OBJECTIFS : TUBERCULOSE CHEZ L’ENFANT

Définir la tuberculose de l’enfant

Définition : La tuberculose de l’enfant est une infection due au bacille de Koch ou Mycobacterium
tuberculosis, survenant chez un individu âgé de 0 à 15 ans

Décrire les mécanismes pathogéniques de la tuberculose de l’enfant

1. Agent causal : Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch ou BK) plus souvent en cause
que Mycobacterium bovis et exceptionnellement Mycobacterium africanum.
2. Transmission : voie aérienne
3. Facteurs favorisants : précarité, difficultés d’accès aux soins
4. Pathogénie :

Le mode de transmission de l'infection tuberculeuse est le plus souvent aérien, rarement digestif ou
cutané. La lésion primaire ou nodule d'inoculation dans le parenchyme pulmonaire va le plus souvent
disparaître ou se calcifier. À ce site initial, les bactéries sont dirigées par les macrophages vers les
ganglions régionaux. C'est à ce stade que le risque de dissémination hématogène est le plus
important. La réponse immunitaire spécifique permet le plus souvent de stopper l'évolution,
l'infection restant alors latente. Une dissémination bacillaire occulte existe fréquemment durant
cette phase proliférative précoce avant que l'immunité cellulaire ne soit pleinement active. Les
cultures peuvent être positives à cette période chez les enfants asymptomatiques. Les adénopathies
hilaires demeurent la manifestation clinique dominante chez l'enfant. Dans la plupart des cas, cette
hypertrophie ganglionnaire ne s'accompagne pas de symptômes particuliers. Par convention, les
adénopathies asymptomatiques sont considérées et traitées comme une maladie active encore
appelée primo-infection tuberculeuse. Toutefois, aux plans physiopathologique, microbiologique et
de l'histoire naturelle, il est probable que ces adénopathies asymptomatiques soient plus indicatives
d'une infection récente que d'une maladie active. Cela pour dire que les signes radiologiques doivent
être interprétés avec prudence en l'absence de symptomatologie clinique.

Quand l'infection n'est pas contenue sur le site, la prolifération bacillaire peut entraîner une
contamination pulmonaire par rupture de la lésion primitive. Les nourrissons, les enfants VIH positifs,
ceux qui ont une baisse des défenses immunitaires sont les plus vulnérables à ce type d'évolution.
Les complications qui découlent de l'infection ganglionnaire sont plus fréquentes chez ces jeunes
enfants en raison de la taille des ganglions et de la petitesse des voies aériennes.

L'hypertrophie des ganglions lymphatiques peut entraîner une compression extraluminale. La

formation du tissu granulomateux, conséquence de phénomènes inflammatoires bronchiques, ou la
fistulisation de ganglions lymphatiques dans les lumières bronchiques peuvent générer une
obstruction endoluminale. Les signes radiologiques vont donc varier d'un emphysème lobaire ou
segmentaire en cas d'obstruction partielle à une atélectasie lobaire ou segmentaire en cas
d'oblitération totale.

Au contraire, les adolescents immunocompétents semblent pouvoir déclencher une réponse

immunitaire exagérée dans l'espoir de contenir l'agent infectieux. Cela produit une maladie de type
adulte dont les mécanismes immunologiques ne sont pas connus.

L'atteinte pulmonaire est influencée par la concentration et la virulence des bacilles aspirés.

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Elle varie de la condensation pneumonique transitoire, occasionnée par la réponse d'hypersensibilité
pure au bacille tuberculeux, à une pneumonie expansive et caséeuse s'étalant à un lobe ou à un
segment, entraînant ensuite une destruction du parenchyme et la formation d'une caverne.

Une maladie diffuse (miliaire) survient surtout chez le nourrisson et le patient immunodéficient. Elle
se traduit par l'association de signes radiologiques pulmonaires diffus (images micronodulaires
témoignant d'un syndrome interstitiel) et d'une altération majeure de l'état général.

