RAMAROSONINA Farasoa

PROFIL EPIDEMIO - CLINIQUE, PARACLINIQUE ET THERAPEUTIQUE

DU CANCER DU COL UTERIN A TOAMASINA

Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine

 UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE

Année : 2021 N° : 9738

PROFIL EPIDEMIO - CLINIQUE, PARACLINIQUE ET THERAPEUTIQUE

DU CANCER DU COL UTERIN A TOAMASINA

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 7 décembre 2021

à Antananarivo
Par Madame RAMAROSONINA Farasoa
Née le 16 Juin 1992 à Andavamamba

Pour obtenir le grade de

« DOCTEUR EN MEDECINE »

(Diplôme d’Etat)

Directeur de Thèse : Professeur RAFARAMINO JOSOA Florine

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RAFARAMINO JOSOA Florine

Juges : Professeur RANDRIA Mamy Jean De Dieu

: Professeur RANDRIAMBELOMANANA Joseph Anderson

Rapporteur : Docteur ANDRIANANDRASANA Ny Ony Tiana Florence

DEDICACES ET REMERCIEMENTS
 Je dédie cette thèse :

- à DIEU tout puissant, mon créateur, mon sauveur : « GLOIRE à DIEU »

- à DADA et MAMA : votre amour, vos soutiens, vos prières, et vos

encouragements m’ont conduit là où suis-je en ce moment. Que Dieu vous
accorde une longue vie.

- à Ma Sœur et Mon Frère : vos conseils et vos aides m’étaient précieux. Puisse
l’amour et la fraternité nous unissent à jamais. Veuillez trouver ici l’expression
de mon affectueux attachement.

- à Mon Époux : Je te remercie de m’avoir soutenue avec amour et

compréhension. Je souhaite plein de bonheur à notre petite famille. Que Dieu
veille sur notre amour.

- à mon Fils Léo : auquel je porte un amour inconditionnel.

- à mes Neveux ( Harena et Lenny ) et ma nièce (Anaïs) : toutes mes affections.

- à Toute Ma Famille : mes remerciements les plus sincères.

- au Chef de Service d’Oncologie du CHU Analakininina de Toamasina : le

Docteur RANDRIAMANOVONTSOA Niaina Ezra et à tout le personnel
dans le service d’Oncologie de Toamasina : mes sincères remerciements à vos
accueils chaleureux et vos conseils.

- à Mes Amis et à la Promotion « Avotr’Aina » : J’étais honorée d’avoir partagé

ces années à vos côtés.

- à tous ceux ou celles qui ont contribué de près et de loin à la concrétisation de

cet ouvrage. Merci infiniment.
A NOTRE MAITRE, DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE
Madame le Docteur RAFARAMINO JOSOA Florine
- Professeur Titulaire Honoraire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en
Radiothérapie-Oncologie Médicale à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
- Directeur pédagogique en Oncologie Radiothérapie.

« Vous nous avez fait le très grand honneur de présider cette thèse. Veuillez chère
Maitre, recevoir ici l’expression de nos profonds respects et nos sincères
remerciements. »
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
- Professeur Titulaire d’Enseignement et de Recherche en Maladies infectieuses à
la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
- Chef de Département en Médecine

Monsieur le Docteur RANDRIAMBELOMANANA Joseph Anderson

- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Gynécologie
et Obstétrique à la faculté de Médecine d’Antananarivo
- Directeur d’Adjoint Technique du Centre Hospitalier Universitaire
d’Andohatapenaka.

« Nous avons été sensible à l’amabilité de vos accueils et de vos qualités

professionnelles. Et nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en
acceptant de juger ce travail. Veuillez recevoir l’expression de notre profond respect et
notre gratitude. »

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Madame le Docteur ANDRIANANDRASANA NyOnyTiana Florence
- Chef de Clinique en Oncologie Médicale à la Faculté de Médecine
d’Antananarivo
- Oncologue Médicale au Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo Joseph
RavohangyAndrianavalona

«Vous avez accepté avec gentillesse d’être le rapporteur de cette thèse. Vous avez
accordé une grande partie de votre temps pour nous diriger dans sa réalisation.
Veuillez accepter notre profonde considération, nos sincères reconnaissances et nos vifs
remerciements. Que Dieu vous bénisse. »
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Professeur VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle

“Veuillez recevoir l’expression de notre haute considération et notre profond respect.”

A TOUS NOS MAITRES ET PROFESSEURS DE LA FACULTE DE

MEDECINE D’ANTANANARIVO

“ En témoignage respectueux pour les précieux enseignements que vous nous avez
généreusement prodigués. Veuillez recevoir nos respects et notre vive reconnaissance.”

A TOUS LES MEDECINS ENCADREURS DE STAGE

« Nous vous sommes très reconnaissante de votre convivialité et votre contribution . »

A TOUT LE PERSONNEL ADMNISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA

FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

« Nos remerciements pour votre accueil et votre service durant ces longues années
d’étude »
SOMMAIRE
 SOMMAIRE

Pages
INTRODUCTION .................................................................................................... 1
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Anatomo-histologie ....................................................................................... 2
II. Epidémiologie ................................................................................................ 4
III. Diagnostics .................................................................................................... 8
III.1. Circonstances de découverte ................................................................. 8
III.2. Examen physique .................................................................................. 8
III3. Bilan de confirmation ............................................................................ 9
III.4. Bilan d’extension .................................................................................. 11
IV. Classification ................................................................................................. 11
V. Facteurs pronostiques .................................................................................... 13
VI. Prise en charge ............................................................................................... 13
VI.1. Prévention ............................................................................................. 13
VI.2. Traitement proprement dit .................................................................... 15
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I. Méthode ......................................................................................................... 19
II. Résultats ......................................................................................................... 22
II.1. Données générales .................................................................................. 22
II.2. Profils épidémiologiques ........................................................................ 23
II.2.1. Age .......................................................................................... 23
II.2.2. Profession ................................................................................ 23
II.2.3. Origine géographique .............................................................. 24
II.2.4. Age de début du premier rapport sexuel.................................. 25
II.2.5. Nombre de partenaires sexuels ................................................ 25
II.2.6. Parités ...................................................................................... 26
II.2.7. Avortement .............................................................................. 26
II.2.8. Antécédent d’infection sexuellement transmissible ................ 27
II.2.9. Antécédent de dépistage et de vaccination .............................. 27
II.3. Profils cliniques ...................................................................................... 27
 II.3.1. Circonstances de découverte ................................................... 27
II.3.2. Délai de consultation ............................................................... 28
II.3.3. Stade de découverte ................................................................. 29
II.4. Profils paracliniques ............................................................................... 29
II.4.1. Type histologique .................................................................... 29
II.4.2. Bilan d’extension ..................................................................... 30
II.5. Profils thérapeutiques ............................................................................. 31
II.5.1. Traitement reçu ........................................................................ 31
II.5.2. Issue des patientes ................................................................... 31
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Profils épidémiologiques ............................................................................... 33
I.1. Fréquence du cancer du col de l’utérus ................................................... 33
I.2 Age moyen au moment du diagnostic ...................................................... 33
I.3. Profession des patientes ........................................................................... 34
I.4. Origines géographiques ....................................................................... 35
I.5. Facteurs de risques ................................................................................ 36
I.5.1. Age de début de premier rapport sexuel ................................... 36
I.5.2. Nombre de partenaires sexuels ................................................. 37
I.5.3. Parités ...................................................................................... 38
I.5.4. Avortements .............................................................................. 38
I.5.5. Antécédent d’infection sexuellement transmissible ............... 39
I.6. Antécédent de dépistage et de vaccination .............................................. 40
I.6.1. Dépistage .................................................................................. 40
I.6.2. Vaccination ............................................................................... 41
II. Profils cliniques ............................................................................................. 42
II.1. Circonstance de découverte.................................................................... 42
II.2. Délai de consultation .............................................................................. 43
II.3. Stade de découverte................................................................................ 44
III. Profils paracliniques ...................................................................................... 45
III.1. Bilan d’extension .................................................................................. 45
III.2. Type histologique ................................................................................. 46
IV. Profils thérapeutiques .................................................................................... 46
 IV.1. Traitement reçu ..................................................................................... 46
IV.2. Issue des patientes ................................................................................ 47
CONCLUSION.......................................................................................................... 49
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
 LISTE DES TABLEAUX

Pages
Tableau n° I : Classification histologique de la tumeur du col utérin
(OMS) liée aux papillomavirus humains ...................................... 10
Tableau n° II : Critères de la classification de la Fédération Internationale
de la Gynécologie et Obstétrique (FIGO) révisés en 2018 ........... 12
Tableau n° III : Les cancers enregistrés dans le service pendant la période
étudiée ............................................................................................ 22
Tableau n° IV : Représentation des professions des femmes atteintes
du cancer du col utérin ................................................................. 24
Tableau n° V : Représentation de l’origine géographique des femmes
atteintes du cancer du col utérin .................................................. 24
Tableau n° VI : Représentation de l’antécédent d’avortement des femmes
atteinte de cancer du col utérin .................................................... 26
Tableau n° VII : Représentation des symptômes présentés
par les patientes ........................................................................... 28
Tableau n° VIII : Représentation du délai de consultation ..................................... 28
Tableau n° IX : Représentation du stade de découverte du cancer du
col utérin ........................................................................................ 29
Tableau n° X : Les bilans d’extension demandés chez les femmes
atteintes du cancer du col utérin .................................................... 30
Tableau n° XI : Représentations des traitements reçus par les patientes
atteintes du cancer du col utérin ................................................... 31
Tableau n° XII : Représentation de l’issue des patientes atteintes
du cancer du col utérin ................................................................. 32
 LISTE DES FIGURES

Pages
Figure n°1 : Anatomie du col de l’utérus ................................................................... 2
Figure n°2 : Rapport anatomique de l’utérus ............................................................. 3
Figure n°3 : Vue d’ensemble des lymphatiques pelviens ......................................... 5
Figure n°4 : Ganglions ilio – pelviens ....................................................................... 6
Figure n°5 : Répartition des femmes atteintes du cancer du col
utérin selon la tranche d’âge ................................................................... 23
Figure n°6 : Histogramme représentant l’âge de début du premier rapport
sexuel chez les femmes atteintes du cancer du col utérin ....................... 25
Figure n°7 : Représentation du nombre de partenaires sexuels
fréquentés par les patientes ..................................................................... 25
Figure n°8 : Les nombres d’enfants des femmes atteintes du cancer du
col utérin ................................................................................................. 26
Figure n°9 : La notion d’infection sexuellement transmissible chez femmes
atteintes du cancer de col utérin .............................................................. 27
Figure n°10 : Représentation de types histologiques du cancer de
col utérin des Patientes ........................................................................... 30
Figure n°11 : Représentation graphique de l’issue des femmes atteintes de
cancer du col utérin ................................................................................. 32
 LISTE DES ABREVIATIONS ET DES SIGLES

AROM : Association d’Appui à la Radiothérapie et l’Oncologie à

Madagascar

CA 125 : Cancer Antigen 125

CHU-JRA : Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy

Andrianavalona

CENHOSOA : Centre hospitalier Soavinandriana

FIGO : Fédération Internationale de la Gynécologie Obstétrique

FCU : Frottis cervico-utérin

HPV : Human papillomavirus

HIV : Human Immuno-deficience Virus

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

IVA : Inspection visuelle avec l’acide acétique

IVL : Inspection visuel au Lugol

IST : Infection Sexuellement Transmissible

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PEV : Programme Elargi de la vaccination

SCC : Squamous Cell Carcinomaa Antigen

INTRODUCTION
 1

INTRODUCTION

Le cancer du col utérin est un problème de santé publique dans le monde et

aussi à Madagascar. C'est la deuxième cause de décès pour les cancers gynécologiques
dans le monde. La majorité des décès est survenue en Afrique. Dans les pays développés,
la maladie est en déclin grâce au dépistage systématique de masse et à l’introduction de
la vaccination contre le Papillomavirus Humain (GLOBOCAN 2018) [1,2].

