PATHOLOGIES DE LA PLEVRE ET DE LA PAROI

PATHOLOGIES DE LA PLEVRE :
Définition : La plèvre est un feuillet qui entoure le poumon
c'est une séreuse (comme le péritoine), faite de cellules mésothéliales
le feuillet se réfléchit et continue en espace appelé : Espace pleural ou cavité pleurale
=> la pression y est négative
En temps normal cet espace est vide
il y a une pression négative qui attire le poumon vers la paroi (favorise l'expansion du
poumon)
Pneumothorax si l'air pénètre dans la cavité pleurale
le poumon est refoulé et se collabe =
soit d'origine interne : broncho-pulmonaire (rupture d'une bulle dans la cavité pleurale)
soit d'origine externe (ponction pleurale avec entrée d'air)
Épanchement Pleural ou Pleurésie
Si un liquide pénètre dans la cavité pleurale
- soit décrété par une plèvre inflammatoire (cancer, infection)
- soit transvasé à partir des vaisseaux sous pleuraux en raison de modifications de
pression
I / EPANCHEMENTS PLEURAUX
- Définition : présence de liquide dans la cavité pleurale
Signes
- toux sèche : augmentant au changement de position
- dyspnée : épanchement comprime le poumon => d'où difficulté de respiration
- douleur thoraciques : plèvre très innervée => « coup de poignard »
Augmenté par la toux / aux mouvements respiratoires Irradie l'hypocondre
1) Examen clinique
- Inspection : hémithorax immobile.
- Palpation : diminution des vibrations vocales.
- Percussion : matité du coté de l'épanchement.
- Auscultation : diminution du murmure vésiculaire du coté de l'épanchement.
2) Exploration
a) Radiographie Thoracique
- Opacité, dense, homogène, déclive : qui comble le cul-de-sac costo-diaphragmatique et se
prolonge vers le creux axillaire => liquide mobile se déplace vers le bas si non cloisonné : non
infectieux.
- la ligne interne est concave en dedans et vers le haut : ligne de Damoiseau
b) Ponction Pleurale
- Confirme le diagnostique et oriente dans l'enquête étiologique
- Réalisée sur un patient assis, rassuré
- +/- après prémédication par anxiolytiques ou atropine pour éviter le malaise vagal
- Ponction en pleine matité dans le dos
- 2 espaces sous la pointe de l'omoplate au bord supérieur de cote inférieur ( pour éviter le paquet vasculo-nerveux)
- Réalisation de façon stérile Désinfection cutanée / compresse stériles / gants stériles /
bavette
* Après anesthésie locale à la xylocaïne avec une aiguille IM et un robinet à 3 voies
- Progression plan par plan en aspiration ( pour éviter les piqûres vasculaires) Jusqu'à
l'obtention facile de liquide dans la seringue
- On ferme le robinet, on adapte une seringue stérile pour prélèvement de 20 à 50 ml =>
analyse
- Puis en fonction de la quantité de liquide on peut:
* Soit retirer l'aiguille
* Soit évacuer le liquide en adaptant un robinet à 3 voies une tubulure raccordée au système
d'asiration sous vide
!! toujours rester auprès du patient pour être prêt à retirer le système si toux, douleur, ou
blessure vasculaire ou pulmonaire (issu d'air ou de sg dans la tubulure).
=> Risque de la Ponction :
Pneumothorax :
- Par entrée d'air de l'extérieur
- Par effraction de la plèvre viscérale
=> Analyse du liquide
* aspect macroscopique
􀂃 citrin (jaune)
􀂃 sérohématique (hémothorax, K ?)
􀂃 purulent (injection ?)
*adressé aux labos ( 5 tubes)
􀂃 Biochimie: taux de protides + + +, taux de LDH ( mécanique ou inflammatoire)
􀂃 Cytologie : => type de cellules dans le liquide ( PNN ; lymphocytes ; Eosinophiles) cellules
anormales : K
􀂃 Bactériologie : germes ; BK : examen direct et culture 6 semaines à 2 mois
􀂃 Anatomo-pathologie
􀂃 + un tube en réserve pour examen supplémentaire

