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Note technique

Abord de la veine sous-clavière par voie sus-claviculaire sous échographie :

une nouvelle approche en pédiatrie
Ultrasound-guided supraclavicular subclavian vein catheterization: A novel approach in children
R. Attof *, O. Rhondali, S. Combet, D. Chassard, M. De Queiroz
Département anesthésie-réanimation pédiatrique, hôpital Femme–Mère-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, France

I N F O A R T I C L E R É S U M É

Historique de l’article : La veine sous-clavière (VSC) est un site de choix pour le cathétérisme veineux central en pédiatrie. Elle
Reçu le 4 août 2009 présente de nombreux avantages par rapport à la veine jugulaire interne (VJI). Malheureusement,
Accepté le 31 mai 2010 l’utilisation de l’échographie pour faciliter son cathétérisme s’est très peu développée, et ce pour des
Disponible sur Internet le xxx
raisons anatomiques. En effet, la ponction écho-guidée « classique » sous-claviculaire se heurte à la zone
anéchogène en arrière de la clavicule. La VSC étant plus facilement visualisée par voie supraclaviculaire,
Mots clés : nous décrivons une technique de ponction écho-guidée de la VSC, par voie sus-claviculaire, en pédiatrie.
Échographie ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Veine sous-clavière
Cathéter veineux central
Pédiatrie A B S T R A C T

Keywords: The subclavian vein (SCV) is often the preferred site for long-term central venous catheterization in
Ultrasound-guidance technique children. It has many advantages over the internal jugular vein. But with the classical landmark technique
Subclavian vein for SCV catheterization the ultrasound-guidance technique is usually not suitable, because of the clavicle
Central venous catheterization
(a bright hyperechoic structure with an acoustic shadow beneath it). Because the SCV can easily be
Children
visualized via a supraclavicular approach, we developed a useful ultrasound-guided approach for SCV
catheterization in infants and children.
ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction développement récent et son intérêt est surtout démontré pour la

Le cathétérisme veineux central chez l’enfant est un acte réalisé
en pratique courante, non dénué de risques. Ses indications sont
larges : en aigu pour le monitorage invasif de la pression veineuse
centrale, l’administration de solutés ou de drogues, et au long cours
pour les traitements antibiotiques prolongés, la nutrition
parentérale ou pour l’administration de chimiothérapie itérative.
Les voies d’abord sont multiples, comportant chacune leurs
avantages et leurs inconvénients. Chez l’enfant, il existe des
spécificités propres, liées à l’anatomie de surface (modification des
repères anatomiques), à la petite taille des vaisseaux et à une
pression veineuse basse.
Trois veines sont privilégiées : la veine sous-clavière (VSC), la
veine jugulaire interne (VJI) et la veine fémorale (VF). L’utilisation
de l’échographie comme outil d’aide à la pose des cathéters est de
* Auteur correspondant. 4, rue Antoine-Lumière, 69008 Lyon, France.
Adresse e-mail : rachid.attof@chu-lyon.fr (R. Attof).
VJI. Mais très peu de travaux s’intéressent à son utilisation dans le
cathétérisme de la VSC.
2. La veine sous-clavière
La VSC est avec la VJI, une voie d’abord veineuse de prédilection
chez l’enfant comme chez l’adulte. Ses principaux avantages sont
un diamètre large, l’absence de valves, la capacité à moins se
collaber, et sa position relativement constante. De plus, à la
différence de la VJI et de la VF, il existe un risque moindre
d’infection sur cathéter et de thrombose [1,2].
Anatomiquement, à gauche, elle naı̂t de la veine axillaire et
s’unit à la jugulaire interne pour former le tronc veineux
brachiocéphalique (TVBC) ou innominé, qui se prolonge quasiment
dans le même axe, sur un trajet rectiligne à peu près transversal de
dehors en dedans, alors qu’à droite, elle forme un angle de 908 avec
le tronc veineux homolatéral.
