¶ 14-080-A-10

1 Fractures de l’extrémité inférieure

2 du fémur de l’adulte
3 P. Chiron

4 Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur sont à l’origine de séquelles à type d’ostéite, de raideur et
5 d’arthrose par cal vicieux ou traumatisme du cartilage. Elles sont provoquées par un traumatisme à haute
6 énergie par exemple lors d’un accident de la voie publique, avec un fort risque d’ouverture du foyer, ou à
7 basse énergie chez des personnes fragilisées ostéoporotiques, porteuses le plus souvent d’une
8 arthroplastie de la hanche ou du genou. Ces fractures, souvent complexes, touchent l’articulation
9 portante la plus volumineuse de l’organisme. La faible hauteur de l’épiphyse restante prise entre les deux
10 bras de levier du fémur et du tibia rend difficile l’obtention d’une ostéosynthèse stable pourtant
11 indispensable à une mobilisation précoce. Elles sont relativement peu fréquentes, mais les types en sont
12 nombreux, chacun posant un problème diagnostique et technique différent ; par conséquent, les
13 opérateurs ont une courbe d’apprentissage limitée. Le choix d’une classification doit permettre de mieux
14 comprendre les différents types et de choisir pour chacun d’eux le matériel d’ostéosynthèse le plus adapté,
15 telles les classifications Nordin pour les fractures unicondyliennes et celle de Chiron pour les fractures
16 métaphysoépiphysaires. De nos jours, le traitement chirurgical par ostéosynthèse est supérieur au
17 traitement orthopédique pour appliquer les principes du traitement des fractures épiphysaires, une
18 réduction anatomique et une fixation stable des fragments osseux permettant une rééducation précoce
19 du genou. Des matériels d’ostéosynthèse de principes différents spécifiques pour cette localisation
20 anatomique, sont proposés ; il convient de ne pas être partisan de l’utilisation d’un principe de fixation ou
21 d’un autre, mais de choisir pour chaque type de fracture le matériel plus adapté. Le principal facteur
22 aggravant est la coexistence avec une fracture de l’extrémité inférieure du fémur avec une fracture
23 articulaire de la rotule ou du plateau tibial.
24 © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

25 Mots clés : Fracture de l’extrémité du col du fémur ; Complications d’une fracture ; Fracture condylienne

26 Plan admis que seul le traitement chirurgical remplit le cahier des 47

27 charges des fractures articulaires au genou : « une réduction 48
anatomique de l’épiphyse avec de bons axes du membre pour 49
¶ Introduction 1
.

28
limiter le risque d’arthrose et un montage stable autorisant une 50
29 ¶ Épidémiologie. Mécanisme 2 rééducation immédiate pour limiter le risque de raideur ». 51
30 ¶ Classifications 2 La bonne compréhension des classifications est particulière- 52
31 Fractures unicondyliennes 3 ment indispensable dans ce type de fracture non seulement 53
32 Fractures métaphysoépiphysaires 4 pour évaluer les résultats du traitement, mais surtout pour 54
33 Classification de Chiron (1995) 4 mieux comprendre la particularité de chaque type de fracture 55
34 ¶ Conduite à tenir en urgence 5 afin de choisir le matériel d’ostéosynthèse et la conduite à tenir 56
en urgence les plus adaptés. La faible fréquence de ces fractures, 57
35 ¶ Traitement orthopédique 5
la diversité de leurs formes anatomiques placent souvent 58
36 Traitement chirurgical 6
l’opérateur, dont l’expérience est limitée à un petit nombre de 59
37
cas espacés dans le temps, dans l’embarras du choix face à des 60
options thérapeutiques diverses et de nombreux systèmes de 61
synthèse, de principes différents plus ou moins adaptés à 62
38 ■ Introduction chaque type de fracture. L’apparition ces vingt dernières années 63
de matériels d’ostéosynthèse spécifiques pour ce type de fracture 64
39 Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur sont situées de principes différents a permis d’améliorer sensiblement les 65
40 dans la zone métaphysoépiphysaire du genou. Elles sont résultats du traitement. Mais le bon choix du matériel de synthèse 66
41 considérées, avec les fractures de l’acétabulum, du coude et du n’est qu’un élément du traitement ; la conduite à tenir de la 67
42 calcanéum, comme particulièrement difficiles à comprendre et réception du blessé à la fin de la rééducation doit être sans 68
43 à traiter. Souvent comminutives et ouvertes, touchant une faille, au risque d’un échec thérapeutique. 69
44 articulation portante à la mécanique complexe, elles ont pour Les statistiques présentées dans le texte sont le résultat de 70
45 cortège un taux élevé de complications et de séquelles, ostéite, l’analyse d’une série personnelle de 364 fractures traitées entre 71
46 raideur, arthrose, voire amputation. De nos jours, il semble 1986 et 1997 avec 9 ans de recul minimum [1, 2]. 72

Appareil locomoteur 1
 14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte

transmises à l’extrémité inférieure du fémur par l’intermé- 91

25 diaire des plateaux tibiaux. Ce mécanisme est à l’origine de 92
fractures comminutives métaphysaires et épiphysaires, 93
notamment de l’association de fractures de Hoffa, les 94
20 contraintes sur un genou fléchi étant transmises par la partie 95
postérieure des condyles qui subissent un phénomène de 96
cisaillement ; un effet de valgus ou de varus conditionnant le 97
15 condyle atteint ; 98
• si le genou vient percuter directement le tableau de bord, les 99
contraintes sont transmises par l’intermédiaire de la rotule 100
10 qui peut se fracturer. Ce type de mécanisme est à l’origine de 101
fractures épiphysaires comminutives, c’est dans ce cas que la 102
contusion cartilagineuse est la plus importante [4] ; 103
5 • si le genou de la victime qui ne porte pas de ceinture de 104
sécurité vient se bloquer sous le tableau de bord, il se produit, 105
lors de la projection en avant de l’ensemble du corps, un 106
0 phénomène d’hyperflexion basse du fémur à l’origine d’une 107
< 30 ans 30 - 60 ans > 60 ans fracture supracondylienne ou d’une fracture sus- et intercon- 108
dylienne simple ; 109
Hommes • les fractures par choc direct sont plus rares. Elles sont la 110
Femmes conséquence d’un écrasement rencontré particulièrement 111
Figure 1. Épidémiologie en fonction de l’âge (364 cas de 1986 à 1999). chez le motard qui reste, lors d’une chute, genou bloqué sous 112
la moto ; 113
• chez le sujet âgé ostéoporotique, une simple chute de sa hauteur 114
73 ■ Épidémiologie. Mécanisme sur le genou, accompagnée souvent d’un effet de torsion, est 115
à l’origine d’une fracture supracondylienne spiroïde haute. Ce 116
74 Les accidents de la voie publique représentent 70 % des type de fracture est favorisé par la présence d’une arthroplas- 117
75 traumatismes, les chutes 22 %, les fractures spontanées 5 %, les tie de la hanche ou du genou responsable d’un pic de 118
76 accidents de sport 3 %. Toutes les populations d’âge sont bien contrainte. Cependant, les sujets âgés ne sont pas à l’abri 119
77 réparties avec un pic d’accidents à haute énergie chez les d’accidents de la circulation à haute énergie ; les fractures 120
78 hommes jeunes et un pic d’accidents à basse énergie chez les métaphysaires ou épiphysaires complexes survenues dans ces 121
79 femmes de plus de 60 ans [3]. Il est à noter que, depuis 2004, la conditions sont particulièrement difficiles à traiter et mettent 122
80 baisse de la fréquence des accidents de la circulation générateurs en jeu, comme les fractures de l’extrémité supérieure du 123
81 de traumatismes à haute énergie et l’augmentation de l’espé- fémur, le pronostic vital (Fig. 3). 124
82 rance de vie génératrice de fractures sur os pathologique,
83 notamment ostéoporotique, conduisent à une inversion de la
84 courbe de fréquence en faveur des traumatismes à basse énergie
85 (Fig. 1). ■ Classifications 125
86 Les sujets jeunes sont victimes de traumatismes à haute
87 énergie, le plus souvent lors d’un traumatisme indirect par Les classifications ont pour rôle d’aider à porter l’indication 126
88 « syndrome du tableau de bord » (Fig. 2) : thérapeutique et de comparer les résultats des différentes 127
89 • si la victime résiste à la décélération en contractant son techniques en fonction des variétés de fractures. Certaines 128
90 appareil extenseur du genou, les contraintes vont être classifications ont été proposées à une époque où les solutions 129

Figure 2. Traumatisme à haute énergie à fort déplacement initial et polyfractures homolatérales.

