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Item 265
Acidoses
Savoir dnir lacidose, son caractre mtabolique ou ventilatoire, et son caractre isol ou mixte,
aigu ou chronique.
Savoir conduire le diagnostic tiologique dune acidose mtabolique.
Connatre les principales causes dacidose mtabolique et respiratoire, leurs caractristiques
diagnostiques et savoir appliquer la conduite thrapeutique en urgence.
Alcaloses (non incluses dans le programme de l'ECN mais traites titre indicatif)
Savoir dnir lalcalose mtabolique et tablir son caractre isol ou mixte.
Savoir conduire le diagnostic tiologique dune alcalose mtabolique.
Connatre les principales causes dalcalose mtabolique et leurs caractristiques diagnostiques
I.
A.
Mesure du pH
Gaz du sang prlevs sur une artre plutt quune veine pour mesurer le pH extracellulaire et loxygnation artrielle.
H+ (nmol/L)
PCO2 (mmHg)
HCO 3 (mmol/L)
Artriel
7,38 - 7,42
37 - 43
36 - 44
22 - 26
Veineux
7,32 - 7,38
42 - 48
42 - 50
23 - 27
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UE 8.
B.
Circulation - Mtabolismes
Interprtation de la gazomtrie
1. Acidose ou alcalose ?
Les variations de H+ (donc de pH) sont induites par des altrations de la PCO 2 (rgule par
la ventilation) ou de la concentration plasmatique de HCO3 (rgule par le rein).
2. Mtabolique ou respiratoire ?
HCO 3
PCO2
Acidose mtabolique
Alcalose mtabolique
Acidose respiratoire
Alcalose respiratoire
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A.
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Si la PCO2 est plus basse ou plus leve que la valeur calcule, il faut suspecter
un dsordre acido-basique complexe, respectivement une alcalose ou une acidose
respiratoire associe.
La somme des cations (charges positives) et des anions (charges ngatives) est gale
dans le sang (principe de llectroneutralit).
Un TA > 16 mmol/L est considr comme lev et traduit la rtention danions indoss.
Acidose avec trou anionique normal : perte rnale ou digestive de HCO3 baisse
du HCO3 compense par une augmentation proportionnelle du Cl acidose
mtabolique hyperchlormique.
Acidose avec trou anionique lev : addition dun acide autre que HCl augmentation du TA car la baisse de [HCO3] remplace par un anion non mesur (par
exemple le lactate).
Acidose mtabolique
Normale
A * 10
A * 10
Cl
106
A * 30
HCO3
4
HCO3
24
Na+
140
Na+
140
Cl
126
HCO3
4
Na+
140
Cl
106
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B.
Circulation - Mtabolismes
Accumulation
aigu dacide
Acidose lactique
Acidoctose
Intoxication acide exogne
(salicylate, thylne glycol, mthanol)
Perte
de bicarbonate
Insufsance rnale
Excrtion rnale
dacide diminue
Diarrhes
Anastomoses urtro-intestinales
Acidose tubulaire
proximale (type 2)
Dfaut de production de NH4+ :
acidose tubulaire distale
hyperkalimique (type 4) :
hypoaldostronisme
Dfaut de scrtion des ions H+ :
Acidose tubulaire distale (type 1)
La principale voie dlimination rnale des protons (H+) est lexcrtion urinaire dammoniaque (NH4 +). En cas
dacidose trou anionique normal, la rponse rnale peut tre value par le calcul du trou anionique urinaire qui
est le reet de lammoniurie :
TAU : UNa + UK UCl
TAU < 0 (= concentration de NH4 + urinaire leve) = rponse rnale adapte origine extrarnale de lacidose
TAU > 0 (= concentration de NH4 + urinaire basse) = rponse rnale inadapte origine tubulaire rnale
Acidose mtabolique
(pH et HCO3 bas)
TA < 16 mmol/l
Acidose hyperchlormique
TA > 16 mmol/l
Calculer le TA urinaire
Acidose lactique
Acidoctose
Intoxications
Insuffisance rnale
TAU < 0
TAU > 0
Dilution
Acidoses tubulaires
Charge acide
Pertes digestives
de bicarbonates
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Causes
Acidose
lactique
Acidoctoses
Intoxications
Anion indos
Lactate
Diabte
Alcool
Jene
hydroxy-butyrate
Aspirine
thylne glycol (antigel)
Mthanol
Salicylates
Glyoxalate, oxalate
Formate
Insufsance
rnale
Sulfates, phosphates,
hippurate
par perte de bicarbonate de sodium digestive (diarrhe) ou rnale (acidose tubulaire proximale) trou anionique urinaire ngatif ;
par diminution de lexcrtion acide par le rein (acidose tubulaire distale sans
insusance rnale svre) trou anionique urinaire positif.