Concernant les rapports anatomiques, la VSC répond « en
avant » à la clavicule, dont elle n’est séparée que par le muscle

0750-7658/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annfar.2010.05.036

Pour citer cet article : Attof R, et al. Abord de la veine sous-clavière par voie sus-claviculaire sous échographie : une nouvelle approche
en pédiatrie. Ann Fr Anesth Reanim (2010), doi:10.1016/j.annfar.2010.05.036
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sous-clavier. Une gaine fibreuse très dense l’applique contre ce
muscle ; elle perfore l’aponévrose sous-claviculaire qui lui adhère
et la maintient béante lorsqu’elle est divisée. « En arrière », elle
répond à l’artère sous-clavière, dont elle est séparée en dedans par
le muscle scalène antérieur. « En bas », elle est en rapport avec la
plèvre et la première côte, qui présente une dépression légère
dans le lieu de son passage. « En haut », elle est en rapport avec
l’aponévrose cervicale, dont la seule épaisseur la sépare de la
peau [3].
L’abord le plus classique de la VSC a été décrit par Aubaniac en
1952 [4]. Il consiste en une ponction percutanée sous le bord
inférieur de la clavicule, à la jonction tiers moyen/tiers interne.
L’aiguille est alors dirigée vers la fourchette sternale tout en rasant
la face postérieure de la clavicule, jusqu’à obtenir un reflux
veineux. Cet abord est le plus répandu, mais il existe d’autres voies
d’abord de la VSC, peu connues, et qui présentent un intérêt
certain.
3. Intérêt de la voie sus-claviculaire
C’est le cas de l’abord de la VSC par voie sus-claviculaire, décrite
en 1965 par Yoffa [5]. Selon son auteur, elle est « plus sûr, plus
simple, plus rapide ». La technique initiale consiste en une ponction
percutanée, à 1 cm du bord latéral du chef claviculaire du muscle
sternocléidomastoı̈dien et 1 cm en arrière de la clavicule. L’aiguille
est alors dirigée vers le bas, le dedans (angle de 458) et légèrement
en avant (angle de 158) en direction du mamelon opposé. L’aiguille
progresse alors dans l’angle sternocléidomastoı̈dien, dans une zone
avasculaire, loin de l’artère sous-clavière et du dôme pleural,
jusqu’au confluent jugulo-sous-clavier. Cette technique, réalisée
chez 130 patients dans l’étude initiale, a un taux de succès de
97,7 % et un taux de complication de 0,8 % (ponctions artérielles
seulement, pas de pneumothorax).
De nombreuses variantes de cette voie ont été développées en
modifiant le point de ponction cutanée ou l’angle d’orientation de
l’aiguille [6–12]. Parmi toutes ces variantes, la technique décrite
par Conroy et al. [8] en 1990 semble la plus simple et la plus
utilisée. Elle consiste à ponctionner la peau 1 cm au-dessus du
milieu de la clavicule. L’aiguille est dirigée en bas et en avant (angle
de 208) vers l’articulation sternoclaviculaire. La VSC est alors
rencontrée à une profondeur de 0,5 à 1,5 cm. Cette méthode a un
taux de succès de 98 % et un taux de complication nul dans la série
« princeps ». Jung et al. [13] en 2007, proposent une approche
originale de la VSC par voie sus-claviculaire fondée sur une analyse
anatomique par tomodensitométrie 3D.
Les avantages spécifiques de la voie sus-claviculaire par rapport
à la voie sous-claviculaire et à la voie jugulaire interne sont
résumés dans le Tableau 1 [14].
De plus, compte tenu de la voie d’abord particulière de cette
veine, le risque de section du cathéter au niveau de l’angle
costoclaviculaire est inexistant.
Cette voie semble donc être une alternative intéressante pour
l’abord veineux central.
Tableau 1
complications des abords de la veine jugulaire interne, de la veine sous-clavière par
voie sous-claviculaire et par voie sus-claviculaire [13].
