Fibrillation atriale postopératoire

JLAR – 31 mars 2011

Dr S. Boulé
Service de rythmologie
Hôpital cardiologique – CHRU LILLE
 Mr Patrick P.
• Lobectomie pulmonaire (cancer)
• Tabac, HTA, BPCO
• ECG et ETT préopératoire normaux
• Per-opératoire: passage en FA 160 bpm
A-t-on le droit de réduire cette FA?

DOGME
Réduction de FA autorisée si et seulement si:
- Absence de thrombus OG en ETO, ou
- Anticoagulation efficace (INR>2.0) les 3 dernières semaines

SEULE EXCEPTION: FA < 48 heures

= Cas de la FA per- et post-opératoire
 Faut-il réduire cette FA?
INSTABILITE HEMODYNAMIQUE ?
OUI NON

CARDIOVERSION EN NE PAS CARDIOVERSER

URGENCE +++
CEE antéropostérieur, Restauration spontanée du
biphasique, faible énergie rythme sinusal en moins de 24
heures dans la plupart des cas

① Corriger les facteurs

favorisants
② Contrôler la fréquence
 Inotropes IV Anémie Hypomagnésémie

Hypovolémie Hyperadrénergie
Douleur

Hypoxémie Hypothermie Hypokaliémie

• La tolérance clinique est bonne

• Les facteurs favorisants sont controlés, mais le

patient est toujours en FA rapide

• Vous optez pour une stratégie de contrôle de

la fréquence cardiaque
Contrôle de fréquence: quelle molécule?

Seule autorisée en cas

d’insuffisance cardiaque

Formellement contre-
indiqués en cas
d’insuffisance cardiaque
et/ou d’hypotension
artérielle

RESPECTER LES CONTRE-INDICATIONS

Echahidi N et al. JACC 2008;51:793-801
Le patient est de retour du bloc opératoire.
Malgré votre prise en charge, le contrôle de
fréquence est difficile à obtenir, et le patient
reste symptomatique (palpitations, dyspnée).

Que proposez-vous?

CARDIOVERSION
CHIMIQUE ou ÉLECTRIQUE ?
 Cardioversion Cardioversion
ÉLECTRIQUE MEDICAMENTEUSE
• Cardioversion immédiate • AG non nécessaire
• Efficacité élevée ≈ 95 % • Imprégnation médiamenteuse
limite les récidives

• Complications liées à l’AG • Cardioversion retardée

(hypoventilation, hypoxémie) • Efficacité moindre (variable selon la
• Précautions en cas de pace-maker molécule)
ou défibrillateur automatique
implantable
• Arythmies ventriculaires possibles
si surdosage digoxine, hypokaliémie,
CEE non synchronisé

Cardioversion MÉDICAMENTEUSE souvent préférée

en 1ère intention
Quelle MOLÉCULE ?
ATTENTION au risque d’effets
PRO-ARYTHMIQUES !

L’amiodarone est la molécule

la plus couramment utilisée
Vernakalant
BRINAVESS®
 • Randomisée, multicentrique, double aveugle

Etude AVRO
• N= 254
• FA récente (3-48 heures)
• Vernakalant vs Amiodarone (DDC puis dose d’entretien)

Critère primaire: taux de restauration du rythme sinusal à 90 minutes

51 %

4%
 Ne sont pas recommandés pour la
CARDIOVERSION

Β-bloquants (y compris sotalol) Inhibiteurs calciques

Digoxine Ajmaline

Sulfate de Magnésium Dronédarone

 Evitez les mélanges !

CORDARONE
+
SOTALEX
 Comment gérer
l’anticoagulation?
Que disent les recommandations?
• L’anticoagulation de la FA post-opératoire doit
être envisagée, hors contre-indications,
lorsque la durée de la FA est ≥ 48 heures.
• La gestion de l’anticoagulation en « péri-
cardioversion » est habituelle
• Après restauration du rythme sinusal: selon la
durée de la FA (> ou < à 48 h) et la présence
de FDR thromboemboliques
Recommandations ESC 2010
2 questions à la sortie de réanimation

Faut-il poursuivre un
traitement anticoagulant ?

Faut-il poursuivre un
traitement antiarythmique ?
Faut-il poursuivre un traitement anticoagulant ?

CHA2DS2-VASc
Faut-il poursuivre un traitement anticoagulant ?

CHA2DS2-VASc
 Quel anticoagulant ?
• Pour l’instant, les AVK, mais…

– 1ère cause de iatrogénie en France

– 17000 hospitalisations par an

– 5000 décès par an

Intervalle thérapeutique étroit
 Temps passé avec INR 2.0-3.0
TTR = Time in Therapeutic Range

Wallentin L. Lancet 2010;376(9745):935-7

18113 patients
44 pays
Etude RELY – dabigatran
Cumulative HR (Stroke or Systemic embolism)

Months

Connolly SJ. NEJM 2009;361(12):1139-51

Faut-il poursuivre un traitement antiarythmique ?

• Objectif: réduire les SYMPTÔMES liés à la FA

• L’efficacité pour maintenir le rythme sinusal
est MODESTE
• Les effets secondaires des molécules anti-
arythmiques sont fréquents, et parfois graves
• Le choix est d’abord guidé par la SÉCURITÉ
D’EMPLOI, plus que par l’efficacité
 En pratique
Cause évidente à Pas de traitement
l’accès de FA antiarythmique

FA pas ou peu Pas de traitement

symptomatique antiarythmique

FA symptomatique Traitement
sans cause évidente antiarythmique
Lequel?
CORDARONE ®
MULTAQ ®
FLECAÏNE ®
RYTHMOL ®
SOTALEX ®
 Pas de
dronédarone
(mais
mentionnée
dans le texte)
Pas de
dronédarone
Prévention de la FA
postopératoire
Eviter la survenue d’une FA postopératoire !

Ne pas interrompre un traitement

chronique par β-bloquants !
Recommandations ESC 2010
Crystal E. Cochrane Database Syst Rev 2004
Béta-bloquants pré-opératoires si chirurgie à risque
• Demi-vie longue, sans ASI: BISOPROLOL
• Phase de TITRATION +++
 MESSAGES CLÉS
• Ne pas se précipiter pour réduire une FA post-opératoire

• Corriger les facteurs favorisants

• Contrôler la fréquence ventriculaire

• Anticoaguler si durée ≥ 48 heures

• Les antiarythmiques sont à manier avec prudence

• Prévenir la FA post-opératoire: β-bloquants +++