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Pour la science
Régimes méditerranéens et prévention du
diabète : à l'heure des preuves

Jean-Louis Schlienger 1, Louis Monnier 2

Disponible sur internet le : 1. Université de Strasbourg, faculté de médecine, Strasbourg, France

2. Université de Montpellier, Institut universitaire de recherche clinique, Montpellier,
France

Correspondance :
Jean-Louis Schlienger, 8, rue Véronèse, 67200 Strasbourg, France.
jean-louis.schlienger@wanadoo.fr

Mots clés Résumé

Régimes méditerranéens
Diabète de type 2 Les régimes de type méditerranéen (RM) ont été promus en santé publique comme un modèle
Prévention alimentaire équilibré, diversifié et vertueux, caractérisé par un apport restreint en graisses
Nutrition saturées, important en acides gras monoinsaturés, et une forte densité nutritionnelle. Plusieurs
études épidémiologiques prospectives ont mis en évidence un effet bénéfique des RM sur le
risque de diabète de type 2 (DT2), le syndrome métabolique et les complications cardiovasculaires.
L'adhésion aux RM est également associée à une diminution du risque de diabète gestationnel.
Quelques études randomisées, dont l'étude PREDIMED, ont suggéré que l'adhésion à un RM
réduisait le risque de DT2 d'environ 30 %. La pratique d'un RM est également associée à une
amélioration du contrôle métabolique du DT2 avéré. Les mécanismes en cause sont encore
discutés, mais tiennent vraisemblablement à la haute teneur des RM en composés antioxydants
et/ou en acides gras monoinsaturés, et à un effet bénéfique sur le microbiote intestinal. À ce jour,
et sous toutes les latitudes, les RM apparaissent comme la seule approche diététique de la
prévention et du traitement du DT2 et de ses complications fondées sur des preuves.

Keywords Summary
Mediterranean diets
Type 2 diabetes Mediterranean diets and diabetes prevention: Time for evidence
Prevention
The Mediterranean diets (MD) are now well acknowledged as healthy eating patterns combining
Nutrition
restricted intakes in saturated fats with an enrichment in monounsaturated fatty acids and a high
nutritional density. Several prospective epidemiologic studies have established the benefits of MD
on the risk of developing type 2 diabetes (T2D), metabolic syndromes and adverse cardiovascular
outcomes. The adherence to MD is also associated with a lower risk for the onset of gestational
diabetes. A few randomized controlled trials, such as the PREDIMED study, have suggested that the
sustained consumption of MD reduces the risk for developing T2D by 30%, approximately, and
improves the metabolic control of those with overt T2D. The causative mechanisms are still a subject
of debate, but the beneficial effects of MD are probably due to their high content in antioxidant
nutrients and/or monounsaturated fats, but also to their impacts on the intestinal microbiota. Today
MD appears as worldwide dietary recommended approaches for preventing and treating T2D.

