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Univ-Rennes1-Poycopi Mdecine M2-Smiologie du Foie et des Voies Biliaires Version Septembre 2005

TROUBLES DU TRANSIT INTESTINAL


Denis Heresbach

I. Constipation
1. Dfinition
Ce symptme est dfini par lassociation dun ralentissement du transit et dune dshydratation des selles. Cliniquement, elle se traduit par des dfcations rares (moins de 3 dfcations par semaine, ou un poids moyen de selles infrieur 35 g par jour, ou un poids sec des selles est suprieur 5 !. "ne selle dite normale est moule, pesant #5$ $$ g par jour, raison de # 3 dfcations quotidiennes, de coloration %rune par les pigments %iliaires, contenant &5 ! deau et des rsidus alimentaires non digesti%les (cellulose, acides gras'. (a constipation doit )tre diffrencie de ce que le patient peut appeler constipation cest**dire une selle quotidienne trop dure ou une sensation de+onration ou d,acuation incompl-te, des douleurs ano*rectales et une occlusion. Celle*ci est dfinie par une interruption totale du transit intestinal qui se manifeste par lassociation de 3 symptmes dintensit ,aria%le et de chronologie parfois dcale . douleurs a%dominales, ,omissements et arr)t des mati-res ainsi que des ga/.

2. Mcanis e ca!ses et tio"o#ies $e "a consti%ation


2.a De!& canis es %h'sio(%atho"o#i)!es %r$o inent ais %e!*ent +tre associs , * un trou%le de la progression sur lensem%le du clon par inhi%ition de la motricit glo%ale ou par hyperspasmocit un trou%le de l,acuation au ni,eau du sigmo0de ou de la sph-re ano*rectale.

"ne dfcation normale se dcompose en 3 temps . stagnation des mati-res dans le sigmo0de qui ne donne pas lieu une perception ,iscrale, ponte sigmo0dienne a,ec progression des selles du sigmo0de ,ers le rectum qui dclenche le rfle+e recto*anal inhi%iteur a,ec rduction du tonus du sphincter lisse et stri de lanus et perception du %esoin gr1ce la /one cutane malpighienne du canal anal et enfin dfcation qui se fait laide de la contraction des muscles de la%domen et une pousse des muscles rele,eurs de lanus entra2nant un rel1chement des sphincters anau+. (a constipation peut )tre isole et donc sou,ent primiti,e, cest ce quon appel la constipation maladie. 3ans dautres circonstances, elle peut )tre secondaire une affection digesti,e ou e+tra*digesti,e constituant alors la constipation symptme. 2.b Etio"o#ie $es consti%ations * (a constipation maladie ou apparemment primiti,e qui est en fait rarement primiti,e . il e+iste le plus sou,ent une insuffisance dhydratation des selles ou un trou%le acquis de la fonction de dfcation. Ce dernier est conscutif un refus ou un ou%li du patient de la fonction de dfcation par contrainte horaire professionnelle, ou ducati,e, a,ec moussement progressif et ultrieur du seuil de sensi%ilit rectale par adaptation de llasticit de la paroi rectale. * (a constipation symptme ou symptomatique rsulte dune anomalie ralentissant le transit colique ou affectant les mcanismes normau+ de la dfcation. 45lle peut )tre conscuti,e une pathologie e+tra*digesti,e comme les maladies endocriniennes (dia%-te, hypothyro0die, hyperparathyro0die', ou mta%olique (porphyrie', ou une maladie neurologique a,ec trou%les de la motricit colique (maladie de 6ar7inson, neuropathie para* noplasique' ou des dsordres hydro* lectrolytiques (hypo7alimie entretenue par la prise de la+atifs irritants, hypercalcmie' ou conscutifs la prise de mdicaments en particulier les psychotropes, les

Univ-Rennes1-Poycopi Mdecine M2-Smiologie du Foie et des Voies Biliaires Version Septembre 2005 opiacs mais galement les sdatifs et anti*dpresseurs ou les anticholinergiques. 5n fait, il e+iste sou,ent une intrication des causes cette constipation symptomatique a,ec des circonstances fa,orisantes comme lalitement, la grossesse, ,oire lhyperthermie intense. 4(a constipation symptme ou symptomatique peut rele,er galement des pathologies digesti,es soit par perte du refle+e gastro*colique (au cours de lanore+ie prolonge', soit du fait dun o%stacle comme une tumeur ou un cancer colo*rectal, soit du fait dun trou%le de la motricit du clon comme le mgaclon congnital ou maladie de 8irschsprung conscuti,e la%sence de cellules ganglionnaires dans les ple+us myentriques du rectum et du sigmo0de a,ec perte du refle+ recto*anal inhi%iteur, soit du fait dun trou%le de la fonction dfcatoire ano*rectale que lon appelle galement constipation terminale ou dyschsies rectales. (a dyschsie est une difficult ,acuer les selles par pertur%ations des mcanismes ano*rectau+ de la dfcation qui rel-,ent de mcanismes ,aris au premier rang desquels les tumeurs, les dla%rements post*o%sttricau+, les pathologies anales et proctologiques, le+istence de rectoc-les ou dun anisme.

