UNIVERSITE DE NANTES

FACULTE DE MEDECINE

MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES

UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL

MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,

d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE

2004-2005

UNIVERSITE DE NANTES

BASES ANATOMIQUES DES NEVRALGIES OBTURATRICES

Par

Pauline Guillouche

LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES

Président du jury : Pr. J. LE BORGNE

Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ

Enseignants :
• Pr. O. ARMSTRONG
• Dr. O. BARON
• Pr. C. BEAUVILLAIN
• Dr F. CAILLON
• Pr. P. COSTIOU
• Pr. D. CROCHET
• Dr J. DELECRIN
• Dr. H. DESAL
• Pr. B. DUPAS
• Dr E. FRAMPAS
• Dr A. HAMEL
• Pr. Y. HELOURY
• Dr M.D. LECLAIR
• Pr. P.A. LEHUR
• Pr. N. PASSUTI
• Pr. R. ROBERT
• Pr. D. RODAT
• Dr VALETTE

Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

 UNIVERSITE DE NANTES

FACULTE DE MEDECINE

MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES

UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL

MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,

d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE

2004-2005

UNIVERSITE DE NANTES

BASES ANATOMIQUES DES NEVRALGIES OBTURATRICES

Par

Pauline Guillouche

LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES

Président du jury : Pr. J. LE BORGNE

Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ

Enseignants :
• Pr. O. ARMSTRONG
• Dr. O. BARON
• Pr. C. BEAUVILLAIN
• Dr F. CAILLON
• Pr. P. COSTIOU
• Pr. D. CROCHET
• Dr J. DELECRIN
• Dr. H. DESAL
• Pr. B. DUPAS
• Dr E. FRAMPAS
• Dr A. HAMEL
• Pr. Y. HELOURY
• Dr M.D. LECLAIR
• Pr. P.A. LEHUR
• Pr. N. PASSUTI
• Pr. R. ROBERT
• Pr. D. RODAT
• Dr VALETTE

Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

2
 Je tiens à remercier le Professeur Robert pour son aide, ses encouragements, et pour
m’avoir passionnée pour la neurologie.

Un grand merci au Docteur J.Rigaud pour m’avoir permis d’assister à une neurolyse du
nerf obturateur, et pour toute l’aide qu’il m’a apportée par la suite.

Merci au Docteur A.Hamel pour son aide précieuse, son savoir-faire et sa disponibilité.

Je remercie aussi le Docteur O.Hamel pour m’avoir aidée lors de la réalisation des voies
d’abord du nerf obturateur.

Merci au Professeur Dupas pour ses conseils.

Je remercie sincèrement Stéphane Lagier et Yvan Blin pour m’avoir apportée leur aide
technique et pour leur patience.

Merci enfin aux autres étudiants sans qui ces nombreux moments passés au labo n’auraient
pas été si sympathiques…

En mémoire du Docteur M.Bensignor, que nous n’avons pas eu la chance de connaître,

mais que nous tenons à associer à ce travail.

3
SOMMAIRE
INTRODUCTION ....................................................................................................................... 5

I - RAPPELS ANATOMIQUES ................................................................................................... 6

A. Le nerf obturateur :
1. Origine
2. Trajet intraplevien
• le canal obturateur
3. Trajet extrapelvien
4. Innervation sensitive
5. Le nerf obturateur accessoire

B. Les muscles de la loge interne de la cuisse :

1. Le Pectiné
2. Les Adducteurs
3. Le Gracile

C. Vascularisation artérielle, veineuse et lymphatique de la région obturatrice

II – MATERIEL ET METHODE .............................................................................................. 13

A. Matériel

B. Méthodes de dissection

III – RESULTATS................................................................................................................... 15
A. Origine du nerf obturateur

B. Trajet intrapelvien

C. Trajet extrapelvien

a. Branche antérieure
1. Rameau articulaire de la hanche
2. Innervation motrice
3. Innervation sensitive

b. Branche postérieure
1. Innervation du grand adducteur
2. Filet vasculaire pour l’artère poplitée

IV – DISCUSSION .................................................................................................................. 26
A. Les douleurs projetées

B. Les névralgies obturatrices : définition et exploration

C. Etiologies des névralgies obturatrices

1. Névralgies obturatrices secondaires
2. Névralgies obturatrices idiopathiques

D. Traitement :
a. Médical
b. Chirurgical : comparaison de 2 voies d’abord

V – CONCLUSION .................................................................................................................. 34

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...................................................................................... 35

4
INTRODUCTION

Comment comprendre le mécanisme des névralgies obturatrices sans connaître l’anatomie

du nerf obturateur ?

Ainsi, dans un premier temps nous nous sommes intéressés à l’étude du nerf dans son
intégralité, de sa naissance au niveau du plexus lombaire jusqu’à sa terminaison par de nombreux
rameaux moteurs et sensitifs.

Dans un second temps, nous tacherons de comprendre ce qui peut être la cause de ces
douleurs siégeant à la face interne de la cuisse et que l’on nomme « névralgies obturatrices ». Leur
identité est difficile à établir au sein de douleurs intriquées dans cette région charnière au plan
anatomique. Les différents traitements médicaux sont souvent inefficaces. La difficulté étant
notamment de situer le nerf pour les infiltrations et d’être sûr du territoire ciblé. L’étude
anatomique détient une part de vérité. Comprendre une pathologie tronculaire, c’est d’abord
assimiler le trajet et les rapports, éventuellement pathogènes pour ce tronc nerveux. Des
vérifications primaires, c'est-à-dire par la dissection s’imposent ; elles font l’objet de ce mémoire.
Il tentera d’être un guide pratique qui aidera le thérapeute et particulièrement l’infiltrateur, qu’il
soit radiologue ou algologue, et surtout le chirurgien dont l’approche ne saurait être que précise.

