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Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01

Rdacteur en chef
T. Benbouzid
JOURNAL
Comit de Rdaction
A. Sidi Sad
DE NEUROCHIRURGIE
M. Si Saber
S. Benabid Publication officielle de la Socit Algrienne de Neurochirurgie

Comit Scientifique SOMMAIRE


M. Djennas
K. Bouyoucef - Editorial........................................................................... 01
B. Abdennebi
N. Ioualalen Articles originaux
- The advent of the endoscope in transsphenoidal surgery
M. Adjmi
R. Guerbas Enrico De Divitiis, MD, Paolo Cappabianca, MD, Luigi Maria Cavallo,
S. Azzal MD, Domenico Solari.................................................................................... 02
Y. Amazar
- Le remodelage de la vote du crane dans
les plagiocphalies.
Berbara B.A., Benkhelil M., Izri M., Yahiaoui M., Ioualalen N.................. 09
- Calcifications des noyaux gris centraux : manifestations
endocriniennes, neurologiques et psychiques.
S. Khettab, S. Azzoug, F. Chentli.................................................................. 13
- Craniopharyngiome - Etude d'une srie chirurgicale
de 26 cas
PARUTION K. Bouyoucef, M. Si Saber............................................................................ 18
SEMESTRIELLE - Fractures de la rgion orbitaire
R. Bensadallah, S. Benkouissem, S. Hamoudi, S. Hafiz.............................. 23

Cas cliniques
- Accident d'lectrisation et lsions crbrales
Chaibdraa A., Saouli A., Bentakouk M. C................................................... 32
- Sarcome d'Ewing extra-osseux pidural rachidien
A propos d'un cas et revue de la littrature
Hassani L., Boublata L., Bekhouche M., Ioualalen N................................. 39
- Mlanome primitif de la queue de cheval - A propos
Editeur d'un cas
Socit Algrienne Yahiaoui M., Abzouzi B., Bouchenaki F., Moula K., Ioualalen N.............. 43
de Neurochirurgie - Mningiome primitif du sinus frontal extension orbitaire
www.sanc-dz.com
Yacoubi B., Sidi Said A., Berchiche L., Ait Bachir M., Baba Ahmed R.,
Sige
T. Benbouzid...................................................................................................... 46
Service Neurochirurgie -
CHU Bab El Oued
Le Kyste Hydatique du Tronc crbral - A propos d'un cas
Tl. : 021.96.40.00 Revue de la littrature.
Gasmi N........................................................................................................ 48

Pense : Madame Docteur BOUADA Kheira.


Page culturelle : Tipasa
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 01

EDITORIAL

Chers Confrres, Chers amis

Aprs la parution du numro 00, le numro 01 de notre revue vient


de sortir ; bien que le dlai entre les deux ait t relativement long, lobjectif
dassurer inluctablement sa parution est respect. Il est vident que
les difficults existent, mais la dtermination de lquipe de rdaction et
la disponibilit des auteurs proposer des articles, augurent de perspectives
encourageantes.

Par souci dassurer une parution rgulire et de qualit, nous avons opt
dans un premier temps pour la sortie dun numro par semestre, pour atteindre
ultrieurement une dition trimestrielle. Ceci est videmment tributaire
de lengagement de tous participer la ralisation de cette ambition,
en particulier en poursuivant leffort dcrire, en crant lmulation et
en faisant parvenir toute suggestion pouvant enrichir la revue.

Une rubrique culturelle a t introduite. Dans chaque numro sera publi


un article qui concernera le Patrimoine algrien. Cette rubrique dbutera par
une srie consacre la dcouverte des septs sites nationaux, classs
Patrimoine Universel par lUNESCO.

Par ailleurs, je voudrai vous informer que le site web de notre socit
a subi des modifications de lifting et quil possde une nouvelle
adresse : www.sanc-dz.com, notre socit ayant acquis son propre domaine.

A notre prochain numro.

T. BENBOUZID
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 50

PENSEE En 1992, elle obtient sa matrise avec


succs et revient son berceau d'origine,
lhpital Ali At-Idir o elle consacrera le
plus grand de son temps au bloc opratoire et
aux travaux scientifiques, oubliant sa vie
personnelle.
Lapparition des premiers signes de la
maladie ne lempchera pas dentamer une
thse de DEMS ; elle sest investie
totalement dans la ralisation de cet objectif
et travaillait trs souvent la nuit pour le faire
aboutir.
C'tait l'une des rares femmes affronter
la Neurochirurgie algrienne avec succs. Sa
passion pour son mtier tait admirable. Elle
continue de lutter contre sa maladie, et arrive
Le docteur BOUADA Kheira est ne un soutenir sa thse avec succs. Avec sa
dbut d't, exactement le 3 juin 1956, dans volont et l'amour pour son mtier, elle
une belle ville ctire : Tens. continua enseigner et oprer jusqu' ce
Issue d'une famille nombreuse, elle que la maladie l'empche de se lever ; malgr
entame sa scolarit l'cole Laribi Namar cela, elle continue encore de participer aux
de Tns. discussions, donnant son avis, souvent
Dj cette poque, elle faisait preuve clair propos de conduites thrapeutiques.
dun grand sens de responsabilit et de Triste fut la journe du 24 juin o notre
dvouement familial au point o ses frres et dame de fer nous a quitt jamais.
ses surs racontent qu'elle apprenait ses Louanges Dieux, le trs haut qui nous a
leons laide une torche par souci permis tous collgues, amis, familles dtre
d'conomie ; son professeur de franais prsents au chevet de notre chre docteur
gardait dailleurs jalousement ses cahiers BOUADA qui a incarn la femme
pour les montrer comme exemple aux autres vaillante, la femme humaine durant toute
lves. sa vie professionnelle.
Elle poursuit ses tudes secondaires au Soit certaine que ton empreinte s'est
lyce El Khaouarismi Chlef et obtient son grave dans les esprits et les curs de tous
bac avec succs en 1976. ceux que tu as ctoys, et de tous ceux que tu
Par la suite, elle rejoint la facult de as sauvs.
mdecine d'Alger o elle obtient le diplme Que Dieu le Tout-Puissant t'accueille en
de doctorat en Mdecine en 1984 et choisit la Son vaste paradis.
Neurochirurgie comme spcialit. Le
caractre astreignant et dur de ce mtier ne
la pas empch d'tre une grande
neurochirurgienne avec un trs grand
professionnalisme, un grand srieux, une Pr N. IOUALALEN
ternelle disponibilit et une comptence
exceptionnelle.
En 1988, elle rejoint l'hpital de Bab
El-Oued comme assistante en
Neurochirurgie, o elle exerce son mtier
avec une grande ardeur.
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 02

THE ADVENT OF THE ENDOSCOPE


IN TRANSSPHENOIDAL SURGERY
ENRICO DE DIVITIIS, MD, PAOLO CAPPABIANCA, MD,
LUIGI MARIA CAVALLO, MD, DOMENICO SOLARI

Department of Neurological Sciences - Unit of Neurosurgery


Universit degli Studi di Napoli Federico II,
Naples, Italy

Transsphenoidal surgery performed with During the same time period technical
the aid of an endoscope has rapidly advances, particularly the development of the
developed in recent years and many centers computer chip TV video camera in 1986
are now performing "pure" or endoscope- [28], the so-called CCD camera ("charged
assisted transsphenoidal approaches. coupled device"), the improvement of
An overview of the role of the endoscope illumination with the xenon cold light
in pituitary surgery, from the first attempts to sources, the miniaturization and the better
the current techniques is presented. quality of vision of the endoscopes and many
other devices employed in each kind of
HISTORICAL OVERVIEW endoscopic procedure, contributed to the
Neuroendoscopy was born in 1910 with explosion of endoscopy, also in
Victor Darwin Lespinasse, urologist from transsphenoidal surgery.
Chicago, who performed the first ventricular Starting from the begin of the 90's, many
endoscopy and coagulation of the choroid different techniques have been employed in
plexus for treatment of hydrocephalus [9]. the endoscopic approach to the pituitary:
Only after more than 50 years the endoscope endonasal, transnasal, via one or two nostrils,
was employed in transsphenoidal surgery. with or without the transsphenoidal retractor,
Guiot was the first in 1963 to suggest but the last refinement, standardized in
the use of the endoscope within the clinical practice, must be ascribed to Hae
transnasorhinoseptal transsphenoidal Dong Jho [16] and was followed by our
approach, to make an exploration of the sellar group [2, 10]. It consists of an endoscopic
content [14], thus starting the experience of endonasal unilateral approach, performed via
endoscope assisted microneurosurgery in the an anterior sphenoidotomy, without the use
transsphenoidal route. Apuzzo [1] in the of a transsphenoidal speculum, with a rigid
1970s captured this concept, adding a diagnostic endoscope as the sole visualizing
dimension of safety and precision to the instrument, and no post-operative nasal
procedure, but these experiences remained packing.
almost isolated for many years.
THE PRESENT
In the 90's a significant contribution to the
use of the endoscope in transsphenoidal The endoscopic transsphenoidal approach
surgery has been made by otolaryngologists has the same indications as the conventional
[13, 15, 23-25]. The widespread use of the microsurgical technique [10, 16], and has
endoscope in paranasal sinus surgery, thanks enjoyed progressive acceptance among
to the FESS (Functional Endoscopic Sinus surgeons and patients in the last decade, for
Surgery) [19, 20, 22, 27], which represents its minimal invasiveness and for the excellent
the standard modern approach to the surgical view it provides [2, 7, 10-12, 16-18].
sinonasal pathology, has re-opened the eyes It requires specific endoscopic skills, and is
of neurosurgeons on the possibility to employ based on a rather different concept, since the
the endoscope in transsphenoidal surgery. endoscopic view that the surgeon receives on

Tirs part : E. DE DIVITIIS adresse ci-dessus


E-mail : cappabia@unina.it
THE ADVENT OF THE ENDOSCOPE IN TRANSSPHENOIDAL SURGERY 03

the video monitor is not the transposition of currently performed in our Institute is
the real image, as it would be looking through described.
the eye-piece of a microscope, but it is the
THE "PURE" ENDOSCOPIC ENDONASAL
result of a microprocessor's elaboration.
TRANSSPHENOIDAL APPROACH.
As for all endoscopic procedures, it is
mandatory that all the surgical tools and The procedure, we employed since 1997
instruments are the best available, because on more than 300 patients, is commonly
they all are part of a "clock mechanism", performed through one nostril, without the
where the single cog-wheel if not working nasal speculum, using the endoscope as the
inexorably biases the final results. only tool to visualize the surgical field and
That means the final quality of the whole with one or two instruments inserted in the
procedure is related to the weaker element of same nostril close to the endoscope, gliding
that mechanism. This assumption explains along it.
why, in our Institution, even at the beginning The patient is positionated in a so called
of our experience, our attention focused on "cradle like" position, i.e. supine with the
the research and the development of a new trunk tilted 10 degree and the head turned 10
surgical dedicated instrumentation [3]. degree toward the surgeon and fixed in a
The standard procedure is nowadays Mayfield headrest without pins, and the legs
carried out in several centers all over the slightly elevated.
world: it is performed without the nasal After an adequate application in both
speculum, through only one nostril, with one nasal cavities of cottonoids soaked in
or two instruments introduced into the nasal decongestant solution, the rigid endoscope
cavity and then into the sphenoid sinus, with (18 in length, 4 mm in diameter) is inserted in
the endoscope acting as a guide. In the the chosen nostril up to the middle turbinate,
following paragraph the surgical procedure that is gently pushed laterally to enlarge the
space between it and the nasal septum (Fig.1).

a b

Fig.1 : Right nostril approach.


Nasal phase of the procedure.
a: Identification of the middle turbinate and of the nasal septum.
b: Positioning of a cottonoid between the middle turbinate and the nasal septum and
lateralization of the head of the middle turbinate with an elevator. NS: nasal
septum; IT: inferior turbinate; MT: middle turbinate.
THE ADVENT OF THE ENDOSCOPE IN TRANSSPHENOIDAL SURGERY 04

The endoscope is advanced along the floor and then enlarged all around, mainly in
of the nasal cavity, between the inferior medial direction in order to join the
turbinate and the nasal septum, up to contralateral ostium (Fig.3).
the choana; angling then the endoscope
along the roof of the choana, in the spheno-
ethomoid recess for about 1,5 cm, the natural
sphenoid ostium is reached (Fig. 2)

FIG 3: Right nostril appraoch.


b Sphenoid phase of the procedure.

a: Detachment of the nasal septum from the


sphenoid rostrum by means of a microdrill
FIG 2: Right nostril approach. with diamond burr.
Nasal phase of the procedure. b) Exposure of the sphenoid mucosa. NS: nasal
septum; MT: middle turbinate; Co: choana;
a : Identification of the landmarks along SM: sphenoid mucosa.
the floor of the nasal cavity.
b : Exploration of the posterior part of
the nasal cavity after the lateralization The sphenoid rostrum is removed and an
of the middle turbinate. fNC: floor of anterior sphenoidotomy is then completed
the nasal cavity; NS: nasal septum; IT: (Fig. 4).
inferior turbi nate ; MT : middle turbinate;
Co: choana ; SER: spheno-ethmoid recess;
SO: sphenoid ostium.
THE ADVENT OF THE ENDOSCOPE IN TRANSSPHENOIDAL SURGERY 05

In the next steps the sellar floor is opened,


the dura madre is incised in a linear or cross
fashion and an initial removal of the lesion is
then performed (Fig.6).

FIG 4 : Right nostril approach Sphenoid


phase of the procedure. Enlargement of the
anterior sphenoidotomy with bone punches. SF:
sellar floor; CP: carotid protuberance; C: clivus;
PS: planum sphenoidale; *: sphenoid septum.

A longer endoscope (30 in length, 4 mm in a


diameter), from the sphenoidotomy to the
removal of the lesion, is fixed to an autostatic
holder and the proper instruments are inserted
through the same nostril, parallel to the
endoscope. Inside the sphenoid sinus one or
more septum/a are removed, as needed.
On the posterior wall of the sphenoid
cavity the sellar floor is recognizable, with
the spheno-ethmoid planum above it and the
clival indentation below; lateral to the sella
the bony prominences of the intracavernous
artery and the optic nerve can be
seen and between them the opto-carotid
recess (Fig. 5).
b

FIG 6 : Right nostril approach. Sellar phase


of the procedure.
a) Removal of the lesion with a ring curette
(intra-suprasellar craniopharyngioma).
b) View after the removal of the lesion. DM:
dura mater; SF: sellar floor.

After the removal of the intrasellar portion


of the lesion the sellar cavity is explored with
0 or angled (30, 45) endoscopes, to
remove the residual tumor tissue or to check
an eventual source of CSF from the
FIG 5: Right nostril approach. suprasellar cistern. At the end of the
Sphenoid phase of the procedure. procedure the sellar floor is closed by means
Identification of the landmarks inside the sphenoid
sinus. SF : sellar floor ; CP : carotid protuberance ; of a dural substitute and fibrin glue [5], if
C: clivus ; PS : planum sphenoidale OP : optic necessary, according to the common sellar
protuberance ; OCR : opto-carotid recess ; reconstruction techniques [6, 26].
* : sphenoid septum.
THE ADVENT OF THE ENDOSCOPE IN TRANSSPHENOIDAL SURGERY 06

In our experience, the residual space in the Concerning the disadvantages of the

sellar cavity after removal of the lesion can be endoscopic approach, the standardization of
left free, in selected cases, without any the endoscopic technique requires a steep
increased risk of post-operative learning curve to become confident with the
complications. Only in about 1/3 of patients, unfamiliar anatomy of the nasal cavities and
sellar reconstruction is necessary. Lumbar with the specific endoscopic dexterity.
drainage is adopted in case of intraoperative Nevertheless, after adequate experience, the
CSF leaks, only when the closure is not operating time becomes the same or shorter
judged absolutely watertight, or when than that required for transsphenoidal
minimal unexpected post-operative CSF microsurgery, especially in case of
leakage occurrs. recurrences.
The endoscope offers only a bi-