-. Les %rcisions s io"o#i)!es


(interrogatoire est un lment capital de,ant prciser les conditions de sur,enue de la constipation et en particulier . le caract-re de selles . frquence, irrgularit des dfcations a,ec mission dune selle %ouchon puis de selles liquides ,oquant une fausse diarrhe, prsence de scy%ales dfinies par des petits fragments compacts de mati-res fcales dshydrates, sou,ent associes une fausse diarrhe, conscuti,e lmission par hyersecrtion colique ractionnelle une stase stercorale rectale ou un fcalome. mode de d%ut et ,olution . constipation aigu9 rcente et transitoire, loccasion dun changement de rythme de ,ie ou professionnel, constipation rcente et persistante de,ant faire liminer une cause organique et en particulier un cancer colo*rectal, ou constipation ancienne et chronique, ,oquant plutt une cause motrice ou fonctionnelle. e+istence de man:u,res digitales pour faciliter le+onration et la dfcation, ,ocatrices dune dyschsie anorectale e+istence de facteurs dclenchants . prise de nou,eau+ mdicaments, modification des ha%itudes alimentaires a,ec diminution des apports hydriques et en fi%res non digesti%les, alitement les antcdents chirurgicau+ et surtout o%sttricau+ en cas de dyschsie des symptmes associs sou,ent dalarme type de ,omissements et de mtorisme de,ant faire liminer un syndrome occlusif ou dmission de selles anormales a,ec glaires et;ou sang (rectorragies' de,ant faire rechercher une cause organique type de colite ou de tumeur.

.. Les $onnes $e "/e&a en c"ini)!e


(e+amen est conduit en pensant la possi%ilit dune constipation symptme ou symptomatique en particulier la recherche dune cause organique ou dune dyschsie ano*rectale. * (e+amen a%dominal comporte un e+amen et une percution la recherche dune distension et dun tympanisme, ,oire la ,isualisation jour frisant dondulations pristaltiques. (a palpation recherchera une masse tumorale, lauscultation recherchant une augmentation des %ruits hydro* ariques (doute sur un o%stacle', ou une diminution ,oire une a%olition par sidration du transit (ilus'. * (e+amen proctologique la recherche darguments pour une constipation symptomatique comporte . 4un temps dinspection de la marge anale en cartant a,ec les pouces les plis radis de lanus pour e+poser la /one cutane lisse, le patient tant en position genu*pectorale ( genou, pencher en

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4un toucher rectal destin rechercher la prsence de selles dans lampoule rectale, ,oire de fcalome, dfini par la prsence de mati-res fcales dshydrates, accumules dans le rectum, formant un amas dense, impossi%le e+pulser, ncessitant une ,acuation et fragmentation digitale, associe des la,ements ritrs. (a couleur des selles et en particulier la prsence de sang seront e+amins sur le doigtier, ainsi que la recherche dune masse palpa%le, dune ,oussure sur les parois du %as rectum ou dune perte du refle+ recto*anal inhi%iteur au+ efforts ,olontaires de dfcation. (ors de cet effort dfcatoire, le toucher et linspection recherchera en particulier le+istence dune rectoc-le antrieure sous la forme dune dhiscence de la paroi du %as rectum antrieur, pou,ant entra2ner un %om%ement au ni,eau de laire prinale entre lanus et la fourchette ,ul,aire postrieure ou le raphe scrotal. Cet e+amen ano*prinal sera dautant plus attentif quil e+iste des signes dappels ,ers une maladie ano*rectale sous la forme dune douleur anale, dun prurit anal, dune rectorragie dessuyage, de suintements tachant le linge ou de la perception dune grosseur anale ou pri*anale. 4 Cet e+amen recherchera en particulier (a prsence dune tumfaction arrondie, %leute, noir1tre, dure et sensi%le de la marge de lanus, pou,ant ,oluer ,ers la rgression ou ,ers lulcration a,ec caillots, responsa%le de rectorragies ou de throm%ose qui peut )tre le plus sou,ent unique mais parfois multiple associe un :d-me, qui constitue une throm%ose hmorro0daire e+terne. (a prsence dune tumfaction importante, irrducti%le a,ec une partie centrale noir1tre qui correspond une throm%ose massi,e des hmorro0des internes a,ec une ,olution particuli-rement douloureuse doit faire ,oquer un tranglement hmorro0daire dune throm%ose hmorro0daire interne. (a prsence dhmorro0des prola%es apparaissant comme un %ourrelet rouge1tre, parfois partiellement recou,ert dune /one %lanch1tre par pidermisation superficielle doit faire ,oquer un prolapsus hmorro0daire secondaire la la+it du tissu conjonctif sous muqueu+ qui permet le glissement et le+triorisation des hmorro0des internes. Ce prolapsus peut )tre spontanment et rapidement rducti%le mais rcidi,ant et repouss par une selle, constituant le prolapsus du premier degr. (orsquil est difficilement rducti%le, ne rgressant plus spontanment en fin de dfcation, ncessitant une attente prolonge ou une aide manuelle acti,e pour les rductions, il constitue un prolapsus du second degr. (a%sence de rduction spontane ou manuelle constitue un prolapsus du troisi-me degr. (e+triorisation de sang rouge rutilant sou,ent dclenche par la dfcation, sur,enant en fin de dfcation, arrosant la cu,ette ou maculant le papier, rarement importante mais persistante, ,oque une rectorragie hmorro0daire qui, le+amen proctologique, peut )tre ,isualis sous la forme dune rosion ou dun suintement partir dune hmorro0de ou du rseau capillaire de la muqueuse ano*rectale en regard de la /one hmorro0daire interne. "ne douleur anale sous la forme dune apparition dune douleur spontane ou pro,oque par la dfcation a,ec un rythme en 3 temps cest**dire apparaissant au passage de la selle, seffa<ant ensuite pendant quelques minutes pour reprendre plusieurs heures a,ec intensit accrue a,ant de dispara2tre compl-tement, qui constitue une douleur caractristique dune fissure anale. Cette douleur fissuraire est sou,ent associe une contracture sphinctrienne, la douleur fissuraire tant ressentie comme une %r=lure ou une dchirure lg-re qui peut )tre accompagne de petites rectorragies gnralement dessuyage . (a contracture sphinctrienne, lment du syndrome fissuraire, est dclenche ou e+acer%e par la traction des plis radis de lanus rendant difficile sinon impossi%le le+amen du canal anal. (a fissure anale appara2t le+amen proctologique au ni,eau de la partie %asse du canal anal, si-ge ha%ituellement au ,oisinage dune commissure, unique, elle est lg-rement postrieure, plus rarement antrieure et alors plus frquente che/ la femme que che/ lhomme. 5lle est o,alaire, en raquette, a,ec une grosse e+trmit e+terne et une partie interne, effile, se terminant quelques millim-tres de la ligne pectine. (aspect de ses %ords et du fond ,arie selon l1ge de la fissure . si la fissure est jeune, ses %ords sont nets et fins, le fond est propre et lisse. (orsque la fissure est ,olue, les %ords sont plus pais, sclreu+, dcolls a,ec un fond stri trans,ersalement par les fi%res %lanch1tres du sphincter interne. (es formations para*fissuraires type de capuchon e+terne et de polype fi%reu+ interne sont plus ,olumineuses. >oute fissure de morphologie inha%ituelle ou localisation latrale, dpassant la ligne pectine et le canal anal, ou associe une adnopathie inguinale, doit )tre considre comme suspecte. ?l en es de m)me pour