A Madagascar, la fréquence globale de cancer du col utérin n’est pas bien

établie. La mise en place d’un registre national des cancers est en cours d’élaboration.
Les données à propos de cette maladie résultent des données au sein des services de
Cancérologie de chaque centre hospitalier, à savoir le CHU-JRA, le CENHOSOA, le
CHU de Fianarantsoa [3-10].

Actuellement à Toamasina, un service d’Oncologie vient d’ouvrir ses portes.

Ainsi, nous trouvons opportun de mener une étude sur ce cancer du col utérin pour
compléter les données existantes et de pouvoir répondre à une problématique relative à la
situation et à la particularité de l’aspect de cancer du col utérin dans cette région par
rapport aux autres centres de cancérologie de Madagascar. Par ailleurs, aucune étude n’a
été réalisée selon notre connaissance.

L’objectif de notre étude est de rapporter et de décrire les aspects

épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques de cancer du col utérin dans
le service d’Oncologie de Toamasina.

Pour atteindre cet objectif, la présente étude adoptera le plan suivant : en

première partie, notre travail se consacre au rappel sur le cancer du col utérin, la seconde
partie détaille l’étude proprement dite et la troisième partie sera réservée à la discussion
avant de conclure.
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
 2

I. Anatomo – histologie
I.1. Anatomie
Le col de l’utérus occupe le tiers inférieur de l’utérus. Il a la forme cylindrique
ou conique. Le col utérin mesure 3 à 4 cm de long, et 2,5 à 3,5cm de diamètre [11] (Voir
figure n°1). Il est limité en avant par la vessie, en arrière par le rectum, en-dessus par
l’utérus, et en-dessous par le vagin (voir figure n°2) [12].

Une partie du col utérin est visible lors de l’examen au spéculum, on l’appelle
exocol. L’exocol est la partie inférieure abouchant dans le vagin par l’orifice externe. Une
autre partie est non visible lors de l’examen au spéculum, la partie supérieure appelée
endocol, qui s’ouvre au corps utérin par l’orifice interne. Ces deux orifices se
communiquent grâce au canal endocervical, ce canal relie l’utérus et le vagin [11] (voir
figure n°1).

Figure n°1 : Anatomie du col de l’utérus

Source : Cauquil O, Anne-Christel R. Les traitements du cancer invasif du col de

l’utérus. Paris : Institut National du Cancer ; 2011. [13]
 3

Figure n°2 : Rapport anatomique de l’utérus

Source : Netter FH, John S. Atlas d’anatomie humaine. Paris : Elsevier Health
Sciences ; 2019. [14]

I.2. Drainage lymphatique

La lymphe de l’appareil génital de la femme est drainée par le réseau
lymphatique qui se jette dans les ganglions iliaques.

Les ganglions lymphatiques iliaques comprennent 2 groupes : les ganglions

lymphatiques externes et les ganglions lymphatiques internes (Voir figure n°3 et 4). [15]

Ces ganglions font partie du système lymphatique pelvien. Le système

lymphatique pelvien draine la lymphe des viscères des appareils urinaires, génitaux et
digestifs du pelvis.
 4

Il existe des anastomoses entre ce système de drainage. Ce qui explique

l’extension loco – régionale (vers les paramètres, l’appareil urinaire, et l’appareil digestif)
des tumeurs du col utérin.

Les ganglions iliaques externes et les ganglions iliaques internes se réunissent

et forment les ganglions iliaques communs (Voir figure n°3 et 4).

Les ganglions iliaques communs sortent des vaisseaux efférents qui se

rendent aux ganglions péri-aortiques et péri-caves. Ils vont former les troncs lombaires
droite et gauche [15]. (Voir figure n°3)

Au final tous ces vaisseaux se versent dans le conduit thoracique (voir figure
n°3). Cette finalité explique l’extension à distance de la tumeur du col utérin par voie
lymphatique [15].

I.3. Histologie

L’exocol et l’endocol sont tapissés par deux épithéliums différents. L’exocol

est recouvert par un épithélium pavimenteux, pluristratifié, non kératinisé, de type
épidermoïde.

L’endocol est revêtu par un épithélium cylindrique, monostratifié, de type

glandulaire, hormono-dépendant à l’œstrogène.

Ces deux épithéliums se différencient sur une zone qui se présente comme
une ligne droite appelée jonction pavimento-cylindrique. C’est le site de commencement
des lésions précancéreuses [11].

II. Épidémiologie

II.1. Épidémiologie descriptive

Dans le monde, 570 000 nouveaux cas de cancer du col utérin ont été
diagnostiqués en 2018, il a causé 311 000 décès. [1]
 5

1.Ganglions inguinaux profonds 6.Ganglions sacraux

2.Ganglions inguinaux superficiels 7.Ganglions pré-aortiques
3.Ganglions iliaques externes 8.Ganglions mésentériques inférieurs
4.Ganglions iliaques internes 9.Tronc lombaire
5.Ganglions iliaques commun 10.Conduit thoracique

Figure n° 3 : Vue d’ensemble des lymphatiques pelviens

Source: Wolfram-Gabel R. Anatomy of the pelvic lymphatic system. Cancer

Radiother. 2013;17(5-6):549-52. [15]
 6

1. Ganglion iliaque externe (Chaine latérale)

2. Ganglion iliaque externe (Chaine intermédiaire)
3. Ganglion iliaque externe (Chaine médiale)
4. Ganglions iliaques internes
5. Ganglions du promontoire
6. Ganglions sacré
7. Ganglion iliaque commun

Figure n° 4 : Ganglions iliopelviens

Source: Wolfram-Gabel R. Anatomy of the pelvic lymphatic system. Cancer

Radiother. 2013 ;17(5-6):549-52. [15].
 7

Dans les pays développés surtout aux États-Unis, le cancer du col utérin est 7
à 10 fois plus bas par rapport aux pays en voie de développement. [1]

En Afrique, l’incidence régionale et le taux de mortalité les plus élevés sont

observés. [1,2]

II.2. Épidémiologie analytique

Les facteurs de risque du cancer du col utérin sont bien élucidés. Le virus
Human Papilloma est un facteur nécessaire et essentiel mais insuffisant au
développement du cancer du col utérin. La transmission du virus se fait par voie sexuelle,
ainsi la maladie fait partie des maladies sexuellement transmissibles [16].

Le type HPV 16 et 18 sont les génotypes les plus souvent rencontrés dans le
cancer du col utérin et ils sont considérés comme à haut risque ou à fort potentiel
oncogène [17-20].

Le virus HPV 6 et 11 sont les génotypes responsables des lésions à types

condylomes. Ils sont à faible potentiel oncogène.

Les HPV 31, 33, 35 et 51 peuvent être retrouvés dans le cancer du col utérin
mais ils sont rarement rencontrés, et ils ont un risque intermédiaire dans la survenue de
cancer du col utérin.

Un certain nombre de facteurs augmentent le risque de contracter ces virus et

favorisent le développement des lésions pré-cancéreuses notamment la précocité du
rapport sexuel, la multiparité au-delà de cinq gestités, les partenaires sexuels multiples,
les infections sexuellement transmissibles, le niveau socio-économique bas, le tabagisme.

L’immunodépression rend les femmes plus vulnérables à la survenue de la

maladie ainsi l’infection par le Virus d’Immunodéficience Humaine fait partie des
facteurs favorisants de cette maladie [20-22]. Ces facteurs contribuent à la persistance de
l’infection à l’Human papillomavirus [23].
 8

III. Diagnostics

III.1. Circonstances de découverte

Le cancer du col utérin est souvent asymptomatique et de découverte fortuite

lors d’un dépistage systématique pour les stades précoces.

A un stade avancé, le cancer du col utérin devient symptomatique. La

métrorragie est le maître symptôme le plus rencontré et elle est souvent provoquée par les
rapports sexuels et incite les femmes à consulter.

Les leucorrhées purulentes striées de sang, des douleurs pelviennes peuvent

aussi révéler un cancer du col utérin. Une altération de l’état général, des troubles
urinaires ou rectaux, un lymphœdème des membres inférieurs peuvent mener à la
découverte du cancer du col utérin à un stade très avancé. [24-26].

III.2. Examen physique

L’examen physique fait partie de l’étape fondamentale pour le diagnostic

d’un cancer du col utérin. Il aide à la stadification des lésions.

Il comportera un examen gynécologique minutieux et un examen général complet

[25,27].

L’examen gynécologique est composé d’abord par l’inspection de la vulve et

de la région périnéale à la recherche des condylomes. Ensuite, l’examen se poursuit par
un examen au spéculum. Il permet d’observer la muqueuse vaginale, le col utérin.

L’examen permet de visualiser les lésions macroscopiques qui peuvent se

présenter comme des ulcérations, des bourgeonnements saignants au moindre contact ou
un nodule profond infiltrant.

Il permet aussi de mettre en évidence des lésions microscopiques en

effectuant la colposcopie, et la biopsie en cas de lésions suspectes pour une étude cyto-
anatomo-pathologique. Puis, on effectue un toucher vaginal combiné à la palpation
abdominale.
 9

Le toucher vaginal apprécie le volume tumoral, les caractéristiques de la

lésion bourgeonnante, friable, saignante au moindre contact, reposant sur une base
indurée.

Enfin, un toucher rectal complète l’examen physique, il aide à la classification

des lésions. Le toucher rectal fera un bilan d’extension clinique. Il évalue l’extension
tumorale vers les paramètres, le rectum, le vagin et la cloison recto-vaginale.

Un examen général sera effectué pour compléter l’examen gynécologique. Il

se consacre à la palpation des aires ganglionnaires surtout les ganglions inguinaux et les
ganglions sus-claviculaires, et à la recherche des compressions vasculo-nerveuses. Et il
se termine par l’examen des autres appareils [28].