La tuberculose pleurale est la conséquence de la rupture d'une lésion tuberculeuse sous-pleurale. La

plèvre peut être contaminée par contiguïté de la lésion pulmonaire, également par rupture d'un
ganglion lymphatique ou par dissémination hématogène.

L’allergie tuberculinique apparait environ 6 semaines après le contact infectant

Citer les circonstances de découverte de la tuberculose de l’enfant

Circonstances de découverte :

1. Dépistage systématique dans l’entourage d’un patient tuberculeux,

2. Symptomatologie évocatrice de tuberculose :
- Fièvre, altération de l'état général avec une asthénie importante, baisse de l'appétit et
amaigrissement, sueurs nocturnes,
- Toux persistante depuis plus de 2 semaines, bronchites ou pneumopathies surtout en
cas de récidive dans le même territoire.

Expliquer le test à la tuberculine chez l’enfant

Test à la tuberculine, positif :

L'intradermoréaction (IDR) à 10 unités de tuberculine reste l'examen de dépistage incontournable

utilisé en première intention chez l'enfant. La lecture a lieu 72 heures après l'injection intradermique
par la mesure du plus grand diamètre transversal de l'induration en millimètres. L'interprétation doit
tenir compte de plusieurs facteurs :

o L'âge est un élément déterminant. La réaction peut être moins importante chez le nourrisson,
surtout s'il existe une forme disséminée. C'est encore plus vrai dans les formes néonatales
précoces et congénitales, ou en cas de miliaire chez le patient immunodéprimé.
o Les autres causes de faux négatif sont nombreuses : immunodépression transitoire post virale
ou thérapeutique, tuberculose grave, malnutrition, etc…)
o On doit tenir compte également de problèmes techniques, que l'injection ait été trop profonde
ou la lecture trop tardive.
o Il faut apprécier le statut vaccinal :
- Une IDR supérieure à 5 mm chez un enfant non vacciné reflète une primo-infection
tuberculeuse
- Une IDR post vaccinale est le plus souvent inférieure à 10 mm.
o Il faut, de toute façon, savoir que, même chez un sujet vacciné, l'augmentation de taille d'au
moins 10 mm entre deux tests, ou une induration phlycténulaire fait suspecter une infection
tuberculeuse

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Enoncer les principes du traitement de la tuberculose de l’enfant

Traitement

1. Buts :
- Stériliser le foyer infectieux
- Prévenir les complications
- Arrêter la transmission de la tuberculose dans la communauté.
2. Moyens :

 Corticothérapie :
Prednisone : 2 mg/kg/jour jusqu’à 4 mg/kg/jour pour les enfants plus gravement atteints
avec un maximum de 60 mg/jour pendant 4 semaines. La dose est ensuite diminuée
graduellement sur une à deux semaines.
 Pyridoxine : 5-10 mg/kg/jour
 Autres classes thérapeutiques

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  Support nutritionnel : pour les nourrissons, il faut encourager l’allaitement jusqu’à 24
mois si possible
La prise des médicaments est quotidienne, le matin à jeun.

