REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE

Union – Discipline – Travail

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MINISTERE DE LA SANTE ET DE L’HYGIENE PUBLIQUE
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Programme National de Lutte contre le Paludisme

DIRECTIVES NATIONALES
DE PRISE EN CHARGE DU
PALUDISME

Version Novembre 2017

1
En Afrique au sud du Sahara, le paludisme constitue un problème majeur de santé publique.
Selon le rapport mondial 2016 de l’OMS, sur 212 millions de cas enregistrés au niveau
mondial en 2015, 190 millions sont notifiés en Afrique subsaharienne (90%). De plus,
l'Afrique concentre 92% des 429 000 décès mondiaux dus au paludisme dont 70% concernent
les enfants de moins de 5 ans (Rapport OMS, 2016).

En Côte d’Ivoire, le paludisme représente la première cause de morbidité avec 43% des motifs
de consultation dans les formations sanitaires du pays, un taux d’incidence de 155 pour 1000
dans la population générale et un taux d’incidence de 292 pour 1000 chez les enfants âgés de
moins de 5 ans (ASS 2015). Les enfants âgés moins de 5 ans et les femmes enceintes
constituent les populations les plus vulnérables.
Ce fléau est responsable de 40% d’absentéisme en milieu scolaire et 42% en milieu
professionnel réduisant ainsi la capacité des ménages à contribuer à la productivité. Le
paludisme entretient la pauvreté au sein des familles qui chaque année, lui consacrent 25% de
leurs revenus pour le traitement et la prévention 3.
La principale espèce mise en cause dans le paludisme en Côte d’Ivoire est Plasmodium
falciparum qui représente 80 à 95% des infections rencontrées. Toutefois, d’autres espèces
notamment Plasmodium malariae, et ovalae sont retrouvées.
Aujourd’hui la prise en charge thérapeutique est confrontée à l’extension de la résistance de
Plasmodium falciparum à la plupart des antipaludiques disponibles.
Ces Directives de prise en charge du Paludisme ont pour objet de servir de guide opérationnel
à tous les prescripteurs/utilisateurs. Elles précisent le paquet minimum d’activités adaptées à
chaque niveau du système de soins, aussi bien dans le secteur public que privé. Elles tiennent
compte de la situation épidémiologique et anticipe la situation de résistance aux
antipaludiques dans le pays.
L’adoption des directives s’est faite par les principales parties prenantes de la lutte contre le
paludisme au cours d’une réunion de consensus.
Le but des présentes directives est de permettre l’application de schémas thérapeutiques
simples basés sur des données factuelles.
1who word malaria rapport 2010
2-Plan Strtégique 2011
3-revue de la performance du programme national de lutte contre le paludisme

2
 I- DIAGNOSTIC DU PALUDISME

Le paludisme a été considéré pendant de nombreuses années comme la principale cause des
fièvres en Afrique subsaharienne. Ainsi, toutes les fièvres étaient systématiquement traitées
comme des cas de paludisme (traitements antipaludiques présomptifs).
Les nouvelles recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) préconisent la
confirmation biologique systématique du paludisme en cas de fièvre avant toute
administration d’antipaludiques. En cas de négativité du diagnostic biologique, d’autres
explorations biologiques sont actuellement disponibles afin de déterminer l’étiologie de la
fièvre. Le diagnostic du paludisme est donc à la fois clinique et biologique.

1.1 – Diagnostic clinique

Pour faciliter la prise en charge du paludisme, l’OMS suggère de considérer les deux formes
suivantes : paludisme simple et paludisme grave.

1.1.1 – Paludisme simple

Le paludisme simple se définit par la présence d’une fièvre (température axillaire ≥ 37°5) ou
antécédent de fièvre depuis les dernières 24 heures avec une Goutte Epaisse (GE) ou un Test
de Diagnostic Rapide (TDR) positif sans aucun signe de gravité.
La fièvre est accompagnée des signes et des symptômes courants tels que les courbatures, les
myalgies, les céphalées, les nausées, les vomissements passagers, l’asthénie, la diarrhée ou les
douleurs abdominales.
Le paludisme simple peut être précocement et correctement pris en charge à domicile par un
agent de santé communautaire formé à cet effet.

1.1.2 – Paludisme grave

 Il est plus fréquent chez les sujets sans immunité ni prévention notamment les
enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes les sujets immunodéprimés
(splénectomie, VIH, etc), les sujets autochtones vivant en zones de transmission
intermittente, les personnes provenant des zones indemnes de paludisme.

 Il associe une fièvre (température très élevée) et des signes de gravité à la fois
cliniques et biologiques à type de :

 défaillance neurologique (coma, convulsions, obnubilation, prostration)

3
  défaillance respiratoire (Syndrome Défaillance Respiratoire Aiguë avec ou
sans images radiologiques)
 défaillance cardio-circulatoire (collapsus cardio-circulatoire, choc)
 hémorragie (saignement)
 ictère (clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/l)
 acidose métabolique (bicarbonates < 15 mmol/l, ou acidémie avec pH <
7,357)
 Anémie grave ou profonde (Hb < 5 g/dl ou Hte < 15%)
 insuffisance rénale (Adulte : diurèse < 400 ml/j, créatininemie > 265 ou
urémie > 17 mmol/l), (Enfant : diurèse < 12 ml/j)
 hyperparasitémie (seuil entre 5% sujet non immun et 20% sujet prémuni)
 hypoglycémie (glycémie < 2,2 mmol/l ou 0,40 g/l)
 hémoglobinurie macroscopique

Au niveau communautaire, l’ASC doit orienter l’enfant vers l’ESPC devant les signes de
gravité suivants :
 raideur de la nuque ;
 enfant incapable de boire ou de prendre le sein ;
 enfant qui vomit tout ce qu’il consomme ;
 convulsion actuelle ; convulsion dans ses antécédents ;
 enfant léthargique ou inconscient.

