AVC et sommeil

Dr Philippe Demaeyer
CHU-Tivoli

Sleeponline 19/04/2008
SAHOS et AVC, lien de causalité?

Niveau Epidémiologique

Niveau Physiopathologique

Niveau Interventionnel
 Epidémiologie
• Importance capitale du design

•Etude de cohorte: étude prospective d’une cohorte

échantillonnée de manière aléatoire à partir de la population
générale.

• étude “transversale” (cross-sectional) aussi grande soit-elle

inapte à démontrer que le SAHOS précédait l’AVC. Elles sont
excellentes pour mesurer la prévalence.

•Etude Observationnelle d’une sous-population avec cas C°.

• AHI est un surrogate, c’est un index indirect des répercussions

physiopathologiques réelles (durée des apnées-profondeur des
désaturations).
 Statistique médicale
Etude transversale
("cross-sectional study")
= "cliché d'une population" : description de la fréquence
d'une maladie, de ses facteurs de risque ou de ses
autres caractéristiques dans une population donnée
pendant un laps de temps déterminé comparaison des
données obtenues en fin d'étude à celles du début de
l'étude: étude d'une association (et non pas d'une
relation causale) entre une intervention donnée et l'issue
clinique utile pour déterminer la prévalence d'une
maladie à un moment déterminé et pour évaluer un
nouveau test diagnostique
Etiologie / Causalité:
Relation Maladie / Exposition à un risque
Type d'études:

- essai contrôlé randomisé +++: suivi prospectif d'un groupe exposé et d'un groupe
non exposé, tous deux randomisés
- étude de cohorte ++: suivi prospectif de deux groupes de sujets exposés/non
exposés
- étude cas-témoin +: analyse rétrospective de malades et de témoins et recherche
de l'exposition

Risque Relatif:

maladie + -
exposition + a b
exposition - c d

risque relatif RR = (a/a+b) / (c/c+d)

odds ratio OR = ad / bc
 Statistique médicale
Etude de cohorte ou de suivi ("cohort study" or "follow-up
study")
sélection des sujets réalisée en fonction de l'exposition et non
pas de l'issue

étude d'observation, le plus souvent prospective, dans laquelle un groupe de sujets

exposés (à des facteurs de risque d'une maladie ou à un traitement particulier) est
suivi pendant une période déterminée et comparé à un groupe contrôle non exposé
étude éventuellement rétrospective réalisée sur base des dossiers médicaux, par
exemple, pour évaluer les risques auxquels les sujets ont été exposés
antérieurement pas de répartition au hasard des individus suivi jusqu'à l'apparition de
l'issue recherchée pas d'intervention extérieure pour l'exposition à des facteurs de
risque: les sujets qui fument le font d'eux-mêmes (étude conforme à l'éthique)

Limite: difficile à utiliser pour les maladie rares, pour les échantillons de grande taille
ou des suivis particulièrement longs
 Statistique médicale
Etudes analytiques et descriptives
 Statistique médicale: niveaux de
preuve
1a revues systématiques d’essais
cliniques randomisés
1b essai clinique randomisé
2 Etudes de cohortes avec groupe C°
3 Etudes Cas-C°(en fonction de l’issue,
rétrospectives)
4 Séries de cas sans groupe C°
** opinion d’expert
 SAHOS et HTA

Paramètres juste avant la sortie de l’hôpital

TA systolique nocturne ³ 120mmHg
=> 7X plus de risque d’AVC
BNP ³ 600 pg/ml
=> 46X plus de risque d’AVC
Etude transversale

Komori et al. Factors associated with incident ischemic stroke in

hospitalized heart failure patients: a pilot study. Hypertens Res.
2008 Feb;31(2):289-94.
 SAHOS / HTA
Présence d’un incident HTA en fct de l’AHI

Gianfranco Parati et al. Am J Physiol Regulatory Integrative

Comp Physiol 293:1671-1683, 2007. First
 SAHOS et HTA

Modèles animaux
Les SAHOS ont une TA plus élevée
HTA essentielle => plus grande fréquence de SAHOS
(surtout dans les HTA réfractaires au traitement
médicamenteux)
Relation « dose-réponse » AHI/HTA sur une cohorte
observée pendant 4 ans (ajusté p/r aux autres
paramètres)
L’association SAHOS/HTA semble diminuer avec
l’âge
SAHOS: 42% HTA au cabinet; 76% HTA nocturne
Jacek Wolf et al Nutrition, Metabolism & Cardiovascular
Diseases (2007) 17, 233e240
 SAHOS/HTA
SAHOS = FR indépendant de développer une HTA