VJI (%) VSC sous (%)
Echec 12 12–20
Malposition > 15 5 0,3
Pneumothorax 1–1,5 1–1,5
Ponction artérielle 6 0,5–4
Ponction lymphatique NE NE
NE : non évalué ; VJI : veine jugulaire interne ; VSC sous : voie sous-claviculaire ; VSC
sus : voie sus-claviculaire.
Pour citer cet article : Attof R, et al. Abord de la veine sous-clavière par voie sus-claviculaire sous échographie : une nouvelle approche
en pédiatrie. Ann Fr Anesth Reanim (2010), doi:10.1016/j.annfar.2010.05.036
4. Place de l’échographie
L’utilisation de l’échographie améliore la pose de voie centrale
en VJI, en diminuant la durée de la procédure, le nombre de
complications et le nombre d’échecs de cathétérisation [15,16].
Mais cette technique est très peu utilisée pour l’abord veineux
sous-clavier, les données de la littérature sont rares [11,17]. En
effet, la ponction écho-guidée par voie sous-claviculaire se heurte à
la clavicule anéchogène, qui masque la VSC. Une étude publiée en
2007 par Pirotte et Veyckemans [18] en pédiatrie propose de
réaliser la ponction sous contrôle échographique, l’aiguille étant
introduite selon la technique d’Aubaniac. Dans cette description, il
existe une zone d’ombre en arrière de la clavicule, où l’aiguille n’est
plus visualisée.
En position sus-claviculaire, la ponction « classique » par la voie
de Yoffa est techniquement difficile sous échographie, du fait de la
fenêtre de tir étroite pour positionner le transducteur entre la veine
et le point de ponction.
Nous proposons donc une nouvelle approche de la VSC par voie
sus-claviculaire sous contrôle échographique. Le principe est de
positionner le transducteur au-dessus de la clavicule en regard de
la VSC et de réaliser la ponction in plane (l’aiguille est dans le plan
de la sonde) en abordant de façon latérale le transducteur.
4.1. Matériel
Notre description est réalisée en pédiatrie. L’échographe utilisé
est un Acuson X300TM (Siemens). La sonde utilisée est la VF13-5SP
(fréquence 5 à 13 MHz), particulièrement adaptée en pédiatrie.
L’étude des structures est réalisée en mode vasculaire.
4.2. Principe de la technique
Le patient est en décubitus dorsal, en position de Trendelenburg
modérée. La tête est légèrement tournée du côté opposé à la
ponction. Le repérage des structures vasculaires commence au
niveau du cou, avec un repérage de la VJI et de l’artère carotide, la
sonde étant perpendiculaire aux vaisseaux afin d’obtenir une
coupe transverse de ceux-ci. On visualise la VJI en coupe, avec ses
caractéristiques anatomiques propres (dépressible, variant avec la
respiration, avec un flux veineux au Doppler). On suit la VJI par un
mouvement de balayage de la sonde en direction caudale jusqu’à la
clavicule. On bascule alors le transducteur sur le plan antérieur afin
de visualiser le confluent jugulo-sous clavier.
On déplace la sonde par un mouvement de translation latérale,
le long de la clavicule, dans la fosse supraclaviculaire, de façon à
obtenir une image longitudinale de la VSC. En position finale, le
transducteur est au-dessus et en arrière de la clavicule, parallèle à
celle-ci, la sonde étant dirigée en direction caudale (Fig. 1).
Plusieurs critères permettent de confirmer qu’il s’agit de la VSC :
 la visualisation de la continuité entre la VJI, le confluent jugulo-
sous-clavier et la VSC ;
 la position par rapport à la plèvre : la VSC étant en contact direct
avec la plèvre, qui est distinguée en échographie par le
glissement de ses deux feuillets ;
 la position par rapport à l’artère sous-clavière : la veine étant
toujours antérieure.
