INSTITUT SUPERIEUR PRIVE DES SCIENCES DE LA SANTE, SOUSSE

Agrément N°10/2001

Evaluation de stage d’été

Hôpital : ……………………………………………………………………………………………………

Service : ……………………………………………………………………………………………………

Surveillant du Service : ……………………………………………………………………………………………………

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Nom et Prénom de l’étudiant (e) : ………………………………………..…………………………………………………

Année : 2ème Année Sciences Infirmières

Période : Du …………/…………/ 20…….... Au …………/………..…/ 20…..…..

Cochez la case correspondante

Critères
Pas
Très Bien Bien Satisfaisant Insuffisant
d’opinion

Connaissances

Compétences et habiletés
techniques

Comportement

Relation avec l’équipe de soins

Cet (te) étudiant (e) progresse :

Evaluation
Lentement  Rapidement  Pas d’opinion
Validé Non Validé
Recommandation de validation
□ □

Signature et Cachet
 INSTITUT SUPERIEUR PRIVE DES SCIENCES DE LA SANTE, SOUSSE
Agrément N°10/2001

La Directrice de l’UPSAT, Sousse

A M ….. le …………………………......................................................…………………………

Hôpital ……………………………………………………………………………………...………

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Objet : Stage de formation pratique en soins infirmiers « Stage d’été »

J’ai l’honneur de vous adresser l’étudiant (e) ………………………………………………………………….………………

Inscrit (e) en 2ème Année Sciences Infirmières pour effectuer un stage hospitalier du ….……/………/……...
au ….……/……..../…..……..
Les objectifs de ce stage à ce stade de la formation sont surtout la maitrise :

- de la démarche de soins (en insistant sur la relation avec le malade et la collecte des données)
- de l’application des règles d’hygiène et de sécurité.
- des techniques de Nursing de base.

A la fin de ce stage, Je vous prie de bien vouloir me faire retourner le tableau ci-joint signé par vos soins, par
l’intermédiaire de l’étudiant (e).
Veuillez agréer, Monsieur/Madame, l’expression de mes sentiments les meilleurs.