CHAPITRE 4

PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ASTHME

POINTS-CLIPS
• L'asthme est un syndrome inflammatoire des voles respiratoires, chronique avec pouss~es r~currentes.
• La r~gulation du processus inflammatoire des voles respiratoires et le calibre bronchique sont soumis & I'intervention d'un contrSle
nerveux.
• L'inflammation des voles respiratoires et/ou les anomalies du contr61e nerveux des voles respiratoires peuvent ~tre responsables des
pouss~es recurrentes de rasthme.
• La part respective de la r~action inflammatoire et du contrSle nerveux peut varier d'un patient & un autre et, chez un m~me patient, d'un
moment a I'autre.
• Des m~canismes immunologiques et non immunologiques interviennent aussi bien dans la chronicit~ de I'inflammation des voles
respiratoires que dans les pouss~es recurrentes de I'asthme.

L a conception actuelle de la pathog~nie de I'asthme L'INFLAMMATION BRONCHIQUE

est celle d'un processus inflammatoire chronique par-
ticulier int6ressant les parois des voles respiratoires,
cr6ant une g~ne & la circulation a~rienne, accroissant la
r~activit~ bronchique et pr~disposant ainsi les voles
respiratoires & se r~trecir en reponse & des stimuli vari6s
(voir figures 1.8 et 4-1). Les traits caract~ristiques de
I'inflammation des parois respiratoires sont une
augmentation du nombre des 6osinophiles, des
mastocytes et des lymphocytes T activ~s dans la
muqueuse et la lumiere bronchiques et
un6paississement de la bordure r6ticulaire de la
membrane basale (fibrose sous-epith~liale). Ces
modifications peuvent ~tre constat6es, m~me quand
I'asthme est asymptomatique.
Les 6pisodes recurrents de manifestations cliniques et
de limitation r~versible du flux a~rien qui t~moignent du
d~sordre de la fonction respiratoire sont li6s & un
accroissement de la reponse inflammatoire. Les
r~actions asthmatiques provoquees, en laboratoire par
des allerg~nes ou des sensibilisants chimiques 4 & 12
heures apr~s I'exposition peuvent ~tre consider6es
comme un module de la crise d'asthme ; I'~tude d~taill~e
de ces r~actions r~v~le une augmentation transitoire des
neutrophiles suivie d'une augmentation et d'une
activation plus soutenue des ~osinophiles et des
lymphocytes T et d'une extravasation capillaire (voir ie
chapitre sur la d6finition).
DANS L'ASTHME
Les m~canismes de l'inflammation bronchique dans
I'asthme impliquent une cascade de ph~nom~nes -
lib6ration de m~diateurs immunologiques portant aussi
bien sur des m6canismes d~pendant & la fois des IgE et
des lymphocytes T que sur des m~canismes ne
d~pendant que des lymphocytes T. L'aboutissement est
le recrutement de cellules inflammatoires & partir de la
circulation, ce qui implique une activation des molecules
d'adh~sion endotheliale et une fixation r6ciproque de
leurs ligands sur les leucocytes.
Mecanismes immunologiques
Dans la plupart des cas I'asthme relive principalement
d'un dysfonctionnement allergique, c'est donc une
maladie qui nait et se manifeste essentiellement &
travers des m6canismes int6ressant les IgE [1]. Dans le
fonctionnement du systeme immunitaire il faut distinguer
I'immunite & mediation par des anticorps des processus
& mediation cellulaire [2]. Les lymphocytes B cr~ent et
secr~tent des anticorps sp6cifiques, tandis que les
lymphocytes T, en plus de leur fonction de contrSle des
lymphocytes B, ont des effets proinflammatoires par
I'expression de leur activite cytotoxique (CD8+) et par la
s~cr6tion de cytokines.
Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.
