Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01

Rdacteur en chef
T. Benbouzid
JOURNAL
Comit de Rdaction
A. Sidi Sad
DE NEUROCHIRURGIE
M. Si Saber
S. Benabid Publication officielle de la Socit Algrienne de Neurochirurgie

Comit Scientifique SOMMAIRE

M. Djennas
K. Bouyoucef - Editorial........................................................................... 01
B. Abdennebi
N. Ioualalen Articles originaux
- The advent of the endoscope in transsphenoidal surgery
M. Adjmi
R. Guerbas Enrico De Divitiis, MD, Paolo Cappabianca, MD, Luigi Maria Cavallo,
S. Azzal MD, Domenico Solari.................................................................................... 02
Y. Amazar
- Le remodelage de la vote du crane dans
les plagiocphalies.
Berbara B.A., Benkhelil M., Izri M., Yahiaoui M., Ioualalen N.................. 09
- Calcifications des noyaux gris centraux : manifestations
endocriniennes, neurologiques et psychiques.
S. Khettab, S. Azzoug, F. Chentli.................................................................. 13
- Craniopharyngiome - Etude d'une srie chirurgicale
de 26 cas
PARUTION K. Bouyoucef, M. Si Saber............................................................................ 18
SEMESTRIELLE - Fractures de la rgion orbitaire
R. Bensadallah, S. Benkouissem, S. Hamoudi, S. Hafiz.............................. 23

Cas cliniques
- Accident d'lectrisation et lsions crbrales
Chaibdraa A., Saouli A., Bentakouk M. C................................................... 32
- Sarcome d'Ewing extra-osseux pidural rachidien
A propos d'un cas et revue de la littrature
Hassani L., Boublata L., Bekhouche M., Ioualalen N................................. 39
- Mlanome primitif de la queue de cheval - A propos
Editeur d'un cas
Socit Algrienne Yahiaoui M., Abzouzi B., Bouchenaki F., Moula K., Ioualalen N.............. 43
de Neurochirurgie - Mningiome primitif du sinus frontal extension orbitaire
www.sanc-dz.com
Yacoubi B., Sidi Said A., Berchiche L., Ait Bachir M., Baba Ahmed R.,
Sige
T. Benbouzid...................................................................................................... 46
Service Neurochirurgie -
CHU Bab El Oued
Le Kyste Hydatique du Tronc crbral - A propos d'un cas
Tl. : 021.96.40.00 Revue de la littrature.
Gasmi N........................................................................................................ 48

Pense : Madame Docteur BOUADA Kheira.

Page culturelle : Tipasa
 Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 01

EDITORIAL

Chers Confrres, Chers amis

Aprs la parution du numro 00, le numro 01 de notre revue vient

de sortir ; bien que le dlai entre les deux ait t relativement long, lobjectif
dassurer inluctablement sa parution est respect. Il est vident que
les difficults existent, mais la dtermination de lquipe de rdaction et
la disponibilit des auteurs proposer des articles, augurent de perspectives
encourageantes.

Par souci dassurer une parution rgulire et de qualit, nous avons opt
dans un premier temps pour la sortie dun numro par semestre, pour atteindre
ultrieurement une dition trimestrielle. Ceci est videmment tributaire
de lengagement de tous participer la ralisation de cette ambition,
en particulier en poursuivant leffort dcrire, en crant lmulation et
en faisant parvenir toute suggestion pouvant enrichir la revue.

Une rubrique culturelle a t introduite. Dans chaque numro sera publi

un article qui concernera le Patrimoine algrien. Cette rubrique dbutera par
une srie consacre la dcouverte des septs sites nationaux, classs
Patrimoine Universel par lUNESCO.

Par ailleurs, je voudrai vous informer que le site web de notre socit
a subi des modifications de lifting et quil possde une nouvelle
adresse : www.sanc-dz.com, notre socit ayant acquis son propre domaine.

A notre prochain numro.

T. BENBOUZID

PENSEE
Le docteur BOUADA Kheira est ne un
dbut d't, exactement le 3 juin 1956, dans
une belle ville ctire : Tens.
Issue d'une famille nombreuse, elle
entame sa scolarit l'cole Laribi Namar
de Tns.
Dj cette poque, elle faisait preuve
dun grand sens de responsabilit et de
dvouement familial au point o ses frres et
ses surs racontent qu'elle apprenait ses
leons laide une torche par souci
d'conomie ; son professeur de franais
gardait dailleurs jalousement ses cahiers
pour les montrer comme exemple aux autres
lves.
Elle poursuit ses tudes secondaires au
lyce El Khaouarismi Chlef et obtient son
bac avec succs en 1976.
Par la suite, elle rejoint la facult de
mdecine d'Alger o elle obtient le diplme
de doctorat en Mdecine en 1984 et choisit la
Neurochirurgie comme spcialit. Le
caractre astreignant et dur de ce mtier ne
la pas empch d'tre une grande
neurochirurgienne avec un trs grand
professionnalisme, un grand srieux, une
ternelle disponibilit et une comptence
exceptionnelle.
En 1988, elle rejoint l'hpital de Bab
El-Oued comme assistante en
Neurochirurgie, o elle exerce son mtier
avec une grande ardeur.
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 50
En 1992, elle obtient sa matrise avec
succs et revient son berceau d'origine,
lhpital Ali At-Idir o elle consacrera le
plus grand de son temps au bloc opratoire et
aux travaux scientifiques, oubliant sa vie
personnelle.
Lapparition des premiers signes de la
maladie ne lempchera pas dentamer une
thse de DEMS ; elle sest investie
totalement dans la ralisation de cet objectif
et travaillait trs souvent la nuit pour le faire
aboutir.
C'tait l'une des rares femmes affronter
la Neurochirurgie algrienne avec succs. Sa
passion pour son mtier tait admirable. Elle
continue de lutter contre sa maladie, et arrive
soutenir sa thse avec succs. Avec sa
volont et l'amour pour son mtier, elle
continua enseigner et oprer jusqu' ce
que la maladie l'empche de se lever ; malgr
cela, elle continue encore de participer aux
discussions, donnant son avis, souvent
clair propos de conduites thrapeutiques.
Triste fut la journe du 24 juin o notre
dame de fer nous a quitt jamais.
Louanges Dieux, le trs haut qui nous a
permis tous collgues, amis, familles dtre
prsents au chevet de notre chre docteur
BOUADA qui a incarn la femme
vaillante, la femme humaine durant toute
sa vie professionnelle.
Soit certaine que ton empreinte s'est
grave dans les esprits et les curs de tous
ceux que tu as ctoys, et de tous ceux que tu
as sauvs.
Que Dieu le Tout-Puissant t'accueille en
Son vaste paradis.
Pr N. IOUALALEN

THE ADVENT OF THE ENDOSCOPE
IN TRANSSPHENOIDAL SURGERY
ENRICO DE DIVITIIS, MD, PAOLO CAPPABIANCA, MD,
LUIGI MARIA CAVALLO, MD, DOMENICO SOLARI
Department of Neurological Sciences - Unit of Neurosurgery
Universit degli Studi di Napoli Federico II,
Naples, Italy
Transsphenoidal surgery performed with
the aid of an endoscope has rapidly
developed in recent years and many centers
are now performing "pure" or endoscope-
assisted transsphenoidal approaches.
An overview of the role of the endoscope
in pituitary surgery, from the first attempts to
the current techniques is presented.
HISTORICAL OVERVIEW
Neuroendoscopy was born in 1910 with
Victor Darwin Lespinasse, urologist from
Chicago, who performed the first ventricular
endoscopy and coagulation of the choroid
plexus for treatment of hydrocephalus [9].
Only after more than 50 years the endoscope
was employed in transsphenoidal surgery.
Guiot was the first in 1963 to suggest
the use of the endoscope within the
transnasorhinoseptal transsphenoidal
approach, to make an exploration of the sellar
content [14], thus starting the experience of
endoscope assisted microneurosurgery in the
transsphenoidal route. Apuzzo [1] in the
1970s captured this concept, adding a
dimension of safety and precision to the
procedure, but these experiences remained
almost isolated for many years.
In the 90's a significant contribution to the
use of the endoscope in transsphenoidal
surgery has been made by otolaryngologists
[13, 15, 23-25]. The widespread use of the
endoscope in paranasal sinus surgery, thanks
to the FESS (Functional Endoscopic Sinus
Surgery) [19, 20, 22, 27], which represents
the standard modern approach to the
sinonasal pathology, has re-opened the eyes
of neurosurgeons on the possibility to employ
the endoscope in transsphenoidal surgery.
Tirs part : E. DE DIVITIIS adresse ci-dessus
E-mail : cappabia@unina.it
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 02
During the same time period technical
advances, particularly the development of the
computer chip TV video camera in 1986
[28], the so-called CCD camera ("charged
coupled device"), the improvement of
illumination with the xenon cold light
sources, the miniaturization and the better
quality of vision of the endoscopes and many
other devices employed in each kind of
endoscopic procedure, contributed to the
explosion of endoscopy, also in
transsphenoidal surgery.
Starting from the begin of the 90's, many
different techniques have been employed in
the endoscopic approach to the pituitary:
endonasal, transnasal, via one or two nostrils,
with or without the transsphenoidal retractor,
but the last refinement, standardized in
clinical practice, must be ascribed to Hae
Dong Jho [16] and was followed by our
group [2, 10]. It consists of an endoscopic
endonasal unilateral approach, performed via
an anterior sphenoidotomy, without the use
of a transsphenoidal speculum, with a rigid
diagnostic endoscope as the sole visualizing
instrument, and no post-operative nasal
packing.
THE PRESENT
The endoscopic transsphenoidal approach
has the same indications as the conventional
microsurgical technique [10, 16], and has
enjoyed progressive acceptance among
surgeons and patients in the last decade, for
its minimal invasiveness and for the excellent
surgical view it provides [2, 7, 10-12, 16-18].
It requires specific endoscopic skills, and is
based on a rather different concept, since the
endoscopic view that the surgeon receives on
 THE ADVENT OF THE ENDOSCOPE IN TRANSSPHENOIDAL SURGERY 03

the video monitor is not the transposition of
the real image, as it would be looking through
the eye-piece of a microscope, but it is the
THE "PURE" ENDOSCOPIC ENDONASAL
result of a microprocessor's elaboration.
TRANSSPHENOIDAL APPROACH.
As for all endoscopic procedures, it is
mandatory that all the surgical tools and
instruments are the best available, because
they all are part of a "clock mechanism",
where the single cog-wheel if not working
inexorably biases the final results.
That means the final quality of the whole
procedure is related to the weaker element of
that mechanism. This assumption explains
why, in our Institution, even at the beginning
of our experience, our attention focused on
the research and the development of a new
surgical dedicated instrumentation [3].
The standard procedure is nowadays
carried out in several centers all over the
world: it is performed without the nasal
speculum, through only one nostril, with one
or two instruments introduced into the nasal
cavity and then into the sphenoid sinus, with
the endoscope acting as a guide. In the
following paragraph the surgical procedure
currently performed in our Institute is
described.
The procedure, we employed since 1997
on more than 300 patients, is commonly
performed through one nostril, without the
nasal speculum, using the endoscope as the
only tool to visualize the surgical field and
with one or two instruments inserted in the
same nostril close to the endoscope, gliding
along it.
The patient is positionated in a so called
"cradle like" position, i.e. supine with the
trunk tilted 10 degree and the head turned 10
degree toward the surgeon and fixed in a
Mayfield headrest without pins, and the legs
slightly elevated.
After an adequate application in both
nasal cavities of cottonoids soaked in
decongestant solution, the rigid endoscope
(18 in length, 4 mm in diameter) is inserted in
the chosen nostril up to the middle turbinate,
that is gently pushed laterally to enlarge the
space between it and the nasal septum (Fig.1).

a b

Fig.1 : Right nostril approach.

Nasal phase of the procedure.
a: Identification of the middle turbinate and of the nasal septum.
b: Positioning of a cottonoid between the middle turbinate and the nasal septum and
lateralization of the head of the middle turbinate with an elevator. NS: nasal
septum; IT: inferior turbinate; MT: middle turbinate.
 THE ADVENT OF THE ENDOSCOPE IN TRANSSPHENOIDAL SURGERY 04

The endoscope is advanced along the floor and then enlarged all around, mainly in
of the nasal cavity, between the inferior medial direction in order to join the
turbinate and the nasal septum, up to contralateral ostium (Fig.3).
the choana; angling then the endoscope
along the roof of the choana, in the spheno-
ethomoid recess for about 1,5 cm, the natural
sphenoid ostium is reached (Fig. 2)

FIG 3: Right nostril appraoch.

b Sphenoid phase of the procedure.

a: Detachment of the nasal septum from the

FIG 2: Right nostril approach.
Nasal phase of the procedure.
a : Identification of the landmarks along
the floor of the nasal cavity.
b : Exploration of the posterior part of
the nasal cavity after the lateralization
of the middle turbinate. fNC: floor of
the nasal cavity; NS: nasal septum; IT:
inferior turbi nate ; MT : middle turbinate;
Co: choana ; SER: spheno-ethmoid recess;
SO: sphenoid ostium.
sphenoid rostrum by means of a microdrill
with diamond burr.
b) Exposure of the sphenoid mucosa. NS: nasal
septum; MT: middle turbinate; Co: choana;
SM: sphenoid mucosa.
The sphenoid rostrum is removed and an
anterior sphenoidotomy is then completed
(Fig. 4).
 THE ADVENT OF THE ENDOSCOPE IN TRANSSPHENOIDAL SURGERY 05

In the next steps the sellar floor is opened,

the dura madre is incised in a linear or cross
fashion and an initial removal of the lesion is
then performed (Fig.6).

FIG 4 : Right nostril approach Sphenoid

phase of the procedure. Enlargement of the
anterior sphenoidotomy with bone punches. SF:
sellar floor; CP: carotid protuberance; C: clivus;
PS: planum sphenoidale; *: sphenoid septum.

A longer endoscope (30 in length, 4 mm in a

diameter), from the sphenoidotomy to the
removal of the lesion, is fixed to an autostatic
holder and the proper instruments are inserted
through the same nostril, parallel to the
endoscope. Inside the sphenoid sinus one or
more septum/a are removed, as needed.
On the posterior wall of the sphenoid
cavity the sellar floor is recognizable, with
the spheno-ethmoid planum above it and the
clival indentation below; lateral to the sella
the bony prominences of the intracavernous
artery and the optic nerve can be
seen and between them the opto-carotid
recess (Fig. 5).
b

FIG 6 : Right nostril approach. Sellar phase

of the procedure.
a) Removal of the lesion with a ring curette
(intra-suprasellar craniopharyngioma).
b) View after the removal of the lesion. DM:
dura mater; SF: sellar floor.

