DOCTORAT DE L’UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

ECOLE DOCTORALE : « CERVEAU, COMPORTEMENT ET COGNITION »

SUJET DE LA THESE :

ETUDE PRECLINIQUE ET CLINIQUE DE LA PHASE PRECOCE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER

SOUTENUE PAR STEPHANE EPELBAUM

LE 28 SEPTEMBRE 2015

POUR OBTENIR LE TITRE DE DOCTEUR DE L’UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

Devant le Jury composé de

Pr CHARLES DUYCKAERTS, PU-PH, Université Paris 6 (Directeur de thèse)

Dr BENOIT DELATOUR, CR CNRS (Directeur de thèse)

Pr MATHIEU CECCALDI, PU-PH, Université de la Méditerranée (Rapporteur)

Dr FREDERIC CHECLER, DR INSERM (Rapporteur)

Dr MAÏ PANCHAL, LECMA (Examinateur)

Pr DIDIER DORMONT, PU-PH, Université Paris 6 (Examinateur)

1
 Ne demande jamais

ton chemin à celui qui le connaît.

Tu risquerais de ne pas t’égarer.

Rabbi Nahman de Bratslav

2
Résumé :

Au cours de cette thèse nous avons étudié le stade débutant de la maladie d’Alzheimer par deux
approches distinctes. D’un point de vue fondamental, nous avons étudié le rôle des oligomères
d’Aß dans un modèle d’injection intracérébrale de ces espèces solubles chez la souris sauvage.
Nous avons notamment montré que ces injections engendraient chez l’animal des désordres
mnésiques aigus et réversibles qui s’apparentent à ceux qui sont observés au cours de la maladie
d’Alzheimer. Nous avons aussi mis en évidence une diminution d’expression d’une protéine
post-synaptique (PSD95), une augmentation de la phosphorylation de la protéine Tau et une
hyperactivation neuronale induites par ces injections, Ces modifications histo-fonctionnelles
généralisées concordent avec le profil de dissémination diffus des solutions peptidiques
injectées comme en atteste la mise en évidence de peptide Aß dans des régions distantes du site
d’injection en immunohistochimie mais aussi en spectrométrie de masse. D’un point de vue
clinique nous avons étudié la valeur du Rappel Libre/Rappel Indicé 16 items (RLRI16), un test
de mémoire épisodique, au sein d’une cohorte de patients consultant pour une plainte mnésique
ayant participé à un essai thérapeutique multicentrique national. Dans cette cohorte, le RLRI16
s’est avéré être le meilleur prédicteur de la survenue d’une démence d’Alzheimer probable dans
les 5 ans qui ont suivi son administration. Le grand nombre de participants, la durée de l’étude
et le mode de recrutement (par les généralistes) nous ont permis de proposer des valeurs seuils
qui pourront aider le clinicien dans sa pratique quotidienne et permettront de définir des
critères d’inclusion dans de nouveaux essais thérapeutiques.

Mots clés : Maladie d’Alzheimer, Peptide Aß, oligomères, mémoire épisodique, étude
longitudinale prospective.

3
Title : Clinical and preclinical study of the early phase of AD

We studied the early phase of Alzheimer’s disease with two approaches, experimental and
clinical. Firstly, experimentally, we injected Aβ oligomers in the brain of wild type mice. We
showed that these soluble species elicited memory impairment reminiscent of those found in AD
although in our case they were both acute and reversible. We also evidenced a decrease in the
expression of a postsynaptic protein (PSD95), an increase in the phosphorylation of Tau and a
neuronal hyperactivity one week after these injections. These histo-functional changes were
observed throughout the brain. The diffusion of the Aß injectate shown by
immunohistochemistry and by mass spectrometry imaging was widespread. Clinically, we
confirmed the usefulness of a memory test, the Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT)
to predict the risk of dementia of the Alzheimer’s type (DAt) up to 5 years prior to its onset. This
was made possible by the study of a cohort of patients who consulted for memory complaints
and were then included in a multicentric national clinical trial conducted in France. In this
cohort, the FCSRT proved to be the best predictor of the further conversion to a DAt. The large
number of participants, length of the follow-up and recruitment type (mainly by the general
practitioners) allowed us to derive thresholds to be used by clinicians in their daily practice or
as inclusion criteria in new clinical trials.

Key Words: Alzheimer’s disease, Aß peptide, Oligomers, episodic memory, longitudinal

prospective study.

4
Remerciements :

Je remercie tout d’abord sincèrement Mme Maï Panchal, MM Mathieu Ceccaldi, Frédéric Checler
et Didier Dormont de m’avoir fait l’honneur d’accepter de juger ce travail.

Je remercie infiniment MM Charles Duyckaerts et Benoît Delatour d’avoir encadré ce travail,

Merci pour leur accompagnement. Merci pour la patience et les conseils qu’ils m’ont offerts
durant ces années. La richesse de leur enseignement est pour moi source d’inspiration et d’un
immense respect.

Merci aux membres de la team Alzheimer’s and Prions diseases à l’ICM actuels et passés qui
m’ont accueilli dans le monde de la « vraie science » et m’ont permis de progresser à leur
contact. En particulier je souhaite vivement remercier Jérome Braudeau, Adina Lazar, Etienne
Levavasseur, Myriam Ly-le Moal, Maï Panchal (encore mais pas pour la même raison), Luce
Dauphinot qui m’ont beaucoup apporté à mon arrivée au laboratoire Escourolle. Je remercie
particulièrement Ihsen Youssef sans qui rien de tout cela n’aurait été possible. Son expertise
technique n’a d’égal que sa grande gentillesse. Merci aussi à Pascale Lacor, Bernard Brugg et
Pierre Chaurand pour leur confiance au cours de notre collaboration scientifique. Merci à Marie
Claude Potier et à Stéphane Haïk de continuer à m’accueillir dans leur équipe en tant que
« membre volant » et pour toutes les discussions stimulantes et intéressantes que j’ai pu avoir
avec chacun d’eux.

Merci à Francesca Di Stefano, Christelle Cantet, Nicola Coley, Hovagim Bakardjian, Harald
Hampel, Simone Lista, Sandrine Andrieu et Bruno Vellas pour leur participation au projet de
recherche clinique sur le RLRI16. Sans les efforts de tous, ce projet ne pourrait aboutir.

Merci à mes collègues du département de neurologie pour leur aide et compréhension durant la
réalisation de cette thèse. Je tiens tout particulièrement à remercier Bruno Dubois et Agnès
Michon qui ont fait preuve d’une grande patience à mon égard. Leur soutien m’inspire une
profonde gratitude.

Merci aux organismes qui, à titre privé (la FRM qui m’a accordé une bourse de thèse pour les 2
premières années et le comité du plan Alzheimer qui a choisi de m’octroyer le poste de chef de
clinique Alzheimer comportant un temps dédié à la recherche) ou non (la fondation Claude
Pompidou pour le financement d’un Scanner de lame Nanozoomer qui a grandement facilité les
analyses des lames histologiques et la LECMA pour le financement du projet sur les oligomères
d’Aß), ont financé ma thèse. Merci aussi au Dr Thierry Dubard de Gaillarbois qui m’a accordé sa
confiance en tant que remplaçant durant les deux premières années de ma thèse ce qui, au-delà
des aspects matériels a été une chance pour ma pratique neurologique.

Merci à mes parents (et une pensée spéciale à mon père en cette occasion), à Anne Laure de
m’avoir soutenu avec ce mélange bien à elle de douceur et de fermeté durant ces années riches
sur le plan professionnel mais aussi personnel, à mes enfants, Solal, Maël et Camille (les deux
derniers m’ayant notamment fait l’honneur de naitre pendant la réalisation de cette thèse).

5

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Study population ..........................................................................................................................................................73

Clinical assessment .....................................................................................................................................................74

Dementia diagnosis.....................................................................................................................................................75

Statistical Analysis.......................................................................................................................................................76

Baseline characteristics............................................................................................................................................79

ROC curve analyses and determination of cut-offs for the different neuropsychological
tests......................................................................................................................................................................................81

Comparison between ROC curves with their respective AUCs. ..........................................................82

Prognosis according to different FCSRT cut-offs. .......................................................................................82

DISCUSSION......................................................................................................................................................................83

REFERENCES....................................................................................................................................................................92

3.3 Deuxième étude : Etude de la diffusion et de la toxicité in vivo des oligomères d’Aß. un
modèle de maladie d’Alzheimer aiguë ? ........................................................................................................ 108

3.3.1 Rationnel..................................................................................................................................................... 108

3.3.2 Principaux résultats ............................................................................................................................... 110

Acute amnestic encephalopathy in amyloid-ß oligomers injected mice is due to their widespread
diffusion in vivo............................................................................................................................................................. 112

Abstract............................................................................................................................................................................ 113

Key words ....................................................................................................................................................................... 113

1. Introduction.......................................................................................................................................................... 114

2. Materials and Methods..................................................................................................................................... 115

2.1. Oligomers preparation & characterization .......................................................................................... 115

2.2. Animals ......................................................................................................................................................... 115

2.3. Stereotactic injections ............................................................................................................................ 116

2.4. Behavioral analysis .................................................................................................................................. 116

2.5. Tissue preparation................................................................................................................................... 117

2.6. Histology ...................................................................................................................................................... 117

2.7. Images acquisition & analysis ............................................................................................................. 117

2.8. Imaging mass spectrometry................................................................................................................. 118

8
 2.9. Statistical analysis .................................................................................................................................... 119

3. Results..................................................................................................................................................................... 119

3.1. In vitro characterization of injectates .................................................................................................... 119

3.2. Injected ADDLs detection in mouse brain...................................................................................... 119

3.3. Behavioral effects associated with ADDLs injection.................................................................. 120

3.4. Neuropathological consequences of ADDLs injections............................................................. 120

4. Discussion.............................................................................................................................................................. 121

5. Acknowledgements ........................................................................................................................................... 123

6. Conflict of interest.............................................................................................................................................. 123

7. References.................................................................................................................................................................. 124

8. Figure legends .......................................................................................................................................................... 129

1) Supplementary Material and Methods ................................................................................................. 139

2) Supplementary Results ........................................................................................................................................ 139

3) Supplementary Fig. 1 ............................................................................................................................................ 140

4) Supplementary Reference ........................................................................................................................ 140

4. Discussion.............................................................................................................................................................. 141

5. Conclusion et perspectives............................................................................................................................. 153

6. Annexes .................................................................................................................................................................. 188

5.1 Collaboration à des articles publiés. ........................................................................................................ 188

5.2. Chapitres de livres publiés dans le domaine de la maladie d’Alzheimer................................. 197

9
1. AVANT-PROPOS :

La maladie d’Alzheimer (MA) représente la première cause de démence dans le monde. Le

nombre de patients est en constante augmentation principalement du fait de l’allongement de la

durée de vie surtout dans les pays à fort niveau économique (Reitz, Brayne et al. 2011). La prise

en charge de cette affection est donc un enjeu majeur de société et de santé publique (cf. Rapport

OPEPS 2005 – François Dartigues : http://www.assemblee-nationale.fr/12/rap-off/i2454.asp).

Le principal facteur de risque de la maladie d’Alzheimer est l’âge. L’incidence double tous les 6

ans environ, à partir de l'âge de 60 ans (Mayeux and Stern 2012). Au-delà de 75 ans, l’affection

touche environ 13 % des hommes et 20 % des femmes. Au-delà de 85 ans, la prévalence s’accroît

encore jusqu’à 25% (WHO 2012).

En France on estime qu’entre 800 000 et 900 000 personnes sont atteintes de la maladie

d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée (Helmer, Peres et al. 2006). L’incidence s’élève à 225

000 nouveaux cas par an et l’espérance de vie après le début des symptômes est en moyenne de

8,5 ans. Une méta-analyse de l’incidence de la maladie dans plusieurs pays montre qu’elle diffère

peu entre études et n’est pas affectée par la zone géographique (Ziegler-Graham, Brookmeyer et

al. 2008). Les chiffres de prévalence devraient globalement doubler dans les 20 ans en raison du

vieillissement de la population.

Le rapport annuel 2013 du ‘Global Observatory for Ageing and Dementia Care’ (Alzheimer’s

Disease International, London, UK) estime que le nombre de malades souffrant d’une démence

dans le monde va passer de 35 millions en 2010 à 115 millions en 2050 (Prince, Bryce et al.

2013). La maladie d’Alzheimer serait à l’origine de 60 à 70 % des cas. La plus forte augmentation

de prévalence est à prévoir dans les pays en développement, en phase de transition

démographique. Une méta-analyse menée à partir des études épidémiologiques publiées entre

10
2001 et 2010 sur la population chinoise a montré que la prévalence réelle en 2010 dépassait de

20% les estimations antérieures faites sur de plus petits échantillons de population (Chan,

Wang et al. 2013). Deux études épidémiologiques, britannique et danoise, parues en 2014

mitigent toutefois ce propos en montrant que l’incidence de la maladie serait en décroissance au

cours de ces dernières décennies pour des raisons qui restent mal élucidées (Christensen,

Thinggaard et al. 2013, Matthews, Arthur et al. 2013) mais vraisemblablement en relation avec

la qualité croissante de la prise en charge de facteurs de risque (notamment cardio-vasculaire),

Les divergences entre études s’expliquent en partie par des biais méthodologiques et des

fluctuations régionales de facteurs environnementaux mais aussi par la redéfinition des critères

de diagnostic de la MA (Reitz, Brayne et al. 2011). Même avec des critères de diagnostic

similaires, la sensibilisation du corps médical à l la MA est plus élevée qu’il y a 20 ans, et

l’attention portée à des cas modérés ou atypiques, naguère non diagnostiqués, a augmenté

(Chan, Wang et al. 2013). Il faut cependant noter que, même aujourd'hui, le diagnostic reste

souvent méconnu, puisque, d’après le rapport ministériel de JF Girard datant de 2000, seulement

50 % des cas sont diagnostiqués et seulement 20 % des patients ayant une MA bénéficient d’un

traitement spécifique.

La partie quantifiable du coût sociétal de la maladie d’Alzheimer comprend les dépenses

‘formelles’ : incluant le coût du suivi médical, et le coût de l’aide sociale et institutionnelle.

L’investissement informel (non rémunéré), de la famille et des proches est, lui, plus difficile à

estimer, et sa part à l’effort de prise en charge globale est variable d’un pays à l’autre. Il faut

noter que 60 % des malades d’Alzheimer demeurent à leur domicile, avec le concours essentiel

des aidants (en particulier de leurs familles), les autres sont en établissement. Cause principale

de dépendance lourde des personnes âgées, c’est le motif premier de leur entrée en institution.

Cet investissement informel dépend de plusieurs facteurs incluant notamment, la disponibilité

des filières ‘formelles’ de soins. A ce titre plusieurs études relient directement la part de soins

informels au produit intérieur brut des pays étudiés. Le coût mondial cumulé de la maladie

d’Alzheimer engendré par les dépenses formelles de soin (traitement et soins) s’élève à $604

11
milliards (€436,109 milliards) soit près de 1% du produit intérieur brut mondial. Quatre-vingt

dix pour cent de ces dépenses concernent l’Europe et l’Amérique du Nord qui, ensemble, ne

comptent que 45% des malades (WHO 2012). La majorité d’entre eux se trouve donc dans des

régions du monde en pleine transition démographique dans lesquelles le système de soins

s’appuie encore largement sur la prise en charge informelle des malades ; ce qui suggère que les

dépenses de santé mondiales liées à la maladie d’Alzheimer sont encore sous-estimées et

augmenteront de façon importante dans les prochaines décennies.

Dans leur rapport annuel Alzheimer’s disease international 2011, Prince et collaborateurs

(Prince, Bryce et al. 2011) soulignent l’importance d’un diagnostic précoce de la MA, et

concluent que le coût sociétal de la maladie pourrait être réduit de façon significative avec une

prise en charge précoce et adaptée des malades, indépendamment de l’évolution des possibilités

thérapeutiques disponibles. Ils préconisent de favoriser le diagnostic formel qui, selon les

auteurs, est encore trop souvent méconnu, et confondu avec le vieillissement normal. Le

diagnostic est en réalité souvent posé tardivement, en raison de la difficulté à l'aborder

ouvertement, de la croyance erronée que le déclin cognitif est un élément normal du

vieillissement, et surtout, d’un esprit de fatalisme reposant sur la conviction que rien ne peut

être fait pour pallier le déclin cognitif (Prince, Bryce et al. 2011). Le diagnostic précoce ainsi

qu’une meilleure prise en charge pharmacologique et non pharmacologique pourraient retarder

l'aggravation de la dépendance cause principale des coûts induits par la maladie (financier ou

personnel) (Banerjee and Wittenberg 2009).

Mon activité clinique qui n’a pas cessé durant la réalisation des travaux plus fondamentaux de

cette thèse m'a permis d'envisager la MA sous les deux aspects de la neuropsychologie et de la

recherche sur les modèles animaux. Je me suis concentré sur la phase précoce de la maladie que

j'ai étudiée de ces deux points de vue. Ce manuscrit de thèse est constitué de quatre parties :

l’introduction, la présentation des études réalisées, la discussion de ces études et enfin une

conclusion ouvrant sur les perspectives de recherches. L'introduction est une revue de

12
l’évolution du concept de maladie d’Alzheimer. Nous verrons qu’il existe une évolution parallèle

entre les avancées dans le domaine de la physiopathologie qui relèvent de la recherche

préclinique et celles qui ont vu le jour sur le plan médical grâce à la recherche clinique.

L'introduction a pour but de sensibiliser le lecteur à la thématique de l’étude de la phase précoce

de la maladie. Dans la seconde partie, détaillant deux projets de recherche réalisés au cours de

cette thèse, nous analyserons, le rôle toxique des oligomères d’Aß qui selon l’hypothèse de la

cascade initie une série d’évènements responsables de la démence. Nous verrons ensuite

comment identifier le plus précocement possible la MA grâce à un test neuropsychologique

permettant d’analyser le fonctionnement de la mémoire. Enfin, dans les troisième et quatrième

parties nous discuterons les résultats obtenus en les intégrant dans la perspective des travaux

futurs.

13
2. INTRODUCTION

2.1 EVOLUTION DES CONCEPTS.

2.1.1 FIN 19E- DEBUT 20E : MISE EN RAPPORT DE SYMPTOMES DE DEMENCE AVEC
CERTAINES LESIONS CEREBRALES MICROSCOPIQUES – NAISSANCE DU CONCEPT DE MALADIE
D’ALZHEIMER.

La démence (de-mens: perte de l'esprit) sénile est un syndrome dont les premières descriptions

remontent à l’antiquité : dans l’Egypte antique ou dans le monde gréco-romain, il était admis que

d’importants troubles mnésiques pouvaient s’observer au cours du vieillissement (Halpert

1983). Le terme de «démence présénile d’Alzheimer » a été attribué par Emil Kraepelin (Fig. 1)

Figure 1 Emil Kraepelin (1856-1926) Aloïs Alzheimer (1864-1915) Oskar Fischer (1876-1942)

à la description d’Aloïs Alzheimer, en 1906, du cas d’une femme de 51 ans, atteinte de démence,

chez qui l’examen neuropathologique avait mis en évidence une perte neuronale dans la partie

superficielle du cortex, « des petits foyers miliaires disséminés … dus au stockage d’un produit

14
métabolique singulier dans le cortex » (les plaques séniles) et « des altérations singulières des

neurofibrilles à l’intérieur d’une cellule d’aspect normal» (les dégénérescences neurofibrillaires

ou DNF) (Alzheimer 1906). Ce sont les DNF qu'Alois Alzheimer a été le premier à décrire. Blocq

et Marinesco, Redlich et surtout Oskar Fisher ont décrit en détail les plaques séniles et leur

évolution – plaques séniles qu'on pensait plus caractéristiques de la démence sénile (Amaducci,

Rocca et al. 1986). L’histoire a retenu ce cas comme la description initiale de démence présénile,

même si certains auteurs avaient décrit, avant Alzheimer, la présence de plaques corticales à

l’autopsie de patients atteints de démence (Blocq and Marinesco 1892). Oskar Fischer (Fig.1), en

particulier, a beaucoup contribué à la mise en évidence des lésions au cours de la maladie

d’Alzheimer en individualisant les plaques dites neuritiques (Fig. 2) (Goedert 2009). Durant la

première moitié du XXème siècle, la maladie d’Alzheimer est considérée comme une cause rare de

démence pré-sénile, et reste peu étudiée. Il faut attendre les années 1970 pour que s’impose

l’idée que la plupart des démences séniles sont en réalité des maladies d’Alzheimer (Tomlinson,

Blessed et al. 1970). Terry et Robert Katzman ont insisté sur la parenté lésionnelle des

démences présénile (« d'Alzheimer ») et sénile dans un ouvrage qui fit date (Katzman R, Terry

RD et al.)– ce qui conduisit à forger le terme, incompréhensible aujourd'hui, de démence sénile

de type Alzheimer (Terry and Katzman 1983) avant que tous les cas, quel que soit leur âge, ne

soient regroupés sous le diagnostic de maladie d'Alzheimer.

15
Figure 2 : Plaques neuritiques dessinées par Oskar Fischer en 1907. Imprégnation argentique.

16
2.1.2 LES ANNEES 80 : COMPOSITION BIOCHIMIQUE DES LESIONS ET PREMIERS CRITERES
DIAGNOSTIQUES

2.1.2.1 En clinique : les critères de Mc Khann

Les premiers critères cliniques formalisant le diagnostic de maladie d’Alzheimer ont été établis

par Mc Khann et al. en 1984 (McKhann, Drachman et al. 1984). Ces critères, du « National

Institute of Neurological Disorders and Stroke–Alzheimer Disease and Related

Disorders Association (ou NINCDS-ADRDA)», sont principalement cliniques. Le diagnostic repose

sur l’installation insidieuse et progressive de trouble de la mémoire et d’autres fonctions

cognitives sans trouble moteur, sensitif ou de la coordination, du moins au début de la maladie.

Les examens biologiques et d’imagerie ne permettent pas d’étayer ce diagnostic mais

simplement d’exclure d’autres causes de démence (hypothyroïdie profonde, tumeur cérébrale,

etc.). Ces critères ont ensuite été repris dans le manuel diagnostique DSM IV-R de l’American

Academy of Psychiatry encore beaucoup employé, notamment dans les études longitudinales

ayant débuté avant 2013 (cf. Tableau 1). Ils ont été utilisés durant 27 ans avant d’être révisés

par le National Institute of Aging et l’Alzheimer’s Association (McKhann, Knopman et al. 2011).

Cette nouvelle version prend en compte les disparités qui existent entre les centres experts qui

pratiquent les explorations neuropsychologiques et paracliniques les plus avancées et les

médecins généralistes qui n’y ont pas accès. Les nouveaux critères font aussi état de formes

typiques (principalement amnésiques) et atypiques de maladie d’Alzheimer, ces dernières,

commençant par un trouble du langage, gestuel ou comportemental. L’utilisation des nouveaux

marqueurs de la maladie (détaillés ci-après) est intégrée. Ces critères révisés ont été repris dans

le DSM V. La particularité de ce dernier manuel diagnostic est de ne plus parler de démence,

délire, troubles amnésiques et cognitifs mais de « troubles neurocognitifs légers » (sans perte

d’autonomie) et « majeurs » (avec perte d’autonomie et remplaçant donc le terme de

« démence »). Les critères initiaux de 1984 avaient une sensibilité de 81% et une spécificité de

17
(seulement) 70%. Malgré cette spécificité modeste, ils ont été largement utilisés en pratique

courante et dans les études, notamment pharmacologiques, jusqu’à aujourd’hui.

18
Tableau 1: Critères diagnostiques de démence de type Alzheimer du DSM-IV R. (traduits

d’après l’American Psychiatric Association, 1994).

1. Apparition de déficits cognitifs multiples comme en témoignent à la fois :

a) Une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à

se rappeler les informations apprises antérieurement)

b) Une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes :

– Aphasie (perturbation du langage)

– Apraxie (altération de la capacité à réaliser des gestes volontaires malgré des fonctions motrices et
sensitives intactes)

– Agnosie (impossibilité à reconnaître ou à identifier des objets malgré des fonctions sensorielles
intactes)

– Perturbation des fonctions exécutives (C’est-à-dire de la capacité de faire des projets, d’organiser ou
d’ordonner dans le temps, une activité impliquant des capacités d’anticipation et d’abstraction)

2. Les déficits cognitifs sont à l’origine d’une altération significative

du fonctionnement social et professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de
fonctionnement antérieur. C’est ce point qui détermine la démence.