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les fissures multiples, ces fissures atypiques de,ant faire rechercher une maladie de Crohn, une maladie se+uellement transmissi%le ou un cancer du canal anal. (es a%c-s et les fistules pri*anau+ qui se manifestent par des douleurs progressi,ement croissantes, pulsatiles, %attantes, non influences par la dfcation et pou,ant )tre accompagnes de fi-,re. (e+amen montre une tumfaction rose, chaude et douloureuse, %om%ant de la rgion para* anale mais un a%c-s dit intra*mural de la paroi %asse du rectum peut ne rien laisser appara2tre le+amen de la marge anale et cest le toucher rectal qui ,a perce,oir un %om%ement en ,erre de montre, lecti,ement douloureu+ sur la paroi du %as rectum. (a douleur insomniante peut irradier dans les organes gnitau+ e+ternes et pro,oquer des trou%les de la miction. (a fistule se r,-le ha%ituellement par un coulement purulent, sou,ent d,olution chronique, a,ec des phases de suppuration a,ec rtention, accompagne ou annonce par des douleurs qui disparaissent lors de l,acuation de la collection par lorifice fistuleu+. 3es phases temporaires et intermittentes de cicatrisation apparente peu,ent sur,enir, entrecoupes de nou,elle pousse identique ultrieure. (e+amen ,isualise dans la rgion para*anale ou parfois distance une petite caroncule (pertuis a,ec capuchon' do@ sort du pus. (orifice peut )tre o%tur par une mince croutelle facile enle,er dcou,rant une issue de pus. (a palpation de la marge anale peut perce,oir un cordon infiltr, lg-rement indur, conduisant de lorifice e+terne ,ers le canal anal. (e cathtrisme par un stylet mou e+trmit mousse de cet orifice e+terne permet parfois de par,enir jusqu lorifice interne ou la crypte de la ligne pectine, point de dpart de la fistule.

0. Les e&a ens co %" entaires $e %re i1re intention ,


Apr-s linterrogatoire, le+amen clinique et le+amen proctologique, les e+amens ncessaires le+ploration dune constipation sont les sui,ants . en cas de symptme dalerte, de sur,enue rcente de la constipation, ,oire de rsistance un traitement symptomatique de courte dure %ien conduit une e+ploration morphologique du clon sous la forme dune coloscopie totale. en cas de doute sur une constipation ou de rsistance un traitement symptomatique %ien conduit, une mesure du temps de transit colique apr-s ingestion 3 jours de suite de marqueurs radio*opaques permet sur des radiographies da%domen sans prparation (AB6' ralises au & e et #$e jour de calculer le temps de transit de ces marqueurs radio*opaques le long du clon pour authentifier un ralentissement du transit glo%al ou segmentaire localis au ni,eau du clon droit, du clon gauche, ,oire du recto*sigmo0de. en cas de trou%les de l,acuation et de suspicion de dyschsie ano*rectale, 4 une manomtrie ano*rectale peut mettre en ,idence une hypertonie du canal anal, une disparition du refle+e recto*anal inhi%iteur, un moussement du seuil de sensi%ilit ou une a%sence de %esoin e+onrateur, ,oire une hypotonie sphinctrienne. 4 la dfcographie, e+amen radiologique de la dfcation dun %ol fcal radio*opaque permet de rechercher un prolapsus rectal e+trioris, une rectoc-le, une a%sence dou,erte de langle ano*rectal a,ec hypertonie du muscle pu%o*rectal ou un syndrome du prine descendant. 4 llectromyographie anale peut galement )tre utile la recherche dune dysynergie ano* rectale (a%sence darr)t de lacti,it du muscle stri pendant leffort de pousse ou recontraction prcoce de lanus au cours des distensions rectales'.