606
L'etape fondamentale de la formation d'une r~ponse
immune est I'activation des lymphocytes T par un
antigone qui lui soit adequatement propose par des
cellules accessoires (p.ex. : cellules dendritiques, macro-
phages et lymphocytes B) et comprenant le complexe
majeur d'histocompatibilit~ (molecules SMH de classe II).
Une connivence interactive entre les lymphocytes B
pr~sentant I'allerg~ne et les tymphocytes T specifiques
de I'allerg~ne mettant en jeu une gamme de r~cepteurs
cellulaires de surface et de molecules d'adhesion
entrafne une d~rivation de I'activite de synth~se des
lymphocytes B ; celle-ci se devie des IgG et IgM vers les
IgE sp~cifiques d'un allerg~ne. Ce processus met en jeu
le CD40 et le ligand du CD40 sur les lymphocytes Bet T
respectivement et est m~die principalement par
I'interleukine 4 [3-5].
Mediateurs inflammatoires
La s6quence immunologique et la r6action inflammatoire
qu'elle entraTne r6sultent d'une interaction entre les
m6diateurs inflammatoires et les cytokines liberees tant
par les cellules locales residentes que par les cellules
d'infiltration [6-8]. Chacun des nombreux mediateurs
produits contribue b. I'apparition des ph~nom~nes
pathologiques caracteristiques qui s'observent dans
I'asthme et s'accentuent au cours des crises. C'est
ensemble que ces mediateurs contribuent & la
bronchoconstriction, & I'hypers~cr~tion des voles
respiratoires eta. I'oed~me de la muqueuse qui
caract~risent les crises d'asthme. Quoique quelques
mediateurs aient des cibles specifiques, beaucoup de
mediateurs (p.ex. les leucotri~nes et les prostaglandines)
peuvent agir sur un grand nombre de differentes cellules.
La disponibilit~ d'antagonistes des mediateurs et
d'inhibiteurs de synth~se nouveaux ainsi que des
perfectionnements dans les moyens de d~tection
biologique permettront des progr~s dans ce domaine.
Des recherches sont en cours sur le r61e de chaque
mediateur et sur les interactions entre les differents
m~diateurs.
Mecanismes dependant des IgE
et des lymphocytes T
La s~cr6tion par les lymphocytes B des IgE sp6cifiques
est sous le contr61e d'un clone sp~cifique d'une sous-
classe de lymphocytes T (Th2) qui apparaft apr~s
I'exposition 9. I'antig~ne pr~sent~ par les cellules
accessoires. Une fois realisee la sensibilisation d'un tissu
b. un allerg~ne specifique, la reexposition au m6me
allerg~ne augmente la production des IgE sp6cifiques qui
• PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ASTHME/
s'attachent aux recepteurs specifiques situes sur la
membrane des mastocytes et aussi des basophites et
~osinophiles (FC epsilon RI), des macrophages, des
eosinophiles et des plaquettes (FC epsilon RII). Le
pontage par les allergenes des IgE specifiques de la
surface cellulaire conduit & I'activation de ces cellules
avec liberation de m~diateurs, aussi bien pr~form6s
(d6riv~s des granules) que de nouvelle g6neration, qui
sont consider6s comme les orchestrateurs de la
s~quence inflammatoire [8].
Qn a recemment montre que mastocytes et basophiles
humains contribuaient tous deux & la synth~se des IgE
par les lymphocytes B gr&ce a la combinaison de la
lib6ration d'lL-4 et de I'intervention de CD40, ce qui
sugg~re que les mastocytes et les basophiles contribuent
~. la creation et au maintien de la reaction allergique
tissulaire par un m~canisme IgE-d6pendant, mais
ind6pendant des lymphocytes T [3].
Mecanimes independants des IgE, dependants
des lymphocytes T
En plus de leur action concernant les IgE, les
T-lymphocytes sur presentation ad6quate de I'antigene
peuvent liberer des cytokines ce qui provoque un afflux
et une activation de leucocytes, particuli~rement
d'eosinophiles. Par ce biais, ils peuvent declencher
directement la sequence inflammatoire.
