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Année 2023 N°
THESE
à Antananarivo
Par
MEMBRES DU JURY :
« Nous savons, du reste, que toutes choses concourent au bien de ceux qui aiment Dieu,
de ceux qui sont appelés selon son dessein » Romain 8 : 28
A mes parents,
Je tiens à exprimer ma profonde gratitude envers vous, dont le soutient indefectible et les
encouragements constants ont été essentiels à la realisation de cette thèse.
A ma tante Noro
A toute ma famille
A Olivia
Je suis reconnaissant de réussir à tes côtés, je te remercie pour tout ce que tu as fait depuis
toujours. A nos années à venir.
A mes amis
A tous ceux qui me sont chers et que j’ai involontairement omis de citer.
Je vous remercie.
A NOTRE MAITRE, DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE
« En dépit de vos nombreuses occupations, vous nous avez énormément aidé pour
l’accomplissement de cette étude. Merci pour votre bienveillance, merci d’avoir fait le
grand honneur de présider la soutenance de cette thèse.
Veuillez cher Maître, recevoir ici l’expression de toute notre gratitude et de notre
profond respect. »
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
« Nous sommes très touchés par votre gentillesse d’avoir accepté de siéger parmi
les membres du jury.
« Vous nous avez montré votre amabilité et avez fait l’honneur de siéger parmi les
membres de jury malgré vos occupations.
« Vous nous aviez accueilli avec gentillesse et vous avez contribué avec
bienveillance à la réalisation de cette étude malgré vos nombreuses occupations.
Nos remerciements pour votre accueil et votre service durant nos études.
Un immense merci à vous, pour le temps et l’intérêt que vous nous aviez consacrés.
SOMMAIRE
SOMMAIRE
Page
INTRODUCTION……………………………………………………………………….1
II.2 Le maxillaire....................................................................................................... 2
RESULTATS .......................................................................................................... 27
Epidémiologie ......................................................................................................... 48
Traitement ............................................................................................................... 63
Recommandation..................................................................................................... 67
CONCLUSION………………………………………………………...………………68
REFERENCES
LISTE DES ILLUSTRATIONS
LISTE DES FIGURES
Page
Figure 1 : Vue latérale droite de la mandibule............................................................. 3
Figure 7 : Image d’un séquestre osseux au niveau du corps mandibulaire droit ....... 17
Page
Tableau I : Répartition des patients selon les motifs de consultation .................... 28
Tableau VII : Répartition des patients selon les autres signes physiques .................. 35
Tableau VIII : Répartition des patients selon les complications des caries
dentaires .............................................................................................. 38
Tableau XI : Répartition des cas selon la topographie des séquestres osseux ......... 40
Tableau XII : Répartition des patients selon l’étendue des lésions osseuses ............. 41
Tableau XVI : Corrélation entre les signes cliniques et la survenue des lésions
osseuses lors des cellulites odontogènes. ........................................... 46
Tableau XIX : Répartition des germes en causes selon les auteurs ............................ 63
LISTE DES ABREVIATIONS
TDM : Tomodensitométrie
INTRODUCTION
Le principal objectif de cette étude est d’améliorer la prise en charge des cellulites
cervico-faciales odontogènes.
L’objectif spécifique est de déterminer les aspects épidémiologiques, cliniques,
radiologiques et thérapeutiques des lésions osseuses au cours de la cellulite cervico-
faciale d’origine dentaire.
Cette étude rapporte les caractéristiques épidémio-cliniques, radiologiques,
thérapeutiques et évolutives des lésions osseuses au cours de la cellulite odontogène dans
le service de chirurgie maxillo-faciale du centre hospitalier universitaire Joseph-
Dieudonné Rakotovao Befelatanana, Antananarivo.
Généralités
Rappels anatomiques
II.1 La mandibule
La mandibule est le seul os mobile du crâne. Elle est l’os le plus volumineux de la
face. Sur une vue latérale, la mandibule présente une portion horizontale incurvée en fer
à cheval ou corps et deux portion perpendiculaires, les branches de la mandibule
(figure1) [5].
L’angle de la mandibule correspond à la zone d’union entre le corps et les branches
de la mandibule. Chaque branche possède un processus condylaire postérieur qui
s’articule avec la fosse mandibulaire et le tubercule articulaire de l’os temporal pour
constituer l’articulation temporo-mandibulaire et un processus coronoïde antérieur sur
lequel s’insère le muscle temporal [5].
L’incisure mandibulaire est la dépression entre le processus coronoïde et
condylaire. Le processus alvéolaire est une saillie arciforme contenant les alvéoles pour
les dents mandibulaires. Le foramen mentonnier est situé sous la deuxième prémolaire.
Le foramen mandibulaire est l’orifice d’entrée du canal mandibulaire traversant
obliquement la branche puis en avant, le corps mandibulaire. Ce canal est traversé par les
nerfs et vaisseaux alvéolaires inférieurs qui gagnent les dents mandibulaires [5].
II.2 Le maxillaire
Le processus palatin du maxillaire est une lame horizontale formant les trois quarts
antérieurs du palais dur ou palais osseux. Le foramen infra-orbitaire est une ouverture
située dans le maxillaire et sous l’orbite. Il est traversé par les vaisseaux infra-orbitaire et
par une branche du nerf maxillaire, branche du nerf trijumeau (V) [5,6].
Un autre foramen de l’os maxillaire, le foramen incisif est situé en arrière des
incisives. Il est traversé par le nerf naso-palatin. La fissure orbitaire inférieure est située
entre l’os maxillaire et la grande aile du sphénoïde [5,6].
La dent est constituée d’une couronne, partie visible en bouche, un collet, et une ou
plusieurs racines qui est enchâssée dans l’os et assure sa rétention (figure 3).
- Le fascia superficiel qui est une structure circonférentielle située sous la peau entre
le derme et la lame superficielle du fascia profond. À sa partie antérieure et latérale, le
fascia renferme une structure musculaire correspondant au muscle platysma et aux
muscles de l’expression du visage et du cou.
