UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE DROIT, D’ECONOMIE, DE GESTION ET DE SOCIOLOGIE

DEPARTEMENT ECONOMIE
*************

Thèse
Pour l’obtention du diplôme de
Doctorat ès Sciences économiques

Enjeux économiques de l’assainissement

dans la lutte antipaludique en milieu urbain
Cas de la Commune Urbaine de Toamasina

Présentée et soutenue publiquement par

Angelina VAVISOA
Jury :
Président : Professeur Blanche Nirina RICHARD
Directeur de thèse : Professeur Eric Thosun MANDRARA
Rapporteur interne : Professeur Mamy Raoul RAVELOMANANA
Rapporteur externe : Professeur JAORIZIKY
Examinateur : Professeur Justin RASOLOFOMANANA RANJALAHY
Professeur Emilienne RASOANANDRASANA

Date de soutenance : 11 Décembre 2018

II
 Enjeux économiques de l’assainissement
dans la lutte antipaludique en milieu urbain
Cas de la Commune Urbaine de Toamasina

III
 A ma chère mère YVONNE Zarasoa

En mémoire de mon père FERNAND Toly

En mémoire de ma grand-mère FATOMA Aly Kaled

IV
 SOMMAIRE
REMERCIEMENTS................................................................................................................... VI
LISTE DES ABREVIATIONS, SIGLES ET ACRONYMES ............................................... VII
INTRODUCTION GENERALE .................................................................................................. 1
PREMIERE PARTIE .................................................................................................................... 8
CONCEPTS ET LIAISONS AUTOUR DE TROIS AXES : L’ECONOMIE,
L’ENVIRONNEMENT, LA SANTE............................................................................................ 8
CHAPITRE I : PRESENTATION DU MILIEU D’ETUDE ET METHODOLOGIE DE
RECHERCHE .......................................................................................................................... 10
SECTION I : DESCRIPTION DE LA ZONE D’ETUDE : LA COMMUNE URBAINE
DE TOAMASINA ................................................................................................................. 10
SECTION II. LES DEMARCHES ET L’ARCHITECTURE METHODOLOGIQUES
DE LA RECHERCHE. ......................................................................................................... 45
CHAPITRE II : LES FONDEMENTS THEORIQUES DES QUESTIONS ABORDEES
PAR LA RECHERCHE ........................................................................................................... 67
SECTION I : LE LIEN ENTRE SANTE ET ENVIRONNEMENT ................................ 67
SECTION II : THEORIES ET CONCEPTS ECONOMIQUES S’APPLIQUANT A
L’ENVIRONNEMENT ET A LA SANTE ....................................................................... 108
CONCLUSION PARTIELLE ........................................................................................................ 132
DEUXIEME PARTIE : ............................................................................................................. 134
LE PALUDISME : SES ASPECTS ET SES IMPACTS ECONOMIQUES NATIONAUX
ET LOCAUX. ............................................................................................................................. 134
CHAPITRE I : PRESENTATION DES RESULTATS DE L’ETUDE ............................. 136
SECTION I. LE CADRE GLOBAL DE L’INTER RELATION SANTE-
DEVELOPPEMENT .......................................................................................................... 136
SECTION II. LES RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES MENAGES ........ 154
CHAPITRE II : ANALYSE, VERIFICATIONS DES HYPOTHESES ET
SUGGESTIONS A LA MISE EN PLACE DE L’ASSAINISSEMENT ............................. 198
SECTION I. ANALYSE ET DISCUSSION DES RESULTATS.................................... 198
SECTION II : VERIFICATIONS DES HYPOTHESES ET PROPOSITIONS A LA
MISE EN PLACE DE L’ASSAINISSEMENT A TAMATAVE .................................... 230
CONCLUSION PARTIELLE ......................................................................................................... 271
CONCLUSION GENERALE ................................................................................................... 273
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................... 275
LISTE DES ANNEXES ............................................................................................................. 290
LISTE DES ILLUSTRATIONS ............................................................................................... 323
LISTE DES TABLEAUX ....................................................................................................... 323
LISTE DES GRAPHIQUES .................................................................................................. 326
LISTE DES FIGURES ........................................................................................................... 326
TABLE DES MATIERES ......................................................................................................... 328

V
 REMERCIEMENTS
Au terme de ce travail nous voudrions remercier les instituts et personnes citées ci-après
pour leur soutien, leurs collaborations et leur appui durant ces quelques années exaltantes de
recherche.
Nous tenons à exprimer notre profonde reconnaissance et à remercier infiniment le
Professeur Eric Thosun MANDRARA notre directeur de thèse qui a bien voulu consacrer son
temps pour nous diriger avec rigueur et compétence. Ses directives, ses précieuses suggestions
ainsi que la patience à toute épreuve tout au long de l’élaboration de ce travail nous ont été d’une
grande importance.
Nous remercions infiniment Monsieur Dominique MESTRE et Monsieur Claude
NIEDERHAUSER pour les corrections apportées à notre manuscrit. Nous leur sommes
profondément reconnaissant de leurs remarques ; leurs appuis matériels et leurs soutien moral
durant le travail.
Nous adressons particulièrement nos remerciements à tout le personnel enseignant et
administratif des Universités d’Antananarivo et de Toamasina pour leurs disponibilités et
collaborations tout au long de notre parcours.
Nos remerciements s’adressent à l’ endroit du professeur Blanche Nirina RICHARD ainsi
qu’à Monsieur Gatien HORACE, pour leurs soutiens toutes au long de notre vie estudiantine et
professionnelle.
Notre reconnaissance va également à l’endroit du Docteur RANDRIAMAHEFASOA,
Directeur Régional de la Santé Publique, région Alaotra Mangoro, ainsi que le personnel du
Ministère de la Santé Publique ; de la Direction régionale de la Santé Publique Antsinanana, qui
nous ont fournis les informations nécessaires dans le domaine de la santé.
Nous ne saurions clore ces remerciements sans une pensée affectueuse à notre mère, à
nos amis et à tous ceux qui nous ont apporté leurs soutiens moral, financiers et matériels durant
nos années d’études, particulièrement à Monsieur Longin Kessel RAKOTOZAFY, à Monsieur
Ibrahim MANANTSARA , à Monsieur Celien MOSE et à Monsieur Diny RAZANAKOLONA.
Que tous trouvent ici l’expression de notre profonde gratitude.

VI
 LISTE DES ABREVIATIONS, SIGLES ET
ACRONYMES
ACB Analyse Coût Bénéfice

ACE Analyse Coût Efficacité

ACT Artemisin-based Combination Therapy

ACU Analyse Coût Utilité

ADN Acide Désoxyribo-Nucléique

AID Agence Internationale pour le Développement

AIMF Association Internationale des Maires Francophones

AMC Analyse de Minimisation des Coûts

APD Aide Publique au Développement

BAD Banque Africaine de Développement

BMH Bureau Municipal de l’Hygiène

BRAGS Brigade d’Assainissement et du Génie Sanitaire

CAD /OCDE Comité d’Aide au Développement /Organisation de Coopération et de

Développement Economiques

CAID Campagne d’Aspersion Intra Domiciliaire

CAP Consentement A Payer

CC Coût des Consultations médicales

CCNUCC Convention Cadre des Nations Unies sur les Changements Climatiques

CD Coût Direct

CDC Center for Disease Control

CDMT Cadres de Dépenses à Moyen Terme

CDSS Commission des Déterminants Sociaux de la Santé

CE Coût Economique

CE Consultation Externe

VII
CEC Coût des Examens Complémentaires

CEDS Centre d’Etudes Diplomatiques et Stratégiques

CEG Collège d’Enseignement Général

CFA Franc de la Communauté Financière Africaine

CHD Centre Hospitalier du District

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CI Coût Indirect

CISCO CIrconscription SCOlaire

CITE Centre d’Information Technique et Economique

CM Coût des Médicaments

CNS Comptes Nationaux de la Santé

CSB Centre de Santé de Base

CSMI Conseil Supérieur des Maladies Infectieuses

CT Coût du Transport

CTD Collectivités Territoriales Décentralisées

CUT Commune Urbaine de Toamasina

DA Durée de la période d’Activité professionnelle

DAP Disposition A Payer

DCPE Document Cadre de Politique Economique

DDT Dichloro Diphényl Trichloroéthane

DEA Diplôme d’Etudes Approfondies

DHS Demographic and Health Surveys

DI Durée moyenne d’Invalidité dans la profession

DIEPA Décennie Internationale de l’eau Potable et de l’Assainissement

DSRP Document de Stratégie pour la Réduction de la Pauvreté

DTS Dépenses Totales de Santé

VIII
EFA Employé Fonctionnaire Assimilé

EHA European Hematology Association

ELD Employé en Longue Durée

EPM Enquête Périodique auprès des Ménages

FALP Fonds d’Appui à la Lutte contre la Pauvreté

FANOME Fandraisan’Anjara NO Mba Entiko

FAP Femmes en Âge de Procréer

FID Fonds d’Intervention pour le Développement

FISA FIanakaviana SAmbatra

FJKM Fiangonan ‘i Jesosy Kristy eto Madagascar

FMI Fonds Monétaire International

FRPC Facilité pour la Réduction de la Pauvreté et pour la Croissance

GA Grossesses Attendues

GFATM Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria

GMAP Groupe de Modélisation et d’Assimilation pour la Prévision

GRES Groupe de Recherche en Environnement et Santé

HIMO Haute Intensité de Main-d’œuvre

HTC Hautes Terres Centrales

IDH Indice de Développement Humain

IEC Inhibateur de l’Enzyme de Conversion

IFPB Impôt Foncier sur les Propriétés Bâties

IFT Impôt Foncier sur les Terrains

IHS International Headache Society

ILF Impôts de Licences Foraines

ILVA Impôts de Licence sur la Vente des Boissons Alcoolisées

IMTSSA Institut de Médecine Tropicale du Service de Santé des Armées

IX
INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

INSTAT Institut National de la Statistique

IPM Institut Pasteur de Madagascar

IPP Initiative du Président américain contre le Paludisme

IPPTE Initiative pour les Pays Pauvres Très Endettés

IRA Infection Respiratoire Aigue

IRIN Integrated Regional Information Networks

IS Impôts Synthétiques

ISO International Organization for Standardization

JIRAMA JIro sy RAno MAlagasy

MADARAIL Madagascar Rail

MAP Madagascar Action Plan

MES Matière En Suspension

MFB Ministère des Finances et du Budget

MID Moustiquaires Imprégnées d’insecticide à effet Durable

NU Nation Unies

OCDE Organisation de Coopération et de Développement Economique

ODD Objectif de Développement Durable

ORL Oto-Rhino-Laryngologie

OMD Objectif du Millénaire pour le Développement

OMS Organisation Mondiale de la Santé

OMSI Organisme Médico Sanitaire Inter entreprise

ONE Office National pour l’Environnement

ONG Organisation Non Gouvernementale

ONN Office National de Nutrition

ONU Organisation des Nations Unies

X
OPID Opération de Pulvérisation Intra Domiciliaire

PA Préférences Annoncées

PAGU Programme d’Appui à la Gestion urbaine

PAIQ Programme d’Appui aux Initiatives du Quartier

PDSS Plan de Développement du Secteur Santé

PIB Produit Intérieur Brut

PID Pulvérisation Intra Domiciliaire

PMI Protection Maternelle et Infantile

PNB Produit National brut

PNLP Politique Nationale de Lutte contre le Paludisme

PNS Politique Nationale de Santé

PNUE Programme des Unies pour l’Environnement

PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement

PNUEH Programme des Nations Unies pour les Etablissements Humains-ONU

HABITAT

PPA Parité de Pouvoir d’Achat

PR Préférences Révélées

PSI Population Services International

PUD Plan d’Urbanisme Directeur

RBC Ratio Bénéfice-Coût

RDM Reste Du Monde

RFI République Fédéral Islamique

RN 2 Route Nationale N°2

ROI Return On Investment

SAF FJKM Sampan’Asa momba ny Fampandrosoana FJKM

SALFA Sampan’Asa Loterana momba ny Fahasalamana

SE/CNLS Secretariat Executif/ Comité National de Lutte contre le SIDA

XI
SIG DRSP Système Intégré de Gestion, Direction Régionale de la Santé Publique

SNC Lavallin Surveyer, Nenniger & chenevert Consulting Engineers-Lavalin Group Inc

SPAT Société du Port Autonome de Toamasina

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

SSD Service de Santé de District

SOLIMA SOLItany Malagasy

SOOI Sud-Ouest de l’Océan Indien

TCE Tananarive Côte-Est

TDR Test de Diagnostique Rapide

UNICEF United Nations International Children’s Emergency Fund

UN United Nations

USAID United States Agency for International Development

USD United States dollar

VAN Valeur Actualisée Nette

VBC Vector Biology Control

VET Valeur Economique Totale

VIH Virus d’Immunodéficience Humaine

VSL Value of Statistical Life

WHA62/R14 Sixty-Second World Health Assembly-Resolution 14

WC Water Closet

WHO World Health Organization

WHR World Health Report

XII
 INTRODUCTION GENERALE

« Les dépenses faites pour la sauvegarde de la santé publique sont les seules productrices
de la richesse car elles protègent le capital humain »
(Henri LAMENDIN, 2016, p36)

1
 Aux origines, ce travail s’inspire d’une part de la déclaration des partenaires de la lutte
contre le paludisme1 affirmant qu’il existe une relation étonnante entre le paludisme et la
pauvreté, le paludisme étant à la fois cause et conséquence de la pauvreté, et d’autre part de la
déclaration de l’OMS (2012) affirmant que l’urbanisation est « à la fois créateur de richesses et
de grandes misères ».
Les économistes voient la santé comme étant un capital que l'on peut maintenir ou
accroître par des investissements. La santé fait partie du capital humain, avec l'éducation et la
formation professionnelle. L'intérêt et l'importance de l'investissement en capital humain dans la
promotion de la croissance peuvent se résumer en cette phrase de Mingat cité par Psacharopoulos
(1975) :« l'investissement en infrastructure et en capital physique n'atteindront pas tout son
potentiel si on n'a pas investi dans les personnes qui sont de façon ultime responsables du
fonctionnement du capital physique ».
Mais de tous les temps, l’homme, ce précieux capital, n’a jamais été et ne sera jamais
aussi concentré qu’en milieu urbain. L’Afrique connaît une croissance urbaine d’ampleur
exceptionnelle, tendance qui devrait s’amplifier selon les projections. De 40% aujourd’hui, le
taux d’urbanisation sur le continent devrait passer à 60% d’ici 2030, selon les Nations Unies2. A
Madagascar ce taux passerait de 28% à 40% sur la même période. « Un des plus grands échecs
de la planification urbaine dans les pays en développement a été son incapacité de répondre à la
pauvreté croissante et à l’exclusion. Les quartiers informels étaient ignorés ou peu pris en
compte dans les schémas directeurs, et leur extension imprévisible a joué un grand rôle dans
l’obsolescence de ces plans qui n’ont pas su ou voulu prendre en compte une des problématiques
importantes du moment, à savoir la pauvreté urbaine3».
L’urbanisation dans les pays africains est à l’origine d’un environnement urbain dégradé
et précaire, marqué par l’insalubrité et constituant le lit du paludisme. Ce fait est la résultante du
contexte climatique, des déficiences en matière d’infrastructures et de services de base (eau,
assainissement, énergie, habitat, …), d’une croissance très rapide et non maîtrisée des villes
(habitat spontané), de villes horizontales et peu denses … autant de facteurs qui favorisent le
développement de la pauvreté et de l’exclusion en milieu urbain. La croissance de nombreuses
villes du Sud se fait actuellement à des rythmes insoutenables qui provoquent tensions sociales,

1 OMS. (2017), « Rapport sur le paludisme dans le monde », p 73. URL http://who.int/ ,consulté le 17/11/17
2
United Nations. ( 2004), “World Urbanisation Prospects : The 2003 Revision”, New York, p 24, URL:
http://esa.un.org/unpd/ , consulté le 25/03/15
3
Paul TAYLOR. ( 2014), “Habitat Debate, A future for urban planning by UN-Habitat,” Vol 10, n°4,URL:
http://isuu.com.docs/173-al, consulté le 02/10/2014
2
désastres environnementaux et frustrations. Face aux défis posés par cette croissance,
l’insuffisance évidente des équipements et les défaillances notables de gestion peuvent entraîner
certaines villes dans des spirales dépressives dramatiques
1.
Les populations urbaines sont en situation de forte vulnérabilité en raison de la dégradation de
leur environnement, des impacts que cela représente pour la santé humaine2 et des effets de la
précarité économique et sociale qui en résulte.
Dans les villes d’Afrique comme à Madagascar, la vulnérabilité liée à l’insalubrité est à la
fois cause et conséquence de la pauvreté3.En milieu urbain, les maladies liées à l’environnement
(insalubrité) sont parmi les premières causes de morbidité et de mortalité, à Madagascar comme
sur l’ensemble du continent africain. Le paludisme, qui est l’une des principales causes de
morbidité recensées à Madagascar4, constitue la maladie liée à l’environnement par excellence.
La perte en travail liée aux impacts de l’insalubrité est estimée à plus de 5 millions de journées
productives par an, soit l’équivalent de 2,15% du PIB (OMS, 2012). La reconnaissance du lien
entre Santé et Pauvreté s’est concrétisée au plan international avec l’adoption en 2000 par la
communauté internationale des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Les
OMD visent à éradiquer l’extrême pauvreté et à améliorer la santé et le bien-être des populations.
La communauté internationale se mobilise depuis plusieurs années pour faire des questions
d’assainissement une priorité de tous les acteurs, gouvernements, société civile et partenaires
privés. C’est ainsi que les Nations Unies ont déclaré 2008 Année internationale de
l’assainissement.
Mais face aux dynamiques de changements démographiques, politiques et économiques
que connaissent la majorité des pays africains, le boum urbain constitue un défi difficile à relever
pour des Etats confrontés à de multiples priorités. D’où l’importance que peuvent représenter des
stratégies innovantes en matière d’assainissement et plus globalement de lutte contre l’insalubrité
et la précarité des populations urbaines. Un enjeu d’autant plus important que ces démarches
apparaissent comme un instrument capable de contribuer à améliorer le capital humain.
La ville de Toamasina de par sa localisation géographique, les déficiences en matière
d’aménagement et d’équipement urbain et un contexte économique favorable à sa rapide
expansion, est particulièrement représentative de la problématique de la dégradation de

1
Thierry PAULAIS. (2012), « Financer les villes d’Afrique, l’enjeu de l’investissement local », De Boeck
Superieur, Afrique contemporaine, 2012, n° 241, pp 136-138, URL : http://www.cairn.info/revue-afrique-
contemporaine-2012-1.36.htm, consulté le 06/12/14
2
Brigit OBRIST. (2006), « Risque et vulnérabilité dans la recherche en santé urbaine », VertigO, Hors Série 3,
2006, pp 112-127, URL :
3
Comme l’ont démontré les analyses menées par l’OMS/RBM à propos du paludisme
4
Principales causes de morbidité vues en consultations externe des CSB, Madagascar,
3
l’environnement urbain. Les questions relatives à l’insalubrité y défraient la chronique, les
ordures s’ammoncellent, les canaux d’évacuation sont bouchés et les eaux de ruissellement
stagnent. La ville perd de son charme, les moustiques pullulent, le paludisme sévit.
La problématique de notre recherche découle ainsi du fait que le paludisme a sévi et sévit
encore à Toamasina depuis des siècles, malgré les efforts menés par le Ministère de la Santé et
ses partenaires. Cette ville nous a offert un terrain pertinent pour la conduite d’une recherche sur
l’insalubrité et ses impacts sur la santé humaine et la situation socio-économiques des
populations. Nous avons trouvé dans cette agglomération le cadre approprié pour une analyse des
coûts et bénéfices d’une démarche d’assainissement axée sur les impacts en termes de réduction
du paludisme. La pauvreté « nationale » et la pauvreté « locale », conjuguées se répercutant sur
les ressources communales, se soldent par l’insuffisance de ressources, qui amène les
responsables de la cité à une apparente négligence. Il en résulte un climat d’insalubrité notoire,
qui en cercle vicieux, crée les conditions propices au développement des moustiques vecteurs du
paludisme. Nos réflexions s’orientent ainsi vers l’évaluation du fardeau économique du
paludisme et la recherche des moyens les plus adaptés au contexte tamatavien pour briser ce
cercle vicieux.
Face à la rareté des ressources disponibles, notre recherche se propose comme objectif
d’identifier la ou les stratégies les mieux adaptées, propres à apporter un effet additif et/ou
synergique aux efforts actuellement déjà consentis dans la lutte antipaludique, de manière à
accélérer la victoire sur le paludisme afin de réduire significativement les coûts liés à la maladie.
Les effets des stratégies identifiées sur la situation socio-économique des ménages seront évalués
afin d’identifier celle qui minimise les coûts de mise en œuvre pour tous les acteurs (population,
collectivité locale, Etat) et qui maximise les bénéfices pour tous à travers ses effets directs ou
indirects.
Pour que soit atteint cet objectif général, notre recherche passera par les étapes spécifiques
suivantes :
Evaluer la situation en matière d’insalubrité à Toamasina, de manière à déterminer les
composantes et les facteurs d’insalubrité ;
Evaluer les impacts sanitaires de l’insalubrité à Toamasina, et spécifiquement le
paludisme dans son importance et dans sa gravité ;
Evaluer les coûts et les impacts économiques et sociaux du paludisme pour les ménages à
Toamasina ;

4
 Identifier les stratégies d’assainissement à faible coût et adaptées au contexte de la ville
de Toamasina ;
Identifier les retombées sanitaires et socio-économiques de la stratégie d’assainissement à
moindre coût retenu au moyen d’une étude coût-bénéfice ;
Discuter des mesures adaptées pour le milieu urbain de Toamasina afin de parvenir à
éliminer le paludisme et améliorer le niveau économique des ménages.
Nous nous attacherons à valider (ou à infirmer) les six hypothèses suivantes dans notre
recherche:
H1 : La forte endémicité persistante du paludisme dans la ville de Toamasina est un fait
multidimensionnel, où l’environnement occupe un rôle central, autour duquel gravitent les
multiples facteurs historiques, climato-géographiques, sociodémographiques,
économiques et même gestionnaires…Dans un contexte d’expansion urbaine trop rapide
et mal maîtrisée, l’incapacité des responsables municipaux à gérer cet environnement se
solde par une insalubrité notoire, constituant une « poche de résistance » pour le
paludisme.
H2 : La relation réciproque entre paludisme et pauvreté – l’une engendrant l’autre et vice
versa se vérifie pour Madagascar, y compris la ville de Toamasina.
H3 : Les investissements nationaux et locaux en faveur de l’élimination du paludisme
n’ont pas été jusqu’ici à la hauteur de l’importance du problème palustre, le paludisme n’a
pas été une priorité pour les responsables à différents niveaux.
H4 : Pour le cas de Toamasina, la gamme des techniques de lutte anti vectorielle
actuellement appliquée ne pourra éliminer le paludisme sans le concours de
l’assainissement. Les composantes actuelles de la lutte anti vectorielle agissent toutes en
aval de la production des imagos, l’assainissement agit de manière plus radicale en amont
de cette production.
H5 : Il existe des techniques d’assainissement spécifiquement adaptées au contexte socio-
économique et environnemental de Toamasina, permettant de lutter efficacement contre le
paludisme et donc réduire les coûts engagés pour le traitement de la maladie.
H6: Réduire l’insalubrité et vaincre le paludisme par ce moyen entraîne en corollaire des
résultats directs et des externalités positives qui permettront d’améliorer les conditions de
vie et de revenus des ménages.

5
 Ce travail d’économie de la santé préconise pour le milieu urbain de Toamasina
l’assainissement comme une technique décisive, efficace et efficiente pour vaincre le paludisme
et contribuer à l’essor de l’économie de sa population.
Cette thèse se subdivise en deux parties qui s’articulent de la façon suivante. La première
partie intitulée Concepts et liaisons autour de trois axes : l’économie, l’environnement, la santé
est composée de deux chapitres. Le premier présente le milieu d’étude et les méthodologies
adoptées dans le cadre de ce travail, le second se focalise sur les théories relatives aux questions
abordées par la recherche.
La deuxième partie qui s’intitule le paludisme : ses aspects et ses impacts économiques
nationaux et locaux comprend également deux chapitres. Le premier chapitre expose les résultats
de l’étude, le second apporte une analyse et l’évaluation du fardeau économiques du paludisme
ainsi que les coûts et les bénéfices de l’alternative proposée pour terminer par la vérification des
hypothèses et séries de suggestions que nous jugeons utiles et appropriées pour l’assainissement
proposé.

6
 Première partie

Concepts et liaisons autour de trois axes :

l’économie, l’environnement, la santé.

8
 Cette première partie de notre travail est introduite par une présentation du milieu d´étude,
en l´occurrence la commune urbaine de Toamasina dans son exemplarité par rapport à la
problématique santé - environnement à travers la question de l´importance du paludisme qui y
prévaut. Elle s´achève par la description des méthodes de recherche utilisée dans le cadre de ce
travail. Dans le deuxième chapitre nous aborderons une réflexion théorique sur les concepts
d´économie, environnement et santé et le lien existant entre ces thématiques. Il présente les
aspects théoriques de cette recherche en analysant le lien entre santé et environnement, en
montrant l´importance du paludisme dans le contexte de la croissance urbaine des pays en
développement et en traitant l´application des concepts économiques au lien entre environnement
et santé

9
 CHAPITRE I : PRESENTATION DU MILIEU D’ETUDE ET
METHODOLOGIE DE RECHERCHE

Dans son ensemble, ce premier chapitre se focalisera sur la présentation générale de la

ville de Toamasina, lieu où notre étude s’est déroulée. La description ci après est essentiellement
fondée sur les résultats de nos recherches, tirées de l’INSTAT et de la CUT, ainsi que les données
fournies par diverses administrations.

SECTION I : DESCRIPTION DE LA ZONE D’ETUDE : LA COMMUNE

URBAINE DE TOAMASINA

§ 1-L’historique et la situation géographique de la ville de Toamasina

A.L’historique de la ville de Toamasina
L’étymologie du nom Toamasina relève de plusieurs hypothèses. Pour certains, ce serait
les Portugais qui l’auraient baptisé un jour de la Saint Thomas, pour d’autres, l’origine du nom
reviendrait à Radama 1er. Le roi y aurait goûté pour la première fois de l’eau de mer et se serait
écrié : « Toa masina ! « « C’est salé ! »1
La cote Est de l’île a été marquée par les différentes vagues de migration qu’elle a connue
ème
depuis le début de XVIII siècle. Les premiers occupants de la côte Est étaient les
Betsimisaraka qui étaient constituées de deux clans dits « Zafindramazava » et « Zanamalata ».
Ils étaient rejoints plus tard par des populations venant du Sud Est, des hauts plateaux ou «
Merina » ainsi que d’autres tribus venues peupler la région. Elle fut très fréquentée par les
navigateurs anglais et français qui pratiquaient l’économie de traite. Elle a été longtemps connue
ème ème
sous le nom de Tombeau des Européens. Aux XVII et XVIII siècles apparut le groupe
Malata issu de l’union des pirates et d’aventuriers. La traite des esclaves était une grande source
de profit. Les esclaves étaient en grande partie dirigés vers Tamatave. La plupart des conseillers
de Radama se sont enrichis par ce commerce, ce qui incita Radama 1er à faire de Toamasina la
principale fenêtre maritime de son royaume, au détriment de Majunga2. Le développement des
ème
échanges à partir du XIX siècle est à l’origine de l’expansion de la ville et de la création du
port de Toamasina. Porté par ces échanges, la ville est devenue un lieu cosmopolite où se croisent
toutes les nationalités.

1
https://www.universalis.fr-encyclopedie, consulté le 16/02/2015
2
idem
10
 B.L’urbanisation de la Commune urbaine de Toamasina à ses
origines1
La commune urbaine de Toamasina a été officialisée selon l’arrêté 1044 du 15 Octobre
1897 émanant du pouvoir colonial. L’urbanisation de la ville survient après sa destruction en
Mars 1927, où un puissant cyclone détruisit la ville à 80%. Les constructions de bois n’ont pas
survécu aux vents de plus de 180 km/h. La volonté de ses habitants et une aide financière
conséquente de l’île Maurice permettront de reconstruire une ville plus moderne et organisée. Un
nouveau plan d’aménagement fut proposé regroupant les bâtiments administratifs, le tribunal,
l’hôtel de ville, la poste, le trésor public, des écoles et des logements de fonctionnaires le long
d’un axe perpendiculaire (l’ancien champ de course) au boulevard Joffre. Les bâtiments de la
gare de voyageurs sont réorientés dans l’alignement de ce futur axe majeur de la nouvelle ville de
Toamasina. Au nord et en direction de la pointe Tanio, on procède à la construction de casernes,
d’un hôpital et de lotissements avec jardin pour la population Européenne.
Jean Henri Collet de Cantelou, l’architecte responsable de la reconstruction de la ville,
propose d’inscrire le projet dans la modernité par l’emploi du béton armé et par la standardisation
des ouvrages et des éléments de construction. Une typologie d’ouvrages standards est déterminée
(école, hôpital, commissariat, logements, gare, réfectoire, bâtiment administratif ou technique)
pouvant être reproduits à l’identique dans toute la ville ainsi que sur toute la cote. Pour cet
architecte, l’art de bâtir demeure avant tout une œuvre de propagande, il souhaite faire de
Toamasina « la ville du génie impérial français ». Le port de batelage est abandonné pour un site
en eau profonde à la pointe d’Hastie. Un consortium franco-allemand est chargé de réaliser ce
port, inauguré en 1933. La reconstruction est définitivement achevée à la fin des années 30 par la
réalisation du lycée technique, de la maison de retraite (1935), du stade (1937) et de la piscine
municipale construite sur la plage.
Après la seconde Guerre mondiale de nouveaux édifices marquent l’évolution de la ville,
des hôtels, des cinémas, dont Rio, Ritz, le boulevard Joffre sont réalisés. La ville s’étend vers
l’ouest et le nord avec le développement de nouveaux quartiers (cité nouvelle, cité Ottino,
Tanamakoa, Valpinson) ainsi qu’un nouveau marché inauguré en 1955 (Bazar Kely). L’aéroport
de Tamatave se développe et peut accueillir en 1959 l’avion présidentiel du Général De Gaulle.
Ainsi, Toamasina offre tous « les agréments d’une grande ville ». La ville doit à cette période
coloniale son plan en damier s'ouvrant sur la mer par la place de l'Indépendance. En 1960, un
nouvel hôtel de ville est construit face à l’océan, devant la gare des manguiers. Plusieurs

1 Les informations figurants dans cette section ont été recueillies suite à l’interview menés auprès du responsable
archive, bibliothèque municipale de Toamasina, le 12 novembre 2012, et www.Iftamatave.mg.
11
opérations de lotissements sont engagées pour loger les nouveaux fonctionnaires de l’Etat
malgache et des installations portuaires. En 1960, le Collège Classique et Moderne de
Toamasina, situé en bord de mer est transformé en lycée. Dans le milieu des années 70, une
coopération avec la Chine et la Corée du Nord est inaugurée par le gouvernement de Didier
Ratsiraka, le Palais des enfants Pionniers et le Centre Régional de la Jeunesse et des Sports en
sont les derniers témoins. En 1977, le centre universitaire de Toamasina est implanté au site
de Barikadimy.

C. Le cadre physique
C.1.L’hydrographie
L’hydrographie intra urbaine est essentiellement constituée par le Canal des Pangalanes1
et le Canal du Nord. Ils constituent des déversoirs naturels des eaux usées et des eaux de pluie de
la ville, mais servaient aussi auparavant de moyen de communication fluviale. Ces canaux d’une
longueur respective de 6,4 km et d’environ 5,15 Km ont été en partie créés artificiellement,
réunissant les lagunes le long de la partie centrale de la côte. Ils présentent l'avantage d'être, en
toutes saisons, suffisamment alimentés avant qu'ils ne se déversent dans l'Océan Indien.
Actuellement, les canaux subissent une dégradation considérable due aux actions anthropiques et
à l’ensablement.
Dans sa portion intra urbaine, le Canal des Pangalanes traverse la ville de Toamasina de
part en part, en traçant une boucle à concavité tournée vers l’océan, et divisant la ville en une
portion littorale et une portion continentale. Du fait du faible dénivelé, l’écoulement est faible,
dans sa portion « urbaine », et le canal est presque totalement submergé par les plants de
jacinthes d’eau, quand il n’est pas utilisé par les riverains comme décharge, notamment aux
abords des ponts comme Tanamakoa, Hopitaly Be et Ankirihiry. En matière de paludisme, les
anophèles y trouvent un double, voire triple gîte larvaire par excellence : le milieu aquatique
(courant lent), le milieu végétal (les jacinthes d’eau) et les gîtes créées par l’homme lui-même,
spécialement occasionnées par les décharges (récipients, noix de coco…). Du fait du périmètre de
vol des moustiques, il s’avère évident que toute la ville peut être infestée par les anophèles ayant
eu leur origine à partir du canal. Par ailleurs, le Canal accuse un degré de pollution tellurique
marqué. En 2003, la quantité de matières en suspension (MES) observée dans l’eau du Canal a
été de l’ordre de 860mg/l ( CUT, Monographie 2010).

1
Aménagé par le Général Gallieni de 1896 à 1904, c’est un long canal prévu pour établir une liaison en longeant la
côte Est de Madagascar de Tamatave à Farafangana, sans passer par la mer, jugée trop dangereuse.
12
 Enfin, dans l’arrière-plan continental, faisant partie de la Commune limitrophe de
Toamasina II, le bassin versant de Volobe et de la rivière Farafaty alimentent la ville en eau et en
électricité. Mais actuellement, ils subissent des problèmes d’insuffisance de débit causés par la
dégradation des ressources forestières.

C.2. Pédologie et Relief

En général, la pédologie de la ville se compose de sol d’apport fluvial et de sable. Ainsi,
Toamasina se localise sur une zone de plaine littorale et s’étale presque uniformément à une
altitude moyenne de 8 m. La pente est généralement faible de l’ordre moyen de 2 %, ce qui rend
difficile l’évacuation des eaux usées. A cela s’ajoute la structure pédologique d’un sol à forte
teneur arénicole, caractérisée par une infiltration facile des eaux pluviales, ce qui favorise la
présence d’une nappe phréatique peu profonde.
La ville possède à elle seule environ 20 km de côte. Cette dernière constitue un potentiel
énorme sur le plan touristique que ce soit pour la population locale, régionale, nationale et
internationale. Cependant, l’absence de récifs coralliens rend la mer et les plages dangereuses.

C.3.Le climat
En général, la façade orientale de la Grande Ile est caractérisée par un climat
subéquatorial. Ainsi, Toamasina I est soumis à un climat de type tropical chaud et humide avec
une très forte pluviosité et une température élevée. L’aspect climatique de la région constitue une
des conditions pour la cyclogenèse tropicale.
La cote Est de Madagascar est caractérisée par un climat de type tropical humide, suivie
d’une abondance des précipitations apportées par les courants de l’Est et par l’absence de saison
sèche. La quantité d’eau est bien répartie dans l’année et le nombre de jours de pluie par an est
élevé. Il n’y a presque pas de saison sèche, la pluviométrie est repartie entre 180 à 300 jours pour
une précipitation annuelle moyenne de 3420mm. Le mois de mars reste le plus pluvieux et le
mois d’octobre le plus sec1.
Selon les données recueillies auprès du service météorologie, en 2013, la moyenne
annuelle est estimée à 3 267,8 mm /an et 250 jours de pluie/an. La valeur moyenne mensuelle est
de 250 mm / mois et 20,8 jours de pluie / mois.
L’influence de l’alizé toute l’année est une des caractéristiques du littoral oriental, ce qui
entretient des températures modérées dont les moyennes se situent entre 18 à 28°C (24°C). En

1
Région Atsinanana. (2011), « Analyse Diagnostic Région Atsinanana , Monographie Toamasina I », p 14
13
2014, la température moyenne de Toamasina I est de 24,39°C, avec un minima de 20,50°C,
durant les mois de Juillet-Août-Septembre, et un maxima de 30°C, les plus fortes chaleurs sont
enregistrées de Décembre à Février1.
Le niveau moyen de température élevé, joint à une pluviométrie répartie tout au long de
l’année, représente les conditions idéales pour la prolifération du moustique vecteur, en
favorisant avec l’action de l’homme la multiplicité des gîtes larvaires potentiels.
Les centres d’action de l’Océan Indien influencent le climat : c’est le centre d’action
permanent d’où s’échappe l’Alizé avec ses vents d’Est permanents qui apportent la pluie. C’est la
raison pour laquelle la région est caractérisée par une très forte pluviosité. Le vent d'Est ou
«Varatraza » prédomine partout en toutes saisons avec des composantes Nord ou Sud selon la
latitude. Pendant la période de juin à septembre, l'alizé, vent du Sud-Est apporte une humidité
constante et abondante.
La direction et la force du vent intervient dans les mouvements des moustiques à
l’intérieur ou de l’intérieur vers l’extérieur de leur lieu d’éclosion. Elles définissent également les
déplacements en dehors des limites fixées par le périmètre de vol habituel des moustiques. La
direction dominante Est Ouest des vents favorise ainsi un certain brassage des moustiques entre
la façade maritime et l’arrière-plan continental.

D. Le contexte administratif
Toamasina représente le chef-lieu de l’une des 22 régions de Madagascar, cette
grande Ile est située entre 11° 57’ et 25° 30’ de latitude sud et entre 43° 14’ et 50° 27’ de
longitude Est. Madagascar se trouve dans l’hémisphère sud, à cheval sur le Tropique du
Capricorne, dans le sud-ouest de l’Océan Indien, séparé de la côte sud-est de l’Afrique par le
canal du Mozambique. En raison de son caractère insulaire et de sa position géographique, la
Grande Ile est éloignée des grands courants migratoires mondiaux. Madagascar a très peu
d’échanges de population avec l’extérieur et les phénomènes migratoires internationaux ne sont
pas prépondérants2. Selon la Banque mondiale, (2011), sa population est de 21,3 millions
d’habitants en 2011 et atteindra 35,3 millions en 2030, avec un taux d’accroissement annuel
estimé à 2,8% entre 2010-2015, donnant lieu à un doublement de la population en 25 ans.
La région Atsinanana est située au centre Est de Madagascar. Elle a une vocation
économique et touristique très importante, et est composée de 7 districts à savoir : Toamasina I,
Toamasina II, Brickaville, Vatomandry, Antanambao Manampotsy, Mahanoro, Marolambo. La

1 Région Atsinanana. (2011), « Analyse Diagnostic Région Atsinanana , Monographie Toamasina I », p 14

2 idem
14
Commune Urbaine de Toamasina se confond avec le district de Toamasina I. Elle est le chef-lieu
de la Région Atsinanana du fait de sa situation sur le littoral Est de la Grande Ile. Cette région est
délimitée à l’Est par l’Océan Indien, au Nord par la région Analanjirofo, au Sud par la région
Alaotra Mangoro. Au sein de cette région, la CUT est entourée au Nord, à l’Ouest et au Sud par
le District de Toamasina II. A l’Est, elle s’ouvre directement sur l’Océan Indien. Située à 360km
au Nord Est de la capitale Antananarivo, elle occupe une superficie d’environ 28 km2. Ses
coordonnées se situent à 18°09’318’’ de latitude Sud et 49°24’633’’ de longitude Est ( CUT,
monographie 2010, p 24).
La ville est subdivisée en 5 arrondissements administratifs figurant dans le tableau ci-
après.
Tableau I. Les arrondissements de Toamasina I
District Arrondissement Superficie ( km2)
Ambodimanga 5,6
Anjoma 4
Toamasina I Ankirihiry 8
Tanambao V 4,2
Morarano 6,2
Total 28
Source: Commune urbaine de Toamasina, année 2012
D’après ce tableau, Ankirihiry est le plus élargie des arrondissements de la ville de
Toamasina, par contre Anjoma est le plus petit, avec une superficie de 4 km2. Ces cinq
arrondissements sont subdivisés en 138 fokontany (quartiers).
Sur le plan administratif, la commune urbaine de Toamasina est dirigée par un Maire,
assisté par une équipe composée d’un Cabinet, un Secrétaire Général, et quatre Adjoints au
Maire assurant respectivement 1) la Direction de l’Economie et des Finances, 2) la Direction
Technique et l’Urbanisme, 3) la Direction des Affaires Sociales et des Relations Extérieures, 4) la
Direction de la Jeunesse, des Sports, de la Culture et de l’Etat Civil. (CUT, 2012)
Le rôle législatif est exercé par un Conseil Municipal qui comprend un effectif de 19
Conseillers dirigés par un Président. Les 5 arrondissements sont dirigés chacun par un Délégué
d’arrondissement, tandis qu’au niveau le plus périphérique se trouvent les Chefs de quartiers au
nombre de 138 (CUT, 2012).
En matière de ressources humaines, la commune emploie un effectif de 986 agents,
représentés selon leur répartition dans le tableau suivant :

15
Tableau II. Effectif du personnel de la Commune Urbaine de Toamasina 2008-2009
2008 2009
Personnel permanent
Contractuel EFA 102 68
ELD 122 120
Fonctionnaire 207 241
Sous total Permanent 431 429
Personnel non permanent
Journaliers 491 522
Maire 1 1
Adjoints au maire 4 4
Membres du cabinet 10 11
Conseil Municipal 19 19
Sous total Non Permanent 525 557
Total général 956 986
Source : Service des affaires économiques CUT, 2011
On observe la prédominance de l’effectif du personnel non permanent, composé
essentiellement des journaliers employés par la CUT pour le balayage des rues et des places
publiques.

§2- Le contexte démographique

A. La répartition et l’évolution de la population
Avec une population de 258.810 habitants en 2012, elle est la deuxième agglomération de
Madagascar, derrière la capitale, Tananarive, et devant Antsirabe et Majunga. On constate un
pourcentage de 48,5% de sexe masculin et 51,5% de sexe féminin, avec un taux de croissance
démographique annuel de 3,2%,1 qui est supérieur à la moyenne nationale qui est de 2,8%. Au
sein de l’agglomération, l’arrondissement d’Ankirihiry est le plus peuplé, regroupant le 1/3 de la
population de la ville. La composition de sa population selon les tranches d’âge se répartit selon
le tableau III ci-après.

1 INSTAT. (2013), « Synthèse de quelques données statistiques de la commune urbaine de Toamasina », p.6.
16
Tableau III. Composition de la population de Toamasina selon les tranches d’âge
Enfants FAP

Femme Enceinte
49 ans et +
Population Totale

12 à 59 mois
ou 0 -6 mois
6 à 11 mois
0 à 11 mois

ou 1- 5 ans

15- 49 ans
0 à 15 ans

5 ans et +
1 à 4 ans

ou GA
0 à 5 ans
0 - 3 ans

0 - 4 ans

1 -3 ans
11 16 18 45 12 82 31,6 23,4
4% 2% 14% 7% 4,5%
% % % % % % % %

116 465

212 224
10 352

36 233

28 469

41 410

46 586

18 117

31 057

81 784

11 646

60 562
258 810

5 176

GA : Grossesses attendues FAP : Femmes en âge de procréer.

Source : INSTAT, 2013, p 11

En considérant la répartition par sexe, les habitants de Toamasina constituent plus de 51%
de sexe féminin et plus de 12% d’âge de 0 à 14 ans et près de la moitié de la population a moins
de 20 ans. Les femmes en âge de procréer représentent 56% par rapport au total des femmes.
Cette population est inégalement repartie dans les cinq arrondissements comme le met en
évidence le tableau ci-dessous.
Tableau IV. Evolution de la population par arrondissement
Année 2006 2008 2010 2012
Ambodimanga 27 410 30 153 33 500 34 996
Anjoma 31 531 34 810 36 796 38 324
Morarano 48 711 52 001 56 922 60 692
Tanambao V 45 118 48 274 53 041 53 236
Ankirihiry 58 217 64 292 67 752 71 562
Total 210 987 229 530 248 011 258 810
Source: INSTAT/ DIR- Toamasina/Projection suivant RGPH, 2013
De 2006 à 2012, la population de la ville de Toamasinaa ne cesse pas d’augmenter.
Dans ces arrondissements, Ankirihiry est le plus peuplé, par rapport aux autres, il regroupe 1/3 de
la population du district de Toamasina I. Le moins peuplé est celui d’Ambodimanga qui regroupe
en moyenne 14% de la population. Le taux de migration est de 3% pour Toamasina. Les
migrants occupent 16,4% d’activités de services, 12,2% d’industries, immobiliers et BTP, 11,3%

17
d’administration publique, 8,8% des commerces (qui sont composés principalement des
originaires de Fianarantsoa et Antananarivo).1
La projection faite par l’INSTAT montre une évolution d’année en année, présenté dans
le tableau ci-dessous.
Tableau V. Projection de l’évolution de la population
Année 2012 2013 2014
Effectif 258 810 274 676 282 124
Source : INSTAT/ DIR- Toamasina/Projection suivant RGPH, 2013

B. La composition ethnique
Toamasina est une ville cosmopolite, multiethnique. Sa population est majoritairement
constituée de l’ethnie « betsimisaraka » et peut être regroupé en quatre groupes ethniques, a
savoir : les Betsimisaraka qui représentent 51,3% du nombre d’habitants, les Merina qui
composent les 21% de la population. Ils exercent des activités de commerce de tissus, des fruits
et légumes, des grossistes et toute autre vente. A part les Merina, les Antemoro et les Antandroy
se concentrent dans l’arrondissement de Morarano. Ils représentent 7,8% de la population.
Tableau VI. La composition ethnique
Ethnies Pourcentage
Betsimisaraka 51,3
Merina 21
Sude-Est ( Antandroy, Antemoro, 7,8
Antesaka)
Bezanozano 4,5
Sihanaka 5
Indiens, Chinois, Français 5
Autres 10
Total 100
Source : INSTAT/ Rapport principal de l’EDS-IV, 2012
En plus des autres ethnies de l'île, elle est aussi composée d’une très importante
communauté chinoise (le plus souvent métissée), indo-pakistanaises, ainsi qu'une minorité
européenne. Avec l’implantation récente du complexe Ambatovy, d’autres nationalités ont fait
leur apparition, notamment des ouvriers d’origine philippine.

1
INSTAT. (2013), Synthèse de quelques données statistiques de la commune urbaine de Toamasina, p 14
18
 C. Situation des ménages
Dans l’ensemble, la taille moyenne de ménages est de 5 personnes, un chiffre supérieur à
la moyenne nationale qui est de 4,5 personnes par ménage1. Un ménage représente l’ensemble
d’individu dans un même foyer. Ainsi, d’après les données de l’INSTAT, la ville de Toamasina
compte environ 56 031 ménages sur une superficie de 28 km2.
Tableau VII. Répartition des ménages par arrondissement
Arrondissement Anjoma Ambodimanga Ankirihiry TanambaoV Morarano Total

Foyer 9 579 7 121 16 304 10 484 12 543 56 031

Source : INSTAT/ Rapport principal de l’EDS-IV, 2012

§3. Le contexte économique, financier et social de la CUT

A. Le contexte financier de la CUT
A.1. Les sources de financement
Les sources de financement pour la Commune urbaine de Toamasina sont de trois ordres :
les recettes fiscales, les recettes parafiscales et les subventions et donations. Les recettes fiscales
incluent d’une part la contribution directe des contribuables à l’impôt foncier sur les propriétés
bâtie (IFPB), et l’impôt foncier sur les terrains (IFT), et d’autre part les quotes-parts des Impôts
synthétiques (IS), des Impôts de licence foraines (ILF), les centimes additionnels (vente de fonds
de commerce, immobiliers, actes de mutation…), des Impôts de licence sur la vente des boissons
alcoolisées (ILVA). Les recettes parafiscales sont les diverses recettes issues des droits et taxes
proposées par la commune, votées par le Conseil et entérinés au niveau du District.
Les subventions proviennent soit de l’Etat (elles sont alors impérativement utilisées pour
l’investissement, soit des organismes nationaux ou internationaux (entre autres de l’AIMF, des
villes jumelées…). Les dotations sont attribuées par l’Etat pour être versées aux bénéficiaires qui
sont les Etablissements scolaires publics, les Centres de santé de base, et le Service de l’Etat
civil où elles servent pour les salaires des employés.

A.2. Les types de dépenses

Parmi les dépenses figurent les dépenses dites obligatoires et les autres dépenses. Sont
obligatoires les salaires et accessoires du personnel permanent et non permanent, le carburant
pour les véhicules d’enlèvement des ordures et les véhicules des pompiers, les fournitures de
bureau et les dépenses en eau et électricité. Les autres dépenses sont orientées dans
1 INSTAT. (2015), synthèse de quelques données statistiques de la commune urbaine de Toamasina, p14
19
l’investissement (constructions et réhabilitations), les autres achats, les avantages accordées au
personnel (crédits téléphoniques…). Une analyse type de l’exercice financier de la CUT peut être
faite à partir de l’exemple des exercices entre 2002 et 2009.

Tableau VIII. Evolution du Budget de la Commune de 2002 à 2009 (en milliers d’ Ariary)
Budget RECETTES DEPENSES TOTAL
primitif Investissement Fonctionnement Investissement Fonctionnement recettes dépenses
3 309 560 2 000 1 118 087 34 719 1 509 007 1 120 087 1 543 726
2 834 000 290 258 1 623 593 503 550 1 363 139 1 913 852 1 866 689
3 047 550 391 045 1 855 586 566 068 1 653 127 2 246 631 2 219 196
3 864 598 317 393 1 427 233 177 013 1 562 617 1 744 627 1 739 631
3 555 996 147 630 1 492 364 56 825 1 553 661 1 639 995 1 610 486
4 120 508 204 462 1 781 466 91 876 1 346 218 1 985 928 1 438 095
4 960 992 417 174 2 952 157 328 407 2 529 579 3 369 331 2 857 987
5 395 044 471 290 2 490 215 466 472 2 447 711 2 961 506 2 914 183

Source : CUT, 2014

On identifie dans les immobilisations corporelles la faiblesse des actions en direction de
l’assainissement urbain, les budgets qui y sont alloués ont un taux d’exécution faible, accusant
une mauvaise gestion.

20
Tableau IX. Exécution des dépenses en immobilisations corporelles (en milliers d’ Ariary)

Budget Budget Crédit

% d'exe-
Compte
Intitulé

Budget
Nature

cution
Primitif Additionnel modifié

Part
5 2121 Aménagement de 50 000 10 000 0,61% 97,57%
terrains (théâtre de
verdure)
5 2125 Travaux d'urbanisme 100 000 20 000 25,68% 45,69%
5 2131 Bâtiments 125 000 75 000 240 000 14,67% 0,00%
administratifs
5 2138 Autres constructions, 140 000 60 000 200 000 12,23% 41,18%
réhabilitations de
bâtiments WC pub,
marchés, points
d'ordures
5 2141 Routes 300 000 00 000 18,34% 0,00%
5 2143 Voies d'eau 20 000 20 000 1,22% 0,00%
5 2151 Réseaux d'adduction 20 000 20 000 40 000 2,45% 0,00%
d'eau
5 2153 Réseaux 20 000 20 000 1,22% 86,37%
téléphoniques
5 2158 Autres constructions 15 000 15 000 0,92% 0,00%
ou réhabilitation des
réseaux
5 2161 Matériels techniques 15 000 25 000 40 000 2,45% 2,22%
5 2163 Matériels 60 000 20 000 80 000 4,89% 91,00%
informatiques
5 2164 Matériels et mobiliers 40 000 40 000 80 000 4,89% 80,41%
de bureau
5 2172 matériels automobiles 200 000 20 000 20 000 1,22% 0,00%
5 2178 Autres moyens de 80 000 20 000 100 000 6,11% 19,03%
locomotion
1 185 000 280 000 1 585 000 96,90%

Source : Extrait des Comptes administratifs 2009, CUT 2014

21
 B. Le contexte économique et social
B.1. Les potentialités économiques de la CUT
Capitale de l’Est, ouvert sur l’Océan Indien et situé au passage du canal des Pangalanes,
Toamasina détient une place économique prépondérante pour toute l’Ile. Son port est le principal
port maritime de Madagascar. Il exporte les produits des cultures commerciales de la région, a
savoir la vanille, le girofle, le café et le litchis.
Aujourd’hui, la communauté urbaine de Toamasina présente un aspect contrasté
combinant des industries au standard international - CIS, Madagascar Caoutchouc, Proma,
Somalaval, Refrigépêche, Crown-Smem, Moco, Mictsl, Colas, Sogea, Holcim, etc. - et des
quartiers en état de délabrement 1.
En matière d’emploi, le secteur informel représente moins de la moitié de l’ensemble des
activités exercées dans la ville. Aujourd’hui, il faut noter la tendance à la hausse de ce secteur,
qui est dominée par le commerce. Avec le port, le réseau ferroviaire et la raffinerie, les
entreprises publiques sont un des grands pourvoyeurs d’emplois dans la ville avec environ 90 %
des emplois du secteur public.
L’importance des activités économiques et la présence d’équipements structurants
significatifs placent la ville de Toamasina dans une position de leader au niveau du taux d’activité
sur le plan national (57,1 %). Néanmoins, l’écart entre la situation des hommes et des femmes en
termes d’accès à l’emploi est très important dans ville, même si les femmes s’engagent
généralement dans deux attributions : d’une part, la prise en charge du foyer familial, et d’une
autre part une contribution au pouvoir d’achat par l’exercice d’une activité économique, en
particulier le commerce. Par ailleurs, le taux d’activité enregistre une croissance importante
quand les jeunes passent du système de formation à la vie professionnelle (à partir de 30 ans en
général).
Le Port de Toamasina est le principal port de Madagascar, il assure plus de 60% du trafic
national (CUT, 2013). L’économie de la ville est étroitement liée aux activités portuaires et à ses
activités annexes, dont la Chambre de commerce et de l’agriculture : gestionnaire des magasins,
les compagnies de manutention, d’entreposage, les sociétés de transit, les Douanes.
L’activité commerciale qui ne cesse de s’accroître appartient pour une large partie au
secteur informel, et une grande partie des ménages tirent leurs revenus de ce secteur, notamment
les couches les plus défavorisées. Le commerce informel est également un des principaux
vecteurs de diffusion des produits étrangers d’autant plus que la ville abrite le port principal de

1 Ministère du Commerce, Madagascar http://www.commerce.gov.mg, consulté le 13/05/12

22
Madagascar. Il est estimé à 55 % du secteur commercial et plus de la moitié de ce secteur
informel n’est pas localisé (CUT, 2012).
La structure de l’emploi selon le secteur institutionnel est représenté par le tableau
suivant
Tableau X. Répartition de l’emploi selon le secteur institutionnel
Secteur indépendant Public privé ONG Autres

Pourcentage 91,10% 3,60% 4,90% 0,30% 0,10%

Source : INSTAT/DIR-Toamasina, 2012

Le tourisme constitue un des atouts économiques potentiels de la CUT. En effet, des 5 800
km de côtes de Madagascar (CUT, 2012), celle de Toamasina est la plus accessible depuis la
Capitale (368 km). Ce qui explique la fréquentation importante de la ville par les touristes
résidents en particulier. La ville dispose de longues plages et d’une végétation riche, notamment
les essences d’arbres (Ravinala, cocotiers …). La ville de Toamasina est un point de transit pour
divers lieux touristiques :
- Au Nord : Foulpointe : station balnéaire, Fort Radama. Mahambo : station balnéaire, flore
endémique. Sainte Marie : Station balnéaire et baleinière, activités nautiques.
- Au Sud : Le Canal des Pangalanes : Promenade, Eco-tourisme. Ambila Le maitso : Station
balnéaire, flore endémique ; Manambato : Lac Rasoabe.
La ville souffre de certains aspects de son image. Elle est considérée comme une capitale
économique, toutefois son environnement dégradé et l’insalubrité notoire constituent un frein
sensible. La présence de nombreuses industries pétrochimiques nuit à l’environnement marin : les
baignades sont interdites par peu, des requins, les plans d’eaux urbains sont insalubres et l’air est
pollué. Ainsi, la ville est toujours une zone de transit pour les touristes à destination de
Foulpointe, Mahambo, Ste Marie. Le manque d’aménagement et d’entretien des sites en
particulier le Bord de mer, est aggravé par les passages fréquents de cyclones qui détruisent
l’environnement végétal.
Toamasina est une ville industrielle, elle présente 22% des industries agro-alimentaires.
L’entreprise la plus rependue à Toamasina est la micro-entreprise : celle qui utilise moins de
salariés, elle constitue 55% du secteur industriel de la province. Les petites et moyennes
entreprises (PME) de moins de 50 salariés représentent 42,8%. Les entreprises de plus de 200
salariés ne sont que de 0,05%. Il est à noter toutefois le poids non négligeable du secteur

23
industriel qui fournit 4,4% de la valeur ajoutée de la région et 4,4% de la production du secteur
informel (INSTAT, 2012). D’après les données fournies par l’INSTAT, presque les tiers des
petites entreprises répertoriés dans la ville de Toamasina se trouvent dans l’arrondissement
d’Ankirihiry, à 32,3%. Cet arrondissement est aussi le plus peuplé comme nous avons vu dans les
précédentes sous sections.
Tableau XI. Répartition des établissements formels dans la ville de Toamasina par
arrondissement
Année 2010 2011 2012 2013 2014
Ambodimanga 121 174 179 205 327
Anjoma 57 90 98 113 154
Morarano 53 88 118 86 132
Tanambao V 133 146 235 182 189
Ankirihiry 205 312 377 389 422
Source : INSTAT, DIR-Toamasina, Répertoire Régional des établissements formels, 2015
Ce tableau montre que l’arrondissement Ambodimanga se trouve au second rang dans la
création d’activité à partir de l’année 2013, avec un chiffre de 205 activités crées. Sur cet
arrondissement, les activités les plus rencontrées sont les commerces et les services.
L’arrondissement qui possède moins d’activités en termes de création d’établissements formels
est celui du Morarano. Ceci s’explique par le niveau de revenu de la population assez faible dans
cette localité. La majorité des habitants de cet arrondissement sont des tireurs de pousse-pousse
qui a une faible activité génératrice de revenus. L’arrondissement d’Ankirihiry tient la première
place au nombre d’activité crées. Ceci s’explique par la vaste superficie et par le nombre
important de la population ans cet arrondissement où l’on trouve toutes catégories de couches
sociales.
Depuis 2007, l’implantation du consortium canado-japonais-coréen Ambatovy avec ses
sous-traitants (Sherritt, SNC Lavallin, Sumitomo Corporation), pour la production de Nickel et
de Cobalt accentue cette vocation de cité exportatrice et amène beaucoup de transformations sur
le plan économique, avec les 4,5 milliards de dollars d’investissement (Agenda Ambatovy,
2008). Ce projet, en plus d'avoir réduit sensiblement le taux de chômage, a contribué à la
réhabilitation de plusieurs infrastructures. Les infrastructures portuaires, routières et ferroviaires
ont été transformées. L’activité, prévue pour 30 ans, est prévue pour générer près de 15 000
emplois directs ou indirects (Angenda Ambatovy, 2008).

24
 En matière de pauvreté, en 2010 Toamasina accuse un ratio de 78,3, la classant au-dessous
de la moyenne nationale qui est de 76,5. Parmi les 6 autres agglomérations, elle est classée en 4è
position derrière Tananarive (66,8), Antsiranana (68,1) et Mahajanga (71,6). Pour cette même
année, le taux de chômage s’élève à 12%.( INSTAT, 2012, p10). Le chômage est l’un des
principaux facteurs qui pousse les gens à créer des activités économiques pour gagner sa vie.
Etant donné la pauvreté et le bas niveau de salaire notamment dans le secteur public, plusieurs
chefs de ménages ont des activités multiples. Dans des contextes urbains d’Afrique, l’activité
professionnelle multiple, particulièrement par les travailleurs du secteur public, est souvent
ressentie comme une réponse au déclin de fixation des salaires réels.

B.2. L’habitat et l’alimentation en eau

L’environnement urbain constitue un point sensible de notre travail de recherche. Au sens
large, il recouvre un ensemble de plusieurs aspects tels que la santé, l’assainissement, les déchets,
l’habitat, les transports, l’énergie, l’aménagement de l’espace, etc.…Cependant, dans le cadre de
notre travail, notre attention se focalise sur les composants en relation plus ou moins directe avec
le paludisme et la constitution des gîtes larvaires afin d’éviter une trop large dispersion.
B.2.1. Les types d’habitat
La ville de Toamasina est bâtie sur la plaine côtière Est. Les caractéristiques des
habitations dans la commune se présentent sous trois formes : (1) le type moderne, aménagé en
dur, constituant 20% de constructions, comprenant les vieux bâtiments hérités de l’ère coloniale
qui sont situés dans le centre-ville, et les nouveaux bâtiments, essentiellement répartis le long
des axes routiers , (2) le type traditionnel, constituant 40% de constructions en « falafa »monté
sur une charpente en bois, dont les matériaux sont extraits des tiges et des feuilles du ravinala,
plante caractéristique de Madagascar, et enfin (3) le type intermédiaire ou type traditionnel
amélioré, concernant 40% de constructions, constitué de tôle et de planches ( Région Atsinana,
monographie, 2011, p 18). En particulier, à cause de la pression démographique, les types
d’habitat faits en falafa se développent de façon désordonnée sur les terrains appartenant à l’Etat.
En effet, certaines lois imposées par la municipalité interdisent les constructions en dur au niveau
des terrains domaniaux. Le phénomène se produit plus particulièrement en périphéries de la ville.
De nombreux habitats précaires, souvent construits illégalement et sans contrôle officiel ni
assistance de la part des autorités municipales s’y établissent spontanément. Ne faisant pas partie
des zones d’aménagement prévues par les autorités, et du fait de l’absence de planification, les
infrastructures de base telles que les routes, les systèmes de drainage, l’alimentation en eau et les

25
installations sanitaires y font défaut. Les services comme le ramassage des ordures n’y sont pas
pris en compte, entraînant la constitution de décharges sauvages. L’aménagement des
infrastructures sanitaires et d’hygiène comme les latrines devient particulièrement difficile là où
les habitations tendent à être contiguës. Ceci est particulièrement vérifié pour les quartiers tels
que Morarano, Ambalakisoa…..L’absence de gestion adéquate des déchets expose les habitants
de ces quartiers aux risques de vulnérabilité face aux inondations fréquentes et autres
catastrophes naturelles.
Les habitats densifiés se rencontrent surtout dans des quartiers comme Anjoma,
Barikadimy, Antanamakoa : ce type d’habitation est prépondérant et suit rarement l’alignement
prédéfini. Près de 70% des habitations seraient touchées par cette problématique. Par ailleurs, il
faut mentionner la squattérisation des zones non edificandi comme le voisinage immédiat de
l’aéroport ou les pipe-lines de la Galana.
En bref, les zones périurbaines ne constituent guère la priorité pour les responsables
urbains, ce qui amène ces derniers à une certaine politique de négligence.
Selon le Plan d’urbanisme, ce type d’habitat se répartit en 4 lots selon leur spécificité,
(CUT, 2008, p 12) :
- Les secteurs urbanisés : Il s’agit des quartiers centraux de la ville, la zone qui occupe la
bordure de mer. Elle est délimitée au Sud par le Boulevard de l’Ivondro ; à l’Est par le
boulevard Ratsimilaho ; à l’Ouest par le boulevard de l’OUA et au Nord par la route
d’Ivoloina. Ils correspondent au noyau ancien de la ville et disposent d’un plan
d’urbanisme. Ils bénéficient d’une voirie goudronnée et structurée ainsi que d’un
éclairage public à intervalles réguliers le long des routes.
- Les secteurs linéaires se trouvent le long de la route d’Ivoloina (firaisana Ankirihiry) et
des deux côtés de la RN 2 (firaisana Morarano) ; les habitations précédées de petits
commerces (gargotes et épiceries) longent les deux axes qui sont les passages obligés des
transporteurs. Par rapport au quartier d’Ambodimanga, ils sont sous–équipés en
infrastructures urbaines.
- Les secteurs populaires occupent les zones non structurées. Ils sont localisés dans la partie
Sud (quartier Anjoma, Morarano, Ambolomadinika, Dépôt Analakininina) et Ouest
(Ankirihiry) de la ville ainsi qu’une partie du centre ville (Tanambao V). Ils sont marqués
par des implantations illicites où les normes minima de construction ne sont pas
respectées.

26
 - Les secteurs d’habitation périphériques se localisent à Vohitsara, aux environs de
l’implantation du Port sec. Dans ces quartiers, la densité de la population reste faible, de
même que le niveau d’équipements. Ils sont souvent mal desservis par des routes en sable
et constituent une zone inondable.

B.2.2. Le mode d’approvisionnement en eau

La production mensuelle de la JIRAMA, Société responsable de l’Eau et de l’Electricité
dans la CUT est de 389.170 m3 avec une consommation mensuelle de 262 752 m3. L’accès aux
réseaux reste faible pour l’ensemble de la ville : 35,9 % des habitants utilisent l’eau de la
JIRAMA, 14,0 % se sont raccordés directement et 21,9 % fréquentent les bornes fontaines. Les
réseaux passent uniquement sur les grands axes, ce qui ne permet pas à la plupart de la population
d’y avoir accès (INSTAT, 2013, p 15).
La ville possède 2 châteaux d’eau qui se trouve à Tanambao II et dans la zone
industrielle avec une capacité de stockage respective de 750 m3 et 1 000 m3 (INSTAT, 2013, p
15). Les pompes aspirantes, les puits et les cours d'eau sont périodiquement touchés par des
inondations, on ne peut pas "proprement" parler d'eau potable puisqu'ils sont mal protégés et
reçoivent des impuretés de toutes sortes.
L’ensemble de la ville possède 106 bornes fontaines publiques dont 49 construites par la
commune, 30 venant d’être réhabilitées et 17 non fonctionnelles. Les infrastructures mises en
place ne sont pas suffisantes : le ratio de borne fontaine / population s’élève à 1 000 personnes
par borne fontaine (INSTAT, 2013, p 15). Elles sont implantées le long des grands axes routiers
ce qui limite l’accès pour les habitants dans les zones non structurées. En somme, l’adduction
d’eau potable constitue encore un problème majeur au niveau de la commune urbaine.
Cette défaillance en matière d’accès à l’eau potable dans la CUT est compensée par
l’usage de pompes aspirantes manuelles dites « pompy tany », qui sont des systèmes de forage de
la nappe phréatique. C’est un problème de taille avec la promiscuité et la défaillance en matière
de système d’évacuation des excrétas, dont une grande partie constituée de tinettes. Les vidanges
des tinettes sont actuellement faites dans les cours ou les voisinages. Or la majorité des ménages
utilisent les pompes aspirantes, courant ainsi un grand risque d’utiliser l’eau venant d’une nappe
phréatique polluée par les boues de vidange. C’est ainsi que les eaux de la nappe phréatique sont
contaminées par les microbes coliformes et les streptocoques à des taux élevés.

27
 B.3. Les infrastructures d’hygiènes
B.3.1. Les installations d’évacuation des excrétas
La production des excrétas par la population représente un problème majeur à résoudre
pour la plupart des grandes agglomérations des pays en développement. C’est une production
continue qui ne subit jamais de rupture. On estime à plus d'un million de tonne la quantité
mondiale journalière de fèces produites par les six milliards d'humains (Peasey, 2000, p 218).
Pour Toamasina, à cet effet, le système le plus répandu dans la ville est celui des tinettes.
Ce sont des monopièces faites de planches ou de tôles de récupération, dont le plancher est
construit à environ un mètre du sol pour permettre d’installer un demi-fût métallique servant de
réceptacle en dessous. En principe et par le passé, des employés de la commune viennent la nuit
changer les tinettes remplies. Maintenant, c’est aux habitants d’ensevelir leurs selles dans le sol.
Le phénomène de rouille étant rapide en milieu côtier, bon nombre de tinettes sont en mauvais
état sans que les usagers aient la possibilité financière d’en assurer à temps le remplacement. Les
tinettes usagées sont ébréchées à mi-hauteur et laissent échapper une certaine quantité de leur
contenu, créant une atmosphère caractéristique des ruelles (làlam-pasika), car les tinettes sont
spécifiquement situés en bordures de ces derniers. En particulier lorsque l’eau monte à cause des
incessantes inondations, le mélange des selles qui s’en échappent, avec l’eau qui s’insinue dans
les ruelles et les cours des maisons, sans oublier les cadavres de rats et autres animaux qui flottent
à la surface constitue une source majeure d’insalubrité .
B.3.2. Les toilettes publiques
La ville de Toamasina ne possède que 5 toilettes et WC publics (Région Atsinanana,
monographie 2011, p 12). Ils se trouvent dans les marchés ou points de ventes publics et au bord
de la mer. Trois d’entre elles ont été mises en place par la commune et deux construites par le
PAIQ. L’insuffisance de ces toilettes et WC publics oblige les habitants en particulier ceux en
déplacement à faire leurs besoins dans les coins de la rue. Il est à noter que 16,2 % des ménages
ne dispose pas de toilette et de WC, dont la majorité se trouve dans l’arrondissement Morarano
(INSTAT, 2012). Pour les quartiers d’expansion de la ville où les mesures d’urbanisme ont fait
défaut, la carence en matière de ces infrastructures publiques entraine la défécation à l’air libre en
particulier aux abords du canal, à tel point que « aller déféquer » pour certains quartiers comme
Morarano et Ambalakisoa devient synonyme d’ « aller aux abords du canal » (en malagasy :
mandeha amoron-kanaly).

28
 B.3.3. Les lavoirs publics
Seulement 7 lavoirs publics existent dans la ville : 5 construits par la municipalité et 2
construits par le PAIQ (Région Atsinanana, monographie 2011, p 12). Actuellement, l’un n’est
pas fonctionnel, faute d’approvisionnement en eau. La mise en place des règles de leur gestion
revient aux habitants.

B.3.4. Les réseaux d’égout et d’eau pluviale

La plupart des réseaux d’égout a été construit durant la période coloniale, qui est en état
de vétusté. Ils sont destinés à l’évacuation des eaux usés et des eaux de pluie. Plusieurs exutoires
ont bénéficié des réhabilitations qu’elle soit dans le cadre du PAIQ ou du PAGU en partenariat
avec la municipalité. Actuellement, presque la moitié de ces infrastructures sont bouchés ou ont
disparu à cause de l’empiètement comme les gens qui s’installent sur l’alignement des canaux.
Les entretiens effectués par la commune se limitent à des rares nettoyages, faute de matériels
d’entretien et du budget. Ce manque d’entretien provoque souvent des inondations partielles par
des eaux stagnantes qui sont la principale source d’insalubrité. D’où des pics de pollution
peuvent survenir dans la mesure où le climat y est caractérisé par une forte pluie et le passage
fréquent des cyclones qui donnent des cas de saturation des canaux d’évacuation et des égouts1.

B.4. Transport et communication existant à Toamasina I

Le réseau routier, le réseau maritime –fluvial, le réseau ferroviaire, le réseau aérien sont les
moyens de transport et de communication utilisés dans la ville de Toamasina.
B.4.1.Le réseau routier
Le réseau routier facilité la circulation au sien de la ville et le lien avec les autres milieux.
Des lignes de transport en commun regroupées au sein de coopératives desservent une bonne
partie des communes de la région Atsinanana. La route nationale numéro 2 assure la liaison entre
Toamasina et Antananarivo et celle de numéro 5 relie Fénerive-Est. Toutefois, des différents
réseaux routiers interurbains assurent la connectivité des diverses quartiers de la ville. Sur ce
point, elle dispose 20 boulevards. Ils sont reliés entre eux par des rues et des ruelles. Ces
boulevards jouent un rôle très important non seulement aux trafics suburbains mais aussi
nationaux. D’après les données de la commune urbaine (CUT, 2014), il y a 72 rues qui relient les
différents quartiers de la ville. Il y a d’ailleurs les autres routes qui sont longés au sein des
quartiers, la plupart en secondaire appelé en milieu local « lalam-pasika » assurant la facilité de

1 www.pnae.mg
29
circulation interne. Ces circuits ont une nécessité économique puisqu’ils privilégient le transport
des marchandises, des personnes et favorisent la création d’emploi ainsi qu’apportent des revenus
aux transporteurs.
Des mauvais états des routes et la présence des flaque d’eau sur les rues posent problème
dans certains quartiers de la ville et créent des embouteillages. Ces derniers sont aussi dus à
l’entassement des camions le long de la route menant au port. La ville ne possède pas de gare
routière spéciale pour las camions poids lourds. Des panneaux sont présents et souvent très vieux
et détruits. L’octroi de l’autorisation de circulation des camions au sein de la ville pendant la
journée pose un problème au niveau de circulation mais cela reste sur la compétence de la
commune urbaine.

B.4.2. Le trafic fluvial

Le canal des Panganales, constitué par l’aménagement des lagunes et cours d’eau qui
bordent la côte orientale sur 665 kilomètres de Foulpointe à Farafangana, est destiné à doter cette
côte d’une voie navigable intérieure, commode et sûre. Le canal permet d’éviter les aléas des
rades foraines plus ou moins accessibles, et d’exploitation coûteuse qui s’y trouvent. Les
marchandises en provenance de la zone côtière et des zones intérieures ayant un accès direct au
canal des Pangalanes sont acheminées par des chalands ou « lakana » jusqu’à Toamasina. En
retour, les marchandises importées sont aussi mises en chalands et sont distribuées par ce canal,
aux localités riveraines et à leur arrière –pays. Le bon fonctionnement de ce canal nécessite
actuellement des travaux d’aménagement.

B.4.3. Le réseau maritime

La ville de Toamasina abrite le premier port de Madagascar, le port de Toamasina. Il a été
conçu en 1929 deux ans après les dégâts cycloniques en Mars 1927 qui a ravagé Tamatave et fut
achevé er remis officiellement aux autorités en 1935. Il a connu une véritable expansion dans les
années 40. Actuellement, il assure 82% des trafics maritimes de la grande île. Il est devenu le
réceptacle obligatoire de tous les produits évacués de la région des hautes terres et des autres
provinces. Aussi, les produits d’exportation transitent par Toamasina, avant de franchir les
régions des hautes terres. De ce fait, le port de Toamasina enregistre un mouvement
d’importation et d’exportation annuel très important. De surcroît, il constitue un carrefour des
exportations de la Grande île, vers le reste du monde, et des importations en provenance de ce
dernier. A cet effet, il présente un intérêt économique majeur pour la grande île.

30
 B.4.4. Le trafic aérien
La ville de Toamasina dispose d’un aérodrome à vocation internationale, régionale, et
dessert l’Océan Indien. La compagnie Air Madagascar assure le trafic régional, local, et
l’aéroport de Toamasina est accessible pour certains types d’avions, et des petits avions destinés
essentiellement à l’usage privé.

B.4.5. le trafic ferroviaire

Le transport ferroviaire relie Toamasina et la capitale en passant par Moramanga. Ce
réseau ferroviaire TCE (Tananarive-Côte Est) est assuré par la société MADARAIL. Elle se
spéciale dans différentes activités de transport, à savoir :
- Le transport des marchandises, a travers le réseau Nord (TCE, MLA, TA), comme les
marchandises dangereuses ou hydrocarbures, les matériaux de construction, les produits
de carrières, les produits agricoles et alimentaires, les produits conteneurisés ;
- Le transport des voyageurs par les wagons DIASOA qui ont été mises en place pour
desservir les zones enclavées entre Moramanga et tamatave et Moramanga-
Ambatondrazaka ;
- Le transport touristiques par les wagons Trans Lémuri Express (12 heures de parcours
pour Antananarivo-Toamasina) et la Micheline « Viko Viko » (10 heures de parcours
pour Antananarivo-Toamasina).

Toamasina I possède trois gares ( Hastie PK 372, Manguiers PK 370, Manangareza PK

369) qui sont toujours fonctionnelles et assurent également le désenclavement des zones
productrices riveraines. La région possède un trafic ferroviaire très actif par rapport aux autres.

C. La situation éducatif et sanitaire de la ville de Toamasina

Ce paragraphe présente la ville de Toamasina sur les plans sociaux tels l’éducation, la
santé.
C.1. L’éducation
Toamasina ville dispose de tous les niveaux d’enseignement tant public que privé
(préscolaire, primaire, secondaire, universitaire). Nous pouvons noter 24 établissements publics
de niveau I et 121 établissements privées de même niveau. Les établissements de niveau II sont
au nombre de 65 dont 7 publics et 58 privées. La ville dispose 19 établissements de niveau III
dont un public (un lycée d’enseignement général et un lycée public d’enseignement technique) et

31
18 privées.1 La CISCO Toamasina I présente un taux de scolarisation particulièrement élevé, de
l’ordre de 90,1%2. L’analyse de situation en matière d’éducation fait état de 10,79% des chefs de
ménage non instruits, de 42,8 % des chefs de ménages d’un niveau équivalent au primaire, de
39,3 du niveau secondaire et 7% du niveau supérieur. Pour le taux d’alphabétisation, il est plus
élevé chez les hommes par rapport aux femmes. Il représente 68,1% pour les hommes contre
59,2% chez les femmes (CISCO Toamasina I, 2013). La participation scolaire de la population
de Toamasina est présentée dans le tableau ci-dessous.

Tableau XII. Taux de solarisation selon le niveau d’étude (année 2013)

Taux Primaire Secondaire, 1er cycle Secondaire, 2nd cycle
TBS 167,5 67,4 40,2
TNS 93,7 33 11,7
Source : INSTAT, DIR- Toamasina, 2014

Le taux brut de scolarisation au niveau primaire est le rapport de l’effectif total du

primaire sur la population d’âge scolaire (6 à 10 ans). Par diverses raisons (retard d’admission
scolaire, redoublement, …), des élèves du primaire peuvent avoir plus âgé de ce tranche d’âge.
C’est pour cette raison que le taux brut de scolarisation peut être supérieur à 100%. Pour le
secondaire du premier cycle (niveau II), la tranche d’âge normale est de 11 à 14 ans, et pour le
secondaire du second cycle (niveau III) est de 15 à 17 ans. Le taux de scolarisation montre une
tendance à la baisse au fur et à mesure que le niveau monte. Cela a une liaison au niveau du
rendement scolaire dans cette ville ainsi que la pauvreté. Les familles de classes pauvres
n’arrivent pas à financer la scolarisation de leurs enfants au niveau supérieur, ce qui favorise
l’abandon a partir du niveau II.

C.2. La santé
C.2.1. La structure du système sanitaire existant
La situation des infrastructures de santé publique n'a pas beaucoup changé dans la ville de
Toamasina depuis 1991, pourtant la mieux équipée en infrastructures sanitaires dans la Région.
Elle dispose : un Centre Hospitalier Universitaire doté des Services de Médecine Générale, de
Maternité, de Pédiatrie, d'O.R.L., de Neuropsychiatrie, d'un Bloc opératoire, de Radiologie, de
Pharmacie, de laboratoires, ainsi que 6 CSB 2 publics et 13 centres de santé privés présentés dans
le tableau ci après.

1 DREN Atsinanana. (2014), Service statistique et planification

2 INSTAT. (2013), synthèse de quelques données statistiques de la commune urbaine de Toamasina, p 12
32
 Tableau XIII. Les centres de santé de Base (niveau I et II) dans le district de
Toamasina I
Infrastructures sanitaires Publics Privés
Port
CSB I Maison Centrale Cabinet Soamiafara
Cabinet Mianko
SAF/FJKM Isalama
Madarail
CM Galana

Espace Médical
Village des enfants SOS
Ankirihiry FISA TanambaoV
CSB II DU Tanambao Salfa Toamasina
PMITanambao CSM Jirama
Ambohijafy Marie Stopes International
Dépôt Analakininina OMSI Toamasina
Infirmerie de la Garnison
Source : SSD (Service de Santé de District) Toamasina, année 2013
Toutes les interventions au sein de structures privées sont payantes et les frais varient
selon les cas. Les cabinets médicaux privés se multiplient dans la ville de Toamasina. Il en est de
même pour les services médicaux inter-entreprises. Les dispensaires confessionnels comme ceux
de la SALFA ou du SAF FJKM pratiquent des soins à des prix humanitaires pour un accès plus
large de la population aux soins.
Au niveau du secteur public, le recouvrement des coûts en santé, dénommé
« FANOME » ou « Fandraisan’Anjara NOMba Entiko » en malagasy et « Financement pour
l’Approvisionnement NOn-stop des MEdicaments » en français, est la nouvelle version de
financement communautaire pour la santé adopté à Madagascar. Il diffère de l’ancien mécanisme
par le fait qu’il est basé sur l’ «Entraide pour la Santé », car il prévoit l’accessibilité des démunis
aux soins. Ce recouvrement des coûts intéresse les médicaments et les frais inhérents à leur
gestion. Les consultations de référence sont payantes et les hospitalisations sont « gratuites »
uniquement pour les démunis. Le système mis en place pour leur prise en charge provient d’un
prélèvement opéré sur le prix des médicaments et consommables (Fonds d’Equité).

33
 C.2.2. Les pathologies dominantes
La ville est génératrice de multiples nuisances environnementales. Ces dernières sont à
l’origine d’une dégradation de la qualité de l’air ambiant, du milieu et de l’eau avec des impacts
immédiats sur la santé de la population. Le paludisme, avec les infections respiratoires aigües, les
affections cutanées et la diarrhée constituent des maladies fortement liées à l’environnement. Le
tableau ci après montre les types des maladies existant dans la ville de Toamasina, au cours de
l’année 2012.

Tableau XIV. Les pathologies dominantes

Pathologies Pourcentage
Fièvre, paludisme 63,3
Infection respiratoire aigue 6,7
Maladies diarrhéiques 9,7
Toux plus de trois semaines 4,2
Infection bucco-dentaire 4,0
IST 0,2
Blessure, brulure 5,8
Infection œil 1,2
Hypertension artérielle 1,3
Infection gynéco 0,6
Rougeole 0,4
Autres 2,2
Non reporté 0,4
TOTAL 100
Source : CSB I public - Service de santé de District Toamasina I- 2013
La fièvre ou suspicion de paludisme, les maladies diarrhéiques et les infections
respiratoires aigues demeurent les trois principales pathologies qui touchent la population La
fièvre est favorisée par le climat de la côte Est. Quant aux maladies diarrhéiques, c’est le
problème d’accès à l’eau potable qui en est la principale cause, par l’utilisation des pompes
aspirantes. Selon la tranche d’âge, les enfants de moins de 11 mois sont fortement touchés par des
maladies à cause de leur fragilité. Le taux d’incidence des maladies sur cette tranche d’âge est
égal à 17,8% contre 8,0 % pour la tranche d’âge de 11 à 48 mois. Il n’est que de 4,8% seulement
pour ceux qui ont plus de 4 ans.

