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MAI 2016 _ TOME 66_ NUMRO 5

SOMMAIRE
Quelles seront les consquences du drame de Rennes sur la conduite des essais thrapeutiques sur les volontaires sains ? (v. p. 481).
Matthieu Pattier/SIPA

467 
ditorial
Le crime des mdicaments falsifis
Jean Deleuze
471 
ACTUALIT
471 
Thrapeutique.
Vaccin contre la varicelle :
o en est-on ? Pierre Loulergue,
Odile Launay
475 
Thrapeutique.
Pourquoi privilgier en premire
ligne la metformine dans
le diabte de type 2 ?
La rponse est simple !
Andr Grimaldi
477 
Thrapeutique.
Les mdicaments sont
responsables du quart des
insuffisances rnales aigus
ric Renaudineau
481 En dbat. Drame de Rennes :
que sest-il pass ? Quelles
en sont les consquences pour
les essais futurs ? Jol Mnard
485 En dbat. Quelle place pour
les maisons de naissance ?
Bernard Hdon
487 Revue de presse Sbastien Rivire
489 Sant & socit.
Le cot des traitements du cancer
Jean-Jacques Zambrowski
494 ARTICLES NUMRIQUES: ECN
En ligne sur etudiants.larevuedupraticien.fr
e187 Focus Item 29. Place de

lchographie dans la prvention


de laccouchement prmatur et
du retard de croissance intra-utrin
vasculaire
e189 Item 29. Prmaturit et retard
de croissance intra-utrin
Marie Houillier, Anne Guyot,
Ccile Dubois, Mostafa Mokhtari
e197 Item 86. Trouble aigu de la parole.

Dysphonie Isabelle Wagner

e203 Item 292. Prise en charge et

accompagnement dun malade


cancreux Florence Duffaud,
Marie Fichaux, Jean-Laurent Deville,
Sbastien Salas

e209 Focus Item 345. Enqute

devant une grosse jambe rouge


e211 Item 345. Grosse jambe rouge
aigu Hlne Guillot, Olivier Fain

e216 Focus Item 216. Enqute

diagnostique devant une


adnopathie
e217 Item 216. Adnopathies
superficielles de ladulte Guillaume
Morel, Isabelle Oddou, Luc-Matthieu
Fronecker
e224 Focus Item 127. Audition

et cognition

e225 Item 127. Dficit neurosensoriel

chez le sujet g Arach Madjlessi,


milie Ernst

495 DOSSIER

GLAUCOME
Conseiller scientifique: Dr Yves
Lachkar, Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph, Paris, France.
496 
Dpistage et prvention
des glaucomes Olivia Abitbol
499 
Classification des glaucomes
Olivia Abitbol
500 
Glaucome primitif angle ouvert
Djawed Bensmail
504 
Hrdit et gntique du glaucome
primitif chronique angle ouvert
Djawed Bensmail
505 
Rle du praticien dans le suivi
des glaucomes Yves Lachkar
508 
Traitement des glaucomes
Elisa Bluwol
513 
Glaucome : les 10 points cls
Yves Lachkar
515 PRATIQUE MDICALE
515 Quel est votre diagnostic?
517 Vos images. Vascularite
cryoglobulinmique Marie Buson,
Sbastien Rivire, Laurence Josselin,
Arsne Mekinian, Olivier Fain
518 Vos images. Ulcration chronique
du membre infrieur Aurore
Le Guern, Olivier Cannesson,
Delphine Deregnaucourt, Annie
Vermersch-Langlin
519 Le cas clinique. Dsir de
grossesse chez une jeune femme
atteinte de sclrose en plaques
Caroline Bensa

527 M
 ise au point. Rhumatisme
psoriasique, un diagnostic difficile
du fait du polymorphisme clinique
Fabienne Roux, Dominique Lons
Danic
534 M
 ise au point. Dsynchronisation
de lhorloge interne : des
consquences en sant publique
Yvan Touitou
539 M
 ise au point. Comment
la gnomique bouleverse
la comprhension des tumeurs
de la surrnale ? Guillaume Assi
549 M
 ise au point. Nvralgie
cervico-brachiale : frquente
et parfois trs douloureuse
Agns Portier, Grald Rajzbaum
555 DOSSIER

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Conseiller scientifique: Pr Philippe
Couratier, service de neurologie
hpital Dupuytren, Limoges, France
556 
pidmiologie de la sclrose
latrale amyotrophique
Philippe Couratier, Philippe Corcia,
Graldine Lautrette, Marie Nicol,
Pierre-Marie Preux, Benoit Marin
559 
Diagnostic de la sclrose latrale
amyotrophique Philippe Corcia,
Stphane Beltran, Philippe Couratier
563 
Prise en charge du patient atteint
de sclrose latrale amyotrophique
Marie-Hlne Soriani
569 
Structures et rseaux de prise
en charge de la sclrose latrale
amyotrophique Claude Desnuelle
571 
Sclrose latrale amyotrophique :
les 10 grands messages
Philippe Couratier
572 Carrires Sant
574 DCOUVRIR
574 
Jamais plus dun litre de vin
par jour ! LAcadmie et le pinard
(1914-1918) Thierry Fillaut

525 
Vivre avec une obsit morbide
Anne-Sophie Joly

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Vol. 66 _ Mai 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

469

MAI 2016 _ TOME 66_ NUMRO 5

CONTENTS
What will be the consequences of the Rennes drama about the conduct of clinical trials on healthy volunteers? (v. p. 481)
Matthieu Pattier/SIPA

467 
Editorial
The crime of fake medicines
J. DeleuzeY
471 ACTUALITY
471 Therapeutics. Vaccine against
chickenpox: where are we now?
P. Loulergue, O. Launay
475 Therapeutics. Why to choose
metformin as first line treatment
in type2 diabetes? The answer
is simple! A. Grimaldi
477 Therapeutics. Drugs are
responsible for a quarter of acute
renal failure . Renaudineau
481 Sounding board. Drama in
Rennes: what happened and
what consequences for future
trials? J. Mnard
485 Sounding board. What place
for birth houses? B. Hdon
487 Press review
S. Rivire
489 Health & society Costs of cancer
care J.-J. Zambrowski

534 Restatement. Internal clock


desynchronization and public
health consequences Y. Touitou

e217 Item 216. Superficial lymph

539 R
 estatement. How genomics
upsets understanding of adrenal
tumors? G. Assi

e224 Focus Item 127. Hearing and

549 R
 estatement. Cervicobrachial
neuralgia : frequent and
sometimes very painful
A. Portier, G. Rajzbaum

investigation front of lymph nodes


G. Morel, I. Oddou, L.-M. Fronecker
nodes in adults G. Morel, I. Oddou,
L.-M. Fronecker
cognition A. Madjlessi, . Ernst

e225 Item 127. Neurosensory deficit

in the elderly A. Madjlessi, . Ernst

495 DOSSIER

GLAUCOMA
496 G
 laucoma screening and
prevention O. Abitbol
499 C
 lassification of glaucoma
O. Abitbol


Online on etudiants.larevuedupraticien.fr

e187 Focus Item 29. Ultrasound
in the prevention of
preterm birth and vascular
intrauterine growth restriction
M. Houillier, A. Guyot, C. Dubois,
M. Mokhtari
e189 Item 29. Premature birth and

intrauterine growth restriction


M. Houillier, A. Guyot, C. Dubois,
M. Mokhtari

e197 Item 86. Dysphonia I. Wagner


e203 Item 292. Care and

support of a cancer patient


F. Duffaud, M. Fichaux,
J.-L. Deville, S. Salas

e209 Focus Item 345. Investigation

front a big red leg H. Guillot,


O. Fain

e211 Item 345. Acute big red leg

H. Guillot, O. Fain

555 DOSSIER

AMYOTROPHIC LATERAL
SCLEROSIS
556 Epidemiology of amyotrophic
lateral sclerosis P. Couratier,
P. Corcia, G. Lautrette, M. Nicol,
P.-M. Preux, B. Marin

500 Primary open-angle glaucoma


D. Bensmail

559 Diagnosis of amyotrophic lateral


sclerosis P. Corcia, S. Beltran,
P. Couratier

504 Heredity and genetics of primary


open-angle glaucoma D. Bensmail

563 Management of amyotrophic


lateral sclerosis M.-H. Soriani

505 The role of GP in the management


of glaucoma Y. Lachkar

569 Expert centers and network in the


care organization of ALS patients
C. Desnuelle

508 Glaucoma treatment E. Bluwol

494 DIGITAL ITEMS

470

e216 Focus Item 216. Diagnostic

513 
Glaucoma : 10 key messages
Y. Lachkar
515 

MEDICAL PRACTICE

515 What is your diagnosis?


517 Your images. Cryoglobulinemic
vasculitis M. Buson, S. Rivire,
L. Josselin, A. Mekinian, O. Fain
518 Your images. Leg chronic ulcer
A. Le Guern, O. Cannesson, D.
Deregnaucourt, A. Vermersch-Langlin
519 Clinical case. Desire for
pregnancy of a young woman
with multiple sclerosis C. Bensa
525 Living with morbid obesity
A.-S. Joly

Amyotrophic lateral sclerosis:


571 
10 key messages P. Couratier
572 Health Careers
574 MEDICAL RECOLLECTIONS
Never more than 1 liter of wine per
574 
day! French academy of medicine
and pinard (1914-1918) T. Fillaut

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527 Restatement. Psoriatic arthritis,


a difficult diagnosis due
to clinical polymorphism
F. Roux, D. Lons Danic

Vol. 66 _ Mai 2016

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JEAN DELEUZE
Rdacteur en chef

DIRECTION DES RDACTIONS MDICALES


RDACTEUR EN CHEF
Jean Deleuze
Rdacteur en chef adjoint
Marie-Aude Dupuy
Secrtariat de la rdaction
Patricia Fabre
COMIT DE LECTURE ET DE RDACTION SCIENTIFIQUE
Jean-NolFiessinger, Jean-Michel Chabot, Jean-Franois
Cordier, Richard Delarue, Jean Deleuze, Olivier Fain, Bernard
Gavid, Alexandre Pariente, AlainTenaillon
ONT COLLABOR CE NUMRO
Hlne Esvant, Sbastien Rivire
RELECTEURS ET CONSEILLERS SCIENTIFIQUES 2015-2016
P. Astagneau, A. Benachi, J.-F. Bergmann,
C. Bergoignan-Esper, P. Bey, O. Bouchaud, B. Cariou,
B. Chevallier, P. Couratier, B. Crestani, N. Danchin,
Y. Dauvilliers, X. Deffieux, J.-C. Delchier, J.-R. Delpero,
F. Desgrandchamps, I. Durrieu, J.-P. Fermand, C. Glorion,
P. Gorwood, O. Gout, Serge Hercberg, C. Gras-Le Guen,
P. Guggenbuhl, A. Hartemann, D. Houssin, X. Jouven,
V. Leblond, Y. Lachkar, C. Lepage, O. Lortholary, J-L. Mas,
G. Meyer, V. Navarro, J.-F. Nicolas, V. de Parades, P. Parize,
. Pautas, P.-F. Plouin, G. de Pouvourville, S. Quinton-Fanconi,
G. Rajzbaum, B. Riou, J. Sahel, M. Tauber, P. Tattevin,
. Thervet, C. Tourette-Turgis, F. Zinzindohou
COMIT DHONNEUR
Claude-Franois Degos, Dominique Laplane
RDACTION EN CHEF TECHNIQUE
Chantal Trvoux (6806) ctrevoux@gmsante.fr
Directrice artistique
Ccile Formel (6928) cformel@gmsante.fr
Secrtaires de rdaction
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Rdacteurs-rviseurs
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LDITORIAL

Le crime des mdicaments


falsifis

a dcouverte dun vaste trafic


de vaccins prims en Chine
a enflamm les rseaux sociaux
dans un pays pourtant habitu
ce type de scandales. Deux pharmaciennes
achetaient des grossistes des vaccins
proches de leur date de premption quelles
coulaient ensuite, hors de la chane du froid,
au prix fort. Mais le phnomne est mondial:
de faux vaccins circulent ainsi contre la
mningite au Sahel ou contre la fivre jaune
au Bangladesh
Le trafic des mdicaments falsifis, devenu
trs lucratif, explose. Toutes les classes
thrapeutiques sont concernes, depuis
les contraceptifs oraux jusquaux
anticancreux Entre 20 et 30%
des mdicaments vendus en Afrique
subsaharienne et en Asie du Sud-Est
seraient des faux et bien plus, probablement,
dans les zones de conflits. La vente est
massive sur Internet: en Europe, prs de la
moiti des mdicaments proposs en dehors
des sites lgaux seraient falsifis! En France,
en 2014, les douanes ont saisi (surtout
Roissy) 1070000comprims et plus dune
tonne de faux mdicaments pour la plupart
fabriqus en Inde. Cette criminalit na
pas encore infiltr nos circuits officinaux,
mais le risque existe, avec la libre circulation
des mdicaments et la drglementation
du commerce en gros qui fait intervenir
de nombreux courtiers intermdiaires,
avec dj des affaires au Royaume-Uni
et en Italie.
Ces mdicaments falsifis exposent
nombre deffets indsirables et bien
sr au non-traitement des personnes
qui en ont besoin. On en mesure mal
encore toutes les consquences, mais
elles sont probablement majeures.
Malheureusement, sur cette question,
lOrganisation mondiale de la sant (OMS)
est trs en retrait: les BRICS Brsil, Russie,

Inde, Chine, Afrique du Sud sont mfiants


vis--vis dune lutte dont ils pensent quelle
est une arme dguise des Occidentaux
contre leur propre industrie du mdicament.
Face cette inertie, le Conseil de lEurope
a mis en place, en 2011, la convention
Medicrime dont lobjectif est de pnaliser
le trafic et de lui opposer un cadre efficace
de coopration internationale. Mais la
convention nest ratifie ce jour que par
six pays, la France devrait le faire
incessamment. Pour faire bouger les lignes,
les Acadmies et les trois Ordres de
mdecine, de pharmacie et vtrinaire ont
lanc un manifeste.1 Ils dnoncent la lenteur
du processus de ratification de la convention
Medicrime et le laxisme de lOMS,
ils plaident pour que la rpression
internationale contre ce trafic soit rige
en priorit de sant publique. Ils rclament
que lapprovisionnement en mdicaments
soit scuris, en particulier celui dpendant
des grossistes, avec une traabilit effective
(avec des codes sur les botes permettant
une authentification immdiate en officine)
et une transparence commerciale et
financire des transactions. Une lutte qui
passe naturellement par la sensibilisation
des professionnels de sant, notamment
dans les pays les plus pauvres, et lducation
du public pour quil nachte pas de
mdicaments en dehors des circuits certifis,
mais aussi, et le Manifeste le souligne avec
force, par deux exigences: un prix de vente
adapt aux ncessits de sant publique des
pays dfavoriss et la mise en place progressive
dune couverture sanitaire des populations
concernes. Car cest bien de la misre que
se nourrit dabord ce crime. V
1.

Manifeste pour une politique de prvention et de rpression


du trafic des mdicaments falsifis lchelle internationale.
Consultable sur http://www.academie-medecine.fr ou http://
bit.ly/1TiG6Zk

La revue adhre la charte de formation mdicale continue par lcrit


du Syndicat de la presse et de ldition des professions de sant (SPEPS)
et en respecte les rgles. (Charte disponible sur demande).
Reproduction interdite de tous les articles sauf accord avec la direction.
Les liens dintrts des membres du Comit de lecture et de rdaction
scientifique sont consultables sur www.larevuedupraticien.fr (Qui sommes-nous?).

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Vol. 66 _ Mai 2016

467

PIERRE LOULERGUE,
ODILE LAUNAY
Universit
Paris-Descartes,
Sorbonne-Paris-Cit;
Inserm, CIC 1417;
groupe hospitalier
Cochin-BrocaHtel-Dieu, AP-HP,
CIC Cochin Pasteur,
Paris, France.
pierre.loulergue
@aphp.fr
P. Loulergue dclare
des essais cliniques
pour MSD, GSK bio,
Sanofi Pasteur MSD,
Sanofi Pasteur
et Pfizer; et avoir
t pris en charge
lors de congrs
par GSK bio, Sanofi
Pasteur MSD, Abbott,
Pfizer, MSD et Gilead.
O. Launay dclare
des interventions
ponctuelles pour
Pfizer, GSK, MSD,
Sanofi Pasteur
MSD et Sanofi
Pasteur; et avoir
t prise en charge
lors de congrs
par Pfizer, GSK,
MSD, Sanofi Pasteur
MSD, Gilead et BMS.

FOTOLIA

THRAPEUTIQUE

Vaccins. Une vaccination efficace mais dont les limites ont conduit ne la
recommander, en France, quaux adolescents et jeunes adultes non immuns
et lentourage des patients les plus risque.

VACCIN CONTRE LA
VARICELLE: O EN EST-ON?

a varicelle est cause par la


primo-infection par le virus
varicelle-zona (VZV), responsable dune ruption
cutano-muqueuse vsiculaire
caractristique. La transmission
interhumaine se fait directement
par tir des lsions cutanomuqueuses, ou par voie arienne
avant mme le dbut de lruption.
Aprs la phase de primo-infection,
le virus reste prsent ltat latent
dans les ganglions sensitifs, do il
peut se ractiver ultrieurement

pour donner un zona dans le dermatome correspondant. Bien que la


varicelle soit gnralement une
infection bnigne et spontanment
rsolutive de lenfance, elle peut
se compliquer notamment de surinfections bactriennes de la peau et
des tissus mous, de pneumonie,
voire dencphalite. Les complications pulmonaires et neurologiques sont plus frquentes dans
les ges extrmes de la vie et chez
les personnes ayant une maladie
chronique. Une varicelle survenant

pendant une grossesse est une


situation particulire cause dun
risque de varicelle congnitale si
linfection survient avant la 20esemaine damnorrhe, et de varicelle
nonatale en fin de grossesse.
Dans les pays o la vaccination
gnralise de lenfant nest pas
recommande, comme en France,
la varicelle a lieu dans 90% des cas
avant lge de 15ans. Les formes
de ladulte sont plus svres, mais
la mortalit reste faible (de lordre
>>>
de 1/105).
Vol. 66 _ Mai 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

471

THRAPEUTIQUE
VACCIN CONTRE LA VARICELLE
* Le vaccin contre la
varicelle est beaucoup
moins dos que
le vaccin contre
le zona et na pas
defficacit sur la
survenue de zona.
Il faut donc vacciner
spcifiquement
contre le zona pour
avoir une efficacit
contre cette maladie.
** En labsence
dantcdent
connu de varicelle,
une immunit contre
le VZV est tout
de mme retrouve
chez la majorit
des adultes (de
lordre de 65%).
Cette proportion
est encore plus
importante chez
les personnes
ayant une histoire
douteuse.

Deux vaccins vivants


attnus
Deux vaccins ont une autorisation de
mise sur le march (AMM) europenne
depuis 2003: Varivax (laboratoire
Sanofi-Pasteur MSD) et Varilrix (laboratoire GSK). Ces vaccins vivants
attnus sont produits sur cellules
diplodes humaines (MRC-5) partir
de la souche OKA.
Ils se prsentent sous forme dune
poudre lyophilise et dun solvant
pour suspension injectable, conserver entre +2C et +8C. Ils doivent tre
injects, par voie sous-cutane, rapidement aprs reconstitution. Le schma
de vaccination comprend deux doses
espaces de 4 8semaines pour Varivax et de 6 10semaines pour Varilrix.
Il existe galement des vaccins quadrivalents rougeole-oreillons-rubolevaricelle, qui ont lAMM europenne,
mais ne sont pas distribus en France
actuellement.

Des donnes defficacit


satisfaisantes
IMMUNOGNICIT

Les vaccins contre la varicelle sont trs


immunognes. Une dose de vaccin administre entre les ges de 12mois et
12ans permet une sroconversion chez
au moins 97% des sujets.1 La persistance des anticorps est galement trs
bonne, avec plus de 99% des enfants
ayant eu une sroconversion toujours
protgs 7ans aprs la vaccination.1, 2
Chez les adolescents de plus de 13ans
et les adultes, les taux de sroconversion aprs une dose varient de 75
95%, mais sont de plus de 99% aprs
une seconde dose. Aprs 5 ans, 97%
des sujets taient encore protgs.3

EFFICACIT CLINIQUE
Les tudes menes chez les enfants
ayant reu une dose de vaccin
montrent une incidence annuelle
moyenne de varicelle de 2,5% (contre
prs de 15% chez les non-vaccins),
cest--dire une efficacit vaccinale
de 81 88%, et de plus de 97% contre
les formes svres de la maladie.4-6
Les tudes menes en population gnrale dans les pays ayant choisi une
vaccination universelle, comme les
tats-Unis, lAllemagne ou certaines

472

rgions dEspagne et dItalie,


montrent une rduction de lincidence de la varicelle jusqu 90%
aprs 5ans de mise en place de la
vaccination. La diminution des
cas de varicelle ayant ncessit
une hospitalisation est galement
trs importante, dun facteur4 8.7
La vaccination a galement montr
son efficacit en post-exposition:
une tude de cohorte prospective a
montr une efficacit de 62% dune
vaccination chez des sujets nayant
pas dantcdent de varicelle et non
vaccins si elle tait ralise dans
les 5jours suivant lexposition. Lefficacit est de 79% sur les formes
svres de varicelle. Aucune influence de lge ou du dlai entre
exposition et vaccination na t
mise en vidence. 8 Une analyse
de modlisation ralise partir
des donnes du rseau Sentinelles
montre que la probabilit dinfection aprs exposition est de 32%
et quavec une acceptabilit de 70%
la vaccination post-exposition permettrait dviter 26% des cas de
varicelles secondaires et 31% des
hospitalisations.9

DONNES DE TOLRANCE
Les deux vaccins contre la varicelle
sont globalement bien tolrs.
Les effets secondaires sont essentiellement locaux (douleur, dme,
rythme au point dinjection) et
prsents chez 20 25% des sujets
vaccins. Ces signes sont un peu plus
frquents la seconde vaccination.
Une fivre transitoire est observe
chez 10 20% des sujets.1
Il existe un risque druption pseudo-varicelleuse, soit localise autour
du point dinjection, soit gnralise.
Ce risque est globalement de 3%
chez lenfant et varie entre 1 et 5%
chez ladolescent et ladulte; il est
plus frquent la premire injection
qu la seconde. La transmission
dune varicelle partir de ces lsions
est possible, bien que faible.
Lorsque le vaccin est administr par
erreur chez une personne immunodprime, il peut entraner une
varicelle vaccinale svre potentiellement mortelle.

mais plusieurs
interrogations
La vaccination contre la varicelle,
si elle est efficace et bien tolre
sur le plan individuel pose tout
de mme plusieurs questions.

DURE DE LA PROTECTION
Il est difficile de prciser actuellement la dure de protection induite
par la vaccination contre la varicelle
car le VZV circule encore largement, ce qui peut amener des
rappels naturels et prolonger
limmunit des sujets vaccins.
Cependant, plusieurs tudes ont
constat une augmentation de
lincidence des cas de varicelle
7-10ans aprs la vaccination. Ce
risque est 3,3fois plus lev chez
les sujets nayant reu quune dose
de vaccin (7,3% contre 2,2% pour
ceux qui ont reu deux doses).4

DPLACEMENT DE LGE
DE LA MALADIE
Les vaccinations contre la coqueluche et la rougeole ont montr
quune vaccination de masse avec
une couverture vaccinale assez importante pouvait amener reculer
lge de survenue de la maladie chez
les personnes non immunes. Cest
un facteur de proccupation pour la
varicelle car les complications sont
plus frquentes chez les adolescents
et les adultes. Ce dplacement vers
un ge plus tardif a t constat aux
tats-Unis avec un recul de 6ans
en moyenne de lge de survenue
des cas de varicelle aprs 9ans de
recommandation de cette vaccination. Cet effet tait en grande partie
d au fait quune seule dose tait
recommande. La plupart des pays
ayant fait le choix dune vaccination
universelle recommandent maintenant une seconde dose.7, 10

RISQUE DE ZONA
Ce risque existe deux niveaux:
risque de survenue dun zona li
la souche vaccinale; le vaccin
peut tre responsable de zona, mais
le risque est 4-5fois moins important
quavec le virus sauvage;
risque daugmentation de linci-

Vol. 66 _ Mai 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

THRAPEUTIQUE
VACCIN CONTRE LA VARICELLE
dence globale du zona chez les
adultes li la diminution de la circulation du VZV et donc la baisse
du nombre des rappels naturels
qui entretiennent limmunit anti-VZV. Nanmoins, la disponibilit
dun vaccin contre le zona pourrait
permettre de rpondre en partie
ce problme.*

Recommandations
franaises
Jusqu prsent, la France na pas
fait le choix dune vaccination gnralise des jeunes enfants compte
tenu:
de la difficult pratique de mettre
en place une vaccination universelle
deux doses et dobtenir une couverture vaccinale importante;
de lexprience des pays ayant fait
ce choix, qui montre une insuffisance
defficacit dun schma une dose
et un manque de recul du schma
deux doses;
du risque de dplacement de lge
de survenue de la varicelle et donc
du risque dune augmentation du
nombre des complications et de
survenue de varicelle chez des
femmes enceintes non immunes;
du risque daugmentation du
nombre de cas de zona.
Les personnes concernes par la
recommandation dune vaccination
contre la varicelle sont:11

RFRENCES
1. Meurice F, De Bouver JL,
Vandevoorde D, Woods S,
Bogaerts H. Immunogenicity
and safety of a live attenuated
varicella vaccine (Oka/SB Bio)
in healthy children. J Infect
Dis 1996;174:S3249.
2. Krause PR, Klinman DM. Efficacy,
immunogenicity, safety,
and use of live attenuated
chickenpox vaccine.
J Pediatr 1995;127:51825.
3. Ampofo K, Saiman L, LaRussa P,
Steinberg S, Annunziato P,
Gershon A. Persistence of
immunity to live attenuated
varicella vaccine in healthy adults.

les adolescents gs de 12 18ans


nayant pas dantcdent clinique
de varicelle ou dont lhistoire est
douteuse** (un contrle srologie
pralable peut tre fait);
les femmes en ge de procrer,
notamment celles ayant un projet de
grossesse, sans antcdent clinique
de varicelle** (un contrle srologique pralable peut tre fait). La
vaccination contre la varicelle est
contre-indique pendant la grossesse
et il est conseill aux femmes ayant
lintention de dbuter une grossesse
de diffrer leur projet en cas de vaccination;
les femmes sans antcdent clinique de varicelle ou dont lhistoire
est douteuse** dans les suites dune
premire grossesse;
les adolescents partir de 12ans
et les adultes exposs la varicelle,
immunocomptents sans antcdent
de varicelle ou avec une histoire douteuse**, dans les 3jours suivant lexposition un patient ayant une ruption;
toute personne sans antcdent
de varicelle ou dont lhistoire est
douteuse** et dont la srologie est
ngative, en contact troit avec des
personnes immunodprimes (les
sujets vaccins doivent tre informs
de la ncessit, en cas de rash gnralis, dviter les contacts avec les
personnes immunodprimes pendant 10jours);

Clin Infect Dis 2002;34:7749.


4. Kuter B, Matthews H, Shinefield H,
et al. Ten year follow-up of healthy
children who received one or two
injections of varicella vaccine.
Pediatr Infect Dis J 2004;23:1327.
5. Varis T, Vesikari T. Efficacy of
high-titer live attenuated varicella
vaccine in healthy young children.
J Infect Dis 1996;174:S3304.
6. Liese JG, Cohen C, Rack A, et al.
The effectiveness of varicella
vaccination in children in Germany:
a case-control study. Pediatr
Infect Dis J 2013;32:9981004.
7. Helmuth IG, Poulsen A, Suppli CH,
Mlbak K. Varicella in Europe-A
review of the epidemiology and

les enfants candidats receveurs,


dans les 6 mois prcdant une greffe
dorgane solide, sans antcdents
de varicelle (ou dont lhistoire est
douteuse**) et dont la srologie est
ngative (avec deux doses au moins
1 mois dintervalle, et en pratiquant
une surveillance du taux danticorps
aprs la greffe).
La vaccination est galement recommande chez les professionnels de la
petite enfance et le personnel soignant
nayant pas eu la varicelle ou dont
lhistoire est douteuse**.
La vaccination contre la varicelle est
contre-indique chez les sujets immunodprims.

EN FRANCE, UNE VACCINATION


CIBLE
Les vaccins contre la varicelle sont
efficaces et bien tolrs. Ils doivent tre
utiliss selon un schma deux doses.
Ils ne doivent pas tre utiliss en cas
dimmunodpression.
La mise en place dune vaccination
universelle du jeune enfant pose
encore de nombreuses questions
dont les rponses ne seraient connues
que dans plusieurs annes. La France
na pas fait le choix de cette vaccination gnralise pour privilgier
celle des adolescents et jeunes adultes
non immuns, ainsi que lentourage,
familial et professionnel, des patients
les plus risque.V

experience with vaccination.


Vaccine 2015;33:240613.
8. Brotons M, Campins M, Mndez L,
et al. Effectiveness of varicella
vaccines as postexposure
prophylaxis. Pediatr Infect
Dis J 2010;29:103.
9. Souty C, Boos E, Turbelin C,
Blanchon T, Hanslik T, Bolle PY.
Vaccination against varicella
as post-exposure prophylaxis in
adults: a quantitative assessment.
Vaccine 2015;33:44650.
10. American Academy of Pediatrics
Committee on Infectious
Diseases. Prevention of varicella:
recommendations for use
of varicella vaccines in children,

including a recommendation
for a routine 2-dose varicella
immunization schedule.
Pediatrics 2007;120:22131.
11. Calendrier des vaccinations et
recommandations vaccinales 2016.
http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/
calendrier_vaccinal_2016.pdf

Vol. 66 _ Mai 2016

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473

THRAPEUTIQUE
Correspondance. Dans notre dernier numro, le PrRmy Boussageon, commentant
un prcdent article de La Revue consacr la metformine dans le traitement
du diabte de type2, soulignait labsence de preuve concernant lefficacit clinique
de ce mdicament.1, 2 Le PrAndr Grimaldi ragit son tour cette dernire analyse.

Pourquoi privilgier en
premire ligne la metformine
dans le diabte de type2?
La rponse est simple!

A.Grimaldi dclare
ne pas avoir de conflit
dintrts concernant
ce texte; avoir des liens
dintrts avec MSD,
AstraZeneca, Lilly
Sanofi, Vitalaire;
et avoir un vrai conflit
avec Servier.

my Boussageon souligne inlassablement la


faiblesse du niveau de
preuve du bnfice clinique des antidiabtiques oraux et
labsence de preuve du bnfice de
lquilibre glycmique au moins en
ce qui concerne la morbi-mortalit
cardiovasculaire, laquelle il a dailleurs tendance rduire levidence
based medicine. Dans sa croisade, il
en vient remettre en cause la place
de la metformine en premire ligne
dans la stratgie thrapeutique du
diabte de type2. Pourquoi privilgier la metformine? demande-t-il. La
rponse est pourtant simple:
parce quelle baisse lhmoglobine
glyque (HbA1c) et quil est dmontr de faon convergente, par des
tudes pidmiologiques et par des
tudes dintervention, dans le diabte de type1 comme dans celui de
type2, quun point en plus dHbA1c
pendant une dure de plus de 5ans
correspond 25-30% en plus de
complications de micro-angiopathie
(il-rein-pied) et quun point en
moins correspond une diminution
de 25-30%.2-6 LHbA1c est considre
comme un critre de substitution

THRAPEUTIQUE
Diabte. Les recommandations nationales et internationales ont fait de la
metformine lantidiabtique oral de choix chez le patient diabtique de type 2 en
surpoids. On comprend mieux son action hypoglycmiante lie principalement une
rduction de la noglucogense hpatique (exagre en cas de diabte de type 2).

Diabte de type 2 :
la metformine en premier
CHLO AMOUYAL,
FABRIZIO ANDREELLI
CHU La PitiSalptrire, service
de diabtologiemtabolismes, Paris,
France
fabrizio.andreelli
@aphp.fr
C. Amouyal dclare
navoir aucun lien
dintrts.
F. Andreelli a t
orateur rmunr
pour les laboratoires
Lilly France,
Novo Nordisk,
Astra Zeneca,
Lifescan et Novartis
pour des activits
ponctuelles et dclare
avoir t pris
en charge pour un
congrs par Lifescan.

Metformine

CH3
H
N

H2N
NH

N
NH

CH3

Complexe I de la chane
respiratoire
ATP

Noglucogense
hpatique

Mode daction de la metformine dans le foie.


La metformine interagit avec le complexe I de la chane respiratoire, ce qui rduit
la respiration mitochondriale, diminue la disponibilit en ATP et diminue
la noglucogense hpatique (processus trs coteux en nergie).

a metformine est actuellement la base du traitement pharmacologique du


patient atteint de diabte de
type 2 en surpoids ou obse. La place
importante quoccupe actuellement
la metformine dans le traitement
pharmacologique du diabte de
type 2 est visible dans de nombreuses
recommandations internationales
dont celles de lAmerican Diabetes
Association,1 de lEuropean Diabetes
Association,2 du National Institute
for Health and Clinical Excellence3
et de la Haute Autorit de sant.4 La
metformine est lun des antidiab-

tiques oraux les plus anciens, au cot


modeste et dont le recul est important quant sa scurit demploi. En
particulier, nous disposons lheure
actuelle de recommandations de
prescription bien dfinies pour viter lacidose lactique. Malgr son anciennet, le mcanisme daction de la
metformine nest devenu comprhensible que trs rcemment. Particulirement original, celui-ci fait de la metformine un antidiabtique oral part
et dont le mode daction pourrait gnrer le dveloppement de nouveaux
antidiabtiques oraux ou tendre les
indications de la metformine.

Un mode daction mieux


compris
Amlioration de la sensibilit
de linsuline et moindre risque
dhypoglycmie

Malgr son anciennet, le mcanisme daction de la metformine na


t mieux compris que trs rcemment.5 Tout dabord, la metformine
na aucune action hypoglycmiante
en labsence dinsuline endogne
ou exogne. Dautre part, son action
hypoglycmiante nest pas lie
un effet insulinoscrteur. La metformine nappartient donc pas la
famille des antidiabtiques >>>
Vol. 65 _ Dcembre 2015

Rev Prat 2015;65:1245-9


1245_RDP10_therap2_andreelli.indd 1245

1245

10/12/2015 10:57

THRAPEUTIQUE
RMY BOUSSAGEON
Facult de Poitiers,
dpartement de
mdecine gnrale,
Poitiers, France
remy.boussageon2
@wanadoo.fr
R. Boussageon
dclare navoir
aucun lien
dintrts.

Reportage lInstitut Pasteur de Lille. ducation thrapeutique des patients atteints de diabte de type 2.
Cet atelier thrapeutique dinformation vise sensibiliser des patients volontaires, lactivit physique et la dittique.
Latelier comprend quelques dmonstrations dune activit physique minimum, la marche.

ASTIER / BSIP

ANDR GRIMALDI
Professeur de
diabtologie mrite,
CHU Piti-Salptrire,
Paris, France
andre.grimaldi
@aphp.fr

Correspondance. Toutes les recommandations placent la metformine comme


traitement de premire intention du diabte de type 2. Un choix justifi par les
rsultats de ltude UKPDS, pourtant celle-ci nest pas exempte de biais importants,
et ses rsultats nont pas t reproduits.

DIABTE DE TYPE 2
ET METFORMINE
EN PREMIRE INTENTION
O SONT LES PREUVES ?

ous avons lu avec intrt larticle de Chlo


Amouyal et Fabrizio
Andreelli portant sur
la metformine dans le traitement
du diabte de type 2.1

Si les clairages sur les mcanismes


daction de la metformine ainsi
que le rappel sur la possibilit de
la prescrire en cas dinsuffisance
rnale modre (dbit de filtration
glomrulaire suprieur 30 mL/min)

sont les bienvenus, il est dommage


de laisser sous silence labsence
de preuve de lefficacit clinique
de la metfor mine. 2 Comme les
auteurs le soulignent, la metformine est considre comme >>>

Rev Prat 2016;66:355-7

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therap1_boussageon.indd 355

355

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acceptable pour la micro-angiopathie,


qui sert dailleurs dfinir le diabte
partir du seuil dHbA1c de 6,5%;
parce que la metformine, contrairement aux sulfamides hypoglycmiants, nentrane pas de prise de
poids et favorise mme parfois la
perte de poids;
parce que la metformine ne provoque pas dhypoglycmie et ne ncessite donc pas dautosurveillance
glycmique pour sa prvention;
parce que la metformine a un niveau
de preuve certes faible mais favorable
pour le risque cardiovasculaire
contrairement aux sulfamides hypoglycmiants.7-9
Rmy Boussageon fait juste titre la
critique de la mthodologie de ltude
UKPDS, mais il se trompe lorsquil
reproche cette tude son absence de
double insu. Il faut en effet distinguer
deux types dtudes. Une premire catgorie dtudes vise comparer une
stratgie de contrle glycmique dit
intensif un contrle glycmique dit
standard. Ces tudes sont forcment
ralises en ouvert pour pouvoir
obtenir une diffrence significative
dHbA1c (cest le cas de: DCCT, STENO-2, ACCORD, ADVANCE, VADT).
Vol. 66 _ Mai 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

475

THRAPEUTIQUE
METFORMINE
Une seconde catgorie dtudes vise
valuer leffet cardiovasculaire
spcifique dun mdicament antidiabtique indpendamment de
son action hypoglycmiante et donc
HbA1c identique entre le groupe
intervention et le groupe contrle.
Ces tudes peuvent et doivent tre
ralises en aveugle contre placebo (cest le cas de PROactiv pour la
pioglitazone, de SAVOR et de TECOS
pour les gliptines, dEMPA-REG
pour lempagliflozine). Le dfaut
majeur de ltude historique UKPDS
(1977) est que son dessin mlangeait
les deux objectifs et quil y eut donc
un fort biais de contamination des
diffrents bras. Ainsi, la diffrence
dHbA1c entre le bras metformine
(n= 342) et le groupe initialement
sous rgime seul (n= 411) ntait
plus dans les cinq dernires annes
de ltude que dun demi-point.
Leffet sur la rtinopathie qui tait
bnfique 9ans ne ltait plus
12ans.10 En revanche, le bnfice sur
la morbi-mortalit cardiovasculaire
tait spectaculaire, mais du coup il
ne pouvait pas tre imput unique-

RFRENCES
1. Amouyal C, Andreelli F.
La metformine dans
le traitement du diabte
de type2. Rev Prat
2015;65:1245-9.
2. Boussageon R. Diabte
de type2 et metformine
en premire intention :
o sont les preuves?
Rev Prat 2016;66:355-7.
3. Diabetes Control and
Complications Trial. The
relationship of glycemic
exposure (HbA1c) to the
risk of development and
progression of retinopathy in
diabetes control and
complications trial. Diabetes
1995;44:968-83.
4. Ohkubo Y, Kishikawa H,
Araki E, et al. Intensive
insulin therapy prevents
the progression

476

ment la faible baisse de la glycmie.