2 Appareil locomoteur
 Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte ¶ 14-080-A-10

Figure 3. Traumatisme à basse énergie sur os porotique. Matériel prothétique associé.

.
130 techniques n’étaient pas celles d’aujourd’hui ; elles ne sont plus
131 adaptées à une réflexion chirurgicale préopératoire, ni au suivi
132 clinique de ces malades.

133 Fractures unicondyliennes

134 Les fractures unicondyliennes ne touchent, par définition,
135 qu’un seul condyle le plus souvent latéral. Elles sont exception-
136 nellement ouvertes, mais s’accompagnent, dans un nombre non
137 négligeable de cas, d’une fracture de la rotule (10 %), de lésions
138 du système ligamentaire central le plus souvent le ligament
139 croisé antérieur (LCA) (10 %), d’une fracture du plateau opposé I II
140 (10 %). Elles posent parfois des problèmes diagnostiques et
141 pourraient être confondues face à un genou globuleux avec une
142 entorse grave. Il ne faut pas tester un genou traumatisé avant
143 d’avoir obtenu une radiographie de face et de profil de bonne
144 qualité.

145 Historique
146 Ce sont les fractures qui ont été décrites avant l’avènement
147 de la radiographie grâce à des dissections anatomiques. Ainsi,
148 Bichat décrit le premier une fracture dans le plan sagittal
149 détachant l’ensemble d’un condyle, description reprise par III IV
150 Trélat (1860) qui lui a donné son nom. Hoffa a décrit une Figure 4. Classification de Nordin des fractures unicondyliennes.
151 fracture dans le plan frontal détachant la face postérieure du
152 condyle. Cosacesco (1949) décrit une fracture dont le trait est
153 intermédiaire, oblique entre celui de Trélat et celui de Hoffa. après réduction ; la réduction d’une fracture de Hoffa se fait sur 166
un genou fléchi à 120° afin de repousser vers le bas la partie 167
154 Classification de Nordin (1985) [5] (Fig. 4) postérieure du condyle qui était ascensionnée. Attention aux 168
tentatives malheureuses de réduction des fractures sur table 169
155 Cette classification reprend les formes historiques tout en orthopédique ! L’ostéosynthèse doit être faite par des vis en 170
156 précisant mieux la taille des fragments et la position du trait de compression positionnées perpendiculairement au plan (Fig. 5). 171
157 fracture par rapport aux insertions ligamentaires et au cartilage Sur un os ostéoporotique, dans le cadre des fractures de type III 172
158 hyalin condylien et trochléen. Ainsi le type I pose des problè- et IV, une ostéosynthèse par plaque épiphysaire en console peut 173
159 mes de diagnostic et de fixation par ostéosynthèse ; le type II être utile. 174
160 pose essentiellement un problème de réduction, le type III passe
161 par l’insertion fémorale du ligament latéral externe. Le type IV Rééducation 175
162 est associé à des lésions du cartilage trochléen. L’ostéosynthèse doit apporter une bonne stabilisation du 176
foyer afin d’autoriser une rééducation précoce le jour même ou 177
163 Traitement
dès le lendemain de l’intervention. La mise en charge est 178
164 Il est de nos jours chirurgical [6, 7]. Une voie d’abord antéro- généralement autorisée vers la fin du deuxième mois postopé- 179
165 latérale permet de contrôler la bonne congruence articulaire ratoire afin d’éviter un déplacement secondaire. 180

Appareil locomoteur 3
 14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte

Groupe I

I.1 I.2 I.3 I.4

Groupe II

II.1 II.2 II.3

II.4 II.5 II.6

Groupe III

Figure 5. Fracture de type III. Synthèse par vissage antéropostérieur.

181 Fractures métaphysoépiphysaires

182 De nombreux auteurs (Malgaigne, Tanton, Bohler, Watson
183 Jones, Müller, Creyssel et Vidal) [8] ont décrit différentes formes
184 anatomiques en fonction du trait de fracture. Ainsi, ils ont III.1 III.2 III.3
185 distingué :
186 • les fractures supracondyliennes de Boyer dans leur forme simple ;
187 • les fractures sus- et intercondyliennes dont le trait articulaire
188 sépare les deux condyles dans un plan sagittal au niveau de
189 la trochlée réalisant un fracture en Y ;
190 • les fractures diaphyso-métaphyso-épiphysaires ;
191 • les fractures épiphysaires complexes.
192 De nombreuses classifications (Neer, Vidal/Marchand, Judet/
193 Denver) ne permettent plus aujourd’hui de guider une attitude III.4 III.5 III.6
194 chirurgicale moderne. La classification de l’Association suisse
195 pour l’ostéosynthèse (AO) multiplie les formes et les sous- Figure 6. Classification de Chiron. Groupe I : fractures simples ; groupe
II : fractures à comminution métaphysaire ; groupe 3 : fractures à commi-
196 groupes, ce qui rend difficile l’interprétation des résultats
nution épiphysaire.
197 (36 formes). Les formes épiphysaires complexes ne sont toujours
198 pas décrites et regroupées sous un seul vocable 33 C3.3 alors
. 199 que ces fractures se présentent sous des formes différentes par description des formes articulaires complexes, en trois groupes 205
200 la description des traits et la difficulté de leur réduction et qui posent des problèmes mécaniques et techniques semblables 206
201 représentent près d’un tiers des cas. avec un pronostic fonctionnel comparable. 207

Groupe I des fractures simples : 27 % 208

202 Classification de Chiron (1995) [1] (Fig. 6)
Le groupe I comprend les fractures dont la réduction chirur- 209
203 Nous proposons une classification simplifiée qui conserve les gicale permet une mise en contact stable des différents frag- 210
204 formes déjà parfaitement décrites auxquelles nous ajoutons la ments. Cette condition peut être remplie lorsqu’il n’existe pas 211

4 Appareil locomoteur
 Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte ¶ 14-080-A-10

Tableau 1.
Tableau des équivalences entre la classification de Chiron et la
■ Conduite à tenir en urgence 253

classification de l’Association suisse pour l’ostéosynthèse (AO). Elle dépend d’un certain nombre de facteurs de gravité : état 254
Chiron/AO 1 2 3 4 5 6 général du blessé, fracture ouverte ou fermée, forme de la 255
fracture, présence ou non de complications immédiates, expé- 256
I (27 %) A12 A21 ? C11
rience de l’équipe de garde. Sur le plan clinique : un membre 257
A13 A13 C12 raccourci au genou empâté doit faire évoquer une fracture de 258
C13 l’extrémité inférieure du fémur. 259
II (45 %) A23 C31 A33 ? C22 C23 L’ouverture du foyer est fréquente (29 %). Il s’agit la plupart du 260
C32 C21 temps d’une ouverture de dedans en dehors provoquée par la 261
partie proximale du fémur qui peut être extériorisée. Même 262
III (28 %) C33 C33 C33 C33 C31 ? lorsque la plaie est large, ces lésions sont la plupart du temps 263
C32 du type I ou II de Cauchoix-Duparc, l’ambiance musculaire de 264
la région étant généreuse. Un « degloving syndrom », des lésions 265
.
d’écrasement font considérer la lésion comme un stade III (8 % 266
des fractures ouvertes), mais il faut rester prudent cette 267