– Nieto et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea,

and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart
Health Study. JAMA 2000;283:1829–1836.
– Young et al. Population-based study of sleep-disordered breathing as
a risk factor for hypertension. Arch Intern Med 1997;157:1746–1752.
– Peppard et al. Prospective study of the association between sleep-
disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;342:1378–
1384.
 SAHOS / HTA

Gianfranco Parati et al. Am J Physiol Regulatory Integrative

Comp Physiol 293:1671-1683, 2007. First
 SAHOS et AVC
SAHOS = facteur de risque d’AVC
– Préexiste et persiste après un AVC ?
– FR indépendant des autres FR (obésité, diabète,
HTA) ?
– FR comment ?
? HTA
? Adhésion/aggrégation plaquettaire
? Dysfonction endothéliale vasculaire
? Athérosclérose précoce
– Que fait le traitement?
– Le sommeil pourrait-il être un facteur de risque d’AVC
 SAHOS et AVC
SAHOS : importante prévalence
– AHI>5 USA
9% des hommes
24% des femmes
=> 17 à 22% de somnolence diurne
AVC
– 1ère cause de handicap chez l’adulte
– 2ème cause de mortalité
 Sleep Heart Health Study

1.58 (1.02-2.46)

Etude Cross-sectionnelle
N = 6424, population générale, polysomnographie à domicile, odds ratios multiajustés
pour âge, sexe, race, tabac, cholestérol (Total-HDL), BMI, Pression systolique).
Accident Ischémique Transitoire

-Aide à déterminer la direction de la relation

potentiellement causale.

-Fréquence et sévérité des SAHOS sont identiques

dans l’AIT et l’AVC ischémique.
(Basseti et al Sleep 1999;22:217-223)

-Case – C° study: n = 86 avec AIT.

Pas d’association statistiquement significative entre
AHOS et AIT.
(Mcardle et al Stroke 2003;34:2916-21)
Problèmes de validité interne et externe

•AIT est une pathologie très hétérogène

•Diagnostic clinique (confusion avec d’autres entités)

•Divergence entre l’absence de séquelles fonctionelles

et l’Imagerie par CT et RMN.Une ischémie même brève
peut laisser une atteinte définitive du cerveau.
 SAHOS / AVC
Marin et al. Long-term cardiovascular outcomes
in men with obstructive sleep apnoea-
hypopnoea with or without treatment with
continuous positive airway pressure: an
observational study. Lancet. 2005;365:1046 –
1053.
Yaggi et al. Obstructive sleep apnea as a risk
factor for stroke and death. N Engl J Med.
2005;353:2034 –2041.
Arzt et al. Association of sleep-disordered
breathing and the occurrence of stroke. Am J
Respir CritCare Med. 2005;172:1447–1451
 SAHOS/AVC
Étude observationnelle
1651 ptts référés au LS
– 235 SAS sévère non traités
1,06 /100/an décès cardio-vasculaires 2,13 événement non
fatal
– 264 ptts sains
0,3 /100/an 0,45
– 377 ronfleurs sans SAS
0,34 /100/an 0,58
– 403 SAS léger à modéré non traités
0,55 /100/an 0,89
– 372 SAS sous cpap
0,35 /100/an 0,64
Mélange AVC et événements cardiologiques

§Marin et al. Lancet. 2005;365:1046 –1053.

SAHOS/AVC

Etude observationnelle prospective

1022 ptts. Pas d’antécédent d’AVC
ou Infarctus Myocarde, référés
pour suspicion de troubles
respiratoires nocturnes.
Suivi du groupe AHOS (n= 697):
3.4 an
Suivi des controles: 3.3 an

697 (68%) AHI > 5/h; AHI moyen:

35/h
325 sans SAS; AHI moyen: 2/h

Yaggi et al. OSA as a risk factor for stroke

and death NEJM 2005, 353: 2034-2041
 SAHOS/AVC

Yaggi et al. OSA as a risk factor for stroke and death NEJM 2005, 353: 2034-2041
 SAHOS/AVC

Yaggi et al. OSA as a risk factor for stroke and death NEJM 2005, 353: 2034-2041
 SAHOS/AVC

Yaggi et al. OSA as a risk factor for stroke and death NEJM 2005, 353: 2034-2041
 SAHOS/AVC

Yaggi et al. OSA as a risk factor for stroke and death NEJM 2005, 353: 2034-2041
 SAHOS et AVC

Risque relatif: 2,24 (1,30-3,86; p = 0,004)

RR ajusté; 1,97 (1,12-3,48; p = 0,01)
­ sévérité au départ => ­ risque d’AVC et
de décès (p=0,005)

Yaggi et al. OSA as a risk factor for stroke and death NEJM 2005, 353: 2034-2041
 SAHOS/AVC
Association of sleep-disordered breathing and the
occurrence of stroke
Etude prospective sur une population
générale; provient de la cohorte du
Wisconsin cohort

