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Colloïdes ou solutés macromoléculaires

de remplissage vasculaire
S. Wiramus

Résumé : Le remplissage vasculaire est au centre de la prise en charge de la défaillance hémodyna-

mique aiguë. Des recommandations encadrent sa pratique. Il est démontré que dans deux populations
différentes, l’administration de fluide (indépendamment du type) est associée à une surmortalité par
rapport à une attitude restrictive, d’où l’avantage théorique des macromolécules. Ces colloïdes sont
représentés en France par deux grandes classes : l’albumine, colloïde naturel, et les colloïdes de syn-
thèse (hydroxyéthylamidons [HEA], gélatines fluides modifiées [GFM] et dextrans). L’intérêt des dextrans
manque d’étude scientifique solide. Les GFM n’ont qu’un faible pouvoir d’expansion volémique comparé
à un risque allergique important. Les HEA augmentent de manière importante et prolongée la volémie,
mais ils s’accumulent dans les tissus, et peuvent donner des effets secondaires sur l’hémostase et des
insuffisances rénales aiguës. C’est l’HEA 130 qui semble le mieux placé entre bénéfice et risque d’effets
secondaires, si l’on respecte strictement les doses maximales préconisées et les indications : 30 ml/kg par
jour en anesthésie quand une expansion vasculaire par cristalloïdes en première intention est insuffisante.
L’albumine est une alternative plus coûteuse que les GFM et HEA qui sont aujourd’hui contre-indiqués en
réanimation, notamment dans les chocs septiques et chez les brûlés. Les solutés de remplissage doivent
être traités comme des médicaments : non seulement le type de soluté est important, mais également la
dose, la vitesse d’administration, la durée et la désescalade.
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Mots-clés : Colloïdes ; Remplissage vasculaire ; Hypovolémie ; Albumine ; Gélatines ;

Hydroxyéthylamidons (HEA) ; Dextrans

Plan ■ Indications 6
Albumine 7
■ Introduction 1 Hydroxyéthylamidons 7
Gélatines 7
■ Physiologie des échanges liquidiens 2 Dextrans 7
Répartition corporelle de l’eau 2 Maintien de la volémie 7
Loi de Franck Starling 2 En période périopératoire 7
■ Paramètres physicochimiques caractérisant les solutés En réanimation 8
macromoléculaires 2 Effets chez la femme enceinte 9
Masse moléculaire ou poids moléculaire 2 ■ Conclusion 9
Viscosité 2
Point de gélification 2
Solvants des colloïdes de synthèse 2
■ Caractéristiques physicochimiques des colloïdes disponibles 3  Introduction
Colloïdes naturels 3
Colloïdes de synthèse 3 Le remplissage vasculaire (RV) est le traitement intraveineux
■ Pharmacocinétique 4 le plus fréquemment administré en réanimation. Toutefois,
Colloïdes naturels : albumine 4 il est démontré que, indépendamment du type de soluté,
Colloïdes de synthèse 4 l’administration de fluide (versus une attitude restrictive) est asso-
■ Pharmacodynamie 4 ciée à une surmortalité [1, 2] .
Le RV peut être effectué avec des cristalloïdes. Toutefois, leur
■ Autres effets systémiques 4
espace de diffusion s’étend à tout le secteur extracellulaire, ce
Effets sur le système immunitaire 4
qui limite l’utilisation de grands volumes par inflation du secteur
Effets sur la glycémie 5
interstitiel. C’est pour limiter cette diffusion qu’on utilise des solu-
Effets sur l’amylasémie 5
tés macromoléculaires (ou colloïdes) non ou peu diffusibles, avec
■ Effets indésirables 5 augmentation de la pression oncotique (PO). Toutefois, de façon
Effets immunoallergiques 5 caricaturale, la minimisation de la différentielle entre pression
Risque infectieux 5 hydrostatique et PO conduit à l’annulation du débit de filtra-
Effets sur l’hémostase 5 tion glomérulaire et peut provoquer une insuffisance rénale aiguë
Effets dépendants du stockage tissulaire 6 (IRA).

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 41 > n◦ 1 > janvier 2021
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(20)83264-2
36-735-A-10  Colloïdes ou solutés macromoléculaires de remplissage vasculaire

Tableau 1. Sous l’effet de la pression hydrostatique, elle permet de réabsor-

Solutés macromoléculaires de synthèse disponibles (Autorisation de mise ber l’eau en intravasculaire pour maintenir la volémie ;
sur le marché en France en 2019). • le glycocalyx joue aussi un rôle important dans cet équilibre :
DCI PMp (kDa) Concentration (%) Générique il s’agit d’un manteau très fin à la surface luminale des cellules
endothéliales, constitué de glycoprotéines, de glycosaminogly-
Gélatines cans et de protéoglycans [7] . C’est un réseau enchevêtré et dense
GFM 26,5 4 Gelaspan® formant une première barrière devant l’endothélium, et partici-
GFM 35 3 Plasmion® pant à la régulation du trafic cellulaire et macromoléculaire [8] . Il
GFM 30 4 Gélofusine®
a un rôle protecteur dans les phénomènes de reconnaissance et
d’adhésion cellulaire, et dans les processus infectieux. Dans cer-
Hydroxyéthylamidons
taines situations pathologiques, les cellules endothéliales et le
a
HEA 130/0,38 à 0,45 130 6 Voluven® glycocalyx sont lésés, ce qui induit une extravasation majeure
HEA 130/0,42 130 6 Restorvol ® a de liquide [9] . Maintenir une concentration physiologique de
HEA 130/0,42 130 6 Isovol® b protéines plasmatiques, en particulier l’albumine, pourrait pré-
HEA 130/0,38 à 0,45 130 6 Volulyte® b venir de telles lésions du glycocalyx [10] .
® c
HEA 200/0,5 200 6 Hyperhes
Dextrans
 Paramètres physicochimiques
Dextran 70 70 6 RescueFlow®
caractérisant les solutés
DCI : dénomination commune internationale ; PMp : poids moléculaire moyen
en poids ; GFM : gélatines fluides modifiées ; HEA : hydroxyéthylamidon.
a
macromoléculaires
Solvants : chlorure de sodium isotonique.
b
c
Solution cristalloïde équilibrée.
Sérum salé hypertonique (à 7,2 %).
Masse moléculaire ou poids moléculaire
Selon leur fabrication, les colloïdes de synthèse présentent un
En 2019, les solutés disponibles appartiennent à deux grandes PM variable. Celui de l’albumine est d’environ 70 kDa.
catégories :
• les colloïdes naturels : l’albumine ;
• les colloïdes de synthèse : les gélatines, les HEA et les dextrans. Viscosité
Les médicaments disponibles en France sont présentés dans le
À PM égal, les molécules linéaires (gélatines) sont plus encom-
Tableau 1.
brantes et ont une viscosité intrinsèque plus grande que les
Les macromolécules ont été introduites au cours de la Seconde
molécules globulaires (HEA).
Guerre mondiale avec la perfusion d’albumine chez des victimes
de traumatismes et de brûlures graves [3] .
Le choix du soluté de RV reste très discuté (cristalloïde ou col- Point de gélification
loïde). Il existe aussi une controverse entre albumine et colloïdes
de synthèse pour le RV des hypovolémies aiguës quand les cristal- L’utilisation des gélatines dans des situations extrahospitalières
loïdes sont jugés insuffisants [4] . est risquée car ces solutés pourraient être soumis à des tempéra-
tures basses (< 4 ◦ C) avec possible gélification [11] .