- Le fascia cervical profond qui joue un rôle de soutien des structures viscérales et
musculaires cervicales. Il est constitué de trois lames permettant de délimiter les différents
tissus, offrant des espaces de glissement entre ce dernier, et limitant la propagation des
infections [7,8].
Le fascia carotidien qui est une enveloppe conjonctive. Les trois lames du fascia
cervical profond contribuent à sa formation, d’où le risque d’extension médiastinale en
cas d’atteinte d’une de ces lames.
Le fascia alaire qui est une fine lame fibreuse située entre les lames viscérale et
prévertébrale du fascia cervical profond, délimitant l’espace rétro-pharyngé de l’espace
danger.
Le fascia sous-hyoïdien englobe les muscles sous-hyoïdien. Les fascias cervicaux
permettent de délimiter les espaces profonds cervicaux [8].
Rappels sémiologiques
III.1 Physiopathologie
III.1.1 Etiologie
Toutes les dents peuvent être à l’origine d’une cellulite, les caries dentaires
constituent la cause principale des cellulites cervico-faciales, elles entrainent l’ouverture
de la chambre pulpaire et son infection immédiate. Une carie dentaire négligée conduit à
une nécrose pulpaire évoluant vers une infection péri-apicale aboutissant à un granulome
inflammatoire [9–11].
Traumatisme aigue
Il peut s'agir d'une fracture coronaire. Dans ce cas, la nécrose est due à la pénétration
des bactéries au sein de la fracture. Cela peut aussi correspondre à une luxation de la dent
qui aboutit à une nécrose septique de la pulpe par section du paquet vasculo-nerveux ou
atteinte de la zone péri-apicale [13].
Traumatisme chronique
Le bruxisme ou des troubles de l'occlusion peuvent entraîner des
microtraumatismes répétés provoquant des irritations permanentes de la pulpe. De même,
on peut y associer les phénomènes d'abrasion ou d'érosion dentaire pouvant provoquer
des réactions pulpaires pathologiques [13].
III.1.3 Bactériologie
Il n'existe pas de germes spécifiques dans les cellulites d'origine dentaire, la flore
en cause est dérivée de la flore saprophyte bucco-dentaire, au sein de laquelle se
développe toujours une flore polymicrobienne aussi bien aérobie qu’anaérobie. On
observe une majorité de bactéries anaérobies strictes, et parmi les germes aérobies, il
existe une prédominance des Streptocoques [20-22].
9
La voie ostéo-périostée qui est la principale voie. Les micro-organismes qui ont
atteint le périapex, traversent l’os et le périoste, pour gagner les tissus celluleux bucco-
faciaux. La participation osseuse est à l’origine de l’appellation d'ostéophlégmon ou de
phlegmons odontopathiques transosseux [23].
La voie directe lors des traumatismes maxillo-faciaux s’accompagnant de plaies
cutanéo-muqueuses multiples [24].
La voie lymphatique et veineuse se rencontrent dans les formes graves. Dans le
cas des cellulites diffuses, les colonisations bactériennes à distance peuvent engendrer
un état de septicémie [24].
Lorsque l’os est érodé par l’infection, la localisation précise de l’infection est
déterminée par la position de perforation de l’os par rapport aux insertions musculaires.
Ces insertions vont compartimenter le tissu celluleux en régions, entre lesquelles
10
Les apex des dents antérieures sont situés au-dessus de la ligne mylo-hyoïdienne,
l’infection se dirige vers la région sublinguale [13].
Les apex des deuxièmes et troisièmes molaires inférieures sont situés en dessous
de la ligne mylo-hyoïdienne, l’infection se situera au niveau de la loge submandibulaire.
Le muscle buccinateur sépare le vestibule de la joue. Il s’insère à un centimètre en
dessous du rebord alvéolaire en regard des trois dernières molaires et sur le bord
alvéolaire externe. Puis il se dirige vers la région commissurale en se rétrécissant. Il
délimite deux régions : la région génienne basse en dessous et la région génienne haute
au-dessus. Plus la dent causale est postérieure, plus la cellulite aura tendance à évoluer en
dessous du buccinateur [1,13].
III.2 Symptomatologie
En l’absence de traitement, elle fait suite à la cellulite séreuse après quelques jours
d'évolution et correspond au stade d'abcédation. C’est la forme la plus fréquente [1].
Interrogatoire
Signes physiques
Comme signes généraux, on observe une température qui oscille entre 38,5°C et
39°C, accompagnée d'asthénie [1,2].
Une ponction exploratrice confirme l’existence d’un pus jaune verdâtre, épais,
crémeux, fétide et permet de faire l’analyse bactériologique du pus et l’antibiogramme.
L'évolution peut se faire de différentes manières :
- Vers la guérison après un traitement adapté.
- Vers une fistulisation spontanée, à la peau et/ou à la muqueuse.
- Passage à la chronicité (cellulite chronique).
- Vers les complications qui peuvent êtres locales (phlegmons diffus, abcès de la
fosse temporale, ostéites corticales...) ou générales (thrombophlébites, septicémie...),
aggravant l'état de santé du patient et pouvant mettre en jeu son pronostic vital.
- Vers la diffusion vers une structure voisine [1,2].
Le stade de cellulite séreuse est un stade réversible qui peut évoluer vers la sédation
(si le traitement est correct) et vers la suppuration (en cas d’absence ou de traitement
inadapté) [1,2].
Cellulite gangréneuse
Il s'agit d'une forme particulière et rare de cellulite due à des germes non spécifiques
mais généralement dominés par les anaérobies entraînant une production de gaz et une
nécrose tissulaire extensive. Elle peut apparaître d'emblée notamment sur un tableau de
cellulite diffuse ou faire suite à un stade suppuré mal pris en charge [27].
Les signes généraux sont très marqués par une température à 40°C, une asthénie
importante et une pâleur cutanée [1,2,18].
Les caractéristiques cliniques sont les mêmes au départ que celles de la cellulite
suppurée avec une tuméfaction douloureuse et un revêtement cutané induré dont la
palpation s'accompagne de bruits aériques (crépitations). Un trismus serré est souvent
présent [1,28].