III.3. Bilan de confirmation

Seul l’examen anatomo-histo-pathologique de la pièce biopsique peut

confirmer le diagnostic du cancer du col utérin [26].

Un bon prélèvement doit ramener à la fois une partie de l’épithélium et une partie de
stroma sous-jacent afin de porter le diagnostic d’une lésion purement intra-épithéliale ou
une lésion envahissant le stroma.

Le résultat sera donné selon la classification histologique du cancer du col

utérin selon OMS (Organisation Mondiale de la Santé) (Voir tableau n°I ) [29-31].

Le type histologique le plus souvent retrouvé est le carcinome épidermoïde.

Le carcinome épidermoïde prédomine dans 75% environ du type histologique du cancer
du col utérin.

L’adénocarcinome représente 10 à 25% de cancer du col utérin diagnostiqué et il occupe

le deuxième sous-type histologique rencontré. Les autres types sont rares [32,33].
 10

Tableau n° I : Classification histologique de la tumeur du col utérin

(Organisation Mondiale de la Santé) liée aux papillomavirus humains

Types histologiques de carcinome épidermoïde du col utérin

Carcinome épidermoïde non kératinisant,

Carcinome épidermoïde papillaire,
Carcinome épidermoïde basaloïde,
Carcinome épidermoïde verruqueux,
Carcinome épidermoïde transition,
Carcinome épidermoïde lympho-épithéliome,
Carcinome épidermoïde spinocellullaire )

Types histologiques d'adénocarcinome du col utérin

Adénocarcinome endocervical
Carcinome mucineux,
Carcinome villoglandulaire,
Carcinome endometrioide,
Carcinome à cellules claires,
Carcinome séreux,
Carcinome mésonéphrique,
Carcinome neuroendocrinien)
Adénocarcinome mixte

Autres tumeurs épithéliales rares du col utérin

Carcinome adénosquameux,
Carcinome à cellules vitreuses,
Carcinome de base adénoïde,
Carcinome adénoïde kystique,
Carcinome neuroendocrinien de haut grade,
Carcinome neuroendocrinien à petites cellules,
Carcinome neuroendocrine à grandes cellules)
Carcinome indifférencié
Carcinoïde atypique

Source: Frappart L, Fontaniere B, Lucas E, Sankaranarayanan R, International

Agency for Research on Cancer. Histopathology and cytopathology of the uterine
cervix digital atlas. Lyon: IARCPress; 2004. [29]
 11

III.4. Bilan d’extension

Pour l’extension loco-régionale, la recommandation préconise [5] l’IRM

(Imagerie par Résonnance Magnétique) pelvienne, il permet de visualiser une image bien
détaillée de l’extension de la tumeur sur les organes de voisinage [34,35], une échographie
abdomino-pelvienne permet d’évaluer le retentissement de la tumeur sur l’appareil
urinaire et les organes intra-abdominaux. Elle recherche les adénopathies profondes
iliaques, lombo-aortiques et métastases viscérales hépatiques ou digestives.

Une échographie endo-cavitaire vésicale et rectale peuvent être effectuées, elle permet de
déterminer la taille approximative de l’hypertrophie du col, l’épaisseur de la cloison
vésico-vaginale, de la cloison recto-vaginale, l’infiltration des paramètres, de l’utérus et
les annexes [28].

Le TEP-SCAN est une des méthodes très sensible pour déterminer l’état ganglionnaire
lymphatique. Il a le potentiel de montrer des métastases ganglionnaires plus
particulièrement dans la région para-aortique [35].

Pour l’extension à distance, la tomodensitométrie thoraco-abdomino-

pelvienne est indiquée pour analyser les atteintes ganglionnaires, pour visionner les
métastases hépatiques et pulmonaires en image plus détaillée, à défaut on se contente
d’une radiographie du thorax pour détecter une métastase dans les organes intra
thoraciques couplée avec les autres imageries [34].

IV. Classification

La classification FIGO (Fédération Internationale Gynécologique et

Obstétrique) est la plus souvent utilisée pour classer le cancer du col utérin. La
classification a été récemment révisée par le comité de la FIGO pour l’Oncologie
Gynécologique en collaboration avec d’autres sociétés en 2018. La révision de la
classification incorpore les résultats des imageries ou de pathologie en plus de
l’évaluation clinique pour la taille de la tumeur et l’étendue de la maladie. Ainsi, quelques
stades ont été ajouté et quelques descriptions ont été modifiées [31,36] (Voir tableau n°
II).
 12

Tableau n° II : Critères de la classification de la Fédération

Internationale de la Gynécologie et Obstétrique révisés en 2018
Stade Description
Stade I Le carcinome est strictement limité au col utérin
Stade IA : Carcinome invasif ne pouvant être diagnostiqué que par microscopie, avec une
profondeur maximale d’invasion ˂ 5mm ¹.
Stade IA1 : Invasion stromale mesurée < 3mm de profondeur.

Stade IA2 : Invasion stromale mesurée ≥ 3mm et < 5 mm.

Stade IB : Carcinome invasif ayant l’invasion le plus profonde mesurée ≥ 5mm ( supérieur au stade
IA), lésion limitée au col de l’utérus
Stade IB1 : Carcinome invasif ≥5mm d’invasion du stroma et < 2cm dans sa plus grande dimension.

Stade IB2 : Carcinome invasif ayant ≥2cm et <4cm dans sa plus grande dimension.

Stade IB3 : Carcinome invasif ≥4cm dans plus grande dimension.

Stade II Le carcinome envahit au-delà de l’utérus mais ne s’est pas étendu au tiers-inférieur du vagin,
ni à la paroi pelvienne.
Stade IIA : Carcinome limité au deux tiers supérieurs du vagin sans atteinte paramétrique.

Stade IIA1 : Carcinome invasif < 4cm dans la plus grande dimension.
Stade IIA2 : Carcinome invasif ≥ 4cm dans la plus grande dimension.
Stade IIB : Carcinome limité au deux tiers supérieurs du vagin avec atteinte paramétriale mais sans
atteinte de la paroi pelvienne.
Stade III Le carcinome touche le tiers inférieur du vagin et/ ou s’étend à la paroi pelvienne et/ou
provoque une hydronéphrose ou un dysfonctionnement rénal et/ou implique le pelvis et/ou le
ganglion lymphatique para-aortique.
Stade IIIA : Le carcinome touche le tiers inférieur du vagin sans extension à la paroi pelvienne.

Stade IIIB : Extension du carcinome à la paroi pelvienne et/ou existence d’une hydronéphrose
et/ou un dysfonctionnement rénal (sauf si le dysfonctionnement est dû à une autre cause).
Stade IIIC : Atteintes des organes pelviens et/ou des ganglions lymphatiques paraaortiques,
indépendamment de la taille et de l’étendue de la tumeur (avec notation r et p)².
Stade IIIC1 : Métastase ganglionnaire pelvienne seulement.

Stade IIIC2 : Métastase au ganglion lymphatique para-aortique.

Stade IV Le carcinome s’est étendu au-delà du vrai bassin ou implique la muqueuse de la vessie ou du
rectum.
Stade IVA : Extension du carcinome aux organes pelviens adjacents.

Stade IVB : Extension du carcinome aux organes distants.

Source: Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Cancer of the cervix

uteri. Int J Gynaecol Obstet 2018 ;143(Suppl 2) :22-36. [31].
 13

V. Facteurs pronostiques

Plusieurs facteurs ont été mis en évidence et ils ont des impacts sur la décision
thérapeutique et en termes de survie. Le stade FIGO et le volume tumoral sont des facteurs
pronostics indépendants. L’atteinte ganglionnaire surtout lombo-aortique est de très
mauvais pronostic. Le jeune âge avant 30 ans fait partie des facteurs défavorables. L’état
général, l’âge du sujet et l’anémie constituent une place importante dans les facteurs
pronostics et la modalité de traitement. Des facteurs biologiques ont été cités comme
l’antigène C-myc mais son usage reste encore limité [37,38].

VI. Prise en charge

IV.1. Prévention

VI.1.1. Prévention primaire

La prévention primaire du cancer du col utérin repose sur la vaccination

contre le virus Human Papilloma.

Le vaccin prévient la survenue des lésions précancéreuses. Il cible les

jeunes filles et jeunes garçons entre 9 ans et 14 ans avant le début de l’activité sexuelle.
Un rattrapage vaccinal est possible à partir de l’âge de 15 ans et plus et aussi pour les
patients immunodéprimés.

Deux doses sont recommandées chez les jeunes filles et garçons âgés de
9 à 14 ans. Les deux doses sont espacées de 5 à 13 mois. Pour la vaccination à partir de
15 ans et plus, y compris les patients immunodéprimés, trois doses sont recommandées
(0, 1 et 6 mois).

Actuellement, trois (3) vaccins prophylactiques sont disponibles. D’abord

le vaccin bivalent (CervarixÒ), il cible l’HPV 16 et 18. Ce sont les virus responsables du
développement du cancer du col utérin les plus fréquents. Puis le vaccin quadrivalent
(Gardasil®), il protège contre l’HPV 6, 11, 16 et 18.
 14

Il agit dans la prévention de la verrue génitale et des condylomes en plus de la survenue

de cancer du col utérin. Enfin le vaccin nonavalent (Gardasil 9®) [23] il cible l’HPV
31,33,45,52 et 58 en plus de l’HPV 6, 11, 16 et 18 [31, 35,39].

VI.1.2. Prévention secondaire

La prévention secondaire comporte la détection et le traitement précoce des

lésions précancéreuses afin d’éviter son évolution au cancer du col utérin.

Plusieurs méthodes sont disponibles pour dépister les lésions précancéreuses

du col utérin. La méthode de dépistage basée sur la cytologie ou Frottis Cervico-Utérin
(FCU) est la méthode souvent recommandée. La méthode de dépistage visuelle à
l’inspection visuelle avec l’acide acétique IVA est pratiquée dans les pays à faibles
revenus. Elle fait partie du Programme National de Lutte contre le cancer du col utérin
2016-2020 à Madagascar [40].

Actuellement la méthode de détection moléculaire de l’infection Human papillomavirus

nommée test à l’HPV surgit et est pratiqué dans les pays développés.

La recommandation du dépistage varie selon les pays. Aux États-Unis, il est

recommandé de commencer le dépistage à partir de l’âge de 21 ans, chez les filles
asymptomatiques et immunocompétentes. Le rythme de dépistage se fait tous les trois ans
pour les femmes entre 21 à 29 ans. Il peut être effectué tous les 3 à 5 ans chez les femmes
âgées de 30 à 65 ans selon la méthode adoptée. Le dépistage n’est pas recommandé chez
les filles de moins de 21 ans et chez les femmes supérieures à 65 ans ayant des résultats
de dépistage négatifs [41].

L’OMS recommande une couverture maximale de dépistage chez les femmes âgées de
30 à 49 ans tous les 3 à 5 ans. Le dépistage n’est plus nécessaire à partir de 65 ans à
condition que les deux frottis précédents sont revenus négatifs [1].