 Physiologie des échanges Solvants des colloïdes de synthèse

liquidiens
Répartition corporelle de l’eau
L’eau totale représente environ 60 % du poids du corps. Cette
eau est contenue pour les deux tiers dans le secteur intracellu-
laire. Chez un adulte sain, le secteur extracellulaire (un tiers de
l’eau totale) se divise en secteur vasculaire (25 % ou secteur plas-
matique) et un plus vaste espace interstitiel (75 %). Le secteur
vasculaire est séparé du liquide interstitiel par la membrane endo-
théliale capillaire, qui permet le passage de certaines protéines. Le
passage protéique dépend de leur poids moléculaire (PM), de leur
forme, et de leur nature lipophile ou hydrophile ; ainsi, la per-
méabilité capillaire est très grande pour l’eau et les électrolytes et
plus faible pour les grosses molécules, telle que l’albumine. C’est le
glycocalyx endothélial qui a un rôle-clé dans cette perméabilité ;
il peut être détruit non seulement par l’ischémie et la chirurgie,
mais également par l’hypervolémie aiguë et dans certaines situa-
tions pathologiques (sepsis, syndrome d’ischémie-reperfusion ou
inflammation systémique) [5] .
Loi de Franck Starling
D’après Starling, la paroi capillaire est le siège d’un échange
permanent bidirectionnel d’eau et de solutés. Ainsi, à tra-
vers l’endothélium vasculaire, trois mécanismes permettent les
échanges membranaires : les pressions osmotique, oncotique et
hydrostatique.
Deux éléments sont essentiels pour expliquer ces mouvements
transmembranaires :
• l’albumine : très hydrophile, c’est la principale protéine plasma-
tique responsable de la pression colloïde osmotique (PCO) [6] .
Le terme colloïde se réfère à des solutions aqueuses contenant
à la fois des grandes macromolécules et des électrolytes.
Trois solvants sont utilisés pour les colloïdes : le sérum salé iso-
tonique (SSI), la solution équilibrée ou balancée, et le sérum salé
hypertonique (SSH).
La composition des différents colloïdes de synthèse est résumée
dans les Tableaux 2 et 3
.
Sérum salé isotonique
C’est le solvant principal des colloïdes. Un apport de volumes
importants pourrait être responsable d’acidose hyperchloré-
mique [12, 13] , associée à une augmentation de la mortalité chez
les patients de réanimation [14] . Cependant, la plupart des études
étaient rétrospectives observationnelles, ce qui empêche d’aboutir
à une association causale significative entre les deux.
Cristalloïdes balancés
Une étude récente randomisée contrôlée multicentrique
sur plusieurs milliers de patients de réanimation a comparé
l’utilisation de SSI avec des cristalloïdes balancés (Ringer Lactate®
ou Plasmalyte-A® ). La dysfonction rénale était moindre dans le
groupe « solutés balancés », mais la nécessité d’une épuration
extrarénale (EER), la persistance de l’insuffisance rénale à la sortie
de réanimation et la mortalité à 30 jours étaient identiques dans
les deux groupes [15] .
Sérum salé hypertonique
Dans une revue Cochrane, l’utilisation de SSH pour la réani-
mation des victimes de traumatismes n’a montré aucun bénéfice

2 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Colloïdes ou solutés macromoléculaires de remplissage vasculaire  36-735-A-10

Tableau 2.
Composition des solutions de gélatine fluide modifiée (GFM).
Composition Plasmion® Gélofusine® Gelaspan® Plasma Albumine
GFM (g/l) 30 40 40 – –
Na+ (mmol/l) 150 154 151 138–142 154
Cl- (mmol/l) 100 125 103 105–110 154
Ca++ (mmol/l) 0 0 1 2,2–2,6 –
Mg++ (mmol/l) 1,5 0 1 0,75–0,96 –
K+ (mmol/l) 5 0 4 3,5–5 –
Lactates (mmol/l) 30 0 – <2 –
Glucose (g/l) 0 0 – 0,6–1,4 –
Osmolarité (mOsm/l) 320 279 284 280–295 308
pH 5,5–5,6 7,4 ± 0,3 7,4 ± 0,3 7,38–7,42 –
Acétate – – 24 – –

Tableau 3.
Composition des solutions d’hydroxyéthylamidon.
Composition Restorvol® , Voluven® Isovol® Volulyte® Hyperhes® Plasma Albumine
+
Na (mmol/l) 154 140 137 1232 138–142 154
Cl- (mmol/l) 154 118 110 1232 105–110 154
Ca++ (mmol/l) 0 2,5 0 0 2,2–2,6 –
Mg++ (mmol/l) 0 1 1,5 0 0,75–0,96 –
K+ (mmol/l) 0 4 4 0 3,5–5 –
Acétate (mmol/l) 0 24 34 0 <2 –
Malate (mmol/l) 0 5 5 0 –
Osmolarité (mOsm/l) 308 296 287 2464 280–295 308
pH 3,5–6,5 5,6–6,4 5,7–6,5 3,5–6,0 7,38–7,42 –

par rapport aux cristalloïdes isotoniques, et deux essais puissants
portant sur la mortalité ont été arrêtés tôt pour cause de futilité [16] .
 Caractéristiques
physicochimiques des colloïdes
disponibles
Colloïdes naturels
L’albumine humaine est obtenue par fractionnement du plasma
humain et traitement par chauffage. Elle est disponible en plu-
sieurs concentrations (de 4, 5 et 20 %). Son coût est très élevé et
nécessite une traçabilité.
• le taux de substitution molaire (TSM), qui est le rapport molaire
des concentrations hydroxyle et glucose ;
• le rapport C2/C6, qui représentent respectivement la deuxième
et la sixième molécule de glucose porteuse d’un groupement
hydroxyle. C’est ce rapport C2/C6 qui caractérise le plus le
métabolisme des HEA.
Un TSM et un rapport C2/C6 élevés favorisent la persistance
intravasculaire et le risque d’accumulation.
Dextrans
Ce sont des polysaccharides produits par des bactéries pendant
la fermentation de l’éthanol. Leur durée d’efficacité varie entre 4

Colloïdes de synthèse “ Point important

Ce sont des alternatives plus économiques que l’albumine.
Exemple de dénomination des HEA : HEA
Gélatines fluides modifiées 130/0,42–6 %
130 = PM moyen.
Elles sont obtenues à partir du tissu collagène (peau, os)
Il existe trois catégories d’HEA selon le PM :
d’espèces animales (bovins).
• haut PM : 450–480 kDa ;
Ce sont des polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène
de la peau et de l’os du bœuf [17, 18] . • PM moyen : 130–200 kDa ;
• bas PM : 70 kDa.
Hydroxyéthylamidons En France, les HEA commercialisés ont un PM moyen.
0,42 = TSM, rapport nombre de groupes OH sur nombre
Ce sont des polysaccharides naturels modifiés de haut PM, de molécules de glucose. Il est élevé pour un rapport entre
extraits de maïs ou de pomme de terre [19] . Pour éviter que
0,62–0,70 et bas entre 0,45–0,58.
ces solutions d’amidon naturel soient rapidement hydrolysées
par les amylases sériques, les industriels ont hydroxylé certaines 6 = rapport C2/C6 soit nombre de carbones OH en C2 sur
molécules de glucose afin de créer les HEA. Les HEA sont ainsi le nombre de carbones OH en C6. Il est élevé si ce rapport
classés selon leur taux d’hydroxylation et la localisation de ce est supérieur à 8.
groupement hydroxyle. Trois paramètres sont importants pour 6 % = concentration dans la solution commercialisée. Elle
comprendre cette classification des HEA : est de 60 g/l (6 %) pour les HEA actuellement commercia-
• le degré de substitution, qui est le pourcentage de molécules de lisés en France.
glucose porteuses d’au moins un groupement hydroxyle ;

