Prvention des maladies professionelles dans les laboratoires de microbiologie diagnostique

Marcel Jost, Alois Gutzwiller, Martin Regger

Suva Caisse nationale suisse dassurances en cas daccidents Division Mdecine du travail Case postale, 6002 Lucerne Tl. 041 419 51 11 e-Mail: arbeitsmedizin@suva.ch Pour commander: Internet: www.suva.ch/waswo Fax 041 419 59 17 Prvention des maladies professionnelles dans les laboratoires de microbiologie diagnostique Auteurs: Dr md. Marcel Jost, Division mdecine du travail, Suva Lucerne Dr phil. II Alois Gutzwiller, Division des services prvention, Secteur analytique, Suva Lucerne Dr md. Martin Regger, Division mdecine du travail, Suva Lucerne Les figures 4 et 8 nous ont t aimablement mises disposition par lentreprise INTEGRA Biosciences. Reproduction autorise avec indication de la source. 1re dition Janvier 1995 2e dition revue mars 2003 12 000 14 000 Rfrence: 2869/27.f

Table des matires

1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2 Risques datteinte la sant pour les personnes travaillant dans les laboratoires de microbiologie diagnostique . . . . . . . . . . . . . . 7 3 Mesures techniques de prvention des maladies infectieuses . . . . . . 13 4 Mesures organisationnelles de prvention des maladies infectieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 5 Mesures personnelles de prvention des maladies infectieuses . . . . 23 6 Mdecine du personnel pour les personnes travaillant dans les laboratoires de microbiologie diagnostique . . . . . . . . . . . . . 28 7 Elimination du matriel infectieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 8 Prvention des autres maladies professionnelles dans les laboratoires de microbiologie diagnostique . . . . . . . . . . . . . 36 9 Droit des assurances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 10 Classification des procdures de travail et des microorganismes ncessitant lapplication de mesures de scurit supplmentaires . . 40 11 Hottes de scurit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 12 Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Introduction

Le personnel des laboratoires de microbiologie diagnostique est expos au risque de maladies infectieuses au cours de diverses activits. On mentionnera par exemple louverture des chantillons analyser, la prparation et llimination du matriel dexamen. Les caractristiques des microorganismes ainsi que les activits exerces dterminent le risque de transmission par contact direct avec la peau, les voies ariennes ou par le biais dune piqre ou dune blessure administre par des objets contamins par du sang ou dautres liquides biologiques. Une autre source de risque est constitue par les dsinfectants qui sont utiliss dans les laboratoires de microbiologie diagnostique. Lutilisation danimaux de laboratoire nest pas non plus exempte de risques. On observe frquemment des sensibilisations et leurs suites, telles que rhinite allergique ou asthme bronchique; des blessures et des infections rsultant de morsures danimaux sont galement possibles. Ces faits dmontrent la ncessit dune prvention des maladies professionnelles, laquelle ce cahier de la srie Mdecine du travail entend contribuer. Il fait partie dun programme gnral concernant le secteur sanitaire et sadresse aux laboratoires de microbiologie diagnostique. On comprend sous cette appellation les laboratoires qui procdent lexamen de matriel biologique en provenance de malades. Cette publication ne traite par contre pas des mesures techniques, organisationnelles et personnelles pour les autres laboratoires de microbiologie, tels que ceux qui soccupent des analyses des sols ou des aliments, de la recherche, du dveloppement et du contrle de qualit. La prvention des maladies professionnelles, sujet de cette publication, incombe lgalement la Suva (Ordonnance sur la prvention des accidents et des maladies professionnelles OPA du 19.12.1983), alors que la prvention des accidents est du ressort des organes dexcution de la Loi fdrale sur le travail (inspectorats du travail fdraux et cantonaux).

La prvention spcifique des maladies professionnelles lors de la manipulation et de lexposition aux agents biologiques est rgle par lOrdonnance sur la protection des travailleurs contre les risques lis lexposition des microorganismes (OPTM) du 25.8.1999. En plus des bases lgales suisses, cette publication tient galement compte de la directive UE 90/679 Protection des travailleurs contre les risques lis lexposition des agents biologiques au travail et de ses modifications 93/88 de 1993, ainsi que de la nouvelle directive 2000/54/EU. Comme la prsente brochure concerne uniquement les laboratoires de microbiologie examinant du matriel dans un but diagnostique et non pas dautres types comme les instituts de recherche, les mesures de scurit supplmentaires lors de la manipulation de certains agents ou de certains travaux impliquant un risque infectieux accru ne correspondent que partiellement aux exigences techniques qui sont requises de certains autres laboratoires en classe de scurit 3. Lors de sa parution en 1995, la premire dition de cette brochure avait t soumise aux socits de spcialistes concernes, savoir la Socit suisse de microbiologie, la Socit suisse dhygine hospitalire, ainsi qu lOffice fdral de la sant publique et celui de lenvironnement, des forts et du paysage. Pour la discussion du manuscrit de la premire dition, nous remercions le comit de la Socit suisse dhygine hospitalire, en particulier M. le Dr J. Munzinger de Lucerne, la commission de diagnostic mdical et microbiologique de la Socit suisse de microbiologie (prsident jusqu fin 1993: Prof. Dr J.-C. Piffaretti, Lugano; prsident ds 1994: Dr W. Wunderli, Genve) et lOffice fdral de la sant publique. Dans la prsente deuxime dition, il a t tenu compte des nouvelles bases lgales constitues par lOPTM (1999) et lOrdonnance sur lutilisation confine (1999), ainsi que de diverses expriences tires de la pratique. On rappellera en outre les nouvelles prescriptions spciales concernant la protection de la maternit, dont la surveillance incombe aux organes dexcution de la Loi sur le travail (seco et inspectorats cantonaux du travail) (5, 6, 7).

Risques datteinte la sant pour les personnes travaillant dans les laboratoires de microbiologie diagnostique
Risques dus aux microorganismes pathognes

2.1

On sait depuis de nombreuses annes que le contact avec du matriel infectieux dans les laboratoires de microbiologie diagnostique peut tre associ un risque accru de maladies. Les rares statistiques existantes, principalement anglo-amricaines, datant des annes septante et huitante chiffrent par exemple lincidence des maladies infectieuses 1-4 pour 1 000 personnes/annes (35). Elles montrent que ce risque est infrieur dans un laboratoire de microbiologie celui de subir une piqre ou un accident (55-57). Pour la frquence, les maladies infectieuses transmises par voie sanguine occupent aujourdhui la premire place. Il sagit en particulier des hpatites B et C, dont la probabilit de transmission lors dune blessure ou dune piqre est estime 5-30 %, resp. 2-10 %, mais aussi des maladies transmises par les rtrovirus (HIV, taux de probabilit de transmission lors dune blessure ou dune coupure par un instrument contamin en moyenne 0,3 %) et des fivres virales hmorragiques. Dans ce contexte, dautres liquides biologiques que le sang sont considrer comme potentiellement infectieux: panchements pleuraux et pricardiques, liquides dascite, synovial, cphalo-rachidien ou amniotique, scrtions vaginales et sperme. Une infection peut survenir comme nous lavons indiqu avant tout lors dune coupure ou dune piqre par un instrument contamin, mais aussi lors du contact du sang ou de lun de ces liquides avec une muqueuse ou une peau pralablement lse (12). Un autre risque dinfection est la transmission arogne (arosols, gouttelettes), celle par souillure et par contact direct avec la peau. Il sagit dans ces cas surtout de maladies bactriennes comme tuberculose, brucellose, salmonellose et shigellose (bibliographie au chapitre 12.3). Dans tous les cas, le risque dinfection dpend du type de germe, du volume de travail, du type dexamen (diagnostic de routine, travaux de recherche), des mesures de protection adoptes et du soin apport lors de la manipulation du matriel. Pour une prsentation dtaille des causes, de la frquence et du type des infections professionnelles contractes dans les laboratoires cliniques, nous
7

renvoyons le lecteur aux revues comme celles de Grist et col. (55), Jacobson et col. (56), Pike (57) ou Wilson et col.(58). En fonction des dangers reprsents par les microorganismes, ceux-ci sont classs en 4 groupes, o le niveau 1 correspond au risque le plus faible et le niveau 4 le plus lev. Voici cette classification (25):

Dans le groupe 1 figurent les microorganismes qui ne sont pas susceptibles de provoquer une maladie chez lhomme. Les organismes du groupe 2 peuvent provoquer une maladie chez lhomme et pourraient constituer un danger pour les travailleurs. Leur propagation dans la collectivit est improbable. Il existe normalement une prvention ou un traitement efficace. Les organismes du groupe 3 provoquent une maladie grave chez lhomme et peuvent constituer un danger srieux pour les travailleurs. Il peut exister un risque de propagation la population, mais on dispose normalement dune prvention ou dun traitement efficace. Les organismes du groupe 4 provoquent une maladie grave chez lhomme et constituent un danger srieux pour les travailleurs. Le risque de propagation la population peut tre lev. Il nexiste gnralement pas de prvention ni de traitement efficace.