“ Point important
interprétation.
Comme dans toute fracture ouverte de membre, le malade
bénéficie d’une antibiothérapie préventive ; la sérovaccination
268
269
270
Dans chaque groupe, à forme identique, la hauteur de antitétanique est contrôlée. Le lavage-drainage-parage doit être 271
fait dans les six heures qui suivent le traumatisme selon la 272
l’épiphyse résiduelle conditionne en partie le choix du
technique habituelle. Il est bon, en cas de choix ou de nécessité 273
mode de synthèse. Plus la fracture est basse, plus il est d’une ostéosynthèse en différé, de réintégrer la partie proximale 274
difficile d’obtenir un montage stable. du fémur dans son compartiment après désincarcération d’un 275
embrochage musculaire pour faciliter la cicatrisation musculaire 276
.

et la réduction ultérieure à foyer ouvert ou fermé. 277

La prise des pouls, l’appréciation de la qualité du retour 278
212 de comminution métaphysaire et que le massif épiphysaire est veineux, la vérification de la motricité distale, la recherche d’un 279
213 intact ou est séparé uniquement par le trait intercondylien. Les œdème du pied et l’appréciation de sa coloration orientent vers 280
214 fractures de type supracondylienne sont classées en fonction de une possible plaie vasculaire [10, 11]. Un examen échodoppler 281
. 215 la hauteur de l’épiphyse restante. La fracture articulaire sus- et suivi, si nécessaire, d’une artériographie en urgence confirment 282
216 intercondylienne est une fracture simple, mais avec des risques le diagnostic. Il faut cependant avoir à l’esprit que les compli- 283
217 propres d’incongruence articulaire. cations vasculaires, si elles sont classiques, sont en fait très rares, 284
entre 0,5 et 1 % des cas en fonction des séries. Ce diagnostic 285
218 Groupe II des fractures à comminution qui modifie l’attitude thérapeutique en urgence doit donc être 286
.

219 métaphysaire prépondérante : 45 % porté après mûre réflexion, l’examen étant fait sur un membre 287
tracté manuellement dans l’axe, après radiographies, afin 288
220 Le groupe II comprend toutes les fractures où la comminu- d’éliminer une luxation postérieure du genou qui, elle, est 289
221 tion de la zone métaphysaire rend difficile l’analyse des axes source de complications vasculaires et nerveuses beaucoup plus 290
222 (frontaux, sagittaux et en rotation) et de la longueur. La fréquentes. En cas de lésion vasculaire authentifiée, il convient 291
. 223 réduction des formes conservant un repère osseux sur la de réaliser en urgence une ostéosynthèse suivie d’un pontage 292
224 corticale externe ou un fragment distal long est plus simple que veineux réalisé de préférence par un chirurgien spécialisé. 293
225 celle des formes où la comminution externe est complète avec L’analyse de la motricité recherche une lésion du nerf sciati- 294
226 instabilité de la métaphyse. Le point commun à ce groupe est que [12], également très rare (1,5 %), apanage plutôt des fractures 295
227 une épiphyse intacte, ou bien séparée seulement par un trait supracondyliennes hautes, avec forte bascule postérieure du 296
228 intercondylien. Les fractures sont classées par ordre de gravité fragment distal. 297
229 croissante en fonction de la hauteur de l’épiphyse restante, le L’examen du pivot central est impossible. Les lésions du LCA 298
. 230 groupe des fractures articulaires sus- et intercondyliennes étant sont très rares (1,4 %) [13]. Sur 80 fractures articulaires, nous 299
231 considéré plus à risque que celui des fractures supracondylien- avons constaté en peropératoire quatre désinsertions sans 300
232 nes comminutives. rupture intraligamentaire de ligaments croisés antérieurs. À 301
chaque fois, il s’agissait d’une désinsertion osseuse au plafond 302
233 Groupe III des fractures à comminution sous forme d’un « pavé » corticospongieux. Le type de fracture 303
.

234 épiphysaire prépondérante : 28 % était toujours une forme particulière avec fracture comminutive 304
de la zone centrale de la trochlée (2 % de la série globale) 305
235 Le groupe III comprend les fractures dont la réduction (groupe III.5). Une réinsertion transcondylienne avec passage 306
236 chirurgicale de l’épiphyse doit tenir compte de traits multiples. des fils avant réduction a permis d’obtenir une bonne stabilité 307
. 237 Dans toutes les classifications déjà existantes, ce groupe est mal finale. 308
238 différencié. C’est l’arthrotomie systématique de toutes les Pour analyser les traits de fracture épiphysaire, les clichés 309
239 fractures articulaires qui nous a permis de constater qu’au trait radiographiques réalisés en urgence sont souvent insuffisants et 310
240 intercondylien présent dans 97 % des fractures articulaires se ne mettent pas en évidence le siège et l’orientation des traits de 311
.
241 surajoute un trait uni- ou bicondylien simple. La zone méta- fracture épiphysaire. La tomodensitométrie (TDM) simple 312
242 physaire de ces fractures du groupe III est comminutive dans n’apporte que peu d’éléments utiles. La reconstruction tridi- 313
243 89 % des cas. mensionnelle rend parfaitement compte du siège du trait de 314
.
fracture et des déplacements. Si ce type d’examen n’est pas 315
.
244 Équivalence de la classification chirurgicale disponible rapidement, il vaut mieux faire une arthrotomie 316
245 vers la classification de l’Association suisse systématique de toutes les fractures articulaires. 317

.
246 pour l’ostéosynthèse [1, 9]
247 Le tableau des équivalences (Tableau 1) met en évidence que ■ Traitement orthopédique 318
248 certains types fracturaires de difficulté chirurgicale et de
249 pronostic similaires sont surreprésentées dans la classification de Le protocole habituel [14, 15] (Fig. 7) est une mise en traction 319
.
250 l’AO, alors que les fractures articulaires complexes sont mal sur cadre, associée à une mobilisation plus ou moins précoce 320
251 décrites et regroupées sous une seule forme (C33), ou bien pendant un délai de deux mois. Un plâtre pelvipédieux ou 321
252 absentes (1.3, 2.4, 3.6)... mieux maintenant une orthèse dynamique prend le relais 322

Appareil locomoteur 5
 14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte

Figure 7. Traitement orthopédique par Hennequin (1904).