EMC - Anesthésie-Réanimation 3
36-735-A-10  Colloïdes ou solutés macromoléculaires de remplissage vasculaire
et 10 heures. Leur utilisation est limitée par des effets secondaires
graves et plus fréquents qu’avec les autres colloïdes :
• réactions anaphylactoïdes sévères ;
• accidents fœtomaternels, contre-indiquant leur emploi au
cours de la grossesse et à l’accouchement ;
• troubles de l’hémostase avec baisse des facteurs de la coagula-
tion et anomalies plaquettaires ;
• insuffisance rénale.
Seul le RescueFlow® a conservé son autorisation de mise sur le
marché (AMM).
“ Point fort
Les colloïdes sont de deux types :
• naturels : l’albumine (issue du plasma humain) ;
• de synthèse : les gélatines (issues du collagène de bœuf),
les HEA (extraits d’amidon de maïs ou de pomme de terre)
et les dextrans (provenant de la fermentation de l’éthanol
par les bactéries). Ils sont composés d’un solvant qui peut
être du SSI, un cristalloïde balancé ou équilibré, ou du SSH.
Les HEA sont caractérisés par leur PM, leur TSM et leur rap-
port C2/C6. Un TSM et un rapport C2/C6 élevés favorisent
la persistance intravasculaire et le risque d’accumulation.
 Pharmacocinétique
Colloïdes naturels : albumine
L’albumine humaine est une protéine synthétisée par le foie ;
elle représente environ 55 % des protéines plasmatiques. Avec son
PM de 69 kDa, elle fournit 70 % de la PO plasmatique. L’albumine
se lie à l’oxyde nitrique, protège contre la peroxydation lipidique
et régule l’inflammation. Sa durée d’expansion volémique varie
entre 6 et 8 heures.
Colloïdes de synthèse
Gélatines
Leur PM est faible, 30 à 35 kDa, ce qui explique une demi-
vie plasmatique relativement courte (3–4 heures). Près de 90 %
des molécules sont éliminées par voie urinaire (87 %) dont la
moitié dans les six heures qui suivent et 75 % en 24 heures. Le
reste est catabolisé par des protéases, sans accumulation dans les
organes.
Hydroxyéthylamidons
Une fois dégradés par des amylases plasmatiques et tissu-
laires [20] , les HEA sont éliminés par voie rénale uniquement si
leur PM est inférieur à 70 kDa. C’est ce qui survient pour environ
20 % d’entre eux, avec une filtration glomérulaire rapidement effi-
cace. Pour les molécules au PM supérieur à 70 kDa, elles doivent
être fragmentées progressivement. En attendant, elles restent dans
le secteur vasculaire, ce qui explique la persistance d’une PO éle-
vée et donc l’effet prolongé d’expansion volémique avec les HEA
comparés aux autres colloïdes de synthèse. Un TSM et un rapport
C2/C6 élevés favorisent la persistance intravasculaire et le risque
d’accumulation. Des études pharmacocinétiques ont ainsi montré
qu’on peut retrouver au moins 30 % de la quantité d’HEA per-
fusée trois jours après leur administration [21] . Ces phénomènes
d’accumulation sont moindres avec l’HEA 130/0,4 même après
plusieurs jours de perfusion, mais une concentration faible de
molécules de PM supérieur à 70 kDa est quand même retrou-
vée. Cela peut expliquer l’altération de la fonction rénale de
patients insuffisants rénaux chroniques après perfusion d’HEA.
En cas de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, cette
4 EMC - Anesthésie-Réanimation
baisse d’élimination est aussi retrouvée lors d’injection unique
d’HEA [22] .
“ Point fort
Pharmacocinétique des colloïdes
L’albumine humaine est une protéine synthétisée par le
foie qui est responsable de plus de 75 % de la PCO plas-
matique. Sa durée d’expansion volémique varie entre 6 et
8 heures.
Les gélatines ont un PM faible (30–35 kDa) avec une demi-
vie plasmatique courte (3–4 heures) et une élimination
essentiellement sans accumulation dans les organes.
Le seuil de filtration rénale des HEA dépend de leur PM et
nécessite leur fragmentation en molécules de PM inférieur
à 70 kDa. Les insuffisants rénaux ont donc un risque accru
d’accumulation de l’HEA avec risque d’altération de leur
fonction rénale.
 Pharmacodynamie
L’effet de RV d’un soluté dépend notamment de sa vitesse
d’élimination. C’est pourquoi les gélatines sont moins efficaces,
avec une durée d’expansion volémique très courte du fait de
l’élimination rapide de ces molécules de petite taille.
La POC correspond à la pression osmotique due aux seules pro-
téines. C’est elle qui conditionne avant tout le degré d’expansion
volémique. Les HEA augmentent la volémie grâce à un pouvoir
d’expansion par transfert de liquides du secteur interstitiel vers le
secteur vasculaire. Ces effets sont identiques pour les HEA 130 et
200/0,5 [23] .
Pour un même PM, c’est de la forme de la molécule dont va
dépendre sa capacité et sa durée d’expansion volémique. Une
molécule globulaire diffuse plus facilement à travers la paroi
capillaire et le glomérule rénal. Pour qu’un soluté entraîne une
expansion volémique durable, il doit aussi être constitué de molé-
cules de taille suffisante ne diffusant que très lentement à travers la
membrane capillaire. C’est l’albumine qui allie à la fois une taille
importante et une forme adéquate pour ne diffuser que lentement
à travers l’endothélium vasculaire, et avoir un effet oncotique
important et prolongé.
“ Point fort
Pharmacodynamique des colloïdes
La POC conditionne l’effet de RV des colloïdes.
Les effets sur la POC sont identiques pour les HEA 130/0,4
et 200/0,5.
Les gélatines sont de petites molécules rapidement élimi-
nées, ce qui explique leur courte efficacité.
 Autres effets systémiques
Effets sur le système immunitaire
Dans une publication sur les effets de l’HEA 130/0,4 sur diverses
fonctions immunitaires innées dans un modèle murin de sepsis,
les auteurs ont montré que l’HEA réduit l’activation des neutro-
philes dans les états inflammatoires [24] . De plus, la coagulation fait
partie du système immunitaire inné et son activation locale joue
un rôle important dans la réponse précoce de l’hôte à l’infection.
L’activation plaquettaire contribue ainsi à la formation de caillots