Les cellulites subaiguës se caractérisent par une évolution lente due à des germes
de virulence atténuée ou à des séquelles de cellulites de cause non totalement supprimée
ou négligée [1,2].
13
Classiquement, elle se caractérise par un nodule arrondi qui fait sailli sous la peau,
de volume variable avec des contours bien limités. Cette tuméfaction est indolore et dure,
sans chaleur et fixée sur la table externe du maxillaire dans la région apicale de la dent
causale, par un cordon induré, non dépressible, de consistance fibreuse, reliant la table du
maxillaire au nodule celluleux [2,14].
Forme péri-mandibulaire
Les dents du groupe incisivo-canin mandibulaire sont liées à une cellulite labio-
mentonnière. En effet, la tuméfaction est labiale lorsque l'infection migre au-dessus du
muscle abaisseur de la lèvre intérieure ou mentonnière si elle migre en dessous du muscle
mentonnier. Les prémolaires et la première molaire peuvent donner des cellulites
géniennes basses, la collection évolue en dessous du buccinateur et se situe en
sous-cutané [13,28].
Les cellulites sus-mylohyoïdiennes ou sublinguales sont dues à l’infection des dents
du groupe prémolaire mandibulaire ou de la première molaire. Cette cellulite correspond
à la diffusion de l’infection au-dessus du muscle mylohyoïdien, l’infection se dirige vers
la loge sublinguale, riche en tissu cellulaire [13,28].
14
Formes péri-maxillaire
L'infection peut se diffuser soit en palatin, soit en vestibulaire. Les dents causales
de l’abcès palatin sont l’incisive latérale, la première prémolaire et les trois molaires qui
sont situées plus près de la voûte palatine, l’infection entraîne d’emblée une collection
purulente sous-périostée, décollant la fibromuqueuse épaisse du fait de l’absence de tissu
celluleux [13,28].
Les cellulites géniennes hautes et cellulites nasogéniennes sont dues aux
prémolaires et canines dont les racines se situent au-dessus de l’insertion du muscle
buccinateur. La cellulite peut remonter sous forme d’œdème à la paupière inférieure
provoquant les abcès intra-orbitaires d’origine dentaire [13,28].
15
Cellulites diffuses
Les cellulites diffuses peuvent être soit secondaire à une cellulite circonscrite, soit
diffuse d’emblée, et s’installent rapidement sans phase de latence [1,2].
Elles se caractérisent par l’extension de l’infection aux espaces celluleux de la face
et du cou se faisant en quelques jours avec un processus nécrotique [13].
L’expression clinique de l’affection présente un tableau général de toxi-infection
maligne et un tableau locorégional dominé par une nécrose tissulaire galopante avec des
signes généraux très marquées tels que frissons, sueur, faciès pâle [1,28].
Les signes physiques observés au début sont une tuméfaction limitée, molle, peu
douloureuse, non fluctuante qui s’étend puis présente une dureté ligneuse, recouverte
d'une peau ou d'une muqueuse d'aspect livide et tendu. Le trismus et la dysphagie peuvent
être présentes. Les signes de choc septique peuvent être observés comme la dissociation
pouls-température, polypnée, pâleur, hypotension artérielle [13,28].
Le pus obtenu après une ponction exploratrice est de couleur verdâtre, parfois
gazeux et contient des débris nécrotiques.
Le pronostic vital peut être engagé par l'importance du choc infectieux en
l’absence d’une prise en charge en extrême urgence [28].
III.2.3.1 Imageries
Figure 5 : Image radiologique montrant une clarté mal limitée inférieure à 0,5 cm
de diamètre au niveau de l’apex de la dent 46
Figure 6 : Image radiologique montrant une opacité bien limitée supérieure à 0,5cm
de diamètre au niveau de l’apex de la dent 35
III.2.3.2 Biologies
Classiquement, l’examen sanguin montre une hyperleucocytose à des
polynucléaires neutrophiles, et une augmentation des marqueurs de l’inflammation (VSH,
CRP). L’examen bactériologique des pus permet d’identifier les germes en causes et
d’établir l’antibiogramme [27].
III.3 Traitement
III.3.1 Buts
III.3.2 Moyens
Traitement médicaux
Antibiothérapie
Un antibiotique à large spectre connu pour son efficacité dans la sphère orale sera
utilisé en premier lieu du fait du polymorphisme des germes rencontrés, le choix des
antibiotiques reposera sur la sensibilité des microorganismes pathogènes suspectés et
aussi devant l'urgence thérapeutique. L’antibiothérapie sera secondairement adaptée en
fonction de l’antibiogramme [20].
19
Antalgique
Il est à adapter selon les douleurs ressenties par le patient, et prescrit selon le palier
de l’OMS. En pratique, les antalgiques du palier I essentiellement le paracétamol suffit.
En postopératoire la douleur doit être prise en compte de façon systématique [1].
Anti-inflammatoires
Les corticoïdes sont utilisés lors des troubles respiratoires dus à un œdème
important ou en cas de trismus. La corticothérapie est employée sous couverture
d’antibiotique, en cure courte [1].
Oxygénothérapie hyperbare
Myorelaxants
Anticoagulant
Les anticoagulants jouent un rôle important dans la prévention des
thrombophlébites des veines de la face [27].
Traitement chirurgicaux
Moyens anesthésiques
L’intervention peut se faire sous anesthésie locale au niveau de la fluctuation ou
sous anesthésie locorégionale du nerf maxillaire inférieur au niveau de l’épine de Spix
pour les collections superficielles [32].
L’anesthésie générale est nécessaire lors des drainages cutanés multiples, ou si
l'accès est difficile en cas de trismus [33].
Incision drainage
Le drainage chirurgical est réalisé en fonction de la localisation de la collection. Il
est effectué par un abord endobuccal, transcervical ou les deux. Les tissus nécrosés seront
excisés jusqu’à obtention d’un tissu vivant. Les résections intéressent les tissus
musculaires et aponévrotiques et anticipent l’avancée de la nécrose [27,33].
parodontal en prenant soin d'éliminer tous les débris, corps étrangers et séquestres infectés
de façon à rendre propre la zone concernée [33].