1475 ptts
n = 1189
PSG et FR d’AVC à 0, 4, 8, 12 ans
surveillés.
Arzt et al. Am J Respir CritCare Med. 2005;172:1447–1451
 SAHOS/AVC
Association of sleep-disordered breathing and the
occurrence of stroke

22 AVC dans ATCD

– 14 (1,2%) dans le groupe AHI < 5
– 2 (0,8%) dans le groupe AHI 5 à 20
– 6 (6,1%) dans le groupe AHI > 20
14 X 1er AVC
– 9 (1,33 /1000pers/an) dans le groupe AHI < 5
– 1 (0,54 /1000pers/an) dans le groupe AHI 5 à 20
– 4 (5,75 /1000pers/an) dans le groupe AHI > 20

Arzt et al. Am J Respir CritCare Med. 2005;172:1447–1451

 SAHOS/AVC
Association of sleep-disordered breathing and the
occurrence of stroke

*
*
*
*

Arzt et al. Am J Respir CritCare Med. 2005;172:1447–1451

 SAHOS/AVC
Association of sleep-disordered breathing and the
occurrence of stroke

Forte association SDB / prévalence d’AVC

indépendamment des autres facteurs Arzt et al. Am J Respir CritCare Med.
confondants connus 2005;172:1447–1451
 SAHOS/AVC
Association of sleep-disordered breathing and the
occurrence of stroke

justification du fait que le SAS précède le développement de l’AVC

Arzt et al. Am J Respir CritCare Med. 2005;172:1447–1451

Severe Sleep Apnea and Risk of Ischemic
Stroke in the Elderly
La plupart des études se focalisent sur les
groupes d’âge moyen pour investiguer une
relation de cause à effet entre SAHOS et AVC.
Ici, 394 sujets (70-100 ans) non institutionnalisés
FR confondants connus à l’état basal
6 ans de follow-up
20 AVC enregistrés
Si AHI ³ 30 et tout autre FR ajusté, augmentation
du risque de développer un AVC :
– Risque relatif: 2,52 (1,06-6,01; p < 0,04) chez le patient
âgé

Munoz et al. Stroke. 2006 Sep;37(9):2317-21.

 SAHOS et AVC
151 ptts entrant dans un service de
revalidation après un AVC
132 PSG=> OAI > 15/h; CAI > 15/h
Suivi 10 ans
OSA augmentation de la mortalité
indépendamment de: âge, sexe, BMI, tabac, HTA,
diabète, FA
CSA pas d’augmentation de mortalité

Sahlin et al, Arch.of internal medicine, feb 2008

SAS / AVC
Apnée centrale
 SAS / AVC

Parra et al, Time Course of Sleep-related Breathing Disorders in

First-Ever Stroke or Transient Ischemic Attack
AJRCCM 161, Number 2, February 2000, 375-380
Parra et al, Time Course of Sleep-related Breathing Disorders in
First-Ever Stroke or Transient Ischemic Attack
AJRCCM 161, Number 2, February 2000, 375-380
Parra et al, Time Course of Sleep-related Breathing Disorders in
First-Ever Stroke or Transient Ischemic Attack
AJRCCM 161, Number 2, February 2000, 375-380
 SAS / AVC

Parra et al, Time Course of Sleep-related Breathing Disorders in

First-Ever Stroke or Transient Ischemic Attack
AJRCCM 161, Number 2, February 2000, 375-380
 SAS / AVC
CSA en phase aiguë d’AVC et diminue sur une
période de 3 mois

Parra et al, AJRCCM 161, Number 2, February 2000, 375-380

Pour rappel, des CSA apparaissent parfois en

début de traitement par PPC, celles-ci
disparaissent aussi après 3mois

?= temps pour récupérer une chémosensibilité

stable au CO2
 SAS / AVC
But: tester la signification des événements respiratoires
en fonction des lésions cérébrales ou de l’ischémie
visualisées à la RMN
Etude transversale et longitudinale
843 ptts (SHHS)=> RMN + PSG
Progression de la maladie dans la substance blanche
– => CSR + fréquente
– CAI + élevé
– OAI idem
? CSA contribue à la progression de la maladie dans la
substance blanche ou est un marqueur subclinique des
maladies cérébro et cardiovasculaires

