Rhumatologie pour le praticien Bernard

Mazières
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BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE

Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Rhumatologie pour le praticien de Bernard Mazières, Michel Laroche, Arnaud Constantin et Alain Cantagrel
© 2018, Elsevier Masson SAS.
ISBN : 978-2-294-74832-5
e-ISBN : 978-2-294-74952-0
Tous droits réservés.

Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances pour évaluer et utiliser toute
information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait de l'avancement rapide des sciences médicales, en particulier,
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scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la
­propriété intellectuelle).

Légendes et crédits de la couverture (de gauche à droite et de haut en bas) :

1 Aspects de la fluorescence des noyaux des cellules Hep-2 en présence d'anticorps anti-nucléaires : homogène, mouchetée, nucléo-
laire et homogène à renforcement périphérique (Source : T. Belmondo, S. Hüe, Autoanticorps antinucléaires : tests de dépistage par
immunofluorescence indirecte sur cellules HEp-2, Biologie médicale, 2017-09-01, Volume 12, Numéro 3, Pages 1-11, Copyright © 2017
Elsevier Masson SAS).
2 Microscopie électronique de transmission de la couche superficielle d'un cartilage du condyle de lapin montrant deux chondro-
cytes, l'un normal, l'autre apoptotique.
3 Radiographie d'une sacro-iliite droite.
4 Tassement-fracture lombaire par ostéoporose.
5 Symbole illustrant la rhumatologie (Source : www.docteurclic.com/maladie/troubles-musculo-squelettiques.aspx).
6 IRM d'une ostéonécrose de la tête fémorale droite.
7 Main rhumatoïde avec synovite de la 3e IPP et kyste synovial de la 2e IPD.
8 Bursite goutteuse du coude.
9 Microscopie électronique de transmission d'un ostéoclaste.

Les illustrations 1.07, 2.01, 2.15, 2.16, 3.04, 3.05, 3.08, 3.11, 4.01, 9.01, 10.01, 10.02, 10.03, 10.04, 10.05, 20.02, 28.02, 29.06, 29.21,
29.27, 29.31, 30.01, 30.02, 30.03, 30.04, 30.05, 34.02, 34.03, 37.01, 44.01, 44.02, 44.03, 44.08, 44.09 et 53.01 ont été réalisées par
Carole Fumat.

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domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment
dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même
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Daniel Adoue
Professeur des universités, université Toulouse III-Paul
Sabatier. Praticien hospitalier. Médecine interne et immuno­
pathologie clinique. Centre de Rhumatologie et d'immuno­
logie Clinique, Pôle Institut Universitaire du Cancer
Oncopole, CHU de Toulouse.
Jacques Bernard
Praticien hospitalier. Rhumatologue et interniste. Centre
de rhumatologie et d'immunologie clinique, hôpital Pierre-
Paul Riquet, CHU de Toulouse.
Laure Bernard
Interne des hôpitaux. Service de gynécologie médicale,
CHU de Strasbourg.
Alain Cantagrel
Professeur des universités, université Toulouse III-Paul
Sabatier. Praticien hospitalier. Rhumatologue, chef de service.
Centre de rhumatologie et d'immunologie clinique, hôpital
Pierre-Paul Riquet, CHU de Toulouse et Inserm UMR 1043.
Pascal Cintas
Praticien hospitalier. Neurologue. Explorations neurophysio­
logiques, Centre SLA, Centre de référence de patho­logie
neuromusculaire, hôpital Pierre-Paul Riquet, CHU de
Toulouse.
Arnaud Constantin
Professeur des universités, université Toulouse III-Paul
Sabatier. Praticien hospitalier. Rhumatologue. Centre de
rhumatologie et d'immunologie clinique, hôpital Pierre-
Paul Riquet, CHU de Toulouse et Inserm UMR 1043.
Alexa Debard
Praticien hospitalier. Infectiologue. Service des maladies
infectieuses et tropicales, hôpital Purpan, CHU de Toulouse.
Yannick Degboé
Chef de clinique, assistant des hôpitaux. Rhumatologue.
Centre de Rhumatologie et d'immunologie clinique, hôpital
Pierre-Paul Riquet, CHU de Toulouse.
Pierre Delobel
Professeur des universités, université Toulouse III-Paul
Sabatier. Praticien hospitalier. Infectiologue, chef de service.
Les auteurs
Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital
Purpan, CHU de Toulouse.
Philippe Gaudin
Professeur des universités, université Grenoble Alpes.
Praticien hospitalier. Rhumatologue, chef de service. CHU
de Grenoble Alpes.
Pauline Lansalot-Matras
Praticien hospitalier. Infectiologue. Service des maladies
infectieuses et tropicales, hôpital Purpan, CHU de Toulouse.
Michel Laroche
Professeur des universités, université Toulouse III-Paul
Sabatier. Praticien hospitalier. Rhumatologue. Centre de
rhumatologie et d'immunologie Clinique, hôpital Pierre-
Paul Riquet, CHU de Toulouse.
Henri Lellouche
Rhumatologue. Attaché des hôpitaux. Institut de l'appareil
locomoteur Nollet, Paris.
Bernard Mazières
Professeur émérite des universités, université Toulouse
III-Paul Sabatier. Rhumatologue.
Jacques Morel
Professeur des universités, université de Montpellier.
Praticien hospitalier. Rhumatologue. Département de
Rhumatologie, CHU de Montpellier.
Virginie Pécourneau
Assistante hospitalo-universitaire. Rhumatologue. Service
d'exploration de la fonction respiratoire et de médecine
du sport, hôpital Larrey et Centre de rhumatologie et
­d'immunologie Clinique, hôpital Pierre-Paul Riquet, CHU
de Toulouse.
Fabien Pillard
Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Service d'exploration de la fonction respiratoire et de méde-
cine du sport, hôpital Larrey, CHU de Toulouse. Laboratoire
de recherche sur les sécrétions adipocytaires, les obésités
et les pathologies associées (AdipOLab), INSERM U1048,
Institut des Maladies Métaboliques et Cardiovasculaires
(I2MC), Toulouse.
XI
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XII Les auteurs
Daniel Rivière
Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service
­d'Exploration de la Fonction Respiratoire et de Médecine du
Sport, Hôpital Larrey, CHU Toulouse. Laboratoire de
recherche sur les sécrétions adipocytaires, les obésités et les
pathologies associées (AdipOLab), INSERM U1048, Institut
des Maladies Métaboliques et Cardiovasculaires (I2MC),
Toulouse.
Adeline Ruyssen-Witrand
Praticien hospitalier. Rhumatologue. Centre de rhumato­
logie et d'immunologie Clinique, hôpital Pierre-Paul Riquet.
CHU de Toulouse et INSERM UMR 1027, Toulouse.
Jérôme Sales de Gauzy
Professeur des universités, université Toulouse III-Paul
Sabatier. Praticien hospitalier. Chirurgien orthopédiste
infantile, chef de service. Hôpital des enfants, CHU de
Toulouse.
Pascale Vergne-Salle
Professeur des universités, université de Limoges. Praticien
hospitalier. Rhumatologue. Service de rhumatologie
et Centre d'étude et de traitement de la douleur, CHU
Dupuytren, Limoges.
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L'expérience
En tant que médecins hospitaliers, nous avons, au cours
de nos dizaines d'années de carrière, reçu en consultation
des milliers de patients. Nous n'apprendrons donc rien aux
médecins généralistes et aux spécialistes libéraux, qui en ont
certainement vu beaucoup plus, en disant que l'érudition
scientifique acquise au cours de nos études médicales semble
parfois peu utile par rapport à l'écoute des patients, à l'atten-
tion et à l'empathie que nous leur portons. L'accumulation,
cas après cas, d'une expérience de terrain et de l'intuition
surprenante qu'elle nous permet d'acquérir, semble souvent
l'essence même de notre compétence.
Le savoir
En marge de notre quotidien de médecin traitant, un vaste
champ de recherches biomédicales s'active sans relâche à
décortiquer le pourquoi du comment, se penche sur des
détails paraissant éloignés du bien-être de nos patients.
Pourtant, les 28 millions d'études référencées à ce jour par
PubMed [1] témoignent, article après article, d'un effort
cumulatif constant pour faire mieux, pour être plus sûr, pour
ouvrir de nouvelles pistes. Les savoirs physiopathologiques
explosent, les progrès thérapeutiques fleurissent, générant
des recommandations diagnostiques et thérapeutiques tous
azimuts. Comment les implémenter ? L'informatique, les
objets connectés, devraient nous y aider [2].
Les progrès
Certains succès nous le rappellent quotidiennement : la corti-
sone (fin des années 1940) a sauvé des polyarthrites au prix de
nombreuses et lourdes complications ; les hypo-uricémiants
(années 1960) épargnent aux goutteux de mourir tophacés et
urémiques ; moins spectaculaires, les bisphosphonates (années
1970) évitent aux pagétiques de souffrir et aux ostéoporotiques
de se casser ; enfin, les biothérapies (années 2000) permettent
aux rhumatisants inflammatoires récents de mener des vies
quasi normales. Dans cette quête constante du progrès médical,
n'oublions pas que le scanner, l'IRM surtout, maintenant l'écho-
graphie, ont transformé notre vision des articulations et du
rachis, et permettent de plus une approche interventionnelle.
« Rhumatologie pour le praticien »
À moindre échelle, des résultats plus modestes mais significa-
tifs, nous permettent de réactiver notre apprentissage. Nous
mettons régulièrement à jour nos perspectives, nos savoirs
fondamentaux, nos explorations, nos prescriptions, qui sont
les socles sur lesquels notre connaissance et notre expérience
peuvent nous faire croître sans souffrir du temps qui passe.
Préface
C'est ce que nous avons essayé de faire au mieux dans cet
ouvrage. Présenter l'état de l'art et de la science rhumato­
logique, l'état des recherches qui, à ce jour, peuvent être uti-
lisables en pratique quotidienne, aider au diagnostic, à une
meilleure prise en charge de nos patients. Ce livre s'efforce
d'être pédagogique, didactique et plaisant à lire.
Le défi de la prise en charge
des maladies de l'appareil locomoteur
Douleur et chronicité sont associées aux maladies de
l'appareil locomoteur : à côté de rhumatismes longtemps
effroyables, mais potentiellement vaincus (polyarthrites,
goutte), resteront ces maux plus banals, beaucoup plus fré-
quents (lombalgies, tendinopathies, arthrose, ostéoporose),
conséquences de nos modes de vie autant que de notre
hérédité.
Parce que la douleur est une émotion autant qu'une
sensation, son traitement ne pourra jamais n'être que
pharmacologique.
Parce que la chronicité reste encore le lot de bon nombre
de rhumatisants, elle nous lance plusieurs défis dont deux
nous concernent directement :
Pour le thérapeute, prendre en compte sa dimension tem-
porelle (écouter, comprendre, informer, expliquer, partager,
conseiller, surveiller…). En avons-nous les moyens, la com-
pétence, le temps, la volonté ? C'est l'éducation thérapeu-
tique dans toute son ampleur : ce n'est plus le schéma « je
sais, je donne », mais « ensemble, que pouvons-nous faire ? ».
Comment rendre au médecin du temps médical ? Comment
prescrire moins pour soigner mieux ? La médecine narra-
tive, forme moderne de l'écoute, qui s'apprend et se trans-
met, peut-elle nous y aider [3, 4] ?
Pour le patient, vivre avec, faire face, être observant, modi-
fier ses habitudes, changer son mode de vie. Défi autrement
plus complexe et lourd à relever que prendre quelques pilules
ou recourir au bistouri en attendant passivement une guéri-
son, un retour illusoire à un état antérieur, voire l'éternelle
jeunesse du transhumanisme. Pour lui, « l'éducation théra-
peutique n'est pas qu'un simple apprentissage de l'auto-soin,
mais doit s'inscrire dans un processus de résilience » [5].
Ces maladies ne vont pas disparaître et leur prévalence
devrait augmenter de façon sensible, du fait du vieillisse-
ment des populations, mais aussi à cause de l'incidence
croissante de l'obésité, source de bien de nos maux, dont
ceux de l'appareil musculo-squelettique [6]. Elles soulèvent
la question de leur prévention, problème individuel (chan-
gements de comportements) et de santé publique (coopé-
ration public-privé, moyens financiers, choix politiques,
réforme de nos formations – dont celle de l'internat –, de
notre système de santé).
XIII
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XIV   Préface
L'humilité
Enfin, le simple fait de se confronter à l'évolution des
connaissances scientifiques, si lente et fastidieuse qu'elle
puisse parfois être, nous invite à l'humilité. Prenons la
mesure de notre ignorance par rapport aux grands défis qui
s'annoncent : la circulation de savoirs – parfois douteux –
sur Internet, pris pour acquis par les patients, les diagnos-
tics et les soins à distance, les promesses de l'intelligence
artificielle et de la robotique [7]. Du jour au lendemain, des
pans entiers de notre profession se réduiront à presser la
Références
1. PubMed, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/.
2. Wisely. Choosing Promoting conversations between patients and cli-
nicians, www.choosingwisely.org.
3. Charon R, Wyer P. for the NEBM working group. Narrative evidence
based medicine. Lancet 2008 ; 371 : 296–7.
4. Goupy F, Abgrall-Barbry G, Aslangul E, et al. L'enseignement de la
médecine narrative peut-il être une réponse à l'attente de formation
touche d'un clavier, lancer un test statistique ou une ana-
lyse d'image. Personne ne sait très bien comment cela va se
concrétiser, mais la machine nous garantit une chose : nous
permettre de cerner ce qu'elle ne peut pas faire, c'est-à-dire
ce qu'il y a de plus humain dans la médecine. Le médecin
pourra donc se concentrer sur ce pour quoi il est le plus
doué et utile, si tant est qu'il n'ait jamais cessé d'apprendre.
Pendant longtemps encore, nous aurons à écouter, interro-
ger et examiner nos malades.
Toulouse, mars 2018
B. Mazières, M. Laroche
A. Constantin, A. Cantagrel
des étudiants à la relation médecin-malade ? Presse Méd, 42 : 2013 ;
e1–8.
5. Grimaldi A, Caillé Y, Pierru F, Tabutau D. Les maladies chroniques,
vers la troisième médecine. Paris : Un vol, Odile Jacob ; 2017. 784 p.
6. Mo F, Morrison H, Neutel IC. Population attributable risk from
­obesity to arthritis in the Canadian population Health longitudinal
survey 1994–2006. Int J Rheum Dis 2014 ; 17 : 628–34.
7. http://www.economist.com/news/bisiness/21736193. Apple and Amazon's
moves in health signal a coming transformation.
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Remerciements

À tous nos malades par qui et pour qui nous avons tant À nos collègues, à tous nos personnels avec lesquels nous
appris. avons partagé enthousiasmes et inquiétudes, connaissances
À nos maîtres qui nous ont transmis leurs visions et leurs et interrogations.
savoirs, tout particulièrement au Professeur Jacques Arlet. À nos étudiants dont la curiosité est notre meilleur stimulant.

XV
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Abréviations

1-25 di OH D3 vitamine D3 hydroxylée en positions 1 et AT accident du travail

25 (calcitriol) ATC anatomie, thérapeutique, chimie (classement
18
FDG deoxyglucose marqué au fluor 18 des médicaments)
25-OH D vitamine D hydroxylée en position 25 ATG autophagy-related genes
ß2M bêta 2 microglobuline ATM articulation temporo-mandibulaire
A° Angström = 10-10 mètre ATP adénosine triphosphate
AAP antiagrégants plaquettaires ATU autorisation temporaire d'utilisation
AASAL anti-arthrosiques symptomatiques d'action AVC accident vasculaire cérébral
lente AVK antivitamine K
Ac anticorps BAFF B-cell activating factor
ACAN anticorps antinucléaires BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity
ACPA anti-citrullinated protein antibodies (anti- Index
corps anti-protéines citrullinées) BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
ACR American College of Rheumatology BCG bacille de Calmette et Guérin
ACTH adreno corticotrophic hormone (cortico­ BGSA biopsie des glandes salivaires accessoires
trophine) BLOKS Boston-Leeds Osteoarthritis Knee Score
ADAMTS A Disintegrin and Metalloproteinase with BLyS B lymphocyte stimulator
Thrombospondin motifs (aggracanase) BMPs bone morphogenetic proteins
ADN acide désoxyribonucléïque BMU bone multicellular unit (unité de remodelage
ADP accès douloureux paroxystiques osseux)
ADP adénosine biphosphate BP bisphosphonates
ADT antidépresseurs tricycliques BPC bilan phosphocalcique
AFSSAPS Agence française de sécurité sanitaire des BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive
produits de santé (remplacée par l'ANSM) C1q, C3, C4 fractions du complément
Ag antigène Ca calcium
AGC artérite giganto-cellulaire CAFA conflit antérieur fémoro-acétabulaire
AGEs advanced glycation end products CAPS syndrome périodique associé à la cryopyrine
AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens CASPAR Classification Criteria for Psoriasic Arthritis
ALD affection de longue durée CBG corticotrophin-binding globulin (transcortine)
AMM autorisation de mise sur le marché CBP calcium binding protein
AMP adénosine monophosphate CCA chondrocalcinose articulaire
ANAES Agence nationale d'accréditation et d'éva- CCP cyclic citrullinated peptides
luation en santé
CD cluster de différenciation
ANCA anticorps anticytoplasme des poly­
CDAI Clinical Disease Activity Index
nucléaires neutrophiles
CGRP calcitonine gene-related peptide
ANSM Agence nationale de sécurité du médica-
ment et des produits de santé (remplace CHU Centre hospitalo-universitaire
l'AFSSAPS) ClCr clairance de la créatinine
Anti-RNP anticorps antiribonucléoprotéines CLE canal lombaire étroit
APRT adénine-phospho-ribosyl-transférase CMH complexe majeur d'histocompatibilité
APS antipaludéens de synthèse CMI concentration minimale inhibitrice
ARA 2 récepteurs de l'angiotensine 2 CMU Couverture Maladie Universelle
ARCO Association Research Circulation Osseous CMV cytomégalovirus
ARN acide ribonucléïque COMP cartilage oligomeric matrix protein
ASAS groupe Assessment spondyloarthritis COX cyclo-oxygénase
ASMR amélioration du service médical rendu CPAM Caisse primaire d'Assurance Maladie

XVII
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XVIII Abréviations

CPK créatine phospho-kinase FiRST Fibromy alg i a R api d S c ree ning To ol

Cr créatinine (questionnaire)
CRI Club Rhumatismes et Inflammations FR facteurs rhumatoïdes
CRIOAC Centre de référence des infections ostéo-­ FRAX Fracture Risk Assessment Tool
articulaires complexes GAG glycoaminoglycans
CRP C reactive protein (protéine réactive C) GB globules blancs ou leucocytes
CRRMP Comité régional de reconnaissance des mala- GILZ glucocorticoid-induced leucine zipper
dies professionnelles GMP Good Manufacturing Practices
CSP Code de la Santé publique GR globules rouges ou hématies
CT calcitonine GRIO Groupe de Recherche et d'Information sur les
CTX télopeptides C-terminaux du collagène de Ostéoporoses
type I GWAS Genome Wide Association Studies
CUP cancer of unknown primary HAQ Health Assessment Questionnaire
CV coefficient de variation HAS Haute Autorité de Santé
D2/3 vitamine D2/3 (ergocalciférol/cholécalciférol) HBPM héparines de bas poids moléculaire
DAMP Damage-Associated Molecular Patterns HGPRT hypoxanthine-guanine-phosphoribosyl-
DAS28 Disease Activity Score comptant 28 articulations transférase
DBP vitamin D binding protein HLA human leucocyte antigen (antigène d'histo-
DCI dénomination commune internationale compatibilité tissulaire)
DDB dilatation des bronches HOAMS hip osteoarthritis MRI scoring system
DEXA dual-energy X-ray absorptiometry HPT hyperparathyroïdie
DFG débit de filtration glomérulaire HRpQCT scanner périphérique à haute résolution
dGEMRIC delayed gadolinium-enhanced magnetic reso- HTA hypertension artérielle
nance imaging of cartilage HTLV-1 Human T cell leukemia/lymphoma virus type 1
DISH diffuse idiopathic skeletal hyperostosis IASP International Association for the Study of Pain
DITRA déficit du récepteur de l'IL-36 IC 95 % intervalle de confiance à 95 %
DKK1 Dickkopf-related protein 1 IEC inhibiteurs de l'enzyme de conversion
DMARDs disease-modifying antirheumatic drugs IFNγ interféron gamma
DMO/DO densité minérale osseuse IgA/G/M immunoglobulines A/G/M
DMSO diméthylsulfoxide IGF insulin-like growth factor
DN4 Douleur neuropathique 4 (questionnaire) IGRA test de détection de la production d'interféron
DRESS drug rash with eosinophilia and systematic gamma
symptoms IL-1 Interleukin-1
DS standard deviation (écart-type) IL-6 Interleukin-6
EBM Evidence-Based Medicine IL6R Interleukin-6 Receptor
EXT externe IM intra-musculaire
ECT extract of calf thymus IMAO inhibiteur de la monoamine oxydase
EEG électro-encéphalogramme IMC indice de masse corporelle
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay INR International Normalised Ratio (coagulation)
EMA Agence européenne du Médicament IPD interphalangienne distale
ENA extractable nuclear antigen (antigènes IPP inhibiteurs de la pompe à protons
nucléaires solubles) IPP interphalangienne proximale
ENMG électroneuromyographie IRM imagerie par résonnance magnétique
EPS électrophorèse des protéines sériques nucléaire
ES effect size/ effet thérapeutique, selon contexte IRS inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
ESF extrémité supérieure du fémur IRSA inhibiteurs mixtes de la recapture de la séro-
EuLAR European League Against Rheumatism tonine et de la noradrénaline
EVA échelle visuelle analogique (0–100 mm) IV intra-veineux
FAN facteurs anti-nuclaires K+ potassium
FAT SAT séquence IRM en saturation de graisse KHOALA knee and hip osteoarthritis long-term assess-
FDA Food and Drug Administration ment (cohorte)
FEA analyse en éléments finis LCA ligament croisé antérieur (du genou)
FGF-23 fibroblast growth factor 23 LCP ligament croisé postérieur (du genou)
FIQ Fibromyalgia Impact Questionnaire LEAD lupus érythémateux aigu disséminé
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Abréviations XIX

LOX lipo-oxygénase PBDV ponction biopsie disco-vertébrale

LP libération prolongée (médicament) PBJ protéinurie de Bence-Jones
LRPS low-density lipoprotein receptor-related PCR polymerase chain reaction
protein 5 PDGF platelet-derived growth factor
MAPK mitogen-activated protein kinase pg picogramme (10-12 g)
MCP métacarpo-phalangienne/maladies à PGI2 prostacycline
caractère professionnel (selon contexte) PGs prostaglandines/protéoglycans (selon contexte)
MDP méthylène bisphosphonate Ph phosphore
MEC matrice extracellulaire (des tissus PHRC programme hospitalier de recherche clinique
conjonctifs) PNN polynucléaires neutrophiles
Mg magnésium POS perforation, occlusion, saignement
mg milligramme PPCa pyrophosphate de calcium
MGUS monoclonal gammapathy of unknown PPi pyrophosphate inorganique
significance
PPVS plus petite variation significative
MH maladie de Horton
PPR pseudo-polyarthrite rhizomélique
MICI maladies inflammatoires chroniques de
PR polyarthrite rhumatoïde
l'intestin (Crohn et RCH)
PROs patient reported outcomes
MKP-1 Mitogen activated protein kinase phos-
phatase 1 PRP plasma riche en plaquettes
mL millilitre PRPP phosphoribosyl pyrophosphate
MMP matrix metalloproteinases PTG prothèse totale de genou
MP maladie osseuse de Paget PTH parathormone/prothèse totale de hanche
(selon contexte)
MPI maladies professionnelles indemnisables
PUC prothèse unicompartimentale
MTP métatarso-phalangienne
PUS perforation, ulcère symptomatique, saignement
MTX méthotrexate
QUS ultrasonographie quantitative
NaCl chlorure de sodium
Rank receptor for activation of nuclear factor Kappa ß
NCB névralgie cervico-brachiale
Rank-L RANK Ligand
NEM néoplasie endocrinienne multiple
RCH rectocolite hémorragique
NFS numération formule sanguine (hémo-
gramme) RCP résumé des caractéristiques du produit (dic-
tionnaire Vidal)
NFκB nuclear factor kappa B
RCP réunion de concertation pluridisciplinaire
ng nanogramme (10-9 g)
Rh Pso rhumatisme psoriasique
NGF nerve growth factor
RIC rhumatismes inflammatoires chroniques
NIH National Institute of Health
ROR rougeole, oreillons, rubéole (vaccin)
NK (lymphocyte) natural killer
ROT réflexes ostéo-tendineux
NMDA acide N-méthyl D-aspartique (récepteurs)
RR risque relatif
NNH number need to harm
RT-PCR reverse transcription-polymerase chain reaction
NNT number need to treat
SADAM syndrome algodysfonctionnel de l'appareil
NO monoxyde d'azote
mandicateur
O2 oxygène
SAPHO syndrome synovite, acné, pustulose palmo-
OARSI Osteoarthritis Research Society Inter­ plantaire, hyperostose, ostéite
national
SAPL syndrome des anticorps anti-phospholipides
OHOA Oslo hand osteoarthritis
SARM Staphylococcus aureus méti-résistant
OMERACT groupe Outcome measures in rheuma­
SDAI Simplified Disease Activity Index
tology
SDRC syndrome douloureux régional complexe
OMS Organisation mondiale de la Santé
Se sensibilité (d'un test)
ON ostéonécrose
SFR Société française de Rhumatologie
ONDAM Objectif national de dépenses d'Assu-
rance Maladie SGS syndrome de Gougerot-Sjögren
OPG ostéoprotégérine SLAM Systemic Lupus Activity Measure
OR odd ratio SLAP lesions superior labrum anterior to posterior lesions
(épaule)
P1NP procollagen type I N-termianl propeptide
SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus Disease
PAMP pathogen associated molecular patterns
Activity Index
PAPA syndrome arthrite purulente stérile
SMR service médical rendu
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XX Abréviations

SNC système nerveux central TNF tumor necrosis factor

Sp spécificité (d'un test) TP taux de prothrombine
SpA spondyloarthrite TRAPS déficit en TNF-R
SPE sciatique poplité externe (nerf fibulaire commun) TSH thyroid stimulating hormone (thyréotimuline)
SQSTM séquestrosome TXA2 thromboxane A2
STAT signal transducer and activator of transcription VDR vitamin D receptor
T3/4 tri/tétra-iodothyronine VDRL venereal disease research laboratory
TBS trabecular bone structure VEGF vascular epithelial growth factor
Tc99m technetium 99m VFA Vertebral Fracture Assessment
TCA temps de céphaline activée (coagulation) VHA/B/C virus de l'hépatite A/B/C
TCR T cell receptor VIH virus de l'immunodéficience humaine
TDM tomodensitométrie (scanner) VS vitesse de sédimentation globulaire
TENS neurostimulation transdermique VZV varicella-zoster virus
TEP tomographie en émission de positons Wnt wingless
TGFß transforming growth factor ß WOMAC Western Ontario and McMaster universities
THM traitement hormonal de la ménopause Osteoarthritis index
TIMPS tissue inhibitor of metalloproteases (inhibiteur WORMS Whole-Organ Magnetic Resonance imaging
tissulaire des métalloprotéinases) Score
TLR toll-like receptor μg microgramme (10-6 g)
 1
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Chapitre

L'os : physiologie et exploration

PLAN DU CHAPITRE
Remodelage osseux normal Précautions d'interprétation. . . . . . . . . . . . . . . 15
et pathologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Physiologie, régulations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Principales anomalies
Rôles du tissu osseux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 du bilan phosphocalcique. . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Les éléments constitutifs de l'os. . . . . . . . . . . . 9 Mesure de la densité osseuse en pratique
Le remodelage osseux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 clinique : Absorptiométrie biphotonique
Explorations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 à rayons X. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Situations pathologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Algorithme et équation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Le bilan phosphocalcique normal Interprétation de la DEXA. . . . . . . . . . . . . . . . . 21
et ses anomalies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Indications rhumatologiques. . . . . . . . . . . . . . . 23
Que comprend-il ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Limites de la DEXA et outils
Quand demander un bilan complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
phosphocalcique ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Remodelage osseux
normal et pathologique
Michel Laroche

Introduction
Le squelette est l'armature et le tuteur du corps. Il repré- Figure 1.1 Facteurs de solidité de l'os
sente 9 % du volume corporel, mais 17 % de son poids.
.