 Il est confirmé par la présence des formes asexuées de P. falciparum dans le sang
du patient.

 Un seul des signes cliniques ou biologiques associée à la fièvre et à la présence de

Plasmodium falciparum doit faire penser à un paludisme grave.

 Les formes graves doivent être référées aux structures de références publiques
(HG, CHR, CHU) ou privées disposant de plateaux techniques adéquats.

1.1.3 – Autres formes cliniques

 Paludisme chez la femme enceinte : il peut s’agir d’un paludisme simple ou d’un
paludisme grave avec un risque élevé de complications tant pour la mère que pour le
fœtus ou du nouveau-né, à type de prématurité, d’avortement, de mort in utero,
d’hémorragies de délivrance, d’anémie, de petit poids à la naissance (inférieur à 2,5
kg) et de paludisme congénital. Chez la femme enceinte, le diagnostic et le traitement
du paludisme doivent être considérés comme des urgences.

 Paludisme chronique : forme particulière du paludisme dont le diagnostic repose sur

la détection des Immunoglobulines (Ig) Ig M ou des Ig G dans le sang du patient.
 Le paludisme viscéral évolutif se voit chez l’enfant qui présente un état général
altéré, une anémie, une fièvre modérée, une énorme splénomégalie, un retard

4
 staturo-pondéral, une leuconeutropénie et une thrombopénie. La recherche
parasitologique à la microscopie est négative ou parfois faiblement positive. Les Ig
G sont fortement positives.

 La splénomégalie palustre hyperactive se voit chez l’adulte qui présente un

amaigrissement, une grosse splénomégalie, une fièvre modérée, une anémie
intense voire une pancytopénie, des signes biologiques inflammatoires (VS
accélérée). La recherche parasitologique à la microscopie est négative. Les Ig M
sont fortement positives.

1.2 – Diagnostic différentiel

Une fois le diagnostic clinique établi, il convient d’évoquer d’autres pathologies fébriles qui
peuvent prêter à confusion avec le paludisme. Un cas de paludisme confirmé peut cacher une
autre pathologie fébrile qu’il faut savoir rechercher et prendre en charge correctement. C’est
dire tout l’intérêt de réaliser le TDR ou la GE/FS avant de débuter le traitement.

 Le paludisme simple fait évoquer plusieurs pathologies fébriles en particulier la

fièvre typhoïde, la tuberculose, les bactériémies, la pneumopathie, les viroses (grippe,
VIH, fièvres éruptives, arbovirose), les infections urinaires ou ORL ou digestives
telles les gastroentérites aiguës.

 Le paludisme grave fait penser, en cas de fièvre avec splénomégalie, anémie et

altération de l’état général (AEG), au diagnostic d’hémopathies, de drépanocytose ou
d’infection à VIH. Mais, si les signes neurologiques sont au premier plan, il faut
rechercher les signes en faveur d’une méningite, d’une encéphalite ou d’un abcès
cérébral.

1.3 – Diagnostic parasitologique

Trois méthodes sont préconisées pour confirmer le diagnostic de paludisme. La disponibilité

de ces méthodes sera fonction du niveau des soins.

1.3.1- Le Test de Diagnostic Rapide (TDR)

Il est proposé dans les structures sans laboratoire (Etablissement Sanitaire de Premier Contact,
en communauté) est une technique performante qui offre l’avantage de détecter plus
rapidement les antigènes du plasmodium vivant ou mort (pour les tests détectant l’antigène
HRP2) ou seulement vivant (pour les tests détectant l’antigène pLDH) en 15 à 20 mn. Il est
conseillé aux praticiens d’utiliser les tests évalués préalablement dans le pays. Le TDR que le
MSHP met à la disposition des ESPC et dans la communauté est le HRP2.

1.3.2- La microscopie (goutte épaisse et frottis sanguin)

5
Elle est proposée concomitamment dans les structures de soins publiques et privées ayant un
laboratoire techniquement opérationnel. C’est l’examen de référence pour établir le diagnostic
de paludisme (espèce plasmodiale et densité parasitaire) et évaluer l’efficacité du traitement.
Elle fournit le diagnostic de paludisme en 30 à 90 mn.

