Direction de la citoyenneté et de la légalité

Bureau des élections et de la réglementation générale

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
OPERATIONS PREPARATOIRES AUX ELECTIONS 2022

Matricule (si vous en avez un) : ………………………………………………………

N° de Sécurité Sociale : …………………………………………………………………….
Nom : ………………………………………........................................................................................................................
Prénoms : ...........................................................................…...........................................................................
Date de naissance : ..................................................................….........
Lieu de naissance : ...................................................................…........
Adresse personnelle : ..............................................................…..............................................................................
………….............................................................................................…........................................................................
Téléphone (où vous êtes joignable en semaine et pendant les week-ends) : …………………………………………………
Adresse mail personnelle :
………………………………………………………………………………………………………………………………
Situation familiale (cochez la case suivant votre situation) :
□ Célibataire □ Marié (e) □ Pacsé (e) / Vit maritalement
□ Divorcé (e) □ Séparé (e) □ Veuf (ve)

Activité principale et/ou emploi exact :

Nom de votre employeur actuel, ou du dernier (désignation complète) :

Régime de sécurité sociale auprès duquel vous cotisez (ou le dernier auprès duquel vous avez cotisé) :
Votre situation professionnelle : (cochez la case suivant votre situation)
□ Fonctionnaire d’Etat titulaire

□ Fonctionnaire territorial titulaire

□ Contractuel ou vacataire

□ Proche d’un fonctionnaire d’Etat

□ Non fonctionnaire (demandeur d’emploi, retraité, étudiant, etc)

MODE DE PAIEMENT : Virement bancaire

Désignation de l'établissement et adresse :..................................................................................................................................
N° de compte : ..................................................................................................................................................................................

DECLARATION CERTIFIEE EXACTE

Date : Signature de l'agent:

Pièces à fournir impérativement (excepté pour les agents relevant du ministère de l’intérieur en préfecture, sous-préfectures, DDTM, DDETS et
DDPP) :
 Photocopie de la carte d’identité ou du passeport, en cours de validité
 Photocopie lisible de la carte vitale ou de l'attestation de sécurité sociale
 Relevé de domiciliation bancaire (RIB) original, à votre nom, en veillant bien à ce que les numéros IBAN et BIC soient lisibles (si vous avez un
compte bancaire conjoint, fournir la copie du livret de famille)

Attention, des éléments manquants ou illisibles peuvent entraîner un rejet en paie.

Cadre réservé à la préfecture – DCL/BERG :

Date :
Imputation budgétaire : 0232-CVPO-DP83 Visa du BERG :