Robbins et al. Associations of sleep-disordered breathing and cerebral changes

on MRI. J Clin Sleep Med. 2005 Apr 15;1(2):159-65
Le sommeil « per se » peut-il être
un FR d’AVC?
Les AVC, comme les infarctus
myocardique ont une incidence maximale
au petit matin juste après le réveil
11816 AVC -> 49% à ce moment, pas de
différence entre les ¹ types d’AVC
Le sommeil ne représente pas un état
particulièrement vulnérable. Pourtant
durant le REM, un regain d’activité Σ est
observé
Eliot et al. Stroke 1998, 29. 992-996
Ferini et al. Clin and exp HTA 2006, 28.225-231
Ferini et al. Clin and exp HTA 2006, 28.225-231
Ferini et al. Clin and exp HTA 2006, 28.225-231
 AVC / sommeil
Does sleep protect against ischemic stroke? Less frequent
ischemic strokes but more severe ones.
813 AVC ischémiques
Sleep Strokes (SS) et Wakefulness Strokes
(WS)
127 SS (15,6%) = peu !!!
SS: plus grande sévérité clinique initiale et
évolution clinique plus défavorable à 3 mois
L’obésité est un facteur associé au SS
La FA est moins fréquente dans les SS
Jimenez-Conde et al. J Neurol. 2007 Jun;254(6):782-8.

NB: Bassetti et al, J. Neurol.Neurosurg.Psych.1999, 67:463-467

 The incidence of sleep apnea in patients
with stroke or transient ischemic attack.
43 ptts
All patients underwent all-night screening for SDB with a portable 8-
channel recorder. The apnea/hypopnea index (AHI) for the whole
group was 13.3 +/-15.2. AHI <5 was found in 16 patients. Overall,
SDB was present in 27 (62.8%) patients with stroke and transient
ischemic attack, stratified into those with AHI 5-10, (10 patients), 10-
20 (8 patients), and AHI>20 (9 patients). In 15 patients, there was an
increase in AHI >or=5 on assuming the supine position. The
patients' mean BMI was 27.8 +/-4.7. The analysis of BMI, age, and
localization of stroke was not sufficient to identify patients with high
risk for SDB. We submit that overnight screening for SDB should be
routinely performed in every patient after stroke and transient
ischemic attack and it should become a diagnostic tool in
neurological departments.

Wierzbicka et al. J Physiol Pharmacol. 2006 Sep;57 Suppl 4:385-90.

 SAHOS et coagulabilité
32 SAHOS inhalant pendant 5 minutes un mélange: O2-
10%; N2-90%
Une hypoxémie nocturne transitoire (5 minutes)
provoque une augmentation significative des marqueurs
thrombine/ATIII (p < 0.001) et des D-dimères(p = 0.037).
Les patients ayant des parents hypertendus ont une
augmentation encore plus marquées de ces paramètres
Une hypoxémie nocturne pourrait (surtout si atcd
familiaux d’HTA) mener à un état d’hypercoagulabilité
potentiellement responsable d’événements
thrombotiques dans cette population

Von Känel et al, Clin Hemorheol Microcirc. 2005;33(4):369-77

 SAHOS et coagulabilité
Question primaire: association possible entre
SAHOS et l’adhésion/ aggrégation des GR
– VS ­ p<0,001
– Fibrinogène ­ p<0,001
– CRP ­ p=0,037

Peled N et al, Thromb Res. 2008;121(5):631-6. Epub 2007 Sep 27

 SAHOS et coagulabilité
Le SAHOS est associé à une
augmentation 2X plus fréquentes des taux
de CRP et de fibrinogène chez les patients
atteints d’AVC ischémiques aigus. On
pourrait en inférer que ces 2 protéines
participent au lien physiopathologique
entre SAHOS et AVC.

Dziewas et al, Cerebrovasc Dis. 2007;24(5):412-7. Epub 2007 Sep 19

 SAHOS et coagulabilité
Silent Brain Infarction and Platelet Activation in
Obstructive Sleep Apnea

Minoguchi et al, Am J Respir Crit Care Med. 2007 Mar 15;175(6):612-7

 SAHOS et coagulabilité
Silent Brain Infarction and Platelet Activation in
Obstructive Sleep Apnea
OSA
– ­ CRP, IL6, TNF-alpha, métalloprotéinase 9,
épaisseur intima-média carotidienne, taux de
molécules d’adhésion et chémokines, EGF
plasmatique
=> augmentation activation plaquettaire
=> ­ prévalence SBI (RMN) (Indépendamment des
autres FR)
– S-CD40 L et sP-selectin et CRP
– ¯ après cpap 3 mois

Minoguchi et al, Am J Respir Crit Care Med. 2007 Mar 15;175(6):612-7

 SAHOS et coagulabilité
Silent Brain Infarction and Platelet Activation in
Obstructive Sleep Apnea