Anatomiquement réparti entre le squelette axial et le sque-

lette périphérique ou appendiculaire, il est constitué d'os
longs, courts ou plats. ■ une fonction métabolique liée à sa capacité de stoker le
En tant qu'organe, l'os contient le tissu hématopoïétique calcium et le phosphate.
(moelle « rouge »), du tissu graisseux (moelle « jaune ») et
le tissu osseux proprement dit, traversé de nerfs et de vais-
seaux. L'os est solide et cette solidité dépend de facteurs Les éléments constitutifs de l'os
quantitatifs comme qualitatifs (figure 1.1). Le tissu osseux adulte comporte l'os cortical compact et l'os
En tant que tissu, l'os est un tissu conjonctif spécialisé : le spongieux ou trabéculaire (tableau 1.1).
tissu osseux (figure 1.2). L'os cortical, essentiellement situé dans les os longs, est
fait d'ostéons. Ces ostéons sont constitués par des lamelles
osseuses concentriques disposées autour d'un canal de
Rôles du tissu osseux [1] Havers au sein duquel on trouve les éléments vasculo-­
Le tissu osseux est un tissu complexe composé d'une matrice nerveux. Ces canaux haversiens sont reliés entre eux ou à la
extracellulaire calcifiée dont les propriétés permettent d'as- surface de l'os et à la moelle osseuse par des canaux trans-
surer trois fonctions principales : versaux ou obliques.
■ une fonction mécanique assurant le support du poids de L'os spongieux est constitué d'ostéons qui prennent
l'organisme, un aspect en croissant. Entre les trabécules spon-
■ une fonction de protection des organes essentiels du gieuses, on trouve le tissu médullaire hématopoïétique
crâne, du thorax et de l'abdomen, et graisseux.

Rhumatologie
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10   Partie I. Rhumatologie pratique

Figure 1.2 Constitution du tissu osseux.

■ la sialoprotéine osseuse pourrait être le nucléateur qui

Tableau 1.1 Structure d'un os long déclenche la formation des cristaux d'hydroxyapatite à la
.
Os cortical Os trabéculaire surface des fibres de collagène ;
(os compact) (os spongieux) ■ l'ostéonectine jouerait un rôle important dans le couplage
% de la masse 80 % 20 % formation-résorption osseuse ;
squelettique totale ■ l'ostéocalcine, sécrétée quasi exclusivement par les ostéo-
blastes, donne le signal pour le recrutement et la différen-
% du remodelage 20 % 80 %
osseux
ciation des ostéoclastes.
Structure générale tissu osseux dense tissu osseux lâche
Structure l'ostéon la trabécule Une substance amorphe
élémentaire lamelles osseuses orientée selon Cette substance, disposée entre les fibres de collagène, contient des
concentriques les contraintes
complexes protéino-polysaccharidiques et des glycoprotéines.
autour du canal de mécaniques locales
Havers
Fonctions résistance mécanique résistance Des substances minérales
essentielles insertion tendons et élasticité
et capsules (enthèses) homéostasie
Elles constituent environ 70 % du poids de l'os. L'analyse
protection contre les minérale chimique montre qu'elles contiennent 90 % de phosphates
traumatismes tricalciques et 10 % de carbonates calciques. On admet que
Renouvellement 2–3 % par an 25 % par an
le cristal osseux est un cristal d'hydroxyapatite.

Les cellules osseuses (voir, figure 1.1)

Le collagène de l'os
Quatre-vingt-dix pour cent du contenu protidique de l'os est
constitué de collagène. Il s'agit essentiellement de collagène de
type I et d'une faible quantité de collagène de type V. Les fibres
de collagène sont stabilisées par des molécules de pontage, ou
cross links, qui se constituent entre les chaînes alpha de collagène.
Les protéines non collagéniques osseuses
Ces protéines jouent probablement un rôle important dans
la nucléation et la croissance des cristaux d'apatite, la résorp-
tion et la formation osseuse :
■ l'ostéopontine est une protéine d'adhésion cellulaire
jouant un rôle dans la régulation de la résorption osseuse ;
Les ostéocytes (figure 1.3) se situent dans la matrice osseuse
au sein de cavités appelées ostéoplastes. Les ostéoplastes sont
reliés entre eux par de fins canalicules. Il est très probable
que ces canalicules transmettent des informations sur les
pressions et les contraintes mécaniques. Les ostéocytes pour-
raient, par le biais de cytokines, informer les cellules osseuses
formatrices (ostéoblastes) ou résorptrices (ostéoclastes) sur
l'orientation à donner aux travées osseuses. Ils jouent un rôle
dans le maintien de l'homéostasie phosphocalcique.
Les ostéoclastes (figure 1.4) sont des grosses cellules, sou-
vent plurinucléées, possédant une bordure en brosse capable
de résorber la matrice osseuse. Les ostéoclastes dérivent de
la lignée monocytes/macrophages (ostéoclastogénèse).
Les ostéoblastes (figures 1.4 et 1.5) proviennent d'une
cellule souche mésenchymateuse qui peut donner aussi des
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Chapitre 1. L'os : physiologie et exploration    11
Figure 1.3 Ostéocytes au sein d'un ostéon. Dans l'angle inférieur
gauche, on aperçoit une partie du canal de Havers.
Figure 1.4 Trabécules osseuses enserrant la moelle osseuse.
La trabécule du haut est tapissée d'une rangée d'ostéoblastes. La trabé-
cule inférieure est en cours de résorption sous l'effet des ostéoclastes.
Figure 1.5 Ostéoblastes en palissade, recouvrant le tissu ostéoïde
(rouge) en train de se minéraliser
.
cellules adipeuses et chondroblastiques. Le rôle de l'ostéo-
blaste est de synthétiser, de déposer, d'organiser la matrice
osseuse (tissu ostéoïde) et de participer ensuite à sa miné-
ralisation. C'est la « tête pensante » du remodelage osseux,
sécrétant de nombreuses cytokines ou facteurs de croissance
régulant la résorption ostéoclastique.
Le remodelage osseux [1, 2]
Le remodelage osseux doit permettre la constitution d'un
squelette adapté à la croissance (acquisition du pic de
masse osseuse), la conservation de ses propriétés méca-
niques et de sa capacité d'adaptation aux contraintes (en
remplaçant de l'os ancien par de l'os nouveau), la répa-
ration des fractures et la mise à disposition du calcium
qu'il stocke (maintien de l'homéostasie calcique san-
guine). L'os contient aussi la moelle hématopoïétique
et il peut exister des liens physiologiques ou physiopa-
thologiques entre tissu osseux et fabrication des cellules
hématopoïétiques.
L'unité de remodelage osseux
Le tissu osseux est en perpétuel remodelage, il se fait et se
défait sans cesse, s'appose et se résorbe. Au sein d'une unité
de remodelage osseux (BMU : Bone Multicellular Unit), se
succèdent différentes phases :
■ Au départ, une surface osseuse inactive est recouverte de
cellules bordantes (phase quiescente).
■ Viennent ensuite les précurseurs mononucléés des ostéo-
clastes. Il s'agit de la phase d'activation. Les ostéoclastes
sont alors formés et la résorption débute.
■ Lorsque les ostéoclastes ont terminé leur fonction, ils sont
remplacés par les ostéoblastes qui synthétisent le tissu
ostéoïde (phase de formation), ultérieurement minéralisé
sous l'action de la vitamine D.
Ce cycle dure environ 3 mois. Le nombre d'unités
osseuses par cm3, est 20 fois plus important dans l'os spon-
gieux que dans l'os cortical, beaucoup plus inerte. Ainsi,
résorption et formation sont couplées et à l'équilibre chez
l'adulte jeune. Dans l'enfance et l'adolescence, l'ostéofor-
mation prédomine sur l'ostéorésorption, à la ménopause le
contraire se produit.
Sa régulation
Plusieurs systèmes de régulation locaux et généraux, com-
plexes et intriqués, coexistent pour ajuster les séquences du
remodelage osseux.
Facteurs hormonaux
Divers systèmes hormonaux agissent directement (récep-
teurs spécifiques) ou indirectement sur les cellules osseuses :
la PTH stimule résorption et formation, de même les déri-
vés hydroxylés de la vitamine D (1-25 dihydrocolécalciférol
ou calcitriol), la calcitonine freine la résorption, les œstro-
gènes augmentent la formation, les corticoïdes la dépri-
ment et stimulent la résorption. L'hormone de croissance
stimule la formation osseuse. Les hormones thyroïdiennes
stimulent la résorption [2].
Cytokines, facteurs de croissance,
voies de signalisation
Ce chapitre est vrai à un instant T : en effet, tous les 5 à
6 ans, de nouvelles voies de signalisation sont découvertes.
Les connaît-on actuellement toutes ?
Parmi les cytokines ou facteurs de croissance : l'IL-6, l'IL-1,
le TNF, les prostaglandines sont hyper-résorptives alors que
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12   Partie I. Rhumatologie pratique
l'IFN-gamma freine la résorption, l'IGF-1, le TGFß stimu-
lant la formation. Les BMP (Bone Morphogenetic Proteins)
contrôlent la formation osseuse.
Deux voies de signalisation sont actuellement au premier
plan car certains médicaments commercialisés ou en déve-
loppement peuvent les inhiber ou les stimuler :
■ Le système Rank (Receptor for activation of nuclear factor
Kappa B), Rank L ou Rank Ligand et Ostéoprotégérine,
pourrait être la voie finale commune de l'activation de
la résorption ostéoclastique, qu'elle soit d'origine hor-
monale, maligne ou immunologique. Le Rank L sécrété
par l'ostéoblaste se fixe sur le récepteur Rank, présent
sur le macrophage pré-­ostéoclaste et/ou l'ostéoclaste,
et stimule la différentiation ou l'activation de ce dernier.
À l'opposé, l'Ostéoprotégérine (OPG), récepteur leurre
secrété par les cellules ostéoblastiques, peut, elle aussi,
se fixer sur Rank L et inhiber ainsi la résorption osseuse.
Le Denosumab est un anticorps anti-RankL.
■ La voie d'activation ostéoblastique de la Wnt protein
agit via un récepteur LRP5 (low-density lipoprotein
receptor-related protein 5) sur la béta-caténine [3].
Cette voie est inhibée par DKK1 et Sclérostine. Des
anticorps anti-DKK1 et anti-sclérostine sont à l'étude
dans le traitement de l'ostéoporose et de la lyse osseuse
myélomateuse.
Contrôle du remodelage osseux par le système
sympathique [4]
Plusieurs travaux récents montrent une régulation de la for-
mation ostéoblastique par le système sympathique. La lep-
tine, régulant l'appétit, le tissu graisseux a aussi une action
sur l'ostéoblaste, de même la sérotonine qui est un média-
teur cérébral impliqué dans la régulation de l'humeur et des
fonctions cognitives.
Vaisseaux et os (figure 1.6) [5]
Toute zone de remodelage osseux actif comporte une riche
vascularisation : capillaires artériels et sinus veineux joux-
tant les trabécules osseuses. Les vaisseaux jouent donc un
rôle essentiel pour apporter le minéral indispensable et cer-
tains précurseurs des cellules osseuses.
Minéralisation osseuse [6]
Le rôle de la minéralisation osseuse a probablement été
sous-estimé dans l'explication de la résistance mécanique
Figure 1.6 Vaisseaux au sein d'un espace médullaire
.
osseuse. Elle peut être modifiée par des médicaments
inhibant ou accélérant le remodelage osseux, et peut-être
directement par certains médicaments se fixant sur le
cristal osseux (Strontium, bisphosphonates). Au cours
du remodelage osseux, la matrice organique commence
à se minéraliser au niveau du front de calcification : c'est
la minéralisation primaire, courte (100 jours environ).
Ensuite, la minéralisation secondaire débute : matura-
tion lente avec modification de la structure des cristaux
d'apatite.
Architecture osseuse [7]
Il s'agit de l'agencement des trabécules de l'os spongieux,
toujours orientées pour résister le mieux possible aux
contraintes mécaniques, malléables dans le temps sous l'ef-
fet de ces contraintes.
C'est probablement l'ostéocyte qui agence cette
architecture.
Explorations
Histomorphométrie
Elle permet d'étudier l'architecture, les phénomènes cellu-
laires osseux et la vitesse de minéralisation.
Ostéodensitométrie
Elle permet d'évaluer la teneur en minéral de l'os : celle-
ci peut être diminuée par disparition ou amincissement
de travées osseuses (ostéoporose) ou par mauvaise miné-
ralisation de celles-ci (ostéomalacie) (voir chapitre 1.3,
« Mesure de la densité osseuse »).
Marqueurs biochimiques
Le remodelage osseux peut être évalué par des marqueurs
biochimiques spécifiques : l'ostéocalcine, la phosphatase alca-
line osseuse, le P1NP sériques, ont supplanté la phosphatase
alcaline totale et reflètent la fonction ostéoblastique, alors
que le dosage des molécules de pontage du collagène osseux
(pyridinolines, D-OH pyridinolines, C télopeptides [CTX
ou crosslaps]), dans les urines et dans le sérum, évaluent,
de façon plus spécifique que l'hydroxyprolinurie, l'activité
ostéoclastique.
Situations pathologiques
Toute stimulation excessive de la résorption (hyper­
parathyroïdie, hyperthyroïdie), toute freination de la for-
mation osseuse (corticothérapie), toute circonstance où
la résorption prendra le pas sur la formation (carence
œstrogénique post-ménopausique) entraînera une
ostéoporose.
Des anomalies du remodelage osseux peuvent aussi être
induites par la sécrétion, par des cellules néoplasiques ou
leurs cellules stromales, de cytokines, occasionnant lyses ou
condensations pathologiques.
L'ostéomalacie est due à un défaut de minéralisation le
plus souvent par carence profonde en vitamine D.
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Chapitre 1. L'os : physiologie et exploration    13

L'algodystrophie sympathique réflexe, secondaire à

une activation pathologique du système nerveux sympa-
thique aboutit à des perturbations majeures du remodelage Entrée :
et de l'architecture osseuses. La dépression peut induire une tube digestif

ostéoporose par le biais de la Sérotonine. Enquête

diététique
Vit. D (+)
L'ostéonécrose de hanche est liée à des perturbations de PTH (+)
la circulation osseuse.
Lors de pathologies auto-immunes avec stimulations
Réservoir :
lymphocytaires, comme la polyarthrite rhumatoïde, la PTH (−) les os
stimulation par les lymphocytes activés du système Rank- DEXA
PTH (+)
RankL explique la déminéralisation péri-articulaire et Sang

générale. Bilan
phospho-calcique

Urines
Références
Sortie : PTH (−)
[1] Lyons KM. Molecular, cellular, and genetic determinants of bone struc- reins
ture and formation. In : Rosen CJ, editor. Primer on the metabolic bone « La calcémie règle la calcémie » :
Si calcémie : PTH
diseases and disorders of mineral metabolism. 8th edition. New York : Si calcémie : PTH
Wiley-Blackwell ed ; 2013. p. 1–58.
[2] Siddiqui JA, Partridge NC. Physiological bone remodeling : systema-
tic regulation and growth factor involvement. Physiology 2016 ; 31 :
233–45. Figure 1.7 Schéma du métabolisme du calcium.
[3] Kobayashi Y, Uehara S, Udagawa N, et al. Regulation of bone metabo-
lism by Wnt signals. J Biochem 2016 ; 159 : 387–92.
[4] Takeda S, Elefteriou F, Levasseur R, et al. Leptin regulates bone forma-
tion via the sympathetic nervous system. Cell 2002 ; 111 : 305–17.
[5] Laroche M. Intraosseous circulation : from physiology to the disease.
Joint Bone Spine 2002 ; 69 : 262–6. Tableau 1.2 Rôles des ions calcium et phosphore

.
[6] Boivin G, Meunier PJ. Minéralisation et qualité osseuse. In : de
Ca++ PO4–
Vernéjouls MC, Marie P, editors. Traité des maladies métaboliques
osseuses de l'adulte. Paris : Flammarion ; 2008. p. 53–6. Minéralisation du squelette
[7] Chappard D. Micro-architecture du tissu osseux. In : de Vernéjouls MC, Conduction nerveuse « énergie » (ATP, ARN…)
Marie P, editors. Traité des maladies métaboliques osseuses de l'adulte.
Paris : Flammarion ; 2008. p. 47–52. Contraction musculaire Activités enzymatiques
2e messager majeur 2e messager (AMPc, GMPc)
Coagulation Équilibre acide-base

Le bilan Différenciation cellulaire

phosphocalcique normal
et ses anomalies
Michel Laroche
Le calcium entre dans l'organisme par voie alimentaire,
passe dans le sang d'où il est stocké dans l'os et éliminé par
le rein (figure 1.7). Calcium et phosphore sont liés dans le
cadre de la minéralisation osseuse, mais leurs rôles sont par
ailleurs essentiels à la vie cellulaire et à celle de l'organisme
(tableau 1.2).
En physiologie, on peut explorer les entrées par enquêtes
diététiques, le stockage osseux par mesure de l'ostéoden-
sitométrie, et dans le sang et les urines par les dosages du
calcium et du phosphore.
En pathologie, les approches sont différentes selon que
l'on a affaire à une maladie digestive (ex. : malabsorption),
rénale (ex. : insuffisance rénale) ou osseuse (ex. : ostéopo-
rose, ostéomalacie, hyperparathyroïdie, ostéolyse méta­
statique…). Dans tous les cas cependant, l'étude du bilan
phosphocalcique est incontournable pour comprendre la
pathologie et la prendre en charge.
Que comprend-il ?
Bilan phosphocalcique de base (BPC)
Le bilan phosphocalcique, ou BPC, inclut, comme son
nom l'indique, les dosages de calcium (Ca), de phosphore
(Ph), dans le sang et dans les urines. Dans les urines, les
dosages peuvent être réalisés sur les urines de 24 heures
ou sur un échantillon des urines recueillies le matin à jeun
selon la méthode proposée par Nordin [1]. Cette tech-
nique, assez bien corrélée au recueil des 24 heures [2], est
évidemment plus simple, évitant les erreurs des mauvais
recueils urinaires, et permet de dépister la plupart des
anomalies de l'excrétion urinaire de calcium et de phos-
phore. Il faut alors calculer les rapports calciurie/créatini-
nurie (Ca/Cr) ou phosphaturie/créatininurie (Ph/Cr). Ces
rapports, dans certaines situations particulières (explo-
ration d'une hypercalciurie) sont complémentaires des
dosages des 24 heures, caractérisant plutôt la part osseuse
et rénale de l'excrétion calcique, alors que les urines des
24 heures prennent plus en compte la part alimentaire et
l'absorption digestive.
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14   Partie I. Rhumatologie pratique

Calcémie corrigée, calcémie ionisée
Le calcium est pour moitié lié à l'albumine et à la Calcium
Binding Protein (CBP). Le calcium actif est le calcium libre ou
ionisé (Ca ++). La valeur de la calcémie totale peut-être faussée
par des variations importantes de ces paramètres. Chez des
malades en situation « d'urgence », déshydratés, hyperprotidé-
miques, la calcémie peut être surévaluée. À l'inverse chez des
malades âgés, dénutris, chez des malades ayant un syndrome
inflammatoire ou un myélome, la calcémie peut être sous-­
estimée par l'hypoalbuminémie. Les formules de corrections
sont la plupart fausses, autant utiliser la plus simple qui consiste
à prendre pour valeur normale de l'albumine 40 g/L et soustraire
ou additionner à la valeur de la calcémie en mmol/L, 0,20 mmol
par 10 g d‘albumine en plus ou en moins. Exemple : un malade
qui a 2,10 mmol/L de calcémie et 30 g d'albumine aura en fait
2,10 mmol/L plus 0,20, donc 2,30 mmol/L de calcémie.
Doser le calcium ionisé dans ces situations pallierait ces pro-
blèmes, mais ce dosage est complexe : nécessité de placer le pré-
lèvement dans de la glace et le congeler dans l'heure, de ne pas le
« contaminer » avec l'air de la seringue et il n'est pas remboursé.
PTH, vitamines D, FGF-23
Le dosage de ces hormones ne doit être demandé qu'en cas
d'anomalie du bilan phosphocalcique et non systématique-
ment dans le cadre d'un bilan d'ostéoporose.
Parathormone
Certes, pour la parathormone (PTH), cette attitude ne per-
mettra pas le diagnostic de quelques hyperparathyroïdies
normocalcémiques, mais elle génèrera des économies non
négligeables en évitant des contrôles successifs, des explo-
rations sophistiquées devant des erreurs de dosage ou des
résistances partielles à la PTH sans traduction clinique.
Vitamine D (figure 1.8)
Le dosage de la vitamine D2 (Ergocalciférol) et D3
(Colécalciférol) ou 25OH D, devant toute asthénie ou dans le
cadre du bilan de ménopause, a tout de même coûté en 2010
92 millions d'euros à la Sécurité sociale française. Réserver
ce dosage aux malades ayant réellement une carence d'enso-
leillement prolongée (les sources de vitamine D proviennent
à 80 % de la synthèse cutanée sous l'action des UV) : sujets
âgés en EHPAD, musulmanes voilées, lupiques chez qui
l'exposition solaire est contre-indiquée. Le dosage de la vita-
mine D fait partie du bilan étiologique d'une hypocalcémie
ou d'une hypocalciurie. Objectiver un taux de 250H D à
20 ng/mL en fin d'hiver chez un sujet qui sortira, dès le mois
de mai, en jupe ou short et t-shirt n'a aucun intérêt clinique.
Certes, un taux bas de vitamine D est associé à diverses
pathologies infectieuses, auto-immunes, cancéreuses, mais
les études interventionnelles dont le but est d'évaluer l'effi-
cacité préventive de la vitamine D sur ces maladies chez des
sujets dont les taux de vitamine D avant inclusion étaient de
15 à 25 ng/mL sont toutes négatives [3].
Le taux normal de vitamine D, défini par les experts à
30 ng/mL [4], et non devant des dosages de sujets sains
comme c'est le cas pour la plupart des paramètres biolo-
giques, est un taux qui permettrait l'absence d'hyperpara-
thyroïdie biologique, hyperparathyroïdie suspecte, pour

Figure 1.8 Métabolisme de la vitamine D. La vitamine D de l'organisme est la vitamine D3 venant pour 90 % du 7-deshydro-cholestérol des
cellules de la peau sous l'effet des rayons ultra-violets B du soleil, et pour 10 % seulement de l'apport alimentaire. Cette vitamine D3 subit une
première hydroxylation en position 25 sous l'effet d'une 25-hydroxylase hépatique, puis une seconde au niveau rénal (par la 1-alpha hydroxylase).
C'est ce composé final, di-hydroxylé, qui est la molécule active (1,25 (OH)2 D3 ou calcitriol). Son action endocrine, non génomique, est connue de
longue date : assurer la croissance et la minéralisation osseuse. La découverte de 1-alpha hydroxylases dans différents tissus a permis de constater
de nombreuses actions auto/paracrines, génomiques, de la vitamine D, jouant sur les régulations cellulaires et l'immunité.
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Chapitre 1. L'os : physiologie et exploration    15
ces mêmes experts, d'être délétère sur le tissu osseux. Nous
avons démontré chez plus de 500 sujets témoins de 55 ans,
que seuls 3 % d'entre eux, malgré un taux de vitamine infé-
rieur à 10 ng/mL chez 75 sujets, avaient une PTH supérieur
à la normale : il s'agissait de sujets plus âgés avec une insuffi-
sance rénale modérée [5].
Conditions de remboursement
du dosage de vitamine D
À partir du 4/09/2014, les conditions de remboursement
des dosages de vitamine D changent (elles suivent en cela les
recommandations récentes de l'HAS sur ce dosage) :
« La prise en charge du dosage de la vitamine D est limitée aux
situations suivantes :
■
suspicion de rachitisme ;
■
suspicion d'ostéomalacie ;
■
suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal au-delà de
3 mois après transplantation ;
■
avant et après chirurgie bariatrique ;
■
évaluation et prise en charge des personnes âgées sujettes aux
chutes répétées ;
respect des résumés des caractéristiques du produit (RCP)
■
des médicaments préconisant la réalisation de l'acte 1139.
En dehors de ces situations, il est inutile de doser la vitamine D,
notamment lors de l'instauration ou du suivi d'une supplémen-
tation par la vitamine D. »
Le dosage de calcitriol (1-25 di OH D), complexe, doit
être réservé aux rares cas d'hypercalcémie où une hyper­
sécrétion de calcitriol est évoquée (sarcoïdose, lymphome)
ou dans l'insuffisance rénale sévère qui peut altérer l'hy-
droxylation de la vitamine D.
FGF-23
Ce facteur de croissance, découvert il y a une dizaine
d'années devant des diabètes phosphorés oncogènes est, en
fait, une véritable hormone, régissant l'excrétion urinaire
phosphorée. Il est, de plus, impliqué dans la minéralisation
osseuse et la constitution des plaques calcifiées vasculaires.
Il peut être dosé, hors nomenclature, dans certains labora-
toires hospitaliers dans le cadre de l'exploration d'une hypo-
phosphorémie [6].
Quand demander un bilan
phosphocalcique ?
Trois circonstances conduisent à prescrire ces dosages :
■ Des signes cliniques potentiellement en rapport avec
une anomalie du BPC : l'hypercalcémie entraîne des
signes digestifs, neurologiques ou cardiologiques (voir
paragraphe « Hypercalcémie »), mais les premiers signes
peuvent être une fatigue anormale et tout bilan d'asthénie
doit comporter un dosage de la calcémie. L'hypocalcémie
peut, elle aussi, provoquer une fatigabilité associée à
des crampes, des paresthésies, des crises de tétanie,
une hyperréflexie, un signe de Chvostek témoignant de
l'hyperexcitabilité neuromusculaire. L'hypercalciurie
engendre des lithiases urinaires récidivantes.
■ Une ostéoporose dont le bilan étiologique comporte obli-
gatoirement un bilan phosphocalcique.
■ Une maladie osseuse ou générale pouvant entraîner des
perturbations du BPC : myélome, métastases osseuses,
sarcoïdose.
Précautions d'interprétation
Avant d'aller plus avant dans l'exploration d'une anomalie
du BPC, il faut s'assurer :
■ que la prise de sang ait été réalisée à jeun : la calcémie
peut augmenter transitoirement en cas d'apports lactés
importants, de même la phosphorémie. Cette même
phosphorémie peut baisser par l'hyperinsulinisme induit
par des apports sucrés.
■ que le temps entre le dosage et le prélèvement soit court.
La souffrance cellulaire induit dans un premier temps une
hypophosphorémie, puis la lyse de ces mêmes cellules
hématopoïétiques provoque une hyperphosphorémie.
■ que le malade ne prenne pas de médicaments faussant le BPC :
à l'évidence, la prise de calcium et de vitamine D va provoquer
une hypercalciurie, un traitement par diurétiques thiazidiques,
une hypocalciurie et une hypercalcémie modérée.
■ que la fonction rénale soit normale (calcul du débit de fil-
tration glomérulaire (DFG) automatiquement « couplé »
par le dosage de la créatininémie au BPC). Toute altéra-
tion de la fonction rénale va entraîner une hypocalciurie,
une hypocalcémie et une hyperphosphorémie.
■ que l'albuminémie et la protidémie soient normales.
■ que le recueil urinaire, lorsqu'il concerne les urines des
24 heures, soit correct et que la diurèse ait bien été notée.
La mesure de la créatininurie des 24 heures est indispen-
sable. La normale est de 10 000 μmol/24 heures, ceci pour
un sujet de 70 kg, à masse musculaire « standard ». Une
patiente ostéoporotique pesant 50 kg pourra avoir une
créatininurie de 7 000. La normalité de la créatininurie
valide donc le recueil urinaire.
■ dans un bilan d'asthénie, le dosage de la calcémie suffit.
Mais si ce paramètre est anormal, il faudra alors obliga-
toirement doser phosphorémie et calciurie pour détermi-
ner la cause de cette anomalie.
Physiologie, régulations [7]
Quelques notions de physiologie sont utiles pour bien com-
prendre et retenir les étiologies des principales anomalies du
BPC.
Il faut tout d'abord savoir que le but des principaux méca-
nismes de régulation est de maintenir normale la calcémie,
essentielle au bon fonctionnement d'organes vitaux : cœur,
cerveau. Par exemple, en cas de carence d'apport ou d'absorp-
tion digestive déficiente, l'excrétion rénale sera verrouillée et la
résorption osseuse augmentée. En cas de lyse osseuse métasta-
tique, la calciurie sera tout d'abord augmentée, l'hypercalcémie
n'apparaissant que lorsque ce mécanisme sera dépassé.
Calcémie
Elle va être régulée par l'absorption digestive dépendante de
la vitamine D qui la favorise, l'excrétion rénale dépendante
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16   Partie I. Rhumatologie pratique