3. L’évolution est caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu et irréversible

4. Les déficits cognitifs des critères 1a et 1b ne sont pas dus :

a) À d’autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des déficits progressifs de la
mémoire et du fonctionnement cognitif (par exemple, maladie cérébrovasculaire, maladie de
Parkinson, maladie de Huntington, hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale, tumeur
cérébrale)

b) À des affections générales pouvant entraîner une démence (par exemple, hypothyroïdie, carence en
vitamine B12 ou en folates, hypercalcémie, neurosyphilis, infection par le VIH)

c) À des affections induites par une toxique

5. Les déficits ne surviennent pas de façon exclusive au cours de l’évolution d’une confusion mentale

6. Les déficits ne sont pas expliqués par un trouble psychiatrique (par exemple, trouble dépressif majeur,
schizophrénie)

À début précoce : si le début se situe à 65 ans ou avant

À début tardif : si le début se situe après 65 ans

19
2.1.2.2 En neurosciences : l’identification de l’Aß et de la Tau

Les plaques séniles et des DNF ont été mises en évidence à la fin du 19ème et au début du 20ème

siècle par des techniques d’imprégnations argentiques (Fig. 3). Les travaux de Divry

démontrèrent le caractère amyloïde du coeur des plaques séniles (Divry 1927). Le terme «

amyloïde » est employé pour décrire une substance colorée par le rouge Congo qui est aussi

biréfringente et dichroïque (prenant une couleur verte) en lumière polarisée. Les dépôts

amyloïdes apparaissent fibrillaires en microscopie électronique quelle que soit leur origine

(Cohen and Calkins 1959). C'est Glenner qui découvrit que derrière la multiplicité des protéines

qui pouvaient devenir amyloïdes existait un mécanisme unique: l'enrichissement en feuillets β-

ce qui le conduisit à substituer le terme de β-fibrillose (que la postérité n'a pas retenu) à celui

d'amyloïdose (Glenner 1980, Glenner 1980). C'est aussi Glenner qui séquença les premiers

acides aminés du peptide Aβ isolé à partir de vaisseaux de patients souffrant de trisomie 21.

Allsop et al. avaient, à partir de cœurs de plaques séniles isolées par gradient de densité, analysé

la composition en acides aminés du dépôt amyloïde(Allsop, Landon et al. 1983). Un an plus tard,

le peptide amyloïde-ß (Aß) est isolé et séquencé, d’abord à partir de vaisseaux présentant une

angiopathie amyloïde, ensuite à partir de plaques amyloïdes (Glenner and Wong 1984, Masters,

Simms et al. 1985). En ce qui concerne les DNF, des travaux de microscopie électronique avaient

montré qu’elles étaient composées de paires de filaments hélicoïdaux (Kidd 1963). En testant de

façon systématique les anticorps dirigés contre les éléments du cytosquelette, Brion et al. ont

montré que les anticorps anti-protéine tau marquaient de façon sélective les DNF, les fibres

tortueuses et les couronnes des plaques séniles. Ces données immunohistochimiques furent

confirmées et complétées par des données biochimiques (Brion, Couck et al. 1985, Grundke-

Iqbal, Iqbal et al. 1986).

20
Figure 3 : Plaque amyloïde neuritique (gauche) et dégénérescence neurofibrillaire (droite) mises en évidence

par la technique d’imprégnation argentique de Bodian couplée au bleu de Luxol. Barres : 10µm.

Microphotographies courtoisie du Pr Duyckaerts.

2.1.2.2.1 Le peptide ß amyloïde (ou Aß)

Le peptide Aß dérive d’une glycoprotéine membranaire, produite par les neurones : le

précurseur du peptide amyloïde (amyloid precursor protein, APP)(Kang, Lemaire et al. 1987) .

21
Figure 4 : Voies protéolytiques de l’APP. Les séquences non-amyloïdogène (à gauche) et amyloïdogène (à
droite) se distinguent par la libération de produits métaboliques différents. (Haass, Kaether et al. 2012).

L’APP est l'objet de clivages successifs sous l’action d’enzymes appartement à la famille des

sécrétases (Haass, Kaether et al. 2012) (Fig. 4). On distingue deux voies métaboliques de l’APP.

La première dite amyloïdogène implique un clivage bêta-sécrétase, par l’enzyme BACE1, et un

clivage faisant intervenir le complexe de la gamma-sécrétase comprenant notamment la

préséniline 1 ou 2 , PEN1, APH2 et la nicastrine (Edbauer, Winkler et al. 2003) (Masters and

Selkoe 2012).Le clivage ß libère un fragment sécrété (APPsß). Le clivage gamma-sécrétase se

produit à la membrane, et libère des fragments de longueurs variant de quelques acides aminés.

Les deux espèces majoritairement produites sont l’Aß1-40 et l’Aß1-42. Ce dernier comprend

deux acides aminés (aa) hydrophobes de plus que l’Aß1-40 que qui explique sa plus forte

tendance à l’auto-agrégation et à la précipitation (Straub and Thirumalai 2011). C’est le peptide

Aß1-42 qui est très majoritaire dans les dépôts diffus (les premiers à se former), alors que la

forme courte de 40 aa est la plus produite. Les plaques de dépôts matures en revanche

22
contiennent également l’Aß1-40 et ont des compositions de plus en plus hétérogènes quand

évoluent les plaques (Delacourte, Sergeant et al. 2002).

Dans la seconde voie, l’APP subit un premier clivage alpha-sécrétase juxta-membranaire, dans

une portion de l’APP qui contient l’Aß, libérant un long fragment extracellulaire, APPs-alpha, aux

propriétés neuroprotectrices et neurotrophiques (Stein, Anders et al. 2004). Le clivage gamma-

sécrétase intervient dans les deux voies.

D’autres formes du peptide Aß existent, dont certaines jouent probablement un rôle important

dans la physiopathologie de la maladie d’Alzheimer (Ranaldi, Caillava et al. 2013). Il s’agit des

formes tronquées, résultants du processing de l’APP par différentes enzymes, ou subissant des

modifications post-translationnelles (oxydation, phosphorylation, nitration, racemisation,

isomerisation, pyroglutamylation et glycosylation) (Kummer and Heneka 2014). Parmi ces

différentes isoformes on notera les peptides tronqués en position C-terminale de l’acide aminé

17 à 48 une majorité de ces peptides se terminant aux acides aminés 40 et 42. Les peptides

présentant des troncations N-terminales sont fréquentes dans la maladie d’Alzheimer (Sergeant,

Bombois et al. 2003, Schieb, Kratzin et al. 2011) ce qui pourrait être expliqué par une

propension à l’agrégation plus importante de ces peptides (Pike, Overman et al. 1995). Le rôle de

ces différentes formes d’Aß au cours de la MA est encore incomplètement élucidé et les

méthodes sensibles et spécifiques de détection mises au point ces dernières années sont

nécessaires pour progresser dans la compréhension de leur implication. L’analyse fine des

rapports de ces formes tronquées dans le liquide céphalo-rachidien de patients présentant un

trouble cognitif léger semble par exemple plus pertinent que les dosages des biomarqueurs Aß1-

42, Tau et PTau (cf. infra) pour les distinguer de sujets contrôles (Abraham, Prome et al. 2013).

La même équipe a mis au point un anticorps spécifique de l’Aß1-34 (ou Aß34) et démontré grâce

à cet anticorps la présence de ce fragment chez des souris triple transgéniques ainsi que dans le

cerveau de patients atteint de MA (Caillava, Ranaldi et al. 2014). L’Aß34 aurait un rôle

protecteur vis-à-vis de la MA, du moins dans sa phase précoce (Fukumoto, Cheung et al. 2002,

23
Holsinger, McLean et al. 2002). Dans le futur, une utilisation conjointe de ces différents anticorps

anti-Aß, à divers stades de la pathologie, devrait permettre de raffiner les hypothèses

physiopathologiques et ouvrir de nouvelles opportunités thérapeutiques.

2.1.2.2.2 La protéine Tau

Les DNF sont constituées de filaments de protéine Tau appariés, qui, dans la maladie

d’Alzheimer, se disposent en hélice d’où les termes anglais de ‘paired helical filaments’ (PHF).

La protéine tau fait partie de la famille des protéines associées aux microtubules (microtubule

associated proteins, MAP). Elle joue un rôle dans la formation et la stabilisation des microtubules

(Drubin and Kirschner 1986, Buee, Bussiere et al. 2000, Mandelkow and Mandelkow 2012). Le

lien entre les plaques amyloïdes et les DNF n’est pas clairement établi. Les deux lésions se

forment indépendamment dans des régions distinctes du cerveau. En revanche, les anomalies

neuritiques de la couronne des plaques séniles matures sont immunoréactives aux anticorps

anti-tau (Duyckaerts, Delatour et al. 2009). Ces neurites « dégénérés » contenant de la protéine

tau hyperphosphorylée sont en grande partie des axones issus de neurones situés à distance

des plaques séniles (Delatour and Duyckaerts 2003). La DNF n’est pas spécifique de la MA et se

rencontre dans plusieurs autres maladies neurodégénératives (démence fronto-temporale,

paralysie supranucléaire progressive, démence à DNF exclusives, dégénérescence cortico-

basale), mais la stœchiométrie des isoformes présentes dans les PHF ainsi que leurs niveaux de

phosphorylation permet dans une certaine mesure de les distinguer (Buee, Bussiere et al. 2000,

Goedert and Spillantini 2006).

Le gène codant la protéine tau comporte 16 exons dont l’épissage alternatif produit 6 isoformes,

dont la longueur varie entre 352 et 441 acides aminés, en fonction du nombre d’exons dont ils

sont composés (Fig. 5). Dans la partie carboxy-terminale de la protéine se trouvent 3 ou 4

répétitions des domaines de liaison aux microtubules qui modifient la stabilité des assemblages

de tubulines (Mandelkow and Mandelkow 2012).

24
Figure 5 : Isoformes cérébrales de la protéine tau, chez l’adulte. Elles diffèrent par la
présence ou l’absence dans la région N-terminale d’insertions de 29a.a codées par
les exons 2 (jaune) ou 3 (vert), en même temps que 3 ou 4 répétitions des
domaines d’interaction aux microtubules (cubes noirs) en région C-terminale.
L’isoforme qui ne contient ni les insertions codées par les exons 2 et 3, ni la
répétition codée par l’exon 10, est surtout fœtale (d’après Buee et al, 2000).

2.1.3 LES ANNEES 90 : GENETIQUE ET NEUROPATHOLOGIE

2.1.3.1 La génétique et les modèles de maladie d’Alzheimer

Le gène APP (pour amyloid precursor protein) a été identifié dans le chromosome 21

(Kang, Lemaire et al. 1987).. Il code la protéine du même nom dont le clivage enzymatique est à

l’origine du peptide d’Aß (Goldgaber, Lerman et al. 1987). Chez les sujets trisomiques 21, la

seule expression du gène APP en triple exemplaire suffit à induire de façon constante avec le

vieillissement des lésions de MA (Burger and Vogel 1973, Beyreuther, Pollwein et al. 1993). De

nombreuses mutations du gène de l’APP (Goate, Chartier-Harlin et al. 1991), des présénilines,

sous-unités de la gamma-sécrétase (Sherrington, Rogaev et al. 1995), ont été mises en évidence

et peuvent donner lieu à des formes familiales monogéniques dominantes de MA. A ce jour, on

connaît environ 30 mutations du gène de l’APP, 200 du gène de la préséniline 1 (chromosome

14) et 30 de celui de la préséniline 2 (chromosome 1) pouvant être à l’origine de formes

familiales de MA (http://www.alzforum.org/mutations). Ces formes familiales sont rares, se

25
caractérisent par un début précoce (vers 40-60 ans) et ont toutes une transmission

autosomique dominante. Le fait que ces mutations sont à l’origine de MA est l’argument

principal de l’hypothèse de la cascade amyloïde, qui fut formulée initialement en 1992 et qui

reste plausible (ou possible) à ce jour (Hardy and Higgins 1992). Cette hypothèse stipule que

l’accumulation intracérébrale du peptide Aß du fait d’une production trop importante et/ou d’un

défaut de clairance (la clairance pourrait être enzymatique et intracérébrale) est le primum

movens d’une série d’évènements comprenant l’hyperphosphorylation et l’accumulation

intraneuronale de la protéine tau, une perte synaptique et dans une moindre mesure une mort

neuronale, les troubles cognitifs et en définitive la démence. C’est également l’identification de

ces mutations qui a rendu possible l’élaboration de modèles murins transgéniques (Games,

Adams et al. 1995). Des lignées de souris transgéniques, exprimant un ou plusieurs des gènes

humains mutés à l’origine de formes familiales de MA, sont employées pour modéliser la

maladie humaine. Ces animaux développent des plaques amyloïdes par surproduction chronique

de peptide Aß mais pas de dégénérescence neurofibrillaire similaire à celles constatées chez

l’Homme au cours de la MA. Cependant, ces souris transgéniques sont largement utilisées en

recherche préclinique pour mieux comprendre la physiopathologie de la maladie et aussi tester

des thérapeutiques à visée curative.

Un modèle animal cherche à répliquer les symptômes ou signes (S), les lésions (L) ou les

causes (C) d’une maladie (Duyckaerts, Potier et al. 2008). Ainsi, pour la maladie d’Alzheimer, les

auteurs classent les différents types de modèles animaux de la maladie d’Alzheimer selon ces

trois catégories comme indiqués dans le Tableau 2.

26
Tableau 2: Principaux types de modèles animaux de la maladie d’Alzheimer. Adapté de (Duyckaerts, Potier et

al. 2008)

C C
Modèles S L Score
MA sporadique MA familiale

Lésion cérébrale induite 1 0 0 0 S1L0C0

Injection d’Aß 1 1 0 0 S1L1C0

S1L1C1

MA familiale

Tg APP (mono) 1 1 0 1 ________________________

S1L1C0

MA sporadique

Tg APP (multi) 1 1 0 0 S1L1C0

Tg tau ou APPxtau 1 1 0 0 S1L1C0

S : signe ou symptôme, L : lésion, C : cause, Tg : souris transgénique. Mono : une seule mutation

du gène de l’APP, multi : plusieurs mutations du gène de l’APP, tau : mutation du gène MAPT,

APPxtau, mutations à la fois sur le gène de l’APP et MAPT.

Les souris transgéniques chez lesquelles ont été introduits les gènes mutés de l’APP humain

(souris APP) produisent des dépôts amyloïdes ; ceux-ci surviennent plus tôt si un transgène de

la préséniline-1 mutée (M146L or M146V) (Duff, Eckman et al. 1996) est co-transfecté (souris

APPxPS1). L’apparition plus précoce des lésions est probablement liée à l’augmentation de la

sécrétion de peptide Aβ42 (Langui, Girardot et al. 2004). Dans une lignée de souris développée

par Sanofi-Aventis (souris APPxPS1ki pour knocked-in), le gène humain muté de la PS1 est sous

27
le contrôle du promoteur murin naturel et est associé au gène muté de l’APP humain :

l’accumulation intracellulaire de peptide Aβ et les plaques séniles apparaissent dès les premiers

mois. Ces lésions sont associées à une perte neuronale dans le secteur CA1 de l’hippocampe

(Casas, Sergeant et al. 2004). Le gène humain non-muté de PS1 n’a pas d’effet (Duff, Eckman et

al. 1996).

Augmenter la production de peptide Aβ suffit donc à causer l’apparition de dépôts. La réduction

de sa clairance peut-elle aussi être incriminée ? La néprilysine est une des enzymes considérées

comme responsables de la dégradation du peptide Aβ. Elle est inhibée par le thiorphan. Il a été

signalé que l’infusion chronique de cette molécule pouvait provoquer l’apparition de dépôt chez

le rat (Iwata, Tsubuki et al. 2000). L’invalidation du gène de la néprilysine augmente la

concentration de peptide Aβ et, chez la souris APP, aggrave la pathologie (Farris, Schutz et al.

2007).

Une des surprises des modèles transgéniques APP ou APPxPS1 est l’absence de corrélation entre

les signes cliniques et la charge amyloïde. C’est ainsi que le déficit cognitif peut parfois être

détecté en l’absence d’accumulation (Holcomb, Gordon et al. 1998, Van Dam, D'Hooge et al.

2003) ; il peut être observé après que l’accumulation ait eu lieu (Howlett, Richardson et al. 2004)

mais parfois le déficit est absent malgré une charge amyloïde importante (Bizon, Prescott et al.

2007, Blanchard, Martel et al. 2008). Cheng et al. (Cheng, Scearce-Levie et al. 2007) ont mis en

évidence une dissociation frappante entre la formation des plaques et le déficit fonctionnel chez

des souris transgéniques porteuses de la mutation arctique qui modifie la séquence du peptide

Aβ lui-même et facilite sa précipitation sous forme fibrillaire (sans modification du rapport

Aβ42/40). Ces souris, appelées ARC6, ont plus de plaques que les souris J20 (dont le transgène

est un APP humain portant deux mutations en-dehors de la séquence Aß) mais leur déficit

cognitif ou comportemental est semblable ou inférieur. Ces résultats suggèrent que ce n’est pas

le peptide Aβ fibrillaire qui est toxique mais une forme plus diffusible que celui-ci (Westerman,

Cooper-Blacketer et al. 2002).

28
Pour observer à la fois la pathologie de la protéine tau et celle du peptide Aβ, il est nécessaire

d’introduire un nouveau transgène, celui, cette fois, de la protéine tau humaine mutée. Ce

modèle triple transgénique est cependant très artificiel puisqu’il comporte un assemblage,

jamais observé dans la nature, d’au moins deux et souvent de trois gènes porteurs d’une ou de

plusieurs mutations (Oddo, Caccamo et al. 2003).

Outre les formes monogéniques de maladie d’Alzheimer liées à une mutation de l’APP et dont

dérivent certains des modèles sus-décrits, il existe des facteurs de risque et des facteurs de

prédisposition génétique à la maladie d’Alzheimer. Le principal facteur de risque est la présence

d’une isoforme particulière (ApoE4) de l’apolipoprotéine impliquée dans le transport du

cholestérol intracérébral (Kanekiyo, Xu et al. 2014). Une modulation des dépôts de peptide Aβ

par l’ApoE a été décrite chez les souris APP (croisée avec des souris chez lesquelles le gène de

l’ApoE murin avait été invalidé, ou porteuses du gène de l’ApoE3 ou 4 humain). Ces résultats

confirment le rôle joué par l’ApoE dans la topographie et le type des dépôts amyloïdes

(Duyckaerts, Potier et al. 2008).

Des études internationales analysant le génome entier de milliers de participants, sains ou

atteints de la maladie d’Alzheimer (GWAS pour genome wide association studies) ont mis en

évidence des polymorphismes génétiques prédisposant au développement de la maladie

d’Alzheimer (Harold, Abraham et al. 2009, Lambert, Heath et al. 2009, Hu, Pickering et al. 2011,

Hollingworth, Sweet et al. 2012). Ces études qui ont suscité de nouvelles hypothèses

physiopathologiques à explorer, ne permettent pas, toutefois, d’identifier de nouveaux

marqueurs diagnostiques de la maladie d’Alzheimer tant les effets, même cumulés, de ces

différents polymorphismes sont faibles (Naj, Jun et al. 2014).

L’injection de broyats cérébraux, riches en peptide amyloïde Aβ chez des souris transgéniques

APP trop jeunes pour avoir développé des dépôts accélère leur apparition (Meyer-Luehmann,

Coomaraswamy et al. 2006). Ce caractère « infectieux » de l’Aß est décrit de façon plus détaillée

dans le chapitre «Autres hypothèses physiopathologiques de la maladie d’Alzheimer ».

29
En ce qui concerne les injections d’Aß intra cérébrale, il est important de noter qu’avant les

années 2000 ce type de modèle était jugé comme peu représentatif de la maladie d’Alzheimer ce

qui a indirectement conduit à l’essor de l’utilisation des modèles transgéniques. Dans une étude

princeps (Games, Khan et al. 1992), diverses préparations d’Aß, fibrillaire ou monomérique de

différentes tailles (1-40, 1-38 et 25-35), avaient été injectées dans le cerveau de rats ou infusés à

l’aide de micro-pompes. Aucun des paradigmes employés n’avait permis de reproduire les

lésions archétypales de la maladie d’Alzheimer ou d’engendrer des changements

morphologiques par rapport aux solutions contrôles employées. (Cela avait fait dire aux auteurs

que « la simple injection intraparenchymateuse d’Aß dans le cerveau du rat n’est pas un modèle

de maladie d’Alzheimer ». L’injection au marmouset, petit primate, avait quant à elle été

couronnée de succès mais la longueur de l’incubation (6 à 7 ans) ne permettait pas de

poursuivre aisément ces expériences. L’échec chez le rat et le succès chez le primate pourraient

tenir à des différences de séquence d’Aß, celle du primate étant voisine de celle de l’homme

(Baker, Ridley et al. 1993).

2.1.3.2 Les stades de Braak, les phases de Thal et l’énigme physiopathologique.

La marche hiérarchique systématique d’installation des lésions de la maladie d’Alzheimer a été

décrite a la fin des années 90 et au début du 21e siècle : progression centrifuge des DNF à partir

des régions temporales internes (cortex entorhinal et périrhinal, hippocampes) vers les aires

associatives puis jusqu’à l’ensemble du néocortex (Braak and Braak 1991). Les lésions du locus

coeruleus ont été décrites plus tard comme un point de départ encore plus précoce (Braak and

Del Tredici 2011) . Au contraire de quoi, Thal et al. ont montré que les lésions d’Aß progressent

depuis l’isocortex jusqu’aux régions temporales internes, aux noyaux gris centraux, au tronc

cérébral et enfin au cervelet (Thal, Rub et al. 2002) (Fig. 7).

30
Figure 3: Progression des lésions de la maladie d’Alzheimer. A : lésions amyloïdes. B : Lésions Tau. (Jucker

and Walker 2011)

Ce qui est troublant, c’est que contrairement à ce que laisserait penser l’hypothèse de la cascade

amyloïde, la quantité de dépôts amyloïdes (ou charge amyloïde) dans le cerveau des patients

n’est pas corrélée aux symptômes (Delaere, Duyckaerts et al. 1990, Dickson, Crystal et al. 1992,

Giannakopoulos, Herrmann et al. 2003) , on peut trouver des plaques amyloïdes abondantes

chez des sujets normaux sur le plan cognitif, et il n’existe aucune description de démence avec

dépôts d’Aβ seuls (en l’absence de taupathie). En revanche, la corrélation entre les DNF et la

clinique est forte : l’évolution des symptômes suit la progression spatiale des DNF (Dickson,

Crystal et al. 1995, Dickson 1997, Duyckaerts, Bennecib et al. 1997), et l’on sait qu’une taupathie

isolée (dans la démence frontotemporale par exemple) peut être associée à un syndrome

démentiel (Spillantini, Murrell et al. 2006).

Selon l’hypothèse de la cascade amyloïde c’est l’augmentation intracérébrale du peptide Aß qui

entraîne l’apparition de la taupathie et, de façon générale, les anomalies à l’échelle neuronale.

Cependant, cette hypothèse n’explique pas la faible corrélation entre la topographie des plaques

amyloïdes (lorsque celles-ci ne sont pas associées à des lésions tau) et les signes cliniques. Elle

est en contradiction avec les études nécropsiques, qui montrent que les plaques amyloïdes

apparaissent après la taupathie du moins dans le lobe temporal médian et dans les noyaux sous-

31
corticaux (Braak and Braak 1997) (Duyckaerts and Hauw 1997). Enfin, le fait que certains sujets

âgés « cognitivement normaux » puissent présenter d’importantsdépôts amyloïdes cérébraux

est plutôt en défaveur de cette hypothèse ; cette observation initialement rapportée sur des

études autopsiques a ensuite été confirmée in vivo, près de 20% des sujets âgés cognitivement

normaux ayant une charge amyloïde positive en PET-PIB (Delaere, Duyckaerts et al. 1990,

Aizenstein, Nebes et al. 2008).

2.1.4 CES QUINZE DERNIERES ANNEES : FOCUS SUR LA PHASE PRECOCE DE LA MALADIE

Depuis quelques années la recherche sur la maladie d’Alzheimer est en croissance constante

(pour preuve, voir le graphique représentant l’occurrence du mot « Alzheimer’s disease » dans

Pubmed- Fig. 8)

Figure 4: nombre d’articles indexés dans pubmed par année avec comme simple critère de recherche les mots

“Alzheimers disease”. En 1999 : 2815 articles, en 2013 : 7391.

Ces recherches ont entrainé de nombreuses modifications dans les concepts cliniques et

physiopathologiques de la maladie d’Alzheimer.

2.1.4.1 Révision des concepts physiopathologiques – Les oligomères d’Aß

32
Comme on l’a vu au chapitre 2.1.3.1 la cascade amyloïde est l’une des hypothèses les

plus citées par la communauté scientifique pour expliquer la physiopathologie de la

maladie d’Alzheimer. Elle a toutefois des détracteurs qui s’appuient sur le fait qu’il n’a

jamais été possible de reproduire cette succession d’évènements en injectant du peptide

Aß sous forme agrégée dans le cerveau d’animaux (Games, Khan et al. 1992). Cependant,

en culture cellulaire, ce sont des agrégats oligomériques qui ont un effet toxique sur les

neurones alors que le monomère est inactif. Il a été supposé qu’un pool d’oligomères

toxiques d’Aß existait aussi dans la fraction soluble d’Aß mise en évidence dans le

cerveau chez l’Homme. (Selkoe 2008).

