G Model

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Revue du rhumatisme monographies xxx (xxxx) xxx–xxx

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ScienceDirect
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Traitements présents et futurs du syndrome sec au cours du

syndrome de Gougerot-Sjögren primitif
Present and future treatments of dryness in primary Sjögren’s syndrome
Gaetane Nocturne a,∗ , Marjolaine Gosset b,c , Antoine Rousseau d
a
Service de Rhumatologie, Université Paris-Saclay, Inserm U1184: Centre for immunology of viral infections and auto-immune diseases, Assistance
Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Hôpital Bicêtre, 78, rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France
b
Laboratoire Orofacial Pathologies, Imaging and Biotherapies URP2496, Université de Paris, 92120 Montrouge, France
c
Service de Médecine Bucco-Dentaire, AP-HP, Hôpital Charles Foix, 94200 Ivry/Seine, France
d
Service d’Ophtalmologie, CHU Bicêtre, Réseau OPHTARA, Département d’Immunologie des maladies virales, auto-immunes, hématologiques et
bactériennes (U1184), CEA Fontenay Aux Roses, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Le syndrome de Sjögren primitif (SSp) est caractérisé par l’association d’une triade symptomatique (dou-
Accepté le 20 avril 2021 leur, sécheresse, fatigue) à des manifestations systémiques variées. Alors que les atteintes systémiques
Disponible sur Internet le xxx touchent environ 30 % des patients, le syndrome sec, principalement oculaire et buccal, est présent chez
la quasi-totalité des patients. Ce symptôme est à l’origine d’une altération marquée de la qualité de vie
Mots clés : et il ne doit pas être négligé. L’objectif de cette mise au point est d’offrir un rappel sur les mécanismes à
Syndrome de Sjögren l’origine du syndrome sec au cours du SSp, de rappeler quelles sont les conséquences potentielles de ce
Syndrome sec
symptôme et de donner aux lecteurs des outils pratiques pour guider la prise en charge de nos patients
Traitements symptomatiques
Traitement biologiques
atteints de SSp. Enfin, cet article fait le point sur l’impact sur le syndrome sec des traitements ciblés en
développement dans le SSp.
© 2021 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.

a b s t r a c t

Keywords: Primary Sjögren’s syndrome (pSS) is characterized by the association of a symptomatic triad (dryness,
Sjögren’s syndrome pain and fatigue) with various systemic manifestations. While systemic involvement affects about 30 %
Sicca of patients, sicca, mainly ocular and oral, is present in almost all patients. This symptom causes high
Symptomatic treatment burden of the disease and a marked deterioration in quality of life. It should not be neglected in the
Biologics
management of pSS patients. The purpose of this update is to provide a review of the mechanisms that
cause dry syndrome in pSS, to outline the potential consequences of this symptom, and to give practical
tools to guide the management of our pSS patients. Finally, this article reviews the impact of targeted
therapies in development in pSS on dryness.
© 2021 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of Société Française de Rhumatologie.

1. Le syndrome sec: généralités symptomatique caractéristique du syndrome de Sjögren primitif

1.1. Définition et épidémiologie
L’existence d’un syndrome sec buccal et/ou oculaire est, avec la
fatigue et les douleurs musculosquelettiques, au centre de la triade
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : gaetane.nocturne@aphp.fr (G. Nocturne).
(SSp). Les études épidémiologiques consacrées au syndrome sec
sont confrontées à plusieurs obstacles notamment l’extrême varia-
bilité des définitions utilisées, l’hétérogénéité des manifestations
cliniques et le manque de corrélation entre mesures objectives de
la sécheresse et symptômes cliniques. Ces difficultés étant énon-
cées, on peut néanmoins rappeler que le syndrome sec est une
pathologie extrêmement fréquente en population générale avec
une prévalence qui augmente chez les femmes et avec l’âge. Ainsi,
le syndrome sec oculaire toucherait entre 5 et 30 % de la popula-

https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2021.04.002
1878-6227/© 2021 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.