Cette classification des organismes en 4 groupes constitue la base des mesures de prvention techniques, organisationnelles et personnelles pour tous les laboratoires o lon travaille demble avec des microorganismes connus. Dans ce cas, conformment lOPTM, chaque laboratoire est class dans le groupe correspondant au niveau de risque le plus lev des organismes quil manipule. Dans les laboratoires de microbiologie diagnostique o lidentification des germes nest en gnral possible quaprs plusieurs tapes de travail, on opte pour une procdure lgrement modifie. En vertu de lart. 9, al. 3 de lOPTM, le diagnostic mdical microbiologique est class en catgorie 2. Cependant, de la rception de lchantillon jusqu lidentification du germe, on doit toujours partir du principe quil pourrait sagir dun agent infectieux de catgorie plus leve (3 ou 4). Il en rsulte que tous les travaux excuts au sein des laboratoires de microbiologie diagnostique ne peuvent pas ltre dans un secteur conu pour traiter des germes de catgorie 2 selon lOPTM. Certains travaux dpassant le niveau habituel de risque infectieux, notamment ceux o des arosols peuvent tre produits en plus grande quantit (centrifugation, homognisation, traitement par ultrasons)
8

ou qui comportent un risque de blessure (tests sur animaux, danger de piqre ou de coupure avec du matriel potentiellement infectieux) doivent donc tre excuts dans des conditions de scurit supplmentaires, galement lorsque lagent infectieux na pas encore t identifi. Lors de lidentification et des travaux ultrieurs impliquant des organismes des groupes de risque 3 et 4 figurant dans la liste publie par lOffice fdral de lenvironnement, des forts et du paysage (OFEFP) en vertu de lart. 4 de lOPTM, des mesures de scurit supplmentaires doivent tre prises pour tous les types de travaux. Cependant, les exigences sappliquant aux laboratoires de microbiologie diagnostique sont moins leves que celles concernant les laboratoires standard de classe de risque 3 de lOPTM. On retiendra le principe selon lequel lobservation des normes de scurit de catgorie 2 ne suffit pas pour tous les travaux excuts dans un laboratoire de microbiologie diagnostique standard. Chaque laboratoire doit pouvoir prendre des mesures de scurit supplmentaires lors de certains travaux ou lors du traitement de germes des groupes 3 et 4. Tous les travaux concernant des germes du groupe 4 (diagnostic de prsomption ou identification confirme) doivent tre limits aux laboratoires de classe 4, c. . d. aux laboratoires de haute scurit.

2.2

Risques causs par les dsinfectants

Les dsinfectants utiliss dans les laboratoires de microbiologie appartiennent souvent aux groupes des aldhydes (formaldhyde, glutaraldhyde, glyoxal), des phnols, des alcools, des biguanides ou des ammoniums quaternaires. On recourt galement frquemment leau de Javel. Le formaldhyde par exemple, dont le seuil olfactif se situe entre 0,05 et 1,0 ppm, provoque une irritation des conjonctives entre 0.08 et 1,6 ppm et des voies respiratoires suprieures entre 0,5 et 3 ppm. Une irritation des voies respiratoires distales avec toux et dyspne ne survient en gnral qu des concentrations dpassant 10 ppm. Ds 30 ppm, il existe un risque ddme pulmonaire. Une accoutumance nette survient en gnral en cas dexposition prolonge. On observe rarement des troubles obstructifs avec diminution de la fonction pulmonaire. Le formaldhyde peut en outre provoquer des allergies cutanes (eczma de contact allergique) et respiratoires (asthme bronchique). Alors que chez les personnes souffrant dune hyperractivit bronchique de faibles concentrations de formaldhyde peuvent dclencher un spasme bronchique de type irritatif, des publications rcentes rendent vraisemblable lexistence dun authentique asthme allergique avec sensibilisation cette substance.

Enfin, le formaldhyde est suspect tre cancrigne. Des exprimentations de longue dure chez des rats, des niveaux dexposition trs levs de 6 15 ppm, montrent des altrations de la muqueuse respiratoire. Ces expositions sont cependant si hautes quelles provoquent galement des lsions toxiques de type ulcrations muqueuses. Les tudes pidmiologiques nont cependant dans leur ensemble pas montr ce jour de risque augment de cancer chez les travailleurs exposs au formaldhyde. Le mode daction du glutaraldhyde est identique; il provoque galement une irritation locale des conjonctives, des voies respiratoires et de la peau (p. ex. eczma de contact allergique). Les dsinfectants du groupe des ammoniums quaternaires comportent galement un risque deczma toxique et allergique. Leau de Javel (hypochlorite de potassium) est trs irritante en raison de son caractre alcalin. Lors du contact avec les tissus vivants ou lors dadjonction dacide, elle libre en outre du chlore. Celui-ci produit ds 0,2 ppm une lgre irritation des voies respiratoires suprieures, ds 7-8 ppm une inflammation des conjonctives, ds 15 ppm une irritation de la gorge et ds 30 ppm des voies respiratoires infrieures (toux). Le seuil olfactif se situe entre 0,03 et 3,5 ppm. La valeur limite moyenne dexposition est de 0,5 ppm. Les recommandations concernant lusage des dsinfectants se trouvent dans la brochure de la Suva Prvention des atteintes la sant lors des oprations de dsinfection, srie Mdecine du travail No. 23 (14). On se rappellera que les alcools thyliques et isopropyliques sont inflammables. Sils sont chauffs, nbuliss ou appliqus sur de grandes surfaces, leurs vapeurs peuvent constituer avec lair des mlanges explosifs. Il faut donc veiller ne dsinfecter avec ces alcools que des surfaces froides (temprature ambiante) et de petites dimensions (au maximum celle dun poste de travail, env. 1 m2) et renoncer si possible leur nbulisation. Durant la phase de dsinfection, il ne faut pas actionner dinterrupteurs (tincelle) et il faut teindre les becs Bunsen (pas de flamme ouverte).

10

2.3

Risques associs aux animaux de laboratoire

Le contact avec les animaux de laboratoire comporte avant tout un risque de maladies allergiques: conjonctivite, rhinite, asthme ou urticaire. Les allergnes principaux sont les protines contenues dans lurine des rats et des souris; pour le rat, il sagit vraisemblablement dune alpha-II-euglobuline. Des tudes pidmiologiques ont dmontr que les sujets atopiques dveloppent plus souvent et plus rapidement des allergies aux animaux de laboratoire. Le contact avec les animaux de laboratoire peut exposer des maladies infectieuses, par morsure, griffure ou ectoparasites. Diverses publications montrent que 12 15 % des infections accidentelles dans les laboratoires sont dues de telles blessures (57).

2.4

But de la prvention

Le risque dinfection figure au premier rang pour les employs des laboratoires de microbiologie. Le but de la prvention est donc le suivant: Les maladies infectieuses transmissibles par arosols, contact cutan, manque dhygine (souillures), ainsi que par piqre ou blessure, lors de la manipulation, du transport, de lanalyse et de llimination de matriel potentiellement infectieux doivent tre prvenues par des mesures adquates dans les domaines technique, mdical, organisationnel et du comportement au travail. Dans ce cadre, on partira du principe que tout matriel biologique soumis au laboratoire doit tre considr comme potentiellement infectieux.

2.5

Hirarchie des mesures de scurit

Pour diminuer le risque de maladies professionnelles, le premier principe est de remplacer une substance dangereuse par une autre qui lest moins. La deuxime catgorie de mesures consiste minimiser lexposition aux substances dangereuses par des mesures techniques et organisationnelles. Enfin, pour complter ces mesures, on recourt aux moyens de protection personnelle qui limitent la pntration des substances dangereuses dans lorganisme et le contact avec la peau et les muqueuses. Dans les laboratoires de microbiologie diagnostique, ce sont les mesures techniques qui sont au premier rang pour viter une exposition des travailleurs aux agents infectieux. Ces mesures sont numres au chapitre 3 pour le laboratoire standard, les zones scurit renforce et le laboratoire de haute scurit. Les
11

mesures organisationnelles dcrites au chapitre 4, telles que rglementation daccs, plan dhygine, mesures prendre en cas de contamination, information du personnel, consignes pour les femmes enceintes constituent des complments importants pour la scurit des travailleurs. Les mesures personnelles dcrites au chapitre 5 sont importantes; elles comprennent lhygine personnelle, les moyens de protection personnelle et les mesures spciales visant prvenir les maladies infectieuses transmises par le sang.

2.6

Appel aux mdecins du travail et autres spcialistes de la scurit au travail

LOrdonnance sur la prvention des accidents et des maladies professionnelles (OPA) a t rvise en 1993. On y a introduit lobligation pour les employeurs de faire appel des mdecins du travail et dautres spcialistes de la scurit au travail lorsque la protection de la sant des travailleurs et leur scurit lexigent. Cette obligation est conditionne par ltendue du risque, le nombre demploys et la comptence disponible au sein de lentreprise pour garantir la scurit au travail. La Commission fdrale de coordination pour la scurit au travail (CFST) a dict en 1996 une Directive relative lappel des mdecins du travail et autres spcialistes de la scurit au travail (29). La scurit au travail et la protection de la sant doivent tre ainsi intgres dans lorganisation et dans les processus des entreprises. Pour plus de dtails, on voudra bien se rfrer la directive CFST mentionne.

12

Mesures techniques de prvention des maladies infectieuses

Les mesures techniques visant prvenir les maladies infectieuses dans les laboratoires de microbiologie diagnostique seront adaptes au niveau de risque cr par les microorganismes. En principe, les dispositifs techniques et les procds de travail seront conus de manires viter ou minimiser la dispersion des microorganismes. Dans le domaine technique, on peut faire trois catgories de laboratoires:

Laboratoire de microbiologie diagnostique standard. Comme cela a t indiqu dans le chapitre 2.1, chaque laboratoire de ce type doit tre quip de manire pouvoir excuter des travaux ncessitant des mesures de scurit supplmentaires, cest--dire renforces. La liste de ces travaux figure au chapitre 10. Laboratoires pourvus dun secteur spar pour les travaux ncessitant des mesures de scurit supplmentaires. Les travaux ultrieurs avec des agents transmissibles par voie arienne du groupe de risque 3 (par ex. caractrisation plus prcise, test de rsistance aux antibiotiques) doivent seffectuer dans des locaux gographiquement spars et disposant de leur propre systme de ventilation. Laboratoires de haute scurit. Les laboratoires spcialement destins des travaux sur des organismes du groupe de risque 4 doivent tre conformes aux exigences techniques dun laboratoire de haute scurit de niveau 4.