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J-L Schlienger, L. Monnier
Pour la science
Introduction
Le style alimentaire propre au pourtour méditerranéen apparu
dans la Haute Antiquité est caractérisé par la triade fondamen-
tale du pain, de l'olivier, et de la vigne. Une bonne vingtaine de
siècles plus tard, il est considéré comme une icône de la
prévention des maladies chroniques dites de société, que sont
le diabète, les maladies cardiovasculaires, et le cancer. La
plupart des sociétés savantes et des autorités de santé du
monde occidental le recommandent indépendamment du
mode de vie méditerranéen, sans s'être assurées de la réalité
des bénéfices de ce modèle alimentaire identitaire à des popu-
lations très hétérogènes de par leur culture et leurs valeurs. Il
est probable qu'il ne s'agit là que de l'une des stratégies
préventives possibles, bien que ses performances soient de
mieux en mieux évaluées par des études prospectives et
d'intervention. Il en est ainsi de la prévention du diabète de
type 2 (DT2).
Les origines
C'est en 1956 qu'Ancel Keys se lance dans une grande enquête
internationale, dans le but de démontrer le rôle de l'alimenta-
tion et du style de vie dans la survenue des maladies corona-
riennes qui frappaient alors à grande échelle les forces vives
nord-américaines. Dans la « Seven Countries Study », il
confronte la mortalité coronarienne observée dans les pays
méditerranéens qui partagent des similitudes culturelles et
Les points essentiels
Les régimes de type méditerranéen (RM) sont caractérisés par une
consommation élevée de céréales complètes, légumineuses, fruits et
légumes, et d'huile d'olive, une consommation modérée à élevée de
poisson, et une consommation modérée à faible de produits carnés, de
produits laitiers, et d'alcool sous forme de vin.
Les RM assurent un apport élevé en fibres et en acides gras
monoinsaturés, et faible en graisses saturées, une densité nutritionnelle
élevée, et un haut pouvoir antioxydant.
Les preuves épidémiologiques de la protection contre les maladies
cardio-métaboliques par les RM sont solides.
Les essais d'intervention diététique confortent la capacité des RM
à réduire le risque de diabète de type 2 (DT2), ainsi que de diabète
gestationnel.
Les essais randomisés ont démontré la supériorité des RM par rapport
à la plupart des autres régimes pour le contrôle glycémique et la
sensibilité à l'insuline dans le DT2.
En l'absence de régime diabétique consensuel, les RM apparaissent
comme la meilleure approche diététique préventive et thérapeutique
du DT2.
2
culinaires (Sud de l'Italie, Yougoslavie, Grèce insulaire, Corfou,
et Crête) à celle de pays à forte prévalence de maladies
coronariennes où le mode de vie et les habitudes alimentaires
sont radicalement différentes. Après 25 ans d'enquête, ses
travaux conduisent à établir une relation entre l'alimentation
et l'incidence des maladies coronariennes et, au-delà, de la
mortalité globale et par cancer. Qui plus est, il décrit une
relation positive très significative entre la mortalité corona-
rienne et l'apport en acides gras (AG) saturés, et suggère,
quelques années plus tard, que le rapport AG monoinsatu-
rés/saturés joue également un rôle important. Les résultats
semblent si probants qu'ils n'ont pas manqué de susciter
incrédulité et critiques en raison de la sélection partisane
des pays retenus et des méthodes statistiques utilisées. Une
accusation de falsification des conclusions a même été ins-
truite par les adversaires de la théorie lipidique de l'athéro-
sclérose. Il n'empêche qu'aujourd'hui, les concepts d'Ancel
Keys qui doivent beaucoup à son intuition et à son amour
du monde méditerranéen sont confortés par d'autres études,
bien que le rôle spécifique des AG monoinsaturés apportés par
l'huile d'olive ait été quelque peu escamoté. Le modèle ali-
mentaire méditerranéen, d'abord dénommé « crétois », s'est
imposé comme un style alimentaire promoteur de santé et de
longévité, associé tout particulièrement à la prévention des
maladies coronariennes [1,2].
Le modèle alimentaire méditerranéen ou
« régime méditerranéen »
Les pratiques alimentaires des personnes vivant dans les régions
oléicoles bordant la mer Méditerranée font partie des liens
fédérateurs du territoire. Elles sont caractérisées par une
consommation élevée de céréales complètes, de légumineuses,
de fruits et légumes et d'huile d'olive, une consommation
modérée à élevée de poisson, et une consommation modérée
à faible de viande et de produits carnés, de lait et de produits
laitiers, et d'alcool sous forme de vin, lors de repas structurés. La
consommation d'huile d'olive est une composante remarquable
de ce régime sans en être la clé de voute. En réalité, ce modèle
alimentaire ancestral est à géométrie variable selon la dispo-
nibilité alimentaire locale, les valeurs et les coutumes des
populations dispersées sur tout le pourtour du bassin méditer-
ranéen. Il s'intègre dans un art de vivre global. Comme l'écrivait
Plutarque au début de notre ère : « ils ne s'asseyent pas à table
pour manger, mais pour manger ensemble ». Ancel Keys en était
bien conscient qui soulignait dans un ouvrage destiné au grand
public que « la cuisine méditerranéenne offre tant de délices
gustatifs et tant de bonnes surprises qu'elle serait digne d'élo-
ges même s'il n'y avait pas de preuve qu'elle est particulière-
ment bénéfique pour la santé ».
C'est à un épidémiologiste américain, Walter Willett, que l'on
doit la pyramide hiérarchisant les principaux aliments des RM [3]
(figure 1). Curieusement, alors que les bienfaits de la « diète
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Régimes méditerranéens et prévention du diabète : à l'heure des preuves

Pour la science
Figure 1
Pyramide alimentaire proposée par Walter Willett et al. pour représenter la hiérarchisation des classes alimentaires des régimes
méditerranéens. Adapté de [3]. Willett WC, et al. Am J Clin Nutr 1995;61:1402S–1406S. [Copyright© 1995, by The American Society for
Clinical Nutrition, Inc.].