Proximale
(type 2)
Distale
(type 1)
Rabsorption
des HCO3
Anomalie de la pompe
protons apicale
Syndrome
de Fanconi
Ostomalacie
Nphrocalcinose
Ostomalacie
Mylome
Cystinose
Acetazolamide
Ifosfamide
Signes associs
Hypoaldostronisme
Uropathie obstructive
Hyporninisme
et hypoaldostronisme
(diabte)
IEC/ARA 2, AINS
Spironolactone, Amiloride
Insufsance surrnale
Hparines
Anticalcineurines
Trimthoprime, Pentamidine
Rare
Rare
Frquent
Basse, corrige
par lapport dalcalins
leve
Variable
> 5,5
< 5,5
Causes
Sjgren, Lupus
Certaines
hypercalciuries
Drpanocytose
Formes hrditaires
Distale hyperkalimique
(type 4)
Frquence
chez ladulte
Kalimie
pH urinaire
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C.
Circulation - Mtabolismes
Urgence vitale si pH < 7,10 ou bicarbonatmie < 8 mmol/L : diminution des dbits
cardiaques et tissulaires, rsistance aux catcholamines, arythmies ventriculaires,
inhibition du mtabolisme cellulaire, et coma.
alcalinisation :
discute dans les acidoses lactiques,
discute dans les acidoctoses : insuline et rhydratation,
indispensable dans les acidoses hyperchlormiques ou associes certaines
intoxications : bicarbonate de sodium IV pour remonter rapidement le pH
> 7,20 et la bicarbonatmie > 10 mmol/L :
quantit HCO3 (mmol) = [HCO3] x 0,5 x poids (en kg) ;
Insusance rnale : maintenir le taux de bicarbonate > 25 mmol/L par des apports
de bicarbonate de sodium (1 6 g par jour en glules).
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A.
Dsquilibre entre ventilation alvolaire et production de CO2 entranant une modication de PaCO2
Acidose respiratoire est provoque par une augmentation de la PaCO2 qui diminue
le rapport [HCO3-]/PaCO2.
Ces deux anomalies ont des eets vasculaires et neurologiques (vasodilatation crbrale avec augmentation des pressions intra- crniennes secondaire lhypercapnie)
sueurs
hypertension artrielle
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B.
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Diagnostic physiopathologique
Forme mixte (par insusance respiratoire dorigine bronchopulmonaire, avec capacits dadaptation neuromusculaires dpasses)
C.
Diagnostic tiologique
D.
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Une dtresse respiratoire aigu est une urgence ncessitant une dmarche de prise
en charge diagnostique et thrapeutique. Le traitement sera videmment adapt au
diagnostic, mais la ranimation cardiocirculatoire symptomatique peut prcder le
diagnostic suivant les situations.
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Circulation - Mtabolismes
Mcanisme
physiopathologique
Etiologies
Contrle ventilatoire
Dysfonction crbrale
Dysfonction des
rcepteurs priphriques
Pompe ventilatoire
Altration fonction
neuromusculaire
Pathologie de la cage
thoracique
Infection (encphalite)
Traumatique
Tumoral
AVC (Tronc)
Sdatifs
Perte de contrle
Syndrome dOndine
SAS type central
Hypothyrodie
Alcalose mtabolique
Sdatifs
Syndrome de Parkinson
Ttanos
Lsion des voies affrentes et effrentes
Traumatisme mdullaire cervical (> C5)
Mylite transverse
Sclrose en plaques
Parkinson
Endartrectomie carotidienne bilatrale)
Syringomylie
Dysautonomie familiale Neuropathie diabtique
Ttanos
Corne antrieure mdullaire
Poliomylite
SLA
Nerfs priphriques
Syndrome de Guillain-Barr
Porphyrie aigu intermittente Toxiques
Jonction neuromusculaire
Myasthnie
Botulisme
Muscles respiratoires (diaphragme)
Myopathies et myosites inammatoires
Poliomylite
Troubles mtaboliques (hypokalimie,
hypophosphatmie, hypermagnsmie)
Cyphoscoliose,
Spondylarthrite ankylosante
Thoracoplastie
Fibrose ou calcication pleurale,
Epanchement pleural liquidien ou gazeux
Obsit
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BPCO svre
Emphysme pulmonaire svre
Rduction parenchymateuse (rsection chirurgicale, lsions cicatricielles tendues)
Pneumopathies inammatoires avec myosite diaphragmatique (lupus, polymyosite)
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La plupart des laboratoires rapportent les rsultats sous forme de pH plutt que de
concentration en H+. Il faut donc convertir les pH en H+ mais cest un faible prix pour
liminer les logarithmes.