13

3.1

Laboratoire de microbiologie diagnostique standard

Dans chaque laboratoire de microbiologie diagnostique, les mesures techniques suivantes doivent tre appliques:

Les locaux de laboratoire doivent tre suffisamment vastes, faciles nettoyer et spars des autres secteurs du btiment par des lments architecturaux. Une aration naturelle ou artificielle, indpendante des autres systmes de ventilation doit tre garantie, pour des motifs dhygine gnrale. Les sols doivent tre impermables et, de mme que les parois et les surfaces de travail, rsistants aux dsinfectants et faciles nettoyer. Le personnel doit disposer de lavabos permettant dactionner les robinets sans laide des mains. Des serviettes usage unique doivent tre utilises pour le schage des mains. Les milieux contenant des microorganismes doivent tre conservs en lieu sr. La manipulation des chantillons doit seffectuer sous des hottes de scurit de classe II, lorsquil y a risque de production darosols potentiellement infectieux. Lair vacu doit tre pur par un filtre hautes performances ou par un dispositif analogue.

3 7

6 5
Figure 1 Prsentation schmatique dun laboratoire de microbiologie diagnostique dans lequel des travaux ncessitant des mesures de scurit supplmentaires sous une hotte de scurit de classe II. 1 2 3 4 14 Hotte de scurit de classe II Armoire produits chimiques Paillasse de laboratoire Lavabo 5 Table de travail 6 Conteneur hermtique pour les dchets 7 Porte/entre

7 6

4 8 6 5 Laboratoire tuberculose

Figure 2 Schma dun laboratoire de microbiologie diagnostique dans lequel le secteur ncessitant des mesures de scurit supplmentaires est spar par un sas deux portes. Cette disposition est adopter pour lidentification et la diffrenciation des mycobactries du complexe tuberculeux ou des champignons du groupe de risque 3. 1 2 3 4 Hotte de scurit de classe II Sas deux portes Paillasse de laboratoire Lavabos 5 6 7 8 Table de travail Conteneur hermtique pour les dchets Hotte de scurit de classe II Entre

3.2

Laboratoire pourvu dun secteur spar pour les travaux ncessitant des mesures de scurit supplmentaires

Pour les travaux qui exigent des mesures de scurit supplmentaires (p. ex. travaux sur des agents transmissibles par voie arienne du groupe 3), en plus des conditions numres sous 3.1, les installations suivantes sont en outre ncessaires:

Le secteur du laboratoire destin des travaux ncessitant des mesures de scurit supplmentaires doit tre spar le mieux possible des autres secteurs, par exemple par un sas double porte. Cette sparation devient obligatoire si ce secteur du laboratoire est consacr lidentification et la diffrenciation de microorganismes du groupe de risque 3 transmissibles par voie arienne (p. ex. mycobactries du complexe tuberculeux). Dans les zones rserves aux travaux sur les agents du groupe de risque 3 transmissibles par voie arienne, la mise en dpression est obligatoire.
15

Ces mesures de scurit supplmentaires pour les laboratoires de microbiologie diagnostique diffrent lgrement de la dfinition du degr de scurit 3 applicable aux laboratoires de recherche et de dveloppement selon lOPTM. A titre dexemple, des sas verrouillage automatique ne sont pas exigs et les autoclaves ne doivent pas obligatoirement se trouver dans le mme local. Ces mesures de scurit supplmentaires sont cependant adaptes au risque.

3.3

Laboratoire de haute scurit (classe de scurit 4)

Les laboratoires de microbiologie diagnostique appels travailler sur des organismes du groupe de risque 4 sont exposs un important risque infectieux. Cest pourquoi les mesures techniques suivantes viennent sajouter celles dcrites aux chapitres 3.1 et 3.2:

Les travaux doivent tre effectus dans des btiments spars ou dans des locaux distincts, isols de lextrieur, au sein du mme btiment. Les laboratoires de haute scurit doivent tre ventils sparment, cest--dire indpendamment des autres systmes en fonction. Les locaux doivent tre maintenus en dpression, empchant tout sortie de lair vers lextrieur. Toute perturbation du systme de ventilation doit tre signale par une alarme optique ou acoustique. Lair vacu doit tre pur par un filtre hautes performances. Laccs au laboratoire ne doit se faire quau travers dun sas de scurit muni dune douche. La manipulation du matriel infectieux doit seffectuer dans une hotte de scurit de classe III, un espace isol ou tout autre lieu rpondant aux mmes exigences. Tous les effluents liquides, comme les eaux uses, doivent tre dcontamins. Les milieux contenant des agents infectieux doivent tre conservs en scurit sous cl. Les postes de travail doivent pouvoir tre protgs afin de permettre une dsinfection gnrale des locaux. En plus des sas, un autoclave double accs doit tre install pour le matriel contamin. Celui-ci doit tre verrouillable lectriquement de telle sorte quune seule des portes puisse tre ouverte la fois et que le matriel ne puisse tre retir vers lextrieur quaprs le cycle de strilisation.

De manire gnrale, il est recommand dtudier et de fixer lavance les diverses mesures de mise en exploitation de tout laboratoire de haute scurit dans chaque cas particulier.

16

Mesures organisationnelles de prvention des maladies infectieuses

4.1

Rglementation daccs

Les personnes trangres au laboratoire ne doivent y pntrer quaccompagnes. Le nombre de travailleurs exposs doit tre limit au minimum ncessaire. Dans ce cadre, il est recommand dtablir une liste nominale des personnes autorises pntrer dans les laboratoires de classe de scurit 2. Les laboratoires de microbiologie diagnostique doivent tre signals par le symbole de danger biologique; on peut encore y adjoindre le symbole accs interdit aux personnes non autorises (Figure 3). La rglementation daccs est obligatoire pour les laboratoires utilisant des installations permettant lexamen de microorganismes contagieux par voie arogne. En outre, la rglementation daccs doit tre renforce par des mesures techniques et organisationnelles (p. ex. accs possible seulement au moyen dune cl ou dun badge, tenues de protection dune couleur particulire). Lors de lentre comme de la sortie du laboratoire, les vtements doivent tre changs.

Figure 3 Panneaux de signalisation pour les laboratoires de microbiologie diagnostique: Danger biologique et Accs interdit aux personnes non autorises.

17

4.2

Charg de scurit

En vertu de larticle 9 et de lannexe 3 de lOPTM, chaque laboratoire de microbiologie diagnostique doit disposer dune personne responsable de la scurit et de la sant au poste de travail. Ce responsable doit tre form de faon adquate et disposer des comptences ncessaires. Parmi les tches du responsable de la scurit figurent entre autres la surveillance de lapplication des mesures de scurit, les contacts avec les organes dexcution de la scurit au travail, llaboration de plans durgence ainsi que la coordination de la formation des employs du laboratoire.

4.3

Plan dhygine: nettoyage, dsinfection et strilisation

Pour chaque secteur de travail, des instructions de nettoyage, de dsinfection et de strilisation correspondant aux risques doivent tre rdiges par crit sous forme dun plan dhygine dont lobservation doit tre contrle. Le plan doit notamment prciser la nature et lhoraire des procdures suivantes: nettoyage des locaux et des installations, dsinfection des pices, des surfaces, des appareils, instruments et autres objets, nettoyage et dsinfection du systme dvacuation des dchets et de transport pneumatique, contrle de lhygine des installations de ventilation. Les surfaces de travail doivent tre dsinfectes au moins une fois par jour. Dans les secteurs risque infectieux accru, il faut recourir des techniques de nettoyage permettant de capter les poussires. Si celles-ci ne peuvent tre appliques, il faut procder une dsinfection avant le nettoyage. Les dsinfectants doivent tre dilus selon les indications et la dure dapplication doit tre respecte. On veillera au respect des valeurs limites moyennes dexposition (VME) des produits utiliss. Quelques-unes des valeurs limites en vigueur au moment de limpression du prsent document figurent au tableau 1 pour quelques dsinfectants dusage courant. Dans les laboratoires standard (chapitre 3.1), les objets contamins doivent pouvoir tre dsinfects ou transports sans risque jusqu lappareil de dsinfection ou de strilisation. Par contre, dans les laboratoires de haute scurit (chapitre 3.3), le matriel contamin doit tre strilis sur place, avant son limination. Afin de prvenir les maladies transmissibles par voie sanguine, les instruments rutilisables piquants ou tranchants doivent tre plongs dans une solution dsinfectante
18

avant tout nettoyage mcanique et strilisation ventuelle. On recommande cet usage des dsinfectants base daldhydes (p. ex. glutaraldhyde) ou de chlore (Eau de Javel).

