Fiche de renseignements

complémentaires au 1er euro

Client :
 Mme  M. Nom de naissance . .NICOLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom d’usage .NICOLAS ...................................................................

Prénom(s) d’état civil(1) .Pascal, . . . . . . . . . . . . . . Jérôme

. . . . . . . . . . . . . . .,. .Charles
........................................................................................................................................................................

Prénom d’usage . .Pascal

..................................................................................................................................................................................................................

Date de naissance 0 3 1 2 1 9 7 1 Commune de naissance(2) . .PARIS ..................................................................................................................

France
Code postal de naissance 7 5 0 1 7 Pays de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du contrat .SwissLife
. . . . . . . . . . . . . . . . . .Stratégic
. . . . . . . . . . . . . . . . .Premium
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N°

(1) Exhaustivité par ordre d’état civil et séparés par une virgule. (2) Précisez l’arrondissement de naissance si Paris, Lyon, Marseille (exemple : Paris 15e).

Actualisation des données personnelles et patrimoniales obligatoires (hors souscriptions – informations fournies sur le bulletin de souscription ou
la demande d’adhésion et hors opérations pour lesquelles ces données sont actualisées via le document « Actualisation des données client » (Mod. 12662 / 12659))
Adresse de la résidence principale
N° et rue . 2
. . . .CHEMIN
. . . . . . . . . . . . . . . . .DE
. . . . . . LA
. . . . . . PINSONNIERE
.............................................................................................................................................................................................

Rés. / bât. / appt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu-dit / Hameau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal 7 8 4 9 0 Commune .BAZOCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays France
. . . . . . . . . .GUYONNE ......................................................

Pays de résidence fiscale (si autre que France) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse professionnelle si hors de France . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse e-mail (3) . .pascalnicolas@me.com
.................................................................................................................................................................................................................
(3) A renseigner en lettres majuscules et en cas de tutelle/curatelle, l’adresse mail à renseigner doit être celle du tuteur/curateur.

Activité
Profession précise (ou dernière profession si retraité) . . . .INGENIEUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COMMERCIAL
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MY
. . . . . . .TEL
......................................................................................

Secteur d’activité . . .Vente

. . . . . . . . . . . .de
. . . . . matériels
. . . . . . . . . . . . . . . . . .informatiques
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .et
. . . . .de
. . . . . téléphonie
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .mobile,
. . . . . . . . . . . . . .de
. . . . . .cartes
. . . . . . . . . . . .téléphoniques
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .prépayées,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de
. . . . . services
. . . . . . . . . . . . . . . . sur
. . . . . . .mobiles
.

p Agriculteur exploitant p Artisan, commerçant et chef d’entreprise p Cadre, professeur, prof. libérale, scientifique ou artistique
p Profession intermédiaire p Employé p Ouvrier p Retraité p Autre personne sans activité professionnelle
Régime social p Sécurité sociale p TNS p Agricole
Tranche de revenus du foyer (4) Tranche de patrimoine net d’emprunt(s) du foyer
p < à 50 000 € p De 50 000 € à 80 000 € p De 80 000 € à 120 000 € p < à 150 000 € p De 150 000 € à 750 000 € p De 750 000 € à 1,5 M€
p De 120 000 € à 160 000 € p De 160 000 € à 300 000 € p > à 300 000 € p De 1,5 M€ à 5 M€ p De 5 M€ à 15 M€ p > à 15 M€
(4) Montants déclarés à l’administration fiscale.

Estimation du patrimoine net d’emprunt(s) du foyer fiscal

Montant net d’emprunt(s) : 700
. . . . . . . .000
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €, ventilé comme suit :

p Placements financiers ..... ....... ... % p Immobilier . . .86

.. ....... ... %

p Biens professionnels . . . . . . . . . . . . . . . % . . . . . . . . . . . . . % (à préciser) . . . .Disponibilités

p Autres . . 14 ...................................................................................................................

PPE (Personne Politiquement Exposée) - article R.561-18 du Code monétaire et financier

Mod. 12710 – 07.2019 – Création : BH - MAJ : BH / Direction de la Communication Swiss Life

1. Exercez-vous ou avez-vous cessé d’exercer depuis moins d’un an des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives ?
p Oui p Non
Si OUI, précisez la fonction ET le pays dans lequel la fonction est exercée :
............................................................................................................................................................................................................................................