After the removal of the intrasellar portion

FIG 5: Right nostril approach.
Sphenoid phase of the procedure.
Identification of the landmarks inside the sphenoid
sinus. SF : sellar floor ; CP : carotid protuberance ;
C: clivus ; PS : planum sphenoidale OP : optic
protuberance ; OCR : opto-carotid recess ;
* : sphenoid septum.
of the lesion the sellar cavity is explored with
0 or angled (30, 45) endoscopes, to
remove the residual tumor tissue or to check
an eventual source of CSF from the
suprasellar cistern. At the end of the
procedure the sellar floor is closed by means
of a dural substitute and fibrin glue [5], if
necessary, according to the common sellar
reconstruction techniques [6, 26].
 THE ADVENT OF THE ENDOSCOPE IN TRANSSPHENOIDAL SURGERY
In our experience, the residual space in the
sellar cavity after removal of the lesion can be
left free, in selected cases, without any
increased risk of post-operative
complications. Only in about 1/3 of patients,
sellar reconstruction is necessary. Lumbar
drainage is adopted in case of intraoperative
CSF leaks, only when the closure is not
judged absolutely watertight, or when
minimal unexpected post-operative CSF
leakage occurrs.
Some advantages, pitfalls and peculiar
aspects related to this technique must be
highlighted:
The main advantages of the
endoscopic procedure, as compared to the
microsurgical approach, are related to the
properties of the endoscope itself and to the
absence of the nasal speculum [11]. Avoiding
the use of the nasal speculum, which creates
a "fixed tunnel" and an almost coaxial
restriction of the microinstruments, the
endoscope discloses its superior properties,
permitting a wider vision of the surgical
field, with a close-up "look" inside the
anatomy. The angled lens endoscopes enable
the surgeon to work on tumors located in
supra and parasellar regions under direct
visual control.
There is no nasal mucosal disruption
and great respect for the inner nose. The
beginning of the true operation takes place
with the enlargement of the sphenoid ostium
and the inspection of the sphenoid sinus.
In almost all cases no nasal packing is
employed and post-operative breathing
difficulties are reduced.
The use of an endoscopic approach is
particularly advantageous in case of recurrent
or residual tumors already treated with a
transsphenoidal operation, [4] where the
sphenoid sinus is already enlarged by the
former approach, thus rendering the
procedure straightforward, as compared to
the microsurgical transsphenoidal method.
The wide anatomic view of the surgical
field the endoscope offers minimizes the
chance of a misdirected orientation, thus
reducing the possibility of injury to the intra
and parasellar structures and the overall
percentage of surgical complications [8].
06
Concerning the disadvantages of the
endoscopic approach, the standardization of
the endoscopic technique requires a steep
learning curve to become confident with the
unfamiliar anatomy of the nasal cavities and
with the specific endoscopic dexterity.
Nevertheless, after adequate experience, the
operating time becomes the same or shorter
than that required for transsphenoidal
microsurgery, especially in case of
recurrences.
The endoscope offers only a bi-
dimensional vision on the video monitor,
without the sense of deepness, even if the
latter can be gained, with the surgeon's
experience, making the endoscope execute in
and out movements, looking for many
anatomical landmarks ; moreover the
endoscope lens produces images with
maximal magnification at its center and
contraction at its periphery (barrel effect),
and the nearest images are disproportionally
enlarged while remote images are falsely
miniaturized (this effect is minimal with the
new scopes).
Dedicated microsurgical endoscopic
instruments with secure grip, not bayonet
shaped, provided with different and variably
angled tips are useful to reach the surgical
targets, particularly those that the angled
endoscopes are able to show.
THE FUTURE
Despite recent preliminary reports of
initial series of pure endoscopic
transsphenoidal surgery [7, 17, 21],
conclusive results from this new procedure in
terms of completeness of lesion removal,
recurrence rate and endocrine cure are not yet
available, delaying a truly objective
judgement.
The endoscope, in a well pneumatised
sphenoid sinus, has opened the eyes of the
surgeon upon structures like the planum
sphenoidale, the clivus, the carotid and optic
bony protuberances, from upside down the
common surgical view.
Therefore pathologies arising or
extending in these regions seem candidate to
be removed through the transsphenoidal
approach, such as craniopharyngiomas,
tuberculum sellae meningiomas,
 THE ADVENT OF THE ENDOSCOPE IN TRANSSPHENOIDAL SURGERY
macroadenomas involving the cavernous
sinus, upper clival chordomas.
The next steps of the evolution of
endoscopic transsphenoidal surgery are
linked to ongoing work utilizing
intraoperative magnetic resonance imaging
and robotics, which already exist in some
advanced units, to the miniaturization of the
optical systems in terms of "chip-stick
technology" (i.e. miniaturized computer-
based cameras held in the operating area by
thin supports), to the cooperation between
different technologies and industries.
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07
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DIVITIIS E : Sellar repair in
endoscopic endonasal transsphenoidal
surgery : results of 170 cases.
Neurosurgery 51: 1365-1372, 2002.
[7] CAPPABIANCA P, CAVALLO LM,
COLAO A, DEL BASSO DE CARO
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Endoscopic endonasal transsphenoidal
approach : outcome analysis of 100
consecutive procedures. Minim Invas
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COLAO A, DE DIVITIIS E: Surgical
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endonasal transsphenoidal approach
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transsphenoidal approach: adaptability
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laparoscopic surgery. Surg Clin North
Am 72: 997-1002, 1992.
 Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 09

LE REMODELAGE DE LA VOUTE DU CRANE

DANS LES PLAGIOCEPHALIES
BERBARA B.A., BENKHELIL M., IZRI M., YAHIAOUI M., IOUALALEN N.

Service Neurochirurgie
EHS At Idir - Alger

RESUME

La plagiocphalie appartient au groupe des crniostnoses antrieures. Son traitement recueille

l'unanimit quand la ralisation dune ostotomie du bandeau orbito-naso-frontal (BONF) avec
cependant des nuances selon les coles. Notre tude concerne 07 enfants, gs de 9 14 mois, et
chez lesquels nous avons appliqu une technique inspire de travaux antrieurs et laquelle nous
avons apport une modification personnelle.

Mots Cls : crniostnose, plagiocphalie, ostotomie, bandeau orbito-naso-frontal

INTRODUCTION asymtrie faciale qui s'aggrave au fil de

la croissance, d'ou l'intrt d'une rparation
L'appellation "plagiocphalie" vient du
prcoce.
grec "plagios" qui signifie oblique, et de
Sur le plan clinique, il faut au dpart faire
Kephale qui signifie tte. cette dformation
la distinction morphologique entre la
constitue un aplatissement unilatral d'un
plagiocphalie fonctionnelle (dysmorphie
quart antrieur ou postrieur du crne, mais en
frontale unilatrale symtriquement opposable
gnral ce terme dsigne une dysmorphie
une dysmorphie postrieure du ct oppos,
antrieure typique faite d'une fuite de l'caille
et la plagiocphalie organique synostosique o
frontale et d'une ascension orbitaire, le tout
la dformation est trs asymtrique et consiste
confrant l'orbite du plagiocphale son
en un aplatissement frontal unilatral
aspect mphistophlique bien visible sur les
prononc (Fig 1).
radiographies du crne.
Sur le plan anatomique, il s'agit de
la synostose unilatrale d'une suture coronale
qui conduit une insuffisance de
dveloppement unilatral du front. Le front
aplati et recul du ct atteint apparat
asymtrique et s'accompagne souvent d'un
bombement frontal exagr du ct oppos.
Il est noter que la suture coronale est
considre par tous comme le cercle suturaire
responsable de la croissance sagittale de
l'avant crne fronto-facial [2, 5, 6] ; elle
s'appuie sur le sphnode qui constitue un
point fixe peu mobile au cours de
l'ontognse. Ainsi la synostose de la
Fig. 1: Plagiocphalie organique gauche :
synchondrosuture sphno-frontale est - le rocher droit est antvers. L'axe de l'tage
reconnue comme responsable de la antrieur est bascul vers la gauche
dysmorphie antrieure des plagiocphalies. La - la grande aile du sphnode est dforme,
raccourcie en antro-postrieur
synostose intresse le ptrion et la base du - la fosse moyenne est aplatie, et l'axe antro-
crne ; cette dformation fronto-crnienne postrieur ralise une courbure concavit
s'accompagne presque toujours d'une gauche.
 LE REMODELAGE DE LA VOUTE DU CRANE DANS LES PLAGIOCEPHALIES
Sur le plan anthropologique, les
plagiocphalies ont depuis plus d'un sicle
intrigu les chirurgiens, et en 1860 Broca
s'interrogeait sur le mcanisme de survenue de
cette affection.
MATERIEL D'ETUDE
Notre tude concerne 07 cas de
plagiocphalies organiques (03 garons et 04
fillettes), gs de 9 14 mois. L'examen
morphologique a permis de noter (Fig 2 a et b)
b Fig. 3 : Radiographie du crne de face
Fig. 2 : Plagiocphalie gauche organique :
le rebord orbitaire gauche est oblique
vers l'arrire en direction de la saillie du
ptrion ( noter l'importante saillie
temporale). La bosse frontale contro-
latrale est exagrment bombe. tridimentionnelles qui occupe une place de
En vue de face, le front du ct atteint
apparat aplati, franchement asymtrique,
fuyant et souvent associ une vossure
compensatoire controlatrale. Le sourcil
10
apparat surlev. L'arte nasale et la racine du
nez sont attires du ct atteint. Cet aspect
ralise une scoliose faciale concavit
oriente du ct sain.
En vue axiale, l'aplatissement frontal se
prolonge latralement par la vossure
temporale, et le front controlatral apparat
nettement prominent. L'arcade orbitaire est
hypoplasique donnant l'impression d'une
saillie exagre du globe orbitaire, mais la
palpation on retrouve facilement le dfaut de
couverture osseuse. le pavillon de l'oreille est
avanc du ct atteint tmoignant d'une
antposition du rocher.
Les explorations radiologiques sont bases
sur :
Les clichs simples du crne avec des
incidences de face, profil, et Hirtz raliss
pour apprcier l'aspect suturaire, le degr de
dysmorphie, et certains signes d'hypertension
intra crnienne (Fig. 3),
Asymtrie de la vote avec ascension du toit
orbitaire (aspect mphistophlique).
La tomodensitomtrie conventionnelle
affine par des reconstructions
choix, dans la mesure o elle permet
une apprciation plus fine de
la dysmorphie (Fig 4).
 LE REMODELAGE DE LA VOUTE DU CRANE DANS LES PLAGIOCEPHALIES 11

aplatie en "ptales de marguerite" sommet

bregmatique.
- Mc Carthy [3] ralise une craniectomie
coronale largie vers la fente sphno-
maxillaire emportant le ptrion sur son chemin
et ce dans le but de librer le bloc sphno-
ethmodo-frontal.
Notre attitude opratoire s'inspire de celle
des trois auteurs cits prcdemment et
consiste raliser (fig 5 a et b) :

Fig. 4 : TDM tridimentionnelle

Absence de la suture coronale, dysmorphie
vidente.

Ces explorations permettent de noter :

En vue suprieure : l'aplatissement
frontal du ct stnos prolong latralement
par la vossure du ptrion avec une
prominence de la bosse frontale a
controlatrale. La synostose de l'hmi-suture
coronale est vidente ainsi que la grande
fontanelle qui est partiellement ferm du ct
synostos, la ligne mdiane parat alors dvie
du ct oppos la synostose.
Sur les coupes axiales : L'tage antrieur
est raccourci du ct atteint par aplatissement
du frontal, le toit de l'orbite est surlev. Au
niveau de l'tage moyen, la fosse temporale est
diminue dans le sens antro-postrieur car le
rocher a tendance se rapprocher du ptrion,
engendrant ainsi une voussure compensatrice
de l'caille temporale vers le dehors. b

LA TECHNIQUE CHIRURGICALE Fig. 5 : Technique chirurgicale

Le traitement de la plagiocphalie
ncessite un geste de remodelage du segment
fronto-orbitaire, et un geste sur la vote
frontale qui peut tre dforme diffrents
degrs. L'unicit est faite quant la ralisation
d'une ostotomie du bandeau orbito-fronto-
nasal (BONF) qui est dans le mme temps
remodel et repositionn. En ce qui concerne
la vote les attitudes sont nuances :
- Renier et Marchac [4] redressent le
bandeau orbito-naso-frontal et reconstituent
le front suprieur en une seule pice osseuse.
- Czorny [1] aprs avancement du bandeau
orbito-naso-frontal dcoupe l'hmivote
- Remodelage du BONF qui est ant-puls
du cot atteint et recul du cot sain [4].
- Une dcoupe en marguerite du ct
atteint : La rotation des dcoupes autour de la
fontanelle bregmatique partiellement
permable donne une coaptation satisfaisante
de la vote avec le BONF, comme l'a dcrit
CZORNY [1], mais la suppression obligatoire
d'une ptale laisse toujours une dhiscence
dont la vitesse de rossification dpend de
l'ge de l'opr.
- La vote du ct oppos (sain), dont le
bombement est souvent exagr, est amoindrie
par des ostotomies, et rtro pulse
 LE REMODELAGE DE LA VOUTE DU CRANE DANS LES PLAGIOCEPHALIES
(la ralisation de deux grande ptales suffit).
- On finit par la ralisation d'une
craniectomie coronale emportant le ptrion
paissi du ct atteint et s'tendant
vers la fosse ptrygo-maxillaire homolatrale.
Ce geste vise assurer la libration du bloc
sphno-ethmoido-frontal du ct
synostos. [3]. Le retard de rossification
spontan donnera notre avis le temps au ple
temporal durant sa croissance de propulser le
bandeau orbitaire vers l'avant.
RESULTATS
Cette combinaison technique nous a permis
d'obtenir un galbe satisfaisant aprs un recul
de 09 ans (fig6 a et b), et aucun prjudice
a
b
Fig. 6 : Contrle 9 ans aprs
esthtique na t dplor sur lensemble des
patients. Cependant, nous avons observ :
- 02 cas de non rossification coronale
persistants chez des enfants oprs
respectivement lge de 12 et de 14 mois.
- 03 cas de simple retard de reossification.
Le problme du retard de rossification a
dj t signal par certains auteurs lesquels
en cas de dfect important ont eu recours une
correction par mise en place de polymres bio-
compatibles (BOP).
12
DISCUSSION
Les plagiocphalies, comme les
trigonocphalies et les scaphocphalies sont
des craniostnoses qui ne prsentent en
gnral pas de caractres d'urgence car elles
sont peu compressives avec un risque
fonctionnel assez faible. Il ne faut cependant
pas perdre de vue que les crniostnoses
doivent tre opres au cours de la premire
anne car c'est ce moment que le cerveau
subit sa plus grande pousse de croissance ; de
ce fait le remodelage sen trouve favoris et la
reossification bien meilleure.
Il faut par ailleurs prendre en considration
le risque opratoire li au jeune ge des
patients, aussi, les mdecins anesthsistes
prconisent-ils de patienter jusqu' ce que le
poids minimum de 5 6 kg soit atteint par
l'enfant.
La dcision opratoire a par consquent,
toujours t dlicate prendre car le problme
l'origine est purement dysmorphique alors
que, d'un autre ct, diffrer une intervention
c'est la rendre plus laborieuse avec des
rpercutions faciales plus prononces.
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 Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 13

CALCIFICATIONS DES NOYAUX GRIS CENTRAUX

MANIFESTATIONS ENDOCRINIENNES,
NEUROLOGIQUES ET PSYCHIQUES
A Propos dune srie de 10 cas

S. KHETTAB, S. AZZOUG, F. CHENTLI.

Service d'Endocrinologie
CHU de Bab El Oued - Alger

RESUME
Entre Mars 1980 et Juillet 2004 nous avons observs 10 sujets prsentant des calcifications
bilatrales et symtriques des noyaux gris centraux (NGC). Ce groupe se compose de 6 sujets de
sexe fminin et 4 sujets de sexe masculin. L'ge moyen des adultes (n = 6) est de 49 ans, celui des
enfants (n = 4) est de 10 ans. La forme familiale est note dans 1 cas sur 10.
Les calcifications des NGC ont t dcouvertes l'occasion d'anomalies neurologiques dans 7 cas
(pilepsie n = 5, cphales n = 2) et endocriniennes chez 3 sujets (retard staturo-pondral n = 2,
aspect de pseudohypoparathyrodie n = 1). Les anomalies cliniques observes chez l'adulte sont les
suivants : signes d'hypocalcmie (n = 3), syndrome extra pyramidal (n = 2), syndrome crbelleux
(n = 1), troubles psychiques voquant une dmence (n = 1) et une insuffisance cardiaque gauche
(n=1). Dans la population pdiatrique nous avons relev un retard staturo-pondral (n = 3), un dficit
psychomoteur (n = 1) et une ttraplgie spastique (n = 1). Le bilan phosphocalcique s'est rvl
normal chez 3 patients (2 enfants, 1 adulte) ce qui nous permis de retenir la maladie de Fahr. Dans
les 7 autres cas (5 adultes, 2 enfants) il y avait des anomalies calciques en faveur du syndrome de
Fahr. Dans ce dernier l'hypoparathyrodie est note dans 3 cas, la pseudohypoparathyrodie dans 2
observations, l'hypercalcmie hypocalciurique familiale chez 1 sujet et l'hyperparathyrodie
secondaire un dficit en Vitamine D chez 1 autre sujet. Les lsions ophtalmologiques se rsumant
une cataracte de type endocrinienne sont notes chez 5 sur 6 patients explors dans ce sens.
L'lectroencphalogramme (n = 7) a objectiv un trac normal (n = 3), et pathologique (n = 4) : 2
pilepsies, un trac irritatif et un trac ralenti. Sur le plan chocardiographique nous avons relev une
cardiomyopathie dilate avec altration des performances myocardiques dans une observation.
Le traitement vitamino-calcique indiqu seulement dans le syndrome de Fahr a permis l'amlioration
spectaculaire puis la disparition des anomalies endocriniennes neurologiques et cardiovasculaires.

