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État  de  l'art  REVUE

Prise  en  charge  de  l'hypertriglycéridémie
Vinaya  Simha

ABSTRAIT
L'hypertriglycéridémie  est  l'une  des  anomalies  lipidiques  les  plus  fréquemment  rencontrées  en  
pratique  clinique.  De  nombreux  troubles  monogéniques  provoquant  une  hypertriglycéridémie  sévère  
ont  été  identifiés,  mais  chez  la  plupart  des  patients,  les  élévations  des  triglycérides  résultent  d'une  
Division  d'endocrinologie,  Mayo combinaison  de  multiples  variations  génétiques  avec  de  petits  effets  et  des  facteurs  environnementaux.  
Clinique,  Rochester,  MN  55905,
Etats­Unis Les  causes  secondaires  courantes  comprennent  l'obésité,  le  diabète  non  contrôlé,  l'abus  d'alcool  et  
Correspondance  à :  
divers  médicaments  couramment  utilisés.  Il  est  important  de  corriger  ces  facteurs  et  d'optimiser  les  
Simha.aj@mayo.edu
Citer  ceci  comme  suit :  BMJ   choix  de  style  de  vie,  y  compris  la  modification  de  l'alimentation,  avant  de  commencer  un  traitement  
2020;371:m3109  http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m3109
médicamenteux.  L'objectif  du  traitement  médicamenteux  est  de  réduire  le  risque  de  pancréatite  chez  
Explication  de  la  série :  Les  revues  sur  
l'état  de  l'art  sont  commandées  en   les  patients  présentant  une  hypertriglycéridémie  sévère  et  de  maladie  cardiovasculaire  chez  ceux  
fonction  de  leur  pertinence  pour  les  
universitaires  et  les  spécialistes  aux  
présentant  une  hypertriglycéridémie  modérée.  Cette  revue  aborde  les  différentes  causes  génétiques  
États­Unis  et  dans  le  monde.
et  acquises  de  l'hypertriglycéridémie,  ainsi  que  les  stratégies  de  prise  en  charge  actuelles.
Pour  cette  raison,  ils  sont  principalement  
écrits  par  des  auteurs  américains. Les  preuves  à  l'appui  des  différentes  approches  médicamenteuses  et  non  médicamenteuses  
pour  le  traitement  de  l'hypertriglycéridémie  sont  examinées,  et  une  stratégie  de  gestion  étape  par  étape  
facile  à  adopter  est  présentée.

Introduction   facteur  de  risque  indépendant  pour  l'ASCVD  et  le  traitement  
L'hypertriglycéridémie  est  une  affection  clinique  assez  courante,   médicamenteux  optimal,  y  compris  les  thérapies  nouvelles  et  
mais  elle  continue  d'évoquer  un  débat  considérable  sur  ses   émergentes,  pour  atténuer  cela  seront  examinés  plus  en  détail.
ramifications  et  sa  prise  en  charge.
Considérez  la  vignette  clinique  dans  l'encadré  1.  Même  si  le   Sources  et  critères  de  sélection  
diagnostic  de  pancréatite  aiguë  hypertriglycéridémique  (HTG­ J'ai  recherché  dans  PubMed  des  articles  en  anglais  publiés  
AP)  semble  relativement  simple,  le  clinicien  est  confronté  à  de   dans  des  revues  à  comité  de  lecture  au  cours  des  deux  
nombreuses  énigmes. dernières  décennies.  Les  termes  de  recherche  utilisés  
L'hypertriglycéridémie  est­elle  une  cause  ou  une  conséquence   comprenaient  la  gestion  de  l'hypertriglycéridémie,  la  pancréatite  
de  la  pancréatite  aiguë ?  Les  valeurs  antérieures  de  triglycérides   hypertriglycéridémique,  l'hypertriglycéridémie  et  le  risque  
sériques  non  à  jeun  sont­elles  valides  pour  diagnostiquer   cardiovasculaire,  la  dyslipidémie  d'origine  médicamenteuse  et  

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le   l'hypertriglycéridémie  et  évaluer  le  risque  futur ?  Quelle  est  la  
cause  de  l'hypertriglycéridémie  du  patient :  anomalie  génétique  
l'hypertriglycéridémie  génétique.  J'ai  inclus  des  déclarations  de  
consensus,  des  lignes  directrices  et  des  revues  systématiques  
primaire  ou  secondaire  à  un  diabète  non  contrôlé  et  à  l'utilisation   de  2010  à  2020  et  j'ai  également  pris  en  compte  des  essais  
d'œstrogènes ?  Les  tests  génétiques  auraient­ils  un  intérêt ?  
Quel  est  le  plan  de  traitement  optimal  pour  les  triglycérides  
contrôlés  randomisés  (ECR)  et  des  études  de  physiopathologie  
humaine  antérieures  (à  partir  de  1970).  J'ai  donné  la  priorité  
élevés,  à  la  fois  pour  soulager  la  pancréatite  et  à  long  terme   aux  ECR,  aux  revues  systématiques  avec  méta­analyses  et  
pour  prévenir  sa  récidive ?  L'hypertriglycéridémie  augmente­t­ aux  grandes  séries  de  cas,  dans  cet  ordre,  lors  de  l'évaluation  
elle  son  risque  à  long  terme  de  maladie  cardiovasculaire   des  effets  du  traitement.  Les  rapports  de  cas  ont  été  exclus,  
athéroscléreuse  (ASCVD) ?  Quel  est  le  régime  optimal  à   mais  certaines  études  observationnelles  détaillant  l'épidémiologie  
recommander,  notamment  au  vu  de  sa  préférence  pour  un   et  la  physiopathologie  de  la  maladie  ont  été  incluses.
régime  «  cétogène  » ?  Quel  traitement  médicamenteux  lui  sera  
le  plus  bénéfique :  statines,  fibrates,  acides  gras  oméga­3,   Diagnostic  et  classification  Les  
niacine  ou  une  association ? concentrations  moyennes  de  triglycérides  sériques  ajustées  en  
fonction  de  l'âge  des  hommes  et  des  femmes  adultes  
Cette  revue  résume  les  données  pertinentes  pour  aider  à   américains  ont  été  rapportées  à  128  (5e­95e  centile  52­361)  
répondre  à  certaines  de  ces  questions.  Le  public  cible  est   mg/dL  et  110  mg/dL  (48­270),  respectivement,  dans  l'étude  
constitué  d'internistes  généralistes,  de  médecins  hospitaliers,   1999­  2008  National  Health  and  Nutrition  Examina  tion  Survey  
d'endocrinologues  et  de  cardiologues.  Il  décrit  l'épidémiologie   (NHANES).1  Les  triglycérides  sériques  ont  tendance  à  
et  les  tendances  changeantes  de  la  dyslipidémie  dans  la   augmenter  avec  l'âge  et  sont  plus  faibles  chez  les  enfants.
population  générale,  les  différentes  classifications  de  la  gravité   L'hypertriglycéridémie  est  généralement  définie  comme  des  
de  l'hypertriglycéridémie  et  la  physiopathologie  de   triglycérides  sériques  à  jeun  de  150 mg/dL  (1,7 mmol/L)  ou  
l'hypertriglycéridémie  et  de  ses  complications.  Le  rôle  de   plus,  bien  que  la  concentration  « optimale »  de  triglycérides  à  
l'hypertriglycéridémie  en  tant  que jeun,  qui  confère  le  risque  d'incident  le  plus  faible

le  bmj  | BMJ 2020;371:m3109  |  doi :  10.1136/bmj.m3109 1

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État  de  l'art  REVUE

De  plus,  il  a  également  été  démontré  que  les  triglycérides  
Encadré  1 :  Vignette  clinique
sériques  non  à  jeun  sont  associés  à  un  risque  de  maladie  aiguë
Une  femme  de  46  ans  avec  un  diabète  de  type  2  récemment  diagnostiqué  a  été  admise  pour  des   pancréatite,  avec  un  rapport  de  risque  supérieur  à  celui  de  
douleurs  abdominales  sévères,  des  nausées  et  des  vomissements.  L'imagerie  abdominale  et  les   l'ASCVD.8  Les  triglycérides  non  à  jeun  peuvent  mieux  refléter  
concentrations  élevées  de  lipase  sérique  ont  confirmé  le  diagnostic  de  pancréatite  aiguë.  Lors  de   l'accumulation  postprandiale  de  particules  de  lipoprotéines  
la  présentation,  sa  glycémie  était  de  306  mg/dL  et  ses  triglycérides  sériques  étaient  de  1850  mg/dL.   athérogènes  restantes  riches  en  triglycérides  et  donc  mieux  
Deux  mois  auparavant,  sa  glycémie  à  jeun  était  de  155  mg/dL,  son  hémoglobine  A1c  était  de  7,6  %  et   prédire  le  risque  d'ASCVD  que  les  concentrations  de  
elle  avait  été  traitée  par  la  metformine  en  monothérapie. triglycérides  à  jeun.  Par  conséquent,  les  lignes  directrices  
Elle  avait  également  reçu  un  traitement  hormonal  substitutif  pour  les  symptômes  de  la  ménopause  et   européennes  et  canadiennes  ne  préconisent  pas  un  profil  
un  traitement  aux  statines  d'intensité  modérée  pour  la  prévention  primaire  de  la  maladie  cardiovasculaire   lipidique  à  jeun,5  et  les  récentes  lignes  d9irectrices  
ACC  recommandent  
de  l'AHA/
athéroscléreuse.  Elle  avait  une  obésité  généralisée  avec  un  indice  de  masse  corporelle  de  35. soit  un  profil  lipidique  à  jeun,  soit  un  profil  lipidique  non  à  
L'examen  des  dossiers  médicaux  antérieurs  a  montré  des  concentrations  sériques  de  triglycérides  allant   jeun  pour  le  dépistage,  bien  qu'un  suivi  du  profil  lipidique  à  
de  265  à  440  mg/dL,  bien  que  certaines  mesures  aient  été  obtenues  dans  un  état  non  à  jeun.  Ses   jeun  soit  recommandé  si  les  triglycérides  sériques  sont  
antécédents  familiaux  étaient  significatifs  pour  l'hypercholestérolémie  et  la  maladie  coronarienne   supérieures  à  400 mg/dL.3  Ces  recommandations  visent  à  
prématurée,  mais  pas  pour  la  pancréatite  ou  l'hypertriglycéridémie  sévère. simplifier  les  procédures  de  dépistage,  car  une  élévation  de  
seulement  15  à  20 %  des  triglycérides  sériques  est  observée  
après  un  repas  régulier  faible  en  gras  (environ  15 g  de  gras),  
et  ASCVD  récurrente,  peut  être  inférieure  à  100  mg/dL.1   ce  qui  serait  sans  conséquence  chez  les  personnes  avec  
Différentes  directives  et  comités  d'experts  ont  désigné   des  concentrations  normales  de  triglycérides.  Toutefois,  en  
différentes  valeurs  seuils  pour  la  classification  de  la  gravité   l'absence  de  normes  normales  établies  pour
de  l'hypertriglycéridémie  (tableau  1). concentrations  de  triglycérides  postprandiales,  les  triglycérides  
Le  National  Cholesterol  Education  Program  (NCEP)  Adult   à  jeun  sont  toujours  recommandés  pour  le  diagnostic  et  la  
Treatment  Panel2  des  États­Unis  et  les  directives  ultérieures   classification  de  l'hypertriglycéridémie.  Les  réponses  
de  l'American  Heart  Association/American  College  of   postprandiales  en  triglycérides  à  un  repas  test  standardisé  
Cardiology  (AHA/ACC)  sur  le  traitement  des  lipides3   qui  permettraient  de  prédire  au  mieux  l'avenir  de  l'ASCV  ou  
considéraient  les  triglycérides  sériques  de  500 mg/dL  ou  plus   de  la  pancréatite  restent  à  déterminer.
comme  une  hypertriglycéridémie  grave  indicative  du  risque  
de  pancréatite,  avec  des  élévations  moindres  (à  la  limite  et  à   Épidémiologie  
la  limite  de  l'élevé)  associées  à  un  risque  accru  d'ASCVD.  Ils   L'hypertriglycéridémie  est  la  forme  de  dyslipidémie  la  plus  
notent  que  les  patients  avec  des  triglycérides  dans  la  gamme   courante  observée  dans  la  population  générale.
500­999  mg/dL  (5,6­11,2  mmol/L)  sont  à  risque  de  développer   Sur  la  base  des  données  NHANES  2003­06,10  on  estime  
des  augmentations  marquées  non  reconnues  des  triglycérides,   que  53 %  des  adultes  américains  souffrent  de  dyslipidémie,  
conduisant  à  une  pancréatite.  Comme  la  pancréatite  est   27 %  ont  un  taux  élevé  de  cholestérol  à  lipoprotéines  de  
rarement  observée  avec  des  triglycérides  sériques  inférieurs   basse  densité  (LDL),  23 %  ont  un  faible  taux  de  cholestérol  
à  1 000 mg/dL,  l'Endocrine  Society  et  la  Société  européenne   à  lipoprotéines  de  haute  densité  (HDL)  et  30 %  ont  
d'athérosclérose/Société  européenne  de  cardiologie  classent   triglycérides  sériques  élevés  (>150  mg/dL).  Cependant,  des  
l'hypertriglycéridémie  sévère  comme  des  concentrations  d'au   tendances  encourageantes  ont  été  notées,  avec  une  baisse  
moins  1 000 mg/dL  ou  10 mmol/L  (880 mg/dL),   constante  de  la  prévalence  de  l'hypertriglycéridémie  de  
respectivement.4  5  Les  classifications  ci­dessus  sont  basées   33,3 %  dans  l'enquête  2001­04  à  25,1 %  dans  l'enquête  

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le   sur  les  concentrations  de  triglycérides  sériques  à  jeun,  

révélateurs  d'un  risque  pour  la  santé.  De  nombreuses  
grandes  études  épidémiologiques,  y  compris  l'étude  de  la  
2009­12.11  Selon  les  données  NHANES  2007­14,  la  
mais  les  triglycérides  sériques  non  à  jeun  sont  peut­être  plus   prévalence  globale  de  l'hypertriglycéridémie  est  de  25,9 %  
et  la  prévalence  chez  les  personnes  traitées  avec  des  
statines  est  de  31,6 %.12  La  prévalence  globale  est  encore  
Women's  Health  Initiative  et  la  Copenhagen  City  Heart  Study,   plus  élevée  chez  les  hommes  que  chez  les  femmes  (28,7 %  
ont  identifié  les  triglycérides  sériques  non  à  jeun  comme  un   et  21,5 %,  respectivement),  avec  la  prévalence  la  plus  élevée  
marqueur  plus  robuste  de  l'ASCVD  que  les  triglycérides   chez  les  40­59 ans.  chez  les  hommes  et  chez  les  plus  de  60  ans  chez  l
sériques  à  jeun.6  7 Les  concentrations  de  triglycérides  sont  plus  faibles  chez  
les  enfants,  avec  des  valeurs  de  100  mg/dL  (1,1  mmol/L)  ou  
plus  considérées  comme  anormales  chez  les  0­9  ans  et  des  
Tableau  1  |  Classification  de  l'hypertriglycéridémie
valeurs  de  130  mg/dl  (1,1  mmol/L)  ou  plus  considérées  
Concentration  
Société Catégorie sérique  de  triglycérides  mg/dL   comme  anormales  chez  ceux  âgés  de  10  à  19  ans.3  Les  
American  Heart  Association/Américain Normal (mmol/L)  <150  (<1,7)  150­199   Américains  d'origine  mexicaine  ont  une  prévalence  
Collège  de  cardiologie ;  ATP  III2  3 À  la  limite  du  haut (1,7­–2,3)  200­499  (2,3­5,6)  ≥500   d'hypertriglycéridémie  presque  deux  fois  plus  élevée  que  les  
Haute (≥5,6)  <150  (<1,7)  150­199   Noirs  non  hispaniques  (34,9 %  contre  15,6 %).  Si  l'on  
Très  haut ( 1.7­2.3)  200­999  (2.3­11.2)   considère  uniquement  les  personnes  dont  les  triglycérides  
Société  endocrinienne4 Normal 1000­1999  (11.2­22.4)
sériques  sont  supérieurs  à  500 mg/dL,  la  prévalence  globale  
Bénin
de  ce  degré  d'hypertriglycéridémie  est  estimée  à  1,7 %.13  
Modéré
Sévère   L'étude  DECODE,  basée  sur  l'analyse  de  neuf  cohortes  de  
Très  sévère  ≥2000  (>22,4)  <150  (<1,7)
population  européennes  dans  les  années  1990,  a  révélé  la  
Société  européenne  d'athérosclérose, prévalence  hypertriglycéridémie  (triglycérides  sériques  >  1,7  
Société  Européenne  de  Cardiologie5 Hypertriglycéridémie  normale  150­880  (1,7­9,9) mmol/L)  à  36,4  %  chez  les  hommes  et  24,8  %  chez  les  
Hypertriglycéridémie  sévère  >  880  (>  10) femmes.14