Pour citer cet article : Nocturne G, et al, Traitements présents et futurs du syndrome sec au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren
primitif, Revue du rhumatisme monographies, https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2021.04.002
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G. Nocturne et al.
Tableau 1
Principales causes de syndrome sec oculaire et buccal.
Syndrome sec buccal et oculaire
Causes iatrogènes
Syndrome atropinique
Antiparkinsoniens atropiniques (ex: tropatépine)
Antidépresseurs imipraminiques (ex: clomipramine, imipramine. . .)
Antihistaminiques H1 (anti-allergique, anti-tussifs, hypnotiques)
Antispasmodiques principalement à visée vésicale (ex: oxybutynine, Trospium..)
Bronchodilatateurs (ex: ipratropium, tiotropium)
Traitement Alzheimer (mémentine)
Autres
Opioïdes
Benzodiazépines
Neuroleptiques (à visée psychotrope et anti-émétique)
Isotrétinoine
Bétabloquants
Alpha bloquants
Certains antirétroviraux (ex: ritonavir)
Causes dysimmunitaires
Sarcoïdose
GVH
Infections virales chroniques (VIH, VHC)
Vieillissement
GVH: Graft versus host disease: réaction du griffon contre l’hôte, VIH: virus de l’immunodéficience humaine, VHC: virus hépatite C.
tion générale âgée de plus de 50 ans [1]. Quant au syndrome sec
buccal, il toucherait entre 1 et 46 % de la population avec là encore
une augmentation de la prévalence avec l’âge [2]. Les causes poten-
tielles d’un syndrome sec buccal et/ou oculaire, en dehors du SSp,
sont nombreuses et sont résumées dans le Tableau 1.
1.2. Syndrome sec et SSp : manifestations cliniques et impact
fonctionnel
Le syndrome sec est présent et symptomatique chez la quasi-
totalité des patients atteints de SSp et fait évoquer le diagnostic
chez près d’1/4 des patients [3]. La sécheresse oculaire va occa-
sionner deux grands types de manifestations: d’une part des
symptômes fonctionnels liés à l’inflammation de la surface ocu-
laire (brûlures, picotements, sensation de corps étranger ou de
sable, prurit), d’autre part des symptômes visuels liés à l’instabilité
lacrymale et la kératite sèche (flou/trouble visuel, photophobie).
La sécheresse buccale peut entraîner une dysphagie, l’adhérence
du bol alimentaire au palais ou encore une dysgueusie. Elle impacte
également négativement la capacité à parler longtemps sans boire
et peut retentir sur la qualité du sommeil nécessitant de boire la
nuit. Les complications du syndrome sec buccal sont une augmen-
tation de l’incidence et du nombre de caries, un risque augmenté
de candidose buccale et d’œsophagite chronique. Chez les patients
SSp, il a été démontré que le confort buccal était nettement
altéré[4].
Le retentissement du syndrome sec sur la qualité de vie est
majeur. Il est démontré que la triade symptomatique douleur,
sécheresse et fatigue conduit à une diminution notable de la
qualité de vie au cours du SSp avec le plus souvent un rôle pré-
dominant de la fatigue[5]. Dans une étude publiée en 2020 chez
2961 patients atteints de SSp, le syndrome sec arrivait en 2e
position parmi les facteurs impactant négativement la qualité de
vie, loin devant les complications systémiques ou le recours aux
immunosuppresseurs[6].
1.3. Tests d’évaluation du syndrome sec au cours du SSp
Comme évoqué plus haut, l’étude épidémiologique du syn-
drome sec est rendue difficile par l’absence de gold standard en
termes de test d’évaluation et d’outils de mesure. Néanmoins il est
utile de connaître les tests couramment utilisés chez les patients
2
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Syndrome sec oculaire prédominant Syndrome sec buccal prédominant
Causes d’hyper-évaporation lacrymale Causes iatrogènes
Dysfonction meibomienne Radiothérapie cervico-faciale
Port de lentilles de contact Causes métaboliques
Allergies Diabète décompensé
Obstruction canal lacrymal
Pemphigoïde
Trachome
atteints de SSp car d’une part ils font partie, pour la grande majo-
rité d’entre eux, de critères de classification ACR/EULAR 2016 dont
l’utilité diagnostique en pratique clinique est reconnue, et d’autre
part ils sont inclus dans la majorité des essais thérapeutiques soit
comme critère d’inclusion, soit comme critère d’évaluation. Ces
tests sont décrits dans le Tableau 2.
2. À l’origine du syndrome sec : mécanismes
physio-pathologiques
2.1. Physiopathologie du syndrome sec oculaire
Historiquement, deux grandes catégories d’étiologies de syn-
drome sec ont été identifiées. D’une part, les pathologies à
l’origine d’une hyposécrétion lacrymale, d’autre part, les patho-
logies conduisant à une instabilité lacrymale et donc une
hyper-évaporation des larmes. Les travaux plus récents ont per-
mis de comprendre que d’une part ces deux grands mécanismes
sont souvent intriqués, mais en outre que le syndrome sec ocu-
laire s’accompagne d’une perte plus globale de l’homéostasie de
la surface oculaire, impliquant des phénomènes inflammatoires et
neurosensoriels. Le syndrome sec au cours du SSp est particulière-
ment complexe et sévère dans la mesure où il fait intervenir tous
ces éléments à des degrés élevés. Pour mieux comprendre, il est
utile de rappeler que le film lacrymal est composé de 3 couches :
• Couche lipidique qui réduit l’évaporation des larmes;
• Couche aqueuse qui assure l’hydratation de la surface oculaire;
• Couche mucinique assurée par les cellules caliciformes de
l’épithélium conjonctival qui assure l’ancrage du film lacrymal
sur la surface oculaire.
La surface oculaire, quant à elle, est composée des épithé-
liums conjonctivaux et cornéens, de nombreuses glandes exocrines
(glandes lacrymales productrices de la phase aqueuse des larmes et
glandes meibomiennes qui produisent la phase lipidique), le tout
richement innervé et interconnecté par des afférences et des effé-
rences sensitives et végétatives.
Au cours du SSp, les glandes lacrymales et meibomiennes sont
les cibles directes de l’auto-immunité. Il en résulte un défaut
quantitatif (hyposécrétion) et qualitatif (instabilité) du film lacry-
mal. Cela va aboutir à une hyperosmolarité lacrymale, source
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Tableau 2
Modalités d’évaluation du syndrome sec buccal et oculaire.