de la parathormone (PTH) qui la diminue et le remodelage Organes clés

osseux qui libère ou accrête du calcium selon que la résorp- Le tube digestif, sous l'action du calcitriol, absorbe calcium
tion ostéoclastique ou la formation ostéoblastique sont plus et phosphore. À noter qu'en cas d'ingestion d'importantes
ou moins activées. quantités de calcium, l'absorption de cet ion peut être pas-
Le calcium non fixé aux protéines ou calcium ionisé est le sive, para cellulaire.
calcium actif : il intervient dans la fonction cellulaire, dans L'os, dont l'activité des cellules est régulée par de mul-
la transmission membranaire (myocarde, transmission de tiples systèmes (voir chapitre 1, « Remodelage osseux »),
l'influx nerveux, tube digestif). libère ou accrête calcium et phosphore suivant ses besoins
et ses pathologies.
Phosphorémie Le tubule rénal sous l'influence de la PTH et du FGF-23,
Son absorption digestive est, elle aussi, favorisée par la vita- régule l'excrétion urinaire de ces ions.
mine D, son excrétion rénale est augmentée par la PTH et
réduite par le FGF-23. Valeurs normales
Le phosphore, constituant de l'AMP, de l'ATP, intervient Les valeurs normales du BPC standard figurent sur le
dans le métabolisme énergétique cellulaire. tableau 1.3.
Calcium et phosphore sont, bien sûr, indispensables à la ■ 25 OH D2 + D3 : supérieur à 15 ng/mL l'hiver, supérieur
minéralisation du squelette. à 25 ng/mL l'été. Risque de toxicité si taux > 75 ng/mL
■ 1-25 di OH D : 20 à 60 pg/mL
Calciurie ■ PTH : dépend du Kit de dosage : 25 à 65 pg/mL
Elle dépend de l'absorption digestive, elle-même sous
l'influence de la vitamine D. Elle est corrélée négativement
au taux de PTH. Elle augmente en cas d'hyperrésorption
Principales anomalies
osseuse. Elle est liée à l'excrétion sodée et un régime trop du bilan phosphocalcique
riche en sel peut l'augmenter.
Hypercalcémie [8, 9]
Définition
Parathormone
L'hypercalcémie se définit par un taux de calcium plasma-
La PTH est sécrétée par les cellules parathyroïdiennes. Cette tique supérieur à 105 mg ou 2,60 mmol/L. Le chiffre de
sécrétion est régulée à court terme par le calcium libre et à calcémie doit toujours être interprété en fonction du taux
long terme par le calcitriol. À noter que les vitamines D2 ou d'albumine plasmatique. Si l'albumine est abaissée, la calcé-
D3 ne régulent pas directement la sécrétion de PTH. mie peut apparaître normale alors qu'elle est en réalité éle-
Au tubule rénal, elle permet de réabsorber le calcium et vée. Il faut doser le calcium ionisé.
d'excréter le phosphore. Elle augmente l'activité des cellules
osseuses.
Épidémiologie
Les deux causes les plus fréquentes d'hypercalcémie sont
Vitamine D l'hyperparathyroïdie primitive (HPT) et les métastases
Le dérivé actif est le calcitriol, ou 1-25 di OH D. Il est formé osseuses. À elles deux, elles représentent 90 % des causes
à partir de l'ergocalciférol et du colécalciférol synthétisés par d'hypercalcémie :
l'action des UV sur la peau à partir des dérivés du cholesté- ■ l'incidence de l'HPT a augmenté avec le dosage de
rol. Les apports alimentaires, dans nos pays, représentent la calcémie devant des symptômes aspécifiques : de
moins de 20 % des sources de vitamine D2 ou D3. Les vita-
mines D2 ou 3 sont hydroxylées en 25 dans le foie puis en Tableau 1.3 Valeurs normales du bilan
1-alpha dans le rein (quelques autres tissus possèdent aussi la phospho-calcique
.
1-alpha hydroxylase). L'hydroxylation rénale est régulée : elle
mmol/L mg/L
est stimulée par l'hypocalcémie, par l'hypophosphorémie, par
la PTH ; elle est freinée par l'hypercalcémie et le FGF-23. La Calcémie 2,25 – 2,55 90 – 102
vitamine D fabriquée l'été est stockée dans le tissu graisseux. Phosphorémie 0,80 – 1,20 25 – 40
Le calcitriol agit essentiellement sur le tube digestif,
Calciurie des 24 h 2–7 80 – 250
en favorisant l'absorption du calcium et du phosphore. Il
est indispensable à la minéralisation du squelette. Il a une Calciurie/ 0,08 – 0,30
créatininurie
action favorable sur la trophicité musculaire, l'immunité, la
lutte contre les infections et la différenciation cellulaire. Phosphaturie des 10 – 20 300 – 600
24 h

FGF-23 Phosphaturie/
créatininurie
0,30 – 0,90

Il est secrété par les ostéocytes et les ostéoblastes et peut-être

Calcium ionisé 1,17 – 1,30
par d'autres cellules de même souche.
Il augmente l'excrétion urinaire du phosphore et pourrait Facteur de conversion : mmol ‡ mg : 40 pour le calcium, 31 pour le
phosphore.
réguler la minéralisation osseuse.
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Chapitre 1. L'os : physiologie et exploration    17
7,8/100 000 en 1965 elle est passée à 28/100 000 en 1980.
Elle prédomine chez la femme et augmente avec l'âge :
92/100 000 chez l'homme de plus de 60 ans, 188/100 000
chez la femme. Les adénomes représentent 80 % des HPT
opérées, les hyperplasies 15 à 17 %, les cancers parathy-
roïdiens 3 à 5 %.
■ hypercalcémie et cancer. En Angleterre, dans la région
de Birmingham, les hypercalcémies des cancers repré-
sentent 180 nouveaux cas/an pour 1 million d'habitants.
Dix pour cent des cancéreux auront, au cours de l'évolu-
tion de leur cancer, une hypercalcémie. La durée de sur-
vie, lorsque l'hypercalcémie complique un cancer connu
est de 1,5 à 6 mois. Les cancers le plus souvent en cause
sont : le poumon (35 %), le sein (25 %), les hémopathies
dont myélome et lymphomes (14 %), les cancers ORL
(6 %), les cancers du rein (3 %) les cancers de primitif
inconnu (7 %).
Signes cliniques
Le calcium intervient dans de nombreux phénomènes enzy-
matiques et dans le métabolisme cellulaire. L'hypercalcémie
peut donc entraîner des dysfonctionnements importants de
divers organes :
■ signes généraux : asthénie physique, intellectuelle, poly-
uro-polydypsie, léger état dépressif ;
■ signes digestifs : nausées, vomissements, troubles du
transit, ulcères gastroduodénaux, pancréatites aiguës ;
■ signes neuropsychiatriques : céphalées, troubles du
comportement, troubles de la vigilance, hypotonie
musculaire ;
■ signes cardio-vasculaires : le raccourcissement de l'es-
pace ST sur l'électrocardiogramme est le premier signe.
Différents troubles du rythme peuvent survenir : blocs
de conduction, blocs de branche, fibrillation auriculaire,
extrasystoles auriculaires ou ventriculaires. Une hyper-
tension artérielle modérée peut être notée.
■ signes néphrologiques : lithiases calciques, infections
urinaires, néphrocalcinose, peuvent conduire à l'insuffi-
sance rénale ;
■ signes oculaires : il s'agit essentiellement de kératite en
bande et de calcifications conjonctivales.
Ces signes cliniques sont peu spécifiques, ils dépendent
de l'importance de l'hypercalcémie et surtout des variations
brutales de celle-ci, et aussi de la susceptibilité de chaque
patient.
Lorsque l'hypercalcémie est importante et rapidement
évolutive, ces signes peuvent s'associer : c'est la crise
aiguë hypercalcémique avec une déshydratation globale,
des vomissements, des douleurs abdominales pseudo-
chirurgicales, une obnubilation, parfois un coma, une
hypotonie extrême, des troubles du rythme cardiaque.
Examens complémentaires, diagnostic
étiologique
Le bilan à effectuer devant une hypercalcémie aura pour but
d'évaluer la gravité de celle-ci et d'en établir le diagnostic
étiologique.
Le bilan électrolytique va guider la réhydratation et le
traitement.
Le dosage de la PTH, dont le résultat doit être obtenu en
48 heures, oriente très vite le diagnostic étiologique :
■ Soit elle est augmentée ou inadaptée, associée à une hypo-
phosphorémie dans 80 % des cas : il s'agit d'une hyperpara-
thyroïdie primitive dont il faudra évaluer les conséquences
(ostéodensitométrie, échographie rénale) et savoir si elle
est secondaire à un adénome ou à une hyperplasie para-
thyroïdienne (échographie cervicale, scintigraphie au
MIBI couplée à un scanner) pour décision chirurgicale.
Rappelons que le diagnostic d'HPT est biologique. La négati-
vité des explorations radiologiques cervicale ne l'exclut en
aucun cas. S'il s'agit d'un homme ou d'une femme jeune,
il faut s'assurer que l'HPT ne complique pas une néopla-
sie endocrinienne multiple (NEM) de type 1 (gastrinome,
tumeurs carcinoïdes, adénome à prolactine) ou 2 (cancer
médullaire de la thyroïde, phéochromocytome) et deman-
der un dépistage génétique (récepteur RET).
■ Soit la PTH est basse : il faut alors demander une élec-
trophorèse des protides (myélome), un dosage de la TSH
(hyperthyroïdie), une scintigraphie osseuse, un scanner
thoraco-abdomino-pelvien, une mammographie et une
échographie des seins (métastases osseuses). Le scanner
pourra révéler une atteinte pulmonaire, des adénomé-
galies en faveur d'une sarcoïdose ou d'un lymphome (le
1-25 di OHD sera alors augmenté, mais il faut attendre
souvent plusieurs semaines pour en obtenir le dosage…).
Quelques « pièges » rares doivent être éliminés :
■ l'hyperparathyroïdie paranéoplasique complique un
cancer sécrétant du PTHrp (hormone ayant une activité
proche de la PTH). L'hypercalcémie est associée à une
hypophosphorémie avec hyper phosphaturie mais la
PTH est très basse. Pour l'instant, aucun laboratoire ne
dose de façon fiable le PTHrp. Les cancers en cause sont
le plus souvent gynécologiques ou ORL.
■ Le syndrome de Marx, ou hypercalcémie-hypocalciurie
familiale est dû à une mutation du récepteur sensible au
calcium (CaSR). Le malade est asymptomatique et l'hy-
pocalciurie est nette (d'où l'intérêt de demander systéma-
tiquement un dosage de la calciurie devant une suspicion
d'hyperparathyroïdie).
■ L'intoxication à la vitamine D ne provoque d'hypercalcé-
mie que lorsqu'il s'agit de l'absorption excessive de déri-
vés hydroxylés (Dédrogyl®, Un-alpha®, Rocaltrol®)
■ L'hypercalcémie d'immobilisation ne concerne que des
adolescents polytraumatisés.
■ L'hyperparathyroïdie tertiaire apparaît chez l'insuffisant
rénal dialysé. Elle est secondaire à une autonomisation de
l'hyperparathyroïdie secondaire à l'insuffisance rénale.
Traitement
Une hypercalcémie modérée, < 3 mmol/L, dans le cadre
d'une hyperparathyroïdie évoluant lentement, peut être
respectée jusqu'à l'intervention chirurgicale. Il convient
simplement de conseiller aux malades d'avoir des apports
hydro-sodés suffisants, surtout si un épisode fébrile ou une
gastroentérite surviennent.
Le traitement de l'hypercalcémie, > 3 mmol/L, comprend
tout d'abord une réhydratation par 4 à 6 litres de chloruré
isotonique par 24 heures. S'il existe une acidose, le NaCl
peut être remplacé par du sérum bicarbonaté.
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18   Partie I. Rhumatologie pratique
Les bisphosphonates inhibant la résorption osseuse de
façon puissante et prolongée ont transformé le traitement de
l'hypercalcémie, lorsque celle-ci est secondaire à une hyper-
résorption osseuse (métastases, myélome, HPT). Le zolé-
dronate (4 mg en perfusion d'1/4 d'heure) corrige 90 % des
hypercalcémies. La durée de normalisation est de 21 jours
en moyenne, le délai d'action de 48 heures. Il peut avoir une
toxicité rénale. En cas d'insuffisance rénale, on peut utiliser
le dénosumab : 120 mg sous-cutanés.
Les calcitonines, 300 à 400 unités de calcitonine salmine
ou 1,5 mg de Calcitonine humaine de synthèse en perfu-
sion, peuvent être utilisés pour avoir une action plus rapide
devant une crise aiguë hypercalcémique, associées aux corti-
coïdes : 80 à 160 mg de méthylprednisolone. Les corticoïdes
sont surtout actifs en cas de sarcoïdose, de myélome, de leu-
cémie ou de lymphome.
Le traitement étiologique est indispensable. Toute
hyperparathyroïdie primitive symptomatique (hypercal-
cémie > 2,8 mmol/L, ostéoporose, lithiases rénales) doit
être opérée. Lors d'une hyperparathyroïdie entraînant une
hypercalcémie > 3 mmol, le Cinacalcet (30 à 60 mg/j) peut
permettre d'abaisser la calcémie en attendant la chirurgie.
Ce traitement n'a pas d'action sur l'ostéoporose secondaire à
l'hyperparathyroïdie.
Hypocalcémie [10]
Signes cliniques
Comme pour l'hypercalcémie, c'est l'importance de
l'hypocalcémie, la rapidité de sa survenue, la suscepti-
bilité du malade qui détermineront l'existence ou non
de signes cliniques : le plus souvent asymptomatique,
l'hypocalcémie peut parfois engendrer des signes d'hy-
perexcitabilité neuro-musculaire : paresthésies distales,
crampes, crises de tétanie ; des troubles neuropsychia-
triques : somnolence ou irritabilité, confusion, asthé-
nie, convulsions. Les signes de Chvostek ou Trousseau
doivent être cherchés.
Bilan étiologique
Toute hypocalcémie réelle doit bénéficier d'un bilan étiolo-
gique et l'on ne doit pas se satisfaire d'une simple carence
des apports lactés pour l'expliquer. Il faut systématiquement
doser l'albuminémie, la phosphorémie, le DFG, la calciurie,
la magnésémie, la PTH et la vitamine D.
■ L'hypocalcémie associée à une hyperphosphorémie peut
être secondaire à l'insuffisance rénale. Si le DFG est nor-
mal, il s'agit d'une hypoparathyroïdie post-chirurgicale
(thyroïdectomie le plus souvent), congénitale ou auto-
immune. La PTH est basse ou inadaptée.
■ L'hypocalcémie associée a une hypophophorémie corres-
pond le plus souvent à une malabsorption digestive ou
une ostéomalacie par carence en vitamine D : dans ces
cas, la calciurie est effondrée. Ce sont les carences en vita-
mine D importantes (25OHD< 10 ng/mL) et prolongées
qui entraînent de tels tableaux biologiques. Si la correc-
tion de la carence en vitamine D ne corrige pas l'hypo-
calcémie, une malabsorption doit être cherchée, maladie
cœliaque, en particulier.
■ L'hypomagnésémie, inutilement cherchée chez des asthé-
niques sans antécédents, peut compliquer une chimiothé-
rapie par sels de platine, une irradiation ou une résection de
l'intestin grêle. Cette hypomagnésémie inhibe la sécrétion
de PTH et l'efficience de la PTH et induit une hypocalcé-
mie que seule la prescription de magnésium corrigera.
Traitement
Le traitement de l'hypoparathyroïdie repose sur l'adminis-
tration de dérivés hydroxylés de la vitamine D : Un-alpha®
0,5 à 2 μg/j ; celui de l'ostéomalacie sur l'administration de
fortes doses de vitamine D2 ou D3 : Uvédose® ou ZymaD®
100 000 UI une ampoule tous les 15 jours pendant 2 mois,
puis une ampoule tous les 2 mois et de calcium (1,5 g/jour
dans un premier temps, puis 1 g/jour). L'hypomagnésémie
doit être corrigée, dans un premier temps par voie parenté-
rale, puis par voie orale.
Hypophosphorémie [11]
Signes cliniques
■ L'hypophosphorémie majeure, aiguë, est le plus souvent
liée à un transfert du phosphore du secteur extracellu-
laire vers le secteur intracellulaire : il s'agit d'un pro-
blème de réanimation où l'hypophosphorémie brutale
peut aggraver l'affection qui l'a provoquée : choc sep-
tique, insulinothérapie, alcoolisme aigu, insuffisance
respiratoire.
■ L'hypophosphorémie chronique importante, < 0,50
mmol/L, induit chez l'enfant un rachitisme vitamino-
résistant, chez l'adulte un tableau d'ostéomalacie à vita-
mine D normale : fissures ou fractures du bassin, des côtes,
douleurs osseuses multiples et faiblesse musculaire.
■ L'hypophosphorémie modérée comprise entre 0,60 et
0,80 mmol/L peut être asymptomatique ou s'associer
à des douleurs de type « fibromyalgie », associées à une
asthénie et à une tendance dépressive.
Bilan étiologique
Le bilan d'une hypophosphorémie chronique comprend le
dosage de la calcémie, de la créatinémie, de la vitamine D,
de la PTH, et surtout de la phosphaturie (normale : 15 à
20 mmol/24 h).
■ Si la phosphaturie est basse, l'hypophosphorémie, sou-
vent associée à une hypocalcémie, est liée à une malab-
sorption digestive, à une malnutrition, à une carence
profonde en vitamine D, et fréquemment à l'éthylisme
chronique.
■ Si la phosphaturie est élevée – et ceci peut être confirmé
par la mesure de la clairance du phosphore ( > 15 mL/mn),
du taux de réabsorption du phosphore (< 85 %) ou du
seuil de réabsorption (Tmpo4/GFR < 0,8) – il s'agit d'un
diabète phosphoré (tableau 1.4).
Hyperphosphorémie [11]
L'hyperphosphorémie peut entraîner des calcifications vas-
culaires et des tissus mous.
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Chapitre 1. L'os : physiologie et exploration    19

Tableau 1.4 Étiologies des diabètes phosphorés

Hyperparathyroïdie
primitive
Tubulopathie complexe :
syndrome de Fanconi
Diabète phosphoré
FGF-23 dépendant
Diabètes phosphorés
« idiopathiques »
.
Particularités biologiques
Calcémie augmentée
PTH augmentée ou inadaptée
Glycosurie
Protéinurie
Bicarbonaturie (PH urinaire à
jeun > 6,5)
Cystatinurie
Amino-acidurie
hypouricémie
Augmentation du FGF-23
Diminution ou normalité
paradoxale du 1-25 di OH D
Associés à un tableau de
fibromyalgie
Associés à une ostéoporose et
une hyper calciurie
Maladies en cause
Hyperparathyroïdie
Amylose
Myélome à chaînes légères
Gougerot-Sjögren
Ténofovir, autres anti viraux
Diabète phosphoré oncogène
(tumeurs ostéomalaciantes)
Rachitisme vitamino-résistant
Étiologie inconnue
Origine génétique : mutation
NaPI ?
Traitement
Chirurgie
Traitement étiologique
Exérèse de la tumeur
Phosphore per os
(phosphoneuros® : 50 gouttes x
3/j et calcitriol 0,50 μ/jour)
Phosphore ± calcitriol en
fonction du taux de 1–25
di-OH D
Dypiridamole : 75 mg x 3/j si test
(augmentation du TRP après
perfusion) positif

