TABLE DES MATIERES

• Introduction
• PREMIER CHAPITRE : LES GENERALITES
• DEUXIEME CHAPITRE : LES TRAUMATISMES THORACIQUES
A. TRAUMATISMES FERMES
B. TRAUMATISMES OUVERTS
• TROISIEME CHAPITRE : LES AFFECTIONS DE LA PAROI THORACIQUE
1. Malformations congénitales
2. Les lésions inflammatoires et infectieuses
3. Tumeurs
QUATRIEME CHAPITRE : LES AFFECTIONS DE LA PLEVRE
CINQUIEME CHAPITRE : LES MALADIES DES POUMONS ET DES BRONCHES
 TABLE DES MATIERES (suite)

• SIXIEME CHAPITRE : LES AFFECTIONS DE LA TRACHEE

• SEPTIEME CHAPITRE : LES PATHOLOGIES DU MEDIASTIN
• HUITIEME CHAPITRE : LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE
 INTRODUCTION
• OBJECTIFS
L’étudiant doit être capable de:
1. Poser un diagnostic chirurgical thoracique courant

2. Connaître les gestes chirurgicaux élémentaires urgents et salvateurs

3. Savoir à quel moment les utiliser

4. Connaître exactement ce qu’il faut faire : transfert, action rapide pour sauver le
patient,…..
Introduction : Objectif (suite)
5. Etre capable d’appliquer les connaissances d’Anatomie et de Physiologie
dans les soins des patients thoraciques

6. Comprendre le rôle spécifique de la Chirurgie dans les investigations des

pathologies thoraciques

7. Etre conscient de la place de l’expertise chirurgicale dans les pathologies

thoraciques

8. Etre confiant dans la prise en charge des traumatismes thoraciques.

 PREMIER CHAPITRE : LES
GENERALITES
1. INTRODUCTION
2. ANATOMIE ET EMBRYOLOGIE
Topographie thoraco-pulmonaire
Structure du médiastin
Segmentation bronchique
3. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
Mécanismes hémodynamiques pulmonaires
- architecture et la charpente élastique du poumon
- poumon comme organe ventilatoire
- poumon comme organe circulatoire
• Les grandes causes de déséquilibre cardiorespiratoire
- épanchements compressifs
- insuffisance diaphragmatique
- perte de la rigidité pariétale
- encombrement des voies respiratoires
- obstruction circulatoire pulmonaire
4. SEMIOLOGIE ET EXPLORATIONS PARACLINIQUES
5. INCISIONS, TERMINOLOGIE ET TECHNIQUES
6. EVALUATION DU PATIENT
7. AGE ET CHIRURGIE THORACIQUE
 1. INTRODUCTION

• La respiration est un processus intégré divisé en cinq étapes :

1. mouvement de l’air entrant dans les poumons et en sortant ;
2. échanges d’oxygènes et de dioxyde de carbone entre l’air des poumons et
le sang des capillaires pulmonaires ;
3. transport de l’oxygène et du dioxyde de carbone dans tout l’organisme par
le sang ;
4. échanges d’oxygène et de dioxyde de carbone entre le sang, le liquide
interstitiel et les cellules ;
5. utilisation de l’oxygène et production de dioxyde de carbone par des
processus métaboliques dans les cellules.
 2. ANATOMIE ET EMBRYOLOGIE

1) ANATOMIE

•La trachée se divise en deux bronches, l’une, droite, l’autre gauche, en regard de
T5 soit ou du disque T5-T6

• Les 2 bronches s’écartent l’une de l’autre et se dirigent vers le hile du poumon

correspondant et limitent un angle de bifurcation (ou caréna).

• Chacune d’elles pénètre dans le poumon par le hile, et le traverse jusqu’à sa

base en donnant de nombreuses ramifications.

• La direction des bronches souches n’est pas rectiligne.

• La bronche droite décrit, une courbe concave et la bronche gauche est
sinueuse, en forme d’S très allongée (crosse de l’aorte qui s’appuie sur elle)

• La bronche souche comprend deux segments, l’un, extrapulmonaire, l’autre,

intra-pulmonaire

La bronche extrapulmonaire droite est rectiligne et plus oblique, plus courte

(environ 2 cm) et d’un plus gros calibre.
• La bronche extrapulmonaire gauche est presque verticale et plus longue
(environ 5 cm).

• Les lobes : - à droite : 3 lobes (supérieur; moyen et inférieur)

- à gauche : 2 lobes (supérieur et inférieur)
 2) EMBRYOLOGIE

• Les poumons dérivent d’une poche de l’intestin primitif dès la 4e semaine

de la vie intra-utérine.

• Cette origine explique les différentes anomalies congénitales qui impliquent

la trachée, l’oesophage et le médiastin.

• Les poumons primitifs drainent dans les veines cardinales qui deviendront
les veines pulmonaires qui se jettent dans l’OG.
 3 PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Les mécanismes respiratoires

Le mouvement de l'air entrant dans les poumons et en sortant dépend de la
différence entre la pression atmosphérique et la pression de l'air dans les
poumons.
• Pression atmosphérique: au niveau de la mer est de 760 mm Hg.
• Pression dans la cavité thoracique:
- Pression intra-pleurale ou intra-thoracique: lorsque les poumons sont en
position de repos, la pression intra-pleurale est inférieure d'environ 4 mm Hg à
la pression atmosphérique, elle est donc d'environ 756 mm Hg (contribue à
leur collapsus ).
- la pression intra-pulmonaire est de 760 mm Hg au repos (s'oppose à leur
collapsus).
 3 PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE (suite1)
• Ventilation pulmonaire
L'air circule d'une zone de haute pression vers une zone de basse pression.
Pour que l'air de l'atmosphère pénètre dans les poumons, il faut donc que la
pression intra-pulmonaire soit plus basse que la pression atmosphérique.
Inversement, pour que l'air s'échappe des poumons, la pression intra-
pulmonaire doit être plus élevée que la pression atmosphérique.

Si la respiration est normale, la pression intra-pulmonaire pendant l'inspiration

diminue à environ 1 mm Hg en déça de la pression intrapulmonaire au repos
qui est identique à la pression atmosphérique.

Si la respiration est normale, la pression intrapulmonaire pendant l'expiration

monte à environ 1 mm Hg au delà de la pression atmosphérique.
 3 PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE (suite 2)

• Facteurs influant sur la circulation de l'air dans les poumons.

- Le volume d'air circulant entre l'atmosphère et les alvéoles dans un laps de
temps donné dépend de la pression qui déplace l'air dans les voies
respiratoires et de la résistance que l'air y rencontre.
La relation entre ces facteurs peut s'exprimer par: Débit d'air=
Pression/Résistance.
- Tension superficielle et surfactant alvéolaire.
 3 PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE (suite 3)
• Tests spirométriques = Valeurs de base de la fonction respiratoire
- Volume courant (VT) est la quantité d'air qui entre et qui sort des poumons
au cours d'une respiration normale.
- Le volume de réserve inspiratoire (VRI) désigne le volume d'air
supplémentaire (en plus de l'air courant) pouvant être inspiré au cours d'une
inspiration forcée.
- Le volume de réserve expiratoire (VRE) est le volume d'air supplémentaire
pouvant être expiré après une expiration forcée.
- Capacité vitale (CV) = VT + VRI + VRE. Quantité maximale d'air pouvant entrer
dans les poumons et en sortir lors d'une inspiration forcée suivie d'une
expiration forcée.
 3 PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE (suite 4)
- Volume résiduel (VR). Un individu ne peut expulser tout l'air de ses
poumons. Environ 1200 ml d'air restent toujours dans les poumons.
Ce volume d'air restant est appelé volume résiduel.

- Capacité résiduelle fonctionnelle = VR + VRE

- Ventilation minute: le volume d'air qui pénètre dans les voies respiratoires
en une minute;

- Ventilation alvéolaire: le volume d'air atmosphérique qui pénètre dans les

alvéoles en une minute.
- Volume expiratoire maximum/seconde (VEMS) : est le volume d'air qu'un
individu peut mobiliser au cours d'une expiration forcée au bout d'une
seconde (2,5 l) et il ne peut pas être inférieur à 800-900 ml.

- Rapport de Tiffeneau = VEMS/CV : donne une idée de la dynamique et de

l'élasticité pulmonaires.
Il est de 75-80 % et ne peut pas descendre en-dessous de 45-50 %.
Le VEMS est toujours inférieur à la capacité vitale.
• Equilibre entre l'écoulement d'air et le débit sanguin dans les alvéoles
Pour que l'échange gazeux soit efficace, l'écoulement d'air et le débit sanguin
dans une alvéole donnée doivent être bien équilibrés.
Gazométrie sanguine = Transport des gaz par le sang.

• Pression partielle : l'air atmosphérique est un mélange de gaz tels que l'azote,
l'oxygène et le CO2. Chaque gaz d'un mélange exerce une pression partielle
proportionnelle à sa concentration (en pourcentage) dans le mélange.

• Comportement des gaz dans un liquide : les gaz entrent dans un liquide et s'y
dissolvent proportionnellement à leur pression partielle.
• Echanges d'oxygène et de dioxyde de carbone entre les poumons, le sang et les
tissus
- Poumons: les pressions partielles P O2 et P CO2 dans le sang diffèrent de
celles dans les alvéoles; cela provoque la diffusion de l'oxygène des alvéoles
vers le sang et la diffusion du dioxyde de carbone du sang vers les alvéoles.
-Tissus: l'oxygène se diffuse du sang vers les tissus et le CO2 , des tissus vers
le sang.

• Transport de l'oxygène dans le sang.

La plus grande partie de l'oxygène se lie au fer de l'hémoglobine (Hb) dans les
globules rouges.
La combinaison de l'O2 et de l'Hb dépend de la pression partielle de l'O2, de la
concentration des ions hydrogène et de la température.
• Transport de dioxyde de carbone dans le sang.
- en solution dans le plasma
- composés carbaminés (complexes CO2-protéines)
- ions bicarbonate.
• Différentes pressions et pH.
- Pression partielle de l'oxygène = 95 mm Hg (artère)
- Pression partielle de CO2 = 40 mm Hg (artère)
- Pa O2 (sang veineux) = 40 mm Hg
- Pa CO2 (sang veineux)= 46 mm Hg
- Le degré de saturation de l'oxyhémoglobine est de:
• 97 % dans le sang artériel
• 70 % dans le sang veineux

- Le pH sanguin est:
• 7.37 à 7.42 dans le sang artériel
• 7.30 à 7.36 dans le sang veineux
 4. RAPPEL SEMIOLOGIQUE ET EXPLORATIONS FONCTIONNELLES

C’est une consultation de Pneumologie et de Chirurgie Thoracique.

1. Examen clinique
- Signes fonctionnels
- Antécédents
- Examen pleuropulmonaire
2. Examens para-cliniques
 1). Examen clinique
• Anamnèse
TROIS signes capitaux de la pathologie chirurgicale thoracique qui sont: DYSPNEE, TOUX,
CYANOSE.
Secondairement on va rechercher: Hippocratisme digital, Type de morphologie thoracique.
• En résumé, les signes fonctionnels sont:
- Douleur thoracique: point de côté
- Toux
- Expectorations
- Dyspnée
- Hémoptysies
-Troubles de la voix
- Dysphagie
• Antécédents
- Origine tabagique
- Avoir un lien avec la profession
Il faut associer un complément d'anamnèse fouillé qui va se pencher sur les
organes comme le cœur, le foie, le SNC,...
• Examen physique
C’est un examen pleuropulmonaire qui doit être comparatif toujours.
Les 4 phases de tout examen physique classique sont de rigueur en Chirurgie
Thoracique auxquelles il faut associer l’appréciation de l’état général et
terminer par un examen général complet:
- Inspection
- Palpation
- Percussion
- Auscultation
- Etat général
• On sera ainsi capable en suivant ce schéma de poser la plupart des
diagnostics comme celui d'un épanchement liquidien ou gazeux ou d'une
obstruction des voies respiratoires.
• Inspection
• Déformation, morphologie du thorax
• Etude de la dynamique respiratoire : asymétrie, rythme respiratoire
• Cyanose
• Hippocratisme digital
• Palpation
• Appréciation des vibrations vocales
• Palpation des creux sus claviculaires et des aires ganglionnaires
• Percussion
• Recherche d’une anomalie de sonorité
- Matité
- Hypersonorité

• Auscultation
• Diminution du murmure vésiculaire
• Souffle tubaire, pleurétique
• Râles crépitants, soufflants, sibilants
• Frottement pleural
• Examen de l’état général: température, pouls, poids,
• Examen physique complet

2). Examens para-cliniques

a. Examens de laboratoire
b. Examens radiologiques
c. Fibroscopie bronchique
d. Epreuves fonctionnelles
e. Interventions endopleurales
f. Autres moyens d’investigations invasifs
a. Examens de laboratoire
- Hématologiques
- Bactériologiques
• Examens cytobactériologiques de l’expectoration sur les crachats
• Aspiration bronchique
- Biochimiques (avec la gazométrie)

b. Investigations radiologiques et instrumentales

Radiographie :
- Radiographie simple du thorax
- Tomographie
- Bronchographie
- Angiopneumographie
- Scintigraphie
- Cathétérisme
Endoscopie:
*Bronchoscopie
*Fibroscopie
*Pleuroscopie
*Médiastinoscopie
*Oesophagoscopie
• Radio standard du thorax : F et P
• Tomodensitométrie
• Opacifications vasculaires : angiographie pulmonaire, artériographie
bronchique
• Scintigraphie pulmonaire
• Résonance magnétique nucléaire
• Echographie thoracique
c. Fibroscopie bronchique
• Visualisation de l’arbre bronchique
• Prélèvements : biopsie, aspiration des sécrétions, bactériologie, lavages
bronchoalvéolaires
• Indications diagnostiques
- Obstruction bronchique
- Cancer trachéobronchique
- Hémoptysies inexpliquées
- Bilan étiologique d’une suppuration bronchique, d’un abcès du poumon
-Tumeur médiastinale, cancer de l’oesophage
• Sarcoïdose
• Trauma thoracique
• Pneumopathies sévères
d. Epreuves fonctionnelles
• Spirométrie • Gazométrie • Transfert du CO
• Buts:
• Objectiver l’existence d’un trouble respiratoire
• Préciser son origine
• Orienter les autres examens complémentaires
• Apprécier l’évolution et le pronostic
• Guider le traitement
• Elles explorent:
- La ventilation par la mesure des volumes pulmonaires mobilisables
- Le passage air-sang par la mesure de la capacité de transfert du CO
- Le transport sanguin : gazométrie sanguine, étude de l’équilibre acido-
basique
• Spirométrie
Valeurs de base de la fonction respiratoire
1. Volume courant (500 ml)
2. VRI
3. VRE
4. Capacité vitale= VC + VRI +VRE
5. Volume résiduel (1200 ml)
6. Capacité résiduelle fonctionnelle: VC+VRE
7. Ventilation minute
8. Ventilation alvéolaire: volume d’air atmosphérique qui pénètre dans les
alvéoles en une minute
9. VEMS: 2,5 l
10. Rapport de Tiffeneau: VEMS/CV= 75-80%; témoigne de la dynamique et de
l’élasticité pulmonaires
• Gazométrie
• Pression partielle
• Echange d’O2 et CO2 entre poumons, le sang et les tissus
• Transport de l’O2 dans le sang
• Transport de CO2 dans le sang
• Différentes pressions et pH.
• Artères : Pa O2= 95mm Hg; Pa CO2= 40 mm Hg;
• Veines: Pa O2= 40 mm Hg; Pa CO2= 46 mm Hg

• Test de transfert de CO
e. Investigations endopleurales
*Ponction pleurale : intérêt diagnostique devant tout épanchement et
intérêt thérapeutique. 3 prélèvements : biochimique, cytologique et
bactériologique

* Biopsie pleurale : dans le bilan étiologique des pleurésies (indications)

*Thoracoscopie (pleuroscopie) : permet d’explorer complètement la cavité

pleurale et de réaliser certains gestes thérapeutiques.
• f. Autres moyens d’exploration invasifs
* Médiastinoscopie
* Médiastinotomie
* Thoracoscopie
* Biopsie pulmonaire ouverte
* Thoracotomie
*Drainage thoracique
• 5 INCISIONS THORACIQUES, TERMINOLOGIE ET TECHNIQUE DES
RESECTIONS PULMONAIRES
• Types d'incisions thoraciques :
- Thoracotomie postéro-latérale classique
- Thoracotomie axillaire
- Thoracotomie antérieure
- Sternotomie.
• La thoracotomie exploratrice l'ouverture de la cavité thoracique en cas de
diagnostic douteux, ou, dans les carcinomes avérés, d'opérabilité douteuse.