Mots Cls : Syndrome et maladie de Fahr, Calcifications des noyaux gris centraux.

INTRODUCTION SUJETS ET METHODES

Les calcifications des noyaux gris centraux Dans cette tude, nous avons analys tous
s'expriment par des signes neurologiques, les dossiers des patients adresss pour
psychiques et/ou endocriniens. Cette suspicion de syndrome de Fahr sur la base
symptomatologie habituellement regroupe d'une symptomatologie fonctionnelle
sous le terme du syndrome ou maladie de Fahr vocatrice ou aprs dcouverte
est rpute rare, d'o sa mconnaissance par le scannographique de calcifications bilatrales
corps mdical. et symtriques des noyaux gris centraux.
Le but de notre tude est de recenser le Ce travail rtrospectif (1980-2001) et
nombre de syndromes ou de maladie de Fahr prospectif (2002-2004) a analys les
observs dans un service d'endocrinologie circonstances de dcouverte de la maladie et
entre Mars 1980 et Juillet 2004. Dans un recherch l'existence de cas similaires dans la
second temps, nous analyserons les famille.
circonstances de dcouverte, les diffrents Sur le plan personnel nous avons tenu
tableaux clinico-biologiques ainsi que la compte des antcdents de retard
rponse au traitement vitamino-calcique psychomoteur, de crises de ttanie ou de
particulirement dans les syndromes de Fahr. convulsions.
 CALCIFICATIONS DES NOYAUX GRIS CENTRAUX 14

Sur le plan clinique, nous nous sommes
intresss la prsence d'anomalies
neurologiques, de troubles psychiques et de
signes vocateurs d'hypocalcmie.
Sur le plan paraclinique, outre la pratique
systmatique d'un examen
tomodensitomtrique crnien, nos patients
ont bnfici d'un lectroencphalogramme
la recherche de stigmates de comitialit et
d'un bilan phosphocalcique. L'examen
ophtalmologique la recherche d'une
cataracte est pratiqu chez les sujets
prsentants des anomalies calciques. Sur le
plan cardiovasculaire, les patients ont
bnfici d'un lctrocardiogramme plus ou
moins une chocardiographie.
Sur le plan thrapeutique, nous avons
valu l'effet de l'association calcium et
vitamine D sur la symptomatologie
fonctionnelle dans les syndromes de Fahr.
Pour la maladie de Fahr, les sujets prsentant
des pilepsies ont eu droit un traitement
antipileptique. Pour les cphales seuls des
antalgiques ont t prescrits.
L'examen clinique a permis de relever
chez l'adulte des signes d'hypocalcmie
chronique chez 03 patients, un syndrome
extrapyramidal chez 02 sujets, un syndrome
crbelleux dans un cas et des troubles
psychiques voquant une dmence chez une
patiente.
Dans une observation il a t not un
tableau d'insuffisance cardiaque gauche.
Chez l'enfant nous avons constat un retard
staturo-pondral dans 3 sur 4 cas et un dficit
psychomoteur chez 02 enfants. Les anomalies
neurologiques type de ttraplgie spastique
sont rapportes dans une observation.
L'examen tomodensitomtrique a mis en
vidence des calcifications bilatrales et
symtriques des noyaux gris centraux dans
tous les cas (Fig. 1).

RESULTATS
Dans ce travail sur une priode de 24 ans,
nous avons dnombr 10 patients hospitaliss
ou vus en consultation pour syndrome ou
maladie de Fahr. La rpartition sexuelle est
de 06 femmes pour 04 hommes, soit un sexe
ratio de 1,5 au profit du sexe fminin. Parmi Fig. 1 : Calcifications bilatrales
les 10 sujets, 06 sont des adultes et 04 sont et symtriques des noyaux gris centraux.
gs de moins de 16 ans. L'ge moyen des
adultes est de 49 ans (35-58 ans), celui des L'existence d'autres calcifications au
enfants est de 10 ans (3-14). Les formes niveau du cortex crbral ont t releves
familiales sont notes dans 01 cas sur 10. dans 03 observations (Fig.2).
Dans les antcdents personnels il a t
retrouv un retard psychomoteur chez 02
patients et des convulsions nonatales dans
01 cas. Chez l'adulte les antcdents
d'pilepsie sont signals dans une observation
et une intervention chirurgicale pour cataracte
est rapporte chez 02 sujets.
Les calcifications des noyaux gris ont t
dcouvertes l'occasion d'une consultation
pour anomalies neurologiques dans 07 cas
(crises d'pilepsie n = 5, cphales n = 2).
Dans 03 cas ce sont les anomalies
endocriniennes qui ont motiv la consultation
Fig. 2 : Calcifications plus tendues des noyaux
(retard staturo-pondral n = 02, aspect de gris centraux associs des calcifications
pseudohypoparathyroidie n = 01). de la substance blanche.
 CALCIFICATIONS DES NOYAUX GRIS CENTRAUX
Dans un cas pdiatrique nous avons not
l'association aux calcifications des noyaux
gris centraux et de la substance blanche d'un
kyste arachnodien (Fig. 3 et 4).
Fig. 3 : Calcifications des noyaux gris centraux
et de la substance blanche
Fig. 4 : Kyste arachnodien temporal gauche
Le bilan phosphocalcique est normal chez
02 enfants et un adulte ce qui nous a permis
de retenir le diagnostic de maladie de Fahr.
Il est par contre perturb dans 07 observations
(5 adultes, 2 enfants) ce qui est en faveur
du syndrome de Fahr. Parmi ces 07 patients
il y avait une hypoparathyrodie (n = 3),
une pseudohypoparathyrodie (n = 2), une
hypercalcmie hypocalciurique familiale
(n = 1) et une hyperparathyrodie secondaire
un dficit en vitamine D (n = 1).
Sur le plan ophtalmologique, Il a t
retrouv un strabisme dans un cas et une
cataracte chez 05 patients sur les 06 qui ont
bnfici d'un examen ophtalmologique.
15
L'lectroencphalogramme ralis chez
07 sujets retrouve un trac normal dans 3 cas
et pathologique chez 04 sujets (pilepsie
n = 2, trac irritatif n = 1, trac ralenti n = 1).
Sur le plan chocardiographique, le sujet
qui prsente une insuffisance cardiaque
gauche a une cardiomyopathie dilate avec
une fraction d'jection basse 38% et une
fraction de raccourcissement 19%.
Sur le plan thrapeutique, dans la maladie
de Fahr seul un traitement symptomatique a
t propos nos patients. Celui-ci permis
l'espacement des crises d'pilepsie chez l'un
deux.
Le deuxime sujet a bnfici d'un
traitement antalgique pour ses cphales et le
troisime est perdu de vue. Dans le syndrome
de Fahr le traitement vitamino-calcique a
permis l'espacement puis la disparition des
crises d'pilepsie malgr l'arrt des
antipilptiques dans tous les cas. Les signes
de dmence observs chez une de nos
patientes ont totalement disparu, il en est de
mme pour la cardiomyopathie note chez un
sujet de 50 ans. En effet sous traitement
vitamino-calcique il y a eu restitution ad
intgrum de la fonction cardiaque confirme
chocardiographiquement.
COMMENTAIRES
Il ressort de notre tude que la maladie et
les syndromes de Fahr sont rares puisque
seuls 10 cas ont t recenss dans notre
service sur une priode de 24 ans, nanmoins
la frquence des calcifications des noyaux
gris centraux reprsente 0,3 1,2%, des
dcouvertes scannographiques [4]. Si dans
notre travail le sexe ratio est de 1,5 en faveur
du sexe fminin, ce rapport est diversement
apprci dans la littrature [7].
Pour de nombreux auteurs [3, 6, 7, 8]
le syndrome et la maladie de Fahr peuvent
toucher toutes les tranches d'ges y compris
l'enfant [1, 4] et le sujet g [4]. Cette notion
est confirme par notre tude.
Les formes sporadiques sont les plus
frquentes mais les formes familiales ont
aussi t rapportes [4, 7].
Le mode de rvlation le plus frquent est
reprsent par les troubles neurologiques
type de convulsions ou de cphales. Les
calcifications des noyaux gris centraux
 CALCIFICATIONS DES NOYAUX GRIS CENTRAUX
peuvent aussi tre dcouvertes lors de
l'exploration d'anomalies endocriniennes
type de retard statural ou psychomoteur ou de
signes vocateurs d'un trouble du
mtabolisme phosphocalcique [4, 7].
Sur le plan physique nous avons t
frapps par la diversit des tableaux cliniques
de cette affection traduction neurologique,
psychique, endocrine et parfois cardiaque.
Ceci nous a permis de comprendre pourquoi
certains auteurs estiment que
polymorphisme symptomatique de la maladie
et du syndrome de Fahr est parfois droutant.
Dans le mme ordre d'ide d'autres auteurs
estiment que suspecter un Fahr sur des
arguments purement cliniques relve d'un
pari difficile.
En fait la cl du diagnostic est reprsente
par les anomalies crbrales rvles par la
tomodensitomtrie crnienne. Cet examen
objective l'lment pathognomonique de
l'affection savoir le caractre bilatral et
symtrique des calcifications des noyaux gris
centraux. Il est noter que les concrtions
calcaires peuvent s'tendre l'ensemble du
parenchyme crbral ou s'associer
fortuitement d'autres lsions [4, 7, 8, 9, 13]
comme l'astrocytome [2] ou le kyste
arachnodien [1, 2, 10, 11, 12].
En pratique, la dcouverte
tomodensitomtrique de calcifications des
noyaux gris centraux, de mcanisme obscur
[8, 11], impose la ralisation d'un bilan
phosphocalcique. Si ce dernier est normal, le
diagnostic de maladie de Fahr sera retenu.
Dans le cas contraire il s'agit d'un syndrome
de Fahr. Dans cette dernire ventualit le
profil mtabolique est souvent celui d'une
hypoparathyrodie mais d'autres
profils mtaboliques ont galement t
retrouvs par d'autres auteurs type
de pseudohypoparathyrodie, ou
d'hyperparthyrodie [6, 7]. Dans notre srie
en plus des tableaux sus dcrits nous avons
galement relev un cas d'hypercalcmie
hypocalciurique familiale.
Sur le plan ophtalmologique, la cataracte
est pratiquement toujours observe lors de
l'examen ophtalmologique chez les patients
atteints du syndrome de Fahr. Ces
calcifications du cristallin tmoigneraient de
l'anciennet de l'hypocalcmie [8].
16
Sur le plan lectroencphalographie, tous
les aspects peuvent tre observs ce qui
tmoigne de l'absence de toute spcificit [8].
Sur le plan thrapeutique, aprs
supplmentation vitamino-calcique chez les
patients atteints du syndrome de Fahr, tous les
auteurs rapportent une amlioration
spectaculaire puis une disparition des crises
d'pilepsies mme aprs arrt des anti
pileptiques. Comme dans nos observations
le dans la maladie de Fahr seul un traitement
symptomatique est prconis. Celui-ci
attnue les cphales et diminue la frquence
et l'intensit des crises d'pilepsie.
CONCLUSION
Syndrome et maladie de Fahr sont des
affections effectivement rares puisque seuls
10 cas ont t recenss sur une priode de 24
ans. Ces affections sont secondaires des
calcifications des noyaux gris centraux dont
le mcanisme demeure obscur. Les
concrtions calcaires pathognomoniques par
leur symtrie et leur bilatralit sont
dcouvertes soit systmatiquement soit
l'occasion d'anomalies neurologiques,
endocriniennes et/ou psychiatriques.
Sur le plan nosologique la maladie de Fahr
est retenue dans 3 cas en raison de la
normalit du bilan phosphocalcique alors que
le syndrome de Fahr est observ chez 7 sujets
prsentant un trouble du mtabolisme
phosphocalcique. Dans ce dernier groupe la
supplmentation en calcium et vitamine D a
permis la disparition complte des diffrents
symptmes.
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 Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 18

CRANIOPHARYNGIOME
ETUDE DUNE SERIE CHIRURGICALE DE 26 CAS

K. BOUYOUCEF, M. SI SABER

Service de Neurochirurgie
CHU Frantz-Fanon - Blida

RESUME
Nous avons tudis rtrospectivement 26 cas de craniopharyngiome, oprs et suivis par le mme
chirurgien pendant une priode allant de 1998 2003. Le but poursuivi tait lexrse la plus
complte possible de la tumeur ds la premire intervention, pratique le plus souvent par voie sous
frontale bilatrale, parfois par voie endoscopique endonasale et plus rarement ptrionale du fait des
extensions tumorales. Lexrse tumorale a pu tre totale dans 17 cas et subtotale dans 08 cas ; une
ponction du kyste a t faite une fois dans le cadre de lurgence. Les suites opratoires immdiates
ont t simples chez 23 malades, 03 cas de diabte insipide ont t not en postopratoire, 02 patients
ont vu leur acuit visuelle samliorer, alors quelle restait stationnaire dans les autres cas. On note
un dcs que la ponction ralise en urgence, na pu permettre dviter. Pendant cette priode, 07
patients ont prsent une rcidive. Lirradiation a t pratique dans 03 cas, linjection de
blomycine dans 02 cas, lyttrium dans un cas.
Mots cls : Craniopharyngiome, voie sous frontale, exrse totale

