Table des matières :

I. Introduction.......................................................................................................................2

II. Rappels anatomiques et physiologiques..........................................................................2

II.1. Anatomie de l’appareil génital féminin...........................................................................2

II.1.1. L’utérus...........................................................................................................................................3
II.1.2. Les ovaires......................................................................................................................................4
II.1.3. Les trompes de Fallope...................................................................................................................5
II.1.4. Le vagin...........................................................................................................................................6

II.2. Le cycle menstruel..........................................................................................................6

II.2.1. Généralités.....................................................................................................................................6
II.2.2. Le cycle ovarien..............................................................................................................................7
II.2.2.a. Généralités............................................................................................................................7
II.2.2.b. Phase folliculaire...................................................................................................................7
II.2.2.c. Ovulation...............................................................................................................................8
II.2.2.d. Phase lutéale.........................................................................................................................8
II.2.2.e. Régulation hormonale du cycle ovarien................................................................................8
II.2.3. Le cycle utérin...............................................................................................................................10
II.2.3.a. Généralités..........................................................................................................................10
II.2.3.a. La phase menstruelle..........................................................................................................12
II.2.3.b. La phase proliférative..........................................................................................................12
II.2.3.c. La phase sécrétoire.............................................................................................................13

III. L’endométriose................................................................................................................13

III.1. Définition......................................................................................................................13

III.2. Épidémiologie...............................................................................................................14

III.3. Facteurs de risque.........................................................................................................15

III.4. Physiopathologie de l’endométriose.............................................................................16

III.4.1. Les différentes théories sur l’étiologie de l’endométriose.......................................................17
III.4.1.a. Théorie du reflux tubaire et de l’implantation....................................................................18
III.4.1.b. Théorie de la métaplasie coelomique.................................................................................18
III.4.1.c. Théorie de l’induction.........................................................................................................19
III.4.1.d. Théorie métastatique par voie vasculaire ou lymphatique.................................................19

1
 III.4.2. Mécanismes physiopathologiques...........................................................................................19
III.4.2.a. Facteurs génétiques............................................................................................................20
III.4.2.b. Facteurs hormonaux...........................................................................................................20
III.4.2.c. Facteurs inflammatoires......................................................................................................20
III.4.2.d. Facteurs immunitaires.........................................................................................................20
III.4.2.e. Facteurs oxydatifs...............................................................................................................20
III.4.2.f. Facteurs pro-angiogéniques................................................................................................20
III.4.2.g. Facteurs environnementaux................................................................................................20

III.5. Les localisations de l’endométriose...............................................................................20

III.6. Les classifications de l’endométriose.............................................................................20

III.7. Les symptômes de l’endométriose................................................................................20

III.8. Le diagnostic de l’endométriose....................................................................................20

I. Introduction

II. Rappels anatomiques et physiologiques

II.1. Anatomie de l’appareil génital féminin

Figure 1 : Coupe frontale de l’appareil génital féminin

2
L’appareil génital féminin comprends des organes génitaux internes (deux ovaires, deux
trompes utérines, l’utérus et le vagin) et externes (les grandes lèvres, les petites lèvres et le
clitoris, l’ensemble correspondant à la vulve).

II.1.1. L’utérus

L’utérus est l’organe destiné à contenir l’œuf fécondé pendant son développement et à
l’expulser à terme.

L’utérus est un organe musculaire creux, d’environ 7 cm de hauteur et de 4 cm de largeur. Il

est situé dans le pelvis, entre la vessie et le rectum. Il présente quatres parties :
- Le fond utérin
- Le corps : partie principale dans laquelle s’abouchent les trompes utérines
- L’isthme : partie rétrécie qui sépare le corps (au-dessus) et le col (en dessous)
- Le col : comprend deux parties : l’exocol : partie inférieure du col au contact du vagin
et l’endocol, partie supérieure au contact de l’utérus. L’endocol est composé de
glandes endocervicales produisant un mucus appelé la glaire cervicale. Elle a un rôle
lubrifiant et constitue une barrière anti-bactérienne. Sa quantité et sa consistance
varient au cours du cycle menstruel. Au moment de l’ovulation, elle se fluidifie et
devient abondante permettant le passage des spermatozoïdes au niveau du col et leur
survie. En dehors de l’ovulation, elle est épaisse et visqueuse constituant une barrière à
la progression des spermatozoïdes.

La paroi du corps de l’utérus est formée de trois couches :

- L’endomètre : muqueuse utérine, couche interne qui tapisse l’utérus, riche en
vaisseaux sanguins
- Le myomètre : muscle utérin, couche intermédiaire la plus épaisse de la paroi utérine
- L’adventice : séreuse enveloppant l’organe, couche externe

Pendant le cycle menstruel, l’endomètre s’épaissit et subit des modifications cycliques sous
l’influence des hormones. La desquamation périodique de l’endomètre constitue les
menstruations (ou règles). Lorsqu’il y a une fécondation, l’œuf fécondé s’implante dans
l’endomètre et il n’y a pas de desquamation de l’endomètre.