Rmy Boussageon estime que ces rsultats nont jamais t reproduits et
cite la barre ltude HOME.11 Cette
tude a compar, en double insu chez
390diabtiques insulino-traits, la
metformine (n= 196) un placebo
(n= 194) sur une dure moyenne
de 4,3ans. Lobjectif dHbA1c tait
identique. Il ny eut donc pas de diffrence de rtinopathie. En revanche,
aprs ajustement sur lge, le sexe,
le tabagisme et les antcdents cardiovasculaires, le risque relatif dvnements cardiovasculaires tait rduit
de 40% (p=0,04). La rduction du
risque absolu tait de 6,1% (p=0,04)
avec un nombre de patients traiter
de 16 pour prvenir un vnement cardiovasculaire. Rsultat totalement
ngatif pour Rmy Boussageon et
trs positif pour les auteurs! Comme
quoi levidence based medicine
nvite pas les biais dinterprtation, dautant que cette tude randomise en double insu a elle aussi
des dfauts mthodologiques avec,
outre son faible nombre de patients,
un dsquilibre de sexe, dge, de

of diabetic microvascular
complications in Japenese
patients with non-insulindependant diabetes
mellitus: a randomized
prospective 6 years study.
Diabetes Res Clin Pract
1995;28:103-17.
5. UK Prospective Diabetes
Study (UKPDS) group.
Intensive blood-glucose
control with sulphonylureas
or insulin compared with
conventional treatment and
risk of complications in
patients with type2 diabetes
(UKPDS 33). Lancet
1998;352:837-53.
6. Tancredi M, Rosengren A,
Svensson AM, et al.
Excess Mortality among
persons with type2
diabetes. N Engl J Med
2015;373:1720-32.

7. Roumie CL, Hung AH,


Greevy RA et all
Comparative effectiveness
of sulfonylurea and
metformin monotherapy on
cardiovascular events in
type 2 diabetes mellitus: a
cohort study. Ann Intern
Med 2012;157:601-10.
8. Roussel R, Travert F,
Pasquet B, et al; Reduction
of Atherothrombosis for
Continued Health (REACH)
registry investigators.
Metformin use and mortality
among patients with
diabetes and
atherothrombosis. Arch
Intern Med 2010;170:1892-9.
9. Pladevall M,
Riera-Guardia N, Margulis
AV, Varas-Lorenzo C,
Calingaert B,
Perez-Gutthann S.

dure du diabte et de tabagisme


entre les deux groupes. Quant aux
deux autres tudes randomises portant sur des vnements cliniques cites par lui dans sa mta-analyse,12
elles portaient toutes les deux13, 14 sur
le risque dacidose lactique et non
sur les complications vasculaires;
lune comportant 8732patients dont
7227sous metformine na dur que
1an, lautre a dur 4ans mais concernait 393patients coronariens et/ou
insuffisants cardiaques et/ou insuffisants respiratoires dont 198 ont arrt
la metformine tandis que 195 lont
continu. LHbA1c tait identique
dans les deux groupes au prix de plus
de sulfamides et plus dinsuline dans
le groupe ayant arrt la metformine
et en consquence une prise de 3,6kg
en moyenne.
Levidence based medicine est utile
au clinicien condition de ne pas en
faire une interprtation binaire risquant de dboucher sur une inertie
thrapeutique dautant plus dommageable quen matire de diabte les
annes passes en hyperglycmie ne
se rattrapent pas. V

Cardiovascular risk
associated with the use of
glitazones, metformin and
sulfonylureas: meta-anaysis
of published observational
studies. BMC Cardiovascular
Disord 2016;16:14.
8. UK Prospective Diabetes
Study (UKPDS) group.
Effect of intensive bloodglucose control with
metformin ion complications
in overweight patients with
type2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet 1998;352:854-65.
11. Kooy A, de Jager J,
Lehert P, et al.
Long-term effects of
metformin on metabolism
microvascular and
macrovascular disease in
patients with type2 iabetes
mellitus. Arch Intern Med
2009;169:616-25.

Vol. 66 _ Mai 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

12. Boussageon R, Supper I,


Bejan-Angoulvant T, et al.
Reappraisal of metformin
efficacy in the treatment
of type 2 diabetes: a
meta-analysis of randomized
controlled trials. PLoS Med
2012;9:e1001204.
13. Cryer DR, Nicholas SP,
Henry DH, Mills DJ, Stadel BV.
Comparative outcomes study
of metformin intervention
versus conventional
approach the COSMIC
Approach Study. Diabetes
Care 2005;28:539-43.
14. Rachmani R, Slavachevski I,
Levi Z, Zadok B, Kedar Y,
Ravid M. Metformin in
patients with type 2
diabetes mellitus:
reconsideration of traditional
contraindications. Europ J
Int Med 2002;13:428-33.

THRAPEUTIQUE
Insuffisance rnale aigu. Les mdicaments sont frquemment impliqus
dans sa survenue. Certaines conditions augmentent ce risque telles quun
diabte, une insuffisance cardiaque, une infection, une polymdication ou
encore la prexistence dune insuffisance rnale chronique. Les sujets gs
sont particulirement exposs.

Les mdicaments sont


responsables du quart des
insuffisances rnales aigus
RIC RENAUDINEAU
Service de
nphrologie,
hpital Broussais,
Saint-Malo, France
e.renaudineau
@ch-stmalo.fr
. Renaudineau
dclare des
interventions
ponctuelles pour
Daiichi Sankyo,
Frnsius, Novartis;
et avoir t invit
et pris en charge
lors dun dplacement
par Genzyme.

n 1986, une enqute nationale multicentrique rapportait 348cas, en France,


dinsuffisances rnales
aigus dorigine mdicamenteuse
(reprsentant 16% des causes dinsuffisance rnale aigu) et 50cas
associs des produits de contraste
iods.1 Ces donnes sont anciennes,
et il est probable que cette proportion a augment; on lestime actuellement au moins 20% des causes
dinsuffisance rnale aigu. Les personnes ges sont particulirement
exposes ce risque en partie du fait
dune plus grande frquence dun
terrain risque mais galement
en raison dune polymdication frquente. Ainsi, actuellement, plus de
50% des insuffisances rnales aigus
du sujet de plus de 60ans pourraient
tre lies la prise de mdicaments.2

Trois grands types


de nphropathie
Face une insuffisance rnale aigu
(dfinie actuellement par une lvation rcente de la cratininmie dau
moins 50%), il est important de
connatre la fonction rnale de base
ainsi que lestimation de la date
de dbut de lpisode, ces donnes

devant tre analyses au regard des


prescriptions du patient. Parfois, le
recours une biopsie rnale ou des
examens spcialiss est ncessaire.

NPHROPATHIE TUBULAIRE
AIGU MDICAMENTEUSE
Nphropathie lie la toxicit directe du mdicament, elle dpend
de la dose administre et survient
souvent prcocement au cours des
premiers jours qui suivent la prescription. Cette nphropathie est
frquente chez les personnes ges
et en prsence dune insuffisance
rnale chronique organique. Elle
peut succder une insuffisance
rnale aigu fonctionnelle.

NPHROPATHIE
FONCTIONNELLE
MDICAMENTEUSE
Il faut y penser systmatiquement
en cas de facteurs aigus favorisant
un tat de dshydratation tels quune
fivre, des troubles digestifs avec
vomissements ou diarrhe. En labsence de diurtiques ou dinsuffisance rnale chronique prexistante,
la rponse rnale lhypoperfusion
va tre adapte, se traduisant par une
natriurse et une fraction dexcr-

tion du sodium basse (<1%). Une


correction de la volmie permettant
la normalisation de la perfusion rnale va souvent entraner une correction rapide de linsuffisance rnale.

NPHROPATHIE
INTERSTITIELLE AIGU
MDICAMENTEUSE
En fonction des mdicaments impliqus, linsuffisance rnale aigu
peut survenir de quelques jours
quelques mois aprs la prise du mdicament. Le mcanisme impliqu
nest pas dose-dpendant, il implique
une raction allergique retarde
mdiation cellulaire en lien avec la
prsence de lymphocytesT activs.
La triade classique associant de la
fivre, des signes cutans et une hyperosinophilie nest que rarement
observe actuellement (<10%), et
parfois les signes se limitent au rein.
La rintroduction du mdicament
doit tre contre-indique.
Une comparaison des principales
caractristiques de ces trois types
de nphropathies principales (nphropathie tubulaire aigu, insuffisance rnale aigu fonctionnelle
et nphropathie interstitielle aigu)
est prsente dans le tableau1. >>>
Vol. 66 _ Mai 2016

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477

THRAPEUTIQUE
INSUFFISANCE RNALE AIGU
COMPARAISON DES TROIS GRANDS TYPES DINSUFFISANCES RNALES AIGUS MDICAMENTEUSES

Nphropathie tubulaire
aigu

Insuffisance rnale aigu


fonctionnelle

Nphropathie interstitielle
aigu

Principaux mdicaments

Antibiotiques
Chimiothrapie

Diurtiques
IEC/ARA2
AINS

Antibiotiques
AINS
IPP
Fluindione

Dpendance vis--vis de la dose

Oui

Oui

Non

Mcanisme principal

Toxicit directe

Hypoperfusion rnale

Allergie retarde mdiation cellulaire

lments vocateurs

Surdosage du mdicament,
dure prolonge

Contexte de diarrhe, vomissements, fivre


Sodium urinaire le plus souvent bas
traduisant une rabsorption accrue

Signes dhypersensibilit clinique,


hyperosinophilie
Rcidive en cas de rintroduction

Tableau 1. AINS: anti-inflammatoires non strodiens; ARA2: antagonistes des rcepteurs de langiotensine 2; IEC: inhibiteurs de lenzyme de conversion;
IPP: inhibiteurs de la pompe protons.
AUTRES NPHROPATHIES
MDICAMENTEUSES
De nombreux autres mcanismes
peuvent tre impliqus (moins de 10%
des cas) tels quune obstruction tubulaire (saignement intratubulaire, cristallurie, lithiase mdicamenteuse),
une glomrulopathie ou une nphropathie vasculaire.

Principales classes de
mdicaments incrimins
Une collaboration depuis 5ans avec le
centre rgional de pharmacovigilance
de Rennes sur ltude des nphropathies mdicamenteuses, en particulier
celles dorigine allergique, nous a
conduit dclarer de nombreux cas
de nphropathies mdicamenteuses.
Entre 2012 et 2014 nous avons coordonn une tude prospective multicentrique au sein de la Socit de nphrologie de lOuest dont les rsultats
1an ont t publis.3 Au total, nous
avons collect 46nouveaux cas de nphropathie interstitielle aigu mdicamenteuse avec essentiellement
quatre grandes classes thrapeutiques
impliques (tableau2) que nous prsentons ci-dessous. Nous naborderons
pas les cas lis aux chimiothrapies
qui reprsentent un chapitre part.

ANTIBIOTIQUES
[Mcanismes: nphropathie tubulaire
aigu, nphropathie interstitielle aigu, cristallurie].

478

La prise de certains antibiotiques


posologie leve, surtout en cas de
prise prolonge, doit faire suspecter
une ncrose tubulaire aigu, ce risque augmentant en cas dassociation
de deux antibiotiques risque (par
exemple, aminoside et vancomycine).
De nombreux autres antibiotiques
peuvent sassocier une raction
allergique lorigine dune nphropathie interstitielle aigu (pnicillines, quinolones, rifampicine).
Dans notre srie, nous avons recens
14cas de nphropathie interstitielle
aigu aux antibiotiques, linsuffisance rnale aigu survenait prcocement, en moyenne 2,4semaines
aprs le dbut du traitement.
Par ailleurs, des surdosages en pnicillines (en particulier lampicilline)
ou en cphalosporines peuvent saccompagner dpisodes dinsuffisance
rnale aigu par un mcanisme
dobstruction lie une cristallurie.

entrane normalement une vasodilatation de lartriole affrente rnale


permettant de prserver le dbit de
filtration glomrulaire (DFG) quand
il existe une baisse du dbit sanguin
rnal (patient trait par diurtique,
terrain vasculaire, personne ge,
dshydratation). Dans ces situations,
la prescription dAINS est risque.
Les AINS peuvent galement entraner une nphropathie interstitielle
aigu. Le tableau classique est celui
de patients prenant ces mdicaments
depuis plusieurs mois avec un possible syndrome nphrotique associ.4 Dans les 11 cas dinsuffisance
rnale aigu lies aux AINS de notre
srie, celle-ci survenait prcocement
(en moyenne aprs 3,9semaines),
touchait frquemment des jeunes
patients (5/11 de moins de 25ans),
et nous navons pas constat de cas
associs la prsence dun syndrome
nphrotique.

ANTI-INFLAMMATOIRES
NON STRODIENS

ANTICOAGULANTS

[Mcanismes: nphropathie tubulaire


aigu, nphropathie fonctionnelle,
nphropathie interstitielle aigu].
Un mcanisme de ncrose tubulaire
aigu ischmique ou de nphropathie
fonctionnelle doit tre voqu en
premier lieu en cas de prise danti-inflammatoires non strodiens (AINS)
forte dose. La production de prostaglandine, inhibe par leur prise,

[Mcanismes: nphropathie interstitielle aigu, obstruction tubulaire].


Les antagonistes de la vitamineK
(AVK) ayant un noyau indanedione
(pindione retir du march franais
et fluindione) sont risque de provoquer des ractions dhypersensibilit avec parfois des nphropathies
interstitielles aigus. 5 Ce risque
semble quasi inexistant avec les
drivs coumariniques qui peuvent

Vol. 66 _ Mai 2016

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THRAPEUTIQUE
INSUFFISANCE RNALE AIGU
tre prescrits en relais si la fluindione provoque cette complication.
En cas de surdosage en anticoagulant, il a t dcrit en particulier
avec la warfarine des insuffisances
rnales aigus svres mais aussi
des lvations modres de la cratininmie en rapport avec un saignement glomrulaire conduisant
une obstruction tubulaire parfois
associe une hmaturie macroscopique.6 Depuis, des cas similaires ont
t dcrits avec la fluindione et avec
dautres anticoagulants. Lexistence
dune glomrulopathie pouvant sassocier une hmaturie est probablement un facteur de risque important
de ce type de nphropathie.

INHIBITEURS DE LA POMPE
PROTONS
[Mcanisme: nphropathie interstitielle aigu].
Une nphropathie interstitielle aigu
aux inhibiteurs de la pompe protons est souvent difficile mettre en
vidence du fait dun dlai de survenue habituellement assez long (en
moyenne aprs 18,5semaines dans
notre tude) et galement dune
prsentation assez frustre (possible
absence de signes cliniques ou biologiques dhypersensibilit). Il apparat quactuellement ces mdicaments sont une des classes majeures
responsables de nphropathies interstitielles mdicamenteuses, lincidence de cette complication tant
en augmentation.7

ANTIHYPERTENSEURS
[Mcanisme: insuffisance rnale
aigu fonctionnelle].
De nombreux mdicaments antihypertenseurs peuvent favoriser la
survenue dune insuffisance rnale
aigu fonctionnelle avec principalement les diurtiques, les inhibiteurs
de lenzyme de conversion (IEC) et
les antagonistes des rcepteurs de
langiotensine2 (ARA2). La survenue
dune insuffisance rnale aigu est
frquente en cas dassociation de plusieurs dentre eux. On observe frquemment des insuffisances rnales
aigus fonctionnelles favorises
par la prise dun IEC ou dun ARA2

et dun diurtique. Nous avons vu


quasiment disparatre les cas en rapport avec lassociation IEC et ARA2,
celle-ci ntant presque plus utilise.
A contrario, nous voyons merger de
plus en plus de cas en rapport avec la
prise dun IEC ou dun ARA2 associ
la prise de spironolactone, qui se
traduit le plus souvent par un tableau
dinsuffisance rnale aigu avec hyperkalimie. Lassociation des diurtiques des cas de nphropathies
allergiques est rare.

PRPARATIONS COLIQUES
[Mcanisme: insuffisance rnale
aigu par obstruction tubulaire].
Les prparations coliques base
de phosphate de sodium peuvent
provoquer des insuffisances rnales
aigus lies la prsence de cristaux de phosphate de calcium qui
entranent une obstruction tubulaire.8 Nous avons t confront un
cas aprs prparation base de Colokit; la prsence dune insuffisance
rnale chronique pralable et la prise
non suspendue de diurtiques ont
probablement favoris ce tableau.

ANTIVIRAUX
[Mcanismes: nphropathie tubulaire aigu, cristallurie].
Plusieurs antiviraux peuvent induire
des ncroses tubulaires par un effet

nphrotoxique direct. Certains de ces


mdicaments (aciclovir, indinavir)
peuvent galement provoquer des insuffisances rnales aigus par un mcanisme obstructif correspondant le plus
souvent une cristallurie. Des atteintes
rnales interstitielles ou glomrulaires
sont plus rarement observes.9

Arrter le mdicament
incrimin, voire tous les
mdicaments
Dans la majorit des cas, le mdicament
incrimin est arrt la phase aigu et
est parfois dfinitivement contre-indiqu. Il est souvent ncessaire lors de
cette priode initiale de suspendre les
autres mdicaments pouvant interfrer
avec la perfusion rnale (en pratique
cela concerne essentiellement les
bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone, les AINS et les
diurtiques). Quand llvation de la
cratininmie est importante, il est
galement indiqu de rduire la posologie des mdicaments limination
rnale (antibiotiques, morphiniques);
dviter lemploi de mdicaments ou
dexamens potentiellement nphrotoxiques (limiter les examens iods);
dessayer de maintenir un bon tat
dhydratation et une pression artrielle
un niveau suffisant. Toute insuffisance
rnale aigu non rapidement rversible
ncessite la ralisation dun bilan >>>

MDICAMENTS IMPLIQUS DANS LES NPHROPATHIES INTERSTITIELLES AIGUS EN FRANCE

Classes thrapeutiques

Nombre (%)

Antibiotiques
tazobactam-pipracilline + clindamycine, ciprofloxacine, rifampicine (2), ceftriaxone,
amoxicilline-acide clavulanique, amoxicilline, imipnem, cefpodoxime, nitrofurantone,
amoxicilline-acide clavulanique + rythromycine, oxacilline, cloxacilline.

14 (30,4%)

Fluindione

11 (23,9%)

AINS
ibuprofne (3), diclofnac + ibuprofne, ibuprofne (+ rabprazole), ktoprofne
(+ somprazole), ktoprofne (2), ktoprofne + naproxne, diclofnac (2)

11 (23,9%)

IPP
somprazole (+ furosmide), somprazole (2), omprazole, rabprazole, pantoprazole

6 (13%)

Autres
furosmide, vmurafnib, vildagliptine, warfarine

4 (8,7%)

Tableau 2. Rsultat de ltude de la Socit de nphrologie de lOuest 2012-2014 portant sur 46 cas.
AINS: anti-inflammatoires non strodiens; IPP: inhibiteurs de la pompe protons.
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479

THRAPEUTIQUE
INSUFFISANCE RNALE AIGU
pour en rechercher la cause; le recours
un avis spcialis est souvent ncessaire, conduisant parfois proposer
une biopsie rnale. La prise en charge
thrapeutique dpend du mcanisme
en cause, pour certaines nphropathies des traitements spcifiques
sont indiqus: corticothrapie dans
les cas de nphrites allergiques, alcalinisation des urines pour certaines
cristalluries mdicamenteuses
Gnralement, on obtient larrt
du mdicament une amlioration de
la fonction rnale en quelques jours
ou semaines. Parfois, le recours des
sances de dialyse la phase initiale
est ncessaire, celles-ci pouvant le
plus souvent tre secondairement
suspendues. Dans les suites dune
insuffisance rnale aigu, il est frquent dobserver la persistance dune
insuffisance rnale chronique. Dans
ltude franaise (v.supra)1 portant
sur 398cas dinsuffisance rnale aigu
mdicamenteuse ou lie de liode, le
recours la dialyse la phase initiale
tait ncessaire dans 28,6% des cas;
la persistance dune insuffisance rnale chronique a concern 23,4% des
patients et, parmi eux, deux patients
ont ncessit une prise en charge en
dialyse chronique. Parmi les 150patients en hmodialyse chronique pris
en charge par notre quipe en 2015,
deux ont eu pralablement une insuffisance rnale aigu mdicamenteuse. Lun a dvelopp une microangiopathie thrombotique la suite
de la prise dun antiangiognique
et le second a eu une aggravation
dune insuffisance rnale prexistante en lien avec une nphropathie
interstitielle aigu la fluindione.

RFRENCES
1. Kleinknecht D, Landais P, Goldfarb B.
Les insuffisances rnales aigus
associes des mdicaments
ou des produits de contraste iods.
Rsultats dune enqute cooprative
multicentrique de la Socit de
nphrologie. Nephrol 1986;7:41-6.
2. Naughton CA. Drug induced
nephrotoxicity. Am Fam
Physician 2008;78:743-50.

480

3. Leven C, Hudier L, Picard S,


Longuet H, Lorcy N, Renaudineau E.
Mdicaments lorigine
dinsuffisances rnales aigus
allergiques en France en 2013.
Presse Med 2014;43:e369-76.
4. Porile JL, Bakris GL, Garella S.
Acute interstitial nephritis with
glomerulopathy due to nonsteroidal
anti-inflammatory agents: a review
of its clinical sepctrum and effects

Cas particulier des


produits de contraste
iods
Les insuffisances rnales aigus
lies liode sont la troisime cause
dinsuffisance rnale aigu en cours
dhospitalisation, aprs les causes
fonctionnelles et les causes mdicamenteuses.10 Lincidence de linsuffisance rnale aigu lie liode
dpend de la dfinition choisie.
Pour certains, elle est dfinie par
une lvation de la cratininmie
de plus de 25% du taux de base ou
une lvation de la cratininmie
de plus de 44mol/L survenant dans
les 3jours qui suivent lexamen, pour
dautres il est prfrable de garder la
dfinition classique de linsuffisance
rnale aigu avec ncessit dlvation de plus de 50% du taux de cratininmie. Le risque global de ncessit de recourir la dialyse est faible
aprs un examen iod (<1%). Il faut
cependant tre particulirement vigilant dans certaines populations
risque (insuffisant cardiaque, insuffisant rnal chronique, diabtique,
personne ge) ou en cas de ncessit de dose leve diode. Pour rduire
le risque de survenue de cette complication, nous conseillons dans
notre hpital de raliser les mesures
suivantes avant un examen iod:
suspendre pralablement la metformine, les AINS, ainsi que les
diurtiques (en labsence de dcompensation cardiaque en cours);
si possible, raliser une expansion
volmique, soit orale quand lexamen est ralis en ambulatoire, soit
par voie veineuse, notamment chez
les patients ayant des facteurs de

of steroid therapy. J Clin Pharmacol


1990;30:468-75.
5. Cam G, Kwetcheu AT, Vigneau C,
Siohan P, Queffeulou G,
Renaudineau E. Acute and chronic
nephropathy induced by fluindione
must be adressed. Nephrol
Dial transplant 2012;27:1554-8.
6. Brodsky SV, Nadasdy T, Rovin BH,
Satoskar A, Nadasdy GM, Hebert LA.
Warfarin related nephropathy occurs

risque, en utilisant du srum sal ou


du bicarbonate;
demander lavis pralable du
nphrologue quand le DFG est
infrieur 30mL/min;
chez le patient ayant une insuffisance rnale chronique avec un
DFG infrieur 45mL/min, nous
prconisons lemploi dun produit
de contraste iso-osmolaire.
Dans le cadre dune coronarographie
ou dun autre examen iod ralis
chez un patient risque, un contrle
de la cratininmie est idalement
ralis 48heures aprs lexamen.

CE QUI EST NOUVEAU


De nombreux mdicaments sont
impliqus dans la survenue dinsuffisances rnales aigus; on peut y
associer les insuffisances rnales
aigus lies aux examens iods.
Nous avons observ, au cours des
dernires annes, plusieurs tendances nouvelles. Parmi celles-ci,
nous pouvons citer: la quasi-disparition des cas lis la coprescription
dun IEC et dun ARA2, la monte
en puissance de ceux impliquant la
spironolactone, lapparition des
cas lis des prparations coliques
base de sels de phosphate, la reconnaissance dinsuffisances rnales
aigus lies des surdosages en anticoagulants, ou encore la mise en
vidence de plus en plus frquente de
cas lis aux inhibiteurs de la pompe
protons. De plus, en France, nous
sommes galement confronts aux
cas de nphropathies interstitielles
aigus lies la prise de fluindione,
ce mdicament ntant utilis quen
France et au Luxembourg.V

in patients with and without chronic


kidney disease and is associated
with an increased mortality rate.
Kidney Int 2011;80:181-9.
7. Blank ML, Parkin L, Paul C, Herbison
P. A nationwide nested case-control
study indicates an increased risk
of acute interstitial nephritis with
proton pump inhibitor use. Kidney
Int 2014;86:837-44.
8. Bourquin V, Ponte B, Zellweger M,

Vol. 66 _ Mai 2016

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Levy M, Hadengue A, Moll S.


Nphropathie au phosphate:
comment lviter? Rev Med
Suisse 2011;7:2227-31.
9. Karie S, Launay-Vacher V,
Deray G, Isnard-Bagis C. Toxicit
rnale des mdicaments. Nephrol
Ther 2010;6:58-74.
10. Nash K. Hospital-acquired
renal insufficiency. Am J
Kidney Dis 2002;39:930-6.

JOL MNARD

EN DBAT
Quune personne normale volontaire puisse mourir au cours dune tude programme
selon les rgles internationales du dveloppement de nouveaux mdicaments est un drame
dont on ne soulignera jamais assez limpact.

Drame de Rennes: que sest-il pass ?


Quelles en sont les consquences
pour les essais futurs?

n dit que les risques des tudes faites chez


lhomme ne doivent pas tre au-del de
ceux courus dans la vie de tous les jours.
Cette formulation est vague, mais indirectement elle rappelle que tout peut arriver, et une journe chez soi nentrane pas les mmes risques quun
voyage moto. Nanmoins, celui ou celle qui supervise ltude et ceux ou celles qui y participent sont,
dans linstant, profondment persuads que rien de
vraiment fcheux ne peut arriver. Lincidence des
effets indsirables notables mais non mortels, bien
sr, dans ces tudes dites de phaseI, ne se situe-t-elle
pas en dessous de 2/1000? Voit-on dailleurs rellement ce quest 1/1000? La mort survient toujours
pour rien, mais quand elle frappe une personne dans
le cadre dun essai comme celui que conduisait le laboratoire de recherche Biotrial, elle le fait dans un
contexte qui visait peut-tre amliorer la sant de
lun dentre nous. Ny aurait-il pas eu avant nous les
normaux volontaires, ou les malades volontaires, il
ny aurait aujourdhui pas de valeurs normales des
examens mdicaux et pas de mdicaments. Les personnes volontaires pour des investigations dont elles
nont pas besoin le font pour les autres, mme si beaucoup sont influences par la possibilit davoir une
compensation financire. Leur rencontre avec le milieu mdical et avec les autres volontaires claire le
temps pass au sein dune petite communaut, pendant un intervalle de temps bref. On ne vit cela, investigateur et investigu, quen ne pensant jamais la
mort. Cela va-t-il continuer aprs le dcs de Guillaume Molinet Rennes?

La douleur des familles, la sidration


et le doute des quipes
Quand cette mort survient, on imagine lincrdulit
terrible de celui qui va mourir, puis la douleur des

Professeur mrite
de sant publique.
J. Mnard dclare
navoir aucun
lien dintrts.

familles. Imagine-t-on aussi la sidration probable de


ceux et celles qui ont fait ltude au contact de la personne qui va mourir? Ceux qui peuvent limaginer,
au point de douter deux distance, ont fait ce type de
recherches sur eux-mmes, pour lexemple, et sur
beaucoup dautres personnes. Autant que linvestigateur et lquipe de surveillance, autant que les spcialistes chargs de la recherche chez le promoteur, les
chimistes, les toxicologues, les pharmacologues, tous
ceux qui font de linvestigation clinique doutent. Ce
doute est une souffrance, que celui ou celle qui na jamais fait de telles tudes ne peut vraiment ressentir.
Il est plus facile davoir la faiblesse den parler comme
un accusateur, dont les certitudes sont amplifies par
lincomptence. Jai vcu ces tudes sur des sujets
volontaires sains entre 1966 et 2010, soit comme sujet,
soit comme mdecin, soit comme promoteur industriel ou acadmique. Cela ma permis de voir samliorer sans cesse notre technicit, au fur et mesure
que des perfectionnements majeurs pour la scurit
et la qualit de ces tudes ont t mis au point. La
toxicologie a t mieux matrise, avec un choix plus
raisonn des espces animales choisies. La pharmacocintique animale sest dveloppe, permettant
des tudes compltes sur le devenir du mdicament et
de ses mtabolites et guidant ainsi le choix des doses
chez lhomme. La dfinition de lhomme normal a
t amliore, par lexamen clinique complet et les
examens biologiques, tout en gardant en tte la boutade du physiologiste Julius H. Comroe pour lequel
une personne normale est une personne qui na
pas assez t examine. Des procds statistiques
minimisent le nombre de sujets ncessaires, et certains ne sont pas encore assez utiliss. La pharmacocintique humaine est maintenant couple la pharmacodynamie, qui explore la cible vise, enzyme ou
rcepteur. La pharmacogntique, enfin, arrive, >>>
Vol. 66 _ Mai 2016

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481

LE DRAME DE RENNES

qui complte la facult de prdire le mtabolisme du


mdicament, et ses interfrences avec dautres.
Paralllement aux progrs techniques, les rgulations ont t affines et durcies, et avec la loi HurietSrusclat de 1988, prpare par un pharmacologue,
Patrice Jaillon et ses collgues, la France dispose
dun systme de surveillance qui donne un encadrement la protection des personnes qui se prtent aux
recherches mdicales, et cette fois ce nest pas le coq
gaulois qui chante, cest une ralit. Leffort dorganisation qui a suivi la parution des dcrets de cette
premire loi a bnfici des rglementations qui ont
ensuite affin le systme et qui ont t enseignes.
Pourtant, en dpit de ces progrs, un homme est mort,
et ce nest pas la premire fois au niveau mondial. Il
faut avoir en mmoire le dtail daccidents antrieurs. Comme pour les accidents davion, lanalyse
prcise de ce qui est survenu, lors de chaque cas, a
t faite et devrait tre connue de tous. Jesse Gelsinger (tats-Unis, 1999) et Ellen Roche (tats-Unis, 2001)
qui sont dcdes ainsi que les six personnes testant
un anticorps monoclonal, le TGN1412, et qui ont subi
un terrible orage de cytokines (Royaume-Uni,
2006) ne sont pas morts ou nont pas souffert pour
rien.

Des investigations systmatiques


mener dans toutes les directions
Le dcs dune personne normale volontaire survenu
Rennes le 11janvier2016 est en cours dinvestigation.
Il serait fou dexprimer une opinion, quand lensemble
des documents ncessaires pour comprendre ce qui
sest pass nest pas encore collect. Nanmoins, la
rflexion est possible sur la faon dont, au jour le jour,
les faits sont tablis dans le travail dinvestigation
scientifique qui est en cours en France, comme il le fut
un haut niveau de comptence aux tats-Unis et au
Royaume-Uni. Les tapes de cette investigation sont
trs systmatiques et, jusqu ce jour, il ny a eu que
peu dcarts de langage. Certes, un moment, on a plus
parl des trois chiens morts, trs importants en toxicologie, que de la personne dcde. Certes, un autre
moment, on a parl du cannabis, comme si le mort,
peut-tre, avait un pass coupable! Oui, le mme avocat que lon trouve derrire les familles blesses
par des accidents de mdicaments fait ses dclarations
monomorphes daccusateur dans les mdias. Oui, la
ministre fait son travail de communication politique.
En ralit, il faut travailler. Selon les constats de
lAgence nationale de scurit des mdicaments
(ANSM), faits sans dlai quoi quon en dise, et avec une
magistrale prcision, on ne trouve pas, dans les procdures de linvestigateur, de faille susceptible dexpliquer laccident par une faute grave.
Dans lessai TGN1412, linjection dun anticorps
pratique en srie toutes les quinze minutes avait expos six personnes et pas une seule, et la dose choisie

482

MATTHIEU PATTIER/SIPA

EN DBAT

Biotrial,
ltablissement
o ont t
conduits les essais
thrapeutiques
qui ont caus
lhospitalisation
de six personnes
et la mort de
lune dentre elles.

tait beaucoup trop forte. Peut-tre aussi le mcanisme daction sur les lymphocytes navait-il t pas
suffisamment tudi. Il faut bien sr se mfier des
explications a posteriori Pour Ellen Roche, tout le
monde avait tout faux: des comits dthique surchargs, une prparation pharmaceutique douteuse pour
une administration en arosol, une mauvaise interprtation dun effet secondaire antrieur, une situation de dpendance entre linvestigateur et le sujet
dtude, entre autres. Pour Jesse Gelsinger, la
manuvre dinjection dun promoteur viral capable
de compenser un dficit gntique du foie en ornithine
transcarbamylase (OTC) a t ralise en portant une
attention insuffisante aux donnes de la toxicologie
et, surtout, en donnant la famille une information
tronque. Certes, on a dit dans laffaire Biotrial que le
ministre navait pas t prvenu assez tt. Prvenir un ministre ou une agence dans ces circonstances
ne rapporte rien au malade, et quand on est en face
dun drame de ce type, un matin, on peut avoir des
rflexes attnus par la pression qui soudain sexerce.
Toujours est-il que sans avoir t l on ne peut rien
dire, on peut imaginer...
Lenqute conduit alors vers le mdicament luimme et la cible choisie. La cible vise est la FAAH
(fatty acid amide hydrolase), lenzyme qui mtabolise
lanandamine, le principal cannabinode endogne.
Des recherches industrielles antrieures lavaient
dj slectionne pour la synthse dinhibiteurs. Mais
les inhibiteurs ne sont pas les mmes dune molcule
lautre, comptitifs ou non comptitifs, passant plus
ou moins la barrire crbro-mninge, plus ou moins
spcifiques, sur une enzyme qui elle-mme a diffrents substrats. On peut affubler lenzyme de plusieurs rles en pathologie, mais avec une grande part
dhypothses, de la douleur la maladie de Parkinson,

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LE DRAME DE RENNES

EN DBAT
en passant par lanxit et la dpression. Les chercheurs universitaires et industriels ont leurs propres
hypothses de travail, et, de plus, font aujourdhui
briller aux yeux de leurs financeurs publics, de leur
hirarchie, ou des actionnaires soit de petits marchs
gros prix, soit de grands marchs o la thrapeutique doit absolument progresser. De ce point de vue,
la recherche sur le systme nerveux central est
parmi les plus difficiles, do limportance de tout
comprendre sur le rle de lenzyme en trouvant, si possible, des arguments forts pour son rle en pathologie.
Tout cela demande tre examin systmatiquement, depuis le cerveau de la personne dcde
jusquaux tudes toxicologiques et cliniques faites
chez TOUS les industriels qui ont dj eu des programmes de dveloppement dinhibition de la FAAH.
Y avait-il quelque part un signal dont on ne dcouvrira lampleur qua posteriori, ou y a-t-il eu encore
quelque part une lecture trop superficielle des rsultats disponibles, ou quelque chose a-t-il t cach? Et
cach qui?

sest leve: jamais je ne laurais fait pour une telle


molcule, sans prvoir sa toxicit bien sr, mais en
considrant quavec ces dfaillances ctait un chec
assur, mme en me mfiant de la coupable facilit
dun jugement a posteriori. Cela signifie aussi quil
faut plus de science que plus de rgulations, chez tous
les partenaires dun dveloppement clinique de mdicaments.
2) Le rythme dadministration des doses. Le calendrier dexposition des sujets doit tre revu la baisse,
pour avoir le temps de rflchir sur la tolrance retarde du produit, sur les donnes de pharmacocintique
et de pharmacodynamie collectes dans ltude. Cette
prcaution merge des trois accidents rcents.
3) Laccs intgral aux donnes de phaseI doit tre
le mme que laccs aux autres phases du dveloppement, et une scurit supplmentaire lemporte
sur les secrets des comptitions.

Et dj le rapport de lANSM

Peu importe la dure de linvestigation en cours


lANSM, elle doit tre parfaite pour que mdecins et
infirmires puissent continuer pratiquer ce mtier
dinvestigateur en tant confiants dans leur savoirfaire et son application. Il le faut aussi pour pouvoir
informer correctement les volontaires sur les risques
potentiels et les limites ventuelles de prdictions
faites sur la dfinition prclinique actuelle des doses
sans effet toxique observable chez lanimal. Lanalyse
des renseignements acquis, dose par dose, avant de
continuer le protocole standard, peut tre une prcaution indispensable pour certains traitements, de
mme que la fentre de rflexion entre les doses
ascendantes uniques et le dbut des doses rptes,
aprs analyse complte des rsultats, pharmacocintiques en particulier. Le dveloppement clinique
dun mdicament nest une course que dans une
vision de march, cest une recherche de la qualit, de
la scurit et de lintelligence de lanalyse en temps
rel qui compte. Il y a deux moyens complmentaires
de progresser, quil nest pas question dopposer: des
procdures justifies, bien implantes et suivies, sans
excs sur ce qui est inutile, sont ncessaires dun
ct; une intgration des rponses aux questions
pendant les tudes est tout aussi importante que la
rflexion qui a lieu avant les tudes et aprs les rsultats complets. Le travail danalyse bien initi sur ce
drame peut modifier certaines des certitudes professionnelles mondiales.
En attendant, plus que jamais, il faut tre persuad
que nous avons besoin les uns des autres, et que la
participation toute recherche mdicamenteuse nest
jamais quun rendu tous ceux qui nous ont prcd
pour nous faire bnficier des traitements que nous
prenons aujourdhui. V

En ralit, le travail de lANSM a t tellement rapide


et parfait quil est possible, entre le moment o cet article a t crit et ses preuves pour La Revue du Praticien avant impression, de disposer de conclusions
que lon ne peut que partager, et qui vont dans le sens
de lanalyse faite de lextrieur. Contrairement ce
qui a t crit dans Le Figaro le mois dernier*, lANSM
a choisi les meilleurs experts et, surtout, le groupe des
experts a pu potentialiser la qualit des conclusions,
par la complmentarit de leurs connaissances. Ils
ont t particulirement rapides, et on peut esprer
que la publication scientifique de lvnement sera
aussi rapide que ce qui a t fait dans le pass pour les
accidents amricain et britannique de 2001 et de 2006.
Dans une situation comme celle-l, on ne recherche
pas des coupables, systmatiquement, on recherche la
vrit, et il peut y avoir des erreurs ou des fautes, mais
ce nest pas a priori la conclusion. Les commentaires
sur les conflits dintrts des membres du comit
taient ridicules, mais malheureusement soulignaient
la mode franaise de chercher de plus en plus des gens
sans intrt pour faire des travaux qui pourtant nous
intressent tous. Il est ncessaire de consulter le rapport sur le site de lANSM**, mais jen dtacherai trois
conclusions gnrales.
1) La science du dveloppement a t massivement
dfaillante sur les caractristiques du produit que lon
a dcid dexprimenter chez lhomme: sur la faible
puissance de linhibiteur, son manque de spcificit, sa
quasi-absence de caractrisation pharmacologique
prclinique, sa comparaison avec des inhibiteurs antrieurement dvelopps. Langoisse qua gnr ce
dcs sur quelquun comme moi qui a connu cette responsabilit du passage dun mdicament lhomme

Le dveloppement clinique
dun mdicament nest une course
que dans une vision de march

* Voir Le Figaro des


14 et 19 avril 2016
** Essai clinique
de Rennes. Rapport
final du CSST
Inhibiteurs
de la FAAH
(sur ansm.sante.fr
ou bit.ly/20WI7QM)

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483

B E RNARD HDON
bernard.hedon@gmail.com

EN DBAT
Lautorisation des maisons de naissance rsulte de la loi du 6 dcembre 2013:
titre exprimental, le gouvernement peut autoriser la cration de structures dnommes
maisons de naissance , o des sages-femmes ralisent laccouchement
des femmes enceintes dont elles ont assur le suivi de grossesse.1

Quelle place pour les maisons


de naissance?

ne maison de naissance nest pas un tablissement de sant. Elle doit tre contigu
une structure autorise pour lactivit de
gyncologie-obsttrique avec laquelle elle
passe obligatoirement une convention et laquelle
elle a un accs direct, permettant, notamment, un
transfert rapide des parturientes en cas de survenue
dune complication. Son fonctionnement est rgi par
un cahier des charges tabli par la Haute Autorit de
sant dont lobjectif est de permettre lexprimentation en garantissant la qualit et de scurit des soins
pour la mre et lenfant.2 Neuf structures de ce type ont
t autorises par le ministre (arrt du 23/11/2015).

