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Syndrome de Gougerot-Sjögren
Encyclopédie Pratique de Médecine

PY Hatron

L e syndrome de Gougerot-Sjögren est une exocrinopathie auto-immune caractérisée par l’association d’une
kératoconjonctivite sèche, d’une xérostomie, et de manifestations systémiques de nature immuno-
inflammatoire.
© Elsevier, Paris.

■
La maladie peut survenir à tout âge, mais c’est le plus
Introduction souvent vers 45 ans qu’apparaissent les premiers
symptômes. Elle débute en règle de façon très
insidieuse, souvent de façon monosymptomatique,
Le syndrome sec est la conséquence d’une ce qui conduit à un retard diagnostique qui a été
infiltration par des lymphocytes et des plasmocytes estimé à au moins 8 années [5].
de la plupart des glandes exocrines, affectant
principalement les glandes lacrymales et salivaires, ‚ Circonstances de découverte
responsable d’altérations progressives du
Dans les cas les plus simples, l’attention est
parenchyme glandulaire.
d’emblée attirée vers les glandes exocrines : c’est la
Il faut d’emblée opposer le syndrome de
constitution progressive d’une sécheresse oculaire
Gougerot-Sjögren primitif du syndrome de
et/ou buccale. Il peut s’agir également d’épisodes de
Gougerot-Sjögren secondaire : il s’agit en effet
tuméfactions des glandes salivaires principales ou
probablement de deux maladies différentes
plus rarement des glandes lacrymales.
distinctes par des éléments cliniques, biologiques et
Le début extraglandulaire de la maladie est
immunogénétiques. Dans le syndrome de
beaucoup plus trompeur, et concerne au moins un
Gougerot-Sjögren secondaire, le syndrome sec est
quart des cas. Il peut s’agir d’une polyarthrite non
associé à une autre connectivite achevée et, en
érosive, d’un phénomène de Raynaud d’apparition
pratique, il est souvent au second plan de la
tardive, ou encore de signes de vascularite avec
symptomatologie, derrière les manifestations de la 1 Tuméfaction parotidienne
purpura vasculaire et parfois polyneuropathie. Ces
connectivite principale. Pour autant, le syndrome de
manifestations systémiques peuvent précéder de
Gougerot-Sjögren primitif ne se limite pas à un
plusieurs années les premiers signes fonctionnels de douloureuses. Ces épisodes de fluxion glandulaire
syndrome sec isolé : il s’associe le plus souvent à des
syndrome sec, source de retard diagnostique. sont un témoin d’évolutivité de la maladie.
manifestations « extraglandulaires », parfois graves,
La maladie est parfois totalement latente, et c’est L’expression clinique du syndrome sec prédomine
susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital,
la découverte fortuite d’anomalies biologiques qui au niveau buccal et ophtalmique, cependant
justifiant d’un traitement spécifique et qui font de lui
peut conduire au diagnostic : c’est le cas d’une l’ensemble des glandes exocrines peut être atteint,
une véritable connectivite autonome.
élévation de la vitesse de sédimentation secondaire souvent de façon latente. Ce syndrome sec est
à une hypergammaglobulinémie polyclonale. historiquement le maître-symptôme de la maladie,

■
Syndrome de Gougerot-Sjögren
primitif

L’incidence de la maladie reste imprécise. Si l’on

se réfère aux études nécropsiques systématiques,
des lésions histologiques des glandes salivaires
compatibles avec la maladie sont retrouvées dans
0,44 % des cas. Une incidence de 1 cas pour 500
sujets environ a été avancée. Le syndrome de
Gougerot-Sjögren est sans aucun doute la
© Elsevier, Paris
‚ Manifestations glandulaires
L’ensemble des glandes exocrines est concerné,
sièges d’un infiltrat de cellules lymphocytaires et
mais il est cependant inconstant et très variable dans
son intensité, parfois d’une latence clinique totale,
n’étant dépisté que par les explorations
paracliniques appropriées. Il n’y a aucune relation
entre la sévérité de ce syndrome sec et l’évolutivité
plasmocytaires, avec pour terme évolutif une
systémique de la maladie appréciée sur le nombre et
destruction parenchymateuse et la constitution d’un
la gravité des manifestations extraglandulaires.
syndrome sec.
Cette inflammation glandulaire peut s’exprimer
Kératoconjonctivite sèche
cliniquement par la survenue d’épisodes de fluxion

connectivite la plus fréquente après la polyarthrite
rhumatoïde.
La prépondérance féminine de la maladie est
nette avec un sex-ratio de 9 femmes pour 1 homme.
des glandes salivaires principales (fig 1) : parotide
et/ou sous maxillaire, plus rarement des glandes
lacrymales. Ces tuméfactions peuvent être
chroniques, ou au contraire évoluer par poussées
successives. Elles sont parfois très volumineuses et
Le patient se plaint d’une sensation de corps
étranger et de sable intra-oculaire, puis de
photophobie, de brûlures ophtalmiques. Parfois il
décrit une baisse de l’acuité visuelle avec une
sensation de voile devant les yeux.