3
L’endomètre :

L’endomètre est constitué d’une partie basale (tiers inférieur) qui est la partie qui subsiste en
permanence et qui est responsable de la régénération de la muqueuse et d’une partie
fonctionnelle (deux tiers supérieurs), qui se développe tous les mois et qui est éliminée lors
des règles.

Ces modifications cycliques ont pour but de créer un environnement adapté pour la nidation.
Au moment de la ménopause, l’absence d’estrogènes conduit à une involution progressive de
l’endomètre pour aboutir à un endomètre atrophique.

L’endomètre est constitué de plusieurs éléments : le stroma (ou chorion) qui est un tissu
conjonctif à nombreuses cellules, un épithélium cylindrique avec une assise de cellules
sécrétrices (qui forment également des glandes) et ciliées et des artérioles spiralées.

II.1.2. Les ovaires

Les ovaires, au nombre de deux, sont les glandes sexuelles de la femme. Ils sont situés de
chaque côté de l’utérus, aux extrémités des trompes de Fallope et sont reliés à l’utérus par des
ligaments. Ils sont de forme ovoïde et mesurent environ chez l’adulte 4 cm de longueur, 2 cm
de largeur et 1 cm d’épaisseur.
Leur forme et leur taille varient au cours de la vie d’une femme. Lisses avant la puberté, ils
deviennent légèrement bosselés lors de la période d’activité génitale du fait des nombreuses
cicatrices consécutives aux ruptures de follicules ovariens. Après la ménopause, ils
redeviennent lisses et s’atrophient.

Ils assurent une double fonction :

- Une fonction exocrine, avec la production d’ovocytes
- Une fonction endocrine, avec la synthèse des hormones sexuelles, progestérone et
oestrogènes principalement.
L'activité des ovaires est cyclique, entre la puberté et la ménopause, et correspond à
l'évolution d'un follicule ovarien. Chaque mois, un des ovaires produit un ovocyte.

4
L’ovaire est divisé en deux zones, l’une centrale, la médulla et l’autre périphérique, le cortex.
La zone médullaire livre passage aux vaisseaux sanguins, lymphatiques et aux nerfs. La zone
corticale contient les follicules ovariens à différents stades de leur développement.

II.1.3. Les trompes de Fallope

Figure 2 : Trompes de Fallope

Les trompes utérines ou trompes de Fallope sont des conduits musculo-membraneux, pairs et
symétriques, qui relient les ovaires à l’utérus. La trompe utérine mesure en moyenne 10 à 12
cm et présente 4 parties :
- La partie utérine, située dans le myomètre, qui s’abouche dans la cavité utérine par
l’ostium utérin
- L’isthme tubaire
- L’ampoule tubaire : lieu de la fécondation
- L’infundibulum aussi appelé pavillon. Il s’agit d’une structure ouverte en forme
d’entonnoir comportant des franges tubaires dont la plus longue, appelée frange
ovarique, atteint l’extrémité de l’ovaire.

La trompe présente une double fonction : la captation de l’ovocyte et le transit des gamètes et
de l’ovocyte fécondé. Au moment de l’ovulation, l’ovule expulsé par l’ovaire est capturé par
le pavillon de la trompe par les franges tubaires. La fécondation de l’ovule par le

5
spermatozoïde se fait dans le tiers distal de la trompe puis l’œuf fécondé est transporté vers la
cavité utérine grâce aux cils qui constituent la muqueuse tubaire.

II.1.4. Le vagin

Le vagin l’organe de la copulation. Il permet également l’écoulement des menstruations à

chaque cycle menstruel.
Le vagin est un conduit musculomembraneux, aux parois extensibles, situé entre la vessie et
l’urètre en avant et le rectum en arrière. Il s’étend du col utérin à la vulve. Sa longueur
moyenne est de 8 cm pour la paroi antérieure et 10 cm pour la paroi postérieure.

II.2. Le cycle menstruel

II.2.1. Généralités

Le cycle menstruel correspond à l'ensemble des phénomènes physiologiques de la femme

préparant son organisme à une éventuelle fécondation. La durée habituelle du cycle menstruel
est de 28 jours mais il peut être allongé ou raccourci et il n'est pas toujours régulier. Des
émotions fortes, des voyages ou d’autres causes (médicamenteuses, infectieuses...) peuvent en
modifier sa durée et sa régularité. Il débute à la puberté et disparaît à la ménopause.