• La pneumonectomie est l'ablation d'un poumon entier.

- pneumonectomie intra-péricardique la pneumonectomie avec résection des

vaisseaux pulmonaires à l'intérieur du péricarde lors du traitement radical
des carcinomes pulmonaires.

- Pneumonectomie élargie comprend l'ablation de tissu voisin (péricarde,

diaphragme, ganglions médiastinaux, paroi thoracique sous forme de
costopleuropneumonectomie).
• La lobectomie est l'ablation d'un lobe pulmonaire.

• La bilobectomie est l'ablation de deux lobes voisins (par exemple lobes moyen
et inférieur droits).

• La résection segmentaire est l'ablation d'un segment pulmonaire, c'est-à-dire

de la plus petite unité anatomique fonctionnelle du poumon.

• Les résections atypiques sont des ablations des tissus pathologiques (p.ex. en
cas de tumeurs sous-pleurales bénignes) qui ne tiennent pas compte des limites
anatomiques. Le type le plus fréquent est la résection cunéiforme.
• Les conséquences tardives des thoracotomies dont le traitement est souvent
du ressort du généraliste sont:
- les névralgies intercostales persistantes (névromes cicatriciels),
- une faiblesse du quadrant abdominal supérieur due à la dénervation,
- une raideur de l'épaule due à la position antalgique post-opératoire forcée.
CAT:
• Les infiltrations locales d'anesthésiques combinées éventuellement à un
corticostéroïde peuvent soulager les névralgies. Dans les cas rebelles, il faut
procéder à la révision de la cicatrice et, éventuellement, à une neurectomie.
• Le meilleur traitement de la raideur de l'épaule est la mobilisation post-
opératoire précoce.
 6. EVALUATION DU PATIENT THORACIQUE CHIRURGICAL

• Les interventions thoraciques présentent de grands risques opératoires.

• En plus de l'état général et de l'affection de base, il faut tenir compte de la

constitution, de l'état cardiaque, de l'âge et de la fonction pulmonaire,
pour évaluer le pronostic et l'opérabilité.

• L'adiposité et les cardiopathies sont un facteur de risque important.

 7. AGE ET CHIRURGIE THORACIQUE

• La diminution irréversible des capacités cardio-pulmonaires à partir de la

soixantaine limite l'indication opératoire, indépendamment de l'étendue et de
la nature de l'affection.
• La plupart des cas limites (carcinomes bronchiques) sont âgés de 60 à 70 ans.
• Au delà de 70 ans, la thoracotomie n'est possible que si les conditions sont
particulièrement favorables et grâce aux progrès des soins intensifs.

• La mortalité opératoire des interventions thoraciques est de:

- patients de moins de 50 ans: moins de 5%
- patients entre 50 et 60 ans: 5 à 10%
- patients entre 60 et 70 ans : 10 à 15%
- patients au delà de 70 ans : 30%.
DEUXIEME CHAPITRE :TRAUMATISMES
THORACIQUES.

• DEUX SORTES DE TRAUMATISMES :

1. Traumatismes fermés
2. Traumatismes ouverts
• A TRAUMATISMES FERMES
1 CONSIDERATIONS GENERALES:
1) Mécanismes
Au traffic routier.
Ils peuvent se produire soit par:
- contusion directe pouvant conduire à des fractures de côtes au niveau du point
d'impact;

- écrasement dans l'axe antéro-postérieur pouvant conduire à des fractures à

distance au point d'hyperflexion ou à l'écrasement du médiastin sur le rachis.

Chercher l'association des lésions d'autres systèmes (abdominal, SNC,...).

• 2) Physiopathologie
De nombreux mécanismes entrent en jeu pour produire un état d'INSUFFISANCE
RESPIRATOIRE AIGUE (IRA):
- La douleur qui empêche la toux et l'ampliation pulmonaire

- Les épanchements qui amputent parfois complètement la fonction d'un

poumon provoquant ainsi la déviation du médiastin qui retentit sur le poumon
contro-latéral : le médiastin suit le poumon sain à l'inspiration et reprend sa
position initiale à l'expiration (flottement médiastinal, d'autant plus prononcé
que le médiastin est plus souple);

- l’encombrement bronchique dû à une hémoptysie ou à une hypersécrétion

bronchique conduisant à: * l'anoxie * l'hypercapnie * l'atélectasie;
- respiration paradoxale : le poumon se collabe à l'inspiration et se gonfle à
l'expiration;

- les troubles de la ventilation vont retentir sur l'équilibre acido-basique et la

gazométrie.
L'anoxie qui était d'abord compensée par une hyperventilation réflexe avec
une légère alcalose respiratoire qui va aboutir à une acidose respiratoire avec
augmentation de la pression partielle de CO2.
3) Etude clinique
Examen rapide et complet
3 fonctions :
- Activité respiratoire
- Activité cardiaque
- Activité neurologique
• Y A –T-IL UN GESTE A FAIRE DE TOUTE URGENCE???
L’ état d'insuffisance respiratoire aiguë : cyanose, dyspnée intense,
hypersécrétion bronchique et collapsus cardio-vasculaire.

• Le premier geste est d'assurer la liberté des voies respiratoires par une
intubation endotrachéale ou par une trachéotomie et une aspiration des
sécrétions bronchiques.

• Le deuxième geste est la recherche par un examen clinique soigneux de

l'existence d'un épanchement compressif au besoin par la radioscopie ou une
radiographie d'urgence.
La présence d'un épanchement exige d'urgence son évacuation par la pose
d'un drain pleural aspiratif.
Après ces gestes d'urgence qu'un bilan des lésions peut être fait pour :

- évaluer les lésions pariétales : fractures uni ou pluri-costales, nombre des

traits de fractures, existence ou non d'un volet mobile avec ou non la présence
d'une respiration paradoxale;

- évaluer aussi les lésions du parenchyme pulmonaire;

- les lésions associées d'autres organes : crâne, abdomen et le reste du

squelette (bassin, rachis).
4) Evolution et complications
Deux situations possibles:
- le tout se normalise :
* la détresse respiratoire disparait ( après la pose des gestes d'urgence).
* La douleur se calme entrainant la fin de la dyspnée.
* Le patient se recolore, la gazométrie redevient normale et le poumon se
réexpand parce que les épanchements ont été drainés.

- aucune évolution favorable :

* persistance de l'IRA malgré le drainage pleural et l'intubation ( il s'agit des cas
des grands volets mobiles qu'il va falloir traiter chirurgicalement);
* persistance de pneumothorax : le drain posé continue à "buller". Il faut craindre
un emphysème médiastinal, une fracture de la trachée et des bronches. Pratiquer
d'urgence une trachéotomie;
* persistance d'un hémothorax c’est-à-dire le drain continue à donner du sang
ou il y a persistance d'un syndrome hémorragique malgré les transfusions, il
faut alors une thoracotomie à visée hémostatique car il pourrait s'agir d’une :
- contusion pulmonaire;
- rupture d'une artère mammaire;
- rupture d'une artère intercostale ou d'un gros vaisseau médiastinal.

* persistance de l'aggravation d'un état de choc qui est lié :

- une lésion associée du diaphragme avec une hernie diaphragmatique
post-traumatique
- ou d'une lésion du péricarde, ...
5) Traitement en général
• En urgence :
*Trachéotomie ou Intubation endotrachéale pour l'aspiration et la toilette
thoracique
*et la pose d'un drain thoracique peuvent suffire à maitriser la situation.

• Associer à ce traitement la réanimation générale avec contrôle de l'hématose

toutes les 30 minutes (surveiller les pressions sanguines des cavités du cœur, la
gazométrie, l'acidose,...).

• Associer l'assistance respiratoire et dans certains centres cela peut se faire par
la stabilisation interne.
• GESTES IMMEDIATS DE REANIMATION
1. Rétablissement hémodynamique :
- Cathéters, - PVC, - Sonde urinaire,
- Remplissage si hypovolémie vasculaire,
- Recherche de tamponnade , de pneumothorax compressif.
2. Lutte contre la détresse respiratoire
- Liberté des voies aériennes
- Intubation-ventilation assistée/trachéotomie
- Drainage pleural
- Contrôle de l’étanchéité de la paroi thoracique
- Recherche d’une plaie trachéo-bronchique
A connaître
- En cas de polytraumatisme ou contusion thoraco-abdominale : abord mixte ;

- La gravité des lésions pariétales est dominée par des volets thoraciques ;

- Les lésions endothoraciques sont systématiquement recherchées et traitées :

*ruptures : trachéo-bronchique, isthmo-aortique, œsophagiennes ;

* lésions pleurales ;

* contusions pulmonaires ;

* rupture traumatique du diaphragme.

• 6) Drainage thoracique
• Le drainage assure en permanence l'évacuation des déversements anormaux
(air ou liquide) qui se font dans la cavité pleurale à la suite d'un traumatisme ou
à la fin d'une intervention.
Il contribue grandement à la réexpansion pulmonaire et corrige donc le
collapsus pulmonaire.
Deux types de drainage (l'irréversible et l'aspiratif):
- le drainage irréversible : le drain doit fonctionner à sens unique pour que
l'air ne puisse pas remonter vers la cavité pleurale et cela grâce à l'utilisation des
bocaux irréversibles;

- le drainage aspiratif : crée une pression négative intrapleurale qui va

favoriser l'évacuation et la réexpansion pulmonaire. Cela impose un réglage de
pression de 15 à 20 cm d'eau d'où la nécessité d'utiliser un manomètre et une
soupape connectés à la pompe et aux bocaux irréversibles.
2 ETUDE SPECIFIQUE
1. Fractures des côtes
2. Volet costal
3. Fracture du sternum
4. Pneumothorax traumatique
5. Hémothorax traumatique
6. Traumatisme pulmonaire
7. Traumatisme trachéo-bronchique
8. Rupture diaphragmatique
• FRACTURES SIMPLES DES COTES
Les fractures uni ou paucicostales sont d'évolution bénigne et consolident
endéans trois semaines.

TTT : bandage de fixation ou non pendant deux à trois semaines, associé aux
analgésiques.

Pour prévenir les pneumonies, il faut que le patient puisse respirer et expectorer
sans trop de douleurs.
2) VOLET COSTAL
Les fractures en série des côtes sont bien plus graves, surtout si elles entrainent une
mobilité paradoxale de parties de la paroi (invagination inspiratoire).
Il faut absolument hospitaliser ces patients.

• Un volet thoracique est un segment de la paroi désolidarisé par deux traits de fracture
sur la même côte et étendue sur plus de deux côtes.
Selon la localisation, on distingue un volet :- antérieur - latéral -postérieur.
• A part les mesures d'urgence décrites dans les considérations générales, il existe un
traitement particulier des volets costaux.
Nous devons signaler qu'un volet stable au départ peut se "décrocher"
secondairement entrainant ainsi une respiration secondaire difficile à maitriser.
• Clinique
- mobilité paradoxale,
- déplacement en contre temps de la cage thoracique : soulèvement en
expiration et dépression en inspiration (respiration paradoxale).
• Le traitement du volet commence par :
- TRACHEOTOMIE (ou l'intubation) qui permet de:
* clarifier le passage de l'air dans l'arbre bronchique
* supprimer l'obstacle glottique
* diminuer l'espace mort càd l'air inutile.
• Tout ceci va aider à la diminution de la résistance et à l'amélioration de la
respiration paradoxale.
- STABILISATION PNEUMATIQUE INTERNE qui va supprimer la pression négative
de l'inspiration, en mettant le poumon sous légère pression positive entrainant
ainsi que le volet ne sera plus attiré lors de l'inspiration; en même temps il
annule la pression positive créée lors de l'expiration en aspirant l'air contenu
dans le poumon d'où le fait que le volet ne sera plus sollicité par le jeu
respiratoire.
Cette assistance doit être attentive :
* pour suivre le rythme respiratoire et éviter les négligences
* pour assurer une toilette constante des voies respiratoires
* afin de régler constamment la pression pour que l'appareil ne donne pas
plus de pression qu'il n'en faut.
• La stabilisation interne ne peut pas être maintenue très longtemps car il y a
risque de lésions de décubitus et de sténose trachéale provoquée par la
présence de canule de trachéotomie ou celle d'intubation.

Le temps de consolidation d'un volet dépasse trois semaines et l'appareillage

de stabilisation ne peut pas être maintenu pendant tout ce temps d'où
l'importance d'associer le traitement chirurgical sur un patient bien réanimé,
calmé et drainé.
- TRAITEMENT CHIRURGICAL : classiquement deux méthodes:
* Extension continue qui consiste à utiliser des broches et des étriers pour les
volets antérieurs mais des fils péricostaux pour les volets latéraux.

* Fixation chirurgicale ou l'ostéosynthèse : on utilise ici les broches ou les

aggraffes placées directement sur la côte.

• Bref, on retiendra que la base de tout traitement de traumatisme thoracique

repose sur la trachéotomie, l'intubation, le drainage pleural et la stabilisation
du volet.

La thoracotomie à visée d'hémostase ou d'exérèse représente le dernier

recours.
3) FRACTURES DU STERNUM
Mécanisme et forme
- directs (compression par le volant par ex.)
- et indirects: on les rencontre également en association à des fractures de
vertèbres, si la compression longitudinale de la colonne thoracique est
combinée à une flexion importante.
Ce sont surtout des fractures transverses.
Symptômes:
comme ce sont des fractures sous-cutanées, l'hématome et la douleur à la
pression les révèlent facilement. Il faut toujours envisager une fracture
vertébrale associée et vice-versa.
Traitement: en général conservateur.
On peut parfois envisager l'opération en cas de déplacement important ou de
troubles respiratoires par instabilité thoracique.
 4) PNEUMOTHORAX TRAUMATIQUE
• Pneumothorax= air dans l'espace pleural.
• Il faut distinguer :
- Pneumothorax ouvert par lésions de la paroi thoracique (en général plaies avec
perte de substance, sinon les tissus ferment le canal).

• Conséquences : insuffisance cardio-respiratoire grave par collapsus pulmonaire

du coté de la blessure, ballottement médiastinal, ventilation à bascule, plus tard
infection pleurale.

• Diagnostic : plaie largement ouverte ou déplacement d'air sifflant en respirant.

* Traitement : occlusion étanche immédiate, drainage pleural (même une

exsufflation) et fermeture chirurgicale le plus vite possible.
- Pneumothorax fermé: lésions pulmonaires associées en général à des fractures
de côtes, éventuellement à une rupture bronchique.

• Conséquences: danger de soupape (pneumothorax de soupape) avec

pénétration d'air sous pression dans la plèvre à l'inspiration sans possibilité
d'élimination à l'expiration. Accroissement de la pression intrapleurale,
collapsus pulmonaire, déplacement médiastinal avec compression du poumon
controlatéral et insuffisance respiratoire grave (pneumothorax sous tension).

• Diagnostic: auscultation (absence de murmure vésiculaire et percussion).

Sinon: radiographie.

* Traitement : ponction pleurale de décharge immédiate, drainage par

siphonnage ou aspiratif aussi vite que possible.
5) HEMOTHORAX TRAUMATIQUE
Hémothorax= sang dans la cavité pleurale.
Il est consécutif à un traumatisme thoracique fermé, en général avec fracture de
côtes associée aux :
- déchirures des vaisseaux intercostaux
- plaies pulmonaires
- déchirures des gros vaisseaux (azygos, veine cave, aorte).

Lors des plaies pénétrantes, l'hémorragie peut provenir aussi bien de la paroi
thoracique que d'organes internes atteints.

• Le parenchyme pulmonaire saigne rarement et l'hémostase spontanée est

fréquente.
• La ponction permet de confirmer le diagnostic.

• Traitement:
- ponctions répétées et drainage,
- thoracotomie éventuellement.
6) TRAUMATISME PULMONAIRE
Les poumons ont une aptitude remarquable de tolérer les traumatismes ouverts
ou fermés (contusion).
Etiologie :
- Armes à feu
- Accidents de circulation
Lésions :
Elles dépendent de l'objet causal et peuvent provoquer des dommages divers:
- rupture alvéolaire avec pneumothorax
- destruction parenchymateuse avec hémothorax qui va cesser spontanément
avec l'apparition de l'oedème.
- embolie pulmonaire gazeuse qui peut être la cause de la morbidité élevée ou
du décès.
• Conduite à tenir en urgence :
- Drain thoracique d'urgence

- Prélèvement sanguins et évaluation de la ventilation pour apprécier les

effets négatifs du traumatisme sur les échanges respiratoires.

