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MÉDICAMENT

Article  de  révision

Le  diagnostic  et  le  traitement  
de  l'hypertriglycéridémie
Klaus  G.Parhofer,  Ulrich  Laufs

Résumé  
Contexte :  L'hypertriglycéridémie  affecte  15  à  20 %  de  la  population  adulte  et  est  associée  au  surpoids,  au  syndrome  
métabolique  et  au  diabète  sucré.  Il  est  souvent  découvert  par  hasard.

Méthodes :  Cette  revue  est  basée  sur  des  publications  pertinentes  extraites  d'une  recherche  documentaire  sélective,  y  compris  les  lignes  directrices  
actuelles  sur  l'hypertriglycéridémie.

Résultats :  Des  niveaux  élevés  de  triglycérides  (TG)  sont  liés  de  manière  causale  aux  maladies  cardiovasculaires ;  Des  taux  de  TG  supérieurs  
à  1 000 mg/dL  (11,4 mmol/L)  peuvent  induire  une  pancréatite  aiguë.  Le  risque  individuel  de  maladie  cardiovasculaire  et  de  pancréatite  doit  être  estimé  afin  
de  décider  si,  et  comment,  l'hypertriglycéridémie  doit  être  traitée.  Les  modifications  du  mode  de  vie  (arrêt  de  la  consommation  d'alcool,  réduction  de  la  
consommation  de  glucides  rapidement  métabolisés),  la  perte  de  poids  et  le  contrôle  de  la  glycémie  sont  les  moyens  les  plus  efficaces  pour  réduire  les  taux  
de  TG.  La  nécessité  d'abaisser  la  concentration  en  lipoprotéines  de  basse  densité  (LDL)  doit  être  déterminée  en  fonction  du  risque  cardiovasculaire,  
indépendamment  du  succès  des  changements  de  mode  de  vie.  Peu  de  patients  ont  besoin  d'un  traitement  médicamenteux  spécifique  pour  abaisser  le  taux  
de  TG.  Les  fibrates  peuvent  abaisser  les  concentrations  de  TG,  mais  leur  efficacité  en  association  avec  les  statines  n'a  pas  été  clairement  démontrée  dans  
les  études  sur  les  critères  d'évaluation.  Une  dose  quotidienne  de  2  à  4  g  d'acides  gras  oméga­3  peut  également  réduire  les  taux  de  TG.  À  ce  jour,  un  seul  
essai  randomisé  à  grande  échelle  en  aveugle  a  montré  l'efficacité  de  4  g  d'ester  éthylique  d'acide  eicosapentaénoïque  par  jour  pour  réduire  le  risque  chez  les  
patients  à  haut  risque  (nombre  nécessaire  à  traiter  =  21).  Les  patients  atteints  des  très  rares  formes  purement  génétiques  d'hypertriglycéridémie  (syndrome  
de  chylomicronémie  familiale)  doivent  être  traités  dans  des  cliniques  ambulatoires  spécialisées.

Conclusion :  L'hypertriglycéridémie  est  causalement  liée  aux  maladies  cardiovasculaires  et  à  la  pancréatite.  Les  modifications  du  mode  de  vie  jouent  un  
rôle  primordial  dans  son  traitement.

Citez  ceci  comme  suit :

Parhofer  KG,  Laufs  U :  Le  diagnostic  et  le  traitement  de  l'hypertriglycéridémie.  Dtsch  Arztebl  Int  2019;  116 :  825–32.
DOI :  10.3238/arztebl.2019.0825

Département  de  
Lors  de  l'interprétation  des  concentrations  de  TG,  il  faut  savoir  
médecine  IV,  Campus   pratique  médicale  sont  diagnostiqués  avec  une  ridémie  
Grossha  dern,  Centre   que  ces  valeurs  seuils  s'appliquent  aux  taux  de  TG  à  jeun.  Étant  
médical  de  l'Université  
Environ  
15  à  20  %  dses  
hypertriglycique,   patients  
ouvent   visitant  
comme   un
une  découverte  
fortuite  (1).
donné  que  les  niveaux  de  TG  circulants  après  un  repas  peuvent  
de  Munich,  Munich,   Compte  tenu  de  l'augmentation  de  la  prévalence  du  diabète,  du  
Allemagne :  Prof.  Dr.  med.
varier  en  amplitude  et  en  durée,  aucun  seuil  post­prandial  n'a  été  
Klaus  G.Parhofer syndrome  métabolique  et  de  l'obésité,  la  prévalence  de  
établi.  Les  taux  de  TG  culminent  généralement  4  à  6  h  après  
l'hypertriglycéridémie  est  susceptible  d'augmenter  également.  La  
Département  de   l'apport  en  graisses  (e2).
cardiologie,  Hôpital   gravité  de  l'hypertriglycéridémie  (tableau  1)  varie  considérablement  
De  plus,  il  n'existe  actuellement  aucun  « test  de  tolérance  aux  
universitaire  de   et,  à  ce  jour,  aucune  classification  uniforme  de  la  maladie  n'a  été  
Leipzig,  Leipzig,   graisses »  établi  ­  par  analogie  avec  le  test  de  tolérance  au  glucose  
Allemagne :  Prof.  Dr.   établie.  Pour  compliquer  davantage  la  question,  les  niveaux  de   ­  qui  permettrait  une  évaluation  standardisée.
med.  Ulrich  Laufs triglycérides  (TG)  peuvent  montrer  des  fluctuations  intra­
ment  de  la  réponse  TG  postprandiale.  Chez  les  individus  
individuelles.  La  plupart  des  personnes  atteintes  (80  à  90  %)  ont  
métaboliquement  sains,  les  niveaux  de  TG  augmentent  rarement  
des  taux  de  TG  modérément  augmentés,  c'est­à­dire  entre  150  
au­dessus  de  400  mg/dL  (4,6  mmol/L),  même  après  un  repas  riche  
mg/dL  (1,7  mmol/L)  et  400  mg/dL  (4,6  mmol/L).  Chez  une  petite  
en  graisses  (e2).
proportion  de  patients  (environ  15  %),  les  taux  de  TG  varient  
L'hypertriglycéridémie  est  étroitement  associée  à  la  présence  
entre  400  mg/dL  et  1  000  mg/dL  (4,6–11,4  mmol/L) ;  
d'obésité,  de  syndrome  métabolique  et  de  diabète  sucré.  Par  
occasionnellement,  des  niveaux  significativement  plus  élevés  
exemple,  jusqu'à  50  %  des  patients  atteints  de  diabète  de  type  2  
sont  trouvés  (e1).  Dans  de  très  rares  cas,  des  taux  de  TG  
présentent  une  hypertriglycémie  concomitante  (6).  Indépendamment  
supérieurs  à  15  000  mg/dL  (170  mmol/L)  ont  été  identifiés.
de  cela,  il  existe  fréquemment  une