Une fois le sujet sensibilise, la reexposition au m6me
antigone accrott I'activation des lymphocytes T
sp6cifiques qui ont la propri~t6 & la fois de stimuler la
production d'lgE (fonction auxiliaire), et, par la secr6tion
d'autres cytokines, d'attirer et activer d'autres leucocytes.
Ainsi, par ce dernier m~canisme, les lyrnphocytes T
peuvent directement favoriser la croissance, la
differenciation, I'activation et la survie des mastocytes.
En ce sens, les lymphocytes T activ6s sont des cellules
pro-inflammatoires b. part enti~re et sont ainsi des
cellules auxiliaires pour promouvoir la production d'lgE
par les lymphocytes B. En plus de substances prot~iques
capables de stimuler les polynucleaires, les lymphocytes
T actives sont une source rnajeure d'autres cytokines
appartenant & un domaine du g~ne 5 comprenant le
GM-CSF (granulocyte-macrophage-colony stimulating
factor) I'interleukine 3 (IL-3) IL-4, IL-5, IL-9 et IL-13 qui
ont des effets importants sur les cellules inflammatoires
et particuli6rement sur les eosinophiles qui dominent
I'image inflammatoire de I'asthme [7]. Par ces voles, les
lymphocytes actives suscitent et propagent
I'inflammation aliergique des voles respiratoires et, par
consequent, interviennent directement dans les
Rev.j% Allergol., 1996, 36, 6.
/PHYSIOPATHOLOG1E DE L'ASTHME •
Figure 4-1. Interrelations entre I'inflammation des voies respiratoires et la survenue des sympt6mes
cliniques d'asthme, de I'hyperreactivite bronchique et de la limitation du flux aerien
AllergOne
inhale
Surface ]
ph~nom~nes pathologiques responsables des
exacerbations de I'asthme [7, 8].
Aussi bien chez la souris que chez I'homme, au moins
deux sous-types distincts de lymphocytes T
auxillaires(Th), CD4+ ont ~t6 caract~ris6s sur la base de
leurs profils de production des cytokines [4, 9].
Quoique les deux sous-types de lymphocytes T s~cr~tent
de I'lL-3 et du GM-CSF, le sous-type Thl produit
pref~rentiellement de I'lL-2 qui stimule la proliferation
lymphocytaire et de I'interferon-gamma (IFN-gamma) qui
inhibe I'activation des lymphocytes Bet la synth~se des
IgE par les lymphocytes Bet le TNF-~ (tumor necrosis
factor beta) [4, 9]. Ces cytokines sent responsables de la
survenue du type retarde classique (type 4) de la
r~action d'hypersensibilit&
Le sous-type Th2 produit et s~cr~te IL-4, IL-5, IL-9 et
IL-13, mais ni IL-2 ni IFN-gamma. Par I'action sp6cifique
de ces cytokines sur les lymphocytes B, les mastocytes
et les 6osinophiles, les lymphocytes Th2 peuvent
susciter la reponse inflammatoire caracteristique de
I'asthme [4, 9]. C'est ainsi qu'on pense que les
lymphocytes Th2 sent responsables des reactions
Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.
607
lll.ll ~
Aj¢oratioh
Opitheliale
~ StimulatiOn
T
nerveuse
~Mediateursde~CEdome
I'inflammation_ !i
\"'~Ocretion
~ demucus
/isses
desbranches
d'hypersensibilite de type immediat (type 1) rencontr6es
dans les maladies allergiques dent I'asthme. A I'appui de
cette hypoth~se, des 6tudes r~centes ont montr~ que les
sujets atopiques ont une proportion accrue de
lymphocytes Th2 dans le sang peripherique et les voies
respiratoires [7, 9].
