Vous êtes sur la page 1sur 1

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS – PICARDIE

DIRECTION AFFAIRES MEDICALES, DU SYSTEME


F01/DAM Version 6
D’INFORMATION
ET DE LA COOPERATION INTERNATIONALE

Date d’application :
Domaine : DAM
janvier 2015

Affaire suivie par Chantal REGNAUT


( 03 22 08 80 48  03 22 08 80 57
e-mail : regnaut.chantal@chu-amiens.fr

DEMANDE DE CONGE DES INTERNES

ETABLISSEMENT  Hôpital Nord


 Groupe Hospitalier Sud
 Centre St Victor

Je soussigné(e) NOM ……………………Damaceanu…..……PRENOM ………Mihai………………………………

INTERNE DU SERVICE DE ………………….………………………………….………………………………………….…………....................

Ou LIEU DE STAGE CHEZ LE PRATICIEN : ………Dr Caron Murrielle…..…………………………………..………………..

 Interne spécialiste  I.M.G X IMG Chez le Praticien  Interne faisant-fonction


sollicite l'attribution d'un congé de ............9..................................jours,
le …………………………………………………………………………………….
ou
du 02/01/2018 .inclus au .10/12/2017.. inclus.
MOTIF DU CONGE :

X CONGES ANNUELS
 CONGES EXCEPTIONNELS
MOTIF :.................................................……………………………………………..
(joindre obligatoirement un justificatif.merci.)

 CONGES FORMATION
 CONGRES, SEMINAIRE
MOTIF : ...............................................………………………………………………
(joindre obligatoirement un justificatif.merci.)
Les congés exceptionnels, congrès, séminaires, non accompagnés de justificatif seront systématiquement décomptés des congés
annuels.
le 19/12/2018..

SIGNATURE DE L’INTÉRESSÉ(E)

AVIS – SIGNATURE ET CACHET DU CHEF DE SERVICE OU DU MAITRE DE STAGE


 Favorable  Défavorable

DECISION DE L’ADMINISTRATION
 Accordé  Refusé Amiens, le…………………………

La Directrice Générale
Nombre de jours :
du………../…………/……………inclus
au ………/…………/………….…inclus
SOLDE :………………………………

Pour information :
Les demandes de congés doivent parvenir, à la Direction des Affaires Médicales - au moins 8 jours avant le départ.
Tout congé ne pourra être pris sans accord préalable de l'Administration.
NB : Il est souhaitable, dans la mesure du possible, d'éviter les demandes inférieures à 5 jours.