Deutsches  Ärzteblatt  International  |  Dtsch  Arztebl  Int  2019;  116 :  825–32 825
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TABLEAU  1

Classification  de  l'hypertriglycéridémie  basée  sur  les  taux  de  triglycérides  à  jeun

Désignation Niveaux  de  triglycérides Signification  clinique Remarques

Conclusion  normale <150  mg/dL   Le  seuil  de  150  mg/dL  est  maintenant  accepté  par  toutes  les  

(<1,7  mmol/L) sociétés  médicales  (2–5).

150–1000  mg/dL   –  Risque  accru  d'événements   Différentes  sociétés  médicales  définissent  différemment  

Hypertriglycéridémie  modérée (1,7–11,4  mmol/L) cardio  ­  vasculaires l'hyper  triglycéridémie  modérée :  –  Seuil  inférieur :  150  mg/
–  Légère  augmentation  du  risque   dL  (175  mg/dL) ;  –  Seuil  supérieur :  entre  500  mg/dL  (5,6  
de  pancréatite  aiguë  (dose   mmol/L)  (3)  et  1000  mg/dL  (11,4  mmol/L) ;  885  mg/dL  (10  mmol/
dépendante) L)  sont  également  fréquemment  rapportés  (2,  3,  5).

Grave >1000  mg/dL   –  Risque  accru  d'événements   Voir  les  remarques  sur  "l'hypertriglycéridémie  modérée"

hypertriglycéridémie (>11,4  mmol/L) cardio  ­  vasculaires
–  Risque  significativement  
augmenté  de  pancréatite  aiguë  
(dose­dépendante)

prédisposition  génétique,  conduisant  ­  en  combinaison  avec  des   médiée  par  des  taux  élevés  de  lipoprotéines  riches  en  triglycérides  
facteurs  liés  au  mode  de  vie  ­  à  l'hypertriglycéridémie.  Cette   (contenant  de  l'apolipoprotéine  B)  (4,  9).
prédisposition  est  généralement  polygénique  et  peut  inclure  une   Étant  donné  que  les  lipoprotéines  riches  en  triglycérides  contiennent  
large  gamme  de  TG  sériques.  Le  spectre  va  d'une  disposition   non  seulement  des  TG  et  de  l'apoB,  mais  également  des  quantités  
entraînant  une  hypertriglycéridémie  uniquement  en  présence  d'un   variables  de  cholestérol  (cholestérol  résiduel,  également  connu  sous  
surpoids  considérable  et/ou  d'une  consommation  excessive  d'alcool   le  nom  de  cholestérol  à  lipoprotéines  de  très  basse  densité  [VLDL]),  
à  de  très  rares  mutations  graves  (par  exemple,  lipoprotéine  lipase  et   la  concentration  de  VLDL/cholestérol  résiduel  est  également  associée  
apolipoprotéines  A5,  CII  et  CIII)  pouvant  entraîner  une   à  l'athérosclérose  (9 ).
hypertriglycéridémie  extrêmement  grave  chez  les  l'enfance,  même   Deuxièmement,  les  patients  présentant  des  taux  de  TG  très  
en  l'absence  de  facteurs  supplémentaires  (syndrome  de   élevés  (généralement  >  1  000  mg/dL ;  environ  10  mmol/L)  peuvent  
chylomicronémie  familiale)  (4,  e3). développer  une  pancréatite  aiguë  (appelée  syndrome  de  
chylomicronémie).  Fait  intéressant,  les  données  épidémiologiques  
D'un  point  de  vue  clinique,  l'hypertriglycéridémie ont  montré  que  le  risque  de  pancréatite  est  augmenté  même  à  des  
est  pertinent  à  deux  égards : taux  de  TG  inférieurs,  bien  qu'encore  très  faible  en  termes  absolus :  
Premièrement,  les  patients  atteints  d'hypertriglycéridémie   par  exemple,  2,7  événements  de  pancréatite  pour  10 000  personnes­
présentent  un  risque  plus  élevé  d'athérosclérose  et  de  ses   années  ont  été  trouvés  pour  des  taux  de  TG  < 1  mmol/L  et  
complications  tardives,  avec  une  association  causale  et  dose­ 5,5 événements  de  pancréatite  pour  10 000 années­personnes  pour  
dépendante  pour  les  concentrations  de  TG  jusqu'à  environ  1000  mg/ des  taux  de  TG  de  2,0  à  3,0 mmol/L  (risque  relatif  [HR]  =  1,8)  (10).  
dL  (11,4  mmol/L)  (7).  À  des  taux  de  TG  encore  plus  élevés,  il  n'y  a   On  suppose  généralement  que  les  niveaux  de  TG  supérieurs  à  
probablement  plus  d'augmentation  du  risque  déjà  élevé   environ  1000  mg/dL  (10  mmol/L)  augmentent  significativement  le  
d'athérosclérose.  Le  risque  accru  reflète  la risque  de  pancréatite  (4).  Le  risque  est  particulièrement  élevé  chez  
le  fait  que  les  lipoprotéines  riches  en  TG  contiennent  de   les  patients  atteints  du  syndrome  de  chylomicronémie  familiale  (FCS).
l'apolipoprotéine  B  (apoB) ;  sur  la  base  des  preuves  actuellement  
disponibles,  toutes  les  lipoprotéines  contenant  de  l'apoB  ont  un  effet  
athérogène  (8).  Puisqu'en  présence  de  niveaux  de  TG  >  1000  mg/ Diagnostic  
dL,  la  charge  en  TG  augmente  principalement,  mais  pas  le  nombre   À  jeun  contre  non­jeûne  On  
de  lipoprotéines,  l'athérogénicité  n'augmente  pas  davantage  avec   a  longtemps  supposé  que  les  taux  de  lipides  sanguins  à  
des  niveaux  très  élevés  de  TG  (4).  Simplement  en  raison  de  leur   jeun  devaient  être  mesurés.  Cette  approche  reflète  le  fait  
taille,  les  lipoprotéines  très  riches  en  TG  ne  sont  vraisemblablement   que  les  changements  postprandiaux  des  taux  de  TG  sont  
pas  capables  de  pénétrer  l'espace  sous­endothélial  pour  initier  le   difficiles  à  interpréter.  Cependant,  des  données  récentes  ont  
développement  de  l'athérosclérose. montré  que  les  lipoprotéines  postprandiales  ont  également  
un  effet  athérogène  et  peuvent  donc  être  utilisées  pour  
La  majorité  des  patients  atteints  d'hypertriglycéridémie  ont   l'évaluation  des  risques  (10­12).  De  plus,  pendant  longtemps,  
également  des  taux  de  lipoprotéines  de  haute  densité  (HDL)­ il  n'avait  pas  été  possible  de  mesurer  directement  le  
cholestérol  inférieurs,  et  pendant  longtemps,  on  a  supposé  que   cholestérol  LDL ;  à  la  place,  la  formule  de  Frie  dewald  a  été  
l'augmentation  du  taux  d'athérosclérose  était  causée  par  des  taux   utilisée  pour  estimer  les  taux  de  cholestérol  LDL  (cholestérol  
réduits  de  cholestérol  HDL  (e4).  Cependant,  il  est  maintenant  clair   LDL  =  cholestérol  total  moins  cholestérol  HDL  moins  
que  l'augmentation  du  risque  cardiovasculaire  est triglycérides  divisé  par  5  pour  mg/dL  ou  par  2,2  pour  mmol/L)  (13).  Un  pré­r