Test Paramètre évalué Description Valeur pathologique

Buccal Flux salivaire non stimulé
Flux salivaire stimulé
Echographie glandes salivaires
Oculaire Test de Schirmer
Break up Time (BUT)
Colorations vitales
(Fluorescéine/vert de
Lissamine)
Production salivaire
Production salivaire
Structure des glandes salivaires
Production lacrymale
Stabilité du film lacrymal
Évaluation cornée/conjonctive:
recherche de
keratoconjonctivite
Recueil de la salive en demandant au malade ≤ 0,1 ml/mn
de cracher dans une éprouvette pendant
idéalement 15 mn, au minimum 5 mn
Idem mais après stimulation salivaire par ≤ 0,7 ml/mn
solution contenant acide citrique 2 %/jus de
citron
Évaluation échostructure des glandes salivaires Hétérogénéité du parenchyme,
principales (parotides et zones hypoéchogènes
sous-mandibulaires) + vascularisation en
doppler
Mesure de la production lacrymale par une < 5 mm/5 mn
bandelette de papier buvard insérée sous la
paupière inférieure
Évaluation de la stabilité du film lacrymal Rupture en moins de 10 sec
après coloration à la fluorescéine
La Fluorescéine permet l’évaluation de la Score oxford > 1
cornée et le vert de Lissamine de la
conjonctive. Plusieurs échelles peuvent être
utilisées. Les 2 plus courantes sont l’échelle
d’Oxford et l’ocular staining score

tuts lacrymaux, diminuer l’instabilité du film lacrymal et réduire

l’inflammation de la surface oculaire.