1
5-0280 - Syndrome de Gougerot-Sjögren
2 Xérostomie
Les signes physiques s’observent dans les
syndromes secs déjà sévères : les conjonctives sont
rouges et enflammées, la fréquence du clignement
augmentée. Le matin, les culs-de-sac palpébraux
sont le siège de sécrétions épaisses, collantes, parfois
purulentes. L’hyposécrétion lacrymale peut être la
source de complications ophtalmologiques plus
graves, heureusement rares : ulcération de la cornée,
perforation cornéenne.
¶ Explorations de la fonction lacrymale
Le test de Shirmer peut être réalisé au cabinet du
médecin. Il consiste à insérer dans le cul-de-sac
conjonctival une bandelette de papier filtre gradué.
On considère qu’il existe une hyposécrétion
lacrymale si moins de 5 mm de la bandelette ont été
humectés par les larmes au bout de 5 minutes.
Certains facteurs intercurrents sont cependant
susceptibles de causer un déficit lacrymal transitoire
(fièvre, déshydratation...). La spécificité de ce test est
loin d’être parfaite.
Le test au rose bengale, plus spécifique, réalisé
par les ophtalmologistes permet de révéler les
premières lésions de kératoconjonctivite sèche par
l’examen au biomicroscope après instillation de ce
colorant vital qui se fixe sur les cellules mortes des
zones sèches de la conjonctive et de la cornée.
Certains utilisent également un collyre à la
fluorescéine. Le temps de rupture du film lacrymal
break up time, de réalisation facile, mesure la stabilité
du film lacrymal.
Xérostomie
Elle se manifeste par une sensation de bouche
sèche, pâteuse, gênant parfois l’élocution et la
déglutition des aliments secs. Elle oblige le patient à
la prise répétée de gorgées de liquide lors des repas,
et même parfois la nuit. Cette xérostomie est parfois
douloureuse, responsable de brûlures buccales et de
glossodynie. A l’examen, les muqueuses jugales sont
ternes, vernissées, la langue dépapillée, lisse (fig 2).
Caries précoces, intolérance des prothèses, stomatite
et candidose buccale sont les principales
complications de la bouche sèche
¶ Explorations de la xérostomie
Elles sont en pratique au nombre de trois :
sialographie, scintigraphie, biopsie de glandes
salivaires accessoires.
3 Biopsie de glande salivaire accessoire -
Stade IV de Chisholm (Professeur A Janin)
La sialographie met en évidence les sialectasies,
avec un aspect microponctué ou pseudokystique de
la glande. Il s’agit cependant d’un examen invasif, de
réalisation technique parfois difficile, si bien qu’en
pratique il est surtout réalisé dans le cadre du bilan
d’une parotidite ou d’une sous-maxillite.
La scintigraphie a l’avantage d’être un examen
fonctionnel, capable d’apprécier la dynamique de la
sécrétion salivaire. Les résultats sont souvent
exprimés en quatre stades de gravité croissante
selon la classification de Schall.
La biopsie des glandes salivaires accessoires est
l’examen primordial, apportant deux ordres de
renseignements :
– l’importance des altérations glandulaires,
altération des canicules salivaires, déplétion
acineuse, fibrose réactionnelle ;
– la mise en évidence de la lésion caractéristique
de la maladie, l’infiltration de la glande par des
lymphocytes et plasmocytes s’organisant en nodules 4 Lymphome de point de départ parotidien au cours
ou follicules avec parfois de véritables centres du Syndrome de Gougerot-Sjögren
germinatifs [1]. Plusieurs classifications de ces aspects
polyarthrite distale, bilatérale et symétrique, mais à
anatomopathologiques ont été proposées : la plus
la différence de la polyarthrite rhumatoïde
utilisée est celle de Chisholm en quatre stades qui ne
d’évolution non érosive.
prend en compte que le degré d’infiltration cellulaire
inflammatoire : les stades III et IV sont très carac- Phénomène de Raynaud
téristiques de la maladie, mais non pathogno- Il est présent dans moins d’un quart des cas et
moniques (fig 3) d’apparence banale, sauf en cas de cryoglobuli-
némie où il peut alors se compliquer de nécrose
Atteinte des autres glandes endocrines
pulpaire.
Le syndrome sec peut s’étendre à d’autres
Vascularite systémique
secteurs : muqueuse génitale, sécheresse de la peau,
des voies aériennes supérieures (xérorhinie, gorge C’est l’une des complications graves de la
maladie : elle peut se limiter à un purpura vasculaire
sèche), des voies aériennes inférieures (laryngotra-
chéite, syndrome obstructif des petites voies d’évolution chronique qu’on observe volontiers en
aériennes), des muqueuses digestives (œsophagite cas d’hypergammaglobulinémie polyclonale à taux
et gastrite atrophique, insuffisance pancréatique élevé (purpura hyperglobulinémique de
exocrine). Waldenström). Elle peut être beaucoup plus sévère,
avec polyneuropathie démyélinisante, alors que le
‚ Manifestations extraglandulaires purpura prend volontiers un aspect nécrotique. Dans
Fréquentes, parfois graves, elles touchent environ la plupart des cas, ces vascularites graves sont la
70 % des patients. Très schématiquement, elles sont conséquence d’une cryoglobulinémie mixte [2]. Cette
la conséquence de deux types de mécanismes : vascularite complique plus volontiers les syndromes
vascularite et diffusion extraglandulaire de l’infiltrat de Gougerot-Sjögren avec anticorps anti-SSa/Ro.
lymphocytaire. Atteinte neurologique centrale
du syndrome de Gougerot-Sjögren (fig 4)
Polyarthrite Elle est de description récente, avec les tableaux
Elle est certainement la plus fréquente de ces neurologiques ou psychiatriques les plus divers et en
manifestations (50 à 80 % des cas), il s’agit d’une imagerie par résonance magnétique nucléaire un
2