323 pendant un ou deux mois supplémentaires. Sur le plan techni-

324 que, Neer a bien défini un certain nombre de conseils à suivre
325 et d’erreurs à éviter : la traction doit être transosseuse, tibiale,
326 plus basse que le point classique en regard de la tubérosité
327 tibiale, au-delà d’une éventuelle voie d’abord chirurgicale. Elle
328 doit se faire dans l’axe du fémur, sur un genou fléchi à 20°. La
329 nécessaire surveillance radiologique est difficile et trompeuse. Figure 9. Clou verrouillé antérograde pour une fracture de type I.1. Peu
330 Le risque d’infection et de pseudarthrose est plus faible. adapté à une fracture I.3.
331 Cependant, le traitement orthopédique s’il peut, bien conduit,
332 permettre d’aligner globalement les axes frontaux, ne peut, par
333 traction, réduire les fractures épiphysaires. Il est à l’origine :
334 • de cals vicieux parfois importants avec une tendance pour le réduction parfaite de l’épiphyse, une correction des défauts 354
335 varus, la rotation interne, le recurvatum et le raccourcisse- d’axe, un montage stable sans contention externe postopéra- 355
336 ment ; toire. Depuis une dizaine d’années, la prise de conscience de 356
337 • d’incongruences articulaires, même de simples traits inter- l’enjeu thérapeutique a conduit à la mise au point de matériels 357
338 condyliens ; spécifiques adaptés à la chirurgie des fractures de l’extrémité 358
339 • de raideurs majeures par adhérence de l’appareil extenseur au inférieure du fémur. 359
340 foyer.
341 Dans tous les cas, l’alitement est prolongé, source de compli- Matériels de synthèse [16] 360
342 cations de décubitus avec une surmortalité chez le sujet âgé
Le cahier des charges, tel qu’il est défini par les groupes de 361
343 comparable à celle des fractures de l’extrémité supérieure du
fracture, doit nous faire choisir un matériel anatomique, stable 362
344 fémur (Fig. 8).
dans tous les plans, résistant à l’arrachement, non traumatisant 363
345 La traction reste une méthode efficace d’attente en cas
pour l’épiphyse, facile à poser grâce à des repères déterminés par 364
346 d’intervention différée. Alors le but n’est pas de réduire la
l’interligne fémorotibial dans un plan frontal. 365
347 fracture, mais de lutter contre la douleur source de choc.
348 Le traitement orthopédique pourrait être préconisé dans Systèmes endomédullaires 366
349 quelques cas de fracas majeur avec écrasement, mais il entre
Le foyer diaphysaire n’est pas abordé. Le pontage biologique, 367
350 alors en compétition avec les indications de fixateur externe.
en préservant l’hématome fracturaire et en évitant de dévascu- 368
lariser les fragments osseux, diminue le risque infectieux et 369
351 Traitement chirurgical .
favorise une consolidation hypertrophique par 370
352 Quel que soit le matériel utilisé et la technique choisie, le ostéo-induction [17]. 371
353 traitement chirurgical ne se conçoit que s’il autorise une Clou verrouillé antérograde [18] (Fig. 9). 372

Figure 8. Séquelles du traitement orthopédique (A, B).

6 Appareil locomoteur
 Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte ¶ 14-080-A-10

373 Principe
374 Il a été conçu initialement pour traiter les fractures instables
375 et comminutives diaphysaires, mais les indications ont été
376 étendues à l’extrémité inférieure du fémur. Introduit par le
377 trochanter comme un clou centromédullaire classique, il est
378 verrouillé par vissage supérieur et inférieur.
379 Avantages. Ce sont ceux du pontage biologique : le clou est
380 positionné en extra-articulaire, son ablation est aisée. Le
381 matériel n’altère pas le cartilage de l’épiphyse en restant extra-
382 articulaire. La stabilité proximale du matériel est bonne.
383 Inconvénients. Le verrouillage distal est techniquement plus
384 difficile lorsqu’il existe une rotation du clou. La correction de
385 la bascule postérieure du fragment distal peut être complexe à
386 foyer fermé. Le montage devient d’autant plus instable que la
387 fracture est basse sur la métaphyse (il faut estimer que l’épi-
388 physe restante doit avoir une longueur au moins égale à la
389 largeur du massif condylien pour que le montage soit stable). Il
390 n’est pas adapté aux fractures articulaires complexes du moins
. 391 lors d’une technique à foyer fermé.
392 Clou intramédullaire rétrograde (GHS Intra Medullary
393 Supra Condylar Nail) [14] (Fig. 10).
394 Principe
395 Ce clou, initialement développé par Green, Seligson et Henry
396 (GHS) [19], est introduit par voie intra-articulaire en avant de
397 l’échancrure intercondylienne du genou. De 12 à 25 cm, il est
398 percé de trous afin de réaliser des verrouillages par vis étagées
399 grâce à un viseur externe.
400 Avantages Figure 10. Clou intramédullaire rétrograde pour une fracture de
type II.1.
401 Ce sont ceux du pontage biologique : le verrouillage est
402 simple, la voie d’abord peut être minimale. Ce clou est compa-
403 tible avec une arthroplastie de hanche et éventuellement de Principe 416
404 genou en fonction du modèle. C’est une plaque prémodelée, monobloc qui assure la stabilité 417
405 Inconvénients de l’épiphyse par une lame quadrangulaire plate, rigide, impac- 418
406 Une arthrotomie faite en cas de fracture extra-articulaire est tée et qui se fixe sur la diaphyse par des vis bicorticales. 419
407 discutable. Elle est peu adaptée aux fractures articulaires, le Avantages 420
408 point de pénétration du clou se trouvant exactement au niveau Ce matériel monobloc est très stable, notamment en com- 421
409 du trait de séparation des fractures intercondyliennes. Il est pression. Sa pose est facilitée par un guidage sur broche. Il est 422
410 difficile de choisir le point de pénétration idéal permettant une peu volumineux. 423
411 réduction de l’interligne à 95° par rapport à la diaphyse externe. Inconvénients 424
412 Enfin et surtout en cas d’infection, il existe un risque réel L’impaction de la lame peut être traumatisante sur une 425
413 d’ostéoarthrite d’emblée. épiphyse fracturée. La résistance à l’arrachement est faible sur 426
.
une épiphyse ostéoporotique. Une erreur au point d’entrée ou 427
414 Plaques diaphyso-métaphyso-épiphysaires
sur l’orientation de la lame conduit irrémédiablement à un 428
415 Lame-plaque [20] (Fig. 11). défaut d’axe dans tous les plans. Il faut disposer d’un nombre 429

Figure 11. Lame-plaque pour une fracture de type II.3.

Appareil locomoteur 7
 14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte

Figure 12.
A. Vis-plaque condylienne pour une fracture de
type II.3.
B. La vis dynamique n’est pas parallèle à l’interli-
gne à l’origine d’un cal vicieux en valgus.

