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 17-018-A-20

Diagnostic d’un vertige en pratique

C. Tilikete, R. Hermann

Résumé : Le vertige est un symptôme très fréquent révélant le plus souvent une pathologie « bénigne »
comme une neuronite vestibulaire, une maladie de Ménière, une migraine vestibulaire, un vertige paroxys-
tique positionnel bénin ou un processus fonctionnel. Mais il peut révéler une pathologie neurologique
grave, le plus souvent vasculaire. Outre la définition du vertige, l’entretien avec le patient permet de le
classer dans un cadre nosologique assez précis en fonction de la durée, de la récurrence et du mode de
déclenchement : le vertige durable (> 24 h), les vertiges spontanés récurrents, les vertiges paroxystiques
positionnels, les vertiges brefs et très fréquents, l’instabilité posturale. L’examen clinique est essentiel et
parfois supérieur à l’imagerie par résonance magnétique, notamment la recherche et la description d’un
nystagmus, les manœuvres du Head Impulse Test, du Head Shaking Test, de Dix et Hallpike et la recherche
d’une skew deviation.
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Nystagmus ; Head Impulse Test ; Manœuvre du Head Shaking Test ; Skew Deviation ;
Manœuvre de Dix-Hallpike ; HINT

Plan devant un vertige repose en grande partie sur l’entretien avec le

patient, qui permet de s’assurer de la description d’un « vrai » ver-
■ Introduction 1 tige, et de classer ce vertige dans un cadre nosologique assez précis
en fonction de la durée, de la récurrence et du mode de déclenche-
■ Définition 1 ment. Brandt et Dieterich ont proposé récemment de distinguer
■ Organisation anatomofonctionnelle du système vestibulaire 2 cinq cadres de « vertiges » indépendamment de l’origine cen-
Système vestibulaire périphérique 2 trale ou périphérique : le vertige durable (au-delà de plusieurs
Voies vestibulaires centrales 3 heures), les vertiges spontanés récurrents, les vertiges paroxys-
■ Examen clinique vestibulaire 3 tiques positionnels, les vertiges brefs et très fréquents, l’instabilité
Entretien 3 chronique [5] . L’examen clinique est essentiel pour objectiver
Examen clinique vestibulaire 4 des signes vestibulaires, et rechercher des signes otologiques ou
■
neurologiques associés. L’examen clinique vestibulaire bénéficie
Explorations audiovestibulaires 5
notamment de manœuvres très utiles pour aider à distinguer un
Explorations auditives 5
tableau vestibulaire périphérique d’un central. Il s’agit notam-
Explorations vestibulaires avec quantification du réflexe
ment des manœuvres du Head Shaking Test, de Dix et Hallpike, du
vestibulo-oculaire 6
Head Impulse Test, de la recherche d’un nystagmus et d’une skew
Explorations vestibulaires non quantitatives 6
deviation. Les examens complémentaires peuvent être utiles pour
■ Étiologies des vertiges 6 confirmer une atteinte vestibulaire et étayer le diagnostic étiolo-
Grand vertige aigu et durable 6 gique. Le traitement des vertiges repose en grande partie sur les
Vertige positionnel paroxystique 8 traitements symptomatiques vestibuloplégiques non spécifiques
Vertiges récurrents 10 des étiologies, mais également sur des thérapeutiques spécifiques
Vertiges brefs et très fréquents 11 comme dans la maladie de Ménière, la migraine vestibulaire,
Instabilité chronique sans autre atteinte neurologique 11 les paroxysmies vestibulaires, le vertige positionnel paroxystique
■ Conclusion 12 bénin (VPPB).

 Introduction
Le vertige est un symptôme très fréquent, puisqu’une personne
sur sept environ dit l’avoir éprouvé au moins une fois, et qu’il
représente 1 à 10 % des consultations en service d’urgence [1, 2] ,
et 13 % des consultations de neurologie [3] . Il s’agit d’un symp-
tôme banal, révélant le plus souvent une pathologie « bénigne »
comme une migraine vestibulaire ou un processus fonctionnel.
Mais il peut être dans environ 5 % des cas la conséquence d’une
pathologie neurologique grave, le plus souvent vasculaire, que
le neurologue, l’oto-rhino-laryngologiste (ORL) ou l’urgentiste
doivent être en mesure de repérer [4] . La conduite diagnostique
 Définition
Le vertige est une illusion de mouvement, soit de celui qui en
souffre, soit de l’environnement, qui se traduit le plus souvent par
une impression de rotation ou parfois de déplacement linéaire. Il
peut s’agir d’un symptôme spontané, déclenché ou majoré par les
mouvements de la tête. Il s’accompagne habituellement de signes
neurovégétatifs tels que des nausées, des vomissements ou des
sueurs. Il n’existe cependant pas de troubles de la conscience au
cours de la crise. Le vertige ainsi défini traduit généralement une
perturbation fonctionnelle ou lésionnelle du système vestibulaire,
de la périphérie à ses connexions centrales.

EMC - Neurologie 1
Volume 43 > n◦ 3 > juillet 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(20)41878-0
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17-018-A-20  Diagnostic d’un vertige en pratique
1
2 CSC antérieur (ou supérieur) est placé au-dessus de l’utricule,
3 l’utricule, dans un plan oblique de dedans en dehors et d’avant
4 lules sensorielles ciliées et de cellules de soutien. Au niveau des
5 niveau des macules, la membrane otolithique alourdie des oto-
11
12 13
6
14
15
7
8
9 16
10
Le mot vertige est souvent utilisé par les patients pour dési-
gner d’autres symptômes comme les malaises lipothymiques ou
les états présyncopaux. Mais par ailleurs, un vrai vertige peut
correspondre à un mécanisme non vestibulaire, soit une chute
du débit sanguin cérébral ou une cause psychogène. En cas de
chute du débit cérébral, le vertige, l’impression de flou visuel,
de tête lourde, les acouphènes, les sensations de jambes flageo-
lantes, les paresthésies des quatre extrémités accompagnent la
lipothymie du malaise vagal, de l’hypotension orthostatique ou
de l’hyperventilation dans la crise d’angoisse. Les causes psycho-
gènes sont souvent consécutives à des vertiges chroniques ou à
un épisode unique de grand vertige, par des mécanismes de ren-
forcement anxieux, alors que le mécanisme vestibulaire initial a
disparu.
 Organisation
anatomofonctionnelle du système
vestibulaire
Système vestibulaire périphérique
Le vestibule est un organe pair et symétrique, situé dans le laby-
rinthe membraneux postérieur de l’oreille interne, lui-même logé
dans le labyrinthe osseux du rocher de l’os temporal [6] . Ce laby-
rinthe membraneux postérieur est constitué d’une cavité centrale,
le vestibule proprement dit, comprenant deux vésicules, l’utricule
et le saccule, où aboutissent trois canaux semi-circulaires, et rem-
pli de liquide : l’endolymphe (Fig. 1). L’épithélium du labyrinthe
membraneux se différencie en certains endroits en épithélium
neurosensoriel, localisé pour les canaux semi-circulaires au niveau
de l’ampoule et formant la crête ampullaire et au niveau du saccule
et de l’utricule formant les macules.
Cet épithélium sensoriel est constitué de cellules ciliées fai-
sant irruption dans la lumière des canaux semi-circulaires ou
des vésicules. D’un point de vue fonctionnel global, comme
pour le système auditif, les cellules ciliées des différents types
de récepteurs vestibulaires répondent aux forces qui fléchissent
2 EMC - Neurologie
Figure 1. Labyrinthe vestibulaire et cochlée. Le labyrinthe
vestibulaire est constitué des trois canaux semi-circulaires
(CSC), de l’utricule, du saccule et du sac endolymphatique.
Le CSC horizontal (ou latéral) est placé latéralement dans un
plan réalisant un angle d’environ 30◦ avec le plan horizontal. Le
dans un plan oblique de dedans en dehors et d’arrière en
avant. Le CSC postérieur (ou inférieur) est placé derrière et sous
en arrière. Au niveau des crêtes ampullaires et des macules
otolithiques, l’épithélium neurosensoriel est constitué de cel-
crêtes ampullaires, la cupule, souple et mobile dans le liquide
endolymphatique, enserre les cils des cellules sensorielles. Au
lithes recouvre l’épithélium. Dans les deux organes, les cellules
ciliées font synapse avec les fibres des neurones vestibulaires. 1.
Otolithes ; 2. cupule ; 3. cellule ciliée ; 4. neurone ; 5. sac endo-
lymphatique ; 6. CSC postérieur ; 7. CSC latéral ; 8. utricule ;
9. saccule ; 10. cochlée ; 11. CSC supérieur ;12. ampoule ; 13.
ganglion de Scarpa ; 14. nerf vestibulaire supérieur ; 15. nerf
vestibulaire inférieur ; 16. nerf cochléaire.
les stéréocils [6] (Fig. 2). Cette réponse se manifeste par une
modulation de libération de neurotransmetteurs au niveau de la
synapse excitatrice avec les neurones vestibulaires. En l’absence
de mouvement de la tête (au repos), la cellule ciliée libère des
neurotransmetteurs en permanence et il existe une activité spon-
tanée des fibres vestibulaires. Cette activité spontanée est modulée
par l’inclinaison des cils des cellules ciliées : augmentée lors de
l’inclinaison vers le kinocil (plus grand cil) et diminuée dans la
direction inverse. Dans les crêtes ampullaires, toutes les cellules
ciliées sont orientées dans une même direction. Dans les macules,
la striola sépare les cellules ciliées en deux populations de polarité
opposée.
Les crêtes ampullaires sont sensibles aux mouvements de rota-
tion angulaire de la tête. Lors d’une rotation de la tête dans le
plan d’un canal semi-circulaire, l’inertie des liquides endolym-
phatiques induit un mouvement liquidien relatif qui fléchit la
cupule et cisaille les cellules ciliées des crêtes ampullaires. Ce mou-
vement est ainsi transformé en un signal biologique de rotation
angulaire de la tête. Chaque canal semi-circulaire fonctionne en
tandem avec un canal situé de l’autre côté de la tête et dont les
cellules ciliées sont alignées en sens contraire. Ainsi, la fréquence
des potentiels d’action des neurones vestibulaires issus de chaque
tandem augmente du côté de la rotation et diminue du côté
opposé.
Les récepteurs maculaires sont stimulés au cours d’accélérations
linéaires de la tête qu’induisent les mouvements d’inclinaison ou
de translation de la tête. La macula sacculaire répond aux mou-
vements de la tête dans un plan sagittal (translation de haut en
bas et inclinaisons statiques d’avant en arrière) et la macula utricu-
laire aux mouvements de la tête dans un plan frontal (translations
latérales et inclinaison statique sur les oreilles). Comme pour les
canaux semi-circulaires, une stimulation d’un côté donne une
inhibition de l’autre côté.
Pour ces deux types d’épithélium sensoriel, les propriétés méca-
niques du système le rendent sensible aux mouvements de haute
fréquence de la tête et moins sensible aux mouvements de basse
fréquence.
Les fibres vestibulaires primaires se réunissent pour former le
nerf vestibulaire, cheminant avec le nerf cochléaire (VIIIe nerf
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K+ K+
K+ K+
A B
Figure 2. Cellule ciliée. Les cellules ciliées vestibulaires sont composées de stéréocils dont la taille augmente progressivement jusqu’au kinocil (A). Lors
d’une inclinaison des stéréocils vers le kinocil (B), l’étirement des liens apicaux ou ressorts d’ouverture induisent une ouverture de canaux qui laissent entrer
plus d’ions potassium dans la cellule. Il s’ensuit une dépolarisation de la cellule ciliée (1) déclenchant une libération accrue de neurotransmetteurs (2) sur les
terminaisons des nerfs vestibulaires (3), augmentant leur activité (fréquence de potentiel d’action) (D). Un mouvement des stéréocils en direction opposée
au kinocil entraîne la fermeture des canaux, ce qui hyperpolarise la cellule ciliée et diminue l’activité dans le nerf vestibulaire (C).
crânien). Le système nerveux intègre les réponses des neurones
provenant des crêtes ampullaires et des macules otolithiques et
peut calculer le mouvement effectif de la tête selon trois axes.
Voies vestibulaires centrales
Le nerf vestibulaire emprunte le conduit auditif interne pour
rejoindre le ganglion de Scarpa où sont rassemblés les corps cellu-
laires. À partir du ganglion de Scarpa, le nerf vestibulaire traverse
la citerne pontocérébelleuse et pénètre dans le tronc cérébral au
niveau du sillon bulboprotubérantiel. De là, il réalise une synapse
avec le complexe nucléaire vestibulaire ou noyaux vestibulaires.
Les noyaux vestibulaires sont pairs et symétriques, localisés à la
partie dorsolatérale de la jonction bulboprotubérantielle du tronc
cérébral (Fig. 3).
Les noyaux vestibulaires constituent le relais d’autres voies
participant au contrôle oculomoteur et de voies ascendantes au
niveau cortical. Le complexe nucléaire vestibulaire reçoit des
afférences cérébelleuses, médullaires (proprioceptives), visuelles
(originaires du système optique accessoire et du noyau pre-
positus hypoglossi), du complexe vestibulaire controlatéral par
l’intermédiaire des voies commissurales et corticales.
À partir de ce relais nucléaire, les voies vestibulaires secondaires
sont constituées essentiellement des voies vestibulo-oculaires,
vestibulospinales, vestibulo-thalamo-corticales et vestibulocéré-
belleuses (Fig. 3).
Le cervelet vestibulaire (nodulus, uvula, flocculus) est fortement
impliqué dans le contrôle vestibulaire central. Il reçoit des infor-
mations vestibulaires, visuelles et motrices émanant notamment
des noyaux vestibulaires ou directement des nerfs vestibulaires,
des noyaux prepositus hypoglossi, de l’olive inférieure controla-
térale. Le cervelet vestibulaire projette en retour sur les noyaux
vestibulaires ipsilatéraux.
Les voies vestibulo-oculaires sont à l’origine du réflexe
vestibulo-oculaire (RVO). Le RVO issu des canaux semi-circulaires
induit une rotation oculaire quasi simultanée, de direction iden-
tique mais de sens opposé à la rotation de la tête (Fig. 4) [7] .
L’organisation du système lui permet d’induire des mouvements
dans les trois plans de l’espace : horizontal, sagittal et frontal,
qui sont à l’origine en pathologie essentiellement de nystagmus
vestibulaires périphériques ou centraux. Le RVO issu des macules
otolithiques répond à deux ordres de stimulation : les mouve-
ments de translation et les inclinaisons statiques de la tête. Pour
EMC - Neurologie
Diagnostic d’un vertige en pratique  17-018-A-20
K+
K+
Ca2+ Ca2+
D
C 3
ce dernier, il induit un réflexe de contre-torsion oculaire lors d’une
inclinaison statique de la tête dans le plan frontal, qui sera à
l’origine en pathologie de la skew deviation et du syndrome de
réaction d’inclinaison oculaire.
Les voies vestibulospinales sont à l’origine du réflexe vestibulos-
pinal contrôlant de manière statique et dynamique les réactions
posturales induites par les déplacements de la tête. En patholo-
gie, une atteinte de cette fonction sera à l’origine de trouble de
l’équilibre ou ataxie vestibulaire.
Des voies vestibulo-thalamo-corticales participent à la percep-
tion consciente de déplacement de la tête, à la perception de
la verticalité et à la construction d’un schéma postural néces-
saire à la planification et à la programmation des actes moteurs.
Elles se dirigent vers le cortex vestibulaire essentiellement pariéto-
insulaire, dénommé « cortex vestibulaire » [5] . Ces aires corticales
vestibulaires sont des aires d’intégration multisensorielles répon-
dant également aux stimuli optocinétiques [8] . En pathologie, un
défaut d’information de ces voies est à l’origine de l’illusion de
vertige.
 Examen clinique vestibulaire
Entretien
En dehors de la définition précise du vertige, l’entretien avec
le patient doit aider à classer les vertiges selon leur décours
temporel, étape très utile sur le plan du diagnostic étiolo-
gique : le vertige durable, les vertiges spontanés récurrents, les
vertiges paroxystiques positionnels, les vertiges brefs et très fré-
quents, l’instabilité chronique. Le grand vertige aigu et durable,
le plus souvent unique, dure au-delà de 12 heures. Les vertiges
récurrents sont habituellement de quelques heures. Le vertige
positionnel paroxystique est un vertige transitoire, très bref,
de quelques secondes, qui n’apparaît que dans certaines posi-
tions de la tête. Les vertiges brefs sont de quelques secondes à
quelques minutes et très fréquents. L’instabilité correspond à un
trouble isolé de l’équilibre sans sensation vertigineuse mais peut
être en lien avec un déficit vestibulaire chronique notamment
bilatéral.
L’entretien doit par ailleurs relever :
• caractéristiques : vrai vertige (rotatoire ou linéaire), instabi-
lité ou ébriété. Pour la pratique, il est important de demander
au patient s’il s’agit d’une sensation de rotation comme sur
3
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17-018-A-20  Diagnostic d’un vertige en pratique

Voies vestibulo- Figure 3. Voies vestibulaires centrales. Les affé-

thalamo-corticales rences des noyaux vestibulaires sont issues
majoritairement du système vestibulaire périphé-
rique et du cervelet se distribuant de façon
Cervelet différenciée. Les efférences des noyaux vestibu-
Voies vestibulo-
laires se dirigent vers les noyaux oculomoteurs
oculaires
participant à l’élaboration du réflexe vestibulo-
oculaire. D’autres efférences se dirigent vers
les motoneurones de la moelle et consti-
tuent les voies vestibulospinales, participant à
l’élaboration du réflexe vestibulospinal. Enfin,
Noyaux il existe des efférences vestibulothalamiques se
vestibulaires dirigeant secondairement vers le « cortex vesti-
Labyrinthe bulaire ».

Bulbe

Nerf vestibulaire

Voies vestibulospinales

Moelle épinière
Motoneurones

Figure 4. Réflexe vestibulo-oculaire (RVO). Le RVO produit

un mouvement oculaire compensateur de vitesse proportion-
nelle à la vitesse de la tête, de direction opposée. Le but principal
du RVO est de stabiliser les images du monde environnant sur la
rétine en stabilisant au mieux le regard dans l’espace lors d’un
mouvement de la tête. Il existe en permanence une activité
sur les neurones vestibulaires primaires au repos. Lors d’une
rotation horizontale de la tête, les neurones associés au canal
latéral droit sont activés alors que ceux associés au canal latéral
gauche sont inhibés. C’est la balance d’activité au sein d’une
Fréquence Fréquence paire de canaux qui constitue un signal de déplacement de
Noyaux
des potentiels des potentiels tête.
oculomoteurs
d’action d’action

0
Temps
Noyaux
vestibulaires

un manège, ou de chute prolongée comme le grand huit, les
deux définissant le vertige ; ou une sensation de déséquilibre
postural, de tangage, d’instabilité du sol, définissant plus une
instabilité ou sensation d’ébriété ;
• mode d’installation : brutal (vasculaire), rapidement progressif,
positionnel. Pour la pratique, il faut demander au patient si
le vertige ne survient que dans certaines positions de la tête,
notamment en se retournant dans son lit ;
• terrain, antécédents : terrain vasculaire, sclérose en plaques,
migraines, antécédents traumatiques, passé otitique, terrain
psychique, médicaments ototoxiques ;
• symptômes associés vestibulaires (ataxie, ébriété), neuro-
végétatifs, neurologiques (diplopie, céphalées, paresthésies,
dysarthrie, dysphagie, dysphonie, hoquet, maladresse d’un
membre, troubles visuels) ou auditifs (surdité, acouphènes, sen-
sation de plénitude auriculaire, otalgie).
Examen clinique vestibulaire
L’examen clinique doit aussi comporter un examen neuro-
logique, otologique et cardiovasculaire notamment. L’examen
clinique vestibulaire est indispensable pour témoigner de l’origine
vestibulaire du symptôme et pour rechercher les signes évoca-
teurs d’une pathologie centrale. En dehors du vertige, le syndrome
vestibulaire se manifeste par des troubles posturaux, des troubles
oculomoteurs et des signes végétatifs tels que nausées et vomisse-
ments.
Examen postural
Un syndrome vestibulaire donne généralement des troubles
posturaux latéralisés, dont une caractéristique essentielle est son
aggravation à la fermeture des yeux.

4 EMC - Neurologie
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45°
45°
Figure 5. Manœuvre de Dix et Hallpike (A à E). Le patient est assis sur
le lit d’examen, ses membres inférieurs reposant sur le lit, sa tête tournée
◦ rique est souvent retrouvé dans la direction de la phase rapide ;
de 45 d’un côté (ici à gauche). Il est rapidement basculé en décubitus
dorsal, la tête pendant en dehors du lit de 45◦ par rapport à l’horizontale.
La manœuvre doit être réalisée bilatéralement.
L’examen clinique recherche des troubles posturaux statiques
ou dynamiques :
• au lever d’une chaise : embardées, prise d’appui ;
• épreuve de Romberg : sujet debout, pieds joints, yeux ouverts
puis fermés. Un sujet normal tient plus de six secondes les yeux
fermés. En cas de troubles proprioceptifs, les oscillations du
corps se font en tous sens. En cas d’atteinte vestibulaire, on
observe une déviation lente de l’axe du corps toujours du même
côté ;
• à la marche normale et sur une ligne (funambule) : embardées,
chutes ;
• à la marche aveugle : le patient réalise à plusieurs reprises trois
pas en avant puis trois pas en arrière. En cas d’atteinte vestibu-
laire, la déviation latérale de l’axe du corps fait que le sujet ne
reste pas sur la même ligne mais se déplace en « étoile » ;
• manœuvre de Fukuda : le sujet debout, yeux fermés marche
sur place. En cas d’atteinte vestibulaire, on observe une dévia-
tion latéralisée ou une chute ; elle est plus utile que la marche
aveugle ;
• en position assise bras tendus (manœuvre des index) : déviation
latéralisée des index.
Examen oculomoteur
L’examen oculomoteur vestibulaire comporte trois étapes :
la recherche d’un nystagmus dans différentes conditions, la
recherche d’une skew deviation, la recherche d’un déficit du RVO
par la manœuvre du « Head Impulse Test ».
Le nystagmus est un mouvement oculaire régulier de va et vient
des yeux composé au moins d’une phase lente. Le nystagmus ves-
tibulaire est dit « à ressort » car composé d’une phase lente et
d’une phase de retour rapide.
Il peut être physiologique, induit par la rotation de la tête et
témoigne du rôle de stabilisation oculaire du RVO. Il est patho-
logique lorsqu’il survient sans mouvement de la tête. Dans le cas
d’un syndrome vestibulaire aigu durable, le nystagmus peut être
observé en position primaire (droit devant) ou dans différentes
positions du regard.
L’examen clinique doit préciser :
• son sens de battement : par convention il est donné par celui
de la phase rapide ;
• sa direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixte ;
• l’influence de la direction du regard : il doit notamment être
recherché dans les regards latéraux à 30◦ maximum.
Un nystagmus n’est pas toujours d’origine vestibulaire, comme
par exemple les nystagmus infantiles, les nystagmus pendulaires
(composés uniquement de phases lentes) ou les nystagmus du
regard excentré (changeant de direction en fonction de la direc-
tion du regard) [9] .
Le nystagmus vestibulaire peut être spontané dans la position
du regard droit devant, ou n’apparaître que dans certaines condi-
tions de recherche :
EMC - Neurologie
Diagnostic d’un vertige en pratique  17-018-A-20
Tableau 1.
Caractéristiques d’un nystagmus vestibulaire périphérique ou central.
Périphérique Central
Atténué par la vision Non atténué par la vision
Ne changeant pas de direction Peut changer de direction, en
fonction de la direction du regard
Souvent observé uniquement dans
la direction de la phase rapide
De direction horizontorotatoire Peut être vertical ou rotatoire
ou verticorotatoire
Compensant rapidement Persistant dans le temps
• excentration du regard : un nystagmus vestibulaire périphé-
• suppression de la fixation oculaire (vidéonystagmoscopie par
une caméra occlusive à lumière infrarouge ou lunettes de Fren-
zel – lunettes de 20 dioptries, grossissantes, permettant d’abolir
la fixation visuelle) : un nystagmus vestibulaire périphérique est
atténué par la fixation oculaire. Il est donc accentué ou révélé
par la suppression de la fixation oculaire ;
• Head Shaking Test correspondant à une série de 20 à 30
secousses vigoureuses de la tête pendant 10 à 15 secondes réa-
lisées par l’examinateur.
La manœuvre doit être réalisée avec précaution chez les per-
sonnes âgées et quand il existe un doute sur une dissection
vertébrale. La tête doit être légèrement penchée en avant pour
horizontaliser le canal semi-circulaire latéral. L’apparition d’un
nystagmus à l’arrêt du Head Shaking Test relève d’un syndrome
vestibulaire ;
• dans le cadre d’un vertige purement positionnel, l’examen doit
être complété par la manœuvre de Dix et Hallpike [10] . Ce
brusque changement de position peut induire un vertige qui
s’accompagne d’un nystagmus, notamment dans le cadre du
VPPB (Fig. 5). La manœuvre doit être réalisée bilatéralement.
Les caractéristiques d’un nystagmus vestibulaire périphérique
ou central sont spécifiées dans le Tableau 1.
Une skew deviation est définie par un strabisme vertical non
paralytique témoignant d’une atteinte vestibulaire le plus souvent
centrale. Le patient décrit le plus souvent une diplopie verticale,
mais ce symptôme peut manquer quand la skew deviation est asso-
ciée à un grand vertige. Elle se recherche cliniquement par le test
de masquage alternatif (Fig. 6).
Finalement, l’examen clinique doit également rechercher un
déficit vestibulo-oculaire lors de la manœuvre du Head Impulse
Test, qui teste la fonction vestibulaire canalaire.
Il permet de détecter un déficit vestibulaire périphérique dans
le plan horizontal. En pratique, des impulsions brèves et rapides
de la tête sont données au patient, soit vers la gauche, soit
vers la droite, tandis que le sujet a pour consigne de fixer
une cible (le nez de l’examinateur) située en face de lui. Si
la fonction vestibulaire est normale, le regard reste fixé sur
la cible. Si la fonction vestibulaire périphérique est anormale,
le patient effectue une saccade de refixation oculaire car il a
perdu la cible. Il s’agit d’une manœuvre clinique essentielle pour
différencier une origine vestibulaire périphérique ou centrale,
notamment dans le cadre d’un syndrome vestibulaire durable aigu
isolé.
 Explorations audiovestibulaires
Leurs indications sont du domaine du spécialiste.
Explorations auditives
L’audiométrie tonale différencie une surdité de transmission
d’une surdité de perception. L’audiométrie vocale peut orienter
vers une surdité de perception rétrocochléaire lorsque les résul-
tats sont moins bons que ce que laisse présager l’audiométrie
tonale.
5
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17-018-A-20  Diagnostic d’un vertige en pratique
Explorations vestibulaires avec quantification
du réflexe vestibulo-oculaire
Tout comme le système auditif, l’exploration du système
vestibulaire est réalisée sur différentes fréquences. Cependant,
l’exploration des cinq épithéliums neurosensoriels nécessite dif-
férents outils (Tableau 2).
Vidéonystagmographie
Cet examen permet l’analyse vidéo des nystagmus spontanés
ou induits par la stimulation vestibulaire. La quantification et la
comparaison du nystagmus induit par chacune des stimulations
permettent d’affirmer un éventuel déficit vestibulaire périphé-
rique unilatéral. Ces stimulations peuvent être :
• rotatoires : rotation horizontale du patient stimulant simul-
tanément les deux canaux semi-circulaires latéraux à des
fréquences basses (0,25 Hz) ;
• caloriques : mouvement de convection déclenchés au sein du
labyrinthe membraneux en irriguant successivement le conduit
auditif externe droit puis gauche par de l’eau chaude puis de
l’eau froide. Cette stimulation thermique induit un mouve-
ment des crêtes ampullaires de très basses fréquences (0,03 Hz).
Elle permet une stimulation purement unilatérale du système
vestibulaire.
Figure 6. La skew deviation correspond à un désalignement vertical des
axes oculaires. Elle se recherche par le test du masquage alternatif (repré-
senté par un cache gris). Si on demande au sujet de fixer une cible (le
nez de l’examinateur par exemple), lors du démasquage d’un œil, une
saccade verticale de refixation (flèche noire) est facilement identifiable
cliniquement.
Tableau 2.
Outils d’exploration des différentes fréquences de fonctionnement du système vestibulaire.
Canal semi-circulaire
Latéral
Fréquence de stimulation Très basse Épreuves caloriques
Basse Épreuves rotatoires
Moyenne vHIT
Haute
vHIT : vidéo Head Impulse Test (test d’Halmagyi) ; PEOM : potentiels évoqués otolitiques myogéniques.
6 EMC - Neurologie
Vidéo Head Impulse Test
Il s’agit d’un enregistrement des mouvements des yeux en
réponse au Head-Impulse-Test. Les canaux peuvent être testés de
manière indépendante à des fréquences proches de celles des mou-
vements de la tête réalisés au quotidien (1 à 2 Hz).
Potentiels évoqués otolithiques myogéniques
Ces examens permettent d’étudier la réponse du système otoli-
thique à une stimulation sonore de forte intensité.
• Saccule : évaluation de la voie sacculospinale par enregistre-
ment de la contraction du muscle sterno-cléido-mastoïdien en
réponse à une stimulation sonore.
• Utricule : évaluation de la voie utriculo-oculaire par enregistre-
ment de la contraction du muscle droit inférieur de l’œil en
réponse à une stimulation sonore.
Explorations vestibulaires non quantitatives
La posturographie permet une exploration statique et dyna-
mique de l’équilibre.
La mesure de la verticale subjective apporte des arguments en
faveur d’une pathologie des voies issues des macules otolithi-
ques.
La mise en place d’un vibrateur à 100 Hz au niveau du vertex
permet de stimuler les crêtes ampullaires et macules otolithiques
des deux oreilles simultanément. Un nystagmus en réponse à cette
stimulation indique une asymétrie de fonctionnement des deux
systèmes vestibulaires périphériques.
 Étiologies des vertiges
Les étiologies les plus fréquentes (hors étiologies psychogènes
représentant 15 %) sont le VPPB (16 %), les vertiges centraux
(13 %), la migraine vestibulaire (13 %), la maladie de Ménière
(10 %) et la neuronite vestibulaire (9 %) [5] .
À l’issue de l’examen clinique, si le syndrome vestibulaire est
confirmé, le raisonnement clinique doit déterminer s’il s’agit d’un
syndrome vestibulaire périphérique ou central.
Le mode d’installation, la durée, le caractère inaugural ou répété
des vertiges et les données de l’examen clinique permettent sou-
vent d’en trouver la cause.
Parfois, l’examen clinique ne permet pas de donner un diag-
nostic topographique au syndrome vestibulaire, notamment en
l’absence de signes cochléaires ou neurologiques, ou encore
lorsque l’examen est réalisé en dehors de la crise. Les explorations
audiovestibulaires peuvent être alors nécessaires.
Les pièges diagnostiques principaux urgents sont représentés :
• pour le grand vertige inaugural de plusieurs heures, par
l’infarctus cérébelleux qui peut se présenter sous la forme d’un
syndrome vestibulaire aigu d’allure périphérique isolé ;
• pour le vertige inaugural transitoire, par l’accident ischémique
transitoire ;
• pour les vertiges positionnels, par les tumeurs de la fosse céré-
brale postérieure.
Grand vertige aigu et durable
Un vertige aigu qui dure plus de 12 heures correspond à un
syndrome vestibulaire destructif : vertiges rotatoires intenses,
Épithélium neurosensoriel stimulé
Macule
Supérieur Postérieur Saccule Utricule
vHIT vHIT
PEOM cervicaux PEOM oculaires
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Diagnostic d’un vertige en pratique  17-018-A-20

Grande crise de vertige aiguë unique Éléments orientant

vers une cause
centrale

Interrogatoire Vertiges
• et céphalées
• et perte de connaissance
• sans signes végétatifs

Examen clinique HINTS

• Absence de saccades au HIT IRM en
• Nystagmus central (cf. urgence
Aucun élément
Tableau 1)
retrouvé à l’examen
• Skew deviation au Covert Test
clinique

Atteinte neurologique évidente

Syndrome • Syndrome cérébelleux
vestibulaire • Déficit sensitif
Prise en charge harmonieux • Signe de Claude Bernard-
symptomatique Horner
• ...

Prise en charge Syndrome vestibulaire

symptomatique disharmonieux
Avis ORL
IRM à distance

Figure 7. Arbre décisionnel. Grande crise de vertige aiguë unique. La présence d’un seul signe évoquant une atteinte centrale (cadre bleu) est suffisante
pour faire évoquer une cause centrale. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) en urgence est nécessaire dans ce cas. En cas de syndrome vestibulaire
harmonieux, la cause la plus probable est la névrite vestibulaire. Dans ce cas, une IRM est demandée à distance pour rechercher un éventuel schwannome
vestibulaire. ORL : oto-rhino-laryngologique ; HIT : Head Impulse Test.

il est isolé, le diagnostic le plus fréquent est la névrite vestibulaire,

“ Point fort et le diagnostic différentiel principal est représenté par l’accident

vasculaire ischémique cérébelleux (Fig. 7).

Syndrome vestibulaire périphérique ou central ? Névrite vestibulaire

• Syndrome vestibulaire périphérique unilatéral :
◦ le vertige est le plus souvent rotatoire,
◦ la déviation posturale axiale est franche,
◦ le nystagmus horizontal ou horizontorotatoire unidi-
rectionnel bat du côté opposé à la déviation posturale,
◦ le Head Impulse Test démontre un déficit du côté de
la déviation posturale,
◦ en présence de signes otologiques, mais ceux-ci
peuvent manquer,
◦ en présence de signes végétatifs intenses,
◦ il est latéralisé (phase lente du nystagmus et dévia-
tion posturale au test de Fukuda, à la marche aveugle
ou à la manœuvre des index) du côté atteint dans
les lésions déficitaires et du côté sain dans les lésions
irritatives (maladie de Ménière),
◦ il est harmonieux ;
• Syndrome vestibulaire central :
◦ il peut être dysharmonieux,
◦ il peut s’accompagner d’un nystagmus central (des
regards excentrés, vertical ou purement rotatoire),
◦ le Head Impulse Test peut être normal,
◦ il peut s’accompagner d’une skew deviation,
◦ en présence de signes neurologiques, mais ceux-ci
peuvent manquer.
difficulté de maintenir la station debout, nystagmus, recrudes-
cence des vertiges aux mouvements de la tête, intense réaction
végétative avec vomissements, intense réaction anxieuse. Quand
À la phase aiguë, la névrite vestibulaire se présente sous la forme
d’un grand vertige durable (24 à 48 h), permanent et accentué par
les mouvements de tête. Il n’y a aucun signe neurologique ou
cochléaire. Elle peut faire suite à un épisode viral.
Le syndrome vestibulaire est harmonieux, par exemple pour
une lésion droite :
• nystagmus horizontorotatoire battant à gauche ;
• déficit du RVO au Head Impulse Test du côté droit ;
• ataxie latéralisée du côté droit et station debout possible ;
• signes végétatifs intenses.
Le vertige cède ensuite la place à une grande instabilité jusqu’à
compensation du déficit vestibulaire, dans un délai de quelques
semaines.
Sur le plan physiopathologique, il s’agit d’un processus viral,
inflammatoire ou plus rarement vasculaire. C’est l’équivalent ves-
tibulaire de la surdité brusque ou de la paralysie faciale « a frigore ».
Une étiologie vasculaire peut être évoquée en fonction de l’âge
ou de facteurs de risque cardiovasculaires, mais ne peut pas être
affirmée.
En l’absence de circonstance étiologique spécifique, la neuro-
nite vestibulaire est le diagnostic le plus fréquent d’un grand
vertige durable.
Le traitement repose :
• à la phase aiguë, sur des médicaments dépresseurs vestibulaires :
antihistaminiques (méclozine ; prométhazine), acétyl-leucine,
anti-émétiques (métopimazine ; dompéridone), souvent asso-
ciés à des médicaments sédatifs nécessaires en raison de
l’anxiété (diazépam ; clorazépate) ;
• au-delà de 48 heures, les dépresseurs vestibulaires doivent être
arrêtés et il faut faire lever le patient, le sortir de son lit,
encourager les positions qui déclenchent le vertige, avec pour
seule prescription médicamenteuse un anti-émétique (dompé-
ridone). La rééducation vestibulaire, aidant à la compensation

EMC - Neurologie 7
 BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
17-018-A-20  Diagnostic d’un vertige en pratique
vestibulaire, doit être prescrite d’emblée, à raison d’une séance
tous les jours la première semaine à réévaluer ensuite en fonc-
tion de l’évolution. Une exploration de la fonction vestibulaire
peut être programmée.
Accident vasculaire ischémique dans le territoire
vertébrobasilaire
Le principal diagnostic différentiel de la neuronite vestibulaire
est l’infarctus cérébelleux dans le territoire de l’artère cérébelleuse
postéro-inférieure (ACPI), vascularisant le cervelet vestibulaire. Le
tableau clinique est dominé par un grand vertige, des nausées et
des vomissements. L’examen clinique peut mettre en évidence un
syndrome cérébelleux cinétique homolatéral ou une dysarthrie.
Ceux-ci peuvent cependant manquer et le tableau n’être constitué
que d’un syndrome vestibulaire aigu isolé.
En dehors de la présence de signes neurologiques et de facteurs
de risque vasculaires, un accident vasculaire cérébelleux doit être
évoqué devant la présence d’atypies de l’examen clinique. Depuis
une dizaine d’années, l’algoritme Head Impulse Nystagmus Test of
Skew (HINTS) a démontré son intérêt dans le diagnostic des syn-
dromes vestibulaires aigus durables et isolés pour dissocier une
neuronite vestibulaire d’un accident vasculaire cérébelleux [11] .
La normalité du Head Impulse Test représente le premier dra-
peau rouge qui doit évoquer la possibilité d’une affection centrale,
et dans le contexte un accident vasculaire cérébelleux [12–14] . Un
nystagmus vertical ou purement rotatoire est typiquement ren-
contré en pathologie centrale mais il est peu fréquemment associé
à un syndrome vestibulaire isolé. L’un des drapeaux rouges qui
évoquent une étiologie centrale dans le cadre d’un syndrome ves-
tibulaire isolé est la présence d’un nystagmus s’inversant dans
les regards latéraux : battant à droite dans le regard latéral droit
et à gauche dans le regard latéral gauche [11, 12] . Même si une
skew deviation peut être en lien avec une neuronite, sa présence
constitue également le troisième drapeau rouge évoquant avec
une grande spécificité (mais une faible sensibilité) une atteinte
centrale. Ces trois atypies de l’examen oculomoteur sont de bon
prédicteurs d’une étiologie vasculaire centrale sous-jacente [14] .
L’impossibilité de tenir debout lors d’un syndrome vestibulaire
aigu est classiquement un des drapeaux rouges en faveur d’un
syndrome vestibulaire central [13] , et l’importance de ce signe a
été remise au goût du jour par un algorithme récent [15] . Le terri-
toire le plus souvent atteint est l’ACPI, mais un vertige inaugural
peut être en lien avec un accident vasculaire cérébelleux dans le
territoire de l’artère cérébelleuse moyenne. Cependant, le tableau
se complète le plus souvent rapidement d’une surdité, et de signes
d’atteinte du tronc cérébral. De même, le syndrome vestibulaire
accompagnant le syndrome de Wallenberg peut être isolé au début
mais se complète rapidement par des signes neurologiques. Un
vertige peut accompagner un accident vasculaire cérébelleux dans
le territoire de perforantes du tronc cérébral, mail il est rarement
isolé.
Autres vertiges aigus durables, associés
à des signes otologiques
Ils s’intègrent dans un contexte étiologique précis, évocateur du
mécanisme, qui conditionne la conduite thérapeutique :
• le vertige aigu au décours d’un traumatisme crânien avec signes
otologiques évoque une fracture du rocher translabyrinthique.
En l’absence de fracture objectivable, il évoque une commotion
labyrinthique. Il justifie dans tous les cas un recours spécialisé.
Au décours d’un traumatisme faisant suite à une commotion
labyrinthique peut se développer un syndrome postcommo-
tionnel, durable, invalidant, auquel participent des facteurs
psychosomatiques et anxieux ;
• la labyrinthite infectieuse est une complication rare et grave
des otites chroniques : la survenue d’un vertige destructif chez
un sujet atteint d’une otorrhée avec otalgie doit conduire au
recours au spécialiste en urgence. Elle peut survenir dans le
cadre d’un cholestéatome.
• la thrombose de l’artère auditive interne est rare, et conduit à
un déficit vestibulaire et cochléaire unilatéral profond aigu.
8 EMC - Neurologie
Vertige positionnel paroxystique
Le tableau clinique est celui d’un vertige de quelques secondes,
déclenché par une prise de position, survenant à la fin du
mouvement. L’interrogatoire recherche notamment un vertige
déclenché par le retournement dans son lit, le coucher, le lever ou
l’hyperextention de la tête. Le patient doit être asymptomatique
en dehors de ces positions. L’étiologie principale est représentée
par le VPPB du canal postérieur. Le diagnostic est relativement aisé
grâce à la manœuvre de Dix et Hallpike et le traitement peut être
réalisé immédiatement. Le challenge diagnostique est représenté
par les lésions cérébelleuses ou du tronc cérébral.
Vertiges positionnels paroxystiques bénins
Ils représentent le tiers des causes de consultation pour vertiges.
Il s’agit d’un vertige bref de moins de 30 secondes, le plus souvent
intense, rotatoire ou linéaire (chute dans un trou) avec ou sans
nausées. Il est récurrent et déclenché exclusivement par des mou-
vements spécifiques : se retourner dans son lit, se lever, se coucher,
regarder en l’air. La crise de VPPB se répète durant une période de
3 semaines à 1 mois le plus souvent. Il n’y a aucun symptôme
associé et le patient est asymptomatique entre deux vertiges. Il
peut survenir dans les suites immédiates d’un traumatisme crâ-
nien ou à distance d’une névrite vestibulaire, mais le plus souvent,
aucune cause n’est retrouvée. Ces VPPB, pour des raisons anato-
miques, touchent dans 90 % des cas les canaux semi-circulaires
postérieurs.
Le mécanisme est expliqué dans la Figure 8.
Le diagnostic repose sur la provocation du vertige et la mise
en évidence du nystagmus positionnel qui lui est associé par la
manœuvre de Dix et Hallpike (Fig. 5). Le nystagmus apparaît avec
un temps de latence, de direction verticorotatoire battant vers le
sol, épuisable en moins de 30 secondes.
Cette manœuvre permet de tester un canal semi-circulaire pos-
térieur sans mobiliser une éventuelle lithiase du canal postérieur
controlatéral (les deux canaux postérieurs sont perpendiculaires
l’un par rapport à l’autre). En dehors de cette manœuvre, le reste
de l’examen clinique vestibulaire neurologique et otologique est
normal. Aucun examen complémentaire (explorations vestibu-
laires ou imagerie) n’est nécessaire si tous les éléments cliniques
sont réunis.
Il s’agit parfois d’un VPPB du canal latéral, dont le diagnostic
est moins facile et qui justifie un avis spécialisé en neuro-otologie.
Afin de mettre en évidence un VPPB du canal latéral, le patient
est installé en décubitus dorsal avec la tête inclinée à 30◦ vers
l’avant afin que le plan du canal latéral soit vertical. Il existe
deux formes de VPPB du canal latéral. La première correspond
à une accumulation d’otolithe au niveau de la partie canalaire du
canal semi-circulaire (Fig. 9A). Cette forme entraîne un nystagmus
horizontal pure dit « géotropique » car il bat vers le sol quand le
patient est sur le côté. L’autre forme, plus rare, correspond à des
otolithes fixés sur la crête ampullaire du canal semi-circulaire laté-
ral (Fig. 9B). Cette forme entraîne un nystagmus horizontal pur
dit « agéotropique » car il bat vers le ciel/plafond quand le patient
est sur le côté.
Le canal atteint en cas de VPPB du canal latéral est plus difficile
à déterminer que pour le canal postérieur car les deux canaux
sont dans le même plan. En règle générale le nystagmus et le
vertige sont plus importants quand la tête du patient est tour-
née du côté atteint pour une canalolithiase et du côté sain pour
une cupulolithiase. Aucun examen complémentaire (explorations
vestibulaires ou imagerie) n’est nécessaire si tous les éléments cli-
niques sont réunis en cas de forme géotropique ; une imagerie
par résonance magnétique (IRM) doit être demandée devant une
forme agéotropique.
Le traitement consiste en une manœuvre thérapeutique qui
mobilise les débris otolithiques et les disperse. Deux manœuvres
thérapeutiques ont fait la preuve de leur efficacité : la manœuvre
libératoire décrite par Semont (Fig. 10) et la manœuvre de reposi-
tionnement des particules décrite par Epley (Fig. 11). Elles visent
toutes deux à libérer le canal semi-circulaire postérieur des débris
d’otoconies, en réalisant une rotation de 180◦ dans le plan du
canal vers l’avant. Ces différentes méthodes thérapeutiques ont
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Diagnostic d’un vertige en pratique  17-018-A-20

A B
Figure 8. Exemple d’un vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) du canal semi-circulaire postérieur droit.
A. Des otolithes de l’utricule se détachent et migrent vers le canal semi-circulaire postérieur où ils restent bloqués et s’agglutinent.
B. En cas de mouvement dans le plan du canal semi-circulaire postérieur droit, cet agglutinat d’otoconies s’éloigne de la crète ampullaire du canal semi-circulaire
postérieur entraînant un courant ampullifuge. Ce courant déclenche un nystagmus supérieur et anti-horaire.