- Parfois une thoracotomie s'il y a suspicion d'une atteinte cardiaque ou

diaphragmatique par exemple.

- Réanimation massive.
Contusion pulmonaire
Traduit les conséquences du traumatisme fermé au niveau des poumons.
Causes :
- décélération rapide du thorax contre le volant
- chute des hautes hauteurs
- les compressions "blast injuries"
Anatomie pathologie
- hémorragie intra-alvéolaire et interstitielle
- œdème
- obstruction des bronches et des bronchioles
- infiltration leucocytaire
- lésion de "contre-coup" loin du siège primaire du traumatisme
• La contusion thoracique est une composante d'un traumatisme thoracique
majeur comprenant les fractures des côtes, un pneumothorax et un
hémothorax.

• La contusion peut être l'effet des fractures des côtes ou celui de la force
traumatisante.
Traitement
Réanimation :
- Liquides : pas plus de 50-75 ml/heure pour éviter les œdèmes pulmonaires
- Diurétiques : Lasix 20-40 mg chaque 6 heures

- Assistance ventilatoire par une intubation endotrachéale

- Thoracotomie pour une hémorragie continuelle ou abondante et un

pneumothorax massif.

- Une résection pulmonaire peut s'avérer nécessaire.

7) TRAUMATISME TRACHEO-BRONCHIQUE

• Les plaies pénétrantes de la trachée et des bronches sont très graves à cause
des lésions vasculaires associées.

• Le patient arrive souvent avec un pneumothorax associé "sous tension".

• Le choc est d'habitude présent à cause d'un hémomédiastin ou hémothorax

bilatéral.

• Un patient conscient tousse et un emphysème sous-cutané peut rapidement

se développer.
Examens para-cliniques
• Radiographie :
- emphysème médiastinal
- pneumothorax bilatéral
• Bronchoscopie
• Œsophagoscopie

Traitement
Il est fonction de la gravité des lésions.
Les traumatismes mineurs : une trachéotomie et une décompression pleurale.

les ruptures trachéo-bronchiques : une thoracotomie exploratrice avec réparation.

Une trachéotomie est toujours de rigueur à la fin de l'opération.
• Evolution
- Une obstruction bronchique avec atélectasies dans les traumatismes
méconnus non infectés.
TTT: une résection de la bronche avec celle du lobe sous-jacent.

• En cas d'infection, il peut se développer une pneumonie, une bronchectasie et

un empyème.
8) RUPTURE TRAUMATIQUE DU DIAPHRAGME
• Une rupture du diaphragme entraine des fausses hernies ou des migrations
d'organes sans sac herniaire.
• Les ruptures sont soit :
- primaires après contusions ou plaies perforantes
- ou secondaires après formation d'une cicatrice plus ou moins résistante.

les ruptures du diaphragme gauche s'accompagnent d'une migration

intrathoracique d'organes, à cause du gradient de pression abdominothoracique.

• A droite, le foie fait obstacle au passage d'organes dans la cavité pleurale.

• Le côté gauche est plus souvent touché.

• Il faut intervenir d'urgence pour fermer la déchirure car il y a risque de
troubles du transit, plus rarement apparition de vraies strangulations et danger
de nécrose.
 B. TRAUMATISMES OUVERTS
• 1) Les plaies à "thorax fermé"
Cause: - arme blanche
- un projectile dans le thorax.
Elles provoquent des lésions comparables à celles sus-décrites et sont
sanctionnées par les mêmes gestes thérapeutiques.

Elles constituent les lésions les plus rencontrées dans la pratique civile.

Il est préférable d'extraire le corps étranger "balle" par thoracotomie.

2) "Le thorax ouvert" traumatique

• La différence avec la lésion précédente réside dans les dimensions et

l'existence d'un orifice soufflant entrainant une traumatopnée càd une
aspiration de l'air à l'inspiration et un reflux à l'expiration.

• Le traitement implique outre les mesures générales que nous avions décrites
précédemment une REPARATION pariétale soigneuse.
 TROISIEME CHAPITRE : LES PATHOLOGIES DE LA PAROI THORACIQUE

• 1. Malformations congénitales

• 2. Lésions inflammatoires et infectieuses

• 3. Tumeurs
 III. 1. MALFORMATIONS CONGENITALES

1 Les anomalies costales peuvent se présenter sous forme:

1) Synostoses costales qui sont souvent des découvertes radiologiques
fortuites et n'exigent aucun traitement.

2) Aplasies costales sont souvent partielles et entrainent une respiration

paradoxale dans le cas d'une absence de un ou plusieurs segments d'arcs
costaux.
Le traitement va consister en une plastie costale par du matériel synthétique.
• 3) Syndrome de la côte cervicale surnuméraire et du défilé du scalène.
Elle nait de la 6è vertèbre cervicale.
Cliniquement : une côte cervicale ou le scalène antérieur comprime le paquet
vasculo-nerveux dans l'espace rétro-scalénique.
Le cliché sans préparation permet d'identifier une côte cervicale calcifiée, mais
non son équivalent cartilagineux ou ligamentaire.
Les symptômes sont identiques dans les deux formes et résultent principalement
de la pression sur le plexus brachial.
- La douleur et les paresthésies concernent en général le territoire du nerf
cubital.
- Le test d'Adson : l'adduction du bras avec flexion dorsale et rotation de la
tête du côté atteint provoquent l'apparition d'un souffle supraclaviculaire, qui
finit par disparaitre en même temps que le pouls radial.
• Syndrome costoclaviculaire
La compression des vaisseaux entre la clavicule et la première côte.
Les symptômes sont surtout vasculaires:
* troubles veineux intermittents du bras, Syndrome de Raynaud, parfois des
douleurs irradiant à partir de l'épaule.
- Le test de provocation (signe classique): si on tire la ceinture scapulaire en
arrière, on provoque l'apparition d'un souffle axillaire qui disparait en même
temps que le pouls radial en position extrême.
• Syndrome d'hyperabduction
Dû à une compression en général isolée de l'artère par le petit pectoral et
l'apohyse coracoïde.
Son signe classique est le Test de provocation : l'accroissement de
l'hyperabduction fait apparaitre un souffle axillaire disparaissant avec le pouls
radial en position extrême.
Diagnostic
Une anamnèse de paresthésies durant le sommeil (avec le bras rabattu vers le
haut) .
L'angiographie de l'artère radiale dans les positions de provocation confirme
le diagnostic.
• Traitement chirurgical
Si compression nette, l'opération est indiquée :

On pratique une section du scalène et on résèque la première côte, car on a le

plus souvent affaire à des formes mixtes.

Il faut évidemment également enlever une côte cervicale qui provoquerait des
troubles.
2. Les anomalies sternales
- Thorax en entonoir = Pectus excavatum
- Pectus carinatum
- Arrêt de dévelopement
• 1) Thorax en "entonnoir" = Pectus excavatum
Dépression de la partie inférieure du thorax et peut être associée à une cypho-
scoliose.
Clinique : troubles respiratoires, généraux genre hypotrophie et esthétiques.
Traitement : il est chirurgical dans les formes majeures soit :
- une PHRENOSTERNOLYSE : pratiquée pour prévenir des troubles éventuels et
se fait à l'âge de 1 à 2 ans.

- ou soit une CHONDROSTERNOPLASTIE : à une visée curative.

On peut corriger les troubles esthétiques par des prothèses synthétiques.

L'indication de cette chirurgie est fonctionnelle càd un sujet qui supporte bien
sa déformation ne nécessite pas une opération.
2) Pectus carinatum= "Thorax en brechet" ou "thorax de pigeon"
Moins fréquent et est mieux toléré par rapport à celui sus-décrit.

3) Arrêt du développement du sternum soit une:

- absence totale du sternum
- fissure médiane totale ou partielle
- perforation simple
 III. 2. LÉSIONS INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUSES.
1 Abcès tuberculeux = Abcès froid
Etiologie: Bacille de Koch
Fréquence : en baisse depuis le dépistage systématique de la TBC et l'emploi
des tuberculostatiques.
Anatomie pathologie:
- Localisation : région latéro-sternale, la ligne axillaire moyenne et les
gouttières costo-vertébrales.
- Présentation : souvent sous forme en bissac càd qu'il montre une poche
profonde et une autre superficielle communiquant par un espace intercostal.
- Les côtes peuvent être érodées parfois on peut aboutir à une véritable
"pariétite" c’est-à-dire une inflammation de toute la paroi; pariétite qui
intéressera le sternum, les cartilages et même les muscles pectoraux.
 - La plèvre, dans ce cas, peut être symphysée (épaissie) mais parfois elle peut
rester mince ou libre.

Pathogénie:
- lorsqu'il n'y a pas de lésions pleurales évolutives, l'abcès est dit PRIMITIF mais
on retrouve souvent des antécédents tuberculeux pleuraux et même
pulmonaires.
- Abcès SECONDAIRE : il existe des lésions pleurales, il s'agit d'un pyothorax
tuberculeux enkysté ou non et l'abcès froid pariétal.

On pense aussi que la majorité de ces abcès sont d'origine ganglionnaire: du fait
de la topographie en regard des chaines ganglionnaires et celui de l'atteinte
minime et de l'absence fréquente des lésions pariétales.
Clinique:
- début insidieux, douleur sourde,
- état général altéré, la fièvre peut être élevée ou absente
- la tuméfaction intercostale est oblongue et volumineuse; elle est progressive:
la peau devient tendue, adhérente et rouge; elle se ramollit et devient impulsive
à la toux en cas d'abcès en bissac.
Examens complémentaires
- Radiographie : à la recherche d'une collection sous-pleurale et de l'état du
squelette.
- Ponction : elle ramène du pus crémeux qu'il faut envoyer en Bactériologie pour
la recherche des BK.
- Bilan général à la recherche d'autres localisations.
Evolution:
vers la fistulisation persistante à la peau avec surinfection ou encore vers une
fistulisation dans la plèvre.

Traitement:
- Médical (tuberculostatiques) avant tout en lui associant des évacuations non
déclives et une antibiothérapie in situ;
- Chirurgical: la mise en plat ou l'exérèse en bloc large après un traitement
médical pré-opératoire.
Cette exérèse convient toujours aux abcès froids isolés.
Chez un tuberculeux avéré (avec d'autres localisations), le traitement de l'abcès
sera fonction des autres localisations.
2) Ostéomyélites des côtes et du sternum
La fréquence a diminué depuis l'usage des AB mais il faudra toujours y penser
devant une atteinte inflammatoire aiguë du squelette thoracique souvent chez
un enfant.
L'âge préférentiel est autour de 15 à 20 ans.
2.1. STERNUM
- les signes inflammatoires sont plus aigus.
- les complications sont devenues rares:
* médiastinite
* abcès du médiastin
* ostéoarthrite sterno-claviculaire.
2.2. COTES:
- l'ostéomyélite se localise sur :
* les arcs antérieurs des côtes chez les jeunes enfants
* les arcs postérieurs chez les grands enfants .
- les complications:
* abcès sous le grand pectoral
* abcès axillaire
* abcès du grand pectoral.
- La radiographie ne montre rien au stade aigu; mais au stade avancé on peut
retrouver les signes classiques d'une ostéomyélite (le séquestre ).
- Evolution se fait vers une collection sous pleurale, une pleurésie purulente ou
une ostéomyélite chronique justifiant l'ablation de la côte malade.
 III.3. TUMEURS
Elles se développent à partir des divers constituants de la paroi thoracique.
• 1 Tumeurs bénignes:
- des parties molles: lipomes, schwanomes, fibromes
- du squelette: tumeur à myéloplaxes, fibromes
- des cartilages: chondromes.
• 2 Tumeurs malignes:
1) primitives:
- parties molles: sarcomes
- squelette:
*Tumeur d'Ewing
*Myélome
*Sarcome ostéogénique
2) secondaires à partir des tumeurs:
- de la prostate
- du sein
- du rein, ...
• Traitement (tumeurs primitives):
- Radiothérapie : pour les tumeurs sensibles comme la Tumeur d'Ewing.
Elle se fait avant la chirurgie.
- Chirurgie : Exérèse totale élargie aux parties molles avec biopsie extemporanée
suivie d'une plastie de la paroi avec le matériel synthétique.
La présence des métastases contre-indique la chirurgie.

• En ce qui concerne le STERNUM : les tumeurs sont rares, souvent de

découvertes fortuites et posent des problèmes d'exérèse parfois
insurmontables.
QUATRIEME CHAPITRE
LES PATHOLOGIES DE LA PLEVRE
 4.1. PNEUMOTHORAX SPONTANE
C'est un pneumothorax résultant d'un processus pathologique.
Etiologie:
→ TBC:
- par rupture d'une caverne
- par rupture d'une bulle cicatricielle
- au cours d'une primo-infection
→ Lésions emphysémateuses
→ Kystes pulmonaires par exemple dans :
- asthme
- sarcoïdose
- silicose
- mais rare dans les tumeurs bronchopulmonaires
→ idiopathique
• Pathogénie
Le passage de l'air dans la plèvre se fait par la rupture d'une lésion bulleuse : si
la brèche est large, le pneumothorax se constitue assez brutalement.

Lorsque de l'air pénètre dans l'espace pleural, la pression pleurale devient

égale à la pression atmosphérique et détermine toutes les conséquences
ventilatoires et circulatoires.

A part le pneumothorax traumatique dont nous avions parlé, il existe en outre

deux grands types de pneumothorax dont les conséquences
physiopathologiques sont variables :
- Pneumothorax à "soupape" ou fermé entretenu : ici, la pression dans l'espace
pleural s'élève au-dessus de la pression atmosphérique, l'hypoxie rapide
entraine des efforts inspiratoires qui majorent rapidement cette hyperpression
intra-pleurale; le poumon sain et le médiastin sont totalement refoulés et
l'évolution est rapidement mortelle.

- Pneumothorax non entretenu : la détresse respiratoire est ici discrète et va en

s'améliorant; en effet, à chaque inspiration, le poumon sain se remplit sans
modification du volume d'air pleural contro-latéral.
Ce genre de pneumothorax se retrouve beaucoup plus chez les enfants.

Les facteurs déclenchant sont représentés par tout facteur qui augmente la
pression dans les voies respiratoires par exemple en cas d'effort de toux ou de
sport.
Clinique
La clinique est variable et elle dépend du type de pneumothorax.

1) Forme aiguë ou forme suffocante :

- douleur thoracique violente en coup de poignard
- dyspnée intense
- toux quinteuse rebelle
- patient angoissé

2) Forme chronique dont le début est latent et se manifeste pratiquement sans

signes fonctionnels. Elle est de découverte radiologique.
• L'examen physique montre:
- Inspection : un hémithorax immobile
- Palpation : diminution ou abolition des vibrations vocales (VV)
- Percussion : hypersonorité
- Auscultation : absence du murmure vésiculaire (MV), souffle
amphorométallique .

• Radiographie:
- présence de l'air dans la plèvre sous forme d'hyperclarté
- le parenchyme pulmonaire est réduit sous forme d'un moignon autour du hile.

Le diagnostic clinique est aisé mais l'étiologie est plus difficile à déterminer en
urgence sauf si les antécédents sont connus.
Evolution
- Souvent bénigne mais généralement dominée par les récidives.
- le passage à la chronicité avec persistance de:
- pneumothorax ;
- pachypleurite ;
- infection secondaire ;
- présence d'un épanchement liquidien.
Traitement
• Indications :
- Pneumothorax récidivant ;
- Hémopneumothorax ;
- Dystrophie majeure.
1) Formes aiguës : il s'agit d'une urgence!
- oxygéner le malade ;
- lutter contre l'hypression intrapleurale par
*des exsufflations répétées par une mise en place d'un gros trocart (comme
celui de CARDIS) à demeure.
*une pleurotomie à minima peut être envisagée.
2) Formes chroniques : on doit chercher à obtenir
- la ré-expansion pulmonaire ;
- si possible la symphyse pleurale (accolement pour éviter les récidives).
Pour cela, on doit pratiquer des exsufflations, des aspirations pleurales
continues avec injections des substances irritantes dans la cavité pleurale (talk,
des antibiotiques) .
- A la fin, on peut recourir à la thoracotomie pour:
* tarir la fuite aérienne par suture de la brèche ;
* pratiquer la symphyse ;
* pratiquer la décortication pleurale en vue d'enlever les poches
aériennes, les bulles sous-corticales,...
• Indications du traitement chirurgical :

- Si l'échec de toutes les mesures conservatrices (Exsufflation) et en cas de

récidives.