430 important de plaques pour s’adapter en longueur, en largeur et

431 en angulation. L’expérience de la pose de ce type de plaque se
.
432 perd peu à peu.
433 Vis-plaque dynamique condylienne (dynamic condylar
434 screw) [21, 22] (Fig. 12).
435 Principe
436 Ce matériel reprend le principe des vis dynamiques de
437 l’extrémité supérieure du fémur (DHS, THS, DKP, etc.). La prise
438 épiphysaire distale est assurée par une vis unique à filetage
439 volumineux, à compression. L’orientation de la vis et de la
440 plaque est à 95° de manière à prendre pour repère l’interligne
441 articulaire. La compression est assurée par un système de canon
442 plus court que celui du modèle supérieur. La pose se fait sur
443 broche.
444 Avantages
445 La technique est simple. L’ancrage de la vis est bon et la
446 résistance à l’arrachement satisfaisant si l’os est de bonne
447 qualité. Sa pose est peu traumatisante. La bascule postérieure
448 des condyles peut être corrigée secondairement.
449 Inconvénients
450 L’introduction du canon se fait à la jonction du trait de
451 fracture type Hoffa ; le trou d’introduction du canon est
452 volumineux, conduisant à des pertes de substance osseuses du
453 condyle latéral ; toute erreur de point d’entrée ou de direction
.
454 de la vis conduit à un défaut d’axe dans le plan frontal comme
455 dans les systèmes monobloc.
456 Vis-plaque LISS [23, 24] (Fig. 13).
457 Principe
458 C’est celui du « fixateur interne en pontage ». Les vis sont
459 bloquées dans la plaque, la stabilité ainsi assurée permet de Figure 13. Ostéosynthèse par une vis-plaque LISS (less invasive stabili-
460 diminuer le nombre de vis. La plaque ne doit pas forcément zation system)pour une fracture de type II.2.
461 être appliquée directement sur l’os, ce qui facilite sa pose en
462 percutané.
463 Avantages jeu entre les vis et la plaque. Il faut éviter les montages courts 474
464 Les avantages sont ceux du pontage biologique : avec toutes les vis verrouillées et favoriser un montage avec une 475
465 • rigidité de la jonction vis-plaque ; .
plaque longue et des vis espacées afin de favoriser la transmis- 476
466 • préservation de l’intégrité de l’épiphyse ; sion des contraintes en compression. 477
467 • plaque à distance de l’os, ce qui corrige les erreurs anatomi- Vis-plaque de Chiron [2, 25] (Fig. 14). 478
468 ques ; Principe 479
469 • stabilité distale par blocage des vis. Il s’agit d’une adaptation de la vis-plaque de Judet en 480
470 Inconvénients conservant le principe d’une plaque anatomique avec un 481
471 La réduction doit être préalablement obtenue avant la pose système d’ancrage épiphysaire par triangulation par vis et 482
472 de la vis-plaque. L’extrême rigidité du système conduit à jonction vis-plaque conique. La forme de la plaque permet de 483
473 mobilisation des vis dans l’os ou à leur rupture en l’absence de descendre très bas sur l’épiphyse en épousant la forme de la face 484

8 Appareil locomoteur
 Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte ¶ 14-080-A-10

Figure 14. Ostéosynthèse par une vis-plaque de Chiron pour une fracture de type II.5.

485 latérale du condyle latéral. La vis épiphysaire la plus basse est

486 dirigée à 92° par rapport à la plaque de manière à obtenir un
487 réglage automatique de l’axe frontal. L’ensemble des vis
488 épiphysaires est dirigé vers l’arrière afin d’éviter la partie
489 antérieure du massif condylien souvent comminutive. Les vis
490 sont pleines au niveau de la partie proximale de manière à
491 autoriser une compression automatique.
492 Avantages
493 Ce type de matériel anatomique permet de réaliser une
494 réduction de la fracture sur la plaque. Il s’agit d’une ostéosyn-
495 thèse extra-articulaire qui permet une prise basse sur l’épiphyse,
496 stable et peu traumatisante avec possibilité de correction
497 secondaire des axes. La prise de trois vis de gros diamètre est
498 efficace sur un os porotique, à condition que la vis prenne
499 appui sur la corticale opposée.
500 Inconvénients
501 Le système conique peut être à l’origine, s’il existe un recul
502 des vis, d’une déstabilisation de secondaire qui pourrait être
corrigée en fixant l’une des vis au choix du chirurgien.
.

503

504 Fixateur externe [26, 27] (Fig. 15)

505 Principe. Il permet de ponter le foyer de fracture sans abord
506 direct en s’appuyant à distance avec des fiches osseuses
507 percutanées.
508 Avantages. La pose d’un fixateur externe est rapide. Il est
509 possible secondairement de modifier un défaut d’axe ou de
510 mettre le foyer en compression.
511 Inconvénients. La fréquence des fractures ouvertes pourrait Figure 15. Ostéosynthèse par fixateur externe d’une fracture de
512 conduire à poser des fixateurs externes de manière abusive. Le type III.6.
513 fixateur externe permet difficilement une bonne prise épiphy-
514 saire. Ces fractures sont parfois longues à consolider, avec un
515 bras de levier entre le fémur et le tibia très important et il est
516 fréquent d’assister à une déstabilisation des fiches ou à une Classification et choix du système de synthèse 526
517 ostéite qui conduit à enlever précocement le fixateur externe,
518 tout en fermant la porte à une ostéosynthèse interne stable. Les Chaque matériel a ses qualités propres et ses défauts. Il 527
519 fiches épiphysaires posées en percutané traversent le cul-de-sac convient de ne pas être partisan d’un système particulier, mais 528
520 synovial latéral de Poirier avec un risque important d’arthrite, de choisir pour chaque type de fracture le matériel le plus 529
521 risque que le fixateur avait initialement pour but d’éviter. Il stable. Ainsi, dans chaque groupe, il est possible de choisir des 530
522 convient, pour poser les fiches distales, de réaliser un abord de matériels différents au choix ou préférentiellement en tenant 531
523 quelques centimètres, de disséquer le cul-de-sac latéral synovial compte du type de la fracture, de la hauteur de l’épiphyse, du 532
524 en extra-articulaire et de le relever vers l’avant avant de poser caractère articulaire ou non de la fracture, de la qualité de 533
525 des fiches du fixateur externe. l’os... 534

Appareil locomoteur 9
 14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte

Figure 16. Analyse tomodensitométrique (TDM) des déplacements et des traits de fractures du groupe I.

