Spécificités de la prise en charge

(PEC) de la CVO à domicile.

Circonstances nécessitant une
consultation médicale d’urgence
et d’hospitalisation
DIU International Franco-Africain-Prise en charge de la drépanocytose
CFS, Dakar, Sénégal, 22 novembre 2021
Pr P Bartolucci
Pr D Diallo
Plan du cours

Introduction

La CVO à domicile

Circonstances nécessitant
une consultation médicale
d’urgence et d’hospitalisation

Conclusion-perspectives
Introduction
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• Gestion de la CVO à domicile, une pratique courante : 60-90%
• USA : Shapiro et al Pain 1995;61:139-144
• Afrique :
• Gbadoé et al. Arch Pédiatr 1999;6:958-961
• Yanda AAN et al. PAMJ 2020;37(127):1-9
• Les raisons
• Dans les pays du Nord : progrès dans le suivi médical et l’ETP+++
• En Afrique subsaharienne :
• Rareté voire l’absence de…
• Ressources humaines compétentes
• Structures de soins spécifiques organisés
• Barrières limitant l’accès aux structures sanitaires (longues distances, mauvais
état des voies d’accès…)
• Coût élevé de la PEC hospitalière (déplacements, bilans, médicaments)
• Faible niveau des revenues des populations affectées.
• La CVO a une évolution parfois imprévisible
• Ce qu’il faut faire à domicile
• Ce qu’il ne faut pas faire à domicile
La CVO à domicile
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• Manifestations
• Apparition soudaine ou annoncée par des prodromes.
• Répétition à la faveur d’une exposition à un facteur favorisant.
• Après 2 ans et chez adulte : douleur aiguë (dos, thorax, abdomen)
précédée ou non par des prodromes
• Jeunes enfants : pleurs, gémissements, inappétence, refus de
marcher, irritabilité…
• Évolution
• Parfois imprévisible avec :
• Douleur d’emblée très intense
• Evolution vers une forme aiguë compliquée à risque vital et ou fonctionnel.
 Les spécificités de la PEC à domicile
Paramètres Yanga et al. 2020 Gbadoé et al. Conner-Warren et
(Cameroun) 1999 (Togo) al.1993 (USA)
Automédication 23,8 – 63,2% 90%
Moyens utilisés
Paracétamol 24,5% 37% 17%
⮞ Environnement
Salicylés 0 61,8% 0
médical (patient suivi
AINS 49,7% 15,1% 37% ou non, ETP ou non…)
Codéine 8,4 – 12,5% 0 73%
Niveau d’éducation
Traditionnels et autres 10,6% + +
Posologies des médicaments Risques +++
Incorrecte 63% -
Sous-dosage 30% -
Surdosage 70% -
Durée de la gestion à domicile
> 24h 54% -
> 48h +++
Ce qu’il faut faire (1/3)
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« Mieux vaut prévenir que guérir »
• Education du patient à l’éviction, ou la préparation, à des
facteurs déclenchants
• Chute de température
• Exercice physique non préparé
• Stress
• Infections
• Menstruations
• Déshydratation
• Prise d’alcool
• Prise de corticoïdes
• Venir aux urgences en cas de signe respiratoire ou de douleur
lombaire/rachidienne intense
Bartolucci ebiomed 2016
Ce qu’il faut faire (2/3)
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• Evaluer l’intensité de la douleur (EVA+++);
• Prendre la température et les constantes vitales (TA, FC, si possible SpO2);
• Rechercher systématiquement un point d’appel infectieux et tout facteur déclenchant
• Rechercher systématiquement des signes neurologiques (céphalées intenses ou déficit
segmentaire, somnolence);
• Rechercher tout signe fonctionnel pulmonaire;
• Préciser la durée de la crise douloureuse;
• Rechercher des signes de complications graves (STA, hématurie macroscopique,
séquestration splénique, priapisme aigu…);
• Préciser les médications en cours et leurs posologies (conventionnelles,
traditionnelles);
• Apprécier la tolérance clinique de l’anémie et juger de l’opportunité d’une transfusion
sanguine;
• Crise douloureuse sur grossesse?
• Mettre en route un bilan minimum (hémogramme + réticulocytes, RAI, CRP, TDR/GE,
ionogramme + créatinine et urée).
Ce qu’il faut faire (3/3)
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• Devant une CVO simple
• Suppression du facteur déclenchant
• Boissons abondantes (2-3litres/24h, 1/3 pour une eau alcaline)
• Bouillotte sur la zone douloureuse
• Repos en atmosphère calme et réchauffée
• Traiter la douleur (recommandations de la HAS 2010)
• Paracétamol oral :
• 30mg/kg d’emblée puis 15mg/kg toutes les 6 heures si âge > 12 ans,
• 15mg/kg toutes les 4-6 heures si âge < 12 ans
• Si pas de sédation au bout 30-45 minutes ou douleurs d’emblée intenses:
• Paracétamol oral (mêmes posologies) + AINS (10mg/kg/dose) ou Codéine
(0,5-1mg/kg/dose) toutes les 6 heures.
• TDR/GE (recherche d’infection palustre systématique en zone
d’endémie palustre)
• Traitement présomptif du paludisme si pas de possibilité de TDR/GE
(combinaisons à base d’artémésinine)
• Hospitalisation pour toute crise qui dure > 48 heures malgré un
traitement antalgique bien conduit.
 Ce qu’il ne faut pas faire
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• Prescrire un AINS en cas de douleurs abdominales;