Le but ultime est l'obtention de la ré-expansion pulmonaire et la symphyse

pleurale.
 4. 2. PYOTHORAX OU PLEURESIE PURULENTE

Ages : surtout chez l'enfant ou l'adolescent

Etiologies :
- Complication des affections pulmonaires aiguë: bronchectasie, abcès
pulmonaire, staphylococcie pleuro-pulmonaire ;
- chirurgie abdominale sur foyers septiques ;
- abcès amibien du foie .
Anatomie pathologie:
3 stades :
- aigu inflammatoire ;
- de collection ;
- d'enkystement observé surtout depuis l'usage des antibiotiques.
Clinique
- Inspection: immobilité de l'hémithorax atteint ;
- Palpation: abolition des vibrations vocales ;
- Percussion: MATITE
- Auscultation: abolition du murmure vésiculaire .
Radiographie : Face et Profil :
- une opacité d'aspect diffus avec rarement un niveau liquidien, on peut
avoir la ligne de DAMOISEAU qui signe une collection pleurale.
- une opacité arrondie dans les formes enkystées.
Autres examens paracliniques :
- Ponction à visée diagnostique : ponction exploratrice;
- Etude bactériologique : Gram, culture et antibiogramme.
• Traitement: Il dépend du stade :
- au stade inflammatoire : traitement médical fait d'une antibiothérapie
- au stade de collection: le traitement comporte:
* antibiothérapie
* évacuation du pus par ponction-aspirations ou mieux par une pleurotomie
parce que celle-ci permet l'évacuation en permanence du pus et favorise la
symphyse pleurale.
- au stade d'enkystement:
* pleurotomie
* thoracotomie (s'il y a échec de la pleurotomie) qui a pour but une
décortication pleuro-pulmonaire càd une exérèse de la poche kystique.
Cette thoracotomie permettra en outre de soigner les lésions associées telles
que les fistules broncho-pleurales.
Evolution: mal soignée, il y aura évolution vers:
- l'enkystement
- une fistule avec les bronches.
 4.3. PLEURESIES HEMORRAGIQUES
Age: c'est souvent une pathologie de l'adulte.
Etiologie :
- traumatisme avant tout mais il peut être révélateur d'une autre lésion
prééxistante,
- tumeurs pleurales souvent des angiomes,
- affections digestives comme dans une pancréatite aiguë hémorragique
(hémothorax spontané ou rupture d'une bride vasculaire),
- idiopathique.
Diagnostic : se base sur la
- clinique : syndrome d'épanchement classique
- radiographie : opacité diffuse avec déviation du médiastin selon la quantité
de l'épanchement
 - ponction exploratrice pour:
* exclure un autre type d'épanchement
* permettre une étude bactériologique, biochimique (amylase dans la
pancréatite) ou cytologique (tumeur)
- ponction évacuatrice soulage le malade.

Evolution : dépend de l'affection causale et le pronostic est mauvais en cas de

tumeurs malignes.
Traitement: il dépend aussi de l'affection causale.
- La thoracotomie peut s'imposer si malgré les ponctions et la pleurotomie,
l'hémothorax persiste.

Le but est d'assurer une hémostase ou de faire une exérèse de la tumeur.

 4.4. CHYLOTHORAX

Définition: est un épanchement de la lymphe dans la cavité pleurale soit par

transudation du canal thoracique soit par rupture du canal thoracique.
Etiologie :
- traumatisme : l'apparition du chylothorax est retardé ici.
- chirurgie intrathoracique : l'apparition est ici immédiate (le liquide s'écoule
dans la cavité).
- spontanée : due à des affections diverses:
* principalement des affections primitives ganglionnaires malignes
(lymphosarcome) ou des carcinomes métastatiques qui envahissent ou
compriment le canal thoracique.
* thrombose de la VCS
* Lymphangectasies : transudation (lésions comprimant le canal thoracique).
Clinique:
- Syndrome d'épanchement pleural
- Association avec un choc hypovolémique.
Radiographie:
- Opacité diffuse avec déviation du médiastin.
Diagnostic: se fait par
* la ponction exploratrice qui montre:
- la présence de la lymphe qui est un liquide blanchâtre, opalescent et inodore.
- un liquide chocolaté est retrouvé en cas de complication post-opératoire (à ne
pas confondre avec un hémothorax!).
Ponction :
Elle permet l'étude bactériologique, biochimique et cytologique.
* Lymphographie parfois.
Evolution :
- Favorable : résolution après quelques ponctions.
Les épanchements abondants nécessitent les ponctions répétées.
- Dans les cas défavorables, on peut aboutir à une déshydratation ou un
décès par inanition.
Traitement :

1) Il vise à tarir la fuite lymphatique c’est-à-dire assécher la plèvre pour

obtenir une réexpansion pulmonaire et une symphyse pleurale par des ponctions
ou une pleurotomie avec aspiration continue.

2) Thoracotomie pour aller ligaturer le canal thoracique au-dessus et en-

dessous de la lésion.

Les indications de la thoracotomie sont des déperditions abondantes de plus de

1 litre de lymphe par jour.
 5. TUBERCULOSE PLEURALE

La TBC pleurale est le résultat d'extension d'une TBC à la plèvre à partir d'une
lésion pulmonaire sous-jacente.
La forme la plus commune est une pleurésie fibrineuse qui cause les
adhérences pleurales localisées.
La pleurésie séro-fibrineuse se développe approximativement dans 5 % des cas
de TBC pulmonaire.
Chez certains patients la lésion parenchymateuse peut être voilée par
l'atteinte pleurale.
Clinique:
Les malaises et la fièvre peuvent être les premiers signes de la maladie et si
l'épanchement pleural est abondant le patient vient avec dyspnée.
Traitement:
Il est important de différencier la pleurésie tuberculeuse d'un empyème non
spécifique car le traitement n'est pas le même.

Certains recommandent de faire la biopsie pour avoir un diagnostic précis.

Tous ces gestes chirurgicaux doivent être associés à une chimiothérapie

antituberculeuse énergique.

Une pleurotomie s’il y a suspicion d'une fistule broncho-pulmonaire.

Une décortication pleurale est indiquée pour obtenir une ré-expansion

pulmonaire.
 6. LES CALCIFICATIONS PLEURALES
Chez les patients avec pleurésie chronique.

Elles sont asymptômatiques et nécessitent pas une thérapeutique bien que la

radiographie est impressionnante.

Leur importance réside seulement dans leur association avec un pyothorax

chronique d'origine tuberculeuse ou non.
 7 TUMEURS DE LA PLEVRE
1) Considérations générales
Elles sont rares mais non exceptionnelles.
→Elles sont souvent primitives à partir du MESOTHELIUM.

→ Elles sont secondaires comme métastases d'un cancer primitif des bronches
et dans ce cas il se pose un problème de diagnostic différentiel difficile.
Seule l'autopsie peut trancher.
Formes:
- circonscrites et isolées
- diffuses
- circonscrites et isolées : clinique pauvre, découverte est faite par la radiologie.
Ce sont souvent des tumeurs bénignes (fibromes, histiocytomes).
Le traitement est chirurgical.

- Diffuses : elles apparaissent après la quarantaine, par un épanchement séro-

fibrineux ou séro-hémorragique mais ces tumeurs restent longtemps latentes.
On les découvre par :
- de dyspnée,
- douleur thoracique,
- état général qui se dégrade progressivement et d'un épanchement
thoracique.
Tomographie: présence des images polylobées, ondulées le long de la paroi
thoracique.

Une ponction-biopsique est nécessaire pour faire la cytologie et préciser la

nature de la tumeur.

• Un examen général complet doit être fait à la recherche d'un cancer primitif
au niveau du sein, du tube digestif et même de l'arbre urinaire.

• Dans le doute, une thoracotomie exploratrice peut être faite.

• Traitement est décevant.

2) Approche clinique
- Tumeurs primitives sont rares et généralement malignes
(pleuroendothéliome).
Il faut mentionner surtout les MESOTHELIOMES MALINS qui se révèlent par des
épanchements et des douleurs, des irrrégularités arrondies sur les plèvres après
ponction qui donnent un liquide rosé et coagulant facilement.
le diagnostic :
Se fait par ponction-biopsique pleurale .
Pronostic : est mauvais.
• Leur extension plane ne permet pas d'intervention radicale.
• Elles réagissent mal à la radiothérapie ou aux antimitotiques.
• Le traitement est chirurgical tout au début est envisageable, il est inutile par la
suite, si ce n'est par son action antalgique (décollement extrapleural)
transitoire.
• Il faut les différencier du MESOTHELIOME BENIN qui lui, croit aux dépens de la
plèvre viscérale et peut atteindre des grandes dimensions(jusqu'à 2 Kg).

Celui-ci ne sécrète pas et se manifeste par la compression qu'il entraine ou une

image radiologique anormale.

- Tumeurs métastatiques en cas de disséminations cancéreuses sont fréquentes

(carcinome du sein) et entrainent la formation d'épanchements sanglants
récidivants, souvent massifs avec gène respiratoire importante.
Ces épanchements nécessitent des ponctions répétées.

L'injection intrapleurale d'or radioactif peut entrainer une rémission.

CINQUIEME CHAPITRE
LES PATHOLOGIE DES POUMONS
1 ANATOMIE
Le poumon droit a trois lobes alors que le gauche en a deux.

Le hile est la région où les bronches et les vaisseaux sanguins entrent dans
les poumons et en sortent.

Le médiastin est l'espace séparant les deux poumons.

Irrigation des poumons: l'artère pulmonaire (sang pauvre en oxygène)

dessert les alvéoles; des ramifications de l'aorte descendante (sang riche en
oxygène) desservent les bronches.
2. DIAGNOSTIC THORACIQUE CHIRURGICAL
But
1) Diagnostic qualitatif, si possible avec preuve histologique.

2) Evaluation anatomique fonctionnelle : localisation et étendue du processus,

atteinte d'organes voisins, métastases régionales et à distance en cas de
tumeurs malignes, retentissement fonctionnel.

L'évaluation peropératoire peut présenter des difficultés même pour un

chirurgien expérimenté.

C'est pourquoi le chirurgien attache beaucoup d'importance à l'examen

préopératoire complet de la nature et de l'étendue de l'affection.
En plus de l'anamnèse et de l'état clinique les paramètres suivants sont
déterminants :
1) Examens radiologiques
- Radioscopie, clichés thoraciques de face et de profil, index baryté
œsophagien pour l'exploration du médiastin et les tomographies font partie des
examens de routine.
- Sur indication particulière, on pratiquera la bronchographie et
l'angiographie.
2) Endoscopie
- Bronchoscopie et fibroscopie avec biopsie, histologie et bactériologie.
- Médiastinoscopie des tumeurs médiastinales, des affections systémiques
ou en cas de suspicion de métastases lymphatiques d'un carcinome bronchique.
- Thoracoscopie.
• On peut recourir à une ponction-biopsie des affections pleurales et
pulmonaires périphériques ou à une biopsie ganglionnaire.

• Dans 10 à 15 % des cas, seule la thoracotomie exploratrice permet de se

rendre compte de la nature et de l'opérabilité des lésions.
3. SEMIOLOGIE
Les signes d'appel de la pathologie chirurgicale des poumons et des bronches
sont:
1. Point de côté
2. Toux
3. Expectorations
4. Hémoptysie
5. Dyspnée
6. Cyanose, ...
• Il faut rappeler par exemple que :

1. Râles sonores : sifflements bronchiques sont indicateurs de sténose

bronchique,
2. Toux avec expectoration purulente : bronchopathie,
3. Point de côté : pleuropathie

L'interrogatoire s'avère ainsi être capital.

Il faut rechercher les antécédents d'alcoolisme, de tabagisme, date de début,
la détérioration de l'état général,...
 HEMOPTYSIE
Def.
Expectoration de sang provenant des voies aériennes sous glottiques au cours
des efforts de toux.
Rappels:
-Vascularisation bronchique : Aa bronchiques (2-5) ou des Aa bronchiques
ectopiques ( <……Ao thoracique descendante)
Physiopathologie
→Mécanismes:
- Rupture vasculaire ;
- Modification de la circulation capillaire avec hypervascularisation
systémique ;
- Passage des GR des capillaires pulmonaires dans les alvéoles .
→ Abondance :
- Grande abondance: >500 ml ou 600 ml/24h, débit de 150 ml/h
- Moyenne abondance: 300-400 ml /24h
- Minime: < 300 ml /24h.
Diagnostic différentiel
1. Hématémèses
2. Saignement des voies aériennes supérieures :
- Epistaxis
- Gingivorragies
- Polype
- Cancers
- Varices pharyngolaryngées
Etiologies des hémoptysies

1. Affections bronchopulmonaires :
- TBC pulmonaire
- Cancer bronchopulmonaire
- Dilatation des bronches
- Bronchite chronique
- Pneumopathies infectieuses

2. Affections cardiovasculaires
- Rétrécissement mitral
- Embolie pulmonaire
 3. Causes rares :

- Parasitoses et mycoses pulmonaires : kystes hydatiques, aspergillose,

amibiase, histoplasmose.

- Syndrome de GOODPASTURE : hémoptysie, atteinte rénale, opacités

pulmonaires

- Anomalies congénitales vasculaires

- Causes bronchiques rares : asthme, bronchite aiguë.

Conduite thérapeutique
1. Hémoptysie massive ou de grande abondance :
- Position semi-assise
- Lutter contre l’asphyxie : Oxygénothérapie
- Poser une voie d’abord veineux
- Désencombrement bronchique même une intubation
- Compensation des pertes sanguines
- Tenter de tarir l’hémoptysie en injectant une solution posthypophysaire
Faire en urgence :
* Fibroscopie bronchique ;
* Artério-bronchique : tentative d’embolisation artérielle ;
* Traitement chirurgical en urgence : exérèse d’une lésion localisée et ligature
vasculaire .
2. Hémoptysie de moyenne abondance :
- Bilan : * interrogatoire,
* examen physique complet,
* Radio thorax, Endoscopie bronchique, examens de routine (NFS, Ht, Hb,
GS,..), bilan cardiologique (ECG), Scanner, Scintigraphie, artério-bronchique (va
guider le traitement).

- Urgence :
*Rassurer et calmer le patient ;
*Voie d’abord veineux ;
*Administrer les extraits de posthypophyse: 5-10 UI pendant 5 minutes.
- Puis: en fonction de la cause
* Embolisation artérielle
* Chirurgie
* Traitements médicaux : causes bien précises (IC ou OAP: digitaliques,
vasodilatateurs)
Traitement de la TBC
AB: infection broncho-pulmonaire

3. Hémoptysie minime:
- Bilan
- Surveillance
 LES PATHOLOGIES
- Anomalies congénitales

- Formations gazeuses intrapulmonaires

- Infections pulmonaires

- Embolies pulmonaires

- Néoplasmes
 5.I. ANOMALIES CONGENITALES
1. Agénésie pulmonaire
Bilatérale, elle est incompatible avec la vie.
Unilatérale, elle est compatible avec la vie si l'unique poumon ne présente
pas de malformations.
2. Aplasie pulmonaire
Il y a un moignon de la bronche qui existe.
Bilatérale, elle est incompatible avec la vie.
3. Hypoplasie pulmonaire
Insuffisance du développement de l'arbre bronchique avec un tissu pulmonaire
anormal souvent siège des malformations kystiques pouvant conduire à des
infections, aux hémoptysies,...
4. Séquestrations pulmonaires
On retrouve des lobes mais le plus souvent des segments entiers non ventilés
mais irrigués par une artère propre provenant de l'aorte ou de l'une de ses
collatérales.
Sont le siège de formation kystique et de surinfection et sont susceptibles de
s'ouvrir dans les bronches occasionnant une :
- bronchorrhée ;
- hémoptysie ;
- bronchectasie ;
- et elles peuvent s’ouvrir dans la plèvre pour entrainer un épanchement
pleural.
Siège habituel : lobe inférieur.

Diagnostic différentiel: suppuration bronchopulmonaire.

Examens paracliniques
- Tomographie : peut découvrir une opacité linéaire partant de la zone
pathologique vers le médiastin et le diaphragme.
- Cathétérisme aortique rétrograde est l'examen capital car il permet de
découvrir l'artère anormale qui nait de l'aorte descendante au-dessus mais plus
souvent en-dessous du diaphragme.