Produit Formaldhyde Glutaraldhyde Ethanol 2-Propanol Phnol

VME 0,3 ppm 0,05 ppm 500 ppm 200 ppm 5 ppm

VLE 0,6 ppm / 4 x 15 minutes 0,1 ppm / 4 x 15 minutes 1000 ppm / 4 x 15 minutes 400 ppm / 4 x 15 minutes 5 ppm / durant 15 minutes

Tableau 1 Valeurs limites aux postes de travail. VME: valeur limite moyenne dexposition au cours dune journe de travail VLE: valeur limite dexposition sur une courte dure

4.4

Mesures prendre en cas de contamination

Lors dvnements accidentels entranant une contamination des sols, des murs, des tables ou des appareils, le risque dpend du volume de la contamination, du type et de la concentration de lagent infectieux. Ces lments dtermineront limportance des mesures prendre. En cas de risque vraisemblablement modr (microorganismes du groupe 2, contamination de faible volume), il suffit dasperger rapidement la zone contamine avec un dsinfectant et de la recouvrir de papier absorbant. Aprs avoir laiss passer la dure daction ncessaire pour le dsinfectant, le papier absorbant doit tre jet dans un rcipient pour matriel infectieux et le liquide rsiduel doit tre pong. Ces oprations se feront naturellement en portant des gants appropris. Lorsquon craint un risque plus lev, le local doit tre vacu et ferm. Le responsable de scurit comptent ou le suprieur hirarchique doit tre immdiatement inform. Le personnel prpos la dcontamination doit porter un quipement de protection (blouse, bonnet, masque respiratoire, gants, couvre-chaussures). La dcontamination au moyen dun dsinfectant adquat devrait se faire au plus vite (sauf dans les locaux en dpression, o lon attendra 30 minutes). Aprs couverture par du papier absorbant, il faut absolument respecter la dure daction ncessaire propre au dsinfectant. Ce matriel sera ensuite jet dans les conteneurs pour produits infectieux. Lors des contaminations survenant sous les hottes de scurit, on portera provisoirement un masque respiratoire pour le nettoyage. La zone contamine sera
19

recouverte avec un dsinfectant. En observant la dure daction ncessaire, on procdera la dsinfection des parois internes, du plan de travail et des objets prsents dans la hotte. Les pipettes de verre rutilisables contamines doivent dabord tre plonges dans une solution dsinfectante et ensuite seulement nettoyes. Les centrifugeuses contamines par du matriel infectieux doivent tre assainies si ncessaire plusieurs reprises laide dun dsinfectant. Les rcipients contenant des chantillons portant des traces extrieures visibles de contamination doivent tre essuys laide de papier imbib de dsinfectant avant toute manipulation et mis de ct. Les survtements visiblement souills doivent tre remplacs immdiatement. Lors de toutes ces procdures, il faut respecter la dure daction propre au dsinfectant utilis. Les points concernant la mdecine du personnel sont traits au chapitre 6.

4.5

Information du personnel

Dans les secteurs dactivit comportant des risques infectieux comme les laboratoires de microbiologie, on ne doit autoriser travailler que des personnes dment renseignes sur les dangers inhrents leur activit, les mesures de protection ncessaires, les prescriptions dhygine, lutilisation des dispositifs de scurit, le port des habits de protection et le comportement adopter en cas dincidents.

4.6

Liste du personnel

En vertu de larticle 13 de lOPTM, lemployeur doit tenir une liste de tous les travailleurs qui ont faire des microorganismes des groupes 2-4. Comme les laboratoires de microbiologie diagnostique appartiennent au minimum au groupe 2, cette disposition doit leur tre applique. Cette liste doit prciser le type de travail, la dure du mandat, si possible le type de microorganismes auxquels les employs sont exposs et mentionner tous les accidents ou incidents qui auraient pu entraner une exposition aux microorganismes.

20

4.7

Problme des femmes enceintes et allaitantes

Les femmes en ge de procrer doivent tre informes lors de leur engagement dans un laboratoire de microbiologie diagnostique sur les risques ventuels encourus en cas de grossesse. Si une grossesse est suspecte ou confirme, lemploye concerne doit en informer le mdecin du personnel ou le suprieur responsable, afin que soient apprcis les risques ventuels encourus au poste de travail occup. En vertu de lart. 62 de lOLT1 (6), lemployeur nest autoris affecter des femmes enceintes ou des mres qui allaitent des travaux dangereux que si la sant de la mre et de lenfant nest pas menace, resp. si les risques sont limins par les mesures de protection adquates. Dans lOrdonnance sur la protection de la maternit du DFE (7), lart. 10 prcise quune femme enceinte ou une mre qui allaite ne peut effectuer des travaux avec des microorganismes du groupe 2 (OPTM) que sil est prouv quil ny a aucun risque pour la sant de la mre et de lenfant. Selon lart. 16 de la mme ordonnance, il existe une interdiction daffecter les femmes enceintes et celles qui allaitent aux tches les mettant en contact avec les microorganismes des groupes 3 et 4 au sens de lOPTM ou ceux du groupe 2 rputs dommageables pour le ftus comme le virus

Figure 4 Hotte de scurit de classe II. 21

de la rubole ou de la toxoplasmose. Sont excepts les cas dans lesquels il est prouv que la travailleuse est suffisamment immunise. Les laboratoires de microbiologie diagnostique qui sont soumis aux dispositions de la Loi sur le travail sont rendus attentifs aux ordonnances qui en dcoulent (6, 7) et aux organes dexcution comptents (seco, inspectorats cantonaux du travail). Pour ceux qui ne sont pas soumis la Loi sur le travail, il est recommand dadopter une procdure identique.

22

Mesures personnelles de prvention des maladies infectieuses

5.1

Hygine personnelle

Aprs la manipulation de matriel biologique et avant de quitter le laboratoire, les mains doivent tre laves et dsinfectes. Comme dj mentionn au chapitre 3, les lavabos doivent tre pourvus de robinets pouvant tre actionns sans laide des mains. Le schage seffectuera par air chaud ou au moyen de serviettes jetables. Dans les laboratoires de haute scurit, des douches doivent tre disposition du personnel dans les sas. Il est interdit de manger, de boire et de fumer dans les laboratoires de microbiologie. Les aliments et autres produits de consommation doivent rester lextrieur. Aux postes de travail, aucun bijou, bague ou montre prsentant des arrtes tranchantes ne doit tre port au niveau des mains ou des avants-bras. Le maquillage et le dmaquillage ne sont autoriss qu lextrieur du laboratoire.

5.2
5.2.1

Moyens de protection personnels

Habits de protection

Dans les laboratoires de microbiologie on portera des habits de protection (blouse de laboratoire) dont le port sera interdit dans dautres locaux. Ils seront rangs sparment des autres vtements. Si lon doit sattendre un contact avec des liquides, il faut porter des tabliers impermables. Le programme de nettoyage et dentretien rgulier des habits de protection doit figurer dans le plan dhygine (v. chapitre 4.3). Dans les laboratoires de haute scurit, le personnel doit se changer compltement avant de quitter les locaux. Lavant des chaussures doit tre ferm et celles-ci faciles dsinfecter. Si lon doit sattendre ce quelles soient mouilles, on se munira de couvre-chaussures impermables.

23

5.2.2

Gants et protection de la peau

Lorsquexiste un risque accru dinfection lors de la manipulation de matriel infectieux dans un laboratoire, quelle que soit sa classe de scurit, on portera des gants. Les gants endommags seront remplacs. Aprs le retrait des gants, les mains seront laves. Dans chaque laboratoire, on prcisera quel type de gants doivent tre ports pour quelles activits. Ces recommandations doivent tre labores par le charg de scurit et le mdecin du personnel. En principe, il faut renoncer aux gants de latex poudrs en raison du risque dallergies. Si possible on utilisera des gants ne contenant pas de latex. Pour les travaux non striles, il existe des gants jetables en PVC (vinyle), en nitrile ou en copolymres. Pour les travaux striles il existe galement des substituts du latex comme le noprne, le polychloroprne et les copolymres. Lorsque pour certains travaux particuliers les gants en latex sont jugs trs suprieurs, la prfrence sera donne des gants faible teneur en latex non poudrs ou des gants en latex munis dune couche interne de tissu synthtique. Des gants sans latex doivent tre mis disposition des travailleurs prdisposition atopique connue ou atteints antrieurement deczma. Pour obtenir des informations plus compltes sur la question, on se rfrera la publication de la Suva Allergie au latex, risques et mesures prventives au poste de travail (18). Dans chaque laboratoire de microbiologie diagnostique un plan de protection de la peau doit tre labor dans lequel le recours aux produits de protection, de nettoyage et de dsinfection de la peau, ainsi quaux crmes de soins sera prcis. Ce plan de protection de la peau sera rdig en collaboration avec le mdecin du personnel ou tout autre spcialiste qualifi et le charg de scurit. 5.2.3 Masques de protection respiratoire

Lors des travaux qui exigent des mesures de scurit supplmentaires telles que dcrites au chapitre 10, le port dun masque de protection respiratoire adapt au risque est recommand. Les modles indiqus sont du type P2 ou P3 contre les poussires fines. Dans les laboratoires de haute scurit, la protection respiratoire doit tre value de cas en cas en fonction du risque.

24

Information rsume sur les masques respiratoires: Demi-masques filtres Les masques filtre offrent une protection contre les particules et/ou les gaz et les vapeurs. Selon la norme EN 149, les demi-masques filtrants (FF = filtering facepiece) contre les particules sont classs en 3 catgories:

FFP 1: la permabilit globale aux particules (filtre et fuites latrales) maximale autorise est de 22 %. Ces masques conviennent dans les laboratoires de microbiologie par exemple pour le sjour dans les animaleries ou les travaux sur les animaux (poils, particules pidermiques etc.) FFP 2: la permabilit maximale autorise est de 8 %. Ce type est efficace contre les bactries. FFP 3: la permabilit maximale autorise est de 2 %. Ce type est efficace contre les virus.