1.3.3- La PCR ou réaction de polymérisation en chaîne

Elle est réalisée dans les Instituts de recherche où la technique est utilisée pour détecter le
Plasmodium et les marqueurs de résistance aux antipaludiques. Elle nécessite un laboratoire
équipé qui fournit les résultats en 2 à 3 heures à un coût inaccessible à la majorité des patients.
Il existe d’autres procédés de diagnostic moléculaire du paludisme tel que le LAMP
(technique moléculaire de détection rapide) en cours d’évaluation dans le pays

II - TRAITEMENT DU PALUDISME

Les principes du traitement doivent impérativement être observés :

- confirmation parasitologique préalable par TDR ou GE/FS avant le début
du traitement,
- traitement antipaludique exclusif des cas confirmés (patients fébriles
porteurs de parasites),
- usage des médicaments efficaces et bien tolérés,
Dans la communauté si le TDR négatif, l’ASC doit orienter immédiatement le
patient au centre de santé

Dans tous les cas, il convient de rechercher et traiter toute autre cause de
fièvre et surveiller attentivement le patient.

* Exemption : traitement antipaludique présomptif possible si examen parasitologique non

disponible.

Le traitement repose sur l’utilisation des molécules dont le taux d’échec est estimé à moins
de 10% après correction par PCR et la bonne tolérance démontrée dans le pays1.

2.1 – Traitement du paludisme simple

Chez toute personne fébrile et porteuse de parasites, le traitement du paludisme fait appel
à une Combinaison Thérapeutique à base de dérivés d’Artémisinine (CTA) fixe en 3 jours
consécutifs comme suit :

 Première intention,
 Artésunate + Amodiaquine à la posologie de 4mg/kg/j d’Artésunate +
10mg/kg/j d’amodiaquine en 1 à 2 prises orales/jour espacée de 12H à 24H
 ou Artéméther + Luméfantrine à la posologie de 4mg/kg/j d’Artéméther + 24
mg/kg/j de Luméfantrine en 1 à 2 prises orales/jour espacée de 12H à 24H
1
Rapport PNLP 2016

6
  ou Dihydroartémisinine + Pipéraquine à la posologie de 4 mg/kg/j de
dihydroartémisinine et de 18 mg/kg/j de pipéraquine en 1 prise orale/jour
espacée de 24H

 En cas de non disponibilité de ces trois CTA, on utilisera une CTA fixe
recommandée par l’OMS en l’occurrence l’Artésunate + Méfloquine (AS-MF) aux
posologies préconisées par le fabricant.
 Deuxième intention (échec confirmé par GE/FS ou PCR, contre-indication et effets
indésirables graves des CTA), il faut avoir recours à la Quinine base par voie orale à
la posologie de 25 mg/kg/jour en 3 prises pendant 5 jours.

Le suivi du patient sera réalisé à J3, J7 et à J14 du début du traitement par l’examen clinique
et le contrôle de la GE/FS en cas de persistance de la fièvre.

2.2 – Traitement du paludisme grave

Chez toute personne fébrile, porteuse d’un ou de plusieurs signes de gravité et porteuse
des formes asexuées de P. falciparum dans le sang périphérique, le traitement regroupe, à
la fois, des mesures symptomatiques de réanimation et le traitement antipaludique rapidement
efficace.

 Traitement symptomatique de réanimation, si possible, en Unité de Soins

Intensifs (USI).
Il impose l’hospitalisation du patient, les soins de nursing, l’apport hydroélectrolytique,
l’administration d’antipyrétiques (paracétamol : 50 mg/kg/jour), l’oxygénothérapie
endonasale et la réhydratation rapide pour corriger rapidement le collapsus, l’hypoglycémie et
l’anémie. Ces soins sont détaillés dans le tableau 1 ci-dessous.

 Traitement antipaludique par la molécule ayant montré sa supériorité par

rapport à la quinine en assurant la réduction de la mortalité de 21 à 35% 2 et une
meilleure tolérance : Ainsi,

 Première intention
Artésunate injectable par voie IV ou IM en 9 doses pendant 7 jours consécutifs selon le
schéma suivant :
- J1 : une dose de 2,4 mg/kg à H0, H12 et H24 (3 doses)
- J2 à J7 : une dose de 2,4 mg/kg toutes les 24 heures (6 doses).
NB : Cette posologie s’applique à l’adulte et l’enfant de 20kg et plus.

La poudre d’acide artésunique doit être dissoute dans 1 ml de solution de bicarbonate de

sodium à 5% puis diluée dans 5 ml de dextrose 5% et administrée immédiatement par voie IV
directe ou IM.

 Deuxième intention, (non disponibilité, contre-indication ou toxicité grave

d’artésunate injectable), deux alternatives sont proposées en fonction de leur
disponibilité :
2
Arjen M Dondorp et al., 2011. Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT):
an open-label, randomised trial. The lancet. Published online November 8, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61924-1

7
 - - L’artéméther par voie IM pendant 7 jours comme suit : 3,2 mg/kg en deux
injections à J1 puis 1,6 mg/kg/jour en une seule injection de J2 à J7. Soit chez
l’adulte : 160mg en IM le 1er jour puis 80mg les jours suivants pendant 7jours

 La quinine injectable sera administrée à la posologie de 25 mg/kg de quinine base

par jour repartie dans 3 perfusions le premier jour soit 8mg/kg de quinine base par
perfusion puis à partir du 2ème jour poursuivre par 2 perfusions par jour soit
12mg/kg de quinine base par perfusion pendant 4 à 6 jours
 Chez l’adulte par exemple, administrer 3 perfusions de 500 mg de quinine base par
perfusion à J1 puis 2 perfusions de 750 mg de quinine base par perfusion de J2 à J5

La formule pour calculer le débit (nombre de gouttes par minute) en fonction de la quantité
de soluté à perfuser est la suivante :
- Débit = Q / (3 x H)
- D = nombre de gouttes/mn
- Q = quantité de soluté à perfuser (en ml)
- H = durée prévue (en heure)

Exemple : perfuser 500 ml de SGI en 4 heures

D = 500 / (3 x 4) = 500 / 12 = 42 gouttes de SGI par minute
NB: Ne pas dépasser la dose journalière maximale qui est de 25mg/kg de quinine base.