34
 En 2013 au premier trimestre, les dix premières pathologies qui dominent dans la
commune urbaine de Toamasina sont représentées dans les deux figures qui suivent
.
Figure 1. Les dix pathologies dominantes dans la ville de Toamasina (1er trimestre 2013)

Affections
cutanées; 5601; Affections ostéo-
10% articulaires;
Autres IRA; 7498; 4497; 8%
13% Affections
digestives; 3828;
6%
Paludisme
Toux ou rhume;
simple; 3594; 6%
13126; 22%
Diarrhées sans
déshydratation;
3031; 5%
Ecoulement
Autres Parasitoses
génital; 2303; 4%
pathologies; intestinales;
12587; 21% 2862; 5%

Source : CSB publics - Service de santé de District Toamasina I- 2014

Au premier trimestre 2013, les affections de la sphère respiratoire (IRA, toux et rhumes)
figurent au premier plan avec un taux de 35% des pathologies, suivies par les affections cutanées
(10%) et les affections ostéo articulaires (8%). Le paludisme vient en 5è position avec 6% des
pathologies.
Parmi les enfants de moins de 5 ans, au premier trimestre 2013, les affections de la sphère
respiratoire (IRA, toux et rhumes) figurent au premier plan avec un taux de 45% des pathologies,
suivies par les affections diarrhéiques (12%) les affections cutanées (11%) et les parasitoses
(11%) Le paludisme vient en 5ème position avec 4% des pathologies.
Cette répartition des pathologies est représentée par la figure N°2

35
 Figure 2. Les dix principales pathologies dans la ville de Toamasina parmi les enfants de
moins de 5 ans
Affections Affections ostéo-
cutanées articulaires
1422 29 Affections
11% 0% digestives
Autres IRA
1723 533
4%
14%
Paludisme simple
521
4%

Diarrhées sans
Toux ou rhume
déshydratation
3860
1473
31%
12%
Autres Parasitoses
pathologies intestinales
1627 1318
13% 11%

Source : Tiré des données du SDSP Toamasina I, 2014

§4. L’assainissement environnemental urbain

A. Les ordures ménagères
Selon les chiffres avancés par l’ONE, la ville de Toamasina produit quotidiennement un
volume de 56 tonnes de déchets solides, estimé en volume à une centaine de mètres cubes par
jour, à raison de 200 à 400 grammes par habitant par jour (ONE, 2013). Chaque mois la quantité
collectée dans les 5 arrondissements en 2007 était d’un peu moins de 10 000 m3. Une grande
partie de cette quantité (70%) est constitué de matières bios dégradables. Les bacs à ordures pour
cette collecte se répartissent dans les Firaisana comme suit :
- Firaisana Ambodimanga et Ankirihiry avec 34 dépôts officiels dont : 4 dans les marchés,
30 sont répartis dans les Fokontany
- Firaisana Morarano, Tanambao V et Anjoma : 12 dépôts d’ordures officiels…
Le problème de la gestion de ces déchets est l’un des plus cruciaux auxquels sont
confrontées les autorités municipales de Toamasina. Ce problème se situe à trois étapes
essentielles: la collecte, le transport et la mise en décharge
Les opérations de collecte, telles que pratiquées actuellement, visent particulièrement à
débarrasser les espaces publics accessibles (rues, places publiques, marchés, etc.) des ordures
ménagères que les ménages produisent. Les habitants doivent déposer leurs ordures en un endroit
où le service municipal pourra les enlever. La fréquence des opérations d’enlèvement laisse à
36
désirer, si bien que des odeurs nauséabondes inondent la proximité des dépotoirs. Les bacs à
ordures ne sont pas les seuls endroits où la population se débarrasse de ses déchets, certains se
contentent de les déposer sur les trottoirs ou les espaces libres pendant la nuit, ou même pendant
le jour là où il n’y a pas grande affluence de piétons pour les voir. Les abords des ponts sont
particulièrement victimes de ces agissements.
L’insuffisance des moyens financiers ne permet pas l’utilisation de véhicules spécialisés
comme les bennes tasseuses fermées qui coûtent cher. Les camions utilisés sont déjà vétustes et
délabrés, si bien que lors du transport des ordures, une bonne quantité est répandue au milieu des
chaussées. Bien souvent les automobilistes et les piétons reçoivent des paquets d’ordures quand
les camions de la voirie se déplacent chargés. L’état et la performance de ces véhicules ne permet
pas un rythme d’enlèvement soutenu, ce qui concourt à l’accumulation des déchets au niveau des
points de collecte. Pire encore, les opérations se passent durant la journée, ce qui est fort
incommodant pour les usagers de la circulation et les riverains. Par ailleurs, la décomposition
rapide des ordures exposées au soleil et à la pluie dégage une odeur suffocante qui se fait sentir à
plusieurs dizaines de mètres aux alentours.
La décharge publique est faite à ciel ouvert à quelques kilomètres de la ville, mais bon
nombre de chargement des camions, lorsque ces derniers sont en difficulté (panne) sont déversés
le long de la route nationale à quelques kilomètres de l’entrée de la ville. Il arrive que les
propriétaires des terrains marécageux situés de part et d’autre de l’axe routier demandent
expressément aux conducteurs des camions de déverser les ordures sur leur propriété pour servir
de remblais. Ces pratiques confèrent à la portion de la route nationale aux abords de l’entrée de la
ville un état de pollution qui n’est éliminé qu’en partie par les remblais effectués par les grandes
sociétés aménageant leurs vastes magasins ou autres installations pour les terrains qu’elles
acquièrent à leurs anciens propriétaires.
Les opérations de collecte sur les 46 bacs à ordures en service sont assurées par trois
entreprises privées et par les services de la commune. Ces sociétés disposent de peu de moyens
pour assurer ces prestations : 5 camions dont 3 de 6m3, 1 de 3m3 et 1 de 2m3, 2 tracteurs à
remorques, et 3 remorques de 6m3 dont 1 en mauvais état et 4 remorques de 2m3 dont 2 en
mauvais état. Le personnel impliqué se compose de 400 balayeuses, 5 Chauffeurs de camions et
20 aides, 2 Conducteurs tracteurs et 8 aides (CUT Toamasina, 2013).

37
 B. La pollution industrielle et marine
Les établissements industriels de la ville ont des productions très diverses (aliments,
production d’huile brute, raffinage d’huile, textiles et habillements, teinture et impression,
cartons, allumettes, produits chimiques, emballages plastiques et métalliques, peintures ; colles et
vernis ; etc.) et rejettent divers types d’eaux usées dont les volumes et le degré de contamination
sont très variables. Même si la raffinerie a cessé de fonctionner (et partant la pollution de l’air
émanant de la torche et les fortes odeurs de mercaptans), la boue de raffinerie cumulée depuis est
volumineuse.

C. L’évacuation des eaux usées et des eaux pluviales

La ville est pourvue d’un réseau d’assainissement du type unitaire, dans sa partie la plus
ancienne (Ville coloniale). Le drainage s’articule autour de deux émissaires qui débouchent dans
l’Océan Indien, exutoire final du système :- le Canal des Pangalanes et le Canal du Nord dans sa
partie aval.
Le Canal des Pangalanes assure le drainage de presque la totalité de la ville, soit par des
ouvrages spéciaux ; ovoïdes visitables, soit par des collecteurs de gros diamètre (1 000 - 800)
surtout dans le secteur « urbain » (Ampasimazava Est et Ouest, Tanambao II) ou par des canaux à
ciel ouvert, et de collecteurs à moyen diamètre (600-500) dans le secteur traditionnel à l’Ouest,
au Nord et dans le secteur industriel au Sud ( Région Atsinana, monographie de Toamasina I ,
2011, p 8)
Le canal du Nord aval, quant à lui, assure le drainage de l’extrême Nord et Nord-Ouest
situés au-delà du canal des Pangalanes au moyen du canal à ciel ouvert de calibre important, et de
buse de gros diamètre.
Les réseaux ne sont guère visibles dans les bas quartiers où les eaux usées sont
simplement jetées pour être absorbées par le sol sablonneux. Les ruelles constituent alors des
déversoirs. Quand ils existent, les canaux sont comblés par les ordures mal gérés (en particulier le
plastique) et le sable qui s’infiltre partout à défaut d’entretien et de curage. Dans le centre-ville,
nous donnons ci-après par quartier une esquisse du réseau Eaux usées tel que défini par celui des
Eaux pluviales :
Dans la Ville Coloniale :
- Rue Amiral Billard
- Avenue de Lattre de Tassigny
- Rue Romain Desfossé

38
- Rue de la Poudrière.
Aux environs de la Mairie :
- Avenue de l’Indépendance
Au niveau du Bazarikely :
- Boulevard Denis Papin
- Collecteurs périphériques du CEG
- Collecteurs Près Assurance NY Havana
Au niveau de Tanambao II :
- Canaux à ciel ouvert près du cimetière
Au niveau de la Cité Nouvelle Ville :
- Intersection Boulevards Pasteur et Augagneur
- Canal à ciel ouvert en face de l’hôpital
Au delà du canal des Pangalanes :
- Boulevard Ralaimongo
- Rue Rabe Jean
La structure plane de la ville et la faible pente disponible favorise la stagnation, majorée
par le mauvais état des canalisations. La pluviométrie forte presque toute l’année, ainsi que la
fréquence des dépressions tropicales favorisent les fréquentes inondations des quartiers déclives.
La situation en matière de risques environnementaux à Toamasina se résume par l’encadré ci-
après, issu du plan d’urbanisme.
Encadré 1

Les principaux risques environnementaux constatés pour Toamasina sont :

• Risque de pollution de l’eau et la nappe phréatique, contamination par les bactéries entraînant
des maladies infectieuses et/ou pathogènes à cause de l'éparpillement des déchets (décharge non
aménagé, apports de matières inertes et les dépôts de déchets de toutes sortes pour les remblais
• Destruction d'écosystèmes sensibles : Non-respect du pas géométrique pour le Canal des
Pangalanes (érosion des berges)
• Pollution d'origine industrielle : rejets industriels non traités
• Squatterisation des zones dangereuses : Gestion des populations dont les maisons sont situées
au-dessus du pipeline reliant le port à la raffinerie
• Pollution des sources à cause de non protection des sites de captage.
• Erosion du littoral qui constitue une menace pour la ville.
Source : CUT, ONE 2008, p 11
39
 D. Le Plan d’urbanisme de la ville
« Un des plus grands échecs de la planification urbaine dans les pays en développement a
été son incapacité de répondre à la pauvreté croissante et à l’exclusion. Les quartiers informels
étaient ignorés ou peu pris en compte dans les schémas directeurs, et leur extension imprévisible
a joué un grand rôle dans l’obsolescence de ces plans qui n’ont pas su ou voulu prendre en
compte une des problématiques importantes du moment, à savoir la pauvreté urbaine».1
La zone urbanisée couvre 2 200 ha sur les 2 800 ha de la CUT et ne cesse de s'étendre. La
Commune urbaine de Toamasina dispose d’un Plan directeur d’urbanisme initialement établi en
1963 et révisé successivement en 2004 et en 2006 (CUT, ONE, 2008, p 8). Une mise à jour du
plan d’urbanisme par le service technique de la municipalité (schéma directeur d’urbanisme) en
collaboration avec le MDAT et en partenariat avec le projet PAGU (financement de la
Coopération française), a été effectuée en 2003- 2004 pour être finalement validé en 2006.Avec
la croissance démographique rapide que connaît la ville, le plan directeur d'urbanisme de la ville
a été révisé afin de répondre à beaucoup d’obligations nouvelles. Entre autres, l'amélioration des
routes; la gestion des quartiers résidentiels qui se développent de manière anarchique vers le
Nord et l'Est; la révision du plan d'assainissement pour évacuer les eaux pluviales et limiter les
inondations; l'amélioration de la gestion des ordures; le traitement des eaux usées avant rejet dans
le canal des Pangalanes, le Grand Canal de l’Ouest et le Canal du Nord.

D.1. Les zones sensibles en matière d’urbanisme

La délimitation des zones sensibles a été faite à partir de traitement d’images satellites et
la classification selon les réponses spectrales obtenues en se référant à la définition légale des
zones sensibles. Pour le cas de Toamasina, les zones sensibles2 nécessitant des mesures
particulières de protection sont le littoral (bord de la mer, qui, du fait des précipitations et des
effets des vagues, constituent des zones sujettes à érosion), les marais et les zones
marécageuses/inondables comme les quartiers de Morarano et Anjoma dans la partie Sud de la
ville à proximité de la future zone industrielle , les canaux, le Canal des Pangalanes (zone de mise

1 Paul TAYLOR. (2014), “Habitat Debate, A future for urban planning by UN-Habitat,” Vol 10, n°4,URL:

http://isuu.com.docs/173-al, consulté le 02/10/2014

2 L'article 3 de l'arrêté interministériel n°4355/97 portant définition et délimitation des zones sensibles donne la liste

des zones considérées comme sensibles : ƒ les récifs coralliens, ƒ les mangroves, ƒ les îlots , les forêts tropicales, les
zones sujettes à érosion, les zones arides ou semi-arides sujettes à désertification , les zones marécageuses, les zones
de conservation naturelle, les périmètres de protection des eaux potables, minérales ou souterraines, les sites
paléontologiques, archéologiques, historiques ainsi que leurs périmètres de protection ( CUT, 2008)
40
en conformité obligatoire sur 80 m à partir de la berge du canal- protection des berges et
nettoyage du canal) de même que le canal du nord.
La Ville est pourvue d’un réseau d’assainissement du type unitaire. Selon le Plan
d’urbanisme directeur, en matière d’évacuation des eaux usées, la Ville peut être décomposée en
trois (3) secteurs distincts d’habitat, se présentant ainsi :
« Secteur Urbain » : correspondant au Centre de la Ville, équipé du réseau unitaire. Dans
cette zone, certaines habitations rejettent leurs eaux usées dans les égouts, d’autres sont
équipées de puisards d’infiltration précédés de fosse septique. Ce mode d’assainissement
fonctionne correctement compte tenu de la faible densité.
« Secteur Traditionnel » : comportant des rues goudronnées. Les habitations longeant les
rues goudronnées évacuent leurs eaux usées soit par infiltration sur place, soit dans les
égouts. Certaines habitations font infiltrer leurs effluents même en présence d’un égout
dans la rue. Dans les quartiers non structurés, l’évacuation des eaux usées est laissée à
l’initiative individuelle qui repose essentiellement sur l’épandage, d’autant plus que
l’aptitude du sol s’y prête convenablement.
« Secteur Industriel » : regroupant les industries rejetant leurs eaux usées dans divers
canaux couverts, parfois après décantation dans des bassins, soit directement à l’exutoire.
En se référant à la densité actuelle de la population, la mise en place d’un réseau collectif
d’eaux usées ne se justifie nullement et les solutions individuelles peuvent être retenues
jusqu’à nouvel ordre. Ainsi, le PUD propose respectivement pour les trois secteurs les
modes d’assainissement ci-après :
« Secteur Urbain » : Le système unitaire du Centre Ville structuré donne satisfaction. Il
peut être conservé, les habitations possèdent généralement un branchement d’eau public.
« Secteur Traditionnel » : Le raccordement à l’égout pourra être généralisé dans ces zones
à condition d’équiper les habitations de fosses septiques et de couvrir les caniveaux qui
reçoivent les effluents. L’infiltration sur place est tolérée. Dans ces zones, les habitations
peuvent être équipées d’un branchement au réseau d’eau public, sans que cela soit une
règle générale à l’heure actuelle. Dans les quartiers non structurés, la construction d’un
réseau d’égout n’est pas recommandable, dans la mesure où la voirie est en général non
revêtue, et où les habitations sont disposées de manière désordonnée. Le système
d’assainissement individuel doit donc y être maintenu, ce qui est acceptable compte tenu
de l’aptitude du sol.

41
 « Secteur industriel » : Concernant l’évacuation des eaux usées, le PUD met l’accent sur
l’utilisation à moyen terme du système de lagunage qui est bien adapté au réseau unitaire
(charge hydraulique variable et dilution en période de pluie). Les lagunages sont faciles à
construire, à exploiter et à entretenir : les travaux de routine se résument à l’entretien des
espaces verts qui entourent les lagunes, à l’écumage des surfaces d’eau et au nettoyage
des entrées et sorties d’eau. Toutefois, une réservation foncière de quelques hectares doit
être envisagée.

D.2. Les actions prioritaires en direction des zones sensibles

Le plan d’urbanisme directeur de la CUT a fixé les priorités en matière d’assainissement.
Ces priorités découlent du principe de bon fonctionnement de l’existant. Ainsi, le plan
d’urbanisme considère qu’il faut donner aux ouvrages toute leur capacité hydraulique par des
actions d’entretien et de maintenance. D’ailleurs, selon ce Plan, la nature et le dimensionnement
des ouvrages primaires déjà en place n’appellent aucune remarque particulière en général. Les
actions à entreprendre portent alors sur deux points essentiels : le curage et la réhabilitation des
ouvrages.
Le curage des ouvrages doit être entrepris d’une manière systématique de telle sorte qu’en
début de saison de pluie, le réseau soit à même d’évacuer tous les flots sans occasionner de
stagnation d’eau, ni de débordement. La campagne de curage peut donc s’étaler sur quelques
mois précédant l’arrivée de la saison de pluie. Elle peut être entreprise manuellement et les
produits de curage, au lieu d’être laissés sur les bords des rues, doivent être évacués
immédiatement sous peine de reboucher les ouvrages plus tard à l’occasion d’une pluie. Les
outils nécessaires se limitent à l’équipement individuel des égoutiers : pelles, seaux, pioches,
brouettes … et un camion ou tracteur pour l’évacuation et le transport vers les décharges
publiques.
La réhabilitation des ouvrages porte sur le remplacement des dalles des caniveaux situés
sur le bord des rues et aussi sur la réfection des têtes d’ouvrage, des parois ou radiers des
caniveaux et dalots en général. Il ne faut pas oublier de refaire le gabarit des canettes au niveau
des radiers des ouvrages. L’émissaire principal, constitué par le grand canal, doit être réhabilité
en totalité, car il représente l’ossature du réseau d’assainissement de la Ville.
La réhabilitation prévue sur une longueur de 1 430 m environ permettra à ce canal
d’évacuer un débit de 189,71 m3/s (CUT, ONE, 2008, p 6).

42
 D.3. Le cadre réglementaire de gestion de l’urbanisme
Tout comme il existe un code de la Santé Publique, un Code de l’Urbanisme est
disponible à Madagascar, stipulé par le décret N° 63 -192 du 27 Mars 1963 fixant le code de
l’urbanisme et de l’habitat1, modifié par décret n° 69-335 du 29 juillet 19692. Ce code, presque
aussi vieux que l’Indépendance de Madagascar, établit le rôle de l’Etat, via le Ministre chargé des
travaux publics, dans l’harmonisation du développement urbain avec l’évolution de la population.
Les points afférents à l’objet de notre travail de recherche sont identifiés dans les articles que
nous figurons dans l’encadré ci-après. En particulier, l’obligation de disponibilité des plans
directeurs d’urbanisme pour les agglomérations fortement peuplées, celles exposées aux aléas
naturels (comme c’est le cas de Toamasina), ainsi que les précautions pour les réservoirs d’eaux
et l’évacuation des eaux de ruissellement, sont énoncées dans les articles 17, 134 et 171.
Encadré 2
TITRE PREMIER
De l’urbanisme et de l’habitat
CHAPITRE PREMIER
Rôle du Ministère des travaux publics en matière d’urbanisme et d’habitat
SECTION PREMIERE
Article premier - Le Ministre chargé des travaux publics et de la construction met en œuvre la
politique du Gouvernement en matière d’urbanisme, d’habitat et de construction, élabore les
procédures et les techniques, conseille et coordonne à ces effets l’action des autres ministères.
Art. 2 - Dans le cadre du plan d’aménagement national et en liaison avec les Ministres
intéressés, le Ministre des travaux publics prend toutes dispositions qui permettent d’adapter la
structure des agglomérations à l’évolution démographique, technique, culturelle, économique et
sociale :
Art. 171 - Les réservoirs et les citernes destinés au stockage des eaux doivent être établis
conformément aux arrêtés pris par le Ministre des travaux publics, et avis pris du Ministère de la
santé.
Art. 175 - L’évacuation des eaux pluviales doit être assurée rapidement.
Source : J.O. n° 658 du 09.08.69, p. 1744
Pour matérialiser la volonté de rétablir l’application des normes en matière d’urbanisme,
d’autres textes ont été élaborés. Le 20 avril 2010, le Ministère de l'Aménagement du territoire et
de la décentralisation a adopté un décret fixant et complétant certaines dispositions du Code de

1J.O. n° 291 du 31.05.63, p. 1265

2
J.O. n° 658 du 09.08.69, p. 1744
43
l’Urbanisme et de l’Habitat (DECRET N°2010-234 modifiant et complétant certaines
dispositions du décret n°63-192du 27 mars 1963 fixant le Code de l’Urbanisme et de l’Habitat).
C’est un projet de règlement national de l'urbanisme, qui a pour objectif de doter d'un outil
juridique et réglementaire les régions, communes et les services déconcentrés permettant de
mieux gérer le territoire. « L'idée est de contribuer à la limitation des constructions anarchiques
dans les communes rurales et urbaines à défaut de plan d'urbanisme »1.
E. La politique et stratégie nationale de l’assainissement
La Déclaration de politique de l’Assainissement de 2007 abonde dans le même sens que le
code de l’urbanisme. Cette déclaration définit l’assainissement comme l’ensemble des
interventions destinées à assurer la salubrité des zones habitées et à limiter les impacts de la
pollution sur l’environnement, avec deux objectifs qui sont de 1). Préserver la santé de la
population et 2). Réduire l’impact de la pollution en milieu naturel.
La Politique et laStratégie Nationale de l’Assainissement concerne principalement la
gestion des eaux usées et pluviales, des déchets solides de type domestique et des excrétas2.
Compte tenu de l’état actuel de l’assainissement à Madagascar, cette politique s’est fixé 7 axes
d’orientations stratégiques3 :
La clarification du partage des responsabilités et la mise en place d’une organisation
institutionnelle pragmatique et opérationnelle : Le partage des responsabilités est
aujourd’hui particulièrement flou : plusieurs Ministères interviennent dans le domaine de
l’assainissement et leurs responsabilités se chevauchent. Les Communes, premières
responsables de l’assainissement sur leur territoire, n’ont – pour la plupart - ni les
compétences techniques ni les moyens matériels et financiers pour assumer ce rôle. Enfin,
les Régions nouvellement mises en place sont également impliquées dans la gestion de
l’assainissement.
L’amélioration de la performance des services d’assainissement : Les services
d’assainissement manquent d’efficacité à cause d’un déficit de compétences, de matériel
et de moyens financiers. Ils gèrent le plus souvent des infrastructures délabrées dont ils ne
peuvent assurer l’entretien. Ils sont généralement intégrés aux services techniques des
Communes et n’ont pas l’importance qu’ils mériteraient pour mener à bien leur mission.

1 Propos du Directeur général de l'Aménagement du territoire, AriminaTiana Randrianasolo.

2 La gestion des déchets et des rejets industriels et miniers fait déjà l’objet d’une Politique Nationale pilotée par le
Ministère chargé de l’Industrie et le Ministère chargé de l’Environnement. La gestion des déchets hospitaliers est
prise en compte par « la Politique Nationale de gestion des déchets des établissements de soins et de la sécurité des
injections». Elles seront donc abordées surtout pour assurer leur compatibilité et leur complémentarité avec la
Politique Nationale de l’Assainissement.
3
www.mineau.gov.mg
44
 L’adoption d’un mode de financement assurant efficacité et recouvrement des coûts dans
la limite de la capacité à payer de la population : La quasi-totalité des services
d’assainissement fonctionnent sans ressources ni budgets propres alors que la
réglementation le permet et même l’encourage. En conséquence, la plupart des services
sont peu performants et les infrastructures se dégradent rapidement. La mauvaise qualité
des services n’encourage pas la population à pérenniser et à adopter de bonnes mesures
d’hygiène.
L’adaptation des technologies et la réduction des coûts d’investissement : Les
infrastructures d’assainissement sont trop souvent inadaptées, soit parce qu’elles sont trop
coûteuses en investissement ou en entretien, soit parce qu’elles ne répondent pas aux
besoins. Dans de trop nombreuses agglomérations, elles sont délabrées, insuffisantes
voire inexistantes.
La priorisation au niveau national de la sensibilisation à l’hygiène : Les mauvaises
conditions d’hygiène contribuent à l’état de pauvreté dans lequel vit encore une part trop
importante de la population et se traduisent par des pathologies et une mortalité excessive.
Le renforcement des actions de veille sanitaire, de prévention et d’assistance en cas de
crise : Malgré les arrêtés municipaux et la mise en place de bureaux municipaux
d’hygiène chargés de la police sanitaire, la prévention des situations de crise reste peu
efficace. Les contrôles sanitaires ne sont pas renforcés dans les zones à risques.
La maîtrise et le contrôle de l’impact environnemental : Les eaux usées et les excrétas
(matières de vidange) sont directement déversés au milieu récepteur, sans traitement ; les
décharges sont trop souvent « sauvages » et ne sont pas contrôlées. L’impact
environnemental de ces infrastructures publiques, qui devraient faire l’objet d’étude
d’impact selon la réglementation en vigueur, est mal connu.

SECTION II. LES DEMARCHES ET L’ARCHITECTURE

METHODOLOGIQUES DE LA RECHERCHE.

Toute recherche consiste à effectuer des investigations systématiques afin de produire de

nouvelles connaissances ou d’identifier des moyens pour résoudre un problème ou pour répondre
à un besoin. Il s’agit d’améliorer la réponse apporté à une situation par des propositions
d’actions, propositions qui sont à la base des résultats de la recherche elle-même. Ce
raisonnement est explicité par la figure ci-après élaborée par Pineault et coll.

45
 Figure 3. Pourquoi une recherche ?

Objectifs de prévention Action

NON NON NON
IMPORTANCE SUFFISAM- MOYENS
DU MENT DISPONIBLES PROGRAMME
PROBLEME COMPRIS EFFICACES EVALUATIO
FAISABLE
CONNU N

RECHERCHE

Source : Pineault et coll : La planification sanitaire.

Pour parvenir aux résultats escomptés de notre recherche, nous avons procédé à une
double approche qualitative et quantitative. Selon les principes énoncés par HOLMAN1,
l’efficacité de la recherche résulte d’une exploitation adéquate des travaux déjà effectués en
rapport avec le sujet, de la conduite d’investigations par enquête auprès des ménages sur le
terrain à la recherche des éléments indispensables à l’analyse, et d’une investigation auprès des
différentes personnes et/ou organisations ressources. Nous avons réparti les méthodes de
recherche utilisées selon le mode qualitatif et le mode quantitatif.

§1. La méthode qualitative

Une grande partie de nos investigations a été fondée sur des démarches consultatives avec
la collecte d’informations, idées, observations, recommandations et autres auprès des instances
concernées par l’assainissement et la lutte contre le paludisme.

A. Le recherche documentaire
La recherche documentaire a été divisée en trois parties :
- Des recherches bibliographiques ;
- Des recherches sur internet ;
- La consultation des documents dans différents organismes, établissements et
instituions.
Nos recherches bibliographiques nous ont largement servi pour inventorier les travaux
menés en matière de lutte contre le paludisme dans le sens de la lutte environnementale. D’autres

1
Halsted HOLMAN. (1993), Qualitative inquiry in medical research, Journal of Clinical epidemiology, Vol 46,
n°1,1993, Pergamon Press, p 29–36, URL: http: // www.ncbi.nhu.nih.gov/pubmed/843310 , consulté le 15/02/2014
46
thèmes particuliers ont aussi retenu notre attention: l’économie du développement et de la santé,
la modélisation économique, les méthodologies de recherches, l’évaluation économique des
politiques africaines en matière d’urbanisation et d’assainissement…En particulier, nos centres
d’intérêts ont été la bibliothèque universitaire d’Ankatso, la bibliothèque universitaire de
Barikadimy, la bibliothèque de l’Alliance française de Toamasina, du CITE Toamasina, la
bibliothèque municipale de Toamasina et les sites web des organismes internationaux (OMS,
UNICEF, …) et nationaux en particulièrement les sites gouvernementaux.

B. Les interviews semi-structurées1

A l’échelon du District sanitaire représenté par la Commune Urbaine de Toamasina, nous
avons entrepris une dizaine d’interviews. En premier lieu, auprès des autorités sanitaires,
Médecin Inspecteur, chef du Service de la Santé publique, Responsable du programme de lutte
contre le paludisme au niveau District, ainsi que quatre chefs de Centre de santé de base. En
deuxième lieu, nous avons conduit des interviews auprès des instances administratives de la
Commune urbaine : le Maire (en l’occurrence représenté par une Délégation Spéciale), le
Responsable de l’Assainissement (en l’occurrence représenté par le chef du service de la Voirie).
Enfin, nous avons interviewé des responsables d’organisme intervenant ou ayant intervenu dans
le domaine de l’assainissement auprès de la Commune Urbaine.
Au niveau intermédiaire, nous avons interviewé le Responsable Régional du Programme
de lutte contre le Paludisme, ainsi que le Chef de Brigade d’assainissement et du Génie Sanitaire
(BRAGS).
§2. La méthode quantitative
La conduite d’une enquête a été indispensable pour plusieurs raisons. Elle a été
indispensable pour disposer des données actualisées in situ parmi la population de Toamasina
afin de pouvoir définir de la manière la plus précise la façon dont on peut accélérer la lutte contre
le paludisme (identification et choix de l’option).Elle a aussi permis d’avoir les données sur les
coûts indirects imputables au paludisme et aux désagréments causés par la maladie et les
moustiques en général, l’appréciation des ménages concernant leur bien-être environnemental, la
« valeur » qu’elles attribuent à un changement environnemental et leur niveau de consentement à
payer pour un tel changement.

1
Type d’interview caractérisé par la combinaison de quelques questions fondamentales qui charpentent le
déroulement de l’entretien et d’une série de questions secondaires, que l’on choisira de poser ou non en fonction de
l’évolution de l'entretien. L’interviewer dispose de plus de latitude afin de s'adapter au contexte (environnement,
personnalité du sujet)

47
 A. L’identification des cibles de l’enquête
Pour recueillir avec précision les renseignements sur le paludisme et les coûts y afférents,
l’enquête auprès des ménages s’est avérée incontournable. Un ménage désigne l'ensemble des
personnes qui partagent la même habitation principale (apparentées ou non).
Le répondant à identifier a été de préférence le chef de ménage. Ce dernier, encore
désigné sous le terme de « Personne de référence du ménage » est une personne et une seule qui
est déterminée à partir de 3 personnes les plus âgées du ménage. S'il y a un couple parmi elles, la
personne de référence est systématiquement l'homme du couple. Si le ménage ne comporte aucun
couple, la personne de référence est l'actif le plus âgé (homme ou femme), ou à défaut d'actif, la
personne la plus âgée.
B. L’identification des zones pertinentes pour l’enquête
Les considérations relatives à la représentativité de l’échantillon sur les niveaux de vie des
cinq arrondissements et la répartition de l’épidémie palustre dans l’agglomération nous ont
conduits à répartir les ménages de l’échantillon selon une approche proportionnelle avec l’effectif
de la population, en incluant les cinq arrondissements de manière exhaustive.
Nos investigations relatives aux projets d’assainissement antérieurs au sein des quartiers
ne nous ont pas permis de différencier préférentiellement des quartiers par rapport à d’autres. En
définitive, nous n’avons pu répertorier un projet qui aurait été mené de façon durable au sein de
la ville de Toamasina dans le domaine de l’assainissement.

C. La période de l’enquête
L’enquête sur terrain a été conduite entre le 14 novembre et le 22 décembre 2013. Le
choix de cette période a été dicté par le fait qu’habituellement dans l’année les conditions de
température et de pluviométrie y sont à peu près à leur niveau intermédiaire : la température
s’élève graduellement et la pluviométrie se fait de plus en plus importante.

D. La période étudiée
L’enquête a évalué la situation socio-économique des ménages et plus particulièrement
les cas de paludisme survenus dans une période de trois mois avant la date de l’enquête. Chaque
jour, chaque enquêteur ajuste les dates limites d’inclusion des cas de paludisme en calculant la
date du jour J -90, ainsi, si la date de l’enquête est le 01 Décembre, les cas de paludisme inclus
doivent être survenus entre le 01 Septembre et le 01 Décembre.

48
 E. Le contenu et l’exploitation du questionnaire d’enquête
Le questionnaire ménage a permis de collecter des informations sur les caractéristiques
sociodémographiques de base, telles que les caractéristiques du logement (approvisionnement en
eau, type de toilette, matériau de construction, disponibilité de l’électricité, possession de biens
durables, etc.). Ces renseignements ont été recueillis afin d'apprécier les conditions
environnementales et socio-économiques dans lesquelles vivent les ménages.
Le questionnaire ménage a recueilli des informations sur la possession de moustiquaires et
l’utilisation des moustiquaires par les populations vulnérables que sont les femmes enceintes et
les enfants de moins de cinq ans. Des renseignements sur les mesures de prévention contre les
vecteurs et les coûts y afférents ont été consignés. Pour évaluer la fréquence du paludisme dans
les ménages, le questionnaire a relevé le nombre de sujets ayant été atteints de paludisme
présumé dans les trois mois précédant l’enquête, ainsi que le parcours de soins suivi pour
chaque malade et les coûts y afférents. La connaissance des symptômes de la maladie, de son
mode de transmission, des nouveaux médicaments employés dans le cadre de la politique
nationale de lutte contre le paludisme, ont fait l’objet de questions spécifiques.
Le questionnaire comprend 9 sections dont les contenus spécifiques sont les suivants :
- L’en- tête du questionnaire contient les informations relatives à l’identification du ménage
et à sa localisation.
- Les caractéristiques de la personne enquêtée figurent en première section. De préférence,
l’enquêté est le chef de famille (le père) à défaut la mère de famille. Dans le cas où aucun
des deux n’est présent aux trois passages, les enquêteurs s’adressent à la personne jugée
apte à fournir les renseignements les plus fiables. Cette première section permet de porter
un jugement sur la qualité des données de l’enquête (précision, fiabilité). On y analyse le
sexe, l’âge, la catégorie de personne enquêtée, le niveau d’instruction.
- La deuxième section porte sur les caractéristiques du Chef de ménage. Le profil de ce
dernier permet d’établir les relations qui existent entre d’une part le genre, l’âge, le niveau
d’éducation et d’autre part les connaissances sur la maladie, les moyens de prévention et
leur utilisation, et les parcours de soins en cas de maladie.
- La troisième section porte sur les caractéristiques du ménage : sa taille (nombre
d’individus), la proportion d’individus cible de la lutte anti paludique (enfants de moins
de 5 ans et femmes enceintes), le niveau de revenu. Par ailleurs, d’autres informations
portent sur les caractéristiques du logement (nombre de chambres, type
d’approvisionnement en eau, type de toilettes, disponibilité de l’électricité). Le rythme de

49
 consommation de viande dans la semaine, le type de combustible utilisé, la possession de
biens durables et la possession de moyens de transport donnent une appréciation du
niveau de vie.
- La quatrième section inclut les questions sur les connaissances sur la maladie, ses modes
de transmission, les pratiques en cas d’épisode de paludisme dans le ménage : combien de
cas de paludisme sont survenus dans le ménage dans les trois mois précédents, quels
itinéraires thérapeutiques sont suivis pour chaque cas (mode de traitement, traitement
ambulatoire, hospitalisation, éventuellement décès). Les questions permettant d’estimer
les coûts directs selon les malades et les itinéraires adoptés se basent sur la possession
d’une ordonnance ou à défaut l’anamnèse. La question 4.15 précise les moyens adoptés
pour faire face aux dépenses. Les coûts indirects sont extraits des questions 4.22, 4.23 et
4.24 qui traitent des journées où le malade et le soignant n’ont pas pu vaquer à leurs
occupations habituelles à cause de la maladie.
- La section 5 comprend deux items sur les connaissances de nouveaux médicaments et les
sources d’informations.
- La section 6 porte sur l’usage des moyens de prévention contre les moustiques
(serpentins, lotions, bombes insecticides…), l’usage des moustiquaires imprégnées
d’insecticides et des moustiquaires conventionnels ainsi que les coûts et les motivations y
afférents.
- La section 7 traite l’environnement avec un item sur l’appréciation de la densité
vectorielle et un item sur l’appréciation (subjective) de la qualité de l’environnement.
- La section 8 est conçue aux fins de l’analyse coût bénéfice : on y trouve une question sur
la volonté d’adhérer à un projet de lutte (8.1) et le niveau de propension à payer (8.2)
pour un supplément de sécurité en accédant à une situation hypothétique S2 exempte de
paludisme.(méthode des préférences annoncées-PA1).
- Enfin, la 9ème et dernière section se compose d’un tableau à remplir avec les résultats
d’un questionnement doublé d’une prospection dans le logement et aux alentours
immédiats à la recherche de gîtes larvaires potentiels. Cette section complète les
renseignements obtenus dans la section 7 sur l’environnement.

1
La méthode PA consiste à inférer directement des consentements à payer pour un supplément de sécurité (ou des
consentements à recevoir pour une baisse de sécurité) à partir de réponses à des questions lors d’enquêtes, souvent
appelé "contingent valuation studies", www2.toulouse.intra.fr

50
 F. L’échantillonnage
F.1. Détermination de la taille de l’échantillon
La détermination de la taille de l'échantillon est une étape importante avant toute enquête,
c’est l'occasion d'arrêter la précision de l'analyse1. La taille totale de l’échantillon doit être
calculée de façon à fournir des résultats statistiquement représentatifs sur la prévalence du
paludisme au sein de la population de Toamasina et d’estimer avec un niveau de précision
acceptable les indicateurs concernant le paludisme ainsi que les coûts du paludisme selon les
domaines identifiés.
Classiquement, pour calculer la taille d'échantillon nous sommes partis sur une
proportion, et nous avons calculé la taille de l'échantillon à partir de la formule :
t2 p (1 –p)
n =
m2
n = taille de l'échantillon attendu, t = niveau de confiance déduit du taux de confiance
(traditionnellement 1,96 pour un taux de confiance de 95%) - loi normale centrée réduite, p=
proportion estimative de la population présentant la caractéristique étudiée dans l'étude (lorsque
cette proportion est ignorée, une pré-étude peut être réalisée ou sinon p = 0,5 sera retenue), m =
marge d'erreur (traditionnellement fixée à 5%) (theseimg.fr).
En adoptant l’approche d’une proportion, et en fixant la proportion estimative de la
population présentant la caractéristique étudiée (paludisme) p à 40%2, on obtient une taille
d’échantillon de 368 ménages.

F.2. Le plan de sondage

La ville de Toamasina comprend 5 arrondissements. Afin de réduire l’ordre de grandeur
de l’effet de conception du sondage par grappe3, nous avons opté de choisir un effectif de ménage
le plus réduit par grappe. Ainsi, pour obtenir le nombre total de ménages de l'échantillon, à savoir
368 ménages, un effectif de 25 grappes de quinze (15) ménages ont été sélectionnés dans les 138
quartiers de la ville.
L'échantillonnage consiste à tirer aléatoirement les ménages au sein des grappes choisies
et de mener l'étude sur ces entités. Tout a été mis en œuvre pour que les 15 ménages sélectionnés
dans chaque grappe puissent être interrogés. L’interlocuteur de prédilection a été le chef de

1 www.analyse-donnees.fr
2 Etant donné que 40% de la population mondiale est exposé au paludisme - habitants des pays les plus pauvres pour
la plupart comme c’est le cas pour Madagascar (Initiative Roll Back Malaria -2005)
3
Plus le nombre de ménages par grappe est petit, moins l’effet de conception est prononcé, www.fantaprojet.org.
51
ménage, à défaut, le ou la conjoint (e). En leur absence, l’équipe devait noter les coordonnées du
ménage et y retourner à un moment plus propice.

Tableau XV. Estimation du nombre de grappes de l’échantillon

Arrondissement % Population Nb Quartiers Nb Grappes Nb Ménages
Ankirihiry 28,08 38 7 103
Morarano 21,05 26 5 77
Tanambao V 23,32 35 6 86
Anjoma 14,7 20 4 54
Ambodimanga 12,85 19 3 47
TOTAL 100 138 25 368
Source : Tiré des données de l’INSTAT, 2013

G. Les activités autour de l’enquête

G.1. Le dénombrement des ménages et le recrutement des
enquêteurs
Le contact préalable auprès des Chefs de quartier avant l’enquête a permis d’avoir accès
aux listes électorales pour chaque quartier identifié dans la constitution des grappes. Les
enquêteurs présélectionnés ont été identifiés parmi les enquêteurs expérimentés ayant participé
aux enquêtes de couverture vaccinale du programme Elargi de Vaccination avec l’UNICEF. Les
agents présélectionnés ont suivi une formation de 3 jours entre le 1er et le 3 novembre 2013. La
formation a été assurée par le chercheur, assisté par un médecin de santé publique auprès de la
Direction Régionale de la Santé Publique. Le programme de formation comprenait l’étude des
sujets liés au paludisme, sa prévention et sa prise en charge. Les superviseurs et les chefs
d’équipe ont bénéficié une formation complémentaire de deux jours axée sur le contrôle
technique, l’organisation et la logistique, le contact avec les autorités et les populations. À l’issue
de la formation, 24 personnes (16 enquêteurs et 8 chefs d’équipe) ont été retenues pour participer
à l’enquête.

G.2. L’enquête pilote

Une enquête pilote a été menée au sein d’une localité des bas quartiers de Toamasina
après la formation. Le choix d’une telle localité a été motivé par le fait que le degré de

52
compréhension y a été jugé moindre. Ainsi, on espère apporter au questionnaire le maximum
d’amélioration pour une compréhension optimale.

G.3. La préparation du terrain

Un contact préalable a été entrepris auprès des chefs de quartiers afin d’obtenir l’accès à
la liste des ménages. Chaque chef d’équipe a été doté d’une lettre d’introduction à présenter
auprès des autorités des quartiers (Chefs de Fokontany). La sensibilisation et l’information
collectives ont été menées à l’occasion d’une assemblée ordinaire des Chefs de quartiers

G.4. La collecte des données sur le terrain

La collecte des données sur le terrain s’est effectuée entre le 14 novembre et le 22
décembre 2013. Huit équipes ont été constituées pour le travail de terrain ; chaque équipe était
composée de 2 enquêteurs et un chef d’équipe chargé du contrôle de la qualité des données et de
la gestion logistique et technique de l’équipe.
Le chef d’équipe était responsable des performances de ses équipes ; il gérait les
ressources de l’équipe et prenait les contacts nécessaires auprès des autorités et des populations.
Deux superviseurs ont effectué des visites sur le terrain pour assister les équipes à faire
face aux problèmes techniques, logistiques et administratifs. Ces superviseurs passaient
successivement avec chaque équipe le temps nécessaire pour s’assurer que le travail se déroule
dans les meilleures conditions (anads.ansd.sn).
G.5. La saisie et l’analyse des données
La saisie et le traitement des données ont été réalisés en utilisant le logiciel EXCEL 2007
et SPSS1 10.0. Un informaticien a été sollicité pour la formation et le démarrage des travaux de
saisie en collaboration avec le chercheur. Deux opératrices de saisie ont été présélectionnées pour
les travaux de saisie. Elles ont subi une formation de mise à niveau (anads.ansd.sn) d’une journée
pour se familiariser avec le questionnaire. Les travaux de saisie proprement dits ont eu lieu du 26
décembre 2013 au 13 janvier 2013. Le chercheur s’est chargé de la vérification des
questionnaires venus du terrain avant de les transmettre à la saisie. Les données saisies ont été
étudiées selon une analyse descriptive (fréquences) et une analyse croisée.

1
SPSS ("Statistical Package for the Social Sciences") est un logiciel utilisé pour l'analyse statistique en sciences
sociales
53
 G.6. La sensibilité et les limites des données récoltées
Les données sur les coûts des médicaments sont de type anamnestique en partie. On peut
ainsi poser des questionnements sur leur précision. Toutefois on a évalué aussi concomitamment
les ordonnances disponibles pour pouvoir établir des ordres de comparaison. Concernant les
coûts hospitaliers, ils sont également en majeure partie de types anamnestiques. Les coûts des
transports incluent un fort pourcentage de subjectivité car aucune pièce objective n’est
disponible.

§3. Les outils d’évaluation économique

Les domaines de l'économie sont très vastes. L'évaluation économique constitue un
exemple d'analyse microéconomique1 qui observe les coûts et bénéfices pour des exemples
particuliers de distribution de ressources, et détermine quelles seraient les répercussions positives
ou non de changement d'allocation. Drummond, Stoddart et Torrance (1997) définissent
l'évaluation économique comme l'analyse comparative de diverses options sur le plan de leurs
coûts et de leurs conséquences
L'évaluation économique est appliquée non seulement à un système existant mais à
d'autres alternatives projetées possibles, pour voir si elles seraient meilleures, avant d’apporter
des changements coûteux au système existant. Elle peut être appliquée aussi à une situation
unique en prenant des points de vue différents. Par exemple, un choix dans l’offre de soins de
santé peut paraître très différent, selon qu’on le regarde du point de vue du Ministère de la Santé,
du Ministère des finances ou du patient (www.who.int).

A.L’intérêt de l’évaluation économique

Outre la perte de bien-être, la détérioration de l’environnement et la maladie ont des coûts
économiques et sociaux. Mettre en place un projet public de lutte contre ce problème devrait
permettre de réduire ces coûts, voire les éliminer. En pratique, les rôles dévolus à l’Etat
consistent à intervenir en tant que régulateur dans les situations de défaillance du marché ou
d’importantes externalités négatives, mais aussi de maintenir une distribution de revenus suivant
les normes de bien être des sociétés. L’Etat, confronté à des besoins importants et à des

1
Macroéconomie et microéconomie : La macroéconomie concerne les situations économiques à large échelle,
comme l’économie d’un pays. Les questions macroéconomiques sont souvent tellement immenses qu’on doit les
simplifier, sinon tout le tableau deviendrait trop difficile à comprendre. La microéconomie observe les petites
situations économiques, comme les décisions individuelles d’achat de biens dans l’un ou l’autre marché. L’analyse
microéconomique peut être très détaillée, et par conséquent, assez réaliste (www.who.int).

54
ressources limitées, doit faire des choix. Les contraintes budgétaires imposent d’intégrer dans le
choix des priorités, un critère d’évaluation économique.
B. Les types d'évaluation économique1
Il existe de nombreux types d'évaluation : certains sont axés sur les coûts, d'autres sur les
résultats, d'autres sur les deux. Les évaluations qui ne s'intéressent qu'aux coûts ou aux résultats
sont considérées comme des évaluations économiques partielles. Les études d'efficacité
potentielle ou d'efficacité réelle sont des évaluations qui visent uniquement les résultats d'un
programme, d'un service ou d'une intervention. De même, l'analyse des coûts ne porte que sur le
coût d'un programme. Ces deux types d'évaluation peuvent être fort détaillés et fondés sur le plan
méthodologique. Toutefois, séparément, ils ne tiennent compte que d'une des deux dimensions
importantes de l'évaluation.
Pour pouvoir être considérée comme complète, l'évaluation économique doit tenir compte
à la fois des coûts et des résultats et comparer deux ou plusieurs programmes.
Le calcul économique des programmes de santé utilise des méthodes d’évaluation dont
chacune possède des caractéristiques et des conditions d’utilisation différentes. Drummond et al.
1997,2007) brossent un tableau précis de ces méthodes auxquels on peut se référer avec profit.
Tableau XVI. Différents types d’évaluation économique et leurs conséquences
Examine-t-on à la fois les coûts ( inputs) et les résultats
( outputs) de ces alternatives ?
NON OUI
Seuls les résultats Seuls les coûts
sont examinés sont examinés
Evaluation partielle Evaluation partielle
Compare-t-on 2 NON Description des Description des Description des coûts et
alternatives ou résultats coûts des résultats
plus ? Evaluation partielle Evaluation économique
complète
Evaluation Analyse de minimisation
OUI d’efficacité ou Analyse du coût des coûts
d’efficience Analyse coût-efficacité
Analyse coût-utilité
Analyse coût-bénéfice
Source: Drummond O Brien, Stoddart and Torrance, Methods for the evaluation of health care
programmers, Oxford Medical Publication, 1997

1
www.phac-aspc.gc.ca
55
 L’approche économique des programmes de santé s’appuie sur une fonction de
production dont les intrants (ou inputs) sont le capital technique, physique et humain, le travail et
l’espace
Classiquement, on distingue quatre grands types d'évaluation économique [complète]1 :
- L'analyse de minimisation des coûts (AMC) est concentrée sur ces intrants, généralement
mesuré selon leur coût exprimé en termes monétaires. Elle compare divers programmes
dont tous les indicateurs de résultats pertinents sont égaux (ex, même efficacité ou même
qualité de vie des patients).
- L’analyse coût-efficacité (ACE) : elle mesure les bénéfices d’un programme de santé en
termes d'unités naturelles. Il s’agit d’évaluer les effets ou conséquences physiques du
programme. Parce que la plupart des unités naturelles de résultats sont maladie -
spécifiques, relevant d'une maladie et d’une intervention particulière, on ne peut comparer
entre elles que les alternatives d'une même intervention. L’unité de mesure est physique
ou arithmétique (pourcentage de réussite de traitement, pourcentage de détection d’une
pathologie, …) à laquelle est rapporté le coût engagé sous la forme d’un rapport.
Néanmoins, si l'ACE utilise pour l'expression des résultats une unité naturelle qui est
générique (commune à plusieurs maladies ou interventions comme le "nombre de vies
sauvées"), alors elle peut comparer entre elles deux à deux n'importe quelles interventions
qui partagent le même moyen de mesure de leur résultat.
- L'analyse coût-utilité (ACU) : c’est la mesure des bénéfices d'un programme de soins de
santé en termes de ce que les économistes appellent l'utilité (satisfaction ou bien-être du
consommateur, qui, en économie de la santé, est en général le patient). Pour exprimer les
effets d'un programme de santé en termes d'utilité, nous devons employer une unité
d'expression des résultats qui ne reflète pas seulement la quantité de vie sauvée par un
programme de santé, mais aussi d'autres facteurs, comme la qualité de vie dont jouiront
les patients sauvés, ou leur degré de handicap.
- L'analyse coût-bénéfice (ACB) : c’est la mesure des bénéfices des soins de santé en
termes d'unités monétaires. Il s’agit d’une évaluation monétaire des bénéfices individuels
ou collectifs au programme. Parce qu'elle exprime à la fois les coûts et les résultats dans
les mêmes valeurs (unité monétaire), ce type d'évaluation peut être utilisé pour déterminer
si les bénéfices d'un programme sont supérieurs à son coût, et donc, si, au total, ce

1
www.who.int
56
 programme est avantageux. On peut l'utiliser pour l'évaluation de nombreuses
interventions différentes, du moment que leurs résultats sont exprimés en termes
monétaires. L'ACB s'ancre dans une théorie économique qui est différente de l'ACE et
l'ACU.
En fait, ces grands types d'évaluation se distinguent surtout par le degré
d'«impondérabilité» des résultats (dont les coûts n'ont pas été établis) qu'ils mesurent et évaluent.
Toutes ces évaluations ont des points communs. Toutes mesurent autant les apports en ressources
(coûts économiques) que les ressources économisées en aval (retombées économiques). Ce n'est
que lorsqu'on mesure les effets d'un programme (ACE) ou lorsqu'on exprime en dollars la valeur
des résultats « impondérables » obtenus sur le plan de la santé (ACB) que les ACE ou les ACB
sont considérées comme complètes. Bien qu'on les ait souvent employées dans le domaine de la
santé, et de l’économie de la santé, les expressions « analyse coût-efficacité » et « analyse coût-
bénéfice » l'ont surtout été dans des acceptions fortes étroites (c.-à-d. ressources consommées et
ressources économisés ou créées). Aucune de ces évaluations ne tente, par exemple, de mesurer
en argent la valeur pour les patients des résultats obtenus sur le plan de la santé (ce qui doit être
fait pour que l'ACB soit complète)1.
Dans le cadre de notre recherche, nous procédons à une évaluation économique complète,
type analyse coût-bénéfice. Nous allons donc ci-après aborder les principales caractéristiques
ainsi que les étapes à franchir pour la conduite de ce type d’analyse.

C. L’évaluation économique adoptée : l'Analyse Coût-Bénéfice (ACB)

L’analyse coût-bénéfice (ACB)1 prise dans sa signification la plus large, constitue l’outil
d’évaluation standard qui permet la comparaison de différentes décisions entre elles, ce qui
renvoie nécessairement à l’idée de choix. Elle permet l’identification de niveaux souhaitables de
dépense. L’ACB permet de rendre plus transparentes les décisions. Dans le cadre des décisions
publiques, l'ACB peut ainsi réduire les possibilités de capture technocratique, politique et
démagogique2. Cela nous amène à explorer le concept de choix selon une perspective de la
science économique. Au sens large, la science économique est [fondamentalement] concernée par
l’étude de la partie du système social organisée à travers des échanges, et ne se préoccupe ainsi
que des ‘échangeables’ (Boulding, 1969).
L’ACB est un outil analytique qui peut aider les décideurs à allouer les ressources de
manière socialement efficace. Elle identifie et cherche à quantifier les coûts et les bénéfices d’un

1
www.phac-aspc.gc.ca
2
www2.toulouse.infra.fr
57
programme ou d’une activité, et présente les données disponibles sous une forme structurée.
L’ACB aide le décisionnaire à répondre à des questions telles que 1:
• Est-ce que la proposition fournit un bénéfice net à la société toute entière ?
• Devrait-on mettre en œuvre le projet, programme ou la réglementation considérée ?
• Devrait-on poursuivre avec le projet ou programme?
• Parmi plusieurs projets alternatifs, lequel devrait être sélectionné ?
En comptabilisant les conséquences d’une décision, le décideur prend en compte les
impacts sur les membres de la société, et peut identifier quels sont les bénéficiaires et les perdants
de différentes options envisagées, dans l’espace et dans le temps.2
« L’analyse coût-bénéfice est fondée selon le simple principe qu’une action [publique]
donnée mérite d’être entreprise si les bénéfices qui en résultent l’emportent sur les coûts. Les
économistes ont recours au concept d’utilité (la mesure des préférences) qui indique le degré de
satisfaction qu’un individu atteint en consommant un bien ou service donné pour juger de la
pertinence d’une action donnée, mais agréger au niveau de la société ou plus précisément selon
les dimensions des impacts de ladite action. Le bien-être résultant d’un choix particulier est
idéalement mesuré en termes monétaires. Il est conventionnellement et subjectivement exprimée
par ce qu’on appelle CAP ou consentement à payer pour obtenir davantage de quelque chose
qu’on désire, ou moins d’une chose qu’on ne désire pas, et CAA ou consentement à accepter une
compensation pour renoncer à une chose désirable ou pour tolérer une chose non désirable. Ces
deux composants de mesure constituent les principaux fondements de l’évaluation des gains ou
des pertes individuelles à l’issu d’un changement donné. »3

C.1. Principe de base de l'ACB4

Le principe est extrêmement simple. L'ACB vise à évaluer toutes les décisions dont les
bénéfices sont supérieurs aux coûts. S'agissant de la prévention, dans la partie bénéfice, on peut
inclure les conséquences d'une baisse de la pollution, d'une baisse de l'incidence d'une maladie,
ou d'une meilleure sécurité d'une usine. Dans la partie coût, on peut inclure les coûts de
dépollution, de changement de technologie, les coûts d’investissement dans la sécurité, de
recherche d’un substitut à un produit reconnu toxique…

1
Valérie MEUNIER, Eric MARSDEN. (2009), « L’analyse coût-bénéfice, guide méthodologique », les cahiers de
la sécurité industrielle, Institut pour une culture de sécurité industrielle, Toulouse, France, p 45, URL : www.icsi-
eu.org/docsi/documents/24/csi0906-acb-guide-methodologique.pdf, consulté le 15/06/13
2
idem
3
Solonjaka Henintsoa RANDRIANARISON. (2017), Reconsidérer les dispositifs PSE dans un contexte de
pauvreté, deux grands défis : vaincre la pauvreté et préserver l’environnement, 2017, p 21, 22
4 www2.toulouse.infra.fr

58
 Les indications concernant le recours à ce type d'analyse sont semblables à celles qui
s'appliquent à l'ACU, la principale différence tient à ce que les jugements subjectifs concernant la
valeur des résultats obtenus sur le plan de la santé sont établis au moyen d'indicateurs comme la
volonté de payer plutôt que par des indicateurs d'utilité (ex : années de vie pondérées par la
qualité, équivalent d'années sans invalidité). Cette technique consiste à demander aux patients (ou
parfois aux membres de leur famille, aux prestataires de services ou même aux décideurs)
d'indiquer quel montant maximum ils sont prêts à payer pour garantir l'issue d'un programme. Ce
montant est interprété comme la « valeur » de l'issue du programme. Comme tous les coûts et les
avantages sont mesurés et évalués en unités proportionnelles (monétaires), l'ACB permet, et c'est
son principal avantage, de déterminer la désirabilité du programme1. « …D’un plaisir ou d’une
peine qui sont produits par une autre cause, l’argent, quoiqu’il ne soit pas la cause, peut être la
mesure : sinon la mesure directe, du moins une mesure exacte et convenable, et la seule dont la
peine et le plaisir soient susceptibles.(Bentham, 1989) »2 Pourvu que les résultats puissent être
mesurés et évalués adéquatement, seule l'ACB permet de juger si un programme est valable.
Dans ce type d’analyse, il est classiquement aisé d’estimer les éléments qui entrent dans
l’estimation des coûts C : ce sont les charges directement liées à la mise en œuvre du programme
envisagé. Le plus difficile est d’estimer les bénéfices du programme envisagé. Comment parvenir
à attribuer une valeur monétaire aux bénéfices d’un projet qui consistent en une modification de
l'environnement et de la santé ? Il n’existe pas de «marché» où ce type de conséquence est
échangé. En d’autres termes, en ce qui concerne notre travail, comment évaluer en monnaie les
bénéfices de la réduction de l’insalubrité sur l’environnement et l’état de santé de la population
de Toamasina ?
La détermination de la valeur monétaire de ces bénéfices peut s’envisager selon plusieurs
techniques alternatives :
i) La méthode du Capital humain : la maladie engendre un coût économique qui n'inclut
pas seulement les coûts immédiats des soins de santé mais plus largement, le coût de la maladie
pour toute la société. Par exemple, les pertes futures de revenus après une maladie, un handicap
ou une mort prématurée. De la même façon, l'approche du capital humain pour évaluer les
bénéfices des soins de santé calcule la valeur actuelle de revenus qui seraient perdus à cause de la
maladie et pourraient être épargnés par l'intervention en question3.

1 www.phac-aspc.gc.ca
2
Jeremy BENTHAM. (1989), « Le calcul des plaisirs et des peines » rédigé « aux environs de 1782 » et réédité dans
La revue du MAUSS en 1989. URL : https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-00172028/document, consulté le 12/05/14
3
www.who.int
59
 ii) Mais ces évaluations sous-estiment généralement les bénéfices. Ce ne sont que des
approximations de la mesure adéquate reflétant le changement de bien-être. Cette mesure, du
point de vue de la théorie économique, est le consentement à payer1.

C.2. La Méthode du capital humain

Une première approche de l’ACB est celle du capital humain : il s’agit alors de valoriser
par exemple les années de vie gagnées (en termes de productivité pour la société), le temps de
convalescence épargné, les complications évitées, ect. Elle s’appuie généralement à l’approche
par la disposition à payer (DAP) des individus pour une amélioration de leur état de santé.
Directement issue de l’Economie publique, cette méthode permet à la fois de respecter les
préférences individuelles et de les agréger afin d’évaluer ce que la société est disposée à allouer
pour remplir tel objectif2.
Dans les calculs des coûts des activités sanitaires, la question qu’un économiste de la
santé se pose est le coût pour qui ? Ceci nous amène à distinguer quatre types de coûts calculés
en fonction de la personne qui débrousse les ressources pour le recouvrement :
- Le coût pour le patient : qui est le temps et l’argent que le patient consacre au recours aux
soins de santé ;
- Le coût pour la structure de soins : qui est l’ensemble des ressources consommés pour
fournir le traitement ou les soins de santé à un patient ;
- Le coût pour l’Etat : qui est l’ensemble des ressources financières que l’Etat consacre
pour le traitement d’un patient en terme de salaire payés aux personnels titulaires, les
subventions et les contributions pour le fonctionnement de la structure sanitaire ;
- Le coût pour la collectivité : qui représente la valeur des ressources réelles consommés
pour permettre à un membre de la collectivité de bénéficier de l’utilité du produit3.
Dans le cas de notre étude, on évalue le coût de la maladie (paludisme) pour le patient.
Les coûts peuvent être des coûts directs, des coûts indirects et des couts intangibles. Les variables
du coût pris en compte dans notre étude sont les coûts directs et indirects du traitement, à savoir
le coût de consultation, le coût des médicaments, le coût d’hospitalisation, le coût de transport, le
coût de restauration ainsi que le manque à gagner généré par la maladie Le coût de la prévention
existant sera prise en compte.

1 www2.toulouse.infra.fr
2 Jacques GROLIER et al. (2009), Le calcul médico-économique appliqué, Presses de l’école des hautes études
en santé publique , p 18
3
Bouzoun KAWELE. (2014), Analyse des coûts de traitement et de la prévention du paludisme chez les enfants de
moins de 5 ans au Centre Hospitalier Universitaire Sylvanus OLYMPIA de Loméo- TOGO, CEGAS, p35
60
 Le bénéfice correspond à la réduction de coût induit par la réduction de l’insalubrité et de
la maladie. On intègre dans l’estimation des bénéfices les coûts médicaux évités B1 et les gains
de production ou bénéfices obtenus B2 grâce à la baisse de la morbidité et à la chute de la
mortalité. Schématiquement, dans les coûts médicaux évités, on inclut les coûts directs1, liés i)
aux soins des accès simples (consultations, traitement, diagnostics, médicaments) ii) aux soins
des accès graves (hospitalisation) et iii) au transport (jusqu’au lieu de consultation ou
d’hospitalisation). Dans les gains de production ou bénéfices obtenus, on considère les coûts
indirects, liés i) à la perte de temps occasionnée pour les soins des membres malades de la
famille ii) à la perte éventuelle de productivité, de production, de revenus, due à la maladie iii) à
la prévention ou protection contre les moustiques (moustiquaires, serpentins, bombes, etc..).On
évalue alors la contribution économique nette du projet au produit national brut qui sera
(B1+B2) – C.

C.3. La mesure du consentement à payer

On définit le consentement à payer comme une mesure monétaire de la variation de bien-
être d’un individu qui serait nécessaire pour qu’il accepte le changement de situation associé à
une décision publique (telle que la réalisation d’un projet), ou ce à quoi une personne serait prête
à renoncer en termes d’autres opportunités de consommation2. De façon équivalente, on peut
évaluer le consentement à recevoir, ce que l’individu voudrait obtenir en compensation pour la
diminution d’un bien ou d’un service.
Deux méthodes peuvent être utilisées pour mesurer le consentement à payer pour un
changement de situation relatif à l’environnement : la méthode des préférences révélées (PR) et la
méthode des préférences annoncées (PA).
Les méthodes à préférences révélées consistent à déduire le bien-être que les individus
tirent de biens non-marchand en étudiant des situations existantes et des décisions qu’ils prennent
effectivement sur les marchés du risque3. L’observation de leur comportement apporte une
information sur leurs préférences, et donc sur la valeur qu’ils accordent au bien. On trouve
principalement des études sur les primes de risque sur le marché du travail (salaire hédonique ou

1 www.revuemedecinetropicale.com
2
Julien MILANESIE. (2010), « Ethique et évaluation monétaire de l’environnement, la nature est elle soluble dans
l’utilité ? » Vol 10, n°2, Sept 2010, VertigO, la revue électronique en science de l’environnement, URL :
http//journals.opendition.org/vertigo/10050, consulté le 26/10/15
3
Valérie MEUNIER, Eric MARSDEN. (2009), « L’analyse coût-bénéfice, guide méthodologique », les cahiers de
la sécurité industrielle, Institut pour une culture de sécurité industrielle, Toulouse, France, p 48, URL : www.icsi-
eu.org/docsi/documents/24/csi0906-acb-guide-methodologique.pdf, consulté le 15/06/13

61
« job market studies»), ou sur les biens de consommations relatifs à la prévention (ou "consumer
market studies"), ou sur l’évolution du prix des habitations (Méthode des prix hédoniques -Gayer
et al. 2000).
La méthode PA consiste à inférer directement des consentements à payer pour un
supplément de sécurité ou baisse du risque, appelée évaluation contingente ou "contingent
valuation studies". Au moyen d’enquête on cherche à savoir combien les individus seraient prêts
à payer pour disposer des bénéfices d’un projet (ou au contraire, combien il faudrait les payer
pour qu’ils acceptent de renoncer à un bénéfice)1. « En agrégeant les réponses de l’ensemble des
personnes susceptibles d’être affectées par le projet, on obtient une estimation du bénéfice total
du projet2 ». Dans notre travail, la question posée a été : «Jusqu’à ce jour, le paludisme représente
"encore" un risque mortel. En 2012, 75 personnes en sont mortes parmi les 258.810 habitants de
Toamasina. Combien êtes-vous prêt à payer pour réduire ce risque 3à 23 sur 258.810? ».
L’évaluation contingente permet d’évaluer le consentement à payer ou une décision avant
la mise en œuvre d’un projet, ce qui n’est pas possible avec la méthode des préférences révélées4.
Pour avoir le consentement à payer de la société, on passe de la valeur accordée par les
individus à la valeur pour la société par simple agrégation. Chaque préférence individuelle ayant
le même poids, on fait la somme non-pondérée des consentements à payer individuels5.

C.4. La mesure de la « Valeur statistique de la vie humaine »

Abordant la question des cas de décès dus au paludisme, il nous faut trouver comment
évaluer les bénéfices reliés à la sauvegarde de vies humaines?
Beaucoup de remarques et objections sont émises quand on se propose de mesurer la
valeur de la vie humaine. « Certains prétendent que la valeur des biens non-marchand peut pas
être quantifiée de la même manière que celle de biens qui sont échangés contre rémunération sur

1
Valérie MEUNIER, Eric MARSDEN. (2009), « L’analyse coût-bénéfice, guide méthodologique » les cahiers de
la sécurité industrielle , Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle, Toulouse, France, p 48, URL : www.icsi-
eu.org/docsi/documents/24/csi0906-acb-guide-methodologique.pdf, consulté le 15/06/13
2
Valérie MEUNIER, Eric MARSDEN. (2009), « L’analyse coût-bénéfice, guide méthodologique » les cahiers de
la sécurité industrielle , Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle, Toulouse, France, p 45, URL : www.icsi-
eu.org/docsi/documents/24/csi0906-acb-guide-methodologique.pdf, consulté le 15/06/13
3
Par référence avec les résultats espérés du projet, estimé à 69% de réduction du paludisme, soit [75 – (75x
69%)=23] décès
4
Un problème de taille avec l’approche PA est qu’il existe de faibles incitations pour les participants à révéler la
vérité, et à tenir compte réellement de leurs contraintes de budget. D’autre part, il existe une multitude de biais
associés au format du questionnaire (www.icsi-eu.org/docsi/documents/24/csi0906-acb-guide-methodologique.pdf,
consulté le 15/06/13).
5
Valérie MEUNIER, Eric MARSDEN. (2009), « L’analyse coût-bénéfice, guide méthodologique » les cahiers de
la sécurité industrielle , Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle, Toulouse, France, p 49, URL : www.icsi-
eu.org/docsi/documents/24/csi0906-acb-guide-methodologique.pdf, consulté le 15/06/13

62
un marché. En particulier, on entend souvent dire que « la vie n’a pas de prix!». La monétisation
de facteurs comme la santé ou la qualité de l’environnement a tendance à soulever le même type
de réaction émotionnelle. Toutefois, il est important de noter que ce type d’arbitrage entre des
vies humaines statistiques et le coût de mesures de prévention ou de protection est aujourd’hui
présent, de façon implicite, dans la majorité de décisions relatives à la sécurité, où une quantité
finie de ressources sont allouées pour sauver des vies ou pour améliorer la santé ou le bien-être
d’individus 1 ».
En partant du fait qu’en 2012, 75 décès dus au paludisme ont été officiellement rapportés
par les services sanitaires de Tamatave, nous stipulons que la société tamatavienne fait face à un
risque paludéen fortement/intimement lié à l’insalubrité, qui affecte des vies humaines. Nous
considérons ici le paludisme sous l’angle unique d’un facteur de risque de mortalité.
Depuis les années 70, les études réalisées sur la mesure de la valeur statistique d’une vie
humaine sont extrêmement fréquentes. Les valeurs estimées sont très éparses, variant de 0,5
million de dollars jusqu'à 50 millions de dollars selon les diverses méthodes2 :
- L’approche du capital humain mesure la valeur d’une vie humaine à partir de sa
contribution au bien-être de la société en termes de revenu et de production. Dublin et Lotka
(1947) définissent la valeur d’une vie humaine comme étant la valeur actualisée des revenus nets
futurs d’un individu. Cela correspond à ses revenus bruts moins ce qu’il dépense pour lui-même
(soit sa consommation). Selon cette approche, la « valeur statistique» d’une vie est obtenue de la
façon suivante :3
où Via est la valeur de l’individu i à l’âge a,
Yn est le revenu brut de l’individu à la période n,
Cn est la consommation à la période n,
P est la probabilité à l’âge a de vivre jusqu’à l’âge n
r est le taux d’actualisation.
Beaucoup de reproches fondés sont émises à l’encontre de cette méthode. En se
concentrant seulement sur les revenus, elle oublie complètement le désir individuel de vivre
(Arthur, 1981) et donc les préférences des individus. L’approche du capital humain ne tient pas

1
Valérie MEUNIER, Eric MARSDEN. (2009), « L’analyse coût-bénéfice, guide méthodologique, les cahiers de la
sécurité industrielle », Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle, p 39 URL : www.icsi-
eu.org/docsi/documents/24/csi0906-acb-guide-methodologique.pdf, consulté le 15/06/13
2 www.erudit.org
3
Louis I DUBLIN , Alfred LOTKA. (1930), « The Money Value of a Man », New York, The Ronald Press
Company (une version révisée de cet ouvrage paraît en 1947, avec la collaboration additionnelle de Maurice
Spiegelman). URL : https://www.cairn.info/revue-population-2009-2-page-355.htm, consulté le 19/02/13
63
compte des coûts sociaux. De plus, on peut mettre en doute la pertinence de la variable
Yn(revenus bruts) pour mesurer la contribution d’un individu au bien-être d’une société.
- L’approche la plus populaire dans la littérature économique pour déterminer la « valeur
statistique » d’une vie humaine, est sans contredit celle de la disposition à payer. La valeur de la
vie est mesurée par le montant qu’une personne est prête à payer pour diminuer son exposition au
risque1. Le consentement à payer concernant les risques de mortalité est présenté dans les études
PR ou PA en termes de "valeur statistique de la vie humaine" ou value-of-statistical-life (VSL)
en anglais2. Le modèle standard pour évaluer la valeur d’une vie humaine, basé sur le concept de
la disposition à payer, fut initialement formulé par Drèze (1962). Par la suite, il fut
principalement popularisé par Jones-Lee (1976), Schelling (1968), Mishan (1971) et Weinstein et
al. (1980) (neumann.hec.ca).
La valeur d’une vie statistique (ou valeur d’une fatalité évitée) est le consentement à payer
d’un individu pour une réduction à la marge de son risque mortel. Autrement dit avec le montant
que l’individu est prêt à payer pour éviter une petite variation de risque, nous pouvons déterminer
la valeur de la vie correspondante :
VSL= /
Avec : = consentement à payer d’un individu,
= réduction de la probabilité de décès.
Exemple 1 : si l’individu est prêt à payer 100 $ pour réduire sa probabilité de décès de
3/100 000 à 1/100 000, on trouve que r est de 2/100 000. La valeur de la vie correspondante est
donc de 100/(2/100 000), soit de 5 millions de dollars3.
Exemple 2 : si l’individu annonce qu’il consent à payer Ar. 2 000pour la réduction de
75/258.810 à 23/258.810 de la probabilité de décès par paludisme, on en déduit une VSL égale à
2 000 /[(75-23)/258.810] = 9.954.230 Ar.)
La disposition à payer peut augmenter avec le niveau de richesse initiale de l’individu.
Comme le souligne Michaud (2001), les projets qui concernent les gens aisés risquent d’être
préférés aux projets qui touchent les gens plus pauvres disposition à payer de la part des individus

1 www.erudit.org
2
Le terme est mal choisi car on ne mesure pas ce qu’un individu est prêt à payer pour sauver sa propre vie, mais ce
qu’il est prêt à payer pour augmenter, à la marge, ses chances de survie. Le premier à avoir proposé cette méthode
semble être Drèze (1962).
3 www.erudit.org

64
 Il est important de noter la distinction entre ce que la société est prête à dépenser pour
sauver une vie statistique et ce que ces individus seraient prêts à dépenser pour épargner une vie
identifiée1.
La VSL est déterminante pour les programmes qui produisent des bénéfices en termes de
vies sauvées, c'est-à-dire en termes de baisse de mortalité.

1
Valérie MEUNIER, Eric MARSDEN. (2009), « L’analyse coût-bénéfice, guide méthodologique, les cahiers de
la sécurité industrielle », Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle, p 39 URL : www.icsi-
eu.org/docsi/documents/24/csi0906-acb-guide-methodologique.pdf, consulté le 15/06/13

65
 Conclusion

La ville de Toamasina est un foyer du paludisme depuis ses origines. Son urbanisation
galopante, ses caractéristiques géo climatiques et démographiques, l’insuffisance des moyens et
l’insouciance apparente de ses dirigeants vis-à-vis de l’environnement urbain en ont fait un lit du
paludisme jusqu’à ce jour. Les infrastructures d’hygiène et d’assainissement de la ville n’ont pas
connu de progression notable depuis des décennies et l’entretien du réseau existant laisse
beaucoup à désirer. La gestion des ordures ménagères est déficiente et favorise le bouchage ou la
dégradation des canaux d’évacuation des eaux de ruissellement et des eaux usées. Le plan
d’urbanisme de la ville est peu respecté de sorte que l’extension périphérique très rapide associée
a une urbanisation accélérée a généré des quartiers entiers où toute infrastructure d’hygiène et
d’assainissement font défaut.

A l’exclusion des quartiers du centre ville, Toamasina est devenue une agglomération riche
en eaux stagnantes qui constituent autant de gîtes larvaires pour les moustiques vecteurs du
paludisme. Malgré son potentiel économique énorme, malgré les investissements que les
autorités sanitaires ont consenti pour la lutte antipaludique, le paludisme y est resté parmi les cinq
premières pathologies dominantes.

Les démarches et l’architecture méthodologique de cette recherche ont adopté une approche
aussi exhaustive que possible, aussi bien quantitative que qualitative, doublée d’une analyse
économique de type ACB (Analyse Coûts Bénéfices). Elles ont englobé les recherches
bibliographiques et sur internet, l’enquête sur le terrain, les interviews semi structurées.
Les précisions de l’étude peuvent être altérées involontairement par des facteurs tels que
la fiabilité des données sur les coûts des médicaments et les frais d’hospitalisation entre autres les
frais de transports- qui sont de type anamnestique en partie. Nous pouvons ainsi poser des
questionnements sur leur précision. Toutefois, nous avons évalué aussi concomitamment les
ordonnances disponibles pour pouvoir établir des ordres de comparaison. Concernant les coûts
hospitaliers, ils sont également en majeure partie de types anamnestiques. Les coûts de transports
incluent un fort pourcentage de subjectivité car aucune pièce objective n’est disponible.

Etant donné le caractère de bien public que nous avons accordé à l’environnement et à la
lutte contre le paludisme, le choix de l’ACB apparaît comme bien raisonné.

66
 CHAPITRE II : LES FONDEMENTS THEORIQUES DES
QUESTIONS ABORDEES PAR LA RECHERCHE

En se fixant comme objet d’étude le paludisme en milieu urbain et ses retombées

économiques, notre recherche se place au carrefour de trois domaines majeurs ; la santé,
l’économie, l’environnement. Nous sommes ainsi amenés à traiter en premier lieu les définitions
et concepts qui nous intéressent particulièrement et qui ont trait indéniablement avec les objectifs
et les hypothèses de notre recherche.
Pour aborder les liens qui existent entre la santé et l’environnement, nous commencerons
par définir la santé, qui représente selon la culture malgache la première richesse (ny
fahasalamana no voalohan-karena). Nous complèterons cette définition de la santé par un aperçu
de ses déterminants sociaux. Dans cette optique, la santé se situe à la base même de l’économie,
incarnant le capital même. Il n’est de richesse que d’Homme ; cette citation de Jean Bodin a été
reformulée par Jean Frederic V, dans le livre « Vu qu’il n’y a de richesse ni de force que
d’hommes »1 publié en 2008. Nous ferons ensuite le point sur l’environnement et les problèmes
d’assainissement qui prévalent au sein de grandes agglomérations des pays en voie de
développement. Cela nous conduira à retracer l’histoire du paludisme depuis ses origines, en tant
que maladie de l’environnement par excellence, à faire le tour des caractéristiques du
plasmodium et de l’anophèle vecteur, et à traiter de la relation entre paludisme et les problèmes
environnementaux des milieux urbains. Nous identifierons par la suite les principales stratégies
de lutte contre le paludisme selon les strates éco-épidémiologiques, pour pouvoir anticiper sur les
méthodes qui conviennent au contexte de notre milieu d’étude qu’est la ville de Toamasina.

SECTION I : LE LIEN ENTRE SANTE ET ENVIRONNEMENT

§1. Définitions et concepts autour de la santé

La santé
En matière de santé, deux valeurs sont omniprésentes dans la culture malgache: la santé
est la première source de richesse. (ny fahasalamana no voalohan-karena), et le malade doit être
considéré comme un roi. (izay marary andrianina)2,

1 Jean Fréderic VERGNIES, (2008), « Vu qu’il n’y a de richesse ni de force que d’hommes », Septembre 2008,
Revue française des sciences sociales, pp 113-128, URL : http//journals-openedition.or/formation-emploi/2336,
consulté le 04/12/12
2 www.hayzara.org

67
 Si la santé se présente comme étant un capital que l'on peut maintenir ou accroître par des
investissements pour les économistes, pour le grand public, la santé est une notion toute relative.
Des malades sont considérés comme en bonne santé si leur maladie est contrôlée par un
traitement. Inversement, des maladies qui sont silencieuses et peuvent miner les victimes pendant
une longue période avant de se manifester par des symptômes, font que les intéressés se croient
en bonne santé sans l’être effectivement.
A.1. Définitions
Pour définir la santé, nombreux auteurs ont élaboré leurs propres versions. Nous avons
choisi de proposer ici celle adoptée par l’Organisation Mondiale de la Santé en tant que définition
« universelle » et celle de René Dubos, rattachant la santé avec l’environnement.
La définition de la santé de l'OMS, présentée dans le Préambule à la Constitution de
l'Organisation mondiale de la Santé, a été adoptée par la Conférence internationale sur la Santé
réunie à New York du 19au22 juin 1946. Cette définition a été ratifiée le 22 juillet 1946 par les
représentants de 61 Etats dans les Actes officiels de l'Organisation mondiale de la Santé et est
entrée en vigueur le 7 avril 19481. L'OMS (2006) a élargi le concept de santé par rapport à la
définition trop réductrice d'absence de maladie, et y a ajouté une dimension psychosociale:
"Tous les peuples du monde ont le droit d'accéder au meilleur état de santé possible, la santé
étant définie non seulement comme l'absence de maladie, mais comme un état de complet bien-
être physique, mental et social"2.
La définition de la santé est en fait complexe car elle ne peut se résumer à l’absence de
maladies ou au fonctionnement harmonieux des organes. Elle doit prendre en compte la qualité
de la vie, la perception de l’individu sur sa santé, et son sentiment de bien être et d’estime de soi.
Ainsi la santé apparait comme un processus complexe qui relève tout à la fois de la situation
objective et subjective d’un sujet, mais aussi comme des interactions entre un individu et les
milieux qui l’environnent, milieu économique et social en particulier, qui conditionnent des
évolutions positives ou négatives du sujet.3
La santé se présente ainsi comme l'équilibre et l'harmonie de toutes les possibilités de la
personne humaine, biologiques, psychologiques et sociales. Cet équilibre exige, d'une part, la
satisfaction des besoins fondamentaux de l'homme qui sont qualitativement les mêmes pour tous
les êtres humains (besoins affectifs, nutritionnels, sanitaires, éducatifs et sociaux), d'autre part,
une adaptation sans cesse remise en question de l'homme à un environnement en perpétuelle

1 www.medramo.ac.ma
2 Gilles BRUCKER et al. (2013), Santé publique et économie de la santé Elsevier Masson SAS, p9
3 idem

68
mutation1. Si cette définition n'a pas été modifiée depuis 1946, c’est qu’elle définit la qualité de la
vie d’un individu à partir de la perception qu’il a de sa position dans la vie, dans son système
culturel et de valeur, et mis en relation avec ses buts, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes
(The Whoqol Group, 1998). Ainsi, la qualité de vie d’un individu est liée d’une manière
complexe à la santé physique, à son état psychologique, ses croyances personnelles, ses relations
sociales et ses liens avec les autres composantes de l’environnement2.
Selon René Dubos (2011), la santé se présente comme un amalgame d’autonomie et de
bien–être vécu et ressenti par l’individu:
Santé : « État physique et mental relativement exempt de gênes et de souffrances qui permet à
l'individu de fonctionner aussi longtemps que possible dans le milieu où le hasard ou le choix
l'ont placé.»3
La définition donnée par René Dubos nous intéresse plus particulièrement car elle accorde
au cadre environnemental une place primordiale, tout en spécifiant qu’il arrive que l’individu
peut se prévaloir d’avoir eu l’avantage de choisir son cadre de vie, ou au contraire qu’il s’est
résigné à vivre dans un certain environnement malgré lui.
A.2. Les déterminants de la santé
Les déterminants de la santé sont les « facteurs définissables qui influencent l'état de
santé, ou qui y sont associés […] les comportements en matière de santé et de mode de vie, mais
également les facteurs tels que les revenus, les coûts des soins ; la pauvreté, le statut social,
l'instruction, l'emploi et les conditions de travail, l'accès aux services de santé appropriés, la
qualité des soins, et l'environnement physique. Les déterminants de la santé interagissent entre
eux et engendrent des conditions de vie qui influent sur la santé» (educationsante.be). Plus
spécifiquement dans sa dimension sociale, « les déterminants sociaux de la santé sont les
circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent
ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie. »4 Plusieurs déterminants
peuvent influencer l’état de santé d’une personne, à savoir :
- Les déterminants endogènes : ce sont les déterminants propres au sujet, dits endogènes
sont des facteurs biologiques ou génétiques parfois héréditaires ;
- Les déterminants environnementaux : l’environnement physique, la qualité de l’eau que
nous buvons, de l’air que nous respirons, des sols ou nous vivons, de notre alimentation,
1 Gilles BRUCKER et al. (2013), Santé publique et économie de la santé Elsevier Masson SAS, p9
2 Vertigo.revues.org
3
René DUBOS, né à Saint-Brice-sous-Forêt le 20 février1901 et mort à New York le 20 février1982, est un
agronome, biologiste et écologue français , URL : http//djqmfraçcais.free.fr,consulté le 12/10/14
4Résolution WHA62/R14 de l'Assemblée mondiale de la Santé - Réduire les inégalités en matière de santé par une

action sur les déterminants sociaux de la santé (application.emro.who.int).

69
 constitue un élément important des risques en matière de santé. Les effets nocifs de
l’environnement sur la santé sont nombreux, parfois prouvés, ailleurs seulement
suspectés : les relations de causalité entre un facteur de l’environnement et un effet
délétère ou pathogène peuvent être difficiles à mettre en évidence, en particulier dans le
cas des expositions à faibles doses et /ou sur des périodes prolongées.
- Les déterminants sociaux : les facteurs sociaux relèvent principalement du milieu de vie,
du mode de vie, des habitudes de vi au sein d’une communauté, ils s’enracinent dans une
histoire, une culture, les valeurs d’un groupe ou d’une population ;
- Les déterminants comportementaux : nos comportements sont des déterminants majeurs
de notre santé. On peut en citer en particulier : nos comportements alimentaires, nos
consommations de produits toxiques et autres produits générant des addictions, etc.1
Parmi 12 déterminants de la santé inventoriés2, nous relevons spécifiquement trois
déterminants sociaux :
L'hygiène, qui est l'ensemble des comportements concourant à maintenir les individus en bonne
santé (dictionnaire.sensagent.com). Elle vise à réduire ou à supprimer le contact de l’organisme
avec les facteurs environnementaux pouvant contribuer à une altération de la santé par des
comportements individuels et collectifs adéquats. C’est une discipline de toute première
importance dans la lutte contre les maladies ou épidémies telles que le paludisme.
Le mode ou le style de vie : il détermine un impact global sur la santé des individus
(dictionnaire.sensagent.com). L'alimentation, les nouvelles technologies, les rythmes, les
cadences de travail, les situations stressantes et les gestes inadaptés sont des facteurs très
importants sur la santé. Par un mécanisme direct sur les organes, sur le corps ou indirect via le
moral ou le psychisme, ils entraînent des maladies qu’on qualifie de psychosomatiques (de soma-
corps- et psyché, relevant du psychisme) qui sont parfois des handicaps devenus permanents.
L’environnement : c'est un domaine (parfois nommé "santé environnementale") qui se développe
depuis la fin du XXe siècle, suite à la prise de conscience du fait que l'environnement, notamment
lorsqu'il est pollué est un déterminant majeur de la santé (dictionnaire.sensagent.com). La
pollution peut être aiguë ou chronique, biologique, chimique ou due aux radiations ionisantes,
sonores ou lumineuses, ces facteurs pouvant additionner ou multiplier leurs effets.