II.Diarrhe aigu
1. Dfinition

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"ne diarrhe est dfinie par le+istence de selles trop a%ondantes (suprieures 3$$ g par C h' et;ou trop frquentes (suprieures 3 par jour' et;ou trop liquides (poids sec infrieur 5 !'. (a diarrhe aigu9 est lmission de selles trop a%ondantes et;ou trop frquentes et;ou trop liquides, ,oluant depuis plusieurs jours, de sur,enue %rutale, mais qui ne dure ha%ituellement que quelques jours et rarement plus de #$ jours. 5lle est ha%ituellement hydrique ou hydro*lectrolytique, conscuti,e une hypersecrtion par lintestin gr)le. 6lus rarement, elle est constitue de glaires et de sang, ,oire de pus, sans mati-res fcales. 6lus rarement, la diarrhe est constitue de glaires, de sang et parfois de pus sans mati-re fcale, constitue un syndrome dysentrique qui est associ des lsions organiques de la muqueuse rectocolique. >outes les diarrhes pro,oquent des douleurs a%dominales appeles coliques a%dominales. (es douleurs du syndrome dysentrique sont plus intenses et peu,ent )tre associes des douleurs particuli-res appeles preintes (douleurs de lhypogastre prcdent les e+onrations et les dfcations, lies un spasme du rectosigmo0de' ou tnesme (douleurs dues une contracture de lanus qui prc-dent et sui,ent une e+onration ou dfcation'.

2. Mcanis e ca!se et tio"o#ie $e "a $iarrhe ai#!2


2.a Les $iarrhes ai#!2s %e!*ent +tre $/ori#ine bactrienne consc!ti*es 3 2 canis es , - in,asion et;ou production dune cyto*to+ine par le micro*organisme, lin,asion tant sou,ent responsa%le dun syndrome dysentrique, ou - production dune entroto+ine a,ec adhsion entrocytaire qui pro,oque au ni,eau mem%ranaire une scrtion deau et dlectrolytes, principalement au ni,eau de lpithlium de lintestin gr)le. (a diarrhe est de type hydro*lectrolytique cholriforme, sans lsion muqueuse histologique ni %actrimie. 2.b Etio"o#ie $es $iarrhe ai#!2 (es diarrhes ,irales grandes pour,oyeuses de diarrhes aigu9s entra2nent des anomalies non spcifiques de la muqueuse duodno*jjunale (atrophie ,illositaire, dystrophie entrocytaire, dystrophie entrocytaire' responsa%les dune mala%sorption associe. (es diarrhes parasitaires, en particulier ami%iennes, se font par en,ahissement de la paroi colique crant des lsions histologiques s,-res alors que les diarrhes parasitaires par lam%liase entra2nent des lsions des micro*,illosits et parfois une atrophie ,illositaire de lintestin gr)le. (es diarrhes aigu9s mdicamenteuses dpendent de la classe thrapeutique implique car pour certains mdicaments comme les ,einotoniques la diarrhe est ,olontiers d%ut aigu mais retard de plusieurs semaines par rapport au d%ut du traitement, celles conscuti,es la prise danti*inflammatoires non stro0diennes peu,ent )tre associes des colites aigu9s ou fa,orise la sur,enue dune colite spcifique (type colite ischmique ou maladie inflammatoire chronique de lintestin', alors que les diarrhes aigu9s associes au+ antimitotiques sur,iennent dans les jours sui,ants sont administration et rel-,ent dun mcanisme direct (diminution de turn o,er des entrocytes' et parfois indirect par surinfection par une %actrie de type Clostridium difficile.

-. Les %rcisions s io"o#i)!es


(interrogatoire recherchera un conte+te spcifique de sur,enue, soit en fa,eur dune origine infectieuse de la diarrhe aigu9 (conte+te pidmique et;ou ,ie en collecti,it', prise rcente de mdicaments ou danti%iotiques, ,oyage rcent (moins de D jours' en /one tropicale ou dans le %assin mditranen, immuno*dpression spontane ou induite (B?3A, chimiothrapie' ou la prise daliments ,ecteurs dagents infectieu+ responsa%les de diarrhes aigu9s (coquillages, :uf cru, produits laitiers non pasteuriss, ,iande de %:uf insuffisamment cuite'. (interrogatoire recherchera galement des caractristiques pou,ant ,oquer une origine particuli-re .

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la sur,enue dune diarrhe au cours dun repas ou immdiatement apr-s celui*ci, ,oquant une diarrhe allergique (urticaire associ, :d-me de la face', lingestion dune grande quantit daliments riches en histamines ou histamino*li%rateurs (thon, chocolat', incu%ation courte (infrieure C h' associe un syndrome muscarinique ,ocateur dune into+ication par les champignons, ingestion de ri/ ayant sjourn en air am%iant a,ec une incu%ation courte de # E h associe des ,omissements d,olution courte de moins de #$ h ,oquant une into+ication %actrienne par %acillus cereus, ingestion de p1tisserie, de glace a,ec des ,omissements associs ,oluant en moins de C h a,ec une incu%ation courte de # E h ,oquant une into+ication par staphylococcus aureus, ou ingestion de moules ou dhuitres a,ec incu%ation courte de $ h et d,olution rapide, une di/aine dheures, ,oquant une into+ication par le plancton dinophysis.

