Cancers du sein
localement avancés
Olivier Tredan
La grande hétérogénéité du cancer du sein, au
niveau biologique, se traduit, lors de la présen-
tation clinique, par une grande hétérogénéité
de manifestations cliniques. Depuis la généra-
lisation du dépistage de masse par mammogra-
phie, la découverte des tumeurs du sein se fait
souvent avant l’apparition des signes cliniques.
Néanmoins, le cancer est parfois diagnostiqué
à un stade avancé, soit par négligence, soit
parce que la patiente refuse d’accepter l’évi-
dence d’une tumeur (consultation tardive lors-
que les symptômes deviennent insupportables),
soit parce qu’il s’agit d’une forme histobiologi-
que agressive d’évolution rapide. Ces différen-
tes formes cliniques ont des présentations et
des évolutions distinctes. De façon caricatu-
rale, la prise en charge d’une tumeur hormono-
sensible (avec présence de récepteurs hormonaux)
qui évolue à bas bruit depuis plusieurs années
est à opposer à la prise en charge d’une tumeur
inflammatoire, rapidement évolutive, avec des
critères histologiques de mauvais pronostic.
Nous distinguons donc dans ce chapitre les
cancers du sein dits « négligés » et les cancers
inflammatoires, puis nous détaillons la prise
en charge médicale initiale de ces différentes
tumeurs. En cas d’évolution favorable après le
traitement médical initial (chimiothérapie ou
hormonothérapie), la prise en charge thérapeu-
tique locorégionale (chirurgie radicale ou
chirurgie conservatrice, curage axillaire com-
plet, radiothérapie postopératoire) est compa-
rable au traitement des formes non localement
avancées.
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Chapitre 16
Différentes formes de cancers
localement avancés
Cancers du sein dits « négligés »
Il s’agit en fait d’un carcinome mammaire de pré-
sentation classique mais dont le traitement est
retardé par la patiente elle-même ; la tumeur
déformant le galbe du sein, voire infiltrant la peau
est volontairement cachée par une patiente crai-
gnant le diagnostic (qu’elle a le plus souvent déjà
compris) et la prise en charge médicale. Le pro-
nostic est directement lié au stade de découverte
et la prise en charge thérapeutique est adaptée.
Diagnostic positif
Il est le plus souvent évident : la tumeur déforme
le sein, infiltre la peau, l’ulcération est fréquente ;
la présence d’adénopathies axillaires volumineu-
ses plus ou moins fixées doit être recherchée sys-
tématiquement. Il est important d’obtenir, par
l’interrogatoire, une notion de durée d’évolution.
Une microbiopsie à l’aiguille de 16 ou 18 gauges
suffit à affirmer le diagnostic histologique et à
déterminer les récepteurs hormonaux et l’expres-
sion du récepteur HER2. La découverte au stade
métastatique osseux n’est pas rare et avant toute
décision thérapeutique, un bilan d’extension doit
être réalisé, comprenant un scanner thoraco-
abdomino-pelvien et une scintigraphie osseuse.
La place de la scintigraphie au 18-FDG dans cette
situation est en cours d’évaluation.
 Partie III. Prise en charge du cancer du sein
Histologie
Les tumeurs localement avancées n’ont pas de
particularités histologiques : il s’agit le plus sou-
vent de carcinomes canalaires infiltrants assez
bien différenciés, expliquant cette croissance
lente, sans extension métastatique. Les récepteurs
hormonaux sont le plus souvent positifs. Cette
forme de tumeur évoluant lentement est très dif-
férente, sur le plan pronostic, de la forme inflam-
matoire et même si la présentation clinique est
parfois très proche.