méditerranéenne » sont reconnus dans le monde occidental, les
Grecs et les Crétois délaissent peu à peu leurs traditions culi-
naires pour se rapprocher des standards de l'alimentation occi-
dentale, dite « western diet », où dominent les aliments
d'origine animale, les plats cuisinés, le beurre, la bière. Au
début du XXe siècle, un quart seulement des Grecs adhèrent
encore au style alimentaire méditerranéen. À présent, la dés-
affection est telle qu'il est nécessaire de rappeler à ces popu-
lations les bienfaits de leur alimentation traditionnelle [4].
Les mécanismes de la prévention cardio-
métabolique
Les preuves épidémiologiques de la protection contre les mala-
dies cardio-métaboliques par une adhésion aux RM sont solides.
Des effets bénéfiques des composants alimentaires du RM ont
été décrits : une perte de poids, une amélioration de la résis-
tance à l'insuline, une réduction du risque de développer une
maladie cardiovasculaire et un DT2, ont été attribués aux
composants alimentaires plus ou moins spécifiques des RM
[5–7]. Les RM fournissent de nombreux nutriments et micronu-
triments pouvant avoir un rôle théoriquement protecteur :
apport important en acides gras (AG) monoinsaturés sous forme
d'huile d'olive ; équilibre idéal entre les AG polyinsaturés de la
série n-6 et de la série n-3 « oméga-3 » ; apport réduit en AG
saturés d'origine animale ; apport important en fibres et en
glucides complexes à indice glycémique bas [4]. L'abondance
des molécules antioxydantes et anti-inflammatoires contenues
dans les fruits et légumes, l'huile d'olive, les noix, les céréales
complètes, le poisson, et le vin rouge, est remarquable.
Les mécanismes en cause sont nombreux, mais encore hypo-
thétiques, même si quelques pistes peuvent être proposées. À
titre d'exemple, l'effet antioxydant d'un régime riche en fruits,
légumes et huile d'olive, peut être expliqué de la manière
suivante (figure 2). L'acide oléique, constituant majoritaire de
3