Plutt que de recourir une table de conversion, on peut utiliser la relation inverse
quasi linaire entre H+ et pH dans les valeurs physiologiques et pathologiques usuelles.
Dans la fourchette de pH 7,25 7,50, une augmentation du pH de 0,01 unit reprsente
une diminution de H+ denviron 1 nmol/L par rapport la normale de 40 nmol/L. Par
exemple, un pH de 7,25 reprsente une variation de 0,15 unit par rapport 7,4 (normal).
La concentration H+ peut tre calcule comme 40 + 15 soit 55 nmol/L.
La concentration de bicarbonate HCO3 peut tre calcule partir de lquation de
Henderson-Hasselbalch ou mieux, tre mesure directement par colorimtrie. Cette mthode
mesure en ralit le CO 2 total et inclut ainsi le CO 2 dissout (gal 0,03 x PCO 2) ce qui
ajoute 1 2 mmol/L la concentration de HCO3 dans les concentrations physiologiques.
Les dirences entre les valeurs mesures et calcules de concentrations plasmatiques de
bicarbonate sont habituellement modestes.
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80 70 60
40
30
120 100 90 80 70
PaCO2
mmHg
50
50
20
60
50
40
40
30
30
20
Normal
20
10
10
6,8
6,9
7,0
7,1
7,6
7,7
3. Trou anionique
Le TA doit tre ajust aux valeurs de lalbuminmie (rduction de 4 mmol/L du TA pour
chaque 10 g/L en moins dalbuminmie).
Le TA lev est utile au diagnostic direntiel dune acidose mtabolique mais il nest
pas toujours possible de caractriser les anions indoss, en particulier lorsque le TA nest
que modrment augment (< 20 mmol/L). Un TA normal nexclut pas non plus totalement
la prsence dun anion indos (notamment lactate).
4. Dsordres complexes
De faon non exceptionnelle, deux ou plusieurs perturbations peuvent coexister et
amliorer ou aggraver lquilibre acido-basique.
Outre lhistoire clinique orientant vers des anomalies acido-basiques multiples, dautres
indices orientent vers un dsordre acido-basique complexe :
si la rponse compensatrice est en de ou au-del des valeurs attendues (par le
normogramme ou le calcul) ;
si le pH est normal en prsence dune PCO 2 ou [HCO 3 ] anormales ;
si un trou anionique est prsent mme si pH, PCO 2 ou [HCO 3 ] sont normaux (trop
bonne compensation) ;
si la compensation dun dsordre respiratoire aigu se traduit par une [HCO 3 ] dirente de plus de 3-4 mmol/L de la normale.
Si la compensation ventilatoire est adquate, la PCO2 diminue denviron 1,25 mmHg
(0,16kPa) pour chaque baisse de 1 mmol/L de la bicarbonatmie. Si la PCO2 est signicativement
plus basse ou plus leve que cette valeur, il faut alors suspecter un trouble acido-basique
complexe : respectivement une alcalose ou une acidose respiratoire associe.
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Les acidoses tubulaires rnales (ATR) dnissent un groupe de maladies dans lesquelles
llimination de la charge acide est altre de faon disproportionne toute rduction de
ltration glomrulaire.
Toutes ces aections sont caractrises par une acidose mtabolique hyperchlormique
trou anionique normal. Les dfauts spciques responsables de ces altrations de
lacidication engendrent trois syndromes distincts : acidose tubulaire proximale (type 2),
acidose tubulaire distale classique (type 1) et acidose tubulaire distale hyperkalimique
(type 4). Le TAU est positif dans les deux formes, mais de faon plus marque dans les
acidoses tubulaires distales.