Étiologies Le régime de privation calcique (suppression de tout

Afin de comprendre l'étiologie d'une hyperphosphorémie, il
faut systématiquement doser calcium et créatinémie :
■ l'hyperphosphorémie isolée est physiologique chez l'en-
fant en croissance. Chez l'adulte, elle peut révéler une
acromégalie. Elle peut compliquer un déficit congénital
en FGF-23 ;
■ associée à une hypercalcémie, elle correspond souvent à
des métastases osseuses ;
■ associée à une hypocalcémie, elle est satellite d'une insuf-
fisance rénale ou d'une hypoparathyroïdie.
Traitement
Les chélateurs de phosphore sont uniquement administrés
chez l'insuffisant rénal dialysé.
Hypercalciurie [12]
L'hypercalciurie, définie par une calciurie des 24 heures
> 7,5 mmol, peut provoquer des lithiases rénales récidi-
vantes et une néphrocalcinose. L'hypercalciurie d'origine
tubulaire peut être une cause d'ostéoporose essentiellement
masculine.
Bilan étiologique
Avant d'explorer une hypercalciurie, il faut s'assurer que :
■ le recueil urinaire concerne bien les urines de 24 heures
et non, en plus, celles de la nuit précédente : créatininurie
comprise entre 8 et 12 000 μmol/24 h, selon le poids ;
■ le malade ne soit pas traité par calcium et vitamine D ;
■ la natriurèse ne soit pas excessive.
On doit avoir un BPC complet, un dosage de vitamine D,
voire du 1-25 di OH, de PTH, un cliché thoracique.
Les lyses osseuses et la sarcoïdose occasionnent des
hypercalciuries, le plus souvent asymptomatiques.
laitage pendant 10 jours) permet de différencier les hyper
calciuries d'absorption qui se normalisent, des hypercalciu-
ries d'origine rénale, qui persistent. Ces dernières s'associent
fréquemment à une hyperrésorption osseuse. Dans ce cas,
il faut éliminer une hyperparathyroïdie (dosage calcium
ionisé et PTH).
Traitement
Le traitement des hypercalciuries absorptives repose sur une
diurèse abondante, une réduction des apports protidiques et
sodés ; celui des hypercalciuries d'origine tubulaire sur les
thiazidiques en cas de lithiases, sur les bisphosphonates ou
le dénosumab en cas d'ostéoporose associée. Dans tous les
cas, les apports calciques doivent être d'environ 800 mg/jour
et les apports de vitamine D réduits.
Références
[1] Nordin BEC. Diagnostic procedures in disorders of calcium metabo-
lism. Clin Endocrinol 1978 ; 8 : 56–67.
[2] Laroche M, Cantagrel A, Degraeve J, et al. Avantages et inconvénients de
l'étude de l'excrétion urinaire à jeun du calcium et du phosphore compa-
rée aux dosages de vingt-quatre heures. Sem Hop Paris 1988 ; 64 : 81–4.
[3] Autier P, Boniol M, Pizot C, et al. Vitamin D status and ill health :
a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 ; 2 : 76–89.
[4] Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, et al. Estimates of optimal
vitamin D status. Osteoporosis Int 2005 ; 16 : 713–6.
[5] Laroche M, Nigon D, Gennero I, et al. Le déficit en vitamine D, très
fréquent, n'entraine qu'exceptionnellement une hyperparathyroidie
secondaire chez des sujets sains de la cinquantaine. Press Med 2015 ;
44 : 40–5.
[6] Laroche M, Boyer JF. Phosphate diabetes, tubular phosphate reab-
sorption and phosphatonins. Joint Bone Spine 2005 ; 72 : 376–81.
[7] Houiller P. In : De Vernejouls MC, Marie P, editors. Métabolisme du
calcium et du phosphate. Traité des maladies métaboliques osseuses.
Paris : Flammarion ; 2008. p. 77–109.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
20   Partie I. Rhumatologie pratique
[8] Silverberg SJ. In : Rosen CJ, editor. Primary Hyperparathyroidism.
Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral meta-
bolism. eight edition. New York : Wiley-Blackwell ed ; 2013. p. 68–70.
[9] Horwitz MJ, Hodak SP, Stewart AF. In : Rosen CJ, editor. Non-
parathyroid hypercalcemia. Primer on the metabolic bone diseases
and disorders of mineral metabolism. eight edition. New York :
Wiley-Blackwell ed ; 2013. p. 562–71.
[10] Shafer AL, Shoback D. In : Rosen CJ, editor. Hypocalcemia : defini-
tion, etiology, pathogenesis, diagnosis and management. Primer on
the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism.
eight edition. New York : Wiley-Blackwell ed ; 2013. p. 71–3.
[11] Ruppe MD, Rosen CJ. Jan de Beur SM. Disorders of phosphates
homeostasis. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of
mineral metabolism. eight edition. New York : Wiley-Blackwell ed ;
2013. p. 601–12.
[12] Laroche M, Nigon D, Gennero I, et al. Calciurie des 24 heures,
normes régulations : à propos d'une cohorte de 317 témoins. Annales
de Biologie Clinique 2016 ; 4 : 465–71.
Mesure de la densité
osseuse en pratique
clinique : Absorptiométrie
biphotonique à rayons X
Jacques Bernard, Laure Bernard
L'absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA : Dual-
Energy X-ray Absorptiometry) est la méthode de mesure de
la « densité minérale osseuse » (DMO ou DO) de référence.
Son intérêt dans l'évaluation de la résistance osseuse a été
largement démontré chez les femmes ménopausées, au
point d'avoir amené les experts de nombreux pays à défi-
nir « l'ostéoporose densitométrique », dans ce seul contexte,
sur la base d'une simple valeur basse de densité osseuse
fémorale ou lombaire, un T score < –2.5 DS (DS : déviation
standard par analogie avec le standard deviation anglais la
traduction en fait est l'écart-type). Elle est ainsi devenue le
pivot de la détection de cette « épidémie silencieuse » [1].
Sa prescription s'est étendue à de nombreuses autres
pathologies et/ou traitements, inducteurs démontrés de
déminéralisation.
Si cette mesure est incontournable dans l'évaluation de la
« santé osseuse », les limites de la technique comme celles de
la signification des résultats sont nombreuses. Sa place doit
être intégrée parmi tous les autres facteurs de risque de frac-
ture recueillis au cours d'un interrogatoire et d'un examen
clinique orientés.
Algorithme et équation
Le principe de l'absorptiométrie biphotonique à rayons X
repose sur l'analyse de l'atténuation de deux rayonnements
photoniques d'énergie différente ce qui revient à résoudre
un système de deux équations à deux inconnues. Selon ce
principe, la DEXA peut étudier la composition tissulaire ou
la masse surfacique des os.
Composition corporelle
La composition tissulaire soit du corps entier, soit d'un seg-
ment, se fait par la mesure respective de l'absorption des
rayons X par les tissus maigres et les tissus adipeux [2]. Le
coefficient de variation (CV) de la mesure des tissus est de
l'ordre de 5 %.
Les endocrinologues et les diabétologues évaluent la
composition corporelle des patients dans le cadre de la prise
en charge de l'obésité (chirurgie bariatrique notamment), de
la maigreur, et des facteurs de risque vasculaires (% de masse
grasse et sa répartition, type d'obésité, évolution) [3–5].
La masse maigre appendiculaire (des membres) rap-
portée à la surface au carré est considérée par les gériatres
comme un indicateur fidèle de la masse musculaire dont la
chute semble un déterminant majeur dans la constitution
d'un état de « fragilité générale » [6].
Les travaux concernant l'intérêt de l'étude des tissus
mous comme facteurs de risque spécifiques de la résis-
tance osseuse, bien que théoriquement séduisants, n'ont pas
encore produit d'aspect pratique [7].
Masse surfacique des os
La masse surfacique osseuse (DO) s'étudie par la mesure
respective de l'absorption des rayons X par les os et la
masse tissulaire (le regroupement des tissus maigres et adi-
peux induit une erreur et la nécessité d'une correction dite
« de la ligne de base ») [8]. Le CV de la densité osseuse est
de 1 % pour le rachis, de 2 % pour le col fémoral chez le
sujet sain. Une difficulté d'installation sur la table d'exa-
men et toute modification morphologique des os altèrent
cette reproductibilité1. Les tissus mous sont à la fois un élé-
ment indispensable de la technique et un objet de mesure.
Leur analyse permet de valider l'examen et d'en tirer des
résultats.
L'unité de mesure de la DO est exprimée en gramme de
minéral osseux par cm2 de projection osseuse.
Au rachis
Les différentes machines de l'industrie (essentiellement
Lunar® et Hologic®) permettent la mesure des quatre pre-
mières vertèbres lombaires (encadré 1.1). Leur valeur
moyenne est calculée et donnée en valeur absolue (g/cm2) ;
elle est rapportée à une courbe de référence comprenant des
volontaires représentatifs de la population d'un même pays
et de même sexe, et exprimée en scores. Ces courbes de nor-
malité sont propres à chaque constructeur, les appareils de
DEXA n'étant pas standardisés (les valeurs « Lunar » sont de
10 à 15 % plus hautes que les valeurs « Hologic »).
Le T score est le nombre d'écarts-type (SD : standard
deviation) qui séparent la valeur du patient de la valeur
moyenne des sujets de la population de référence ayant l'âge
du capital osseux maximal (20–29 ans).
Le Z score est le nombre d'écarts-type qui séparent
la valeur du patient de la valeur moyenne des sujets de la
population de référence ayant le même âge.
1
La reproductibilité se calcule en mesurant la DO de 15 patients trois
fois ou de 30 patients deux fois, avec repositionnement à chaque fois.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Chapitre 1. L'os : physiologie et exploration    21
Encadré 1.1 Constructeurs
Chaque constructeur utilise une technique propre ; les valeurs
absolues de densité ne sont pas comparables d'une machine à
l'autre ce qui ne remet pas en question l'intérêt de la mesure,
mais impose de toujours faire les contrôles sur le même type de
machine. Les courbes de références ne sont pas établies sur les
mêmes populations. Leur représentativité équivalente permet
cependant de comparer les scores.
Au fémur
La mesure de DO de l'épiphyse fémorale supérieure
concerne trois zones d'intérêt : le col, le grand trochanter et
la zone inter-trochantérienne. Seuls le col et le « total fémur »
(regroupement des trois sites) sont rendus. L'expression des
résultats est superposable à celle du rachis, en valeur absolue
et en scores.
Les mesures de l'avant-bras et du corps entier ne sont pas
utilisées pour le diagnostic d'ostéoporose.
Les résultats de chaque site, malgré des résultats parfois
discordants entre les sites (rachis, fémur et radius), sont pré-
dictifs du risque de fracture avec un risque relatif de 1,2 à 2,5
pour chaque diminution d'un écart-type de DO [9]. Le plus
prédictif est la hanche [9]. Le rachis est le site où les modifica-
tions de densité osseuse sont les plus rapides, mais régulière-
ment faussées par l'arthrose ou les déformations vertébrales.
Interprétation de la DEXA
La lecture des résultats doit être exigeante ; la fréquence
des examens rendus et interprétés incorrectement est éle-
vée [10].
Contrôle qualité
Tout praticien réalisant une ostéodensitométrie a bénéfi-
cié d'une formation spécifique et soumet ses résultats à un
contrôle qualité réglementaire (encadré 1.2).
Acquisition des mesures
Les conditions d'acquisition des mesures sont standardisées.
Si elles ne sont pas ou ne peuvent être respectées, au point
de rendre aléatoire toute interprétation, le compte rendu
doit le mentionner clairement.
Le patient ne doit pas avoir sur lui de métal (piercing) et
n'avoir subi aucun examen avec produit de contraste ou de
scintigraphie osseuse 48 à 72 heures avant.
Le poids et la taille sont mesurés le jour de l'examen. Une
obésité ou une maigreur morbides, une ascite peuvent alté-
rer ou modifier la mesure.
Le positionnement du patient sur la table d'examen est cru-
cial car il conditionne la surface de projection en 2D de l'os, et
donc le résultat. Une anomalie structurale et/ou une souffrance
du rachis ou d'une articulation des membres inférieurs, peuvent
empêcher le positionnement standard et modifier la mesure.
L'analyse critique de l'image numérique rendue doit être
le préalable à la lecture des résultats :
Encadré 1.2 Formation et environnement
La formation spécifique à cet acte est requise, en plus de
la formation initiale : formation technique des opérateurs
et formation à l'interprétation des résultats de l'examen. La
compétence en radioprotection est obligatoire.
L'environnement est spécifique : respect des modalités de
contrôle qualité des dispositifs d'ostéo-densitométrie utilisant
les radiations ionisantes (décision AFSSAPS du 20 avril 2005).
Code extension documentaire, pour distinguer un premier
examen (coder A) et un examen de suivi (coder B).
Figure 1.9 Mesure de la DO. Positionnement correct : le rachis est
centré et vertical, les deux crêtes iliaques sont visibles, l'image com-
prend une partie de L5 et une partie de D12. À la hanche, la diaphyse
fémorale est verticale, le membre inférieur en rotation interne (effa-
cement du petit trochanter à peine visible), le col est dégagé, l'image
inclut l'ischion et le grand trochanter.
■ Le rachis doit y être centré, vertical, au-dessus des deux
crêtes iliaques et comprenant une partie de D12 et de L5.
■ Le col du fémur doit y être individualisé, le petit trochan-
ter peu ou non visible (nécessité d'une rotation interne
de 15° du membre inférieur pour effacer l'antéversion
physiologique du col), la diaphyse fémorale verticale,
l'ischion et le grand trochanter dégagés.
Analyse des zones d'intérêt
Les zones d'intérêt sont définies de manière semi-automatique.
Au rachis
L'analyse débute par la numérotation des vertèbres de L1
à L4, L4 se projetant juste au-dessus de la tangentielle des
crêtes iliaques. Elle comprend l'étude des mesures des quatre
vertèbres. La variation de mesure d'une vertèbre à l'autre ne
doit pas excéder 1 unité en T-score (figure 1.9).
Les artéfacts sont repérés et exclus. En présence d'arté-
facts ou de variation élevée d'une vertèbre par rapport à
une autre gênant l'interprétation, le minimum requis
pour le calcul de la valeur moyenne de densité du rachis
est de deux vertèbres contiguës et de valeurs homogènes
­(encadré 1.3) [11].
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22   Partie I. Rhumatologie pratique
Encadré 1.3 Artéfacts et indications
de confrontation radio-densitométrique
Des matériaux ou des tissus « absorbants » les rayons X peuvent
biaiser le résultat de la DO en se projetant sur les sites étudiés :
■
au rachis : calcification aortique, matériel radio-opaque,
ascite… Les principales causes de densité osseuse élevée
d'une vertèbre sont : l'arthrose, un tassement vertébral,
une vertèbre pagétique. Les principales causes de densité
osseuse abaissée sont : une isthmectomie, une formation
angiomateuse et une lyse tumorale.
■
au col fémoral : calcifications des tissus mous, matériel radio-
opaque, absence de tissus mous… Les principales causes de
densité osseuse élevée sont : la coxarthrose, une fracture,
une ostéonécrose de la tête fémorale. Les principales causes
de densité osseuse abaissée sont : l'algodystrophie, une
coxite, une neuropathie.
Le logiciel d'analyse permet d'exclure du champ de mesure
certains artéfacts. Des variations hautes ou basses sur un
col ou une vertèbre peuvent justifier une confrontation
radio-densitométrique.
Au fémur
Les zones d'analyse du col ne sont pas identiques d'un
constructeur à l'autre et leurs modalités respectives devront
être appliquées (Lunar : positionnement à la partie moyenne
du col. Hologic : zone tangentielle au grand trochanter).
Les modifications de taille ou de positionnement de ces
zones d'intérêt peuvent entraîner des erreurs importantes
(figure 1.10).
Si la mesure du col du fémur est la plus documentée,
le calcul de la densité moyenne du « total fémur » est aussi
validé.
La plupart des machines actuelles propose une mesure
simultanée des deux cols. Toute différence entre les deux
cols supérieure à 10 % doit être considérée comme patholo-
gique (encadré 1.3).
Autres zones d'intérêt
Si seules les mesures de DO du rachis et du fémur sont
recommandées pour définir « l'ostéoporose densitomé-
trique », les mesures de DO du corps entier, de l'avant-
bras, ou d'autres zones segmentaires du corps entier sont
d'authentiques mesures de DO, et leur application à l'échelle
de l'individu peut rendre des services ponctuels quand les
deux mesures de référence ne sont pas possibles ou inin-
terprétables (sous réserve de la disponibilité de courbes de
référence validées pour la population française).
Interprétation
Premier examen
L'interprétation ne peut se faire qu'en fonction du contexte
clinique et biologique, voire radiographique du patient.
En possession de l'ensemble des données, la valeur de la
DO sera intégrée dans le contexte :
■ dans l'ostéoporose commune post-ménopausique ou
chez l'homme après 50 ans, un niveau de DO très bas
Figure 1.10 Mesure de la DO du col fémoral. Zones d'analyse
.
(T score < –3 DS sur l'un des deux sites, fémoral ou lom-
baire) et en l'absence de fracture, représente un seuil de
fragilité osseuse pour une prise en charge médicamen-
teuse (recommandations GRIO/SFR) [12] ;
■ un niveau bas de DO (T score compris entre -1,5 et -3 DS),
en l'absence de fracture, sera intégré aux autres facteurs
de risque de fracture, pour décision sur la conduite à
tenir. Le FRAX [13], algorithme prenant en compte
12 d'entre eux, illustre cette démarche (encadré 1.4) ;
■ en présence d'une fracture ostéoporotique, la densité
osseuse est retrouvée régulièrement basse. Une densité
osseuse « normale » (T score > –1) doit amener à recon-
sidérer le diagnostic. L'examen garde un intérêt pour le
suivi du traitement.
En l'absence de ces données, l'interprétation est réduite
à sa plus simple expression, explicitant la qualité des condi-
tions d'acquisition et la fiabilité des données. Si justifié, le
caractère aléatoire de toute interprétation et sa raison sont
indiqués.
L'examen considéré fiable, l'opérateur indique les valeurs
absolues des densités osseuses du rachis et du col et leur
niveau respectif au sein de la population de référence du
constructeur en indiquant les deux scores (figure 1.11).
Aucun diagnostic ne sera donné, mais le niveau de la den-
sité osseuse du patient sera qualifié, bas, haut ou « médian »,
et la valeur la plus basse soulignée. Une seule valeur de den-
sité osseuse, basse ou élevée, ne peut exclure ou affirmer
l'existence d'une ostéopathie. Cette démarche appartient au
seul prescripteur.
Deuxième examen
Le contexte clinique conditionnera sa prescription, la vitesse
de déminéralisation étant variable d'une pathologie à l'autre.
La vitesse de récupération de DO et la rémanence de l'ef-
fet sont très variables d'un médicament de l'ostéoporose à
l'autre. La variation attendue ou suspectée cliniquement
fixera le rythme du contrôle.
Techniquement, ce contrôle devra être réalisé sur la
même machine et les conditions d'acquisition comparées.
Toute modification devra rendre l'interprétation prudente.
Une variation de DO ne sera retenue que lorsqu'elle est
supérieure à la « plus petite variation significative » (PPVS)
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Chapitre 1. L'os : physiologie et exploration    23
Encadré 1.4 Définitions
Ostéoporose
« L'ostéoporose est une pathologie squelettique caractérisée
par une diminution de la solidité́ osseuse qui augmente le
risque de fracture. La solidité́ est principalement déterminée par
la densité́ osseuse et la qualité́ osseuse. La qualité osseuse
comprend l'architecture, le remodelage, l'accumulation des
microtraumatismes (micro-cracks) et la minéralisation. » (NIH)
Avec une ou –2,5 DS
plusieurs fractures
Ostéoporose sévère Ostéoporose Ostéopénie
La HAS recommande de mesurer la DO sur au moins 2 sites, de
préférence sur l'extrémité supérieure d'un fémur et sur le rachis
lombaire, pour définir l'ostéoporose – la valeur la plus basse
faisant référence (2006).
Plus petite variation significative (PPVS)
Cette variation (SDD : Smallest Detectable Difference) est
exprimée en valeur absolue. Elle est indépendante de la valeur
mesurée de la densité. Elle doit être calculée dans chaque centre,
à partir de l'écart-type (ET). Pour un intervalle de confiance de
95 %, la PPVS est de 2,8*ET.
de la machine. Elle doit être exprimée en valeur absolue.
Selon les auteurs, elle varie de 0,03 g/cm2 à 0,04 g/cm2, géné-
ralement plus basse au rachis qu'au fémur [14, 15].
Indications rhumatologiques
La prescription d'une ostéodensitométrie est ouverte à tous
les praticiens. Les indications et le remboursement de la
mesure de la densité osseuse sont encadrés par l'HAS.
Détection de l'ostéoporose :
indication principale
Les indications de remboursement de la DEXA (tableau 1.5)
en population générale ne citent cependant pas de nom-
breuses maladies pour lesquelles le lien entre l'activité de la
maladie et une déminéralisation est démontré :
■ le diabète [16],
■ la BPCO [17],
■ les maladies vasculaires et inflammatoires,
■ un grand nombre d'affections neurologiques centrales et
périphériques,
■ les hépatopathies chroniques,
■ l'alcoolisme,
■ les MICI [18],
■ les rétroviroses [19],
■ les ostéopathies métaboliques (ostéomalacies)
■ toutes les situations à l'origine d'une immobilisation
prolongée, et en particulier les maladies et accidents de
Ostéoporose post-ménopausique
densitométrique (OMS, 1994)
■
T score > –1 DS : densité́ osseuse normale
■
–2,5 < T score ≤ –1 : ostéopénie
■
T score ≤ –2,5 : ostéoporose
■
T score ≤ –2,5 et fracture : ostéoporose sévère
–1 DS DMO théorique
T score
Densité normale
FRAX
Le WHO Fracture Assessment tool ou FRAX®-tool permet de
calculer le risque individuel de fracture. Les algorithmes du
FRAX® donnent une probabilité sur 10 ans de fracture de la
hanche et d'une fracture majeure (fracture clinique du rachis, de
l'avant-bras, de la hanche ou de l'épaule), à partir de 12 items,
pour les deux sexes de 40 à 90 ans. Le calcul du FRAX se fait
directement sur internet (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.
aspx?country=12).
l'appareil musculo-squelettique (fractures, infections
ostéoarticulaires, polyarthrites, spondyloarthropa-
thies…). Ces pathologies à l'origine de longues périodes
de « sédentarité obligée » altèrent la masse et la puissance
musculaires, diminuent la densité osseuse et augmentent
ainsi le risque fracturaire à moyen ou long termes.
Cette « ambiguïté » de la législation dessert la prise en
charge précoce de la « santé osseuse » pour une partie à
risque de cette population et, en particulier, freine le déve-
loppement des techniques non médicamenteuses pour l'en-
tretien de l'appareil musculo-squelettique.
En pratique, lorsque la prescription de l'ostéodensi-
tométrie est explicite quant au caractère potentiellement
« déminéralisant » de la situation pathologique d'un patient,
l'Assurance maladie accepte le remboursement de l'acte.
Suivi de l'ostéoporose commune
C'est l'indication la plus fréquente en pratique clinique. Elle
vient clore un cycle thérapeutique.
■ Le gain ou la stabilité de DO indique un effet favorable
du traitement. Cependant, la démonstration de l'effet
anti-fracturaire du gain de DO n'est toujours pas clai-
rement établie même dans les études avec les molécules
entraînant les gains les plus élevés [20–23]. Le niveau de
correction guidera la suite de la prise en charge.
■ La chute importante de densité osseuse et/ou la survenue
d'une fracture imposent de vérifier l'observance du traite­
ment, d'éliminer une cause d'ostéoporose secondaire et
de reconsidérer la prise en charge thérapeutique.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
24   Partie I. Rhumatologie pratique

Figure 1.11 Exemple de feuille de résultats (Lunar).

Tableau 1.5 Conditions de remboursement d'une ostéodensitométrie.

Ostéodensitométrie (absorptiométrie osseuse) sur 2 sites, par méthode biphotonique
.
1re densitométrie 2e densitométrie
Dans la population générale À l'arrêt du traitement anti-ostéoporotique
(quels que soient l'âge et le sexe) en dehors de l'arrêt précoce pour effet indésirable.
En cas de signe d'ostéoporose :
• fracture vertébrale sans contexte traumatique ou tumoral
• antécédent personnel de fracture périphérique sans trauma
majeur (sauf crâne, main, pied, rachis cervical)
En cas de pathologie/traitement ostéopéniant potentiel :
• corticothérapie ≥ 3 mois consécutifs ≥ 7,5 mg/j équivalent
prednisone
• hypogonadisme prolongé (orchidectomie ou traitement
par analogue GH-RH)
• hyperthyroïdie évolutive non traitée
• hypercorticisme
• hyperparathyroïdie primitive
• ostéogénèse imparfaite

(Suite)
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Chapitre 1. L'os : physiologie et exploration    25

Tableau 1.5 Suite

.
En plus, chez la femme ménopausée : Chez la femme ménopausée sans fracture :
• antécédent de fracture du col fémoral non traumatique chez lorsqu'un traitement n'a pas été mis en route après une
parent du 1er degré première ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou
• indice de masse corporelle < 19 kg/m2 une ostéopénie, une 2e ostéodensitométrie peut être proposée
• ménopause avant 40 ans 3 à 5 ans après la première ou en fonction de l'apparition de
• antécédent de corticothérapie ≥ 3 mois, ≥ 7,5 mg/j équivalent nouveaux facteurs de risque.
prednisone
Pour chacune de ces indications, l'ostéodensitométrie n'est indiquée que si le résultat de l'examen peut, a priori, conduire à une modification de la prise
en charge thérapeutique du patient.
Source : J.O. du 30 juin 2006.

Prévention de l'ostéoporose Ainsi s'expliquent que plus de 50 % des patients ayant

Chez les hommes de plus de 50 ans et les femmes méno-
pausées pour lesquels les données cliniques et de densité
n'avaient pas justifié de traitement, le contrôle sera fonc-
tion de la correction ou de l'apparition des facteurs de
risque de déminéralisation. Un contrôle après 3 à 5 ans est
recommandé.
Déminéralisations subaiguës
■ Lors des ostéopathies « métaboliques » représentées prin-
cipalement par les « ostéomalacies » quels que soient leurs
mécanismes (carence en vit. D, syndromes de Fanconi
tumoral ou iatrogène, diabète phosphoré…).
■ Conséquence d'une infiltration tumorale diffuse (lym-
phome, mastocytose) ou d'un syndrome de Cushing.
■ Les situations pathologiques inductrices de déminérali-
sation, ou à l'origine de sédentarité obligée chez les sujets
jeunes, voient les indications de contrôle se préciser. La
mise en rémission sous traitement biologique d'une PR
ou d'une spondylarthrite est régulièrement associée à un
gain de densité osseuse. Au cours des maladies inflam-
matoires persistantes, l'évaluation de la « santé osseuse »
des patients comprenant une DO doit s'inscrire dans les
préoccupations du clinicien.
L'évaluation précoce de l'évolution de la densité osseuse
est une information importante sur l'effet des différents
traite­ments ou sur l'activité de ces maladies.
Algodystrophie de la hanche
C'est une indication régulièrement utile pour le diagnostic
et le suivi de cette coxopathie à radiographie initialement
normale. La différence de densité osseuse entre les deux
fémurs peut atteindre plus de 30 % (3 déviations standard),
et être entièrement régressive en quelques mois.
subi une fracture ostéoporotique sont au-dessus du seuil
(T score < –2,5) retenu par l'OMS comme définition de l'os-
téoporose post ménopausique [25, 26] et que la variation de
DO mesurée par DEXA au cours des traitements n'explique
qu'une partie de leur efficacité.
Une conséquence pratique a été de rechercher des tech-
nologies complémentaires pour prédire le risque fracturaire
en évaluant précisément la qualité de l'os ; certaines sont
issues de la technique de la DEXA.
Outils complémentaires d'évaluation de
la résistance des os issus de la technique
d'ostéodensitométrie
Vertebral Fracture Assessment (VFA)
On réalise un cliché de profil de l'ensemble des ver-
tèbres thoraciques et lombaires avec l'ostéodensitomètre
permettant, pour une faible irradiation supplémentaire
(encadré 1.5), le diagnostic de fractures vertébrales asymp-
tomatiques (très fréquentes), ce qui a un intérêt pronos-
tique et thérapeutique majeur. De plus, elle a une très
bonne « valeur prédictive négative ». Si elle est normale,
elle permet d'éviter des radiographies standards, son usage
prolonge le temps d'examen (positionnement difficile) et
n'est pas coté [8].
Trabecular Bone Structure (TBS)
C'est un logiciel adapté d'analyse de la texture osseuse fon-
dée sur l'étude des variations de niveau de gris de pixels à
pixels de l'image DEXA du rachis lombaire. Le TBS est cor-
rélé à certains paramètres de la microarchitecture. Il prédit
le risque fracturaire aussi bien que la DO et de manière en
partie indépendante et complémentaire de celle-ci. Des
études supplémentaires devraient aboutir à une prise en
charge de cette aide à la décision thérapeutique [8].

Limites de la DEXA et outils

complémentaires Encadré 1.5 Radiations ionisantes
Si le DEXA reste le gold standard des mesures de la masse
L'irradiation naturelle moyenne d'un individu, en dehors de
osseuse, ses limites doivent être connues : il s'agit d'une
toute exposition aux radiations médicales, est de 2,5 mSv/an.
mesure en projection plane (2D) qui ne permet pas de dif-
Une ostéodensitométrie délivre environ 0,005 mSv par examen.
férencier la densité corticale de la densité trabéculaire ; elle
Minime, elle impose des précautions dont l'application est
n'évalue pas la « qualité des os » et en particulier la microar-
réglementée, fondées sur les principes de protection des
chitecture dont l'altération est une des causes de leur fragi-
manipulateurs et des patients [28].
lité [24].
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26   Partie I. Rhumatologie pratique
Les études sur la mesure de la géométrie de l'épiphyse fémo-
rale supérieure comme facteur prédictif de fracture du col ont
montré un intérêt qui ne s'est pas traduit en ­pratique [8].
Autres outils d'évaluation
de la résistance osseuse
Certaines de ces technologies prendront demain une place
importante dans l'évaluation de la résistance osseuse centrée
sur la qualité osseuse par :
■ l'étude de la microarchitecture : le scanner périphérique
à haute résolution (HRpQCT) ; l'imagerie en résonnance
magnétique (IRM), l'ultrasonographie quantitative (QUS).
■ L'évaluation des propriétés biomécaniques : analyse en
éléments finis (FEA).
Leur intégration dans la démarche clinique est
aujourd'hui sérieusement considérée [27].
Conclusions
L'évaluation de la masse osseuse par DEXA est simple, peu
irradiante et peu onéreuse. Chez les femmes ménopausées,
elle est devenue l'outil de référence pour détecter celles à
risque de fracture. L'extension raisonnée de sa prescription à
la population générale devrait permettre une prise en charge
de la santé osseuse plus précoce et accélérer le développe-
ment des molécules comme des techniques non médicamen-
teuses de renforcement de l'appareil musculo-squelettique
dans les nombreuses circonstances pathologiques où elle est
menacée. Toute situation jugée « déminéralisante » par le cli-
nicien est une indication « remboursable », quelque soit l'âge
et le sexe, pour peu que l'ordonnance soit explicite, et que le
résultat puisse influencer la prise en charge. La prescription
d'une DEXA n'a de place que dans une démarche clinique
d'évaluation de la santé de l'appareil musculo-squelettique
d'un patient. Un résultat de DEXA doit être intégré parmi
l'ensemble des facteurs de risque de fracture démontrés, de
l'anamnèse familiale et personnelle à l'histoire pathologique.
Les limites de la technique sont nombreuses : à côté
des problèmes posés par une acquisition difficile, par la
présence d'artéfacts ou des modifications importantes des
tissus mous, les résultats de DO ne couvrent que l'aspect
« quantitatif » des os.
Les nouvelles technologies évaluant la « qualité » des os
sont en pleine évolution, et une plus grande accessibilité,
aujourd'hui confidentielle, devrait permettre d'améliorer
l'évaluation directe de leur résistance en complément de la
densitométrie qui restera encore pour longtemps surement
l'examen de référence.
Les progrès techniques de mesure de la masse et de la
force musculaires complèteront nos outils pour une évalua-
tion juste de la « santé de l'appareil musculo-squelettique ».
Références
[1] Kanis JA. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res. 1994 ; 9 :
1137–41.
[2] Ribot C, Trémollieres F, Pouillès JM, et al. Mesure de la composition
corporelle par absorptiométrie biphotonique à rayons X : principe,
limites et indications. Rev Franç Endocrinol Clin 1997 ; 38 : 5–12.
[3] Oliveros EI, Somers VKI, Sochor O, Goel K, Lopez-Jimenez F. The
concept of normal weight obesity. Prog Cardiovasc Dis 2014 ; 56 :
426–33.
[4] Kelly TR, Wilson KE, Heymsfield SB. Dual energy X-ray absorptio-
metry body composition reference values from NHANES. PLoS One
2009 ; 4. e7038, 10.1371.
[5] Katzmarzyk PT, Greenway FL, Heymsfield SB, Bouchard C. Clinical
utility and reproducibility of visceral adipose tissue measurements
derived from dual-energy X-ray absorptiometry in White and African
American adults. Obesity 2013 ; 21 : 2221–4.
[6] Fielding RA, Vellas B, Evans WJ, et al. Sarcopenia : An undiagnosed
condition in older adults. Current consensus definition : Prevalence,
etiology, and consequences. International working group on sarcope-
nia. J Am Med Dir Assoc 2011 ; 12 : 249–56.
[7] Briot K. Les apports de la DXA en dehors de la mesure de la densité
minérale osseuse. Revue du rhumatisme 2013 ; 80 : 225–30.
[8] Pouillès JM, Ribot C. Pratique des mesures de densité osseuse. Rev
Rhum 1997 ; 64 : 15SP–26SP.
[9] Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures
of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures.
BMJ 1996 ; 312 : 1254–9.
[10] EM1 Lewiecki, Binkley N, Petak SM. DXA quality matters. J Clin
Densitom. 2006 ; 9 : 388–92.
[11] Peel NF, Johnson A, Barrington NA, et al. Impact of anomalous verte-
bral segmentation on measurements of bone mineral density. J Bone
Miner Res. 1993 ; 8 : 719–23.
[12] Briot K, Cortet B, Thomas T, et al. 2012 update of French guidelines
for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis.
Joint Bone Spine 2012 ; 79 : 304–13.
[13] Kanis JA, Harvey NC, Cooper C, et al. A systematic review of interven-
tion thresholds based on FRAX : A report prepared for the National
Osteoporosis Guideline Group and the International Osteoporosis
Foundation. Arch Osteoporos 2016 ; 11 : 25.
[14] Roux C, Garnero P, Thomas T, et al. Recommendations for monito-
ring antiresorptive therapies in postmenopausal osteoporosis. Joint
Bone Spine 2005 ; 72 : 26–31.
[15] Ravaud P, Reny JL, Giraudeau B, et al. Smallest detectable difference
in individual bone mineral density measurements. J Bone Miner Res
1999 ; 14 : 1449–56.
[16] Schacter GI, Leslie WD. DXA-Based Measurements in Diabetes :
Can They Predict Fracture Risk ? Calcif Tissue Int 2017 ; 100 :
150–64.
[17] Okazaki R, Watanabe R, Inoue D. Osteoporosis Associated with
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Bone Metab 2016 ; 23 :
111–20.
[18] Melek J, Sakuraba A. Efficacy and safety of medical therapy for low bone
mineral density in patients with inflammatory bowel disease : a meta-­
analysis and systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2014 ; 12 :
32–44.
[19] Grant PM, Kitch D, McComsey GA, et al. Long-term Bone Mineral
Density Changes in Antiretroviral-Treated HIV-Infected Individuals.
J Infect Dis 2016 ; 214 : 607–11.
[20] Delmas PD, Seeman E. Changes in bone mineral density explain little
of the reduction in vertebral or nonvertebral fracture risk with anti-
resorptive therapy. Bone 2004 ; 34 : 599–604.
[21] Wensel TM, Iranikhah MM, Wilborn TW. Effects of denosumab on
bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women.
Pharmacotherapy 2011 ; 31 : 510–23.
[22] Han SL, Wan SL. Effect of teriparatide on bone mineral density and
fracture in postmenopausal osteoporosis : meta-analysis of rando-
mised controlled trials. Int J Clin Pract 2012 ; 66 : 199–209.
[23] Leder BZ, Tsai JN, Neer RM, et al. Both in Postmenopausal Women
in the DATA (Denosumab and Teriparatide Administration)
Study Randomized Controlled Trial. J Clin Densitom 2016 ; 19 :
346–51.
[24] NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,
Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001 ; 285 : 785–95.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Chapitre 1. L'os : physiologie et exploration    27
[25] Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, et al. Identification and fracture
outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopau-
sal women : results from the National Osteoporosis Risk Assessment.
JAMA 2001 ; 286 : 2815–22.
[26] Schuit SC, van der Klift M, Weel AE, et al. Fracture incidence and
association with bone mineral density in elderly men and women : the
Rotterdam Study. Bone 2004 ; 34 : 195–202.
[27] Chapurlat R. In vivo evaluation of bone microstructure in humans :
Clinically useful ? Bonekey Rep 2016 ; 5(813).
[28] Baim S, Wilson CR, Lewieck EM, et al. Precision assessment and radia-
tion safety for dual energy X ray absorptiometry : position paper of the
international society for clinical densitometry. J Clin Densitom 2005 ;
8 : 371–8.
Bibliographie
Kolta S, Fechtenbaum J, Roux C. La densitométrie osseuse par absorptio-
métrie biphotonique à rayons X (DXA). Lavoisier médecine sciences
2006.
Gonzalez Rodriguez E, Favre L, Lamy O, Pralong F, Hans D. Imagerie par
DXA : le couteau suisse multifonction. Rev Med Suisse 2015 ; 645–50.
Roux PC, Briot K. Place actuelle de l'ostéodensitométrie. Revue du rhuma-
tisme 2016 ; 83 : 264–6.
Lewiecki EM, Binkley N, Morgan SL, et al, on behalf of the International
Society for Clinical Densitometry. Best Practices for Dual-Energy X-ray
Absorptiometry Measurement and Reporting : International Society
for Clinical Densitometry Guidance. J Clin Densito 2016 ; 19 : 127–40.
 2
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Chapitre

L'articulation,
entité fonctionnelle
PLAN DU CHAPITRE
Physiologie articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 L'inflammation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Fonction articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Immunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Physiologie articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
L'articulation, entité fonctionnelle . . . . . . . . . 35
Notions générales sur l'inflammation
et l'immunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Physiologie articulaire Tendon

Bernard Mazières Bourse graisseuse

La biomécanique de l'appareil locomoteur dépend de l'anato- Ligament

mie, de la physiologie articulaire et musculaire. Sa finalité est Capsule articulaire Cartilage hyalin
d'être le support des gestes et des postures de l'homme sain Membrane synoviale
dans son environnement. Elle dépend du sexe, de l'âge et de la Os sous-chondral
Liquide synovial
morphologie générale. On peut en faire une approche méca-
nique, sémiologique, mais aussi psychologique et culturelle.

