Traumatismes

Thoraciques

Dr Guillaume AUCHERES
Département de Médecine d’Urgence
CHR Orléans
 Plan
1. Rappels anatomiques
2. Épidémiologie
3. Mécanismes
4. Description des lésions
5. Prise en charge des traumatisés thoraciques
6. Le drainage thoracique
7. Critères d’intubation lors d’un traumatisme
thoracique
1. Rappels anatomiques
1. Rappels anatomiques

Le contenant LE THORAX

Un cylindre creux formé par :

 12 paires de côtes
 10 côtes s’articulent en arrière
avec les vertèbres dorsales et en
avant avec le sternum
 2 paires de côtes inférieures =
« Côtes flottantes »
Des muscles respiratoires :
 Le diaphragme
 Les muscles intercostaux
 Les muscles accessoires de la
respiration
 Revêtement cutané

Coupe d’une côte

Artère intercostale
Veine intercostale
Muscles intercostaux Nerf intercostale

Poumon

Site de ponction
1. Rappels anatomiques

Le contenu

 Les poumons
 Le médiastin
1. Rappels anatomiques

Le contenu

Les poumons

 3 lobes à droite
 2 lobes à gauche
 Chaque poumon est entouré d’une fine membrane à
double feuillets : La plèvre (plèvre parietale et plèvre
viscérale)
1. Rappels anatomiques
Plèvre
Le contenu

Poumon
ZOOM
1. Rappels anatomiques

Le contenu Liquide pleurale

Plèvre pariétale Plèvre viscérale

Côte Poumon

Plèvre
1. Rappels anatomiques

Le contenu

Le médiastin

 Espace situé au centre du thorax

 Contient :
 Le cœur
 Les gros vaisseaux
 La trachée
 Les bronches souches
 L’oesophage
2. Épidémiologie
2. Epidémiologie

Traumatismes
1ère cause de mortalité < 40 ans
2. Epidémiologie

Traumatisme thoracique

 Intégré dans un polytraumatisme : 75 %

des cas

 Mortalité propre de 25 %

 Prédominance masculine
2. Epidémiologie

Causes des traumatismes

thoraciques
 Accident de la voie publique : 70%

 Suicide : 10%

 Chute de grande hauteur : 8%

 Autres causes : 5%
3. Mécanismes
3. Mécanismes

3 Mécanismes

Le choc direct
- Dilacérations pulmonaires
- Ruptures
Lésions bronchiques
parenchymateuses
La décélération - Lésions pariétales
étendues
- Lésions vasculaires
- Lésions parenchyme
(Aorte ++)
Le blast pulmonaire
- Lésions des organes
sous-jacents
3. Mécanismes

Traumatismes fermés

Atteinte de la paroi du thorax et

éventuellement de son contenu mais
absence de communication avec le milieu
extérieur
3. Mécanismes

Traumatismes ouverts
(plaies du Thorax)

Armes blanches, à feu, éclats, cornes, objets contondants

Ouverture de la cavité pleurale avec

communication +/- visible avec le milieu
extérieur
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales

A. Le traumatisme de ceinture

 Fréquent
 Ecchymoses thoraciques sur le trajet
de la ceinture
 Pas d’atteinte des structures sous-
jacentes la plupart du temps
 Pas de détresse respiratoire
 Évolution simple
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales

B. Les fractures de côtes

 30 à 50% des traumatismes thoraciques

 3ème à la 8ème côte +++
 Complications : Contusion pulmonaire,
hémothorax,pneumothorax, hématome de
paroi
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales

B. Les fractures de côtes

 Fracture 1ère et/ou 2ème côte

> Cinétique violente > lésions
vasculaires médiastinales 6% des cas
(Aorte +++)
 Fractures dernières côtes
> Lésions viscères intra-abdominaux
(Rate ++, foie)
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales

C. Le volet costal

 Existence d’un double trait de fracture sur au

moins 3 côtes adjacentes ou de traits sur l’arc
antérieur de 3 côtes symétriques par rapport au
sternum
 Création d’un segment « libre » qui va bouger
dans une direction opposée au reste de la cage
thoracique > Ventilation paradoxale
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales

C. Le volet costal
 Ventilation paradoxale
> Hypoventilation > Hypoxie et Hypercapnie
 4 conséquences
 Diminution de la capacité vitale
 Augmentation du travail respiratoire
 Douleur +++
 Contusion pulmonaire sous le volet ++
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales

D. La fracture du Sternum

 Témoin d’un traumatisme direct sevère

 Existence de lésions viscérales sous-
jacentes : cœur +++
 ECG, dosage CPK, Tropo
4. Description des lésions
4.1. Les Lésions Pariétales

E. La fracture de Clavicule

 Le plus souvent sans conséquence

 Parfois atteinte vaisseaux sous-claviers
ou plexus brachial
Anneaux claviculaires

Immobilisation 21 jours
4.2. Les Lésions Parenchymateuses
4. Description des lésions
4.2. Les Lésions Parenchymateuses

La contusion pulmonaire

 30 à 70% des TT présentent une contusion

pulmonaire
 Zone pulmonaire traumatisée siège d’un
saignement interstitiel et alvéolaire puis d’un
œdème et d’une infiltration inflammatoire
 Une partie du poumon n’est plus ventilée
 Complication majeure = SDRA (25%)
4.3. Les Lésions Pleurales
4. Description des lésions
4.3. Les Lésions Pleurales

Le Pneumothorax

 Présence d’air dans l’espace pleural

Conséquence : Séparation des 2 feuillets de
la plèvre et rétraction +/- importante du
poumon
 15 à 38% de traumatismes thoraciques
 Hémothorax associé dans 50%
4. Description des lésions
4.3. Les Lésions Pleurales

Le Pneumothorax

 Cliniquement :
 Dyspnée selon importance, âge, terrain
 Douleur thoracique
 Diminution ou abolition du murmure
vésiculaire du côté du pneumothorax
 Tympanisme à la percussion
4. Description des lésions
4.3. Les Lésions Pleurales

Le Pneumothorax
 Complication : Pneumothorax compressif
(suffocant)
 Création d’une valve artificielle permettant
seulement l’entrée de l’air dans la cavité pleurale
(  pression intra-thoracique refoulant le
médiastin et le poumon controlatéral)
 Conséquences : Détresse respiratoire et
diminution du retour veineux au coeur

 URGENCE THERAPEUTIQUE
(Exsufflation)
4. Description des lésions
4.3. Les Lésions Pleurales

L’hémothorax

 Présence de sang dans l’espace pleural

(Capacité cavité pleurale : 2500 à 3000 ml de chaque côté)

 Origine du saignement : vaisseaux intercostaux,

gros vaisseaux, poumon lui-même
 Risque : Détr. respiratoire, HYPOVOLEMIE, Choc
 Associé dans 50% des cas à un pneumothorax
4.4. Les traumatismes du diaphragme
4. Description des lésions
4.4. Les traumatismes du diaphragme

 0,5 à 8% des traumatismes thoraciques

 Ruptures essentiellement (brèche musculaire de
la coupole)
 80% au cours de traumatisme fermé (compression
+++ de l’abdomen >  P Intra-abdominale >
rupture
 90% des cas : coupole gauche
 Complication : issue intrathoracique des viscères
abdominaux
4.5. La contusion myocardique
4. Description des lésions
4.5. La contusion myocardique

 Collision frontale ++, cinétique violente

 Cœur comprimé entre sternum et rachis dorsal
 3 types d’atteinte :
 Perturbation de la conduction électrique intra-
cardiaque associée à un hématome de paroi
 Rupture valvulaire
 Rupture de la paroi myocardique > hémopéricarde,
tamponnade

 ECG, CPK, Tropo

4.6. Les lésions des gros vaisseaux
4. Description des lésions
4.6. Les lésions des gros vaisseaux

 Dominées par les lésions aortiques (rupture de

l’aorte)
4. Description des lésions
4.6. Les Lésions des gros vaisseaux

La rupture de l’Aorte

 Décès avant la prise en charge IH : 80-90%

 10-20% de survivants
 30% décès dans les 6 heures
 50% décès dans les 24 heures
 90% décès dans les 4 mois

 80% de survie si geste chirurgical

4. Description des lésions
4.6. Les Lésions des gros vaisseaux

La rupture de l’Aorte

 Mécanisme de cisaillement ++ (décélération)

 Isthme : 90 % des cas
 Lésion élémentaire = atteinte de l’intima sous
forme d’une déchirure transversale ou
longitudinale. +/- atteinte média et adventice.
 Au maximum, transsection complète
 Coupe d’une artère

Adventice

Média

Intima

Sang
4.7. Les ruptures trachéo-bronchiques

Peu fréquents (< 2%)

 5. Prise en charge des
traumatisés thoraciques
5. Prise en charge des traumatisés thoraciques

5.1. Mesures générales

 Monitorage cardio-respiratoire

 Pose d’une voie veineuse périphérique

( +/- complétée par la pose d’une 2ème voie)
 Oxygénothérapie (masque - B.A.V.U.)