1 Gilles BRUCKER et al. (2013), Santé publique et économie de la santé Elsevier Masson SAS, p 15
2
En 2007, une liste de 12 déterminants de la santé a été proposée par l’Agence de la Santé publique du Canada, 200
et le Mouvement acadien des communautés en santé du Nouveau-Brunswick, 2007 : 1. Le niveau de revenu et le
statut social, 2. Les réseaux de soutien social 3. L'éducation et l'alphabétisme 4. L'emploi et les conditions de
travail 5. Les environnements sociaux 6. Les environnements physiques 7. Les habitudes de santé et la capacité
d'adaptation personnelles 8. Le développement de la petite enfance 9. Le patrimoine biologique et génétique
10. Les services de santé 11. Le sexe 12. La culture, www.promosante.cipanbca.
70
 Les trois items que nous avons spécifiquement relevés dans le cadre de notre travail sont
en accord avec le modèle fourni par Dever (2006), pour lequel ces déterminants sont de quatre
natures. Le modèle de Dever a été construit en définissant pour les 10 principales
p causes de
mortalité répertoriées leur degré d’imputabilité :43% des décès peuvent être évités par un
comportement approprié au maintien de la santé, 11% des décès peuvent être évités par les
soins,27%
27% des décès sont liés à des causes biologiques et 19% des décès sont liés à
l’environnement. Parmi les quatre composantes de Dever, seules les causes biologiques ne
peuvent faire l’objet d’actions réparatrices de prime abord.
Figure 4. Les déterminants de santé selon le modèle de G. Dever

Contribution à la reduction de la mortalité en %

biologie
soins; 11% humaine;
27%

style de vie; environne-

43% ment; 19%

Source : Notre conception d’après les proportions de G. Dever

Pour sa part, l’OMS a établi en 2005 la « Commission des déterminants sociaux de la
santé (CDSS)». Le modèle de Dever, validé par le Center for Disease Control (CDC), s’est
imposé comme le modèle
le de référence dans le contexte nord-américain
nord américain et d’autres modèles de
nspirés1. D’autres études similaires se sont évertuées à définir les
pondération s’en sont inspiré
déterminants de la santé et à leur affecter des coefficients de pondération qui fixent leur
leu
contribution à la réduction de la maladie et /ou la mortalité, comme ceux de Mc Ginnis et Foege
(1993) ou de Fielding et Halfon (1994).. On constate que le coefficient attribué à
l’environnement par les différentes études varie entre 19 et 21,5%.

1
www.bag.admin.ch
71
Tableau XVII. Les déterminants de la santé : Comparaison des modèles d'allocation de la
mortalité (en %)
McGinnis/Foege
Modèle Modèle Gunning-
Dever (1993)
CDC CDC Schepers et
(1976) Fielding/Halfon
(1978) (1993) Hagen (1987)
(1lListe994)

Système de soins 11 10 10 17 10,25

Habitudes de vie 43 53 51 34 41,5
Environnement 19 21 19 21 21,25
Biologie 27 16 20 28 22
Total 100 100 100 100 95**
Source : Dever, (2006) traduit et adapté par Nicola Cantoreggi - Groupe de recherche en environnement
et santé (GRES)-Institut des sciences de l’environnement-Université de Genève, p 44, et réadapté par
nos soins. (**Le total est inférieur à 100% en raison d'absence de réponses sur certaines pathologies)

A.3. Le système de santé1

Le système de santé réunit toutes les organisations, institutions et ressources qui
interviennent en matière de santé et qui fournissent des soins formels (médecins, cliniques,
hôpitaux et pharmacies), des soins informels (guérisseurs traditionnels, travailleurs
communautaires) ainsi que d’autres services, comme la recherche. En outre, un système de santé
comporte des politiques et des règlements, ainsi que des services connexes non liés aux soins de
santé, comme la sécurité des aliments et la sécurité au travail, et des routes et véhicules fiables
pour le transport des fournitures médicales soit tout ce qui contribue à promouvoir ou à protéger
la santé (drkouakou.blogspot.com). Il y a trois grands objectifs :
- préserver ou améliorer la santé de la population; ce qui est en fait « l’objectif
déterminant »;
- fournir des services qui répondent aux attentes légitimes (médicales et autres) du public;
- veiller à ce que tous les ménages aient accès à leur juste part des services publics et qu’ils
soient protégés aussi bien les uns que les autres contre les risques de problèmes
financiers.
Le système de santé assume quatre fonctions essentielles :

1 drkouakou.blocspot.fr
72
 - Prestation de services de santé : Fournir des services de santé, qu’il s’agisse de soins de
santé personnels (diagnostic, réadaptation, etc.) ou de services comme l’éducation de
masse et l’hygiène.
- Fourniture et gestion des ressources : Fournir les ressources nécessaires pour faire
fonctionner le système (personnel médical, installations, médicaments, matériel,
connaissances).
- Financement : Percevoir des recettes et affecter des ressources financières aux différentes
activités.
- Administration : Uniformiser les règles du jeu grâce à une administration avisée
(organisation, établissement des priorités, mesure du rendement, promotion, élaboration
de politiques et de règlements, protection des consommateurs).
Parmi les quatre fonctions, la première fonction, c’est-à-dire la prestation de services de
santé, repose sur les trois autres.

A.4. Les indicateurs de santé1

La santé est un état qui peut être mesuré par des indicateurs qualitatifs, perçus par le sujet
lui-même (santé ressentie), ou analysée par des données quantitatives objectives de diagnostic, de
sévérité des maladies ou d’atteintes des fonctions organiques. Les indicateurs quantitatifs peuvent
être le taux de mortalité, l’espérance de vie, années potentielle de vie perdues, mortalité
prématurée. Il existe d’autres indicateurs qui tente de sir la complexité des sociétés et qui
intègrent des données concernant la santé. C’est le cas de l’indice de développement humain
(IDH), qui se fonde sur trois critères: l’espérance de vie, le niveau d’éducation et le niveau de vie.

B. Définitions et concepts autour de l’environnement

« La tenue à Paris, à Londres et Amsterdam, en (…) 1989, des premières conférences sur
l’état global de la planète symbolise, pour quelques observateurs, la fin du capitalisme et de ses
vains espoirs de conquête illimitée et de domination de la nature »
(Bruno LATOUR, 2004)
B.1. Historique du concept d’environnement
Le terme français " environnement " a été traduit en latin depuis cinq siècles déjà par
Robert Estienne dans son dictionnaire Français-Latin (1539, p.183). On y lit textuellement
" environnement: circundatio, circonscriptio terrae, stipatio ". L'histoire du mot et de ses sens

1 Gilles BRUCKER et al. (2013), Santé publique et économie de la santé Elsevier Masson SAS , p 121,22
73
peut donc remonter assez loin dans le temps. La première définition technique anglo-saxonne de
" environment " est apparue dans les années 1920 : conditions naturelles (physiques, chimiques,
biologiques) et culturelles (sociologiques) susceptibles d'agir sur tous les organismes vivants et
les activités humaines. Puis l'utilisation du vocable " environnement " s'est développée à partir
des années 1960 pour englober et signifier actuellement les ressources naturelles biotiques
(faune, flore) et abiotiques (air, eau, sol) et leurs interactions réciproques, les aspects
caractéristiques du paysage et les biens qui composent l'héritage culturel.1
La qualité de l’environnement influence directement le bien-être et la santé des individus,
le lien entre l’homme et la nature revêt une dimension vitale. Le soin apporté à l’environnement
constitue ainsi une nécessité morale car cela signifie également soin pour les humains. Dans la
Constitution française en mars 2005, la Charte de l’environnement est en partie fondée sur la
reconnaissance de cette valeur, car elle reconnaît «Que les ressources et les équilibres naturels
ont conditionné l'émergence de l'humanité » et « Que l'avenir et l'existence même de l'humanité
sont indissociables de son milieu naturel » (tel.archives-ouvertes.fr). Elle définit ainsi un nouveau
droit fondamental : «Chacun a le droit de vivre dans un environnement équilibré et respectueux
de la santé »2.
A l’aube du troisième millénaire, les relations entre santé et environnement acquièrent une
dimension toute nouvelle, née d’un regain d’intérêt de la communauté internationale. En effet,
réchauffement climatique, recul de la biodiversité et pollution sous ses formes multiples, ont
aujourd'hui totalement investi le champ de la discipline économique. Ces dernières années et dans
le cadre des objectifs du millénaire pour le développement (OMD), la solidarité internationale a
pris une orientation forte en faveur de l’accès à l’eau et à l’assainissement. La communauté
internationale s’est engagée à réduire de moitié d’ici 2015 la proportion de personnes n’ayant pas
accès à l’eau et à l’assainissement3.
C’est à Stockholm en 1972 lors de la première conférence des Nations unies sur
l’environnement humain, que l’opinion publique commence à s’alerter sur les problèmes
mondiaux liés à l’environnement. A la suite, la conférence des Nations Unies de Mar del Plata de
1977 avait adopté un plan d’action qui conduisit au lancement de la Décennie Internationale de
l’Eau Potable et de l’Assainissement (DIEPA) pour la période 1981-1990. En 1989, l'Assemblée
générale a demandé la convocation de la Conférence des Nations Unies sur l'environnement et le
1Selon la définition précisée dans la norme ISO 14001 (1996), l'environnement est " le milieu dans lequel un
organisme fonctionne, incluant l'air, l'eau, la terre, les ressources naturelles, la flore, la faune, les êtres humains et
leurs interrelations "(www.memoireonline.com).
2Loi constitutionnelle n° 2005-205 du 1er mars 2005 relative à la Charte de l'environnement, Article 1, cité par

Legifrance, la documentation française, mise à jour 01/12/2007.

3www.pseau.org

74
développement ( terre-mere.niceboard.com). Cette assemblée a adopté la résolution 44/228 du 22
décembre 1989, qui préconise un partenariat mondial en vue d'une approche équilibrée et
intégrée des problèmes de l'environnement et du développement. La matérialisation des
résolutions, formulée initialement lors de la première Conférence des Nations unies à Stockholm
en 1972, ne s’est concrétisé que 20 ans plus tard au Sommet de la Terre à Rio en 1992. L'Agenda
21 (ou Action 21) est un plan d'action pour le XXIème siècle adopté par 173 chefs d'État lors de ce
sommet. Avec ses 40 chapitres, ce plan d'action décrit les secteurs où le développement durable
doit s’appliquer dans le cadre des collectivités territoriales. Il formule des recommandations dans
des domaines aussi variés que : la pauvreté, la santé, le logement, la pollution de l'air, la gestion
des mers, des forêts et des montagnes, la désertification, la gestion des ressources en eau et de
l’assainissement, la gestion de l’agriculture, la gestion des déchets ( terre-mere.niceboard.com).
Ce sommet a publié un document officiel, l’Agenda 21, dont le chapitre 6 est tout entier consacré
à la protection et à la promotion de la santé. La section 6D de ce chapitre aborde la question de
la santé des populations urbaines, et confirme « le lien étroit entre la santé et l’environnement » et
« la gravité des problèmes d’hygiène de l’environnement engendrés par un développement
inadéquat » (demarchesterritorialesdedeveloppementdurable.org).
Preuve du développement d'une culture mondiale de respect de l'environnement, les
sommets de la Terre présentent un enjeu symbolique important. Ils visent à démontrer la capacité
collective à gérer les problèmes planétaires et affirment la nécessité d'une croissance écologique.
Le sommet de 1972 a donné naissance au Programme des Nations unies pour l'environnement
(PNUE), tandis que le sommet de 1992 a lancé la Convention-Cadre des Nations unies sur les
Changements Climatiques (CCNUCC) dont les pays signataires se rencontrent annuellement
depuis 1995. Le dernier sommet de la terre s’est de nouveau déroulé à Rio de Janeiro en 2012.1

B.2. L’environnement dans le cadre des Objectifs du Millénaire2

Les objectifs du Millénaire pour le développement (ODM) constituent un programme
ambitieux qui vise à réduire la pauvreté et à améliorer les conditions de vie auxquelles les
dirigeants mondiaux ont souscrit lors du Sommet du Millénaire en septembre 2000. Il a été établi
pour chaque objectif une ou plusieurs cibles, qui devront être atteintes en 2015 pour la plupart,
1990 étant l’année de référence. Les objectifs sont les suivants: 1) Éliminer la pauvreté extrême
et la faim ; 2) Assurer l’éducation primaire pour tous ; 3) Promouvoir l’égalité des sexes et
l’autonomisation des femmes ; 4) Réduire la mortalité infantile ; 5) Améliorer la santé maternelle

1 www.moanaroa.com
2www.afro.who.int

75
; 6) Combattre le VIH/sida, le paludisme et d’autres maladies ; 7) Assurer un environnement
durable ; 8) Mettre en place un partenariat mondial pour le développement.
Encore repris dans l’ODD, la santé et l’environnement figurent parmi les axes
stratégiques pour un sentier vers le développement, objectif fixé à l’aube de 2030. Ainsi, d’une
part, le paludisme figure parmi les priorités des OMD et des ODD et d’autre part l’environnement
constitue spécifiquement les axes du 7ème des huit objectifs.

B.3. L’inter relation entre environnement et santé

Nous vivons dans un monde qui s’urbanise rapidement. Selon les Nations Unies, pour la
première fois dans l’histoire, le monde aura bientôt plus de résidents urbains que ruraux (Nations
unies, 2006). La concentration sans cesse croissante des populations et des activités humaines en
milieu urbain génère d’énormes quantités de déchets de diverses natures, dont les conséquences
sont particulièrement négatives pour la santé, l’environnement et la qualité de vie.
L’accroissement de la population urbaine mondiale, avec le ralentissement de la
croissance de la population rurale, a entraîné une redistribution de la population au cours de trois
dernières décennies (PNUE, 2002). Il y a 30 ans, moins de 40% de la population mondiale vivait
en ville. En 2006, près de la moitié de cette population (48,7%) vit dans les zones urbaines et ce
chiffre augmentera de 2% par an d’ici à 2025 (Nations unies, 2006). Alors qu’il y a 50 ans, les
pays en développement ne comptaient que 41% des plus grandes villes du monde, en 1995, ce
chiffre était passé à 64% et cette proportion n’a cessé de croître (Banque Mondiale, 2000). Le
continent africain, avec une population urbaine de 38,3%, a le plus fort taux de croissance de
cette population (3,04%) dans le monde (Nations unies, 2006). La rapidité avec laquelle cette
croissance s’opère constitue alors un véritable défi, car la vitesse et l’échelle de cette croissance
posent de formidables défis aux responsables urbains. En effet, la qualité de vie des populations
urbaines dépend en majeure partie de la capacité des villes à leur procurer un environnement sain
et de qualité.
L’urbanisation influence clairement de nombreux aspects de la santé et du bien-être des
gens (Galea et coll., 2005,): ce qu’ils mangent, l’air qu’ils respirent et l’eau qu’ils boivent, où ils
travaillent, l’habitat qui les abrite, les arrangements familiaux, où ils se rendent pour les soins de
santé, le danger qu’ils rencontrent dans la rue, et ce qui est disponible pour le soutien pratique,
émotionnel et financier. La dégradation globale de l’environnement contribue à l’exode vers la
ville des ruraux déracinés, victimes de l’insécurité alimentaire ou sociale, dans l’espoir d’y
trouver un emploi rémunérateur et des conditions de vie plus décentes. C’est le cas dans de

76
nombreuses villes africaines où environ 50 pour cent de la population vit dans des bidonvilles,
manifestation physique et spatiale de la pauvreté urbaine et de l’inégalité intra-urbaine
caractérisée par un habitat de moindre qualité ou informel, le manque d’accès aux services de
base, la pauvreté et l’insécurité (ONU-Habitat, 2003).
La situation africaine en la matière paraît être la plus critique. La population des villes
d’Afrique va plus que tripler au cours des 40 ans à venir, avertit ONU-HABITAT dans son
Rapport 2010 sur l’Etat des Villes Africaines : Gouvernance, inégalité et marchés fonciers. C’est
en 2009 que l’Afrique a dépassé le seuil du milliard d’habitants, dont 395 millions (soit quelque
40%) vivaient alors en ville. Cette population urbaine va elle-même atteindre un milliard
d’habitants en 2040 et 1,23 milliard en 2050, date à laquelle 60 pour cent des Africains vivront en
ville. “Aucun gouvernement ne peut se permettre d’ignorer la rapide transition urbaine en cours à
travers le continent. Les villes doivent devenir des priorités pour les politiques publiques, avec
d’énormes investissements pour adapter les capacités de gouvernance aux besoins, une fourniture
équitable de services, un habitat d’un coût abordable et une meilleure répartition des richesses,” a
déclaré Joan Clos, Directeur général d’ONU-HABITAT (mirror.unhabitat.org).
D’après le rapport, l’Afrique est la région du monde où l’urbanisation de la population est
la plus rapide (3,41 pour cent l’an en moyenne), et c’est en 2030 qu’elle devrait cesser d’être
majoritairement rurale. La croissance démographique en ville va conduire à un accroissement
exponentiel de la demande d’habitat et de services. Mais, comme le soulignent les auteurs, les
villes d’Afrique sont déjà submergées par les taudis et les bidonvilles et un triplement de la
population urbaine pourrait bien être catastrophique, à moins que des mesures d’urgence soient
prises dès maintenant (mirror.unhabitat.org).
Résumant la gravité de cette situation, l’encadré qui suit est un extrait du 6è chapitre de
l’Agenda 21, plan d'action pour le XXIème siècle adopté par 173 chefs d'État lors du sommet de
la Terre, à Rio, en 1992.

77
Encadré 3
6.32 Les conditions de vie précaires dans les zones urbaines et périurbaines sont fatales à la vie,
à la santé et aux valeurs sociales et morales de centaines de millions de personnes. Distancée par
la croissance urbaine, la société est devenue incapable de satisfaire aux besoins de l'homme,
laissant des centaines de millions d'individus en manque de revenu, de nourriture, de logement et
de services. L'étalement des villes, qui expose les populations à de graves dangers liés à
l'environnement, dépasse les capacités des collectivités locales de pourvoir aux besoins des
populations en matière d'assainissement. L'urbanisation n'est que trop souvent associée à des
effets destructeurs sur le cadre de vie et les ressources nécessaires au développement durable. La
pollution de l'environnement dans les zones urbaines est liée à une morbidité et à une mortalité
excessive.

Source : Nations Unies, (2013), Développement durable, URL : http//www.

un.org/french/ga/special/sids/agenda 21, consulté le 04/03/14

§2. Le paludisme : un fléau urbain pour les pays en développement

A. Le paludisme et ses modes de transmissions
Le paludisme représente le type même de la maladie de l’environnement. Dans le monde,
les 85% cas de paludisme surviennent en Afrique subsaharienne. La population africaine en
milieu urbain est fortement concernée. En effet, 40% (350 millions) de la population totale en
Afrique vit dans un environnement urbain. La population urbaine exposée au risque du paludisme
s’élève au moins 200 millions de personnes, soit le quart (24,6%) de la population africaine
(OMS, 2013).
L’acquisition des connaissances sur le paludisme et les mécanismes de sa transmission,
notamment la cyclogenèse des vecteurs, leur mode de reproduction et leur mode d’action,
constituent une étape incontournable pour un choix judicieux et basé scientifiquement en matière
de moyens de lutte contre le paludisme. Ainsi la partie du travail qui suit expose ce que nous
jugeons fondamental pour la compréhension et l’élaboration d’une alternative agissant sur la
maladie afin de mieux porter une analyse économique de la pathologie et des actions proposées.
Le paludisme est une maladie fébrile, potentiellement mortelle, transmise par la piqure
des moustiques vecteurs du genre Anophèles, hôtes habituels des milieux insalubres. Ses
symptômes résultent de l’infestation et de la destruction massive des globules rouges par un
parasite sanguinole, le plasmodium. Ce dernier est transmis d’une personne malade à une
78
personne saine par la piqûre de l’anophèle vecteur. En dépit de tous les efforts jusqu’ici entrepris
à tous les niveaux, le paludisme demeure l’une des causes principales de morbidité et de mortalité
au niveau mondial, tout particulièrement en pays sous-développés. Cette maladie comptabilise à
elle seule plus de 300 millions de cas aigus et au moins 1 million de morts par an (OMS, 2013).
Par ailleurs, de nombreux cas ne sont pas déclarés, incluant aussi bien les cas morbides traités à
domicile que les décès qui ne font l’objet d’aucun diagnostic d’autopsie dans les communautés.
Lors de la déclaration de l’admission de Madagascar parmi les pays bénéficiaires de l’IPP
(Initiative du Président américain contre le Paludisme, Décembre 2006) l’Ambassadeur James D.
Mc Gee a fait remarquer que " C’est une excellente opportunité d’augmenter les interventions qui
ont fait leur preuve afin de réduire le fardeau du paludisme à Madagascar. La prévention de cette
maladie mortelle améliorera la vie, réduira les dépenses qui sont affectées au traitement, accroîtra
la productivité et, surtout, aidera à sauver des vies innombrables " (unicef.lu).
Le paludisme était commun dans des endroits du monde d'où il a maintenant disparu,
comme la grande majorité de l'Europe et de l'Amérique du Nord. Dans certains endroits
d'Angleterre, la mortalité due à la malaria était comparable à celle de l'Afrique subsaharienne
d'aujourd'hui. Même si William Shakespeare est né au début d'une période plus froide appelée le
« petit âge glaciaire », il connaissait suffisamment les ravages de cette maladie pour les citer dans
huit de ses pièces1. Plasmodium vivax a sévi jusqu'en 1958 dans les polders de Belgique et des
Pays-Bas (dictionnaire.sensagent.com).
B. Les gîtes larvaires potentiels du paludisme
On définit un gîte larvaire comme un endroit où le moustique peut pondre et faire éclore ses
œufs. La définition des différents types de gîtes est une condition sine qua none pour une lutte
anti vectorielle efficace. Les gîtes larvaires d’anophèles ont des caractéristiques qui permettent,
plus ou moins, de focaliser leur recherche2.
Les critères suivants sont ceux utilisés par l’Armée française3 pour identifier les gîtes
larvaires. Les gîtes peuvent être de petite ou de grande taille, temporaires ou permanents,
d’origine naturelle ou artificielle et d’origine anthropique. Regroupant ces caractéristiques, ils
sont donc extrêmement variés et une liste exhaustive ne peut être établie. A titre d’exemples, il
peut s’agir de4 :

1
Pierre-Olivier FANICA. (2006), « La disparition du paludisme dans la France rurale et la régression des terres
humides - Exemple de la Sologne », revue étude et Gestion des Sols , Volume 13, n°1, 2006 - pp 53 à 61. URL :
www.afes.fr/wp-content/uploads/2017/10/EGS_13_1_fanica.pdf, consulté le 05/07/2011
2
www.rollackmalaria.org
3
Thierry COFFINET et al, (2009), « Evaluation de l’agressivité des anophèles et du risque de transmission du
paludisme, méthodes utilisées dans les Armées françaises », Med Trop 2009 ; Vol 69, pp109-122
4 dictionnaire.sensagent.com

79
 - bords calmes de rivière, près de la végétation où l’eau s’écoule plus lentement;
- flaques de décrue en bordure de rivière;
- bordures d’étendues d’eau tels que lacs, étangs, bassins près de la végétation des bords,
ou à distance du bord près de végétations flottantes;
- rizières, zones de maraîchage (en particulier dans les puits peu profonds ou les citernes
d’irrigation);
- marigots, mares permanentes ou temporaires;
- toute zone inondable par des pluies, des débordements de cours d’eau ou des fuites de
système d’adduction d’eau;
- flaques d’eau, ornières, caniveaux, fossés, empreintes de pas, ou même les trous dans le
bitume après la pluie;
- fosse d’emprunt utilisée pour la confection de briques en banco et emplie d’eau par les
pluies;
- feuilles engainantes de certaines plantes ou arbres (broméliacées en Amérique du sud);
- culot de bouteille, soucoupe, chapeau... ;
- réserves d’eau à usage domestique (citernes sur les toits, fûts, calebasses) non couvertes
ou protégées par des moustiquaires.
- L’émergence d’adultes est possible si ces gîtes persistent au moins 8 à 10 jours, durée
minimale suffisante pour assurer le cycle aquatique dont la durée varie selon la
température (plus il fait chaud, plus il est court) et de nombreux facteurs physiques et
écologiques. A noter que de fortes pluies peuvent «lessiver» des petits gîtes et rompre leur
production (dictionnaire.sensagent.com).
Dans l’encadré suivant, émanant des autorités sanitaires françaises1, on peut trouver une
description pratique des gîtes larvaires intra et péri-domestiques, qui sont à 80% créés par
l’homme lui-même.

1
Recommandations du Ministère de la santé et des sports français- Document rédigé en fonction de l’état des
connaissances au 26 févier 2010 , URL : http://www.sante.gouv.fr consulté le 25/03/12
80
Encadré 4
Comment réduire la présence des moustiques autour des habitations ?***
Pour réduire la présence de moustiques autour de son habitation, il faut détruire les gîtes
larvaires, c’est à dire les lieux de ponte du moustique. Après chaque pluie, il est conseillé
d’effectuer une visite autour de la maison, et de supprimer tous les récipients, objets divers,
déchets, végétation, qui contiennent de l’eau, car c’est dans ces rétentions d’eau que le moustique
va pondre. Les récipients de stockage d’eau de pluie doivent être fermés hermétiquement ou
recouverts d’une moustiquaire, les soucoupes sous les pots de fleurs doivent être supprimées,
l’eau des vases à boutures doit être renouvelée une fois par semaine. Les récipients exposés à la
pluie doivent être retournés ou mis à l’abri de la pluie, les pneus ou détritus abandonnés doivent
être éliminés ou remplis de terre, les gouttières bouchées avec stagnation d’eau doivent être
réparées, les piscines abandonnées et les bassins doivent être chlorés ou remplis de sable, les
bateaux doivent être retournés ou mis sous une bâche bien tendue. Les réservoirs derrière les
frigidaires doivent être protégés. Les jouets doivent être ramassés, les boîtes ramassées ou jetées.
*** C’est nous qui avons mis en italique
L’importance capitale des gîtes larvaires dans la cyclogenèse du paludisme, mettant en
présence l’homme, le milieu et les moustiques, est objectivée par la figure suivante.

81
 Figure 5. Rôle des gîtes larvaires dans la cyclogenèse du paludisme

Plans d’eau
Rejet des M
déchets, eaux
H Individu I
usées, Récipients
O infecté
Eaux de pluie L
M qui stagnent…
M I
E
E A
Individu U S
sain
S
GITES
AI
LARVAIRES
NI
S
S
Individu E
infecté M
MOUSTIQUES E
N
T

Source : notre étude d’après nos propres analyses.

C. Etat des lieux du paludisme dans les pays en développement

Les pays à forte charge du paludisme comptent aussi parmi les plus pauvres de la planète1.
Le paludisme est reconnu comme étant aussi bien la cause que la conséquence de la pauvreté.
Avec le VIH, c’est la maladie spécifiquement nommée dans les Objectifs du Millénaire pour le
Développement (OMD). Selon les termes du Directeur de l’OMS, LEE Jong-Wook, « les grands
de ce monde y expriment leur volonté de combattre les formes les plus élémentaires de l’injustice
et de l’inégalité dans notre univers… » et reconnaissent à l’unanimité que vaincre la pauvreté
suppose une victoire sur le paludisme et inversement.
La croissance économique des pays à forte transmission a toujours été inférieure à celle
des pays sans paludisme. Les études sur l’incidence macroéconomique du paludisme montrent
que les pays fortement impaludés perdent 1,3 % de croissance par an et qu’une baisse de 10% du
paludisme s’accompagne d’une hausse de 0,3 % du PNB par an. Spécifiquement pour l’Afrique,

1. Sachs JEFFREY, Malaney P IA. ( 2002), “The economic and social burden of social burden of malaria.Nature”,

2002, journal nature 415, pp680–685, URL: http://www.nature.com/articles/415680a, consulté le 13/08/2010

82
on y recense près de 90 % des quelques 300 à 500 millions de cas cliniques recensés chaque
année dans le monde (OMS, 2012). Le Partenariat Faire reculer le Paludisme estime ainsi « à
plus de 12 milliards la perte annuelle du PIB due au paludisme en Afrique, alors qu’une fraction
de cette somme suffirait à le maîtriser » (OMS, 2012).
Les économistes attribuent au paludisme un déficit de croissance annuel pouvant atteindre
1,3% dans certains pays d'Afrique1. Au fil des années, l'écart se creuse entre le PIB des pays
selon qu'ils sont touchés ou non par le paludisme et c'est la croissance économique de toute la
région qui est pénalisée2. Outre les coûts directs imposés par les dépenses individuelles et
publiques pour la prévention et le traitement de la maladie, les coûts indirects du paludisme
incluent la perte de productivité ou de revenu associée à la maladie ou au décès. Mais l'effet du
paludisme sur les ressources humaines en Afrique ne se limite pas à une simple perte de revenu.
La douleur et les souffrances humaines causées par la maladie sont un autre coût indirect du
paludisme, difficile à chiffrer en dollars.
Le paludisme entrave également la scolarisation et le développement social des enfants en
raison de l'absentéisme et des atteintes neurologiques permanentes et autres conséquences des
accès palustres graves.
La simple présence du paludisme dans une collectivité ou un pays est aussi préjudiciable à
la prospérité individuelle et nationale en raison de son influence sur les décisions sociales et
économiques. Le risque de contracter le paludisme dans les zones d'endémie peut dissuader les
investisseurs, nationaux ou étrangers, et affecter les décisions personnelles ou familiales de
nombreuses façons ayant des effets négatifs sur la productivité et la croissance économiques,
ainsi par exemple: stagnation de l'industrie du tourisme faute de voyageurs disposés à se rendre
dans des zones d'endémie palustre; stagnation des marchés liée au refus des responsables
commerciaux de se rendre dans les zones impaludées et d'y consacrer des investissements3.
La superposition de la cartographie mondiale de la pauvreté et de celle du paludisme est
particulièrement éloquente pour illustrer la relation paludisme- pauvreté.

1 www.rbn.who.int
2
Idem
3 Idem

83
 Figure 6. Cartographies comparatives de la pauvreté et du paludisme

D. La progression de la lutte antipaludique dans le monde

Les informations qui suivent ont été collectées dans le « Rapport 2010 sur le paludisme dans
le monde », rédigé par l’OMS, qui établit les situations selon 6 grandes subdivisions mondiales
dénommées « Régions » : Europe, Amérique, Asie du Sud Est, Méditerranée Orientale, Pacifique
Occidental et Afrique. Ce rapport laisse apparaître que, dans chacune des régions de l’OMS, des
pays ont accompli des progrès remarquables, alors que d’autres n’ont pas progressé ou ne
disposent pas de données permettant d’étayer ces progrès.
D.1. Situation du paludisme dans la Région Europe1
Cette région a enregistré une baisse spectaculaire du nombre de cas de paludisme. Au
total, dans les neuf pays considérés comme endémiques dans la région (Arménie, Azerbaïdjan,
Fédération de Russie, Géorgie, Kirghizistan, Ouzbékistan, Tadjikistan, Turkménistan et Turquie),
seuls trois décès ont été recensés en 2005, et deux en 2009. Des infections palustres (toutes à P.
vivax) transmises localement n’ont été rapportées que dans cinq pays en 2009 (Azerbaïdjan,
Géorgie, Kirghizistan, Tadjikistan et Turquie) et ont représenté 285 cas de paludisme au total,
soit une diminution de 92 % au cours de la décennie. Le Turkménistan a été certifié exempt de
paludisme en 2010. Enfin, suite à la Déclaration de Tachke en 2005, et conformément à des
objectifs ambitieux, la région Europe est considérée apte à éliminer le paludisme dans tous ses
pays d’ici 2015.

1 archiverbm.rollbackmalaria.org
84
 D.2. Situation du paludisme dans la Région Amériques1
La région Amériques a enregistré des progrès remarquables en matière de lutte contre le
paludisme au cours de cette dernière décennie. […] Ces progrès sont principalement liés à
l’utilisation d’approches préventives standards (PID, distribution de MILD, gestion
environnementale), ainsi qu’au diagnostic et au traitement rapides des cas (plus la recherche des
cas et la réduction de la transmission dans certains pays). Sur les 21 pays de cette région où sévit
le paludisme indigène (Argentine, Belize, Bolivie, Brésil, Colombie, Costa Rica, El Salvador,
Équateur, Guatemala, Guyana, Guyane française, Haïti, Honduras, Mexique, Nicaragua, Panama,
Paraguay, Pérou, République dominicaine, Suriname et Venezuela), l’Argentine, El Salvador, le
Mexique et le Paraguay sont considérés comme étant en phase de pré‑élimination. Les Bahamas
et la Jamaïque sont aujourd’hui exempts de paludisme indigène et préviennent actuellement la
réintroduction de la maladie.
D.3. Situation du paludisme dans la Région Méditerranée orientale2
Sur les 13 pays impaludés de la région (Afghanistan, Arabie saoudite, Djibouti, Égypte,
Iraq, Nord‑Soudan, Oman, Pakistan, Somalie, Sud‑Soudan, République arabe syrienne,
République islamique d’Iran et Yémen), huit ont recensé moins de trois décès sur l’une des
années étudiées. L’Afghanistan a connu une récente recrudescence des cas rapportés. Le Soudan
(Nord et Sud) et la Somalie ont recensé la majorité des cas de la région. Le Maroc a été certifié
exempt de paludisme par l’OMS en 2010. L’Égypte, Oman et la Syrie sont considérés en phase
de prévention de la réintroduction, l’Arabie saoudite et l’Iraq en phase d’élimination, et l’Iran en
phase de pré élimination. Enfin, Djibouti a rapporté une diminution considérable du nombre de
décès dus au paludisme au cours de ces dernières années. Le Sud Soudan est une nation
émergente ayant un taux de transmission élevé qui nécessite des efforts de lutte intenses.
D.4. Situation du paludisme dans la Région Asie du Sud-Est3
Sur les 10 pays endémiques de cette région (Bangladesh, Bhoutan, Inde, Indonésie,
Myanmar, Népal, République populaire démocratique de Corée, Sri Lanka, Thaïlande), le
Bhoutan, le Népal, la République populaire démocratique de Corée et le Sri Lanka ont rapporté
moins de dix décès par an. Quant à la Thaïlande, elle a recensé une baisse substantielle de la
mortalité (57 %) entre 2005 et 2009. […] l’Inde, l’Indonésie n’ont rapporté que peu ou très peu

1 archiverbm.rollbackmalaria.org
2
idem
3
idem
85
d’évolution. La République populaire démocratique de Corée est considérée comme étant en
phase de pré élimination.
D.5. Situation du paludisme dans la Région Pacifique occidental1
Sur les dix pays de cette région (Cambodge, Chine, Îles Salomon, Malaisie, Papouasie-
Nouvelle-Guinée, Philippines, République de Corée, République démocratique populaire Lao,
Vanuatu et Viet Nam), deux ont rapporté moins de cinq décès par an (Corée et Vanuatu), et six
autres ont recensé moins de 40 décès annuels (Chine, Îles Salomon, Malaisie, Philippines,
République démocratique populaire lao et Viet Nam). Seuls le Cambodge et la Papouasie-
Nouvelle-Guinée enregistrent plus de 100 décès par an. Sur la période 2000-2009, la mortalité
due au paludisme a nettement diminué dans l’ensemble de la région, hormis au Cambodge et en
Papouasie-Nouvelle-Guinée. En Chine, dans les Îles Salomon, en République de Corée, en
République démocratique populaire lao et au Viet Nam, le nombre de cas a diminué de plus de 50
% et, en Malaisie, aux Philippines et au Vanuatu, cette baisse est comprise entre 25 % et 50 %.
La République de Corée est considérée en phase d’élimination et la Malaisie en phase de pré
élimination.
D.6. Situation du paludisme dans la Région Afrique
Sur les 33 pays ayant rapporté des données sur la période 2005-2009, 20 pays ont signalé
une baisse du paludisme et, pour 11 d’entre eux, cette baisse a été supérieure à 50 %. En
revanche, 13 pays n’ont souligné aucun changement, voire ont rapporté une augmentation de la
maladie2.
L’essentiel des efforts a été déployé en Afrique subsaharienne, sans conteste la région du
monde la plus touchée par la maladie. Dans les années 1990, 85% des cas de paludisme et 90%
de décès liés, recensés au niveau mondial, avaient été enregistrés dans les pays subsahariens. Le
nombre de décès liés au paludisme a globalement baissé de 38% et même chuté de 50% dans
onze pays d’Afrique subsaharienne (Guinée équatoriale, Éthiopie, Gabon, Mali, Rwanda,
Sénégal, Sao Tomé et Principe, Sierra Leone, Tanzanie, Togo, Zambie), où plus d’un million de
morts infantiles (enfant de moins de cinq ans) ont pu être évitées au cours des dix dernières
années, indique le rapport. Si la dynamique est poursuivie plus de trois millions de vies
supplémentaires peuvent être sauvées d’ici 2015, prévoit RBM. Toutefois, les progrès restent «
modestes » notamment en Somalie et au Soudan. Le succès de la lutte antipaludique est « fragile
», estime Awa Marie CollSeck, directrice exécutive du partenariat. Selon la Directrice de RBM,

1 archiverbm.rollbackmalaria.org
2
idem
86
le financement du programme doit courir sur le long terme sous peine de « revenir aux heures
sombres de la lutte »1.
La région Afrique supporte l’essentiel du fardeau mondial du paludisme et les avancées
réalisées dans la région détermineront l’ensemble des progrès effectués par rapport aux objectifs
mondiaux 2.
E-Les stratégies universelles de lutte anti- paludique en revue.
Les stratégies de lutte contre le paludisme sont concertées au niveau mondial. A ce niveau,
la lutte contre le paludisme est actuellement coordonnée par l’Initiative Faire reculer le paludisme
(RBM). En tant que coordonnateur de la lutte, l’Initiative a adopté les résolutions de la
Conférence ministérielle d’Amsterdam en 1992 concernant la stratégie mondiale de lutte
antipaludique (1), qui inclut quatre axes3 :
- assurer un diagnostic précoce et un traitement rapide du paludisme ;
- planifier et mettre en œuvre des mesures de prévention sélectives et durables portant
notamment sur la lutte anti vectorielle ;
- déceler rapidement, contenir ou prévenir les épidémies
- et renforcer les moyens locaux en matière de recherche fondamentale et appliquée.4
Le cadre de notre recherche s’inscrit dans l’objectif 2 sur les mesures de prévention et la
lutte anti vectorielle. Pour chaque pays et chaque localité, les activités ou les options doivent être
adaptées à la situation épidémiologique, aux ressources disponibles et aux potentialités du milieu.
Ainsi, le champ d’application des mesures anti-vectorielles varie considérablement selon les cas.
En effet, selon l’OMS, « la lutte anti-vectorielle reste le moyen général le plus efficace pour
prévenir la transmission, c’est donc l’un des quatre éléments techniques fondamentaux de la
stratégie mondiale ».OMS5
Schématiquement, le choix des moyens de lutte en matière de lutte anti-vectorielle se fait
selon l’étape avant ou après la production des imagos, c’est-à-dire des moustiques adultes.

1 www.jeuneafrique.com
2 archiverbm.rollbackmalaria.org
3 Whqlibdoc.who.int
4
En matière d’immunisation active, il n’existe actuellement aucun vaccin homologué contre le paludisme. Un vaccin
expérimental contre P. falciparum, connu sous le nom de RTS,S/AS01, est le plus avancé. Ce vaccin est évalué dans
le cadre d’un vaste essai clinique dans 7 pays d’Afrique. Les résultats définitifs sont attendus en 2014 et une
recommandation relative à l’adjonction ou non de ce vaccin aux moyens de lutte actuellement utilisés devrait être
formulée en 2015, www.danielhabib.net
5
OMS - Paludisme : lutte antivectorielle et protection individuelle : rapport d’un groupe d’étude de l’OMS. (OMS,
Série de rapports techniques ; 936)
87
 E.1. La lutte anti-vectorielle en amont de la production des imagos.
C’est la lutte contre les anophèles au stade larvaire, agissant principalement au niveau des
gîtes larvaires, lieux où les moustiques peuvent pondre et faire éclore leurs œufs. Cette lutte peut
ainsi revêtir ou prendre divers aspects: 1) Les opérations d’élimination des gîtes larvaires
naturelles 2) Les opérations d’élimination des gîtes larvaires artificiels, 3) Le traitement des eaux
de surface 4) L’introduction de larvivores.
Pour chaque localité, les stratégies de lutte contre les moustiques vecteurs doivent être
identifiées en fonction des conditions écologiques et épidémiologiques mais aussi des
opportunités socio-économiques1. En général, actuellement à Madagascar, trois principaux
moyens sont actuellement préconisés dans la lutte anti-vectorielle contre le paludisme : 1) les
moustiquaires imprégnées d’insecticide, 2) l’aspersion intra domiciliaire d’insecticides et 3) la
lutte contre les gîtes larvaires.
E.1.1. L’élimination des gîtes larvaires naturels.
Les milieux naturels tels que les marécages et les plans d’eau ont été depuis toujours les
sites de prédilection des moustiques. Leur modification est à priori difficile, voire impossible
dans beaucoup de cas. Cette opération consiste à assainir : drainer/assécher les collections d’eau
où les moustiques peuvent pondre et faire éclore leurs œufs. L’assainissement relève du troisième
axe stratégique universel de la lutte antipaludique. Selon l’OMS, « l’assainissement de
l’environnement représente la mesure la plus efficace et la plus durable pour maîtriser le
problème des moustiques »2.
Historiquement, les efforts pour éradiquer le paludisme en éliminant les moustiques ont
été couronnés de succès dans de nombreuses régions du monde. Le paludisme régnait autrefois
aux Etats-Unis et en Europe méridionale, mais les programmes de lutte anti-vectorielle, en
conjonction avec la surveillance et le traitement des malades infectés, l’ont éliminé de ces
régions. Le drainage des aires de reproduction des milieux humides et une meilleure hygiène se
sont avérés efficaces. Le paludisme a été éliminé de la partie nord des Etats-Unis dans le début du
20e siècle par de telles méthodes, et l’utilisation du pesticide DDT l’a éliminé dans le Sud des
Etat -Unis en 1951. Avant le DDT, le paludisme a été éradiqué ou contrôlé dans plusieurs régions
tropicales en supprimant ou en empoisonnant l’aire de reproduction des moustiques ou les
habitats aquatiques du vecteur au stade larvaire, par exemple en appliquant de l’huile de vidange
à la surface des eaux stagnantes. Ces méthodes ont vu peu d’application en Afrique.

1www.revumedecinetropicale.com
2 OMS - Paludisme : lutte anti vectorielle et protection individuelle : rapport d’un groupe d’étude de l’OMS. (OMS,
Série de rapports techniques ; 936), www.whqlibdoc.who.int

88
 Nous allons ci-après évoquer des exemples de réussites particulièrement éloquentes de
cette stratégie en matière de lutte contre le paludisme.
E.1.1.1. La réussite de l’assainissement en Italie.
L’Italie a été longtemps désignée comme Péninsule des fièvres à cause de « l’épidémie
des marais ». Le poète Dante mourut en 1321 à Ravenne d’un accès de paludisme contracté à
Venise. On comprend ses écrits quand il fait dire à Pia Tolomaï dans son Purgatoire : « Souviens-
toi de moi ! Sienne m’a faite et la Marenne (marais) m’a défaite ». Les conclaves de Rome se
prolongeaient souvent à cause des accès de paludisme qui sévissaient auprès des électeurs de la
papauté. Ceci était dû au voisinage des marais Pontins. Au moins une demi-douzaine
d’Empereurs romains et une douzaine de Papes, dont certains avec l’aide de spécialistes
hollandais du drainage des terres avaient tenté en vain d’assécher ces marais. Pie VI y fit
construire un grand hôpital pour traiter les cas de paludisme mais dut renoncer en 1798.
C’est Napoléon et ses ingénieurs de 1810 à 1814 qui reprit le défi et put récupérer plus de
20.000 hectares mais avec la chute de l’empire, l’entreprise a été de nouveau abandonnée. C’est
alors qu’un « César de pacotille »reprit le dessus sur plus de 80.000 hectares en 10 ans. Avec les
campagnes anti-vectorielles de Mussolini, les environs de Rome étaient en 1944 considérés
comme relativement sains.1
E.1.1.2. La réussite de l’assainissement dans le cas du Canal
de Panama
Lorsque les Américains décident de reprendre l’aménagement du Canal de Panama après
l’échec de Ferdinand de Lesseps, les Français y avaient perdu entre 70 .000 et 80.000 vies
humaines et plus de 52 millions de livres à cause des moustiques vecteurs de la fièvre jaune et de
la malaria. W.C. Gorgas, fort des expériences d’assainissement vécues à la Havane (que nous
décrirons plus loin), combine débroussaillage, drainage, utilisation massive d’huile de Paris
comme larvicides, recherche et destruction des moustiques dans les maisons des travailleurs.
Résultats : de 82,1% en 1906, le nombre des hospitalisations pour paludisme chute à 7,6% en
1916, permettant une économie de 40 à 80 millions de dollars US et de sauver plus de 70.000
vies humaines, en référence par rapport aux investissements de Lesseps en 1880. Par ailleurs,
sans cette opération et cette réussite contre le paludisme, le canal de Panama n’aurait jamais été
achevé. Ces mesures avaient coûté aux administrateurs de la Compagnie du Canal 2 dollars par
ans par travailleur, ce qui représentait à peine 1% du montant total prévu du projet.

1OMS - Paludisme : lutte anti vectorielle et protection individuelle : rapport d’un groupe d’étude de l’OMS. (OMS,
Série de rapports techniques ; 936), www.whqlibdoc.who.int

89
 E.1.1.3. La réussite de l’assainissement urbain dans le Sud-
Arkansas.
Le projet de démonstration de lutte antipaludique dans le sud-Arkansas a montré non
seulement que le paludisme peut être contrôlé, mais aussi que le contrôle est économiquement
réalisable. Devant les divers constats émis1, le projet en Crossett (Ashley County) s’est proposé
de cibler les sites de reproduction des moustiques.
Le projet de démonstration a commencé par l’élaboration d’une carte montrant tous les
sites potentiels de reproduction des moustiques. En Avril 1916, les travailleurs du projet ont
nettoyé 9.244 mètres linéaires de fossés anciens, installés 3.177 mètres de nouveaux fossés, et
nettoyé 4.844 mètres de caniveaux bordant les rues. Les travailleurs ont également appliqué de
l’huile de vidange ou appliqué des larvicides sur les sites de développement des moustiques tels
que les ruisseaux, les fossés ainsi que quatre étangs et 311 barils d’eau conservés dans la scierie
et le long des lignes de chemin de fer.
Les résultats ont été remarquables. En 1915, l’année avant le projet de démonstration, les
médecins locaux avaient reçu environ 2500 appels pour traiter des cas de paludisme. Avec le
projet de contrôle en 1916, ce nombre a chuté à 741. Le coût par habitant était de 1,24 $, bien
inférieur au coût de 2 $ d’une visite à un médecin. Il y avait d’autres avantages.2 En Juillet 1916,
le Dr Garrison a noté que Crossett était « pratiquement exempt de moustiques», « là où ils étaient
presque intolérables » un an auparavant. Le Crossett LumberCompany a conclu que le projet a
«pratiquement éliminé le paludisme» et «amélioré considérablement les conditions sanitaires et
de santé générale de la ville. »

E.1.2. L’élimination des gîtes larvaires artificiels

(L’exemple urbain de Gorgas à Cuba).
Les gîtes larvaires artificiels sont créés par l’homme lui-même. Ce sont les gîtes que l’on
rencontre généralement en milieu urbain comme Tamatave. Comme précédemment, nous allons
ci-après évoquer des exemples de réussites particulièrement éloquentes de cette stratégie en
matière de lutte contre le paludisme.

1
En 1915, le Dr Rose Wickliffe, qui a dirigé la Commission sanitaire Rockefeller, a déclaré que "le paludisme était
responsable de plus de morbidité et de mortalité que toutes les autres maladies combinées.". "La maladie la plus
répandue et dévastatrice dans le Sud est le paludisme" déclare en 1930 Charles Willis Garrison, l'agent de l'Arkansas
State Health.
2 OMS - Paludisme : lutte anti vectorielle et protection individuelle : rapport d’un groupe d’étude de l’OMS. (OMS,

Série de rapports techniques ; 936) www.whqlibdoc.who.int

90
 En 1898, lorsque les Américains ont chassé les Espagnols de Cuba, ils se retrouvèrent
face à deux ennemis redoutables : le paludisme et la fièvre jaune. W.C. Gorgas, Chef du
département médical de l’armée américaine, décide alors de faire de Cuba la « Ville la plus
propre du monde » Sa réussite n’intervient qu’après que Walter Reeds et Carlos Finlay
démontrèrent que la fièvre jaune était transmise par les moustiques du genre Aedès appelés
stegomya, en même temps que Ross et Grassi démontrent que la malaria était transmise par les
anophèles.
Ce que Gorgas entreprit fut spectaculaire : il fit créer des brigades anti moustiques qui
entraient dans les maisons (au besoin, de force) et éliminaient tout ce qui pouvait servir de gîte
larvaire, que cela plaise ou non aux occupants : tous les récipients cruches, casseroles, pots de
fleurs ou vases de toutes sortes furent éliminés « impitoyablement » ; les gouttières furent
arrachées des avant-toits, les plantes engainantes furent coupées. Cinq mois plus tard, en Aout
1901, P.F.Russel rapporte que la fièvre jaune est vaincue et le paludisme a chuté de manière
spectaculaire.
E.1.3. Le traitement des eaux de surface
Le traitement des eaux de surface fait appel à de multiples méthodes.
L’usage des insecticides de surface consiste à répartir, uniformément et périodiquement
(selon la rémanence du produit), une certaine quantité de pesticide sur la surface de l’eau qui
abrite les gîtes larvaires, et d’exposer ainsi les larves à une dose létale déterminée. Le larvicide le
plus utilisé est un organophosphoré (Abate) qui agit par ingestion1. Le coût est prohibitif et les
conséquences sur l’environnement posent problèmes.
Des applications de bio insecticide à base de Bacillus thuringiensisou Bacillus sphaericus,
se sont avérées prometteuses dans la lutte contre les moustiques. Toutefois, les résistances sont
rapides, comme c’est le cas pour le Spherimos (Bacillus sphaericus), qui a été utilisé dans la
région du Grand Tunis, pendant les années 1990 sur une période de 3 ans.Son emploi a dû être
interrompu du fait de problèmes de résistance [Ben Cheikh H et Coll. 1998 et 2008]. Ce sont
également des procédés dont le coût est très élevé.
L’épandage d’huiles (végétales) ou des billes de polyester a pour but de priver les larves
du contact avec l’oxygène de l’air conduisant ainsi à leur mort par asphyxie. Cette technique de
lutte, très efficace, peut être proposée pour les gîtes de petites dimensions (regards d’eaux
pluviales, caves, chambres souterraines, etc.)2.

1 www.santetunisie.ms.tn
2 www.santetunisie.ms.tn
91
 L’usage des produits inhibiteurs de croissance des moustiques à base d’analogue de
l’hormone juvénile bloquent le développement du moustique au niveau de la phase aquatique et
permettent, par conséquent, de l’empêcher d’atteindre le stade adulte1. Ce sont des procédés avec
un coût élevé dont on ne mesure pas l’efficacité faute d’expériences ni de recul suffisants. La
lutte génétique par le moyen des moustiques transgéniques génère beaucoup de recherches
fondamentales mais son application ne semble pas envisagée pour le moment à grande échelle
(James 2005).
E.2. La lutte anti vectorielle en aval de la production des imagos.
En aval de la production des imagos, on peut citer 1) Les Campagnes d’Aspersion Intra
Domiciliaire d’insecticides à effet rémanent (CAID), 2) L’utilisation de Moustiquaires
Imprégnées à efficacité Durable (MID), 3) Les moyens domestiques à petite échelle : spirales,
bombes insecticides, répulsifs
E.2.1. Les Moustiquaires imprégnées d’Insecticide à effet
Durable (MID)
Préconisée par tous les traités de médecine tropicale depuis le début du XXème siècle,
l’utilisation de moustiquaires représente non seulement une source individuelle de protection de
base contre le paludisme, mais aussi contre d’autres vecteurs arthropodes et les nuisances qu’ils
causent (Hougard et al. 2002). Les anciennes moustiquaires conventionnelles offrent relativement
une bonne protection mécanique, mais permettent aux moustiques de piquer les dormeurs à
l’occasion d’une imperfection dans l’usage (moustiquaire mal bordé), dans la qualité de la voile
(mailles trop grandes ou présence de trous), ou quand une partie corporelle du dormeur se trouve
en contact direct avec la moustiquaire, permettant ainsi aux moustiques de le piquer juste à cet
endroit à travers le voile. L’OMS approuve au début des années 1980 l’imprégnation des
moustiquaires par des insecticides à effet rémanent, durable, de type pyréthrinoïdes pour
remédier à ces imperfections. Cette nouvelle génération de moustiquaires présente l’avantage de
multiples effets simultanés :1) un effet excito-répulsif, le contact avec la moustiquaire repousse
les moustiques, les privant des possibilités de trouver un orifice quelconque par où pénétrer ou
une partie exposée à piquer. 2) Un effet dissuasif, l’effet répulsif à distance, éloignant les
moustiques du dormeur, et réduisant le nombre de moustiques dans les habitations, probablement
dû aux microparticules d’insecticides libérées en suspension dans l’air.3) un effet insecticide ou
de choc (knock down) : tuant le moustique resté suffisamment en contact avec l’insecticide, ou
réduisant sensiblement sa durée de vie au cas où la dose reçue par le vecteur n’a pas été

1
idem
92
suffisamment mortelle. Dans ce cas, ses potentialités vectorielles se trouvent réduites, et enfin 4)
un effet de masse : lorsqu’une proportion importante de la population humaine – en particulier les
malades porteurs du paludisme – dort sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide, les
anophèles cherchant à les piquer sont fortement exposés à l’insecticide et ont une durée de vie
diminuée. La transmission des plasmodiums se trouve ainsi diminuée pour l’ensemble de la
communauté humaine1.
Pour les responsables de la lutte antipaludique, l’usage des moustiquaires à imprégnation
durable a permis d’éviter les contraintes de réimprégnation. Du fait de son efficacité, l’usage des
MID est fortement recommandé par l’OMS .Plus d’une vingtaine d’études réalisées2 sur les
moustiquaires imprégnées dans différentes régions du monde rapportent une réduction de 17 à
48% des accès palustres et de 20% la mortalité infanto-juvénile qui lui est associée (Alonso et al.
1991 ; Snow et al. 1996). Le développement des phénomènes de résistance des anophèles aux
insecticides d’imprégnation (Chandre et al. 1999 ; N’Guessan et al. 2007) et leur influence
supposé négative sur l’immunité anti-paludisme chez l’homme (Muller et al. 2006) ont remis en
cause leur efficacité (Trape 2001). A cet effet, de nouvelles méthodes d’imprégnation visant à
réduire ces phénomènes de résistance ont été mises en place. Il s’agit notamment de l’utilisation
d’un répulsif seul ou associé à un insecticide non pyréthrinoïde (Asidi et al. 2005 ; Pennetier et
al. 2007et de l’association d’un pyréthrinoïde et de produits appelés synergistes inhibant les
enzymes de détoxification des insecticides. L’utilisation d’autres insecticides est également
développée (Chouaibou et al. 2006).Les problèmes posés sur l’utilisation des moustiquaires
restent essentiellement un problème d’acceptation et de coût.3
Dans la lutte contre le paludisme à l’échelle mondiale, les MID détiennent une place
prépondérante en Afrique. Madagascar occupe la 23ème place du classement en 2010 sur 31 états
africains. Néanmoins, des progrès notables ont été réalisés si l’on se réfère aux données
officielles. Entre 2005 et 2010, 10,7millions de MID ont été distribués gratuitement, dont plus
de 7,3millions en 2009 et 2010, et abstraction faite de la qualité, 70,7% des ménages ont disposé
de 2MID (OMS, 2011). Pour le milieu urbain qui nous intéresse plus spécifiquement, selon les
résultats de l’Enquête Paludisme en 2011, le taux de couverture a atteint une moyenne de 1,7
MID par ménage et 86% des ménages disposent d’une moustiquaire. (INSTAT, Enquête Palu
2011 Madagascar)
1 www.revuemedecinetropicale.com
2 horizon.documentation.ird.fr
3
Anne POINSIGNON Étude de la relation homme-vecteur. De l'identification à la validation de protéines salivaires
comme marqueur immunologique d'exposition aux piqûres d'Anophelesspp. et de Glossinaspp,
horizon.documentation.ird.fr

93
 E.2.2. Les pulvérisations intra-domiciliaires d’insecticides à
effet rémanent
Ces opérations visent à éliminer les moustiques déjà en circulation pour abaisser le
contact homme vecteur et réduire ainsi la survenue du paludisme chez l’homme. Conduites sous
forme de campagnes, la pratique de l’aspersion intra domiciliaire d’insecticide à effet rémanent
(CAID) intervient sur les vecteurs par un double mécanisme insecticide et dissuasif. L’efficacité
dépend ainsi du caractère endophage (qui pique à l’intérieur des habitations) des vecteurs, de la
sensibilité du vecteur à l’insecticide, de la nature des surfaces à pulvériser dans les habitations, et
de la durée de rémanence souhaitée de l’insecticide, en particulier par rapport à la durée de la
saison de transmission. L’efficacité est surtout vérifiée dans les zones de transmission instables
(zone des hautes terres centrales de Madagascar), elle est plus limitée dans les zones à
transmission stable (comme les zones côtières) avec des populations de vecteurs à caractère en
partie exophages (qui piquent de préférence à l’extérieur des habitations).
Selon le système de surveillance mise en place avec l’appui technique de l’IPM, les
résistances aux produits utilisés tendent à s’étendre1 :
2006-2007 : apparition des cas de résistance au DDT sur les hautes terres centrales (HTC)
et la côte Est ;
2006-2007 : apparition de la résistance d’An. Gambiaes aux pyréthrinoïdes sur les hautes
terres, les marges (perméthrine) et la côte Est (deltaméthrine) ;
2008-2009 : apparition de la résistance d’An. Gambiaes au bendiocarbe sur les HTC et les
marges ;
2010 : apparition de la résistance d’An. Gambiae aux pyréthrinoïdes sur la côte Ouest (au
lambda cyhalothrine à Morondava) ;
2009-2010 : Beaucoup de résistances suspectées d’An. Gambiaes au DDT, aux
pyréthrinoïdes et au bendiocarbe dans toutes les strates ont été aussi rencontrées et une
suspicion de la résistance d’An.funestus à la lambda cyhalothrine très récemment, en
2010, à l’Ouest.
2011 : résistance d’An. Gambiaesl aux 3 pyréthrinoïdes (deltaméthrine, lambda
cyhalothrine et perméthrine) à l’Ouest ;
Cette résistance des moustiques aux principaux insecticides, DDT et pyréthrinoïdes est un
fait sur lequel on n’a pas de main mise. Or la mise au point de nouveaux produits est une
entreprise longue et coûteuse [Krida G. et Coll. 1998]

1 wedocs.unep.org
94
 Les CAID ont des coûts élevés qui se rapportent aux études préalables (faisabilité,
planification), à l’acquisition des insecticides, aux matériels, aux agents pulvérisateurs, à la durée
des opérations d’aspersion) et à l’élaboration de la monographie (Accessibilité). Par ailleurs, cette
méthode est sujette à l’évolution des comportements des anophèles, en réaction aux insecticides
(migration vers des zones plus hospitalières)1.
Madagascar a une longue expérience dans le domaine de l’aspersion intra domiciliaire. En
effet de 1997 à 2003, des campagnes généralisées de CAID ont été effectuées2. Si les succès ont
été remarquables au niveau des HTC3, l’efficacité n’a pas été de même au niveau des régions
côtières. C’est ainsi que pour ces multiples raisons, la stratégie est préconisée est orienté vers les
HTC.
E.2.3. Les autres moyens à petite échelle.
Dans le cadre individuel pour lutter contre la piqure des moustiques, les moyens
individuels consistent en l’utilisation des crèmes répulsives à enduire sur le corps, les spirales
anti-moustiques ou les pastilles imbibées d’insecticides qui sont montées sur un petit socle
électrique chauffant pour diffuser une émanation insectifuge ou insecticide vis-à-vis des
moustiques.

La revue de ces différents moyens de lutte nous permet de procéder à un choix judicieux
des moyens que nous jugerons de nature adaptée, adéquate et propre à induire une réduction
ponctuelle conséquente de l’épidémie palustre à Toamasina.

§3. Etat des lieux du paludisme à Madagascar

Le cadre législatif de gestion de la Santé et de la lutte contre le

paludisme à Madagascar
La législation sanitaire de Madagascar comprend un nombre varié de textes législatifs et
réglementaires, dont la pièce maîtresse est constituée par le Code de la Santé Publique. Du fait de
son ancienneté, ce code s’avère techniquement obsolète, toutefois à défaut d’autres textes à jour,
il reste en vigueur. Dans le cadre de la lutte contre le paludisme, Madagascar dispose plusieurs
outils de référence: la Politique Nationale de Santé (PNS), la Politique Nationale et le Plan
stratégique de Lutte contre le Paludisme, le Plan Cadre pour l’atteinte des Objectifs du Millénaire
pour le Développement (OMD) et au Plan de Développement du Secteur Santé (PDSS).

1 www.santetunisie.ms.tn
2 www.rolbackmalaria.org
3
Sur les HTC, le vecteur majeur An.Funestus a été presque éliminé, conférant la zone au stade de pré-élimination
95
 A.1. Le Code de la Santé Publique
Par définition, le terme Code désigne l’ensemble des lois et dispositions réglementaires qui
régissent une matière déterminée1. Au lendemain de l’indépendance, Madagascar, sous la
Présidence de Philibert Tsiranana a eu comme texte législatif l’ordonnance N ° 62-072 du 29
septembre 1962 portant sur le Code de la Santé Publique2, qui est encore valable jusqu’à ce jour.
Le code comporte huit livres censés régir toutes les facettes des problèmes de santé publique
malgache.
Le premier livre traite la protection générale de la santé publique : il s’agit des divers
règlements sanitaires, entre autres dans l’article 2, le code stipule que le règlement sanitaire
détermine notamment 1) Les mesures à prendre par les sous-préfets ou les maires dans le cadre
des lois et des règlements en vigueur pour prévenir ou faire cesser les maladies
transmissibles…2) Les prescriptions destinées à la salubrité des habitations, des voies privées
closes ou non à leurs extrémités, des canaux d’irrigation ou d’écoulement des eaux…3) Les
prescriptions relatives à l’alimentation en eau potable et l’évacuation des matières usées3
Le sixième traite de la lutte contre les fléaux sociaux. Son 6è chapitre traite spécifiquement
de la lutte contre le paludisme4 :
A l’Article 81- Nul ne pourra se soustraire ou s’opposer aux pulvérisations d’insecticides dans les
zones désignées pour être traitées.
A l’Article 82 – La lutte imagocide par les insecticides de contact peut faire partie des
obligations de l’Etat, sauf en ce qui concerne les communes urbaines où ces obligations
incombent à ces dernières.
A l’Article 83 – La chimioprophylaxie antipalustre peut faire partie des obligations de l’Etat,
chaque fois que cette mesure est prescrite par les autorités sanitaires responsables.
A l’Article 84 – Le Ministre de la Santé Publique et de la Population pourra, s’il le juge
nécessaire, sur proposition du médecin - chef du service central antipaludique, à mesure que sera
réalisée l’éradication du paludisme, décider que le paludisme est une maladie à déclaration
obligatoire dans tout ou partie du territoire de la République Malgache. Il pourra être décidé par
décret pour les zones où le paludisme est déclaré maladie à déclaration obligatoire que tous les

1 www.eco-consult.com
2 www.hayzara.org
3 www.mineau.gov.mg
4 idem

96
frottis de sang dans lesquels un laboratoire public ou privé aura décelé ou même soupçonné la
présence d’hématozoaires du paludisme qui seront envoyés pour contrôle au laboratoire qualifié.

A.2. La Politique Nationale de santé

L’objectif général de la politique nationale de Santé à Madagascar est de participer
pleinement à la lutte contre la pauvreté et de contribuer au développement socioéconomique
global du pays par l’amélioration de l’état de santé de la population. Ses objectifs spécifiques
sont : 1) d’améliorer l’accès des malgaches aux services de santé tout en les protégeant des
maladies et en évoluant vers une éthique utilitariste, et 2) de contribuer à l’atteinte des objectifs
de développement du millénaire (ODM)1. Quatre axes stratégiques sont développés dans la
Politique Nationale de Santé à Madagascar dont trois axes comportent des items plus ou moins
directement liés à la lutte antipaludique: l’amélioration de la survie de la mère et de l’enfant, la
lutte contre les maladies, la protection de la santé et promotion de comportements sains, enfin le
renforcement du système de santé (qui représente l’ossature des autres axes).

• Amélioration de la survie de la mère et de l’enfant

Visant les femmes en âge de procréer, la lutte anti paludique s’inscrit dans le programme
Maternité à Moindre Risque, principalement sur le traitement préventif intermittent et la dotation
en moustiquaires. Les stratégies concernant l’enfant se basent sur la prise en charge intégrée des
maladies de l’enfant dont prioritairement le paludisme. Au niveau communautaire, elles se basent
sur l’introduction de la Prise en charge à domicile et de l’intervention des Agents
communautaires.
• Lutte contre les maladies
Les programmes de lutte contre les maladies se placent en deuxième position en termes de
priorité suivant la Politique Nationale de Santé. Il vise tout particulièrement le paludisme dans sa
composante de lutte contre les maladies transmissibles. La Politique Nationale de Santé accorde
une importance toute particulière à ce programme, ce qui est matérialisée par sa prépondérance
au sein des dépenses de santé2. Ce programme regroupe les deux axes stratégiques de la politique
nationale de santé à savoir le renforcement de la lutte contre les maladies liées à l’environnement
et à l’accroissement de la protection de la santé ainsi que la promotion des comportements sains3.

1 www.hayzara.org
2
Ce programme a bénéficié de 125,99 milliards d’Ariary en 2007, ce qui le met à la première place dans les dépenses
de santé, www.hayzara.org
3 www.hayzara.org

97
 • Protection de la santé et promotion des comportements sains
Dans cet axe stratégique, les responsables sanitaires confirment l’importance de
l’assainissement1. Ainsi, la Politique Nationale de Santé consacre un chapitre pour l’Eau,
l’assainissement et l’environnement, où elle établit le constat que la part des maladies liées à la
dégradation de l'environnement apparaît de plus en plus préoccupante à Madagascar2.
Ainsi, la Politique Nationale de Santé s’est fixée comme objectifs de développer les
installations d’approvisionnement en eau potable et d’assainissement en milieu urbain, et de
relever le taux de desserte actuel en eau potable à 50% et celui de l’assainissement à 30%, en
milieu rural (PNS, 2012, p 34).

A.3. La Politique nationale de lutte contre le paludisme (PNLP)

Depuis Décembre 2005, le Ministère chargé de la Santé applique une nouvelle politique
de lutte contre le paludisme. C’est une lutte dite « intégrée » qui comprend un volet préventif et
un volet curatif. Du côté curatif, il y préconise l’utilisation d’une nouvelle thérapie basée sur la
combinaison de molécules antipaludiques dont une à base d’artémisinine, dénommé ACT
(Artémisinine Combinated Thérapy), conformément aux recommandations de l’OMS. Du côté
préventif, la lutte contre cette maladie transmissible consiste à neutraliser les vecteurs de la
maladie mais également assurer la prévention par la promotion de l’utilisation des moustiquaires
imprégnées d’insecticides3 En accord avec la déclaration d’Abudja de 2002 au Niger et
conformément à l’initiative Roll Back Malaria, l’objectif de cette politique consiste à réduire la
morbidité et la mortalité dues au paludisme dans l’ensemble du pays, conformément à la
recommandation de l’OMS qu’« Il faut imaginer des stratégies permettant de réduire les coûts
pour les déshérités tout en tirant le maximum des dépenses de santé » (OMS, 2006, p 56).

B. Le cadre global du financement de la santé

Dans tous les pays, le financement du système de santé est majoritairement public, à
l’image des structures de soins, qui sont elles aussi majoritairement publiques. Les formations
1
Le document « Le DEFI, l’impact du manque d’assainissement et d’hygiène à Madagascar », ‘ 2012 élaboré par le
Ministère de l’Energie et des Mines, le Ministère de la Santé, le Ministère de l’Education avec l’UNICEF révèle que
« la mise en place d’une stratégie de prévention des maladies liées au manque d’assainissement aurait permis
d’éviter la perte de 5 millions de journées de travail par an et 3,5 millions de journées scolaires. Enfin, la vie de
plusieurs dizaines de milliers d'enfants aurait pu ainsi être sauvée », www.internationalprojects-d1620.be.
2
Pourtant, en dépit de sa forte légitimité (impacts sanitaires avérés, champs couverts par le Code de Santé Publique,
existence de services techniques centraux et déconcentrés) et des bénéfices élevés attendus en matière de santé, le
Ministère de la Santé et du Planning Familial n'a, jusqu'à ce jour, pas élaboré de stratégie spécifique sur le domaine
santé et environnement, www.hayzara.org.
3 www.remed.org

98
confessionnelles et caritatives situées entre le public et le privé, sont financées de multiples
façons mais reçoivent de moins en moins de subventions de la part de l’Etat. Le financement pour
les structures de soins du secteur parapublic a été affecté par les programmes de privatisation
auxquels beaucoup de pays ont recouru pour sauver des entreprises publiques défaillantes1. Enfin,
pour la médecine d’entreprise, les obligations de maîtrise du coût de production pour les
entreprises privées sont en train de favoriser la sollicitation des compagnies d’assurance actives
en la matière.
Dans le domaine public, les difficultés économiques qui ont marqué les années quatre-
vingt ont bouleversé le financement du secteur de la santé. Pratiquement tous les plans nationaux
de santé reconnaissent de fait que l’État ne peut plus supporter seul le secteur de la santé, ainsi,
sous différentes formes et sous différentes philosophies, le recouvrement des coûts est devenu la
règle. Les consommateurs paient désormais les prestations de soins, et selon les pays, les
autorités en charge de la question fixent les niveaux de tarification.

B.1. Les sources de financement de la Santé

A titre d’illustration, nous allons considérer le financement de la santé en 2007 tel qu’il
est exposé dans les Comptes Nationaux de la Santé 2007 (OMS). Les sources de financement de
la santé à Madagascar sont classées en trois grands groupes qui sont par ordre d’importance : les
Fonds publics, les Fonds privés et le Reste du Monde. En 2007, ils sont tributaires respectivement
de 49%, 34% et 17% des financements.

Figure 7. Les trois principales sources de financement de la santé en 2007

17% Fonds publics

Fonds Privés
34% 49%
Reste du Monde

Source : www.santé.gov.mg, extrait du CNS, 2007, p 19

B.1.1. Les fonds publics2

Les Fonds publics regroupent les fonds provenant du Budget de l’Etat, des Collectivités
Territoriales Décentralisées (CTD) et des emprunts de l’Etat. Il s’agit : 1) du budget alloué par le

1 www.hcsp.ensp.fr
2 www.hayzara.org
99
Ministère des Finances et du Budget (MFB) aux différents départemen
départements ministériels , le
Ministère Chargé de la Santé ; 2) du budget alloué aux organismes rattachés à la présidence de la
république, à la primature ou aux différents ministères, qui œuvrent dans la santé tels que
q l’ONN,
le FID, le SE/CNLS … 3) des emprunts ccontractés
ontractés par l’Etat malgache auprès des différents
bailleurs notamment multilatéraux (Banque Mondiale, Banque Africaine pour le Développement)
et qui financent essentiellement les différents organismes nationaux et le ministère chargé de la
santé ; et 4) du budget consacré à la santé, sous forme de subventions et accordé par les
communes et autres CTD ( OMS, CNS, 2007).

B.1.2. Les fonds privés

Les fonds privés regroupent les versements directs des ménages, la contribution des
entreprises à travers la prise
se en charge de la santé de leurs employés, la contribution des ONG et
les autres fonds privés1. Avec un pourcentage
po de 34%
% dans le financement des dépenses de
santé, le secteur privé se place en deuxième position.

Figure 8. Répartition du financement du secteur privé 2007

ONG; 2,56% Autres

fonds; 0,31%
Employeurs;
29,08%

Ménages;
68,04%

Source : www.santé.gov.mg, extrait du CNS, 2007,, p22

D’après cette répartition, le paiement direct des ménages représente plus de 68% de la
contribution du secteur privé. Il englobe le paiement des ménages dans le cadre du recouvrement
des coûts au niveau des formations sanitaires (Fanome) dans le secteur pu
public. Ce versement
direct des ménages couvre 22,93% des Dépenses totales de santé (DTS). Ainsi, si les DTS par
habitant s’élèvent à 16,40 USD, les ménages eux même ont assuré les 3,76 USD.

1 idem
100
 B.1.3. Les fonds du reste du monde
Les fonds du Reste du Monde (RdM)
(RdM) regroupent les fonds provenant des partenaires
techniques et financiers (bailleurs de fonds) multilatéraux et bilatéraux, les fonds des ONG ou
firmes internationales1. La contribution du RdM s’élève à hauteur de 17% des Dépenses Totales
de Santé pour l’année 2007. Cette part a baissé en termes de pourcentage entre 2003 et 2007 mais
pas en volume, respectivement de 37% (94,6milliards d’Ariary) et 17% (99,7 milliards d’Ariary).
Par ailleurs, une partie des fonds publics (21,7 % des DTS) et aussi des aides
aide budgétaires qui
vont dans le BG de l’Etat et dont la partie utilisée pour financer les dépenses de santé n’est pas
connue. Les partenaires multilatéraux sont les gros financeurs du reste du monde avec 72%
contre 14% pour les bailleurs de fonds bilatéraux et 12% pour les ONG internationales ». (OMS,
CNS, 2007).
Figure 9. Simulation de la part des différentes sources de financement de la santé

100% 17%
42%
80%
34% Reste du monde
60%
34% Fonds privés
40%
49% Fonds publics
20% 25%
0%
2007 2007*

2007* : si on considère que les emprunts sont des financements extérieurs.

Source : www.santé.gov.mg, extrait du CNS, 2007,, p 27
B.2 Les dépenses de santé
B.2.
La dépense en santé englobe toutes les dépenses liées aux activités dont le but essentiel
est de restaurer, améliorer et entretenir la santé d’une nation et des individus sur une période
définie. Cette définition s’applique indépendamment de la nature de l’institution qui fournit les
soins ou qui finance l’activité de santé. (Définition dans CNS 2007)
Dans 22 pays (en 2008) les dépenses de santé sont supérieures à 3 000 dollars par habitant
et par an. Dans 27 pays, elles sont inférieures à 30 dollars par habitant et par an. En 2010, un
Français a dépensé pour sa santé 390 fois plus qu'un Érythréen, et un
u américain 465 fois plus
qu’un malagasy. En 2010, les dix pays ayant le niveau de dépenses de santé les plus bas et les dix
pays ayant les dépenses de santé les plus élevés sont donnés dans le tableau suivant.

1 www.hayzara.org
101
Tableau XVIII. Les 10 pays ayant les Dépenses de santé les plus hautes et les 10 pays ayant
les Dépenses de santé les plus basses en 2010.
Rang Pays Montant Rang Pays Montant
1 Etats-Unis $8 362 146 Centrafrique $18
2 Norvège $8 091 147 Niger $18
3 Suisse $7 812 148 Corée du Nord $17
4 Danemark $6 422 149 Myanmar (Birmanie) $17
5 Pays-Bas $5 593 150 Congo Kinshasa $16
6 Canada $5 222 151 Ethiopie $16
7 Autriche $4 958 152 Madagascar $16
8 Australie $4 775 153 Erythrée $12
9 Suède $4 710 154 Somalie $8
10 France $4 691 155 Zimbabwe $8

Source : Extrait des données de la Banque mondiale

http://statistiques-mondiales.com, octobre 2012, consulté le 21/10/2015
Madagascar, avec un chiffre de 16 USD par tête d’habitant en 2010 pour financer la santé,
figure parmi les 10 pays ayant le plus faible niveau de dépenses et se classe en 152ème rang sur
155 pays dans le monde.
En Afrique, les dépenses de santé sont généralement inférieures à celles des pays
développés. Les écarts entre pays s’expliquent en partie par leur différence de richesse, mais le
pourcentage des fonds publics consacrés à la santé varie aussi énormément. Par exemple, c’est
sur ce point qu’en 2001, dans l’année qui a suivi le Sommet sur le paludisme, les dirigeants
africains se sont à nouveau réunis à Abuja (Nigéria) et se sont engagés à consacrer 15% de leur
budget national à la santé1.
B.2.1. Les dépenses totales de santé
Le total des dépenses de santé est la somme des dépenses de santé publiques et privées en
tant que ratio de l'ensemble de la population. Il englobe la prestation de services de santé
(préventifs et curatifs), les activités de planification familiale, les activités ayant trait à la
nutrition et l'aide d'urgence réservée à la santé mais il exclut la prestation d'eau et de services
d'hygiène. Les données sont en dollars américains courants2.
Entre 1999 et 2011, les dépenses de santé ont augmenté selon une courbe à tendance
d’allure croissante. Partant d’US $ 9 en 1997, elles atteignent un optimum d’US $ 22 en 2008
pour rechuter à US $ 16 en 2011. Madagascar, avec ce chiffre de 16 USD par tête d’habitant en

1
www.rbn.who.int
2donnees.banquemondiale.org

102
2011 pour financer la santé, figure parmi les 10 pays ayant le plus faible niveau de dépenses et se
classe en 152ème rang sur 155 pays dans le monde.
Figure 10. Niveaux des dépenses de santé par habitant entre 1997 et 2011

depenses de santé
25
22
20
18
15 16 16 16

12 12 depenses de santé
10 11 11
10
9 9 9
8 8 Expon. (depenses de santé)
5

Source : Extrait des Indicateurs du développement dans le monde - Base de données sur les Comptes
nationaux de la santé de l’Organisation mondiale de la santé http://apps.who.int/nha/database , consulté le
12/09/ 2014
B.2.2. Les dépenses de santé en pourcentage du PIB
En pourcentage du PIB, les dépenses de santé évoluent selon une tendance globalement
croissante entre 1997 et 2011, en passant respectivement de 3,4% à 4,5% en 2008 pour revenir à
3,8% en 2011.
Figure 11. Evolution des dépenses de santé en % du PIB entre 1997 et 2011

depenses de santé en % du PIB

5
4,5
4 4 4,1 4,2
3,7 3,8 3,8 3,5 3,6 3,7 3,8
3,4 3,2 3,2
3 depenses de santé en % du PIB
2
Expon. (depenses de santé en
1 % du PIB)
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011

Source : Extrait des Indicateurs du développement dans le monde - Base de données sur les Comptes
nationaux de la santé de l’Organisation mondiale de la santé http://apps.who.int/nha/database, consulté le
12/09/14

103
 Entre 1997 et 2011, la part publique des dépenses de santé1 dans les dépenses totales de
santé2 a oscillée entre 60 et 70%, avec deux pics principaux à 69,2% et 68,7% respectivement en
2001 et 2008. Ce pourcentage est revenu à sa valeur de 1998 en l’an 2011, soit 60,3%, valeur la
plus basse.
Figure 12. Evolution des dépenses de santé publiques en % du total des dépenses de santé
entre 1997 et 2011

Dépenses en santé, publiques (% du total des dépenses en santé)

70
69,2 68,7
68
67,1 67
66 66,5 66,4 66,2
65,4
64 64,1 64,5 Dépenses en santé, publiques
(% du total des dépenses en
62
61,4 61,1 santé)
60 60,3 60,3
Expon. (Dépenses en
58 santé, publiques (% du total
des dépenses en santé))
56
54
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011

Source : Extrait des Indicateurs du développement dans le monde - Base de données sur les Comptes
nationaux de la santé de l’Organisation mondiale de la santé http://apps.who.int/nha/database, consulté le
12/09/14
Selon l’analyse des Comptes Nationaux de Santé entre 2003 et 2007, par rapport à l’année
2003, la part du secteur public a fortement augmenté, passant de 32% à 49% soit un gain de 17
points. En effet :
Les autres fonds publics notamment provenant des emprunts extérieurs ont été multipliés par
7,66, passant de 18 à 140 milliards d’Ariary entre 2003 et 2007.
Les fonds alloués par le Ministère des Finances et du Budget en faveur des départements
ministériels ont presque triplé passant de 54 à 143 milliards d’Ariary.

1
Les dépenses de santé publiques comprennent les dépenses récurrentes et en immobilisations prévues par les
budgets des gouvernements (central et locaux), les emprunts et les subventions extérieures (y compris les dons
d'organismes internationaux et d'organisations non gouvernementales) et les fonds sociaux (ou obligatoires)
d'assurance sur la santé, tel.archives-ouvertes.fr.
2
Le total des dépenses de santé est la somme des dépenses de santé publiques et privées. Il englobe la prestation de
services de santé (préventifs et curatifs), les activités de planification familiale, les activités ayant trait à la nutrition
et l'aide d'urgence réservée à la santé mais il exclut la prestation d'eau et de services d'hygiène, tel.archives-
ouvertes.fr..
104
Pour le Ministère de la Santé, les dépenses de santé ont doublé pour la même période. Une des
raisons est que les salaires (Solde) des personnels ont été comptabilisés pour 2007 ce qui n’était
pas le cas pour les CNS 2003. Ce solde qui s’élève à près de 51 milliards d’Ariary représente
presque la moitié des dépenses du Ministère de la Santé1.

B.2.3. Les dépenses de Santé de ménages

Les Dépenses en santé de ménages comprennent les dépenses engagées directement par
les ménages, y compris les suppléments et les paiements en nature, auprès de professionnels de la
santé et de fournisseurs de produits pharmaceutiques, d'appareils thérapeutiques et d'autres biens
et services dans le but principal est de contribuer au rétablissement ou à l'amélioration de la santé
de personnes ou de groupes de personnes. Elles font partie des dépenses de santé privées2.
Selon les données de la Banque Mondiale, pour les dépenses de santé privées, entre 1997
et 2011, les ménages ont été sollicités de manière croissante, les pourcentages de leurs dépenses
évoluant de 53,2% à 68,3%, soit une augmentation de 15%.