Some advantages, pitfalls and peculiar dimensional vision on the video monitor,
aspects related to this technique must be without the sense of deepness, even if the
highlighted: latter can be gained, with the surgeon's
The main advantages of the experience, making the endoscope execute in
endoscopic procedure, as compared to the and out movements, looking for many
microsurgical approach, are related to the anatomical landmarks ; moreover the
properties of the endoscope itself and to the endoscope lens produces images with
absence of the nasal speculum [11]. Avoiding maximal magnification at its center and
the use of the nasal speculum, which creates contraction at its periphery (barrel effect),
a "fixed tunnel" and an almost coaxial and the nearest images are disproportionally
restriction of the microinstruments, the enlarged while remote images are falsely
endoscope discloses its superior properties, miniaturized (this effect is minimal with the
permitting a wider vision of the surgical new scopes).
field, with a close-up "look" inside the Dedicated microsurgical endoscopic

anatomy. The angled lens endoscopes enable instruments with secure grip, not bayonet
the surgeon to work on tumors located in shaped, provided with different and variably
supra and parasellar regions under direct angled tips are useful to reach the surgical
visual control. targets, particularly those that the angled
There is no nasal mucosal disruption endoscopes are able to show.
and great respect for the inner nose. The
THE FUTURE
beginning of the true operation takes place
with the enlargement of the sphenoid ostium Despite recent preliminary reports of
and the inspection of the sphenoid sinus. initial series of pure endoscopic
In almost all cases no nasal packing is transsphenoidal surgery [7, 17, 21],
employed and post-operative breathing conclusive results from this new procedure in
difficulties are reduced. terms of completeness of lesion removal,
The use of an endoscopic approach is recurrence rate and endocrine cure are not yet
particularly advantageous in case of recurrent available, delaying a truly objective
or residual tumors already treated with a judgement.
transsphenoidal operation, [4] where the The endoscope, in a well pneumatised
sphenoid sinus is already enlarged by the sphenoid sinus, has opened the eyes of the
former approach, thus rendering the surgeon upon structures like the planum
procedure straightforward, as compared to sphenoidale, the clivus, the carotid and optic
the microsurgical transsphenoidal method. bony protuberances, from upside down the
The wide anatomic view of the surgical common surgical view.
field the endoscope offers minimizes the Therefore pathologies arising or
chance of a misdirected orientation, thus extending in these regions seem candidate to
reducing the possibility of injury to the intra be removed through the transsphenoidal
and parasellar structures and the overall approach, such as craniopharyngiomas,
percentage of surgical complications [8]. tuberculum sellae meningiomas,
THE ADVENT OF THE ENDOSCOPE IN TRANSSPHENOIDAL SURGERY 07

macroadenomas involving the cavernous [6] CAPPABIANCA P, CAVALLO LM,


sinus, upper clival chordomas. ESPOSITO F, VALENTE V, DE
The next steps of the evolution of DIVITIIS E : Sellar repair in
endoscopic transsphenoidal surgery are endoscopic endonasal transsphenoidal
linked to ongoing work utilizing surgery : results of 170 cases.
intraoperative magnetic resonance imaging Neurosurgery 51: 1365-1372, 2002.
and robotics, which already exist in some [7] CAPPABIANCA P, CAVALLO LM,
advanced units, to the miniaturization of the COLAO A, DEL BASSO DE CARO
optical systems in terms of "chip-stick M, ESPOSITO F, CIRILLO S,
technology" (i.e. miniaturized computer- LOMBARDI G, DE DIVITIIS E:
based cameras held in the operating area by Endoscopic endonasal transsphenoidal
thin supports), to the cooperation between approach : outcome analysis of 100
different technologies and industries. consecutive procedures. Minim Invas
Neurosurg 45: 1-8, 2002.
REFERENCES [8] CAPPABIANCA P, CAVALLO LM,
[1] APUZZO MLJ, HEIFETZ M, WEISS COLAO A, DE DIVITIIS E: Surgical
MH, KURZE T: Neurosurgical complications of the endoscopic
endoscopy using the side-viewing endonasal transsphenoidal approach
telescope. Technical note. for pituitary adenomas. J Neurosurg
J Neurosurg 16 : 398-400, 1977. 97: 293 - 298, 2002.
[2] CAPPABIANCA P, ALFIERI A, [9] DAVIS L : Neurological Surgery.
DE DIVITIIS E: Endoscopic Philadelphia, Lea & Febiger, 1939, pp
endonasal transsphenoidal approach to 405.
the sella: towards Functional [10] DE DIVITIIS E, CAPPABIANCA P:
Endoscopic Pituitary Surgery (FEPS). Endoscopic endonasal transsphenoidal
Minim Invasive Neurosurg 41: 66-73, surgery. Adv Tech Stand Neurosurg
1998. 27 : 137-177, 2002.
[3] CAPPABIANCA P, ALFIERI A, [11] DE DIVITIIS E, CAPPABIANCA P,
THERMES S, BUONAMASSA S, CAVALLO LM: Endoscopic
DE DIVITIIS E : Instruments transsphenoidal approach: adaptability
for endoscopic endonasal of the procedure to different sella
transsphenoidal surgery. lesions. Neurosurgery 51 : 699-707,
Neurosurgery 45 : 392-396, 1999. 2002.
[4] CAPPABIANCA P, ALFIERI A, [12] DE DIVITIIS E, CAPPABIANCA P,
COLAO A, CAVALLO LM, FUSCO CAVALLO LM: Endoscopic
M, PECA C, LOMBARDI G, DE endonasal transsphenoidal approach to
DIVITIIS E : Endoscopic endonasal the sellar region. In de Divitiis E,
transsphenoidal surgery in recurrent Cappabianca P (eds) : Endoscopic
and residual pituitary adenomas. Endonasal Transsphenoidal Surgery.
Technical note. Minim Invasive Wien New York, Springer, 2003,
Neurosurg 43 : 38-43, 2000. pp. 91-130.
[5] CAPPABIANCA P, CAVALLO LM, [13] GAMEA A, FATHI M,
MARINIELLO G, DE DIVITIIS O, EL-GUINDI A: The use of the rigid
BECERRA ROMERO ADC, DE endoscope in transsphenoidal surgery.
DIVITIIS E : Easy sellar J Laryngol Otol 108: 19-22, 1994.
reconstruction in endoscopic [14] GUIOT G, ROUGERIE J,
transsphenoidal surgery with FOURESTIER M, FOURNIER A,
polyester-silicone dural substitute and COMOY C, VOULMIERE J,
fibrin glue : technical note. GROUX R: Explorations
Neurosurgery 49: 473-476, 2001. endoscopiques intracraniennes. Press
Med 71 : 1225-1228, 1963.
THE ADVENT OF THE ENDOSCOPE IN TRANSSPHENOIDAL SURGERY 08

[15] JANKOWSKI R, AUQUE J, [22] SENIOR BA, KENNEDY DW,


SIMON C, MARCHAL JC, HEPNER TANABODEE J, KROGER H,
H, WAYOFF M : Endoscopic pituitary HASSAB M, LANZA D: Long-term
tumor surgery. Laryngoscope 102: results of functional endoscopic sinus
198-202, 1992. surgery. Laryngoscope 108: 151-157,
[16] JHO HD, CARRAU RL, KO Y : 1998.
Endoscopic pituitary surgery, in [23] SETHI DS, PILLAY PK : Endoscopic
Wilkins RH, Rengachary SS: management of lesions of the sella
Neurosurgical Operative Atlas. turcica. J Laryngol Otol 109: 956-962,
American Association of Neurological 1995.
Surgeons, Park Ridge, Ill. 5, 1996, [24] SETHI DS, PILLAY PK: Endoscopic
pp 1-12. surgery for pituitary tumors. Op Tech
[17] JHO HD, CARRAI RL: Endoscopic Otolaryngol Head Neck Surg 7: 264-
endonasal transsphenoidal surgery: 268, 1996.
experience with 50 patients. [25] SHIKANI AH, KELLY JH:
J Neurosurg 87: 44-51, 1997. Endoscopic debulking of a pituitary
[18] JHO HD: Endoscopic transsphenoidal tumor. Am J Otolaryngol 14: 254-256,
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Schmidek & Sweet Operative [26] SPAZIANTE R, DE DIVITIIS E,
Neurosurgical Techniques. CAPPABIANCA P: Repair of the sella
Philadelphia, W.B. Saunders, 2000, 1, after transsphenoidal surgery, in
pp. 385-397. Schmidek HH, Sweet WH (eds):
[19] KENNEDY DW: Functional Operative Neurosurgical Techniques.
Endoscopic Sinus Surgery. Indications, Methods and Results:
Technique. Arch Otolaryngol 111: Philadelphia, W.B. Saunders
643-649, 1985. Company, 2000, 1, pp 398-416.
[20] MESSERKLINGER W: Background [27] STAMMBERGER H, POSAWETZ
and evolution of endoscopic sinus W: Functional Endoscopic Sinus
surgery. Ear Nose Throat J 73: 449- Surgery. Concepts, indications and
450, 1994. results of the Messerklinger technique.
[21] NASSERI SS, KASPERBAUER JL, Eur Arch Otorhinolaryngol 247: 63-
STOME SE, MCCAFFREY TV, 76, 1990.
ATKINSON JL, MEYER FB: [28] STELLATO TA: History of
Endoscopic transnasal laparoscopic surgery. Surg Clin North
pituitary surgery: report on 180 cases. Am 72: 997-1002, 1992.
Am J Rhinol 15: 281-287, 2001.
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 09

LE REMODELAGE DE LA VOUTE DU CRANE


DANS LES PLAGIOCEPHALIES
BERBARA B.A., BENKHELIL M., IZRI M., YAHIAOUI M., IOUALALEN N.

Service Neurochirurgie
EHS At Idir - Alger

RESUME

La plagiocphalie appartient au groupe des crniostnoses antrieures. Son traitement recueille


l'unanimit quand la ralisation dune ostotomie du bandeau orbito-naso-frontal (BONF) avec
cependant des nuances selon les coles. Notre tude concerne 07 enfants, gs de 9 14 mois, et
chez lesquels nous avons appliqu une technique inspire de travaux antrieurs et laquelle nous
avons apport une modification personnelle.

Mots Cls : crniostnose, plagiocphalie, ostotomie, bandeau orbito-naso-frontal

INTRODUCTION asymtrie faciale qui s'aggrave au fil de


la croissance, d'ou l'intrt d'une rparation
L'appellation "plagiocphalie" vient du
prcoce.
grec "plagios" qui signifie oblique, et de
Sur le plan clinique, il faut au dpart faire
Kephale qui signifie tte. cette dformation
la distinction morphologique entre la
constitue un aplatissement unilatral d'un
plagiocphalie fonctionnelle (dysmorphie
quart antrieur ou postrieur du crne, mais en
frontale unilatrale symtriquement opposable
gnral ce terme dsigne une dysmorphie
une dysmorphie postrieure du ct oppos,
antrieure typique faite d'une fuite de l'caille
et la plagiocphalie organique synostosique o
frontale et d'une ascension orbitaire, le tout
la dformation est trs asymtrique et consiste
confrant l'orbite du plagiocphale son
en un aplatissement frontal unilatral
aspect mphistophlique bien visible sur les
prononc (Fig 1).
radiographies du crne.
Sur le plan anatomique, il s'agit de
la synostose unilatrale d'une suture coronale
qui conduit une insuffisance de
dveloppement unilatral du front. Le front
aplati et recul du ct atteint apparat
asymtrique et s'accompagne souvent d'un
bombement frontal exagr du ct oppos.
Il est noter que la suture coronale est
considre par tous comme le cercle suturaire
responsable de la croissance sagittale de
l'avant crne fronto-facial [2, 5, 6] ; elle
s'appuie sur le sphnode qui constitue un
point fixe peu mobile au cours de
l'ontognse. Ainsi la synostose de la
Fig. 1: Plagiocphalie organique gauche :
synchondrosuture sphno-frontale est - le rocher droit est antvers. L'axe de l'tage
reconnue comme responsable de la antrieur est bascul vers la gauche
dysmorphie antrieure des plagiocphalies. La - la grande aile du sphnode est dforme,
raccourcie en antro-postrieur
synostose intresse le ptrion et la base du - la fosse moyenne est aplatie, et l'axe antro-
crne ; cette dformation fronto-crnienne postrieur ralise une courbure concavit
s'accompagne presque toujours d'une gauche.
LE REMODELAGE DE LA VOUTE DU CRANE DANS LES PLAGIOCEPHALIES 10

Sur le plan anthropologique, les apparat surlev. L'arte nasale et la racine du


plagiocphalies ont depuis plus d'un sicle nez sont attires du ct atteint. Cet aspect
intrigu les chirurgiens, et en 1860 Broca ralise une scoliose faciale concavit
s'interrogeait sur le mcanisme de survenue de oriente du ct sain.
cette affection. En vue axiale, l'aplatissement frontal se
prolonge latralement par la vossure
MATERIEL D'ETUDE temporale, et le front controlatral apparat
Notre tude concerne 07 cas de nettement prominent. L'arcade orbitaire est
plagiocphalies organiques (03 garons et 04 hypoplasique donnant l'impression d'une
fillettes), gs de 9 14 mois. L'examen saillie exagre du globe orbitaire, mais la
morphologique a permis de noter (Fig 2 a et b) palpation on retrouve facilement le dfaut de
couverture osseuse. le pavillon de l'oreille est
avanc du ct atteint tmoignant d'une
antposition du rocher.
Les explorations radiologiques sont bases
sur :
Les clichs simples du crne avec des
incidences de face, profil, et Hirtz raliss
pour apprcier l'aspect suturaire, le degr de
dysmorphie, et certains signes d'hypertension
intra crnienne (Fig. 3),

b Fig. 3 : Radiographie du crne de face


Asymtrie de la vote avec ascension du toit
orbitaire (aspect mphistophlique).
Fig. 2 : Plagiocphalie gauche organique :
le rebord orbitaire gauche est oblique
vers l'arrire en direction de la saillie du La tomodensitomtrie conventionnelle
ptrion ( noter l'importante saillie
temporale). La bosse frontale contro- affine par des reconstructions
latrale est exagrment bombe. tridimentionnelles qui occupe une place de
choix, dans la mesure o elle permet
En vue de face, le front du ct atteint une apprciation plus fine de
apparat aplati, franchement asymtrique, la dysmorphie (Fig 4).
fuyant et souvent associ une vossure
compensatoire controlatrale. Le sourcil
LE REMODELAGE DE LA VOUTE DU CRANE DANS LES PLAGIOCEPHALIES 11

aplatie en "ptales de marguerite" sommet


bregmatique.
- Mc Carthy [3] ralise une craniectomie
coronale largie vers la fente sphno-
maxillaire emportant le ptrion sur son chemin
et ce dans le but de librer le bloc sphno-
ethmodo-frontal.
Notre attitude opratoire s'inspire de celle
des trois auteurs cits prcdemment et
consiste raliser (fig 5 a et b) :

Fig. 4 : TDM tridimentionnelle


Absence de la suture coronale, dysmorphie
vidente.

Ces explorations permettent de noter :


En vue suprieure : l'aplatissement
frontal du ct stnos prolong latralement
par la vossure du ptrion avec une
prominence de la bosse frontale a
controlatrale. La synostose de l'hmi-suture
coronale est vidente ainsi que la grande
fontanelle qui est partiellement ferm du ct
synostos, la ligne mdiane parat alors dvie
du ct oppos la synostose.
Sur les coupes axiales : L'tage antrieur
est raccourci du ct atteint par aplatissement
du frontal, le toit de l'orbite est surlev. Au
niveau de l'tage moyen, la fosse temporale est
diminue dans le sens antro-postrieur car le
rocher a tendance se rapprocher du ptrion,
engendrant ainsi une voussure compensatrice
de l'caille temporale vers le dehors. b

LA TECHNIQUE CHIRURGICALE Fig. 5 : Technique chirurgicale


Le traitement de la plagiocphalie
ncessite un geste de remodelage du segment - Remodelage du BONF qui est ant-puls
fronto-orbitaire, et un geste sur la vote du cot atteint et recul du cot sain [4].
frontale qui peut tre dforme diffrents - Une dcoupe en marguerite du ct
degrs. L'unicit est faite quant la ralisation atteint : La rotation des dcoupes autour de la
d'une ostotomie du bandeau orbito-fronto- fontanelle bregmatique partiellement
nasal (BONF) qui est dans le mme temps permable donne une coaptation satisfaisante
remodel et repositionn. En ce qui concerne de la vote avec le BONF, comme l'a dcrit
la vote les attitudes sont nuances : CZORNY [1], mais la suppression obligatoire
- Renier et Marchac [4] redressent le d'une ptale laisse toujours une dhiscence
bandeau orbito-naso-frontal et reconstituent dont la vitesse de rossification dpend de
le front suprieur en une seule pice osseuse. l'ge de l'opr.
- Czorny [1] aprs avancement du bandeau - La vote du ct oppos (sain), dont le
orbito-naso-frontal dcoupe l'hmivote bombement est souvent exagr, est amoindrie
par des ostotomies, et rtro pulse
LE REMODELAGE DE LA VOUTE DU CRANE DANS LES PLAGIOCEPHALIES 12