 Antalgie

 RADIOGRAPHIE PULMONAIRE, ECG

5. Prise en charge des traumatisés thoraciques

5.2. Les 3 armes de la prise en charge

 Le drainage thoracique

 La réanimation

 La chirurgie
6. Le drainage thoracique
6. Le drainage thoracique

6.1. Buts

 Évacuer un épanchement (pneumothorax - hémothorax)

 Supprimer ou éviter la compression pulmonaire et/ou

médiastinale provoquée par cet épanchement

 Recréer le vide pleural nécessaire pour maintenir le

poumon en contact avec la paroi et permettre sa
réexpansion
6. Le drainage thoracique

6.2. Où mettre le drain ?

 2 sites classiques

 La voie antérieure : 2ème espace intercostal sur la ligne

médio-claviculaire (ou mamelonnaire verticale)

 La voie axillaire : 4ème ou 5ème espaces intercostal sur la

ligne axillaire moyenne (entre bord post du gd pectoral et
bord ant du gd dorsal)
6. Le drainage thoracique

6.2. Où mettre le drain ?

 2 principes à respecter

 Jamais de ponction au-dessus de la ligne mamelonnaire

horizontale

 Ne pas utiliser un orifice de plaie (risque de reprise

hémorragique et rique d’infection)
Voie antérieure

Voie axillaire
6. Le drainage thoracique

6.3. Quel matériel utilisé ?

 3 types de dispositif

 Le pleurocath®
 Le drain-trocart de Joly
 Le trocard de Monod
6. Le drainage thoracique

6.3. Quel matériel utilisé ?

 3 types de dispositif

 Le pleurocath®
 Le drain-trocart de Joly
 Le trocard de Monod
6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

 Préparation du malade (si possible)

 Malade à plat ou demi-assis, bras du côté de
la ponction surélevé au-dessus de la tête
 Rasage (aisselle ou hémithorax)
 Pré-champ large avec antiseptique moussant
et dermique
 Mise en place des champs stériles
 Repérage du point de ponction
6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

 Mini-thoracotomie

 Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction

préalable avec aiguille longue pour confirmer
l’épanchement
6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

 Mini-thoracotomie
 Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille
longue pour confirmer l’épanchement

 Incision toujours large (2cm) qui doit

permettre l’introduction du doigt dans la
plévre
6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

 Mini-thoracotomie
 Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille
longue pour confirmer l’épanchement
 Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du
doigt dans la plévre

 Dissection des plans musculaires à la pince

6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

 Mini-thoracotomie
 Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille
longue pour confirmer l’épanchement
 Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du
doigt dans la plévre
 Dissection des plans musculaires à la pince

 Introduction du trocard de Monod puis du

drain
6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

 Mini-thoracotomie
 Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille
longue pour confirmer l’épanchement
 Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du
doigt dans la plévre
 Dissection des plans musculaires à la pince
 Introduction du trocard de Monod puis du drain

 Diriger le drain vers le haut et en arrière pour

un pneumothorax et en bas et en arrière pour
un hémothorax
6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

 Mini-thoracotomie
 Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille
longue pour confirmer l’épanchement
 Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du
doigt dans la plévre
 Dissection des plans musculaires à la pince
 Introduction du trocard de Monod puis du drain
 Diriger le drain vers le haut et en arrière pour un pneumothorax
et en bas et en arrière pour un hémothorax

 Fixation du drain à la peau et fil en attente

(bourse) pour le retrait
6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

 Raccordement au dispositif de recueil ou

d’aspiration
 Le plus simple = Valve anti-retour de Heimlich
et poche à urine
 Dispositif aspiratif, anti-retour, prêt à l’emploi
type PLEUR-EVAC®. Valise raccordée à un
systéme de vide (-20 cmH2O).
6. Le drainage thoracique

6.4. Comment mettre le drain ?

 Vérifier bullage du drain, couleur liquide et

quantité

 RADIOGRAPHIE PULMONAIRE systématique

 Pansement de propreté
 7. Critères d’intubation lors
d’un traumatisme thoracique
7. Critères d’intubation lors d’un traumatisme thoracique

 Fréquence respiratoire > 25 / min

 Fréquence cardiaque > 100 / min
 Pression artérielle systolique < 100 mmHg

 Lésions asociées : abdominales,

neurologiques
 Hypoxémie (PaO2<60 mmHg) et/ou
hypoventilation (PaCO2 > 45 mmHg)
Ce qu’il faut retenir

Mettez votre ceinture