III.3.3 Indications
III.3.4 Surveillance
III.3.5 Evolution
METHODE
RESULTATS
Dans cette étude rétrospective, nous avons colligé 136 cas de cellulites odontogènes
parmi 2 229 patients dans le service chirurgie maxillo-faciale CHU JDR Befelatanana,
soit 6,10% du nombre global des patients, en moyenne 11,33 cas par mois. Ce sont des
patients qui sont venus en consultation externe et qui ont été traités pour cellulite
odontogène durant le mois de Janvier 2021 jusqu’au mois de Décembre 2021, soit une
période de 12 mois.
II.1.1.1 Age
L’âge moyen de nos patients était de 26,4 ans avec des extrêmes de 4 ans à 70 ans,
et la tranche d’âge la plus touchée était celle de 20 à 30 ans (figure 8).
33,09%
27,94%
14,71%
11,76%
5,15% 5,88%
1,47%
II.1.1.2 Sexe
Une prédominance du sexe masculin à 57,35% est notée avec une répartition de 78
hommes pour 58 femmes, donnant un sex ratio de 1,34 (figure 9).
42,65%
n=58
57,35%
n=78
Homme Femme
N=136
Figure 9: Répartition des patients selon le sexe
(N=136)
Dysphagie 25 18,36
Odynophagie 2 1,47
Dysphagie 1 0,74
n=57
41,91%
n=79
58,09%
N=126
Aigue Chronique
Le délai de consultation en moyenne était de 8,7 jours, avec des extrêmes allant de
2 à 21 jours pour les formes aiguës (figure 11). Pour les formes chroniques, le délai
moyenne de consultation était de 5 mois (145 jours) avec des extrêmes allant de un à 26
mois (figure12).
Délai en jours
[21,28[ 3,80%
[14,21[ 25,32%
[7,14[ 43,04%
[1,7[ 27,85%
n=79
Figure 11 : Répartition des patients selon le délai de consultation pour les formes
aiguës
30
Délai en mois
6 et plus 43,32%
[4,5[ 3,57%
[3,4[ 5,36%
[2,3[ 21,43%
[1,2[ 26,32%
n=57
Figure 12 : Répartition des patients selon le délai de consultation pour les formes
chroniques
Prise d’AINS
Nous avons noté une prise d’AINS dans 87,50% des cas (n=119) (figure 13).
12,50%
n=17
Prise d'AINS
Pas de prise d'AINS
87,50%
n=119
N=136
Antécédents médicaux
Grossesse 02 1,47
Diabète 04 2,94
SIDA 00 00
Alcoolo-tabagisme 54 39,71
Etat bucco-dentaire
L’état bucco-dentaire était mauvais pour 97 patients soit 71,32% des cas
(figure 14).
Mauvais n=97
71,32%
Moyen n=32
23,53%
Bon n=7
5,15%
N=136
Fièvre
La fièvre était présente dans 36,76% des cas (n=50) lors de la prise de la
température et 63,23% des cas (n=86) étaient apyrétiques (figure 15).
n=50
36,76%
n=86
63,23%
N=136
Avec fièvre Sans fièvre
Etat général
Cinquante et un patient (n=51) étaient en bon état général soit 37,50% des cas.
L’état général était altéré chez 21 patients soit 15,44% des cas (tableau III).
Localisation de la tuméfaction
Cervicale 13 9,56
Vestibulaire 7 5,14
Périorbitaire 5 3,68
Temporale 00 00
Latéralité de la tuméfaction
Une tuméfaction unilatérale était retrouvée chez 126 patients soit 92,65% des cas.
La tuméfaction était bilatérale pour 8 patients soit 5,88% des cas, et aucune tuméfaction
n’a été retrouvée chez 2 patients soit 1,47% des cas.
Consistance de la tuméfaction
Une tuméfaction dure était retrouvée chez 50 patients soit 36,76% des cas, molle
dans 53,68% des cas (n=73) et ferme dans 8,09% des cas (n=11) (tableau V).
34
Molle 73 53,68
Ferme 11 8,09
Sensibilité
La tuméfaction était douloureuse dans 86,76% (n=118) et indolore dans 18% des
cas (n=18).
Fistules
Les fistules purulentes cutanées représentaient 24,26% des cas (n=33), mais dans
72,06% des cas (n=98) aucune fistule n’a été retrouvée (tableau VI).
Endobuccale 5 3,68
Le trismus était retrouvé dans 14,70% des cas (n=20), suivi par l’adénopathies cervico-
faciales qui représentaient 2.94% des cas (n=4) et la mobilité dentaire qui représentait
35
Tableau VII : Répartition des patients selon les autres signes physiques
Hypoesthésie 00 00
Images radiologiques
Tous les patients ont présenté une image radio-translucide au niveau des couronnes
des dents causales dans 100 % des cas (N=136) (figure 16).
Des images radio-opaques ont été retrouvées au niveau des sinus maxillaires dans
2,94% des cas (n=4) (tableau VIII).
n=136
100%
n=83
61,02%
n=4 n=4
2,94% 2,94%
La radiographie panoramique a objectivé dans 51,47% des cas (n=70) des lyses
osseuses mal limitées de diamètre inférieure à 0,5 cm (tableau VIII).
Tableau VIII : Répartition des patients selon les complications des caries dentaires
Dans les cellulites chroniques, les lésions osseuses mal limitées de diamètre
inférieure à 0,5 cm sont retrouvées dans 77,10 % des cas (n=64) et les lésions osseuses
bien limitées de diamètre supérieure à 0,5 cm dans 9,63 % des cas (n=8) au niveau des
apex des dents causales. Les lésions osseuses avec séquestres représentaient 4,81 % des
cas (n=4) (tableau IX).
Dans les cellulites aigues suppurées, les lésions osseuses mal limitées de diamètre
inférieure à 0,5 cm sont retrouvées dans 6,02 % des cas (n=5) (tableau IX).