• Garder à domicile si pas de sédation de la douleur > 48 heures
de traitement antalgique bien conduit;
• Ne pas apprécier les signes vitaux d’emblée;
• Ne pas juger d’emblée de l’opportunité d’une transfusion
sanguine;
• Ne pas rechercher un facteur déclenchant de la CVO;
• Ne pas rechercher un foyer infectieux même si la fièvre est
modérée;
• Ne pas hospitaliser si la douleur est d’emblée intense (EVA > 4);
• Prescrire de la morphine injectable à usage domestique.
Situations nécessitant une consultation médicale sans
délai et une hospitalisation 🕾
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• Température ≥ 39°C
• Tout signe inhabituel rapporté par le patient (ex: fatigue
inhabituelle)
• Signes neurologiques (céphalées intenses ou déficit
segmentaire, somnolence, …)
• Crise Vasoocclusive > 48 heures sous palier II bien conduit
• Douleurs thoraciques intenses
• Hématurie
• Priapisme
• Malade sans assistance à domicile
• Impossibilité d’assurer une hydratation per os.
• Toute crise douloureuse sur grossesse
Prise en charge ambulatoire: DREPADOM
▪ Objectif : assurer la sécurité sanitaire des patients tout en permettant une
prise en charge des CVO lors de la crise sanitaire de la COVID19

▪ Triple enjeu
✔ Traiter la CVO et soulager la douleur
✔ Eviter une contamination Sars Cov2
✔ Sécurité patients

▪ Evaluer et limiter le risque d’avoir un STA au domicile

▪ Eviter d’engorger les urgences déjà saturées

▪ Méthode
✔ Patients adultes dans un premier temps
✔ Coordination hôpital/ville passant par une coordination H Mondor – Prestataires de santé à
Domicile (PSAD) – IDE libérales – Pharmacien libéral
✔ Score prédictif de STA: PRESEV
Score PRESEV prédictif de survenue d’un syndrome thoracique
durant une CVO drépanocytaire dès l’arrivée aux urgences
CRITÈRE POINTS
Score catégorielle de la douleur
Réticulocytes (109/L)
0 0 = Aucune douleur ou douleur résiduelle sans le besoin
6 d’analgésique
1 = Douleur légère, aucune augmentation de douleur à la mobilisation
Hémoglobine (g/dL)
2 = Douleur modérée, augmentée par la mobilisation
1
3 = Douleur sévère avec invalidité
0
Léukocytes (109/L)
0
3
Score catégorielle de la douleur PRESEV2 adulte
0-1 0 Predictive score1 for ACS validated by an
2 4 international multicenter study2:
3 6
Sens = 95.6% - VPN 97,7%
13 centres, 5 pays (Europe et Afrique)