Cancers inflammatoires
Le cancer du sein inflammatoire constitue une
entité clinique rare. Sa fréquence, estimée de 2 à
5 % des cancers du sein, semble en augmentation
dans les dernières études nord-américaines et son
âge moyen de survenue n’est pas différent de celui
du cancer du sein « classique ». Contrairement à ce
qui a longtemps été rapporté, il n’est pas plus fré-
quent chez la femme jeune. Le diagnostic de lésion
inflammatoire repose avant tout sur la clinique et
sa prise en charge doit être multidisciplinaire. Si
les traitements des cancers du sein ont amélioré le
pronostic de cette maladie, sa forme inflamma-
toire reste un défit thérapeutique avec des taux de
survie inférieurs à 50 % à 5 ans.
Diagnostic positif
Le diagnostic de tumeur inflammatoire est avant
tout clinique.
L’interrogatoire doit porter sur les antécédents
récents : piqûre, blessure pouvant expliquer un
tableau inflammatoire local. La patiente décrit l’ap-
parition d’une tuméfaction mal limitée, d’évolu-
tion rapide avec apparition d’une rougeur localisée
ou étendue à l’ensemble du sein. Le signe caracté-
ristique est lié à l’infiltration œdémateuse du derme
constituant la classique « peau d’orange ».
À l’examen clinique, on peut donc observer :
• une tumeur mal limitée ;
• une rougeur limitée ou non au site tumoral ;
• une augmentation de la chaleur cutanée ;
• un œdème cutané ou peau d’orange ;
• une douleur inconstante ;
• la présence d’adénopathies axillaires palpables,
qui est fréquente.
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Le cancer du sein inflammatoire est dit en « pous-
sée évolutive » et possède une classification spéci-
fique : PEV pour poussée évolutive, décrite par
l’Institut Gustave-Roussy. L’infiltrat cutané le
classe d’emblée en T4 et le caractère évolutif
« inflammatoire » est traduit comme suit :
• PEV 0 : pas de caractère inflammatoire ;
• PEV 1 : tumeur ayant doublé de volume en
6 mois ;
• PEV 2 : signes inflammatoires localisés à une
partie du sein ;
• PEV 3 : aspect inflammatoire intéressant tout le
sein.
Cette classification PEV permet de différencier les
tumeurs rapidement évolutives des tumeurs négli-
gées ou présentant des nodules de perméation,
toutes classées en T4, dans la classification TNM.
Après une évaluation locale précise de la tumeur,
l’examen clinique s’efforce de mettre en évidence
d’éventuelles métastases, les formes d’emblée
métastatiques n’étant en effet pas rares.
La mammographie est souvent prise en défaut et
parfois difficilement réalisable du fait de la dou-
leur et de l’œdème. La tumeur, mal limitée, est
difficilement identifiable et ne laisse apparaître
qu’une asymétrie de densité ; l’œdème cutané se
traduit par un épaississement du derme en mam-
mographie. La présence de microcalcifications
poussiéreuses, hétérogènes, est inconstante mais
permet alors d’éliminer un épisode inflamma-
toire. L’échographie montre de manière incons-
tante une tumeur aux contours flous et surtout
une modification de l’épaisseur cutanée liée à
l’infiltration œdémateuse avec parfois une dilata-
tion des lymphatiques. L’IRM mammaire est en
cours d’évaluation dans cette indication.
Diagnostics différentiels
Les diagnostics différentiels à rechercher sont la
mastite inflammatoire ou l’ectasie galactophori-
que sécrétante (correspondant à l’engorgement
d’un arbre galactophorique). Sa survenue est sou-
vent plus brutale, s’installant en 48 heures et s’ac-
compagnant d’une douleur importante. L’œdème
cutané est limité à l’arbre galactophorique concerné
et le diagnostic est porté sur la cytologie quand elle
permet d’évacuer un liquide puriforme, ponction
qui soulage très rapidement la douleur. Si la ­ponction

est peu contributive, seule la biopsie et l’analyse
histologique permettent d’éliminer le carcinome
mammaire.
La mastite à plasmocyte est une entité rare, elle
correspond au stade évolué de la mastite inflam-
matoire, se présentant cliniquement comme un
cancer inflammatoire, le diagnostic est posé par
l’histologie qui décrit la présence de cellules plas-
mocytaires en grand nombre dans la paroi des
canaux très épaissis.