VSC sus (%)
Lorsque le transducteur est posé au-dessus et en arrière de la
3,2
clavicule, on observe la VSC de façon longitudinale. Un mouvement
0,3 de rotation de la sonde dans le sens antéropostérieur de quelques
0,7–1,2 degrés permet de distinguer les structures postérieures à la VSC.
0,5 On observe alors l’artère sous-clavière de façon longitudinale,
parallèle à la VSC, avec les caractéristiques échographiques
classiques des structures artérielles (pulsatiles, non modifiables
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Fig. 1. Position du transducteur, et images échographique obtenues (VJI : veine jugulaire interne ; AC : artére carotide ; TVBC : tronc veineux brachiocéphalique ; VSC : veine
sous-clavière).
avec la respiration, difficilement compressibles, flux artériel au
Doppler).
Après visualisation de la meilleure vue longitudinale de la VSC,
la ponction est réalisée in plane de façon stérile selon les règles
d’asepsie habituelle en écho-guidage [19].
Le point de ponction est latéral à la sonde, au niveau de la
grande fosse supraclaviculaire (ou trigone omoclaviculaire) formée
par le ventre postérieur du muscle omo-hyoı̈dien en haut, l’angle
trapézoclaviculaire en externe et la clavicule en bas. Ce trigone est
occupé par la partie basse du muscle scalène moyen et est parcouru
par les vaisseaux sub-claviers.
L’aiguille est dirigée sous contrôle de la vue jusqu’à la VSC. À ce
niveau, la ponction doit être rigoureuse, le biseau de l’aiguille étant
toujours visualisé de façon certaine. En effet, une des caractéris-
tiques anatomiques de la VSC est qu’elle est « posée » sur le dôme
pleural. Ainsi, un trajet trop profond de l’aiguille expose à un risque
de pneumothorax important. Par conséquent, cette technique est
réservée aux opérateurs entraı̂nés au maniement de l’échographie
et à la ponction écho-guidée.
En fonction des particularités anatomiques et de la corpulence
du patient, la ponction de la veine peut intervenir au niveau du
confluant jugulo-sous-clavier, réduisant ainsi le risque théorique
de pneumothorax. Mais le point de ponction cutanée étant très
externe, le confluant doit se situer à une profondeur suffisante pour
permettre une angulation correcte du trajet de l’aiguille.
Pour citer cet article : Attof R, et al. Abord de la veine sous-clavière par voie sus-claviculaire sous échographie : une nouvelle approche
en pédiatrie. Ann Fr Anesth Reanim (2010), doi:10.1016/j.annfar.2010.05.036
3
5. Particularités pédiatriques
La mise en place d’une voie veineuse centrale en pédiatrie reste
difficile et délicate, même pour un opérateur entraı̂né. Les
principales particularités sont les repères anatomiques de surface
modifiés (cou court), la petite taille des vaisseaux et le matériel
spécifique. Dans ce contexte, l’apport de l’échographie bidimen-
sionnel pour l’aide au repérage anatomique ou à la ponction écho-
guidée est devenu incontournable.
En 2002 le National Institute for Clinical Excellence (NICE) en
Grande-Bretagne recommande l’utilisation de l’échographie bidi-
mensionnelle pour la mise en place des cathéters veineux centraux
par voie jugulaire interne. Pour la VSC, aucune recommandation
n’est formulée, aucune étude chez l’enfant n’ayant été retrouvée
[20,21].
En 2007, Pirotte et Veyckemans [18] décrivent une nouvelle
approche de la VSC sous échographie en pédiatrie. Le transducteur
est en position sus-claviculaire, mais la ponction demeure sous-
claviculaire. Les résultats obtenus sur 25 ponctions semblent
satisfaisants, avec un taux de succès lors de la première ponction
de 84 %.