Durant le cycle menstruel, l’endomètre s'épaissit en vue d’une éventuelle implantation

embryonnaire. Dans le même temps, se produit le cycle ovarien pendant lequel une cellule
sexuelle féminine (ou ovocyte) mûrit en vue d'une fécondation.
D’autres modifications surviennent durant le cycle menstruel mais nous n’en parlerons pas ici.
Elles concernent le myomètre, les trompes, l’endocol et la glaire cervicale, le vagin, et le sein.

Par définition, le premier jour du cycle menstruel correspond au premier jour des règles
(desquamation de l’endomètre). La croissance de l'endomètre recommence ensuite après les
règles et se poursuit pendant tout le cycle jusqu’aux prochaines règles. L’ovulation permet de
définir les phases folliculaire et lutéale.

6
La connaissance du cycle menstruel est importante pour aborder l'étude des troubles de la
menstruation.

Figure 3 : Le cycle menstruel

II.2.2. Le cycle ovarien

II.2.2.a. Généralités

Le cycle ovarien peut être divisé en deux phases, séparées par l’ovulation, la phase folliculaire
et la phase lutéale. Il dure en moyenne 28 jours.

II.2.2.b. Phase folliculaire

La phase folliculaire s’étend du premier jour des règles (J1) jusqu’à l’ovulation (J14). Elle
correspond à la croissance et à la maturation des follicules ovariens et dont un seul d’entre
eux sera sélectionné et arrivera à maturité pour former le follicule de Graaf. Elle conduit à
l’ovulation.

7
 II.2.2.c. Ovulation

L’ovulation a lieu le 14ème jour. Elle fait suite au pic de LH et ne concerne que le follicule de
Graaf. Ce changement hormonal rapide provoque une tension sur le follicule ovarien. Cette
tension finit par causer la rupture du follicule ovarien et la libération de l’ovocyte vers
la trompe de Fallope.

II.2.2.d. Phase lutéale

La phase lutéale s’étend de l’ovulation (J14) jusqu’à la veille des menstruations (J28). La
durée de la phase lutéale est fixe (14 jours) mais certaines femmes peuvent avoir une phase
lutéale courte. Au cours de cette phase, le follicule se transforme en corps jaune. Celui-ci joue
un rôle très important pour l’implantation de l’embryon dans l’endomètre et le maintien de la
grossesse. Il sécrète de la progestérone et un peu d’estrogènes. En l’absence d’embryon, le
corps jaune dégénère au bout de 11 jours ce qui initiera un nouveau cycle menstruel. En
revanche, si l’ovocyte a été fécondé, le corps jaune reste actif les premières semaines de
grossesse.

II.2.2.e. Régulation hormonale du cycle ovarien

Figure 4 : Variations des taux d’hormones lors du cycle féminin

8
Le cycle menstruel est sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire. Les
concentrations plasmatiques des hormones hypophysaires et ovariennes évoluent de façon
cyclique au cours du cycle menstruel.
L’hypothalamus sécrète de façon pulsatile une neurohormone, la GnRH, qui va agir au niveau
de l’hypophyse entrainant la sécrétion de LH et FSH. La LH et FSH vont agir au niveau de
l’ovaire et contrôler la libération des hormones sexuelles (oestrogènes et progestérone).

Au cours d’un cycle grâce à l’action de la FSH et de la LH, plusieurs follicules contenus dans
les ovaires vont croitre et sécréter des oestrogènes et de la progestérone. Ces hormones, en
fonction de leur concentration, vont exercer un rétrocontrôle positif ou négatif sur l’axe
hypothalamo-hypophysaire.

En début de cycle, en phase folliculaire, la GnRH stimule la libération de FSH permettant le

développement des follicules ovariens dont un seul parviendra à maturité. La sécrétion
d’oestrogènes par ces follicules est faible, car ils sont de petite taille, d’où un rétrocontrôle
négatif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire (inhibition de la libération de LH et FSH). La
sécrétion d’oestrogènes augmente ensuite en fonction de la taille des follicules jusqu’à
atteindre une valeur seuil en fin de phase folliculaire, entrainant un rétrocontrôle positif. Ce
rétrocontrôle provoque la libération de LH et FSH entrainant un pic de LH au 14ème jour du
cycle qui déclenche à son tour l’ovulation 24 à 36 heures après.

Pendant la phase lutéale, la LH va etre responsable de la transformation du follicule en corps

jaune qui sécrètera principalement de la progestérone afin de préparer l’endomètre à la
nidation. En l’absence de fécondation, le corps jaune dégénère d’où une diminution de la
sécrétion d’oestrogènes et de progestérone. Cette chute du taux hormonal entraine la
dégénérescence de l’endomètre. Par conséquent, l’axe hypothalamo-hypophysaire n’est plus
inhibé et un nouveau cycle commence.