535 Fractures du groupe I être ostéosynthésées et avec une certaine sécurité grâce à un 584
536 Les fractures du groupe I sont des fractures simples et a priori système de vis-plaque. Attention à la méconnaissance d’une 585
537 tous les matériels existants adaptés à l’extrémité inférieure du fracture type Hoffa par mauvaise analyse des éléments de 586
538 fémur devraient être efficaces : l’imagerie qui pourrait conduire à une technique percutanée 587
539 • les fractures de type I.1, par la longueur de l’épiphyse laissant en place une forte incongruence articulaire. Les fractures 588
540 restante, semblent bien adaptées à un clou verrouillé antéro- de type III.6 doivent être de préférence stabilisées par un 589
541 grade ; . fixateur externe appuyant sur le fémur et le tibia en pontage du 590
542 • les fractures de type I.2 à un clou verrouillé rétrograde ou un genou, ces fractures s’accompagnant souvent d’importantes 591
543 système de vis-plaque ; lésions cutanées. 592
544 • les fractures de type I.3 à une lame-plaque guidée par broche ;
545 • pour les fractures de type I.4, classiques fractures intercondy- Cas particulier des fractures sur prothèses du genou 593
546 liennes, il faut se méfier de tout geste chirurgical percutané. Ce sont souvent des fractures du groupe I favorisées par la 594
547 Une étude scanner en 3D associée à une arthrotomie systé- présence d’un matériel rigide posé sur un os fragile. La classifi- 595
548 matique de toutes les fractures articulaires de notre série a mis cation de Rorabec [29] est la classification spécifique la plus 596
549 en évidence un certain nombre de déplacements toujours utilisée. 597
550 présents dans ce type de fracture et difficiles à apprécier sur de La classification de la SOFCOT 2006 est simple et complète [30, 598
551 simples radiographies de face et de profil : 31] dans le même esprit que celle de Vancouver pour les 599
552 • une rotation des condyles l’un par rapport à l’autre due à
fractures périprothétiques de l’extrémité supérieure du fémur. 600
553 l’asymétrie de leur courbure qui ne peut être réduite par des
L’ostéosynthèse stable est la meilleure des indications au 601
554 manœuvres externes, fixée par la pression du plateau tibial
555 sur les condyles ; détriment de la reconstruction d’emblée par une prothèse 602
556 • une bascule latérale des condyles qui est également fréquente. massive. Le clou rétrograde a, dans ce cas, une indication idéale 603
557 Il existe souvent, même dans les fractures simples, une à condition que la prothèse fémorale ait un passage suffisant 604
558 comminution de la zone trochléenne qui peut conduire à un . pour celui-ci (Fig. 17). Un système de vis-plaque permet de 605
559 mauvais résultat fonctionnel (Fig. 16). Pour ce type de fracture, s’affranchir de cette condition (Fig. 18) à condition que la tenue 606
560 un système par vis-plaque paraît adapté. Un chirurgien expéri- des vis soit adaptée à un os porotique. 607
561 menté peut réussir à mettre en place un clou antérograde. La
.
562 mise en place d’un clou rétrograde se discute car le point de Ostéosynthèse en urgence ou différée ? 608
563 pénétration du clou se trouve au niveau du trait de fracture Pour l’ostéosynthèse en urgence 609
564 intercondylien... [28].
Les arguments sont : 610
565 Fractures du groupe II • une seule anesthésie ; 611
566 Elles posent les problèmes du bon choix des axes lié à la perte • une manipulation plus aisée des fragments ; 612
567 des repères corticaux et de la stabilité de la prise épiphysaire liée • la possibilité de réaliser une rééducation immédiate. 613
568 à la perte de la console métaphysaire. Les matériels qui permet- De plus, elle facilite le nursing des polytraumatisés. 614
569 tent de positionner la prise épiphysaire par rapport à l’interligne
.
570 articulaire permettent de rétablir automatiquement de bon axe. Pour l’ostéosynthèse différée de 3 à 15 jours 615
571 Ainsi, les fractures II.1, grâce à la hauteur de l’épiphyse restante, Les arguments sont : 616
572 peuvent être traitées par un clou antérograde, les fractures de • la possibilité de surveiller l’état local de la plaie surtout s’il 617
573 type II.2 par un clou rétrograde ou une vis-plaque, les fractures
existe un doute sur le stade II ou III de Cauchoix-Duparc ; 618
574 de type II.3 par une lame-plaque, les fractures de type II.4 par
• le malade est opéré déchoqué et ce, d’autant qu’il s’agit d’un 619
.
575 un clou antérograde ou une vis-plaque, les fractures de type
polytraumatisé ; 620
576 II.5 par un clou rétrograde ou une vis-plaque. Les fractures de
577 type II.6 par une lame-plaque. • l’équipe chirurgicale peut faire appel à un chirurgien entraîné 621
aidé du nombre d’opérateurs nécessaires et d’un manipulateur 622
578 Fractures du groupe III radio exercé ; 623
579 La réduction des fragments articulaires reste fragile, elle est • des examens complémentaires utiles à la planification 624
580 stabilisée par des broches ou des vis. Le matériel d’ostéosynthèse peuvent être demandés en dehors du cadre de l’urgence. 625
581 ne doit pas être traumatisant pour ne pas entraîner de déplace- À notre avis, les fractures fermées, les fractures des groupes II 626
582 ments secondaires. Il doit éviter de pénétrer dans les zones de et III doivent de préférence être différées, les fractures du groupe 627
583 fracture. Ainsi, les fractures de type III.1, III.2, III.3, III.4 peuvent I ouvertes peuvent être opérées en urgence, les fractures avec 628

10 Appareil locomoteur
 Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte ¶ 14-080-A-10

Figure 17. Ostéosynthèse par clou rétrograde d’une fracture sur prothèse totale du genou (PTG).

Greffe systématique 638

La greffe systématique en urgence de toutes les pertes de 639

substances métaphysaires est proposée par de nombreux 640
auteurs. Il convient de préparer les crêtes iliaques antérieures ou 641
postérieures en fonction de l’installation du malade dans cette 642
éventualité. L’avantage de la greffe en urgence est la réalisation 643
d’une intervention tout en un temps. Elle complique une 644
intervention souvent difficile chez un malade polytraumatisé et 645
choqué. Les crêtes antérieures ne fournissent pas toujours un 646
capital osseux suffisant. Cette attitude conduit souvent à des 647
greffes en excès. 648

Greffe secondaire 649

La greffe secondaire entre le deuxième et le quatrième mois 650

paraît plus judicieuse. Une ostéosynthèse stable permet dans 651
tous les cas une rééducation précoce même en cas de perte de 652
substance osseuse. L’os spongieux métaphysaire, si le montage 653
est stable, a un potentiel de consolidation parfois étonnant 654
(Fig. 19). La greffe n’est indiquée que lorsque la consolidation 655
paraît insuffisante en l’absence de complication infectieuse. Il 656
est alors possible de choisir le greffon le mieux adapté. 657
Le greffon idéal en traumatologie est une autogreffe d’os 658
spongieux [22] . Dans certains cas exceptionnels, lors d’une 659
reprise septique, par exemple, une autogreffe vascularisée de 660
péroné libre ou de crête iliaque peut être réalisée. Certains 661
auteurs proposent des allogreffes massives [34] . Elles nous 662

Figure 18. Ostéosynthèse par vis-plaque de Chiron d’une fracture sur . paraissent utiles, associées à une prothèse totale du genou (PTG) 663
prothèse totale du genou (PTG). en cas d’échec d’une ostéosynthèse primaire avec large perte de 664
.
substance osseuse. 665

629 complications vasculonerveuses et les fracas avec perte de

Technique opératoire. Principes de base [35] 666
630 substance articulaire (III.6) doivent être opérées en urgence et
631 stabilisées par fixateur externe. Facteurs aggravants 667

632 Greffe osseuse [32, 33]

Quel que soit le matériel d’ostéosynthèse choisi, un certain 668
633 Les fractures du groupe II réalisent de véritables pertes de nombre de facteurs conditionnent la qualité des résultats 669
634 substance osseuse par déplacement des fragments. Certaines fonctionnels et la fréquence des séquelles. L’existence d’une 670
635 fractures ouvertes sont à l’origine d’extériorisation de fragments ouverture du foyer, la qualité de l’os, l’existence de fractures des 671
636 perdus ou inutilisables. Faut-il systématiquement greffer ? membres controlatéraux n’ont pas d’influence sur leurs résultats 672
637 Quand faut-il le faire ? Avec quel type de greffons ? fonctionnels. Les facteurs aggravants sont la qualité de la 673

Appareil locomoteur 11
 14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte

Figure 19. Fracture type III.1 synthésée par vis-plaque de Chiron. Perte de substance qui consolide en quatre mois sans greffe.

