Techniques Chirurgicales

Abstract (None)

La nphrectomie partielle
Pourquoi

Dcouverte frquente de petites lsions Prservation nphronique

Lutte

contre linsuffisance rnale

Vieillissement de la population Augmentation des affections conduisant lIRC

Progrs techniques chirurgicales Rsultats oncologique sur la survie spcifique

pas

diffrence/nphrectomie largie

Indications
Situation Situation

de ncessit rein controlatral sain sain

rein unique (anatomique ou fonctionnel) Respect des rgles de la chirurgie carcinologique

Exrse

avec une marge de scurit Exrse sans effraction capsulaire

Respect des rgles de la chirurgie rnale

Temps

dischmie rduit Fermeture la voie excrtrice Hmostase rigoureuse

Contre (non) indications

Lies

la tumeur

Taille
Jusqu

4 cm Possible jusqu 7cm

Le nombre La localisation
Lies

au malade

Age Comorbidit Difficult technique prvisible

Lies

au chirurgien

Iconographie
Indispensable

Localisation de la tumeur Les vaisseaux Les rapports anatomiques Echographie per-opratoire per-

Voies dabord et installations

Voie

incisionnelle

Lombotomie
Voie

coelioscopique

Rtropritonale Transpritonale
Assistance robotique

Voie dabord incisionnelle

Lombotomie

Dcubitus latral Flanc soulev par un billot Oprateur cot dorsal du patient Aide en face Incision
Choix

du niveau (topographie lsionnelle) 11me espace intercostal Rsection possible de la 11me cote Respect du paquet vasculo nerveux et cul de sac pleural

Voie dabord incisionnelle

Ouverture

de la loge rnale Libration du rein Ascension du rein

Facilite labord du pdicule vasculaire Facilite le clampage parenchymateux
Reprage

de luretre Exrse carcinologique

Court Prcis Etre en dehors de la tumeur Pas deffraction capsulaire

Voie dabord incisionnelle

Nphrectomie partielle polaire sup ou inf

Tumeurs polaires exornales

Marge de section saine Ouverture dune tige calicielle ( suturer)

Ablation de la graisse pritumorale Clampage artriel isol

Facilite

la dissection

Clampage parenchymateux Evite un clampage artriel Ncessite un aide efficace ou un clamp de satinsky adapt Hmostase
Fils

rsorbables 3/0 ou 4/0 hmostatique, Surgicel*, Tachosil*

Colle

Dclampage : vrifier la recoloration du rein

Voie dabord incisionnelle

Rsection
Lsions

cuniforme

Nphrectomie partielle atypique

corticales externe Lsions multiples

Risque de marge positive

Intrt

de lexamen extemporan si doute

Voie dabord incisionnelle

Enuclation

tumorale

Pour les petites lsions encapsules Pour les tumeurs bnignes ou de bon pronostic Pas de clampage pdiculaire Pas de marge de scurit
Chirurgie

conservatrice ex situ

Tumeurs mdiornales (rein unique) Refroidissement et conservation rnale Exrse lsion complexe rparation difficile Autotransplantation

Voie dabord incisionnelle

Fermeture

de la voie dabord

Vrifier lhmostase Vrifier labsence de brche pleural Vrifier labsence de brche de la VES Mise en place dun redon Fermeture plan par plan Infiltration paritale danesthsiques locaux (Naropne 7,5 mg)

Voie dabord coelioscopique

1er

: 1993 Mme principe que chirurgie incisionnelle Particularits

Abord (rtropritonal, transpritonal) Dissection du rein Abord du pdicule Identification de la lsion Ischmie temporaire Section et reconstruction du parenchyme

Voie dabord coelioscopique

Abord (rtropritonal, transpritonal) Choisir la voie dabord la plus simple selon la localisation
Rtropritonale

Accs plus facile au pdicule rnal Excellent abord postrieur Gestion plus simple des complications urinaires
Transpritonale

Espace de travail plus vaste Accs facile des tumeurs de la face antrieure Mobilisation du colon Luxation du rein si tumeur face postrieure Difficile si antcdents de chirurgie abdominale

Voie dabord coelioscopique

Instillation

pour NP rtropritonale

Dcubitus latral Trocarts (4-5) (4 Mini 2

lombotomie
2 cm en dessous de la 12me cote ligne axillaire post

trocarts (12 mm)