1 Bartolucci et al., Score Predicting Acute Chest Syndrome During Vaso-occlusive Crises in Adult Sickle-cell Disease Patients. EBiomed 2016

2 Bartolucci et al. Outcome of Severe Vaso Occlusive Crisis in Sickle Cell Disease Adults Admitted to Referral Centers in Africa and Europe. Preliminary
Results from the Presev 2 Study. Blood (2017) 130:3529
 DREPADOM 1ere Vague COVID (mars et juin 2020)
Patients
drépanocytaires

HOTLINE (n=2068 appels)

SUIVI DREPADOM
Suivi Inclusion
téléphonique DREPADOM Hospitalisation ❑ Expertise médicale 2 niveaux (odonto/med ref) + HDJ
n=305 n=75 COVID
❑ Dossier patients informatisé
Coordination Ordonnances ❑ Appels quotidiens des patients
Livraison
UMGGR envoyés à la
d’oxygèn à ❑ Appel quotidien Coordination IDEC UMGGR – PSAD
PSAD pharmacie de ❑ IDE libérales (gérées par PSAD)
domicile
IDEL ville
▪ IDE: passage 3 fois/jour
▪ Envoi quotidien des constantes à la coordination
Patient à domicile UMGGR

❑ Pharmacien/O2 intervenant à J1 au
domicile
❑ Antalgiques (palier II/III) per os
❑ Perfusion / hydratation
❑ Prise de sang PRESEV (J1)

Si score PRESEV >5 ou pas d’amélioration

 DREPADOM 1ere Vague COVID (Mars-Juin 2020)

▪ 75 patients drépanocytaires ont été suivis

▪ Age moyen : 36 ans ± 9
▪ Sex-ratio F/M : 45/30
▪ 16 patients avaient le SARS Cov-2.
▪ Suivi moyen des soins à domicile : 6 jours (± 3)

▪ 13 patients (17,3%) ont été hospitalisés: 1 syndrome thoracique aigu, 2

infections à SARS Cov-2 sévères et 9 CVO hyperalgiques, 1 septicémie
▪ Un seul patient est passé en réanimation (septicémie à salmonelle)
▪ 0 décès
▪ Questionnaire de satisfaction

▪ DREPADOM a été sélectionné dans le cadre d'un appel d'offres APRES

Projet pilote lauréat Fond APRES sur 2 ans:
DREPADOM-APRES
CRITÈRE POINTS
▪ Critères d’inclusion: Réticulocytes (109/L)
▪ Patients arrivés aux urgences: 0
✔ Score PRESEV faible (0-5) 6
Hémoglobine (g/dL)
▪ Sortie précoce d’hospitalisation: 1
✔ Sortie précoce de patients avec un score PRESEV à l’arrivée faible 0
✔ Sortie précoce de patients avec un score PRESEV élevée à partir de J3 Léukocytes (109/L)
0
3
▪ Critères d’exclusion: Score catégorielle de la douleur
× Patients avec antécédents psychiatriques 0-1 0
× Patients avec antécédents d’addiction 2 4
× Patients « non-compliants » 3 6

× Patients non perfusables

▪ Le patient sort avec un KTO propre + 2x Actiskenan 10mg

Coordination DREPADOM
Inclusion:
■ Assurer la continuité des soins prodigués au patient à sa sortie de l’hôpital.
■ Déclenche la prise en charge auprès des différents prestataires après ordre du médecin expert.

Coordination:
CVO ▪ Passage IDEL pour soins (2 à 3/jour)

O2 ▪ Appel/jour IDEC DREPADOM/PSAD

▪
IDE
Appel/jour IDEC DREPADOM-patient
IDEC O
UMGGR
2
▪ Suivi Link4Life
PSAD
▪ Transmissions quotidiens au médecin
d’astreinte
DREPADOM APRES– Axes de sécurité
Daily phonecall by
ER Admissions
DREPADOM nurse
coordinator using a
WARNING WARNING decision-making
EMERGENCY Level 1 algorythm and
ROOM Level 2 Level 3
DREPADOM three levels of
DREPADOM SCD Expert Hospitalization
Nurse Coordinator expertise
Home Care
Services
VOC
Patient arrives at the
ER for VOC with Daily telephone
PRESEV score ≤5 update between
WARNING WARNING homecare providers
Homecare Provider DREPADOM and DREPADOM
Homecare
Coordinator Nurse Coordinator Nurse Coordinator
Nurse
Early Discharge
VOC
O2 EMERGENCIES