Pour éliminer le cancer du col utérin à l’avenir, on recommande la

combinaison de la vaccination et le dépistage systématique [23].
 15

VI.2. Traitement proprement dit

VI.2.1 Buts

-Stériliser la tumeur primitive

-Prolonger la survie de la patiente
-Améliorer la qualité de vie [39]
VI.2.2. Moyens

Il existe plusieurs moyens pour pouvoir traiter le cancer du col utérin. Citons
la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie et les soins oncologiques de support [42-
44].

VI.2.2.1. La chirurgie

La chirurgie comprend la conisation, la trachélectomie, l’hystérectomie avec

ou sans conservation des annexes, une pelvectomie et une lymphadénectomie ilio-
pelvienne [42-44].

La conisation consiste à l’ablation d’une partie du col utérin. Elle peut être
effectuée au bistouri à froid, au laser ou à l’anse diathermique. Elle peut servir à
diagnostiquer ou à traiter une lésion du col utérin.

La trachéléctomie consiste à enlever le col utérin, les paramètres, le tiers

supérieur du vagin et la partie haute du paras colpos. L’intervention chirurgicale se fait
par voie vaginale, abdominale, ou coelioscopique.

L’hystérectomie se définit comme une ablation de l’utérus. Elle est totale. Il

existe plusieurs méthodes pour effectuer une hystérectomie.

Une pelvectomie est un acte chirurgical qui consiste à retirer le pelvis. Elle
peut être antérieure, dans ce cas, on enlève l’utérus et la vessie.

Elle peut être postérieure, dans ce cas, on retire l’utérus et le rectum. Elle peut être totale,
ainsi on enlève l’antérieur et le postérieur.
 16

VI.2.2.2. La radiothérapie

La radiothérapie est un traitement de cancer qui repose sur l’utilisation de

rayonnement ionisants afin d’entrainer la mort cellulaire [45].

L’ADN est la cible privilégiée de ces atteintes moléculaires. Après

irradiations, soit les lésions de l’ADN et les lésions cellulaires sont réparées, soit elles
sont trop importantes et entrainent la mort cellulaire par apoptose ou sénescence.

Par ces caractéristiques, les cellules cancéreuses sont naturellement plus sensibles à la
radiothérapie que celui des cellules saines parce que leurs capacités de réparation de
l’ADN sont moindres.

La dose délivrée est exprimée en Gray (Gy), c’est la dose absorbée par la
tumeur. En général, la dose délivrée par séance est de 1,8 à 2,5 Gy à raison de 4 à 5
séances par semaine. On donne des doses fractionnées afin de protéger les tissus à
renouvellement lent.

L’objectif étant de provoquer le maximum de mort tumorale et le moins de

mort cellulaire au niveau des tissus sains en délivrant une dose suffisante à la tumeur tout
en épargnant le plus possible des tissus sains situés aux alentours.

L’utilisation des rayonnements ionisants pour la prise en charge thérapeutique

des cancers regroupent : la radiothérapie externe et la curiethérapie.

Elle peut être curative exclusive ou curative adjuvante donc en association

avec d’autres moyens thérapeutiques, elle peut être palliative.

La radiothérapie externe utilise un rayonnement à base de photons le plus

souvent, elle est délivrée de façon externe au patient par une source radioactive ou de
façon plus récente des accélérateurs linéaires produisant des électrons ou des rayons X.

La curiethérapie consiste à mettre en place une source radioactive en contact

direct aux tissus tumoraux [45].
 17

VI.2.2.3. La chimiothérapie

La chimiothérapie est un traitement systémique qui a pour but de détruire

les cellules cancéreuses. Les produits sont injectés par voie intraveineuse. Elle est à base
de sel de platine notamment le cisplatine et le carboplatine. Le cisplatine peut être utilisé
en monothérapie ou en combinaison avec d’autres molécules telles que le 5fluorouracile
ou paclitaxel. D’autres produits comme l’ifosfamide ou topotécan sont parfois utilisés
mais en pratique, le cisplatine et le 5 fluorouracile demeurent le plus courant [42,43].

VI.2.2.4. Les soins oncologiques de support

Ce sont l’ensemble des soins et des soutiens nécessaires aux patients dans un
milieu hospitalier ou à domicile. Les soins oncologiques de support se font conjointement
aux traitements spécifiques. Ils sont toujours présents quels que soient les moyens de
traitements établis. Ils se composent de traitements symptomatiques. On trouve des
traitements de la douleur, des antibiothérapies si besoin, des actes transfusionnels, les
supports alimentaires et aussi un soutien psychologique pour les patients et les membres
de la famille des patients [46].

VI.3. Indications

Le traitement opté varie selon le stade de la classification de FIGO. Ainsi on

indique le traitement selon les stades de la classification.

VI.3.1. Stade IA1

Pour ce stade, la chirurgie est préférable. On indique la conisation pour les
femmes qui désirent encore d’enfant et en absence d’infiltration lymphatique et
vasculaire. Pour les femmes qui ne désirent plus conserver leur fertilité, une
hystérectomie simple peut être réalisée. Et en cas d’envahissement lympho-vasculaire, le
traitement opté sera le traitement du cancer du col utérin au stade IA2 [31,42,47,48].
 18

VI.3.2. Stade IA2 et stade IB1

La chirurgie occupe le traitement principal à adopter. Elle consiste à une

hystérectomie radicale complétée d’une lymphadénectomie pelvienne [31,42,47].

En cas de désir de conserver la fertilité, une conisation ou une

trachelectomie peut être recommandée [31,44,47]. La radiothérapie seule sera une
option alternative pour les patientes qui ont une contre-indication médicale quelconque
à la chirurgie [31,42,47].

VI.3.3. Stade IB2 à IVA

Pour ce stade, la chimio - radiothérapie concomitante est recommandée. Et

pour le stade IVA, une exentération pelvienne peut être envisagée mais en général, la
chirurgie est considérée de mauvais pronostic [34,47,48].

VI.3.4. Stade IVB

Pour ce stade, un traitement palliatif est recommandé, soit une chimiothérapie

palliative, soit une radiothérapie palliative. Il existe deux protocoles de chimiothérapie
palliative : cisplatine-paclitaxel ou carboplatine-paclitaxel. Ces derniers peuvent être
associés ou non avec le bevacizumab.
Pour les maladies au stade très disséminé, la radiothérapie palliative s’avère être efficace
[34,47,48].

VI.4. Surveillance
La surveillance est effectuée par un médecin expérimenté soit par un
gynécologue soit par un oncologue [31,47]. La surveillance se compose d’un examen
clinique et un examen paraclinique en cas de besoin. A chaque visite, un examen clinique
complet est conseillé pour détecter les complications du traitement et pour évaluer la
récurrence de la maladie. Un test à l’HPV ou couplé avec la colposcopie, une cytologie
cervico-vaginale seront effectués [26,48]. Des imageries peuvent être indiquées en
fonction des circonstances [26,31,47]. La surveillance est rythmée tous les 3 à 6 mois
pendant une période de deux ans. Puis elle se fait tous les 6 à 12 mois pendant 3 à 5 ans.
Après 5 ans sans maladies, la surveillance se fera annuellement [26 ,31,47].
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
 19

I. METHODE
I.1. Cadre d’études
L’étude a été effectuée dans le service d’Oncologie du Centre Hospitalier
Universitaire Analakininina Toamasina. C’est le seul service qui prend en charge le
cancer.
Le service d’Oncologie du Centre Hospitalier Universitaire Analakinina de
Toamasina a ouvert son service le début de septembre 2017. Le service a été opérationnel
depuis un an. Il a la capacité d’accueillir 14 patients dont 8 lits pour l’hospitalisation
conventionnelle et 6 lits pour l’hospitalisation de jour.
Le personnel du service est constitué de :
- Un médecin spécialiste en Oncologie Médicale
- Un médecin généraliste
- Un major de service
- Trois réalisateurs adjoints
- Un secrétaire
- Un agent de surface

I.2. Types d’études

Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et transversale.

I.3. Durée d’étude et période d’étude

La période de notre étude s’étend de septembre 2017 à Août 2018. Notre
étude a duré 12 mois. Notre travail a débuté en juin 2018.

I.4. Les populations d’étude

Notre étude se porte sur tous les dossiers médicaux des patientes atteintes du
cancer passant dans le service d’Oncologie du Centre Hospitalier Universitaire de
Toamasina depuis le mois de Septembre 2017 jusqu’au mois d’Aout 2018.
 20

• Critère d’inclusion
On a inclus dans notre étude :
- Les nouveaux cas de cancer du col utérin,
- Confirmés histologiquement ou fortement suspectés à la clinique et à
l’imagerie.
• Les critères d’exclusion
On a exclu de notre étude toutes les formes de récidives ou de rechute du
cancer du col utérin.

• Les critères de non-inclusion

Les cancers autres que le cancer du col utérin n’étaient pas inclus dans
notre étude.

I.5. Les variables étudiées

Nous avons pris les variables d’étude sur le plan épidémiologique, clinique,
paraclinique et thérapeutique.

I.5.1. Sur les profils épidémiologiques

- Age
- Profession
- Ethnies
- Origine géographique
- L’âge de début du rapport sexuel
- La parité
- Le nombre d’avortements
- Le nombre des partenaires sexuelles
- Les antécédents d’infection sexuellement transmissible
- Les antécédents du dépistage du cancer du col utérin
- Les antécédents de la vaccination contre l’HPV
 21

I.5.2. Sur les profils cliniques :

- Circonstances de découverte
- Le délai de consultation
- Stade de découverte
I.5.3. Sur les profils paracliniques :
- Types histologiques
- Bilan d’extension
I.5.4. Sur les profils thérapeutiques :
- Traitement reçu
- Issue des patientes

I.6. Mode de collecte des données

Notre étude consistait à consulter les dossiers médicaux présents dans le
service durant notre période d’étude. Les données étaient recueillies à l’aide d’une fiche
d’enquête préalablement établie (Annexe 1). Les fiches d’enquêtes contenaient tous les
variables à étudier. Les données collectées ont été traitées et analysées sur Excel 2016Ó.

I.7. Limite d’étude

Nous rapportons ici des données hospitalières, monocentriques qui ne
pourraient pas refléter la situation dans la population générale de la province de
Toamasina.

I.8. Considérations éthiques

Avant la collecte des données, nous avons demandé l’approbation du
Directeur d’Établissement du CHU Toamasina et du Chef de Service d’Oncologie. Lors
des collectes des données, nous avons respecté la confidentialité et les droits humains.
Étant une étude rétrospective, nous analysons les données des dossiers ainsi il n’y a pas
de danger pour les malades. Le remplissage des fiches de collecte des données a été fait
anonymement et nous avons tenu secret le traitement des données et des informations
collectées.
 22

II. RESULTATS

II.1. Données générales

Parmi les 95 dossiers enregistrés dans le service pendant la période d’études,
nous avons recensé 24 cancers du col utérin (voir tableau n° III). Tous ces dossiers
répondent aux critères d’inclusion. Le cancer du col utérin tenait la deuxième place après
le cancer du sein (voir tableau n° III).

