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M. Djabour - D.

Hartani Clinique dOphtalmologie CHU Mustapha

3me Journe de la Socit Algrienne de Rtine / 27 Fvrier 2010 Htel Sheraton - Alger

INTRODUCTION
Le dveloppement de nombreux instruments complmentaires, lautomatisation des systmes daspiration et dinjection ainsi que lamlioration dans les procds de tamponnement interne a permis dlargir les indications de la vitrectomie et par consquent traiter efficacement un plus grand nombre de pathologies du segment postrieur.

BUTS DE LA VITRECTOMIE
y But

optique. des tractions vitro-

y Suppression

rtiniennes.

Tractions vitro-rtiniennes antro-postrieures. Tractions tangentielles.

y Crer y But

un espace.

diagnostique.

DECOLLEMENT DE RETINE
y

Rsultante de plusieurs facteurs : Anomalie de la jonction vitro-rtinienne priphrique; Traction vitro-rtinienne; Possibilit pour le liquide rtro-vitren de passer et de saccumuler entre la rtine et lpithlium pigmentaire.

EN EFFET:
DPV COMPLET OU PARTIEL Traction dynamique par son poids + mouvements oculaires Dhiscence en zone dattache anormalement forte
Opercule libre dchirure en fer cheval (vitrognes)

Trous atrophiques (rtinognes)

MAIS

ET INVERSEMENT *
*Byer NE. The natural history of asymptomatic retinal breaks. Ophthalmology 1982, 89 :1033-1039.

TRAITEMENT
y y y

Le positionnement immobile avec rduction des mouvements oculaires. Cryo-Indentation. La rtinopexie pneumatique.

y
y y y y y

Vitrectomie:

DR + HIV. Dchirure gante avec inversion rtinienne. Dhiscence postrieure ne pouvant tre indente. PVR. DR mixtes.

TROU MACULAIRE

Le trou maculaire est un dfect du tissu rtinien intressant la fova.


TM de pleine paisseur Trou lamellaire Pseudo trou

ETIOLOGIES
y y y y

Trou maculaire idiopahique +++ Trou maculaire post traumatique Trou maculaire du myope fort Aures tiologies: Chirurgie rfractive au laser Chirurgie de la cataracte Capsulotomie au laser YAG Rtinopathie diabtique Dgenerescence maculaire vitelliforme Chirurgie sous-maculaire

ETAPES DE LA CHIRURGIE
Vitrectomie 3 voies par la pars plana. Cration dun DPV avec ablation de la hyalode postrieure Ablation dune ventuelle MEM Ablation de la MLI Echange fluide-air Tamponnement par un mlange gazeux non expansif C3F8 12-16%, C2F6 17% ou SF6 20% Positionnement : face contre sol.
pas obligatoire

y y y y y y y

PELAGE DE LA MLI OUI OU NON ?

TM < 400um : non ncessaire car pas de diffrence significative du taux de fermeture avec ou sans pelage. TM > 400um: systmatique.

*R TADAYONI et al, Br J Ophthalmol 2006;90:1239-41

MEMBRANES EPIRETINIENNES MACULAIRES


Les MEM sont des prolifrations fibrocellulaires avasculaires bnignes, la surface de la rtine maculaire, dvolution autolimite avec un picentre contractile maculaire ou paramaculaire et stendant peu ou pas audel du ple postrieur.

TRAITEMENT

y y y y y

Vitrectomie postrieure centrale Technique de ventousage pour les membranes trs fines Ouverture par une aiguille recourbe ATTENTION/ ESSAYER denlever la membrane dun seul tenant +++ dtacher ladhrence la foveola.

RETINOPATHIE DIABETIQUE

BUTS DE LA VIRECTOMIE/
y y y y

suppression du vitr opacifi et des tractions antropostrieures ou tangentielles. Dissquer et exclure les prolifrations fibrovasculaires. Occlure les dhiscences rtiniennes. Raliser la PPR afin dinactiver la prolifration novasculaire.

INDICATIONS CHIRURGICALES
y

HEMORRAGIES INTRAVITREENNES

6 sem 03 mois si non rsorption. Plutt chez le sujet jeune diabtique de type1*(DRVS)

SCHISIS ET DECOLLEMENT DE RETINE PAR TRACTION


Dcollement de rtine Dcollement de rtine Dcollement de rtine lchographie. Dcollement de rtine tractionnel dcollant la macula. tractionnel menaant la macula. tractionnel + HIV diagnostiqus

mixte tractionnel et rhegmatogne.

OEDEME MACULAIRE TRACTIONNEL

y*Chaudhry

NA, Lim ES, Saito Y, Mieler WF, Ligget PE. Early vitrectomy and endolaser photocoagulation in patients with severe type1 diabetes and severe vitreous hemorrhage. Ophthalmology 1995, 102 : 1164-1169.