Angle 24 28,91
Corpus 38 45,78
Symphyse 1 1,20
Para-symphyse 1 1,20
Les séquestres osseux étaient au niveau du corpus mandibulaire dans 75% des cas
(n=3) et au niveau de l’angle mandibulaire dans 25% des cas (n=1) (tableau XI).
Mandibulaire
Symphyse 0 00
Para-symphysaire 0 00
Corps 3 75
Angle 1 25
Branche montante 0 00
41
Les lésions osseuses étaient circonscrites dans 98,79% des cas (n=82) et diffuses
dans 1,20% des cas (n=1) (tableau XII).
Tableau XII : Répartition des patients selon l’étendue des lésions osseuses
Diffuse 1 1,20
Dents causales
La dent causale la plus fréquente était la 37 qui représentait 18,38% des cas (n=25),
suivi de la 48 (5,44% des cas ; n=21) et de la 36 (12,50% des cas ; n=17) (tableau XIII).
Les molaires mandibulaires représentaient 68,37% des dents causales.
14 2 1,47
15 1 0,74
16 4 2,94
18 2 1,47
26 4 2,94
28 2 1,47
35 2 1,47
36 17 12,50
37 25 18,38
42
Tableau XIIIb : Répartition des patients selon la dent causale de la cellulite (suite)
42 1 0,74
44 3 2,21
45 1 0,74
46 10 7,35
47 9 6,6
48 21 15,44
53 1 0,74
55 2 1,47
65 2 1,47
71 1 0,74
72 1 0,74
73 1 0,74
74 1 2,21
85 4 2,94
81 1 0,7
84 3 2,21
II.1.3.3 Bactériologie
Les examens bactériologiques n’ont pas été effectués pour tous les patients.
43
II.1.3.4 Histologie
Les examens anatomo-pathologiques n’ont pas été effectués systématiquement
pour tous les patients.
II.1.4 Traitement
II.1.4.2 Anesthésie
La dent causale a été extraite dans 96,32% des cas (n=131). Aucun patient n’a
bénéficié d’un traitement conservateur.
Techniques chirurgicales
Une incision drainage associée à un curetage osseux a été réalisée chez 70 patients
soit 51,47% des cas. Un curetage osseux seul a été fait chez 6 patients soit 4,41% des cas.
Le curetage osseux est associé à une séquestrectomie chez 4 patients soit 2,94% des cas.
Une fistulectomie a été réalisée chez 38 patients soit 27,94% des cas (figure 21).
n=70
51,47%
n=38
27,94%
n=6 n=4
4,41% 2,94%
N=136
II.1.5 Evolution
Cent trente patients (n=130) ont été déclarés guéris qui représentaient 95,58% des
cas. Le taux d’échec thérapeutique était de 4,41% des cas (n=6).
Ces 6 patients ont été perdus de vue.
45
>10 ans 51 69
Féminin 20 38
Sans prise 5 12
Entre 1 et 28 51 6
jours
Tableau XVI : Corrélation entre les signes cliniques et la survenue des lésions
osseuses lors des cellulites odontogènes
Avec fièvre 20 30
Sans fistule 45 53
]4-5] - - - -
6 mois et - - - 100%
plus
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
48
DISCUSSION
Epidémiologie
Nous avons retenu cent trente-six (136) cas de cellulites odontogènes parmi les
deux mille deux cent vingt-neuf patients (2229) vus en consultation dans le service de
chirurgie maxillo-faciale du centre hospitalier universitaire Joseph Dieudonné Rakotovao
d’Antananarivo, pendant une période de 12 mois, soit 6,10% du nombre global des
patients, en moyenne 11,33 cas par mois.
Notre prévalence est supérieure au résultat de l’étude faite par Bissa H et al. en
2014 qui a objectivé une prévalence de 4,2% sur une période d’étude de 9 mois allant du
mois de décembre 2012 au 31 aout 2013 au CHU Sylvanus Olympio de Lomé, mais
inférieure à celui de Razakamaharavo HD qui était de 13,3%, sur une période de 5 mois
allant du mois de janvier 2004 au mois de juin 2004 au CHU JDR Befelatanana [34,35].
Une étude faite par Niang et al. au Sénégal en 2011 pendant 47 mois a eu comme
résultat une fréquence de 89,1 cas par an tandis que pour Bertolus à Paris en 2011, la
prévalence était de 0,1 % [27,36].
En réalité, ce chiffre n’est pas représentatif des cas réels de cellulite odontogène
du fait de la méconnaissance de la population du service de chirurgie maxillo-faciale.
Tous les cas ne parviennent pas jusqu’à l’hôpital. Cette affection est très fréquente dans
les pays en voie de développement surtout en Afrique notamment à Madagascar, où le
niveau socio-économique est très bas et l’accès aux soins dentaire reste difficile [37].
I.1 Age
Cette affection peut se voir à tout âge, l’âge moyen de nos patients était de 26,4 ans.
La tranche d’âge la plus touchée était de 20 à 30 ans, avec des extrêmes de 4 à 70 ans.
Ce résultat rejoint à celui de Razakamaharavo HD qui a trouvé un âge moyen de 24
ans avec un pic entre 20 à 30ans [34].
Haitami et al. ont trouvé un âge moyen de 30 ans, en 2013 au Maroc ce qui diffère
de notre résultat [38].
Benzarti et al. ont retrouvé le même résultat au Tunisie en 2006, avec un âge moyen
49
I.2 Sexe
Le sexe masculin était le plus représenté dans notre étude avec un sexe ratio de 1,34.
Nos résultats rejoignent l’étude de Rouadi et al. au service d’ORL de Casablanca en 2013
qui a trouvé un sex ratio de 1,3. Rakotoarison et al. en 2003 au Centre hospitalier de
Soavinandriana à Antananarivo a trouvé une nette prédominance du sexe masculin avec
71% des cas, mais leur étude rétrospective de 1997 à 2003 n’étudiait que les patients
hospitalisés [10,41].
Ce résultat pourrait s’expliquer par la négligence des caries dentaires et de l’hygiène
bucco-dentaire du sexe masculin, et à l’exposition à des facteurs de risques notamment :
l’éthylisme chronique, le tabagisme et traumatisme [31].