826 Deutsches  Ärzteblatt  International  |  Dtsch  Arztebl  Int  2019;  116 :  825–32
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l'utilisation  de  cette  équation  est  que  le  sang  est  prélevé  sur  des   COFFRET  1

patients  à  jeun.  Aujourd'hui,  cependant,  le  cholestérol  LDL  est  
généralement  mesuré  directement.  Conformément  aux  
Situations  dans  lesquelles  les  taux  de  triglycérides  à  jeun  doivent  
recommandations  actuelles,  le  sang  doit  être  prélevé  chez  des  
être  déterminés  (14)
patients  à  jeun  si  l'un  des  critères  énumérés  dans  l'  encadré  1  est  rempli  (14).
En  soins  primaires,  la  mesure  des  taux  de  lipides  non  à  jeun  est   •  Taux  de  triglycérides  non  à  jeun  > 440 mg/dL  (5 mmol/L)

considérée  comme  adéquate  pour  le  dépistage  initial.   •  Hypertriglycéridémie  connue
Indépendamment  de  cela,  il  faut  tenir  compte  du  fait  que  la  
•  À  la  suite  d'une  pancréatite  associée  à  une  hypertriglycéridémie  •  
fluctuation  quotidienne  des  taux  de  TG  est  plus  prononcée  que  
pour  le  cholestérol  LDL. Avant  de  commencer  à  prendre  des  médicaments  susceptibles  de  provoquer  une  

hypertriglycéridémie  •  Chaque  fois  que  d'autres  tests  nécessitent  un  prélèvement  sanguin  à  jeun  (p.
Paramètres  à  tester  Outre   glycémie  ou  taux  de  médicaments)
le  cholestérol  total,  les  triglycérides,  le  cholestérol  HDL  et  le  
cholestérol  LDL,  le  profil  lipidique  doit  inclure  la  concentration  
calculée  de  cholestérol  non  HDL  (cholestérol  total  moins  
cholestérol  HDL).  En  plus  d'un  taux  élevé  de  TG,  les  patients  
atteints  d'hypertriglycéridémie  présentent  généralement  une  
augmentation  du  cholestérol  total,  une  diminution  du  cholestérol  
HDL  et  des  taux  de  cholestérol  LDL  normaux  à  faibles.   le  cholestérol  comme  cible  secondaire  de  la  réduction  des  lipides  
L'augmentation  du  cholestérol  total  s'explique  par  le  fait  que   (tableau  2)  (5).  Chez  les  patients  sans  hypertriglycéridémie,  le  
toutes  les  lipoprotéines  riches  en  triglycérides  contiennent   taux  de  cholestérol  non  HDL  ne  dépasse  pas  le  taux  de  
également  du  cholestérol,  ce  qui  élève  alors  le  taux  de  cholestérol   cholestérol  LDL  de  plus  de  30  mg/dL  (0,8  mmol/L).
total.  Le  paramètre  cholestérol  non­HDL  spécifie  la  quantité  de   Les  investigations  complémentaires  (concentration  en  
cholestérol  associée  aux  lipoprotéines  riches  en  triglycérides   apolipoprotéine  B,  phénotype  apolipoprotéine  E,  dépistage  
(cholestérol  VLDL  ou  cholestérol  résiduel).  L'avantage  de  la   génétique)  sont  réservées  à  des  situations  particulières  
détermination  du  cholestérol  non  HDL  est  que  la  concentration   (suspicion  de  FCS ;  évaluation  de  nouvelles  approches  
de  toutes  les  lipoprotéines  athérogènes  peut  être  estimée  en   thérapeutiques),  car  en  général  leurs  résultats  n'ont  pas  
mesurant  un  seul  paramètre.  Le  taux  de  cholestérol  non  HDL  est   d'impact  sur  la  prise  de  décision  clinique.  Chaque  fois  qu'un  
plus  étroitement  corrélé  aux  événements  cardiovasculaires   patient  est  diagnostiqué  avec  une  hypertriglycéridémie,  la  
indésirables  que  celui  des  TG  car  il  inclut  également  le  cholestérol   première  étape  consiste  à  exclure  les  causes  secondaires  
LDL. (Encadré  2).  Cependant,  pour  que  les  patients  développent  une  
De  plus,  l'athérogénicité  augmente  avec  l'augmentation  des  taux   hypertriglycéridémie  manifeste  à  la  suite  de  ces  causes  
de  TG  uniquement  si  davantage  de  lipoprotéines  sont  présentes,   secondaires,  une  prédisposition  génétique  sous­jacente  est  généralement  requise.
et  non  lorsque  les  lipoprotéines  existantes  sont  chargées  de  TG  
supplémentaires  (e5).  Ici,  la  concentration  de  cholestérol  résiduel   Prise  en  charge  
est,  comme  la  concentration  d'apolipoprotéine  B,  supérieure  à  la   Dans  la  prise  en  charge  de  l'hypertriglycéridémie,  les  
concentration  de  TG  en  tant  que  marqueur  de  la  quantité  de   interventions  thérapeutiques  (tableau  3)  visent  à  réduire  le  risque  
lipoprotéines  anormales  (9). d'événements  cardiovasculaires  et  de  pancréatite.  Par  
Par  conséquent,  les  directives  européennes  actuelles  pour  la   conséquent,  les  sociétés  médicales  européennes  ont  spécifié  
prise  en  charge  des  dyslipidémies  recommandent des  niveaux  cibles  pour  les  lipides  en  fonction  du  risque  global  (tableau  2)