Des soins prinataux qui se sont


beaucoup amliors
Notre pays a fait beaucoup defforts pour amliorer la
scurit des soins prinataux. Les dcrets de prinatalit de 1998 ont mis en place une classification des
maternits en fonction des soins qui pouvaient tre
dlivrs aux nouveaux-ns. Cest vers les maternits
de niveau 3 que devaient tre diriges les grossesses
les plus pathologiques afin que la naissance soit entoure de tous les moyens de prise en charge et de ranimation nonatale. En effet, le transfert in utero vers
ces structures est toujours prfrable, alors que les
premiers instants de la vie sont cruciaux pour lavenir
psychomoteur de lenfant. Des quipes trs performantes de gyncologues-obsttriciens, de nonatalogistes, de ranimateurs, de chirurgiens pdiatriques,
souvent associes bien dautres comptences en
imagerie, gntique, etc., se sont organises dans les
principaux centres. Sagissant du bien des patientes,
lensemble de la communaut mdicale a vite pris le
pli, et les rsultats se sont rapidement fait sentir.
Ce mouvement, bnfique pour la prise en charge
de la pathologie, sest accompagn, toujours en raison

Dpartement
de gyncologieobsttrique,
facult de mdecine
Montpellier-Nmes,
universit de
Montpellier,
CHU A. de Villeneuve,
Montpellier
Prsident du
Collge national
des gyncologues
et obsttriciens
franais

B. Hdon na pas
transmis de
dclaration dintrts.

de lapplication des dcrets de prinatalit, de la fermeture des plus petites structures qui navaient pas la
taille critique pour mettre disposition un plateau
technique et un personnel pouvant garantir la scurit
de la naissance. Les fermetures ont t nombreuses,
surtout dans le secteur libral, les exigences scuritaires ne pouvant tre conomiquement assumes.
Dans le secteur public, les rticences des populations
et des autorits politiques ont parfois retard les dcisions, et dans certains cas des accidents malheureux
sont venus prcipiter un destin inluctable.
Tous les accouchements, dans un contexte pathologique ou non, ont donc t regroups dans les plus gros
centres, amenant ces maternits hypertrophier leurs
activits et prendre en charge toutes les patientes, les
plus simples comme les plus compliques. Pour tre
parfaitement objectif, si lobjectif scuritaire tait
srement la premire motivation, pour les directeurs
dtablissement il y avait aussi un autre objectif,
dordre conomique. En effet, laune de la tarification
lactivit (T2A), la prise en charge des grossesses
pathologiques est financirement non rentable. Celle
de laccouchement normal, nettement moins coteuse,
permettait de compenser.

La demande des sages-femmes


Cest dans ce contexte que des voix de plus en plus
prcises se sont leves pour appeler une rflexion
sur la prise en charge de laccouchement normal. Les
sages-femmes, dont cest le cur de mtier puisquelles
sont formes avant tout pour cela, ont demand tre
reconnues pour leurs comptences. Prtes prendre
leurs responsabilits, convaincues que laccouchement
normal peut avoir lieu sans mobiliser un plateau technique lourd, et, disons-le aussi, dsireuses de se librer
de la tutelle des gyncologues-obsttriciens, elles ont
sollicit le gouvernement pour que des modalits >>>
Vol. 66 _ Mai 2016

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485

MAISONS DE NAISSANCE

EN DBAT
alternatives daccouchement puissent tre exprimentes. Dans un communiqu de dcembre 2012, le
Collge national des gyncologues et obsttriciens
franais sest prononc favorablement pour la mise en
place de divers types dorganisation visant proposer
une prise en charge adapte garantissant la scurit
de la naissance tout en permettant une conomie de
moyens et dans le souci dune humanisation dont la
technique, surtout si elle est inutile, pourrait loigner.
La mise en place de lexprimentation maisons
de naissance rpond ce besoin.

Poursuivre la rflexion
Il faut cependant bien considrer que, si la maison de
naissance est possiblement une rponse adapte, elle
ne peut en aucun cas tre considre comme une panace susceptible de rpondre tous les besoins. Nombre
de patientes ne dsirent pas accoucher dans le cadre
dune maison de naissance et, soit quelles ne se posent
pas la question, soient quelles en font le choix dlibr,
prfrent, tort ou raison, envisager leur accouchement dans un cadre plus classique. Dans un pays o le
libre choix du praticien est un droit fondamental,
elles sont nombreuses faire le choix dun gyncologue-obsttricien plutt que dune sage-femme. Mais
surtout, et cela est un point majeur, cause de la grande
majorit des transferts de la maison de naissance vers
la structure mdicalise attenante, limpossibilit
davoir recours une analgsie pridurale dans le
cadre de la maison de naissance en inquite plus dune.
Dans les pays europens souvent cits pour offrir,
parfois depuis longtemps, cette modalit de prise en
charge obsttricale leurs patientes, ce nest quune
infime minorit de patientes, moins de 10%, qui y ont
recours. Il ne faut cependant pas extrapoler trop
rapidement car, malgr la proximit, les systmes de
soins y sont souvent trs diffrents et surtout la culture
et les attentes des patientes trs variables. Il tait donc

486

ncessaire que nous puissions nous forger notre propre exprience. Cela se fera sans crainte vis--vis de
la scurit des patientes, les prcautions ayant t
parfaitement prises pour lassurer. De cette exprience,
il rsultera, soyons-en certains, dexcellents rsultats
prinataux. Comment pourrait-il en tre autrement,
sachant que les patientes seront soigneusement slectionnes pour viter tout risque pathologique? Il est
moins sr que lexprimentation soit aussi probante
dun point de vue quantitatif et surtout dun point de
vue conomique. Cest pourquoi il est ncessaire de
poursuivre les rflexions autour de la prise en charge
de laccouchement bas risque. Dautres organisations
doivent tre dfinies et testes. On les appellera units physiologiques, units de prise en charge du
bas risque obsttrical, salles nature, etc. Il faudra
cependant faire attention que ce que demandent la
plupart des femmes, cest de se sentir en scurit, avec
des soins adapts et une ambiance humaine et chaleureuse. Elles ne sont pas demandeuses, sauf exceptions
quil est bon aussi de prendre en considration, de techniques alternatives (accouchement dans leau, sur le
ct, en suspension). Si on sait leur proposer un
cadre architectural et organisationnel qui incite
rendre cet vnement heureux, on aura complt utilement lefficacit scuritaire des dcrets de prinatalit.
Et on vitera, pour lessentiel, que certaines femmes
dcident daccoucher dlibrment domicile, ce qui
serait une rgression inacceptable de la scurit. V

RFRENCES
1. Loi n 2013-1118 du 6 dcembre 2013 autorisant lexprimentation
des maisons de naissance. JORF 2013;0284:19954. http://bit.ly/1WSIJa9
2. Haute Autorit de sant. Cahier des charges de lexprimentation
Maisons de naissance. HAS, septembre 2014. http://bit.ly/1XW6JaG

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SANT & SOCIT


conomie de la sant. En France, lALD cancer compte prs de
2,5millions de bnficiaires, pour un cot de prise en charge qui reprsente
10% des dpenses de lassurance maladie, un total dans lequel les soins
ninterviennent que pour moiti. Un contexte qui se doit dintgrer le cot li
linnovation diffremment apprhend selon les pays.

Le cot des traitements


du cancer
JEAN-JACQUES
ZAMBROWSKI
Universit
Paris-Descartes,
droit et conomie,
Paris, France.
jjzambrowski
@medsys.org
J.-J. Zambrowski
dclare travailler pour
de trs nombreuses
institutions, tant
publiques (CNAMTS,
ministre)
que prives (LEEM,
laboratoires),
mais navoir aucun
contrat au long cours
avec ses institutions,
et nen possde
ni participation
active, ni actions.

me si le cancer est
responsable de 150000
dcs sur les 550000
enregistrs chaque
anne dans notre pays, son traitement a connu, au cours des dernires dcennies, dindiscutables
progrs, comme en tmoignent
lallongement de la dure de vie des
patients aprs le diagnostic, ainsi
que lamlioration de leur qualit
de vie. Des traitements nouveaux
apparaissent, dont le cot trs lev
conduit des rflexions jusquici
absentes des dbats mdicaux. Une
discipline nouvelle, lconomie de
la sant, a fait son apparition dans
les cursus universitaires de mdecine comme dans les congrs mdicaux. Aux tats-Unis, mais aussi en
Europe et notamment en France,
des sminaires entiers sont ddis
lconomie du cancer, la valeur
des traitements, aux modles de
financement, au bnfice de linnovation et aux dfis qui sy rapportent. Mais si lintention est louable,
force est de constater que la majorit des mdecins ne disposent pas,
hlas, des connaissances lmentaires en conomie de la sant leur
permettant de dbattre de ces questions en relle connaissance de
cause.

Les dpenses de sant


en France
Le produit intrieur brut (PIB) de
la France est denviron 2000mil-

liards deuros (Md) par an. Cet indicateur reprsente la valeur totale de
la production de richesse par les
habitants de notre pays, les entreprises, les administrations publiques,
autrement dit la valeur ajoute totale
des biens et des services produits en
France. Les dpenses totales de sant
(v.tableau) reprsentent 12% de notre
PIB, soit un peu plus de 250Md
par an. Sur ce montant 256Md
en 2014 , la consommation de soins
et biens mdicaux proprement
parler a reprsent en 2014 quelque
190Md.1 On notera avec intrt que,
contrairement une opinion volontiers rpandue, la consommation
pharmaceutique est en nette dcroissance, jusqu devenir ngative depuis 2012. On note aussi que les transports de malades reprsentent une
dpense gale celle lie lensemble
de la biologie, anatomie pathologique
comprise, qui fonde pourtant prs des
deux tiers des dcisions mdicales
aujourdhui.
Enfin, il faut savoir que les rgimes
obligatoires de lassurance maladie
financent plus des trois quarts de la
consommation de soins et biens mdicaux, prcisment 76,6% en 2014,
soit 146Md, du fait du dispositif
dexonration du ticket modrateur
dont bnficient les patients atteints
daffections chroniques: les dpenses
de soins de 7millions de personnes
sont ainsi prises en charge 100% au
titre de laffection de longue dure
(ALD).2

Cancer: 10% des


dpenses de lassurance
maladie
Mme si tous les patients atteints de
cancer nont pas une esprance de
vie la hauteur des attentes, lavnement de traitements permettant la
rmission voire la gurison de certaines affections malignes dans des
cas de plus en plus nombreux a fait
entrer le cancer dans le champ des
maladies chroniques. LALD cancer compte prs de 2,5millions de
bnficiaires, engendrant une dpense annuelle de 14,5Md, soit 10%
des dpenses de remboursements
tous postes de dpenses confondus
dans et hors du champ de lobjectif
national des dpenses dassurance
maladie* (ONDAM), sur un total de
146Md. Les soins de ville figurent
pour 37% dans ce montant, les dpenses dhospitalisation pour 56%
et les prestations (indemnits journalires) pour 7%.3
Le total, 14,5Md, est du mme ordre
que celui consacr au remboursement des pathologies cardiovasculaires et du diabte.
Sagissant du cancer, trs logiquement, 80% de ces dpenses concernent
les patients en phase active de prise
en charge. Le cot moyen par patient
pris en charge par le rgime gnral
slevait en 2012 5180 par an (soit
432 par mois), soit 10730 par an
pour les 923000patients en phase
active (894 par mois) et 1580 par
an pour les 1550100 de patients >>>
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489

SANT & SOCIT


COT DU CANCER
en phase de surveillance (132 par
mois).4
En fait, parler du cot de la prise en
charge du cancer, cest mconnatre
la diffrence trs significative des
dpenses selon le type de cancer,
sa localisation et son stade volutif.
Certaines localisations font prescrire davantage de chimiothrapie,
dautres justifient un geste chirurgical, une radiothrapie, et toutes les
combinaisons et squences possibles
entre ces divers modes de traitement,
sans omettre tout ce qui est de lordre
des soins dits de support, dans bien
des cas essentiels la qualit de vie
du patient et agissant souvent sur la
dure de la survie elle-mme. Ces
soins de support dsignent aussi
bien la nutrithrapie que la prise
en charge psychothrapeutique, les
soins esthtiques, lactivit physique
contrle tous soins susceptibles
dtre pris en charge au moins partiellement par lassurance maladie ou
divers financeurs complmentaires.
Au-del, lassurance maladie comptabilise galement le cot des soins

non directement lis la maladie


cancreuse mais survenant chez
des patients pris en charge pour un
cancer, tant il est manifeste que ltat
de faiblesse, danmie, de dnutrition, li au cancer, expose de nombreuses comorbidits, sensibilit
aux infections notamment. Ainsi, les
prises en charge en cancrologie
dans les tablissements hospitaliers
ont reprsent en 2013 une dpense
de 8,67Md, dont 5,13 pour les hospitalisations motives par la prise en
charge du cancer et 3,54 pour les
hospitalisations non motives par le
cancer lui-mme.

Cot du cancer: bien plus


que celui des soins
En fait, le cot du cancer ne se limite
pas au cot direct des soins, traitements anticancreux et soins de
support, mais incluent les dpenses
annexes, ou cots indirects, tels que
transports, services au domicile, etc.
En novembre 2013, une tude publie
dans Lancet Oncology dtaille le
cot du cancer en gnral et de divers

CONSOMMATION DE SOINS ET BIENS MDICAUX EN FRANCE (EN MILLIONS DEUROS)

2012

2013

2014

Ensemble

182178

185909

190636

Soins hospitaliers
Secteur public
Secteur priv

84496
64952
19544

86622
66821
19801

88573
88573
20306

Soins ambulatoires
- Soins de ville
Soins de mdecins et sages-femmes
Soins dauxiliaires mdicaux
Soins de dentistes
Analyses de laboratoires
Cures thermales
Autres soins et contrats
- Mdicaments
- Autres biens mdicaux*
- Transports de malades

97683
47350
19315
12319
10485
4260
349
623
33586
12674
4072

99288
48683
19633
13102
10601
4259
360
729
33021
13296
4287

102063
49963
20064
13814
10595
4241
382
866
33903
13800
4396

2,1
- 0,3
2,4

2,0
- 0,3
2,3

2,5
- 0,6
3,1

volution de la CSBM
(en%)

Valeur
Prix
Volume

Tableau. * Optique, orthses, prothses, VHP (vhicules pour handicaps physiques), aliments, matriels,
pansements et POH (produits dorigine humaine). Source: Dress, daprs la rf. 1.

490

cancers selon le type et la localisation


dans les diffrents pays de lOrganisation de coopration et de dveloppement conomiques (OCDE).5
Cette tude, qui value la dpense
consentie par chaque habitant des
pays considrs pour la prise en
charge du cancer, montre quen
France, en 2009, cette dpense sest
tablie 110 par habitant, contre 82
au Royaume-Uni et 182 en Allemagne. La diffrence avec ce dernier
pays est surtout lie des dpenses
de soins primaires plus leves, et
surtout aux dpenses dhospitalisation. Selon les auteurs, qui ont collig
les donnes des organismes dassurance maladie de chacun des pays
de lOCDE, les soins ont reprsent
en France une dpense de 7051millions deuros (v.figure): 114millions au
titre de soins primaires (mdecin
traitant, infirmier), 176millions pour
les soins externes (consultations spcialises, traitements [radiothrapie
par exemple] raliss en consultation, au cabinet mdical ou au domicile du patient), 19millions pour les
soins durgence et les accidents,
3025millions pour les mdicaments
et 3716millions au titre des hospitalisations.
Mais le cot de la perte de productivit est plus lev que celui des soins
(v. figure). Une personne qui dcde
prmaturment ne cre pas la richesse quelle aurait produite si
elle avait vcu jusquau terme attendu de son activit professionnelle.
Cette perte de productivit a reprsent 4990millions deuros en 2009,
auxquels sajoutent 2299millions
correspondant aux pertes lies la
morbidit, cest--dire limpact conomique de la maladie sur lactivit
professionnelle, conduisant des
arrts maladie, ou une activit ne
pouvant tre assure qu temps
partiel, dans le cadre dun mi-temps
thrapeutique. Ainsi, le cot total
des pertes de productivit lies au
cancer en France en 2009 est estim
par cette tude 7289millions deuros. Cette valuation ne tient pas
compte de limpact conomique du
cancer sur la consommation par rapport celle dune personne indemne.

Vol. 66 _ Mai 2016

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SANT & SOCIT


COT DU CANCER
Soins informels : 2 543 millions deuros

4 990

Millions deuros
3 716
3 025
2 543

2 299

176

els

orm

dit
rbi
So

ins

inf

Mo

lit
rta

en
am
dic
M

Ac

Mo

ts

n
tio
isa
tal
spi

ts/
en

ins

ext

urg

en

ern

ce

s
ire
So

ma
pri
ins
So

19

es

114

Ho

Le cot de la prise en
charge de linnovation
Parce que, dune part, les progrs ont
t rcemment la fois nombreux et
considrables et que, dautre part, le
nombre de patients concerns est
particulirement lev, le cot de la
prise en charge des cancers augmente, jusqu crer une tension sur
les budgets de lassurance maladie.
Ainsi, pour notre pays en 2013, les
dpenses relatives aux molcules
anticancreuses factures en sus
des prestations dhospitalisation de
court sjour se sont leves prs
de 1475millions deuros (+ 6,6% par
rapport lanne prcdente). On
constate que les thrapies cibles reprsentent prs de 71% des dpenses
danticancreux (inscrits sur la liste
en sus) pour le secteur public et 82%
pour le secteur priv libral.
Dans le mme temps, les montants
des mdicaments anticancreux dlivrs en officine, cest--dire en ville
(chimiothrapie per os, thrapies
cibles per os et hormonothrapie)
et rembourss par le rgime gnral
seul se sont levs 878,8millions
deuros (contre 779millions en 2011).
On ne saurait par ailleurs mconnatre les interrogations souleves
par divers auteurs, en particulier
aux tats-Unis, quant au rapport
cot-bnfice de certains traitements
au-del de la premire ligne. titre
dexemple, ltude de non-infriorit
SAKK 41/06 sur le bnfice du bvacizumab dans le cancer colorectal a
permis de dmontrer un TTP (temps
jusqu progression) mdian de
4,1mois (intervalle de confiance [IC]
95%: 3,1-5,4) avec le bvacizumab

Productivit : 7 289 millions deuros

Soins : 7 051 millions deuros

cid

De mme, larticle nvalue pas limpact sur la productivit et la consommation des proches du patient,
pourtant souvent trs significatif.
En revanche, le temps pass par les
membres de lentourage dun malade
et les soins quils lui prodiguent ont
t valus, pour un montant total de
2543millions deuros. Selon cette
tude, les soins proprement parler
ne reprsentent donc que moins de
42% du cot du cancer pour notre
socit.

Figure. COT DU CANCER EN FRANCE. Daprs la rf. 5.


contre 2,9mois sans ce mdicament
(IC 95%: 2,8-3,8) avec un hazard
ratio (HR) 0,74 (IC 95%: 0,58-0,96).
La non-infriorit na pas pu tre dmontre. La survie globale mdiane
a t de 25,4mois pour les patients
ayant reu du bvacizumab contre
23,8mois pour ceux nen ayant pas
reu (HR: 0,83; IC 95%: 0,63-1,1;
p=0,2). Les cots associs au bvacizumab sont denviron 30000dollars
US par patient.6
Le traitement du mlanome a trs
rcemment bnfici dinnovations
thrapeutiques significatives.
Mais lors de la session 2015 du
congrs de lAmerican Society of Clinical Oncology (ASCO), le Pr Leonard
Saltz du Memorial Sloan Kettering
Cancer Center de New York a clairement pos les termes du financement
de ces traitements: 28,78$ le mg
de nivolumab et 157,46$ le mg dipilimumab, pour un Amricain de poids
moyen, soit 80kg aujourdhui, le cot
par patient dun traitement par ipilimumab dans CheckMate est de
158282$, le cot dun traitement par
nivolumab est de 103220$, et le cot de
la bithrapie est de 295566$, pour des
survies sans progression de 2,9mois,
6,9mois et 11,5mois respectivement.7

Ainsi se trouve pose la question de


la prise en charge de linnovation, et
en particulier de ses composantes
les plus onreuses. Il est clair aujourdhui que lon doit mettre en
regard le bnfice quelles apportent
et les ressources quelles mobilisent.
La question se pose donc pour notre
socit, et en particulier pour nos
autorits de sant et lassurance
maladie, de la lgitimit de consentir
de telles dpenses. Encore faut-il se
mfier des ides reues. Ainsi, les
thrapies cibles, pour onreuses
quelles soient, ne reprsentent qu
peine plus dun milliard deuros par
an, soit environ 0,8% des dpenses
de lassurance maladie lies aux
soins et 7% des dpenses lies aux
soins du cancer.8

Le prix des mdicaments:


un parcours exigeant
En France, le prix des mdicaments
rsulte dabord dune valuation minutieuse de leur apport thrapeutique, une fois obtenue lautorisation
de mise sur le march (AMM) dlivre par lAgence nationale de scurit du mdicament et des produits
de sant (ANSM), le plus souvent sur
le fondement de lAMM euro- >>>
Vol. 66 _ Mai 2016

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491

SANT & SOCIT


COT DU CANCER
penne dlivre par lAgence europenne du mdicament (EMEA).
Cette valuation, confie aux experts
de la Commission de la transparence
constitue au sein de la Haute Autorit de sant (HAS), quantifie dune
part le service mdical rendu (SMR),
indicateur absolu qui tient compte de
la gravit de la maladie, de son poids
pour la sant publique et de la qualit du rsultat thrapeutique obtenu
par le nouveau traitement, et dautre
part lamlioration du service mdical rendu (ASMR), indicateur relatif
qui compare le nouveau mdicament
loffre existant jusque-l dans la
mme indication. Sy ajoute, depuis
octobre 2013 et pour les produits significativement innovants (ASMRI,
II et III), lvaluation que ralise la
nouvelle Commission dvaluation
conomique et de sant publique
(CEESP). Cette valuation mdico-conomique fait appel deux indicateurs spcifiques, le nombre
dannes de vie gagnes pondr
par la qualit de vie (quality-adjusted
life-years [QALY]) et le rapport incrmental cot-efficacit (incremental
cost-effectiveness ratio [ICER]). Mais,
contrairement au systme mis en
place par le National Institute for
Health and Care Excellence (NICE)
[la HAS anglaise], ces indicateurs ne
servent pas fixer des seuils dadmission au remboursement. Le National
Health Service (NHS) britannique
nautorise tout simplement pas au
remboursement un mdicament dont
le cot pour gagner 1 QALY (soit une
anne de vie gagne avec une qualit
de vie en tout point parfaite) dpasse
30000 (soit environ 38500).
En septembre 2015, le NHS a dcid
de ne plus prendre en charge un certain nombre de mdicaments destins au traitement du cancer, dont le
trastuzumab emtansine, destin au
traitement de seconde ligne du cancer
du sein HER2 positif mtastatique
ou localement avanc non rscable.
Ce mdicament cote 90000 par
patiente, soit environ 115000, pour
un traitement dun an. Le NICE, qui
a inspir la dcision du NHS, a estim
que ce mdicament, qui permet de
suspendre la progression de la mala-

492

die pendant quelques mois, tait trop


onreux par rapport au bnfice clinique obtenu.9 Les associations de
patients ont dnonc cette mesure,
qui affecte, en les privant de traitement, plus de 5000patients outreManche.
Notre systme ne connat pas ce systme de seuil tout ou rien en laissant lquipe soignante intgrer les
lments propres chaque patient,
ge, combativit, comorbidits, etc.,
et en faisant une plus large part la
dcision collgiale prise pour chaque
patient dans le cadre des runions de
concertation pluridisciplinaire.
Sur la base de ces valuations, le prix
du mdicament est ngoci entre lindustriel et le Comit conomique du
mdicament et des produits de sant,
compos de reprsentants des diverses administrations concernes.
Le prix est ainsi fix, dune part, pour
les mdicaments destins tre dispenss dans les officines et, dautre
part, pour ceux destins lusage
hospitalier et qui, pour permettre
aux tablissements den faire bnficier les patients, leur seront rembourss en sus des forfaits fixs par
le systme de tarification lactivit
(T2A). Linscription sur la liste des
spcialits rembourses en sus
est depuis cette anne dcide par
ladministration, en lespce la

DGOS. Pour tous les autres mdicaments, cest--dire ceux qui seront
utiliss par un tablissement, hpital
ou clinique, et ne sont pas inscrits sur
la liste en sus, le prix sera librement ngoci entre le laboratoire et
ltablissement ou entre le laboratoire et des centrales dachat regroupant plusieurs tablissements, au
sein dune mme rgion, dune mme
fdration (centres de lutte contre le
cancer) ou dun mme groupe dhospitalisation prive. Le cot en sera
alors support par ltablissement
lintrieur de lenveloppe forfaitaire
facture par ltablissement lassurance maladie dans le cadre de la
T2A.

LA RECHERCHE DE LQUIT
DANS LACCS AUX SOINS
Le systme de sant franais repose
sur deux notions cls, solidarit et
quit. La ncessit de matriser les
dpenses ne saurait consister rationner les soins sur des critres
comptables ou administratifs. Mais
il appartient aux soignants de rationaliser leur pratique et de rechercher
le plus juste usage des ressources
mises leur disposition. Levidencebased medicine ne peut plus mconnatre la ralit conomique. Et il
appartient aux mdecins den tre
les garants. V

RSUM LE COT DES TRAITEMENTS DU CANCER


En France, lassurance maladie finance 100% grce au dispositif affection de longue dure les soins de prs de
2,5millions de personnes atteintes dun cancer. Le renchrissement des moyens thrapeutiques et laugmentation du
nombre de patients devenus des malades chroniques grce aux progrs dans les prises en charge amnent devoir prendre
en compte les lments conomiques qui sy rattachent. Tous les postes de dpenses, tous les cots doivent tre considrs. En 2012, le cancer a mobilis 10% des dpenses de lassurance maladie, soit 14,5milliards deuros. Sagissant
des mdicaments, leur prix repose sur une valuation experte de leur apport thrapeutique et mdico-conomique, suivie
dune ngociation exigeante entre industriels et reprsentants de la tutelle. Le systme franais entend dfendre la fois
la solidarit et lquit dans laccs aux soins, sur le fondement danalyses rigoureuses. Reste ensuite aux mdecins faire
un juste usage des moyens ainsi mis leur disposition.
SUMMARY COSTS OF CANCER CARE
In France, healthcare for nearly 2.5million of patients with cancer is 100% funded through the long duration disease
plan offered by the national insurance system. The increase in the cost of the therapeutic means and in the number of
patients becoming chronically ill thanks to progress in the global care lead to having to take the economic elements into
account. All items of expenditure, all costs must be considered. In 2012, the cancer has mobilized 10% of health insurance
expenditure, or 14.5billion euros. Regarding drugs, their price is based on expert assessment of their therapeutic and
medico-economic contribution, followed by a demanding negotiation between representatives of the administration and the
industry. The French system intends to defend both solidarity and equity in access to care, on the basis of rigorous analysis. It remains up to the doctors then to make fair use of the means thus available at their disposal.

Vol. 66 _ Mai 2016

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SANT & SOCIT


COT DU CANCER
RFRENCES
1. Direction de la
recherche des tudes
et valuation et
statistiques. Les
dpenses de la sant
en 2014. tudes et
rsultats 2015;935.
2. Direction de la
recherche des tudes
et valuation et
statistiques. Comptes
de la Scurit sociale
les dpenses
de sant en 2014.
Drees, juillet 2015.
3. Caisse nationale

dassurance maladie
des travailleurs
salaris. Propositions
de lassurance maladie
pour 2015. CNAMTS,
aot 2014.
4. Caisse nationale
dassurance maladie
des travailleurs
salaris. Propositions
de lassurance maladie
sur les charges et
produits pour lanne
2014. CNAMTS, juillet
2013.
5. Luengo-Fernandez R,
Leal J, Gray A, Sullivan

R. Economic burden
of cancer across the
European Union: a
population-based cost
analysis. Lancet Oncol
2013;14:1165-74.
6. Koeberle D, Betticher
DC, von Moos R et al.
Bevacizumab
continuation versus
no continuation after
first-line chemotherapy
plus bevacizumab in
patients with metastatic
colorectal cancer: a
randomized phase III
non-inferiority trial

(SAKK 41/06). Ann


Oncol 2015;26:709-14.
7. Saltz LB. Perspectives
on cost and value
in cancer care. JAMA
Oncol 2016;2:19-21.
8. Audition du Pr JC
Soria. Bull Acad Natle
Med 2011;195:699727.
9. National Institute
for Health and Care
Excellence. Final
guidance on the use of
Kadcyla (trastuzumab
emtansine). NICE,
dcembre 2015.

* Cr en 1996, lobjectif national des dpenses


dassurance maladie (ONDAM) est le montant
prvisionnel tabli annuellement pour les dpenses
de lassurance maladie. Cet outil de rgulation
concerne les dpenses rembourses par
lensemble des rgimes dassurance maladie;
il englobe les soins de ville et dhospitalisation
dans les tablissements privs ou publics
ainsi que dans les centres mdico-sociaux.
Logiquement, il ne comprend pas les frais
non couverts par lassurance maladie, tels
que le ticket modrateur, les dpassements
dhonoraires mdicaux, ou les prestations non
admises au remboursement. Dautres dpenses
des caisses dassurance maladie ne sont pas
comprises dans le champ de lONDAM, telles
que celles lies aux indemnits journalires,
la maternit, linvalidit.

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493

DOSSIER

GLAUCOME

BAT o

DOSSIER LABOR
SELON LES CONSEILS
SCIENTIFIQUES
DU DR YVES LACHKAR
Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph,
Paris, France.
ylachkar@hpsj.fr
Y. Lachkar dclare
participer ou avoir
particip
des interventions
ponctuelles
(essais cliniques,
conseils ponctuels,
participation
des colloques)
pour les laboratoires
Allergan, Alcon, Tha.

Papille glaucomateuse.

SOMMAIRE

e ou plutt les glaucomes sont des maladies frquentes, le plus souvent asymptomatiques pouvant conduire la ccit en labsence de diagnostic et de traitement.
En 2020, prs de 80 millions de personnes seront affectes par le glaucome dans
le monde. En France, on estime quil y a environ 1,2 million de patients atteints, dont
la moiti non dpists. Il sagit dune neuropathie optique dgnrative dont les
facteurs de risque et daggravation sont multiples. Il en existe de nombreuses formes cliniques
dont la plus frquente est le glaucome primitif angle ouvert. La prise en charge diagnostique
et thrapeutique a fait de nombreux progrs ces dernires annes, grce lapport de limagerie et au dveloppement de nouveaux mdicaments plus actifs sur la baisse de la pression
intraoculaire et de nouveaux traitements physiques (lasers slectifs) ou chirurgicaux (nouvelles
techniques moins invasives). Le praticien a un rle important jouer en lien avec lophtalmologiste dans la prise en charge globale de cette maladie.
Yves Lachkar

496 Dpistage et prvention f P. 499 Classification f P. 500 Glaucome primitif


angle ouvert f P. 504 Gntique f P. 505 Surveillance par le mdecin traitant f P. 508 Traitement
f P. 513 10 messages cls
f P.

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495

GLAUCOME
Dpistage et prvention des glaucomes

Le dpistage impose
un examen ophtalmologique
rgulier partir de 40 ans
OLIVIA ABITBOL
Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph,
Paris, France
abitbol.olivia
@gmail.com
O. Abitbol dclare
navoir aucun
lien dintrts.

e glaucome est une neuropathie optique antrieure chronique et progressive (en labsence de
progression, on ne peut pas parler de glaucome)
associe une altration du champ visuel. La
dnomination regroupe plusieurs entits se prsentant
de faon variable sur le plan clinique et physiopathognique, les formes les plus frquentes tant les glaucomes
chroniques primitifs angle ouvert et angle ferm.

La 3e cause de ccit dans le monde


Il sagit de la troisime cause de ccit dans le monde,
derrire la cataracte et la ccit des rivires (onchocercose). La prvalence de la ccit lie aux glaucomes est
estime 8millions, dont 4millions pour les glaucomes
chroniques primitifs angle ouvert.

Glaucome primitif angle ouvert: prdominant


dans les pays ocidentaux et en Afrique
Problme de sant publique significatif, il reprsente la
moiti des glaucomes dans le monde, avec une incidence
annuelle estime 2,4millions de cas. Cest la forme la
plus frquente de glaucome en Occident et en Afrique
(50-70% des glaucomes en Afrique). Chez les sujets caucasiens, il est 11fois plus frquent que le glaucome angle
ferm.
On estime 66millions le nombre de patients atteints
de glaucomes angle ouvert dans le monde.1 En Europe
et en Amrique du Nord, sa prvalence est de 0,5 1%
chez les plus de 40ans. Il est lune des trois premires
causes de ccit irrversible avec la rtinopathie diabtique et la maculopathie lie lge dans les pays industrialiss.1 Aux tats-Unis on peut estimer que, sur les
2,2millions de sujets concerns en 2000, de 84000
116000 ont perdu la vue (acuit visuelle infrieure
1/10e ou champ visuel <20). Dans le mme pays, 15%
des sujets aveugles le sont cause dun glaucome.

Glaucome par fermeture de langle:


prdominant en Asie
Le glaucome par fermeture de langle prdomine en Asie.

496

Il est responsable de plus de 90% des cas de ccit bilatrale en Chine. Il reprsente, dans sa forme aigu, lurgence ophtalmologique par excellence, mais la forme
chronique est de loin la plus frquente chez les Noirs et
les Asiatiques.
Chez les Caucasiens, la forme aigu est plus frquente, et la femme est atteinte 4fois plus frquemment
que lhomme. Elle survient gnralement aprs 60ans,
chez des sujets ayant un il anatomiquement prdispos
(hypermtropie le plus souvent) qui rend la fermeture
de langle possible.

Facteurs de risque: surtout lge


et lhypertonie oculaire
Lidentification de facteurs de risque est importante,
car elle peut conduire au dveloppement de stratgies
de dpistage et de prvention de la maladie. Elle peut
tre utile pour identifier les sujets qui peuvent bnficier
dune surveillance troite.
La prsence de plusieurs facteurs de risque (tous ne
sont pas connus) augmente la probabilit davoir un
glaucome. Lincidence est gale dans les deux sexes
(en dehors de la crise aigu de fermeture de langle, plus
frquente chez la femme).
Les facteurs de risque principaux de glaucome sont
lge et lhypertonie oculaire.
ge. Aux tats-Unis, la prvalence du glaucome chronique primitif angle ouvert est estime 1,86% de la
population de plus de 40ans, et 3 8fois plus chez les
plus de 70ans. La prvalence du glaucome par fermeture
de langle augmente galement avec lge.
Hypertonie oculaire. Cest le facteur de risque de
glaucome le plus significatif. Elle est responsable dune
mort prmature des cellules ganglionnaires (apoptose),
entranant des altrations progressives du champ visuel.
Elle reste le seul lment dont le traitement diminue
lincidence et la progression du glaucome.2 Cependant,
la mesure de la pression intraoculaire ne peut pas elle

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GLAUCOME
seule permettre de diffrencier un il sain dun il
glaucomateux. On peut avoir une hypertension oculaire
sans lsion du nerf optique, et donc sans glaucome
(hypertonie oculaire isole), comme on peut avoir un
glaucome sans jamais avoir mis en vidence dhypertonie
oculaire (glaucome pression normale, dans lequel les
facteurs de risque cardiovasculaire jouent probablement
un rle important, ou pression intraoculaire prise un
moment ou elle est normale en raison de fluctuations
court et long termes). La probabilit de dvelopper un
glaucome pour un patient hypertone nest pas certaine,
mais augmente avec limportance de lhypertonie oculaire.3 Linverse est galement vrai, puisque la mesure
de la pression intraoculaire ne permet de dpister que
la moiti des glaucomes: lanalyse clinique et ventuellement paraclinique du nerf optique et la mesure du
champ visuel sont indispensables.
Origine ethnique. Le glaucome est plus frquent chez
les Noirs, chez qui il apparat plus prcocement et aboutit
plus vite et plus frquemment la ccit (premire cause
de ccit irrversible). En effet, il y a 3 4fois plus de
glaucomes chez les sujets noirs que chez les Caucasiens
(Baltimore Eye Survey), avec au moins 4fois plus de cas
de ccit. La prvalence du glaucome par fermeture de
langle varie galement en fonction des ethnies (avec par
exemple 5% chez les Esquimaux du Groenland et aucun
cas dcrit chez les Aborignes dAustralie).
Hrdit. La prvalence du glaucome est beaucoup
plus forte au sein de fratries et descendance de patients
atteints de glaucome que dans la population gnrale. Le
mcanisme prcis dhrdit nest pas encore clair, bien
que plusieurs facteurs gntiques aient t identifis
(v.p.504).
Pachymtrie fine. La pachymtrie est lpaisseur de
la corne, mesure au centre. Une pachymtrie fine
(<525m) est un facteur de risque reconnu de glaucome.
Par ailleurs, il est aujourdhui prouv que lpaisseur
cornenne centrale et llasticit cornenne, qui sont
variables selon les sujets, ont une influence importante
sur les mesures de la pression intraoculaire, et peuvent
influencer les rsultats dans le sens de la sur- ou de la
sous-estimation.4 Certaines hypertensions oculaires
pourraient donc chapper au dpistage, de mme que
dautres peuvent tre diagnostiques par excs. Par
exemple, les patients oprs de la myopie ont une corne
amincie, ce qui va artificiellement diminuer le chiffre de
pression mesur, et possiblement conduire considrer
la pression comme normale. Cela peut ainsi retarder
le diagnostic ou faire considrer tort un traitement
comme satisfaisant.
Myopie forte. Lorsquelle est suprieure -6dioptries
les glaucomes sont souvent plus svres.
Les facteurs de risque cardiovasculaire associs, la

migraine, le syndrome de Raynaud et lhypotension artrielle seraient des facteurs aggravants. Linfluence du
diabte de type2 est controverse. Les diabtiques tant
rgulirement surveills sur le plan ophtalmologique, il
est possible que le glaucome soit mieux dpist chez eux.