If vitals fall outside of

VOC
normal ranges,
on-call SCD expert
Patient hospitalized WARNING receives an automatic
for VOC with a high SCD Expert alert
Vitals are entered in real-time by
PRESEV score
homecare nurses
Niveaux d’alerte DREPADOM
Niveau 1 Niveau 2 #
Niveau 3 Avis d’expert
• TéléCs niveau 2 EXPERT qui doit Joindre expert par téléphone
• TéléCs niveau 1 (Teledom) lever l’alerte Sinon URGENCES
Médecin d’astreinte:
• IDEC/PSAD • IDEC/PSAD ou
• Paramètres (Link4Life) • Paramètres (Link4Life) faire le 15 en disant « DREPADOM » 0749776392 ou
0767320823
Echelle de sédation * S0 Echelle de sédation * S1-2 Echelle de sédation * S3
S0: pas de sédation ,
≥39° avec bien éveillé
Température (°C) <38,5° Température (°C) ≥38,5° Température (°C)
intolérance#
S1: patient somnolent,
TA 95-150 TA >150 TA <95# stimulable verbalement
*Echelle de
FC/ min 60-120 FC/ min >120 ou <60 >120 avec sédation (EDS) S2: patient somnolent
FC/ min malaise ou réveillable tactilement
≥ 94 AA sans < 94 AA >140
dyspnée ou Ou <96 AA et < 90 AA S3: patient non
Sat O2 ( %) douleur Sat O2 ( %) dyspnée ou réveillable, comateux
Ou
thoracique douleur Sat O2 ( %)
<94 O2 3l/min R0: respiration
Ou ≥ 96 AA thoracique Ou# régulière, sans
problème et FR>10/min
Echelle respiratoire** R0 Echelle respiratoire** R1 Echelle respiratoire** R2-3
R1: ronflement et FR >
FR/ min <24 FR/ min >24 ** Fréquence 10/min
FR/ min >30
Respiratoire
R2: obstruction, tirage
ENS ( 1-10) 1-8 ENS ( 1-10) Sup 8 ENS ( 1-10) Expert ou FR < 10/min

Miction OUI Miction OUI Miction NON R3: pause, apnée

Constipation NON OUI

Constipation Constipation vomissement
3J de suite 1 : peu ou pas d'anxiété
Etat voie d'abord - Etat voie d'abord Inflammatoire Etat voie d'abord infection
*** Anxiété 2 : anxiété moyenne
Anxieté*** nulle-moyenne Anxieté*** forte Anxieté*** Expert
3 : anxiété sévère
Suspicion phlébite NON Suspicion phlébite OUI Suspicion phlébite OUI

Si appel au SAMU et besoin d’hospitalisation: Retour à l’hôpital d’inclusion

Suivi sur une application (smartphone et PC
Suivi Link4Life
Les chiffres DREPADOM février-septembre
2021 (FOND APRES)

52 49 26
Prises en Charge Patients Sorties Précoces

26 4 3
Urgences Hospitalisations Durée de suivi moyen
• 1 STA (score élevé)
• 1 Pyelo
• 2 voies d’abord
Conclusion et messages clés
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• Les spécificités de la PEC de la CVO drépanocytaire tiennent à
plusieurs paramètres qui varient selon que le patient est en
suivi drépanocytaire et/ou a bénéficié d’une ETP.
• En Afrique l’absence ou l’insuffisance de soins organisés induit
des habitudes thérapeutiques d’automédication à domicile
souvent inefficace avec des risques liés au surdosage des
médicaments ou au recours à des médications traditionnelles
inefficaces.
• Ces spécificités soulignent l’intérêt de stratégies de
rapprochement des soins aux drépanocytaires et de
programmes d’ETP pour une meilleure gestion de la CVO à
domicile
• La gestion à domicile bien maîtrisée pourrait réduire le poids
économique de la prise en charge de la complication.