Fonction articulaire
L'articulation diarthrodiale est faite de deux pièces osseuses Figure 2.1 Schéma d'une articulation représentant les différents
en regard, recouvertes d'un cartilage hyalin (vitreux) d'en- tissus la composant .

croûtement, enchâssées dans un sac (ou capsule articulaire)

plus ou moins étanche dont la face interne, intra-articulaire,
est tapissée par la membrane synoviale. Cette membrane
sécrète le liquide synovial qui vient baigner la cavité articu-
laire, et nourrir le cartilage. À l'extérieur de la capsule, des
ligaments très peu extensibles assurent le maintien passif et
la coaptation de l'articulation. Ils sont eux-mêmes recouverts
par les muscles dont les tendons se terminent à proximité de
l'articulation et y assurent le maintien actif de l'articulation,
sa protection, sa mobilité et sa stabilité (figure 2.1).
En effet, une articulation a deux fonctions opposées et
complémentaires : assurer le maintien de la posture par sa
stabilité (l'articulation travaille alors en compression) et per-
mettre le mouvement par sa mobilité (l'articulation travaille
alors en glissement). Lors de la marche, c'est bien parce que
les articulations sont stables et verrouillées que le membre
inférieur d'appui peut jouer son rôle de tuteur, permettant
aux articulations de l'autre membre de se mouvoir et, finale-
ment, mouvoir l'ensemble du corps. Au membre supérieur,
pour saisir le pot de confiture sur l'étagère avec la main,
il faut que l'épaule et le coude soient fixés dans l'espace.
Il existe donc une synergie d'action entre articulations, cer-
taines sont fixées pour permettre à d'autres de bouger. Cette
« chaîne » articulaire est rendue possible par la synergie
musculaire où muscles agonistes et antagonistes constituent
eux aussi une « chaîne » musculaire assurant verrouillage et
mobilité articulaires.
Biomécanique articulaire [1]
Dans un système polyarticulé, la stabilité de chaque élément
est nécessaire pour la mobilité de l'ensemble.

Rhumatologie
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30   Partie I. Rhumatologie pratique

Figure 2.2 Illustration du principe des bras de levier. La résistance de la charge (R) et la force de résistance (F) sont du même côté par rap-
port au pivot (le coude) : levier du 3e genre, le plus rependu dans l'organisme. (A) Inconvénient : la force résultante s'exerçant sur l'épaule est
importante. La distance entre le coude et l'insertion du biceps sur le radius serait le double, la force F serait diminuée de moitié. (B) Avantages :
à vitesse de contraction du biceps donnée, la vitesse de déplacement de la main est 7 fois plus rapide et surtout l'amplitude du mouvement
de la main est 7 fois plus grande. Source : Widmaier EP, Raff H, Strang KT. Vander's Human Physiology : The Mechanisms of Body Function -
11th edition, Ed. McGraw-Hill Education, 2008, 770 pages.

Stabilité Le mouvement ainsi créé entraîne un déplacement qui

Elle dépend des conditions anatomiques de chaque
articulation.
Il faut donc :
■ des conditions osseuses : la congruence (emboîtement)
et la concordance (même rayon de courbure) des pièces
osseuses sont la condition osseuse de cette stabilité.
Concordante et congruente, la hanche ne se luxe que pour
des traumatismes majeurs, alors que les pièces osseuses
de l'épaule sont concordantes mais non congruentes et
que celles d'une articulation des doigts ne sont ni l'un ni
l'autre, ne demandant qu'à se luxer pour un traumatisme
moindre (accidents de basket ou de volley-ball).
■ des conditions capsulo-ligamentaires : le renforcement
capsulaire antérieur de la hanche avec ses fibres torsadées
permet la flexion mais est un frein à son extension. De
même, la morphologie des condyles fémoraux fait que les
ligaments latéraux sont étirés en extension et participent
au verrouillage de l'articulation fémoro-tibiale, alors
qu'ils sont détendus en flexion, autorisant des mouve-
ments de latéralité dans cette position.
■ des conditions musculo-tendineuses : c'est le cas du hauba-
nage de la colonne vertébrale par les puissants muscles rachi-
diens, qui maintiennent le squelette rachidien en érection.
peut se faire par glissement, par rotation (moins de frotte-
ment) par combinaison des deux (c'est la cas de l'articula-
tion fémoro-tibiale) ou par pivotement (coxo-fémorale).
Dans tous les cas, ces mouvements peuvent se faire
dans différents plans de l'espace (frontal, sagittal, axial)
et leurs amplitudes sont fonction de l'anatomie articulaire
(voir chapitre 3, « Examen clinique des articulations »). Les
moteurs du mouvement sont les muscles agonistes, leurs
freins les muscles antagonistes, les ligaments et la confor-
mation osseuse de l'articulation. Ces mouvements se font
par l'intermédiaire de bras de levier (figure 2.2). Selon la
conformation anatomique et le type de bras de levier, ceci
présente des avantages (gain de place) et des inconvénients
(augmentation des contraintes au point de résultante de la
force) [2]. À l'inverse, des poulies de réflexion permettant
le passage d'un tendon changent l'orientation d'une force,
sans diminuer son intensité (figure 2.3).

Mobilité
Elle induit le mouvement. Celui-ci peut être « conduit »,
lent, ajustable, peu dangereux (base de la rééducation) ou
« lancé » avec une impulsion initiale (phase d'armé) qui le
rend non modifiable et potentiellement dangereux par la
succession d'une phase d'accélération suivie d'une phase de
freinage (accidents sportifs).
Figure 2.3 L'existence de poulies de réflexion, dans lesquelles
chemine un tendon (ici le tendon fléchisseur d'un doigt), permet
une modification de la direction de la force, sans perte de son
intensité. Source : Dufour M, Pillu M. Biomécanique fonctionnelle.
Membres, tête, cou. Un volume, Masson, 2006, 568 pages.
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Chapitre 2. L'articulation, entité fonctionnelle   31
Notion de « secteur utile » de mobilité. Dans la vie courante, la
mobilité articulaire est souvent supérieure aux besoins. Alors
que la flexion du genou est de l'ordre de 140°, il ne faut que 90°
de flexion au maximum pour pouvoir marcher, mais au moins
100° pour descendre une marche. Ceci rend compte de l'utilité
de la gymnastique pour faire travailler les articulations à leur
maximum d'amplitude, du bon résultat fonctionnel d'une pro-
thèse totale de genou, même si la flexion ne dépasse pas 120°.
Contraintes ostéo-articulaires
L'appareil locomoteur est l'objet de contraintes importantes.
L'étude de la résistance des matériaux permet de ramener
cette étude du comportement global du système musculo-
squelettique à celle du comportement local de ses différentes
composantes (muscle, tendon, os, cartilage), autorisant le
calcul des contraintes et déformations s'exerçant sur elles.
Lorsque l'intensité de la contrainte augmente, il y a
d'abord déformation élastique (le matériau se déforme
proportionnellement à l'effort appliqué et reprend sa
forme initiale lorsque la sollicitation disparaît), suivie
d'une déformation plastique (le matériau ne reprend pas
sa forme initiale lorsque la sollicitation disparaît, il subsiste
une déformation résiduelle ou hystérésis), et enfin rupture
lorsque la sollicitation dépasse la résistance intrinsèque du
matériau (figure 2.4). Ce schéma s'applique notamment au
Figure 2.4 Courbe de déformation d'un matériau sous l'effet
d'une contrainte. Dans un premier temps, le matériau se déforme
proportionnellement à la contrainte et retrouve son état antérieur à la
fin de la sollicitation (déformation élastique), puis il ne revient pas à son
état initial à la fin de la sollicitation et garde une déformation résiduelle
(déformation plastique) et enfin se rompt.
Figure 2.6 Moment d'inertie en torsion. Ce moment augmente en s'éloignant de l'axe de torsion. À surface corticale égale, la résistance de la
diaphyse d'un os long est d'autant plus forte que son diamètre est grand (et donc que sa corticale est plus mince).
ligament : il tolère un certain degré d'étirement dans des
conditions physiologiques (élasticité), puis s'étire de façon
irréversible (entorse) avant de se rompre. Les principales
contraintes sont la traction, la compression, le cisaillement
et la torsion. En pratique, les contraintes sont souvent com-
binées et touchent plusieurs tissus (figure 2.5).
Les applications de ces principes sont nombreuses :
■ en anatomie : les contraintes sont d'autant plus fortes
qu'on s'éloigne de l'axe de torsion, ce qui explique qu'un
os diaphysaire peut être creux sans perdre de sa solidité
(figure 2.6) ;
■ en physiologie : un tendon admet une déformation de
≈ 3–4 % de sa longueur sans dommage (entraînement
sportif) ;
■ en pathologie : c'est la fracture de contrainte d'un os.
La fracture d'un os long commence toujours par sa
convexité ;
■ en orthopédie : tests de fatigue, de fluage des matériaux
(vis, plaques d'ostéosynthèse, prothèses).
Physiologie articulaire
Tous les tissus musculo-squelettiques sont des tissus
conjonctifs. Tous sont richement innervés (sauf le car-
tilage), expliquant la fréquence de la douleur dans les
processus pathologiques ostéo-articulaires. Tous sont vas-
cularisés, sauf le cartilage qui ne l'est pas et le tendon qui
l'est peu.
Figure 2.5 Déformation de l'épiphyse ostéo-articulaire sous
l'effet de la charge
.
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32   Partie I. Rhumatologie pratique
Tissus conjonctifs, ils sont donc tous composés de cel-
lules spécialisées noyées au sein d'une matrice extracellulaire
qu'elles ont secrétée et dont elles régulent le métabolisme.
Cette matrice est toujours composée de collagènes, de pro-
téoglycanes et d'eau.
Synoviale
Ce tissu conjonctif lâche est classiquement composé de trois
couches :
■ la couche bordante, ou intima, contient les synoviocytes
disposés en palissade de 1 à 4 couches d'épaisseur, sans
membrane bordante, ce qui permet des échanges avec la
cavité articulaire. Il en existe deux types : synoviocytes de
type A, cellules macrophagiques, nombreuses, immuno-
logiquement compétentes, et les synoviocytes de type B,
fibroblastiques, moins nombreux, qui produisent l'acide
hyaluronique et la lubricine (figure 2.7) ;
■ la subintima, très vascularisée, riche en cellules (fibro-
blastes, macrophages, histiocytes, mastocytes) ;
■ la subsynoviale, pauci-cellulaire (fibroblastes et adipo-
cytes), se confond avec les éléments capsulaires ;
■ le collagène de la matrice extracellulaire est de type I.
Figure 2.7 Synoviocytes. (1) en microscopie électronique de balayage ;
(2) en microscopie électronique de transmission.
La membrane synoviale a deux fonctions principales :
■ production du liquide synovial en synthétisant l'acide
hyaluronique (synoviocyte B) et en assurant un rôle de
barrière de filtration et d'échanges entre le sang et la
cavité articulaire sous l'effet des pressions hydrostatiques
et osmotiques ;
■ défense contre les agressions extérieures, rôle dévolu aux
synoviocytes de type A, cellules exprimant des antigènes
de classe II, ainsi que des antigènes de membrane caracté-
ristiques de la lignée macrophagique (voir sous-­chapitre
« Inflammation »).
Liquide synovial
Produit par la synoviale, il est constitué d'acide hyaluronique
synthétisé par les synoviocytes de type B et d'un dialysat du
plasma sanguin. Il forme un film à la surface des cartilages
articulaires.
L'acide hyaluronique est une macromolécule de plu-
sieurs millions de daltons, de la famille des glycoamino-
glycanes (enchaînement d'unités d'acide glucuronique et
de N-acétylglucosamine). Sous forme de hyaluronate de
sodium, il est très hydrophile. Il capte l'eau via la synoviale
pour constituer un gel doué de propriétés viscoélastiques
(sa viscosité diminue avec la vitesse de déplacement), qui
assurent un rôle de lubrification et d'amortisseur intra-­
articulaire contre les forces de compression et de cisaille-
ment. Il est aussi doué de propriétés anti-inflammatoires
et chondroprotectrices, nourrissant les chondrocytes par
­diffusion dans la matrice cartilagineuse.
Le dialysat est la résultante de la filtration de la mem-
brane synoviale : sa concentration en électrolytes est voisine
de celle du plasma, mais celle en sucres est plus faible et il y
a trois fois moins de protéines, et seulement de faibles poids
moléculaires, que dans le sang.
Le liquide synovial normal est très peu abondant
(quelques gouttes peuvent être difficilement retirées par
ponction articulaire), visqueux, transparent et contient
moins d'une centaine de cellules, essentiellement mono-
nuclées. Toute pathologie articulaire peut s'accompagner
d'épanchement de synovie ou hydarthrose, qu'une ponction
articulaire peut évacuer à fins de soulagement par dimi-
nution de la pression intra-articulaire et d'analyses (voir
chapitre 7 « Hydarthrose »).
Cartilage (encadré 2.1, figures 2.3, 2.8, 2.9,
2.10)
Il est composé de cellules spécifiques, les chondrocytes, et
d'une matrice extracellulaire très hydratée (tableau 2.1)
contenant de grosses fibres de collagène II, organisées en
arceaux enchâssés dans le cartilage calcifié (figure 2.11),
et des protéoglycanes (PGs), grosses molécules composées
de glycoaminoglycanes (GAG) fixées sur une protéine por-
teuse. Ces PGs se fixent sur une longue chaîne d'acide hya-
luronique pour former de gros agrégats, dits « agrécanes ».
Les GAG, très hydrophiles, attirent l'eau par leurs charges
négatives (COO-, SO4-).
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Chapitre 2. L'articulation, entité fonctionnelle   33
Encadré 2.1 Le cartilage normal
Anatomie
Tissu qui recouvre les extrémités osseuses, il apparaît blanc nacré
à l'ouverture de l'articulation ou en arthroscopie, brillant, lisse à
l'œil nu. Il est ferme mais dépressible. Il assure le glissement des
pièces osseuses lors du mouvement grâce à un coefficient de
friction très bas (inférieur à celui d'un patin sur la glace), et grâce
au liquide synovial.
Son épaisseur répond à la loi des pressions de Sharpey et à celle des
surfaces de Rouvière qui stipulent que « L'épaisseur du cartilage
articulaire est proportionnelle à la pression subie par unité de surface et
elle est, pour une même pression, en raison inverse de l'étendue des
surfaces qui la supporte ». Les cartilages articulaires sont un peu plus
épais chez l'homme que chez la femme et ne s'amincissent pas avec
l'âge, dans des conditions physiologiques. Le cartilage le plus épais de
l'organisme est celui de la rotule (≈ 7 mm).
Sous le microscope, sous une surface acellulaire, on observe une
plage faite d'un tissu homogène dans lequel sont disposés, plus
ou moins en colonnettes, dont l'axe principal est perpendiculaire
à la surface, les chondrocytes enchâssés dans leurs logettes
(les chondroplastes) (voir, figure 2.8). Ces grosses cellules (20 à
40 μm), arrondies, représentent 3 % du volume du cartilage (voir,
figure 2.9).
La surface du cartilage joue un rôle important puisque c'est elle
qui reçoit en premier les pressions, et qui est soumise aux forces
de cisaillement. Elle est le filtre sélectif à travers lequel passent
les substances nutritives venant du liquide synovial, principale
source d'alimentation des chondrocytes, dans des conditions
physiologiques. C'est à son niveau qu'apparaissent les premiers
signes histologiques de la désorganisation structurale de l'arthrose.
De la surface à la profondeur, on divise morphologiquement le
cartilage articulaire en quatre couches :
■
C1 : couche superficielle ou tangentielle (les fibres de collagène
étant parallèles à la surface), d'environ 5 % de l'épaisseur,
■
C2 : couche moyenne ou transitionnelle (≈ 45 %),
■
C3 : couche profonde, radiée (à fibres verticales) la plus épaisse
(≈ 45 %),
■
C4 : couche calcifiée (5 %) repose directement sur l'os sous-
chondral et est séparée de C3 par la tide mark (ligne de
séparation entre C3 et C4, bien visible en histologie).
Ces couches correspondent à des teneurs variables des
composants de la matrice et à une organisation différente des
fibres de collagène dans chaque couche. Cette organisation fait
penser que les fibres de collagène sont organisées en arceaux
dont les extrémités s'implantent dans la couche calcifiée et dont
la réflexion se fait dans les zones moyennes et superficielles,
assurant une véritable « armature » au tissu cartilagineux.
En microscopie électronique, les fibres de collagène de type II
sont bien visualisées avec leur striation caractéristique tous les
640 A° et leur diamètre de 30 à 80 nm (voir, figure 2.3).
Biochimie
Les protéoglycanes (PGs)
Ce sont des molécules formées par une protéine porteuse sur
laquelle viennent se brancher des molécules de glycoaminoglycanes
(GAG), longues chaînes disaccharidiques de chondroïtine-sulfates
ou de kératane-sulfates (voir, figure 2.9). Ces PGs monomères
viennent se brancher sur une longue chaîne d'acide hyaluronique
pour former des polymères de PG de poids moléculaire de plusieurs
millions de daltons (agrécanes).
Les GAG ont des charges négatives sur leurs sulfates carboxylés
et peuvent ainsi capter les ions Ca++ et Na+ qui, eux-mêmes,
attirent l'eau. Ces protéoglycanes constituent un véritable gel
hydrophile qui occupe un volume considérable par rapport à son
contenu glucidique et l'eau représente ainsi 70 à 75 % du poids
humide du cartilage articulaire adulte.
Les collagènes
Cette capacité du cartilage à s'imbiber d'eau est bridée par
le réseau des fibres de collagène. Le collagène spécifique du
cartilage est de type II. À lui seul, il constitue 95 % des collagènes
du cartilage normal. Les 5 % restants sont le collagène IX qui
constitue une armature au sein du collagène II, le collagène XI
qui est situé à la surface du collagène II et assure des liaisons
avec les PG. Le rôle de ces collagènes mineurs, incomplètement
connu, semble capital dans le maintien de la structure entre PGs
et collagène II, ainsi que dans la limitation de la croissance du
collagène II.
Organisation de la matrice extracellulaire
Les PGs jouent un rôle majeur dans l'organisation de la matrice
extracellulaire en interagissant avec d'autres molécules telles que
les collagènes, les glycoprotéines et l'acide hyaluronique. Les
petites PGs, telles que la décorine et la fibromoduline, associées
aux fibres de collagène, interviennent dans la fibrillogenèse
en régulant la taille et le diamètre de fibres de collagène. Ce
réseau moléculaire hautement organisé, détermine la taille et
l'espacement des fibres de collagène et confère à l'ensemble sa
cohésion et sa résistance.
Régulation
Privé de nerfs et de vaisseaux, le chondrocyte règle son activité
métabolique par les informations reçues via sa matrice. La
pression entraîne des mouvements liquidiens au sein du tissu
et des modifications chimiques (variation du pH, augmentation
d'osmolarité). Les modifications de pression et de composition
chimique sont détectées par les récepteurs du chondrocyte
(dont les intégrines, véritables barorécepteurs membranaires)
qui induisent ainsi des signaux intracellulaires entraînant les
réponses transcriptionnelles : différentiation et prolifération
cellulaire, synthèse des macromolécules matricielles et de leurs
enzymes dégradatives.
Le métabolisme normal du chondrocyte résulte d'un équilibre
entre trois types de cytokines (voir, figure 2.10) :
■
des facteurs régulateurs (IL-4, 10, 13, inhibiteurs de collagé-
nases ou TIMPs)
■
des facteurs cataboliques (IL-1ß, IL-6, IL-17, TNF)
■
des facteurs de croissance (IGF-1, FGF, TGFß, BMP et CDMP)
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34   Partie I. Rhumatologie pratique

Tableau 2.1 Composition biochimique du cartilage

articulaire
.
Eau ≈ 70 %
Poids sec ≈ 30 % dont :
Dont :
• Collagènes, dont : ≈ 55 %
– collagène type II : 95 % des
collagènes
– collagènes « mineurs » : 5 %
• Protéines non collagéniques ≈ 12 %
• Protéoglycanes ≈ 20 %
• Hyaluronate de sodium ≈1%
• Autres (lipides, lysozyme, glycoprotéines ≈ 12 %
de structure)

Figure 2.8 Coupe histologique d'un cartilage articulaire humain

normal (coloration hématoxyline-éosine usuelle). Source : cette
figure a été publiée dans Rheumatology - 4th edition, Vol. 1, Hochberg
MC, Silman AJ, Smolen JS, Wienblatt ME, Weisman MH, page 36,
© Mosby (2008).

Figure 2.9 Microscopie électronique de transmission. (1) Chondrocyte normal de la couche moyenne C2 ; (2) chondrocyte apoptotique ; (3)
fibres de collagène de type II de la couche profonde C3.

Figure 2.10 Les différentes cytokines régulant le métabolisme chondrocytaire.

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Chapitre 2. L'articulation, entité fonctionnelle   35
Figure 2.11 Organisation arciforme des fibres de collagène de type II
.
Rôle d'amortisseur
Les PGs confèrent au tissu cartilagineux une turgescence
élastique et une grande résistance mécanique à la pression et
à l'amortissement des chocs. Cette résistance est augmentée
par le solide filet collagénique qui bride l'expansion des PGs
hydratés et assure une rigidité par lui-même.
Mécanisme de nutrition du cartilage
Du fait de l'absence de vascularisation, le chondrocyte vit
en hypoxie : le gradient d'oxygène diminue de la surface
(≈ 10 %) à la profondeur (≈ 1 %). Le cartilage normal
ne peut être nourri que par l'apport de nutriments de
faible poids moléculaire, venus du liquide synovial et qui
diffusent au travers de la matrice extracellulaire, grâce
aux propriétés viscoélastiques du tissu. L'apport de ces
métabolites se fait grâce aux mouvements de l'eau entre
le cartilage et la cavité synoviale, eux-mêmes induits par
les pressions cycliques qui s'exercent sur le tissu. Lorsque
le cartilage n'est pas sous pression, la perméabilité et les
mouvements de l'eau sont relativement faibles. Sous l'effet
d'une charge, les liaisons hydrogène faibles sont rompues,
l'eau est chassée dans les régions du cartilage hors charge
et vers la cavité articulaire, entraînant à l'extérieur du tissu
les déchets métaboliques des chondrocytes, notamment
l'acide lactique. Le phénomène étant réversible, lorsque la
charge cesse, un flux inverse se crée de la cavité articulaire
vers le cartilage, ramenant le cartilage à son hydratation
basale, et amenant avec lui les nutriments nécessaires au
fonctionnement cellulaire, en particulier le glucose. Un
échange continuel s'effectue entre les molécules d'eau
fixées par les charges négatives des PGs et la phase libre
circulant en dehors du champ d'attraction des PGs, ce qui
contribue à sa régénération. Le mouvement est donc bien
le moteur de la vie du cartilage.
Os sous-chondral
Voir chapitre 1, « Physiologie de l'os ».
Il absorbe les pressions.
En tant qu'organe, l'os est un matériau :
■ viscoélastique et sa courbe de déformations aux
contraintes suit le même schéma que celui précédem-
ment indiqué ;
■ composite, sa composante minérale le fait résister aux
forces de compression et sa composante collagénique le
fait résister aux forces de traction ;
■ anisotrope, il n'a pas les mêmes propriétés de résistance
face aux contraintes dans tous les plans de l'espace.
Son épaisseur est proportionnelle aux pressions subies et
il s'adapte aux contraintes :
■ physiologiques (augmentation de volume),
■ excessives (microfractures),
■ insuffisantes (amincissement, fragilisation au contact
d'une prothèse ou d'un matériau rigide),
■ il est plus épais dans la concavité que dans la convexité.
Tendons
Les tendons assurent la liaison entre muscles et os. Le ten-
don est un tissu conjonctif spécialisé dont la cellularité est
faible, passant de 200 000 ténocytes/mm3 à la naissance
à 50 000 à 20 ans. Parallèlement, la matrice extracellulaire
contient des fibres de collagène (de type I à 80 %), dont le
diamètre s'accroit de 40 nm à la naissance à 500 nm à 20 ans,
des protéoglycanes hydrophiles et ≈ 68 % d'eau.
Le tendon est résistant (collagène), élastique (élastine)
et flexible. Sa courbe de déformation sous contrainte
répond au mécanisme général d'un matériau viscoélastique
(cf. supra).
Son extrémité osseuse (enthèse) voit sa structure passer
de celle de tendon (collagène de type I) à celle d'un fibrocar-
tilage, puis d'un cartilage calcifié (collagène de type II), avant
de se terminer dans l'os (collagène de type I). Richement
innervé, surtout en périphérie (péritendon) et aux extrémi-
tés, il est en revanche mal vascularisé, notamment dans sa
partie centrale où la circulation est pauvre et terminale. Il
travaille donc en anaérobiose partielle, ce qui est un avan-
tage (possibilité de supporter longtemps des tractions sans
risque de nécrose) et un inconvénient (sa cicatrisation après
blessure est lente, de l'ordre de 6 semaines). L'exercice phy-
sique peut augmenter de 3 à 7 fois cette vascularisation.
L'articulation, entité fonctionnelle
Les différents constituants de l'articulation travaillent en
symbiose. La synoviale assure la nutrition du cartilage,
la morphologie de l'extrémité osseuse rend compte de la
répartition des pressions sur le cartilage. L'ensemble consti-
tue un espace continu interstitiel extra-vasculaire où cir-
culent l'eau et les nutriments. La vascularisation se fait par
les pôles que constituent la synoviale et l'os sous-chondral
(figure 2.12).
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36   Partie I. Rhumatologie pratique

Vaisseau

Collagène 1

Synoviale
PGs

Synoviocyte

Eau
Cavité
articulaire
Acide hyaluronique

Chondrocyte

Acide hyaluronique

Cartilage Figure 2.13 Variation de la pression intra-articulaire en fonction

PGs du degré de flexion du genou. La pression est la plus basse en
demi-flexion expliquant l'attitude antalgique des malades dans cette
Collagène 2 position.