Il est intéressant de remarquer que la ponction sous écho-
graphie de la VJI est recommandée en pédiatrie, malgré sa relative
difficulté technique. En effet, lors de la ponction de cette veine, on
observe un aplatissement de celle-ci chez l’enfant en cas
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Fig. 2. Ponction de la VSC et montée du cathéter (KT).
d’hypovolémie, qui expose à un risque de ponction artérielle. De
plus, du fait de l’anatomie particulière, notamment chez le
nouveau-né, le cou court offre peu d’espace pour positionner le
transducteur et l’aiguille de ponction dans le même plan pour
obtenir une coupe longitudinale de la veine. Quand enfin la veine
est ponctionnée, il persiste une difficulté importante pour
descendre le guide dans la veine selon la technique de Seldinger,
celui-ci ayant tendance à buter contre la paroi controlatérale.
En pédiatrie, les voies centrales sont le plus souvent tunnelli-
sées. Au niveau de la VJI, la tunnellisation demeure délicate, le
cathéter réalisant une boucle sous-cutanée au niveau du point de
ponction, ce qui augmente le risque de coudure.
Enfin, de façon plus générale, le pansement du cathéter est peu
aisé et il est plus difficile de le maintenir propre avec un risque
accru d’infection par rapport à la VSC [1]. Elle entraı̂ne également
une gêne à la mobilité du patient.
Ces difficultés techniques sont moindres en position sous-
clavière. En effet, on observe une réplétion de la veine, même en cas
d’hypovolémie. De plus, la ponction sus-claviculaire au niveau de
la grande fosse supraclaviculaire laisse un espace suffisant pour
positionner le transducteur, de façon à visualiser la VSC de façon
transversale et ainsi faciliter la ponction. L’abord de la veine étant
plus tangent, la montée du guide par la méthode de Seldinger est
plus aisée (Fig. 2). La tunnellisation est également plus facile, le
cathéter pouvant être tunnellisé au niveau du bras, dans l’axe de la
veine.
Il est à noter également que chez le nourrisson, la veine à une
orientation plus céphalique facilitant son repérage échographique
et sa ponction [22]. Enfin, la fixation et le pansement du cathéter
sont aisés à réaliser et à entretenir, avec un risque moindre
d’infection. Elle entraı̂ne moins de gène à la mobilisation et peut
être dissimulé sous un vêtement.
Dans notre structure, une étude préliminaire réalisée sur huit
enfants a permis d’étudier la faisabilité de cette voie. L’âge moyen
était de 4,9 ans (un mois à 15 ans), le poids moyen de 23 kg (2,7–
70 kg). Le délai d’obtention de l’image était de 48 secondes (15–
120 secondes). Le reflux était obtenu en 3,6 minutes (1–10 minu-
tes). Dans quatre cas une ponction a suffi, pour les quatre autres cas
deux ponctions ont été nécessaires. Cette seconde ponction était
due à un mauvais alignement de l’aiguille avec la sonde à la
première tentative, la marge de manœuvre pour être in plane étant
faible chez les nourrissons. La descente du guide dans la veine a
toujours été facile. L’image était de bonne qualité dans sept cas.
Aucune complication n’a été relevée dans cette série.
Pour citer cet article : Attof R, et al. Abord de la veine sous-clavière par voie sus-claviculaire sous échographie : une nouvelle approche
en pédiatrie. Ann Fr Anesth Reanim (2010), doi:10.1016/j.annfar.2010.05.036
Ce travail, purement descriptif, confirme la faisabilité de cette
technique et de ces avantages. Une étude sur une plus grande
cohorte est en cours dans notre centre pour confirmer ces résultats.
6. Conclusion
Ainsi, la ponction de la VSC par voie sus-claviculaire latérale
permettrait de concilier les avantages de la ponction écho-guidée,
avec les spécificités de la VSC.
Cette approche offre de nouvelles possibilités pour l’abord
veineux en pédiatrie. Elle réhabilite la VSC, en étant « plus sûre,
plus simple, plus propre ». Elle est complémentaire aux techniques
déjà existantes, une étude plus approfondie étant en cours pour
déterminer sa place exacte. Son utilisation reste malgré tout
réservée aux opérateurs entrainés au maniement de l’échographie.
Conflit d’intérêt
Aucun.
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