5.2.4

Protection du visage et des yeux

Le port dun cran de protection du visage ou de lunettes est ncessaire lorsquon peut sattendre des projections de matriel infectieux et que les moyens techniques dy remdier ne sont pas suffisamment efficaces. Dans les laboratoires de degr de scurit 4, le port dun bonnet simpose.

Figure 5 a-c Masques de protection de type FFP2 (selon Euronorme EN 149). 25

Figure 6 a-c Masques de protection de type FFP3 (selon Euronorme EN 149).

5.3

Mesures spciales visant prvenir les maladies infectieuses transmises par le sang

Concernant les mesures de prvention des maladies infectieuses transmises par le sang, on voudra bien se rfrer aux publications de la Suva Prvention des maladies infectieuses transmises par voie sanguine dans le secteur sanitaire (12) et Prvention des infections transmises par voie sanguine dans les laboratoires mdicaux (13). Voici le rsum des points les plus importants:

Il faut tout mettre en uvre pour viter les piqres et les blessures lors de manipulations au sein des laboratoires. Il est interdit de recapuchonner deux mains les aiguilles usages. Les aiguilles usages et les instruments tranchants usage unique doivent tre dposs dans des rcipients rsistants. La dimension des ces rcipients doit tre adapte aux besoins et la frquence de leur utilisation. On donnera la prfrence des rcipients usage unique qui peuvent tre limins ferms avec leur contenu. Il ne faut jamais remplir ces rcipients ras bord. Llimination de ces rcipients doit tre planifie et effectue selon les directives. Si par exception on utilise des rcipients non scells, leur vidage rgulier doit tre organis.

26

Lors dactivits mettant potentiellement en contact avec du sang ou autres liquides biologiques, il faut porter des gants de qualit adapte. Ces gants seront galement ports lors doprations sur des rcipients ouverts, p. ex. lors de la dcantation de tubes de prlvement sanguin. Lors de toute opration susceptible dentraner des projections, il faut porter des lunettes de scurit ou un cran facial, ainsi quun masque de protection respiratoire. Si les habits de travail risquent dtre contamins par des projections, un survtement impermable doit tre port. En cas de contamination de la peau avec du sang ou un liquide biologique, les zones touches seront immdiatement laves et dsinfectes. On utilisera de prfrence de lalcool 70 %. On utilisera dans la mesure du possible du matriel usage unique. Ce dernier sera limin dans des rcipients rsistants et facilement accessibles. Tous les chantillons doivent tre transports dans des rcipients aux parois paisses et rsistantes. Les rcipients dont la surface externe a t contamine doivent tre nettoys laide dun dsinfectant (alcool 70 % ou aldhyde). Le personnel des laboratoires de microbiologie diagnostique doit tre vaccin contre lhpatite B. En cas de blessure avec un instrument contamin par du sang ou un liquide biologique ou en cas de projection de tels liquides sur la peau ou les muqueuses, la personne concerne sera adresse sans retard au mdecin du personnel, aprs les premiers soins (voir 6.4.1).

27

Mdecine du personnel pour les employs des laboratoires de microbiologie diagnostique

Examens dembauche

6.1

Les employs devraient subir un examen mdical avant dtre engags dans un laboratoire de microbiologie diagnostique. Le but de cet examen est de dpister une sensibilit accrue aux infections en raison dune affection prexistante ou dune dficience immunitaire et de contrler le statut vaccinal en cas dexposition des microorganismes pathognes. Ltendue de cet examen dpendra du risque infectieux et de lapprciation du mdecin du personnel. Afin de documenter une ventuelle sroconversion, un chantillon sanguin devrait tre prlev lors de lembauche pour tre surgel et conserv mme aprs le dpart de lemploy. Un test la tuberculine est galement recommand lors de lengagement. Pour les femmes en ge de procrer, on effectuera une srologie pour la rubole, la toxoplasmose et le Parvovirus B19. Laptitude dune personne travailler dans un laboratoire de microbiologie diagnostique peut tre mise en question lorsquil existe une diminution de la dfense contre les infections, par exemple lors de maladies chroniques affectant durablement le systme immunitaire, lors de dfauts hrditaires ou acquis de limmunit cellulaire ou humorale et dans le cadre dun traitement immunosuppresseur ou dune radiothrapie. Les dermatoses chroniques qui affaiblissent le rle protecteur de la peau ou rendent difficile sa dsinfection peuvent galement constituer un motif dinaptitude.

28

6.2

Examens mdicaux ultrieurs

La priodicit et ltendue des examens mdicaux ultrieurs dpendra du risque infectieux et de lapprciation du mdecin du personnel. Afin de documenter une ventuelle sroconversion, un prlvement sanguin priodique doit tre effectu afin dtre surgel et doit tre conserv mme aprs le dpart de lemploy. Des contrles srologiques rguliers ne sont ainsi pas ncessaires. Dans les laboratoires de mycobactriologie, des tests tuberculiniques doivent tre effectus au minimum une fois par anne. Pour les personnes qui prsentent une raction tuberculinique de plus de 10 mm, la rptition du test ne se justifie quexceptionnellement (p. ex. lors dexpositions massives de longue dure). Pour les employs de laboratoires o lon ne manipule pas de mycobactries, des tests tuberculiniques ultrieurs ne sont indiqus que dans le cadre dune investigation conscutive une suspicion dexposition. Si, lors dun contrle, le diamtre transversal de linduration augmente de plus de 10 mm par rapport au contrle prcdent, il faut conclure une sroconversion, que la personne concerne ait t ou non vaccine par le BCG. Un bilan complmentaire est ds lors indispensable. Pour toute information complmentaire concernant la prvention de la tuberculose en milieu professionnel, on se rfrera la brochure de la Suva Tuberculose dans le cadre professionnel Risques et prvention (16).

6.3

Vaccinations

Si les employs ne sont pas encore immuniss contre un microorganisme avec lequel ils entrent en contact, ils doivent, en vertu de lart. 14 de lOPTM, bnficier dune vaccination adquate organise et prise en charge par lemployeur, chaque fois que cest raisonnablement possible. Lexcution de vaccinations dcoule des risques potentiels rencontrs dans le laboratoire concern. En vertu des dispositions de la Loi sur lassurance-accidents (LAA) et de son ordonnance sur la prvention des accidents et des maladies professionnelles (OPA), les employs ne peuvent tre contraints de subir une vaccination. Lemployeur est cependant tenu de nengager des travailleurs que dans des secteurs o ils ne courent pas de risque particulier. Il en rsulte quun employ qui aurait refus une vaccination juge ncessaire ne saurait tre engag par son employeur dans une activit o il est expos au risque concern.
29

Voici les vaccinations recommandes pour les employs des laboratoires de microbiologie diagnostique:

Tous les travailleurs du secteur de la sant, dont font partie les laboratoires de microbiologie, qui sont en contact possible avec le sang ou dautres liquides biologiques, doivent tre vaccins contre lhpatite B. Aprs la vaccination de base, il faut procder au contrle de la rponse immunitaire un deux mois aprs la dernire injection, en dterminant le taux des anticorps anti-HBs. Les rpondeurs, c. . d. les personnes dont le taux dpasse 100 UI/l aprs la vaccination de base, ne ncessitent aucun contrle srologique ultrieur ni vaccinations de rappel. Les personnes qui prsentent un taux infrieur 100 UI/l (hyporpondeurs), respectivement 10 UI/l (non rpondeurs), recevront une injection de rappel immdiate, suivie dune nouvelle dtermination du taux aprs 1 mois. Si ce dernier reste malgr tout infrieur 100 UI/l, on procdera en fonction du risque dexposition des vaccinations de rappel tous les 6 12 mois. Lorsque le taux des anticorps reste infrieur 10 UI/l aprs la vaccination de base et trois rappels, on posera individuellement lindication des injections supplmentaires. Si le taux des anticorps anti-HBs reste nul aprs la premire injection de rappel, il convient dexaminer si le sujet na pas t antrieurement infect par le virus de lhpatite B. Les hypo- et les non rpondeurs doivent tre informs du risque accru de contracter une hpatite B et doivent recevoir des instructions sur la prvention technique du risque infectieux. Des renseignements complmentaires sur la vaccination contre lhpatite B peuvent tre trouvs dans les brochures de la Suva Prvention des maladies infectieuses transmises par voie sanguine dans le secteur sanitaire (12) et Vaccination du personnel de sant (17). Les employs qui procdent des analyses coprologiques doivent tre vaccins contre lhpatite A. Les femmes en ge de procrer non immunises contre la rubole doivent tre vaccines (en excluant au pralable une grossesse en cours). Les employs exposs des arosols susceptibles de contenir Neisseria meningitidis doivent tre vaccins. On recommande pour la premire vaccination le recours un vaccin conjugu, car celui-ci confre probablement une protection de plus longue dure. Afin dlargir la protection galement contre les srotypes A, Y et W 135, il faut administrer aprs 6 semaines une deuxime dose dun vaccin polysaccaridique quadrivalent et aprs 3 ans une vaccination de rappel complmentaire. Cette vaccination ne confre toutefois pas de protection contre les souches du srotype B. Pour les dtails concernant la vaccination contre les mningocoques, se rfrer aux recommandations de la Commission suisse pour les vaccinations et de lOffice fdral de la sant publique (60, 61).

30

Dautres vaccinations sont formellement indiques certains postes de travail haut risque: vaccins contre la vaccine, la rage, la fivre jaune et autres virus, lors de contacts avec des chantillons susceptibles de contenir ces germes. En labsence de vaccination, resp. de taux danticorps suffisant, la vaccination est indique contre la diphtrie, le ttanos, la poliomylite, les oreillons, la rougeole et la varicelle en cas de contact professionnel potentiel. Ces vaccinations volontaires sont rpter dans les dlais usuels.