(la ralisation de deux grande ptales suffit). DISCUSSION


- On finit par la ralisation d'une
Les plagiocphalies, comme les
craniectomie coronale emportant le ptrion
trigonocphalies et les scaphocphalies sont
paissi du ct atteint et s'tendant
des craniostnoses qui ne prsentent en
vers la fosse ptrygo-maxillaire homolatrale.
gnral pas de caractres d'urgence car elles
Ce geste vise assurer la libration du bloc
sont peu compressives avec un risque
sphno-ethmoido-frontal du ct
fonctionnel assez faible. Il ne faut cependant
synostos. [3]. Le retard de rossification
pas perdre de vue que les crniostnoses
spontan donnera notre avis le temps au ple
doivent tre opres au cours de la premire
temporal durant sa croissance de propulser le
anne car c'est ce moment que le cerveau
bandeau orbitaire vers l'avant.
subit sa plus grande pousse de croissance ; de
RESULTATS ce fait le remodelage sen trouve favoris et la
reossification bien meilleure.
Cette combinaison technique nous a permis Il faut par ailleurs prendre en considration
d'obtenir un galbe satisfaisant aprs un recul le risque opratoire li au jeune ge des
de 09 ans (fig6 a et b), et aucun prjudice patients, aussi, les mdecins anesthsistes
prconisent-ils de patienter jusqu' ce que le
poids minimum de 5 6 kg soit atteint par
l'enfant.
La dcision opratoire a par consquent,
toujours t dlicate prendre car le problme
l'origine est purement dysmorphique alors
que, d'un autre ct, diffrer une intervention
c'est la rendre plus laborieuse avec des
rpercutions faciales plus prononces.
a
BIBLIOGRAPHIE
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STRIKER M. La plagiocephalie
asymetrie crnio-faciale enroulement
variable.
Neurochirurgie 198.34.375- 82.
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FASNELLI S. Plagiocephalia
anteriore.
J Pediatr Neurosci. 1986. 2 : 283-303.
b
[3] MC CARTHY JG. COCCARO PJ.
Fig. 6 : Contrle 9 ans aprs
EPSTEIN FJ. Early skeletal release in
the patient with cranifacial dysostosis
in... symposium on diagnostic and
esthtique na t dplor sur lensemble des
treatement of cranifacial anomalies.
patients. Cependant, nous avons observ :
Ed Mosby Co .St Louis 1979.
- 02 cas de non rossification coronale
[4] MARCHAC D. RENIER D.
persistants chez des enfants oprs
Chirurgie craniofaciale des
respectivement lge de 12 et de 14 mois.
craniostnoses.
- 03 cas de simple retard de reossification.
PARIS MEDSI, 1982, 83-94
Le problme du retard de rossification a
[5] MONTAUT J. STRICKER M.
dj t signal par certains auteurs lesquels
Dysmorphies craniofaciales.
en cas de dfect important ont eu recours une
Les synostoses prmatures.
correction par mise en place de polymres bio-
(crnistnoses et faciostnoses).
compatibles (BOP).
PARIS Masson . 99-103. 1977.
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 13

CALCIFICATIONS DES NOYAUX GRIS CENTRAUX


MANIFESTATIONS ENDOCRINIENNES,
NEUROLOGIQUES ET PSYCHIQUES
A Propos dune srie de 10 cas

S. KHETTAB, S. AZZOUG, F. CHENTLI.

Service d'Endocrinologie
CHU de Bab El Oued - Alger

RESUME
Entre Mars 1980 et Juillet 2004 nous avons observs 10 sujets prsentant des calcifications
bilatrales et symtriques des noyaux gris centraux (NGC). Ce groupe se compose de 6 sujets de
sexe fminin et 4 sujets de sexe masculin. L'ge moyen des adultes (n = 6) est de 49 ans, celui des
enfants (n = 4) est de 10 ans. La forme familiale est note dans 1 cas sur 10.
Les calcifications des NGC ont t dcouvertes l'occasion d'anomalies neurologiques dans 7 cas
(pilepsie n = 5, cphales n = 2) et endocriniennes chez 3 sujets (retard staturo-pondral n = 2,
aspect de pseudohypoparathyrodie n = 1). Les anomalies cliniques observes chez l'adulte sont les
suivants : signes d'hypocalcmie (n = 3), syndrome extra pyramidal (n = 2), syndrome crbelleux
(n = 1), troubles psychiques voquant une dmence (n = 1) et une insuffisance cardiaque gauche
(n=1). Dans la population pdiatrique nous avons relev un retard staturo-pondral (n = 3), un dficit
psychomoteur (n = 1) et une ttraplgie spastique (n = 1). Le bilan phosphocalcique s'est rvl
normal chez 3 patients (2 enfants, 1 adulte) ce qui nous permis de retenir la maladie de Fahr. Dans
les 7 autres cas (5 adultes, 2 enfants) il y avait des anomalies calciques en faveur du syndrome de
Fahr. Dans ce dernier l'hypoparathyrodie est note dans 3 cas, la pseudohypoparathyrodie dans 2
observations, l'hypercalcmie hypocalciurique familiale chez 1 sujet et l'hyperparathyrodie
secondaire un dficit en Vitamine D chez 1 autre sujet. Les lsions ophtalmologiques se rsumant
une cataracte de type endocrinienne sont notes chez 5 sur 6 patients explors dans ce sens.
L'lectroencphalogramme (n = 7) a objectiv un trac normal (n = 3), et pathologique (n = 4) : 2
pilepsies, un trac irritatif et un trac ralenti. Sur le plan chocardiographique nous avons relev une
cardiomyopathie dilate avec altration des performances myocardiques dans une observation.
Le traitement vitamino-calcique indiqu seulement dans le syndrome de Fahr a permis l'amlioration
spectaculaire puis la disparition des anomalies endocriniennes neurologiques et cardiovasculaires.

Mots Cls : Syndrome et maladie de Fahr, Calcifications des noyaux gris centraux.

INTRODUCTION SUJETS ET METHODES


Les calcifications des noyaux gris centraux Dans cette tude, nous avons analys tous
s'expriment par des signes neurologiques, les dossiers des patients adresss pour
psychiques et/ou endocriniens. Cette suspicion de syndrome de Fahr sur la base
symptomatologie habituellement regroupe d'une symptomatologie fonctionnelle
sous le terme du syndrome ou maladie de Fahr vocatrice ou aprs dcouverte
est rpute rare, d'o sa mconnaissance par le scannographique de calcifications bilatrales
corps mdical. et symtriques des noyaux gris centraux.
Le but de notre tude est de recenser le Ce travail rtrospectif (1980-2001) et
nombre de syndromes ou de maladie de Fahr prospectif (2002-2004) a analys les
observs dans un service d'endocrinologie circonstances de dcouverte de la maladie et
entre Mars 1980 et Juillet 2004. Dans un recherch l'existence de cas similaires dans la
second temps, nous analyserons les famille.
circonstances de dcouverte, les diffrents Sur le plan personnel nous avons tenu
tableaux clinico-biologiques ainsi que la compte des antcdents de retard
rponse au traitement vitamino-calcique psychomoteur, de crises de ttanie ou de
particulirement dans les syndromes de Fahr. convulsions.
CALCIFICATIONS DES NOYAUX GRIS CENTRAUX 14

Sur le plan clinique, nous nous sommes L'examen clinique a permis de relever
intresss la prsence d'anomalies chez l'adulte des signes d'hypocalcmie
neurologiques, de troubles psychiques et de chronique chez 03 patients, un syndrome
signes vocateurs d'hypocalcmie. extrapyramidal chez 02 sujets, un syndrome
Sur le plan paraclinique, outre la pratique crbelleux dans un cas et des troubles
systmatique d'un examen psychiques voquant une dmence chez une
tomodensitomtrique crnien, nos patients patiente.
ont bnfici d'un lectroencphalogramme Dans une observation il a t not un
la recherche de stigmates de comitialit et tableau d'insuffisance cardiaque gauche.
d'un bilan phosphocalcique. L'examen Chez l'enfant nous avons constat un retard
ophtalmologique la recherche d'une staturo-pondral dans 3 sur 4 cas et un dficit
cataracte est pratiqu chez les sujets psychomoteur chez 02 enfants. Les anomalies
prsentants des anomalies calciques. Sur le neurologiques type de ttraplgie spastique
plan cardiovasculaire, les patients ont sont rapportes dans une observation.
bnfici d'un lctrocardiogramme plus ou L'examen tomodensitomtrique a mis en
moins une chocardiographie. vidence des calcifications bilatrales et
Sur le plan thrapeutique, nous avons symtriques des noyaux gris centraux dans
valu l'effet de l'association calcium et tous les cas (Fig. 1).
vitamine D sur la symptomatologie
fonctionnelle dans les syndromes de Fahr.
Pour la maladie de Fahr, les sujets prsentant
des pilepsies ont eu droit un traitement
antipileptique. Pour les cphales seuls des
antalgiques ont t prescrits.

RESULTATS
Dans ce travail sur une priode de 24 ans,
nous avons dnombr 10 patients hospitaliss
ou vus en consultation pour syndrome ou
maladie de Fahr. La rpartition sexuelle est
de 06 femmes pour 04 hommes, soit un sexe
ratio de 1,5 au profit du sexe fminin. Parmi Fig. 1 : Calcifications bilatrales
les 10 sujets, 06 sont des adultes et 04 sont et symtriques des noyaux gris centraux.
gs de moins de 16 ans. L'ge moyen des
adultes est de 49 ans (35-58 ans), celui des L'existence d'autres calcifications au
enfants est de 10 ans (3-14). Les formes niveau du cortex crbral ont t releves
familiales sont notes dans 01 cas sur 10. dans 03 observations (Fig.2).
Dans les antcdents personnels il a t
retrouv un retard psychomoteur chez 02
patients et des convulsions nonatales dans
01 cas. Chez l'adulte les antcdents
d'pilepsie sont signals dans une observation
et une intervention chirurgicale pour cataracte
est rapporte chez 02 sujets.
Les calcifications des noyaux gris ont t
dcouvertes l'occasion d'une consultation
pour anomalies neurologiques dans 07 cas
(crises d'pilepsie n = 5, cphales n = 2).
Dans 03 cas ce sont les anomalies
endocriniennes qui ont motiv la consultation
Fig. 2 : Calcifications plus tendues des noyaux
(retard staturo-pondral n = 02, aspect de gris centraux associs des calcifications
pseudohypoparathyroidie n = 01). de la substance blanche.
CALCIFICATIONS DES NOYAUX GRIS CENTRAUX 15

Dans un cas pdiatrique nous avons not L'lectroencphalogramme ralis chez


l'association aux calcifications des noyaux 07 sujets retrouve un trac normal dans 3 cas
gris centraux et de la substance blanche d'un et pathologique chez 04 sujets (pilepsie
kyste arachnodien (Fig. 3 et 4). n = 2, trac irritatif n = 1, trac ralenti n = 1).
Sur le plan chocardiographique, le sujet
qui prsente une insuffisance cardiaque
gauche a une cardiomyopathie dilate avec
une fraction d'jection basse 38% et une
fraction de raccourcissement 19%.
Sur le plan thrapeutique, dans la maladie
de Fahr seul un traitement symptomatique a
t propos nos patients. Celui-ci permis
l'espacement des crises d'pilepsie chez l'un
deux.
Le deuxime sujet a bnfici d'un
traitement antalgique pour ses cphales et le
troisime est perdu de vue. Dans le syndrome
de Fahr le traitement vitamino-calcique a
permis l'espacement puis la disparition des
Fig. 3 : Calcifications des noyaux gris centraux crises d'pilepsie malgr l'arrt des
et de la substance blanche antipilptiques dans tous les cas. Les signes
de dmence observs chez une de nos
patientes ont totalement disparu, il en est de
mme pour la cardiomyopathie note chez un
sujet de 50 ans. En effet sous traitement
vitamino-calcique il y a eu restitution ad
intgrum de la fonction cardiaque confirme
chocardiographiquement.

COMMENTAIRES
Il ressort de notre tude que la maladie et
les syndromes de Fahr sont rares puisque
seuls 10 cas ont t recenss dans notre
service sur une priode de 24 ans, nanmoins
la frquence des calcifications des noyaux
gris centraux reprsente 0,3 1,2%, des
Fig. 4 : Kyste arachnodien temporal gauche dcouvertes scannographiques [4]. Si dans
notre travail le sexe ratio est de 1,5 en faveur
Le bilan phosphocalcique est normal chez du sexe fminin, ce rapport est diversement
02 enfants et un adulte ce qui nous a permis apprci dans la littrature [7].
de retenir le diagnostic de maladie de Fahr. Pour de nombreux auteurs [3, 6, 7, 8]
Il est par contre perturb dans 07 observations le syndrome et la maladie de Fahr peuvent
(5 adultes, 2 enfants) ce qui est en faveur toucher toutes les tranches d'ges y compris
du syndrome de Fahr. Parmi ces 07 patients l'enfant [1, 4] et le sujet g [4]. Cette notion
il y avait une hypoparathyrodie (n = 3), est confirme par notre tude.
une pseudohypoparathyrodie (n = 2), une Les formes sporadiques sont les plus
hypercalcmie hypocalciurique familiale frquentes mais les formes familiales ont
(n = 1) et une hyperparathyrodie secondaire aussi t rapportes [4, 7].
un dficit en vitamine D (n = 1). Le mode de rvlation le plus frquent est
Sur le plan ophtalmologique, Il a t reprsent par les troubles neurologiques
retrouv un strabisme dans un cas et une type de convulsions ou de cphales. Les
cataracte chez 05 patients sur les 06 qui ont calcifications des noyaux gris centraux
bnfici d'un examen ophtalmologique.
CALCIFICATIONS DES NOYAUX GRIS CENTRAUX 16

peuvent aussi tre dcouvertes lors de Sur le plan lectroencphalographie, tous


l'exploration d'anomalies endocriniennes les aspects peuvent tre observs ce qui
type de retard statural ou psychomoteur ou de tmoigne de l'absence de toute spcificit [8].
signes vocateurs d'un trouble du Sur le plan thrapeutique, aprs
mtabolisme phosphocalcique [4, 7]. supplmentation vitamino-calcique chez les
Sur le plan physique nous avons t patients atteints du syndrome de Fahr, tous les
frapps par la diversit des tableaux cliniques auteurs rapportent une amlioration
de cette affection traduction neurologique, spectaculaire puis une disparition des crises
psychique, endocrine et parfois cardiaque. d'pilepsies mme aprs arrt des anti
Ceci nous a permis de comprendre pourquoi pileptiques. Comme dans nos observations
certains auteurs estiment que le dans la maladie de Fahr seul un traitement
polymorphisme symptomatique de la maladie symptomatique est prconis. Celui-ci
et du syndrome de Fahr est parfois droutant. attnue les cphales et diminue la frquence
Dans le mme ordre d'ide d'autres auteurs et l'intensit des crises d'pilepsie.
estiment que suspecter un Fahr sur des
arguments purement cliniques relve d'un CONCLUSION
pari difficile. Syndrome et maladie de Fahr sont des
En fait la cl du diagnostic est reprsente affections effectivement rares puisque seuls
par les anomalies crbrales rvles par la 10 cas ont t recenss sur une priode de 24
tomodensitomtrie crnienne. Cet examen ans. Ces affections sont secondaires des
objective l'lment pathognomonique de calcifications des noyaux gris centraux dont
l'affection savoir le caractre bilatral et le mcanisme demeure obscur. Les
symtrique des calcifications des noyaux gris concrtions calcaires pathognomoniques par
centraux. Il est noter que les concrtions leur symtrie et leur bilatralit sont
calcaires peuvent s'tendre l'ensemble du dcouvertes soit systmatiquement soit
parenchyme crbral ou s'associer l'occasion d'anomalies neurologiques,
fortuitement d'autres lsions [4, 7, 8, 9, 13] endocriniennes et/ou psychiatriques.
comme l'astrocytome [2] ou le kyste Sur le plan nosologique la maladie de Fahr
arachnodien [1, 2, 10, 11, 12]. est retenue dans 3 cas en raison de la
En pratique, la dcouverte normalit du bilan phosphocalcique alors que
tomodensitomtrique de calcifications des le syndrome de Fahr est observ chez 7 sujets
noyaux gris centraux, de mcanisme obscur prsentant un trouble du mtabolisme
[8, 11], impose la ralisation d'un bilan phosphocalcique. Dans ce dernier groupe la
phosphocalcique. Si ce dernier est normal, le supplmentation en calcium et vitamine D a
diagnostic de maladie de Fahr sera retenu. permis la disparition complte des diffrents
Dans le cas contraire il s'agit d'un syndrome symptmes.
de Fahr. Dans cette dernire ventualit le
profil mtabolique est souvent celui d'une BIBLIOGRAPHIE
hypoparathyrodie mais d'autres [1] AKIMOV. OV. Fahr's syndrome and
profils mtaboliques ont galement t infantile cerebral palsy, the sequelae of
retrouvs par d'autres auteurs type very severe hypoxia at birth in a child.
de pseudohypoparathyrodie, ou Arkh pathol.1991 / 53 (5) / 59-61.
d'hyperparthyrodie [6, 7]. Dans notre srie [2] AUG LC, ROZDILSKY B, ALPORT
en plus des tableaux sus dcrits nous avons EC, TCHANG S. Fahr's disease
galement relev un cas d'hypercalcmie associated with astrocytic proliferation
hypocalciurique familiale. and astrocytoma. Surg. Neurol Mai
Sur le plan ophtalmologique, la cataracte 1993 / 39 (5) / 365.
est pratiquement toujours observe lors de [3] BARBANON O, PETIT G.
l'examen ophtalmologique chez les patients ALSATTAR A. Dossier
atteints du syndrome de Fahr. Ces scannographique : observation
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l'anciennet de l'hypocalcmie [8]. 1989 / 29 (5) / 412, 416,417.
CALCIFICATIONS DES NOYAUX GRIS CENTRAUX 17

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Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 18

CRANIOPHARYNGIOME
ETUDE DUNE SERIE CHIRURGICALE DE 26 CAS

K. BOUYOUCEF, M. SI SABER

Service de Neurochirurgie
CHU Frantz-Fanon - Blida

RESUME
Nous avons tudis rtrospectivement 26 cas de craniopharyngiome, oprs et suivis par le mme
chirurgien pendant une priode allant de 1998 2003. Le but poursuivi tait lexrse la plus
complte possible de la tumeur ds la premire intervention, pratique le plus souvent par voie sous
frontale bilatrale, parfois par voie endoscopique endonasale et plus rarement ptrionale du fait des
extensions tumorales. Lexrse tumorale a pu tre totale dans 17 cas et subtotale dans 08 cas ; une
ponction du kyste a t faite une fois dans le cadre de lurgence. Les suites opratoires immdiates
ont t simples chez 23 malades, 03 cas de diabte insipide ont t not en postopratoire, 02 patients
ont vu leur acuit visuelle samliorer, alors quelle restait stationnaire dans les autres cas. On note
un dcs que la ponction ralise en urgence, na pu permettre dviter. Pendant cette priode, 07
patients ont prsent une rcidive. Lirradiation a t pratique dans 03 cas, linjection de
blomycine dans 02 cas, lyttrium dans un cas.
Mots cls : Craniopharyngiome, voie sous frontale, exrse totale