Minoguchi et al, Am J Respir Crit Care Med. 2007 Mar 15;175(6):612-7

 SAHOS et CPBS
Central Periodic Breathing During Sleep
in Acute Ischemic Stroke
31 AVC (1er épisode)
3 CPBS (central periodic breathing during
sleep) avec plaintes veille/sommeil, mais
conscient et sans altération de la FEVG
(2>55% et 1=48%)
Amélioration voire disparition du « SAS
central » en 1 à 3 mois
? Impact de la localisation et de
l’extension de l’AVC ?
Herman et al, Stroke. 2007 Mar;38(3):1082-4
 SAS /AVC
Respiration de Cheyne-Stokes

N.B.: apnée dure +/- 15 secondes

microéveil durant la phase d ’hyperpnée
 SAS /AVC
Respiration de Cheyne-Stokes
 SAS /AVC
Respiration de Cheyne-Stokes

Y. Yamashiro et M.H. Kryger sleep (1993); 16(6): 513-523

 SAS /AVC
Respiration de Cheyne-Stokes

Décompensation cardiaque
congestive

Accidents vasculaires cérébraux

(insuffisance rénale)
 SAS /AVC
Respiration de Cheyne-Stokes
Clinique:
– ¯ ¯ FEVG, FA et arythmies ventr. fréquentes
– ¯ qualité du sommeil (­ MAI, fatigue diurne),
(¯ SWS, CSR pas en REM)
– Angor nocturne < hypoxémie
 SAS /AVC
Respiration de Cheyne-Stokes
Pathogénie
– ¯FEVG
– D réponse ventilatoire au CO2
– D chémosensibilité au CO2
– « underdamping » (¯CRF, ¯esp.mort)
– hypocapnie
– ­ temps circulatoire (LECT)
– Hypoxie
 SAS /AVC
Respiration de Cheyne-Stokes
Traitement CHF (IEC,…)
si fatigue diurne => Labo sommeil
=> si CSR
O2 nasal 2 à 3 l/min
CPAP nasale?
(Théophylline)
(CO2)
(benzodiazépines)
Bipap, ventilation auto-asservie
 SAS /AVC
Cheyne-Stokes Respiration in Stroke
Relationship to Hypocapnia and Occult Cardiac
Buts Dysfunction
– CSA dans les AVC sont associées à une hypocapnie nocturne ?
– Dans les AVC avec CSA et dysfonction systolique du VG, la
respiration périodique prend un aspect de Cheyne-Stokes avec
des cycles de durée + importante que chez les patients n’ayant
pas de dysfonction systolique du VG
93 AVC, CAI ³ 10/h
Si ¯ paCO2 => 19% CSA avec CAI ³ 10/h et 22% (vs
5%) de FEVG < 40%
Pas de ¹ entre CSA et non CSA au niveau de la
localisation de l’AVC

Cherdchai Nopmaneejumruslers et al. Am J Respir Crit Care Med.

2005 May 1;171(9):1048-52
 SAHOS /AVC: traitement
L’hypertension est le risque majeur pour la morbidité et la mortalité cardiovasculaire

Le traitement correct de l’HTA diminue de plus de 30% le risque d’AVC mortels ou non.

Est-ce que le traitement des apnées du sommeil fait chuter la tension artérielle?

Herbert et al. Archives of Internal Medicine 1993;153:578

Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Moscariello A, De Weerdt S,Poppe K, Dupont A, Velkeniers B.
The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with
Obstructive sleep apnea syndrome: evidence from a meta-analysis of placebo-controlled
Randomized trials. Arch Intern Med 2007;167:757-764

Predefined metaregressions estimated that 24-hour MBP would decrease by 1.39 mm Hg

