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RECOMMANDATION
MOTS CLÉS Résumé Des avancées significatives dans le domaine de l’estimation du débit de filtration
Maladie rénale glomérulaire et de la mesure de l’albuminurie et de la protéinurie justifient une mise à jour des
chronique ; recommandations antérieures. Le texte mis au point selon la méthodologie d’un groupe
Débit de filtration d’experts prend en compte ces avancées. Mais il a également pour objectifs : de ménager les
glomérulaire ; repères actuels, en matière d’évaluation de la fonction rénale, en particulier pour la prescription
MDRD ; des thérapeutiques ; de permettre d’incorporer facilement les nouveautés dans le domaine, qui
Albuminurie ; vont apparaı̂tre dans les années à venir (précision de la mesure de la créatininémie dans les
Classification valeurs basses, nouvelle formule, dénommée CKD-EPI). Les avantages de la formule MDRD sont
soulignés par rapport à la formule de Cockcroft. La formule MDRD proposée est celle qui a été
redéfinie avec la formule IDMS. Un usage courant de la formule avec les trois facteurs : âge, sexe
et créatininémie sans le facteur k est possible. La classification de la maladie rénale chronique en
cinq stades est proposée. Il faut souligner l’importance cruciale de la protéinurie.
# 2009 Association Société de néphrologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Cette mise au point a été validée par le conseil d’administration de la Société de Néphrologie le 24 janvier 2009. Une demande de
labellisation par la HAS a été effectuée.
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La composition du groupe figure à la fin du texte.
1769-7255/$ — see front matter # 2009 Association Société de néphrologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.nephro.2009.02.011
Recommandations pratiques pour l’évaluation de la fonction rénale et de la protéinurie 303
cardiovascular disease. The staging system (which comprises five stages, 1—5) defines chronic
MDRD; kidney disease on the basis of either evidence of kidney damage (proteinuria, haematuria, or
Classification anatomical abnormality) or an impaired glomerular filtration rate less than 60 ml/min/1.73 m2,
present on at least two occasions over three months or longer. The adoption of this staging system
is recommended.
# 2009 Association Société de néphrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est le meilleur Au-delà de 90 ml/min/1,73 m2, il existe une certaine impré-
indicateur du fonctionnement rénal. Du fait de la complexité cision.
et du coût de la mesure du DFG, des techniques d’estimation
ont été développées. En pratique médicale courante, il est Classification de la maladie rénale chronique
préconisé d’utiliser une formule de DFG estimé. Cependant,
dans toutes les circonstances cliniques nécessitant une éva-
En vue d’une harmonisation avec les recommandations inter-
luation précise, une mesure par une technique de référence
nationales, la classification de la maladie rénale chronique
est justifiée (cf. Recommandations Anaes 2002).
est définie en cinq stades :
Le ratio albuminurie/créatininurie est mesuré sur un d’emblée nécessaire. La stabilité de la fonction rénale et
échantillon d’urine, prélevé préférentiellement le matin. l’absence d’anomalies urinaires doivent être vérifiées trois à
Dans le cadre du dépistage d’une maladie rénale chro- six mois plus tard, avant le recours éventuel au néphrologue.
nique, la bandelette urinaire peut être utilisée. Au stade 3 de la classification, le risque d’événement
Actuellement, une albuminurie de faible débit (ratio cardiovasculaire, de progression de l’IRC ou de survenue de
albuminurie/créatininurie de 3 à 30 mg/mmol) est consi- complications métaboliques est augmenté par l’existence
dérée comme un marqueur de risque de maladie rénale d’une protéinurie et/ou lorsque le DFG est compris entre
chronique chez le diabétique de type 1 ou de type 2 et 30 et 44 ml/min/1,73 m2.
comme un marqueur indépendant de risque cardiovasculaire En France, les recommandations de la HAS sur la prise
chez l’hypertendu. En présence d’une albuminurie de faible en charge des facteurs de risque cardiovasculaire intè-
débit, il existe des recommandations spécifiques sur le choix grent la fonction rénale évaluée par la formule de Cock-
des traitements à visée de néphroprotection et/ou de croft et Gault. De même, les études d’adaptation de dose
contrôle d’une hypertension artérielle. de thérapeutique ont été établies, pour la plupart, à partir
de la formule de Cockcroft et Gault. Toutefois, y compris
dans ces circonstances, la formule MDRD apparaı̂t plus
Prise en charge diagnostique et performante dans l’estimation de la fonction rénale chez
thérapeutique le sujet âgé, le sujet obèse et le sujet jeune ayant une
diminution du DFG.