Contrairement aux cellules auxiliaires, la plupart des
lymphocytes cytotoxiques CD8+ reconnaissent les
antig~nes endog~nes habituellement present~s dans le
contexte des molecules de classe I du complexe
d'histocompatibilit~ majeur CMH. Ce type d'immunit~ &
mediation cellulaire entre en jeu surtout dans les
reponses aux agents infectieux intra-cellulaires
et aux tumeurs. Cependant il est de plus en plus
admis que ces cellules peuvent aussi ~tre impliqu~es
dans la reponse inflammatoire de certaines formes
d'asthme, notamment dans I'hypersensibilit~ aux
isocyanates [10, 11].
Les lymphocytes T ont le pouvoir de moduler I'adhesion,
la migration et I'activation des eosinophiles [7, 12] et
d'inciter ces cellules & causer une alteration des tissus.
On a observ6 chez les asthmatiques une quantite plus
6levee de lymphocytes T activ~s CD25+ (exprimant le
608
recepteur & I'lL-2) et d'eosinophiles et mastocytes
activ~s. La presence de lymphocytes et d'~osinophiles
actives dans les biopsies bronchiques d'asthmatiques
atopiques et non atopiques sugg~re qu'une interaction
entre lymphocytes T et 6osinophiles est importante dans
les asthmes de diverses origines, hypoth~se encore
confort~e par la d~couverte de cellules exprimant I'ARN
messager de I'lL-5 dans les biopsies bronchiques des
sujets atopiques ayant de I'asthme [7, 8]. L'IL-5 est une
importante cytokine r~gulatrice des ~osinophiles et son
niveau d'expression dans la muqueuse bronchique des
asthmatiques est correl~e avec les marqueurs de
I'activation des lymphocytes T et des ~osinophiles [7-9].
Molecules d'adhesion
Des recherches ont ~te faites sur le m~canisme du
recrutement de la cellule inflammatoire dans I'asthme.
Parall~lement & I'afflux d'6osinophiles, neutrophiles et
lymphocytes darts la muqueuse bronchique au cours de
I'aggravation de I'asthme, se produit une augmentation
de I'expression des molecules d'adhesion sp6cifiques sur
les cellules endoth~liales des veinules post-capillaires [7,
12]. Ces molecules d'adh~sion comprennent la E-selec-
tine, I'ICAM-1 (intercellular cell adhesion molecule-I) et
la VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-I). Les
molecules d'adhesion endotheliales orientent la forme
activee des ligands du compl6ment (lectines ou
int~grines) sur les leucocyes actives. Par exemple LFA-1
et Mac-1 sur les lymphocytes T et les ~osinophiles
interagissent avec ICAM-1, et VLA-4 avec VCAM-1 [7,
12]. L'activation de ces molecules par les mediateurs et
les cytokines est la premiere ~tape d'une suite de
ph~nom~nes qui permettent aux leucocytes de se
marginaliser, de traverser la paroi de la veinule
post-capillaire et ensuite de migrer vers la muqueuse.
Cellules constitutives
Fait interessant, on s'est rendu compte que dans
I'asthme, les cellules r6sidant normalement dans les
voies respiratoires sont capables de produire une
diversit~ de cytokines qui peuvent contribuer & la
chronicit~ de I'inflammation bronchique si caract~ristique
de I'asthme chez I'homme et si differente des "modeles"
de I'affection chez I'animal sensibilis~ & un allerg~ne.
L'epithelium est une source d'lL-6, d'lL-8, de GM-CSF,
d'lL-18 et de TNF-c~. L'endoth~lium peut produire I'lL,8,
I'lL-5 et le GM-CSF et les fibroblastes constituent une
source importante de facteur de croissance des
mastocytes, de cKit-iigand (stem cell factor), et de GM-
CSF et d'lL-8 [6]. Ainsi associees, ces cytokines peuvent
constituer un m~canisme non immunologique pour
accroTtre et perp~tuer la r~ponse inflammatoire.
• PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ASTHME/
CONTROLE NERVEUX
DES VOLES RESPIRATOIRES
Divers stimuli non specifiques (par exemple le brouillard,
le SO 2, ia poussi~re, I'air froid) provoquent une
bronchoconstriction r~flexe par stimulation des
r~cepteurs sensitifs des voles respiratoires. Ce
mecanisme physiologique de d6fense provoque la
bronchoconstriction aussi bien chez le sujet normal que
chez I'asthmatique. Cependant, chez I'asthmatique, la
r6ponse bronchique se d6clenche par une stimulation
plus faible, et, sur les voies aeriennes, I'intensite de la
reponse restrictive (hyperr~activit~ bronchique) est plus
forte que chez les sujets normaux. On pensait autrefois
qu'une activite plus grande du syst~me nerveux
autonome parasympathique etait responsable de
I'hyperreactivit~ bronchique dans I'asthme [13]. Des
travaux plus recents ont montr~ que, quoique ce
m6canisme puisse jouer un r61e, il ne constitue pas la
cause principale de la diminution du flux a6rien [14].
Le syst~me d'innervation des voies respiratoires
apparaft maintenant beaucoup plus complexe. En plus
des classiques m6canismes cholinergique et
adrenergique, on a d~crit, dans les voies a6riennes de
I'homme, des voies nerveuses non adrenergiques non
cholinergiques [14]. La d6monstration d'un r~seau
6tendu de fibres nerveuses contr61ant de puissants
peptides en plus des neurotransmetteurs classiques, a
ravive I'int~r~t pour d' ~ventuelles anomalies du contr61e
nerveux des bronches dans la pathog~nie de I'asthme
[14].
Les mieux caracteris~s de ces neuropeptides sont la
substance P (SP), la neurokinine A (NKA), la neurokinine
B (NKB), le CGRP (calcitonin gene - related peptide) et
le VlP (vasoactive intestinal peptide). Certains irritants
non seulement provoquent une bronchoconstriction
reflexe par m~diation vagale, mais aussi stimulent les
nerfs sensitifs, particuli~rement les terminaisons des
fibres C sensitives non my~linis6es pour lib&er le SP, le
NKA et autres neuropeptides voisins, avec des
cons6quences tr~s diverses sur les voles respiratoires.
Les neuropeptides peuvent contribuer au d~veloppement
de la plupart des traits caract6ristiques des pouss~es
d'asthme, notamment I'hypersecr6tion de mucus, la
contraction des muscles lisses, l'exsudation plasmatique,
I'activation et I'adh6sion des cellules inflammatoires. La
EPN (endopeptidase neutre) est une enzyme pr~sente &
la surface des cellules contenant des r~cepteurs pour les
neuropeptides (p. ex. : cellules epith~liales, musculaires
lisses et endoth61iales des voies respiratoires). La EPN
provoque un clivage et une inactivation des
Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.
/PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ASTHME •
neuropeptides, limitant ainsi leur concentration au niveau
des r~cepteurs de surface cellulaire de la cellule et
modulant la r~ponse attendue. Une liberation accrue de
neuropeptides stimulants, une diminution d'activit~ de la
EPN, ou les deux ensembles peuvent contribuer aux
pouss~es d'asthme. L'activit~ de la EPN n'est cependant
pas diminu~e dans I'asthme moder~ chronique [15-17].
Le VIP a pu ~tre Iocalis~ dans les fibres cholinergiques
eff6rentes des voles respiratoires ol) il agit comme
co-transmetteur de I'acetycholine ; il pourrait par
consequent fonctionner comme antagoniste de la
bronchoconstriction cholinergique. Dans I'asthme, il
semble peu vraisemblable qu'existe une anomalie
premiere de I'innervation nonadr~nergique
non cholinergique m~me si I'inflammation bronchique
peut causer un d~faut fonctionnel du systeme. Dans les
bronches des asthmatiques, des cellules inflammatoires
telles que ~osinophiles, neutrophiles et mastocytes
peuvent lib~rer diverses peptidases (p. ex. tryptase) qui
ont la capacite d'inactiver le VIP. L'accentuation de la
bronchoconstriction cholinergique r~flexe qui en r~sulte
pourrait contribuer & I'apparition de I'hyperr~activit~
bronchique li~e & I'inflammation des voies respiratoires.