2 doi :  10.1136/bmj.m3109  | BMJ 2020;371:m3109  |  le  bmj

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État  de  l'art  REVUE

Métabolisme  des  lipoprotéines  riches  en  triglycérides   troubles  hypertriglycéridémiques,  et  l'encadré  2  énumère  les  
Pour  faciliter  le  transport  dans  le  milieu  extracellulaire  aqueux  à   facteurs  secondaires  courants  contribuant  à  l'élévation  des  
l'intérieur  de  l'organisme,  les  triglycérides  hydrophobes  (et  les   triglycérides  sériques.
esters  de  cholestérol)  sont  conditionnés  au  cœur  de  lipoprotéines  
dont  la  surface  est  composée  de  lipides  et  de  protéines   Syndrome  de  chylomicronémie  familiale  Le  
amphipathiques.  Les  deux  principales  lipoprotéines  riches  en   syndrome  de  chylomicronémie  familiale  (FCS)  est  une  maladie  
triglycérides  (TGRL)  sont  les  chylomicrons  et  les  lipoprotéines  de   autosomique  récessive  rare  dont  la  prévalence  est  estimée  à  un  
très  basse  densité  (VLDL),  sécrétées  respectivement  par  l'intestin   sur  un  million.  Les  mutations  bialléliques  de  la  lipoprotéine  lipase  
et  le  foie  dans  le  but  de  transporter  les  lipides  exogènes   représentent  la  plupart  de  ces  cas,18  suivies  des  mutations  de  
(alimentaires)  et  endogènes  vers  les  tissus  périphériques  (fig  1  et   19
l'apolipoprotéine  
A5,  dont  
on  plipoprotéine  
ense  qu'elles  stabilisent  
la  structure  
dimérique  de  la   lipase.20   Une  
tableau  2) .  L'apolipoprotéine  B  est  l'apolipoprotéine  primaire  dans   présentation  similaire  a  été  rapportée  dans  quelques  rares  
les  deux  TGRL,  les  chylomicrons  portant  la  plus  petite   pedigrees  avec  des  mutations  de  l'apolipoprotéine  C2  ,21  qui  est  
apolipoprotéine  B­48  tronquée  et  les  VLDL  la  plus  grande   un  cofacteur  de  la  lipoprotéine  lipase.  Des  mutations  homozygotes  
apolipoprotéine  B­100. dans  les  gènes  codant  pour  d'autres  protéines  essentielles  au  
traitement  et  à  la  fonction  de  la  lipoprotéine  lipase,  telles  que  le  
Ils  contiennent  également  d'autres  apolipoprotéines,  telles  que   facteur  de  maturation  de  la  lipase,  la  glycérol­3­phosphate  
l'apolipoprotéine  AV,  l'apolipoprotéine  C­II,  l'apolipoprotéine  C­III   déshydrogénase­1  et  la  protéine  de  liaison  aux  lipoprotéines  de  
et  l'apolipoprotéine  E,  dont  certaines  sont  obtenues  à  partir  de   haute  densité  ancrée  au  glycosylphosphatidylinositol­1,  ont  
HDL  dans  la  circulation. également  été  impliquées  dans  la  cause  du  FCS.22­  25  Ces  
La  lipoprotéine  lipase  est  l'enzyme  critique  médiant  l'hydrolyse  du   défauts  entraînent  une  hydrolyse  altérée  des  triglycérides  de  
TGRL,  libérant  des  acides  gras  libres  (FFA)  et  des  lipoprotéines   chylomicrons,  conduisant  à  une  accumulation  excessive  de  ces  
résiduelles.  Une  expression  abondante  de  la  lipoprotéine  lipase   grosses  particules  de  lipoprotéines,  dont  une  conséquence  
est  observée  dans  le  tissu  adipeux  et  le  tissu  musculaire   majeure  est  la  pancréatite.
(squelettique  et  cardiaque),  qui  utilisent  les  FFA  libérés  soit  pour  
le  stockage  d'énergie  après  la  réestérification,  soit  comme  source  
d'énergie  pour  la  contraction  musculaire,  respectivement.  L'activité   Le  mécanisme  exact  par  lequel  la  chylomicronémie  provoque  une  
de  la  lipoprotéine  lipase  est  régulée  par  de  nombreuses  protéines   pancréatite  n'est  pas  clair,  mais  il  implique  probablement  une  
clés,  notamment  des  activateurs  tels  que  l'insuline,  l'apolipoprotéine   hydrolyse  des  triglycérides  par  l'amylase  pancréatique  conduisant  
C­II  et  l'apolipoprotéine  AV  et  des  inhibiteurs  tels  que   à  des  niveaux  élevés  de  FFA,  entraînant  des  modifications  
l'apolipoprotéine  C­III  et  les  protéines  de  type  angiopoïétine  3  et  4   inflammatoires  et  des  lésions  capillaires.  L'  hyperviscosité  due  à  
(ANGPTL  3/4).  Les  restes  de  chylomicrons  sont  absorbés  par  le   la  chylomicronémie  accentue  les  lésions  hypoxiques  et  la  fuite  des  
foie  via  les  récepteurs  LDL  et  les  protéines  apparentées  en  utilisant   enzymes  pancréatiques  et  la  libération  supplémentaire  de  FFA.26  
l'apolipoprotéine  E  comme  ligand.  Les  restes  de  VLDL  sont   Le  rôle  des  FFA  dans  l'initiation  des  lésions  tissulaires  a  été  
également  éliminés  de  la  même  manière,  mais  certains  sont   démontré,27  et  bien  que  d'autres  cytokines  inflammatoires  telles  
encore  hydrolysés  par  la  lipase  hépatique  pour  donner  des  LDL   que  les  interleukines  et  le  facteur  de  nécrose  tumorale­α  soient  
composées  entièrement  d'ester  de  cholestérol  et  d'apolipoprotéine   connues  pour  être  impliqués  dans  la  pathogenèse  de  la  pancréatite  
B.  L'absorption  des  restes  par  le  foie  sert  de  source  de  lipides  pour   chronique,  y  compris  la  fibrogenèse,28  leur  rôle  dans  HTG­AP  n'a  
la  synthèse  ultérieure  des  triglycérides  de  VLDL,  l'autre  les  sources   pas  été  étudié.
étant  les  FFA  libérés  du  tissu  adipeux  sous  l'action  de  la  lipase  

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le   hormonosensible  et  de  la  lipogenèse  hépatique  de  novo,  qui  est  
souvent  entraînée  par  la  consommation  de  sucres  simples.

Bien  que  les  lipoprotéines  résiduelles  soient  généralement  
Les  personnes  atteintes  ont  généralement  une  pancréatite  
récurrente  depuis  l'enfance  et  peuvent  présenter  un  xanthome  
éruptif  et  une  lipémie  rétinienne  lorsque  les  concentrations  sériques  
de  triglycérides  sont  supérieures  à  2000  mg/dL.  Cependant,  la  
plupart  des  patients  atteints  de  HTG­AP  n'ont  pas  de  trouble  
éliminées  par  absorption  hépatique,  elles  peuvent  également  être   monogénique.  Au  lieu  de  cela,  leur  présentation  est  plus  compatible  
absorbées  par  l'endothélium  vasculaire  où  elles  favorisent   avec  le  «syndrome  de  chylomicronémie  multifactorielle»,  qui  est  
l'inflammation  et  l'athérosclérose  par  divers  mécanismes,   causé  soit  par  un  défaut  hétérozygote  dans  l'un  des  gènes  
notamment  la  sécrétion  anormale  de  cellules  endothéliales  et  une   susmentionnés,  soit  par  de  petites  variations  cumulatives  d'effet  
dilatation  altérée  par  le  flux.15­17  Cela  serait  particulièrement   dans  d'autres  gènes  avec  des  facteurs  aggravants  secondaires  
pertinent .  lorsque  la  génération  de  TGRL  est  augmentée  et  que  la   tels  qu'un  diabète  non  contrôlé  ou  un  abus  d'alcool.29
clairance  est  diminuée  dans
certaines  conditions  pathologiques  comme  discuté  ci­dessous.
Hypertriglycéridémie  familiale  
Causes  de  l'hypertriglycéridémie  La   L'hypertriglycéridémie  familiale  est  un  trouble  assez  courant  
plupart  des  patients  atteints  d'hypertriglycéridémie  n'ont  pas  de   caractérisé  par  des  élévations  modérées  des  triglycérides  sériques  
cause  génétique  reconnaissable,  et  les  triglycérides  élevés   (200­1000  mg/dL)  dues  à  une  sécrétion  accrue  de  particules  de  
proviennent  probablement  d'une  combinaison  de  multiples   VLDL  riches  en  triglycérides.  Un  regroupement  familial  est  noté,  
variations  génétiques  avec  de  petits  effets  et  des  influences   mais  aucune  cause  génétique  n'a  été  identifiée.  Il  est  parfois  fait  
environnementales.  Même  lorsqu'un  regroupement  familial   référence
apparent  d'hypertriglycéridémie  se  produit,  une  cause  monogénique   comme  une  « hypertriglycéridémie  bénigne »,  car  aucun  risque  
est  rarement  identifiée. accru  d'ASCVD  n'a  été  observé.30  Cependant,  il  a  été  noté  que  le  
Le  tableau  3  résume  le  primaire  bien  reconnu syndrome  métabolique  superposé

le  bmj  | BMJ 2020;371:m3109  |  doi :  10.1136/bmj.m3109 3

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État  de  l'art  REVUE

B­48
B­100

UN  V
UN  V E TG
E TG C
CE
CE
C

VLDL CHYLO

Apo  C­ll
LMF1

Insuline GPIHBP1

(+)
(­)

FFA LGV
LPL
FFA
(­)
HL FFA
LRP Apo  C­III
ANGPTL3
ANGPTL4
LDL

TG

CE CE
TG

CE
TG
TG
TG CE TG
CE CE CE

Vasculaire
inflammation RLP :  CMR,  VLDLr,  IDL

Fig  1  |  Métabolisme  des  lipoprotéines  riches  en  triglycérides  (TGRL).  Les  deux  principaux  TGRL,  les  chylomicrons  (CHYLO)  et  les  lipoprotéines  de  très  basse  densité  (VLDL)  sont  sécrétés  
respectivement  par  l'intestin  et  le  foie.  Ils  subissent  une  hydrolyse  par  la  lipoprotéine  lipase  (LPL)  principalement  exprimée  dans  le  tissu  adipeux  et  le  muscle  squelettique,  libérant  des  acides  gras  
libres  (FFA)  pour  ces  tissus  et  des  lipoprotéines  rémanentes  multiples  (RLP),  y  compris  les  rémanents  de  chylomicrons  (CR),  les  rémanents  de  VLDL  (VLDLr)  et  lipoprotéines  de  densité  intermédiaire  
(IDL).  Ceux­ci  sont  soit  éliminés  par  le  foie  via  les  protéines  liées  aux  récepteurs  LDL  (LRP),  soit  subissent  une  hydrolyse  supplémentaire  par  la  lipase  hépatique  (HL),  conduisant  à  la  génération  de  
particules  de  lipoprotéines  de  basse  densité  (LDL).  De  la  même  manière  que  les  LDL,  les  RLP  peuvent  également  être  absorbés  par  la  paroi  vasculaire  et  favoriser  l'inflammation  vasculaire  et  

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l'athérogenèse.  Sont  également  présentés  les  influenceurs  positifs  et  négatifs  de  l'activité  LPL  et  le  rôle  de  l'insuline  dans  la  suppression  de  la  lipase  hormonosensible  du  tissu  adipeux  (HSL).  
Reportez­vous  au  tableau  2  pour  plus  de  détails  sur  ces  molécules  et  d'autres  molécules  clés  impliquées  dans  le  métabolisme  des  TGRL.  ANGPTL  3/4  =  protéines  de  type  angiopoetine  3  et  4 ;  Apo  
=  apolipoprotéine;  AV  =  apolipoprotéine  AV;  C  =  apolipoprotéine  C;  CE  =  ester  de  cholestérol;  E  =  apolipoprotéine  E ;  GPIHBP1  =  protéine  de  liaison  aux  lipoprotéines  de  haute  densité  ancrée  au  
glycosylphosphatidylinositol­1 ;  LMF  =  facteur  de  maturation  de  la  lipase ;  TG=triglycérides

augmentent  le  risque  d'ASCVD.31  De  même,  d'autres  facteurs   traitement  plus  agressif  pour  la  réduction  du  risque  d'ASCVD.
aggravants  peuvent  entraîner  une  hypertriglycéridémie  et  une   Malgré  la  forte  prédilection  familiale,  une  base  génétique  de  
pancréatite  graves. cette  maladie  n'a  pas  été  identifiée.  Des  variants  du  groupe  
ApoA1/C3/A4/A5  et  du  facteur  de  stimulation  en  amont  1  (USF1)  
Hyperlipidémie  familiale  combinée   ont  été  associés  à  ce  phénotype,33  34  mais  une  cause  
L'hyperlipidémie  familiale  combinée  est  un  autre  trouble  assez   monogénique  est  peu  probable.
courant  avec  une  expression  phénotypique  lipidique  variable.  
Les  personnes  touchées  peuvent  avoir  un  taux  élevé  de  
cholestérol,  de  triglycérides  ou  des  deux,  ce  qui  les  sépare  des   Dysbêtalipoprotéinémie  familiale  (type  III)  Une  
parents  au  premier  degré.  L'élévation  des  concentrations   prédisposition  génétique  et  des  facteurs  environnementaux  sont  
d'apolipoprotéine  B  (>  90e  centile  ou  120  mg/dL)  est   nécessaires  pour  que  cette  maladie  rare  se  manifeste.
caractéristique  et  une  forte  prédisposition  à  l'ASCVD  prématurée   La  clairance  hépatique  des  restes  de  chylomicrons  et  des  restes  
est  observée.32  Ces  résultats  d'apolipoprotéine  B  élevée  et   de  VLDL  nécessite  l'apolipoprotéine  E,  qui  sert  de  ligand  pour  
d'antécédents  familiaux  d'ASCVD  prématurée  peuvent  aider  à   l'absorption  médiée  par  les  récepteurs.  Cette  captation  est  
différencier  l'hypertriglycéridémie  familiale  et  l'hypertriglycéridémie   ralentie  en  présence  du  phénotype  E2/E2,  mais  la  plupart  des  
familiale  combinée.  hyperlipidémie  et  pour  identifier  les  patients   patients  porteurs  du  génotype  ε2/ε2  n'ont  pas  nécessairement  
qui  ont  besoin de  dyslipidémie  significative  comme  alternative.

4 doi :  10.1136/bmj.m3109  | BMJ 2020;371:m3109  |  le  bmj

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Tableau  2  |  Molécules  clés  impliquées  dans  le  métabolisme  des  lipoprotéines  riches  en  triglycérides
Molécules Une  fonction

Lipoprotéines
Chylomicrons Transport  de  lipides  exogènes
Lipoprotéines  de  très  basse  densité Transport  des  lipides  endogènes
Restes  de  chylomicrons Livraison  de  lipides  au  foie
Restes  de  lipoprotéines  de  très  faible  densité Livraison  de  lipides  au  foie ;  génération  de  LDL
Lipoprotéines  de  densité  intermédiaire Livraison  de  lipides  au  foie ;  génération  de  LDL
Apolipoprotéines
Apolipoprotéine  B­48 Protéine  structurale  du  chylomicron
Apolipoprotéine  B­100 Protéine  structurale  des  VLDL ;  ligand  pour  LDLR
Apolipoprotéine  AV Améliore  la  fonction  LPL

Apolipoprotéine  C­II Cofacteur  pour  LPL

Apolipoprotéine  C­III Inhibiteur  de  LPL

Apolipoprotéine  E Ligand  pour  l'absorption  des  restes  par  LDLR  et  LRP
Lipides
Triglycérides Stockage  d'Energie
Esters  de  cholestérol synthèse  membranaire;  précurseur  de  nombreuses  hormones
Acides  gras  libres Source  d'énergie  pour  le  muscle
Enzymes
Lipoprotéine  lipase Hydrolyse  des  lipoprotéines  riches  en  triglycérides  facilitant  l'apport  de  FFA  au  tissu  adipeux  et  au  
muscle

Lipase  sensible  aux  hormones Hydrolyse  des  triglycérides  du  tissu  adipeux  libérant  des  FFA
Lipase  hépatique Hydrolyse  de  l'IDL  conduisant  à  la  génération  de  LDL
Autres  protéines
Récepteur  des  lipoprotéines  de  basse  densité Absorption  hépatique  des  LDL  par  l'apolipoprotéine  B­100
Protéine  liée  au  LDLR Absorption  hépatique  des  restes  de  chylomicrons  et  d'autres  restes  par  l'apolipoprotéine  E

protéine  de  liaison  aux  lipoprotéines  de  haute  densité  ancrée  au   Ancre  le  LPL  à  l'endothélium  capillaire
glycosylphosphatidylinositol­1  Facteur  de  maturation  de  la  lipase  
Protéine  de  type  angiopoïétine  3  et  4  FFA  =  acide  gras  libre;  IDL  =   Maturation  de  LPL

lipoprotéine  de  densité  intermédiaire ;  LDL  =  lipoprotéine  de  basse   Inhibiteurs  de  la  LPL

densité ;  LDLR  =  récepteur  des  lipoprotéines  de  basse  densité ;  LPL  =  lipoprotéine  lipase;  LRP  =  protéine  apparentée  au  LDLR ;  VLDL  =  lipoprotéine  de  très  basse  densité.