Les cots des vaccinations contre les risques infectieux professionnels sont la charge de lemployeur, en vertu de lart. 14 de lOrdonnance sur la protection des travailleurs contre les risques lis lexposition des microorganismes (OPTM) (9).

6.4

Mesures prendre en cas dexposition accidentelle du matriel infectieux

Les mesures prendre lors de lexposition accidentelle du matriel infectieux par contact direct de la peau, projection dans les yeux ou sur les muqueuses, piqre ou blessure, doivent tre adaptes la nature du microorganisme incrimin et celle de lvnement accidentel. Dans tous les cas, selon les directives de lOPTM, de tels vnements doivent tre enregistrs par crit. Cette documentation doit tre conserve au moins 10 ans (v. chapitre 6.5). 6.4.1 Risques dinfections transmises par voie sanguine

Au niveau de la mdecine du personnel, les mesures prendre lors dvnements susceptibles de transmettre une infection par voie sanguine sont dcrites en dtails au chapitre 7 de la publication de la Suva Prvention des maladies infectieuses transmises par voie sanguine dans le secteur sanitaire (12). Lors dvnements comportant un tel risque, aprs les mesures immdiates, le mdecin du personnel doit tre consult sans dlai. Les principales mesures prendre sont les suivantes:

Lors de contact accidentel avec du sang ou des liquides biologiques, la peau contamine doit tre immdiatement lave et dsinfecte (alcool 70 %). Lors de contact accidentel avec les muqueuses, celles-ci doivent tre immdiatement rinces leau ou avec une solution physiologique. Annonce au mdecin du personnel afin dapprcier la gravit de lexposition; information concomitante du charg de scurit. Si lon suspecte une exposition significative au HIV, il faut mettre immdiatement en route une prophylaxie post-exposition.

31

Mise en vidence dune ventuelle infection par le HIV, HBV ou HCV chez le patient dont provient le sang ou le liquide biologique contaminant, avec son consentement clair. Contrle du statut vaccinal contre lhpatite B. Srologie pour le HIV, HBV et HCV immdiatement, comme point de dpart aux contrles ultrieurs du travailleur concern. Information du travailleur concern sur le risque dinfection, la possibilit de transmission du virus durant la priode dincubation, les symptmes dune ventuelle primo-infection par le HIV, ainsi que les risques et les avantages de la prvention secondaire. Les mesures ultrieures, telles que la poursuite de la prophylaxie post-exposition contre le HIV, limmunisation passive et la vaccination contre lhpatite B, dpendront de lagent infectieux en cause et du type dexposition. Annonce du cas lassureur-accident comptent qui prendra en charge les frais dinvestigations. Annonce de laccident aux Centres de rfrence pour les infections transmissibles par le sang en milieu professionnel dsigns par lOffice fdral de la sant publique, au moyen du formulaire ad hoc. Surveillance dune ventuelle sroconversion pour le HIV, HBV et HCV aprs 3 et 6 mois. Contrle des transaminases aprs 1,3 et 6 mois afin de dtecter une hpatite srongative pour le HCV. En cas dlvation des transaminases, dtermination de lARN du HCV par PCR; en cas dhpatite C aigu, envisager un traitement antiviral. Exposition aux mycobactries du complexe tuberculeux

6.4.2

Les mesures prendre dans le cadre de la mdecine du personnel lors dexposition aux mycobactries du complexe tuberculeux figurent dans la publication de la Suva Tuberculose dans le cadre professionnel Risques et prvention (16). Les principales mesures prendre sont les suivantes:

Lors dune exposition des mycobactries du complexe tuberculeux, il faut procder un test la tuberculine soit 6 semaines aprs la dernire exposition, soit immdiatement aprs celle-ci avec une rptition ventuelle aprs 2 mois. Afin de pouvoir interprter correctement le rsultat de ce test, il est indispensable de connatre le rsultat de celui-ci lors de lengagement, comme indiqu au chapitre 6.1.

32

Lorsque le diamtre transversal de linduration palpable a augment de plus de 10 mm par rapport au contrle prcdent, il faut conclure une sroconversion, indpendamment du fait que la personne ait t ou non vaccine par le BCG. Des investigations complmentaires sont indispensables (examen clinique, radiographie thoracique). Une chimiothrapie prventive est recommande si, la suite dun contact accidentel avec des mycobactries tuberculeuses, une sroconversion rcente est constate ou lorsque une induration de plus de 10 mm est observe sans que lon dispose du rsultat dun test antrieur et que lon ne puisse par consquent pas se prononcer de manire sre sur le ralit dune sroconversion, et ceci indpendamment du statut vaccinal par le BCG. Une chimiothrapie prventive est galement indique si, lors des contrles rguliers du test tuberculinique chez les employs dun laboratoire en contact avec ce type de germes, une augmentation de plus de 10 mm de linduration est observe, et ceci mme si la radiographie thoracique est normale. Durant le chimiothrapie prventive qui doit tre conduite selon les directives de la Ligue pulmonaire suisse, les personnes concernes doivent tre surveilles cliniquement et par des examens de laboratoire. Chez les femmes enceintes, la chimiothrapie doit tre en principe diffre jusqu laccouchement. Exposition aux mningocoques

6.4.3

Lors une exposition Neisseria meningitidis, par ex. aprs le renversement accidentel dune culture en milieu liquide, on recommande la prise unique de 500 mg de Ciprofloxacine. Comme alternative, on peut recourir la Rifampicine per os (600 mg toutes les 12 heures durant 48 heures), en prenant garde aux effets secondaires et aux contre-indications (61). 6.4.4 Exposition dautres microorganismes pathognes

Dans ces cas, le type et ltendue des investigations cliniques et srologiques, ainsi que des examens ultrieurs, seront fixs en fonction de la situation par le mdecin du personnel en collaboration avec le chef du laboratoire et le responsable de la scurit.

33

6.5

Dossier mdical des employs

Selon lart. 14 de lOPTM, pour chaque travailleur ncessitant des mesures spciales de protection relevant de la mdecine du travail, lemployeur doit ordonner que le mdecin du travail auquel il a t fait appel, le mdecin dentreprise ou un mdecin-conseil tablisse un dossier mdical individuel. Le dossier mdical doit contenir les donnes suivantes:

la raison des mesures spciales de protection relevant de la mdecine du travail les examens concernant le statut immunitaire du travailleur les vaccins administrs les rsultats des examens mdicaux effectus en cas daccident et dincident ou lors dautres expositions des microorganismes, ainsi quen cas de suspicion fonde dinfection contracte au cours de lactivit professionnelle.

Lart. 13 de lOPTM est applicable par analogie la conservation des dossiers mdicaux.

34

Elimination du matriel infectieux

Llimination du matriel infectieux nest pas du domaine primaire de comptence de la LAA ni de lOPA. Au tableau 1 de lannexe 3 lOPTM, une inactivation des microorganismes du matriel et des dchets est exige pour tous les laboratoires du niveau de scurit 2-4. A partir du niveau 3, une inactivation dans les eaux uses est galement exige. Des mesures identiques sont exiges dans lOrdonnance sur lutilisation des organismes en milieu confin (Ordonnance sur lutilisation confine). On voudra bien se rfrer aux organismes comptents en Suisse. Nous vous rendons en particulier attentifs la publication de lOffice fdral de la sant publique sur llimination des dchets hospitaliers infectieux (28). Au moment de limpression de la prsente brochure, une directive concernant llimination des dchets mdicaux est en voie dlaboration lOffice fdral de lenvironnement, des forts et du paysage (OFEFP). Lors de llimination de matriel infectieux, il faut avant tout veiller ce que des tiers ne soient pas mis en danger lors du transport et du conditionnement.

35

Prvention des autres maladies professionnelles dans les laboratoires de microbiologie diagnostique
Maladies de la peau

8.1

Lemploi de dsinfectants comporte un risque accru de dermites de contact toxiques ou allergiques. Les employs doivent donc tre orients sur les mesures prendre pour les viter et lemployeur est tenu de mettre leur disposition des moyens de protection personnels. La prvention des maladies professionnelles de la peau passe par:

le remplacement des produits: abandon dirritants ou dallergnes au profit de substances moins agressives des mesures techniques: choix de procdures comportant un minimum de contact de la peau avec des produits toxiques ou allergisants des mesures organisationnelles: simplification des procdures de travail, information des employs sur la protection de la peau des mesures personnelles: recours une pommade de protection de la peau, nettoyage doux des mains.

La brochure Protection de la peau de la Suva, publie dans la srie Scurit au travail (20) contient dautres informations dtailles.

8.2

Maladies des voies respiratoires et intoxications

En cas dutilisation de substances toxiques ou allergisantes pour les voies respiratoires, de mme que dangereuses pour lorganisme en gnral, il faut veiller au respect des valeurs limites dexposition (VME et VLE) par des mesures techniques, organisationnelles et de comportement. Cette rgle sapplique notamment au formaldhyde, au glutaraldhyde, lthanol, lisopropanol, aux phnols et aux solvants. Pour ce qui est des dsinfectants, la brochure de la Suva Prvention des atteintes la sant lors des oprations de dsinfection (14) apporte les renseignements ncessaires.