Histologie
Le diagnostic formel est donné par l’histologie
qui doit être obtenue par prélèvement microbiop-
sique couplé à une biopsie cutanée. Le type histo-
logique de loin le plus fréquent est le carcinome
canalaire infiltrant peu différencié, les formes
lobulaires ou tubuleuses sont exceptionnelles. Le
grade histopronostique selon SBR est de III dans
45 à 75 % des cas selon les séries témoignant d’une
évolutivité tumorale importante. Les récepteurs
hormonaux sont moins souvent positifs que pour
les tumeurs de présentation classique (44 % versus
66 % dans l’étude de Paradiso). La biopsie cutanée
retrouve des emboles lymphatiques dermiques
dans 60 à 70 % des cas.
Bilan d’extension
Il est indispensable et doit être complet car les
­formes métastatiques d’emblée sont fréquentes
(près de 50 % au diagnostic). Il comprend un scan-
ner thoraco-abdomino-pelvien, une scintigraphie
osseuse, une imagerie cérébrale en cas de sympto-
matologie neurologique.
Prise en charge thérapeutique
néo-adjuvante
Principe de la chimiothérapie
préopératoire
Pour les tumeurs du sein inflammatoires ou pour
les cancers localement avancés et négligés, la
chimiothérapie première est le traitement initial
de référence. Le rationnel biologique pour l’utili-
sation de la chimiothérapie avant tout geste théra-
peutique locorégional s’appuie sur la nécessité
d’éliminer précocement les micrométastases dis-
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Chapitre 16. Cancers du sein localement avancés
séminées. En effet, il semble (dans des modèles
précliniques) que la prolifération des cellules can-
céreuses au sein de ces micrométastases puisse
être favorisée par des facteurs de croissance sécré-
tés lors de la chirurgie de la tumeur mammaire.
Par ailleurs, la prise en charge chimiothérapique
rapide (c’est-à-dire la précocité du traitement sys-
témique) permet un meilleur contrôle antitumo-
ral pour les lésions volumineuses. Elle permet
d’évaluer la chimio-sensibilité de la tumeur et
permet surtout d’augmenter les chances de réali-
ser par la suite une chirurgie avec conservation
mammaire. En contrepartie, la chimiothérapie
néo-adjuvante retarde le geste locorégional poten-
tiellement curateur (il existe un risque de progres-
sion tumorale sous chimiothérapie), augmente
parfois les risques de complications chirurgicales
et brouille l’évaluation de facteur pronostique
classique, comme l’atteinte ganglionnaire axil-
laire. En fait, le principal objectif de la chimiothé-
rapie néo-adjuvante est le même que celui de la
chimiothérapie adjuvante. Il s’agit d’augmenter la
survie des patientes (survie sans rechute et survie
globale). Ainsi, quelques études ont comparé la
survie des patientes traitées par chimiothérapie
adjuvante et celles traitées par chimiothérapie
néo-adjuvante. En reprenant toutes ces études, il
n’apparaît pas de différence statistiquement signi-
ficative entre les deux populations en termes de
risque de récidive à distance ou de décès [1].
Il existe quelques facteurs, dans la littérature, qui
permettent de sélectionner les patientes suscepti-
bles de répondre favorablement à la chimiothéra-
pie première. Ainsi, les tumeurs ayant un taux
élevé de prolifération cellulaire (tumeur de haut
grade, sans récepteurs hormonaux, avec un taux
élevé du marqueur Ki67) présentent plus souvent
une régression tumorale complète que les tumeurs
ayant un index de prolifération faible (type lobu-
laire ou grade 1). Le taux de réponse complète his-
tologique est plus fréquent chez les femmes jeunes
ayant des tumeurs de petite taille. Pour évaluer la
réponse tumorale, l’examen clinique est souvent
peu précis (variabilité interindividuelle) et est mal
corrélé à la réponse histologique ou à la survie.