aspect d’encéphalopathie démyélinisante. Cette
atteinte neurologique centrale reste cependant très
discutée.
Atteinte pulmonaire
La trachéobronchite et le syndrome obstructif
des petites voies aériennes sont la conséquence de
l’exocrinopathie.
La fibrose interstitielle diffuse en règle
d’évolution lente est rare au cours du syndrome de
Gougerot-Sjögren primitif, et doit faire rechercher
une autre connectivite sous-jacente et en particulier
une sclérodermie.
La pneumonie lymphocytaire interstitielle est
une complication spécifique de la maladie, se
révélant par une toux, une dyspnée, un syndrome
restrictif, et des images infiltratives bilatérales avec,
au lavage broncho-alvéolaire comme à la biopsie
pulmonaire, une alvéolite à prédominance
lymphocytaire. Cette pneumopathie est en règle
corticosensible.
La néphropathie est également la conséquence
d’une infiltration lymphocytaire du tissu interstitiel.
L’expression la plus fréquente de cette néphropathie
interstitielle est une acidose tubulaire distale
compliquée parfois d’hypokaliémie sévère, de
néphrocalcinose et d’insuffisance rénale. Plus
rarement il s’agit d’une tubulopathie proximale. Elle
s’observe chez les patients présentant une
hypergammaglobulinémie polyclonale de taux
élevé.
Les patients se plaignent parfois de myalgies,
d’asthénie, de mécanisme imprécis.
Les adénopathies superficielles plus rarement
une splénomégalie peuvent s’observer. Elles
peuvent être le siège d’une hyperplasie folliculaire
banale mais doivent faire craindre la survenue d’un
lymphome.
‚ Signes biologiques
Anomalie de l’hémogramme
Une leucopénie s’observe près d’une fois sur
deux, une thrombopénie est exceptionnelle.
Bilan inflammatoire
La vitesse de sédimentation est habituellement
élevée en raison de l’hypergammaglobulinémie
polyclonale qu’on observe dans près de 80 % des
cas. Le plus souvent, il n’y a pas de syndrome
inflammatoire : les protéines de l’inflammation et en
particulier la protéine C réactive (CRP) sont à taux
normal sauf en cas de vascularite. Une
cryoglobulinémie est retrouvée dans 20 % des cas
environ.
Autoanticorps
Le facteur rhumatoïde est retrouvé dans 75 % des
cas environ.
Les facteurs antinucléaires sont présents dans
environ les trois quarts des cas, il s’agit en règle
d’anticorps antiSSb, et/ou d’antiSSa Ro. Les antiSSb
sont assez spécifiques du syndrome de Gougerot-
Sjögren primitif quand ils sont isolés. En cas de
grossesse, les antiSSa Ro exposent aux risques de
bloc auriculoventriculaire congénital.
‚ Formes évolutives
Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une
connectivite de lente évolutivité et dont les
manifestations restent souvent stables pendant de
nombreuses années. Cependant certaines formes
sont plus évolutives que d’autres : la survenue de
complications est sans doute plus fréquente chez les
patients présentant de fréquents épisodes de
tuméfaction des glandes salivaires principales avec
hypergammaglobulinémie à taux élevé, et présence
d’anticorps antinucléaires de type anti-SSa Ro [4]. De
tels patients doivent faire l’objet d’une surveillance
particulière. Trois ordres de complications peuvent
en effet survenir :
– l’apparition d’une nouvelle manifestation
extraglandulaire : vascularite, néphropathie,
pneumopathie... justifiant d’un traitement approprié ;
– la survenue d’un syndrome lymphoprolifératif :
complication la plus grave de la maladie dont le
risque a été estimé à 44 fois supérieur à celui de la
population normale [3]. Certains signes cliniques et
biologiques doivent alerter : survenue d’adénopa-
thies superficielles, de splénomégalie, apparition
d’une dysglobulinémie monoclonale et/ou
diminution du taux de gammaglobulines, élévation
brutale des taux de bêta-2-microglobuline.
Il s’agit en règle de lymphome de type B, de point
de départ ganglionnaire ou viscéral divers.
Il s’agit parfois d’un pseudolymphome caractérisé
par une infiltration cellulaire très polymorphe avec
présence d’immunoblastes. Certains de ces
pseudolymphomes évolueront vers l’authentique
lymphome.
Très exceptionnellement une connectivite d’une
autre nature peut s’associer secondairement au
syndrome de Gougerot-Sjögren : lupus érythé-
mateux, sclérodermie...
‚ Diagnostic
Les très nombreux critères qui ont été proposés
rendent compte de la difficulté du diagnostic du
syndrome de Gougerot-Sjögren. Les derniers en date
émanent d’un groupe d’étude de la Communauté
Tableau II. – Principales causes de syndrome sec en dehors du syndrome de Gougerot-Sjögren et
de tuméfactions des glandes salivaires.
Principales causes de syndrome sec en dehors du
syndrome de Gougerot-Sjögren
— Vieillissement +++
— Médicaments :
— parasympathicolytiques
— opiacés
— clonidine
— bêta-bloquants
— psychotropes +++
— Radiothérapie
— Sarcoïdose
— Sclérodermie
— Sclérose en plaques
— Hépatite C, infection VIH
— Syndromes anxiodépressifs
— Maladie du greffon contre hôte
3
Syndrome de Gougerot-Sjögren - 5-0280
Tableau I. – Critères diagnostiques du syn-
drome de Gougerot-Sjögren, groupe d’étude
de la Communauté
européenne [6].
— Signes fonctionnels de xérophtalmie
— Atteinte des glandes salivaires : bouche sèche
ou dysphagie pour les liquides ou tuméfaction des
glandes salivaires
— Signes objectifs de xérophtalmie : test de Schir-
mer, ou test au rose bengale
— Signes histologiques à la biopsie de glandes
salivaires accessoires : focus score > ou égal à 1
(plus de 50 cellules mononucléées pour 4 mm2 de
tissu glandulaire)
— Signes objectifs d’atteinte des glandes salivai-
res : scintigraphie ou sialographie ou flux salivaire
pathologique (> 1,5 mL/15 mn)
— Autoanticorps : anti-SSa/Ro ou anti-La/SSb ou
anticorps antinucléaires ou facteur rhumatoïde
Syndrome de Gougerot-Sjögren si au moins quatre
critères
Européenne [6] (tableau I). Le caractère inconstant et
non spécifique du syndrome sec est la première de
ces difficultés.
En pratique l’établissement du diagnostic doit se
faire en trois temps :
■ recherche d’un défaut de sécrétion lacrymale
et salivaire ;
■ écarter les autres causes de syndrome sec et/
ou de tuméfaction des glandes salivaires (tableau II) ;
■ recherche d’arguments en faveur de l’origine
immuno-inflammatoire par :
– l’existence d’autres manifestations viscérales
de nature « auto-immune » ;
– la présence de marqueurs auto-immuns de
la maladie : facteur rhumatoïde, facteurs anti-
nucléaires ;
– enfin la biopsie de glandes salivaires
accessoires qui tient une place essentielle dans ce
diagnostic en mettant en évidence l’infiltrat
lymphoplasmocytaire caractéristique [1]. Celui-ci n’est
toutefois pas pathognomonique : il peut s’observer
dans certaines infections virales (VIH, hépatites C), au
cours de la réaction greffon contre hôte...
Principales causes de tuméfactions des glandes
salivaires
— Tumorales, infectieuses, lithiasiques
— Sarcoïdose
— Amylose
— Troubles du comportement alimentaire
— Éthylisme
— Hyperlipémie
5-0280 - Syndrome de Gougerot-Sjögren