INTRODUCTION embryonnaires, du fait de labsence


dinvolution complte du tractus
Dcrit la 1e fois par ERDHEIM en 1904,
pharyngo-hypophysaire [20]. A cot de cette
et dnomme ainsi par CUSHING en 1932,
thorie embryonnaire, a t voque
le craniopharyngiome reprsente entre 3 et
lhypothse dune mtaplasie malpighienne
4 % des tumeurs crbrales tout ge
de cellules hypophysaires.
confondu, mais demeure lapanage de
La plupart des craniopharyngiomes
lenfant.
possdent une triple composante la fois
En dpit de leur aspect histologiquement
charnue, kystique et calcifie.
bnin, ces tumeurs sont les plus redoutables
Selon le type du dveloppement de la
des tumeurs bnignes, compte tenu de leurs
tumeur [7], il est habituel de distinguer :
consquences endocriniennes, leurs possibles
- les craniopharyngiomes intrasellaires, les
adhrences aux structures nerveuses (voies
craniopharyngiomes suprasellaires
optiques, hypothalamus) et vasculaires
dveloppement antrieur (pr chiasmatiques)
avoisinantes, rendants leur exrse totale
- les craniopharyngiomes suprasellaires
difficile et prilleuse .
dveloppement postrieur, suprieur et
Ces diffrentes caractristiques rendent
latral.
compte, dune part des risques importants de
- les craniopharyngiomes dvelopps dans
morbidit et de mortalit, lis non seulement
le troisime ventricule
a leur volution spontane, mais aussi leur
- les craniopharyngiomes gants.
traitement.
La morbidit et la mortalit lies a leur
Il est gnralement admis que les
exrse radicale ont la rputation dtre
craniopharyngiomes drivent de la
leves.
persistance de reliquats cellulaires
CRANIOPHARYNGIOME 19

A partir de cette tude nous avons tent de - les signes endocriniens : retard staturo-
dgager une attitude thrapeutique la plus pondral (10 cas), diabte insipide (02 cas),
cohrente possible en vue dapporter aux amnorrhe -galactorrhe (01cas), et obsit
malades une solution la plus efficace avec le (02cas).
moins de complications. - plus rarement ont t nots : diplopie,
hmiparsie, troubles olfactifs, troubles du
MATRIEL comportement.
Nous rapportons une srie de 26 cas
LES SIGNES RADIOLOGIQUES :
oprs de faon conscutive par le mme
Le diagnostic de craniopharyngiome a t
chirurgien entre 1998 et 2003 (Fig. 1a et b).
pos en propratoire sur les rsultats de la
Lge stendait de 03 40 ans, dont
T.D.M. associe limagerie par rsonance
19 enfants (73%) et 7 adultes (27%).
magntique.
Le sexe : masculin 16 cas, fminin 10 cas.
- T.D.M................. 100%.....(26 cas)
- I.R.M................... 050%.....(13 cas)
50
Ces examens montraient une tumeur
40 suprasellaire ou endo et suprasellaire, le plus
souvent htrogne, charnue et kystique,
30 Nbr. prenant le contraste.
20 Age Une hydrocphalie par obstruction du
troisime ventricule et des trous de Monro
10 tait prsente dans 03 cas.
0 TRAITEMENT CHIRURGICAL
1 2 3 4 5 6 Tous les patients de cette srie ont t
a
traits selon le mme principe et le mme
but : tenter lexrse micro chirurgicale
absolument complte de la tumeur sans faire
courir de risque aux fonctions neurologiques,
visuelles et vitales.
Un patient arriv dans un tat de coma
Feminin profond avait bnfici dune ponction du
kyste avec drainage externe.
Masculain
Une drivation ventriculo-pritonale du
LCR avait t pose en propratoire dans 01
cas devant une hydrocphalie menaante.
Lintervention a t mene par voie sous
b frontale bilatrale (17 cas). Le malade est
install en dcubitus dorsal, tte en lgre
Fig. 01 : a = Age, b = Sexe dflexion et en position neutre ; lincision du
scalp est ralise de manire bicoronale,
LES SIGNES CLINIQUES : dissimule dans la racine des cheveux.
Les premiers signes cliniques ont t plus Le volet osseux est libre non pdicul.
souvent dordre ophtalmologique (100%) Le sinus frontal est exclu souvent avant la
quendocrinien (57%), plus rarement fermeture. La dure mre est ouverte en une
neurologique. ligne droite au bord antrieur du volet,
- les signes ophtalmologiques : 20 cas de lextrmit du sinus longitudinal suprieur est
diminution uni ou bilatrale de lacuit coupe entre deux ligatures. La faux est
visuelle, 06 cas de ccit . Le fond dil tait incise jusqu son insertion lapophyse
perturb dans tous les cas avec dme Crista Gali.
papillaire dans 20 cas et atrophie optique dans
06 cas.
CRANIOPHARYNGIOME 20

Deux lames dcarteurs auto statiques en place de crainte daggravation (invasion


sont utilises pour soulever les deux lobes des parois latrales du V3, du tronc crbral,
frontaux. La dtente crbrale ncessaire des artres carotides internes, des voies
un cartement non traumatisant optiques, parfois tige pituitaire). Une
du parenchyme est obtenue en ponction dun craniopharyngiome kystique a
approfondissant lanesthsie si ncessaire et t ralise au pralable en condition
surtout en aspirant du LCR. strotaxique.
Dautres voies ont, galement t utilises : Les suites opratoires ont t simples chez
- la voie sous frontale unilatrale (01 cas) 23 malades, qui ont quitt le service entre le
pour une tumeur dveloppement unilatrale. 8e et le 15e jour post-opratoire. Elles ont t
- la voie fronto-ptrionale (02 cas) mailles de complications mdicales dans
- la voie endoscopique endonasale (02 cas) 03 cas essentiellement type de diabte
pour des tumeurs intra et suprasellaire insipide. Ces complications ont entran le
kystiques. dcs dun patient, dj mal en point ds son
- la voie endoscopique transventriculaire 1er jour d hospitalisation, et que la ponction
(03 cas) pour des lsions situes en intra na pu amliorer. Lacuit visuelle a t
ventriculaire. amliore chez 02 patients, alors quelle est
reste stationnaire dans les autres cas.
TRAITEMENT MDICAL Les rcidives survenues pendant la
Tous les patients oprs dun priode de surveillance ont concern 07
craniopharyngiome sont considrs comme patients (26,92 %), qui ont alors ncessit un
insuffisants anthypophysaire et traits complment thrapeutique : une irradiation
comme tels, avec traitement de supplance ; dans 03 cas, linjection de Blomycine dans
la fonction antidiurtique et ltat 02 cas et linjection dYttrium dans 01 cas.
dhydratation du malade sont troitement Une seconde rcidive survenue chez 02
surveills en ranimation, pouvant ncessiter patients a ncessit la mise en place dun
lutilisation dADH, souvent de manire rservoir de Rickham.
transitoire. Les squelles sont significatives puisque
Le suivi a t assur rgulirement en nous avons not 06 cas de ccit dfinitive,
neurochirurgie avec des contrles 02 cas dobsit, 10 cas de retard staturo-
ophtalmologiques et endocrinologiques pondral persistant et 01 hmiparsie non
rpts ainsi que de contrles par IRM. Le rgressive.
recu va de 01 05 ans avec une moyenne de
DISCUSSION
3,5 ans.
Les manifestations cliniques du
RESULTATS craniopharyngiome dpendent dans une large
Lexrse a pu tre totale dans 17 cas, mesure du point de dpart de la tumeur, de sa
cest--dire quil ne persistait aucun rsidu croissance et de ses relations avec les
tumoral visible sous forte magnification structures anatomiques avoisinantes.
optique et que la capsule avait t enleve en Les troubles visuels constituent le
totalit. Lissue de LCR de la citerne symptmes le plus frquent, suivis du dficit
interpedonculaire et la visualisation du tronc endocrinien et plus rarement des
basilaire et de sa bifurcation en sont les manifestations neurologiques.
meilleures preuves ; les adhrences taient La dcompression des nerfs optiques et du
trs importantes au niveau carotido- chiasma permet dans la plupart des cas
ophtalmique et sur la tige pituitaire, rendant damliorer la fonction visuelle lorsque le
la dissection assez difficile. Lexrse a t dlai dvolution propratoire est court,
juge subtotale dans 08 cas. alors que sur le plan endocrinien, les dficits
En fin dexrse, il ne persistait aucun prsents avant lintervention se retrouvent,
fragment tumoral macroscopiquement identiques ou aggravs. LENA [6], note sur
significatif, mais de petits fragments invasifs 46 cas, 11 cas dobsit et aucun trouble
indisscables du parenchyme ont t laisss visuel dans 40% de cas.
CRANIOPHARYNGIOME 21

Les mthodes dimagerie en particulier BIBLIOGRAPHIE


lIRM sont dun apport dcisif dans la
[1] BACKLUND E. O., " Studies On
confirmation du diagnostic, dans
Craniopharyngiomas III. Stereotaxic
ltablissement de la stratgie opratoire et
Treatement With Intracystic Yttrium -
dans la surveillance postopratoire de ces
90 " Acta Chir Scand 139: 237-247,
malades.
1973
Le choix de la mthode thrapeutique est
[2] BACKLUND E. O., JOHANSSON L.
fonction de lge, de la forme anatomique, de
"Studies On Craniopharyngiomas II
la localisation, de la clinique ainsi que des
Treatement By Stereotaxis And
habitudes du chirurgien.
Radiosurgery" Acta Chir Scand 138:
Nous pensons que la voie dabord sous
749-759, 1972
frontale bilatrale est la voie dabord la plus
[3] BASKIN DS, WILSON CB :
approprie tant donn que la majorit des
"Surgical Management"
craniopharyngiomes ont un dveloppement
[4] CABEZUDO JM, VAQUERO J.,
multidirectionnel, et permet surtout de librer
AREITO E., ET AL :
les voies optiques.
Craniopharyngiomas: A Critical
Les autres voies dabord seront choisies
Approach To Treatement .
toujours en fonction de la direction du
J.Neurosurgery 55: 371-375, 1981
dveloppement de la tumeur et de sa forme
[5] CHOUX M., LENA G, GENITORI L.
anatomique. Lexrse incomplte dun
"Craniopharyngiome De lEnfant"
craniopharyngiome expose toujours la
Neurochirurgie Masson, Paris, Vol. 37
rcidive.
Suppl. 1, P174 , 1991
En post opratoires, 40% prsentaient des
[6] CHOUX M., LENA G.,
troubles hypothalamiques et 19% une
"Craniopharyngiome: Table Ronde"
aggravation des troubles visuels. La mortalit
S.F.N.C.P., 2001.
pri-opratoire globale est de 4% selon
[7] KONOVALOV A.N., "Operative
Choux [6].
Manegement of
La chirurgie reste le premier moyen
Craniopharyngiomas", Advances And
thrapeutique utiliser. Par la suite, la
Technical Standards In Neurosurgery,
progression dun rsidu ou la rcidive sur une
Springler Verlag, Wien-New York, Vol
surveillance IRM ralise tous les trois mois,
8, P. 281-318, 1981.
doit orienter vers un traitement
[8] R. VAN EFFENTERE, A.L. BOCH
complmentaire : Radiothrapie [17] ou
"Craniopharyngiome de ladulte et de
Radiochirurgie [1 ,2].
lenfant", Etude dUne Srie de
Le traitement par lYttrium [1, 2] et la
106 cas.
Bloycine [2] seront rserv, eux aussi aux
Conscutifs, Neurochirurgie Masson,
formes kystiques et rcidivantes.
paris, 1997, 43, n4, P187-211.
CONCLUSION [9] GARCIA URIA J. : Surgical
experience with craniopharyngioma in
Le traitement du craniopharyngiome reste adults. surg. Neurol. 9, 11-14, 1978.
un sujet difficile en neurochirurgie. [10] HUBER A. : Craniopharyngiomas in:
Les rsultats de la chirurgie se sont Eye Symptoms in Brain Tumors.
nettement amliors durant ces dix dernires Mosby Company, St Louis, p. 211-
annes. Il est bien tabli qune chirurgie 218, 1971
dexrse radicale est le gage dune volution [11] WERTHEIMER P., LECUIRE J.,
sans rcidive. LAPRAS C., AND GOUTELLE A. :
La prise en charge doit tre Les Craniopharyngiomes de ladulte
pluridisciplinaire pour assurer une qualit de ( propos dune srie de 34
survie meilleure. observations).
La radio chirurgie strotaxique peut Neurochirurgie 8, 300-3003, 1962
constituer une alternative thrapeutique trs
intressante, et bnfique pour les malades.
CRANIOPHARYNGIOME 22

[12] KAHN E. A., GOSCH H., SEEGER J. [17] KRAMER S., MC KISSOCK W. CON
F. AND HICKS S. P.: Forty Five CANNON J. P.: Craniophryngiomas:
Years Experiences With The Treatement By Combined Surgery and
Craniopharyngiomas Surgi. Neural. Radiators Therapy . J. Neurosurgery.
[13] LUCAS C., BENDERITTER T. ET 18, p 217-226, 1961.
CHOUX M. : lExploration [18] YAZARGIL M, CURCIC M,
Endocrinienne Pr et Post Opratoire KIS M., SIE GENTHALEREG ET
des Craniopharyngiomes de lEnfant. AL "Total Removal of
Arch. Franais. Pdiatrie. Craniopharyngimas approachs and
[14] ROUGERIE J. ET FARDEAU M. : long term results in 144 patients" JNS.
Les Craniopharyngiomes. Rapport 73, P 3-11,1990
prsent la SNLF p217 Masson et [19] PERTHUISET,
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BAKER J.B. : Craniopharyngiomas In G.W. Bruyn, Tumors of the brain and
the elderly J. Neurl. Neurosurgery and skull, vol 19, part III Amsterdam-new
Psychiatre 24, 1-13, 1961. york , P 531-572, 1975
[16] GRANT D. B. AND LYEN K.: [20] ERDHEM J.: Ueber
Hypopituitarism After Surgery For Hypophysenganggeschw und
Craniopharyngioma. Childs Brain, Hirncholesteatom. Sitzungber. Akad.
9.201-204, 1982. Wissen (Wien), 113,537-726, 1904
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 23

FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE


R. BENSADALLAH, S. BENKOUISSEM, S. HAMOUDI, S. HAFIZ

Service Chirurgie Maxillo-Faciale


CHU Mustapha - Alger Centre

INTRODUCTION La qualit des rsultats du traitement est


fonction dune bonne collaboration
Lorbite est un des pare chocs de la face
multidisciplinaire, dun bilan adquat et
qui amortissent la majorit des traumatismes.
dune bonne technique opratoire.
La rsistance des diffrentes znes de la face
est trs variable et fait appel aux systmes de CIRCONSTANCES DEXAMEN
caissons (fosses nasales, sinus maxillaire et DU TRAUMATISE ORBITAIRE
cavits orbitaires) qui dlimitent les lignes de
rsistance et de faiblesse (Fig 1) Les circonstances dexamen dun
traumatis orbitaire sont diffrentes selon
quil sagisse dune urgence proprement dite
ou dune urgence diffre

URGENCE VRAIE
Si la plupart des traumatismes de la face
sont bnins, ils peuvent quelques fois
engager le pronostic vital par des
complications caractre urgent ; il faut
savoir diagnostiquer et traiter trois types
Fig .1 : Systmatisation de la rsistance
mcanique du massif facial suprieur durgence :
(daprs J. M. Vaillant , G. Peri) - La dtresse respiratoire : due une
Lignes de Lefort
obstruction des voies ariennes suprieures
provoque par des caillots de sang, des dents
Piliers Sicher
luxes ou une chute de la langue en arrire.
Poutres Le premier geste consiste retirer aux doigts
Isoles ou associes aux traumatismes tout obstacle mcanique suivi dune
crnio-faciaux, les fractures de lorbite sont subluxation antrieure de la mandibule. En
des lsions du squelette facial appartenant cas dchec, une intubation trachale ou une
un carrefour commun trois spcialits : la trachotomie est ncessaire.
chirurgie maxillo-faciale, lophtalmologie et - Lhmorragie : elle est parfois secondaire
la neurochirurgie. Les fractures orbitaires une plaie des gros vaisseaux du cou qui peut
deviennent en effet de plus en plus tre source dune compression des voies
nombreuses en rapport avec la modernisation ariennes suprieures ; cette situation justifie
et la multiplicit des vhicules mcaniss. une intubation et un transfert en urgence vers
La diversit des lsions orbitaires lors des un centre spcialis.
traumatismes crnio-faciaux a engendr de - Les lsions associes : sont recherches de
nombreuses classifications, les unes se basant principe parce quun traumatis de la face est
sur leurs traits de fractures ou sur leurs jusqu preuve du contraire un traumatis
retentissements, les autres se rfrant aux gnral : Lexamen recherchera une urgence
lsions anatomiques ou enfin aux facteurs neurochirurgicale (hmatome extradurale,
tiopathogniques, ce qui dnote la lsions du rachis cervical), viscrale (rupture
complexit des formes anatomo-cliniques, de rate), ophtalmologique (plaie du globe).
ainsi que de leur traitement qui reste
chirurgical dans la majorit des cas.
FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE 24

URGENCE DIFFRE PALPATION


Selon le dlai et les symptmes, les Elle est conduite de faon mthodique en
fractures de lorbite, peuvent tre vues des se plaant de face, dans les deux profils et
stades diffrents, le patient consultant alors derrire la tte, les doigts suivent les contours
soit : osseux permettant de prciser les
- de sa propre initiative, car ayant constat dformations suspectes par linspection.
une dformation (asymtrie) sur son Elle seffectue au niveau des pommettes,
visage, ou encore une encoche (marche des cadres orbitaires, des arcades
descalier) du rebord orbitaire infrieur, zygomatiques et de la pyramide nasale.
associe ou non des troubles sensitifs de la Ltude de la sensibilit de la face sera faite
rgion infraorbitaire (aile narinaire, de manire discriminative et comparative
hmilvre sup.). dans le territoire du nerf sous orbitaire.
- pour lapparition de troubles visuels :
diplopie, enophtalmie. EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
- au stade des squelles : Cest le cas Lexamen diffr, pratiqu dans un service
malheureusement des polytraumatiss qui ne dophtalmologie permet de faire le bilan
sont pas pris en charge par des quipes complet du retentissement du traumatisme
pluridisciplinaires, o les lsions faciales sur les grandes fonctions de la sphre
passent toujours au second plan et ne sont orbitaire, savoir : la vision, la statique et la
donc prises en considration quune fois le dynamique palpbrale, la statique et la
traitement des lsions associes termin. dynamique oculaire et la vrification
EXAMEN CLINIQUE des voies lacrymales.