Cependant,  lorsque  des  facteurs  secondaires  augmentent  la   Lipodystrophie  
génération  de  TGRL  (par  exemple,  l'obésité,  l'excès  de   Les  lipodystrophies  sont  un  groupe  hétérogène  de  maladies  
calories  alimentaires,  la  consommation  d'alcool,  les   héréditaires  et  acquises  rares  caractérisées  par  une  perte  
œstrogènes)  ou  diminuent  leur  clairance  (par  exemple,   sélective  de  tissu  adipeux.41  42  La  perte  
concerner  
de  graisse  
tout  
peut  
le  
l'hypothyroïdie),  les  voies  alternatives  sont  dépassées,   corps  (généralisée)  ou  être  limitée  à  certaines  régions  
conduisant  à  l'accumulation  de  restes.  Identification  et (partielle).  Malgré  les  différences  phénotypiques  et  
génotypiques,  ils  partagent  des  complications  métaboliques  
la  gestion  du  «  deuxième  coup  »  qui  contribue  au  phénotype   similaires,  notamment  l'hypertriglycéridémie,  le  diabète  avec  
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le   de  la  maladie  est  donc  critique.  Rarement,  des  mutations  
dominantes  de  l'apolipoprotéine  E  peuvent  indépendamment  
provoquer  la  manifestation  de  la  maladie.36  37
Les  traits  caractéristiques  de  cette  condition
sont  des  élévations  similaires  du  cholestérol  sérique  et
une  résistance  sévère  à  l'insuline,  la  stéatohépatite  et  la  
maladie  des  ovaires  polykystiques  chez  les  femmes.  La  
gravité  des  anomalies  métaboliques  est  corrélée  à  l'étendue  
de  la  perte  de  graisse,  soulignant  l'importance  cruciale  du  
tissu  adipeux  dans  le  maintien  de  l'homéostasie  des  lipides  et  
triglycérides  ainsi  que  des  xanthomes  palmaires.  Divers   du  glucose.43  Les  lipodystrophies  génétiques,  généralisées  
critères  diagnostiques  basés  sur  la  composition  des  VLDL  ont   et  partielles,  sont  une  cause  importante  d'hypertriglycéridémie  
été  proposés.  L'un  d'eux  est  un  rapport  entre  le  cholestérol   monogénique.  La  prise  en  charge  des  complications  
VLDL  et  les  triglycérides  sériques  supérieur  à  0,3,  avec  des   métaboliques  avec  les  thérapies  traditionnelles  
concentrations  de  cholestérol  et  de  triglycérides  exprimées  en   hypoglycémiantes  et  lipidiques  chez  ces  patients  est  difficile.
mg/dL.  Cela  nécessite  une  ultracentrifugation  pour  isoler  les   Il  a  été  démontré  que  la  thérapie  de  remplacement  de  la  
VLDL,  une  procédure  généralement  limitée  aux  laboratoires   leptine  réduit  significativement  l'hyperlipidémie,  l'hyperglycémie  
de  recherche.38  Une  alternative  recommandée  par  Sniderman   et  la  stéatose  hépatique,  en  particulier  chez  les  patients  
et  associés  qui  ne  nécessite  pas  d'ultracentrifugation  est  un   atteints  de  lipodystrophie  généralisée.44  45
rapport  cholestérol  total  sur  apolipoprotéine  B  supérieur  à  6,2  
avec  un  rapport  triglycéride  sur  apolipoprotéine  B  simultané   Troubles  du  stockage  du  
inférieur  à  10,  avec  un  taux  de  cholestérol  et  les  concentrations   glycogène  Une  hypertriglycéridémie  sévère  est  fréquemment  
de  triglycérides  exprimées  en  mmol/L  et  l'apolipoprotéine  B   observée  dans  certaines  formes  de  troubles  du  stockage  du  
en  mg/mL.39  Il  est  important  de  reconnaître  cette  maladie   glycogène  (GSD),  notamment  les  GSD  de  type  1a  qui  sont  
rare,  car  elle  est  associée  à  un  risque  significativement  accru   dus  à  un  déficit  en  glucose­6  phosphatase.  L'accumulation  de  
(rapport  de  cotes  5­10)  de  maladie  coronarienne  prématurée.40 produits  glycolytiques  qui  en  résulte  augmente  la  lipogenèse  
de  novo,  entraînant  une  hypertriglycéridémie  sévère  et  une  
hypercholestérolémie.46

le  bmj  | BMJ 2020;371:m3109  |  doi :  10.1136/bmj.m3109 5

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État  de  l'art  REVUE

Causes  secondaires  de  l'hypertriglycéridémie   surpoids  ou  obèses.55  Dans  une  cohorte  récemment  rapportée  
Comme  indiqué  dans  l'encadré  2,  une  variété  de  facteurs  liés  au   de  160  patients  avec  des  triglycérides  sériques  supérieurs  à  2000  
mode  de  vie,  de  conditions  médicales  et  de  médicaments  peuvent   mg/dL,  le  diabète  non  contrôlé  était  le  facteur  contributif  chez  près  
provoquer  ou  aggraver  l'hypertriglycéridémie.  Les  facteurs  liés  au   de  75  %  des  patients.56  L'obésité  et  le  diabète  de  type  2  sont  
mode  de  vie  qui  favorisent  l'obésité,  tels  que  l'excès  calorique  et   caractérisés  par  une  résistance  à  l'insuline,  qui  conduit  à  une  
la  diminution  de  l'activité  physique,  peuvent  aggraver   surproduction  de  VLDL  en  raison  d'une  lipogenèse  hépatique  
l'hypertriglycéridémie  pour  toute  autre  cause. accrue  due  à  un  apport  excessif  de  FFA  au  foie,  ainsi  qu'à  une  
diminution  de  la  dégradation  de  l'apolipoprotéine  B.57  En  
Alcool l'absence  de  suppression  de  la  lipase  hormonosensible  par  
La  consommation  d'alcool  provoque  l'effet  le  plus  profond  sur  les   l'insuline,  une  libération  excessive  de  FFA  par  les  adipocytes  se  
triglycérides  sériques  et  semble  être  principalement  liée  à   produit,  ce  qui  la  synthèse  des  triglycérides  et  la  sécrétion  de  
l'augmentation  de  la  production  de  VLDL.47  Cependant,  cela  peut   VLDL  par  le  foie.  La  carence  en  insuline,  comme  cela  se  produit  
dépendre  à  la  fois  de  la  quantité  d'alcool  ingérée  et  d'autres   dans  le  diabète  de  type  1  mal  contrôlé,  diminue  l'activité  de  la  
facteurs  tels  que  l'obésité  et  l'apport  calorique  simultané.48  49   lipoprotéine  lipase  et  altère  ainsi  la  clairance  du  TGRL.  Il  a  été  
Consommation  aiguë  d'alcool .  l'ingestion  diminue  également   démontré  que  la  perfusion  d'insuline  stimule
l'activité  de  la  lipoprotéine  lipase,50  bien  qu'une  consommation  
chronique  puisse  restaurer  ou  augmenter  l'activité  de  la   l'activité  de  la  lipoprotéine  lipase  des  adipocytes,58  un  effet  médié  
lipoprotéine  lipase  et  être  responsable  d'une  concentration  élevée   à  la  fois  par  l'augmentation  de  la  transcription  des  gènes  et  la  
de  cholestérol  HDL.51  Une  consommation  modérée  d'alcool  (30   régulation  des  mécanismes  post­transcriptionnels  et  post­
g)  n'exacerbe  que  de  manière  transitoire  la  lipémie  postprandiale,   traductionnels .  entraînant  une  réduction  des  triglycérides  
alors  qu'une  consommation  également  les  triglycérides  sériques   sériques.60  Une  diminution  de  la  clairance  du  TGRL  est  également  
à  jeun.52  53  La  plupart  de  ces  changements  sont  modestes   notée  dans  le  diabète  de  type  2  malgré  l'absence  de  diminution  
(environ  15 %)  chez  les  personnes  ayant  des  concentrations   de  l'activité  de  la  lipoprotéine  lipase  et  est  un  contributeur  
normales  de  triglycérides,  
élévations mais  peuvent  entraîner  de  graves   important  à  l'hypertriglycéridémie  chez  les  diabétiques.61

avec  un  risque  accru  de  pancréatite  chez  les  patients  présentant  
une  hypertriglycéridémie  sous­jacente.54

Obésité  et  diabète  non  contrôlé Dyslipidémie  d'origine  médicamenteuse
Parmi  les  troubles  médicaux  contribuant  à  l'hyper  triglycéridémie,   Une  autre  cause  secondaire  fréquente  d'hyper  triglycéridémie  
l'obésité  et  le  diabète  non  contrôlé  sont  les  causes  les  plus   est  la  dyslipidémie  d'origine  médicamenteuse.  Une  grande  variété  
fréquentes.  Une  hypertriglycéridémie  a  été  notée  chez  plus  de  80   de  médicaments  peut  avoir  des  effets  indésirables  sur  le  
%  des  personnes  qui métabolisme  des  lipides,  entraînant  une  dyslipidémie.  Celles­ci

Tableau  3  |  Affections  primaires  (génétiques)  provoquant  une  hypertriglycéridémie  sévère
Condition Prévalence Héritage Base  génétique Physiopathologie Caractéristiques  cliniques

Syndrome  de  chylomicronémie   1  sur  1  million Autosomique mutations  bialléliques  dans Clairance  médiée  par  la  LPL   Triglycérides  sériques  généralement>  1000  mg /  dL  avec  un  rapport  

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familiale

Hypertriglycéridémie  familiale
5­10%
récessif

Pas  de  motif  mendélien  

clair
LPL,  APOC­II,  APOA­V,
LMF1,  GPIHBP1  ou
GPD1

Polygénique  avec  
influence  
environnementale
défectueuse  des  chylomicrons

Augmentation  de  la  production  
triglycérides  sur  cholestérol  total  d'environ  10:  1 ;  pancréatite  
récurrente  de  l'enfance,  xanthome  éruptif,  lipémie  rétinienne,  
hépatosplénomégalie

Triglycérides  sériques  dans  la  gamme  200­1000  mg/dL  avec  
de  particules  de  VLDL  riches  en  triglycérides cholestérol  total  normal  et  apolipoprotéine
concentrations  de  B ;  généralement  pas  associé  à  un  risque  accru  
d'ASCV  ou  de  pancréatite  en  l'absence  d'autres  facteurs  de  risque

Hyperlipidémie  combinée   1­2% Pas  de  motif  mendélien   Polygénique  avec   Augmentation  de  la  production   Triglycérides  sériques  élevés,  cholestérol  total,  ou  les  deux,  avec  

familiale clair influence   d'apolipoprotéine  B  et  des   apolipoprotéine  B  élevée  chez  les  patients  et  les  parents  au  premier  
environnementale lipoprotéines  associées degré ;  risque  élevé  d'ASCVD

Dysbêtalipoprotéinémie   1  sur  10  000 Généralement   Génotype  APOE2 /E2 Clairance  médiée  par  l'apolipoprotéine   Élévations  presque  équivalentes  du  cholestérol  total  

familiale  (type  3) autosomique  récessif;   (AR),  ou  mutations  rares   E  défectueuse  des  restes  de  VLDL  et   sérique  et  des  triglycérides  (habituellement  300  à  500  mg/dL);  
rarement  autosomique   APOE2  (AD) de  chylomicrons xanthomes  palmaires  et  tubéreux;  facteurs  secondaires  souvent  
dominant présents

Syndromes  de  lipodystrophie  
héréditaire :

Lipodystrophie  généralisée   1  sur  10  millions  Autosomique mutations  bialléliques  dans Développement  et   Perte  généralisée  de  graisse  corporelle  dès  la  naissance  avec  

congénitale récessif AGPAT2,  BSCL2,  CAV1  ou   différenciation  adipocytaires   des  caractéristiques  d'extrême  résistance  à  l'insuline
PTRF défectueux  entraînant  une  perte  
1  sur  1  million Autosomique   Mutations  dans  LMNA, de  graisse  sous­cutanée  et  une  tendance   Perte  variable  de  graisse  sous­cutanée  des  extrémités  
Lipodystrophie  
partielle  familiale dominant ;  rarement   PPARG,  PLIN1,  CIDEC, à  la  stéatose  hépatique  et  à  la   et  du  tronc  à  partir  de  la  période  péripubertaire ;  caractéristiques  
autosomique  récessif LIPE,  AKT2  ou  ADRA2A surproduction  de  VLDL de  la  résistance  à  l'insuline

AD  =  autosomique  dominant ;  ADRA2A=récepteur  adrénergique  α  2a ;  AGPAT2  =  1­acylglycérol­3­phosphate  O­acyltransférase  2 ;  AKT2  =  v­akt  homologue  d'oncogène  viral  de  thymome  murin  2;  APOA5  =  apolipoprotéine  A5 ;  
APOC2  =  apolipoprotéine  C2;  APOE2  =  apolipoprotéine  E2;  AR  =  autosomique  récessif ;  ASCVD  =  maladie  cardiovasculaire  athéroscléreuse ;  BSCL2=Berardinelli­Seip  lipodystrophie  congénitale  2 ;  CAV1  =  cavéoline  1 ;  CIDEC  
=  effecteur  de  type  DFFA  induisant  la  mort  cellulaire  c ;  GPIHBP1  =  protéine  de  liaison  aux  lipoprotéines  de  haute  densité  ancrée  au  glycosylphosphatidylinositol­1 ;  GPD1  =  glycérol­3­phosphate  déshydrogénase  1 ;  LIPE  =  
lipase  sensible  aux  hormones ;  LMF  =  facteur  de  maturation  de  la  lipase ;  LMNA  =  lamine  A/C;  LPL  =  lipoprotéine  lipase;  PLIN1  =  périlipine ;  PPARG  =  récepteur  gamma  activé  par  les  proliférateurs  de  peroxysomes;  PTRF  =  
polymérase  I  et  facteur  de  libération  du  transcrit ;  VLDL  =  lipoprotéine  de  très  basse  densité.