■ ■
Syndrome de Gougerot-Sjögren
secondaire
Le syndrome de Gougerot-Sjögren peut être
associé à diverses connectivites ou maladies
auto-immunes d’organe (tableau III). La fréquence
réelle du syndrome de Gougerot-Sjögren au cours de
ces différentes connectivites est très diversement
appréciée en fonction des critères diagnostiques
retenus. Par exemple, au cours de la sclérodermie, le
syndrome sec est un symptôme propre de la
maladie lié à la fibrose des glandes salivaires.
L’association à un authentique syndrome de
Gougerot-Sjögren est beaucoup plus rare.
Tableau III. – Connectivites et maladies auto-
immunes associées au syndrome de
Gougerot-Sjögren.
Indication de la corticothérapie
Traitements
Une corticothérapie à dose dégressive est parfois
nécessaire en cas de tuméfaction volumineuse
récidivante et douloureuse des glandes salivaires. La
corticothérapie est également indiquée au cours des
‚ Traitement symptomatique
manifestations extraglandulaires graves : vascula-
du syndrome sec
rite, pneumopathie interstitielle, néphropathie
symptomatique.
Les traitements locaux par larmes artificielles
En cas de vascularite grave liée à une cryo-
(solution de méthylcellulose à 0,5 ou 1 %), par
globulinémie mixte, des protocoles thérapeutiques
implants solubles (Lacrisertt) sont toujours indiqués
associant corticothérapie-échanges plasmatiques,
en cas de xérophtalmie symptomatique. Dans les
immunosuppresseurs (cyclophosphamide) sont
formes plus sévères, l’obturation des points
indiqués. Les immunosuppresseurs ne sont utilisés
lacrymaux par la pose de clous méatiques améliore
cependant qu’en cas d’absolue nécessité, car ils
plus d’une fois sur deux les patients.
risquent de favoriser la survenue d’un lymphome.
La xérostomie est plus difficile à traiter : des
substituts salivaires en spray ont été commercialisés
(Artisialt), les bonbons acidulés ou les chewing-gums