Tableau n° III : Les cancers enregistrés dans le service pendant la

période étudiée.

ORGANES EFFECTIF POURCENTAGE

n = 95 100%

SEIN 37 38,95%

COL DE L’UTERUS 24 25,26%

OVAIRE 3 3,16%

MOLE HYDATIFORME 2 2,11%

FOIE 5 5,26%

LYMPHOME 5 5,26%

COLON 4 4,21%

THYROIDE 4 4,21%

BUCCALE 4 4,21%

OS 2 2,11%

PEAU 1 1,05%

POUMONS 1 1,05%

ŒIL 1 1,05%

PANCREAS 1 1,05%

HEMANGIOME 1 1,05%
 23

II.2. Profils épidémiologiques

II.2.1. Age

L’âge moyen des femmes atteintes de cancer du col utérin retrouvé était de
49,23ans.

Les femmes entre 45 et 54 ans prédominaient chez les patientes atteintes du cancer
du col utérin dans notre service (voir figure n°5).

Figure n° 5 : Répartition des femmes atteintes du cancer du col

utérin selon la tranche d’âge

II.2.2. Profession
La plupart des femmes atteintes du cancer du col utérin dans le service
d’Oncologie de Toamasina étaient des cultivatrices et des femmes au foyer avec des taux
respectifs de 59% et de 33% (voir tableau n° IV).
Seulement 8% des femmes atteintes de cancer du col utérin travaillait à l’État.
 24

Tableau n° IV : Représentation des professions des femmes atteintes du

cancer du col utérin
PROFESSION EFFECTIF POURCENTAGE
N = 24 100%

Fonctionnaire 2 8%

Femme au foyer 8 33%

Cultivatrice 14 59%

II.2.3. Origine géographique

Les femmes atteintes du cancer du col utérin en provenance du district de
Toamasina I tenaient le premier rang, celles de Vavatenina en deuxième et Brickaville en
troisième (voir tableau n° V).

Tableau n° V : Représentation de l’origine géographique des

femmes atteintes du cancer du col utérin

DISTRICTS Distances Effectifs Pourcentage

(km) N = 24 100%

TOAMASINA I 1,7 11 45,82%

VAVATENINA 128 4 16,67%
BRICKAVILLE 105,7 2 8,32%
TOAMASINA II 2,8 1 4,17%
FENERIVE-EST 101 1 4,17%
SOANIERANA- 166,2 1 4,17%
IVONGO
MANANARA 284,3 1 4,17%
MAHANORO 272 1 4,17%
AMBATONDRA 402,4 1 4,17%
ZAKA
AUTRE 1 4,17%
 25

II.2.4. L’âge de début du premier rapport sexuel

Les femmes atteintes du cancer du col utérin avaient un rapport sexuel avant
l’âge de 18 ans dans 54,17% (voir figure n° 6).

Figure n° 6 : Histogramme représentant l’âge de début du

premier rapport sexuel chez les femmes atteintes du cancer du col utérin

II.2.5. Nombre de partenaires sexuels

Nos patientes avaient des partenaires sexuels supérieur ou égal à 2 dans
62,5%. Le groupe de multipartenaire prédominait dans notre étude (voir figure n° 7).

Figure n° 7 : Représentation du nombre de partenaires sexuels

fréquentés par les patientes
 26

II.2.6. Parités
Les patientes atteintes du cancer du col utérin dans notre service étaient des
grandes multipares dans 59% (voir figure n° 8).

Figure n° 8 : Les nombres d’enfants des femmes atteintes du

cancer du col utérin

II.2.7. Avortement
Trente-sept virgule cinquante pour cent des femmes avaient un antécédent
d’avortement (voir tableau n° VI).

Tableau n° VI : Représentation de l’antécédent d’avortement

des femmes atteintes de cancer du col utérin
Antécédent d’avortement Effectifs Pourcentage
N = 24 100%
OUI 9 37,50%

NON 13 54,17%

Non précisé 2 8,33%

 27

II.2.8. Antécédents d’Infection Sexuellement

Transmissible non spécifique

Dans notre population d’étude, 45,83% déclaraient d’avoir eu une notion

d’infection sexuellement transmissible dans leur vie (voir figure n° 9).

La sérologie VIH n’était pas retrouvée dans le dossier.

Figure n° 9 : La notion d’infection sexuellement transmissible

chez les femmes atteintes du cancer de col utérin

II.2.9. Antécédent de dépistage et de vaccination

Aucune de nos patientes n’a reçu le vaccin contre l’HPV. Aucune de nos
patientes n’a fait le dépistage des lésions du col utérin.

II.3. Profils cliniques

II.3.1. Circonstances de découverte
La métrorragie isolée ou associée à d’autres signes représentait le motif de
consultation des patientes dans 87,5% (voir tableau n° VII).

Douze virgule cinq pour cent de la maladie n’étaient pas découvert par une
métrorragie. Le tableau n° VII cité en-dessous apporte plus de précision à propos des
signes de découverte du cancer du col utérin rencontrés dans notre service.
 28

Tableau n° VII : Représentation des symptômes présentés par

les patientes

Signes de découverte Effectifs Pourcentage

N = 24 100%

Métrorragie isolée 6 25

Métrorragie + Leucorrhée 6 25

Métrorragie + Douleur pelvienne 3 12,5

Métrorragie + leucorrhée + 6 25
douleur pelvienne

Leucorrhée isolée 1 4,16

Leucorrhée + douleur pelvienne 2 8,33

II.3.2. Le délai de consultation

Le délai entre l’apparition des premiers signes et la consultation en milieu
spécialisé était supérieur à 12 mois dans 62,5% (voir tableau n° VIII).

Tableau n° VIII : Représentation du délai de consultation

Délai (mois) Effectifs Pourcentage
N = 24 100%
1 à 5 mois
5 20,83
6 à 11 mois 4 16,67

≥ 12 mois 15 62,5
 29

II.3.3. Stade de découverte du cancer du col utérin

Selon la classification FIGO, le stade avancé prédominait dans 87,49%, dont

45,82% étaient au stade IIIB, 37,5% découvert au stade IV A et 4,17% diagnostiqué au
stade IV B (voir tableau n° IX).

Tableau n° IX : Représentation du stade de découverte du

cancer du col utérin
STADE selon FIGO Effectifs Pourcentage
N = 24 100%
I B2 1 4,17%

II A 1 4,17%

II B 1 4,17%

III B 11 45,82%

IV A 9 37,5%

IV B 1 4,17%

II.4. Profils paracliniques

II.4.1. Type histologique

Le carcinome épidermoïde prédominait parmi les types histologiques du

cancer du col utérin avec un pourcentage de 96% (voir figure n°10).

L’adénocarcinome occupait 4% des types histologiques rencontrés dans cette

étude.
 30

Figure n° 10: Représentation de types histologiques du cancer

de col utérin des patientes

II.4.2. Bilan d’extension

Le scanner thoraco-abdomino-pelvien, l’échographie abdomino-pelvienne et
la radiographie du thorax étaient les bilans d’extension les plus souvent réalisés par ordre
de fréquence (voir tableau n°X).

L’imagerie par résonance magnétique ne figurait pas parmi les bilans

d’extension rencontrés (voir tableau n°X).

Tableau n°X : Les bilans d’extension demandés chez les femmes

atteintes du cancer du col utérin.
Bilan d’extension Effectif Pourcentage
N = 24 100%
IRM 0 0

Échographie seule 5 20,83%

Échographie + radiographie du 7 29,16%

thorax

Scanner thoraco-abdomino- 9 37,5%

pelvienne

Absence d’imagerie 3 12,5%

 31

II.5. Profils thérapeutiques

II.5.1. Traitement reçu
Aucune patiente n’a pas pu bénéficier d’une radiothérapie dans notre étude
(voir tableau n° XI).

La chimiothérapie seule prédominait dans 45,83% des traitements entrepris.

Tableau n° XI : Représentations des traitements reçus par les

patientes atteintes du cancer du col utérin

Traitement reçu Effectifs Pourcentage

n = 24 100%

Chimiothérapie (carboplatine + 1 4,16

paclitaxel ) + chirurgie

Chimiothérapie seule 11 45,83

(carboplatine + paclitaxel )

Chirurgie seule 2 8,33

Soins Oncologique de support 10 41,66

isolé

Radiothérapie 0 0

II.5.2. Issue des patientes

Après le diagnostic du cancer du col utérin, les patientes demandaient
une sortie contre avis médical dans 58,33%, 37,5% étaient décédée et seulement
4,17% était en cours de traitement (voir tableau n° XII et figure n°11).
 32

Tableau n° XII : Représentation de l’issue des patientes

atteintes du cancer du col utérin.

Issue des patientes Effectifs Pourcentage

n = 24 100%

En cours de traitement 1 4,17%

Sortie contre avis médical 14 58,33%

Décédées 9 37,5%

Figure n°11 : Représentation graphique de l’issue des femmes atteintes de

cancer du col utérin
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
 33

I. Profils épidémiologiques

I.1. Fréquence du cancer du col de l’utérus

Les 95 cas de cancer enregistrés pendant un an auprès du Service d’Oncologie

de Toamasina attestent que le cancer du col utérin occupe la deuxième position après le
cancer du sein avec un nombre de 24 cas. Mais il est également classé dans la même
position parmi les 63 cas de cancers gynécologiques. En termes d’incidence, il représente
25,26% des cancers rencontrés.

Ceci laisse apparaitre que par rapport aux études réalisées au service
d’Oncologie de CENHOSOA et de service de l’Onco-hématologie de CHU-JRA, la
fréquence de cancer du col utérin rencontrée dans le service Oncologie de Toamasina
présente une fréquence proche de celles enregistrées dans les deux centres de
cancérologie cités ci-dessus, où la maladie détient la deuxième place avec une fréquence
attribuée de 9,27% au sein de CENHOSOA d’après Ramahandrisoa et al [4] et de 27,64%
de cas auprès de CHU-JRA, rapportée par Ranaivomanana et al [8].

Dans les pays Africains et au niveau mondial, la fréquence de cancer du col

utérin est similaire à la nôtre. Au Nigéria, elle représente 19,3% des cas de cancer [49].
Au Kenya, ceci est de l’ordre de 24,1% [50]. Et dans l’ensemble des pays Africains, une
proportion de 20,4% a été retrouvée [51]. Selon GLOBOCAN 2018, le cancer de sein
devance celui du col utérin avec respectivement 24,2% et 6,6% [1,2].