TABLEAU  2

Niveaux  de  lipides  cibles  pour  la  prévention  des  maladies  cardiovasculaires  (5)

Niveau  cible  principal Grade  de  la  recommandation/ Cibles  secondaires

niveau  de  preuve

Risque   Cholestérol  LDL Cholestérol  non  HDL apoB

cardiovasculaire*1
mg/dL mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL

Bas*2 <116 <3.0 IIb/A

Modéré*2 <100 <2,6 IIa/A <130 <3.4 <100

Haute <70 <1.8 Je /  Un <100 <2,6 <80

Très  haut <55 <1.4 Je /  Un <85 <2.2 <65

*  1
Estimation  du  risque  cardiovasculaire  sur  la  base  de  paramètres  cliniques  et  du  score  de  risque  de  la  Société  Européenne  de  Cardiologie  (risque  de  maladie  cardiovasculaire  mortelle  sur  10  ans) ;  par  exemple,  « risque  très  élevé »  avec  preuve  de  maladie  

athéroscléreuse  ou  score  > 20 %  ou  « risque  élevé »  avec  diabète  sans  preuve  de  lésion  des  organes  cibles.
*  2
Ces  cibles  peuvent  être  envisagées.

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TABLEAU  3

Interventions  pour  traiter  l'hypertriglycéridémie

Intervention Abaissement  de Remarques Niveau  de  

TG preuve

Modification  du  mode  de  vie Variable;   –  L'abstinence  d'alcool  et  une  consommation  réduite  de  glucides  rapidement  métabolisables  ont  le  plus  grand  effet  (e6,  e7) UN

jusqu'à  70%
–  Augmenter  l'activité  physique;  l'objectif  est  >  2,5  h  (mieux  vaut  5  h)  d'exercices  aérobiques  d'intensité  modérée  répartis  sur  la  semaine  (e8)

–  Effet  très  variable :  dépend  de  l'état  initial  et  de  la  prédisposition  sous­jacente  –  Des  conseils  nutritionnels  doivent  être  proposés  à  
tous  les  patients

Perte  de  poids Variable;   –  Particulièrement  efficace  chez  les  patients  souffrant  d'obésité  abdominale  ou  présentant  d'autres  facteurs  liés  au  syndrome  métabolique  (e9) UN

jusqu'à  70%
–  Effet  variable :  chez  certains  patients  baisse  très  prononcée  des  taux  de  TG  après  une  perte  de  poids  de  quelques  kilos  seulement ;  chez  les  
autres  patients  effet  mineur  malgré  une  perte  de  poids  significative

Contrôle  de  la  glycémie Variable;   –  Dans  le  diabète  sucré  de  type  2 :  amélioration  significative  dans  de  nombreux  cas,  mais  généralement  pas  de  retour  à  une  glycémie  normale ;   UN

jusqu'à  70% largement  indépendant  de  l'agent  antidiabétique  utilisé
–  Dans  le  diabète  sucré  de  type  1 :  hypertriglycéridémie  le  plus  souvent  uniquement  si  la  glycémie  n'est  pas  contrôlée ;  revenir
à  la  normale  une  fois  le  contrôle  obtenu

Administration  de  fibrates 30–50 % –  En  monothérapie  ou  en  association  avec  des  non­statines  (études  anciennes) :  effet  positif  mineur  sur  les  critères  cardio  ­  vasculaires  (25,  e13) UN

–  En  association  avec  les  statines :  pas  d'effets  positifs  dans  les  études  sur  les  critères  d'évaluation,  mais  bénéfices  potentiels  dans  les  sous­
groupes  (26,  27)
–  Envisager  l'utilisation  chez  les  patients  présentant  un  risque  cardiovasculaire  très  élevé  et  une  hypertriglycéridémie  persistante  (5)
–  Essayez  les  fibrates  chez  les  patients  présentant  une  hypertriglycéridémie  sévère

Administration  d'acides   30–50 % –  Les  acides  gras  oméga­3  à  faible  dose  (1  à  2  g  par  jour)  ne  présentent  aucun  avantage  clinique  (31) UN

gras  oméga­3 –  Les  acides  gras  oméga­3  à  forte  dose  (3  à  4  g  par  jour)  doivent  être  envisagés  chez  les  patients  présentant  un  risque  cardiovasculaire  élevé  
et  une  hypertriglycéridémie  persistante  (4)
–  Essayez  les  acides  gras  oméga­3  chez  les  patients  souffrant  d'hypertriglycéridémie  sévère
–  Dans  une  étude  (REDUCE­IT),  un  traitement  par  ester  éthylique  d'acide  eicosapentaénoïque  à  la  dose  de  4  g  par  jour  a  montré  des  bénéfices  
cliniques  significatifs  chez  les  patients  à  haut  risque  sous  traitement  par  statine ;  le  mécanisme  d'action  n'est  pas  clair  (32)

Administration  de Variable –  En  remplacement  d'autres  graisses ;  pratiquement  aucun  effet  sur  les  lipides  à  jeun,  mais  pas  d'augmentation  postprandiale  des  TG ;  à  moyen   B

Graisses  MCT terme,  chez  la  plupart  des  patients,  une  amélioration  des  taux  de  TG  à  jeun  (parce  que  les  lipoprotéines  postprandiales  peuvent  également  être  
détectées  dans  des  échantillons  de  sang  à  jeun  de  patients  atteints  d'hypertriglycéridémie  sévère)
–  Envisager  l'utilisation  chez  les  patients  présentant  des  taux  élevés  de  TG  non  contrôlés  (4)

Administration  de  statines 10–20 % –  Utilisé  pour  réduire  le  risque  cardiovasculaire  en  fonction  du  risque  global  et  du  LDL­cholestérol,  effet  direct  mineur  sur  les  TG  (21) UN