Il vise dterminer minutieusement le BILAN RADIOLOGIQUE


sige, la nature et la gravit potentielle des Il a un triple intrt :
lsions orbitaires. Il est effectu le plus - Diagnostic, afin de visualiser les fractures
rapidement possible avant que ldme et les et les dplacements,
ecchymoses ne masquent les reliefs. - Thrapeutique, afin de prciser les
INSPECTION indications et le choix des diffrents
traitements.
Elle se fait mthodiquement de face, de
- De contrle de la rduction, la surveillance
profil, en vision axiale, en contre plonge et
de manire comparative. Elle recherche : distance des rsultats obtenus et le
dpistage des ventuelles squelles
- Des ecchymoses, hmorragies, (Fig 2)
osseuses.
- Des coulements anormaux (pistaxis,
Le dpistage global fait appel aux clichs
otorragies, rhinorrhe ou otorrhe
standards. Ces derniers raliss en urgence
crbrospinale)
constituent une vue densemble du squelette
- Des dformations caractristiques
crnio-facial et un pralable toute
(effacement de la pommette )
investigation radiologique plus pousse.
- Une atteinte de la motricit oculaire et
Les clichs standards demands sont :
palpbrale (teste dans toutes les directions
lincidence de Blondeau, lincidence de
de lespace)
Waters, lincidence du cadre orbitaire et
lincidence Face de profil.
Ces clichs standards sont complts par
un examen tomodensitomtrique en coupes
axiales avec reconstructions coronales et par
une imagerie par rsonance magntique qui
reste dindication exceptionnelle.

Fig 2 - Hmatome en lunettes


FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE 25

PRINCIPES THERAPEUTIQUES Les voies dabord conjonctivale, sous


ciliaire, sous palpbrale (prolonges au
Le traitement des fractures de lorbite
besoin en dehors au niveau de la patte doie)
comporte des principes gnraux et plusieurs
donnent accs aux parois infrieure, mdiale
temps successifs ou intriqus : voies dabord,
et la margelle infraorbitaire.
rduction, contention et reconstruction.
Les incisions sourcilires, bisourcilire, et
La discussion du traitement reste cependant
au niveau de la queue du sourcil permettent
axe sur trois points essentiels : Lindication
daborder respectivement : la margelle
opratoire (quelle fracture opre), la latence
supraorbitaire,le toit de lorbite, le sinus
opratoire (quand oprer) et la technique
frontal et lapophyse orbitaire du frontal.
opratoire (comment oprer).
Lincision en faucille temporo-frontale
- Lindication opratoire a t pose devant
permet laccs aux parois suprieure et
des signes radiologiques vidents et des
externe.
signes cliniques tels que : diplopie, troubles
Lincision bicoronale dUnterberger reste
sensitifs infraorbitaires, dpression visible ou
une voie crnio-faciale tendue permettant
palpable. Lindication opratoire est
daborder pratiquement toutes les parois de
indiscutable devant une fracture dplace du
lorbite, et de raliser la contention et le
cadre orbitaire.
prlvement osseux (os parital) dans le
- La latence opratoire : Les fractures pures
mme temps opratoire.
de lorbite ne constituent pas une vritable
La contention est assure par des synthses
urgence ; elles sont pratiquement opres
aux fils dacier, des plaques miniaturises
dans les quatre ou cinq premiers jours, sans
visses ou des microplaques.
cependant dpasser le dlai de dix jours.
La restauration des dfects osseux des
Le retard apport au traitement des fractures
parois orbitaires ncessitera lapport de
de lorbite est d en partie aux lsions
greffons homognes (os iliaque, os parital,
associes : (traumatisme crnien svre, plaie
cartilage conchal... ), htrognes (lame de
du globe oculaire, rupture de rate ...)
silicone, os de Peters, plaques grillages...)
- La technique opratoire doit tre simple :
ou des biomatriaux (cupules de PDS...).
Lapproche chirurgicale des fractures de
lorbite est ralise par des voies dabord ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES
crniofaciales tendues, permettant une mise
jour totale des fractures et des diffrents LES FRACTURES DE LA PAROI INFRIEURE
fragments osseux (Fig. 3). Elles sont de loin les plus frquentes ainsi
que les complications quelles engendrent,
celles-ci peuvent tre dordre fonctionnel
(diplopie verticale, troubles sensitifs
infraorbitaires) et/ou esthtiques (effacement
de la pommette).
On distingue par ordre de frquence :
1 - Les fractures simples du malaire
La clinique associe (Fig 4) :

- Ecchymoses priorbitaire et palpbrale,


1 2 3
- Hmorragie sous conjonctivale,
Fig. 3 : Voies dAbord - Effacement de la pommette,
Les surfaces pointilles reprsentent les zones
osseuses accessibles. - Parfois diplopie verticale,
1. voies orbitaires : palpebro-jugale, sous-ciliaire, - Troubles sensitifs dans le territoire du nerf
conjonctivale, canthale latrale.
2. voie orale (vestibulaire suprieure). sous orbitaire,
3. voie bicoronale dUnterberger. - Gne louverture buccale.
FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE 26

Le traitement :repose sur : (Fig. 6)


- Une dsincarcration chirurgicale de la
graisse priorbitaire et/ou musculaire
- La rfection chirurgicale du plancher de
lorbite par greffes autognes (os iliaque, os
parital, cartilage de conque...) ou par implants
Fig 4 - fracture orbito-malaire. Affaissement
du canthus externe associ une diminution de silicone ou des matriaux synthtiques ...
de la fente palpbrale

Le traitement : fait appel :


- la rduction percutane au crochet de
Ginestet quand la fracture est stable,
- lostosynthse aux fils dacier ou plaques
miniaturises visses ou microplaques quand
la fracture est instable.
2 - Les fractures tendues de la paroi
infrieure :
Deux types sont distingus :
Fig 6 - Rsultats 6 mois aprs.
Fracture maxillo-malaire : Cest une
fracture de la margelle infraorbitaire associe LES FRACTURES DE LA PAROI SUPRIEURE
souvent une fracture du malaire et du Elles se voient dans deux circonstances
plancher de lorbite. Elle rsulte dun choc diffrentes : lors de fractures du crne
direct sur la rgion malaire (coup de poing...). irradies lorbite, ou suite un choc direct
Fracture isole du plancher orbitaire ou dont le point dimpact est sourcilier. On en
fracture Blow-out : Elle touche surtout distingue trois types :
lenfant et ladolescent. Leur mcanisme de 1 - Les fractures du rebord orbitaire
production repose sur la fragilit de la paroi suprieur (margelle supraorbitaire) :
infrieure (os papyrac, gouttire sous Elles font suite un violent choc direct dont
orbitaire..) ainsi que lhyperpression le point dimpact est sourcilier.
intraorbitaire secondaire un choc direct sur
La clinique : (Fig. 7)
le rebord orbitaire .
- Dformations squelettiques : enfoncement
La clinique : retrouve (Fig. 5) net de la margelle supraorbitaire avec une
- Ecchymoses palpbrales, dpression en V,
- Diplopie verticale - Effacement du pli sus tarsal,
- Limitations des mouvements du globe - Douleurs au niveau du 1/4 interne de
oculaires, enophtalmie larcade sourcilire (mergence du paquet
- Troubles sensitifs infraorbitaires. vaculo-nerveux sus orbitaire).

Fig.7 : Fracture enfoncement de la margelle


Fig. 5 : Fracture maxillo-malaire associant supra-orbitaire : Rtraction cicatricielle
une atteinte du plancher de l'orbite. de la paupire suprieure et diminution
de la fente palpbrale.
FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE 27

Le traitement :
- Correction chirurgicale par synthse dun
greffon osseux au niveau de la dpression
supraorbitaire (Fig. 8).
- Parfois abord neurochirugical : volet frontal
et greffe osseuse

Fig 10 - Rsultat 12 mois aprs.

- Exclusion de la muqueuse du sinus frontal,


associe une restauration par des greffes
osseuses et des synthses en cas de fracture
Fig. 08 - Rsultat 12 mois aprs. complexe.

2 - Les fractures du toit de lorbite : LES FRACTURES DE LA PAROI EXTERNE


Les lsions traumatiques du toit de lorbite On distingue la paroi externe de lorbite
ltat pur sont rares. deux portions : lune antrieure, entirement
Lvolution spontane de cette fracture se faciale qui est trs expose aux
fait vers le syndrome du toit de lorbite qui traumatismes, lautre postrieure, reprsente
regroupe les lsions squellaires par la grande aile du sphnoide, vritable
fonctionnelles (diplopie, exophtalmie, charpente osseuse de rsistance qui est situe
ptosis...) et esthtiques (asymtrie des fentes aux confins de lorbite, de la fosse temporale
palpbrales, dformations osseuses ...). et de la fosse crbrale .
3 - Les fractures du sinus frontal : 1 - Les fractures de la portion antrieure :
Ce type de fracture intresse la paroi Elles se voient dans les fractures malaires,
antrieure du sinus frontal, isole, ou associe maxillo-malaires (plus frquentes) et les
une atteinte du sinus frontal ou un fractures comminutives (moins frquentes).
dlabrement du toit de lorbite.
La clinique :
La clinique : - dme concernant la joue et les paupires,
- Parfois pistaxis, - Limitation douloureuse de louverture
- Dformations inesthtiques, buccale,
- Parfois dsquilibre oculo-moteurs dans - Abaissement du canthus externe,
le domaine du muscle grand oblique. - Parfois exophtalmie.
Le traitement : Le traitement :
- Repositionnement et synthse des - Rduction chirurgicale et synthse
diffrents fragments osseux quand la fracture - Parfois greffe osseuse
engendre des troubles esthtiques. (Fig. 9 - 10)
2 - Les fractures sphno-orbitaires :
Elles sont provoques par des
traumatismes trs violents qui portent sur la
Fig 9 : partie haute et antrieure de la fosse
Ostosynthses temporale (ou vote fronto-zygomatique). Ce
au fil d'acier
aprs rduction sont presque toujours des fractures ouvertes
des diffrents (la plaie sige soit sur la tempe soit dans le
fragments osseux.
sourcil) associes un traumatisme crnien
svre .
FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE 28

La clinique :
- Dystopie globale de lorbite, enophtalmie,
effacement de la pommette et de la partie externe
du sourcil, abaissement du globe oculaire
- Rhinnorhe crbrospinale (par brche
mninge)
- Ccit ou clatement du globe oculaire
Le traitement :
Il ncessite une troite collaboration entre la
neurochirurgie et la chirurgie maxillo-faciale.
Le premier temps est neurochirurgical : parage Fig. 11 - Important emphysme s-cutan
et fermeture hermtique de la dure-mre ; pri-orbitaire
deuxime temps est maxillo-facial : rduction
des diffrents fragments osseux et restauration Le traitement : il est souvent mdical et associe
des parois orbitaires associs des synthses antibiotiques et corticoides.
multiples.
Les fractures de type Blow-out :
Elles font suite un choc direct sur le rebord
LES FRACTURES DE LA PAROI MEDIALE orbitaire qui est transmis ensuite la paroi
(OU INTERNE) mdiale (mmes mcanismes physiopatholo-
On distingue : giques que ceux de la paroi infrieure)
1 - Les fractures de la branche montante du
La clinique :
maxillaire suprieur : elles sont caractrises
- Diplopie verticale,
par :
- Limitation ou diminution des mouvements
- Aspect unilatral
du globe oculaire.
- Saillie visible sous langle interne (bascule
dun fragment dapophyse montante du Le traitement :
maxillaire suprieur), - Le scanner et le test de Lancaster mettent en
- Larmoiements continus (compressions des vidence lincarcration du muscle droit
voies lacrymo-nasales) interne (Fig 12),
2 - Les fractures isoles de la paroi mdiale - Dsincarcration chirurgicale et rfection par
Elles sont souvent mconnues compte tenu de des greffes autognes ou htrognes.
la pauvret des signes cliniques au niveau de
lorbite osseuse et de la relative complication
oculomotrice par incarcration du muscle droit
interne ou de ses expansions. Deux types sont
distingus :
Les fractures de la lame papyrace : Elles
sont dues un choc transmis par pyramide
nasale (coups de poing, de tte, de genoux) .

La clinique :
- Emphysme qui gonfle brutalement la
paupire lorsque le malade se mouche, parfois Fig. 12 - TDM en coupe coronale :
pistaxis unilatrale (Fig 11). dhiscence de la partie suprieure
et une hernie dune cellule thmodale
FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE 29

DISJONCTIONS CRANIO-FACIALES OU Le traitement associe la rfection des parois


FRACTURES DE TYPE LEFORT par des greffes osseuses (Fig 14) des
Elles sont provoques par des traumatismes ostosynthses.
directs violents sur le massif facial suprieur.
Elles sont souvent associes dautres
fractures : malaire, plancher de lorbite, os
propres du nez ...
La clinique :
Les disjonctions crniofaciales (DCF) se
traduisent par :
- Un facis lunaire,
- Un trouble de larticul dentaire : larcade
dentaire suprieure tant impacte en bas et en en
arrire ; elle peut tre mobilise entre deux doigts.
On distingue : Fig 14 - Incidence de Blondeau objectivant
Les DCF basses (Lefort II) : le greffon iliaque et les fils d'ostosynthse
- Le nez est solidaire de larcade dentaire
suprieure la mobilisation,
- Ecchymose palpbrale au niveau des canthi - Fractures avec corps trangers : Le corps
internes tranger peut tre reprsent par un clat ou un
projectile entrainant gnralement un clatement
Les DCF hautes (Lefort III) : du globe oculaire.
- Le nez et les pommettes sont solidaires de
larcade dentaire suprieure, FORMES SQUELLAIRES
- Ecchymose palpbrale en lunette, Elles sont dordre morphologiques et/ou
- Rechercher une rhinorrhe crbrospinale esthtiques. Elles se voient chez :
- Le polytraumatis o les lsions faciales sont
Le traitement : passes au second plan,
- Orthopdique, par rduction et blocage - Le sujet comateux avec un pronostic
intermaxillaire sur deux arcs de Duclos. neurochirurgical mauvais, dans les importantes
- Chirurgical : ostosynthses associe ou non dislocations crnio-orbito-naso-maxillaire
une suspension du bloc maxillo-mandibulaire traite ou non
au cintre zygomato-malaire.
La clinique :
FRACTURES PARTICULIERES DE LORBITE: Troubles cosmtiques :recul du massif
- Comminution de lorbite : De tels fracas ont facial suprieur, enfoncement de la rgion
pour caractristiques dtre toujours ouverts et nasale, effacement de la pommette,
dintresser simultanment plusieurs parois nophtalmie, tlcanthus
orbitaires (Fig 13). Troubles fonctionnels :bance
antrieure, obstruction des voies lacrymales,
diplopie, douleurs dans le territoire du nerf
sous orbitaire, limitation de louverture
buccale.
Le traitement :
- Ostotomies complexes associes des
greffes osseuses.

Fig 13 - Vue per opratoire objectivant


la bascule en bas et en arrire du malaire
et l'absence du plancher de l'orbite
FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE 30

CONCLUSION [6] BORGHOUT J.M.H.,OTTO A.J.