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J-L Schlienger, L. Monnier
Pour la science
Figure 2
Les deux méthodes pour réduire le stress oxydatif
(1) Apporter des antioxydants contenus dans les fruits et légumes ou dans l'huile d'olive extravierge. Ces antioxydants neutralisent les effets néfastes des espèces réactives de
l'oxygène (anion superoxyde).
(2) Enrichir l'alimentation en huile d'olive de préférence extravierge qui apporte à la fois des acides gras monoinsaturés (substrats réfractaires à l'action néfaste des radicaux
libres) et des polyphénols qui neutralisent les radicaux libres.
À gauche : alimentation conventionnelle.
À droite : alimentation de type antistress oxydatif, caractéristique des régimes méditerranéens.
l'huile d'olive (70 à 75 %), est un substrat réfractaire à l'action
des radicaux libres (espèces réactives de l'oxygène), lesquels
sont de surcroît neutralisés par certains micronutriments (vita-
mines antioxydantes et polyphénols) qui sont des constituants
naturels d'un grand nombre de fruits et légumes. Dans l'huile
d'olive extravierge issue d'une première pression à froid et
exempte de tout autre traitement par des procédés thermiques
ou chimiques, les polyphénols (hydroxytyrosol) sont entière-
ment préservés. Ce sont eux qui donnent à l'huile d'olive extra-
vierge son fruité spécifique qui dépend du terroir. Ainsi, grâce
à ses polyphénols et à sa forte teneur en acide oléique, l'huile
d'olive extravierge est parée d'une activité antioxydante duelle
schématisée sur la figure 2. Les effets antioxydants et anti-
inflammatoires des huiles de l'alimentation méditerranéenne
ont été soulignés par diverses études conduites chez l'animal et
chez l'homme. Ces effets expliquent, en partie, la diminution de
la résistance à l'insuline et l'amélioration de la dysfonction des
cellules ß-pancréatiques. Un effet favorable sur le microbiote
intestinal a également été décrit [8]. De plus, certains nutri-
ments composant les RM ont la capacité de réguler l'expression
des gènes et la synthèse des protéines. D'après des études
nutrigénomiques, les RM peuvent contrer l'expression de plu-
sieurs gènes pro-athérogènes impliqués dans l'inflammation
vasculaire, la formation de cellules spumeuses et la thrombose.
L'amélioration du profil lipidique et de la pression artérielle,
l'allocation élevée en AG oméga-3 et faible en AG saturés, un
poids proche de la normale lié à une relative frugalité et à la
4
satiété accrue du fait d'une mastication prolongée imputable
à la haute teneur en fibres, sont invoqués pour expliquer les
effets cardiovasculaires [9]. En fait, tous les mécanismes spé-
cifiques de protection ne sont pas totalement compris. Il semble
que chacune des composantes diététiques des RM contribue
à l'effet protecteur vis-à-vis des maladies cardio-métaboliques.
Il en est ainsi de la consommation modérée d'alcool, compo-
sante traditionnelle des RM tel qu'il est pratiqué sur le pourtour
européen du bassin méditerranéen, qui semble avoir un effet
bénéfique sur la résistance à l'insuline en augmentant les
niveaux d'adiponectine [10].
Régime méditerranéen et prévention du
diabète
Les résultats des études observationnelles, en dépit des biais et
de leur incapacité à établir des liens de causalité, et surtout les
études d'intervention, fournissent des arguments solides en
faveur des effets bénéfiques des RM sur le syndrome métabo-
lique, sur le risque de DT2 et sur le contrôle de ses complications
cardiovasculaires [11]. Les associations entre des scores d'adhé-
sion élevés au RM et la réduction du risque de diabète sont
cohérentes dans toutes les régions où persiste un mode de vie
et des choix alimentaires peu ou prou proches de la tradition
méditerranéenne, et ce, en dépit des nouvelles technologies
agro-alimentaires et de l'industrialisation [7,12,13]. L'étude
« PREvención con DIeta MEDiterránea » (PREDIMED), un essai
randomisé comparant dans une cohorte espagnole un régime
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Régimes méditerranéens et prévention du diabète : à l'heure des preuves
enrichi en huile d'olive à un régime conventionnel sans aucune
intervention pour augmenter l'activité physique ou réduire le
poids, a montré une diminution significative des cas incidents de
diabète indépendamment des variations pondérales avec un
risque relatif (RR) = 0,60 [intervalle de confiance à 95 %,
IC 95 % : 0,43–0,85] [14]. Bien que l'hétérogénéité des scores
mesurant l'adhésion aux RM rende les comparaisons interna-
tionales difficiles [15], les RM sont globalement associés à une
réduction du risque de diabète dans la plupart des populations,
comme le confirment les revues systématiques et les méta-
analyses. Dans l'une, la bonne adhésion aux principes des RM
est associée à une diminution significative de 23 % du risque de
DT2 qui persiste après la prise en compte de facteurs de confu-
sion [16]. Dans l'autre, l'adhésion aux RM est associée à une
réduction du risque de DT2 de 19 % [17]. Enfin, dans une autre
méta-analyse comparant différents types de modèles alimen-
taires et régimes, les RM font jeu égal avec le régime « Dietary
Approaches to Stop Hypertension » (DASH), bien plus difficile
à mettre en œuvre et à suivre au long cours [18]. En conclusion,