c) Radio thorax systématique

après la ponction pour dépister une complication : Pneumothorax ou hémothorax
- Les résultats de la ponction orientent le diagnostic étiologique
o => soit le taux de protides est d'environs 20 gr/ litre dans le liquide pleural : TRANSUDAT
o la plèvre est saine, le liquide est transvasé à partir des vaisseaux sous pleuraux
o => soit le taux de protides > 30 gr / litre : EXSUDAT : plèvre inflammatoir
A / TRANSUDATS (d'origine mécanique)
1) Description
- Liquide limpide
- pauvre en protides < 20 gr / litre
- ou taux de protides plèvre inférieur 0.5 ou taux de LDH plèvre inférieur 0.6
sang sang
- peu cellulaire
- souvent bilatéraux
- associé à des Oedèmes des membres inférieurs
- épanchement d'origine mécanique (la plèvre est saine)
=> par augmentation de la pression Hydrostatique des micro-vaisseaux sous pleuraux
=> par diminution de la pression oncotique ( taux de protides dans le sang)
pression liée aux protéines et qui fait entrer l'eau dans les micro vaisseaux pleuraux

2) Étiologie
a) Insuffisance cardiaque gauche ou globale : 􀃒 de la pression vasculaires
b) Décompensation de cirrhose ( oedémato-ascitique) :
- de la pression vasculaires
- taux d'albumine dans le sg liée à une insuffisance hépatique
c) Syndrome néphrotique :
􀃌 de la pression oncotique liée à la perte de protides par fuite urinaire : protéinurie
3) Traitement de l'étiologie
- Diurétique : 􀃌 des oedèmes
- Pas d'évacuation par ponction
B / EXSUDATS
- Liquide riche en protides < 30 gr / litre
- Sécrété par une plèvre pathologique inflammatoire

1) Étiologie

a) Pleurésie Purulente
- Liquide purulent, nauséabond
- Riche en PNN
- +/- germes retrouvés à l'examen direct ou en culture bactériologique :
( streptocoque , bacille Gram -)
- Souvent dans un contexte de Fièvre et AEG
=> c'est une urgence
- Hospitalisation
- Antibiothérapie empirique ( Augmentin)
- Drainage : => ponction évacuatrice:
* pose d'un drain
* kiné pleurale ( après avoir retirer le drain)
car risque de séquelles fibreuse sur la plèvre => gêne le poumon
Remarque: ! tout épanchement pleural fébrile doit être ponctionné pour éliminer une
pleurésie purulente avant de mettre en place une antibiothérapie

a') Pleurésie Parapneumonique

- La plèvre n'est pas infectée juste inflammatoire, simplement irritée au contact d'une
pneumonie = pleurésie réactionnelle
- Traitement : id pneumonie + kiné pleurale
- Moins grave que la pleurésie purulente => drainage non nécessaire

b) Embolie Pulmonaire
- Epanchement faible à moyenne abondance
- Taux de protides ∼ 30 gr/ litre
- Symptômes associés
- Douleur / crachats hémoptoïque / notions de facteur de risque
- Diagnostique et ttt de l'embolie pulmonaire

c) pleurésie s'intégrant dans une maladie de système (lupus, sclérodermie)

- Valeur des atteintes extra respiratoires

d) Pleurésie de cause sous Diaphragmatique secondaire à une pancréatite (!alcool)