Lorsque cet examen clinique est couplé à la mam-
mographie, il permet d’améliorer la prédiction de
la réponse histologique. Cependant, le résidu
tumoral est souvent surestimé. Plusieurs études
évaluent actuellement l’apport des différentes
techniques d’imagerie mammaire fonctionnelle
 Partie III. Prise en charge du cancer du sein
(IRM de perfusion, scintigraphie au 18-FDG,
spectroscopie…) avant et après la chimiothérapie
néo-adjuvante pour caractériser la réponse anti-
tumorale. Leur intérêt dans la pratique courante
reste donc incertain. L’IRM mammaire permet
souvent de bien évaluer les lésions suspectes pour
discuter, après la chimiothérapie, la décision de
conservation mammaire [2]. Quoi qu’il en soit, le
traitement néo-adjuvant nécessite une étroite col-
laboration entre les différents acteurs de la prise
en charge thérapeutique (chirurgiens, oncologues,
radiologues). L’évaluation de l’évolution tumo-
rale sous traitement doit être régulière ; la straté-
gie doit être modifiée rapidement en cas de
progression tumorale. La décision de conserva-
tion mammaire dépend de plusieurs critères,
incluant la taille et la localisation tumorale, la
présence de lésions multiples, d’œdème cutané ou
d’adhérence.
Il faut particulièrement souligner que le taux de
réponse complète histologique est un facteur
indépendant de survie des patientes [3].
Types de chimiothérapie
préopératoire
Les essais cliniques ayant évalué la chimiothéra-
pie néo-adjuvante sont peu nombreux. La plupart
utilisent le taux de réponse complète histologique
comme objectif principal de l’étude. L’amélioration
de la survie reste pourtant l’objectif principal de
cette stratégie thérapeutique. Les schémas de
chimiothérapie contiennent donc des molécules
ayant déjà prouvé leur efficacité en situation adju-
vante (c’est-à-dire celles qui permettent une amé-
lioration de la survie sans maladie et de la survie
globale en postopératoire). La plupart des proto-
coles sont donc composés d’anthracyclines (doxo-
rubicine ou épirubicine). L’utilisation de quatre
cures de doxorubicine (60 mg/m2) associée à du
cyclophosphamide (600 mg/m2) – schéma AC, a
été testée en particulier dans cette situation [3]. Il
permet, à lui seul, d’obtenir des réponses complè-
tes histologiques dans 5 à 10 % des cas. La survie
sans rechute et la survie globale sont identiques
lorsque cette chimiothérapie est utilisée avant ou
après la chirurgie. Avec l’arrivée des taxanes, et
notamment du docétaxel, le taux de réponse com-
plète histologique a été largement (et statistique-
ment) amélioré [4]. Ainsi, dans l’étude du National
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Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project –
NSABP (étude B27), il a été montré que le taux de
réponse complète histologique est de 26 % avec
l’utilisation d’une combinaison de quatre cures
d’AC suivies de quatre cures de docétaxel. Dans
64 % des cas, les patientes ont bénéficié d’une
chirurgie de conservation mammaire [3]. Dans
cette étude, l’ajout du docétaxel permet égale­ment
d’améliorer la survie sans maladie. Les protocoles
à base de FAC (5-fluoro-uracile, adriamycine,
cyclophosphamide), FEC (5-fluoro-uracile, épiru-
bicine, cyclophosphamide), TAC (docétaxel, adria­
mycine, cyclophosphamide) et ET ­(épirubine,
docétaxel) sont d’usage courant.
Pour les patientes qui présentent des tumeurs avec
une surexpression de la protéine HER2 (ou une
amplification du gène CerB2), l’utilisation du
trastuzumab est indispensable. En effet, le taux de
réponse complète histologique double lorsque les
patientes reçoivent du trastuzumab (en comparai-
son avec les patientes qui ne reçoivent pas de tras-
tuzumab) [5].