Pendant la phase lutéale, la progestérone augmente la température centrale en agissant sur les
centres thermorégulateurs de l’hypothalamus. Elle augmente la température du corps
d’environ 0,5°C.

En résumé concernant le rôle des hormones dans le cycle :

9
 - L’hormone folliculostimulante (FSH) permet la croissance du follicule ovarien.
- L’hormone lutéinisante (LH) permet la croissance du follicule ovarien, l’ovulation et
la formation du corps jaune.
- Les estrogènes permettent la régulation de la FSH et de la LH.
- Les estrogènes et la progestérone permettent l’épaississement et le maintien de
l’endomètre.

II.2.3. Le cycle utérin

II.2.3.a. Généralités

Figure 5 : Le cycle utérin

10
 Figure 6 : Cycle utérin – variation de l’endomètre

Au cours du cycle menstruel, sous l’influence des hormones sexuelles, l’endomètre subit
d’importantes modifications pour le préparer à une éventuelle implantation. Trois phases
peuvent être distinguées. Premièrement, les menstruations (règles) de J1 à J5, puis la phase
de prolifération qui s’étend de la fin des menstruations à l’ovulation (J14) et enfin la phase
sécrétrice qui s’étend de l’ovulation au début des menstruations suivantes.

11
 Figure 7 : Modifications cycliques de l’endomètre

Figure 8 : Endomètre durant la phase folliculaire (proliférative) et lutéale (sécrétoire) (clichés du professeur Henri Sevestre,
Service d’anatomie pathologique du Centre hospitalier universitaire d’Amiens).

A. Endomètre en phase folliculaire : les glandes sont rectilignes (×32).

B. Endomètre en phase folliculaire : au sein de l’épithélium, visualisation de mitoses (flèches) (×400).
C. Endomètre en phase lutéale : glandes contournées et vacuoles de sécrétion au pôle basal des cellules (flèches) (×100).
D. Endomètre en phase lutéale (fort grossissement) : vacuoles de sécrétion au pôle apical (flèches) et artérioles (astérisques)
(×200).

12
 II.2.3.a. La phase menstruelle

La phase menstruelle marque le début du cycle. En l'absence de grossesse, la régression du

corps jaune provoque une chute hormonale et la survenue des règles qui durent en moyenne 5
jours. L'hémorragie menstruelle élimine la partie superficielle de l'endomètre détruite par
nécrose ischémique due à la constriction des artères spiralées. Seule persiste, la zone
résiduelle régénérative.

II.2.3.b. La phase proliférative

La phase proliférative survient après les menstruations. Elle est caractérisée par un
épaississement de l’endomètre sous l’effet des oestrogènes (synthétisées par les follicules
ovariens en croissance). Après la phase menstruelle, l'endomètre se reconstitue à partir de sa
couche basale en réponse aux estrogènes. Les cellules de l'épithélium et du chorion
prolifèrent. À ce stade, les glandes sont encore rectilignes, avec une lumière étroite, et les
artères spiralées sont peu contournées. À la fin de cette phase, du glycogène apparaît dans les
cellules glandulaires.

II.2.3.c. La phase sécrétoire

La phase sécrétoire succède à l’ovulation. Au cours de cette période post-ovulatoire,

l'endomètre atteint son épaisseur maximale sous l'effet de la progestérone produite par le
corps jaune. Les glandes endométriales continuent de croitre, deviennent contournées, leur
lumière se dilate et les cellules épithéliales se remplissent de glycogène ; des sécrétions
apparaissent dans la lumière glandulaire. Les artères spiralées deviennent sinueuses et
atteignent la surface de l'endomètre. Le chorion est distendu par un œdème (rétention d'eau et
d'électrolytes).

Toutes ces modifications morphologiques et sécrétoires de l’endomètre vont permettre de

rendre l’endomètre réceptif à l’implantation de l’embryon.

III. L’endométriose

13
 III.1. Définition

L’endométriose, pathologie gynécologique complexe, est connue sur le plan clinique depuis
des millénaires mais n’est découverte histologiquement qu’en 1860 par un médecin
autrichien, Karel Rokitansky. Le terme d’endométriose apparaît en 1927 à la suite des travaux
de J.A. Sampson qui développe la première théorie explicative de la maladie (théorie du
reflux menstruel).

L’endométriose se définit comme la présence de tissu endométrial comportant à la fois des

glandes et du stroma en dehors de la cavité utérine. Elle peut être à l’origine de douleurs
pelviennes invalidantes et parfois d’une infertilité.

Le comportement de ce tissu ressemble à celui de l’endomètre : croissance cyclique suivie

d’une desquamation et une hémorragie au cours de la période menstruelle. Contrairement à
l’endomètre, le sang et les cellules desquamées ne peuvent être éliminés et induisent une
réaction inflammatoire cyclique locale.