protecteurs de fibrine, hors les HEA altèrent cette agrégation pla-
quettaire [25] .
Effets sur la glycémie
Dans une étude récente, l’administration d’HEA 130 à 6 % (qui
contient de l’amidon et peut donc théoriquement produire du glu-
cose), a effectivement augmenté la glycémie, mais dans les limites
physiologiques. Ce degré d’augmentation de la glycémie n’a pas
été supérieur à celui provoqué par l’administration de la solution
de Ringer lactate® . En conclusion, les auteurs n’ont pas trouvé de
preuve que cet HEA induisait une hyperglycémie chez les patients
non diabétiques [26] .
Effets sur l’amylasémie
Dans une étude chez des volontaires sains, une perfusion de
500 ml d’HEA à 6 % a entraîné une augmentation de l’amylase
sérique, jusqu’à deux fois sa valeur basale dans la plupart des
cas [27] . La fonction rénale a influencé la durée de l’augmentation
de l’amylase sérique, puisque chez les patients présentant une
insuffisance rénale avancée (débit de filtration glomérulaire entre
2 et 10 ml/min), l’amylase sérique était toujours nettement éle-
vée après 72 heures. L’excrétion d’amylase dans l’urine a diminué.
L’hypothèse d’une macroamylasémie provoquée par la formation
d’un complexe HEA-amylase a été confirmée, et l’élimination plas-
matique de ce complexe enzyme-substrat de haut PM est lente et
provoque une hyperamylasémie. En aucun cas la macroamylasé-
mie n’a été associée à des signes ou des symptômes. Une prise de
conscience de cette relation de cause à effet semble être impor-
tante pour éviter le diagnostic erroné d’une maladie du pancréas.
Chez les patients sans défaillance rénale, l’élévation maximale
survient dans les 12 heures après la fin de la perfusion avec une
normalisation entre 24 et 48 heures. En revanche, la lipasémie
n’est pas modifiée par l’administration d’HEA. D’autres études ont
retrouvé des résultats similaires avec l’HEA 130/0,4 [21, 22] .
 Effets indésirables
Effets immunoallergiques
Une enquête prospective dans 49 établissements hospitaliers
publics et privés français sur 15 mois (1991–1992) a été menée
sur plus de 19 000 patients. Ils ont reçu des gélatines (48,1 %),
des amidons (26,7 %), des albumines (15,7 %) et des dextrans
(9,5 %) [28] . Les auteurs ont recensé 43 réactions anaphylactoïdes
représentant une incidence globale de réactions de 0,2 %, soit
une réaction pour 456 patients traités. Cette incidence a été dif-
férente suivant les substituts : gélatines (0,4 %), dextrans (0,3 %),
albumines (0,1 %) et amidons (0,06 %). Dans 20 % des cas, ces
réactions ont été sévères, de grade III ou IV. Par une analyse mul-
tivariée, quatre facteurs de risque ont été isolés, indépendants l’un
de l’autre : l’administration de gélatines (odds ratio [OR] = 4,81),
de dextrans (OR = 3,83) ; les antécédents d’allergie médicamen-
teuse (OR = 3,16), le sexe masculin (OR = 1,98). L’estimation du
risque relatif de réaction anaphylactoïde d’un substitut par rap-
port à l’autre a montré qu’avec les amidons le risque était six fois
moindre qu’avec les gélatines, 4,7 fois moindre qu’avec les dex-
trans. Le risque représenté par les albumines était 3,4 fois moindre
qu’avec les gélatines, et pratiquement identique à celui des ami-
dons. En conclusion, il est apparu que, pour réduire au maximum
le risque de réaction anaphylactoïde, on devrait éviter d’utiliser les
gélatines et les dextrans en cas d’allergie médicamenteuse anté-
rieure. Il est nécessaire de pratiquer un bilan allergologique en
cas d’accident car celui-ci peut être lié à la présence d’anticorps,
ce qui contre-indiquerait l’administration ultérieure du substitut
incriminé.
Ainsi, les gélatines représentent la très grande majorité des
réactions allergiques en France [29] . Cette réaction survient habi-
tuellement dès le début de l’administration de quelques millilitres
du colloïde et on se doit donc de rester vigilant dès les pre-
miers signes pouvant faire suspecter une anaphylaxie (éruption
EMC - Anesthésie-Réanimation
Colloïdes ou solutés macromoléculaires de remplissage vasculaire  36-735-A-10
cutanée prurigineuse, détresse respiratoire, tachycardie). Seules
les gélatines sont responsables d’histaminolibération. Des chocs
maternels sont aussi décrits avec les gélatines sans atteinte fœtale
par le biais d’immunoglobulines E (qui ne traversent pas la bar-
rière), d’où leur contre-indication en obstétrique. La gélatine
liée à l’urée est beaucoup plus allergène que la GFM, qui existe
dans la plupart des solutions aujourd’hui [30] . Les réactions aller-
giques à la gélatine sont généralement bénignes et leur incidence
est beaucoup plus faible lorsque la GFM est utilisée par rapport
aux préparations gélatineuses plus anciennes. En janvier 2017,
l’Agence nationale du médicament et des produits de santé a
contre-indiqué les GFM en cas d’allergie à la viande rouge ou aux
abats (allergie croisée).
Risque infectieux
Le risque de transmission de l’agent responsable de
l’encéphalopathie spongiforme bovine existe théoriquement
avec les gélatines d’origine bovine. Mais selon l’Organisation
mondiale de la santé, les GFM sont considérées sans danger
pour la consommation humaine. En effet, il a été démontré que
lorsque les os sont convertis en gélatine brute, des processus
acide et alcalin réduisent le potentiel infectieux à des niveaux
indétectables [31–33] .
La responsabilité de l’albumine n’a jamais été prouvée à ce jour
dans un accident de transmission de virus pathogène ou d’autre
agent transmissible non conventionnel ; cependant, l’albumine
étant un dérivé d’origine humaine, le risque biologique ne peut
être considéré comme nul d’après la Haute Autorité de santé
(HAS).
Effets sur l’hémostase
Le syndrome de von Willebrand (vWF) acquis et la diminu-
tion du facteur VIII ont été observés à plusieurs reprises depuis
l’introduction des solutions des HEA qui s’accumulent par dégra-
dation lente comme les 200/0,5 [34] . Il a été démontré que les
différences physicochimiques entre les différents HEA sont impor-
tantes quant à la diminution du facteur VIII/facteur de vWF : de
manière constante, les solutions d’HEA lentement dégradables
(200/0,5) réduisent jusqu’à 80 fois les concentrations plasma-
tiques circulantes des facteurs de coagulation VIII et de vWF à
la fois chez les volontaires sains et chez les patients, même s’ils
sont utilisés à des posologies inférieures aux doses quotidiennes
recommandées de 25 à 50 ml/kg. La conséquence physiopatholo-
gique en est une altération des paramètres fonctionnels tels que
l’activité du cofacteur de la ristocétine ou le temps de throm-
boplastine partielle activée. Au contraire, les solutions d’HEA
rapidement dégradables (130/0,4) n’ont eu aucun effet chez des
patients de chirurgie orthopédique [35] , des patients atteints de
maladie cérébrovasculaire [36] après administration chronique et
chez des volontaires sains [37] . Le mécanisme physiopathologique
responsable des effets indésirables sur la coagulation n’est pas
encore compris. Bien que des effets d’hémodilution passifs soient
observés immédiatement après la perfusion (diminution de la
concentration en hémoglobine et en fibrinogène), le vWF atteint
son minimum 1 à 2 heures après, ce qui indique des mécanismes
supplémentaires à une hémodilution seule. Fenger-Eriksen [38] a
récemment observé que le déficit en fibrinogène acquis consti-
tuait le facteur déterminant le plus important de la coagulopathie
aux HEA.
La diminution du volume plaquettaire observée peut être due
à l’hémodilution, mais quant est-il de la fonction plaquettaire ?
Avec l’essor de l’analyseur de la fonction plaquettaire PFA-100 et
la thromboélastographie, ainsi que de nouvelles techniques de
test plaquettaire, telles que la cytométrie de flux sanguin total,
la compréhension des effets des HEA sur les plaquettes a pro-