B
Figure 9. Exemple d’un vertige paroxystique positionnel bénin du canal semi-circulaire latéral gauche.
A. Canalolithiase entraînant un nystagmus géotropique en cas de rotation de la tête vers la gauche ou vers la droite.
B. Cupulolithiase entraînant un nystagmus agéotropique en cas de rotation de la tête vers la gauche ou vers la droite. Les flèches vertes indiquent le sens du
nystagmus. Les otolithes sont représentés en rouge. Les flèches noires indiquent le sens du déplacement des otolithes. La déformation de la crête ampullaire
vers le canal ou vers le vestibule est indiquée en vert.

EMC - Neurologie 9
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17-018-A-20  Diagnostic d’un vertige en pratique
180°
Figure 10. Manœuvre thérapeutique de Semont. Le patient est lente-
ment allongé latéralement sur le côté déclenchant le vertige (ici à gauche),
◦
la tête tournée de 45 du côté opposé (ici à droite). Le patient est ensuite
◦
basculé rapidement dans le plan frontal de 180 sur son côté opposé (ici à
droite), la tête maintenue en rotation (ici droite). L’apparition d’un vertige
et d’un nystagmus rotatoire signe la guérison.
une efficacité équivalente, estimée à une guérison dans 80 à 90 %
des cas (en une ou deux manœuvres).
Autres vertiges positionnels
Les lésions cérébelleuses ou bulbopontiques, proches du IVe
ventricule, peuvent induire une sémiologie vestibulaire centrale
positionnelle. Il s’agit soit de nystagmus de position, induit par
une position particulière de la tête, ne s’épuisant pas dans le
temps et ne s’accompagnant habituellement pas de vertiges [16] .
Il peut également s’agir de vertiges avec nystagmus positionnels
et durant quelques secondes. Le diagnostic n’est pas toujours aisé
avec un VPPB. Les drapeaux rouges sont l’observation d’un nys-
tagmus vertical battant vers le bas ou purement rotatoire, la durée
plus longue du nystagmus, la résistance du tableau clinique aux
manœuvres positionnelles. Généralement, il existe des signes neu-
rologiques d’accompagnement comme une ataxie cérébelleuse et
une dysarthrie. Ces vertiges de position centraux sont révélateurs
de différents types de lésions (Fig. 12). Une IRM encéphalique est
indiquée dans ce cadre, dans un délai de semi-urgence, compor-
tant des clichés T1 sagittaux pour rechercher une malformation
de Chiari ou une atrophie cérébelleuse, des clichés axiaux T1 avec
injection de Gadolinium pour rechercher une tumeur de la fosse
cérébrale postérieure, des clichés T2 et fluid attenuated inversion
recovery (FLAIR) pour les étiologies vasculaires et inflammatoires.
Un intoxication alcoolique aiguë est une cause fréquente de
vertige positionnel.
L’association à des signes otologiques conduit à une exploration
ORL à la recherche d’une pathologie spécifique : fistule périlym-
phatique, schwannome vestibulaire.
D’autres vertiges positionnels peuvent être expliqués par des
phénomènes hémodynamiques de baisse de débit sanguin céré-
bral lors des mouvements de la tête : ils sont exceptionnels et alors
associés à d’autres signes neurologiques.
Vertiges récurrents
Le tableau clinique est représenté par des attaques de vertiges
soudaines et temporaires durant quelques minutes à quelques
heures. Le patient retrouve son état antérieur entre les épisodes
de vertige. De manière schématique, il s’agit soit d’une maladie
de Ménière ou d’une migraine vestibulaire. Il peut également plus
rarement s’agir d’un schwannome vestibulaire.
Maladie de Ménière
La maladie de Ménière est une maladie qui affecte les adultes et
se manifeste par l’association de crises de vertiges rotatoires durant
quelques heures, au maximum 24 heures, et de signes cochléaires
unilatéraux (surdité fluctuante, acouphènes et sensation de pléni-
tude de l’oreille). Typiquement, une crise de vertige débute par des
acouphènes unilatéraux, une sensation de plénitude de l’oreille,
une majoration de l’hypoacousie. Pendant la crise, le syndrome
10
1 5
Pause
2 6
90° 90°
3 7
4 8
Pause
Figure 11. Manœuvre thérapeutique d’Epley. Le patient est couché
dans la position de la manœuvre de Hallpike (ici à gauche). La tête est
maintenue dans cette position pendant 1 minute et demie. Ensuite, la
◦
tête toujours en hyperextension, deux rotations successives de 90 (1 à 4
et 5 à 8) sont effectuées lentement, avec une pause de 1 minute et demie
entre chaque rotation. Cette manœuvre est plus longue mais plus simple
à mettre en œuvre chez des patients âgés ou difficilement mobilisables.
vestibulaire est harmonieux et le plus souvent controlatéral au
côté atteint, car le mécanisme est de type irritatif. La fréquence
des crises est variable, d’une par an à plusieurs par semaine. Au
cours de l’évolution, l’audition s’altère et il s’installe une hypo-
acousie permanente progressive sur les fréquences moyennes ou
graves, alors que les vertiges sont moins fréquents et remplacés
par une instabilité permanente. Une exploration de la fonction
auditive est nécessaire au diagnostic. L’évolution est variable selon
les patients, mais certaines formes conduisent à une cophose et
peuvent se bilatéraliser.
Le diagnostic est généralement aisé, sauf au stade initial de
la maladie, lorsque l’affection est purement vestibulaire. Parfois,
l’expression de la maladie peut se limiter aux vertiges. On parle
alors de vestibulopathie récurrente, dont la physiopathologie est
plus incertaine. La surdité de perception fluctuante et prédomi-
nante sur les fréquences graves est le signe caractéristique de
l’affection.
Les symptômes de la maladie de Ménière sont liés à un
hydrops labyrinthique, c’est-à-dire une hyperpression des liquides
de l’oreille interne, probablement consécutive à un défaut de
résorption du liquide endolymphatique.
Le traitement est d’abord médical, reposant sur des antiverti-
gineux (bétahistine) et/ou diurétique (acétazolamide). Il est du
ressort du spécialiste. L’insuffisance de réponse à un traitement
médicamenteux peut conduire à un geste thérapeutique local
(injection transtympanique de gentamicine) ou à un geste chi-
rurgical (neurectomie, labyrinthectomie, décompression du sac
endolymphatique) chez des patients dont la fonction auditive est
très dégradée.
Migraine
La migraine vestibulaire est une entité fréquente maintenant
reconnue dans les critères diagnostiques de l’International of Hea-
dache Disorders, de même que les crises de vertige paroxystique
bénin de l’enfant [17] . Concernant la migraine vestibulaire, la
durée des vertiges est très variable, de quelques minutes à plu-
sieurs jours (Tableau 3). Le tableau vestibulaire est le plus souvent
central, notamment en termes de nystagmus associé au vertige.
Si l’histoire clinique est ancienne, le diagnostic est relativement
aisé. En revanche, une première crise de migraine vestibulaire peut
représenter un piège diagnostique et compte tenu des symptômes
centraux (céphalée, nystagmus central) associés au vertige, peut
conduire à des investigations recherchant d’autres étiologies cen-
trales, notamment ischémiques [18] . Chez l’enfant, les crises de
vertige paroxystique bénin correspondent à de brusques accès de
vertige sévère durant de quelques minutes à quelques heures avec
résolution spontanée chez un enfant en bonne santé par ailleurs.
Il doit être associé à au moins l’un des symptômes suivants : nys-
tagmus, ataxie, vomissement, pâleur ou plénitude de l’oreille. Des
EMC - Neurologie
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A B
Tableau 3.
Critères diagnostiques de la migraine vestibulaire [17] .
Au moins cinq épisodes de symptômes vestibulaires d’intensité modérée
à sévère, durant 5 min à 72 h
A. Histoire actuelle ou passée de migraine sans ou avec aura, selon les
critères de l’International Classification of Headache Disorders (IHCD)
B. Un ou plusieurs symptômes migraineux pendant au moins 50 % des
épisodes vestibulaires
a. Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes :
latéralisée, pulsatile, douleur modérée ou sévère, aggravation par
l’activité physique
b. Photophobie et phonophobie
c. Aura visuel
C. Pas mieux expliqué par un autre diagnostic vestibulaire ou IHCD
pathologies comme une tumeur de la fosse postérieure, une épi-
lepsie ou une pathologie vestibulaire autre doivent être éliminées.
Schwannome vestibulaire
Le diagnostic différentiel principal de la maladie de Ménière est
représenté par le schwannome vestibulaire ou les autres processus
expansifs de la fosse cérébrale postérieure pouvant potentielle-
ment comprimer le nerf cochléovestibulaire. Le schwannome
vestibulaire (le terme de neurinome de l’acoustique est incor-
rect) est une tumeur bénigne développée aux dépens des cellules
de Schwann du nerf vestibulaire. Il est généralement révélé par
une surdité de perception, et parfois par des vertiges. Toute sur-
dité de perception accompagnant des vertiges récurrents doit faire
l’objet d’une étude par potentiels évoqués auditifs (PEA). Toute
atteinte rétrocochléaire sur les PEA doit faire réaliser une IRM avec
injection de gadolinium centrée sur les conduits auditifs internes,
recherchant le schwannome (Fig. 13).
Vertiges brefs et très fréquents
Les vertiges brefs et très fréquents sont l’apanage de la paroxys-
mie vestibulaire décrite par Brandt et al. [19] , de la déhiscence du
canal semi-circulaire supérieur, mais le challenge diagnostique
peut être représenté par les accidents ischémiques transitoires.
Ce dernier diagnostic est d’autant plus important à réaliser en
urgence que la survenue répétée de vertiges isolés peut précéder
un accident vasculaire cérébelleux constitué, voire correspondre
aux premiers symptômes d’une occlusion du tronc basilaire.
Paroxysmie vestibulaire
La paroxysmie vestibulaire correspond à des crises de vertige
avec ou sans sensation de rotation, pouvant durer une fraction de
seconde à quelques minutes, accompagnées ou non de troubles
auditifs [19] . La physiopathologie serait comparable à celle des
névralgies trigéminales et les symptômes seraient déclenchés par
une compression vasculaire du nerf vestibulaire au niveau de
l’angle pontocérébelleux. Bien qu’il semble également exister un
EMC - Neurologie
Diagnostic d’un vertige en pratique  17-018-A-20
Figure 12. Différentes étiologies pou-
vant donner un vertige ou un nystagmus
positionnel central.
A. Malformation d’Arnold-Chiari (flèche)
(imagerie par résonance magnétique
[IRM] T1 en coupe sagittale).
B. Lésion tumorale bulbaire postérieure
(flèche) (IRM T2 en coupe axiale).
C. Lésion dégénérative du cervelet
(flèche) (IRM T1 en coupe sagittale).
C
caractère positionnel dans la paroxysmie vestibulaire, la symp-
tomatologie est beaucoup plus invalidante qu’en cas de VPPB et
les crises peuvent survenir jusqu’à 30 fois par jour. L’IRM avec
injection de produit de contraste permet d’étayer le diagnostic
en visualisant le conflit vasculonerveux. Cependant ce conflit ne
doit être pris en compte qu’en cas de symptômes concomitants.
Un traitement d’épreuve par carbamazépine, même à faible dose,
permettrait de réduire l’intensité et/ou la fréquence des crises [20] .
Déhiscence d’un canal semi-circulaire
La déhiscence du canal semi-circulaire supérieur [21] correspond
à un defect osseux du canal semi-circulaire supérieur en regard
de la méninge de la fosse cérébrale moyenne, le plus souvent
au niveau de sa partie supérieure. Cette déhiscence déclenche un
phénomène de troisième fenêtre qui entraîne une propagation de
l’onde sonore en dehors du système auditif. Les symptômes les
plus fréquents sont une hypoacousie, une autophonie et des ver-
tiges qui peuvent être spontanés ou déclenchés, soit par des bruits
de forte intensité (phénomène de Tullio) soit par une manœuvre
de Valsalva [22] . Un scanner des rochers avec des coupes spécifiques
dans l’axe du canal semi-circulaire supérieur permet de visualiser
la déhiscence (Fig. 14). Par ailleurs, un abaissement du seuil des
potentiels évoqués otolithiques myogéniques est typique en cas de
déhiscence du canal semi-circulaire supérieur. La prise en charge
curative est chirurgicale, par occlusion du canal semi-circulaire
supérieur ou recouvrement de la déhiscence. Cependant, ce geste
expose à un risque important de perte auditive. La déhiscence
peut également être située au niveau des canaux semi-circulaires
postérieurs et latéraux mais ces atteintes sont beaucoup moins
fréquentes.
Causes centrales de vertiges brefs et très
fréquents
Les vrais vertiges dans le cadre d’un accident ischémique tran-
sitoire sont brusques, durant quelques minutes et généralement
associés à d’autres symptômes neurologiques. Dans de rares cas, le
vertige peut être le seul symptôme. Les drapeaux rouges sont une
survenue récente des vertiges et une augmentation crescendo de la
fréquence des vertiges, chez des patients présentant des facteurs de
risque vasculaires ou une maladie vasculaire athéromateuse déjà
connue [23] .
Instabilité chronique sans autre atteinte
neurologique
L’aréflexie vestibulaire bilatérale correspond à une perte de
fonction bilatérale de la totalité ou quasi-totalité du système
vestibulaire périphérique. Les patients présentent une atteinte
posturale (ataxie vestibulaire) et visuelle (oscillopsie et diminu-
tion de l’acuité visuelle pendant le mouvement). L’oscillopsie aux
mouvements de la tête est quasi pathognomonique de l’origine
vestibulaire du trouble postural. L’instabilité est majorée en cas
de sol irrégulier ou dans l’obscurité. Dans la majorité des cas,
les patients ne se plaignent pas de vertiges du fait du caractère
11
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17-018-A-20  Diagnostic d’un vertige en pratique
A B
Figure 14. Scanner des rochers avec coupe dans le plan du canal semi-
circulaire supérieur gauche (plan de Pölsch) permettant de visualiser la
déhiscence du canal semi-circulaire supérieur (flèche).
progressif de la perte de fonction. L’examen clinique retrouve
une ataxie sensorielle, majorée dans l’obscurité avec un signe de
Romberg positif, et de manière moins spécifique une difficulté
à maintenir un appui monopodal ou à effectuer l’épreuve du
funambule. Le diagnostic clinique repose essentiellement sur le
Head Impulse Test qui montre des saccades de refixation dans
les deux directions de rotation horizontales. Le caractère isolé de
ces éléments en dehors de toute autre atteinte neurologique doit
faire évoquer ce diagnostic qui peut être confirmé par l’absence
de réponse aux différents examens d’explorations vestibulaires.
L’aréflexie vestibulaire bilatérale peut également s’intégrer dans
certaines affections neurodégénératives comme dans le cerebellar
ataxia neuronopathy vestibular areflexia syndrome (CANVAS) [24] . Il
s’agit d’un syndrome associant ataxie cérébelleuse, neuropathie
périphérique et aréflexie vestibulaire. Un des signes caractéris-
tiques de ce syndrome est l’atteinte du réflexe oculocéphalique
(ROC) qui est intact en cas d’aréflexie vestibulaire bilatérale
isolée [25] . L’atteinte du ROC est expliquée par le déficit de sta-
bilisation oculaire d’origine vestibulaire et visuelle (poursuite
et optocinétique). Bien que la cause du syndrome CANVAS ne
soit pas encore connue, certaines formes sont de transmission
génétique autosomique récessive, en lien avec une expansion bial-
lélique du gène RCF1 [26, 27] . On retrouve également une aréflexie
vestibulaire associée à une atteinte cérébelleuse sans neuropa-
thie périphérique dans certaines ataxies spinocérébelleuses (SCA)
comme la SCA3 (maladie de Machado-Joseph).
 Conclusion
L’examen clinique vestibulaire est riche et permet, s’il est bien
conduit, de distinguer les drapeaux rouges pour le neurologue.
Parmi ceux-ci, la présence d’un nystagmus changeant de direction
12
Figure 13. Schwannome vestibulaire gauche
stade III de la classification de Koos.
A. T1 avec injection de gadolinium retrouvant
un rehaussement homogène*.
B. T2 haute résolution mettant en évidence un
hyposignal au sein du liquide cérébrospinal avec
des angles de raccordement aigus* à la face pos-
térieure du rocher. * : ces signes permettent de
faire la différence avec un méningiome de l’angle
pontocérébelleux.
ou d’une skew deviation ou l’absence d’hyporéflexie vestibulaire au
Head Impulse Test doivent évoquer, dans le cas d’un grand vertige
durable, une étiologie vasculaire justifiant d’une imagerie et d’une
prise en charge neurologique. Le scanner cérébral et le Doppler
des troncs supra-aortiques ne sont d’aucune aide et seule l’IRM
encéphalique et l’angio-MR – ou angioscanner – ont une utilité
dans ce contexte. Dans les vertiges récurrents, la migraine vestibu-
laire doit être reconnue cliniquement. Enfin, les deux manœuvres
thérapeutiques du VPPB méritent d’être connues.
“ Points essentiels
• La présence d’un nystagmus changeant de direction ou
d’une skew deviation ou l’absence d’hyporéflexie vestibu-
laire au Head Impulse Test doivent évoquer, dans le cas
d’un grand vertige durable, une étiologie vasculaire justi-
fiant d’une imagerie en urgence et d’une prise en charge
neurologique.
• Dans les vertiges récurrents, la migraine vestibulaire est
une étiologie fréquente.
• Certaines atypies de l’examen clinique dans le cas de
vertiges paroxystiques positionnels doivent conduire à
évoquer un processus central.
• La paroxysmie vestibulaire doit être évoquée devant des
vertiges brefs et très fréquents.
• L’aréflexie vestibulaire bilatérale est de reconnaissance
clinique. Elle peut être isolée ou s’intégrer dans un tableau
d’ataxie cérébelleuse et de neuronopathie, réalisant le syn-
drome CANVAS.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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EMC - Neurologie
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Diagnostic d’un vertige en pratique  17-018-A-20

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Am J Hum Genet 2019;105:151–65.
Pour en savoir plus
Brandt T, Dieterich M. The dizzy patient: don’t forget disorders of the central
vestibular system. Nat Rev Neurol 2017;13:352–62.
Consensus concernant les critères diagnostiques de nombreuses pathologie
vestibulaire périphérique y compris la maladie de ménière, la migraine
vestibulaire, le VPPB, l’aréflexie vestibulaire bilatérale et la paroxys-
mie vestibulaire
International Classification of Vestibular Disorders: the barany society
www.thebaranysociety.org/icvd-consensus-documents/.

C. Tilikete (caroline.tilikete@chu-lyon.fr).
Service de neuro-ophtalmologie, Hôpital neurologique, Hospices civils de Lyon, Groupe hospitalier Est, 59, boulevard Pinel, 69377 Bron cedex, France.
Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) U1028, Unité mixte de recherche (UMR)5292, Centre national de la recherche scientifique
(CNRS), équipe IMPACT (Integrative, Multisensory, Perception and Cognition Team), Centre de recherche en neurosciences de Lyon, Université Claude-Bernard
Lyon I, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69622 Villeurbanne cedex, France.
R. Hermann.
Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) U1028, Unité mixte de recherche (UMR)5292, Centre national de la recherche scientifique
(CNRS), équipe IMPACT (Integrative, Multisensory, Perception and Cognition Team), Centre de recherche en neurosciences de Lyon, Université Claude-Bernard
Lyon I, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69622 Villeurbanne cedex, France.
Service d’oto-rhino-laryngologie, chirurgie cervicofaciale et audiophonologie, Hôpital Édouard-Herriot, Hospices civils de Lyon, Groupe hospitalier central, 5,
place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 3, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Tilikete C, Hermann R. Diagnostic d’un vertige en pratique. EMC - Neurologie 2020;43(3):1-13 [Article
17-018-A-20].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Neurologie 13
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 17-023-A-91

Ponction lombaire
P.J. Zetlaoui

Résumé : La ponction lombaire est un acte médical invasif, parfois indispensable, qui participe au
diagnostic de nombreuses pathologies, particulièrement en neurologie. La réalisation d’une ponction
lombaire nécessite le consentement du patient. Le respect des règles d’asepsie et de réalisation de la
ponction lombaire permet de minorer les risques de complications iatrogènes. L’utilisation d’aiguilles
adaptées, atraumatiques à extrémité non tranchante, réduit l’incidence du syndrome postponction lom-
baire, complication iatrogène qui se caractérise par une céphalée posturale. Les traitements inefficaces
du syndrome postponction lombaire (repos au lit strict, hyperhydratation, caféine) ne doivent plus être
prescrits. Si le blood patch reste le traitement le plus efficace, même à distance, du syndrome postponction
lombaire, de nouveaux traitements moins invasifs (bloc topique du ganglion sphénopalatin, perfusion
intraveineuse d’atropine et de prostigmine ou d’aminophylline) sont en cours d’évaluation. Le respect
des recommandations de la Haute Autorité de santé devrait réduire l’incidence des complications et en
harmoniser la prise en charge.
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Ponction lombaire ; Aiguilles atraumatiques ; Syndrome postponction lombaire ; Céphalée ;

Hypotension du LCS ; Blood patch

Plan ■ Conclusion 11

■ Introduction 11

 Introduction
■ Historique 1
■ Liquide cérébrospinal 2
■ Anatomie 2 La ponction lombaire est un acte médical fréquent. En 2014
Dure-mère 2 en France, le nombre de ponctions lombaires était estimé à
Moelle spinale 2 280 000 [1] . Le but est l’abord du liquide cérébrospinal (LCS) pour
Ponction 2 analyse, mesure des pressions (parfois soustraction de volume)
■ Indications 2 ou injection de médicaments. Les principales indications sont
Prélèvements de liquide cérébrospinal pour analyse diagnostique 3 la suspicion d’infection du système nerveux central, la cépha-
Mesure des pressions du liquide cérébrospinal 4 lée brutale et le diagnostic des pathologies neurodégénératives.
Injection d’agents pharmacologiques 4 Elle est réalisable par tous médecins et étudiants en médecine.
■ Contre-indications à la ponction lombaire 4
Le caractère nécessaire ou indispensable de la ponction lombaire
Pathologies neurologiques 4
ne doit pas faire oublier qu’il s’agit d’un acte invasif nécessitant
Altération de l’hémostase ou de la coagulation 4
une connaissance de l’anatomie, des règles d’asepsie, du matériel
à utiliser et des complications intrinsèques dont l’incidence et la
■ Réalisation de la ponction lombaire 5 sévérité peuvent être réduites par une technique et une aiguille
Enseignement 5 adaptées. Les recommandations publiées par la Haute Autorités de
Préparation et vérification du matériel 5 santé (HAS) doivent servir de guide, permettant à chaque équipe
Position du patient 5 d’optimiser les conditions de réalisation de la ponction lombaire
Repérage du niveau de ponction 5 et d’en améliorer la prévention et la gestion des complications
Asepsie 6 iatrogènes [2] .
Choix de l’aiguille 6
Ponction 7
Mesure de la pression du liquide cérébrospinal 7
Prélèvements 7  Historique
■ Particularités pédiatriques 8
Un long débat au XXe siècle avait agité la communauté médicale
■ Complications de la ponction lombaire 8 sur la paternité de la ponction lombaire. Les Américains défen-
Syndrome postponction lombaire 8 daient la candidature de James L. Corning, les Anglais celle de
Complications indépendantes du syndrome postponction Walter E. Wynter, alors que les Allemands clamaient l’antériorité
lombaire 9 de Heinrich I. Quincke. Finalement, les tensions belliqueuses
■ Prise en charge du syndrome postponction lombaire 9 apaisées, la communauté scientifique reconnut la paternité de
Prévention des complications 9 H.I. Quincke sur la base de sa communication au Xe Kongress der
Traitement dit « conservateur » 9 Gesellschaft für inneren Medizin le 8 avril 1891, dans laquelle il
Traitements médicamenteux 10 décrivait la réalisation d’une ponction lombaire avec une aiguille,
Traitements semi-invasifs 10 pour traiter l’hypertension intracrânienne d’un enfant atteint de
« Blood patch » 10 méningite [3] .

EMC - Neurologie 1
Volume 43 > n◦ 3 > juillet 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(20)42804-0
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17-023-A-91  Ponction lombaire

Quelques années plus tard en 1898, Auguste Bier réalisa la
première rachianesthésie et décrivit le premier cas de syndrome
postponction lombaire (SPPL). En 1960, James Gormley décrivit
le premier blood patch pour le traitement des SPPL.
breuses, organisées selon un axe plutôt longitudinal. Il n’existe pas
d’organisation longitudinale globale de la dure-mère (Fig. 1) [9] .
Moelle spinale

 Liquide cérébrospinal La moelle spinale se termine par le cône médullaire. À la nais-

sance il se projette au niveau de L2-L3. À l’âge de 2 à 3 ans, il
Le LCS est un liquide incolore (eau de roche), quasiment acel- atteint sa position définitive, en L1-L2, que l’on retrouve chez
lulaire (3 à 5 lymphocytes/ml) qui circule librement dans l’espace l’adulte [10, 11] . Il est un peu plus caudal chez la femme. Il se
sous-arachnoïdien compris entre la pie-mère et l’arachnoïde, et continue par les racines de la queue-de-cheval qui flottent dans
dans le système ventriculaire. Le LCS est activement sécrété par le LCS. Exceptionnellement, le cône médullaire peut descendre
les plexus choroïdes au niveau des IIIe et IVe ventricules et des en L3. Chez les personnes âgées, les tassements vertébraux et
ventricules latéraux ; 10 % du volume total sont sécrétés par le l’affaissement des disques intervertébraux font « descendre »
cerveau lui-même [4–7] . Le volume normal est de 150 à 200 ml le niveau du cône terminal. Des traumatismes médullaires ont
(2 ml/kg), dont 25 à 30 ml dans le système ventriculaire. La pro- été rapportés avec des ponctions en L2-L3 ou plus céphaliques
duction quotidienne est de 450 à 500 ml (0,3 ml/min). Le volume encore [12] . C’est pourquoi la ponction réalisée au plus haut au
total de LCS est renouvelé trois fois par jour. Il est réabsorbé par les niveau de l’espace L3-L4 ne comporte en pratique pas de risque
granulations arachnoïdiennes au niveau des sinus veineux sagit- de traumatisme médullaire (Fig. 2).
tal et transverse (Tableau 1). Il protège le système nerveux central
en assurant quatre fonctions : régulation métabolique, nutrition, Ponction
drainage lymphatique et enfin régulation de la pression intracrâ-
nienne. Le cerveau flottant dans le LCS, son poids effectif n’est Depuis la peau jusqu’à l’espace sous-arachnoïdien, l’aiguille de
que de 50 g, pour un poids réel de 1500 g ; par ailleurs, lors ponction lombaire doit traverser de nombreuses structures anato-
d’élévations brutales de la pression intracrânienne, les villosités miques [9] (Fig. 3). De postérieur en antérieur, il s’agit :
arachnoïdiennes s’ouvrent pour normaliser rapidement la pres- • de la peau et des tissus sous-cutanés dont l’épaisseur est variable
sion du LCS. en fonction du patient ;
• du ligament sus-épineux, qui solidarise entre elles les extrémités
postérieures des processus épineux ;
 Anatomie • du ligament interépineux, qui relie à chaque étage les processus
épineux ;
Dure-mère • du ligament jaune, dense et très résistant, dont l’épaisseur peut
atteindre 10 mm. Son franchissement nettement perçu dans la
La dure-mère est un tissu conjonctif résistant, dont l’épaisseur
majorité des cas est une des étapes majeures de la progression
est de 0,3 mm [8] . Elle est composée d’environ 80 lames concen-
de l’aiguille ; cependant, son passage est parfois imperceptible
triques de fibres collagènes, chaque lame elle-même composée de
par absence de fusion au niveau de la ligne médiane, ou alors il
8 à 12 sous-unités ; ces lames ont une organisation plexiforme.
peut opposer une résistance importante quand il est calcifié [10] ;
On y trouve aussi des fibres élastiques, plus fines et moins nom-
• l’espace péridural, virtuel ;
• la dure-mère, moins résistante que le ligament jaune, mais dont
Tableau 1. le franchissement est lui aussi perceptible à la condition d’une
Composition du liquide cérébrospinal (LCS). ponction lente et de l’utilisation d’une aiguille non tranchante ;
• l’espace sous-dural, virtuel, compris entre la dure-mère et
Plasma LCS
l’arachnoïde ;
Na+ mEq/l 145 142 • l’arachnoïde, méninge très fine qui délimite l’espace contenant
K+ mEq/l 4,6 2,8 le LCS ;
Cl− mEq/l 110 125
• enfin, l’espace sous-arachnoïdien contenant le LCS.
HCO3 − mEq/l 26 22
pH mEq/l 7,4 7,32  Indications
PCO2 mmHg 40 45
Protéines g/l 70 < 0,3 Le but de la ponction lombaire est l’accès au LCS contenu
Glucose mmol/l 5,5 > 50 % glycémie dans l’espace sous-arachnoïdien. Elle réalise obligatoirement
une brèche dans les méninges, dure-mère et arachnoïde. Les

Figure 1. Organisation générale de la dure-

mère et conséquence de l’orientation du biseau
de l’aiguille traumatique sur la fermeture de la
brèche méningée (illustration du docteur P.J. Zet-
laoui).
A. Si la ponction est réalisée avec le biseau de
l’aiguille orienté perpendiculairement à l’axe des
fibres élastiques, la traction de ces fibres aura ten-
dance à agrandir la brèche.
B. Si la ponction est réalisée avec le biseau
parallèle à l’axe du rachis, la traction des fibres
élastiques aura tendance à fermer la brèche [9] .

A B

2 EMC - Neurologie
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Ponction lombaire  17-023-A-91

Figure 2. Position du cône terminal de la moelle en fonc-

Âge < 1 an 1-12 ans 13-20 ans 21-29 ans tion de l’âge. Le cône terminal de la moelle est plus caudal
chez l’enfant de moins de 1 an et remonte progressivement
avec l’âge en raison de la croissance plus importante du rachis
D12 0% 5% 0% 4%
osseux. Chez l’enfant de moins de 1 ans, la ponction lom-
baire doit être réalisée en L4-L5. Chez le sujet plus âgé, le
Espace D12-L1 14 % 21 % 12 % 20 % niveau le plus céphalique devrait être L3-L4. Les pourcentages
représentent la fréquence de distribution à chaque niveau
(d’après [11] ).
L1 11 % 42 % 50 % 42 %

Espace L1-L2 9% 11 % 19 % 25 %

L2 34 % 42 % 42 % 11 %

Espace L2-L3 16 % 5% 4% 0%

L3 16 % 0% 0% 0%

Espace L2-L3 0% 0% 0% 0%

Tableau 2.
a Indications de la ponction lombaire.
Bilan d’une pathologie neurologique
Suspicion ou confirmation d’une méningite bactérienne, tuberculeuse,
virale, fungique, carcinomateuse
Démences, maladie d’Alzheimer et syndromes apparentés,
leucoencéphalites
Maladie de Guillain-Barré et polyradiculonévrites, polyneuropathies
Sclérose en plaques
1 Suspicion ou confirmation d’une hémorragie sous-arachnoïdienne
Bilan d’une pathologie non neurologique avec symptomatologie
2 neurologique
- Sarcoïdose
- Pathologies mitochondriales
3 - Méningite inflammatoire,
4 - Méningoencéphalite bactérienne
- Encéphalites auto-immunes ou paranéoplasiques
5 Diagnostic et prise en charge des anomalies de la pression
intracrânienne
- Hypertension intracrânienne idiopathique
6 - Hypotension intracrânienne spontanée
Figure 3. Anatomie de la ponction lombaire (cliché du docteur P.J. Zet- Injection de médicaments
laoui). a. Ventral ; 1. corps vertébral de L5 ; 2. espace sous-arachnoïdien ; - Antibiotiques
3. ligament jaune ; 4. ligament interépineux ; 5. processus épineux de L5 ; - Chimiothérapie anticancéreuse
- Produits de contraste iodés ou isotopiques
6. ligament sus-épineux. L’espace péridural, virtuel, n’est pas discernable.
- Baclofène, morphiniques, substances apparentées, ziconotide
- Nusinersen (oligonucléotides antisens dans certains types
indications de la ponction lombaire se regroupent en trois grandes d’amyotrophies spinales)
catégories (Tableau 2) [13–16] . Rachianesthésie

Prélèvements de liquide cérébrospinal

pour analyse diagnostique (Tableau 3)
Pathologies neurologiques
La ponction lombaire permet de confirmer le diagnostic de
méningite. Dans les pathologies neurodégénératives, la recherche
de biomarqueurs spécifiques permet de conforter certains diagnos-
tics comme celui de sclérose en plaques, de maladie d’Alzheimer,
de Creutzfeldt-Jakob, ou de démence à corps de Lewy.
Le diagnostic des hémorragies méningées repose sur l’imagerie.
La ponction lombaire est indiquée quand l’imagerie n’est pas
contributive (grade 1 de Fisher), ce qui est parfois le cas des hémor-
ragies méningées de faible abondance ou vues tardivement. Dans
les autres situations, la ponction lombaire est contre-indiquée.
Pathologies non neurologiques
Certaines pathologies peuvent se compliquer ou s’exprimer
sous le masque de tableaux neurologiques justifiant une ponction
lombaire ; il peut s’agir de :
• méningite inflammatoire (maladie de Behçet, lupus érythéma-
teux disséminé, sarcoïdose, etc.) ;
• méningoencéphalite bactérienne (leptospirose, brucellose,
etc.), virale (herpès, coxsakies, arbovirus, etc.) ou parasitaire
(Plasmodium falciparum, toxoplasmes, etc.) ;
• encéphalites auto-immunes paranéoplasiques (néoplasie pul-
monaire à petites cellules ou testiculaire, etc.) ou non
paranéoplasiques. La recherche couplée d’autoanticorps dans le

EMC - Neurologie 3
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17-023-A-91  Ponction lombaire

Tableau 3.
Orientations diagnostiques selon la composition du liquide cérébrospinal (LCS).
LCS normal LCS purulent LCS lymphocytaire LCS panaché LCS hémorragique
sans méningite
Aspect Clair, eau de Trouble Clair ou trouble Clair ou trouble Trouble, rosé ou
roche sanglant
Leucocytes/ml <5 > 200 100 à 500 > 100 = sang
10 à 30 chez le 1 leucocyte/700
nouveau-né hématies
Protéinorachie 0,15 à 0,45 g/l Augmentée Augmentée Normale ou peu Augmentée 0,01 g/l pour 1000
augmentée hématies/ml
Glycorachie 2/3 de la < 50 % glycémie < 50 % glycémie Normale Normale ou basse Augmentée
glycémie
Orientations Pas de signe Méningite Méningite Méningite virale Méningite Hémorragie méningée
diagnostiques d’infection bactérienne tuberculeuse débutante ou à ponction traumatique
purulente Listeria (3 tubes)

Tableau 4.
Orientations diagnostiques en fonction de la pression du liquide cérébrospinal (LCS).
Hypotension du LCS Normotension Hypertension
Primaires Fuite de LCS Hydrocéphalie à pression normale HTIC idiopathique (pseudotumor cerebri)
Atraumatique Pathologie démyélinisante HTIC sans œdème papillaire
Spontanée Maladie de Behçet
Vascularite
Secondaires Fuite de LCS après Encéphalite Lésion avec effet de masse
- ponction lombaire Œdème cérébral
- chirurgie Hydrocéphalie
- traumatisme Thrombophlébite cérébrale
Médicamenteuse Méningite infectieuse
- acétazolamide Hémorragie méningée
- furosémide Obésité
- indométacine Contraceptifs oraux

HTIC : hypertension intracrânienne.

LCS et dans le sang (antineuronaux, anti-N-méthyl-D-aspartate Pathologies neurologiques

[NMDA], anti-LGI1 et anti-Caspr2) participe au diagnostic.
Mesure des pressions du liquide
cérébrospinal
La ponction lombaire permet la mesure des pressions
d’ouverture et de fermeture, et le cas échéant la soustraction
de LCS (Tableau 4). La pression d’ouverture normale est de 6 à
25 cmH2 O en position couchée et de 45 à 50 cmH2 O en position
assise ; en décubitus ventral, la pression est plus élevée de 1,5 à
3 cmH2 O [7] . Le diamètre de l’aiguille n’influence pas la valeur de
la pression mesurée, mais plus l’aiguille est fine plus l’équilibre
est long à obtenir. La pression est augmentée par l’obésité, sans
relation précise avec l’indice de masse corporelle. La pression de
fermeture est la pression mesurée avant le retrait de l’aiguille, après
prélèvements ou évacuation de LCS.
Certaines situations cliniques nécessitent une imagerie céré-
brale (en urgence selon le contexte) avant la réalisation de la
ponction lombaire :
• signes de focalisation neurologiques ou d’hypertension intra-
crânienne (sauf si l’hypertension intracrânienne est l’indication
de la ponction pour soustraction de LCS) ;
• troubles de la conscience avec un score de Glasgow inférieur ou
égal à 11 ;
• crises épileptiques focales ou généralisées après l’âge de 5ans ;
• crises épileptiques hémicorporelles avant l’âge de 5 ans.
Les autres situations à risque sont : les processus expansifs intra-
crâniens, l’hydrocéphalie non communicante, la malformation
d’Arnold-Chiari, la compression médullaire au-dessus du niveau
de ponction, dont les sténoses cervicales responsables d’une myé-
lopathie [17] .

Injection d’agents pharmacologiques
De nombreux agents pharmacologiques peuvent être injectés
dans le LCS comme des produits de contraste, des antibiotiques,
anesthésiques locaux, et morphinomimétiques.
 Contre-indications à la ponction
lombaire
Le refus du patient est la contre-indication majeure. La ponction
lombaire est contre-indiquée si les risques potentiels dépassent les
bénéfices attendus. Les principales contre-indications sont liées
aux risques des complications graves que sont l’engagement céré-
bral, l’hémorragie dans le système nerveux central et l’infection.
Les contre-indications formelles sont les suivantes [2, 6, 13, 15–18] .
Altération de l’hémostase
ou de la coagulation
Le risque est la survenue d’un hématome péridural ou sous-
arachnoïdien. Exceptionnel après une ponction lombaire, il est
presque toujours lié à la présence d’un ou plusieurs facteurs de
risque et au non-respect des contre-indications. Ces facteurs sont :
• une thrombopénie sévère. La limite est définie par le nombre
de plaquettes inférieur à 50 G/l (50 000/mm3 de sang). Une
thrombopénie stable supérieure ou égale à 30 G/l peut être tolé-
rée (thrombopénie gestationnelle, purpura thrombopénique
immunologique). À l’inverse, une thrombopénie évolutive non
stabilisée ou une cinétique accélérée de thrombopénie, évoca-
trice d’une pathologie évolutive comme un hemolysis, elevated
liver enzymes and a low platelet count syndrome (HELLP syn-
drome), nécessitent l’évaluation pluridisciplinaire du rapport
risque/bénéfice ;

4 EMC - Neurologie
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Ponction lombaire  17-023-A-91

Tableau 5.
Principaux médicaments altérant l’hémostase de façon significative et pouvant interférer avec la réalisation d’une ponction lombaire (d’après [2] ).
Molécules Délai ou seuil Test Antagonisation
HNF 4–6 h TCA, héparinémie Protamine
HBPM prophylactique 12 h Dosage anti-Xa Protamine, efficacité inconstante
HBPM thérapeutique 18–24 h
Fondaparinux 2,5 mg 36 h Dosage anti-Xa Aucune
Fondaparinux 5 ou 7,5 mg 48–72 h
Rivaroxaban 10 mg 24 h au minimum Dosage < 50 ␮g/ml Aucune
Apixaban 2,5 mg
Dabigatran 150–220 48–72 h Dosage < 50 ␮g/ml Idarucizumab
Antivitaminiques K INR ≤ 1,4 INR, TP PPSB + vitamine K1
Aspirine, AINS Aucun Aucun Pas nécessaire
Clopidogrel, ticagrélor 5 jours Aucun Pas de consensus dans la
Si associé à aspirine Maintien aspirine littérature
Prasugrel, prasugrel + aspirine 7 jours Aucun Pas de consensus dans la
Maintien aspirine littérature

Sont rappelés, à titre indicatif, les seuils ou les délais d’interruption de ces traitements pour revenir en zone de sécurité hémostatique. En cas de ponction lombaire
urgente chez un patient traité par un de ces médicaments, sont rappelées les possibilités d’antagonisation. HNF : héparine non fractionnée ; HBPM : héparines de bas
poids moléculaire ; TCA : temps de céphaline activé ; INR : international normalized ratio ; TP : taux de prothrombine ; PPSB : prothrombine, proconvertine, Stuart factor,
antihaemophilic B factor ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

• un traitement anticoagulant à dose thérapeutique ou antipla-

quettaire (sauf aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens),
En cas d’urgence, l’antagonisation du traitement anticoagulant
si elle est possible, ou la substitution du déficit en facteurs
de la coagulation si elle est nécessaire, doivent être réalisées
(Tableau 5) ;
• un trouble congénital ou acquis de la coagulation ou de
l’hémostase primaire. Les maladies hémorragiques constitu-
tionnelles (hémophilie par exemple) doivent faire l’objet d’une
concertation avec les hématologistes ;
• une ponction prévue difficile (obésité, agitation, etc.), ou sur
un rachis pathologique (spondylarthrite ankylosante, scoliose
sévère, antécédents de chirurgie lombaire, par exemple).
 Réalisation de la ponction
lombaire
Enseignement
La ponction lombaire est un acte médical invasif qui s’apprend
et qui s’enseigne ; il est de la responsabilité des séniors de for-
mer les plus jeunes, et de la responsabilité des plus jeunes de se
former. C’est pour la ponction lombaire que les étudiants et les
internes, même ayant déjà réalisé des ponctions lombaires, ont
le plus faible niveau théorique et le moins confiance en eux [19] .
La formation (entre autres sur simulateur) améliore les trois com-
posantes du succès d’un acte médical : confiance en soi, maîtrise
du geste technique et maîtrise des aspects non techniques [20, 21] .
Cette formation doit être entreprise dès les études de médecine et
réactualisée par la suite.
En cas de ponction lombaire envisagée difficile, l’utilisation de
l’imagerie en temps réel, fluoroscopie ou échoguidage, améliore
les conditions de réalisation et le taux de succès [22, 23] (Fig. 4).
Préparation et vérification du matériel
L’ensemble du matériel, dont le système de mesure de la pres-
sion, si nécessaire, doit être disponible et vérifié au moment de
la ponction. L’utilisation de plateaux ou de « sets » précondition-
nés est souhaitable. La procédure de réalisation de la ponction
lombaire doit être planifiée (Fig. 5). L’accord du patient est indis-
pensable.
Position du patient
La position en décubitus latéral, rachis en flexion maximale
pour ouvrir les espaces interépineux, diminuerait l’incidence des
a
1
c d
2
3
b
Figure 4. Ponction lombaire sous échoguidage (sonde abdominale)
(cliché du docteur P.J. Zetlaoui). L’aiguille a été redessinée pour une
meilleure visibilité (têtes de flèches). L’espace sous-arachnoïdien (2) est
identifié comme une structure anéchogène, il est limité en avant et en
arrière par deux structures hyperéchogènes, les complexes antérieur dans
le plan ventral (3), et postérieur dans le plan dorsal (1). Ils représentent
l’image échographique de la dure-mère et du ligament jaune qui sont
indissociables en échographie. a. Dorsal ; b. ventral ; c. céphalique ; d.
caudal.
SPPL [24] . La position assise facilite la ponction, permet une
meilleure ouverture des espaces interépineux, mais nécessite un
aide pour maintenir le patient (Fig. 6).
Repérage du niveau de ponction
La ponction lombaire doit être réalisée au niveau des espaces
interépineux L3-L4, L4-L5 ou L5-S1 (voie de Taylor) [25] . Les ponc-
tions céphaliques à L3-L4 comportent un risque de traumatisme
médullaire, d’autant plus élevé que la ponction est plus cépha-
lique. Il est primordial de localiser précisément le niveau de la
ponction, car le niveau réel est souvent différent de celui qui est
supposé, avec des ponctions rapportées en T12-L1 [26] . Le repé-
rage est classiquement réalisé à partir de la ligne de Tuffier, ligne
horizontale qui relie le sommet des crêtes iliaques. En théorie elle
passe au niveau du processus épineux de L4 ou de l’espace inter-
épineux L4-L5. Cependant, avec ce repère, le niveau de ponction
est habituellement trop céphalique, d’au moins un étage, parti-
culièrement chez le patient obèse et la femme enceinte ; il est
préférable de réaliser la ponction dans un espace plus caudal de la
ligne de Tuffier. Par ailleurs au niveau de l’espace L5-S1, l’absence
fréquente de fermeture des lames vertébrales facilite la réalisation
de la ponction lombaire.