674 réduction, la précocité de la rééducation, l’existence ou non homolatérale du plateau tibial ou de la rotule, les résultats 712
675 d’une fracture associée de la rotule ou du plateau tibial du fonctionnels ne sont plus favorables que dans 47 %, ils ne sont 713
676 genou concerné. jamais cotés très bons, avec 41 % de mauvais résultats. En 714
revanche, lorsque les fractures touchent le côté controlatéral, les 715
677 Qualité de la réduction bons résultats fonctionnels sont de 82 %, pourcentage supérieur 716
678 Un bon résultat fonctionnel est directement lié à une bonne à celui de la série globale, chez un malade certainement mieux 717
679 réduction anatomique. Ainsi la qualité de la réduction, donc du médicalisé. Ce n’est donc pas directement la notion de poly- 718
680 résultat fonctionnel, est directement liée à la difficulté opéra- traumatisme ou de polyfracture qui modifie le résultat fonc- 719
681 toire, elle-même fonction du type de la fracture. Cependant une tionnel, mais l’existence d’une autre fracture associée du genou. 720
682 bonne réduction ne suffit pas pour obtenir un bon résultat Bien entendu, dans ces cas, l’ostéosynthèse de la rotule ou du 721
683 fonctionnel, si le montage n’est pas assez stable pour permettre plateau tibial doit être d’aussi bonne qualité que celle du fémur. 722
684 une rééducation précoce ou qu’il existe une fracture associée de Les mauvais résultats fonctionnels s’expliquent bien souvent par 723
685 la rotule par exemple. des adhérences majeures trochléorotuliennes pouvant aller 724
jusqu’à la synostose qui entraîne une perte de l’extension active. 725
686 Précocité la rééducation Une arthrolyse peut être tentée, mais les résultats sont souvent 726
687 Un facteur essentiel influençant le résultat fonctionnel est la décevants. Il faut alors porter l’indication soit d’une prothèse 727
688 précocité de la rééducation [36]. Si nous analysons les résultats rotulienne isolée, soit d’une patellectomie. 728
689 fonctionnels des blessés qui ont été rééduqués précocement par
690 rapport à ceux qui, pour des raisons diverses (séjour dans un Traitement des complications 729
691 service de réanimation, malades pusillanimes, chirurgiens trop Raideur du genou 730
692 prudents, retour à domicile trop précoce), n’ont été rééduqués
693 qu’après quinze jours, nous constatons une grande disparité. Si, à la troisième semaine, les amplitudes articulaires n’attei- 731
694 Nous ne retrouvons pas de très bons résultats parmi ceux qui gnent pas 90°, une mobilisation sous anesthésie générale suivie 732
695 ont été rééduqués après le quinzième jour. En revanche, dans ce d’une reprise du schéma de rééducation initial nous paraît 733
696 groupe, il apparaît un nombre important de mauvais résultats indispensable. Une mobilisation plus tardive risque d’entraîner 734
697 bien supérieur à celui des mauvaises réductions anatomiques de des lésions cartilagineuses et une rupture de l’appareil extenseur. 735
698 toute la série. Dans ce groupe des malades rééduqués tardive- Une intervention mobilisatrice chirurgicale consistant en un 736
699 ment, nous retrouvons cependant, à décharge, un certain décollement du quadriceps en regard du foyer de fracture 737
700 nombre de malades qui présentaient une fracture du genou qui associée à une arthrolyse sous arthroscopie ou à foyer ouvert 738
701 est un autre facteur aggravant. Si la rééducation a été commen- peut être utile dans certains cas au-delà de trois mois. 739
702 cée trop tardivement et, qu’à la troisième semaine postopéra- Une raideur majeure à six mois impose une intervention 740
703 toire, le malade ne dépasse pas 30° de flexion, il est licite de lui mobilisatrice type Judet en tenant compte du terrain et des 741
.

704 proposer une mobilisation sous anesthésie. aptitudes du malade à supporter l’intervention et à suivre la 742
rééducation. 743
705 Fracture du genou homolatéral Une rotule basse initiale ou conséquence de la rétraction du 744
706 Trente pour cent des malades de notre série étaient des tendon rotulien sur un genou immobilisé est un facteur aggra- 745
707 polyfracturés du membre homolatéral. Les réductions anatomi- vant du risque de raideur. 746
708 ques très bonnes et bonnes sont, dans ce groupe, de 85 %, ce
Ostéite, pseudarthrose septique [37] 747
709 qui est comparable à la série globale. Cependant, les résultats
710 fonctionnels sont nettement moins bons. Nous notons que Il convient d’appliquer les grands principes du traitement des 748
711 lorsqu’il s’agissait d’un patient polyfracturé avec fracture infections osseuses, stabilisation du foyer, assèchement de 749

12 Appareil locomoteur
 Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte ¶ 14-080-A-10

750 l’infection, relance la consolidation osseuse. Dans certains cas, [2] Chiron P, Giordano G, Besombes C, Tricoire JL, Puget J. In: 794
751 l’utilisation d’une autogreffe vascularisée peut être utile. L’échec Ostéosynthèse par la vis-plaque Condylienne de Judet Chiron. À 795
752 de différents traitements dans certains cas extrêmes peut propos d’une série continue de 364 fractures récentes. Paris: Springer 796
753 conduire à une amputation de cuisse. Verlag; 2005. 797
[3] Seinsheimer 3rd F. Fractures of the distal femur. Clin Orthop Relat Res 798
754 Pseudarthrose aseptique 1980;153:169-79. 799
[4] Kulowski J. Fractures of the shaft of the femur resulting from automo- 800
755 Le changement du matériel de synthèse est souvent utile bile accidents. J Int Coll Surg 1964;42:412-20. 801
756 pour stabiliser le foyer de fracture. Certaines équipes préconisent [5] Nordin JY, Masquelet AC, Gavard R, Signoret F. Unicondylar fractures 802
757 une double ostéosynthèse latérale et médiane (T. Judet). of the femur. Observations based on a series of 90 case reports. Rev Chir 803
758 L’apport d’un greffon osseux spongieux ou corticospongieux Orthop Reparatrice Appar Mot 1985;71(suppl2):111-5. 804
759 sous forme d’une autogreffe permet de relancer la consolidation. [6] Meyer C, Enns P, Alt V, Pavlidis T, Kilian O, Schnettler R. Difficulties 805
760 Dans certains cas, la réalisation d’une prothèse totale du genou involved in the Hoffa fractures. Unfallchirurg 2004;107:15-21. 806
761 appuyée sur une allogreffe massive peut être la solution [7] Trillat A, Dejour H, Bost J, Nourissat C. Unicondylar fractures of the 807
762 ultime [38]. femur. Rev Chir Orthop 1975;61:611-26. 808
[8] Vidal J, Marchand L. Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur. 809
763 Arthrose Rev Chir Orthop 1966;52:533-50. 810
[9] Muller ME, Nazarian S. Classification of fractures of the femur and its 811
764 L’arthrose, après fracture épiphysaire, peut être due à un use in the A.O. index (author’s transl). Rev Chir Orthop 1981;67: 812
765 défaut d’axe dans tous les plans, à une incongruence articulaire 297-309. 813
. 766 résiduelle (Fig. 8), à la présence de corps étrangers, à une [10] Iannacone WM, Taffet R, DeLong Jr. WG, Born CT, Dalsey RM, 814
767 instabilité osseuse ou ligamentaire, mais aussi au traumatisme Deutsch LS. Early exchange intramedullary nailing of distal femoral 815
768 initial du cartilage. fractures with vascular injury initially stabilized with external fixation. 816
769 Ce dernier mécanisme explique la grande fréquence des J Trauma 1994;37:446-51. 817
770 arthroses fémoropatellaires rencontrées. Il est cependant difficile [11] Starr AJ, Hunt JL, Reinert CM. Treatment of femur fracture with 818
771 de chiffrer, en l’absence de publications ciblées sur ce sujet, la associated vascular injury. J Trauma 1996;40:17-21. 819
772 réelle fréquence à distance de l’arthrose. [12] Sloboda JF, Benfanti PL, McGuigan JJ, Arrington ED. Distal femoral 820
physeal fractures and peroneal nerve palsy: outcome and review of the 821
773 Il convient, dans tous les cas, de rester très prudent face un
literature. Am J Orthop 2007;36:E43-E45. 822
774 défaut d’axe frontal ou sagittal minime. La réalisation d’une
[13] Tohyama H, Kutsumi K, Yasuda K. Avulsion fracture at the femoral 823
775 ostéotomie intempestive pourrait faire courir plus de risques de
attachment of the anterior cruciate ligament after intercondylar 824
776 pseudarthrose ou de reprise d’une l’infection que de bénéfice eminence fracture of the tibia. Am J Sports Med 2002;30:279-82. 825
777 pour éviter l’apparition éventuelle d’une arthrose. Face à une [14] Connolly JF. Closed management of distal femoral fractures. Instr 826
778 arthrose modérée, mais douloureuse d’un des compartiments Course Lect 1987;36:428-37. 827
779 fémorotibiaux, il est possible de proposer, si possible pour des [15] Nasr AM, Mc Leod I, Sabboubeh A, Maffulli N. Conservative or 828
780 cals vicieux supérieurs à 5°, une ostéotomie fémorale de surgical management of distal femoral fractures. A retrospective study 829
781 valgisation ou de varisation [39]. Le choix du matériel d’ostéo- with a minimum five year follow-up. Acta Orthop Belg 2000;66: 830
782 synthèse se fait alors en faveur d’un système permettant de 477-83. 831
783 prendre pour repère l’interligne articulaire, soit une lame- [16] Stover M. Distal femoral fractures: current treatment, results and 832
784 plaque ou une vis-plaque condylienne. problems. Injury 2001;32(suppl3):SC3-SC13. 833
785 Une arthrose évoluée ou une forte incongruence articulaire [17] Chiron P. Focus on allografts and bone substitutes. Round table discus- 834
786 résiduelle conduisent à proposer la réalisation d’une arthroplas- sion of the Study Group of Bone Tissue Substitutes 1997. Rev Chir 835
787 tie unicompartimentale ou totale du genou en fonction des cas. Orthop Reparatrice Appar Mot 1998;84(suppl1):35-63. 836
788 La présence d’une arthrose fémoropatellaire isolée peut faire [18] Salem KH, Maier D, Keppler P, Kinzl L, Gebhard F. Limb 837
malalignment and functional outcome after antegrade versus retrograde 838
789 réfléchir à la proposition d’une prothèse fémoropatellaire.
intramedullary nailing in distal femoral fractures. J Trauma 2006;61: 839
375-81. 840
[19] Lucas SE, Seligson D, Henry SL. Intramedullary supracondylar nailing 841
of femoral fractures. A preliminary report of the GSH supracondylar 842