Données cliniques
Pour Haitami et al. le délai de consultation variait entre 1 et 92 jours avec une
moyenne de 12 jours. Cette étude transversale a été menée au service d’odontologie
chirurgicale du Centre de consultation et de traitement dentaire du CHU Ibn-Rochd de
Casablanca sur une période de 1an (mars 2012-mars 2013) et englobait toutes les formes
de cellulites cervico-faciales odontogènes aigues et chroniques. Mais pour notre étude,
les symptômes évoluaient en moyenne 8,7 jours avec des extrêmes allant de 2 à 21 jours
pour les formes aigues et de 145 jours avec des extrêmes allant de un à 26 mois pour les
formes chroniques [38].
Dans les pays Africains et notamment à Madagascar, l’accès aux soins reste difficile
pour la population, de par son coût et l’inaccessibilité aux structures sanitaires pour les
50
zones enclavées et la population en milieu rurale. Les patients ne viennent consulter que
lorsque des complications apparaissent. L’automédication par les antibiotiques associés
ou non à des AINS masque l’apparition des symptômes de la cellulite odontogène et
retarde la consultation [40].
Dans cette étude, 119 patients ont pris des AINS soit 87,50% des cas. Le mécanisme
d’action des anti-inflammatoires comprend un effet inhibiteur sur les défenses
immunitaires, en effet les AINS bloquent la dégradation d’acide arachidonique cellulaire
par la voie cyclo oxygénase, s’opposant ainsi à la production de thromboxane A2 et de
prostaglandines qui jouent un rôle important dans le chimiotactisme cellulaire : ils
freinent la migration et l’activité phagocytaire des polynucléaires et des
macrophages [43].
II.2.2 Antécédents
II.2.2.1 Alcoolo-tabagisme
La consommation de tabac altère la réponse immunitaire par l’altération
fonctionnelle des lymphocytes et la fonction phagocytaire des neutrophiles entrainant une
grande sensibilité aux infections, cela favorise aussi le développement des caries et les
maladies parodontales [48,49].
L’action vasoconstrictrice et thrombogène de la nicotine entraine une diminution
de flux sanguin et de l’apport d’élément nutritif aux tissus osseux entrainant une
diminution de la masse osseuse, ce qui favoriserait les ostéites [50].
Nous avons observé une altération de l’état général dans 15,44% des cas. Pour
Benzarti, 8 % des cas sur 150 cas de cellulites cervico-faciales colligés sur une période
de 10 ans allant de janvier 1997 à décembre 2006 présentaient un état général altéré au
Tunisie tandis que pour Rouadi 27 % des cas présentaient une altération de l’état général
en 2009 au Maroc [39,41].
Ceci s’explique par le fait que l’altération de l’état général apparait lors des formes
53
graves de cellulite odontogènes alors que notre population d’étude étaient composés par
les patients présentant toutes les formes de cellulites odontogènes. Dans les formes
graves, la dysphagie empêchait l’alimentation des patients entrainant une altération de
l’état général qui traduit souvent une diminution de la défense de l’organisme [58].
II.4.2 Fièvre
Dans notre étude, la localisation de la tuméfaction était génienne dans 80,15% des
cas, unilatérale dans 92,65% des cas, et douloureuse dans 86,76% des cas. Les fistules
54
purulentes cutanées étaient retrouvées dans 24,26% des cas. Les autres signes étaient
marqués par le trismus (14,70%), les adénopathies cervico-faciales (2,94%), et la mobilité
dentaire (1,47%).
Dans la littérature, les tuméfactions géniennes sont les plus fréquentes dans les
cellulites odonogènes [27,37,54,64,65].
Concernant les formes cliniques, la cellulite circonscrite est plus fréquente que la
cellulite diffuse. Pour Razafindrabe et al. la cellulite était circonscrite dans 78% des cas,
pour Haouane 80% des cas, et pour Niang et al. 90,3% des cas [36,37,64].
La forme suppurée était la plus fréquente dans notre série soit 53,68% des cas, la
forme séreuse représentait 8,09% des cas. Ceci rejoigne l’étude de Haitami et al. mais
diffère par la fréquence des formes chroniques qui était de 16% de ces cas [38].
Pour Guiguimdé et al. la forme suppurée était la plus fréquente dans 55,5% des cas.
Son étude a conclu que le retard de la prise en charge de l’infection et l’automédication
aux antibiotiques et AINS favorisent l’évolution de la maladie [62].
II.5.3 Trismus
Dans son étude rétrospective, Rouadi a trouvé un trismus dans 37,6% des cas en
2009, sur des patients qui ont nécessité une hospitalisation [41].
Pour Tran Ba huy et al. le trismus était présent dans 67% des cas pour des patients
hospitalisés [21].
Ceci diffère de notre résultat car nous avions colligé tous les dossiers des patients
diagnostiqués comme cellulite odontogène. Le trismus est un signe inconstant, d’ailleurs
il peut être le signe le plus dominant. Pour Guiguimdé le trismus était présent dans 66,7%
des cas et pour Bakshi le trismus était présent pour tous les patients [62,66].
55
La fistulisation peut être l’évolution spontanée d’une cellulite aigue suppurée, les
symptômes tendent alors à disparaître, simulant la guérison. Dès lors, l'affection peut
passer à la chronicité sous l'influence d'un traitement inadapté ou diffuser dans le tissu
cellulaire des régions voisines et atteindre d'autres éléments anatomiques. Dans notre
étude, 33 patients présentaient des fistules purulentes cutanées, soit 24,26% de cas.
Haitami et al. ont trouvé une fistule exobuccale dans 7,4% des cas tandis que pour
El Ayoubi et al. la fistule cutanée était présente que dans 5% des cas. La fistulisation est
un signe qui témoigne du retard de prise en charge et de l’évolution de l’infection [15,38].
Dans la littérature, d’autres signes peuvent être présents dans les cellulites cervico-
faciales selon leur diffusion topographique :
- Dysphonie ;
- Empâtement cervical ;
- Dyspnée laryngée ;
- Douleur thoracique orientant vers la médisatinite ;
- Toricolis ;
- Odynophagie ;
- Œdème du plancher buccal [59,46].