.. Les $onnes $e "/e&a en c"ini)!e


(interrogatoire et le+amen des selles rechercheront un faisceau darguments permettant de sparer les diarrhes secrtoires (intu%ation courte de quelques heures, aspect des selles aqueu+, ,olume des selles a%ondants, douleurs a%dominales modres, manifestations gnrales ou systmiques rares', tmoignant dune atteinte de lintestin gr)le ou une diarrhe de type lsionnel associant une incu%ation de quelques jours, un aspect des selles plutt glairo*sanglant, de ,olume modr, a,ec douleurs a%dominales plus intenses, ,entuellement associes un syndrome dysentrique (preinte, tnesme' et frquemment associes des manifestations systmiques. (e+amen gnral recherchera des signes systmiques en particulier de dshydratation (soif, scheresse muqueuse, hypotension, tachycardie, oligurie', une fi-,re ou des signes e+tra*digestifs . le+istence dun ryth-me noueu+ sous la forme dermo*hypodermique mal limit, rouge, ,oluant ,ers des teintes ,erd1tres, ,ocateur dune diarrhe aigu par Campylo%acter, Fersinia ou micro*%actries, la prsence dune arthrite ractionnelle en particulier des grosses articulations, genou+ ou coudes, ,ocateurs dune injection par Campylo%acter ou Fersinia ou une ,olution en temps a,ec une rechute au De jour ,ocateur dune cause infectieuse par Campylo%acter. (e+istence dun syndrome neurologique de polyradiculon,rite doit faire rechercher une infection par Campylo%acter jejuni. (a diarrhe aigu9 de,ra )tre diffrencie dune fausse diarrhe conscuti,e une hypersecrtion de la muqueuse rectocolique associe un fcalome ou une stagnation des selles au ni,eau rectosigmo0dien (sou,ent conscuti,e une dyschsie anorectale' ou une incontinence dune incontinence anale qui peut rsulter dun dfaut de la fonction de rser,oir rectal (rectite, trou%les de la compliance', dun trou%le du syst-me neurosensoriel dorigine ner,euse ou par incomptence sphinctrienne (squelles de chirurgie de fistule ou dhmorro0dectomie, syndrome du prin descendant'. 3ans ce dernier cas, une incontinence urinaire est sou,ent associe et le+amen anal et prinal retrou,e ou non le+istence dune %ance anale, des trou%les de la dynamique prinale lors des efforts de rtention (a%sence de dplacement antrieur de lanus' ou lors de la pousse dfcatoire (%om%ement prinal' alors que la palpation du prine retrou,e la%sence de refle+ anal et que les touchers ano*rectal et ,aginal ,aluent une ,entuelle anomalie de la cloison recto*,aginale (rectoc-le'.

0. Les e&a ens co %" entaires


(e+istence de signes dalerte comme le+istence de selles glairo*sanglantes ou dun syndrome dysentrique doit faire raliser une e+ploration morphologique et endoscopique du clon qui en fonction des antcdents et du terrain sera une rectosigmo0doscopie souple ou une coloscopie totale. (e+istence dune diarrhe aigu9 durant plus de 3 jours ou f%rile doit faire recourir un e+amen %actriologique des selles, coproculture, et parasitologique des selles, le premier de,ant )tre ralis sur une selle fra2chement mise ou au ma+imum conser, moins de # h CG, le second de,ant se faire e+clusi,ement sur selles fra2ches, si possi%le renou,el 3 jours conscuti,ement. 3es recherches spcifiques en particulier de Clostridium difficile ou de ces to+ines (to+ine A et to+ine H, rponse en C CD h' doi,ent )tre prcises sur la demande de+amen %actriologique des selles, le+amen standard ne comportant quun e+amen direct, permettant didentifier les %actries mo%iles (Campylo%acter et Ii%rio', la prsence de leucocytes ,ocateurs dune diarrhe aigu9 germe in,asif, identificatin dune esp-re %actrienne apr-s culture et enrichissement, ne recherchant ha%ituellement que Campylo%acter, Fersinia, Balmonelles, Bhigelle et 5 coli.

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&

"ne diarrhe aigu9 f%rile che/ au moins mem%res dune m)me famille ou dune collecti,it ou ayant partag le m)me repas ,oque une to+i*infection alimentaire collecti,e (>?AC', le plus sou,ent par salmonelles non typhiques, ncessitant une dclaration o%ligatoire aupr-s des autorits sanitaires et une coproculture.

III.

Diarrhe chronique

1. Dfinition
(a diarrhe chronique est dfinie par lmission quotidienne de plus de 3 selles molles ou liquides pendant au moins 3 semaines conscuti,es et il faut ,idemment liminer une fausse diarrhe, en particulier par un poids de selles infrieur 3$$ g par C h, pou,ant )tre conscuti,e une hyper* secrtion mucipare lectrolytique (tumeur ,illeuse hypersecrtante' ou une fausse diarrhe che/ les constips chroniques, notamment par dyschsie anorectale a,ec irritation et hypersecrtion de la muqueuse rectocolique en raction la stagnation de mati-res dshydrates. Jn spare les diarrhes chroniques en diarrhes motrices, rele,ant dune acclration du transit, les diarrhes par mala%sorption, par altration de lentrocyte ou par maldigestion intra*luminale, les diarrhes secrtoires par secrtion intestinale hydro*lectrolytique, les diarrhes osmotiques, conscuti,es un appel deau intra*luminal par hyper*osmolarit du contenu intra*luminal, les diarrhes e+sudati,es conscuti,es une fuite de lymphe et de plasma et les diarrhes ,olumino* gniques par hyper*secrtion dun organe digestif autre que lintestin et le clon comme lestomac ou le pancras.