Reportez-vous au détail des fonctions PPE ci-après :

1. Chef d’Etat, chef de gouvernement, membre d’un gouvernement national ou de la Commission européenne ;
2. Membre d’une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen, membre de l’organe dirigeant d’un parti ou
groupement politique soumis aux dispositions de la loi n° 88-227 du 11 mars 1988 ou d’un parti ou groupement politique étranger ;
3. Membre d’une cour suprême, d’une cour constitutionnelle ou d’une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas,
sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ;
4. Membre d’une cour des comptes ;
5. Dirigeant ou membre de l’organe de direction d’une banque centrale ;
6. Ambassadeur ou chargé d’affaires ;
7. Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d’une armée ;
8. Membre d’un organe d’administration, de direction ou de surveillance d’une entreprise publique ;
9. Directeur, directeur adjoint, membres du conseil d’une organisation internationale créée par un traité, ou une personne qui
occupe une position équivalente en son sein.
Ex. 1 : SwissLife Assurance et Patrimoine – Ex. 2 : Client – Ex. 3 : Interlocuteur commercial

SwissLife Assurance et Patrimoine – Siège social : 7, rue Belgrand – 92300 Levallois-Perret

SA au capital social de 169 036 086,38 € – Entreprise régie par le Code des assurances – 341 785 632 RCS Nanterre – www.swisslife.fr
 2. Un ou des membres directs de votre famille, ou une ou des personnes de votre entourage étroitement associées, exercent-ils ou
ont-ils cessé d’exercer depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative ?
p Oui p Non Si OUI, merci de compléter le tableau ci-après :
Proche 1 Proche 2 Proche 3
Nom de naissance du proche
Nom d’usage du proche
Prénom(s) d’état civil du proche

Prénom d’usage du proche

Date de naissance du proche
Pays de naissance du proche
Lien du proche avec la PPE (5)
Fonction précise exercée par le proche (6)

(5) ex : si le proche est le père de la PPE, indiquez père. (6) reportez-vous au détail des fonctions PPE en page 1.

Personnes connues pour être des membres directs de la famille : Personnes étroitement associées :
1. Le conjoint ou le concubin notoire ; 1. Les personnes physiques qui, conjointement avec la PPE, sont bénéficiaires effectifs
2. Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat d’une personne morale, d’un placement collectif, d’une fiducie ou d’un dispositif
enregistré en vertu d’une loi étrangère ; juridique comparable de droit étranger ;
3. Les enfants, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité 2. Les personnes physiques qui sont les seuls bénéficiaires effectifs d’une personne
ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère ; morale, d’un placement collectif, d’une fiducie ou d’un dispositif juridique
4. Les ascendants au premier degré. comparable de droit étranger connue pour avoir été établie au profit de la PPE ;
3. Toute personne physique connue comme entretenant des liens d’affaires étroits avec la PPE.

Objet de l’opération
✔
p Souscription p Versement libre p Rachat p Avance p Renonciation
p Remboursement d’avance p Mise en garantie p Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Montant . .50 000

..................................................€

Explication de l’opération, de ses finalités et de ses particularités

 Origine(s) des fonds
p Réemploi d’épargne (7) p Cession de parts sociales p Montage financier
p Donation p Revenus immobiliers p Revenus professionnels (primes
p Prestations d’assurance (accident, décès, invalidité) p Indemnités / Dommages et intérêts salaires, bonus ...)
p Bénéfice d’un contrat d’assurance vie p Cession d’actifs professionnels p Dividendes / Remboursement
p Gain au jeu p Héritage de compte courant d’associé
p Cession immobilière p Cession de biens mobiliers
(7) Si les fonds proviennent du compte bancaire (livret A, compte courant, CSL) qui alimentera le contrat, ils doivent y être présents depuis au moins 6 mois.
S’ils proviennent d’un autre compte / contrat (assurance vie, comptes titres etc.), préciser l’établissement d’origine, ainsi que la date de déblocage des fonds.

 Précisions obligatoires sur l’opération à l’origine des fonds

Date : Montant total : 50000 ................................. €
Désignation de l’opération réalisée .compte
. . . . . . . . . . . .courant
...................................................................................................................................
Etablissement financier d’origine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date : Montant total : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €
Désignation de l’opération réalisée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etablissement financier d’origine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Finalité de la souscription ou de l’opération demandée

p Constituer un capital en vue de disposer d’un revenu complémentaire
p Constituer ou valoriser un capital en vue de réaliser un projet
p Préparer la transmission d’un capital à votre décès
p Préparer ma retraite future en allégeant immédiatemment mes impôts
p Constituer un capital retraite à convertir en rente viagère
p Autre (Précisez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 En cas de rachat, avance ou renonciation, quelle est la destination des fonds ? cochez la ou les case(s) suivante(s)
p Financement d’un achat immobilier p Financement de travaux p Remboursement d’emprunt p Donation / Présent d’usage
p Impôts p Choix d’un autre placement financier (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p Autre (à préciser obligatoirement *) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* Exemples : achat de véhicule, voyage… Attention, la réponse « besoin de trésorerie » n’est pas assez précise et n’est donc pas recevable.

Fait à . .PARIS
........................................................................................... le 2 6 0 3 2 0 2 1
Signature du client Signature de l’interlocuteur commercial

Notre politique de protection des données à caractère personnel incarne les valeurs essentielles de Swiss Life : l’attention, la sérénité et la fiabilité. Elle se traduit au quotidien par la mise en
œuvre de mesures, de normes et de règles strictes pour en assurer la sécurité physique et logique, conformément aux évolutions réglementaires. Vous pouvez en prendre connaissance sur
notre site Internet : http://www.swisslife.fr/Protection-des-donnees ou demander que le document vous soit envoyé à l’adresse e-mail que vous nous indiquerez.