56
Données paracliniques
III.1 Imagerie
Dans notre série, 83 patients soit 61,02% des cas présentaient des lésions osseuses.
Les lésions apparaissaient essentiellement dans les cellulites odontogènes chronique,
nous avons visualisé des images radio-claires mal limitées correspondant à des foyers
granulomateux pour 70 patients. Tous les granulomes n’évoluent pas en kyste, mais ces
derniers sont considérés comme une séquelle directe des granulomes [45].
Dans cette série, des images correspondant à des kystes radiculo-dentaire ont été
constaté dans 5,88% des cas, et des images de séquestres sous forme d’image radio-
opaque centrale entourée d’une zone radio-claire en périphérie dans 2,94% des cas.
Haitami en 2013 à Casablanca a trouvé une image radio-claire péri-apicale autour de la
dent causale dans 62,8% des cas avec une carie sur la dent causale, tant dis que EL Ayoubi
a trouvé une radiotransparence péria-picale dans 43,33 % des cas. Lakouichmi et al.
rapportaient un cas d’ostéite du ramus avec séquestre dans son étude [15,18,38].
en faveur d'un contact réel. Pour les dents incluses (figure 22) notamment les dents de
sagesses enclavées, elle va permettre de confirmer le diagnostic, de localiser la dent dans
le sens mésio-distal et vertical [76].
trouvé une atteinte du corpus mandibulaire dans 59,3% des cas et 18,7% des cas au niveau
du maxillaire. Haeffs a constaté une atteinte du corps mandibulaire dans 59,3% des cas
et 2,4 % des cas au niveau des maxillaires [78,79].
La quasi-totalité des études mentionnent que l’ostéite des maxillaires est
majoritairement une maladie de la mandibule, le maxillaire est rarement atteint. En effet,
la structure osseuse de l’os maxillaire est différente de la mandibule, l’os étant fin,
comportant très peu de structures spongieuses, lesquelles sont situées au niveau de l’os
alvéolaire. La vascularisation est assurée par des réseaux artériels largement anastomosés
avec la présence importante de muqueuses expliquant la moindre fréquence des ostéites
maxillaires par rapport à la mandibule [67].
Dans notre étude, 4 cas de sinusite maxillaire ont été constatés à la radiographie
panoramique, pour Yehouessi-Vignikin et al. au Bénin en 2008, les sinusites maxillaires
d’origine dentaire représentaient 5,5 % des cas des sinusites maxillaires [80].
Les dents sinusiennes sont les prémolaires et les molaires supérieures avec une
prévalence pour la première molaire (16 et 26) suivie de la 2ème prémolaire (15 et 25)
suivie de la 2ème molaire et enfin la 1ère prémolaire (14 et 24) [81].
Les sinusites maxillaires d’origine dentaire résultent d’une inflammation de la
muqueuse du sinus maxillaire consécutive à une infection d’origine dentaire et leur
évolution sur un mode habituellement chronique [81].
Les signes sont unilatéraux montrant une douleur unilatérale dentaire et maxillaire
avec une obstruction nasale inconstante. C’est une douleur bien précise localisée à la
pression de la région antérieure du maxillaire sous le point d’émergence du nerf
infraorbitaire. Une rhinorrhée purulente, unilatérale et fétide (cacosmie homolatérale)
peut être objectivée. Le test de vitalité négatif signalant une nécrose pulpaire due à une
parodontite apicale chronique la plupart du temps témoigne le caractère chronique de
l’infection. La radiographie panoramique dentaire montre une radio-clarté coronaire,
périradiculaire ou apicale dentaire ou une radio-opacité au niveau du plancher du
sinus [81–83].
Aucun de nos patients n’a pu bénéficier de scanner cranio-facial du fait de son coût
élevé. Le scanner est indiqué pour les patients présentant des signes cliniques de cellulite
61
avec tuméfaction cervicale surtout dans les formes avec extension thoracique pour
évaluer la propagation de l’infection essentiellement une atteinte médiastinale et permet
d’identifier les lésions ostéitiques [69].
La tomodensitométie avec injection de produit de contraste iodé apporte une
contribution importante à la caractérisation de la nature d’une lésion cervicale profonde,
à l’identification des espaces impliqués et à la reconnaissance précoce des complications.
Elle est particulièrement importante dans la planification de l’approche chirurgicale. En
effet, il a été démontré que la tomodensitométrie permet d’identifier les complications
gênantes des voies respiratoires avant qu’elles ne se présentent cliniquement [8].
En cas de dents incluses ou dents de sagesses enclavées, elle permet d'étudier avec
précision le rapport, dans le sens vestibulo-lingual, du canal mandibulaire avec les racines
de la troisième molaire mandibulaire, elle donne aussi des informations sur la forme et le
nombre des racines. Le dentascanner précise la présence ou l'absence de corticalisation
du canal et les coupes ont 1 à 2 mm d’épaisseur pour une représentation proche de la
réalité anatomique dans tous les plans [76,85].
III.2 Bactériologie
charge. Selon tous les auteurs, les cellulites cervico-faciales constituent le prototype des
infections polymicrobiennes mixtes [15,18,21,39,41].
Cependant, après l’analyse bactériologique, les germes le plus fréquemment isolés
divergent selon les différents auteurs (tableau XIX).
Traitement
dans les cellulites suppurées et un traitement étiologique qui permet d’éradiquer le foyer
infectieux [18,38].
IV.1 Antibiothérapie
Dans son étude, Haitami instaurait l’amoxicilline seule dans 49% des cas et une
association amoxicilline - acide clavulanique dans 21,2% des cas ou spiramycine-
métronidazole avec une évolution favorable dans tous les traitements entrepris [38].
Toutefois, les actes sous anesthésie locale présentent des intérêts du fait de son
faible coût et les bilans préopératoire ne sont pas nécessaires étant donné que les patients
atteints de cette affection sont généralement défavorisés et que les patients ayant une
cellulite cervico-faciale ont un risque d’intubation difficile, en raison notamment d’un
trismus et sont exposés au risque de ventilation au masque facial difficile en raison d’un
œdème ou même d’un possible obstacle (abcès) au niveau des voies aériennes
supérieure [33,35,54].