3. Physiopathologie du syndrome sec buccal

Le syndrome sec buccal se caractérise par des altérations

Figure 1. Évaluation de la surface oculaire et de la stabilité du film lacrymal. A: Pho-
tographies en lampe à fente de la surface oculaire après instillation de fluorescéine:
Kérato-conjonctivite sèche sévère dans le cadre d’un SSp. Les multiples ponctua-
tions conjonctivo-cornéennes de la surface oculaire témoignent de l’apoptose des
cellules épithéliales de la surface oculaire. B: Instabilité du film lacrymal, qui se
manifeste par des ruptures précoces et multiples du film lacrymal, ici rendu visible
par le collyre à la fluorescéine.
d’inflammation et de souffrance cellulaire (Fig. 1A). L’apoptose des
cellules à mucus (sécrétrices de la couche mucinique) va à son
tour aggraver l’instabilité du film lacrymal par défaut d’ancrage
(Fig. 1B). L’apoptose des cellules épithéliales va quant à elle favori-
ser le développement d’une inflammation neurogène. De manière
intéressante, des travaux récents montrent que l’existence d’une
neuropathie cornéenne pourrait accentuer la dysfonction lacry-
male et l’inflammation neurogène [7]. L’impact de la neuropathie
des petites fibres associée au SSp sur cette atteinte est une piste
de recherche active, l’hypothèse étant que cette neuropathie pour-
rait contribuer à la discordance entre les signes objectifs et les
symptômes de la sécheresse et majorer l’inflammation de la surface
oculaire [8]. La compréhension de la physiopathologie du syndrome
sec au cours du SSp permet de comprendre quels sont les grands
axes de la prise en charge : palier à l’hyposécrétion par des substi-
quantitative et qualitative de la salive. La salive est un fluide
biologique composé majoritairement d’eau, de protéines et de
substances inorganiques (ions). Elle est un acteur majeur de
l’homéostasie de la cavité buccale grâce aux nombreuses protéines
qu’elle contient (Tableau 3). Elle est produite par trois paires de
glandes majeures (parotides, sublinguales et submandibulaires) et
de multiples glandes mineures (accessoires). Chez un individu sans
syndrome sec, le flux salivaire moyen non stimulé est autour de
0,3 ml/min. Il varie en fonction de nombreux facteurs tels que le
degré d’hydratation ou la présence de stimulus gustatif ou olfactif.
Lors de la mastication, la production de salive est stimulée.
Le syndrome sec associé au SSp se caractérise par une dimi-
nution de la quantité de salive produite avec un seuil inférieur à
0,1 ml/min chez les patients pour la salive non stimulée (critère
diagnostique du SSp) et inférieur à 0,7 ml/min pour la salive sti-
mulée. Le mécanisme responsable de la baisse du flux salivaire est
encore mal compris et serait en lien avec l’infiltrat lymphocytaire
des tissus glandulaires et l’inflammation tissulaire qui en résulte.
De plus, des modifications qualitatives sont aussi observées telles
qu’un profil de glycosylation des protéines salivaires altéré [9] et
un enrichissement en composants lipidiques [10]. En clinique une
salive « bulleuse », visqueuse et très épaisse quand elle n’est pas
inexistante est souvent observée.
Ces modifications salivaires exposent à un large éventail de
pathologies de la sphère orale. Au niveau des tissus mous, des
muqueuses sèches et érythémateuses, des infections mycosiques
aux candidas albicans au niveau des commissures des lèvres (chéi-
lite angulaire ou perlèche) (Fig. 2A) ou au niveau des muqueuses
endo-buccales (candidose buccale), une augmentation de lésions
de la muqueuse orale, des ulcères traumatiques (aphtes), une
langue dépapillée voir « rôtie » (Fig. 2B) peuvent être observées. Un
risque accru d’inflammation gingivale sans augmentation significa-
tive du risque de développement de parodontite chez les patients
atteints de SSp est également retrouvé (Fig. 2C) [11]. Au niveau
des dents, les patients atteints de SSp présentent un risque accru
de caries dentaires de localisation atypiques (surfaces lisses des
dents au collet, pointes cuspidiennes–Fig. 2D-E), d’avoir des dents
absentes et de présenter des usures chimiques (érosion) ou méca-

3
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Tableau 3
Fonctions des protéines salivaires.