I.2.Age moyen au moment du diagnostic

Dans la présente étude, l’âge moyen des femmes atteintes du cancer du col
utérin était de 49,23 ans. La tranche d’âge entre 45 et 54 ans prédomine dans 37,50% des
cas.
 34

Notre résultat est intermédiaire à ceux qui ont été observés dans le service
Hémato-Oncologie du CHU-JRA où Andrianandrasana et al ont rapporté un âge moyen
de 45 ans dans l’année 2010 [44], Ranaivomanana et al ont trouvé 50,76 ans entre 2009
et 2010 [8] et Kanwouo et al ont vu 52,80 ans entre 2012 et 2015 [52].

Dans la province de Mahajanga, une thèse autour de cette maladie a trouvé

un âge moyen de 48,5ans au moment du diagnostic [5].

Par rapport aux études menées dans les pays Africains, notre donnée se situe
à proximité de leurs résultats. Citons, au Malawi, les patientes atteintes du cancer du col
utérin avaient en moyenne 49,5 ans [53]. Quant au Ghana et en Maroc, l’âge moyen était
respectivement de 56,6 ans et 50 ans [54,55].

Dans les pays développés, comme en France, l’âge moyen est de 52 ans selon
les études de LORIN et al [56] et au Canada, il est de l’ordre de 50,3 ans d’après les
recherches de JAKSON et al [57]. Aux États Unis d’Amérique, ils ont rapporté 63,7ans
en moyenne [58].

Le cancer du col utérin est l’apanage des sujets âgés. Ceci pourrait s’expliquer
par le temps nécessaire avant qu’une lésion précancéreuse puisse s’évoluer vers un
cancer, il est de 9 à 15 ans [59]. Mais chez nous comme en Afrique, il touche plutôt une
tranche d’âge de femme jeune, en pilier de familles nombreuses probablement à cause de
multiples facteurs de risque.

I.3.Profession des patientes

Les données tirées de la littérature ont rapporté que la plupart des femmes
atteintes de cancer du col utérin n’avaient pas de revenu mensuel fixe : des femmes sans
emplois ou en statut de chômeur, ou ménagères. En effet, au Mexique cela représente
57% selon Granados-García et al [60] pour une étude réalisée à l’hôpital d’Oncologie de
l’Institut National de Sécurité Sociale du pays.
 35

En côte d’Ivoire, au Centre Hospitalier Universitaire de COCODY selon N’guessan et al

[61], 71,9% étaient des ménagères.

Des résultats similaires ont été retrouvés dans le service Hémato-Oncologie CHU-JRA
dont 69% des patientes étaient des ménagères selon Hasiniatsy et al [62]. Pour les études
de Randrianarison et al dans le même centre, 82% n’ont pas de revenu mensuel fixe [27].
Au niveau du Centre Hospitalier Universitaire de Mahajanga, 93,20% étaient des femmes
au foyer [5].

Nos résultats concordent avec ceux de ces auteurs. En effet, les 97% de la population
concernée par notre étude n’ont pas de revenu mensuel fixe. Elles sont composées à 33%
par des femmes au foyer et à 59% par des cultivatrices.

Récemment en 2018, une étude menée en Inde par Possati-Resene et al [63]

a rapporté que l’absence de revenu mensuel fixe reflète un niveau socio-économique bas.
Ce qui était un des facteurs favorisant la maladie [20-22].

On pourrait penser que le faible niveau socio-économique constitue une

raison de mauvaise hygiène corporelle et qu’il pourrait être à l’origine d’une infection et
entretient sa persistance.

I.5. Origines géographiques

Dans notre série, la majorité des patientes provient du district de Toamasina

I, de Vavatenina et de Brickaville. Le service d’Oncologie de Toamasina est fréquenté
presque exclusivement par des habitants de la ville de Toamasina, des alentours, des
communes et des districts périphériques.

La raison la plus probable attribuée à cette spécificité de fréquentation est

l’ouverture si récente du service et que le personnel de santé tel que les médecins libres
des villes périphériques, les médecins des centres de santé de base dans les zones
enclavées ne connaissent pas encore son existence.
 36

Pour le cas des patientes des autres districts, comme celles issues de la Région
Analanjirofo, Antsinanana et Alaotra Mangoro ; la minorité en effectif de ces femmes
pourrait être due à des problèmes d’éloignement géographique et financiers.

Pour remédier à cette situation, nous suggérons aux responsables sanitaires à

tous les niveaux de la Province de Toamasina de renforcer la communication pour
informer le personnel de santé qui travaille en périphérie de la province sur l’ouverture
de ce nouveau service afin qu’il puisse orienter leurs patientes atteintes de cette maladie.

I.5. Facteurs de risques

I.5.1. Age de début de premier rapport sexuel

Notre étude a relevé que 54,17% des patientes ont eu leur premier rapport
sexuel avant l’âge de 18 ans.

Ceci est proche du résultat trouvé dans le service Hémato-Oncologie au niveau de CHU-
JRA. Ils ont rapporté que l’activité sexuelle précoce concerne 55% des femmes atteintes
de cancer du col utérin [62].

Le résultat de notre étude concernant cette variable se trouve moyennement

inférieur à ceux qui ont été trouvés en Afrique. N’guessan et al [61] ont sorti que 77,2%
des femmes atteintes du cancer du col utérin dans leur service d’oncologie ont eu des
rapports sexuels précoces.

Dans l’étude de MOUKASSA et al [64], les rapports sexuels précoces

concernent 68,47% des patientes enregistrées.

La prédominance de cette maladie auprès des femmes ayant eu des activités

sexuelles précoces pourrait s’expliquer par l’immaturité des immunités anti-infectieuses.
 37

Elle rend les jeunes filles plus vulnérables face à l’agent pathogène responsable de la
maladie et favorise le développement des lésions.

La précocité des rapports sexuels est un des facteurs de risque de cancer du

col utérin [65,66]. Une étude a trouvé que ce facteur multiplie 5,6 fois le risque de
survenue de la maladie [67].

Ainsi, nous suggérons d’introduire dans le programme d’éducation civique

dans les enseignements au collège et au lycée les inconvénients de la précocité des
rapports sexuels, d’organiser des séances d’éducation sexuelle afin qu’ils puissent savoir
se protéger.

I.5.2. Nombre de partenaires sexuels

Dans la province de Mahajanga, l’étude réalisée par Ravelonandrianina et al

a relevé que 86,66% des femmes atteintes de cancer du col utérin ont eu plus de deux
partenaires sexuels dans leur vie [68].

La littérature Africaine avait sorti que 73,2% des femmes diagnostiquées de la maladie
ont eu des partenaires sexuels multiples [61].

Notre donnée est inférieure aux pourcentages cités précédemment. Dans notre étude, le
partenaire sexuel multiple a été trouvé dans 62,5% de nos malades.

Il est admis que le cancer du col utérin est une maladie sexuellement
transmissible. Ainsi, le comportement sexuel des femmes et de son conjoint demeure un
facteur important.

Ce dernier détermine le risque de contamination de l’agent pathogène qui est

nécessaire à l’induction des lésions cancéreuses [69].
 38

La littérature a sorti qu’une femme ayant des partenaires sexuels multiples a

sept fois le risque d’être contaminée par le virus human papilloma, tandis qu’un tel
comportement auprès de son conjoint multiplie cinq fois le risque de contamination de la
femme [70].

I.5.3. Parités

La physiopathologie sur la survenue de cancer du col utérin chez les femmes

ayant eu un nombre élevé d’accouchement a bien été établie.

En effet, le traumatisme répété lors des accouchements entraine des remaniements sur
l’architecture du col utérin et favorise ainsi une évolution vers un état dysplasique [71].

Les données sorties d’une étude réalisée au sein du service Oncologie de

CHUJRA étaient de 54,16% des femmes atteintes de cancer du col utérin ont eu plus de
5 enfants dans leur vie [62].

Ce résultat trouvé est presque similaire au nôtre qui trouve que 59% de la population dans
notre étude ont eu plus de 5 enfants dans leur vie.

L’étude menée dans la province de Mahajanga a découvert une donnée avoisinant la

nôtre, 50% des femmes ont accouché 5 enfants et plus [5].

Comparée aux autres études réalisées ailleurs, la proportion sortie dans notre série est
inférieure à celle qui a été recueillie au Côte d’Ivoire et en Amérique du Nord et Sud. Ils
ont retrouvé respectivement 73,1% et 84,2% [61,68].

Nous suggérons de promouvoir la sensibilisation sur l’importance d’une

limitation de nombre d’enfant, ceci pourrait contribuer à réduire ce facteur de risque.

I.5.4. Avortements

Notre étude à Toamasina présente une proportion de 37,50% de femmes qui

ont déclaré avoir pratiqué l’avortement dans leur vie passée.
 39

Le nombre réduit de femmes ayant avorté dans notre étude peut être expliqué par le fait
que l’interruption volontaire de la grossesse n’est pas autorisée dans notre pays et l’avouer
serait enfreindre la loi. Ce qui amène certaines femmes à nier les faits. De plus,
l’avortement est considéré comme un sujet tabou à Madagascar.

Plusieurs mécanismes ont été évoqués concernant le développement des

lésions cancéreuses suite à une interruption volontaire de la grossesse : soit par le
traumatisme, soit par l’infection suite aux manœuvres endo-utérines en utilisant certains
matériaux lors de l’interruption volontaire de la grossesse.

Ces actes peuvent induire une lésion inflammatoire cervicale facilitant l’action des agents
cancérigènes, pouvant mener à une anomalie cellulaire et provoquant ainsi une
transformation maligne [72].

Alors, lutter contre les grossesses non désirées pourraient réduire le nombre
d’interruption volontaire de la grossesse, par conséquent, réduit le risque de développer
une lésion cancéreuse.

I.5.5. Antécédent d’infection sexuellement

transmissible

Dans cette série, la proportion des femmes ayant eu d’antécédent d’infection

sexuellement transmissible non spécifique était de 45,83%.

Elle est plus élevée que celle trouvée dans la capitale de Madagascar [62]. Ils ont observé
que seulement 22% des femmes atteintes du cancer du col utérin avaient un antécédent
d’IST.

Plusieurs auteurs ont sorti une relation significative entre la survenue du cancer du col
utérin et l’antécédent d’IST chez les femmes [73-75].
 40

Des littératures ont inculpé des germes spécifiques tels que le chlamydiae et le VIH
comme facteurs favorisants spécifiques de la maladie [75-77]. Actuellement,
l’immunodépression causée par le VIH vient d’être admise parmi les facteurs de risques
de cancer du col utérin selon GLOBOCAN 2018 [1,2]. Mais lors de notre étude, la
sérologie du VIH n’a pas été mentionnée dans les dossiers médicaux de nos patientes.

D’où l’intérêt de réaliser systématiquement la prescription de dépistage de

cancer du col utérin lors d’un bilan dans le cadre d’une maladie sexuellement
transmissible.