36

8.3

Animaux de laboratoire

Lors de travaux sur des animaux de laboratoire, il sagit avant tout de prvenir la frquence et la gravit des allergies ces animaux qui se manifestent sous forme de rhinoconjonctivites, asthmes et urticaires. Les prcautions suivantes doivent tre observes:

Lors de lengagements de personnel danimaleries et de laborants, il faut prendre garde lexistence dallergies. Il est fortement dconseill dengager un atopique souffrant dj dune allergie aux animaux. Le contact avec les allergnes dorigine animale doit tre rduit au maximum. On y parvient en diminuant la production de poussires et en les liminant de lair ambiant, ces particules tant non seulement des allergnes mais pouvant galement en vhiculer. Cet objectif peut tre atteint par lutilisation de cages suffisamment vastes, calmant lagitation des animaux, par des couvercles munis de filtres et un systme de ventilation adquat garantissant des dbits suffisants. Lors dinterventions chirurgicales sur de petits animaux, un protection supplmentaire peut tre obtenue en recouvrant le corps de lanimal. Le port dun masque poussire fines (p. ex. FFP1) est recommand lors de chaque sjour dans les animaleries et lors de manipulations danimaux. Enfin, le sol des animaleries devrait tre nettoy leau le matin, lorsque de la sciure sy est accumule en raison de lactivit nocturne des animaux.

Les valeurs indicatives pour les poussires comportant un risque biologique, figurant dans la liste des valeurs limites dexposition aux postes de travail publie par la Suva, doivent tre respectes. Les valeurs suivantes sont considrs comme acceptables aux postes de travail: germes arobes msophiles:104 UFC/m3, bactries gram ngatives:103 UFC/m3, endotoxines: 100 ng/m3 (19).

37

Droit des assurances

Selon lart. 9, alina 1 de la Loi fdrale sur lassurance-accidents (LAA) du 20 mars 1981, sont rputes maladies professionnelles les maladies dues exclusivement ou de manire prpondrante, dans lexercice de lactivit professionnelle, des substances nocives ou certains travaux. Le Conseil fdral tablit la liste des ces substances ainsi que celles de ces travaux et des affections quils provoquent. Dans la liste de lAnnexe 1 de lOrdonnance sur lassurance-accidents (OLAA), les maladies infectieuses contractes lors de travaux dans des hpitaux, des laboratoires, des instituts de recherche et tablissements analogues figurent en tant que maladies professionnelles au sens de lart. 9.1. Ainsi, une maladie cause par un organisme pathogne dans un laboratoire de microbiologie sera reconnue comme maladie professionnelle, sil est vraisemblables quelle ait t contracte au cours de lactivit professionnelle. Les prestations de lassureur LAA sont dans ce cas les mmes que celles rsultant dun accident, les maladies professionnelles tant selon lart. 9, alina 3, assimiles aux accidents. Cest lassureur LAA du laboratoire concern qui sera responsable du versement des prestations. Dautres affections susceptibles dtre contractes dans les laboratoires de microbiologie peuvent tre reconnues comme maladies professionnelles. La liste de lAnnexe 1 OLAA contient en effet galement par exemple le formaldhyde, le phnol et ses homologues, le latex et le contact avec les animaux. Elles seront reconnues comme telles si lorigine professionnelle est vraisemblable. Dautres maladies dont les causes ne figurent pas dans lAnnexe 1 OLAA peuvent tre galement reconnues comme maladies professionnelles, pour autant quil soit prouv quelles ont t causes exclusivement ou de manire nettement prpondrante par lexercice de lactivit professionnelle (LAA, Art. 9, alina 2). De tels produits ne figurant pas dans la liste et qui se rencontrent dans les laboratoires de microbiologie sont par exemple lthanol, le gultaraldhyde ou les composs de lammonium quaternaire dans les dsinfectants.

38

Selon lart. 4 de la Loi fdrale du 6 octobre 2000 sur la partie gnrale du droit des assurances sociales (LPGA), un accident est une atteinte dommageable soudaine et involontaire, porte au corps humain par une cause extrieure extraordinaire qui compromet la sant physique ou mentale ou qui entrane la mort. Si une maladie infectieuse rsulte dun accident (piqre, coupure, projection sur les conjonctives ou les muqueuses), elle est considre comme suite accidentelle au sens de la LAA. La documentation de la relation causale entre laccident et linfection conscutive ( par exemple sroconversion pour le VIH) est donc importante, dans lintrt du travailleur concern. En principe, une dclaration auprs de lassureur LAA comptent doit tre faite lors de chaque suspicion fonde de maladie professionnelle et lors de tout vnement accidentel.

39

10 Classification des procdures de travail et des microorganismes ncessitant lapplication de mesures de scurit supplmentaires
Des mesures de scurit supplmentaires (chapitre 3) sont ncessaires lors des procdures de travail ci-dessous et lors de travaux sur les organismes du groupe de risque 3.

10.1 Procdures de travail

Travaux produisant des arosols, en particulier Centrifugation Homognisation (obtention de suspensions, dhomognats cellulaires ou tissulaires) Traitement aux ultrasons de matriel contenant des microorganismes Autres travaux susceptibles de produite des arosols en quantit importante Travaux comportant un risque de se blesser

10.2 Liste des groupes de risque

Selon lart. 4 de lOPTM, lOffice fdral de lenvironnement, des forts et du paysage (OFEFP), en accord avec lOffice fdral de la sant publique, lOffice vtrinaire fdral, lOffice fdral de lagriculture, le Secrtariat dEtat lconomie (seco) et la Caisse nationale suisse en cas daccidents (CNA), tient une liste accessible au public dans laquelle figurent une classification des microorganismes en quatre groupes de risque. Cette liste tient compte des documents dj existants, notamment de la liste publie par lUnion Europenne.

40

11 Hottes de scurit

Selon la norme DIN 12950, une hotte de scurit pour travaux de microbiologie et de biotechnologie est une installation qui protge lexprimentateur et lenvironnement contre linfluence nuisible de produits librs dans lair.

11.1 Classification
En fonction du domaine dutilisation et de la classe de risque, les hottes de scurit doivent rpondre des caractristiques prcises (v. chapitre 3). Classe I Une hotte de scurit de classe I est un dispositif daspiration modifi, dans lequel lair vacu doit tre pur au travers dun filtre hautes performances (Filtre HEPA). Ce type de hottes nest pas adapt aux laboratoires de microbiologie diagnostique. Classe II Une hotte de scurit de classe II est un dispositif daspiration modifi, dans lequel lespace de travail est balay par un flux dair pur pauvre en turbulences dirig de haut en bas. Ce type de hottes doit tre utilis pour des travaux ncessitant des mesures de scurit supplmentaires, selon les chapitres 3.1 et 3.2. Lair vacu doit tre pur au travers dun filtre hautes performances (fig. 7, page 42). Classe III Une hotte de scurit de classe III est un espace de travail ferm, pourvu dau moins un sas dintroduction du matriel, dans lequel rgne une pression infrieure celle du milieu ambiant. Lapport et lvacuation dair seffectuent au travers de filtres hautes performances. Lair vacu est conduit lextrieur en systme propre (fig. 8). De telles hottes sont exiges dans les laboratoires de haute scurit travaillant avec des microorganismes du groupe 4.
41

Deuxime filtre dvacuation de lair avec ventilateur propre

Zone en dpression

Zone de travail

Prfiltre Filtre dvacuation

Zone potentiellement contamine rduite au minimum

Figure 7 Schma dune hotte de scurit de classe II. 42

11.2 Filtres
Les hottes de scurit doivent dans tous les cas tre quipes de filtres hautes performances conformes la classe H de la norme EN 60335-2-69 ou de filtres portant la mention HEPA (high efficiency particulate air) selon la norme EN 1822-1. La ncessit du renouvellement du filtre principal doit tre indique par un systme de contrle continu des dbits dair. Il est recommand dacqurir des systmes dans lesquels le renouvellement du filtre peut seffectuer en milieu le plus hermtique possible ( Bag-in-Bag-out ), afin de ne pas risquer de contaminer lenvironnement lors du changement du filtre. Lexploitant de la hotte de scurit est responsable dinformer le personnel charg du changement du filtre sur les risques encourus. Lors de ces oprations, on veillera ce que soient respectes les mesures de protection organisationnelles et personnelles, telles que port de masques respiratoires, gants et habits adquats.

11.3 Utilisation et entretien

Une pleine efficacit nest garantie que si la hotte de scurit est enclenche 30 minutes avant le dbut des travaux. Dans les laboratoires de microbiologie, elle doit en gnral rester enclenche en permanence. Le plan de travail de la hotte doit tre rgulirement nettoy et dsinfect. Il faut veiller ce que la ventilation soit enclenche durant ces travaux. Afin de ne pas engorger le filtre, on veillera utiliser des torchons ne peluchant pas.

43

Figure 8 Hotte de scurit de classe III.