Fonctions salivaires Protéines impliquées

Mécanique Auto-nettoyage/chasse salivaire Mucines

Lubrification des muqueuses: permet la déglutition, la mastication, la digestion et la phonation Amylases, mucines
Lubrification des dents préservant de l’usure dentaire lors des frottements (mastication) des tissus
dentaires
Réparation des tissus mous Facteurs de croissance
Chimique Effet tampon face aux acides/bases extrinsèques ou intrinsèques pour maintenir un pH buccal Sthaterines, PRP (protéines
physiologique riches en proline)
Fournit des ions (calcium, phosphate) pour permettre la reminéralisation des surfaces dentaires Stathérines
Perception du goût et de la température et premières étapes de la digestion Enzymes digestives
Biologique Antibactérien/antiviral/antifongique: maintien d’un microbiote oral symbiotique Immunoglobulines, mucines
lactoferrines, lysozyme, PRP,
sialoperoxydase, histatines

Adapté de Isaac Van Der Wall with collaboration of Leo M. Sreebny, Diseases of the Salivary Glands Including Dry Mouth and Sjögren’s Syndrome: Diagnosis and Treatment
Softcover 1st ed. 1997 Edition.

Figure 2. Conséquences du syndrome sec buccal au cours du SSp. A. Chélite angulaire chez une patiente atteinte de SSpB. Langue dépapillée, dite « rôtie » chez une patiente
atteinte de SSp. C. Usures dentaires sévères associées à une inflammation gingivale et une sécheresse des muqueuses chez une patiente atteinte de SSp. Lésions carieuses
atypiques sur les surfaces lisses des dents au collet (D) et sur les pointes cuspidiennes (E).

niques (abrasion, attrition) alors que ces patients présentent des
comportements de santé orale (visites chez le dentiste et attitude
face à l’hygiène orale) plus favorables que la moyenne [12]. Un
tableau clinique buccal très sévère associé à une sécheresse buccale
pourrait amener le chirurgien-dentiste à dépister précocement un
syndrome de Sjögren [13].
4. Traitements locaux du syndrome sec
4.1. Le point sur les nouvelles recommandations
Des recommandations de prise en charge établies sous l’égide
de l’EULAR par la « EULAR Sjögren task force » viennent d’être
publiées[14]. Elles sont un 1er pas pour une gestion plus homogène
et consensuelle des patients atteints de SSp. Elles s’appuient très
largement sur des recommandations d’experts et sont destinées à
guider les professionnels de santé non spécialisés. Elles couvrent
à la fois les symptômes glandulaires et notamment la sécheresse
oculaire et buccale et les manifestations systémiques. Un résumé
des propositions faites pour la prise en charge du syndrome sec
est présenté Fig. 3. Par ailleurs, la filière FAI2R et l’HAS travaillent
à l’établissement d’un protocole national de diagnostic et de soins
(PNDS) qui devrait être disponible en fin d’année 2021.
5. Traitements locaux du syndrome sec oculaire
Tout patient atteint de SSp doit bénéficier d’une évaluation oph-
talmologique même en l’absence de plainte majeure. En effet, il