6 doi :  10.1136/bmj.m3109  | BMJ 2020;371:m3109  |  le  bmj

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État  de  l'art  REVUE

complications,  suivies  de  la  respéridone  et  du  pin  quetia,  
Encadré  2 :  Causes  secondaires  de  l'hypertriglycéridémie
tandis  que  la  ziprasidone  et  l'aripiprazole  présentent  le  risque  
Facteurs  liés  au  mode   le  plus  faible.70  71  Lune  
es  œ strogènes  oraux  
augmentation   de  3p euvent  
0   edntraîner  
à  40 %   es  
de  vie  •  Alcool  •  
triglycérides  sériques  de  manière  dose­dépendante,72  
Alimentation :  •  Apport  
également  en  raison  de  l'augmentation  de  la  production  de  
élevé  en  graisses  saturées  •  Apport  élevé   VLDL.73  est  le  plus  important  chez  les  personnes  atteintes  
en  sucre  raffiné  •  Consommation  excessive   d'hypertriglycéridémie  de  base,  et  de  nombreux  cas  de  
de  calories pancréatite  induite  par  les  œstrogènes  due  à  
•  Diminution  de  l'activité  physique   l'hypertriglycéridémie  chez  des  patients  présentant  des  troubles  
•  Tabagisme lipidiques  sous­jacents  tels  que  le  SCF  et  la  lipodystrophie  ont  
Les  conditions  médicales été  rapportés.74  75  Contrairement  aux  œstrogènes  oraux,  les  
•  Obésité,  syndrome  métabolique   œstrogènes  transdermiques,  qui  ne  subissent  pas  de  
•  Diabète  sucré  non  contrôlé métabolisme  de  premier  passage  dans  le  foie,  n'ont  que  des  
•  Hypothyroïdie*  •   effets  minimes  sur  les  concentrations  de  lipides.76  Des  
Syndrome  néphrotique   composés  apparentés  tels  que  le  tamoxifène  et  le  clomifène  
•  Syndrome  de  Cushing   ont  également  été  rarement  associés  à  une  hypertriglycéridémie  
•  Lipodystrophie  associée  au  VIH   et  à  une  pancréatite  graves.77  Une  hypertriglycéridémie  grave  
•  Grossesse mais  réversible  a  également  été  observée  pendant  le  traitement  
avec  des  dérivés  de  rétinoïdes,  notamment  l'isotrétinoïne,  
Médicaments

l'acétrétine  et  bexarotène,78­80  qui  inhibent  l'oxydation  des  
Élévation  légère  à  modérée  
acides  gras  hépatiques  et  augmentent  les  concentrations  
•Diurétiques  thiazidiques  
d'apolipoprotéine  C­III.81  D'autres  médicaments  rarement  
•Bloquants  (non  sélectifs)   associés  à  une  hypertriglycéridémie  grave  comprennent  la  L­
•Antipsychotiques  atypiques   asparaginase,  qui  inhibe  la  lipoprotéine  lipase,  la  capécitabine  
•Glucocorticoïdes
et  le  propofol.82­84
Élévation  sévère  
•  Œstrogènes   Prise  en  
oraux  •  Tamoxifène,  raloxifène,   charge  L'objectif  de  toutes  les  thérapies  de  réduction  des  
clomiphène  •  Isotrétinoïne,  acétrétine,   triglycérides  doit  être  de  réduire  le  risque  de  HTG­AP  ou  d'ASCVD.  Les
bexorétène  •  Ciclosporine*,  sirolimus  •   La  nature  de  ce  risque  dépend  largement  de  l'accumulation  du  
L­asparaginase,  capécitabine  •  Propofol   type  de  TGRL  responsable  de  l'hypertriglycéridémie.  
•  Inhibiteurs  de  la  protéase  •  Interféron L'accumulation  de  grosses  particules  de  chylomicrons  et,  dans  
une  moindre  mesure,  de  particules  de  VLDL,  augmente  le  
risque  de  pancréatite,  tandis  que  l'accumulation  de  particules  
*  L'augmentation  du  cholestérol  sérique  peut  être  plus  importante
résiduelles  plus  petites  augmente  le  risque  d'ASCVD.  Une  
variété  de  mesures  médicamenteuses  et  non  médicamenteuses  
comprennent  les  antihypertenseurs  tels  que  les  diurétiques   aide  à  réduire  la  génération  ou  à  améliorer  la  clairance  de  ces  
thiazidiques  et  les  β­bloquants  non  spécifiques,  diverses   particules  de  TGRL,  et  celles­ci  seront  discutées  dans  les  
hormones  stéroïdes,  y  compris  les  glucocorticoïdes  et  les   différents  contextes  cliniques.

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le   œstrogènes  et  leurs  composés  apparentés,  les  médicaments  
immunosuppresseurs,  les  agents  antinéoplasiques,  les  
antipsychotiques  atypiques,  les  inhibiteurs  de  la  protéase  du  
VIH­1,  les  antiépileptiques  tels  que  la  carbamazépine,  et  autres  
médicaments  divers  (encadré  2).
Prise  en  charge  de  l'hypertriglycéridémie  sévère  
chez  les  patients  atteints  de  pancréatite  
hypertriglycéridémique  aiguë  Bien  que  des  élévations  
L'effet  de  certains  médicaments  est  léger  et  peu  significatif   significatives  des  concentrations  de  triglycérides  puissent  
sur  le  plan  clinique,  tandis  que  d'autres  peuvent  provoquer  une   survenir  chez  les  patients  atteints  de  pancréatite  aiguë  de  
hyperlipidémie  sévère  et  des  complications  aiguës  telles   toute  cause  en  tant  qu'épiphénomène,85  HTG­AP  est  une  
qu'une  pancréatite.  Une  légère  élévation  des  triglycérides  est   entité  distincte  représentant  2  à  10 %  de  tous  les  cas  de  
observée  avec  l'utilisation  de  bêta­bloquants  non  sélectifs  tels   pancréatite  aiguë26  86  87;  il  résulte  généralement   d'une  
élévation  des  
que  l'aténolol,  le  propranolol  et  le  métoprolol,62  
6 3  
e n  
p articulier  
chez  les  personnes   triglycérides  s ériques  s upérieure   à   
2 000  
m g/dL.
atteintes  d'hypertriglycéridémie  sous­jacente,64  mais  pas  avec   Dans  une  revue  systématique  de  1340  patients  avec  HTG  
le  carvédilol,  un  bloqueur  bêta­adrénergique  sélectif.65  De   AP,88  la  concentration  médiane  de  triglycérides  sériques  à  la  
même,  les  diurétiques  thiazidiques  ont  été  associés  avec  une   présentation  était  de  2622  (gamme  1160­9769)  mg/dL.
augmentation  de  15 %  des  triglycérides  sériques,  bien  que  les   Le  risque  de  pancréatite  augmente  progressivement  avec  des  
diurétiques  de  l'anse  et  les  diurétiques  d'épargne  potassique   triglycérides  sériques  plus  élevés,89  90  fait  
mais  
clair  
il  ns'est  
i  des  
pas  tout  à  
semblent  avoir  un  effet  léger  ou  neutre.66,67   Les  
antipsychotiques  
de   triglycérides  plus  élevés  sont  également  corrélés  à  une  plus  
deuxième  génération  (atypiques)  sont  également  associés  à   grande  sévérité  de  la  pancréatite.91  Néanmoins,  une  réduction  
une  hypertriglycéridémie  légère,  souvent  associée  à  l'obésité,   rapide  des  triglycérides  est  essentielle  dans  ce  contexte.  En  
mais  parfois  à  une  hypertriglycéridémie  sévère  et  une   l'absence  de  prise  alimentaire,  la  génération  ultérieure  de  
pancréatite  peut  également  survenir.68  69  Parmi  les  différents   chylomicrons  est  arrêtée  et  une  diminution  progressive  des  
antipsychotiques,  la  clozapine  et  l'olanzapine  sont  associées   triglycérides  sériques  est  notée  même  avec  des  mesures  
au  risque  le  plus  élevé  de  troubles  métaboliques . conservatrices  (jeûne,  injection  intraveineuse

le  bmj  | BMJ 2020;371:m3109  |  doi :  10.1136/bmj.m3109 7

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hydratation,  analgésie)  uniquement.  Les  traitements  oraux   activité  comme  ceux  avec  FCS  ou  avec  des  caractéristiques  
traditionnels  de  réduction  des  triglycérides  ont  un  rôle  limité,  mais   d'hyperviscosité.  Il  est  souvent  utilisé  chez  les  patients  présentant  
la  perfusion  intraveineuse  d'insuline  et  l'échange  plasmatique  total   une  élévation  marquée  des  triglycérides  sériques  ou  une  pancréatite  
peuvent  contribuer  à  une  réduction  plus  rapide  des  triglycérides   sévère  associée  à  une  acidose  et  une  défaillance  multiviscérale,  
sériques. bien  que  peu  de  preuves  de  bénéfice  existent.
L'échange  plasmatique  thérapeutique  (ETP)  implique  l'élimination   Des  essais  cliniques  pour  examiner  les  avantages  comparatifs  de  
extracorporelle  du  plasma,  qui  est  ensuite  remplacé  par  des   l'ETP  et  de  la  perfusion  intraveineuse  d'insuline  sont  nécessaires.
quantités  équivalentes  de  plasma  frais  ou  d'albumine.  Des  études  
d'observation  et  des  rapports  de  cas  ont  montré  que  cette  procédure   Prise  en  charge  de  l'hypertriglycéridémie  sévère  pour  
entraîne  une  réduction  rapide  des  triglycérides  sériques .  groupe   prévenir  la  pancréatite  Le  risque  de  pancréatite  augmente  
traité  de  façon  conservatrice.  La  plupart  
besoin  
des  
d'une  
patients  
seule  
(56 %)  
procédure  
ont  eu   avec  l'augmentation  des  concentrations  sériques  de  triglycérides.  
d'échange  plasmatique,  et  les  complications  signalées,  y  compris   Dans  la  population  générale,  la  pancréatite  aiguë  est  observée  chez  
l'hypotension  (2,6 %),  l'hémorragie  gastro­intestinale  (1 %)  et   environ  0,5  à  1 %  de  la  population,  ce  qui  augmente  à  environ  5 %  
l'hypocalcémie  (3,6 %),  étaient  peu  nombreuses.  Cependant,  il  n'est   chez  les  personnes  souffrant  d'abus  chronique  d'alcool.  En  
pas  clair  si  cela  affecte  de  manière  significative  les  résultats  globaux   revanche,  on  estime  que  10 %  des  patients  dont  les  triglycérides  
des  patients,  car  aucun  essai  contrôlé  n'a  été  rapporté.  Une  revue   sériques  sont  supérieurs  à  1 000 mg/dL  ont  des  antécédents  de  
rétrospective  de  10  patients  ayant  subi  une  ETP  dans  un  seul  centre   pancréatite,  et  la  proportion  passe  à  20 %  et  50 %  chez  ceux  dont  
n'a  montré  aucune  réduction  significative  des  scores  APACHE  II   les  triglycérides  sériques  sont  supérieurs  à  2 000 mg/dL  et  5 000 mg/
malgré  la  réduction  médiane  de  la  concentration  de  triglycérides  de   dL. ,  respectivement.89  90  Comme  les  triglycérides  sériques  
2625  mg/dL  à  415  mg/dL.95  De  même,  aucune  différence  de   peuvent  augmenter  précipitamment  après  que  les  enzymes  
mortalité  ou  de  complications  n'a  été  notée  dans  une  autre  étude   d'hydrolyse  des  triglycérides  sont  proches  de  la  saturation  à  une  
monocentrique  comparant  des  patients  avant  et  après  l'instauration   concentration  de  triglycérides  de  500  mg/dL,  cela  a  été  le  « but »  
de  l'ETP.96  Un  petit  essai  randomisé  d'hémofiltration  à  volume   traditionnel  des  thérapies  de  réduction  des  triglycérides  pour  réduire  
élevé,  qui,  comme  l'ETP,  permet  une  réduction  émergente  des   le  risque  de  pancréatite.
triglycérides,  n'a  également  montré  aucune  amélioration  de  la  
morbidité  et  de  la  mortalité  par  rapport  au  traitement  à  l'héparine  et   Les  médicaments  primaires  réduisant  les  triglycérides  tels  que  les  
à  l'  insuline.97  L'American  Society  of  Apheresis  a  une   fibrates,  les  acides  gras  oméga­3  et  la  niacine  sont  recommandés  
recommandation  de  catégorie  III  pour  l'ETP  chez  les  patients   lorsque  les  triglycérides  sériques  sont  supérieurs  à  500 mg/dL,  mais  
atteints  de  HTG­AP,  ce  qui  implique  que  le  rôle  optimal  de  l'ETP   ils  doivent  être  démarrés  en  conjonction  avec  des  changements  de  
dans  cette  situation  n'est  pas  établi.98  La  perfusion  intraveineuse   mode  de  vie  thérapeutique  et  après  correction  des  facteurs  
d'insuline  favorise  également  une  réduction  rapide  des  triglycérides   d'exacerbation  secondaires  potentiels  discutés  ci­dessous .
sériques  en  activant  la  lipoprotéine  lipase,58  ainsi  améliorer  la  
clairance  du  TGRL.  De  plus,  il  réduit  l'activité  de  la  lipase  
hormonosensible,  diminuant  ainsi  la  libération  de  FFA  par  les   Perte  de  poids
adipocytes  et  la  synthèse  des  triglycérides  hépatiques  et  la   Les  triglycérides  sériques  sont  beaucoup  plus  sensibles  que  le  
génération  de  VLDL  qui  en  résultent. cholestérol  sérique  aux  variations  de  poids.  Il  a  été  démontré  qu'une  
perte  de  poids  même  modeste  de  5 %  par  la  seule  restriction  
calorique  réduisait  significativement  les  triglycérides  sériques  
d'environ  10 %  malgré  une  modification  minime  des  autres  

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la   Le  traitement  à  l'insuline  a  été  fréquemment  utilisé  dans  la  prise  en  
paramètres  lipidiques.104  Une  méta­analyse  de  70  études  
examinant  la  perte  de  poids  par  intervention  alimentaire  seule  a  
estimé  que  pour  kilogramme  de  perte  de  poids,  les  triglycérides  
sériques  ont  diminué  de  1,5  mg/dL.105  Tout  régime  entraînant  une  
perte  de  poids,  quelle  que  soit  la  composition  en  macronutriments,  
charge  de  l'HTG­AP,  chez  les  patients  diabétiques  et  non   aide  à  réduire  les  triglycérides  sériques.  Dans  un  essai  randomisé  
diabétiques.99­101  Cependant,  aucun  essai  contrôlé  n'a  été  réalisé   de  811  adultes  en  surpoids  assignés  à  l'un  des  quatre  régimes  avec  
et  une  étude  rétrospective  récente  a  montré  une  diminution  similaire   une  teneur  variable  en  macronutriments  (glucides  35­65 %,  lipides  
des  triglycérides  avec  la  perfusion  d'insuline  par  rapport  au   20­40 %  et  protéines  15­25 %),  une  perte  de  poids  similaire  (environ  
traitement  conventionnel.  .102  La  dose  optimale  de  perfusion   4 kg)  et  des  triglycérides  sériques  réduction  (12­17  %)  a  été  
d'insuline  n'est  pas  claire  non  plus,  avec  des  débits  de  perfusion   observée  au  bout  de  deux  ans.106  Une  autre  méta­analyse  qui  
allant  généralement  de  0,1  à  0,3  unités/kg/h  avec  une  perfusion   comprenait  des  études  utilisant  des  médicaments  et  la  chirurgie  
simultanée  de  glucose  pour  éviter  l'hypoglycémie.103 pour  perdre  du  poids  en  plus  des  changements  de  style  de  vie  a  
également  montré  des  effets  bénéfiques  similaires.107  Ciblant  au  
En  résumé,  le  rôle  des  traitements  adjuvants  de  réduction  des   moins  5  à  10  Le  pourcentage  de  perte  de  poids  devrait  être  
triglycérides  au­delà  du  jeûne  et  de  l'hydratation  intraveineuse  chez   raisonnable  chez  tous  les  patients  en  surpoids  atteints  
les  patients  atteints  de  HTG­AP  n'est  pas  clair. d'hypertriglycéridémie,  ce  qui  devrait  diminuer  les  triglycérides  
L'insuline  intraveineuse  doit  certainement  être  envisagée  en  cas   sériques  d'environ  20 %.
d'hyperglycémie  concomitante,  en  particulier  en  cas  de  
décompensation  métabolique  telle  que  l'acidocétose,  mais  elle  peut  
également  être  bénéfique  chez  les  patients  non  diabétiques.  L'ETP   Changements  
alimentaires
peut  être  envisagée  chez  les  patients  présentant  une  lipoprotéine   La  restriction  calorique  a  été  reconnue  comme  l'étape  la  plus  
lipase  nettement  diminuée importante  dans  la  gestion  de  l'hyper­