Diagramme de traitement du paludisme grave par la QUININE injectable

1ère perfusion 2ème perfusion 3ème perfusion

Quinine en Quinine en Quinine en
perfusion perfusion perfusion
1er Jour
(avec du SGI) (avec du SGI) (avec du SGI)
8 mg/kg 8 mg/kg 8 mg/kg
Admission

du H0 H4 H8 H12 H16 H20

malade

Entre les perfusions, il faut maintenir la voie veineuse

1ère perfusion
J2 à Jn ( n < ou = 6 jours)
Quinine en perfusion 2ème perfusion
Quinine en perfusion
(avec du SGI) (avec du SGI)
12 mg/kg
12 mg/kg
8

H0 H6 H12 H18
Tableau I : Mesures symptomatiques du traitement du paludisme grave

Manifestations Prise en charge en urgence

Troubles neurologiques Désobstruer les voies aériennes, éviter l’administration

systématique des corticoïdes, de l’héparine ou de
l’adrénaline mais intuber ou placer une sonde pour O2
Hyperthermie majeure Placer le patient sous couverture rafraichissante,
Prescrire du paracétamol

Convulsions repétées Maintenir les voies aériennes libres,

Diazépam par voie IV ou rectale

SG 10% ou 30% par voie IV directe en 1 à 2 mn (enfant

Hypoglycémie 1 ml/kg de poids corporel sans dépasser 20 ml, adulte 30
ml ; Contrôler la glycémie au bout de 30 mn, Maintenir
la glycémie avec une perfusion SG10%

Anémie sévère Hb <= 5 Transfusion du culot globulaire contrôlé

g/dl
Œdème pulmonaire aigu Mettre le patient en position assise à 45°, prescrire un
diurétique, arrêter la perfusion, intuber et oxygéner, 

Insuffisance rénale aiguë Exclure les causes pré-rénales, vérifier le bilan liquidien,
ionogramme sanguin et urinaire, hémofiltration ou
hémodialyse ou dialyse péritonéale

Hémorragie spontanée Transfusion avec du sang total frais contrôlé, injection de

la vitamine K

Acidose métabolique Exclure ou traiter une hypoglycémie, une hypovolémie

ou une bactériémie. Utiliser une solution de bicarbonate
15‰. Mettre le patient sous hémofiltration ou sous
hémodialyse en cas d’acidose grave

Collapsus, choc Rechercher une bactériémie (septicémie) : hémocultures,

Démarrer une bi-antibiothérapie adaptée, Corriger les

9
 troubles hémodynamiques

 Traitements de relais
Après 2 ou 3 jours de traitement parentéral du paludisme grave, si l’état du malade le permet
(capable de manger et de boire), des relais peuvent être opérés avec les CTA ou la quinine
orale.
Le traitement de relais doit débuter 12 à 24 heures après la dernière dose du traitement
parentéral afin d’éviter les interactions médicamenteuses avec risque accru d’effets
indésirables graves. Avec les CTA, la durée de traitement doit toujours couvrir les 3 jours
conventionnels.

NB : La quinine peut interagir avec les autres antipaludiques (amodiaquine, halofantrine,
luméfantrine, méfloquine) pour majorer, réciproquement, la toxicité métabolique
(hypoglycémie) ou la toxicité cardiaque (allongement de l’espace QT, torsades de pointe)
accidents rapidement mortels. Il en est de même des interactions avec les statines et certains
antibiotiques à toxicité cardiaque (fluoroquinolones, télithromycine).

Il faut donc éviter de co-administrer ces médicaments avec la quinine, les CTA, l’artésunate
IV/IM et l’artéméther IM. Le mieux est d’espacer leurs prises de 12 à 24 heures de celles des
antipaludiques si la co-administration s’avère indispensable pour la survie du patient (Tableau
III).

Tableau II : Stratégies de traitement de relais après arrêt du traitement parentéral

Régime initial Relais après traitement parentéral initial

Artésunate IV ou IM en 3 doses
Quinine en perfusion IV de 2 jours
12 h après arrêt du traitement parentéral
ASAQ ou AL pendant 3 jours consécutifs
12 h après arrêt de la perfusion de quinine,
Quinine par voie orale pendant 3 jours,
24 h après arrêt de la perfusion de quinine
ASAQ ou AL pendant 3 jours consécutifs

Artéméther IM en 3 à 4 jours 12 heures après arrêt d’artéméther IM

AL ou ASAQ pendant 3 jours consécutifs

La surveillance de l’efficacité du traitement du paludisme grave se fait sur les données de

l’examen clinique et le contrôle de la GE/FS à J3, J7 et à J14 du début du traitement.