Traitement: Résection après ligature préalable de l'artère anormale.

5. Kystes aériens des poumons
Ce sont des kystes à revêtement bronchique appelés encore kyste
bronchiogénique car ils ont une paroi de structure bronchique et ne régressent
jamais.
Ils peuvent être uniques ou multiples (des poumons polykystiques) et
communiquer ou non avec l'arbre bronchique.
Ils sont souvent découverts par leurs complications qui sont : des surinfections et
des hémorragies.
Diagnostic différentiel: kyste hydatique, tumeur, tuberculome (dans les trois cas,
nous avons à faire à des kystes pleins radio-opaques).
Images aériennes intra-pulmonaires (bulle d'emphysème, séquelles d'un abcès
ayant été vidé).
Traitement
Exérèse chirurgicale.
6. Fistule artério-veineuse

Synonymes: Anévrisme artério-veineux, angiome pulmonaire, hémangiome

caverneux.
Existence d’un shunt artério-veineux dans le poumon.
La fistule est unique dans 66 % des cas.

Clinique
Signes évocateurs:
- cyanose
- dyspnée d'effort
- hippocratisme digital
Examen physique :
- souffle continu à l'auscultation ;
- angiomatose de RENDU-OSLER
- polyglobulie
Evolution: Elle est souvent lente jusqu'à l'âge adulte.
Complications:
- Insuffisance cardiaque
- Hémorragies dues à la fistule artério-veineuse
- Angiomatose diffuse : épistaxis, hémorragie digestive
- Surinfection
- La mort survient souvent avant l'âge de 50 ans.
Diagnostic différentiel :
radiologique : Opacité lobaire inférieure reliée au hile par les opacités linéaires,
tortueuses qui sont les vaisseaux qui alimentent la fistule.

Ce sont la tomographie et l'angiographie qui donnent les meilleurs éléments de

diagnostic.

Traitement:
Exérèse chirurgicale dans les formes compliquées mais les récidives sont
possibles.
 V. 2. LES FORMATIONS GAZEUSES INTRAPULMONAIRES
1. Emphysème et Bulle
Emphysème : c'est l'accumulation de l'air dans les alvéoles sans rupture de
septa alvéolaires.
Bulle: c'est l'accumulation de l'air avec rupture de septa.
Etio-pathogénie: 3 groupes schématiques
1) Premier groupe : rassemble les formations gazeuses circonscrites
Etiologie: Staphylococcie, TBC, Reticulose, Fibrose interstitielle diffuse .

Les bulles circonscrites sont de découverte fortuite ou le plus souvent à l'issue

d'une complication : dyspnée progressive, pneumothorax spontané,
bronchopathie,...
Radiographie : ces bulles se présentent comme une hyperclarté à contour
bien dessiné et de forme arrondie ou ovalaire.

La bulle peut rester stable ou augmenter de volume et comprimer le

parenchyme voisin entrainant un cœur pulmonaire chronique.

Traitement: exérèse de la bulle.

2) Deuxième groupe : Formations gazeuses diffuses
Découvertes à la suite des épisodes d'insuffisance respiratoire ou de
complications infectieuses survenant en général chez un bronchitique chronique.

Un syndrome asthmatiforme y est souvent associé.

Evolution: Elle est grave.

Elle est entrecoupée des périodes de surinfection.
Un cœur-pulmonaire s'installe entrainant une décompensation cardio-
respiratoire malgré le traitement aux antibiotiques.

Diagnostic différentiel: Pneumothorax .

Traitement:
- antibiothérapie : décevante
- assistance respiratoire régulière
- résection chirurgicale est rarement possible
• On recommande le changement de métier.

3) Le Syndrome de MAC LEOD.

Il est rare.
A la radiographie, on voit une hyper-clarté diffuse sans distension avec hyper-
vascularisation généralisée du territoire anormal.
Cliniquement, il est bien toléré.
Chez le nourrisson et l'enfant
Les formations gazeuses intrathoraciques sont très mal tolérées car les
conséquences de compression avec déplacement du médiastin sont précoces
et la décompensation cardiaque rapide.

Chez l'enfant, on note deux formes :

- Emphysème lobaire géant où les alvéoles sont distendus. C'est la forme
microbulleuse.

- Emphysème bulleux géant où les septa sont rompus avec formation d'une ou
plusieurs bulles, c'est la forme macrobulleuse.
Diagnostic différentiel :
- Pneumatocèle staphylococcique (dans la staphylococcie pleuro-
pulmonaire) ;
- Pneumothorax spontané ;
- Kyste bronchogénique ;
- Hernie diaphragmatique ;
Traitement: Exérèse chirurgicale.
 V. 3. INFECTIONS PULMONAIRES

1. Abcès pulmonaire: Il est devenu rare depuis l'apparition des antibiotiques.

Classification
a. Infection dues aux organismes nécrosant spécifiques
- Infection aérobique :
* Staphylocoques aureus
* Klebsiella pneumoniae
* Mycobacterium tuberculosis
- Infection anaérobique:
* Bacteroides fragilis
* Bacteriodes melaninogenicus
* Fusobacterium fusiformis
* Actinomyces

b. Abcès faisant suite à une pneumonie d'aspiration

c. Abcès faisant suite à une embolie pulmonaire
- Embolie pulmonaire septique
- Infection d'un foyer d'infarctus pulmonaire
d. Abcès faisant suite à un traumatisme pulmonaire
- Hématome infecté
- Corps étranger contaminé
e. Abcès dû à une obstruction bronchique
- Néoplasme
- Corps étranger
f. Abcès dû à l'extension pulmonaire des abcès hépatique, sous-phrénique ou
médiastinal.
Pathogénie
Mécanismes :
- Hématogène au décours d'une septicémie ou d'une septico-pyohémie ;
- Inhalation d'un corps étranger: vomissements, lors d'une anesthésie
générale (Mendelson) ou d'un coma ;
- Sténose bronchique ;
- Infarctus pulmonaire.
Clinique: Deux phases:
- Phase aiguë:
Signes d'une pneumopathie aiguë avec modifications biologiques et
radiologiques.
Cette phase peut se résorber spontanément avec les AB ou elle peut passer à la
phase d'abcédation.

- Phase d'abcédation: exprimée par la VOMIQUE.

La vomique est l'évacuation au cours d'une toux brutale du contenu de l'abcès
avec comme conséquence la cédation (cessation) des signes et parfois la
guérison.
Radiographie
Phase d'abcédation : présence d'un niveau hydroaérique.
Présence des bulles résiduelles qu'on appelle PNEUMATOCELES ou encore
PYOSCLEROSE.

Formes d'abcès pulmonaires

- Forme du nourrisson due à une staphylococcie pleuro-pulmonaire
- Abcès amibien
- Abcès du diabétique ou de l'alcoolique ou sur terrain taré.
Diagnostic différentiel
- Carcinome nécrotisant (paroi en général plus épaisse et irrégulière)
- Cavernes tuberculeuses
- Chez l'enfant: un corps étranger.
Traitement :
Il est d'abord conservateur: antibiothérapie dirigée et gymnastique respiratoire
(drainage de posture, stimulation de la toux, éventuellement aspirations
endobronchiques).
Ces mesures sont aussi la meilleure prophylaxie des abcès.
- Pneumotomie et drainage en cas d'extension de l'abcès ou d'évolution
septique.
- Les abcès chroniques résistants ou les cavités résiduelles propres (poumon en
nid d'abeilles) nécessitent une pleurectomie ou une résection segmentaire.

Pronostic: est toujours très grave.

2. Bronchopneumopathies chroniques obstructives
1. Bronchite chronique : Pneumologie
2. Emphysème centrolobulaire : Pneumologie
3. Dilatation des bronches (Bronchectasies)

BRONCHECTASIES
Définition : dilatation permanente et irréversible des bronches moyennes avec
rupture de la charpente musculo-élastique.

Facteurs prédisposants au développement des bronchectasies :

1. Infection broncho-pulmonaire
2. Obstruction bronchique: locale/diffuse
3. Inflammation ou Obstruction bronchique chroniques
4. Malformations congénitales : - trachéo-bronchique
- vasculaire
5. Immunodépression
6. Origine héréditaire
Classification
- Bronchectasies primitives
- Bronchectasies secondaires par exemple à une calcification intrabronchique
en cas de TBC= Syndrome de BROCK.
Types :
3 types des dilatations des bronches:
- Cylindriques
- Sacculaires
- Moniliformes: avec sténose et de dilatation successives des bronches ‘en
chapelet’.
Pathogenie
La dilatation des bronches est due à une destruction des tissus musculo-élastiques
des bronches segmentaires et sous-segmentaires.
Cette destruction part d'une sténose bronchique qui va entrainer une stagnation
des sécrétions avec infection chronique.
Tout cela va entrainer une destruction de la paroi et une dilatation bronchique en
avant de la sténose tandis que le parenchyme s'atélectasie càd il se fibrose.

Analyse microscopique
- Destruction de l’armature fibro-cartilagineuse ;
- Fibrose peri-bronchique ;
- Inflammation du chorion ;
- Hyper-vascularisation systémique bronchique ;
- Métaplasie malpighienne .
Physiopathologie
1. Existence des facteurs intervenant dans le développement des
bronchectasies :
- infection bronchopulmonaire,
- obstruction bronchique,
- malformations congénitales,...

2. Deux grandes variétés :

- disséminées: accessibles au traitement médical
- localisées : âgé, adulte, relèvent d’une cure chirurgicale
Diagnostic clinique
1. Signes fonctionnels : toux grasse ……> expectorations mucopurulentes
‘bronchorrhée chronique matinale’, hémoptysies, dyspnée et râles
prédominants dans les zones pathologiques.

2. Interrogatoire précise également :

- Ancienneté des lésions ;
- Antécédents respiratoires : TBC, infection pulmonaire dans
l’enfance.
- Existence d’un déficit immunitaire
3. Examen physique recherche:
- Signes d’obstruction bronchique/râles d’encombrement
- Hippocratisme digital
- Signes de cœur pulmonaire chronique, retard staturopondéral chez l’enfant.

Examens complémentaires
Confirmation du diagnostic
1. Radio thorax
2. Tomodensitométrie thoracique
3. Bronchographie : siège, forme, état des bronches voisines
4. Artério bronchique
Radiographie et Bronchographie surtout:
- siège
- forme
- état des bronches voisines dilatées.
- Images aréolaires
- Images arrondies pseudokystiques
- Hyper-aération compensatrice des territoires sains
• Tomographie:
- Confirme le diagnostic
- Apprécie l’étendue des lésions
- Recherche une cause
- Apprécie l’évolution de la maladie en absence de traitement radical

• Artério bronchique :
- justifiée en cas d’hémoptysies graves et répétées
- intérêt thérapeutique majeur pour les hémoptysies si l’embolisation des
lésions est possible.
Bilan
1. Explorations fonctionnelles
2. Fibroscopie bronchique
3. Scintigraphie pulmonaire
4. Bilan infectieuse (ORL)
5. Recherche mucoviscidose
Diagnostic étiologique
1. Bronchectasies acquises et localisées

-TBC : primo-infection/séquellaires
*Primo infection : granulome, fistulisation, calcifications ganglionnaires.
Siège: lobe moyen ou lingula
*Séquellaires : siège …>lobe supérieur

- Sténose bronchique non TBC : corps étrangers, TB ,TM bronchique,

adénopathies, tumeur médiastinale, asthme, abcès des poumons.
2. Bronchectasies acquises diffuses :
Enfance
Post virales ou coquelucheuses

3. Bronchectasies congénitales
- Précoces
Dues à des:
*Maladies héréditaires (mucoviscidose)
*Déficits immunitaires
*Syndrome de Kartagener : sinusite, situs inversus et bronchectasies .
Evolution:
Elle est marquée par :
- chronicité
- surinfections
Pronostic : variable suivant le type de bronchectasies

Complications :
- Infection : abcès des poumons, pleurésies purulentes, abcès du cerveau ;
- Hémoptysies ;
- Chronicité ;
- Insuffisance respiratoire chronique .
• Traitement : est difficile car souvent décevant.
Il est avant tout médical.
1. Modalités:
- Médical : AB, Règles hygiéno-diététiques, Aérosol, Physio respiratoire, éradication
des foyers infectieux (ORL).
- Chirurgical :
*Diagnostic anatomique et fonctionnel parfait
*Gymnastique respiratoire strict pré et postopératoire
*Même en cas de bilatéralité
La chirurgie intervient après échec du traitement médical: malade bien préparé,
lésions infectieuses stabilisées.
*Techniques : résection du segment malade (segmentectomie), lobectomie,
pneumonectomie.
- Radiologie d’intervention : emboliation artérielle systémique .
.
2. Indications
- Bronchectasies diffuses : traitement médical /Envisager même une
transplantation cardiopulmonaire
- Bronchectasies localisées : traitement chirurgical à discuter après :
*Bilan bronchographique bilatéral
*Préparation médicale/gymnastique si les explorations fonctionnelles le
permettent
*Diagnostic anatomique et fonctionnels parfaits
- Complications : leur traitement constitue l’essentiel des thérapeutiques
*Infections/Hémoptysies graves récidivantes: Chirurgie
Hémoptysies graves: embolisation Age: 6-14 ans

• Les conditions d'une résection sont :

- le diagnostic anatomique et fonctionnel parfait avec détermination exacte de
la localisation et de l'extension (bronchographie);

- un traitement strict pré- et postopératoire de gymnastique respiratoire

pendant plusieurs semaines en général, le drainage de posture, les inhalations
avec mucolytiques.

On conteste l'efficacité d'un traitement antibiotique de longue durée.

- la bilatéralité n'exclut pas une résection. On opère d'abord le côté le plus
atteint et trois mois après, l'autre côté, si l'état général et la fonction
respiratoire le permettent.

Cette affection étant fréquente chez les enfants, l’âge compris entre 6 et 14 ans
semble favorable à l'intervention.

Les résultats sont favorables dans 80 % des cas.

3. Tuberculose
Notions de rappel sur la TBC.
Maladie à allure chronique due à la division lente des BK.
Il existe deux stades dans l'évolution de la TBC :
- Primo-infection
- Stade secondaire avec la présence des nodules et des cavernes.
La nécessité des examens complémentaires comme la coloration de Ziehl-
Nelson, culture sur milieu de Lowenstein,...
• Formes chirurgicales de la TBC: Les tuberculostatiques permettent la guérison
ou la stabilisation de la plupart.
• L'indication à la résection subsiste pour des cas limités, traités correctement et
assez longtemps par des médicaments (= processus résiduel stabilisé et
extension limitée).
1. CAVERNE RESIDUELLE : cavités isolées ou multiples, en général du lobe
supérieur, sans tendance à la régression sous traitement conservateur.
Elles entretiennent l'affection.

2. TUBERCULOME : foyer rond compact spécifique qu'on ne peut en général pas

distinguer d'une tumeur.
Il s'accompagne de foyers bacillaires actifs et représente donc un foyer latent
dangereux.
On pratique la résection avec traitement tuberculostatique pré- et
postopératoire.
3. LA STENOSE BRONCHIQUE TUBERCULEUSE, rare , qui entraine un syndrome
broncho-sténotique accompagné de bronchectasie dans le segment
fonctionnellement perturbé.

Ceci s'apparente au Syndrome de BROCK c-à-d une sténose bronchique

consécutive à la migration des calcifications tuberculeuses.

Sa résection entraine un grand danger d'insuffisance du moignon bronchique.

Il faut pratiquer un traitement préopératoire prolongé.

4. ON APPELLE UN "DESTROYED LUNG" la destruction anatomo-fontionnelle
d'un poumon, au stade tardif d'un processus caverneux fibrosant.

• La pneumonectomie, si les réserves respiratoires de l'activité de l'autre

poumon sont suffisantes.

En cas d'affection bilatérale, de mauvais état général, de réponse insuffisante

aux tuberculostatiques, on recourt parfois à la collapsothérapie (procédé
destiné à mettre au repos de façon sélective un segment pulmonaire
tuberculeux).
Quelque soit le type d'intervention (lobectomie, pneumonectomie, ...), le
traitement médical sera poursuivi pendant 3 à 6 mois.
Les résultats de la chirurgie sont remarquables mais le risque d'échec augmente
avec:
- l'ancienneté des lésions ;
- la présence des BK ;
- leur résistance aux tuberculostatiques ;
- l'état fonctionnel du poumon.
 4. Infections pulmonaires parasitaires et mycosiques
Les kystes à échinocoques ainsi que les lésions fongiques limitées, tels que les
actinomycoses ou les aspergilloses peuvent présenter une indication à la
chirurgie.
Leur traitement est l'ablation du segment pulmonaire atteint.
1) Kyste hydatique :
Agent causal : Echinococcus granulosus .
Localisation : Foie et Poumon .
Stade : Stade de la larve .

