Table ronde

La chirurgie « esthétique » de l’enfant

Gynécomastie de l’adolescent :
prise en charge médico-chirurgicale
C. Herlina, *, M. Bigorrea, C. Sultanb, C. Jeandelb, F. Parisb, G. Captiera, c
aChirurgie plastique pédiatrique, CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie,

avenue du doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier cedex 5, France

bEndocrinologie pédiatrique, CHRU Montpellier, France
cLaboratoire d’anatomie de Montpellier, France

1. Épidémiologie lescents souffrent pour la plupart de troubles anxio-dépressifs

La gynécomastie est une hyperplasie uni- ou bilatérale, non
tumorale et réversible de la glande mammaire chez l’homme. Il
s’agit d’une pathologie fréquente, elle touche environ 65 % des
adolescents de 14 ans [1].
Il faut la distinguer de l’apidomastie, composée quasi exclusive-
ment de graisse. Le taux d’obésité grandissant, son incidence est
en progression constante et devient un motif de consultation à
part entière [2]. Contrairement à cette dernière, la gynécomastie
est ferme, centrée sur l’aréole qui peut être élargie. Elle est le plus
souvent bilatérale et asymétrique [3]. Quand elle est unilatérale
(25 %) [4], elle est plus souvent douloureuse à la palpation que
dans les cas bilatéraux  [5]. Elle régresse dans 75  % des cas en
2 ans et dans près de 90 % à 3 ans [6]. Malgré cela, les formes les
plus sévères ont tendance à persister et à encourager le pédiatre
ou le chirurgien à traiter sans attendre ce délai qui est souvent
réduit à un an.
2. Étiologie – physiopathologie
au début de la prise en charge [9]. La gynécomastie est source
d’exclusion sociale et parfois de trouble de l’identité sexuelle. Il
paraît donc indispensable d’aborder la problématique du vécu
dès le début de la prise en charge et de proposer une aide psy-
chologique au cas par cas.
4. Bilan de première intention
L’examen clinique comprend  : recherche de prise de médica-
ments, d’un morphotype évoquant un syndrome de Klinefelter,
évaluation du stade pubertaire, palpation des testicules et de
l’abdomen et enfin la prise en pression artérielle.
Le bilan para-clinique comprend les dosages sanguins de testos-
térone, LH, FSH, HCG, Alpha-FP, enzymes hépatiques, kaliémie,
créatinine et prolactine s’il existe une galactorrhée.
Une échographie testiculaire est demandée systématique-
ment et une imagerie mammaire (mammographie, écho-
graphie ou IRM) dans les cas unilatéraux et/ou douteux à la
palpation.

Une étiologie est retrouvée dans 5 à 20  % des cas suivant les
séries [2,7]. Les causes sont nombreuses et bien connues [1-3,5-7].
La gynécomastie dite « idiopathique », la plus représentée chez
l’adolescent, reste un diagnostic d’exclusion. Elle semble être liée
à une conversion trop importante des androgènes surrénaliens
en œstrogènes pendant la journée lorsque la sécrétion de tes-
tostérone est basse. Le taux de la testosterone estradiol binding
globulin jouant un rôle dans le rapport de testostérone libre, elle
pourra jouer un rôle important [6,7].
3. Vécu – retentissement psychosocial
Les adolescents en demande de chirurgie esthétique ont une
vision correcte de leur aspect physique [8]. D’autre part, ces ado-
*Auteur correspondant.
e-mail : c-herlin@chu-montpellier.fr
5. Formes cliniques – classification
Il existe de nombreuses classifications. La plus utilisée en
France est la classification de Simon (3 stades) qui note surtout
l’existence d’un excès cutané voire d’une ptose qui condition-
nera assez souvent le choix de la technique chirurgicale. On
peut déplorer l’absence de prise en compte du type d’excès
(glandulaire, adipeux ou mixte) et de la taille de l’aréole qui
sont aussi des indicateurs importants de la prise en charge
chirurgicale.
6. Méthodes chirurgicales de traitement
Il existe des techniques médicales comme l’androstanolone qui
est parfois mal tolérée et dont l’efficacité peut être relative.
Les techniques chirurgicales les plus utilisées sont :
• les voies péri-aréolaires et hémi-aréolaire inférieure, idéales
pour les gynécomasties glandulaires ou mixtes. La voie