Ostéoblaste

os
Références
Ostéoclaste
Le lecteur désireux d'approfondir ce chapitre trouvera de nombreux textes,
Vaisseau diaporamas et vidéos régulièrement mis à jour sur le site de la faculté
de médecine de Toulouse : www.medecine.ups-tlse.fr ; > ressources
Figure 2.12 Schéma général illustrant le continum interstitiel pédagogiques > DFGSM2 > module 12, appareil locomoteur.
extra-vasculaire de l'articulation [1] Dufour M, Pillu M. Biomécanique fonctionnelle. Membres, tête, cou.
.
Un volume, Masson, 2006, 568 pages.
La communication os-cartilage, longtemps considérée [2] Arkill KP, Phil WD. Solute transport in the deep and calcified zones of
comme inexistante, est en fait attestée par la diffusion de articular cartilage. Osteoarthritis Cart 2008 ; 16 : 708–14.
[3] Widmaier EP, Raff H, Strang KT. Physiologie humaine. 5e édition.
petites molécules de part et d'autre de la tide mark. Cette
Un volume, Maloine, 2009, 888 pages.
diffusion bidirectionnelle est physiologique [3] et augmente
en pathologie.
La pression intra-articulaire est une mesure indirecte et
globale des pressions qui s'exercent sur les différents tis-
sus. Elle est maximale pour les mouvements extrêmes de Notions générales
sur l'inflammation
l'articulation, et minimale pour une position intermédiaire,
semi-fléchie, position antalgique qu'adoptent les malades
ayant notamment un épanchement articulaire (figure 2.13).

En pathologie
Les nombreuses affections qui touchent une articulation
peuvent être classées en 3 groupes selon le tissu initialement
touché :
■ maladies commençant par le cartilage et l'os : principale-
ment l'arthrose ;
■ maladies commençant par la membrane syno-
viale : arthrites (infectieuses, inflammatoires,
micro-cristallines) ;
■ maladies commençant par l'os sous-chondral : ostéoné-
croses épiphysaires, algodystrophie sympathique réflexe,
fracture de fatigue sous-chondrale, maladie de Paget…
Mais toute maladie d'une de ces trois structures articu-
laires finit toujours par retentir sur les deux autres, rapide-
ment (arthrite septique, en quelques jours) ou lentement
(arthrose, en quelques années), mais inéluctablement. Cela
explique qu'à un stade tardif d'évolution, l'articulation
soit globalement détruite et que, radiologiquement, il soit
impossible de faire un diagnostic de la maladie initiale.
et l'immunologie
Yannick Degboé
L'inflammation
Généralités sur l'inflammation
L'inflammation est une réponse physiologique de l'orga-
nisme aux agressions tissulaires. En 1794, le chirurgien
écossais John Hunter écrivait à ce propos : « Inflammation
in itself is not to be considered as a disease but as a salu-
tary operation consequent to some violence or some
disease » (L'inflammation ne doit pas être considérée en soi
comme une maladie, mais plutôt comme une réponse salu-
taire consécutive à une agression ou une maladie) [1].
Ce processus bénéfique est orchestré dans le temps et
dans l'espace afin d'éliminer l'agent agresseur, et de res-
taurer la structure et la fonction tissulaire [2]. Toutefois,
dans certaines situations − telles que les rhumatismes
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Chapitre 2. L'articulation, entité fonctionnelle   37
inflammatoires chroniques, l'asthme ou l'athérosclérose − le
contrôle de l'inflammation est dérégulé et ne permet plus la
résolution du processus. L'inflammation persistante mène
alors à des dommages tissulaires, à des maladies inflamma-
toires chroniques et à de l'auto-immunité par défaut d'élimi-
nation « d'épines irritatives » pour le système immunitaire.
Déroulement de la réponse inflammatoire
Le processus inflammatoire aigu est la réponse primaire à
de nombreux types d'agressions : infection, traumatisme
mécanique, ischémie, toxines, minéraux, cristaux, agents
chimiques… Dans tous les cas, il est possible de constater
les signes cardinaux décrit par Aulus Cornelius Celsus, dans
son traité De Medicina datant du ier siècle après J.-C. : dolor
(douleur), calor (chaleur), tumor (gonflement) et rubor
(rougeur), auxquels a été plus récemment ajoutée la perte
de fonction. Ces signes physiques sont sous-tendus par des
modifications histologiques.
La réaction inflammatoire évolue schématiquement en
3 phases (figure 2.14) :
■ une phase vasculaire générant un œdème inflammatoire,
■ une phase effectrice combinant une réaction cellulaire et
la détersion tissulaire,
■ une phase de résolution associant réparation et remode-
lage tissulaire.
Ce processus fait intervenir des cellules (en particulier de
l'immunité innée), les vaisseaux sanguins et lymphatiques,
la matrice extra-cellulaire et les médiateurs chimiques de la
réponse inflammatoire.
Le développement d'une inflammation implique la
reconnaissance de signaux de dangers. Cette détection est
assurée par les cellules résidentes des tissus (macrophages,
cellules dendritiques, cellules épithéliales) qui présentent
divers récepteurs capables de reconnaître des motifs molé-
culaires associés aux pathogènes (PAMP) et des motifs
moléculaires associés aux dégâts tissulaires (DAMP) [3].
La reconnaissance de ces signaux de danger induit une cas-
cade de réactions aboutissant notamment à l'induction de la
Figure 2.14 Déroulement de l'inflammation. Source : Perretti M, Leroy X, Bland EJ et al. Resolution pharmacology : opportunities for therapeu-
tic innovation in inflammation. Trends Pharmacol Sci, 2015, 36 : 737-55.
réaction inflammatoire. De plus, trois cascades de protéases
plasmatiques (le système des kinines, le système du com-
plément et le système de la coagulation) participent aussi à
l'initiation de l'inflammation.
La réaction inflammatoire à proprement parler débute
par une réponse vasculaire avec hyperhémie. Cette vaso-
dilatation avec augmentation du flux vasculaire explique
la rougeur et la sensation de chaleur. Il s'y associe une aug-
mentation de la perméabilité vasculaire responsable d'un
exsudat du compartiment sanguin vers le compartiment
interstitiel. L'œdème généré permet un apport local de
médiateurs chimiques et de moyens de défense (complé-
ment, immunoglobulines…), une dilution des toxines de la
lésion, une limitation du foyer inflammatoire par une bar-
rière de fibrine et l'afflux de leucocytes. Parmi les média-
teurs présents, certains sont dits algogènes (Bradykinine,
Prostaglandine E2…) car à l'origine d'un signal douloureux.
La phase vasculaire aboutit à une migration de leucocytes
(d'abord polynucléaires, puis les cellules mononucléées :
monocytes et lymphocytes), la diapédèse leucocytaire, s'ef-
fectuant du sang vers le tissu agressé, en réponse à des fac-
teurs attractants, les chimiokines. La diapédèse comporte :
■ une étape de margination des leucocytes contre l'endo-
thélium vasculaire,
■ puis l'adhérence des leucocytes aux cellules endothéliales
via la mise en jeu de diverses molécules d'adhésion (inté-
grines, sélectines…) présentes sur les leucocytes et les
cellules endothéliales,
■ enfin le passage trans-endothélial des leucocytes
au travers des jonctions intercellulaires des cellules
endothéliales.
Une fois sur le site de la lésion, les leucocytes débutent
la seconde phase de l'inflammation, dite phase effectrice.
Ces leucocytes sont activés, s'accumulent et forment, avec
les cellules du tissu conjonctif local, un granulome inflam-
matoire. Ce granulome est évolutif et produit de nombreux
médiateurs inflammatoires (cytokines, chimiokines, fac-
teurs de croissance, radicaux libres, lipides). Leur fonction
est de :
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38   Partie I. Rhumatologie pratique
■ développer une réaction immunitaire envers l'agent
agresseur,
■ modifier le tissu conjonctif environnant,
■ assurer la détersion du tissu par les cellules phagocytes
mononucléées (macrophages) et les polynucléaires.
L'étape de détersion s'effectue en parallèle de la réaction
cellulaire. Elle assure le nettoyage du foyer inflammatoire
pour le débarrasser de l'agent pathogène, des tissus nécrosés
et des cellules mortes. Cette étape prépare la dernière phase
de l'inflammation, la phase de résolution de l'inflammation.
Dans l'idéal, cette dernière phase aboutit à une reconstitu-
tion ad integrum du tissu lésé.
La résolution de l'inflammation
La résolution de l'inflammation a longtemps été vue comme
un phénomène passif résultant de la disparition progressive
des médiateurs de l'inflammation [4]. Il devient clair, depuis
une vingtaine d'années, qu'il s'agit plutôt d'un phénomène actif
impliquant notamment des cellules immunitaires (dont les
macrophages) et des médiateurs lipidiques [5, 6]. Les média-
teurs actuellement reconnus comme pro-résolutifs sont :
■ les médiateurs lipidiques dérivés d'acides gras polyinsa-
turés (lipoxines, résolvines, protectines, marésines),
■ les protéines induites par les glucocorticoïdes endo-
gènes : Glucocorticoid-induced leucine zipper (GILZ),
Annexine A1, Mitogen activated protein kinase phospha-
tase 1 (MKP-1),
■ bien que cela puisse paraître surprenant, les radicaux
libres (anion superoxyde, peroxyde d'hydrogène…)
connus pour leur action anti-microbienne et potentielle-
ment délétère pour les cellules/tissus, participent aussi au
contrôle de la survie des leucocytes et donc au contrôle
de l'inflammation,
■ les prostaglandines cyclopentenones dérivées de la cyclo-
oxygénase-2 (PG D2 et ses métabolites),
■ l'interleukine 10 produite par de nombreux types cellu-
laires (macrophages, monocytes, cellules dendritiques,
cellules épithéliales…),
■ le système mélanocortine (hormone corticotrope :
ACTH, mélanocortine α : αMSH…).
La résolution de l'inflammation présente plusieurs
aspects :
■ l'apoptose des polynucléaires neutrophiles (PNN), en
lien avec l'induction de médiateurs pro-résolutifs et la
diminution des facteurs favorisant leur survie,
■ la phagocytose des cellules apoptotiques par les macro-
phages. Ce phénomène est appelé également efférocytose
(du latin effere : « amener vers la tombe »),
■ le changement de phénotype des macrophages : pas-
sant d'un macrophage pro-inflammatoire (dit M1), à un
macrophage dit alternatif (M2) spécialisé dans la produc-
tion de médiateurs pro-résolutifs,
■ l'implication des autres cellules pro-résolutives [7] telles
que les lymphocytes T régulateurs,
■ la reconstruction du tissu matriciel et le remodelage.
Lorsque le remodelage est aberrant et source d'une
fibrose extensive, on parle alors de cicatrice chéloïde.
En l'absence de résolution de l'inflammation, la situation
aboutit à une inflammation chronique. Les phénomènes de
destruction tissulaire prennent alors le pas sur la recons-
truction tissulaire.
L'inflammation articulaire
L'articulation est un site fréquemment touché par les phéno­
mènes inflammatoires en rhumatologie. La structure de
l'articulation a été abordée (voir chapitre 2, « Physiologie
articulaire »). En situation inflammatoire, la membrane
synoviale est classiquement touchée et l'on décrit une syno-
vite. Des particularités histologiques peuvent être individua-
lisées selon l'étiologie de l'inflammation. Nous retiendrons
que les éléments clés de la synovite sont :
■ l'infiltrat inflammatoire constitué de cellules mononu-
cléées dont les macrophages et les lymphocytes T et B, les
cellules dendritiques,
■ la production de médiateurs inflammatoires : cytokines
(IL-1, IL-6, TNF, IL-17…), facteurs pro-angiogéniques
(VEGF, IL8…), chimiokines (CCL2/MCP1, CCL5/
RANTES…), facteurs de croissance (GM-CSF, PDGF…),
radicaux libres (O2-, H2O2, NO…), médiateurs lipidiques
(prostaglandines type PGE2, leucotriènes),
■ l'implication des autres cellules ostéoarticulaires : ostéo-
clastes, ostéoblastes, ostéocytes, chondrocytes, synovio-
cytes fibroblastiques.
Le phénomène inflammatoire s'étend jusque dans le
liquide synovial dont la cellularité augmente, et éventuelle-
ment dans les tissus adjacents. En règle générale, sur le plan
cellulaire, le liquide synovial inflammatoire est constitué
majoritairement de PNN. Il peut toutefois aussi être lym-
phocytaire, mixte ou monocytaire en fonction de l'étiologie
envisagée (voir chapitre 7, « Analyse du liquide synovial »).
Immunologie
Généralités sur l'immunité
L'immunité est définie comme l'ensemble des mécanismes
de défense d'un organisme contre les éléments étrangers à
cet organisme, en particulier les agents infectieux (bactéries,
virus, parasites, champignons) et les tumeurs. Elle regroupe :
■ les barrières naturelles représentant la première ligne
de défense contre les pathogènes. Ces barrières sont
constituées d'éléments physiques (peau, muqueuses,
cils, poils, drainage/toux/éternuement) et d'éléments
chimiques (salive, sécrétion acide de l'estomac, mucus
des muqueuses, enzymes des fluides corporels),
■ le système immunitaire avec un versant dit inné, inter­
venant en seconde ligne de défense et un versant dit
adaptatif intervenant en 3e ligne.
L'immunité est classiquement décrite de manière dicho-
tomique. On distingue l'immunité innée et l'immunité
adaptative dont les caractéristiques sont rapportées dans le
tableau 2.2. Ces deux versants de l'immunité interagissent
entre eux et cette collaboration est nécessaire pour une
réponse optimale.
L'immunité est en équilibre permanent avec un état de
tolérance vis-à-vis de ses propres composants antigéniques
et des éléments environnementaux non délétères. En consé-
quence, un défaut d'immunité conduit à une susceptibilité
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Chapitre 2. L'articulation, entité fonctionnelle   39

accrue aux infections et aux cancers, alors qu'une réacti- sein de la moelle osseuse. Ce précurseur donne naissance à
vité immunitaire excessive conduit à une hypersensibilité deux lignées de cellules immunitaires : les cellules myéloïdes
telle qu'observée dans les maladies auto-immunes ou les et les cellules lymphoïdes. Ces cellules se distinguent par
allergies. leurs caractéristiques histologiques et par leurs marqueurs
Le système immunitaire regroupe l'ensemble des élé- de surface, aussi appelés clusters de différenciation (CD).
ments cellulaires et tissulaires impliqués dans les réponses Les leucocytes peuvent aussi être classés en fonction de leur
immunitaires de l'organisme contre des agents pathogènes. participation à la réponse immunitaire innée ou à la réponse
Son rôle est d'effectuer la surveillance immune de l'orga- immunitaire adaptative (figure 2.15).
nisme en le défendant contre les pathogènes extérieurs, mais Les cellules de l'immunité innée sont :
aussi de maintenir une homéostasie via l'élimination des ■ les monocytes : ils appartiennent au groupe des phago-
cellules devenues anormales. Le corollaire de cette fonction cytes. Ces cellules sanguines sont les précurseurs des
est de pouvoir faire la différence entre le soi normal (et y macrophages et de certaines cellules dendritiques,
être tolérant) et le soi altéré, voire le non-soi (et induire une ■ les macrophages : ils appartiennent au groupe des pha-
réaction immunitaire) [3]. gocytes. Un de leurs rôles majeurs est la phagocytose des
corps apoptotiques, des débris nécrotiques et des agents
pathogènes. Les macrophages participent aussi à la pro-
Cellules du système immunitaire duction de médiateurs inflammatoires, à la présentation
Le système immunitaire repose en grande partie sur les leu- d'antigènes et à la résolution de l'inflammation. Parmi
cocytes. Ces cellules sont issues d'un précurseur commun les macrophages, certains sont dits résidents (cellules de
(cellule souche hématopoïétique pluripotente) présent au Kupffer, microglie…), car présents en permanence au
sein des différents tissus de l'organisme où ils participent
Tableau 2.2 Caractéristiques de l'immunité à l'homéostasie. A contrario, d'autres macrophages sont
innée et de l'immunité adaptative
dits infiltrants, car recrutés en contexte inflammatoire et
.
Immunité innée Immunité différenciés à partir des monocytes sanguins.
adaptative ■ les cellules dendritiques : elles appartiennent au groupe
Apparition Naturellement Acquise après des phagocytes. Elles peuvent avoir une origine myéloïde
présente une 1re exposition ou une origine lymphoïde. Leur rôle premier est de capter
Spécificité Aspécifique Spécifique
les antigènes de leur environnement, puis de les présenter
d'un pathogène aux lymphocytes T et B, au sein des organes lymphoïdes
secondaires, afin de les activer. Elles participent donc à
Cinétique Mise en place rapide Mise en place
retardée
l'induction de la réponse adaptative. À noter qu'elles par-
ticipent aussi au maintien de la tolérance immunitaire
Mémoire Non Oui, protection
lors de l'éducation des lymphocytes (abordée dans le
immunologique spécifique
paragraphe organes lymphoïdes).
Acteurs Barrières physiques Cellulaire ■ les polynucléaires neutrophiles : ils appartiennent au
et chimiques, (lymphocytes T), groupe des granulocytes. Ce sont les leucocytes les plus
cellulaire humorale
(lymphocytes B,
nombreux du sang. Ils se distinguent par la présence
plasmocytes) de granulations d'aspect neutrophile (coloration de

Immunité innée Immunité adaptative

Monocyte Mastocyte

Lymphocyte B
Cellule Lymphocyte Tγδ
dendritique

Macrophage
Cellule lymphoïde
innée (NK) Lymphocyte T CD4

Lymphocyte NKT
Neutrophile

Lymphocyte T CD8
Basophile Éosinophile

Figure 2.15 Les cellules immunitaires. Source : adapté de Ait-Oufella H, Sage AP, Mallat Z, Tedgui A. Adaptive (T and B Cells) Immunity and
Control by Dendritic Cells in Atherosclerosis. Circulation Research. 2014, 114 : 1640-60.
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40   Partie I. Rhumatologie pratique
May Grünwald Giemsa) dans leur cytoplasme. Ils par-
ticipent à la phagocytose (bactéries, autres cellules) et
à la libération de médiateurs inflammatoires tels que
les radicaux libres, en particulier lors des infections
bactériennes.
■ les polynucléaires basophiles : ils appartiennent au
groupe des granulocytes. Comme leur nom l'indique, ils
se distinguent par des granulations basophiles qui jouent
un rôle dans la réaction allergique en produisant notam-
ment de l'histamine.
■ les polynucléaires éosinophiles : ils appartiennent au
groupe des granulocytes. Ils se distinguent par des
granulations acidophiles. Ils participent à la défense
anti-parasitaire.
■ les mastocytes. Ces leucocytes exclusivement tissulaires
comportent de nombreuses granulations qui participent
aux modifications vasculo-exsudatives de la réponse
inflammatoire, mais aussi à la réaction allergique menant
parfois au choc anaphylactique. Ils sont caractérisés
par l'expression du récepteur au fragment constant des
immunoglobulines E (IgE). Ce récepteur engendre une
dégranulation lorsque l'IgE qu'il lie rentre en contact avec
l'allergène dont elle est spécifique.
■ les cellules lymphoïdes innées. Il en existe trois types, le
plus connu étant les lymphocytes NK (Natural Killer).
Bien qu'issues d'un progéniteur lymphoïde, elles parti-
cipent à l'immunité innée. Les NK sont caractérisés par
l'antigène de surface CD56. Ces cellules interviennent
dans l'élimination des cellules du soi modifié (cellules
infectées, cellules tumorales). La capacité des NK à éli-
miner spontanément ces cellules, sauf en présence de
ligands inhibiteurs signant la bonne santé de la cellule
cible, explique ce qualificatif de « cellules tueuses natu-
relles ». Deux autres types de cellules lymphoïdes innées
ont été identifiés récemment. Ils participent à l'immunité
mucosale intestinale et respiratoire.
12,
IL-
+ • Allergie
Cellule
présentatrice
d’antigène Lymphocyte
T CD4 naïf
+ IL-6, IL-23, TGFβ
+ • Défense anti-bactéries extra-cellulaires et fongiques
+ IL
-2,
• présentation d’antigène
• Costimulation
• Cytokines
Figure 2.16 Polarisation des lymphocytes T auxiliaires. IL : interleukine ; Tfh : lymphocyte T auxiliaire folliculaire (T follicular helper) ; TGFβ :
Transforming growth factor bêta ; Th : lymphocyte T auxiliaire ; Tr1 : lymphocytes T régulateurs de type 1. Source : adapté de Swain SL, McKinstry
KK, Strutt TM. Expanding roles for CD4+ T cells in immunity to viruses. Nat Rev Immunol 2012, 12 : 136–48.
Les cellules de l'immunité adaptative sont des lympho-
cytes qui reconnaissent des antigènes spécifiques présen-
tés par les cellules présentatrices (cellules dendritiques,
macrophages), à leur récepteur (TCR [T cell receptor] pour
les lymphocytes T, BCR/immunoglobuline pour les lym-
phocytes B). Les lymphocytes sont dits naïfs lorsqu'ils n'ont
pas encore rencontré l'antigène dont ils sont spécifiques. Ils
s'activent après avoir reçu trois signaux :
■ la présentation de l'antigène dont ils sont spécifiques par
une cellule présentatrice d'antigènes,
■ les signaux de costimulation induits par la cellule présen-
tatrice d'antigène,
■ le signal cytokinique produit dans sont environnement.
Certains lymphocytes activés deviendront des cellules
mémoires de longue durée de vie, permettant, lors des ren-
contres ultérieures avec le même antigène, de déclencher
une réaction immunitaire adaptative (donc spécifique) plus
rapide.
Lymphocytes B
Ce sont les principaux acteurs de l'immunité à médiation
humorale (via la production d'anticorps/immunoglobu-
lines). Ils sont caractérisés par la présence de l'antigène de
surface CD20. Une fois activés, ils se différencient en plas-
mocytes producteurs d'immunoglobulines monoclonales
ou en lymphocytes B mémoires. Les immunoglobulines
produites permettent la neutralisation des agents patho-
gènes dont elles sont spécifiques.
Lymphocytes T auxiliaires
Ils sont caractérisés par la présence de l'antigène de surface CD4.
Leur rôle est de réguler la réponse immunitaire adaptative en
l'orientant vers une défense de type Th1 anti-pathogène intra-
cellulaire (virus, bactéries), Th2 anti-parasite extra-cellulaire,
Th17 anti-fongique et anti-bactérie extra-­cellulaire ou T régu-
latrice pour la tolérance immune (figure 2.16).
Lymphocytes
Th1
• IFN-γ, TNF, IL-2
• Réponse cellulaire anti-virale et bactérienne
• Maladies auti-immunes
-γ Lymphocytes
IFN Th2
• IL-4, IL-5, IL-3
• Réponse humorale anti-parasites extra-cellulaires
-4
+ IL
Lymphocytes
Th17
• IL-17, IL-21, IL-22
• Maladies auto-immunes
TGF
β
Lymphocytes
T régulateurs
• TGFβ, IL-10, IL-35
• Tolérance immune
• Cancer
• Tfh, Th3, Th9, Tr1, ...
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Chapitre 2. L'articulation, entité fonctionnelle   41
Lymphocyte T cytotoxique
Il est caractérisé par la présence de l'antigène de surface
CD8. Il participe à l'immuno-surveillance en éliminant les
cellules exprimant des antigènes du non-soi (virus, tumeur,
greffon). La cellule cible est alors éliminée par la libération
de protéines cytolytiques (perforine, granzyme).
Certaines cellules sont à l'interface entre l'immunité
innée et l'immunité adaptative :
■ les lymphocytes T γδ. Ces lymphocytes T non conven-
tionnels se distinguent par un récepteur particulier aux
antigènes qui ne nécessite pas d'interaction avec les cel-
lules présentatrices. Leur fonction cytotoxique, proche de
celle des NK, rentre dans le cadre de l'immunité innée,
alors que leur récepteur TCR et leur capacité de mémoire
immunologique rendent compte d'une participation à
l'immunité adaptative.
■ Les lymphocytes NKT. Cette cellule est intermédiaire
entre le lymphocyte NK et le lymphocyte T. Ils ne recon-
naissent pas des antigènes protéiques mais des glyco-
lipides. Ils produisent de grandes quantités de cytokines.
Organes lymphoïdes
Les organes lymphoïdes jouent un rôle dans la lymphopoïèse
(production des lymphocytes) et la régulation de la réponse
immune. Une grande partie de la réaction immunitaire est
orchestrée au sein des organes lymphoïdes. On distingue les
organes lymphoïdes primaires et secondaires.
Organes lymphoïdes primaires
Ils permettent la production et la maturation des lym-
phocytes. Il s'agit de la moelle osseuse et du thymus. Chez
l'adulte, la moelle osseuse des os courts et plats est le site
de l'hématopoïèse et donc de production de l'ensemble
des leucocytes de l'organisme. Le thymus est le site de dif-
férenciation et d'éducation des lymphocytes T. Il permet
la sélection des lymphocytes T réactifs et l'élimination des
lymphocytes T autoréactifs, potentiellement délétères pour
l'organisme.
Organes lymphoïdes secondaires
Ils incluent les ganglions lymphatiques, la rate, les plaques
de Payer et l'anneau lymphoïde du pharynx incluant les
amygdales. Les ganglions lymphatiques sont traversés par la
lymphe qui draine les tissus de l'organisme. Ces structures
permettent d'apporter les antigènes auprès des cellules pré-
sentatrices qui induisent alors une activation et une prolifé-
ration des cellules immunitaires. La rate n'est pas tributaire
de la lymphe mais du sang. Elle intervient dans la défense
contre les germes encapsulés (pneumocoque, méningo-
coques). Elle participe aussi à la destruction des hématies
sénescentes. Les plaques de Payer sont des agrégats iléaux de
follicules lymphoïdes jouant le rôle de sites d'activation pour
les lymphocytes de l'intestin.
Cytokines
La communication entre les différentes cellules du système
immunitaire passe par des médiateurs appelés cytokines.
Ces petites protéines solubles interviennent dans le déve-
loppement, la différenciation et la régulation des cellules
immunes. Leur action s'exerce sur la cellule productrice
(effet autocrine), sur les cellules adjacentes (effet juxta-
crine), sur les cellules du voisinage (effet paracrine) ou les
cellules à distance (effet endocrine).
La famille des cytokines comprend les interleukines
(IL), les interférons, les chimiokines, la famille du facteur
de nécrose tumorale (TNF), les facteurs de croissance des
colonies (CSF), les facteurs de croissance de transformation
(TGF) [8].
Interleukines
Il s'agit d'un groupe hétérogène de par leur structure,
leur mode de signalisation et leur fonction. On distingue
classiquement :
■ les interleukines apparentées à l'IL-1,
■ les interleukines utilisant la chaîne commune gamma
(CD132),
■ les interleukines utilisant la chaîne commune bêta
(CD131),
■ les interleukines apparentées à l'IL-6.
Interférons
Ces cytokines sont produites en contexte d'infection micro-
bienne (majoritairement virale) ou d'affection tumorale.
Leur rôle est d'interférer avec la multiplication de l'agent
pathogène.
Chimiokines
Ces petites cytokines sont produites en contexte inflam-
matoire. Contrairement aux interleukines, elles présentent
une homologie de structure et des fonctions redondantes.
Elles exercent un pouvoir dit de chimiotactisme, car elles
contrôlent la migration des cellules vers le foyer inflamma-
toire et vers les organes lymphoïdes. Leur nomenclature est
basée sur leur structure : la position des 2 premiers résidus
cystéines de leur structure primaire permet de distinguer les
C, les CC, les CXC et les CX3C chimiokines.
La famille du facteur de nécrose tumorale (TNF)
Il s'agit d'un groupe de cytokines d'importance majeure
dans l'inflammation. Cette famille de cytokines interagit
aussi avec des récepteurs contrôlant la mort cellulaire.
Facteurs de croissance de colonies (CSF)
Ils participent à l'hématopoïèse (prolifération et différen-
ciation des cellules sanguines), ainsi qu'à l'activation des
leucocytes.
Facteurs de croissance de transformation (TGF)
Ils participent aux phénomènes de cicatrisation, de fibrose
et de contrôle des cellules immunes.
Le rôle central des cytokines dans l'immunité explique
qu'elles soient devenues des cibles thérapeutiques de choix
dans la stratégie de prise en charge des maladies dysimmu-
nitaires [9].
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42   Partie I. Rhumatologie pratique
Tableau 2.3 Les maladies immunitaires à expression rhumatologique
Maladies auto-inflammatoires Maladies auto-inflammatoires
monogéniques polygéniques
• FMF • Maladie de Crohn
• TRAPS • RCH
• CAPS • Arthrose
• PAPA • arthropathies microcristallines
• Syndrome de Blau • vascularites sans anticorps
• Syndrome hyper IgD • maladies associées à
un érythème noueux
(sarcoïdose…)
FMF : Fièvre méditerranéenne familiale ; TRAPS : Syndrome périodique associé au récepteur 1 du facteur de nécrose tumorale ; CAPS : Syndrome périodique
associé à la cryopyrine ; PAPA : Syndrome arthrite purulente stérile, pyoderma gangrenosum, acné ; RCH : Rectocolite hémorragique. Les rares maladies auto-
immunes monogéniques (IPEX, APECED, ALPS) ne sont pas représentées ici.
La pathologie immunologique
en rhumatologie
L'objectif de la réponse immune est de permettre la survie
de l'hôte face à un agent pathogène. Toutefois, dans certains
cas, cette réponse peut s'avérer anormale et délétère. C'est ce
qui est observé dans les maladies du système immunitaire.
Nous n'aborderons pas ici le problème des déficits immu-
nitaires qui, dans certains cas (déficit immunitaire commun
variable, par exemple), peuvent présenter une expression
rhumatologique.
On oppose habituellement les maladies auto-immunes
aux maladies auto-inflammatoires. Cette classification tient
actuellement compte du type d'immunité mise en jeu (innée
versus adaptative), et de la composante génétique sous-
jacente (monogénique versus polygénique) (tableau 2.3). Les
maladies auto-immunes sont caractérisées par une mise en
jeu de l'immunité adaptative, avec une rupture de tolérance
immunitaire responsable de l'apparition de lymphocytes T
auto-réactifs. C'est typiquement le cas de la polyarthrite
rhumatoïde ou du lupus. Les maladies auto-inflammatoires
sont caractérisées par une mise en jeu de l'immunité innée,
non provoquée par une situation pathologique et n'impli-
quant pas d'auto-anticorps ni de lymphocytes autoréactifs
[10]. La fièvre méditerranéenne familiale et la goutte en sont
deux illustrations. Certaines maladies telles que les spon-
dyloarthrites se trouvent à l'interface entre maladie auto-
immune et maladie auto-inflammatoire.
Conclusion
La mise en jeu du système immunitaire lors des réactions
inflammatoires est une réaction bénéfique pour l'orga-
nisme. Toutefois, dans certains cas, tels que les rhuma-
tismes inflammatoires chroniques, cette inflammation
devient non-contrôlée et génère des dommages tissulaires.
La connaissance des mécanismes immunologiques qui
sous-tendent ces conditions pathologiques a permis des
.
Maladies à caractéristiques Maladies auto-immunes
mixtes polygéniques
• spondylarthrite ankylosante • polyarthrite rhumatoïde
• rhumatisme psoriasique • lupus
• arthrites réactionnelles • syndrome de Sjögren
• uvéites HLA-B27 + • dermatopolymyosite
• maladie de Behçet • polymyosite
• sclérodermie
• vascularites à ANCA
• maladie cœliaque
révolutions thérapeutiques telles que l'apparition des biothé-
rapies anti-cytokines. De nouvelles stratégies thérapeutiques
ciblant des mécanismes ubiquitaires de l'inflammation, ou
plus spécifiquement la résolution de l'inflammation, sont
en cours de développement. L'objectif ultime reste d'obtenir
des traitements curateurs des pathologies inflammatoires
chroniques.
Références
[1] Serhan CN, Savill J. Resolution of inflammation : the beginning pro-
grams the end. Nat Immunol 2005 ; 6 : 1191–7.
[2] Medzhitov R. Inflammation 2010 : new adventures of an old flame.
Cell 2010 ; 140 : 771–6.
[3] Matzinger P. Tolerance, danger, and the extended family. Ann Rev
Immunol 1994 ; 12 : 991–1045.
[4] Majno G. Inflammation and infection : historic highlights. Monogr
Pathol 1982 ; 1–17.
[5] Alessandri AL, Sousa LP, Lucas CD, et al. Resolution of inflamma-
tion : mechanisms and opportunity for drug development. Pharmacol
Ther 2013 ; 139 : 189–212.
[6] Perretti M, Cooper D, Dalli J, et al. Immune resolution mechanisms in
inflammatory arthritis. Nat Rev Rheumatol 2017 ; 13 : 87–99.
[7] Ortega-Gomez A, Perretti M, Soehnlein O. Resolution of inflamma-
tion : an integrated view. EMBO Mol Med 2013 ; 5 : 661–74.
[8] Cameron MJK, Cytokines DJ. Chemokines and Their Receptors. In :
Bioscience L, editor. Madame Curie Bioscience Database ; 2013.
[9] Schwartz DM, Bonelli M, Gadina M, et al. Type I/II cytokines,
JAKs, and new strategies for treating autoimmune diseases. Nat Rev
Rheumatol 2016 ; 12 : 25–36.
[10] Park H, Bourla AB, Kastner DL, et al. Lighting the fires within :
the cell biology of autoinflammatory diseases. Nat Rev Immunol
2012 ;12 : 570–80.
[11] Perretti M, Leroy X, Bland EJ, et al. Resolution pharmacology :
opportunities for therapeutic innovation in inflammation. Trends
Pharmacol Sci 2015 ; 36 : 737–55.
[12] Ait-Oufella H, Sage AP, Mallat Z, Tedgui A. Adaptive (T and B
Cells) Immunity and Control by Dendritic Cells in Atherosclerosis.
Circulation Research 2014 ; 114 : 1640–60.
[13] Swain SL, McKinstry KK, Strutt TM. Expanding roles for CD4+ T
cells in immunity to viruses. Nat Rev Immunol 2012 ; 12 : 136–48.
 3
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Chapitre