PROTOCOLE CHIRURGICAL
y

Glucose 400 mg / dl dans le liquide dinfusion pour la prvention de lopacification peropratoire du cristallin. Premier temps: ouverture de la hyalode postrieure. Deuxime temps :dissection de la prolifration fibrovasculaire. Technique de segmentation. Technique de dlamination.

y y

HEMORRAGIES INTRAVITREENNES
Mcanisme du saignement: x Tractions vitrennes sur une membrane novasculaire prrtinienne ou prpapillaire. x Fissure ou rupture paritale vasculaire au cours du DPV aigu ou dune hyperpression intravasculaire. x Saignement primitif sous-rtinien puis effraction de la limitante interne. x tranglement dune masse tumorale. Facteurs favorisants: x Traitements anticoagulants et antiagrgants. x Hmopathies.

QUAND POSER LINDICATION DE LA VITRECTOMIE?


y

Rsorption de rgle = 28 j

03 situations imposent un traitement chirurgical urgent: Suspicion dune dchirure ou un dcollement de rtine Rubose irienne Hmatome sous maculaire

AUTRES INDICATIONS DE LA VITRECTOMIE


Chirurgie de la cataracte Corps trangers intraoculaires Prlvement au vitrotome

CAS CLINIQUES

DR chez un fort myope aphake monophtalme OD


Patient A.B ag de 52 ans fort myope ODG. ANTECEDENTS: -opr de cataracte ODG. -opr de DR/OG sans succs. ADRESSE au CHU Mustapha Bacha pour prise en charge dun DR/OD chez un monophtalme. DECHIRURE PARAVASCULAIRE le long de larcade temporale suprieure;DR total. Protocole opratoire: vitrectomie 03voies+retinotomie+endolaser+ echange DKline/SILICONE.

RECIDIVE DE DR + CATARACTE CHEZ UN ENFANT.


Enfant G.R ag de 12 ans,aux ATCDS de DR / OD opr et qui prsente une rcidive de DR+CATRACTE. Protocole opratoire: Phako-aspiration par voie antrieure +implant pliable+vitrectomie postrieure+retinectomie 180+endolaser+ DKLINE/ SILICONE.

Trou maculaire + DR compliqu CHEZ UN ENFANT.


Enfant S.R ag de 04 ans sans antcdents pariculiers consulte pour un DR par trou maculaire dallure ancienne de dcouverte fortuite OD. Protocole opratoire: Vitrectomie 03 voies par la pars plana + injection de vert dinfracyanine + pelage de la limitante interne + change perfluorocarbone liquide/silicone.

Trou maculaire + triamcinolone


Patiente Z.K age de 53 ans prsentant un trou maculaire idiopathique OG. Protocole opratoire: Vitrectomie 03 voies par la pars plana + injection de triamcinolone + gaz C3F8 + positionnement.

Luxation du Cristallin
Patient g de 67 ans prsente une luxation postrieure du cristallin cataract OD. Protocole opratoire: vitrectomie 03 voies par la pars plana + perfluorocarbone liquide + phakofragmentation.

Cataracte + CEIO
Patient A.H g de 37 ans tourneur de profession victime dun accident de travail par martlement ayant occasionn une plaie de corne ave suture associe une cataracte post-traumatique et un CEIO mtallique OD fich dans la rtine. Protocole opratoire: PKE implant pliable + vitrectomie par la pars plana + extraction la pince du corps tranger + endolaser + air.

CEIO
Patient R.F ag de 43 ans maon de profession victime dun accident de travail trononneuse ayant engendr une plaie juxta limbique temporale,un CEIO mtallique OD. Protocole opratoire: virectomie 03 voies par la pars plana + extraction du CE llectro-aimant + injection dair.

Rtinopathie diabtique prolifrante.


Patient M.S g de 38 ans, DID depuis 15 ans mal quilibr prsentant une rtinopathie diabtique prolifrante bilatrale lasrise comlique dHIV et de DR tractionnel OD. Protocole opratoire: vitrectomie 03 voies par la pars plana + pelage de membranes + endolaser + silicone.

CONCLUSION
y

La vitrectomie prsente de multiples indications dont les principales ont t prcdemment illustres. Une connaissance parfaite de cette technique ainsi que ses complications est capitale. Sa ralisation requiert un apprentissage assidu et persvrant.
y

CAR

Un VITREOTOME dans Les yeux est comme un AVION dans les cieux .

V.I.T.R.E.C.T.O.M.I.E

Valse Impriale Troublante Raffine mouvante Captivante Trouvant un il Malade et Inquiet lExulte
Djabour.M Alger 2010