fondément avancé. Des solutions d’HEA lentement dégradables
prolongent significativement les temps de fermeture du PFA-100,
ce qui n’est pas le cas des HEA rapidement dégradables chez des
volontaires sains [39] . Le PFA-100 mesure la fonction plaquettaire
globale qui dépend de l’interaction des protéines GP IIb– IIIa et
GPIb avec leurs ligands, tels que le fibrinogène et le vWF.
5
36-735-A-10  Colloïdes ou solutés macromoléculaires de remplissage vasculaire
La thromboélastographie a confirmé que les caractéristiques
physicochimiques des HEA modifient de manière significative
leurs effets secondaires sur la coagulation et la fonction pla-
quettaire, les HEA lentement dégradables ayant l’effet le plus
prononcé [37] .
L’effet des colloïdes sur la fibrinolyse a fait l’objet de discussions
controversées. Certaines études ont montré une augmentation de
la fibrinolyse in vivo et in vitro en présence d’HEA [37] , tandis que
d’autres n’ont montré aucun effet [40] . Bien qu’il soit impossible de
tirer une conclusion définitive à partir des données disponibles,
l’effet des HEA sur la fibrinolyse ne semble pas avoir une impor-
tance clinique prédominante.
Une méta-analyse portant sur 16 essais cliniques et 653 patients
randomisés a montré une hémorragie postopératoire significati-
vement plus élevée (> 1000 ml) chez les patients ayant bénéficié
d’un pontage cardiopulmonaire exposés à un RV par des HEA len-
tement dégradables par rapport à ceux exposés à l’albumine [41] .
Cela peut augmenter le coût des soins car un saignement excessif
déclenche une transfusion sanguine, une ventilation mécanique
prolongée ou une réexploration du saignement dans de nombreux
centres.
Contrairement aux HEA lentement dégradables, les patients
recevant des HEA rapidement dégradables ne différaient pas en ce
qui concerne la perte de sang et les besoins transfusionnels après
une chirurgie cardiaque, abdominale et orthopédique majeure par
rapport aux patients recevant de la gélatine ou de l’albumine [42] .
Chez des patients septiques, dans une analyse post-hoc,
l’administration d’HEA est associée à un excès de saignement [43] .
Toutefois, ce résultat doit être pondéré car l’incidence des hémor-
ragies graves (intracérébrales) était similaire chez les patients
traités par HEA ou SSI.
Bien que les GFM diminuent l’agrégation plaquettaire pour des
hématocrites inférieurs à 50 % et l’activité du facteur de vWF,
les conséquences cliniques semblent limitées. La très large uti-
lisation des GFM et l’absence d’accident hémorragique rapporté
permettent de conclure au faible risque hémorragique de ces pro-
duits. En périopératoire chez des patients ayant subi une chirurgie
cardiaque la majorité des centres européens aujourd’hui utilisent
des cristalloïdes balancés, suivis des colloïdes synthétiques (prin-
cipalement des GFM) et de l’albumine [44] .
L’albumine ne semble avoir aucun effet inhibiteur sur
l’hémostase au-delà de l’hémodilution.
Effets dépendants du stockage tissulaire
Par des méthodes immunohistochimiques, une équipe a mis
en évidence 13 jours après une injection intraveineuse unique
d’HEA chez des rats la présence du colloïde dans le foie, la rate,
les ganglions lymphatiques, les poumons, les reins et la peau [45] .
Une méta-analyse a infirmé l’hypothèse selon laquelle un PM
et une substitution inférieurs réduiraient l’absorption d’HEA par
les tissus [46] . En revanche, ce stockage tissulaire était lié à la dose,
diminuait avec le temps dans tous les organes et était plus impor-
tant chez les patients souffrant de prurit [47] . Les auteurs ont conclu
que le dépôt d’HEA sur les tissus était transitoire et lié à la dose,
avec des différences de gravité et de durée entre les sujets.
Prurit
Ce sont les dépôts tissulaires dans la peau qui sont responsables
de prurit, qui peut durer des mois [47] .
Il n’existe pas aujourd’hui de traitement efficace, y
compris les antihistaminiques, ce qui fait supposer l’absence
d’histaminolibération dans ce processus.
Il n’est pas observé avec les GFM ou l’albumine.
Effets secondaires rénaux
Des cas d’IRA sont rapportés avec les HEA, particulièrement les
HEA 200/0,6 et 0,5 à 10 %, les GFM et l’albumine à 20 %, alors
qu’aucun cas n’a été signalé avec l’albumine à 4 et 5 % [48, 49] .
Moeller et al. signalent que les données de pharmacovigilance alle-
mandes n’indiquent pas de lésion rénale induite par les GFM [50] .
De même, une revue systématique récente a rapporté une dimi-
6 EMC - Anesthésie-Réanimation
nution du risque d’insuffisance rénale avec la gélatine par rapport
à tout autre fluide intraveineux [51] . Un essai clinique randomisé
comparant les gélatines et les cristalloïdes chez des patients sep-
tiques est en cours (NCT 02715466).
L’essai RARE a comparé l’albumine à des cristalloïdes chez des
patients en réanimation et n’a pas démontré d’augmentation
du risque d’IRA [52] . En tant que colloïde endogène normal,
l’albumine présente une grande marge de sécurité rénale, bien
que le surdosage en albumine doive être évité. L’albumine semble
également exercer des effets protecteurs sur les reins tels que
l’inhibition de l’apoptose et le piégeage des espèces réactives de
l’oxygène [48] .
Les trois colloïdes artificiels HEA, la gélatine et le dextran ont
tous présenté des effets secondaires rénaux gênants [48] .
Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la dysfonction rénale
après administration d’HEA [48] :
• la néphrose osmotique [49] : certaines molécules (saccha-
rose, mannitol, dextrans, produits de contraste iodés, HEA)
pénètrent dans les cellules et forment des vacuoles avec les
lysosomes. Ces vacuoles s’accumulent dans les tubules rénaux
proximaux et altèrent la fonction rénale, et ce d’autant plus
qu’il existait une dysfonction rénale préexistante ;
• les colloïdes augmentent la PO, ce qui peut compenser la pres-
sion de filtration glomérulaire des capillaires et induire une
variation de la filtration glomérulaire.
Ces dysfonctions rénales sont dans la majorité des cas des IRA
fonctionnelles et transitoires.
Une étude avec les HEA 130/0,4 et les GFM a montré une IRA
dose-dépendante à une posologie de 33 ml/kg [53] .
Historiquement, les premières alertes ont été rapportées chez
des greffés rénaux [54] . En France, l’utilisation des HEA est contre-
indiquée depuis 2014 dans le contexte de la transplantation
d’organe.
En revanche, d’autres études sont contradictoires, notamment
chez les personnes âgées où aucune modification de la fonction
rénale n’était retrouvée chez des opérés de plus de 65 ans [55] .
Tolérance hépatique
L’administration répétée d’HEA pourrait favoriser l’hyper-
tension portale sévère, l’insuffisance hépatique et les bactériémies,
en particulier en cas de maladie hépatique chronique [56] . La base
de ces effets indésirables est le stockage lysosomal d’HEA dans les
cellules de Kupffer et les hépatocytes.
“ Point fort
Effets indésirables
La majorité des décès sur choc anaphylactoïde est due
à des dextrans ; 80 % des réactions anaphylactoïdes
aujourd’hui sont dues aux GFM.
Le risque infectieux est très faible mais ne peut pas être
considéré comme nul pour les GFM bovine et l’albumine
humaine.
Tous les colloïdes induisent une hémodilution. Les HEA
interfèrent directement avec la fonction plaquettaire, le
fibrinogène et les facteurs de la coagulation.
Seuls les HEA s’accumulent dans les tissus (foie, rein, peau).
Ils sont responsables de prurit et d’IRA.
 Indications
Le débat en cours sur le type de fluides qu’il est préférable
d’utiliser en réanimation reste sans réponse, de grandes études
montrant que les HEA 130/0,4 n’ont que peu d’effet bénéfique
sur les cristalloïdes traditionnellement utilisés [57] . Cependant,
ces études démontrent une tendance à la réduction du nombre
de colloïdes synthétiques requis pour atteindre les objectifs