Figure 13. Evolution des dépenses en santé de ménages entre 1997 et 2011

Dépenses en santé remboursables*** (% des dépenses privées en santé)

80
68,3
67,9

70
68
65
61,5
57,5

60
53,2
52,9

52,9
52,9
52,9
52,8
52,8
52,4

50 Dépenses en santé
40 remboursables (% des
dépenses privées en santé)
30
Expon. (Dépenses en santé
20
remboursables (% des
10 dépenses privées en santé))
0

Source : Extrait des Indicateurs du développement dans le monde - Base de données sur les Comptes
nationaux de la santé de l’Organisation mondiale de la santé http://apps.who.int/nha/database, consulté le
12/09/14
(*** terminologie employée par la Banque pour désigner les Dépenses en santé de ménages)
Par rapport aux autres entités (Etat et Reste du Monde), la contribution des ménages au
financement de la santé est assez conséquente. Pourtant, en se référant à l’EPM 2005, du fait de

1 www.hayzara.org
2 basepub.dauphine.fr
105
la conjoncture économique, la part accordée par les ménages pour la santé est déjà très faible et
ne dépasse même pas 1% de leurs dépenses. La santé occupe la dernière place dans les dépenses
des ménages (0,9%) alors que si les dépenses alimentaires sont de l’ordre de 68%, suivies en
deuxième place par les dépenses de logement et combustibles (12%)1.
C. Le financement de la santé alloué au paludisme
C.1. Le financement alloué à la lutte contre le paludisme dans le
monde.
Les ressources nécessaires pour faire reculer le paludisme comprennent un large éventail:
ressources humaines et financières, savoir-faire institutionnel, engagement politique et soutien
communautaire. Ces ressources sont aux mains de différents acteurs, dont les pouvoirs publics,
les organisations non gouvernementales, la communauté internationale, le secteur privé et la
société civile2.
Dans la Déclaration d’Abuja adoptée en l’an 2000, un appel était lancé aux pays africains
et à leurs partenaires pour le développement pour qu’ils allouent au moins US$ 1 milliard par an
à la lutte antipaludique. Effectivement, les engagements financiers et les décaissements en faveur
de la lutte contre le paludisme ont réellement commencé à augmenter au milieu de la décennie,
avec des montants multipliés par sept et même jusqu’à neuf (bien qu’ils restent inférieurs aux
estimations de niveaux nécessaires pour atteindre une intensification globale dans l’ensemble des
pays endémiques)3. Pour pérenniser la couverture des interventions antipaludiques et éliminer le
paludisme entre aujourd’hui et 2025, le Plan d’action mondial contre le paludisme a estimé les
besoins en financement, au niveau mondial, à plus de US $5 milliards par an entre 2011 et 20204
(apps.who.int).
Toutefois, même si les financements externes ont considérablement augmenté au cours de
la dernière décennie, les fonds disponibles n’ont pas été à la hauteur des besoins estimés dans le
Plan d’action mondial contre le paludisme5. C’est en 2009 que les dépenses ont atteint le montant
le plus élevé jamais observé avec un total de 1,5 milliard US$, mais les nouveaux engagements
en faveur de la lutte antipaludique ont visiblement stagné en 2010, avec un montant de 1,8
milliard US$6. Toutefois, les sommes consacrées au paludisme, pour importantes qu’elles soient,

1 www.hayzara.org
2 www.rbm.who.int
3 archiverbm.rolbackmalaria.org
4 Elles diminuent les années suivantes en partant du principe que la transmission du paludisme aura

considérablement réduit dans les pays et que, par conséquent, les ressources nécessaires au traitement des cas de
paludisme seront moindres.
5 archiverbm.rolbackmalaria.org
6 www.malariavvconsortium.eu

106
restent insuffisantes au regard des ressources nécessaires pour combattre la maladie…Les besoins
selon les pays accusent des disparités importantes. A titre d’exemple, Sao Tomé-et-Principe a
reçu US$ 47 par personne à risque contre US$3, soit 15 fois moindre, pour la Guinée. Pour
l’Afrique en particulier, 74% des pays ont reçu un financement par personne à risque compris
entre US$5 et US$20 de la part de la Banque Mondiale, du Fonds Mondiale et/ou du PMI (OMS,
CNS, 2012)
La participation des bailleurs de fonds en faveur de l’APD pour la lutte anti paludique
s’avère la plus importante en direction de l’Afrique, qui bénéficie de 78% des engagements des
bailleurs parmi toutes les régions OMS. L’importance des efforts consentis par les principaux
bailleurs ne cessent de croître jusqu’en 2009. Selon l’OMS, durant la période 2003 à 2010, les
engagements ont évolué de 304 à 2 242 millions d’USD et les décaissements de 192 à 1.472
millions d’USD1.
Figure 14. Total des engagements des bailleurs de fonds en faveur de l’APD pour la lutte
anti paludique à prix constant (en millions de dollars de 2008) sur 2004-2009 et par Région

Pacifique
occidentale; 6%

Asie du Sud Est;

9%
Afrique; 78%
Europe; 0,10%

Méditerranée
Orientale; 5%

Amériques; 2%

Source : Banque Mondiale, 2011, p 64

C.2. Le financement de la santé alloué au paludisme à Madagascar.

Le budget de l’Etat alloué au paludisme constitue 0,12% du financement, et les autres
partenaires ont alloué les 99,98% de ce financement. Le montant moyen annuel de ce
financement s’élève à US$ 6 917 528 (MIN SAN, 2013).
Ces dernières années, des partenariats, entre autres avec l'OMS, l'UNICEF, l’Union
Européenne, la Banque Mondiale, l’USAID, CDC, la Croix Rouge Internationale, la Croix Rouge

1
CAD, OCDE , URL : http://stats.oecd.org/qwids, consulté le 12/09/14
107
Canadienne, la Croix Rouge Malgache, les Coopérations Allemande, Canadienne, Chinoise,
Française, Hollandaise, Italienne, Japonaise et Monégasque ainsi que les ONG et la société civile
ont été établis et ont permis de mobiliser d’importantes ressources pour Madagascar dans sa lutte
contre le paludisme1. Avec l'appui de la communauté internationale, Madagascar a refocalisé son
programme de contrôle du paludisme sur la base de la prise en charge correcte des cas avec les
ACT, la CAID dans toutes les zones prédisposées aux épidémies, appuyée par un système de
surveillance du paludisme.
Il faut aussi noter l’existence d’un partenariat national dans le domaine de la surveillance
épidémiologique avec le Ministère de l’Environnement et de la Météorologie, dans le domaine de
la prévention, de la prise en charge avec le consortium des ONGs et du secteur privé
confessionnel, dans le domaine de la recherche avec l’Université2.

Pour la lutte contre le paludisme, le budget alloué par l’Etat est resté en-dessous de la
barre de 20 000 USD jusqu’en 2009. L’année 2010, le service de la lutte contre le paludisme a été
érigé en direction et le budget alloué a été multiplié par cinq (MIN SAN, Juillet 2011, p 55).

SECTION II : THEORIES ET CONCEPTS ECONOMIQUES S’APPLIQUANT A

L’ENVIRONNEMENT ET A LA SANTE

L'Economie est l'étude de la façon dont les personnes et la société emploient les
ressources rares (pour lesquelles des utilisations alternatives sont possibles) pour produire
différentes marchandises, les distribuer dans les différents groupes de la société et les consommer
(afdb.org).
L’économie sert ainsi à conseiller des décisions politiques dans de nombreuses situations.
Au niveau national, l’avis économique peut aider à informer les décideurs sur des moyens
efficaces et équitables de distribution des ressources entre les secteurs nationaux : la défense,
l’agriculture, le transport l’environnement ou la santé... 3Au niveau des autorités de la santé du
district, un avis économique peut conseiller sur les moyens efficaces et équitables de distribuer
les ressources entre les différentes entités opérationnelles, entre les différents secteurs sanitaires,
entre les différentes lignes d’utilisation du crédit….

1
www.rolbackmalaria.org
2 idem
3 www.who.int

108
 Dans ce travail et plus particulièrement en abordant le domaine de l’économie de la santé,
nous allons présenter dans les paragraphes qui suivent les différentes théories qui traitent de la
relation entre l’économie, la santé, et l’environnement.

§.1. Santé et économie

L’économie de la santé est une discipline récente marquée par l’idée de maitriser des
dépenses en constante augmentation. A sa définition la plus connue, l’économie est la science
qui étudie les principes de l’allocation rationnelle des ressources dans les sociétés humaines en
fonction des objectifs que celles-ci se fixent et des contraintes qu’elles subissent (notamment la
rareté)1. Appliquée à la santé, cette définition permet de dépasser le problème de la simple
contention des dépenses pour poser celui plus large de la place de la santé dans la société. Elle
renvoi aux trois grands objectifs de tout système de santé ( A.GRAND et S.KOPEL, 2009, p
160):
- Réduction des risques auxquels est exposée la population ;
- Prise en charge la plus efficiente possible des problèmes de santé ;
- Garantie de l’égalité de tous devant la santé et la maladie.

La santé dans l’économie : approche micro et macro économique

Classiquement, l’approche économique comporte deux volets : un premier volet macro
économique permet d’appréhender les grands équilibrés financiers à travers notamment l’agrégat
de la consommation des soins et des biens médicaux et celui de la dépense nationale de santé
utilisé pour les comparaisons internationales. L’approche micro économique s’intéresse à la
structure de la consommation médicale au sein de l consommation des ménages ( A. GRAND et
S.KOPEL, 2009, p 160).

A.1. L’approche micro-économique

En matière de santé comme dans tous ses autres domaines d’application, le calcul
économique se situe à l’articulation entre les choix individuels et les choix collectifs. Plus
précisément, il consiste en ‘évaluation micro économique des décisions collectives qui
coordonnent en encadrent les choix individuels.2

1 www.medecine.ups-tise.fr
2 Jacques GROLIER. et al. (2009), le calcul médico-économique appliqué, l’analyse coût-efficacité au service de
la décision en santé publique, Presses de l’école des hautes études en santé publique, p 11
109
 La micro économie traditionnelle a été émergée à la fin du XIX ème siècle. Le qualificatif
de « micro-économie » exprime l’idée que l’on s’attache à saisir les ressorts des comportements
des agents économiques individuels ‘ ménages, patients, acteurs des politiques de santé…). La
coordination. Le calcule médico-économique relève donc d’une volonté de mesurer l’intérêt
relatif d’un programme de santé pour la collectivité afin de le comparer à d’autres programmes de
dépenses (en matière de santé généralement, mai pas nécessairement). Le calcule associé à un
programme ne peut donc s’entendre sans alternatives à ce programme, et ceci dans le cadre de
l’utilisation de ressources nécessairement limités La micro économie, entendue comme une
science du choix (donc de renoncement), fournit ainsi les fondements du calcul, valide les
méthodes et leur application. Elle prend comme variables exogènes les données « techniques »
du programme, par exemple les caractéristique épidémiologiques d’une pathologie si le projet
relève de la santé.1Elle constitue la boite à outils la plus fréquemment utilisée par les économistes
pour comprendre les comportements des deux acteurs majeurs de l’économie, consommateurs t
producteurs Le marché, vu comme lieu de rencontre de l’offre et de la demande devient le cadre
d’analyse principal de ces comportements. Il repose sur quelque hypothèse au premier rang
desquelles la rationalité des comportements : l’approche est simple, il s’agit de reconnaitre que
tous les agents sont calculateurs, qu’ils prennent toute décision après un calcul économique
comparant couts et bénéfices, avantage set inconvénients. Ils maximisent leur satisfaction (ou
profit) sous contrainte.2

L’individu comme la collectivité, forment leurs décisions à partir de programme s

d’optimisation qui articulent une fonction-objectif ( le projet d’action) et les contraintes.

Encadré 4. Choix individuels et choix collectifs en matière de santé

Optimiser… Une fonction-objectif

En combinant des variables de choix
Sous des contraintes Budgétaires, temporelles…
Source : Jacques GROLIER. et al, le calcul médico-économique appliqué, l’analyse coût-
efficacité au service de la décision en santé publique, Presses de l’école des hautes études en
santé publique, 2009, p 12

1 Jacques GROLIER. et al. (2009), le calcul médico-économique appliqué, l’analyse coût-efficacité au service de
la décision en santé publique, Presses de l’école des hautes études en santé publique, p 11
2 Gilles BRUCKER et al. (2008), Santé publique et économie de la santé, Elsevier Masson, p66

110
 Il s’git d’une démarche d’optimisation (et non de simple maximisation d’une fonction-
objectif sans contrainte) par laquelle on cherche à atteindre au mieux un objectif donné en tenant
compte des diverses contraintes auxquelles on a à faire face (Jacques GROLIER. et al, 2009, p 12).

A.2. La pertinence du calcul économique en matière de santé1

L’approche micro économique des programmes de santé est pertinente à deux raisons :
La première est que l’indéniable rareté des ressources implique des choix, sauf à vivre au pays de
cocagne. Si l’on s’en tient à une approche budgétaire (mais le budget en temps serait également
valide), les budgets individuels comme les budgets collectifs sont limités, cette limitation valant
plus généralement pour toutes les ressources matérielles et humaines. Toute ressource affectée à
tel objectif aurait pu l’être à un autre. Une fois telle option choisie, la renonciation aux avantages
de la meilleure option délaissée constitue le coût d’opportunité de la décision prise. Le coût
d’opportunité est assurément le concept fondateur de la démarche micro économique, et on
pourrait dire qu’il vaut tant que la rareté prévaut. La seconde raison et que si, la rareté implique
des choix, ces derniers sont les plus souvent irréversibles. Cet engagement est exprimé par le
coût d’option, défini comme le coût qui devra être engagé si l’on souhaite quitter l’option choisie
pour retourner à l’une des autres options initiales.
La science du choix, appliquée aux programmes de santé comme à toute décision est donc
bien celle de l’engagement de ressources rares en vue de réaliser au mieux un objectif donné.
Une conséquence importante en est que le cout de cette décision ne peut être limité aux dépenses
qu’elle génère.

A.3 L’approche macro économique

La santé dispose d’un compte satellite, raccordé au système de comptabilité nationale, qui
décrit l’effort consacré à la santé pour une année donnée. Le compte décrit, à l’échelon national
l’ensemble des activités du secteur de la santé qui concourent directement à la production de
biens et services assurant la fonction santé2. Celle-ci a pour objet la prévention et/ou le traitement
d’une perturbation de l’état de santé, telle qu’elle justifie la mise en œuvre de moyens
socialement organisés qui visent à la réduire, la supprimer ou à en corriger les effets. (Gilles B.,
2008, p57). Les agrégats généralement retenue sont : la Consommation de Soins et Bien
Médicaux (CSBM), et la dépense courante de santé, ainsi que la dépense totale de santé. La

1
Jacques GROLIER. et al. (2009), le calcul médico-économique appliqué, l’analyse coût-efficacité au service de
la décision en santé publique, Presses de l’école des hautes études en santé publique, p 14
2www.ecosante.fr

111
CSBM mesure les soins (hospitaliers, ambulatoires, dentistes médecins laboratoires d’analyses,
…), les transports e malades, les médicaments et autres biens médicaux.
L’organisation de coopération et e développement économique (OCDE) et l’OMS utilisent un
concept commun pour comparer les dépenses de santé de leurs membres : la dépense totale de
santé1. Le niveau de dépenses de santé est fortement corrélé à sa richesse estimée par le PIB :
plus un pays est riche, plus ses habitants consomment des soins et dépensent pour la recherche ou
la formation des personnels (Gilles B., 2008, p 62). La dépense nationale de santé (DNS) est
l’agrégat utilisé par l’OCDE pour la comparaison entre les différents pays.

B. La théorie du capital humain

« Un système productif est plus efficace lorsqu'il se développe dans un environnement
riche en capital humain. » (LUCAS, 1988)
Si pendant des siècles, il était considéré que le développement ne pouvait se réaliser sans
l'accès aux ressources naturelles (terres, minéraux), on en est venu progressivement à penser que
le capital physique (machines et équipements) représentait la clé du développement. Le terme
«industrialisé» est devenu synonyme de « développé ». Mais force sera de constater que la
technologie s'est mieux adaptée, et plus vite, dans certaines régions du monde que dans d'autres.
On s'est depuis lors beaucoup penché sur d'autres facteurs comme le capital humain pour essayer
de trouver une solution à cette énigme. Notion mise en valeur par SCHULTZ (1961) et BECKER
(1975), le capital humain est, selon l'encyclopédie économique, le stock des capacités humaines
économiquement productives (BEHRMAN et TAUBMAN, 1984). Ces capacités sont créées ou
produites par la combinaison de capacités innées et d'investissements dans les êtres humains2.
Selon BECKER, l’individu dispose d’un certain stock de connaissances, d’expériences, et
du savoir-faire. Ce stock représente autant de capacités qui peuvent être naturelles (innées), ou
acquises (au prix d’investissements), constituant un capital humain. Tout comme pour le capital
physique ou le capital financier, le capital humain, incluant ses compétences, ses expériences et
ses savoirs, demande à être investi. Par un choix personnel, ce qui s’inscrit bien dans l’économie
comme science des choix, l’individu « choisit » soit de prendre soin de son capital: le préserver
ou le développer, soit de le laisser s’user. C’est en ce sens que la santé devient un objet
primordial d’investissement. Toute dépense effectuée dans le domaine de la santé constitue un
investissement en capital humain qui peut être scindé en coûts directs et coûts d’opportunités. Les
coûts directs incluent les coûts des soins de santé (préventifs et curatifs). Les coûts d’opportunité

1 www.medecine.ups-tise.fr
2 www.beep.ird.fr
112
résultent de la décision prise par l’individu de consacrer certaines dépenses à soigner ou à
développer son capital plutôt que de les utiliser à d’autres fins dans l’immédiat, en espérant un
retour sur investissement.
Dans le domaine de la santé, la théorie du capital humain peut s’envisager de deux points
de vue : de celui de l’individu, en considérant comme l’ « individu entreprise », détenteur et
investisseur de son propre capital, ou du point de vue d’un employeur extérieur à l’individu, le
concevant alors comme tout autre bien ou capital dans le marché du travail. Dans le premier cas,
les initiatives pour améliorer l’état de santé de l’individu, aussi bien curatifs que préventifs, sont à
initier par l’individu lui-même. C’est un domaine qui relève des dépenses individuelles de santé.
Dans le second cas, une tierce personne, responsable, veille à ce que soit préservé l’état de santé
« des » individus. Ce domaine relève des politiques publiques et des financements publics de la
santé. Toutefois, dans la pratique, les limites ne sont pas toujours aussi précises.

B.1. Investir sur le capital humain : l’éducation

Le rôle de l'éducation sur les revenus et sur la croissance économique a été établi depuis
longtemps. La théorie traditionnelle du capital humain (Mincer, 1974; Becker, 1975) tend à
affirmer l'hypothèse que les travailleurs les plus éduqués, supposés être plus productifs, sont les
mieux payés, et ont une probabilité plus faible d’être laissés au chômage. Déjà dans les premiers
modèles de croissance, comme celui de Solow (1956), le rôle prépondérant de l’éducation est
mentionné, même si la source exacte de la croissance à long terme était attribuée au progrès
technique (omrmz.org). Plus tard, dans le cadre des nouvelles théories de la croissance endogène,
les travaux de Romer (1990) et Lucas (1988) démontrent que les pays dont les populations ont
fait l’objet d’un investissement éducatif plus important, sont devenus plus riches. Romer (1990),
Nelson et Phelps (1966) ont montré que c'est le niveau d'éducation qui élève le taux de croissance
de l'économie, en accélérant l'assimilation du progrès technique. Ce rôle de l’éducation intervient
aussi bien dans les modèles d’économie d’imitation que les modèles d’innovation, comme les
décrivent Aghion et Cohen (2004), mais à des niveaux de sensibilité qui diffèrent. Maurin et
al.(2003) démontrent l’importance particulière de l’éducation dans la capacité d'adaptation des
entreprises qui font face à la concurrence internationale.

B.2. Investir sur le capital humain : la santé

Jusqu'à la fin des années 90, le rôle de l'éducation dans la croissance économique a été
privilégié au détriment de celui la santé. La tendance en faveur de l’importance de la santé s’est

113
accentuée avec la multiplication des travaux sur la relation qui existe entre la santé et la
croissance économique à partir de la fin de cette période. Déjà en 1996, Barro estime les effets
directs et indirects de la santé sur la productivité et déclare que pour des quantités données
d'heures de travail, de capital physique, de niveau de l'éducation et d'expérience, une amélioration
dans la santé augmente la productivité des travailleurs ( omrmz.org). Tout spécifiquement pour la
culture malgache, le concept traditionnel abonde plutôt du côté de la santé en stipulant que « La
santé représente le premier capital » (Ny fahasalamana no voalohan-karena). En effet, quel
investissement pourrait entreprendre un individu malade? L’éducation elle-même est
conditionnée par l’état de santé, car les performances scolaires dépendent, du moins en partie, de
la santé des enfants (Martorell et Habicht, 1986). D'après les Demographic and Health Surveys
(DHS) menées dans 20 pays africains, à long terme, les capacités de gains futurs sont corrélées
aux performances scolaires qui, elles-mêmes, sont liées à l'état de santé1. Au niveau
microéconomique, l'existence d'une corrélation statistiquement significative et positive entre,
d'une part, le nombre d'années d'études reçues par une personne, et d'autre part, l'état de santé de
celle-ci et ses revenus est l'un des faits stylisés les mieux établis en économie2. Au niveau
macroéconomique, l’impact positif des améliorations de la santé (augmentation de l'espérance de
vie, des dépenses de santé, réduction de la fécondité ou de la fertilité, de la mortalité infantile,
etc.) sur la croissance, ainsi que le lien étroit entre le niveau d’éducation et ces indicateurs
sanitaires, est aussi un fait établi par les différentes études (Barro et Lee, 1994). Selon Egeland
(2002, p104), les femmes plus éduquées, ayant des revenus plus élevés, ont souvent des maris
eux-mêmes plus éduqués, ce qui peut affecter l'état de santé de ce dernier : ceux dont les femmes
sont éduquées ont des taux de mortalité plus faible. La réduction de la mortalité, par le biais de
l'éducation, ou du fait de l'action directe de celle-ci, permet de réduire la fécondité et, ainsi,
d'augmenter la croissance (De la Croix et Doepke, 2003, p 1095). Les femmes sont
particulièrement ciblées, leur éducation favorise indirectement la croissance économique par le
biais d'une baisse de la mortalité infantile et de la fécondité, ce qui permet de consacrer plus de
ressources à l'épargne susceptible d'être investie dans les secteurs sociaux de base, porteurs de
croissance (Schultz, 1989, p 12; Barro et Lee, 1994, p 40, ).
L'éducation favorise l'accès aux informations sur la santé: les individus mieux éduqués
disposent de plus de ressources intellectuelles pour une meilleure allocation des dépenses, en
particulier en faveur de la santé. Leur accès aux infrastructures de soins est amélioré et ils feront
un meilleur usage des offres de service que ce soit préventives ou curatives (Grossman, 1972, p

1 www.cres.sn.org
2www.afd.fr

114
13).Enfin, les travailleurs en bonne santé sont plus productifs que les travailleurs malades, en
permettant à l’employeur de réduire le turnover de sa main-d'œuvre, ce qui améliore la
productivité du travail et justifie des gains de salaires plus élevés. A l’inverse, la maladie impose
des charges parfois exorbitantes sur l'entreprise, le travailleur et la collectivité (Banque mondiale,
2005, p26; Russell, 2004, p 149). Barro (1996, p 822) estime les effets directs et indirects de la
santé sur la productivité et déclare que pour des quantités données d'heures de travail, de capital
physique, de niveau de l'éducation et d'expérience, une amélioration de la santé augmente la
productivité des travailleurs. La figure ci-après illustre cette relation entre la santé et le PIB.

115
 Figure 15. Les canaux par lesquels la maladie réduit les revenus

Hausse de la fécondité Réduction de la main

Hausse du ratio de
et de la mortalité d’œuvre par la
dépendance mortalité et les
infantile
retraites anticipées

Baisse du PIB par

habitant

Réduction de la Morbidité et
Morbidité des enfants productivité de la main malnutrition des
d’oeuvre adultes

Accès réduit aux

Malnutrition des
ressources naturelles
enfants et à l’économie
mondiale

Dégradation de Baisse de
l’éducation et de la l’investissement dans
capacité cognitive la capacité physique

Source : Prah RUGER, 2001, p 12

116
 C. La théorie d’OMRAN sur la transition épidémiologique et le
développement
La théorie d’OMRAN sur la transition épidémiologique établit des corrélations entre les
typologies des pathologies qui prédominent dans les pays et leur niveau économique. C’est une
théorie intéressante en ce qu’elle apporte des éléments de discussion et d’analyse à propos de la
coexistence du paludisme et de la pauvreté.
En 1971, Abdel OMRAN développe le concept de transition épidémiologique,[ en
reprenant une théorie développée par les démographes selon laquelle le développement socio-
économique entraîne une transition démographique doublée d’une transition épidémiologique1.
Le but de la théorie d’OMRAN est d’expliquer comment évoluent les populations et les maladies
à mesure que les nations se développent.
La transition démographique se définit comme « le passage d’un régime traditionnel où la
fécondité et la mortalité sont élevées et s’équilibrent peu à peu à un régime où la natalité et la
mortalité sont faibles et s’équilibrent également »2. Selon cette théorie, la croissance
démographique a tendance à ralentir à mesure que le pays se développe.
La transition épidémiologique se définit comme étant « une période de baisse de la
mortalité qui accompagne la transition démographique3. Selon cette théorie, le développement
d’une nation s’accompagne d’une amélioration de l’hygiène, de l’alimentation et de
l’organisation des services de santé et d’une transformation des causes de décès, les maladies
infectieuses disparaissant progressivement au profit des maladies chroniques dégénératives et des
accidents4.
Pour OMRAN, le principal moteur de la transition épidémiologique est la baisse de la
mortalité infantile obtenue grâce aux progrès sanitaires. Ainsi il définit trois « âges » par lesquels
est censé passer une société en cours de modernisation5. OMRAN décrit tout d’abord « l’âge de
la peste et de la famine », où la mortalité est forte et fluctuante, l’espérance de vie se situant, en
moyenne, au-dessous de 30ans, puis « l’âge du recul des pandémies », durant lequel les progrès
sanitaires engendrent une baisse de la mortalité sans pour autant influer sur la fécondité.
L’espérance de vie augmente fortement, passant de moins de 30 ans à plus de 50 ans et la baisse
de la mortalité et le maintien d’une fécondité élevée ont pour conséquence l’accroissement de la

1 www.horizon.documentation.ird.fr
2 www.capitaineconomics.fr
3
www.revuemedecinetropicale.com
4
www.ords-idf.org
5Il est à noter que ce concept ne saurait être pris comme modèle de toute transition contemporaine. Il y a sans doute

autant de modèles que de sociétés et d’époques, et la rapidité de ces transitions peut être variables (
horizon.documentation.ird.fr)
117
population. Enfin, il décrit « l’âge des maladies chroniques et dégénératives », où le recul de la
mortalité se ralentit à mesure que les maladies infectieuses disparaissent progressivement au
profit des maladies chroniques et dégénératives. En parallèle, le comportement procréateur
évolue vers une baisse de la fécondité1.

Figure 16. Représentation graphique du modèle d’OMRAN

Age des maladies

Age de la peste Age du recul des chroniques et
Indicateurs
et de la famine pandémies dégénératives

(Espérance de vie)

(Maladies
chroniques et
dégénératives)
(Mortalité
infantile)
(Fécondité)

(Maladies infectieuses
et
(Paludisme)
parasitairesPaludisme
Processus
) de Développement

Source : Jacques VALLIN, France MESLE, 2012, p 15

Dans les pays industrialisés, l'essentiel des progrès a été obtenu pendant le XIXe siècle et
le début du XXe siècle jusqu'en 1970 par la chute de la mortalité infantile due aux maladies
infectieuses, grâce en particulier aux vaccinations2, mais aussi aux progrès de l’hygiène
individuelle et du développement des services publics de l’eau et du traitement des ordures. Ce
n’est que depuis le milieu du XXe siècle que la réduction de la mortalité a été portée par les soins
médicaux, avec la généralisation des vaccinations et des antibiotiques tout d’abord, puis le
développement des procédures intensives qui caractérisent la médecine moderne3.

1 horizon.documentation.ird.fr
2 www.mzm.cz
3 www.cepremap.ens.fr

118
 Actuellement, la plupart des décès dans les pays riches résultent d’un cancer ou d’une
maladie cardiovasculaire, ce qui ouvre aux soins médicaux de grandes potentialités d’impact sur
la longévité. Murphy et Topel montrent ainsi que l’augmentation de l’espérance de vie des
hommes aux États-Unis entre 1950 et 2000, égale à 9 ans, est principalement due à la réduction
de mortalité pour crise cardiaque (+ 3,7 ans) et pour accident vasculaire cérébral (+ 1 an)1.
Classiquement, les pays développés ont eu raison des anciennes plaies comme le
paludisme, le choléra, la peste et bien d’autres pathologies de nature infectieuses. Dans ces pays,
une fois les maladies infectieuses « jugulées », les politiques de santé se sont attaquées au
contrôle des maladies dites dégénératives, chroniques, comme les maladies cardio-vasculaires, les
cancers, le diabète2. Pourtant, OMRAN n’a pas prévu l’émergence des nouvelles infections
concomitantes de la flambée des maladies du monde développé, en particulier les affections
virales. A l'opposé, certains pays du sud n'ont pas connu, depuis quatre décennies, de
développement socio-économique significatif3. Pour des raisons inhérentes à leur propre
histoire4, leur développement économique ou leur culture, de graves obstacles les ont empêchés
de franchir certaines étapes de la transition.
La théorie de la transition épidémiologique nous servira pour évaluer le cas malagasy à
travers les indicateurs concernant le paludisme, maladie type des pathologies infectieuses qui
nous intéresse, et les indicateurs démographiques tels que l’espérance de vie à la naissance, la
mortalité, la fécondité…

§.2. Courants théoriques sur l’évaluation économique

Notre travail évolue dans un cadre qui met en présence la santé, l’environnement et le
développement. Dans notre perspective d’agir sur l’environnement par un projet
d’assainissement (qui est un projet public) pour accélérer la lutte contre le paludisme, nous
sommes amenés à envisager certaines notions telles que le concept de bien public, le concept de
la valeur et le concept de la valeur économique totale.

1
Kevin. MURPHY, Robert. TOPEL. ( 2006), « The value of life and longevity », Journal of Political Economy,
2006,Vol 5( 114), p30
2 www.revuemedecinetropicale.com
3 idem
4
Pierre AUBRY, Bernard Alex GAUZIERE. (2010), « Généralités sur la médecine tropicale » lettre
d’information du diplôme et de la capacité de médecine tropicale des pays de l’océan indien. N°22 –novembre 2010.
URL:// www.medecinetropicale.com, consulté le 20/12/14
119
 A. Le concept de bien public
Parler d’assainissement dans le cadre de l’urbanisme et de la lutte contre l’épidémie du
paludisme relève de projets relatifs à des biens à caractère publics1. Un bien public est, en
science économique, un bien ou un service dont l’utilisation est non-rivale et non-exclusive.
Ainsi le contrôle des épidémies comme le paludisme, l’environnement urbain lui-même ou la
défense nationale sont des archétypes de bien public. Dans un cadre encore plus global et à
l’échelle planétaire, la biodiversité est un autre exemple. Le bien public est doublement
caractérisé par2:
• La non-rivalité : la consommation du bien par un agent n'a aucun effet sur la quantité
disponible de ce bien pour les autres individus, par exemple, le fait que je respire ne prive
pas les autres, ou le fait qu'un automobiliste regarde un panneau de circulation n'empêche
pas un autre de le faire.
• La non-exclusion : une fois que le bien public est produit, tout le monde peut en
bénéficier (Exemple d'exclusion : le prix demandé peut interdire l'accès à une plage
privée, à des vacances ou à des produits alimentaires de base comme la viande, les
produits frais, les loisirs, les soins. Ceux qui ne peuvent pas payer sont exclus).
La notion de bien public est l'une des quatre catégories issue du découpage selon
l'exclusion et la rivalité, les trois autres étant le bien de club (non-rival exclusif), le bien commun
ou bien public impur (rival non-exclusif), et le bien privé (rival exclusif).
On parle aussi de bien public mondial (ou bien public global), pour des biens publics très
étendus (par exemple : la qualité de l'air, la biodiversité, la situation climatique mondiale3, le
réseau Internet…), bien que cette notion soit l'objet de critiques virulentes et loin d'être stabilisée
et unifiée.

B. Le concept de la valeur
La notion de valeur occupe une place capitale en matière d’économie. On ne peut en effet
procéder à une quelconque évaluation sans procéder par un système de valeur. Conçu et appliqué
pour ses propres convenances par l’homme, le concept économique de la valeur est dite
anthropocentrique. Les biens et les services n’acquièrent aucune valeur tant que l’homme ne leur
en a attribuée une.
Ce concept de valeur attribuée par l’homme peut s’exprimer comme l’inexistence de
valeur intrinsèque ou naturelle pour toute chose. La valeur anthropocentrique d’une chose est

1 www.afro.who.int
2 stavcours.blogspot.com
120
attribuée par l’Homme en rapport avec des instruments de mesure dont il fait usage de manière
standard, certaines sont des valeurs dites marchandes et d’autres non. La monétarisation est une
des manières pour les économistes de fixer telles valeurs pour des sujets d’intérêts tels que
l’environnement et les services écosystémiques. La monétarisation permet de les appréhender
quand l’Homme souhaite fixer ses choix stratégiques à propos des mesures compensatoires
(quand l’environnement est déstabilisé) ou conservatoires (du moment que l’environnement est
encore « intact »). L’analyse ACB intervient notamment en portant des valeurs monétaires à la
santé, à la maladie, voire le bien-être (coûts intangibles).

B.1. L’origine de la valeur selon les économistes du XIXème siècle

Selon Léon Walras, « il y a dans la science trois solutions principales au problème de
l'origine de la valeur. La première est celle d’A. Smith et de D. Ricardo ; c'est la solution anglaise
: elle met l'origine de la valeur dans le travail. Cette solution est trop étroite et elle refuse de la
valeur à des choses qui en ont réellement. La seconde est celle J. B. Say ; c'est plutôt la solution
française : elle met l'origine de la valeur dans l'utilité. Celle-ci est trop large et elle attribue de la
valeur à des choses qui, en réalité, n'en ont pas. Enfin, la troisième, qui est la plus pertinente, est
celle de Burlamaqui et de A. Walras : elle met l'origine de la valeur dans la rareté1 »
A.Smith (1723-1790) et D.Ricardo (1772-1823), Marx (1818-1883) : Origine de la valeur
dans le travail 2:
Adam Smith et le travail commandé : Smith distingue la valeur d'usage et la valeur
d'échange. La valeur d'usage d'un produit ou d'un service est liée à son utilité (par exemple l’eau).
La valeur d'échange renvoie à la quantité de biens qu'il faut échanger pour obtenir le produit (par
exemple le diamant). Ces deux concepts n'ont pas de lien entre eux. Pour un individu, la richesse
est la capacité qu’il a à se procurer " des choses commodes ou agréables à la vie ". Selon Smith,
cette capacité dépend en définitive du capital qu'il peut investir et de la quantité de travail qu'il
peut " produire ou commander ", car toute production est elle-même issue du travail. " Le travail
est donc la seule mesure universelle, aussi bien que la seule exacte, des valeurs ; le seul étalon qui
puisse nous servir à comparer les valeurs des différentes marchandises à toutes les époques et
dans tous les lieux". Pour accroitre la richesse des nations, il faut optimiser la productivité du
travail en divisant le travail et en " augmentant la quantité d'ouvrages qu'un même nombre de
bras est en état de fournir"3

1 www.ac-versailles.fr
2 http:// www.ac_versailles.fr/PEDAGOGI/ses/CPGE/Travaux/CollesCorot/PE1.htm, consulté le 11/12/ 2011
3 www.memoireonline.com

121
 David Ricardo et le travail incorporé : David Ricardo (1772 - 1823) partage les mêmes
convictions qu'Adam Smith à propos du capital et du travail. Il approfondit la conception de
Smith en parlant de la valeur liée au travail incorporé et à la rareté. Pour lui la valeur d'échange
des marchandises, c'est-à-dire leur prix, ne peut pas dépendre de leur utilité (valeur d'usage) mais
de la quantité de travail qu'il est nécessaire de consacrer pour les produire. Il reprend l'exemple de
l'eau en montrant qu'à l'évidence, il s'agit d'une ressource très utile mais qui a une valeur
d'échange faible (parce qu'il ne faut pas une très grande quantité de travail pour la produire).
Cependant Ricardo nuance son propos en considérant que le prix d'une marchandise peut être
également influencé par sa rareté. S’il est rare, son prix pourra évidemment augmenter1.
Marx, la dimension sociale du travail. : Marx considère aussi que la valeur d'une
marchandise provient non seulement de la quantité de travail produite comme Smith ou Ricardo,
mais plus exactement du coût du travail : " En tant que valeur toutes les marchandises ne sont que
du travail humain cristallisé ". Plus la marchandise demandera du travail humain, plus sa valeur
sera forte. Elle diminuera si on automatise sa fabrication en faisant appel à des machines donc à
du capital. Marx, allant encore plus loin que Smith ou Ricardo, suggère la valeur liée au travail
socialement nécessaire. La création de la valeur selon Marx passe donc toujours par
l'exploitation des travailleurs. Sans le Travail, les machines ne pourraient à elles seules produire
des marchandises.et donc de la richesse...2
J.B.Say (1767-1832) et les néoclassiques : Origine de la valeur dans l’utilité et la rareté3
J.-B. Say nie que le travail soit l'unique source de la valeur. Pour lui, c’est l’utilité,
(conjointement à la rareté), qui détermine la valeur des biens: pour une quantité donnée de biens,
ceux auxquels les consommateurs attribuent une faible utilité auront peu de valeur, ceux auxquels
ils attribuent une grande utilité auront une valeur élevée4.
Les néoclassiques, s’inspirant de l’analyse de Say, adoptent une approche subjective en se
référant au comportement du consommateur pour déterminer la valeur d’un bien. Cette dernière
est mesurée par l’utilité marginale ou l’utilité de la dernière unité consommée. Toutefois, les
néoclassiques distinguent également la valeur à partir de l’utilité cardinale ou lié à la quantité,
l’utilité ordinale liée à la préférence, et la rareté. Cette approche marginaliste et liée à la rareté
résout ainsi le paradoxe de l’eau et du diamant, en effet le premier est abondant et tandis que le
second est rare, différenciant ainsi leur valeur d’échange.

1 www.memoireonline.com
2 idem
3 http//www.ac-versailles.fr/pedagogi-ses/CPGE/Travaux/CollesCorot/PE1.htm, consulté le 11/12/11
4 www.prise.info

122
 B.2. L’approche subjective ou objective de la valeur
Les controverses et différents points de vue qui précédent nous amènent à classer le
concept de valeur selon deux approches :
B.2.1. L’approche objective de la valeur : la valeur
d’échange
C’est une approche explicite qui se construit à partir des éléments réels qui ont été mis en
jeu dans la fabrication d'un produit ou d'un service : matières, recherche - développement,
investissement, machines, temps de travail, coût de distribution, profits etc. Il est possible de
mesurer les différents agrégats qui constituent le produit et le service et ainsi de définir le " juste
prix "1. On retrouvera dans cette vision des auteurs comme Adam Smith, David Ricardo (1772-
1823), Karl Marx.
B.2.2. L’approche subjective de la valeur : la valeur
d’usage
Elle repose sur " la désidérabilité " du bien pour le consommateur, cette valeur est définie
selon la capacité du bien à satisfaire les besoins de l’individu, c’est une valeur plus ou moins
relative du fait qu’elle dépend de l’utilité personnelle qu’un bien représente pour chaque individu.
C'est le désir de celui-ci qui fonde la valeur. Il s'agit donc d'une estimation qui est faite par les
acteurs économiques en fonction davantage de ce qu'elle représente que des coûts réels liés aux
ressources mobilisées pour la fabrication. La valeur par exemple d'une œuvre d'art s'inscrit dans
cette conception. Il est impossible de définir son prix en fonction de son coût de fabrication mais
en fonction d'une évaluation subjective attribuée par le marché. Des auteurs très anciens comme
Démocrite, Saint Thomas d’Aquin, ou les scolastiques espagnols ont inspiré cette conception qui
a été reprise par des économistes comme Turgot, Jean Baptiste Say, Condillac, Carl Menger et
Léon Walras2.

B.3. Le lien entre valeur d’usage et valeur d’échange : les surplus

Concept élaboré par Jules Dupuit3(1844), à l’origine inspiré de l’analyse marginaliste, le
concept de surplus est apparu dans le but de mesurer le bien-être des individus. On distingue
deux approches du surplus, celle de Marshall et celle des deux surplus hicksiens.

1www.tempsdumanagement.com
2idem
3Sassone PETER, (1978), « Cost-Benefit Analysis, a handbook » Academic Press

123
 B.3.1. La fonction de demande et le surplus du
consommateur ou Surplus marshallien
La fonction de demande du marché indique la quantité d’un produit que les gens achètent,
suivant le prix de ce produit1. Une courbe de demande présente les potentiels ou le désir du
consommateur d’acheter un bien en fonction de son prix, il existe une relation fonctionnelle
étroite entre la quantité demandée et le niveau de prix du bien. En effet, selon l’hypothèse des
classiques, la courbe de demande est décroissante par rapport au prix : plus le prix unitaire du
produit est élevé, moins il y a d’acheteurs.
Le surplus du consommateur est la différence entre ce qu'un consommateur est prêt à
payer pour un bien et le montant effectivement payé, le supplément de ce que le consommateur
paie par rapport à ce qu’il consent à payer. Selon Maurice Allais, « le surplus du consommateur2
est la différence entre la quantité maximale de numéraire que celui-ci est prêt à sacrifier pour un
réarrangement de sa dotation et le coût effectif de celle-ci.» D’après Marshall (1920, p 288), « le
consommateur retire d’un achat un surplus de satisfaction. La somme supplémentaire qu’il aurait
accepté de payer, au-delà du prix, plutôt que de renoncer à l’achat, mesure le surplus de
satisfaction ».Si l’on prend comme exemple le prix d’entrée dans un spectacle, fixé à P, il y aura
des individus qui seraient prêts à payer P’ tel que P<P’ pour voir le spectacle. La différence
entre le prix maximum qu’ils seraient prêts à payer et le prix payé représente le surplus du
consommateur.
Le graphique 1 donne la courbe de demande du bien. Supposons qu’à un instant donné i,
la quantité demandée est de 1, le consommateur est disposé à acheter le bien à 50 unités
monétaires, qui est supérieur à PE alors que le consommateur ne paie effectivement que PE, la
différence constitue le « surplus de consommateur ». Il a ainsi un surplus de 50 – P pour la
première unité, et similairement un surplus de 48 – P pour la seconde unité. Avec une variation
continue du prix, on arrive à un surplus total correspondant à la surface représentée par la partie
en rouge du graphique.
Une notion exprimée par la fonction de demande est celle de consentement à payer. Le
surplus des consommateurs est un des concepts fondamentaux utiles à l’ACB pour estimer les
impacts de projets sur les gens, lorsqu’on connaît les fonctions de demande pertinentes. En effet,
la variation du surplus des consommateurs est une bonne approximation du consentement à payer
(ou à recevoir) de la société pour qu’un projet soit mis en œuvre3 :

1www.icsi-eu.org
2Philippe BERNARD, (1997), « La théorie du consommateur : préférence, utilité et marginalisme » Paris IX, p 74
3www.foncsi.org

124
 - Une variation positive du surplus des consommateurs est une estimation de ce que la
société est prête à payer pour que le projet soit mis en œuvre.
- Une variation négative de ce surplus est une approximation de ce que la société perd en
termes du bien-être si le projet est mis en œuvre.
Graphique 1. Surplus du consommateur

Source : notre conception

B.3.2. La fonction d’offre et le surplus des producteurs.

Pour le surplus de producteur, le graphique 3 donne la courbe d’offre du bien. Une courbe
d’offre présente les potentiels ou le désir du producteur de vendre un bien en fonction de son
prix. Il existe donc une relation fonctionnelle étroite entre la quantité offerte et le niveau de prix
du bien. Supposons qu’à un instant i, la quantité offerte est de Qi, le producteur est disposé à
vendre le bien au prix Pi, qui est inférieur à PE alors que le producteur le vend effectivement à PE,
la différence constitue le « surplus de producteur ». Avec une variation continue du prix, on
arrive à un surplus total représenté par la surface en bleu du graphique.

125
 Graphique 2. Surplus du producteur

Source : notre conception

B.3.3. L’équilibre du marché et le surplus ou bien être social.
Le graphique qui suit représente la situation d’équilibre du marché. Les courbes de la
demande et de l’offre sont les résultantes des relations fonctionnelles entre le prix et la quantité
du bien. La situation d’équilibre du marché, au point d’équilibre E (où l’offre et la demande se
rejoignent) permet d’identifier le prix d’équilibre PE et la quantité d’équilibre QE.

126
 Graphique 3. Situation d’équilibre du marché

Source : notre conception

La somme du surplus du consommateur et de celui du producteur donne le bien-être
bien pour
la société, elle est appelée
ppelée le surplus social.
social. La valeur maximale est obtenue au prix qui égalise
l’offre et la demande (prix d’équilibre).
Une ACB revient à estimer ce surplus social (ou bénéfice
bénéf ce social net) pour différents
projets alternatifs. La règle de décision généralement associée à l’ACB conduit à choisir
l’alternative qui maximise ce surplus social1.
C.. Monétisation des conséquences d’une décision sur un marché
Dans certains cas, les conséquences
consé découlent de l’impact d’un projet sur les gens ou les
entreprises
es via un bien ou un service marchand. On peut alors utiliser l’information fournie par le
marché de ce bien ou service pour estimer la variation de bien-être
bien être (de surplus) des groupes
concernés. Avec suffisamment d’information et de données sur les conditions
conditi de l’offre et de la
demande du marché concerné, on peut estimer les variations de surplus des utilisateurs et des
producteurs de ce bien.
Considérons un projet dont une des conséquences
conséquences est de modifier l’offre du bien. Le
graphique illustre la variation
ion du surplus social. Au total, le surplus social diminue de l’aire
grisée sur le graphique, variation à laquelle il est possible de donner une valeur monétaire,
monét
puisque les variables indiquent ici la quantité du bien échangé et le prix unitaire de ce bien.
bie

1 www.foncsi.org
127
 Graphique 4. Variation du surplus social

Source : Notre conception

C.1. Les deux surplus Hicksiens

L'utilisation du surplus du consommateur émanant d'une demande marshallienne pose un
problème d'identification (Trevor et Young, 1986) ; il n'est possible de déterminer de manière
unique la variation d'utilité associée que sous l'hypothèse d'une utilité marginale du revenu
constant (Laffont, 1982, p 142, Bergstrom, 1990, p 132). Cette hypothèse n'étant pas réaliste, il
existe un consensus parmi les économistes du bien être sur le fait que le surplus hicksien est
théoriquement plus approprié. Il s'agit du surplus compensatoire et du surplus équivalent
(Bergstrom, 1990, p133).
C.2. Le surplus compensatoire
C’est la variation du revenu qui permettrait de « compenser » l'agent de la variation de la
qualité de l'environnement : c'est le montant (payé ou reçu) qui placerait un individu à son niveau
initial, malgré la modification de la qualité de l'environnement. Si cette qualité s'améliorait, cette
variation (de revenu) consisterait à diminuer le revenu et correspondrait donc à un consentement
à payer pour l'amélioration de l'environnement. Par contre si cette qualité se détériorait, cette
variation consisterait à augmenter le revenu et correspondrait donc à un consentement à accepter
une compensation à cause de la détérioration de l'environnement subie.1

1
www.memoireonline.com
128
 C.3. Le surplus équivalent
C’est la variation du revenu qui permettrait de « compenser » l'agent du non réalisation de
la modification de la qualité de l'environnement vers un niveau attendu : ce serait le montant
(payé ou reçu) qui placerait un individu à un niveau d'utilité auquel il s'attendrait. Si le niveau de
qualité attendu est une amélioration, cette variation consisterait à augmenter le revenu et
correspondrait à un consentement à accepter une compensation pour non amélioration de
l'environnement. Par contre, si le niveau de qualité attendu est une détérioration, cette variation
consisterait à diminuer le revenu et correspondrait à un consentement à payer pour avoir évité la
détérioration1.

Graphique 5: Les 2 Surplus hicksiens

Source : notre conception

La courbe U figure l’utilité de l’individu. Cette utilité résulte de la combinaison de deux
biens pour lesquels les niveaux de satisfaction de l’individu sont les mêmes :
- la consommation d’un panier de bien X, représenté par sa valeur monétaire PX (On
accepte que le revenu de l’individu soit totalement affecté à l’achat de X).
- et le niveau de la qualité de l’environnement Q.
soit U = f (PX, Q)
A l’instant T0, la qualité de l’environnement est q0, le revenu totalement affecté à l’achat
de X0, l’individu se trouve au point 1 où son niveau d’utilité est U0.Le principe est qu’à revenu
constant, la modification de l’environnement induit celle de l’utilité de l’agent. Entre l’instant T0

1 www.memoireonline.com
129
et l’instant T1, le niveau de la qualité de l’environnement s’est modifié de q0 à q1, et compte tenu
de sa contrainte de revenu, l’agent se trouve au point 2, d’un niveau d’utilité U1.
Le « surplus compensateur » : l’environnement s’est dégradé entre l’instant T0 et l’instant
T1. Le niveau d’utilité U1 est inférieur à U0. Si l’agent veut retrouver son niveau initial de
satisfaction U0, soit au point 3 de la courbe d’utilité, il faut lui procurer une variation de revenu
allant de PXo à P(Xo+X’) , soit un revenu supplémentaire PX’, c’est la somme qu’il consentirait
à recevoir pour accepter ce changement de la qualité de l’environnement.1
Le « surplus équivalent » : Si l’individu veut garder le niveau initial de la qualité de
l’environnement q0, à l’utilité de référence U1, il est prêt à renoncer à X’’ quantité de X, c'est-à-
dire à payer un montant maximal de PX’’, çà le ramène au point 4, d’un même niveau d’utilité
U1. Ce montant maximal que l’individu est prêt à payer constitue le « surplus équivalent »

1 Si la qualité s'améliorait, cette variation (de revenu) consisterait à diminuer le revenu et correspondrait donc à un
consentement à payer pour l'amélioration de l'environnement. Par contre si cette qualité se détériorait, cette variation
consisterait à augmenter le revenu et correspondrait donc à un consentement à accepter une compensation à cause de
la détérioration de l'environnement subie, www.memoireonline.com
130
 Conclusion

La relation entre les trois domaines majeurs évoqués Santé - Environnement- Economie
est un fait indéniable. Le paludisme est à juste titre une maladie liée à l’environnement. Son
importance sur le plan mondial est reconnue comme source de déficit économique important,
faisant en sorte que la cartographie du paludisme se superpose avec celle de la pauvreté : là où
sévit le paludisme il y a la pauvreté et inversement là où il y a la pauvreté il y a le paludisme.

La politique nationale de la lutte contre le paludisme à Madagascar et les stratégies

appliquées sont fortement influencées par la prédominance des apports financiers venant de
l’extérieur. L’assainissement n’est pas reconnu à juste titre dans la lutte contre la maladie, faisant
en sorte que le paludisme sévit encore et que la victoire sur le paludisme reste encore incertaine
malgré l’importance des apports financiers investis. Ces financements sont en majorité d’origine
externe, la part dévolue au budget national étant très faible. Les responsables publics à chaque
niveau au sein du Ministère chargé de la Santé comme au sein de la Commune Urbaine doivent
être conscients que le contrôle des épidémies comme le paludisme et l’insalubrité de
l’environnement urbain lui-même sont des archétypes de bien public. L’investissement
anthropocentrique en faveur de ce type de mesures reste ainsi un devoir de l’autorité publique.
Son absence ou son insuffisance est une des raisons pour lesquelles Madagascar reste encore
classé dans « l’âge de la peste [du paludisme]…et de la famine » selon la Théorie d’OMRAN1.

1 La théorie d’OMRAN sur la transition épidémiologique établit les corrélations entre les typologies des pathologies

qui prédominent dans les pays et leur niveau économique.

131
 Conclusion partielle

Cette première partie de notre travail a mis en exergue l’importance de l’attention à

accorder à l’environnement urbain. Cette mesure apparaît dans le modèle des déterminants de la
santé établi par Dever (2006) qui attribue 19% des décès (soit environ un décès sur cinq) à des
causes environnementales. C’est une perte élevée en matière de capital humain. En effet, déjà en
1996, Barro évalue les effets direct et indirect de la santé sur la productivité et déclare que pour
des quantités données d'heures de travail, de capital physique, de niveau de l'éducation et
d'expérience, une amélioration dans la santé augmente la productivité des travailleurs.

Il a été prouvé que le paludisme est une maladie de l’environnement par excellence, avec
des particularités urbaines aggravantes. Cette partie a également mis en exergue les
caractéristiques de la ville de Toamasina, un lit pour le développement du paludisme. Malgré les
actions menées par les responsables sanitaires en matière de lutte antipaludique, l’insuffisance
des actions en faveur de l’environnement/l’assainissement, le paludisme constitue encore une des
cinq premières maladies prédominantes. Notre travail a montré que le financement de la lutte
contre le paludisme est majoritairement d’origine extérieure. Conséquemment, les stratégies
appliquées pour lutter contre la maladie sont également dictées par les directives « imposées » par
les organismes financeurs étrangers. C’est ainsi que parmi ces stratégies, l’assainissement n’est
pas reconnu comme une action prioritaire.

Mais d’autre part, la Commune urbaine manque à la fois de volonté et de ressources en

vue de l’assainissement. Ses infrastructures d’hygiène et d’assainissement n’ont pas évolué
depuis des décennies malgré l’urbanisation rapide et la pression démographique. Dans son
exercice budgétaire, les dépenses en faveur de l’assainissement et l’hygiène ne sont guère
probantes. On en conclut une méconnaissance de la « valeur » de l’assainissement. En effet, la
notion de valeur occupe une place capitale en matière d’économie. On ne peut procéder à une
quelconque évaluation sans procéder par un système de valeurs. Les biens et les services
n’acquièrent aucune valeur tant que l’homme ne leur en a pas attribuée une.

La valeur anthropocentrique d’une chose est attribuée par l’Homme en rapport avec des
instruments de mesure dont il fait usage de manière standard, certaines sont des valeurs dites
marchandes et d’autres non. La monétarisation est une des manières pour les économistes de fixer
de telles valeurs pour des sujets d’intérêts tels que l’environnement et les services
écosystémiques. La monétarisation permet de les appréhender quand l’Homme souhaite fixer ses
132
choix stratégiques à propos des mesures compensatoires (quand l’environnement est déstabilisé)
ou conservatoires (du moment que l’environnement est encore « intact »). L’analyse ACB qui a
été choisie intervient notamment en portant des valeurs monétaires à la santé, la maladie, voire le
bien-être (coûts intangibles).

133
 Deuxième partie :

Le paludisme : ses aspects et ses impacts

économiques nationaux et locaux.

134
 Cette deuxième partie présente le travail de recherche sur l´analyse du lien santé
environnement à travers le cas du paludisme dans le cadre des résultats de l´enquête de terrain
mené à Toamasina I. Après une présentation de la situation du paludisme au plan national et à
Toamasina, le premier chapitre expose les résultats de l´enquête menée à Toamasina auprès d´un
échantillon de ménages représentatif. Dans un deuxième chapitre nous argumentons sur le choix
du milieu d´étude, nous discutons les limites et risques de biais de l´étude. Ce deuxième chapitre
se conclue par une identification des moyens de lutte adapté au contexte d´insalubrité qui prévaut
à Toamasina et á la formulation d´un projet d´assainissement pertinent au regard de ce contexte
en apportant des vérifications aux hypothèses de notre recherche.

135
 CHAPITRE I : PRESENTATION DES RESULTATS DE
L’ETUDE

La partie « Résultats » se compose des résultats glanés sur le sujet central parmi la
littérature scientifique (Bibliographie, Webographie…), la littérature grise (Banque de données
du Ministère de la Santé Publique, de la Direction Régionale de la Santé Publique Atsinanana, du
Service de District de la Santé Publique Toamasina I ainsi que des résultats de nos investigations
sur le terrain (Interviews, Enquête…)

SECTION I. LE CADRE GLOBAL DE L’INTER RELATION SANTE-

DEVELOPPEMENT

Nos recherches ont été dirigées sur la relation entre la santé et le développement en
général, avant de se pencher plus précisément sur la relation entre paludisme et développement…
§1. Le paludisme incriminé à l’échelle nationale
A. Les conséquences de la Santé sur le Développement
Pour démontrer l’effet de la santé sur le développement des Nations, les différents auteurs
se servent d’indicateurs sanitaires tels que l’espérance de vie à la naissance, le taux de fécondité,
les taux de mortalité…L’effet de l’amélioration de l’espérance de vie a fait l’objet des travaux de
différents auteurs tels que Bloom et Malaney (1998, ) ainsi que Bhargava et al. (2001), qui
démontrent que l’amélioration de l’espérance de vie à la naissance est un vecteur important de la
croissance économique. Ainsi, une hausse de 21% du taux de croissance du produit intérieur brut
est constatée à la suite d'une augmentation de cinq années de l'espérance de vie1. Une meilleure
espérance de vie incite la population active à vouloir s’investir de manière durable. Pour Barro et
Sala-i-Martin (1995), l'accroissement de l'espérance de vie de cinq ans améliore le taux de
croissance de 46%.L’effet de la maîtrise de la fécondité est vérifié par le fait qu’une baisse de la
fécondité permet aux femmes d’être économiquement actives, leur donne la possibilité
d’entretenir leur propre état de santé et d’améliorer la santé et la nutrition de leurs enfants. La
taille plus restreinte de la famille permet au couple de fournir à sa progéniture une meilleure
éducation, et le taux de dépendance des individus au sein du ménage se réduit. C’est ainsi qu’au
Brésil, la baisse de la fécondité a contribué jusqu'à 0,7% par an à la croissance économique2. A
l’inverse, un fort taux de croissance démographique exerce un effet négatif sur l'augmentation du
1
www.cres-sn.org
2 idem
136
PIB par tête, en réduisant la capacité d’investissement aussi bien à l’échelle du ménage qu’à
l’échelle du pays.
B. L’incidence du Développement sur la Santé
A l’inverse de l’incidence du paludisme sur le développement, les retombées du
développement sur l’état de santé des populations sont un fait démontré. « L'incidence du
paludisme est en partie liée au niveau de développement, ce qui questionne les faits de santé dans
leur interaction avec le développement »1
Pour matérialiser cette incidence, il convient de distinguer et mettre en comparaison la
situation des pays en développement de celle des pays développés2. Dans les premiers, la mort est
précoce, souvent avant 5 ans et résulte de maladies infectieuses ou parasitaires, dont le paludisme
en l’occurrence : la médecine est principalement destinée à sauver des vies jeunes. A contrario,
dans les pays développés, la mort est tardive avec l’accroissement de maladies dégénératives et la
médecine qui prolonge des vies déjà avancées3. Le constat émis par l’OMS selon le tableau ci-
après confirme cette tendance à travers la répartition des décès selon l’âge. L’âge de décès,
précoce en pays en voie de développement, tend inversement à reculer dans les pays développés.
Tableau XIX. Répartition par âge des décès
Pays < 5ans 5 à 20 ans 20 à 65 ans 65 ans et +
Pays développés 1% 1% 21 % 77 %
Pays en voie de développement 40% 15% 29% 16%
Source: OMS, 2011, p 64

Au cours du XIXème siècle, l’espérance de vie s’est allongée en accord avec la croissance
du produit national par habitant. Selon les économistes de la santé4, ce gain s’est effectué tout
d’abord avec des rendements croissants : plus le pays se développe plus ce dernier aura d’effets
bénéfiques sur la santé. Ce fut le cas pour les pays européens vers les années 1900. Puis, au-delà
de 10 000 dollars par habitant, ce gain va s’effectuer avec des rendements décroissants : de plus
en plus de moyens devront être mobilisés pour un même effet de santé5. Enfin et cela concerne
surtout les pays les plus riches, l’allongement de la vie tend à s’estomper : le gain de la qualité de
vie prend le pas sur le gain de longévité.

1
Clara LOÏZZO, Sylviane TABARLY. (2012), « Géoconfluences , Espaces et territoires du paludisme ». publié
le 28 juin2012 ; URL :http://geoconfluences.enslyon.fr/doc/transv/sante/SanteDoc.htm
2
Beatrice. MAJNONI D’INTIGNANO. (2001), « Économie de la santé », PUF, Paris, p 192
3 Integeco.u-bordeaux4.fr
4
idem
5 Integeco.u-bordeaux4.fr

137
 Selon Mc Keown1 , l’amélioration des conditions de vie détient un rôle décisif. En effet,
la mortalité par rubéole, tuberculose ou varicelle s’est abaissée dans les années 50 avant la
découverte de vaccins ou de médicaments efficaces. On estime ainsi que les ¾ des progrès contre
la mort sont imputables à l’amélioration du niveau de vie plutôt qu’à la médecine. En effet, la
croissance permet le financement des soins de santé, aussi bien curatifs que préventifs. Elle
permet l’instauration de systèmes de financement tels que les assurances maladies, comme ce qui
s’est passé en Europe au cours des Trente Glorieuses (1945-1975), ainsi qu’au niveau des pays
d’Amérique latine et d’Asie au tournant du XXème siècle. Une économie en croissance est apte à
fournir à la population ses droits réels à la santé. En revanche, une économie exsangue ne peut ni
financer l’instauration d’une médecine conforme aux technologies modernes ni diffuser les
innovations pouvant être porteuses d’une amélioration de la longévité et de la qualité de vie.

C. Le paludisme en termes de maladies et de décès à Madagascar

Avant d’arriver de manière objective au contexte tamatavien qui est historiquement un
haut lieu de l’histoire du paludisme à Madagascar, nous avons étudié tout d’abord cet aspect
historique, en remontant aux origines de la maladie au sein de la Grande Ile.
Ensuite, pour décrire la situation actuelle, nous avons compilé les données relatives au
paludisme sur les Annuaires des statistiques de la santé éditées par le Ministère chargé de la santé
qui sont disponibles, les annuaires des statistiques sanitaires 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004,
2005, 2006, 2007, 2008, 2009,2010 et 2011. Nous aborderons cette question selon deux
approches : 1) Une approche incidence totale, permettant une vue agrégée des cas totaux
survenus sur la période, et 2) Une approche évolutive, permettant d’apprécier la tendance de la
maladie sur la période.
D. L’évolution historique du paludisme à Madagascar
Le paludisme à Madagascar est apparu à l'époque historique ou protohistorique lors de
son peuplement bipolaire, Asie et d’Afrique par l’homme Ses vecteurs sont venus du continent
africain à une période qu’il est impossible de préciser mais probablement pas très ancienne
puisqu’ils n’ont pas subi d’évolution spécifique2. Aussi n'est-il pas surprenant que la grande île

1
McKeown, T. et Record, R.G, (1962), “Reasons for the decline in mortality in England and Wales during the
nineteenth century”, Population Studies, Vol 14, pp. 92-122, URL: https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-
00268295/document, consulté le 04/05/12
2 www.horizon.documentation.ird.fr
138
aux reliefs et aux climats contrastés, présente en réduction – tous les types de paludisme du
continent africain à peine modifiés par les caractéristiques locales.1
Le paludisme est connu à Madagascar depuis les années 1800. Vers 1850, la Reine
Ranavalona III déclare en faisant allusion au paludisme que « la fièvre et les marais sont les
meilleures protections du royaume ». Les premières épidémies mortelles sont rapportées en 1887,
coïncidant avec la généralisation de la culture du riz et l'introduction de mains d’œuvre africaine.
Toamasina représente un haut lieu de l’histoire du paludisme à Madagascar. De par sa position
stratégique et son port important, son histoire est jalonnée de guerres entre Français, Anglais et
Malgaches, jusqu’en 1885 et la signature du traité de protectorat entre la France et Madagascar2.
Le paludisme a marqué ces différents affrontements entre les étrangers et les insulaires. En effet,
on rapporte qu’en 1895, l'expédition française de Madagascar fut un « désastre sanitaire » : sur
21 600 hommes débarqués, 5 731 sont morts du paludisme et 25 sont morts au combat3. Ce fait
témoigne de la particulière sévérité de l’épidémie de paludisme en ce temps sur la côte Est, plus
précisément à Toamasina où s’est opéré le débarquement. Cela valut à la ville l’appellation de
« Tombeau des Européens »
Cette année l’Armée française introduit la quinine, suite à une épidémie qui frappe
durement les ouvriers construisant le chemin de fer entre Antananarivo et Toamasina sur la Côte
Est. Un Programme national d'éradication du paludisme a été mis en place entre 1949 et 1962,
mais le relâchement des activités, associé aux difficultés économiques, se solde vers la fin des
années 80 par une résurgence particulièrement sévère de la maladie, alors dénommée «
Bemangovitra », entrainant jusqu’à 25.000 décès dans l’année4. Ainsi, vers 1998, la lutte a été
reprise sous forme d’opérations anti-vectorielles dénommées Opération de Pulvérisation Intra
Domiciliaire (OPID). En 2002 : Madagascar adhère au mouvement Roll Back Malaria (RBM) et
met en œuvre entre 2003et 2007 des stratégies de lutte grâce à d’importants financements du
Global Fund. Le Plan Stratégique National de Lutte contre le Paludisme 2007-2012 a porté ses
fruits. En effet, les résultats obtenus entre 2000 et 2010 restent très encourageants avec une baisse
importante de la morbidité et de la mortalité palustres due à la mise à échelle et à l’accélération

1
Jean MOUCHET et al,.( 1991), « Le Défi de la lutte contre le paludisme en Afrique Tropicale : Place et limite
de la lutte antivectorielle », Cahiers de santé, 1991, N°l ,pp277- 288, URL :
https://www.researchgate.net/profile/Laurence_Thirion/publication/32978599_Le_deft_de_la_lutte_contre_le_paludi
sme_en_Afrique_tropicale_Place_et_limite_de_la_lutte_antivectorielle/, consulté le 13/12/12
2 www.madadecouverte.com
3
Lénaick Ollivier de l'Institut de médecine tropicale du service de santé des armées (IMTSSA Marseille), cité par Le
Figaro du 10 juin 2008, « militaires français touchés par le paludisme » publié le 10/6/08 à 17h27, page 6, URL :
http://sante.lefigaro.fr/actualite/2008/06/10/9184-militaires-français-touches-par-le-paludisme, consulté le 10/05/14
4www.rolbackmalaria.org

139
des différentes stratégies retenues par le pays durant ces dix dernières années. Fort de ces
résultats, après 2011, Madagascar avec plusieurs pays africains, s’est engagée à relever le défi de
la pré-élimination du paludisme selon le continuum décrit par l’OMS (OMS, 2011, p 74).

D.1. Le paludisme : Maladie et décès vus sous l’approche

« incidence totale »
La compilation des données des Annuaires de la santé entre 1999 et 2011 montre qu’au
niveau de ses CSB, Madagascar a connu un effectif de 37 142 962 cas de paludisme, constituant
14% de toutes les pathologies en consultations externes des CSB, dont 12 443 028 enfants de
moins de 5 ans (soit 33,5% des cas). Les cas de paludisme grave et/ou compliqués ont constitué
un peu moins de 1 malade sur dix parmi les consultations de référence.
Tableau XX. Effectifs agrégés des cas de paludisme vus en CE entre 1999-2011
Taux de Effectif
Effectif
consultation total %
rapporté Er
Cas du paludisme (%) N=Er*Tc
Consultations externes des CSB 98 145 389 39,6 247 841 891
N Suspicion Palu/CE CSB 13 520 038 36,4 37 142 962 15%
N Suspicion Palu <5ans/CE CSB 4 927 439 39,6 12 443 028 5%
Consultations de référence des CHD 2 928 396 36,4 8 045 044
N Palu GRAVE & COMPLIQUE/CE de REF
CHD 268 415 36,4 737 404 9,2%
Source : Extrait des Annuaires statistiques de la santé de 1999 à 2011
En matière de cas grave et/ou compliqués répertoriés au niveau hospitalier, au total, les
cas de paludisme hospitalisés s’élèvent à 251.915, dont 78.230 enfants de moins de 5 ans ; le
paludisme a entraîné dans les hôpitaux 16 333 décès dont 6.705 enfants de moins de 5 ans.

Tableau XXI. Effectifs agrégés des cas de morbidité et de mortalité par paludisme entre
1999-2011
Cas de morbidité et mortalité Effectif %
Morbidité et mortalité hospitalière 1 131 699
N MORBIDITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE 100 766 8,9%
N MORBIDITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE <5ans 31 292 2,8%
N MORTALITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE 6 533 0,6%
N MORTALITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE <5ans 2 682 0,2%
Source : Extrait des Annuaires statistiques de la santé de 1999 à 2011
140
 D.2. Le paludisme: maladie et décès vus sous l’approche
« évolutive »
Nous traiterons cette approche sur deux volets :1) l’importance épidémiologique du
paludisme, appréciée par le nombre de cas de paludisme au sein de la population, et 2) la gravité
de la maladie, appréciée par les références vers les consultations de haut niveau, les
hospitalisations, incluant la morbidité et la mortalité hospitalières. Dans chaque volet, un aspect
qualitatif est fourni par l’appréciation de l’importance et de la gravité du paludisme parmi la
population vulnérable des enfants de moins de 5 ans.
D.2.1. L’importance de l’endémie
L’importance de l’endémie est évaluée par sa place et/ou son envergure parmi les
consultations externes à travers les taux de paludisme répertoriés parmi les consultations externes
des CSB.

Figure 17. Importance des cas de paludisme parmi les Consultations externes (CE) des
CSB entre 1999-2011
2 500 000 30,0

2 000 000 25,0

20,0
1 500 000
15,0
1 000 000
10,0
500 000 5,0
- -
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

N Suspicion Palu/CE CSB % Suspicion Palu/CE CSB

Expon. (N Suspicion Palu/CE CSB)

Source : Extrait des Annuaires statistiques de la santé de 1999 à 2011

On retrouve une allure ascendante avant 2003, suivie d’une allure descendante. La pente
de dégression après 2003 est plus abrupte que la pente d’ascension avant 2003. Toutefois entre
1999 et 2011, l’allure de la courbe de tendance concernant les cas de paludisme parmi les
consultations externes accuse une régression de l’endémie. Le taux de paludisme [suspects]
évolue dans la période entre 18,4% en 1999, 25,5% en 2003, et 3,6% en 2011.

141
 D.2.2. La gravité de l’endémie
La gravité de l’endémie palustre est appréciée par la fréquence des cas graves ou
compliqués qui nécessitent une référence vers les établissements hospitaliers et sont donc vus en
consultations de référence et/ou sont hospitalisés.

Figure 18. Importance des cas de paludisme chez les moins de 5 ans parmi les
Consultations externes (CE) des CSB entre 1999-2011

900 000 40,0

800 000 35,0
700 000 30,0
600 000 25,0
500 000
20,0
400 000
300 000 15,0
200 000 10,0
100 000 5,0
- -

N Suspicion Palu <5ans/CE CSB

% Suspicion Palu <5ans/ CE CSB
Expon. (N Suspicion Palu <5ans/CE CSB)

Source : Extrait des Annuaires statistiques de la santé de 1999 à 2011

L’allure de l’endémie palustre parmi les consultations externes au niveau des CSB pour
les enfants de moins de 5ans accuse une tendance globale décroissante sur la décennie. Les
effectifs et les pourcentages de [suspicion de] paludisme varient de 423 312 cas (20,50%), avec
un pic à 774 142 cas (34,20%) et 97 626 cas (5,0%) respectivement en 1999, en 2003 et 2011

142
 Figure 19. Les cas de paludisme grave parmi les Consultations externes de référence des
hôpitaux entre 1999-2011
45 000 16,0
40 000 14,0
35 000 12,0
30 000
10,0
25 000
8,0
20 000
6,0
15 000
10 000 4,0
5 000 2,0
- 0,0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

N Palu GRAVE & COMPLIQUE/CE de REF CHD

% Palu GRAVE & COMPLIQUE/CE de REF CHD
Expon. (N Palu GRAVE & COMPLIQUE/CE de REF CHD)

Source :Extrait des Annuaires statistiques de la santé de 1999 à 2011

Les consultations de référence au niveau des hôpitaux reçoivent les malades de paludisme
compliqué ou grave adressés par les CSB ou les praticiens privés. Sont exposés dans ce tableau
les cas de paludisme parmi les consultations de référence tous cas confondus. Les effectifs des
consultations de référence et ceux du paludisme grave ont connu une tendance similaire sur la
période. Entre 1999 et 2008, les cas de paludisme grave et/ou compliqués ont évolué selon une
tendance globalement décroissante, passant de 10,2% (33 374 cas) des consultations de référence
en 1999, un pic à 14,7% en 2001 (34 057 cas), un autre pic en 2003 et 2005 et dernier pic à 5,7%
en 2010 (9 215 cas) pour finir à 1,8 % en 2011 (5 641 cas).

Figure 20. Les cas de paludisme grave en milieu hospitalier entre 1999-2011
14 000 12
12 000 10
10 000
8
8 000
6
6 000
4
4 000
2 000 2

- -
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

N MORBIDITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE

% MORBIDITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE
Expon. (N MORBIDITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE)

Source : Extrait des Annuaires statistiques de la santé de 1999 à 2011

143
 En matière de paludisme, les hospitalisations sont réservées aux cas graves et/ou
compliqués. Les cas de paludisme graves et/ou compliqués ont connu une évolution croissante en
dent de scie jusqu’en 2005 avant d’amorcer une baisse en pente forte sur les trois années
suivantes. Le taux de paludisme grave et/ou compliqué passe ainsi de 9,7% en 1999 à 3,00% en
2011, en passant par un pic de 11,40% en 2005. La tendance globale sur la période est
décroissante, toutefois cette tendance est partiellement en hausse entre 2010-2011.

Figure 21. Les cas de paludisme grave chez les moins de 5 ans hospitalisés entre 1999-2011
4 500 40
4 000 35
3 500 30
3 000
25
2 500
20
2 000
1 500
15
1 000 10
500 5
- -

N MORBIDITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE <5ans

% MORBIDITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE <5ans
Expon. (N MORBIDITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE <5ans)

Source : Extrait des Annuaires statistiques de la santé de 1999 à 2011

Chez les enfants de moins de 5 ans, les cas d’hospitalisation pour paludisme grave ou
compliqué ont connu une ascension en dents de scie jusqu’en 2005 où ils amorcent une phase de
décroissance à pente relativement abrupte. Les cas d’hospitalisation passent sur la période de
3 298 cas en 1999 (28,0%) à 861 cas (7,9%) en 2011, en passant par un pic de 3 815 cas en
2005(35,9%). La tendance sur la période est décroissante, mais une évolution indécise est
observée après 2009.

144
 Figure 22. Les cas de décès par paludisme en milieu hospitalier entre 1999-2011
1 000 20

817
900 18

747
742

699
800 16

639

591
700 14

575
600 12

429
426
500 10
400 8

285

209
201
300 6

173
200 4
100 2
- -
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

N MORTALITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE

% MORTALITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE
Expon. (N MORTALITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE)

Source : Extrait des Annuaires statistiques de la santé de 1999 à 2011

Les cas de décès par paludisme en milieu hospitalier sur la période ont connu leur
maximum en 2003 avec un taux de 17,5%, les situations étant à 15,8% en 1999 et à 6 % en 2011.
La tendance de la courbe est une pente décroissante sur la période, mais une évolution indécise
est constatée sur les dernières années après 2008.

Figure 23. Les cas de décès par paludisme chez les moins de 5 ans en milieu hospitalier
entre 1999-2011
400 40
339

318

350 35
290

275
269

300 30
238

211

250 25
178

175

200 20
114
108

150 15
87
80

100 10
50 5
- -
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

N MORTALITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE <5ans

% MORTALITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE <5ans
Expon. (N MORTALITE HOSPITALIERE Palu GRAVE COMPLIQUE <5ans)

Source : Extrait des Annuaires statistiques de la santé de 1999 à 2011

Parmi les enfants de moins de 5 ans, les cas de décès par paludisme sur la période ont
également connu leur maximum en 2003 avec un taux de 29,20%, les situations étant à 22,10%
en 1999 et à 13,6% en 2011. La tendance de la courbe est caractérisée par une pente nettement
décroissante sur la période, mais la tendance est indécise après 2008.
145
 Figure 24. Place occupée (rang ordinal) par le paludisme entre 1999-2011

RANG PALU/CE CSB

- RANG PALU <5ans /CE CSB

2 RANG PALU CE de REF CHD

4 RANG PALU MORBIDITE HOSP

6 RANG PALU<5ans MORBIDITE HOSP

8 RANG PALU MORTALITE HOSP

10 RANG PALU<5ans MORTALITE HOSP

Source : Extrait données des Annuaires statistiques de la santé de 1999 à 2011

Sur le plan de l’incidence, le paludisme a globalement régressé. De la première place en
1999, le paludisme a rétrogradé à la 8ème place en 2011 parmi les Consultations externes de
référence des hôpitaux. Mais le paludisme a gardé toute sa gravité car en 2011, il occupe encore
le 1er rang parmi les causes de mortalité hospitalière et le 2ème rang en matière de mortalité
hospitalière chez les enfants de moins de 5 ans.
L’année 2003 a été une année charnière : on observe que la tendance du paludisme a été à
la hausse avant 2003, et décroissante après. L’année 2002, d’après l’histoire chronologique de la
lutte anti palustre, ( cf annexe 8, p 321 ) Madagascar adhère au Mouvement Roll Back Malaria
et reçoit des financements conséquents pour le programme de lutte.
Mais surtout on observe qu’après avoir amorcé une chute notable après 2007, l’évolution
de la maladie semble imprécise depuis 2008, laissant supposer une poche de résistance qui
nécessite donc des interventions soutenues et mieux ciblées. Les cas de paludisme grave et/ou
compliqués ont constitué un peu moins de 1 malade sur dix parmi les consultations de référence.

E. Le paludisme en termes de coûts

Outre les coûts directs imposés par dépenses individuelles et publiques pour la prévention
et le traitement de la maladie, le coût indirect du paludisme inclut la perte de productivité ou de
revenu associée à la maladie ou au décès1. Mais l'effet du paludisme sur les ressources humaines
en Afrique ne se limite pas à une perte de revenu. La douleur et les souffrances humaines
provoquées par la maladie sont un autre coût indirect du paludisme, difficile à chiffrer en unité
monétaire.

1 www.rbm.who.int
146
 Le paludisme peut favoriser la mortalité chez les jeunes enfants de trois manières
principales. Premièrement, une infection aiguë massive se manifeste souvent sous la forme d’une
crise convulsive ou d’un coma (paludisme cérébral), et peut tuer un enfant directement en peu de
temps. Deuxièmement, des accès paludéens répétés, en favorisant l’apparition d’une anémie
sévère, augmentent sensiblement le risque de décès. Troisièmement, l’insuffisance pondérale à la
naissance – conséquence fréquente de l’infection paludéenne chez la femme enceinte est le
principal facteur de risque de décès pendant le premier mois de la vie1. De plus, les infections
paludéennes répétées rendent les jeunes enfants plus sensibles aux autres maladies courantes de
l’enfance telles que la diarrhée et les infections respiratoires, favorisant indirectement la
mortalité2.La grande majorité des études et examens récents imputent au paludisme la
responsabilité d’au moins 20% de tous les décès d’enfants de moins de 5 ans en Afrique. Si les
affections respiratoires dues à divers agents infectieux se soldent par une proportion de décès
comparable, P. falciparum est l’agent infectieux qui cause à lui seul le plus grand nombre de
décès chez les jeunes enfants3.
Un tout autre aspect se réfère à la morbidité et à l’incapacité à long terme. Longtemps
après la maladie, les enfants qui survivent peuvent conserver des séquelles. Les accès répétés de
fièvre et de maladie réduisent leur appétit et les privent d’occasions de jouer, d’avoir des contacts
sociaux et de s’instruire, au détriment de leur développement. On estime que 2% des enfants qui
se rétablissent après un accès de paludisme cérébral présentent des troubles de l’apprentissage et
des incapacités consécutives aux lésions cérébrales, y compris l’épilepsie et la spasticité4.
Le paludisme entrave la scolarisation et le développement social des enfants en raison de
l'absentéisme et des atteintes neurologiques permanentes et autres conséquences des accès
palustres graves.
Au niveau national, nous avons estimé les coûts de la maladie pour les ménages à
Madagascar en termes de consultations et médicaments à Ar 359 458 000 554,16 entre 1999 et
2011. Sur la même période, au niveau des hospitalisations, les cas de paludisme grave et/ou
compliqués ont coûté aux ménages la somme de Ar 1 891 973 153,20. Avec le transport, on

1
Virginia WISEMAN, et al. ( 2003), “The cost-effectiveness of permethrin-treated bed nets in an area of intense
malaria transmission in western Kenya”, American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2003, 68 (4 suppl),
pp 161-167, URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12749500, consulté le 12/08/14
2
Anenso-Okyere WK, Dzator JA, “Household cost of seeking malaria care. A retrospective study of two districts in
Ghana”, Social Science and Medicine, Vol 45, n°5, pp 659-667, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9226789,
consulté le 03/07/14
3www.rbm.who.int
4
idem
147
obtient un montant total de Ar. 421 876 094 303,35 en coût direct du paludisme sur la période,
soit une moyenne annuelle de Ar.3 245 200 254,10.
D’autre part, du côté de l’Etat et de ses partenaires, en moyenne chaque année, l’Etat
consacre US$.8 409ou Ar.18 963 138, représentant 0,03% de son budget de santé, pour la lutte
contre le paludisme à Madagascar. Ses partenaires déboursent chaque année US$.6 909 119ou
Ar.15 580 961 530. Le montant total alloué chaque année s’élève à US$.6 917 528 ou Ar. 15
599 924 668 (MIN SAN, 2013).
En somme, chaque année la triade ménages, Etat et partenaires consacre un montant de
US$ 14 390 304,40 pour le paludisme. C’est un montant qui équivaut en pourcentage à 0,24% du
PIB nominal national (MIN SAN, 2013).

Tableau XXII. Financements alloués au paludisme par l’Etat, les Partenaires et les
Ménages (Annuel, en Ariary)
Financement Montant en Ariary Montant en US$
Etat 18 963 138 8 409
Partenaires 15 580 961 530 6 909 119
Ménages 32 452 007 254 14 390 304
Total 48 051 931 922 21 307 832
Source : MIN SAN, 2013, p 47

§.2. Le paludisme incriminé à l’échelle de la Ville de Tamatave

A. Etat des lieux sur la situation du paludisme à Toamasina
Proposer une option dans la lutte contre le paludisme exige tout d’abord que l’on ait une
vision réaliste de ce qui prévaut. Dans cette partie de notre travail, nous nous sommes penchés
sur la situation du paludisme in situ à Toamasina. Nous aborderons cet état des lieux en
présentant tout d’abord un aspect évolutif. Nous étudierons ensuite l’actualité au premier
trimestre 2 012 en matière de paludisme pour la ville de Toamasina. Les données qui suivent sont
issues de la littérature grise obtenue auprès des banques de données de la Direction régionale de
la santé ainsi que le service de santé du district de Toamasina I.
A défaut de pouvoir établir une évolution du paludisme sur la période 1999-2011 comme
nous l’avons fait au niveau national, nous allons nous concentrer sur l’évolution du paludisme
entre 2001 et 2012. Sur cette période, nous avons pu avoir les taux de paludisme parmi les
Consultations externes au niveau des CSB de la ville de Toamasina.

148
 Figure 25. Evolution des taux de paludisme parmi les Consultations externes à Toamasina
entre 2001 et 2012

35,00

30,00

25,00

20,00
% de paludisme parmi les CE
15,00

10,00

5,00

-
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
% de paludisme parmi les CE 27,8 27,0 25,7 26,3 12,3 30,1 5,80 1,78 2,70 1,89 2,80 2,80

Source : Direction Régionale de la Santé Atsinanana-2013

On observe que la fréquence du paludisme parmi les malades vus en consultations externes
accuse une nette régression après un pic inattendu en 2006. Toutefois sur la période 2007 à 2012,
l’évolution semble indécise, en dents de scie (2007, 2008, 2009,2010), mais accuse une nette
stagnation en 2011 et en 2012.( NB :Les données 2012 sont limitées au premier trimestre).
Les mêmes observations déjà émises au niveau national s’imposent : après avoir nettement
baissé entre 2006-2007, le paludisme accuse une évolution incertaine, laissant supposer une
poche de résistance qui nécessiterait des actions marginales pour obtenir une régression durable.

B. Le paludisme en termes de maladie et décès à Toamasina

B.1. L’importance du paludisme à Toamasina en 2011 et en 2012.
Cet aspect est fourni par la compilation des cas totaux constatés au sein de toutes les
formations sanitaires. En premier lieu, pour situer le paludisme parmi les autres pathologies, voici
les dix principales pathologies dominantes selon leur ordre d’importance décroissante au premier
trimestre de l’année 2012.