5
I. RAPPELS ANATOMIQUES

A. LE NERF OBTURATEUR :

1. ORIGINE :

Issu de la division antérieure des racines L2, L3, L4, le nerf obturateur représente la branche
terminale du plexus lombaire. Ces racines sont situées dans l’épaisseur des fibres du psoas. C’est
un nerf mixte.

D’après Gray’s Anatomy [2]

2. TRAJET INTRAPELVIEN
Il passe en dessous du psoas, en dessous des vaisseaux iliaques et émerge du bord interne du psoas
à la hauteur de la 5ème vertèbre lombaire puis descend verticalement sur l’aile du sacrum, croise
l’articulation sacro-iliaque et apparaît plaqué contre la paroi pelvienne latérale, dans la bifurcation
des vaisseaux iliaques.
L’espace graisseux situé entre les vaisseaux iliaques externes et le nerf obturateur est riche en
nœuds lymphatiques.

6
 • Le canal obturateur [5]

VUE ANTERIEURE DE LA MEMBRANE

OBTURATRICE

7- Ischion
8- Membrane obturatrice
9- Bandelette sous-pubienne

D’après [5]

Le foramen ischio-pubien est obturé dans sa plus grande partie par deux formations fibreuses,
elles se dédoublent en haut pour former le canal obturateur, dans lequel passe le pédicule
obturateur.

La membrane obturatrice est fixée sur la surface endopelvienne du foramen obturé. Formée de
faisceaux nacrés légèrement entrecroisés, elle constitue une lamelle à peu près continue sauf à sa
partie antéro-supérieure, au-dessous de la gouttière sous-pubienne. La membrane obturatrice est
renforcée à sa partie supérieure par un faisceau résistant appelé « ligament postérieur du canal
sous-pubien » (ligament de Gunsee).

La bandelette sous-pubienne renforce la face exopelvienne de la membrane obturatrice. Elle

est fixée en arrière sur le rebord cotyloïdien et s’insère en dedans sur le pubis. Des faisceaux
supplémentaires transforment cette bandelette en un réseau fibreux tissé, dont la partie haute
borde l’orifice externe du canal obturateur et dont la partie basse fusionne avec la membrane
obturatrice.

Le canal obturateur est long de 2 à 3 cm, obliquement dirigé en bas, en avant et en dedans,
c’est un conduit ostéo-fibreux qui fait communiquer la cavité pelvienne avec la racine de la
cuisse.
On lui décrit deux parois et deux orifices.

7
Deux parois :
• supérieure, ou gouttière sous-pubienne
• inférieure, formée par la succession de plans musculo-fibreux, où l’on voit d’avant en
arrière : le muscle obturateur interne, la membrane obturatrice, la bandelette sous-pubienne, le
muscle obturateur externe.

Deux orifices :
• Postérieur ou pelvien, de forme ovale, haut de 1 cm, large de 1,5 cm. Cet orifice est
impliqué dans les exceptionnelles hernies obturatrices, observées surtout chez la femme.
• Antérieur ou fémoral, également ovale, beaucoup plus étiré, haut de 6mm et large de 16
à 18mm.

Parvenu dans ce canal, le nerf obturateur est le plus haut situé des éléments vasculo-nerveux
obturateurs, au contact même de la gouttière sous-pubienne. Il se divise en deux branches,
antérieure et postérieure après avoir donné un rameau au muscle obturateur externe.

Le muscle obturateur externe s’insère sur la face externe de la membrane obturatrice et sur le
pourtour du foramen obturé, ses fibres surcroisent la tubérosité ischiatique pour se terminer dans
la fossette trochantérienne ; il est rotateur externe de la cuisse.

3. TRAJET EXTRAPELVIEN

Anatomie du nerf obturateur

1 : nerf fémoral
2 : nerf obturateur
3 : branche antérieure
4 : branche postérieure
5 : muscle long adducteur
6 : court adducteur
7 : grand adducteur
8 : gracile

8
  La branche antérieure :

Elle donne une branche pour l’articulation coxo-fémorale. La branche antérieure descend entre le
muscle pectiné et le muscle obturateur externe puis entre le long et le court adducteur. Elle donne
des rameaux moteurs aux muscles long et court adducteur ainsi qu’au muscle gracile ; rarement au
muscle pectiné.
La branche antérieure se divise ensuite en nombreux rameaux, incluant les branches cutanées
destinées à la face inféro-interne de la cuisse et au genou.
Elle donne également des branches vasculaires pour l’artère fémorale superficielle, et
communique avec les branches du saphène interne et du nerf obturateur accessoire lorsqu’il est
présent.

 La branche postérieure :

De calibre plus faible que la branche antérieure, la branche postérieure descend en avant du
faisceau inférieur de l’obturateur externe puis, s’enfonce en arrière du court adducteur.
Au cours de son parcours, elle donne des rameaux moteurs pour l’obturateur externe, le court et le
grand adducteur (faisceau supérieur et moyen du muscle seulement ; le faisceau inférieur étant
innervé par une branche du nerf ischiatique).
La branche postérieure donne aussi un rameau pour l’articulation du genou, elle perfore le
ligament poplité oblique pour innerver la capsule articulaire, les ligaments croisés, et la membrane
synoviale du genou.

4. INNERVATION SENSITIVE

La zone d'innervation cutanée du nerf obturateur

est située de façon très variable à la face médiale
de la racine de la cuisse ou du genou.
Cependant il faut noter que le territoire cutané
obturateur est absent chez certains sujets.