6. puration extrarnale
Elle est ncessaire pour le traitement de lacidose associe certains cas dinsusance
rnale ou cardiaque ou lors de certaines intoxications. Lpuration extrarnale (par
hmodialyse avec bain bicarbonat ou mieux bioltration) permet daugmenter la
concentration plasmatique de bicarbonate sans risque de surcompensation ou de surcharge
hydrosode. Lpuration extrarnale permet aussi dliminer directement la charge acide
exogne de certains toxiques ou de leurs mtabolites.
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UE 8.
Circulation - Mtabolismes
Introduction
B.
surtout diurtique ;
hypomagnsmie, hypercalcmie ;
adnome de Conn ;
HTA maligne.
3. Alcalose post-hypercapnique
Au cours de lhypercapnie chronique (acidose respiratoire chronique) la rabsorption des
bicarbonates est augmente de faon approprie limitant ainsi llvation du pH artriel.
Lors de la mise en route dune ventilation assiste, la PCO2 sabaisse rapidement mais le
rein limine plus lentement le bicarbonate accumul.
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C.
des anomalies biochimiques : lvation des bicarbonates plasmatiques, hypokalimie, hypocalcmie, hypomagnsmie, hypophosphatmie ;
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UE 8.
Circulation - Mtabolismes
leve
Basse
Mesurer UCI
> 15 mmol/l
Diurtiques en cours
Perte rnale de sel
< 15 mmol/l
Mesurer UNa
> 20 mmol/l
Mesurer le pH urinaire
> 6,5
Vomissements
Aspiration gastrique
Diarrhes chlores
Hyperrninisme primitif
Hyperaldostronisme primitif
Hyperminralocorticisme primitif
< 10 mmol/l
Contraction volmique
Post-hypercapnique
< 6,5
Anions non rsorbables
D.
corriger une carence en magnsium, une carence svre en potassium (par du KCl) ;
supprimer la source de lexcs en minralocorticodes (surrnalectomie ou traitement dun syndrome de Cushing), ou traitement symptomatique par spironolactone (Aldactone) qui bloque de faon comptitive le rcepteur aux minralocorticodes, ou amiloride (Modamide) qui bloque le canal sodium pithlial
dans le tube collecteur cortical ;
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4. Hypovolmie ecace
Lhyperaldostronisme secondaire une hypovolmie ecace dans le cadre dun syndrome
dmateux (cirrhose, insusance cardiaque et syndrome nphrotique) ne saccompagne
gnralement pas dalcalose mtabolique en labsence de diurtique. La diminution du dbit
de ltration glomrulaire est associe une augmentation de la rabsorption proximale de
Na+, et la diminution du Na+ dlivr au tube distal empche lexcrtion de H+.
5. Dsordres complexes
Le caractre pur ou mixte de lalcalose mtabolique est valu partir des valeurs
attendues de la PCO2 (compensation respiratoire adapte ou non) (PCO 2 [mmHg] qui doit
normalement augmenter des trois-quarts de la variation des bicarbonates [PCO 2 = 0,75
HCO3]).
Si la PCO 2 est moins leve que ne le prdit la formule il faut suspecter un trouble
complexe avec alcalose respiratoire surajoute ( gure 5). Cette situation frquente en
milieu de ranimation est responsable dune lvation extrme du pH artriel avec une
mortalit leve.
En condition stable, les valeurs tombant dans la zone grise sont suggestives dalcalose
mtabolique pure. Les valeurs en dehors de cette zone tmoignent dune perturbation mixte.
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150125
100
80 70 60
40
30
120 100 90 80 70
PaCO2
mmHg
50
50
20
60
50
40
40
30
30
20
Normal
20
10
10
6,8
6,9
7,0
7,1
7,2
7,3
7,4
7,5
7,6
7,7
pH sanguin artriel
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lalcalose diminue loxygnation tissulaire par leet Bohr (qui dplace la courbe
de dissociation en oxygne de lhmoglobine en diminuant la capacit relarguer
loxygne dans les tissus priphriques) ;
lalcalose est un vasoconstricteur puissant, diminuant la perfusion dans de nombreux
organes (cerveau, rein, cur, muscles) ;
lalcalose favorise la survenue darythmies cardiaques.
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