for each 1-hour increase in effective nightly use of the CPAP device (P = .01)
Predefined metaregression analyses estimated that 24-hour MBP would decrease by 0.89 mm
Hg per 10-point increase in apnea-hypopnea index at entry (P = .006),
Staessen JA et al Hypertension Res 2005;28:385-407
SAHOS/ AVC: traitement PPC
Très difficile à évaluer car il faut des
études randomsées versus placebo
(éthique?)
Très difficile à évaluer car les 2 groupes
(PPC et placebo), la prise en charge des
facteurs hygiéno-diététique (poids,…) doit
être identique, y compris le traitement de
l’HTA
Nocturnal oxygen therapy prevents progress of congestive
heart failure with central sleep apnea.
BACKGROUND: Sleep disordered breathing has been reported to be associated with
congestive heart failure (CHF). Nocturnal oxygen has been shown to abolish apnea.
The aim of this study is to examine whether nocturnal oxygen reduces sympathetic
nerve activity, and prevents progress of CHF. METHODS: 93 patients with left
ventricular ejection fractions < 60%, were examined with overnight saturation
monitoring for an oxygen desaturation index. Subjects with oxygen desaturation of
4% > or = 4/h were examined with polysomnography. Apnea-hypopnea index (AHI)
was calculated as the total number of episodes of apnea and hypopnea per hour of
sleep. We started nocturnal oxygen for the patients with AHI > or = 20. Urinary and
plasma catecholamines concentrations, serum brain natriuretic peptide, human atrial
natriuretic peptide, and endothelial nitric oxide synthase levels were measured before
and after starting oxygen. RESULTS: Compared among the three groups, CHF with
central sleep apnea (CHF-CSA) group had significantly higher 24-h urinary
adrenaline (CHF-CSA: 4.411+/-2.940 micromol/day, CHF with obstructive sleep
apnea (CHF-OSA): 2.686+/-1.084 micromol/day, CHF without apnea (CHF-N):
3.178+/-1.778 micromol/day, P<0.05). Oxygen therapy significantly decreased AHI
and 4 serum BNP levels (from 91.75+/-80.35 pg/ml to 52.75+/-45.70 pg/ml, mean
change=33.85 pg/ml, P=0.0208). Serum eNOS levels were lower in CHF-CSA group
and CHF-OSA group than in CHF-N group (CHF-CSA: 15.89+/-10.75 pg/ml, CHF-
OSA: 7.46+/-3.91 pg/ml, CHF-N: 27.33+/-14.83 pg/ml, P<0.05). CONCLUSIONS:
Nocturnal oxygen may prevent progress of CHF with central sleep apnea.

Shigemitsu et al. Int J Cardiol. 2007 Feb 14;115(3):354-60.

 SAS /AVC: traitement SAS
Nocturnal oxygen therapy prevents progress of congestive
heart failure with central sleep apnea.
93 ptts avec FEVG < 60%
Si désat O2(>4%) > 4/h =>PSG
Si AHI ³ 20/h
3 groupes:
– DCP card + CSA
– DCP card + OSA
– DCP card sans apnée

Shigemitsu et al. Int J Cardiol. 2007 Feb 14;115(3):354-60.

 SAS /AVC: traitement SAS
Nocturnal oxygen therapy prevents progress of congestive
heart failure with central sleep apnea.
DCP card + CSA
– => t% + élevé de catécholamines urinaires
– => t% - élevé de « endothelial nitric oxide
synthase levels » (eNOS)
L’oxygénothérapie réduit le CAI et le t%sg
de facteur natriurétique auriculaire type
cérébral (BNP)
Prévention de la progression de la DCP
card. si CSA ?

Shigemitsu et al. Int J Cardiol. 2007 Feb 14;115(3):354-60.

 SAS /AVC: traitement SAS
Clinical efficacy and cost-benefit analysis of nocturnal
home oxygen therapy in patients with central sleep
apnea caused by chronic heart failure.
¯ hospitalisations et visites aux urgences
­ nb jours sans soins hospitaliers
(gain = 67j/ptt/an)

Seino et al, Circ J. 2007 Nov;71(11):1738-43.

SAS /AVC: traitement SAHOS
Suivi médian 72 mois (1-156!!)
Buts: événements CV mortels ou non
449 SAS
– 364 ont été traités par PPC (AHI: 30,9 +/- 21,8)
– 85 ptts sans traitement (AHI: 15,3 +/- 13,0)
– Mais pas de ¹ au niveau comorbidités ou autres FR entre les 2
groupes
N = 288 OSA modérés à sévères
– Non Traités: 51,8% (event-free survival à 10 ans)
– Traités: 80,3%
– Risque absolu réduit de 28,5%
– NNT pour prévenir 1 événement sur 10 ans = 3,5
Biais…

Buchner et al Am J Resp Critical Care Med 2007;176:1274-1280

Traitement PPC précoce des AVC
avec SAHOS?
Broadley et al. J Clin Neurosci. 2007
Apr;14(4):328-33
– OUI
Hsu et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006
Oct;77(10):1143-9
– NON
!!! À traiter des CSA en post-AVC immédiat
Adaptive servo-ventilation ? Mieux tolérée?
 SAS /AVC: traitement SAS
Adaptive servo-ventilation in patients with idiopathic
Cheyne-Stokes breathing
BACKGROUND: Cheyne Stokes Breathing (CSB), a form of central sleep apnea is
often found in medical illnesses such as heart failure, stroke or renal failure. Adaptive
servo-ventilation (ASV) has been reported to be an effective treatment of CSB in
heart failure. However, there are no reports about using ASV for idiopathic CSB,
which is not associated with heart failure or other serious medical problems. CASE
SUMMARY: We evaluated three patients with idiopathic CSB and examined the
feasibility of using ASV to treat them. The patients had a periodic breathing pattern
resembling Cheyne-Stokes Breathing. During polysomnography, the abnormal
breathing pattern was present while patients were both awake and asleep. The
patients were first tested on continuous positive airway pressure (CPAP) and/or
oxygen; however they did not respond well to either of these treatments. They were
then assessed on ASV. The mean abnormal breathing events index decreased from
35.2 to 3.5 per hour of sleep on ASV. There was a significant reduction in the mean
number of arousals caused by abnormal breathing events: from 18.5 to 1.1 per hour
of sleep. After six to twelve months of using ASV, the patients had maintained
significant improvement in subjective daytime alertness and mood. CONCLUSION: A
trial of ASV for patients with idiopathic CSB is recommended if they do not have
improvement in sleep respiration or daytime performance on CPAP and/or oxygen.