Le chevauchement de la zone d'innervation du

nerf obturateur avec celles des branches cutanées
des nerfs fémoral et ischiatique est important. En
fait, le territoire sensitif cutané propre de
l'obturateur correspond à une zone peu étendue à
la face médiale et postérieure du genou.

D’après Netter [1]

9
 5. LE NERF OBTURATEUR ACCESSOIRE

Le nerf obturateur accessoire est un nerf inconstant ayant pour racines L3, L4. Il a été estimé que
ce nerf était présent pour 13% de la population.

Il descend le long du bord latéral du nerf obturateur jusqu’au foramen obturé où il s’en écarte. Il
quitte la région pelvienne par l’anneau inguinal, au-dessus du pubis et en arrière du pectiné.
Il donne des branches destinées à l’articulation coxo-fémorale ; et se termine de façon variable :
en s’anastomosant avec une branche du nerf fémoral ou du nerf obturateur, ou par plusieurs
branches se distribuant au pectiné, ou encore en donnant un rameau au court adducteur et un
rameau cutané pour la partie ventro-médiale de la cuisse.
Le nerf obturateur accessoire n’a jamais été rencontré au cours de nos dissections.

B LES MUSCLES DE LA LOGE INTERNE DE LA CUISSE :

1. LE MUSCLE PECTINE
Le muscle pectiné est le plus superficiel des muscles de la loge interne.

Il s’insère sur le bord supérieur de la branche ischio pubienne, et sur la lèvre antérieure de la
gouttière sous pubienne. Son trajet est oblique vers le bas et le dehors, il se termine sur la branche
moyenne de trifurcation de la ligne âpre appelée crête pectinéale [13].

Il est innervé principalement par le nerf musculo-cutané médial issu de nerf fémoral, et de
manière inconstante par la branche antérieure du nerf obturateur.

On retiendra son rôle principal d’adducteur de la cuisse.

2. LES MUSCLES ADDUCTEURS [12]

 Le muscle long adducteur :

C’est le muscle le plus superficiel des adducteurs de la hanche.

Aplati et de forme triangulaire, il s’insère sur la crête des adducteurs du pubis, et vient se terminer
en arrière du fémur, le long de la ligne âpre, à sa partie moyenne.
Il est en dedans du muscle pectiné, et en avant des muscles court et grand adducteurs.

Le muscle long adducteur a pour fonction principale l’adduction de cuisse, il joue également un
rôle dans sa flexion et sa rotation externe.

Il est innervé par la branche antérieure du nerf obturateur.

 Le muscle court adducteur :

Situé dans un plan intermédiaire entre le long et le grand adducteur, le court adducteur s’insère
également sur la branche ilio pubienne, en arrière et en dedans du long adducteur.
Il se termine par deux faisceaux sur le bord externe de la ligne âpre, en dehors du long adducteur.

Ce muscle large, solide et monoarticulaire a un rôle d’adduction et une action de rotation externe.

Il est également innervé par la branche antérieure du nerf obturateur.

10
  Le muscle grand adducteur :

Ce muscle se décompose en 3 faisceaux :

Le faisceau inférieur s’insère sur le sommet de la tubérosité ischiatique, le faisceau supérieur
sur le tiers moyen de la branche ischio pubienne, et le faisceau moyen s’intercale entre les
deux premiers.
Le faisceau inférieur se termine sur le condyle fémoral médial tandis que les deux autres
faisceaux rejoignent la ligne âpre.
Cette différence anatomique entre les faisceaux du grand adducteur se retrouve dans ses
innervations et dans ses fonctions. En effet, le faisceau interne permet l’extension de la cuisse
et est innervé par le nerf ischiatique, tandis que les faisceaux moyen et inférieur, innervés par
le nerf obturateur, sont adducteurs de la cuisse.

3. LE GRACILE
Le gracile est le plus médial des muscle de la loge interne de la cuisse, et contrairement aux
autres, il est bi-articulaire.

Il s’insère sur le tiers interne du bord inférieur de la branche ischio pubienne. Son trajet est
oblique vers le bas et le dehors, descend en dedans et en arrière du condyle médial pour se
terminer au niveau de la patte d’oie.

Il est innervé par la branche antérieure du nerf obturateur.

Il est adducteur de la cuisse sur le bassin, et permet également la flexion de la jambe sur la
cuisse ainsi que la rotation interne du genou.

C. VASCULARISATION ARTERIELLE, VEINEUSE ET LYMPHATIQUE DE

LA REGION OBTURATRICE

a. L’ARTERE OBTURATRICE
b.

Zone riche en nœuds lymphatiques

Schéma 5

11
L’artère iliaque interne se divise en de nombreuses branches viscérales et pariétales. Parmi les
branches pariétales, on compte les artères glutéales supérieures et inférieures, l’artère ilio-
lombaire, l’artère sacrale latérale, l’artère obturatrice, et enfin l’artère pudendale interne,
branche terminale de l’artère iliaque interne.