Ces espèces sont hétérogènes et ont été étudiées de diverses façons :

2.1.4.1.1 Oligomères « naturels » et « de synthèse »

En culture de cellules les monomères d’Aß n’ont pas d’effet toxique (Lorenzo and Yankner

1994). Le pool soluble d’Aß intracérébral comprenant ces monomères et d’autres

formes, non agrégées, d’Aß est lié à l’importance de l’altération synaptique observée au

cours de la maladie d’Alzheimer (Lue, Kuo et al. 1999) et a l’importance de la taupathie

(nombre de NFT, lui-même corrélé à la clinique) (McLean, Cherny et al. 1999) alors

même que le pool insoluble n’est pas lié à ces marqueurs évolutifs. Ces deux études ne

donnent cependant aucun renseignement sur la morphologie des espèces solubles d’Aß

et seule la seconde permet de distinguer le monomère d’Aß (une bande à 4 kDa) des

espèces de plus haut poids moléculaire. Il faut noter que ces hauts poids moléculaires

pourraient aussi correspondre à une molécule d’Aß liée à une autre molécule (par

exemple ApoE) et il est impossible d’affirmer que ces bandes en western blot

correspondent à une combinaison particulière d’oligomère d’Aß. Cependant, l’innocuité

33
relative des monomères et des espèces agrégées d’Aß et le lien entre fraction soluble

d’Aß cérébral et marqueurs symptomatiques de maladie d’Alzheimer suggèrent qu’il

existe des espèces intermédiaires, entre le monomère et le fibrille constitué de milliers

de peptides que l’on peut appeler oligomères.

Les oligomères d’Aß de bas poids moléculaire (dimères et trimères d’Aß) ont été

décrites par Western blot dans le surnageant de culture de cellules CHO surexprimant

l’APP muté (Walsh, Klyubin et al. 2002). Les oligomères ne sont pourtant pas mis en

évidence à l’échelon ultrastructural. Le surnageant des cellules surexprimant l’APP

inhibe la potentialisation à long terme (LTP) qui sous-tend la consolidation de la trace

mnésique (laissant présumer une toxicité synaptique).

Une immunoréactivité Aß a été mise en évidence à de hauts poids moléculaires

dans des homogénats de cerveaux de souris transgéniques pour la maladie d’Alzheimer

(Tg2576). Une bande à 56 kDa en western blot est décrite comme particulièrement

corrélée aux déficits comportementaux des souris (et est appelée Aß * 56 par les

auteurs) (Lesne, Koh et al. 2006). Elle est considérée comme liée à la présence

d’oligomères d’Aß mais là encore, la possibilité d’une liaison de l’Aß avec une autre

molécule porteuse ne peut pas être écartée en l’absence d’analyse par spectrométrie de

masse.

Des dimères d’Aß ont été mis en évidence dans des homogénats de cerveaux de

patients atteints de maladie d’Alzheimer (Shankar, Li et al. 2008). La spectrométrie de

masse a montré que la bande à 8 kD contenait effectivement des fragments d’Aß mais

l’article n’énumère pas les autres fragments qui auraient pu être associés à l’Aß. L’Aß,

comme précédemment, était extrait des cerveaux l’aide de détergents tels le triton ou

encore avec du SDS. Ces méthodes dites « dénaturantes » laissent planer un doute sur la

présence véritable de ces espèces en conditions physiopathologiques. Il pourrait en fait

34
s’agir d’espèces artificiellement solubilisées à partir des plaques séniles. En conclusion,

le monomère de peptide Aß ne semble pas avoir d’effets toxiques. Une immunoréactivité

Aß est aussi présente sur des bandes de Western Blot à de plus hauts poids

moléculaires. Elles sont généralement interprétées comme correspondant à des agrégats

oligomériques d’Aß qui sont souvent, aujourd’hui, considérés comme les espèces

toxiques.

Des oligomères synthétiques de peptide Aß (appelés ADDLs pour Aß-derived

diffusible ligands) ont été produits (Lambert et al., 1994). Le peptide monomérique de

synthèse (Lambert, Stevens et al. 1994) est reconstitué dans un médium F12, vortexé

puis incubé 24h et enfin centrifugé à 14,000g durant 10 mn. Les agrégats ainsi obtenus

sont globulaires en microscopie à force atomique (AFM) et mesurent environ 5 nm (soit

un poids moléculaire de 17 à 42 kDa) et se distinguent des fibrilles en AFM et en

western blot. Elles entrainent une neurotoxicité à des concentrations nanomolaires et

inhibent la LTP (Lambert, Barlow et al. 1998). Divers facteurs (solvant initial du peptide,

température, temps, pH, force ionique, type de peptide) doivent être pris en compte

dans la synthèse de ces ADDLs (Stine, Dahlgren et al. 2003). Ces auteurs suggèrent que

les voies d’oligomérisation et de fibrillisation du peptide Aß sont distinctes mais que le

passage de la forme oligomérique vers la forme fibrillaire est possible. Les formes

oligomériques sont 10 fois plus toxiques in vitro que l’Aß fibrillaire et 50 fois plus que

l’Aß monomérique (Chromy, Nowak et al. 2003) sur des cellules PC12 (toxicité mesurée

par la viabilité cellulaire mesurée par la réduction du MTT).

Les ADDLs provoquent des anomalies de forme, de composition et de densité des

synapses (de neurones en culture primaire) rappelant celles observées dans le cerveau

de patients atteints de maladie d’Alzheimer . La synaptotoxicité semble liée à

35
l’accumulation du récepteur mGluR5 responsable d’un flux calcique intracellulaire

toxique pour les synapses (Renner, Lacor et al. 2010).

D’autres méthodes de synthèse d’oligomères d’Aß ( ont été mises au point utilisation

de chromatographie d’exclusion permettant d’isoler des « protofibrilles » (Hartley,

Walsh et al. 1999, Jan, Hartley et al. 2010), des « globulomères » formés à partir de 12

monomères d’Aß en parallèle de la voie de fibrillisation bloquant totalement la

potentialisation à long terme sur des tranches d’hippocampe de rat (Barghorn,

Nimmrich et al. 2005), desoligomères obtenus à partir des solutions pures de

monomères (Demuro, Mina et al. 2005). La comparaison des ADDLs aux oligomères

obtenus à partir des solutions pures et à des fibrilles d’Aß montre que les oligomères

provoquent une mort neuronale rapide, les ADDLs ont le même effet mais dans un délai

cinq fois plus long. Les fibrilles enfin causent des anomalies neuritiques mais peu de

mort neuronale (Deshpande, Mina et al. 2006). Les oligomères de type ADDLs (Pillot,

Drouet et al. 1999) et oligomères d’Aß tronqué et cyclisé (pyroglutamate) en N-terminal

(Aß 3(pE)-42) (Youssef, Florent-Béchard et al. 2008) entrainent des troubles cognitifs

après une injection unique chez le rat et diminuent le taux des marqueurs synaptiques

jusqu’à 50 % pour PSD95 (Youssef, Florent-Béchard et al. 2008, Garcia, Youssef et al.

2010).

Comme nous venons de le voir, ces oligomères d’Aß représentent un ensemble

hétérogène sur le plan de leur synthèse, de leur identification, voire de leurs propriétés

biologiques (Benilova, Karran et al. 2012). Les figures 8,9 et 10, tirées de cette revue,

illustrent bien cette hétérogénéité et la complexité des espèces et des mécanismes mis

en jeu par ces oligomères d’Aß. Trois modes de préparation des oligomères synthétiques

sont aussi détaillés dans le tableau 3

36
Figure 5: Oligomères d’Aß. Différentes espèces de différentes tailles ont été décrites ces 15 dernières années.

ADDL : Aß derived diffusible ligands, AßO : « Oligomères d’Aß », ASPD : amylospheroids , TG2-linked Aß:

Oligomères induits par transglutaminase 2, APF: protofibrilles annulaires (Benilova, Karran et al. 2012)

Figure 6: Voies de passages d’une forme à une autre d’oligomère d’Aß depuis le simple monomère jusqu’aux

fibrilles d’Aß. (Benilova, Karran et al. 2012) TG2 : Transglutaminase 2–induced oligomers (Hartley, Zhao et al.

37
2008) Aß 42 CC: Aß double cystéine (mutant) produisant des oligomères d’Aß stabilisés par la présence de ponts

disulfures (Sandberg, Luheshi et al. 2010).

Figure 7: Voies moléculaires rendant compte de la toxicité des oligomères d’Aß. (Benilova, Karran et al.

2012). LTP : long term potentiation, LTD : Long term depression

38
Tableau 3 : Méthode de synthèse des différentes espèces oligomériques d’Aß à partir du peptide
monomérique par trois des principales équipes spécialisées dans ce domaine.

(Demuro, Mina (Jan, Hartley et

(Klein 2002)
et al. 2005) al. 2010)
Solubilisation
Etape 1 : dans du
Solubilisation
Reconstitution 1,1,1,3,3,3-
dans du HFIP et Solubilisation
du monomère hexafluoro-2-
incubation 10-20 dans du DMSO
d’Aß sous forme propanol (HFIP)
mn à température durant 1 mn
solide en et incubation 1 h à
ambiante
solution température
ambiante
Dilution du soluté
Dilution du soluté
obtenu dans de
Evaporation HFIP obtenu dans de
Etape 2 l’eau distillée et
(obtention d’un l’eau distillée et
incubation 15 mn
film peptidique tamponTris (Ph
à température
7,6)
ambiante
Centrifugation à
Centrifugation à
Stockage à – 80°C 16,000g 10 mn à
Etape 3 14,000g 15 mn et
(jusqu’à plusieurs 4°C et
récupération du
mois) récupération du
surnageant
surnageant
Fractionnement
Evaporation de du surnageant
Resuspension du
Etape 4 l’HFIP sous un dans une colonne
film peptidique
flux de N2 durant de
dans du DMSO
5 à 10 mn chromatographie
d’exclusion
Dilution du soluté
Agitation à 500
obtenu dans du Récupération de
tour/mn par une
Etape 5 milieu F12 sans la fraction
micro-barre en
rouge phénol et oligomérique
teflon durant 24-
incubation 24 h à souhaitée
48 h à 22°C
5°C
Centrifugation à Centrifugation à
Etape 6 14,000g 15 mn et 14,000g 15 mn et
-
récupération du récupération du
surnageant surnageant
Nom donné par
l’équipe à leur Aß derived
type diffusible ligands Oligomers Protofibrils
d’oligomères (ADDLs)
d’Aß

39
2.1.4.1.2 L’hypothèse des co-facteurs lipidiques

Par ailleurs, d’autres facteurs ou co-facteurs de la toxicité de l’Aß jouent

probablement un rôle dans la genèse de la maladie d’Alzheimer. L’injection

d’homogénats de cerveaux humains ou de souris transgéniques contenant des dépôts

d’Aß chez la souris transgénique APP23 jeune provoque l’apparition de dépôts au point

d’injection et leur propagation à distance (phénomène de « seeding » ou

d’ensemencement). L’ensemencement est obtenu beaucoup plus rapidement et plus

efficacement avec des homogénats de cerveaux qu’avec des solutions synthétiques

(Meyer-Luehmann, Coomaraswamy et al. 2006)

Le ou l’un des co-facteurs pourraient être lipidique. En effet, en ce qui concerne les

formes sporadiques de la maladie d’Alzheimer, le facteur de risque génétique le plus

important (Chapuis et al, 2012) est la présence de l'allèle ε4 de l’apolipoprotéine E

(ApoE), une protéine impliquée dans le transport intracérébral des lipides et en

particulier du cholestérol (Verghese, Castellano et al. 2011). La présence de cet allèle

diminue la clairance de l’Aβ et facilite son oligomérisation (Castellano, Kim et al. 2011,

Cerf, Gustot et al. 2011). De plus, l’adjonction de lipides à un dépôt fibrillaire de peptide

Aß permet de le solubiliser partiellement et d’obtenir des « backward protofibrils » aussi

synaptotoxiques que les protofibrilles obtenus à partir du monomère d’Aß (Martins,

Kuperstein et al. 2008). Les oligomères d’Aß pourraient interagir avec ces co-facteurs

lipidiques, notamment le GM1 au niveau des membranes cellulaires synaptiques, comme

en témoigne une étude récente basée sur le suivi d’oligomères de bas poids moléculaires

cérébroinjectés dans l’hippocampe de souris sauvages (Hong, Ostaszewski et al. 2014).

En effet, cette étude a montré que les oligomères d’Aß étaient quasiment indétectables

dans le liquide cérébrospinal de souris transgéniques hAPP de 20 jours dont le cerveau

40
contenait pourtant des espèces solubles d’Aß. Après une injection intra-cérébrale de

dimères d’Aß, ces espèces étaient principalement retrouvées dans la fraction

membranaire du broyat cérébral, liés au ganglioside GM1. Enfin, une étude en isothermal

titration calorimetry (ITC) a montré la fixation préférentielle des dimères par rapport aux

monomères d’Aß au ganglioside GM1.

2.1.4.1.3 Altérations synaptiques au cours de la maladie d’Alzheimer

Des altérations synaptiques sont décrites depuis les années 60 au cours de la maladie

d’Alzheimer (Gonatas, Anderson et al. 1967) et constituent l’un des meilleurs corrélats

histologiques de l’apparition et de la sévérité des symptômes (DeKosky and Scheff 1990,

Schubert, Prior et al. 1991, Terry, Masliah et al. 1991, Masliah, Mallory et al. 1993, Scheff

and Price 1993, Dickson, Crystal et al. 1995). Ces études ont montré que divers

composants de la synapse pouvaient être altérés (diminution de certaines protéines

présynaptiques telle que la synaptophysine, SV2 et p65) (Pozueta, Lefort et al. 2013).

Certaines de ces études ont mis en évidence en microscopie électronique une diminution

des épines dendritiques, reflétant le compartiment post-synaptique, pouvant atteindre

45% par rapport à des sujets âgés sains en particulier dans l’isocortex et l’hippocampe.

Ces altérations sont également retrouvées dans les modèles murins de la maladie (Oddo,

Caccamo et al. 2003) et pourraient être liées aux formes solubles, oligomériques du

peptide Aß qui ont un tropisme électif pour ces structures (Gong, Chang et al. 2003,

Lacor, Buniel et al. 2004, Calabrese, Shaked et al. 2007). Deux revues (Nimmrich and

Ebert 2009, Koffie, Hyman et al. 2011) insistent sur le lien étroit entre ces espèces

solubles d’Aß et ces altérations synaptiques tout en émettant des hypothèses

physiopathogéniques sur ce lien. Au cours de nos travaux, nous nous sommes intéressés

41
à l’impact que pouvait avoir ces espèces oligomériques sur une protéine synaptique,

PSD-95. Il s’agit de la protéine d’échafaudage majeure de l’épine dendritique au niveau

de la densité post-synaptique. Elle possède les fonctions suivantes : ancrage des

récepteurs à la membrane, modulation du traffic, de la localisation et de l’adhésion de

molécules, canaux ioniques et récepteurs glutamatergiques (AMPAR, mGluR, NMDAR),

contrôle des rapports entre neurotransmetteurs et récepteurs qui conditionnent, in fine,

la réponse synaptique (Sheng and Kim 2002, Okabe 2007). Les travaux analysant

l’expression de cette protéine au cours de la MA et du vieillissement ne sont toutefois

pas tous concordants, certains montrant une diminution, et d’autres une augmentation

de l’expression de PSD-95 au cours de la MA (Tableau 4). Cela pourrait être dû aux

différences de techniques utilisées ou encore aux différents stades de la maladie étudiés.

En effet, comme le montre une intéressante étude de microdissection laser de neurones

« sains » prélevés dans des cerveaux atteints de MA, il existe une augmentation de PSD-

95 probablement compensatrice au sein de ces neurones (Savioz et al. 2009). Dans des

modèles murins de MA, par contre, il semble qu’une diminution de PSD-95 s’observe de

façon plus systématique avec le vieillissement et l’augmentation de la sévérité des autres

lésions (Savioz et al. 2014). La PSD-95 semble être tout particulièrement affectée par les

espèces solubles d’Aß ce qui la rend particulièrement intéressante dans notre modèle

expérimental (Tu, Okamoto et al. 2014).

42
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(Brown, Salazar et al. 1982, Prusiner, Groth et al. 1984). Ce n’est que vingt ans plus tard que

plusieurs équipes ont pu montrer que des broyats de cerveaux de patients ou de souris

transgéniques, pouvaient initier la formation de plaques amyloïdes après injection chez la

souris. Ces plaques sont observées dans les neurones au voisinage du site d’injection, mais

également dans des neurones situés à distance et synaptiquement connectés aux neurones du

site d’injection (Kane, Lipinski et al. 2000, Walker, Bian et al. 2002). Ce phénomène n’est pas

observé chez les souris wild-type (WT), mais l’est chez les souris transgéniques exprimant l’APP

humaine non mutée, lignée qui normalement ne développe pas de plaques amyloïdes (Morales,

Duran-Aniotz et al. 2012). Il a depuis été reproduit dans d’autre modèles murins et il semble que

la fraction soluble d’Aß soit à l’origine de cette dissémination qui peut même s’observer lorsque

des quantités importantes de broyats sont injectées dans la cavité péritonéale des souris

transgéniques (Meyer-Luehmann, Coomaraswamy et al. 2006, Eisele, Bolmont et al. 2009, Jucker

and Walker 2011, Eisele 2013). Ce phénomène d’amorçage d’un processus d’agrégation (ou

“seeding“) est dépendant de la présence de peptide amyloïde ß et de son état d’agrégation. Le

développement des lésions induites est observé à distance du site d’injection (dissémination ou

“spreading“) dans des structures connectées (plaques) ou non (angiopathie amyloïde) (Eisele,

Bolmont et al. 2009). De manière remarquable, la morphologie et la répartition des dépôts

variaient pour un même hôte selon l’origine de la préparation injectée (patient ou lignées de

souris transgéniques) et, pour une même préparation, selon la génétique de l’hôte (différentes

lignées transgéniques surexprimant l’APP mutée), suggérant la survenue d’un phénomène de

souche similaire à celui qui est observé avec les prions (Meyer-Luehmann, Coomaraswamy et al.

2006, Heilbronner, Eisele et al. 2013). Ces travaux ont été reproduits et complétés par d’autres

équipes. Ce phénomène peut être induit par des préparations obtenues à partir de peptides de

synthèse (Stohr, Watts et al. 2012). Enfin, des travaux très récents à l’aide d’échantillons issus de

patients atteints de différentes formes génétiques de MA produisant différents types de dépôts

amyloïdes suggèrent que ces assemblages de peptides ß-amyloïdes peuvent induire des lésions

expérimentales différentes qui se maintiennent au cours des passages successifs (Watts,

44
Condello et al. 2014). Ces dernières données sont compatibles avec la présence chez les patients

d’une diversité de « souches ß-amyloïdes» à la manière de ce qui est observé dans les maladies à

prions. Le support moléculaire de cette diversité serait l’état d’assemblage du peptide ß-

amyloïde (Petkova, Leapman et al. 2005, Stohr, Condello et al. 2014).

L’injection intracérébrale d’extraits de protéine tau issue de cerveau de patients peut également

déclencher la formation de DNF chez des souris exprimant une forme non mutée de protéine tau

humaine (Clavaguera, Bolmont et al. 2009). De même que pour Aβ, les DNF étaient observées

jusque dans des régions distantes du site d’injection, mais interconnectées par des synapses. A

l’extrême, la protéine tau anormale semble pouvoir se propager de façon infectieuse puisque

lors de l’injection de broyats de cerveaux de patients atteints de diverses taupathies (paralysie

supra-nucléaire progressive, maladie des grains argyrophiles, maladie de Pick, Démence à DNF

seules, dégénerescence cortico-basale et maladie d’Alzheimer) à des souris sauvages celles-ci

expriment des lésions cérébrales de même type que celles observées chez le patient dont le

broyat était issu (Clavaguera, Akatsu et al. 2013). Des mécanismes similaires de propagation

d’agrégats protéiques de cellule à cellule ont été observés dans d’autres modèles de maladies

neurodégénératives, comme la maladie de Parkinson, la sclérose latérale amyotrophique ou la

maladie de Huntington (Desplats, Lee et al. 2009, Ren, Lauckner et al. 2009, Furukawa, Kaneko

et al. 2011, Munch, O'Brien et al. 2011). Ces études, portant sur la propagation et la

dissémination des espèces protéiques toxiques, ne sont pas à proprement parler incompatibles

avec l’hypothèse de la cascade amyloïde mais apportent un nouvel éclairage sur les mécanismes

de cette cascade. En outre, le phénomène de souche jette un éclairage nouveau sur les

différences de phénotypes cliniques et histologiques constatées d’un sujet à l’autre.

45
2.1.4.2 Révision des concepts cliniques – Diagnostic précoce – Maladie

d’Alzheimer prodromale.

Parallèlement à cette « meilleure » compréhension des mécanismes de la maladie d’Alzheimer

de nombreuses innovations technologiques permettent aujourd’hui de poser un diagnostic dès

les stades les plus légers de la maladie et avec un degré de certitude très élevé.

2.1.4.2.1 D’une entité clinico-pathologique vers une entité clinico-biologico-

radiologique

Le diagnostic de maladie d’Alzheimer a longtemps été porté de façon présomptive, sur la base

d’arguments essentiellement cliniques. Les examens biologiques et d’imagerie qui étaient alors

proposés ne servaient qu’à éliminer une cause associée ou une autre cause de démence

(McKhann, Drachman et al. 1984). Le diagnostic de certitude était alors porté post-mortem, à

l’examen neuropathologique du cerveau en identifiant les lésions caractéristiques de la maladie

(i.e. plaques séniles et DNF) (Hyman and Trojanowski 1997). Avant cette confirmation le

diagnostic n’est qualifié que de probable ou de possible. Cependant, de nouveaux marqueurs

cliniques et paracliniques ont été développés ces dernières années qui permettent un diagnostic

plus sûr et plus précoce de la maladie d’Alzheimer. De nouveaux critères diagnostics de la

maladie d’Alzheimer ont été proposés pour :

1) Identifier la maladie d’Alzheimer avec une bonne sensibilité et spécificité depuis les

premiers symptômes jusqu’au stade de démence.

2) Ouvrir un nouveau champ de recherche, celui des formes présymptomatique et

prodromale de la maladie.

46
2.1.4.2.1.1 Les critères de l’International Working Group

En 2007, l’International Working Group, un consortium de neurologues principalement

européens publie le premier article sur les critères de recherche de la maladie d’Alzheimer

(Dubois, Feldman et al. 2007). Ces critères, déjà révisés à deux reprises depuis leur publication

initiale en 2007 (Dubois, Feldman et al. 2010, Dubois, Feldman et al. 2014), s’appuient sur les

données de la littérature qui 1) raffinent l’analyse du type de troubles cognitifs survenant dans

la maladie d’Alzheimer et 2) mettent l’accent sur des marqueurs biologiques et d’imagerie

donnant des arguments positifs pour le diagnostic.

Raffinement de la clinique – L’amnésie hippocampique

La maladie d’Alzheimer induit, dans sa forme typique, une atteinte progressive de la mémoire et

dans un second temps des autres grandes fonctions cognitives (langage, gestuelle, etc.). Il existe

différents types de mémoires qui fonctionnent probablement de façon modulaire tout en étant

liées les unes aux autres. Cinq systèmes de mémoire sont distingués par Schacter et Tulving

(Schacter and Tulving 1994) sur la base des différentes fonctions comportementales et

cognitives et des types d’informations ou de connaissances qu’ils traitent, de la façon dont

l’information est représentée, de leurs substrats anatomiques (structures et mécanismes

neuronaux), ou encore du moment de leur apparition au cours des développements

phylogénétique et ontogénétique,

Les différents systèmes de mémoire décrits par ces auteurs sont : la mémoire à court terme et

les systèmes de mémoire à long terme comprenant la mémoire procédurale, le système de

représentation perceptive, la mémoire sémantique et la mémoire épisodique.

Dans le cas des patients atteints de la maladie d’Alzheimer, caractérisés par une atteinte du lobe

temporal médian, en particulier des régions subhippocampiques et de l’hippocampe, on observe

un déficit prononcé de la mémoire épisodique au stade débutant de la maladie (Dubois and

47
Albert 2004), tandis que les troubles de la mémoire sémantique surviennent plus tard.

Néanmoins des études ont montré qu’un affaiblissement de la mémoire sémantique pouvait

survenir aussi dès les premiers stades de la maladie (Laisney, Giffard et al. 2011).