149
Tableau XXIII. Les dix pathologies dominantes à Toamasina (1er T. 2012)
Nombre de cas
Maladies 0– 29j – 1–4 5 – 14 15 – 24 25 ans et
Total %
28j 11m ans ans ans plus
Toux ou rhume 28 1 194 2 638 2 416 1 752 5 098 13 126 10,2
Autres IRA 19 631 1 073 1 332 1 320 3 123 7 498 5,8
Affections cutanées 23 329 1 070 941 1 160 2 078 5 601 4,4
Affections ostéo-
articulaires 2 1 26 166 757 3 545 4 497 3,5
Affections digestives 20 148 365 349 720 2 226 3 828 3,0
Paludisme simple 44 477 1 117 799 1 157 3 594 2,8
Diarrhées sans
déshydratation 11 498 964 376 341 841 3 031 2,4
Parasitoses intestinales 197 1 121 758 327 459 2 862 2,2
Ecoulement génital 22 959 1 322 2 303 1,8
Autres pathologies 24 456 1 147 1 668 2 338 6 954 12 587 9,8
Total 161 3 995 10 101 10 096 12 169 32 739 69 257 54,0

Source : CSB publics – Service de santé de District Toamasina I- 2013

Le paludisme côtoie à Toamasina les pathologies du « complexe EHA », autrement dit
les maladies liées à l’eau, l’hygiène et l’assainissement, regroupant des pathologies comme la
diarrhée, les maladies digestives, les douleurs abdominales et les dermatoses (Gagneux et
Schneider, 1997).Avec 2,8 % de toutes les pathologies, en 2012, le paludisme occupe la 6è place
parmi les dix principales pathologies après les maladies respiratoires, les maladies de la peau, les
affections ostéo articulaires et les maladies digestives.
Les pathologies de la sphère respiratoire (toux ou rhume, IRA) se placent en première
position et témoignent de la qualité de l’air ambiant, constituant environ 10,2+5,8 % de toutes les
pathologies. Les affections cutanées viennent en 2ème position après les pathologies respiratoires
avec 4,4% des pathologies, et les maladies diarrhéiques en 6ème position avec 2,4% des
pathologies.
La répartition des cas de paludisme constatés durant cette période au sein des 21
formations sanitaires de la ville est figurée dans le tableau XXIV qui suit. Au niveau des centres
de santé les plus fréquentés de la ville, le paludisme atteint entre 15 à 20% des motifs de
consultation (20,3% pour le centre luthérien SALFA, 17% pour le centre Ankirihiry et 15% pour
le dispensaire Tanambao).
150
Tableau XXIV. Cas de paludisme au 1er trimestre 2012 auprès des 21 formations sanitaires
de Toamasina
Nombre de cas
Population
FS 0– 29j – 1–4 5 – 14 15 – 25 ans Total
totale
28j 11m ans ans 24 ans et plus Nb %
CSB2 Village d’enfants
SOS 5 453 11 26 15 9 61 1,7
CSB2 Universite 7 415 1 2 3 0,1
CSB2 SPAT 10 301 6 11 12 71 100 2,8
CSB2 Salfa 46 353 9 94 222 167 237 729 20,3
CSB2 SAF / FJKM Isalama 65 545 6 15 6 14 41 1,1
CSB2 OMSI 26 536 2 18 8 33 61 1,7
CSB2 Mianko 46 353 1 5 10 12 17 45 1,3
CSB2 Marie
StopesTanambao V 65 545 3 24 16 29 72 2,0
CSB2 MADARAIL 1 301 2 6 12 8 17 45 1,3
CSB2 Infirmerie de
Garnison 7 893 3 10 41 49 98 201 5,6
CSB2 Funhece 38 861 2 4 3 11 20 0,6
CSB2 FISA 46 353 3 5 1 5 14 0,4
CSB2 Espace médical 38 861 11 65 59 42 210 387 10,8
CSB2 Dispensaire
Tanambao 55 071 8 215 192 126 541 15,1
CSB2 CSMI 38 861 6 84 49 33 32 204 5,7
CSB2 CM SOLIMA 694 1 6 4 23 34 0,9
CSB2 Ankirihiry 65 545 10 109 244 136 112 611 17,0
CSB2 Analakininina 23 635 32 62 34 27 155 4,3
CSB2 Ambohijafy 46 353 2 29 70 37 53 191 5,3
CSB1 Maison Centrale 1 033 3 5 8 0,2
CB2 JIRAMA 1 695 1 21 23 26 71 2,0
Total 258 870 0 44 477 1 117 799 1 157 3 594 100,0

Source : Service de santé de District Toamasina I- 2013

B.2. La gravité du paludisme à Toamasina.
Cet aspect du paludisme est matérialisé par le nombre des cas graves qui sont hospitalisés
au sein de l’unique établissement hospitalier de la ville, le CHU de Tamatave. En 2011, au sein
du CHU de Toamasina, le paludisme simple constitue 25% des motifs de consultations externes,
soit un consultant sur quatre, alors que le paludisme grave ou compliqué atteint une proportion de

151
28% des consultations. Au total, le paludisme à lui seul constitue 53% des motifs de
consultations de l’unique établissement hospitalier
hospit de la ville.
Figure 26. Cas de paludisme en consultations externes au CHU de Toamasina en 2011
(Novembre et décembre non inclus)

516; 28% Total consultants

865; 47% autres causes
Paludisme simple
457; 25%
Paludisme grave et
compliqué suspect

Source : Banque de données de la Direction Régionale de la Santé Atsinanana, 2012

On observe les cas graves de paludisme
paludisme surtout pendant les mois chauds et pluvieux de
l’année, en rapport avec la densité des anophèles. Durant ces périodes, le paludisme grave peut
atteindre jusqu’à plus de 50 à 60% des causes d’hospitalisation. En fonction de l’âge, on observe
que le paludisme
isme sous ses formes les plus graves sévit tout particulièrement chez les enfants de
moins de 5 ans.

Figure 27. Pourcentage de cas de palu graves selon l’âge en milieu hospitalier entre 2010-
2010
2011 à Toamasina
100%
80%
60%
40%
20%
0%
J 10 F M A M J J A S O N D J 11 F M A M J J A S O N D
%autres patho 47, 86, 83, 88, 92, 93, 89, 95, 95, 96, 90, 87, 80, 79, 71, 64, 69, 77, 88, 94, 89, 82, 70, 39,
% palu grave >5ans 9,6 2,8 4,8 3,7 3,0 2,3 1,5 1,4 1,0 1,8 3,7 3,4 6,3 7,2 8,0 9,5 6,6 3,6 2,4 2,1 4,6 7,9 15, 37,
% palu grave <5ans 43, 10, 11, 7,5 4,2 4,5 8,9 3,0 3,8 1,8 5,3 9,4 13, 13, 20, 26, 23, 19, 9,3 3,5 6,0 9,1 13, 22,

Source : Banque de données SIG DRSP Atsinanana, 2012

Dans la tranche d’âge de moins de cinq ans, le pourcentage de cas de paludisme grave
constitue jusqu’à 40 à 50% des cas d’hospitalisations durant les périodes de grande chaleur et
humidité.

152
 Figure 28. Pourcentage de cas de palu graves parmi
parmi les hospitalisés de moins de 5 ans
2010-2011.
300
total <5ans palu grave <5ans
250

200

150

100

50

0
J J
F M A M J J A S O N D F M A M J J A S O N D
10 11
total <5ans 20 13 10 14 21 19 19 13 10 16 16 26 17 18 18 16 16 10 17 16 11 12 72 74
palu grave <5ans 88 14 12 11 9 9 17 4 4 3 9 25 25 26 39 47 38 19 18 6 9 11 11 17

Source : Banque de données SIG DRSP Atsinanana, 2012

En termes de létalité, cette gravité du paludisme se traduit par un pourcentage de 18%
parmi les causes de décès des enfants de moins de 5 ans, et un pourcentage de 10% de tous les
décès qui surviennent au sein du CHU de Toamasina.

Figure 29. Mortalité due au paludisme au CHU de Tamatave en 201

2012

30; 18%
Décès 75; 12%
palu<5ans Décès palu

Total décès < Total décès

5ans autres autres causes
causes
139; 533;
82% 88%

Source : Banque de données SIG DRSP Atsinanana, 2013

Le paludisme à Toamasina occupe encore une place prépondérante en matière de
morbidité et de mortalité, plus particulièrement parmi la tranche d’âge vulnérable des enfants de
moins de 5 ans.
Plus précisément, en 2012,
2012, le paludisme a causé le décès de 75 habitants
h de la ville de
Toamasina.

153
 SECTION II. LES RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES MENAGES

Dans cette partie du travail, nous procédons à un exposé des résultats de notre enquête.
Nous y procédons à l’étude d’une variable à la fois afin de pouvoir cerner avec précision chaque
aspect de la question. Notre intérêt portera successivement sur les interviewés (caractéristiques de
genre, d’éducation, de statut social…), sur les chefs de ménage (caractéristiques de genre, de
situation familiale, d’éducation, de statut social…) sur les ménages (entre autres la composition,
le niveau de revenu, le type de logement, le combustible employée, la possession de biens
durables, les pratiques préventives vis-à-vis du paludisme, entre autres les moustiquaires et les
autres procédés…). Nous nous pencherons ensuite sur les cas de paludisme constatés dans le
ménage dans les trois mois qui précèdent l’enquête, en approfondissant les parcours de soins et
les coûts y afférents. Nous verrons enfin l’expression de la volonté des enquêtés à participer au
programme d’assainissement que nous allons proposer pour lutter contre le paludisme.

§1. Les personnes interviewées

A. Les caractéristiques de la personne interviewée
Tableau XXV. Les catégories de personnes interviewées
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
Autres 9 2,4 2,4 2,4
Chef de ménage 148 40,2 40,2 42,7
Mère de famille 211 57,3 57,3 100,0
Total 368 100,0 100,0
Source : Notre propre étude.

Les personnes interviewées ont été majoritairement des mères de familles (57%). Les
chefs de familles constituent presque l’autre moitié du lot à 40%. Les autres répondants sont
constitués par des personnes jugées aptes à fournir des renseignements aussi précis que possible
dans le ménage en l’absence du chef ou de la mère de famille.

154
Tableau XXVI. Répartition des personnes interviewées selon le sexe
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
F 267 72,6 72,6 72,6
M 101 27,4 27,4 100,0
Total 368 100,0 100,0
Source : Notre propre étude
Les répondants ont été de sexe féminin à 73%, contre 27% de sexe masculin.
Tableau XXVII. Répartition des personnes interviewées selon l’âge
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
15-29 77 20,9 20,9 20,9
30-49 213 57,9 57,9 78,8
50-69 62 16,8 16,8 95,7
70 et + 16 4,3 4,3 100,0
Total 368 100,0 100,0
Source : Notre propre étude
L’âge des personnes interviewées se situe majoritairement dans la tranche d’âge entre 30
et 49 ans (58%). Les autres interviews se repartissent entre les autres tranches d’âge (moins de
30 ans et plus de 49 ans) en parts sensiblement égales.
Tableau XXVIII. Répartition des personnes interviewées selon le niveau d’éducation
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

Aucune 23 6,3 6,3 6,3

Primaire 191 51,9 51,9 58,2
Collègee 97 26,4 26,4 84,5
Lycée 52 14,1 14,1 98,6
Supérieur 5 1,4 1,4 100
Total 368 100 100
Source : Notre propre étude
Un pourcentage de 5% des interviewées a fréquenté l’enseignement supérieur. La grande
majorité (52%) a un niveau primaire et 40% ont un niveau d’étude secondaire. Les répondants
qui n’ont pas été à l’école constituent 6% du lot.
155
 B. Les caractéristiques des chefs de ménage
Tableau XXIX. Répartition des chefs de ménage selon le sexe
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
F 67 18,2 18,2 18,2
M 301 81,8 81,8 100,0
Total 368 100,0 100,0
Source : Notre propre étude
Les ménages sont dirigés par des hommes à 82%. Les ménages dirigés par les femmes
constituent environ un cinquième du lot.

TableauXXX. Répartition des chefs de ménage selon les tranches d’âge

Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
15-29 46 12,5 12,5 12,5
30-49 201 54,6 54,6 67,1
50-69 101 27,4 27,4 94,6
70 et + 20 5,4 5,4 100,0
Total 368 100,0 100,0
Source : Notre propre étude

Les chefs de ménage sont à 55% compris dans la tranche de 30-49 ans. Les jeunes chefs
de ménages sont représentés à 12%. Les plus âgés constituent 33% du lot.

Tableau XXXI. Répartition des chefs de ménage selon le niveau d’instruction

Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
0) Aucune 23 6,3 6,3 6,3
1) Primaire 65 17,7 17,7 23,9
2) Collège 123 33,4 33,4 57,3
3) Lycée 101 27,4 27,4 84,8
4) Supérieur 56 15,2 15,2 100,0
Total 368 100,0 100,0
Source : Notre propre étude
156
 Parmi les 368 chefs de ménage, environ 2% n’ont pas été scolarisé, 55% ont été au niveau
primaire, 25% au collège, 17% au lycée et moins de 1% a atteint le niveau supérieur.

Tableau XXXII. Répartition des chefs de ménage selon la profession

Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

Autres 24 6,5 6,5 6,5

Cadre/ Technicien/Direction 18 4,9 4,9 11,4
Commerce informel 41 11,1 11,1 22,6
Employé de bureau 38 10,3 10,3 32,9
Enseignant 9 2,4 2,4 35,3
Manuel non qualifié 85 23,1 23,1 58,4
Manuel qualifié 70 19,0 19,0 77,4
Pêcheurs/éleveurs 10 2,7 2,7 80,2
Pousse cyclopousse 17 4,6 4,6 84,8
Retraité 5 1,4 1,4 86,1
Sans 2 ,5 ,5 86,7
Sécurité militaires 19 5,2 5,2 91,8
Vente et services 30 8,2 8,2 100,0
Total 368 100,0 100,0
Source : Notre propre étude
Les chefs de ménage comprennent un pourcentage de 5% de cadres et de techniciens de
direction. Les employés de bureau constituent un peu plus de 10%. Les travailleurs manuels non
qualifiés sont majoritaires à 23%, ceux qualifiés sont 19%. Le secteur du commerce vente et
services formels occupent 8% tandis que le petit commerce informel occupe 11%. Les tireurs de
poussepousse’ et les jockers de cyclopousse représentent un pourcentage non négligeable de plus
de 4%, tout comme les services de gardiennage et de sécurité à plus de 5%. On relève un taux de
0,5 % de chefs de ménage se déclarant comme sans occupation professionnelle au moment de
l’enquête.

157
 C. Les caractéristiques des ménages
Tableau XXXIII. Données statistiques concernant les ménages
Std.
N Minimum Maximum Mean
Deviation
Taille Menage 368 1 13 4,39 1,89
Enfants Moins
368 0 3 ,45 ,64
5ans
Femme Enceinte 368 0 1 0,051 ,22
Valid N (listwise) 368
Source : Notre propre étude
Les ménages sont composés en moyenne de 4,39 individus, avec un maximum de 13 et un
écart type de 1,89. Chaque ménage comporte en moyenne 0,45 enfants âgés de moins de 5 ans et
0,05 femme enceinte, soit environ un enfant de moins de 5 ans pour deux ménages et une femme
enceinte pour 20 ménages.

Tableau XXXIV. Répartition des ménages selon le niveau de revenu (en milliers d’Ar)
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
1) <50 41 11,1 11,1 11,1
2) 50-100 101 27,4 27,4 38,6
3) 100-150 108 29,3 29,3 67,9
4) 150-200 44 12,0 12,0 79,9
5) 200-250 29 7,9 7,9 87,8
6) >250 45 12,2 12,2 100,0
Total 368 100,0 100,0
Source : Notre propre étude
Par rapport à la valeur symbolique de Ar 200 000, on constate que 80% des ménages ont
un niveau de revenus mensuels inferieur à 20% un niveau de revenu supérieur. Par ailleurs, 12%
des ménages ont un niveau de revenus mensuel de plus de Ar 250 000 et environ 11% déclare
un niveau de revenu inférieur à un minima de Ar 50 000.

158
Tableau XXXV. Répartition des malades selon le niveau de revenu
Tranches de
Revenu
revenus Masse salariale
moyen Revenu moyen
mensuels Effectif (en milliers
mensuel annuel (Ariary)
(en milliers d’Ariary)
(Ariary)
d’Ariary)
1) <50 41 1 025,00
2) 50-100 101 7 575,00
3) 100-150 108 13 500,00
4) 150-200 44 7 700,00 132 336,96 1 588 043,48
5) 200-250 29 6 525,00
6) >250 45 12 375,00
Total 368 48 700,00
Source : Notre propre étude
La masse salariale totale des ménages s’élève à Ar 48 700 000,00. Le revenu mensuel
moyen est ainsi estimé à Ar 132 336,96, soit une moyenne annuelle de Ar.1 588 043,48.

Tableau XXXVI. Répartition des ménages selon la consommation hebdomadaire de viande

Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
<1fois/sem 63 17,1 17,1 17,1
1 à 2 fois/sem 192 52,2 52,2 69,3
3 à 4 fois/sem 76 20,7 20,7 90,0
>4 fois/sem 35 9,5 9,5 99,5
Vegetarian 2 0,5 0,5 100,0
Total 368 100 100
Source : Notre propre étude.
Les ménages enquêtés ont droit à un apport carné moins d’une fois par semaine dans 17%
des cas, une à deux fois par semaine dans la moitié des cas, trois à quatre fois par semaine pour
un cinquième des cas, et plus de quatre fois par semaine dans un peu moins de un dixième des
cas. On retrouve dans l’échantillon deux cas de végétarien (0,5% des cas).

159
Tableau XXXVII. Répartition des ménages selon la possession de certains biens durables
Valid
Frequency Percent
Percent

Electricité 334 90,8 90,8

Radio 324 88 88
TV 303 82,3 82,3
Téléphone fixe 35 9,5 9,5
Téléphone cellulaire 325 88,3 88,3
Vélos 60 16,3 16,3
Motos 91 24,7 24,7
Voiture 14 3,8 3,8
Source : Notre propre étude
Parmi les 368 ménages, 91% disposent de l’électricité, 88% disposent de postes
radiophoniques et de téléphones cellulaires, 82% disposent de postes téléviseurs. Un peu moins
de 10% disposent d’un téléphone fixe. Les moyens de locomotion sont disponibles dans les
ménages à 16% pour les bicyclettes, à 24% pour les motos (notamment les scooters). Enfin les
voitures sont utilisées par un peu moins de 4% des ménages.

Tableau XXXVIII. Répartition des ménages selon le combustible usuel

Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

Bois de chauffage 7 1,9 1,9 1,9

Charbon de bois & Bois de 44 12,0 12,0 13,9
chauffe
Charbon de bois 308 83,7 83,7 97,6
Electricité, gaz et autre 9 2,4 2,4 100
Total 368 100 100
Source : Notre propre étude

Le charbon de bois est de loin le combustible le plus utilisé, englobant 84% des ménages.
Le bois de chauffage (Kitay) est utilisé de façon exclusive par un peu mois de 2%, et

160
conjointement avec le charbon de bois par 12%. L’usage des autres combustibles comme le gaz
et l’électricité est minoritaire à un peu plus de 2%.

Tableau XXXIX. Répartition des ménages selon le nombre de chambres habitées

Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
1 123 33,4 33,4 33,4
2 97 26,4 26,4 59,8
3 52 14,1 14,1 73,9
4 63 17,1 17,1 91,0
5 16 4,3 4,3 95,4
6 12 3,3 3,3 98,6
7 5 1,4 1,4 100,0
Total 368 100,0 100,0
Source : Notre propre étude
Un tiers des ménages résident dans des logements à une seule pièce, un peu plus du quart
(26%) disposent de deux pièces. 14% et 17% habitent respectivement dans des logements à trois
et quatre pièces. Enfin, les 10% restants bénéficient de logements allant de 5 à 7 pièces. Le
nombre de pièces de l’habitation est compris entre un minimum d’une pièce et un maximum de 7
pièces, soit une moyenne de 2,4 pièces par ménage en général.

Tableau XL. Répartition des ménages selon le nombre de chambres d’habitation

N Minimum Maximum MeanStd. Deviation
NB_CHAMB 368 1 7 2,48 1,48
Valid N (listwise) 368
Source : Notre propre étude.

161
Tableau XLI. Répartition des ménages selon le mode d’évacuation des excrétas
ValidCumulative
Frequency Percent
Percent Percent

aucune 17 4,6 4,6 4,6

Fosse Perdue 100 27 27 31,6
Fosse septique 52 14,1 14,1 45,7
Latrine améliorée 67 18,1 18,1 63,8
Tinette 131 35,4 35,4 99,2
WC public 3 0,8 0,8 100
Total 368 100 100
Source : Notre propre étude
Le mode d’évacuation des excrétas se fait par les tinettes pour plus du tiers des ménages
(35%). Les fosses perdues sont utilisées par un peu plus d’un ménage sur quatre (27%). Les
latrines améliorées et les fosses septiques concernent respectivement les 18% et 14% des
ménages. Enfin, un peu moins de 1% se déclarent clients des WC publics, tandis qu’un peu
moins de 5% ne disposent d’aucune installation à cet effet.

Tableau XLII. Répartition des ménages selon le mode d’approvisionnement en eau

Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

Robinet public 92 25,00 25,00 25,00

Robinet privé 76 20,65 20,65 45,65
Puits (Lava-drano) 8 2,17 2,17 47,83
Pompe aspirante (Pompe
192 52,17 52,17 100
tany)
Total 368 100 100
Source : Notre propre étude
En matière d’approvisionnement en eau, la grande majorité 52% des ménages recourent
aux pompes aspirantes, dites« pompe tany », et 25% s’approvisionnent aux bornes fontaines
publiques. Les vingt pourcent des ménages disposent d’un réseau privé branché à la JIRAMA.
Enfin, on relève que 2 % des ménages s’approvisionnement à partir des puits « lava drano ».

162
 D. Les connaissances sur le paludisme
Tableau XLIII. Connaissance des signes du paludisme
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
FIEVRE
Réponse juste 341 92,7 16,6 92,7
Réponse fausse 27 7,3 83,4 100
FRISSONS
Réponse juste 169 45,9 16,6 45,9
Réponse fausse 199 54,1 83,4 100
DIARRHEES
Valid Réponse juste 38 10,3 16,6 10,3
Réponse fausse 330 89,7 83,4 100
ANOREXIE
Réponse juste 98 26,6 16,6 26,6
Réponse fausse 270 73,4 83,4 100
VOMISSEMENT
Réponse juste 61 16,6 16,6 16,6
Réponse fausse 307 83,4 83,4 100
CEPHALEES
Réponse juste 45 12,2 12,2 12,2
Réponse fausse 323 87,8 87,8 100
MOYENNE
Réponse juste 752 34,0 34,1 34,1
Réponse fausse 1456 65,9 65,9 100
Source : Notre propre étude
La fièvre est le symptôme le plus reconnu pour identifier le paludisme, recueillant 92% de
réponses «justes». A part la fièvre, les frissons représentent le deuxième signe le plus évoqué
(46%). Les autres signes évocateurs du paludisme sont omis (réponses «fausses») à des degrés
divers : 90% de réponses fausses concernant la diarrhée, 73% pour l’anorexie1, 88% pour les
céphalées2. En moyenne, les répondants ont fourni 34% de réponses « justes » et 66% de
réponses « fausses ».

1 C’est le fait de perdre l’appétit.

2
C’est le fait d’avoir mal à la tête.
163
Tableau XLIV. Connaissance du mode de transmission du paludisme
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
MODE_TRANS
Réponse juste 299 81,3 81,3 81,3
Réponse fausse 69 18,8 18,8 100
Total 368 100,0 100,0
Source : Notre propre étude
Les réponses « justes »1 sur le mode de transmission sont fournies par 81% des enquêtés.
Les personnes enquêtées fournissent des réponses erronées dans 19% des cas (soit un peu moins
de 1 cas sur cinq)2.

Tableau XLV. Sources d’information sur la nouvelle thérapie du paludisme

Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

Affiches dans les

11 3,0 3,0 3,0
Formations Sanitaires
Radio 56 15,2 15,2 18,2
Télé 151 41,0 41,0 59,2
Journal, Radio &Télé 22 6,0 6,0 65,2
Autres 11 3,0 3,0 68,2
Non applicable 117 31,8 31,8 100,0
Total 368 100 100
Source : Notre propre étude
On constate que 28% des enquêtées ont eu connaissance de la nouvelle molécule (ACT)3
utilisée pour le traitement curatif du paludisme. La télévision constitue le moyen d’information
le plus fréquent (41% et 6%, soit 47% des sujets informés), suivi par la radio (15% et 6%, soit
21% des sujets informés). Les journaux sont à l’origine de l’information pour 6% des enquêtées.
Enfin 31% des ménages de l’échantillon n’ont eu aucune connaissance des ACT.

1
Transmission par la piqûre des moustiques
2
Les types de réponses « fausses » évoquées sont le climat, la pollution atmosphérique, l’insalubrité, l’eau de
boisson sale, la fatigue, l’insolation.
3 Artémisinine Combinated Thérapy ou Thérapie combinée à base d’Artémisinine.

164
Tableau XLVI. Utilisation de produits anti moustiques par les ménages
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

OUI 165 44,8 44,8 44,8

NON 203 55,2 55,2 100
Total 368 100 100
Source : Notre propre étude
Un pourcentage de 45% des ménages utilisent des produits pour se préserver des
moustiques. Parmi eux, les types de produits utilisés ainsi que la fréquence de leur utilisation sont
illustrés dans le tableau ci-après.
Tableau XLVII. Typologie et fréquence d’utilisation des produits anti moustiques
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

SPIRALES 150 39,3 39,3 39,3

DIFFUSEURS 15 3,9 3,9 43,2
LOTIONS 4 1,0 1,0 44,2
BOMBES 10 2,6 2,6 46,9
NEANT 203 53,1 53,1 100
TOTAL 382 100 100
Source : Notre propre étude
Les spirales à brûler sont les produits les plus utilisés (39% des cas), suivis par les
diffuseurs (4%) et les bombes insecticides. 1% déclarent utiliser des lotions corporelles.
Tableau XLVIII. Coût des produits anti moustiques
Std.
N Minimum Maximum Sum Mean
Deviation
COUT SPIRALES 150 70 280 17 680 117,87 47,03
COUT DIFFUSEURS 15 100 600 4 880 325,33 209,01
COUT LOTIONS 4 3 900 5 000 18 700 4 675,00 518,81
COUT BOMBES 10 1 750 8 000 52 750 5 275,00 1 923,72
COUT TOTAL 165 2 100 58 000 962 600 5 833,94 8 132,86
Valid N (listwise) 0
Source : Notre propre étude
165
 Parmi les produits anti-moustiques ce sont les bombes insecticides (Ar 5 275 en
moyenne) qui ont les coûts les plus élevés, suivi par les lotions (Ar 4 675), les diffuseurs (Ar 325)
et les spirales (Ar 117). Le coût total des produits anti-moustiques utilisés s’élève à Ar 962 600
pour 165 ménages qui en font usage, soit une moyenne de Ar 5 833 par ménage utilisateur et par
mois. Rapporté à l’ensemble des 368 ménages, cette catégorie de dépenses s’élève à Ar 2 615,76
par ménage par mois.

E. L’utilisation des MID par les ménages

Les données statistiques sur l’utilisation de MID font état d’un total de 621 MID dans les
368 ménages enquêtés, soit une moyenne de 1,6 MID par ménage, la mode étant de 1 MID par
ménage et une médiane de 2MID par ménage.
Tableau XLIX. Les données statistiques sur les MID chez les ménages
Valid 368
Missing 0
Mean 1,69
Median 2,00
Mode 1
.Sum 621
Source : Notre propre étude
Tableau L. Les sources d’acquisition des MID pour les ménages
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

Fokontany 287 46,2 46,2 46,2

Formations
sanitaires 135 21,6 21,6 67,9
Marché 199 32,1 32,1 100
Total 621 100 100
Source : Notre propre étude
Les MID ont été acquises soit gratuitement lors des distributions par le biais des
Fokontany (46% des cas), ou lors des consultations au dispensaire (22% des cas), soit de façon
onéreuse au marché où les MID se vendent librement (32% des cas)

166
 La fréquence d’utilisation des MID au niveau des ménages est présentée dans le tableau
qui suit.

Tableau LI. Fréquence de l’utilisation des MID parmi les ménages

Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
0 81 22,0 22,0 22,0
1 95 25,8 25,8 47,8
2 95 25,8 25,8 73,6
3 52 14,1 14,1 87,8
4 45 12,2 12,2 100,0
Total 368 100,0 100,0
Source : Notre propre étude
Les ménages où l’on trouve 1 MID constituent 26% du lot, le même pourcentage est
constaté pour ceux qui disposent de 2 MID. Ceux qui disposent de 3 MID sont 14% et ceux qui
ont 4 MID sont à 12% du lot. On n’a pas répertorié de MID dans 81 ménages, soit 22% des
ménages enquêtés. La figure suivante présente le mode d’acquisition des MID:

Figure 30. Coût d’acquisition des MID pour les ménages

25; 4%

0 (gratuit)
158; 25% 2500
3000
422; 68%
16; 3% 3500

Source : Notre propre étude.

Ainsi, 68% des MID ont été acquises gratuitement, le reste a été acquis à titre onéreux.
Les données statistiques concernant les coûts des MID sont présentées dans le tableau qui suit :

167
Tableau LII. Données statistiques concernant les coûts des MID
N Valid 199
Missing 0
Mean 3057,40
Median 3000,00
Mode 3000
Std. Deviation 238,01
Minimum 2500
Maximum 3500
Sum 596500
Source : Notre propre étude
En matière de coût, on a recensé 199 MID acquises à titre onéreux, achetées à un prix
moyen de Ar 3.057, avec un mode et une médiane à Ar 3000, l’écart type étant de Ar 238. La
fourchette de prix varie entre un minimum de Ar 2500 et un maximum de Ar 3500. Le montant
total alloué pour l’achat des MID s’élève à Ar 596.500.

Tableau LIII. Ancienneté des MID au sein des ménages

Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

1-11 mois 106 17,1 17,1 17,1

12-23 mois 110 17,7 17,7 34,8
24-35 mois 59 9,5 9,5 44,3
36-47 mois 31 5 5 49,3
48 mois et + 315 50,7 50,7 100
Total 621 100 100
Source : Notre propre étude
Plus de la moitié des MID ont été acquise depuis 48 mois ou plus. Les MID qui sont âgées
entre 24 et 47 mois constituent 15% du lot. Enfin, 35% des MID des ménages sont acquises de
moins de 24 mois, cette fraction étant partagée à parts égales par les MID âgées de 1 à 11 mois et
les MID âgées de 12 à 23 mois.

168
Tableau LIV. Usage des MID par les femmes enceintes
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
NON 2 10,5 10,5 10,5
OUI 17 89,5 89,5 100,0
Total 19 100,0 100,0
Source : Notre propre étude
On constate que parmi les 19 femmes enceintes enquêtées dans le lot, plus d’une sur dix
ne dort pas sous MID.
Tableau LV. Ancienneté des MID utilisés par les femmes enceintes
ValidCumulative
Frequency Percent
Percent Percent
1-11 mois 1 5,3 5,3 5,3
12-23mois 8 42,1 42,1 47,4
24-35 mois 5 26,3 26,3 73,7
36-47 mois 3 15,8 15,8 89,5
na 2 10,5 10,5 100,0
Total 19 100,0 100,0
Source : Notre propre étude
Pour les femmes enceintes qui dorment sous MID, 5% ont des MID récentes âgées de
moins de un an, 42% ont des MID entre 12 à 23 mois, 26% entre 24 à 35 mois et 16% plus de 36
mois.
Tableau LVI. Ménages qui utilisent (encore) des moustiquaires conventionnelles
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
0 283 76,90 76,90 78,8
1 64 17,39 17,39 93,8
2 13 3,53 3,53 97,8
3 8 2,17 2,17 100
Total 368 100,00 100,00
Source : Notre propre étude
Il y a en tous 85 ménages (soit 21% du lot) où l’on a encore répertorié des moustiquaires
conventionnelles, cumulativement avec les MID ou exclusivement. Les raisons qui poussent les
ménages à utiliser (encore) des moustiquaires conventionnelles sont présentées ci-dessous.
169
Tableau LVII. Les raisons évoquées pour l’utilisation des moustiquaires conventionnelles
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
Attend les distributions 18 4,9 4,9 4,9
Moustiquaires
8 2,2 2,2 7,1
préexistant
Mode/esthétique 9 2,4 2,4 9,5
Non informé 11 3 3 12,5
Ne veut pas de MID 19 5,2 5,2 17,7
Pas de réponse 20 5,4 5,4 23,1
Non applicable 283 76,9 76,9 100
Total 368 100 100
Source : Notre propre étude
Les moustiquaires conventionnelles sont (encore) utilisées dans 85 ménages. Parmi eux,
5% déclarent attendre les prochaines distributions de MID, 2% déclarent que ces moustiquaires
ont été déjà acquises avant la mise en place des MID, 2% affirme préférer les moustiquaires
conventionnelles pour des raisons esthétiques 5% déclarent carrément ne pas aimer les MID et
3% déclarent n’avoir reçu aucune information sur la nécessité d’utiliser les MID. Enfin, 5%
d’entre eux n’ont pas voulu donner les raisons de l’utilisation de moustiquaires conventionnelles.
F. Les caractéristiques de l’environnement des ménages
Tableau LVIII. Appréciation de la densité des moustiques par les enquêtés
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
En baisse 3 0,82 0,82 0,82
Croissante 353 95,92 95,92 96,74
Stationnaire 12 3,26 3,26 100,00
Total 368 100 100
Source : Notre propre étude
La grande majorité à 96% des enquêtés déclarent que la densité des moustiques au niveau
de leur environnement s’amplifie avec le temps, seul moins de 1% déclarent que cette densité
décroit. Enfin, 3 % des enquêtés déclarent que la densité des moustiques ne varie pas.

170
Tableau LIX. Appréciation de l’évolution de l’environnement par les enquêtés
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
amélioration 19 5,16 5,16 5,16
détérioration 335 91,03 91,03 96,20
stationnaire 14 3,80 3,80 100,00
Total 368 100 100

Source : Notre propre étude

Plus de 91% des enquêtés considèrent que leur environnement se dégrade, 5 % voient une
amélioration et 4 % déclarent ne trouver aucun changement.
Tableau LX. Fréquence des gîtes larvaires potentiels au niveau des ménages
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

Aucune 23 6,2 6,2 6,2

1-5 273 74,2 74,2 80,4
6-10 60 16,3 16,3 96,7
11 et + 12 3,3 3,3 100
Total 368 100 100
Source : Notre propre étude
Parmi les 368 ménages, des gîtes larvaires potentiels ont été trouvés dans 345 ménages,
soit 94% .L’effectif total des gîtes larvaires potentiels répertoriés s’élève à 1436. Les trois quarts
des ménages enquêtés abritent entre 1 et 5 gîtes larvaires potentiels, un sur huit entre 6 et 10 gîtes
et 3% plus de 11gîtes. Statistiquement, cette répartition est dominée par un mode et une
médiane de 3 gîtes par ménage, la moyenne étant de 3,9 gîtes par ménage avec un écart type de
2,7 gîtes.

171
Tableau LXI. Données statistiques sur les gîtes larvaires potentiels
N Valid 368
Missing 0
Mean 3,90
Median 3,00
Mode 3
Std. Deviation 2,78
Minimum 0
Maximum 16
Sum 1436
Source : Notre propre étude
Les pneus laissés à l’abandon dans les cours ou placés en contrepoids sur les toits
représentent les gîtes larvaires répertoriés dans 45% des ménages. Leur nombre varie entre 1
(29% des ménages) et 6 (0,5%). Les fréquences intermédiaires sont de 3, 4 ou 5 pneus par
ménage pour des proportions respectives de 4%, 2%, 1% et 1% des ménages.

Figure 31. Fréquences des pneus en tant que gîtes larvaires potentiels

2
1 3
pneus/ména
pneu/ménag pneus/ména
ge
e ge
8%
29% 4%

4
pneus/ména
ge
0 2%
pneu/ménag 6 5
e pneus/ména pneus/ména
55% ge ge
1% 1%

Source : Notre propre étude.

Les sous pots posés en-dessous des vases à fleurs vivantes, ainsi que les plantes vives en
culture aquatique dans les vases, sont des gîtes larvaires potentiels répertoriés dans 26% des
ménages. Dans 14% des ménages on trouve un de ces types de gîtes larvaires, dans 4% on trouve
3 de ces types de gîtes et dans 3% on en trouve respectivement 3 ou 5.

172
 Figure 32. Fréquence des sous pots en tant que gîtes larvaires potentiels
1 sous pot 2 sous pots
/ménage /ménage 3 sous pots
51 14 /ménage
0 sous pot 14% 11
4%
/ménage 3%
271
74% 4 sous pots
/ménage
8
2%
6 sous pots 5 sous pots
/ménage /ménage
2 11
0% 3%

Source : Notre propre étude.

Les récipients non fermés laissés à l’abandon aux alentours du foyer et pouvant recueillir
les eaux de pluie constituent des gîtes larvaires potentiels répertoriés dans 46% des ménages. La
fréquence de ces gîtes potentiels au sein des ménages varie de 1 récipient (24% des ménages) à 6
(2% des ménages). Les fréquences intermédiaires sont respectivement de 2, 3 et 4 récipients par
ménage (ce qui représente respectivement 11%, 7% et 2% des ménages).

Figure 33. Fréquence des récipients en tant que gîtes larvaires potentiels

2 récipients
1 récipient /ménage 3 récipients
/ménage 41 /ménage
90 11% 27
24%
7%

4 récipients
/ménage
6
2%
0 récipient 5 récipients
/ménage /ménage
198 6
54% 2%

Source : Notre propre étude

Les noix de coco, typiques du milieu tamatavien, 22 sont répertoriées en tant que gîtes
larvaires potentiels dans 10% des ménages, où l’on trouve 1 noix /ménage dans 7% des cas et 2,
3, 4, et 7 noix par ménage dans respectivement 1% chacun ou moins des autres ménages restants.

173
 Figure 34. Fréquence des noix de coco en tant que gîtes larvaires potentiels

1 noix de 2 noix de
coco/ménage coco/ménage
0 noix de 5
26
coco/ménage 1%
7%
329
90% 3 noix de
coco/ménage
4
1%

4 noix de
coco/ménage
7 noix de 3
coco/ménage 1%
1
0%

Source : Notre propre étude.

Les gouttières bouchées pouvant faire office de gîte larvaire en cas de pluies ont été
trouvées dans 31% des ménages. 27% des ménages ont présenté un cas, 14% 2 cas et moins de
1% respectivement 3 ou 4 cas.

Figure 35. Fréquence des gouttières bouchées en tant que gîtes larvaires potentiels

1 gouttière/ 2 gouttières/
ménage ménage
97 16
27% 4%
3 gouttières/
ménage
0 gouttière/ 1
ménage 0%
253 4 gouttières/
69% ménage
1
0%

Source : Notre propre étude

Les bambous sectionnés qui deviennent potentiellement gîtes larvaires en cas de pluie
sont trouvés aux abords de 10% des ménages. L’inventaire des sections pouvant être incriminées
fait état de 1 section pour 7% des ménages, et 2, 3 ou 6 pour 1% respectivement des ménages.

174
 Figure 36. Fréquence des sections de bambous en tant que gîtes larvaires potentiels

1 Section de
bambous/ 2 Sections de
ménage bambous/
25 ménage
7% 3
0 Section de 1%
bambous/
ménage 3 Sections de
331 10 Sections de bambous/
90% bambous/ ménage
ménage 3
6 1%
1%

Source : Notre propre étude.

Les trous dans les troncs d’arbre à proximité du domicile peuvent recevoir l’eau de pluie
et devenir des gîtes larvaires. Ils sont répertoriés aux alentours des foyers pour 17% des ménages
à raison de 1 trou et moins de 1% à raison de 2 trous.

Figure 37. Fréquence des trous dans les troncs d’arbres en tant que gîtes larvaires
potentiels

1 trou dans
les troncs
d'arbres
0 trou dans 61…
les troncs 2 trous dans
d'arbres les troncs
305… d'arbres
2…

Source : Notre propre étude

Les réservoirs d’eau non couverts au domicile, qui peuvent devenir des gîtes larvaires
potentiels, sont identifiés dans 14% des ménages, 12% de ces derniers ayant au moins un
réservoir et dans 1% des ménages on trouve 2, 3 ou 4 réservoirs d’eau non couverts.

175
 Figure 38. Fréquence des réservoirs d’eau en tant que gîtes larvaires potentiel

2
1 réservoir/
réservoirs/
ménages
ménages
44
3 3
0 12%
1% réservoirs/
réservoir/m ménages
énages 1
318 0%
4
86%
réservoirs/
ménages
2
1%

Source : Notre propre étude

Des flaques d’eau et des égouts à proximité du domicile, qui peuvent servir de gîtes
larvaires aux moustiques, ont été identifiées pour 35% des ménages où on répertorie en moyenne
1 de ces types de gîtes potentiels. Pour moins de 1% des ménages on a identifié 2 ou trois de ces
types de gîtes potentiels.

Figure 39. Fréquence des flaques d’eau en tant que gîtes larvaires potentiels

1 Présence de
2 Présence de
flaques
flaques
d'eau/ménage
d'eau/ménage
127
1
35%
0 Présence de 0%
flaques
d'eau/ménage
3 Présence de
239
flaques
65%
d'eau/ménage
1
0%

Source : Notre propre étude

Les autres types de gîtes larvaires sont découverts au voisinage des ménages à une
fréquence de 15% de ces derniers. Ce sont principalement le voisinage immédiat du Canal, la
présence de caniveaux, la présence de plantes engainantes pouvant servir de réceptacle aux eaux
de pluies. Ces gîtes sont répertoriés au nombre de 1 par ménage pour 13%, ou de 2, 3 ou 4 par
ménages pour des taux inférieurs ou égal à 1% de ces derniers.

176
 Figure 40. Fréquence des autres gîtes larvaires potentiels

1 Autre gîte/ 2 Autres gîtes/

ménage ménage
47 5
13% 1%
0 Autre
gîte/ménage 3 Autres gîtes/
311 ménage
85% 4
4 Autres gîtes/ 1%
ménage
1
0%

Source : Notre propre étude.

G. La volonté des ménages à participer à la lutte contre le paludisme

via l’assainissement

Tableau LXII. Le consentement à payer (CAP) pour une réduction du risque de paludisme
ValidCumulative
Frequency Percent
Percent Percent
non 16 4,3 4,3 4,3
oui 352 95,7 95,7 100,0
Total 368 100,0 100,0
Source : Notre propre étude

La majorité des enquêtés à 96% est consentante pour participer à un programme de

réduction du risque paludéen et accepte de payer à cet effet, seule une minorité à 4% a exprimé
un avis contraire.

177
Tableau LXIII. Données statistiques sur les niveaux de disposition à payer (DAP) pour une
réduction du risque
N Valid 352
Missing 16
Mean 5 375,57
Median 3 000,00
Mode 2 000,00
Std. Deviation 6 896,27
Minimum 1 700,00
Maximum 50 000,00
Sum 1 870 700,00
Source : Notre propre étude
Parmi les 352 répondants qui ont affirmé leur CAP, 348 d’entre eux ont prononcé un
niveau de disposition à payer (DAP) pour une réduction du risque de paludisme. Les niveaux
sont compris entre une fourchette de Ar 1700 et Ar 50 000, laa moyenne est de Ar 5 375, l’écart
type étant de Ar 6 896, laa médiane est de Ar 3000 et le mode est à Ar 2000. Le montant total
t des
DAP s’élève à Ar 1 870 700.. La fréquence des niveaux de DAP est objectivée dans la figure 41
ci-après.
Figure 41. Fréquence des niveaux exprimés de DAP (en Ariary)

50000 3
3
35000 1
1
20000 11
4
14000 1
35
8000 1
1
5000 59
13
3500 2
60
2500 74
78
1700 1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Source : Notre propre étude.

178
 §2. L’aspect du paludisme au sein des ménages de la ville de Toamasina
A. Les cas de paludisme au sein des ménages
Etant donné que sur les 368 ménages de l’enquête, des malades ont été constatés dans 219
ménages, le taux d’atteinte par le paludisme parmi les ménages de Toamasina durant la période
étudiée a été estimé à 59 %. L’effectif total des malades trouvé au moment de l’enquête s’élève à
296, selon les extrêmes de 0 à 4 malades, avec une moyenne de 0,8 malades par ménage, l’écart
type étant de 0,8.
Tableau LXIV. Données statistiques sur les malades de l’échantillon
Std.
N Minimum Maximum Sum Mean
Deviation
NB_MLD 368 0 4 296 ,80 ,85
Valid N (listwise) 368
Source : Notre propre étude
La figure 42 établit la répartition des malades au sein des ménages selon leur effectif par
ménage.
Figure 42. Répartition des malades du paludisme parmi les ménages
Ménages
avec 2
Ménages malades
avec 1 34
malade 9%
165 Ménages
45% avec 3
malade
17
5%

Ménages
Ménages
avec 4
sans malades
malades
149
3
40%
1%

Source : Notre propre étude.

Le nombre de malades déclaré dans les trois mois précédant l’enquête varie de 1 à 4 : un
malade est rapporté dans 165 ménages (45%), deux dans 34 ménages ( 10%), trois dans 17
ménages ( 5%) et quatre malades dans 3 ménages (1%) .Dans 149 ménages (40%) aucun malade
n’a été rapporté.

179
Tableau LXV. Répartition des malades selon les tranches d’âge
ValidCumulative
Frequency Percent
Percent Percent
0-5 46 15,54% 15,54% 15,54%
6-14' 73 24,66% 24,66% 40,20%
15-49 149 50,34% 50,34% 90,54%
50-65 17 5,74% 5,74% 96,28%
66 et + 11 3,72% 3,72% 100,00%
Total 296 100,00% 100,00%
Source : Notre propre étude
La tranche d’âge entre 15 à 49 ans est la plus affecté (50% des cas). Les enfants en bas
âge (0-5 ans) sont concernés à hauteur de 15%, ceux entre 6 à 14 ans constituent 25% des cas et
la tranche 15 à 65 ans représente en tout 56% des malades. La tranche des plus de 66 ans
représente 3.7% des malades.

Tableau LXVI. Répartition des malades selon le sexe

ValidCumulative
Frequency Percent
Percent Percent
F 166 56,1 56,1 56,1
M 130 43,9 43,9 100,0
Total 296 100,0 100,0
Source : Notre propre étude
Le paludisme fait 56% de victimes chez les femmes contre 44% chez les hommes.

180
Tableau LXVII. Répartition des malades selon leur occupation professionnelle
Valid Cumulativ
Frequency Percent
Percent e Percent
<5ans non classé 41 13,9 13,9 13,9
Préscolaire/Eleve/Etudiant 92 31,1 31,1 45,0
Ménagère et femmes de ménage 62 20,9 20,9 65,9
Cadre/ Technicien/Direction 6 2 2 67,9
Commerce informel, Vente et services 24 8,1 8,1 76,0
Employé de bureau,Sécurité&militaires 14 4,7 4,7 80,7
Manuel non qualifié 20 6,8 6,8 87,5
Manuel qualifié 19 6,4 6,4 93,9
Pêcheur/éleveur/Pousse/cyclopousse 15 5,1 5,1 99,0
Sans profession 3 1 1 100
Total 296 100,0 100,0
Source : Notre propre étude
Les malades de l’échantillon comprennent 31% d’élèves et étudiants, 21% de femmes
ménagères ou exerçant le métier de femme de chambre, 8% de sujets exerçant dans le commerce
(formel ou informel), 7% de manuels non qualifiés, 6% de manuels qualifiés, 5% respectivement
des sujets dans les pousses, les tricycles ou la pêche. Les cadres et techniciens de directions
constituent 2% du lot et 1% des malades se déclarent chômeurs/sans emplois.

181
Tableau LXVIII. Durée de maladie pour les patients de l’enquête (en jours)
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
3 58 19,6 19,6 19,6
4 59 19,9 19,9 39,5
5 80 27,0 27,0 66,6
6 20 6,8 6,8 73,3
7 48 16,2 16,2 89,5
8 5 1,7 1,7 91,2
9 1 ,3 ,3 91,6
10 11 3,7 3,7 95,3
11 3 1,0 1,0 96,3
14 10 3,4 3,4 99,7
15 1 ,3 ,3 100,0
Total 296 100,0 100,0
Source : Notre propre étude

Tableau LXIX. Données statistiques concernant les cas de paludisme

N Valid 296
Missing 0
Mean 5,45
Median 5,00
Mode 5
Std. Deviation 2,47
Minimum 3
Maximum 15
Sum 1613
Source : Notre propre étude
La durée de la maladie varie entre 3 et 15 jours, la moyenne étant de 5,4 jours; le mode et
la médiane étant de 5 jours avec un écart type de 2,4 jours. Les 296 malades totalisent une durée
totale de maladie de 1613 jours.

182
Tableau LXX. Ancienneté des MID utilisés par les malades
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
1-11 mois 79 26,7 26,7 26,7
12-23 mois 54 18,2 18,2 44,9
24-35 mois 26 8,8 8,8 53,7
36-47 mois 17 5,7 5,7 59,5
48 mois et + 39 13,2 13,2 72,6
Malade non MID 13 4,4 4,4 77,0
Ménages sans MID 68 23,0 23,0 100
Total 296 100 100
Source : Notre propre étude
Nos 296 malades utilisent en tout un lot de 215 MID dont la date d’acquisition varie entre
un à quatre ans. On trouve que 27% des malades dorment sous MID récemment acquises (moins
de 12 mois),18% dorment sous des MID de 12 à 23 mois, 9% sous des MID de 24 à 35 mois, 6%
sous des MID de 36 à 47 mois et 13% sous des MID de 48 mois et plus. En tout 73% des malades
font usage de MID et 27% n’en utilisent pas, 23% des ménages étant dépourvus de toute MID.
B. Les parcours de soins en cas de paludisme
Tableau LXXI. Malades ayant fait l’objet de consultations médicales et de soins médicaux
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

non 87 29,4 29,4 29,4

oui 209 70,6 70,6 100
Total 296 100 100
Source : Notre propre étude
Parmi les 296 malades de l’échantillon, 71% ont été en consultation chez le médecin pour
être soignés. Les 29% restant ont été soignés autrement.

183
Tableau LXXII. Malades ayant subi un test de diagnostic rapide du paludisme chez le
médecin
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

NON 89 42,6 42,6 42,6

OUI 120 57,4 57,4 100
Total 209 100 100
Source : Notre propre étude
Les tests de diagnostic rapide du paludisme sont à pratiquer systématiquement chez le
médecin en présence d’un malade fébrile ou suspecté de paludisme avant la mise en route du
traitement. Pour les 296 malades, 57% ont été soumis au test et un pourcentage de 43% ont
échappé à cette règle.

Tableau LXXIII. Malades disposant de leurs ordonnances médicales au moment de

l’enquête
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

NON 156 74,6 74,6 74,6

OUI 53 25,4 25,4 100
Total 209 100 100
Source : Notre propre étude
On a pu consulter les ordonnances médicales lors de l’enquête pour un pourcentage de
25% de nos malades. 75% des malades n’ont pas pu présenter leurs papiers relatifs au traitement.

184
Tableau LXXIV. Parcours de soins suivis par les malades
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

CSB 64 21,6 21,6 21,6

DispSPAT/Jirama 3 1,0 1,0 22,6
OMSI/Funhèce 6 2,0 2,0 24,7
Disp. Salfa/Saf-Fjkm 8 2,7 2,7 27,4
Hospitalisation CHU 15 5,1 5,1 32,4
Automedication 65 22,0 22,0 54,4
Médecin Libéral 113 38,2 38,2 92,6
Karana1 4 1,4 1,4 93,9
2
Miracle 8 2,7 2,7 96,6
Tradipraticien/massage 10 3,4 3,4 100,0
Total 296 100 100
Source : Notre propre étude
Les recours aux consultations et soins médicaux ont eu lieu dans un peu moins de un cas
sur trois (32%). Les recours médicaux les plus fréquents sont les médecins libéraux 38% des cas,
suivis par les CSB (22%) et les hospitalisations (5%). Les Dispensaires confessionnels attirent
3% des malades et les services de médecine d’entreprise ont traités 3% des cas.
L’automédication est constatée dans les 22% des cas. Les autres recours sont les pratiques
traditionnelles (3%), la médecine illégale(Karana) (1%) et les pratiques de guérison par la
religion (Miracle) pour 3% des cas.
Tableau LXXV. Raisons évoquées pour les parcours de soins extra médicaux
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
Problem financier 59 67,8 67,8 67,8
Attentisme /Maladie pas grave 19 21,8 21,8 89,7
Préferences traditionnelle 7 8,0 8,0 97,7
Autres 2 2,3 2,3 100,0
Total 87 100,0 100,0
Source : Notre propre étude

1 Le karana est un Indien qui pratique la médecine illégale dans le quartier de Morarano
2
Les miracles sont les cas où l’on a eu recours aux guérisons par la réligion.
185
 Pour les parcours de soins autres que chez le médecin, les motifs évoqués sont en majorité
des problèmes financiers (68% des cas). D’autres évoquent une attitude attentiste en considérant
que le paludisme n’est pas une affection suffisamment grave pour justifier un recours au médecin
(22%). Les 8% déclarent avoir une préférence pour les pratiques traditionnelles et 2% évoquent
d’autres raisons.

Tableau LXXVI. Les sources d’acquisition des médicaments pour les patients
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

Pharmacie de ville/CSB 218 73,6 73,6 73,6

Marché illicite 30 10,1 10,1 83,8
Epicerie 26 8,8 8,8 92,6
Reste de médicaments 6 2,0 2,0 94,6
Autres 5 1,7 1,7 96,3
karana 4 1,4 1,4 97,6
Tradipraticien/herboriste 7 2,4 2,4 100
Total 296 100 100
Source : Notre propre étude

Parmi les 296 malades, 74% se sont approvisionnés en officine de pharmacie ou dans les
PhaGeCom des CSB. Les autres démarches d’accès aux médicaments sont représentés par le
marché illicite ( 10% des cas), les épiceries (9% des cas), les tradipraticiens eux-mêmes dans 2%
des cas. Le stock de médicaments d’une tierce personne malade été utilisés dans 2% des cas.
Enfin, pour 1% des cas les médicaments sont obtenus auprès des praticiens illégaux (Karana).
Les autres sources sont mentionnées dans 2% des cas (essentiellement chez les bonnes sœurs ou
les organismes caritatives…)

C. Les coûts occasionnés par le paludisme

Le lot de malades inclus dans l’échantillon est départagé en malades qui disposent de
leurs ordonnances et ceux qui n’en disposent plus au moment de l’enquête.
Pour les 53 malades ayant consulté et qui disposent d’une ordonnance, les données
statistiques sur les coûts des médicaments prescrits figurent dans le tableau ci-après.

186
Tableau LXXVII. Données statistiques sur les coûts des ordonnances
N Minimum Maximum Sum MeanStd. Deviation
TotCoutord 53 2400 45685 767005 14471,79 9245,16
N (listwise) 53
Source : Notre propre étude
Les 53 ordonnances disponibles consultées mettent en évidence un coût de traitement
variant entre Ar 2.400 à Ar 45.685, avec une moyenne de Ar 14.471 et un écart type de Ar
9.245. Le montant total s’élève à Ar 767.005.Pour les 156 malades ayant consulté mais qui ne
disposent pas d’ordonnance (ordonnances égarées), les médicaments ont été recueillis par
anamnèse. Leur coût a été estimé selon les prix recueillis auprès des officines pharmaceutiques.
Tableau LXXVIII. Données statistiques sur les coûts des médicaments (en Ariary)
recueillis par anamnèse
N Minimum Maximum Sum MeanStd. Deviation
CouTotSouv 156 900 120 000 2 010 700 12 889,10 19826,79
N (listwise) 156
Source : Notre propre étude
Les coûts des médicaments recueillis par anamnèse varient entre un minimum de Ar 900
et un maximum de Ar 120.000. La moyenne est de Ar 12.889 avec un écart type de Ar 19.827.
L’évaluation du coût total des médicaments recueillis par anamnèse s’élève à Ar 2.010.700.
La compilation des deux catégories de médicaments (recueillis sur ordonnance et
recueillis par anamnèses) avec le coût des autres recours thérapeutiques fournit les données
statistiques ci-après :
Tableau LXXIX. Données statistiques sur les coûts totaux des médicaments
N Valid 296
Missing 0
Mean 10944,48
Median 4500,00
Mode 3000
Std. Deviation 19755,95
Minimum 0
Maximum 156600
Sum 3239565
Source : Notre propre étude

187
 Pour 296 malades répertoriés, le cout total des différentes médications utilisées pour le
traitement du paludisme se chiffre à Ar 3.239.565, la moyenne étant de Ar 10.994 avec un écart
type de Ar 19.756, une médiane de Ar 4.500 et un mode à Ar 3.000. Les valeurs extrêmes sont
de Ar 0 à Ar 156.600
Tableau LXXX. Données statistiques relatives aux coûts des consultations médicales
N Minimum Maximum Sum Mean Std. Deviation
COUT_CONS 209 0 10 000 920 000 4 401,91 3 713,44
N (listwise) 209
Source : Notre propre étude
Les coûts des consultations médicales s’échelonnent entre une fourchette de Zéro Ar
(consultations gratuites) et Ar 10.000. Le montant total s’élève à Ar 920.000, la moyenne étant
de Ar 4.402 avec un écart type de Ar 3.713.
Tableau LXXXI. Données statistiques sur les coûts des transports pour les consultations
N Minimum Maximum Sum Mean Std. Deviation
CoutTrans 296 0 84 000 1 676 400 5 663,51 14 770,44
N (listwise) 296
Source : Notre propre étude
Les transports pour les 296 malades ont couté au total Ar 1 676 400, avec une moyenne
de Ar 5 664 par malade, les valeurs extrêmes étant de zéro Ariary à Ar 84 000, l’écart type étant
de Ar 14 770.
Tableau LXXXII. Données statistiques sur les coûts des hospitalisations
N Minimum Maximum Sum Mean Std. Deviation

CoutHosp 15 49 315 395 600 2 614 715 174 314,33 124 683,78
Valid N
15
(listwise)
Source : Notre propre étude
Le coût total des 15 cas d’hospitalisations s’élève à Ar 2 614 715. Ce sont des données
obtenues par anamnèse, incluant aussi bien les dépenses directes que indirectes (consultations,
médicaments et consommables, analyses, pourboires1). La moyenne s’élève à 174 314,33 par
malade hospitalisé. Le transport n’est pas inclus.

1 La restauration n’a pas été comptabilisée

188
Tableau LXXXIII. Données statistiques sur les coûts des transports pendant les
hospitalisations
N Minimum Maximum Sum Mean Std. Deviation

Cout
15 34000 150 000 881 200 58 746,66 39 962,07
transp
Valid N
15
(listwise)
Source : Notre propre étude
Le coût total des transports pour les 15 cas d’hospitalisations s’élève à Ar 881 200. Ce
sont des données obtenues par anamnèse. La moyenne s’élève à Ar 58 746,66 par malade
hospitalisé, avec un écart type de Ar 39 962. En général, ces transports concernent aussi bien les
garde-malades que les malades. Nous les comptabilisons donc comme des coûts indirects.

Tableau LXXXIV. Sources d’argent pour les dépenses médicamenteuses

Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

Budget propre du ménage 213 72,0 72,0 72,0

Emprunt 30 10,1 10,1 82,1
Aide 27 9,1 9,1 91,2
Vente de biens 19 6,4 6,4 97,6
Abstention de réponse 7 2,4 2,4 100
Total 296 100 100
Source : Notre propre étude
Les origines des sommes requises pour l’achat des médicaments sont attribuées au budget
propre des ménages dans 72% des cas. Il y a emprunt dans 10% des cas, sollicitation d’aide dans
9% des cas, vente de biens dans 6% des cas et abstention de réponses dans 2%.

189
 D. Les personnes attachées aux soins des malades
Tableau LXXXV. Nature/type de personnes qui s’occupent des malades
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent

Autres personnes 3 1 1 1
Fils/fille/enfant 11 3,7 3,7 4,7
Frère/Sœur 24 8,1 8,1 12,8
Epoux (se) 37 12,5 12,5 25,3
Père/mère 179 60,5 60,5 85,8
Néant 42 14,2 14,2 100
Total 296 100 100
Source : Notre propre étude
Les malades sont soignés par les parents dans 61% des cas, les époux dans 13% des cas,
par les collatéraux (frères ou sœurs) dans 8% des cas, les enfants dans 4% des cas et d’autres
personnes de la communauté dans 1% des cas. Un pourcentage de 14% des malades ont déclarés
s’être soigné sans l’aide de tierce personne.

190
Tableau LXXXVI. Durée d’occupation des soignants pour les malades
Valid Cumulative
Frequency Percent
Percent Percent
Valid
0 42 14,2 14,2 14,2
2 13 4,4 4,4 18,6
3 57 19,3 19,3 37,8
4 66 22,3 22,3 60,1
5 47 15,9 15,9 76,0
6 33 11,1 11,1 87,2
7 20 6,8 6,8 93,9
8 1 0,3 0,3 94,3
9 1 0,3 0,3 94,6
10 6 2,0 2,0 96,6
11 2 0,7 0,7 97,3
14 1 0,3 0,3 97,6
15 3 1,0 1,0 98,6
16 1 0,3 0,3 99,0
21 3 1,0 1,0 100,0
Total 296 100 100
Source : Notre propre étude
Les patients ont été soignés par une tierce personne pour des durées variant de 0 à 21 jours, les
94% des cas étant inclus dans la fourchette entre 0 et 7 jours.

191
Tableau LXXXVII. Données statistiques sur les Journées passées par les soignants à
prodiguer des soins aux malades
N Valid 296
Missing 0
Mean 4,29
Median 4,00
Mode 4
Std. Deviation 3,16
Minimum 0
Maximum 21
Sum 1271
Source : Notre propre étude
Chaque malade a été soigné en moyenne durant 4,29 jours, la médiane et le mode étant de
4 jours. Les valeurs extrêmes sont de 0 jour pour le minima à 21 jours pour le maxima. Les
personnes soignantes ont passé 1271 jours à soigner leurs patients.
E. Les relations entre paludisme et situation des ménages
Pour pouvoir répondre à certains questionnements soulevés par les hypothèses que nous
avons énoncées au début de notre recherche, dans cette partie, nous allons procéder à la
combinaison de deux variables afin de pouvoir affirmer ou infirmer les relations qui peuvent
exister entre les différentes variables. Pour confirmer ou infirmer ces relations, nous avons choisi
d’utiliser le test du Chi-carré (χ²ou Chi Square test en anglais). Dans un tableau de contingence,
la valeur du Chi-carré est égal à la somme des carrées des écarts entre effectif théorique et
effectif réel divisé par l’effectif théorique de chaque case. Cette valeur sera d’autant plus grande
que la distribution réelle s’écarte de la distribution théorique, mais il dépend aussi de la taille du
tableau de contingence, autrement dit du nombre de degrés de libertés. Le degré de liberté (ddl)
est le produit du nombre de colonnes moins une par le nombre de lignes moins une1. On y associe
une probabilité α pour que le Chi-carré égale ou dépasse une valeur donnée en fonction du
nombre de degrés de liberté ; si α est inférieure à 0,05, il existe une liaison statistiquement
significative entre les deux variables qualitatives, autrement dit il existe moins de 5 chances sur
100 que la distribution observée soit le fruit du hasard.

1 www.breizh.net
192
 F. Les résultats des interviews
Les questions ont été posées à différents niveaux de responsables sanitaires sur l’évolution
du paludisme à Toamasina, les principaux obstacles à la lutte, les moyens à mettre en œuvre…La
synthèse des réponses est présentée dans le tableau qui suit.
Tableau LXXXVIII. Synthèse des résultats des interviews.
Questions Réponses
En tant que responsable La situation a beaucoup évolué par rapport aux années
sanitaire, Comment évaluez- avant 2006.
vous l’évolution du - Avec la mise en place des Tests de diagnostic rapide le
paludisme à Toamasina ? diagnostic est plus précis et les cas de paludisme rapportés
sont nettement inférieurs. Auparavant beaucoup de fièvres
étaient d’emblée rapportées comme paludisme.
- Avec l’emploi des MID, la transmission a beaucoup
diminué car si auparavant on avait un peu plus de 20 tests
positifs sur 100 tests pratiqués, actuellement on est aux
environs de 5 à 7 tests positifs sur 100.
Une victoire sur le Le paludisme peut être vaincu mais avec l’allure actuelle
paludisme est –elle possible on ne peut affirmer à quelle échéance, car la courbe de
à Toamasina ? A quelle l’évolution de cette maladie a franchement décliné en
échéance ? 2006-2007 mais depuis elle présente une évolution en
dents de scie.
Quelle est la raison de la Il n’y a que les moustiques, parce qu’il ne peut y avoir de
persistance du paludisme paludisme sans moustiques. Mais actuellement au lieu de
selon vous ? diminuer, les moustiques prolifèrent car Toamasina est
une ville insalubre où les conditions climatiques (humidité
chaleur) et les carences en matière d’assainissement
favorisent leur multiplication. Actuellement les
moustiques sont tellement nombreux que certains disent
que les serpentins même ne les chassent pas.
Quels sont d’après vous les Les MID sont des instruments de lutte très efficaces, mais
obstacles à l’usage des leur emploi au sein de la population demande une
moustiquaires avec couverture maximale qui est actuellement freinée par :
insecticides (MID) ? -Les préférences : certaines familles préfèrent les

193

A part les MID, quels autres
moyens suggérez-vous pour
accélérer la victoire sur le
paludisme
moustiquaires conventionnelles du fait que le ménage ne
dispose que d’une seule pièce d’habitation, la
moustiquaire sert d’isoloir pour le couple. D’autres le font
pour des raisons esthétiques et d’autres déclarent ne pas
vouloir se servir de produits chimiques car redoutent leur
toxicité.
- les coûts : ils posent problème car les MID sont vendus à
Ar.3000, et les distributions mettent trop de temps à venir.
Il y a un problème d’accessibilité financière avec la
situation économique critique que traverse le pays
actuellement.
- il y a des rumeurs quant aux propriétés allergogènes ou
toxiques des MID à cause des produits chimiques dans les
tissus.
- avec le climat trop chaud à Toamasina beaucoup de gens
ne veulent pas se servir de moustiquaires du tout.
Il n’y a que la lutte vectorielle contre les moustiques, car il
n’y a pas de paludisme sans moustiques. Actuellement les
moustiques sont plus denses qu’auparavant, il faut
renverser cette tendance. Il faut procéder à
l’assainissement de la ville car Toamasina est une ville
très sale. Les canaux doivent être curés pour accélérer
l’écoulement. Il faut que la CUT trouve des partenariats
pour assurer un rythme adéquat d’enlèvement des ordures
car elles constituent un double danger : d’une part, elles
fournissent des gîtes de multiplication des moustiques, et
d’autre part elles bouchent les égouts. Il faut aussi éduquer
la population pour qu’elle s’approprie la propreté de la
ville(ne pas jeter les ordures en dehors des bacs, respecter
les horaires, respecter l’environnement et ne pas jeter les
ordures par-dessus les ponts par exemple). Il faut aussi
éduquer la population sur les gîtes larvaires intra et péri
194

Quel est d’après vous le rôle
que doit jouer la CUT dans
cette lutte contre le
paludisme ?
domestiques
La propreté de la ville revient à la CUT. La CUT est
responsable de la santé de ses citoyens par la qualité de
l’environnement qu’elle leur offre. La CUT est
responsable de la mise en œuvre du Code de l’urbanisme
ainsi que du Plan d’urbanisme. Ces textes prévoient les
points sur lesquels la CUT doit agir pour préserver la
population du paludisme
Source : notre propre étude
195
 Conclusion

Cette partie du travail a démontré l’existence d’une interrelation entre santé et

développement. Elle a montré que le paludisme reste un fléau aux niveaux mondial, national et
local.

Financièrement, le coût total de la stratégie mondiale de lutte contre le paludisme atteint

des sommes colossales s’élevant jusqu’à 5,9 milliards de US$ pour la période de 2011 à 2020. Du
point de vue humain, durant les périodes chaudes en particulier, à Toamasina le paludisme grave
peut atteindre jusqu’à plus de 60% des causes d’hospitalisation, en particulier chez la tranche
vulnérable des enfants de moins de 5 ans. Malgré l’importance de cette charge, les exemples qui
ont été cités ont démontré l’efficacité des actions portant sur l’environnement dans la lutte contre
le paludisme.

L’enquête elle-même a montré que la grande majorité à 96% des enquêtés dans la ville de
Tamatave déclarent que la densité des moustiques au niveau de leur environnement s’amplifie
avec le temps. La carence en matière de gestion de l’environnement et de salubrité a été aussi
confirmée par les réponses recueillies lors de l’interview semi-structuré, où la responsabilité des
actuels dirigeants est incriminée.

196
197
 CHAPITRE II : ANALYSE, VERIFICATIONS DES
HYPOTHESES ET SUGGESTIONS A LA MISE EN PLACE DE
L’ASSAINISSEMENT

Le présent chapitre s’attache à mener une analyse critique à travers une discussion
approfondie des données utilisées, des méthodes de travail suivi des résultats obtenus. Quand cela
peut être pertinent, le recours à des données issues d’expériences similaires, menés dans d’autres
pays, permettra d’étayer l’argumentation et d’approfondir l’analyse.

SECTION I. ANALYSE ET DISCUSSION DES RESULTATS

§1. Les limites de l’étude

A. Le choix du milieu d’étude
Le choix d’une zone de la Ville de Toamasina pour notre cadre d’étude a été dicté par l’intérêt que
représente la problématique du paludisme en milieu urbain. Notre travail de recherche, qui s’oriente
sur les problèmes de la lutte contre le paludisme en milieu urbain, a trouvé en cette agglomération
un site idéal, car dans la cartographie de Madagascar, Toamasina représente le milieu d’étude par
excellence de la transmission urbaine du paludisme en zone de paludisme dite stable1,
En effet, d’une part la victoire sur le paludisme fait partie des priorités mondiales
actuelles, et d’autre part les pays qui sont les plus affectés par le paludisme connaissent une très
forte dynamique d’urbanisation, en particulier le continent africain. Paludisme et urbanisation
sont ainsi devenus un double défi qui s’impose à toutes les entités concernés, aussi bien pour le
secteur de la santé que pour ce qui concerne les responsables de la gestion urbaine. Toamasina est
la troisième agglomération urbaine de Madagascar au plan démographique, et comme pour toutes
les autres villes des pays en voie de développement, elle connaît des problèmes notoires
d’insalubrité. Son passé historique est indissociable du paludisme, et ses caractéristiques géo
climatiques sont particulièrement favorables au développement des anophèles vecteurs du
paludisme. Dans le paysage sanitaire malagasy, la Commune urbaine de Toamasina figure parmi
les zones de forte endémicité palustre. Ainsi la ville offre un site d’étude représentatif pour un
travail sur les relations entre paludisme et assainissement en milieu urbain.

1
Zone de paludisme stable : là où le paludisme sévit en permanence tout au long de l’année.
198
 B. Les limites et les facteurs de biais
Plusieurs facteurs nous semblent dignes d’être discutés dans cette partie du travail. Ils sont
liés au déroulement de l’enquête, à la période d’étude, aux caractéristiques des personnes
interviewées, aux maladies déclarés par la personne interviewée. Certains aspects délicats et
sujets à controverses en matière d’Analyse coût bénéfices seront également abordés.

B.1. Les limites liées à la période de déroulement de l’enquête et/ou

à la période étudiée
Dans le calendrier et dans la durée, les deux questions que nous avons dû nous poser sont
les suivantes. Primo :« Quelle est la meilleure période de l’année pour mener une enquête sur le
paludisme et avoir les résultats les plus représentatifs ? » et Secundo : « Quel est le temps de recul
idéal qui puisse permettre aux personnes interviewées de répondre avec fidélité aux questions
concernant les cas de paludisme survenus dans le ménage, tout en donnant une estimation la plus
représentative possible de tous les cas annuels éventuels ? »En effet, l’endémie palustre connaît
des fluctuations au cours de l’année. L’idéal serait d’étudier tous les cas de paludisme survenus
dans un ménage dans l’année entière, voire sur un certain nombre d’années pour pouvoir évaluer
aussi bien les variations intra annuelles que les variations interannuelles. Mais cela est
techniquement impossible du fait qu’une partie conséquente des renseignements à collecter sont
de nature anamnestique. Nous avons alors opté pour cibler les cas de paludisme survenus dans
un délai de trois mois avant le jour de l’enquête. Au-delà, le doute s’installe, car plus on s’éloigne
dans le temps, moins les répondants fourniront des réponses anamnestiques qui soient fiables.

B.2. Les limites liées aux caractéristiques de la personne

interviewée
Les caractéristiques des personnes interviewées ont des impacts certains sur la
formulation et/ou la qualité des réponses fournies. La documentation sur les cas de paludisme
survenus dans le ménage a pu être appuyée matériellement par les ordonnances ou les carnets de
santé dans une proportion de 25,4% des cas. Ainsi, une grande partie des réponses (74,6%) est
basée sur les capacités de mémorisation des répondants. Les questions suivantes sont ciblées :
- L’estimation des dépenses effectuées par les ménages pour chaque cas de paludisme :
point sensible car il s’agit à chaque fois pour le répondant de reconstituer de mémoire les
dépenses effectuées. Pour les hospitalisations notamment, les exercices sur la
mémorisation et les calculs de coûts ont été particulièrement ardus.

199
 - La question des revenus, la profession ou les conditions de vie des ménages, le parcours
de soins choisi ou le comportement des ménages devant un cas de paludisme, les
dépenses effectuées pour traiter les malades. Des points pour lesquels il y a risque de
surévaluation volontairement, ou de réponse « embellie » si les répondants sont de nature
à cacher une situation précaire.
- La question portant sur les durées de l’incapacité due à la maladie ou le temps passé par
une ou des tierces personnes à soigner les malades.
- La difficulté pour les répondants de fournir un niveau de revenu moyen fidèle dans le cas
des ménages qui n’ont pas de revenu salariale stable.

B.3. Les limites liées aux caractéristiques des enquêteurs

Il s’agit pour les enquêteurs de savoir établir un climat de confiance entre eux et les
répondants. Certaines questions sont délicates, particulièrement la question sur les revenus du
ménage. Il s’agit pour les enquêteurs de savoir user de patience devant les réticences à livrer une
information exacte en matière de revenus (par crainte de voir augmenter les revenus imposés par
exemple), ou la question sur la DAP, pour que les réponses reflètent de la manière la plus exacte
la valeur que les ménages attribuent à la situation hypothétique proposée. C’est la raison pour
laquelle nos enquêteurs ont été recrutés parmi les ex enquêteurs des Enquêtes PEV et qui
maîtrisent à la fois le dialecte local et la langue officielle.

B.4. Les limites liées à la complexité de l’enquête

Concernant le comportement des ménages, les motivations qui guident leurs choix et leurs
pratiques, leur psychologie, il a été souvent relativement difficile d’obtenir des réponses. Cela
représente une limite à la compréhension de leurs stratégies face à la maladie et de leur capacité à
accepter d’autres approches en matière de prévention.
Une des limites possibles de l’étude est la capacité à prendre en compte la problématique
du paludisme chez les ménages les plus pauvres. Les ménages ayant un niveau socioculturel
moyen ou élevé sont capables de comprendre la logique de l’enquête et d’exprimer leurs
motivations, de restituer leurs pratiques. Par contre, les ménages pauvres ou très pauvres, ayant
un faible niveau socioculturel ont des difficultés à comprendre la logique de l’enquête et à
exprimer leurs motivations. L’exercice nécessite ainsi beaucoup de patience de la part des
enquêteurs pour fournir une explication à la hauteur de leur niveau de compréhension.

200
 B.5. Les limites liées à l’authenticité des cas de paludisme déclarés.
Les déclarations des cas survenus sont basées sur l’affirmation des personnes
interviewées. Les preuves matérielles n’ont pu être produites que pour 25,4% des cas
(ordonnances ou carnets de santé) ainsi que le fait que les malades aient subi des Test de
diagnostic rapide chez le médecin. Dans 57,4% de cas aucune preuve matérielle n’a pu être
fournie. Ainsi 44% des malades n’ont pas été confirmés biologiquement chez les médecins.
L’acceptation des cas déclarés de Paludisme comme tel se base sur l’hypothèse que Toamasina
est une ville où le paludisme est une maladie courante et /ou les symptômes sont connus par la
grande majorité de la population.

§2. L’analyse des résultats de l’enquête auprès des ménages

L’enquête sur terrain a rencontré en majorité des répondants du sexe féminin (73%) mères
de familles ou des femmes au foyer (57%), appartenant à la classe d’âge mur (58%). Cette
prédominance féminine concorde avec les caractéristiques de l’EDS 2008-20091 qui affirme que
le taux d’éligibilité des réponses chez les femmes est de 96%, tandis que chez les hommes ce
taux est à 93%, largement inférieur à celui des femmes. En admettant que les mères soient
suffisamment aptes à fournir des réponses fiables sur les épisodes de paludisme survenus dans le
ménage ainsi que les dépenses y afférentes, on reconnaît un bon degré de fiabilité des données
obtenues dans l’enquête. Par ailleurs, le fait que leur niveau d’éducation a été similaire à celui de
la population dans son ensemble suggère que la représentativité n’est pas discutable.

A. Les caractéristiques des ménages

Notre enquête a trouvé que 82% des ménages sont dirigés par des hommes, pourcentage
supérieur au constat de l’EDS 2008-2009 qui fixe ce taux à 78% contre 22% dirigés par des
femmes
On retrouve les mêmes caractéristiques que dans la population générale en matière de
moyenne d’âge des chefs de famille : 43 ans (contre 42 ans dans l’EPM 10)2
La taille moyenne des ménages est de 4,39 individus. La moyenne nationale malgache
étant de 4,7 personnes, (avec 4,4 en milieu urbain et 4,8 en milieu rural)3, nous en déduisons que

1 L'Enquête Démographique et de Santé de Madagascar (EDSMD-IV) 2008-2009 est la quatrième d'une série
d'enquêtes réalisées tous les cinq ans à Madagascar (ENDS-1992, EDS-1997, EDSMD-2003-2004 et EDSMD-2008-
2009).
2
Enquête Périodique auprès des Ménages de l’année 2010 (EPM 2010). Il s’agit de la huitième enquête de la série
qui a été initiée par l’INSTAT en 1993
3www.measuredhs.com

201
la population de Toamasina ne s’écarte guère de la moyenne nationale. Les cibles principales du
paludisme (formes graves en particulier) sont rencontrées au niveau des ménages à raison de 0,45
enfant âgé de moins de 5 ans (1 enfant pour deux ménages) et 0,05 femme enceinte par ménage
(une femme enceinte pour 20 ménages).
Dans le domaine de l’instruction, si les résultats de l’EDSMD-IV font apparaître qu’une
femme sur cinq (20 %) et un homme sur six (17 %) n’ont aucun niveau d’instruction1, notre
échantillon a montré un taux de 6% de femmes et 6,3% des hommes qui n’ont pas suivi de la
scolarité. Les résultats de notre enquête abondent ainsi dans le même sens que ces grandes
enquêtes en montrant aussi qu’un individu sur quatre n’a pas dépassé le niveau primaire. Ainsi,
dans l’ensemble, les hommes et les femmes ont eu sensiblement la même chance de fréquenter
l’école quel que soit le niveau.
Sur le marché de l’emploi, on compte une majorité à 43% d’occupations informelles et
d’ouvriers sans qualification. Une catégorie particulière distingue la capitale betsimisaraka des
autres grandes villes de Madagascar : les « jokers » des cyclopousses extrêmement nombreux
(5%). Si le taux de chômage au niveau national est à 3,8% de la population active en 2010, on
peut expliquer le faible taux constaté à Toamasina (0,5% des chefs de ménage) par un effet
tampon des cyclopousses. En effet, c’est actuellement le genre d’emploi le plus facile à trouver
et dont le développement est un facteur de multiplication des embouteillages à Toamasina et le
sujet de plaintes itératives de la part des automobilistes et autres usagers de la route. Par ailleurs,
le secteur du gardiennage et de la sécurité a subitement gagné du terrain (5% également) en
raison du climat d’insécurité croissant.
Si le niveau moyen des revenus à Madagascar a été estimé à Ar 1 388 000 annuellement
(EPM 2010) notre enquête nous a fourni une moyenne de Ar 1 588 043 par an (soit Ar 132 336
mensuellement). Ces chiffres s’accordent avec les résultats actualisés de l’EPM 2010 qui
rapporte que le niveau des revenus des ménages connait une croissance annuelle de 6,9%. En
considérant arbitrairement la valeur arrondie et symbolique de 200 000 Ariary par mois, il s’avère
que 80% des revenus se situe en dessous de ce seuil.
Cette faiblesse du niveau de revenu se répercute sur la consommation des ménages. La
consommation hebdomadaire de viande a été introduite pour apprécier de façon empirique le
niveau de la consommation des ménages. On a constaté que la consommation est très faible:
aucun ménage n’est répertorié comme consommateur quotidien, les ménages ont droit à un
apport carné moins d’une fois par semaine pour 17% des cas et une à deux fois par semaine

1 www.measuredhs.com
202
dans la moitié des cas. Les constats de l’EPM 10 abondent en ce sens en spécifiant que ce type de
consommation discrimine les plus pauvres : « La consommation de viande, de poissons et de
volailles, de 9,3 kg par individu, par an, est encore très faible. C'est aussi le cas de la
consommation de produits laitiers avec une quantité de 17 kg par an. Ce dernier poste discrimine
le plus les pauvres par rapport aux riches dans un rapport de 1 à 16 de la quantité consommée »
La même étude affirme que «Quel que soit le groupe d'aliments considéré, on observe toujours
une relation positive entre quantité consommée et quintile de consommation ». De même,
environ un dixième des ménages n’ont pas l’électricité dans l’agglomération, et emploie des
moyens archaïques (bougies et surtout lampes à pétrole rudimentaire fabriquées à partir de
matériaux de récupération, dénommés Jirokapoaka). Cette situation est discutée dans l’EPM 10
comme étant un marqueur d’inégalité dans la société urbaine, toutefois cette situation est
meilleure que la moyenne nationale avec 12,3% des ménages malagasy qui ont accès à
l’électricité.
La possession de biens durables a été évaluée à travers la possession de matériels
audiovisuels tels que les postes radiophoniques, les postes téléviseurs, les téléphones. L’étude a
montré que les ménages en disposent dans plus de 80% des cas, c’est une situation largement
meilleure que la moyenne nationale si on se réfère à l’EDS 2008-2009, qui évalue leur présence
au sein des ménages à 60% pour la radio, 16% pour la télévision et 25% pour le téléphone
portable. De même en matière de moyens de locomotion, on observe que la situation de la ville
de Toamasina est meilleure que la moyenne nationale avec plus particulièrement 24% de motos
scooters, 16% de bicyclettes et 4% de voitures1.
En matière de combustible, on constate que la majorité à 84% des citadins use encore du
charbon de bois ou du bois de chauffage (Kitay). Les combustibles qui épargnent
l’environnement, comme le gaz et l’électricité, ne sont utilisés que par 2% des ménages. Cela
témoigne de l’ampleur des efforts à mener si l’on veut préserver ce qui reste de la flore de la
célèbre forêt de l’Est d’antan2, en passe d’être totalement décimée actuellement.
Les ménages résident dans 2,4 pièces en moyenne, un tiers des habitants ne disposent que
d’une seule et unique pièce3, et un dixième d’entre eux disposent de logements allant jusqu’à 5-7
pièces. En matière de lutte antipaludique, cette notion est importante car plus les individus sont

1
Les données nationales de l’EPM 2010 font état de 55% des ménages disposant de matériels audiovisuels, 25% de
téléphones portables et 21% de moyens de locomotion.
2
Objet de l’adage qui affirme que la forêt de l’Est ne pourrait jamais être décimée (na ho lany aza ny ala
atsinanana).
3
Une chambre est une pièce d’habitation servant à la fois de séjour et de chambre à coucher, les toilettes et
éventuellement la cuisine peuvent être utilisées en commun avec d’autres occupants. (Définition EPM 10)
203
concentrés dans une pièce, plus l’attraction est forte pour les moustiques à cause du dégagement
de chaleur. Cette notion de concentration humaine est valable aussi bien à l’échelle de la famille
qu’à l’échelle de l’ensemble de la population urbaine1 .
Le mode d’évacuation des excrétas se fait par les tinettes pour plus du tiers des ménages
(35%), par contre les fosses perdues sont utilisées par un peu plus d’un ménage sur quatre (27%).
Le mode d’évacuation des excrétas pose problème en raison du sol sablonneux de Toamasina qui
favorise l’infiltration. En effet, cette infiltration est prépondérante pour le cas des fosses perdues
directement creusées dans le sol, utilisées par 27% des ménages. Mais aussi pour les vidanges des
tinettes, utilisées par 35% des ménages. Lorsqu’elles sont remplies, les tinettes sont vidées dans
des trous également creusés au sol dans le voisinage. Alors que les latrines améliorées et les
fosses septiques ne concernent que respectivement 18% et 14% des ménages. En plus du danger
que représente les fosses perdues et les tinettes, il y a le fait que un peu moins de 5% des
ménages ne disposent d’aucune installation d’évacuation des excrétas. Le danger de la pollution
tellurique est patent car en matière d’approvisionnement en eau, la grande majorité (52%) des
ménages recourent aux pompes aspirantes, dites« pompe tany », et 2 % des ménages
s’approvisionnement encore à partir des puits « lava drano ». En effet les utilisateurs de l’eau
traitée de la JIRAMA ne sont que 45% et ils s’approvisionnent soit aux bornes fontaines
publiques ( 25%), soit ils disposent ( 20%) d’un réseau privé branché à la JIRAMA.
Ce phénomène est à l’origine de la contamination des eaux de la nappe phréatique par les
microbes coliformes et les streptocoques à des taux élevés, selon VOARISOA Observatoire
(2003) « Une déduction particulièrement importante est que l’usage éventuel de produits
insecticides à grande échelle, comme les Campagnes d’aspersion (CAID) risque de polluer
encore plus la nappe phréatique et nuire aux usagers des pompes aspirantes qui sont
majoritaires. »

B. Les Connaissances à propos du paludisme

Concernant les signes du paludisme, on constate que le niveau de connaissance des
enquêtés à propos d’une pathologie aussi fréquente et généralisée que le paludisme laisse encore
beaucoup à désirer. La fièvre -étant le premier symptôme majeur- est mentionnée par 92% des
répondants. Mais les autres signes classiques sont ignorés par un grand nombre de répondants
comme les frissons, non mentionnés par 54%, les signes gastriques ignorés par 73 à 90% des
répondants. Pour une maladie aussi « courante » que le paludisme et de plus en milieu hyper

1
MOUCHET J et al.(1994), Stratification du paludisme à Madagascar, Cahier santé, OMS, p54
204
endémique, la connaissance des symptômes de la maladie est encore largement insuffisante.
Dans l’ensemble, 66% des réponses recueillies fausses.
Concernant le mode de transmission, le rôle vecteur des moustiques est méconnu de 19%
des répondants. Or en matière de lutte contre le paludisme la lutte repose sur les actions à mener
en direction du vecteur. Ceci justifie l’importance de la sensibilisation de la population sur le rôle
clé des moustiques et l’élimination des gîtes larvaires dans la lutte anti palustre.
Il y eu un peu moins du tiers (28%) des répondants qui connaissent la nouvelle molécule
thérapeutique utilisée contre le paludisme. En exploitant les canaux d’information, il apparaît que
les canaux télévisés sont les plus utilisés par les répondants (47%), suivis par les ondes
radiophoniques (21%). Ainsi dans l’élaboration du projet de sensibilisation, ces médias devraient
être privilégiés.
Ces lacunes en matière de connaissance sur le paludisme font recommander
l’introduction de volet ‘IEC /CCC dans les composantes de l’alternative à mettre en œuvre, avec
le choix judicieux de moyens de communication efficaces et adaptés, en l’occurrence surtout la
télévision et la radio.