Symptômes: toux, dyspnée, crises urticaires, vomique, épisodes de surinfection.

A la fin: bronchectasie.
Diagnostic :
- Formule leucocytaire: Eosinophilie
- Sérologie: Réaction de MAZONI +

Diagnostic différentiel :
- Tumeur bénigne ou maligne
- TBC
- Abcès pulmonaire
- Autres kystes pulmonaires
Traitement : Il est chirurgical en faisant une ENUCLEATION avec capitonage ou
encore une résection pulmonaire reglée càd en fonction de la taille du kyste.
Pronostic : mauvais.
2) Actinomycose
Infection clinique rare malgré le fait que les Actinomyces sont distribués
abondamment dans la nature.

Ce sont des organismes anaérobiques ou micro-aérobiques.

Sur le plan clinique, l'actinomycose est caractérisée par une invasion tissulaire
conduisant à la formation des sinus, des abcès et des fistules.

Laboratoire : recherche des Actinomyces Israeli par des cultures anaérobiques.

Localisation : 15 % dans les poumons.

Voies de pénétration:
- aspiration bronchique le plus souvent
- embolisation par voie hématogène
- extension directe par voisinage.
Radiographie : montre une consolidation pulmonaire parfois avec une cavité.
Traitement :
- La pénicillinothérapie (6 à 12 millions d'unités par jour) forme la base du
traitement.
- L'érythromycine peut aussi être employée.

- La résection pulmonaire est exceptionnelle.

 5. Nodules pulmonaires solitaires (NPS)
Le nodule pulmonaire est souvent asymptomatique .

*Le diagnostic est fait à la radiographie des poumons.

La lésion peut être localisée dans n'importe quel endroit du poumon et pour
être qualifié de NPS, elle doit être bien délimitée.

Leur intérêt principal repose sur le fait que ces NPS renferment un taux très
élevé de carcinome bronchique.
Diagnostic différentiel:
- Hamartome
- Granulome
- Fistule pulmonaire artério-veineuse
- Infractus pulmonaire
- Tumeurs bénignes ou malignes.

Management: s’il existe une chance significative de malignité (patient âgé,

large lésion, longue histoire de consommation de cigarettes), une
thoracotomie précoce est appropriée.
Si la chance de malignité est moindre, une biopsie à l'aiguille et nettoyage des
bronches avec surveillance continue.
 V . 4. EMBOLIES PULMONAIRES
Définition: est une oblitération brusque de l’artère pulmonaire ou de l'une de ses
branches par un corps étranger circulant d'emblée.
Elle constitue une urgence médico-chirurgicale.
Etiologie:
1) Chirurgie du petit bassin : de la prostate, de la vessie ou des interventions
gynéco-obstétricales.
Dans 80 à 90 % des cas, ces caillots sont formés à partir des thromboses des
membres inférieurs.

2) Traumatisme (avec fractures) et de chirurgie osseuse. C'est une embolie

graisseuse.

3) la chirurgie cardiaque (embolie gazeuse).

4) Emboles métastatiques dans les cancers.

5) Emboles septiques dans les septico-pyohémies.

Physiopathologie : lors qu'il y a obstruction de l'artère pulmonaire ou une de ses

branches, les perturbations suivantes s'installent:
- En amont, il y a hypertension pulmonaire . Elle est d'origine :
* mécanique : due à l'obstruction et à la stase veineuse;
* fonctionnelle : due à la libération de certaines substances bronchoconstrictives et
vasoconstrictrices.

- En aval, il y a suppression de la vascularisation alors que le territoire obstrué continue à

être ventilé.

Conséquence: chute du débit cardiaque (systémique et coronarien).

Clinique:
1) Formes mineures : Dyspnée, Polypnée, Angoisse, Douleur thoracique, Fièvre,
Hémoptysie, Epanchement pleural .
- Radiographie: dans 50 % des cas elle est normale. Elle peut montrer une
opacité ou un épanchement pleural.
- Evolution: guérison, surinfection ou récidive.

2) Formes graves : d’installation spontanée ou dues à des récidives des formes

dites bénignes.
Elles peuvent être foudroyantes ou progressives mais elles conduisent la plupart
de temps vers le décès.
Les formes progressives sont caractérisées par :
- Collapsus
- douleur minime
- Dyspnée - cyanose
- signes d'un cœur pulmonaire aigu (turgescence des veines jugulaires,
hépatomégalie douloureuse, oligo-anurie, troubles cérébraux,...).

• ECG: signes de surcharge droite, d'ischémie,...

• Pression veineuse centrale est très élevée.

• Gazométrie: diminution de la PaO2 et augmentation de la PaCO2 avec acidose

métabolique.
Radiographie:
- opacité à sommet hilaire et à base pleurale ;
- épanchement pleural ;
- opacité ronde ;
- infiltrats diffus.

Diagnostic de certitude:
- Scintigraphie ;
- Scanner ;
- Angiographie.
Pronostic : Il est imprévisible.
Il est basé sur :
- l'évolution clinique
- la surveillance du collapsus
- la gazométrie.
• Il peut y avoir guérison quand il y a résorption du caillot.
• Une aggravation progressive jusqu'au décès.

Le patient est en danger permanent de collapsus brutal.

Même après la guérison des séquelles sous formes de cœur pulmonaire

chronique et d'insuffisance respiratoire peuvent s'installer après cette phase
aiguë.
3) Formes atypiques
- Forme avec asphyxie; exceptionnelle chez les enfants ;
- Pronostic sévère chez les IRC.
Diagnostic : il se fonde sur
1) antécédents opératoires et obstétricaux

2) recherche de signes mêmes discrets d'une phlébite surtout aux membres inférieurs
(chaleur locale, œdème, signe de HOMANS: douleur à la dorsiflexion du pied, douleur au
mollet).

3) clinique

4) radiographie

5) scintigraphie, scanner
6) Biologie : augmentation de la bilirubine, de la lactodéshydrogénase et des
SGOT.
Diagnostic différentiel:
1) Pour les formes mineures: avec toutes les autres pneumopathies.

2) Dans les formes graves: avec l'infarctus du myocarde

3) En post-op: avec un syndrome hémorragique.

Traitement: Urgence médico-chirurgicale traitée dans une Unité des Soins Intensifs.
- Les Perfusions doivent être administrées d'une façon prudente car il existe
déjà ici une hypertension pulmonaire.

- Il faut associer: déchoquants (Procaïne IV, Isuprel IV,...),

- anticoagulants (héparine),

- fibrinolytiques (uroquinase).

• Si la TA ne dépasse pas 60 mm Hg malgré le traitement pendant un certain temps

(6 à 12 heures ou même 24 heures), il ne faut plus trainer car il faut discuter de
l'indication opératoire.
• La chirurgie va consister en:
- Opération de TRENDELENBURG qui consiste en une embolectomie, mais
malheureusement sans assistance (opération actuellement abandonnée).

- Actuellement, on pratique une embolectomie sous circulation extracorporelle

avec un appareil cœur-poumon.

La mortalité oscille autour de 50 à 60% des cas d'où l'intérêt de la prophylaxie

de toute thrombo-embolie.
 6. NEOPLASMES

1. LE CANCER BRONCHOPULMONAIRE PRIMITIF

Il est en augmentation.
C'est le carcinome organique le plus fréquent de l'homme dans les pays
développés (dix fois plus exposé que la femme).

De plus, l'inhalation de substances cancérigènes par les gros fumeurs joue

certainement un rôle (dix fois plus atteints).

On est moins sûr du rôle joué par la pollution atmosphérique par l'industrie et les
gaz d'échappement.

• Fumeurs.......> bronchite chronique.......> lésions épithéliales avec métaplasie

et ilôts d'épithélium pavimenteux......> carcinome.
Etiologies:
- Il faut noter le TABAC comme facteur prédisposant.

- Les facteurs d'origine professionnelle : ouvriers des mines de Nickel et ceux

qui travaillent avec les produits radioactifs.

- L'âge entre 50 et 70 ans

- Sexe: l'homme est 10 fois plus frappé que la femme.

9/10: tabagisme par inhalation de la fumée des cigarettes
USA: cancer des poumons est plus fréquent que le cancer du sein

- Autres facteurs de risque: mines (amiante, fer, uranium).

Les critères anatomopathologiques:
Sont importants pour la clinique, le traitement et le pronostic des carcinomes :
leur localisation, leur rapport avec les tissus voisins (infiltrations médiastinales
ou pariétales), la différenciation entre tumeur et inflammation périfocale, la
mise en évidence de métastases.

On appelle TUMEUR de PANCOAST les tumeurs apicales avec érosion costale,

infiltration douloureuse du plexus brachial, parfois avec syndrome de HORNER
(énophtalmie, myosis, chute de la paupière supérieure) et paralysie
récurrentielle droite.

Existence des divers types histologiques .

Etiologies, Evolution, pronostic et traitement en dépendent.

Histologie : On distingue les catégories principales suivantes:

- les carcinomes épidermoïdes kératinisants et non-kératinisants ;

- les carcinomes anaplasiques ;

- les adénocarcinomes ;

- les carcinomes alvéolaires .

 Description des types anatomopathologiques

1. Carcinome épidermoïde = Epithélioma malpighien

Plus fréquent : 50%
Cancers des fumeurs par excellence
Muqueuse : siège d’une métaplasie malpighienne
Fumée : nicotine, CO, irritants, hydrocarbures polycycliques (cancérigènes)
Siège : proche hile
• C'est le carcinome épidermoïde qui est le plus fréquent, surtout parmi les tumeurs
proximales.
• Il croit et métastasie un peu plus lentement que les autres ; son pronostic est donc un
peu meilleur.
• Les métastases les plus fréquentes se rencontrent dans les ganglions lymphatiques
régionaux , du hile et du médiastin ,
• les métastases à distance sont surtout cérébrales et squelettiques.
2. Adénocarcinome = Epilthélioma glandulaire
25% des cas
Rôle moindre du tabac .
Il est nodulaire et périphérique .
Métastase unique .

3. Carcinome à petites cellules = Epithélioma microcellulaire

20% des cas
A considérer comme méta à distance .
Envahissement lymphatique médiastinal.
4. Carcinome à grandes cellules ou indifférencié
5% des cas, moins bien diagnostiqué .
5. Carcinome bronchiolo-alvéolaire
Rare, <5%, bronchorrhée intarissable .
A classer parmi les adénocarcinomes.
Seul cancer du poumon proprement dit puisque développé dans l’alvéole
6. Autres types histologiques: rares
- Carcinoïdes atypiques : tumeurs neuroendocrines
- Carcinomes adénokystiques
- Sarcomes et lymphomes : exceptionnels
- Tumeurs à double différenciation (épidermoïde et glandulaire)
Classification histopathologique selon l'OMS.
1. Carcinome épidermoïde
2. Carcinome anaplastique
3. Adénocarcinome
4. Carcinome à "large-cell"
5. Adénocarcinome et carcinome épidermoïde combinés
6. Tumeur carcinoïde
7. Tumeurs des glandes bronchiales
8. Tumeurs papillaires de l'épithélium de surface
9. Carcinosarcomes et Tumeurs "Mixed"
10. Sarcome
11. Non classifiés
12. Mésothéliomes
13. Mélanome
Diagnostic
- 18 mois : indolence, bénins et peu spécifiques ; investigations incomplètes
- Chez tout fumeur > 40 ans

1) Circonstances de diagnostic : signes cliniques

Très variables, parfois banals, très suspects surtout s’ils sont associés.
- Un signe thoracique isolé : toux chronique, hémoptysie (même minime…>
radio et fibroscopie), dyspnée d’effort, wheezing localisé, douleur thoracique.

- Un début infectieux : pneumopathie aiguë trainant sous traitement, récidive

au même endroit (territoire), abcès du poumon, pleurésie purulente .
- Un signe d’extension locorégionale :
*Pleurésie : extension à la plèvre ;
*Au médiastin : voix bitonale (récurrent), syndrome de la VCS ;
*Névralgie brachiale : extension à l’apex ….> Syndrome de Pancoast et
Tobias: lyse costale + Syndrome de Claude Bernard Horner (énophtalmie,
myosis, chute de la paupière supérieure) .
- Un signe d’extension à distance:
*Méta ganglionnaire dans le creux axillaire, méta sous cutanée,
*Méta à distance : cerveau (épilepsie, HIC), hépatique (hépatomégalie + ictère),
osseuse .
- Signes généraux : altération EG, fièvre prolongée, amaigrissement…..> radio
poumon systématique: image de tumeur ou des anomalies, reprendre
l’interrogatoire; ….>Dépistage cytologique dans les crachats.
Résumé des symptômes :
Toux chronique

Hémoptysie

Douleurs latérales liées à la respiration

Pneumonie à répétition ou persistante.

Des opacités découvertes fortuitement à la radiologie sont toujours

suspectes de carcinomes jusqu'à preuve du contraire.
Entre l'apparition du symptôme et le diagnostic, il s'écoule en général 18 mois,
ce retard est la cause principale de la faible efficacité du traitement.
Cela résulte :
- de l'indolence et des craintes du patient qui ne consulte pas,

- du fait que les symptômes sont bénins et peu spécifiques, et amènent à

banaliser la toux, les expectorations même sanglantes des gros fumeurs et des
bronchitiques chroniques,

- des investigations incomplètes, insuffisantes et différés. C'est à ce niveau

que nous pouvons agir.
Diagnostic :
Radiographie: elle peut montrer une image obstructive avec atélectasie.
Signes radiologiques thoraciques:
Radio des poumons: F et P
-Normale: fibroscopie
-Tumeur
*Souvent: unilatérale et hilaire (opacité homogène débordant le hile, bords
irréversibles et extension ‘extension en pattes de crabes’).
*Parfois périphrénique : opacité ronde isolée, opacité tumorale peut être
excavée.
*Signes liés à l’extension locorégionale: troubles de ventilation (atélectasie,
emphysème obstructif)
Adénopathies médiastinales, pleurésie, lyse costale, paralysie phrénique
Radio à comparer avec les radios antérieures.
2. Scanner thoracique : meilleure sensibilité, meilleure précision, aide à la
ponction, aide au bilan de l’extension.

Radioscopie : elle peut montrer le balancement médiastinal appelé Syndrome

de Holzknecht-Jacobson (médiastin dévié du côté pathologique). Il est un
excellent signe mais rare de la sténose bronchique.

Fibroscopie : elle montre le siège et la nature macroscopique de la tumeur et

permet aussi la biopsie.
Biologie:
- Hématologie (augmentation des alpha 2 globulines),
- Bactériologie à la recherche des BK
Autres explorations : ECG, spirométrie, gazométrie, bronchographie,
scintigraphie et l'exploration des organes voisins.

Diagnostic de certitude : AnatPath

1. Fibroscopie bronchique
- Sous A/L, faire avant l’ étude de la crasse sanguine
- Permet: bilan macroscopique, biopsie des lésions visibles, aspiration
bronchique .
2. Ponction trans-pariétale/Prélèvement par pleuroscopie

3. Thoracotomie exploratrice : pour toute opacité pulmonaire arrondie unique

sans preuve étiologique.
REGLE D’OR : PAS DE TRAITEMENT SI PAS DE DIAGNOSTIC FORMEL.
Classification clinique
T: tumeur primitive
- Tx : tumeur dont la présence ne peut être affirmée ou tumeur prouvée par la
présence de cellules malignes dans l’expectoration ou les sécrétions
bronchopulmonaires sans que la lésion soit visible par imagerie ou
bronchoscopie.
- To : pas de signe de tumeur primitive
-Tis: épithélioma in situ
- T1 :T<3 cm dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la
plèvre viscérale et sans signe endoscopique d’envahissement au-delà de la
bronche lobaire c’est-à-dire dans la bronche principale
-T2: tumeur avec l’un des caractères de taille ou d’extension suivants:
• -> a 3 cm dans sa plus grande dimension
- envahissement de la bronche principale à 2 cm ou plus de la caréna
- envahissement de la plèvre viscérale
- association à un syndrome d’atélectasie ou à une pneumopathie obstructive
qui s’étend à la région hilaire mais n’envahit pas tout le poumon.