Le dpistage est fondamental


Lvolution naturelle du glaucome, en labsence de
traitement, se fait vers la ccit, en plusieurs annes,
voire plusieurs dizaines dannes. La prvention de la
ccit repose sur un dpistage et un traitement de la
maladie un stade le plus prcoce possible. En effet,
les anomalies du champ visuel lies au glaucome, et
afortiori la ccit, tant en rapport avec une mort neuronale, sont irrversibles. En revanche, le traitement
de lhypertonie oculaire, quil soit mdical, chirurgical
ou au laser, permet, dans la majorit des cas, de stopper
ou ralentir lvolution de la maladie.
Le glaucome primitif angle ouvert est totalement
asymptomatique jusqu un stade trs volu, voire
terminal o les anomalies du champ visuel commencent tre perceptibles par le patient. Les glaucomes
par fermeture de langle chroniques peuvent avoir la
mme symptomatologie (cest--dire aucun symptme
avant un stade volu).
Certaines formes chroniques de glaucome par fermeture de langle avec des fermetures aigus itratives
de langle se manifestent par des cphales ou des
douleurs oculaires intermittentes et une sensation de
brouillard visuel ou de halos colors autour des lumires
spontanment rsolutifs. Lexamen entre les crises est
normal au dbut, en dehors de la gonioscopie qui montre
un angle irido-cornen troit (la gonioscopie est lexamen
de langle situ entre liris et la corne et se fait au moyen
dun verre portant des miroirs que lon pose quelques
instants sur lil). Lvolution en labsence de traitement
adapt se fait vers la fermeture de langle avec hypertension oculaire constante. Le dpistage est donc
fondamental.
Lexamen clinique dtecte une hypertonie oculaire
(en dehors des cas de glaucome pression normale qui
sont rares) et une excavation de la tte du nerf optique
au fond dil (pas toujours prsente au stade initial). La
corne est claire. Lexamen de langle irido-cornen en
gonioscopie permet de diffrencier le glaucome primitif
angle ouvert du glaucome chronique par fermeture de
langle. Lexamen du champ visuel confirme le diagnostic
en montrant des anomalies vocatrices de glaucome,
sauf dans les stades diagnostiqus trs procement,
o dautres examens ont leur place (tomographie du
nerf optique en cohrence optique ou OCT).
tant donn la prvalence importante et les facteurs
de risque de la maladie, il parat vident que la population
gnrale devrait bnficier dun examen ophtalmologique annuel ou tous les deux ans, systmatique partir
de 40ans, et plus tt en cas dantcdents familiaux >>>
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497

GLAUCOME
de glaucome. La nature tant bien faite, la presbytie, qui
survient autour de 45ans et gne la vision de prs, amne
une grande partie des habitants des pays dvelopps
consulter un ophtalmologiste autour de cet ge. Les
politiques de sant suggrant la dlgation de la prescription de lunettes aux opticiens sans examen ophtalmologique reprsentent donc un danger en ne tenant
pas compte de limportance de ce problme de sant
publique, sans compter dautres pathologies ventuellement dpistables

FACILEMENT ACCESSIBLE AU DPISTAGE


Le glaucome primitif angle ouvert est une maladie
chronique, asymptomatique et potentiellement source
de ccit. Il est facilement accessible au dpistage (mesure de la pression intraoculaire et examen clinique de
lil) qui permet la mise en route prcoce dun traitement
vitant lapparition daltrations dfinitives et handicapantes du champ visuel.
Le glaucome par fermeture de langle est galement
accessible au dpistage. La ralisation prventive dune
iridotomie priphrique au laser empche la survenue
des crises aigus et dun glaucome par fermeture de
langle chronique. Dans tous les cas, la surveillance
clinique et paraclinique rgulire est fondamentale. V

RFRENCES
1. Quigley HA. Number of people
with glaucoma worldwide Br
J Ophthalmol 1996;80:389-93.
2. Gordon MO, Kass MA. The Ocular
Hypertension Treatment Study:

498

design and baseline description


of the participants. Arch Ophthalmol
1999;117:573-83.
3. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et
al. The Ocular Hypertension Treatment
Study: baseline factors that predict

RSUM DPISTAGE ET PRVENTION DES GLAUCOMES


Le dpistage du glaucome est fondamental car cette maladie est asymptomatique et
potentiellement ccitante (3e cause de ccit dans le monde). Il peut dboucher sur un
traitement adapt, permettant dans la majorit des cas de prvenir la ccit. Le dpistage
repose sur lexamen ophtalmologique de la population gnrale ds 40 ans, et plus tt
chez les sujets prdisposs. Lexamen comprend la mesure de la pression intra-oculaire,
mais galement celle de la pachymtrie, lexamen de langle irido-cornen et du nerf
optique. Il peut tre complt par divers examens complmentaires dont le champ visuel
et la tomographie en cohrence optique, qui serviront galement pour le suivi.
SUMMARY GLAUCOMA SCREENING AND PREVENTION
Glaucoma screening is a very important health problem, as it is a frequent desease,
and can lead to blindness when not treated (3rd cause of blindness worldwide). When
diagnosed early, glaucoma can be treated, allowing to avoid blindness in a majority of
patients. Screnning depends on ophthalmologic examination of all people above 40, even
earlier in subjects whith strong risk factors. Intraocular pressure and pachymetry should
be measured, optic nerve and irido-corneal angle should be carefully assessed. Various
exams can confirm the diagnosis (OCT, perimetry), and also be usefull for follow-up.

the onset of primary open-angle


glaucoma. Arch Ophthalmol
2002;120:714-20; discussion
829-30.
4. Congdon NG, Broman AT,
Bandeen-Roche K, Grover D,

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Quigley HA. Central corneal thickness


and corneal hysteresis associated
with glaucoma damage. Am
J Ophthalmol 2006;141:868-75.

GLAUCOME
FOCUS

Classification des glaucomes

n classe habituellement les


glaucomes en glaucomes
angle ouvert ou angle ferm
(chaque entit comprenant des formes
primitives et secondaires). Les glaucomes secondaires peuvent avoir des
causes nombreuses et varies. Nous
en citerons ici certains exemples, de
faon non exhaustive.1, 2

Glaucomes angle ouvert


Primitifs
Glaucome primitif angle ouvert:
des anomalies du trabculum entranent une diminution de la filtration de
lhumeur aqueuse, reponsable dune
hypertonie oculaire chronique. Celle-ci
engendre une mort neuronale prcoce
des fibres optiques. Lorsque la majorit des fibres optiques a disparu, apparaissent les anomalies du champ
visuel, voluant progressivement (le
plus souvent en plusieurs annes)
vers la ccit.
Glaucome primitif juvnile: cliniquement proche du glaucome primitif
angle ouvert, souvent gntique,
dbutant entre 10 et 35ans.
Glaucome pression normale.
Secondaires
Glaucome exfoliatif: cest le glaucome secondaire le plus frquent,
avec des variations ethniques et gographiques trs marques. Il sagit
dune maladie systmique lie lge
appele pseudo-exfoliation capsulaire, o lon retrouve des dpts de
matriel dans de nombreux organes,
dont lil, avec atteinte des tissus
lastiques. Elle est responsable de
50% des glaucomes en Irlande, Norvge, Sude, Grce ou en Arabie
saoudite. Le glaucome exfoliatif est
en revanche trs rare chez les Chinois
et les Japonais. En France, il est trs
frquent en Bretagne. Les glaucomes
exfoliatifs sont souvent svres et
difficiles traiter.
Glaucome pigmentaire: il est li
une dispersion de pigments dans la
chambre antrieure, secondaire un

frottement entre la face postrieure


de liris et la face antrieure du cristallin. Il touche en grande majorit
des hommes jeunes le plus souvent
myopes.
Glaucomes iatrognes cortisoniques: la cortisone serait reponsable
de modifications trabculaires entranant une diminution de lvacuation de
lhumeur aqueuse avec hypertension
intraoculaire. Celle-ci est le plus souvent rversible larrt du traitement.
Il existe une susceptibilit individuelle
hrditaire.
Autres causes oculaires: hmorragie, tumeur intraoculaire, dcollement de rtine, traumatisme, chirurgie
oculaire.
Glaucomes angle ferm
Fermeture primitive de langle
irido-cornen
Elle est dfinie par la prsence dun
contact irido-trabculaire en gonioscopie.
Glaucome chronique par fermeture
de langle: le tableau clinique (totalement asymptomatique jusqu un
stade volu) et lexamen clinique
sont les mmes que pour le glaucome
primitif angle ouvert, en dehors de
la gonioscopie qui montre un angle
irido-cornen troit.
Fermeture intermittente de langle
avec hypertonie intraoculaire pendant les crises: les patients peuvent
ressentir des cphales ou des douleurs oculaires intermittentes avec
sensation de brouillard visuel ou de
halos colors autour des lumires
spontanment rsolutifs. Lexamen
entre les crises est normal au dbut,
en dehors de la gonioscopie qui
montre un angle irido-cornen troit.
Lvolution en labsence de traitement
adapt se fait vers la fermeture de
langle avec hypertonie intraoculaire
constante.
Crise aigu de fermeture de langle:
elle survient sur des yeux prdisposs,
le plus souvent hypermtropes. Cest
lurgence ophtalmologique par excel-

lence. Le tableau clinique est bruyant,


avec des cphales, vomissements,
parfois des douleurs abdominales.
Le diagnostic est souvent simple,
devant un il rouge, douloureux,
une chambre antrieure quasi absente
et surtout une pression oculaire trs
leve, parfois suprieure 60mmHg.
Il sagit dune urgence thrapeutique
avec un risque de perte fonctionnelle
de lil dfinitive en 24heures. (On
parle maintenant de crise aigu de
fermeture de langle pour lentit et
non plus de glaucome aigu, le terme
glaucome dsignant maintentant la
neuropathie optique progressive.)

OLIVIA ABITBOL
Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph,
Paris, France
abitbol.olivia
@gmail.com
O. Abitbol dclare
navoir aucun
lien dintrts.

Formes congnitales primitives


Lies une dysgnsie de langle irido-cornen, elles surviennent de faon
sporadique, ou en rapport avec une
transmission rcessive pntrance
variable. Elle concerne 1naissance
sur 10000 et est bilatrale dans
70% des cas. Les garons sont plus
touchs (65%). Un traitement chirurgical est le plus souvent ncessaire,
parfois dans les premires heures de
vie, avec un risque de handicap visuel
svre. Cependant, un diagnostic
prcoce et un traitement appropri
amliorent nettement le pronostic.
Fermeture secondaire de langle
irido-cornen
Par exemple: glaucome novasculaire, kystes du corps ciliaire,
tumeur intraoculaire, rtinopathie du
prmatur, etc. V

RFRENCES
1. Guide pour les glaucomes. European
Glaucoma Society 2009, 3e dition.
Savona (Italie): dition DOGMA, 2009.
2. Renard JP, Sellem E, et al. Glaucome primitif
angle ouvert. Rapport de la Socit franaise
dophtalmologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier
Masson, 2014.

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499

GLAUCOME
Glaucome primitif angle ouvert

Symptmes absents et signes


inconstants au dbut rendent
le diagnostic souvent difficile
DJAWED BENSMAIL
Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph,
Paris, France
djsb69@gmail.com
D. Bensmail dclare
des interventions
ponctuelles pour
Thea et Densemore,
et avoir t pris
en charge lors
de congrs
par Cristalens.

500

e diagnostic de glaucome chronique angle


ouvert1-3 repose sur la confrontation dlments
cliniques et paracliniques ophtalmologiques:
une valeur de la pression intraoculaire le plus
souvent leve, latteinte du nerf optique (papille) objective lexamen clinique du fond dil (et galement
avec des analyseurs informatiss des fibres optiques) et
une atteinte du champ visuel.
Lexamen clinique ophtalmologique comprend:
une mesure de lacuit visuelle avec et sans correction;
elle nest pas altre dans le glaucome angle ouvert sauf
un stade volu de la maladie;
un examen du segment antrieur la lampe fente
avec mesure de la pression intraoculaire qui, en cas de
suspicion de glaucome, doit tre corrle lpaisseur
de la corne;
un examen de langle irido-cornen (gonioscopie)
la lampe fente; linterposition dun verre spcifique
sur la corne, aprs anesthsie locale en collyre, permet
de raliser un examen statique et dynamique, visualisant
les diffrents lments qui composent langle iridocornen et de quantifier son degr douverture. Cet
examen permet de sassurer de louverture de langle
car il existe des formes de glaucome chronique par
fermeture de langle mimant le glaucome chronique
angle ouvert, cest--dire avec un il blanc indolore et
une pupille ractive. La gonioscopie permet galement
de rechercher certaines formes cliniques, par exemple
le glaucome pigmentaire ou le glaucome exfoliatif ;
un examen biomicroscopique du fond dil grce
lutilisation dune lentille ou dun verre 3faces;
et des examens complmentaires.
Ceux-ci comprennent:
une analyse du champ visuel (examen fonctionnel) qui
permet le recueil des dficits campimtriques. Le patient
est plac face un appareil en forme de coupole, qui
permet de quantifier la profondeur des pertes du champ
visuel point par point jusqu 60, en faisant varier lintensit du test, et de prciser la localisation des dficits
sur toute ltendue du champ visuel explor. Chaque il
est test sparment. Lanalyse du champ visuel permet

Figure 1. PAPILLE NORMALE.


galement de suivre cette atteinte fonctionnelle par une
analyse comparative de la progression des dficits;
une analyse de la tte du nerf optique (papille) et
des fibres du nerf optique (examen structurel) qui est
ralise grce des photographies de la papille et des
appareils plus rcents que sont les tomographes
cohrence optique (OCT).

Hypertonie oculaire: parfois absente


ou sous-estime
Elle nest prsente que dans 30 50% des cas au moment
du diagnostic en raison de nombreux facteurs: variations
nycthmrales, mthode de mesure ne tenant pas compte
de lpaisseur de la corne.
La pression intraoculaire moyenne normale est de
15,5mmHg avec une dviation standard de 2,6mmHg, ce
qui dfinit une pression normale entre 10 et 21mmHg.
Son lvation est un facteur de risque majeur de progression du glaucome.
Lpaisseur cornenne affecte la mesure de la pression. Elle peut tre mesure par pachymtrie (normale

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GLAUCOME
entre 530 et 545m) en consultation, aprs anesthsie de
la corne en appliquant une sonde ou par des appareils
sans contact.
Lpaisseur cornenne centrale diminue sous-estime
la valeur de la pression intraoculaire, acontrario une
valeur de lpaisseur cornenne leve la surestime.
La mesure de la pression intraoculaire peut tre
ralise en consultation, soit de faon classique laide
du tonomtre de Goldmann aprs anesthsie de la corne, soit par des appareils jet dair qui ont cependant
tendance surestimer les mesures en cas de corne
paisse et de les sous-estimer en cas de corne fine.
Il faut noter que les patients ayant eu une chirurgie
de la myopie ont une paisseur de la corne diminue
faussant ainsi le chiffre mesur,* et que certains patients
ont une pression intraoculaire leve sans atteinte du
nerf optique ou des fibres (on parle alors dhypertonie
simple).

Une atteinte structurelle de la tte


du nerf au niveau de la papille?
Excavation glaucomateuse
Latteinte structurelle de la tte du nerf optique prcde gnralement latteinte fonctionnelle (dficits
primtriques).
Lexamen de la tte du nerf optique (papille) est
ralis la lampe fente qui permet son analyse
stroscopique. Cet examen peut tre complt par la
prise de clichs numriss fournissant des documents
de rfrence et permet souvent de reprer des anomalies
passes inaperues lors de lexamen initial du fond dil
(hmorragies papillaires, dficits en fibres).
La papille normale (fig.1) prsente le plus souvent
une dpression centrale appele excavation papillaire.
Cette excavation devient suspecte (fig. 2) de glaucome
sur les lments suivants:
augmentation de la taille de lexcavation qui progresse
verticalement;
encoche sur lanneau neuro-rtinien plus suspecte
lorsquelle sige dans la portion infrieure de la papille;
accentuation et dplacement de la coudure des
vaisseaux;
asymtrie des excavations entre les deux yeux.
Dans les formes volues, lexcavation papillaire va devenir totale, lanneau neuro-rtinien papillaire disparat,
on parle alors dun chaudron.
On peut aussi noter les signes daccompagnement
suivants:
pleur papillaire. Dans le glaucome primitif angle
ouvert, et linverse des hyperpressions intraoculaires
aigus ou des neuropathies optiques non glaucomateuses, le rapport pleur-disque est souvent plus petit
que le rapport excavation-disque;
hmorragies papillaires. Fugaces, elles traduisent un
micro-infarctus de la tte du nerf optique et sont souvent
le tmoin dune volution de la maladie;

Figure 2. ANOMALIES STRUCTURELLES


AU NIVEAU DE LA TTE DU NERF
OPTIQUE: largissement de lexcavation
papillaire (flches noires), atrophie
pri-papillaire (flches blanche et noire),
hmorragie au bord infro-temporal de la
papille.

atrophie pripapillaire. Interprte gnralement


comme la consquence dune altration de la perfusion
capillaire locale, elle est probablement lie une pression
intraoculaire leve ou secondaire une maladie microvasculaire locale. Cette atrophie nest pas spcifique
du glaucome, elle peut apparatre physiologiquement
avec lge et tre constitutionnelle au cours de la myopie;
disparition des fibres optiques rtiniennes; visible dans
certains yeux lexamen du fond dil mais plus facile
reprer sur les clichs rtinographiques en couleur ou,
mieux, en interposant un filtre bleu-vert. Elle se prsente
comme une perte de la striation dans un secteur donn, le
plus souvent temporal suprieur ou infrieur, laissant une
bande sombre arque qui part du bord de la papille. On parle
alors de disparition de laspect peign des fibres optiques.

Dficits des fibres du nerf optique sur


les analyseurs de la tte du nerf optique
De nombreux analyseurs ont t utiliss pour dpister
latteinte structurelle prcoce au stade pr-primtrique
de la maladie glaucoma suspect, pour confirmer un
dficit correspondant sur lanalyse du champ visuel.
Actuellement, la tomographie en cohrence optique,
qui sert raliser des tomographies laser sur la rtine,
le nerf optique et les fibres optiques avec une rsolution
trs fine de lordre de 3m, est lappareil de rfrence
(fig. 3). Elle donne des renseignements sur la tte du
nerf optique (taille du disque, surface de lanneau >>>

* Il existe des
normogrammes
de correction,
mais aucun nest
actuellement utilis
car ils sont peu
fiables. En pratique,
en cas dantcdents
chirurgicaux
de myopie, il convient
de raliser plusieurs
nouvelles mesures
de la pression
intraoculaire, afin
de dterminer la
nouvelle pression
cible (celle qui
nest pas prjudiciable
pour le nerf optique).
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501

GLAUCOME
Figure 3. RELEV
DEXAMEN DE
LA TTE DU NERF
OPTIQUE ET
DES FIBRES PAR
TOMOGRAPHIE
EN COHRENCE
OPTIQUE.
On observe une
perte en fibres
optiques dans
le secteur temporal
suprieur et dans
le secteur infrieur
de lil droit.
Lpaisseur des
fibres est normale
sur lil gauche.

neuro-rtinien, analyse de la lame crible), sur lpaisseur des fibres optiques, et rend possible lanalyse de
progression des dficits grce des logiciels spcifiques
qui permettent dtablir des courbes de progression.

Atteinte fonctionnelle: un dficit


du champ visuel?
Ce peut tre (fig.4):
un scotome pricentral isol. Plus ou moins proche du
point de fixation, ne dpassant pas le raph (la ligne),
horizontal, il peut tre demble absolu;
un ressaut nasal, scotome situ dans le champ nasal
moyen, au-dessus ou au-dessous du mridien
horizontal;
une volution asymtrique des dficits de part et dautre
de la ligne mdiane horizontale (glaucoma hemifield test);
un scotome arciforme. Les dficits dabord relatifs deviennent plus profonds, ralisent un scotome arciforme
(scotome de Bjerrum) et finissent par encercler le
point de fixation, ne laissant quun champ visuel central
tubulaire ou un lot de vision temporale dans les stades
ultimes de la maladie.
De nouveaux logiciels et indices sont utiliss pour
dfinir la progression des dficits et tablir un taux de
progression sur des diagrammes permettant une lecture
facile et rapide.

502

De nombreuses formes cliniques


Nous ne citerons ici que les principales.

Glaucome pression normale


Dans cette forme clinique, un facteur vasculaire est souvent retrouv, comme un vasospasme, une insuffisance
coronarienne, une hypotension orthostatique, un terrain
migraineux, des apnes du sommeil, ou un syndrome de
Raynaud.
Les dficits du champ visuel prdominent au centre,
au niveau du nerf optique, et on note frquemment des
hmorragies du bord papillaire, une rupture localise et
rapide de lanneau neuro-rtinien, une pleur papillaire
plus importante que dans le glaucome angle ouvert
classique.
Une imagerie crbrale doit tre ralise pour liminer
un processus intracrnien mimant un glaucome, ainsi
quun bilan cardiovasculaire pour amliorer lquilibre
hmodynamique du patient.

Glaucome de la myopie forte


La myopie forte ralise un facteur de risque en cas
dhypertension intraoculaire. Il existe une vulnrabilit
tissulaire et des pressions plus leves, son apprciation
et son retentissement sont rendus difficiles du fait de la
coexistence de lsions atrophiques et dgnratives de

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GLAUCOME
Figure 4. RELEV
DU CHAMP VISUEL
AUTOMATIS.
Patient ayant
un dficit svre
du champ visuel
avec une
progression
des dficits
sur plusieurs
champs visuels
successifs
identifiable sur
la courbe du Vfi
(graphique central
gauche du rapport).

la myopie (atrophie chrorio-rtinienne, conus myopique,


dysversion papillaire) rendant linterprtation de lanalyse du fond dil, de limagerie par OCT et du champ
visuel trs difficile.

Glaucome pigmentaire
Glaucome angle ouvert associ un syndrome de
dispersion pigmentaire caractris sur le plan biomicroscopique par des dpts rtrocornens pigments
disposs en fuseau (faisceau de Krukenberg), une
atrophie de lpithlium postrieur pigmentaire de liris
ralisant des plages transilluminables, et la gonioscopie
des dpts trabculaires ralisant une bande de pigmentation trs sombre. Cette forme clinique affecte les sujets
jeunes souvent myopes (80%) avec une nette prdominance masculine (2,4/1).
Dans cette forme clinique, il existe des lvations
trs importantes de la pression intraoculaire pouvant
provoquer des douleurs oculaires, des cphales.

Glaucome pseudo-exfoliatif
Caractris par des dpts de matriel fibrillaire daspect
givr sur la rgion pr-quatoriale du cristallin et sur le
rebord pupillaire, en gonioscopie ses dpts sont noirtres et se dposent sur lanneau de Schwalbe (ligne de
Sampaolesi). Cliniquement, la pression intraoculaire
est parfois trs leve, avec des variations de grande

amplitude. Une cataracte est associe dans 50% des


cas. Il est souvent rsistant au traitement mdical
mais rpond bien la trabculoplastie au laser.

Facteurs pronostiques de progression


ge. Un ge lev est, selon de nombreuses tudes,
un facteur significatif de progression du glaucome
chronique angle ouvert.
Pression intraoculaire. Sa diminution et la rduction
de ses fluctuations amoindrit le risque de progression
de latteinte glaucomateuse. Cette constatation clinique
aboutit un objectif pressionnel au niveau duquel les
dficits structurels et/ou fonctionnels ne progressent
plus. Cette valeur est variable selon le sujet, cest la pression cible.
Pseudo-exfoliation. Selon certaines tudes, la prsence
dune pseudo-exfoliation capsulaire multiplie par deux
la vitesse et le risque de progression du glaucome chronique angle ouvert.
paisseur cornenne centrale. Sa diminution est
un facteur de risque significatif de progression des
dficits glaucomateux du glaucome chronique angle
>>>
ouvert.
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503

GLAUCOME
Hmorragies du disque optique. Leur prsence
est significativement associe la progression du
glaucome.

UN FAISCEAU DARGUMENTS
Le diagnostic de glaucome angle ouvert repose sur
un faisceau darguments cliniques pas toujours
prsents au stade de dbut. Sa recherche impose la
ralisation dexamens de structure et de fonction
afin de confir mer lexistence de la neuropathie
optique glaucomateuse et den prciser le mode
volutif. V

RSUM GLAUCOME PRIMITIF ANGLE OUVERT


Le glaucome primitif chronique angle ouvert est une neuropathie optique progressive dont le
diagnostic est difficile parce que les anomalies sont le plus souvent asymptomatiques et quil repose
sur la conjonction dune hypertonie oculaire (inconstante), danomalies structurelles au niveau de
la papille optique et de dficits spcifiques du champ visuel. Sa suspicion impose la ralisation
dexamens complmentaires afin daffirmer le diagnostic et den prciser le mode volutif.
SUMMARY PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA
Primary open-angle glaucoma is a progressive optic neuropathy with characteristic morphological changes at the optic nerve head and retinal fiber layer in the absence of other ocular
disease. The diagnosis is difficult and based on conjunction of elevated intraocular pressure
(inconstant) loss of retinal fiber layer and visual field defects.

RFRENCES
1. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma (4th edition), 2014. http://www.eugs.org/eng/EGS_guidelines4.asp
2. Cioffi GA, American Academy of Ophthalmology. 2009-2010 Basic and clinical science course; section 10: Glaucoma (2009-2010).
3. JP Renard, E Sellem. Glaucome primitif angle ouvert. Rapport de la Socit franaise dophtalmologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson, 2014.

FOCUS

Hrdit et gntique du glaucome


primitif chronique angle ouvert

e mcanisme prcis de lhrdit


dans le glaucome primitif angle
ouvert nest pas toujours clair car
des interactions gntiques peuvent
mettre en jeu un gne causal et une
susceptibilit gntique familiale.
La prvalence du glaucome au sein
de la fratrie et de la descendance de
patients atteints de glaucome est beaucoup plus forte quau sein de la population gnrale. Ainsi, la prvalence du
glaucome au sein dune fratrie de patients atteints de glaucome est de
10%. Cependant, aucune tude rtrospective na montr que les antcdents
familiaux de glaucomes angle ouvert
taient un facteur de risque dmonstratif de la progression dun glaucome
existant ou chez des patients ayant une
hypertension oculaire isole.
Beaucoup de glaucomes angle
ouvert paraissent avoir un mode de transmission autosomale dominante polygnique, avoir un ge dexpression tardif ou
variable, et une pntrance incomplte.

Pour le glaucome angle ouvert


simple
Il existe une forte corrlation entre les

504

antcdents familiaux de glaucomes


angle ouvert et lapparition dun glaucome chez les patients sous corticothrapie locale ou gnrale, dont le mode de
transmission semblait tre autosomal
rcessif, mais qui est en ralit li
lexistence dun gne, GCL1A, localis
sur le chromosome1, responsable dune
mutation de la protine TIGR (myocilline)
prsente au niveau du trabculum de
ces patients. Cette mutation est prsente chez 3% des patients atteints
de glaucome primitif angle ouvert.
Dautres gnes plus rares, tels que
GLC1C localis sur le chromosome3,
ont t retrouvs dans des glaucomes
angle ouvert de ladulte tardifs rpondant mal au traitement mdical.
Pour le glaucome pression
normale
Deux loci ont t dcouverts: GLC1B
sur le chromosome2 et GLC1E sur le
chromosome10. Ces mutations peuvent rendre le nerf optique anormalement
sensible la pression intraoculaire.

de nuclotides simples au niveau de


la rgion 15q24.1.
Ces polymorphismes sont associs au gne LOXL1 lorigine de la
production dune protine qui catalyse la formation des fibres dlastine
que lon retrouve dans le matriel
exfoliatif.
Pour le syndrome de dispersion
pigmentaire
GLC1F et GLC1G, gnes galement
retrouvs dans le glaucome primitif
angle ouvert simple, ont t mis en
cause dans ce syndrome.
Conclusion
Des antcdents familiaux de glaucome chez un patient ayant une hypertension hypertension intraoculaire sans
neuropathie optique prouve doivent
faire dmarrer un traitement.
La dcouverte d'un glaucome chez un
patient jeune ou l'existence d'une forme
clinique particulire (pigmentaire, exfoliatif...) doit conduire un dpistage
familial. V

Pour le syndrome pseudo-exfoliatif


Il existe de multiples polymorphismes

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GLAUCOME
Rle du praticien dans le suivi des glaucomes

Inciter les patients au dpistage


et les motiver dans le suivi

out praticien est souvent amen voir des


patients suivis pour un glaucome. Il doit ainsi
connatre les facteurs gnraux pouvant
contribuer aggraver la maladie ainsi que
les contre-indications mdicamenteuses dans cette
situation. Il peut aider galement le patient comprendre
la ncessit dun suivi vie compte tenu de la chronicit
de la maladie et de la gravit du pronostic en labsence
dun suivi rgulier.

Glaucome: une neuropathie chronique,


des facteurs de risque gnraux
Le glaucome est une pathologie chronique asymptomatique silencieuse et ccitante qui ne retentit pas sur
lacuit visuelle son dbut. Le traitement du glaucome
chronique angle ouvert permet, en abaissant la
pression intraoculaire, de freiner la dgradation du
nerf optique et du champ visuel et donc dviter la ccit.
Outre labaissement de la pression intraoculaire qui
reste fondamental dans la prise en charge, il est important de rechercher et traiter les facteurs pouvant contribuer la progression de la neuropathie, notamment les
facteurs vasculaires.
Le rle des facteurs de risque de lartriosclrose
dans la survenue ou laggravation du glaucome est
variable et a t beaucoup tudi. En effet, la baisse
du flux sanguin oculaire est incrimine dans la physiopathologie de la neuropathie glaucomateuse.
Les principaux facteurs incrimins sont rsums
dans le tableau ci-contre.
Concernant les facteurs nutritionnels, il semblerait
quun apport suffisant en acides gras polyinsaturs (type
omga3) permettrait de diminuer lincidence du glaucome primitif angle ouvert.
Le cannabis induit une baisse de pression intraoculaire et de nombreux programmes de recherche
concernent les rcepteurs ces substances. Les effets
dltres neurologiques du cannabis (donc potentiellement sur les voies visuelles) viennent cependant
contrebalancer son effet bnfique sur la pression
intraoculaire.
Aucune tude na mis en vidence de relation directe
entre la pratique du sport et le glaucome angle ouvert.

Lexercice physique rgulier modr peut diminuer


la pression intraoculaire et amliorer le flux sanguin
oculaire. Mais dans une certaine forme de glaucome
angle ouvert, le glaucome pigmentaire, un effort intense
peut induire une pousse de pression oculaire parfois
importante.
Enfin, aucune thrapeutique alternative (ostopathie, phytothrapie, homopathie) na actuellement de
support scientifique vritable dans le traitement des
glaucomes.
Le praticien doit ainsi connatre tous ces facteurs
de risque afin de les limiter ainsi que les relations thrapeutiques et environnementales.
Par ailleurs, devant une neuropathie dallure glaucomateuse, dautres causes de neuropathie doivent tre
limines par le mdecin ophtalmologiste. En cas de
symptomatologie unilatrale ou trs asymtrique
non explique, une stnose carotidienne svre, une
pathologie locorgionale compressive au niveau du
nerf optique ou des voies visuelles (tumeur) doivent tre
recherches. Il est ainsi frquent dans le bilan dun
glaucome pression normale de prescrire des explorations carotidiennes et une imagerie crbrale par
rsonance magntique.

BAT o

YVES LACHKAR
Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph,
Paris, France
ylachkar@hpsj.fr
Y. Lachkar dclare
participer ou avoir
particip
des interventions
ponctuelles
(essais cliniques,
conseils ponctuels,
participation
des colloques)
pour les laboratoires
Allergan, Alcon, Tha.

Contre-indications mdicamenteuses
Elles concernent le plus souvent la crise aigu ou le
glaucome par fermeture de langle avant son traitement
par laser ou chirurgical.
Les patients avec des conditions hrditaires et
biomtriques particulires des yeux (petit globe, angle
irido-cornen troit, chambre antrieure troite) doivent tre dpists. Dans ces cas, un traitement prventif
par laser (iridotomie) peut lever les contre-indications
mdicamenteuses.
La crise aigu de fermeture ou le glaucome par
fermeture de langle tant lis le plus souvent au grossissement du cristallin qui vient pousser liris en avant
et fermer langle irido-cornen, les patients ayant
bnfici dune extraction du cristallin (chirurgie de la
cataracte) sont ainsi labri de cette forme de glaucome.
Un simple interrogatoire permet donc de savoir si des
>>>
mdicaments sont contre-indiqus.
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505

GLAUCOME
FACTEURS DE RISQUE DE GLAUCOME
Facteur de risque

Risque de glaucome primitif angle ouvert

Conduite tenir

Tabagisme

Major

Envisager le sevrage

Diabte

Major

Contrle et recherche galement dune rtinopathie diabtique

Hypertension artrielle

Major

Contrle de la pression artrielle

Hypotension artrielle

Acclre les dficits du champ visuel

viter les pisodes dhypotension

Syndrome de Raynaud, migraine

Risque de glaucome pression normale

Corriger le vasospasme priphrique**

Hyperviscosit sanguine

Aggravation

Amliorer le flux sanguin (au niveau du nerf optique)***

Syndrome dapnes du sommeil

Facteur daggravation

Traiter les apnes#

Pesticides

Majorerait le risque

Hypothyrodie

Risque major

Traiter lhypothyrodie##

Tableau. * Les variations tensionnelles importantes sont ainsi viter chez les patients glaucomateux.
** Il est ainsi souhaitable dviter les vasoconstricteurs priphriques chez les patients atteints de glaucome.
*** Les modifications rhologiques par le biais de lhyperviscosit risquent de diminuer le flux sanguin oculaire et daggraver un glaucome connu.
#
Il na cependant pas t dmontr de faon formelle que le traitement des apnes permet damliorer le pronostic du glaucome, ce dautant que
le port du masque nocturne peut aussi induire une lvation de la pression intraoculaire.
##
Les patients hypothyrodiens se plaignent galement plus souvent de scheresse oculaire pouvant interfrer avec les traitements locaux du glaucome.
Les principaux mdicaments contre-indiqus sont:
parmi les mdicaments usage local:
les collyres parasympatho-mimtiques (atropine et
ses drivs);
les collyres sympathomimtiques alpha (phnylphrine, naphazoline, synphrine, ttryzoline, pinphrine);
les produits vise rhinologique renfermant un
vasoconstricteur action rapide (phnylphrine,
phdrine, fnoxazoline, naphazoline, cfazoline,
tymazoline);
parmi les mdicaments usage gnral:
les antispasmodiques et antiscrtoires cholinergiques
(extraits de belladone, de jusquiame, datura, atropine,
hyoscyamine, scopolamine);
les antiparkinsoniens classiques (anticholinergiques
de synthse);
les neuroleptiques (phnothiazines et antidpresseurs
tricycliques);
les sdatifs;
les hypnotiques barbituriques;
et certains anxiolytiques.
Il faut aussi se mfier des bronchodilatateurs et
antiasthmatiques qui parfois associent parasympatholytiques et adrnergiques.
Cette liste nest pas exhaustive et il faut rappeler
les dangers de la prmdication lanesthsie gnrale
o toutes les conditions de blocage pupillaire sont runies: injection datropine, tranquillisants ou sdatifs
auxquels sajoutent des perfusions massives, la semiobscurit et le choc opratoire.

506

Si une iridectomie a t pratique sur les deux yeux


dun patient ayant une prdisposition au glaucome par
fermeture de langle, il ny a plus de contre-indication
mdicamenteuse.
La plupart des patients qui signalent un glaucome
suivi par un ophtalmologiste ont un glaucome chronique
angle ouvert, et nont donc pas de contre-indication
mdicamenteuse lie la fermeture de langle.
Les autres contre-indications concernent les corticodes (essentiellement locaux en collyres) quil ne faut
pas prescrire au long cours sans surveillance de la pression oculaire car ils peuvent tre lorigine dun glaucome angle ouvert induit dit cortisonique. Il sagit dune
forme de glaucome redoutable car voluant bas bruit
avec de fortes hypertonies oculaires indolores.
Il nest ainsi pas recommand de prescrire des collyres contenant des corticodes sans contrle ophtalmologique. Les corticodes en spray nasal peuvent augmenter de quelques millimtres de mercure la pression
intraoculaire et ne sont donc quune contre-indication
relative tout comme les corticodes locaux non
oculaires.

UNE SURVEILLANCE SEMESTRIELLE


Le glaucome est une maladie chronique potentiellement
ccitante et, comme dans toute pathologie chronique,
le patient doit apprendre apprivoiser sa maladie, vivre
avec et se plier aux consultations rgulires et une surveillance vie.
Le patient est le plus souvent surveill tous les 6mois
et cette surveillance ncessite un examen ophtalmolo-

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GLAUCOME
gique ainsi que des examens complmentaires de surveillance: relev du champ visuel, analyse informatise
du nerf optique par tomographie cohrence optique.
Le praticien doit ainsi si besoin inciter le patient
suivre ces consultations de contrle, tant parfois
confront la demande dun renouvellement dun
traitement par collyres qui ne peut senvisager que
de manire ponctuelle car le traitement du glaucome
repose essentiellement sur labaissement rgulier et
continu de la pression intraoculaire. V

RFRENCES
1. European Glaucoma Society. Guide pour les glaucomes. Guidelines
de lEuropean Glaucoma Society. Savona (Italie): ditions Dogma 2014 .
2. Renard JP, Sellem E. Glaucome primitif angle ouvert. Rapport de la Socit
franaise dophtalmologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson, 2014.
3. Lachkar Y. Glaucomes primitifs par fermeture de langle. Encyclopdie
mdico-chirurgicale. 21-280 A 10, 2000,11p.