INTRODUCTION embryonnaires, du fait de labsence

dinvolution complte du tractus
Dcrit la 1e fois par ERDHEIM en 1904,
pharyngo-hypophysaire [20]. A cot de cette
et dnomme ainsi par CUSHING en 1932,
thorie embryonnaire, a t voque
le craniopharyngiome reprsente entre 3 et
lhypothse dune mtaplasie malpighienne
4 % des tumeurs crbrales tout ge
de cellules hypophysaires.
confondu, mais demeure lapanage de
La plupart des craniopharyngiomes
lenfant.
possdent une triple composante la fois
En dpit de leur aspect histologiquement
charnue, kystique et calcifie.
bnin, ces tumeurs sont les plus redoutables
Selon le type du dveloppement de la
des tumeurs bnignes, compte tenu de leurs
tumeur [7], il est habituel de distinguer :
consquences endocriniennes, leurs possibles
- les craniopharyngiomes intrasellaires, les
adhrences aux structures nerveuses (voies
craniopharyngiomes suprasellaires
optiques, hypothalamus) et vasculaires
dveloppement antrieur (pr chiasmatiques)
avoisinantes, rendants leur exrse totale
- les craniopharyngiomes suprasellaires
difficile et prilleuse .
dveloppement postrieur, suprieur et
Ces diffrentes caractristiques rendent
latral.
compte, dune part des risques importants de
- les craniopharyngiomes dvelopps dans
morbidit et de mortalit, lis non seulement
le troisime ventricule
a leur volution spontane, mais aussi leur
- les craniopharyngiomes gants.
traitement.
La morbidit et la mortalit lies a leur
Il est gnralement admis que les
exrse radicale ont la rputation dtre
craniopharyngiomes drivent de la
leves.
persistance de reliquats cellulaires
 CRANIOPHARYNGIOME
A partir de cette tude nous avons tent de
dgager une attitude thrapeutique la plus
cohrente possible en vue dapporter aux
malades une solution la plus efficace avec le
moins de complications.
MATRIEL
Nous rapportons une srie de 26 cas
oprs de faon conscutive par le mme
chirurgien entre 1998 et 2003 (Fig. 1a et b).
Lge stendait de 03 40 ans, dont
19 enfants (73%) et 7 adultes (27%).
Le sexe : masculin 16 cas, fminin 10 cas.
50
40
30 Nbr.
20 Age
10
0 TRAITEMENT CHIRURGICAL
1 2 3 4 5 6
a
Feminin
Masculain
b frontale bilatrale (17 cas). Le malade est
Fig. 01 : a = Age, b = Sexe
LES SIGNES CLINIQUES :
Les premiers signes cliniques ont t plus
souvent dordre ophtalmologique (100%)
quendocrinien (57%), plus rarement
neurologique.
- les signes ophtalmologiques : 20 cas de
diminution uni ou bilatrale de lacuit
visuelle, 06 cas de ccit . Le fond dil tait
perturb dans tous les cas avec dme
papillaire dans 20 cas et atrophie optique dans
06 cas.
19
- les signes endocriniens : retard staturo-
pondral (10 cas), diabte insipide (02 cas),
amnorrhe -galactorrhe (01cas), et obsit
(02cas).
- plus rarement ont t nots : diplopie,
hmiparsie, troubles olfactifs, troubles du
comportement.
LES SIGNES RADIOLOGIQUES :
Le diagnostic de craniopharyngiome a t
pos en propratoire sur les rsultats de la
T.D.M. associe limagerie par rsonance
magntique.
- T.D.M................. 100%.....(26 cas)
- I.R.M................... 050%.....(13 cas)
Ces examens montraient une tumeur
suprasellaire ou endo et suprasellaire, le plus
souvent htrogne, charnue et kystique,
prenant le contraste.
Une hydrocphalie par obstruction du
troisime ventricule et des trous de Monro
tait prsente dans 03 cas.
Tous les patients de cette srie ont t
traits selon le mme principe et le mme
but : tenter lexrse micro chirurgicale
absolument complte de la tumeur sans faire
courir de risque aux fonctions neurologiques,
visuelles et vitales.
Un patient arriv dans un tat de coma
profond avait bnfici dune ponction du
kyste avec drainage externe.
Une drivation ventriculo-pritonale du
LCR avait t pose en propratoire dans 01
cas devant une hydrocphalie menaante.
Lintervention a t mene par voie sous
install en dcubitus dorsal, tte en lgre
dflexion et en position neutre ; lincision du
scalp est ralise de manire bicoronale,
dissimule dans la racine des cheveux.
Le volet osseux est libre non pdicul.
Le sinus frontal est exclu souvent avant la
fermeture. La dure mre est ouverte en une
ligne droite au bord antrieur du volet,
lextrmit du sinus longitudinal suprieur est
coupe entre deux ligatures. La faux est
incise jusqu son insertion lapophyse
Crista Gali.
 CRANIOPHARYNGIOME 20

Deux lames dcarteurs auto statiques en place de crainte daggravation (invasion

sont utilises pour soulever les deux lobes des parois latrales du V3, du tronc crbral,
frontaux. La dtente crbrale ncessaire des artres carotides internes, des voies
un cartement non traumatisant optiques, parfois tige pituitaire). Une
du parenchyme est obtenue en ponction dun craniopharyngiome kystique a
approfondissant lanesthsie si ncessaire et t ralise au pralable en condition
surtout en aspirant du LCR. strotaxique.
Dautres voies ont, galement t utilises : Les suites opratoires ont t simples chez
- la voie sous frontale unilatrale (01 cas) 23 malades, qui ont quitt le service entre le
pour une tumeur dveloppement unilatrale. 8e et le 15e jour post-opratoire. Elles ont t
- la voie fronto-ptrionale (02 cas) mailles de complications mdicales dans
- la voie endoscopique endonasale (02 cas) 03 cas essentiellement type de diabte
pour des tumeurs intra et suprasellaire insipide. Ces complications ont entran le
kystiques. dcs dun patient, dj mal en point ds son
- la voie endoscopique transventriculaire 1er jour d hospitalisation, et que la ponction
(03 cas) pour des lsions situes en intra na pu amliorer. Lacuit visuelle a t
ventriculaire. amliore chez 02 patients, alors quelle est
reste stationnaire dans les autres cas.
TRAITEMENT MDICAL Les rcidives survenues pendant la
Tous les patients oprs dun priode de surveillance ont concern 07
craniopharyngiome sont considrs comme patients (26,92 %), qui ont alors ncessit un
insuffisants anthypophysaire et traits complment thrapeutique : une irradiation
comme tels, avec traitement de supplance ; dans 03 cas, linjection de Blomycine dans
la fonction antidiurtique et ltat 02 cas et linjection dYttrium dans 01 cas.
dhydratation du malade sont troitement Une seconde rcidive survenue chez 02
surveills en ranimation, pouvant ncessiter patients a ncessit la mise en place dun
lutilisation dADH, souvent de manire rservoir de Rickham.
transitoire. Les squelles sont significatives puisque
Le suivi a t assur rgulirement en nous avons not 06 cas de ccit dfinitive,
neurochirurgie avec des contrles 02 cas dobsit, 10 cas de retard staturo-
ophtalmologiques et endocrinologiques pondral persistant et 01 hmiparsie non
rpts ainsi que de contrles par IRM. Le rgressive.
recu va de 01 05 ans avec une moyenne de
DISCUSSION
3,5 ans.
Les manifestations cliniques du
RESULTATS craniopharyngiome dpendent dans une large
Lexrse a pu tre totale dans 17 cas, mesure du point de dpart de la tumeur, de sa
cest--dire quil ne persistait aucun rsidu croissance et de ses relations avec les
tumoral visible sous forte magnification structures anatomiques avoisinantes.
optique et que la capsule avait t enleve en Les troubles visuels constituent le
totalit. Lissue de LCR de la citerne symptmes le plus frquent, suivis du dficit
interpedonculaire et la visualisation du tronc endocrinien et plus rarement des
basilaire et de sa bifurcation en sont les manifestations neurologiques.
meilleures preuves ; les adhrences taient La dcompression des nerfs optiques et du
trs importantes au niveau carotido- chiasma permet dans la plupart des cas
ophtalmique et sur la tige pituitaire, rendant damliorer la fonction visuelle lorsque le
la dissection assez difficile. Lexrse a t dlai dvolution propratoire est court,
juge subtotale dans 08 cas. alors que sur le plan endocrinien, les dficits
En fin dexrse, il ne persistait aucun prsents avant lintervention se retrouvent,
fragment tumoral macroscopiquement identiques ou aggravs. LENA [6], note sur
significatif, mais de petits fragments invasifs 46 cas, 11 cas dobsit et aucun trouble
indisscables du parenchyme ont t laisss visuel dans 40% de cas.
 CRANIOPHARYNGIOME 21

Les mthodes dimagerie en particulier BIBLIOGRAPHIE

lIRM sont dun apport dcisif dans la
[1] BACKLUND E. O., " Studies On
confirmation du diagnostic, dans
Craniopharyngiomas III. Stereotaxic
ltablissement de la stratgie opratoire et
Treatement With Intracystic Yttrium -
dans la surveillance postopratoire de ces
90 " Acta Chir Scand 139: 237-247,
malades.
1973
Le choix de la mthode thrapeutique est
[2] BACKLUND E. O., JOHANSSON L.
fonction de lge, de la forme anatomique, de
"Studies On Craniopharyngiomas II
la localisation, de la clinique ainsi que des
Treatement By Stereotaxis And
habitudes du chirurgien.
Radiosurgery" Acta Chir Scand 138:
Nous pensons que la voie dabord sous
749-759, 1972
frontale bilatrale est la voie dabord la plus
[3] BASKIN DS, WILSON CB :
approprie tant donn que la majorit des
"Surgical Management"
craniopharyngiomes ont un dveloppement
[4] CABEZUDO JM, VAQUERO J.,
multidirectionnel, et permet surtout de librer
AREITO E., ET AL :
les voies optiques.
Craniopharyngiomas: A Critical
Les autres voies dabord seront choisies
Approach To Treatement .
toujours en fonction de la direction du
J.Neurosurgery 55: 371-375, 1981
dveloppement de la tumeur et de sa forme
[5] CHOUX M., LENA G, GENITORI L.
anatomique. Lexrse incomplte dun
"Craniopharyngiome De lEnfant"
craniopharyngiome expose toujours la
Neurochirurgie Masson, Paris, Vol. 37
rcidive.
Suppl. 1, P174 , 1991
En post opratoires, 40% prsentaient des
[6] CHOUX M., LENA G.,
troubles hypothalamiques et 19% une
"Craniopharyngiome: Table Ronde"
aggravation des troubles visuels. La mortalit
S.F.N.C.P., 2001.
pri-opratoire globale est de 4% selon
[7] KONOVALOV A.N., "Operative
Choux [6].
Manegement of
La chirurgie reste le premier moyen
Craniopharyngiomas", Advances And
thrapeutique utiliser. Par la suite, la
Technical Standards In Neurosurgery,
progression dun rsidu ou la rcidive sur une
Springler Verlag, Wien-New York, Vol
surveillance IRM ralise tous les trois mois,
8, P. 281-318, 1981.
doit orienter vers un traitement
[8] R. VAN EFFENTERE, A.L. BOCH
complmentaire : Radiothrapie [17] ou
"Craniopharyngiome de ladulte et de
Radiochirurgie [1 ,2].
lenfant", Etude dUne Srie de
Le traitement par lYttrium [1, 2] et la
106 cas.
Bloycine [2] seront rserv, eux aussi aux
Conscutifs, Neurochirurgie Masson,
formes kystiques et rcidivantes.
paris, 1997, 43, n4, P187-211.
CONCLUSION [9] GARCIA URIA J. : Surgical
experience with craniopharyngioma in
Le traitement du craniopharyngiome reste adults. surg. Neurol. 9, 11-14, 1978.
un sujet difficile en neurochirurgie. [10] HUBER A. : Craniopharyngiomas in:
Les rsultats de la chirurgie se sont Eye Symptoms in Brain Tumors.
nettement amliors durant ces dix dernires Mosby Company, St Louis, p. 211-
annes. Il est bien tabli qune chirurgie 218, 1971
dexrse radicale est le gage dune volution [11] WERTHEIMER P., LECUIRE J.,
sans rcidive. LAPRAS C., AND GOUTELLE A. :
La prise en charge doit tre Les Craniopharyngiomes de ladulte
pluridisciplinaire pour assurer une qualit de ( propos dune srie de 34
survie meilleure. observations).
La radio chirurgie strotaxique peut Neurochirurgie 8, 300-3003, 1962
constituer une alternative thrapeutique trs
intressante, et bnfique pour les malades.
 CRANIOPHARYNGIOME
[12] KAHN E. A., GOSCH H., SEEGER J.
F. AND HICKS S. P.: Forty Five
Years Experiences With The
Craniopharyngiomas Surgi. Neural.
[13] LUCAS C., BENDERITTER T. ET
CHOUX M. : lExploration
Endocrinienne Pr et Post Opratoire
des Craniopharyngiomes de lEnfant.
Arch. Franais. Pdiatrie.
[14] ROUGERIE J. ET FARDEAU M. :
Les Craniopharyngiomes. Rapport
prsent la SNLF p217 Masson et
Cie. Ed 1962
[15] ROSS RUSSEL R. W. AND PENNY
BAKER J.B. : Craniopharyngiomas In
the elderly J. Neurl. Neurosurgery and
Psychiatre 24, 1-13, 1961.
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Hypopituitarism After Surgery For
Craniopharyngioma. Childs Brain,
9.201-204, 1982.
22
[17] KRAMER S., MC KISSOCK W. CON
CANNON J. P.: Craniophryngiomas:
Treatement By Combined Surgery and
Radiators Therapy . J. Neurosurgery.
18, p 217-226, 1961.
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KIS M., SIE GENTHALEREG ET
AL "Total Removal of
Craniopharyngimas approachs and
long term results in 144 patients" JNS.
73, P 3-11,1990
[19] PERTHUISET,
"Craniophararyngimas. in / Handbook
of clinacal neurology, PJ Vinken and
G.W. Bruyn, Tumors of the brain and
skull, vol 19, part III Amsterdam-new
york , P 531-572, 1975
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Hypophysenganggeschw und
Hirncholesteatom. Sitzungber. Akad.
Wissen (Wien), 113,537-726, 1904

FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE
R. BENSADALLAH, S. BENKOUISSEM, S. HAMOUDI, S. HAFIZ
Service Chirurgie Maxillo-Faciale
CHU Mustapha - Alger Centre
INTRODUCTION
Lorbite est un des pare chocs de la face
qui amortissent la majorit des traumatismes.
La rsistance des diffrentes znes de la face
est trs variable et fait appel aux systmes de
caissons (fosses nasales, sinus maxillaire et
cavits orbitaires) qui dlimitent les lignes de
rsistance et de faiblesse (Fig 1)
Fig .1 : Systmatisation de la rsistance
mcanique du massif facial suprieur
(daprs J. M. Vaillant , G. Peri)
Lignes de Lefort
Piliers Sicher
Poutres
Isoles ou associes aux traumatismes
crnio-faciaux, les fractures de lorbite sont
des lsions du squelette facial appartenant
un carrefour commun trois spcialits : la
chirurgie maxillo-faciale, lophtalmologie et
la neurochirurgie. Les fractures orbitaires
deviennent en effet de plus en plus
nombreuses en rapport avec la modernisation
et la multiplicit des vhicules mcaniss.
La diversit des lsions orbitaires lors des
traumatismes crnio-faciaux a engendr de
nombreuses classifications, les unes se basant
sur leurs traits de fractures ou sur leurs
retentissements, les autres se rfrant aux
lsions anatomiques ou enfin aux facteurs
tiopathogniques, ce qui dnote la
complexit des formes anatomo-cliniques,
ainsi que de leur traitement qui reste
chirurgical dans la majorit des cas.
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 23
La qualit des rsultats du traitement est
fonction dune bonne collaboration
multidisciplinaire, dun bilan adquat et
dune bonne technique opratoire.
CIRCONSTANCES DEXAMEN
DU TRAUMATISE ORBITAIRE
Les circonstances dexamen dun
traumatis orbitaire sont diffrentes selon
quil sagisse dune urgence proprement dite
ou dune urgence diffre
URGENCE VRAIE
Si la plupart des traumatismes de la face
sont bnins, ils peuvent quelques fois
engager le pronostic vital par des
complications caractre urgent ; il faut
savoir diagnostiquer et traiter trois types
durgence :
- La dtresse respiratoire : due une
obstruction des voies ariennes suprieures
provoque par des caillots de sang, des dents
luxes ou une chute de la langue en arrire.
Le premier geste consiste retirer aux doigts
tout obstacle mcanique suivi dune
subluxation antrieure de la mandibule. En
cas dchec, une intubation trachale ou une
trachotomie est ncessaire.
- Lhmorragie : elle est parfois secondaire
une plaie des gros vaisseaux du cou qui peut
tre source dune compression des voies
ariennes suprieures ; cette situation justifie
une intubation et un transfert en urgence vers
un centre spcialis.
- Les lsions associes : sont recherches de
principe parce quun traumatis de la face est
jusqu preuve du contraire un traumatis
gnral : Lexamen recherchera une urgence
neurochirurgicale (hmatome extradurale,
lsions du rachis cervical), viscrale (rupture
de rate), ophtalmologique (plaie du globe).
 FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE
URGENCE DIFFRE
Selon le dlai et les symptmes, les
fractures de lorbite, peuvent tre vues des
stades diffrents, le patient consultant alors
soit :
- de sa propre initiative, car ayant constat
une dformation (asymtrie) sur son
visage, ou encore une encoche (marche
descalier) du rebord orbitaire infrieur,
associe ou non des troubles sensitifs de la
rgion infraorbitaire (aile narinaire,
hmilvre sup.).
- pour lapparition de troubles visuels :
diplopie, enophtalmie.
- au stade des squelles : Cest le cas
malheureusement des polytraumatiss qui ne
sont pas pris en charge par des quipes
pluridisciplinaires, o les lsions faciales
passent toujours au second plan et ne sont
donc prises en considration quune fois le
traitement des lsions associes termin.
EXAMEN CLINIQUE
Il vise dterminer minutieusement le
sige, la nature et la gravit potentielle des
lsions orbitaires. Il est effectu le plus
rapidement possible avant que ldme et les
ecchymoses ne masquent les reliefs.
INSPECTION
Elle se fait mthodiquement de face, de
profil, en vision axiale, en contre plonge et
de manire comparative. Elle recherche :
- Des ecchymoses, hmorragies, (Fig 2)
- Des coulements anormaux (pistaxis,
otorragies, rhinorrhe ou otorrhe
crbrospinale)
- Des dformations caractristiques
(effacement de la pommette )
- Une atteinte de la motricit oculaire et
palpbrale (teste dans toutes les directions
de lespace)
Fig 2 - Hmatome en lunettes
24
PALPATION
Elle est conduite de faon mthodique en
se plaant de face, dans les deux profils et
derrire la tte, les doigts suivent les contours
osseux permettant de prciser les
dformations suspectes par linspection.
Elle seffectue au niveau des pommettes,
des cadres orbitaires, des arcades
zygomatiques et de la pyramide nasale.
Ltude de la sensibilit de la face sera faite
de manire discriminative et comparative
dans le territoire du nerf sous orbitaire.
EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
Lexamen diffr, pratiqu dans un service
dophtalmologie permet de faire le bilan
complet du retentissement du traumatisme
sur les grandes fonctions de la sphre
orbitaire, savoir : la vision, la statique et la
dynamique palpbrale, la statique et la
dynamique oculaire et la vrification
des voies lacrymales.
BILAN RADIOLOGIQUE
Il a un triple intrt :
- Diagnostic, afin de visualiser les fractures
et les dplacements,
- Thrapeutique, afin de prciser les
indications et le choix des diffrents
traitements.
- De contrle de la rduction, la surveillance
distance des rsultats obtenus et le
dpistage des ventuelles squelles
osseuses.
Le dpistage global fait appel aux clichs
standards. Ces derniers raliss en urgence
constituent une vue densemble du squelette
crnio-facial et un pralable toute
investigation radiologique plus pousse.
Les clichs standards demands sont :
lincidence de Blondeau, lincidence de
Waters, lincidence du cadre orbitaire et
lincidence Face de profil.
Ces clichs standards sont complts par
un examen tomodensitomtrique en coupes
axiales avec reconstructions coronales et par
une imagerie par rsonance magntique qui
reste dindication exceptionnelle.
 FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE
PRINCIPES THERAPEUTIQUES
Le traitement des fractures de lorbite
comporte des principes gnraux et plusieurs
temps successifs ou intriqus : voies dabord,
rduction, contention et reconstruction.
La discussion du traitement reste cependant
axe sur trois points essentiels : Lindication
opratoire (quelle fracture opre), la latence
opratoire (quand oprer) et la technique
opratoire (comment oprer).
- Lindication opratoire a t pose devant
des signes radiologiques vidents et des
signes cliniques tels que : diplopie, troubles
sensitifs infraorbitaires, dpression visible ou
palpable. Lindication opratoire est
indiscutable devant une fracture dplace du
cadre orbitaire.
- La latence opratoire : Les fractures pures
de lorbite ne constituent pas une vritable
urgence ; elles sont pratiquement opres
dans les quatre ou cinq premiers jours, sans
cependant dpasser le dlai de dix jours.
Le retard apport au traitement des fractures
de lorbite est d en partie aux lsions
associes : (traumatisme crnien svre, plaie
du globe oculaire, rupture de rate ...)
- La technique opratoire doit tre simple :
Lapproche chirurgicale des fractures de
lorbite est ralise par des voies dabord
crniofaciales tendues, permettant une mise
jour totale des fractures et des diffrents
fragments osseux (Fig. 3).
1 2
Fig. 3 : Voies dAbord
Les surfaces pointilles reprsentent les zones
osseuses accessibles.
1. voies orbitaires : palpebro-jugale, sous-ciliaire,
conjonctivale, canthale latrale.
2. voie orale (vestibulaire suprieure).
3. voie bicoronale dUnterberger.
25
Les voies dabord conjonctivale, sous
ciliaire, sous palpbrale (prolonges au
besoin en dehors au niveau de la patte doie)
donnent accs aux parois infrieure, mdiale
et la margelle infraorbitaire.
Les incisions sourcilires, bisourcilire, et
au niveau de la queue du sourcil permettent
daborder respectivement : la margelle
supraorbitaire,le toit de lorbite, le sinus
frontal et lapophyse orbitaire du frontal.
Lincision en faucille temporo-frontale
permet laccs aux parois suprieure et
externe.
Lincision bicoronale dUnterberger reste
une voie crnio-faciale tendue permettant
daborder pratiquement toutes les parois de
lorbite, et de raliser la contention et le
prlvement osseux (os parital) dans le
mme temps opratoire.
La contention est assure par des synthses
aux fils dacier, des plaques miniaturises
visses ou des microplaques.
La restauration des dfects osseux des
parois orbitaires ncessitera lapport de
greffons homognes (os iliaque, os parital,
cartilage conchal... ), htrognes (lame de
silicone, os de Peters, plaques grillages...)
ou des biomatriaux (cupules de PDS...).
ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES
LES FRACTURES DE LA PAROI INFRIEURE
Elles sont de loin les plus frquentes ainsi
que les complications quelles engendrent,
celles-ci peuvent tre dordre fonctionnel
(diplopie verticale, troubles sensitifs
infraorbitaires) et/ou esthtiques (effacement
de la pommette).
On distingue par ordre de frquence :
1 - Les fractures simples du malaire
La clinique associe (Fig 4) :
- Ecchymoses priorbitaire et palpbrale,
3
- Hmorragie sous conjonctivale,
- Effacement de la pommette,
- Parfois diplopie verticale,
- Troubles sensitifs dans le territoire du nerf
sous orbitaire,
- Gne louverture buccale.
 FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE
Fig 4 - fracture orbito-malaire. Affaissement
du canthus externe associ une diminution
de la fente palpbrale
Le traitement : fait appel :
- la rduction percutane au crochet de
Ginestet quand la fracture est stable,
- lostosynthse aux fils dacier ou plaques
miniaturises visses ou microplaques quand
la fracture est instable.
2 - Les fractures tendues de la paroi
infrieure :
Deux types sont distingus :
Fracture maxillo-malaire : Cest une
fracture de la margelle infraorbitaire associe
souvent une fracture du malaire et du
plancher de lorbite. Elle rsulte dun choc
direct sur la rgion malaire (coup de poing...).
Fracture isole du plancher orbitaire ou
fracture Blow-out : Elle touche surtout
lenfant et ladolescent. Leur mcanisme de
production repose sur la fragilit de la paroi
infrieure (os papyrac, gouttire sous
orbitaire..) ainsi que lhyperpression
intraorbitaire secondaire un choc direct sur
le rebord orbitaire .
La clinique : retrouve (Fig. 5)
- Ecchymoses palpbrales,
- Diplopie verticale
- Limitations des mouvements du globe
oculaires, enophtalmie
- Troubles sensitifs infraorbitaires.
Fig. 5 : Fracture maxillo-malaire associant
une atteinte du plancher de l'orbite.
26
Le traitement :repose sur : (Fig. 6)
- Une dsincarcration chirurgicale de la
graisse priorbitaire et/ou musculaire
- La rfection chirurgicale du plancher de
lorbite par greffes autognes (os iliaque, os
parital, cartilage de conque...) ou par implants
de silicone ou des matriaux synthtiques ...
Fig 6 - Rsultats 6 mois aprs.
LES FRACTURES DE LA PAROI SUPRIEURE
Elles se voient dans deux circonstances
diffrentes : lors de fractures du crne
irradies lorbite, ou suite un choc direct
dont le point dimpact est sourcilier. On en
distingue trois types :
1 - Les fractures du rebord orbitaire
suprieur (margelle supraorbitaire) :
Elles font suite un violent choc direct dont
le point dimpact est sourcilier.
La clinique : (Fig. 7)
- Dformations squelettiques : enfoncement
net de la margelle supraorbitaire avec une
dpression en V,
- Effacement du pli sus tarsal,
- Douleurs au niveau du 1/4 interne de
larcade sourcilire (mergence du paquet
vaculo-nerveux sus orbitaire).
Fig.7 : Fracture enfoncement de la margelle
supra-orbitaire : Rtraction cicatricielle
de la paupire suprieure et diminution
de la fente palpbrale.
 FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE
Le traitement :
- Correction chirurgicale par synthse dun
greffon osseux au niveau de la dpression
supraorbitaire (Fig. 8).
- Parfois abord neurochirugical : volet frontal
et greffe osseuse
Fig. 08 - Rsultat 12 mois aprs.
2 - Les fractures du toit de lorbite :
Les lsions traumatiques du toit de lorbite
ltat pur sont rares.
Lvolution spontane de cette fracture se
fait vers le syndrome du toit de lorbite qui
regroupe les lsions squellaires
fonctionnelles (diplopie, exophtalmie,
ptosis...) et esthtiques (asymtrie des fentes
palpbrales, dformations osseuses ...).
3 - Les fractures du sinus frontal :
Ce type de fracture intresse la paroi
antrieure du sinus frontal, isole, ou associe
une atteinte du sinus frontal ou un
dlabrement du toit de lorbite.
La clinique :
- Parfois pistaxis,
- Dformations inesthtiques,
- Parfois dsquilibre oculo-moteurs dans
le domaine du muscle grand oblique.
Le traitement :
- Repositionnement et synthse des
diffrents fragments osseux quand la fracture
engendre des troubles esthtiques. (Fig. 9 - 10)
Fig 9 :
Ostosynthses
au fil d'acier
aprs rduction
des diffrents
fragments osseux.
27
Fig 10 - Rsultat 12 mois aprs.
- Exclusion de la muqueuse du sinus frontal,
associe une restauration par des greffes
osseuses et des synthses en cas de fracture
complexe.
LES FRACTURES DE LA PAROI EXTERNE
On distingue la paroi externe de lorbite
deux portions : lune antrieure, entirement
faciale qui est trs expose aux
traumatismes, lautre postrieure, reprsente
par la grande aile du sphnoide, vritable
charpente osseuse de rsistance qui est situe
aux confins de lorbite, de la fosse temporale
et de la fosse crbrale .
1 - Les fractures de la portion antrieure :
Elles se voient dans les fractures malaires,
maxillo-malaires (plus frquentes) et les
fractures comminutives (moins frquentes).
La clinique :
- dme concernant la joue et les paupires,
- Limitation douloureuse de louverture
buccale,
- Abaissement du canthus externe,
- Parfois exophtalmie.
Le traitement :
- Rduction chirurgicale et synthse
- Parfois greffe osseuse
2 - Les fractures sphno-orbitaires :
Elles sont provoques par des
traumatismes trs violents qui portent sur la
partie haute et antrieure de la fosse
temporale (ou vote fronto-zygomatique). Ce
sont presque toujours des fractures ouvertes
(la plaie sige soit sur la tempe soit dans le
sourcil) associes un traumatisme crnien
svre .
 FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE 28

La clinique :
- Dystopie globale de lorbite, enophtalmie,
effacement de la pommette et de la partie externe
du sourcil, abaissement du globe oculaire
- Rhinnorhe crbrospinale (par brche
mninge)
- Ccit ou clatement du globe oculaire
Le traitement :
Il ncessite une troite collaboration entre la
neurochirurgie et la chirurgie maxillo-faciale.
Le premier temps est neurochirurgical : parage Fig. 11 - Important emphysme s-cutan
et fermeture hermtique de la dure-mre ; pri-orbitaire
deuxime temps est maxillo-facial : rduction
des diffrents fragments osseux et restauration Le traitement : il est souvent mdical et associe
des parois orbitaires associs des synthses antibiotiques et corticoides.
multiples.
Les fractures de type Blow-out :
Elles font suite un choc direct sur le rebord
LES FRACTURES DE LA PAROI MEDIALE orbitaire qui est transmis ensuite la paroi
(OU INTERNE) mdiale (mmes mcanismes physiopatholo-
On distingue : giques que ceux de la paroi infrieure)
1 - Les fractures de la branche montante du
La clinique :
maxillaire suprieur : elles sont caractrises
- Diplopie verticale,
par :
- Limitation ou diminution des mouvements
- Aspect unilatral
du globe oculaire.
- Saillie visible sous langle interne (bascule
dun fragment dapophyse montante du Le traitement :
maxillaire suprieur), - Le scanner et le test de Lancaster mettent en
- Larmoiements continus (compressions des vidence lincarcration du muscle droit
voies lacrymo-nasales) interne (Fig 12),
2 - Les fractures isoles de la paroi mdiale - Dsincarcration chirurgicale et rfection par
Elles sont souvent mconnues compte tenu de des greffes autognes ou htrognes.
la pauvret des signes cliniques au niveau de
lorbite osseuse et de la relative complication
oculomotrice par incarcration du muscle droit
interne ou de ses expansions. Deux types sont
distingus :
Les fractures de la lame papyrace : Elles
sont dues un choc transmis par pyramide
nasale (coups de poing, de tte, de genoux) .