- Abcès sous phrénique (entre le foie et le diaphragme)
- Diagnostique par écho abdominale

e) Pleurésie d'origine virale

- Diagnostique d'élimination
- Résolution spontanée
- Contexte d'épidémie
- Si aucun diagnostic n'est probant, nécessité de réaliser une Biopsie Pleurale
- Même voie que la ponction
- Sous anesthésie locale
- Prélèvement de 4 à 6 fragments de plèvre pour analyse anapath au trocart de Castelain
􀃖 surveillance clinique et radio après => risque + + +: hémothorax , pneumothorax
- Permet le diagnostic

f) Tuberculose pleurale
- épanchement riche en Lymphocytes on ne retire que qq ml
- jamais de BAAR dans le liquide de ponction à l'examen direct
- parfois mis en culture
- biopsie pleurale adressée en Anapath : Granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse
o en Bactériologie : présence mycobactérienne tuberculosis en
culture
- TTT : id tuberculose + kiné pleurale

g) Pleurésie métastatique
- Cancer connu ou non > 40 ans.
- Sein / ovaire chez la femme.
- Poumon + + inconnu.
- Liquide sérohématique.
- Parfois cellules anormales à la ponction.
- Si non cellule cancéreuse sur la biopsie => souvent Adénocarcinome.
- Si biopsie négative => prélèvement plèvre.
- Vidéothoracoscopie en milieu chirurgical pour biopsie sous contrôle de la vue.
- Si l'épanchement se reproduit souvent :
Symphyse pleurale ( chir) :
􀂃 Talc recolle les 2 feuillets de la plèvre.
􀂃 ou Avivement : frottement des feuillets => saignement => coagulation.
- Recolle les 2 feuillets

h) Mésothéliome
- Cancer primitif de la plèvre lié à l'exposition à l'Amiante (retrouvée que dans 60% des cas).
- Travailleurs de l'industrie de l'amiante,
- Bâtiment, construction navale, garagiste (plaquettes de frein).
- Epanchement épais : sérohématique : taux d'acide hyaluronique élevé.
- Epaississements pleuraux associés + + +.
- Diagnostic : rarement la biopsie pleurale ( réponse tumorale mais pas mésothéliome).
- Le prélèvement par vidéothoracoscopie : panel de mésothéliomes.
- Traitement : ( de confort) :
• Symphyse (pour éviter la récidive d'épanchement pleural).
• Radiothérapie sur les endroits de ponction évite les métastases sous cutanées.
• Protocole de chimiothérapie en étude.
• Pronostic très sombre : médiane de survie à 1 an.

i ) Pleurésie bénigne liée à l'amiante ( diagnostic d'élimination à,la thoracoscopie).

 Résumé à retenir
1) Clinique :
- Toux.
- Douleur.
- Dyspnée.
- Diminution vibrations vocales.
- Matité.
- Murmure vésiculaire.
2) Rx thorax
3) Ponction exploratrice : 􀃆 Hémothorax => Drainage
􀃌 Pleurésie Purulente => Drainage + ATB
4) 4 Tubes Cytologie
Bactériologie et BK
Biochimie (taux protides)
Taux de protide < 20 gr / litre taux de protides > 30 gr / litre

TRANSUDATS EXSUDATS
Forte pression dans les vaisseaux (maladie de la plèvre).
- Insuffisance cardiaque – virale.
- Insuffisance hépatique - Embolie Pulmonaire.
- Syndrome Néphrotique élimine - Maladies Systémiques.
- Echo abdominale.
- Parapneumonique.
Biopsie Pleurale
=> K
= Métastase
= 1 er Mésothéliome
=> Tuberculose
Si pas de diagnostic:
Thoracoscopie + biopsie
permet aussi après une Symphyse ( recollement des 2 feuillets de la plèvre)
II / PNEUMOTHORAX
Définition : Air dans la Cavité Pleurale
1) Signes fonctionnels
- Début brutal.
- Douleur thoracique latérale : « coup de poignard ».
- Majoré par : augmentation Toux et par les Mouvements Respiratoires.
- Survenue parfois à l'effort.
- +/- Toux sèche et Dyspnée.
2) Examen Clinique
- Inspection : immobilité d'un ½ thorax.
- Palpation : diminution vibrations vocales, voire abolies.
- Percussion : tympanique (sonne creux).
- Auscultation : abolition du murmure vésiculaire (ou silence).
3) Examens Complémentaires
a) Radio Thorax : face en inspiration.
=> Hyperclarté périphérique avasculaire, bordée par un fin liseret (la plèvre)
- recherche de déviation du médiastin ( urgence + + => insuffisance ventriculaire)
b) Gaz du sang : tolérance du pneumothorax.
c) Bilan sanguin : NFS plaquettes \TP ; TCA > avant de poser un drain ( risque hémorragique)
Grp Rhésus.