Administration  d'ézétimibe 5–10 % –  Utilisé  pour  réduire  le  risque  cardiovasculaire  en  complément  des  statines  en  fonction  du  risque  global  et  du  LDL­cholestérol ;  pas  d'effet   B

direct  sur  TG  (e10)

Administration  de 10–20 % –  Utilisé  pour  réduire  le  risque  cardiovasculaire  en  complément  des  traitements  oraux  maximaux  en  fonction  du  risque  global  et  du  LDL­cholestérol,   UN

Inhibiteurs  de  PCSK9 effet  direct  mineur  sur  les  TG  (e11,  e12)

Administration  de  séquestrants   Augmenter –  Contre­indiqué ;  les  séquestrants  des  acides  biliaires  peuvent  augmenter  les  taux  de  TG  chez  les  patients  atteints  d'hypertriglycéridémie B

des  acides  biliaires

LDL ,  Lipoprotéines  de  basse  densité;  MCT,  triglycérides  à  chaîne  moyenne ;  PCSK9,  proprotéine  convertase  subtilisine/kexine  de  type  9;  TG,  triglycéride(s)

(5).  Pour  les  patients  atteints  d'hypertriglycéridémie,  les   glycéridémie,  le  NICE  recommande  une  optimisation  du  profil  de  risque  
mêmes  taux  de  cholestérol  LDL  cible  standard   cardiovasculaire  sur  la  base  du  cholestérol  non  HDL,  mais  ne  
s'appliquent  que  pour  les  personnes  sans  hypertriglycéridémie.mentionne  pas  de  niveaux  cibles  concrets  (15).  De  même,  le  Collège  
Le  cholestérol  non  HDL  et  l'apoB  représentent  des  cibles  secondaires   allemand  des  médecins  généralistes  et  des  médecins  de  famille  
de  la  réduction  des  lipides,  car  les  données  probantes  associées  issues   (DEGAM,  Deutsche  Gesellschaft  für  Allgemeinmedizin  und  
d'essais  randomisés  sont  plus  faibles  que  celles  disponibles  pour  le   Familienmedizin)  souligne  que  le  risque  cardiovasculaire  est  accru  
cholestérol  LDL.  Cela  reflète  le  fait  que  la  conception  et  l'analyse   chez  les  patients  atteints  à  la  fois  d'hyper  ­  triglycéridémie  et  
statistique  de  la  plupart  des  grands  essais  de  régimes  hypolipidémiants   d'hyperlipoprotéinémie  combinée  (16).
se  concentraient  sur  le  cholestérol  LDL.

Les  recommandations  du  National  Institute  for  Health  and  Care   Toutes  les  recommandations  émises  par  les  
Excellence  (NICE)  du  Royaume­Uni  suivent  un  raisonnement  similaire :   sociétés  médicales  portent  sur  l'évaluation  du  risque  global
pour  les  patients  atteints  d'hypertri  ­ au  moment  de  prendre  la  décision  de  réduire  ou  non  les  taux  de  lipides

828 Deutsches  Ärzteblatt  International  |  Dtsch  Arztebl  Int  2019;  116 :  825–32
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MÉDICAMENT

niveaux  est  conseillé.  Cependant,  il  existe  des  différences  dans  
ENCADRÉ  2

l'approche  de  la  réduction  des  lipides :  les  sociétés  médicales  
européennes  et  désormais  également  américaines  définissent  des  
Causes  secondaires  de  l'hypertriglycéridémie
niveaux  cibles  précis  de  LDL,  tandis  que  d'autres  sociétés  médicales  
n'énoncent  pas  d'objectifs  spécifiques.  Nous  appuyons  l'utilisation   •  Surpoids/obésité  •  

de  niveaux  cibles  car  ils  facilitent  la  communication  avec  les   Syndrome  métabolique  •  
Diabète  sucré
patients  et  avec  d'autres  prestataires  de  soins  de  santé,  ce  qui  en  
fait  la  meilleure  approche  pour  s'assurer  que  les  patients  sont   •  Augmentation  de  la  consommation  

traités  en  fonction  de  leur  risque  respectif.  Une  autre  différence   d'alcool  •  Apport  calorique  excessif  (sous  forme  de  graisses  ou  de  glucides  

concerne  les  limites  d'âge.  Alors  que  les  recommandations   rapidement  métabolisables)  •  Hypothyroïdie  •  Troubles  rénaux  (notamment  

américaines  se  concentrent  sur  le  groupe  d'âge  de  40  à  75  ans   syndrome  néphrotique)  •  Paraprotéinémie  •  Lupus  érythémateux  disséminé  •  

(pour  lequel  il  existe  des  preuves  issues  d'études),  les  lignes   Anorexie  mentale

directrices  européennes  ne  limitent  pas  leurs  recommandations  à  
ce  groupe  d'âge  et  extrapolent  les  preuves  pour  les  groupes  d'âge  
pour  lesquels  aucun  ou  seules  des  données  limitées  sont   •  Glycogénoses  •  
disponibles. Septicémie  •  

Modifications  du  mode  de   Grossesse  •  

vie  Les  modifications  du  mode  de  vie  sont  d'une  importance   Médicaments :  stéroïdes,  œstrogènes,  anabolisants,  tamoxifène,  thiazides,  non­

primordiale  lors  du  traitement  de  patients  atteints  d'hypertriglycéridémie   bêta­bloquants  cardiosélectifs,  cyclophosphamide,  cyclosporine,  inhibiteurs  de  

(e6–e9).  Les  principales  mesures  consistent  à  éviter  l'alcool  et  à   protéase,  séquestrants  des  acides  biliaires,  clozapine,  antipsychotiques  atypiques,  

réduire  considérablement  la  consommation  de  glucides  rapidement   antidépresseurs,  etc.