2. Mcanis es4 ca!ses et tio"o#ie


* (es diarrhes chroniques motrices par acclration du transit peu,ent sintgrer dans le cadre dun syndrome de trou%le fonctionnel intestinal ou syndrome de lintestin irrita%le, ou )tre conscuti,e une origine humorale ou endocrinienne (hyperthyro0die, syndrome carcino0de' dans les cancers mdulaires de la thyro0de par hyper*secrtion de thyrocalcitonine, ou dans le syndrome carcino0dien par hyper*secrtion de srotonine, mais galement en partie par hyper*secrtions de gastrine (syndrome de Kollinger*5llison' ou associe une affection neurologique (post*,agotomie, post* sympathectomie, neuropathie dia%tique, hypotension orthostatique primiti,e ou syndrome de Bhy et 3rager', une affection mdulo*encphalique (tumeur cr%rale, sclrose latrale amyotrophique'. "ne composante motrice a,ec acclration du transit conscuti,e une chirurgie digesti,e peut )tre responsa%le galement dune diarrhe (syndrome du gr)le court L fistule gastro*colique L gastrectomie distale a,ec anastomose gastro*jjunale ou gastrectomie totale a,ec anastomose oeso* jjunale laide dune anse monte en F'. * (es diarrhes chroniques secrtoires sont essentiellement conscuti,es une hypersecrtion dhormones (I?6' dorigine pancratique (,ipome' ou dune colite microscopique gnralement conscuti,e une prise de mdicament (,einotoniques'. * (es diarrhes osmotiques sont conscuti,es la prise trop importante ou cache de la+atifs osmolaires (polythyl-ne glycol, lactulose, consommation e+cessi,e de cheMing gum ou daliments allgs ou contenant des polyols ou par dficit en/ymatique en particulier de len/yme permettant la digestion du lactose contenu dans les laitages (dficit en lactase'. * (es diarrhes chroniques e+sudati,es sont gnralement associes des lsions organiques de la paroi de lintestin gr)le et;ou du clon, comme les entrocolites inflammatoires, les tumeurs tendues coliques ou intestinales comportant des ulcrations, ou des lymphangiectasies intestinales (dilatation des lymphatiques de la muqueuse et de la sous muqueuse de lintestin' qui peu,ent )tre secondaires une compression rtropritonale (lymphome, tumeur, fi%rose rtropritonale' ou primiti,e (maladie de Naldman'. * (es diarrhes chroniques ,olumogniques sont le fait dhypersecrtion gastrique et pancratique et se rencontrent essentiellement au cours des gastrinomes qui sont des tumeurs duodnales ou

Univ-Rennes1-Poycopi Mdecine M2-Smiologie du Foie et des Voies Biliaires Version Septembre 2005 pancratiques, responsa%les dune hypersecrtion autonome de gastrine.

* (es diarrhes chroniques par mala%sorption peu,ent )tre conscuti,es une maldigestion cest** dire une mala%sorption de cause intra*luminale ou une mala%sorption de cause paritale par atteinte de la paroi de lintestin gr)le. (es maldigestions sont conscuti,es une rduction dapport des en/ymes pancratiques (pancratite chronique, cancer du pancras', de sels %iliaires rduisant le pool disponi%le pour le cycle entro*hpatique (syndrome du gr)le court, cholestase, fistule %iliaire' ou une pullulation micro%ienne, responsa%le dans lanse %orgne et stagnante ou apr-s montage chirurgical, ,oire apr-s trou%le et diminution de la motricit de lintestin gr)le dune dconjugaison des sels %iliaires incapa%les de participer la formation des micelles ncessaires la%sorption des triglycrides chaine longue. 5+ceptionnellement, les maladigestions peu,ent )tre conscuti,es une hypersecrtion acide (syndrome de Kollinger 5llison' ou le d%it acide gastrique dpasse les capacits de neutralisation de lintestin gr)le et rduit lacti,it des en/ymes pancratiques. (es mala%sorptions de cause paritales sont essentiellement reprsentes par les entrocolites inflammatoires de lintestin gr)le (maladie de Crohn', lentrite radique (squelles de radiothrapie' ou une atteinte infectieuse (maladie de Nhipple, lam%liase' ou toutes les causes datrophies ,illositaires au premier rang desquelles la maladie coeliaque ou intolrance au gluten.

-. Les %rcisions s io"o#i)!es


3ans les diarrhes motrices, le caract-re moteur de la diarrhe se traduit par des selles frquentes mais de fai%le ,olume, sou,ent imprieuses, matinales et post*prandiales prcoces, et associes la prsence daliments non digrs dans les selles ou ingrs lors du repas, prcdent immdiatement la selle. 3es coliques a%dominales peu,ent )tre associes. (es diarrhes scrtoires sont caractrises par leur aspect chronique, incidieu+, a,ec des selles sou,ent a%ondantes (suprieures # litre par C heures' ne cdant pas et ne rgressant pas au je=ne. (es diarrhes osmotiques, si la su%stance mala%sor%e est fermentesci%le par les %actries coliques, est associe des symptmes pou,ant accompagner la diarrhe . %or%orygmes, mtorisme et flatulence, douleurs a%dominales. (e je=ne supprime la diarrhe. (es diarrhes e+sudati,es ou par entropathie e+sudati,e sont sou,ent associes une dnutrition conscuti,e une hypoal%uminmie alors que la diarrhe es sou,ent modre, la dperdition protine par lintestin gr)le et lhypoal%uminmie peu,ent )tre responsa%les doed-mes des mem%res infrieurs, daspect de lymphoed-me ou dpanchement chyleu+ a%dominal ou pleural. (es diarrhes ,olumogniques conscuti,es une inondation de lintestin par les secrtions digesti,es hautes (estomac et pancras' sont sou,ent en fait associes une mala%sorption par inacti,ation des en/ymes pancras. (es diarrhes par mala%sorption sont caractrises par un amaigrissement a,ec conser,ation de lapptit, un aspect graisseu+ des selles caractris par un aspect jaune gris1tre et %rillant des selles pou,ant )tre dans des formes ,oluti,es et incidieuses associes des signes tmoignant de carence spcifique . carence en ,itamine O a,ec des hmatomes ou des saignements spontans, carence en ,itamine 3 a,ec un syndrome osto*malacique, crence en ,itamine H# ou en folates a,ec un syndrome neurologique en rapport, carence en fer (a,ec des signes tgumentaires de carence martiale ou gnrau+ danmie.