Le terme de mémoire épisodique désigne la capacité à se souvenir d’évènements contextualisés

(Tulving 1987). Au cours de la maladie d’Alzheimer c’est une atteinte particulière, dite de type

hippocampique, de cette mémoire épisodique qui est la plus spécifique du diagnostic (Tulving

and Markowitsch 1998, Varma, Snowden et al. 1999). Cette altération se caractérise par une

difficulté d’enregistrement (ou d’encodage) de l’information dont le rappel n’est pas facilité par

un indice (ce qui dénote une atteinte du stockage de l’information, en lien avec un

dysfonctionnement des structures temporales internes) (Fig. 11 et 12). Les altérations de

mémoire épisodique « non hippocampique » sont le reflet d’une fragilité des processus

d’encodage ou de récupération liés soit à un trouble attentionnel soit à un trouble dysexécutif

ou les deux. Ces troubles attentionnels ou dysexécutifs ne sont pas spécifiques d’une pathologie

particulière puisqu’ils peuvent se rencontrer aussi bien au cours du vieillissement « normal »

qu’au cours d’une dépression, d’un trouble anxieux, d’une tumeur frontale, d’une prise de

psychotrope, etc. Bien qu’il soit possible d’identifier l’amnésie épisodique de type

hippocampique dans d’autres pathologies (Epelbaum, Benisty et al. 2011) elle reste très

évocatrice d’une maladie d’Alzheimer dont elle est souvent un signe initial (Sarazin, Berr et al.

2007). Il est intéressant de noter que les représentations épisodiques à contexte « pauvres »

(liste de mots dans un test de mémoire par exemple) devraient être atteintes au cours de la

maladie d’Alzheimer avant la mémorisation des représentations à contexte « riche » (comme le

diner de la veille) (Didic, Barbeau et al. 2011). En effet, si les premières dépendent des régions

subhippocampiques (cortex périrhinal et entorhinal) les secondes reposent sur le

fonctionnement de l’hippocampe, atteint secondairement selon les stades de Braak et Braak

(Braak and Braak 1991). Cette hypothèse est séduisante pour expliquer que les tests de

mémoire peuvent être perturbés précocément dans la maladie alors même que l’autonomie du

patient est globalement préservée. Les atteintes prédominantes d’autres systèmes de mémoire

48
telle la mémoire sémantique par exemple, sont plutôt évocatrices d’autres maladies comme la

démence sémantique que d’une maladie d’Alzheimer. Différents tests existent pour explorer la

mémoire épisodique en pratique clinique. Une atteinte de cette mémoire non spécifique de

maladie d’Alzheimer a pu être observée dans divers affections (Birrer and Vemuri 2004,

Hornberger, Piguet et al. 2010, Bronnick, Alves et al. 2011). Cependant, l’utilisation de tests

dédiés tel que le rappel libre/rappel indicé 16 items (ou FCSRT pour « free and cued selective

reminding test ») permet une analyse plus fine des troubles de la mémoire spécifiques de la

maladie d’Alzheimer (Wagner, Wolf et al. 2012, Derby, Burns et al. 2013).

Figure 8 modèle des différents systèmes de mémoire et corrélats neuro-anatomiques de ces systèmes selon
Squire (Jaffard 2011)

49
 

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 - Sa disponibilité (elle équipe la quasi-totalité des centres hospitaliers dans les pays

industrialisés). Elle est utilisée en routine chez les patients chez lesquels on suspecte une MA

avant tout pour éliminer un diagnostic différentiel curable, apprécier la charge vasculaire mais

aussi pour rechercher des signes directs de la maladie : atrophie temporale interne,

microhémorragies (angiopathie amyloïde).

- en dehors de rares contre-indications, l’IRM n’a pas d’effet indésirable. Elle peut être

répétée, permettant le suivi longitudinal de la maladie et pouvant ainsi servir de « surogate

marker » à l’évaluation des effets thérapeutiques.

- l’IRM apporte aujourd’hui des informations morphologiques variées, grâce aux

nombreuses séquences possibles (notamment de. diffusion, perfusion ou spectroscopique). Le

symptôme le plus décrit est l’atrophie hippocampique comme illustré figure 13 mais d’autres

signes, comme l’atrophie postérieure sont aussi en faveur du diagnostic de MA (Scheltens, Leys

et al. 1992, Koedam, Lehmann et al. 2011).

- C’est enfin un outil translationnel qui peut aussi être utilisé en recherche chez l’animal,

pour élucider la physiopathologie de la MA ou évaluer l’efficacité de thérapies au stade

préclinique.

51
 

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2.1.4.2.1.2 Les critères de recherche du National Institute of Ageing – principales différences
avec les critères de l’IWG.

La publication des critères de l’IWG a été suivie quelques années plus tard de celle du

consortium du National Institute of Ageing (Jack, Albert et al. 2011). Ces critères sont assez

proches de ceux de l’IWG en ceci qu’ils proposent un algorithme diagnostic reposant sur les

nouveaux examens paracliniques sus décrits (IRM, scintigraphie et tomographie par émission de

positron cérébrales, biomarqueurs du liquide céphalorachidien). Toutefois, ils présentent trois

différences fondamentales avec les critères de l’IWG (Visser, Vos et al. 2012) :

Différences concernant la clinique et la taxonomie

Contrairement aux critères de l’IWG qui mettent en exergue les phénotypes cliniques

caractéristiques de la maladie d’Alzheimer à la fois dans sa forme typique (amnésie

hippocampique) et ses formes atypiques (atrophie corticale postérieure dans laquelle

prédominent les troubles visuospatiaux et l’apraxie et aphasie primaire progressive de type

logopénique avec un trouble du langage au premier plan), les critères du N.I.A. ne mentionnent

la clinique qu’en terme de critère de gravité. En effet, ils décrivent une maladie d’Alzheimer

préclinique qui correspond aux sujets qui malgré des performances cognitives intègres

présentent des marqueurs en faveur d’une maladie d’Alzheimer. Pour les mêmes sujets, les

critères de l’IWG parlent de sujets asymptomatiques à risque de maladie d’Alzheimer ce qui

reflète sans doute mieux nos connaissances actuelles de la maladie puisque la positivité des

marqueurs de maladie d’Alzheimer n’est pas le garant du développement ultérieur d’un déclin

cognitif. Viennent ensuite les patients atteints d’un « MCI due to AD » ou trouble cognitif dû à une

maladie d’Alzheimer qui correspond à la maladie d’Alzheimer prodromale de l’IWG et enfin la

démence due à la maladie d’Alzheimer qui a son équivalent dans la taxonomie de l’IWG. En

résumé, tout trouble cognitif peut être apparenté à une maladie d’Alzheimer pourvu que les

marqueurs aillent dans ce sens.

Différences concernant les marqueurs

54
Les critères de l’IWG distinguent les marqueurs diagnostiques (ou d’état) qui ont une forte

corrélation avec les processus physiopathologiques de la maladie et donc un haut niveau de

spécificité pour la maladie d’Alzheimer et les marqueurs pronostiques, de stade (ou encore

topographique) qui sont moins spécifiques mais se modifient plus au cours de la phase clinique

de la maladie. Dans la première catégorie l’on reconnait les biomarqueurs du liquide

céphalorachidien (protéine Aß, Tau et P-Tau) et le PET scan amyloïde (et sans doute bientôt le

PET scan Tau). La seconde catégorie de marqueurs inclue l’IRM cérébrale et la scintigraphie de

perfusion et PET scan au 18FDG, reflet du métabolisme cérébral.

Les marqueurs du NIA quant à eux distinguent les marqueurs d’amyloïdose cérébrale

(Aß dans le LCR et marquage amyloïde au PET scan) et les marqueurs de neurodégénerescence

(élévation de la protéine Tau dans le LCR, atrophie hippocampique à l’IRM et hypoperfusion

scintigraphique ou hypométabolisme au PET scan au 18FDG). Cela pose le problème de

l’amalgame entre protéine Tau élevée dans le LCR et neurodégénérescence. En effet, s’il est vrai

que dans certaines pathologies comme la phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral ou la

maladie de Creutzfeld Jakob cet amalgame peut vraisemblablement s’appliquer il est moins

certain pour la maladie d’Alzheimer au cours de laquelle l’augmentation de la protéine Tau dans

le LCR peut certes refléter une mort cellulaire mais aussi d’autres mécanismes qui s’apparentent

plus à l’accumulation progressive de la protéine Tau dans les neurones. Il est en outre

intéressant de noter que dans certaines affections connues pour provoquer une mort neuronale

importante (démences fronto-temporales notamment) la protéine Tau n’est pas retrouvée

élevée dans le LCR (de Souza, Lamari et al. 2011).

55
Différences de classification

Les critères du NIA détaillent tous les cas de figure possibles en fonction de la positivité,

négativité ou de la discordance des différents marqueurs. A contrario les critères de l’IWG ne

considèrent que la positivité de tous les marqueurs (le diagnostic de maladie d’Alzheimer étant

alors quasiment certain) mais pas la discordance entre divers marqueurs. Ces distinctions sont

détaillées dans le tableau 5.

Tableau 5 : Principales différences entre les critères de l’International Working Group et du

National institute of Ageing – Alzheimer Association pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer

*
Amnésie de type hippocampique, Aphasie de type logopénique, troubles visuo-spatiaux ou syndrome frontal.

IWG : International Working Group NIA-AA : National institute of Ageing – Alzheimer Association

56
 2.2 LES AVANCEES THERAPEUTIQUES

Bien que la thérapeutique ne soit pas le sujet de cette thèse un bref aperçu des études récentes à

ce sujet est présenté afin de mieux comprendre l’intérêt qui se porte de plus en plus vers la

phase précoce de la maladie d’Alzheimer.

2.2.1 LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX SYMPTOMATIQUES VALIDES

Ces 15 dernières années ont aussi vu la mise sur le marché des premiers agents médicamenteux

actifs dans la maladie d’Alzheimer. Il s’agit des anticholinestérasiques : Donépezil (Burns, Rossor

et al. 1999), la Rivastigmine (Rosler, Anand et al. 1999) et la Galantamine (Woodruff-Pak, Lander

et al. 2002) et d’un antagoniste des récepteurs NMDA, la Mémantine (Reisberg, Doody et al.

2003). Ces traitements symptomatiques n’ont toutefois pas d’effet démontré pour limiter

l’évolution de la maladie (Lopez, Becker et al. 2009).

2.2.2 TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX DE LA MA

Outre les traitements médicamenteux différentes approches de stimulation et de réhabilitation

cognitives sont conseillées pour maintenir les fonctions neuropsychologiques fragilisées et

développer des solutions de contournement des difficultés du quotidien (De Marco, Shanks et al.

2014). L’émergence et la démocratisation des nouvelles technologies permet le développement

de solutions alternatives de stimulation cognitives (notamment de type programme de

stimulation en ligne (Ballesteros, Prieto et al. 2014) ou encore serious games (Robert, Konig et

al. 2014)) dont l’efficacité reste à confirmer. La pratique d’exercice physique régulier est

également fortement conseillée de même que la prise en charge des facteurs de risques

vasculaires (Norton, Matthews et al. 2014).

57
2.2.3 LES TRAITEMENTS A VISEE CURATIVE

2.2.3.1 Les Anti-Aß

La majeure partie des études thérapeutiques de ces 15 dernières années est influencée par

l’hypothèse de la cascade amyloïde. Cependant, les différentes approches essayées n’ont pas

permi de modifier l’histoire naturelle de la maladie ce qui a conduit de nombreux auteurs à

proposer diverses révisions de l’hypothèse de la cascade (Armstrong 2011, Reitz 2012,

Armstrong 2014, Bayer and Wirths 2014) ou des hypothèses alternatives (Demetrius,

Magistretti et al. 2014). Une des pistes thérapeutiques est de diminuer la synthèse d’Aβ grâce à

des inhibiteurs ou des modulateurs de β-sécrétase ou de γ-sécrétase. Le rapport bénéfice/risque

de ces médicaments reste incertain car les enzymes ciblées ont des substrats autres que l’APP,

notamment la protéine Notch et les sous-unités de canaux sodiques voltage-dépendants. Un

essai clinique de phase III d'un inhibiteur de γ-sécrétase (le semagacestat) a dû être interrompu

en raison d'effets secondaires graves (Schor 2011). Dans cet essai le semagacestat n’a

probablement pas été utilisé de façon optimale dans la mesure ou les données de

pharmacodynamie (inhibition de Notch à forte dose) et de pharmacocinétique (demi vie trop

courte pour une administration quotidienne) n’ont pas été suffisamment prises en compte (De

Strooper 2014, De Strooper and Chavez Gutierrez 2015)

La valeur thérapeutique de l’immunisation active ou passive anti-Aβ est aussi assez décevante.

Les résultats d’études précliniques avec ces traitements furent spectaculaires, l’immunisation

ayant alors une action positive aussi bien sur les lésions que sur les troubles comportementaux

des animaux (Schenk, Barbour et al. 1999, Arendash, Gordon et al. 2001 ). Chez l’Homme,

cependant, le premier essai clinique d’immunisation active dû être arrêté en raison de méningo-

encéphalites survenues dans le groupe traité par le vaccin (Gilman, Koller et al. 2005).

L’immunisation passive par perfusions itératives d’anticorps monoclonaux anti-Aβ humanisés

58
(e.g. bapineuzumab) permis une meilleure tolérance du traitement, malgré la survenue en IRM

de plages d’œdème cérébral et de microsaignements cérébraux chez certains patients (Salloway,

Sperling et al. 2009 , Sperling, Salloway et al. 2012). Le Bapineuzumab a finalement été

abandonnée en raison de l’absence d’efficacité sur les critères principaux d’un essai de phase III

portant sur plusieurs milliers de patients suivis durant 78 semaines (Salloway, Sperling et al.

2014). Un autre anticorps anti-Aß testé en phase III, le Solanezumab, n’a pas montré d’efficacité

dans la maladie d’Alzheimer au stade de démence (Doody, Thomas et al. 2014). Toutefois, les

résultats étaient plus encourageants sur une population de patients (prévue a priori dans

l’étude) présentant une forme plus légère de maladie.

2.2.3.2 Les Anti Tau

Le développement de traitements visant la protéine tau est plus récent que celui des molécules

anti-Aß. Il est en partie lié à l’inefficacité de ces molécules. Le bleu de méthylène, qui inhiberait

des interactions tau-tau, semble avoir une efficacité mais seulement dans un essai de phase II

(Gura 2008). Les inhibiteurs de la phosphorylation de tau, des molécules diminuant la tau totale

ou des agents stabilisant du microtubule sont des voies de recherche en cours à des stades de

développement préliminaires (Evans, Jinwal et al. 2011, Morris, Koyama et al. 2011, Morris,

Maeda et al. 2011). Certains essais d’immunothérapie anti-tau ont montré des résultats positifs

chez l’animal (Asuni, Boutajangout et al. 2007, Chai, Wu et al. 2011, Troquier, Caillierez et al.

2012). Mais d’autres études mettent en garde contre cette cible qui est une partie probablement

essentielle du cytosquelette neuronal et dont l’altération pourrait avoir des répercussions

néfastes comme cela a pu se voir dans des modèles transgéniques de MA (Mably, Kanmert et al.

2015).

59
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 signes cliniques les plus marqués. Il s’agit d’un principe de prévention primaire. Dans

l’exemple de la coronaropathie, l’étude des phénomènes les plus graves et

symptomatiques (tel l’infarctus du myocarde par exemple) a permis l’identification des

facteurs de risques conduisant à la survenue de ces évènements, et en particulier un rôle

causal de l’hypercholestérolémie. Ce facteur de risque, asymptomatique mais de

diagnostic aisé par une prise de sang, est devenu une maladie à part entière permettant

ainsi de réduire le taux d’infarctus du myocarde en prescrivant des

anticholestérolémiants. Dans la maladie d’Alzheimer l’accès aux « facteurs de risque »

tels que l’augmentation de l’Aß ou de la protéine Tau phosphorylée dans le cerveau est

plus ardu car cette affection est essentiellement cérébrale et les marqueurs biologiques

du stade asymptomatique de la maladie ne sont accessibles que par des méthodes

invasives (ponction lombaire) ou coûteuses (PET scan amyloïde). Il faut toutefois noter

que les études les plus récentes dans la maladie d’Alzheimer se basaient encore pour

leurs inclusions de patients sur les critères du NINCDS ADRDA (Doody, Thomas et al.

2014, Salloway, Sperling et al. 2014). Les patients participant à ces études avaient donc

des maladies au stade dit de démence et il est tout à fait possible (comme suggéré

d’ailleurs par l’une de ces deux études) qu’un traitement plus précoce aurait pu avoir un

effet positif pour limiter la progression clinique de la maladie (Doody, Thomas et al.

2014).

3) Les patients traités dans les études n’avaient pas la maladie d’Alzheimer. Les critères de

McKhann ont donc été utilisés dans les dernières grandes études publiées. Or ces critères

ne présentent qu’une spécificité de 70%. Dans un échantillon de la population de l’étude

de phase III testant le Bapineuzumab, un anticorps monoclonal anti Aß, jusqu’à 36,1%

des patients inclus avaient un PET scan amyloïde négatif (Salloway, Sperling et al. 2014).

Les populations de patients sont donc trop hétérogènes, diminuant ainsi la puissance

statistique de ces études et ne permettant pas de mettre en évidence une efficacité

modérée d’une molécule testée. Les études actuellement en cours ont tiré parti de ces

61
échecs et demandent maintenant un garant physiopathologique de la maladie

(biomarqueurs du LCR ou PET scan amyloïde) avant d’inclure un patient dans un

protocole thérapeutique.

62
3. ETUDES REALISEES

3.1 PROBLEMATIQUE GENERALE ET OBJECTIFS

Comme indiqué dans l’introduction, le concept de maladie d’Alzheimer a

radicalement changé depuis la description princeps d’Alois Alzheimer en 1906. En

médecine, deux changements assez récents sont particulièrement emblématiques de

ce nouveau paradigme conceptuel : 1) D’une maladie « fourre-tout » on se rapproche

d’une entité aux multiples facettes, voire de multiples entités ayant chacune leurs

caractéristiques propres (clinique, biologique, radiologique, anatomopathologique)

et 2) La démence n’est plus au cœur du diagnostic puisqu’on reconnait à présent une

longue marche de progression de la maladie, depuis l’accumulation asymptomatique

des premières lésions cérébrales jusqu’aux troubles neuropsychologiques les plus

invalidants. En recherche préclinique, un changement de paradigme assez similaire

peut s’observer puisqu’on avance à rebours dans l’état des connaissances

physiopathologiques sur cette affection. En effet, partant de la mise en relation de

lésions microscopiques cérébrales avec les symptômes d’une démence il y a plus

d’un siècle, nous sommes en train de remonter à contre-courant la cascade

d’évènements qui conduit à l’accumulation de ces lésions pour nous intéresser aux

étapes les plus précoces de la maladie. Quels sont donc les enjeux actuels de la

recherche sur la maladie d’Alzheimer ? Il s’agit d’une part d’améliorer encore les

connaissances mécanistiques à son origine et d’autre part de définir de nouveaux

algorithmes afin de permettre un diagnostic toujours plus précoce avec des outils de

plus en plus nombreux et complexes qui ouvrent la voie à une toute nouvelle

sémiologie. Le premier point doit permettre la conceptualisation d’approches

63
thérapeutiques plus adaptées pour modifier le cours évolutif de la maladie et le

second point doit permettre la mise en œuvre précoce de ces nouvelles thérapies.

C’est cette double approche physiopathologique et clinique que j’ai menée durant ma

thèse. Celle-ci fût d’une part centrée sur le raffinement du diagnostic de la maladie

grâce à la seule clinique. En effet, même si le stade asymptomatique de la maladie est

probablement celui ou une intervention thérapeutique a le plus de chances de

succès, ceci est rendu difficile d’accès de par le coût ou le caractère invasif des

examens à pratiquer pour l’étudier. Le stade « prodromal » de la maladie a donc fait

l’objet de la partie clinique de cette thèse. Les nouveaux marqueurs ne doivent en

effet pas occulter une clinique robuste et fiable qui doit permettre de séparer les

sujets à risque de développer la maladie de ceux pour qui ce risque est minime et ce,

dès le stade « prodromal » de la maladie. Pour cela, nous avons participé à une étude

nationale destinée à optimiser le diagnostic clinique de la maladie d’Alzheimer dans

sa phase « prodromale ». Si le stade asymptomatique est difficile d’accès chez

l’homme il est par contre tout à fait possible de s’y intéresser chez l’animal. C’est

cette partie qui constitue le travail principal de ma thèse. Partant de l’hypothèse

révisée de la cascade amyloïde stipulant que les oligomères d’Aß constituent l’une

des espèces les plus toxiques et pathogènes de la maladie d’Alzheimer j’ai voulu

mettre en évidence leurs caractéristiques in vivo par injections stéréotaxiques chez

la souris. Ces deux études, qui sur la forme sont évidemment très différentes, ont

donc pour but commun de mieux appréhender le stade précoce de la maladie

d’Alzheimer.

64
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 alors se faire en modalité verbale ou auditivo-verbale ou en modalité visuelle ou visuo-

spatiale. Dans la première modalité, la plus explorée en pratique neuropsychologique

courante, l’un des tests les plus utilisés est le RL/RI-16 (Van der Linden, Coyette et al. 2004)

traduite à partir de la procédure de Grober & Buschke (Grober, Buschke et al. 1988). Il

permet d’identifier une altération des différents processus d’encodage, de stockage ou de

rappel, et de consolidation, sa force étant que par un renforcement de l’encodage et la

possibilité d’utiliser l’indiçage, on obtient une meilleure évaluation des capacités réelles de

stockage (performance la plus corrélée à l’atteinte temporal interne). D’autres tests

neuropsychologiques sont parfois utilisés pour tester la mémoire épisodique verbale parmi

lesquels le California Verbal Learning Test (CVLT) (Delis, Kramer et al. 1987) et le logical

memory (LM) test (Wechsler 1987). Ces autres tests reposent sur l’apprentissage d’une liste

de mots (intégrés au sein d’une histoire pour le LM test). Les tests mnésiques épisodiques

visuels sont moins nombreux, et tentent par l’utilisation d’un matériel visuel, d’exclure au

maximum une stratégie langagière de mémorisation ce qui est intéressant en cas d’aphasie

associée aux troubles de mémoire (e.g. the Doors and people test (Baddeley, Emslie et al.

1994)). Toutefois, tant le CVLT et le LM test que les tests de mémoire visuelle n’utilisent pas

d’indices pour faciliter les étapes d’encodage et de récupération. Ils sont donc plus difficiles à

réussir que le RL/RI16 dont le score d’une personne saine doit être proche du maximum

(effet plafond).

Enfin, d’autres domaines cognitifs peuvent être précocement atteints au cours de la maladie

d’Alzheimer telles les fonctions exécutives et sémantiques, testées par exemple grâce aux tâches

de fluences verbales, qui semblent légèrement altérées avant même que n’apparaisse le

classique syndrome amnésique de type hippocampique (Amieva, Jacqmin-Gadda et al. 2005,

Amieva, Le Goff et al. 2008, Amieva, Mokri et al. 2014).

La plupart des tests neuropsychologiques sont donc assez sensibles pour détecter un déclin

cognitif subtil mais à part le RL/RI16, ils ne sont que peu spécifiques. Ils peuvent donc avoir un

66
intérêt dans le dépistage des troubles cognitifs évocateurs de maladie d’Alzheimer mais quand il

s’agit de poser un diagnostic pour l’annoncer à un patient ou, éventuellement, l’inclure dans une

étude souvent longue et non dénuée de risques, c’est la spécificité d’un test psychométrique qui

est à privilégier.

Dans cette première étude nous avons profité de l’opportunité fournie par la possibilité

d’exploiter les données psychométriques issues du groupe placebo de l’étude GuidAge, un essai

thérapeutique multicentrique concernant des sujets avec un sentiment subjectif de déclin

cognitif (SSDC) traités par Gingko-biloba ou placebo durant 5 ans (Vellas, Coley et al. 2012). Cela

nous a permis d’étudier les performances du RL/RI16 par rapport à d’autres tests

neuropsychologiques usuels pour le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer.