• T3 : tumeur de toute taille avec extension directe aux structures adjacentes

telles que la paroi thoracique, le diaphragme, plèvre médiastinale
ou tumeur qui, à la bronchoscopie, est à < 2 cm de la cavité mais sans
envahissement de la caréna ou tumeur associée à une atélectasie ou à une
pneumopathie obstruant un poumon entier.
T4: tumeur, quelque soit sa taille, qui envahit l’un des organes suivants:
médiastin, cœur, gros vaisseaux, trachée, œsophage, corps vertébral, caréna ou
tumeur avec pleurésie maligne.
N: adénopathies
Nx: absence des conditions minimales requises pour classer les ganglions
lymphatiques régionaux
No : pas de signes d’envahissement des ganglions lymphatiques régionaux.
N1 : signes d’envahissement des ganglions péribronchiques et/ou hilaires
homolatéraux y compris par une extension directe de la tumeur primitive.
N2 : signes d’envahissement de ganglions lymphatiques médiastinaux
homolatéraux ou sous carénaires.
N3 : signes d’envahissement des ganglions controlatéraux médiastinaux,
hilaires, du même côté ou controlatéraux des ganglions scaléniques ou
susclaviculaires.
Mo : pas de métastase
M1: présence des métastases
Estimation de l'opérabilité et de l'indication opératoire:
- Extension de la tumeur primitive, radiologiquement et endoscopiquement,

- Etat des ganglions lymphatiques hilaires, médiastinaux et périphériques :

tomographies, index baryté œsophagien, médiastinoscopie, biopsie du triangle
scalène, biopsie sous-cutanée.

- L'atteinte pleurale (ponction et cytologie), la paralysie récurrentielle (à gauche

en cas d'infiltration de l'arc aortique), à droite de l'artère sous-clavière par
tumeur de Pancoast; la paralysie du phrénique (paralysie diaphragmatique
paradoxale), les métastases à distance (foie, squelette, cerveau) sont des critères
absolus ou relatifs d'inopérabilité.
Evolution
Dans les formes aiguës : la mort survient dans les 6 mois.
Dans les formes lentes dites progressives :
- envahissement local
- envahissement régional qui intéresse les ganglions préscaléniques et
cervicaux
- envahissement hématogène :
• foie: 30-40 %
• surrénales: 20-30 %
•os:15-20 %
• rein: 20 %
Elles vont jusqu'à 2 ans.
Traitement, pronostic et résultats : la résection est le seul traitement curatif.
La valeur de la radiothérapie post-opératoire après intervention radicale
(surtout dans le but d'englober les ganglions lymphatiques régionaux) est
controversée.
• Dépend du type histologique

• Point commun: établir un bilan préthérapeutique (clinique et paraclinique)

• Moyens thérapeutiques : Chirurgie, Chimiothérapie, Radiothérapie.

• On doit, par contre, toujours recourir aux antimitotiques ou à la radiothérapie

après une opération palliative. On peut obtenir ainsi des rémissions avec
amélioration de l'état général et diminution de la tumeur.
• Les formes de tumeurs les plus primitives (carcinome à petites cellules) qui
sont normalement plus aggressives et plus fréquemment inopérables sont plus
radiosensibles que les carcinomes épidermoïdes.

• Les méthodes de radiothérapie modernes (Betatron, bombe au cobalt)

permettent une action plus dirigée, à haute dose en profondeur et diminuent
le danger des pneumonies radiothérapiques (fibrose du parenchyme
pulmonaire avec toux rebelle, sèche) et permettent d'espérer d'autres progrès.

• Le diagnostic précoce et l'opération précoce semblent être le seul moyen

actuel d'améliorer les résultats thérapeutiques encore très insuffisants.
• Carcinomes épidermoïdes, Adénocarcinomes, carcinomes à grandes cellules
…..> localisés :
- Opérables : Chirurgie + Radiothérapie + Chimiothérapie
- Inopérables : Radiothérapie+Chimiothérapie
- Pancoast-Tobias : exérèse palliative + Radiothérapie + Chimiothérapie
……> métastases : Chimiothérapie + Radiothérapie palliative (traitement
palliatif) .
• Carcinome bronchioalvéolaire diffus : traitement symptomatique
• Carcinome à petites cellules:
……> localisés : 6 cures de chimio + radio + irradiation cérébrale

……> disséminés : 6 cures chimio + irradiation cérébrale si mise en rémission

• Contre-indications de la chirurgie: sont de 2 ordres:

- contre-indications absolues et définitives :
* en cas de déficit fonctionnel : IR, IC grave, insuffisance hépatique, état sénile et
la cachéxie ;
* sur le plan anatomoique : envahissement massif du médiastin.
- contre-indications relatives ou temporaires : en général, elles autorisent la
préparation des malades sur terrain cardiaque. Sur le plan carcinologique, un
traitement d'attente avec la chimio ou la radiothérapie peut être faite.
• Techniques chirurgicales
1. Lobectomie
2. Bilobectomie droite
3. Pneumonectomie
• Carcinomes à petites cellules : chimio, contre-indications de la CHR d’exérèse
Chimiothérapie : Platine, Cyclophosphamide, Etoposide, Adriamycine (4
semaines)

‘Mieux vaut prévenir que guérir’

• Contre-indications de la radiothérapie sont : volume considérable, nécrose,

pleurésie massive et un envahissement des gros vaisseaux.
2. TMEURS BENIGNES, SEMI-MALIGNES ET METASTASES
Beaucoup plus rares que les carcinomes bronchiques.

L'ADENOME BRONCHIQUE
Atteint de préférence les jeunes et les femmes;
Est semi-malin, il présente parfois un envahissement péri-bronchique, plus
rarement une métastatisation régionale lymphatique et présente un risque de
dégénérescence.
Les principaux symptômes sont l'hémoptysie et le syndrome de sténose
bronchique.

Il faut toujours tenter l'exérèse radicale de l'adénome bronchique.

LE SYNDROME BRONCHO-STENOTIQUE
Sont les conséquences non spécifiques de processus obstructifs bronchiques
Etiologie:
tumeurs, corps étrangers, bronchites chroniques cicatricielles, lymphadénites
calcifiantes péribronchiques avec rétraction et perforation.

Il s'accompagne de troubles ventilatoires, d'abord de dilatation

emphysémateuse par pénétration active de l'air avec expiration incomplète,
suivie d'atélectasie partielle, puis totale.

Dans les zones d'atélectasies chroniques apparaissent des bronchectasies ainsi

que des abcès par rétention, une fibrose pulmonaire avec exclusion
fonctionnelle et shunt artério-veineux.
Le lobe moyen est plus concerné: sa lumière bronchique est étroite et
facilement comprimée par les nombreux ganglions lymphatiques situés au
niveau des bronches souches; l'érosion du cartilage et la perforation par des
ganglions calcifiés y produisent plus fréquement une atélectasie avec
indurations, bronchectasies,... On appelle ce tableau le SYNDROME DU LOBE
MOYEN.
LES TUMEURS BRONCHIQUES BENIGNES
Proviennent de cellules ectasiques (hamartomes) ou de tissus locaux.
LES CHONDROMES
Sont relativement fréquents.
On les diagnostique sous forme de foyer rond pulmonaire.
LE FOYER ROND :
c'est un terme clinique d'ensemble pour toute structure compacte.
Diagnostic différentiel : tumeurs, tuberculome
Le diagnostic histologique:
Se fait à l'extirpation chirurgicale ou la ponction à l'aiguille (pour les tumeurs
périphériques) .
L'indication est une exérèse chirurgicale à cause des possibilités de
carcinome.
LES TUMEURS METASTATIQUES:

Elles apparaissent après ablation de la tumeur primitive et peuvent être parfois

la seule manifestation d'une néoplasie sous forme de métastase isolée.

Leur ablation chirurgicale, en général par lobectomie, permet des rémissions

prolongées.

Les foyers ronds se révèlent parfois être des métastases de tumeurs muettes ou
méconnues.
 SIXIEME CHAPITRE : LES PATHOLOGIES
DE LA TRACHEE
1. TUMEURS
Les tumeurs primitives de la trachée sont rares.

La trachée est souvent atteinte par une extension directe des néoplasmes des
bronches, de l'oesophage, du larynx ou de la thyroïde.

Plus de 80% des tumeurs primitives de la trachée sont malignes,

dominées par le carcinome épidermoïde et le cylindrome (carcinome
adénocystique).

Les tumeurs bénignes les plus fréquentes sont les papillomes squameux et les
fibromes.
Les autres tumeurs bénignes et malignes sont: tumeur carcinoïde, chondrome,
adénocarcinome, tumeur mucoépidermoïde, myoblastome à cellules géantes,
chondrosarcome, plasmacytome, hémangiome et le fibrosarcome.
Clinique:
Elle est représentée par les signes et symptômes d'une obstruction des voies
aériennes.
Dyspnée, toux, wheezing et le stridor inspiratoire.
L'hémoptysie peut représenter l'événement précipitant.
Diagnostic:
- Radiographie mais surtout la tomographie.
- Endoscopie (bronchoscopie à faire très prudemment) avec biopsie.
- Tests spirométriques si l'état du patient le permet.
Traitement:
Le but du traitement chirurgical est la résection complète de la tumeur avec
restauration de la continuité trachéale.

Les tumeurs de la partie supérieure de la trachée sont abordées par une

incision cervicale combinée si nécessaire à une sternotomie médiane.

Celles de la partie inférieure le sont par une thoracotomie latérale droite.

 2. STENOSES TRACHEALES NON TUMORALES

Etiologie:
- L'intubation laryngo-trachéale ou une trachéotomie prolongée par
microtraumatismes et ischémie par compression.
- La chirurgie de la trachée notamment la suture chez l'enfant.

La gravité de ce syndrome est l'asphyxie chronique avec toux et cyanose

persistante.

Traitement: plastie d'élargissement.

 3. TRAUMATIMES TRACHEAUX

Les plaies pénétrantes de la trachée thoracique sont très graves à cause des
dégats concomitants des structures vasculaires intrathoraciques.
Le patient arrive souvent dans un tableau d'asphyxie aiguë avec un
épanchement gazeux important dans la plèvre, le médiastin ou en sous-
cutané.
Le choc est souvent présent à cause d'une hémorragie associée dans le
médiastin et dans l'une ou dans les deux cavités pleurales.

Un patient conscient va présenter une toux qui sera responsable du

développement rapide de l'emphysème sous-cutané.
La radiographie du thorax montre généralement un emphysème médiastinal
et s'il existe un pneumothorax bilatéral, il faut suspecter une lacération
trachéale.
Management:
- Insertion rapide d'un gros drain thoracique pour le pneumothorax,
- Trachéobronchoscopie si les problèmes ventilatoires sont maitrisés; il faut
l'associer à une oesophagoscopie à cause de l'association fréquente des
lésions oesophagiennes,
Traitement:
- Traumatismes mineurs:
* Trachéotomie
* Drainage thoracique
- Traumatismes graves avec rupture trachéale:
* Thoracotomie pour la suture de la lésion
* Thoracotomie et drainage thoracique
- Traitement général: * Réanimation.

4. FISTULES TRACHEO-OESOPHAGIENNES

Elles constituent l'anomalie congénitale la plus fréquente associée à l'atrésie

oesophagienne.
Le management de la partie trachéale consiste en une interruption de la fistule
avec fermeture de la paroi membraneuse postérieure.
 5. CORPS ETRANGERS DU LARYNX ET DE LA
TRACHEE
L'aspiration des corps étrangers dans le larynx, la trachée et les bronches
représente une des causes majeures des difficultés respiratoires chez les
nourrissons et les enfants.
Les arachides font l'objet souvent d'aspiration et une pneumonie lipidique
sévère peut en résulter.
Clinique: toux persistante, respiration sifflante unilatérale.
Radiographie: elle montre souvent le corps étranger.
Complications en cas de négligence: atélectasie et bronchectasie.
Traitement:
- ablation endoscopique sous anesthésie générale,
- parfois le traitement chirurgical : cervicotomie ou thoracotomie,
- physiothérapie pulmonaire rigoureuse.
 6 . TRACHEOTOMIE
Def: intervention chirurgicale consistant à effectuer une petite ouverture au niveau
de la trachée et y placer une canule. Elle peut être définitive ou temporaire.
Niveau: entre le 2ieme et le 4ieme anneaux cartilagineux.
Diagnostic des lésions exigeant une trachéotomie.
Les lésions obstructives du larynx et de la trachée sont diagnostiquées par une
inspection directe et indirecte, des signes physiques généraux et par la
radiographie.
Le stridor, le wheezing, l'angoisse, l'agitation et la cyanose (signe d'asphyxie et de
défaillance cardiaque) vont suivre très rapidement.
Indications:
Nous allons considérer les indications de la trachéotomie sur base anatomo-
physio-pathologique.
La classification suivante a été adoptée:
1 Obstruction des voies aériennes:
- Bouche et oropharynx
* Malformations congénitales: micrognathie, kystes, gonflement de la
langue,...
* Inflammations: diphtérie, abcès,...
* Traumatismes: hémorragie à la base de la langue, une chirurgie maxillo-
faciale majeure.
* Néoplasmes entreprenant l'entrée de l'hypopharynx.
- Larynx
* Malformations congénitales: sténose, kystes, ...
* Inflammations: laryngotrachéobronchite, TBC, syphilis,...
* Tumeurs bénignes et malignes
* Traumatismes: brûlures caustiques, plaies,...
 * Corps étranger
* Paralysie des deux cordes vocales
- Trachée (voir supra)
- Œsophage: principalement les néoplasmes.
- Thyroïde et Cou: tumeurs.

2 Autres indications pour faire la désobstruction en enlevant les sécrétions

excessives dans certains cas comme la poliomyélite bulbo-spinale, les états
comateux,...
SOINS POSTOPERATOIRES:
- Aspirez régulièrement les sécrétions de l'arbre trachéobronchique en utilisant
une sonde stérile passée dans le tube de trachéotomie.

- L'air ambiant devrait être chaud et humide (en utilisant un humidificateur).

- Instillez de petites quantités de sérum physiologique dans les bronches pour

ramollir les mucosités.

- Changez le tube interne de trachéotomie de façon régulière.

- Si le tube externe était évacué de sa loge, réinsérez-le immédiatement et

vérifiez sa position par un examen clinique et une radiographie du thorax. Ayez
toujours à votre disposition un tube de rechange.
Complications:
- Complications dues à la procédure opératoire
* arythmies ou arrêt cardiaques
* Hémorragie
* Traumatismes des structures adjacentes
* Incision trachéale incorrecte
* Pneumothorax
- Complications postopératoires précoces
* Obstruction du tube
* Sortie du tube
* Aspiration
* Infection trachéo-bronchique
* Fistule trachéo-oesophagienne
* Fistule entre la trachée et l'artère innominée
- Complications tardives et séquelles
* Orifice persistant
* Sténose trachéale
* Trachéomalacie
* Granulome
• L'emploi des bons tubes de trachéotomies et les soins de nursing
postopératoires meilleurs ont considérablement diminué la fréquence de
toutes ces complications.
 SEPTIEME CHAPITRE
LES PATHOLOGIES DU MEDIASTIN.
Rappel anatomique
Le médiastin est une zone anatomique comportant des viscères et des nombreux
organes t : trachée, œsophage, thymus, cœur et gros vaisseaux, lymphatiques et
tissu cellulo-adipeux.

Les limites du médiastin, partie médiane du thorax, située entre les deux régions
pleuro-pulmonaires, sont précises: en avant, le plastron sterno-costal; en arrière,
le rachis et les gouttières latéro-vertébrales; en bas, le diaphragme; en haut, le
défilé cervico-thoracique, par où, entre les deux dômes pleuraux, il communique
avec le cou.
Trois régions sont décrites:
le médiastin antérieur est situé devant le plan trachéo-bronchique; il est formé
en bas par le cœur et le péricarde, en haut par la loge thymique, la veine cave
supérieure, les troncs veineux innominés, l'aorte et ses branches.

Le médiastin postérieur est centré sur l'oesophage, mais on y trouve aussi la

crosse de la veine azygos, le canal thoracique, de nombreux éléments nerveux et
notamment les deux chaines sympathiques.