4
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G. Nocturne et al.
Figure 3. Présentation des recommandations européennes de prise en charge du syndrome sec ophtalmologique (A) et buccal (B).
n’est pas rare qu’il existe une discordance entre les plaintes fonc-
tionnelles et la gravité de l’atteinte ophtalmologique objective déjà
discutée plus haut.
La prise en charge du syndrome sec oculaire a 3 grands objectifs:
• Prendre en charge l’hyposécrétion lacrymale;
• Traiter l’inflammation de la surface oculaire;
• Prendre en charge une éventuelle dysfonction meibomienne
associée.
Le traitement de l’hyposécrétion lacrymale s’appuie en 1er lieu
sur la prescription de substituts lacrymaux et de collyres lubri-
fiants. Les sécrétagogues–pilocarpine en 1er lieu - utiles en cas de
sécheresse buccale (voir plus bas), sont peu ou pas efficaces sur la
sécheresse oculaire [15]. Il faut privilégier des collyres sans conser-
vateur car ces derniers sont irritants pour la surface oculaire. On
associe généralement plusieurs types de substituts lacrymaux, de
viscosité et de rémanence différentes. Les substituts les plus vis-
queux ont la meilleure rémanence (ils permettent des instillations
moins fréquentes) mais occasionnent parfois un flou visuel lors de
l’instillation. À titre d’exemple, on peut sur la même ordonnance
prescrire un collyre de viscosité/rémanence faible (sérum physio-
logique), un intermédiaire (acide polyvinilique) et un substitut plus
5
Revue du rhumatisme monographies xxx (xxxx) xxx–xxx
visqueux et rémanent, (acide hyaluronique), éventuellement asso-
cié à un osmoprotecteur. Tous les substituts lacrymaux peuvent
être appliqués autant de fois de nécessaire pour soulager les symp-
tômes.
Liste des principaux collyres remboursés dans l’indication « Syn-
drome de Sjögren »:
• Traitement du syndrome sec oculaire:
◦ Collyres à viscosité et rémanence modérée: Fluidabak® ,
Refresh® , Artelac® ,
◦ Collyres à viscosité et rémanence forte (remboursement sous
réserve d’uune prescription par ophtalmologue en cas de kéra-
tite ou kératoconjonctivite sèche): Vismed® , Thealose® .
Dans le contexte du SSp, d’autres outils sont souvent nécessaires
pour « épargner le film lacrymal ». Les bouchons méatiques, posés
en quelques instants en consultation d’ophtalmologie, permettent
de diminuer la fréquence d’instillation des substituts lacrymaux
(Fig. 4) [16]. Dans les cas les plus sévères, on peut recourir aux verres
scléraux, des lentilles rigides de grand diamètre qui s’appuient sur
la sclère, et forment ainsi un réservoir hydratant (on les remplit de
sérum physiologique ou d’acide hyaluronique avant la pose) et une
protection contre le stress mécanique des paupières.
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Figure 4. Bouchons méatiques supérieurs et inférieurs en place chez une patiente

atteinte de SSp souffrant de sécheresse sévère.

Le traitement de l’inflammation est mis en route en parallèle.