dans les populations méditerranéennes et dans la plupart des
pays européens, l'adhésion à un modèle alimentaire de type
méditerranéen est systématiquement associée à une réduction
du risque de diabète.
Contrairement aux données des populations méditerranéennes,
l'adhésion à une alimentation proche du modèle méditerranéen
ne se traduit pas toujours par une réduction du risque de
diabète. Dans la cohorte nord-américaine « Multi-Ethnic Study
of Atherosclerosis » (MESA) portant sur 5390 hommes et fem-
mes âgés de 45 à 84 ans, indemnes de maladie cardiovascu-
laires et de diabète, suivis pendant 6 ans, il n'y a pas de
réduction du risque de diabète chez ceux qui ont un score
alimentaire se rapprochant du style méditerranéen, bien qu'il
soit associé à des niveaux de glycémie et d'insulinémie plus bas
[19]. Cela est peut-être dû aux caractéristiques sociodémogra-
phiques qui influencent les choix alimentaires dominants. Il en
est ainsi aux États-Unis où les travers alimentaires, parfois
caricaturaux, sont aux antipodes d'une alimentation diversifiée,
riches en fruits et légumes, et contingentée en viande et en
charcuterie. L'adhésion aux principaux critères du RM est asso-
ciée à une réduction du risque de diabète dans la « Health
Professionals Follow-Up Study » (HPFS), cohorte nord-améri-
caine composée d'hommes ayant un statut socio-économiques
élevé [20]. Dans la cohorte prospective nord-américaine de
l'étude « Atherosclerosis Risk in Communities » (ARIC), forte
de 11 991 sujets âgés en moyenne de 54 ans, avec un suivi
médian de 22 ans, un score d'adhésion élevé au modèle ali-
mentaire méditerranéen réduit le risque de diabète incident
(RR = 0,83 [IC 95 % : 0,73–0,44]). L'association persiste, quoique
atténuée, après ajustement sur d'autres facteurs de risque ou
comportementaux. Significative seulement chez les sujets de
poids normal, elle est caractérisée par une consommation plus
élevée de noix et de légumineuses, une consommation
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Pour la science
modérée d'alcool, et une moindre consommation de viande
rouge et transformée [21]. À quelques exceptions près, l'adhé-
sion à un mode alimentaire se rapprochant des RM réduit
également l'incidence du diabète aux États-Unis.
Régime méditerranéen et prévention du
diabète gestationnel
Le RM est également à même de réduire le risque de diabète
gestationnel (DG). Dans la « Nurses' Health Study », une dimi-
nution de 40 % du risque de DG est notée dans le quartile
supérieur d'adhésion aux critères des RM par rapport au quartile
le plus bas [22]. Dans une étude multicentrique internationale
plus récente, l'adhésion au RM est associée à une moindre
incidence du DG et à une meilleure tolérance glucosée (même
chez les femmes sans DG) [23].
Régimes méditerranéens dans le diabète
de type 2
Des essais randomisés spécifiquement conçus pour évaluer
l'effet des RM sur le contrôle glycémique chez les patients
atteints de DT2 ont démontré l'efficacité et la supériorité des
RM pour le contrôle glycémique et la sensibilité à l'insuline par
rapport aux régimes témoins (régimes hypolipidiques ou habi-
tudes alimentaires habituelles). À cet effet favorable sur
l'homéostasie glucosée, s'ajoutent l'amélioration des facteurs
de risque cardiovasculaire et la diminution de la mortalité. Une
amélioration de la pression artérielle systolique, des taux de
HDL-cholestérol, du rapport cholestérol total/HDL-cholestérol et
du taux des triglycérides, ainsi qu'une réduction de poids signi-
ficative ont observées chez les patients diabétiques adhérant
aux RM [24]. Des résultats similaires ont été rapportés chez les
patients asymptomatiques de l'étude PREDIMED, dont 50 %
étaient diabétiques [14]. Par ailleurs, les RM sont associés
à une diminution plus marquée des marqueurs biologiques
de stéatose hépatique qu'avec les autres régimes antidiabéti-
ques [25]. Une méta-analyse comparant les RM par rapport
à des régimes conventionnels dans neuf essais contrôlés ran-
domisés (1178 sujets diabétiques) confirme l'amélioration de
l'HbA1c ( 0,30 % [IC 95 % : 0,46 à 0,14]), de la glycémie
à jeun ( 0,72 mmol/L [IC 95 % : 1,24 à 0,21]), de l'insu-
linémie à jeun ( 0,55 mU/mL [IC 95 % : 0,81 à 0,29]) et de
l'indice de masse corporelle (IMC) ( 0,29 kg/m2 [IC 95 % :
0,46 à 0,12]), ainsi que l'amélioration du profil lipidique et
de la pression artérielle systolique et diastolique [26].
Conclusion
Les RM contribuent aussi bien à la prévention qu'au traitement
des maladies cardio-métaboliques en général, et du DT2 en
particulier [27]. Les bénéfices sont recensés bien au-delà du
pourtour méditerranéen dès lors que l'alimentation choisie se
rapproche des traditions alimentaires et culinaires de ces
régions, même aux États-Unis. En l'absence de régime
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J-L Schlienger, L. Monnier
Pour la science
consensuel pour le traitement du diabète, il semble bien que les
RM soient les meilleurs régimes à visée antidiabétique. Sous
réserve d'une disponibilité alimentaire locale et d'une adapta-
tion des aliments et des procédés culinaires aux traditions des
populations extraméditerranéennes, les preuves sont suffisan-
tes pour faire du modèle méditerranéen un moyen majeur de la
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