3.2.2 PRINCIPAUX RESULTATS

Mille quatre cent quatorze sujets avec un SSDC ou une MCI ayant consulté spontanément

(dans la grande majorité des cas le médecin traitant) ont été inclus dans le groupe placebo

de l’étude GuidAge. Parmi ces 1414 individus, les données psychométriques de 913 sujets,

840 « cognitivement intègres » durant toute la durée de l’étude (5 ans) et 73 ayant

développé une maladie d’Alzheimer au stade de démence ont été analysées. Parmi tous les

tests psychométriques proposés à l’inclusion dans l’étude GuidAge, le RL/RI16 est celui qui

présente la meilleure spécificité non seulement pour porter le diagnostic de la maladie

d’Alzheimer mais aussi pour exclure ce diagnostic avec notamment dans cette population un

excellent taux de valeur prédictive négative (96%). L’aire sous la courbe « Receiver Operating

Characteristics » (ROC) la plus élevée est obtenue avec la somme des trois rappels libres du

RL/RI16 (0,799). Lorsque l’on compare le groupe de sujets avec un SSDC qui présente un

score à la somme des trois rappels libres du RL/RI16 inférieur à 20 (score établi sur la base

de l’indice de Youden qui permet d’obtenir le meilleur compromis sensibilité/spécificité

pour un test donné (Schisterman, Perkins et al. 2005)) à celui pour lequel ce même score est

67
supérieur à 26 (score moyen des sujets ne développant pas de démence de type d’Alzheimer

dans notre cohorte), le risque de démence de type Alzheimer est multiplié par 11.73 (IC95%

5.76-23.90, p<0.0001). Cet outil clinique simple et peu couteux nécessitant 20 minutes pour

sa passation est donc un test extrêmement utile pour diagnostiquer une maladie d’Alzheimer

dès sa phase prodromale.

68
 PREDICTION OF ALZHEIMER’S DISEASE DEMENTIA:

DATA FROM THE GUIDAGE PREVENTION TRIAL

List of authors:

Francesca Di Stefano, MDa *, Stephane Epelbaum, MDa,b* , Nicola Coley, PhDc,d,f, Christelle

Cantet, PhDc,d,g, Pierre-Jean Ousset, MDc,d,e, Harald Hampel, MD PhDa,b,i, Hovagim

Bakardjian, PhDa,h, Simone Lista, PhDa,h,i, Bruno Vellas, MDc,d,e, Bruno Dubois, MDa,b,

Sandrine Andrieu, MDc,d,e,f For the GuidAge study group**

Affiliations:

a AP-HP, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Département de Neurologie, Institut de la

mémoire et de la maladie d’Alzheimer, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47 Bd de

l’Hôpital, 75013, Paris, France

b ICM - CNRS UMR 7225 - Inserm U 1127 - UPMC-P6 UMR S 1127, GH Pitié-Salpêtrière,

47 Bd de l'Hôpital, 75013, Paris, France

c INSERM U1027, 31073, Toulouse, France

d Faculté de Médecine Université Toulouse III, 31073, Toulouse, France

e Gérontopole, Toulouse University Hospital, Toulouse, France

f Department of Epidemiology and Public Health, Toulouse University Hospital, Toulouse,

France

g Department of Internal Medicine and Geriatrics, CHU Toulouse, 31059, Toulouse, France

69
h IHU-A-ICM - Paris Institute of Translational Neurosciences, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière,

47 Bd de l'Hôpital, 75013, Paris, France

i AXA Research Fund & UPMC Chair, Paris, France

Corresponding author address:

Stephane Epelbaum: AP-HP, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Département de

Neurologie, Institut de la mémoire et de la maladie d’Alzheimer, Groupe Hospitalier Pitié-

Salpêtrière, 47 Bd de l’Hôpital, 75013, Paris, France. Mail : stephane.epelbaum@psl.aphp.fr

Tel : +331 42167525

Running title: Prediction of Alzheimer’s disease dementia

* These authors equally contributed to this work.

70
ABSTRACT

In therapeutic trials, it is crucial to identify Alzheimer’s disease (AD) at its prodromal stage.

We assessed the accuracy of the free and cued selective reminding test (FCSRT) compared to

other cognitive tests to predict AD dementia in subjects with subjective cognitive decline or

mild cognitive impairment.

Subjects from the placebo group of the GuidAge trial over 70 years old and without clinical

signs of dementia at baseline who completed the 5-year follow-up free of dementia (N=840)

or developed AD dementia (N=73) were included in our study.

Among all the tests, the sum of the 3 free recall of the FCSRT (FCSRT-FR) and the sum of

free and cued recall (FCSRT-TR) yielded the best results to predict AD dementia occurrence

(all p values < 0.05 for comparison of FCSRT-FR ROC and MMSE, CDRsb and CVF ROCs).

FCSRT-FR had an area under the ROC curve of 0.799 (95%CI 0.738-0.85) and the optimal

cut-off was 20 (se 68.06%, sp 81.43%, PPV 23.90%, NPV 96,75%). Concerning FCSRT-TR,

the AUC was 0.776 and the optimal cut-off was 42 (se 62.5%, sp 82.26%, PPV 23.20% and

NPV 96.24%).

This study sets the framework for implementing the FCSRT in clinical and therapeutic trials

for efficient subject selection.

Keywords: Alzheimer’s disease, prodromal, IWG criteria, free and cued selective reminding

test, subjective cognitive decline

List of Abbreviations : AD : Alzheimer’s disease, MCI: mild cognitive impairment, FCSRT

: Free and cued selective reminding test, FCSRT-FR : sum of the 3 free recall of the FCSRT,

FCSRT-TR : sum of the 3 total recall of the FCSRT, DFR: Delayed free recall, DTR: Delayed

total recall, ISC: index of the sensitivity to cueing, MMSE : mini mental state examination,

CDRsb : Clinical dementia rating scale sum of boxes, SCD : subjective cognitive decline,

PCP: Primary care practitioner, ROC: Receiver operating characteristics, AUC: area under the

71
curve, YI: Youden’s Index, SE: sensitivity, SP: specificity, PPV: positive predictive value,

NPV: negative predictive value, cov: covariates (age, education, sex), RR: Relative risk,

CAS: Covi anxiety scale, VAS: Visual analogue scale, IADL: Instrumental activities of daily

living, GDS: Geriatric depression scale, TMT: Trail making test, LVF: Lexical verbal

fluency, CVF: Categorical verbal fluency.

INTRODUCTION

Subjective cognitive decline (SCD) is common in middle-aged and elderly people in primary

care setting and represent one of the main causes for referral to memory specialists,

(neurologist, psychiatrist, geriatrician or memory clinics) (Bolla, Lindgren et al. 1991,

Ganguli, Rodriguez et al. 2004, Jessen, Amariglio et al. 2014). As the prevalence of SCD

significantly exceeds that of neurodegenerative diseases, such as Alzheimer’s disease (AD)

(Ganguli, Rodriguez et al. 2004), one of the most important challenges for physicians is the

detection of people with SCD at risk of developing AD dementia (Barnes, Schneider et al.

2006). According to the recently established research criteria for AD provided by the

International Working Group (IWG-2) (Dubois, Feldman et al. 2007, Dubois, Feldman et al.

2014), an amnestic syndrome of the hippocampal type (Dubois and Albert 2004) – defined by

a low free recall performance that does not normalize with cueing (Grober, Buschke et al.

1988) – has been proposed as the typical phenotype of AD (Dubois, Feldman et al. 2007,

Sarazin, Berr et al. 2007, Dubois, Feldman et al. 2010, Dubois, Feldman et al. 2014).

The free and cued selective reminding test (FCSRT) has been already described as a useful

tool to identify this memory deficit, as it is able to strengthen the memorization of words

72
through cueing (Tulving and Osler 1968, Grober, Buschke et al. 1988), and differentiate

patients with probable prodromal AD from subjects with mild cognitive impairment (MCI) or

SCD that do not progress to AD dementia (Sarazin, Berr et al. 2007, Derby, Burns et al. 2013,

Mura, Proust-Lima et al. 2014). However, better knowledge of the trade-off between

specificity/sensitivity and the prognostic value of the test is expected for clinical

trials/research projects and in clinical settings. The GuidAge [14] trial is an opportunity to

address this issue as the FCSRT was part of its neuropsychological battery administered at

baseline and annually; The GuidAge trial was extensively described before (Vellas, Coley et

al. 2012) and in the present study, data from its placebo group were analyzed in order to:

1. Assess the accuracy of the FCSRT at baseline to predict AD dementia in a clinical trial

population with SCD or MCI.

2. Compare the predictive value of the FCSRT to other tests of the cognitive battery

administered in this study (MMSE, CDRsb, and Categorical Verbal Fluency).

3. Investigate the prognostic ability of the FCSRT according to different baseline cut-off

scores.

METHODS

Study population

Data were obtained from the placebo group of the multi-centric GuidAge prevention trial. The

trial included individuals recruited mainly by 712 primary care physicians (PCPs) and also in

25 memory clinics in France during the period between March 2002 and November 2004.

Screened individuals, aged ≥70 years, had spontaneously reported memory complaints and, at

the initial screening visit had a Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein, Folstein et

al. 1975) score above 25, a Covi Anxiety Scale (CAS) (Lipman and Covi 1976) score below

73
6, and a Geriatric Depression Scale (GDS) (Yesavage, Brink et al. 1982) score less than 15.

Exclusion criteria were the following: major objective memory deficit (FCSRT score <10th

percentile for age, sex, and sociocultural level (Van der Linden, Coyette et al. 2004)); Clinical

Dementia Rating (CDR) scale (Hughes, Berg et al. 1982) higher than 0.5; diagnosis of

dementia according to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition

(Association 1994) (DSM-IV) and the National Institute of Neurological and Communicative

Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-

ADRDA) criteria (McKhann, Drachman et al. 1984); major depression or generalized anxiety

(DSM-IV criteria (Association 1994)). The study was approved by the Independent Ethics

Committee of Toulouse University Hospital, Toulouse, France. All participants gave their

written informed consent. Notably, the sample size was calculated based on the primary

outcome criteria of the GuidAgetrial [14]. 1414 subjects were randomized to the placebo arm

of the trial and included in the intention to treat population, of whom 913 were included in the

present study.

Clinical assessment

All patients were followed over 5 years and underwent cognitive, functional, and dementia

assessment in an expert memory center. In-person evaluation was performed at baseline and

annually. Individuals’ SCD were assessed by the McNair & Kahn scale (McNair and Kahn

1983) and Visual Analogue Scales (VAS) measuring memory function and impairment in

everyday life. The following other neuropsychological test were performed: MMSE, CDRsb

(O'Bryant, Lacritz et al. 2010), FCSRT, Trail Making Test (Reitan 1958) (TMT), categorical

and lexical verbal fluencies (CVF & LVF respectively) (Cardebat, Doyon et al. 1990),

Instrumental Activities of Daily Living (IADL) (Lawton and Brody 1969), and GDS. All the

tests were administered in French as all of the participants were able to speak, write and read

74
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AD dementia diagnosis was based on standardized criteria defined by the DSM-IV manual

and NINCDS-ADRDA criteria and determined by expert neurologists in the reference

memory center as previously described (Vellas, Coley et al. 2012). Progression to AD

dementia could be suspected either by the general practitioner or during the annual check-up

in the memory clinic, particularly if caregivers observed increased memory impairment, or if

the global CDR passed from 0 to 0,5 or from 0,5 to 1 (Vellas, Andrieu et al. 2006). The

diagnosis of dementia was based on a progressive cognitive deficit of sufficient severity to

affect the subjects’ activities of daily living, and a history of normal intellectual function

before the onset of cognitive abnormalities. Patients were required to have impairments in at

least two cognitive domains. An independent committee composed of four expert clinicians

validated the suspected dementia diagnosis based mainly on the CDR evaluation.

MCI diagnosis

For this analysis, MCI stage was defined by the presence of a CDR score of 0.5 at baseline or

by the worsening in the CDR score from 0 to 0.5 during the follow-up without the evidence of

dementia (Arevalo-Rodriguez, Smailagic et al. 2015).

SCD diagnosis

SCD was operationalized as the presence of a cognitive complaint evaluated with two visual

analogue scales (“How does your memory work?” ranging from 0 “perfectly” to 100 “very

badly” and “How does it affect your daily living?” from 0 “not at all” to 100 “extremely”) and

normal cognitive performances with a CDR of 0.

Statistical Analysis

Baseline characteristics were reported using descriptive statistics. We analyzed the changes in

group affiliation (SCD, MCI or AD dementia) of the participants in the SCD and MCI groups

from baseline to the end of the 5th year of follow up. The Student’s t-test and Kruskal-Wallis

76
test for continuous variables and X2 test for categorical variables were used for the

comparison between subjects who progressed to AD dementia during the five years of follow-

up and those who did not. Receiver operating characteristic (ROC) curves analysis (Hanley

and McNeil 1982) was used to determine which neuropsychological tests and cut-offs best

predicted (at baseline) the 5-year risk of AD dementia. Youden’s index (YI calculated as

sensitivity + specificity – 1) was used to determine the optimal cut-offs from the ROC curves

(Ruopp, Perkins et al. 2008). Areas under the ROC curves (AUC) were calculated. The

nonparameteric approach of DeLong (DeLong, DeLong et al. 1988) was used to compare the

ROC curves.

We wanted to know what score of the FCSRT could rule out with a high degree of certainty

progression to AD dementia at five years and, to the contrary, what score was highly

suggestive of AD dementia occurrence during this period. To do so, we conducted analyses in

three strata, ranking patients according to baseline FCSRT-FR and FCSRT-TR scores. We

acknowledge that in doing so, the middle strata remains what could be termed a grey zone of

uncertainty; however, we believe that the possibility of reassuring subjects with SCD or MCI

at minimal risk of developing AD and the ability to readily diagnose subjects at high risk of

developing AD justifies this choice. The lower cut off was selected as the score with the best

YI and the higher cut off was the mean score at baseline in the group of subjects who

remained free of dementia at five years. Cox proportional hazard models (Cox 1972) were

used to assess the hazard ratios of AD in the different groups of subjects taking as the

reference group the one with minimal risk of AD dementia (taking only the scores of the

FCSRT as variables). Kaplan-Meyer analysis (Altman 1992) was used to plot survival curves

for each group. To assess whether FCSRT, CVF and CDR baseline scores were independently

associated with an increased risk of developing AD dementia they were included in a

77
regression model. The prevalence of AD dementia in our study was used to calculate PPV and

NPV.

We also assessed whether diagnostic accuracy could be improved, adding to the

neuropsychological test with the highest area under the curve (AUC) either covariates (age,

sex and educational level) or other neuropsychological tests or ApoE ε4 status.

Finally, we studied the evolution of the FCSRT-FR scores over time in the different groups

(No dementia and AD dementia groups) with a longitudinal mixed model with random

intercept. Time was treated as a categorical variable (i.e. study visit number).

Analyses were performed using SAS software version 9.1 (SAS institute, Cary, NC, USA).

RESULTS

Of the 1414 subjects with SCD or MCI but free of dementia at baseline that were randomized

to the placebo arm of the trial and included in the intention to treat population, 840 subjects

completed the 5-year follow-up and remained free of dementia. Ninety one patients developed

dementia during the 5 years of follow-up. Of these, 73 developed AD dementia and 18

developed “mixed dementia” (i.e., AD hallmarks coexisting with vascular lesions). Thus, the

prevalence of AD dementia in our study was 73/913 = 0.08. To improve the homogeneity of

the control group the patients with mixed forms of dementia were excluded from further

analyses (Figure 1). Fourteen subjects were diagnosed with AD dementia at year 1, 12 at year

2, 12 at year 3, 9 at year 4 and 26 at year 5 of follow-up. Among the SCD subjects at baseline

(N=460), only 15 (3,26 %) developed AD dementia, 267 (58,04%) remained stable and 178

(38,7%) developed a MCI. Out of these 178 MCI subjects, 73 (41,23%) had reverted back to

SCD at the end of the 5th year of follow-up while the rest remained in the MCI category.

Among the MCI participants at baseline (N=453), 58 (12,8%) developed AD dementia, 185

(40,83%) remained in the MCI group but 196 (43,27%) were considered to be in the SCD

group at the end of the 5th year of follow-up. In other words, 51% of the subjects with a CDR

78
of 0.5 at baseline and who remained free of AD during follow-up had a CDR of 0 at the end

of the trial. The total regression of the memory complaint symptomatology was not evident in

any subject throughout the entire follow-up (i.e. no subject had a score of 0 in both VAS

evaluating memory).

Baseline characteristics

Baseline characteristics of the subjects who were included and excluded from the present

study are shown in Table e-1. Subjects who were not included in the study were older and had

lower prevalence of hypercholesterolemia at baseline than those included in the study.

Patients who progressed to AD dementia (probable prodromal AD-patients) during the 5 years

of follow-up were slightly older at baseline (Table 1), less frequently female, and reported

poorer memory functioning and more impairment in everyday life according to the VAS (as

higher scores to this scale mean poorer functioning or more impairment). Concerning

neuropsychological tests, probable prodromal AD-patients showed significantly poorer

baseline performance on the MMSE, CDRsb, FCSRT, TMT, CVF and LVF.

Table 1 Baseline characteristics and scores in neuropsychological tests

AD DEMENTIA NO DEMENTIA P

(N= 73) (N=840)

Age (years) 78,10±3,39 75,45±4,08 <0,0001

Female (%) 56,16 67,98 0,0395

Education (%) 0,4119

No diploma* 13,70 15,38

79
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23.20% and NPV of 96.24%. Baseline cut-offs that optimize prediction of AD are derived

from YI. After the FCSRT, the CDRsb and CVF yielded the highest AUCs of 0.709 and

0.685, respectively.

Comparison between ROC curves with their respective AUCs.

Figure 2 shows the ROC curves for FCSRT-FR, FCSRT-TR, MMSE, CDRsb, and CVF for

prediction of AD dementia occurrence over the five years of follow-up, along with optimal

cut-offs derived from YI and the corresponding AUC: FCSRT-FR and FCSRT-TR show the

highest AUC and YI (see Figure e-1) compared to those of other tests across almost the whole

range of the false positive rates. A regression model showed that the baseline score of

FCSRT-FR or FCSRT-TR was an independent predictor of the risk of AD dementia as were

CDR and CVF baseline scores. ApoE ε4 status did not affect the AUC.

Prognosis according to different FCSRT cut-offs.

For the FCSRT-FR: In the group with a baseline score above 26 (mean baseline score of those

who did not develop AD during the 5 years of follow-up), AD dementia was diagnosed in

9/597 subjects with an incidence of 0.38 per 100 person-years (95%CI 0.13-0.63). In the

group with baseline scores ≤20 (cut off score with the highest YI to diagnose AD dementia),

the number of subjects diagnosed with AD dementia was 49/364 with an incidence of 4.22 per

100 person-years (95%CI 3.04-5.40). Compared to subjects with scores above 26 the RR to

develop AD dementia in the five years of follow up for subjects with scores ≤20 was 11.73

(95%CI 5.76-23.90, p<0.0001).

For the FCSRT-TR: In the group with a baseline score above 45 (mean baseline score of those

who did not develop AD during the 5 years of follow-up), 14/746 subjects developed AD

dementia over the 5 years follow-up period with an incidence of 0.47 per 100 person-years

(95%CI 0.22-0.72). In the group with baseline scores ≤42 (cut off score with the highest YI to

diagnose AD dementia), 45/344 developed AD dementia with an incidence of 4.07 per 100

82
person-years (95%CI 2.87-5.27). Compared to subjects with scores above 45 the RR to

develop AD dementia in the five years of follow up for subjects with scores ≤42 was 8.75

(95%CI 4.80-15.95, p <0.0001) (Figure 3).

Comparison between FCSRT-FR scores in subjects with AD dementia and those with no

dementia.

We compared FCSRT scores between baseline and follow-up times among progressers to

AD dementia and not. We found that in the first group there was a steady decline in the

FCSRT scores over time with a yearly decrease of an average of 2.66 points (ranges 1.8-4.1)

while in the group that did not develop dementia the FCSRT-FR score remained stable with a

significant increase of 1.8 points between the baseline and the 5th year performances,

p<0.0001 (See Supplementary figure e-2).

DISCUSSION

In our study we investigated the placebo group of the large longitudinal GuidAge prevention

trial that included subjects with SCD or MCI who underwent a neuropsychological

assessment at baseline and annually for 5 years, to establish the predictive and prognostic

values of FCSRT and other neuropsychological tools for AD. The SCD syndrome (Jessen,

Amariglio et al. 2014) is defined as the subjective feeling of memory loss without any

indication of objective memory impairment on cognitive testing while MCI is defined as a

dynamic decline in any cognitive domain, the importance of which is not sufficient to induce

an autonomy loss (Albert, DeKosky et al. 2011). Interestingly, these two conceptual

frameworks overlap as exemplified by the number of participants who could alternatively be

categorized as SCD or as MCI in our study. This is in line with what has been previously

83
described in patients followed in dementia research centers in the USA (Koepsell and Monsell

2012). In this study, the risk of developing dementia was shown to be increased even though

the MCI state had “reverted” to the SCD state at one point in the follow-up. In our study, the

rate of “reversion” from MCI to SCD was higher and the relative risk of dementia of these

subjects compared to “stable SCD” ones is not known. The discordances between the two

studies is likely to be explained by the recruitment methods as in Koepsell et al.’s study

patients were referred to expert dementia research centers while in our study the patients

consulted their PCP. More generally, studies such as ours (that identify the most accurate tests

to screen for AD dementia and their cut-offs) could help to draw the line between concepts

such as SCD, MCI, Pre-MCI (Storandt, Grant et al. 2006, Duara, Loewenstein et al. 2011,

Hendrix 2012) or the “subtle cognitive changes” of the 3rd stage of the NIA-AA preclinical

AD classification (Fagan and Vos 2013, Sperling, Mormino et al. 2014). Our choice to

categorize subjects based on their CDR was driven by the need to avoid circularity (the

FCSRT, which is the focus of the study cannot be used to "diagnose" the subjects). However,

we acknowledge that categorizing solely on the basis of the CDR is a suboptimal approach

compared to the subtle psychometric classification that is recommended (Albert, DeKosky et

al. 2011). Still, the diagnostic procedure for dementia in our cohort allowed us to determine

when a dynamic process of cognitive decline took place (based on the CDR) without reaching

the consensual diagnostic of dementia. This process is in line with the definition of MCI.

Again, to avoid any circularity bias in the evaluation of the FCSRT accuracy we formulated

the diagnosis of dementia during the follow-up based on CDRsb, a useful tool recently

recommended by the FDA in this indication (US_Food_And_Drug_Administration; 2013).

ROC curve analyses demonstrated that FCSRT-FR and TR yielded the highest AUC and YI

compared with FCSRT delayed FR (DFR) and delayed TR (DTR) (data not shown) and all

other cognitive tests used in this trial. Interestingly, FCSRT-FR and FCSRT-TR, as well as

84
CDRsb and CVF scores predicted AD dementia at baseline independently in a regression

model including all of these variables, pointing out to the complementarity of these tests to

diagnose probable prodromal AD. Surprisingly, ApoE ε4, the most significant genetic risk

factor for sporadic AD [32], did not affect significantly AUC and the choice of the cut-off

score; the diagnostic accuracy of the FCSRT-FR was independent from this genetic variable

in this study. This is probably due to missing information relative to APOE in GuidAge (see

footnotes in Table 1) and to the small number of APOE4 positive subjects that converted to

AD dementia during the course of the study (N=14).

Our results are consistent with other previous studies indicating that FCSRT performs

favorably compared to other tests in differentiating subjects with SCD or MCI that will

develop AD from those who will not (Sarazin, Berr et al. 2007, Derby, Burns et al. 2013,

Mura, Proust-Lima et al. 2014) (Lemos, Maroco et al. 2015).

In the literature, other tests and particularly other memory tasks have proven their worth to

identify AD before its dementia stage (Saxton, Lopez et al. 2004, Amieva, Jacqmin-Gadda et

al. 2005, Tierney, Yao et al. 2005). Nevertheless, it has been recently shown that the FCSRT-

FR is more predictive than the immediate recall of logical memory test (LM-IR) for

identifying individuals with SCD who will develop AD dementia (Derby, Burns et al. 2013).

FCSRT also demonstrated better performances compared to the LM test in discriminating

MCI patients with positive or negative AD biomarkers (Wagner, Wolf et al. 2012).

Furthermore, in another study it has been also shown that in a population based setting, the

FCSRT-FR and TR with optimized cut-off scores, had good sensitivity and fair specificity for

predicting AD dementia, with an excellent NPV (Auriacombe, Helmer et al. 2010). In our

study, we also describe the usefulness of repeating the test annually as the loss or gain of two

points in the FCSRT-FR score is another variable to take into account in addition of the sole

baseline score to determine if a subject is at risk of declining toward a dementia or not.

85
It is possible that the increased efficiency of the FCSRT compared to other memory tests

could be explained by its ability to identify the amnestic syndrome of the hippocampal type

defined by the presence of impairment in encoding and stocking information that is not

compensated by cueing (Sarazin, Berr et al. 2007, Epelbaum and Dubois 2013).Although in

our study the FCSRT was not compared to another memory test, it still performed better than

the other cognitive tests in identifying probable prodromal AD. Interestingly we found that

the FCSRT-FR and TR showed similar performances in identifying patients with probable

prodromal AD and performed better than FCSRT-DFR and DTR. These data raise some

issues about the usefulness of performing the FCSRT DFR and DTR and the necessity to use

both FR and TR to correctly identify AD patients from healthy subjects. Grober et al. (Grober,

Hall et al. 2008, Grober, Sanders et al. 2010) compared the FCSRT-FR and TR to determine

which measure was best for differentiating between patients with AD or mixed dementia and

patients with non-AD dementia. While all patients with dementia display impaired free recall,

only patients with non-AD dementias displayed intact TR. Thus, TR can be a useful adjunct

to other clinical indicators in characterizing the dementia subtype.