8 doi :  10.1136/bmj.m3109  | BMJ 2020;371:m3109  |  le  bmj

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État  de  l'art  REVUE

triglycéridémie,  mais  plusieurs  enquêtes  ont  tenté  de   bien  que  cela  ait  été  associé  à  une  perte  de  poids  de  2,8  kg  
déterminer  le  mélange  optimal  de  macronutriments,  la  plupart   et  à  une  diminution  de  2  cm  du  tour  de  taille.124  L'étude  
favorisant  un  régime  modéré  à  riche  en  graisses  et  riche  en   PREDIMED  (Prevencion  con  Dieta  Meditteranea)  a  
acides  gras  monoinsaturés  (MUFA).  Les  mécanismes  par   également  montré  une  diminution  de  la  prévalence  de  
lesquels  un  régime  riche  en  AGMI  abaisse  les  triglycérides   l'hypertriglycéridémie  et  du  syndrome  métabolique  chez  les  
sériques  ne  sont  pas  clairs,  mais  peuvent  impliquer  une   patients  randomisés  au  régime  méditerranéen  complété  par  
sécrétion  accrue  de  particules  de  VLDL  contenant  à  la  fois   des  noix  ou  des  olives.  huile.125
l'apolipoprotéine  E  et  l'apolipoprotéine  CIII,  qui  sont  plus   En  résumé,  le  régime  alimentaire  optimal  pour  les  patients  
efficacement  éliminées  de  la  circulation.108  Une  méta­ atteints  d'hypertriglycéridémie  doit  favoriser  la  perte  de  poids,  
analyse  de  neuf  ECR  chez  des  patients  atteints  diabète  de   ne  pas  contenir  plus  de  50  à  60 %  de  sources  de  glucides  
type  2  comparant  un  régime  isoénergétique  riche  en  glucides   comprenant  principalement  des  glucides  complexes  tels  que  
et  faible  en  graisses  saturées  à  un  régime  riche  en  AGMI  a   les  céréales  complètes  et  les  fruits  et  légumes,  et  être  riche  
révélé  des  concentrations  de  triglycérides  inférieures  de  19   en  fibres  (20  à  30 g/  journée).  Les  graisses  saturées  doivent  
%  avec  le  régime  riche  en  graisses.109  Une  autre  méta­ être  limitées  à  moins  de  7  %  de  l'apport  énergétique  total,  et  
analyse  de  30  études  contrôlées  sur  l'alimentation  comparant   un  apport  accru  en  AGMI  (noix,  huile  d'olive)  et  en  acides  
une  30 %  de  l'énergie  totale)  avec  un  régime  modérément   gras  polyinsaturés  oméga­3  marins  (poissons  gras)  est  
riche  en  graisses  (32­50 %  de  l'énergie  totale)  a  également   recommandé.  Cependant,  ces  recommandations  générales  
trouvé  des  taux  de  triglycérides  inférieurs  d'environ  10 mg/ doivent  être  modifiées  chez  les  patients  atteints  
dL  chez  les  patients  non  diabétiques  et  de  25 mg/dL  chez   d'hypertriglycéridémie  extrême  due  au  FCS  qui  ont  besoin  
les  diabétiques,  bien  qu'aucune  différence  de  LDL  des   de  limiter  les  graisses  alimentaires  à  moins  de  10­15 %  de  
concentrations  de  cholestérol  ont  été  observées.110  On  a   l'apport  énergétique  total  (15­20 g/jour).126  Des  données  
estimé  que  le  remplacement  de  chaque  1 %  de  l'apport   limitées  suggèrent  également  un  avantage  de  triglycérides  à  
énergétique  d'une  source  de  glucides  par  une  source  de   chaîne  moyenne  chez  ces  patients,  car  ils  sont  absorbés  et  
graisse  réduisait  les  triglycérides  sériques  de  1  à  2 %.111   transportés  sans  être  incorporés  dans  les  chylomicrons.127  
Chez  les  patients  en  surpoids  atteints  de  métabo  anormales,   128
un  régime  pauvre  en  graisses  (12  à  30 %  de  l'apport  
énergétique  total)  a  été  systématiquement  associé  à  des   Exercer
triglycérides  plus  élevés  par  rapport  àplus  
  un  aépport  en  
levé  (>   graisses  
30 %).112   L'exercice  aérobique  régulier  favorise  non  seulement  la  perte  
113  Des  méta­analyses  des  régimes  pauvres  en  glucides  de   de  poids  et  la  forme  physique,  mais  il  a  été  démontré  qu'il  
plus  en  plus  populaires  ont  également  montré  réduction   réduit  considérablement  la  réponse  postprandiale  des  
constante  des  triglycérides  
115  Csériques   de  d1es  
ependant,   5  àt  
22  mg/dL.114  
riglycérides   triglycérides.  Une  méta­analyse  de  76  études  a  montré  que  
sériques  plus  élevés  n'ont  pas  été  observés  dans  le  groupe   l'exercice  antérieur  réduisait  la  lipémie  postprandiale,  un  
à  régime  faible  en  gras  dans  deux  grands  essais  randomisés,   effet  qui  était  plus  important  chez  les  femmes  que  chez  les  
le  Women's  Health  Initiative  Dietary  Modification  Trial  et  le   hommes  et  avec  des  exercices  d'intervalle  de  haute  intensité  
Dietary  Approaches  to  Stop  Hypertension  (DASH).116   Le  groupe  
117  (HIIE)  qu'un  entraînement  aérobique  et  de  résistance .  
du  régime  pauvre  en  graisses  dans  ces  deux  études  avait   15­30 %,  mais  uniquement  lorsque  la  dépense  énergétique  
une  consommation  accrue  de  fruits,  de  légumes  et  de  grains   est  élevée,  l'exercice  à  intervalles  sous­maximaux  offrant  
entiers,  avec  un  apport  total  en  fibres  alimentaires  d'environ   peu  d'avantages.130  La  réponse  postprandiale  des  
30  g/jour  dans  le  régime  DASH.  Les  glucides  simples,  en   triglycérides  a  diminué  de  31 %  et  33 %  respectivement  

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le   particulier  le  fructose,  sont  responsables  de  l'effet  élévateur  
de  triglycérides  des  régimes  riches  en  glucides.
Les  voies  métaboliques  complexes  qui  lient  la  
après  45 minutes  et  60 minutes  d'exercice  d'intensité  
modérée  (60 %  VO2max) ,  mais  pas  après  30  minutes.131

consommation  de  fructose  et  de  sucre  simple  à  l'augmentation   Un  petit  essai  randomisé  a  montré  que  45  minutes  
de  la  lipogenèse  et  de  la  synthèse  des  VLDL,  y  compris  le   d'exercice  aérobie  cinq  jours  par  semaine  pendant  huit  
rôle  critique  des  facteurs  de  transcription,  de  la  protéine  de   semaines  réduisaient  significativement  les  triglycérides  
liaison  à  l'élément  régulateur  du  stérol­1c  et  de  la  protéine   sériques  à  jeun,  ce  qui  était  corrélé  à  la  réduction  de  
de  liaison  à  l'élément  sensible  aux  glucides,  ont  fait  l'objet  de   l'apolipoprotéine  CIII.132  Recommander  au  moins  45  minutes  
nombreuses  revues  récentes.  118  qu'une  
119  Il  ac  é té  démontré  
onsommation   par  jour  d'exercice  d'intensité  modérée,  cinq  jours  par  
quotidienne  de  fructose  supérieure  à  100  g  ou  de  sucres   semaine,  et  éventuellement  HIIE  chez  ceux  qui  sont  
ajoutés  supérieurs  à  10  %  de  l'énergie  totale  augmente  les   suffisamment  en  forme,  semble  donc  raisonnable.  Cependant,  
triglycérides  sériques,120  121  aaccrue  
lors  qu'une  
de  fibres  
consommation  
(>  20  g/1   ces  recommandations  doivent  être  tempérées  par  la  capacité  
000  kcal)  a  été  associée  à  des  concentrations  de  triglycérides   et  la  motivation  du  patient,  et  il  est  clair  que  tout  effort  visant  
plus  faibles.  122  Des  triglycérides  sériques  inférieurs  ont   à  augmenter  l'activité  physique  doit  être  encouragé.
également  été  signalés  chez  des  patients  adoptant  le  régime  
méditerranéen,  qui  met  l'accent  sur  une  consommation   Alcool
généreuse  de  grains  entiers,  de  fruits,  de  légumes,  de  noix   Comme  indiqué  précédemment,  l'ingestion  modérée  d'alcool  
et  d'huile  d'olive.123  Dans  un  ECR  de  180  patients  atteints   a  des  effets  modestes  sur  les  triglycérides  sériques  chez  les  
du  syndrome  métabolique,  la  consommation  totale  de   personnes  ayant  des  concentrations  normales  de  triglycérides,  
graisses  était  inférieure  de  1,4 %  et  la  consommation  de   mais  l'abus  chronique  d'alcool  entraîne  une  élévation  
graisses  saturées  de  5,3 %,  alors  que  l'apport  en  AGMI  a   significative .  de  telles  personnes.
augmenté  de  3 %  et  l'apport  en  fibres  d'environ  16 g/jour  
dans  le  groupe.  p  randomisé  au  régime  méditerranéen.  Les  
triglycérides  sériques  ont  diminué  de  19 mg/dL,

le  bmj  | BMJ 2020;371:m3109  |  doi :  10.1136/bmj.m3109 9

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État  de  l'art  REVUE

Traitement  médical Fait  intéressant,  d'autres  grandes  études  prospectives  telles  que  la  
Comme  le  risque  de  pancréatite  augmente  lorsque  les  triglycérides   Copenhagen  City  Heart  Study  et  la  Women's  Health  Initiative  Study  
sériques  sont  élevés  au­dessus  de  500  mg/dL,  la  plupart  des   ont  identifié  les  triglycérides  non  à  jeun  comme  un  meilleur  marqueur  
directives  recommandent  un  traitement  avec  des  fibrates,  des  acides   du  risque  d'ASCVD  que  les  triglycérides  sériques  à  jeun.6  7  Ces  
gras  oméga­3  ou  de  la  niacine  pour  réduire  ce  risque.3  5  Cependant,   résultats  ont  attiré  l'attention  sur  le  rôle  de  
cholestérol  
la  lipoprotéine  
dans  
résiduelle  
ces  recommandations  sont  largement  basées  sur  des  études   l'athérogenèse.143­145  Les  restes  de  l'hydrolyse  initiale  des  
observationnelles.  135  136  Une  méta­analyse  fibrates  
de  sept  ie ssais  sur  les  
mpliquant   particules  de  chylomicrons  et  de  VLDL  transportent  une  grande  
plus  de  40  000  patients  n'a  pas  montré  de  réduction  du  risque  de   quantité  de  cholestérol  et  sont  également  facilement  absorbés  par  
pancréatite  par  rapport  au  placebo  (risque  relatif  1,39,  intervalle  de   la  paroi  artérielle,146­148  conduisant  à  la  formation  de  plaques  
confiance  à  95  %  1,00  à  1,95).137  Cependant,  les  concentrations   d'athérosclérose.  Bien  que  la  molécule  de  triglycéride  puisse  elle­
initiales  de  triglycérides  dans  ces  essais  variaient  de  118  à  187  mg/ même  ne  pas  contribuer  à  ce  processus,  des  taux  élevés  de  
dL,  ils  ne  tiennent  donc  pas  compte  du  risque  de  HTG­AP  chez  les   triglycérides  sériques,  en  particulier  postprandiaux,  peuvent  être  un  
personnes  atteintes  d'hypertriglycéridémie  plus  sévère.  Fait   marqueur  de  concentrations  élevées  de  lipoprotéines  résiduelles  en  
intéressant,  la  même  méta­analyse  a  montré  un  risque  réduit  de   cholestérol,  qui  favorisent  directement  l'  athérogenèse.149  de  faibles  
pancréatite  avec  le  traitement  par  statine  (risque  relatif  0,77,  0,62  à   concentrations  sériques  de  triglycérides  et  de  lipoprotéines  
0,97). résiduelles  de  cholestérol  avec  un  risque  de  maladie  coronarienne  
ont  également
Cela  peut  être  lié  à  une  diminution  de  la  concentration  de  cholestérol  
biliaire  avec  le  traitement  aux  statines,  alors  que  les  fibrates  
augmentent  la  concentration  de  cholestérol  biliaire  et  le  risque  de  
calculs  biliaires.138,  139 ,  justifiant  
son  utilisation  d
circonstances.   Dans  ces   aucun  
e  même,   confirme  cette  association.  Les  personnes  présentant  des  mutations  
essai  clinique  n'a  montré  un  risque  réduit  de  pancréatite  avec  un   de  l'apolipoprotéine  AV,  un  activateur  de  la  lipoprotéine  lipase,  
traitement  par  les  acides  gras  oméga­3  ou  la  niacine,  bien  qu'il  ait   entraînant  une  élévation  des  triglycérides  postprandiaux  et  du  
été  démontré  que  le  premier  améliore  certains  résultats  dans  la   cholestérol  lipoprotéique  résiduel,  ont  un  risque  2,2 fois  plus  élevé  
pancréatite  aiguë,  probablement  en  raison  de  son  effet  anti­ de  coronaropathie150,  tandis  que  celles  présentant  des  mutations  
inflammatoire.140  Cependant,  comme  ils  ont  montré  qu'ils  réduisaient   inactivatrices  de  l'apolipoprotéine  C­III  ou  ANGPTL4,  qui  sont  des  
les  triglycérides  sériques  de  30  à  50 %,141  l'hypothèse  selon   inhibiteurs  de  la  lipoprotéine  lipase  et  conduisent  à  des  concentrations  
laquelle  ils  réduiraient  le  risque  de  HTG­AP  est  raisonnable. plus  faibles  de  triglycérides  postprandiaux  et  de  lipoprotéines  
résiduelles  en  cholestérol,  ont  un  risque  moindre  de  
coronaropathie.151­153  Ces  découvertes  ont  offert  la  possibilité  de  
nouvelles  thérapies  pour  réduire  les  niveaux  de  TGRL,  mais  elles  
réaffirment  également  l'importance  du  risque  agressif  traditionnel  
Prise  en  charge  des  patients  atteints  d'hypertriglycéridémie.  Le  
Prise  en  charge  des  patients  atteints   traitement  médicamenteux  pour  atténuer  ce  risque  comprend  
d'hypertriglycéridémie  modérée  pour  réduire  le  risque   l'utilisation  de  statines,  de  fibrates  et  d'acides  gras  oméga­3.
d'ASCVD  Comme  indiqué  ci­dessus  pour  les  patients  atteints  
d'hypertriglycéridémie  sévère,  l'optimisation  des  changements  de  
style  de  vie  thérapeutique  et  la  correction  des  facteurs  aggravants   Statines
secondaires  sont  d'une  importance  cruciale  chez  les  patients  atteints   Le  traitement  par  statine  réduit  les  triglycérides  sériques  de  15  à  

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la   d'hypertriglycéridémie  modérée  avant  d'envisager  un  traitement  
médicamenteux.  La  seule  recommandation  de  classe  1  sur  le  
traitement  de  l'hypertriglycéridémie  dans  les  directives  de  traitement  
des  lipides  les  plus  récentes  de  l'AHA/ACC  est  que  les  cliniciens  «  
abordent  et  traitent  les  facteurs  liés  au  mode  de  vie  (obésité  et  
30 %,154  et,  plus  important  encore,  les  VLDL  et  d'autres  
apolipoprotéines  B  contenant  des  particules  athérogènes  résiduelles  
qui  sont  augmentées  chez  les  patients  hypertriglycéridémiques.  
Aucun  essai  sur  les  statines  n'a  été  réalisé  exclusivement  chez  des  
patients  hypertriglycéridémiques,  mais  les  analyses  de  sous­groupes  
syndrome  métabolique),  les  facteurs  secondaires  (diabète  sucré,   des  principaux  essais  sur  les  statines  ont  généralement  montré  un  
maladie  chronique  du  foie  ou  des  reins  et/ou  maladie  néphrotique).   bénéfice  similaire  ou  supérieur  par  rapport  aux  patients  ayant  des  
syndrome  d'hyperthyroïdie,  hypothyroïdie)  et  les  médicaments  qui   triglycérides  normaux.155­160  Compte  tenu  du  grand  nombre  de  
augmentent  les  triglycérides .  L'hypertriglycéridémie  est  un  "facteur   preuves  établissant  l'efficacité  des  statines  pour  les  deux  et  la  
augmentant  le  risque"  favorisant  le  traitement  par  statine  pour  réduire   prévention  secondaire,161  162  il  est  raisonnable  de  commencer  un  
le  cholestérol  LDL  et  ainsi  affecter  favorablement  le  risque  d'ASCVD. traitement  par  statine  chez  tous  les  patients  présentant  une  hyper  
triglycéridémie  et  un  risque  élevé  d'ASCVD.