Hormonothérapie préopératoire
Les principes de l’hormonothérapie néo-adju-
vante sont les mêmes que ceux de la chimiothéra-
pie néo-adjuvante : traitement précoce de la maladie
micrométastatique, évaluation de la sensibilité
aux traitements et diminution du volume ­tumoral,
dans le but éventuel de réaliser une chirurgie
conservatrice. Or, pour les mêmes objectifs, l’hor-
monothérapie a l’avantage d’être beaucoup moins
toxique. Ainsi, une des cibles privilégiées pour ce
genre de traitement est la personne âgée et/ou
­fragile. Le cancer du sein diagnostiqué à un stade
avancé par négligence, avec des facteurs histo­lo­
giques de bon pronostic, possédant une richesse
importante en récepteurs hormonaux, est égale-
ment un bon candidat à une hormonothérapie
première. De même que pour l’hormonothérapie
adjuvante, seules les femmes ayant des tumeurs
exprimant des récepteurs hormonaux peuvent
bénéficier de l’hormonothérapie néo-adjuvante [6].
Les premières patientes traitées par hormonothé-
rapie néo-adjuvante (tamoxifène) datent du début
des années 1980. À partir des années 1990, les
inhibiteurs d’aromatase ont été testés dans cette
indication. Il existe donc quelques essais de phase
III ayant comparé le tamoxifène et les inhibiteurs
 Chapitre 16. Cancers du sein localement avancés
d’aromatase en double aveugle. Ainsi, il apparaît
que 4 mois de traitement par tamoxifène ou par
létrozole aboutissent à un taux de réponse, res-
pectivement, de 36 % et de 55 % [7]. Il n’y a pas
pour l’instant de données fiables quant à la survie
des patients traitées par hormonothérapie pre-
mière. Par ailleurs, pour évaluer la réponse à l’hor-
monothérapie, plusieurs semaines sont nécessaires.
Il n’y a pas, à l’heure actuelle, de recommanda-
tions claires en cas d’échec de l’hormonothérapie
(chimiothérapie de rattrapage ou chirurgie ?). De
plus, en pratique, se pose parfois la question de la
chimiothérapie adjuvante après un traitement
­initial par hormonothérapie néo-adjuvante. Là
encore, les recommandations dans ce domaine
sont incertaines.
Bibliographie
[1] Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus
adjuvant systemic treatment in breast cancer : a meta-
analysis. J Natl Cancer Inst 2005 ; 97 : 188-94.
141
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 03/06/2013 par SCD Paris Descartes (292681)
[2] Balu-Maestro C, Chapellier C, Bleuse A et al. Imaging
in evaluation of response to neoadjuvant breast
­cancer treatment benefits of MRI. Breast Cancer Res
Treat 2002 ; 72 : 145-52.
[3] Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD et al. Preoperative
chemotherapy : updates of National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27.
J Clin Oncol 2008 ; 26 : 778-85.
[4] Diéras V, Fumoleau P, Romieu G et al. Randomized
parallel study of doxorubicin plus paclitaxel and
doxorubicin plus cyclophosphamide as neoadjuvant
treatment of patients with breast cancer. J Clin Oncol
2004 ; 22 : 4958-65.
[5] Untch M, Rezai M, Loibl S et al. Neoadjuvant treat-
ment with trastuzumab in HER2-positive breast
cancer : results from the GeparQuattro Study. J Clin
Oncol 2010 ; 28 (12) : 2024-31.
[6] Anderson ED, Forrest AP, Hawkins RA, et al. Primary
systemic therapy for operable breast cancer. Br J
Cancer 1991 ; 63 : 561-6.
[7] Eiermann W, Paepke S, Appfelstaedt J et al. Preoperative
treatment of postmenopausal breast ­cancer patients
with letrozole : a randomized double-blind multicenter
study. Ann Oncol 2001 ; 12 : 1527-32.