La présence de lésions histologiques d’endométriose n’est pas synonyme de l’existence de la

maladie clinique. L’endométriose peut être asymptomatique.

En fonction de la localisation des lésions, on différencie 3 formes d’endométriose qui peuvent

co-exister :
- L’endométriose péritonéale superficielle
- L’endométriome (localisation ovarienne sous forme de kyste)
- L’endométriose pelvienne profonde (ou sous péritonéale)
Des lésions d’endométriose peuvent également être localisées dans le myomètre, on parle
d’adénomyose.

III.2. Épidémiologie

La prévalence de l’endométriose dans la population générale est difficile à estimer en raison

de limites méthodologiques des études et des difficultés diagnostiques actuelles. De plus, ces
études ne peuvent évaluer que les femmes ayant pu recevoir un diagnostic et donc la
fréquence de l’endométriose non diagnostiquée est inconnue.
14
La prévalence de l’endométriose dans la population générale est difficile à évaluer en raison
d’un manque d’études épidémiologiques, d’une difficulté diagnostique et de l’existence de cas
asymptomatiques, la fréquence de l’endométriose non diagnostiquée étant donc inconnue. De
plus, les chiffres varient fortement selon les types de population observés.

La prévalence de l’endométriose est estimée à 10 % des femmes en âge de procréer (15-49

ans), soit environ 1,5 millions de femmes en France et 190 millions de femmes dans le
monde. Elle toucherait 3 % de la population générale. Par ailleurs, elle concernerait un tiers
des femmes souffrant d’infertilité.

Chez les femmes subissant une ligature des trompes (patientes asymptomatiques chez qui
l’endométriose est découverte de façon fortuite), la prévalence est de 2 à 18% ; chez les
femmes hospitalisées pour douleurs pelviennes, elle est de 5 à 21% ; chez les femmes
infertiles, elle est de 5 à 50% ; chez les adolescentes souffrant de douleurs pelviennes
chroniques elle est de 49% et de 75% chez celles ne répondant pas aux traitements
médicamenteux.

Le pic d’incidence se situe entre 25 et 30 ans.

Le délai moyen de diagnostic de l’endométriose est estimé à 7 à 10 ans après l’apparition des
premiers symptômes. Ce délai s’explique essentiellement par deux facteurs : d’une part, la
diversité des symptômes et de la banalisation de la douleur et d’autre part, la difficulté du
diagnostic, notamment la difficulté de la reconnaissance des lésions en imagerie.

Pour lutter contre l’errance diagnostique et améliorer la prise en charge des femmes
concernées, une mission a été lancée en mars 2021 et a permis de doter la France d’une
stratégie nationale de lutte contre l’endométriose.

L’endométriose est à l’origine d’une importante altération de la qualité de vie et d’un coût
majeur pour le système de santé.

15
 Figure 9 : Affiche de la stratégie nationale de lutte contre l’endométriose

III.3. Facteurs de risque

Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés mais de nombreuses controverses persistent par
manque d’études et de niveaux de preuves.

- Facteurs menstruels : tous les facteurs favorisant le reflux menstruel augmenteraient

le risque d’endométriose : survenue de règles précoces (avant 12 ans), cycles courts,
règles abondantes (ménorragies) et prolongées.

- Facteurs reproductifs : le risque serait augmenté chez les nullipares. Des études
suggèrent que le risque d’endométriose diminuerait avec le nombre de grossesse mais
aucune association n’a été retrouvée avec l’âge de la première grossesse. L’allaitement
serait un facteur de protection.

- Contraception hormonale : la prise de contraception hormonale serait un facteur

protecteur d’endométriose mais l’arrêt depuis au moins deux ans serait un facteur de
risque. A considérer avec précaution étant donné que la contraception hormonale peut
être prescrite en cas de dysménorrhées.

16
 - Facteur familial : le risque de développer une endométriose pour les apparentées au
premier degré est cinq fois plus élevé que dans la population générale. Selon des
études réalisées par Simpson et Moen, il serait 8 fois plus important lorsque la mère
est atteinte d’endométriose et 6 fois plus important lorsque la sœur en est atteinte. A
considérer avec précaution étant donné que les femmes issues d’une famille où le
diagnostic d’endométriose a été posé sont plus susceptibles de reconnaitre les
symptômes et de consulter leur médecin.

- Malformations obstructives de l’appareil génital

- Mode de vie : l’activité sportive intense (≥ 4 heures par semaine) et le tabagisme

important auraient un effet protecteur, via un effet anti-oestrogénique. Les données
concernant le tabac sont limitées et controversées, il n’est pas possible de tirer de
conclusions certaines. Par un mécanisme inverse, l’alcool augmente les taux circulants
d’estradiol et favoriserait le risque d’endométriose.

- Facteurs gestationnels : la prématurité, la pré-éclampsie et un petit poids de

naissance ont récemment été associés au développement de l’endométriose.