hémodynamiques par rapport aux cristalloïdes avec un rapport
colloïdes/cristalloïdes variant entre 1/1,1 et 1/1,6 [58–60] . Une méta-
analyse supplémentaire comparant l’HEA à un cristalloïde chez
des patients de réanimation hors sepsis n’a pas mis en évidence
de différence dans l’incidence de l’EER ou de la mortalité glo-
bale [61] . Dans cette analyse, toutefois, le volume total de liquides
administrés aux patients recevant des colloïdes était inférieur, ce
qui soulève des questions quant à l’effet protecteur parallèle de
l’administration de moins de liquides.
La méta-analyse de Krajewski et al. [62] a montré une association
significative entre des liquides à haute teneur en chlorures et une
lésion rénale aiguë, le volume de transfusion sanguine et le temps
de ventilation mécanique. La mortalité n’a pas été affectée dans
cette population de patients périopératoires.
L’impact physiologique du volume de fluide perfusé peut être
aussi important, voire plus important que celui du type sélec-
tionné [63, 64] . Un excès de liquide entraîne une coagulopathie de
dilution et un œdème tissulaire diffus. La conséquence est une
détérioration de la fonction rénale, hépatique et cardiaque, ainsi
qu’un volume croissant d’eau pulmonaire extra vasculaire qui
aggrave le déséquilibre ventilation–perfusion.
Les unités de traumatologie avec un accès facile aux produits
sanguins devraient commencer dès le début la réanimation des
patients présentant une perte de sang importante avec ces pro-
duits. Dans les environnements où les produits sanguins sont
limités, les auteurs suggèrent une utilisation judicieuse de solu-
tés de remplissage pour maintenir la perfusion d’organes tout en
évitant les effets néfastes d’un excès de liquide [65] .
Albumine
Cinquante ans après l’introduction de l’albumine dans la pra-
tique clinique, la première évaluation systématique en 2011 de
son effet sur la clinique faisait état d’une augmentation alarmante
(entre 1,3 et six fois plus) de décès dans le groupe de patients brû-
lés [66] , mais aucune différence en termes de mortalité entre les
groupes de patients ayant reçu de l’albumine ou des cristalloïdes
pour le traitement des hypovolémies et des hypoalbuminémies.
Plus de 75 % des données étaient issues d’une seule étude SAFE
(Salin versus Albumin Fluid Evaluation) [67] . Cette étude a rando-
misé près de 7000 adultes en réanimation avec un groupe recevant
de l’albumine à 4 % et un groupe du SSI [67] . Il n’y avait pas
de différence de mortalité à 28 jours, mais l’analyse d’un sous-
groupe prédéfini de patients présentant un sepsis grave (n = 1218)
a suggéré une réduction de la mortalité à l’hôpital avec l’albumine
(risque relatif [RR] = 0,87 ; intervalle de confiance 95 % [IC 95 %] :
0,74–1,02).
L’étude ALBIOS (Albumin Italian Outcome Sepsis) [52] a
comparé un RV par de l’albumine à 20 % associé à un cristalloïde
versus un cristalloïde seul chez des patients de réanimation en
sepsis. L’administration d’albumine a entraîné une augmentation
des taux d’albumine sérique, un bilan liquidien entrées-sorties
moindre, une fréquence cardiaque plus faible, une pression arté-
rielle moyenne plus élevée et un sevrage en vasopresseurs plus
rapide. La mortalité à 28 et 90 jours était identique dans les deux
groupes, mais une analyse post-hoc du sous-groupe des patients
en choc septique a suggéré une baisse de la mortalité à 90 jours
avec l’albumine (RR = 0,87 ; IC 95 % : 0,77–0,99 ; p = 0,03).
Hydroxyéthylamidons
Les études randomisées et méta-analyses n’ont pas montré
de bénéfice à l’utilisation d’un HEA par rapport aux cristal-
loïdes [58, 59, 68] , avec des taux d’IRA nettement supérieurs dans
certaines études.
Les HEA sont les seuls colloïdes de synthèse pour lesquels de
grands essais impliquant des patients septiques ont été menés.
L’étude de 2004 VISEP (Volume Substitution and Insulin Therapy
in Severe Sepsis) a comparé le Ringer Lactate® à l’HEA 200/0,5 à
10 % chez 537 patients atteints de sepsis grave ; elle a due être
arrêtée prématurément pour des IRA augmentées (34,9 % contre
22,8 %, p = 0,002) et une tendance à la hausse de la mortalité à
90 jours (41,0 % contre 33,9 %, p = 0,09) avec l’HEA [69] . Les HEA
EMC - Anesthésie-Réanimation
Colloïdes ou solutés macromoléculaires de remplissage vasculaire  36-735-A-10
130/0,4 à 6 % ont été comparés au SSI chez 196 patients septiques
participant à l’étude CRYSTMAS [60] . Les différences entre HEA et
SSI en termes de mortalité (31,0 % contre 25,3 %) et d’insuffisance
rénale aiguë (24,5 % contre 20,0 %) n’ont pas atteint la significa-
tivité statistique. Cependant, dans le plus grand essai scandinave
sur l’utilisation des HEA dans le sepsis grave et le choc septique
(6S), 804 patients ont été réanimés avec soit de l’HEA 130/0,4 à
6 %, soit du Ringer acétate® . Le taux d’EER (22 % contre 16 %,
p = 0,04) et la mortalité à 90 jours (51 % contre 43 %, p = 0,03)
étaient significativement plus élevés avec l’HEA [59] . Cette surmor-
talité n’était pas rapportée à 28 jours, six mois ou un an. Parmi les
7000 adultes de réanimation (dont 1937 atteints de sepsis) dans
l’étude CHEST (Cristalloïd versus Hydroxyethyl Starch Trial), ceux
du groupe HEA 130/0,4 à 6 % ont nécessité plus d’EER (7,0 %
contre 5,8 %, p = 0,04). Les résultats étaient en revanche simi-
laires en termes de mortalité à 90 jours (18,0 % contre 17,0 %). Une
méta-analyse ultérieure a confirmé une association entre HEA, IRA
et mortalité [70] .
Compte tenu de la prépondérance des données reliant HEA à
l’IRA et de l’utilisation relativement élevée d’albumine dans les
deux bras de l’essai CRISTAL (Colloïds versus Cristalloïds for the
Rescucitation of the Critically Ill) [71] , le coût et les risques poten-
tiels empêchent les colloïdes de remplacer les cristalloïdes en tant
que thérapie liquidienne de premier recours dans le sepsis.
Gélatines
Bayer et al. ont utilisé trois schémas d’administration de fluides
chez des patients en réanimation [72] : HEA plus cristalloïdes, GFM
plus cristalloïdes et cristalloïdes seuls. Le taux d’EER était plus
faible avec les cristalloïdes seuls mais la mortalité, la transfusion
sanguine et les allergies ne différaient pas. Des essais puissants,
tels que l’essai GENIUS en cours de recrutement (NCT02715466),
sont nécessaires pour valider ces résultats.
Dextrans
La déclaration du groupe de coordination pour la reconnais-
sance mutuelle et les procédures décentralisées - humain (CMDh)
de l’Agence européenne des médicaments suggère que les dex-
trans pourraient être utilisés comme solutions alternatives dans
la pratique clinique courante [73] . Cette recommandation est dis-
cutable devant le manque de données sur les dextrans à ce jour.
Les études 6S [59] , VISEP [69] , CHEST [58] et CRYSTMAS [60] ne
comportaient aucune solution de dextrans. Dans l’essai CRISTAL,
seuls cinq des 1414 patients recevant des colloïdes ont été traités
avec des solutions contenant du dextran [71] .
Maintien de la volémie
La HAS a publié de nouvelles directives en 2014 sur l’utilisation
des HEA 130/0,4 (Voluven® , Plasmavolume® , Restorvol® ) : ils
gardent une indication dans le traitement de l’hypovolémie
due à des pertes sanguines aiguës lorsque l’utilisation des cris-
talloïdes seuls est jugée insuffisante, et uniquement au bloc
opératoire ou pour la prise en charge d’une hémorragie aiguë.
De plus, l’utilisation des HEA doit être limitée à la phase initiale
d’expansion volémique sur une durée maximale de 24 heures. La
posologie est fonction de l’importance de l’hypovolémie, de l’âge,
du poids, ainsi que de l’état hémodynamique du patient. Mais la
dose journalière maximale est de 30 ml/kg. C’est la dose efficace
la plus faible qui doit être administrée et sans que la dose maxi-
male ne soit dépassée. Le traitement doit être mis en place sous
surveillance continue, afin d’arrêter la perfusion dès que l’objectif
hémodynamique est atteint. Il convient aussi d’administrer les
dix à 20 premiers millilitres de soluté lentement pour déceler au
plus tôt toute réaction anaphylactoïde.
En période périopératoire
Les cristalloïdes constituent les solutés recommandés en chi-
rurgie mineure (chirurgie ambulatoire et actes interventionnels)
7
36-735-A-10  Colloïdes ou solutés macromoléculaires de remplissage vasculaire
et modérée (dont les laparoscopies) [74] , pour diminuer l’incidence
des nausées, des vomissements, le recours aux antiémétiques et la
prescription de morphine postopératoire [75] .