Fibrates
Le  rôle  de  l'hypertriglycéridémie  en  tant  que  facteur  de  risque   Les  fibrates  induisent  l'expression  du  récepteur  α  activé  par  les  
cardiovasculaire  indépendant  a  été  débattu.  Dans  le proliférateurs  de  peroxysomes  (PPAR­α),  un  facteur  de  transcription  
Emerging  Risk  Factors  Collaboration  Study,  l'une  des  plus  grandes   clé  qui  augmente  l'expression  de  diverses  protéines  impliquées  dans  
analyses  de  68  études  prospectives  impliquant  plus  de  300  000   le  métabolisme  des  lipoprotéines,  notamment  la  lipoprotéine  lipase,  
participants,  les  triglycérides  sériques  à  jeun  et  non  à  jeun  étaient   l'apolipoprotéine  AI,  l'apolipoprotéine  A­II,  le  transporteur  de  cassette  
associés  à  un  risque  accru  de  maladie  coronarienne  (CHD),  mais   de  liaison  à  l'adénosine  triphosphate­1 ,  et  classe  de  récepteurs  
pas  après  ajustement  pour  le  cholestérol  non  HDL  .142 charognards
B­type  1,  qui  régulent  le  métabolisme  du  TGRL  et

dix doi :  10.1136/bmj.m3109  | BMJ 2020;371:m3109  |  le  bmj

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État  de  l'art  REVUE

transport  inverse  du  cholestérol.163  L'effet  net  est  une  diminution   une  concentration  basale  moyenne  de  triglycérides  plus  élevée.  
de  30  à  50  %  des  triglycérides  sériques  et  une  augmentation  de  15   Une  étude  de  registre  portant  sur  8982  patients  atteints  de  syndrome  
à  20  %  du  cholestérol  HDL.  Essais  contrôlés  par  placebo coronarien  aigu  a  montré  un  taux  plus  faible  d'événements  
ont  montré  un  bénéfice  cardiovasculaire  pour  la  prévention  primaire   cardiovasculaires  majeurs  sur  30  jours  chez  les  patients  sous  
et  secondaire,  bien  qu'aucun  bénéfice  sur  la  mortalité  n'ait  été   traitement  combiné  statine­fibrate  par  rapport  à  ceux  sous  
observé.  Dans  l'étude  cardiaque  d'Helsinki164,  une  réduction  de  34   monothérapie  par  statine.171  concentrations,172  même  lorsqu'on  
%  du  risque  relatif  d'infarctus  du  myocarde  non  mortel  a  été   les  compare  aux  statines.173  Toutes  ces  observations  suggèrent  
observée.  Il  s'agissait  d'un  essai  de  prévention  primaire  chez  plus   qu'il  serait  raisonnable  d'envisager  d'associer  le  fibrate  à  un  
de  4000  hommes  d'âge  moyen  (40­55  ans)  avec  un  cholestérol  non   traitement  par  statine  chez  les  patients  à  haut  risque  qui  ont  des  
HDL  supérieur  à  200  mg/dL. taux  élevés  de  triglycérides  sériques  et  un  faible  taux  de  cholestérol  
Les  triglycérides  sériques  moyens  à  l'inclusion  étaient  d'environ   HDL.
176 mg/dL  et  le  cholestérol  non  HDL  était  de  242 mg/dL,  ce  qui  a  
diminué  de  43 %  et  14 %,  respectivement,  avec  le  traitement  par  le  
gemfibrozil.  L'essai  d'intervention  sur  le  cholestérol  des  lipoprotéines   La  thérapie  combinée  avec  une  statine  et  un  fibrate  augmente  
de  haute  densité  de  Veterans  Affairs  était  également  un  ECR  sur  le   significativement  le  risque  de  myosite  par  rapport  à  la  monothérapie  
gemfibrozil  chez  2 531 hommes  atteints  de  cholestérol  CHD  et  HDL   avec  l'un  ou  l'autre  médicament.  Cela  est  dû  à  l'inhibition  de  la  
établi  inférieur  à  40 glucoronidation  des  statines  par  les  fibrates,  en  particulier  le  
mg/dL  et  cholestérol  LDL  inférieur  à  140  mg/dL.165  Les  triglycérides   gemfibrozil,  qui  augmente  les  concentrations  de  statines.  Dans  une  
sériques  de  base  étaient  en  moyenne  d'environ  160  mg/dL  et  ont   étude  rétrospective  portant  sur  plus  de  250  000  patients  sous  
diminué  de  31  %  dans  le  groupe  gemfibrozil.  Une  réduction  de   traitement  hypolipidémiant,  l'incidence  de  la  rhabdomyolyse  était  de  
22 %  du  risque  relatif  du  critère  principal  composite  d'infarctus  du   0,44  pour  10  000  années­personnes  avec  une  monothérapie  aux  
myocarde  non  mortel  ou  de  décès  par  maladie  coronarienne  a  été   statines,  de  2,82  pour  10  000  années­personnes  avec  une  
signalée,  malgré  l'absence  de  modification  des  concentrations  de   monothérapie  aux  fibrates  et  de  5,98  pour  10  000  années­personnes  
cholestérol  LDL.  Cependant,  deux  autres  essais  contrôlés  par   avec  une  thérapie  combinée.174  le  gemfibrozil  associé  à  une  
placebo  sur  le  fibrate,  l'étude  Bezafibrate  Infarction  Prevention  et   statine  était  associé  à  un  risque  de  rhabdomyolyse  de  15  à  20  fois  
l'étude  Fenofibrate  Intervention  and  Event  Lowering  in  Diabetes   supérieur  à  celui  d'une  association  statine­fénofibrate,  ce  qui  est  
(FIELD)  n'ont  pas  montré  d'amélioration  du  résultat  composite   donc  préférable175 .  L'innocuité  et  l'efficacité  de  cette  association  
principal,166  167  bien  que  l'étude  FIELD  ait  montré  une  réduction   par  rapport  à  l'un  ou  l'autre  médicament  en  monothérapie  doivent  
significative  ­résultat  secondaire  composite  
spécifié  dtotaux,  
cardiovasculaires   es  événements   être  étudiées  chez  les  patients  atteints  de  dyslipidémie  athérogène  
principalement  motivé  par  une  incidence  réduite  d'infarctus  du   avant  qu'il  puisse  être  adopté  en  routine  dans  la  pratique  clinique.  
myocarde  non  mortels  et  de  procédures  de  revascularisation.167   Un  activateur  PPAR­α  nouvellement  développé,  le  pémafibrate,  est  
résultats. à  l'étude  dans  un  ECR  de  plus  de  10  000  patients  atteints  de  diabète  
de  type  2  qui  suivent  un  traitement  par  statine  d'intensité  modérée  
à  élevée  et  qui  ont  des  triglycérides  sériques  de  200  à  499  mg/dL  
et  un  cholestérol  HDL  ne  dépassant  pas  40  mg/dL.176  Cela  peut  
aider  à  déterminer  le  rôle  de  la  polythérapie  statine­fibrate  dans  la  
dyslipidémie  athérogène.
Statine  et  fibrate  combinés
L'Action  to  Control  Cardiovascular  Risk  in  Diabetes  (ACCORD)  a  

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la   exploré  les  avantages  de  la  combinaison  d'un  traitement  par  statine  
et  fibrate  pour  la  réduction  de  l'ASCVD  en  assignant  au  hasard  
5518  patients  atteints  de  diabète  de  type  2  sous  traitement  de  fond  
par  la  simvastatine  au  fénofibrate  ou  au  placebo.168
les  acides  gras  omega­3
Les  acides  gras  polyinsaturés  oméga­3  marins  à  longue  chaîne,  
l'acide  docosahexaénoïque  et  l'acide  eicosapentaénoïque,  réduisent  
ou  les  événements  cardiovasculaires  non  mortels  ne  différaient  pas   efficacement  les  triglycérides  sériques  en  diminuant  la  synthèse  
entre  les  deux  groupes  (risque  relatif  0,92,  0,79  à  1,08).  Cependant,   des  VLDL  par  le  biais  de  divers  mécanismes,  notamment  
seulement  17  %  des  participants  souffraient  de  dyslipidémie   l'augmentation  de  l'oxydation  β  des  acides  gras,  la  diminution  de  la  
athérogène  (triglycérides  sériques  >  204  mg/dL  et  cholestérol  HDL   lipogenèse  hépatique  et  l'augmentation  de  la  dégradation  
<  34  mg/dL),  ce  qui,  dans  la  pratique  clinique  régulière,  inciterait  à   intracellulaire  de  l'apolipoprotéine  B.177  Ils  ont  également  améliorer  
un  traitement  par  fibrates.  Dans  ce  sous­groupe,  une  réduction   la  clairance  médiée  par  la  lipoprotéine  lipase  du  TGRL.178  179  En  
significative  du  risque  relatif  de  31 %  a  été  observée,  avec  une   fonction  de  la  concentration  initiale  de  triglycérides,  
l'administration  
thérapeutique  de  
réduction  du  risque  absolu  de  près  de  5 %.  Des  analyses  de  sous­ 2  à  4  g  d'acide  docosahexaénoïque  et  d'acide  eicosapentaénoïque  
groupes  d'autres  essais  sur  les  fibrates  ont  également  montré  de   peut  entraîner  une  réduction  de  30  à  50  %  des  triglycérides  
manière  constante  un  bénéfice  chez  les  patients  atteints   sériques.141  Une  légère  augmentation  simultanée  des  LDL  
d'hypertriglycéridémie  et  d'un  faible  taux  de  cholestérol  HDL.169   cholestérol  d'environ  7  mg/dL  a  été  rapporté  avec  l'administration  
0,048)  et  une  réduction  de  13 %  des  événements  coronariens   d'acide  docosahexaénoïque  mais  pas  d'acide  eicosapentanoïque,180  
(P<0,001)  mais  aucun  effet  sur  les  accidents  vasculaires  cérébraux,   dont  la  signification  clinique  n'est  pas  claire.  Cette  élévation  dépend  
la  mortalité  cardiovasculaire  ou  la  mortalité  toutes  causes.170  Des   des  concentrations  de  triglycérides  sériques  de  base.  De  nombreuses  
tailles  d'effet  plus  importantes  ont  été  notées  dans  les  essais  qui   études  observationnelles  ont  montré  que  la  consommation  régulière  
ont  enregistré de

le  bmj  | BMJ 2020;371:m3109  |  doi :  10.1136/bmj.m3109 11

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État  de  l'art  REVUE

le  poisson  réduit  le  risque  de  coronaropathie,181  182  mais  les   Niacine
résultats  des  essais  thérapeutiques  sur  l'administration  d'acide   La  niacine  est  bien  connue  pour  réduire  les  triglycérides  sériques  
docosahexaénoïque  et  d'acide  eicosapentaénoïque  ne  sont  pas   et  augmenter  la  concentration  de  cholestérol  HDL,  ainsi  que  pour  
cohérents. réduire  les  concentrations  de  cholestérol  LDL.  Malgré  ces  effets  
Dans  l'étude  d'intervention  sur  les  lipides  de  l'EPA  du  Japon   favorables  sur  les  lipides,  deux  grands  essais  cliniques  n'ont  
(JELIS),  un  essai  ouvert  de  1,8 mg/jour  de  supplémentation  en   montré  aucun  avantage,194  195  et  ce  médicament  
dans  la  réduction  
a  peu  de  
dru  
ôle  
acide  eicosapentaénoïque  chez  plus  de  18 000 patients  sans   risque  supplémentaire  chez  les  patients  dont  les  lipides  sont  bien  
maladie  coronarienne  sous  traitement  de  base  aux  statines  de   contrôlés  sous  traitement  par  statine.
faible  intensité,  une  réduction  de  19 %  des  événements  
coronariens  majeurs  a  été  observée,  avec  une  un  bénéfice  encore   Thérapies  émergentes  
plus  grand  chez  les  patients  
triglycérides.183  
présentant  des  
184  
taux  
Cependant,  
élevés  de  
aucune   Récemment,  l'intérêt  s'est  accru  pour  de  nouvelles  thérapies  
réduction  des  infarctus  du  myocarde  mortels  ou  non  mortels  n'a   visant  à  augmenter  la  clairance  médiée  par  la  lipoprotéine  lipase  
été  observée,  et  les  résultats  positifs  étaient  principalement  dus   du  TGRL  en  diminuant  l'activité  des  protéines  qui  inhibent  la  
à  une  diminution  des  hospitalisations  pour  angor  instable.  Un   lipoprotéine  lipase  telles  que  l'apolipoprotéine  C­III  et  l'ANGPTL  
essai  de  prévention  secondaire,  GISSI  Prevenzione,  chez  plus   3/4.  Volanesorsen  est  un  oligonucléotide  antisens  qui  inhibe  
de  11  000  patients  ayant  récemment  subi  un  infarctus  du   l'apolipoprotéine  C­III  et  il  a  été  démontré  dans  des  essais  de  
myocarde  et  traités  avec  1  g  d'acides  gras  polyinsaturés  oméga­3   phase  II  qu'il  réduit  les  concentrations  d'apolipoprotéine  C­III  de  
(rapport  acide  eicosapentaénoïque/acide  docosahexaénoïque  de   40  à  80 %  et  les  triglycérides  sériques  de  31  à  71 %  de  manière  
1:2)  a  également  montré  un  bénéfice  significatif  avec  une   dose­  dépendante.196  Le  médicament  a  également  réduit  les  
réduction  de  17  %  des  décès.  de  CHD.185  Cependant,  il  s'agissait   triglycérides  sériques  de  56  à  86  %  chez  les  patients  atteints  de  
d'un  essai  sans  insu  dans  lequel  la  réduction  des  triglycérides   FCS  qui  sont  déficients  en  lipoprotéine  lipase,197  suggérant  qu'il  
était  plutôt  minime,  et  la  réduction  des  événements  coronariens   aide  également  à  l'élimination  du  TGRL  par  des  voies  
était  largement  due  aux  morts  cardiaques  subites  plutôt  qu'aux   indépendantes  de  la  lipoprotéine  lipase.
événements  athérothrombotiques.  D'autres  essais  utilisant  1  g  ou  
moins  d'acides  gras  polyinsaturés  oméga­3  n'ont  montré  aucun   Des  essais  de  phase  III  chez  des  patients  FCS  et  non­FCS  
avantage  clinique  pour  la  prévention  primaire  ou  secondaire.186­188  atteints  d'hypertriglycéridémie  ont  été  entrepris.
Une  grande  méta­analyse  de  10  essais  impliquant  plus  de  77  000   La  Food  and  Drug  Administration  des  États­Unis  n'a  pas  approuvé  
patients  n'a  également  montré  aucune  association  avec  des   l'utilisation  clinique  du  volanesorsen  en  raison  du  risque  de  
coronaropathie  non  mortelle  ou  autre thrombocytopénie,  mais  son  utilisation  est  approuvée  en  Europe  
événements  vasculaires189.  Cependant,  le  récent  essai   pour  les  patients  atteints  de  FCS  génétiquement  confirmé.  Une  
REDUCE  IT  portant  sur  8179  patients  à  haut  risque  avec  des   version  conjuguée  à  la  n­acétyl  galactosamine  de  ce  médicament  
concentrations  sériques  de  triglycérides  de  135  à  499  mg/dL  a   a  été  développée  et  a  montré  qu'elle  réduisait  significativement  
montré  une  réduction  de  25  %  du  risque  du  critère  principal   les  concentrations  de  triglycérides  chez  des  volontaires  sains.198  
composite  et  une  réduction  de  20  %  du  risque  de  décès  par   Un  anticorps  monoclonal  (evinacumab)  et  un  oligonucléotide  
CHD.190  Tous  les  patients  suivaient  un  traitement  de  base  aux   antisens  anti­ANGPTL3  ont  également  été  développés  et  sont  en  
statines  et  ont  été  randomisés  pour  recevoir  soit  4  g/jour  d'acide   attente  d'essais  cliniques.  La  thérapie  génique  pour  le  déficit  en  
eicosapentaénoïque  sous  forme  d'eicosapent  éthyle,  soit  un   lipoprotéine  lipase  délivrée  par  un  vecteur  viral  adéno­associé,  
placebo.  Il  n'est  pas  clair  si  les  avantages  marqués  observés   l'alipogène  tiparvovec,  s'est  également  révélée  efficace  pour  la  
dans  cet  essai  par  rapport  à  d'autres  essais  antérieurs  sur  les   réduction  des  triglycérides  chez  les  patients  atteints  de  SCF.199  

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la   acides  gras  oméga­3  sont  liés  à  la  dose  ou  à  la  formulation  du  
médicament  ou  à  la  dyslipidémie  initiale  du  patient.  Un  essai  
similaire  (STRENGTH)  utilisant  4  g/jour  d'acides  gras  libres  
oméga­3  (acide  docosahexaénoïque  plus  acide  eicosapentaénoïque)  
Son  utilisation  clinique  a  été  approuvée  en  Europe  mais  n'est  plus  
disponible  pour  des  raisons  commerciales.

a  été  récemment  interrompu  pour  futilité,  suggérant  la  supériorité   Lignes  
de  l'acide  eicosapentaénoïque  pour  la  réduction  du  risque  de   directrices  Diverses  sociétés  internationales,  dont  l'AHA/ACC,3  
maladie  cardiovasculaire.191  Les  différences  dans  les  effets   la  Société  européenne  de  cardiologie/Société  européenne  
biologiques  de  l'acide  docosahexaénoïque  et  l'acide   d'athérosclérose,5  et  l'Endocrine  Society,4  ont  publié  des  lignes  
eicosapentaénoïque,  y  compris  des  effets  différentiels  sur  les   directrices  pour  l'évaluation  et  la  prise  en  charge  de  
facteurs  de  risque  cardiométabolique,  
que  
ont  
l'administration  
été  notés.192  1
d93  
'acide  
Alors   l'hypertriglycéridémie,  généralement  dans  le  cadre  des  lignes  
docosahexaénoïque  a  été  associée  à directrices  plus  larges  pour  la  prise  en  charge  de  
une  légère  augmentation  de  la  concentration  de  cholestérol  LDL,   l'hypertriglycéridémie.  dyslipidémie  et  risque  d'ASCVD.  La  
une  augmentation  simultanée  de  la  taille  des  particules  de  LDL   caractéristique  la  plus  cohérente  des  trois  lignes  directrices  est  
et  de  la  concentration  de  HDL  a  été  observée,  ainsi  qu'un  effet   l'accent  mis  sur  la  correction  des  facteurs  secondaires  chez  tous  
plus  favorable  sur  la  fréquence  cardiaque,  la  pression  artérielle   les  patients  atteints  d'hypertriglycéridémie.  L'importance  des  
et  la  fonction  vasculaire  par  rapport  à  l'acide  eicosapentaénoïque.   interventions  sur  le  mode  de  vie  est  soulignée  et  les  directives  
La  cause  des  résultats  d'essai  divergents  entre  REDUCE  IT  et   européennes  énumèrent  l'ampleur  des  avantages  de  chaque  
STRENGTH  n'est  pas  claire.  Les  données  disponibles intervention,  la  réduction  de  l'excès  de  poids  et  de  la  consommation  
appuient  l'ajout  d'acide  eicosapentaénoïque  4  g/jour  au  traitement   d'alcool  étant  classée  en  tête.  Cependant,  certaines  différences  
par  statine  chez  les  patients  à  haut  risque  (âge  >  45  ans  et   existent  dans  la  classification  des  hypertriglycéridémies  modérées  
maladie  cardiovasculaire  avérée  ou  âge  >  50  ans  et  au  moins  un   et  sévères,  comme  le  montre  le  tableau  1.  En  conséquence,  la  
autre  facteur  de  risque  majeur)  présentant  une  hypertriglycéridémie   concentration  seuil  de  triglycérides  pour  commencer  un  traitement  
modérée. médicamenteux  pour  réduire  le  risque  de  pancréatite  est