- Facteurs environnementaux : l’exposition aux perturbateurs endocriniens (dioxine,

les phtalates, bisphénols, ou pesticides) serait un facteur de risque de développer de
l’endométriose mais à ce jour, il n’existe pas de preuve directe de leur responsabilité
dans la survenue de l’endométriose.

- Maladies auto-immunes : l’association à certaines maladies auto-immunes telles que

la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux systémique, la thyroïdite chronique
auto-immune, et la sclérose en plaque a été observée (rôle de la dysrégulation
immunitaire) mais d’autres études n’ont rapporté aucune association.

- Age : l’endométriose touche essentiellement les femmes en période d’activité génitale.

Elle est rare avant l’apparition des règles et diminue après la ménopause.

17
 - Poids : plusieurs études ont décrit que le surpoids pourrait diminuer l’incidence de
l’endométriose. Cependant un biais ne peut être exclu étant donné que les femmes en
surpoids sont plus susceptibles de présenter une oligo-anovulation voire des
aménorrhées. De plus, un IMC faible durant l’enfance (femmes minces et grandes)
serait un facteur de risque de développement de l’endométriose.

- Classe socioéconomique : la prévalence de l’endométriose serait plus élevée chez les

femmes à haut statut socio-économique mais les problématiques d’accès aux soins des
populations socioéconomiquement défavorisées laissent supposer un biais de de
recrutement.

III.4. Physiopathologie de l’endométriose

Figure 10 : Physiopathologie de l’endométriose

18
 III.4.1. Les différentes théories sur l’étiologie de l’endométriose

L’endométriose est une maladie multifactorielle, résultant de l’action combinée de facteurs

génétiques et environnementaux et de facteurs liés aux menstruations.

La physiopathologie de l’endométriose reste mal connue. Plusieurs théories ont été proposées
pour expliquer la formation et le développement des lésions d’endométriose. Malgré les
avancées dans la connaissance de cette maladie, aucune des théories n’explique à elle seule
toutes les présentations cliniques de l’endométriose. Il n’y a pas une endométriose mais des
endométrioses.

III.4.1.a. Théorie du reflux menstruel et de l’implantation

Cette théorie, proposée par Sampson en 1927, est la plus reconnue et validée
aujourd’hui. Cette théorie est basée sur le reflux de cellules endométriales viables à travers les
trompes pendant les menstruations et s’implantant à la surface du péritoine et/ou des organes
pelviens. Ces cellules endométriales prolifèreraient pour former des masses ectopiques
d’endomètre, qui formeraient alors autant de nouveaux endomètres qu’il y aurait de foyers
disséminés dans le territoire pelvien.

Cette théorie permet donc d’expliquer les localisations dans la cavité pelvienne.
L’implantation de ces cellules endométriales prédomine dans les régions déclives,
postérieures et gauches du pelvis, rendant compte de l’importance de l’atteinte ovarienne et
du ligament utéro-sacré à gauche. Cependant, cette théorie ne permet pas d’expliquer les
localisations extra-pelviennes éloignées.

Ce reflux tubaire est physiologique chez 90 % des femmes mais seulement 10%
développent une endométriose. Normalement, les cellules endométriales sont détruites par le
système de défense immunitaire. Ceci impliquerait donc d’autres facteurs dans le
développement de ces lésions tels qu’une altération du système immunitaire, des facteurs
génétiques et/ou exogènes de type toxiques environnementaux (perturbateurs endocriniens).

19
 III.4.1.b. Théorie de la métaplasie coelomique

Cette théorie, décrite par Meyer en 1919, s’appuie sur le fait que l’épithélium de la
cavité péritonéale serait capable de se transformer en tissu endométrial sous l’influence de
stimuli inflammatoires et hormonaux. Cette hypothèse est basée sur l’observation que les
canaux mullériens (à l’origine de l’appareil génital de la femme), le péritoine pelvien et
l’épithélium germinal ovarien dérivent tous du même épithélium indifférencié (paroi des
cœlomes embryonnaires). Le péritoine pourrait donc contenir des cellules indifférenciées (ou
des cellules différenciées mais ayant conservé une capacité de dédifférenciation) capables de
se différencier en cellules endométriales. Cette métaplasie serait responsable de la présence de
foyers d’endométriose rétropéritonéaux.
Cette théorie permettrait d’expliquer les rares cas d’endométriose masculine, ainsi que
les cas d’endométriose chez les femmes non réglées (prépubères ou en aménorrhée) et les cas
d’endométriose extrapéritonéale.