métabolisables,  en  particulier  les  boissons  contenant  du  sucre  (17).
En  outre,  la  consommation  de  graisses  animales  doit  être  
limitée.  Cependant,  il  n'y  a  pas  encore  d'études  sur  les  effets  
cardiovasculaires  démontrant  les  avantages  des  modifications  
du  mode  de  vie.  Compte  tenu  du  rôle  central  des  changements  
de  style  de  vie,  les  patients  doivent  avoir  la  possibilité  de  
recevoir  des  conseils  nutritionnels.
Il  est  tout  aussi  important  d'augmenter  l'activité  physique  à  un   amplifier  toute  hypertriglycéridémie  existante ;  de  plus,  rien  ne  
niveau  de  2,5  à  5  heures  par  semaine  d'exercices  aérobiques   prouve  que  les  événements  cardiovasculaires  soient  réduits  
d'intensité  modérée  (18). par  une  combinaison  de  séquestrants  des  acides  biliaires  et  
Chez  les  patients  en  surpoids,  l'objectif  est  de  provoquer  une   de  statines  (22).
perte  de  poids  et  chez  les  patients  atteints  de  diabète  sucré,   Une  fois  le  taux  de  cholestérol  LDL  cible  atteint,  et  compte  tenu  
d'obtenir  un  bon  contrôle  de  la  glycémie.  De  plus,  il  est  important   du  risque  global,  il  faut  décider  si  un  traitement  spécifique  de  
de  prendre  en  compte  que  la  réponse  aux  modifications  du  mode   l'hypertriglycéridémie  est  nécessaire  pour  atteindre  la  cible  de  
de  vie  varie  considérablement  d'un  individu  à  l'autre. cholestérol  non  HDL  (cible  secondaire).  Cette  décision  est  
principalement  basée  sur  l'étendue  de  l'hypertriglycéridémie  et  le  
La  pharmacothérapie  anti­TG  ne  doit  être  démarrée  qu'après  la   risque  absolu.  Un  traitement  médicamenteux  doit  toujours  être  
mise  en  œuvre  de  modifications  du  mode  de  vie  et  la  maîtrise  du   envisagé  si  le  taux  de  TG  est  supérieur  à  400 mg/dL  (4,7 mmol/L),  
diabète. en  supposant  que  des  taux  beaucoup  plus  élevés  (parfois  
Dans  l'ensemble,  d'après  notre  expérience,  seule  une  petite   > 1 000 mg/dL,  11,4 mmol/L)  seront  atteints  par  intermittence  (par  
proportion  de  patients  atteints  d'hypertriglycéridémie  (environ  10 %)   exemple,  après  un  repas  ou  avec  une  consommation  d'alcool).
nécessite  un  traitement  médicamenteux  spécifique  pour  abaisser  
les  taux  de  TG.

Traitement  médicamenteux  de  l'hypertriglycéridémie   Fibrates  
L'objectif  principal  de  la  pharmacothérapie  est  de  réduire  l'incidence   Les  fibrates  peuvent  réduire  de  manière  variable  les  niveaux  de  TG  
des  événements  cardiovasculaires.  Puisque  des  études  ont de  20 %  à  70 %  (23,  24).  Certaines  études  datant  de  «  l'ère  pré­
ont  fourni  des  preuves  sans  équivoque  que  cette  réduction  est   statine  »  ont  montré  que  le  traitement  par  les  fibrates  entraînait  
obtenue  en  abaissant  les  taux  de  cholestérol  LDL,  la  première   également  une  réduction  du  risque  cardiovasculaire  (25,  e13).  Dans  
étape  dans  la  prise  en  charge  des  patients  atteints   l'étude  cardiaque  d'Helsinki  portant  sur  4 081 hommes,  le  traitement  
d'hypertriglycéridémie  consiste  à  tenter  d'atteindre  le  taux  de   par  le  gemfibrozil  a  entraîné  une  réduction  du  risque  relatif  d'effets  
cholestérol  LDL  cible  (19).  Pour  cela,  les  stratégies  disponibles   cardiovasculaires  de  37 %  (réduction  du  risque  absolu :  14,1 %)  et  
pour  diminuer  le  taux  de  LDL­cholestérol  (modifications  du   l'étude  VA­HIT  portant  sur  2 531 hommes  a  révélé  une  réduction  du  
mode  de  vie,  statines,  ézétimibe,  inhibiteurs  de  PCSK9)   risque  relatif  de  22 %  (réduction  du  risque  absolu :  réduction  du  
doivent  être  utilisées  en  tenant  compte  du  risque  global  (20,   risque :  4,4 %)  chez  les  personnes  traitées  par  le  gemfibrozil  (25,  
21,  e10–e12).  Bien  que  les  médicaments  mentionnés  ci­ e13).  En  revanche,  les  études  évaluant  les  fibrates  en  association  
dessus  n'abaissent  pas  les  niveaux  de  TG,  ils  sont  indiqués   avec  les  statines  n'ont  trouvé  aucun  avantage  supplémentaire  (26).  
pour  la  réduction  du  risque  cardiovasculaire.  Acide  biliaire Une  analyse  Cochrane  a  également  conclu  que  les  fibrates  doivent  
les  séquestrants  ne  doivent  pas  être  utilisés,  car  ils  peuvent être  utilisés  de  manière  très  restreinte  (24).  En  raison  de  son  très  fort  potentiel  d'interactions

Deutsches  Ärzteblatt  International  |  Dtsch  Arztebl  Int  2019;  116 :  825–32 829
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MÉDICAMENT

CHIFFRE fait  allusion  aux  avantages  potentiels  dans  cette  constellation  
(24,  27).  Une  mention  spéciale  doit  être  faite  des  études  en  
cours  évaluant  si  les  patients  présentant  un  risque  élevé  et  
Patient  atteint  d'hypertriglycéridémie
des  niveaux  élevés  de  TG  peuvent  bénéficier  des  fibrates  en  
–  Définir  et  atteindre  l'objectif  de  cholestérol  LDL*1
association  avec  des  statines  (28).
–  Définir  l'objectif  de  cholestérol  non  HDL
–  Identifier  et  traiter  les  causes  secondaires  de  HTG*2 Chez  les  patients  présentant  des  taux  de  TG  excessivement  
–  Mettre  en  œuvre  des  modifications  de  style  de  vie élevés  (> 1 000 mg/dL,  environ  10 mmol/L ;  prévention  de  la  
pancréatite),  il  convient  d'établir  au  cas  par  cas  si  les  fibrates  
sont  efficaces.  Après  environ  4  à  6  semaines,  pendant  
lesquelles  les  modifications  du  mode  de  vie  sont  rigoureusement  
Objectif  de  cholestérol  non  HDL  non  atteint
maintenues,  les  patients  doivent  être  réévalués.  Si  aucun  effet  
Triglycérides  élevés
cliniquement  pertinent  (réduction  >  30 %)  n'est  trouvé  lors  de  
la  réévaluation,  le  médicament  doit  être  arrêté.  Les  preuves  
disponibles  n'indiquent  pas  que  les  fibrates  puissent  réduire  le  
risque  de  pancréatite.
Triglycérides  <10  mmol/L  (885  mg/ Triglycérides  ≥  10  mmol/L  (885  mg/