RSUM RLE DU PRATICIEN DANS LE SUIVI DES GLAUCOMES


Bien que les glaucomes soient principalement suivis par les ophtalmologistes, les mdecins traitants doivent connatre cette
pathologie notamment en raison des facteurs de risque, des interactions mdicamenteuses et des facteurs vasculaires ncessitant une prise en charge. Le glaucome chronique primitif angle ouvert est en effet une neuropathie optique chronique
progressive dont la dgradation peut tre multifactorielle: pression intraoculaire trop leve mais galement altration de la
pression artrielle de perfusion du nerf optique. Le praticien doit inciter les patients ayant des antcdents familiaux de
glaucome consulter pour un dpistage car il sagit dune pathologie asymptomatique pouvant conduire la ccit en labsence
de dpistage prcoce. Il doit galement inciter les patients atteints de glaucome consulter un mdecin ophtalmologiste
rgulirement et connatre les interactions mdicamenteuses et les effets indsirables des traitements locaux ou gnraux
prescrits.
SUMMARY THE ROLE OF GP IN THE MANAGEMENT OF GLAUCOMA
Despite the fact that glaucomas in mainly followed by an ophthalmologist, the GPs should have a good knowledge about this
disease and especially about vascular and general risk factors. Primary open angle glaucoma (POAG) is a multifactorial disease
characterized by progressive retinal ganglion cell death and visual field loss. It is known that alterations in intraocular pressure
(IOP), blood pressure (BP), and ocular perfusion pressure can play a significant role in the pathogenesis of the disease. The
GP also should educate patients about screening of family members, explain and reassure the patient, because this is a
chronic condition. He also has the role to refer for reassessment if the patient has symptoms of progression or side effects
from the treatment: as beta blockers or topical allergy to the drug, or the preservative in the drops, side effects of acetazolamide.

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507

GLAUCOME
Traitement des glaucomes

Diminuer la pression
pour stabiliser la maladie
et surveiller vie
ELISA BLUWOL
Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph,
Paris, France.
infoglaucome
@gmail.com
E. Bluwol dclare
navoir aucun
lien dintrts.

e glaucome est la premire cause de ccit en


Europe. Sa prise en charge a trois principaux
objectifs: maintenir la fonction visuelle, maintenir la qualit de vie, respecter un cot raisonnable en termes de sant publique. Le but du traitement
est de diminuer la pression intraoculaire afin de rduire
la contrainte physique applique sur le nerf optique,
dans le but de ralentir (voire stopper) la perte en fibres
optiques et de stabiliser le champ visuel du patient. Le
choix du traitement doit tenir compte de sa tolrance,
de son cot et de lobservance du patient. Il ne permet
pas une gurison mais au mieux une stabilisation, cest
pourquoi tout patient avec un glaucome doit avoir un
suivi vie, au moins semestriel, associant mesure de la
pression intraoculaire, du champ visuel et de lpaisseur
des fibres optiques (gnralement par tomographie en
cohrence optique [OCT]). Un dpistage familial doit
tre effectu pour prendre en charge au plus tt chaque
patient.

Traitement mdical
Dabord une monothrapie par un collyre
Une monothrapie est recommande en premire intention par une des deux classes thrapeutiques disponibles sous forme de collyre: prostaglandines ou
prostamides (qui reprsentent plus de 50% des monothrapies en 1 reintention), ou btabloquants (classe
thrapeutique la plus ancienne utilise dans le traitement du glaucome [autorisation de mise sur le march
en 1978]).1 En cas de contre-indication, on prescrit un
inhibiteur de lanhydrase carbonique, ou un alpha2
agoniste.
Puis, en cas dintolrance, deffets indsirables ou
dinefficacit, un changement de monothrapie ou le
passage une bithrapie peut tre envisag. De faon
plus exceptionnelle (15% des cas environ), une bithrapie peut tre institue demble en cas de pression
intraoculaire trs leve et/ou de glaucome avanc.
Ensuite, en cas de progression, les collyres peuvent tre
associs en tri- voire quadrithrapie.

508

Le tableau1 rsume les caractristiques de chaque


classe thrapeutique. Concernant les btabloquants, le
traitement par collyre est compatible avec ladministration dun btabloquant par voie gnrale; le passage
systmique est 100 246fois moindre sous forme de
collyre (0,5%) que si le btabloquant tait administr
par voie orale (20mg).

Place des collyres myotiques


Ces collyres (pilocarpine, isoptopilocarpine) sont surtout
utiliss pour le traitement de la crise aigu de fermeture
de langle et pour la prparation une iridotomie laser.
Ils augmentent lexcrtion dhumeur aqueuse. Leurs
effets indsirables sont une vision trouble, un myosis,
des cphales.

Conservateurs
Le principal conservateur utilis dans les collyres est
le chlorure de benzalkonium. Il a t beaucoup tudi
en raison de ses effets secondaires: dstabilisation du
film lacrymal en raison de son effet dtergent, do augmentation de lvaporation des larmes responsable de
scheresse oculaire, ou majoration dun syndrome de
l'il sec prexistant, frquent chez les sujets gs.2
Il induit galement une raction inflammatoire de la
surface oculaire, nfaste la cicatrisation en cas de
chirurgie. Chez les patients jeunes ou devant tre oprs,
on tente de limiter leur usage. Les collyres sont alors
prescrits le plus souvent sous forme dunidoses, ne contenant pas de chlorure de benzalkonium.

Association de principes actifs


Des collyres appels combinaisons fixes permettent
de dlivrer dans la mme goutte plusieurs classes thrapeutiques: btabloquants et prostaglandines ou prostamides (Xalacom, Duotrav et Ganfort); btabloquants
et inhibiteurs de lanhydrase carbonique (Azarga et
Cosopt [flacon ou unidose]); alpha adrnergique et inhibiteurs de lanhydrase carbonique (Simbrinza).
Ils permettent de majorer lobservance du traitement
et rduire le nombre dinstillations quotidiennes.

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GLAUCOME
CLASSES THRAPEUTIQUES PRESCRITES DANS LE TRAITEMENT DES GLAUCOMES
Prostaglandines, prostamides

Btabloquants

Mode daction

Augmentation de lvacuation dhumeur aqueuse

Rduction de la production dhumeur aqueuse

Action

Diurne et nocturne

Diurne

Efficacit (% baisse de la PIO)

> 30%

27%

Mdicaments disponibles
DCI (nom commercial)

Latanoprost (Xalatan, Monoprost)


Travoprost (Travatan)
Bimatoprost (Lumigan 0,1 et 0,3)

Timolol (Timoptol, Timabak,Geltim, Ophtim,Timocomod)


Lvobunolol (Betagan)
Cartolol (Carteol 1% ou 2%)
Btaxolol (Betoptic)

Effets indsirables

Hyperpigmentation irienne/cutane
Hypertrichose
Allongement des cils
Rare: dcompensation dasthme svre

Bradycardie, FC <50 btm /min


Hypotension artrielle
Dyspne d'effort
Impuissance, troubles libido (3% des patients)
Syndrome sec oculaire

Contre-indications

dme maculaire (si facteurs de risque associs)


Grossesse

Insuffisance cardiaque dcompense


Bloc auriculoventriculaire de 2e et 3e degrs
Asthme mal contrl
AOMI svres, syndrome de Raynaud svre

Inhibiteurs de lanhydrase carbonique

Alpha 2 adrnergiques

Mode daction

Rduction de la production dhumeur aqueuse

Rduction de la production dhumeur aqueuse


Majore lvacuation dhumeur aqueuse (effet minoritaire)
Effet neuroprotecteur

Action

Diurne et nocturne

Diurne

Efficacit (% baisse de la PIO)

17-22%

25%

Mdicaments disponibles
DCI (nom commercial)

Dorzolamide (Trusopt)
Brinzolamide (Azopt)

Brimonidine (Alphagan)

Effets secondaires

Dysgueusie
Dpts blancs sur les cils
Paresthsies
Si per os (Diamox): asthnie, troubles du transit

Scheresse buccale
Somnolence
Vertiges
Irritation, allergie oculaire

Contre-indications

Insuffisance rnale svre


Acidose hyperchlormique

Traitement par IMAO


Antidpresseur action noradrnergique
Grossesse
Enfant <2 ans

Tableau 1. AOMI: artriopathie oblitrante des membres infrieurs; DCI: dnomination commune internationale; FC: frquence cardiaque;
IMAO: inhibiteurs de monoamine oxydase; PIO: pression intraoculaire.

Traitement par laser

Iridotomie laser (iridotomie priphrique)

Plusieurs types de laser peuvent tre utiliss pour traiter


les glaucomes. Ils sont en rgle raliss dans le cadre de la
consultation, sur une lampe fente ddie; un collyre anesthsiant est instill sur lil traiter pour pouvoir placer
la lentille focalisatrice qui permet de raliser le traitement.
Celui-ci est gnralement peu ou pas douloureux. Ensuite,
un collyre anti-inflammatoire et hypotonisant se rajoute au
traitement collyre habituel pour quelques jours.

Cette technique peut tre utilise:


titre prventif pour rectifier ou modifier une configuration anatomique prdisposant la survenue dun
glaucome par fermeture de langle;
dans le cadre du traitement de la crise aigu de fermeture de langle pour lever le bloc pupillaire et permettre
de rtablir lvacuation dhumeur aqueuse;
dans le cadre de la prise en charge des glaucomes chro>>>
niques par fermeture de langle.
Vol. 66 _ Mai 2016

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509

GLAUCOME

Gonioscopie

Glaucome angle ouvert

Traitement mdical collyre

Glaucome angle ferm


Synchies antrieures peu tendues

Synchies antrieures tendues

Iridotomie laser
Monothrapie en 1re intention
- Prostaglandine
- Btabloquant
- Inhibiteur danhydrase carbonique
- Alpha agonistes

Traitement mdical ou chirurgie


demble si insuffisant

Gonioscopie

Angle reste ferm


Iridoplastie si iris plateau

Suivi mdical: champ visuel,


pression intraoculaire, nerf optique
Si progression
Pas de progression:
mme traitement, suivi/6mois

Si progression

Majoration nombre de collyres


ou SLT (trabculoplastie laser)

Chirurgie

Figure. ALGORITHME DCISIONNEL DANS LE TRAITEMENT DU GLAUCOME.


Le geste consiste raliser un trou dans liris priphrique afin de constituer un court-circuit liris qui
fait obstacle au passage dhumeur aqueuse vers le trabculum. On utilise le laser Nd:YAG (prcd ou non dune
prparation au laser Argon afin de rduire le risque de
saignement irien).

gner de langle irido-cornen. Elle est rserve


certaines indications, comme les iris plateaux (forme
particulire de fermeture de langle), o la base irienne
ralise un angle qui a tendance obstruer le
trabculum.

Goniopuncture
Trabculoplastie slective
Elle vise largir les mailles du trabculum et ainsi
augmenter lexcrtion dhumeur aqueuse afin dabaisser
la pression intraoculaire. On peut la raliser laide
du laser Argon (mthode qui tend tre abandonne
car pro-inflammatoire) ou avec le laser Slecta qui na
pas deffet dltre cicatriciel ou inflammatoire.
Cette technique est souvent utilise comme adjuvant
au traitement local par collyre quand celui-ci ne rduit
pas suffisamment la pression intraoculaire ou lorsquune
des classes thrapeutiques est mal tolre, plus rarement
en 1re intention chez un patient non observant.

Iridoplastie
Elle consiste modeler la base irienne de faon lloi-

510

Ralis au laser Nd:YAG, ce laser est utilis aprs chirurgie filtrante de type sclrectomie, en cas de remonte de
la pression intraoculaire, pour ouvrir la fine membrane
trabculaire laisse en place et permettre de diminuer
la pression.

Traitement chirurgical
La chirurgie permet dabaisser trs efficacement la
pression intraoculaire mais ne permet pas de gurir le
glaucome, qui reste une maladie chronique et dgnrative. Elle vise stabiliser la maladie (prserver le champ
visuel restant) lorsque les traitements mdicaux et/ou
lasers ne suffisent plus; elle ne permet pas un gain dacuit visuelle (les lsions glaucomateuses sont irrversibles)

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GLAUCOME
ni la suppression dfinitive des collyres. En gnral
ralise sous anesthsie locale, en ambulatoire, en milieu
strile au bloc opratoire, elle est parfois combine
la chirurgie de la cataracte dans le mme temps
opratoire.

Chirurgies filtrantes
Elles favorisent la filtration dhumeur aqueuse, do leur
nom. On ralise une voie de drivation de lhumeur
aqueuse afin de crer une bulle de filtration dont la
cicatrisation va conditionner la pression intraoculaire
postopratoire et donc le succs chirurgical. On utilise
souvent des adjuvants la chirurgie que sont le 5fluoro-uracile ou la mitomycineC (dose 0,2 ou 0,4mg/mL)
pour rduire le risque de fibrose cicatricielle de la bulle
de filtration en postopratoire. La surveillance du site
chirurgical est essentielle court, moyen et long termes.
Les facteurs de risque dchec de ces chirurgies sont
un ge jeune, un patient noir, une conjonctive inflammatoire (patient cumulant de nombreux collyres), les
patients dj oprs de glaucome.
Trabculectomie: ralise depuis plus de 40ans, elle
consiste raliser un trou dans le trabculum, sous
couvert dune protection sclroconjonctivale permettant
de rguler le dbit de filtration; il sagit donc dune
chirurgie filtrante perforante.
Sclrectomie profonde non perforante: possible uniquement en cas de glaucome angle ouvert, elle consiste
affiner et affaiblir le trabculum sans le perforer, en
le pelant. Elle permet une baisse pressionnelle plus
douce que la trabculectomie et minimise le risque de
saignement et dhypotonie postopratoires.
Valves: plus rarement, on peut tre amen poser une
valve (diffrents types existent, valve dAhmed, Baerveldt) qui est un dispositif de drivation de lhumeur
aqueuse de la chambre antrieure vers un systme daspiration, la valve, via un tube plac en chambre antrieure. Ces dispositifs sont, en France, proposs aprs
chec dune ou plusieurs chirurgies filtrantes (trabculectomie ou sclrectomie) du fait du risque de dcompensation cornenne lie au tube mis en place, du suivi
postopratoire plus complexe et de leur cot.
Cyclo-affaiblissements:
le cyclo-affaiblissement au laser diode consiste en la
destruction partielle du corps ciliaire, qui produit lhumeur aqueuse; il diminue la production dhumeur
aqueuse et donc la pression intraoculaire. Cet acte se
ralise au bloc opratoire sous anesthsie pribulbaire
ou gnrale courte (car acte douloureux), par lintermdiaire dune fibre optique. Le mdecin dirige les impacts
de laser vers les procs ciliaires pour les dtruire un par
un. Les risques, en cas de surdosage, sont lhypotonie
voire la phtyse (atrophie irrversible) de lil;

la cyclocoagulation ou cyclodestruction par ultrasons


focaliss de haute intensit; la procdure dite cyclocoagulation circulaire par ultrasons (UC3) est une technique rcente. Lobjectif, comme pour le laser diode,
est dobtenir les mmes rsultats pressionnels en rduisant les risques de la cyclodestruction traditionnelle, en
nayant daction que sur les corps ciliaires sans diffusion
vers les structures oculaires adjacentes. Elle se ralise
galement au bloc opratoire, de prfrence sous anesthsie gnrale courte. Un dispositif dlivre, par des tirs
qui ciblent les procs ciliaires, des ondes ultrasonores
de haute intensit.

Principes thrapeutiques
Lorsque le diagnostic de glaucome est pos, lophtalmologiste doit prciser la forme clinique de la maladie qui
oriente la thrapeutique (v.figure).
En cas de glaucome par fermeture de langle (tableau2)
une intervention laser (iridotomie priphrique) est
classiquement propose afin de rouvrir langle et lever
les contre-indications mdicamenteuses. Si une hypertonie persiste, diffrents moyens peuvent tre alors proposs : laser spcifique, traitement mdical en collyres
de complment, voire chirurgie en fonction des cas. >>>

PRISE EN CHARGE DE LA CRISE AIGU


DE FERMETURE DE LANGLE
Traitement mdical de la crise3
La prise en charge de la crise aigu vise :
diminuer la production dhumeur aqueuse par administration de collyres
hypotonisants, souvent associ ladministration de Diamox par voie intraveineuse,
voire mannitol ;
rouvrir langle irido-cornen par administration de pilocarpine collyre jusqu obtention
dun myosis ;
rduire linflammation locale par des corticodes locaux.
Si la corne est claire:
On ralise alors une iridotomie priphrique au laser Nd:YAG, puis, si langle reste
ferm au contrle gonioscopique, on envisage alors soit une extraction du cristallin
seule, soit une chirurgie combine (glaucome + cristallin).
Si la corne est trop dmateuse:
Pour raliser le laser: indication diridectomie chirurgicale dans un 1er temps, puis, si
la corne sclaircit ensuite, discuter lextraction du cristallin selon le contexte clinique.
Pour certains, si la corne est claire, on peut raliser demble une extraction du
cristallin, aprs avoir contrl mdicalement la pression intraoculaire. Cette situation
expose des risques opratoires plus importants que si lextraction du cristallin est
ralise aprs gestion mdicale (risques hmorragiques, pousse tensionnelle, risque
de complications expulsives, risque de dcompensation endothliale).
Dans tous les cas, sur lil controlatral on ralise une iridotomie priphrique
ou une extraction cristallinienne urgente demble. V
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511

GLAUCOME
La fermeture de langle tant lie souvent au grossissement du cristallin; une extraction de celui-ci (chirurgie de la cataracte) peut tre galement envisage.
En cas de glaucome angle ouvert, il est classique
de dbuter par un traitement mdical. Le but du traitement est dabaisser la pression intraoculaire un niveau
tel que la dgradation du champ visuel et la perte en
fibres optiques soient stoppes. En cas de progression
de celles-ci (ou en cas de non-quilibre pressionnel), un
traitement laser ou chirurgical est propos. Chaque cas
doit tre valu en fonction de lefficacit pressionnelle,
de la tolrance et de lobservance du traitement.
Quelle que soit la thrapeutique, celle-ci a pour but
dabaisser la pression intraoculaire et ncessite une
poursuite de la surveillance car la pression oculaire peut
remonter dans le temps et ncessiter des ajustements de
traitement afin dviter une poursuite de la progression
de la maladie. En effet, en cas de diminution ou de perte
de la vision lie au glaucome, il nest pas possible de rgnrer le nerf optique.

RSUM
TRAITEMENT DES
GLAUCOMES
Le glaucome est la premire
cause de ccit en Europe. Les
buts du traitement sont dabaisser au maximum la pression
intraoculaire, mais galement
daboutir une bonne observance du traitement, avec une
bonne tolrance et un cot minimal en termes de sant publique. Ce traitement doit permettre de stopper la perte en
fibres optiques et stabiliser le
dficit du champ visuel. Le traitement mdical par collyre est
le traitement de 1re intention.
Quatre classes thrapeutiques
sont disponibles (btabloquants,
prostaglandines, alpha-2 agonistes et inhibiteurs de lanhydrase carbonique). On peut les
administrer seuls ou en association, et avec ou sans conservateurs selon le traitement choisi.
Liridotomie priphrique ou iridotomie laser traite les angles

susceptibles de fermeture ou les


angles ferms pour lesquels il
nexiste pas, ou de faon localise, de synchies antrieures
priphriques. Liridoplastie laser
est indique pour le traitement
des iris en plateau chez lesquels
persiste une apposition iridotrabculaire aprs iridotomie
priphrique. La trabculoplastie
slective par laser permet de
diminuer la pression intraoculaire et les pics pressionnels; le
laser peut tre utilis comme
traitement de 1re intention ou
traitement adjuvant dun traitement mdical, quel que soit le
stade du glaucome, ds lors que
langle est ouvert (de faon
primitive ou aprs iridotomie
priphrique). Les indications
chirurgicales sont rserves aux
checs des traitements mdicaux et/ou par laser. Du fait de
complications inhrentes la
bulle de filtration, de nouvelles
techniques dites mini-invasives
ou non perforantes, telles que la

Lducation thrapeutique est ainsi fondamentale,


le patient doit tre surveill en moyenne 2fois par an
en ralisant un examen clinique ophtalmologique et
des examens complmentaires (champ visuel et analyse
des fibres optiques en OCT). La chirurgie ne permettant
pas de rcuprer la vision, elle doit tre propose en
cas dvolution de la maladie mais de faon prcoce
quand le malade voit bien.

CONCLUSION
La prise en charge du glaucome repose principalement
sur la rduction de la pression intraoculaire et un suivi
vie. Le traitement mdical topique (collyre) reste le
traitement de 1re intention, auquel peut sajouter un
traitement par laser. En cas dchec, les techniques
chirurgicales sont efficaces et nombreuses. Le chirurgien
dcide au cas par cas de la technique la plus approprie
en fonction du cas de chaque patient et de ses habitudes
chirurgicales. V

cyclocoagulation par ultrasons,


voient le jour afin dessayer de
suppler aux chirurgies filtrantes
classiques (sclrectomie
profonde non perforante et
trabculectomie), voire aux implantations par valve.
SUMMARY
GLAUCOMAS
TREATMENT
Glaucoma is the first cause of
blindness in Europe. The purposes of its treatment are lowering
intraocular pressure (IOP), but
also getting a good patient compliance with a good tolerance
and a good ratio cost/effectiveness. Glaucoma treatment
should stop optic nerve fiber
layer loss and stabilize visual
field defects. Medical topic treatment is the first line of treatment, with possible association
of drops and absence of benzalkonium chloride for some of
them. Four therapeutic classes
are available: beta blockers,

prostaglandins , alpha-2 agonists and carbonic anhydrase


inhibitors. Laser peripheral iridotomy (LPI) can treat occludable
angles or angle closure when
there is no or only localized
peripheral anterior synechia.
Laser iridoplasty is indicated in
plateau iris when remains an
appositional angle closure after
LPI. Selective laser trabeculoplasty is an effective tool in
lowering IOP and decrease IOP
fluctuation. It can be successfully used as primary or adjunctive
therapy for the management of
both early and advanced glaucoma in primary open angle
glaucoma or in angle closure
glaucoma after LPI. Surgical
approach should be considered
after medical and/or laser treatment when glaucomatous visual
field defects still progress. Filtering surgeries (non penetrating
deep sclerectomy or trabeculectomy) or glaucoma valve implantation are well known for their

effectiveness but bleb complications lead to develop blebless


procedures called MIGS (mini
invasive glaucoma surgery) or,
in refractory glaucoma, non invasive surgery devices such as
High-intensity focused ultrasound which consist in ultrasonic circular cyclo-coagulation of
ciliary body, leading to less long
term complication than diode
transscleral cyclocoagulation.

RFRENCES
1. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma (4th edition). Savona (Italie) : ditions Dogma, 2014.
2. Aptel F, Denis P, Baudouin C. Managing treatment side effects: the respective roles of the active ingredient and the preservative. J Fr Ophtalmol 2011;34:409-12.
3. Trikha S, Perera SA, Husain R, Aung T. The role of lens extraction in the current management of primary angle-closure glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:128-34.

512

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GLAUCOME

GLAUCOME: LES 10 POINTS CLS


Le mdecin traitant a un rle fondamental dans le dpistage, le traitement et le suivi des glaucomes.
Rgle n 1 Inciter toutes les
personnes de plus de 45 ans faire
un dpistage du glaucome;
Rgle n 2 Rechercher
systmatiquement les antcdents
familiaux de glaucome et inciter
ces patients consulter un ophtalmologiste
mme sils sont jeunes, ont une bonne vue
et ne portent pas de lunettes.
Rgle n 3 Devant un glaucome
confirm, veiller au bon suivi du traitement:
rexpliquer limportance du traitement
rgulier et du suivi.
Rgle n 4 Rechercher les effets
indsirables gnraux des collyres si besoin.
tre attentif notamment aux contre-indications
des btabloquants car les patients
oublient souvent de signaler les collyres
comme traitement.
Rgle n 5 tre attentif chez les
patients traits au long cours par de la
cortisone, en collyre ou per os, sans surveillance
ophtalmologique: le glaucome cortisonique
volue bas bruit et peut entraner la perte
de la vision.

Rgle n 6 Traiter et corriger


au mieux les facteurs de risque
cardiovasculaire chez les patients
ayant un glaucome angle ouvert.
Rgle n 7 viter les fluctuations
importantes de la pression artrielle,
dltres pour la perfusion dun nerf optique
altr par le glaucome.
Rgle n 8 Signaler
lophtalmologiste toute pathologie
gnrale aggravant lvolution du glaucome
en perturbant la perfusion du globe oculaire:
pathologie carotidienne, syndrome dapnes
du sommeil.

YVES LACHKAR
Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph,
Paris, France
ylachkar@hpsj.fr

Y. Lachkar dclare
participer ou avoir
particip
des interventions
ponctuelles
(essais cliniques,
conseils ponctuels,
participation
des colloques)
pour les laboratoires
Allergan, Alcon, Tha.

Rgle n 9 tre prudent dans


la prescription des mdicaments
contre-indiqus en cas de glaucome
angle ferm, si le patient porte des
lunettes dhypermtrope et na pas consult
dophtalmologiste.
Rgle n 10 Si le patient a t opr
de la cataracte aux deux yeux,
ne pas sinquiter des contre-indications
mdicamenteuses en cas de glaucome angle
ferm.

RFRENCES
1. Dielmenans I, de Jong PT, Stolk R, Vingerling JR, Grobbee DE, Hofman A. Primary open-angle glaucoma, intraocular pressure, and diabetes mellitus in the general elderly
population. The Rotterdam Study. Ophthalmology 1996;103:1271-5.
2. Kaiser HJ, Flammer J, Burckhardt D. Silent myocardial ischemia in glaucoma patients. Ophthalmologica 1993;207:6-7.
3. Lachkar Y. Glaucome et occlusions veineuses in Rapport des socits dophtalmologie de France. Occlusions veineuses rtiniennes. A. Glacet-Bernard et al. Novembre 2011.
4. Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, et al. Normal-tension glaucoma is associated with sleep-apnea syndrom. Ophthalmologica 2002;216:180-4.
5. OBrien C, Butt Z, Ludlam C, Detkova P. Activation of the coagulation cascade in untreated primary open-angle glaucoma. Ophthalmology 1997;104:725-9.
6. Tielsch JM, Katz J, Quigley HA, Javitt JC, Sommer A. et al. Diabetes, intraocular pressure, and primary open-angle glaucoma in the Baltimore Eye Survey. Ophthalmology
1995;102:48-53.
7. Leske MC, Connell AM, Wu Sy, Hyman LG, Schachat AP. Risk factors for open-angle glaucoma. The Brabados Eye Study. Arch Ophthalmol 1995;113:918-24.

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513

VOS IMAGES
MARIE BUSON,
SBASTIEN RIVIRE,
LAURENCE JOSSELIN,
ARSNE MEKINIAN,
OLIVIER FAIN
Service de mdecine
interne, hpital
Saint-Antoine,
universit Paris 6,
Paris, France.
olivier.fain@aphp.fr
M. Buson et
L. Josselin nont
pas transmis de
dclaration dintrts.
S. Rivire dclare
avoir t pris
en charge lors de
congrs par LFB
Biomdicaments.
A. Mekinian dclare
avoir t pris
en charge lors de
congrs par LFB,
Genzyme et Chuga.
O. Fain dclare tre
conseiller scientifique
auprs des laboratoires
Shire, Behring et avoir
reu un financement
de congrs ltranger
par les laboratoires
Shire, Behring, GSK
et Pfizer.

Vascularite cryoglobulinmique
Cette femme de 53ans avait, depuis plusieurs mois, un syndrome
de Raynaud. Une ncrose digitale de la 3ephalange du 2edoigt droit (fig.1)
tait apparue pendant lt, ainsi que des ncroses pulpaires des 4e et 5edoigts
droits et un purpura infiltr des membres infrieurs (fig.2). Elle avait par ailleurs
un syndrome sec oculaire et buccal, des paresthsies des 4 membres sans
sclrodactylie ni tlangiectasie. Lhmogramme tait normal, la CRP <1mg/L et
les anticorps anti-SSA positifs. La recherche dune cryoglobuline revenait positive,
mixte, de typeII (une IgM monoclonale majoritaire et desIgG polyclonales).
La srologie de lhpatiteC tait ngative. La biopsie cutane montrait une
vascularite leucocytoclasique avec dpts de C3. LEMG des 4membres montrait
une polyneuropathie sensitivo-motrice svre. Le diagnostic de vascularite
cryoglobulinmique associe un syndrome de Sjgren tait pos. Un traitement
par prednisone 1mg/kg/j associ au rituximab tait dbut.

Les cryoglobulines prcipitent au froid


et se solubilisent au rchauffement.1 La
classification de Brouet distingue le typeI
constitu dun composant monoclonal,
le typeII dun composant monoclonal et
dimmunoglobulines polynoclonales, le
typeIII dimmunoglobulines polyclonales;
les cryoglobulines de typesII et III sont
mixtes. Cela peut tre une anomalie
biologique isole ou prendre la forme dune
vascularite des vaisseaux de petit calibre
avec atteinte de la peau, des articulations,
du systme nerveux priphrique et du

rein.2 Les causes de ces cryoglobulinmies


varient selon le type: hmopathie lymphode ou gammapathie monoclonale dans
le typeI, infection par le virus de lhpatiteC dans 90% des cryoglobulinmies
mixtes. Au cours du syndrome de Sjgren,
la cryoglobulinmie est mixte et peut tre
responsable dun syndrome de Raynaud,
dun purpura vasculaire et de manifestations articulaires, neurologiques priphriques et glomrulaires.3 Le traitement
est fond sur la corticothrapie (1mg/kg/j
de prednisone) associe au rituximab.4

RFRENCES
de Gougerot-Sjgren
1. Brouet JC, et al. Biologic
primitif: rsultats dune
and clinical significance
cohorte de 444 patients.
of cryoglobulins. A report
Rev Med Int 2010;31:S37.
of 86 cases. Am J Med
4. Cacoub P, et al. Anti-CD20
1974;57:775-88.
monoclonal antibody
2. Cacoub P, et al. Les
(rituximab) treatment
cryoglobulinmies. Rev
for cryoglobulinemic
Med Int 2008;29:200-8.
vasculitis: where do
3. Fauchais AL, et al.
we stand? Ann Rheum
Cryoglobuline et syndrome
Dis 2008;67:283-7.

Vol.65
Vol. 66
_ Fvrier
_ Mai 2015
2016

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517

VOS IMAGES

IMAGERIE

Ulcration
chronique
du membre
infrieur

AURORE LE GUERN,
OLIVIER CANNESSON,
DELPHINE
DEREGNAUCOURT,
ANNIE VERMERSCHLANGLIN
Service de
dermatologie
et vnrologie,
centre hospitalier
de Valenciennes,
Valenciennes,
France.
aurore.leguern
@gmail.com

La prennisation des
plaies des membres infrieurs peut tre lie de
nombreux facteurs: dnutrition, insuffisance
veineuse, diabte, lymphdme, artriopathie,
vascularites, tumeurs
malignes. Une tude 1 a
montr que pour toute
lsion ne samliorant
pas sous soins locaux optimaux, 5critres suspects de malignit devaient tre recherchs:
tableau atypique, petite
taille (<3cm 2 ), dure
d vo l u t i o n 2 4 s e maines, tissu de granulation 75% de la surface

de lulcre, tissu de granulation rose ple. Elle


montrait un taux lev de
carcinomes, principalement basocellulaires, lors
de la biopsie systmatique de ces plaies chroniques. Une ulcration
des membres infrieurs
atypique ou dvolution
dfavorable malgr des
soins locaux bien
conduits, doit donc tre
biopsie, pour liminer
une transformation maligne en carcinome pidermode et exclure les
diagnostics diffrentiels
dont le carcinome basocellulaire.

RFRENCE
1. Gil T, Pistunovich Y, Kulikovsky M, et al. A prospective casecontrol study of
non-healing wounds of the lower limbs the value of biopsies for ulcerating
carcinoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:337-45.

Cet homme de 65 ans tait


adress pour une greffe de peau
mince sur un ulcre mallolaire
interne de la cheville voluant
depuis 15ans; ses principaux
antcdents taient une hypertension
artrielle, et trois infarctus
du myocarde. Des soins locaux
avaient t jusque-l prconiss,
sans grande efficacit. Lexamen
clinique montrait une vaste
ulcration de 10cm de grand
axe, bordures finement
tlengiectasiques, sans stigmates
dinsuffisance veineuse chronique
(v.figure). Une biopsie cutane
tait ralise, lexamen anatomopathologique tait en faveur
dun carcinome basocellulaire.
Le malade tait alors trait
par vismodgib, avec une
rduction du volume tumoral
3mois. Le traitement est
actuellement poursuivi afin
davoir une faible taille tumorale
permettant lexrse chirugicale.

A. Le Guern, O. Cannesson et D. Deregnaucourt dclarent navoir aucun lien dintrts.


A. Vermersch-Langlin dclare des interventions ponctuelles pour Pfizer et avoir t prise en charge loccasion de dplacements pour congrs par Pfizer,
Janssen et AbbVie.
RPONSES PAGE 515: C. DERMATOMYOSITE. PAGE 516: A. OLIGODENDROGLIOME

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LE CAS CLINIQUE

DSIR DE GROSSESSE
CHEZ UNE JEUNE FEMME
ATTEINTE DE SEP
CAROLINE BENSA
Service de neurologie,
Fondation
ophtalmologique
Rothschild,
Paris, France.
Unit de neurologie,
GHI Le RaincyMontfermeil,
Montfermeil, France.
cbensa@
fo-rothschild.fr
C. Bensa dclare
avoir particip
des interventions
ponctuelles
rmunres
dexpertise
scientifique,
de conseil ou
des confrences
pour les socits
Biogen Idec, Teva
Pharma, Novartis,
Genzyme; et avoir
t prise en charge
loccasion de
congrs par les
socits Biogen
Idec, Teva Pharma,
Novartis, Genzyme,
Merck Serono.

Observation. Mme D, 31ans, comptable, sans antcdent, vit en couple


et prend une contraception estroprogestative. 20ans, elle a eu une gne
visuelle de lil droit spontanment rgressive; 9ans plus tard, elle sest
plainte dun voile devant lil droit associ des douleurs, disparu
partiellement aprs une semaine; 3mois plus tard sont apparues des
paresthsies de la main gauche, une sensation de peau cartonne le long
du mme bras et de brves sensations de dcharge lectrique le long de la
colonne vertbrale (signe de Lhermitte), motivant son actuelle hospitalisation
pour un bilan. Limagerie par rsonance magntique (IRM) crbrale
montre des hypersignaux T2 encphaliques multiples atteignant les rgions
priventriculaires et la substance blanche profonde, juxta-corticaux et soustentoriels (fig.1 et 2), dont 3 sont rehausss aprs injection de gadolinium.
LIRM mdullaire montre une lsion en hypersignal T2 en regard de C3-C4,
rendant compte de la symptomatologie. Lexamen neuro-ophtalmologique
note une acuit visuelle 10/10 de manire bilatrale, des champs visuels
normaux, une pleur papillaire bitemporale au fond dil. Lanalyse du liquide
cphalo-rachidien est sans particularit en dehors de la prsence de bandes
oligoclonales. Le bilan biologique standard, immunologique, les srologies
pour les maladies infectieuses sont sans particularit.

histoire clinique voque une


sclrose en plaques (SEP);
les diagnostics alternatifs
sont carts et les critres diagnostiques de Mc Donald rviss
en 2010 1 sont remplis ( v. tableau) :
dissmination dans lespace, ici
la fois clinique et radiologique, et
dans le temps, ici aussi la fois clinique (2 pisodes distincts spars
dau moins 1mois) et radiologique
(prsence sur lIRM initiale de lsions asymptomatiques dont cer-

taines rehausses aprs injection


de contraste et dautres pas).

RASSURER
LA PATIENTE
SUR LA POSSIBILIT
DUNE GROSSESSE

l est important daborder trs en


amont, voire ds le moment du
diagnostic, le sujet de la grossesse,
avec les autres projets de vie importants pour la patiente qui est dans
une tranche dge o souvent tout

est construire. Aprs des dcennies dinformations contradictoires


quant un ventuel risque li la
survenue dune grossesse sur lvolution de la sclrose en plaques,
ltude PRIMS2 a permis en 1998 de
clarifier les choses. Cette tude multicentrique portant sur 269 grossesses survenues chez 254patientes
ayant une sclrose en plaques a
montr que la frquence des pousses (taux annualis de pousses
[TAP]) dcrot au cours de la >>>
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519

LE CAS CLINIQUE
SCLROSE EN PLAQUES
les apparents du premier degr il
est de 2%, alors quil est de 0,1%
dans la population gnrale.4

Trs rapidement aprs lannonce


du diagnostic, Mme D. exprime
un dsir de grossesse moyen
terme.