La clinique :
- Emphysme qui gonfle brutalement la
paupire lorsque le malade se mouche, parfois Fig. 12 - TDM en coupe coronale :
pistaxis unilatrale (Fig 11). dhiscence de la partie suprieure
et une hernie dune cellule thmodale
 FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE
DISJONCTIONS CRANIO-FACIALES OU
FRACTURES DE TYPE LEFORT
Elles sont provoques par des traumatismes
directs violents sur le massif facial suprieur.
Elles sont souvent associes dautres
fractures : malaire, plancher de lorbite, os
propres du nez ...
La clinique :
Les disjonctions crniofaciales (DCF) se
traduisent par :
- Un facis lunaire,
- Un trouble de larticul dentaire : larcade
dentaire suprieure tant impacte en bas et en en
arrire ; elle peut tre mobilise entre deux doigts.
On distingue :
Les DCF basses (Lefort II) :
- Le nez est solidaire de larcade dentaire
suprieure la mobilisation,
- Ecchymose palpbrale au niveau des canthi
internes
Les DCF hautes (Lefort III) :
- Le nez et les pommettes sont solidaires de
larcade dentaire suprieure,
- Ecchymose palpbrale en lunette,
- Rechercher une rhinorrhe crbrospinale
Le traitement :
- Orthopdique, par rduction et blocage
intermaxillaire sur deux arcs de Duclos.
- Chirurgical : ostosynthses associe ou non
une suspension du bloc maxillo-mandibulaire
au cintre zygomato-malaire.
FRACTURES PARTICULIERES DE LORBITE:
- Comminution de lorbite : De tels fracas ont
pour caractristiques dtre toujours ouverts et
dintresser simultanment plusieurs parois
orbitaires (Fig 13).
Fig 13 - Vue per opratoire objectivant
la bascule en bas et en arrire du malaire
et l'absence du plancher de l'orbite
29
Le traitement associe la rfection des parois
par des greffes osseuses (Fig 14) des
ostosynthses.
Fig 14 - Incidence de Blondeau objectivant
le greffon iliaque et les fils d'ostosynthse
- Fractures avec corps trangers : Le corps
tranger peut tre reprsent par un clat ou un
projectile entrainant gnralement un clatement
du globe oculaire.
FORMES SQUELLAIRES
Elles sont dordre morphologiques et/ou
esthtiques. Elles se voient chez :
- Le polytraumatis o les lsions faciales sont
passes au second plan,
- Le sujet comateux avec un pronostic
neurochirurgical mauvais, dans les importantes
dislocations crnio-orbito-naso-maxillaire
traite ou non
La clinique :
Troubles cosmtiques :recul du massif
facial suprieur, enfoncement de la rgion
nasale, effacement de la pommette,
nophtalmie, tlcanthus
Troubles fonctionnels :bance
antrieure, obstruction des voies lacrymales,
diplopie, douleurs dans le territoire du nerf
sous orbitaire, limitation de louverture
buccale.
Le traitement :
- Ostotomies complexes associes des
greffes osseuses.
 FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE
CONCLUSION
La topographie, la structure de lorbite, la
diversit des lsions anatomo-cliniques,
lapproche dun bilan lsionnel prcis,
expliquent les difficults dun traitement
adquat. Ceci dnote la ncssit dune troite
collaboration pluridisciplinaire (Urgentiste,
Chirurgien maxillo-facial, Ophtamologiste,
Neurochirurgien et Mdecin Radiologue).
Le traitement des fractures de lorbite obeit
aux rgles de la chirurgie traumatologique,
savoir :
- Voies dabord larges, peu traumatisantes,
laissant le moins de cicatrices visibles ;
- Rduction sous contrle de la vue,
reconstituant lorbite dans son anatomie
initiale ;
- Contention solide ;
- Traitement simultan des complications.
Les progrs technologiques nous permettent
daffirmer que dans lavenir, le traitement sera
amlior par laffinement de matriaux
biodgradables et que le diagnostic sera plus
prcis grce la mesure volumtrique de
lorbite.
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 Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 32

ACCIDENT DLECTRISATION ET LSIONS CRBRALES

CHAIBDRAA A., SAOULI A., BENTAKOUK M. C.

Centre de ranimation et de traitement des brls

CHU Ibn Rochd - Annaba

RESUME
Llectrisation est un vnement accidentel qui diffre des autres pathologies occasionnant des
brlures graves, de par ses spcificits qui traduisent dune part la destruction du revtement cutan,
mais galement les effets directs ou indirects du courant lectrique sur tout tissu de lorganisme
rencontr lors de son passage, en particulier le tissu nerveux. Lvolution des connaissances des rles
respectifs des diffrentes caractristiques de llectricit (les ampres tuent, les volts brlent, risque
potentiellement lev de traumatisme associ par projection), llectrothermie et les mcanismes
lchelon cellulaires avec la gense du phnomne dlectroporation ont permis de mieux
apprhender son extrme gravit domine par la mort subite. Les manifestations neurologiques
centrales sont nombreuses, en relation avec les effets de llectricit sur le parenchyme crbral ou
une lsion associe llectrisation. Nous rapportons lobservation dune hmorragie crbro-
mninge survenant au 3e jour dune lectrisation grave. Cette complication est bien documente
dans la littrature traitant des accidents dlectrisation post foudroiement. Nayant pas rencontr de
cas similaire publi, survenu lors des accidents dus au courant industriel, cette observation soulve
le problme du mcanisme physiopathologique de survenue.

Mots Cls : Foudroiement - Electrisation vraie - Haute tension - Hmorragie crbrale.

DEFINITIONS courant mis distance cre de vritables

brlures cutanes voire mme musculaires
Llectrisation correspond toutes les
avec une distance du "saut" lectrique de 2
manifestations physiologiques et
3 centimtres par 10000 volts, la chaleur
physiopathologiques dues au passage du
ainsi produite peut varier jusqu 20 000
courant lectrique au travers du corps
degrs centigrades. [14]
humain, alors que le terme plus couramment
- La foudre peut produire pendant un
employ dlectrocution correspond
millime de seconde un clair dont
gnralement au dcs de la victime, le plus
la tension est approximativement de lordre
souvent sur les lieux de laccident [3, 9, 13,
dun milliard de volts (foudroiement,
11]. Au cours dun accident dlectrisation
fulguration).
(AE) cest la peau qui sera touche en
- Enfin, "llectrisation vraie", de par
premier. Cette brlure cutane reconnat 04
ses spcificits physiopathologiques
mcanismes :
reprsentes par les consquences la fois de
- Le flash lectrique, qui ralise un tableau
llectrothermie mais galement de laction
identique aux brlures thermiques par le
directe ou indirecte du courant lectrique,
risque datteinte des vtements qui peuvent
cette dernire traduisant le caractre
senflammer.
insidieux et torpide des lsions avec une nette
- Larc lectrique o le phnomne "darc"
dissociation clinique entre les lsions
est dfini comme tant la survenue dune
initialement observes et ltendue exacte des
lectrisation sans contact direct avec un
atteintes sous jacentes, malheureusement trop
courant de haut voltage (comme si le courant
souvent sous values [3,9]).
lectrique "glissait" sur la victime). Ce
 Accident dlectrisation et lsions crbrales
HISTORIQUE
Les accidents dlectrisation existent
depuis lantiquit avec la foudre et certaines
espces animales pouvant produire des
dcharges lectriques (raie). Les premiers
accidents dus llectricit produite par
lhomme surviennent ds 1650. En 1874, on
assiste lmergence de lanctre du choc
lectrique externe avec une dcharge
applique un homme en tat de mort
apparente qui reprend une ventilation
spontane. En 1879, apparat le premier
accident professionnel mortel li
llectricit avec un courant alternatif de 250
volts. En 1890 eut lieu la premire excution
dune peine capitale par la chaise lectrique.
En 1901 Robert Jenisonet et Van de Graaff
crent deux machines lectrostatiques
utilises dans les collges et les lyces pour
les expriences dlectrisation, elles
permettent dobtenir des tensions de 100
200 kV et des tincelles qui peuvent atteindre
10 cm . Par la suite les AE seront plus
frquents avec le dveloppement de
lutilisation domestique et industriel de
llectricit [7, 11, 19]
EPIDEMIOLOGIE
Les AE vrais ne donnant pas tous lieu
une consultation ou une hospitalisation, leur
recensement exact est rendu difficile, en
particulier pour les accidents domestiques.
Une brve revue de la littrature permet
daffirmer la constante validit du robot de
Remensnyder [20] : presque exclusivement
un homme jeune, ge moyen de 30 ans, les
brlures sigeant essentiellement sur la partie
suprieure du thorax et les membres
suprieurs dont le traitement aboutit
frquemment lamputation. Joucdard
recense 588 brlures cutanes secondaires
un AE sur une priode dune dcennie soit
13 % de lensemble des hospitalisations dans
le centre de chirurgie plastique et des brls
de Douera (15,16) prenant en charge les
victimes adultes essentiellement. Lincidence
de ces AE dans les centres de brls des pays
occidentaux est de 2,7 6 %. Parmi les
manifestations neurologiques, seule la perte
de connaissance brve initiale est value
entre 21 et 60 % des cas chez les victimes
arrives vivantes lhpital.
33
La mortalit est value entre 03 et 15 %.
En France il est recens 200 lectrocutions
annuellement (dont 10 20 dcs par la
foudre), la moiti tant due des accidents de
travail et lautre moiti des accidents
domestiques, ainsi que plusieurs milliers de
blessures invalidantes. 40 % de ces dcs
sont des jeunes en apprentissage [5].
OBSERVATION
B.A g de 37ans, sans antcdents
pathologiques, ouvrier de btiment sans
qualification est victime dun accident
dlectrisation survenue sur une terrasse,
alors quil manipulait une barre de ferraille,
laquelle par ngligence est venue se mettre au
contact dun cble de poteau lectrique
haute tension. Ses collgues sur le chantier
rapporte la notion de projection avec chute de
sa propre hauteur suivie dune perte de
connaissance brve. Il est admis 30 mn plus
tard au centre des brles. Lexamen retrouve
un patient conscient, bien orient dans le
temps et lespace, sans dficit moteur,
hyperalgique, une surface corporelle brle
estime a 26% associant des lsions
profondes de degr IIa et IIb sigeant au
niveau de lextrmit cphalique (hemiface
droite), de la face antrieure du cou, de
lhemitronc droit, bras droit et un trajet
prfrentiel vasculo-nerveux au niveau
essentiellement du membre infrieur droit.
On retrouve des marques de Jellineck sur les
deux extrmits des membres infrieurs.
Ltat hmodynamique est stable. Le
traitement initial consiste en un dcapage
sous anesthsie analgsie termin par un
pansement occlusif aprs application de
flammazine et tulle gras.
La rhydratation est base sur la formule
de Parklan. Il est institu une antibiothrapie
de premire intention vise anarobie,
ainsi quune srothrapie antittanique,
un traitement de fond de la douleur
par un antalgique palier 3 et
enfin une anticoagulation prventive.
Llectrocardiogramme montre des troubles
de la repolarisation. La surveillance est
assure par un monitoring non invasif
continu. Les rsultats prliminaires rvlent
une acidose mtabolique ( HCO3 = 17 meq),
une rhabdomyolyse ( CPK = 9905 UI et LDH
 Accident dlectrisation et lsions crbrales
= 352 UI) et enfin une tropononine positive
tmoignant dun infarctus du myocarde
(troponine= 0.47 ng/ml vs valeur normale
< 0.05 ng/ml)). La thrapeutique est rajuste
par une augmentation de la vitesse de
perfusion (10m l/kg/% de SCB) et
alcalinisation, hparinothrapie la posologie
de 500 UI/kg, lenitral, corvasal et aspegic
(200mg/j). Le 3e jour de son hospitalisation le
malade prsente une obnubilation avec une
irritation pyramidale gauche. Le contrle de
lhmostase montre un Taux de prothrombine
100% et un temps de cephaoline kaolin du
malade 23 secondes vs tmoin
20 secondes. Lexamen tomodensitomtrique
effectu ce jour, objective un hmatome
fronto-basal avec inondation ventriculaire,
sans lsion osseuse. (Fig1a et b).
b a : Sans produit de contraste.
Fig. 1 : TDM crbrale
a : hmatome fronto-basal
b : inondation ventriculaire
34
Les anticoagulants et laspegic sont
arrts. Lvolution est favorable et le patient
est orient en neurologie J 29 avec des
lsions cutanes cicatrises, un ECG qui ne
montre pas de trouble de la repolarisation, et
une hemiparesie gauche persistante.
Les contrles successifs ultrieurs
permettront de confirmer labsence de
squelle cardiaque par un echocardiographie-
Doppler effectu 1 mois aprs la sortie qui
savre tre sans anomalie ainsi que les
diffrents examens tomodensitometriques
objectivant des images sequellaires en nette
rgression (Fig2 a et b).
Fig. 2 : TDM de contrle : Rgression des lsions
b : Avec produit de contraste.
 Accident dlectrisation et lsions crbrales 35

REVUE DE LA LITTERATURE Ces atteintes centrales sont gravissimes et

peuvent causer le dcs de la victime par
Les tudes cliniques les plus approfondies
encphalopathie anoxique qui peut faire suite
des manifestations neurologiques des
un arrt circulatoire compliquant une
accidents dlectrisation sont faites partir
sidration bulbaire, une fibrillation
des accidents post foudroiement. Ces
ventriculaire, une ttanisation des muscles
complications sont soit centrales soit
respiratoires ou un laryngospasme [8, 12, 13,
priphriques, dapparition immdiate ou
20].
retarde et transitoire ou dfinitive. Elles sont
Les autres lsions crbrales
nombreuses et varies, dun polymorphisme
reconnaissent diffrents mcanismes
clinique qui va de la paralyse transitoire ou
physiopathologiques lis a leffet direct ou
kerauno-paralysie de Charcot en passant par
indirect du courant lectrique sur tout tissu de
la perte de connaissance brve jusqu la mort
lorganisme quil rencontre lors de son
subite [17].
passage, en sachant que les vaisseaux et les
Ces manifestations neurologiques sont
nerfs offrent la moindre rsistance et sont
rsumes en 4 groupes selon la classification
donc le sige dune intensit la plus forte do
de CHERINGTON (tab.1) en fonction de la
il est reconnu que le trajet de llectrisation
date dapparition et du mode dvolution
est prfrentiellement vasculo-nerveux.
suite aux effets de llectricit fournie par le
Cest ainsi quen plus de leffet
foudroiement qui est une dcharge lectrique
lectrothermique il existe un effet cellulaire
de tension et de voltage trs lev.
qui provoque des altrations de la membrane
plasmatique avec augmentation de la
- Perte de conscience initiale
permabilit membranaire ralisant la
Groupe 1 : - Dysrgulation sensitivo-
formation dlectropores (Electroporation)
L. immdiates motrice
dans la couche phospholipidique
et transitoires - Troubles mnsiques
membranaire. Ces pores laissent passer par
- Atteintes priphriques
simple diffusion les ions et certaines
- Encphalopathie
molcules intra cellulaires, et ils ont une
Groupe 2 : anoxique post A.C
dure de vie limite.
L. immdiates - Zones d'infarcissement
Lobturation des lectropores et la
prolonges et - dme crbral
rcupration des fonctions cellulaires sont
permanentes - Hmatome
souvent sous la dpendance des protines du
- Hmorragie
cytosquelette [1]. Cette volution se produit
- Myelopathie
lorsque les atteintes cellulaires ne sont pas
Groupe 3 :
encore dfinitives. Cette notion de
L. retardes - Plusieurs mois
rcupration trouve son explication travers
et progressives
le nombre de pores qui est fonction des
Tableau 1 : Lsions neurologiques caractristiques et du temps dexposition au
post foudroiement, daprs de la Classification courant lectrique. En cas de nombre
de CHERINGTON importants de pores ou un temps
dapplication trop long avec la source
Les mcanismes physiopathologiques des
dnergie, les lsions seront dfinitives.
effets neurologiques centraux de
A ct de ces effets cellulaires,
llectrisation, incrimines dans chaque
llectricit possde un rle spcifique sur les
groupe sont complexes, multiples mais non
vaisseaux, en particulier sur les artres,
encore entirement lucids
lorigine de thromboses, dune fragilisation
Le groupe 1 : la lsion neurologique
de la paroi des petites artres pouvant se
centrale est due essentiellement une
rompre occasionnant des hmorragies.
sidration des centres bulbaires occasionnant
Ce risque hmorragique existe durant les 3
une perte de connaissance brve.
premiers jours conscutifs laccident initial,
Le groupe 2 : intresse diffrentes
linverse des anvrismes qui peuvent se
lsions centrales parmi lesquelles figure
constituer plus tardivement.
lhmorragie crbrale.
 Accident dlectrisation et lsions crbrales 36