Banno et al.J Clin Sleep Med. 2006 Apr 15;2(2):181-6

 SAS /AVC: traitement SAS
Early investigation and treatment of obstructive sleep
apnoea after acute stroke.
Obstructive sleep apnoea (OSA) is an independent risk factor for
hypertension, which is a major cause of stroke. The prevalence and
associations of OSA in a cohort of stroke patients were studied. The
safety and tolerability of early treatment with nasal continuous
airways pressure (nCPAP) was also assessed. Consecutive
subjects admitted with acute stroke were assessed clinically,
radiologically and with scales assessing prior OSA risk, dysphagia
and disability. Sleep studies were performed within the first few days
of admission using a portable diagnostic system. Twenty-nine of 55
(53%) subjects had evidence of OSA, using an apnoea-hypopnoea
index (AHI) of 10 or greater. The AHI was significantly associated
with an index of prior OSA symptoms, but not with history of
hypertension, degree of dysphagia, or type and severity of stroke.
Use of a portable diagnostic system for detecting OSA in the acute
stroke setting was well tolerated. OSA is common after acute stroke
and exceeds rates seen in control populations of similar age (53%
vs. 11%). Early treatment with nCPAP was effective and well
tolerated.
Broadley et al. J Clin Neurosci. 2007 Apr;14(4):328-33.
 Sleep-disordered breathing after stroke: a
randomised controlled trial of continuous
positive airway pressure.
BACKGROUND: Sleep-disordered breathing (SDB) is common after stroke, but it is
unclear whether it should be treated. OBJECTIVE: To conduct a randomised
controlled trial of continuous positive airway pressure (CPAP) after stroke.
METHODS: Patients with stroke with > or = 30 apnoeas and hypopnoeas per hour
((A+H)/h) with predominant obstructive sleep apnoea or hypopnoea were randomised
to either CPAP treatment or conservative treatment for 8 weeks. Outcomes were
measured blind to treatment allocation at 8 weeks and 6 months after the stroke. The
primary outcome was physical function on the Nottingham Extended Activities of
Daily Living Scale. RESULTS: Of 658 patients with stroke screened, only 71 (10.7%)
were eligible and consented to a sleep study 14-19 days after stroke. 66 patients
completed the sleep study (21 women; mean age 72 years), 33 (50%) had > or = 30
(A+H)/h that were predominantly obstructive. 15 were randomised to CPAP treatment
and 15 to conventional treatment. Despite intensive efforts, objective use of CPAP
was poor, averaging 1.4 h a night. CPAP treatment resulted in no significant
improvements (p>0.1) in the primary outcome or in neurological function or
sleepiness, and in poorer health status on some measures. CONCLUSIONS: This
trial showed no benefit from CPAP treatment, the relevance of the observed
detrimental effects is questionable. Even in our highly selected patients with stroke,
use of CPAP was poor. At present, CPAP treatment should be advocated for patients
with stroke only if they have symptoms of SDB.

Hsu et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Oct;77(10):1143-9.

 The effects of sleep-disordered
breathing symptoms on voiding
patterns in stroke patients.
PURPOSE: The purpose of this study was to compare voiding patterns after
catheter removal between post-stroke individuals with symptoms of sleep-
disordered breathing (SDB) and those without symptoms of SDB.
METHOD: Medical records were reviewed for documentation of SDB
symptoms of obstructive sleep apnea (OSA) and voiding patterns before
and after catheter removal. SDB was based on established criteria for
excessive sleepiness used in the Epworth Sleepiness Scale (Chervin,
Aldrich, Pickett, & Guilleminault, 1997). Data on voiding patterns and
nocturia were collected for 4 nights after catheter removal. Demographic
data, co-morbid conditions, usual hours of sleep, and use of a
benzodiazepine medication as a nightly sleep aid were also reviewed.
Descriptive statistics and Chi-square analysis were performed to describe
the sample, use of nightly sedation, and to compare the incidence of
nocturia for 4 consecutive nights after catheter removal in subjects who had
SDB symptoms of OSA with those who did not have SDB symptoms of
OSA. FINDINGS: Study findings suggest that in post-stroke subjects (a)
SDB symptoms of OSA are associated with more episodes of nocturia after
evening catheter removal, and (b) use of sedatives for sleep is associated
with an increased incidence of nocturia.