Les collyres aux corticoïdes sont utiles en cure courte pour soulager
une exacerbation ou améliorer l’état de la surface oculaire en vue de
l’introduction d’un collyre à la ciclosporine, mal toléré lorsqu’il est
introduit sur une surface trop inflammatoire. Les collyres à la ciclo-
sporine sont réservés aux kérato-conjonctivites sèches sévères. Ils
ont faire la preuve de leur efficacité au cours de plusieurs essais
randomisés contre placebo [17,18]. Dans les formes réfractaires,
Figure 5. Exemple de prescription de pilocarpine en préparation magistrale avec
on peut recourir, selon les tableaux et la disponibilité: au collyre augmentation progressive de la posologie.
au tacrolimus (disponible en ATU nominative) [19], au collyre au
sérum autologue (préparé dans certaines pharmacies hospitalières,
• l’utilisation de lubrifiants oraux (ex: Buccagel® , Hydral® ,
assez contraignant sur le plan logistique) [20], ou aux verres sclé-
Elgydium® Clinic bouche sèche, non remboursés) ou de salive
raux (voir plus haut). Des centres spécialisés proposent depuis peu
artificielle (ex: Artisial® , remboursement 15 %). Malgré une action
des collyres à base de tacrolimus pour les formes les plus sévères.
de faible durée et un coût financier certain, ils peuvent apporter
En cas de kératoconjonctivite sèche sévère, le suivi doit être réa-
un confort temporaire apprécié par le patient (Tableau 4);
lisé par un ophtalmologiste spécialisé en pathologies de la surface
• sur la stimulation de la production salivaire par des actions méca-
oculaire.
niques: consommation de bonbons/chewing-gums sans sucre, ou
En cas de dysfonction meibomienne associée, on recommande
massage des glandes salivaires (Fig. 6).
la réalisation de « soins de paupières » pour fluidifier le meibum et
restaurer les sécrétions des glandes de Meibomius.
En accord avec les recommandations de l’EULAR, l’approche thé-
Enfin, certaines mesures adjuvantes peuvent améliorer le quo-
rapeutique dépend du débit salivaire (Fig. 3).
tidien des patients. On pense notamment aux lunettes obturantes
Enfin, il faut conseiller au patient de s’hydrater fréquemment
« à chambre humide », mais également à la limitation du travail
(toutes les 30 minutes) pour lubrifier les muqueuses et d’éviter si
sur écran, qui aggrave la sécheresse oculaire en diminuant la fré-
possible les médicaments responsables d’un syndrome atropinique
quence du clignement. Pour les patients qui n’ont pas le choix, on
(Tableau 1).
peut recommander de positionner l’écran en contrebas pour limiter
En parallèle, une démarche de prévention est à mettre en place
l’ouverture de la fente palpébrale, et de réaliser fréquemment des
avec un enseignement des bonnes techniques d’hygiène orale, des
exercices de clignements. Dans la mesure du possible, on conseille
apports raisonnés de fluor topique, des conseils alimentaires (éviter
également de limiter l’exposition à l’air conditionné ou au chauffage
les alimentations acides et les sodas, manger les produits laitiers
trop intense qui dessèchent l’air (les humidificateurs d’air peuvent
après les aliments acides tels que les fruits. . .) et la consultation de
être utiles).
son dentiste tous les 6 mois.
L’utilisation de fluor topique est recommandée afin de diminuer
5.1. Traitements locaux du syndrome sec buccal l’incidence des lésions carieuses [21]. Plus la concentration en
Fluor (notée en ppm–partie par millions) est importante, plus le
Les traitements locaux de la sécheresse buccale consistent en: risque carieux diminue. Selon le patient (sévérité de la sécheresse
buccale, comportement alimentaire. . .), l’application topique de
• la prescription de médicaments parasympathomimétiques sti- fluorures est réalisée via la réalisation de gouttières fluorées
mulant la production de salive (Pilocarpine préparation magis- portées quotidienne (5 à 30 min) par le patient contenant un gel
trale ou Salagen® . La pilocarpine peut être cependant associé a de fluorures type Fluogel® (20 000 ppm) prescrit par le praticien
à des effets indésirables (bouffée de chaleur, tachycardie. . .) qui et éventuellement l’application par le professionnel de santé d’un
conduisent à son arrêt. Pour limiter cela, il est recommandé une vernis fluoré à 5 % de fluorures de sodium (ex: gamme Duraphat® ).
introduction à dose progressive favorisée par la prescription sous À ceci s’ajoute l’utilisation quotidienne de dentifrice fluoré dispo-
forme de préparation magistrale (Fig. 5). À noter que le chlory- nible dans le commerce (concentration allant jusqu’ à 1450 ppm)
drate de pilocarpine sous forme de préparation magistrale est ou en pharmacie (ex: gamme Fluocaril bi-fluoré® 2500 ppm,
remboursé pour les patients atteints de SSp; Duraphat® 5000 ppm, Fluodontyl® 13500 ppm). Enfin, des agents

6
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Tableau 4
Comparaison des médicaments et dispositifs médicaux de traitement de la sécheresse buccale.

Action Avantages Inconvénients Exemples

Substitut salivaire Locale/symptomatique: Bonne tolérance Cher Gamme Hydral ®

Il lubrifie et humidifie les
muqueuses, les lèvres et la
langue
Stimulant salivaire Systémique:
C’est un
para-sympathomimétique
directe: il augmente la
sécrétion salivaire
Peu voire pas efficace Elgydium - Clinic bouche sèche
Action de faible durée spray ®
Buccagel®
Nette amélioration du flux Effet de courte durée Pilocarpine préparation
salivaire Effets secondaires magistrale
handicapants: nausées, Salagen®
sueurs. . .