L’artère obturatrice se porte en bas et en avant, appliquée sur la paroi latérale du petit bassin,
jusqu’au canal obturateur dans lequel elle s’engage pour pénétrer dans la cuisse. Elle se divise
de manière similaire au nerf obturateur en deux branches terminales, antérieure et
postérieure :
• La branche antérieure se dirige en avant et en bas, vascularisant les muscles obturateur
externe, adducteurs, gracile. Elle donne également des branches cutanées destinées au
scrotum ou aux grandes lèvres.
• La branche postérieure se dirige en arrière et en bas pour s’anastomoser avec la
branche antérieure de l’artère obturatrice ainsi qu’avec les artères glutéales inférieure,
circonflexe médiale de la cuisse [5].

c. LA VEINE OBTURATRICE

Elle naît par deux branches, plus volumineuses que ses artères satellites, qui traversent le
canal obturateur et forment une veine unique se drainant dans la veine iliaque interne.
Parfois la veine obturatrice est double, composée alors d’une branche supérieure et inférieure,
qui demeurent séparées jusqu’à ce qu’elles se jettent dans la veine iliaque interne.
Ces veines peuvent communiquer à travers le foramen obturé avec la veine circonflexe
interne, et peuvent servir de voies de suppléance lors d’une thrombose de la veine fémorale
[5].

d. LES LYMPHATIQUES OBTURATEURS

Le nœud lymphatique du foramen obturé est en liaison avec le nœud lymphatique du nerf
obturateur. Ce dernier draine les lymphatiques de l’utérus et est situé dans l’angle de jonction
des veines iliaques externe et interne.

L’espace graisseux situé entre les vaisseaux iliaques et le nerf obturateur est riche en nœuds
lymphatiques (voir schéma 5).
Les nœuds lymphatiques externes drainent la lymphe des membres inférieurs, de la paroi
abdominale, et d’une partie des viscères pelviens.
Les nœuds lymphatiques internes ont sous leur dépendance les parois et le plancher du bassin
ainsi que la vessie, la partie inférieure du rectum, la prostate et l’utérus.

12
II. MATERIEL ET METHODE

A. MATERIEL

Instruments de dissection :
o Bistouris manches n°4
o Lames de bistouris n°23
o Pinces à dissection avec griffes
o Pinces à clamper
o Curettes
o Petits ciseaux à bouts pointus
o Grand ciseaux à bouts mousses et courbes
o Ecarteurs
o Scie

Sujets :
Sujet n°1 : tronc féminin, formolé
Sujet n°2 : corps frais, féminin
Sujet n°3 : corps frais, féminin
Sujet n°4 : corps frais, masculin
Sujet n°5 : corps frais, féminin

Les pièces extraites des sujets n°2 et 4 étaient fraîches, les ensembles cuisse/hémi bassin ont
été conservés dans du formol pour permettre une étude plus longue des structures.
Les sujets n°1, 2 et 4 ont été coupés sagittalement pour étudier le nerf obturateur à la fois dans
son trajet endopelvien, puis dans le canal obturateur et enfin dans la cuisse.
Le sujet n°4 a été au préalable congelé de manière à permettre une coupe sagittale médiane du
bassin.

B. METHODES DE DISSECTION

Pour le sujet n°1, une incision médiane large a été réalisée depuis la symphyse pubienne
jusqu’à un point en regard du processus xyphoïde du sternum, l’incision a ensuite été élargie
le long du bord inférieur de l’auvent costal et sur le pli inguinal.
Il a été nécessaire de réaliser une double ligature du colon sigmoïde suivie d’une section entre
ces deux ligatures, pour s’intéresser à l’émergence du nerf obturateur au niveau du plexus
lombaire. Nous n’avons pas estimé nécessaire de réséquer complètement le colon, en effet il a
suffi de l’écarter pour atteindre et travailler aisément sur le plexus lombaire. Dès lors nous
avons pu mettre en évidence les racines du nerf obturateur et fémoral du côté droit et gauche.
Pour compléter notre approche proximale, le bassin du sujet a été prélevé, ceci dans le but de
réaliser une coupe sagittale médiane offrant alors un excellent accès au canal obturateur.

La dissection du deuxième sujet a permis de suivre le nerf obturateur à partir du foramen

obturé, jusque dans la cuisse.
Un abord antérieur a été réalisé, la première incision s’étendant de l’épine iliaque antéro-
supérieure jusqu’à la symphyse pubienne ; la deuxième effectuée au-dessus du genou et la
troisième, verticale, rejoignant les deux premières. Une importante couche graisseuse a du
être réséquée pour pouvoir atteindre la loge interne de la cuisse.

13
Le troisième sujet a été utilisé pour évaluer deux voies d’abord, en effet il s’agissait de trouver
une voie d’abord chirurgicale pour suivre le plus loin possible le nerf obturateur au niveau de
son passage dans le canal obturateur. Deux incisions ont été réalisées, la première suivant la
direction verticale des muscles adducteurs de la cuisse, et la seconde le long du pli inguinal.

La quatrième dissection a permis d’étudier les branches du nerf obturateur n’ayant pas été
mises en évidence dans les dissections effectuées auparavant.
Nous nous sommes donc intéressés à son trajet endopelvien, ceci afin de mettre en évidence
l’artère obturatrice ; puis dans un second temps nous avons recherché la branche pour le
gracile, puis la branche destinée à l’articulation coxo-fémorale, cette dernière sans succès.

Enfin, lors de la dernière dissection nous avons réalisé un abord antérieur de la cuisse
conformément aux précédentes dissections. Cette dissection a permis de mettre en évidence la
branche sensitive destinée à l’articulation coxo-fémorale.

14
 III. RESULTATS
A. ORIGINE DU NERF OBTURATEUR
Nous avons mis en évidence l’émergence du nerf obturateur et du nerf fémoral, branches
terminales du plexus lombaire.

Sur cette photo, nous notons que le nerf obturateur est formé par la réunion des rameaux
ventraux du deuxième, troisième et quatrième nerf rachidien lombaires.