■
à la condition qu’ils soient sans sucre peuvent être
Connectivites conseillés. L’hygiène dentaire est de première Conclusion
— polyarthrite rhumatoïde importance.
— lupus érythémateux disséminé (avec anti- Il faut bien sûr contre-indiquer toute drogue à
SSa/Ro)
action atropinique ou parasympathicolytique.
— sclérodermie Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une
— syndrome de Sharp Les médicaments secrétagogues sont d’efficacité
connectivite fréquente de diagnostic souvent difficile
— dermatomyosite (rare) inconstante et limitée : Sulfarlem S25t, teinture de
par le caractère insidieux de ses manifestations, et sa
Maladies auto-immunes Jaborandi (comportant de la pilocarpine) à la dose
lente évolutivité. Ses complications sont cependant
— cirrhose biliaire primitive de trois fois 10 à trois fois 30 gouttes/j. La
parfois redoutables. Le rôle du médecin est d’abord
— hépatites chroniques actives bromhexine (Bisolvont) a également été proposée à
— thyropathie auto-immune de tenter de soulager les patients de leurs
la posologie de 40 à 50 mg/j.
— anémie de Biermer symptômes souvent pénibles, ensuite de repérer les
— purpura thrombopénique et anémie hémolyti- Les antipaludéens de synthèse (Plaquenilt : 2 formes évolutives et chez ces dernières l’apparition
que auto-immune (rare) comprimés 5 jours sur 7) sont indiqués et souvent d’éventuelles complications.
efficaces en cas de polyarthrite non érosive.

Pierre-Yves Hatron : Professeur des Universités,

clinique médicale A, hôpital Claude-Huriez, place de Verdun, 59037 Lille cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : PY Hatron. Syndrome de Gougerot-Sjögren.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0280, 1998, 4 p

Références

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pected Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1994 ; 37 : 869-877
[2] Hebbar M, Hebbar-Savean K, Hachulla E, Brouillard M, Hatron PY, Devulder
B. Participation of cryoglobulinaemia in the severe peripheral neuropathies of
primary Sjögren’s syndrome. Ann Med Interne (Paris) 1995 ; 146 : 235-238
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