I.6. Antécédent de dépistage et de vaccination

I.6.1. Dépistage

La cytologie ou le frottis-cervico-utérin demeure la méthode recommandée

pour dépister les lésions en faveur d’un cancer du col utérin. Son coût élevé restreint les
pays à faible revenu à le pratiquer [78,79].

Ainsi, une méthode alternative a été proposée pour dépister la maladie, telle que
l’inspection visuelle à l’acide acétique (IVA) ou inspection visuelle au Lugol (IVL) [80-
84]. Les pays développés ont déjà mis en œuvre depuis des années le dépistage de masse
systématique du cancer du col utérin.

Aux États-Unis, leur système de santé recommande le dépistage pour les filles à partir de
21 ans jusqu’à l’âge de 65 ans [85]. Et en France, l’âge de début du dépistage est de 25
ans jusqu’à l’âge de 65 ans [86].

A Madagascar, le Programme National de Lutte contre le cancer du col utérin

préconise le dépistage des lésions précancéreuses par IVA. Depuis 2007, plusieurs sites
de dépistage étaient opérationnels. La méthode de dépistage par FCU est appliquée au
niveau des Centres Hospitaliers (CHRD, CHRR, CHU) [40].
 41

Une consultation de masse nationale a été lancée le Juin 2017 en collaboration avec
l’OMS, une première pour l’Oncologie à Madagascar [87]. Pourtant, lors de notre étude,
aucune patiente n’a effectué un dépistage du cancer du col utérin. Alors qu’à chaque
journée mondiale contre le cancer, et à quelques thèmes sur la journée de Cancérologie
de Madagascar, l’AROM (Association d’appui à la Radiothérapie et l’Oncologie de
Madagascar) insiste sur la prévention de cette maladie [88]. Selon le Ministère de la Santé
Publique à Madagascar, lorsqu’ils ont sorti la stratégie de Programme de Lutte contre le
Cancer de col utérin 2016-2020, une telle situation est dû à l’insuffisance de
communication tant sur le cancer lui-même que sur les offres de services existantes. Ainsi,
on constate donc une persistance de problème de communication dans la province de
Toamasina [40].

Des études en Afrique ont rapporté que le faible taux de participation au

dépistage pourrait être dû : à la faiblesse de la sensibilisation, au manque de soutien
conjugal et la nécessité d’approbation du conjoint, le coût et la difficulté à l’accès aux
services et aussi à la peur de découvrir une maladie [89-91].

Pour remédier à ce taux faible de motivation au dépistage dans la province de

Toamasina, nous proposons de renforcer la stratégie de communication et la
sensibilisation au niveau communautaire sur l’intérêt du dépistage de lésions
précancéreuses et cancéreuses.

I.6.2. Vaccination

Pour la vaccination contre l’HPV, il existe trois catégories et qui ont déjà été
disponibles depuis 2015, à savoir : Cervarix®, Gardasil® et Gardasil 9® [31,35, 39].

L’OMS recommande la vaccination des enfants de 9 à 15 ans. Un rattrapage vaccinal est

possible chez les femmes âgées de 13 ans à 26 ans et les immunodéprimées [90,91].
 42

Mais le dépistage est toujours recommandé chez les femmes vaccinées puisque le vaccin
procure une protection de 10 ans environ, c’est-à-dire une protection jusqu’à son entrée
dans le programme de dépistage. Le vaccin n’empêche pas le dépistage.

Lors de notre étude, aucune des femmes atteintes de cancer du col utérin n’a
été vaccinée. Alors qu’à Madagascar, le vaccin est disponible à titre payant auprès de
l’Institut Pasteur de Madagascar. Ceci pourrait expliquer l’absence de la vaccination des
femmes dans notre série.

En comparant à la situation en Afrique, plusieurs femmes n’ont pas encore

accès aux vaccins comme dans notre série. Certains auteurs ont rapporté que l’obstacle à
la vaccination en Afrique est causé par la cherté du prix pour la population [80,81,83].
Nous suggérons l’introduction de vaccin contre l’HPV dans le programme élargi de la
vaccination (PEV) afin de diminuer la survenue de cette pathologie.

II. Profils cliniques

II.1. Circonstance de découverte

Dans notre étude, nous avons observé que 87,5% des cancers du col utérin
sont découverts suite à une métrorragie.

Cette forte prédominance de la métrorragie s’apparente avec les résultats

trouvés au niveau du service Oncologie du CHU-JRA où Andrianandrasana et al ont vu
que les 80% de leur population d’étude se sont présentées par une métrorragie [44].

Pour le groupe d’étude de Randriamanovontsoa et al, elle représente 69,56% des motifs
de consultation qui ont mené au diagnostic de la maladie [28]. Celui de Randrianarison
et al, elle occupait 82,7% [27].
 43

Notre étude rapporte le même propos que ceux retrouvés en Afrique, en

Europe et en Inde. La métrorragie occupe 95,5% en Afrique, 67% en Europe et 100% en
Inde [92-94]

La métrorragie est le principal symptôme révélateur de la maladie, elle peut

être spontanée ou provoquée, isolée ou associée à d’autres signes tels qu’une leucorrhée,
une douleur pelvienne [92-94].

II.2. Délai de consultation

Les patientes mettaient plus de 12 mois après l’apparition des premiers

symptômes avant de se faire consulter au service spécialisé. Ce retard est probablement
dû à l’ignorance des signes, à l’éloignement géographique, à l’embarras et à la peur de
découvrir une maladie.

Ce délai de consultation est proche de celui qui a été trouvé à Fianarantsoa,

Ratsiralovanirina et al [7] ont observé que leurs patientes mettaient 12 à 24 mois entre
l’apparition des premiers signes et la venue en consultation.

A Antananarivo les femmes ont consulté plus tôt que les nôtres. Elles
mettaient entre 10 mois et 11 mois pour consulter le service spécialisé d’Oncologie [62].
On peut penser que les femmes dans la capitale pourraient être plus informées sur la
maladie par rapport aux femmes dans les provinces.

Les femmes Africaines consultent largement en avance le milieu spécialisé

par rapport aux nôtres, 6 mois selon Bannour et al [95] en Tunisie et 7 mois au Burkina
Faso d’après Lankoande et al [92]. D’après Mwaka et al [100], la négligence des
symptomatologies pourrait expliquer ce retard.

En revanche, dans les pays développés, les femmes consultent très tôt les
services spécialisés. Citons au Népal, les femmes se procurent des soins environ 2 à 3
mois après la métrorragie [94].
 44

Mieux encore, en Mexique, un délai de 24 jours [95] a été rapporté.

Ainsi, nous suggérons encore de renforcer les sensibilisations concernant les

principales symptomatologies de cette maladie auprès de la population.

II.3. Stade de découverte

Les études que nous avons réalisées auprès du service d’oncologie de

Toamasina présentent que 87,49% des femmes diagnostiquées sont à un stade avancé,
dont 45,82% en stade III et 41,67% en stade IV selon la classification de FIGO. Elles
pourraient être liées par le retard important que mettait notre patiente avant de consulter.

Ce que nous avons trouvé diffère des résultats obtenus dans les pays
développés. La maladie est découverte au stade localisé. Par exemple au Canada, le
cancer du col utérin est dépisté au stade I et II dans 72,45% [96].

En Amérique du Sud et du Nord, le même stade prédomine dans 83,6% des cas [58], en
France il occupe 73,7% [56]. Au Mexique, il a été retrouvé dans 45,4% [97]. Cette
différence est due au programme de dépistage qui est déjà bien établi dans ces pays.

Ces résultats que nous avons trouvés sont presque similaires à ceux qui ont
été trouvés au Nigéria qui étaient de 80% en stade III et IV [98].

Par rapport aux études menées dans notre pays, la découverte au stade avancé
prédomine comme la nôtre. Dans la province d’Antananarivo, le stade III et IV était
retrouvé dans 55% [62]. Et dans la province de Mahajanga, 58,1% des cas ont été
diagnostiqués au même stade [5].

Pourtant, la lutte contre le cancer du col utérin est prioritaire dans le Programme National
de la Lutte contre le Cancer à Madagascar. Le ministère de la Santé a publié une stratégie
plus appropriée, continue et étendue à travers la grande île.
 45

L’AROM favorise le cancer du col utérin à chaque conférence de lutte contre le cancer.

Un renforcement de la sensibilisation sur l’importance de dépistage est

primordial.

III. Profils paracliniques

III.1. Bilan d’extension

Actuellement, plusieurs articles [99-104] estiment que l’IRM apporte une

meilleure précision par rapport aux autres imageries lorsqu’il s’agit de détecter une
tumeur cervicale. Certains auteurs ont vu que l’IRM est très performante et pertinente
pour mieux explorer la tumeur cervicale, elle a un taux de précision entre 79,49% et 89%
[102,105].

L’IRM permet toujours d’avoir une meilleure visualisation de la tumeur et de son étendue
locorégionale. Elle contribue en plus à la prise de décision thérapeutique [99-103].

Le centre hospitalier à Toamasina ne dispose pas encore cette imagerie. Ainsi

à défaut, pour avoir une précision sur l’extension tumorale, l’examen complémentaire le
plus souvent prescrit est le scanner thoraco-abdomino-pelvien, l’échographie
abdominopelvienne et la radiographie du thorax.

Parmi les patientes traitées, 20,80% ont bénéficié de l’échographie abdomino-

pelvienne, 29,16% de la radiographie de thorax et 37,5% des scanners thoraco-abdomino-
pelviens.

La pratique de l’IRM affine la stadification et permet donc la prescription de

traitements adéquats aux patientes.

Ainsi, nous suggérons une décentralisation des moyens de diagnostic et des

soins afin d’aider les médecins à obtenir un détail plus précis à l’extension de la maladie.
 46

Mais en attendant cette offre, il faut sensibiliser les médecins à effectuer un examen
gynécologique minutieux devant toutes femmes qui saignent. Parce que, un bon examen
gynécologique apporterait déjà beaucoup pour stadifier la maladie.

III.2. Type histologique

Le carcinome épidermoïde représente le type histologique le plus fréquent

chez nos patientes dans 96% des cas. Les résultats trouvés à Toamasina concordent avec
ceux de la plupart des autres séries présentées dans les littératures citées suivantes : 91,2%
à l’Oncologie-Hématologie du CHU-JRA [62], 93,47% à Mahajanga [5].

Dans les autres pays, ils ont publié 90% en Algérie [106] ,87,6% au Cameroun [107],
91,4% dans la série Indienne [108], 84,9% dans la série Américaine [109], 67,5% dans la
série Canadienne [96], et enfin 80,1% en France [56].

Ceci correspond à la répartition des types histologiques de cancer du col utérin. Les pays
très riches comme les États-Unis et le Canada ont vraiment un autre profil histologique
avec la prédominance relative des Adénocarcinomes.