 Traitement de pré-transfert
Il arrive souvent qu’un patient souffrant de paludisme grave, ne peut pas bénéficier du
traitement complet dans l’établissement sanitaire local.
- Il doit immédiatement être transféré dans la structure la plus proche pour recevoir ce
traitement approprié. Avant le transfert, il doit recevoir :
- chez l’adulte et le grand enfant : une dose d’Artésunate injectable de 2,4 mg/kg, ou
d’Artéméther IM.
10
- chez l’enfant de moins de 6 ans : une dose d’Artésunate rectale (10 mg/kg) ou d’Artéméther
IM (3,2 mg/kg) et de paracétamol (50 mg/kg) à répéter 2 à 3 fois en fonction du temps de
latence du transfert,
- quel que soit l’âge du patient, une fiche du traitement doit être adressée au centre d’accueil.

2.3 – Traitement du paludisme chronique

Le diagnostic du Paludisme Viscéral Evolutif (PVE) et de la Splénomégalie Palustre

Hyperactive (SPH) est établi par la positivité des sérologies palustres et des
immunoglobulines (IgG et IgM). En l’absence de traitement, ces formes se compliquent
volontiers d’accidents graves : l’infarctus splénique et la rupture spontanée de la rate. Leur
traitement impose le schéma suivant :

- une cure de CTA par l’Artésunate + Amodiaquine ou l’Artéméther + Luméfantrine ou

Dihydroartémisinine + Pipéraquine pendant 3 jours,
- une dose de la Sulfadoxine-pyriméthamine une semaine après l’arrêt de la CTA : 3
comprimés en prise unique tous les 15 jours pendant 6 mois.

La prise en charge du patient tient à la collaboration du clinicien, de l’hématologiste et du

chirurgien en raison des complications signalées précédemment.

2.4 – Traitement du paludisme dans les groupes particuliers

2.4.1- Femme enceinte ou allaitante

Seule la quinine base est préconisée quels que soient le type de paludisme et l’âge de la
grossesse.

 Paludisme simple
Donner de la quinine par voie orale à raison de 25 mg/kg/jour en 3 prises pendant 5 jours.

En cas de contre-indication à la quinine ou d’âge gestationnel supérieur à 16 semaines : CTA

par l’Artésunate + Amodiaquine ou l’Artéméther + Luméfantrine ou Dihydroartémisinine +
Pipéraquine en 2 prises pendant 3 jours consécutifs.

 Paludisme grave
Recours à la quinine base à raison de 25 mg/kg/jour en 3 perfusions IV pendant 7 jours.

En cas de contre indication ou de non disponibilité de la quinine ou d’âge gestationnel

supérieur à 16 semaines, on peut traiter avec l’Artésunate injectable selon le schéma suivant :
* J1 : une dose de 2,4 mg/kg à H0, H12 et H24 (3 doses), puis
* J2 à J7 une dose toutes les 24 heures
Après 2 à 3 jours de traitement parentéral, relais par une CTA pendant 3 jours consécutifs si
possibilité de prise par voie orale.
L’alternative de ce traitement est l’artéméther par voie IM pendant 7 jours

11
NB : Les dérivés d’artémisinine (CTA, Artéméther IM, Artésunate IV/IM) sont déconseillés
au cours du premier trimestre de la grossesse. Cependant, les études actuellement publiées
montrent l’absence d’anomalies congénitales majeures entre les dérivés d’artémisinine en 3
jours et la quinine orale en 7 jours3.

2.4.2- Enfants de moins de 5 kg de poids corporel

Aujourd’hui, l’OMS recommande l’utilisation des CTA chez les nourrissons de moins
de 5 kg en administrant ces médicaments à la même dose que les enfants de 5 kg avec
une surveillance accrue, le risque de paludisme grave n’étant pas toujours démontré
chez ces nourrissons.

2.4.3- Enfants de moins de 20 kg de poids corporel

En cas de paludisme grave, la dose recommandée pour l’Artésunate injectable est de 3 mg/kg
pour avoir une efficacité équivalente que chez les plus de 20 kg.

2.4.4- Sujets non immuns en zone d’endémie

En cas de paludisme simple, les patients non immuns seront traités par les CTA aux
posologies habituelles en première intention. La quinine par voie orale reste le traitement de
deuxième intention.

En cas de paludisme grave, l’Artésunate injectable doit être utilisée selon le schéma
conventionnel. Les alternatifs restent l’artéméther injectable ou la quinine en perfusion IV.
Sur ce terrain, il est recommandé d’utiliser des doses de charge de quinine dès la première
perfusion IV.

2.4.5- Sujets VIH sous traitement antirétroviral et cotrimoxazole

Il existe certes des interactions entre les antipaludiques et certains antirétroviraux mais elles
ne constituent pas une contre-indication formelle du traitement antipaludique de courte durée
de 3 à 7 jours. Ainsi, chez le patient coinfecté par VIH et P. falciparum sous traitement
antirétroviral ou non, le traitement antipaludique repose sur :

 Artésunate + Amodiaquine ou Artéméther + Luméfantrine ou

Dihydroartémisinine + Pipéraquine en prises orales pendant 3 jours en cas de
paludisme simple. On recherchera les accidents immuno-allergiques notamment le
prurit.