44

12 Bibliographie

12.1 Textes lgaux

1) Loi fdrale sur lassurance-accidents (LAA) du 20 mars 1981 2) Ordonnance sur lassurance-accidents (OLAA) du 20 dcembre 1982 3) Ordonnance sur la prvention des accidents et des maladies professionnelles (OPA) du 19 dcembre 1983 4) Loi fdrale du 13 mars 1964 sur le travail dans lindustrie, lartisanat et le commerce (LTr, tat au 2 aot 2000) 5) Ordonnance 3 du 18 aot 1993 relative la Loi sur le travail (OLT3) 6) Ordonnance 1 du 10 mai 2000 relative la Loi sur le travail (OLT1) 7) Ordonnance du DFE du 20 mars 2001 sur les activits dangereuses ou pnibles en cas de grossesse et de maternit (Ordonnance sur la protection de la maternit) 8) Loi du 18 septembre 1970 sur la lutte contre les maladies transmissibles de lhomme (Loi sur les pidmies) 9) Ordonnance du 25 aot 1999 sur la protection des travailleurs contre les risques lis aux microorganismes (OPTM) 10) Ordonnance du 25 aot 1999 sur lutilisation des microorganismes en milieu confin (Ordonnance sur lutilisation confine, OUC)

12.2 Rgles et recommandations

11) Commission fdrale de coordination pour la scurit au travail (CFST): Laboratoires de chimie. Directive No 1871 12) Caisse nationale suisse dassurance en cas daccidents (Suva): Prvention des maladies infectieuses transmises par voie sanguine dans le secteur sanitaire. Srie Mdecine du travail 2869/30.f 13) Caisse nationale suisse dassurance en cas daccidents (Suva): Prvention des infections transmises par voie sanguine dans les laboratoires mdicaux. Srie Mdecine du travail 2869/19.f 14) Caisse nationale suisse dassurance en cas daccidents (Suva): Prvention des atteintes la sant lors des oprations de dsinfection lhpital. Srie Mdecine du travail 2869/23.f 15) Caisse nationale suisse dassurance en cas daccidents (Suva): Emploi et applications de loxyde dthylne dans la strilisation froid. Cahiers suisses de la scurit du travail No. 501 16) Caisse nationale suisse dassurance en cas daccidents (Suva): Tuberculose dans le cadre professionnel Risques et prvention. Srie Mdecine du travail 2869/35.f 17) Caisse nationale suisse dassurance en cas daccidents (Suva): Vaccination du personnel de sant. Srie Mdecine du travail 2869/34.f 45

18) Caisse nationale suisse dassurance en cas daccidents (Suva): Allergie au latex: risques et mesures prventives au poste de travail. Srie Mdecine du travail 2869/33.f 19) Caisse nationale suisse dassurance en cas daccidents (Suva): Valeurs limites dexposition aux postes de travail 2003. No. de commande 1903 (2003) 20) Caisse nationale suisse dassurance en cas daccidents (Suva): Protection de la peau. Cahiers suisses de la scurit du travail No. 122 21) Caisse nationale suisse en cas daccidents (Suva): Equipements personnels de protection. Prsentation pour les employeurs et les spcialistes de la scurit. Cahiers suisses de la scurit du travail No. 153 22) U.S. Department of Health and Human Services. Centers for disease control, National Institute for Occupational Safety and Health. Guidelines for prevention of Transmission of HIV and HBV to Health-care and Public-Safety Workers. MMWR 38 (1989) 23) U.S. Department of Health and Human Services. Centers for disease control, National Institute for Occupational Safety and Health. Guidelines for Infection Control in Hospital Personnel. Infection control 1983: 326-349 (1983) 24) Berufsgenossenschaft der chemischen Industrie: Sichere Biotechnologie: Fachbegriffe. Merkblatt B 001 (1994) 25) Berufsgenossenschaft der chemischen Industrie: Sichere Biotechnologie: Laboratorien, Ausstattung und organisatorische Massnahmen. Merkblatt B 002 (1992) 26) Berufsgenossenschaft fr Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege: Unfallverhtungsvorschrift Gesundheitsdienst. VBG 103 27) Conseil de lUnion des tats europens: Directive du conseil concernant la protection des travailleurs contre les risques lis lexposition des agents biologiques au travail du 26.11.1990(90/679/UE) et sa modification du 12.10.1993 (93/88/UE), nouvelle directive 2000/54/UE 28) Office fdral de la sant publique: Elimination des dchets hospitaliers infectieux. Bulletin de lOFSP 92:780-783 (1992) 29) Commission fdrale de coordination pour la scurit au travail: Directive No. 6508 relative lappel des mdecins du travail et autres spcialistes de la scurit au travail 30) Association internationale de la scurit sociale (AISS): Sicherer Umgang mit biologischen Agenzien; Biotechnologie, Gentechnik. Teil 2: Arbeiten im Laboratorium (2000)

46

12.3 Choix de littrature

31) Buesching W.J., Neff J.C., Sharma-H.M.: Infectious hazards in the clinical laboratory: a program to protect laboratory personnel. Clin.Lab.Med 9: 351-61 (1989) 32) Evans M.R., Henderson D.K., Bennett J.E.: Potential for laboratory exposures to biohazardous agents found in blood. Am.J.Public.Health 80: 423-7 (1990) 33) Gestal J.J.: Occupational hazard in hospitals: risk of infection. Br. J. Ind. Med. 44: 435-442 (1987) 34) Howie J., Collins CH, Darlow H.N. et al.: Code of practice for prevention of infection in clinical laboratories and post-mortem rooms. London: HMSO (1984). 35) Vesley D., Hartmann H.M.: Laboratory-acquired infections and injuries in clinical laboratories: a 1986 survey. Am.J.Public.Health 78: 1213-5 (1988) 36) Wedum A.G.: Laboratory Safety in Research with Infectious Aerosols. Public Health Reports. 79: 619-633 (1964) 37) American Thoracic Society, Ad Hoc Committee of the Scientific Assembly on Tuberculosis: Screening for pulmonary tuberculosis in institutions. Am. Rev. Resp. Dis. 115: 901-906 (1979) 38) Aitken M.L., Anderson K.M., Albert R.K.: Is the Tuberculosis Screening Program of Hospital Employees still required. Am. Rev. Resp. Dis. 136: 805-807 (1987) 39) Muller H.E.: Laboratory-acquired mycobacterial infection (letter). Lancet 2: P 331 (1988) 40) Sharma V.K., Kumar B., Radotra B.D., et al.: Cutaneous inoculation tuberculosis in laboratory. Int.J.Dermatol. 29: 293-4 (1990) 41) Becker C.E. Cone J.E., Gerberding J.: Occupational Infection with Human Immunodeficiency Virus (HIV). Ann. Intern. Med. 110: 653 -656 (1989) 42) Henderson D.K., Fahey B.J., Willy M., Schmitt J.M., Carey K et al.: Risk for Occupational Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV -1) associated with Clinical Exposures. Ann. Intern. Med. 113: 740-746 (1990) 43) Jagger J., Hunt E.H., Brand-Elnaggar J., Pearson R.D.: Rates of needle-stick injury caused by various devices in a university hospital. New Engl. J. Med. 319: 284-288 (1988) 44) Lairmore M.D., Kaplan J.E., Daniel M.D., et al.: Guidelines for the prevention of simian immunoderficiency virus infection in laboratory workers and animal handlers. J.Med.Primatol. 18: 167-74 (1989) 45) Al-Aska A.K., Chagla A.H.: Laboratory-acquired brucellosis. J.Hosp.Infect. 14: 69-71 (1989) 47

46) Cohen B.J., Courouce A.M., Schwarz T.F., et al.: Laboratory infection with parvovirus B19. J.Clin.Pathol. 41: 1027-8 (1988) 47) Gilks C.F., Lambert H.P., Broughton E.S., Baker C.C.: Failure of penicillin prophylaxis in laboratory acquired leptospirosis. Postgrad.Med.J. 64: 236-8 (1988) 48) Graham C.J., Yamauchi T., Rountree P.: Q fever in animal laboratory workers: an outbreak and its investigation. Am.J.Infect.Control 17: 345-8 (1989) 49) Steckelberg J.M., Terrell C.L., Edson R.S.: Laboratory-acquired Salmonella typhimurium enteritis. Am.J.Med. 85:705-7 (1988) 50) Wong T.W., Chan Y.C., Yap E.H., et al.: Serological evidence of hantavirus infection in laboratory rats and personnel. Int.J.Epidemiol. 17: 887-90 (1988) 51) Hofer R.: Sicherheitsaspekte in medizinischen Laboratorien. Sichere Arbeit 2/89: 7-10 (1989) 52) Deutsche Vereinigung zur Bekmpfung der Viruskrankheiten (DVV): Beschftigung Schwangerer in Laboratorien. Arbeitsmed. Sozialmed. Prventivmed. 20: 244-246 (1985) 53) Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften e.V.: Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen bei Kontakt mit Erregern von Infektionskrankheiten. Arbeitsmed. Sozialmed. Prventivmed. 20: 78-86 (1985) 54) Evans R.E., Henderson D.K., Bennett J.E.: Potential for Laboratory Exposures to Biohazardous Agents Found in Blood. AJPH 80:423-427 (1990) 55) Grist N.J., Emslie J.: Infections in British Clinical Laboratories, 1982-3. J. Clin. Pathol. 38: 721-725 (1985) 56) Jacobson J.T., Orlob R.B., Clayton J.L.: Infections Acquired in Clinical Laboratories in Utah. J. Clin. Microbiol. 21: 486-489 (1985) 57) Pike R.M.: Laboratory Associated Infections: Incidence, Fatalities, Causes, Prevention. Ann. Rev. Microbiol. 33: 41-66 (1979) 58) Wilson M.L., Reller L.B.: Clinical Laboratory-Acquired Infections. In: Hospital Infections (Ed. Bennet J.V., Brachman P.S.), Little, Brown and Company (1992) 59) Gandsman E.J., Aaslestad H.G., Ouimet T.C., Dean Rupp W.: Sabia Virus Incident at Yale University. Am. Ind. Hyg. Assoc. J. 58: 51-53 (1997) 60) Office fdral de la sant publique: Infections mningocoques: schma de vaccination pour les personnes prsentant des facteurs de risque. Bulletin de lOFSP 50/02: 884-885 (2002) 61) Office fdral de la sant publique: Epinotice: Infections mningocoques acquises en laboratoire. Bulletin de lOFSP 50/02: 886-887 (2002)

Rfrence: 2869/27.f 2e dition revue