.. Les $onnes $e "/e&a en c"ini)!e


Puelques signes spcifiques doi,ent immdiatement orienter lenqu)te diagnostique . il sagit de le+istence de flushs (%rusque hyperthermie et rougeur du thora+ ou du ,isage apr-s les repas ou la palpation hpatique' ,oquant un syndrome carcino0dien le+istence dautres signes dhyperthyro0die ,oquant une diarrhe motrice, la prsence de manifestations e+tra*digesti,es (polyarthrite sro*ngati,e, polyadnopathie f%rile a,ec atteinte de ltat gnral, pigmentation cutane %run1tre ou gris1tre', de,ant faire ,oquer une maladie de

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Nhipple, apparition dune cassure de la cour%e de croissance ou pondrale che/ lenfant, diarrhe par intermittence, anmie ferripri,e ou osto*malacie, de,ant faire rechercher une maladie coeliaque.

0. Les e&a ens co %" entaires


(algorithme destin guider le+ploration dune diarrhe chronique doit permettre de classer la diarrhe chronique dans un des grands cadres cits au chapitre des mcanismes et des causes. 5n la%sence de conte+te par lanamn-se ou le+amen permettant une orientation diagnostique et des e+plorations adquates, les e+amens sui,ants seront utiles la recherche dune cause de diarrhe chronique . motrice . test au rouge carmin par lingestion de C glules de carmin $,5 g par glule a,ec mesure du temps coul entre lingestion et lapparition de la premi-re selle colore en rouge. (a dure normale est de #D 3E h, son apparition dans les selles infrieure E h ou son limination totale infrieure C h, signant la nature motrice de la diarrhe. scrtoire . recherche dune tumeur pancratique endocrine apr-s dosage de la ,ipmie peut se faire par scanner pancratique spiral, chographie transparitale, ,oire cho*endoscopie, alors que la recherche dune colite ou entrocolite microscopique primiti,e ou secondaire une prise de mdicament repose sur lilocoloscopie per*coloscopique a,ec %iopsies tages. Jsmotique . recherche de produits osmolaires non digesti%les par le+istence dun trou osmotique suprieur 5$ mosm. Celui*ci est calcul par la diffrence entre losmolarit des selles (qui peut )tre mesure mais qui en fait lest de moins en moins' et losmolarit anionique calcule par le dosage de la concentration fcale en sodium et en potassium multipli par deu+. 5n pratique, lorsque la diffrence entre liso*osmolarit des selles ( Q$ mosm' et la somme de la concentration en sodium R la concentration en potassium + est suprieure 5$ mosm, il e+iste un trou anionique ,oquant une diarrhe osmotique. 5lle est sou,ent associe une hypo7alimie, une acidose mta%olique et une tu%ulopathie hypo7alimique responsa%le dune insuffisance rnale fonctionnelle. Sala%sorption ou maldigestion . recherche de dficit srique (fer, folates, ,itamine H# , ,itamine 3, calcium, dosage du >6' ou sur des tests dynamiques comme la mesure de la statorrhe ou par la ralisation dun test au 3 Tylose qui permet de mesurer la +ylosmie la e heure et la +ylosurie pendant 5 h. (a recherche dune statorrhe se fait 3 jours de suite apr-s suppplmentation quotidienne par 5$ g de %eurre, llimination normale tant infrieure E g par C heure et tant gnralement suprieure $ g par jour dans les mala%sorptions ou maldigestions. 3es causes plus spcifiques de mala%sorption comme la maladie coeliaque peu,ent )tre recherches par des %iopsies duodnales la recherche dune atrophie ,illositaire et dinfiltrat inflammatoire mais galement par la recherche danticorps spcifiques (anti*glyadine, anti*endomysium, anti*transglutaminase' en sassurant de la%sence de dficit en immunoglo%uline A alors quune pullulation micro%ienne peut )tre recherche par un test respiratoire au glucose a,ec e+piration prcoce et soutenue dhydrog-ne, conscuti,e la fermentation intestinale du glucose emp)chant son a%sorption.

IV - Les troubles fonctionnels digestifs ou syndrome de lintestin irritable


(es trou%les fonctionnels digestifs sont dfinis par le+istence de symptmes digestifs qui ne sassocient aucune anomalie anatomique dcela%le. ?ls regroupent 3 principales formes symptomatiques . la dyspepsie chronique idiopathique, la constipation idiopathique isole et le syndrome de lintestin irrita%le appel galement trou%les fonctionnels intestinau+. Ce dernier syndrome (syndrome de lintestin irrita%le ou trou%les fonctionnels intestinau+' a t galement dnomm colopathie fonctionnelle. (a constipation idiopathique isole a t traite au paragraphe de la constipation mais lo%jet de ce

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chapitre est de dcrire les trou%les du transit sintgrant dans le syndrome de lintestin irrita%le ou des trou%les fonctionnels intestinau+.

1. Dfinition
(e diagnostic de syndrome de lintestin irrita%le repose sur un ensem%le de faisceau+ darguments regroups sous le terme de crit-res diagnostiques de UJS5 ? qui ont t r,alus en $$$ pour donner les crit-res de UJS5 ?? . 4il sagit dun inconfort ou de douleurs a%dominal ,oluant depuis 3 mois conscutifs dans les # derniers mois associs des lments sui,ants . * soulagement par la dfcation et;ou * d%ut de linconfort ou des douleurs a%dominal associ une modification de la frquence des selles et;ou * d%ut des douleurs ou de linconfort a%dominal associ une modification de laspect des selles. 4 (es symptmes qui de fa<on cumule concourent au diagnostic de syndrome de lintestin irrita%le sont . une frquence des selles anormale, dfinie par plus de 3 selles par jour, ou moins de 3 selles par semaine une forme anormale des selles (trop dures, trop moles, trop liquides' ,acuation anormale des selles (impriosit, sensation d,acuation incompl-te, effort de pousse' mission de mucus associ au+ selles ructations ou impression de distension a%dominale