Parmi la longue liste d’essais négatifs de bDMARDs dans le SSp

[24,25], seuls les essais évaluant le rituximab (RTX) ont pu apporter
quelques éléments en faveur d’un effet sensiblement positif de ce
traitement vis-à-vis du syndrome sec buccal. L’essai hollandais de
petit effectif (n = 30) a ainsi montré une amélioration du flux sali-
vaire stimulé et non stimulé [26]. Cet effet positif a été confirmé
dans un essai contrôlé de plus grande taille, l’essai TRACTISS, qui
a mis en évidence une stabilisation du flux salivaire non stimulé
dans le bras RTX versus une détérioration sur 6 mois dans le bras
placebo [27]. Dans l’essai français TEARS, il n’était en revanche pas
observé d’amélioration du flux salivaire mais une amélioration de
l’échelle visuelle analogique sécheresse dans le groupe RTX [28].
Enfin, plus récemment, 2 bDMARDs ont fait la preuve de leur
efficacité au cours du SSp avec à chaque fois l’ESSDAI comme critère
principal. Il s’agit de l’anticorps monoclonal anti-CD40 (iscalimab)
[29] et de l’anticorps anti-BAFF récepteur (ianalumab) [30]. Aucune
de ces 2 molécules n’a démontré une amélioration du syndrome sec.

7. Conclusion et perspectives

Le syndrome sec est l’un des symptômes les plus fréquents

Figure 6. Méthode d’automassage de la parotide (massage circulaire).
de reminéralisation CPP-ACP (casein phosphopeptide amorphous)
et CPP-ACPF (casein phosphopeptide–amorphous calcium fluoride
phosphate) peuvent être indiqués en adjuvants du fluor (ex:Tooth
Mousse® , MI Paste Plus® , Tooth Mousse Plus® ), en complément
du dentifrice ou placés dans la gouttière de fluoration [22]. Ceux-ci
ne sont réservés au professionnel de santé.
6. Efficacité des DMARDs synthétiques et biologiques sur le
syndrome sec
Nous avons assisté à un changement de paradigme dans la
recherche clinique au cours du SSp. Alors que les 1ers essais thé-
rapeutiques avaient tous pour critère principal l’amélioration des
symptômes–le plus souvent un critère composite associant syn-
drome sec, fatigue, douleur et activité globale–les essais les plus
récents visaient à améliorer les manifestations systémiques avec
comme critère principal la réduction du score ESSDAI. Néanmoins,
l’évaluation du syndrome sec restait un critère secondaire.
Aucun csDAMRD n’a fait la preuve de son efficacité au
cours du SSp. Plus récemment, l’association léflunomide-
hydroxychloroquine s’est montré positif mais sur un très
faible effectif (n = 29). Le critère principal était l’amélioration
de l’ESSDAI et une amélioration du flux salivaire dans le groupe
léflunomide-hydroxychloroquine était noté [23].
au cours du SSp et il impacte très négativement la qualité de vie
de nos patients. À ce jour, aucun traitement biologique n’a fait la
preuve de son efficacité vis-à-vis de ce symptôme. Néanmoins,
des solutions thérapeutiques existent et doivent être proposées
aux patients. Les sessions d’éducations thérapeutiques sont un
des moyens de pouvoir donner aux patients l’ensemble des
outils lui permettant de soulager ses symptômes. Le recours
aux centres de références et leurs réseaux de spécialistes est
également essentiel à la prise en charge des patients. La liste de
ces centres de références est disponible sur le site de la FAI2R
(https://www.fai2r.org/les-centres-fai2r/centres-de-reference-fai2r).
Enfin, le développement de nouveaux traitements, et une réflexion
large sur les objectifs du traitement au cours du SSp, comme mené
par l’initiative européenne IMI2 NECESSITY, pourront apporter des
clés pour l’amélioration de la prise en charge dans les prochaines
années.
Déclaration de liens d’intérêts
GN : Consultant occasionnel pour Amgen.
MG déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
AR : Consultant occasionnel pour Thea, Allergan, Horus Pharma.
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