EMC - Neurologie 5
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17-023-A-91  Ponction lombaire

Obtenir le consentement du patient

Installer le patient dans la position souhaitée La position en décubitus latéral

diminue l’incidence des SPPL

Identifier les repères et le point de ponction

Préparation du matériel Préparation opérateur

Antiseptique cutané Masque chirurgical (calot) Port d’un masque chirurgical
Compresses stériles Lavage chirurgical des mains par aide et entourage
Champ stérile autocollant Gants stériles
Matériel pour anesthésie locale
Dispositif de mesure de pression
Robinet à trois voies
Aiguille 22 G atraumatique Désinfection large du site de ponction
Quatre à sept tubes stériles Champ stérile
Pansement semi-occlusif

Anesthésie locale
Ponction cutanée avec l’introducteur sous-cutanée
progression sur 3 cm chez l’adulte Anesthésie profonde
Si ponction lombaire prévue : si PL suspectée difficile
échoguidage ou fluoroscopie
Placer l’aiguille atraumatique dans l’introducteur
et progresser lentement jusqu’à l’apparition
d’une résistance qui cède brutalement :
l’aiguille est en place

Déclenchement d’une paresthésie : Contact osseux :

retirer l’aiguille et la réorienter retirer l’aiguille et la réorienter

Retirer le mandrin :
le LCS coule librement

Connecter le système de Prélever le volume Injecter les médicaments

mesure de pression du LCS adapté de LCS Asepsie rigoureuse

Replacer le mandrin
Retirer l’aiguille rapidement
Nettoyer l’excès d’antiseptique sur la peau
Mettre un pansement semi-occlusif

Autoriser le patient à se
lever dès qu’il le désire

Figure 5. Arbre décisionnel. Planification des étapes de la ponction lombaire. SPPL : syndrome postponction lombaire ; LCS : liquide cérébrospinal.

Asepsie Choix de l’aiguille

Une asepsie de niveau chirurgical est indispensable, des ménin-
gites ayant été décrites après des ponctions lombaires réalisées
dans des conditions d’asepsie imparfaites [27] . Deux temps de dés-
infection cutanée large à la chlorhexidine alcoolique en solution
colorée (ou polividone iodée) sont réalisés. Au mieux, un large
champ stérile fenêtré (ou non) est collé dans le dos du patient ; la
partie qui repose sur le lit sert de plan de travail stérile. L’opérateur
porte un masque facial, et des gants stériles [14, 28] . L’aide porte
un masque facial et des gants stériles ou non. L’entourage porte
un masque facial. Le port d’un calot chirurgical est hautement
souhaitable pour l’opérateur et pour l’aide.
La ponction doit être réalisée avec une aiguille mandrinée à
extrémité non tranchante, dite atraumatique, de type Whitacre®
(pointe crayon) ou Sprotte® (pointe ogivale) de diamètre 22 gauge
(G) (code couleur noir), avec introducteur (Fig. 7) [2, 28–31] . Il est
nécessaire de se souvenir que plus la gauge est élevée, plus l’aiguille
est fine et inversement, une aiguille 22 G (0,7 mm) étant plus
fine qu’une aiguille 20 G (0,9 mm). Les aiguilles à biseau de
Quincke, tranchantes, réalisent une brèche nette, n’entraînant
pratiquement pas de réaction inflammatoire ni de débris de
dure-mère, alors que les aiguilles non tranchantes réalisent une
véritable « explosion » de la dure-mère, générant une réaction

6 EMC - Neurologie
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Figure 6. Positions du patient pour la ponction lombaire (dessin du
docteur P.J. Zetlaoui). Le patient peut être placé en décubitus latéral
gauche (pour un opérateur droitier), en position assise ou en décubitus
ventral pour un abord en fluoroscopie. La position en décubitus latéral,
préférée pour la mesure des pressions du liquide cérébrospinal, est respon-
sable d’une incidence moins élevée de syndrome postponction lombaire
que la position assise. Cependant, la ponction est parfois plus difficile.
inflammatoire intense, accélérant le processus de cicatrisation.
Ces aiguilles ne compliquent pas la réalisation de la ponction
lombaire et n’augmentent pas le taux d’échec [30, 33] . Les aiguilles
de diamètre plus important ou à biseau de Quincke ne sont plus
recommandées, responsables de trop de complications et d’un sur-
coût très important [2, 28–33] . Cependant, les aiguilles atraumatiques
ne font pas totalement disparaître les complications de la ponc-
tion lombaire, mais elles en minimisent l’incidence et la sévérité
de façon significative [29–35] .
Ponction
Une prémédication peut être nécessaire. Une anesthésie locale
cutanée est possible dans la majorité des cas. Elle est réalisée avec
1 ml de lidocaïne à 10 mg/ml (1 %). Pour une ponction lombaire
programmée, la mise en place d’un ou deux patches de crème
anesthésiante devrait être systématique [36] . Une anesthésie locale
plus profonde est souhaitable dès qu’une ponction difficile est
envisagée. L’inhalation d’un mélange équimoléculaire d’oxygène
et de protoxyde d’azote (MEOPA) permet de diminuer l’anxiété
et la douleur liées à la ponction lombaire chez l’adulte [37] . Il est
important de connaître les règles d’utilisation du MEOPA telles
qu’elles ont été précisées en 2010 par l’Agence nationale de sécu-
rité du médicament et des produits de santé (ANSM) (personnel
qualifié pour son utilisation, durée courte et local correctement
ventilé) et les contre-indications principalement le pneumotho-
rax confirmé ou suspecté (https://ansm.sante.fr).
La ponction cutanée est réalisée avec l’introducteur qui est
avancé sur 3 cm au maximum chez l’adulte avec une légère
orientation céphalique ; chez le sujet obèse cette distance est
plus importante. L’aiguille de ponction lombaire, placée dans
l’introducteur, est avancée lentement jusqu’à la perception d’une
résistance plus franche qui traduit le passage du ligament jaune.
La progression est reprise lentement en cherchant à ressentir le
franchissement de la dure-mère, résistance élastique qui cède bru-
talement. L’extrémité de l’aiguille est alors en place dans l’espace
sous-arachnoïdien. La distance moyenne entre la peau et l’espace
sous-arachnoïdien est de 60 mm (40 à 80 mm). Chez les patients
obèses, une aiguille longue (120 ou 150 mm, longueur standard
90 mm) est parfois nécessaire ; l’échographie peut aider à choisir
la longueur de l’aiguille.
Après le retrait du mandrin, le reflux de LCS confirme la bonne
position de l’aiguille. Si le retrait du mandrin ne permet pas de
reflux de LCS, le mandrin est remis en place avant de reprendre
la progression, afin de ne pas introduire de débris cellulaire dans
l’espace sous-arachnoïdien.
Un contact osseux, habituellement douloureux, est parfois res-
senti par le patient au cours de la ponction. Il traduit une mauvaise
direction de l’aiguille, soit dans l’axe sagittal, soit dans l’axe fron-
tal ; il faut retirer l’aiguille et corriger l’angle de ponction, qui
est souvent trop céphalique. Le déclenchement d’une paresthésie
ou d’une douleur en « éclair » (contact avec une racine), par-
EMC - Neurologie
Ponction lombaire  17-023-A-91
Introducteur
Aiguille
22 G
22 G
Mandrin
Pointe de type Sprotte®
Pointe de type Sprotte Whitacre®
Pointe de type Atraucan®
Pointe de type Quincke
Figure 7. Aiguilles pour ponction lombaire. Les aiguilles traumatiques,
à biseau tranchant, de type Quincke sont responsables d’une incidence
plus élevée de syndrome postponction lombaire (SPPL). Les aiguilles
atraumatiques de type Sprotte® ou Whitacre® , permettent de minimi-
ser l’incidence des SPPL. Elles doivent être utilisées avec un introducteur
court, car elles franchissent mal la peau (dessin du docteur P.J. Zetlaoui).
fois accompagnée d’un mouvement involontaire de la jambe a
la même signification et nécessite de réorienter l’aiguille. Cet évé-
nement est habituellement sans conséquence.
En fonction de ce qui est envisagé, on mesure la pression
d’ouverture, on prélève du LCS et/ou on injecte des agents phar-
macologiques.
La réintroduction du mandrin dans l’aiguille avant son retrait
permet de diviser par trois l’incidence des SPPL (16 versus
5,0 %) [38] . Puis la peau est nettoyée de l’excès d’antiseptique et
un pansement est mis en place.
Il n’est pas nécessaire de forcer le patient à rester couché, cette
mesure n’ayant aucun effet préventif sur l’incidence du SPPL.
Dans le cas où l’on utiliserait encore une aiguille de Quincke,
dont le diamètre doit être le plus faible possible, jamais supé-
rieur à 22 G, le biseau doit être orienté parallèlement au grand
axe du rachis et non perpendiculairement, pour réduire le risque
de céphalées secondaires à la ponction.
Mesure de la pression du liquide
cérébrospinal
La mesure de la pression d’ouverture est réalisée sur le patient
en décubitus latéral, classiquement avant les prélèvements [6, 7, 13] .
Autant que possible, le patient allonge les jambes (sans bouger)
pour éviter une augmentation de la pression abdominale qui
pourrait artificiellement élever la pression du LCS. En cas de suspi-
cion de pathologie de niveau spinal altérant la cinétique du LCS,
l’épreuve de Queckenstedt-Stookey peut être réalisée. La compres-
sion des veines jugulaires doit entraîner une augmentation de la
pression du LCS de 150 à 200 ml d’H2 O. L’absence de variation
de la pression d’ouverture du LCS ou le retour lent à la pres-
sion de référence sont évocateurs d’un processus intracanalaire
compressif. L’indication de cette épreuve est actuellement limi-
tée, l’iconographie permettant de répondre le plus souvent à la
question.
Prélèvements
En fonction des besoins et des analyses programmées, trois à
quatre (jusqu’à sept) tubes sont utilisés [6, 10, 13] . Ils ne sont pas sté-
riles extérieurement et doivent être manipulés et rebouchés par
l’aide. Les tubes sont étiquetés et numérotés dans l’ordre de prélè-
vement par l’aide ; ceci permet de compter le nombre d’hématies
qui en cas de ponction traumatique est plus bas dans le dernier
tube. Le volume habituel est de 1 ml (20 gouttes) par tube. Il peut
être plus élevé dans certaines circonstances ; pour la recherche
de cellules tumorales, un volume de 50 gouttes peut être néces-
saire [13] . Le volume total ne devrait pas dépasser 25 à 30 ml [34] . Si la
ponction est réalisée en décubitus latéral, il est possible d’aspirer
le LCS avec une seringue si le débit est trop faible. L’aspiration
à la seringue est contre-indiquée si la ponction est réalisée chez
7
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17-023-A-91  Ponction lombaire
un patient en position assise, en raison du risque d’engagement
cérébral ; par ailleurs dans cette position, le débit de LCS est plus
important qu’en position couchée [16] .
Les tubes supplémentaires sont nécessaires pour des analyses
particulières en fonction du contexte : recherche d’antigènes
solubles, polymerase chain reaction dans le cadre d’une méningoen-
céphalite virale (herpes virus) ou bactérienne (tuberculose, etc.),
dosage des lactates, biomarqueurs spécifiques.
 Particularités pédiatriques
Plus que chez l’adulte, la ponction lombaire chez l’enfant
s’apprend et s’enseigne [2] . La position assise sans flexion de
hanche et sans flexion de nuque permet de dégager le plus large
espace intervertébral avec la meilleure tolérance hémodynamique
chez le nourrisson [39] .
L’analgésie est un point-clé de la réussite de la ponction lom-
baire en pédiatrie [2] . En dehors de l’urgence, et en fonction de
l’âge on peut utiliser :
• le sérum glucosé 30 % per os chez le nouveau-né et le préma-
turé ;
• la crème associant lidocaïne et prilocaïne, quel que soit l’âge, à
mettre une heure avant ;
• l’inhalation de MEOPA ;
• pour des ponctions lombaires programmées ou des antécédents
de vécu douloureux, des traitements anxiolytiques et antal-
giques peuvent être utiles [12] .
Plus l’enfant est petit, plus le cône terminal est proche de
L3 ; il est donc important d’éviter une ponction trop céphalique
(Fig. 2) [11] . Le SPPL existe aussi chez l’enfant [40] ; il peut se chro-
niciser parce que non pris en considération. Chez l’enfant aussi, il
faut privilégier les aiguilles atraumatiques, dont la longueur (3,8
ou 7,6 cm) est adaptée à la taille de l’enfant [41] . Si une aiguille de
Quincke est utilisée (choix par défaut qu’il faut justifier), son dia-
mètre doit être le plus faible possible et jamais supérieur à 0,7 mm
(22 G au maximum). La position du biseau parallèle à l’axe du
rachis et le replacement du mandrin avant le retrait de l’aiguille
sont associés à un risque moins important de SPPL chez l’enfant
aussi. À partir de l’espace L4-L5, l’angle de ponction le plus favo-
rable est compris entre 50◦ et 60◦ . Un repérage échographique
(si disponible) améliore le taux de succès. Le volume prélevé est
réduit à 0,5 ml par tube chez le petit enfant, sans dépasser un
volume total de 3 ml [10] . La pression normale d’ouverture est de
50 mmH2 0 chez le nouveau-né, 80 à 100 mm chez le jeune enfant,
puis se rapproche progressivement de celle de l’adulte.
Il n’y a pas de bénéfice à l’alitement après la ponction lom-
baire chez l’enfant et l’adolescent pour la prévention du SPPL,
dont la présentation clinique est identique à celle de l’adulte avec
une incidence de 2 à 15 % selon les études [42] . Mais, chez le
jeune enfant, le diagnostic est difficile. En cas de SPPL avéré, un
traitement non invasif est recommandé de première intention :
antalgiques, repos au lit non obligatoire. L’hyperhydratation n’a
pas d’indication. Comme chez l’adulte, le seul traitement efficace
en cas de SPPL persistant et/ou sévère est le blood patch, dont les
indications chez l’enfant restent rares [43] .
 Complications de la ponction
lombaire
La ponction lombaire est responsable de complications dont
l’incidence varie en fonction du patient, de l’opérateur et de la
technique utilisée [44, 45] . Toutes complications confondues, plus
d’une ponction lombaire sur trois est grevée d’un événement
indésirable [44] . Il existe des facteurs favorisants comme le genre
féminin, l’âge entre 31 et 50 ans, un antécédent de SPPL et
l’utilisation d’une aiguille à biseau de Quincke. Les complications
de la ponction lombaire peuvent se répartir en deux catégories :
celles qui constituent le tableau du SPPL et qui seraient secon-
daires à l’hypotension intracrânienne, et les autres qui n’entrent
pas dans le tableau du SPPL.
8 EMC - Neurologie
Tableau 6.
Définition de la céphalée postponction durale d’après la 3e édition de
la classification internationale des céphalées de l’International Headache
Society (IHS).
7.2.1 Céphalée postponction durale
Description
Céphalée survenant dans les 5 jours suivant une ponction lombaire,
causée par une fuite du liquide cérébrospinal (LCS) à travers la ponction
durale. Elle est généralement accompagnée d’une raideur de la nuque
et/ou de symptômes auditifs subjectifs. Elle se résout spontanément
dans les 2 semaines ou après l’obstruction de la fuite par un blood patch
épidural lombaire autologue
Critères diagnostiques
A. Céphalée répondant aux critères de la 7.2 Céphalée attribuée à une
hypotension du liquide cérébrospinal et au critère C ci-dessous
B. Une ponction durale a été réalisée
C. La céphalée s’est développée dans les 5 jours suivant la ponction
durale
D. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3
Commentaire
Des facteurs de risque indépendants de céphalée postponction durale
ont été récemment mis en évidence : genre féminin, âge entre 31 et 50
ans, antécédents de céphalée postponction durale et biseau de l’aiguille
perpendiculaire à l’axe vertical du rachis au moment de la ponction
lombaire
Syndrome postponction lombaire
On regroupe sous cette appellation un certain nombre de
symptômes liés à l’hypotension intracrânienne secondaire à la
non-fermeture de la brèche méningée responsable d’une persis-
tance de la fuite de LCS [12, 15, 44–49] . Cependant, quelques études
récentes remettent en question la relation entre hypotension du
LCS et SPPL [50] . Le SPPL s’exprime habituellement par une cépha-
lée caractéristique. Le diagnostic de SPPL est facile quand la notion
de ponction lombaire est connue. Le diagnostic est plus difficile
quand la céphalée ou les signes associés ne sont pas rapportés à
une ponction lombaire parfois ancienne. Classiquement, la mala-
die guérit en quelques jours, mais cela n’est pas toujours vrai, et
il existe des cas de chronicisation sans guérison.
Céphalée
La céphalée est le signe cardinal de l’hypotension du LCS ;
elle est redéfinie au paragraphe 7.2.1 de la 3e édition de
l’International Classification of Headache Disorders (ICHD-3),
2018 (Tableau 6) [51] . Elle est bilatérale sévère, constrictive, occi-
pitale, occipitofrontale, ou diffuse, avec des irradiations dans la
nuque, dans le dos et parfois aux épaules. Cependant, toutes les
localisations et toutes les variantes sont possibles. Cette céphalée
se singularise par son caractère postural ; la céphalée, inexistante
ou calmée par le décubitus dorsal, est déclenchée ou exacerbée
lors du passage en position assise ou debout. L’absence ou la dis-
parition du caractère postural doivent faire discuter une autre
étiologie, sans éliminer celui de céphalée par hypotension du LCS.
La céphalée est apyrétique.
Signes associés
Parfois isolée, la céphalée peut être accompagnée d’un cortège
variable de signes cliniques, dont les plus fréquents sont les nau-
sées (40 %) et les vomissements (20 %) [47] . La photophobie n’est
retrouvée que dans 20 % des cas. Un vertige associé (19 %), par-
fois isolé et seul signe du SPPL, n’est pas exceptionnel [52] . Les
troubles auditifs sont fréquents (15 %) associant à divers degrés
acouphènes, hypoacousie, ou rarement hyperacousie avec distor-
sion des sons. La contracture musculaire cervicale est fréquente.
L’atteinte des nerfs oculomoteurs concerne les IIIe , IVe et VIe
paires crâniennes. L’atteinte du VI (abducens) est rare, mais par-
ticulière. Il existe un délai médian d’apparition de six jours
(extrêmes de 3 à 21) entre la ponction et les premiers signes [53] .
La récupération est lente, plusieurs semaines ou mois, avec par-
fois des lésions définitives. Le blood patch est rarement efficace, car
quand la paralysie est diagnostiquée, la lésion nerveuse est déjà
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
constituée ; cependant des publications récentes suggèrent que le
blood patch réalisé en urgence peut améliorer le pronostic.
On retrouve parfois d’autres signes visuels comme un flou
visuel, des phosphènes ou une baisse de l’acuité visuelle. Des cas
exceptionnels d’atteinte du champ visuel sont rapportés.
Une douleur thoracique ou une brachialgie pseudoangineuse
dans le territoire ulnaire peuvent s’associer au SPPL. Ces atteintes
radiculaires sont la conséquence d’une compression médullaire
par des veines péridurales dilatées. Les nucalgies et scapulalgies
associées au SPPL sont de même origine.
L’hématome sous-dural n’est pas exceptionnel d’autant que le
patient est traité par des anticoagulants. La modification de la
symptomatologie, surtout si la céphalée devient permanente, doit
faire évoquer un hématome compressif, le plus souvent sous-
dural. La mortalité proche de 10 % justifie une prise en charge
immédiate (iconographie ± chirurgie).
Tableaux atypiques
Dans quelques cas exceptionnels, le SPPL s’exprime sous le
masque de troubles de conscience, d’une ataxie, d’un syndrome
parkinsonien, d’une démence frontale, d’une quadranopsie supé-
rieure binasale. L’absence de céphalée complique la démarche
diagnostique (in [45] ).
Iconographie du syndrome postponction lombaire
En cas de doute sur le diagnostic ou de modification de
la symptomatologie, il est nécessaire de réaliser une iconogra-
phie. Le scanner cérébral est utile au diagnostic d’hématome
intracrânien. L’iconographie médullaire peut objectiver la fuite
de LCS. L’imagerie par résonance magnétique est l’examen le
plus utile pour le diagnostic de SPPL en objectivant des signes
d’hypotension intracrânienne (Tableau 7) [54] . Aucun de ces signes
ne fait le diagnostic à lui seul, mais leur association est très
évocatrice. À noter qu’il existe de véritables SPPL pour lesquels
l’iconographie est négative, particulièrement si elle est réalisée
précocement.
Complications indépendantes du syndrome
postponction lombaire
Engagement cérébral et traumatisme
neurologique
L’engagement cérébral est la complication la plus redoutée,
pouvant aboutir au décès du patient. Le risque est majeur
en cas d’hypertension intracrânienne ou de masse de la fosse
postérieure [15, 44] . Un traumatisme direct d’une racine de la queue-
Tableau 7.
Signes en imagerie par résonance magnétique d’hypotension
intracrânienne.
1. Épaississement des méninges avec un aspect de
pseudopachyméningite
2. Position basse des amygdales cérébelleuses
3. Déplacement craniocaudal du tronc cérébral
4. Effacement du système ventriculaire et cysternal
5. Dilatation des sinus veineux et des veines péridurales cervicales
6. Parfois, modifications du volume et/ou de la position de l’hypophyse
7. Collection liquidienne sous-durale, souvent bilatérale (de l’hydrome à
l’hématome sous-dural)
Tableau 8.
Facteurs influençant la survenue d’un syndrome postponction lombaire (SPPL) [2] .
Facteurs préventifs Facteurs sans influence
Aiguille atraumatique de diamètre ≤ 22 G Hyperhydratation
Ponction lombaire en position allongée Volume prélevé (si < 30 ml)
Réinsertion du mandrin avant retrait Recueil actif par aspiration du LCS
L’orientation verticale du biseau de l’aiguille traumatique prévient significativement moins le SPPL que l’aiguille atraumatique. LCS : liquide cérébrospinal.
EMC - Neurologie
Ponction lombaire  17-023-A-91
de-cheval ou même du cône terminal sont possibles. De façon
exceptionnelle sont rapportées des hernies de filets nerveux.
Méningite et abcès péridural après ponction
lombaire
Les méningites iatrogènes après ponction lombaire ne sont pas
exceptionnelles [27, 55] . On retrouve principalement des staphylo-
coques et des streptocoques. Si les premiers sont la conséquence
d’une asepsie cutanée insuffisante, les streptocoques dénoncent
l’absence de masque facial et la contamination par la flore oropha-
ryngée de l’équipe soignante ; c’est pourquoi le port d’un masque
facial est indispensable pour toutes les personnes assistant à la
ponction lombaire [55] .
Autres complications
La ponction lombaire, particulièrement réalisée avec une
aiguille non mandrinée ou dont le mandrin a été retiré, peut
être responsable de la migration iatrogène de débris cellulaires
dans le LCS. Parfois se développe une tumeur épidermoïde, qui se
révèle tardivement (mois ou années) par des signes de compres-
sion médullaire [56] .
La fuite de LCS est parfois responsable d’une méningocèle qui
peut se fistuliser à la peau ; ceci semble être plus fréquent après
injection d’agents cytolytiques.
Des lombalgies sont retrouvées dans 10 % des ponctions lom-
baires ; leur étiologie est souvent rapportée au traumatisme
secondaire à la ponction.
L’hématome péridural, sous-dural, sous-arachnoïdien ou même
médullaire est un risque potentiel lié dans certains cas à un pro-
blème technique et majoré par une hémostase imparfaite. Enfin,
bien que la littérature ne permette pas de conclure de façon claire,
il existerait une relation entre thrombophlébite cérébrale et ponc-
tion lombaire, ou peut-être entre thrombophlébite cérébrale et
médicaments injectés au cours d’une ponction lombaire [57] .
 Prise en charge du syndrome
postponction lombaire
Prévention des complications
Trois facteurs préventifs ont démontré leur efficacité
(Tableau 8). Le plus important est l’utilisation d’une aiguille
atraumatique de diamètre inférieur ou égal à 22 G. La position
du patient en décubitus latéral et la réintroduction du mandrin
avant le retrait de l’aiguille sont deux autres facteurs préven-
tifs [23, 29, 35, 58, 59] . La Figure 8 rapporte les avantages de l’aiguille
atraumatique sur l’aiguille de Quincke.
Traitement dit « conservateur »
Le paracétamol constitue le traitement antalgique de base. Le
néfopam améliore la céphalée, mais ses effets émétisants peuvent
en limiter les indications. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
sont parfois efficaces. Certains préconisent des anti-Cox2 , à courte
durée d’action.
Le décubitus forcé prolongé et l’hyperhydratation n’ont pas
d’indication [60] . Si la céphalée s’améliore en décubitus, elle réap-
paraît dès le lever. L’hyperhydratation ne repose sur aucune base
physiopathologique, car l’inflation hydrique n’augmente ni la
production ni la pression du LCS. Ces deux « traitements » doivent
être abandonnés.
Facteurs aggravants
Aiguilles de diamètre > 22 G
Aiguilles traumatiques (tranchantes)
Repos au lit
9
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17-023-A-91  Ponction lombaire
En faveur aiguille de Quincke
Événements pour 1000 patients
Céphalées postponction 98
Besoin de blood patch 24
Lombalgies 166
Troubles auditifs 53
Irritation radiculaire 126
Hospitalisation pour traitement 39
Échec de la ponction lombaire 38
Figure 8. Comparaison de l’incidence des effets secondaires de la ponction lombaire en fonction du design de l’extrémité de l’aiguille (redessiné d’après [35] ).
La caféine serait le traitement de choix (vasoconstriction céré-
brale et augmentation de la production de LCS) [61] , mais son
efficacité est peu différente du placebo, et la récidive habituelle à
l’arrêt. La posologie efficace est inconnue, et les effets secondaires
(absence de sommeil, tachycardie et hypertension) sont fréquents.
Enfin des complications ont été rapportées, même avec des doses
de 500 mg/j. Les indications de la caféine sont limitées dans le
traitement des SPPL [62] .
La carbamazépine et les triptans sont inefficaces [61] . Les mor-
phiniques (morphine, oxycodone, codéine, tramadol, etc.) sont
déconseillés car ils ont un effet émétisant et vasodilatateur cérébral
pouvant majorer la céphalée.
En pratique, tous ces traitements ont une efficacité limitée et
on peut résumer l’efficacité du traitement conservateur en disant
qu’il « conserve la céphalée » dans la majorité des cas, permettant
à la guérison spontanée de se produire. Il ne doit engendrer aucun
effet secondaire.
Traitements médicamenteux
Théophylline
Plusieurs publications, dont des études contrôlées, rapportent
l’efficacité de l’administration intraveineuse lente de 250 mg
d’aminophylline avec une amélioration significative de la cépha-
lée en 30 minutes [63] . Cette efficacité semble cependant limitée.
Gabapentinoïdes
La gabapentine et la prégabaline sont efficaces dans la réduc-
tion de l’intensité de la céphalée, permettant dans les cas les
moins sévères d’attendre la guérison spontanée [64] . Ils sont contre-
indiqués chez la femme enceinte ou allaitant.
Cosyntropine
Si les corticostéroïdes n’ont pas d’indication, l’efficacité de la
cosyntropine à la dose de 500 ␮g est probable [65] .
Prostigmine et atropine
Une étude contrôlée rapporte l’efficacité de la perfusion lente
de l’association d’atropine (10 ␮g/kg) et de prostigmine (20 ␮g/kg)
dans le traitement des céphalées du SPPL [66] . Le mécanisme
présumé est l’antagonisation de la vasodilatation médiée par
le parasympathique, responsable de la céphalée. Ce traitement
nécessite impérativement un monitorage cardiovasculaire et un
personnel qualifié habitué à utiliser ces médicaments à ces poso-
logies par voie intraveineuse.
10
Non significatif En faveur aiguille atraumatique
Niveau de preuve
59 de moins 39 Élevé
12 de moins 12 Élevé
pas de différence 159 Élevé
40 de moins 13 Élevé
37 de moins 89 Modéré
22 de moins 17 Élevé
pas de différence 33 Élevé
Traitements semi-invasifs
Bloc topique du ganglion sphénopalatin
Le ganglion sphénopalatin est situé en arrière des fosses nasales
dans la fosse homonyme. Il reçoit des afférences végétatives para-
sympathiques et sympathiques et des afférences sensitives du nerf
maxillaire. Les efférences sont représentées par les nerfs pharyn-
gien et orbitaire. Plusieurs publications en rapportent l’intérêt qui
n’a pas à ce jour été évalué par des études contrôlées [67] . Le méca-
nisme d’action supposé est un blocage de la vasodilatation des
vaisseaux méningés par le blocage parasympathique.
Blocs nerveux périphériques
Le bloc du nerf grand occipital (d’Arnold) permet de réduire
l’intensité de la céphalée [68] et parfois d’éviter le blood patch.
« Blood patch »
Seul traitement étiologique, le blood patch (injection péridurale
de sang autologue) permet une augmentation de pression du LCS
et le colmatage de la brèche par le caillot. Il traite la céphalée et les
autres complications comme les troubles de l’audition, les troubles
visuels, les douleurs cervicales et le vertige [69, 70] . Son efficacité est
remarquable avec un taux de succès dépassant 90 % dans le cadre
de la ponction lombaire.
Une céphalée peu intense (échelle visuelle analogique [EVA]
< 3/10) et non invalidante ne justifie pas un blood patch de pre-
mière intention. L’accord du patient est nécessaire. Il doit être
informé du risque d’échec et de l’éventuelle nécessité de répéter
le geste en cas d’échec ou de récidive ; un deuxième, voire un
troisième blood patch conduit habituellement à la guérison.
Les rares contre-indications, habituellement temporaires, sont
les troubles de l’hémostase, entre autres ceux liés à un traitement,
le sepsis systémique ou l’infection au point de ponction. Bien que
le risque n’ait jamais été montré, chez les patients séropositifs pour
le virus de l’immunodéficience humaine ou atteints d’hémopathie
maligne, le sang peut être remplacé par un colloïde de synthèse.
Le blood patch est réalisé au bloc opératoire (sous anesthésie
générale chez l’enfant). Il n’existe pas de consensus sur le volume à
injecter, qui est en moyenne de 15 et 25 ml (extrêmes de 3 à 30 ml).
L’injection doit être interrompue devant l’apparition d’une dou-
leur lombaire. Le décubitus dorsal maintenu pendant deux heures
améliore l’efficacité du blood patch.
Les complications du blood patch sont rares et habituellement
bénignes, particulièrement des dorsalgies et des paresthésies au
cours de l’injection. Une fébricule transitoire ne dépassant pas
38 ◦ C est classique. Des lombalgies cédant en 24 à 48 heures
sont fréquentes. De façon exceptionnelle ont été rapportés un
tableau transitoire évocateur d’une méningite aseptique et un cas
d’hématome sous-dural périmédullaire aigu.
EMC - Neurologie
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 Conclusion
La ponction lombaire est un acte généralement indispensable
et ses indications vont probablement s’élargir dans les années à
venir dans des options diagnostiques et thérapeutiques. Cepen-
dant, la ponction lombaire reste toujours une procédure invasive
et le respect des recommandations de bonne pratique permettra
d’en réduire les complications.
“ Points essentiels
• La ponction lombaire est un acte médical invasif,
souvent indispensable, mais qui nécessite une maîtrise
technique.
• Plus de 10 % des ponctions lombaires sont associées à
un événement indésirable lié au soin.
• Les recommandations de la HAS doivent être connues
et respectées.
• L’utilisation d’aiguilles atraumatiques diminue
l’incidence et la sévérité du syndrome postponction
lombaire dont la céphalée est la principale manifestation.
• Les traitements inefficaces (repos forcé au lit, hyperhy-
dratation, caféine) doivent être abandonnés.
• De nouveaux traitements sont proposés (gabapen-
tinoïdes, aminophylline, bloc topique du ganglion
sphénopalatin).
• Le blood patch reste le traitement le plus efficace du
syndrome postponction lombaire.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Zetlaoui PJ. Ponction lombaire. EMC - Neurologie 2020;43(3):1-12 [Article 17-023-A-91].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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[68] Nair AS, Kodisharapu PK, Anne P, Saifuddin MS, Asiel C, Rayani BK.
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clinical trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:553–8.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
EMC - Neurologie
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 17-030-E-10

Biopsie du nerf périphérique

J.-M. Vallat, M. Duchesne, L. Magy

Résumé : La biopsie nerveuse est un geste considéré comme relativement invasif, dont les objectifs sont
soit de déterminer directement l’étiologie d’une atteinte nerveuse périphérique, soit d’en préciser le méca-
nisme. En raison du développement croissant des biomarqueurs sériques, de la génétique moléculaire et
des techniques d’imagerie, les indications de la biopsie nerveuse ont diminué ; cependant, cet examen
garde un intérêt crucial dans certaines situations cliniques. Il est important pour le clinicien qui fait la
demande de biopsie nerveuse de connaître dans les grandes lignes les techniques et les résultats attendus,
afin de pouvoir au cas par cas décider de l’indication de cet examen. Cet article détaille les grandes indi-
cations de la biopsie nerveuse, les lésions élémentaires et les anomalies rencontrées dans les pathologies
susceptibles d’atteindre le système nerveux périphérique, qu’elles soient acquises ou héréditaires. Dans
tous les cas, la biopsie doit être pratiquée en respectant des règles strictes de conditionnement des prélè-
vements, indispensables à leur analyse. Il faut également rappeler qu’un échantillon de biopsie nerveuse
peut se conserver pendant des années, et peut être adressé pour analyse à un centre de référence habitué
à interpréter cet examen.
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Biopsie nerveuse ; Système nerveux périphérique ; Vascularite ; Dysglobulinémie ; Infiltrats ;

Amylose

Plan son évolution, et la possibilité supposée de mettre en évidence des

lésions caractéristiques, orientant vers une cause éventuellement
■ Introduction 1 curable. Au cours des dernières années, les indications de la biop-
sie nerveuse ont diminué du fait de l’amélioration des techniques
■ Indications de la biopsie nerveuse 1 neurophysiologiques, de l’accessibilité plus facile à d’autres tis-
■ Techniques 2 sus (comme les glandes salivaires accessoires pour le diagnostic de
Choix du nerf à prélever 2 l’amylose par exemple), et des progrès de la biologie moléculaire.
Préparation du prélèvement 2 Il est utile au clinicien de connaître les contraintes techniques
■ Lésions élémentaires 3 de préparation du tissu nerveux et de savoir si la biopsie dont
Rappels brefs d’anatomie du nerf périphérique 3 il a posé l’indication peut effectivement être préparée et inter-
Fibres nerveuses et myéline 4 prétée de façon optimale. À cette condition, cet examen peut
Tissu interstitiel (épinèvre, périnèvre, endonèvre) 4 apporter une réelle valeur ajoutée dans la stratégie diagnostique
■ Résultats : neuropathies acquises 5 d’une atteinte du système nerveux périphérique (SNP). De plus, la
Vascularites 5 biopsie nerveuse étant désormais pratiquée dans peu de centres,
Causes infectieuses 5 certains cliniciens ne sont probablement pas au courant des résul-
Causes inflammatoires 6 tats qu’il est possible d’en attendre et donc de son intérêt réel.
Maladies métaboliques 6 Quelques publications d’experts et articles de consensus peuvent
Neuropathies toxiques 6 servir de repère pour approfondir le sujet [1–4] .
Gammapathie monoclonale et polyneuropathie 7
Résultats : neuropathies héréditaires 8
■ Conclusion 10  Indications de la biopsie
nerveuse
Plusieurs critères peuvent aider à décider de réaliser une biop-
 Introduction sie nerveuse dans le contexte d’une neuropathie : distribution
inhabituelle des signes cliniques, nécessité d’établir un lien entre
Bien que seulement quelques patients présentant une neuropa- les manifestations cliniques et une anomalie biologique (par
thie périphérique relèvent d’une biopsie nerveuse, cet acte peut exemple une gammapathie monoclonale), possibilité de propo-
être indispensable pour affirmer certains diagnostics et/ou préciser ser un traitement comme lors d’une forme cliniquement atypique
un ou des mécanismes lésionnels dont la connaissance peut être de polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique
indispensable à l’orientation thérapeutique. Les indications pré- (PIDC), suspicion de vascularite ou de neurolymphomatose, ou
cises de la biopsie nerveuse ne sont pas aisées à définir. Elles sont encore suspicion d’amylose avec bilan préalable exhaustif néga-
décidées au cas par cas, éventuellement en concertation, en fonc- tif. Dans le contexte d’une neuropathie héréditaire possible
tion de critères tels que l’histoire de la neuropathie, sa sévérité, ou suspectée, alors que les tests génétiques sont négatifs, des

EMC - Neurologie 1
Volume 43 > n◦ 3 > juillet 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(20)85802-3
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17-030-E-10  Biopsie du nerf périphérique

Figure 1. Arbre décisionnel. Indication de

Atteinte nerveuse À chaque étape, il faut s’assurer de la biopsie nerveuse. ENMG : électro-neuro-
périphérique la concordance entre les données myogramme ; LCS : liquide cérébrospinal ; MAG :
clinico électriques et l’étiologie myelin associated glycoprotein ; PIDC : polyradicu-
supposée mise en évidence par les lonévrite inflammatoire myélinisante chronique.
explorations complémentaires
Diagnostic obtenu par la combinaison
des données cliniques et d’une ou
plusieurs des explorations suivantes :
- ENMG
Non
- biologie sanguine
- analyse du LCS
- imagerie
- génétique moléculaire Aggravation clinique rapide (en 6 mois)
Mononeuropathie multiple (vascularite suspectée)
Gammapathie monoclonale (hors lgM anti-MAG)
et lien suspect avec l’atteinte nerveuse
Oui Forte suspicion de PIDC mais sans réponse aux
critères diagnostiques classiques
Suspicion d’amylose (avec analyse d’autres tissus non
contributive : graisse abdominale, glandes salivaires)
L’évolution est atypique Forte suspicion de neurolymphomatose
La neuropathie ne répond pas à un Neuropathie héréditaire possible sans diagnostic
traitement supposé efficace génétique formel
Suspicion de tumeur du nerf périphérique

Non Oui Biopsie nerveuse à discuter

Pas de biopsie nerveuse

modifications ultrastructurales particulières du nerf périphérique
peuvent aussi orienter vers des mutations de certains gènes [5] .
De façon générale, on considère, hors contexte génétique, que
c’est la rapidité d’évolution d’une neuropathie sur moins de
deux ans par exemple qui motive le plus souvent la réalisation
d’une biopsie nerveuse, et cela bien sûr après avoir éliminé un
certain nombre de diagnostics possibles par d’autres examens
complémentaires. À titre indicatif, la Figure 1 résume la démarche
diagnostique générale d’une neuropathie périphérique et la place
de la biopsie nerveuse dans l’algorithme diagnostique. En cas de
doute, il est recommandé d’adresser le(la) patient(e) à un centre de
référence pour les maladies neuromusculaires ou les neuropathies
périphériques rares.
Enfin, une étude en 2002 avait souligné que la biopsie nerveuse
aboutissait à un changement de diagnostic dans 14 % des cas et à
une modification de la thérapeutique dans 60 % des cas [6] .
 Techniques
Il est important pour le clinicien de connaître les principaux
aspects techniques, d’une part, afin de savoir ce qu’il peut attendre
de la biopsie nerveuse et, d’autre part, pour informer le patient qui
doit subir cet examen. Enfin, le clinicien doit connaître les contre-
indications (tout ce qui peut entraîner un saignement abondant
ou encore un retard à la cicatrisation).
être utile de combiner dans le même temps une biopsie de nerf
et de muscle, raison pour laquelle la biopsie est souvent réali-
sée au niveau du nerf musculocutané d’une jambe, avec, dans
le même temps, un prélèvement du muscle court péronier latéral
adjacent [7] .
La branche superficielle du nerf radial ou un rameau sensi-
tif superficiel du nerf ulnaire peuvent être prélevés quand les
symptômes prédominent aux membres supérieurs [8] . Dans des
conditions particulières et en cas de lésions focales, la biopsie
nerveuse peut être guidée par l’imagerie. C’est également le cas
lorsque le processus pathologique concerne plus spécifiquement
un plexus ou une racine nerveuse rendant un abord chirurgical
invasif nécessaire [9] .
Peu d’études ont rapporté le type et l’incidence des
complications de la biopsie nerveuse. Dyck et al. ont signalé
qu’environ 60 % des patients n’avaient aucun symptôme fonc-
tionnel après la biopsie nerveuse, alors que 30 % souffraient
d’anomalies subjectives et objectives qui, habituellement, dispa-
raissaient avec le temps [10] . En pratique, les patients devant subir
une biopsie nerveuse doivent être informés, en plus du risque
d’hématome et de retard de la cicatrisation liés au geste chirur-
gical, de la possibilité d’une hypoesthésie séquellaire définitive et
de la possibilité de douleurs neuropathiques résiduelles, de dyses-
thésies et paresthésies dans le territoire sensitif du nerf prélevé [11] .
La survenue de névrome est quant à elle exceptionnelle.