dL)*3
Objectif  principal:
Réduction  du  risque  cardiovasculaire
En  fonction  du  risque  global,  envisager  une   Réduction  supplémentaire  des  triglycérides
réduction  supplémentaire  du  cholestérol  non  HDL :
–  Abaissement  du  taux  de  cholestérol  LDL*4
–  Utilisation  de  fibrates  et/ou  d'acides  gras  oméga­3
Algorithme  de  traitement  possible  pour  les  patients  avec  HTG.
Il  faut  tenir  compte  du  fait  que  les  objectifs  «  réduction  du  risque  cardiovasculaire  »  et  «  prévention  de  la  pancréatite  »  ne  peuvent
dL)*3
Acides  gras  oméga­3  
Des  doses  élevées  d'acides  gras  oméga­3  (>1,5  à  2  g  
Objectif  principal:
d'icosapent  éthyl  plus  1,2  à  1,5  g  de  doconexent  éthyl  par  
Prévention  de  la  pancréatite jour)  ont  un  effet  hypotriglycéridique  (environ  25  à  30  %).  
  
Cependant,  les  preuves  issues  d'études  évaluant  l'utilisation  
requise : d'acides  gras  oméga­3  à  faible  dose  (1  g  par  jour)  pour  prévenir  
–  Intensifier  les  modifications  de  style  de  vie
les  événements  cardiovasculaires  sont  neutres  (29–31).  Ainsi,  
–  Envisager  l'utilisation  de  fibrates  et/ou   il  n'y  a  aucune  raison  d'initier  un  traitement  avec  de  faibles  
d'acides  gras  oméga­3 doses  d'acides  gras  oméga­3.
–  Envisager  l'administration  de  graisses  MCT En  revanche,  l'étude  REDUCE­IT  récemment  publiée  a  
–  Consulter  un  lipidologue
montré  qu'avec  une  dose  considérablement  plus  élevée  (4  g  
par  jour)  d'un  acide  gras  oméga­3  spécifique  (icosapent  éthyl  
=  ester  éthylique  de  l'acide  eicosapentaénoïque  [EPA]),  
Triglycérides  ≥  10  mmol/L  (885  mg/
l'incidence  des  événements  cardiovasculaires  était  fortement  
dL)*3
réduite  (32).  Dans  cette  étude  portant  sur  8 179 patients  
(risque  élevé,  recevant  un  traitement  par  statine),  une  réduction  
Envisager  des  approches  expérimentales   du  risque  relatif  de  25 %  et  une  réduction  du  risque  absolu  de  
(nouvelles) 4,8 %  ont  été  obtenues  (nombre  de  patients  à  traiter  [NNT]  =  
21  sur  une  période  de  4,9 ans).  On  ne  sait  toujours  pas  par  
quel  mécanisme  cet  effet  positif  a  été  provoqué  et  si  la  
différence  entre  les  résultats  de  cette  étude  et  les  résultats  
  

pas  être  clairement  séparés.  Le  risque  global  est  basé  sur  le  risque  cardiovasculaire  et  peut  être  évalué  à  l'aide  du  score  de  risque  
d'autres  analyses  sur  les  acides  gras  oméga­3  était  due  au  
ESC  (5). choix  d'une  population  de  patients  différente,  à  l'administration  
*  1
Les  niveaux  cibles  de  LDL  selon  ESC  et  EAS  sont  répertoriés  dans  le  tableau  2 d'un  dose  plus  élevée,  l'utilisation  d'une  huile  minérale  
*  2

*  3
L'encadré  2  donne  un  aperçu  des  causes  secondaires potentiellement  nocive  comme  comparateur  ou  l'utilisation  
Pas  de  définition  claire  du  seuil  supérieur  (tableau  1)
*  4
d'un  acide  gras  oméga­3  spécifique.  Il  est  également  frappant  
En  abaissant  davantage  le  taux  de  cholestérol  LDL,  le  taux  de  cholestérol  non  HDL  peut  également  être  diminué
de  constater  que  les  patients  ont  bénéficié  du  traitement  quel  
que  soit  leur  taux  de  TG  de  base.  À  cet  égard,  il  convient  de  
EAS,  Société  européenne  d'athérosclérose ;  ESC,  Société  européenne  de  cardiologie ;
mentionner  qu'une  autre  étude  évaluant  une  dose  plus  élevée  
HDL,  lipoprotéine  de  haute  densité ;  HTG,  hypertriglycéridémie ;  LDL,  lipoprotéines  de  basse  densité ;

MCT,  triglycérides  à  chaîne  moyenne ;  AG  oméga­3,  acides  gras  oméga­3
d'acides  gras  oméga­3  est  actuellement  en  cours ;  après  
l'achèvement  de  cette  étude  (prévue  pour  2021),  il  sera  
possible  de  définir  plus  précisément  quelle  population  de  
patients  bénéficie  réellement  d'une  telle  intervention  (33).

Comme  pour  les  fibrates,  le  traitement  par  les  acides  gras  
oméga­3  doit  être  essayé  chez  les  patients  présentant  des  
avec  d'autres  médicaments,  en  particulier  les  statines,  le   taux  de  TG  trop  élevés  pour  tenter  de  déterminer  quelles  
gemfibrozil  ne  doit  être  utilisé  que  dans  des  cas  exceptionnels   stratégies,  y  compris  les  combinaisons,  conduisent  aux  taux  
et  toujours  par  des  médecins  expérimentés  en  pharmacologie. de  TG  les  plus  bas.
Néanmoins,  chez  les  patients  présentant  une  
hypertriglycéridémie  et  un  risque  très  élevé  (par  exemple,   Nouvelles  approches  thérapeutiques  
progression  de  la  maladie  athéroscléreuse  malgré  l'atteinte   Pour  les  patients  atteints  de  formes  très  rares,  graves  et  héréditaires  
des  taux  de  LDL  cibles),  l'utilisation  de  fibrates  peut  être   d'hypertriglycéridémie  (p.  ex.,  FCS  causé  par  un  défaut  de  la  
lipoprotéine  lipase),  de  nouveaux  traitements  sont  en  développement  clinique
envisagée,  car  les  analyses  en  sous­groupes  des  études  susmentionnées

830 Deutsches  Ärzteblatt  International  |  Dtsch  Arztebl  Int  2019;  116 :  825–32
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MÉDICAMENT