UN TRAITEMENT
DE FOND QUI DOIT
TRE PLANIFI
SELON LE PROJET
DE GROSSESSE
Figure 1. IMAGERIE PAR RSONANCE MAGNTIQUE INITIALE, squence FLAIR.
Figure 2.
IMAGERIE PAR
RSONANCE
MAGNTIQUE
INITIALE, squence
T1 aprs injection
de gadolinium.

grossesse et particulirement au
cours du 3etrimestre (TAP0, 2), par
rapport ce quelle tait lanne
prcdant la grossesse (TAP 0,7),
avec un rebond dactivit de la maladie dans les 3 premiers mois suivant laccouchement (TAP 1, 2)
[fig.3]. Au final, le taux annualis
de pousses moyen lanne de la
grossesse (9 mois de grossesse +
3 premiers mois du post-partum)
est semblable celui des annes
prcdente et suivante (TAP 0, 6).
Les pousses du post-partum ne
concernent que 28% des femmes.
Enfin, il na pas t observ daugmentation du handicap sur la dure
de ltude. Par ailleurs, de nombreuses tudes ont montr que la
sclrose en plaques en elle-mme

520

navait de rpercussion dltre


ni sur la fertilit, ni sur le droulement dune grossesse, ni sur le dveloppement ftal, ni sur laccouchement. En consquence, un suivi
obsttrical classique est prconis.3
Les patientes peuvent donc tout
fait tre rassures quant la possibilit de conduire une grossesse.
Une autre inquitude exprime par
les patientes est le risque de transmission de la maladie leur descendance. Bien que la sclrose en
plaques ne soit pas une maladie
hrditaire, et que le facteur gntique, polyalllique, ne soit quun
facteur de susceptibilit parmi de
nombreux autres, le risque dtre
atteint crot avec la proportion de
matriel gntique partag. Pour

ce jour, 8 mdicaments ont lautorisation de mise sur le march pour le traitement de fond de la
sclrose en plaques voluant par
pousses (forme rmittente). Les
tudes de phase3 ont montr quils
retardaient lapparition de nouvelles pousses et diminuaient lactivit inflammatoire radiologique.
Les tudes prolonges de suivi en
vie relle et les phases dextension
des tudes pivot donnent penser
quil y a un intrt dmarrer ces
traitements tt lors du diagnostic
afin de minimiser la survenue dun
handicap long terme.5 Trois de ces
traitements sont considrs comme
des traitements de seconde intention, rservs aux formes plus actives de la maladie, car leur prescription est associe un risque
consquent (natalizumab et risque
de leuco-encphalopathie multifocale progressive, fingolimod et
risque de trouble de la conduction
cardiaque lors de linstauration,
mitoxantrone et risque de leucmie aigu induite et insuffisance
cardiaque).
Pour proposer un traitement
Mme D. il va donc falloir choisir
entre les traitements commercialiss depuis une vingtaine dannes,
administrs par voie injectable, interfrons bta-1a et bta-1b et actate
de glatiramre, et les traitements
commercialiss depuis 2014 en
France, administrs par voie orale,
triflunomide et dimthylfumarate,
tout en tenant compte de son dsir
de grossesse.
De nombreuses sries rapportent
de manire prospective lissue de

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LE CAS CLINIQUE
SCLROSE EN PLAQUES
grossesses exposes aux traitements
immunomodulateurs anciens,
interfrons bta et actate de glatiramre, en gnral sur une dure
limite au dbut de la grossesse,
mais parfois jusqu leur terme, sans
quun risque particulier napparaisse.6 Les registres de grossesse
post-commercialisation des diffrents laboratoires rapportent galement le devenir de plusieurs
centaines de grossesses exposes
sans que le risque de fausse couche
spontane ou de malformation
congnitale napparaisse augment
par rapport celui de la population
gnrale.
En ce qui concerne le dimthylfumarate, les donnes au cours de
la grossesse sont pour le moment
insuffisantes. Chez lanimal, il entrane une prise de poids moindre
de la mre au cours de la grossesse,
et probablement en consquence,
un poids plus faible et un retard
dossification chez le ftus. Il faut
donc recommander une contraception au cours du traitement et, en
cas de projet de grossesse, maintenir
la contraception au moins un mois
aprs larrt du mdicament.
Pour le triflunomide, les tests raliss chez lanimal ont montr sa
tratognicit. Ce mdicament ayant
une demi-vie trs longue, il faut donc
recommander, lors de sa prescription, une contraception tout au long
du traitement et mme aprs, tant
que les dosages plasmatiques restent au-dessus de 0,02 mg/L. En cas
de projet de grossesse, il faut entreprendre une procdure dlimination acclre du mdicament en
utilisant de la cholestyramine ou
du charbon activ, puis vrifier les
taux sriques jusqu ce quils
soient infrieurs 0,02mg/L deux
reprises, avant darrter la contraception. La cholestyramine et la
poudre de charbon actif pouvant
influencer labsorption des estrognes et des progestatifs, la fiabilit
des contraceptifs oraux ne peut pas
tre garantie pendant la procdure
dlimination acclre. Lutilisation dautres moyens de contraception est recommande.

Critres diagnostiques de sclrose en plaques selon Mc Donald, rviss en 2010


La dissmination dans lespace peut
tre dmontre par 1 lsion T2* dans
au moins 2 des territoires du systme
nerveux central suivants:

La dissmination dans le temps peut tre dmontre


par:

priventriculaire

une nouvelle lsion T2 et/ou une lsion rehausse aprs


injection de gadolinium sur une IRM de suivi par rapport
un examen de rfrence, quel que soit le dlai entre les 2

juxta-cortical
sous-tentoriel
mdullaire**

la prsence simultane de lsions asymptomatiques


rehausses et non rehausses aprs injection de gadolinium
nimporte quel moment

Tableau. Applicable pour un premier pisode clinique typique. Daprs Swanton et al. 2006, 2007. (Swanton JK,
Fernando K, Dalton CM, et al. Modification of MRI criteria for multiple sclerosis in patients with clinically isolated
syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:830833)
* Le rehaussement aprs injection de gadolinium nest pas requis pour la dissmination dans lespace.
** Si un sujet a un syndrome du tronc crbral ou mdullaire, les lsions symptomatiques sont exclues
des critres et ne contribuent pas au compte des lsions.
Figure 3.
tude PRIMS.

Ces diffrentes procdures justifient


donc daborder la question de la
grossesse en amont et de revenir sur
ce sujet rgulirement, afin que les
patientes aient conscience que ce
projet doit tre planifi.

Mme D. dbute un traitement


par actate de glatiramre
(20 mg/j en une injection sous-

cutane). Elle tolre bien ce mdicament et na pas de nouvelle


pousse. On lui prescrit galement un traitement symptomatique par prgabaline pour des
douleurs neurognes du bras
gauche. Lors dune consultation
de suivi, elle annonce son dsir
de concrtiser son projet de
>>>
grossesse.
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521

LE CAS CLINIQUE
SCLROSE EN PLAQUES
Seuls les critres obsttricaux
doivent tre pris en compte pour le
choix du mode daccouchement.3
La question de lallaitement doit
galement tre aborde en amont:
la sclrose en plaques ne le contreindique aucunement mais il faut
attendre quil soit termin avant de
reprendre un traitement de fond.

Mme D. est enceinte. Au 4emois


elle fait une pousse de type syndrome crbelleux et dysarthrie.

Figure 4. IMAGERIE PAR RSONANCE MAGNTIQUE ralise lors de la nouvelle pousse,


squence FLAIR.

Figure 5. IMAGERIE PAR RSONANCE MAGNTIQUE ralise lors de la nouvelle pousse,


squence T1 aprs injection de gadolinium.

UN SUIVI CLASSIQUE
DE GROSSESSE, SANS
SURMDICALISATION

u vu des donnes ci-dessus,


on lui conseille darrter sa
contraception et de poursuivre le
traitement de fond jusqu ce que
son test de grossesse soit positif.
Concernant le traitement symptomatique, il vaut mieux linterrompre et faire une parenthse thrapeutique. Enfin, on lui demande
de prvenir son neurologue lorsquelle sera enceinte, pour quil se
mette en contact avec le gyncologue, la sage-femme et lanesth-

522

siste. En effet, des croyances anciennes perdurent parfois, conduisant une surmdicalisation de
la grossesse chez ces patientes.
Dans les tudes observationnelles
on constate quelles bnficient
moins souvent dune pridurale et
subissent plus souvent des csariennes sans que cela ne soit justifi.7 En dehors des situations de
handicap avr, qui sont rares, un
suivi obsttrical classique est prconis. Il nest pas recommand de
modifier les procdures daccouchement (pridurale, voie daccouchement, anesthsie) dans leur cas.

Une pousse survenant au cours de


la grossesse, que ce soit au 1er, au
2eou au 3etrimestre, peut tre traite
par des bolus de mthylprednisolone
par voie intraveineuse en cure courte
fortes doses de la mme manire
quen dehors de la grossesse, sans
risque particulier, comme lindique
le site du Centre de rfrence sur les
agents tratognes (CRAT).3, 8, 9

Mme D. donne naissance au petit


Flix qui va parfaitement bien.
Elle choisit de ne pas lallaiter
et reprend le traitement de fond
par actate de glatiramre. Mais,
5 mois aprs laccouchement,
elle a une nouvelle pousse de sa
maladie type de vertige persistant, associ une fatigue intense. LIRM crbrale montre
une augmentation de la charge
lsionnelle en T2 et 7 lsions rehausses aprs injection de gadolinium (fig.4 et 5). Devant ces
deux pousses rapproches, lune
au cours de la grossesse et lautre
au dcours sous traitement de
fond, un relais pour un traitement
de seconde ligne par fingolimod lui est prescrit. Quelques
mois aprs, elle annonce son dsir dun second enfant.

VITER AU MAXIMUM
LES GROSSESSES
ACCIDENTELLES

e fingolimod est un analogue de


la sphingosine-1-phosphate qui
va induire une lymphopnie en retenant les lymphocytes lintrieur
du systme lymphatique. Comme
avec les autres traitements rcents,

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LE CAS CLINIQUE
SCLROSE EN PLAQUES
les donnes humaines sur le droulement de grossesses survenant avec
ce mdicament sont trs limites.
Les tudes effectues chez lanimal
ont mis en vidence une toxicit
sur la reproduction incluant pertes
ftales et malformations dorganes,
notamment une persistance du canal artriel et une malformation
du septum interventriculaire. En
consquence, une contraception
efficace est recommande tout au
long du traitement, maintenir
2 mois aprs son interruption

RFRENCES
1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B,
et al. Diagnostic criteria for
multiple sclerosis: 2010 Revisions
to the McDonald criteria. Ann Neurol
2011;69:292-302.
2. Confavreux C, Hutchinson M, Hours
MM, Cortinovis-Tourniaire P, Moreau T.
Rate of pregnancy-related relapse
in multiple sclerosis. N Engl J Med

compte tenu de la demi-vie du mdicament. Un relais pour un traitement immuno-modulateur qui peut
tre prescrit jusqu la conception,
actate de glatiramre ou interfron,
est possible.
Finalement, sil faut retenir un message cl concernant une grossesse
chez une femme atteinte de sclrose
en plaques, cest celui danticiper et
daccompagner, afin de rpondre
aux interrogations et aux angoisses
de la patiente et de son conjoint. Il
est ncessaire dinciter les patientes

1998;339:285-91.
3. Bodiguel E, Bensa C, Brassat D, et al.;
Groupe de rflexion sur la sclrose
en plaques. Recommendations.
Multiple sclerosis and pregnancy.
Rev Neurol 2014;170:247-65.
4. Compston A, Coles A. Multiple
sclerosis. Lancet 2002;359:1221-31.
5. Goodin DS, Reder AT, Ebers GC, et al.
Survival in MS: a randomized cohort

planifier leur grossesse pour choisir une priode o la maladie est


plus calme et pour limiter au maximum la survenue dune grossesse
accidentelle sous traitement. Puis,
lors de la conduite de la grossesse,
dinitier un dialogue multidisciplinaire avec les diffrents intervenants et daccompagner les patientes en restant disponible pour
leurs questions et en anticipant la
problmatique du post-partum, de
lallaitement et de la reprise dun
traitement de fond. V

study 21 years after the start


of the pivotal IFN-1b trial.
Neurology 2012;78:1315-22.
6. Salminen HJ, Leggett H, Boggild M.
Glatiramer acetate exposure
in pregnancy: preliminary safety
and birth outcomes. J Neurol
2010;257:2020-3.
7. Jalkanen A, Alanen A, Airas L,
and the Finnish Multiple Sclerosis

and Pregnancy Study Group.


Pregnancy outcome in women
with multiple sclerosis: results
from a prospective nationwide study
in Finland. Mult Scler 2010;16:950-5.
8. Argyriou AA, Makris N. Multiple
sclerosis and reproductive risks in
women. Reprod Sci 2008;15:755-64.
9. http.//lecrat.fr (mis jour
le 2 dcembre 2014).

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523

VIVRE AVEC
UNE OBSIT MORBIDE. La chirurgie bariatrique est

incontestablement efficace pour rduire le poids, mais elle peut tre source
de graves complications ultrieures si un suivi postopratoire spcialis
par une quipe comptente nest pas mis en place.

La chirurgie de lobsit impose


ensuite une surveillance pour la vie
TMOIGNAGE
DE VIRGINIE
COMMENTAIRES
DANNE-SOPHIE JOLY,
PRSIDENTE DU
COLLECTIF NATIONAL
DES ASSOCIATIONS
DOBSES (CNAO)
Pour plus
dinformations:
www.cnao.fr
Anne-Sophie Joly na
pas transmis de
dclaration dintrts.

TMOIGNAGE DE
VIRGINIE, 38 ANS
Femme en couple avec un enfant, je
suis atteinte dune obsit morbide
qui, depuis des annes, ma pos de
multiples problmes: javais mal aux
articulations, jtais essouffle, je me
msestimais et bien dautres choses
encore
Ayant pris mon courage deux mains
et aprs quelques consultations dans
une clinique proche de chez moi, jai
dcid, avec le soutien de mon mari
et de ma petite fille de 8ans de me
faire oprer, en choisissant comme
intervention un bypass gastrique,
encourage par le chirurgien qui me
disait que cette opration serait la
solution tous mes problmes.
Lopration sest bien passe. Deux
mois et demi aprs, je maperus que
jtais enceinte. Immdiatement, je
contactai mon chirurgien pour lui
demander ce que je devais faire. Sa
rponse me surprit beaucoup. Il me
dit quil ny avait aucun problme, que
je pouvais garder le bb et que je devrais tre heureuse, puisque je souhaitais depuis plusieurs annes un second enfant, ce qui tait effectivement
le cas. Ma perte de poids avait suffi
la ralisation de ce petit miracle
Mon suivi se ralisa comme toute
grossesse, je reus un peu de vitamines mais sans plus, et d subir des
remarques du style: Votre opration
esthtique vous a permis de perdre
du poids et de pouvoir enfin avoir votre

Figure. BY PASS GASTRIQUE.


bb, mais avec un peu de volont,
vous auriez pu y arriver! Ce manque
de volont Toutefois, en fin de
grossesse, on saperut que le bb
avait une malformation cardiaque
qui navait pas t dcele du fait
dune surveillance chographique
seulement standard et dont linterprtation avait t rendue difficile
par ma masse graisseuse subsistante.
Jai accouch dans le stress et les premiers rsultats dexamens concernant mon bb taient trs ngatifs.
Cest alors que des mdecins mont
appris que je naurais jamais d entreprendre une grossesse aussi rapproche de la date de mon opration
mais attendre au moins 1an, que
jaurais d prendre beaucoup plus de
vitamines et doligo-lments, que
mon suivi postopratoire aurait d
tre plus pouss, que ma grossesse
aurait d se faire sous haute surveillance, que ceci et cela!

Mon bb est mort dans nos bras,


15jours aprs mon accouchement. Je
lai tu par ce manque de suivi. Ma
surveillance par les mdecins aprs
lintervention na pas t la hauteur.
Je nai pas t assez informe sur ce
que je devais faire, sur ce que je pouvais faire. Lquipe mdicale dcouvrait avec moi ce quil ne fallait pas
faire. Un traumatisme que jai revcu
2ans et demi aprs quand on ma appris au dcours dune consultation
que javais une sclrose en plaques.
Jai perdu du poids, oh que oui! Mais
jai aussi perdu ma vie, ma joie de
vivre, et lamour de mon bb. Je me
ressens comme une enveloppe vide
dont on a trop coup la substance intrieure. Certes la technique est efficace, mais dans mon cas quelle tait
vraiment la formation du chirurgien?
Jai retrouv une esquisse de sourire
avec les bnvoles du Collectif national des associations dobses (CNAO)
et je suis dsormais suivie par une
vraie quipe spcialise. La prise en
charge de lobsit morbide ne devrait pas tre mise dans toutes les
mains, mais seulement confie des
quipes ayant eu une vraie formation
dans des tablissements spcialiss
cet effet.

COMMENTAIRES
DU CNAO
Ce dont tmoigne Virginie nest pas
une exception mais malheureusement le reflet de la triste rali- >>>
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525

VIVRE AVEC
UNE OBSIT MORBIDE
t vcue dans certains tablissements qui sinvestissent cote que
cote dans la prise en charge de lobsit pour des raisons qui ne sont pas
celles des patients
Or ce type dintervention ncessite
une prparation du patient cet acte
opratoire qui est capitale. Il faut lui
laisser du temps pour quil comprenne la complexit de cette chirurgie qui impose un suivi postopratoire vie, dont le dfaut ou une
mauvaise observance peuvent avoir
des consquences catastrophiques.

Au-del de la perte de poids, il y a la


perte des repres, la non-prise de
vitamines, avec des risques neurologiques et de multiples carences.
Comment se ralimenter et en pri-

vilgiant quoi et en quelle quantit?


Le patient a toujours peur de se faire
rabrouer par son mdecin, alors il
ne lui dit rien ou ne le voit plus, et
les problmes commencent, dont
beaucoup taient vitables au dbut.
Le rapport entre le patient obse
et ses mdecins doit changer au bnfice de la formation dquipes
unies proches des patients et favorisant son observance un suivi au
long cours. V

DES AXES POUR CHANGER LA PRISE EN CHARGE


ET LA PERCEPTION DE LOBSIT
Depuis environ 15ans le CNAO constate
une plus grande mobilisation de la part
des socits savantes de mdecins
et des acadmies, des associations
de patients et des pouvoirs publics
aux questions concernant cette maladie
trs complexe contre laquelle nous
proposons les champs daction suivants:
rduire le nombre dtablissements
prenant en charge lobsit et les soumettre
une certification;
rendre obligatoire une formation
spcifique et validante pour les
professionnels de sant qui sen occupent
(en plus de leur propre spcialit);
noter les tablissements de soins
sur leur rsultat en termes de sant
et de satisfaction des patients (et pas

526

uniquement sur leur gain financier...);


avoir du matriel adapt la prise
en charge de ces patients dans les
tablissements de soins;
introduire un cours obligatoire
dans le cursus des tudes de mdecine
sur la prise en charge de lobsit;
augmenter de faon consquente et
sur le long terme les actions de prvention
sur la population, favoriser les actions
visant la responsabiliser en tant quacteur
de sant et faciliter laccs une
information mdicale vulgarise et fiable;
promouvoir une alimentation faite
maison, saine et de saison, conjuguant
plaisir et quilibre, ainsi quune activit
physique adapte;
faire comprendre que lobsit est une

maladie chronique polypathologique pouvant


entraner la mort et non un problme de
volont, et que sa prise en charge nest pas
vise esthtique;
lutter contre la stigmatisation socitale;
raliser sur un trs long terme un travail
interministriel sur le thme de lobsit et
ses consquences;
tre acteur sur ces questions auprs
de la Commission europenne;
et dans tous les cas demeurer humble
et humain face cet enjeu et ses patients
en souffrance.
Des enjeux que nous dfendrons aux
Journes europennes de lobsit
dont la 7edition se tiendra en France
les 20 et 21mai 2016 (voir www.cnao.fr).

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MISE AU POINT
Rhumatologie. Son diagnostic est clinique et souvent difficile en raison de
son grand polymorphisme clinique, de labsence de marqueur srique spcifique
et aussi du fait que latteinte articulaire peut survenir en labsence de lsion
dermatologique de psoriasis. Linflammation chronique explique de nombreuses
comorbidits associes, en particulier cardiovasculaires.

Rhumatisme psoriasique,
un diagnostic difficile du fait
du polymorphisme clinique
FABIENNE ROUX*,
DOMINIQUE LONS
DANIC**
* Service de
rhumatologie,
** service de
dermatologie,
groupe hospitalier
Paris Saint-Joseph,
Paris, France
froux@hpsj.fr
F. Roux dclare
des interventions
ponctuelles pour
Pfizer, Abbvie,
MSD et Novartis.
D. Lons Danic dclare
des interventions
ponctuelles pour
Boards et Novartis,
et avoir t prise
en charge lors
de congrs par
Abbvie, Janssen,
MSD et Pfizer.

e rhumatisme psoriasique
appartient au groupe des
spondyloarthrites (fig.1) dont
la prvalence est proche de
la polyarthrite rhumatode. Elle est
estime 0,1-1% dans la population
gnrale. 1 En 2001, une enqute
tlphonique en France portant
sur 9395personnes avait estim sa
prvalence 0,19%. Chez les patients
ayant un psoriasis cutan, la prvalence du rhumatisme psoriasique
varie selon les tudes, jusqu 40%.2,
3
Dans ltude ralise lhpital
Saint-Joseph, de 2012 2014, la prvalence tait de 20%.4
La maladie affecte de manire gale
les hommes et les femmes, entre 30
et 50ans.

Un grand polymorphisme
clinique

Figure 1. GROUPE DES SPONDYLOARTHRITES.

Il existe des formes axiales, des


formes priphriques, des formes
mixtes axiales et priphriques, des
formes enthsitiques.
Latteinte axiale correspond des
rachialgies inflammatoires avec
des douleurs lombaires, dorsales,
cervicales ou des fessalgies qui ont
un drouillage matinal dau moins
30minutes, sont amliores par
lexercice et non par le repos.
Les formes priphriques correspondent des arthrites, volontiers
asymtriques, touchant les grosses
ou petites articulations. Il peut sagir
dune polyarthrite dont la prsentation clinique est proche de la polyarthrite rhumatode. Latteinte lective

des articulations interphalangiennes


distales est vocatrice de rhumatisme
psoriasique (fig.2).
Les doigts ou orteils peuvent tre le
sige dune dactylite (doigt ou orteil
en saucisse) qui associe est une
atteinte inflammatoire globale du
doigt avec une arthrite des trois articulations (mtacarpo-phalangienne,
interphalangiennes proximale et
distale), une tnosynovite des tendons extenseurs et flchisseurs du
doigt et un dme des parties molles.
La dactylite est trs vocatrice de
rhumatisme psoriasique (fig.3).
Latteinte priphrique peut aussi
tre une inflammation pri-arti-

culaire sous forme de tendinite ou


denthsite, inflammation de lenthse qui est la zone dinsertion
dans los des tendons, des ligaments
et des capsules articulaires.
Latteinte de lenthse est importante dans la physiopathognie
des spondyloarthrites et notamment
du rhumatisme psoriasique. Elle
explique le lien entre latteinte dermatologique et osseuse observe
au cours de lonycho-pachydermopriostite psoriasique observe
aux extrmits, notamment aux
gros orteils. La matrice de longle
constitue une enthse en continuit
avec le prioste et larticulation >>>
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527

MISE AU POINT
RHUMATISME PSORIASIQUE

Figure 2. ARTHRITE INTERPHALANGIENNE DISTALE DE LINDEX.

Figure 4. ONYCHO-PACHYDERMO-PRIOSTITE DU GROS ORTEIL.


interphalangienne distale: elle
conduit lassociation dune
arthrite, dune priostose, dune
dystrophie unguale psoriasique et
dun dme des parties molles (fig.4).
Contrairement la polyarthrite rhumatode, le facteur rhumatode et les
anticorps anti-peptides citrullins
(anti-CCP) sont le plus souvent ngatifs et le syndrome inflammatoire
biologique est peu important, voire
absent, notamment dans les formes
axiales. Des anticorps anti-CCP

528

Figure 3. DACTYLITE OU 2e ORTEIL GAUCHE EN SAUCISSE.


peuvent tre prsents dans 7% des
rhumatismes psoriasiques.
Le typage HLAB27 a peu dintrt
en pratique clinique. Il est indiqu
dans la forme axiale de rhumatisme
psoriasique et nest, le plus souvent,
pas recommand dans la forme
priphrique.
Le rhumatisme psoriasique peut tre
destructeur: 20% des patients
voluent vers une arthrite destructive invalidante; 47% des patients
ont au moins une rosion osseuse
aprs 2ans dvolution de la maladie.
Sur le plan radiographique, on note
des lsions osseuses rosives mais
souvent associes une formation
ou ankylose osseuse juxta-articulaire, non prsente dans la polyarthrite rhumatode (fig.5). Quand cette
atteinte osseuse touche les articulations interphalangiennes distales, le
diagnostic diffrentiel possible est
celui dune arthrose digitale rosive.5
un stade avanc, le rhumatisme
psoriasique donne des lsions articulaires trs vocatrices: priostite
juxta-articulaire en spicule ou en
bande dun doigt ou dun orteil, rsorption de la houppe phalangienne (fig.6).
Dans les formes axiales, latteinte
sacro-iliaque est volontiers unilatrale et lankylose rachidienne est
plus modre.
Lchographie articulaire ou lima-

gerie par rsonance magntique


(IRM) peuvent tre utiles, notamment
dans les formes dbutantes de la maladie, pour permettre un diagnostic
prcoce. Leur place nest cependant
pas codifie. On recherche des signaux inflammatoires lIRM et, sur
le plan chographique, une raction
prioste juxta-articulaire, une enthsopathie capsulaire, une enthsite
de la phalangette, un paississement
inflammatoire des tissus mous.
Plusieurs critres de classification
de la maladie ont t proposs depuis
la premire proposition de Moll et
Wright en cinq formes cliniques,
en 1973 (polyarthrite symtrique
semblable la polyarthrite rhumatode mais facteurs rhumatodes
ngatifs, oligoarthrite asymtrique,
spondylite, arthrite mutilante, atteinte exclusive des articulations
interphalangiennes distales).
Les critres aujourdhui les plus utiliss sont les critres CASPAR publis en 2006 par un groupe dexperts
internationaux.6 Un patient est class
rhumatisme psoriasique ds lors
quil a une atteinte rhumatologique
inflammatoire, rachidienne ou articulaire priphrique ou enthsitique
et au moins 3points parmi 5items,
dtaills dans le tableau1. La spcificit et la sensibilit de ces critres sont
respectivement de 98,7% et 91,4%.

Vol. 66 _ Mai 2016

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MISE AU POINT
RHUMATISME PSORIASIQUE
CRITRES DE CLASSIFICATION CASPAR

1. Atteinte rhumatologique inflammatoire (priphrique, axiale ou enthsitique)


2. Prsence explicite de psoriasis lexamen ou dans les antcdents:
Lsion psoriasique cutane ou du scalp diagnostique par un mdecin lexamen physique

Notion de psoriasis selon le patient ou un mdecin

Antcdent familial de psoriasis au 1 ou 2 degr

er

3. Atteinte unguale
Dystrophie unguale psoriasique lexamen clinique: onycholyse, ongles ponctus ou hyperkratose

Ngativit du facteur rhumatode


Absence de facteur rhumatode srique (ELISA ou nphlomtrie)

Prsence ou antcdent de dactylite


Dactylite actuelle diagnostique par un mdecin

Antcdent de dactylite constate par un mdecin

Aspect radiologique de construction osseuse


Prsence de signes radiologiques de construction osseuse juxta-articulaire (radiographies des mains et des pieds)

Tableau 1. Pour retenir le diagnostic de rhumatisme psoriasique: il faut le critre 1 + au moins 3 points.

Une atteinte cutane


le plus souvent
prexistante, mais pas
toujours
Dans environ 80% des cas, le psoriasis cutan prcde, le plus souvent
de 5 10ans, lapparition du rhumatisme. Dans 5% des cas, les atteintes
dermatologique et rhumatologique
sont concomitantes et dans 15% des
cas le rhumatisme prcde le psoriasis cutan.7
Il ny a pas de paralllisme entre la
svrit des atteintes cutane et
rhumatologique. Il existe toutefois
des formes cliniques cutanes ayant
une valeur prdictive de rhumatisme
psoriasique.8, 9
Une tude de cohorte amricaine a
montr quil existait un risque relatif augment de rhumatisme psoriasique en prsence de trois types de
signes cutans:
latteinte du cuir chevelu (odds ratio [OR]: 3,89; intervalle de confiance
[IC] 95%: 2,18-6,94) [fig.7];
la dystrophie unguale (OR: 2,93;
intervalle de confiance [IC] 95%:
1,68-5,12) [fig.8];
latteinte des plis inguinaux et/ou

du pli fessier (OR = 2, 35; intervalle


de confiance [IC] 95%: 1,32-4,19)
[fig.9];
Latteinte unguale est plus souvent
associe aux arthrites priphriques, faisant considrer longle
comme une enthse.

De nombreuses
comorbidits
Linflammation chronique dans le
psoriasis modr svre permet
dexpliquer une partie des comorbidits observes, au premier rang
desquelles le syndrome mtabolique,10 mais galement les accidents
ischmiques tels que les infarctus
du myocarde et les accidents vasculaires crbraux. 11 Un certain
nombre de pathologies peuvent galement tre associes au psoriasis
telles que la maladie de Crohn, les
uvites et les pathologies psychiatriques.12 Il existe galement pour
les patients dermatologiques un
sur-risque de cancers cutans non
mlanocytaires.
Syndrome mtabolique: comorbidit la plus frquente, il associe

Figure 5. ROSION OSSEUSE ET FORMATION


OSSEUSE DES INTERPHALANGIENNES DISTALES.
Ankylose des interphalangiennes proximales 4 et 5.

divers degrs obsit, hypertension


artrielle, diabte de type2, hyperlipidmie et statopathie hpatique
>>>
non alcoolique.
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529

MISE AU POINT
RHUMATISME PSORIASIQUE
Infarctus du myocarde et accidents vasculaires crbraux: une
tude de cohorte danoise a montr
une augmentation de la mortalit par
infarctus du myocarde et accident
vasculaire crbral chez des patients
psoriasiques, et cela dautant plus
que le psoriasis est svre et le
patient jeune.11
Maladie de Crohn: augmentation
du risque relatif de maladie de Crohn
chez les patients psoriasiques de
2,9% (IC 95%: 1,1-7,9) et inversement 7fois plus de risque de dvelopper un psoriasis chez les patients
atteints de maladie de Crohn.
Uvite: ltude de cohorte danoise a
trouv une association significative
entre psoriasis et uvite.11

Figure 6. RSORPTION DES HOUPPES PHALANGIENNES.

Pathologies psychiatriques et
addictions:12 le psoriasis est associ
une baisse importante de la qualit
de vie. Dans plusieurs tudes une
prvalence leve de lanxit et de
la dpression a t retrouve en association avec le psoriasis, sans forcment de corrlation avec la gravit
de la maladie, mais avec un risque
de dpression svre avec ides
suicidaires. Lalexithymie (impossibilit de verbaliser ses motions)
est un trait de personnalit frquent
chez les patients psoriasiques. Enfin,
les addictions au tabac et lalcool
sont aussi volontiers associes au
psoriasis, aggravant le risque cardiovasculaire et hpatique.
Cancers cutans non mlanocytaires: le risque de carcinome cutan trouv chez les patients ayant une
atteinte cutane est corrl avec lutilisation de la photothrapie (par les
rayons ultraviolets A et B) et de
ciclosporine.

Traitement

Figure 7. PSORIASIS DU CUIR CHEVELU.

530

La prise en charge thrapeutique


du psoriasis a volu ces dernires
annes en lien avec des nouvelles
donnes sur la physiopathologie de
la maladie. La prise en charge des
formes priphriques et axiales est
diffrente.

Des recommandations de la Socit


franaise de rhumatologie et de lEuropean League Against Rheumatism
(EULAR) pour la prise en charge
thrapeutique ont t labores en
2012; celles de lEULAR ont t ractualises en 2015.13
Une analyse systmatique de la littrature sur les cinq dernires annes
des traitements pharmacologiques
dans le rhumatisme psoriasique a
t publie en 2015.14

VALUATION DE LA RPONSE
THRAPEUTIQUE
Les mesures de lactivit de la maladie sont multiples: les rponses ACR
20, 50, 70 de lAmerican College of
Rheumatology (ACR) correspondent
une amlioration de 20, 50 et 70%
du nombre darticulations douloureuses et gonfles par rapport aux
chiffres initiaux ainsi quune amlioration dau moins 20, 50 ou 70% de
3 des 5critres suivants: marqueurs
biologiques de linflammation (vitesse de sdimentation ou protine
C-ractive), valuation de la douleur
par le patient sur une chelle visuelle
analogique (EVA), apprciation globale de la maladie par le patient et le
mdecin sur une EVA et un autoquestionnaire valuant le handicap fonctionnel du patient (Health Assement
Questionnaire [score HAQ]). Il existe
aussi des scores pour valuer les
atteintes axiale et enthsitique et
ltendue de latteinte cutane.

INDICATIONS
THRAPEUTIQUES
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont utiliss dans toutes
les formes du rhumatisme psoriasique.13 La corticothrapie gnrale,
faible dose sur des priodes courtes,
peut tre propose dans la forme
priphrique et des injections intraou priarticulaires ont aussi leur
place dans latteinte priphrique.
Les traitements modifiant lactivit
du rhumatisme (disease modifying
anti rheumatic drugs [DMARD])
conventionnels (lflunomide, sulfasalazine et mthotrexate) sont le traitement de fond de 1reintention dans
les formes priphriques du rhuma-

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MISE AU POINT
RHUMATISME PSORIASIQUE

Figure 8. DYSTROPHIE UNGUALE.

Figure 9. ATTEINTE DU PLI INTERFESSIER.

TRAITEMENTS AYANT LAMM DANS LE RHUMATISME PSORIASIQUE AVEC LEUR EFFICACIT


SUR LES DIFFRENTS TYPES DATTEINTE DU RHUMATISME PSORIASIQUE

Mdicaments

Atteinte priphrique

Atteinte axiale

Dactylite

Enthsite

Atteinte cutane

AINS

+/-

++

+/-

+/-

Corticodes

+/-

Mthotrexate

non connu

non connu

Salazopyrine

Lflunomide

non connu

non connu

+/-

Anti-TNF alpha (date AMM)


tanercept (2003)
Infliximab (2004)
Adalimumab (2005)
Golimumab (2011)
Certolizumab (2013)

+
+
+
+
-

Biosimilaires
Infliximab (2015)

Ustekinumab (2013)

Tableau 2. AINS: anti-inflammatoires non strodiens; AMM: autorisation de mise sur le march; TNF alpha : tumor necrosis factor alpha.
tisme psoriasique. Le mthotrexate
reste le traitement de rfrence
mme si lon ne dispose pas de rsultats dtude prcise defficacit et
aussi par le fait de son efficacit
concomitante sur le plan cutan. Le
mthotrexate na pas sa place dans
la forme axiale.
Dans les formes axiales ou en cas
dchec des traitements de fond
conventionnels dans les formes
priphriques, les anti-tumor necro-

sis factor alpha (anti-TNF alpha) sont


la biothrapie de 1reintention.

ANTI-TNF ALPHA
Lefficacit clinique et structurale
des anti-TNF alpha a t dmontre
au cours dessais thrapeutiques et
cinqanti-TNF alpha actuellement
commercialiss ont lautorisation de
mise sur le march (AMM) dans lindication rhumatisme psoriasique
(tableau2).

Les rsultats montrent une amlioration moyenne de 60% du critre


ACR 20 et de 40% de lACR50.
La rmission ou lobtention dune
faible activit de la maladie est
lobjectif thrapeutique atteindre;
la dfinition de la rmission nest
cependant pas consensuelle. Lobtention dune minimal activity disease
(MDA) est dfinie par lobtention
dau moins 5 des 7critres suivants:
nombre darticulation
>>>
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531

MISE AU POINT
RHUMATISME PSORIASIQUE
douloureuse 1, nombre darticulation gonfle 1, score PASI1 ou
surface corporelle totale 3, douleur
value par le patient (EVA/100) 15,
activit globale de la maladie du
patient (EVA/100) 20, HAQ 0,5
et enthses douloureuses 1.
Lintrt dassocier le mthotrexate
aux anti-TNF alpha reste dbattu.
Contrairement la polyarthrite
rhumatode, il ny a pas defficacit
rhumatologique suprieure dmontre avec lassociation de lanti-TNF
alpha au mthotrexate. Dans les registres, notamment sudois, une
co-prescription du mthotrexate
permet une meilleure maintenance
thrapeutique moyen et long
termes avec une rduction des arrts
de traitement pour effets indsirables, plus frquente avec linfliximab. Un bnfice est aussi possible
dun point de vue structural et cutan.

NOUVEAUX MDICAMENTS
En cas dchec primaire ou secondaire un premier traitement par
un anti-TNF alpha, plusieurs tudes
ont montr une efficacit de la rotation entre anti-TNF alpha. Le dveloppement de nouveaux traitements
aux mcanismes daction diffrents
va modifier dans les annes venir
cette stratgie thrapeutique.
Dautres traitements biologiques
disponibles dans la polyarthrite
nont pas montr defficacit dans le
rhumatisme psoriasique, comme
les anti-interleukine6 (tocilizumab).
Labatacept (molcule diminuant
lactivation des lymphocytes T)
apporte des rsultats plus probants.
Des tudes de phase3, en vue dune
validation, sont en cours.
Les avances rcentes dans la physiopathologie de la maladie, dont
le rle de la voie IL23/Th17 dans le
dveloppement du psoriasis mais
aussi du rhumatisme psoriasique
ont donc permis le dveloppement de
nouveaux traitements. Linterleukine
[IL]23 est une cytokine intervenant
dans la diffrenciation du lymphocyteT naf en Th17, lymphocyte qui
secrte lIL17. Des taux circulants
dIL17 et IL23 ont t retrouvs plus
levs au cours des spondyloarthrites

532

que dans la population tmoin impliquant potentiellement son rle dans


la pathogense de la maladie.
Lustekinumab est un anticorps monoclonal dirig contre une sous-unit commune aux interleukines 12 et
23. Son efficacit a t dmontre
dans le psoriasis cutan et il est
commercialis (Stelara) pour lindication du psoriasis svre. Lustekinumab, aprs lobtention de lAMM
europenne en septembre 2013, vient
dobtenir son remboursement dans
le rhumatisme psoriasique actif,
seul ou en association au mthotrexate et en seconde intention.
Sa tolrance semble comparable aux
autres biothrapies avec toujours un
risque infectieux augment. Il sadministre en injection sous-cutane.
La stratgie anti-IL17 est une autre
cible thrapeutique.16 Le scukinumab et lixekizumab sont des anticorps monoclonaux anti-IL17 qui ont
montr des rponses significatives
chez des patients nafs ou nayant pas
reu danti-TNF alpha. Les tudes
de phase3 sont en cours.
Laprmilast est un inhibiteur enzymatique oral de la phosphodiestrase
4. Il inhibe diverses cytokines proinflammatoires dont le TNF alpha ou
lIL23, par inhibition de lAMP cyclique. Les rsultats sont intressants
dans des tudes de phase 3. Ce nest
pas une biothrapie; il appartient
aux nouveaux traitements de fond
conventionnels (DMARD). Il a lAMM
aux tats-Unis dans le traitement
du psoriasis modr svre et dans
le rhumatisme psoriasique. Il a obtenu en novembre 2014 un avis favorable du Comit des mdicaments
usage humain (CHMP) de lAgence
europenne des mdicaments (EMA)
pour lobtention de lAMM.
Enfin, citons les inhibiteurs de la
voie de signalisation intracellulaire,
JAK/STAT, dont les tudes sont plus
avances dans la polyarthrite rhumatode mais en cours dvaluation
dans le psoriasis et le rhumatisme
psoriasique; ce sont des petites molcules administres per os, parmi
eux, citons le tofacitinib, un inhibiteur prfrentiel de JAK1 et JAK3.
Leur tolrance est suivre.

PRISE EN CHARGE
DES COMORBIDITS
La prise en charge hygino-dittique et thrapeutique des comorbidits fait partie intgrante du traitement et doit tre assure en collaboration avec le mdecin traitant.17
Plusieurs tudes rcentes ont montr que la perte de poids des patients
obses ou en surpoids tait associe
lobtention dune faible activit de
la maladie . Le tabac serait aussi un
facteur daggravation et de moins
bonne rponse au traitement comme
dans la polyarthrite.
Enfin, ne pas oublier la kinsithrapie dans la prise en charge en des
formes axiales.