Choix du nerf à prélever
N’importe quel nerf sensitif peut théoriquement être biopsié et
le choix du nerf dépend de la localisation des signes cliniques
et/ou électrophysiologiques, de l’habitude du préleveur, mais
aussi de la nécessité de prélever dans le même temps et au même
site un fragment musculaire. Le nerf sural est celui qui est étudié
le plus souvent car beaucoup de polyneuropathies sont longueur-
dépendantes, si bien que les lésions sont visibles et analysables
à la partie distale des nerfs. En cas de suspicion de vascularite
dont la distribution lésionnelle est multifocale et aléatoire, il peut
Préparation du prélèvement
Il est impératif de s’assurer de la possibilité de réaliser toutes
les techniques nécessaires au diagnostic des différentes formes de
neuropathies périphériques lorsque la biopsie est envisagée [12] .
Un fragment plongé dans son fixateur, congelé ou inclus dans la
paraffine ou une résine, peut rester stable pendant longtemps et
donc être acheminé vers un laboratoire extérieur, de sorte que, sur
le site de prélèvement, il n’est pas forcément nécessaire de disposer
de l’ensemble des techniques et de l’infrastructure parfois lourde.
Les prélèvements biopsiques de nerf et de muscle doivent être
préparés avec soin immédiatement dans la salle de prélèvement

2 EMC - Neurologie
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Biopsie du nerf périphérique  17-030-E-10

Tableau 1.
Les différentes techniques dans l’analyse du tissu obtenu après biopsie de nerf.
Fixation Techniques et inclusions Résultats
Formol 10 % Paraffine Colorations classiques (HE, Tissu interstitiel, infiltrats
TM) cellulaires
Colorations spéciales (RC, Dépôts anormaux, agents
Ziehl-Neelsen, etc.) infectieux
Immunohistochimie Immunotypage de cellules,
caractérisation de dépôts
Glutaraldéhyde-tampon Teasing Fibres myélinisées
EponTM Semi-fines (MO) Fibres myélinisées
Ultra-fines (ME) Fibres myélinisées, fibres
amyéliniques, gaine de
myéline, dépôts,
mitochondries
LRW Immuno-ME Caractérisation de dépôts,
immunotypage de cellules
Congélation Dans l’isopentane refroidi Identique paraffine Identique paraffine
Immunoflorescence Immunotypage de cellules,
caractérisation de dépôts
Dans l’azote liquide Techniques autres que morphologiques Extraction d’ADN
Clonalité
Biochimie
Matériel frais Vibratome Recherche

HE : hématoxyline, éosine ; TM : trichrome de Masson ; RC : rouge Congo ; MO : microscope optique ; ME : microscope électronique ; LRW : London resine white ; ADN :
acide désoxyribonucléique.

par un technicien formé spécifiquement dès que la biopsie est
réalisée.
Le prélèvement de nerf est divisé en trois fragments : le premier
est plongé dans le formol, puis inclus en paraffine pour étudier le
tissu interstitiel (vaisseaux, tissu de soutien) à l’aide de colorations
classiques telles que l’hématéine-éosine.
Le deuxième fragment est fixé dans du glutaraldéhyde à 2,5 %
dans le tampon sodium cacodylate à 0,05 M pendant une heure,
postfixé dans du tétroxide d’osmium à 1 %, puis inclus dans une
résine comme l’EponTM pour l’analyse morphologiques ultrastruc-
turale. L’inclusion dans une autre résine, le London resin white,
d’un fragment différent de celui inclus dans la résine d’EponTM
peut également être réalisée pour une étude immunocytochi-
mique en microscopie électronique si nécessaire. À partir de ces
blocs de résine, des sections semi-fines transversales et longitu-
dinales (nécessaires pour étudier des structures comme les nœuds
de Ranvier et les mitochondries intra-axonales) sont réalisées puis
colorées par le bleu de toluidine (ou de paraphénylène diamine,
coloration de solochrome) et examinées en microscopie optique.
Des sections ultrafines, réalisées à partir de ces mêmes blocs,
sont colorées avec de l’acétate d’uranyl et du citrate de plomb
pour l’examen en microscopie électronique qui est habituelle-
ment réalisé sur des sections transversales. La densité des fibres
myélinisées est déterminée sur les coupes semi-fines et celle des
“ Point fort
Compte rendu : ce qu’il faut comprendre
• distinction des neuropathies en neuropathologie :
◦ neuropathies primitivement axonales,
◦ neuronopathies,
◦ neuropathies primitivement démyélinisantes : avec
atteinte axonale secondaire ; sans atteinte axonale
secondaire,
◦ neuropathies mixtes axonales et démyélinisantes ;
• avec arguments en faveur d’une atteinte héréditaire ou
acquise ;
• avec diagnostic étiologique si possible.
fibres amyéliniques sur les coupes ultrafines. Une dissociation des
fibres nerveuses (teasing) peut être réalisée à partir des fragments
fixés dans la glutaraldéhyde à 2,5 % pour préciser le pourcentage
des lésions axonales et démyélinisantes selon la classification de
Dyck [10] .
Le troisième fragment est congelé pour des études en immuno-
fluorescence et éventuellement biochimiques ou génétiques.
Les prélèvements peuvent être envoyés à des laboratoires
extérieurs spécialisés. Comme il est difficile d’envoyer des
fragments congelés, l’étude immunocytochimique parfois néces-
saire peut être réalisée en microscopie électronique au lieu de
l’immunofluorescence. Le Tableau 1 récapitule les différentes
techniques et leur intérêt dans l’analyse du tissu obtenu après
biopsie de nerf.
 Lésions élémentaires
Rappels brefs d’anatomie du nerf
périphérique
Un nerf est un regroupement de fibres nerveuses (axones et
dendrites) qui conduisent de façon centrifuge ou centripète une
information électrique codée (influx nerveux) du système nerveux
central vers le SNP et inversement.
Les fibres nerveuses se regroupent en fascicules délimités par
le périnèvre et contenant l’endonèvre. Ces fascicules sont eux-
mêmes entourés de l’épinèvre et se regroupent pour former le nerf.
Le périnèvre, l’endonèvre et l’épinèvre correspondent à du tissu
conjonctif de soutien, appelé encore tissu interstitiel, qui contient,
en autres, les vaisseaux nourriciers et des fibroblastes au sein de
fibres de collagène. Dans l’endonèvre, on retrouve, entre autres,
les fibres nerveuses (Fig. 2).
La cellule de Schwann est une cellule névrogliale uniquement
présente dans le SNP. Elle est myélinisante lorsque l’axone a un
diamètre supérieur à 1 ␮m (dans ce cas, elle n’entoure qu’un
seul axone), ou non myélinisante lorsque l’axone a un diamètre
inférieur à 1 ␮m (dans ce cas, plusieurs fibres amyéliniques sont
comprises dans les invaginations du cytoplasme d’une seule cel-
lule de Schwann : on parle de « cellules de Remak »). En fonction
de la présence ou de l’absence de gaine de myéline autour de ces
fibres nerveuses, on distingue les fibres nerveuses myélinisées de
celles dites « amyéliniques ».

EMC - Neurologie 3
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17-030-E-10  Biopsie du nerf périphérique
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7
A B
Figure 2. Coupe transversale d’un fascicule nerveux (A) et d’un nerf périphérique (B).
A. 1. Endonèvre ; 2. périnèvre ; 3. fibroblaste ; 4. petite fibre myélinisée ; 5. petites fibres amyéliniques ; 6. grosse fibre myélinisée ; 7. capillaire.
B. 1. Mésonèvre ; 2. épinèvre externe ; 3. épinèvre interne ; 4. périnèvre ; 5. fascicule nerveux ; 6. vaisseaux.
Périnèvre
Endonèvre
100 µm A 100 µm
Fibres nerveuses et myéline
Avant tout, la personne qui observe la biopsie doit
connaître plusieurs types d’artefacts afin d’éviter des erreurs
d’interprétation ; ceux-ci peuvent résulter de la technique de la
biopsie (compression, étirement du fragment nerveux), d’une
fixation inadéquate, d’une osmolarité anormale des fixateurs,
d’une congélation insuffisante, d’une inclusion ne respectant
pas une orientation parfaite des prélèvements, d’où l’importance
d’un strict respect des techniques de prise en charge de ce
prélèvement précieux par une équipe expérimentée et rigoureuse.
Les lésions observées sur la biopsie de nerf permettent de dis-
tinguer une atteinte axonale ou démyélinisante :
• les lésions axonales aiguës sont caractérisées par la présence de
nombreux ovoïdes alignés, correspondant à des débris myé-
liniques et axonaux (Fig. 3). L’atteinte axonale chronique se
traduit surtout par une raréfaction généralisée des fibres ner-
veuses, qui se voit notamment sur les coupes semi-fines. Cette
perte en fibre est parfois associée au développement de bou-
quets de régénérescence, petits regroupements de trois ou
quatre axones en voie de régénérescence, certains étant en cours
de remyélinisation, mais, dans certains cas, la raréfaction axo-
nale est très sévère sans aucun signe de régénérescence. La perte
axonale est constante au cours de toute neuropathie chronique,
avec ou sans régénérescence. La perte significative des grandes
fibres myélinisées explique les constatations électrophysiolo-
giques suggérant une atteinte axonale. En revanche, la perte des
petites fibres myélinisées et des fibres amyéliniques sans atteinte
significative des grandes fibres myélinisées ne peut être détec-
tée que par la biopsie nerveuse, l’examen électrophysiologique
classique n’enregistrant que les grosses fibres. Il est cependant
très important de comprendre que, qu’il s’agisse de polyneu-
ropathies acquises ou héréditaires, les lésions démyélinisantes
peuvent être masquées ou discrètes, alors que le processus de
démyélinisation est responsable de la perte axonale (perte axo-
nale secondaire) ;
• la démyélinisation est caractérisée par la présence de fibres dont
les gaines de myéline ont disparu ou sont en cours de régéné-
rescence. Les gaines myéliniques apparaissent alors trop fines
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6
Figure 3. Coupes semi-fines, sections longitu-
dinale (A) et transversale (B), coloration au bleu
Epinèvre de toluidine. Perte en fibres et ovoïdes (flèche).
B
par rapport au diamètre axonal avec augmentation du g-ratio
(ratio du diamètre axonal sur le diamètre total de la fibre myé-
linisée). Cet aspect est observé sur les coupes semi-fines mais
également facilement détecté sur les fibres dissociées (ou tea-
sing), technique qui permet aussi de détecter des lésions comme
les tomaculae, les proliférations myéliniques aberrantes et les
axones géants. Dans de nombreuses neuropathies démyélini-
santes, on assiste à la présence d’anomalies qualifiées de bulbes
d’oignons, formées d’enroulements concentriques de cellules
de Schwann qui tentent à plusieurs reprises une remyélinisa-
tion autour d’un axone préalablement démyélinisé. Ces bulbes
d’oignon sont visibles sur les coupes semi-fines en microsco-
pie optique, mais lorsqu’ils sont frustes, ils peuvent aisément
être observés en microscopie électronique. De plus, l’examen
en microscopie électronique peut aussi détecter des lésions spé-
cifiques comme des anomalies de la compaction myélinique
induite par exemple par une gammapathie monoclonale de
type IgM (immunoglobuline M) ou une mutation du gène
MPZ. Une démyélinisation induite par des macrophages est
confirmée quand un cytoplasme schwannien est envahi par
un macrophage dont certains prolongements cytoplasmiques
dissocient et détruisent les lamelles myéliniques en respectant
l’axone. Des anomalies enzymatiques ou des agents toxiques
induisent parfois une accumulation anormale de débris lipi-
diques dont l’aspect ultrastructural peut être évocateur de tel
ou tel toxique, que ce soit au niveau des cytoplasmes schwan-
niens, des capillaires endoneuraux ou des cellules périneu-
rales.
Tissu interstitiel (épinèvre, périnèvre,
endonèvre)
Les artérioles de calibre variable et les capillaires endoneu-
raux sont étudiés, à la recherche de lésions inflammatoires, d’une
nécrose des parois vasculaires, d’une microangiopathie. Une pro-
lifération anormale du tissu conjonctif interstitiel ainsi qu’un
éventuel œdème endoneural sont également recherchés, mais
toujours difficiles à quantifier.
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La présence d’infiltrats cellulaires anormaux est caractéristique
de certaines étiologies inflammatoires, infectieuses ou tumorales
comme les vascularites, les lymphomes ou des infections telles
que la maladie de Lyme ou la lèpre par exemple. Lorsque des
infiltrats sont présents, ils doivent être typés à l’aide d’anticorps
spécifiques : anti-CD3 pour les lymphocytes T, anti-CD20 pour les
lymphocytes B, anti-CD68 pour les macrophages. En cas de sus-
picion de lymphome, d’autres anticorps plus spécifiques peuvent
également être réalisés pour mieux caractériser le lymphome, tels
que l’anticorps Ki67 qui permet de détecter le pourcentage de
cellules en voie de prolifération. Enfin, dans le cadre d’une neu-
rolymphomatose, la recherche de clonalité peut également être
réalisée, le plus souvent sur un fragment congelé, mais également
à partir d’un bloc de paraffine.
Des dépôts anormaux pourront être détectés dans certaines cir-
constances comme l’amylose, qui nécessite la réalisation d’un
marquage au rouge Congo. Selon les cas, on peut utiliser un anti-
corps anti-TTR pour détecter une amylose à transthyrétine et des
anticorps anti-IgA, IgG, IgM, kappa, lambda, pour confirmer une
amylose AL. Ces marquages peuvent aussi être réalisé pour une
analyse en microscopie électronique.
“ Point fort
Lésions histologiques élémentaires selon le méca-
nisme
• atteinte axonale :
◦ aiguë : ovoïdes (débris axonaux et myéliniques),
◦ prolongée : perte en fibres ;
• atteinte démyélinisante :
◦ lésions segmentaires,
◦ gaine de myéline trop fine par rapport au diamètre
axonal,
◦ prolongée : aspect en bulbe d’oignons ;
• bouquet de régénérescence après une perte en fibres :
néofibres de plus petit diamètre avec remyélinisation.
 Résultats : neuropathies acquises
Vascularites
Les vascularites entraînent habituellement des lésions multi-
systémiques, mais parfois peuvent être localisées uniquement au
niveau des nerfs périphériques. Elles répondent à une classifica-
tion actualisée [13] . Dans ces maladies, la prévalence d’atteinte
nerveuse périphérique est variable selon les entités et le phéno-
type clinique peut être celui d’une mononeuropathie multiple ou
parfois d’une polyneuropathie distale selon les cas. Les lésions
comprennent habituellement des infiltrats mononucléés périvas-
culaires et transmuraux, concernant généralement les vaisseaux
de l’épinèvre qui, lorsqu’ils s’associent à de la nécrose fibrinoïde,
justifient l’appellation de vascularites nécrosante (Fig. 4), lésions
que l’on observe principalement sur les coupes en paraffine voire
en congélation. L’affirmation de ce diagnostic a des implications
thérapeutiques spécifiques. Du fait que le nerf musculocutané est
presque toujours touché, il est habituel de proposer une biopsie
combinée du nerf musculocutané et du muscle court péronier
latéral qui lui est adjacent [14] afin d’augmenter les chances de
mettre en évidence les lésions authentiques et indiscutables de
vascularite. Lorsque l’atteinte touche les membres inférieurs, le
nerf sural peut bien sûr être prélevé plutôt que le nerf musculo-
cutané. Il est classique de prélever le nerf s’il est cliniquement
atteint mais même en l’absence de signes cliniques, la démons-
tration électrophysiologique de l’atteinte d’un nerf peut conduire
à un rendement équivalent de la biopsie nerveuse au cours des
vascularites [15] . Concernant l’analyse des coupes semi-fines, une
perte axonale avec ovoïdes, témoins d’une atteint aiguë, sont clas-
siquement observés.
EMC - Neurologie
Biopsie du nerf périphérique  17-030-E-10
200 µm
Figure 4. Coupe en paraffine, section transversale, coloration
hématéine-éosine. Deux lésions de vascularite nécrosante à des âges dif-
férents dans l’épinèvre.
La périartérite noueuse concerne les artérioles de moyen calibre,
la polyangéite microscopique intéresse les petites artérioles et par-
fois aussi celles de calibre moyen. La granulomatose éosinophile
avec polyangéite (ancienne maladie de Churg-Strauss) combine
un asthme et une hyperéosinophilie qui est retrouvée au niveau
des lésions de vascularite. La maladie de Wegener (granulomatose
avec polyangéite) associe fréquemment une atteinte respiratoire
et rénale. Ces trois dernières entités correspondent aux vascula-
rites à ANCA (anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles).
Plusieurs collagénoses peuvent être responsables de vascula-
rite nerveuse comme le lupus érythémateux aigu disséminé et
la polyarthrite rhumatoïde, responsables de mononeuropathies
multiples apparaissant souvent après des années d’évolution, mais
dont la prévalence a diminué grâce à l’amélioration de la prise en
charge de ces maladies. Dans toutes ces maladies, les lésions des
fibres myélinisées et amyéliniques sont axonales, diffuses le plus
souvent, mais peuvent parfois avoir une distribution de type vas-
culaire. En cas d’examen négatif dans de tels contextes, il peut être
nécessaire de recouper de façon sériée les fragments musculaires et
nerveux à la recherche des lésions caractéristiques de vascularite
qui par définition sont segmentaires.
Causes infectieuses
La biopsie nerveuse est rarement indispensable mais, dans
quelques cas, la neuropathie apparaissant isolée, cette technique
peut révéler et confirmer l’infection, conduisant donc à une thé-
rapeutique spécifique.
Maladie de Lyme (méningo-radiculo-névrite
à tique)
Cliniquement, pour ce qui concerne le nerf périphérique, elle
occasionne essentiellement des atteintes polyradiculaires et des
mononeuropathies multiples. Cette pathologie infectieuse, liée
à Borrelia burgdorferi et transmise par piqûre de tiques infectées,
se caractérise par l’association d’infiltrats périvasculaires inhabi-
tuellement fréquents, sans modification des parois des vaisseaux,
associés à une atteinte axonale aiguë [16] .
Infection par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH)
Au cours de l’infection par le VIH, il est actuellement exception-
nel qu’une biopsie nerveuse soit pratiquée, même si divers types
de neuropathies ont été décrits. Une polyradiculonévrite aiguë
ou chronique peut révéler l’affection et survenir donc de façon
précoce. Les atteintes de type mononeuropathie multiple sont
habituellement liées à des vascularites nécrosantes identiques à
celles sus-décrites. Les polyneuropathies sensitives sont habituel-
lement axonales non inflammatoires, de physiopathologie mal
comprise. Les atteintes neuropathiques survenant en phase ter-
minale en rapport avec des polyradiculonévrites ou des lésions
de la queue de cheval sont souvent liées à une infection par le
5
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17-030-E-10  Biopsie du nerf périphérique
Figure 5. Polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique.
Mise en évidence des macrophages dans l’endonèvre avec l’anti-CD68,
prélèvement inclus en paraffine.
cytomégalovirus qui a pu être identifiée sur certains prélèvements
autopsiques [17] .
Lèpre
La biopsie nerveuse permet d’affirmer ce diagnostic lorsqu’il est
méconnu par ailleurs, souvent chez un sujet dont on a oublié ou
ignoré un séjour en pays endémique des années avant l’apparition
des premiers signes de neuropathie. Les lésions de la forme
lépromateuse ou multibacillaire se caractérisent par une atteinte
axonale associée à une disposition en « globi » des bacilles de Han-
sen (mis en évidence par la coloration de Ziehl-Neelsen), qui se
trouvent dans toutes les cellules du nerf : cellules de Schwann,
cellules endothéliales, cellules périneurales, ainsi que dans de
nombreux macrophages. La forme tuberculoïde se caractérise par
des granulomes contenant de nombreux histiocytes et quelques
cellules géantes. Il n’y a habituellement pas de nécrose caséeuse
et, dans cette forme, la présence de bacilles de Hansen est très rare.
Causes inflammatoires
Sarcoïdose
Selon le contexte, il peut s’agir d’une lésion intranerveuse
isolée, ce qui est exceptionnel, ou qui est suspectée dans le
cadre d’une pathologie plus diffuse. Dans tous les cas, le granu-
lome caractéristique non caséeux est habituellement détecté dans
l’épinèvre. Le plus souvent, les lésions nerveuses sont axonales,
plus exceptionnellement démyélinisantes [18–20] .
Polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante
chronique (PIDC)
S’il s’agit d’une polyneuropathie répondant aux critères cli-
niques et électrophysiologiques typiques tels qu’ils ont été définis
par les critères consensuels d’experts [21] , il n’y a pas d’indication
à la biopsie nerveuse. Néanmoins, lorsqu’il s’agit d’une forme
atypique, par exemple présentant des critères axonaux lors de
l’examen électrophysiologique, mais avec quelques signes démyé-
linisants associés, la stratégie diagnostique et l’indication de la
biopsie nerveuse ont été discutées par un groupe de neurologues
français en 2008 [22] .
Parfois, quelques lymphocytes T de distribution périvasculaire
dans l’épinèvre peuvent être observées sur les coupes en paraffine,
alors que quelques macrophages sont disséminés de façon dif-
fuse au sein de l’endonèvre, parfois disposés en foyers (Fig. 5) [23] .
Selon les critères pathologiques diagnostiques en faveur d’une
PIDC de l’American Academy of Neurology (1991) qui sont encore
utilisés, plus de cinq fibres démyélinisées doivent être détec-
tées [24] . Il est parfois possible de voir sur les coupes semi-fines,
à faible grossissement, une distribution hétérogène des lésions
démyélinisantes-remyélinisantes entre les différents fascicules et
à l’intérieur d’un même fascicule, ce qui confirme la distribution
multifocale au hasard des lésions. Les aspects de démyélinisation-
remyélinisation avec des gaines de myéline trop fines par rapport
au diamètre axonal sont confirmés par les études de fibres disso-
6 EMC - Neurologie
Figure 6. Micrographie électronique, section transversale. Prolifération
schwannienne en bulbes d’oignon autour d’une fibre en voie de remyéli-
nisation. Polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique.
ciées et en microscopie électronique, cette technique permettant
en plus de bien visualiser des proliférations schwanniennes en
bulbe d’oignon composées de fragments cytoplasmiques allon-
gés de cellules de Schwann disposés concentriquement autour
d’axones plus ou moins démyélinisés (Fig. 6). Des aspects de des-
truction de myéline par des macrophages sont parfois rencontrés
ainsi que des débris myéliniques dans des macrophages dissé-
minés dans l’endonèvre. Une perte axonale est constante, mais
variable en fonction de l’agressivité de la neuropathie et de son
ancienneté au moment de la biopsie. Dans presque tous les cas
s’y associent des bouquets de régénérescence qui attestent d’une
tentative souvent inefficace de réparation.
Maladies métaboliques
La biopsie nerveuse n’est pas indiquée dans les formes habi-
tuelles de neuropathie diabétique ou associée à une insuffisance
rénale ou d’origine nutritionnelle. Les lésions sont axonales,
non spécifiques et selon les cas aiguës, subaiguës ou chro-
niques. Au cours du diabète, des modifications caractéristiques
d’une microangiopathie des capillaires endoneuraux sont souvent
visibles, la signification physiopathologique de ces aspects n’est
pas clairement établie.
Neuropathies toxiques
La biopsie nerveuse ne s’avère utile que dans quelques situations
particulières.
Médicaments
Il arrive que soit découverte de façon fortuite l’accumulation
de matériel lipidique anormal, polymorphe, dans les cellules de
Schwann, les cellules endothéliales, les cellules périneurales, attes-
tant d’une surcharge anormale, qui peut être en rapport avec la
prise chronique et excessive d’amiodarone ou de chloroquine.
Chez un sujet présentant une polyneuropathie, la découverte de
tels aspects doit conduire à l’arrêt de ces médicaments.
La plupart des autres médicaments neurotoxiques entraînent
des atteintes axonales aspécifiques qui peuvent être difficiles à
distinguer des lésions induites par la maladie pour laquelle elles
ont été prescrites, comme le VIH (cf. supra).
Agents industriels
Dans un contexte de suspicion de maladie professionnelle ou
d’abus de drogues (n-hexane, acrylamide, etc.), il est utile de savoir
que l’apparition d’une polyneuropathie est en rapport avec des
lésions axonales particulières caractérisées par des dilatations axo-
nales en rapport avec une prolifération très dense de filaments de
9 ou 10 nm, bien visualisés par l’examen en microscopie électro-
nique. Néanmoins, il est exceptionnel qu’une biopsie nerveuse
soit réalisée dans ce contexte.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Figure 7. Micrographie électronique, section transversale. Élargisse-
ments des lamelles myéliniques par une immunoglobuline monoclonale
avec activité anti-myeline-associated-glycoprotein (anti-MAG).
Gammapathie monoclonale
et polyneuropathie
Cette association est fréquente en raison d’une prévalence éle-
vée des deux pathologies. Néanmoins, la possibilité d’un lien
entre la polyneuropathie et la dysglobulinémie doit être dis-
cutée. L’examen microscopique peut être utile, y compris chez
des patients sous chimiothérapie susceptible d’être neurotoxique
lors d’une hémopathie maligne, si l’évolution ou le profil sont
inhabituels pour une neuropathie chimio-induite. Les différents
mécanismes permettant de relier gammapathie monoclonale et
neuropathie périphérique sont détaillés ci-dessous.
Dépôts d’immunoglobuline sur la gaine
de myéline
Gammapathie IgM
Dans la plupart des cas, surtout si le taux des anticorps anti-
myelin associated glycoprotein (anti-MAG) est élevé (supérieur à
5000 BTU), la biopsie nerveuse n’est pas justifiée. Néanmoins, la
biopsie nerveuse peut être utile, surtout si le phénotype clinique
et/ou électrophysiologique est inhabituel [25] . Dans les formes
classiques, en microscopie électronique, un élargissement régu-
lier des lamelles myéliniques confirme la présence des anticorps
anti-MAG (Fig. 7). Il arrive exceptionnellement que ces aspects
coexistent avec des dépôts d’amylose, des dépôts endoneuraux
d’immunoglobuline, des cellules lymphomateuses, toutes lésions
qui ne peuvent être mises en évidence que par la biopsie nerveuse.
Enfin, si les anticorps anti-MAG sont négatifs, l’association d’une
polyneuropathie démyélinisante et d’une IgM monoclonale doit
faire envisager le diagnostic de PIDC (cf. infra).
Gammapathie IgG ou IgA
Dans quelques cas exceptionnels, l’immunofluorescence directe
met en évidence des anneaux fluorescents autour des fibres myé-
linisées à l’aide d’anticorps anti-IgG ou anti-IgA. Dans cette
situation, des aspects de décompaction des lamelles myéliniques,
assez proches de ceux observés au cours des neuropathies avec
anticorps anti-MAG, ont été décrits [26, 27] .
Dépôts endoneuraux
La biopsie nerveuse permet seule de visualiser des dépôts
d’immunoglobuline ou de substance amyloïde dans le tissu inter-
stitiel endoneural [28, 29] .
En fonction de leur taille, ces dépôts d’immunoglobuline
peuvent être détectés soit par l’immunofluorescence sur des
coupes congelées, soit par l’immunocytochimie ultrastructurale
s’ils sont très petits, en utilisant dans tous les cas les anticorps
spécifiques. Ultrastructuralement, ces dépôts ont souvent des
aspects caractéristiques (Fig. 8) : digitiforme, fibrillaire, tubu-
laire, mais parfois ils n’ont aucune structure bien définie et
l’immunocytochimie est indispensable pour préciser qu’il s’agit
bien de dépôts d’immunoglobulines.
EMC - Neurologie
Biopsie du nerf périphérique  17-030-E-10
Figure 8. Micrographie électronique. Section transversale. Multiples
dépôts d’immunoglobulines M dans l’endonèvre (neuropathie au cours
d’une maladie de Waldenström).
Les dépôts d’amylose sont multifocaux, ce qui impose, en cas
de forte suspicion, de recouper les blocs, si le premier examen
est négatif. Sur des sections de blocs inclus en paraffine, les
dépôts amyloïdes sont grossièrement arrondis, éparpillés dans
l’endonèvre et parfois adjacents aux parois de capillaires endo-
neuraux. L’amylose AL résulte de la transformation d’une chaîne
légère d’immunoglobuline et peut être identifiée sur du matériel
congelé avec un anticorps spécifique. Ces dépôts sont colorés spé-
cifiquement par le rouge Congo et la thioflavine. À l’examen en
microscopie électronique, l’amylose est extracellulaire et compo-
sée de faisceaux de filaments de 7 à 10 nm de diamètre, distribués
dans tous les plans de l’espace. Ils sont souvent en contact direct
et intime avec les membranes basales des vaisseaux et des cellules
de Schwann. La sévérité des lésions des fibres myélinisées et amyé-
liniques est très habituelle et particulière à l’amylose. Par ailleurs,
l’importance de la raréfaction des fibres amyéliniques est carac-
téristique. Dans cette maladie systémique, d’autres biopsies non
invasives doivent être utilisées en premier comme celles du tissu
graisseux sous-cutané, des glandes salivaires accessoires, qui sont
habituellement sensibles. La biopsie nerveuse n’est utilisée que
lorsque les autres biopsies sont négatives [30] . La sensibilité de la
biopsie nerveuse est estimée dans ce contexte à 85 % [31] .
Même en association avec une IgG monoclonale, qui peut
être une coïncidence, il est toujours recommandé de chercher
systématiquement une mutation du gène de la transthyrétine
(TTR) [32] . L’étude immunocytochimique peut permettre de dif-
férencier l’amylose en rapport avec des dépôts de chaînes légères
de celle liée à une mutation TTR.
Infiltrats de lymphocytes T ou B malins
(neurolymphomatose)
On parle de neurolymphomatose primitive si la neuropa-
thie révèle l’hémopathie lymphoïde et de neurolymphomatose
secondaire si l’hémopathie préexiste à la découverte de la neuro-
pathie [33] . Dans la plupart des cas, la topographie de l’atteinte est
radiculaire, au moins au début, et l’analyse du liquide cérébrospi-
nal montre une augmentation des lymphocytes, dont le caractère
clonal peut être affirmé par la cytométrie de flux ou la recherche
de clonalité par polymerase chain reaction (PCR), l’analyse cytolo-
gique simple ne permettant généralement pas de conclure à la
présence de cellules malignes. Néanmoins, dans certains cas, la
biopsie nerveuse s’avère utile lorsque ces analyses sont négatives.
Les cellules malignes sont alors habituellement mises en évidence
sur les coupes incluses en paraffine et leur type spécifique carac-
térisé par l’examen immunocytochimique. Les infiltrats étant
de distribution multifocale, ils ne sont parfois pas repérés sur
certaines sections (Fig. 9). Si les cellules n’ont pas les caracté-
ristiques morphologiques de cellules lymphomateuses ou si les
marquages conventionnels sont insuffisants pour conclure, la
détection d’une clonalité cellulaire peut être très utile pour confir-
mer l’infiltration lymphomateuse. Les techniques de PCR utilisées
nécessitent de faibles taux d’acide désoxyribonucléique (ADN) et
ont une bonne sensibilité pour détecter une clonalité [34, 35] . Il a été
exceptionnellement décrit des lymphomes intravasculaires dans
les lumières des artérioles de biopsies nerveuses et musculaires [36] .
7
 BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
17-030-E-10  Biopsie du nerf périphérique
50 µm
Figure 9. Coupe en congélation, hématéine-éosine, section transver-
sale. Neuropathie au cours d’un lymphome B. Les lymphocytes B sont
spécifiquement marqués par un anti-CD20.
1µm
Figure 10. Micrographie électronique, section transversale. Anomalies
de la compaction myélinique au cours d’un syndrome POEMS (polyneu-
ropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal protein, skin changes).
Syndrome POEMS
L’abréviation anglaise POEMS – polyneuropathy, organome-
galy, endocrinopathy, monoclonal protein, skin changes, signifie
« polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, protéine
monoclonale et modifications cutanées ». Cette maladie sys-
témique hématologique est dans la plupart des cas liée à un
myélome condensant, dans quelques cas à une maladie de Cas-
telman. Elle est presque exclusivement liée à la présence dans
le sérum d’une gammapathie monoclonale avec chaîne légère
lambda, dont des remaniements particuliers donnent lieu à une
sécrétion en excès de vascular endothelial growth factor (VEGF).
Le tableau clinique neurologique est généralement celui d’une
neuropathie sensitivomotrice plutôt distale avec perte axonale le
plus souvent marquée d’emblée aux membres inférieurs, et pré-
sence aux membres supérieurs d’anomalies neurophysiologiques
évoquant une neuropathie démyélinisante. C’est pourquoi le syn-
drome POEMS est fréquemment pris au départ pour une PIDC [37] .
Lorsque le diagnostic est évoqué, des critères diagnostiques per-
mettent de le confirmer le plus souvent sans recours à la biopsie
nerveuse [38] . Néanmoins, devant un tableau clinique incomplet
ou non reconnu, la biopsie nerveuse peut être très utile. Les
études immunocytochimiques spécifiques des fibres myélinisées
et de l’endonèvre sont négatives, la maladie n’étant pas liée à
des dépôts de l’immunoglobuline monoclonale ou de sa chaîne
légère. Un marquage des vaisseaux peut montrer une proliféra-
tion vasculaire anormale en lien avec la sécrétion de VEGF [39] .
L’examen en microscopie électronique objective des anomalies
très particulières de la compaction myélinique qui sont caracté-
ristiques de cette maladie et peuvent être visibles dans 1 à 7 %
des fibres myélinisées dans 80 % des cas de POEMS [40] . Ces ano-
malies myéliniques correspondent à une non-compaction d’une
portion du mésaxone et sont visibles sur une partie de la circonfé-
rence de l’axone ou sur toute sa circonférence souvent au niveau
de trois ou quatre lamelles consécutives (Fig. 10). Elles sont mor-
phologiquement différentes des aspects de lamelles myéliniques
8 EMC - Neurologie
100 µm
Figure 11. Teasing. Nombreuses lésions axonales au cours d’un
syndrome POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, mono-
clonal protein, skin changes).
élargies que nous avons décrites plus haut. Il faut également signa-
ler que les lésions démyélinisantes au cours du POEMS peuvent
s’accompagner d’une atteinte axonale secondaire parfois massive
(Fig. 11).
PIDC
Si l’étude électrophysiologique est en faveur d’une polyneu-
ropathie démyélinisante qui n’a pas de lien direct avec la
dysglobulinémie, une PIDC est probable, en rapport avec un pro-
cessus dysimmunitaire dont l’antigène reste inconnu. Comme
dans les PIDC susmentionnées non associées à une dysglobu-
linémie monoclonale, la biopsie nerveuse n’a pas d’indication
dans les cas typiques mais peut être utile pour confirmer le diag-
nostic des formes atypiques, afin de faire bénéficier le malade
d’un traitement spécifique. Les lésions microscopiques sont celles
que nous avons décrites précédemment, en l’absence de dépôt
d’immunoglobuline, d’amylose ou d’infiltration par des cellules
malignes.
Au total, il est important d’insister sur le rôle de la biopsie
nerveuse pour démontrer des lésions spécifiques lorsqu’une poly-
neuropathie survient dans un contexte hématologique, afin de
discuter le plus rapidement possible des options thérapeutiques.
L’incidence de ces lésions est possiblement sous-estimée dans la
mesure où le recours à la biopsie nerveuse n’est pas si fréquent
dans le contexte d’une maladie hématologique.
Résultats : neuropathies héréditaires
Maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT)
On distingue des formes de transmission dominante, réces-
sive et liées à l’X. Dans de nombreux cas, le diagnostic est aisé
pour peu que le phénotype soit celui d’une neuropathie distale,
amyotrophiante, associée à des pieds creux et à une histoire fami-
liale. Néanmoins, ces neuropathies sont de diagnostic difficile s’il
s’agit d’un cas isolé ou sporadique. La classification historique de
la maladie de CMT est fondée sur les mesures de la vitesse de
conduction motrice du nerf médian : une vitesse de moins de
38 m/s est en faveur du type démyélinisant (CMT1) et plus de
38 m/s en faveur du type axonal (CMT2). On décrit également
un type dite intermédiaire avec vitesse de conduction entre 30
et 40 m/s. L’analyse en génétique moléculaire d’une maladie de
CMT est actuellement la première option diagnostique. Après éli-
mination de la forme la plus fréquente liée à une duplication de la
PMP22 par les méthodes classiques, le séquençage par la méthode
Sanger est peu à peu remplacé par les méthodes modernes de
séquençage à haut débit. En cas de forme sporadique, si un diag-
nostic de neuropathie héréditaire est suspecté mais incertain, une
biopsie nerveuse est parfois réalisée ; dans cet article sont décrites
des caractéristiques microscopiques qui peuvent orienter vers la
recherche d’une mutation d’un gène spécifique.
La réalisation d’une biopsie nerveuse restant l’exception dans
la démarche diagnostique des neuropathies héréditaires, nous ne
détaillons pas les différents types lésionnels rencontrés dans ces
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Biopsie du nerf périphérique  17-030-E-10

Tableau 2.
Corrélations entre le génotype et les particularités histologiques dans certaines neuropathies héréditaires de type CMT (maladie de Charcot-Marie-Tooth).
Gène Dénomination Anomalies histologiques
PMP22 (duplication ou mutation) CMT1A Bulbes d’oignons
CMT1E
DSS
Délétion PMP22 HNPP Tomacula
Mutation MPZ CMT1B Myéline mal compactée, hypermyélinisation
Bulbes d’oignons
Mutations EGR2 (Krox20) CMT1D Démyélinisation sévère ou absence de myéline
NHC
Mutations CX32 CMTX Nombreux bouquets de régénération (clusters)
Mutations MTMR2, MTMR13, FDG4 (Frabin) CMT4B (1 et 2) Hypermyélinisation (interne et externe)
CMT4H
Mutations SH3TC2 (KIAA1985) CMT4C Prolifération des membranes basales (bulbes d’oignon)
Atteinte des fibres amyéliniques
Mutations INF2 Prolifération de filaments d’actine
Atteinte des fibres amyéliniques
Mutations NDRG1 CMT4D Dépôts ad axonaux
Mutations PRX CMT4F Anomalies des boucles paranodales
Dysjonction des bandes de Cajal
Mutations NEFL CMT2E Axones géants
CMT1F
Mutations MFN2 et GDAP1 CMT2A Anomalies mitochondriales
CMT4A
Mutations LMNA (Lamine) AR-CMT2A Raréfaction sévère des fibres myélinisées sans signe de régénération
Mutations CNTNAP1 NHC Dysruption des jonctions axogliales (région paranodale)

DSS : syndrome de Déjerine-Sottas ; HNPP : neuropathie héréditaire avec hypersensibilité à la pression ; NHC : neuropathie héréditaire congénitale.

neuropathies mais le lecteur peut se référer à quelques articles de
référence sur le sujet. Le Tableau 2 résume les caractéristiques neu-
ropathologiques permettant d’orienter le diagnostic génétique
dans certains cas de maladie de CMT [5] .
Neuropathies congénitales
Les niveaux lésionnels responsables d’une hypotonie néona-
tale sont variés : système nerveux central, corne antérieure, nerf
périphérique, jonction neuromusculaire et muscle. À cet âge, les
neuropathies périphériques ne sont pas toujours reconnues. Un
nombre significatif de cas a été rapporté avant l’ère de la biolo-
gie moléculaire et, depuis, les mutations concernant des gènes
variés ont été rapportés : EGR2, PMP22, P0, MTMR2 et MTMR13 [41] .
Une absence totale de fibres myélinisées (neuropathie congénitale
amyélinisante) est très rarement observée et pourrait constituer
une entité à part.
Autres neuropathies héréditaires
Neuropathie héréditaire sensitive et autonome
Habituellement, ce diagnostic est suspecté à partir des données
cliniques et génétiques et la biopsie nerveuse n’est pas néces-
saire. Elle montrerait une raréfaction non seulement des fibres
myélinisées mais également une atteinte très sévère des fibres
amyéliniques.
Neuropathie amyloïde familiale
Cette polyneuropathie sévère est le plus souvent en rapport
avec une mutation du gène de la transthyrétine (TTR) dont le
diagnostic est fait par l’analyse en biologie moléculaire. Il ne faut
donc pas réaliser de biopsie nerveuse si le diagnostic est suspecté,
sans avoir réalisé au préalable l’analyse génétique. Néanmoins,
il n’est pas rare que l’amylose soit découverte fortuitement sur
une biopsie réalisée pour une neuropathie apparemment idiopa-
thique pouvant même parfois, sur le plan électrophysiologique,
se présenter comme une atteinte démyélinisante résistant aux
traitements habituels des polyradiculonévrites inflammatoires
démyélinisantes chroniques [42, 43] . Les aspects en microscopie
optique et électronique sont identiques à ceux qui ont été décrits
précédemment dans le cadre de l’amylose AL, hormis le fait qu’il
existe un immunomarquage spécifique de la TTR au niveau des
dépôts amyloïdes [44] .
Neuropathie à axones géants
Cette neuropathie héréditaire récessive est exceptionnellement
rencontrée en France, elle concerne plutôt des populations venant
des régions méditerranéennes. Le phénotype clinique associe
une polyneuropathie axonale sévère à des cheveux bouclés et
des atteintes du système nerveux central. D’autres phénotypes
atypiques ont été décrits comme pouvant ressembler à une mala-
die de CMT ou une paraplégie spastique [45] . Des mutations
du gène de la gigagoxine sont responsables de cette neuropa-
thie. La biopsie nerveuse qui peut révéler l’affection objective
une raréfaction axonale associée à des dilatations segmentaires
de certains axones myélinisés ou non, du fait d’une intense
prolifération des neurofilaments. Ces aspects sont identiques à
ceux qui ont été décrits au cours des neuropathies induites par
l’hexane.
Dystrophie neuroaxonale infantile et juvénile (maladie
de Seitelberger)
Cette maladie survient chez l’enfant jeune et est exceptionnelle.
Elle se manifeste surtout par des signes d’atteinte du système ner-
veux central mais les nerfs périphériques sont très souvent atteints
de façon plus ou moins latente. La biopsie permet de mettre en
évidence des lésions caractéristiques qui sont également celles
observées au niveau du système nerveux central, correspondant
à une prolifération anarchique de vésicules et de tubules de 20 à
40 nm de diamètre.
Maladies de surcharge
Dans quelques cas, la neuropathie périphérique peut être révé-
latrice de la neurolipidose. Cependant, le plus souvent, ce sont
les signes d’atteinte du système nerveux central qui sont au pre-
mier plan et qui peuvent masquer l’atteinte périphérique détectée
simplement par une étude électrophysiologique systématique.
En l’absence de données cliniques ou de l’apport des examens
complémentaires, l’examen en microscopie du nerf peut être
déterminant pour le diagnostic. Le gène muté est souvent connu,
ce qui permet une confirmation diagnostique par la biologie molé-
culaire.