4) Étiologie :
a) Pneumothorax spontané idiopathique du sujet jeune longiligne
- Rupture de toutes petites bulles sous pleurales « BLEBS » dans la cavité pleurale.
b) Pneumothorax du BPCO post tabagique
- Rupture de grosse bulle d'emphysème => drainage urgent.
c) Pneumothorax d'une maladie infectieuse pulmonaire
- Tuberculose (caverne) / pneumocystose (kyste) / pneumopathie à staphylocoque (abcès
bulles).
d) Pneumothorax suffocant à clapet
- L'air entre dans la plèvre à l'inspiration ne ressort pas à l'expiration.
- Très rapidement suffocation => détresse respiratoire, Insuffisance Ventriculaire D aiguë
****Drainage hyperurgent.
e) Pneumothorax provoqué
- Traumatisme avec fracture de côte.
- Après ponction ou biopsie pleurale (iatrogène).
- Après pose de KT central.
5) Traitement :

a) Pneumothorax partiel bien toléré

=> repos strict au lit.
- Explication de CAT.
- Réévaluer par Rx 48 H après.
- +/- exsufflation <=> ponction pleural devant => aspiration de l'air.
b) Pneumothorax complet
=> drainage
􀂃 après pose de voie veineuse.
􀂃 si espace intercostal => drainage : ligne axillaire antérieur.
􀂃 relié à un système de dépression sur colonne d'eau ( - 20 cm d'eau)
• liquide de la valise oscille avec les mouvements respiratoires : Bullage : évacuation
d'air.
• surveillance Bullage => air de la cavité pleurale.
• contrôle de la position du drain par Rx au lit tous les jours.
• Fin du bullage ( quelques H à quelques jours) évacuation de l'air complète
􀃖 fermeture de la brèche.
• 􀃚 Bullage, après 24H : épreuve de clampage( 24 H) => contrôle Rx drain clampé
• si le poumon adhère à la paroi : ablation du Drain.
• surveillance en hospitalisation 24 H après l'ablation du drain.
􀂃 récidive 20 à 40 % dans les 2 premières années
=> Nécessité de sevrage tabagique.
=> Éviter les effort à glotte fermée (trompette)
=> Éviter certains sport : plongée, alpinisme, parachute
- Si gêne importante : Sportif \
- Si 2 ème Pneumothorax Controlatéral > indication à une symphyse pleurale par Avivement
pleural.
- Si 3 ème Pneumothorax homolatéral / sous vidéothoracoscopie sous surveillance
chirurgicale
PATHOLOGIES DE LA PAROI THORACIQUE :
PATHOLOGIE CONGÉNITALE ET DIVERSE
– Pectus excavatum et carinatum
– Syndrome de Poland
– Encoches costales
– Calcifications pariétales
– Hernies pariétales

PATHOLOGIE TRAUMATIQUE
– Fractures sternocostales
– Hématome extrapleural
– Lésions iatrogéniques de la paroi thoracique
PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET
INFECTIEUSE
– Pelvispondylite ankylosante
– Hyperostose sterno-costo-claviculaire
– SAPHO
– Syndrome de Tietze
– Tuberculose pariétale thoracique
– Ostéites
– Échinococcose
PATHOLOGIE TUMORALE
– Tumeurs de l'enfant et l'adolescent
• Sarcome d'Ewing
• Tumeurs secondaires
• Tumeurs bénignes

– Tumeurs de l'adulte
• Tumeurs des parties molles
• Tumeurs osseuses

– Tumeurs sternales
– Tumeurs costales bénignes
– Tumeurs costales malignes