Dans la littérature, le drainage des cellulites au stade collecté est pratiqué au bloc
opératoire sous anesthésie générale [33].
IV.3 Evolution
L’évolution est favorable dans notre série car 130 patients ont été déclarés guéris,
ce qui représentait 95,58% des cas.
Pour Haitami et al. l’évolution a été favorable pour toutes les formes de cellulites,
pour 81 patients, seulement 3 patients ont été adressés en milieu hospitalier [38].
Dans son étude Ramilison et al. affirmaient que les suites opératoires étaient
simples pour la plupart de ses 25 patients, cependant 3 décès sont observé, tous des formes
graves de cellulite [96].
Tran Ba Huy décrit dans son étude que 47% de ses patients ont présenté des
séquelles plus ou moins graves tels que : troubles de la déglutition, dysphagie, dysphonie,
trismus résiduel [21].
Généralement l'évolution est souvent favorable mais des séquelles esthétiques
comme cicatrice disgracieuse, fibrose cicatricielle sont retrouvés chez les patients ayant
67
bénéficier un drainage facial ou cervical. Les troubles fonctionnels comme le trismus sont
fréquents [10,96].
Recommandation
Les résultats de notre étude nous amènent à faire ces quelques recommandations :
V.2 A la population
Pratiquer une bonne hygiène bucco-dentaire à tout âge, se brosser les dents aux
moins deux fois par jour, au coucher et au réveil pour éviter les caries dentaires.
Consulter les dentistes aux moins deux fois par an pour déceler et traiter les lésions
carieuses débutantes.
Eviter l’automédications aux AINS et antibiotiques lors des épisodes de rage
dentaire pour prévenir la progression de l’infection.
Consulter un médecin dès les premiers symptômes de cellulite cervico-faciale pour
éviter les complications.
CONCLUSION
Les lésions osseuses sont surtout retrouvées lors des cellulites chroniques. Les
granulomes inflammatoires sont les principales lésions observées, les ostéites chroniques
avec séquestres sont rares. Le traitement chirurgical est l’éradication du foyer infectieux
par un traitement non conservateur de la dent causale suivi de curetage osseux et
séquestrectomie pour les ostéites chroniques avec séquestres.
Cette étude est limitée par le manque d’examen paraclinique pour mieux apprécier
et caractériser les complications osseuses des cellulites. En effet, le scanner cervico-
faciale et l’examen anatomopathologique ne sont pas demandés en routine pour un cas de
cellulite cervico-faciale odontogène, les données se basent donc sur la clinique et la
radiographie panoramique dentaire.
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VELIRANO
VELIRANO
Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran'asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin'iza na amin’iza mba
hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra ao an-tranon'olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko
ka ho tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo amboraka amiko ary ny asako tsy avelako
hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitàn-keloka.
LU ET APPROUVE
Le Directeur de Thèse
Signé : Professeur RAZAFINDRABE John Alberto Bam
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck
Name and First Name : MAHENINTSOA Ravo Hasina
Title of thesis : CERVICO-FACIAL ODONTOGENIC CELLULITIS AND
ASSOCIATED BONE LESIONS: EPIODEMIO-CLINICAL,
RADIOLOGICAL AND THERAPEUTIC ASPECTS
Rubric : Head and Neck - Stomatology
Number of pages : 68 Number of tables : 19
Number of figures : 23 Number of references : 96
ABSTRACT
Introduction : Osteitis is a frequent complication of cellulitis odontogenic. The aim of
this study was to determine the epidemiological, clinical, radiological and therapeutic
aspects of bone lesions in cervicofacial cellulitis of dental origin, in order to improve its
management.
Method : This is a retrospective study of 136 cases of odontogenic cellulitis, made over
a 12-month period between January 2021 and December 2021.
Results : Odontogenic cervico-facial cellulitis mainly affects young male subjects with
an average age of 26.4 years, with extremes ranging from 4 to 70 years. Age ≤ 10 years,
ethylo-tobacco use, a consultation delay of more than 28 days and poor oral health were
risk factors for the occurrence of bone lesions. On radiography, bone lesions were
dominated by bad-limited radio-clarity at the apices of the causal teeth (51.47% of cases).
All patients benefited from antibiotic therapy, supplemented by surgical drainage and or
bone curettage. All patients had a favourable outcome.
Conclusion : Well-conducted antibiotic therapy has produced good result. Surgical
treatment depends on the stage of the cellulitis and the radiological stage of the osteitis.
RESUME
Introduction : L’ostéite est une complication fréquente de la cellulite odontogène.
L’objectif de cette étude étant de déterminer les aspects épidémiologiques, cliniques,
radiologiques et thérapeutiques des lésions osseuses au cours de la cellulite cervico-
faciale d’origine dentaires, afin d’améliorer sa prise en charge.
Méthode : C’est une étude rétrospective qui porte sur 136 cas de cellulite odontogène,
faite sur une période de 12 mois entre Janvier 2021 et décembre 2021.
Résultats : Les cellulites cervico-faciales odontogènes touchent surtout les sujets jeunes
de sexe masculin avec une moyenne d’âge de 26,4 ans avec des extrêmes allant de 4 à 70
ans. L’âge ≤ 10 ans, l’éthylo-tabagisme, le délai de consultation de plus de 28 jours et le
mauvais état bucco-dentaire étaient des facteurs de risque de survenue de lésions
osseuses. A la radiographie les lésions osseuses sont dominées par la radio-clarté mal
limitée au niveau des apex des dents causales (51,47% des cas). Tous les patients ont
bénéficié d’une antibiothérapie, complétée par un drainage chirurgical et ou un curetage
osseux. L’évolution était favorable dans tous les cas.
Conclusion : Une antibiothérapie bien conduit a permis d’obtenir de bon résultat. Le
traitement chirurgical dépend du stade de la cellulite et du stade radiologique des ostéites.