Haut

Gauche

Aorte
abdominale

Nerf obturateur
Disque G
intervertébral

Nerf fémoral G
Artère iliaque
commune G Tronc
lombo-sacré G

15
 B. TRAJET INTRAPELVIEN

Le nerf obturateur émerge au niveau du bord interne du psoas, et descend presque

verticalement vers l’articulation sacro-iliaque. Le nerf obturateur passe sous la division de
l’artère iliaque commune, et est séparé des artères par leurs veines satellites.

Haut

Gauche

Uretère G

Psoas

Nerf obturateur G

Nerf fémoral

16
 L’artère obturatrice naît de l’artère iliaque interne, et est située en-dessous du nerf ; la veine
obturatrice est sous-jacente à l’artère et échange une anastomose avec la veine iliaque externe.
Le nerf obturateur est l’élément du paquet vasculo-nerveux le plus élevé dans le canal
obturateur.

VUE ENDOPELVIENNE DU NERF OBTURATEUR DROIT

Haut

Arrière

Artère iliaque interne

Veine iliaque externe D D

Nerf obturateur D

Orifice endopelvien du
canal obturateur Artère obturatrice D

Veine obturatrice D

17
 NERF DU MUSCLE OBTURATEUR EXTERNE

Il naît avant l’entrée du nerf obturateur dans le canal sous-pubien.

Le nerf du muscle obturateur externe se divise en 2 branches en arrière de la membrane
obturatrice, l’une se ramifie sur la face antérieure du muscle ; l’autre plus volumineuse
perfore le faisceau supérieur du muscle, pour se distribuer sur le reste de sa face antérieure.
Le nerf de l’obturateur externe abandonne parfois un filet articulaire à la face antérieure de
l’articulation coxo-fémorale.

Haut

Arrière

Veine iliaque externe

Os du pubis
Nerf obturateur D

Rameau pour
Membrane obturatrice
l’obturateur externe

Muscle obturateur
interne

18
 C. TRAJET EXTRAPELVIEN

a. BRANCHE ANTERIEURE DU NERF OBTURATEUR :

1. NERF ARTICULAIRE DE LA HANCHE :

Il naît de la branche antérieure du nerf obturateur peu après sa sortie du canal obturateur;
selon la littérature elle est parfois issue du nerf obturateur dans la cavité pelvienne ou encore
de l’origine de la branche postérieure.
Ce rameau destiné à l’articulation coxo-fémorale est très grêle et difficile à repérer. D’après
nos dissections, il se divise en deux filets nerveux à proximité de la capsule articulaire.

Haut
Dedans

Branche antérieure du nerf

obturateur

Rameau articulaire de la
Long adducteur hanche

Capsule de l’articulation
coxo-fémorale soulevée

19
 2. INNERVATION MOTRICE :

 Le court adducteur :
Haut

Dedans

Long adducteur

Muscle pectiné

Branches issues de l’artère

obturatrice

Rameaux moteurs pour le

court adducteur

Branche antérieure du nerf

obturateur

Court adducteur

Artère fémorale commune

 Le gracile :

Court adducteur Haut

Long adducteur Dedans

Rameau moteur pour le

gracile

Face postérieure du
gracile

20
  Le long adducteur :
Le rameau destiné à l’innervation du long adducteur s’insère à la partie postérieure du muscle,
comme pour l’innervation du gracile.

Haut

Dedans

Artère fémorale
commune

Branche destinée Branche postérieure

au long adducteur pour le grand
adducteur

Long adducteur
récliné Gracile

Grand adducteur

21
 3. INNERVATION SENSITIVE :

Le rameau cutané naît du nerf du long adducteur, il descend vers le bord interne du genou, en
s’anastomosant avec des branches issues du nerf fémoral et avec le nerf saphène interne.

Bas

Dedans

branche du nerf fémoral vaste médial

long adducteur artère fémorale

superficielle

grand adducteur

Branche motrice rameau cutané issu de la branche

destinée au gracile antérieure du nerf obturateur

sartorius récliné

La branche antérieure du nerf obturateur assure donc l’innervation sensitive de la partie

supérieure et médiale du genou.

22
 b. BRANCHE POSTERIEURE DU NERF OBTURATEUR :
La branche postérieure ou profonde est mixte. Elle sort parfois du canal obturateur avec la
branche antérieure, mais le plus souvent elle passe entre les faisceaux supérieur et moyen de
l’obturateur externe, comme nous l’avons retrouvé lors de nos dissections.

Haut

Dedans

pubis

Canal obturateur

Obturateur externe

Branche postérieure
du nerf obturateur

Faisceau supérieur
du grand adducteur

BRANCHE POSTERIEURE DU NERF OBTURATEUR TRAVERSANT LE MUSCLE

OBTURATEUR EXTERNE

23
  Le grand adducteur :

La branche postérieure du nerf obturateur donne deux branches pour le grand adducteur, l’un
destiné au faisceau supérieur, passant sous le court adducteur ; l’autre destiné au faisceau
moyen du muscle passant en avant du court adducteur.
Le faisceau inférieur du muscle est quant à lui innervé par une branche du nerf ischiatique.

Dehors

Haut

Long adducteur récliné

Nerf pour le
faisceau supérieur

Court adducteur récliné

Nerf pour le faisceau

moyen
Grand adducteur

24
 FILET VASCULAIRE POUR L’ARTERE POPLITEE

La branche postérieure du nerf obturateur donne un filet vasculaire pour l’artère poplitée, filet
très grêle qui se détache d’un tronc commun avec le nerf du grand adducteur, il accompagne
la partie terminale de l’artère fémorale superficielle, passe dans l’anneau du grand adducteur
et se distribue à la partie proximale de l’artère poplitée.
Un filet destiné à l’articulation du genou se détache de ce nerf, il accompagne l’artère
articulaire rostro-médiale.