C. L’utilisation de produits anti moustiques

Des coûts onéreux à des degrés divers sont supportés par les ménages pour se prémunir de
la piqûre des moustiques. Les plus utilisés avec respectivement leurs coûts moyens recueillis
parmi les répondants sont les spirales (39%, 117 Ariary) et les diffuseurs (4%, 325 Ariary). Les
bombes insecticides et les lotions corporelles sont plus onéreuses, respectivement de 5 275
Ariary et 4 675 Ariary en moyenne. Nous avons procédé à la répartition du coût total de ces
moyens de prévention (qui s’élève à 962 600 Ariary) parmi les ménages utilisateurs, pour trouver
que chaque ménage dépense en moyenne un montant non négligeable de5 833Ariary par
ménage.
Si l’on rapporte ce montant au niveau moyen de revenu, la prévention par des produits
anti moustiques consomme 4,41% des revenus moyens des ménages.

D. L’utilisation des MID

L’utilisation des MID requiert une attention particulière du fait qu’elle intervient dans
notre projet-type.
De manière quantitative, nous avons trouvé que chaque ménage dispose en moyenne de
1,6 MID, avec des extrêmes allant de 0 (22%) à 4 MID (22%), le mode étant de 1 MID (26% de

205
l’échantillon, soit un ménage sur quatre environ). Ces chiffres démontrent l’ampleur des efforts à
entamer par le programme de lutte contre le paludisme en matière d’utilisation des MID par la
population. Pour une taille moyenne des ménages à 4,39 individus, si l’on considère que deux
individus tout au plus partagent le même lit, le rapport est de 1,6 MID pour 4,39 individus, soit 1
MID pour 2,7 individus.
D’autre part, les moustiquaires ont été achetées au marché (vente libre) dans 32% des cas,
acquises gratuitement lors des consultations dans 22% des cas, et au cours des distributions
officielles au niveau des fokontany dans 46% des cas. On en déduit que les mesures officielles en
particulier la distribution de MID au niveau des fokontany ne couvrent dans la réalité que 46%
des besoins alors que l’objectif de ces campagnes est de couvrir de manière exhaustive tous les
ménages.
Ainsi pour chaque ménage utilisateur, on peut estimer que 0,7 individu par ménage ne
dort pas sous MID. Par ailleurs, 22% des ménages ne sont pas couverts par les MID.
Nous observons que 32% des ménages doivent débourser un montant équivalent à 2,27%
du revenu mensuel moyen pour se procurer une MID
Du point de vue qualitatif, nous avons procédé à l’évaluation de l’ancienneté des MID
utilisés par les ménages. Les premières promotions de moustiquaires réparties à Madagascar ont
été du type Permanet®. Les données recueillies par des instituts publics de recherches montrent
qu'elles ne durent pas plus de 2,5 ans en moyenne, ce qui signifie que certaines durent moins
longtemps, d'autres plus longtemps1.
Avec une estimation de la durée moyenne de rémanence/d’activité des insecticides utilisés
à deux ans, on constate ainsi que plus de la moitié des MID utilisés sont vieux de 48 mois et plus.
Dans cette tranche, nous trouvons donc des moustiquaires totalement dépouillées de leurs
propriétés insecticides ou insectifuges. Pour la tranche intermédiaire où les MID sont âgés entre
24 et 47 mois (15% du lot), l’efficacité de l’insecticide reste fortement douteuse. On ne peut être
assuré d’une activité certaine de l’insecticide utilisé qu’avec la tranche des MID âgés de moins de
24 mois (35% des MID).
Considérant que les MID de la première distribution sont pleinement efficaces pour une
période de 48 mois, on peut estimer que 50,7% des MID utilisées sont techniquement obsolètes.

1
La moustiquaire Permanet® a été élaborée par Intelligent Insect Control pour Vestergaard Frandsen en 1999-2002.
Cette moustiquaire est en polyester, traitée exactement comme les moustiquaires trempées dans l'insecticide, mais le
traitement est effectué en usine à une température plus élevée ce qui rend l'imprégnation beaucoup plus résistante. La
protection individuelle est bonne tant que la moustiquaire est intacte, car la maille est suffisamment étroite pour
empêcher les moustiques de traverser la tulle. Ces moustiquaires sont du même type que celles qui sont utilisées pour
l'imprégnation par trempage et ne sont pas plus solides, devsante.org.

206
 Etant donné que les femmes enceintes constituent une population particulièrement
vulnérable vis-à-vis du paludisme, nous avons recensé spécifiquement l’âge des MID qu’elles
emploient. Ainsi, parmi les 19 femmes enceintes du lot, on observe que 11% d’entre elles (plus
d’une femme enceinte sur dix) ne dort pas sous MID, et 42% des MID employées par les femmes
enceintes sont techniquement obsolètes, car âgés de plus de 24 mois et plus.
Enfin, avec l’avènement des MID, nous nous sommes penchés sur les motivations de ceux
qui se servent encore de moustiquaires conventionnelles. Il apparaît ainsi que les moustiquaires
conventionnelles sont (encore) utilisées par 21% des ménages. Dans le cadre du programme de
lutte contre le paludisme, les types de réponses ci-après sont particulièrement intéressants :
- 2% affirment préférer les moustiquaires conventionnelles pour des raisons esthétiques
et 5% déclarent carrément ne pas aimer les MID. Il faut tenir compte pour cette
catégories de réponses de : l’utilisation des moustiquaires à titre d’ « isoloir » pour les
couples dans les situations de promiscuité, en particulier avec les logements avec une
pièce unique. Les moustiquaires utilisées/préférées sont alors complètement opaques,
à l’inverse des MID.
- 3% déclarent n’avoir reçu aucune information sur la nécessité d’utiliser les MID, ce
qui traduit une lacune dans les activités de sensibilisation autour des MID
- Enfin 5% déclarent qu’au lieu de chercher activement des MID, ils préfèrent attendre
les prochaines distributions officielles (gratuites). Cette catégorie de réponse traduit
l’esprit d’épargne ainsi que la nécessité pour le programme de lutte de procéder à une
nouvelle dotation des ménages en MID.
Ainsi en pratique, les MID rencontrent des obstacles liés à la préférence des utilisateurs
dans 7% des cas, et 5% des ménages attendent des nouvelles distributions officielles (gratuites)
de MID.
Les moustiquaires imprégnées d’insecticide jouent un rôle prépondérant dans les efforts
actuellement déployés pour faire reculer le paludisme. A l’heure actuelle, les moustiquaires
imprégnées sont essentiellement distribuées par l’intermédiaire du secteur public (Santé, en
partenariat avec les Fokontany), ou vendues dans le secteur privé ou l’association des deux
(gouvernements, organisations internationales et ONGs).
Pour une couverture maximale en MID, il faut user de la communication (IEC/CCC) et
distribuer gratuitement les moustiquaires imprégnées, avec un partenariat élargi (par exemple
par des ONGs comme dans le cadre des situations d’urgence), ou à la rigueur les subventionner
largement (comme en Chine ou en Gambie ) .

207
 E. L’étude des associations entre paludisme et revenus des ménages
E.1. L’association entre le niveau de revenu et la fréquence du
paludisme
Faisant suite à l’hypothèse que le paludisme est à la fois une cause et une conséquence de
la pauvreté, nous allons nous poser la question « Existe-t-il une relation statistiquement valable
entre le niveau de revenu des ménages et la fréquence des ménages qui présentent des cas de
paludisme ? ». Pour ce faire nous avons étudié l’association au moyen du test statistique χ²
d’indépendance entre les deux caractères. L’hypothèse nulle (H0) posée au départ étant que les
ménages ont le même risque d’avoir des sujets malades du paludisme, qu’ils appartiennent à une
classe de revenu basse ou élevée. Les ménages ont été ainsi classés selon qu’ils appartiennent à la
catégorie de revenus au – dessus ou au – dessous de la valeur symbolique de Ar 200 000.

Tableau LXXXIX. Association entre le niveau de revenu (en milliers d’Ariary) et la

survenue de cas de paludisme au sein du ménage

EX_MLD
Avec Pas de Total
malade malade
TR_REVM 0-200] Count 182 111 293
% within 62,1% 37,9% 100,0%
TR_REVM
% within 83,1% 74,5% 79,6%
EX_MLD
]200 et + Count 37 38 75
% within 49,3% 50,7% 100,0%
TR_REVM
% within 16,9% 25,5% 20,4%
EX_MLD
Total Count 219 149 368
% within 59,5% 40,5% 100,0%
TR_REVM
% within 100,0% 100,0% 100,0%
EX_MLD
TR_REVM: tranches de revenus du ménage, EX_MLD : existence de malades

Source : Notre propre étude

208
 On constate que le pourcentage de ménages présentant des cas de paludisme est d’autant
plus important que le niveau de revenu est plus bas. Le test statistique atteste la liaison des deux
caractères avec un écart important entre répartition théorique et répartition observée : χ²= 4,09
pour ddl= 1 avec une probabilité minime α = 0,044 que cette répartition soit le fruit du hasard.
On rejette donc l’hypothèse nulle H0 pour conclure que les deux caractères sont liés. Autrement
dit le paludisme frappe plus fréquemment parmi les catégories de bas revenus.

E.2. L’association entre le niveau de revenu et le taux d’attaque du

paludisme
Nous allons maintenant étudier comment ou avec quelle force le paludisme frappe les
ménages selon le niveau de revenu : « Existe-t-il une relation statistiquement valable entre le
niveau de revenu du ménage et le nombre de sujets atteints de paludisme ? ».
Tableau XC. Association entre le niveau de revenu (en milliers d’Ariary) et le nombre de
cas de paludisme au sein du ménage
EF_MLD
1 malade 2 malades Total
et+
TR_REVM 0-200] Count 131 51 182
% within 72,0% 28,0% 100,0%
TR_REVM
% within 79,4% 94,4% 83,1%
EF_MLD
]200 et + Count 34 3 37
% within 91,9% 8,1% 100,0%
TR_REVM
% within 20,6% 5,6% 16,9%
EF_MLD
Total Count 165 54 219
% within 75,3% 24,7% 100,0%
TR_REVM
% within 100,0% 100,0% 100,0%
EF_MLD
TR_REVM: tranches de revenus du ménage, EF_MLD : effectif des malades

Source : Notre propre étude.

On constate que le pourcentage de ménages présentant deux cas ou plus de paludisme est
d’autant plus important que le niveau de revenu est plus bas. Le test statistique atteste la liaison
209
des deux caractères avec un écart important entre répartition théorique et répartition observée :
χ²= 6,56 pour ddl= 1 avec une probabilité minime α = 0,010 que cette répartition soit le fruit du

hasard. On rejette donc l’hypothèse nulle H0 pour conclure que les deux caractères sont
statistiquement liés. Autrement dit le paludisme frappe avec plus d’intensité parmi les catégories
des ménages à bas revenus.
E.3. L’association entre le niveau de revenu et le parcours de soins
en cas de paludisme.
Nous allons maintenant tenter d’apprécier comment le niveau de revenu influe sur le
comportement en matière de recherche de soins quand le paludisme atteint un ménage. La
question est « Existe-t-il une association statistiquement valable entre le niveau de revenus et le
parcours de soins choisi en cas de paludisme dans un ménage ? »
Tableau XCI. Association entre le niveau de revenu (en milliers d’Ariary) et le mode de
prise en charge des malades
PEC_M
Prise en Traitement
Total
charge Alternatifs
médicale
TR_REVM 0-200] Count 182 74 256
% within
71,1% 28,9% 100,0%
TR_REVM
% within
87,1% 85,1% 86,5%
PEC_M
]200 et + Count 27 13 40
% within
67,5% 32,5% 100,0%
TR_REVM
% within
12,9% 14,9% 13,5%
PEC_M
Total Count 209 87 296
% within
70,6% 29,4% 100,0%
TR_REVM
% within
100,0% 100,0% 100,0%
PEC_M
TR_REVM: tranches de revenus du ménage, PEC_M : prise en charge des malades

Source : Notre propre étude.

Ici on accepte l’hypothèse nulle car le test statistique ne peut affirmer la liaison des deux
caractères. L’écart est trop faible entre répartition théorique et répartition observée : χ² = 0,21
210
pour ddl= 1 α = 0,6. Autrement dit il n’y a pas d’association statistiquement prouvée entre les
niveaux de revenus et le recours aux soins médicaux ou les traitements alternatifs.
E.4. L’association entre le niveau de revenu et la fréquence des
gîtes larvaires au domicile.
La manière dont le niveau de revenu influe sur l’environnement dans lequel vit un ménage
est étudiée par le biais de l’existence et le nombre des gites larvaires au sein du domicile. La
question est « Existe-t-il une association statistiquement valable entre le niveau de revenus et la
fréquence des gites larvaires au domicile des ménages ? »
Tableau XCII. Association entre le niveau de revenu (en milliers d’Ariary) et la fréquence
de gîtes larvaires potentiels au domicile
TR_GITOK
Total
1) Aucune 2) 1-5 3) 6 et +
TR_REVM ]0-200] Count 17 219 58 294
% within 5,8% 74,5% 19,7% 100,0%
TR_REVM
% within 85,0% 79,6% 79,5% 79,9%
TR_GITOK
]200 et + Count 3 56 15 74
% within 4,1% 75,7% 20,3% 100,0%
TR_REVM
% within 15,0% 20,4% 20,5% 20,1%
TR_GITOK
Total Count 20 275 73 368
% within 5,4% 74,7% 19,8% 100,0%
TR_REVM
% within 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
TR_GITOK
TR_REVM: tranches de revenus du ménage, TR_GITOK : tranches de gites larvaires

Source : Notre propre étude.

Même si on trouve une fréquence élevée à 80% des gîtes parmi les tranches de revenus
plus basses, le test statistique ne peut confirmer l’association entre les niveaux de revenus et le
nombre de gîtes dans le foyer. (χ² = 0,34 pour ddl= 2α = 0,84).

211
 §3. L’identification des moyens de lutte adaptés au contexte de Toamasina
Afin de pouvoir élaborer les stratégies appropriées pour accélérer la victoire sur le
paludisme à Toamasina de manière à réduire les charges économiques liées à la maladie tant dans
la prévention que dans le traitement, dans cette partie de notre travail nous allons passer
brièvement en revue les stratégies communément appliquées et les moyens de lutte disponibles.
A l’issue de cette revue, nous pourrons nous prononcer de manière objective sur les moyens que
nous jugeons adéquats pour le cas de la ville de Toamasina.
Ainsi, nous identifions 4 items préférentiels : les MID, l’assainissement urbain,
l’élimination des gîtes larvaires intra et péri domestiques et l’introduction de poissons larvivores
au sein des plans d’eau.
L’assainissement urbain, comprenant :
Le curage est la réhabilitation des canaux existants afin d’évacuer les eaux
stagnantes propices à la prolifération des moustiques. Ces opérations seront
conduites sous forme de travaux HIMO.
La mise en place d’un lot de 300 latrines familiales pour les riverains du Canal
des Pangalanes, en partenariat avec l’ONG Saint Gabriel. L’implication des
populations bénéficiaires des latrines familiales et leur acceptation à contribuer à
hauteur de 15% du coût de l’ouvrage sont de nature à assurer une appropriation
satisfaisante en vue d’une maintenance correcte de ces installations.
La mise en place de 10 bacs à ordures supplémentaires en maçonnerie à raison de
2 par arrondissement. (Une gestion contractualisée de ces bacs devra résoudre les
problèmes d’hygiène aux alentours).
L’élimination des gîtes larvaires artificiels, comprenant :
La Mise en place d’une Unité d’Assainissement par arrondissement, chargée de
fournir aux habitants des quartiers une assistance de proximité : elles travailleront
en collaboration avec les habitants pour répertorier les gîtes larvaires potentiels
intra et péri-domestiques des moustiques et faire en sorte de les éliminer (à défaut,
les transformer en lieux impropres aux étapes de la reproduction des vecteurs).
Leurs rôles seront à la fois éducateurs, conseillers et fournisseurs d’appui.
L’utilisation de prédateurs : réduire la population de moustiques du Canal des
Pangalanes intra urbain, le Canal du Nord et le Grand Canal de l’Ouest par
l’introduction de poissons larvivores.

212
 Au terme de cette revue et avec l’appui des différents exemples que nous avons évoqués,
nous avons élaboré une matrice de priorisation qui nous a permis d’identifier les moyens qui
seront à inclure dans le projet d’assainissement que nous allons proposer pour la ville de
Toamasina. Dans cette matrice, les différents moyens sont côtés selon plusieurs critères (au
nombre de 5) qui reçoivent chacun un score de 1 à 10. Les moyens de lutte choisis seront ceux
qui reçoivent les scores les plus élevés.
Tableau XCIII. Matrice de priorisation des moyens de lutte anti vectorielle

environnementales
Faisabilité pratique

Absence de contre-
économique (Cout)

(Absence d'Effets

Considérations

Score total/50
indications du
Programme
scientifique
Faisabilité

Faisabilité

nuisibles)
national
Moyen de lutte

(Score/10) (Score/10) (Score/10) (Score/10) (Score/10)

Moustiquaires
Imprégnés durable 9 7 9 10 7 42
MID
Campagnes d'aspersion
8 4 4 0 0 16
Intra Domiciliaires CAID
Elimination des gîtes
0 0 0 0 0 0
larvaires naturels **
Répulsifs (serpentins,
8 2 5 5 5 25
bombes, lotions
Assainissement
9 9 10 10 10 48
urbain
Elimination des gîtes
larvaires artificiels 9 9 9 6 10 43
***.

Poissons larvivores 8 9 10 10 8 45

Bio insecticides 7 3 6 7 4 27
Epandage d’huile
(végétale) ou des 1 2 2 5 2 12
billes polyester
Inhibiteurs de
1 1 4 4 3 13
croissance des

213
moustiques

Méthodes génétiques 1 1 7 7 9 25
lnsecticides de
7 2 5 5 2 21
surface
Source : Notre étude
**Nous identifions comme gîtes naturels le Canal des Pangalanes, le Canal du Nord et le Grand Canal de
l'Ouest.
***Ce sont les gîtes intra et péri-domestiques (pneus, sous-vases, noix de coco, récipients et boîtes de
conserves…)
- Hypothèse : la réalisation des grands travaux d’assainissement sur le canal des Pangalanes
et les deux autres canaux est préalablement assurée par la CUT , à savoir le curage et
l’enlèvement des jacinthes d’eaux (ces composantes étant déjà comprises dans le plan
d’urbanisme de la CUT )
- Exécution de l’assainissement: L’option proposée sera mis en œuvre par la CUT à travers
sa Direction de l’urbanisme qui assurera la direction générale du projet et sera aidé par :
(i) un coordonnateur pour exécuter les tâches quotidiennes du projet; (ii) un cadre
administratif et financier ; (iii) un responsable IEC. Le siège du projet sera logé dans un
local attribué par la CUT. Pour assurer une articulation et une synergie entre les actions
du projet et les autres politiques sectorielles mises en œuvre et renforcer l’approche
participative, un Comité de Pilotage sera créé par arrêté ministériel. Il assurera la
coordination entre tous les intervenants pour le bon déroulement du projet,
particulièrement au niveau des questions transversales. Ce comité sera présidé par le
Directeur de l’Urbanisme de la CUT.
§4. L’évaluation économique de l’action proposée
Pour statuer sur la valeur sociale - l’intérêt que les ménages urbains de Tamatave
pourraient tirer de l’assainissement, l’analyse coût bénéfice a été la méthode d’évaluation
économique que nous avons choisie pour cette étude. Le point de vue considéré est celui des
ménages. En effet, ils représentent les principales victimes, aussi bien pour la maladie que pour
les multiples désagréments qui découlent de la densité vectorielle liée à l’insalubrité de
l’environnement ; ils seront aussi acteurs de l’assainissement dans son volet intra et péri
domestique.
Les données nécessaires pour la conduite de l’analyse coût bénéfice sont issues de
l’enquête sur terrain réalisée en 2013. La comparaison des coûts et des bénéfices dans l’ACB se

214
fait classiquement au moyen de trois indicateurs d’acceptabilité : la Valeur actualisée nette
(VAN), le Ratio bénéfice/coût (RBC), et le taux de rentabilité interne.
Dans ce travail, nous parlons d’analyse coût bénéfice qui considère les coûts et les
bénéfices pour l’ensemble de la société. On cherchera à évaluer la « valeur sociale » du projet, et
non le « taux de rentabilité ». Ainsi, nous nous cantonnerons à analyser la Valeur actualisée nette
(VAN) et le Ratio bénéfice/coût (RBC).
A. L’identification des projets alternatifs
Une ACB revient à estimer le surplus social (ou bénéfice social net) pour différentes
alternatives. La règle de décision généralement associée à l’ACB conduit à choisir l’alternative
qui maximise ce surplus social1.
Classiquement on procède à la considération de trois options2:
• l’option Ne rien faire (scénario de référence sans projet ou statu quo);
• l’option Faire le minimum (scénario de référence avec intervention minimale);
• l’option Faire quelque chose (scénario avec le projet étudié ou une alternative
raisonnable, comme un projet fondé sur une technique ou un concept de substitution).
Nous identifions une situation « Sans » et « Avec » la mise en place du projet, qui
consistent en une stratégie 0 ou actuelle, une stratégie 1 qui met en œuvre un renforcement de la
couverture en MID, et une stratégie 2 d’assainissement incluant des opérations intra et péri
domestiques ainsi que des interventions urbaines, couplée avec un renforcement de l’utilisation
des MID par la population au moyen de son programme de sensibilisation d’IEC, ainsi que
l’utilisation de prédateurs pour compléter la lutte antilarvaire au niveau des principaux plans
d’eau.

1
www.foncsi.org
2
Guide de l’analyse coûts-avantages des projets d’investissement. Unité chargée de l’évaluation - DG Politique
régionale- Commission européenne

215
Tableau XCIV. Les stratégies de lutte anti-vectorielle entrant dans l’analyse coût bénéfice
Description Résultats attendus Source de données

Stratégie 0 Actuelle (Couverture MID à Situation épidémiologique

Statu quo 73% ) au niveau national
(Décroissance lente de Littérature grise - SDSP
l'endémie ) Toamasina I

Stratégie 1 Renforcement du Couverture MID Littérature grise - SDSP

Programme MID portée à 80% Toamasina I
Densité vectorielle Données de la littérature sur
inchangée les expériences et bonnes
pratiques

Stratégie 2 Assainissement avec Couverture MID Données de la littérature sur

lutte antivectorielle portée à 80% les expériences et bonnes
et renforcement MID Densité vectorielle pratiques.
réduite par Modèles des déterminants de
assainissement la santé
(Décroissance rapide
de l’endémie)
Source : Notre étude

A.1. L’option 0 ( Statu quo)

L’option Ne rien faire est la référence habituelle dans l’analyse d’un projet dont le
principe de base est de comparer les situations avec et sans le projet. L’option Ne rien faire est
aussi dénommée «scénario sans projet»1.
A.2. L’option 1 : Renforcement de la couverture MID
Le renforcement des MID jusqu’à une couverture de 80% au moins comporte deux volets.
Le premier est un volet qualitatif qui consiste à assurer une couverture adéquate pour les
utilisateurs actuels (à raison de 1MID au moins pour 2 personnes dans le ménage. Le deuxième

1
www.scribd.com
216
volet est quantitatif et qualitatif à la fois, consistant à combler le fait que 22% des ménages de
Toamasina ne sont pas encore couverts par les MID. L’opération consiste alors à mettre en
œuvre un programme pour doter ces ménages de MID et avoir au moins 1 MID au moins pour
deux personnes dans ces 22% des ménages.
A.3. L’option 2 : L’assainissement proposé
Nous avons identifié 4 composantes préférentielles pour un projet-type d’assainissement
en milieu urbain: l’assainissement proprement dit, l’élimination des gîtes larvaires intra et péri
domestiques, l’introduction de poissons larvivores au sein des plans d’eau, et enfin les MID à
travers un programme IEC.
Comment quantifier les résultats espérés de cette option ?
Pour évaluer/quantifier les résultats espérés du projet, il nous a fallu des références
établies dans le passé et applicables aux différentes composantes du projet.
Primo : Selon les prévisions établies par le Programme mondial de Lutte contre le
paludisme1, une couverture des MID à 80% entraîne une réduction de 50% des cas de paludisme.
Avec la stratégie 1, le projet alternatif en question devra assurer une couverture MID de 80% au
moins, soit ainsi une réduction espérée de 50% des cas de paludisme.
Secundo : Les effets de l’assainissement seront quantifiés en appliquant les proportions
stipulées par le modèle de Dever. Ce modèle attribue à l’environnement un degré d’imputabilité
de 19% dans les déterminants de la santé. Beaucoup d’autres études ont trouvé des résultats
similaires comme nous l’avons exposé dans la partie Déterminants de la santé (cf Tableau XVII
page 72). Ces résultats varient : entre 19% (deux études : Dever (1976) et CDC (1993)), 21%
(trois études : CDC 1978 , Mc Ginnis / Foege (1993) et Fielding / Halfon (1994)) et 21,5%
(une étude : Gunning-Schepers et Hagen (1987)). Ainsi, tenant compte du fait que le paludisme
est une maladie vectorielle dont l’évolution dépend entièrement de l’environnement, nous
espérons un résultat quantifié à 19% au moins de réduction des cas de paludisme après mise en
œuvre du projet. Ceci est justifiable par le fait qu’il n’y a pas de paludisme sans vecteurs
(moustiques), et il n’y a pas de moustiques sans gîtes larvaires, il n’y aura plus de gîtes larvaires
si le milieu est assaini.
Tertio : Discussion sur la résultante des effets. Pour obtenir la résultante des effets des
différentes composantes du projet, le problème se pose quant à la possibilité d’appliquer ou non
un principe additionnel aux résultats propres escomptés de chacune des différentes composantes
du projet. Etant donné que le projet consiste en une lutte anti larvaire aussi bien en amont qu’en

1
Morel, C M et al. ( 2005), Cost effectiveness analysis strategies to combat malaria in developing countries.BMJ,
doi:10/1136/bmj.38639.702384.AE (publié le 10 Novembre 2005).
217
aval de la production des moustiques, nous avons choisi de ne pas appliquer les principes
énoncés et adoptés par l’OMS/RBM dans le Plan d’Action Mondial , mettant en présence des
alternatives agissant toutes en aval de la production des moustiques: « Sur la base de discussions
avec des experts, des bénéfices additionnels n'ont pas été appliqués quand de multiples
interventions étaient utilisées en même temps. Par exemple, si une région utilise à la fois les MID
et la PID, le niveau d'efficacité le plus élevé (60%) a été appliqué 1». Or, notre projet met en
œuvre à la fois une composante (au moins) en amont de la production des imagos :
l’assainissement, et une composante en aval : les MID. Nous nous prononçons pour un effet
additionnel pour deux raisons : 1) la complémentarité évidente entre les impacts en amont et en
aval des stratégies, 2) l’efficacité prouvée de l’assainissement et des MID. Ainsi nous estimons
que l’effet du projet sera de 50% + 19% = 69% de réduction des cas de paludisme, résultant des
MID (50%) et de l’action environnementale (19%) (Cf. études citées supra).

B. Les conséquences des projets alternatifs

De façon générale, les conséquences des projets en question entrent dans l’une des
catégories suivantes :
Les coûts, incluant les coûts directs (coûts en capital, coûts d’opération) et les coûts
indirects (coûts d’opportunités des investissements retardés)
Les bénéfices qui sont les suivants :
- les économies futures dans les coûts de soins de santé, directement proportionnels
à la réduction du nombre de personnes affectées et/ou au degré moins élevé de
gravité de la maladie grâce à la mise en œuvre du projet (coûts de traitement
externe, coûts d’hospitalisation et de convalescence)2
- la réduction de la chute de production due au nombre moins élevé de jours de
travail perdus par le patient et sa famille;
- l’augmentation du bien-être et la réduction des souffrances du patient et de sa
famille, identifiables en tant que nombre de décès évités, l’augmentation de
l’espérance de vie du patient et la qualité de vie accrue pour lui et sa famille liées
au fait d’échapper à la maladie ou de bénéficier d’un traitement plus efficace.
- les bénéfices liés à la valeur économique totale du projet, qui peuvent être
décomposés en multiples valeurs d’usage et de non usage.

1
Roll Back Malaria. (2008), Plan d’action mondial contre le paludisme « Pour un Monde sans paludisme » .
2 www.scribd.com
218
 C. L’estimation des coûts des projets alternatifs.
C.1. Les coûts de l’option actuelle (option 0)
L’option actuelle consiste à laisser évoluer le paludisme selon la tendance observée du
moment sans apporter d’autres interventions. Dans ce cas, les différents coûts (directs et
indirects) liés au paludisme restent à la charge des ménages. Estimer les coûts de l’option actuelle
revient à estimer et à monétariser les coûts économiques des cas de paludisme sur la période
étudiée.
L’Agence Internationale pour le Développement (AID) a initié vers la fin des années 90
une étude dans ce sens via le Vector Biology Control Project (VBC) pour évaluer l’impact
économique du Paludisme en Afrique. Toutefois ces études n’ont pas fixé des formules précises
pour calculer le coût chiffré des accès palustres. Nos recherches nous ont ainsi orientés vers les
méthodes d’estimation des coûts du paludisme esquissées par Guiguemdé et al.1 Cette méthode
s’inspire du capital humain, en procédant de manière plus spécifique pour l’estimation des
revenus selon les catégories socioprofessionnelles dans la Ville de Toamasina, au lieu de se
servir de façon plus généralisatrice du PIB par habitant au niveau national. Son estimation utilise
les variables suivantes: âge du sujet, degré d'invalidité, durée de la maladie, activité
professionnelle, revenu économique, pourcentage de perte économique Dans cette approche, les
revenus moyens pour chaque catégorie socioprofessionnelle sont obtenus lors de l’enquête ad hoc
auprès des ménages.
Le coût économique (CE) des accès palustres comprend le coût direct (CD) et le coût
indirect (CI). Le coût direct est représenté par le coût des prestations de soins, tandis que le coût
indirect résulte du coût des journées de travail perdues durant la maladie, ce qu’on peut mettre
sous la formule :
CE= CD+ DI
C.1.1. Les coûts directs.
Pour un individu donné, on peut décomposer le coût direct des accès palustre selon le coût
des consultations médicales (CC), le coût des médicaments (CM), le coût du transport (CT) et le
coût des examens complémentaires (CEC). Ainsi, pour un malade, la formule du coût direct
s’établit comme suit :
CD= CC+CM+CT+CEC

1 Guiguemdé, T. R., et al. (1997), Esquisse d'une méthode d'estimation du coût économique chiffré des accès

palustres: application à une zone rurale au Burkina Faso (Afrique de l'Ouest). Tropical Medicine & International
Health, 2: 646–653. doi: 10.1046/j.1365-3156.1997.d01-351.x
219
 Le montant estimé des coûts directs de la maladie s’élève à Ar.33 802 720,00
annuellement pour l’échantillon.
Par extrapolation, on estime ce montant à Ar.5 415 232 486,09 par an pour tous les
ménages de la ville de Toamasina

Tableau XCV. Les coûts directs du paludisme pour l’échantillon et pour la Ville de
Toamasina (annuel, en Ariary)
Montant (Ariary) Montant (Ariary) pour
Pourcentages
pour Echantillon Toamasina
Directs médicaments 12 958 260,00 2 075 927 337,07 38,33%
Consultations 3 680 000,00 589 540 000,00 10,89%
transports des malades 6 705 600,00 1 074 244 408,70 19,84%
Hospitalisations 10 458 860,00 1 675 520 740,33 30,94%
Sous total 33 802 720,00 5 415 232 486,09 100,00%
Source : Notre étude
C.1.2. Les coûts indirects.
Pour estimer le coût indirect, il faut considérer plusieurs paramètres tels que l’âge du
malade, sa profession, la durée d’invalidité professionnelle, la période des activités
professionnelles.
L’âge intervient dans le calcul des équivalents actifs : tenant compte du fait que les
individus sont considérés comme démographiquement indépendants quand ils appartiennent à la
fourchette de 15 à 65ans (INSTAT, EPM 2010), on attribue aux individus de cette catégorie un
équivalent actif entier (100%). Les enfants malades de 0 à 5 ans sont comptabilisés comme 30%
des équivalents actifs d’un individu indépendant, du fait que même s’ils ne contribuent pas
directement aux activités productives, ils immobilisent leurs mères pour s’occuper d’eux
(Shepard et al., 1990). Les tranches d’âge entre 6 à 14 ans et de + de 65 ans sont considérées
comme 50% des équivalents actifs des sujets indépendants économiquement actifs. Ainsi pour
une population donnée, le nombre d’équivalents actifs totaux se calcule par la formule :
Ni = (n1 x 30% ) + (n2+n4) x 50% + n3,
avec : Ni = nombre d’équivalents actifs
n1 = nombre de malades de 0 à 5 ans
n2 = nombre de malades de 6 à 14 ans
n3 = nombre de malades entre 15 et 65 ans

220
 n4 = nombre de malades de + de 65 ans
Partant du tableau de répartition des malades selon les tranches d’âge, nous aboutissons à
un nombre d’équivalents actifs de 221.8, arrondi à 222 pour les 296 malades de l’échantillon.
La période de maladie est à considérer pour certaines professions qui ont des périodes
spécifiques d’activité, ce qui n’est pas tellement le cas pour les activités en milieu urbain qui se
déroulent à longueur d’année1.
La durée d’invalidité professionnelle : elle peut être une invalidité partielle ou totale.
Deux jours d’invalidité à 50% vaudraient alors l’équivalent d’une journée d’invalidité à 100%.
Dans le cas du paludisme en milieu urbain, nous allons considérer que le paludisme induit une
invalidité professionnelle à 100% dans la journée concernée.
Le revenu économique : c’est le revenu moyen qu’on attribue à l’individu avec un
équivalent actif entier selon la catégorie socioprofessionnelle.
Le pourcentage de perte économique : Pour une profession donnée, le revenu économique
en général est fixé pour un nombre de jours d’activité professionnelle dans l’année. C’est donc le
ratio entre le nombre total de jours d’invalidité et la durée de la période d’activité productive du
revenu annuel, ramené à 100, pour un individu donné. Ce pourcentage de perte économique sera
donné par la formule suivante pour une catégorie professionnelle donnée :
Pi = DI/DA x 100
avec : Pi = pourcentage de perte économique dans la profession
DI = Durée moyenne d’invalidité dans la profession
DA = Durée de la période d’activité professionnelle. ( Sur l’année en milieu urbain les
activités se répartissent de manière homogène sur 365 jours amputé des week end , ainsi nous
avons l’activité professionnelle mensuelle à 30 jours –2 jours de week end/semaine x 4
semaines, soit 22 jours pour les activités professionnelles en milieu urbain)
Alors, le coût indirect sera donné par la formule :
CI = ∑ (Ri x Pi x Ni)/100
Avec : Ri = revenu économique moyen d’une personne active dans la profession
Pi = pourcentage de perte économique dans la profession
Ni = nombre d’équivalents actifs dans la profession
Les résultats de l’enquête sont obtenus sur le trimestre pour 368 ménages. Par
extrapolation, nous avons ramené les valeurs à l’année pour le total de 58 954 ménages de la

1
Utile surtout en milieu rural où les activités agricoles obéissent à un calendrier spécifique de l’année.
221
ville. Ainsi, le nombre total de journées de productivité perdues pour les malades est évalué à 1
613 jours dans le trimestre, soit 6 452 jours dans l’année.
Le coût indirect lié aux cas de paludisme eux-mêmes est estimé à Ar 1 088 871,68 dans
le mois pour les 368 ménages, soit Ar. 2 093 261 120,31 dans l’année pour les 58 954 ménages
de la Ville de Toamasina.
Tableau XCVI. Estimation des pertes de productivité mensuelles pour les malades
Durée Durée % de
Durée
Equiva- d'invalidi d'activité perte
Répartition des totale Effectifs du Revenu
lents té dans le économi Ni*Ri*Pi
malades selon la invalidi trimestre mensuel moyen
actifs du moyenn mois que /100
profession té (en (Et) (Ri)
mois (Ni) e (Di en (Da en (Pi=Di/d
jours )
jours ) Jours) a*100)
<5ans non classé 241 n1 41 4,10 21 433,04 5,87 22 26,68 23 446,77
Elève/ 382 n2 73 12,17 - 5,23 22 23,77 -
Etudiant
99 n3 19 6,33 - 5,23 22 23,77 -
Ménagère et 259 n3 56 18,67 21 433,04 4,62 22 21,00 84 017,52
femmes de ménage
28 n4 6 1,00 21 433,04 4,62 22 21,00 4 500,94
Cadre/ Technicien/
42 n3 6 2,00 288 731,17 7,00 22 31,82 183 738,02
Direction
Commerce 112 n3 19 6,33 90 637,55 5,90 22 26,82 153 946,51
informel,
30 n4 5 0,83 90 637,55 5,90 22 26,82 20 256,12
Vente et services
Employé de
bureau, Sécurité & 61 n3 14 4,67 112 151,21 4,36 22 19,82 103 722,88
militaires
Manuel non 104 n3 16 5,33 66 231,08 6,50 22 29,55 104 364,13
qualifié
26 n4 4 0,67 66 231,08 6,50 22 29,55 13 045,52
Manuel qualifié 89 n3 17 5,67 175 081,77 5,23 22 23,77 235 856,37

10 n4 2 0,33 175 081,77 5,23 22 23,77 13 873,90

Pêcheur/ 87 n3 12 4,00 99 322,25 7,29 22 33,14 131 647,13
éleveur/Pousse/cyc
22 n4 3 0,50 99 322,25 7,29 22 33,14 16 455,89
lopousse
Sans profession 21 n3 3 1,00 - 7,15 22 32,50 -

Total 1 613 296 73,60 - 1 088 871,68

Ainsi Ni***: (n1 = nombre de malades de 0 à 5 ans) x 30%

(n2 = nombre de malades de 6 à 14 ans) x 50%
(n3 = nombre de malades entre 15 et 65 ans) x 100%
(n4 = nombre de malades de + de 65 ans) x 50%
Source : notre étude
222
 Nous procédons de la même manière pour le cas des personnes qui ont été occupées aux
soins des malades. La durée totale pour prodiguer les soins a été de 1 271 jours dans le trimestre,
soit environ 5.085 jours dans l’année.
Le coût indirect lié aux personnes attaché aux soins des malades a été estimé à Ar.1 192
771,27 pour un mois pour 368 ménages, que nous avons extrapolé à Ar .2 292 999 052,25 dans
l’année pour les 58 954 ménages de la ville.
Tableau XCVII. Estimation des pertes de productivité mensuelles pour les personnes
soignant
Durée Equiva- Durée % de
Durée
totale Effectifs lents Revenu d'activit perte
Répartition des moyenne
soins du actifs mensuel é dans écono-
soignants selon la de soins Ni*Ri*Pi/100
(en trimestre du moyen le mois mique
profession (Di en
jours (Et) mois (Ri) (Da en (Pi=Di/da
jours )
) (Ni) Jours) *100)

29 n2 6 1,00 4,90 22 22,27 -

-
Eleve/Etudiant
123 n3 25 8,33 4,90 22 22,27 -
-

Ménagère et 21
243 n3 42 14,00 5,79 22 26,32 78 971,01
433,04
femmes de
21
41 n4 7 1,17 5,79 22 26,32 6 580,92
ménage 433,04

Cadre/
288
Technicien/ 4 n3 0,33 3,61 22 16,41 15 792,72
1 731,17
Direction
Commerce 90
125 n3 26 8,67 4,79 22 21,77 171 030,31
637,55
informel,Vente et
90
19 n4 4 0,67 4,79 22 21,77 13 156,18
services 637,55

Employé de
112
bureau,Sécurité 13 n3 0,67 6,51 22 29,59 22 124,38
2 151,21
& militaires
66
219 n3 45 15,00 4,86 22 22,09 219 465,72
Manuel non 231,08

qualifié 66
34 n4 7 1,17 4,86 22 22,09 17 069,56
231,08
175
40 n3 7 2,33 5,72 22 26,00 106 216,27
Manuel qualifié 081,77
11 n4 2 0,33 175 5,72 22 26,00 15 173,75

223
 081,77

Pêcheur/éleveur/ 99
329 n3 71 23,67 4,64 22 21,09 495 768,52
322,25
Pousse/
99
42 n4 9 1,50 4,64 22 21,09 31 421,95
cyclopousse 322,25

(Sans assistance) - 42 14,00 - 22 - -

-

Total 1 271 1 192 771,27

296
Avec Ni***: (n1 = nombre de malades de 0 à 5 ans) x 30%
(n2 = nombre de malades de 6 à 14 ans) x 50%
(n3 = nombre de malades entre 15 et 65 ans) x 100%
(n4 = nombre de malades de + de 65 ans) x 50%
Source : notre étude
Les coûts totaux.
Les coûts totaux résultent de la compilation des couts directs et indirects du paludisme
pour les 368 ménages de l’échantillon s’élèvent à Ar. 36 084 362,95 mensuellement. Par
extrapolation, ce coût est estimé à Ar.9 811 492 658,65 par an pour l’ensemble des 58 954
ménages de la ville de Toamasina.

C.2. L’estimation du coût des options proposées

C.2.1. Les couts de l’option 1 : Renforcement de la
couverture MID
Pour estimer le coût de l’amélioration de la couverture MID, il nous a fallu deux
éléments : le nombre de MID à pourvoir et le coût unitaire total (coût direct et tous les coûts
associés/d’opportunité).
Une analyse récente1, concernant l’utilisation des ressources dans 12 pays africains a
montré que chaque pays devait dépenser environ US $2 à US $3 par personne à risque pour
l’achat de MII, afin que 80 % des ménages possèdent au moins une moustiquaire
Selon le Rapport économique et financier du Ministère de l’Economie en 2010-20112, la
Campagne de distribution universelle de 6 millions de Moustiquaires d’Imprégnation Durable

1
Partenariat RBM. (2010), Lutte contre le paludisme : financement et utilisation des ressources – Les dix premières
années du Partenariat RBM, Coll. « Progrès et Impact », n° 1, Partenariat RBM, Genève.
2
MINISTERE D’ETAT CHARGE DE L’ECONOMIE ET DE L’INDUSTRIE SECRETARIAT GENERAL
DIRECTION GENERALE DE L’ECONOMIE. , Direction des Etudes et de la Modélisation Economiques -
Rapport économique et financier 2010-2011 Juillet 2011

224
dans 72 Districts a coûté pour l’ensemble des opérations un montant total de 28 012 716 000
Ariary (GFATM, PSI).
Nous en déduisons un coût unitaire moyen de Ar 4668,78 par MID distribué à
Madagascar (ceci étant un coût global incluant le prix du MID et tous les frais connexes liés aux
opérations de transport et de distribution).
A Toamasina nous avons trouvé une moyenne actuelle de 1,6 MID par ménage, avec une
taille moyenne de 4,39 individus par ménage, soit 1 MID pour 2,7 individus. Ainsi pour chaque
ménage utilisateur, on peut estimer que 0,7 individu par ménage ne dort pas sous MID. Par
ailleurs, 22% des ménages ne sont pas couverts par les MID.
Ainsi, qualitativement il faudra arriver à combler un gap « qualitatif » de 0,7 individus
par ménage pour un ensemble de 58 954 ménages de Toamasina, que nous estimons en
appliquant la formule :

∆1 MID = ∆MIDm x Νm / ΙMID

Avec : ∆1 MID = Gap MID à combler
∆MIDm = Gap MID par ménage, Ν m = Nb ménages
Ι MID = Nb individus par MID
Soit 0,7 x 58 954/2 = 20 634 MID
Il faudra en sus combler un gap quantitatif de MID pour 22% des 58.954 ménages de
Toamasina, que nous estimons en appliquant la formule:

∆2 MID = ∆ m xΝm x Tm / Ι MID

Avec : ∆2 MID = Gap MID à combler
∆m = Gap ménage, Ν m = Nb ménages
Τ m = Taille moyenne ménages
Ι MID = Nb individus par MID
Soit 22% x 58 954 ménages x 4,39 pers/ménage/2 pers /MID= 28 469 MID
Le coût estimatif de l’option 2 s’élève ainsi à :

C2 = (∆1 MID + ∆2 MID) x CU MID

Avec : CU MID = Coût unitaire MID

Ainsi, coût de l’option 1= (20 634 MID + 28 469 MID) x Ar 4668,7 / MID= Ar 229 247 176 ,10

225
 C.2.2. Les coûts de l’option 2 : Mise en œuvre du projet
d’assainissement.
Le Budget qui sera alloué à ce projet a été estimé à Ar.1 283 255 176,10, répartis selon le
tableau récapitulatif ci-après. Les détails de ce coût sont exposés en annexe.

Tableau XCVIII. Récapitulatif des coûts de mise en œuvre du projet (en Ariary)
Composante Montant
Sous Total Composante "curage et réhabilitations" 628 800 000
Sous Total Composante "bacs à ordures" 40 000 000
Sous Total Composante "Unités d'assainissement" 118 358 000
Sous Total Composante "Latrines familiales" 76 500 000
Sous Total Composante "Poissons larvivores" 190 350 000
Sous Total Composante "MID" 229 247 176,10
MONTANT TOTAL DU PROJET 1 283 255 176,10
Source: Notre étude
C.3. L’estimation des bénéfices des projets alternatifs
Les bénéfices découlent des conséquences de la mise en œuvre des projets, qui seront
quantifiés au moyen du degré de réduction du nombre de cas de paludisme, ainsi que des
consentements à payer, image de l’utilité que les agents économiques attribuent au changement
de l’environnement. Une telle réduction va réduire dans les mêmes proportions toutes les charges
liées aux cas de paludisme, sans modifier les coûts liées aux MID.

C.3.1. Les bénéfices de l’option 1

Selon les prévisions établies par le Programme mondial de Lutte contre le paludisme1,2,
une couverture des MID à 80% entraîne une réduction de 50% des cas de paludisme. Avec la
stratégie 1, le projet alternatif en question devra assurer une couverture MID de 80% au moins,
soit ainsi une réduction espérée de 50% (au moins) des cas de paludisme. Une telle réduction va
abaisser proportionnellement le nombre de cas de paludisme, ainsi que tous les coûts inhérents
(direct et indirects) sans retentir sur celui des MID. Ces réductions de coûts constituent autant de
bénéfices du projet à prendre en compte.

1Lengeler C. ( 2001), Insecticide-treated bednets and curtains for preventing malaria. In: Cochrane Library, issue 1.
Oxford: Update Software, 2001.
2
Morel, CM et al.(2005), Cost effectiveness analysis strategies to combat malaria in developing countries.BMJ,
doi:10/1136/bmj.38639.702384.AE (publié le 10 Novembre 2005).
226
 Ainsi, la mise en œuvre de l’Option 1 aura comme bénéfice une réduction de 50% des cas
de paludisme, soit un équivalent monétaire de Ar.4 709 516 432,95.

C.3.2. Les bénéfices de l’option 2

Pour quantifier les effets de cette option, nous avons opté pour un effet additif entre les
principales composantes de l’option. Les résultats de l’assainissement sont fixés à 19% au vu des
résultats de multiples études qui fournissent des conclusions à peu près similaires variant entre
19% (deux études : Dever (1976) et CDC (1993)), 21% (trois études : CDC 1978 , Mc Ginnis /
Foege (1993) et Fielding / Halfon (1994)) et 21,5% (une étude : Gunning-Schepers et Hagen
(1987)).En addition avec les résultats des MID, l’effet du projet est escompté à un minima de
19+50= 69%.
Une telle réduction va abaisser proportionnellement le nombre de cas de paludisme, ainsi
que tous les coûts inhérents (direct et indirects) sans retentir sur celui des MID.
Mais dans l’option 2, avec les effets du projet d’assainissement sur l’environnement
entrent aussi en compte d’autres bénéfices qui découlent :
1. Du bien-être lié à l’environnement, affectant l’utilité des individus, du fait de la réduction
de l’insalubrité et l’amélioration du cadre de vie, incluant les valeurs d’usage et de non usage de
l’écosystème: c’est l’agrégat des Consentements à payer de tous les individus : Par extrapolation
de l’échantillon à l’ensemble des ménages de Toamasina, on obtient avec un CAP de Ar.5 375 un
montant total de Ar.316 877 750,00 .
Tableau XCIX. Montant agrégé des CAP pour la CUT
CAP 368 ménages CAP ensemble CUT
Ariary US$ Ariary US$
Moyenne 1 978 000,00 877,12 316 877 750,00 140 514,81
Minima 559 728,00 248,20 89 669 034,00 39 762,42
Maxima 4 515 728,00 2 002,43 723 424 534,00 320 792,04
Source: Notre étude

2. D’une diminution du risque, se traduisant par des bénéfices en termes de vies

statistiquement sauvées : c’est la « valeur d’une vie statistique » (ou valeur d’une fatalité évitée),
qui est le consentement à payer d’un individu pour une réduction à la marge de son risque
mortel1. Autrement dit avec le montant que l’individu est prêt à payer pour éviter une petite

1 www.foncsi.org
227
variation de risque, nous pouvons déterminer la « valeur de la vie »1 correspondante en
appliquant la formule :
VSL= /

Avec : = consentement à payer d’un individu, dont la moyenne est de Ar.5 375 et =
réduction de la probabilité de décès, soit (75-23)/258 810.Ce qui donne un montant total des
VSL de Ar.2 006 399 639,42 .
Tableau C. Valeurs statistiques de la vie humaine
VSL individus VSL total
Ariary US$ Ariary US$
Moyenne 26 751 995,19 11 862,78 2 006 399 639,42 889 708,59
Minima 7 570 192,50 3 356,89 567 764 437,50 251 766,84
Maxima 61 074 182,88 27 082,45 4 580 563 716,35 2 031 184,02
Source: Notre étude

Ainsi, la mise en œuvre de l’option 2 aura comme bénéfice une réduction de 69% des cas
de paludisme, une amélioration de la qualité de l’environnement et une réduction des pertes en
vies humaines, estimés à un équivalent monétaire de Ar.6 759 097 984,57.

D. L’actualisation des coûts et des bénéfices et Valeur actualisée nette

(VAN)
Deux raisons font recommander l’actualisation.
D’abord, c’est dans le présent que les coûts d’un investissement doivent être supportés
pour obtenir un revenu futur, ou l’espoir de toucher de l’argent dans le futur à moins de valeur
que le fait de toucher cette même somme d’argent dans le présent2, comme le dit l’adage « Un
tiens vaut mieux que deux tu l’auras ».Le temps est un facteur important pour l’Homme, il s’agit
du principe du time preference.
Ensuite, une certaine somme d’argent, si elle est touchée aujourd’hui, peut être placée à
un taux d’intérêt donné, en sorte qu’elle augmentera dans le temps en fonction du taux
d’escompte et prendra une valeur bien supérieure à ce qu’elle a dans le présent. De même que
cette augmentation de la somme initiale est fonction du taux d’intérêt auquel elle est placée, de
même la valeur actuelle d’une somme qu’on touchera plus tard est liée à ce même taux d’intérêt.

1 neumann.hec.ca
2
www.unesco.org
228
La valeur actuelle d’une somme promise est d’autant plus faible que le taux d’intérêt est plus
élevé et que la date pour laquelle elle est promise est éloignée1. Ainsi :
• Le montant A qu’on va placer dans le projet à un taux d’escompte r pendant n années
n
s’élèvera à A(1+r) au bout de cette période.
• De même, le bénéfice B espéré au bout de n années avec un taux d’escompte r, vaut
n
actuellement B/(1+r)
Tous les calculs du rapport coût bénéfice impliquent l’escompte des flux de revenus futurs,
puisque ces calculs ont pour objet de comparer les valeurs actuelles des bénéfices futurs aux
coûts d’investissements qui doivent être supportés dans le présent2. La valeur actualisée nette
(VAN) du projet est un indicateur de performance d’investissement très concis. C’est la somme
actuelle de tous les flux nets générés par l’investissement, exprimée sous forme d’une valeur
unique avec la même unité de mesure que celle utilisée dans les tableaux comptables3. En
appliquant le taux de 4% communément utilisé4 dans les ACB, sachant que les résultats et la
durée du projet sont prévus pour une année, les valeurs actualisées seront :
Tableau CI. Tableau financier et économique du projet.
Option 2
Option 0 Option 1
Projet
Ne rien faire Renforcement MID
d’Assainissement
Coûts monétisés 9 811 492 568,65 229 247 176,10 1 283 255 176,10
Coûts actualisés 10 203 952 271,40 238 417 063,14 1 334 585 383,14
(Evolution actuelle du Baisse à la marge de Baisse à la marge de
Bénéfices
paludisme) 50% du paludisme 69% du paludisme
Bénéfices monétisés 0 4 905 746 284,33 7 040 727 067,26

Bénéfices actualisés - 4 709 516 432,95 6 759 097 984,57

VAN - 10 203 952 271,40 4 471 099 369,81 5 424 512 601,43
Source: Notre étude

E. Le rapport bénéfices/coûts
Le rapport B/C est défini comme suit:

1 www.unesco.org
2
idem
3 www.scribd.com
4
Le taux d’actualisation généralement préconisé pour les études ACB est de 4%, décroissant jusqu’à 2% lorsque le
projet porte sur des durées très longues (plus de 30 ans) [Lebègue 2005].
229
 B/C = VA(B)/VA(C)
Avec : B = bénéfices;
C = coûts;
VA = Valeur actuelle.
Si B/C>1, le projet est souhaitable parce que les bénéfices, mesurés par la valeur actuelle de
tous les bénéfices, sont plus élevés que les coûts, qui sont mesurés par la valeur actuelle de tous
les coûts1. Il s’agit d’une simple donnée chiffrée, elle est indépendante du montant de
l’investissement.
Tableau CII. Rapport bénéfices-coûts du projet

Option 0 Option 1 Option 2

Coûts actualisés
Bénéfices actualisés
Rapport bénéfice
coût
10 203 952 271,40 238 417 063,14 1 334 585 383,14
- 4 709 516 432,95 6 759 097 984,57
0,0 19,75 5,06
Source: Notre étude

SECTION II : VERIFICATIONS DES HYPOTHESES ET PROPOSITIONS A LA

MISE EN PLACE DE L’ASSAINISSEMENT A TAMATAVE

§1. La validation des hypothèses

Tout au début de ce travail nous avons émis 6 hypothèses. Dans la partie du travail qui
suit, nous allons parcourir une à une ces hypothèses afin de pouvoir les infirmer ou les confirmer.
A. Validation de l’hypothèse H1
H1 : La forte endémicité persistante du paludisme dans la ville de Toamasina est un fait
multidimensionnel, où l’environnement occupe un rôle central, autour duquel gravitent les
multiples facteurs historiques, climato-géographiques, sociodémographiques, économique et
même gestionnaires…Dans un contexte d’expansion urbaine trop rapide et mal maîtrisée,
l’incapacité des Responsables municipaux à gérer cet environnement se solde par une insalubrité
notoire, constituant une « poche de résistance » pour le paludisme.

1 www.scribd.com
230
 Le contexte d’une expansion urbaine très rapide est un fait généralisé pour l’Afrique :
« La croissance rapide des villes [en Afrique sub-saharienne] (+ 2 à 6% par an) ainsi que la
transformation des écosystèmes urbains ont un impact majeur sur la transmission et sur
l’épidémiologie des maladies vectorielles, dont le paludisme . Les estimations du département
des études de la population des Nations Unies prévoient que la moitié de la population africaine
serait urbanisée d’ici 2025 »1. Nous avons pu constater que le cas malagasy, Toamasina inclus,
n’est pas étranger à cette problématique car la pression démographique malagasy détient le record
parmi les Iles du Sud Ouest de l’Océan Indien. Pour Toamasina, l’afflux sans cesse croissant
d’une main d’œuvre rurale en quête de travail dans cette « capitale économique » est à l’origine
d’une croissance démographique accélérée. Si les facteurs historiques ont fait de Toamasina le
haut lieu du paludisme à Madagascar, c’est que les conditions climatiques et géographiques ont
été et sont toujours favorables à la pullulation des moustiques vecteurs. La conjonction de ces
circonstances climatiques et géographiques avec les carences gestionnaires en matière
d’environnement urbain entretient le paludisme. En effet, la constitution des gîtes larvaires
naturels, dus à la nature elle-même comme les marécages, et des gîtes artificiels, dus à une
mauvaise gestion de l’environnement comme les canaux de drainage, les voies de
communication fluviale créées par l’homme à l’intérieur de la ville, les ordures ménagères, offre
à l’anophèle l’occasion de proliférer pour pérenniser le paludisme. Cette gestion elle-même
évolue en cycle infernal avec les carences en moyens matériels, financiers, humains qui dépassent
la compétence de l’équipe managériale de la Commune urbaine dans un contexte de crise
économique et politique qui tend à perdurer, compétence, car la Politique et Stratégie Nationale
de l’Assainissement elle-même déclare que « Les Communes, premières responsables de
l’assainissement sur leur territoire, n’ont – pour la plupart - ni les compétences techniques ni les
moyens matériels et financiers pour assumer ce rôle »2.
Voyons maintenant les tenants et aboutissants de chacun de ces différents aspects.

A.1. Les facteurs à l’origine de la persistance de l’endémie palustre

à Toamasina
Cette étude nous a permis de révéler que déjà dans ses antécédents historiques, Toamasina
a reçu le surnom de tombeau des Européens à cause des déboires que le paludisme qui y sévissait
alors avait infligé aux colons. Mais outre ces antécédents historiques de haut lieu de l’histoire du

1 miss-information.net
2 washanalamanga.org
231
paludisme à Madagascar, Toamasina est par excellence un site de prédilection pour le paludisme,
car les conditions indispensables pour le développement de la maladie y sont remplies.
L’évolution du paludisme, après une décroissance nette suite notamment à la vulgarisation
des moustiquaires imprégnées d’insecticides, se montre indécise après 2007-2008.

A.1.1. Les conditions liées au faciès épidémiologique et à la

répartition géographique des vecteurs du paludisme
Le paludisme est une maladie vectorielle. Son existence est étroitement liée à la
satisfaction des conditions indispensables au développement de l’anophèle vecteur. Ces
conditions sont notamment la présence de collections d’eau où les anophèles femelles peuvent
pondre et la température ambiante suffisamment élevée pour faire éclore les œufs, dont la
conjonction fournit les gîtes larvaires1.
La situation géo climatique de Toamasina (parmi les cinq faciès épidémiologiques) favorise la
persistance du paludisme. En effet, sa localisation sur la cartographie de Madagascar lui confère
tous les critères mentionnés plus haut. En matière de paludisme, Madagascar constitue une sous-
région de la Région Afrique-tropicale2. Les faciès épidémiologiques, les stratégies et méthodes de
lutte antipaludiques sont superposables à celles proposées pour l'ensemble du continent3.Les
trois vecteurs de paludisme présents à Madagascar sont importés du continent africain et sont
identiques aux vecteurs africains. Ce sont : Anophèles gambiae S.S., Anophèle sarabiensis et
Anophèles funestus.4
La Ville de Toamasina se situe au sein du premier faciès5, de type équatorial à
transmission dite « stable » du paludisme, par opposition aux autres localités où le paludisme est
interrompu lors des périodes hivernales, qualifiées ainsi de zone de paludisme « instable »6.
D’autre part, la situation géographique de Toamasina sur la cartographie de Madagascar
lui confère un écosystème particulièrement fourni en gîtes larvaires naturels. Le bioclimat de
Toamasina est un écosystème riche en collections d’eau naturelles, continuellement alimentées
1On définit les gîtes larvaires comme l’endroit où les moustiques peuvent pondre et faire éclore leurs œufs
2 www.pasteur.mg
3
MOUCHET J. et al. (1991), Le Défi de la lutte contre le paludisme en Afrique Tropicale : Place et limite de la
lutte anti vectorielle, Cahiers santé,l : 277- 88.
4
MOUCHET J. et al. (1988), Stratification épidémiologique du paludisme à Madagascar Arch. Inst. Pasteur
Madagascar, l988, 54 (1) : 151-167.
5
Un faciès équatorial (côte est et Sambirano) : caractérisé par une forte transmission pérenne à l'origine d'un
paludisme stable, entraînant le développement d'une forte prémunition. Les trois espèces d'anophèles sont présentes,
www.remed.org
6
Dans ces zones, en hiver, la température peut descendre à des niveaux particulièrement bas, ne permettant pas
l’éclosion des œufs.

232
par des précipitations qui se répartissent toute l’année. La végétation luxuriante fournit beaucoup
de spécimen engainant ainsi que des cavités naturelles où les collections d’eau peuvent
facilement se constituer.

D’autre part, la température élevée à la longueur d’année favorise l’éclosion des œufs, car
le parasite a besoin d’une température minimale de 18°C pour accomplir son cycle. C’est ainsi
que Toamasina représente pour la Grande Ile un des hauts lieux actuels du paludisme, avec une
incidence palustre encore forte.
A.1.2. Les caractéristiques de l’environnement des ménages
Lors de notre enquête sur le terrain, pour évaluer l’appréciation de l’environnement par
les ménages, les questions posées visent à connaître comment ils voient l’évolution de la densité
des moustiques et de leur environnement. La grande majorité à 96% des enquêtés déclarent que
l’infestation du milieu par la population des moustiques gagne en sévérité dans leur foyer ou leur
entourage. Certains vont même jusqu’à se plaindre d’une certaine inefficacité des spirales anti
moustiques. D’autre part, l’appréciation penche en faveur d’une dégradation globale de
l’environnement dans 91% des cas.
Ainsi les habitants de la ville de Toamasina admettent que les conditions de pérennisation
du paludisme sont présentes dans la ville, à savoir la dégradation de l’environnement et la
pullulation des moustiques. La situation à Toamasina n’a donc pas connu d’amélioration
entretemps, elle a au contraire empiré de manière très significative.
Tenant compte de la prépondérance de l’environnement parmi les déterminants de la santé,
ainsi que du caractère spécifiquement environnemental du paludisme, nous trouvons une raison à
la persistance de l’endémie palustre à Toamasina. En effet, d’après le modèle de Dever,
l’environnement est tributaire du 19% des déterminants de la santé. Selon l’Agenda 21, « le
développement des villes expose les populations à de graves dangers liés à l'environnement. La
pollution de l'environnement dans les zones urbaines est liée à une morbidité et à une mortalité
excessives »1.Ainsi pour le paludisme, avec la situation environnementale qui prévaut à
Toamasina, nous pouvons considérer qu’au moins19% des efforts à fournir pour arriver à
éradiquer le paludisme relèvent d’actions environnementales.

1 www.communauté-urbaine-dunkerque.fr
233
 A.1.3. La fréquence des gîtes larvaires potentiels au niveau
des ménages
Contrôler les populations de larves de moustiques par le traitement des gîtes peut réduire
le nombre de moustiques adultes capables de transmettre le paludisme.1 L’existence intra ou péri
domestique de ces gîtes constitue des foyers à partir desquels les moustiques pourront piquer
dans un rayon de leur périmètre de vol aux alentours du point d’éclosion2. Les gîtes larvaires
potentiels ayant été trouvés chez 94% des ménages à raison de 3,9 gîtes par ménage en moyenne,
nous en déduisons l’ampleur de l’infestation de la ville de Tamatave par les moustiques.
La typologie des gîtes larvaires potentiels est très variée. En règle générale, tout récipient
qui contient une réserve d’eau pouvant rester plus de huit jours devient naturellement une gîte
larvaire potentiel (ceci étant la durée d’éclosion des œufs de moustiques placés en milieu
aquatique). Toutefois par extension, même si les récipients se dessèchent, ceux qui sont laissés
comme réceptacles aux eaux pluviales demeurent des gîtes larvaires car les œufs persistent à la
sécheresse et éclosent après le retour de l’humidité. Ainsi, plus particulièrement notre étude a
répertorié :
- les sous-pots des vases à fleurs (26% des ménages) : les ménagères doivent donc être
conscientisées que l’eau de ces réceptacles ou de ces vases doit être changée
périodiquement avant l’échéance de 8 jours, soit pratiquement à une séquence
hebdomadaire
- les réservoirs d’eau non couverts au domicile (identifiés dans 14% des ménages) : les
pratiques hygiéniques universelles à encourager sont de recommander l’usage
systématique des couvercles pour toute réserve d’eau à l’intérieur ou aux alentours du
domicile.
- les récipients non fermés laissés à l’abandon aux alentours du foyer et pouvant recueillir
les eaux de pluie (46% des ménages) : leur présence témoigne d’une négligence de
l’environnement et/ou une mauvaise gestion des ordures ménagères (comme les noix de
coco, plutôt spécifiques du milieu côtier).
- les gouttières bouchées qui deviennent des petits réservoirs pour les eaux de pluie (31%
des ménages) : leur curage régulier est indispensable, la végétation particulièrement
fournie produit les feuilles mortes qui finissent par obstruer ces installations.

1
KILLEN GF et al. (2002), Advantages of larval control for African malaria vectors: low mobility and behavioral
responsiveness of immature mosquito stages allow high effective coverage. MalariaJournal.1: 8. (2002).
2FILLINGER U, LINDSAY SW. (2006), Suppression of exposure to malaria vectors by an order of magnitude

using microbiallarvicides in rural Kenya. Trop Med Int Health 11:1-14.

234
 - les haies en bambous (10% des ménages) : en effet à chaque épisode de pluie les bambous
sectionnés deviennent des réservoirs d’eau où le moustique peut pondre et faire éclore ses
œufs.
- la végétation luxuriante du milieu côtier Est de Madagascar est particulièrement propice à
la constitution de trous dans les troncs d’arbres. Ils reçoivent l’eau de pluie et deviennent
alors des gîtes larvaires. Ils sont répertoriés aux alentours des foyers de 17% des ménages
Les recommandations sont de combler avec du sable afin d’éviter la collection d’eau.
- les collections d’eau à proximité du domicile, le voisinage immédiat du Canal, la présence
de caniveaux, la présence de plantes engainantes pouvant servir de réceptacle aux eaux de
pluie, se voient pour 35% des ménages. Ces types de gîtes relèvent particulièrement des
actions d’assainissement à mener par les riverains dans notre projet d’assainissement,
avec le conseil et l’appui des Unités d’Assainissement.

A.1.4. Les conditions liées spécifiquement aux aléas

climatiques
La situation de Toamasina sur la côte Est, exposée aux vents de l’Océan indien, fait de la
ville une cible privilégiée des assauts cycloniques. De ce fait, les habitants dont les maisons sont
vulnérables ont coutume de protéger leurs toitures par des pneus placés sur les toits en guise de
lest. Or, avec les précipitations et la chaleur, ces éléments constituent autant de collections d’eau
avec des conditions thermiques particulièrement favorables à une éclosion rapide des œufs des
moustiques. Ainsi, la vulnérabilité des habitants face aux dangers naturels conduit à des gestes
dont les répercussions fournissent au paludisme les gîtes larvaires pour le développement des
moustiques.
En plus de ceux placés sur les toits, il existe aussi des pneus inutilisés laissés à l’abandon
dans les cours. Au total, les pneus inusités sont trouvés chez 45% des ménages. La solution
idoine pour leur gestion est soit changer de type de contrepoids pour les toits, soit trouer les
pneus sur le point déclive afin qu’ils ne retiennent pas l’eau. Quant à ceux qui sont dans les cours,
il est recommandé que la population s’en serve pour des jardins potagers de proximité, ou au
moins de les remplir de sable afin d’éviter les collections d’eau à l’intérieur. Ce point relatif aux
pneus constituera un élément essentiel à exploiter par les Unités d’assainissement au niveau des
arrondissements.
A.1.5. Les conditions liées au facteur humain
Deux aspects du rôle anthropique peuvent être évoqués dans la persistance du paludisme.

235
 Le premier constat est qu’une grande proportion des gîtes larvaires est d’origine
artificielle anthropique, résultant des actions de l’homme sur l’environnement. Leur typologie est
très variée et leur origine peut être artificiellement voulue ou spontanée.
Ainsi, on peut classer parmi les gîtes créées volontairement par l’homme l’existence des
principaux canaux aménagés au sein de l’agglomération de Toamasina, principalement le Canal
des Pangalanes ; le grand Canal du Nord et le Canal de l’Ouest. Leur conception à l’origine est de
servir l’homme, mais avec l’ensablement et la prolifération des jacinthes d’eau qui ralentissent
considérablement le courant, ils sont devenus des gîtes larvaires par excellence pour les
anophèles, dont le périmètre de vol permet de couvrir entièrement la ville à partir de ces gîtes.
D’autres gîtes sont formés à l’occasion de la gestion de l’environnement par l’homme,
comme les gouttières bouchées, les haies en bambous, les tessons de bouteilles sur les clôtures…
Le deuxième constat est que les déchets urbains sont aussi générateurs d’une toute autre
catégorie de gîtes qui résultent plutôt de la mauvaise gestion de l’environnement par l’homme : il
s’agit de récipients laissés à l’abandon, les coques de batteries, des demi-noix de coco, …. Or, la
production des déchets est en fonction linéaire du nombre d’habitants. Selon l’ONE, cette
production se fait à un rythme de 200 à 400 grammes par habitant par jour. Le problème des
déchets solides municipaux est l’un des plus cruciaux auxquels sont confrontées les autorités
municipales. Plus le nombre de citadins croît, plus les produits et les déchets qui résultent de leur
utilisation deviennent de plus en plus importants et difficiles à gérer. En plus de cette évolution
quantitative, la composition des déchets est de plus en plus hétérogène et évolutive dans l’espace
et dans le temps1.
Deux conséquences résultent de l’incapacité à gérer les déchets : la genèse directe de
divers récipients pouvant devenir des gîtes larvaires, et l’obstruction des canaux d’évacuation, qui
deviennent secondairement des collections d’eau propres au développement des moustiques.
C’est dans cette optique que certains pays mettent en œuvre des programmes destinés à
décourager l’usage des plastiques, étant donné leur longue durée de décomposition,
particulièrement néfastes pour les canaux d’évacuation.
A.1.6. Les conditions liées à la gestion urbaine
On reproche aux agglomérations des pays en développement le fait que le développement
urbain n’a pas été suivi de mesures adéquates pour maintenir un certain état de bien- être de la
population . En effet, sous le poids de la croissance démographique, Toamasina concentre un
nombre important de quartiers urbains défavorisés où les populations dans leur grande majorité

1 wedocs.unep.org
236
vivent dans des habitations aux conditions médiocres et insalubres1. Par ailleurs dans toute la
ville, le mauvais drainage des eaux usées et pluviales est à la base de la création de collections
d’eau qui constituent des biotopes de moustiques vecteurs de diverses maladies dont le
paludisme. En effet, les canaux eux-mêmes sont devenus de véritables gîtes larvaires de
proximité pour les riverains, du fait de la stagnation.
Pour arriver à cerner l’origine d’une telle déficience, une analyse des ressources et du
mode de gestion au niveau de la municipalité s’impose.
Du point de vue quantitatif, le principal constat est que la CUT dispose d’un budget limité
dont la croissance n’a pas suivi le rythme de la pression démographique. Une comparaison de
l’évolution du budget par rapport à la pression démographique entre 2002 et 2009, montre que la
tendance de la pression démographique accuse une évolution plus rapide que la tendance du
budget, quoique les deux courbes évoluent dans le même sens. Une telle tendance exige donc une
réorientation pragmatique de la part des Responsables de la CUT dans la gestion. Ce qui n’est
vraisemblablement pas le cas comme nous allons le constater dans les facteurs liés à la gestion
urbaine.

Figure 43. Croissance du budget et croissance démographique entre 2002 et 2009

6 000 000 000 220 000

5 000 000 000 210 000

200 000
4 000 000 000
190 000
3 000 000 000
180 000
2 000 000 000
170 000

1 000 000 000 160 000

0 150 000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Population Budget primitif CUT

Linéaire (Population) Linéaire (Budget primitif CUT )

Source : Données de la CUT 2010

1 www.erudit.org
237
 Du point de vue qualitatif, on observe que l’utilisation du budget est consacrée
essentiellement au fonctionnement qui consomme en moyenne 87 % du budget, tandis que les
investissements constituent une proportion de 13% Ce constat n’est autre que la conséquence de
la faiblesse en investissement au niveau national : « A la lumière des faibles montants
d’investissement public au cours des dernières décennies, il n’est pas surprenant que le pays se
trouve en retard dans pratiquement tous les domaines où le secteur public doit jouer un rôle
déterminant. » (Banque Mondiale, 2011).

Figure 44. Répartition du budget de la CUT entre fonctionnement et investissement

100%
90%
80%
70%
73,02 74,49
60% 83,99
89,82 93,61 88,51
50% 97,75 96,47 % FONCTION.
40%
% INVEST.
26,98 25,51
30%
20% 16,01
10,18 11,49
3,53 6,39
10% 2,25
0%
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Source : CUT, 2010

Trois constats s’imposent au vu de l’exemple d’exercice budgétaire 2009 au sein de la
CUT, qui affirme que l’environnement ne reçoit pas de « considérations sérieuses »:
• Les budgets en direction de l’environnement occupent une place minoritaire. Le
pourcentage de budget alloué aux rubriques en faveur de l’environnement urbain est
faible par rapport aux taux alloués à d’autres rubriques, au vu de l’importance de
l’agglomération.
• Les responsables de la CUT ne sont pas enclins à prioriser l’exécution des budgets en
faveur de l’environnement ; le peu de budget alloué n’est que peu ou pas utilisé.
• La notion de priorité (ordinale et utilitaire) n’est pas de mise dans le mode de gestion, le
souci de dépenser mieux ne s’impose guère aux Responsables municipaux (dont le rôle
doit stratégiquement déterminer dans quel secteur et/ou activité il convient d’investir1).

1 www.hayzara.org
238
 A titre des prévisions, une proportion de 12% des immobilisations corporelles sont
dévolues aux infrastructures telles que WC publics, marchés, points d’ordures (rubrique 5 2138)
mais dans l’exécution, la performance est à 41%. Les voies d’eau (rubrique 5 2143), ont reçu
l’attention à hauteur de 1,2% des immobilisations corporelles, mais n’ont fait l’objet d’aucune
exécution (0%). Les « réseaux d’adduction » et « autres constructions ou réhabilitations de
réseaux » (rubrique 5 2158), ayant fait l’objet respectivement de 2,4% et 1% du budget primitif,
ont été finalement totalement délaissés avec un taux d’exécution également nul. Les travaux
d’urbanisme (rubrique 5 2125), recevant une allocation de 25% du budget, ne sont exécutés qu’à
45%.
Dans les dépenses de fonctionnement, un pourcentage de 14% est alloué aux personnels
non permanents utilisés pour la propreté de la ville (balayage notamment), l’exécution est à 99%.
Les achats de carburants (bien de fonctionnement) sont répartis plutôt en faveur du
personnel permanent (Directeurs, Chefs de service) dont la dotation a été révisée à + 350%, ce
qui fait que les véhicules d’enlèvement des ordures fonctionnent avec un budget réduit de Ar.145
000,00 par jour au total. Pour un parc véhicule comprenant 1 tracteur (bénéficiant alors de Ar. 15
000,00 par jour), 3 camions long chassis (Ar. 30 000,00 par jour, soit Ar.10 000,00 par jour
chacun), 1 camion benne (Ar. 20 000,00 par jour) et 1 camion 2,5m3 (Ar. 20 000,00 par jour),
avec de tels approvisionnements en carburant, on peut déduire que la marge de manœuvre de ces
véhicules reste très réduite dans l’enlèvement des ordures.
Ce parc de 6 véhicules s’est vu accorder un pourcentage de 2% des dépenses totales
d’entretien et de maintenance, exécuté à 48%. La fonctionnalité de ces véhicules est à la mesure
de ce volume du budget réservé à leur entretien, que nous estimons à une moyenne de Ar 3 597
957,44 par véhicule dans l’année d’exercice. Vu la vétusté de ces engins, cette somme s’avère
dérisoire pour leur entretien.
La rubrique « Entretien des autres infrastructures, maintenance de la propreté de la ville »,
s’est vu attribuer initialement un pourcentage de 2% des dépenses d’entretien et de maintenance,
qui se sont vu réduit à 0,5% (quatre fois moins) dans le crédit modifié et finalement n’ont fait
l’objet d’aucune exécution (0%).
En matière de respect de l’ordre de priorité, on observe que dans le budget de
fonctionnement de la Commune urbaine la rubrique « Fêtes et cérémonies officielles » occupe le
deuxième rang en volume après les charges en personnel, avec Ar 50 000 000,00 au budget
primitif, Ar 60 000 000,00 au Budget additionnel, et une rectification à la hausse de Ar 60 000
000,00, soit un total de Ar 170 000 000,00. Ceci constitue un pourcentage de 4,52% du budget de

239
fonctionnement, qui est exécuté avec une performance de 85% (premier rang en exécution). De
même, les autorités municipales ont exécuté le budget en faveur des théâtres de verdure à 98%.
Ainsi, au niveau de la Commune urbaine (tout comme par ailleurs au niveau national),
l’environnement ne constitue guère une priorité pour les responsables communaux. La gestion
déficiente de l’entretien des infrastructures d’évacuation des eaux pluviales et des eaux usées,
conjuguée avec l’insuffisance en matière de gestion des ordures ménagères, la faiblesse des
investissements par rapport à la pression démographique, et la paupérisation de la population a
plongé la ville dans dégradation de l’environnementale urbain marquée.
On peut synthétiser cette situation par la publication d’un journaliste qui parle de
Toamasina dans l’encadré ci-après.

Encadré 5

Ville de Toamasina : Inquiétante insalubrité publique !

Mardi, 17 Avril 2012 08:09
A Tamatave, l’hygiène publique laisse tellement à désirer que le voyageur de passage a hâte de
repartir au plus vite, de crainte d’attraper une quelconque méchante maladie. Comme depuis
toujours, les eaux stagnantes défigurent la ville, et les tas d’immondices sont si abondants et
nombreux que la commune est débordée et n’arrive plus à les enlever à temps.
Dans la capitale de l’Est, la pluie est quotidienne. Ce qui n’arrange pas les choses car les canaux
d’évacuation sont bouchés depuis le temps de l’ancien maire Roland Ratsiraka et même avant. En
conséquence, l’eau monte jusqu’à mi-jambe dans les quartiers où, déjà gorgé d’eau, le sable
n’aspire plus les eaux de surface. Très peu de quartiers sont accessibles aux pieds chaussés en
période de pluie. C’est vraiment dommage que la si belle ville d’antan soit réduite à cet état. Les
dirigeants qui se succèdent sont impuissants à assurer sa gestion efficacement, ce qui permettrait
le ramassage régulier des ordures, le débouchage des buses d’évacuation des eaux usées et de
pluie, et la vidange à temps des tinettes.
Bernard Saraléa

B. Validation de l’hypothèse H2
H2 : La relation réciproque entre paludisme et pauvreté – l’une engendrant l’autre et
vice versa - se vérifie pour Madagascar, y compris pour la ville de Toamasina.