 Artésunate injectable ou artéméther IM ou la quinine en perfusion en cas de

paludisme grave. On renforcera volontiers la surveillance clinique et biologique vue le
risque élevé de complications évolutives sur ce terrain.
3
PLOS, mai 2017
12
 2.4.6- Sujets ayant une hyperparasitémie estimée à 200 000 trophozoïtes/µL et
plus

 En l’absence d’autres critères de gravité, le patient peut bénéficier du traitement

antipaludique par l’Artésunate + Amodiaquine ou l’Artéméther + Luméfantrine ou
Dihydroartémisinine + Pipéraquine en prises orales pendant 3 jours,

 En présence d’autres critères de gravité, notamment l’hypoglycémie et l’anémie

résultant de cette hyperparasitémie, le traitement du paludisme grave doit être
appliqué : il associe volontiers,
 la correction de l’anémie ou de l’hypoglycémie par des mesures de soins intensifs déjà
décrites,
 le traitement par l’Artésunate injectable ou l’Artéméther IM ou la quinine en
perfusion.

2.4.7- Patients ayant des gamétocytes de P. falciparum ou hypnozoïtes de P.

vivax ou de P. ovale

La primaquine prend ici toute son importance car ce médicament possède des activités sur
les formes hépatiques de toutes les espèces plasmodiales et les gamétocytes de P. falciparum.
Deux stratégies thérapeutiques sont actuellement préconisées :

 une CTA fixe en 3 jours associée à la primaquine en dose unique de 0,25 mg/kg
pour éliminer les gamétocytes de P. falciparum. Ce schéma est bien toléré et présente
peu de risques, même chez les individus légèrement ou modérément déficients en
G6PD. Il pourrait endiguer la transmission dans les pays où l’incidence du paludisme
à P. falciparum a considérablement baissé.

 Primaquine à raison de 0,5 mg/kg par jour pendant 14 jours, schéma efficace pour
traiter P. vivax et P. ovale mais à éviter chez les patients déficients en G6PD à cause
du risque accru d’hémorragies.

Pour l’OMS, sans la primaquine, l’élimination du paludisme à P. vivax et P. ovale semble très
difficile. Des études cliniques sont donc nécessaires pour mieux préciser l’utilisation
rationnelle de cette molécule dans le traitement radical des patients déficitaires en G6PD sur
le continent africain.

III - GESTION DE L’ECHEC THERAPEUTIQUE

3.1 – Définition de l’échec thérapeutique

13
Parler d’échec thérapeutique suppose que le patient a pris correctement le traitement en
termes de qualité du médicament, de posologie, de durée et d’observance (observance
optimale à 100%).

- Echec thérapeutique Incapacité à éliminer la parasitémie palustre après l’administration

d’un antipaludique, que les symptômes cliniques soient résolus ou non.

3.2 – Conduite à tenir devant l’échec thérapeutique

Un patient dont l’état ne s’est pas amélioré malgré un traitement correct de son paludisme
simple ou son paludisme grave, doit être re-évalué de la façon suivante :

 interroger sur le passé récent de son traitement antipaludique (durée, observance,

toxicité),
 réexaminer complètement en vue de rechercher d’autres signes nouveaux,
 confirmer l’échec, en réalisant une GE/FS à la recherche de parasites dans le sang.
 adopter une conduite en fonction des résultats de la GE/FS.

3.2.1- Au niveau d’une structure sans possibilité de GE/FS (FS publique et

privée)
 si la prise du traitement est incorrecte : reprendre le traitement initial (CTA) de
première intention,
 en l’absence de signes d’autres maladies : traitement de 2ème intention par la quinine
par voie orale.

3.2.2- Au niveau d’une structure avec possibilité de GE/FS (FS publique et

privée)
 si GE/FS négatif et observance optimale : rechercher et traiter une autre cause de la
fièvre,
 si GE/FS positif et inobservance patente : reprendre le traitement initial et renforcer
l’observance,
 si GE/FS positif, observance optimale : penser à la récurrence (ré-infestation ? ou
échec ?). Pour faire la différence, il faut adopter la conduite suivante :
 si la récurrence est survenue avant J14 du début du traitement, la probabilité de l’échec
est grande selon une méta-analyse de 39 essais (Rapport OMS, 2012), il faut instituer
le traitement de 2ème intention qui est la quinine par voie orale dans le cas du paludisme
simple,
 si la récurrence est survenue après J14 du début du traitement, la probabilité de la ré-
infestation est plus grande selon cette même méta-analyse, il faut instituer le
traitement initial de 1ème intention qui est une CTA dans le cas du paludisme simple.

14
Ainsi, sans PCR seule méthode pour faire la différence entre la ré-infestation (ADN
plasmodiaux différents) et l’échec (ADN identiques), on peut gérer de façon pratique l’échec
thérapeutique.