EMC - Neurologie 9
 BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
17-030-E-10  Biopsie du nerf périphérique
Sphingolipidoses
Leucodystrophie métachromatique. Les inclusions sont
souvent vues sur les coupes semi-fines en microscopie optique.
En microscopie électronique, il s’agit d’inclusions lipidiques de
structure particulière et caractéristique en lamelles et prismes.
Maladie de Krabbe. L’examen ultrastructural révèle des struc-
tures prismatiques et allongées dans les cytoplasmes schwanniens
et les macrophages.
Maladie de Fabry. En ultrastructure, la surcharge est caracté-
risée par des inclusions concentriques lamellaires de forte densité
dans les cellules de Schwann, les cellules périneurales et les cellules
endothéliales.
Maladie de Niemann-Pick. Les inclusions, entourées par les
membranes, contiennent des lamelles parallèles espacées de 4,4 à
6 nm dans les cellules de Schwann et les macrophages.
Maladie de Gaucher. L’atteinte du nerf périphérique qui peut
être silencieuse cliniquement a été démontrée dans les formes
infantiles. Les inclusions sont amorphes, d’apparence irrégulière,
et se trouvent également dans les cellules de Schwann et les his-
tiocytes.
Autres neurolipidoses
Adrénoleucodystrophie et adrénomyéloneuropathie. Les
inclusions typiques, dans les cellules de Schwann et parfois dans
les macrophages, sont identiques à celles observées au niveau du
cortex surrénal. Elles sont peu nombreuses et souvent difficiles à
trouver en microscopie électronique. Il s’agit de structures trila-
mellaires séparées par des espaces d’environ 1 à 5 nm.
Neurolipidoses moins fréquentes. Il s’agit de maladies
exceptionnelles comme les céroïde-lipofuschinoses caractérisées
par la présence de structures lamellaires le plus souvent curvi-
lignes. Dans la maladie de Tangier, il y a d’assez nombreuses
vacuoles claires dans les cytoplasmes schwanniens. Dans les
muco-poly-saccaridoses, les lésions des cellules de Schwann sont
caractérisées par l’accumulation de vacuoles et de corps zébrés.
La maladie de Farber est diagnostiquée par la présence dans les
cellules de Schwann d’inclusions claires, ovoïdes ou arrondies,
entourées par une membrane simple. Ces structures ne peuvent
être diagnostiquées que par l’examen en microscopie électro-
nique.
 Conclusion
Les indications de la biopsie nerveuse doivent être revisitées
en fonction des avancées technologiques récentes, en particulier
de la biologie moléculaire. Les examens en microscopie électro-
nique de routine et immunocytochimiques peuvent contribuer
au diagnostic de beaucoup de maladies du SNP, mais les neuro-
pathologistes réalisant ces techniques doivent toujours tenir le
“ Points essentiels
Biopsie nerveuse
• geste chirurgical « invasif » mais simple sous anesthésie
locale, non à jeun ;
• ne peut être répétée, laisse des séquelles sensitives ;
• nerf sensitif jamais moteur ;
• question précise :
◦ bénéfice attendu supérieur au risque de
séquelles/inconvénients,
◦ intervient après un bilan clinique et biologique
exhaustif,
◦ à réaliser dans un centre expert+++,
◦ ne confirme pas la neuropathie périphérique mais en
cherche l’étiologie et/ou le mécanisme, et apprécie
l’évolutivité.
10
plus grand compte des constatations cliniques et électrophysiolo-
giques ainsi que d’autres examens complémentaires. Dans tous les
cas, l’indication de la biopsie nerveuse repose sur une discussion
au cas par cas. Bien que les techniques biopsiques et de fixation
des prélèvements puissent être réalisées n’importe où, à la condi-
tion que ces techniques soient réalisées parfaitement, les examens
microscopiques et leur interprétation ne peuvent être pratiqués
que dans des laboratoires très spécialisés.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
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J.-M. Vallat, Professeur des Universités, praticien hospitalier (Jean-michel.vallat@unilim.fr).
Service de neurologie, Centre national de référence « Neuropathies périphériques rares », CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges
cedex, France.
M. Duchesne, Assistante hospitalo-universitaire.
Service de neurologie, Centre national de référence « Neuropathies périphériques rares », CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges
cedex, France.
Service d’anatomie pathologique, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
L. Magy, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de neurologie, Centre national de référence « Neuropathies périphériques rares », CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges
cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Vallat JM, Duchesne M, Magy L. Biopsie du nerf périphérique. EMC - Neurologie 2020;43(3):1-11
[Article 17-030-E-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations légaux
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Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
11
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 17-045-A-60

Aspects médicolégaux et médicosociaux

de l’épilepsie
M. Lemesle Martin, J. Mata-Peñuela, I. François-Purssell

Résumé : Cet article expose les principales situations médicolégales que peut rencontrer un patient
épileptique dans ses actes de la vie quotidienne en France ainsi que ses responsabilités. Les conditions
de scolarisation, d’aptitude au travail, d’aptitude à la conduite automobile, d’aptitude à la pratique des
sports, etc. d’une personne épileptique sont abordées. Différents points médicojuridiques tels que le secret
médical, l’information du patient épileptique sur sa maladie et ses risques, les certificats médicaux, les
contrats d’assurance et leurs dispositions sont discutés.
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Épilepsie ; Loi et épilepsie ; Travail et épilepsie ; Conduite automobile et épilepsie ;

Scolarité et épilepsie

Plan ■ Loisirs et sports 9

Sports 9
■ Introduction 1 Vacances et voyages 10
■ Scolarisation des épileptiques 10
■ Épilepsies 1
Définition et classification 1 Projet personnalisé de scolarisation (PPS) 10
Évolution de l’épilepsie 2 Autres plans de scolarisation 10
Gravité de l’épilepsie 2 ■ Conclusion générale 11
Épilepsie et handicap 2
Invalidité 2
Retraite anticipée pour inaptitude médicale 2
■ Épilepsie et travail 3  Introduction
Généralités 3
Notion de risque 3 La maladie épileptique, du fait de la variabilité de ses formes, son
Notion de danger 3 caractère imprévisible, pose des problèmes spécifiques en matière
Notion d’aptitude 3 médicolégale. Nous entendons par médicolégales les situations
Épilepsie maladie professionnelle 3 qui mêlent aspects médicaux et juridiques : secret médical, certi-
Épilepsie et accident du travail 4 ficats médicaux, contrats d’assurance, aptitude au travail ou aux
Réparation de l’épilepsie « professionnelle » (accident de travail sports, mais aussi passages à l’acte pouvant conduire à commet-
ou maladie professionnelle) : détermination du taux d’incapacité tre des infractions (et donc question du discernement), risque de
permanente 4 mort subite pouvant rendre le décès suspect, etc.
Aptitude au poste de travail : rôle du médecin du travail 4 Nous parcourons ici divers aspects et, pour chacun, nous
Responsabilités 4 exposons les principes généraux et les modalités particulières à
Conclusion : épilepsie et travail 5 l’épilepsie.
■ Épilepsie et permis de conduire 5 Il est nécessaire de préciser que lorsque nous parlons ici
d’épilepsie, cela englobe toutes les formes de la maladie, ce qui
■ Relation entre le patient épileptique et ses médecins 6 est nécessairement réducteur.
Secret médical 6
Certificats médicaux 7
Informations éclairées et droits du patient 7
■ Responsabilité pénale de la personne épileptique 8
 Épilepsies
Conduite délictueuse ou criminelle 8
Risques de blessures des enfants par les mères épileptiques 8
Définition et classification
Jurisprudence 8 Les épilepsies sont des maladies cérébrales chroniques qui
■ Épilepsie, vie quotidienne et interaction sociale 9 touchent environ 1 % de la population française. Elles débutent
Précautions à domicile 9 le plus souvent dans l’enfance et après 60 ans mais la préva-
Mariage 9 lence cumulée augmente avec l’âge. Elles constituent la première
Assurances 9 cause non traumatique de handicap acquis du sujet jeune. Leurs

EMC - Neurologie 1
Volume 43 > n◦ 3 > juillet 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(20)42781-2
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17-045-A-60  Aspects médicolégaux et médicosociaux de l’épilepsie
présentations cliniques sont hétérogènes, les étiologies sont
variables mais le point commun est l’existence de crises épilep-
tiques qui constituent la principale manifestation éventuellement
accompagnée d’autres troubles associés. Les définitions de
l’épilepsie ont évolué depuis 1981 et maintenant le diagnos-
tic d’épilepsie peut être posé dès l’apparition de la première
crise épileptique si le risque de récidive épileptique est supé-
rieur à 60 % dans l’année qui suit. Cette nouvelle définition
prend en compte des facteurs de risque associés, tels que
l’existence d’une lésion cérébrale à l’imagerie, la présence d’un
examen neurologique anormal, des anomalies paroxystiques sur
l’électroencéphalogramme [1] . La dernière classification des crises
se veut plus opérationnelle et prenant en compte l’ensemble des
facteurs impactant la vie quotidienne des patients : le type de crise
épileptique (focal, généralisé ou inconnu), l’étiologie de l’épilepsie
(structurelle, génétique, infectieuse, métabolique, inflammatoire
ou inconnue), les comorbidités associées (déficit neurologique,
troubles cognitifs, troubles psychiatriques, etc.).
Elle permet d’identifier certains syndromes épileptiques spéci-
fiques et aide à la prise en charge thérapeutique et l’établissement
du pronostic fonctionnel de la maladie [2, 3] . Compte tenu de
la multiplicité des épilepsies, cette identification diagnostique
est un préalable indispensable pour adapter les prises en charge
médicosociales et médicolégales au besoin du patient. Les épi-
lepsies ayant des causes diverses, des pronostics différents, des
sensibilités aux traitements inconstantes, des retentissements psy-
chologiques et psychiatriques variables, toute décision ne peut
être qu’individuelle.
Évolution de l’épilepsie
La maladie épileptique peut évoluer vers la guérison, en parti-
culier pour un certain nombre d’enfants. Pour d’autres, l’épilepsie
se poursuit à l’âge adulte de façon plus ou moins active. Cer-
taines formes d’épilepsies focales peuvent être opérées et certains
patients sont ainsi guéris. La reconnaissance du cadre syndro-
mique dans lequel évolue l’épilepsie est donc essentielle pour
mieux définir son pronostic évolutif potentiel et adapter la prise
en charge thérapeutique et médicosociale aux besoins du patient.
Gravité de l’épilepsie
La classification des épilepsies et la reconnaissance des syn-
dromes épileptiques vont aider le praticien à déterminer la gravité
de l’épilepsie et les risques encourus en lien avec les récidives de
crises épileptiques.
Les épilepsies les plus sévères sont dites « pharmacorésistantes »
et touchent 25 à 35 % des patients épileptiques suivant les auteurs.
Parmi ces patients, il existe une grande hétérogénéité de situa-
tions. Certains d’entre eux ne souffrent que de leurs crises sans
troubles associés mais avec une fréquence de crises qui limite les
principaux actes de la vie quotidienne. D’autres ont des troubles
associés inconstants, en lien avec les crises ou la maladie causale.
Parfois ce sont les traitements anti-épileptiques qui sont respon-
sables de ces troubles intermittents. Enfin, certains patients ont
une déficience permanente qui associée à l’épilepsie impacte la
qualité de vie.
Les critères de gravité des épilepsies sont résumés dans le guide :
Affection de longue durée de la Haute Autorité de santé (HAS) de
2007 [4] .
L’exonération du ticket modérateur est accordée au titre de
l’ALD 9 « Formes graves des affections neurologiques et muscu-
laires (dont myopathie), épilepsie grave ». L’épilepsie, qui s’intègre
dans le contexte d’une pathologie à l’origine de déficits neurolo-
giques ou neuropsychologiques permanents, est concernée avec
exonération initiale de cinq ans, renouvelable. L’épilepsie non
associée à des déficits permanents, en présence d’au moins un des
critères de gravité suivants : fréquence des crises élevée ; nature des
crises (pouvant être à l’origine de chutes ou entraîner une rupture
du contact avec l’entourage, sévérité allant jusqu’à l’état de mal
épileptique), pharmacorésistance, est exonérée, initialement pour
deux ans, renouvelable.
2 EMC - Neurologie
Épilepsie et handicap
La loi du 11 février 2005 précise que « constitue un handicap
toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie
en société subie dans son environnement par une personne en
raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une
ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cogni-
tives ou psychiques, à cause d’un polyhandicap ou d’un trouble
de santé invalidant » [5] .
Si pour deux tiers des sujets épileptiques l’épilepsie est phar-
macosensible et entraîne peu de conséquences au quotidien, 25
à 35 % suivant les auteurs gardent une épilepsie phamacorésis-
tante avec au moins une crise par an sous traitement bien adapté
à leur épilepsie. La difficulté de ces patients épileptiques est de faire
reconnaître ce handicap alors que la crise épileptique, survenant
transitoirement, ne va durer que quelques secondes à quelques
minutes avec une fréquence variable d’un patient à l’autre (chaque
jour, chaque semaine, chaque mois ou chaque an). De plus, le
caractère imprévisible de ces crises oblige le patient à être en
permanence en alerte face à ce risque de survenue de crise et
ses conséquences, empêchant certaines activités en fonction du
risque encouru (par exemple : la conduite automobile).
Le guide-barème établi en 2007, pour l’évaluation des défi-
ciences et incapacités des personnes handicapées, ne prend en
compte que les crises épileptiques selon quatre niveaux de gravité
en fonction de leur retentissement scolaire ou professionnel [6] .
La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA)
a publié un guide d’appui pour l’élaboration de réponses aux
besoins des personnes présentant une épilepsie, pour aider les
professionnels des maisons départementales des personnes han-
dicapées (MDPH) dans leur mission d’évaluation des besoins de
compensation des personnes ayant une épilepsie. Dorénavant,
cette évaluation doit prendre en compte, non seulement les don-
nées relatives aux crises et leurs conséquences immédiates et
post-critiques, mais aussi les données relatives aux déficiences
associées, les données environnementales et les données fonction-
nelles. Cette approche globale prend en considération toutes les
répercussions liées à des déficiences dans la vie de la personne
concernée, qu’il s’agisse ou non de l’épilepsie, pour la détermina-
tion du taux d’incapacité [7] .
Invalidité
L’invalidité est une notion de Sécurité sociale qui concerne tout
salarié ayant des droits ouverts. Lorsque l’épilepsie justifie la pres-
cription d’un arrêt de travail dans le cadre de l’Assurance maladie
(épilepsie non prise en charge par l’assurance accident de travail
ou maladie professionnelle), l’assuré peut bénéficier du versement
d’indemnités journalières pendant une période de 360 jours, voire
de trois ans, mais uniquement en cas « d’épilepsie grave » (ALD
9). Au terme de ces délais, la reprise peut se faire, en cas de besoin,
dans le cadre d’un temps partiel thérapeutique, sur prescription du
médecin traitant, en accord avec le praticien conseil, l’employeur
et le médecin du travail. Si le praticien conseil juge que l’état de
santé entraîne une incapacité de 66,66 % et que la reprise de son
travail est impossible, l’assuré peut alors bénéficier d’une pen-
sion d’invalidité de première catégorie (C1), cumulable avec le
salaire d’un travail à temps partiel, avec les allocations de chô-
mage, ou avec une allocation adulte handicapé différentielle (sous
condition de ressources). Pour une incapacité de 66,66 % et une
incompatibilité avec tout emploi, l’assuré peut alors bénéficier
d’une pension d’invalidité de deuxième catégorie (C2), cumulable
uniquement avec une allocation adulte handicapé différentielle
(sous condition de ressources).
Si le salarié retrouve un emploi auquel il est déclaré apte par
le médecin du travail, cela suspend le versement de sa pension
d’invalidité.
Retraite anticipée pour inaptitude médicale
À 60 ans, lorsque l’épilepsie justifie l’attribution d’un sta-
tut travailleur handicapé ou d’une pension d’invalidité Sécurité
sociale ou lorsqu’elle génère, selon le médecin-conseil de la Caisse
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Danger Risque Exposition
Risque = danger x exposition
« Probabilité que le potentiel de nuisance
(élément qui provoque inconfort, gène, danger)
soit atteint dans les conditions d’utilisation et/ou d’exposition »
Prévention Protection
Réduire la probabilité de survenue Supprimer ou réduire les conséquences
d’un danger pour l’individu d’une exposition dangereuse
L’évaluation du risque est la résultante de la connaissance du danger
et de celle des expositions potentielles
Si l’un des deux paramètres est nul, le risque disparaît
régionale de Sécurité sociale, une incapacité de 50 %, le patient
peut faire valoir des droits à une retraite anticipée pour inaptitude
médicale à taux plein au prorata de son nombre de trimestres de
cotisation.
 Épilepsie et travail [8–16]
Généralités
En France, environ un individu sur 100 est épileptique. La plu-
part, en âge de travailler, exercent en milieu ordinaire. Hormis la
gêne que peut susciter le regard d’autrui sur le fait d’être épilep-
tique, la peur de perdre son emploi conduit un certain nombre
d’entre eux à cacher sciemment cet antécédent en dépit des
risques encourus pour l’individu lui-même ainsi que pour autrui.
La maladie épileptique peut impacter les capacités d’un individu
à travailler en raison de plusieurs aspects : les crises épileptiques,
les déficiences associées à la maladie épileptique, l’étiologie de
l’épilepsie et/ou les retentissements de la maladie épileptique et
de ses traitements sur le comportement, la fatigue, l’attention et
la concentration, la mémoire, la vigilance, etc.
Pour aider le patient épileptique à trouver son chemin au sein
du dédale des réglementations de la législation du travail, des
consultations « épilepsies et travail » s’organisent mais sont encore
peu accessibles. Un groupe de travail consacré à ce sujet a rédigé
des fiches pratiques disponibles sur le site de la Ligue française
contre l’épilepsie. Ces fiches apportent une aide aux profession-
nels de santé et de l’emploi pour accompagner leurs patients.
Notion de risque (Fig. 1) [16]
Le risque correspond à la probabilité pour que le potentiel de
nuisance soit atteint lors de conditions d’exposition.
La connaissance du processus interactif, entre la maladie (épi-
lepsie) chez un patient donné avec son état de santé et le milieu
du travail, va permettre, dans le temps, d’identifier et d’évaluer
ce risque. C’est la base de la décision d’aptitude à une formation
professionnelle, au travail, à un poste de travail, à une fonction,
à l’exercice d’un métier, à l’accès et au maintien dans l’emploi.
L’employeur est toujours obligé d’évaluer le risque et le médecin
du travail doit l’identifier et le prévenir.
Notion de danger
Le danger est le potentiel de nuisance intrinsèque. Il s’inscrit
dans un processus relationnel dynamique qui impose la connais-
sance, d’une part, de la maladie et du malade, et, d’autre part,
du travail, de ses contraintes et du degré de sollicitation qu’elles
EMC - Neurologie
Aspects médicolégaux et médicosociaux de l’épilepsie  17-045-A-60
Figure 1. Schématisation du processus interactif permettant
d’évaluer le risque d’un patient épileptique au travail.
imposent à l’individu (astreintes) en termes de charges de travail
physique, sensoriel, mental et psychologique.
La dangerosité de la crise épileptique est liée au risque d’accident
pour l’intéressé et/ou des tiers du fait d’une suspension temporaire
de l’état de conscience, d’une suspension temporaire de l’activité,
avec ou sans perte de conscience ou d’un risque de chute.
Notion d’aptitude
Pour le médecin du travail, la détermination de l’aptitude est
un acte médical qui suppose la confrontation d’un état de santé
un moment donné et son évolution prévisible avec les caracté-
ristiques du poste de travail occupé par le salarié, et les risques
inhérents et identifiés pour ce poste. Elle est assimilée à une pres-
cription qui engage la responsabilité morale, civile et pénale du
médecin vis-à-vis du salarié, de ses ayants droit et de l’employeur.
L’avis d’aptitude formulé par le médecin du travail est lié à la date
de l’examen médical, et pour le poste occupé par le salarié au
moment de son examen.
Dans tous les cas, pour pouvoir bien statuer sur l’aptitude au
travail, il faut évaluer :
• le poste de travail et ses contraintes réglementaires, écono-
miques, organisationnelles, techniques, environnementales et
relationnelles ;
• le degré de charge de travail physique, sensoriel, mental et psy-
chologique ;
• l’activité et le comportement du salarié dans son poste de tra-
vail ;
• le milieu de travail, la tolérance du groupe à l’égard de la
maladie, les possibilités de premiers secours en intervention au
regard des risques ;
• finalement, tous les éléments indispensables à l’identification
des risques et les mesures de prévention existantes.
Épilepsie maladie professionnelle
Au titre de l’article L.461.1 du Code de la Sécurité sociale, les
atteintes neurologiques centrales sous forme d’encéphalopathies
essentiellement aiguës et les mouvements désordonnés involon-
taires, sont reconnus en tant que maladie professionnelle.
Parmi les agents causants d’épilepsies secondaires pouvant faire
l’objet d’une reconnaissance en tant que maladie professionnelle,
on trouve l’oxyde de carbone, les vapeurs métalliques, ainsi que
certaines atteintes infectieuses.
Tout médecin, quel que soit le mode d’exercice, qui évoque
l’existence d’un lien entre l’épilepsie et le travail a l’obligation de
rédiger un certificat médical permettant à l’intéressé de faire une
demande de prise en charge au titre d’une maladie professionnelle
hors tableau auprès de sa Caisse primaire d’assurance maladie.
3
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17-045-A-60  Aspects médicolégaux et médicosociaux de l’épilepsie
Épilepsie et accident du travail
Les données statistiques des publications disponibles sur le sujet
peuvent être contradictoires en fonction des populations étudiées.
Pour des populations comparables, il n’est pas identifié de risque
majoré (statistiquement significatif) d’accident du travail chez les
épileptiques. Néanmoins, en cas d’accident, ils ont plus souvent
recours aux services d’urgences probablement pour prévenir le
risque de complication, en particulier une récidive épileptique [17] .
Plusieurs arguments sont avancés pour expliquer cette constata-
tion. Le premier tient au fait que l’activité musculaire et cérébrale
constituerait un antagoniste aux paroxysmes épileptiques (niveau
d’attention, niveau de vigilance, fatigue, état psychique), tout se
passe comme si le cerveau trop occupé n’avait pas l’énergie néces-
saire pour « déclencher » une crise ; le maintien d’une activité
physique et/ou psychique aurait donc un « effet anticonvulsi-
vant ». Le second tient à la faible fréquence des crises du fait de
l’efficacité du traitement, de la possibilité de rémission, voire de
guérison, en fonction de l’âge. Le troisième serait la conséquence
de la mise en œuvre d’un mécanisme de sauvegarde, sauvegarde
de sa vie et de son emploi, l’individu « ne s’autorisant pas à avoir
de crise sur les lieux de son travail » pour ne pas attirer l’attention.
Enfin, force est de constater que la plupart des crises motrices
surviendraient essentiellement pendant les pauses, les repas et la
nuit.
Concernant les accidents de trajets, ils sont redoutés par les
employeurs et le médecin du travail. Sans données précises sur
les accidents de trajet, les études portant sur les accidents de cir-
culation des patients épileptiques conducteurs ne mettent pas en
évidence de risque accru chez un patient épileptique par rapport
à la population générale s’il n’est pas soumis à d’autres comorbi-
dités (alcool, drogues, etc.) [18] . Les règles d’aptitude au permis de
conduire doivent être respectées (cf. infra) et cela constitue un vrai
handicap pour certains patients qui ne répondent pas aux critères
leur permettant d’obtenir l’aptitude médicale requise.
Réparation de l’épilepsie « professionnelle »
(accident de travail ou maladie
professionnelle) : détermination du taux
d’incapacité permanente
L’épilepsie conséquence d’un accident du travail ou d’une
maladie professionnelle peut générer, après consolidation selon
l’article L.341-1 du Code de Sécurité sociale, la reconnaissance
d’un taux médical d’incapacité permanente. Ce taux médical qui
conditionne la réparation est fonction du type d’épilepsie et de
son retentissement professionnel. Les taux d’incapacité sont esti-
més selon la fréquence et la gravité des crises, les effets secondaires
des traitements et les déficiences mentales pouvant en résulter.
Le taux médical d’incapacité permanente peut être majoré par
l’attribution d’un taux professionnel (ou coefficient profession-
nel).
Aptitude au poste de travail : rôle
du médecin du travail
En dehors des incompatibilités réglementaires il n’y a pas de
règle, mais un principe : chaque épileptique est un cas particulier
et l’épilepsie qui peut constituer un handicap ne doit être consi-
dérée a priori : ni comme un obstacle à l’emploi, ni comme une
cause d’inaptitude, ni comme une cause d’incapacité, ni comme
une cause d’invalidité.
Dès lors qu’un patient épileptique est confronté à un handicap,
en lien avec sa pathologie, il est de son intérêt de faire reconnaître
ce handicap auprès de la Commission des droits et de l’autonomie
des personnes handicapées (CDAPH) et de faire une demande
de Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH)
auprès de la MDPH, ce qui lui permet, avec le médecin du travail,
d’étudier les possibilités d’aménagement de poste et de respect des
précautions éventuelles à mettre en œuvre, pour la tenue de son
poste de travail.
4 EMC - Neurologie
La loi travail (El Khomri) a changé depuis le 1er janvier 2017.
Les salariés nouvellement embauchés ne passent plus de visite
médicale d’embauche mais une visite d’information et de préven-
tion organisée après l’embauche (dans les 3 mois). Le patient est
apte par défaut à tout (sauf métiers à surveillance individuelle
renforcée). Les visites médicales périodiques sont plus espacées et
dépendent des conditions de travail propres à l’emploi du salarié
(délai maximal de 5 ans réduit à 3 ans en cas de handicap). La
visite médicale de reprise est obligatoire pour tout arrêt de plus de
30 jours. Il peut s’agir d’une visite de préreprise pour les arrêts de
plus de trois mois. Par ailleurs cette visite médicale peut être faite
à la demande du salarié ou de l’employeur.
Le médecin du travail, sur la fiche de visite, peut formuler
plusieurs types d’avis allant de la formulation « apte » à celle
d’« inapte ». Sur la formulation « apte » le médecin du travail
peut inclure des commentaires sur l’aptitude : restrictions, recom-
mandations, réserves d’aménagement ou interdictions de tâches,
horaires, etc.
D’autre part son avis d’aptitude peut être contesté par l’intéressé
ou son employeur et dans ce cas, le litige est réglé par l’Inspection
du travail.
En matière d’épilepsie son avis peut avoir pour effets :
• l’impossibilité d’accès ou de maintien à un poste de travail
au cas où ce dernier serait susceptible de mettre en jeu la vie
du salarié ou des autres salariés (travail en hauteur, travail sur
machines dangereuses, poste de sécurité, conduite de véhicules
ou d’engins) ;
• la possibilité d’accès ou le maintien au poste de travail sous
réserve d’aménagements de ce dernier, aménagements des
conditions de travail, aménagements matériels, aide technique,
etc. Dans ce cas le rôle du Service d’appui au maintien dans
l’emploi des travailleurs handicapés (SAMETH) est alors impor-
tant.
Responsabilités (Fig. 2) [16]
Responsabilités de l’employeur
L’employeur a une obligation de résultats pour assurer la pré-
servation de l’état de santé des salariés du fait de leur travail et
garantir leur sécurité.
Cette obligation impose le recours à l’avis du médecin du travail
pour ce qui est de la santé depuis la loi du 11 octobre 1946 (loi
fondatrice de la médecine du travail), et à l’avis des intervenants
en prévention des risques professionnels (IPRP) pour ce qui est
de la sécurité. L’employeur a l’obligation de s’assurer auprès de la
Sécurité sociale d’informer et de former ses salariés sur les dangers
et les risques inhérents à leurs activités professionnelles, dangers
et risques devant être colligés dans le « document unique ».
La responsabilité de l’employeur peut être engagée :
• dans le cadre d’une procédure civile pour réparation de pré-
judices (dommages et intérêts) causés à un salarié en cas
d’accident ou de maladie professionnelle dans le cadre d’une
faute inexcusable pour défaut d’information et de formation,
négligence, inobservation des règlements, imprudence, inat-
tention, etc. ;
• dans le cadre d’une procédure pénale avec un risque d’amende
et/ou de peine d’emprisonnement notamment pour coups et
blessures involontaires, voire homicide involontaire (mise en
danger d’autrui).
Responsabilité du médecin du travail
Le médecin du travail a une obligation de résultats : obliga-
tion d’information et preuve de l’information sur l’existence d’un
danger ou d’un risque aussi bien vis-à-vis de l’employeur que du
salarié dans le cadre du respect le plus strict du secret profession-
nel. Le médecin du travail est seul habilité à décider si le salarié
est médicalement apte au poste de travail défini par l’employeur.
Les avis spécialisés ne concernent que l’existence d’une incom-
patibilité réglementaire. Le droit du travail ignore les avis du
médecin-conseil. L’invalidité n’est pas une inaptitude. Dans le
doute (absence de connaissance des conditions de travail, absence
d’information sur la santé de l’intéressé) la fiche concluant la visite
médicale doit faire état d’une « aptitude impossible à déterminer ».
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Aspects médicolégaux et médicosociaux de l’épilepsie  17-045-A-60

Figure 2. Les différents types de responsabilités

Dommage AT/MP Faute
et de réparations en cas d’accident du travail (AT)
Lésion Travail inadapté, dangereux,
ou de maladie professionnelle (MP). IPP : invali-
Préjudice(s) mal conçu
dité permanente partielle.
Perte de chance Relation de causalité Aptitude inappropriée

Principes de présomption d’origine, de la preuve, de précaution, de plausibilité, de prévention,

de mise en danger d’autrui... de l’obligation de moyens à l’obligation de résultats... le risque 0 !?

Responsabilité
Collective Contractuelle Délictuelle Individuelle

Civile
Sociale Négligence Pénale
Faute inexcusable Inattention Coups et blessures
Faute intentionnelle Inobservation des règlements involontaires/volontaires
Inconscience Mise en danger d’autrui
Ignorance

Réparation

Sociale Civile
Pénale
Forfaitaire (IPP) Tous préjudices
Tous préjudices
Préjudice patrimonial (patrimoniaux et extrapatrimoniaux :
Amendes, prison
« théorique » pretium doloris,
Pas d'assurance
Assurance obligatoire préjudice d’agrément, esthétique)
Assurance personnelle

La responsabilité du médecin du travail, qui est d’abord morale
et éthique (non écrite), peut être engagée dans le cadre d’une
procédure pénale, civile, disciplinaire ou ordinale.
Les missions des magistrats du tribunal des affaires de Sécurité
sociale (TASS) et de la cour d’appel concernent la recherche d’une
faute inexcusable au motif que le médecin du travail aurait dû
avoir conscience du danger auquel était exposé le salarié et que
les mesures pour l’en préserver n’ont pas été prises.
La responsabilité pénale du médecin du travail peut être enga-
gée :
• s’il a « créé ou contribué à créer la situation qui a permis la
réalisation du dommage » ;
• en cas de délivrance d’une aptitude médicale après une éva-
luation sommaire à un professionnel de la route soumis à un
traitement psychotrope ;
• en cas d’absence de précaution permettant d’éviter le risque, en
cas de violation du secret professionnel.
La responsabilité civile du médecin du travail peut être engagée
pour faute technique ou faute contre l’humanisme.
consacre « au moins 150 demi-journées par an à ses activités effec-
tives en milieu de travail » (nombre basé sur 10 demi-journées de
travail échelonnées de façon mensuelle).
La formulation de l’aptitude met en cause la santé, la sécurité
et l’emploi et engage l’avenir professionnel et parfois le devenir
social du salarié. La décision d’aptitude pose un problème éthique
dans la mesure où elle peut, dans certains cas, porter atteinte aux
libertés individuelles et placer le médecin du travail à un carre-
four entre deux droits, quasiment considérés comme des droits
de l’Homme : le droit à la santé et le droit au travail. La décision
d’aptitude engage la responsabilité civile et pénale du médecin du
travail.
Un épileptique traité et (re) connu est moins dangereux que
l’épileptique évincé de son travail et cherchant un autre emploi
en dissimulant sa maladie.
 Épilepsie et permis
de conduire [19–22]

Responsabilité du médecin traitant
et des médecins spécialistes
Le médecin traitant ou le médecin spécialiste ne doivent fournir
aucune information médicale au médecin du travail sans l’accord
préalable obligatoire de l’intéressé. Ils ont par ailleurs une obli-
gation de résultat d’informer son patient des conséquences de
l’utilisation des documents qu’ils lui remettent en fonction de
leur destinataire, en particulier lorsque ce dernier est le médecin
du travail.
Conclusion : épilepsie et travail
La formulation de l’aptitude reste bien le pivot de l’activité
du médecin du travail et repose avant tout sur la connaissance
du poste de travail et des conditions réelles de l’activité profes-
sionnelle justifiant ainsi les dispositions réglementaires de la loi
de modernisation sociale prévoyant que le médecin du travail
« Les crises d’épilepsie ou autres perturbations brutales de l’état
de conscience constituent un danger grave pour la sécurité rou-
tière lorsqu’elles surviennent lors de la conduite d’un véhicule à
moteur ». L’arrêté du 18 décembre 2015 remplace l’arrêté de 2010
modifiant l’arrêté du 21 décembre 2005 et définit différentes situa-
tions en tenant compte de la diversité des syndromes épileptiques
dans la décision d’aptitude à la conduite. Le délai sans crise requis
varie en fonction du risque éventuel de récidive de crises et du type
de véhicule conduit. La règle générale pour les véhicules légers est
d’autoriser la conduite automobile après un an sans crise. Pour les
véhicules dits « lourds » (incluant les transports de personnes et
auto-écoles), la reconnaissance d’une épilepsie exclut ces profes-
sions et impose un délai de dix ans sans crise et sans traitement
avant de pouvoir reprendre ce type de métier.
Les jeunes épileptiques qui sollicitent, dès l’âge de 16 ans,
l’apprentissage de la conduite accompagnée sont soumis à la
même réglementation.