12 doi :  10.1136/bmj.m3109  | BMJ 2020;371:m3109  |  le  bmj

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État  de  l'art  REVUE

également  différent :  500 mg/dL  dans  les  directives  de  l'AHA/ACC,   de  500  mg/dL  est  utilisé  pour  recommander  un  traitement  médicamenteux  
10 mmol/L  (880 mg/dL)  dans  les  directives  de  l'ESC/EAS  et  1 000 mg/ pour  prévenir  la  pancréatite.
dL  dans  les  directives  de  l'Endocrine  Society.
Les  directives  européennes  reconnaissent  cependant  que  même  les   Conclusions  À  
patients  dont  les  triglycérides  sériques  sont  compris  entre  5  et  10  mmol/ la  lumière  de  la  discussion  précédente  sur  les  causes  et  la  prise  en  
L  (440­880  mg/dL)  sont  à  risque  de  développer  une  pancréatite.  Les   charge  de  l'hypertriglycéridémie,  on  peut  revenir  sur  l'approche  optimale  
trois  groupes  recommandent  le  fibrate  (de  préférence  le  fénofibrate)  et   du  patient  présentée  initialement  dans  la  vignette  clinique  (encadré  1).  
les  acides  gras  oméga­3,  et  la  niacine  est  également  incluse  dans  les   En  l'absence  d'autres  causes  de  pancréatite,  et  avec  des  concentrations  
directives  ESC/EAS  pour  réduire  l'hypertriglycéridémie  sévère  et  le   sériques  de  triglycérides  proches  de  2000  mg/dL,  il  serait  raisonnable  
risque  de  pancréatite.  Le  traitement  par  statine  est  également   de  conclure  que  le  patient  a  une  pancréatite  aiguë  due  à  une  
uniformément  recommandé  par  toutes  les  lignes  directrices  pour  la   hypertriglycéridémie.
réduction  du  risque  d'ASCVD,  en  particulier  chez  les  patients  présentant  
une  hypertriglycéridémie  modérée. Ses  caractéristiques  cliniques  suggèrent  également  une  hyperlipidémie  
familiale  combinée  sous­jacente  (antécédents  familiaux  
La  figure  2  décrit  une  approche  suggérée  étape  par  étape  pour  les   d'hypercholestérolémie  et  de  coronaropathie),  et  l'élévation  récente  et  
patients  atteints  d'hypertriglycéridémie  basée  sur  ces  directives  avec   marquée  des  triglycérides  sériques  conduisant  à  une  pancréatite  est  
quelques  modifications.  Les  intervalles  de  temps  suggérés  pour  les   probablement  secondaire  à  un  diabète  non  contrôlé  et  à  une  
tests  répétés  sont  les  recommandations  de  l'auteur.  Le  seuil  AHA/ACC œstrogénothérapie  orale.  Les  tests  génétiques  n'apporteraient  que  peu  
d'avantages,  car  il  ne  s'agit  pas  d'un  monogénique

Triglycérides  sériques  (TG)≥150 mg/dL

Répéter  si  non­jeûne

TG=150­499  mg/dL TG≥500 mg/dL

Dépister  les  causes  secondaires/facteurs  aggravants :  alcool,  diabète,  

médicaments,  hypothyroïdie,  maladie  du  foie/des  reins

Initier  des  changements  thérapeutiques  de  style  de  vie  (TLC) :  

abstinence  alcoolique,  perte  de  poids,  exercice  physique  régulier

Conseils  diététiques :  ↓  sucres  simples,  fructose,  gras  saturés  ↑  fibres,  gras  

monoinsaturés  et  polyinsaturés

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la   TG<200
Répéter  dans  8  à  12  semaines

TG=200­499 TG<500
Répéter  dans  4  semaines

TG>500

Risque  connu  d'ASCVD/↑ Commencer  fibrate/w­3  FA

Répéter  dans  6  à  8  semaines

Non Oui

TG>500

Continuer  la  CCM Statine  ±  fibrate/EPA Fibrate  +  w­3  FA

Pas  de  pharmacothérapie Considérez  la  niacine

Réévaluer  l'alimentation,

causes  secondaires

Fig  2  |  Organigramme  suggéré  pour  une  approche  étape  par  étape  des  patients  atteints  d'hypertriglycéridémie.  ASCVD  =  maladie  cardiovasculaire  athéroscléreuse ;  EPA  =  
acide  eicosapentaénoïque ;  w­3  AG=acides  gras  oméga­3

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État  de  l'art  REVUE

trouble,  bien  qu'elle  puisse  avoir  un  défaut  hétérozygote  ou  
Questions  pour  de  futures  recherches
une  variation  mineure  du  gène  de  la  lipoprotéine  lipase  ou  
•  Quelle  concentration  postprandiale  de  triglycérides  sériques  
des  gènes  apparentés.  Les  tests  génétiques  chez  les  
peut  être  utilisée  pour  le  diagnostic  de  l'hypertriglycéridémie  qui  
patients  atteints  d'hypertriglycéridémie  ne  sont  généralement  
aidera  à  identifier  les  patients  à  risque  accru  de  pancréatite  et  
pas  recommandés  à  moins  que  le  FCS  ne  soit  fortement  
de  maladie  cardiovasculaire  athéroscléreuse  (ASCVD) ?  •Chez  
suspecté.200  La  meilleure  option  de  traitement  pour  
les  patients  atteints  de  pancréatite  hypertriglycéridémique  aiguë  
l'hypertriglycéridémie  sévère  serait  la  perfusion  intraveineuse  
qui  ne  sont  pas  diabétiques,  est­ce  que  la  perfusion  intraveineuse  
d'insuline,  en  particulier  en  cas  d'hyperglycémie  
d'insuline  ou  l'échange  de  plasma  thérapeutique  présente  un  
concomitante.  Elle  doit  ensuite  passer  à  l'insuline  sous­
avantage ?  •L'ajout  de  fibrate  ou  d'acides  gras  oméga­3  (acide  
cutanée,  qui  doit  être  poursuivie  pour  un  contrôle  optimal  
docosahexaénoïque  +  acide  eicosapentaénoïque)  au  traitement  
du  diabète.  Un  bon  contrôle  de  la  glycémie  et  le  
par  statine  diminue­t­il  le  risque  d'ASCVD  chez  les  patients  atteints  
remplacement  des  œstrogènes  oraux  par  des  œstrogènes  
d'hypertriglycéridémie ?  •Les  nouvelles  thérapies  potentielles  
transdermiques  aideront  à  réduire  les  triglycérides  sériques.  
ciblant  l'apolipoprotéine  C­III  et  l'ANGPTL3/4  contribueront­elles  
Elle  devrait  également  recevoir  des  instructions  détaillées  
à  réduire  le  risque  résiduel  d'ASCVD  après  un  traitement  par  
sur  la  thérapie  diététique,  y  compris  la  restriction  calorique,  
statines ?
la  diminution  de  la  consommation  de  sucres  simples  et  de  
graisses  saturées  et  l'augmentation  de  la  consommation  
de  sources  de  graisses  monoinsaturées  et  polyinsaturées  
ainsi  que  de  fibres  alimentaires.  Un  régime  très  faible  en  
glucides  peut  également  être  bénéfique,  à  condition  que  
l'apport  en  graisses  saturées  soit  limité,  ce  qui  est  souvent  difficile  et  qu'il  vaut  donc  mieux  éviter.  Statine
Comment  les  patients  ont  été  impliqués  dans  la  création
le  traitement  doit  être  poursuivi  pour  la  prévention  primaire   de  ce  manuscrit
de  l'ASCVD.  Avec  un  contrôle  adéquat  des  facteurs  
secondaires,  le  maintien  des  triglycérides  sériques  en   Une  première  ébauche  du  manuscrit  a  été  fournie  à  un  
dessous  de  500  mg/dL  devrait  être  possible  pour  éviter   patient  atteint  de  lipodystrophie  partielle  familiale  et  à  un  
d'autres  épisodes  de  pancréatite.  Un  traitement   autre  d'hypertriglycéridémie  familiale.  Le  patient  atteint  de  
complémentaire  hypotriglycéridique  comme  les  fibrates  ou   lipodystrophie  voulait  que  les  prestataires  réalisent  
les  acides  gras  oméga­3  ne  doit  être  envisagé  que  si  les   l'énorme  défi  auquel  les  patients  sont  confrontés  pour  se  
triglycérides  sériques  restent  au­dessus  de  ce  seuil  après   conformer  aux  exigences  alimentaires  strictes  et  la  frustration  
optimisation  de  l'alimentation  et  contrôle  du  diabète.  Des   des  thérapies  actuelles  pour  normaliser  les  concentrations  de  
données  limitées  appuient  l'ajout  de  ces  thérapies  pour  la   triglycérides.  Les  patients  ont  exprimé  un  fervent  espoir  de  
réduction  du  risque  d'ASCVD  dans  ce  profil  de  patient. nouvelles  thérapies  efficaces.  Ils  avaient  également  des  réserves  
quant  à  la  possibilité  de  faire  régulièrement  de  l'exercice  comme  
Intérêts  concurrents :  J'ai  lu  et  compris  la  politique  du  BMJ  sur  la  déclaration   indiqué.  Sur  la  base  de  ces  observations,  le  manuscrit  a  été  
d'intérêts  et  déclare  les  intérêts  suivants :  aucun. modifié  pour  inclure  une  discussion  sur  les  nouvelles  thérapies  et  
Provenance  et  examen  par  les  pairs :  commandé ;  examiné  par  des   une  reconnaissance  des  difficultés  rencontrées  par  les  patients  
pairs  externes.
atteints  d'hypertriglycéridémie  génétique.

Glossaire  des  abréviations

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la   •  AHA/ACC—American  Heart  Association/American
Collège  de  cardiologie  
•ANGPTL  3/4—protéines  de  type  angiopoétine  3  et  4  
•ASCVD—maladie  cardiovasculaire  athéroscléreuse  •CHD
—maladie  coronarienne  •FCS—syndrome  de  
1  Miller  M,  Stone  NJ,  Ballantyne  C,  et  al,  American  Heart  Association  Clinical  
Lipidology,  Thrombosis,  and  Prevention  Committee  of  the  Council  on  Nutrition,  
Physical  Activity,  and  Metabolism,  Council  on  Arteriosclerosis,  Thrombosis  
and  Vascular  Biology,  Council  on  Cardiovascular  Nursing,  Conseil  sur  le  rein  
dans  les  maladies  cardiovasculaires.  Triglycérides  et  maladies  
cardiovasculaires :  une  déclaration  scientifique  de  l'American  Heart  Association.  
Circulation  2011;123:2292­333.  doi:10.1161/  CIR.0b013e3182160726  2  
chylomicronémie  familiale  •FFA—acide  gras  libre  •GSD—
Comité  d'experts  du  National  Cholesterol  Education  Program  (NCEP)  sur  la  
troubles  du  stockage  du  glycogène  •HDL—niveau  élevé   détection,  l'évaluation  et  le  traitement  de  l'hypercholestérolémie  chez  les  adultes  
lipoprotéines  de  densité  •HIIE—exercice  d'intervalle  de   (Adult  Treatment  Panel  III).  Troisième  rapport  du  groupe  d'experts  du  National  
Cholesterol  Education  Program  (NCEP)  sur  la  détection,  l'évaluation  et  le  
haute  intensité  •HTG­AP—pancréatite  aiguë  
traitement  de  l'hypercholestérolémie  chez  les  adultes  (Adult  Treatment  Panel  
hypertriglycéridémique  •LDL—lipoprotéines  de  basse   III).  Circulation  2002;106:3143­421.  doi:10.1161/circ.106.25.3143
densité  •MUFA—acides  gras  monoinsaturés  •NCEP—
Programme  national  d'éducation  sur  le  cholestérol  •NHANES 3  Grundy  SM,  Stone  NJ,  Bailey  AL,  et  al.  2018  AHA/ACC/AACVPR/
—examen  national  sur  la  santé  et  la  nutrition Directive  AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA  sur  la  gestion  
du  cholestérol  sanguin :  rapport  du  groupe  de  travail  de  l'American  College  of  
Cardiology/American  Heart  Association  sur  les  directives  de  pratique  clinique.  
Diffusion  2019;139:e1082­143.
Enquête 4  Berglund  L,  Brunzell  JD,  Goldberg  AC,  et  al,  Endocrine
société.  Évaluation  et  traitement  de  l'hypertriglycéridémie :  un  guide  
•PPAR­α—récepteur  α  activé  par  les  proliférateurs  
de  pratique  clinique  de  l'Endocrine  Society.  J  Clin  Endocrinol  Metab  
de  peroxysomes  •RCT—essai  contrôlé  randomisé   2012;97:2969­89.  doi:10.1210/jc.2011­3213  5  Catapano  AL,  Graham  
•TGRL—lipoprotéines  riches  en  triglycérides  •TPE— I,  De  Backer  G,  et  al,  ESC  Scientific  Document  Group.  Lignes  directrices  ESC/
EAS  2016  pour  la  prise  en  charge  des  dyslipidémies.  Eur  Heart  J  
échange  plasmatique  thérapeutique  •VLDL—
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J  Clin  Gastroenterol  2002;34:472­5.  doi:10.1097/00004836­  200204000­00020

136  Sandhu  S,  Al­Sarraf  A,  Taraboanta  C,  Frohlich  J,  Francis  GA.  Incidence  de  la  
perte  de  poids  et  les  facteurs  de  risque  cardiovasculaire :  une  méta­analyse  d'essais   pancréatite,  causes  secondaires  et  traitement  des  patients  référés  à  une  clinique  
contrôlés  randomisés.  Arch  Intern  Med  2006;166:285­93.  doi:10.1001/archite.166.3.285 spécialisée  en  lipides  atteints  d'hypertriglycéridémie  sévère :  une  étude  de  cohorte  
rétrospective.  Lipids  Health  Dis  2011;10:157.  doi:10.1186/1476­511X­10­157
115  Dong  T,  Guo  M,  Zhang  P,  Sun  G,  Chen  B.  Les  effets  du  faible
régimes  glucidiques  sur  les  facteurs  de  risque  cardiovasculaire:  une  méta­analyse. 137  Preiss  D,  Tikkanen  MJ,  Welsh  P,  et  al.  Thérapies  modificatrices  des  lipides
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jama.2012.8439
116  Howard  BV,  Van  Horn  L,  Hsia  J,  et  al.  Régime  alimentaire  faible  en  gras  et  risque 138  Palmer  RH.  Effets  du  fénofibrate  sur  la  composition  des  lipides  biliaires.
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jama.295.6.655  117  Obarzanek  E,  Sacks  FM,  Vollmer  WM,  et  al,  DASH  Research   calculs  biliaires  suivis  d'une  cholécystectomie.
Group. JAMA  2009;302:2001­7.  doi:10.1001/jama.2009.1601  140  Lei  QC,  Wang  
Effets  sur  les  lipides  sanguins  d'un  régime  hypotenseur :  l'essai  DASH   XY,  Xia  XF,  et  al.  Le  rôle  des  acides  gras  oméga­3  dans
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doi:10.1093/ajcn/74.1.80  118  Hannou  SA,  Haslam  DE,  McKeown  NM,  Herman   Nutriments  2015;7:2261­73.  doi:10.3390/nu7042261  141  Sandesara  
MA.  Fructose PB,  Virani  SS,  Fazio  S,  Shapiro  MD.  L'oublié
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JCI96702  119  Ortega­Prieto  P,  Postic  C.  Détection  des  glucides  à  travers athérosclérotique.  Endocr  Rev  2019;40:537­57.  doi:10.1210/er.2018­00184

le  facteur  de  transcription  ChREBP.  Avant  Genet  2019;10:472.  doi:10.3389/ 142  Di  Angelantonio  E,  Sarwar  N,  Perry  P,  et  al,  Emerging  Risk
fgene.2019.00472 Collaboration  des  facteurs.  Principaux  lipides,  apolipoprotéines  et  risque  de  
120  Livesey  G,  Taylor  R.  Consommation  de  fructose  et  conséquences  sur  la  glycation,   maladie  vasculaire.  JAMA  2009;302 :1993­2000.  doi:10.1001/  jama.2009.1619  
les  triacylglycérols  plasmatiques  et  le  poids  corporel :  méta­analyses  et  modèles   143  Varbo  A,  Benn  M,  Tybjærg­Hansen  A,  Jørgensen  AB,  Frikke­Schmidt  R,  
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le  bmj  | BMJ 2020;371:m3109  |  doi :  10.1136/bmj.m3109 17