IV - NOTIFICATION DES CAS

Pour le PNLP, tout cas de paludisme simple ou de paludisme grave doit être notifié dans les
outils de collecte des données mis à la disposition des prestataires dans les structures de soins.
Cette notification doit se faire dans les régistres de consultation, de garde ou d’hospitalisation.
Pour faciliter le recueil des données, elle doit indiquer les renseignements suivants :

 Caractéristiques démographiques du patient : nom et prénom, âge, sexe et résidence,

 Données cliniques : poids, température corporelle, type de paludisme (simple ou grave
en indiquant au moins un des signes dominants de gravité),
 Données biologiques notamment les résultats de la GE/FS ou du TDR,
 Données thérapeutiques : traitement antipaludique et autres traitements associés qui
doivent être présentés de façon complète et détaillée

Toutes les plaintes des patients liées à l’utilisation des molécules (antipaludique, antibiotique,
antirétroviral, etc…) doivent être notifiées sur les fiches spéciales de pharmacovigilance.
Celles-ci sont disponibles en ligne ou en papier. Les fiches remplies seront mises à la
disposition du point focal de pharmacovigilance de la structure ou acheminées au centre
national de pharmacovigilance. Leur exploitation par les experts de pharmacovigilance
permettra de faire le choix des traitements en fonction de leur niveau de tolérance.

V - PREVENTION DU PALUDISME

5.1 – Prévention individuelle

5.1.1- Chimio-prophylaxie

 Chimio-prophylaxie chez la femme enceinte

Le Traitement Préventif Intermittent par la Sulfadoxine-Pyriméthamine (TPI-SP) est

recommandé aux femmes enceintes à partir du 2 ème trimestre de grossesse jusqu’à
l’accouchement en trois(03) doses au moins.

15
La première dose est donnée à partir de la 16 ème semaine de grossesse ou dès l’apparition des
mouvements actifs du fœtus. Les autres doses sont administrées à un mois d’intervalle (une
dose = 3 comprimés en prise unique) quel que soit le statut sérologique VIH de la gestante.
Les prises du médicament se font avec de l’eau propre et sous observation directe du
personnel en charge des consultations prénatales (CPN) ou de l’ASC ou autre relais dûment
formé.

Eviter la SP chez la femme enceinte VIH positive déjà sous prophylaxie au cotrimoxazole
(CTX) : le CTX a un effet protecteur antipaludique et risque de surdosage en sulfamides.

Chez la femme enceinte sous prophylaxie anti-anémique (acide folique + fer), suspendre le
traitement antianémique et le reprendre 15 jours après la prise de la SP.

Les conseils pratiques à prodiguer à toute femme enceinte susceptible de prendre la SP sont
les suivants :
• associer d’autres moyens de prévention notamment l’utilisation des MILDA et les
Pulvérisations Intra-Domiciliaires (PID),
• conseiller uniquement les MILDA et des PID en cas de toxicité majeure à la SP
(allergie),
NB: L’administration de la S/P est déconseillée au premier trimestre de la grossesse à
cause du risque tératogène lié à la sulfadoxine.
• Avant 16 semaines de grossesse, la femme sera encouragée à dormir sous la moustiquaire
imprégnée d’insecticide et ce pendant la durée de la grossesse et après l’accouchement.

A travers les résultats de nombreuses études africaines (références), l’administration des doses
complètes de la SP en TPI a prouvé son efficacité par la diminution de la prévalence de
l’anémie, des parasitémies périphériques, de l’infection placentaire, du risque de la
prématurité et surtout de l’amélioration du faible poids de naissance.
Les effets indésirables sont rares par rapport au nombre important de femmes enceintes
prenant la SP en TPI. On redoute tout particulièrement les toxidermies (syndromes de
Stevens-Johnson, Lyell) et les cytopénies qui imposent l’arrêt immédiat et définitif de la SP.

 Chimio-prophylaxie chez des sujets provenant des zones non impaludées

Il est recommandé à ces personnes se rendant en zone d’endémie palustre pour des séjours de
plus de 3 mois, d’observer un traitement préventif à base Proguanil+Atovaquone (Malarone),
Méfloquine (Lariam) ou Doxycycline selon les posologies présentées dans le tableau ci-
dessous.

Tableau : Chimioprophylaxie du paludisme chez les sujets provenant des zones non
impaludées

Traitements préventifs POSOLOGIE

Adultes Enfants

16
Proguanil+Atovaquone Au moins 24 heures avant Au moins 24 heures avant
+séjour +une semaine après +séjour +une semaine après
(Malarone)
Malarone : 1 comprimé/j - Enfant de 11 à 40 Kg
(Pendant la grossesse Malarone enfant : 1
envisageable si nécessaire) comprimé/10Kg/j

Méfloquine (Lariam) 10 jours avant + Séjour + 3 10 jours avant + Séjour + 3
Semaines après : Semaines après 
Adultes et grand enfant avec Enfant dont le poids est compris
un poids supérieur à 45 Kg : entre 15Kg et 45 Kg :
Mefloquine 250mg (lariam)
Mefloquine 5mg/kg/Semaine
1comprimé par semaine

Doxycycline Pendant le séjour et quatre Pendant le séjour et quatre

semaines après semaines après
Adultes 100 mg/j Enfant supérieur à 8 ans
Doxycycline : 50mg/j si poids
inférieur à 40 Kg et 100mg/j si le
Contre indiqué pendant la poids supérieur à 40 Kg
grossesse

NB : En dehors des groupes pré cités, aucun traitement préventif n’est jusque-là admis, même chez
les enfants.