UNE PANOPLIE THRAPEUTIQUE


QUI STOFFE
Le diagnostic de rhumatisme psoriasique est avant tout un diagnostic
clinique. Les deux diagnostics diffrentiels principaux, selon le tableau
clinique, sont la polyarthrite rhumatode et larthrose digitale pour
latteinte des articulations interphalangiennes distales. Sur le plan
radiologique, lassociation dune
ostolyse et dune ankylose, ou formation osseuse, est caractristique
du rhumatisme psoriasique.
Les traitements de fond conventionnels, dont le mthotrexate, restent le
traitement de rfrence des formes
priphriques, et les AINS pour les
formes axiales ou enthsitiques.
Les anti-TNF alpha sont aujourdhui
la biothrapie de 1re intention.
Lanticorps anti-IL 12/23 (ustekinumab) vient dobtenir son remboursement dans le rhumatisme psoriasique et dautres traitements avec
de nouvelles cibles daction, dont les
anti-IL17, sont en cours de dveloppement avec des rsultats intressants.
La prise en charge du rhumatisme
psoriasique est pluridisciplinaire,
rhumatologique et dermatologique,
en collaboration avec le mdecin
traitant pour la prise en charge
des comorbidits, dont le risque
cardiovasculaire augment et la
prvalence leve du syndrome
mtabolique. V

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MISE AU POINT
RHUMATISME PSORIASIQUE
RSUM RHUMATISME PSORIASIQUE,
UN DIAGNOSTIC DU FAIT
DU POLYMORPHISME CLINIQUE
Le rhumatisme psoriasique appartient au groupe des
spondyloarthrites dont la prvalence est proche de celle
de la polyarthrite rhumatode. Son diagnostic est difficile
en raison dune grande htrognit clinique et de labsence de marqueur biologique spcifique. Latteinte rhumatologique se dveloppe le plus souvent dans les 5 10
ans qui suivent lapparition des lsions cutanes de psoriasis. Les biothrapies avec les anti-tumor necrosis factor
alpha (anti-TNF alpha) ont rvolutionn sa prise en charge
thrapeutique. Les avances rcentes dans la physiopathologie de la maladie, dont le rle de la voie IL23/Th17
dans le dveloppement du psoriasis mais aussi du rhumatisme psoriasique, ont permis le dveloppement de nouveaux traitements. Par ailleurs, il existe au cours du rhu-

RFRENCES
1. Gladman DD, Antoni C,
Mease P, Clegg DO,
Nash P. Psoriatic arthritis:
epidemiology, clinical
features, course and
outcome. Ann Rheum Dis
2005;64(suppl.2):ii14-7.
2. Ibrahim G, Waxman R,
Helliwell PS. The prevalence
of psoriatic arthritis
in people with psoriasis.
Arthritis Rheum
2009;61:1373-8.
3. Mease PJ, Armstrong AW.
Managing patients
with psoriatic disease:
the diagnosis and
pharmacologic treatment
of psoriatic arthritis
in patients with psoriasis.
Drugs 2014;74:423-41.
4. Audureau E, Roux F,
Lons Danic D. et al.
Psoriatic arthritis early
screening by the
dermatologist: development

matisme psoriasique une surmortalit, une frquence


augmente des complications cardiovasculaires, du syndrome mtabolique et de la surcharge pondrale. La prise
en charge du rhumatisme psoriasique est pluridisciplinaire,
rhumatologique et dermatologique, en lien avec le mdecin gnraliste pour la prise en charge des facteurs de
comorbidits.
SUMMARY PSORIATIC ARTHRITIS,
A DIFFICULT DIAGNOSIS DUE
TO CLINICAL POLYMORPHISM
Psoriatic arthritis (PsA) is a chronic inflammatory spondyloarthritis that occurs in combination with psoriasis. The
prevalence is similar to rheumatoid arthritis. The diagnosis
is difficult because the disease is heterogeneous, involving
skin, nails and different musculoskeletal structures. There
are no pathognomonic serological marker. Psoriasis usual-

and first validation


of a 6-item scale.
Ann Rheum Dis
2015;74(Suppl 2):352.1-352.
5. Salliot C, Dernis E, Lavie F,
et al. Diagnostic du
rhumatisme psoriasique
de forme priphrique:
laboration de
recommandations pour
la pratique clinique,
partir dune analyse
systmatique de la littrature
et de lopinion dexperts.
Rev Rhum 2007;74:S15-22.
6. Taylor W, Gladman D,
Helliwell P, Marchesoni A,
Mease P, Mielants H;
CASPAR Study Group.
Classification criteria
for psoriatic arthritis:
development of new
criteria from a large
international study.
Arthritis Rheum
2006;54:2665-73.
7. Caete JD, Daudn E,

Queiro R, et al.
Recommendations
for the coordinated
management of psoriatic
arthritis by rheumatologists
et dermatologists. A Delphi
study. Actas Dermosifiliogr
2014;105:216-32.
8. Wilson FC, Icen M,
Crowson CS et al. Incidence
and clinical predictors
of psoriatic arthritis
in patients with psoriasis:
a population based
study. Arthritis Rheum
2009;61:233-9.
9. Bachelez H, Claudepierre P,
Boulinguez S. Dtection
prcoce du rhumatisme
psoriasique: quels outils
en pratique?
Ann Dermatol Venereol
2011;138(suppl.1):H6-9.
10. Gulliver W. Long term
prognosis in patients with
psoriasis. Br J Dermatol
2008;159(Suppl 2):2-9.

ly appears 5-10 years before PsA, although some patients


presents with PsA without psoriasis. TNF inhibitors (tumor
necrosis factor: biological agents) have revolutionized
therapy for PsA; there are effective against all disease
characteristics, however not all patients achieve clinically
meaningful responses and some may respond initially but
lose treatment responses over time. With a better understanding of immunological mechanisms underlying psoriasis and PsA, new therapies have been developed to target
specific components of the inflammatory pathway. IL17-17A
and IL23 inhibitors agents (Th 17-IL17A pathway) has been
shown to be efficacious.
PsA is associated with a premature mortality, increased
cardio vascular morbidity, obesity, metabolic syndrome.
Collaboration between rheumatologist, dermatologist and
general practitioner for the evaluation of morbidities, is be
necessary in managing patients with PsA.

11. Ahlehoff O, Gislason GH,


Charlot M, et al. Psoriasis
is associated with clinically
significant cardiovascular
risk: a Danish nationwide
cohort study. J Intern Med
2011;270:147-57.
12. Misery L. Dpression et
psoriasis. Annal Dermatol
Venereol 2012;139:S63-7.
13. Gossec L, Smolen JS,
Gaujoux-Viala C et al.
European League Against
Rheumatism
recommendations for the
management of psoriatic
arthritis with
pharmacological therapies.
Ann Rheum Dis
2012;71:4-12.
14. Paccou J, Wendling D.
Current treatment of
psoriatic arthritis: update
based on a systematic
literature review to establish
French Society for
Rheumatology (SFR)

recommendations for
managing spondyloarthritis.
Joint Bone Spine
2015;82:80-5.
15. Kingley GH, Kowalczyk A,
Taylor H, et al. A
randomized placebo
controlled trial of
methotrexate in psoriatic
arthritis. Rheumatology
(Oxford) 2012;51:1368-77.
16. De Vlam K, Gottlieb AB,
Mease P. Current concepts
in psoriatic arthritis:
pathogenesis and
management. Acta Derm
Venereol 2014;94:627-34.
17. Peters L, Symmons P, Mc
Carey D, et al. EULAR
evidence based
recommendations for cardio
vascular risk management
in patients with rheumatoid
arthritis and other forms
of inflammatory arthritis.
Ann Rheum Dis
2010;69:325-31.

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533

MISE AU POINT
Chronobiologie. Lexposition chronique la lumire artificielle pendant
la nuit augmenterait le risque de cancer du sein chez la femme en travail
post ou de nuit et perturberait, en crant une dette de sommeil, un nombre
croissant denfants ou dadolescents amateurs de jeux lectroniques.

Dsynchronisation de lhorloge
interne: des consquences en
sant publique
YVAN TOUITOU
Unit de chronobiologie,
Fondation
ophtalmologique
Adolphe-de-Rothschild,
Paris, France
yvan.touitou@
chronobiology.fr
Lauteur dclare
navoir aucun
lien dintrts.

es rythmes biologiques
ont t observs dans le
monde vgtal et animal,
chez lhomme en particulier, tous les niveaux dorganisation: cosystme, population,
individus, organes isols, tissus,
cellules et fractions subcellulaires.1
Un rythme biologique peut se dfinir comme une suite de variations
physiologiques statistiquement
significatives dterminant, en fonction du temps, des oscillations de
formes reproductibles. Il sagit
donc dun phnomne priodique
et prvisible dans le temps.
Les rythmes biologiques sont
caractriss par leur priode qui
reprsente la dure dun cycle
complet de la variation rythmique
tudie. En fonction de leur priode, les rythmes sont appels
circadiens (du latin circa environ, et dies jour) si leur priode
est denviron 24heures (24 +/4heures), ce sont les rythmes dont
ltude chez lhomme a t la plus
approfondie. Un rythme dont la
priode est comprise entre la milliseconde et 20heures est appel
ultradien (lectro-encphalogramme, lectrocardiogramme,
pulses hormonaux), il est infradien lorsque sa priode est comprise entre 28heures et 1an
(rythme mensuel, saisonnier).

La lumire, le plus
puissant synchroniseur
de lhorloge interne
Un organisme dont lhorloge bio-

534

(3) Mlatonine
(4)

(1)

Messages
non photiques (3)
(2)
NSC
Messages (2)
photiques

Contrle
des rythmes
circadiens

Glande pinale

(4)
Contrle des rythmes
saisonniers

Figure 1. Le systme circadien: de la rtine la glande pinale.


logique (encore appel pacemaker
ou oscillateur) fonctionne en rsonance avec les facteurs de lenvironnement est dit synchronis. Cette
synchronisation est ralise par les
alternances des facteurs environnementaux appels synchroniseurs
ou facteurs dentranement dont les
principaux chez ltre humain sont
le cycle veille-sommeil et lalternance lumire-obscurit.
La lumire est le synchroniseur le
plus puissant chez lhomme. Son
effet dpend de son spectre2 et de
ses caractristiques dintensit et
de dure.3, 4 Elle contrle le systme
circadien, ensemble comprenant la
rtine, les noyaux suprachiasmatiques de lhypothalamus et la glande
pinale. Le signal photopriodique
est pris en charge par la rtine, grce

un pigment photosensible, la mlanopsine sensible la raie bleue (460480nm) de la lumire, puis est transmis par voie rtino-hypothalamique
aux noyaux suprachiasmatiques,
deux petites structures grises constitues denviron 10000neurones
chacune et situes dans lhypothalamus antrieur au-dessus du chiasma optique, la base du troisime
ventricule. Aprs passage par des
voies multisynaptiques complexes,
le signal aboutit la glande pinale
(fig.1) qui scrte la mlatonine, une
neurohormone exclusivement scrte la nuit, avec un pic de scrtion
vers 2-3h car la lumire freine la
scrtion de mlatonine en bloquant
lenzyme cl de sa synthse, la
N-actyltransfrase. De plus, selon
lheure dexposition, la lumire a des

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MISE AU POINT
HORLOGE INTERNE
Stimulus lumineux
A

A : pas deffet
B : retard de phase
C : retard de phase
D : avance de phase
E : avance de phase

J 0
J+1
J+2
J+3
J+4
J+5
Avance + 4 h
Retard
de phase

C
Nuit subjective

Jour subjectif
OO h

12 h

24 h

Figure 2. Exemple de courbe de rponse de phase un stimulus (la lumire): en fonction de lheure dexposition, la rponse est
diamtralement oppose.
effets dentranement diffrents de
la phase (le pic): une exposition le
matin avance la phase des rythmes,
une exposition en fin daprs-midi
retarde la phase. Cette proprit, appele courbe de rponse de phase
(fig.2), est lorigine du traitement
par la lumire, aux heures appropries, de patients dont lhorloge est
dsynchronise.5, 6 Comme la lumire
est la portion visible du spectre lectromagntique, la question sest pose
de savoir si dautres longueurs donde
taient susceptibles galement dintervenir sur lhorloge. Il a t ainsi montr que les champs magntiques de
basse frquence (50Hz) ou les radiofrquences (900MHz et 1800MHz) nentranent pas chez lhomme, comme la
lumire, deffet de dsynchronisation
de lhorloge ni deffets sur la scrtion
de la mlatonine, y compris chez les
travailleurs exposs chroniquement
aux champs magntiques dans le
cadre de leurs activits.7-9
Des facteurs gntiques, les gnes
dhorloge, interviennent dans le
contrle du systme circadien. Ils

comprennent les gnes Clock, Bmal1,


les trois gnes de la priode (Per1,2,3)
et les deux gnes Cry1 et Cry2.
Schmatiquement, deux facteurs
de transcription, CLOCK et BMAL1,
activent lexpression des gnes qui
codent les protines period (PER1, 2
et 3) et les cryptochromes CRY1 et
CRY2. Quelques heures plus tard
dans le nycthmre, le produit de
ces gnes, les protines CLOCK et
CRY, ont un rtrocontrle ngatif sur
leur propre expression en rprimant
lactivit transcriptionnelle de
CLOCK et BMAL1. Chacun de ces
gnes prsente un rythme circadien
des taux transcrits dans les neurones
des noyaux suprachiasmatiques.10

De nombreuses causes
de dsynchronisation
Elles sont lies des synchroniseurs
en conflit avec lhorloge interne 11
comme dans le dcalage horaire des
vols transmridiens, le travail post
ou le travail de nuit;12-14 des synchroniseurs inefficaces car non utiliss par lorganisme comme dans

les maladies psychiatriques15 et le


vieillissement;16, 17 des synchroniseurs mal (ou non) perus, ccit,
dgnrescence rtinienne; un
dysfonctionnement propre de lhorloge sans lien vident avec lenvironnement, comme dans la dpression,15
les cancers hormonodpendants
(sein, ovaire, prostate),18 certains
dsordres circadiens du sommeil;19
enfin, des substances comme lalcool ou des mdicaments.20, 22
Quelle quen soit lorigine, la dsynchronisation se manifeste par des
symptmes cliniques atypiques tels
que fatigue persistante, troubles
du sommeil pouvant aboutir une
insomnie chronique, troubles de
lhumeur pouvant conduire une
dpression, troubles de lapptit,
diminution des perfor mances
cognitives et physiques et de la
vigilance, etc. La dsynchronisation
est mise en vidence par lutilisation
de rythmes marqueurs, cest--dire
de variables dont le rythme circadien
est reproductible, fiable et de grande
amplitude comme le cortisol, >>>
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535

MISE AU POINT
HORLOGE INTERNE
Trois diffrentes sessions de 24 h espaces de 2 4 semaines :
1re session
2e session
3e session
Melatonine plasmatique (pg/mL)

Figure 3.
Reproductibilit
du profil circadien
de la mlatonine
et du cortisol
plasmatiques,
rythmes
marqueurs du
systme circadien.

Cortisol plasmatique (mmol/L)

400

300

200

100

11h 14h 17h 20h 22h 23h 00h 01h 02h 03h 04h 05h 06h 07h 08h
Heure de test

la mlatonine, lactivit motrice


(fig.3).23 La modification des caractristiques circadiennes de ces marqueurs tmoigne dune altration
du fonctionnement de lhorloge.
La dsynchronisation chronique de
lhorloge interne par la lumire artificielle la nuit est lorigine de problmes de sant qui peuvent tre
majeurs, comme laugmentation
rapporte du risque de cancer du
sein chez la femme. Une proccupation actuelle est galement le retard
de phase du sommeil et lexposition
de lenfant et de ladolescent la lu-

536

mire artificielle nocturne. Nous


traiterons ici les principaux points
qui concernent ces deux populations.

Les risques de lexposition


chronique la lumire
artificielle nocturne
Lexposition chronique la lumire
artificielle la nuit est considre
comme une source nouvelle de pollution car elle affecte le systme circadien. Ce type de pollution est essentiellement observ dans le travail
post ou de nuit, et de plus en plus
chez ladolescent.

AUGMENTATION DU RISQUE
DE CANCER DU SEIN CHEZ
LA FEMME
En France comme en Europe, 15
20% de la population active est
constitue de travailleurs posts
et/ou de nuit. Selon les directives
europennes, le travail post est un
mode dorganisation du travail en
quipe selon lequel les travailleurs
sont occups successivement sur les
mmes postes de travail, selon un
certain rythme, y compris le rythme
rotatif, et qui peut tre de type continu
ou discontinu, entranant pour les
travailleurs la ncessit daccomplir
un travail des heures diffrentes
sur une priode donne de jours ou de
semaines. Le travail de nuit est dfini comme un travail ayant lieu entre
21h et 6h du matin selon le code du
travail. Ce type de travail, post ou de
nuit, se retrouve dans les mtiers de
service (transport, sant, police).
Les tudes pidmiologiques les plus
nombreuses portent sur la recherche
dune relation entre lexposition la
lumire la nuit et le cancer du sein
chez la femme en travail post ou de
nuit. La Nurse Health Study aux tatsUnis (115000infirmires suivies pendant 10ans) souligne laugmentation
significative (79%) du risque de cancer du sein lorsquil y a au moins
3nuits travailles par mois pendant
20 annes.24, 25 Les rsultats de ces
premires tudes ont t corrobores
dans une grande majorit dautres
tudes issues de diffrents pays et
continents (Danemark, Norvge,
France, Isral, Core du Sud, tatsUnis) qui ont montr une augmentation significative entre 50 et 100%
du risque de cancer du sein.
Les mcanismes proposs ont t rapports linhibition de la scrtion
de mlatonine par exposition la lumire la nuit,26 ce qui entrane, dune
part, une augmentation des estrognes,27 important facteur de risque
du cancer du sein28 et, dautre part, la
perte des effets protecteurs de la mlatonine, cest--dire la fonction dpuration des radicaux libres, linhibition
de lactivit de laromatase, leffet
anti-estrognique par interaction
avec les rcepteurs des estrognes,

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MISE AU POINT
HORLOGE INTERNE
linhibition de lactivit de la tlomrase, la rparation de lADN, la perturbation du systme immunitaire29
Outre les mcanismes en lien avec la
mlatonine ont t mises en avant la
mauvaise qualit et la diminution
quotidienne du temps de sommeil
des travailleurs posts ou de nuit,
entranant une dette de sommeil qui
impacte le systme neuro-immuno-endocrinien et donc leffet de ce
dernier sur la rgulation de la prolifration cellulaire et des dfenses
immunitaires incluant la production
de cytokines.30

DETTE DE SOMMEIL
CHEZ LADOLESCENT
Un sommeil de qualit est essentiel
lenfant pour sa sant physique et
mentale car il permet un dveloppement harmonieux, restaure les
fonctions de lorganisme, lutte contre
la fatigue et favorise les apprentissages. Or un nombre de plus en plus
important denfants et dadolescents
ont des troubles du sommeil,
Bien que les besoins en sommeil de
ladolescent se situent aux environs
de 9 heures par nuit, la plupart dentre
eux ne dorment que 7 8heures en
priode scolaire (enqute Sofres 2005:
7h46min en moyenne). La mauvaise
qualit du sommeil a pour corollaire
une altration des capacits dapprentissage entranant une faible russite
scolaire pouvant aller jusquau retard
scolaire, des troubles danxit, de
dpression et du comportement (violence, hyperactivit).
La dette de sommeil concerne 30%
environ des adolescents; 25% dorment moins de 7heures par nuit alors
quils devraient dormir 9heures en
moyenne et 6% se rveillent la nuit
pour jouer sur Internet. De plus,
lexposition la lumire artificielle
pendant la nuit joue un rle nfaste
sur le sommeil de ladolescent: elle
augmente la vigilance, favorise le
coucher tardif, accrot la privation
de sommeil et freine la scrtion de
mlatonine, une hormone elle-mme
implique dans lendormissement.
Mme une intensit lumineuse faible
comme celle apporte par les LED
dans les crans dordinateur ou de

tlvision, le tlphone portable ou


les tablettes est capable dagir sur
lhorloge en entranant un retard
de phase et en freinant la scrtion
de mlatonine.31 Chez les adolescents
trs amateurs de toutes sortes de
consoles y compris tard le soir, le retard de phase souvent associ terme
une dette de sommeil est lorigine
de troubles prjudiciables leur sant dune dsynchronisation appele
jet lag social car lhorloge nest plus
en phase avec la vie sociale.32
Cette privation de sommeil entrane
des dsordres notables qui se manifestent par une fatigue et une somnolence diurne unanimement remarques dans les tablissements
scolaires, des troubles de lhumeur,
des perturbations mtaboliques,
une dgradation de lapptit, voire
des troubles neurocognitifs avec
diminution de la vigilance et de lattention. La baisse des performances
scolaires et le repli sur soi de ladolescent sont deux signaux essentiels
qui doivent alerter les parents.

LE TRAVAIL POST OU DE NUIT:


UN CANCROGNE PROBABLE
Les causes de dsynchronisation de
lhorloge interne sont nombreuses et
conduisent des troubles de la sant.
Lors du travail post et/ou de nuit,
lhorloge est soumise des heures de
travail et de sommeil particulires,

RSUM DSYNCHRONISATION
DE LHORLOGE INTERNE:
DES CONSQUENCES EN SANT
PUBLIQUE
Lhorloge interne, localise dans les noyaux
suprachiasmatiques de lhypothalamus, est sous
le contrle de facteurs gntiques (les gnes
dhorloge) et de facteurs environnementaux (les
alternances de lumire-obscurit et de
veille-sommeil). La lumire est llment dterminant du fonctionnement et de la rgulation
de lhorloge. Lhorloge est dsynchronise
lorsquil ny a plus de relations de phase entre
lheure biologique (lhorloge) et lheure astronomique (la montre). On observe alors un dplacement (en avance ou en retard) de la phase
des rythmes circadiens conduisant des
troubles du sommeil, de lhumeur, et de la
fatigue, etc. Lexposition chronique la lumire

auxquelles sajoute leffet dsynchronisant de lexposition la lumire le


soir, entranant des troubles divers
dont le plus inquitant est laugmentation du risque relatif de cancer du
sein chez les femmes soumises ce
type de travail sur une longue dure
(de 3 20ans selon les tudes pidmiologiques). Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC)
souligne en 2007 quil y a des preuves
limites de carcinognicit du travail
post chez lhomme, mais quune
association positive a t observe
entre lexposition au travail post et
le cancer pour laquelle une interprtation causale est considre comme
crdible, mais le hasard, les biais et
des facteurs confondants ne peuvent
pas tre limins. Le CIRC a donc
class le travail post et/ou de nuit
dans le groupe2A des cancrognes
probables car ils impliquent une
dsorganisation circadienne.33, 34
Une dysfonction du systme circadien a t galement rapporte chez
ces trop nombreux enfants et adolescents qui utilisent jusqu des heures
parfois trs tardives divers mdias
lectroniques avec concomitamment
une exposition la lumire artificielle la nuit do rsulte une dsynchronisation de lhorloge et une dette
de sommeil, toute deux lorigine
de nombreux troubles physiques et
psychiques. V

la nuit entrane une dsynchronisation avec les


troubles dcrits ci-dessus. Cet article rapporte,
dune part, les effets de la dsynchronisation
chronique des travailleurs posts et de nuit (une
vritable question de sant publique) et, dautre
part, le nombre croissant denfants et adolescents qui dorment 7-8 heures par nuit au lieu
des 9-10 heures en raison de lutilisation abusive, tard le soir, de mdias lectroniques. Cette
dette de sommeil entrane fatigue, troubles
comportementaux, mauvais rsultats scolaires.
SUMMARY INTERNAL
CLOCK DESYNCHRONIZATION
AND PUBLIC HEALTH
CONSEQUENCES
The internal clock which is located in the suprachiasmatic nuclei of the hypothalamus is
controled by genetic factors (clock genes) and

environmental factors (light-dark and sleepwake alternations). Light is the major component of the clock control. Clock desynchronization occurs when the clock is no longer in phase
with the environment resulting in a phase shift
(phase advance or phase delay) which can
produce fatigue, sleep and mood disorders.
Chronic exposure to light at night results in a
clock desynchronization with concomitant
health issues. This paper reports on the effects
of the chronic desynchronization experienced
by shiftworkers and nightworkers (which is a
public health issue) and also by a large number
of children and adolescents who sleep for 7-8
h instead of 9-10 h per night in relation with
their use at night of electronic media. This sleep
debt can lead to fatigue, behavioral problems
and poor academic achievement.

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537

MISE AU POINT
HORLOGE INTERNE
RFRENCES
1. Touitou Y, Haus E (Eds).
Biological rhythms in clinical
and laboratory medicine.
Berlin: Springer 2e d,1994.
2. Berson DM, Dunn FA,
Takao M. Phototransduction
by retinal ganglion cells
that set the circadian clock.
Science 2002;295:1070-3.
3. Zeitzer JM, Dijk DJ, Kronauer
R, Brown E, Czeisler C.
Sensitivity of the human
circadian pacemaker
to nocturnal light:
melatonin phase resetting
and suppression. J Physiol
2000;526:695-702.
4. Chang AM, Santhi N,
St Hilaire M, et al.
Human responses to bright
light of different durations. J
Physiol 2012;590:3103-12.
5. Lewy A. Clinical Implications
of the melatonin
Phase Response Curve.
J Clin Endocrinol
Metab 2010;95:3158-60.
6. Zeitzer JM, Fisicaro RA,
Ruby NF, Heller HC.
Millisecond flashes
of light phase delay
the human circadian
clock during sleep. J Biol
Rhythms 2014;29:370-6.
7. Selmaoui B, Bogdan A,
Auzeby A, Lambrozo J.
Touitou Y. Acute exposure
to 50 Hz magnetic field
does not affect hematologic
or immunologic functions
in healthy young
men: a circadian study.
Bioelectromagnetics
1996;7:364-72.
8. Touitou Y. Magnetic field
and the melatonin
hypothesis. A study
of workers chronically
exposed to 50-Hz magnetic
fields. Amer J Physiol
2003;284:R1529-35.
9. De Seze R, Ayoub J,
Peray P, Miro L, Touitou Y.
Evaluation in humans
of the effects of radiocellular

538

telephones on the circadian


patterns of melatonin
secretion, a chronobiological
rhythm marker. J Pineal Res
1999;27:237-42.
10. Brancaccio M, Enoki R,
Mazuski CN, Jones J,
Evans JA, Azzi A.
Network-mediated
encoding of circadian
time: the suprachiasmatic
nucleus (SCN) from
genes to neurons
to circuits, and back. J
Neurosci 2014;34:15192-9.
11. Touitou Y, Coste O,
Dispersyn G, Pain L.
Disruption of the circadian
system by environmental
factors: effects of hypoxia,
magnetic fields and general
anesthetic agents. Adv Drug
Del Rev 2011;62:928-45.
12. Reinberg A, Riedel M,
Brousse E, et al. Circadian
time organization
of professional firemen:
Desynchronization-tau
differing from 24.0
hours-documented by
longitudinal self-assessment
of 16 variables. Chronobiol
Int 2013;30:1050-65.
13. Ashkenazi IE, Reinberg AE,
Motohashi Y. Interindividual
differences in the flexibility
of human temporal
organization: pertinence
to jet lag and shiftwork.
Chronobiol Int
1997;14:99-113.
14. Reinberg A, Motohashi Y,
Bourdeleau P, et al.
Internal desynchronization
of circadian rhythms
and tolerance of shift
work. Chronobiologia
1989;16:21-34.
15. Bunney BG, Li JZ,
Walsh DM, et al. Circadian
dysregulation of clock
genes: clues to rapid
treatments in major
depressive disorder. Mol
Psychiatry 2015;20:48-55.
16. Zhao ZY, Lu FH, Xie Y,

Fu YR, Bogdan A, Touitou Y.


Cortisol secretion
in the elderly. Influence
of age, sex and
cardiovascular disease
in a Chinese population.
Steroids 2003;68:551-5.
17. Touitou Y. Human aging
and melatonin. Clinical
relevance. Exp Gerontol
2001;6:1083-100.
18. Touitou Y, Bogdan A,
Levi F, Benavides M,
Auzby A. Disruption
of the circadian patterns
of serum cortisol in breast
and ovarian cancer
patients: relationships
with tumour marker
antigens. Br J Cancer
1996;74:1248-52.
19. Sack RL, Auckley D,
Auger RR, et al. Circadian
rhythm sleep disorders:
part II, advanced sleep
phase disorder, delayed
sleep phase disorder,
free-running disorder,
and irregular sleep-wake
rhythm. An American
Academy of Sleep Medicine
review. Sleep
2007;11:1484-501.
20. Danel T, Libersa C,
Touitou Y. The effect
of alcohol consumption
on the circadian control
of human core body
temperature is time
dependent. Amer J
Physiol 2001;281:R52-5.
21. Dispersyn G, Touitou Y,
Coste O, et al.
Desynchronization of daily
rest-activity rhythm in the
days following light propofol
anesthesia for colonoscopy.
Clin Pharmacol Ther
2009;85:51-5.
22. Reinberg AE, Touitou Y,
Soudant E, Bernard D,
Bazin R, Meckouri M.
Oral contraceptives
alter circadian rhythm
parameters of cortisol,
melatonin, blood pressure,

heart rate, skin blood


flow, transepidermal
water loss, and skin amino
acids of healthy young
women. Chronobiol
Int 1996;13:199-211.
23. Selmaoui B, Touitou Y.
Reproducibility of the
circadian rhythms of serum
cortisol and melatonin
in healthy subjects: a study
of three different 24-h
cycles over six weeks.
Life Sci 2003;73:3339-49.
24. Schernhammer ES, Laden F,
Speizer FE, et al. Rotating
night shifts and risk
of breast cancer in women
participating in the Nurses
Health Study. J Natl Cancer
Inst 2001;93:1563-8.
25. Schernhammer ES,
Kroenke CH, Laden F,
Hankinson SE. Night
work and risk of breast
cancer. Epidemiology
2006;17:108-11.
26. Lewy AJ, Wehr TA,
Goodwin FK, Newsome DA,
Markey SP. Light
suppresses melatonin
secretion in humans.
Science 1980;210:1267-9.
27. Schernhammer ES,
Rosner B, Willett WC,
Laden F, Colditz GA,
Hankinson SE. Epidemiology
of urinary melatonin
in women and its relation
to other hormones
and night work. Cancer
Epidemiol Biomarkers
Prev 2004;13:936-43.
28. Nelson HD, Humphrey LL,
Nygren P, Teutsch SM,
Allan JD. Posthormone
replacement therapy:
scientific review.
JAMA 2002;288:872-81.
29. Reiter RJ. Mechanisms
of cancer inhibition
by melatonin. J Pineal
Res 2004;37:213-4.
30. Haus EL, Smolensky MH.
Shift work and cancer risk:
potential mechanistic roles

Vol. 66 _ Mai 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

of circadian disruption,
light at night, and sleep
deprivation. Sleep Med
Rev 2013;17:273-84.
31. Chang AM, Aeschbach D,
Duffy JF, Czeisler CA.
Evening use of
light-emitting eReaders
negatively affects sleep,
circadian timing, and
next-morning alertness.
Proc Natl Acad Sci USA
2015;112:1232-7.
32. Touitou Y. Adolescent
sleep misalignment:
a chronic jet lag and
a matter of public health.
J Physiol Paris
2013;107:323-6.
33. Straif K, Baan R,
Grosse Y, et al.
Carcinogenicity
of shift-work, painting,
and fire-fighting. Lancet
Oncol 2007;8:1065-6.
34. Stevens RG, Hansen J,
Costa G, et al.
Considerations of circadian
impact for definingshift
work in cancer studies:
IARC Working Group
Report Occup Environ
Med 2011;68:54-162.

MISE AU POINT
Endocrinologie. La gnomique modifie rapidement la comprhension des
maladies. Cest le cas dans les tumeurs surrnaliennes, o elle permet
dentrevoir de nouvelles approches diagnostiques et thrapeutiques, par exemple
en classant les corticosurrnalomes en deux formes au pronostic trs diffrent.

Comment la gnomique
bouleverse la comprhension
des tumeurs de la surrnale?
GUILLAUME ASSI
Service
dendocrinologie,
hpital Cochin,
Assistance
publique-Hpitaux
de Paris,
Paris, France
Institut Cochin,
Inserm U1016,
CNRS 8104,
universit
Paris-Descartes,
Paris, France
guillaume.assie
@aphp.fr
G. Assi dclare
navoir aucun
lien dintrts.

armi les tumeurs surrnaliennes, on distingue


les phochromocytomes,
dvelopps au sein de la
mdullosurrnale, et les tumeurs de
la corticosurrnale (fig.1).
Les phochromocytomes se regroupent avec les paragangliomes (extrasurrnaliens) en une famille de
tumeurs appeles tumeurs cellules
chromaphines. Ces tumeurs scrtent potentiellement des catcholamines.
Les tumeurs de la corticosurrnale
se regroupent en trois catgories
principales: les adnomes, frquents; les corticosurrnalomes
(fig.2), trs rares mais agressifs; et les
hyperplasies ou dysplasies, qui sont
des prolifrations bnignes affectant
lensemble du cortex surrnalien.
Ces tumeurs peuvent scrter des
hormones strodes (cortisol, aldostrone ou, plus rarement, des andrognes) ou tre non scrtantes. Enfin,
les adnomes sont souvent associs
une scrtion infraclinique de
cortisol; ces anomalies hormonales,
bien que discrtes, sont associes
une surmortalit cardiovasculaire.
Les cinq dernires annes ont t
une priode davances importantes
dans le domaine des tumeurs de la
surrnale. Ce domaine de recherche,
au dpart plutt confidentiel, est devenu en quelques annes une figure
de proue de la recherche en endocrinologie. Les quipes de recherche
franaises ont t des acteurs majeurs, notamment par la cration et

Figure 1. VOLUMINEUX PHOCHROMOCYTOME GAUCHE. Tomodensitomtrie.


lanimation de rseaux de recherche
lchelle nationale (rseau COMETE [Cortico- et mdullosurrnale, tumeurs endocrines]) et
lchelle europenne (rseau ENSAT
[European Network for the Study
of Adrenal Tumors]). Ces rseaux
fdrent les chercheurs tous les
niveaux, de la clinique la recherche
fondamentale, et ont contribu
donner une visibilit de premier
plan, lchelle mondiale, aux travaux sur les surrnales, avec le
soutien de financements europens.
Au dpart, lattention sest porte
sur des maladies rares, comme
lhyperplasie macronodulaire des

surrnales, le corticosurrnalome
ou le phochromocytome. Des rseaux de prise en charge clinique
de ces maladies rares (centres de
rfrence des maladies rares des
surrnales, centres de rfrence
des cancers de la surrnale) ont
galement jou un rle dterminant,
au-del du recrutement et de la prise
en charge des patients, avec des
progrs dans la comprhension et
la prise en charge de ces maladies.
Une part importante de ces avances
est lie la gnomique, dont la
description de lapport est lobjet
central de cet article. La gnomique
regroupe un ensemble de
>>>
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539

MISE AU POINT
TUMEURS DE LA SURRNALE
VOIE AMPC/PKA ACTIVE
DANS LES ADNOMES
SCRTANT DU CORTISOL

Figure 2. VOLUMINEUX CORTICOSURRNALOME GAUCHE ; la surrnale controlatrale


est fine. Tomodensitomtrie.
techniques ayant en commun de recenser lensemble des variations molculaires lchelle de la squence
dADN (squenage nouvelle gnration), de la structure chromosomique
(puces SNP et CGH), de la mthylation de lADN (mthylome), et de lexpression des gnes (transcriptome
et miRnome), sans apriori. Ces techniques reprsentent une vritable
rvolution dans le domaine de la biologie, et connaissent un essor majeur
depuis quelques annes. Lapplication aux tumeurs surrnaliennes a
t initie dans un contexte gnral
de dmocratisation de la gnomique
mais aussi du fait de consortiums de
recherche fonds sur ces techniques.
On doit citer en France notamment
le programme Carte didentit des
tumeurs de la Ligue contre le cancer, qui a jou un rle majeur pour
la caractrisation gnomique des
phochromocytomes et des corticosurrnalomes. Enfin, la gnomique
est indissociable de la bio-informatique: la lecture de millions dinformations ne peut se faire que par des
programmes informatiques. Cette
comptence se dveloppe dans les
laboratoires, mais demeure aujourdhui le goulet dtranglement

540

de ces techniques. Dvelopper cette


comptence bio-informatique dans la
recherche biomdicale est ce titre
important, notamment au sein de la
communaut mdicale.

Tumeurs bnignes de la
corticosurrnale: une
pluie de nouveaux gnes!
Le squenage nouvelle gnration
(NGS) est probablement lvolution
technique la plus spectaculaire de la
gnomique. Balbutiante en 2010, cette
technique sest gnralise en recherche, et a mme fait son apparition
en routine. Lapport majeur est la
possibilit de squencer des millions
de fragments de squence dADN en
suspension dans un seul tube et en une
seule raction, au lieu des millions
de tubes et de ractions de squence
requis en technique de Sanger. Il
en rsulte une chute des prix, et une
explosion des capacits de squence.
Lapplication premire vidente a
t (et est encore!) le squenage
du gnome de patients et de leurs
tumeurs. Lanalyse de lexome
cest--dire des portions du gnome
codant des protines a identifi un
nombre important de gnes cls dans
les tumeurs de la corticosurrnale.

En physiologie corticosurrnalienne,
la voie de lAMPcycle/protine kinaseA (AMPc/PKA) est active par
le rcepteur de lhormone corticotrope hypophysaire (ACTH),
conduisant la production de cortisol. Dans les adnomes scrtant du
cortisol, une mutation somatique
activatrice de la sous-unit catalytique de la protine kinaseA (PKACA) a t trouve, par squenage
dexome, dans 30% des adnomes
scrtant du cortisol ( v. tableau) . 1
Dautres mutations ont t rapportes
dans les tumeurs bnignes de la corticosurrnale scrtant du cortisol,
affectant diffrents niveaux de la voie
de lAMPc/PKA (GNAS, PRKAR1A,
PDE8B, PDE11A), mais linverse de
PRKACA ces mutations sont exceptionnelles.
Lautre gne souvent mut dans les
adnomes de la corticosurrnale est
le gne de bta-catnine (CTNNB1):
des mutations activatrices sont retrouves dans un tiers des adnomes.
Ces mutations ont t dcouvertes
par une approche gne-candidat,
avant lre de la gnomique et,
contrairement aux mutations
PRKACA, elles sont trouves dans
des tumeurs peu ou pas scrtantes.
noter enfin que dans plus de la
moiti des adnomes, aucune
mutation na t identifie.