“ Points essentiels [20]

nail. Clin Orthop Relat Res 1993;296:200-6.
Vives P, Giaffuri JG, De Lestang M, Doret T, Collet LM. Étude critique
et résultats de 86 fractures de l’extrémité inférieure du fémur traitées
843
844
845
Une classification moderne doit permettre de mieux par lame-plaque monobloc. Rev Chir Orthop 1981;67:451-60. 846
appréhender les difficultés opératoires et de choisir un [21] Christodoulou A, Terzidis I, Ploumis A, Metsovitis S, Koukoulidis A, 847
matériel de synthèse adapté. Toptsis C. Supracondylar femoral fractures in elderly patients treated 848
with the dynamic condylar screw and the retrograde intramedullary 849
Le traitement chirurgical est appliqué de principe, le
nail: a comparative study of the two methods. Arch Orthop Trauma 850
traitement orthopédique d’exception. Surg 2005;125:73-9. 851
L’ostéosynthèse des fractures ouvertes peut être différée, [22] Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, Tscherne H. Minimally invasive 852
mais pas le parage. percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal 853
Une bonne réduction et une ostéosynthèse stable sont and distal femoral fractures. Injury 1997;28(suppl1):A20-A30. 854
toujours indispensables. [23] Schutz M, Muller M, Regazzoni P, Hontzsch D, Krettek C, Van der 855
La rééducation passive doit commencer à j1. Werken C, et al. Use of the less invasive stabilization system (LISS) in 856
Une fracture épiphysaire couplée à une fracture de la .
patients with distal femoral (AO33) fractures: a prospective multicenter 857
rotule ou du plateau tibial est le principal facteur de study. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:102-8. 858
[24] Wick M, Muller EJ, Kutscha-Lissberg F, Hopf F, Muhr G. 859
gravité.
Periprosthetic supracondylar femoral fractures: LISS or retrograde 860
intramedullary nailing? Problems with the use of minimally invasive 861
.
technique. Unfallchirurg 2004;107:181-8. 862
[25] Chiron P, Utheza G. La vis-plaque condylienne. Rev Chir Orthop 1989; 863
790 ■ Références [26]
75:47.
Ali F, Saleh M. Treatment of isolated complex distal femoral fractures
864
865
791 [1] Chiron P. Les fractures récentes de l’extrémité inférieure du fémur chez by external fixation. Injury 2000;31:139-46. 866
792 l’adulte. In: Cahiers d’enseignement de la SOSCOT n°52. Paris: Expan- [27] Noer HH, Christensen N. Distal femoral fractures treated by external 867
793 sion Scientifique Française; 1995. p. 147-65. fixation with Orthofix. Ugeskr Laeger 1993;155:2699-702. 868

Appareil locomoteur 13
 14-080-A-10 ¶ Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte

869 [28] Grass R, Biewener A, Rammelt S, Zwipp H. Retrograde locking nail [34] Kraay MJ, Goldberg VM, Figgie MP, Figgie 3rd HE. Distal femoral 888
870 osteosynthesis of distal femoral fractures with the distal femoral nail replacement with allograft/prosthetic reconstruction for treatment of 889
871 (DFN). Unfallchirurg 2002;105:298-314. supracondylar fractures in patients with total knee arthroplasty. 890
872 [29] Rorabeck CH, Taylor JW. Classification of periprosthetic fractures J Arthroplasty 1992;7:7-16. 891
873 complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am 1999;30: [35] Neer 2nd CS, Grantham SA, Shelton ML. Supracondylar fracture of the 892
874 209-14. adult femur.Astudy of one hundred and ten cases. J Bone Joint Surg Am 893
875 [30] Begue T, Tricoire JL, Veillard D, IngelsA, Thomazeau H. Periprosthetic 1967;49:591-613. 894
876 fractures around total hip and knee arthroplasty. Therapeutic algorithm [36] Besli K, Sener E, Meray J, Ozturk AM, Kazimoglu C. Evaluation of 895
877 for periprosthetic fractures after total knee arthroplasties. Rev Chir
functional results following surgical treatment of supracondylar 896
878 Orthop Reparatrice Appar Mot 2006;92(suppl5):2S90-92S96.
femoral fractures. Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:310-5. 897
879 [31] Tricoire JL, Vogt F, Laffosse JM. Periprosthetic fractures around total
880 hip and knee arthroplasty. Radiographic evaluation in periprosthetic [37] Asencio G. Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur. Rev Chir 898
881 fractures around the knee. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot Orthop 1989;75(suppl1):168-83. 899
882 2006;92(suppl5):2S57-2S60. [38] Davila J, MalkaniA, Paiso JM. Supracondylar distal femoral nonunions 900
883 [32] Wang ZQ, Wang Q, Jin LG. Operative treatment of complicated distal treated with a megaprosthesis in elderly patients: a report of two cases. 901
884 femoral fractures. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2004; J Orthop Trauma 2001;15:574-8. 902
885 18:12-4. [39] Cameron HU, Botsford DJ, Park YS. Prognostic factors in the outcome 903
886 [33] Wu CC. Femoral supracondylar malunions with varus medial condyle of supracondylar femoral osteotomy for lateral compartment 904
887 and shortening. Clin Orthop Relat Res 2007;456:226-32. osteoarthritis of the knee. Can J Surg 1997;40:114-8. 905

906
907 P. Chiron, Professeur des Universités, praticien hospitalier (descorthopedie@free.fr).
908 Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA50032, 31059 Toulouse cedex 09, France.

909 Toute référence à cet article doit porter la mention : Chiron P. Fractures de l’extrémité inférieure du fémur de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
910 Appareil locomoteur, 14-080-A-10, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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