Sémiologie ostéo-articulaire
PLAN DU CHAPITRE
La douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Impotence fonctionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Physiologie des voies de la nociception . . . . . 44 L'examen clinique en rhumatologie . . . . . . 55
De la théorie à la pratique : la dualité Signes fonctionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Signes physiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Douleurs de l'appareil ostéo-articulaire Examen général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
chez l'adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

La douleur Une telle définition souligne :

■ une variabilité du lien entre la lésion et la douleur,
■ la double composante sensorielle (composante nocicep-
Bernard Mazières tive) et émotionnelle (composante affective qui confère
« L'homme devrait savoir que la joie, le plaisir, le rire à la douleur sa tonalité désagréable, pénible, voire insup-
et le divertissement, le chagrin, la peine, le décourage- portable) de l'expérience douloureuse,
ment et les larmes ne peuvent venir que du cerveau… et suggère que cette douleur dépend elle-même de l'état pré-
C'est à cause du même organe que l'on peut deve- alable du sujet (biologique, médical, affectif, émotionnel, psy-
nir fou et dément et que la peur et l'angoisse nous chologique, sociologique…), expliquant un seuil de tolérance à
assaillent…Je considère donc que le cerveau exerce le la douleur variable dans le temps et d'un individu à l'autre.
plus grand pouvoir sur l'homme. » La douleur est donc une expérience subjective, elle est ce
Hippocrate. La maladie sacrée (ive siècle av. J.-C.) que la personne qui en est atteinte dit qu'elle est.
Fondamentalement, la douleur aiguë est un signal d'alarme
La douleur est le principal signe d'appel qui conduit chez qui protège l'organisme en déclenchant des réponses réflexes
un médecin pour une affection musculo-squelettique. Elle et comportementales dont la finalité est d'en supprimer la
est le motif de consultation auprès du rhumatologue dans cause et donc d'en limiter les conséquences.
96 % des cas2. L'écoute attentive du patient, la caractérisa- Un modèle multidimensionnel de la douleur [2] a été
tion de cette douleur, l'évaluation de son intensité et de son proposé, d'autant plus pertinent que la douleur se prolonge
retentissement sur le malade sont les clés – parfois uniques – (figure 3.2).
du diagnostic, de la prise en charge thérapeutique et même ■ Composante sensori-discriminative : elle correspond aux
du pronostic. mécanismes neurophysiologiques permettant le déco-
Les limitations d'activités (professionnelles et domestiques) dage de la qualité, de la durée, de l'intensité et de la loca-
du fait de la douleur (figure 3.1) sont fréquentes [1], justifiant lisation des messages nociceptifs.
la circulaire DGS/DH n° 94-3 du 7 janvier 1994 « relative à ■ Composante affectivo-émotionnelle déterminée non seule­
l'organisation des soins et la prise en charge des douleurs ment par la cause de la douleur elle-même, mais égale­
chroniques » en France et les différents plans du « programme ment par son contexte. La signification de la maladie,
national de lutte contre la douleur » qui ont suivi. l'incertitude sur son évolution sont autant de facteurs qui
viennent moduler le vécu douloureux. Cette composante
affective peut se prolonger vers des états émotionnels voi-
Définition sins, comme l'anxiété ou la dépression.
■ Composante cognitive, ensemble des processus mentaux
« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle susceptibles d'influencer la douleur et les réactions
désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, comportementales qu'elle détermine : processus d'at-
ou décrite en termes évoquant une telle lésion », d'après tention et de diversion de l'attention, interprétations et
l'IASP (International Association for the Study of Pain). valeurs attribuées à la douleur, anticipations, références
à des expériences douloureuses antérieures person-
2
Par convention, les douleurs d'origine cancéreuse ne seront pas traitées nelles ou observées, décisions sur le comportement à
dans ce chapitre. adopter.

Rhumatologie
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44   Partie I. Rhumatologie pratique

35

30 % limitation d'activités liée à la douleur

25

20

15

10

0
15–24 25–64 65–84 85+

Figure 3.1 Limitation des activités (professionnelles ou personnelles) liées à la douleur. Pourcentage selon l'âge, en population
générale (échantillon de 25 713 personnes), des personnes ayant répondu « beaucoup » ou « énormément » à la question : « au cours
des quatre dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité dans votre travail ou vos activités
domestiques ? » [1].

Comportements douloureux : ensemble des manifestations

Comportements verbales et non verbales observables chez un patient douloureux.
douloureux Assure une fonction de communication avec l'entourage.

Souffrance : envahissement de la vie par la douleur et émotions liées.

Souffrance Impossibilité de détourner son attention de la douleur.

Émotions Émotions : Phase aiguë : anxiété, peur, stress.

Phase chronique : dépression.

Pensées
Pensées et cognitions :
distinction par le cerveau entre « bonne » et « mauvaise » douleur.
Sensation
de douleur
Sensation douloureuse : intégration au cerveau.

Naciception
Lésion tissulaire Lésion tissulaire : naciception par les fibres C et Aδ

Modification du signal par l'environnement.

Figure 3.2 Conception multidimensionnelle de la douleur.

■ Composante comportementale qui englobe l'ensemble des
manifestations verbales et non verbales observables chez
la personne qui souffre (plaintes, mimiques, postures
antalgiques, impossibilité de maintenir un comportement
normal). Elles assurent aussi une fonction de communi-
cation avec l'entourage (familial, professionnel, soignant)
dont les réactions peuvent interférer avec le comporte-
ment du malade douloureux et contribuer à son entretien.
Physiologie des voies
de la nociception [3–5]
La nociception est le processus sensoriel à l'origine du message
nerveux qui provoque la douleur. Entre le message douloureux
et la perception de la douleur, il existe une cascade électrique
et chimique en 4 étapes : transduction (nocicepteurs), trans-
mission (protoneurone), modulation (voie spinothalamique),
perception (projections thalamocorticales). À cette cascade
s'ajoutent des mécanismes de contrôle à tous les niveaux.
Il existe deux voies sensitives qui acheminent les mes-
sages sensitifs au cerveau : la voie lemniscale (concerne la
proprioception, le tact et les vibrations) et la voie spinotha-
lamique (concerne les messages thermiques et douloureux)
(figure 3.3).
L'influx douloureux, quant à lui, est véhiculé par deux
grandes voies :
■ voie de la sensation : celle de la douleur rapide, transmise
par les fibres A δ, responsable de la douleur localisée,
précise, qui rejoint le thalamus latéral par le faisceau néo-
spinothalamique, puis le cortex sensitif (aires S1 et S2),
■ voie de l'émotion et du comportement : celle de la douleur
tardive, diffuse, transmise par les fibres C, responsable
de la douleur lente, qui – après relai au niveau du tronc
cérébral – rejoint le thalamus médian, puis les structures
limbiques et le cortex frontal.
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vous chez vous? Rien. Pire que rien. Croyez-nous, Madame, il est ici à sa
place. Et, si Dieu le permet, une fois accomplis les deux ans que nous vous
avons demandés, il vous reviendra transformé enfin, aussi bien par le temps
que par nos cordiaux efforts.»

Elle monta le perron, trébuchante, sentant que son cœur lui manquait,
son cœur qui n’en pouvait plus. De ce voyage si joyeusement accompli, ne
rapporter que la certitude d’être haïe par son enfant!
Sur le seuil, dans l’ombre, une voix moqueuse:
—Eh bien?... Tu le ramènes?...
—Oh! Jacques!...
Elle venait de s’abattre sur l’épaule de son frère stupéfait. Ce fut toute
secouée par son chagrin qu’il l’emmena doucement jusqu’au petit salon de
leurs veillées. Il avait fait faire un peu de feu dans la cheminée. La lampe
basse éclairait la petite table.
Tombée dans son fauteuil de tapisserie, Mᵐᵉ Carmin pleura longtemps, la
tête dans ses mains. L’oncle Jacques, debout, ne voyait que son chapeau,
qui remuait par petites saccades. Il ne savait que dire ni que faire, rien ne
l’ayant habitué jamais aux gestes de la tendresse. Simplement il hochait la
tête en répétant: «Voyons!... Voyons!...» Et sa rancune contre Laurent
grandissait encore, car il savait bien que tout cela venait, naturellement, de
cet enfant épouvantable.
Quand elle se fut un peu calmée, qu’elle eut retiré son chapeau tout en
approchant ses pieds de la flamme, elle commença de raconter son voyage.
Et, tout d’abord, la vanité maternelle la redressa, face au sourd ennemi de
son fils.
—Tu sais, il travaille très bien! Ces messieurs sont absolument édifiés.
Ils ne savent que faire pour le récompenser!
Devant ce triomphe inattendu, l’autre pinçait les lèvres.
—Mais, alors, tout va bien! Pourquoi pleures-tu?
—C’est que je croyais le ramener... dit-elle.
Là-dessus, son cœur gros, une fois de plus, creva.
—Mais, alors, qu’est-ce qu’il y a?... demanda Jacques de Bonnevie. Est-
ce qu’il est malade?...
 —Non... Non... sanglota-t-elle, il va très bien.
Et, tout en détournant sa pauvre figure, déformée par la lippe du chagrin,
elle se mit à fouiller dans son grand sac de soie noire, maladroitement,
gênée par ses larmes.
—Tiens!... Tu vas voir sa photographie. Ils me l’ont donnée...
Comme elle sortait les objets du sac pour mieux chercher, les deux écrins
qui contenaient le chapelet de nacre et la montre d’or apparurent.
—Comment?... s’étonna Jacques, tu rapportes tes cadeaux?...
Elle ne put pas répondre et fit signe avec sa tête: «Oui.» Puis, dans un
spasme qui entrecoupait les mots:
—Il... il n’en a pas voulu!...
Le vieux garçon ouvrit d’abord la bouche, puis mordit lentement sa lèvre
inférieure. Peut-être commençait-il à comprendre.
Nerveusement, pressée de se changer les idées, elle tendit la
photographie enfin trouvée.
—Tiens!...
Elle s’était levée pour regarder avec son frère. Ayant baissé la
photographie sous la lampe, celui-ci chercha son lorgnon. Quand il l’eut
enfin ajusté:
—Oh! mon Dieu!... cria-t-il.
—Eh bien! qu’est-ce que tu as?... Il a engraissé, n’est-ce pas, et
grandi?... Et puis... et puis, il n’a plus ses boucles sur le front...
Mais Jacques la regardait avec un visage tel qu’elle crut qu’il devenait
fou.
—Mais enfin, qu’est-ce que tu as?... Vas-tu me le dire, à la fin?
—Ce que j’ai?... Alice, Alice!... Et dire que j’ai écrit à mon
collectionneur d’Italie une lettre pour lui dire qu’il n’était qu’un imbécile et
que la gravure qu’il m’avait envoyée... Alice! Alice... Mais c’est effrayant!
Mais c’est admirable!... Ah! ah!... Vous ne direz plus que je rêve!... Oh!...
c’est trop fort!... C’est trop fort! Et dire qu’on ne voit pas ça sur les êtres et
qu’on le voit sur leurs portraits! Tu vas juger toi-même, tiens! Je cours là-
haut chercher la gravure. Où est la bougie? Attends-moi un instant, et tu vas
voir!
 Avant qu’elle fût revenue de sa surprise, il s’était précipité, sa bougie à
la main.
—Vieux fou!... pensa-t-elle.
Mais un trouble étrange montait en elle, qui lui faisait trembler les
jambes.
Il redescendit, souffla sa bougie avec violence, faillit casser le bougeoir
en le remettant sur la cheminée, et, sous la lampe, à côté de la photographie,
il posa précieusement une petite gravure jaune, faite d’après quelque
tableau de la Renaissance, figure d’homme méticuleusement dessinée, qui,
la barbe frisée, le cou nu dans des mailles, reproduisait avec une exactitude
presque parfaite le front si particulier de Laurent, tel que le révélait la
photographie, maintenant que les boucles n’y étaient plus pour cacher tout.
Elles étaient là sur les deux portraits, les petites cornes prêtes à naître
sous la racine des cheveux, faunesques, diaboliques, signe
incompréhensible, anomalie dans la famille. Et même, en examinant de plus
près, on reconnaissait une ressemblance entre les yeux de Laurent, larges et
rapprochés, et ceux de la gravure, tandis que ses mâchoires vigoureuses, sa
bouche impérieuse et royale n’étaient pas sans similitude avec les traits du
personnage ancien.
—Regarde!... Regarde!... murmurait Jacques de Bonnevie avec une sorte
de peur. Tu vois? Celui-là, mon correspondant me l’affirme, c’est Laurent
Buonavita. Reconnais-tu ton fils?
—Laurent Buonavita?... tressaillit-elle, pourquoi l’appelles-tu Laurent?
—Mais, répondit-il, parce que Laurent et Lorenzo c’est le même nom!
Elle lui jeta furtivement un regard étrange. Et, penchée sur les deux
portraits:
—C’est pourtant vrai! Voilà bien son front, son front auquel on ne
comprend rien!
Béants, ils se dévisagèrent parmi le vert clair-obscur que leur renvoyait
l’abat-jour trop bas.
Est-ce que, pendant quinze ans, Jacques de Bonnevie, sans même y
croire, poussé par on ne savait quel mystérieux génie, avait travaillé, moqué
de tous, à découvrir la vérité?
Le vieux garçon s’essuya le front. En cette minute suprême il croyait
déchiffrer toutes les énigmes: son acharnement, sa foi malgré son propre
doute, et aussi des petits et des grands signes auxquels il n’avait pas su
prêter attention. Il revit son neveu dans le parc, enfonçant la lame de son
canif dans les arbres; il le revit saccageant les papiers dans son cabinet; il le
revit à cheval, la figure ensanglantée et riant; il entendit les histoires de
rapines racontées par les galopins du village; il s’expliqua le casse-tête, le
petit Quesnot éborgné, tout ce qu’ensuite avait raconté la lettre des
Jésuites...
Il y eut de l’épouvante et du triomphe dans le grand cri qu’il poussa:
—C’est un condottiere!
Sa sœur fit un geste pour lui mettre la main sur la bouche:
—Tais-toi!
Et tous les deux, comme envoûtés, restèrent, la tête basse, engloutis dans
leurs réflexions.
Au bout d’un long moment, approchant les fauteuils, ils se courbèrent de
nouveau sur les deux images.
—Et dire que nous ne savions pas!... murmura-t-il, car enfin, moi, je ne
croyais pas absolument ce que j’affirmais, dire que nous ne comprenions
pas que Laurent, que j’avais appelé comme ça sans savoir, c’était vraiment
Lorenzo, la répétition de notre premier ancêtre!
Elle parla si bas qu’il l’entendit à peine.
—Moi je le savais...
—Qu’est-ce que tu dis?... cria-t-il.
Elle continua, décomposée, haletante:
—Je le savais depuis... depuis ta lecture d’un soir. Tu te souviens?... Je
t’ai fait répéter ce passage?... Car... tu ne sais pas encore tout. La blessure
de Clémentine ne vient pas d’une chute. C’est Laurent qui l’a frappée, en
lui jetant son verre à la tête, un jour qu’il était entré à cheval dans la cuisine,
pour lui demander à boire...
Il écarquillait ses yeux myopes, tout en l’écoutant.
—Rien ne m’étonne, souffla-t-il, maintenant!
Alors, une sorte de lyrisme l’anima.
—Des Italiens, nous!... Toi!... Moi!... Nos parents!... Nos grands-
parents!... Nous, ces braves Normands encroûtés!... Mais qu’est-ce qui
dormait donc derrière notre bourgeoisisme de hobereaux tranquilles?
Enfin!... Tu n’es pas passionnée, toi!... Tu n’as pas l’air!... Et moi!... Et tous
les nôtres!... Pourquoi faut-il que ce petit... Qui sait?... C’est peut-être ce
mariage entre cousins qui a refait tout d’un coup le sang oublié du grand
passé, qui a refait un héros!
—Un héros!... répéta-t-elle amèrement.
—Oui, un héros!... s’emporta-t-il. Cet enfant-là, mais à une autre époque
que la pauvre nôtre, il aurait été chef, un grand chef! Il avait tout: la
violence, la fierté, le courage, l’autorité, la volonté, l’orgueil. Il était beau,
sain, dominateur. Il était né pour la gloire! Et voilà: dévoyé dans un temps
qui n’est pas le sien, il finit ou plutôt commence dans une maison de
correction!... Pauvre petit!
Elle fit entendre un rire désespéré.
—Ah! tu le plains, maintenant!
—Oui, je le plains! Car ce n’est pas un vrai vivant. C’est un réapparu!
Ils s’étaient tournés tous deux du côté de la cheminée. Le feu qui baissait
faisait passer par instants des ombres et des lumières sur leurs deux faces
profondément altérées. Un silence, encore une fois, les laissa plongés dans
les rêves. Alors, lentement, Jacques de Bonnevie, penché vers sa sœur,
articula tout bas, avec une espèce de curiosité terrifiée:
—Alice... Alice, dis?... Qu’est-ce que c’est... qu’est-ce que c’est donc
que cet enfant que tu as fait là?...
 XI

LE MAITRE

Elle avait prié son frère de ne pas montrer à l’abbé Lost la troublante
gravure, et, du reste, de ne plus jamais faire allusion à leur découverte.
Ainsi lui semblait-il jeter un voile de silence sur cette nouvelle angoisse.
«Coïncidence...» songea-t-elle au bout d’un mois.
Au bout de deux, elle était en plein doute.
Cependant, une fièvre agitait Jacques de Bonnevie.
Celui-ci venait de toucher du doigt les réalités. Il n’était plus dans le
songe. Il travaillait en pleine lumière. Que sa sœur ne voulût plus le suivre
ne le décourageait en rien.
Avec quelle impatience il attendait désormais ce neveu qu’il avait vu
partir avec tant de plaisir!
—Ote-le donc de cette sale boîte, qu’on le revoie, maintenant!
Une curiosité de savant devant sa découverte, curiosité palpitante,
implacable, presque monstrueuse, lui faisait souhaiter le retour rapide du
galopin qui l’avait tant exaspéré. Car il ne s’agissait plus du «sale gosse»
renverseur d’encriers et casseur de carreaux; il s’agissait d’une apparition
quasi surnaturelle.
Jacques de Bonnevie était fier de son petit condottiere comme s’il l’eût
forgé de ses propres mains, comme si, d’entre ses paperasses de vieux
maniaque, le deuxième Lorenzo Buonavita fût sorti tout vivant, comme si,
secouant ses livres, l’historien eût vu tomber d’entre les pages, en chair et
en os, son personnage, comme si, l’ayant pendant quinze ans appelé du fond
des Légendes, l’autre eût soudainement répondu: «Me voici!»
*
**
L’abbé Lost et son église furent le grand refuge de la mère douloureuse
pendant les longs mois qui vinrent, pleins de privation maternelle,
d’angoisse et d’anxiété.
Les lettres régulières de l’institution répétaient toutes la même chose.
Laurent ne modifiait en rien l’attitude qu’il avait prise. Son cœur continuait
à ne pas s’ouvrir. Mais il travaillait. Que pouvait-on demander de plus?
—Tant qu’il ne m’écrira pas lui-même, sanglotait Mᵐᵉ de Bonnevie, je
serai plus malheureuse que si je l’avais perdu!
—Suivez pieusement les chemins de votre calvaire... disait l’abbé.
Les neuvaines se succédaient, et aussi les dons pour les pauvres de la
paroisse. Ces sacrifices d’argent coûtaient tant à la regardante châtelaine qui
lui semblait devoir en être récompensée à la fin.
Son visage se transforma, vieillit. Son austérité devint presque ascétique.
—Depuis qu’ son gas est dans les collèges, disaient les gens du pays,
Mâme Carmin n’en gagne pas, marchez! On dirait bientôt d’un crucifix de
campagne!
*
**
Madame,
Voici donc accomplies les deux années exigées par nous pour améliorer
votre fils, et nous ne craignons pas de dire que nous l’avons, en effet,
amélioré, puisque, après les effroyables tempêtes du début, il est parvenu à
un tel point de domination sur lui-même que, jamais plus, nous n’avons eu
l’occasion de sévir contre lui, puisque, jamais plus, ne se sont renouvelés
ces châtiments extrêmement sévères, il faut l’avouer, sans lesquels notre
tâche d’éducateurs serait impossible près des sujets très spéciaux remis
entre nos mains.
Nous vous proposerions volontiers de garder votre enfant jusqu’à sa
majorité, mais plusieurs raisons nous conseillent de vous dissuader d’un tel
projet.
La première de ces raisons est que la santé du jeune garçon, malgré sa
constitution puissante, pourrait finir par s’altérer à force de réclusion, car
notre médecin dit qu’avec son tempérament et à l’âge où il arrive, le grand
air lui est désormais indispensable.
La seconde raison est qu’en poussant trop loin les choses, en
prolongeant outre mesure cet exil qu’on lui a toujours dit ne devoir durer
que deux ans, nous pourrions craindre, à la fin, quelque néfaste revirement
de ce caractère que seul un miracle de volonté maintient au calme; nous
redoutons, en tout cas, de voir s’accentuer et se durcir définitivement en lui
les sentiments d’inimitié, de rancune qu’il semble, dans son for intérieur,
nourrir contre les siens.
Enfin, la troisième raison est que, malgré la régularité de son travail,
nous avons tout lieu de croire que Laurent ne sera jamais apte à passer son
baccalauréat, vu le système adopté par lui. Travail passif ne mène pas bien
loin, et le pauvre enfant n’a jamais pu ou jamais voulu faire collaborer son
initiative personnelle au labeur tout mécanique qu’il fournit.
Nous pensons donc, Madame, qu’il vaut mieux, pour vous et pour votre
fils, ne pas persister davantage, et le reprendre près de vous tandis qu’il est
encore un enfant, tandis qu’il vient de mériter sa libération par deux ans
d’effort, tandis que la tendresse maternelle, enfin, peut avoir encore
quelque chance de reprendre ses droits sur cette jeune âme repliée.
Votre fils, Madame, va bientôt avoir quatorze ans. Il entre dans
l’adolescence. Il va retrouver près de vous sa liberté d’autrefois, et toutes
ces douceurs du foyer, qu’il saura mieux apprécier après son long séjour
ici. Peut-être, ayant pris parmi nous l’habitude, à défaut de l’amour du
travail, en découvrira-t-il les charmes une fois remis sous la coupe
bienveillante de ses maîtres précédents. Tout est possible avec une nature
comme la sienne. Quoi qu’il arrive, il a goûté le plaisir de la discipline
intérieure, et nous sommes presque sûrs que vous n’aurez plus à déplorer
ces éclats et ces scandales qui l’ont conduit jusqu’à nous.
Et si ses études scolaires doivent s’arrêter là, ne lui reste-t-il pas à
apprendre ce devoir, qui fut celui de ses pères, de gérer ses biens et de
veiller sur ses cultures?