3. Indications du traitement
 Sujets contacts et infection latente
Bithérapie associant isoniazide à la posologie de 10 mg/kg par jour avant 2 ans et 5 mg/kg
par jour après et rifampicine à 10 mg/kg par jour pour une durée de 3 mois
 Tuberculose maladie
La durée du traitement est de 6 mois avec un schéma recommandé de 2 mois associant 4
antituberculeux (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol) et 4 mois de bithérapie
(isoniazide, rifampicine). Le suivi, le rythme des examens sont conditionnés par le type
d'atteinte pulmonaire ou extrarespiratoire. La corticothérapie peut être discutée en cas de
péricardite, de méningite, de miliaire et de compression bronchique chez le nourrisson. Une
durée de traitement de 9 mois est le plus souvent proposée pour les cas de méningite
En cas de méningite, d’obstruction des voies aériennes par les ganglions lymphatiques et de
péricardite tuberculeuse, donner des corticoïdes
 Forme grave de la tuberculose
Phase initiale du traitement : 4 antituberculeux : RHZE, à la fin du 2ème mois, un contrôle
bacilloscopique est fait, s’il est négatif, la phase d’entretien est mise en route avec RH
pendant 4 mois. Si le contrôle est positif, la première phase est poursuivie jusqu’au 3ème
mois
 Tuberculose congénitale
Le traitement associe une bi- ou une trithérapie. En l'absence de signe clinique patent chez
un nouveau-né de mère infectée, une prophylaxie par isoniazide (INH) (10 mg/kg par jour)
doit être instituée dès la naissance jusqu'à 6 mois, avec les contrôles suivants : IDR et cliché
thoracique à 6 semaines, 2 mois et 6 mois, BCG à 6 mois si les signes cliniques sont négatifs.
 Cas particuliers des mycobactéries multirésistantes
Les choix thérapeutiques reposent alors sur des médications de seconde ligne avec des
antibiotiques bactéricides ou bactériostatiques. La durée des traitements par voie injectable
doit être d'au moins 6 mois avec un traitement oral durant de 15 à 18 mois.
 Co-infection VIH et tuberculose : traiter d’abord la tuberculose, donner la pyridoxine
 Dénutrition : associer la pyridoxine au support nutritionnel

4. Durée d'isolement et conditions du retour à domicile du patient

 Traitement antituberculeux efficace depuis au moins 2 semaines

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  Contrôle des sujets contacts initialement présents
 Absence de bacille de Koch à l'examen direct à deux reprises
 Pas de suspicion de bactéries multirésistantes
 Suite du traitement assurée
 Retour dans un milieu sans personnes à risque non traitées
 Pas de sujet immunodéprimé ou d'enfant <2 ans.

L'efficacité rapide des traitements antituberculeux permet généralement de limiter très rapidement
les risques de contamination pour la famille et le personnel soignant.

5. Surveillance du traitement
 Suivi clinique
 Consultation toutes les deux semaines pendant la phase initiale et tous les mois
pendant la phase d’entretien :
- Etat général,
- Adaptation de la posologie des médicaments en fonction de la prise de poids
observée
 Effet secondaires des médicaments : peau et muqueuses, appareil digestif, système
nerveux, rein, fonds d’œil, foie. Ils régressent spontanément en quelques jours,
après un traitement symptomatique ou après adaptation des doses thérapeutiques.
Les effets secondaires majeurs sont rares, ils imposent l’arrêt du traitement.
 Suivi paraclinique
 Au cours du traitement de la TB sensible chez le grand enfant, les contrôles
bactériologiques se font au 2ème mois, 5ème et 6ème mois avec la microscopie
 Rx thorax si tuberculose pulmonaire,
 Toutes les informations relatives au traitement antituberculeux de l’enfant doivent être
soigneusement enregistrées dans le registre de la TB et la carte de traitement
antituberculeux

6. Prévention
 Dépistage et traitement des sujets cracheurs de BK
 Dépistage des sujets contacts
 Vaccination :

Le BCG est une souche atténuée de Mycobacterium bovis développé par l'Institut

Pasteur il y a maintenant plus de 100 ans. Il est parfaitement admis qu'il protège l'enfant contre les
formes graves (méningite et miliaire notamment). En revanche, son efficacité contre la forme
pulmonaire de la maladie est beaucoup plus limitée

Il est recommandé de vacciner dès la naissance ou au cours du premier mois. Il n'y a pas lieu, dans
ces cas-là, de réaliser une IDR prévaccinale (avant 3 mois) alors qu'après cet âge, cette disposition est
maintenue. Il n'est plus nécessaire de contrôler les réactions tuberculiniques après la vaccination et
de répéter, le cas échéant, cette vaccination. Les effets indésirables du vaccin sont surtout liés à une
technique défectueuse. Il s'agit essentiellement de complications locales au site de l'injection comme
l'ulcération ou l'abcès avec écoulement ou non et la présence d'un ganglion satellite évoluant
quelquefois vers la caséification et la fistulisation. Dans la grande majorité des cas, l'évolution se fait
vers la guérison spontanée qui peut demander quelques mois.

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