La prise en charge diagnostique et thérapeutique du patient
se fait en accord avec : Membres du groupe de travail
les recommandations Anaes 2002 « Diagnostic de l’insuf-
Frédéric Collart, service de néphrologie, CHU Brugmann,
fisance rénale chronique » ;
Bruxelles ;
les recommandations Anaes 2004 « Moyens thérapeutiques
Christian Combe, service de néphrologie, CHU de
pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chro-
Bordeaux ;
nique chez l’adulte » ;
Cécile Couchoud, agence de la biomédecine, St-Denis-La-
les recommandations HAS 2007 « Guide — Affection de
Plaine :
longue durée. Néphropathie chronique grave » ;
coordination nationale du registre Rein,
les recommandations HAS 2008 « Liste des actes et des
chargée de projet « Recommandations Anaes 2004 —
prestations — Affection de longue durée. Néphropathie
Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de
chronique grave » :
l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte » ;
Bertrand Dussol, service de néphrologie, CHU de
Stade 1 et Diagnostic étiologique et traitement Marseille ;
stade 2 Ralentissement de la progression de Luc Frimat, service de néphrologie, CHU de Nancy :
l’insuffisance rénale président de la Commission d’épidémiologie de la
Prise en charge des facteurs de risque Société de néphrologie ;
cardiovasculaire et des maladies associées Marc Froissart, service de physiologie rénale, HEGP :
Éviction des produits néphrotoxiques membre du groupe de travail « Biologie des fonctions
Stade 3 idem stade 1 et 2 rénales et de l’insuffisance rénale » de la Société
+ Diagnostic, prévention et traitement des française de biologie clinique (SFBC),
complications de la maladie rénale chronique membre du groupe de travail « Recommandations
et des maladies associées Anaes 2002 — Diagnostic de l’insuffisance rénale chro-
+ Préservation du capital veineux pour les nique chez l’adulte »,
futurs abords vasculaires membre du groupe « Dispositifs médicaux de diagnostic
+ Vaccination contre le virus de l’hépatite B in vitro : dosage de la créatinine » de l’Afssaps ;
Stade 4 idem Stade 1, 2 et 3 Pascal Houillier, service de physiologie rénale, HEGP :
+ Information et préparation au traitement président de la Commission scientifique de la Société
de suppléance de néphrologie,
Stade 5 Traitement de suppléance par transplantation membre du groupe « Dispositifs médicaux de diagnostic
rénale et/ou dialyse - l’indication du in vitro : dosage de la créatinine » de l’Afssaps ;
traitement de suppléance dépend du DFG et Christophe Mariat, service de néphrologie, CHU de Saint-
du contexte clinique Étienne ;
ou Olivier Moranne, service de néphrologie, CHU de Nice ;
Prise en charge palliative
Bruno Moulin, service de néphrologie, CHU de Strasbourg :
Responsable du CUEN néphrologie ;
Lors de la découverte d’une diminution du DFG, un Laurence Piéroni, service de biochimie, La Pitié Salpé-
contrôle doit être effectué dans les deux semaines pour trière, AP—HP :
éliminer une altération aiguë de la fonction rénale. représentante de la Société française de biologie cli-
Chez le sujet âgé de 75 ans et plus, lorsque le DFG est nique (SFBC) ;
entre 45 et 59 ml/min/1,73 m2, en l’absence de marqueurs Claire Pouteil-Noble, service de néphrologie, CHU Lyon
d’atteinte rénale, le recours au néphrologue n’est pas Sud :
Recommandations pratiques pour l’évaluation de la fonction rénale et de la protéinurie 305