Haut

Dedans

Long adducteur

Grand adducteur

Rameau issu de la
branche postérieure
du nerf obturateur

Artère fémorale
superficielle

Sartorius sectionné
et récliné

25
IV. DISCUSSION

A. LES DOULEURS PROJETEES

En cas de coxopathie, un malade peut se plaindre de gonalgies, il s’agit du phénomène des
« douleurs projetées ».
L’étude anatomique du nerf obturateur explique parfaitement ce mécanisme puisqu’il émet
des branches sensitives à la fois destinées au genou (rameau cutané et articulaire) et à
l’articulation coxo-fémorale. Or, le territoire autonome de ce nerf est situé à la face médiale
du genou. Des perturbations plus haut situées entraîneront des douleurs parfois uniquement
distales. Le syndrome du canal carpien est fait de douleurs essentiellement digitales bien que
la compression soit plus distale
Les douleurs projetées sont sources d’erreurs de diagnostic. Face à une douleur intéressant la
face médiale du genou, si l’examen clinique est normal, il faut penser à examiner la hanche
homolatérale.

B. NEVRALGIES OBTURATRICES
La névralgie obturatrice intéresse principalement la face rostro-médiale de la cuisse avec de
possibles irradiations en face médio-distale de cuisse, du genou, et en face antérieure de
jambe.
Elle s’aggrave en appui unipodal du coté atteint. Cette douleur à type de brûlure est décrite
comme une gêne ; le territoire concerné est sensible au simple toucher (phénomène bien
connu des allodynies, toujours d’origine neurogène).
Nous ne notons ni déficit sensitif, ni paresthésies, ni déficit moteur. Cependant il existe dans
certains cas une boiterie antalgique par esquive de l’appui du coté douloureux.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

• L’EMG et les potentiels évoqués sont dans la plupart des cas normaux. En fait l’EMG
n’est qu’une analyse motrice des phénomènes et peut rester longtemps normal malgré une
compression « active » des fibres sensitives. Les PES ne sont qu’une méthode globale
pouvant bien souvent être prise en défaut dans une pathologie tronculaire, distale et donc
restreinte, ne s’intéressant au demeurant qu’aux fibres destinées aux cordons dorsaux et donc
non algogènes.

• L’IRM ou le scanner peuvent mettre en évidence des tumeurs ou toute autre masse
extrinsèque comprimant le nerf obturateur dans son trajet endopelvien ; le diagnostic de
hernie obturatrice peut également être envisagé ici. La thérapeutique s’ensuit.

• Les radios standards permettent d’exclure par exemple des fractures de fatigue du col
du fémur ou du pubis mais en aucun cas de confirmer le diagnostic de neuropathie obturatrice.
On doit cependant être alerté par le caractère parfois nocturne des douleurs qui peut orienter
vers des pathologies rares mais à bien reconnaître . Il en est ainsi des ostéomes ostéoïdes du
petit trochanter.

26
 C. ETIOLOGIES DES NEVRALGIES OBTURATRICES

1. NEVRALGIES SECONDAIRES

Traumatisme du bassin : en cas de fracture à proximité du canal obturateur le nerf peut

être lésé voir même sectionné.

Compression extrinsèque du nerf obturateur :

o Des métastases pelviennes (après une tumeur de la prostate ou de la vessie)
comprimant le nerf par envahissement du canal obturateur peuvent être également à l’origine
d’une douleur obturatrice.
o Envahissement des nœuds lymphatiques
o Les exceptionnelles hernies obturatrices, observées surtout chez les femmes,
viennent s’étrangler dans le canal obturateur pouvant alors provoquer une névralgie
obturatrice (Syndrome de Howship et Romberg).

La symptomatologie disparaîtra avec la levée de la compression.

Compression iatrogène
Le nerf obturateur de par son trajet anatomique peut être lésé lors d’interventions
chirurgicales (abdominales, orthopédiques, urologiques ou encore gynécologiques). Dans la
littérature, une étude montra que ce type de névralgie apparaissait souvent ultérieurement à un
événement bien défini, et notamment après des procédures invasives.

o Bandelette sous-urétrale pour traitement de l’incontinence à l’effort (bandelettes

TVT - Tension free Vaginal Tape). La bandelette lorsqu’elle a été mal positionnée dans le
pelvis peut cravater le nerf et être à l’origine de névralgie obturatrice.

o La branche destinée à l’articulation coxo-fémorale vient innerver la capsule et en

cas d’arthroplastie de hanche elle peut être sectionnée ou lésée.

o Chirurgie pelvienne: lors d’une prostatectomie, ou d’une colpo-hystérectomie

effectuée suite à un envahissement tumoral de l’organe, il est souvent indiqué de réaliser un
curage ilio-obturateur dans le triangle virtuel limité en haut par les vaisseaux iliaques externes
et en bas par le nerf obturateur. Ce dernier constitue donc un repère essentiel pour le curage et
ne doit en aucun cas être lésé pendant l’intervention.

o Chirurgie vasculaire : dans la littérature nous avons pu noté quelques cas où le nerf
obturateur avait été lésé lors de la réparation d’un anévrysme fémoral.

2. NEVRALGIES IDIOPATHIQUES : LE SYNDROME CANALAIRE

Lorsque les examens complémentaires sont normaux, et qu’il n’existe pas d’antécédents
chirurgicaux du pelvis ou de traumatisme, il faut alors penser à la compression du nerf
obturateur par les structures anatomiques qui l’entourent.