Ces petites artres sont galement le sige DISCUSSION

dun vasospasme par dysrgulation du
La littrature fait mention de
systme nerveux autonome. On peut aussi
lhmorragie crbrale surtout dans les
citer les donnes anatomo-histologiques
accidents dlectrisation par foudroiement,
de latteinte parenchymateuse crbrale post
mais une telle observation nest pas rapporte
foudroiement : congestion diffuse, dme,
dans llectrisation par un courant
hmorragie, tumfaction du tissu lymphode.
industrielle, encore moins lhmorragie
Histologiquement on note une vasodilatation,
ventriculaire. Ce qui fait discuter, dans ce
des suffusions hmorragiques, une
contexte, dautres diagnostics diffrentiels :
endothelite dgnrative et parfois une
La possibilit dun accident vasculaire
hyperplasie avec ncrose des formations
survenant chez un sujet jeune par rupture
gliales. Devant la frquence leve des
vasculaire malformative a t souleve
lsions artrielles expliques par leur faible
dautant que nous ne possdons pas
rsistance au courant et donc une forte
dexploration vasculaire crbrale, mais le
intensit dlivre a leur niveau (Par ordre
mode dinstallation avec un intervalle libre de
de rsistance dcroissante les tissus sont
3 jours ne semble pas en faveur du tableau
classs : os, graisse, tendons, peau, muscles,
clinique classique de cette pathologie.
sang et nerfs. il en ressort un trajet
Une seconde ventualit serait que cette
prfrentiellement vasculo-nerveux) ;
rupture se soit produite, par pure concidence
Roug et coll. proposent, daprs un
le 3e jour ou bien que la malformation
modle exprimental, une classification
prexistante se rompe sous leffet de
histologique des lsions vasculaires
llectrisation.. On peut galement noter la
conscutives une lectrisation :
vitesse de rcupration sans squelle qui est
- Stade 0 : pas de lsion vasculaire ;
loin dtre habituelle dans les hmorragies
- Stade I : petites altrations de la paroi,
crbrales dune telle tendue, par ruptures de
souvent au niveau de lintima, avec oedme
malformation vasculaire avec inondation
voire dtachement de cellules endothliales,
ventriculaire.
agrgation de sang le long de la paroi ; ces
Une hmorragie crbro-mninge
lsions sont localises dans des tissus
compliquant le traitement anticoagulant ne
apparemment sains au voisinage de zones
peut non plus tre carte de faon absolue,
brles ;
mais le contrle de lhmostase dans cette
- Stade II : altrations plus ou moins
observation ne plaide pas en faveur dun
importantes de la paroi vasculaire
trouble hmatologique iatrogne.
avec ncrose, infiltrat inflammatoire et
Au total, lexposition un courant de
thromboses ; ces lsions sont situes dans les
haute tension, la perte de connaissance brve
zones priphriques des brlures ;
initiale, lexistence de lsions de brlures
- Stade III : coagulation et ncrose de la
cutanes tmoignant du passage du courant
totalit de la paroi vasculaire, localise au
par lextrmit cphalique, la survenue
centre des brlures.
de lhmorragie crbrale dans le dlai de 3
Le groupe 3 : intresse les
jours suite laccident, sexpliquant trs bien
manifestations long terme dont les
sur le plan physiopathologique, lexistence
mcanismes physiopathologiques sont
relle de cette complication chez les
mconnus.
victimes foudroyes qui est un accident
Le groupe 4 : concerne lensemble
dlectrisation, lensemble de ces faits
des lsions potentielles par traumatisme
constitue des arguments qui nous font
associ par projection de la victime :
envisager laccident dlectrisation par
traumatisme crnien, fracture, section
contact avec un cble transporteur de courant
mdullaire.
lectrique haute tension comme tiologie
dune hmorragie crbro-mninge mme
sil ne semble pas exister de cas similaire
dcrit dans la littrature.
 Accident dlectrisation et lsions crbrales
CONCLUSION
Les hmorragies crbrales sont des
manifestations neurologiques centrales bien
documentes en post foudroiement mais
dont le mcanisme physiopathologique,
selon la littrature, est parfois difficile
trancher : accident dlectrisation vraie ou
consquence dun traumatisme crnien
souvent associ [9, 12]. Notre recherche
bibliographique ne montrant
dobservation similaire dhmorragie
cerebro-menige au dcours dun accident
dlectrisation par un courant industriel de
haute tension, il nous parat galement
difficile de trancher entre lsion
dlectrisation vraie ou rupture de
malformation vasculaire. Nous sommes donc
confronts, aussi, un doute qui persistera.
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 Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 39

SARCOME D'EWING EXTRA-OSSEUX

EPIDURAL RACHIDIEN
A Propos dun cas et revue de la littrature

L. HASSANI, L. BOUBLATA, M. BEKHOUCHE, N. IOUALALEN

Service de Neurochirurgie
E.H.S Ali At Idir - Alger

RESUME

Le sarcome d'EWING est une tumeur maligne petites cellules indiffrencies, dont l'histognse
a t longtemps discute. C'est EWING qui l'isola pour la premire fois en 1921.
Classiquement dcrit chez l'enfant et l'adulte jeune , il reprsente 10 15% de l'ensemble de tumeurs
osseuses malignes primitives.
Le SE extra-osseux (SEEO) est rare, et une localisation pidurale rachidienne primitive na et
retrouve que dans 21 cas dans la litterature.
Nous rapportons un nouveau cas de SEEOER trait par la combinaison d'une rsection chirurgicale
suivie d'une chimiothrapie et d'une radiothrapie.
Mots Cls : Sarcome d'Ewing, tumeur pidurale primitive, radio-sensible,chimio-sensible.

INTRODUCTION
Le sarcome d'Ewing est une tumeur
maligne appartenant au groupe des PNET et
touchant typiquement la diaphyse des os
longs. La forme pidurale extra-osseuse est
une entit rare et seulement 21 cas ont ts
rapport dans la littrature depuis 1975.

OBSERVATION
Notre patient est un jeune garon de 8 ans,
sans aucun antcdent personnel ou familial,
se plaignant de cruralgies droites voluant
depuis deux mois. Lorsqu'il fut hospitalis, il
prsentait un dficit moteur pluri-radiculaire
intressant les racines L3 S1 du ct droit. Fig 1 : TDM en coupe axiale au niveau de L5
L'examen physique a mis en vidence une montrant l'extension extra-canalaire
tumfaction lombaire droite, douloureuse sans destruction osseuse.
d'environ 10 cm de grand axe.
Lexploration par tomodensitomtrie LIRM a confirm la formation tissulaire
rachidienne a mis en vidence une formation intra- et extra-canalaire, qui se prsente en
tissulaire bien limite prenant le contraste et iso-signal en T1 se rehaussant fortement
s'tendant de L3 S1 avec intgrit disco- aprs injection de gadolinium et en
somatique (Fig. 1). hypersignal en T2 (Fig.2).
 SARCOME D'EWING EXTRA-OSSEUX EPIDURAL RACHIDIEN
Fig 2 : IRM pr-opratoire :
Coupe sagittale squence pondre T1
avec injection de gadolinium
Durant son hospitalisation, le tableau
clinique s'est aggrav par l'apparition de
troubles sphinctriens type de rtention
vsicale.
Le patient a t opr ; lintervention
a permis deffectuer lxerse
macroscopiquement complte d'une tumeur
infiltrant les parties molles droite et
engainant le fourreau dural ainsi que les
dernires racines sans y adhrer. Cette tumeur
est de coloration bruntre, trs hmorragique
et friable.
Lvolution a t favorable, sous
rducation fonctionnelle prcoce, et a
permis une rgression rapide du dficit
moteur et un peu plus lente des troubles
sphinctriens.
L'tude anatomo-pathologique et immuno-
histo-chimique a conclu un sarcome
d'Ewing.
Le bilan d'extension clinique et para-
clinique tant normal a permis de conclure
une lsion primitive.
Le traitement adjuvant a t institu et a
consist en une radiothrapie en sandwich
- Trois cures de chimiothrapie (Ifosfamide,
vincristine, actinomycine).
- Irradiation du rachis lombaire (40
45 Grays)
- Sept cures de chimiothrapie
(Ifosfamide, vincristine, actinomycine D).
Lvolution lointaine aprs un recul de dix
neuf mois est satisfaisante, sans rcidive
clinique ou radiologique (Fig 3 a et b).
40
b
Fig. 3 : IRM de contrle montrant
labsence de rcidive
a : coupe axiale en squence pondre T1
avec injection de gadolinium
b: coupe sagittale
DISCUSSION
Depuis 1975, une srie de 21 cas de
SEEOER t rapporte dans la littrature.
L' ge moyen au moment du diagnostic est
de 16 ans avec des extrmes de 04 et de 30 ans
[1, 2, 3, 4] ; notre patient est g de 8 ans.
Une prdominance masculine est not avec
2,5 H pour 1 F [3, 4].
Les signes cliniques ne sont pas spcifiques
traduisant une compression radiculaire ou
radiculo-medullaire [3].
L'extension de la tumeur vers les parties
molles para-vertebrales est retrouve dans
05 cas /21 ainsi que dans notre observation.
L'IRM est l'examen de choix [3, 4] ; elle
permet d'apprcier l'extension en hauteur de la
lsion, la localisation pidurale, l'extension
para vertbrale et permettra la surveillance
ultrieure.
 SARCOME D'EWING EXTRA-OSSEUX EPIDURAL RACHIDIEN 41

Le niveau lombo-sacr est le plus souvent Le traitement consiste en une exrse

atteint 12 cas sur 21 [3], ainsi que dans notre
observation, puis viennent les localisations
dorsales et cervicales.
Sur le plan anatomopathologique, il n'existe
pas de diffrence histologique entre le SE
osseux ou extra osseux ; c'est l'immuno-
histochimie qui permet de les distinguer des
autres tumeurs a petites cellules rondes [2, 3,
4]. Le critre le plus prcis est l'tude dcds en moyenne 18 mois aprs le
cytogntique, et plusieurs auteurs ont
dmontr une translocation des chromosomes
11 et 22 dans 75 85 % des SE [2, 5].
chirurgicale la plus complte pour viter les
rcidives locales. La radiothrapie malgr ses
risques en particulier chez l'enfant, est
indique en association avec la
chimiothrapie [1, 2, 4]. Parmi les cas
rapports, une exrse chirurgicale complte
n'a pu tre ralise que dans 9 cas sur 21.
La mortalit est importante : 12 cas sont
diagnostic (1 54 mois). La survie parat
meilleure chez les patients ayant une
chirurgie complte, 6 cas/9 par rapport ceux
ayant eu une exrse partielle.
 SARCOME D'EWING EXTRA-OSSEUX EPIDURAL RACHIDIEN 42

CONCLUSION
Le SEEOER est plus frquent chez [2] FILIPE G, TOMENO B
l'enfant; cette donne pidmiologique doit Les sarcomes d'Ewing. Chirurgie
tre prise en considration pour le diagnostic orthopdique et traumatologique.1992
diffrentiel des douleurs rachidiennes et/ou Vol 42 P171-188.
radiculaires chez ce groupe de patients . [3] MORANDI X, RIFFAUD L,
L'IRM est l'examen de choix pour le HAEGELEN C, LANCIEN G,
diagnostic et le suivi post-opratoire. KERBRAT P, GUEGAN Y
L'exerese chirurgicale totale diminue le Sarcome d'Ewing extra-osseux
risque de rcidive locale et rduit la mortalit. piduril rachidien. Neuro-chirurgie,
Le pronostic vital est mauvais, mais 2001. Vol 47, n1, P38-44.
l'adjonction d'une chimiothrapie et d'une [4] PACQUEMENT H, MICHON J,
radiothrapie augmente l'esprance de vie de ZUCKER JM Cancers : valuation,
ces patients. traitement et surveillance. ESTEM
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 Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 43

MELANOME PRIMITIF DE LA QUEUE DE CHEVAL

A Propos dun cas
M. YAHIAOUI, B. ABZOUZI, F BOUCHENAKI,
K. MOULA, N.IOUALALEN
Service de Neurochirurgie
EHS Ali Ait Idir - Alger

RESUME
Le mlanome primitif de la queue de cheval est une entit rare, le plus souvent il est dorigine
mtastatique. Le problme pos est double :
- Il sagit dabord de confirmer le caractre primitif ou secondaire de la lsion
- ensuite, en cas de lsion primitive il faudrait alors distinguer le mlanome malin du mlanocytome
mning bnin.
Mots Cls : lsion primitive, mlanome malin, mlanocytome mning bnin.

OBSERVATION
Il s'agit d'un patient g de 47 ans de sexe
masculin sans antcdents pathologiques
particuliers qui consulte pour une
lombosciatique S1 gauche voluant depuis
quatre ans.
L'examen neurologique retrouve un
rflexe Achillen aboli gauche avec un
dficit de la flexion plantaire et une
hypoesthsie de la fesse gauche.
La TDM lombosacre retrouve une
tumeur apparemment dveloppe sur la
racine S1, associe un scalloping de la
vertbre S1, voquant un neurinome.
LIRM montre une masse tale de L5
S1, htrogne, iso-intense en T1 et T2, Fig. 2 : IRM en coupe sagittale et en T2
lgrement rehausse par le gadolinium,
remettant en cause le diagnostic de
neurinome (Fig. 1, 2, 3).

Fig. 3 : IRM en coupe axiale.

FIg. 1 : IRM en coupe sagittale et en T1
 MLANOME PRIMITIF DE LA QUEUE DE CHEVAL 44

Lintervention chirurgicale permi de Le shwannome mlanotique : il dpend

retrouver une lsion de sige intra dural, macroscopiquement du nerf rachidien et
noirtre, infiltrante, trs hmorragique limmunohistochimie et la microscopie
largement tendue de L5 S1 avec une lectronique mettent en vidence la prsence
extension vers le trou de conjugaison de S1 et de la membrane basale qui en constitue un
se continuant dans lespace extra rachidien critre pathognomonique.
antrieur. De ce fait, lexrse na pu tre que La tumeur mlanocytaire primitive des
sub totale. mninges, dont on distingue le melanocytme
Ltude anatomopathologique conclu un mning et le mlanome malin : Selon
mlanome. certains auteurs, la distinction entre ces deux
Un bilan la recherche d'un mlanome entits repose sur l'aspect bnin ou malin en
malin cutanomuqueux ou oculaire a t microscopie optique ainsi que sur l'index de
entrepris, mais na rien rvl. prolifration K167 qui est faible, infrieur
Un traitement complmentaire a alors t 10% pour le mlanocytme mning. Ces
entrepris avec une chimiothrapie base de deux entits peuvent prsenter un marquage
Dticine, Bleomycine, Vincristine en 3 cures, significatif la protine S100 et HMB45 et la
associe l'immunothrapie : interferon mlanine A. (Tableau 1)
Alpha raison de 5 jours par semaine pendant
30 jours. Marqueurs Mlanome Mlanocytome
Lvolution un an montre une Tumoraux Malin Mning
stabilisation clinique et radiologique. Anticorps anti + +
P.S100
Anticorps :
- antimlanineA + +
- HMB45
Anticorps : Absence de Absence de
Anticollagne IV membrane basale membrane basale
Marqueur de
prolifration K167 >10% <10%

TABLEAU 1 : LES MARQUEURS TUMORAUX.