Le médiastin moyen est formé par le plan trachéo-bronchique: c'est un carrefour

lymphatique très important (groupes ganglionnaires des pédicules pulmonaires,
de la bifurcation trachéale, des chaines latéro-trachéales).
Par convention, de l'étude des tumeurs médiastinales, est exclue la pathologie
des viscères en transit, notamment de l'oesophage, de la trachée, du cœur et
des vaisseaux
 1. MASSES MEDIASTINALES
Symptomatologie
Les symptômes sont rarement pathognomiques et souvent non-spécifiques:
- dyspnée par déplacement trachéobronchique.
- Paralysie récurrentielle ou phrénique par croissance invasive avec lésions nerveuses
(par des processus malins).
- En résumé, trois circonstances peuvent orienter dans la découverte d'une tumeur
médiastinale:
A. l'apparition d'un syndrome médiastinal ;
B. certaines tumeurs doivent faire rechercher systématiquement une tumeur du médiastin
;
C. dans plus de 30 % de cas, la plupart des tumeurs sont découvertes fortuitement par la
radiologie.
A. l'apparition d'un syndrome médiastinal
* le syndrome de compression de la VCS ;

* les troubles respiratoires : toux, dyspnée, paralysie du récurrent (Triade de

Dieulafoy) ;

* troubles neurologiques : une paralysie du sympathique cervical, avec

syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis, enophtalmie, rétrécissement de la
fente palpébrale) et celle du nerf phrénique ;

* la compression de l'oesophage se traduit par une dysphagie ;

* l'obstruction du canal thoracique, l'atteinte cardio-péricardique.

B. certaines tumeurs doivent faire rechercher systématiquement une tumeur
du médiastin:
- Maladie de Hodgkin, la leucémie, la sarcoïdose par exemple.
- Une myasthénie fait explorer le thymus;
- la Maladie de Recklinghausen,
- une hyperthyroïdie ou d'autres troubles endocriniens, feront rechercher une
tumeur neurogène, un goitre plongeant ou intrathoracique, un tératome.

C. dans plus de 30 % de cas, la plupart des tumeurs sont découvertes

fortuitement par la radiologie.
Diagnostic
La tumeur médiastinale ne peut être reconnue et classée que par un examen
radiologique d'excellence qualité dont l'un des buts essentiels sera de la localiser
avec précision (tomographies, aortographie, cavographie); de cette topographie
sera déduite la nature de la tumeur que seule l'étude histopathologique pourra
réellement préciser.

La médiastinoscopie est faite dans les tumeurs médiastinales supérieures.

Topographie des tumeurs ou des masses médiastinales

1) Lésions médiastinales antérieures :

• Thymome • Tératome • Adénome parathyroïdien • Kystes bronchogéniques
• Anévrysmes • Adénopathies • Lipomes • Myxome • Goitre

2) Lésions médiastinales moyennes :

• Adénopathies •Tératome •Kystes bronchogéniques • Kystes péricardiques
• Angiomes • Lymphangiomes • Hernie de Morgagni

3) Lésions médiastinales postérieures:

• Adénopathies • Anévrysmes • Tumeurs neurogènes • Hernie hiatale
• Kystes Bronchogéniques • Kystes entériques • Lésions spinales
• Phéochromocytome
Médiastin antérieur
Goitre plongeant à différencier du goitre ectopique plus profond.
* Thymome : à rechercher en cas de myasthénie grave.
• Lymphomes : ils peuvent être primitifs dans le médiastin.
• Hodgkin, lymphosarcomes, lymphoblastomes sont cités dans l'ordre de
fréquence.
* Tératomes : surviennent surtout dans la loge thymique.
* Adénopathies : métastases ganglionnaires d'un cancer pulmonaire, TBC,
Sarcoïdose.
* Anévrismes aortiques : diagnostic fait par aortographie.
Médiastin moyen
* Kystes bronchogéniques s'implantent près des bronches souches et se
développent le long du péricarde.
Affection bénigne, ces kystes sont bordés d'un épithélium respiratoire.
• Kystes pleuropéricardiques se développent surtout à droite et sont localisés
dans l'angle cardiophrénique.

Médiastin postérieur
* Neurofibromes sont paravertébraux, naissent de la gaine de Schwann à leur
émergence de la colonne.
* Kystes entériques, en rapport avec l'oesophage auquel ils sont rattachés,
peuvent se développer dans la musculeuse tapissés d'épithélium gastrique,
peuvent sécréter, s'ulcérer, saigner.
Examens paracliniques
• Tomo
• Angio
• Cavographie
• Médiastinoscopie
2 . MEDIASTINITE AIGUE
La médiastinite aiguë suppurative est une affection grave au pronostic vital
souvent fatal qui se distribue aux médiastins supérieur et postérieur.

Le tissu aréolaire médiastinal a une moindre résistance vis-à-vis de l'infection

mais la plèvre médastinale de chaque côté sert de barrière temporaire .

Le mécanisme de l'infection est presque toujours dû à une contamination du

médiastin d'après les causes suivantes :
- perforation de l'oesophage cervical ou thoracique d'origine instrumentale
(endoscopique) ,
- perforation oesophagienne par un corps étranger ,
- lâchage des sutures oesophagiennes après une opération,

- extension inférieure d'une suppuration cervicale,

- dissémination de l'infection dans les tissus mous à partir d'une infection des
côtes, du sternum ou des vertèbres,

- extension médiastinale d'une infection pleurale ou pulmonaire,

- traumatisme externe,

- rupture spontanée de l'oesophage ou Syndrome de BOERHAAVE.

Symptomatologie
• Fièvre, frissons, choc, tachycardie et douleurs thoraciques

• Crépitation des tissus mous au niveau de la fossette sus-sternale due à une

perforation oesophagienne.

• Une douleur d'origine pleurale avec épanchement peut arriver.

Dans ce cas, une ponction pleurale ou un drainage peut s'avérer nécessaire pour
contrôler l'infection pleurale et l'insuffisance respiratoire.
• Une infection aiguë de la partie inférieure du médiastin, comme on la voit
dans les perforations de l'oesophage distal, produit moins de signes.
La douleur peut se rencontrer au niveau du xyphoïde ou de la région
épigastrique; la sensibilité et la rigidité de la partie supérieure de l'abdomen
peuvent faire penser à un abdomen aigu.
La crépitation est souvent absente ou elle apparait avec retard;
le contenu gastrique qui s'échappe au niveau de la perforation oesophagienne
peut ne pas pénétrer la plèvre même au-delà de 24 heures.
Traitement
Le traitement est en général chirurgical : on essaie de supprimer la cause de
l'affection et dans tous les cas de drainer largement le médiastin.-
- Double antibiotherapie
- Antalgique –antipyretique
- Drainage
- Traitement de la cause
 3. MEDIASTINITE CHRONIQUE
L'infection chronique et fibrotique du médiastin est souvent le résultat d'une
infection granulomateuse spécifique comme la TBC, l'histoplasmose ou autres
infections mycotiques.

Physiopath
La médiastinite commence à partir d'une extension de l'infection des ganglions
médiastinaux, trachéobronchiques ou hilaires.

Le tableau clinique
Se résume d'habitude en une fibrose progressive avec obstruction de la VCS, de
l'oesophage ou des veines pulmonaires.
On peut rencontrer une douleur thoracique, de la fièvre et de l'asthénie.
Paraclinique
Une angiographie et des tomographies sont utiles au diagnostic mais une
thoracotomie exploratrice peut s'avérer nécessaire pour le diagnostic
étiologique.

Le traitement est fonction de la cause de la médiastinite.

 4 SYNDROME D'OBSTRUCTION DE LA VEINE CAVE SUPERIEURE

Il est habituellement d'installation progressive.

Il est net quand la veine azygos est également exclue : mono-symptomatique et
discret au début.
Il est évident quand il est complet : céphalées, vertiges, bourdonnement
d'oreille, éblouissements au moment de la toux, des déplacements de la tête,
des efforts.
L'oedème, localisé aux paupières, au visage, devient vite brachiocéphalique "en
pélerine".
La cyanose, localisée aux lèvres, au nez, aux oreilles, au début.
La circulation veineuse collatérale sous-cutanée est nette, et les veines jugulaires
sont turgescentes.
La pression veineuse aux membres supérieurs est élevée (20 cm d'eau), alors
qu'elle est normale aux membres inférieurs.
La grande majotité des patients avec ce syndrome ont un cancer
bronchiogénique.

10 à 15 % de ces patients avec un cancer des poumons vont développer une

obstruction de la VCS avant le décès.

C'est surtout les néoplasmes du lobe supérieur droit qui sont les premières
tumeurs à attaquer la VCS suivies des métastases et des lymphomes.

Les anévrysmes aortiques disséquants peuvent occasionnellement comprimer

la VCS.
Mécanismes :
Simple compression, invasion maligne et thrombose.

Traitement :
- Radiothérapie ou chimiothérapie pour les tumeurs sensibles.
- Greffe vasculaire qui court-circuite la VCS combinée à une radiothérapie.
- Pour les tumeurs bénignes : diurétiques, RSS et position de Fowler sinon
reconstruction chirurgicale de la VCS ou une greffe vasculaire.
 LES GRANDS SYNDROMES MEDIASTINAUX

1. SYNDROME D’OBSTRUCTION DE LA VCS

- Céphalées, vertiges, bourdonnment d’oreilles
- Déplacement de la tête
- Oedème brachiocéphalique
- Circulation veineuse sous cutanée
- Augmentation de la pression veineuse aux membres supérieurs
….> dû au cancer bronchiogénique (lobe supérieur) / anévrysme disséquant
Mécanismes
- Simple compression
- Invasion maligne et thrombose
Traitement:
- Radiothérapie ou Chimiothérapie
- Greffe vasculaire court circuitant la VCS
- TB : diurétiques, RSS, reconstruction chirurgicale de la VCS, greffe vasculaire.
2. SYNDROME MEDIASTINAL
C’est un ensemble de signes témoignant de la compression ou de la destruction, de
l’atteinte d’un des organes du médiastin.
On exclut : manifestations liées à l’atteinte cardiaque et parfois de l’aorte.
Anatomie du médiastin: voir supra
Syndrome lié à une compression ou une anomalie
Compression ou Anomalie
1. Vasculaire : aorte, tronc brachiocéphalique artériel, artère sous claviere, carotide
primitive droite, VCS, tronc brachiocéphalique veineux, veine grande azygos
Atteinte vasculaire
- Syndrome de la VCS:
*Céphalées: prédominantes
*Oedème en pélèrine (face, base du cou, partie antérosupérieure thorax, bras)
avec disparition des reliefs du cou et des creux susclaviculaires
* Circulation collatérale veineuse, prédominante aux 2/3 supérieurs du thorax
* Cyanose localisée des mains et visage
* Turgescence jugulaire avec saillie des veines sublinguales
* Yeux injectés
* Risque de phlébite du membre supérieur

- Compressions artérielles: rares

*A sous-clavière: diminution du pouls, PA du côté atteint
*Anévrysme de l’aorte
2. Nerveuses: pneumogastrique, récurrent, sympathique
Atteintes des structures nerveuses:
- Nerf phrénique droit ou gauche :
Hoquet persistant: irritation
Paralysie phrénique : dyspnée, asymétrie des mouvements thoraciques
‘Sniff test’: radio en expiration et inspiration sous amplificateur de brillance ….>
mise en évidence du mouvement paradoxal de la coupole diaphragmatique qui
s’élève en inspiration du côté atteint
- Nerf récurrent gauche :
Triade de Dieulafoy: toux, dyspnée, paralysie récurrentielle
Dysphonie: paralysie de la corde vocale gauche, lors du passage du nerf sous la
crosse aortique.
ORL ou fibroscopie bronchique: confirment la paralysie de la corde vocale
- Nerf récurrent droit: rare car trajet du phrénique est très court.

- Nerf sympathique cervical:

Syndrome de Claude Bernard Horner : lésion du premier ganglion sympathique
cervical (ganglion stellaire) par un processus développé dans le dôme
pleuromédiastinal ….> énophtalmie, myosis, ptosis par paralysie des muscles de la
paupière supérieure du côté de la lésion.

- Nerf sympathique dorsal : hypersudation thoracique du côté atteint.

- Plexus brachial : hypoesthésie, douleur face intérieure du bras, avant-bras …> 5e

doigt main.

- Pneumogastrique : troubles du rythme cardiaque, motricité intestinale et de la

sudation.
3. Respiratoire: trachée et bronches principales
Atteintes respiratoires
Atteinte trachéobronchique : dyspnée intermittente positionnelle ou déclenchée
par l’effort, parfois asthmatiforme.
La forme évoluée: dyspnée, inspiratoire avec wheezing, voire tirage-cornage
-Toux sèche ou quinteuse, hémoptysies
4. Digestives:
Atteinte digestive : œsophage
- Dysphagie: solide et liquides, liée à une pathologie oesophagienne ou sa
compression.
5. Lymphatiques: canal thoracique, ganglions médiastinaux
Atteinte du canal thoracique
- Chylothorax ou ascite chyleuse si rupture ou effraction
Manifestations cliniques
Les signes cliniques dépendent de la topographie de la lésion:
1. Atteinte vasculaire
2. Atteintes des structures nerveuses
3. Atteintes respiratoires
4. Atteinte digestive
5. Atteinte lymphatique (canal thoracique)
Conduite de l’examen
1. Bilan clinique
2. Examens complémentaires
CONDUITE A TENIR
1. Bilan clinique
Interrogatoire : EG, douleur, troubles respiratoires, autres signes (dysphagie, céphalées,
vertiges,..)
Examen physique : Syndrome VCS, Claude Bernard Horner, signes cardiovasculaires,
retentissement respiratoire, hypersudation localisée,
En faveur d’un diagnostic étiologique :
- Téguments: neurofibrome
- Organes hémopoiétiques
- Syndrome paranéoplasique (myasthénie)
Déterminer la localisation lésionnelle :
- Médiastin antérieur : Syndrome VCS, douleurs rétrosternales
- Médiastin moyen: paralysies récurentielles et phréniques et manifestations
respiratoires
- Médiastin postérieur: dysphagie, névralgie dorsale.
2. Examens complémentaires
- Radio poumons
- Scanner
- Opacifications vasculaires (phlébographie, aortographie)
- Echo cardiaque
- Autres: fibroscopie, biopsie ganglionnaire, biopsie médullaire, radio du
rachis, scintigraphie thyroïdienne
- Chirurgie diagnostique: médiastinoscopie, pleuroscopie, mediastinostomie,
thoracotomie
Traitement
1. Syndrome de la VCS: traitement de la cause
- Corticothérapie
- Anticoagulants
- Diurétiques
- Dérivation chirurgicale
2. Traitement de la cause:
- Cancers et lymphomes: chimiothérapie, radiothérapie
- Chirurgie: anévrysme, tumeurs,….
 HUITIEME CHAPITRE
LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE

Introduction
Fait partie de l’arsenal thérapeutique en pathologie respiratoire.
Pour passer un cap aigu difficile en Réa respiratoire.
Pour prolonger l’évolution des maladies chroniques (Bronchopneumopathies chroniques
obstructives = BPCO ou les insuffisances respiratoires).
Principales modalités
1. Drainage des sécrétions
2. Techniques de ventilation dirigée
3. Massages
4. Réadaptation à l’effort
Drainage des sécrétions en 2 étapes
1. Désencombrement: 2 techniques
*Accélérer le flux expiratoire par contraction des muscles expiratoires de façon à
provoquer un mouvement forcé productif
*Percussion thoracique (Clapping) ou la vibration manuelle permettant le
décollement des sécrétions adhérants aux parois thoraciques…..>Réanimation

2. Evacuation des sécrétions drainées:

*Education de la toux
*Drainage postural: on recherche la posture dans laquelle le malade se draine
le mieux et se fatigue le moins.
*Mesures adjuvantes: lutte contre le bronchospasme, hydratation correcte,…
Techniques de ventilation dirigée
1. Apprentissage d’une expiration active (surtout dans les BPCO) visant à
faire intervenir dans les mouvements respiratoires l’ensemble des muscles
thoraco-abdominaux y compris le diaphragme.
2. Expansion thoracique en inspiration forcée : vise à majorer l’activité des
muscles inspiratoires au niveau des culs-de-sacs costodiaphragmatiques
(Insuffisances respiratoires restrictives)
Massages
Utiles contre les douleurs musculaires et les contractures favorisées par les
dysfonctionnements musculaires, les déformations thoraciques,
l’encombrement et la toux.
Réadaptation à l’effort
Entraînement des muscles respiratoires doit être progressif.
Il vise à restaurer ou à augmenter l’activité physique des malades.