Silicone sheet and beat implants to
La topographie, la structure de lorbite, la
correct the diformities of inadequately
diversit des lsions anatomo-cliniques,
headed orbital fractures. Br. Plast. Surg.
lapproche dun bilan lsionnel prcis,
1978, 31, 254-258
expliquent les difficults dun traitement
[7] CHARTERIS D .G., CHANC.H.,
adquat. Ceci dnote la ncssit dune troite
WHITEHOUSE R.W., NOBLE J.L.
collaboration pluridisciplinaire (Urgentiste,
Orbital volume measurement in the
Chirurgien maxillo-facial, Ophtamologiste,
management of pur blow-out fractures
Neurochirurgien et Mdecin Radiologue).
of the orbital floor. Br. J. Ophtalmol.
Le traitement des fractures de lorbite obeit
1993,77,100-102
aux rgles de la chirurgie traumatologique,
[8] COULY G. Anatomie du massif facial
savoir :
Encycl. Med. Chir. (Paris)
- Voies dabord larges, peu traumatisantes,
Stomatomogie 6, 1978, 22001 BO5
laissant le moins de cicatrices visibles ;
[9] COULY G. La statique osseuse de la
- Rduction sous contrle de la vue,
face Rev. Stomatol.(Paris)
reconstituant lorbite dans son anatomie
1976,77,2,420-428
initiale ;
[10] MARIELLO J.Y.,VASCONEZ H.C.
- Contention solide ;
Supra orbital roof fractures : A
- Traitement simultan des complications.
formidable entity wiyh wich conted
Les progrs technologiques nous permettent
An. Plast. Surg. 1997, 38, 3, 223-227
daffirmer que dans lavenir, le traitement sera
[11] MATTON G.,BATO W.,
amlior par laffinement de matriaux
MONSTREY P. The management of
biodgradables et que le diagnostic sera plus
orbital trauma from the maxillo-facial
prcis grce la mesure volumtrique de
point of view Orbit 1986, 5, 3, 183-191
lorbite.
[12] MUHAMMAD J.K., SIMPSON M.T.
BIBLIOGRAPHIE Orbital emphysema and the medial
orbital wall : A review of the literature
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moyen de la face Rev. Stomatol. Chir. DONAZZAN M.: Les fractures fronto-
Maxillo fac. 1993,94,9,12-14 sphno-temporales :Entits anatomo-
[3] BENOIT P., MICHELET F.X., cliniques. Rev. Stomot. Chir.
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Facult de Mdecine dAlger-Thse de de la reconstruction tridimensionnelle
Mdecine 2001 en scanner : Coupes et surfaces de
[5] BERRADO N.,LEBAN S.G., lanatomie cphalique Ann. Chir. Plast.
WILLIAMS F.A.: A comparaison of Esth. 1984,29,339-357
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Fac.Surg. 1984,46,846-849 Encycl.Med.Chir. (Paris) Stomatologie
22074 A10,2-1971
FRACTURES DE LA REGION ORBITAIRE 31

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May 16,3,188-200 magnetic resonnance imaging. Am. J.
Ophtal. 1985 Aug.,100,312-317
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 32

ACCIDENT DLECTRISATION ET LSIONS CRBRALES


CHAIBDRAA A., SAOULI A., BENTAKOUK M. C.

Centre de ranimation et de traitement des brls


CHU Ibn Rochd - Annaba

RESUME
Llectrisation est un vnement accidentel qui diffre des autres pathologies occasionnant des
brlures graves, de par ses spcificits qui traduisent dune part la destruction du revtement cutan,
mais galement les effets directs ou indirects du courant lectrique sur tout tissu de lorganisme
rencontr lors de son passage, en particulier le tissu nerveux. Lvolution des connaissances des rles
respectifs des diffrentes caractristiques de llectricit (les ampres tuent, les volts brlent, risque
potentiellement lev de traumatisme associ par projection), llectrothermie et les mcanismes
lchelon cellulaires avec la gense du phnomne dlectroporation ont permis de mieux
apprhender son extrme gravit domine par la mort subite. Les manifestations neurologiques
centrales sont nombreuses, en relation avec les effets de llectricit sur le parenchyme crbral ou
une lsion associe llectrisation. Nous rapportons lobservation dune hmorragie crbro-
mninge survenant au 3e jour dune lectrisation grave. Cette complication est bien documente
dans la littrature traitant des accidents dlectrisation post foudroiement. Nayant pas rencontr de
cas similaire publi, survenu lors des accidents dus au courant industriel, cette observation soulve
le problme du mcanisme physiopathologique de survenue.

Mots Cls : Foudroiement - Electrisation vraie - Haute tension - Hmorragie crbrale.

DEFINITIONS courant mis distance cre de vritables


brlures cutanes voire mme musculaires
Llectrisation correspond toutes les
avec une distance du "saut" lectrique de 2
manifestations physiologiques et
3 centimtres par 10000 volts, la chaleur
physiopathologiques dues au passage du
ainsi produite peut varier jusqu 20 000
courant lectrique au travers du corps
degrs centigrades. [14]
humain, alors que le terme plus couramment
- La foudre peut produire pendant un
employ dlectrocution correspond
millime de seconde un clair dont
gnralement au dcs de la victime, le plus
la tension est approximativement de lordre
souvent sur les lieux de laccident [3, 9, 13,
dun milliard de volts (foudroiement,
11]. Au cours dun accident dlectrisation
fulguration).
(AE) cest la peau qui sera touche en
- Enfin, "llectrisation vraie", de par
premier. Cette brlure cutane reconnat 04
ses spcificits physiopathologiques
mcanismes :
reprsentes par les consquences la fois de
- Le flash lectrique, qui ralise un tableau
llectrothermie mais galement de laction
identique aux brlures thermiques par le
directe ou indirecte du courant lectrique,
risque datteinte des vtements qui peuvent
cette dernire traduisant le caractre
senflammer.
insidieux et torpide des lsions avec une nette
- Larc lectrique o le phnomne "darc"
dissociation clinique entre les lsions
est dfini comme tant la survenue dune
initialement observes et ltendue exacte des
lectrisation sans contact direct avec un
atteintes sous jacentes, malheureusement trop
courant de haut voltage (comme si le courant
souvent sous values [3,9]).
lectrique "glissait" sur la victime). Ce
Accident dlectrisation et lsions crbrales 33

HISTORIQUE La mortalit est value entre 03 et 15 %.


En France il est recens 200 lectrocutions
Les accidents dlectrisation existent
annuellement (dont 10 20 dcs par la
depuis lantiquit avec la foudre et certaines
foudre), la moiti tant due des accidents de
espces animales pouvant produire des
travail et lautre moiti des accidents
dcharges lectriques (raie). Les premiers
domestiques, ainsi que plusieurs milliers de
accidents dus llectricit produite par
blessures invalidantes. 40 % de ces dcs
lhomme surviennent ds 1650. En 1874, on
sont des jeunes en apprentissage [5].
assiste lmergence de lanctre du choc
lectrique externe avec une dcharge OBSERVATION
applique un homme en tat de mort
apparente qui reprend une ventilation B.A g de 37ans, sans antcdents
spontane. En 1879, apparat le premier pathologiques, ouvrier de btiment sans
accident professionnel mortel li qualification est victime dun accident
llectricit avec un courant alternatif de 250 dlectrisation survenue sur une terrasse,
volts. En 1890 eut lieu la premire excution alors quil manipulait une barre de ferraille,
dune peine capitale par la chaise lectrique. laquelle par ngligence est venue se mettre au
En 1901 Robert Jenisonet et Van de Graaff contact dun cble de poteau lectrique
crent deux machines lectrostatiques haute tension. Ses collgues sur le chantier
utilises dans les collges et les lyces pour rapporte la notion de projection avec chute de
les expriences dlectrisation, elles sa propre hauteur suivie dune perte de
permettent dobtenir des tensions de 100 connaissance brve. Il est admis 30 mn plus
200 kV et des tincelles qui peuvent atteindre tard au centre des brles. Lexamen retrouve
10 cm . Par la suite les AE seront plus un patient conscient, bien orient dans le
frquents avec le dveloppement de temps et lespace, sans dficit moteur,
lutilisation domestique et industriel de hyperalgique, une surface corporelle brle
llectricit [7, 11, 19] estime a 26% associant des lsions
profondes de degr IIa et IIb sigeant au
EPIDEMIOLOGIE niveau de lextrmit cphalique (hemiface
droite), de la face antrieure du cou, de
Les AE vrais ne donnant pas tous lieu
lhemitronc droit, bras droit et un trajet
une consultation ou une hospitalisation, leur
prfrentiel vasculo-nerveux au niveau
recensement exact est rendu difficile, en
essentiellement du membre infrieur droit.
particulier pour les accidents domestiques.
On retrouve des marques de Jellineck sur les
Une brve revue de la littrature permet
deux extrmits des membres infrieurs.
daffirmer la constante validit du robot de
Ltat hmodynamique est stable. Le
Remensnyder [20] : presque exclusivement
traitement initial consiste en un dcapage
un homme jeune, ge moyen de 30 ans, les
sous anesthsie analgsie termin par un
brlures sigeant essentiellement sur la partie
pansement occlusif aprs application de
suprieure du thorax et les membres
flammazine et tulle gras.
suprieurs dont le traitement aboutit
La rhydratation est base sur la formule
frquemment lamputation. Joucdard
de Parklan. Il est institu une antibiothrapie
recense 588 brlures cutanes secondaires
de premire intention vise anarobie,
un AE sur une priode dune dcennie soit
ainsi quune srothrapie antittanique,
13 % de lensemble des hospitalisations dans
un traitement de fond de la douleur
le centre de chirurgie plastique et des brls
par un antalgique palier 3 et
de Douera (15,16) prenant en charge les
enfin une anticoagulation prventive.
victimes adultes essentiellement. Lincidence
Llectrocardiogramme montre des troubles
de ces AE dans les centres de brls des pays
de la repolarisation. La surveillance est
occidentaux est de 2,7 6 %. Parmi les
assure par un monitoring non invasif
manifestations neurologiques, seule la perte
continu. Les rsultats prliminaires rvlent
de connaissance brve initiale est value
une acidose mtabolique ( HCO3 = 17 meq),
entre 21 et 60 % des cas chez les victimes
une rhabdomyolyse ( CPK = 9905 UI et LDH
arrives vivantes lhpital.
Accident dlectrisation et lsions crbrales 34

= 352 UI) et enfin une tropononine positive Les anticoagulants et laspegic sont
tmoignant dun infarctus du myocarde arrts. Lvolution est favorable et le patient
(troponine= 0.47 ng/ml vs valeur normale est orient en neurologie J 29 avec des
< 0.05 ng/ml)). La thrapeutique est rajuste lsions cutanes cicatrises, un ECG qui ne
par une augmentation de la vitesse de montre pas de trouble de la repolarisation, et
perfusion (10m l/kg/% de SCB) et une hemiparesie gauche persistante.
alcalinisation, hparinothrapie la posologie Les contrles successifs ultrieurs
de 500 UI/kg, lenitral, corvasal et aspegic permettront de confirmer labsence de
(200mg/j). Le 3e jour de son hospitalisation le squelle cardiaque par un echocardiographie-
malade prsente une obnubilation avec une Doppler effectu 1 mois aprs la sortie qui
irritation pyramidale gauche. Le contrle de savre tre sans anomalie ainsi que les
lhmostase montre un Taux de prothrombine diffrents examens tomodensitometriques
100% et un temps de cephaoline kaolin du objectivant des images sequellaires en nette
malade 23 secondes vs tmoin rgression (Fig2 a et b).
20 secondes. Lexamen tomodensitomtrique
effectu ce jour, objective un hmatome
fronto-basal avec inondation ventriculaire,
sans lsion osseuse. (Fig1a et b).

Fig. 2 : TDM de contrle : Rgression des lsions


b a : Sans produit de contraste.
b : Avec produit de contraste.

Fig. 1 : TDM crbrale


a : hmatome fronto-basal
b : inondation ventriculaire
Accident dlectrisation et lsions crbrales 35

REVUE DE LA LITTERATURE Ces atteintes centrales sont gravissimes et


peuvent causer le dcs de la victime par
Les tudes cliniques les plus approfondies
encphalopathie anoxique qui peut faire suite
des manifestations neurologiques des
un arrt circulatoire compliquant une
accidents dlectrisation sont faites partir
sidration bulbaire, une fibrillation
des accidents post foudroiement. Ces
ventriculaire, une ttanisation des muscles
complications sont soit centrales soit
respiratoires ou un laryngospasme [8, 12, 13,
priphriques, dapparition immdiate ou
20].
retarde et transitoire ou dfinitive. Elles sont
Les autres lsions crbrales
nombreuses et varies, dun polymorphisme
reconnaissent diffrents mcanismes
clinique qui va de la paralyse transitoire ou
physiopathologiques lis a leffet direct ou
kerauno-paralysie de Charcot en passant par
indirect du courant lectrique sur tout tissu de
la perte de connaissance brve jusqu la mort
lorganisme quil rencontre lors de son
subite [17].
passage, en sachant que les vaisseaux et les
Ces manifestations neurologiques sont
nerfs offrent la moindre rsistance et sont
rsumes en 4 groupes selon la classification
donc le sige dune intensit la plus forte do
de CHERINGTON (tab.1) en fonction de la
il est reconnu que le trajet de llectrisation
date dapparition et du mode dvolution
est prfrentiellement vasculo-nerveux.
suite aux effets de llectricit fournie par le
Cest ainsi quen plus de leffet
foudroiement qui est une dcharge lectrique
lectrothermique il existe un effet cellulaire
de tension et de voltage trs lev.
qui provoque des altrations de la membrane
plasmatique avec augmentation de la
- Perte de conscience initiale
permabilit membranaire ralisant la
Groupe 1 : - Dysrgulation sensitivo-
formation dlectropores (Electroporation)
L. immdiates motrice
dans la couche phospholipidique
et transitoires - Troubles mnsiques
membranaire. Ces pores laissent passer par
- Atteintes priphriques
simple diffusion les ions et certaines
- Encphalopathie
molcules intra cellulaires, et ils ont une
Groupe 2 : anoxique post A.C
dure de vie limite.
L. immdiates - Zones d'infarcissement
Lobturation des lectropores et la
prolonges et - dme crbral
rcupration des fonctions cellulaires sont
permanentes - Hmatome
souvent sous la dpendance des protines du
- Hmorragie
cytosquelette [1]. Cette volution se produit
- Myelopathie
lorsque les atteintes cellulaires ne sont pas
Groupe 3 :
encore dfinitives. Cette notion de
L. retardes - Plusieurs mois
rcupration trouve son explication travers
et progressives
le nombre de pores qui est fonction des
Tableau 1 : Lsions neurologiques caractristiques et du temps dexposition au
post foudroiement, daprs de la Classification courant lectrique. En cas de nombre
de CHERINGTON importants de pores ou un temps
dapplication trop long avec la source
Les mcanismes physiopathologiques des
dnergie, les lsions seront dfinitives.
effets neurologiques centraux de
A ct de ces effets cellulaires,
llectrisation, incrimines dans chaque
llectricit possde un rle spcifique sur les
groupe sont complexes, multiples mais non
vaisseaux, en particulier sur les artres,
encore entirement lucids
lorigine de thromboses, dune fragilisation
Le groupe 1 : la lsion neurologique
de la paroi des petites artres pouvant se
centrale est due essentiellement une
rompre occasionnant des hmorragies.
sidration des centres bulbaires occasionnant
Ce risque hmorragique existe durant les 3
une perte de connaissance brve.
premiers jours conscutifs laccident initial,
Le groupe 2 : intresse diffrentes
linverse des anvrismes qui peuvent se
lsions centrales parmi lesquelles figure
constituer plus tardivement.
lhmorragie crbrale.
Accident dlectrisation et lsions crbrales 36