Actuellement il n'existe pas de critres

permettant de les diagnostiquer en
microscopie lectronique tant donn le peu
de srie tudies.
Le traitement de rfrence reste l'exrse
chirurgicale. La radiothrapie a t utilise
Fig. 4 : IRM de contrle un an aprs.
Persistance dun petit rsidu tumoral stable sans dmontrer son efficacit et la
chimiothrapie reste anecdotique.
DISCUSSION Globalement, il semble que le
mlanocytome mning soit de pronostic
Une tumeur noire solitaire du systme
favorable aprs une exrse complte.
nerveux fait voquer dabord une localisation
La revue des cas publis avec un recul de
mtastatique d'un mlanome malin dorigine
plusieurs annes nous enseigne que le
cutano-muqueuse. Cependant le bilan la
mlanome mning peut rcidiver au bout de
recherche d'un mlanome primitif peut
01 02 ans aprs avec une issue fatale et
s'avrer ngatif et on est alors en prsence
l'inverse le mlanome malin peut ne pas
d'une lsion primitive. Selon les critres de
rcidiver plusieurs annes aprs.
Hayward : les mlanocytes sont normalement
Les deux lsions ont des profils immuno-
prsents au niveau des lpto-mninges du
histo-chimiques indissociables et un
SNC : ils sont considrs comme des drives
pronostic indterminable.
des crtes neurales ; de ce fait, deux
orientations diagnostiques sont possible :
 MLANOME PRIMITIF DE LA QUEUE DE CHEVAL
Des rcidives prcoces sont rapportes
pour les mlanocytomes, ainsi que des
rmissions longues pour les mlanomes. L'in
distinction histologique et pronostique ravive
la polmique sur le classification tumorale.
CONCLUSION
En cas de lsion mlanocytaire primitive,
il faut thoriquement distinguer le mlanome
malin du le mlanome mning bnin.
La distinction entre ces deux entits
continue dtre un sujet de polmique en
pratique l'histologie seule ne suffit pas
tablir un pronostic, mme en utilisant l'index
de prolifration.
La nature maligne ou bnigne de la
tumeur ne peut tre apprcie que sur la base
dun suivi clinique et neuroradiologique
rigoureux.
- L'indication dun traitement
complmentaire ne peut se poser quau cas
par cas et aprs une exrse la plus complte
possible.
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MENINGIOME PRIMITIF DU SINUS FRONTAL

A EXTENSION ORBITAIRE
B. YACOUBI, A. SIDI SAID, L. BERCHICHE, M. AIT BACHIR,
R. BABA AHMED, T. BENBOUZID

Service de Neurochirurgie, Anatomo-pathologie

CHU. LIAMINE DEBAGHINE Bab El Oued - Alger

RESUME
Nous rapportons un cas de mningiome psammomateux du sinus frontal droit extension
orbitaire.La localisation d'un mningiome primitif dans un sinus para nasal est rare,l'origine
est explique par la transformation des restes embryonnaires d'arachnode ou des cellules
arachnodiennes drives des lments msenchymateux pluripotentiels. La revue de la
littrature fait ressortir 31 cas publis.

Mots Cls : Mningiome ectopique, sinus para nasal

INTRODUCTION dune tumeur sigeant au niveau du sinus

frontal droit, extension intra orbitaire extra
Les mningiomes ectopiques reprsentent
conique, refoulant vers le bas le muscle droit
moins de 02% de l'ensemble des
suprieur ; cette tumeur renferme des
mningiomes leur localisation habituelle est
calcifications et prend le contraste de faon
reprsente par : l'orbite, les fosses nasales, le
htrogne (Fig. 1, 2)
sinus para nasal, l'espace para pharyngien.
La classification de HOYE ET Coll.
Montre que les mningiomes ectopiques
peuvent tre classs en deux groupes :
- Les mningiomes ectopiques
secondaires : quand la tumeur d'origine est
intracrnienne pouvant s'tendre ou donner
des mtastases distance.
- Les mningiomes ectopiques primaires : a b
quand la tumeur est purement extracranienne.
Fig. 1 : TDM pr-opratoire
OBSERVATION a : coupe axiale
Notre patient est un garon de 14 ans b : coupe coronale
prsentant une discrte tumfaction dure
frontale droite voluant depuis 05 ans
associe une lgre exophtalmie droite, une
dviation du globe oculaire en bas, et une
diminution de l'acuit visuelle droite.
L'examen neuro-ophtalmologique montre :
- Une acuit visuelle : 05 /10 droite, 10/10
gauche.
- Un champ visuel et un fond d'il normaux
a b
des deux cots .
Le reste de l'examen neurologique est
Fig. 2 : IRM pr-opratoire
sans particularit.
a : coupe coronale
La tomodensitomtrie crbrale et la
b : coupe sagittale
raisonance magntique montrent la prsente
 MENINGIOME PRIMITIF DU SINUS FRONTAL A EXTENSION ORBITAIRE
L'intervention chirurgicale travers un
volet fronto-orbitaire monobloc a permis de
mettre en vidence une tumeur friable,
avasculaire, prenant naissance au niveau du
sinus frontal droit contenant des
calcifications rodant le toit de l'orbite,
comprimant le cne orbitaire sans l'envahir ;
la paroi postrieure du sinus frontal est
intgre et il n'y a aucun contact entre la
tumeur et la dure mre fronto-basale.
L'examen anatomo-pathologique est en
faveur d'un mningiome psammomateux
(Fig. 3)
Whorls
Psammomes
Fig. 3 : Aspect anatomo-pathologique montrant
les Whorls et les Psamomes
Le contrle clinique et radiologique
(Fig. 4) est trs satisfaisant, ainsi que sur le
plan esthtique .
Fig. 4 : TDM de contrle
DISCUSSION
La revue de la littrature montre qu'il
s'agit d'une tumeur rare, sa localisation est
variable : sinus frontal 12 cas ainsi que le
notre, sinus maxillaire 09 cas, cellules
ethmodales 02 cas, sinus sphnodal 02 cas,
la tumeur naissant dans deux sinus 06 cas.
Le mningiome para nasal touche l'adulte
jeune et peut se retrouver chez l'enfant, 06 cas
< 15 ans.
47
Lhomme est plus souvent concern
(18 cas) que la femme (14 cas).
Le pronostique est bon, et le type
psammomateux est le plus frquent (11 cas).
L'origine des mningiomes primitifs para
sinusaux est explique par 4 thories :
- Transformation mtastatique des cellules
de Schwann.
-Diffrenciation des cellules
msenchymateuses pluripotentielles.
- Dtection des granulations ectopiques et
des cellules arachnodiennes dans les
orifices de pntration des nerfs crniens
(I, III,VII, IX, XI) au niveau de la dure
mre.
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1989; 17 : 57-62.
 Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 48

LE KYSTE HYDATIQUE DU TRONC CEREBRAL

A Propos d'un cas - revue de la littrature

GASMI N.
Service Neurochirurgie
CHU SETIF

RESUME
Bien que notre pays est considr comme zone d'endmie de l'ecchinococose, la localisation
crbrale du kyste hydatique reste une entit rare et le sige au niveau du tronc crbral et encore
exceptionnel. Son traitement est chirurgical, avec certaines spcificits.
Malgr toutes les prouesses techniques, la base, l'Hygine et l'hygine hospitalire ainsi que
les mesures de prvention en gnrale restent la pice matresse de toute activit sanitaire.
Mots Cls : Kyste hydatique - tronc- crbral - technique chirurgicale

OBSERVATION
Notre patient est un enfant de 13 ans, issu
d'un milieu rural.
Il a t admis pour des cphales, des
vomissements et des troubles de l'quilibre.
Dans les antcdents on ne relve rien
de particulier.
L'examen neurologique retrouve un
syndrome d'hypertension intracrnienne
aigue, un syndrome crbelleux stato-
cintique et une atteinte des nerfs mixtes.
La tomodensitomtrie crbrale montre a
une image kystique de sige protubrantiel,
latralise gauche, tendue l'angle ponto
crbelleux homolatral et l'encorbellement
bien visible au niveau de la partie antro-
externe droite du kyste est un signe qui
atteste de son sige au niveau du tronc ; elle
est bien limite, contours rguliers, non
rehausse par l'injection du produit de
contraste, comprime le V4, entranant une
hydrocphalie active (Fig. 1a et b).
b
La recherche d'autre localisation est reste
ngative.
Fig. 1 : TDM montrant la lsion kystique
a : Coupe axiale
b : Reconstruction sagittale
 LE KYSTE HYDATIQUE DU TRONC CEREBRAL
Le patient a t opr par la voie de
l'angle, utilisant un abord sous-occipital
gauche en position couche qui permet la
mise en vidence du kyste ; ensuite, l'aide
de deux suceurs de calibres diffrents et
simultanment, il est procd la ponction-
aspiration totale de la lsion qui vient en
bloc.
La technique de l'hydropulsion, utilise
habituellement pour les localisations
hmisphriques est juge ici hasardeuse,
voire dangereuse et donc carte.
En dbut d'intervention, un trocard est
introduit travers un trou de trpan frontal,
permettant lvacuation de quelques
millilitres de liquide cphalo-rachidien afin
de rduire l'hypertension intracrnienne.
La priode post-opratoire immdiate est
trs satisfaisante, avec un rveil ordinaire.
La tomodensitomtrie de contrle
confirme la totale extraction de la lsion
(Fig. 2 a et b)
a neurol, 1986.
b Neurosurgery 1984.
Fig. 2 : TDM de contrle
a : Coupe axiale
b : Reconstruction sagittale
49
L'Evolution est reste correcte, jusqu'au
septime jour, puis, s'est installe une fivre
avec syndrome mning ; l'analyse du
liquide cphalo-rachidien et les
hmocultures pratiques, confirment la
prsence d'un germe Hospitalier :
l'Acintobactr* ; une antibiothrapie adapte
est instaure mais l'tat de sant du patient
se dgrade lentement et il dcde au
soixante dixime jours.
DISCUSSION
A posteriori, une question se pose : ne
fallait-il pas oprer minima, par une
simple ponction malgr un risque certain de
dissmination et sachant bien que le
traitement mdical dans la localisation
crbrale est alatoire ?
Les cas rapports dans la littrature sont
rares ; la technique chirurgicale par hydro
pulsion a t utilise par Yilmazlar[5] dans
un cas : le Kyste tait au niveau du Pont, le
patient opr en position assise avec
ouverture du plancher du V4.
Notre choix d'utiliser plutt une aspiration
du kyste a t probante sur le plan
neurologique mais la survenue d'une
infection nosocomiale est venue anantir
efforts et espoirs et reposer le problme de
l'hygine des services et du bloc opratoires
qui doit rester un soucis permanent.
RFRENCES
[1] ABBASIOUN & CO :
Kyste hydatique du pont- surgery
[2] BOUDAWARA MZ & CO
Kyste hydatique du tronc crbral :
revue de neurochir, vol 45-n 4,
1999.
[3] KHALDI & CO :
Srie de 117 cas de kyste hydatique
du cerveau chez l'enfant- Child's
Nervous syst, Vol 16, nov 2000.
[4] RAHIMIZADEH & CO :
kyste hydatique du V4
[5] YILMAZLAR & CO :
Kyste hydatique du tronc crbral-
Pediatr Neurosurgery, dec 1999.

TIPASA DE MAURETANIE CESARIENNE
SITE CLASSE PAR LUNESCO LE 17 DECEMBRE 1982
" PATRIMOINE DE LHUMANITE "
Tipasa, 70 kilomtres l'Ouest dAlger,
est le plus beau site antique de la cte
algrienne.
Les plus vieilles occupations humaines de
Tipasa sont puniques et libyco puniques et
datent du VIme sicle avant le Christ. Ce
sont surtout les legs archologiques trouvs
dans les ncropoles dont les tombes sont
faonnes dans les parois rocheuses autour de
la ville contemporaine qui attestent de
lanciennet de la colonisation de la rgion et
de limportance du comptoir quelle
reprsentait notamment aux plans
conomique et culturel lpoque
phnicienne. Le caveau punique que lon voit
au port actuel de la ville en serait un des
tmoins.
Le monument royal dit Tombeau de la
Chrtienne qui se trouve au sommet dune
colline quelques 10 au Sud Est de la ville
daujourdhui, aurait t construit vers la fin
du IIme sicle avant le Christ par un roi
maure.
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01
Nadjib Ferhat
Archologue - CNRPAH - Alger
Vestiges de villas romaines
mosaques sur le front de
mer de la ville.
Tipasa fut aussi un important ple du
royaume de Rome. Elle fut administre par le
roi maurtanien Juba II aprs quelle eut t
romanise par Auguste.
La ville ft promue au rang de municipe
latin sous le rgne de Claude en 40 aprs J.C.
et fut considre comme colonie romaine
sous le rgne dAntonin Le Pieux ou Hadrien
au dbut du IIme sicle. Cest cette
priode que fut construite lenceinte de la
ville.
La priode chrtienne a connu une
intense activit partir du IIIme sicle, sans
que les croyances paennes naient disparues.
Ceci aurait valu la jeune chrtienne connue
par Sainte Salsa dtre jete la mer par la
population aprs quelle eut intent des
idoles et des pratiques paennes. Son corps
fut rcupr par le capitaine Saturninus et
enterr dans une chapelle autour de laquelle
une basilique ait t construite aprs que
beaucoup de chrtiens auraient mis le vu
dtre enterrs ses cts.
 Tipasa de Mauretanie csarienne

Tte de Clopatre VII

LE PARC ARCHOLOGIQUE DE TIPASA

Main bnissante de Sabazios Tipasa est une ville structure en de larges
Main panthe en bronze orne d'animaux symboles
au pouvoir magique (grenouille, aigle, serpent, aigle), rues et de vastes placettes. Parmi les vestiges
du buste de Mercure et pomme de pin enrouls autour les plus significatifs, on y trouve de trs
du poignet et dresss sur les doigts. beaux monuments civils et religieux comme
le Forum et le Capitole dominants la ville sur
Tipasa connu plusieurs tentatives
une petite colline. La basilique judiciaire
dinvasions qui se sont heurtes de
trois nefs. Le long de la mer on y trouve une
farouches rsistances de la part des Tipasiens.
srie de maisons que relie un decumanus de
La bataille la plus renomme reste celle
mme que deux temples et une Nymphe
quelle livra Firmus vers 370 de notre re.
monumentale. On termine le priple par la
Mais un demi-sicle plus tard, en 429 elle
dcouverte de bains publics et dun
tomba entre les mains des Vandales.
amphithtre. Dominant une petite baie se
Cette occupation aurait valu la perscution
trouve la grande Cathdrale neufs nefs.
des chrtiens de la part du roi vandale
En contre bas de la Ncropole de la Sainte
Hunric dont une grande proportion a migr
Salsa lEst de la ville quelques vestiges du
en Espagne. Ils ne rentrrent quaprs que les
Byzantins ne reprennent possession de la port antiques demeurent encore.
ville en 534, et ce fut un important port entre
Caesarea, lactuelle Cherchell et Carthage.

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