EMC - Neurologie 5
 BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
17-045-A-60  Aspects médicolégaux et médicosociaux de l’épilepsie
“ Point fort
Épilepsie et travail
• L’absentéisme « accident du travail » des épileptiques
n’est pas différent de celui de la population normale.
• En dehors des incompatibilités réglementaires il n’y a
pas de règle pour l’emploi d’un épileptique.
• Obligation est faite à l’employeur et au médecin
d’identifier les dangers.
• Obligation est faite à l’employeur d’évaluer le risque et
au médecin de l’apprécier.
• Le médecin du travail a une obligation de résultats.
• La détermination de l’aptitude :
◦ est un acte médical réservé au médecin du travail qui
engage sa responsabilité civile et pénale ;
◦ repose sur la connaissance du poste de travail et des
conditions réelles de l’activité professionnelle ;
◦ met en cause la santé, la sécurité et l’emploi et engage
l’avenir professionnel et parfois le devenir social du
salarié.
• L’invalidité n’est pas une inaptitude.
• Le médecin traitant ne peut communiquer des informa-
tions au médecin du travail que dans le strict respect du
secret médical.
• Tout médecin, quel que soit le mode d’exercice, qui
évoque l’existence d’un lien entre l’épilepsie et le travail
a l’obligation de rédiger un certificat médical.
Certains véhicules tels les engins de chantier relèvent du Certifi-
cat d’aptitude à la conduite en sécurité (CACES) dont la validation
médicale annuelle est assurée par le médecin du travail.
En pratique, la délivrance ou le maintien du permis de conduire
sont décidés au sein de la commission médicale primaire organisée
par le préfet. L’avis du médecin traitant ou du neurologue traitant
peut être transmis par le patient au médecin agréé exerçant auprès
de la commission. Au vu de ces informations, celui-ci se prononce
sur l’aptitude ou non du patient à conduire. Il engage sa responsa-
bilité médicale lors de la formulation de cet avis qui est transmis au
conducteur par l’autorité préfectorale. Les médecins de la commis-
sion peuvent aussi recourir à des avis d’experts spécialistes agréés
pour l’examen des conducteurs. Si la décision aboutit à une inap-
titude, le candidat peut faire appel de cette décision auprès de
la commission départementale ou interdépartementale d’appel.
En cas d’inaptitude, si l’état de santé évolue de façon favorable
et après un certain délai minimal recommandé, le patient peut
renouveler sa candidature.
Dans tous les cas, la responsabilité du médecin traitant et du
spécialiste n’est pas dégagée par l’avis du médecin agréé qui donne
un avis médical à un temps t. Le médecin traitant et le neurologue
doivent informer le patient sur les dangers auxquels il s’expose
s’il continue de conduire malgré une épilepsie active et apporter
la preuve de l’avoir fait au cas où il y aurait un litige ultérieur.
Il est conseillé de consigner par écrit toutes les informations qui
auront été délivrées au patient. Tenus au secret professionnel, ils
ne peuvent en aucun cas signaler l’état du patient à la commission
médicale. En outre, le patient est tenu de déclarer l’évolution de
son état de santé à la commission. La responsabilité du conducteur
peut être engagée s’il a négligé de mettre en œuvre les précautions
médicales que lui a conseillées son médecin.
 Relation entre le patient
épileptique et ses médecins
Secret médical
Défini par l’article L.1110-4 du Code de la santé publique (CSP),
et l’article 226-13 du Code pénal, le secret est la garantie pour
6 EMC - Neurologie
“ Point fort
Épilepsie et permis de conduire
• Délais requis sans crise épileptique pour l’aptitude à la
conduite de véhicules légers.
• Examen médical périodique tant que le conducteur
n’est pas resté cinq ans sans crise.
• Après cinq ans sans crise, la délivrance d’un permis de
conduire peut être envisagée sans limitation de durée de
validité.
• Crise d’épilepsie provoquée : apte au cas par cas, après
avis du neurologue.
• Première crise non provoquée ou crise unique : six mois
sans crise (exceptions possibles).
• Épilepsie déclarée : une année sans crise.
• Crises exclusivement durant le sommeil : plus d’un an
avec ce schéma exclusif de crises.
• Crises sans effet sur la conscience ou la capacité
d’action : plus d’un an avec ce schéma exclusif de crises.
• Modification ou arrêt du traitement anti-épileptique
ordonné par un médecin : six mois.
• Reprise d’un traitement efficace pour crise après arrêt de
traitement : trois mois.
le patient que lui seul décide de la divulgation des informa-
tions concernant son état de santé. Le secret couvre tout ce qui
vient à la connaissance du médecin et de toute autre personne
amenée à intervenir dans les soins de la personne. Le partage
d’informations est possible entre médecins qui prennent part aux
soins du patient, sous réserve que celui-ci ne s’y oppose pas. Les
proches peuvent être informés, sauf opposition du patient, et
l’information doit être celle qui leur est nécessaire pour aider et
soutenir le patient.
Après la mort du patient, le secret est supposé demeurer absolu.
Toutefois, le CSP prévoit que les ayants droit peuvent connaître
les causes de la mort « pour faire valoir des droits, connaître la
cause du décès ou défendre la mémoire du défunt ».
Mineurs
Les titulaires de l’autorité parentale reçoivent les informations
concernant l’état de santé du mineur. Ce dernier doit recevoir les
informations qu’il est en mesure de comprendre, et prendre part
autant que possible aux décisions le concernant.
Majeurs protégés [23]
En cas de tutelle, le tuteur peut être destinataire des infor-
mations. Le majeur protégé reçoit les informations qu’il peut
assimiler. Il donne son avis sur les soins et traitements proposés,
et son opinion doit être prise en compte.
[24]
Personne de confiance
Définie par l’article L.1111-6 du CSP, elle est désignée par le
patient au moment de l’hospitalisation. La personne de confiance
a pour mission de rendre compte de la volonté de la personne.
Cette personne est susceptible d’accompagner le patient lors des
consultations et donc de partager avec le patient des informations
à caractère confidentiel.
Cas particulier de l’épilepsie
L’épilepsie entraîne souvent des crises inopinées pouvant
mettre la personne en danger. La nécessité d’une attitude adéquate
vis-à-vis des règles d’hygiène de vie et de certaines précautions ou
contraintes (horaires, etc.), amène à discuter de sa maladie avec
l’entourage, dans le cadre du travail ou de la vie scolaire. Cette
révélation implique un risque de stigmatisation, préjugés, voire
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
attitudes de mise à l’écart ou de rejet, mais ces réactions sont
démesurées par rapport à la réalité des risques.
Si, en ce qui concerne le milieu de vie ou les collègues de tra-
vail, la plus grande liberté peut être laissée au patient en matière
d’information, il n’en va pas de même en ce qui concerne les
contrats d’assurances quels qu’ils soient (cf. infra).
La prise d’un traitement au long cours justifie, pour les enfants,
un projet d’accueil individualisé (PAI). Le texte réglementant les
PAI prévoit le respect du secret, tout en précisant que ce secret
ne doit pas empêcher de « déterminer avec l’équipe d’accueil les
mesures à prendre pour faciliter la bonne adaptation de l’enfant
ou de l’adolescent » (cf. infra). La décision de révéler des infor-
mations couvertes par le secret médical à certains membres de la
communauté d’accueil facilitant l’intégration de l’enfant, appar-
tient à la famille.
La non-révélation d’informations adéquates peut constituer
une prise de risque : risque accru d’accident ou de comportements
inadéquats en cas de crise, mais aussi risque de non-prise en charge
des conséquences financières d’un accident par les assurances en
cas de choix de ne pas divulguer une inaptitude à une activité.
Certificats médicaux
Le certificat médical est un acte médical, qui engage la respon-
sabilité du médecin qui le rédige.
Tout certificat doit comporter : identités du rédacteur et du
demandeur, date de rédaction (et date de l’examen si différente),
motif de la demande de certificat, signature du rédacteur.
Le contenu dépend du contexte de la demande. Il doit tou-
jours être descriptif, précis, et ne jamais impliquer un tiers. Les
propos du patient, s’ils sont nécessaires, doivent être écrits entre
guillemets.
Il doit être remis en main propre à l’intéressé majeur et au titu-
laire de l’autorité parentale pour les mineurs. Pour les majeurs
protégés : si la protection est une curatelle, ou une sauvegarde de
justice, le certificat est remis à l’intéressé. Si la personne est sous
tutelle, la loi prévoit (cf. infra) que la personne protégée doit être
associée le plus possible et dans la mesure de ses compétences aux
décisions la concernant. La remise du certificat est donc faite à
l’intéressé ou à son tuteur.
Pour l’aptitude au travail, seul le médecin du travail est habi-
lité à déterminer l’aptitude d’une personne à un emploi. Tout
autre document produit par le patient reviendrait à une décla-
ration par lui-même de son inaptitude avec un risque majeur de
licenciement. Le médecin qui traite une personne épileptique peut
remettre à cette dernière un certificat décrivant sa maladie, et c’est
elle-même qui le remet au médecin du travail.
Le contenu du certificat est très délicat à définir : il dépend de
la finalité. Un certificat dit de « coups et blessures » doit être très
précis. Une attestation de non-contre-indication à la pratique d’un
sport peut se limiter à quelques mots. Il faut toutefois vérifier les
contre-indications au sport en question, et préciser le niveau de
pratique (loisir, compétition, problème du surclassement pour les
plus jeunes).
Dans le cadre de l’épilepsie, la difficulté pour un médecin est
parfois de refuser un certificat. C’est le cas, par exemple, lorsque
la demande porte sur une aptitude à une activité non accessible
et pour laquelle il demande une dérogation. La responsabilité du
médecin pouvant être engagée, on ne peut que lui recommander
la plus extrême prudence avant d’accorder ce type de certificat.
Les certificats d’aptitude à la vie en collectivité (centres de
vacances) doivent également faire l’objet de réserves : selon la
forme et la gravité de la maladie épileptique du sujet, ce certificat
peut ou non être délivré, le critère étant le risque encouru par le
jeune.
Pour l’aptitude au travail, se référer au chapitre « Épilepsie et
travail » (cf. supra)
Informations éclairées et droits du patient
Maladie épileptique
Le médecin doit apporter à son patient une « information
loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et
EMC - Neurologie
Aspects médicolégaux et médicosociaux de l’épilepsie  17-045-A-60
les soins qu’il lui propose... » [25–28] . L’information donnée doit
être la plus large possible (diagnostic, description de la maladie,
traitements, soins, risques, contre-indications, traitements médi-
camenteux, etc.) de même que celle sur les risques encourus du
fait de la maladie [29] . Il doit adapter son information au patient
et veiller à sa compréhension par le patient et son entourage
et s’efforcer d’en obtenir la bonne exécution [25] . L’information
doit être dispensée au seul patient au cours d’un entretien indi-
viduel sauf si ce dernier sollicite la présence « d’une personne de
confiance ou d’un membre de la famille » [24] . Il est indispensable
que le médecin conserve la preuve de l’information donnée, y
compris des efforts faits pour convaincre le patient de se soigner ou
des dangers encourus. En cas de litige, la preuve de l’information
incombe au médecin : « la preuve peut être rapportée par tous
moyens » et notamment par « présomptions » au sens de l’article
1353 du Code civil [24, 29–33] . Les patients peuvent trouver un cer-
tain nombre de fiches techniques sur leurs droits sur le site du
ministère des Solidarités et de la Santé [34] .
Risque de mort soudaine inattendue
Le risque de mort soudaine inattendue est une complica-
tion dramatique de la maladie épileptique. Ce risque est actuelle-
ment de l’ordre de 1,2/1000 par an [35] . Ce risque prédomine chez
les jeunes épileptiques, adultes, pharmacorésistants, présentant
des crises tonicocloniques généralisées avec un risque cumulatif
avec les années [35, 36] . Aujourd’hui, il n’existe pas de mesure pré-
ventive spécifique face à ce risque. L’approche à adopter avec le
patient et son entourage est délicate et doit être modulée de façon
individuelle [37] , mais l’information est indispensable et souhaitée
par la plupart des patients et leurs familles. Le réseau « Sentinelle
mortalité épilepsie » apporte aux médecins et aux patients et leur
entourage des informations et un soutien efficace [38] .
État de mal épileptique convulsif généralisé
Cette urgence médicale peut aboutir au décès du patient en
moyenne dans 20 % des cas [39] . La prise en charge thérapeutique
de l’état de mal épileptique est bien définie et a fait l’objet de
mise à jour périodique pour être la plus précoce possible et inclure
l’utilisation des nouvelles thérapeutiques disponibles [39–41] . Les
patients et leur entourage doivent être informés de cette complica-
tion potentielle, des signes et de la nécessité d’une hospitalisation
rapide.
Effets secondaires des anti-épileptiques
La loi du 4 mars 2002 renforcée par la loi du 22 avril 2005
fait obligation au médecin d’informer les patients concernant
leur traitement ou leur incapacité médicale. Les conditions
d’utilisation des anti-épileptiques, les posologies, les précautions
d’emploi, les principaux effets secondaires des molécules utili-
sées doivent être précisés au patient de même que la possibilité
d’interactions médicamenteuses lorsqu’elles sont connues. Par
exemple, certains anti-épileptiques, en particulier les inducteurs
enzymatiques, interfèrent avec la contraception orale en dimi-
nuant son effet. Si tel est le cas, il est essentiel d’en informer
les patientes pour qu’elles puissent avoir recours aux moyens
contraceptifs adaptés. En cas d’oubli d’information, ou de non-
information, la responsabilité du médecin pourrait être mise en
cause. Néanmoins le patient est libre de refuser les traitements,
même au risque de sa vie.
Épilepsie et grossesse
Chaque année 5000 femmes épileptiques mènent une gros-
sesse en France. Une information préalable concernant les risques
encourus pour cette grossesse et en particulier les risques térato-
gènes est indispensable. Des recommandations sont éditées pour
le suivi de ces grossesses considérées à risque [42–44] . Une femme
épileptique, à qui ces informations n’auraient pas été délivrées ou
qui n’aurait pas eu les surveillances appropriées alors qu’elle serait
victime de complications au cours de sa grossesse avec conséquen-
ces sur son fœtus, pourrait impliquer le médecin qui n’aurait pas
rempli son rôle de conseil et/ou de prévention. En particulier la
prescription des spécialités à base de valproate de sodium chez les
7
 BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
17-045-A-60  Aspects médicolégaux et médicosociaux de l’épilepsie
filles et femmes en âge d’avoir des enfants impose la rédaction
d’un formulaire annuel d’accord de soins par le médecin spécia-
liste et sa patiente (ou son représentant légal) et la remise d’une
brochure d’information et d’une carte patiente [45] .
Informations sur les liens épilepsie et génétique
Au cours de ces dernières décennies, de nombreux gènes ont
été identifiés et certains sont susceptibles d’influencer le risque de
certains syndromes épileptiques [46] . En l’absence de réglementa-
tion propre à l’épilepsie, les recommandations sur les indications
de tests génétiques s’appliquent [47] . Un consentement éclairé du
patient est indispensable, ainsi que la préservation de l’intimité
et de la confidentialité des informations génétiques.
Droits du patient épileptique
Les droits du patient épileptique ne sont pas spécifiques et sont
décrits dans les droits usuels des patients. L’accès à son dossier
médical est possible au même titre que tout patient, selon les
modalités d’accès réservées au patient et à ses proches (fiche 11
parcours patient, article L1111-7 du CSP) [34, 47] .
Lorsque des renseignements administratifs d’un patient
hospitalisé sont traités par informatique, celui-ci dispose, confor-
mément à la loi, d’un droit d’accès et de rectifications pour
les informations nominatives. Le patient peut exercer son droit
pour accéder ou rectifier ces données en s’adressant au directeur
de l’hôpital. La Commission nationale de l’informatique et des
libertés (CNIL) est l’organe officiel chargé de faire respecter cette
loi. La protection des données personnelles et les règles de libre
circulation de ces données ont été renforcées par le règlement
(UE) 2016/679 du parlement européen et du conseil du 27 avril
2016 [48] .
Protocoles de recherche
L’ordonnance n◦ 2016-800 du 16 juin 2016 relative aux
recherches impliquant la personne humaine modifiant la loi la loi
du 9 août 2004 (n◦ 2004-806), complétée par le décret du 26 avril
2006 (n◦ 2006-477) précise qu’aucun protocole ne peut être envi-
sagé sans l’information du sujet. Cette information doit porter
sur le protocole, ses objectifs, les contraintes, et les risques de
l’expérimentation. Elle doit être orale et relayée par un support
écrit qui va être étudié par le Comité de protection des personnes
(CPP) et l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM).
Le promoteur doit contracter une assurance pour la protection
des patients en vue de leur participation à une étude clinique selon
la loi 1121-10 et conformément aux articles R1121-4 à R1121-9
modifiés du CSP.
Pour les mineurs, l’information est donnée aux titulaires de
l’autorité parentale, et une information adaptée doit être donnée
au mineur. Le refus de ce dernier doit toujours être respecté.
La loi définit des personnes vulnérables vis-à-vis de la recherche.
Aucune recherche n’est autorisée sur les sujets sous sauvegarde
de justice. Les personnes sous curatelle sont supposées pouvoir
consentir, mais de nombreux protocoles prévoient l’exclusion de
toute personne protégée, quel que soit le degré de protection.
Pour les personnes sous tutelle, la personne doit toujours être
consultée, l’information étant adaptée à ses capacités. Le tuteur
est consulté, et autorise ou non la recherche. Ce n’est pas stricto
sensu un consentement, car on ne peut pas consentir pour autrui
en droit français.
Dans une situation d’urgence, un proche ou un médecin indé-
pendant peut donner son consentement pour l’inclusion et le
consentement du patient est différé temporairement [49–51] .
Protection des personnes majeures
◦
La loi n 2007-308 du 5 mars 2007 dissocie les mesures dues à
un problème médical (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle), de
celles dues à des difficultés sociales (mesure d’accompagnement
judiciaire [MAJ]) [52] .
L’article 425 du Code civil définit les conditions d’une mesure
de protection : « Toute personne dans l’impossibilité de pour-
voir seule à ses intérêts en raison d’une altération, médicalement
constatée, soit de ses facultés mentales, soit de ses facultés cor-
8 EMC - Neurologie
porelles de nature à empêcher l’expression de sa volonté peut
bénéficier d’une mesure de protection juridique... s’il n’en est dis-
posé autrement, la mesure est destinée à la protection tant de
la personne que des intérêts patrimoniaux de celle-ci. Elle peut
toutefois être limitée expressément à l’une de ces deux missions. »
La protection des personnes est alors du ressort du juge des
tutelles, saisi par l’intéressé ou ses proches.
La MAJ est indiquée dans les conditions suivantes (art. 495 du
Code civil) : « Lorsque les mesures mises en œuvre en applica-
tion des articles L.271-1 à L.271-5 du Code de l’action sociale et
des familles au profit d’une personne majeure n’ont pas permis
une gestion satisfaisante par celle-ci de ses prestations sociales et
que sa santé ou sa sécurité est compromise, le juge des tutelles
peut ordonner une mesure d’accompagnement judiciaire desti-
née à rétablir l’autonomie de l’intéressé dans la gestion de ses
ressources ». En termes plus simples, la MAJ concerne la gestion
des prestations sociales, la personne garde tous ses droits. La MAJ
est prononcée à la demande du procureur de la République et peut
concerner toute personne en difficulté.
La mesure de protection judiciaire peut concerner des personnes
atteintes d’épilepsie avec des troubles cognitifs et/ou comporte-
mentaux associés, ou ayant des formes graves de la maladie. Le
médecin doit savoir si la personne qu’il soigne est un majeur pro-
tégé. Dans tous les cas, la personne soignée doit être informée
et son consentement recherché, ses refus respectés lorsqu’ils ne
mettent pas sa vie en danger.
 Responsabilité pénale
de la personne épileptique
Conduite délictueuse ou criminelle [53]
La question de l’abolition ou de l’altération du discernement
et du contrôle des actes par une personne qui commettrait une
infraction (quelle qu’en soit la gravité) alors qu’elle se trouverait
en période pré- ou post-critique immédiate mérite d’être posée.
Cette question est maintenant anecdotique dans la réflexion sur
la responsabilité pénale, mais reste une préoccupation clinique.
Il en est ainsi pour certains gestes ou comportements déplacés
(déshabillage en public, familiarités gestuelles d’hommes vis-à-vis
de femmes, etc.) que certains de nos patients pourraient avoir en
période post-critique. En cas de poursuite judiciaire, l’expert doit
réunir les éléments de preuve que ces gestes ou comportements
délictueux s’intègrent dans la symptomatologie attendue de la
période post-critique des crises habituelles du patient pour argu-
menter la défense du patient.
L’identification d’une psychose postictale explique le plus sou-
vent les rares cas de violence épileptique [54] . En cas d’épilepsie, les
agressions surviennent dans 22,8 % des cas au cours d’une psy-
chose postictale [53] et dans 7 % des cas en période interictale [55] .
La violence en tant que manifestation épileptique en cours de
crise est exceptionnelle [56] . Un sujet épileptique peut réagir vio-
lemment s’il se sent menacé, limité dans ses mouvements par son
entourage pendant la confusion post-critique. Il vaut mieux éviter
les interventions pendant cette phase post-critique [55, 56] .
Dans d’autres circonstances, l’exercice, par une personne épi-
leptique, d’une activité connue comme lui étant déconseillée,
pourrait être considéré comme une prise délibérée de risque et
donc engager sa responsabilité.
Risques de blessures des enfants
par les mères épileptiques
Une mère épileptique peut, au cours de crises épileptiques, avoir
le risque de blesser son enfant. Il est important de conseiller la
mère de façon à éviter les situations à risque. Toutes les précautions
proposées sont adaptées en fonction de la sévérité de l’épilepsie
et de l’équilibre thérapeutique.
Jurisprudence
Certains cas ont été portés devant la justice.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
 Épilepsie, vie quotidienne
et interaction sociale
Précautions à domicile
La brutalité de survenue de crises épileptiques peut aboutir à
des blessures des patients épileptiques et il est important de l’en
informer en fonction de la sévérité de son épilepsie afin de limiter
les risques de blessure.
Exemples de précautions : en cas de crises nocturnes, choisir
un lit bas et discuter la mise de barrières protégées, attention aux
moquettes qui peuvent favoriser les brûlures par frottement. Les
bains sont déconseillés au profit des douches à l’Italienne. Un
système de sécurité pour l’arrivée et l’écoulement de l’eau est sou-
haitable et il faut déconseiller la fermeture de la porte de la salle
de bain. Les balcons peuvent être équipés de rambarde surélevée.
Dans la cuisine, il est proposé de préférer les plaques à induction
avec minuteur et d’éviter les manipulations de bouilloire ou de
cocotte-minute. Une protection contre tous les objets ou surfaces
anguleux peut être installée.
Mariage
Il n’y a pas si longtemps, des lois empêchaient le mariage
aux patients épileptiques et leur intégration au sein de la
société [46, 57, 58] . La fréquence des crises influence encore la
fréquence des mariages [59, 60] et les divorces seraient plus fré-
quents [61] .
Le certificat prénuptial obligatoire a été supprimé.
Un meilleur contrôle de crises peut aussi favoriser les discordes
et le divorce, cela d’autant plus que les divorces sont devenus
plus faciles avec notre société actuelle. Dans certaines cultures,
par exemple en Inde, les mariages sont le plus souvent arran-
gés par les parents et la connaissance de la maladie épileptique
d’une jeune fille peut perturber les négociations du mariage : 55 %
des patientes cacheraient leur épilepsie à leur conjoint avant le
mariage et le risque de divorce est beaucoup plus élevé chez ces
patientes comparativement à celles qui ont révélé leur épilepsie
avant le mariage [60] . On assiste à une stigmatisation de l’épilepsie
et une discrimination de la patiente, l’épilepsie constituant une
entrave à la vie conjugale. De plus, une loi indienne jugeait encore
récemment que l’épilepsie était une aliénation mentale offrant
une raison de divorcer [57] .
Assurances [62]
Ce sont les textes relatifs aux contrats qui vont s’appliquer. Dans
un contrat, chaque partie s’engage à remplir un certain nombre
de conditions. Dès lors que l’état de santé du contractant est en
jeu, tous manquements ou omissions dans les informations sont
considérés comme un manquement, et l’assureur est en droit de
ne pas verser les indemnités, même si l’accident qui survient n’a
rien à voir avec la maladie non signalée lors de la signature du
contrat.
Le médecin, à qui une personne souffrant d’épilepsie demande
de remplir un questionnaire médical, doit donc expliquer à cette
personne qu’il ne faut en aucun cas dissimuler ou minimiser la
maladie épileptique.
Assurances prévoyance
Pour les contrats d’assurance prévoyance contre les risques de
décès et/ou de maladie et/ou accident, il peut être nécessaire de
répondre à un questionnaire spécifique sur la maladie épileptique,
accompagné de documents médicaux. Le dossier est soumis à
l’avis du médecin-conseil de la société d’assurance qui doit établir
les risques en fonction des statistiques médicales. Puis l’assureur
rend sa décision et détermine la tarification avec ou sans exclusion
des risques liés à l’épilepsie [63] .
Convention « s’assurer et emprunter
[64–66]
avec un risque aggravé de santé » (AERAS)
La convention AERAS a pour objet d’élargir l’accès à l’assurance
et au crédit des personnes présentant un risque de santé aggravé.
EMC - Neurologie
Aspects médicolégaux et médicosociaux de l’épilepsie  17-045-A-60
Le dernier avenant dit « convention AERAS 2019 » a été signé le
22 juillet 2019 ; il introduit le « droit à l’oubli » et la grille de
référence AERAS (GRA). En cas de difficultés liées à l’application
de la convention, il est recommandé de saisir la Commission de
médiation qui est chargée de traiter les réclamations individuelles.
Le traitement des dossiers par la commission de médiation est
confidentiel.
Autres contrats d’assurance
L’article 21 de la loi Lagarde du 1er juillet 2010 a instauré la
déliaison entre le contrat de prêt et son contrat d’assurance. Dans
ce cadre, les patients épileptiques peuvent solliciter une assurance
pour risque aggravé pour permettre l’acceptation de leur dossier.
La loi de séparation et de régulation des activités bancaires du
26 juillet 2013 (article 60), la loi relative à la consommation du
17 mars 2014 (article 54), la loi du 21 février 2017 ratifiant deux
ordonnances sur la consommation (article 10) améliorent les pos-
sibilités de délégation d’assurance.
Le fait d’être épileptique est sans influence sur les contrats
d’assurance de biens de la personne épileptique (biens immobi-
liers comme le logement ou biens mobiliers) ou de l’assurance
des dommages causés aux tiers dans toute autre circonstance que
la conduite automobile. Ainsi, pour la responsabilité civile, les
enfants mineurs ou l’assuré épileptique lui-même n’ont pas de
conditions particulières pour être assurés ni de tarifs particuliers,
ni de cas d’exclusion. Les clauses de garantie sont appliquées.
En cas d’assurance complémentaire santé, en France, elle inter-
vient en complément d’un régime obligatoire. La plupart n’ont
pas de questionnaire médical.
Les assurances contre l’annulation ou le retard de voyages
réservés n’incluent pas, en général, les annulations liées à
l’épilepsie [61] .
L’aptitude au permis de conduire étant obtenue auprès de
l’autorité compétente (cf. permis de conduire), le patient épi-
leptique n’est pas soumis à une surprime pour son assurance
automobile, du fait de son épilepsie. Il reste soumis au coefficient
bonus-malus lié à l’antériorité des accidents pour lesquels il a été
reconnu responsable.
 Loisirs et sports [67]
Sports
La pratique du sport chez l’épileptique peut avoir un impact
favorable sans aggraver la fréquence des crises voire en réduisant
le nombre de crises [68, 69] . Il est néanmoins recommandé une cer-
taine prudence en fonction du type d’épilepsie, en particulier au
cas où les conséquences d’une chute ou d’une perte de connais-
sance au cours d’un exercice physique présentent un danger.
Ainsi, il est recommandé le plus souvent d’exclure les conditions
extrêmes et de porter un casque pour certains sports (cyclisme,
équitation, etc.). Tous les sports d’eau nécessitent d’évaluer les
risques pour leur pratique. Globalement la tendance serait plu-
tôt à observer moins d’accident de sport chez les épileptiques que
dans la population générale [17] . Certaines activités nécessitent un
examen médical et une certification qui excluent cette pratique
aux personnes souffrant d’épilepsie active (par exemple : conduite
automobile en compétition, plongée [70, 71] , aviation, etc.). Ces
contraintes définies comme des règles sont établies pour protéger
la personne épileptique contre elle-même, mais aussi les autres
personnes.
Le médecin doit informer son patient des contre-indications
éventuelles pour les sports qu’il pratique ainsi que les risques
qu’il encourt à continuer de les pratiquer. Il peut lui remettre à
sa demande, en l’absence de contre-indication, un certificat de
non-contre-indication pour l’activité sportive précisée. Le patient
peut être adressé chez un médecin du sport pour faire valider
son aptitude à certaines activités sportives à risque. Le patient,
bien informé, est libre de suivre ou non les recommandations du
médecin. Capovilla [72] classe les sports en fonction du niveau de
risque potentiel de blessure, encouru par un sujet épileptique. Les
sports du groupe 1 ne s’accompagnent pas de risque significatif ;
les sports du groupe 2 peuvent s’accompagner d’un risque modéré
9
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17-045-A-60  Aspects médicolégaux et médicosociaux de l’épilepsie
Tableau 1.
Classification des sports en fonction des risques encourus par le patient et/ou les spectateurs selon les trois groupes de risque définis.
Groupe 1
Athlétisme
Bowling
Sports collectifs de contact (judo, lutte, etc.)
Sports collectifs au sol (basket-ball, hockey,
football, volley-ball, etc.)
Ski de fond
Danse sportive
Golf
Sports de raquettes (tennis de table, tennis, etc.)
Curling
pour le patient mais pas pour les spectateurs. Les sports du groupe
3 s’accompagnent d’un risque élevé de blessures pour le patient
et dans certains cas aussi pour les spectateurs (Tableau 1). Ainsi,
il est possible de s’inspirer, par analogie, des règles éditées pour le
permis de conduire, pour donner les autorisations en les adaptant
à chaque patient : le groupe 1 est accessible à tout le monde, le
groupe 2 est assimilé au permis de véhicule léger et le groupe 3 au
permis de véhicule lourd.
La dispense de sport à l’école ne doit pas être systématique et
est souvent préjudiciable à la bonne intégration en milieu scolaire.
Elle peut cependant être limitée pour la pratique de certains sports
(à évaluer au cas par cas).
Dorénavant l’Éducation nationale fournit un certificat médical
type à remplir par le médecin en cas de contre-indication médicale
au sport pour les examens d’état.
Pour les sports en compétition, chaque fédération sportive éta-
blit les règles qui lui permettent d’autoriser ou non le sport qu’elle
organise en fonction de critères médicaux.
Vacances et voyages
Il est prudent de se munir de son ordonnance justifiant la prise
de médicaments et de garder une réserve de ses traitements avec
soi en cas de perte de bagage. Pour les voyages internationaux,
une version anglaise de l’ordonnance peut permettre de justifier
de détenir plusieurs boîtes de traitement. Il est important de bien
veiller à tenir compte des décalages horaires éventuels et de bien
programmer sa prise de médicaments voire si besoin d’anticiper
ce décalage pour adapter les nouveaux horaires de prises médica-
menteuses de façon progressive.
Il n’existe pas de précautions particulières pour prendre l’avion.
 Scolarisation des épileptiques
Le droit à l’éducation existe pour tous et ce droit est confirmé
dans de nombreux textes de lois nationaux et internationaux.
Différents plans ou projets sont proposés par l’Éducation natio-
nale pour répondre au mieux au besoin particulier des élèves. Pour
chacun de ses plans, l’Éducation nationale a décrit au sein d’un
document [76] :
• les élèves concernés ;
• les objectifs du plan ;
• la procédure de demande ;
• ce que permettra le plan en pratique.
Projet personnalisé de scolarisation (PPS) [77]
Le PPS permet d’éviter l’exclusion scolaire en cas d’épilepsie
invalidante. Le PPS est élaboré par la MDPH en équipe pluridis-
ciplinaire, se basant sur différents documents obligatoires dont
le guide des besoins de compensation en matière de scolarisa-
tion (GEVA-sco). La scolarisation est susceptible d’intervenir selon
diverses modalités : milieu ordinaire, avec ou sans auxiliaire de vie
10
Groupe 2 Groupe 3
Ski alpin, snowboard Aviation
Tir à l’arc Vol libre
Biathlon, triathlon, Alpinisme
Pentathlon moderne Plongée sous-marine, apnée, plongée bouteille
Javelot Plongeon de haut vol
Cyclisme Sports motorisés
Canoë-Kayak Parachutisme
Gymnastique Rodéo
Équitation Navigation solitaire
Escrime Saut à ski
Tir sportif Surf, windsurf
Skateboard
Natation
Ski nautique
scolaire (AVS), avec ou sans aménagement de l’emploi du temps
ou de statuer sur d’autres orientations : Unités localisées pour
l’inclusion scolaire (ULIS), Institut médicoéducatif (IME), Service
d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD), Section
d’enseignement général et professionnel adapté (SEGPA), Insti-
tut thérapeutique, éducatif et pédagogique (ITEP). L’attribution
de matériels pédagogiques adaptés est possible.
Si l’épilepsie est stabilisée et que l’enfant ne présente pas de
troubles cognitifs et/ou du comportement associés, un PAI peut
suffire [78] .
Autres plans de scolarisation [76]
Le PAI concerne les élèves atteints de maladie chronique (dont
l’épilepsie) et leur permet de suivre une scolarité normale. Réalisé
avec le médecin de l’Éducation nationale, il permet un aménage-
ment de la scolarité si besoin, la prise des traitements sur le temps
de classe et la mise en place d’un protocole d’urgence.
Le Programme personnalisé de réussite éducative (PPRE)
concerne les élèves qui risquent de ne pas maîtriser certaines
connaissances et compétences attendues à la fin d’un cycle
“ Point fort
Le patient et ses droits
• Le secret médical est opposable à tous sauf au patient
concerné.
• Tout certificat médical engage la responsabilité du
médecin et doit être remis en main propre à l’intéressé.
• L’information du médecin à son patient doit être loyale,
[73–75]
claire et appropriée sur son état, aussi complète que pos-
sible, et concerne autant les investigations que les soins
qu’il propose. Pour les mineurs et personnes protégées,
l’information doit être adaptée et leur avis consulté. Le
détenteur de l’autorité parentale et le tuteur sont aussi
informés.
• La mesure d’accompagnement judiciaire peut concer-
ner toute personne en difficulté sociale.
• Les conduites délictueuses ou criminelles au cours des
crises épileptiques sont rares et peuvent être liées à une
psychose postictale.
• Tout manquement ou omission lors de la signature d’un
contrat d’assurance peut aboutir à sa non-validité.
• La convention AERAS permet aux personnes ayant un
risque aggravé d’accéder à des contrats d’assurance.
• Le droit à l’éducation existe pour tous. Le PPS permet
d’établir les modalités de la scolarisation d’un enfant pré-
sentant un handicap.
EMC - Neurologie
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
d’enseignement, il peut donc également être mis en place pour
les élèves intellectuellement précoces en difficulté scolaire. Il est
établi par le chef d’établissement ou le directeur de l’école pour la
mise en place de pratiques pédagogiques différenciées et diversi-
fiées.
Le Plan d’accompagnement personnalisé (PAP) permet à tout
élève présentant des difficultés scolaires durables en raison d’un
trouble des apprentissages (dyslexie, dysphasie, troubles du lan-
gage, etc.) de bénéficier d’aménagements et d’adaptations de
nature pédagogique. Le médecin de l’Éducation nationale sur pro-
position du conseil des maîtres ou à la demande de la famille met
en place les adaptations pédagogiques.
 Conclusion générale
À travers cet article, différents volets médicosociaux et médi-
colégaux concernant les patients épileptiques ont été abordés.
Chaque patient épileptique souffre d’une maladie qui en fonc-
tion de sa gravité peut entraîner des contraintes et des limites très
différentes d’un patient à l’autre. Du parcours de scolarité à la vie
professionnelle, en passant par le parcours personnel de vie, le
parcours de santé, la vie quotidienne, la vie sociale, la conduite
automobile, les loisirs et les sports, différents thèmes ont été abor-
dés apportant des informations sur les droits du patient mais aussi
sur les restrictions auxquelles le handicap engendré par sa maladie
peut le soumettre.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration
de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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[20] Arrêté du 31/08/2010, Journal officiel du 14/09/2010, texte 1.
[21] Arrêté du 21/12/2005, Journal officiel n◦ 301 du 28/12/2005, texte
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[22] Directive 91/439/CEE du conseil du 29 juillet 1991, relative au permis
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[23] Article L1111-2 alinéa 4, Article L1111-4 alinéa 6 du Code de la santé
publique.
[24] Article L1111-6 du Code de la santé publique.
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[75] Article 2 du Protocole additionnel n◦ 1 à la convention européenne de
sauvegarde des droits de l’Homme et des libertés fondamentales (dite
« Convention européenne des droits de l’Homme »).
[76] Répondre aux besoins éducatifs particuliers des élèves : quel plan pour
qui ? édité par le ministère de l’éducation nationale, de l’enseignement
supérieur et de la recherche.
[77] Bulletin officiel n◦ 8 du 19 février 2015. www.education.gouv.fr.
[78] Bulletin officiel n◦ 34 du 18 septembre 2003 (chap. 2). www.
education.gouv.fr.
Pour en savoir plus
www.aphp.fr/site/droits/information.htm
www.has-sante.fr
www.education.gouv.fr
www.epilepsie-france.fr
www.legifrance.gouv.fr
www.lfce.fr
www.recherche-biomedicale.sante.gouv.fr

M. Lemesle Martin (martine.lemesle@chu-dijon.fr).

Neurophysiologie clinique, CHU de Dijon, 14, rue Paul-Gaffarel, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France.
J. Mata-Peñuela.
Service de médecine de santé au travail, CHU de Dijon, 14, rue Paul-Gaffarel, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France.
I. François-Purssell.
Service de médecine légale, CHU de Dijon, 14, rue Paul-Gaffarel, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France.
Unité de formation et de recherche (UFR) médecine, Université de Bourgogne, 7, boulevard Jeanne-d’Arc, BP 87900, 21079 Dijon cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lemesle Martin M, Mata-Peñuela J, François-Purssell I. Aspects médicolégaux et médicosociaux de
l’épilepsie. EMC - Neurologie 2020;43(3):1-12 [Article 17-045-A-60].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

12 EMC - Neurologie
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 17-066-A-65

Rééducation de la sclérose en plaques

L. Mailhan, I. Monteil-Roch

Résumé : La rééducation de la sclérose en plaques est complémentaire des traitements de la maladie,

propose des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques pour les symptômes fonctionnelle-
ment gênants ou à risque de complications médicales, optimise les capacités fonctionnelles des patients
et améliore leur qualité de vie. Elle est fondée sur l’adhésion du patient à un programme personnalisé
de soins, avec des objectifs fonctionnels clairs, réalistes et partagés. La prise en charge conjointe des
difficultés architecturales et socioprofessionnelles est indispensable pour un transfert pérenne des acquis
dans la vie quotidienne. La pratique d’une activité physique permet le maintien des améliorations dans
le temps. Chez les patients plus dépendants (EDSS [expanded disability status scale] > 7,5), des séjours
peuvent être discutés.
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Sclérose en plaques ; Rééducation ; Activité physique ; Fatigue ; Qualité de vie

Plan La prise en charge rééducative est globale, centrée sur les symp-
tômes du patient, et se fait en lien avec le neurologue référent et
■ Introduction 1 les intervenants en charge du patient, paramédicaux ou aidants
familiaux. Elle est complémentaire des traitements de fond de la
■ Modalités et résultats de la rééducation 1 maladie.
Modalités 1 La rééducation fixe des objectifs fonctionnels, adaptés à chaque
Efficacité de la rééducation 2 patient et fonction du mode évolutif de la SEP (forme rémittente,
■ Spécificités de la sclérose en plaques 2 primaire ou secondairement progressive), de l’examen neurolo-
Évolutivité 2 gique du patient, de ses potentialités fonctionnelles et de son
Thermosensibilité 2 environnement social et architectural.
Fatigue 2 Les modalités de la rééducation, les spécificités liées à la SEP et la
■ Prise en charge de la douleur et des troubles sensitifs 2 prise en charge des principaux symptômes rencontrés dans cette
■
maladie sont détaillées ici.
Prise en charge du déficit moteur et de la spasticité 3
Déficit moteur 3

■
Spasticité
Prise en charge cognitive et thymique
3
3
 Modalités et résultats
Troubles cognitifs 3 de la rééducation
Troubles thymiques 3
■ Prise en charge vésicosphinctérienne et génitosexuelle 3 Modalités
Troubles vésicosphinctériens 3 Trois modalités de prise en charge rééducative
Troubles génitosexuels 4
■
En France, il existe trois principales modalités de prise en charge
Autres symptômes 4
rééducative pour les patients atteints de SEP.
Troubles neurovisuels 4
L’hospitalisation temps plein permet au patient de réaliser des
Syndrome cérébelleux 4
pauses entre ses différentes rééducations, aux équipes d’évaluer
Troubles de déglutition 4
les fluctuations du patient dans la journée et d’un jour à l’autre
■ Place de l’activité physique 4 en termes de symptômes (spasticité, fatigue) et de possibilités
■ Place des aides techniques et des aides humaines 4 fonctionnelles (possibilités de transferts la nuit alors qu’ils ne
■ Prise en charge sociale 4 sont pas réalisables le matin par exemple), et facilite la réali-
sation d’examens complémentaires éventuels. L’hospitalisation
■ Conduite automobile 4 de jour évite une hospitalisation complète au patient, en pro-
■ Conclusion 4 posant des rééducations sur des demi-journées deux à trois
fois par semaine. Elle est génératrice de fatigue liée aux trans-
ports.
Les durées de séjour sont fonction des centres, de trois à quatre
 Introduction semaines en hospitalisation à temps plein, six semaines en hospi-
talisation de jour, sous peine de générer une fatigue qui masquera
La rééducation de la sclérose en plaques (SEP) a connu un essor les bénéfices fonctionnels du séjour.
important durant les 20 dernières années du fait du développe- La rééducation en libéral est plus facile à intégrer dans l’emploi
ment de traitements de fond qui ont modifié l’évolution de la du temps d’un patient en activité professionnelle. Elle est dépen-
maladie (diminution du nombre de poussées annuelles) et de la dante des intervenants, difficile dans certains territoires de santé
modification de l’image de la maladie dans les médias. mal couverts. Elle est exceptionnellement réalisable au domicile,

EMC - Neurologie 1
Volume 43 > n◦ 3 > juillet 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(20)92712-4
 BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
17-066-A-65  Rééducation de la sclérose en plaques
avec des difficultés pratiques d’accès aux soins (accessibilité archi-
tecturale, transports médicalisés, temps d’installation long avec
durée réduite des séances).
Aucune étude actuelle n’est disponible dans la littérature pour
comparer les différents types de prise en charge en France.
Quelques articles existent pour comparer les prises en charge à
l’étranger mais le modèle économique et d’organisation des soins
ne permet pas d’extrapoler les résultats à notre modèle.
Quand rééduquer ?
Les études disponibles évaluent les effets de la rééducation pour
des EDSS (expanded disability status scale) inférieures à 6,5 [1] .
La rééducation après une poussée permet une meilleure récupé-
ration [2] .
En pratique, tout patient ayant une gêne fonctionnelle, même
mineure, peut bénéficier d’une prise en charge rééducative, au
mieux supervisée par un médecin de médecine physique et de
réadaptation.
Chez les patients les plus dépendants, l’organisation de séjours
de répit permet une évaluation transversale des besoins du patient
et ménage un temps de repos aux aidants, garant du maintien
au domicile. Le séjour en hospitalisation à temps plein est alors
centré sur l’évaluation des symptômes possiblement gênants, et
la réadaptation cible les aides techniques éventuelles qui peuvent
améliorer le quotidien du patient ou de ses aidants.
À quelle fréquence rééduquer ?
Une étude de 2005 [3] a mis en évidence une rémanence des
bénéfices à six mois du séjour de rééducation. Un séjour peut donc
être proposé tous les neuf mois environ aux patients.
Les durées des sessions d’exercices et leur fréquence sont listées
dans un article de 2008 [4] .
Efficacité de la rééducation
Amélioration analytique
Une étude de 2005 a mis en évidence l’amélioration analytique
et fonctionnelle d’une prise en charge rééducative de trois à quatre
semaines en hospitalisation temps plein dans un service spécia-
lisé [3] : chez 21 patients, il était noté une amélioration de la force
musculaire du quadriceps le plus déficitaire et des ischiojambiers
les moins déficitaires sur isocinétisme, de l’équilibre statique yeux
ouverts et yeux fermés, de la vitesse de marche spontanée. Plu-
sieurs études ont depuis démontré l’efficacité d’un programme de
rééducation sur la marche, l’équilibre statique et dynamique et la
coordination [5, 6] .
Amélioration cérébrale
Dans certaines études [7] , une réorganisation cérébrale sur
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) fonctionnelle était
observée après une période de rééducation, de façon paral-
lèle à l’amélioration significative de la vitesse de marche et de
l’équilibre [7, 8] .
Une autre étude a démontré sur l’IRM une augmentation de
l’épaisseur corticale [9] .
Amélioration de la qualité de vie
La rééducation a également montré un effet positif sur l’humeur
et la qualité de vie des patients [10–12] .
 Spécificités de la sclérose
en plaques
Évolutivité
Le caractère évolutif de la maladie oblige à une réévaluation
régulière des possibilités fonctionnelles du patient afin d’adapter
les objectifs de la prise en charge.
La proposition d’aides techniques est souvent vécue comme une
aggravation de l’état neurologique du patient, alors qu’elles ne
2 EMC - Neurologie
sont qu’une façon de contourner une difficulté pour garder une
fonction.
Des explications itératives au patient et à son entourage sont
indispensables pour aboutir à un contrat d’objectifs commun et
réaliste.
Thermosensibilité
Soixante-dix pour cent des patients atteints de SEP voient leur
état aggravé par la chaleur, d’où des thérapies annexes qui peuvent
être utiles.
La cryothérapie est un traitement complémentaire dont
l’efficacité n’a pas été démontrée mais qui est utilisé dans les
centres référents de rééducation de la SEP, sous forme de balnéo-
thérapie froide (piscine en trèfle remplie d’eau entre 12 et 15 ◦ C),
ou de manchons réfrigérés enrobant les membres inférieurs ou le
tronc. Les effets observés sont rapides, sur la fatigue, le syndrome
cérébelleux, la spasticité, mais ils sont temporaires (2 h environ).
Les cabines de cryothérapie n’ont fait l’objet d’aucune évaluation
dans cette population, leur accès difficile et leur coût les limitent
à peu d’utilisateurs actuellement. Des essais de commercialisation
de systèmes de réfrigération ont été faits, mais leur manipulation
et le réchauffement rapide ne permettent pas un bénéfice signifi-
catif. L’utilisation de douches fraîches au domicile ou l’acquisition
d’un climatiseur peuvent améliorer le quotidien du patient.
Chez ces patients, les piscines de rééducation classiques (hors
centres spécialisés) étant chauffées entre 32 et 34 ◦ C, aucun
bénéfice fonctionnel ne peut être attendu d’une séance de
balnéothérapie. Chez les patients non thermosensibles, la balnéo-
thérapie améliore la qualité de vie [13] , les capacités fonctionnelles,
l’équilibre et la fatigue perçue [14] .
Fatigue
La gestion des symptômes gênant le sommeil est primordiale :
douleurs neuropathiques, spasticité, troubles urinaires. Le dépis-
tage et la prise en charge d’un éventuel syndrome d’apnées du
sommeil est également indispensable [15] .
Une partie de la fatigue peut être liée au déconditionnement
à l’effort, phénomène décrit en 1968 par Saltin chez des sujets
sains [16] . Le reconditionnement s’attache à inverser le phénomène
et à réhabituer le corps (le système cardiovasculaire en particulier)
à des efforts progressivement croissants. Les aides techniques uti-
lisées tiennent compte des déficits des patients : il peut s’agir d’un
plan incliné pour verticaliser le patient avec des durées et des incli-
naisons variables, d’un ergocycle sans puis avec résistance, d’un
tapis roulant permettant la course.
La gestion de la fatigue est un élément déterminant pour le
maintien des acquis et le gain progressif des capacités fonc-
tionnelles. Elle est fondée sur le principe qu’une récupération
est d’autant plus rapide et plus efficace qu’elle est faite avant
l’épuisement. Le patient doit donc arrêter son activité en cours
(dans la mesure du possible) dès les signes avant-coureurs
de fatigue, signes individuels, variables (diplopie, paresthésies,
recurvatum de genou, steppage du pied), ou après un temps chro-
nométré si aucun signe n’est identifié. La pause peut être réalisée
debout (contre un mur, appuyé sur une canne, ou en appui fessier
sur le bord d’une table), assis, ou couché. La réalisation régulière
de ces pauses permet à terme de repousser le moment d’apparition
des signes avant-coureurs et de la fatigue.
 Prise en charge de la douleur
et des troubles sensitifs
Les paresthésies sont fréquentes dans la sclérose en plaques,
associées aux troubles sensitifs. Les techniques de désensitiza-
tion, simples d’utilisation, peuvent être proposées : il s’agit
de stimuler la zone gênante via les mécanorécepteurs afin
d’inhiber l’information nociceptive via une inhibition présynap-
tique médullaire (théorie du gate control). Pour ce faire, des bains
de particules sèches de type lentilles, réalisées pendant 10 à
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
20 minutes au niveau des mains ou des pieds, le massage des zones
impactées par une balle à picots, peuvent diminuer les paresthé-
sies pour des périodes de quelques minutes à plusieurs heures.
Les douleurs neuropathiques ont des caractéristiques classiques.
Outre les traitements médicamenteux classiques, des techniques
non médicamenteuses peuvent être proposées.
Le TENS (transcutaneous electric neuro stimulation) a montré son
efficacité sur les douleurs neuropathiques surtout pseudoradi-
culaires [17] . Les appareils sont en location dans le commerce,
remboursés dans cette indication. Les patients peuvent donc uti-
liser cette technique au domicile.
L’acupuncture a un effet non significatif sur les douleurs neu-
ropathiques [18] , avec une durée d’effet très variable. Elle peut être
proposée aux patients intolérants aux traitements médicamen-
teux, lorsque l’offre de soins est possible.
 Prise en charge du déficit moteur
et de la spasticité
Déficit moteur
Les techniques de renforcement musculaire et de réentraîne-
ment à l’effort sont utilisées, avec un effet significatif sur la fatigue,
les capacités fonctionnelles, la qualité de vie [19] .
On privilégie le renforcement des muscles déficitaires en
excentrique, qui améliore la force musculaire pour les muscles
ischiojambiers [20] et favorise le transfert des gains de force dans
les tests fonctionnels [21] .
La contrainte induite, dont l’efficacité dans les formes chro-
niques d’accident vasculaire cérébral [22] a été démontrée, aurait
un effet sur la plasticité cérébrale dans la SEP [23] .
La stimulation auditive rythmée a démontré son efficacité dans
cinq études, avec un effet positif sur la marche (vitesse et péri-
mètre) [24] , sur la qualité de vie et la fatigue physique [25] .
La marche avec allègement du poids du corps ou exosquelette
n’a pas montré de supériorité à la rééducation classique dans la
SEP [26] . Le matériel est coûteux, l’installation chronophage, mais
son utilisation souvent appréciée chez les patients non marchants.
Des orthèses peuvent être prescrites pour compenser un déficit
moteur : orthèse de releveurs rigide standard ou dynamique pour
un déficit des releveurs du pied, orthèse cruropédieuse pour un
recurvatum de genou non contrôlé (exceptionnel). L’indication de
l’appareillage est évaluée au mieux par un médecin de médecine
physique et de réadaptation afin d’en fixer les objectifs et d’éviter
la réalisation d’appareils coûteux non utilisés.
Spasticité
Une prise en charge médicamenteuse peut être proposée en cas
de spasticité diffuse. Per os, seuls le baclofène et la tizanidine ont
fait la preuve de leur efficacité [27] . Le baclofène intrathécal (testé
grâce à la mise en place d’un site sous-cutané relié aux espaces péri-
duraux, puis relayé par un réservoir intra-abdominal si les tests
sont concluants) est efficace dans les membres inférieurs chez
les patients avec une SEP. La spasticité étant généralement utile
à la verticalisation, son usage est réservé aux patients non mar-
chants dans des objectifs de nursing, d’installation au lit/fauteuil
ou antalgique (spasmes) [27] .
Les dérivés cannabinoïdes n’ont pas d’effet prouvé sur la spas-
ticité [28] .
En cas de spasticité focale, les injections de toxine botu-
lique sont le traitement de première intention [27] . Ses objectifs,
lorsqu’ils sont fonctionnels (membres inférieurs chez les patients
marchants, membres supérieurs exceptionnellement), sont au
mieux fixés par la réalisation préalable de blocs moteurs (anes-
thésie sélective du ou des muscles spastiques considérés a priori
comme gênants) afin d’évaluer l’effet de la privation de spasti-
cité sur la marche/les transferts/la préhension, etc. Les solutions
chirurgicales (neurotomies sélectives, drézotomies) sont excep-
tionnelles dans cette population du fait du caractère supposé
irréversible de ces gestes (bien que 15 % de récidive de la spasti-
EMC - Neurologie
Rééducation de la sclérose en plaques  17-066-A-65
cité puisse être observée après neurotomie) et de l’évolutivité de la
pathologie qui fait préférer des gestes conservateurs ou réversibles.
La prise en charge non médicamenteuse repose sur :
• le traitement des épines irritatives : des troubles vésicosphinc-
tériens non traités, une lésion cutanée (ongle incarné, brûlure,
escarre) peuvent majorer une hypertonie et la rendre fonction-
nellement gênante ;
• les étirements des chaînes spastiques sont l’élément fondamen-
tal de la prise en charge. Ils doivent être faits quotidiennement
par le patient (autorééducation), aidés si besoin par un kinési-
thérapeute ;
• la cryothérapie (voir supra) ;
Aucun des autres traitements complémentaires (stimulations
magnétiques transcrâniennes, vibrations tendineuses) n’a fait la
preuve de son efficacité dans cette population [29] .
 Prise en charge cognitive
et thymique
Troubles cognitifs
L’évaluation des troubles cognitifs fait appel à de nombreuses
batteries validées spécifiquement dans cette population. Le SDMT
(symbol digit modalities test) semble actuellement le test de réfé-
rence d’évaluation de l’existence de troubles cognitifs [30] .
Les techniques de rééducation ne sont pas spécifiques. Des
pauses fréquentes à visée de gestion de la fatigue doivent être
proposées régulièrement, et le bilan et les séances de rééducation
doivent être séquencés.
Troubles thymiques
Les troubles anxiodépressifs sont fréquents dans la SEP [31] ,
liés à l’évolutivité imprévisible de la maladie et aux capacités
d’adaptation (coping) des patients [32] , en particulier via le support
social [33] . La prise en charge doit donc associer des traitements
médicamenteux (pour l’anxiété) et des traitements non médica-
menteux (pour l’anxiété et le support social). La prise en charge
conjointe par un psychologue clinicien et un psychomotricien
(renarcissisation, prise de conscience corporelle, apprentissage des
techniques de relaxation) est optimale.
 Prise en charge
vésicosphinctérienne
et génitosexuelle
Troubles vésicosphinctériens
Leur prévalence est de plus de 80 % dans la SEP. L’hyperactivité
du muscle vésical est source de fuites urinaires, socialement
handicapantes. La rétention urinaire peut engendrer infections
urinaires et, à terme, constitue un risque pour le haut appareil uri-
naire (insuffisance rénale). Ces troubles doivent donc être dépistés
systématiquement par un interrogatoire exhaustif, couplé à des
examens biologiques ou morphologiques selon la symptomatolo-
gie des patients [34, 35] .
Les traitements pharmacologiques sont proposés de première
intention (anticholinergiques en cas d’hyperactivité vésicale iso-
lée, alphabloquants en cas de rétention). En cas d’absence
d’efficacité ou d’échappement secondaire au traitement médica-
menteux, des solutions alternatives existent : toxine botulique
intradétrusorienne, apprentissage des autosondages intermit-
tents, endoprothèse uréthrale chez l’homme, chirurgie de
dérivation des urines. La neuromodulation du nerf tibial posté-
rieur et la neuromodulation sacrée font également partie de la
stratégie de seconde ligne dans l’hyperactivité vésicale [36, 37] .
Les troubles du transit sont fréquents, plutôt sur un mode
de ralentissement du transit et de troubles de l’exonération.
Une bonne installation (une flexion de 110◦ de hanches per-
met le relâchement du sphincter anal), le respect de règles
3
 BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
17-066-A-65  Rééducation de la sclérose en plaques
hygiénodiététiques (apports hydriques, régime riche en fibres) et
le recours à des régulateurs du transit (laxatifs), associés à des
suppositoires pour favoriser le réflexe d’exonération et éviter les
fuites fécales, permettent d’assurer une qualité de vie correcte aux
patients.
Troubles génitosexuels
Ils sont associés aux troubles vésicosphinctériens.
Chez l’homme, la plainte principale concerne les troubles
érectiles. Les médicaments oraux, inhibiteurs de la phospho-
diestérase 5 sont les traitements de première intention. En cas
de contre-indication ou d’inefficacité, des traitements locaux
existent (vacuum, injections intracaverneuses). Une prise en
charge spécialisée est indiquée en cas de troubles de l’éjaculation
chez le patient jeune en désir de procréation [38, 39] .
Chez la femme, il peut exister une diminution de la lubrifi-
cation vaginale, pour laquelle des lubrifiants peuvent être utiles.
Des conseils d’installation et la gestion de symptômes gênants
(spasticité, troubles sensitifs) sont complémentaires. Des traite-
ments médicamenteux ou une prise en charge psychosexologique
peuvent également être indiqués [40] .
 Autres symptômes
Troubles neurovisuels
Les troubles neurovisuels nécessitent un bilan neuro-
ophtalmologique. Une rééducation orthoptique peut être
justifiée en cas de trouble oculomoteur. Une bonne installation
et le recours à des aides techniques (loupes, verres grossissants)
aident souvent à améliorer le quotidien des patients. En cas de
douleurs orbitaires séquellaires d’une névrite optique rétrobul-
baire (NORB), la glace pilée dans la bouche permet de contrôler
temporairement les douleurs. La prescription de verres teintés
peut également diminuer les séquelles à type d’éblouissement
séquellaires de NORB. Enfin, certains centres de rééducation spé-
cialisés en basse vision proposent des programmes de rééducation
spécifiques des troubles neurovisuels.
Syndrome cérébelleux
Le syndrome cérébelleux est peu sensible à la rééducation. Si la
force musculaire est conservée, des lests (aux chevilles, aux poi-
gnets) peuvent être tentés pour limiter la dysmétrie. Des conseils
d’installation par un ergothérapeute (membre supérieur en chaîne
semi-fermée, coude posé sur un plan stable) et des essais d’aides
techniques (stylo lesté, couverts à manche grossi, etc.) doivent être
proposés. Des aides techniques permettent de sécuriser la déam-
bulation : bâtons de marche, cannes lestées avec embouts étoilés,
déambulateur avec panier lesté, etc.
Troubles de déglutition
Ils doivent être dépistés car ils sont à risque d’infection pulmo-
naire (fausses routes) et de dénutrition. Ils sont dans la plupart des
cas gérés par l’apprentissage de postures de tête et cou adaptées
et/ou par l’adaptation des textures de l’alimentation (éviction des
aliments à risque, eau pétillante, alimentation mixée, ou semi-
liquide) [41] . Certaines phases de la déglutition sont sensibles à la
rééducation orthophonique. Dans quelques rares cas, à des stades
évolués, une gastrostomie est nécessaire. Les traitements par sti-
mulation électrique ou toxine botulique n’ont pas fait la preuve
de leur efficacité [42] .
 Place de l’activité physique
La pratique du sport chez les patients atteints de SEP a long-
temps été controversée. Des études montrent que le sport et
l’activité physique ne sont pas délétères et sont essentiels pour
ces patients [43, 44] . Leur bénéfice a été démontré sur l’équilibre, la
4 EMC - Neurologie
résistance à la fatigue, la mobilité et la qualité de vie. Le main-
tien d’une activité sur le long terme est nécessaire pour maintenir
les bénéfices [45] . Des activités spécifiques telles que le yoga ou
le Pilates ont été évaluées dans cette population mais n’ont pas
montré de supériorité sur une autre activité physique [46, 47] .
 Place des aides techniques
et des aides humaines
La proposition d’aides techniques est souvent vécue comme
une aggravation de la maladie. Elle doit donc s’intégrer dans une
prise en charge globale visant à montrer au patient les possibili-
tés fonctionnelles et l’autonomie qu’elles peuvent permettre. La
prise d’une ou deux cannes, l’utilisation d’un fauteuil roulant,
manuel ou électrique, l’adaptation du domicile, la mise en place
d’aides humaines institutionnelles visent à améliorer l’autonomie
du patient dans son environnement, à gérer la fatigue, de façon
parfois ciblée (fauteuil roulant électrique pour les sorties exté-
rieures par exemple, aide humaine pour la toilette le matin avant
que le patient aille travailler), et à éviter que le conjoint devienne
le soignant à moyen terme. Les séjours de rééducation, durant les-
quels les patients sont confrontés à d’autres patients à des stades
différents et dans des situations socioprofessionnelles diverses,
sont souvent un moment privilégié pour mettre en place ces aides.
Des visites à domicile par des ergothérapeutes hospitaliers ou par
des associations (Association des paralysés de France, Ecoreso)
peuvent fournir des argumentaires aux demandes d’adaptations.
 Prise en charge sociale
Elle est indispensable et permet de s’assurer que la mise en place
des solutions proposées ne se heurte pas à des obstacles financiers
ou environnementaux. Elle est assurée par le service social du ser-
vice hospitalier référent du patient (où exerce le neurologue qui
suit le patient), relayée si besoin par les plateformes spécialisées
dans le handicap. Le médecin traitant du patient peut se faire aider
des médecins spécialistes pour les dossiers sociaux nécessitant des
évaluations spécifiques (protocole de soins 100 % affection longue
durée, dossier auprès d’une maison départementale pour per-
sonnes handicapées pour une carte de stationnement, une carte
invalidité, une demande de financements pour des aides tech-
niques ou humaines, la reconnaissance de qualité de travailleur
handicapé, etc.). Le maintien dans l’emploi peut être évalué par
des structures spécialisées de type COMETE ou UEROS, qui per-
mettent de faire le lien avec le médecin du travail et d’adapter le
cas échéant le poste de travail du patient [48, 49] .
 Conduite automobile
Si les recommandations sont claires pour les patients atteins de
pathologies stabilisées (traumatisme crânien, accident vasculaire
cérébral), elles ne sont pas formalisées pour les patients atteints
de SEP du fait de l’évolutivité variable et des symptomatologies
individuelles. La réalisation d’un bilan neurovisuel et d’un bilan
neuropsychologique, en particulier le temps de réaction sur la
batterie TAP (test of attentional performance), complétée par une
évaluation sur route s’il n’existe pas de contre-indication à la
conduite automobile est indiquée chez les patients les plus à
risque [50] .
 Conclusion
Une prise en charge pluridisciplinaire, au mieux en service de
rééducation spécialisé, permet d’améliorer les capacités motrices
des patients atteints de SEP pour les EDSS inférieures à 6,5, de
traiter les symptômes associés (douleurs, troubles de déglutition,
troubles thymiques, troubles vésicosphinctériens), de compen-
ser les incapacités par la mise en place d’aides techniques ou
humaines et d’améliorer la qualité de vie des patients pour tous
les patients, quel que soit leur score EDSS. La mise en place d’une
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
activité physique au long cours permet de maintenir les effets
positifs de la rééducation.
“ Points essentiels
• La rééducation est indiquée dès qu’il existe un symp-
tôme fonctionnellement gênant.
• La gestion de la fatigue est essentielle.
• La prise en charge des douleurs, des troubles thy-
miques et cognitifs, des troubles vésicosphinctériens et
génitosexuels, de la spasticité est complémentaire des trai-
tements de fond de la maladie.
• La rééducation est au mieux réalisée par une équipe mul-
tidisciplinaire, au cours d’un séjour en hospitalisation, avec
un contrat d’objectifs clair, réaliste et partagé.
• Elle est efficace en termes d’amélioration des déficits,
des capacités fonctionnelles, de qualité de vie.
• Pour les EDSS de plus de 7,5, il s’agit plutôt de réadap-
tation que de rééducation.
Déclaration de liens d’intérêts : le Docteur Mailhan est consultante pour les
laboratoires Allergan, Beaufour-Ipsen et Merz.
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L. Mailhan, Docteur en médecine, PhD (Laurence.mailhan@invalides.fr).