Ces petites artres sont galement le sige DISCUSSION


dun vasospasme par dysrgulation du
La littrature fait mention de
systme nerveux autonome. On peut aussi
lhmorragie crbrale surtout dans les
citer les donnes anatomo-histologiques
accidents dlectrisation par foudroiement,
de latteinte parenchymateuse crbrale post
mais une telle observation nest pas rapporte
foudroiement : congestion diffuse, dme,
dans llectrisation par un courant
hmorragie, tumfaction du tissu lymphode.
industrielle, encore moins lhmorragie
Histologiquement on note une vasodilatation,
ventriculaire. Ce qui fait discuter, dans ce
des suffusions hmorragiques, une
contexte, dautres diagnostics diffrentiels :
endothelite dgnrative et parfois une
La possibilit dun accident vasculaire
hyperplasie avec ncrose des formations
survenant chez un sujet jeune par rupture
gliales. Devant la frquence leve des
vasculaire malformative a t souleve
lsions artrielles expliques par leur faible
dautant que nous ne possdons pas
rsistance au courant et donc une forte
dexploration vasculaire crbrale, mais le
intensit dlivre a leur niveau (Par ordre
mode dinstallation avec un intervalle libre de
de rsistance dcroissante les tissus sont
3 jours ne semble pas en faveur du tableau
classs : os, graisse, tendons, peau, muscles,
clinique classique de cette pathologie.
sang et nerfs. il en ressort un trajet
Une seconde ventualit serait que cette
prfrentiellement vasculo-nerveux) ;
rupture se soit produite, par pure concidence
Roug et coll. proposent, daprs un
le 3e jour ou bien que la malformation
modle exprimental, une classification
prexistante se rompe sous leffet de
histologique des lsions vasculaires
llectrisation.. On peut galement noter la
conscutives une lectrisation :
vitesse de rcupration sans squelle qui est
- Stade 0 : pas de lsion vasculaire ;
loin dtre habituelle dans les hmorragies
- Stade I : petites altrations de la paroi,
crbrales dune telle tendue, par ruptures de
souvent au niveau de lintima, avec oedme
malformation vasculaire avec inondation
voire dtachement de cellules endothliales,
ventriculaire.
agrgation de sang le long de la paroi ; ces
Une hmorragie crbro-mninge
lsions sont localises dans des tissus
compliquant le traitement anticoagulant ne
apparemment sains au voisinage de zones
peut non plus tre carte de faon absolue,
brles ;
mais le contrle de lhmostase dans cette
- Stade II : altrations plus ou moins
observation ne plaide pas en faveur dun
importantes de la paroi vasculaire
trouble hmatologique iatrogne.
avec ncrose, infiltrat inflammatoire et
Au total, lexposition un courant de
thromboses ; ces lsions sont situes dans les
haute tension, la perte de connaissance brve
zones priphriques des brlures ;
initiale, lexistence de lsions de brlures
- Stade III : coagulation et ncrose de la
cutanes tmoignant du passage du courant
totalit de la paroi vasculaire, localise au
par lextrmit cphalique, la survenue
centre des brlures.
de lhmorragie crbrale dans le dlai de 3
Le groupe 3 : intresse les
jours suite laccident, sexpliquant trs bien
manifestations long terme dont les
sur le plan physiopathologique, lexistence
mcanismes physiopathologiques sont
relle de cette complication chez les
mconnus.
victimes foudroyes qui est un accident
Le groupe 4 : concerne lensemble
dlectrisation, lensemble de ces faits
des lsions potentielles par traumatisme
constitue des arguments qui nous font
associ par projection de la victime :
envisager laccident dlectrisation par
traumatisme crnien, fracture, section
contact avec un cble transporteur de courant
mdullaire.
lectrique haute tension comme tiologie
dune hmorragie crbro-mninge mme
sil ne semble pas exister de cas similaire
dcrit dans la littrature.
Accident dlectrisation et lsions crbrales 37

CONCLUSION [7] BERTHIN-MAGHIT.M,


GUEUGNIAUD.P.Y,
Les hmorragies crbrales sont des
BOUCHARD.C, PETIT.P. Crush
manifestations neurologiques centrales bien
syndrome : analogie des profils
documentes en post foudroiement mais
hmodynamiques et des taux sriques
dont le mcanisme physiopathologique,
de cytokines avec les brls
selon la littrature, est parfois difficile
graves. Actualits de la SFETB
trancher : accident dlectrisation vraie ou
1996-83-86
consquence dun traumatisme crnien
[8] CARSIN H, LE BEVER H, SAMII K
souvent associ [9, 12]. Notre recherche
Les brlures graves. d. Anesthsie-
bibliographique ne montrant pas
ranimation chirurgicale. Paris:
dobservation similaire dhmorragie
Flammarion, 1995:1657-65
cerebro-menige au dcours dun accident
[9] CHERINGTON M. : Central nervous
dlectrisation par un courant industriel de
system complications of lighting and
haute tension, il nous parat galement
electrical injuries. Sem neurol
difficile de trancher entre lsion
1995 ; 15 : 233 - 40
dlectrisation vraie ou rupture de
[10] ECHINARD CH, LATARJET J.
malformation vasculaire. Nous sommes donc
Les brulure. Ed Masson. Paris :1993
confronts, aussi, un doute qui persistera.
[11] GASTINE H, MATH D, GAY R.
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Dficit neurologique au dcours de la GROLLEAU JL, COSTAGLIOLA M,
ranimation du brl grave : a propos CHARION JP. Brulures, vol.1, p 9-18,
de 3 cas voquant une myelinolyse avril 2000. Ed.carr.med
centropontique
Accident dlectrisation et lsions crbrales 38

[18] PETIT P, GUEUGNIAUD PY, [21] ROUG D, POLYNICE A,


Dfibrillation cardiaque.. Mises au GROLLEAU JL, NICOULET B,
point en anesthsie-ranimation . CHAVOIN JP, COSTAGLIOLA M.
Paris: MAPAR, 1995:409-235 Histologic assessment of low-voltage
[19] REILLY JP. Scales of reaction to electrical burns: experimental study
electric shock. Tresholds and with Pigskin. J Burn Care Rehabil
biophysical mechanisms. Ann NY 1994;15:328-34
Acad Sci 1994; 720: 98-11017 [22] TUCKER RD. Laparoscopic
[20] REMENSNYDER JP. Acute electrical electrosurgical injuries: survey results
injuries.In: Martyn JAJ, ed. Acute and their implications. Surg Laparosc
management of the burned patient. Endosc 1995;5:311-7
Philadelphia: Saunders, 1990: 66-86. [23] XIAO J, CAI BR. A clinical study of
electrical injuries. Burns 1994 ;
20:340-6.
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 39

SARCOME D'EWING EXTRA-OSSEUX


EPIDURAL RACHIDIEN
A Propos dun cas et revue de la littrature

L. HASSANI, L. BOUBLATA, M. BEKHOUCHE, N. IOUALALEN

Service de Neurochirurgie
E.H.S Ali At Idir - Alger

RESUME

Le sarcome d'EWING est une tumeur maligne petites cellules indiffrencies, dont l'histognse
a t longtemps discute. C'est EWING qui l'isola pour la premire fois en 1921.
Classiquement dcrit chez l'enfant et l'adulte jeune , il reprsente 10 15% de l'ensemble de tumeurs
osseuses malignes primitives.
Le SE extra-osseux (SEEO) est rare, et une localisation pidurale rachidienne primitive na et
retrouve que dans 21 cas dans la litterature.
Nous rapportons un nouveau cas de SEEOER trait par la combinaison d'une rsection chirurgicale
suivie d'une chimiothrapie et d'une radiothrapie.
Mots Cls : Sarcome d'Ewing, tumeur pidurale primitive, radio-sensible,chimio-sensible.

INTRODUCTION
Le sarcome d'Ewing est une tumeur
maligne appartenant au groupe des PNET et
touchant typiquement la diaphyse des os
longs. La forme pidurale extra-osseuse est
une entit rare et seulement 21 cas ont ts
rapport dans la littrature depuis 1975.

OBSERVATION
Notre patient est un jeune garon de 8 ans,
sans aucun antcdent personnel ou familial,
se plaignant de cruralgies droites voluant
depuis deux mois. Lorsqu'il fut hospitalis, il
prsentait un dficit moteur pluri-radiculaire
intressant les racines L3 S1 du ct droit. Fig 1 : TDM en coupe axiale au niveau de L5
L'examen physique a mis en vidence une montrant l'extension extra-canalaire
tumfaction lombaire droite, douloureuse sans destruction osseuse.
d'environ 10 cm de grand axe.
Lexploration par tomodensitomtrie LIRM a confirm la formation tissulaire
rachidienne a mis en vidence une formation intra- et extra-canalaire, qui se prsente en
tissulaire bien limite prenant le contraste et iso-signal en T1 se rehaussant fortement
s'tendant de L3 S1 avec intgrit disco- aprs injection de gadolinium et en
somatique (Fig. 1). hypersignal en T2 (Fig.2).
SARCOME D'EWING EXTRA-OSSEUX EPIDURAL RACHIDIEN 40

Fig 2 : IRM pr-opratoire :


Coupe sagittale squence pondre T1
avec injection de gadolinium

Durant son hospitalisation, le tableau


clinique s'est aggrav par l'apparition de
troubles sphinctriens type de rtention
vsicale.
Le patient a t opr ; lintervention
a permis deffectuer lxerse
macroscopiquement complte d'une tumeur
infiltrant les parties molles droite et
engainant le fourreau dural ainsi que les b
dernires racines sans y adhrer. Cette tumeur
Fig. 3 : IRM de contrle montrant
est de coloration bruntre, trs hmorragique labsence de rcidive
et friable. a : coupe axiale en squence pondre T1
Lvolution a t favorable, sous avec injection de gadolinium
b: coupe sagittale
rducation fonctionnelle prcoce, et a
permis une rgression rapide du dficit
moteur et un peu plus lente des troubles DISCUSSION
sphinctriens. Depuis 1975, une srie de 21 cas de
L'tude anatomo-pathologique et immuno- SEEOER t rapporte dans la littrature.
histo-chimique a conclu un sarcome L' ge moyen au moment du diagnostic est
d'Ewing. de 16 ans avec des extrmes de 04 et de 30 ans
Le bilan d'extension clinique et para- [1, 2, 3, 4] ; notre patient est g de 8 ans.
clinique tant normal a permis de conclure Une prdominance masculine est not avec
une lsion primitive. 2,5 H pour 1 F [3, 4].
Le traitement adjuvant a t institu et a Les signes cliniques ne sont pas spcifiques
consist en une radiothrapie en sandwich traduisant une compression radiculaire ou
- Trois cures de chimiothrapie (Ifosfamide, radiculo-medullaire [3].
vincristine, actinomycine). L'extension de la tumeur vers les parties
- Irradiation du rachis lombaire (40 molles para-vertebrales est retrouve dans
45 Grays) 05 cas /21 ainsi que dans notre observation.
- Sept cures de chimiothrapie L'IRM est l'examen de choix [3, 4] ; elle
(Ifosfamide, vincristine, actinomycine D). permet d'apprcier l'extension en hauteur de la
Lvolution lointaine aprs un recul de dix lsion, la localisation pidurale, l'extension
neuf mois est satisfaisante, sans rcidive para vertbrale et permettra la surveillance
clinique ou radiologique (Fig 3 a et b). ultrieure.
SARCOME D'EWING EXTRA-OSSEUX EPIDURAL RACHIDIEN 41

Le niveau lombo-sacr est le plus souvent Le traitement consiste en une exrse


atteint 12 cas sur 21 [3], ainsi que dans notre chirurgicale la plus complte pour viter les
observation, puis viennent les localisations rcidives locales. La radiothrapie malgr ses
dorsales et cervicales. risques en particulier chez l'enfant, est
Sur le plan anatomopathologique, il n'existe indique en association avec la
pas de diffrence histologique entre le SE chimiothrapie [1, 2, 4]. Parmi les cas
osseux ou extra osseux ; c'est l'immuno- rapports, une exrse chirurgicale complte
histochimie qui permet de les distinguer des n'a pu tre ralise que dans 9 cas sur 21.
autres tumeurs a petites cellules rondes [2, 3, La mortalit est importante : 12 cas sont
4]. Le critre le plus prcis est l'tude dcds en moyenne 18 mois aprs le
cytogntique, et plusieurs auteurs ont diagnostic (1 54 mois). La survie parat
dmontr une translocation des chromosomes meilleure chez les patients ayant une
11 et 22 dans 75 85 % des SE [2, 5]. chirurgie complte, 6 cas/9 par rapport ceux
ayant eu une exrse partielle.
SARCOME D'EWING EXTRA-OSSEUX EPIDURAL RACHIDIEN 42

CONCLUSION
Le SEEOER est plus frquent chez [2] FILIPE G, TOMENO B
l'enfant; cette donne pidmiologique doit Les sarcomes d'Ewing. Chirurgie
tre prise en considration pour le diagnostic orthopdique et traumatologique.1992
diffrentiel des douleurs rachidiennes et/ou Vol 42 P171-188.
radiculaires chez ce groupe de patients . [3] MORANDI X, RIFFAUD L,
L'IRM est l'examen de choix pour le HAEGELEN C, LANCIEN G,
diagnostic et le suivi post-opratoire. KERBRAT P, GUEGAN Y
L'exerese chirurgicale totale diminue le Sarcome d'Ewing extra-osseux
risque de rcidive locale et rduit la mortalit. piduril rachidien. Neuro-chirurgie,
Le pronostic vital est mauvais, mais 2001. Vol 47, n1, P38-44.
l'adjonction d'une chimiothrapie et d'une [4] PACQUEMENT H, MICHON J,
radiothrapie augmente l'esprance de vie de ZUCKER JM Cancers : valuation,
ces patients. traitement et surveillance. ESTEM
Paris 1997, Document Medespace.
BIBLIOGRAPHIE 1999.
[1] BRASSIER G, ROLLAND Y, [5] TROPIANO P, MATHIEU D,
GANDON Y : Tumeurs rachidiennes POITOUT DG, LEMEVEL P
et intra-rachidiennes.Encycl.Md.chir, Sarcome d'Ewing de l'adulte.
Neurologie, 75A10-1992 P8. SOFCOT 1998.
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 43

MELANOME PRIMITIF DE LA QUEUE DE CHEVAL


A Propos dun cas
M. YAHIAOUI, B. ABZOUZI, F BOUCHENAKI,
K. MOULA, N.IOUALALEN
Service de Neurochirurgie
EHS Ali Ait Idir - Alger

RESUME
Le mlanome primitif de la queue de cheval est une entit rare, le plus souvent il est dorigine
mtastatique. Le problme pos est double :
- Il sagit dabord de confirmer le caractre primitif ou secondaire de la lsion
- ensuite, en cas de lsion primitive il faudrait alors distinguer le mlanome malin du mlanocytome
mning bnin.
Mots Cls : lsion primitive, mlanome malin, mlanocytome mning bnin.

OBSERVATION
Il s'agit d'un patient g de 47 ans de sexe
masculin sans antcdents pathologiques
particuliers qui consulte pour une
lombosciatique S1 gauche voluant depuis
quatre ans.
L'examen neurologique retrouve un
rflexe Achillen aboli gauche avec un
dficit de la flexion plantaire et une
hypoesthsie de la fesse gauche.
La TDM lombosacre retrouve une
tumeur apparemment dveloppe sur la
racine S1, associe un scalloping de la
vertbre S1, voquant un neurinome.
LIRM montre une masse tale de L5
S1, htrogne, iso-intense en T1 et T2, Fig. 2 : IRM en coupe sagittale et en T2
lgrement rehausse par le gadolinium,
remettant en cause le diagnostic de
neurinome (Fig. 1, 2, 3).

Fig. 3 : IRM en coupe axiale.


FIg. 1 : IRM en coupe sagittale et en T1
MLANOME PRIMITIF DE LA QUEUE DE CHEVAL 44

Lintervention chirurgicale permi de Le shwannome mlanotique : il dpend


retrouver une lsion de sige intra dural, macroscopiquement du nerf rachidien et
noirtre, infiltrante, trs hmorragique limmunohistochimie et la microscopie
largement tendue de L5 S1 avec une lectronique mettent en vidence la prsence
extension vers le trou de conjugaison de S1 et de la membrane basale qui en constitue un
se continuant dans lespace extra rachidien critre pathognomonique.
antrieur. De ce fait, lexrse na pu tre que La tumeur mlanocytaire primitive des
sub totale. mninges, dont on distingue le melanocytme
Ltude anatomopathologique conclu un mning et le mlanome malin : Selon
mlanome. certains auteurs, la distinction entre ces deux
Un bilan la recherche d'un mlanome entits repose sur l'aspect bnin ou malin en
malin cutanomuqueux ou oculaire a t microscopie optique ainsi que sur l'index de
entrepris, mais na rien rvl. prolifration K167 qui est faible, infrieur
Un traitement complmentaire a alors t 10% pour le mlanocytme mning. Ces
entrepris avec une chimiothrapie base de deux entits peuvent prsenter un marquage
Dticine, Bleomycine, Vincristine en 3 cures, significatif la protine S100 et HMB45 et la
associe l'immunothrapie : interferon mlanine A. (Tableau 1)
Alpha raison de 5 jours par semaine pendant
30 jours. Marqueurs Mlanome Mlanocytome
Lvolution un an montre une Tumoraux Malin Mning
stabilisation clinique et radiologique. Anticorps anti + +
P.S100
Anticorps :
- antimlanineA + +
- HMB45
Anticorps : Absence de Absence de
Anticollagne IV membrane basale membrane basale
Marqueur de
prolifration K167 >10% <10%

TABLEAU 1 : LES MARQUEURS TUMORAUX.