Chez les patients chirurgicaux considérés « à haut risque », il
est recommandé de titrer le RV peropératoire en se guidant sur
une mesure du volume d’éjection systolique (VES) pour réduire
la morbidité postopératoire, la durée de séjour hospitalier et le
délai de reprise d’une alimentation orale [75] . Pour les chirurgies
majeures, la réaction inflammatoire, l’altération de la microcir-
culation et l’augmentation de la perméabilité capillaire justifient
l’utilisation de colloïdes en plus des cristalloïdes [76] . Deux méta-
analyses ont montré que l’administration d’HEA en peropératoire
n’augmentait ni l’incidence de l’IRA ni la mortalité [77–79] . Il faut
réévaluer régulièrement le VES après une épreuve de RV.
Vanhoonacker et al. [80] ont étudié 157 patients répartis en
deux groupes pour une chirurgie de pontage cardiaque avec un
amorçage soit avec un HEA à 6 % soit une GFM (n = 72). Selon leurs
données, l’HEA 130/0,4 est une alternative sûre à la GFM, avec un
effet volume persistant plus longtemps dans la phase postopéra-
toire et nécessitant une expansion volémique moins importante
au cours des 24 premières heures. Il n’y avait pas de différence en
termes transfusionnels.
En chirurgie cardiaque, la majorité des centres européens
aujourd’hui utilisent des cristalloïdes balancés, suivis des colloïdes
synthétiques (principalement de la gélatine) et de l’albumine [44] .
Mais aucune donnée définitive n’est disponible sur la supériorité
d’un soluté par rapport à un autre, et de l’impact sur la fonc-
tion rénale en réanimation cardiologique. L’application d’un suivi
étroit et d’un protocole prédéfini orienté vers un objectif sont
beaucoup plus importants que le seul choix du soluté de remplis-
sage [81] . À l’heure actuelle, il n’existe aucune preuve définitive
contre l’utilisation de colloïdes en chirurgie cardiaque concer-
nant le risque d’insuffisance rénale et de dysfonctionnement de la
coagulation. Cependant, étant donné qu’il existe des études ran-
domisées contre les colloïdes [82] , ils ne devraient être utilisés que
lorsque les cristalloïdes ne suffisent pas pour atteindre les objectifs
hémodynamiques chez les patients prédits répondeurs.
Au bloc opératoire, les méta-analyses, en l’absence de larges
études randomisées, n’ont pas identifié d’effets délétères des HEA
sur le pronostic des patients ou sur leur fonction rénale [83, 84] .
L’étude FLASH (NTC02502773) [85] , étude randomisée prospec-
tive comparant le SSI et un HEA en chirurgie digestive, a terminé
ses inclusions et devrait répondre à certaines questions.
En réanimation
Il n’existe pas d’étude randomisée en réanimation ayant
comparé l’utilisation des différents colloïdes entre eux, mais seule-
ment des comparaisons aux cristalloïdes.
L’étude CRISTAL [71] a comparé chez près de 3000 patients
présentant un choc hypovolémique, un choc septique ou un trau-
matisme grave, l’administration de colloïdes ou de cristalloïdes. Ils
notaient une surmortalité dans le groupe HEA sur l’ensemble des
patients, mais pas dans les sous-groupes des patients septiques ou
traumatisés graves. On ne retrouvait pas non plus de différence en
termes de recours à l’EER. À noter que les colloïdes ont été prescrits
en respectant les doses recommandées et les patients insuffisants
rénaux chroniques exclus.
Sepsis grave et choc septique
Le sepsis est une réponse inflammatoire à une infection, carac-
térisée par une hypovolémie et une vasodilatation, et traitée par
des antibiotiques précoces et un RV [86] .
Les recommandations nationales et internationales pour la
prise en charge des patients atteints de sepsis grave et de choc
septique préconisent les cristalloïdes comme soluté de remplis-
sage de choix. Une analyse documentaire MEDLINE a été réalisée
entre 2011 et 2016 [87] . Dix-sept articles ont été sélectionnés et ont
confirmé que les cristalloïdes étaient la solution privilégiée pour
la réanimation des patients septiques.
Le rôle de l’albumine dans la réanimation des patients atteints
de sepsis grave et de choc septique reste incertain, mais une méta-
analyse de 2014 [88] portant sur 15 essais contrôlés randomisés a
8 EMC - Anesthésie-Réanimation
comparé l’albumine (4,5 et 20 %) aux autres solutés de RV : elle
n’a pas démontré d’avantage significatif à utiliser l’albumine, mais
avec un coût beaucoup plus important que les cristalloïdes.
Si l’hypovolémie aiguë ne répond pas aux cristalloïdes seuls,
l’utilisation d’albumine humaine peut être envisagée, les HEA
étant contre-indiqués dans ce cadre nosologique.
Malgré l’absence de bénéfice global dans chacun des essais, plu-
sieurs méta-analyses ont suggéré une amélioration de la mortalité
après l’administration d’albumine dans le sepsis [89–92] , notam-
ment Rochwerg et al. [89] , qui ont retrouvé que l’albumine était
supérieure aux autres colloïdes et aux cristalloïdes en dehors des
solutions équilibrées. En 2012, la Surviving Sepsis Campaign [93]
a continué à recommander les cristalloïdes comme fluide initial
pour la réanimation du sepsis, mais a conseillé l’utilisation de
l’albumine « lorsque les patients ont besoin de quantités impor-
tantes de cristalloïdes ». Dans le sepsis, l’albumine n’a d’ailleurs
pas de retentissement rénal supérieur à celui des cristalloïdes [94] .
Compte tenu du coût de l’albumine et d’une méta-analyse plus
récente ne montrant aucun impact sur la mortalité dans le sep-
sis [95] , d’autres essais devront démontrer un bénéfice net en termes
de mortalité avant que l’albumine ne remplace ou complète les
cristalloïdes pour la réanimation du sepsis.
Au total, le RV recommandé dans la réanimation du sepsis est
basé sur l’utilisation des cristalloïdes en première intention. Les
HEA sont contre-indiqués. Seule l’albumine pourrait avoir un inté-
rêt, mais son coût important et l’absence d’amélioration claire de
la mortalité limitent pour le moment son utilisation.
Syndrome de détresse respiratoire aigu
La physiopathologie du syndrome de détresse respiratoire
aigu (SDRA) comporte à la fois un œdème inflammatoire et
des composantes hydrostatiques [96, 97] . Le développement d’une
hypertension pulmonaire peut aussi entraîner une augmen-
tation de la pression hydrostatique. L’activation du système
rénine–angiotensine au cours de la ventilation mécanique aug-
mente aussi la pression intrathoracique, laquelle entraîne une
rétention d’eau et de sel [98, 99] . De plus, un bilan liquidien positif
chez les patients atteints de SDRA augmente le taux de morta-
lité [100] .
Une méta-analyse récente a étudié l’effet des colloïdes versus les
cristalloïdes chez des patients atteints de SDRA [101] : trois essais
ont été inclus pour un total de 206 patients. Toutes les études
incluses comparaient l’albumine par rapport à une solution saline.
Elle a mis en évidence une amélioration de l’oxygénation, mais
aucun bénéfice en termes de survie chez les patients traités avec
l’albumine par rapport à un cristalloïde. Cependant, les biais de
ces essais étaient élevés et la taille de l’échantillon très faible.
Traumatologie et choc hémorragique
Les études chez les patients traumatisés ont retrouvé des résul-
tats contradictoires [83, 102] . Aucune étude clinique humaine ne
montre aujourd’hui de différence d’expansion volémique entre
gélatines et HEA dans un contexte hémorragique traumatique
ou chirurgical. L’effet des HEA sur la coagulation a généré des
restrictions d’usage dans le choc hémorragique ou les lésions
intracrâniennes [103] . Toutefois, l’analyse des études soutenant ces
restrictions est sujette à caution. En pratique, dans les limites
des posologies maximales recommandées (30 ml/kg/j), il est dif-
ficile de conduire à un effet défavorable. Tant que le saignement
n’est pas contrôlé, les dernières recommandations suggèrent de
limiter le RV au strict maintien des objectifs de pression arté-
rielle [104, 105] . Il est recommandé d’utiliser en première intention
les cristalloïdes. L’utilisation des HEA ne doit s’envisager que
lorsque l’utilisation des cristalloïdes seuls est jugée insuffisante et
en l’absence de contre-indication. Il n’existe pas assez d’études de
bonne qualité pour conclure sur les autres colloïdes de synthèse.
Il est donc recommandé de ne pas utiliser l’albumine lors de la
prise en charge initiale du choc hémorragique devant l’absence
de données sur son efficacité en comparaison des autres solutés,
de son coût élevé et de ses risques potentiels.