Concerning the delayed tasks, it is possible that actually DFR and DTR are not necessary in

clinical practice both to differentiate healthy subjects from probable prodromal AD and AD

from non-AD dementias; in our and other studies (Sarazin, Berr et al. 2007, Epelbaum and

Dubois 2013), these delayed measures did not give any advantages. These scores remain to be

studied in a memory clinic context to determine if they improve the distinction between AD

and other neurodegenerative diseases.

We also provide sensitivity and specificity values for different tests. We selected the cut-offs

based on YI, a commonly used measure of overall diagnostic effectiveness that identifies the

cut-point that optimizes the test’s differentiating ability when equal weight is given to

86
sensitivity and specificity. The choice of the best cut-off point is not always driven by

statistical measures but also depends on the context. In a clinical trial in which screened

patients usually undergo costly or invasive second level exams and long lasting follow-up, the

decision to maximize sensitivity or specificity depends on the costs or the invasiveness of

second level exams, the duration of the trial, and the need for a homogeneous population.

This is why we provide a set of sensitivity, specificity, and PPV values for different scores of

tests in GuidAge cognitive battery. These data are raw, uncorrected for socio-demographic

status which could be seen as a limitation to their usefulness. However, the use of corrected

versus raw normative data is a subject of debate (O'Connell and Tuokko 2010) and we opted

for the simpler choice of raw data which is more in accordance to routine clinical practice.

Furthermore, we analyzed the prognosis of subjects over the five years of follow-up according

to their baseline scores in the FCSRT-FR and the FCSRT-TR. Survival analyses provide

interesting information for clinical practice to help decide whether it is necessary to closely

follow a subject or not. In Figure 4 we propose a schematic representation of the prognostic

abilities of the FCSRT. Even though a low performance in FCSRT FR raises the risk of

developing AD dementia we caution not to conclude hastily to AD in case of a low

performance in FCSRT: in our study 86.5% (315/364) of subjects who scored below 20 at

baseline in the FCSRT-FR did not develop AD dementia during the follow up which is

consistent with previous studies (Auriacombe, Helmer et al. 2010).

The low prevalence of AD found in our study could also reflect the system of recruitment of

subjects that was community based. In GuidAge, 99% of participants were recruited by 712

PCPs and only 1% by memory clinics but all of them were neuropsychologically evaluated in

expert memory centers. PCPs were spread across 13 out of the 22 regions in France and all

individuals aged 70 years or older who lived in the community and consulted for a memory

problem were eligible for the study. These data suggest that SCD is very frequent among

87
older people, while the development of AD dementia is quite rare. In other words, it confirms

that although SCD is not completely benign with aging, it remains a minor risk factor for AD

as suggested by a recent meta-analysis in which there was a twofold risk to develop a

dementia in subjects with a cognitive complaint (Mitchell, Beaumont et al. 2014) On the

contrary the situation is very different in population recruited in memory clinics: in one

previous studies conducted in France (Sarazin, Berr et al. 2007), subjects with SCD were

selected in memory clinics and progressed to AD in 23% of cases (59/251). When the authors

considered the cut-off of 40 for the FCSRT-TR, they found that the 75% of the subjects who

scored below this cut-off developed AD dementia, In our study, only 8% of subjects

progressed to AD dementia. Using the same cut-off of the Pre-AL Study in our cohort, we

found that only 15% of patients progressed to AD dementia (data not shown), suggesting that

memory clinic context is different from the PCP context. It is possible that only patients with

more severe memory complaints or impairment consult memory clinics while the others are

followed by their PCP. Moreover, in our work the subjects that were excluded from the

analysis were older and had poorer performances in most of the cognitive tests (data not

shown) than those who were included and thus could presumably have developed AD

dementia during the follow-up. Altogether these data confirm that the FCSRT could be used

as a diagnostic tool in memory centers and as a screening tool in the general population, in

case of recruitment for a preventive trial on AD. Furthermore, as our data were obtained from

a clinical trial setting, they are useful for designing clinical/therapeutic trials in which the

selection of subjects with SCD at risk for progression to AD dementia is essential (Jelic,

Kivipelto et al. 2006). Nevertheless, our results can also be generalized to the clinical setting,

as one of the main strengths of our study lies in the broad recruitment of subjects with

spontaneously reported SCD. Other strengths of this study include the large number of

participants and the length of the follow-up period.

88
Still, the interpretation of the results is limited by the fact that some subjects did not complete

the 5 years of follow-up and were excluded from the analyses. The absence of

physiopathological markers (i.e. CSF biomarkers or amyloid PET scan) to validate the

diagnoses of AD dementia is another limitation of our study. However, previous works show

the efficacy of the FCSRT in biomarker confirmed prodromal AD (Wagner, Wolf et al. 2012).

In conclusion, our study confirms that FCSRT is a useful test to predict AD dementia

occurrence in a large clinical trial. As the subjects with SCD or MCI were mainly recruited by

their PCPs and the population study can be defined as community-based, indicating both

clinical generalizability and applicability of our results. Furthermore, its excellent NPV for

specified cut-offs indicate that individuals above determined threshold values have a minimal

risk of progressing to AD dementia. FCSRT is valuable in clinical/therapeutic trials for

subjects’ selection and in clinical setting to make decisions about the patients’ follow-up.

Future studies should include the use of specific biomarkers of AD to further assess the value

of the FCSRT as an inclusion criterion in AD trials at a prodromal stage.

Acknowledgement

Conflicts of interest

NC was supported by a CIFRE PhD studentship (grant number 2007/189), jointly funded by

Ipsen and the French National Association of Technical Research. PJO, BV, BD, SA received

pro-rata fees from the sponsor for their participation in the study’s Scientific Committee.

Financial support

89
 The initial study was sponsored by Ipsen, Boulogne, France, which markets the ginkgo

biloba extract EGb761. We gratefully acknowledge the generosity of the study participants

and the nursing staff and study investigators.

HH and SL are supported by the AXA Research Fund, the Fondation Université Pierre

et Marie Curie and the “Fondation pour la Recherche sur Alzheimer”, Paris, France. The

research leading to these results has received funding from the program “Investissements

d’avenir” ANR-10-IAIHU-06.

90
The GuidAge study Group
Principal investigator—B Vellas (Toulouse). Scientific committee–
J F Dartigues (Bordeaux); F Pasquier (Lille); J Touchon (Montpellier);
G Berrut (Nantes); P Robert (Nice); B Dubois, F Piette (Paris); B Vellas,
S Andrieu, H Grandjean, and P J Ousset (Toulouse). Independent primary
outcome committee—M Poncet (Chairman; Marseille); S Auriacombe
(Bordeaux); F Portet (Montpellier); and B Laurent (St Etienne);
Investigators at memory centres—O Beauchet, P Allain, J Barre,
F Etcharry-Bouyx (Angers); P Cowppli-Bony, N Raoux, V Cressot
(Bordeaux); M Massot, S Lombard-Cirrier (Bourges); V de La Sayette,
C Lalevee (Caen); G Lavernhe, C Chalan (Gap); A de Galbert, A Bessous,
F Blanc-Brude, C Le Quang, M Trouilloud, S Fabbro, F Blanderude
(Grenoble); F Delerue, N Fenaert, M A Mackowiak, A Saj, S Wannepain,
C Richard, C Delayen, A Feuillet, J Husson (Lille); B Michel, F Bille-Turc,
I Ruggieri, N Gregoire, L Gueyrard, N Horard, (Marseille); D Strubel,
F Hoffet-Guillo, P J Prince, K Bennys, A Loubet-Guiraudie, S Lerouge,
P Girard, I Merklen, Tarrago R, Belhachami V (Montpellier, Nimes, Sete,
and Uzes); F Paille, H Vespignani, S Rettel, C Alecu, C Guillemin,
A Maheut-Bosser, P Gerardin (Nancy/Metz); O Rodat, P Chevalet,
H Le Noan, E Perivier, K Grimaud (Nantes); S Clairet, S Vincent,
A Deudon, I Metqhal (Nice); A S Rigaud, J Brachat-Cotoni, M A Artaz,
C Bayle, P Bert, E Bourbon, O Hanon, F Latour, H Lenoir, Y Martin,
R Pequignot, M L Seux, R G Beato, L Cruz De Souza, G Piquard, M Vlaicu,
L Hugonot-Diener, E Wenish (Paris); P Guillaumot, C Bourdais, A Dyan,
N Fatseas, V Hounieu (Pau); C Bihel-Schleich, J Le Barbier (Rennes);
D Hannequin, C Aubier-Girard, F Dugny, L Marcehal-Guyant (Rouen);
E Combrouze, C Faisant, F Lala, V Maillot, ME Shutz (Toulouse); and
G du Passage, C Andree Ross, F Bardet, F Cadet, M Charron, S Lefevre
(Tours). Co-investigators—712 primary care practitioners participating in clinical
research networks (EURAXI Pharma, ISOCLIN, MG Recherche, and
PROCLINICA).

91
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95
FIGURE LIST

Figure 1: Flow-chart of the studied population

Figure 2: Diagnostic ability of congitive tests in GuidAge trial

Receiver operating characteristic (ROC) curves and areas under the curve (AUC) for FCSRT-

FR, FCSRT-TR, CDRsb, MMSE, CVF for prediction of AD dementia over the 5 year follow-

up.

Figure 3: Prognostic ability of the FCSRT-FR and FCSRT-TR

Kaplan Meyer curves for the progression to AD dementia according to the baseline scores in

the FCSRT-FR and FCSRT-TR. The RR for patients with scores ≤20 vs >26 was 11.73 for the

FCSRT-FR .The RR for subjects ≤42 vs >45 was 8.75 for the FCSRT-TR score

Figure 4: Schematic representation of the prognostic value of the FCSRT at 5 years.

Supplementary Files:

Figure e-1: Maximum Youden Index (YI) for the different neuropsychological tests. FCSRT-

FR and TR achieve the best YI

Figure e-2: Mean of FCSRT-FR scores during follow-up in subjects who remained free of

dementia and those who developed AD. Scores are estimated from the mixed model. Error

bars represent 95% confidence intervals.

Table e-1: Baseline general characteristics of included vs. Non-included subjects.

Table e-2: Cut off scores at baseline, sensitivity, specificity and positive predictive values of

the cognitive tests for prediction of AD dementia over the 5 year follow-up

96
Figure 1

97
Figure2

98
Figure3

99
Figure4

100
Figure Suppl 1

101
Figure Suppl 2

102
Table e-1

Baseline general characteristics of included vs. Non-included subjects.

Baseline characteristics Subjects Subjects not P

included in the study included in the study

(n= 913) (n=501)

Age (years), mean±SD 75,66±4,09 77,45±4,72 <0,0001

Female (%) 67,03 68,26 0,6363

Education (%) 0,3890

No diploma 15,24 12,20

Primary school 34,98 37,40

certificate

Secondary education, 24,12 25,60

no high school

diploma

High school diploma or 25,66 24,80

higher

Hypertension (%) 53,56 56,69 0,2586

Diabetes (%) 8,21 8,98 0,6204

103
 Hypercholesterolemia (%) 31,65 25,95 0,0246

Duration of SCD (months), 52,59±53,17 50,00±47,42 0,4967

mean±SD

Mc Nair and Kahn scale 26,24±12,12 25,97±11,52 0,6922

score, mean±SD

VAS memory functioning, 58,32±17,38 59,08±17,18 0,4331

mean±SD

VAS consequences of 68,77±22,93 68,08±22,59 0,5876

memory problems in

everyday life, mean±SD

Smoking status (%) 0,5184

Never 74,70 73,05

Current 2,41 3,39

Former 22,89 23,55

Alcohol consumption (%) 46,30 44,47 0,5101

APoE ε4 (%)* 24,50 26,32 0,6182

* For APoE ε 4 N=804 in the included group and N=171 in the non-included group

104
Table e-2

Cut off scores at baseline, sensitivity, specificity and positive predictive values of the cognitive tests for

prediction of AD dementia over the 5 year follow-up.

CUT-OFF SENSITIVITY SPECIFICITY PPV

17 45.83 90.71 29.73

18 54.17 87.86 27.66

19 62.50 85.24 26.63

FCSRT Free
20 68.06 81.43 23.90
Recall
21 72.22 77.26 21.40

22 73.61 70.36 17.55

23 79.17 65.60 16.47

5 39.44 94.16 36.36

6 52.11 89.75 30.08

FCSRT 7 57.75 82.72 22.04

Delayed Free 8 69.01 72.94 17.75

Recall 9 80.28 61.50 15.00

10 87.32 48.51 12.55

11 90.14 34.45 10.42

39 44.44 90.83 29.36

40 48.61 89.40 28.23

41 52.78 86.31 24.84

FCSRT Total
42 62.50 82.26 23.20
Recall
43 66.67 75.60 18.97

44 72.22 68.21 16.30

45 80.56 59.05 14.43

105
 10 11.27 98.92 47.06

11 15.49 98.09 40.74

FCSRT 12 25.35 95.70 33.33

Delayed Total 13 39.44 92.71 31.46

Recall 14 50.70 86.38 24.00

15 69.01 69.18 15.96

16 100 0 7.82

25 16.90 89.81 12.37

26 40.85 78.54 13.94

MMSE 27 61.97 60.67 11.83

28 80.28 39.09 10.09

29 92.96 18.59 8.86

2.5 19.44 96.66 33.33

3.0 34.72 90.58 24.04

CDRsb 3.5 58.33 75.33 16.87

4.0 81.94 42.79 10.95

4.5 100 0 7.90

35 52.38 58.12 9.09

36 55.56 55.33 9.04

Mc Nair total 37 61.90 52.92 9.51

38 65.08 49.11 9.28

39 68.25 46.45 9.25

60 78.87 43.08 10.59

61 80.28 42.12 10.59

V.A.S.
62 81.69 40.91 10.56
memory
63 83.10 39.47 10.50

64 83.10 38.51 10,35

106
 61 49.30 65.34 10.84
V.A.S.
62 50.70 64.74 10.94
impairment
63 53.52 63.90 11.24
in everyday
64 53.52 62.82 10.95
life
65 56.34 60.53 10.87

88 54.79 65.19 12.08

89 56.16 63.76 11.92

TMT A 90 58.90 61.84 11.88

91 58.90 60.65 11.56

92 58.90 57.89 10.89

192 60.56 61.93 11.98

194 60.56 61.08 11.75

TMT B 196 61.97 60.60 11.86

197 61.97 59.76 11.64

200 61.97 59.16 11.49

19 34.25 86.77 18.38

20 39.73 83.19 17.06

CVF 21 49.32 78.19 16.44

22 53.42 73.30 14.83

23 56.16 68.77 13.53

11 31.51 81.50 12.92

12 39.73 76.25 12.72

LVF 13 49.32 69.69 12.41

14 50.68 64.08 10.95

15 53.42 59.07 10.21

Abbreviations: PPV positive predictive value; FCSRT= free and cued selective reminding test..V.A.S. visual
analogue scale; TMT trail making test; CVF categorical verbal fluency; LVF lexical verbal fluency. Bold
characters represent the best cut-offs derived from Youden’s Index.

107
3.3 DEUXIEME ETUDE : ETUDE DE LA DIFFUSION ET DE LA TOXICITE IN VIVO DES
OLIGOMERES D’Aß. UN MODELE DE MALADIE D’ALZHEIMER AIGUË ?

3.3.1 RATIONNEL

Même s’il devient possible de diagnostiquer la maladie d’Alzheimer de plus en plus tôt l’absence

de traitement « modificateurs de la maladie » et la nécessité d’une validation approfondie des

nouveaux critères de maladie d’Alzheimer laissent encore planer le doute sur l’utilité de ce

diagnostic précoce (Brayne 2014). Une meilleure connaissance physiopathologique de la phase

précoce de la maladie est cruciale, notamment aux vues des échecs des dernières grandes études

pharmacologiques (Doody, Thomas et al. 2014, Salloway, Sperling et al. 2014). Ces échecs,

pourraient en partie être liés à l’absence de spécificité des anticorps utilisés pour les espèces

d’Aß les plus toxiques, les oligomères (Goure, Krafft et al. 2014). Ces dernières années ont en

effet mis en exergue le rôle prédominant des espèces solubles, oligomériques, d’Aß dans la

maladie d’Alzheimer. Une mutation de l’APP empêchant l’agrégation de l’Aß en fibrille mais

permettant la formation d’oligomères engendre notamment une maladie d’Alzheimer

(Tomiyama, Nagata et al. 2008). La création d’un modèle transgénique de souris présentant

cette même délétion (E693Delta ou mutation Osaka) sur le gène de l’APP a permis de confirmer

la présence d’oligomères d’Aß dans le parenchyme cérébral des animaux qui présentaient des

altérations synaptiques, des déficits cognitifs, une hyperphosphorylation de Tau, une perte

neuronale et une activation gliale sans plaques amyloïdes extracellulaires (Tomiyama,

Matsuyama et al. 2010).

108
Les oligomères d’Aß sont donc des structures dont la toxicité in vitro et in vivo est établie. Par

ailleurs, leur présence dans le cerveau ou le LCR de patients atteints de la maladie d’Alzheimer

semble caractéristique de la maladie (Santos, Torkler et al. 2007, Santos, Ewers et al. 2012,

Wang-Dietrich, Funke et al.). Ce dernier point reste toutefois encore débattu en ce qui concerne

le LCR (Sancesario, Cencioni et al. 2012, Hong, Ostaszewski et al. 2014). Leur cinétique de

production-accumulation au cours de cette maladie est mal connue quoiqu’il semble que leur

apparition soit précoce et pourraient même précéder les plaques amyloïdes matures (Lesne,

Sherman et al. 2013, Ly, Lacor et al. in prep). Partant de ce postulat nous avons souhaité voir

quels étaient leurs effets chez des souris sauvages C57Bl6 qui ne développent normalement pas

de pathologie de type Alzheimer. Quelques articles rapportent déjà la toxicité de ces espèces

suites à leur injection intracérébrale chez la souris. Ces effets comprennent des troubles

comportementaux (Balducci, Beeg et al. 2010, Pearson-Leary and McNay 2012, Jia, Kang et al.

2013), une atteinte synaptique et une hyperphosphorylation de tau (Brouillette, Caillierez et al.

2012). Toutefois, une seule étude s’est à ce jour (et à notre connaissance) intéressé au profil de

propagation à distance des espèces d’Aß oligomérique injectées (Forny-Germano, Lyra et al.

2014). Cette étude récemment publiée montre que chez le singe, l’injection d’oligomère d’Aß

intracérébroventriculaire résulte en une diffusion et une accumulation de l’Aß bien à distance du

site d’injection. Le développement hiérarchisé des lésions amyloïdes au cours de la maladie

d’Alzheimer (Thal, Rub et al. 2002), quant à lui, suggère une dissémination large et progressive

du peptide Aß dans le cerveau dont le mode de progression n’est pas établi. Répondre à cette

question pourrait avoir des répercussions importantes en terme de piste thérapeutique pour

tenter de bloquer cette progression par diverses approches telle que l’immunisation contre l’Aß

oligomérique qui semble prometteuse aux phases les plus précoces de la maladie d’Alzheimer

(Doody, Thomas et al. 2014) ou encore, de façon plus originale en promouvant une agrégation

du peptide Aß qui permet une diminution de la toxicité du peptide in vitro (Bieschke, Herbst et

al. 2012) et diminuerait probablement sa diffusion in vivo par séquestration parenchymateuse

du peptide.

109
Nous nous sommes donc intéressés à la topographie des atteintes induites par une injection

unique d’oligomères d’Aß dans l’hippocampe de souris sauvages. Nous avons aussi injecté

diverses espèces d’oligomères d’Aß, toutes synthétisées à partir d’Aß monomérique dans le

laboratoire de W. Klein à la Northwestern University de Chicago. Outres les oligomères de type

ADDLs « classiques » des oligomères synthétisés à partir d’un mélange de monomères d’Aß1-42

et de monomères d’Aß1-42 « taggés » soit par un fluorophore (Fluor Hylite 555) soit par une

biotine ont été injectés de façon à pouvoir les « pister » après leur injection intracérébrale. Des

catégories d’ADDLs triées par leur taille ont également été injectées pour voir si le poids

moléculaire des espèces injectées influençait ou non la toxicité obtenue. Enfin, des oligomères

d’Aß préparés dans un milieu de culture sans lipides ont été synthétisés pour voir si les lipides

avaient un rôle (de co-facteur) dans la toxicité ou la dissémination spatiale des oligomères.

3.3.2 PRINCIPAUX RESULTATS

Dans nos expériences, les oligomères d’Aß injectés chez des souris sauvages exercent une

toxicité une semaine après la chirurgie qui se traduit par un trouble de la mémoire spatiale, une

baisse d’un marqueur post-synaptique (PSD95) en histologie et une hyperphosphorylation de

Tau. Il s’y associe une augmentation de marquage fos en immunohistochimie qui correspond à

une hyperactivité neuronale qui pourrait être réactionnelle (compensatrice) ou directement

induite par les oligomères d’Aß et qui peut s’apparenter au phénomène d’hyperactivité

cérébrale qui a été décrit au stade précoce de la maladie d’Alzheimer (Dickerson and Sperling

2008, Bakker, Krauss et al. 2012). Le point le plus original de ces travaux est l’étude de la

distribution spatiale des oligomères d’Aß et de leurs effets histologiques. En effet, différentes

méthodes (immunohistochimie avec anticorps anti-Aß, 6E10 ou anti-oligomères d’Aß, OC ;

visualisation des tags fluorescents ; révélation enzymatique directe des tags biotinylés et

imagerie par spectrométrie de masse) montrent que les oligomères d’Aß diffusent rapidement

(dès une heure post-injection) dans le cerveau selon une distribution qui suggère plutôt une

110
diffusion passive qu’un transport actif le long des connexions (sans que l’on puisse toutefois

exclure une participation de ce type de transport à la dissémination spatiale des oligomères

d’Aß). Les effets toxiques sus-décrits sont observables non seulement au site d’injection mais

aussi de façon distribuée selon l’axe rostro-caudal du cerveau, notamment dans le pôle frontal, à

distance de l’hippocampe où les oligomères ont été injectés.

111
ACUTE AMNESTIC ENCEPHALOPATHY IN AMYLOID-ß OLIGOMERS
INJECTED MICE IS DUE TO THEIR WIDESPREAD DIFFUSION IN VIVO

Stéphane Epelbaum, MDa,b, Ihsen Youssef, PhDa, Pascale N. Lacor PhDc, Pierre Chaurand, PhDd,
Eric Duplus, PhDe,Bernard Brugg, PhDe, Charles Duyckaerts, MD PhDa,f, Benoît Delatour PhDa*

a Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06 UMR S 1127, and Inserm, U 1127, and CNRS UMR
7225, and ICM, 47 Bd de l'Hôpital, 75013, Paris, France

b Institutde la mémoire et de la maladie d’Alzheimer, Département de neurologie, Hôpital de la

Pitié Salpêtrière, 47 Bd de l'Hôpital, 75013, Paris, France

c Department of Neurobiology, Northwestern University, Evanston, IL 60208, USA

dDepartment of Chemistry, Université de Montréal, Montreal, Canada

e CNRS-UPMC UMR 8256, Biological Adaptation and Ageing ( B2A), Université P. et M.Curie,
Team: Degenerative Processes in Neurons and Networks (DP2N), 9 quai St Bernard, 75252,
Paris, France

f Laboratoirede neuropathologie Escourolle, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, 47 Bd de l'Hôpital,

75013, Paris, France

* Corresponding author: stephane.epelbaum@psl.aphp.fr Tel +331 42167522

112
ABSTRACT
Amyloid-ß (Aß) oligomers are the suspected culprit as initiators of Alzheimer’s disease (AD).
However their diffusion in the brain remains unknown.

Here, we studied Aß oligomers dissemination and evaluated their in vivo toxicity. Wild-type mice
were injected with 50 picomoles of synthetic Aß oligomers (of different size) in the
hippocampus.

Oligomers diffused largely in the brain as soon as 1 hour and up to 7 days after injection. A
transient encephalopathy with memory impairment was induced by this unique injection. The
immunoreactivity of the post synaptic marker PSD95 was diffusely decreased. Similar results
(both on memory and PSD95 immunoreactivity) were obtained with delipidated and high
molecular weight oligomers (>50 kDa) but not with smaller assemblies. Tau
hyperphosphorylation was observed in oligomer-injected brains. Finally, fos immunostaining
was increased in ADDLs injected mice, suggesting neuronal hyperactivity.

Rapid and widespread diffusion of Aß oligomers was demonstrated in vivo and associated with
decreased synaptic markers and memory deficits which gives new insight to the pathogenicity of
Aß.