(34).  L'oligonucléotide  volanesorsen  antisens  Apo  C3  a  
récemment  été  approuvé  en  Allemagne  spécifiquement  pour   Messages  clé
le  traitement  des  patients  atteints  de  FCS  (35).  L'objectif  chez  
•  L'hypertriglycéridémie  peut  être  divisée  en  formes  modérées  (taux  de  
ces  patients,  qui  ont  souvent  déjà  connu  des  épisodes  
TG  de  150  mg/dL  à  environ  1  000  mg/dL)  et  sévères  (taux  de  TG  >  
récurrents  de  pancréatite  (syndrome  de  chylomicronémie)  
1  000  mg/dL).
dans  l'enfance,  est  d'abaisser  les  taux  de  TG  à  un  niveau  où  
la  pancréatite  est  peu  susceptible  de  se  produire. •  Chez  les  patients  atteints  d'hypertriglycéridémie  modérée,  l'accent  est  
mis  sur  le  risque  cardiovasculaire  accru,  en  cas  d'hypertriglycéridémie  
Gestion  Une   sévère,  sur  le  risque  accru  de  pancréatite.
approche  de  gestion  possible  est  décrite  dans  la  figure.  
•  Facteurs  liés  au  mode  de  vie  et  comorbidités  (diabète  sucré)
Cependant,  il  convient  de  noter  qu'il  n'y  a  pas  de  
hommage  au  développement  de  l'hypertriglycéridémie  chez  les  patients  
recommandation  précise  concernant  l'ordre  dans  lequel  les  
ayant  une  prédisposition  génétique  sous­jacente.
fibrates  et/ou  les  acides  gras  oméga­3  doivent  être  utilisés.
•  Modifications  du  mode  de  vie  (éviter  l'alcool ;  réduire  rapidement

Pancréatite  aiguë  associée  à  une  hypertriglycéridémie   glucides  métabolisables;  perte  de  poids;  activité  physique)  sont  les  

importante :  une  situation  particulière  Le  traitement  de   piliers  du  traitement.

la  pancréatite  aiguë  chez  les  patients  présentant  une   •  L'utilisation  de  médicaments  dépend  des  risques  individuels  de  
hypertriglycéridémie  massive  (>1000  mg/dL  ou  11,4  mmol/L)   maladie  cardiovasculaire  et  de  pancréatite.
comprend  le  jeûne  strict  et  le  remplacement  hydrique  
intraveineux  comme  mesures  de  base.  L'indication  de  la  
plasmaphérèse  doit  être  décidée  au  cas  par  cas.  Avec  cette  
approche,  les  niveaux  de  TG  peuvent  être  abaissés  
rapidement,  ce  qui  peut  interrompre  le  mécanisme  
pathologique  sous­jacent,  de  sorte  que  la  pancréatite  suit  une  
évolution  plus  douce  (36).  Cependant,  il  n'existe  pas  d'études  
randomisées  sur  ce  sujet  (niveau  de  preuve  C).  De  plus,  une  
Manuscrit  reçu  le  6  mars  2019,  version  révisée  acceptée  le  23
analyse  récente  a  montré  que  les  taux  de  TG  diminuent   Septembre  2019
rapidement  (24  à  36  h)  sans  plasmaphérèse  (37).  De  plus,  
Traduit  de  l'original  allemand  par  Ralf  Thoene,  MD.
les  patients  atteints  de  pancréatite  aiguë  présentent  
fréquemment  divers  facteurs  déclenchants  (par  exemple,  la   Références

consommation  concomitante  d'alcool),  ce  qui  rend  difficile  de   1.  Jaross  W,  Assmann  G,  Bergmann  S,  et  al. :  Comparaison  des  facteurs  de  
distinguer  le  rôle  joué  par  l'hypertriglycéridémie  de  ceux   risque  de  maladie  coronarienne  à  Dresde  et  Munster.  Résultats  de  l'étude  
DRECAN  (Dresden  Cardiovascular  Risk  and  Nutrition)  et  de  l'étude  PROCAM  
d'autres  facteurs.  De  plus,  la  plasmaphérèse  ne  convient  pas   (Prospective  Cardiovascular  Munster).  Eur  J  Epidémiol.  1994 ;  10 : 307–15.
comme  traitement  à  long  terme  chez  les  patients  atteints  
d'hypertriglycéridémie  car  les  taux  de  TG  rebondissent  rapidement  
aAprès  
2.   l'hémofiltration.
rca  M,  
Borghi  C,  Pontremoli  R,  et  al. :  Hypertriglycéridémie  et  acides  gras  
oméga­3 :  leur  rôle  souvent  négligé  dans  la  prévention  des  maladies  
Les  patients  atteints  de  FCS  chez  qui  l'hypertriglycéridémie  est   cardiovasculaires.  Nutr  Metab  Dis  cardiovasculaire  2018 ;  28 :  197–205.
apparemment  un  facteur  clé  dans  la  pathogenèse  de  la  pancréatite  aiguë   3.  Grundy  SM,  Stone  NJ,  Bailey  AL,  et  al. :  2018  AHA/ACC/AACVPR/  AAPA/ABC/
doivent  être  immédiatement  traités  par  plasma  maphérèse.  À  long  terme,   ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA  guideline  on  the  management  of  
blood  cholesterol :  a  report  of  l'American  College  of  Cardiology/American  Heart  
un  changement  de  régime  alimentaire  des  graisses  standard  (acides  gras   Association  Task  Force  sur  les  lignes  directrices  de  pratique  clinique.  Circulation.  
saturés,  acides  gras  monoinsaturés)  aux  TG  à  chaîne  moyenne  (MCT)  peut   J  Am  Coll  Cardiol  2019;  73 :  3168–209.

être  bénéfique,  car  les  MCT  sont  métabolisés  indépendamment  des  chylo  
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Les  patients  présentant  une  hypertriglycéridémie  compliquée,  par  
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►Matériel  complémentaire
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www.aerzteblatt­international.de/ref4919

832 Deutsches  Ärzteblatt  International  |  Dtsch  Arztebl  Int  2019;  116 :  825–32
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Matériel  complémentaire  à :

Le  diagnostic  et  le  traitement  de  l'hypertriglycéridémie
de  Klaus  G.  Parhofer  et  Ulrich  Laufs
Dtsch  Arztebl  Int  2019;  116 :  825–32.  DOI :  10.3238/arztebl.2019.0825

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