2 cm au-dessus de la crte iliaque, lignes axillaires aupostrieure et moyenne

trocart
travers la mini lombotomie

Insufflation

dbute, mise en place de loptique Pritoine dtach de la paroi abdominal 2 trocarts de 5 mm

sous contrle de la vue sur la ligne axillaire antrieure

Voie dabord coelioscopique

Les

temps opratoires

Accs au pdicule rnal

Premier repre anatomique = le muscle psoas Espace de travail largi (vers le haut, vers le bas, dans l'espace pararnal postrieur, le long du muscle psoas) Fascia de Gerota incis pour accder l'espace prirnal

Pdicule rnal entirement dissqu (clampage)

Repres anatomiques
Ct gauche L'uretre ou la veine gonadique La dissection vers le haut La veine gonadique > veine rnale L'artre rnale gauche : bord suprieur de la veine rnale Ct droit La veine cave infrieure identifie Suivre vers le haut > la veine rnale droite et son contact l'artre rnale La veine gnitale apparat et respecte

Voie dabord coelioscopique

Les temps opratoires

Dissection complte du rein Reprage de la tumeur Limites de la rsection par coagulation de la capsule 5 mm de la tumeur Si lsion exophytique et de petite taille, discuter le clampage du pdicule Clampage par des tirettes ou par des bulldogs Rfrigration du parenchyme rnal si lsion multiple ou tumeur prs du hile Excision de la lsion aux ciseaux Hmostase de la tranche de section
Surjet fil rsorbable V LOCK Colle ou plaque hmostatique

Dclampage Extraction de La pice dans un sac laparoscopique Ablation des trocarts sous contrle visuel+++

Voie dabord coelioscopique

Instillation

pour NP transpritonale

Dcubitus latral, ou en position oblique 45 45 Trocarts (4-5) (4trocart de 10-12 mm bord des muscles grands droits 10 la hauteur de l'ombilic en technique ouverte Ou ponction directe, aprs cration du pneumopritoine aiguille de Veress ( gauche) Introduction de loptique 2me trocart de 12 mm est plac sous contrle visuel sur la mme horizontale, sur la ligne axillaire antrieure, 2-3 trocarts de 5 mm sur la ligne axillaire antrieure
2 cm de l'pine iliaque antrieure suprieure, 2 cm en dessous du rebord costal Parfois 1 trocart sous costal en cas d'intervention du ct droit (foie)
1er

Voie dabord coelioscopique

Les temps opratoires

Nphrectomie partielle gauche Incision du pritoine parital dans la gouttire latrocolique Mobilisation du clon gauche Exposition du fascia de Gerota Identification du muscle psoas, uretre, veine gonadique Identification de la veine rnale en la suivant vers le haut Identification de l'artre (derrire la veine) Dissection des deux vaisseaux (clampage)

Le reste du temps opratoire = NP rtropritonale

Voie dabord coelioscopique

Les temps opratoires

Nphrectomie partielle droite Mobilisation de l'angle colique droit Dissection du duodnum Reprage face antrieure de la VCI Exposition de la veine rnale Dissection vers le haut du bord latral de la VCI Exposition de l'artre rnale (derrire ou au dessus de la veine rnale)

Le reste du temps opratoire = NP rtropritonale

Voie dabord coelioscopique

Assistance robotique

Variante de la coelioscopie Vision 3D et grossissante Parfaite stabilit de limage Position ergonomique Reproduit les mouvements naturels Plus grande facilit Mais cots lev+++

Surveillance postopratoire
Alimentation

normale le lendemain Lever prcoce Constante hmodynamique Cratininmie, ionogramme sanguin, Hb Ablation du redon si < 50 ml

Complications
Hmorragie

peropratoire ou tardive

Hmorragie peropratoire
Rtablissement

du clampage et nouveaux points de suture La conversion peut parfois s'imposer (prparer une table)

Hmorragie tardive
Les

principes de traitement = traumatismes rnaux

Traitement conservateur avec repos au lit et surveillance Hmorragie persistante ou d'instabilit hmodynamique Embolisation rnale slective Chirurgie ouverte Nphrectomie

Complications
Fuites

urinaires

Douleurs lombaires ou abdominales Diagnostic : TDM ou chographie abdominale Traitement conservateur par drainage des cavits Sonde JJ (1 mois) Drainage de la collection Sonde vsicale quelques jours

Abord coelioscopique

Chirurgie robotise

Combinaison laparoscopy/minilap

CONCLUSIONS
Techniques

connatre

Frquence des lsions de petites tailles Esprance de vie croissante des hommes Exposition croissante lIRC (DNID) Bons rsultats carcinologiques Amlioration des techniques dexrses Choisir sa voierobot ? Et suivre lvolution des techniques ablatives