Service de médecine physique et de réadaptation, Institution nationale des Invalides, 6, boulevard des Invalides, 75007 Paris cedex 7, France.
I. Monteil-Roch, Docteur en médecine.
Service de médecine physique et de réadaptation, Hôpital La Porte-Verte, 6, avenue du Maréchal-Franchet-d’Esperey, 78000 Versailles, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mailhan L, Monteil-Roch I. Rééducation de la sclérose en plaques. EMC - Neurologie 2020;43(3):1-6
[Article 17-066-A-65].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

6 EMC - Neurologie
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 17-210-B-20

Néoformations intracrâniennes : gliomes

de grade II
A. Darlix, V. Rigau, H. Duffau

Résumé : Les gliomes diffus de bas grade, ou gliomes de grade II selon l’Organisation mondiale de
la santé (OMS), représentent un sous-groupe de tumeurs cérébrales primitives rares et hétérogènes,
qui affectent le plus souvent des patients jeunes menant une vie normale jusqu’à la survenue d’une crise
d’épilepsie inaugurale. En imagerie par résonance magnétique conventionnelle, ces tumeurs apparaissent
comme une masse mal limitée, généralement assez homogène, touchant la substance blanche et la
substance grise, en hyposignal sur les séquences en T1 et hypersignal sur les séquences en T2. Diverses
altérations moléculaires identifiées au cours des 20 dernières années, notamment la mutation du gène de
l’isocitrate déshydrogénase et la codélétion 1p19q (associée aux oligodendrogliomes), ont été intégrées
en 2016 dans la nouvelle classification de l’OMS. La meilleure connaissance de l’histoire spontanée de
ces gliomes, à savoir la croissance continue, l’infiltration le long des faisceaux de substance blanche et
l’évolution inéluctable vers une gliome malin – menaçant ainsi les pronostics fonctionnel et vital – associée
à une diminution des risques d’effets secondaires liés aux traitements (notamment à la chirurgie), a
transformé la stratégie abstentionniste « traditionnelle » en une attitude résolument thérapeutique. Le but
est dorénavant de tendre vers l’élaboration de prises en charge dynamiques et adaptées à chaque patient,
à savoir de déterminer l’ordre et le moment de chacun des traitements (première voire multiples exérèses
chirurgicales les plus larges possibles, première voire multiples lignes de chimiothérapie, radiothérapie)
en fonction de l’évolution tumorale (mesurée sur les imageries par résonance magnétique régulières
de contrôle), de l’état clinique et neuropsychologique du patient, de la biologie tumorale, ainsi que de
l’anatomie fonctionnelle cérébrale individuelle (étudiée par les méthodes de cartographie, et susceptible
de se remodeler grâce aux mécanismes de neuroplasticité), afin d’éviter la transformation maligne le
plus longtemps possible tout en préservant la qualité de vie. Une telle approche pluridisciplinaire dans le
cadre de cette maladie cérébrale chronique permet de donner un véritable avenir aux patients porteurs
de gliomes diffus de bas grade, avec la possibilité de concevoir des projets à long terme sur le plan
socioprofessionnel ou familial.
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Gliomes diffus de bas grade ; Chirurgie ; Chimiothérapie ; Radiothérapie ; Qualité de vie ;
Biologie moléculaire

Plan ■ Stratégies thérapeutiques 8

Traitement antiépileptique 8
■ Introduction 1 Place de la chirurgie 8
Place des traitements médicaux 9
■ Anatomopathologie et biologie moléculaire 2 Vers une prise en charge individualisée et sérielle 11
Classification histomoléculaire des gliomes diffus de bas grade 2
■ Conclusion 11
Vers la transformation maligne des gliomes diffus de bas grade 3
Notion d’hétérogénéité tumorale 4
■ Présentation clinique : statuts neurologique

■
et neuropsychologique
Sémiologie radiologique
4
4
 Introduction
Imagerie morphologique 4
Les gliomes diffus de bas grade (GDBG), ou gliomes de grade II
Imagerie métabolique 5
selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [1] , consti-
Radiogénomique et utilisation des outils d’intelligence artificielle 6
tuent une entité hétérogène regroupant des tumeurs cérébrales
Imagerie fonctionnelle 6
primitives complexes avec différentes caractéristiques cliniques,
■ Histoire naturelle et facteurs pronostiques spontanés 7 radiologiques, histologiques et moléculaires. Grâce à la meilleure
Déroulement de l’histoire naturelle 7 compréhension de leur histoire naturelle et à la démonstration,
Données de survie 7 au cours des 20 dernières années, qu’il ne s’agissait pas in fine de
Facteurs pronostiques spontanés 7 tumeurs « bénignes », mais bien de tumeurs « prémalignes », la

EMC - Neurologie 1
Volume 43 > n◦ 3 > juillet 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(20)42749-6
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17-210-B-20  Néoformations intracrâniennes : gliomes de grade II
A B
Figure 1.
A. Astrocytome fibrillaire. Prolifération d’astrocytes néoplasiques au cytoplasme peu abondant, souvent inapparent, sur un fond fibrillaire lâche et microkystique
(hématéine-éosine-safran ×200).
B. Astrocytome gémistocytique. Prolifération contenant des cellules astrocytaires néoplasiques au corps cellulaire abondant, laqué et éosinophile, de forme
anguleuse et au noyau excentré (hématéine-éosine-safran ×1000).
C. Oligodendrogliome. Aspect caractéristique en nid d’abeille (hématéine-éosine-safran ×100).
prise en charge des patients s’est modifiée, aboutissant à des straté-
gies individualisées fondées sur des thérapies précoces et répétées,
et non plus sur une simple surveillance [2] .
Les GDBG constituent un sous-type tumoral rare parmi les
tumeurs primitives du système nerveux central (approximative-
ment 15 % des gliomes diffus). Leur incidence est faible, estimée
à 1/105 [3] . Les GDBG affectent essentiellement des patients
jeunes [4] , qui mènent une vie familiale, sociale et profession-
nelle normale. L’épilepsie constitue le mode de révélation le plus
fréquent [5] .
Les GDBG sont classiquement localisés au sein ou proche des
zones cérébrales « éloquentes », avec une implication fréquente
de l’insula, des régions frontales et des régions temporales, et
une implication très rare des régions postérieures, ce qui les dif-
férencie des glioblastomes [6] . Ils migrent le long des fibres de
la substance blanche, l’infiltration tumorale suivant préférentiel-
lement les faisceaux de substance blanche intrahémisphériques
(notamment faisceaux unciné, arqué et fronto-occipital infé-
rieur pour les gliomes paralimbiques) et/ou interhémisphériques
selon leur localisation initiale, mais aussi les voies de projec-
tion comme le faisceau pyramidal. Ils sont caractérisés par une
croissance continue et linéaire, avec un taux de croissance radio-
logique du diamètre tumoral moyen de l’ordre de 4 mm par
an, tant pour les gliomes symptomatiques que pour les gliomes
asymptomatiques [7, 8] . La transformation maligne des GDBG est
inéluctable, mettant en jeu le pronostic fonctionnel puis vital des
patients [9, 10] . Même si la survie est très variable d’un patient à
l’autre, et de fait imprédictible à l’échelon individuel, la médiane
de survie a été évaluée à environ 14 ans chez les patients traités
par chirurgie précoce [11] , montrant que, contrairement aux idées
reçues, il ne s’agit en aucun cas d’une tumeur « bénigne ».
 Anatomopathologie et biologie
moléculaire
Classification histomoléculaire des gliomes
diffus de bas grade
La classification de l’OMS de 2007 des gliomes diffus repo-
sait sur deux critères histologiques qui sont le type cytologique
prédominant (définissant l’oligodendrogliome, l’astrocytome et
l’oligoastrocytome) et le grade de malignité [12] (Fig. 1). Les critères
définissant le grading des tumeurs reposent sur l’hypercellularité,
la présence d’atypies, le compte mitotique, la prolifération endo-
théliocapillaire et la présence de nécrose. Cependant, dans la
dernière classification de l’OMS de 2016 [1] , a été soulignée la limite
des critères morphologiques seuls (variabilité inter- et intraobser-
vateur, corrélation imparfaite à la survie) et, avec l’avènement
des techniques de biologie moléculaire et la meilleure connais-
sance de la gliomagenèse, est née une classification dite intégrée
2 EMC - Neurologie
C
associant les critères morphologiques aux données de la biologie
moléculaire [13, 14] .
Les gènes IDH (isocitrate déshydrogénase) codent deux
isoformes de l’enzyme du même nom, qui catalysent la décar-
boxylation de l’isocitrate, ce qui induit la réduction du NAPD
(nicotinamide adénine dinucléotide phosphate) en NADPH (nico-
tinamide adénine dinucléotide phosphate hydrogène) dans le
cytoplasme des mitochondries. Il existe deux isoformes prin-
cipales : IDH1 au niveau du cytosol et IDH2 au niveau
mitochondrial. Les gènes IDH1 et IDH2 se situent respectivement
sur les chromosomes 2 (2q33.3) et 15 (15q26.1). Les mutations
les plus fréquemment décrites dans les gliomes concernent les
sites actifs des enzymes : R132 pour IDH1 et R172 pour IDH2.
Les mutations d’IDH1 et d’IDH2 touchent un seul allèle et sont
mutuellement exclusives. La mutation du gène IDH1 est apparue
comme un événement précoce et un marqueur diagnostique et
pronostique dans les gliomes [15] . La survie globale est significative-
ment plus longue pour les gliomes IDH muté que pour les gliomes
IDH non mutés (dits wild-type). La mutation la plus fréquente
d’IDH1 est la mutation R132H. Le produit de cette mutation est
reconnu de façon sélective par l’anticorps anti-IDH1 R132H utilisé
en pratique quotidienne sur coupes en paraffine. Les mutations
des gènes IDH sont liées à d’autres anomalies moléculaires (codé-
letion 1p19q, mutation de P53 et d’ATRX).
Le gène TP53, situé sur le chromosome 17, est un gène sup-
presseur de tumeur impliqué dans plusieurs phénomènes comme
la réparation de l’ADN (acide désoxyribonucléique) ou l’apoptose.
Au sein des tumeurs gliales, les mutations du gène TP53 sont carac-
téristiques des astrocytomes de grades II et III selon l’OMS et des
glioblastomes secondaires. Il existe plusieurs mutations de TP53
qui sont toutes responsables d’une accumulation intranucléaire
de protéine p53 non fonctionnelle, détectable en immunohisto-
chimie [16] . Une concordance de 89 % a été apportée entre les
mutations du gène TP53 et l’expression immunohistochimique de
la protéine p53. En pratique quotidienne, l’immunohistochimie
remplace donc la recherche de mutations du gène TP53 qui est
rarement réalisée.
Le gène ATRX (alpha thalassemia/mental retardation syndrome
X-linked) se trouve sur le chromosome X (Xq21.1) et code une
protéine nucléaire ubiquitaire. Celle-ci module la transcription et
régule les états chromatiniens, notamment au niveau des télo-
mères. Dans les gliomes diffus, il a été noté une association
de la mutation d’ATRX avec la morphologie astrocytaire [17] . La
mutation du gène ATRX semble mutuellement exclusive avec
la codéletion 1p19q, bien que de rares exceptions aient été
décrites [18] . La mutation du gène ATRX aboutit à la produc-
tion d’une protéine tronquée anormale et se traduit par une
perte d’expression de la protéine en immunohistochimie. Cette
mutation serait associée à un meilleur pronostic pour les gliomes
astrocytaires ayant une mutation des gènes IDH.
La codéletion 1p19q est l’apanage des oligodendogliomes.
Il s’agit d’une vraie codéletion due à une translocation
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Morphologie Astrocytome
Statut IDH IDH muté
Autres résultats
Perte d’ATRX Codélétion
de biologie
Mutation TP53 1p19q
moléculaire
Astrocytome diffus, IDH muté
Oligodendrogliome diffus, IDH
muté, codélété 1p19q
Figure 2. Classification histomoléculaire des gliomes diffus de bas grade (d’après [1] ). IDH : isocitrate déshydrogénase ; NOS : not otherwise specified.
t(1 ;19)(q10 ;p10), qu’il ne faut pas confondre avec les pertes
partielles du 1p ou du 19q, pouvant être retrouvées dans les
autres gliomes (et notamment astrocytaire), et sont de mau-
vais pronostic. Il a été démontré que le statut 1p19q avait de
meilleures valeurs pronostique et prédictive que la différenciation
histologique pour affirmer le diagnostic d’oligodendrogliome. La
codélétion s’associe toujours à une mutation des gènes IDH1 ou
IDH2, mais est mutuellement exclusive avec les mutations de p53.
Le gène CIC (CapICua), situé sur le bras long du chromosome 19
(19q13.2), code la protéine du même nom qui est un répresseur
transcriptionnel. La mutation du gène CIC a été identifiée dans
des oligodendrogliomes codélétés 1p19q.
La présence d’un gain du bras court du chromosome 7 (7p) est
étroitement lié à l’amplification d’EGFR (epidermal growth factor
receptor), le gène EGFR étant situé sur le chromosome 7. La perte du
bras long du chromosome 10 (10q) affecte le gène PTEN (phospha-
tase and TENsine homologous gene) situé sur le chromosome 10q.
PTEN est un gène suppresseur de tumeur qui contrôle la proliféra-
tion cellulaire par le biais de la voie PI3 kinase/AKT. L’inactivation
de PTEN dérégule donc cette voie. L’association fréquente de ces
deux anomalies chromosomiques dans les gliomes (+7p/–10q) est
associée à un mauvais pronostic et généralement à une histologie
de glioblastome.
L’amplification du gène EGFR est exceptionnelle dans les GDBG
et, comme la méthylation du promoteur de la MGMT (méthyle
guanine méthyle transférase), n’est pas recherchée en routine
dans les GDBG.
La nouvelle classification de l’OMS de 2016 prend en compte ces
nouvelles connaissances en biologie moléculaire et propose une
nouvelle approche histomoléculaire avec un diagnostic intégré
(Fig. 2).
De façon schématique, on distingue maintenant trois grands
types de GDBG :
• les gliomes présentant une codéletion 1p19q et une mutation
d’IDH (environ 30 % des cas), correspondant au oligodendro-
gliomes, présentant une vitesse de croissance plus lente, une
meilleure chimiosensibilité et un meilleur pronostic en termes
de survie [19] ;
• les gliomes avec mutation IDH sans codéletion 1p19q (environ
50 % des cas), de morphologie astrocytaire, souvent associés à
une inactivation du gène ATRX et/ou une surexpression de P53.
Ils sont de pronostic intermédiaire ;
• les gliomes sans mutation IDH ni codélétion 1p19q (environ
20 % des cas) qui évoluent classiquement de manière plus agres-
sive [20] .
EMC - Neurologie
Néoformations intracrâniennes : gliomes de grade II  17-210-B-20
Oligodendrogliome
IDH non muté
Tests génétiques non faits ou
non concluants
Astrocytome diffus, NOS
Oligodendrogliome, NOS
Oligoastrocytome, NOS
Après exclusion d’autres
entités : astrocytome diffus
IDH non muté
Oligodendrogliome NOS
Cette nouvelle classification permet une meilleure reproducti-
bilité et définit des groupes diagnostiques plus homogènes. Elle
reste cependant imparfaite sur le plan pronostique, du fait notam-
ment de la non-prise en compte de l’hétérogénéité au sein d’une
même tumeur [21] .
Le terme de gliome diffus NOS (not otherwise specified) peut être
utilisé de façon provisoire en attendant le résultat de la recherche
de mutation minoritaire si l’étude immunohistochimique avec
l’anticorps anti-IDH1 est négatif et, si ATRX est maintenu, la codé-
letion doit être recherchée.
Avec la classification intégrée de l’OMS de 2016, le diagnos-
tic d’oligoastrocytome disparaît. En cas de codéletion 1p19q, le
diagnostic d’oligodendrogliome est retenu. En l’absence de codé-
letion, celui d’astrocytome IDH muté ou IDH non muté est porté.
En cas de morphologie oligoastrocytaire, le diagnostic d’attente
NOS permet d’attendre les résultats de la biologie moléculaire. En
cas de discordance des données, un contrôle des techniques doit
être fait et une relecture doit être demandée.
Vers la transformation maligne des gliomes
diffus de bas grade
Si la transformation maligne des GDBG est inéluctable, le délai
avant sa survenue est, lui, variable d’un patient en l’autre, en fonc-
tion notamment des caractéristiques biologiques de la tumeur et
des traitements oncologiques délivrés. Des arguments cliniques et
biologiques rapportés ces dernières années suggèrent l’existence
d’un véritable continuum entre la phase véritablement de « bas
grade » et la transformation maligne de la maladie. En effet,
l’analyse exhaustive de prélèvement tumoraux issus d’exérèse
totale ou subtotale a permis la mise en évidence, chez un nombre
non négligeable de patients, de foyers caractérisés par une densi-
fication cellulaire et une densité vasculaire plus élevée (voire une
prolifération endothéliale mimine) [22] . Ces foyers (de grade « II+ »)
correspondent à un degré de malignité intermédiaire puisqu’ils
ne réunissent pas les critères pour un diagnostic de gliome de
grade III de l’OMS. Ils sont associés à une survie plus courte que
les GDBG « purs ». De la même façon, des cas de foyers de gliome
malin (grade III, voire grade IV de l’OMS) entourés de gliome de
grade II de l’OMS ont été décrits au sein de véritables GDBG [21] .
Malgré cette transformation maligne « focale », des survies pro-
longées ont été rapportées après exérèse totale ou subtotale, et ce
y compris en l’absence de traitement médical immédiat [21] . Ces
observations remettent en cause la vision dichotomique classique
3
 BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
17-210-B-20  Néoformations intracrâniennes : gliomes de grade II
entre les gliomes de grade II de l’OMS et les gliomes de plus haut
grade, les seconds correspondant vraisemblablement, au moins
dans certains cas, à l’évolution des premiers. Sans remettre en
cause l’utilité de la détermination du grade histologique, ces résul-
tats plaident en faveur d’une prise en compte de l’hétérogénéité
tumorale vis-à-vis de ce grade, pour orienter au mieux la décision
thérapeutique. En effet, l’attitude classique actuelle consistant à
déterminer la stratégie thérapeutique sur la base du grade tumo-
ral le plus élevé trouvé au sein de la tumeur semble discutable,
notamment après une exérèse totale ou subtotale [21] .
Notion d’hétérogénéité tumorale
En 2014, von Deimling a étudié une cohorte de 43 oligoastrocy-
tomes [23] . Ces gliomes ont été revus du point de vue histologique,
immunohistochimique et moléculaire avec des techniques de
séquençage. Trente et un des 43 oligoastrocytomes ont été reclas-
sés en oligodendrogliomes car positifs avec l’anticorps anti-IDH1
et codélétés 1p19q. Onze autres gliomes ont été reclassés en astro-
cytomes, étant mutés pour ATRX. C’était la fin annoncée des
oligoastrocytomes, et une simplification relative du paysage des
gliomes diffus.
En 2015, juste avant la sortie de la nouvelle classification, Suzuki
a présenté une série de 52 cas de gliomes dans lesquels est étu-
diée l’expansion clonale des mutations, avec chez 14 d’entre eux
l’étude de l’évolution des mutations au cours des rechutes [24] . Les
gliomes sont classés selon la présence ou non de mutation d’IDH1,
de la codélétion 1p19q et de mutation de TERT. Par ailleurs, les
auteurs soulignent une séquencialité avec la mutation d’IDH1 très
précoce, puis d’autres comme la mutation de TP53 plus tardive.
Enfin, les auteurs analysent l’hétérogénéité au sein d’un même
échantillon de résection tumorale, en réalisant des prélèvements
cartographiés et en étudiant les mutations en chaque point. Il en
découle que, malgré la classification de ces gliomes grâce à des
données de bio-informatique sur de grandes cohortes de patients,
et malgré la meilleure connaissance de la chronologie des muta-
tions au cours de leur évolution, les gliomes n’en restent pas moins
des tumeurs hétérogènes.
Dans son étude en 2015, Peudetour et al. ont montré que la
présence de microfoyers de densité cellulaire augmentée, présents
dans des prélèvements tissulaires de GDBG issus de résections chi-
rurgicales, même s’ils ne présentaient pas les critères suffisants du
point de vue histologique pour porter le diagnostic de gliomes
anaplasiques, suggéraient une transformation infrahistologique
avec une survie plus courte chez ces patients [22] . Il a été démontré
que plusieurs voies de signalisation étaient déréglées au sein de
ces foyers, leur conférant un caractère plus agressif.
Une étude du réseau POLA a étudié 156 oligodendrogliomes
IDH-muté, 1p19q codélétés [25] . Au sein de ce groupe a priori
homogène au moins sur la morphologie, trois sous-groupes
ont été individualisés en fonction de leur expression différen-
tielle de gènes : gènes proangiogéniques ou impliqués dans la
transition épithéliomésenchymateuse, et expression du proto-
oncogène MYC dans le groupe O1 ; gènes de la lignée neuronale et
proneurogéniques pour O2 ; et enfin des gènes d’oligodendrocytes
matures dans le groupe O3. Le groupe des oligodendrogliomes est
donc un groupe plus hétérogène du point de vue de l’expression
génique qu’il n’y paraît.
En 2017, Venteicher et al. se sont intéressés au microenvironne-
ment tumoral dans les GDBG et ont montré que les astrocytomes
IDH-mutés ont un microenvironnement enrichi en macrophages
et microglie, par rapport aux oligodendrogliomes [26] . Les auteurs
formulent l’hypothèse que les astrocytomes IDH1-mutés et les
oligodendrogliomes également IDH-mutés proviennent du même
progéniteur commun de type cellule souche neurale, indifféren-
ciée et proliférante. Ils ont également montré que les différences
d’expression géniques peuvent être minimes entre tumeurs IDH-
mutées, mais que l’expression des gènes varie beaucoup d’une
cellule à l’autre au sein de la même tumeur.
L’hétérogénéité est donc présente entre patients, mais égale-
ment chez un même patient au sein de la même tumeur et au
cours de son évolution, et ce au-delà de toute classification his-
tologique et même des grands groupes issus des résultats de la
biologie moléculaire.
4 EMC - Neurologie
 Présentation clinique : statuts
neurologique
et neuropsychologique
Les GDBG sont classiquement diagnostiqués chez des patients
jeunes (médiane de 37 ans au diagnostic radiologique), qui
mènent alors une vie familiale et socioprofessionnelle normale [4] .
L’épilepsie (partielle ou secondairement généralisée) représente le
mode de révélation le plus fréquent des GDBG et survient dans
plus de 90 % des cas [4, 5] . Elle est volontiers pharmacorésistante (15
à 50 % des cas) [5] . Les signes déficitaires sont rares compte tenu des
phénomènes de plasticité cérébrale rendus possibles par la vitesse
de croissance relativement lente des GDBG. De la même façon,
les signes d’hypertension intracrânienne sont exceptionnels, et
ce malgré un volume tumoral parfois très important, témoignant
de la lenteur de l’évolution lésionnelle. La découverte est parfois
fortuite [8] , sur une imagerie réalisée devant une symptomatologie
non en lien avec le GDBG ou de façon systématique (6,0 % des
cas dans la série française [4] ).
Même si les signes déficitaires sont rares, les patients sont rare-
ment complètement asymptomatiques puisqu’il existe dans la
grande majorité des cas des déficits neuropsychologiques dès le
diagnostic, y compris pour les GDBG de découverte fortuite [27, 28] .
Les processus attentionnels, la mémoire de travail, les fonctions
exécutives, l’apprentissage sont particulièrement touchés, ainsi
que les aspects émotionnels et comportementaux [27] . L’existence
de ces troubles, avant tout traitement à visée oncologique, plaide
en faveur d’un impact négatif du GDBG lui-même sur les pro-
cessus cognitifs. De ce fait, une évaluation neuropsychologique
complète, incluant une échelle de qualité de vie, doit être systé-
matiquement réalisée en pratique clinique, et ce dans plusieurs
buts :
• rechercher un déficit cognitif discret passé inaperçu lors de
l’examen standard, grâce à des outils d’évaluation adaptés ;
• élaborer la meilleure stratégie thérapeutique individuelle (par
exemple, décision de chimiothérapie néoadjuvante plutôt que
de chirurgie première dans le cadre d’un GDBG très infiltrant à
l’origine de troubles cognitifs déjà notables) ;
• adapter la technique chirurgicale (notamment sélectionner les
tâches peropératoires sur la base de l’évaluation neuropsycho-
logique) ;
• bénéficier d’un bilan neurocognitif de référence, préthérapeu-
tique, crucial pour le suivi post-traitement à long terme ;
• planifier une réhabilitation fonctionnelle postopératoire, essen-
tielle car la chirurgie peut induire un déficit neurocognitif
transitoire [29] ;
• potentiellement, dépister de façon plus précoce une récidive
tumorale, la survenue d’une altération cognitives pouvant
représenter un facteur prédictif précoce de récidive dans les
études neuropsychologiques longitudinales.
En résumé, l’examen neuropsychologique est crucial dans la
prise en charge des GDBG, puisqu’il permet la surveillance de
l’état neurologique, cognitif et/ou comportemental, constitue une
aide à la décision thérapeutique et représente potentiellement un
indice précoce d’évolution de la tumeur, avant même sa mise en
évidence par l’imagerie.
 Sémiologie radiologique
Imagerie morphologique
Même si la tomodensitométrie cérébrale peut objectiver une
image assez évocatrice (hypodensité spontanée non rehaussée
après injection d’iode, parfois avec des calcifications), l’imagerie
par résonance magnétique (IRM) cérébrale est l’examen de réfé-
rence dans les GDBG. En IRM conventionnelle (Fig. 3A), les
GDBG apparaissent comme une masse mal limitée, généralement
assez homogène, touchant la substance blanche et la substance
grise, en hyposignal sur les séquences T1 et hypersignal sur les
séquences T2/fluid attenuated inversion recovery (FLAIR). La pré-
sence de calcifications intratumorales est possible, notamment
dans les oligodendrogliomes. Même si classiquement les GDBG
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Néoformations intracrâniennes : gliomes de grade II  17-210-B-20

ne présentent pas de prise de contraste, près de 30 % d’entre
eux peuvent être rehaussés après injection de gadolinium (de
façon peu intense et/ou punctiforme) [30] . En effet, certains rehaus-
sements mal délimités peuvent rester stables dans le temps.
Toutefois, l’apparition d’une prise de contraste (hors de contexte
de radiothérapie), a fortiori si elle est nodulaire, signe la trans-
formation maligne de la maladie. De la même façon, certaines
tumeurs non rehaussées après injection de gadolinium corres-
pondent sur le plan histologique à de véritables gliomes de haut
grade, soulignant l’intérêt d’une exérèse le plus large possible pour
rendre compte au plus près de l’ensemble de la biologie de la
tumeur.
Les GDBG ont des localisations assez spécifiques par rapport à
l’ensemble des gliomes, et aux glioblastomes [6, 31] . Leur répartition
est symétrique et homogène, avec une implication prédominante
des régions fronto-temporo-insulaires, et peu de localisations
postérieures [4, 6, 31] . Les localisations sous-tentorielles sont excep-
tionnelles chez l’adulte. Des corrélations entre la topographie
tumorale et certains paramètres de biologie moléculaire ont été
décrits, avec une localisation préférentielle en région frontale des
tumeurs avec mutation IDH ou codélétion 1p19q [6, 32] .
Le volume des GDBG est souvent déjà important lors du
diagnostic, avec une médiane évaluée aux alentours de 48 cm3
(étendue : 0,1–461 cm3 ) [4] . Le tracé de la courbe de croissance
du diamètre tumoral moyen (calculé à partir de son volume) sur
deux IRM espacées de trois mois (voire de six semaines seulement
s’il existe des critères pronostiques péjoratifs) représente une aide
précieuse lors du diagnostic initial, notamment en permettant la
détection des gliomes à croissance rapide qui se comportent alors
comme une véritable tumeur maligne. En effet, une corrélation
statistique a été montrée entre la cinétique évolutive (évolution
du diamètre tumoral moyen en millimètres/an) et la médiane de
survie des GDBG [9] . Ce calcul de la pente de croissance tumo-
rale est utile tout au long de la surveillance et pour objectiver
l’éventuelle réponse aux thérapies [33] .
Les GDBG infiltrent le cerveau en migrant le long des fibres
blanches. Cependant, l’IRM morphologique n’est pas à même de
montrer les limites de l’infiltration tumorale. En effet, il a été
démontré, à l’aide de biopsies étagées, que les GDBG envahissaient
le parenchyme au-delà des anomalies de signal FLAIR, avec des
cellules tumorales pouvant être retrouvées jusqu’à 2 cm autour de
ces anomalies [34] . L’utilisation de nouvelles techniques d’imagerie
métabolique pourrait permettre d’affiner le diagnostic.
Imagerie métabolique
L’imagerie métabolique peut être utile pour le diagnostic, pour
guider la biopsie ou la résection chirurgicale, pour planifier la
radiothérapie et pour évaluer la réponse aux traitements. Des
réserves peuvent néanmoins être encore émises quant à la fiabi-
lité de cette imagerie métabolique, qui mérite de fait d’être validée
plus avant.
La spectroscopie-IRM mesure les principaux métabolites dans
le tissu tumoral. Diverses modifications peuvent être observées
dans les GDBG : élévation du pic de choline (en lien avec
l’augmentation du turn-over membranaire), diminution du pic de
NAA (N-acéthyl aspartate) (perte neuronale) et augmentation du
myo-inositol (prolifération gliale) [35] . La présence de lactates et
de lipides (reflétant la nécrose) est associée à une plus importante
activité proliférative et à un comportement tumoral plus agres-
sif [35] . Le ratio choline/NAA est utile pour distinguer un GDBG
d’un gliome de plus haut grade [36] , et est corrélé au volume san-
guin cérébral relatif (VSCr) [37] . Par ailleurs, des études ont montré

A B C

D E
Figure 3.
A à C. Imagerie par résonance magnétique anatomique avant tout traitement, objectivant l’existence d’un gliome de grade II frontocalleux gauche : coupes
sagittales T1 avec injection de gadolinium (A), coupes coronales T2 (B) et coupes axiales fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) (C). La tumeur est en
hyposignal T1 peu visible (A, flèche) alors qu’elle est mieux visualisée sur les pondérations T2 et surtout FLAIR, témoignant du caractère diffus, mal délimité.
À souligner que le patient ne présente pas de déficit neurologique (une seule crise inaugurale) malgré l’infiltration d’une importante partie du lobe frontal
gauche « dominant » (patient droitier), incluant la région dite de « Broca ».
D, E. Photographies peropératoires avant (D) et après (E) exérèse effectuée selon des limites fonctionnelles, identifiées à la fois en cortical et sous-cortical
(chiffres) grâce à la cartographie électrique chez un patient éveillé et réalisant un véritable bilan cognitif au fur et à mesure de la lobectomie frontale gauche
(les lettres en surface corticale représentent les contours tumoraux repérés par échographie peropératoire).