240
 B.1. Le paludisme à Madagascar : témoin d’un retard de
développement
La relation pauvreté-paludisme-pauvreté constitue une dynamique qui contribue par ses
conséquences à aggraver la précarité des populations, à développer leur vulnérabilité face à la
maladie et en favorisant l’expansion du paludisme, à approfondir les impacts de la maladie tant
sur la population que sur l’économie et la société malgache. La figure ci-après illustre cet
enchainement.
Figure 45. Enchainement Pauvreté- Paludisme

Insuffisance des revenus

PAUVRETE Insécurité alimentaire
Précarité des conditions de vie
Insalubrité

Pertes de revenus
Mortalité infanto
juvénile
Entrave au Vulnérabilité
développement de face à la maladie
la mère et de
l’enfant

Aggravation de la Itinéraires
prévalence du thérapeutiques
Paludisme
paludisme inadaptées

Source : nos propres analyses

Selon la théorie de la transition épidémiologique décrite par OMRAN, le développement
d’une nation s’accompagne d’une transition démographique doublée par une transition
épidémiologique […]. D’une fécondité et d’une mortalité élevées, le pays passe à un régime où la
natalité et la mortalité sont faibles et s’équilibrent1. Les maladies infectieuses disparaissant
progressivement au profit des maladies chroniques dégénératives et des accidents2.
Dans ce qui suit, nous nous proposons d’établir une comparaison entre les îles du Sud
Ouest de l’Océan Indien (SOOI), afin de mettre en exergue une [quelconque] relation entre
développement et paludisme comme l’affirme la plupart des auteurs sur la question. Nous posons

1 www.tonioloricerca.it
2
www.bfs.admin.ch
241
comme axiome que ces îles étant dans une entité régionale, le climat et les conditions naturelles
(température, humidité) pour le vecteur du paludisme y sont sensiblement les mêmes.
Selon OMRAN, dans ce processus, la société passe par trois « âges » successifs : 1)
D’abord « l’âge de la peste et de la famine », où la mortalité est forte et fluctuante, l’espérance de
vie se situant, en moyenne, au-dessous de 30ans. 2) Puis « l’âge du recul des pandémies », où les
progrès sanitaires engendrent une baisse de la mortalité sans pour autant influer sur la fécondité.
L’espérance de vie augmente fortement, passant de moins de 30 ans à plus de 50 ans et la baisse
de la mortalité et le maintien d’une fécondité élevée ont pour conséquence l’accroissement de la
population. 3) Enfin « l’âge des maladies chroniques et dégénératives », où le recul de la
mortalité se ralentit à mesure que les maladies infectieuses disparaissent progressivement au
profit des maladies chroniques et dégénératives. En parallèle, le comportement procréateur
évolue vers une baisse de la fécondité1. En 2010, les îles du sud-ouest de l’océan Indien (SOOI)
présentent de fortes disparités au plan des indicateurs économiques, des indicateurs
démographiques et des indicateurs de santé2.
En matière de situation épidémiologique, si l’on se réfère à la situation 2010, parmi les
îles du SOOI, la peste se limite au point de vue géographique à Madagascar. Elle persiste jusqu’à
ce jour sur les Hautes Terres et à Mahajanga. Parallèlement, la famine sévit encore dans la partie
sud de la Grande Ile. Le choléra est encore vivace et toujours à redouter aux Comores. Dans les
deux pays, l’ombre du premier âge n’est pas encore passé. Le tableau épidémiologique du
paludisme en tant que maladie transmissible dans la région a évolué en fonction des campagnes
d'éradication qui ont été menées à partir de 19493. Le succès a été rapidement spectaculaire à
Maurice et à la Réunion, aboutissant à la certification par l'OMS de l'élimination du paludisme
autochtone respectivement en 1973 et en 1979. Pour Madagascar, une baisse spectaculaire du
paludisme a été notée suite à la mise en place du Programme national d'éradication du paludisme
entre 1949-1962, mais le relâchement des activités, associé aux difficultés économiques, se solde
vers la fin des années 80 par une résurgence particulièrement sévère de la maladie. A partir de
1998, la lutte a été reprise sous forme d’opérations anti-vectorielles dénommées Opération de
Pulvérisation Intra Domiciliaire (OPID). Ce n’est qu’avec son adhésion au Mouvement RBM
que Madagascar a pu entre 2003 et 2007 mettre en œuvre des stratégies de lutte grâce au
financement accordé par Global Fund. Cela s’est poursuivi par le Plan Stratégique National de
Lutte contre le Paludisme 2007-2012. Les résultats obtenus entre 2000 et 2010 accusent une nette

1 horizon.documentation.ird.fr
2medecinetropicale.free.fr
3web.pasteur.fr

242
diminution du paludisme qui cependant évolue de manière incertaine. Ainsi, en 2012 (soit 30 à
40 plus tard), Madagascar reste à la traîne, le paludisme figure encore à la 5ème place parmi les 10
principales pathologies. Sur le plan des indicateurs sociodémographiques, pour Madagascar,
l’évolution du tableau a été telle que : 1) La population a globalement maintenu son rythme de
croissance avec un taux de natalité qui a décru certes, mais de façon lente et hésitante.2) Déjà en
1960, durant la période coloniale, l’espérance de vie à la naissance pour un Malgache était de
39,9 ans. Si l’espérance de vie dans la région a dépassé le cap de 50 ans pour l’ensemble des îles,
le taux de fécondité et le taux de natalité sont restés élevés pour Madagascar et les Comores : la
pression démographique n’a pas obéi au concept de la transition démographique. De même, la
mortalité n’a pas suffisamment baissé par rapport aux taux observés chez la triade Maurice-
Seychelles-Réunion économiquement avancée. En particulier, le taux de mortalité infantile dans
les deux pays (respectivement de 64 et 44 %0) plafonne à un taux 5 fois plus qu’à Maurice
(12%0) et 4 fois plus qu’aux Seychelles (15%0).
Figure 46. Evolution des principaux indicateurs sociodémographiques entre 1960 et 2010
120,00 25 000 000

100,00
20 000 000

80,00
15 000 000

60,00

10 000 000
40,00

5 000 000
20,00

0,00 0
2010*
1960
1962
1964
1966
1968
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008

Taux de natalité/ 1000 hab

Taux de croissance
Taux de mortalité enfants < 1 an/1000 NV
Taux de mortalité brute/1000 hab
Urbanisation (% pop agglomerations de plus de 1M hab)
Pop totale

Source : Notre étude

243
 Le classement des îles avec l’aide de ces différents paramètres dont l’évolution est à la
base de la théorie de la transition épidémiologique, permet de classer Madagascar à la dernière
place sur tous les fronts.
Figure 47. Situation des indicateurs socio démographiques des Iles du SOOI (2011)
90 4000
80 3500
70 3000
60
2500
50
2000
40
1500
30
20 1000

10 500

0 0
Madagasc Seychelle Union des
Maurice Mayotte Réunion France
ar s Comores
Espérance de vie (ans) 59,85 72,43 62,54 74,6 73,67 65,49 81,18
Indice de fécondité 4,68 1,65 5,5 2,45 1,85 4,19 1,95
Taux brut de natalité/1000 34,34 11,03 40,95 18,6 16,03 31,41 12,9
Taux brut de mortalité/1000 8,45 6,4 7,7 5,5 6,29 5,86 7,67
Taux brut de mortalité infantile/1000 64 12,96 60,76 8 15,14 44 3,3
Dépenses de santé par hab. (en $) 34 581 600 2150 812 35 3554

Source : Extrait des données de Pr. Pierre Aubry, Dr. Bernard-Alex Gaüzère1
Sur le plan des indicateurs économiques, on constate qu’à potentialité fort inégale, malgré
ses atouts, Madagascar s’est fait distancer par les îles sœurs qui sont de moindre envergure. (Fig
47). En 2010, le PNB malagasy (456 USD) se trouve à des niveaux équivalents entre 1/10 à 1/15
des PNB mauriciens (6 812 USD) et seychellois (7 329 USD)2. Les indicateurs placent
Madagascar dernier du peloton derrière les Comores, dont le PNB (798 USD) représente presque
le double à 172% du PNB malagasy. La figure sur l’échelle logarithmique suivante illustre le
retard malagasy.

1La lettre d’information du diplôme et de la capacité de médecine tropicale des pays de l’océan indien. N°22 –
novembre 2010. Pr. Pierre Aubry, Dr. Bernard-Alex Gaüzère (medecinetropicale.free.fr)
2
Le cas de Mayotte est en discordance complète du fait de son statut particulier que lui confère son développement
socio-économique accéléré, dont témoigne un PNB par habitant identique à celui des Seychelles et supérieur à celui
de Maurice. Mais les maladies transmissibles, comme le choléra, la lèpre, le paludisme, les arboviroses y constituent
encore des problèmes de santé publique.
244
 Figure 48. Aspects comparatifs Population Surface et PNB des Iles du Sud Ouest de
l’Océan Indien par rapport à la France (Echelle logarithmique - Situation 2010)

61 476,65
46 615
26 849
100000

20 187,65

7 329
7127
6 812
10000

802,00
1 268,42

643,39
798
1000 587,4 551,5

190,95
456

85,47
100

10

2,04 2,512
1,862
0,374 0,45
1
Madagascar Maurice Mayotte Réunion Seychelles Union des France
Comores
0,1
Superficie en km2 Population (X1000) PNB en dollars par habitant

Source : Extrait des données de Pr. Pierre Aubry, Dr. Bernard-Alex Gaüzère1

L’analyse de la situation épidémiologique au sein des îles du sud-ouest de l’Océan Indien2

à la lumière de la théorie d’OMRAN, permet de conclure que la forte présence de l’épidémie de
paludisme ainsi que la persistance d’autres maladies infectieuses des époques anciennes (comme
le choléra, la peste, la lèpre…) à Madagascar et aux Comores témoignent d’un déficit global en
matière de développement. Selon AUBRY P. et GAUZERE B., pour ces deux pays (ainsi que les
pays du Sud en général), la transition épidémiologique ne sera acquise que quand ils auront
vaincu les maladies infectieuses3 ; « il faut, pour que ces pays puissent réaliser leur transition
épidémiologique, améliorer les politiques de santé publique et les financer convenablement4 ».

1La lettre d’information du diplôme et de la capacité de médecine tropicale des pays de l’océan indien. N°22 –

novembre 2010. Pr. Pierre Aubry, Dr. Bernard-Alex Gaüzère

2
Comprenant Madagascar, les Iles Comores, La Réunion, l’Ile Maurice, les Seychelles,
3
Aujourd’hui, le concept d’OMRAN est devenu trop étroit pour les pays développés. C’est ainsi que OLSHANSKY
propose le concept de « transition sanitaire », qui englobe non seulement les données épidémiologiques mais aussi
les réponses de la société aux questions de santé. En 1986, OLSHANSKY et AULT ajoute une quatrième phase à la
Théorie d’OMRAN : l’âge du report des maladies dégénératives.
4
http://medecinetropicale.free.fr/cours/letinfo22.htm
245
 S’agissant spécifiquement du paludisme, la persistance de l’endémie (de pair avec la
présence concomitante d’autres maladies pestilentielles) témoigne du niveau de développement à
Madagascar. Compte tenu : 1) du fait que le paludisme a été éliminé respectivement depuis 1973
et en 1979 à Maurice et à la Réunion et 2) du fait que le paludisme et d’autres maladies
pestilentielles ne sont pas encore vaincues alors que scientifiquement et techniquement cette
victoire est possible, nous établissons une corrélation entre le fait que le paludisme est encore
vivace et le développement retardé de Madagascar par rapport à ses voisins du Sud Ouest de
l’Océan Indien en émettant trois constats :
Premier constat : Les responsables et les décideurs n’ont pas été conscients du fait
qu’« investir dans la santé rapporte ».Nous exposons dans la figure suivante le processus
par lequel « investir dans la santé rapporte ».

Figure 49. Conséquences des dépenses de santé sur les frais de maladie

1 Maladie Coûts indirects et intangibles C2

Perte de temps de travail, baisse de la qualité
de vie
Coûts directs C1

2 Maladie Coûts directs C’ Extrants :

Durée de maladie réduite
Complications et mortalité évitées
Meilleure santé et qualité de vie
Intrants : Meilleure productivité
Dépenses de santé C’’

Source : Notre étude

La figure établit une comparaison entre la situation 1 où l’on a laissé la maladie évoluer
sans intervention et une situation 2 où les décideurs optent pour engager des dépenses de santé.
Dans la situation 1, les frais de maladie consisteraient uniquement en éléments de coûts indirects
et de coûts intangibles. Dans la situation 2, comportant des dépenses de santé comme intrant dans
le processus de prévention ou de guérison, il existe donc des rapports de substitution entre les
dépenses de santé comme coûts médicaux directs et les autres composantes de frais de maladie
(coûts indirects et coûts intangibles)1

1 www.interpharma.ch
246
 Il existe ainsi un rapport dynamique entre les dépenses de santé et les frais de maladie. En
effet, le fait d’engager des dépenses (intrants) pour protéger la santé ou combattre la maladie
aboutit à une réduction de la gravité de la maladie ainsi qu’à une réduction des coûts indirects et
des coûts intangibles par rapport à une situation où il n’y aurait pas eu de mesures actives. Ces
résultats (extrants) produisent ainsi un état de meilleure santé. La balance entre les deux cas de
figure 1 en haut et 2 en bas donnera une équation du type C1+C2>C’+C’’ à l’avantage des
décideurs qui engagent les dépenses de santé.
Compte tenu du fait que les ressources sont initialement rares et toujours précieuses, une
focalisation sur le volume des dépenses de santé à engager peut entraîner les décideurs à choisir
d’autres opportunités d’utilisation du crédit dans l’immédiat, toutefois cette décision
apparemment judicieuse est en fait une évaluation erronée.
Citons à cet effet les expériences et/ou preuves américaines en matière d’investissement
dans les dépenses de santé.
Murphy et Topel (2006) aux Etats Unis ont calculé l’augmentation de l’espérance de vie
entraînée par le progrès médico-technologique sur deux décennies de 1980 à 1990 et de 1990 à
2000. Au moyen d’une étude de la disposition à payer, ils ont estimé le gain d’utilité
correspondant pour les individus. Après extrapolation comme nous l’avons fait pour le cas de
Toamasina dans notre étude, ils ont procédé à la comparaison entre les bénéfices en termes
monétisés de l’amélioration de l’espérance de vie avec les dépenses engagées pour le progrès
médico-technologique. Avec des dépenses de santé engagées à hauteur d’environ 15 milliards de
dollars sur la première décennie et de 12 milliards environ sur la deuxième décennie, les
opérations se soldent par un bénéfice net à hauteur d’environ 10 milliards de dollars sur la
première décennie et de 12 milliards environ sur la deuxième décennie1
Ainsi, chaque dollar investi dans l’amélioration médico technologique aux Etats Unis
(sous forme de dépenses de santé) a généré un retour sur investissement de USD 1.64 entre 1980-
1990 et de USD 2.04 entre 1990-2000, soit une ROI (Return on Investment) moyen de USD 1,81
par dollar investi entre 1980-20002.
Le même type de travail repris par de Luce et al. (2006) a démontré un même ordre de
grandeur de résultats avec un ROI de USD 1.94 par dollar investi si l’on ne considère que la
diminution des décès, et de USD 1.55 si l’espérance de vie moyenne constitue l’objet de
l’analyse.

1 www.interpharma.ch
2
idem
247
 Le travail de ces auteurs confirme qu’investir dans les dépenses de santé induit comme
extrants des bénéfices qui peuvent aller jusqu’à 50 à 100% des dépenses investies.
Deuxième constat : le paludisme figure parmi les facteurs à incriminer dans le retard de
développement de Madagascar par rapport à ses voisins.
Compte tenu du fait que le paludisme a été éliminé respectivement depuis 1973 et en
1979à Maurice et à la Réunion, les deux îles ont eu un large avantage économique en matière de
coûts inhérents au paludisme évités sur une « longue» période de quatre décennies.
Ce que les décideurs doivent envisager c’est qu’investir dans le paludisme au moyen des
dépenses de santé est une opération qui rapporte économiquement à l’Etat. Au moyen de la
volonté d’engager des dépenses dans la santé, les responsables se lancent sur un marché qui
débouche sur un retour sur investissement économiquement rentable. À mesure que les dépenses
de lutte antipaludique diminuent en raison de la diminution rapide de l'incidence, des fonds se
libèrent pour servir à d'autres initiatives sanitaires1.
Un fardeau palustre moins important apporte des bénéfices économiques et permet de
réduire la pauvreté. Le paludisme touche généralement certaines des populations les plus pauvres
et les plus marginalisées du monde. Minimiser le fardeau permet à ces individus de continuer à
travailler et à étudier et enfin diminue le temps nécessaire pour s'occuper des malades2. Ceci
favorise la croissance économique et va contribuer à rompre le cycle de la pauvreté.
Les investissements dans le contrôle du paludisme génèrent un impact hautement
significatif sur l'économie. Selon l’OMS, « le paludisme serait à l’origine d’au moins 12 milliards
de $US par an de pertes directes et un nombre encore plus important en terme de croissance
économique perdue. Ceci signifie que si 2,3 milliards de $US sont nécessaires chaque année pour
contrôler le paludisme en Afrique, chaque dollar investi dans le contrôle du paludisme pourrait
rendre possible un gain de plus de 5 dollars, en ne prenant en compte que les 12 milliards de $US
mentionnés précédemment. Les bénéfices sont probablement similaires dans d'autres parties du
monde »3. Si les îles Maurice et La Réunion ont vaincu le paludisme quarante ans plus tôt, c’est
qu’elles ont investi dans la lutte contre la maladie, et voici donc quarante ans qu’elles en récoltent
les bénéfices, leur permettant de distancer Madagascar, encore à la traîne dans cette lutte.
- Le troisième constat est que le paludisme (avec les autres satellites pestilentiels) n’a pas fait
l’objet d’une attention à la hauteur de leur importance.

1 www.rolbackmalaria.org
2 www.rbm.who.int
3 www.rolbackmalaria.org

248
 Ce troisième constat fait l’objet de l’hypothèse de recherche N°3 que nous allons
envisager plus loin.
B.2. Le rôle péjoratif du paludisme dans le financement de la santé
A Madagascar comme dans la majorité des pays en développement, l’étude des
allocations budgétaires annuelles au sein des dépenses de l’Etat accuse une faiblesse notoire dans
l’allocation de ressources au financement de la santé. Selon l’OMS, « d’après les données dont on
dispose, les gouvernements africains dépensent peu pour les soins de santé et par la lutte
antipaludique »1
Le développement économique d’un pays est déterminé en grande partie par la quantité et
la qualité de son stock de capital physique2. Comment pouvoir espérer une croissance sans
investir en ce sens ? Dans la Déclaration d’Abuja adoptée en 2000, un appel a été lancé aux pays
africains et à leurs partenaires pour le développement pour qu’ils allouent au moins US$ 1
milliard par an à la lutte antipaludique3. Bien que plus importants aujourd’hui qu’il y a trois ans,
les investissements restent très insuffisants pour aider ceux qui combattent le paludisme sur le
terrain. C’est en ce sens qu’en 2000 et 2001, les chefs d’Etat se sont engagés à débloquer les
crédits nécessaires pour une mise en œuvre durable des mesures prévues dans le cadre de
l’initiative Faire reculer le paludisme, et notamment à augmenter sensiblement leur budget santé4.
Mais de l’intention à l’action il y a beaucoup à faire. Entre 2003 et 2007, les comptes
nationaux de Santé à Madagascar révèlent que la part alloué à la santé dans le budget de l’Etat
n’exprime guère une volonté forte et décidée de changer le paysage sanitaire, à l’image de la
figure ci-après qui montre que le pourcentage du budget alloué à la santé en 2009 est redescendu
à un niveau inférieur à ce qu’il était en 2003.

1 www.rbm.who.int
2 www.hayzara.org
3
The African summit on Roll Back Malaria, Abuja,Nigeria, 25 April 2000. Geneva, World Health Organization,
2000 (document WHO/CDS/RBM/2000.17).
4 www.rbm.who.int

249
 Figure 50. Evolution de la part de budget alloué à la santé par l’Etat entre 2003-2009
14 3000

12 2500

10 Part de la santé dans

2000 les dépenses de l'Etat
8 en % selon le CDMT
1500
Part de la dépense
6
publique de santé dans
1000 le PIB
4

500 Dépenses de l'Etat hors

2
dette
0 0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Source : CDMT 2009-2011, Ministère de la santé-Banque mondiale

B.3. Le paludisme dans les dépenses de santé des ménages pauvres

Le constat de l’OMS est que la plupart des habitants d’Afrique subsaharienne paient eux-
mêmes la prévention et le traitement, et que c’est sur les pauvres que le paludisme pèse le plus
lourd financièrement. Une écrasante majorité des habitants d’Afrique subsaharienne sont obligés
de payer eux-mêmes les moyens de prévention et de traitement. L’insuffisance des fonds publics
contribue à faire peser la charge financière sur les ménages1. A titre d’exemple, les ménages
dépensent beaucoup en produits pharmaceutiques, dont le coût augmente progressivement et
inéluctablement.
Il ressort d’une étude réalisée au Malawi que les ménages pauvres et moins pauvres
dépensent environ US$ 19 par an en traitement antipaludique. La charge financière est
relativement plus grande pour les foyers démunis. En République-Unie de Tanzanie, plus de 70
% du montant total consacré à la lutte antipaludique provient des ménages, et dans toute
l’Afrique subsaharienne, les ménages supportent une charge financière de même ordre (ce qui
semble indiquer qu’il vaut mieux cibler les interventions au niveau des ménages, en particulier
les mesures préventives,)2.
Les résultats de notre étude sur la population urbaine de Toamasina nous ont permis de
corroborer ces résultats. En effet :

1 www.rbm.who.int
2
idem
250
 - Nous avons pu mettre en évidence que le pourcentage de ménages présentant des
cas de paludisme est d’autant plus important que le niveau de revenu du ménage soit plus bas. Le
test statistique atteste la liaison des deux caractères avec un écart important entre répartition
théorique et répartition observée χ²= 4,09 pour ddl= 1 avec une probabilité minime α = 0,044 que
cette répartition soit le fruit du hasard. On rejette donc l’hypothèse nulle H0 pour conclure que les
deux caractères sont liés. Autrement dit le paludisme frappe plus fréquemment parmi les
catégories de bas revenus.
- Nous avons pu démontrer que le pourcentage de ménages présentant deux cas ou
plus de paludisme est d’autant plus important que le niveau de revenu est plus bas. Le test
statistique atteste la liaison des deux caractères avec un écart important entre répartition théorique
et répartition observée : χ²= 6,56 pour ddl= 1 avec une probabilité minime α = 0,010 que cette
répartition soit le fruit du hasard. On rejette donc l’hypothèse nulle H0 pour conclure que les deux
caractères sont statistiquement liés. Autrement dit le paludisme frappe avec plus d’intensité parmi
les catégories de bas revenus.
Les dépenses privées, dont principalement les dépenses des ménages, ajoutées à l’aide des
donateurs, constituent l’essentiel du financement de la santé et de la lutte antipaludique en
Afrique subsaharienne1. D’après les données dont on dispose, les gouvernements africains
dépensent peu pour les soins de santé…Ce qui est particulièrement vrai pour Madagascar.
Les dépenses en santé des ménages comprennent les dépenses engagées directement par
les ménages, y compris les suppléments et les paiements en nature, auprès de professionnels de la
santé et de fournisseurs de produits pharmaceutiques2 et d'autres biens et services en soins
curatifs ou préventifs. On constate que cette sollicitation financière du ménage va de manière
croissante entre 1997 et 2011dans cette catégorie de dépenses, les pourcentages de leurs dépenses
évoluant de 53,2% à 68,3%, soit une augmentation de 15%.
La contribution des ménages couvre ainsi 22,9% des dépenses totales de santé (DTS). Si
les DTS par habitant s’élèvent à 16,40 USD, les ménages eux même ont assuré 3,76 USD de ces
dépenses. C’une contribution conséquente au vu de la faiblesse du revenu des ménages. En effet,
dans la conjoncture, en se référant à l’EPM 2005, les ménages ne peuvent allouer à la santé
qu’une part très infime de leur budget, ne dépassant même pas 1% de leurs dépenses. La santé
occupe la dernière place dans les dépenses des ménages (0,9%) si les dépenses alimentaires sont
de l’ordre de 68%, suivies en deuxième place par les dépenses en logement et combustibles

1 www.rbm.who.int
2 basepub.dauphine.fr
251
(12%). Ce qu’on peut en déduire que les ménages, sous la contrainte du revenu, « rencontrent
des difficultés pour satisfaire les exigences de la PFU, malgré le fait que cette dernière semble
fonctionner à l’avantage des formations sanitaires et hospitalières» (EMILE, 2010). En effet, les
paiements directs constituent une forme de régression de financement des soins de santé car ils
prennent une grande proportion des revenus de ménages les plus pauvres contrairement aux
ménages les plus riches (Gilson and McIntyre 2005).
B.4. Le paludisme face à une carence du système en matière de
protection sociale
La sollicitation croissante des usagers dans les dépenses de santé, combinée avec un quasi
absence de système de protection sociale, devient un facteur d’appauvrissement hautement
significatif dans le contexte de pauvreté qui touche une partie majoritaire de la population. La
fréquence particulière des épisodes de paludisme au sein des ménages constitue ainsi autant
d’occasions pour aggraver la situation financière de ces derniers.
En effet, une des principales lacunes du système malagasy est qu’il n’offre guère de
protection sociale aux citoyens. Pour Madagascar, les dépenses publiques en matière de
protection sociale sont extrêmement faibles par rapport aux autres pays d’Afrique. Dans neuf
autres pays d’Afrique, les dépenses de protection sociale représentent tout de même 4,4 % du PIB
en 2007 contre 1,5 % en 2008 à Madagascar. Mais en 2010, elles ont été réduites à 0,6% du
PIB1.
Il y a beaucoup à faire pour arriver au stade de la protection sociale à la française, réputée
être la meilleure au monde. Ceci serait dû à l’existence d’une structure organisée avec un solide
système de financement, assuré par un Etat fort ayant un PIB très élevé et un système d’assurance
maladie très développé, couplé avec des mutuelles de santé bien structurées.
Ainsi, l’OMS recommande qu’« Il faut imaginer des stratégies permettant de réduire les
coûts pour les déshérités tout en tirant le maximum des dépenses de santé2 ».

C. Validation de l’hypothèse H3.

H3 : Les investissements nationaux et locaux en faveur de l’élimination du paludisme
n’ont pas été jusqu’ici à la hauteur de l’importance du problème palustre, le paludisme n’a pas
été une priorité pour les responsables à différents niveaux.
Dans son contexte sanitaire en général, en 2010, Madagascar fait partie des dix pays ayant
le niveau de dépenses de santé les plus bas avec un montant de 16 USD par tête d’habitant. Cette

1
Banque Mondiale: Un regard sur l’extrême pauvreté à Madagascar Jeudi, 21 Juin 2012
2
OMS. (2003), Rapport sur le Paludisme en Afrique
252
faiblesse des allocations budgétaires en faveur de la santé se répercute en corollaire sur le
financement en faveur de la lutte contre le paludisme. Sur ce point, la volonté d’investir en
priorité dans l’environnement ou la lutte contre le paludisme n’est point probante. En effet, il est
apparu que ni l’Etat, ni la Commune urbaine n’ont fait preuve d’un intérêt évident ni d’un
engagement effectif pour prioriser à juste titre les soins à l’environnement et la lutte
antipaludique, à en juger par les volumes de budget alloués et à leur exécution aussi bien au
niveau national qu’au niveau communal.
Ce qu’il faut en retenir est que la lutte contre le paludisme à Madagascar n’a pas reçu un
véritable élan endogène : c’est un combat qui n’a pas fait l’objet d’une véritable appropriation par
l’Etat Malagasy. Dans son histoire même, cette lutte a été et est toujours sous la dépendance de
l’aide extérieure. Entre 2000 et2008, le montant alloué par l’Etat à la lutte contre le paludisme à
Madagascar représente 0,12% du montant alloué, autrement dit 99,88% du financement de la
lutte dépend de l’extérieur. On retrouve ici un défaut en matière de principe de croissance
endogène avec spécifiquement le manquement de l’Etat à son rôle. Si on admet que le capital
humain à travers l’éducation et la santé joue un rôle de premier plan sur la croissance
économique, la politique de l’Etat en faveur de l’éducation et de la santé devrait figurer au
premier plan des allocations budgétaires propres de l’Etat, comme témoin de sa volonté à investir
dans l’utilité et le bien-être de ses citoyens.
Selon les experts de l’OMS, « le développement économique […] s’accompagne d’une
baisse de l’incidence du paludisme. Il est certain que l’amélioration des logements, de la
nutrition, des infrastructures sanitaires et l’augmentation des ressources pour combattre la
maladie au niveau individuel ou familial jouent un rôle important. Toutefois, les groupes les plus
vulnérables restent souvent indéfiniment victimes du cercle vicieux du paludisme et de la
pauvreté »1.
L’expression de la volonté de l’Etat à modifier une situation transparaît dans sa manière
d’allouer les ressources, autrement dit l’allocation des dépenses publiques. Le rôle de l’Etat est
capital en ce qui concerne l’environnement. En effet, l’Etat est doublement redevable devant les
citoyens de la salubrité du milieu où ils évoluent et de leur état de santé. Le caractère
indissociable de l’environnement et de la santé, notamment quand il s’agit d’une maladie de
l’environnement telle que le paludisme, explique l’importance de l’intérêt qu’on doit lui attribuer

1OMS. (2006), Paludisme : lutte anti vectorielle et protection individuelle : rapport d’un groupe d’étude de l’OMS.
(OMS, Série de rapports techniques ; 936)

253
 La théorie de la croissance endogène met en exergue le rôle de l’Etat ou de l’action
publique. Son intervention en faveur du capital humain est à l’origine de la croissance. Nous
allons ci-après étudier les interventions de l’Etat et tenter de déceler leur rapport avec l’évolution
du paludisme dans le pays. Dans notre lutte contre la pauvreté, pourquoi nous n’avons pas pu
vaincre le paludisme, ou pourquoi le paludisme persiste à Madagascar malgré tous les efforts
jusqu’ici entrepris?
Pour Madagascar, les observateurs s’accordent à dire qu’il y a une tendance lourde en
matière de dégradation de l’environnement : « Madagascar fait face à plusieurs problèmes
écologiques graves qui ont des répercussions cruciales sur les pauvres. Il s’agit, dans les zones
rurales, des problèmes de déboisement et d’érosion des sols, et pour les centres urbains, de la
pollution et des quartiers insalubres1». On ne peut espérer une victoire sur le paludisme sans une
maîtrise adéquate de l’environnement. En effet, d’une part le paludisme est déclaré comme la
maladie de l’environnement par excellence, tout en étant cause et conséquence de la pauvreté
d’autre part. Cette relation entre la pauvreté et la dégradation de l’environnement est complexe.
Les pauvres sont bien souvent les victimes d’une dégradation de l’environnement provoquée par
d’autres membres de la société. Dans le même temps, les pauvres sont souvent responsables des
activités qui entraînent la dégradation de l’environnement, car ils n’ont pas d’autre choix, du fait
de leur pauvreté. Dans une telle situation qui est bel et bien un cas de défaillance des mécanismes
de marché, le rôle de l’Etat est de première importance.
Au niveau macroéconomique, l’intervention de l’Etat en direction de l’environnement
montre qu’il n’en fait guère une priorité. A titre d’exemple, dans l’exécution des budgets 2009 et
2010, on constate que le secteur de l’environnement est particulièrement lésé quand on estime les
écarts entre le budget voté et le budget exécuté. Les engagements sont faibles pour
l’environnement, les dépenses sont coupées ou ralenties en cours d’année pour prioriser d’autres
secteurs. Dans ses politiques structurelles, l’Etat n’est pas convaincu de la priorité à accorder à
l’environnement.

On constate que l’exécution des dépenses donne un poids plus important dans le budget
aux forces de sécurité, au Ministère des Finances et à celui des Sports dont les taux d’engagement
sont plus élevés que la moyenne tant en 2009 qu’en 2010, et ceci au détriment de secteurs tels
que l’environnement ou la santé2.

1Banque Mondiale: Un regard sur l’extrême pauvreté à Madagascar Jeudi, 21 Juin 2012
2 www.hayzara.org
254
 Le paludisme est une maladie de l’environnement par excellence. Une politique
budgétaire qui « néglige » l’environnement favorise la persistance de l’endémie.

D. Validation de l’hypothèse H4
H4 : Pour le cas de Toamasina, la gamme des techniques de lutte anti vectorielle
actuellement appliquées ne pourra éliminer le paludisme sans le concours de l’assainissement.
Les composantes actuelles de la lutte anti vectorielle agissent toutes en aval de la production
des imagos, l’assainissement agit de manière plus radicale en amont de cette production.

D.1. Le rôle du reste du monde dans le choix des stratégies de lutte

à appliquer localement
En général, dans le financement de la santé, le reste du monde intervient dans le
financement des activités qui correspondent à leurs critères propres d’éligibilité. Ce qui, dans la
pratique, n’est pas toujours en harmonie avec les priorités fixées par les politiques de santé et/ou
les stratégies locales. Le reste du monde supporte une partie très conséquente du financement, en
2007 par exemple, sa contribution s’élève à hauteur de 17% des Dépenses Totales de Santé de
l’année. Cet état des choses s’explique par le fait « qu’au cours de la dernière décennie, la
principale source de financement de l’Etat (en dehors de ses propres recettes) a été l’aide reçue
sous forme de dons et de crédit » (Banque Mondiale, 2011). Ces derniers dépassaient en
moyenne les 1000 milliards d’Ariary par an avant la crise politique. En parallèle, le recours au
financement interne restait extrêmement restreint, même négatif entre 2006 et 2008, en raison de
la politique de remboursement des Bons du Trésor et de restriction monétaire pour contrebalancer
l’arrivée massive des investissements directs étrangers1.
La faiblesse des budgets de santé au niveau des pays africains (représentant moins de 10%
des budgets nationaux) est compensée par le fait que les dépenses de santé en Afrique sont
largement soutenues par l’extérieur. Ainsi, les pays se contentent généralement de suivre les
orientations dictées par les institutions internationales avec les réorganisations des flux financiers
qui les accompagnent (afhea.org). Il ya lieu ainsi de reconsidérer les domaines d’interventions de
manière plus objective et impartiale, afin de canaliser le flux de financement vers des activités
plus porteuses, adaptées aux contextes des pays.
C’est dans cette optique que nous préconisons en marge des stratégies appliquées
actuellement une intervention sur tous les fronts dans la lutte anti palustre : agir à la fois sur

1 www.hayzara.org
255
l’étape avant la production des imagos par l’assainissement et sur l’étape après la production des
imagos par l’usage adéquat et régulier des MID.
D.2. L’importance de la gestion de l’environnement dans la lutte
anti palustre
Quoique non déclarée de manière prépondérante parmi les stratégies à appliquer en
matière de lutte anti palustre, du point de vue technique, la gestion appropriée de l’environnement
tient selon notre point de vue une place primordiale. Ceci transparaît dans le Plan d’Action
élaboré suite à la déclaration d’Abuja, dont nous présentons ci-après un extrait relatif aux
mesures préventives :
Le concept universellement admis qu’« il vaut mieux prévenir que guérir » est
particulièrement vrai en ce qui concerne le paludisme. Sans moustique, il n’y a pas de paludisme.
Alors, pourquoi concentrer les efforts à se protéger des moustiques et à traiter les cas de
paludisme qui découlent de leur existence, alors que radicalement on peut agir sur
l’environnement pour éliminer les gîtes larvaires ou à défaut les rendre impropres au
développement des moustiques ? C’est une approche riche de conséquences sur la vie de la
communauté en améliorant son bien-être sur tous les plans : sanitaire, social, économique.
Tableau CIII. Extrait du plan d´action de la Déclaration d´Abuja
DOMAINE PRIORITAIRE APPROCHES ET ACTIONS
■ Sensibiliser la population et promouvoir des mesures de
Prévention de la maladie prévention telles que le dépistage à domicile, les moustiquaires
traitées aux insecticides et autres mesures telles que la gestion de
l'environnement.
■ Appuyer et encourager les mesures de protection de
l'environnement prises par les familles et les communautés pour
réduire les gîtes larvaires.
■ Soutenir et promouvoir l'utilisation de la médecine
traditionnelle pour la lutte contre le paludisme.
■ Soutenir et promouvoir la mise en place et l'utilisation de
mesures de prévention du paludisme telles que la
chimioprophylaxie et/ou le traitement présomptif intermittent
des femmes enceintes et surtout les primipares.
■ Initier des stratégies pour éviter la réintroduction du paludisme
dans les zones libérées du paludisme.
Source : informations tirés sur www.coton-acp.org
256
 D.3. La valeur “utilitaire” et “extra utilitaire” de l’environnement
Tout au long de ce travail, nous avons étudié les aspects économiques de
l’environnement, basés sur un concept utilitariste. Initiée d’une manière plutôt matérialiste et
écocentriste par l’ingénieur des Ponts et Chaussées Jules Dupuit (1804 – 1866), la théorie
utilitariste néoclassique a beaucoup servi en économie de la santé et de l’environnement. Elle
suppose d’une manière « simpliste » que les agents économiques sont dirigés par la notion
d’utilité, matérialisé par le concept de « surplus du consommateur », soulignant que le bien-être
éprouvé par le consommateur dépasse le prix payé. Dupuit avait focalisé ses lecteurs plutôt sur
l’utilité des travaux publics (bénéfices tirés par leurs usagers) que sur leur coût en termes de
péage, soulignant que le bien-être ressenti par le consommateur dépasse le prix payé (certains
individus seraient prêts à payer plus que le montant du péage pour traverser le pont ou utiliser un
canal)1.De même, ces notions de subjectivité de la valeur et d’utilité marginale sont encore
développées par les économistes dans l’approche dite «marginaliste» (wikilean.com).
Mais l’importance de l’environnement dépasse le seul cadre utilitariste. Arne Naess, dans
son traité sur l’Ecologie profonde, ou Deep ecology, déclare que « Le bien-être et
l’épanouissement de la vie humaine et non-humaine sur Terre ont une valeur en eux-mêmes (ou :
valeur intrinsèque, valeur inhérente). Ces valeurs sont indépendantes de l’utilité que peut
représenter le monde non-humain pour nos intérêts humains. »2
C’est dans cet esprit de primauté de l’environnement que depuis le 1er mars 2005, la
France a adopté une Charte de l’Environnement. Cette Charte de l’environnement, incluse dans la
constitution française en mars 2005, est en partie fondée sur la reconnaissance de ce type de
valeur. Elle reconnaît «que les ressources et les équilibres naturels ont conditionné l'émergence
de l'humanité », « que l'avenir et l'existence même de l'humanité sont indissociables de son
milieu », et que « la préservation de l'environnement doit être recherchée au même titre que les
autres intérêts fondamentaux de la Nation ». Ainsi, dans son premier article, elle érige au rang de
droit fondamental le droit à un environnement en bon état : «Chacun a le droit de vivre dans un
environnement équilibré et favorable à sa santé »3.

1 www.icsi-eu.org
2
Naess ARNE. (1973), the shallow and the deep, long-range ecology movement: a summary.1973 Inquiry 16, pp.
95-100.
3 tel.archivese-ouvertes.fr

257
 « La reconnaissance de ce droit fondamental, qui constitutionnalise une conception
anthropocentrée de la nature, n’est évidemment pas compatible avec la philosophie utilitariste
qui, dans aucune situation, n’accepte l’existence de tels droits (MILANESI, 2007)1.
Selon Ost, (1995): « Tout se passe également comme si l’environnement – on veut dire la
problématique écologique comme telle, les écosystèmes, la biosphère – se ramenait à une somme
de parcelles voisines et clôturées dont les échanges biochimiques positifs et négatifs étaient
toujours susceptibles d’évaluation monétaire et donc de compensation. Or, comment ignorer
aujourd’hui que la réalité écologique est à la fois translocale et transtemporelle : à la fois globale
et complexe et donc résolument étrangère à la division purement comptable et à l’évaluation
seulement monétaire ? Sans doute, dans ces vastes ensembles inappropriables et non chiffrables,
des zones peuvent-elles être découpées et des ressources prélevées qui, elles, trouvent un prix sur
un marché : mais les ensembles comme tels (patrimoine génétique, cycles biochimiques, climat,
etc.) échappent à ce réductionnisme. On comprend donc combien il serait dangereux de
construire une politique de défense de l’environnement sur des mécanismes qui précisément sont
totalement étrangers à la perspective écologique : ni les générations futures, ni les grands
équilibres écologiques n’ont accès au marché – si ce n’est comme objet d’exploitation ou comme
lointains créanciers sur le compte desquels on n’hésite pas à tirer des traites de plus en plus
énormes. François Ost, 2003 , p. 140 »
MILANESI J., dans sa thèse déclare à ce propos que « L’extrême complexité des
phénomènes physiques et biologiques et des représentations portées par la nature n’ont en effet
d’égale que la simplicité avec laquelle l’environnement est considéré par la théorie néoclassique
[…]. Penser cette complexité et la multidimensionalité des biens d’environnement est, pourtant,
la première étape, le premier défi à relever dans la conception de politiques publiques
d’environnement »2. Cet auteur focalise ainsi ses lecteurs à « prendre au sérieux
l’environnement », ce à quoi les responsables de la CUT ont gravement « péché par défaut »
comme nous l’avons suggéré dans nos hypothèses et vérifié dans le cadre de notre travail. Le
paludisme qui persiste et frappe la ville de Toamasina plus que dans les autres parties de la
Grande Ile, est intimement lié à l’insalubrité qui résulte du peu d’attention que les responsables
ont attribué – volontairement ou inconsciemment- aux soins de l’environnement. A cet effet,
MILANESI attire l’attention des initiateurs de projets sur le schéma de René Passet3 qui pose

1
Julien MILANESI. (2007), THÈSE pour le Doctorat ès Sciences économiques, LA MÉTHODE D’ÉVALUATION
CONTINGENTE EN QUESTION. Critique, requalification et illustration par la mesure de la demande en
assainissement à Moshi (Tanzanie) présentée et soutenue publiquement le 7 juillet 2007.
2 tel.archivese-ouvertes.fr
3 ème
Réne PASSET, (1996), L'économique et le vivant, Paris, Economica, 2 édition, p127.
258
bien et simplement le cadre dans lequel il convient de réfléchir pour prendre au sérieux
l’environnement.
Cette simple relation d’inclusion entre trois sphères suffit à nous placer devant un certain nombre
d’évidences1 :
• si les activités économiques n’ont de sens que par rapport aux hommes, c’est dans la
sphère des relations humaines et non en elles-mêmes qu’elles trouvent leur finalité : le
bien-être social (…) ne se réduit pas à une simple accumulation de biens et de services ;
• la reproduction de chacune de ces sphères passe par celle des deux autres : l’économique
et l’humain ne sauraient subsister dans le temps sans la nature qui les supporte, et cette
dernière ne serait plus la même si l’homme qui ne lui est pas extérieur mais couronne
l’aboutissement de sa longue évolution venait à disparaître ;
• et si, par définition tous les éléments d’un ensemble inclus appartiennent à l’ensemble
plus large qui les englobe, tous les éléments de ce dernier n’appartiennent pas au
précédent : en d’autres termes, les éléments de la sphère économique appartiennent à la
biosphère et obéissent à ses lois, mais tous les éléments de la biosphère n’appartiennent
pas à l’économique et ne se plient pas à ses régulations. »2
Cette primauté de l’environnement est aussi plaidée par d’autres auteurs tels que O'Connor
Martin et Spash C. L.:
“The environment is more than just a physical precondition for human life and productive
activity or a habitat for other species, it is also the place and space of meanings where human
lead their lives.”3, “L’environnement est plus qu’une condition physique pour la vie et les
activités productives de l’homme , ou le simple habitat pour les autres espèces, c’est aussi le
cadre et l’espace où l’être humain a raison d’être

E. Validation de l’hypothèse H5
H5 : Qu’il existe des techniques d’assainissement à moindre coût et spécifiquement
adaptées au contexte socioéconomique et environnemental de Tamatave, permettant de lutter
efficacement contre le paludisme.

1 tel.archivese-ouvertes.fr
2 René PASSET, (1990), « Environnement et biosphère », in X. Greffe, J. Mairesse, J.-L. Reiffers (eds),
Encyclopédie économique, tome II, Economica, Paris.
3
O'Connor MARTIN, et al., (1999), Valuation and the environment, theory method and practice, Advances in
ecological economics, Edward Elgar, p 142.
259
 La situation à Toamasina se résume comme étant un contexte général de pauvreté
touchant les ménages, un environnement propice par excellence à la prolifération des anophèles
vecteurs du paludisme, résultant aussi bien des conditions naturelles que des actions de l’homme
lui-même. A ceci s’ajoutent les faiblesses de ressources matérielles et financières au niveau de
l’administration de la CUT, majorée par le fait que la gestion n’accorde pas la priorité à la
question environnementale. Il s’ensuit une fréquence particulière des gîtes larvaires aux alentours
et à l’intérieur des domiciles, des pneus sur les toits, des canalisations bouchées. L’accumulation
des ordures ménagères, le mauvais écoulement des eaux sur les différents canaux de
communication dont le Canal des Pangalanes, le Grand Canal du Nord et le Canal de l’Ouest,
constituent autant de facteurs à l’origine de la persistance du paludisme.
Notre conception des stratégies de lutte contre le paludisme a tenu compte de ces
différents éléments socioéconomiques, climatiques, hydrographiques.
Du côté en aval de la production des imagos, nous avons ciblé une amélioration de la
couverture en MID, stratégie visant à établir une barrière entre l’homme et l’anophèle vecteur.
Du côté en amont de la production des imagos, nous avons préconisé l’assainissement à
moindre coût, ainsi que l’introduction de prédateurs larvivores. Ces stratégies visent à réduire à la
source la population des moustiques vecteurs.
Les avantages de notre stratégie portent sur plusieurs points :
- Un caractère plus radical, basé sur l’axiome que nous posons qu’« il n’y a pas de
paludisme sans moustique » ;
- Un effet espéré de type plutôt synergique ou à la rigueur complémentaire : Une
intervention bien menée en amont devrait surpasser en résultats toutes celles initiées
actuellement par le programme de lutte, qui sont majoritairement/exclusivement
concentrées dans l’étape « en aval » (Notre proposition s’inscrit ainsi en marge des
stratégies actuellement mises en œuvre) ;
- Un avantage environnemental nettement marqué, qui évite les effets secondaires
indésirables des épandages d’insecticides par exemple (effets passifs) et améliore
l’environnement (effet actif) ;
- Un rapport bénéfice coût très avantageux pour l’économie ;
- Un caractère plus endogène, reposant plutôt sur les efforts des ménages et de la
Municipalité, que sur l’apport des financements extérieurs (reste du monde).

260
 F. Validation de l’hypothèse H6
H6: Que réduire l’insalubrité et vaincre le paludisme par ce moyen entraîne en corollaire
des résultats directs et des externalités qui permettront d’améliorer les conditions de vie et de
revenus des ménages.
Les résultats de l’évaluation économique du projet d’assainissement montrent que le
projet s’avère rentable économiquement dans chacune de ses options. En effet, la valeur
actualisée nette du projet d’assainissement s’élève à Ar 5 424 512 601,43. Rapporté au nombre
de ménages, ce montant se répartit à hauteur de Ar. 92 012,63 par ménage, L’assainissement que
nous préconisons en Option 2 mérite d’être considéré et mis en œuvre, il dégage des coûts
actualisés de 1 334 585 383,14 par contre l’option 0 qui reflète la situation actuelle du paludisme
degage un coût de 10 203 952 271,40
§2. Suggestions pour la mise en œuvre de l’alternative proposée
Outre la mise en exécution de notre projet d’assainissement qui a fait preuve de ses
qualités à l’issue de l’analyse économique, nos recommandations et/ou suggestions s’adressent à
tous les acteurs de la lutte à tous les niveaux.

A. Suggestions pour les organes exécutifs et législatifs au niveau de la

nation
« Hommes et femmes tombaient malades parce qu’ils étaient pauvres, s’appauvrissaient
davantage parce qu’ils étaient malades, et voyaient leur état de santé empirer du fait de leur
misère accrue… »
Le Rapport de Chadwick
dans The sanitary condition of the labouring population in Great Britain

• Faire de la lutte contre le paludisme une priorité nationale pour lutter contre la
pauvreté, et ne pas attendre pour cela les financements extérieurs
- Nous avons démontré au fil de cette étude qu’investir dans la santé rapporte et que le
paludisme est un des facteurs qui ont fait que nous avons été dépassés et distancé par des
Iles au moindre potentiel comme Maurice.
- La faiblesse de nos investissements nationaux dans la lutte contre le paludisme ne fait que
retarder la victoire sur cette maladie. La santé et en particulier le paludisme doivent faire
l’attention à juste titre de l’Exécutif (dans la préparation du budget et des projets de lois)
et du Législatif (dans le vote du budget et des textes).

261
 - Ce que les deux piliers doivent comprendre est que l’évolution actuelle incertaine de
l’endémie palustre mérite que l’on se penche sérieusement sur les problèmes
environnementaux et investir à juste titre à cet effet.
- En 2013 nous sommes encore victimes du paludisme et de la pauvreté à cause de nos
multiples erreurs, et nos cités sont devenues la cohabitation de la pauvreté et des
richesses, de la maladie et de l’opulence. Il faut décider de s’investir pour mettre fin à
cette endémie, et pouvoir rompre le cercle vicieux de la pauvreté.
B. Suggestions à propos de l’élimination des gîtes larvaires dans la
lutte anti-vectorielle
• Deux types caractéristiques de gîtes larvaires méritent recommandations particulières :
les pneus et les haies en bambous
- Les pneus sont de deux ordres : ceux qui sont placés sur les toits et ceux qui sont
abandonnés dans les voisinages des habitations. Pour les pneus sur les toits : les
suggestions sont de deux ordres : remplacer les pneus par des sacs de sable, ou de
pratiquer plusieurs trous dans les parties déclives des pneus pour les rendre impropres à la
constitution des gîtes larvaires. Les pneus qui traînent (et ceux qui ont été descendus des
toits) doivent être remplis de terre. Ceci pouvant être utilisé pour toute sorte de mini
potagers.
- Pour les haies en bambous : Les solutions possibles sont de trois types : remplir de sable
chaque section, éviter la constitution de réceptacles lors de la coupe en sectionnant juste
au-dessus d’un nœud1

C. Suggestions à l’endroit des responsables sanitaires

• Mener la lutte anti paludique en priorisant l’action contre les moustiques vecteurs.
- En choisissant de prioriser la lutte anti larvaire au moyen de l’assainissement, on obtient
une lutte à caractère plus endogène qui nous aide à nous passer de l’aide extérieure. Le
fait d’agir contre le paludisme en amont de la production des imagos par des mesures
environnementales s’avère être plus radical, riche en retombées écologiques, et a pour
effet d’améliorer en même temps le bien-être de la société.
- Mener la lutte en priorisant les intrants tels que les Tests de diagnostic, les médicaments
ACT, les insecticides et les Moustiquaires imprégnés d’insecticides, [comme ce qui est

1 Solution proposée par un Chef de quartier

262
 pratiqué actuellement] contribue à entretenir la dépendance du programme aux
financements extérieurs.

• Procéder à une vérification de l’efficacité des Moustiquaires imprégnées :

- Lors de nos enquêtes à propos de l’utilisation des moustiquaires imprégnées
d’insecticides, de fréquentes remarques/observations ont été formulées quant à l’efficacité
de ces produits. Il apparaît que le pouvoir insecticide et/ou insectifuge de ces
moustiquaires vis-à-vis des moustiques soit vite estompé après quelques mois d’utilisation
(alors que la durée prévisible de ces effets est estimée à au moins deux ans).

• Sensibiliser les prescripteurs à faire du diagnostic une priorité afin de réduire les coûts
de la prise en charge et préserver l’efficacité des médicaments (ACT).
- Comme le constate le Plan d’Action Mondial contre le paludisme, en Afrique la prise en
charge du paludisme accuse « moins de diagnostics et davantage de traitements
présomptifs ». Actuellement, le diagnostic parasitologique est sous-utilisé et les cas
suspects de paludisme sont traités de façon présomptive1. Dans notre étude à Tomasina,
43% de nos malades ont été pris en charge comme paludisme sans avoir subi le test de
diagnostic rapide. Ce qui confirme les taux avancés par le RBM qui affirme que lors de
telles pratiques « les coûts de diagnostic et de traitement pris dans leur ensemble sont plus
élevés (environ plus 40%) »2.
- Par ailleurs, non seulement ces pratiques augmentent le coût de prise en charge mais elles
induisent en plus un risque de pharmaco-résistance, phénomène particulièrement redouté
dans le domaine de la recherche et de la santé publique.

• Faire de la lutte anti paludique un instrument de choix pour faire progresser le

Planning Familial et parvenir à l’harmonisation du statut économique avec la démographie
- Avec le paludisme, la population perd/gaspille ses efforts à mettre au monde et élever des
enfants qui ne pourront pas devenir des «unités économiques » valables, soit conséquence
des décès, soit conséquence des complications neurologiques. Ce phénomène induit un
« effort génésique » de compensation.
- Nous en déduisons en corollaire que la persistance du paludisme fait partie des principales
raisons qui limitent la réussite du programme de Planning Familial. Les efforts doivent
être menés de front en même temps pour les deux programmes.

1 www.rolbackmalaria.fr
2idem

263
 -
D. Suggestions à l’endroit des responsables de la Commune urbaine
• Les suggestions suivantes sont de nature à améliorer la qualité de la gestion de
l’environnement :
- Au vu des attitudes, des connaissances, et pratiques au niveau de l’équipe de la commune
urbaine, nous recommandons une spécialisation de deux services qui donneront à
l’assainissement l’importance qu’il mérite :
o Une spécialisation de la gestion des ordures ménagères en une unité opérationnelle
dotée d’un budget autonome : de cette manière, l’efficacité de la gestion des
ordures ne pourra plus souffrir des conjonctures économiques et des problèmes de
gestion au sein de la Commune urbaine.
o Une spécialisation de la gestion des réseaux d’assainissement qui sera également
équipé d’un budget autonome et fonctionnera de manière permanente, dotée d’un
effectif déterminé d’agents bien formés aux travaux d’entretien et de maintenance
du réseau.
- Deux conditions pour la réussite de ces services : une bonne formation des membres de
l’équipe, assortie de visite d’échanges d’expériences avec à leurs apparentés au sein
d’autres agglomérations bien tenues.
- La constitution de ces services résoudra le problème du partage des responsabilités en
matière d’assainissement. En effet, avec la Commune urbaine elle-même, plusieurs
Ministères et de la Région interviennent dans le domaine de l’assainissement et leurs
responsabilités se chevauchent. En particulier, les agents de la Commune urbaine n’ont ni
les compétences techniques ni les moyens matériels et financiers pour assumer ce rôle1.

• Mettre en place un système de triage des ordures et investir dans les industries du
recyclage
- L’existence d’un service autonome qui s’occupe de la gestion des déchets permettra
d’amorcer l’éducation de la population au système de tri. Un bon tri des déchets ménagers
est à la base d'un recyclage optimal et de grosses économies et d’énergie et/ou de matières
premières. Pour maximiser l’efficacité des collectes sélectives, il faut une solide éducation
de la masse afin d’avoir le bon tri et de distinguer les déchets2. « Bien trier, c’est aussi des

1 washanalamanga.org
2 www.bep-environnement.be
264
 économies pour le citoyen !1 » Les Etats Unis sont extrêmement riches de ces
expériences. Le taux de recyclage par exemple, est de 65 % à Los Angeles2. La
municipalité de San Francisco a interdit les sacs plastiques; 69 % des déchets y sont
recyclés. Portland (Oregon) est la plus en pointe du monde dans le recyclage des déchets3.

• Pour résoudre le problème financier et la carence en équipements, plusieurs

alternatives complémentaires peuvent être recommandées :
- En accord avec la déclaration de politique de l’assainissement, il faut orienter le mode de
financement vers un recouvrement des coûts dans la limite de la capacité à payer de la
population. La contribution de cette dernière à la « valeur totale de l’environnement »
induira un comportement plus responsable en matière de soins à apporter à la gestion de
l’environnement. Avec l’amélioration de la qualité de services, cela va encourager la
population à pérenniser l’adoption de bonnes mesures d’hygiène.
- Assurer la transformation industrielle des déchets qui transformera les charges onéreuses
d’une matière première encombrante en un produit lucratif qui dégage des bénéfices et
crée des emplois. Beaucoup d’expériences positives en matière de rentabilisation des
ordures par leur transformation en engrais biologique, en gaz domestique ou autre source
énergétique sont connues. La rentabilité de cette transformation permettra d’investir dans
des moyens plus adaptés, plus propres comme les bennes tasseuses. Il s’avère en effet que
les camions actuellement utilisés perdent une grande partie de leur chargement en chemin
en plein jour et incommode les usagers de la route.

• Il faut suivre/adopter l’exemple de nombreux pays qui ont décidé d’interdire l’usage des
sachets plastiques
Les déchets en plastique, d’origine domestique ou industrielle, sont devenus une
préoccupation écologique majeure dans toutes les villes des pays en développement. Leur volume
sans cesse croissant et leur résistance à la dégradation naturelle en font un déchet tout particulier.
On estime que le plastique peut subsister dans la nature pendant des centaines voire des milliers
d’années4. La prolifération des déchets en plastique dans l’espace urbain pose alors plusieurs

1 idem
2
Recycling [archive], City of Los Angeles, Bureau of Sanitation. (28-11-2009)
3
Waste Managment [archive], SustainLane.com. (28-11-2009)
4
. Les matériaux en plastique sont généralement non biodégradables, ce qui veut dire qu’ils ne peuvent pas dans un
délai raisonnable être éliminés suite à l’exposition de la lumière du soleil (e.g. rayonnement ultra-violet), à l’action
de l’eau, des enzymes ou bactéries, à l’abrasion par le vent, l’action des insectes ou des animaux, etc. butsana.net
265
problèmes non résolus à ce jour1. Tout particulièrement on peut leur attribuer la dégradation du
paysage urbain, le bouchage des canaux d’évacuation, favorisant l’apparition de gîtes larvaires et
des maladies du complexe EHA, et en corollaire la persistance du paludisme, la contamination et
l’appauvrissement des sols, de la faune et la flore aquatiques…
Si le cas a été cité plus haut aux Etats Unis, beaucoup de pays africains appliquant cette
politique peuvent être cités, en particulier le Mali2, le Tchad3, la Cote d’Ivoire4

E. Suggestions à l’endroit des responsables à tous les niveaux de la

production alimentaire.
• « Faire de la lutte anti-palustre un moyen de lutter contre le problème de la
malnutrition à Madagascar »
Pour les différents responsables concernés par l’alimentation et l’état nutritionnel, investir
préférentiellement dans la lutte anti-palustre est une opération qui rapporte. Les termes
convaincants ci-après du Secrétaire général des Nations Unies5 résument l’importance capitale de
la lutte anti-palustre sur la santé et l’économie non seulement au niveau local mais à l’échelle
mondiale :
« La lutte contre le paludisme, non seulement sauverait des vies humaines, réduirait la
morbidité, améliorerait la santé générale et relèverait le niveau de vie des pays atteints, mais
contribuerait également à accroître les ressources mondiales en denrées alimentaires, donnant
ainsi effet à l’un des principes de la Constitution de l’OMS selon lequel « les résultats atteints par
chaque Etat dans l’amélioration et la protection de la santé sont précieux pour tous ».[….] En
conséquence, étant donné qu’à l’heure actuelle la population du monde s’accroît dans des
proportions plus fortes que jamais […] tandis que la production de denrées alimentaires reste
fortement en arrière, la lutte contre le paludisme sur le plan mondial semble presque revêtir le
caractère d’une mesure d’urgence ».6

1
butsana.net
2
Le 6 janv. 2012, au Mali, les députés ont adopté le texte de loi par 113 voix pour, 0 contre et 0 abstention. ... et de
l'Assainissement d'interdire les sachets plastiqueswww.journaldumali.com/article.php?aid=4075
3
IRIN-Nouvelles et analyses humanitaires- Service du Bureau de la Coordination des Affaires Humanitaires des
Nations Uniesnp/dd/oa/mw/gd/ail
4
Décrit comme le « phénomène Aliko Dangote » en Côte d’Ivoire avec le décret du gouvernement Ouattara du 30
mai 2013 sur l’interdiction formelle de l’usage des sachets plastiques
5
Nations Unies, (1949) Assistance technique en vue du développement économique. Plan d’un programme pour
l’extension de la collaboration par l’entremise de l’Organisation des Nations Unies et des institutions spécialisées,
Lake success, N.Y. (Document E/1327 Add.1)
6 apps.who.int

266
 Pour la lutte anti larvaire en particulier, l’élevage des poissons larvivores comme le tilapia
dans nos plans d’eau s’avère une opération particulièrement rentable pour l’amélioration de la
situation nutritionnelle. Il agit à la fois comme source de revenus et source de protéines.
F. Suggestions à l’endroit des investisseurs et responsables
d’entreprises.
• Participez au financement de la lutte anti palustre et éduquez vos employés sur ce
chapitre pour améliorer la rentabilité de votre entreprise.
Il est démontré que le recul du paludisme améliore le rendement des travailleurs en
supprimant l’absentéisme et les dépenses de soins :
Les expériences abondent en ce sens. Selon Cambournac1 au Transvaal et au Natal, la
disparition du paludisme a fait économiser aux entreprises les dépenses relatives au recrutement
de 30% de mains d’œuvre supplémentaires. Pour la Grèce, la victoire sur le paludisme a permis
de réaliser une économie de 30 à 60 millions de journées de travail, « c’est comme si la Grèce
avait disposé de 100.000 à 200.000 ouvriers de plus sans avoir à nourrir davantage de bouches »,
et «les récoltes ont accusé une augmentation de 20 à 30 %.2 »D’après Balfour3, après la
campagne antipaludique en Malaisie, la mortalité chez les ouvriers a chuté de 232/1000 à 3 pour
1000, et les dépenses afférentes aux soins médicaux ont été réduites de 12.444 dollars de Malaisie
à 6.209, soit de 50%. Par ailleurs, la production de caoutchouc s’est élevée de 45 à 770kg par
ouvrier.
G. Suggestions aux Responsables du secteur Education et aux
éducateurs
• Le secteur de l’éducation améliorera son rendement grâce à une action significative
contre l’endémie palustre.
Mac Donald4 conclut que dans les régions d’hyper endémicité, les écoliers étaient atteints
de fièvre palustre dans une proportion allant deux tiers à la moitié, Avec le paludisme aux
Philippines5 ; au niveau des écoles primaires et secondaires, 30 à 50% des élèves manquaient la

1
Cambournac, F.J.C (1950), Rapport sur le paludisme en Afrique équatoriale, (OMS, document de travail non
publié WHO/Mal/58- Afr/Mal/conf/14)
2
Etats Unis d’Amérique, Department of State (1950) point four : cooperative program for aid and developpement of
economically underdeveloped areas, Washington D.C. (Publication 3719, Economic Cooperation Serie 24)
3
Balfour, Sir A.(1926), London School oj Hygiene and Tropical medicine. Collected addresses and laboratory
studies, 2.
4
Mac Donald, G., (1950), L’importance économique du paludisme en Afrique (OMS, document de travail non
publié WHO/Mal/conf/16)
5
Etats Unis d’Amérique, Public Health Service (1950) Report of Philippine public health rehabilitation program.
July 4, 1946- june 30, 1950, Washington, D.C.
267
classe à cause du paludisme. Après la victoire sur le paludisme, le taux d’absentéisme a été réduit
à un niveau voisin de 3%.
Il faut sensibiliser les enfants d’âge scolaire aux problèmes relatifs au paludisme et les
éduquer sur l’importance d’une bonne hygiène et de l’assainissement. Faire des enfants les
émissaires de cette lutte auprès de leurs familles respectives est un des meilleurs moyens
d’atteindre les autres membres de la famille. La lutte contre le paludisme doit être insérée de
manière prioritaire dans le cursus des élèves dès leur jeune âge et entretenue au fil des années.
Les mesures d’hygiène et d’assainissement devront faire la règle pour renforcer leurs acquis et
leurs expériences au niveau de tous les établissements.

H. Suggestions à l’endroit des Responsables et acteurs du tourisme

• Le tourisme est un levier fort de notre économie nationale. Il souffre doublement de
l’endémie palustre. Il faut que les acteurs de ce secteur contribuent à vaincre rapidement le
paludisme pour booster le tourisme.
- En effet, d’une part la persistance de l’endémie palustre élimine une partie non
négligeable des touristes potentiels qui se font attirer préférentiellement par les
destinations non impaludées Le tourisme malagasy en fait les frais face à la destination
mauricienne. D’autre part, la négligence en matière de soins à l’hygiène et à
l’assainissement ternit l’image de marque de notre destination face à cette concurrence.
- Nous recommandons ainsi au secteur du tourisme de s’investir dans l’éducation de masse
de la population afin de redorer l’image de nos agglomérations. Actuellement, Toamasina
ne constitue qu’un lieu de transit vers les destinations comme Ambodiatafana, Fénérive
Est et Sainte Marie. La ville gagnera sur tous les fronts si les investisseurs touristiques
consentent à s’investir dans l’assainissement du Canal des Pangalanes comme nous
l’avons mentionné dans l’étude de notre projet. Un canal bien assaini, embelli et exploité
à l’exemple de Venise sera un attrait particulièrement apprécié, efficace pour reconquérir
la clientèle touristique.

I. Suggestions à l’endroit de la population tamatavienne

Avec le paludisme, la population tamatavienne doit consacrer une grande partie de ses efforts
à lutter contre la maladie :
- en termes de temps d’inactivité pour les malades eux-mêmes,
- en termes de temps accaparé par les soins aux malades pour les membres de la famille,

268
- en termes d’argent consacré aux soins médicaux, aux médicaments et aux transports.
- du fait que la population perd/gaspille une grande partie de ses efforts à mettre au monde
et élever des enfants qui seront victimes du paludisme sans pouvoir devenir des «unités
économiques » valables, soit conséquence des décès, soit conséquence des complications.

269
 Conclusion
L’étude des associations entre le niveau de revenu et la fréquence du paludisme a
démontré que le paludisme frappe plus fréquemment parmi les catégories de bas revenus, et qu’il
frappe avec plus d’intensité parmi les catégories de bas revenus. Il s’agit à la fois de perte de
revenus et de bien-être concernant les couches les plus vulnérables. Ces résultats confortent la
valeur à la fois « utilitaire » et « extra utilitaire de l’environnement » comme l’a initiée par Jules
Dupuit (1804 – 1866). Mais l’importance de l’environnement dépasse le seul cadre utilitariste.
Arne Naess, dans son traité sur l’Ecologie profonde, déclare que « Le bien-être et
l’épanouissement de la vie humaine et non-humaine sur Terre ont une valeur en eux-mêmes (ou :
valeur intrinsèque, valeur inhérente). Ces valeurs sont indépendantes de l’utilité que peut
représenter le monde non-humain pour nos intérêts humains. »1

La ville de Toamasina a été un cadre d’étude idéal pour notre travail sur les enjeux
économiques de l’assainissement. La maladie-type qu’est le paludisme a été identifiée comme
témoin d’un retard de développement, ayant un rôle péjoratif pour un Etat qui s’essouffle dans le
financement de la santé, facteur aggravant la sollicitation des ménages dans les dépenses de
santé, et générateur de charges économiques importantes pour les ménages face aux carences du
système de santé.

1
Naess ARNE. (1973), The shallow and the deep, long-range ecology movement: a summary. Inquiry 16, pp. 95-
100.
270
 Conclusion partielle

La deuxième partie de notre travail a montré dans les résultats de notre étude que les
enjeux économiques de l’assainissement, dans un cadre global et pour la ville de Toamasina en
particulier, sont à la fois d’envergure internationale, nationale et locale. L’assainissement est une
mesure incontournable dans la lutte contre la maladie en général, et contre le paludisme
particulièrement. Vue la corrélation qui a été prouvée entre le niveau de revenu et la fréquence
ainsi que l’intensité de l’attaque du paludisme parmi les ménages ayant le plus faible niveau de
revenus, l’affirmation de Chadwick s’avère entièrement vérifiée : « Hommes et femmes tombaient
malades parce qu’ils étaient pauvres, s’appauvrissaient davantage parce qu’ils étaient malades,
et voyaient leur état de santé empirer du fait de leur misère accrue… »

Qu’adviendrait-il si un projet-type d’assainissement tel qu’imaginé dans ce travail est mis

en œuvre dans une municipalité comme Tamatave ? L’étude coût bénéfice s’est avérée largement
bénéfique en faveur des habitants de l’agglomération. Le rapport Bénéfices sur Coûts étant
estimé à 7,34 démontre que la mise en œuvre de l’assainissement est profitable. Ainsi, les six
hypothèses qui ont été formulées dans la partie introductive ont été vérifiées, en particulier la
sixième (H6: Réduire l’insalubrité et vaincre le paludisme par ce moyen entraîne en corollaire
des résultats directs et des externalités qui permettront d’améliorer les conditions de vie et de
revenus des ménages).

Il faut surtout redouter les particularités évolutives du paludisme urbain, notamment sa

transmission plus facile qu’en milieu rural et la fréquence des formes graves et compliquées, pour
motiver les intervenants à tous les niveaux à agir vite pour vaincre le paludisme. Baudon D. &
Spiegel A. déclarent que « L’urbanisation, un des phénomènes sociaux majeurs de l’Afrique, ira
en s’amplifiant au XXIe siècle. En ce sens, nous pensons que le paludisme en milieu urbain est,
pour l’Afrique, le paludisme de demain1 ». Il faut prendre au sérieux le fait que l’évolution du
paludisme, après la décroissance franche qu’il a connu après 2007-2008, accuse une tendance
d’évolution incertaine.

1 Baudon D., Spiegel A ( 2001), "Santé et urbanisation en Afrique" (Dakar, octobre 2001).Manuscrit n°DK/55.

6ème congrès international francophone de médecine tropicale

271
272
 CONCLUSION GENERALE
Le paludisme en Afrique est à la fois une maladie de la pauvreté et une
cause de pauvreté. La croissance économique des pays de forte transmission a
toujours été inférieure à celle des pays sans paludisme. Le Partenariat Faire
reculer le Paludisme estime ainsi « à plus de 12 milliards la perte annuelle de
PIB due au paludisme en Afrique, alors qu’une fraction de cette somme suffirait
à le maîtriser » (OMS, 12 Février 2015)

De tous les temps, dans le concert des nations, les responsables au sein des différents pays
se posent la question de trouver pour les uns comment assurer la croissance économique de leur
pays et/ou comment entretenir et pérenniser cette croissance, pour les autres comment sortir de la
pauvreté afin d’offrir le bien être à leur population.

Pour les pays en voie de développement en particulier, afin de sortir les citoyens du cercle
de la pauvreté, investir sur le capital humain représente la voie d’excellence pour assurer une
croissance économique durable. Le contexte même de la rareté des ressources dans lequel
évoluent les pays pauvres représente un cercle vicieux qui ne peut être brisé que par le choix
judicieux d’investir en tout premier lieu sur le précieux capital qu’est l’homme.

A l’aube du troisième millénaire où les catastrophes et les nouvelles pandémies ne cessent

de se multiplier, la relation entre l’homme lui-même, la santé humaine et l’environnement prend
une importance considérable.

L’Organisation mondiale de la santé estime que jusqu’à 24 % des maladies actuelles dans
le monde peuvent être attribuées à la dégradation de l’environnement. Et dans le cas des maladies
dont souffrent les enfants de moins de cinq ans, un environnement malsain est considéré comme
étant un des principaux facteurs de risque1. La pollution urbaine augmente considérablement ce
risque pour les populations des grandes agglomérations, exposées aux conséquences de
l’insalubrité, dont le paludisme constitue la maladie du même type. Le chapitre 6 de l’Agenda
21ème siècle qui porte sur la protection et la promotion de la santé confirme le lien étroit entre la
santé et l’environnement et la gravité des problèmes d’hygiène de l’environnement engendrés par
un développement inadéquat2.

1 demarcheterritorialesdedeveloppementdurable.org
2 idem
273
 Le paludisme se transmet encore dans 99 pays, parmi lesquels figure Madagascar, où
Toamasina occupe une place prépondérante comme haut lieu du paludisme. Cette maladie
constitue toujours un très lourd fardeau pour les systèmes de santé de nombreux pays africains.
On estime qu’en 2010, cette maladie, qu’il est tout à fait possible de prévenir et de traiter, a tué
655 000 personnes, dont environ 560 000 enfants, soit un enfant par minute (newspress.fr). En
2011, pour Toamasina, elle a fait 75 victimes, dont 30 enfants de moins de 5 ans. Les populations
urbaines sont en situation de forte vulnérabilité en raison de la dégradation de leur
environnement, des impacts que cela représente pour la santé humaine1 et des effets de la
précarité économique et sociale qui en résultent. La dégradation de l’environnement urbain,
l’insalubrité2 sont à l’origine de la forte vulnérabilité qui touche la population urbaine et constitue
un facteur majeur de pauvreté ».

Les économistes font le constat que Madagascar n’a jamais connu une croissance
économique stable depuis son Indépendance en 1960. Si son développement est resté en deçà de
celui des autres îles sœurs du Sud-ouest de l’Océan Indien, nous avons pu constater que le
paludisme y a contribué de façon indéniable.

Les résultats de ce travail appellent les responsables municipaux à une attention soutenue
envers l’environnement, qui se manifestera par une logique de priorisation dans l’allocation des
dépenses, ainsi qu’un engagement dans l’exécution de l’assainissement proposée, afin que la
ville de Toamasina puisse assurer à ses habitants une utilité optimisée et un état de bien-être
physique, mental et social.

1
Brigit OBRIST .( 2006), « Risque et vulnérabilité dans la recherche en santé urbaine », VertigO, Hors Série 3,
2006, pp 112-127
2
Selon les données de WaterAid, 27% de la population urbaine a accès à un assainissement adéquat
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AUTRES SITES CONSULTES

- www.Iftamatave.mg
- www.pnae.mg
- www.mineau.gov.mg
- www2.toulouse.intra.fr
- www.analyse-donnees.fr
- www.fantaprojet.org
- www.who.int
- www.phac-aspc.gc.ca
- www.icis-eu.org
- www.erudit.org
- www.hayzara.org
- www.medrano.ac.ma
- Vertigo.revues.org
- www.bag.adn.ch
- drkouakou.blocspot.fr
- www.memoireonline.com
- www.moanaroa.com
- www.afro.who.int
- www.rbn.who.int
- archivebm.rollbackmalaria.org
- www.jeune-afrique.com
- whqlibdoc.who.int
- www.dame.habib.net

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- www.santetunisie.ms.tn
- Horizon.documentation.ird.fr
- www.rolbackmalaria.org
- www.eco-consult.com
- www.mineau.gov.mg
- www.internationalprojects-d1620;ba
- www.remed.org
- www.hcsp.ensp.fr
- basepub.dauphina.fr
- www.malariavoconsortuim.eu
- www.medecine.upe-tise.fr
- www.ecosante.fr
- www.beep.ird.fr
- www.cres.sn.org
- www.afd.fr
- www.horizon.documentation.ird.fr
- www.capitaineconomics.fr
- www.ords-idf.org
- www.mzm.cz
- www.cepremap.ens.fr
- www.ics-eu.org
- www.foncsi.org
- Integeco.u.borbeaux4.fr
- www.madadecouverte.com
- www.breizh.net
- www.measuredhs.com
- www.scribd.com
- www.unesco.org
- miss- information.net
- www.remed.org
- www.communauté-urbaine-dunkerque.fr
- www.erudit.org
- www.tonioloricerca.it

288
- www.bfs.admin.ch
- medecinetropicale.free.fr
- webpasteur.fr
- www.coton-acp.org
- www.icsi.eu.org
- wikilean.com
- butsana.net
- demarcheterritorialededeveloppementdurable.org
- www.ifnt.auf.org
- es.slideshare.net
- search.oecd.org
- aercafrica.org
- www.undg.org
- fanorenanablog.lemonde.fr
- www.unesco.org
- www.geometsat.fr
- eleves.mines.impl-nancy.fr
- pierre-de-tear.com
- www.shermistop.com
- fr.allfrica.com
- www.port-toamasina.com

289
LISTE DES ANNEXES

290
Annexe 1. Estimation du budget alloué au projet d’assainissement
Composante "Curage et
1
réhabilitations "
Longueur des
Nb pers/unité de PU/Jour
1.1 Curages canaux Montant (Ariary)
longueur (Ariary)
(mètres)
2pers/10m/jour 12,000 3,000 28,800,000
Longueur des
Cout/unité de
1.2 Réhabilitation canaux Montant (Ariary)
longueur
(mètres)
Ar 5 000 000/
12,000 600,000,000
100m
Sous Total Composante "curage et
628,800,000
réhabilitations"

2 Composante "Bacs à ordures "

Bacs à ordures Unité Quantité PU(Ariary) Montant (Ariary)

Construction de bacs à ordures
bacs 10 4,000,000 40,000,000
en maçonnerie
Sous Total Composante "bacs à ordures" 40,000,000
Composante "Unités
3
d'assainissement "
3.1 Equipement Unité Nombre PU(Ariary) Montant (Ariary)
Pour Chef d'Unité
Combinaison de travail pièce 5 75,000 375,000
Bottes de travail pièce 5 30,000 150,000
Casque pièce 5 20,000 100,000
Téléphone portable pièce 5 60,000 300,000
sac pièce 5 15,000 75,000
Crayon pièce 20 200 4,000
stylo pièce 20 200 4,000
bloc notes GM pièce 20 1,000 20,000
VTT pièce 5 100,000 500,000
Pour Eléments d'Unité
Combinaison de travail pièce 25 75,000 1,875,000
Bottes de travail pièce 25 30,000 750,000
Casque pièce 25 20,000 500,000
Téléphone portable pièce 25 60,000 1,500,000
Sac pièce 25 15,000 375,000
Crayon pièce 100 200 20,000

291
 stylo pièce 100 200 20,000
bloc notes GM pièce 100 1,000 100,000
VTT pièce 25 100,000 2,500,000
Pelles pièce 25 10,000 250,000
Rateaux pièce 25 10,000 250,000
Coupe coupe pièce 25 10,000 250,000
Brouettes pièce 10 200,000 2,000,000
3.2 Fonctionnement Unité Nombre PU(Ariary) Montant (Ariary)

Resp Administratif et Financier

Mensualités unité 12 300,000 3,600,000

Crédit Téléphone portable unité 12 120,000 1,440,000

Entretien VTT unité 12 100,000 1,200,000

Chef d'Unités
Mensualités unité 12*5 250,000 15,000,000

Crédit Téléphone portable unité 12*5 120,000 7,200,000

Entretien VTT unité 12*5 100,000 6,000,000

Eléments d'Unité
Mensualités unité 12*5*5 150,000 45,000,000

Crédit Téléphone portable unité 12*5*5 10,000 3,000,000

Entretien VTT unité 12*5*5 80,000 24,000,000

Sous Total Composante "Unités d'assainissement" 118,358,000

Composante "Latrines
4
familiales"

Latrines familiales Nombre PU(Ariary) Montant (Ariary)

Coût supporté par les ménages

300 45,000 13,500,000
(15%)
Coût supporté par le projet
300 255,000 76,500,000
(85%)
Sous Total Composante "Latrines familiales" 76,500,000

Composante "Introduction de
5
poissons larvivores"

5.1 Investissement unités Nombre PU(Ariary) Montant (Ariary)

Coût mise en place de viviers unité 1 5,000,000 5,000,000

Coût des importations de

unité 100000 1500 150,000,000
Gambusiae
Equipements unité fft fft 10,000,000
Imprévues (5%) unité 2,750,000

292
5.2 Fonctionnement unités Nombre PU(Ariary) Montant (Ariary)
Mensualités ingénieur
unité 12 800,000 9,600,000
agronome

Mensualités gardiennage unité 12 100,000 1,200,000

Mensualité main d'œuvre unité 12 150,000 1,800,000

Produits phytosanitaires unité fft fft 10,000,000

Sous Total Composante "Poissons larvivores" 190,350,000
Amélioration de la Couverture
6
MID
Nombre de
6.1 Coûts des MID PU (Ariary) Montant (Ariary)
MID
44,564 4,668,7 229 247 176,10
6.2 Composante "IEC"
6.2.1 Formation des acteurs
Per diem
Per diem Participants Nombre pers Nombre jours Montant (Ariary)
(Ariary)
Membres des Unités
6.2.1.1 30 2 10,000 600,000
d'Assainissement
6.2.1.2 Chefs de quartiers 137 1 10,000 1,370,000
Per diem
Per diem Formateurs Nombre pers Nombre jours Montant (Ariary)
(Ariary)
Session Unités
6.2.1.3 2 2 16,000 64,000
d'Assainissement

6.2.1.4 Session Chefs de quartiers 10 1 16,000 160,000

PU/jour
Logistique: salle et matériels Nb salle Nombre jours Montant (Ariary)
(Ariary)
Session Unités
6.2.1.5 2 2 20,000 80,000
d'Assainissement
Location de Vidéoprojecteurs
6.2.1.6 2 2 50,000 200,000
(1)

6.2.1.7 Session Chefs de quartiers 10 1 20,000 200,000

Location de Vidéoprojecteurs
6.2.1.8 10 1 50,000 500,000
(2)
PU/pers
Fournitures de bureau Nb pers Montant (Ariary)
(Ariary)
Membres des unités
6.2.1.9 30 5,000 150,000
d'Assainissement
6.2.1.10 Chefs de quartiers 137 5,000 685,000
6.3 Messages IEC

293
 Elaboration Supports IEC (spots
télé, radios, dépliants et Nombre de pers Nombre jours PU (Ariary) Montant (Ariary)
affiches)

6.3.1 Elaboration et validation 10 3 16,000 480,000

Multiplication Supports IEC

Unités Nombre PU (Ariary) Montant (Ariary)
(dépliants et affiches)
Multiplication dépliants (1 par
6.3.2 pièce 58,954 100 5,895,444
ménage)
6.3.3 Multiplication affiches pièce 150 5,000 750,000
Diffusion TV et Radios Unités Nombre PU (Ariary) Montant (Ariary)
6.3.4 Diffusion des spots TV diffusion 52 30,000 1,560,000
Diffusion des spots
6.3.5 diffusion 104 10,000 1,040,000
radiophoniques

6.4 Fonctionnement

Mensualités Nombre pers Nombre mois PU (Ariary) Montant (Ariary)

6.4.1 Responsable IEC projet 1 12 300,000 3,600,000

RECAPITULATION Sous Total Composante "curage et réhabilitations" 628,800,000

Sous Total Composante "bacs à ordures" 40,000,000
Sous Total Composante "Unités d'assainissement" 118,358,000
Sous Total Composante "Latrines familiales" 76,500,000
Sous Total Composante "Poissons larvivores" 190,350,000
Sous Total Composante "MID" 229 247 176
MONTANT TOTAL DU PROJET 1 283 255 176

294
Annexe 2. Liste des 138 quartiers (fokontany) dans la commune urbaine de
Toamasina

ARRONDISSEMENT ANKIRIHIRY : 38 quartiers

11/31, 11/32, 11/33, 11/47, 11/11, 11/12, 11/41, 11/42, 11/43, 11/44, 11/45, 11/45 bis, 11/46, 11/13,
11/14, 11/21, 11/22, 11/23, 11/24, 14/33, 11/51, 11/52, 11/53, 11/54, 11/55, 11/56, 11/57, 11/58, 11/59,
11/61, 11/62, 12/21-22, 14/11, 14/21, 14/22, 14/31, 14/32

ARRONDISSEMENT MORARANO : 26 quartiers

21/11, 21/12, 21/13, 21/14, 21/15, 21/21, 21/22, 21/23, 21/24, 21/31, 21/32, 21/33, 21/41, 21/42, 21/43,
21/51, 21/52, 21/53, 21/54, 21/61, 21/62, 21/64, 21/71, 21/72, 21/73, 21/74

ARRONDISSEMENT TANAMBAO V : 35 quartiers

12/11, 12/12, 12/13, 12/14, 13/11, 13/12, 13/21, 13/22, 13/23-24, 13/31, 13/32, 13/33, 13/34, 13/35,
13/36, 13/41-42, 13/43, 13/44, 13/45-46, 13/51-52, 13/53-54, 13/61, 13/62, 13/71, 13/72, 13/73, 13/74,
13/75, 13/76, 13/81, 13/82-83, 13/91, 13/92, 13/93

ARRONDISSEMENT AMBODIMANGA : 19 quartiers

32/13, 32/21-22, 32/23, 32/24, 32/32, 32/41-42, 32/43-44, 23/31, 13/63, 13/64, 31/11, 31/12, 31/13, 31/14,
31/21, 31/22, 32/12, 32/11

ARRONDISSEMENT ANJOMA : 20 quartiers

22/11, 22/12, 22/13, 22/21, 22/22, 22/23, 22/31, 22/32, 22/33, 23/11, 23/12, 23/21, 23/22, 23/23, 23/24,
23/25, 23/41, 23/42, 23/43, 23/44, 23/45

Source : Commune Urbaine de Toamasina, année 2012.

295
Annexe 3 . Lieu de reproduction possible des moustiques
Le type de gîte larvaire varie selon l’espèce de moustique ; collection d’eau petite ou grande,
naturelle ou artificielle, ombragée ou au soleil, avec ou sans végétation, plus ou moins salée1.
Les gîtes domestiques

*récipients de stockage d’eau

*soucoupes sous les pots de fleurs
*vases à boutures

Les gîtes péri-domestiques

*vieux pneus
* récipients exposés à la pluie
* gouttières mal conçues ou
mal entretenues
* piscine vidée, toit de garage...