L'oxyde nitrique (NO) est un gaz r~actif qui se forme
partir de I'arginine dans le tissu nerveux aussi bien que
dans d'autres tissus gr&ce & I'action d'une synth~tase de
I'oxyde nitrique. Dans I'asthme il y a des arguments pour
penser que la forme inactivable (suppressible par les
st~roides) de cette enzyme est regul~e dans I'epith~lium
[18]. L'oxyde nitrique est un puissant vasodilatateur et
aussi un bronchodilatateur. II est probablement le
neurotransmetteur des fibres inhibitrices non
adrenergiques non cholinergiques [19] qui participent & la
r~gulation de i'irrigation sanguine des bronches et du
poumon et & la r~gulation immunologique. Ainsi les
anomalies de sa production et ou de sa neutralisation
peuvent ~tre impliqu~es dans la physiopathologie de
I'asthme [20].
II reste & d~montrer que les anomalies du contr61e
nerveux des voies respiratoires jouent un r(~te dans le
d6veloppement de I'inflammation des voies aeriennes,
de I'hyperreactivit~ bronchique et de la limitation du flux
a~rien dans I'asthme. La decouverte et I'emploi
d'inhibiteurs et antagonistes puissants et s61ectifs
devraient aider & r6soudre ces probl~mes.
SIGNES CLINIQUES DE L'ASTHME
Les symptSmes caract~ristiques de I'asthme sont la toux,
I'oppression thoracique, les sifflements et la dyspn~e.
Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.
609
Selon les patients, ces sympt6mes s'associent en
combinaisons diverses et avec des intensit6s variables.
La toux est probablement provoqu~e par une stimulation
des nerfs sensitifs par les mediateurs de I'inflammation et
elle constitue la manifestation majeure de I'asthme
tussigene et de I'asthme des enfants [21]. L'oppression
thoracique et les sifflements sont tr~s probablement li~s
& la g~ne de la circulation a~rienne. La dyspn~e
(litt6ralement la difficulte & respirer) est le reflet probable
de I'effort accru de la respiration, de la mise en jeu plus
intense des muscles respiratoires, des modifications de
la compliance pulmonaire et de la stimulation nerveuse
directe par les m#diateurs inflammatoires impliques.
LIMITATION DE LA CIRCULATION
ACRIENNE DANS L'ASTHME
De nombreux facteurs peuvent contribuer a la limitation
du courant a~rien dans I'asthme, notamment la
contraction directe ou indirecte (nerveuse) des muscles
lisses, I'oed~me, la formation des bouchons muqueux et
le remaniement des parois bronchiques ; tous rel~vent
du processus inflammatoire. Les nombreux facteurs qui
contribuent & la limitation du flux a6rien peuvent
pr#senter des variations d'intensit~ chez un m6me
patient, et d'un patient & un autre, ce qui conduit a une
diversit# remarquable du tableau clinique. Cela oriente
vers I'hypothese que I'asthme n'est pas une maladie bien
d~finie, mais plutSt un syndrome ou expression clinique
commun & des m~canismes pathog~niques diff~rents.