Le muscle obturateur interne et la membrane obturatrice sont deux rapports anatomiques

intimes du nerf obturateur. Lors de son passage dans le canal obturateur, orifice inextensible
et étroit, le nerf pourrait vraisemblablement être comprimé par ces structures.
D’après les quelques données cliniques que nous avons aujourd’hui à notre disposition, le
muscle obturateur interne semblerait jouer un rôle prépondérant dans ce type de névralgies.
En effet lors des dissections nous avons remarqué que les fibres du muscle obturateur interne
27
entourent le nerf obturateur dans son passage à travers le canal tandis que la membrane
obturatrice est située un peu plus à distance du nerf.

Devant ce tableau de syndrome canalaire, il peut être nécessaire d’inciser le muscle obturateur
interne ainsi que la membrane obturatrice pour décomprimer le nerf obturateur.

D. TRAITEMENT

a. MEDICAL :
Selon les données de la littérature, nous pouvons penser que le bloc se déroulera en deux
temps : tout d’abord un bloc diagnostique qui va durer le temps de l’anesthésie locale (il s’agit
de l’examen complémentaire de référence) et un bloc thérapeutique qui peut suffire à lui seul,
vecteur de l’action des anti-inflammatoires cortisoniques.

Le bloc anesthésique du nerf obturateur peut se faire sous scanner ou sous contrôle
radiographique en insérant une aiguille dans le canal obturateur et en injectant un produit
radio opaque [9].

Le point de ponction se situe immédiatement à 2 cm environ en dehors et au-dessous du

tubercule pubien en dessous du ligament inguinal. L'aiguille est dirigée latéralement de 30°,
très légèrement en arrière et en haut pour passer sous le bord inférieur de la branche
supérieure du pubis et traverser le muscle pectiné, jusqu'à obtenir une contraction des
adducteurs à intensité minimale. Le nerf est situé à une profondeur de 3,5 - 7 cm selon la
corpulence du patient.

1 : EIAS
2 : tubercule pubien
3 : pli inguinal
4 : Pouls fémoral
5 : point de ponction du bloc au pli inguinal
6 : point de ponction du bloc au pubis
7 : point de ponction du bloc du nerf fémoral

28
Les symptômes peuvent revenir après un certain laps de temps, mais les névralgies aiguës
sont généralement soulagées par un traitement purement médical.

b. CHIRURGICAL :

La chirurgie reste le traitement de référence pour soulager une névralgie obturatrice chronique
lorsqu’elle est due à un syndrome canalaire ou à une compression et qu’elle a été mise en
évidence par un examen clinique complet, par un bloc anesthésique positif du nerf obturateur.
L’EMG et l’IRM ou le scanner sont systématiques avant l’intervention.

VOIE D’ABORD BASSE DU NERF OBTURATEUR

 Incision Verticale

L’incision a été réalisée verticalement dans la direction des adducteurs.

Le fascia des muscles pectiné et long adducteur est divisé, l’espace entre les deux muscles est
disséqué de manière à voir apparaître la branche antérieure du nerf . Il suffit alors de la suivre
en remontant vers le pubis. On retrouve ainsi la branche postérieure issue de la division du
nerf dans le canal sous-pubien.

Le foramen obturé est ainsi visible, on accède jusqu’à la cavité pelvienne en enlevant la
graisse présente en grande quantité dans le canal.
Le nerf obturateur peut être dégagé, mais les vaisseaux obturateurs sont étroitement liés au
nerf dans son passage dans le canal.

29
 Incision verticale de la cuisse à l’origine des adducteurs

Haut

Dehors

Canal obturateur

Long adducteur

Pectiné

Branche
Vaisseaux antérieure du
obturateurs nerf obturateur G

 Incision transverse

La deuxième incision effectuée sur l’autre jambe

est conforme à ce qui est décrit dans la littérature :
une incision transverse de 5 cm est réalisée au
niveau de l’aine, à 1cm de la symphyse pubienne,
à l’origine du long adducteur.
La veine saphène est réclinée latéralement.

L’incision est plus minime, mieux centrée sur le foramen obturé ; la cicatrice résultante sera
vraisemblablement moins disgracieuse puisque située dans le pli inguinal au niveau de la
région pubienne et pouvant ainsi être masquée par les sous-vêtements.

30
 Haut

Dedans

Branche antérieure du
nerf obturateur

Pectiné

Long adducteur

Haut

Dedans

rameaux destinés au court

adducteur

Long adducteur

31
 • VOIE D’ABORD PELVIENNE :

3 incisions sont réalisées sur la paroi abdominale.

L’incision via l’ombilic permet le passage de la
caméra, tandis que les deux autres reçoivent les
instruments nécessaires à l’intervention.

Les névralgies obturatrices étant vraisemblablement dues à une compression du nerf au

niveau de son passage dans le canal obturateur, il est plus aisé de réaliser une neurolyse du
nerf par voie haute de manière à inciser le muscle obturateur interne et la membrane
obturatrice lorsqu’ils sont responsables de la compression du nerf.

Pour atteindre le nerf obturateur, une incision du péritoine est réalisée, entre les vaisseaux
iliaques et l’artère ombilicale.
Haut

Dedans

Artère
ombilicale D Veine obturatrice D

Vaisseaux iliaques

Utérus Nerf obturateur D

Les vaisseaux obturateurs sont visibles, il est possible de les clipper lorsqu’ils gênent l’accès
jusqu’au nerf obturateur.

Face à ce type de syndrome canalaire, l’important est de dégager le nerf dans son trajet
endopelvien en incisant le muscle obturateur interne.