5.1.2- L’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide à longue durée d’action

(MILDA)

Elle cible l’ensemble de la population et consiste à dormir tous les nuits sous la MILDA pour
éviter le contact homme -vecteur

Afin d’accroitre la disponibilité des MILDA dans les ménages, en plus des campagnes de
distribution de masse la Politique Nationale recommande:

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 - Toute femme enceinte doit bénéficier gratuitement d’une MILDA lors du premier
contact avec les services de CPN ou à l’accouchement.
- Tout enfant âgé de moins de 5 ans doit bénéficier d’une moustiquaire imprégnée lors
de la vaccination ou des séances de suivi de la croissance ou lors de tout contact avec
les services de santé ou à l’occasion de séance de distribution communautaire.
-
5.2. Prévention collective

L’agent de santé doit sensibiliser la population à :

- L’assainissement du cadre de vie
- l’utilisation régulière des MILDA,
- la pose de grillages anti moustiques aux portes et fenêtres des habitations

6. CCC/ MOBILISATION SOCIALE

La communication initiée par les agents de santé en matière de lutte individuelle et

collective contre le paludisme, doit porter sur les points suivants: le recours rapide au centre
de santé et la prise en charge correcte des cas, les mesures de protection individuelle et la
lutte contre la reproduction des moustiques.

6.1. Prise en charge rapide et correcte des cas

Le personnel doit:
- Enseigner à la population la relation entre les piqûres de moustiques et le paludisme
- Enseigner à la population les signes ou symptômes du paludisme,
- sensibiliser la population sur la nécessité de se faire soigner rapidement et de
prendre les médicaments selon la posologie et la durée recommandées;
- conseiller les femmes enceintes et les autres sujets à risque sur l’intérêt de la
prophylaxie antipaludique.
- collaborer avec les groupes communautaires pour promouvoir une bonne discipline
individuelle en ce qui concerne l’importance de :
* la consultation d’un agent de santé communautaire ou le personnel du centre de
santé lors de l’apparition de symptômes du paludisme/fièvre
* l’observance du traitement,
* l’observance de la prophylaxie.

6.2. Promotion des mesures de protection individuelle

Le personnel de sauté doit encourager les populations à:
- Dormir toutes les nuits sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide à l’intérieur
et à l’extérieur de la maison,
- placer des grillages ou rideaux imprégnés d’insecticide aux portes et aux fenêtres des
habitations,

18
 - porter des habits protecteurs tels que les pantalons et les chemises à manches
longues à l’extérieur, le soir et la nuit,
- appliquer des insectifuges le soir sur la peau ou sur les vêtements en respectant les
précautions d’usage indiquées par les fabricants.
6.3. Promotion des mesures de lutte contre la reproduction des moustiques

Le personnel doit rendre les communautés attentives aux moyens de lutte contre la
reproduction des moustiques, notamment :
- Les travaux de drainage et d’exploitation des ressources en eau,
- les campagnes de nettoyage communautaire pour éliminer tout récipient ou débris
pouvant contenir de l’eau,
- l’amélioration des terres par des travaux de comblement notamment les trous
d’emprunt de terre pour les fabrications de briques et de drainage.
6.4. Quelques messages de sensibilisation

6.4.1- Transmission du paludisme

- Le paludisme se transmet principalement par des piqûres de moustiques.

- la piqûre de l’anophèle femelle est responsable du paludisme.
- Le moustique qui transmet le paludisme pique surtout la nuit.
- Les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans ont un risque élevé de contracter le
paludisme parce qu’ils sont plus fragiles.
- Le paludisme provoque chez la femme enceinte une anémie grave, un avortement
spontané, un faible poids de naissance, une prématurité et est cause de décès chez la
mère et chez l’enfant
- chez l’enfant de 0 à 5 ans le paludisme est la première cause de mortalité
- En cas de fièvre, avoir comme premier recours le centre de santé pour faire le test
de confirmation du paludisme et recevoir un traitement efficace gratuitement
- Le diagnostic et le traitement rapide dès l’apparition de la fièvre du paludisme au
centre de santé évite les complications dont le décès du malade
- Le paludisme est évitable

6.4.2- Prévention du paludisme

- Dormir toutes les nuits sous MILDA protège contre les piqûres de moustiques
- Les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans qui sont plus fragiles doivent en
priorité dormir sous MILDA toutes les nuits.
- Les MII tuent ou repoussent les moustiques.
- L’utilisation de la MILDA ne présente aucun de risques même pour les bébés
- L’utilisation de la MILDA réduit le nombre de crise de paludisme
- l’utilisation de la MILDA permet de réduire les dépenses de santé de la famille

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 - L’utilisation de la S/P pour le traitement préventif intermittent du paludisme chez la
femme enceinte empêche les parasites de s’attaquer au placenta et perturber le
développement normal du fœtus

7. LA RECHERCHE OPERATIONNELLE

Elle doit être orientée vers les études des connaissances attitudes et pratiques des
populations sur le paludisme, les études d’efficacité des traitements (artésunate injectable,
CTA, SP, Quinine), les études d’efficacité des moustiquaires imprégnées dans les conditions
d’utilisation, les études sur la sensibilité des vecteurs aux insecticides et les études de
pharmacovigilance

CONCLUSION

Les présentes directives constituent un document de référence pour les agents de santé en
matière de prise en charge des cas de paludisme à tous les niveaux du système de soins de
santé de la Côte d’Ivoire. Il est fondamental que ce document de référence soit diffusé et
appliqué dans toutes les structures de soins publiques et privées.

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