Cette théorie pourrait ainsi expliquer l’endométriose en l’absence de reflux menstruel

comme les rares cas chez des hommes sous traitement oestrogénique, chez la jeune fille
prépubère ou chez la femme ménopausée. Cependant, plusieurs arguments vont à l’encontre
de cette hypothèse : l’endométriose devrait donc exister en l’absence d’endomètre et partout
où devraient se trouver des tissus dérivés de l’épithélium coelomique et, la fréquence de
l’endométriose devrait augmenter avec l’âge, comme pour toute métaplasie, or ce n’est pas le
cas dans l’endométriose.

La théorie de l’induction :

Cette théorie est une extension de la théorie de la métaplasie cœlomique. Elle est basée
sur le fait que des facteurs biochimiques et immunologiques, provenant de l’endomètre
eutopique, pourraient être impliqués dans l'initiation de cette métaplasie (différenciation
endométriale de cellules indifférenciées). Cette théorie élaborée à partir d’un modèle animal,
chez la lapine, n’a cependant jamais été confirmé chez la femme.

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 Cependant, ces théories n'expliquent pas les localisations extra-pelviennes
(pleuropulmonaires, cutanées, ganglionnaires, rénale, oculaires) imposant d'évoquer la
possibilité d'une dissémination par voie hématogène et lymphatique.

III.4.1.c. Théorie métastatique par voie vasculaire ou

lymphatique

Cette théorie suggère que les cellules de l’endomètre soient capables de migrer à
travers les vaisseaux. Des fragments de tissu endométrial ont été mis en évidence dans les
ganglions lymphatiques et dans les veines utérines. Les vaisseaux lymphatiques pelviens se
drainent dans le canal thoracique qui lui-même se jette dans la veine sous-clavière gauche ; la
lymphe et son contenu rejoignent alors la circulation sanguine.
Cette théorie pourrait expliquer les localisations lointaines extra-pelviennes
d’endométriose (poumon, os, cerveau...) mais également les atteintes de l’ombilic, du col
utérin, du vagin.

III.4.2. Mécanismes physiopathologiques

En dehors des grandes théories expliquant la présence de fragments endométriaux en dehors

de la cavité utérine, des facteurs non spécifiques interviennent de façon locale pour pérenniser
et favoriser le développement des lésions d’endométriose.

III.4.2.a. Facteurs génétiques

Des analyses génétiques chez des patientes endométriosiques ont permis de mettre en
évidence une fréquence anormalement élevée de microremaniements chez un certain nombre
de chromosomes. Ces résultats suggèrent l’existence de loci de susceptibilité et de « gènes
candidats » dans le développement de l’endométriose. De plus, une étude a montré que tous
les loci hébergent des gènes qui fonctionnent dans les voies des hormones stéroïdes sexuelles
(FN1, CCDC170, ESR1, SYNE1 et FSHB), soulignant le rôle de ces voies dans le
développement de l'endométriose.

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 Chez les patientes endométriosiques, il existerait également des anomalies
épigénétiques qui induiraient des anomalies au niveau de certains gènes non mutés,
notamment au niveau du tissu endométrial.

Figure 11 : Gènes dont les produits sont exprimés de manière aberrante dans l’endomètre des femmes endométriosiques

III.4.2.b. Facteurs hormonaux

L’endométriose est une pathologie hormonodépendante. Les poussées inflammatoires

des lésions d’endométriose sont étroitement liées aux fluctuations hormonales cycliques
d’estrogènes et de progestérone. En effet, l’endométriose se rencontre essentiellement chez la
femme en période d’activité génitale et devient rare après la ménopause. Les oestrogènes sont
responsables de la croissance de l’endomètre et du tissu endométriosique et la progestérone a
un effet anti-oestrogénique sur l’endomètre sain.
L’endométriose se caractérise par des taux locaux élevés d’oestradiol et une résistance à la
progestérone.

Estrogénodépendance et production locale d’estrogènes

La croissance et la prolifération du tissu endométrial ectopique nécessitent la présence

d’oestrogènes et régressent en leur absence. Localement, il a été démontré qu’il existe une
surproduction d’oestrogènes au niveau des lésions. La principale source d’oestrogènes est
l’ovaire mais il existe d’autres sources comme celle de la conversion des androgènes en
oestrogènes par l’aromatase. Cette surproduction d’oestrogènes provient du fait que
l’expression de cette enzyme, l’aromatase, est augmentée dans les lésions endométriosiques
22
(surtout dans les endométriomes) et dans l’endomètre eutopique des femmes atteintes, alors
que le tissu endométrial des femmes saines n’exprime pas cette enzyme. Cela explique donc
l’autonomie de certaines lésions.
La prostaglandine PGE2 est un puissant stimulateur de l’aromatase dans les cellules
endométriosiques et l’œstrogène en retour stimule la PGE2 par l’intermédiaire de la cyclo-
oxygénase de type de (COX-2), ce qui créé ainsi une boucle d’autostimulation au sein des
tissus endométriosiques.
Cette expression accrue de l’aromatase dans ces lésions entraine une production locale
d’oestrogènes par les cellules endométriosiques ce qui facilite ainsi leur croissance et leur
prolifération. Cet effet est potentialisé par la déficience d’une hormone dans les cellules
endométriosiques, la 17beta-hydroxystéroïde déshydrogénase (17beta-HSD) de type 2,
enzyme permettant la conversion de l’oestradiol, estrogène dominant chez la femme en
période d’activité génitale en estrone (E1). Cette inactivation contribue à l’augmentation des
taux d’estradiol au sein des lésions. Les propriétés oestrogéniques de l’estrone sont plus
faibles que celles de l’estradiol. L’estrone est sécrétée par l’ovaire mais provient également de
la conversion d’estradiol et d’androstènedione. Après la ménopause, l’estrone devient
l’œstrogène dominant.