Occupez-le beaucoup, Madame, dans le sens tout physique du mot. Qu’il

parcoure ses terres à cheval, qu’il ait devant lui l’espace, qu’il puisse peu à
peu, de sa propre initiative, s’intéresser à son domaine, qu’il ait le désir de
le diriger. Il a toutes les qualités qui font un maître. C’est là, Madame, qu’il
faut voir son salut et l’emploi de ses jeunes forces, si frémissantes derrière
les dehors qu’il a choisis parmi nous.

Laurent a besoin de triompher. Cet instinct orgueilleux l’a conduit

d’abord à triompher, en effet, des impulsions de son caractère violent, et
cette conquête n’est pas, somme toute, à regretter. La façon dont il a
supporté le régime de la maison est tout à son honneur, bien que nous
puissions déplorer avec vous la sécheresse où s’est obstiné son cœur
d’enfant. Mais, nous le répétons: à vous, Madame, de le reprendre petit à
petit et d’en refaire votre fils. Il y faudra des nuances qu’une mère saura
trouver mieux que quiconque: et cette belle tâche est désormais la vôtre.
C’est donc avec la plus grande confiance en l’avenir que nous nous
disposons à vous rendre votre enfant, heureux si nous avons réussi comme
nous en sommes sûrs, à le complètement modifier, pour le plus grand bien
des siens et de lui-même, avec l’aide de Dieu.
Nous attendons un mot de vous, Madame, et si votre avis est le même
que le nôtre, nous confierons Laurent de Bonnevie au surveillant dont il a
l’habitude, et qui ne le quittera qu’après l’avoir remis entre vos mains.
*
**
Les préparatifs qui bouleversaient tout le château, semblant annoncer
une fête, ne trompaient personne, cependant. Mᵐᵉ Carmin passait ses nuits à
sangloter; les servantes, muettes, arrondissaient des yeux effarés; le
jardinier grommelait; l’abbé Lost hochait la tête. Seul, l’oncle Jacques
montrait un visage joyeux, et se frottait les mains.
Après deux voyages au chef-lieu, Mᵐᵉ Carmin reçut une bicyclette toute
neuve; puis on vit arriver un cheval de selle, frais et de bonne race, qui prit
dans l’écurie la place vide du poney.
Roulée dans sa passion, la pauvre mère ne savait que faire pour réparer
les deux ans de martyre infligés à son enfant. De toute son âme, elle voulait
se faire pardonner, souhaitait reprendre ce petit qu’elle avait déçu.
Naïvement, elle fit refaire les plates-bandes abandonnées, couper l’herbe
de la grande pelouse et repeindre la cabane des cygnes. Elle fit aussi
changer le couvre-lit de la chambre de Laurent, et carder les matelas.
Enfin le grand jour vint. N’osant aller à la gare dans la crainte de
quelque camouflet public, elle envoya l’abbé Lost et son frère, dans la
victoria, chercher le collégien, ou plutôt le prisonnier.
Quand elle entendit la voiture tourner l’allée, il lui sembla que son cœur
s’écrasait sous les roues. Pâle et tremblante, elle ouvrit la porte vitrée qui
donne sur le perron, et se tint sur le seuil.
Elle ne s’élança que quand elle le vit descendre de la victoria. Changée
en pierre, elle l’attendit.
 Il monta les marches, suivi de l’oncle et de l’abbé. Il avait bien vu sa
mère, mais il ne se pressa pas.
Quand il fut devant elle, il ôta son chapeau, baissa les veux et ne fit pas
d’autre geste.
—Bonjour, maman...
Un frisson parcourut la mère. Ce n’était plus la voix haute, encore
entendue lors de la dernière entrevue. C’était une voix de quatorze ans, en
plaine mue déjà, rauque, déséquilibrée.
Elle l’embrassa sur les deux joues, nerveusement, sans plaisir. Comme il
était grand! Toujours gras, les paupières bouffies, les yeux rapetissés. Mais
on avait laissé repousser ses cheveux, qui recommençaient leurs grosses
boucles noires sur le front. Et, de les reconnaître, elle eut si grande envie de
pleurer qu’elle détourna la tête.
Il y eut un mouvement qui poussa tout le monde dans la salle à manger.
Là, l’enthousiasme de Jacques de Bonnevie éclata.
—Mais regarde-le donc! Est-il assez admirable avec ses belles
mâchoires, ses grands sourcils, ses yeux de capitaine, ses cheveux sculptés
comme un bronze de la Renaissance!
Il releva les boucles d’un revers de main, et, regardant fixement sa sœur:
—Et son front?... Hein, son front? Tu le vois?...
—Ce qu’il a surtout, corrigea doucement l’abbé Lost, c’est que ses
manières sont devenues parfaites! C’est un homme, maintenant. N’est-ce
pas, Laurent?
—Oui, monsieur l’abbé...
Il n’avait pas encore levé les yeux.
L’oncle Jacques se mit à rire.
—Gras comme un moine, par exemple!
Et, sur ces mots, il tressaillit, au souvenir de Carmine Buonavita, sorti du
couvent pour devenir condottiere. Une association d’idées le fit continuer:
—Et ton chant?
Alors l’enfant releva les paupières, et son regard fut tel que les autres
sentirent qu’ils n’étaient pas de taille à le supporter.
—Le chant?... C’est fini, mon oncle.
 Et cette petite parole sembla pour jamais enfouir dans l’irrémédiable
toute la beauté passée de cette voix d’archange que l’on ne devait plus
entendre, soprano sombré pour toujours dans les enrouements de la puberté.
En cet instant, Mᵐᵉ Carmin, une fois de plus, sentit qu’elle avait perdu
les deux dernières années de l’enfance de son fils, et qu’il n’avait pas été
près d’elle pour les vivre au grand air, magnifiquement.
Afin de ne pas éclater en sanglots, elle murmura, sans oser rien préciser:
—Il a besoin d’exercice, maintenant...
—Hein, ce sera bon, la liberté!... dit assez lourdement l’abbé.
—Oui, fit joyeusement, énigmatiquement, l’oncle Jacques, en route, à
présent pour la bonne vie!
Les servantes, doucement, étaient apparues à la porte, avançant leurs
trois têtes craintives, celle de Clémentine traversée par une balafre blanche.
—Bonjour, Monsieur Laurent... dirent-elles enfin.
—Bonjour...
Il regardait de nouveau par terre.
—Il est devenu doux comme une fille!... s’extasia l’abbé.
Et, fronçant les sourcils, furieux, tout à coup, l’oncle Jacques:
—Dites qu’il est devenu Jésuite, oui!...
Il secoua le garçon aux épaules.
—Allons! Allons!... Remue-toi un peu!... Et, d’abord, viens voir les
surprises de ta mère.
Laurent jeta de côté son regard qui ne voulait s’arrêter sur personne.
—Puis-je monter un instant à ma chambre?... demanda-t-il froidement.
Quand il fut sorti de la salle, toutes les voix parlèrent à la fois.
L’étonnement des servantes et celui de l’abbé, les exclamations de l’oncle
Jacques, un mélange de félicitations et de remarques assourdirent la
silencieuse mère. Puis l’abbé prit congé, les servantes se retirèrent.
—Ah!... le revoilà!...
L’oncle Jacques avait mis son bras au cou du petit.
—Viens! On a des choses à te faire voir!
Ils marchèrent tous trois le long des allées parfumées aux roses, sous les
verdures tachées de soleil et tremblantes, entre lesquelles la grande pelouse
apparaissait toujours, avec ses deux cygnes sur l’eau.
—Tu vois!... disait l’oncle Jacques, on à repeint leur cabane en ton
honneur!... Tu vois, on a mis des fleurs aux plates-bandes!... Tout ça c’est
pour toi, mon garçon! Dis un peu si l’on n’est pas heureux de te revoir!
Mais la mère, elle, ne prononçait pas un mot.
Elle ne parla que dans la cour où sont les écuries et la remise. On eût dit,
en vérité, que tout son cœur se donnait dans ces mots, articulés avec une
émotion inouïe:
—Tiens, Laurent, regarde! Cette belle bicyclette toute neuve, c’est pour
toi!... Tiens, regarde encore! Ce joli cheval-là, c’est ton cheval! Tu as bien
mérité de belles vacances! Tu auras tout ce que tu veux!
Il avait ouvert grandes ses étincelantes prunelles pour regarder les
merveilles. Une sorte de frémissement le secoua, qui sembla ressusciter son
âme et son corps, engourdis pendant deux ans dans l’hypocrite prison de la
«maison d’amélioration». Il se tourna tout entier vers sa mère tremblante,
l’écrasa d’un coup d’œil impérieux et sombre. Et, lentement, il prononça, de
sa rauque voix adolescente:
—Ce n’est pas tout ça que je veux, maintenant. C’est une auto.
 XII

LE SCANDALE

Depuis deux heures, elle cherchait en silence les raisons qu’elle

donnerait à son refus.
Laurent, remonté dans sa chambre, défaisait sa malle. L’oncle Jacques
était retourné chez lui.
Commencer ce premier dîner en tête-à-tête, après deux ans d’absence,
par des contestations, que c’était triste! Elle avait pensé tout prévoir, elle
avait cru faire de son mieux, et voici, cruelle déception, que l’enfant n’était
pas encore satisfait. «Une auto!... se disait-elle, épouvantée. D’abord, c’est
la ruine définitive; ensuite, c’est l’absence perpétuelle et sans contrôle. Où
ira-t-il avec ça?... Enfin, c’est la menace constante de l’accident. Je le
croirai toujours tué. Je ne vivrai plus!»
Elle ne pouvait pas lui dire ces trois choses, craignant de l’indisposer
encore contre elle. Elle chercha longtemps. Il n’était plus possible, à
présent, de le traiter comme un enfant. Il était le maître à la maison, maître
redoutable qui faisait tout trembler autour de lui.
Au moment de descendre à la salle à manger, elle trouva subitement. Et
quand ils furent assis face à face, Laurent, muet, regardant son assiette:
—Ecoute... commença-t-elle d’une pauvre voix entrecoupée, j’ai réfléchi
à ce que tu m’as dit tantôt. Moi, je ne demanderais pas mieux que de te
donner une auto, mais tu sais bien que tu ne peux obtenir ton brevet de
chauffeur qu’à partir de seize ans... Alors... si... si tu veux bien attendre
jusque-là... je... eh! bien!... je te promets que tu auras ce que tu désires. Je
m’y engage formellement.
Comme il ne relevait pas la tête, elle murmura, de même qu’autrefois,
lors de leur premier pacte:
—Est-ce entendu, Laurent?
Il ne la regarda pas.
—Bien, maman... répondit-il.
Et ce fut tout.
 Elle le dévorait des yeux, penchée. Que pensait-il? Lui en voulait-il de
ce qu’elle venait de dire? Songeait-il à quelque vengeance? Comme elle eût
préféré les violences de jadis à ce calme glacial qui lui faisait froid au cœur!
Elle essaya de parler d’autre chose, de lui raconter les petits événements
du village. Mais elle n’en tira plus un seul mot, et le silence tomba, qui dura
jusqu’à la fin du dîner.
Quand ils se levèrent de table, suivis des yeux par la servante ahurie:
—Bonsoir, maman...
—Tu montes déjà?... s’écria-t-elle douloureusement. Tu ne veux pas
venir au petit salon avec moi?... Il y a si longtemps que je ne t’ai vu,
Laurent!
Une fois encore, il répondit:
—Bien, maman.
Et quand ils furent assis chacun dans un des fauteuils de tapisserie, l’un
devant l’autre, au moment de reprendre sa couture, elle eut une envie
furieuse de se précipiter sur lui pour le couvrir de baisers, de lui demander
pardon, de se jeter à ses genoux. Ce n’était pas possible qu’il fût devenu ce
grand garçon aux yeux baissés, silencieux, sombre, et qui obéissait
passivement, amèrement, à la moindre parole.
Il sentit sans doute le regard tendre et désespéré dont elle l’enveloppait,
mais il ne fit pas un geste, ne releva pas se paupières. Et, se mordant les
lèvres pour ne pas pleurer à chaudes larmes, elle reprit tristement sa
couture, tandis que le silence immense du soir, autour d’eux, déferlait.
Au bout d’une demi-heure, il demanda doucement:
—Puis-je aller me coucher, maman?
—Mais certainement, mon chéri... Veux-tu que je monte avec toi pour
voir si tu as tout ce qu’il te faut dans ta chambre?
—J’ai tout ce qu’il me faut, maman...
Et, sur cette réponse, détournée comme son regard, il se leva.
—Bonsoir, maman...
Elle s’était levée aussi.
—Veux-tu que je t’embrasse, Laurent?...
Sa voix avait tremblé, pleine de larmes.
—Si tu veux, maman...
 Il la laissa faire, tandis qu’elle le serrait contre elle, si grand, presque
aussi grand qu’elle. Mais il ne lui rendit pas un baiser. A deux mains elle
l’avait pris aux tempes, fébrilement, essayant de forcer ses yeux. Et toute
son âme était là, proche, ardente, son âme de mère qui voulait entrer,
prendre, conquérir.
Qu’y a-t-il donc, dans le regard humain, qui donne ou qui refuse, et
pourquoi ceux qui ne veulent pas nous livrer leurs yeux nous font-ils si
mal? Quel est ce besoin que nous avons du regard, quel est cet échange qui
se fait entre les êtres, quel est ce contact qui se produit par la rencontre de
leurs prunelles, quelles sont ces deux électricités qui se cherchent, qui se
cherchent jusqu’à ce que l’étincelle ait jailli?
—Laurent, je t’en supplie, regarde-moi! Regarde-moi!
—Non, maman.
Elle laissa retomber ses mains. Et comme, sans bruit, sans se retourner, il
sortait du salon, elle alla s’effondrer sur son fauteuil, et, le visage dans la
paume, sanglota.
*
**
—Je m’invite!... annonça l’oncle Jacques, le lendemain, à l’heure du
déjeuner. Alice, fais mettre mon couvert!
Mais il fut surpris par le regard désespéré, les paupières rougies de sa
sœur. N’osant l’interroger, il baissa simplement la tête. «Est-ce que Laurent
aurait déjà recommencé?...» se demandait-il non sans un frémissement de
curiosité presque joyeuse.
Il ne savait pas que, dès l’aurore, Laurent était sorti de la maison. Mᵐᵉ de
Bonnevie, en proie à l’insomnie depuis son coucher, l’avait bien entendu
descendre les escaliers et pousser les barres. Elle l’avait même, cachée
derrière son rideau, regardé s’éloigner dans le parc; et l’oreille aux écoutes,
elle avait guetté les bruits, espérant entendre les sabots du cheval marteler le
sol, comme au jour de son premier effroi. Mais seul le silence du petit matin
avait rempli son ouïe aux aguets. Et, grelottante, elle avait fini par se
recoucher. «Sans doute, il aura préféré la bicyclette pour commencer...»
Où donc était-il parti, de si bonne heure et tout seul?
Mon Dieu! ne prendrez-vous pas en pitié cette martyrisée dont la bouche
desséchée murmure tant de prières? Ecoutez comme elle espère encore
malgré tous les déboires! Simple femme revêche et sans élan, la sublime
maternité va jusqu’à faire d’elle un poète. Elle pense aux forces de la nature
que jamais elle n’a contemplée ni sentie. Elle compte sur l’air du parc natal,
sur les fleurs, sur le ciel, sur les cygnes dans le bassin, sur la douce herbe,
sur le sous-bois et ses émeraudes, elle compte sur les arbres aux branches
tordues dans le ciel, aux racines tordues dans la terre, pour reprendre son
fils, pour l’enraciner de nouveau, lui aussi, dans son terroir originel. Elle
demande aux nuages, aux feuilles, aux cailloux de parler pour elle. Elle veut
que l’espace, que l’air lui caressent les joues au passage, soient pleins de
voix persuasives. Elle invoque la race défunte, elle demande aux enterrés de
la famille d’être des fantômes éloquents. Elle cherche des aides sur la terre
comme elle en cherche dans l’inconnaissable. Elle appelle à elle toutes les
puissances de ce monde et de l’autre. Elle désire, elle croit. Cela, mon Dieu,
n’est-il pas, à la fin, digne de pitié?

Dès qu’elle avait pu se lever sans déconcerter les habitudes de la maison,

elle s’était dirigée, cœur battant, mains fiévreuses, vers les écuries et
remises. Et tandis qu’elle avançait dans l’allée, sa souffrance habituée
inventait ce nouveau supplice: «Il n’aura pas voulu de mes cadeaux. Je vais
trouver le cheval dans son boxe et la bicyclette dans la remise...»
La main sur la porte, au moment de la surprise, quelle qu’elle fût,
frémissante et malade, elle avait hésité quelques secondes. Ouvrir, et savoir!
Encore un instant de répit avant la joie ou le chagrin...
Un hennissement du cheval l’avait glacée.
—Ah! le cheval est là!...
Puis:
—C’est qu’il a plutôt pris la bicyclette, alors....
Brusquement elle avait ouvert, s’était précipitée. Et tout de suite elle
avait vu dans son coin, guidons brillants dans l’ombre, la machine que nulle
main n’avait dérangée.
—Eh bien, voilà... Je le savais d’avance. Il n’en a pas voulu, voilà tout, il
n’en a pas voulu...
*
**
 Quand il entra dans la salle à manger, l’oncle Jacques s’avança
vivement.
—Bonjour, Laurent!...
—Bonjour, mon oncle...
Il fit un pas vers sa mère.
—Bonjour, maman...
Elle ne l’embrassa pas.
—Tu as bien dormi?... fit-elle avec effort.
Ses yeux rouges, ses joues creuses disaient sa nuit. Ils se mirent à table,
l’oncle Jacques se frottant les mains.
—Eh bien!... ta promenade?.. Agréable?...
—Oui, mon oncle...
—Et le patelin?... Toujours le même?...
—Oui, mon oncle...
—Tu as été à bicyclette?
—Non, mon oncle!
—A cheval, alors?
—Non, mon oncle.
Le vieux célibataire donna sur la table un grand coup. Imitant le ton du
garçon:
—«Oui, mon oncle... Non, mon oncle...» C’est tout ce que tu sais dire,
maintenant?
Plus froidement, plus poliment, le petit prononça:
—Oui, mon oncle!
Et malgré tous ses efforts, Jacques de Bonnevie, pendant tout le
déjeuner, n’en put rien tirer d’autre.
Il retourna chez lui dans un état d’extrême exaspération, et l’on ne le
revit pas pour le dîner. Cependant, il avait dit à sa sœur:
—Ça lui passera, ne te fais pas de bile. Il est encore enjésuité, mais le
grand air et l’exercice feront leur effet d’ici peu, sois tranquille!
Et la mère s’accrocha, reconnaissante, à cet espoir.
Laurent avait passé son après-midi dans le parc, cherchant des branches
souples pour en faire arc et flèches. Il n’acceptait décidément ni le cheval ni
la bicyclette.
—C’est formidable!... répétait l’oncle Jacques.
Pendant cinq ou six jours, celui-ci vint plusieurs fois dans la journée
s’informer de son neveu. Mais il n’y avait rien à lui raconter. L’enfant avait
organisé sa vie à sa façon. Il disparaissait dès l’aurore, revenait déjeuner,
disparaissait de nouveau, rentrait pour le dîner et se couchait en sortant de
table. Pour le reste, aux heures des repas, seul moment où le vit sa mère, il
gardait son silence farouche et sa tête basse.
—On n’en fera plus rien!... remarquait le tuteur avec dépit, comme s’il
eût souhaité des esclandres.
Et les mille avances qu’il faisait à l’adolescent chaque fois qu’il le
rencontrait à midi, le soir, restaient sans résultat.
Un matin (l’oncle Jacques avait-il guetté?), Laurent se trouva nez à nez
avec lui dans le parc.
—Ecoute, Laurent!
—Quoi, mon oncle?...
—J’ai quelque chose à te dire...
—Bien, mon oncle...
—Tu veux une auto, mon garçon? Eh bien! je te donnerai, moi, ton auto,
na!
Le souvenir du passé faisait sourire le bonhomme. Autrefois, le petit
était venu chez lui pour lui demander une bicyclette. Que ne l’avait-il
donnée! Que n’avait-il compris ce qu’était cet enfant vertigineux qu’il avait
repoussé comme un gamin ordinaire!
—Eh! bien! Laurent?... ça te va?... Tu la veux, ton auto?... Tu la veux
tout de suite?
L’autre ne manifesta même pas quelque surprise devant cet excès de
générosité de la part de son ancien ennemi. Avec cet air fuyant qu’il avait
désormais, il répondit, poli jusqu’à l’insolence:
—Non, merci, mon oncle...
Et, tournant les talons, il disparut dans les profondeurs du parc.
*
**
 Les vacances se terminaient. Mᵐᵉ Carmin ne savait comment s’y prendre
pour demander à Laurent quelles étaient ses intentions quant à la reprise du
travail. Elle craignait également les deux phrases laconiques qu’il pouvait
lui répondre, seules paroles qu’elle connût de lui, maintenant: «Bien,
maman...» ou: «Non, maman...» Car, dans l’une ou l’autre, il y avait autant
de révolte et de haine.
Une lâcheté désolée la fit reculer au dernier moment. Elle pria donc
l’abbé Lost à déjeuner, un jour. L’ayant vu la veille, elle lui avait expliqué la
mission dont elle le chargeait. Par ailleurs, l’abbé souffrait de ne plus jamais
voir Laurent à la messe. «Qu’est-ce que vous voulez que j’y fasse?... disait
Mᵐᵉ Carmin. Ils ont dû le saturer, là-bas. Il faut craindre, si l’on veut le
forcer, de le voir prendre aussi la religion en grippe...»
L’abbé Lost était bien trop fin pour ne pas comprendre. «Le bon Dieu
fera pour le mieux...» soupirait-il.
Comme ce déjeuner s’achevait:
—Laurent, dit l’abbé, j’ai à te parler. Veux-tu que nous passions tous
deux dans le petit salon?
Mᵐᵉ Carmin s’était esquivée.
—J’irai tout droit au but... commença le prêtre. Voilà: les vacances vont
être finies dans quelques jours. Tu en as bien profité, si j’en juge par ta
mine. Maintenant, il s’agit de te remettre à la tâche. Tu n’as que quatorze
ans. Tes études ne sont pas finies. Veux-tu que nous recommencions à
travailler ensemble comme autrefois, avec l’aide de monsieur l’instituteur?
—Non, monsieur l’abbé.
Le curé, saisi, tâcha de n’élever pas la voix.
—Regarde-moi. Tu ne veux pas me regarder?... Soit. Donc, cela ne te
plaît pas de travailler de cette façon-là?
Il prit une inflexion très douce pour déguiser sa menace.
—Tu aimes peut-être mieux retourner dans les collèges, avec des
garçons de ton âge?
Brusquement, Laurent le regarda, lui enfonça ses yeux, comme deux
lames, jusqu’au plus profond de l’être. Et ce fut quelque chose de tel que le
prêtre recula comme s’il avait vu Satan.
—Non, monsieur l’abbé!
 Pris de peur, comme les autres, l’abbé Lost se sentit pâlir. Il essaya de
sourire et même de rire, fit entendre quelques mots sans suite, puis enfin,
répondit fort clairement:
—C’est bien, mon enfant.
Un instant plus tard, il était près de Mᵐᵉ Carmin. «Il ne veut pas...» dit-il
simplement. Et il n’y eut pas d’autres explications.
Alors ils cherchèrent ensemble ce qu’ils allaient faire.
—Surtout, dit la mère, n’allons pas lui parler de s’occuper des terres; car
cela suffirait pour l’en dégoûter à jamais. Peut-être, en le laissant tranquille,
qu’il y viendra tout naturellement de lui-même.
—Il ne fera plus que ce qu’il voudra... dit rêveusement le curé.
—Alors, laissons-le... murmura-t-elle, épouvantée. Le voilà devenu
calme et régulier, qu’est-ce que nous pouvons lui demander de plus?...
*
**
Il changeait. Il avait encore grandi, sa mauvaise graisse s’était fondue,
son teint redevenait clair. Mince et beau, pâle et brun, une petite ombre
apparaissait au-dessus de sa bouche trop rouge, épaisse comme un fruit.
Les quatre saisons se succédèrent lentement sans amener rien de
nouveau dans la vie singulière de ce jouvenceau silencieux, dont personne
ne savait plus rien. Que faisait-il tout le jour, où disparaissait-il? On savait
par le village que jamais plus il n’avait même regardé ses anciens
compagnons, ceux qui l’avaient vendu. Pas de traces d’une violence
quelconque. Mais on l’avait vu se promener seul dans la campagne, fort
loin du château, longues courses qu’il faisait à pied, puisqu’il n’avait pas
plus accepté la bicyclette que le cheval achetés pour lui.
Et, confinée dans son enfer intérieur, Mᵐᵉ de Bonnevie continuait sans
rien dire sa vie ardente et lamentable, sa vie rongée par le chagrin.
Un des premiers jours de l’été—Laurent allait avoir quinze ans,—une
femme, une paysanne, se présentant à la porte du château, dit qu’elle voulait
parler aux maîtres.
Mᵐᵉ de Bonnevie, qui cousait à la fenêtre ouverte du petit salon, ayant
près d’elle son frère, lequel, parfois, venait lui tenir compagnie, entendit de
loin le colloque, et se mit à trembler. Un pressentiment l’avertissait qu’il
allait être question de Laurent.