Les gîtes naturels

*ravines , trous de rocher, trou d’arbre,marécages,ornières

1 www.ifmt.auf.org
296
Annexe 4. Plan d’Urbanisme Directeur de Toamasina I

Source : Commune urbaine de Toamasina, année 2012

297
Annexe 5 : Le paludisme en termes de Budget alloué dans le monde.
Les chiffres du tableau ci-dessous renseignent sur les coûts/dépenses qu’imposent chaque
année le paludisme et la lutte antipaludique à l’échelle mondiale. Le coût total de la stratégie
mondiale (y compris la mise en œuvre dans les pays et les coûts de Recherche et développement)
s’élève en moyenne à 5,9 milliards de $US par an de 2011 à 2020. La mise en œuvre dans les
pays a coûté environ 5,3 milliards de $US en 2009, 6,2 milliards en 2010, et coûtera en moyenne
5,1 milliards de $US par an de 2011 à 2020.La Recherche et développement coûtera environ 750
à 900 millions de $US par an jusqu'en 2018 pour développer de nouveaux outils (lutte anti
vectorielle, médicaments, vaccins et techniques de diagnostic)1.
On note que le coût de prise en charge des cas va en décroissant sur la période, du fait de
la décroissance prévisible du nombre de cas de paludisme. Traduits en termes de pourcentage du
PIB d’un pays comme Madagascar, le coût de mise en œuvre de la stratégie mondiale représente
à peu près 64% du PIB nominal annuel.
Tableau I. Résumé des coûts annuels au niveau mondial (en millions de $ US)2

Coûts (en millions de $ US) 2009 2010 2015 2020 2025

MILD/MII 2,091 2,091 1,689 1,807 1,035

PID 1,632 1,883 2,026 2,047 1,531

TPIp 6 8 9 9 10

Coûts de prévention 3,728 3,982 3,724 3,864 2,576

TDR 679 975 368 109 43

ACTs 257 356 164 107 41

Chloroquine et primaquine 5 5 2 1 0

Prise en charge des cas sévères 27 23 16 9 4

Coûts de la prise en charge des cas 968 1,359 550 226 87

Agents de santé communautaire 79 82 97 96 75

Formation 104 96 91 93 58

S&E et RO 207 242 245 251 298

Renforcement infrastructures/ inst. 248 419 331 347 283

Coûts de programme 638 839 764 787 714

Coûts de contrôle et d'élimination au niveau mondial 5,335 6,180 5,037 4,877 3,378

Besoins en information 126 126 133 113 77

1www.rbm.who.int
2Remarque : les frais de diagnostic sont couverts à la fois par les TDR dans la prise en charge des cas et par la
microscopie dans le renforcement des infrastructures/institutionnel.
298
Diagnostics 13 13 13 13 13

Médicaments 322 322 322 154 154

Interventions de lutte antivectorielle 108 108 108 105 65

Vaccins 190 190 224 296 152

Coûts de recherche et développement 759 759 800 681 460

Coûts totaux 6,094 6,939 5,837 5,559 3,838

Source: GMAP costing model; Johns B. and Kiszewski A. et al

299
Annexe 6. L’évolution socio-économique à Madagascar et les points repères
de la lutte antipaludique.
L’évolution de l’économie au sein de la Grande Ile n’a pas échappé aux influences de
l’économie mondiale, qui a connu au cours de la dernière décennie une évolution pleine
d’incertitudes et de défis. Les déséquilibres mondiaux qui ont été constatés dans les principales
économies et régions du monde, illustrés par la Grande Récession de 2009, demeurent une grave
menace pour la poursuite de la croissance économique mondiale. Le chômage important et les
prix alimentaires et énergétiques élevés ont aggravé les inégalités de revenus et suscitent un
mécontentement et une instabilité sociale généralisés dans le monde. Les effets négatifs du triple
crise - alimentaire, énergétique et financière - de 2007-2009, continuent de se faire sentir1. Le fait
que les gouvernements des pays développés n’ont pas pu résoudre de façon durable les profonds
déséquilibres mondiaux , aggrave le malaise. En 2011, la fragilité globale des économies des pays
développés a lourdement pesé sur les économies des pays en développement, qui ont enregistré
une croissance de 6 %, inférieure aux 7,5 % réalisés en 2010 et leur taux de croissance devrait
encore baisser pour se situer à 5,6 % en 2012. Le taux élevé du chômage et les troubles politiques
dans ces pays restent une menace pour leurs perspectives de croissance2.
1. La tendance de la politique économique nationale.

Au lendemain de la décolonisation, au cours des années soixante, l’économie de la

Grande Ile a été l'une des économies les plus performantes d'Afrique. Mais Madagascar a ensuite
perdu du terrain en raison de plusieurs décennies de conjoncture économique défavorable.
Actuellement classé parmi les pays les plus pauvres d’Afrique subsaharienne, Madagascar pâtit
de faiblesses structurelles qui freinent sa croissance et son développement socio-économique. Le
pays souffre aussi de l’existence d’un système financier fragile, et demeure exposé aux chocs
externes et aux aléas climatiques3. Des désordres politiques itératifs contribuent périodiquement à
affaiblir cette économie fragilisée.
D’après les économistes, de 1960 à aujourd’hui, la politique économique de Madagascar a
été marquée par trois constats4. Un, il existe une relation stable entre la croissance économique et
les investissements. Deux, la croissance n’a pas toujours été stable car elle a été à chaque fois
« perturbée » par des crises politiques et sociales. Et trois, la croissance a même connu pire

1es.slideshare.net
2 fr.slideshare.net
3 search.oecd.org
4
Propos de Claude Rakotoarisoa, Directeur Général de l’Economie auprès du Ministère de l’Economie et de
l’Industrie ( Les Nouvelles.com du 10/07/2010 : Conférences-débats sur l’indépendance et le développement
organisée par l’association des anciens du Centre d’études diplomatiques et stratégiques (CEDS).)
300
(croissance négative) en raison de facteurs exogènes (choc pétrolier…). En fin de compte,
l‘évolution de la politique économique malgache est marquée par huit périodes distinctes1.
De 1960 à 1972, la politique économique a été basée sur le développement de
l’agriculture, des industries d’importations de substitution et des infrastructures de base. La
période a été marquée par l’interventionnisme limité de l’Etat, surtout dans le circuit du
commerce et de distribution. Le principal leitmotiv a été l’autosuffisance alimentaire. Ce fut
également la période de construction des grands axes routiers (entre Antananarivo et
Mahajanga…). Le revenu moyen par habitant a atteint son niveau maximal de 254 000 Fmg2 en
1971, 11 ans après l'indépendance du pays2.
Le désengagement de l’Etat marque la période suivante, allant de 1972 à 1975, qui a
plutôt été une période transitoire où les structures de base (fokonolona, Vatoeka3…) se sont vues
attribuer des responsabilités économiques élargies à l’instar de la collecte des ristournes. Ainsi,
c’était la période de la maîtrise populaire du développement. C’est à cette époque qu’ont été
révisés les Accords de coopération avec la France (tafatafa.eu.org).
[ Durant ces deux périodes, la lutte antipaludique s’est relâchée après les succès d’avant 1960]
Entre 1975 et 1992, c’était la période de l’orientation socialiste avec la vague de
nationalisation et la création des entreprises publiques. Le processus d’endettement a gagné du
terrain à cause des emprunts extérieurs. Le déficit budgétaire s’est creusé du fait de l’ampleur des
dépenses publiques (investissements à outrance) (tafatafa.eu.org). En 1983, lorsque Madagascar
s’est engagé à suivre les premiers programmes d'ajustement structurel, le PIB réel par habitant
était déjà de 30 % inférieur à son niveau de 1971. Pour 1'ensemble de la période 1972-80, la
croissance réelle du PIB a été de 0,6 %, et exprimée par habitant, elle a baissé de près de 2% par
an4.
De 1993 à 1995 s’est déroulée la période de début du processus de désengagement de
l’Etat du secteur des entreprises publiques, de l’avènement du libéralisme économique pour ne
citer que l’adoption du libre flottement de la monnaie locale, la création d’un marché de change
(le marché interbancaire des devises) et la levée des dispositions contingentaires (tafatafa.eu.org).
C’était l’époque de la recherche de sources de financement autres que traditionnelles
(financements parallèles) et de la mise en place des filets de sécurité en faveur des couches de la

1 Propos de Claude Rakotoarisoa, Directeur Général de l’Economie auprès du Ministère de l’Economie et de

l’Industrie ( Les Nouvelles.com du 10/07/2010 : Conférences-débats sur l’indépendance et le développement
organisée par l’association des anciens du Centre d’études diplomatiques et stratégiques (CEDS).)
2 aercafrica.org
3
Vaomieran’ny toe-karena ou Commission économique au sein de la Communauté.
4 aercafrica.org

301
société les plus défavorisées1.Dans 1'ensemble, entre 1960 jusqu’à1995, le PIB par habitant a
observé une baisse tendancielle de -1,5%/an en moyenne (tafatafa.eu.org)..
La reprise de la croissance économique s’est profilée en 1996 avec le regain de confiance
des bailleurs de fonds traditionnels et la stabilité du taux de change2. La période comprise entre
1996 et 1999 correspond à celle marquée par la poursuite du libéralisme économique soutenu par
des réformes institutionnelles et organisationnelles (loi 96-011 portant désengagement de l’Etat
des entreprises du secteur public, recours aux instruments indirects de régulation monétaire),
l’amélioration du climat des affaires (réformes institutionnelles dont celle de la justice…) et le
raffermissement de la lutte contre la pauvreté. L’activité économique a amorcé une reprise en
1996 et s’est accélérée entre 1997 et 1999, période durant laquelle le PIB s'est accru au rythme
annuel moyen de 4,5%, pour faire suite à la mise en oeuvre d’un programme rigoureux de
stabilisation et d’ajustement structurel en collaboration avec le FMI et la Banque mondiale
(tafatafa.eu.org).
[Durant ces trois périodes, la lutte antipaludique a repris sous forme d’opérations anti-vectorielles
dénommées Opération de Pulvérisation Intra Domiciliaire (OPID)]
De 2000 à 2006, on a assisté à la fin de la période d’ajustement structurel et à l’avènement
du processus « Initiative pour les pays pauvres très endettés » (IPPTE) et « Document de stratégie
pour la réduction de la pauvreté » (DSRP), lequel s’est soldé par l’atteinte du point d’achèvement
en octobre 2004 (tafatafa.eu.org).. L’activité économique ayant amorcé sa reprise en 1996 et s’est
accélérée entre 1997 jusqu’en 2001. La politique de stabilisation macroéconomique soutenue par la
FRPC du FMI a été poursuivie. L’accent a été mis sur la réforme de la gestion des finances
publiques, le renforcement des corps de contrôle, la gouvernance et la transparence à tous les
niveaux (mise en place d’un nouveau code de passation des marchés publics…)
(tafatafa.eu.org).Mais l’activité économique a connu une régression due à la crise de 2002. La
récession de 2002, marquée par un taux de croissance de -12%, a entraîné une aggravation de la
pauvreté monétaire, plus précisément, un accroissement du taux de pauvreté de 71% en 2001 à
environ 74%i en 2002. Les prix ont de nouveau subi une nouvelle hausse de près de 15% en 2002
à cause de la crise3 post-électorale.

1
1994 : le Gouvernement adopte la stratégie globale d’ajustement structurel et de stabilisation financière, avec
l’appui financier des différents bailleurs (dont le FMI, la Banque Mondiale, la BAD, etc.…) et d’autres donateurs et
créanciers bilatéraux et multilatéraux ainsi que l’allègement de la dette consenti en 1997 par les créanciers membres
du Club de Paris. En 1998, un cadre macro économique couvrant la période 1999-2001 est adopté, défini dans le
Document Cadre de Politique Economique (DCPE).
2 aercafrica.org
3 www.undg.org

302
 Les années 2007 et 2008 constituent la période du « Madagascar action plan1 » (MAP)
avec ses huit engagements. L’ultime objectif était de réduire de moitié la pauvreté en 2015. Ainsi,
la politique visant à préserver la stabilité macroéconomique a été poursuivie (tafatafa.eu.org)..
[Durant ces deux périodes, la lutte antipaludique a bénéficié des financements conséquents du Mouvement
Roll Back Malaria et GobalFund , ainsi que la mise en œuvre du plan stratégique national 2007-2012 ]
Enfin, entre 2009 et 2012, le pays se trouve en période de transition. L’économie souffre
encore une fois de plus d’une crise majeure avec son cortège de sanctions internationales, et
l’interruption des flux de financement venant de l’extérieur. Des licenciements massifs ont
affectés le marché du travail (En Janvier 2010, plus de 30 000 ouvriers ont été licenciés dans des
entreprises de textile et de vêtements)2.
2. Les résultats de cette politique économique.

Avec une telle évolution de la politique économique, on peut constater que depuis son
accession à l’Indépendance en 1960, Madagascar n'a jamais connu une croissance économique
notable et stable3. Des années 1970 jusqu'au milieu des années 1990, la croissance du produit
intérieur brut (PIB) était en moyenne de seulement 0,5 pour cent, alors que la croissance
démographique atteignait près de 2,8 pour cent par an4. Le revenu par habitant est passé de 473
dollars en 1970 à 410 dollars en 2008, plaçant Madagascar parmi les pays les plus pauvres du
monde5. Selon l'Enquête sur les ménages de 2005, plus des deux tiers de la population (68,7%)
vit en dessous du seuil de pauvreté. En 2010, 76,5% de la population ont eu une consommation
inférieure au seuil de pauvreté.
2.1. La croissance du PIB.

La croissance annuelle du PIB(%) a connu une chute de 24% en 49 ans. C'est en 1979
qu'on enregistre le plus haut niveau de la croissance du PIB (9,9) et c'est en 2002 qu'on
enregistre son plus bas niveau de croissance (-12,7)6.

1 Le MAP ou Madagascar Action Plan est un programme établi pour 5 ans avec la vision «Madagascar
Naturellement ». Il s’articule sur six reformes à savoir : la réforme des finances publiques, l’augmentation
significative de l’investissement pour favoriser la croissance, la révolution verte, la transformation de la sécurité
publique, les nouvelles mesures concernant la santé et la planification familiale, et la transformation du système
judiciaire.
2 fanorenananablog.lemonde.fr
3 aercafrica.org
4 www.unesco.org
5http://go.worldbank.org/DOL8W15VZ0
6 perspective.usherbrooke.ca

303
Figure 1. Croissance annuelle du PIB entre 1961 et 2008

15

10

-5

-10

-15

Source : Notre étude d’après les données de la Banque mondiale (2011)

En l’espace de 50 ans, le PIB par habitant ($US constant 2000) a connu une chute de
41%. Pour la période 1960-2010, on note une moyenne annuelle de 317. C'est en 1971 qu'on
enregistre le plus haut niveau du PIB (433,8) et c'est en 2002 qu'on enregistre son plus bas niveau
(219,7).
Figure 2. Evolution du PIB par habitant entre 1960 et 2010

500
PIB par habitant ($US constant 2000 )
450 Linéaire (PIB par habitant ($US constant 2000 ))
400

350

300

250

200

150

100

50

Source : Notre étude d’après les données de la Banque mondiale (2011)

304
 2.2. L’espérance de vie à la naissance

L’espérance de vie à la naissance 1(année) a connu une croissance de 66% en 49 ans :

Pour l'ensemble de la période 1960-2011, on enregistre une moyenne annuelle de 50,9 an en
termes d’espérance de vie. C'est en 2011 qu'on enregistre le plus haut niveau (66,2 an) et c'est en
1960 qu'on enregistre le plus bas niveau (39,9 an). Le changement enregistré entre la première et
la dernière année est de 66%2. L'allongement de la durée de vie est également un facteur
important de la croissance démographique.

Figure 3. Evolution de l’espérance de vie à la naissance entre 1960 et 2011

80

70

60

50

40

30

20 Espérance de vie à la
naissance
10

0
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010*
2011*
Source : Notre étude à partir des données de la Banque Mondiale Perspective monde
2.3. La croissance démographique

La croissance de la population est largement positive. A titre d’exemple, en 2009, la

population a cru de 589 669 habitants selon les données de la Banque mondiale. C’est une
variation de population qui est attribuable davantage à la croissance naturelle (99%) qu'au solde
migratoire (1%). La croissance annuelle est à 2,93%. Le taux de fécondité -nombre moyen
d'enfants né par femme en âge de procréer- est de 4,72, donnant 35,59naissances pour 1000
habitants. Généralement, pour assurer le simple remplacement des générations un taux de
fécondité de l'ordre de 2,05 enfants suffit. Le taux de mortalité (6,6 - nombre de décès pour 1000
habitants) et le taux de natalité déterminent la croissance.

1Ils'agit du nombre d'années que les personnes vivent en moyenne dans un pays donné. Cette donnée exige que les
conditions (socio-médicales) prévalant à leur naissance demeurent les mêmes tout au long de leur vie.
2 perspective.usherbrooke.ca

305
 Le nombre d’enfants par femme a connu une chute de 35% en 49 ans : Pour l'ensemble de
la période 1960-2011, on enregistre une moyenne annuelle de 6,41. C'est en 1971 qu'on enregistre
le plus haut niveau (7,3) et c'est en 2009 qu'on enregistre le plus bas niveau (4,7)2. Le
changement enregistré entre la première et la dernière année est de 35%, de 7,3 enfants par
femme en 1960 à 4,57 en 2011.

Figure 4. Evolution du taux de fertilité par femme entre 1960 et 2011

8
7
6
5
4
3
2
Taux de fertilité par femmme
1
0

Source : Notre étude à partir des données de la Banque Mondiale Perspective monde
2.4. L’évolution de la mortalité

Le taux de mortalité brute a chuté de 73% en 49 ans : Pour l'ensemble de la période

1960-2009, on enregistre une moyenne annuelle de 16,1. C'est en 1960 qu'on enregistre le plus
haut niveau (24,9) et c'est en 2009 qu'on enregistre le plus bas niveau (6,6)3. Le changement
enregistré entre la première et la dernière année est de 73%.
Le taux de mortalité infantile4 a chuté de 60% en 45 ans : Pour l'ensemble de la période
1965-2010, on enregistre une moyenne annuelle de 88,3. C'est en 1972 qu'on enregistre le plus
haut niveau (106,9) et c'est en 2010 qu'on enregistre le plus bas niveau (43,1). Le changement
enregistré entre la première et la dernière année est de 60%5.

1
Le taux de fertilité est le nombre moyen d'enfants qu'ont les femmes au cours de leur vie, entre 15 et 50 ans ,
www.geometsat.fr.
2 perspective.usherbrooke.ca
3 perspective.usherbrooke.ca
4
Il s'agit du nombre d'enfants qui meurent avant d'atteindre 1 an. Le ratio est établi sur 1000 naissances au cours
d'une année donnée, basepub.dauphine.fr.
5 eleves.mines.inpl-nancy.fr

306
Figure 5. Evolution du taux de mortalité brute et du taux de mortalité infantile entre 1960
et 2010
120

100

80

60
Taux de mortalité brute pour 1000 Hab
40
Taux de mortalité infantile pour 1000 naiss vivantes
20

2010*
1960
1962
1964
1966
1968
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
Source : Notre étude à partir des données de la Banque Mondiale Perspective monde
2.5. L’urbanisation de la population

Le pourcentage de Population urbaine1 par rapport à la population totale a connu une

croissance de 185% en 50 ans : Dans la période 1960-2010, on enregistre une moyenne annuelle
de 20,8. C’est en 2010 qu’on enregistre le plus haut niveau (30,2) et c’est en 1960 qu’on
enregistre le plus bas niveau (10,6). Le changement enregistré entre 1960 et l’année 2011, 185%2.
Figure 6. Evolution du pourcentage de Population urbaine par rapport à la population
totale entre 1960 et 2010***
35
30
25
20
15
10
% pop urbaine
5
0

Source : Notre étude à partir des données de la Banque Mondiale Perspective monde

1
Il s'agit du pourcentage de la population totale qui vit dans un milieu défini comme urbain. Les définitions peuvent
varier. Le plus souvent, les organismes entendent par population urbaine: «toutes les personnes domiciliées dans les
villes et les villages d'au moins 1000 habitants, que ces villes et villages soient constitués ou non en municipalités»
(Atlas du Canada). Rappel historique: en 1800, à peine 2% de la population mondiale vivait dans une zone urbaine.
En 2000, c'est la moitié de la population mondiale qui se regroupe dans ces zones, perspective.usherbrooke.ca
2 perspective.usherbrooke.ca

307
(***Les dernières années (*), sont des estimations effectuées par Perspective monde à partir des
cinq données précédentes, selon un modèle de régression linéaire simple.)
2.6. Le développement humain

En 2011, l’Indice de développement humain (IDH) classe Madagascar à la 154e place sur
182 pays1. L’I.D.H. est un indicateur composite calculé par le Programme des Nations Unies
pour le Développement (P.N.U.D.). Il se présente comme un nombre sans unité compris entre 0
et 1. Plus l’I.D.H. se rapproche de 1, plus le niveau de développement du pays est élevé2. C’est
un indicateur qui fait la synthèse de trois séries de données : 1) l’espérance de vie à la naissance
(qui donne une idée de l’état sanitaire de la population du pays), 2) le niveau d’instruction mesuré
par la durée moyenne de scolarisation et le taux d’alphabétisation, 3) le P.I.B. réel (c’est-à-dire
corrigé de l’inflation) par habitant, calculé en parité de pouvoir d’achat (PPA – c’est-à-dire en
montant assurant le même pouvoir d’achat dans tous les pays) et le P.I.B. par habitant, qui donne
une indication sur le niveau de vie moyen du pays3.
L’allure de la courbe de l’IDH rapproche Madagascar de la catégorie des pays à
développement humain faible.

1 www.unesco.org
2 pierre-de-tear.com
3 www.thermistop.com

308
Figure 7. Evolution de l’Indice de développement humain (IDH) entre 2000 et 2011

0,800

0,700

0,600

0,500

0,400

0,300 Madagascar
Développement humain faible
0,200 Afrique subsaharienne
Monde
0,100

-
2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Madagascar 0,427 0,465 0,471 0,476 0,483 0,483 0,481 0,480
Développement humain faible 0,383 0,422 0,430 0,437 0,443 0,448 0,453 0,456
Afrique subsaharienne 0,401 0,341 0,438 0,445 0,451 0,456 0,460 0,463
Monde 0,634 0,660 0,664 0,670 0,674 0,676 0,679 0,682

Source : Construit par nos soins à partir des données PNUD accédées : 10/31/2011,2 :01 PM sur
http ://hdr.undp.org/fr/

2.7. La pauvreté.

L’INSTAT estime que 77 % de la population se trouvaient en dessous du seuil de

pauvreté en 2010 et 87 % de la population avaient plus de 50 % de chances de devenir pauvres
l’année suivante. D’après leur analyse, en 2010, 71 % de la population étaient dans une situation
de pauvreté chronique, 16 % étaient vulnérables à une pauvreté transitoire et seuls 13 % n’étaient
pas vulnérables à la pauvreté1.
À la fin de l’année 2008, les perspectives économiques fixaient un taux de croissance
attendu supérieur à 7 pour cent, suite aux réformes économiques mises en œuvre les années
précédentes. Un an plus tard, la situation est très différente : l’économie locale est en récession
depuis le deuxième trimestre de 2009 – avec une diminution 3 à 5 pour cent du PIB, due au
double impact de la récession mondiale et de la crise politique2. L’évolution du taux de pauvreté

1 fanorenana.blog.lemonde.fr
2 fr.allarfrica.com
309
à Madagascar en lien avec la situation économique de 1993 à 2010 est résumée dans le tableau
suivant
Tableau I. Evolution du taux de pauvreté à Madagascar entre 1993 à 2010

Milieu 1993 1997 1999 2001 2002 2004 2005 2010

Madagascar 70,0 73,3 71,3 69,6 80,7 72,1 68,7 76,5

Toamasina 77,9 79,8 71,3 82,3 86,3 77,1 71,9 78,3

Urbain 50,1 63,2 52,1 44,1 61,6 53,7 52,0 54,2
Rural 74,5 76,0 76,7 77,1 86,4 77,3 73,5 82,2
Source : INSTAT/DSM/EPM 1993, 1997, 1999, 2001, 2002, 2004, 2005, 2010
L’extrême pauvreté concerne 57% de la population soit 11,4 millions d’individus. Le
seuil de pauvreté extrême est défini comme le coût du panier de consommation standard dont un
individu a besoin pour satisfaire ses besoins minima en énergie. A Madagascar, cela correspond
au coût d’un panier de consommation fournissant un apport calorique journalier de 2 133 kcal par
personne. En 2010, le coût d’un tel panier de consommation était évalué à 382 162 Ar par an, soit
l’équivalent de 157 $US (EPM 2010). En 2010, le seuil de pauvreté était évalué à 468 800 Ar par
an, soit l’équivalent de 224 $US (EPM 2010)1.

1 fanorenana.blog.lemonde.fr
310
Annexe 7. Questionnaire pour les ménages
Date : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| N° Identification : |__|__|__|__|
Date n-90 : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
*Commune : TOAMASINA Urbaine *Arrondissement
(Kaominina) ( Firaisana):
*Quartier : *Parcelle : : |__|__|__|
( Fokontany) *Logement n° (Trano n°)…………………..: |__|__|__|
*Enquêteur : *Personne interviewée : - Chef de famille(loham-pianakaviana
(Mpanadihady) (Olona nohadihadiana) - Mère (renim-pianakaviana)
- Autres (hafa)

Section 1 : Caractéristiques de la Personne enquêtée

1.1Sexe : Féminin Masculin

1.2 Age (taona) : …….
1.3 Catégorie de personne :Chef de famille (Lohampianakaviana) autre(hafa)
1.4 Niveau d’instruction (Fari-pahaizana) :
Aucune scolarisation (tsy nianatra) Ecole primaire (fanabeazana fototra : EPP)
Collège (CEG) Lycée (Lycée) Etudes
supérieures (ambaratonga ambony)

Section 2 : Caractéristiques du Chef de ménage

2.1 Sexe : Féminin Masculin

2.2 Age (taona) : …….
2.3 Situation matrimoniale (ara-panambadiana)
Marié (manambady) Célibataire (mpitovo) Divorcé (nisaraka)
Veuf ou veuve (maty vady)
2.4 Niveau d’instruction du chef de ménage (Fari-pahaizan’ny loham-pianakaviana) :
Aucune scolarisation (tsynianatra) Ecole primaire (fanabeazana fototra : EPP)
Collège (CEG) Lycée (Lycée) Etudes
supérieures (ambaratonga ambony)
2.5 Profession du chef de ménage (asan’nyloham-pianakaviana) : …………………

311
Section 3 : Caractéristiques du ménage

3.1 Combien de personnes compte le ménage ?(Firy ny isan’ny olona ato aminareo) : |__|__|
3.2 Combien sont agés de moins de 5 ans (Firy ny zazalatsak yny 5 taona): |__|__|
3.3 Combien de femmes enceintes? (Firy ny vehivavy bevohoka ?) : |__|__|
3.4 Revenu mensuel du ménage : (Fidiram-bola isambolana ????)
inférieur à Ar 50 000 (latsaka ny 50 000a)
[Ar 50 000 – Ar 100 000] (anelanelan’ny 50 000 a sy 100 000 a)
[Ar 100 000 – Ar 150 000] (anelanelan’ny 100 000 a sy 150 000 a)
[Ar 150 000 – Ar 200 000] (anelanelan’ny 150 000 a sy 200 000 a)
[Ar 200 000 – Ar 250 000](anelanelan’ny 200 000 a sy 250 000 a)
supérieur à Ar 250 000 (mihoatra ny 250 000 a)
3.5 Combien de repas avec de la viande par semaine prenez-vous ? (impiry mihinana hena
Ianareo ao anatin’nyherinandro ?) …………….
3.6 D’où provient principalement l’eau que boivent les membres de votre ménage ?
ROBINET JIRAMAINTERIEUR(pompyJIRAMA an-trano)
ROBINET JIRAMAEXTERIEUR(pompyJirama an-dakoro)
ROBINET PUBLIC(pompyJiramafokontany)
POMPE FORAGE (pompytany)
3.7 De quel genre de toilettes dispose votre ménage ?(aizaianareo no mikabone)
TINETTE(tinety)
CHASSE BRANCHÉE À L'ÉGOÛT(misy chasse d’eau mivarina an-drano)
CHASSE BRANCHÉE À FOSSE(misy chasse d’eau sy fosse septika)
FOSSE/LATRINESRUDIMENTAIRES(kabonelavakatsotra)
FOSSE/LATRINESAMÉLIORÉES(kabonelavakanohatsaraina)
PAS DE TOILETTES /NATURE(tsymisykabone fa mandeha an-tsaha na amoronkanaly)
3.8 Dans votre ménage, y a-t-il : (mananaan’iretoveianareoato an-tokantrano ?)
L’électricité ? (herinaratra) Un téléphone cellulaire ? (finday)
Une radio ? (vatafandraisampeo) Une voiture (fiara)
Une télévision ? (fahitalavitra) Une moto ou scooter(moto na skotera)
Un téléphone fixe (téléfonaantrano)?
3.9 Dans votre ménage, quel genre de combustible utilisez-vous pour la cuisine ?(inona no
fandrehitraandrahoanareosakafo)

312
 ÉLECTRICITÉ?(herinaratra) CHARBON (saribao)
GAZ BOUTEILLE(entona) BOIS À BRÛLER(kitay)
3.10 Combien de chambres occupez vous (sauf cuisine et douche)?(efitranofiry no
iainanareoafatsynylakoziasynyladosy): |__|__|

Section 4 : Connaissances, attitude et pratiques lors d’un épisode de paludisme

4.1 Connaissez-vous les signes du paludisme ? (Fantatraovenyfombafisehoan’nytazo ?)

fièvre(mafanahoditra) frisson (mangovitra) céphalée (mararyandoha)
diarrhée(mivalana) arthralgie(mararynyvanin-taolana)
anorexie(malain-komana) vomissement (mandoa)
Autre, préciser (hafa) : …………………………………………………………………..
4.2 Comment attrape-t-on le paludisme ? (Ahoananyfombaazahoananytazo ?)
…………………………………………………………………………………………………..
4.3Y a-t-il eu quelqu’un qui a attrappé le paludisme dans votre ménage au cours des trois derniers
mois?(Nisyolonavoan’nytazovetatoaminareotatoanatin’nytelovolanafarany ?)
Oui Non
4.4 Si oui, lequel ou lesquels? (RahaEny, izaavy ?)
Sexe Durée de maladie et Dort-t-il sous MID
Age Profession
N° (lahy convalescence (mandry anaty lay
(taona) (asany)
,vavy) (hafiriana izy no tsy afaka niasa) misy ody moka ve izy)
1
2
3

4.5 Y a-t-il eu quelqu’un qui a décédé du paludisme dans votre ménage au cours des trois
derniers mois?(Nisyolona matin’nytazovetatoaminareotatoanatin’nytelovolanafarany ?)
Oui Non

313
4.4 Si oui, lequel ou lesquels? (RahaEny, izaavy ?)
Durée de maladie et mode
Sexe desoins Dormait-t-il sous MID
Age Profession
N° (lahy (hafiriana izy no narary ary (nandry tanaty lay
(taona) (asany)
,vavy) fomba ahoana no nitsaboana misy ody moka ve izy)
azy)
1
2
3

Pour malade N°1 (NB : Remplir autant de fiches que de malades)

4.5a - Le malade a été hospitalisé (naiditrahopitalyve ?)
Oui Non ( si oui, passer au N° 4.23(RahaEnymandehanaany @ N°4.23)
( si non, continuer (RahaTsia,tohizo)
4.5b- A-t-on consulté un médecin? (nanatonadokoterave?)
Oui Non ( si oui, continuer (RahaEny ? tohizo)
( si non, passer au N° 4.15 (RahaTsiamandehanaany @ N°4.15)
Si OuirahaEny
4.6 A-t-on fait un TDR? (Piqûre au bout dudoigt) (nalainaràamin’nyratsan-tananave?)
Oui Non
4.7Pouvez vous montrer l’ordonnance ? afakamampisehonytaratasim-panafodyveianao?
Oui Non
4.8 Si Oui reporter sur le tableauRahamisy ordonnance adikao @nytabilao
Médicament (Fanafody) Prix (Vidiny) Médicament (Fanafody) Prix (Vidiny)
|__|__|__|__|__|__|Ar |__|__|__|__|__|__|Ar
|__|__|__|__|__|__|Ar |__|__|__|__|__|__|Ar

4.9Si non , vous rappelez-vous des médicaments? (Rahatsyvoatahirynyordonnance,

tadidinaovenyfanafody ?) Oui Non

314
4.10 Si oui, lesquels étaient-ils ? Montrer des boîtes de médicaments (Inonaavyrahatadidy?)
Médicament Prix (Vidiny) Médicament Prix (Vidiny)
(Fanafody) (Fanafody)
|__|__|__|__|__|__|Ar |__|__|__|__|__|__|Ar
|__|__|__|__|__|__|Ar |__|__|__|__|__|__|Ar

4.11 Si non, pouvez vous dire combien avez-vous payé pour l’ensemble des médicaments ?
(Rahatsytadidinaonyanaran’nyfanafodyazonaolazainaveohatrinona no vola lany t@ fanafody
?)|__|__|__|__|__|__|Ar
4.12 Combien a-t-on payé pour la consultation ?
(ohatrinona no sarampizahananaloa?)|__|__|__|__|__|__|Ar
4.13 Combien a-t-on payé pour le transport ?
(ohatrinona no sarampitanterananaloa?) |__|__|__|__|__|__|Ar
4.14 Où avez-vous eu l’argent ? (taizanynahazoanavolanentinanitsabo)

Budget propre du ménage (Volan’nyfianakaviana)

Vente d’objets mobiliers ou immobiliers du ménage (nivaro-pananana)

Emprunt (vola nindramina)

Aide (fanampiana-nangatahina)
Ne veut pas dire (tsy te hilaza)

Si non, rahaTsia

4.15 Pourquoi ? (inonanyantony?)………………………….

4.16 Comment l’a-t-on soigné ? (ahoananyfombanitsaboanaazy?
Médecine traditionnelle (fitsaboanaentim-paharazana), préciser : ……………………
Automédication avecMédicaments (fanafody)
Autre, préciser (hafa) : ………………………..
Dans le cas d’utilisation de médicaments(rahafanafody no nampiasaina) :
4.17 Où avez-vous eu les médicaments ? (taizanynahazoanananividianananyfanafody)
Personnel de santé (mpiasan’nyfahasalamana)
Pharmacie (farmasia)

315
 Marché illicite (fanafodyeny @ sisiny)
Epicerie (mpivarotra an-dabotika)
Médicaments restant du traitement d’un membre de la famille (ambin’nyfanafody
nampiasain’nyolonaaoamin’nyfianakaviana)
Autre, préciser : …………….
4.18 Combien avez-vous payé pour avoir les médicaments ?
(ohatrinona no nividianananyfanafody) |__|__|__|__|__|Ar
4.19 Combien a-t-on payé pour le transport ?
(ohatrinona no sarampitanterananaloa?)|__|__|__|__|__|Ar
4.20 Où avez-vous eu l’argent ? (avyaizanyvolanividianananyfanafody)

Budget propre du ménage (Volaefa tao @’nyfianakaviana)

Vente d’objets mobiliers ou immobiliers du ménage (nivaro-pananana)

Emprunt (vola nindramina)

Aide (fanampiana-nangatahina)
Ne veut pas dire (tsy te hilaza)
4.21 Qui s’est occupé du malade, (iza no nikarakaranymarary) ?
Mère (reny) Soeur (anabavy na rahavavy) Père (ray)
Frère (anadahy na rahalahy) Autre, préciser (hafa, lazao) : ………………..
4.22 Combien de ses jours de travail ont été consacrés à s’occuper du malade,(firyandro no
tsyniasany fa nikarakaranymarary) ?|__|__|__|jours (andro)

4.23 Si malade hospitalisé :Combien au total a-t-on payé pour

l’hospitalisation?Rahaniditrahopitaly, Ohatrinonanytontalin’nylany tao @ hopitaly ?
Fraishospitaliers(lanytao Prix (Vidiny)
@ hopitaly)
Médicat (fanafody) |__|__|__|__|__|__|Ar

Chambre (Hofan-trano) |__|__|__|__|__|__|Ar

Pourboires (tamby) |__|__|__|__|__|__|Ar

Autres (hafa) |__|__|__|__|__|__|Ar

316
4.24 Combien au total a-t-on payé pour le transport ? Ohatrinona ny tontalin’ny saram-
pitanterana ?
Transport(fitanterana) Prix (Vidiny)
Malade (marary) |__|__|__|__|__|__|Ar

gardes (mpiandry) |__|__|__|__|__|__|Ar

4.25Qui s’est occupé du malade, (iza no nikarakaranymarary) ?

Mère (reny) Soeur (anabavy na rahavavy) Père (ray)
Frère (anadahy na rahalahy) Autre, préciser (hafa, lazao) : ………………..
4.26Combien de ses jours de travail ont été consacrés à s’occuper du malade,(firyandro no
tsyniasany fa nikarakaranymarary) ?|__|__|__|jours (andro)

Section 5 : Information sur les antipaludiques

5.1 Avez-vous reçu des informations sur les ACT (ASAQ) ?

nisynampahafantatraanaomombanyfanafodytazomokavaovao (ASAQ) ve ?)
Oui Non
5.2 Si oui, Sous quelle forme ? (RahaEny,tamin’nyfombaahoana?)
Télévision Radio Journal (gazety)
Prospectus ou dépliant Affiche Autre, préciser (hafa) : ………

Section 6 : Prévention contre le paludisme

6.1 Utilisez vous des produits anti-moustiques ? (Mampiasaodimokaveianareoato an-

trano ? Oui Non
6.2 Si oui, reporter au tableau (rahaEny, fenoynytabilao)

SERPENTINS/SPIRALES (odymokaarehitra)
Rythme d’utilisation (lanyisan-andro) Nombre( Isany) =|__|__|./jour (isan'andro)

Prix unitaire(PU) (vidin’nyiray) Inscrire le PU (soratynyvidin’nyiray)= |__|__|__|Ar

DIFFUSEURS ELECTRIQUES (mandeha courant)
Rythme d’utilisation (lanyisan-andro) Nombre( Isany) =|__|__|./Jour (isan'andro)

Prix unitaire(PU) (vidin’nyiray) Inscrire le PU (soratynyvidin’nyiray)= |__|__|__|Ar

LOTIONS (ahosotra)

317
 Rythme d’utilisation (lanyisan-kerinandro) Nombre( Isany) =|__|__|./Semaine (isan-kerinandro)

Prix unitaire (vidin’nyiray) Inscrire le PU (soratynyvidin’nyiray)= |__|__|__|Ar

BOMBES INSECTICIDES (atsifotra)
Rythme d’utilisation (lanyisan-kerinandro) Nombre( Isany) =|__|__|./Semaine (isan-kerinandro)

Prix unitaire (vidin’nyiray) Inscrire le PU (soratynyvidin’nyiray)= |__|__|__|Ar

AUTRES ( à préciser) Hafa (lazao)……………………………………
Rythme d’utilisation (lany isan-…………..) Nombre( Isany) =………./……….(isan-…………)

Prix unitaire(PU) (vidin’nyiray) Inscrire le PU (soraty ny vidin’ny iray)= |__|__|__|Ar

6.3 Combien de moustiquaires MID avez-vous dans votre ménage ?(Firy ny lay misy ody moka
ampiasainareo ?= |__|__|
6.4 Depuis combien de temps votreménage utilise cesmoustiquaires , où l’avez-vous acquis, à
quel prix –remplir le tableau ?(hafiriana no efa nampiasana azy taiza ary ohatrinona no
nahazoana azy-fenoy ny tabilao)
MID 1 MID 2 MID 3 MID 4 MID 5 MID 6
(1) |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
(2) |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
(3)
(1) Durée d’utilisation en mois (fotoana efa nampiasana azy (volana)
(2) Prix d’acquisition en Ar (Vidiny Ar)
(3) Lieu ou source d’acquisition (taiza no nahazoana azy)
6.5 La femme enceinte dort-elle sous MID ?(Matory anaty lay misy ody moka ve ny vehivavy
bevohoka? Oui Non
6.6 Si oui, lequel (Préciser N°)RahaEny, iza @ ireolayireo?N° :|__|
6.7 Combien de moustiquaires non imprégnés avez-vous dans votre ménage ?
(Firynylaytsymisyody moka ampiasainareo ?= |__|__|
6.6Pourquoi utilisez vous encore des moustiquaires non imprégnés ? (Nahoana no mbola
mampiasa lay tsy misy ody moka ianareo )
non informé (tsy mahafantatra)Ne peut acheter de MID (tsy mahavidy MID) Ne trouve pas de
MID à acheter (tsy mahita MID ho vidiana) Ne veut pas utiliser des MID(tsy te hampiasa
MID) Ne veut pas se prononcer (tsy te hilaza)

318
Section 7: Environnement

7.1 Par rapport à l’année dernière, comment trouvez vous la densité des moustiques dans votre
quartier, (Rahao harina @ t@ taona lasa, ahoana no fahitanao ny habetsaky ny moka ato @
toerana misy anareo ?
en baisse (mihena ?) stationnaire (mitovy) en hausse (mihabetsaka ?)
7.2 Par rapport à l’année dernière, comment trouvez vous la qualité de l’environnement dans
votre quartier, (Raha oharina @ t@ taona lasa, ahoana no fahitanao ny tontolo iainana ato @
toerana misy anareo ?
en amélioration (mihatsara) stationnaire (mitovy)en dégradation (miharatsy)

Section8: Le consentement et le niveau de la disposition à payer (DAP)

8.1 Si des programmes de prévention sont proposés, seriez vous prêts à adhérer ?
(Raha misy hetsika atao mba hiadiana @ tazo ,vonona ve ianareo handray anjara @
fanatanterahana azy ?) Oui Non
8.2 Si Oui, à quel montant serez vous disposé à contribuer pour que votre personne et votre
famille soient protégés du palu au moyen de la mise en place d’un projet de lutte
efficace?».(Raha Eny, hatramin’ny ohatrinona no anombananao ny vola azonao aloa hiarovana
ny tenanao sy ny fianakavianao tsy ho tratry ny tazo intsony @ fametrahana tetik’asa mahomby
iray?)DAP= |__|__|__|__|__|__|Ar

319
Section 9: Prospection des gites larvaires
types de gîtes(karazany) nombre (isany)
1 Pneus dans la cour ou sur le toit (« pneus » an-dakoro na tsindrin-tafo
2 Sous Pots de fleur (fanambanin'ny tavim-bonikazo)
Récipients à l’abandon: bouteilles, seaux, bidons, (tavin-drano mipetrapetraka an-
3 dakoro)
4 Noix de coco (karaokam-boanio)
5 Bouche d’ égout ( fanarian-drano)
6 Haie bambou ou Bambou sectionné (fefy volo) na ( fototra volo voakantsana)
7 Trou d’arbre (lavaka amin’nyfotokazo)
8 Réservoirs d'eau non protégés (tahiri-drano tsy misy fiarovanaamin’ny moka)
Canaux flaques d'eau durables ou mares (lakan-drano ,dobo, rano mihandrona
9 maharitra)
10 Autres (hafa) Précisez (lazao)
Total

Misaotraanao be dia be nanaikyhandrayanjaratamin’nyfanadihadiana

320
Annexe 8. Chronologie de la lutte anti palustre à Madagascar1

1800 : Paludisme connu à Madagascar

1887 : Épidémie mortelle qui coïncide avec la généralisation de la culture du riz et l'introduction
de la main d’oeuvre venant du continent Africain
1895 : Quinine introduite par l'armée Française
1895 : Épidémies mortelles parmi les ouvriers construisant le chemin de fer entre Antananarivo et
la Côte Est de Madagascar
1920-1930 : Introduction à petite échelle de larvicides chimiques et de poissons larvivores
1921 : Établissement du premier service de contrôle du paludisme à l’échelle nationale et
lancement des études des épidémies du paludisme à Madagascar
1949-1962 : Programme national d'éradication du paludisme
1962 : Retrait progressif du programme national d'éradication
1982 : Notification des premiers cas de résistance à la chloroquine
1987 : Epidémie mortelle du paludisme « Bemangovitra » : le relâchement de la lutte et la
négligence des activités de surveillance associés à un contexte socio- économique difficiles ont
entraîné la résurgence progressive du paludisme
1997 : Surveillance des épidémies de paludisme et CAID ciblée sur les HTC
1988 : Introduction de la Campagne d’Aspersion Intra-Domiciliaire d’insecticides (CAID) et de
la chimiothérapie précoce à l’échelle communautaire. Mise en place de la Direction de la Lutte
contre les Maladies transmissibles et du Service de Lutte contre le Paludisme.
1998 : Réintroduction du programme national de lutte et élaboration d’une politique nationale de
lutte contre le paludisme définissant les principaux axes stratégiques par faciès épidémiologique :
Prise en Charge au niveau des formations sanitaires et communautaire (Prise En Charge A
DOMicile ou PECADOM avec la chloroquine (CQ), promotion de l’utilisation de moustiquaires
imprégnées d’insecticides, CAID, surveillance épidémiologique, chimioprophylaxie chez femmes
enceintes.
2000 : mise en place du système de surveillance de la résistance des parasites aux antipaludiques
recommandés par la politique nationale de lutte contre le paludisme
2002 : Adhésion au mouvement Roll Back Malaria (RBM)
2004 : Introduction du Traitement Préventif Intermittent (TPI) chez la femme enceinte

1 www.rolbackmalaria.org
321
2003-2007: Madagascar met à l’échelle les stratégies de lutte grâce à d’importants financements
du Global Fund à travers les Rounds 1,3,4.Des partenariats entre autres avec l'OMS, l'UNICEF,
l’Union Européenne, la BM, l’USAID, les Coopérations Italienne, Française, Monégasque,
Hollandaise, Allemande et Japonaise ainsi que les ONGs et la société civile ont été établis
pendant cette période et ont mobilisé d’importantes ressources pour Madagascar dans sa lutte
contre le paludisme.
2005: Introduction des ACT dans la politique nationale de traitement des cas de paludisme
simple. Avec l'appui de la communauté internationale, Madagascar a focalisé son programme de
contrôle du paludisme sur la base de la prise en charge des cas avec l’ACT associée à l’utilisation
de Test de Diagnostic Rapide ou TDR, de et la CAID dans toutes les zones prédisposées aux
épidémies, et la mise en place du système de surveillance du paludisme dans ces zones.
2008 : Conférence Internationale puis la mise à jour du Plan Stratégique National de Lutte contre
le Paludisme avec la mise à l’échelle de toutes les stratégies : Campagne de distribution gratuite
de MIDs, CAID généralisée dans les HTC puis étendue dans les marges, Surveillance ; la prise en
charge dans les Formations sanitaires et la PCIMEc.
2009-2010 : Mise en œuvre de la Politique Nationale de santé communautaire et renforcement de
la politique de prise en charge avec les financements NSA et AMFm. Initiation et extension de la
PCIMEC.

322
 LISTE DES ILLUSTRATIONS
LISTE DES TABLEAUX

Tableau I. Les arrondissements de Toamasina I ...................................................................... 15

Tableau II. Effectif du personnel de la Commune Urbaine de Toamasina 2008-2009 .......... 16
Tableau III. Composition de la population de Toamasina selon les tranches d’âge .............. 17
Tableau IV. Evolution de la population par arrondissement................................................... 17
Tableau V. Projection de l’évolution de la population ............................................................ 18
Tableau VI. La composition ethnique ....................................................................................... 18
Tableau VII. Répartition des foyers par arrondissement ........................................................ 19
Tableau VIII. Evolution du Budget de la Commune de 2002 à 2009 (en milliers d’ Ariary)20
Tableau IX. Exécution des dépenses en immobilisations corporelles (en milliers d’ Ariary)
........................................................................................................................................................ 21
Tableau X. Répartition de l’emploi selon le secteur institutionnel .......................................... 23
Tableau XI. Répartition des établissements formels dans la ville de Toamasina par
arrondissement ............................................................................................................................. 24
Tableau XII. Taux de solarisation selon le niveau d’étude (année 2013) ................................ 32
Tableau XIV. Les pathologies dominantes ................................................................................ 34
Tableau XV. Estimation du nombre de grappes de l’échantillon ............................................ 52
Tableau XVI. Différents types d’évaluation économique et leurs conséquences ................... 55
Tableau XVII. Les déterminants de la santé : Comparaison des modèles d'allocation de la
mortalité (en %) .......................................................................................................................... 72
Tableau XVIII. Les 10 pays ayant les Dépenses de santé les plus hautes et les 10 pays ayant
les Dépenses de santé les plus basses en 2010........................................................................... 102
Tableau XIX. Répartition par âge des décès ........................................................................... 137
Tableau XX. Effectifs agrégés des cas de paludisme vus en CE entre 1999-2011 ................ 140
Tableau XXI. Effectifs agrégés des cas de morbidité et de mortalité par paludisme entre
1999-2011..................................................................................................................................... 140
Tableau XXII. Financements alloués au paludisme par l‘Etat, les Partenaires et les
Ménages (Annuel, en Ariary) .................................................................................................... 148
Tableau XXIII. Les dix pathologies dominantes à Toamasina (1er T. 2012) ....................... 150
Tableau XXIV. Cas de paludisme au 1er trimestre 2012 auprès des 21 formations sanitaires
de Toamasina .............................................................................................................................. 151
Tableau XXV. Les catégories de personnes interviewées .................................................... 154
Tableau XXVI. Répartition des personnes interviewées selon le sexe .................................. 155
Tableau XXVII. Répartition des personnes interviewées selon l’âge .................................... 155
Tableau XXVIII. Répartition des personnes interviewées selon le niveau d’éducation ...... 155
Tableau XXIX. Répartition des chefs de ménage selon le sexe .............................................. 156
TableauXXX. Répartition des chefs de ménage selon les tranches d’âge ............................. 156
Tableau XXXI. Répartition des chefs de ménage selon le niveau d’instruction .................. 156
Tableau XXXII. Répartition des chefs de ménage selon la profession .................................. 157
323
Tableau XXXIII. Données statistiques concernant les ménages ............................................ 158
Tableau XXXIV. Répartition des ménages selon le niveau de revenu (en milliers d’Ar) ... 158
Tableau XXXV. Répartition des malades selon le niveau de revenu .................................... 159
Tableau XXXVI. Répartition des ménages selon la consommation hebdomadaire de viande
...................................................................................................................................................... 159
Tableau XXXVII. Répartition des ménages selon la possession de certains biens durables
...................................................................................................................................................... 160
Tableau XXXVIII. Répartition des ménages selon le combustible usuel.............................. 160
Tableau XXXIX. Répartition des ménages selon le nombre de chambres habitées ............ 161
Tableau XL. Répartition des ménages selon le nombre de chambres d’habitation ............. 161
Tableau XLI. Répartition des ménages selon le mode d’évacuation des excrétas ............... 162
Tableau XLII. Répartition des ménages selon le mode d’approvisionnement en eau ......... 162
Tableau XLIII. Connaissance des signes du paludisme.......................................................... 163
Tableau XLIV. Connaissance du mode de transmission du paludisme ................................ 164
Tableau XLV. Sources d’information sur la nouvelle thérapie du paludisme ..................... 164
Tableau XLVI. Utilisation de produits anti moustiques par les ménages............................. 165
Tableau XLVII. Typologie et fréquence d’utilisation des produits anti moustiques ........... 165
Tableau XLVIII. Coût des produits anti moustiques ............................................................ 165
Tableau XLIX. Les données statistiques sur les MID chez les ménages ............................... 166
Tableau L. Les sources d’acquisition des MID pour les ménages ......................................... 166
Tableau LI. Fréquence de l’utilisation des MID parmi les ménages .................................... 167
Tableau LII. Données statistiques concernant les coûts des MID ......................................... 168
Tableau LIII. Ancienneté des MID au sein des ménages........................................................ 168
Tableau LIV. Usage des MID par les femmes enceintes ......................................................... 169
Tableau LV. Ancienneté des MID utilisés par les femmes enceintes..................................... 169
Tableau LVI. Ménages qui utilisent (encore) des moustiquaires conventionnelles ............. 169
Tableau LVII. Les raisons évoquées pour l’utilisation des moustiquaires conventionnelles
...................................................................................................................................................... 170
Tableau LVIII. Appréciation de la densité des moustiques par les enquêtés ....................... 170
Tableau LIX. Appréciation de l’évolution de l’environnement par les enquêtés................. 171
Tableau LX. Fréquence des gîtes larvaires potentiels au niveau des ménages ..................... 171
Tableau LXI. Données statistiques sur les gîtes larvaires potentiels .................................... 172
Tableau LXII. Le consentement à payer (CAP) pour une réduction du risque de paludisme
...................................................................................................................................................... 177
Tableau LXIII. Données statistiques sur les niveaux de disposition à payer (DAP) pour une
réduction du risque .................................................................................................................... 178
Tableau LXIV. Données statistiques sur les malades de l’échantillon .................................. 179
Tableau LXV. Répartition des malades selon les tranches d’âge .......................................... 180
Tableau LXVI. Répartition des malades selon le sexe ............................................................ 180
Tableau LXVII. Répartition des malades selon leur occupation professionnelle ................ 181
Tableau LXVIII. Durée de maladie pour les patients de l’enquête (en jours) .................... 182
Tableau LXIX. Données statistiques concernant les cas de paludisme ................................. 182
Tableau LXX. Ancienneté des MID utilisés par les malades ................................................. 183

324
Tableau LXXI. Malades ayant fait l’objet de consultations médicales et de soins médicaux
...................................................................................................................................................... 183
Tableau LXXII. Malades ayant subi un test de diagnostic rapide du paludisme chez le
médecin ........................................................................................................................................ 184
Tableau LXXIII. Malades disposant de leurs ordonnances médicales au moment de
l’enquête ...................................................................................................................................... 184
Tableau LXXIV. Parcours de soins suivis par les malades .................................................... 185
Tableau LXXV. Raisons évoquées pour les parcours de soins extra médicaux ................... 185
Tableau LXXVI. Les sources d’acquisition des médicaments pour les patients .................. 186
Tableau LXXVII. Données statistiques sur les coûts des ordonnances ................................. 187
Tableau LXXVIII. Données statistiques sur les coûts des médicaments (en Ariary)
recueillis par anamnèse .............................................................................................................. 187
Tableau LXXIX. Données statistiques sur les coûts totaux des médicaments ...................... 187
Tableau LXXX. Données statistiques relatives aux coûts des consultations médicales ....... 188
Tableau LXXXI. Données statistiques sur les coûts des transports pour les consultations 188
Tableau LXXXII. Données statistiques sur les coûts des hospitalisations ............................ 188
Tableau LXXXIII. Données statistiques sur les coûts des transports pendant les
hospitalisations ........................................................................................................................... 189
Tableau LXXXIV. Sources d’argent pour les dépenses médicamenteuses........................... 189
Tableau LXXXV. Nature/type de personnes qui s’occupent des malades ............................ 190
Tableau LXXXVI. Durée d’occupation des soignants pour les malades .............................. 191
Tableau LXXXVII. Données statistiques sur les Journées passées par les soignants à
prodiguer des soins aux malades............................................................................................... 192
Tableau LXXXVIII. Synthèse des résultats des interviews................................................... 193
Tableau LXXXIX. Association entre le niveau de revenu (en milliers d’Ariary) et la
survenue de cas de paludisme au sein du ménage ................................................................... 208
Tableau XC. Association entre le niveau de revenu (en milliers d’Ariary) et le nombre de
cas de paludisme au sein du ménage......................................................................................... 209
Tableau XCI. Association entre le niveau de revenu (en milliers d’Ariary) et le mode de
prise en charge des malades ...................................................................................................... 210
Tableau XCII. Association entre le niveau de revenu (en milliers d’Ariary) et la fréquence
de gîtes larvaires potentiels au domicile ................................................................................... 211
Tableau XCIII. Matrice de priorisation des moyens de lutte anti vectorielle ...................... 213
Tableau XCIV. Les stratégies de lutte anti-vectorielle entrant dans l’analyse coût bénéfice
...................................................................................................................................................... 216
Tableau XCV. Les coûts directs du paludisme pour l’échantillon et pour la Ville de
Toamasina (annuel, en Ariary) ................................................................................................. 220
Tableau XCVI. Estimation des pertes de productivité mensuelles pour les malades ........ 222
Tableau XCVII. Estimation des pertes de productivité mensuelles pour les personnes
soignant ....................................................................................................................................... 223
Tableau XCVIII. Récapitulatif des coûts de mise en œuvre du projet (en Ariary) ........... 226
Tableau XCIX. Montant agrégé des CAP pour la CUT ......................................................... 227
Tableau C. Valeurs statistiques de la vie humaine................................................................. 228
Tableau CI. Tableau financier et économique du projet. ...................................................... 229
325
Tableau CII. Rapport bénéfices-couts du projet .................................................................... 230
Tableau CIII. Extrait du plan d´action de la Déclaration d´Abuja ...................................... 256

LISTE DES GRAPHIQUES

Graphique 1. Surplus du consommateur ................................................................................. 125

Graphique 2. Surplus du producteur ....................................................................................... 126
Graphique 3. Situation d’équilibre du marché ....................................................................... 127
Graphique 4. Variation du surplus social ................................................................................ 128
Graphique 5: Les 2 Surplus hicksiens ...................................................................................... 129

LISTE DES FIGURES

Figure 1. Les dix pathologies dominantes dans la ville de Toamasina (1er trimestre 2013) . 35
Figure 2. Les dix principales pathologies dans la ville de Toamasina parmi les enfants de
moins de 5 ans ............................................................................................................................... 36
Figure 3. Pourquoi une recherche ? ........................................................................................... 46
Figure 4. Les déterminants de santé selon le modèle de G. Dever ........................................... 71
Figure 5. Rôle des gîtes larvaires dans la cyclogenèse du paludisme ...................................... 82
Figure 6. Cartographies comparatives de la pauvreté et du paludisme .................................. 84
Figure 7. Les trois principales sources de financement de la santé en 2007 ........................... 99
Figure 8. Répartition du financement du secteur privé 2007 ................................................. 100
Figure 9. Simulation de la part des différentes sources de financement de la santé ............ 101
Figure 10. Niveaux des dépenses de santé par habitant entre 1997 et 2011.......................... 103
Figure 11. Evolution des dépenses de santé en % du PIB entre 1997 et 2011 ...................... 103
Figure 12. Evolution des dépenses de santé publiques en % du total des dépenses de santé
entre 1997 et 2011 ....................................................................................................................... 104
Figure 13. Evolution des dépenses en santé de ménages entre 1997 et 2011 ......................... 105
Figure 14. Total des engagements des bailleurs de fonds en faveur de l’APD pour la lutte
anti paludique à prix constant (en millions de dollars de 2008) sur 2004-2009 et par Région
...................................................................................................................................................... 107
Figure 15. Les canaux par lesquels la maladie réduit les revenus ......................................... 116
Figure 16. Représentation graphique du modèle d’OMRAN ............................................... 118
Figure 17. Importance des cas de paludisme parmi les Consultations externes (CE) des
CSB entre 1999-2011 .................................................................................................................. 141
Figure 18. Importance des cas de paludisme chez les moins de 5 ans parmi les
Consultations externes (CE) des CSB entre 1999-2011 .......................................................... 142
Figure 19. Les cas de paludisme grave parmi les Consultations externes de référence des
hôpitaux entre 1999-2011........................................................................................................... 143
326
Figure 20. Les cas de paludisme grave en milieu hospitalier entre 1999-2011 ..................... 143
Figure 21. Les cas de paludisme grave chez les moins de 5 ans hospitalisés entre 1999-2011
...................................................................................................................................................... 144
Figure 22. Les cas de décès par paludisme en milieu hospitalier entre 1999-2011 ............. 145
Figure 23. Les cas de décès par paludisme chez les moins de 5 ans en milieu hospitalier
entre 1999-2011 ........................................................................................................................... 145
Figure 24. Place occupée (rang ordinal) par le paludisme entre 1999-2011 ......................... 146
Figure 25. Evolution des taux de paludisme parmi les Consultations externes à Toamasina
entre 2001 et 2012 ....................................................................................................................... 149
Figure 26. Cas de paludisme en consultations externes au CHU de Toamasina en 2011
(Novembre et décembre non inclus) ......................................................................................... 152
Figure 27. Pourcentage de cas de palu graves selon l’âge en milieu hospitalier entre 2010-
2011 à Toamasina ....................................................................................................................... 152
Figure 28. Pourcentage de cas de palu graves parmi les hospitalisés de moins de 5 ans ..... 153
Figure 29. Mortalité due au paludisme au CHU de Tamatave en 2012 ................................ 153
Figure 30. Coût d’acquisition des MID pour les ménages ...................................................... 167
Figure 31. Fréquences des pneus en tant que gîtes larvaires potentiels ................................ 172
Figure 32. Fréquence des sous pots en tant que gîtes larvaires potentiels ............................ 173
Figure 33. Fréquence des récipients en tant que gîtes larvaires potentiels ........................... 173
Figure 34. Fréquence des noix de coco en tant que gîtes larvaires potentiels ....................... 174
Figure 35. Fréquence des gouttières bouchées en tant que gîtes larvaires potentiels .......... 174
Figure 36. Fréquence des sections de bambous en tant que gîtes larvaires potentiels ......... 175
Figure 37. Fréquence des trous dans les troncs d’arbres en tant que gîtes larvaires
potentiels ..................................................................................................................................... 175
Figure 38. Fréquence des réservoirs d’eau en tant que gîtes larvaires potentiel ................. 176
Figure 39. Fréquence des flaques d’eau en tant que gîtes larvaires potentiels ..................... 176
Figure 40. Fréquence des autres gîtes larvaires potentiels ..................................................... 177
Figure 41. Fréquence des niveaux exprimés de DAP (en Ariary) ......................................... 178
Figure 42. Répartition des malades du paludisme parmi les ménages .................................. 179
Figure 43. Croissance du budget et croissance démographique entre 2002 et 2009 ............ 237
Figure 44. Répartition du budget de la CUT entre fonctionnement et investissement ....... 238
Figure 45. Enchainement Pauvreté- Paludisme ...................................................................... 241
Figure 46. Evolution des principaux indicateurs sociodémographiques entre 1960 et 2010
...................................................................................................................................................... 243
Figure 47. Situation des indicateurs socio démographiques des Iles du SOOI (2011) ......... 244
Figure 48. Aspects comparatifs Population Surface et PNB des Iles du Sud Ouest de
l’Océan Indien par rapport à la France (Echelle logarithmique - Situation 2010) .............. 245
Figure 49. Conséquences des dépenses de santé sur les frais de maladie .............................. 246
Figure 50. Evolution de la part de budget alloué à la santé par l’Etat entre 2003-2009 ..... 250

327
 TABLE DES MATIERES
SOMMAIRE .................................................................................................................................. V
REMERCIEMENTS................................................................................................................... VI
LISTE DES ABREVIATIONS, SIGLES ET ACRONYMES ............................................... VII
INTRODUCTION GENERALE .................................................................................................. 1
PREMIERE PARTIE .................................................................................................................... 8
CONCEPTS ET LIAISONS AUTOUR DE TROIS AXES : L’ECONOMIE,
L’ENVIRONNEMENT, LA SANTE............................................................................................ 8
CHAPITRE I : PRESENTATION DU MILIEU D’ETUDE ET METHODOLOGIE DE
RECHERCHE .......................................................................................................................... 10
SECTION I : DESCRIPTION DE LA ZONE D’ETUDE : LA COMMUNE URBAINE
DE TOAMASINA ................................................................................................................. 10
§ 1-L’historique et la situation géographique de la ville de Toamasina ............................. 10
A.L’historique de la ville de Toamasina ......................................................................... 10
B.L’urbanisation de la Commune urbaine de Toamasina à ses origines ......................... 11
C. Le cadre physique ....................................................................................................... 12
C.1.L’hydrographie ...................................................................................................... 12
C.2. Pédologie et Relief ............................................................................................... 13
C.3.Le climat ................................................................................................................ 13
D. Le contexte administratif ............................................................................................ 14
§2- Le contexte démographique .......................................................................................... 16
A. La répartition et l’évolution de la population ............................................................. 16
B. La composition ethnique ............................................................................................. 18
C. Situation des ménages ................................................................................................ 19
§3. Le contexte économique, financier et social de la CUT .............................................. 19
A. Le contexte financier de la CUT ................................................................................. 19
A.1. Les sources de financement ................................................................................. 19
A.2. Les types de dépenses .......................................................................................... 19
B. Le contexte économique et social ............................................................................... 22
B.1. Les potentialités économiques de la CUT ............................................................ 22
B.2. L’habitat et l’alimentation en eau......................................................................... 25
B.2.1. Les types d’habitat ......................................................................................... 25
B.2.2. Le mode d’approvisionnement en eau ........................................................... 27
B.3. Les infrastructures d’hygiènes ............................................................................. 28
B.3.1. Les installations d’évacuation des excrétas................................................... 28
B.3.2. Les toilettes publiques .................................................................................... 28
B.3.3. Les lavoirs publics ......................................................................................... 29
B.3.4. Les réseaux d’égout et d’eau pluviale ........................................................... 29
B.4. Transport et communication existant à Toamasina I .......................................... 29
B.4.1.Le réseau routier ............................................................................................. 29
B.4.2. Le trafic fluvial............................................................................................... 30
B.4.3. Le réseau maritime ........................................................................................ 30
B.4.4. Le trafic aérien.............................................................................................. 31
328
 B.4.5. le trafic ferroviaire......................................................................................... 31
C. La situation éducatif et sanitaire de la ville de Toamasina ......................................... 31
C.1. L’éducation........................................................................................................... 31
C.2. La santé ................................................................................................................ 32
C.2.1. La structure du système sanitaire existant .................................................... 32
C.2.2. Les pathologies dominantes........................................................................... 34
§4. L’assainissement environnemental urbain .................................................................... 36
A. Les ordures ménagères ............................................................................................... 36
B. La pollution industrielle et marine .............................................................................. 38
C. L’évacuation des eaux usées et des eaux pluviales ..................................................... 38
D. Le Plan d’urbanisme de la ville .................................................................................. 40
D.1. Les zones sensibles en matière d’urbanisme........................................................ 40
D.2. Les actions prioritaires en direction des zones sensibles ..................................... 42
D.3. Le cadre réglementaire de gestion de l’urbanisme............................................... 43
E. La politique et stratégie nationale de l’assainissement ............................................... 44
SECTION II. LES DEMARCHES ET L’ARCHITECTURE METHODOLOGIQUES
DE LA RECHERCHE. ......................................................................................................... 45
§1. La méthode qualitative .................................................................................................. 46
A. Le recherche documentaire ......................................................................................... 46
B. Les interviews semi-structurées .................................................................................. 47
§2. La méthode quantitative ................................................................................................ 47
A. L’identification des cibles de l’enquête ...................................................................... 48
B. L’identification des zones pertinentes pour l’enquête ................................................ 48
C. La période de l’enquête ............................................................................................... 48
D. La période étudiée....................................................................................................... 48
E. Le contenu et l’exploitation du questionnaire d’enquête ............................................ 49
F. L’échantillonnage ........................................................................................................ 51
F.1. Détermination de la taille de l’échantillon............................................................ 51
F.2. Le plan de sondage ............................................................................................... 51
G. Les activités autour de l’enquête ................................................................................ 52
G.1. Le dénombrement des ménages et le recrutement des enquêteurs....................... 52
G.2. L’enquête pilote ................................................................................................... 52
G.3. La préparation du terrain ...................................................................................... 53
G.4. La collecte des données sur le terrain .................................................................. 53
G.5. La saisie et l’analyse des données ....................................................................... 53
G.6. La sensibilité et les limites des données récoltées .............................................. 54
§3. Les outils d’évaluation économique .............................................................................. 54
A.L’intérêt de l’évaluation économique .......................................................................... 54
B. Les types d'évaluation économique ............................................................................ 55
C. L’évaluation économique adoptée : l'Analyse Coût-Bénéfice (ACB) ........................ 57
C.1. Principe de base de l'ACB .................................................................................... 58
C.2. La Méthode du capital humain ............................................................................. 60
C.3. La mesure du consentement à payer .................................................................... 61
C.4. La mesure de la « Valeur statistique de la vie humaine » .................................... 62
329
CHAPITRE II : LES FONDEMENTS THEORIQUES DES QUESTIONS ABORDEES
PAR LA RECHERCHE ........................................................................................................... 67
SECTION I : LE LIEN ENTRE SANTE ET ENVIRONNEMENT ................................ 67
§1. Définitions et concepts autour de la santé ..................................................................... 67
A. La santé ................................................................................................................ 67
A.1. Définitions ............................................................................................................ 68
A.2. Les déterminants de la santé ................................................................................ 69
A.3. Le système de santé.............................................................................................. 72
A.4. Les indicateurs de santé ....................................................................................... 73
B. Définitions et concepts autour de l’environnement .................................................... 73
B.1. Historique du concept d’environnement .............................................................. 73
B.2. L’environnement dans le cadre des Objectifs du Millénaire................................ 75
B.3. L’inter relation entre environnement et santé ...................................................... 76
§2. Le paludisme : un fléau urbain pour les pays en développement.................................. 78
A. Le paludisme et ses modes de transmissions .............................................................. 78
B. Les gîtes larvaires potentiels du paludisme ................................................................ 79
C. Etat des lieux du paludisme dans les pays en développement .................................... 82
D. La progression de la lutte antipaludique dans le monde ............................................. 84
D.1. Situation du paludisme dans la Région Europe ................................................... 84
D.2. Situation du paludisme dans la Région Amériques ............................................. 85
D.3. Situation du paludisme dans la Région Méditerranée orientale ........................... 85
D.4. Situation du paludisme dans la Région Asie du Sud-Est ..................................... 85
D.5. Situation du paludisme dans la Région Pacifique occidental .............................. 86
D.6. Situation du paludisme dans la Région Afrique................................................... 86
E-Les stratégies universelles de lutte anti- paludique en revue. ...................................... 87
E.1. La lutte anti-vectorielle en amont de la production des imagos. .......................... 88
E.1.1. L’élimination des gîtes larvaires naturels. .................................................... 88
E.1.1.1. La réussite de l’assainissement en Italie. ................................................ 89
E.1.1.2. La réussite de l’assainissement dans le cas du Canal de Panama ........... 89
E.1.1.3. La réussite de l’assainissement urbain dans le Sud-Arkansas. .............. 90
E.1.2. L’élimination des gîtes larvaires artificiels (L’exemple urbain de Gorgas à
Cuba). ....................................................................................................................... 90
E.1.3. Le traitement des eaux de surface.................................................................. 91
E.2. La lutte anti vectorielle en aval de la production des imagos. .............................. 92
E.2.1. Les Moustiquaires imprégnées d’Insecticide à effet Durable (MID) ............ 92
E.2.2. Les pulvérisations intra-domiciliaires d’insecticides à effet rémanent ......... 94
E.2.3. Les autres moyens à petite échelle. ................................................................ 95
§3. Etat des lieux du paludisme à Madagascar.................................................................... 95
A. Le cadre législatif de gestion de la Santé et de la lutte contre le paludisme à
Madagascar ...................................................................................................................... 95
A.1. Le Code de la Santé Publique ............................................................................. 96
A.2. La Politique Nationale de santé ........................................................................... 97
A.3. La Politique nationale de lutte contre le paludisme (PNLP) ................................ 98
B. Le cadre global du financement de la santé ................................................................ 98
330
 B.1. Les sources de financement de la Santé ............................................................... 99
B.1.1. Les fonds publics ............................................................................................ 99
B.1.2. Les fonds privés ........................................................................................... 100
B.1.3. Les fonds du reste du monde ........................................................................ 101
B.2. Les dépenses de santé......................................................................................... 101
B.2.1. Les dépenses totales de santé....................................................................... 102
B.2.2. Les dépenses de santé en pourcentage du PIB ............................................ 103
B.2.3. Les dépenses de Santé de ménages .............................................................. 105
C. Le financement de la santé alloué au paludisme ....................................................... 106
C.1. Le financement alloué à la lutte contre le paludisme dans le monde. ................ 106
C.2. Le financement de la santé alloué au paludisme à Madagascar. ........................ 107
SECTION II : THEORIES ET CONCEPTS ECONOMIQUES S’APPLIQUANT A
L’ENVIRONNEMENT ET A LA SANTE ....................................................................... 108
§.1. Santé et économie....................................................................................................... 109
A. La santé dans l’économie : approche micro et macro économique .................... 109
A.1. L’approche micro-économique .......................................................................... 109
A.2. La pertinence du calcul économique en matière de santé ................................. 111
A.3 L’approche macro économique ........................................................................... 111
B. La théorie du capital humain..................................................................................... 112
B.1. Investir sur le capital humain : l’éducation ........................................................ 113
B.2. Investir sur le capital humain : la santé .............................................................. 113
C. La théorie d’OMRAN sur la transition épidémiologique et le développement ........ 117
§.2. Courants théoriques sur l’évaluation économique ..................................................... 119
A. Le concept de bien public ......................................................................................... 120
B. Le concept de la valeur ............................................................................................. 120
B.1. L’origine de la valeur selon les économistes du XIXème siècle .......................... 121
B.2. L’approche subjective ou objective de la valeur ................................................ 123
B.2.1. L’approche objective de la valeur : la valeur d’échange ............................ 123
B.2.2. L’approche subjective de la valeur : la valeur d’usage ............................. 123
B.3. Le lien entre valeur d’usage et valeur d’échange : les surplus ........................... 123
B.3.1. La fonction de demande et le surplus du consommateur ou Surplus
marshallien ............................................................................................................. 124
B.3.2. La fonction d’offre et le surplus des producteurs. ...................................... 125
B.3.3. L’équilibre du marché et le surplus ou bien être social. .................................. 126
C. Monétisation des conséquences d’une décision sur un marché ................................ 127
C.1. Les deux surplus Hicksiens .............................................................................. 128
C.2. Le surplus compensatoire ................................................................................... 128
C.3. Le surplus équivalent ......................................................................................... 129
CONCLUSION PARTIELLE ........................................................................................................ 132
DEUXIEME PARTIE : ............................................................................................................. 134
LE PALUDISME : SES ASPECTS ET SES IMPACTS ECONOMIQUES NATIONAUX
ET LOCAUX. ............................................................................................................................. 134
CHAPITRE I : PRESENTATION DES RESULTATS DE L’ETUDE ............................. 136
SECTION I. LE CADRE GLOBAL DE L’INTER RELATION SANTE-
DEVELOPPEMENT .......................................................................................................... 136
331
 §1. Le paludisme incriminé à l’échelle nationale .............................................................. 136
A. Les conséquences de la Santé sur le Développement ............................................... 136
B. L’incidence du Développement sur la Santé ............................................................ 137
C. Le paludisme en termes de maladies et de décès à Madagascar ............................... 138
D. L’évolution historique du paludisme à Madagascar ................................................. 138
D.1. Le paludisme : Maladie et décès vus sous l’approche « incidence totale » ....... 140
D.2. Le paludisme: maladie et décès vus sous l’approche « évolutive » ................... 141
D.2.1. L’importance de l’endémie .......................................................................... 141
D.2.2. La gravité de l’endémie ............................................................................... 142
E. Le paludisme en termes de coûts .............................................................................. 146
§.2. Le paludisme incriminé à l’échelle de la Ville de Tamatave ..................................... 148
A. Etat des lieux sur la situation du paludisme à Toamasina ........................................ 148
B. Le paludisme en termes de maladie et décès à Toamasina ....................................... 149
B.1. L’importance du paludisme à Toamasina en 2011 et en 2012. .......................... 149
B.2. La gravité du paludisme à Toamasina. ............................................................... 151
SECTION II. LES RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES MENAGES ........ 154
§1. Les personnes interviewées ......................................................................................... 154
A. Les caractéristiques de la personne interviewée ....................................................... 154
B. Les caractéristiques des chefs de ménage ................................................................. 156
C. Les caractéristiques des ménages.............................................................................. 158
D. Les connaissances sur le paludisme .......................................................................... 163
E. L’utilisation des MID par les ménages ..................................................................... 166
F. Les caractéristiques de l’environnement des ménages ............................................. 170
G. La volonté des ménages à participer à la lutte contre le paludisme via
l’assainissement ............................................................................................................. 177
§2. L’aspect du paludisme au sein des ménages de la ville de Toamasina ....................... 179
A. Les cas de paludisme au sein des ménages ............................................................... 179
B. Les parcours de soins en cas de paludisme .............................................................. 183
C. Les coûts occasionnés par le paludisme.................................................................... 186
D. Les personnes attachées aux soins des malades ....................................................... 190
E. Les relations entre paludisme et situation des ménages ............................................ 192
F. Les résultats des interviews ....................................................................................... 193
CHAPITRE II : ANALYSE, VERIFICATIONS DES HYPOTHESES ET
SUGGESTIONS A LA MISE EN PLACE DE L’ASSAINISSEMENT ............................. 198
SECTION I. ANALYSE ET DISCUSSION DES RESULTATS.................................... 198
§1. Les limites de l’étude .................................................................................................. 198
A. Le choix du milieu d’étude ....................................................................................... 198
B. Les limites et les facteurs de biais............................................................................. 199
B.1. Les limites liées à la période de déroulement de l’enquête et/ou à la période
étudiée ........................................................................................................................ 199
B.2. Les limites liées aux caractéristiques de la personne interviewée ..................... 199
B.3. Les limites liées aux caractéristiques des enquêteurs......................................... 200
B.4. Les limites liées à la complexité de l’enquête .................................................... 200
B.5. Les limites liées à l’authenticité des cas de paludisme déclarés. ....................... 201
332
 §2. L’analyse des résultats de l’enquête auprès des ménages ........................................... 201
A. Les caractéristiques des ménages ............................................................................. 201
B. Les Connaissances à propos du paludisme ............................................................... 204
C. L’utilisation de produits anti moustiques .................................................................. 205
D. L’utilisation des MID ............................................................................................... 205
E. L’étude des associations entre paludisme et revenus des ménages.......................... 208
E.1. L’association entre le niveau de revenu et la fréquence du paludisme .............. 208
E.2. L’association entre le niveau de revenu et le taux d’attaque du paludisme ....... 209
E.3. L’association entre le niveau de revenu et le parcours de soins en cas de
paludisme. .................................................................................................................. 210
E.4. L’association entre le niveau de revenu et la fréquence des gîtes larvaires au
domicile...................................................................................................................... 211
§3. L’identification des moyens de lutte adaptés au contexte de Toamasina ................... 212
§4. L’évaluation économique de l’action proposée .......................................................... 214
A. L’identification des projets alternatifs ...................................................................... 215
A.1. L’option 0 ( Statu quo) ...................................................................................... 216
A.2. L’option 1 : Renforcement de la couverture MID ............................................. 216
A.3. L’option 2 : L’assainissement proposé .............................................................. 217
B. Les conséquences des projets alternatifs.................................................................. 218
C. L’estimation des coûts des projets alternatifs. ......................................................... 219
C.1. Les coûts de l’option actuelle (option 0) ............................................................ 219
C.1.1. Les coûts directs. ......................................................................................... 219
C.1.2. Les coûts indirects. ...................................................................................... 220
C.2. L’estimation du coût des options proposées ...................................................... 224
C.2.1. Les couts de l’option 1 : Renforcement de la couverture MID ................... 224
C.2.2. Les coûts de l’option 2 : Mise en œuvre du projet d’assainissement. ......... 226
C.3. L’estimation des bénéfices des projets alternatifs .............................................. 226
C.3.1. Les bénéfices de l’option 1 .......................................................................... 226
C.3.2. Les bénéfices de l’option 2 .......................................................................... 227
D. L’actualisation des coûts et des bénéfices et Valeur actualisée nette (VAN)........... 228
E. Le rapport bénéfices/coûts ........................................................................................ 229
SECTION II : VERIFICATIONS DES HYPOTHESES ET PROPOSITIONS A LA
MISE EN PLACE DE L’ASSAINISSEMENT A TAMATAVE .................................... 230
§1. La validation des hypothèses....................................................................................... 230
A. Validation de l’hypothèse H1 ................................................................................... 230
A.1. Les facteurs à l’origine de la persistance de l’endémie palustre à Toamasina.. 231
A.1.1. Les conditions liées au faciès épidémiologique et à la répartition
géographique des vecteurs du paludisme............................................................... 232
A.1.2. Les caractéristiques de l’environnement des ménages ............................... 233
A.1.3. La fréquence des gîtes larvaires potentiels au niveau des ménages............ 234
A.1.4. Les conditions liées spécifiquement aux aléas climatiques ......................... 235
A.1.5. Les conditions liées au facteur humain........................................................ 235
A.1.6. Les conditions liées à la gestion urbaine ..................................................... 236
B. Validation de l’hypothèse H2 ................................................................................... 240
333
 B.1. Le paludisme à Madagascar : témoin d’un retard de développement ................ 241
B.2. Le rôle péjoratif du paludisme dans le financement de la santé ......................... 249
B.3. Le paludisme dans les dépenses de santé des ménages pauvres ........................ 250
B.4. Le paludisme face à une carence du système en matière de protection sociale . 252
C. Validation de l’hypothèse H3. .................................................................................. 252
D. Validation de l’hypothèse H4 ................................................................................... 255
D.1. Le rôle du reste du monde dans le choix des stratégies de lutte à appliquer
localement .................................................................................................................. 255
D.2. L’importance de la gestion de l’environnement dans la lutte anti palustre ...... 256
D.3. La valeur “utilitaire” et “extra utilitaire” de l’environnement ........................... 257
E. Validation de l’hypothèse H5.................................................................................... 259
F. Validation de l’hypothèse H6 .................................................................................... 261
§2. Suggestions pour la mise en œuvre de l’alternative proposée .................................... 261
A. Suggestions pour les organes exécutifs et législatifs au niveau de la nation ........... 261
B. Suggestions à propos de l’élimination des gîtes larvaires dans la lutte anti-vectorielle
....................................................................................................................................... 262
C. Suggestions à l’endroit des responsables sanitaires .................................................. 262
D. Suggestions à l’endroit des responsables de la Commune urbaine .......................... 264
E. Suggestions à l’endroit des responsables à tous les niveaux de la production
alimentaire. .................................................................................................................... 266
F. Suggestions à l’endroit des investisseurs et responsables d’entreprises. .................. 267
G. Suggestions aux Responsables du secteur Education et aux éducateurs .................. 267
H. Suggestions à l’endroit des Responsables et acteurs du tourisme ........................... 268
I. Suggestions à l’endroit de la population tamatavienne .............................................. 268
CONCLUSION PARTIELLE ......................................................................................................... 271
CONCLUSION GENERALE ................................................................................................... 273
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................... 275
LISTE DES ANNEXES ............................................................................................................. 290
LISTE DES ILLUSTRATIONS ............................................................................................... 323
LISTE DES TABLEAUX ....................................................................................................... 323
LISTE DES GRAPHIQUES .................................................................................................. 326
LISTE DES FIGURES ........................................................................................................... 326

334
 Résumé
Ce travail de thèse se situe à l’intersection entre l’économie et deux autres domaines majeurs :
la santé et l’environnement. La santé y est traitée sous l’angle du paludisme, une pathologie
réputée comme à la fois cause et conséquence de la pauvreté. L’environnement est vu sous
l’angle d’une agglomération urbaine en pays en voie de développement et dans une zone
hautement palustre : la ville de Tamatave. L’auteur développe ses réflexions à partir de théories
économiques telles que le capital humain, le concept de la valeur économique, le concept de
bien public. Le développement national est discuté d’après la théorie d’OMRAN sur la transition
épidémiologique.

Le travail démontre que la négligence des responsables étatiques et des responsables urbains
envers les soins à accorder à l’assainissement est responsable de la persistance du paludisme. Le
financement de la lutte antipalustre est d’origine extérieure en majeure partie et à ce titre, les
stratégies appliquées sont aussi dictées par les financeurs étrangers. A travers une étude
transversale retrospective sur un échantillon de 368 ménages, il apparaît que le paludisme frappe
plus fréquemment (nombre d’épisodes) et avec plus d’intensité (nombre de victimes) parmi les
classes les plus défavorisées. L’analyse Cout Bénéfice d’un projet d’assainissement démontre un
rapport bénéfice/cout largement à l’avantage des ménages.

L’auteur suggère que l’Etat, la Commune urbaine, la population, les investisseurs et

l’éducation s’approprient la lutte contre le paludisme et en fassent de l’assainissement un levier
pour le développement économique.

Mots clés : Economie – Paludisme – Pauvreté – Urbanisation – Assainissement

------------------------------- o --------------------------------

335
 Abstract
This work of thesis is located at the intersection between the economy and two other major
domains: health and environment. Health is treated under the angle of the malaria, a reputed
pathology like at a time cause and consequence of poverty. The environment is seen under the
angle of an urban agglomeration in developing country and also highly paludal zone: Tamatave
city. Author develops his reflections from the economic theories as the human capital, the
concept of the economic value, the concept of public property. The national development is
discussed according to the theory of OMRAN on the epidemiological transition.

Work demonstrates that the carelessness of the state and the urban persons responsible
towards struggle against insalubrity is responsible for the persistence of malaria. The financing
of struggle against malaria depending on external source in major part, so the applied strategies
are also dictated by the foreign partners. By a retrospective transverse survey on a 368
households sample, it appears that malaria hits more frequently (number of episodes) and with
more intensity (number of victims) among the most underprivileged classes. The analysis Cost
Profit of a purification project demonstrates a profit/cost report extensively to the advantage of
the households.

The author suggests that the State, the urban Township, the population, the investors and the
education appropriate struggle against malaria and consider struggle against insalubrity as a lever
for the economic development.

Key words: Economy – Malaria – Poverty - Urbanization – Insalubrity.

336