De plus, par rapport aux cellules endométriales eutopiques, les lésions d’endométriose
présentent une perturbation du ratio entre les récepteurs aux oestrogènes α (ERα ) et β (ER β ).
L'activité principale de l'ERα est de favoriser la prolifération cellulaire, c'est le médiateur le
plus important de l'activité oestrogénique dans l'endomètre. ER-β joue un rôle antiprolifératif
en inhibant ERα. Les cellules endométriosiques contiennent des niveaux d'ERβ beaucoup plus
élevés et des niveaux d'ERα inférieurs à ceux des cellules de l'endomètre normal. Le déficit en
ERα dans l'endométriose peut être responsable de l'incapacité de E2 à induire l'expression de
la PR, contribuant ainsi au déficit secondaire en PR et à la résistance à la progestérone chez
les femmes atteintes de cette maladie.

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 Figure 12 : Variation des taux d’ERα et ERβ au sein de l’endomètre et des cellules endométriosiques

Des mécanismes complexes impliquant la régulation des promoteurs pourraient être

responsables des aberrations observées dans l’expression de Erα et ERβ dans
l’endométriose. Dans les cellules endométriosiques, une méthylation déficiente
(hypométhylation) du promoteur de ERβ semblerait être à l’origine de cette surexpression
pathologique de Erβ. ERβ supprime l’expression de ERα et entraîne des ratios ERβ/ERα
étonnamment élevés dans les cellules endométriosiques. Cela indique que l'ERβ joue un rôle
essentiel dans le développement de l'endométriose notamment dans la prolifération ectopique,
la survie et l'activité inflammatoire des tissus endométriosiques.

Figure 13: Hypométhylation du promoteur du gène Erβ, responsable de niveaux élevés d’Erβ dans l’endométriose

Ces diverses activités hormonales peuvent s’effectuer quand le tissu endométriosique

est bien différencié, ce qui n’est pas le cas de toutes les lésions.

Résistance à la progestérone

Des études suggèrent un phénomène de résistance à la progestérone au sein des

cellules endométriales ectopiques et eutopiques des patientes endométriosiques. Cette
résistance s’expliquerait par des taux extrêmement faibles de récepteur à la progestérone (PR).
De plus, cela expliquerait l’échec partiel des traitements progestatifs chez certaines patientes.
La progestérone agit par l’intermédiaire de son récepteur nucléaire qui possède deux
isoformes PR-A et PR-B dont les fonctions sont différentes. PR-B semble être un activateur
des gènes cibles de la progestérone et PR-A semble agir comme un inhibiteur de PR-B. PR-A
diminuerait également l’action d’autres hormones comme les oestrogènes et les androgènes.
Les niveaux de ces PR augmentent pendant la phase de prolifération, culminent juste avant
l'ovulation, puis diminuent. Via les récepteurs à la progestérone, la progestérone va induire
l’expression de la 17beta-HSD de type 2 et donc une inactivation de l’oestradiol.

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 Une dysrégulation génique de l’expression des deux isoformes du récepteur à la
progestérone a été observée : disparition de l’expression de PR-B et l’expression de PR-A est
nettement inférieure à celle de l’endomètre normal. Cette dysrégulation entraine une perte de
signalisation afin d’induire l’expression de la 17beta-HSD de type 2 et serait responsable
d’une transition incomplète de l’endomètre prolifératif en endomètre sécrétoire lors de la
phase lutéale et expliquerait ainsi le phénomène de résistance à la progestérone.

III.4.2.c. Facteurs inflammatoires

III.4.2.d. Facteurs immunitaires
III.4.2.e. Facteurs oxydatifs
III.4.2.f. Facteurs pro-angiogéniques
III.4.2.g. Facteurs environnementaux

III.5. Les localisations de l’endométriose

III.6. Les classifications de l’endométriose
III.7. Les symptômes de l’endométriose
III.8. Le diagnostic de l’endométriose

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