Hardin-Fanning et al. Urol Nurs. 2007 Jun;27(3):221-4, 229

 SAS /AVC: traitement SAS
Why a polysomnogram should become part of the diagnostic
evaluation of stroke and transient ischemic attack.
La CPAP prévient ou améliore l’HTA, réduit les
taux anormaux de cytokines inflammatoires et
de molécules d’adhésion, réduit le tonus
sympathique, évite le stress oxydatif vasculaire,
améliore les anomalies de coagulation et réduit
les taux de leptine

Donc, la PSG devient une arme majeure en cas

d’AIT ou d’AVC
Grigg-Damberger M et al; J Clin Neurophysiol. 2006 Feb;23(1):21-38
Effects of continuous positive airway pressure on
early signs of atherosclerosis in obstructive sleep
apnea.
RATIONALE: Obstructive sleep apnea (OSA) is associated with adverse cardiovascular
outcomes, including myocardial infarction and stroke. Atherosclerosis is a key mechanism for
these cardiovascular events. Recent cross-sectional studies showed the presence of early signs
of atherosclerosis in patients with OSA who were free of comorbidities. OBJECTIVES: To
determine the impact of treatment with continuous positive airway pressure (CPAP) on
atherosclerosis. METHODS: We randomly assigned 24 patients with severe OSA (age, 46 +/- 6
yr) who were free of comorbidities to receive no treatment (control, n = 12) or CPAP (n = 12) for 4
months. Carotid intima-media thickness, arterial stiffness (evaluated by pulse-wave velocity),
carotid diameter, 24-hour blood pressure monitoring, C-reactive protein, and catecholamines were
determined at baseline and after 4 months. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: At
baseline, all measurements were similar in both groups and did not change in the control group
after 4 months. In contrast, a significant decrease occurred in carotid intima-media thickness (707
+/- 105 vs. 645 +/- 95 microm, P = 0.04), pulse-wave velocity (10.4 +/- 1.0 vs. 9.3 +/- 0.9 m/s, P <
0.001), C-reactive protein (3.7 +/- 1.8 vs. 2.0 +/- 1.2 mg/L, P = 0.001), and catecholamines (365
+/- 125 vs. 205 +/- 51 ng/ml, P < 0.001) after 4 months of CPAP. Carotid diameter did not change
significantly. Regarding the whole group, changes in carotid intima-media thickness were
correlated with changes in catecholamines (r = 0.41, P < 0.05). Changes in pulse-wave velocity
were correlated with changes in C-reactive protein (r = 0.58, P < 0.01) and catecholamines (r =
0.54, P < 0.01). CONCLUSIONS: The treatment of OSA significantly improves early signs of
atherosclerosis, supporting the concept that OSA is an independent risk factor for atherosclerosis.

Drager et al Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 1;176(7):706-12.

 SAS /AVC: traitement SAS
Effects of continuous positive airway pressure on early signs of
atherosclerosis in obstructive sleep apnea.
Étude randomisée, 24 SAS sévères sans
comorbidités; 12 sans traitement, 12 + cpap
Paramètres en basal et à 4 mois: diamètre
carotide, épaisseur intima-média, arterial
stiffness, pulse-wave velocity, 24h-TA, CRP,
cathécholamines
À 4 mois, CPAP =>
– ¯ épaisseur intima-média et cathécholamines
– ¯ pulse-wave velocity et CRP
– statu quo du diamètre de la carotide
La CPAP améliore les signes précoces
d’artériosclérose
Drager et al Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 1;176(7):706-12.
 Conclusions -1
SAHOS = FR indépendant d’HTA
SAHOS = FR indépendant d’AVC
CSA suit l’AVC et régrèssent 2 à 3 moins
après (chémosensibilité au CO2?)
Cheyne-Stokes le plus souvent associé à
une altération de la FEVG mais pas
proportionnelle à cette altération
 Conclusions - 2
SAHOS = FR indépendant d’AVC
Comment ?

Yaggi and Mohsenin.

Lancet. Neurology vol3
06/04
 Conclusions - 3
Le traitement du SAHOS par PPC améliore l’HTA
et diminue le risque d’AVC !
Le traitement par PPC d’un SAHOS ne doit
probablement pas être entamé en post-AVC
immédiat ?
Le SAS central +/- Cheyne-Stokes pourrait peut-
être bénéficier de ventilation plus compliquée ??
L’oxygénothérapie pourrait améliorer le Cheyne-
Stokes et la FEVG voire les plaintes diurnes ??