EMC - Neurologie 5
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17-210-B-20  Néoformations intracrâniennes : gliomes de grade II

F G H
Figure 3. (suite)
F à H. Imagerie par résonance magnétique anatomique postopératoire, objectivant une résection remnologiquement complète : coupes sagittales en T1 avec
injection de gadolinium (F), coupes coronalesen en T2 (G) et coupes axiales fluid attenuated inversion recovery (H). Le patient a présenté un déficit langagier
et cognitif (de mémoire de travail verbale) transitoire en postchirurgical immédiat, dont il a récupéré après une rééducation fonctionnelle adaptée. Il mène
actuellement une vie familiale, sociale et professionnelle normale avec 7 ans de recul, et n’a pas eu de traitement oncologique adjuvant, le diagnostic de
gliome de grade II ayant été histologiquement confirmé.

que le D-2-hydroxyglutarate, oncométabolite qui s’accumule dans
les gliomes avec mutation IDH, était détectable in vivo par des
techniques de spectroscopie [38] . Cette technique pourrait donc
être utile pour prédire le statut IDH, avant la chirurgie. Cepen-
dant, la détection du D-2-hydroxyglutarate nécessite des outils
de spectroscopie spécifiques et complexes qui ne peuvent, pour
l’heure, être utilisés en pratique clinique de routine.
Les séquences de perfusion-IRM DSCI (dynamic susceptibility
contrast imaging) permettent de calculer le VSCr, qui est corrélé à la
vascularisation tumorale. Un VCSr augmenté dans les GDBG est
prédictif d’une transformation maligne, avant même l’apparition
d’une prise de contraste [39] .
Certains examens de médecine nucléaire, comme la tomogra-
phie par émission de positons (TEP) peuvent également apporter
des informations complémentaires lors du diagnostic et du suivi
d’un GDBG [40] . La TEP au 18 F-fluorodéoxyglucose (FDG) a une
valeur limitée, en raison d’une faible captation des GDBG par
rapport au cerveau normal. D’autres traceurs dérivés des acides
aminés (11 C-méthionine MET, 18 F-fluoro-ethyl-L-tyrosine FET ou
18
F-dihydroxyphenylalanine DOPA) ont montré un intérêt dans
les GDBG, du fait d’une forte captation dans le tissu tumoral
par rapport au tissu sein, et ce indépendamment de l’existence
d’une rupture de la barrière hématoencéphalique. Ces traceurs
semblent utiles pour identifier des zones tumorales plus agressives
au diagnostic (et donc guider l’éventuelle biopsie) et diagnosti-
quer une progression tumorale (y compris diagnostic différentiel
avec une radionécrose) [40] . Quelques études suggèrent par ailleurs
une valeur pronostique du TEP utilisant ces traceurs [41] . Il faut
noter cependant que la validité de ces techniques n’a pas été for-
mellement établie, limitant leur utilisation en pratique clinique.
Par ailleurs, leur accessibilité n’est pas garantie, notamment pour
la TEP utilisant la MET, qui, du fait de la demi-vie très courte du
11
C (20 min), impose une fabrication du ligand sur site grâce à un
cyclotron.
Radiogénomique et utilisation des outils
d’intelligence artificielle
Ces dernières années, des techniques nouvelles d’analyse de
l’image visent à extraire, de façon plus ou moins automatisée,
une grande quantité de données quantitatives sans hypothèse a
priori, et de corréler les profils radiomiques ainsi identifiés aux
altérations moléculaires tumorales (notion de radiogénomique)
ou au pronostic des patients. Ces techniques utilisent des outils
d’intelligence artificielle pour permettre au système, après une
phase d’apprentissage, de définir des algorithmes de classification.
Ainsi, dans les gliomes de grade II ou III de l’OMS, certains travaux
suggèrent la possibilité de prédire le statut IDH [42] ou l’existence
d’une codélétion 1p19q [43] . Dans l’étude de Liu et al., des signa-
tures radiomiques permettaient par ailleurs de prédire le pronostic
parmi les tumeurs avec mutation IDH [42] . Ces résultats doivent
être validés.
D’autres travaux ont utilisé des techniques fondées sur le voxel
pour prédire les caractéristiques moléculaires de la tumeur. La
technique de voxel-based lesion-symptom mapping (VLSM) est une
méthode statistique qui permet la comparaison d’un paramètre
d’intérêt à l’échelle du voxel. Cette méthode a été utilisée pour
analyser les relations entre la localisation tumorale et divers
paramètres biologiques tumoraux [6, 44] . Ces études suggèrent
une prédominance des GDBG avec mutation IDH et/ou codélé-
tion 1p19q dans les régions frontales.
Imagerie fonctionnelle
Le développement des techniques d’imagerie neurofonction-
nelle, à savoir IRM fonctionnelle (IRMf), magnétoencéphalogra-
phie, tractographie des fibres blanches par imagerie par tenseur de
diffusion, et stimulation magnétique transcrânienne, a permis la
réalisation de cartographies non invasives de l’ensemble du cer-
veau. Ces méthodes donnent une estimation de la localisation des
aires éloquentes (c’est-à-dire impliquées dans les fonctions senso-
rimotrices, visuelle, langagière, cognitives et émotionnelles) par
rapport à la tumeur, tout en renseignant sur la latéralisation hémi-
sphérique du langage. Néanmoins, l’imagerie fonctionnelle n’est
pas suffisamment fiable à l’échelon individuel pour pouvoir être
utilisée en pratique clinique. Cela est dû au fait que cette imagerie
n’est pas un reflet direct de la réalité fonctionnelle cérébrale, mais
une approximation très indirecte, fondée sur des reconstructions
biomathématiques, ce qui explique pourquoi les résultats peuvent
être variables selon le modèle utilisé [45] .
Une méta-analyse fondée sur dix études de corrélation avec
les stimulations électriques corticales directes a permis d’estimer
la sensibilité de l’IRMf pour le langage à 67 % (51–80 %), avec
une spécificité de 55 % (25–82 %), montrant donc une faible
précision de cette technique [46] . Qui plus est, l’IRMf n’est pas
capable de différencier les régions essentielles pour la fonction
(qui doivent donc être chirurgicalement préservées) des régions
cérébrales impliquées mais non cruciales pour une fonction don-
née (donc qui peuvent être chirurgicalement enlevées puisqu’une
compensation fonctionnelle est possible). Le développement de
l’IRMf de repos, qui permet une cartographie fonctionnelle chez
un sujet ne réalisant aucune tâche, pourrait faciliter l’étude des
réseaux neuronaux, y compris de la cognition et de l’émotion,
chez des patients porteurs de tumeur cérébrale possiblement à
l’origine d’un déficit neurologique [47] .
Quant à l’imagerie par tenseur de diffusion, qui permet la trac-
tographie des principaux faisceaux de substance blanche, cette
nouvelle technique nécessite d’être validée. En effet, l’utilisation
de différents modèles et logiciels à partir des mêmes données

6 EMC - Neurologie
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
débouche sur différentes reconstructions, montrant que la
tractographie n’est ni fiable ni reproductible [48] , tout par-
ticulièrement en présence d’une tumeur cérébrale [49] . Les
corrélations entre cette méthode et l’électrophysiologie peropé-
ratoire (électrostimulations directes sous-corticales) ont retrouvé
une concordance dans seulement 82 % des cas [50] . Une tracto-
graphie négative ne veut pas formellement dire qu’il n’y a pas de
fibres cruciales au sein du gliome. De plus, cette technique n’est
capable de fournir qu’une information anatomique (indirecte)
mais en aucun cas une information sur la fonction des faisceaux
sous-corticaux. De fait, si la tractographie représente un outil à la
fois didactique et de recherche, il n’est pas raisonnable à l’heure
actuelle de se fonder sur cette méthode pour poser une indication
opératoire ni pour planifier l’acte chirurgical [50] .
 Histoire naturelle et facteurs
pronostiques spontanés
Malgré une variabilité intrinsèque du comportement biolo-
gique des GDBG, leur histoire naturelle est désormais bien
connue. Alors qu’ils ont été longtemps considérés comme des
tumeurs « bénignes », peu voire non évolutives, de nombreux
travaux publiés ces vingt dernières années ont permis de mettre
en évidence une évolutivité constante des GDBG, en démontrant
que ces tumeurs :
• présentaient une croissance spontanée linéaire et continue [7] ;
• infiltraient le parenchyme cérébral le long des voies blanches,
et ce au-delà des anomalies de l’IRM [34] ;
• se transformaient inéluctablement en gliome de haut grade
(transformation maligne) [51] .
Ainsi, la notion de « bénignité » des GDBG a été complètement
abandonnée à ce jour.
Déroulement de l’histoire naturelle
L’histoire naturelle des GDBG est caractérisée par deux phases
distinctes : une première phase, avant la transformation maligne,
caractérisée par une croissance tumorale lente, continue et
linéaire ; puis une deuxième phase pendant laquelle le GDBG
subit des modifications aboutissant à sa transformation maligne
en gliome de grade III ou IV de l’OMS, ou vers une gliomatose
cérébrale.
Sur le plan clinique, la phase pré-maligne de la maladie se
caractérise par une période occulte pendant laquelle le patient ne
présente pas de symptôme manifeste, puis par une phase symp-
tomatique, marquée dans une grande majorité des cas par la
survenue de crises d’épilepsie (à noter cependant qu’il existe, dès
la phase « asymptomatique », de véritables troubles cognitifs [28] ).
Le caractère longtemps asymptomatique des GDBG, ainsi que la
rareté ou la discrétion des troubles neurologiques, sont expliqués
par deux mécanismes :
• l’infiltration du parenchyme cérébral par des cellules tumorales
isolées qui permet l’existence de tissu fonctionnel au sein de la
tumeur ;
• la lenteur de l’évolution tumorale, au fil des années, qui autorise
la mise en place d’une adaptation cérébrale par des phénomènes
de plasticité, permettant une réorganisation dynamique des
réseaux fonctionnels envahis par la tumeur [52] . Ces mécanismes
de neuroplasticité sont généralement sous-tendus par le recru-
tement d’aires périlésionnelles ou situées à distance du gliome
– au sein du même hémisphère, voire en controlatéral [53] .
Sur le plan radiologique, on constate au cours de cette phase
prémaligne une croissance linéaire de l’ordre de 4 mm de dia-
mètre tumoral moyen par an (calculée sur 2 IRM successives,
selon la méthodologie mentionnée [cf. supra]), tant chez les
patients symptomatiques que chez les patients avec un GDBG
de découverte fortuite [8] . Par conséquent, le concept de « sur-
vie sans progression » n’a aucune signification dans les GDBG
non traités ou à la suite d’une résection chirurgicale partielle,
puisque, par définition, tous les GDBG évoluent continuellement
(ce concept reste en revanche valide à la suite d’une exérèse rem-
nologiquement complète ou en cas de stabilisation préalable par
EMC - Neurologie
Néoformations intracrâniennes : gliomes de grade II  17-210-B-20
un traitement médical). Dans ce contexte, les critères radiolo-
giques classiques, initialement proposés par McDonald et plus par
le groupe RANO [54] ne sont pas appropriés aux GDBG, puisqu’ils
ne tiennent compte que du calcul de deux diamètres et non du
volume (avec extraction secondaire du diamètre moyen).
La deuxième phase de la maladie est inéluctable et se caractérise
par une accélération de la vitesse de croissance tumorale, possi-
blement associée à la survenue de prises de contraste (signant la
transformation maligne de la tumeur vers un gliome de grade III
ou IV de l’OMS), d’œdème, d’effet de masse et de possible nécrose.
Les mécanismes exacts impliqués dans la transformation maligne
sont mal connus, empêchant donc de prédire sa survenue à
l’échelon individuel, même si des modifications génétiques sont
volontiers associées. Il est néanmoins exceptionnel d’observer une
transformation maligne pour des GDBG de petit volume (infé-
rieur à 10–15 cm3 ). Sur le plan clinique, les conséquences d’une
telle transformation sont majeures, avec apparition et/ou aggra-
vation de l’épilepsie, installation de signes déficitaires, voire une
hypertension intracrânienne. La mise en jeu du pronostic neu-
rologique résulte de l’atteinte d’une zone fonctionnelle par trois
mécanismes, qui peuvent s’associer :
• une vitesse de croissance tumorale supérieure aux capacités de
plasticité cérébrale ;
• une augmentation de l’effet de masse sur les zones éloquentes
jouxtant la tumeur et préalablement recrutées par des phéno-
mènes de plasticité ;
• une destruction des réseaux axonaux infiltrés par la tumeur et
jusque-là préservés.
Bien qu’utile sur le plan clinique, cette dichotomie entre la
phase prémaligne et la période suivant la transformation maligne
semble peu appropriée sur le plan biologique : il semble exister
en fait un continuum entre ces phases évolutives, durant lequel
l’acquisition des caractéristiques génotypiques et phénotypiques
de malignité est progressive. La difficulté est donc d’apprécier,
pour un patient donné à un instant donné, à quel niveau il se
situe dans la transition du grade II vers le grade III ou IV de l’OMS
(cf. supra) [12] .
Données de survie
La transformation maligne des GDBG, inéluctable, aboutit inva-
riablement au décès des patients. Dans une étude dont le but était
de comparer une stratégie de résection chirurgicale première à une
simple biopsie, la médiane de survie était de 14,4 ans chez les
patients ayant bénéficié d’une chirurgie précoce [11] . Elle était de
plus de 14 ans (médiane non atteinte ; 80 % de survivants à 14 ans)
pour les oligodendrogliomes IDH-mutés, 1p19q codélétés ; de
10,2 ans pour les astrocytomes IDH-mutés, sans codélétion 1p19q ;
et de 5,3 ans pour les astrocytomes IDH wild-type. Dans l’étude de
phase III du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), 9802
comparant la RT seule à la RT suivie d’une chimiothérapie par
PCV (procarbazine, chloroéthyl cyclohexyl nitroso-urée [CCNU],
vincristine), la survie globale médiane était de 13,3 ans dans le
bras RT-PCV [55] .
Facteurs pronostiques spontanés
Un âge plus élevé, un état général altéré (indice de Karnofsky
< 70) et l’existence d’un déficit neurologique au moment du diag-
nostic sont des facteurs cliniques associés à un pronostic plus
sombre dans plusieurs études [4, 56] .
D’autres facteurs, liés à la tumeur, impactent le pronostic. Parmi
ces facteurs, un volume tumoral important et un franchissement
de la ligne médiane en imagerie sont associés à une survie plus
courte, de même qu’une vitesse de croissance plus rapide [9] . Dans
une étude française portant sur 143 GDBG, une vitesse de crois-
sance (diamètre tumoral moyen) supérieure ou égale à 8 mm par
an était associée à une survie globale médiane de 5,1 ans, contre
plus de 15 ans pour les tumeurs ayant une vitesse de croissance
inférieur à 8 mm/an [9] . L’apparition d’une prise de contraste,
surtout si elle est nodulaire, représente un facteur péjoratif [30] .
La localisation tumorale impacte également le pronostic [4, 57] .
Ainsi, les tumeurs de localisation frontale sont associées à un
meilleur pronostic, et ce quelle que soit la qualité de l’exérèse
7
 BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
17-210-B-20  Néoformations intracrâniennes : gliomes de grade II
chirurgicale [4] . Cet avantage pronostique pour les GDBG de
topographie frontale pourrait être en lien avec une meilleure
résectabilité de ces tumeurs [58] , mais aussi avec des différences
en termes de caractéristiques biologiques tumorales intrinsèques,
avec, par exemple, une localisation préférentielle en région fron-
tale des tumeurs présentant une codélétion 1p19q [6, 32] . D’autres
paramètres radiologiques ont également été associés à une survie
plus courte, notamment une augmentation du VSCr en IRM de
perfusion [39] .
Sur le plan biologique, un phénotype oligodendroglial (versus
un phénotype astrocytaire) et/ou l’existence d’une codélé-
tion 1p19q et la présence d’une mutation IDH sont associés à
un meilleur pronostic [13, 14, 56] . Ainsi, dans l’étude du TCGA (The
Cancer Genome Atlas), le pronostic des gliomes de grades II et
III de l’OMS différait selon les statuts IDH et 1p19q : survie glo-
bale médiane de huit ans, 6,3 ans et 1,7 ans pour les tumeurs
IDH-mutées et codélétées 1p19q, les tumeurs IDH-mutées mais
non codélétées 1p19q et les tumeurs IDH wild-type, respective-
ment [14] . Cependant il faut noter que ces analyses de survie ne
prenaient pas en compte, dans une analyse multivariée, les autres
facteurs pronostiques démontrés dans les GDBG. Il faut noter
par ailleurs, malgré un pronostic habituellement moins favorable
pour les astrocytomes IDH wild-type [13–15] , que plusieurs travaux
récents ont rapporté une survie favorable chez certains patients
porteurs d’une tumeur de ce type [59] , soulignant l’importance de
prendre en compte d‘autres paramètres pour les choix thérapeu-
tiques. La méthylation du promoteur de la MGMT pourrait prédire
une survie prolongée chez les patients traités par témozolomide
(TMZ) [60] .
Pour répondre à la nécessité d’identifier, en postopératoire après
exérèse subtotale, les patients à haut risque d’évolution péjora-
tive et requérant l’introduction d’un traitement complémentaire
d’emblée, différents scores pronostiques ont été proposés dans les
GDBG [56] . À ce jour, cependant, aucun score n’a pris en compte
l’ensemble des facteurs pronostiques rapportés (notamment les
paramètres de biologie moléculaire, la pente de croissance spon-
tanée, etc.).
 Stratégies thérapeutiques
L’existence d’un pronostic fonctionnel puis vital engagé à
moyen terme chez des patients jeunes, avec une vie active sur le
plan familial, social et professionnel lors du diagnostic, doublée
d’une diminution des risques thérapeutiques, a débouché sur une
prise en charge interventionniste précoce des GDBG.
Pour autant, la prise en charge de ces patients reste à ce jour
controversée [2, 61] , au-delà de la chirurgie d’exérèse initiale dont
le bénéfice a été démontré. L’arsenal thérapeutique comprend,
outre les traitements à visée antiépileptique, différentes options
(résection chirurgicale, éventuellement répétée ; chimiothérapie ;
RT) qui sont à considérer non pas tant isolément, mais plutôt
en association, dans une optique de stratégie thérapeutique à
adapter en fonction de chaque patient, et aussi pour un patient
donné au fur et à mesure des différentes phases de l’histoire de
la maladie. L’objectif d’une telle attitude est de tendre vers une
« neuro-oncologie fonctionnelle », dans le but de préserver (voire
d’améliorer) la qualité de vie, et d’augmenter la durée de survie
en retardant la transformation maligne [62] .
Traitement antiépileptique
Une épilepsie est très fréquemment observée chez les patients
porteurs d’un GDBG [5] . Cette épilepsie est parfois difficilement
contrôlée par les traitements antiépileptiques, notamment pour
les GDBG localisés dans les régions rolandique, temporale et
insulaire/paralimbique. L’existence de crises fréquentes impacte
négativement la qualité de vie des patients. L’introduction d’un
traitement antiépileptique est indiquée dès la première crise chez
les patients porteurs d’un GDBG, dans le but d’augmenter le délai
avant une seconde crise éventuelle. L’utilisation d’une monothé-
rapie est privilégiée en première intention. Les antiépileptiques
inducteurs enzymatiques doivent être évités du fait de l’utilisation
8 EMC - Neurologie
concomitante possible de corticostéroïdes ou de chimiothérapie.
Les molécules les plus récentes (lévéritacétam, lamotrigine et plus
récemment lacosamide) sont préférées, du fait de leur profil de
tolérance favorable (malgré des effets secondaires thymiques et
comportementaux possibles avec le lévétiractam). De manière
générale, l’impact des antiépileptiques sur les aspects cognitifs
ou psychopathologiques ne doit pas être méconnu. Comme pour
toute épilepsie, il convient d’informer le patient des risques inhé-
rents à la conduite automobile, ainsi que de la législation vis-à-vis
du permis de conduire.
L’interruption éventuelle du traitement antiépileptique doit
être envisagée au cas par cas en fonction du mode de vie de chaque
patient, et se doit d’être progressive sur une durée de trois à six
mois, le cas échéant sous monitorage clinique, voire électroencé-
phalographique, rapproché.
À noter que les traitements oncologiques spécifiques (chirurgie,
chimiothérapie, RT) peuvent également avoir un impact positif
sur l’épilepsie. Ainsi, la qualité de l’exérèse chirurgicale est pré-
dictive du contrôle des crises chez ces patients [5, 63] . Un impact
favorable de la chimiothérapie [5, 64] et de RT [5] a également été
rapporté, et ce non seulement chez les patients avec une régres-
sion radiologique significative du volume tumoral, mais aussi
lorsqu’une simple stabilisation est obtenue.
Place de la chirurgie
Impact de la résection chirurgicale sur la survie
dans les gliomes diffus de bas grade
La chirurgie est, dans tous les cas, nécessaire pour bénéficier
d’un prélèvement tissulaire, dans le but de différencier les sous-
types tumoraux, de définir le grade de la tumeur et d’étudier ses
caractéristiques moléculaires.
Au-delà de cette visée histomoléculaire, le but de la chirurgie
est de tendre vers une exérèse maximaliste afin de minimiser les
risques de transformation maligne et d’augmenter les médianes
de survie, tout en préservant, voire en améliorant, la qualité de
vie [2, 62] .
La qualité de l’exérèse doit systématiquement être objectivée
par une IRM postopératoire. Un point critique est la définition de
la résection complète, à savoir, dans les GDBG, une ablation de
l’ensemble des régions apparaissant en hypersignal FLAIR, véri-
fiable en comparant les IRM pré- et postchirurgicales. Une exérèse
est considérée comme subtotale quand le volume résiduel est
inférieur à 10 ± 5 cm3 et partielle si ce dernier est supérieur à
10 ± 5 cm3 . Malgré l’absence d’essai randomisé, toutes les séries
chirurgicales fondées sur une évaluation postopératoire objective
par IRM ont démontré un impact significatif de l’exérèse sur la
survie globale en retardant la transformation maligne, à la condi-
tion que l’exérèse soit complète ou au moins subtotale (évidence
de classe II) [4, 57, 65–67] . Une méta-analyse a confirmé un bénéfice
significatif de la chirurgie sur la survie à la suite d’une résection
complète versus subtotale [68] . Une étude norvégienne a comparé
la survie dans deux cohortes de patients avec GDBG. Dans le pre-
mier groupe, les patients ont bénéficié d’une simple biopsie et
d’un suivi, avec une médiane de survie de 5,8 ans seulement. Dans
le second groupe, une chirurgie d’exérèse précoce a été pratiquée :
la médiane de survie était de 14,4 ans, démontrant l’impact signi-
ficatif de l’intervention (en sachant que ce bénéfice persistait après
ajustement en fonction des marqueurs moléculaires) [11] . La plus
importante série chirurgicale (n = 1097 patients), rapportée par le
Réseau d’étude français des gliomes, a montré une survie médiane
de 13 ans par rapport au premier traitement et de 15 ans par rap-
port au premier symptôme – soit globalement le double si l’on
compare à une attitude attentiste [4] .
De fait, une étude prospective randomisée ne serait actuelle-
ment plus éthique. La chirurgie précoce est préconisée lors du
diagnostic d’un GDBG. La biopsie (tout en restant conscient du
risque de sous-cotation du grade déjà évoqué) doit être réservée
exclusivement aux contre-indications de l’intervention, notam-
ment dans les gliomatoses. Une chirurgie « préventive » est
également proposée dans le cadre des GDBG asymptomatiques,
car débouchant sur un plus grand nombre de résections totales
du fait d’un volume tumoral plus faible [69] . C’est la raison pour
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
laquelle une politique de dépistage a été envisagée dans la popula-
tion générale, dans le but de diagnostiquer précocement les GDBG
et ainsi les traiter plus efficacement [70] . En conclusion, la chirurgie
d’exérèse représente actuellement la première option thérapeu-
tique dans les GDBG [2, 71] .
Considérations fonctionnelles
Une méta-analyse a montré qu’au-delà du fait que l’utilisation
des techniques de cartographie par stimulation électrique perchi-
rurgicale augmentait significativement le pourcentage de patients
avec résection totale ou subtotale, elle diminuait significative-
ment le taux de déficits postopératoires permanents [72] . En ce
sens, la chirurgie éveillée est une procédure bien tolérée, qui per-
met :
• d’étendre les indications opératoires en zones « éloquentes » ;
• d’identifier les structures corticales et sous-corticales cru-
ciales pour la fonction, notamment concernant les fonctions
sensorimotrices, langagières, visuospatiales, cognitives et émo-
tionnelles [73] ;
• de réduire le risque de séquelles neurologiques à moins de 2 % ;
• d’effectuer des résections selon des limites fonctionnelles, sans
marge, ce qui les optimise ;
• de majorer la survie globale des patients [10, 62] .
En effet, l’utilisation d’une cartographie fonctionnelle en condi-
tion éveillée chez les patients avec GDBG localisés en régions
éloquentes a permis d’augmenter très significativement la survie
à long terme via une majoration de l’étendue de l’exérèse [74] . Par
ailleurs, la chirurgie éveillée en régions « non fonctionnelles »
peut déboucher sur une résection « supratotale », c’est-à-dire la
résection d’une marge de sécurité autour de l’hypersignal FLAIR
visible sur l’IRM, car infiltré par des cellules tumorales dans un
rayon de 1 à 2 cm, avec un impact à long terme très significatif
sur la transformation maligne [75] .
Lorsqu’une exérèse totale n’est pas réalisable pour des rai-
sons fonctionnelles, une ou plusieurs réinterventions peuvent
être envisagées, avec un impact sur la survie tout en préservant
les fonctions cérébrales. En effet, la chirurgie éveillée permet
d’effectuer une ou plusieurs réinterventions avec préservation
fonctionnelle et amélioration de l’étendue de la résection, y
compris en zone éloquente, grâce aux mécanismes de plasticité
cérébrale (Fig. 3B, C) [52, 53, 76, 77] .
Qui plus est, les exérèses larges, surtout si elles sont complètes
sur l’imagerie, améliorent le contrôle de l’épilepsie dans approxi-
mativement 80 % des cas, en particulier chez des patients avec une
épilepsie préopératoire prolongée [5] . Comme susmentionné, il est
primordial de réaliser une réhabilitation fonctionnelle précoce
et intensive en postopératoire, adapté au bilan cognitif post-
chirurgical immédiat [29] . Enfin, moyennant cette rééducation
fonctionnelle et cognitive individualisée dans la phase postopéra-
toire précoce, des améliorations neuropsychologiques ont même
été observées à la suite de la résection, notamment concernant
la mémoire et les fonctions exécutives [78] . Un essai randomisé
récent a montré que la rééducation cognitive avait un impact favo-
rable sur les plaintes cognitives à court et long termes, ainsi que
sur la fatigue mentale chez les patients porteurs de gliomes [79] .
Ainsi, dans les GDBG de découverte fortuite, une série chirurgi-
cale a montré que 98 % des patients retrouvaient leur activité
socioprofessionnelle à la suite de l’intervention [69] .
En résumé, la chirurgie précoce et la plus radicale possible se
doit d’être envisagée en première intention dans les GDBG, car
elle permet un impact favorable à la fois sur la survie et sur la
qualité de vie.
Place des traitements médicaux
Timing des traitements médicaux : quels patients
traiter et quand ?
La question de la place de la surveillance postopératoire et du
choix du moment de l’instauration d’un traitement médical est
une question centrale dans la prise en charge des GDBG. Après
exérèse totale ou subtotale, l’instauration d’une surveillance cli-
nicoradiologique régulière (pas de traitement médical spécifique
EMC - Neurologie
Néoformations intracrâniennes : gliomes de grade II  17-210-B-20
d’emblée) doit être discutée au cas par cas, en fonction d’un
ensemble de paramètres cliniques (état général du patient, défi-
cit neurologique), radiologiques (qualité de l’exérèse quantifiée
par IRM postopératoire [65] , pente de croissance tumorale sponta-
née préopératoire [9] et postopératoire [80] , localisation du résidu
tumoral laissé en place et impact clinique de l’extension atten-
due de l’infiltration tumorale en FLAIR), et biologiques (index de
prolifération, grade de l’OMS avec les réserves discutées ci-dessous
vis-à-vis de l’hétérogénéité tumorale, paramètres de biologie molé-
culaire). De manière générale, aucun de ces paramètres ne doit
dicter à lui seul la décision de débuter un traitement (versus sur-
veillance clinicoradiologique régulière), mais c’est bien l’ensemble
de ces facteurs qui doivent être considérés pour une prise de
décision adaptée. De fait, aucune étude randomisée à ce jour
n’a cherché à évaluer l’impact d’un traitement médical d’emblée
(chimiothérapie, RT, ou association des deux) par rapport à une
surveillance clinique et radiologique régulière après résection
totale ou subtotale chez ces patients. En revanche, l’étude de
phase III 22845 de l’European Organization for Research and
Treatment of Cancer (EORTC) a montré l’absence d’impact en
survie globale de la RT réalisée de façon précoce (versus RT plus
tardive) [81] .
Après exérèse partielle ou biopsie, l’instauration d’un traite-
ment médical d’emblée est souhaitable, si possible après une
courte période de surveillance, de façon à pouvoir évaluer la pente
de croissance tumorale spontanée dont la valeur pronostique a été
démontrée [9] .
Choix du traitement de première ligne
Si l’indication d’un traitement complémentaire est retenue
(quel que soit le délai par rapport à la chirurgie), différentes
options sont à discuter : TMZ en monothérapie, polychimiothé-
rapie par PCV, RT, RT suivie de PCV, RT avec TMZ concomitant
et/ou adjuvant, etc. La stratégie thérapeutique doit viser à une
optimisation de la balance oncofonctionnelle, en tenant compte
des effets secondaires possibles de chaque option de traitement.
Place de la radiothérapie
La RT constitue un traitement efficace dans les gliomes [81–83] ,
qui a été longtemps considéré comme le traitement standard
après exérèse chirurgicale dans les GDBG. Une dose de 50,4 Gy
est classiquement délivrée. Deux essais randomisés (les études
de l’EORTC 22844 : 45 Gy en 5 semaines versus 59,4 Gy en
6,6 semaines ; et du North Central Cancer Treatment Group
[NCCTG] : 50,4 Gy versus 64,8 Gy) ont montré l’absence d’impact
d’une augmentation de la dose sur la survie globale ou la sur-
vie sans progression [84, 85] , Les techniques avancées de type IMRT
doivent être privilégiées dans le but de réduire la dose délivrée
aux tissus en dehors du volume cible (voir recommandations du
National Comprehensive Cancer Network [NCCN] 2019), mais
il n’existe à ce jour pas de données prospectives démontrant un
impact de leur utilisation sur la survie ou sur la toxicité cogni-
tive. Dans l’étude du NCCTG ayant inclus 203 patients avec un
GDBG sus-tentoriel opéré (quelle que soit la qualité de la résec-
tion), la survie sans progression médiane était de 5,2 ans après la
RT [85] . Dans une série française portant sur 33 patients porteurs
d’un GDBG sus-tentoriel traités par RT en première ligne, une
diminution du diamètre tumoral moyen était observée chez tous
les patients, avec une diminution maximale de 65,9 % du volume
tumoral initial en médiane [82] . Une majoration du volume tumo-
ral était observée après une médiane de 42 mois dans cette étude.
Du fait de risques cognitifs, l’intégration de la RT dans la
séquence thérapeutique globale est discutée. En effet, l’étude de
phase III 22845 de l’EORTC a montré l’absence d’impact en survie
globale de la RT réalisée de façon précoce par rapport à la RT réa-
lisée de façon plus tardive, malgré une augmentation de la survie
sans progression [81] . Par ailleurs, la RT est associée à un déclin cog-
nitif (capacités attentionnelles, fonctionnement exécutif, vitesse
de traitement de l’information [86] ). La survie médiane actuelle
dépassant dix ans dans les études [11, 55] , les patients sont sujets, à
distance de la RT, à cette toxicité. C’est pourquoi de nombreuses
équipes ne proposent la RT qu’en cas d’échappement thérapeu-
tique à la suite de chirurgie(s) et de chimiothérapie(s) [87] .
9
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17-210-B-20  Néoformations intracrâniennes : gliomes de grade II

Diagnostic
Bilan neuropsychologique
Calcul de la pente de croissance sur 2 IRM consécutives

Résection chirurgicale
possible à priori
Non (et pas
Oui (ou d’HTIC)
HTIC)
Biopsie

Résection Résection Résection

totale ou subtotale partielle
supratotale
Chimiothérapie
(CT) de 1e ligne
Suivi IRM
et clinique

Réduction Stabilisation Progression

Progression Croissance
du résidu Radiothérapie ou
CT 2e ligne

Réduction au Réduction au
moins moins subtotale Croissance Réduction Stabilisation Progression
Résection subtotale impossible
Résection au
au moins possible (ou (et pas
moins subtotale
subtotale ER/ HTIC) ER/ HTIC) Suivi IRM
impossible (et pas CT 2e ou
possible (ou et clinique
ER/ HTIC) Réduction au Réduction au 3e ligne
ER/ HTIC)
moins moins
subtotale subtotale
possible (ou impossible (et
ER/ HTIC) pas ER/ HTIC)

Transfor-
Suivi IRM mation
et clinique maligne
Figure 4. Stratégie thérapeutique dynamique dans les gliomes de grade II (d’après [2, 53] ). CT : chimiothérapie ; IRM : imagerie par résonance magnétique ;
ER : épilepsie réfractaire ; HTIC : hypertension intracrânienne. Flèches pointillées : réorganisation fonctionnelle (neuroplasticité).

Place de l’association radiothérapie-chimiothérapie
Comme dans les gliomes anaplasiques, l’association RT-PCV
améliore la survie des patients porteurs d’un GDBG. Dans l’étude
de phase III du RTOG 9802, la RT seule était comparée à la RT
suivie d’une chimiothérapie par PCV chez les patients de moins
de 40 ans ayant bénéficié d’une biopsie ou d’une résection sub-
totale, ou de 40 ans ou plus ayant bénéficié d’une biopsie ou
d’une résection (quelle que soit sa qualité). L’adjonction de PCV
à la RT conduisait à une augmentation significative de la survie
globale (survie globale médiane 13,3 ans dans le bras RT-PCV ver-
sus 7,8 ans dans le groupe RT seule ; HR [hazard ratio] : 0.59 ;
p = 0,003) [55] . Sur la base de ces résultats, la stratégie associant
RT et PCV a fait l’objet de recommandations européennes pour
tous les patients nécessitant un traitement [61] . Pourtant, même
si cette étude apporte une preuve de l’efficacité de la chimiothé-
rapie dans les GDBG, elle présente plusieurs limites qui rendent
délicate la généralisation de l’utilisation de l’association RT-PCV
en traitement « médical » de première intention chez tous les
patients (proportion importante de patients présentant une prise
de contraste en imagerie, pas de prise en compte de la qualité de
l’exérèse, faible proportion d’exérèses totales, pas de données de
qualité de vie et absence d’évaluation adaptée de l’impact cognitif
du traitement).
À noter que l’association de la RT avec la chimiothérapie par
TMZ est une option dans les astrocytomes [61] , mais cette recom-
mandation n’est faite que sur la base d’extrapolation des données
sur les gliomes anaplasiques [88] . Dans une étude fondée sur les
données de la National Cancer Data Base (registre rétrospectif
qui enregistre environ 70 % des nouveaux diagnostics de can-
cer aux États-Unis), 1054 patients présentant un GDBG à « haut
risque » (selon la définition du RTOG 9802) recevant un traite-
ment médical précoce (dans les 6 mois après le diagnostic) étaient
inclus : chimiothérapie seule n = 496 (monochimiothérapie dans
89,3 % des cas, vraisemblablement TMZ) et radiochimiothérapie
n = 588 (monochimiothérapie dans 92,5 % des cas, vraisembla-
blement TMZ également) [89] . Il n’était pas retrouvé de différence
en survie globale entre ces deux groupes. Bien qu’intéressants,
ces résultats doivent être considérés avec précaution du fait d’une
durée de suivi limitée, d’une proportion plus importante de codé-
létions 1p19q dans le groupe chimiothérapie seule et d’un nombre
relativement important de données manquantes pour des fac-
teurs pronostiques tels que la mutation IDH ou l’étendue de la
résection.
Place de la chimiothérapie seule
L’activité du TMZ, un agent alkylant, au diagnostic ou à la pro-
gression dans les GDBG a été montrée dans plusieurs études de
phase II [89–91] . Une diminution lente et progressive du volume
tumoral (ou du diamètre tumoral moyen) sous TMZ est observée
chez une majorité de patients (92 à 100 %) [19, 90, 91] . Il s’agit le plus
souvent de réponses partielles ou mineures, avec peu de réponses
complètes [19, 91] . La durée de réponse (réduction volumique) est
associée à la présence d’une codélétion 1p19q. Dans l’étude de
l’EORTC 22033-26033, la survie sans progression était évaluée à
39 mois chez les patients à « haut risque » (au moins un facteur
de risque parmi : âge > 40 ans, maladie évolutive, taille tumorale
> 5 cm, tumeur dépassant la ligne médiane ou symptômes neuro-
logiques) recevant du TMZ en traitement initial adjuvant [83] . Par

10 EMC - Neurologie
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
ailleurs, les quelques études ayant évalué l’impact du TMZ sur la
cognition et sur la qualité de vie des patients suggèrent l’absence
de toxicité [92, 93] . Cependant, ces résultats doivent être validés par
une évaluation complète et longitudinale de la cognition et de la
qualité de vie chez un plus grand nombre de patients, en prenant
en compte les autres facteurs pouvant avoir un impact tels que
la tumeur elle-même, la chirurgie, l’épilepsie et les traitements
antiépileptiques, mais aussi le niveau cognitif prémorbide et les
aspects psychopathologiques (notamment dépression, anxiété ou
colère).
Le rôle du PCV dans les GDBG a également été démontré dans
plusieurs études de phase II monobras, dont certaines avec évalua-
tion volumétrique de la réponse tumorale [94, 95] . Une diminution
du volume tumoral est observée chez tous les patients recevant
du PCV, avec une décroissance médiane du diamètre tumoral
moyen de 10 mm par an. Cette diminution se poursuit après
l’interruption du PCV chez la plupart des patients, pendant une
durée médiane de 2,7 ans à partir de la fin du PCV. La survie sans
progression a été évaluée à 46 mois après PCV ; elle semble être
plus longue pour les patients présentant un GDBG codélété 1p19q
que pour les patients avec une tumeur non codélétée (67 mois ver-
sus 35 mois ; p = 0,0024) [95] . L’impact du PCV sur la survie globale
a été confirmé par l’étude du RTOG 9802 [54] .
La question de la supériorité du PCV par rapport au TMZ n’a
pas fait l’objet d’une étude prospective dans les GDBG. Dans les
gliomes anaplasiques, aucune différence significative n’a été mise
en évidence à ce jour en termes de survie sans progression ou de
survie globale au diagnostic [96] ou à la récurrence [97] . Le profil de
tolérance doit également être pris en considération, le PCV étant
associé à une toxicité générale et hématologique significativement
plus élevée [19, 94] , et, semble-t-il, à une diminution de la qualité
de vie [97] . Par ailleurs, l’impact attendu du traitement médical
choisi en première ligne doit être considéré non pas de façon
isolée, mais de façon intégrée dans la séquence thérapeutique
globale qui peut associer, de manière séquentielle, le TMZ et le
PCV.
Du fait de l’activité démontrée de la chimiothérapie dans les
GDBG, de l’absence de bénéfice d’une RT précoce (versus tardive)
sur la survie globale et de la toxicité cognitive de la RT, nombre
d’équipes choisissent actuellement de retarder la RT (utilisée à la
progression) et de favoriser la chimiothérapie seule comme trai-
tement initial dans les GDBG [87] . L’étude EORTC 22033-26033 a
évalué l’efficacité de la chimiothérapie par TMZ en monothéra-
pie (selon un schéma « dose dense ») par rapport à la RT seule
chez des patients avec un GDBG à « haut risque » [83] . Il n’était
retrouvé aucune différence en PFS (objectif principal de l’étude)
entre le bras TMZ (n = 237) et le bras RT (n = 240) (PFS médiane
39 mois dans le bras TMZ versus 46 mois dans le bras RT ; p = 0,22).
Parmi les patients avec un astrocytome IDH-muté mais sans codé-
létion 1p19q, la PFS médiane était supérieure dans le groupe RT
(HR : 1,86 ; p = 0,0043). Cependant, l’absence de données de
survie globale ne permet aucune conclusion pertinente pour le
moment. Les résultats d’une étude en population fondée sur les
données du National Cancer Database aux États-Unis apporte
également des éléments de réflexion intéressants [98] . Dans cette
étude, des patients porteurs d’un GDBG réséqué ont reçu une
RT seule (n = 1466) ou une chimiothérapie seule (n = 787) en
première ligne postchirurgie. En analyse multivariée (prenant en
compte l’âge et la qualité de la résection notamment), seule la
chimiothérapie était significativement associée à la survie glo-
bale (HR : 0,405 ; intervalle de confiance 95 % : 0,277–0,592 ;
p < 0,001). Cependant, cette étude présente également de nom-
breuses limites, notamment l’absence de prise en compte, dans
l’analyse de survie, des paramètres de biologie moléculaire du fait
d’un nombre très important de données manquantes. Cette limite
est d’autant plus dommageable que, parmi les patients avec un sta-
tut 1p19q disponible, 66,8 % présentaient une codélétion dans le
groupe traité par chimiothérapie seule contre 33,2 % seulement
dans le groupe RT.
À noter que, pour des tumeurs non opérables en raison d’une
infiltration trop massive des zones fonctionnelles, une chimiothé-
rapie néoadjuvante (préopératoire) peut être discutée en première
intention, dans le but de permettre une régression de l’infiltration
et d’ouvrir la porte à une chirurgie d’exérèse seconde. Cette stra-
EMC - Neurologie
Néoformations intracrâniennes : gliomes de grade II  17-210-B-20
tégie a fait l’objet de quelques publications [90, 99] mais doit être
évaluée plus avant dans de plus grandes études.
Vers des thérapies innovantes ?
Malgré d’importantes avancées dans la caractérisation molé-
culaire des gliomes, les thérapies ciblées n’ont montré que peu
d’efficacité à ce jour dans la prise en charge des GDBG. Les inhibi-
teurs de la protéine IDH-mutée constituent une voie prometteuse
et font l’objet de nombreux travaux actuellement [100] . L’impact
des immunothérapies (immune checkpoints inhibitors, vaccination
peptidique, thérapies cellulaires de type CAR-T cells) est également
en cours d’évaluation.
Vers une prise en charge individualisée
et sérielle
La prise en charge optimale des patients porteurs d’un GDBG
doit être déterminée au cas par cas pour chaque patient, en
prenant en compte divers paramètres cliniques, radiologiques
et biologiques. La question de la séquence des traitements est
cruciale dans ce contexte. En effet, s’agissant d’une maladie chro-
nique avec des survies prolongées, l’utilisation des différentes
options thérapeutiques doit être pensée non seulement en fonc-
tion de leur efficacité propre mais aussi en fonction de leur
intégration au sein d’une stratégie thérapeutique plus large, mul-
tiséquentielle. Ainsi, par exemple, l’utilisation d’emblée de la RT
et du PCV peut compromettre la prise en charge ultérieure en
limitant les options restant disponibles. Des réponses prolongées
ont été rapportées après PCV [94] et après RT [83] , et considérant
le nombre limité d’options thérapeutiques, l’intérêt d’une sur-
veillance rapprochée du volume tumoral après RT ou PCV est une
option à discuter (notion de traitement séquentiel).
Il convient donc d’avoir une vision globale d’ensemble de la
stratégie thérapeutique à court, moyen et long termes [50] . En effet,
le but est désormais d’évoluer vers une vision holistique, fondée
sur l’anticipation d’une approche multithérapeutique individua-
lisée et à long terme, avec adaptation en temps réel de la stratégie
au fil des ans via le retour clinique, radiologique et histomolécu-
laire rendu possible grâce à une surveillance régulière. Une telle
attitude dynamique remet en question la prise en charge tradi-
tionnelle, et ce à plusieurs égards :
• en proposant un traitement précoce ;
• en répétant les thérapeutiques (par exemple, multiples résec-
tions chirurgicales espacées de plusieurs années, ou périodes de
chimiothérapie entrecoupées de phases de simple surveillance,
etc.) ;
• en modifiant l’« ordre classique » des traitements (par exemple,
chimiothérapie néoadjuvante préopératoire suivie de chirurgie
large, pas de RT précoce, etc.).
Le but d’une telle stratégie est d’optimiser à la fois les médianes
de survie et la qualité de vie. En ce sens, au-delà du ratio béné-
fice/risque de chaque traitement considéré isolément, l’impact
de la stratégie thérapeutique globale sur le temps cumulatif de
qualité de vie optimale versus le temps avant transformation
maligne devrait être systématiquement pris en considération, et
pas uniquement la survie indépendamment du statut fonctionnel
du patient. En d’autres termes, la prise en charge individuali-
sée devrait se fonder sur la compréhension des interactions entre
l’histoire naturelle du GDBG, les mécanismes de neuroplasticité
réactionnels et la modulation oncofonctionnelle induite par les
thérapies multiples (Fig. 4) [2, 44] .
 Conclusion
La meilleure connaissance de l’histoire naturelle des GDBG
(croissance, migration et transformation anaplasique inéluc-
tables), associée à une diminution des risques de chacun des
traitements, a transformé la vision abstentionniste « tradition-
nelle » en une attitude résolument thérapeutique. Le but est
désormais d’élaborer des stratégies thérapeutiques dynamiques
et personnalisées, à savoir de déterminer l’ordre et le moment
de chacun des traitements (première voire multiples exérèses
11
 BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
17-210-B-20  Néoformations intracrâniennes : gliomes de grade II
chirurgicales maximalistes, première voire multiples lignes de chi-
miothérapie, RT) en fonction de l’évolution tumorale (mesurée
sur les IRM régulières de contrôle), de l’état clinique et neurocog-
nitif, ainsi que de l’anatomie fonctionnelle cérébrale individuelle
(étudiée par les méthodes de cartographie, et susceptible de se
réorganiser grâce aux mécanismes de neuroplasticité), afin d’éviter
la dégénérescence le plus longtemps possible tout en préservant
la qualité de vie. Seule une approche pluridisciplinaire, voire en
réseaux pluricentriques, dans le cadre de cette maladie cérébrale
chronique permet de donner un véritable avenir aux patients por-
teurs de GDBG, avec la possibilité de concevoir des projets à long
terme, tant sur le plan socioprofessionnel que sur le plan familial.
La prochaine étape devrait être celle d’un dépistage précoce afin
de proposer un traitement préventif [71] .
“ Points essentiels
• Un GDBG n’est pas une tumeur bénigne, mais une
tumeur prémaligne (croissance tumorale continue et
transformation maligne inéluctable).
• Des caractéristiques moléculaires pronostiques ont été
associées aux critères histologiques dans la classification
actuelle des GDBG, définissant l’oligodendrogliome, IDH-
muté et codélété 1p19q, l’astrocytome, IDH-muté et non
codélété 1p19q, et l’astrocytome non IDH-muté, non
codélété 1p19q.
• Un GDBG doit être suspecté devant toute crise
d’épilepsie survenant pour la première fois chez l’adulte
L’examen de référence est l’IRM cérébrale, qui doit per-
mettre un calcul objectif du volume tumoral et de la
cinétique de croissance. Les troubles cognitifs, même s’ils
sont minimes, sont la règle dans les GDBG, du fait de la
tumeur elle-même, devant déboucher sur un bilan neuro-
psychologique.
• Une meilleure connaissance de l’histoire naturelle des
GDBG et la réduction des risques fonctionnels liés à la
chirurgie (grâce à une meilleure compréhension des méca-
nismes de plasticité cérébrale et à l’utilisation de méthodes
de cartographie fonctionnelle peropératoire) ont trans-
formé l’attitude attentiste en une attitude thérapeutique
active, dès le diagnostic.
• La résection chirurgicale est à considérer en première
intention chaque fois que possible, et peut être répétée.
• La place des traitements médicaux (radiothérapie, chi-
miothérapie ou association des deux) est débattue dans
les GDBG. La radiothérapie précoce n’a pas d’impact sur la
survie globale et peut être associée à une toxicité cognitive.
La chimiothérapie (témozolomide ou polychimiothérapie
par PCV) a montré son efficacité, seule ou en association
avec la radiothérapie.
• La stratégie thérapeutique, en plusieurs étapes, doit être
élaborée au cas par cas pour chaque patient, sur la base
de paramètres individuels cliniques, biologiques et radio-
logiques (relations tumeur-hôte).
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration
de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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A. Darlix, Docteur en médecine, PhD, neuro-oncologue.

Département d’oncologie médicale, Institut du cancer de Montpellier, Université de Montpellier, 208, avenue des Apothicaires, 34298 Montpellier cedex 5,
France.
Inserm U1191, Équipe « plasticité cérébrale, cellules souches et tumeurs gliales », Institut de génomique fonctionnelle, 141, rue de la Cardonille, 34094
Montpellier cedex 5, France.
V. Rigau, Docteur en médecine, PhD, pathologiste.
Département d’anatomopathologie, Hôpital Gui-de-Chauliac, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.
Inserm U1191, Équipe « plasticité cérébrale, cellules souches et tumeurs gliales », Institut de génomique fonctionnelle, 141, rue de la Cardonille, 34094
Montpellier cedex 5, France.
H. Duffau, Docteur en médecine, PhD, neurochirurgien (h-duffau@chu-montpellier.fr).
Département de neurochirurgie, Hôpital Gui-de-Chauliac, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.
Inserm U1191, Équipe « plasticité cérébrale, cellules souches et tumeurs gliales », Institut de génomique fonctionnelle, 141, rue de la Cardonille, 34094
Montpellier cedex 5, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Darlix A, Rigau V, Duffau H. Néoformations intracrâniennes : gliomes de grade II. EMC - Neurologie
2020;43(3):1-14 [Article 17-210-B-20].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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