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État  de  l'art  REVUE

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doi:10.1016/j.jacc.2012.08.1026 163  Fruchart  JC.  Récepteur  activé  par  les  proliférateurs  de  peroxysomes
144  Jepsen  AM,  Langsted  A,  Varbo  A,  Bang  LE,  Kamstrup  PR,  Nordestgaard  BG.  
L'augmentation  du  cholestérol  résiduel  explique  une  partie  du  risque  résiduel  de  mortalité   activation  alpha  et  métabolisme  des  lipoprotéines  de  haute  densité.
toutes  causes  confondues  chez  5414  patients  atteints  de  cardiopathie  ischémique. Am  J  Cardiol  2001;88(12A):24N­9N.  doi:10.1016/S0002­  9149(01)02149­X  
Clin  Chem  2016;62:593­604.  doi:10.1373/clinchem.2015.253757 164  Frick  MH,  Elo  O,  Haapa  K,  et  al.  Helsinki  Heart  Study :  essai  de  
145  Varbo  A,  Freiberg  JJ,  Nordestgaard  BG.  Non­jeûne  extrême prévention  primaire  avec  le  gemfibrozil  chez  des  hommes  d'âge  moyen  atteints  de  
cholestérol  résiduel  vs  cholestérol  LDL  extrême  en  tant  que  contributeurs  aux   dyslipidémie.  Innocuité  du  traitement,  modifications  des  facteurs  de  risque  et  
maladies  cardiovasculaires  et  à  la  mortalité  toutes  causes  confondues  chez  90  000   incidence  des  maladies  coronariennes.  N  Engl  J  Med  1987;317:1237­45.  
personnes  de  la  population  générale.  Clin  Chem  2015;61:533­43.  doi:10.1373/ doi:10.1056/NEJM198711123172001
clinchem.2014.234146  146  Rosenson  RS,  Davidson  MH,  Hirsh  BJ,  Kathiresan  S,  
Gaudet  D.  Génétique  et  causalité  des  lipoprotéines  riches  en  triglycérides  dans  les  maladies   165  Rubins  HB,  Robins  SJ,  Collins  D,  et  al,  Groupe  d'étude  d'essai  d'intervention  sur  les  
cardiovasculaires  athéroscléreuses.  J  Am  Coll  Cardiol  2014;64:2525­40.  doi:10.1016/ lipoprotéines  à  haute  densité  des  anciens  combattants.  Gemfibrozil  pour  la  prévention  
j.jacc.2014.09.042  147  Miller  YI,  Choi  SH,  Fang  L,  Tsimikas  S.  Modification  des   secondaire  des  maladies  coronariennes  chez  les  hommes  présentant  de  faibles  taux  
lipoprotéines  et  absorption  des  macrophages :  rôle  du  transport  pathologique  du   de  cholestérol  à  lipoprotéines  de  haute  densité.  N  Engl  J  Med  1999;341:410­8.  
cholestérol  dans  l'athérogenèse.  Subcell  Biochem  2010;51:229­51.   doi:10.1056/NEJM199908053410604  166  Étude  sur  la  prévention  de  l'infarctus  du  
doi:10.1007/978­90­481­8622­8_8 bezafibrate  (BIP).  Prévention  secondaire  en  augmentant  le  cholestérol  HDL  et  en  réduisant  
les  triglycérides  chez  les  patients  atteints  de  maladie  coronarienne.  Circulation  
2000;102:21­7.  doi:10.1161/01.CIR.102.1.21  167  Keech  A,  Simes  RJ,  Barter  P  et  al,  
148  Shaikh  M,  Wootton  R,  Nordestgaard  BG,  et  al.  Études  quantitatives  du  transfert  in  vivo   enquêteurs  de  l'étude  FIELD.  Effets  d'un  traitement  à  long  terme  par  le  fénofibrate  sur  
des  lipoprotéines  de  faible  densité  Sf  12­60  et  Sf  60­400  entre  le  plasma  et  l'intima   les  événements  cardiovasculaires  chez  9 795 personnes  atteintes  de  diabète  sucré  de  
artérielle  chez  l'homme.  Arterioscler  Thromb  1991;11:569­77.  doi:10.1161/01.ATV.11.3.569   type 2  (l'étude  FIELD) :  essai  contrôlé  randomisé.  Lancet  2005;366:1849­61.  
149  Nordestgaard  BG,  Varbo  A.  Triglycérides  et  maladies  cardiovasculaires. doi:10.1016/S0140­  6736(05)67667­2  168  Ginsberg  HN,  Elam  MB,  Lovato  LC,  et  al,  
Groupe  d'étude  ACCORD.  Effets  de  la  thérapie  lipidique  combinée  dans  le  diabète  
Lancet  2014;384:626­35.  doi:10.1016/S0140­6736(14)  61177­6 sucré  de  type  2.  N  Engl  J  Med  2010;362:1563­74.  doi:10.1056/NEJMoa1001282  169  
Sacks  FM,  Carey  VJ,  Fruchart  JC.  La  thérapie  lipidique  combinée  dans  le  diabète  de  type  2.  N  
150  Jørgensen  AB,  Frikke­Schmidt  R,  West  AS,  Grande  P,  Nordestgaard  BG,  Tybjærg­Hansen   Engl  J  Med  2010;363:692­4,  réponse  de  l'auteur  694­5.  doi:10.1056/NEJMc1006407
A.  Triglycérides  non  à  jeun  génétiquement  élevés  et  cholestérol  résiduel  calculé  comme  
facteurs  de  risque  causal  de  l'infarctus  du  myocarde.  Eur  Heart  J  2013;34:1826­33.  
doi:10.1093/eurheartj/  ehs431

151  Jørgensen  AB,  Frikke­Schmidt  R,  Nordestgaard  BG,  Tybjærg­Hansen  A.  Mutations  de   170  Jun  M,  Foote  C,  Lv  J,  et  al.  Effets  des  fibrates  sur  le  système  cardiovasculaire
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Med  2014;371:32­41.  doi:10.1056/  NEJMoa1308027  152  Dewey  FE,  Gusarova  V,   Lancet  2010;375:1875­84.  doi:10.1016/S0140­6736(10)  60656­3
O'Dushlaine  C,  et  al.  Inactivation  des  variantes  dans  ANGPTL4  et  risque  de  maladie  
coronarienne.  N  Engl  J  Med  2016;374:1123­33.  doi:10.1056/NEJMoa1510926  153  Folsom   171  Tenenbaum  A,  Medvedofsky  D,  Fisman  EZ,  et  al.  Cardiovasculaire
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monothérapie  par  statine :  données  des  enquêtes  israéliennes  sur  le  syndrome  coronarien  aigu.
PLoS  One  2012;7:e35298.  doi:10.1371/journal.pone.0035298  172  Ooi  TC,  Cousins  
ANGPTL4  et  risque  de  maladie  coronarienne :  l'étude  sur  le  risque  d'athérosclérose   M,  Ooi  DS,  Nakajima  K,  Edwards  AL.  Effet  des  fibrates  sur  les  particules  ressemblant  à  des  
dans  les  communautés.  Métabolisme  2008;57:1591­6.  doi :  10.1016/j.  metabol.2008.06.016   restes  postprandiaux  chez  les  patients  atteints  d'hyperlipidémie  combinée.  Athérosclérose  
154  Karlson  BW,  Palmer  MK,  Nicholls  SJ,  Lundman  P,  Barter  PJ.  UN 2004;172:375­82.  doi :  10.1016/j.  atherosclerosis.2003.10.016  173  Deighan  CJ,  Caslake  
MJ,  McConnell  M,  Boulton­Jones  JM,  Packard  CJ.  Effets  comparatifs  de  la  cérivastatine  
VOYAGER  Méta­analyse  de  l'impact  du  traitement  par  statine  sur  les  taux  de   et  du  fénofibrate  sur  le  phénotype  des  lipoprotéines  athérogènes  dans  l'insuffisance  rénale  
cholestérol  et  de  triglycérides  des  lipoprotéines  de  basse  densité  chez  les  patients   protéinurique.  J  Am  Soc  Nephrol  2001;12:341­8.
atteints  d'hypertriglycéridémie.  Am  J  Cardiol  2016;117:1444­8.  doi:10.1016/
j.amjcard.2016.02.011
155  Intervention  à  long  terme  avec  la  pravastatine  dans  les  maladies  ischémiques  (LIPID) 174  Graham  DJ,  Staffa  JA,  Shatin  D,  et  al.  Incidence  de  la  rhabdomyolyse  
Groupe  d'étude.  Prévention  des  événements  cardiovasculaires  et  de  la  mort  avec   hospitalisée  chez  les  patients  traités  avec  des  médicaments  hypolipémiants.
la  pravastatine  chez  les  patients  atteints  de  maladie  coronarienne  et  d'un  large   JAMA  2004;292:2585­90.  doi:10.1001/jama.292.21.2585
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NEJM199811053391902  156  Groupe  de  collaboration  sur  l'étude  sur  la  protection   avec  fénofibrate  +  statine  versus  gemfibrozil  +  toute  statine.  Am  J  Cardiol  
cardiaque.  MRC/BHF  Coeur 2005;95:120­2.  doi:10.1016/j.amjcard.2004.08.076  176  Pradhan  AD,  Paynter  NP,  

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la   Protection  Étude  de  la  diminution  du  cholestérol  avec  la  simvastatine  chez  20  536  
personnes  à  haut  risque :  un  essai  randomisé  contrôlé  par  placebo.
Lancet  2002;360:7­22.  doi:10.1016/S0140­6736(02)09327­3
157  Shepherd  J,  Cobbe  SM,  Ford  I  et  al,  Groupe  d'étude  sur  la  prévention  
coronarienne  de  l'ouest  de  l'Écosse.  Prévention  des  maladies  coronariennes  
avec  la  pravastatine  chez  les  hommes  atteints  d'hypercholestérolémie.  N  Engl  
J  Med  1995;333:1301­7.  doi:10.1056/NEJM199511163332001
Everett  BM,  et  al.  Justification  et  conception  de  l'étude  PROMINENT  (Pemafibrate  to  
Reduce  Cardiovascular  Outcomes  by  Reducing  Triglycerides  in  Patients  with  
Diabetes).  Am  Heart  J  2018;206:80­93.  doi:10.1016/j.ahj.2018.09.011  177  Harris  WS,  
Bulchandani  D.  Pourquoi  les  acides  gras  oméga­3  réduisent­ils  les  triglycérides  sériques ?
Curr  Opin  Lipidol  2006;17:387­93.  doi :  10.1097/01.  mol.0000236363.63840.16

158  Pfeffer  MA,  Sacks  FM,  Moyé  LA,  et  al.  Influence  des  lipides  de  base  sur  l'efficacité   178  Khan  S,  Minihane  AM,  Talmud  PJ,  et  al.  Les  AGPI  n­3  alimentaires  à  longue  chaîne  
de  la  pravastatine  dans  l'essai  CARE.  Cholestérol  et  événements  récurrents.  J  Am   augmentent  l'expression  du  gène  LPL  dans  le  tissu  adipeux  des  sujets  présentant  un  
Coll  Cardiol  1999;33:125­30.  doi:10.1016/  S0735­1097(98)00522­1  159  Pyŏrälä  K,   phénotype  lipoprotéique  athérogène.  J  Lipid  Res  2002;43:979­85.
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Thorgeirsson  G.  L'abaissement  du  cholestérol  avec  la  simvastatine  améliore  le   JLR200  180  Wei  MY,  Jacobson  TA.  Effets  de  l'acide  eicosapentaénoïque  versus
pronostic  des  patients  diabétiques  atteints  de  maladie  coronarienne.  Une  analyse  
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du  diabète  1997;20:614­20.  doi:10.2337/  diacare.20.4.614  160  Girman  CJ,   une  méta­analyse.  Curr  Atheroscler  Rep  2011;13:474­83.  doi:10.1007/  s11883­011­0210­3  
Rhodes  T,  Mercuri  M,  et  al,  4S  Group  and  the  AFCAPS/ 181  Kromhout  D,  Bosschieter  EB,  de  Lezenne  Coulander  C.  Le

Groupe  de  recherche  TexCAPS.  Le  syndrome  métabolique  et  le  risque  d'événements   relation  inverse  entre  la  consommation  de  poisson  et  la  mortalité  à  20  ans  par  
coronariens  majeurs  dans  l'étude  scandinave  sur  la  survie  de  la  simvastatine  (4S)  et   maladie  coronarienne.  N  Engl  J  Med  1985;312:1205­9.  doi:10.1056/
l'étude  sur  la  prévention  de  l'athérosclérose  coronarienne  Air  Force/Texas  (AFCAPS/ NEJM198505093121901  182  Zheng  J,  Huang  T,  Yu  Y,  Hu  X,  Yang  B,  Li  D.  
TexCAPS).  Am  J  Cardiol  2004;93:136­41.  doi :  10.1016/j.  amjcard.2003.09.028  161   Consommation  de  poisson  et  mortalité  coronarienne :  une  méta­analyse  mise  à  jour  de  
Kearney  PM,  Blackwell  L,  Collins  R,  et  al,  Traitement  du  cholestérol dix­sept  études  de  cohorte.  Santé  publique  Nutr  2012;15:725­37.  doi:10.1017/  
S1368980011002254
Collaborateurs  des  Trialistes  (CTT).  Efficacité  du  traitement  hypocholestérolémiant  chez  
18  686  personnes  atteintes  de  diabète  dans  14  essais  randomisés  de  statines :  une   183  Yokoyama  M,  Origasa  H,  Matsuzaki  M,  et  al,  Japan  EPA  lipid
méta­analyse.  Lancet  2008;371:117­25.  doi:10.1016/S0140­  6736(08)60104­X  162   étude  d'intervention  (JELIS)  Enquêteurs.  Effets  de  l'acide  eicosapentaénoïque  sur  les  
Fulcher  J,  O'Connell  R,  Voysey  M,  et  al,  Cholesterol  Treatment  Trialists' (CTT)   événements  coronariens  majeurs  chez  les  patients  hypercholestérolémiques  (JELIS):  
Collaboration.  Efficacité  et  innocuité  du  traitement  hypoglycémiant  LDL  chez  les  hommes  et   une  analyse  randomisée  en  ouvert  et  en  aveugle  des  critères  d'évaluation.
les  femmes :  méta­analyse  des  données  individuelles  de  174 000  participants  dans  27   Lancet  2007;369:1090­8.  doi:10.1016/S0140­6736(07)60527­3
études  randomisées 184  Saito  Y,  Yokoyama  M,  Origasa  H,  et  al,  JELIS  Investigators,  Japon.
Effets  de  l'EPA  sur  la  coronaropathie  chez  l'hypercholestérolémique

18 doi :  10.1136/bmj.m3109  | BMJ 2020;371:m3109  |  le  bmj

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État  de  l'art  REVUE

patients  présentant  de  multiples  facteurs  de  risque :  sous­analyse   192  Innes  JK,  Calder  PC.  Les  effets  différentiels  de  l'eicosapentaénoïque
des  cas  de  prévention  primaire  de  la  Japan  EPA  Lipid  Intervention   Acide  et  acide  docosahexaénoïque  sur  les  facteurs  de  risque  
Study  (JELIS).  Athérosclérose  2008;200:135­40.  doi :  10.1016/j.   cardiométabolique :  une  revue  systématique.  Int  J  Mol  Sci  2018;19:532.  
athérosclérose.2008.06.003 doi:10.3390/  ijms19020532  193  McManus  S,  Tejera  N,  Awwad  K,  et  al.  
185  Gruppo  Italiano  per  lo  Studio  della  Sopravvivenza  nell'Infarto Effets  différentiels  de  l'EPA  par  rapport  au  DHA  sur  la  fonction  vasculaire  
miocardiaque.  Supplémentation  alimentaire  en  acides  gras  polyinsaturés  n­3   postprandiale  et  le  profil  d'oxylipine  plasmatique  chez  l'homme.  J  Lipid  
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