KEY WORDS
Alzheimer’s disease; Amyloid ß; Oligomers; in vivo animal model; neurotoxicity.

113


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positive when a diffuse DAB signal could be evidenced by all three assessors and negative
otherwise.

Following PSD95 immunohistochemistry, hippocampus, prefrontal cortex and corpus

callosum were manually outlined on digitized sections. The mean grey value (GV) of the pixels in
each region was then assessed using image analysis software ImageJ (Fiji Package) (Schindelin,
Arganda-Carreras et al. 2012) and converted to optical density (OD) using the formula OD=
Log(256/(GV+1)). OD were normalized relative to the staining of the corpus callosum, which
served as baseline value to obtain relative optical densities (ROD). Similar analyses were
performed to evaluate AT8 immunostaining: OD were measured in 3 regions of interest (dorsal
hippocampus and prefrontal cortex).

Cell counts after fos immunostaining were performed using ICY, an open source software
(http://icy.bioimageanalysis.org) (Braudeau, Dauphinot et al. 2011, de Chaumont, Dallongeville
et al. 2012). The hippocampus and the prefrontal cortex were delineated in both hemispheres.
The numbers and areas of fos-positive neurons (ICY spot detector plugin) were automatically
detected with the same settings applied to all slices / animals (Scale 2, Threshold 100) (Olivo-
Marin 2002). The ratio “area labeled by the anti-fos antibody / area of the region of interest” was
used as a quantitative unbiased measure of fos immunostaining.

2.8. IMAGING MASS SPECTROMETRY

Matrix-assisted laser desorption ionization and imaging mass spectrometry (MALDI IMS)
was used to test the diffusion of the ADDLs. Mice were euthanized by cervical dislocation one
hour after injection. Their brain was immediately snap-frozen by immersion in liquid nitrogen.
Ten µm-thick coronal brain sections were obtained at the level of the injection point using a
cryostat (CM3050 cryostat, Leica Microsystem GmbH, Wetzlar, Germany) and mounted on
conductive indium-tin oxide coated glass slides (Delta Technologies Ltd, Loveland, CO, USA). The
MALDI matrix (sinapinic acid at 4 mg/ml in 60:40 acetonitrile: 0,2% trifluoroacetic acid) was
automatically deposited on the tissue sections using a chemical printer (CHiP 1000, Shimadzu
Corporation, Laval, Qc, Canada). Printing was performed at a center-to-center resolution of 200
µm by accumulating a total of 110 droplets per spot (~100 pl per droplet). Profiling and IMS of
tissue sections were performed on a MALDI Time-of-flight (TOF) mass spectrometer
(Ultraflextreme, Bruker Daltonics, Billerica, MA, USA). MS data were acquired in the linear
geometry with an accelerating potential of 25 kV with delayed extraction parameters set for
optimal resolving power between 4000 and 5000 amu. IMS data were automatically acquired
with the FlexControl 3.4 software with a spatial resolution of 200 μm. Ion images were displayed
and analyzed in FlexImaging 3.0. For comparison with histological data, serial 10 µm sections
were stained with haematein and eosin (H&E) using standard protocols.

To confirm the results obtained with IMS, a 5 μL of a 1:1 acetonitrile: 0.1% trifluoroacetic
acid solution was left on the section 1 min and aspirated twice to dissolve the free peptide dried
on the section. After centrifugation, the extract was analyzed by LC-MS/MS on a nanospray-LTQ-
Orbitrap XL MS (Thermo Scientific, San Jose, CA, USA) using a C18 LC column (Chaurand,
Schriver et al. 2007). The results were compared with the spectrum obtained from an ADDL
stock solution.

118
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 Biotinylated ADDLs were detected 7 days post injection throughout the whole brain in
the injected mice (Fig. 3 c-d). The labeling of biotinylated ADDLs was mostly diffuse with an
extra- and intra-cellular topography; neuron cell bodies were stained even in distant regions of
the brain (2 mm anterior to the injection site (Fig. 3d). The same diffusion was observed with
biotinylated ADDLs prepared in a delipidated medium (data not shown). No positive staining
was observed in the 18 mice injected with control solution composed of vehicle plus free biotin
(Fig. 3c). Finally, no staining was observed when injected ADDLs were not biotinylated.

3.3. BEHAVIORAL EFFECTS ASSOCIATED WITH ADDLS INJECTION

Six days post-surgery ADDLs injected mice explored the new arm of the maze at the
chance level (33%) during the retention trial and therefore did not display memory of the
previously-explored arms (Fig. 4). Animals injected with control solution on the other hand
explored the new arm 58% of the time, hence showing a significant spatial bias underlining good
recognition memory performance. The difference between the two groups was significant
(p<0,0001). The same memory impairment was observed with retentate or delipidated ADDLs
(ps <0.05). However mice injected with filtrate ADDLs did not differ from controls (p>0.34).
Behavioral measures of total distance travelled and average speed were not significantly
different across the various groups analyzed (comparisons between control and ADDLs groups:
all ps>0.21).

One month after injection two animals had to be removed from the analysis due to
freezing behavior during the acquisition phase of the test. For the 16 remaining animals, both
vehicle and ADDLs injected mice explored the new arm above chance level without any
significant difference between the two groups (p>0.12)

3.4. NEUROPATHOLOGICAL CONSEQUENCES OF ADDLS INJECTIONS

PSD95 immunoreactivity was decreased in ADDLs injected mice: seven days after
injection of regular ADDLs, PSD95 ROD was significantly reduced in the hippocampus (p <
0.025) but also at a distance from the injection site, i.e. in the prefrontal cortex (p < 0.001; Fig.
5). The injection of delipidated ADDLs had the same effect with PSD95 ROD decreased by 16% in
the hippocampus (p<0.05) and by 14% in the prefrontal cortex (p<0.05). For the retentate
ADDLs, a PSD95 ROD decrease was also observed in the hippocampus (p<0.05) and prefrontal
regions (p<0.01). Finally, in mice injected with filtrate ADDLs PSD95 ROD did not differ from
controls.

Induced tau phosphorylation as detected by AT8 immunohistochemistry was observed 1

day and 7 days after injection of ADDLs in the hippocampus. The signal was diffuse,
encompassing most of brain areas but mostly present in axon rich regions of the brain such as
mossy fibers (Fig. 6). No individual tangle-like aggregates or pre-tangles could be visualized in
neurons which was consistent with previous findings (Brouillette, Caillierez et al. 2012). Visual
assessment of the slides did not allow selecting a negative region that could have been used as a
measure of the background noise; absence of such a reference area precluded the calculation of
relative optical densities. Group comparisons were therefore assessed using OD (ADDLs vs.
controls: all p’s<0.01 in frontal cortex and dorsal hippocampi). No differences were observed

120
between right (injected) and left (non-injected) hemispheres (p’s>0.07). The staining levels
were also comparable in mice sacrificed 1 day and 7 days after injection (p=0.23).

Evoked neuronal activity assessed by fos immunostaining was globally increased in

ADDLs injected mice as compared to controls (51% increase, p< 0.01; see Fig. 7). This increase
of fos labeling was seen not only at the injection site in the hippocampus (p < 0.05) but also at a
distance from it, in the prefrontal cortex (p<0.001).

To summarize, despite topical injection ADDLs induced widespread morpho-functional

effects. In particular PSD95 ROD was reduced in both the ipsi- and contralateral hippocampi and
frontal cortices. Similarly fos and tau changes were distributed equally in the two brain
hemispheres of ADDLs-injected mice.

4. DISCUSSION

We have shown histologically and by MS imaging that ADDLs injected in the

hippocampus of wild type mice were detected diffusely in brain parenchyma within hours and
could still be evidenced a week after. They were associated with tau hyperphosphorylation,
decreased PSD95 and increased fos immunoreactivities and cognitive impairments. The
cognitive changes were not evidenced one month after injection confirming the transient and
reversible toxicity of oligomers as already exemplified by others (Youssef, Florent-Béchard et al.
2008, Balducci, Beeg et al. 2010). It is possible that more robust and stable phenotypes could be
induced following chronic ADDLs administration mimicking gradual and continuous Aß
accumulation. However, to our knowledge, the long-lasting effects of chronic oligomers
administration remain to be explored.

There are probably many ways in which Aß oligomers (ADDLs in our study) are transported in
the brain parenchyma. The term of spreading has been used to describe the slow progression of
pathology within the brain of animals injected with misfolded proteins. A mechanism of
“corruptive protein templating” has been postulated to explain Aβ accumulation and the parallel
development of alterations in connected territories (Jucker and Walker 2011). Phases of brain
amyloidosis in Man (Thal, Rub et al. 2002) also suggest a slow progression of Aß accumulation,
initiating in the isocortex and gradually involving subcortical and deep brain regions.

In our experiments, the signal of Aβ was visualized by MS imaging at a large distance

from the injection site within one hour. Histologically Aβ oligomers were detected in injected
brains by concurrent methods (fluorescent or biotin tags, immunohistochemistry with different
anti-Aß antibodies). While no aggregated material was evidenced following ADDLs injection, Aß
was detected in neuronal perikarya close to the injection site and at a distance from it –
indicating that Aβ could cross the cell membranes. The large distribution of Aß oligomers we
depicted was however poorly compatible with a transport via neural connections as observed in
vitro (Hong, Ostaszewski et al. 2014) or in transgenic mice, with a time scale encompassing
weeks or months (Eisele 2013). The widespread distribution of the oligomers, observed in the
extracellular space shortly after injection, rather suggests a diffusion process. Molecules,
including high MW assemblies, passively diffuse in the extracellular space along concentration
gradients with the usual motion constraints (diffusion coefficient, tortuosity) observed in
confined media (Sykova and Vargova 2008). The bulk flow in the perivascular space or along the

121
basement membrane as well as the glymphatic flow of interstitial fluid could actively contribute
to Aß diffusion (Abbott 2004, Carare, Bernardes-Silva et al. 2008, Xie, Kang et al. 2013).
Interestingly, no fibrillar Aß could be evidenced after ADDLs injection in the brains of wild type
mice.

The rapid diffusion of oligomers was associated with an impairment of spatial short-
term memory, a toxic effect consistent with previous reports relying on the use of natural or
synthetic Aß oligomers (Cleary, Walsh et al. 2005, Balducci, Beeg et al. 2010, Garcia, Youssef et
al. 2010, Brouillette, Caillierez et al. 2012). The cognitive impairment of ADDLs-treated mice was
associated with a loss of synaptic markers. We found a decrease of PSD95 immunoreactivity in
ADDLs-injected mice, not only at the injection site but also at a distance from it, in the frontal
cortex (as previously evidenced (Garcia, Youssef et al. 2010). The binding of Aß oligomers to
synapses and neuronal membranes which has been assessed in vitro (Lacor, Buniel et al. 2004,
Lacor 2007, Renner, Lacor et al. 2010, Wilcox, Lacor et al. 2011) alters synaptic plasticity (Selkoe
2008) and could be the source of the observed functional impairments.

Aß oligomers are also known to promote tau phosphorylation in vitro (De Felice, Wu et
al. 2008, Zempel, Thies et al. 2010, Jin, Shepardson et al. 2011) and in vivo (Brouillette, Caillierez
et al. 2012). In our experimental model we did observe a diffuse increase of AT8
immunostaining at the injection level and also in distant areas (frontal region). Other anti-tau
antibodies did not discriminate vehicle- vs ADDLs-injected mice (data not shown. See
(Brouillette, Caillierez et al. 2012) for similar results). The widespread tau
hyperphosphorylation detected by AT8 is not compatible with a toxicity involving a transport of
Aβ through connections; it is rather related to the direct effect of oligomers over a large area of
diffusion.

Finally oligomers injections induced neuronal hyperactivity in the hippocampus (i.e. at

the injection site) and at a distance in the frontal cortex. Overexpression of synaptic immediate
early genes has been reported in neuronal cell cultures bathed with ADDLs (Lacor, Buniel et al.
2004). Oligomer-induced abnormal clustering of mGluR5 has been thought to cause neuronal
hyperactivity (Renner, Lacor et al. 2010). Focal neuronal hyperactivity and increased neuronal
metabolism have been previously reported in AD transgenic mice (Palop, Chin et al. 2007,
Dubois, Herard et al. 2010). This neuronal hyperactivity could correspond to the brain activity
changes reported in subjects at risk of AD or in patients at a preclinical stage of the disease
(Dickerson and Sperling 2008, Bakker, Krauss et al. 2012).

As the diffusion process of the ADDLs is widespread and very fast (the MALDI IMS
analysis indicate that one hour after injection the ADDLs can already be found throughout all the
studied brain section) no localized toxic effect (e.g. targeting the sole injected hippocampus)
were observed. The rapid spreading of ADDLs explains the diffuse pattern of pathological
markers (loss of PSD-95, increase in p-tau and fos immunoreactivities) observed in ADDLs-
injected mice.

High molecular weight (HW) Aß assemblies (over 50 kDa, i.e. dodecamers and above)
elicited the same memory and synaptic impairments as the total ADDLs preparation, contrary to
the low molecular weight (LW) oligomers (< 50 kDa). These data confirm some in vitro

122
observations (Lacor, Buniel et al. 2007): HW ADDLs, but not LW ADDLs, bind to synapses and
are synaptotoxic. This differential toxicity may be related to a lesser clearance of the HW vs. LW
species from the brain (Takeda, Hashimoto et al. 2013). Interestingly HW Aß oligomers have
been shown to be elevated in the cerebrospinal fluid of AD patients, suggesting their
pathogenicity in the Human (Fukumoto, Tokuda et al. 2010). Toxic effects of cellular
supernatants containing Aβ assemblies have concurrently been repeatedly attributed to dimers
or trimers (Walsh, Klyubin et al. 2002, Townsend, Shankar et al. 2006, Selkoe 2008, Figueiredo,
Clarke et al. 2013). The toxicity of these LW species still remains controversial (Lesne 2013).
Other Aβ assemblies have been incriminated such as dodecamers (Aβ*56) and the opinion has
been expressed that it is currently impossible to attribute synaptotoxicity and associated
morphological or functional changes to a single Aß species (Benilova, Karran et al. 2012). Our
results show that, considering synthetic Aß oligomers, only HW species promote toxic effects.

Unidentified partners that potentiate oligomers toxicity and diffusion cannot be excluded
(Benilova, Karran et al. 2012). We wondered if lipids contained in ADDLs preparations could
serve as Aβ partners and play, by themselves, a toxic role (Martins, Kuperstein et al. 2008,
Fantini, Di Scala et al. 2014, Hong, Ostaszewski et al. 2014). We found that lipidated and
delipidated ADDLs exerted the same toxicity. While it is noteworthy that oligomers of Aß do not
need to be synthetized in a lipidic medium to induce toxicity, it is plausible that once injected
they associate with brain lipids or other co-factors (Hong, Ostaszewski et al. 2014).

In conclusion our injection experiments showed that oligomers are able to diffuse
rapidly in the brain. They also exert a direct toxic effect as posited by the revised cascade
hypothesis. By contrast, formation and dissemination of classical Aß aggregates that start years
before the onset of symptoms (Braak and Braak 1997, Bateman, Xiong et al. 2012) are
characteristic of the spreading of cerebral ß-amyloidosis (Jucker and Walker 2011). Although
the rapid diffusion and toxicity of oligomers of Aß do not match the slow deposition of fibrillar
Aß plaques in AD, soluble Aß species could be the source of the subtle cognitive impairments
going on for decades before AD dementia is diagnosed (Lesne, Sherman et al. 2013, Amieva,
Mokri et al. 2014). Our injection model hence mimics acutely some critical early events of AD
and demonstrates the high potential of Aß oligomers to diffuse in tissue, thus giving a valuable
opportunity for subsequent therapeutical or physiopathological studies targeted against these
toxic species (Goure, Krafft et al. 2014).

5. ACKNOWLEDGEMENTS

The authors gratefully acknowledge support from the « Fondation pour la Recherche Médicale »
(S.E.), the “Ligue Européenne contre la maladie d’Alzheimer” –LECMA (B.D.) and the “fondation
Georges Pompidou” (B.D.). The present work was also supported by funding from the program
“Investissements d'avenir ANR-10-IAIHU-06”. The authors sincerely acknowledge the fruitful
comments and advice from Dr. K. Ando during the redaction of the manuscript.

6. CONFLICT OF INTEREST

The authors declare that they have no conflict of interest.

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128
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The ADDLs injected mice (ADDLs) have short term spatial memory impairment as evidenced by
the reduced amount of time they spend exploring the new arm in a Y-Maze paradigm in contrast
to vehicle injected mice (VEH). ADDLs injected mice indeed explored the new arm of the maze at
the chance level (33%).

Fig. 5 PSD95 Relative optical densities (ROD)

Optical densities (OD) of PSD95 immunostaining were measured in the prefrontal cortex (a) and
dorsal hippocampus (b). Relative optical densities were obtained with the OD of the corpus
callosum as internal reference. ROD values were normalized by the mean value of control mice
across different experimental conditions. ADDLs as well as dADDLs and rADDLs (but not
fADDLs) induced a decrease in PSD95 immunostaining ROD compared to control injections (c). *
p < 0.05, ** p<0.01, ***p<0.001

Fig. 6 AT8 immunostaining optical densities (OD). 7 days after an injection of ADDLs or vehicle
(VEH) AT8 immunostaining ODs were assessed in the frontal cortex (a) and dorsal hippocampus
(b). Significant increase of tau phosphorylation was observed in both regions. ** p < 0.01,
***p<0.001

Fig. 7 Fos immunostaining. ADDLs injected mice and controls were sacrificed 90 mn after a
behavioral stimulation at D+7 post-injection. Fos immunostaining was then performed to assess
the evoked neuronal activity. The ratio of fos immunolabeled surface to the surface of the region
of interest (prefrontal cortex (a) or hippocampus (b)) was significantly increased in ADDLs
injected mice in both regions. *p<0.05 ** p < 0.01

130
Figure 1

131
Figure 2

132
Figure 3

133
Figure 4

134
Figure 5

135
Figure 6

136
Figure 7

137
Tableau 1

138
Supplementary Data

1) SUPPLEMENTARY MATERIAL AND METHODS

To assess the presence of fibrillar Aß in ADDLs injected mice we performed a Thioflavin-S (Sigma-
Alrich) staining in injected mice one week after surgery and also in one transgenic mouse
overexpressing mutant APP and developing florid brain amyloidosis (APPxPS1 Ki line described in
(Casas, Sergeant et al. 2004)) as a positive control. All mounted sections were reacted with aqueous
thioflavin-S 1% for 2 min, followed by differentiation in 70% ethanol and final rinsing’ in water.

In addition, two young APPxPS1-Ki mice (less than 3 months old) were used to investigate early
oligomers deposition in brain tissue (immunohistochemistry using the anti-ADDL NU1 antibody)
from animals developing progressive brain amyloidosis. Double immunofluorescent staining were
performed using the NU1 antibody and a pan-Aß standard antibody (4G8, 1:10 000, Covance, Paris,
France).

2) SUPPLEMENTARY RESULTS
While APPxPS1 Ki mice exhibited prominent fibrillar Aß pathology after Thioflavin S staining (Sup
Fig 1a) , no such staining could be evidenced in ADDLs injected mice, even at the hippocampal locus
of injection (Sup Fig. 1b).

Double immunostaining using standard anti-Aß (4G8) and anti-Aß oligomers antibodies indicate that,
in young APPxPS1-Ki transgenic mice, the deposition of Aß oligomers predates the formation of
mature amyloid plaques (Sup Fig. 1 c-d).

139
3) SUPPLEMENTARY FIG. 1

Thioflavin S staining of one 3-months old APPxPS1-Ki mouse showing fibrillar Aß plaques (a) and
of an ADDLs injected mouse with no visible signal even in the ADDLs injected hippocampus (b).
Double immunofluorescent labeling of Aß plaques (revealed by the 4G8 antibody – red labeling) and
of Aß oligomers deposits (NU1 – green labeling). NU1 immunoreactivity was detected as a peripheral,
lightly organized, corona around the 4G8 positive cores of plaques. More importantly small-sized
deposits, only immunodetected by the NU1 antibody (arrowheads) were also observed.(c-d)

4) SUPPLEMENTARY REFERENCE
Casas, C., Sergeant, N., Itier, J.M., Blanchard, V., Wirths, O., van der Kolk, N., Vingtdeux, V., van de
Steeg, E., Ret, G., Canton, T., Drobecq, H., Clark, A., Bonici, B., Delacourte, A., Benavides,
J., Schmitz, C., Tremp, G., Bayer, T.A., Benoit, P., Pradier, L. 2004. Massive CA1/2 neuronal
loss with intraneuronal and N-terminal truncated Abeta42 accumulation in a novel Alzheimer
transgenic model. American Journal of Pathology 165(4), 1289-300.

140
4. DISCUSSION

Dans cette thèse nous nous sommes intéressés à la phase précoce de la maladie d’Alzheimer tant

sur le plan clinique que sur le plan physiopathologique. Les travaux précliniques dans cette

thèse montrent que les espèces oligomériques d’Aß, lorsqu’elles sont artificiellement introduites

dans le cerveau de souris sauvages diffusent rapidement dans l’ensemble de l’encéphale pour

exercer une activité toxique aiguë qui pourrait rendre compte en partie des phénomènes

observés lors de la phase précoce de la maladie d’Alzheimer (hyperactivité neuronale,

phosphorylation de la protéine Tau et perte synaptique notamment). Pour autant, la maladie a,

chez l’homme, une marche de progression lente et stéréotypée assez peu compatible avec

l’encéphalopathie aiguë provoquée dans notre modèle. Cette importante différence pourrait être

expliquée par la procédure expérimentale qui consiste à injecter en une fois une quantité d’Aß

soluble qui correspond à celle mesurée dans le cerveau de patients atteints de la maladie

d’Alzheimer (McLean, Cherny et al. 1999). Contrairement à notre modèle, ce pool d’Aß soluble

est synthétisé par les neurones en continu mais en de très petites quantités, de l’ordre du

picogramme/millilitre (comme le montrent diverses expériences in vitro (Tampellini, Rahman

et al. 2011)) et ne s’accumule pas de façon aiguë dans le cerveau à l’échelle du

nanogramme/millilitre comme dans nos expériences. Cette sécrétion d’Aß est liée à l’activité et à

l’exocytose synaptiques (et donc à l’activité neuronale) comme le montrent des travaux de

dosage de l’Aß par microdialyse dans l’hippocampe de souris Tg2576 vivantes et éveillées

(Cirrito, Yamada et al. 2005). Ce lien pourrait expliquer que les dépôts d’Aß s’accumulent

initialement de façon stéréotypée dans les régions du cortex les plus actives même au repos (le

réseau dit « de défaut » (Buckner, Snyder et al. 2005)). Ces petites quantités d’Aß soluble

synthétisées durant plusieurs années associée à une mise en défaut du processus de clairance

(Baranello, Bharani et al. 2015) expliqueraient les subtils changements cognitifs observés à

l’échelle de population durant le vieillissement (Amieva, Mokri et al. 2014). Les concentrations

intracérébrales d’Aß solubles ne sont actuellement pas évaluables in vivo chez l’homme mais

141
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 Glabe 2001, Qi, Morishima-Kawashima et al. 2003, Ohyagi and Tabira 2006, LaFerla,

Green et al. 2007, Li, Chen et al. 2007, Ohyagi 2008, Bayer and Wirths 2010, Moon, Hong

et al. 2012, Soejima, Ohyagi et al. 2013). L’Aß intraneuronal précède l’apparition des

plaques et est liée à la dysfonction synaptique (Wirths, Multhaup et al. 2001, Bayer and

Wirths 2010).

Il est aussi intéressant de constater que les études portant sur les oligomères d’Aß peuvent être

à l’origine d’une meilleure compréhension des protéinopathies au sens large dans la mesure où

ces espèces solubles sont maintenant décrites dans de nombreuses pathologies

neurodégénératives (Hansson, Hall et al. 2014, Lorenzen and Otzen 2014, Cantlon, Sala Frigerio

et al. 2015, Kao, Chen et al. 2015, Roberts, Wade-Martins et al. 2015, Shammas, Garcia et al.

2015) (Peelaerts, Bousset et al. 2015).