Actuellement il n'existe pas de critres


permettant de les diagnostiquer en
microscopie lectronique tant donn le peu
de srie tudies.
Le traitement de rfrence reste l'exrse
chirurgicale. La radiothrapie a t utilise
Fig. 4 : IRM de contrle un an aprs.
Persistance dun petit rsidu tumoral stable sans dmontrer son efficacit et la
chimiothrapie reste anecdotique.
DISCUSSION Globalement, il semble que le
mlanocytome mning soit de pronostic
Une tumeur noire solitaire du systme
favorable aprs une exrse complte.
nerveux fait voquer dabord une localisation
La revue des cas publis avec un recul de
mtastatique d'un mlanome malin dorigine
plusieurs annes nous enseigne que le
cutano-muqueuse. Cependant le bilan la
mlanome mning peut rcidiver au bout de
recherche d'un mlanome primitif peut
01 02 ans aprs avec une issue fatale et
s'avrer ngatif et on est alors en prsence
l'inverse le mlanome malin peut ne pas
d'une lsion primitive. Selon les critres de
rcidiver plusieurs annes aprs.
Hayward : les mlanocytes sont normalement
Les deux lsions ont des profils immuno-
prsents au niveau des lpto-mninges du
histo-chimiques indissociables et un
SNC : ils sont considrs comme des drives
pronostic indterminable.
des crtes neurales ; de ce fait, deux
orientations diagnostiques sont possible :
MLANOME PRIMITIF DE LA QUEUE DE CHEVAL 45

Des rcidives prcoces sont rapportes [5] LARSON TC, HOUSER W,


pour les mlanocytomes, ainsi que des ONOFRIO BM, PEIPGRAS DG,
rmissions longues pour les mlanomes. L'in Primary spinal melanoma.
distinction histologique et pronostique ravive J. Neurosurg 1987 ; 66 : 47-9.
la polmique sur le classification tumorale. [6] MAIURI F, GIAMUNDO A,
CORRIERO G, IACONETTA G, DE
CONCLUSION CARO ML, Primary meningeal
En cas de lsion mlanocytaire primitive, melanoma. Acta Neurol (Naples)
il faut thoriquement distinguer le mlanome 1988 ; 10 : 119-25.
malin du le mlanome mning bnin. [7] OZDEN B, BARLAS O,
La distinction entre ces deux entits HACIHANEFIOGLU U, Primary
continue dtre un sujet de polmique en dural mlanoma: repport if two cases
pratique l'histologie seule ne suffit pas and review of the literature.
tablir un pronostic, mme en utilisant l'index Neurosutgery 1984 ; 15 : 104-7.
de prolifration. [8] PAPPENHEIM E,
La nature maligne ou bnigne de la BHATTACHARJI S. Primary
tumeur ne peut tre apprcie que sur la base melanoma of the central nervous
dun suivi clinique et neuroradiologique system. Arch Neurol 1962;7:101-13.
rigoureux. [9] SAVITZ MH. Primary melanomas of
- L'indication dun traitement the central nervous system. J
complmentaire ne peut se poser quau cas Neurosurg 1987 ; 66 : 948.
par cas et aprs une exrse la plus complte [10] SCHINDLER CU,
possible. KUCHELMEISTER K,
RICHTER HP,
BIBLIOGRAPHIE SCHACHENMAYR W, Meningeal
[1] BARTH A, PIZZOLATO GP, melanocytoma, Pathologe
BERNEY J. Melanocitome meninx 1998 ; 19 : 325-9.
intramedullary. Neurochirurgie [11] UEMATSU Y, YUKAWA S,
1993 ; 39 :188-94. YOKOTE H, ITAKURA T,
[2] BRAT DJ, GIANNINI C, HAYASHI S, KOMAI N, meningeal
SCHEITAUER BW, BURGER PC. melanocytoma: magnetic resonance
Primary melanocytic neoplasms of the imaging characteristics and
central nervous system. Am J Surg pathological features. J Neurosurg
Pathol 1999 ; 23 : 745-54. 1992 ; 76 : 705-9.
[3] FLODMARK O, FITZ CR, [12] WEIDLING SM, PRESS GA,
HARWOOD-NASH DC, CHUANG HESSELINK JR, MR Characteristics
SH. Neuroradiological finding in a of a primary melanoma of the
child with primary leptomeningeal quadrigeminal plate. ANJR
melanoma.Neuroradiology 1988 ; 9 : 214-5.
1979 ; 18 : 153-6. [13] WINSTON KR, SOTREL A,
[4] HAYWARD RD, Malignant SCHNITT SJ, Meningeal
melanoma and cerebral nervous melanocytoma. Case report and
system. A guide for classification review of the clinical and histological
based on the clinical finding . J features. J. Neurosur 1987 ; 66 : 50-7.
Neurol, Neurosurg Psychiatry
1976 ; 39 : 526-30.
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 46

MENINGIOME PRIMITIF DU SINUS FRONTAL


A EXTENSION ORBITAIRE
B. YACOUBI, A. SIDI SAID, L. BERCHICHE, M. AIT BACHIR,
R. BABA AHMED, T. BENBOUZID

Service de Neurochirurgie, Anatomo-pathologie


CHU. LIAMINE DEBAGHINE Bab El Oued - Alger

RESUME
Nous rapportons un cas de mningiome psammomateux du sinus frontal droit extension
orbitaire.La localisation d'un mningiome primitif dans un sinus para nasal est rare,l'origine
est explique par la transformation des restes embryonnaires d'arachnode ou des cellules
arachnodiennes drives des lments msenchymateux pluripotentiels. La revue de la
littrature fait ressortir 31 cas publis.

Mots Cls : Mningiome ectopique, sinus para nasal

INTRODUCTION dune tumeur sigeant au niveau du sinus


frontal droit, extension intra orbitaire extra
Les mningiomes ectopiques reprsentent
conique, refoulant vers le bas le muscle droit
moins de 02% de l'ensemble des
suprieur ; cette tumeur renferme des
mningiomes leur localisation habituelle est
calcifications et prend le contraste de faon
reprsente par : l'orbite, les fosses nasales, le
htrogne (Fig. 1, 2)
sinus para nasal, l'espace para pharyngien.
La classification de HOYE ET Coll.
Montre que les mningiomes ectopiques
peuvent tre classs en deux groupes :
- Les mningiomes ectopiques
secondaires : quand la tumeur d'origine est
intracrnienne pouvant s'tendre ou donner
des mtastases distance.
- Les mningiomes ectopiques primaires : a b
quand la tumeur est purement extracranienne.
Fig. 1 : TDM pr-opratoire
OBSERVATION a : coupe axiale
Notre patient est un garon de 14 ans b : coupe coronale
prsentant une discrte tumfaction dure
frontale droite voluant depuis 05 ans
associe une lgre exophtalmie droite, une
dviation du globe oculaire en bas, et une
diminution de l'acuit visuelle droite.
L'examen neuro-ophtalmologique montre :
- Une acuit visuelle : 05 /10 droite, 10/10
gauche.
- Un champ visuel et un fond d'il normaux
a b
des deux cots .
Le reste de l'examen neurologique est
Fig. 2 : IRM pr-opratoire
sans particularit.
a : coupe coronale
La tomodensitomtrie crbrale et la
b : coupe sagittale
raisonance magntique montrent la prsente
MENINGIOME PRIMITIF DU SINUS FRONTAL A EXTENSION ORBITAIRE 47

L'intervention chirurgicale travers un Lhomme est plus souvent concern


volet fronto-orbitaire monobloc a permis de (18 cas) que la femme (14 cas).
mettre en vidence une tumeur friable, Le pronostique est bon, et le type
avasculaire, prenant naissance au niveau du psammomateux est le plus frquent (11 cas).
sinus frontal droit contenant des L'origine des mningiomes primitifs para
calcifications rodant le toit de l'orbite, sinusaux est explique par 4 thories :
comprimant le cne orbitaire sans l'envahir ; - Transformation mtastatique des cellules
la paroi postrieure du sinus frontal est de Schwann.
intgre et il n'y a aucun contact entre la -Diffrenciation des cellules
tumeur et la dure mre fronto-basale. msenchymateuses pluripotentielles.
L'examen anatomo-pathologique est en - Dtection des granulations ectopiques et
faveur d'un mningiome psammomateux des cellules arachnodiennes dans les
(Fig. 3) orifices de pntration des nerfs crniens
(I, III,VII, IX, XI) au niveau de la dure
mre.
Whorls - L'volution des restes des cellules
arachnodiennes aprs fermeture du tube
neural.

Psammomes
BIBLIOGRAPHIE
[1] A.BRUNORI, P. SCARANO,
R. COLACECCHI,
Fig. 3 : Aspect anatomo-pathologique montrant F. CHIAPPETTA.(1)
les Whorls et les Psamomes Department of neurosciences
"G.M.Lancisi" Division of
Le contrle clinique et radiologique Neurosurgery, (2)Service of
(Fig. 4) est trs satisfaisant, ainsi que sur le Neuropathology, Ospedate San
plan esthtique . Camillo, Rome ,Italy.
[2] LINGEN MW, RAO SM,
HUTTEN MC, PELZER HJ;
Primary ectopic meningioma of the
maxillary sinus: case report and
review of literature. Head Neck 1995
17 : 258 -262.
[3] TAXY JB
Meningioma of the Para nasal sinuses.
A report of two cases. Am J Surg
Pathol 1990 ; 14:82-86.
[4] SOM PM, SACHDEV VP,
Fig. 4 : TDM de contrle
SACHER MM, STOLLMAN AL,
LAWSON W.
DISCUSSION Intrafrontal sinus primary meningioma
Neuroradiology 1991 ; 33 : 251-252.
La revue de la littrature montre qu'il [5] MINAMI S,TSUNAGA S,
s'agit d'une tumeur rare, sa localisation est SASAKI T, HASHIMOTO H,
variable : sinus frontal 12 cas ainsi que le KYOI KI, UTSUMI S.
notre, sinus maxillaire 09 cas, cellules MATSUNAGA T. Ectopic
ethmodales 02 cas, sinus sphnodal 02 cas, meningioma of the ethmoidal sinus:
la tumeur naissant dans deux sinus 06 cas. cases report and a review of the
Le mningiome para nasal touche l'adulte literature. No Shinkei Geka
jeune et peut se retrouver chez l'enfant, 06 cas 1989; 17 : 57-62.
< 15 ans.
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01 : 48

LE KYSTE HYDATIQUE DU TRONC CEREBRAL


A Propos d'un cas - revue de la littrature

GASMI N.
Service Neurochirurgie
CHU SETIF

RESUME
Bien que notre pays est considr comme zone d'endmie de l'ecchinococose, la localisation
crbrale du kyste hydatique reste une entit rare et le sige au niveau du tronc crbral et encore
exceptionnel. Son traitement est chirurgical, avec certaines spcificits.
Malgr toutes les prouesses techniques, la base, l'Hygine et l'hygine hospitalire ainsi que
les mesures de prvention en gnrale restent la pice matresse de toute activit sanitaire.
Mots Cls : Kyste hydatique - tronc- crbral - technique chirurgicale

OBSERVATION
Notre patient est un enfant de 13 ans, issu
d'un milieu rural.
Il a t admis pour des cphales, des
vomissements et des troubles de l'quilibre.
Dans les antcdents on ne relve rien
de particulier.
L'examen neurologique retrouve un
syndrome d'hypertension intracrnienne
aigue, un syndrome crbelleux stato-
cintique et une atteinte des nerfs mixtes.
La tomodensitomtrie crbrale montre a
une image kystique de sige protubrantiel,
latralise gauche, tendue l'angle ponto
crbelleux homolatral et l'encorbellement
bien visible au niveau de la partie antro-
externe droite du kyste est un signe qui
atteste de son sige au niveau du tronc ; elle
est bien limite, contours rguliers, non
rehausse par l'injection du produit de
contraste, comprime le V4, entranant une
hydrocphalie active (Fig. 1a et b).
b
La recherche d'autre localisation est reste
ngative.
Fig. 1 : TDM montrant la lsion kystique
a : Coupe axiale
b : Reconstruction sagittale
LE KYSTE HYDATIQUE DU TRONC CEREBRAL 49

Le patient a t opr par la voie de L'Evolution est reste correcte, jusqu'au


l'angle, utilisant un abord sous-occipital septime jour, puis, s'est installe une fivre
gauche en position couche qui permet la avec syndrome mning ; l'analyse du
mise en vidence du kyste ; ensuite, l'aide liquide cphalo-rachidien et les
de deux suceurs de calibres diffrents et hmocultures pratiques, confirment la
simultanment, il est procd la ponction- prsence d'un germe Hospitalier :
aspiration totale de la lsion qui vient en l'Acintobactr* ; une antibiothrapie adapte
bloc. est instaure mais l'tat de sant du patient
La technique de l'hydropulsion, utilise se dgrade lentement et il dcde au
habituellement pour les localisations soixante dixime jours.
hmisphriques est juge ici hasardeuse,
voire dangereuse et donc carte. DISCUSSION
En dbut d'intervention, un trocard est A posteriori, une question se pose : ne
introduit travers un trou de trpan frontal, fallait-il pas oprer minima, par une
permettant lvacuation de quelques simple ponction malgr un risque certain de
millilitres de liquide cphalo-rachidien afin dissmination et sachant bien que le
de rduire l'hypertension intracrnienne. traitement mdical dans la localisation
La priode post-opratoire immdiate est crbrale est alatoire ?
trs satisfaisante, avec un rveil ordinaire. Les cas rapports dans la littrature sont
La tomodensitomtrie de contrle rares ; la technique chirurgicale par hydro
confirme la totale extraction de la lsion pulsion a t utilise par Yilmazlar[5] dans
(Fig. 2 a et b) un cas : le Kyste tait au niveau du Pont, le
patient opr en position assise avec
ouverture du plancher du V4.
Notre choix d'utiliser plutt une aspiration
du kyste a t probante sur le plan
neurologique mais la survenue d'une
infection nosocomiale est venue anantir
efforts et espoirs et reposer le problme de
l'hygine des services et du bloc opratoires
qui doit rester un soucis permanent.

RFRENCES
[1] ABBASIOUN & CO :
Kyste hydatique du pont- surgery
a neurol, 1986.
[2] BOUDAWARA MZ & CO
Kyste hydatique du tronc crbral :
revue de neurochir, vol 45-n 4,
1999.
[3] KHALDI & CO :
Srie de 117 cas de kyste hydatique
du cerveau chez l'enfant- Child's
Nervous syst, Vol 16, nov 2000.
[4] RAHIMIZADEH & CO :
kyste hydatique du V4
b Neurosurgery 1984.
[5] YILMAZLAR & CO :
Fig. 2 : TDM de contrle Kyste hydatique du tronc crbral-
a : Coupe axiale Pediatr Neurosurgery, dec 1999.
b : Reconstruction sagittale
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01

TIPASA DE MAURETANIE CESARIENNE


SITE CLASSE PAR LUNESCO LE 17 DECEMBRE 1982
" PATRIMOINE DE LHUMANITE "

Nadjib Ferhat
Archologue - CNRPAH - Alger

Vestiges de villas romaines


mosaques sur le front de
mer de la ville.

Tipasa, 70 kilomtres l'Ouest dAlger, Tipasa fut aussi un important ple du


est le plus beau site antique de la cte royaume de Rome. Elle fut administre par le
algrienne. roi maurtanien Juba II aprs quelle eut t
Les plus vieilles occupations humaines de romanise par Auguste.
Tipasa sont puniques et libyco puniques et La ville ft promue au rang de municipe
datent du VIme sicle avant le Christ. Ce latin sous le rgne de Claude en 40 aprs J.C.
sont surtout les legs archologiques trouvs et fut considre comme colonie romaine
dans les ncropoles dont les tombes sont sous le rgne dAntonin Le Pieux ou Hadrien
faonnes dans les parois rocheuses autour de au dbut du IIme sicle. Cest cette
la ville contemporaine qui attestent de priode que fut construite lenceinte de la
lanciennet de la colonisation de la rgion et ville.
de limportance du comptoir quelle La priode chrtienne a connu une
reprsentait notamment aux plans intense activit partir du IIIme sicle, sans
conomique et culturel lpoque que les croyances paennes naient disparues.
phnicienne. Le caveau punique que lon voit Ceci aurait valu la jeune chrtienne connue
au port actuel de la ville en serait un des par Sainte Salsa dtre jete la mer par la
tmoins. population aprs quelle eut intent des
Le monument royal dit Tombeau de la idoles et des pratiques paennes. Son corps
Chrtienne qui se trouve au sommet dune fut rcupr par le capitaine Saturninus et
colline quelques 10 au Sud Est de la ville enterr dans une chapelle autour de laquelle
daujourdhui, aurait t construit vers la fin une basilique ait t construite aprs que
du IIme sicle avant le Christ par un roi beaucoup de chrtiens auraient mis le vu
maure. dtre enterrs ses cts.
Tipasa de Mauretanie csarienne

Tte de Clopatre VII

LE PARC ARCHOLOGIQUE DE TIPASA


Main bnissante de Sabazios Tipasa est une ville structure en de larges
Main panthe en bronze orne d'animaux symboles
au pouvoir magique (grenouille, aigle, serpent, aigle), rues et de vastes placettes. Parmi les vestiges
du buste de Mercure et pomme de pin enrouls autour les plus significatifs, on y trouve de trs
du poignet et dresss sur les doigts. beaux monuments civils et religieux comme
le Forum et le Capitole dominants la ville sur
Tipasa connu plusieurs tentatives
une petite colline. La basilique judiciaire
dinvasions qui se sont heurtes de
trois nefs. Le long de la mer on y trouve une
farouches rsistances de la part des Tipasiens.
srie de maisons que relie un decumanus de
La bataille la plus renomme reste celle
mme que deux temples et une Nymphe
quelle livra Firmus vers 370 de notre re.
monumentale. On termine le priple par la
Mais un demi-sicle plus tard, en 429 elle
dcouverte de bains publics et dun
tomba entre les mains des Vandales.
amphithtre. Dominant une petite baie se
Cette occupation aurait valu la perscution
trouve la grande Cathdrale neufs nefs.
des chrtiens de la part du roi vandale
En contre bas de la Ncropole de la Sainte
Hunric dont une grande proportion a migr
Salsa lEst de la ville quelques vestiges du
en Espagne. Ils ne rentrrent quaprs que les
Byzantins ne reprennent possession de la port antiques demeurent encore.
ville en 534, et ce fut un important port entre
Caesarea, lactuelle Cherchell et Carthage.
Journal de Neurochirurgie 2005 ; 01

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