Une bronchoconstriction aigu~ peut se produire du fait de
I'hyperr~activite bronchique et ~tre provoqu~e par
I'inhalation d'un allerg~ne gr&ce a la lib6ration de
m6diateurs mastocytaires. La mesure directe des
m6diateurs dans le liquide de lavage broncho-alv~olaire
jointe & I'utilisation d'inhibiteurs et antagonistes
specifiques sugg~rent que des leucotri~nes (C4 et D4),
des prostaglandines (PGD2, TxA2 et PGF2o~) et
I'histamine sont les principaux m~diateurs responsables
de la limitation du courant aerien provoqu~e par
I'inhalation d'allerg~nes. L'exercice et un solut~
hypertonique peuvent aussi provoquer cette limitation par
stimulation directe (et non par I'entremise d'lgE) de la
liberation de quelques-uns des m~mes m6diateurs
partir des mastocytes. II est vraisemblable que la
reponse est plutSt provoqu~e par I'action de ces
m~diateurs sur le muscle lisse que par la formation de
vasodilatation et d'oed~me. Des r6flexes nerveux
peuvent venir renforcer ces r~ponses par la liberation de
neuropeptides et le contr61e dominant des recepteurs
des cellules effectrices au sein du microenvironnement
inflammatoire.
610
Reversibilite de la limitation du flux aerien
et de I'hyperreactivite bronchique
La r~versibilit~ de la limitation du flux a~rien est un trait
caracteristique de I'asthme. La variabilit~ d'un jour
I'autre du degre de limitation du courant aerien est
correl~e avec le degre de I'hyperr~activite bronchique
[23]. On a donc pens~ qu'un m~canisme similaire etait
responsable de ces deux traits caracteristiques de
I'asthme.
La diminution reversible du flux a~rien et I'augmentation
temporaire de la reactivit~ bronchique accompagnant les
crises d'asthme sont probablement caus~es par une
reaction inflammatoire aigu~ des voles respiratoires. En
fait non seulement on a montr~ la survenue, au cours
des poussees d'asthme, d'une inflammation aigue des
bronches, mais aussi que les manifestations cliniques,
les modifications fonctionnelles et I'augmentation de la
r~activit~ bronchique pouvaient ~tre emp~chees ou
invers~es par des agents antidnflammatoires [23].
La plupart des asthmatiques conservent une
hyperreactivit~ bronchique m6me Iorsqu'ils sont
asymptomatiques et m~me apr~s un traitement
anti-inflammatoire efficace abolisant la variabilit~
quotidienne de la limitation du courant a~rien et faisant
disparaftre I'inflammation bronchique. Cette
hyperreactivite bronchique qui persiste Ionguement et
n'est gu~re r~versible (que ce soit spontan~ment ou par
traitement) peut ~tre attribu6e a un renforcement des
voles nerveuses ou a_un remaniement de la paroi
bronchique, c'est-a-dire & des modifications structurelles
ou fonctionnelles des cellules bronchiques residentes
[24, 25].
Irreversibilite de la diminution du flux aerien
II est tres clairement etabli que chez certains
asthmatiques s'installe une diminution du flux aerien qui
est irr6versible. La cause peut en 6tre un 6paississement
progressif de la paroi bronchique dO & I'accumulation de
cellules inflammatoires, b. I'oed~me, ~. 1'6paisseur
croissante du muscle lisse, ~t la fibrose sous-6pith61iale
et au remodelage de la paroi bronchique, a I'obstruction
de la lumi~re bronchique par exsudat et mucus et aux
modifications de I'elasticite des parois bronchiques ou
la perte de I'interd6pendance entre les voles aeriennes et
le parenchyme environnant [26]. Chez la plupart des
asthmatiques I'hypertrophie des muscles lisses des
bronches est plus prononc6e & I'etage moyen des voles
a~riennes, reals, pour un petit groupe de patients, elle
s'6tend aussi aux bronchioles p6ripheriques [27, 28].
~ PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ASTHME/
L'histoire naturelle de I'asthme est difficile ~. observer
surtout quand on ne peut pas identifier les facteurs de
risque qui provoquent I'asthme et ses poussees (voir le
chapitre sur 1'6pid~miologie). Sur ce sujet, I'asthme
professionnel a apporte quelques notions interessantes.