En ce qui concerne l’étude clinique réalisée au cours de ce travail de thèse, nous avons

confirmé l’importance d’identifier l’amnésie hippocampique (Sarazin, Berr et al. 2007) pour

établir un diagnostic de maladie d’Alzheimer prodromale (Dubois, Feldman et al. 2010). L’une

des principales critiques que l’on pourrait émettre est que les résultats n’ont pas été obtenus par

une étude observationnelle mais ont été collectés sur la base d’un essai thérapeutique. Il est

donc discutable d’indiquer qu’il s’agit d’une étude en population générale. Toutefois, le

recrutement de ces sujets effectué principalement par les médecins généralistes est le garant de

la possibilité de généralisation à la population globale de sujets avec un SSDC ou un MCI. Une

autre critique est l’absence de certitude quant à la nature de la pathologie ayant occasionné le

déclin cognitif dans cette étude. En effet, même si le FCSRT est corrélé aux biomarqueurs de la

maladie d’Alzheimer (Wagner, Wolf et al. 2012) dans une population de sujets présentant un

SSDC ou un MCI, sa spécificité pour la maladie d’Alzheimer reste à déterminer dans une

population de patients consultant en centre mémoire. La mémoire épisodique peut être affectée

dans d’autres conditions pathologiques que la maladie d’Alzheimer, dégénératives (Hornberger,

Piguet et al. 2010, Bertoux, de Souza et al. 2014) ou non (Nikodemova, Finn et al. 2013). Malgré

145
ces critiques, le FCSRT semble performant pour identifier la maladie d’Alzheimer prodromale et

doit être intégré plus largement dans les futures études qui ciblent les patients à ce stade

prédémentiel de leur maladie. Il est intéressant de noter que ce test a été implémenté en critère

clinique principal dans l’étude américaine A4 (Anti-Amyloid treatment in Asymptomatic

Alzheimer’s disease) qui vient de débuter en 2014 (Donohue, Sperling et al. 2014, Sperling, Rentz

et al. 2014). Dans l’une des grandes études pharmacologiques suscitées, le diagnostic de maladie

d’Alzheimer porté sur des arguments purement cliniques n’était pas conforté par le PET scan

amyloïde (qui aurait permis de détecter, dans la population d’étude l’absence de plaques

amyloïdes cérébrales dans plus d’un cas sur trois) (Salloway, Sperling et al. 2014). Ces

constatations conduisent à rechercher un diagnostic non seulement plus précoce mais surtout

plus spécifique de la maladie d’Alzheimer et renforce la nécessité de recourir à une évaluation

multi-modale dont la première étape doit rester celle des tests neuropsychologiques les plus fins

et discriminants. A ce titre, il serait intéressant de mener une étude comparative des multiples

tests explorant la mémoire épisodique pour essayer de déterminer lequel (lesquels) est (sont)

le(s) plus sensible(s) et spécifique(s) au stade précoce de la maladie d’Alzheimer. Ce type

d’étude a déjà été réalisée mais seulement pour comparer 2 tests : le FCSRT et le logical memory

test (Derby, Burns et al. 2013). Dans cet article les caractéristiques du FCSRT étaient légèrement

supérieures à celles du Logical memory test. D’autres tests, tel que le DMS48 par exemple, ont

aussi fait la preuve de leur valeur pour prédire un déclin cognitif au stade du MCI (Barbeau,

Didic et al. 2004, Didic, Ranjeva et al. 2010, De Anna, Felician et al. 2014). En pratique clinique,

c’est surtout le niveau d’alphabétisation qui guide le neuropsychologue vers l’utilisation du test

adéquat. Le FCSRT doit a priori être réservé aux sujets ayant une bonne maitrise de la langue

dans laquelle il est administré alors que les tests de reconnaissance visuelle peuvent être

administrés même en cas de faible niveau de scolarisation. Cependant, même si la clinique doit

rester l’argument majeur à considérer pour parler de MA, de nombreuses études suggèrent que

la phase symptomatique de la maladie survient des années (jusqu’à 25 ans) après l’apparition de

changements détectables par des approches paracliniques spécifiques qui reflètent sans doute

146
les processus lésionnels biologiques et histologiques au sein du cerveau des patients en devenir

(Bateman, Xiong et al. 2012, Moghekar, Li et al. 2013). Toutefois, la positivité de ces marqueurs

n’est pas synonyme de maladie d’Alzheimer (Wolk, Grachev et al. 2011). En d’autres termes : la

clinique ne suffit pas car elle ne permet qu’un diagnostic relativement aspécifique (même si ce

point est mitigé par l’utilisation de tests tels que le FCSRT comme montré dans notre étude) et

les biomarqueurs seuls ne suffisent pas non plus car leur présence ne garantit pas l’apparition

ultérieure de la maladie. Ce dernier point a d’ailleurs déjà fait l’objet d’études clinico-

pathologiques qui ont bien établi que lésions et maladie n’étaient pas synonymes, c’est-à-dire

que des sujets pouvaient avoir des lésions cérébrales évocatrices de maladie d’Alzheimer sans

être déments (Mintun, Larossa et al. 2006) (Delaere, Duyckaerts et al. 1990, Price and Morris

1999).

Compte tenu de ces résultats ainsi que des récentes données de la littérature, plusieurs

pistes me semblent particulièrement intéressantes à suivre pour 1) identifier les patients au

stade asymptomatique de la maladie, 2) mieux appréhender les changements qui s’opèrent à ce

stade.

Aujourd’hui, il n’existe pas de définition univoque de la maladie d’Alzheimer au stade

asymptomatique. Selon la terminologie américaine, 3 stades peuvent être distingués (cf. tableau

4) : le stade amyloïde pur (1), le stade amyloïde+tau (2) et le stade amyloïde+tau associé à des

troubles cognitifs subtils (3) (Jack, Albert et al. 2011). Ces stades sont basés principalement sur

un modèle hypothétique de progression des lésions (Jack, Knopman et al. 2013) reposant lui-

même assez largement sur des données issues de l’étude des formes génétiques de la maladie

(Bateman, Xiong et al. 2012) ainsi que sur des données d’imagerie amyloïde (Klunk, Engler et al.

2004) (Fig. 16 & 17).

147
Figure 13: Modèle hypothétique de Jack (Jack, Knopman et al. 2013). La physiopathologie de la maladie
d’Alzheimer y est envisagée comme une succession d’évènements pathologiques survenant de façon
séquentielle. L’accumulation du peptide Aß, décelée par analyse de l’Aß1-42 dans le liquide céphalorachidien
et le PET scan serait le premier évènement, suivi d’une neurodégénérescence qui se traduit par
l’accumulation intracérébrale de Tau (Tau dans le LCR), l’atrophie et l’hypométabolisme cérébral (IRM) et
aboutit aux troubles cognitifs et à la démence.

Figure 14: Estimation transversale des changements précliniques des différents biomarqueurs de maladie
d’Alzheimer chez une population de sujets atteints de formes génétiques autosomiques dominantes de cette
maladie, y compris chez des sujets présymptomatiques (Bateman, Xiong et al. 2012)

148
 Quelques études ont entrepris d’opérationnaliser ces critères (Jack, Knopman et al.

2012) et de les valider dans des cohortes de sujet âgés (Knopman, Jack et al. 2012, Vos, Xiong et

al. 2013) mais ces études manquent de recul et de confrontation neuropathologique. Par ailleurs,

les différentes études ne reposent pas sur les mêmes critères. En effet, la phase de transition

entre une cognition « normale » et un « déclin subtil » pour reprendre les termes américains

reste floue. Selon que l’on utilise des tests grossiers (comme le MMSE par exemple) ou plus fins

(FCSRT) un même sujet pourra appartenir à l’une ou l’autre des catégories. De même, la

définition d’une physiopathologie de type Alzheimer sur la base des biomarqueurs n’est pas

standardisée ce qui pose aussi problème. Pour les auteurs américains, une baisse isolée de l’Aß

dans le LCR constitue une condition suffisante pour parler de maladie d’Alzheimer (Knopman,

Jack et al. 2012, Vos, Xiong et al. 2013) alors que l’on sait que la combinaison des marqueurs Aß

et Tau donne de bien meilleurs résultats pour identifier les patients atteints de maladie

d’Alzheimer (Tapiola, Alafuzoff et al. 2009, Duits, Teunissen et al. 2014). Dans d’autres études

c’est le PET scan qui est utilisé pour définir la maladie à son stade préclinique (Ellis, Bush et al.

2009). Ces distinctions devront être adressées dans un futur proche pour obtenir une cohérence

de diagnostic d’un centre et d’une étude à l’autre. En effet, dans d’autres maladies chroniques

présentant un stade asymptomatique telle que le diabète, la définition médicale de la maladie est

bien établie et universellement admise (glycémie à jeun > à 7 mmol/l) ce qui permet une

cohérence optimale dans les études et les discussions cliniques au sujet de cette maladie (WHO

1999). Ces modèles sont aussi à interpréter précautionneusement lorsque l’on sait que les

mêmes auteurs ont constaté que les phénomènes de neurodégénérescence pouvaient parfois

précéder l’apparition des lésions amyloïdes dans les maladies d’Alzheimer sporadiques (Jack,

Wiste et al. 2013). Il faut en outre rappeler la précédence des lésions de taupathie par rapport

aux lésions amyloïdes décrite dans des séries autopsiques au niveau du lobe temporal médian

(Fig. 18) (Braak and Del Tredici 2011, Duyckaerts 2011). C’est à ce titre que le modèle de Jack a

été remanié à plusieurs reprises pour mieux correspondre à ces données (Jack, Knopman et al.

2013, Jack, Wiste et al. 2013) (Jack and Holtzman 2013).

149
Figure 15: Prévalence dans le lobe temporal médian des lésions tau (en bleu) et des lésions amyloïdes (en
rouge) en fonction de l’âge dans une cohorte de 2661 cas autopsiés (Duyckaerts 2011).

Il apparait donc nécessaire de mieux définir le stade asymptomatique de la maladie

d’Alzheimer. On peut ainsi proposer un set de marqueurs prédictifs de la survenue des

symptômes suffisamment sensible et spécifique pour comprendre le processus dynamique

conduisant de la simple positivité des biomarqueurs physiopathologiques de la maladie

(reflétant probablement la présence de lésions cérébrales) jusqu’à l’occurrence des premiers

symptômes de cette affection. C’est la meilleure connaissance de ce processus qui pourrait

justifier la mise en place d’un protocole thérapeutique chez un individu ne présentant aucun

symptôme.

Il est dorénavant indispensable d’analyser de façon multimodale de grandes cohortes de

sujets (et non pas de patients) asymptomatiques à risque de maladie d’Alzheimer (AR-MA). Les

AR-MA sont des sujets âgés, avec un sentiment subjectif de déclin cognitif, un marqueur

physiopathologique de la maladie d’Alzheimer mais sans syndrome amnésique aux tests de

150
mémoire épisodique pour éliminer une maladie d’Alzheimer prodromale (Fig. 19). Quelques

cohortes de sujets sont déjà disponibles et permettent d’appréhender la maladie d’Alzheimer

avant son expression clinique. Les principales cohortes sont :

- l’Australian Imaging, Biomarker and Lifestyle Flagship Study of Ageing (AIBL) (Ellis,

Rainey-Smith et al. 2013)

- la MAYO Clinic cohort (Harvard Ageing Brain, A4) (Sperling, Rentz et al. 2014)

- l’Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative (ADNI) (Villemagne, Kim et al. 2014)

- la cohorte MEMENTO/INveStIGation of AlzHeimer’s PredicTors (INSIGHT)

- l’Amsterdam cohort (van der Flier, Pijnenburg et al. 2014)

151
Figure 16: Schéma d’étude de la phase présymptomatique de la maladie d’Alzheimer. En haut à gauche
quelques facteurs influençant le processus dynamique de développement d’une MA clinique, à droite, les
marqueurs rendant compte de ce processus.En d’autres termes, il faut caractériser la phase de transition
entre des constatations purement biologiques ou d’imagerie et les premiers symptômes attribuables à une
MA. Avant cette phase il est peut-être trop tôt pour traiter autrement que par une approche de prévention.
Après cette phase il semble que les traitements entrepris jusqu’à présent n’aient pas d’efficacité.

Dans le cadre de l’étude INSIGHT menée à la Pitié Salpêtrière chez ces sujets nous nous

intéresserons aux changements perceptibles dans de nombreuses modalités : perturbations

cognitives subtiles, marqueurs biologiques sanguins (i.e. génomiques, transcriptomiques,

protéomiques, métabolomiques, lipidomiques), ou dans le LCR (biomarqueurs), imagerie

structurelle et fonctionnelle (en IRM et PET FDG) et marqueurs électrophysiologiques (ERP,

EEG). Cette approche multimodale devrait permettre d’identifier plusieurs marqueurs dont les

performances combinées en terme de sensibilité/spécificité devraient permettre d’identifier la

maladie d’Alzheimer avant le stade du syndrome amnésique hippocampique (Sarazin, Berr et al.

2007).

152
 A noter que dans le cas des maladies d’Alzheimer dues à une mutation autosomique

dominante le concept de l’asymptomatique à risque est remplacé par celui de la maladie

d’Alzheimer présymptomatique dans la mesure où les mutations responsables de la maladie ont

une pénétrance de 100%. A ce titre, une étude thérapeutique, DIAN-TU, a débuté en 2014 et vise

à limiter l’accumulation d’Aß dès ce stade présymptomatique chez des individus porteurs de

mutations autosomiques dominantes dans le but de freiner, voire de stopper, la maladie (Mills,

Mallmann et al. 2013). L’Alzheimer Prevention Initiative (API) vise quant à elle à étudier l’effet du

Crenezumab vs. Placebo dans une cohorte colombienne de 300 individus cognitivement sains et

porteurs de la mutation PSEN1 E280A (Reiman, Langbaum et al. 2011). Cette étude a commencé

en 2013 et devrait se poursuivre jusqu’en 2020

(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01998841).

5. CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Différentes orientations de recherche ultérieures pourraient découler de mes travaux de

recherche sur la phase précoce de la maladie d’Alzheimer. Premièrement, il apparait

fondamental de mieux préciser les premiers évènements histologiques qui aboutissent à

l’expression de la maladie d’Alzheimer. Les oligomères d’Aß semblent pouvoir être à l’origine de

phénomènes évocateurs de la maladie tant dans notre modèle que dans d’autres modèles

d’injection, notamment chez le primate (Forny-Germano, Lyra et al. 2014), qui montrent aussi

une diffusion très large des oligomères Aß dans le parenchyme cérébral. Il convient maintenant

de mettre en relation les anomalies aiguës et diffuses constatées dans ces modèles avec la

pathologie chronique qu’est la maladie d’Alzheimer. En particulier, il sera intéressant de

rechercher au cours de prochaines études la cinétique d’apparition des oligomères dans le

cerveau de souris transgéniques et de sujets humains avec des lésions amyloïdes cérébrales peu

évoluées (Thal 1) détectées par les méthodes classiques de la neuropathologie clinique. S’il est

153
démontré que la survenue des oligomères d’Aß précède l’occurrence des lésions « classiques »

fibrillaires et agrégées, cela renforcera le rôle de ces espèces solubles au cours de la phase

précoce de la maladie et en conséquence, promouvra la poursuite des études mécanistiques

visant à élucider leur mode de toxicité et de propagation. Une autre étude intéressante serait de

suivre, in vivo et à une résolution microscopique le devenir d’oligomères d’Aß tagués par un

fluorochrome après une injection intracérébrale en microscopie bi-photonique. Cela permettrait

d’une part de valider leur large diffusion et d’en préciser la cinétique et d’autre part de visualiser

en direct les cibles spécifiques (synaptiques ?) des oligomères ou encore leur pénétration

intracytoplasmique dans les neurones ou cellules gliales. A plus longue échéance il pourrait être

particulièrement intéressant d’essayer de réconcilier nos constatations de diffusion rapide et

toxique des oligomères d’Aß avec les concepts d’ensemencement (seeding)et de souches

(strains) décrits par l’équipe de Jucker (Jucker and Walker 2011, Eisele 2013) tels que

schématisés dans la figure 15. Un partenariat avec une équipe de biochimistes pourrait s’avérer

particulièrement fructueux pour essayer d’élucider dans quelles conditions l’Aß synthétique est

susceptible d’initier une propagation plus chronique des lésions et s’il est possible d’obtenir des

présentations phénotypiques cliniques ou histologiques différentes en faisant varier

uniquement la conformation de l’injectât de départ comme cela semble être suggéré dans les

maladies à prions (Peoc'h, Levavasseur et al. 2012).

154
En clinique, une description la plus précise possible de la phase prodromale de la maladie est

une étape indispensable à l’identification de sa phase asymptomatique. En effet, l’étude de cette

phase asymptomatique n’est pertinente que si l’on admet qu’elle pourra évoluer vers une phase

paucisymptomatique dont il est désormais possible d’identifier des traits caractéristiques grâce

à des études telles que la nôtre. Le test FCSRT y apparait comme le marqueur clinique d’une

maladie dont l’expression clinique est réduite à un syndrome amnésique par trouble de

l’encodage et du stockage de l’information. Ce syndrome pourrait constituer le marqueur le plus

précoce de l’expression clinique de la maladie et être utilisé comme critère principal de déclin

cognitif spécifique de maladie d’Alzheimer dans une étude s’intéressant au devenir des sujets

AR-MA.

Il convient toutefois de valider ce test comme spécifique de la maladie d’Alzheimer au sein d’une

cohorte de patients de centre mémoire. Pour ce faire nous utiliserons les biomarqueurs du LCR

pour identifier les sujets amnésiques les plus à risque d’avoir une authentique maladie

d’Alzheimer. Dans le même temps, nous étudierons les résultats obtenus au FCSRT chez des

patients atteints d’autres maladies neurodégénératives (démence fronto-temporale de forme

comportementale, démence sémantique, APP non fluente, APP logopénique, démence à corps de

Lewy, paralysie supranucléaire progressive) diagnostiquées selon les derniers critères

internationaux publiés (McKeith, Dickson et al. 2005, Gorno-Tempini, Hillis et al. 2011,

Rascovsky, Hodges et al. 2011). Cela permettra de confronter le concept de syndrome amnésique

de type hippocampique à la réalité de patients suivi en centre mémoire spécialisé.

Les travaux menés aux phases les plus précoces de la maladie d’Alzheimer sont indispensables

pour mieux connaitre le déroulement de la maladie avant la démence. Ces travaux doivent

continuer à être menés à deux niveaux : d’une part au niveau histologique et biologique pour

élucider les évènements indispensables au développement de la maladie et mettre en évidence

des pistes de neuroprotection afin de proposer aux cliniciens de nouveau marqueurs potentiels

155
de la maladie et de nouvelles cibles thérapeutiques. D’autre part, les connaissances cliniques

doivent encore s’étoffer et permettre de valider ces nouveaux biomarqueurs plus sensibles et

spécifiques dès les stades les plus précoces de la maladie ne serait-ce que pour donner la

possibilité aux chercheurs fondamentalistes de travailler sur des échantillons parfaitement

phénotypés avec le moins de doute possible quant à la présence d’une authentique pathologie.

Ces allez-retours entre recherche fondamentale et recherche clinique (ou recherche

transversale) sont indispensables pour améliorer notre compréhension de la maladie. Si les

nouveaux essais thérapeutiques promus par l’industrie et le milieu académique dès le stade

précoce (e.g EXPEDITION III en cours chez les MA débutante, étude « BACE » des laboratoires

MSD chez les patients prodromaux, étude A4) s’avèrent concluants, alors cet espoir sera

concrétisé et le changement de paradigme, d’une maladie évoluée jugée irrémédiable vers une

maladie chronique qu’il est possible de diagnostiquer et de traiter tôt pourra s’opérer.

156
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187
6. ANNEXES

5.1 COLLABORATION A DES ARTICLES PUBLIES.

188
(Boutet, Chupin et al. 2014)

189
(Roy, Cardoso et al. 2014)

190
(Dubois, Feldman et al. 2014)

191
(Hampel, Lista et al. 2014)

192
(Chen, Epelbaum et al. 2011)

193
(Dubois, Epelbaum et al. 2013)

194
(Epelbaum and Dubois 2013)

195
(Delatour, Epelbaum et al. 2010)

196
5.2. CHAPITRES DE LIVRES PUBLIÉS DANS LE DOMAINE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER.

NOUVELLE DEFINITION DE LA MALADIE D’ALZHEIMER

MOTS-CLES : mémoire, biomarqueurs, neuroimagerie, lcr, diagnostic

A new definition for Alzheimer’s disease

KEY-WORDS : MEMORY , BIOMARKERS, NEUROIMAGERY, CSF, DIAGNOSIS

Bruno DUBOIS, Stéphane EPELBAUM*

* Centre des Maladies Cognitives et Comportementales, Hôpital Salpêtrière, 47 boulevard de

l’hôpital, 75013 Paris

Tirés à part : Pr Bruno Dubois, même adresse

I- INTRODUCTION

La MA est une affection neurodégénérative progressive responsable de troubles cognitifs et

comportementaux qui retentissent sur l’autonomie du sujet et définissent alors la démence.
Décrite initialement dans le presenium, sa définition s’est secondairement élargie dans les
années 80 pour englober aujourd’hui la démence dite sénile dans une seule et même entité. Dans
cette acception, elle représente la plus fréquente des démences, rendant compte de plus de 70%
des cas. On estime aujourd’hui à plus de 800 000 le nombre de patients souffrant de cette
affection en France avec une incidence de plus de 160 000 nouveaux cas par an (il ne s’agit que
d’une estimation). L’âge est un facteur de risque important. Mais si la maladie est liée à l’âge, elle
n’est pas due à l’âge : un début précoce, avant 65 ans n’est pas rare… Sur le plan clinique, la MA
débute le plus souvent par des troubles de la mémoire épisodique, en rapport avec une atteinte
précoce des structures temporales internes et notamment de l’hippocampe. Il s’y associe
rapidement des troubles cognitifs (du langage, des schémas gestuels, des fonctions exécutives et
visuo-spatiales ) et des modifications du comportement (apathie, délires) qui vont
progressivement interférer avec les activités de la vie quotidienne et créer un état de
dépendance lié à une perte d’autonomie, marqueur du syndrome démentiel. L’examen
neurologique physique est généralement normal. Le bilan neuropsychologique permet de mieux
qualifier les déficits cognitifs. Les examens complémentaires (bilans sanguins, neuro-imagerie
cérébrale) sont classiquement proposés pour écarter une étiologie secondaire au syndrome
démentiel. Il n’y a pas de traitement curatif de la MA. Les inhibiteurs de la cholinestérase ont un
effet limité et les médicaments physiopathologiques n’ont pas démontré leur efficacité, tout au
moins sur des paramètres cliniques. Les agents psychotropes (thymorégulateurs, inhibiteurs de
la recapture de la sérotonine) peuvent être utilisés avec parcimonie en cas de troubles
comportementaux ou de syndrome neuropsychiatrique. L’éducation des aidants est un objectif
important pour une prise en charge optimale des patients.

(Epelbaum and Dubois 2015)

197
chapitre 672

Démences

B. Dubois, S. Epelbaum et R. Levy

Syndrome démentiel : définition et diagnostic

La démence est un syndrome clinique caractérisé par une diminution des capacités
intellectuelles et mnésiques suffisamment sévère pour retentir sur l’autonomie du sujet Le
syndrome démentiel renvoie à de nombreuses étiologies, la plus fréquente d’entre elles étant la
maladie d’Alzheimer.

Les démences sont fréquentes. On estime à 860 000 le nombre de patients qui en sont atteints
en France, toutes étiologies confondues, avec le risque de voir doubler ces chiffres dans vingt ans
en raison du vieillissement progressif de la population. Les démences représentent la première
cause de maladie neurodégénérative. Leur incidence est estimée à 165 000 nouveaux cas par an
en France. La notion de dépendance, qui définit la démence, a été mise en exergue par le DSM
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Les critères DSM-IV de syndrome
démentiel sont aujourd’hui reconnus par la communauté médicale (tableau 672-I) : a) troubles
de la mémoire épisodique ; b) associés à au moins une autre atteinte cognitive : troubles du
langage (aphasie), de la réalisation gestuelle (apraxie), de l’identification des objets ou des
personnes (agnosie) ou des fonctions exécutives (syndrome frontal) ; c) et suffisamment sévères
pour retentir sur les activités de la vie quotidienne. Ces critères ont le mérite de fournir un
canevas simple pour le diagnostic de la démence qui consiste à évaluer les différents domaines
cognitifs, à savoir les capacités : d’apprentissage d’informations nouvelles (faits récents, liste de
mots…) ; d’orientation temporelle (date complète du jour) et spatiale (coordonnées précises du
lieu de la consultation) ; de dénomination (par exemple, la dénomination d’objets placés sur le
bureau ou d’éléments vestimentaires) ; de compréhension d’ordres plus ou moins complexes ;
de réalisation de gestes réflexifs bimanuels (les anneaux, les ailes de papillon…), de gestes
symboliques (salut militaire…) ou de mimes d’utilisation d’objets (enfoncer un clou avec un
marteau…) ; d’activités visuoconstructives (dessin de l’horloge, dessin du cube ou reproduction
du plan de la pièce) ; d’identification d’objets ou de reconnaissance de visages célèbres ; surtout
les activités de vie quotidienne telles que la capacité à utiliser seul les transports en commun ou
le téléphone, à gérer seul les comptes du ménage, la déclaration de revenus ou la prise de
médicaments…

(Dubois, Epelbaum et al. in press)

198