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Archives de Pédiatrie 2012;19:64-65

péri-aréolaire permet de corriger également une aréole large et/
ou un excédant cutané sans ptose importante ;
• la mastectomie vraie emportant l’ensemble cutanéo-
glandulaire en bloc avec repositionnement de l’aréole sous
forme d’une greffe. Cette technique à rançon cicatricielle élevée
est réservée aux ptoses importantes ;
• la lipoaspiration, comme en chirurgie esthétique, évitant les
cicatrices mais efficace que dans les formes adipeuses sans excès
cutané important, il faudra y associer un geste sur l’aréole si cela
est nécessaire ;
• les techniques de section à l’aveugle du type « Pull-Through »
très utilisées par les anglo-saxons, utiles pour les noyaux glandu-
laires rétro-mammelonnaires ;
• le «  shaver  » normalement utilisé en endoscopie, a été pro-
posé il y a environ 1 an par une équipe canadienne. Les résultats
rapportés par cette équipe et notre expérience montpelliéraine
sont probants.
Il existe néanmoins un risque non nul à segmenter une masse
glandulaire potentiellement porteuse d’un cancer. Certaines
équipes envoient le résidu aux anatomopathologistes qui réa-
lisent l’étude histologie sur les fragments. Il paraît raisonnable
néanmoins de privilégier les voies ouvertes en cas de doute radio-
logique et en cas de syndrome de Klinefelter, dont l’incidence des
cancers mammaires est 60 fois supérieure à la normale. En effet,
l’analyse d’une pièce opératoire non fragmentée est plus précise
et plus aisée. Se pose également la question aux États-Unis de
ne pas analyser systématiquement les pièces opératoires au vu
des risques faibles (1 %) et surtout dans un but d’économie de
santé [10].
7. Soins postopératoires – suivi
Les patients restent hospitalisés en moyenne 2 jours. Un drain
aspiratif peut être mis en place en cas de voie ouverte. Dans tous
les cas, un pansement est mis en place 10 jours, suivi du port d’un
vêtement compressif pendant 1 mois. Les douleurs postopéra-
toires sont peu importantes. Un arrêt de sport de 4 à 6 semaines
est prescrit.
Les adolescents en surpoids sont le plus souvent transformés
socialement par l’intervention qui leur permet de réintégrer les
activités sportives de groupe et la piscine. Le contrat de poids,
qui est une nécessité en chirurgie post-bariatrique, est illusoire
et inutile chez les adolescents. Le suivi est effectif à 1 an sauf en
cas de modifications morphologiques particulières.
Gynécomastie de l’adolescent : prise en charge médico-chirurgicale
8. Conclusion
La chirurgie de la gynécomastie est usuelle et représente une très
bonne indication de chirurgie esthétique de l’adolescent dont la
métamorphose physique accompagne l’indentification sexuelle.
Dans les formes invalidantes, le délai d’atteinte de régression n’a
pas lieu d’être. Il faut pouvoir proposer une solution chirurgicale
dès que la régression complète ne semble pas pouvoir être obte-
nue. De nombreuses techniques existent et doivent toutes être
maîtrisées par les équipes prenant en charge cette pathologie.
Les techniques indirectes, surtout combinées, semblent pouvoir
répondre à de nombreuses formes cliniques, sauf quand il
n’existe pas une macro aréole. Si la demande de correction est
importante, elle est corrélée à un très bon niveau de satisfaction
de ces patients. Le suivi post-opératoire est capital et participe à
la motivation des adolescents à reprendre une activité sportive
et/ou à la perte de poids.
Références
[1] Mahoney CP. Adolescent gynecomastia. Differential diagnosis
and management. Pediatr Clin North Am 1990;37:1389-404.
[2] Rosen H, Webb ML, DiVasta AD, et al. Adolescent gynecomastia:
not only an obesity issue. Ann Plast Surg 2010;64:688-90.
[3] Nydick M, Bustos J, Dale JH Jr, et al. Gynecomastia in adolescent
boys. JAMA 1961;178:449-54.
[4] Neuman JF. Evaluation and treatment of gynecomastia. Am Fam
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[5] Leclere FM, Spies M, Gohritz A, et al. La gynécomatie, ses étiologies
et sa prise en charge chirurgicale : y-a-t-il une différence entre les
cas bilatéraux et unilatéraux ? Ann Chir Plast Esthet 2008;53:255-61.
[6] Singer-Granick CJ, Granick MS. Gynecomastia: what the surgeon
needs to know. Eplasty 2009;9:e6.
[7] Fabié-Boulard A, Favre G, Gangloff D, et al. Gynécomastie. In:
Elsevier, ed. EMC Techniques chirurgicales – Chirurgie plastique
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Plast Reconstr Surg 2012;129:135e-41e.
[9] Kinsella C Jr, Landfair A, Rottgers SA, et al. The psychological
burden of idiopathic adolescent gynecomastia. Plast Reconstr
Surg 2012;129:1-7.
[10] Kwan D, Song DH. Discussion. Breast cancer incidence in adoles-
cent males undergoing subcutaneous mastectomy for gyneco-
mastia: is pathologic examination justified? A retrospective and
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