IV. Profils thérapeutiques

IV.1. Traitement reçu

Le traitement du cancer du col utérin est adapté en fonction du stade de la

maladie selon la classification FIGO [43,44]. Elle consiste soit à une chirurgie seule ou
en association avec de la radiothérapie, soit un traitement standard (radio chimiothérapie
concomitante) ou à un traitement palliatif. Pour les stades entre IB2 et IVA, la chimio-
radiothérapie concomitante est recommandée [34,47,48].

La majorité des patientes recensées dans notre étude a été diagnostiquée dans
ces stades. Or, notre centre ne dispose pas d’un centre de radiothérapie.
 47

A ce stade, même si la chimiothérapie seule n’a pas de place dans le traitement, elle a été
prescrite pour 45,83% de patientes, parce que ces dernières n’ont pas pu être évacuées à
Antananarivo, le seul centre d’Oncologie qui possède une radiothérapie.

Une restriction des moyens thérapeutiques a été aussi rapportée lors d’une
étude dans la province de Mahajanga. Leur traitement pour le cancer du col utérin se
restreint à la chirurgie seule et à la limite, une solution d’évacuation au centre de référence
à Antananarivo a été optée [5].

Une décentralisation du centre de traitement dont la mise en place d’un centre

de radiothérapie qui pourra couvrir la province de Toamasina pourrait contribuer à
l’amélioration de la prise en charge dans cette province.

IV.2. Issue des patientes

L’issue de nos patientes a été marquée par la prédominance des sorties contre
avis médical avec un pourcentage de 58,33% des femmes, ce qui les conduit en mode «
perdues de vue ». Elles peuvent être induites suite à l’orientation des patientes vers un
centre mieux adapté et équipé à la prise en charge en fonction des stades de leur maladie.
On peut aussi penser que le choix de recours aux tradi-praticiens à cause de la
connaissance erronée de cancer pourrait pousser ces familles à délaisser les méthodes
médicales.

Notre taux de perdues de vue est supérieur à celui trouvé dans le centre de
référence en Oncologie du CHU-JRA. Ils ont rapporté que 33,3% de leurs patientes ne
sont plus revenues pour continuer le traitement [62]. Cet écart pourrait être expliqué par
la facilité d’accès à leur centre. Les patientes sont ainsi plus confiantes.

Dans la province de Mahajanga, 91,88% de leurs patientes diagnostiquées de

cancer du col utérin ont demandé une sortie contre avis médical et mènent ainsi à leur
statut de perdue de vue. Il a été pensé que c’est probablement dû à l’insuffisance de
plateau technique dans leur province [5].
 48

Notre résultat est compris dans le taux de perdue de vue de quelques pays d’Afrique et
les séries Indiennes. Il était de 43% au Maroc [110] et 60% au Cameroun [111].

En Inde, il variait entre 46% à 69,6% [112]. Ce statut de perdue de vue est dû aux
insuffisances de moyens financiers de leurs patientes. C’est probablement aussi la raison
de la sortie contre avis médical de nos patientes.
CONCLUSION
 49

CONCLUSION

Pour conclure, ce travail nous a permis d’obtenir l’aperçu des aspects

épidémiologiques, cliniques, paracliniques, et thérapeutiques du cancer du col utérin au
Centre Hospitalier Universitaire Analakininina de Toamasina. Il existe encore un gros
problème malgré les sensibilisations régulières de l’AROM (Association d’appui à la
Radiothérapie et l’Oncologie de Madagascar).

La fréquence de ce cancer au sein de service d’Oncologie du CHU Toamasina

est identique aux autres centres de cancérologie à Madagascar. Elle détient la deuxième
place parmi les cancers rencontrés.

Ce centre d’Oncologie est fréquenté par les habitants locaux. Le cancer du

col utérin touche la majorité des patientes qui a été exposée à plusieurs facteurs favorisant
la survenue de la maladie, telle que la précocité de début de premier rapport sexuel, les
partenaires sexuels multiples, la multiparité, l’avortement et l’antécédent d’infection
sexuellement transmissible.

Comme dans les autres centres de Cancérologie, la métrorragie était le

principal symptôme révélateur de la maladie. Le retard de recours aux soins en milieu
spécialisé est plus marqué, amenant à découvrir la maladie au stade avancé.

La prise en charge thérapeutique est limitée par l’absence d’un centre de

radiothérapie. L’adjonction de ce dernier dans cette province permettra d’améliorer le
pronostic de la maladie.

Notre étude est rétrospective, nous n’avons pas pu déceler l’obstacle au

dépistage du cancer du col utérin et à la vaccination contre l’HPV rencontré par ses
femmes. Toutefois, elle a mis en exergue la réalité du cancer du col utérin dans la province
de Toamasina. Celle-ci est préliminaire et nécessaire pour d’autres études plus larges et
plus approfondies sur le sujet. Cette étude nous a amené à avancer des suggestions qui
ont pour but de promouvoir la prévention contre le cancer du col utérin à Madagascar. Il
faut intensifier le dépistage quelle que soit la méthode, et il faut trouver une stratégie de
sensibilisation efficace.
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ANNEXE
ANNEXE 1 : FICHE DE COLLECTE DE DONNEE A PROPOS DU CANCER
DU COL UTERIN DANS LE SERVICE ONCOLOGIE Du Centre Hospitalier
Universitaire De Toamasina
Numéro du dossier :……………………………..

1) EPIDEMIOLOGIQUE
Paramètre étudiés données à collecter

Age

Profession

Origine géographique

L’âge de début du premier rapport sexuel

Nombre de partenaires sexuels

Parités (nombre d’enfant vivant)

Avortement

Antécédent d’Infection Sexuellement

Transmissible

Antécédent de dépistage et de vaccination

2) CLINIQUE

Circonstance de découverte

Délai de consultation

Stade de découverte du cancer du col

utérin
 3) PARACLINIQUE

Type histologique

Bilan d’extension

4) THERAPEUTIQUE

Traitement reçu

Issue des patientes

VELIRANO
 VELIRANO

Eto anatrehan’Andriamanitra Andriananahary, eto anoloan’ireo mpampianatra

ahy, sy ireo mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pianarana ity, ary eto
anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana

ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatotonsana ny raharaham-pitsaboana.

Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko,
ka tanako ho ahy samy irery ny tsiambaratelo haboraka amiko ary ny asako tsy avelako
hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitankeloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-

javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy

hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha olona aho na dia
vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny taranany

ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano

nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha

mivadika amin’izany.
 PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Directeur de Thèse
Signé : Professeur RAFARAMINO JOSOA Florine

VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle
Name and First name: RAMAROSONINA Farasoa
Title of the thesis: PROFILE EPIDEMIO - CLINICAL, PARACLINICAL AND
THERAPEUTIC CERVICAL CANCER IN TOAMASINA
Category : MEDECINE
Number of pages : 49 Number of tables : 12
Number of references bibliographical :112 Number of pictures : 11
SUMMARY
Introduction: Cervical cancer is still a public health problem in the world. In
Madagascar, current data on cervical cancer are the result of hospital studies. According
to our knowledge, no data concerning this entity from Toamasina has been published.
Our study aims to report and describe the epidemiological, clinical, paraclinical and
therapeutic profile of cervical cancer.
Methods: This is a retrospective, descriptive and cross-sectional study, carried out in
the new Oncology department of the University Hospital Center Analakininina
Toamasina from September 2017 to August 2018.
Results: We have collected 24 cases of cervical cancer that account for 25.26% of
registered cancers. The mean age at diagnosis is 49.23 years. Squamous cell carcinoma
represents 96% of the histological type. The diagnosis time is 2 years on average and
women are diagnosed in the advanced stage in 87.49% of cases. Metrorrhagia was the
revealing symptom of the disease in 87.5%. Risk factors are represented by the early
sexual intercourse at 53.17%, multiple sexual partners in 62.50%, the antecedent of
non-specific sexually transmitted infection was present in 45.83% and the multiparity
dominates at 59%. Chemotherapy alone associated with supportive oncology care was
the treatment undertaken.
Conclusion: Like hospital data from other cancer centers, cervical cancer ranks second
among registered cancers and gynecological cancers. In our center, this disease has the
same epidemiological-clinical characteristics as those of the other provinces.
Management of the disease remains limited. Decentralization of care is needed.
Keys words: Cancer; Cervix Uteri; Epidemiology; Risk factors; Therapeutic
Director of thesis :Pr JOSOA RAFARAMINO Florine
Reporter of thesis :Dr ANDRIANANDRASANA Ny Ony Tiana Florence
Address of the author :Lot A 200 bisAndavamamba Antananarivo 101
Nom et prénom : RAMAROSONINA Farasoa
Titre de la thèse : PROFIL EPIDEMIO - CLINIQUE, PARACLINIQUE ET
THERAPEUTIQUE DU CANCER DU COL UTERIN A TOAMASINA
Rubrique : MEDECINE
Nombre de pages : 49 Nombre de tableaux : 12
Nombre de références bibliographiques :112 Nombre de figures : 11
RÉSUMÉ
Introduction : Le cancer du col utérin est encore un problème de santé publique dans le
monde. A Madagascar, les données actuelles sur le cancer du col utérin résultent des
études hospitalières. Selon notre connaissance, aucune donnée concernant cette entité
provenant de Toamasina n’a été publiée. Notre étude a pour objectif de rapporter et de
décrire le profil épidémiologique, clinique, paraclinique et thérapeutique du cancer du
col utérin.
Méthodes et patientes : Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et transversale,
réalisée dans le nouveau Service d ’Oncologie du Centre Hospitalier Universitaire
Analakininina Toamasina du Septembre 2017 au mois d’Aout 2018.
Résultats : Nous avons colligé 24 cas de cancer du col utérin qui représentent 25,26%
des cancers enregistrés. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 49,23 ans. Le
carcinome épidermoïde représente 96% du type histologique. Le délai de diagnostic est
de 2 ans en moyenne et les femmes sont diagnostiquées au stade avancé dans 87,49% de
cas. La métrorragie était le symptômerévélateur de la maladie dans 87,5%.Les facteurs
de risque sont représentés par la précocité des rapports sexuels à 53,17%, par les
partenaires sexuels multiples dans 62,50%, l’antécédent d’infection sexuellement
transmissible non spécifique a été présent dans 45,83% et la multiparité domine à 59%.
La chimiothérapie seule associée aux soins oncologiques de support a été le traitement
entrepris.
Conclusion : Comme les données hospitalières des autres centres de Cancérologie, le
cancer du col utérin est classé au deuxième rang parmi les cancers enregistrés et les
cancers gynécologiques. Dans notre centre, cette maladie a la même caractéristique
épidémio-clinique à celles des autres provinces. La prise en charge de la maladie reste
limitée. Une décentralisation de soins s’impose.
Mots clés : Cancer ; Col utérin ; Épidémiologie ; Facteurs de risque ; Thérapeutique
Directeur de thèse :Pr JOSOA RAFARAMINO Florine
Rapporteur de thèse :Dr ANDRIANANDRASANA NyOnyTiana Florence
Adresse de l’auteur :Lot A 200 bis Andavamamba Antananarivo 101