La technique vue ci-dessus aborde le nerf obturateur par voie transpéritonéale mais il est
possible de réaliser un abord pré-péritonéal.

32
 NEUROLYSE DU NERF OBTURATEUR PAR VOIE COELIOSCOPIQUE

Cas clinique 1 :
Patiente de 43 ans

Opérée pour pose de bandelettes TVT en mars 2003, elle a présentée dès le réveil une
douleur sans systématisation nette, intéressant la moitié rostrale de la face antérieure de
cuisse gauche, majorée par la position debout prolongée et la marche. Il existait une boiterie
antalgique par esquive de l’appui à gauche.
L’examen clinique ne révéla aucun trouble sensitif, aucun déficit moteur. Les potentiels
évoqués s’avérèrent normaux.
En août 2003 elle bénéficia d’une première infiltration du nerf obturateur gauche, avec un
effet bénéfique immédiat mais temporaire.
En novembre 2004, il lui a été proposé de réaliser une neurolyse du nerf obturateur par voie
cœlioscopique.
Haut

AVANT Dehors

Nerf obturateur G

Bandelette TVT cravatant le nerf

APRES

Nerf obturateur G dégagé mais

très inflammatoire

La bandelette TVT cravatait le nerf obturateur ; ce dernier a pu être libéré en totalité en

sectionnant la bandelette.

Depuis cette intervention, la patiente ne présente absolument plus de douleur dans le territoire
du nerf obturateur et elle a pu reprendre une activité quasi normale.
33
Cas clinique 2 :
Patiente 48 ans

Depuis 10 ans, elle présentait une douleur du pli de l’aine droite irradiant vers le haut en
lombaire droit et vers le bas à la face antéro-rostro-médiale de la cuisse. Il n’existait pas de
paresthésies ni déficit moteur.
En 2004 elle bénéficia d’une infiltration sous scanner du nerf obturateur qui se révéla
partiellement positif avec 75% d’amélioration, et efficace pendant trois semaines.
Haut
Elle fut opérée en mars 2005 par cœlioscopie.

Dedans

Nerf obturateur D

Le canal obturé est étroit, le nerf semble

comprimé par le muscle obturateur interne

Membrane obturatrice

Le muscle obturateur interne et la

membrane obturatrice sont incisés pour
décomprimer et isoler le nerf obturateur.

Le nerf obturateur est dégagé

Depuis l’intervention elle ne souffre plus de ses douleurs à la cuisse, cependant il persiste un
point douloureux au niveau du foramen obturé sans doute du à l’incision du muscle obturateur
interne. Au quotidien elle ne prend plus d’antalgiques.
34
CONCLUSION :

Longtemps délaissées, ces douleurs sont sans doute plus répandues qu’on ne le pense,
mais le problème principal est de savoir poser le bon diagnostic. Aujourd’hui enfin, on
commence à proposer des solutions thérapeutiques aux patients souffrant de névralgies
obturatrices.

Le nerf obturateur peut donc être responsable de véritables névralgies obturatrices, mais il est
également responsable de douleurs projetées.
Il est donc capital de réaliser systématiquement un examen clinique de la hanche homolatérale
lorsqu’un malade souffre de gonalgies. Pourtant les douleurs projetées sont méconnues, en
effet il n’est pas rare de voir des examens coûteux prescrits uniquement pour le genou alors
que le problème intéresse l’articulation coxo-fémorale…

L’anatomie est la base de la sémiologie, elle est indispensable à la compréhension et à

l’explication de certains mécanismes pathologiques. Dans ce projet nous avons mis en
évidence l’intérêt de l’étude anatomique du nerf obturateur pour comprendre et surtout
soulager ce type de névralgies.

Malgré le nombre limité d’examens complémentaires à notre disposition, ces douleurs sont
aujourd’hui mieux prises en charge. La cœlioscopie, abordant le nerf dans son trajet
endopelvien, est une technique chirurgicale appelée à se développer, les résultats post-
opératoires sont encourageants.

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. F.H. Netter : Atlas d’anatomie clinique. 3ème édition

2. Gray’s Anatomy

3. H. Rouvière : Précis d’anatomie et de dissection. 9ème édition

4. Gosling, Harris, Whitmore, Willian :

Anatomie humaine, atlas en couleurs 2è édition

5. A.Bouchet, J.Cuilleret :
Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle – le membre inférieur. 3ème édition

6. G.Paturet: Traité d’anatomie humaine – membre supérieur et inférieur. Tome II

7. Bradshaw C, Mc Crory P, Bell S, Brukner P.

Obturator nerve entrapment : A cause of groin pain in athletes.
Am J Sports Med 1997;25(3):402-408

8. Sorenson E, Chen J, Daube J.R.

Obturator neuropathy : causes and outcome.
Muscle Nerve 2002;25:212-214

9. Harvey G, Bell S.
Obturator neuropathy. An anatomic perspective.
Clinical orthop 1999 Jun;(363):203-11

10.Brukner P, Bradshaw C, Mc Crory P.

Obturator neuropathy a cause of exercise-related groin pain.
The phycisian and sportsmedicine may 1999;27(5)
Ou sur : http://www.physsportsmed.com/issues/1999/05_99/brukner.htm

11.Olivier Choquet
Bloc du nerf obturateur
http://www.alrf.asso.fr/site/techniques/mbrinf/b_obt.htm

12. Denis Arnaud

Les muscles adducteurs de la hanche, MSBM réalisé en 2002-2003 à Nantes

13. Segard Julien

Le muscle Pectiné, MSBM réalisé en 2002-2003 à Nantes

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