Traumatisé crânien
Les données cliniques incitent à la prudence puisque l’étude
post-hoc de l’étude SAFE montre une augmentation de la morta-
lité dans le traumatisme crânien avec l’albumine [106] . Une autre
étude comparant les HEA dans ce contexte clinique a été inter-
rompue en raison de l’élévation de la pression intracrânienne [36] .
L’albumine à 4 % n’est pas recommandée chez les traumatisés
crâniens du fait d’une augmentation de la pression intracrâ-
nienne [107] .
Effets chez la femme enceinte
Suite à des accidents rapportés lors d’une enquête nationale de
pharmacovigilance dans les maternités françaises, l’utilisation des
dextrans et GFM est interdite en France chez la femme enceinte.
Les HEA ont l’AMM pour les hypotensions lors de césarienne [108] .
“ Point important
Conduites à tenir
• HAS 2014 : les HEA 130/0,4 ont l’AMM dans
l’hypovolémie aiguë quand les cristalloïdes sont insuffi-
sants, au bloc opératoire ou lors d’hémorragie aiguë.
• Chirurgie « mineure » ou « modérée » : pas d’indication
des colloïdes.
• Chirugie majeure : il faut titrer le RV peropératoire et
les colloïdes peuvent être utiles pour atteindre les objectifs
hémodynamiques plus vite en association aux cristalloïdes.
• En chirurgie cardiaque, la majorité des équipes utilisent
les cristalloïdes balancés suivis des GFM.
• Les cristalloïdes sont la solution à privilégier chez les
patients septiques, suivis de l’albumine si besoin, mais les
HEA et les GFM sont contre-indiqués.
• Pour les chocs hémorragiques de traumatologie, cristal-
loïdes en première intention suivis des HEA si besoin. Pas
d’étude pour conclure pour les autres colloïdes.
• L’albumine et les HEA ne sont pas recommandés chez
les traumatisés crâniens.
• Les GFM et les dextrans sont contre-indiqués chez les
femmes enceintes.
 Conclusion
En 2013, l’Agence européenne des médicaments a décidé que
les HEA ne devraient pas être utilisés chez les patients de réani-
mation dans l’Union européenne et aux États-Unis en raison du
manque de preuves et de certaines préoccupations en matière de
sécurité [73, 109] . Plus récemment, l’Agence européenne des médi-
caments a recommandé la suspension des AMM pour HEA « en
raison des risques de lésion rénale et de décès chez certaines popu-
lations de patients ».
La HAS en 2014 a fixé les contre-indications aux HEA :
• sepsis ;
• patients brûlés ;
• insuffisance rénale ou EER ;
• hémorragie intracrânienne ;
• patients de réanimation ou soins intensifs ;
• surcharge hydrique ;
• œdème pulmonaire ;
• déshydratation ;
• hypernatrémie sévère ou hyperchlorémie sévère ;
• insuffisance hépatique sévère ;
• insuffisance cardiaque congestive ;
• coagulopathie sévère ;
EMC - Anesthésie-Réanimation
Colloïdes ou solutés macromoléculaires de remplissage vasculaire  36-735-A-10
• transplantation d’organe.
Leur utilisation est autorisée uniquement pour les patients au
bloc opératoire et lors de la prise en charge des chocs hémorra-
giques. Une surveillance de la fonction rénale est recommandée
chez les patients recevant des spécialités à base d’HEA. La Food and
Drug Administration préconise même une surveillance jusqu’à
90 jours après l’administration d’HEA.
Les effets secondaires des HEA sont maintenant bien décrits.
Les détracteurs de ces colloïdes soulignent que ces effets doivent
conduire à l’exclusion de ce type de soluté. En pratique, tout trai-
tement induit des effets secondaires, et il est de la responsabilité
du praticien d’analyser les bénéfices et les risques avant de déci-
der de l’administration d’un HEA, comme il le ferait pour tout
traitement. Pour les partisans des HEA, la limitation des volumes
administrés, la réponse précoce et les effets immunologiques pro-
cureraient un avantage en termes de pronostic. Les études seraient
selon eux biaisées en raison de la faible gravité des patients à
l’inclusion.
Dans tous les cas, l’efficacité des HEA reste à démontrer de façon
factuelle car à ce jour le rationnel pour les administrer repose
sur des arguments essentiellement théoriques, les études cliniques
existantes étant particulièrement contradictoires. Il reste donc à
démontrer en clinique l’avantage d’un produit au coût supérieur
à celui des cristalloïdes.
L’administration par défaut des gélatines ne repose actuelle-
ment sur aucun argument scientifique, les études randomisées
étant de faible puissance et peu nombreuses.
On ignore encore si l’albumine confère un bénéfice ou un risque
en termes de mortalité et de fonction rénale. Étant donné le coût
de l’albumine humaine, il ne doit pas être considéré comme le col-
loïde de premier choix en matière de RV, sauf indication contraire.
Concernant l’utilisation des dextrans, il existe un manque alar-
mant de preuves pour les utiliser.
L’utilisation des macromolécules nécessite une bonne connais-
sance physiologique et une analyse critique de la balance
bénéfice–risque. Les cliniciens doivent monitorer les patients
avant et pendant le RV. Le bénéfice des macromolécules mérite
d’être démontré dans de nouvelles études ayant une pertinence
clinique.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
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36-735-A-10  Colloïdes ou solutés macromoléculaires de remplissage vasculaire

S. Wiramus, Anesthésiste réanimateur (sandrine.wiramus@ap-hm.fr).

Centre Interrégional des brûlés de Méditerranée, réanimation polyvalente et hématologique, Hôpital La Conception, Assistance publique–Hôpitaux de
Marseille, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Wiramus S. Colloïdes ou solutés macromoléculaires de remplissage vasculaire. EMC - Anesthésie-
Réanimation 2021;41(1):1-12 [Article 36-735-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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