2. Mcanis es ca!ses et tio"o#ies


3e nom%reuses anomalies o%jecti,es ont t mises en ,idence au cours des trou%les fonctionnels intestinau+. (eur mcanisme est difficile lucider car les trou%les de la motricit colique ne sont pas toujours ,idents et ne sont pas caractriss par une anomalie spcifique %asale de la motricit colique. 5n particulier, la constipation est sou,ent pro,oque par un mcanisme mi+te de trou%les du transit colique et de la dfcation, le dfaut de transit tant sou,ent conscutif un dfaut de remplissage du clon du fait dun rgime trop pau,re en fi%res alimentaires et;ou des trou%les de la motricit colique a,ec diminution des contractions pristaltiques. (a diarrhe est pro,oque par une acclration du transit colique due une augmentation des contractions propulsi,es et;ou une diminution des contractions stationnaires alors que des trou%les de la ,idange gastrique du repas ont t o%ser,s jusqu 5$ ! des cas. A ct des trou%les moteurs, il e+iste des trou%les de la sensi%ilit ,iscrale qui ont t mis en ,idence, permettant dans certains cas de reproduire les symptmes ha%ituels des patients par gonflement de %allonnet dans le tu%e digestif. 5nfin, des trou%les psychologiques et psychiques dpists par des tests psychomtriques sont frquemment associs che/ ces patients type de dpression, dan+it ou de somatisation. ?l est peu pro%a%le que les trou%les psychiques puissent induire les symptmes digestifs et les anomalies motrices ou sensiti,es qui les sous*tendent. 5n re,anche, ils incitent les patients consulter et sont source certainement de rsistance au traitement. Cest ainsi quil est frquent de constater une aggra,ation des symptmes en priode de stress alors que des antcdents da%us se+uels sont plus frquemment rencontrs que dans la population gnrale.

-. 5rcisions s io"o#i)!es

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(es donnes de linterrogatoire et de le+amen attentif sont sou,ent ,ocateurs ,oire suffisant pour porter le diagnostic de trou%le fonctionnel intestinal afin de limiter au ma+imum les e+plorations complmentaires sans cependant se laisser piger et ignorer une lsion organique. (es douleurs a%dominales sont frquentes mais affectent sou,ent nimporte quel secteur a%dominal, ,ariant dun jour lautre che/ un m)me patient a,ec diffrentes irradiations selon les jours (le dos, le thora+, les creu+ inguinau+'. 5lles sont sou,ent continues a,ec des paro+ysmes et une ,olution anarchique au cours de la journe et dun jour lautre. 5lles sont rarement nocturnes et insomniantes, alors que diffrents facteurs peu,ent les majorer (aliments dont la nature ,arie dun patient lautre, motion, stress' ou les rduire (restriction alimentaire, repos, ,acances'. (es trou%les du transit sont galement frquents, type de constipation, de diarrhe ou dalternance de diarrhe et de constipation. (a constipation ,oque un ,rita%le ralentissement du transit a,ec frquence des selles infrieure 3 missions par semaine mais plus sou,ent il sagit de difficults de dfcation a,ec des selles trop dures, difficiles mettre et surtout une impression d,acuation incompl-te. (a diarrhe est faite de selles plus ou moins liquides, ne contenant jamais de sang mais qui peut contenir du mucus diffrencier de glaires. 3es caractristiques ,ocatrices dun mcanisme moteur sont sou,ent prsentes . selles imprieuses, post*prandiales, a,ec prsence daliments ingrs peu a,ant, associes une efficacit des ralentisseurs du transit. 3autres symptmes associs sont sou,ent prsents . %allonnement et flatulence dans #;3 des cas mais non rarement ces %allonnements sont purement su%jectifs a,ec une impression de distension a%dominale sans mtorisme a%dominal le+amen, dyspepsie type de pesanteur pigastrique post*prandiale a,ec impression de digestion lente ou de satit prcoce, emp)chant la prise dun repas complet. (es autres symptmes anne+es qui enrichissent ,olontiers la symptomatologie des trou%les fonctionnels intestinau+ sont . une impression de mau,aise haleine, de langue sa%urrale, de %or%orygmes ou de ga/ mal odorants.

Jutre les caract-res des symptmes dcrits ci*dessus sont particuli-rement ,ocateurs de trou%les fonctionnels intestinau+ . lintensit et le polymorphisme du ta%leau symptomatique contrastant a,ec la%sence de signe ,olutif le+amen physique et la%sence de retentissement sur ltat gnral lanciennet des symptmes dont le d%ut remonte parfois lenfance et dont les caract-res ne sont gu-re modifis au cours du temps un conte+te psychologique (personnalit hypochondriaque, an+ieuse ou dpressi,e' et linfluence du stress ou des ,-nements sociau+ et affectifs sur la symptomatologie.

.. Les e&a ens co %" entaires


?l est difficile dans ce cadre de prciser les indications et les contre indications des e+amens complmentaires. (a question essentielle tourne autour de lindication dune e+ploration morphologique et endoscopique du clon par coloscopie totale. Bi le+ploration colique est dcide, elle doit )tre, si ltat gnral et lesprance de ,ie le permet, prfrentiellement ralise par endoscopie et non pas par radiologie. (es principau+ lments guidant lindication dune coloscopie au cours des trou%les fonctionnels intestinau+ sont . un antcdent familial de cancer colique ou dadnome colorectal classant les patients en sujet risque le, de cancer colorectal apparition rcente des symptmes ou modification rcente de ceu+*ci ou rsistance au traitement symptomatique depuis quelques mois prsence de signes dalarme . rectorragie patente ou latente (anmie ferripri,e' V anomalie le+amen clinique a%dominal V atteinte de ltat gnral a,ec amaigrissement.