Si, une lois etabli le diagnostic, I'exposition se prolonge,
I'asthme professionnel ne s'attenue pas, mais au
contraire persiste ou m6me s'aggrave comme en
temoignent I'aggravation de I'hyperreactivit6 bronchique
et I'apparition d'une limitation permanente du flux a~rien
[29]. La majorite des sujets ayant souffert d'asthme
professionnel ne retrouvent pas une respiration normale,
m6me plusieurs ann6es apr~s l'interruption de
I'exposition. De r~centes 6tudes ont montre que la
persistance d'un asthme professionnel est li6e a une
inflammation durable des voles respiratoires. Ceci
suggere que, une fois d6clanch6, le processus
inflammatoire peut continuer, m~me en I'absence
d'exposition & une cause environnementale. Toutefois
certains des 61~ments caracteristiques des 16sions
anatomiques de I'asthme (y compris la fibrose
sous-6pith61iale) peuvent r6gresser apres arr6t de
I'exposition b. I'agent sensibilisant [30].
A N O M A L I E S D E S G A Z DU S A N G
DANS L'ASTHME
Les gaz du sang sont habituellement normaux quand
I'asthme est stable et bien contr61~, m~me Iorsque se
produit un net d6s~quilibre du rapport ventilation-
perfusion [31]. Chez quelques sujets, une I~g~re
hypocapnie et une alcalose respiratoire sont associees ~_
une tension d'O 2 normale ou & une 16gere hypoxemie,
probablement a cause d'une hyperventilation
compensatoire de I'hypoxemie sous-jacente. Les crises
d'asthme entrafnent une association variable
d'hypox6mie et hypocapnie, d'hypox6mie et de normo-ou
hypercapnie et d'acidose, selon la s6v6rit6 de I'asthme
[31]. L'hypox~mie est tres vraisemblablement caus6e par
la perturbation de la repartition de la ventilation
provoquee par Hnflammation des voles a&iennes
periph6riques, mais I'hypercapnie est tres
vraisemblablement caus~e par la d6faillance de la
pompe respiratoire [32].
ASTHME NOCTURNE
Etre r~veill6 la nuit par de la toux, une respiration courte
ou sifflante, ressentir une striction thoracique la nuit ou
au petit matin, ce sont I& des signes caracteristiques de
I'asthme. Ces manifestations interrompent le sommeil et
p~sent sur les activites de la journ6e. Peuvent jouer un
Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.
/PHYSIOPATHOLOG1E DE L'ASTHME •
rSle dans la pathog~nie de ce trouble nocturne de la
ventilation I'augmentation du tonus parasympathique, et
I'affaiblissement du tonus bronchodilatateur
non-adrenergique joints & I'augmentation de la capacite
residuelle fonctionnelle et I'accentuation de
I'inflammation bronchique nocturne [33]. Contribuent
peut-6tre aussi & I'apparition nocturne de I'asthme les
allerg~nes pr6sents dans la literie, la diminution de la
clairance muco-ciliaire, I'hypo- ou I'hyperventilation
nocturne et le reflux gastro-oesophagien.
RECOMMANDATIONS
POUR LA RECHERCHE
Les sujets prioritaires pour les recherches futures sur les
m6canismes de I'asthme comprennent :
• L'exploration de la gen~tique de I'asthme, c'est-&-dire
des m6canismes physiologiques qui ont subi une
alteration g6n~tique et pr~disposent un sujet &
d~velopper de I'asthme (r6ponse immune, s~quence
inflammatoire, contr61e nerveux).
• Identification des mecanismes par lesquels des facteurs
de risque ~tiologiques conduisent & I'apparition de
I'asthme, a savoir allerg~nes et produits chimiques
sensibilisants.
° Identification des mecanismes par lesquels des facteurs
de risque, qui sont des causes d~clanchantes,
provoquent les poussees d'asthme :
- allergenes et substances chimiques sensibilisants,
- r~actions immunes secondaires,
- inflammation des voies respiratoires,
- contr61e nerveux des voies respiratoires
- d'autres encore.
• Identification des raisons de la chronicit6 de I'asthme.
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