AUTORITE DES SERVICES FINANCIERS

Ministère des finances

République démocratique du Congo
ORDRE DE SORTIE DE FONDS\FORMULAIRE DE TITRE
POUR LE DEMANDEUR F.R.O
SECTION (1)

NOM ET PRENOM……………………………………………………………………………………..

ADRESSE :……………………………………………………………………………………………….

PAYS :……………………………………………………………………………………………………

MONTANT IMPLIQUE :……………………………………………………………………………….

IL S’AGIT DE CERTIFIER SOUS PEINE DE PEINE QUE TOUTES LES INFORMATIONS FOURNIES SUR CE
FORMULAIRE SONT VRAIES

SIGNATURE DU DEMANDEUR :……………………………DATE :…………………………..PAYE…………..IMPAYE……….

SECTION(2) POUR REPRESENTANT/ASSISTANT JURIDIQUE

JE CERTIFIE QUE LA DECLARATION /INFORMATION CI-DESSUS A ETE LUE ET INTERPRETEE AU DEMANDEUR

ET QU’IL /ELLE APPARAIT CLAIREMENT COMPRENDRE LA MEME ET AFFIXEE IL/ELLE MARQUE A ELLE ET LA
MEME DECLARATION SERA UTILISEE LORS DE L’EMISSION DU F.R.O.

SIGNATURE DU REP/ASSISTANT JURIDIQUE :………………………………………………DATE :…………………………….

SECTION(3) POUR USAGE INTERNE SEULEMENT

COMMANDE FAITE CE JOUR AU BUREAU REGIONAL DE L’AUTORITE DES SERVICES FINANCIERS

CETTE :…………………………………..JOUR DE :…………………………………..20……………

NUMERO DE RECEPTION :………………………………………………………………………….

AVANT MOI

AVOCATE MADAME : NADEGE MBULA

(CHEF DES OPERATIONS)