ADNOMES DE CONN: UNE


ACTIVATION ANORMALE DE
LA SIGNALISATION CALCIQUE!
Laldostrone est produite par les
cellules de la zone glomrule, sous
laction de langiotensine ou de laugmentation du potassium extracellulaire. Ces deux stimulus augmentent
le calcium intracellulaire, lun via le
rcepteur2 de langiotensine, lautre
via une modification du potentiel de
la membrane plasmique.
Dans les adnomes de Conn, scrtant de laldostrone, des mutations
somatiques ont t identifies par
squenage de lexome, dans les
gnes KCNJ5, ATP1A1, ATP2B3 et
CACN1D (v.tableau).2 Ces mutations

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MISE AU POINT
TUMEURS DE LA SURRNALE
MUTATIONS TROUVES DANS LES DIFFRENTES TUMEURS DE LA SURRNALE
Maladie

Gne

Fonction de la protine

Compartiment

Frquence

Adnome
de Conn

KCNJ5
CACNA1D
ATP1A1
ATP2B3
CACNA1H

Sous-unit dun canal potassique


Sous-unit dun canal calcique voltage-dpendant
Sous-unit dune pompe Na/K ATPase ; module le potentiel de membrane plasmique
Sous-unit dune pompe ATPase transportant le calcium
Sous-unit dun canal calcique voltage-dpendant

Somatique (germinal)
Germinal
Somatique
Somatique
Germinal

30-50 %
rare
rare
rare
rare

Adnome
(hors Conn)

CTNNB1
PRKACA
PRKAR1A

Btacatnine; effecteur principal de la voie Wnt/btacatnine


Sous-unit catalytique de la protine kinase A
Sous-unit Gs alpha, qui mdie lactivation de la voie AMPcyclique/PKA,
aprs lactivation de certains rcepteurs
Sous-unit rgulatrice de la protine kinase A, rgulateur ngative de la voie
AMPcyclique/PKA

Somatique
Somatique
Somatique

25%*
25%**
rare

Somatique

rare

Germinal
Germinal

30 %
rare

Germinal
Germinal
Somatique

rare
rare
rare

FH
MEN1

Fonction encore inconnue


Sous-unit rgulatrice de la protine kinase A, rgulateur ngative de la voie
AMPcyclique/PKA
Phosphodiestrase, rgulateur ngatif de la voie AMPc/PKA en dgradant lAMPcyclique
Phosphodiestrase, rgulateur ngatif de la voie AMPc/PKA en dgradant lAMPcyclique
Sous-unit rgulatrice de la protine kinase A, rgulateur ngative de la voie
AMPcyclique/PKA
Fumarate hydratase (enzyme du cycle de Krebs)
Gne de prdisposition la noplasie endocrinienne multiple de type 1

Germinal
Germinal

rare
rare

Corticosurrnalome

ZNRF3
CTNNB1
TP53
RB1
CDKN2A
CDK4
MDM2
DAXX
MEN1
ATRX
TERT

E3 ubiquitin ligase, modulateur ngatif de la voie Wnt/bta-catnine


Btacatnine ; effecteur principal de la voie Wnt/bta-catnine
p53 est suppresseur de tumeur capable dinduire lapoptose, larrt du cycle cellulaire
pRB est suppresseur de tumeur, rgulateur ngatif du cycle cellulaire
Suppresseur de tumeur, activateur de p53 et pRB
Oncogne, en inhibant pRB
E3 ubiquitin ligase, induit la dgradation de p53
Impliqu dans le remodelage de la chromatine
Prdispose la noplasie endocrinienne multiple de type 1
Impliqu dans le remodelage de la chromatine
Transcriptase inverse des complexes tlomrase (maintien de la longueur des chromosomes)

Somatique
Somatique
Somatique (germinal)
Somatique
Somatique
Somatique
Somatique
Somatique
Somatique
Somatique
Somatique

25 %
20 %
20 %
5-10%
5-10%
5-10%
5%
5%
rare
rare
5%

Phochromocytome
/ paragangliome

SDHB,C, D
SDHA et SDHAF2
RET
VHL
NF1
FH
TMEM127
MAX
EPAS1

Sous-units de la succinate dshydrognase, enzyme du cycle de Krebs


Sous-unit de la succinate dshydrognase et cofacteur de cette sous-unit
Prdispose la noplasie endocrinienne multiple de type 2
Prdispose la maladie de von Hippel-Lindau
Prdispose la neurofibromatose de type 1
Fumarate hydratase (enzyme du cycle de Krebs)
Rgulateur ngatif de la voie de signalisation mTOR
Rgulateur ngatif de MYC
EPAS1 ou HIF2alpha est un facteur de transcription induit par lhypoxie

Germinal
Germinal
Germinal ou somatique
Germinal ou somatique
Germinal ou somatique
Germinal
Germinal
Germinal
Germinal

20 %
rare
rare
rare
rare
rare
rare
rare
rare

GNAS
Hyperplasie
primitive

ARMC5
PRKAR1A
PDE11A
PDE8B
GNAS

Tableau. * de tous les adnomes ; ** des adnomes scrtant du cortisol.


somatiques ont en commun dinduire
une augmentation du calcium intracellulaire, principalement en modifiant le potentiel de la membrane
plasmique, avec ouverture secondaire des canaux calciques voltage-dpendants.

HYPERPLASIE MACRONODULAIRE PRIMITIVE DES


SURRNALES DE LADULTE,
UNE MALADIE GNTIQUE
Lhyper plasie macronodulaire
primitive des surrnales de ladulte
est une maladie globale du cortex

surrnalien, associe une scrtion


plus ou moins importante de cortisol.
Cette maladie tait anciennement
appele hyperplasie macronodulaire
ACTH-indpendante. Rcemment, le
nom a t chang en hyperplasie
primitive, en raison de la >>>
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541

MISE AU POINT
TUMEURS DE LA SURRNALE
Histologie

Phochromocytomes

Corticosurrnalomes

Scrtion

Catcholamines

Hormones strodes

Gnomique

Pronostic

malin

Mauvais

Bon

Intermdiaire

Chromosomes

Nombreuses anomalies chromosomiques

Transcriptome

Signature maligne
Signature
pseudohypoxie

Gnome

SDHB SDHC,D

Mthylome
Figure 3.
GROUPES
MOLCULAIRES
DES TUMEURS
DE LA CORTICOSURRNALE.

542

Bnin

Signature MAPK,
PI3K, mTOR

VHL

Hypermthylation

dcouverte rcente dune production


locale intrasurrnalienne dACTH,
ncessaire lhypercortisolisme.
Cette maladie est donc en fait ACTH-dpendante, mme si lACTH
dorigine hypophysaire est freine.3
Une autre avance majeure a t la
dmonstration du caractre gntique de cette maladie dans sa forme
commune. Le squenage dexome
coupl lanalyse des anomalies chromosomiques a identifi des mutations
de ARMC5 (chromosome16p) chez
50% des patients (v.tableau).4 Ces mutations somatiques sont couples
des mutations germinales du mme

RET, NF1, MAX

Signature de
prolifration leve

Signature de
prolifration modre

ZNRF3, CTNNB1, TP53, RB1,


CDKN2A, MEN1, DAXX, TERT
Hypermthylation

gne (les deux allles sont muts). De


faon remarquable, la mutation somatique est spcifique de chaque nodule.

lomes, au niveau de la squence


dADN, des anomalies chromosomiques, de la mthylation de lADN,
et de lexpression des gnes.

Corticosurrnalomes:
deux formes au pronostic
diffrent

PAYSAGE MUTATIONNEL DES


CORTICOSURRNALOMES

Malgr un pronostic global sombre,


les corticosurrnalomes (fig.2) sont
des cancers de pronostic variable.
Suivant lhypothse que cette variabilit est lie une variabilit
lchelle molculaire, nous avons
entrepris le recensement systmatique de la variabilit gnomique
dun groupe de 50corticosurrna-

Les corticosurrnalomes sont sporadiques dans leur trs grande majorit.


Des rares formes familiales, principalement dans le syndrome de
Li-Fraumeni et le syndrome de
Wiedmann-Beckwith, sont en rapport
avec des mutations de TP53, et des
anomalies complexes du locus dIGF2,
en 11p15. Ces anomalies sont gale-

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MISE AU POINT
TUMEURS DE LA SURRNALE
Adnomes

Hyperplasies

Conn
Aldostrone

Cortisol

Cortisol
a minima

Non scrtant

Cortisol

Bnin

thylation de lADN dans la rgion


promotrice des gnes est associe
un pronostic pjoratif. Notamment
un sous-groupe de tumeurs a cette
hypermthylation, associe un pronostic sombre.
La combinaison des approches gnomiques dcrites ci-dessus converge
vers une classification unique des
corticosurrnalomes en sous-groupes
molculaires (fig.3). Ces sous-groupes
ont un pronostic trs diffrent.

Du ct des phochromocytomes et
des paragangliomes
Comme pour les tumeurs de la
corticosurrnale, les diffrentes
mthodes de gnomique ont t
appliques aux phochromocytomes
et paragangliomes.

MUTATIONS SOMATIQUES
ET GERMINALES DANS
LES CORTICOSURRNALOMES

Signature strodognique

KCNJ5
ATP1A1
ATP2B3
CACNAD3

PRKACA

CTNNB1

ment retrouves dans les formes


sporadiques (dans 25% et 90% des cas
respectivement). Des mutations activatrices de btacatnine (CTNNB1)
ont galement t identifies dans
25% des formes sporadiques.
Le squenage de lexome de ces tumeurs a complt cette liste de gnes,
avec principalement un nouveau gne
suppresseur de tumeur, ZNRF3, et
des gnes qui jusque-l ntaient pas
connus pour leur implication dans
le corticosurrnalome (v.tableau).5

LA GNOMIQUE CLASSE LES


CORTICOSURRNALOMES EN

ARMC5

DEUX TYPES MOLCULAIRES


AU PRONOSTIC DIFFRENT
La classification automatique des
corticosurrnalomes en fonction
de leur profil dexpression gnique
identifie deux groupes.5 De faon intressante, ces groupes sont associs
un pronostic trs diffrent: dans
lun des groupes, quasiment tous les
patients rcidivent, puis dcdent,
alors que le nombre de patients qui
rcidivent et dcdent dans lautre
groupe est trs rduit!
Lanalyse de la mthylation
lchelle du gnome, encore appele
mthylome, montre que lhyperm-

Avant lre de la gnomique, les


mutations de RET, VHL et NF1, qui
prdisposent des formes syndromiques noplasie endocrinienne
multiple de type2, syndrome de von
Hippel-Lindau et neurofibromatose
de type 1 respectivement , et de
SDHB, SDHC et SDHD (codant les
sous-units de la succinate dshydrognase) taient connues. Depuis
2010 et larrive des techniques
dexome, les dcouvertes de nouveaux gnes se sont acclres, aboutissant la connaissance dune vingtaine de gnes ce jour, expliquant
70% des cas. Ces 70% incluent 40%
de mutations germinales, et 30%
de mutations somatiques (v.tableau).

CLASSIFICATION GNOMIQUE
DES PHOCHROMOCYTOMES
Deux sous-groupes molculaires
principaux ont t identifis, principalement par le transcriptome. De
faon remarquable, ces deux groupes
de transcriptome sarticulent parfaitement avec les mutations retrouves lorigine des phochromocytomes (fig. 3) . Le premier groupe,
constitu essentiellement des phochromocytomes en rapport avec une
mutation SDH, est en rapport >>>
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543

MISE AU POINT
TUMEURS DE LA SURRNALE
* Pour ladnome
de Conn, cest
lanalyse des
tumeurs qui permet
leur classification.

Remerciements:
Nos travaux sont
soutenus par lAgence
nationale de la
recherche, le rseau
COMETE (PHRC),
lAssistance
publique-Hpitaux
de Paris (CIRC),
le programme
europen FP7
ENSAT-CANCER,
lInserm (je bnficie
dun contrat
dInterface),
le programme
europen E-RARE,
la fondation
Conny-Maeva,
la Fondation Patrick
de Brou de Laurire,
la Fondation Maladies
rares, et le SIRIC
CARPEM.

544

avec une dysfonction de la respiration cellulaire. Cette dysfonction


appele pseudo-hypoxie, favorise
la tumorigense via linduction dun
programme dexpression gnique
normalement induit en cas dhypoxie. Plus rcemment, il a galement t dmontr, par ltude de
ces phochromocytomes, que le
fumarate qui saccumule en amont
de la succinate dshydrognase
(du fait de la mutation SDH) est un
oncomtabolite, promouvant la tumorigense via linhibition de la
dmthylation de lADN gnomique.
Il en rsulte un programme dexpression gnique protumoral. Ces nouveauts largissent la comprhension des liens entre mtabolisme
et tumorigense en cancrologie.7
Lautre groupe de phochromocytomes est en rapport avec lactivation
directe de voies de signalisation protumorales principalement les voies
MAP kinase, PI3 kinase et mTOR.
On peut citer lexemple des mutations activatrices du rcepteur tyrosine kinase RET en rapport avec les
mutations de RET, ou de NF1.
Les difficults persistent pour dfinir
la malignit, tant au plan histologique que molculaire. Certes, les
formes malignes ne sont trouves
que dans lun des sous-groupes molculaires, mais demeurent rares et ne
sindividualisent pas de faon vidente au sein de ce sous-groupe. Quoi
quil en soit, les mutations de SDHB
augmentent le risque de malignit.

Quen attendre sur le plan


clinique?
VERS UNE NOSOLOGIE
PLUS PRCISE DES TUMEURS
DE LA SURRNALE
La classification molculaire peut
aider mieux dfinir les maladies.
Un exemple est ladnome de Conn.*
Lorsquun adnome est visualis,
peut-on tre sr quil sagit bien dun
adnome de Conn unique, responsable de la scrtion daldostrone,
et non pas un incidentalome associ
une maladie diffuse ou multifocale
de la zone glomrule adjacente (galement appele hyperplasie)? Bien

classer ces patients est important.


Car sinon, comment dterminer
correctement la probabilit de
correction de lhypertension postopratoire? Il parat en effet assez
intuitif denvisager quune maladie
diffuse de la zone glomrule des
surrnales, fut-elle asymtrique, est
plus mme de rcidiver quun vritable adnome de Conn unique opr!
De mme, dans les hyperplasies macronodulaires des surrnales, plusieurs
sous-types de maladies existent. La
dysplasie micronodulaire pigmente
un sous-type en gnral en rapport
avec des mutations du gne PRKAR1A,
ventuellement dans le cadre dun
complexe de Carney en est un
exemple. Plus rcemment, lassociation des mutations de ARMC5 avec
des formes macronodules multiples
dans les surrnales est un autre
exemple. La moiti des hyperplasies
ne sont aujourdhui pas expliques
au plan molculaire, et reprsentent
une variabilit histologique et scrtoire importante. Il est vraisemblable
quune meilleure connaissance molculaire de ces maladies permettra de
mieux en individualiser les sous-types.

VERS DE NOUVEAUX
CONSEILS GNTIQUES
Lidentification dune prdisposition
germinale certaines maladies
surrnaliennes change la prise en
charge des apparents.
Un exemple est lhyperplasie macronodulaire primitive des surrnales
de ladulte. Dans cette maladie, le
diagnostic est tardif, souvent aprs
des annes dvolution bas bruit
dun syndrome de Cushing modr,
mais dvastateur. La dcouverte de
mutations dARMC5 permet aujourdhui de dpister les apparents
plus jeunes, et ds lors denvisager
une prise en charge prcoce et un
contrle strict des complications
dun hypercortisolisme modr
hypertension artrielle, diabte et
ostoporose , voire de proposer une
surrnalectomie, et cela bien avant
linstallation de dgts irrversibles.
Pour les phochromocytomes et paragangliomes, le conseil gntique est
en constante volution, notamment

avec la liste toujours plus complte


de nouveaux gnes responsables
de ces maladies. On soriente actuellement vers lutilisation du squenage de nouvelle gnration pour le
diagnostic, ciblant demble tous les
gnes connus, remplaant le fastidieux squenage par la technique
de Sanger, qui imposait notamment
de prioriser lanalyse de certains
gnes. Si une mutation est retrouve
en germinal, cela dclenche un dpistage familial. Par ailleurs, certaines
mutations sont associes au potentiel
de malignit (notamment les mutations SDHB). Enfin, certaines mutations germinales peuvent conduire
lidentification de formes syndromiques, comme la noplasie endocrinienne multiple de type2 ou le
syndrome de von Hippel-Lindau
(mutations de RET ou de VHL),
permettant la prise en charge prcoce
des autres affections ventuelles.

VERS UN DIAGNOSTIC PLUS


PRCIS ET UNE MEILLEURE
PRDICTION PRONOSTIQUE?
Pour les corticosurrnalomes, la
classification molculaire des
tumeurs issue de la gnomique
distingue clairement adnomes et
cancers, et discrimine au sein des
cancers un groupe de mauvais pronostic, et un groupe de pronostic
meilleur. Nous disposons donc dun
large choix de marqueurs molculaires qui pourraient tre utiliss
en clinique pour classer, aprs
chaque opration, chaque tumeur
en routine. Nous travaillons actuellement la mise au point dun tel
outil, en optimisant la fiabilit, la
robustesse, la simplicit, et le cot.
Lintrt de tels prdicteurs par rapport aux outils diagnostiques actuels
(notamment lhistologie) devra tre
valu. Il est vraisemblable que ces
outils nouveaux trouvent leur intrt dans la situation des tumeurs
borderline ou atypiques, dans la
confirmation diagnostique lorsque
lhistologiste nest pas expert, et
surtout dans la dtermination pronostique des cancers que ne propose pas lhistologie actuellement.
La gnomique ouvre galement la

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MISE AU POINT
TUMEURS DE LA SURRNALE
perspective de biopsies liquides. En
effet, toutes les tumeurs relarguent
dans le plasma de lADN libre circulant, acellulaire. Cet ADN est dtectable par le biais des mutations
somatiques quil porte. Par exemple,
chez un patient ayant un corticosurrnalome, la connaissance dune
mutation somatique spcifique de la
tumeur devrait permettre de dtecter lADN tumoral circulant dans le
plasma, en recherchant cette mutation dans le plasma. Plusieurs techniques, comme le squenage nouvelle gnration, ou la polymerase
chain reaction quantitative, permettent la dtection de telles mutations, mme en trs faible quantit.
Si la technique tait suffisamment
sensible, aprs une chirurgie
macroscopiquement complte,
on pourrait dtecter la prsence
rsiduelle de la maladie. Si la technique tait suffisamment quantitative, on pourrait surveiller le volume
tumoral par la quantit dADN tumoral circulant. Les recherches dans
ce domaine sont en cours.
Les biopsies liquides ont galement
un intrt potentiel pour le diagnostic des tumeurs bnignes. Par
exemple, la dtection dans le plasma

RSUM COMMENT LA GNOMIQUE


BOULEVERSE LA COMPRHENSION
DES TUMEURS DE LA SURRNALE?
Les tumeurs de la surrnale regroupent les phochromocytomes, les adnomes, les hyperplasies et les corticosurrnalomes. Rcemment, ces tumeurs ont t analyses
par des approches de gnomique, mesurant la variabilit
molculaire grande chelle au niveau de la squence
dADN, de lexpression des gnes, et des anomalies du
gnome. De ces travaux, il ressort: des gnes nouveaux
lorigine de ces tumeurs, qui permettront un diagnostic
plus prcis, un dpistage familial, et des biopsies liquides

RFRENCES
1. Beuschlein F, Fassnacht M,
Assi G, et al. Constitutive
activation of PKA catalytic
subunit in adrenal Cushings
syndrome.N Engl J
Med 2014;370:1019-28.
2. Zennaro MC, Boulkroun S,

dun patient dune mutation somatique de ladnome de Conn ou de


ladnome scrtant du cortisol permettrait daffirmer le diagnostic,
avant lopration.

VERS DE NOUVEAUX
TRAITEMENTS?
Dans les adnomes de Conn, la plupart des mutations somatiques
dcouvertes rcemment conduisent
laugmentation du calcium intracellulaire. Les canaux calciques
voltage-dpendants participent
laugmentation de ce calcium intracellulaire. Il est donc possible, chez
les patients ayant de telles mutations,
que les inhibiteurs calciques aient
un double intrt, de contrle de lhypertension artrielle et de diminution
de la scrtion daldostrone.
Dans les phochromocytomes
malins, limportance de lhypermthylation de lADN oriente vers
des essais thrapeutiques dagents
dmthylants.
Dans les corticosurrnalomes, bien
quaucune cible de thrapeutique
cible courante nait t trouve, des
voies de signalisation cardinales ont
t identifies (notamment la voie
Wnt-btacatnine, ou la voie p53/Rb).

(dtection de ces mutations dans le sang); la dcouverte


de deux formes principales de corticosurrnalomes, associes des pronostics trs diffrents, qui permettra de
stratifier la prise en charge des patients; et de nouveaux
mcanismes de tumorigense, ouvrant la voie de nouvelles perspectives thrapeutiques.
SUMMARY HOW GENOMICS
UPSETS UNDERSTANDING OF
ADRENAL TUMORS?
Adrenal tumors include pheochromocytomas adenomas,
hyperplasia and adrenocortical carcinomas. Recently these

Fernandes-Rosa F. An update
on novel mechanisms
of primary aldosteronism. J
Endocrinol 2015;224:R63-77.
3. Louiset E, Duparc C, Young J,
et al. Intraadrenal corticotropin
in bilateral macronodular
adrenal hyperplasia. N Engl J

Med 2013;369:2115-25.
4. Assi G, Lib R, Espiard S,
et al. ARMC5 mutations
in macronodular adrenal
hyperplasia with Cushings
syndrome. N Engl J
Med 2013;369:2105-14.
5. Assi G, Letouz E, Fassnacht

Le ciblage spcifique de ces voies est


un champ de recherche actif en cancrologie, dont pourraient bnficier
les patients ayant un corticosurrnalome. De plus, lindividualisation de
groupes molculaires associs des
pronostics diffrents pourrait avoir
un impact sur la stratgie thrapeutique: les formes de mauvais pronostic seraient davantage orientes
vers des traitements systmiques,
ventuellement adjuvants aprs une
chirurgie, alors que les formes de
meilleur pronostic seraient davantage orientes vers des traitements
locorgionaux de type chirurgie,
ventuellement rpts. Des essais
cliniques seront ncessaires pour
valider une telle stratgie.

UN MICROSCOPE MOLCULAIRE
La gnomique est un microscope
molculaire conduisant lidentification de caractristiques molculaires originales, ayant des retombes cognitives sur une meilleure
connaissance de ces tumeurs, et des
retombes cliniques importantes. La
perspective proche est lutilisation
en routine de ces outils, dans des
laboratoires doncogntique spcialiss. V

tumors have been analyzed by genomic approaches, measuring the molecular variability at a large scale, in the DNA
sequence, the gene expression, and in the genome structure. From these works came out: new genes responsible
for these tumors, which will enable a more accurate diagnosis, family screening, and liquid biopsies (detection of
these mutations in the blood); the discovery of two main
forms of adrenocortical carcinomas, associated with very
different prognoses, that will stratify the treatment of
patients; and new mechanisms of tumorigenesis, opening
the way to new therapeutic perspectives.

M, et al. Integrated genomic


characterization of
adrenocortical carcinoma.
Nat Genet 2014;46:607-12.
6. Castro-Vega LJ, Letouz E,
Burnichon N, et al.
Multi-omics analysis defines
core genomic alterations in

pheochromocytomas
and paragangliomas. Nat
Commun 2015;6:6044.
7. Letouz E, Martinelli C,
Loriot C, et al. SDH mutations
establish a hypermethylator
phenotype in paraganglioma.
Cancer Cell 2013;23:739-52.

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545

MISE AU POINT
Rhumatologie. La nvralgie cervico-brachiale est une douleur du membre
suprieur provoque par la compression dune racine nerveuse au niveau
du rachis cervical, le plus souvent dorigine extradurale, par une hernie discale
ou une arthrose. Le diagnostic est voqu devant une cervicalgie associe
une douleur neuropathique du membre suprieur correspondant un trajet
radiculaire prcis.

Nvralgie cervico-brachiale:
frquente et parfois trs douloureuse
AGNS PORTIER,
GRALD RAJZBAUM
Service
de rhumatologie,
Groupe hospitalier
Paris-Saint-Joseph,
Paris, France
aportier@hpsj.fr
A. Portier dclare
avoir t prise en
charge loccasion
de congrs par
AbbVie, Pfizer et
UCB.
G. Rajzbaum dclare
des interventions
ponctuelles pour
AbbVie, Amgen, Ipsen
et MSD.

e motif de consultation le plus


frquent, en cas de nvralgie
cervico-brachiale, est lexistence dune cervicalgie associe une douleur du membre suprieur, systmatise un territoire
radiculaire. Il sagit dune douleur
neurologique, dcrite type de brlures, picotements, paresthsies.

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE DUNE ATTEINTE RADICULAIRE


DU MEMBRE SUPRIEUR

Racine
nerveuse

Rflexe

Dficit
moteur

Territoire
sensitif

C5

Bicipital

Abduction du bras,
rotateur de lpaule

Moignon de lpaule,
face externe du bras

C6

Stylo-radial

Flexion du coude,
supination, flexion du
pouce

Face externe
du membre suprieur
jusquau pouce

C7

Tricipital

Extension du coude,
du poignet, des doigts,
pronation

Face postrieure
du membre suprieur
jusquaux 2e et 3e doigts

C8/D1

Cubitopronateur

Flexion
et cartement
des doigts

Face interne
du membre suprieur
jusquaux 4e et 5e doigts

Primaut de lexamen
clinique
Linterrogatoire doit tre rigoureux,
et recueillir, outre les antcdents
(ge, profession, activit physique
habituelle, antcdents [cancer, traumatisme cervical, arthrose]), plusieurs lments anamnestiques,
permettant dtablir un diagnostic
prcistels que les circonstances de
survenue, lexistence dun facteur
dclenchant ou des antcdents de
cervicalgie. Il faut bien faire prciser
la dure dvolution des symptmes,
lintensit de la douleur, lefficacit
des antalgiques pour la rduire et
sa localisation sur tout son trajet )
[v. tableau], particulirement dans
les doigts(pouce pour C6, index et
majeur pour C7, annulaire et auriculaire pour C8-T1), ainsi que son
horaire, mcanique avec aggravation aux mouvements et en fin de
journe, ou inflammatoire, ce qui
est frquent dans la nvralgie
cervico-brachiale commune, avec
des rveils nocturnes et un drouillage matinal et labsence de soulagement en dcubitus.

Tableau.
Parfois, le trajet est tronqu, rendant
plus difficile le diagnostic lsionnel.
Il est ncessaire de rechercher lventuelle prsence de signes gnraux(altration de ltat gnral,
amaigrissement, fivre) et de symptmes daccompagnement(cphales, sensations vertigineuses).
Lexamen clinique prcise le diag
nostic, note la prsence de signes
de gravit ventuels, et limine les
diagnostics diffrentiels.
Linspection recherche un trouble
statique ventuel, une attitude antalgique de type torticolis, une hyperlordose cervicale, une amyotrophie.
Lexamen dynamique du rachis cer-

vical doit permettre de mettre en


vidence une raideur rachidienne,
une contracture des muscles spinaux. Les mobilits du rachis cervical doivent tre testes dans tous les
plans.
La palpation des pineuses de C2 C7
met parfois en vidence un point douloureux, une contracture paravertbrale associe.
Plusieurs tests cliniques de provocation peuvent tre utiliss lappui du
diagnostic.
La manuvre de Spurling permet
de rvler une radiculopathie cervicale dorigine foraminale; lexaminateur exerce une pression >>>
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549

MISE AU POINT
NVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
avec sa main sur le sommet du crne
tout en imprimant un mouvement de
rotation et inclinaison homolatrale
de la tte. Le test est positif sil reproduit une douleur radiculaire dans le
membre suprieur. Il doit tre ralis
prudemment.
Lextension du cou aggrave les douleurs radiculaires dorigine foraminale.
La manuvre de Valsava peut reproduire les symptmes (effort
glotte ferme augmentant la compression radiculaire).
Le test de mise en tension du plexus
brachial ou test dElvey, par lvation-abduction du bras, peut tre
positif en cas de nvralgie cervicobrachiale.1
La manuvre dabduction de lpaule
permet dattnuer les douleurs radiculalgiques dorigine cervicale.2
Toutefois, si ces diffrents tests
peuvent tre positifs, ils ne suffisent
cependant pas tablir le diagnostic
de nvralgie cervico-brachiale, car
leur sensibilit et leur spcificit ne
sont pas parfaites.3 Ils sont ajouter
au tableau anamnestique et physique.
Lexamen clinique des paules et des
coudes a pour but dcarter un diag

Figure 1.
RADIOGRAPHIES
DU RACHIS
CERVICAL.
A : clich
dynamique en
extension;
B : clich en
position neutre;
C : clich
dynamique en
flexion. Discopathie
C5-C6 avec
pincement discal.

550

nostic diffrentieltel quune tendino


pathie de la coiffe des rotateurs ou
une picondylalgie.
Lexamen neurologique doit tre
systmatique, bilatral et comparatif
(v. tableau):
recherche des rflexes osto-tendineux aux membres suprieurs; labolition dun rflexe a une valeur
dorientation sur la racine nerveuse
atteinte;
testing de la force motrice sur les
groupes musculaires des membres
suprieurs (de 0 5 sur lchelle
musculaire internationale) la recherche dun dficit moteur systmatis;
recherche dune hypoesthsie;
recherche de signes de compression
mdullaire (syndrome pyramidal)
pouvant traduire une mylopathie
associe. Le signe de Lhermitte doit
tre recherch (paresthsies des
quatre membres la flexion du cou).
Un examen gnral complet recherche une pathologie associe, des
signes de maladie systmique, une
atteinte ganglionnaire, pulmonaire,
vasculaire
Le retentissement psycho-social et
professionnel de la douleur doit galement tre valu.

Principalement une
cause dgnrative
Nous nous intresserons ici principalement aux nvralgies cervico-brachiales par compression extradurale, dorigine dgnrative, car il
sagit de la cause la plus frquente de
nvralgie cervico-brachiale.
Comme pour le rachis lombaire, des
lsions dgnratives des disques
intervertbraux sobservent au niveau du rachis cervical. Ainsi, la
hernie discale cervicale molle est
un des premiers stades datteinte dgnrative des disques cervicaux.
Ultrieurement, un pincement discal, une dshydratation du disque, ou
des ostophytes apparaissent. Larthrose peut concerner les corps vertbraux, les uncus, les articulations
zygapophysaires. Toutes ces lsions
dgnratives peuvent conduire un
rtrcissement du calibre du canal
rachidien ou des foramens intervertbraux.
Lincidence des nvralgies cervico-brachiales causes par les hernies
discales est estime 6,5/100 000 chez
lhomme et 4,6/100 000 chez la
femme.4 La hernie discale molle
correspond une lsion dgnrative prcoce. Le niveau C5-C6 serait

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MISE AU POINT
NVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
le niveau le plus frquemment touch. La hernie discale cervicale peut
tre soit postro-mdiane, pouvant
entraner radiculalgie et mylopathie, soit latrale, entranant une
radiculalgie pure. Dans certains cas,
la hernie discale peut tre migre,
plus souvent vers le bas que vers le
haut. La hernie cervicale dure
correspond un stade dgnratif
plus avanc que la hernie molle car
elle correspond une discarthrose
avec une ostophytose, lorigine
dun processus compressif plus lent
et progressif. Ainsi, le retentissement
neurologique est souvent moindre du
fait dune adaptation du tissu nerveux ces lsions dgnratives. Cliniquement, la symptomatologie se
traduit par des crises de cervicalgies
ou de nvralgies cervico-brachiales
paroxystiques, rptes.
Les causes non dgnratives de nvralgie cervico-brachiale sont plus
rares mais doivent tre recherches
avec lanamnse et lexamen clinique: nvralgie post-traumatique
(fracture de vertbre cervicale),
spondylodiscite infectieuse, pathologie tumorale, pathologie inflammatoire.

Quels examens
complmentaires ?
EXAMENS DIMAGERIE

La radiographie standard du rachis cervical est lexamen systmatique de premire intention dans la
nvralgie cervico-brachiale et permet avant tout dliminer une cause
autre que dgnrative.5 Les clichs
demands sontun clich cervical de
face, un clich de profil et des clichs
de trois quarts droit et gauche. Ils
sont raliss en charge, debout ou
assis, regard horizontal. Les clichs
de face et de profil analysent les vertbres C3 C7; les clichs de trois
quarts mettent en vidence les foramens. Les radiographies (fig. 1)
permettent danalyser la trame osseuse, de rechercher des signes de
discopathie ou darthrose cervicale,
et dapprcier la taille des foramens ;
la courbure cervicale qui doit tre
analyse, il existe une lordose cervicale physiologique.

En cas dvolution dfavorable de la


nvralgie, ou lorsque se pose la question dun acte invasif, des explorations, complmentaires des radiographies, sont licites.5
La tomodensitomtrie du rachis
cervical (fig. 2) permet une analyse
smiologique plus fine de los, mais
reste peu sensible pour lanalyse des
parties molles, car il est difficile de
diffrencier les tissus dont la densit
est proche de leau. Ainsi, linjection
de produit de contraste est utile, en
absence de contre-indication, car elle
opacifie les plexus veineux qui
constituent lessentiel de lespace
pidural cervical.6 La moelle peut
tre galement visualise, mais de
manire insuffisante pour en tirer
des conclusions.
Limagerie par rsonance magntique (IRM) du rachis cervical (fig. 3)
visualise mieux la moelle cervicale
et les racines. En revanche, elle
identifie mal les structures calciques
(ostophytes ou calcifications).
Limagerie dynamique du rachis
cervical en extension et en flexion est
de plus en plus ralise dans la pathologie dgnrative. Elle permet dapprcier la mobilit du rachis cervical,
et daugmenter la prcision diagnostique si une chirurgie est envisage.
Les clichs radiographiques dynamiques peuvent tre complts par
des images dynamiques en tomodensitomtrie ou en IRM.7
Les clichs EOS (nouveau systme
dimagerie 2D/3D ultrabasse dose)
ne sont pas encore recommands en
routine dans la prise en charge des
nvralgies cervico-brachiales. Leur
place reste encore dfinir dans cette
indication, mais ils pourraient tre
utiles dans lapprciation de la statique globale du rachis pour guider
une dcision chirurgicale.8

Figure 2. TOMODENSITOMTRIE DU RACHIS


CERVICAL, COUPE SAGITTALE.
Discopathie C5-C6 avec dbord disco-ostophytique.

AUTRES EXAMENS
Llectromyogramme est souvent
considr comme une extension de
lexamen clinique neurologique, car
il peut donner la preuve physiologique dun dysfonctionnement nerveux. Cet examen se rvle particulirement utile en cas de douleur
atypique avec un trajet radiculaire

Figure 3. IMAGERIE PAR RSONANCE


MAGNTIQUE DU RACHIS CERVICAL, COUPE
SAGITTALE, T2. Discopathies C5-C6 et C6-C7 avec
>>>
dbord discal C5-C6 et C6-C7.
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551

MISE AU POINT
NVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
LE RACHIS CERVICAL
Le rachis cervical est constitu de sept vertbres, les deux premires (C1 et C2) se distinguent des cinq suivantes (C3 C7)
par une anatomie diffrente. Entre les vertbres cervicales C2 C7 se situe chaque tage un disque intervertbral.
Seules les vertbres C4 C7 sont concernes par la nvralgie cervico-brachiale proprement dite: douleur radiculaire irradiant
dans le membre suprieur. Chacune de ces vertbres est constitue dun corps vertbral prolong par deux processus
unciformes ou uncus, deux lames, deux pdicules, une apophyse pineuse, deux processus articulaires suprieurs et infrieurs
et deux transverses. Chaque racine nerveuse cervicale sort par un foramen intervertbral situ au-dessus du corps vertbral
correspondant. La racine C8 sort entre les vertbres C7 et T1.

Vertbre cervicale, vue suprieure ou crniale

Droite

apophyse pineuse (bifide)

lame

Postrieure

facette articulaire apophyse


articulaire suprieure
pdicule
tubercule postrieur
apophyse transverse
tubercule antrieur
uncus

Gauche
Antrieure

foramen transverse

foramen
vertbral

corps

apophyse transverse
uncus

Vertbre cervicale, vue antrieure ou ventrale


uncus

Haut

corps

apophyse articulaire suprieure


tubercule antrieur

Droite

Gauche
Bas

tubercule postrieur
apophyse articulaire
lame
infrieure

mal systmatis, une discordance


radio-clinique ou une faiblesse motrice, ou lorsquil existe une pathologie systmique associe, comme un
diabte. Lexamen doit tre ralis
par un oprateur entran,et sa normalit nexclut pas le diagnostic de
nvralgie cervico-brachiale.9
Lanalyse des potentiels voqus somesthsiques est un examen parfois
utile dans la nvralgie cervico-brachiale car elle tudie la voie proprioceptive. Cette analyse est perturbe en cas datteinte mdullaire,
mais normale si latteinte est seulement radiculaire. Elle est souvent
demande dans le bilan propra-

552

bec lame

toire dune chirurgie du rachis cervical dans le cadre dune hernie discale dure, pour chercher une atteinte
mdullaire infraclinique.

Plusieurs diagnostics
diffrentiels doivent tre
voqus
Une picondylite, par un trajet atypique, peut faire voquer une nvralgie cervico-brachiale au niveau de C6.
La priarthrite scapulo-humrale
peut tre confondue avec une nvralgie cervico-brachiale de C5 ou C6.
La compression du nerf mdian au
niveau du canal carpien, ou la compression du nerf radial ou du nerf

surface articulaire apophyse


articulaire infrieure

ulnaire sont des diagnostics diffrentiels dune atteinte de C6 ou de C8-T1.


Le syndrome du dfil thoracobrachial correspond la compression du plexus brachial depuis le
triangle des scalnes jusquau creux
axillaire. Cliniquement, il existe des
paresthsies du bord interne du bras
et de la main, avec parfois une faiblesse motrice. De plus, une atteinte
vasculaire est souvent associe: artrielle (fatigabilit et gne douloureuse llvation et abduction du
bras atteint, disparition du pouls
radial, sensibilisation la manuvre
dAdson, membre en abductionextension et tte tourne loppos)

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MISE AU POINT
NVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
et veineuse (dme, cyanose). Lexamen lectrophysiologique permet de
faire le diagnostic. Lexistence dune
cte cervicale surnumraire, dune
premire cte large ou dautres
causes anatomiques sont lorigine
de ce syndrome.
Le syndrome de Pancoast-Tobias associe une atteinte C8-T1 un syndrome de Claude-Bernard-Horner. Il
doit faire rechercher un cancer de
lapex pulmonaire.
Enfin, en cas datteinte mdullaire
associe latteinte radiculaire, le
diagnostic rechercher est celui de
mylopathie cervicarthrosique. Le
tableau clinique associe gnralement des cervicalgies chroniques,
des paresthsies, une fatigabilit la
marche avec claudication mdullaire, des pisodes de lchers dobjets. La symptomatologie est dinstallation pro g ressive. Lexamen
clinique doit rechercher des signes
dirritation pyramidale, avec signe
de Lhermitte, signe dHoffman, signe
de Babinski, et des rflexes ostotendineux vifs, diffuss et polycintiques. Limagerie cl de ce diagnostic est lIRM, qui met en vidence un
hypersignal en T2 intramdullaire
en regard dun rtrcissement ou
dune troitesse congnitale du canal
cervical. Le pronostic neurologique
conditionne la prise en charge thrapeutique, qui repose gnralement
sur une chirurgie de dcompression
rachidienne ltage concern.

Traitement: limportance
de la kinsithrapie
TRAITEMENTS
MDICAMENTEUX

Le traitement symptomatique repose


sur lutilisation de traitements antalgiques, de palier 1 3, et danti-inflammatoires. Lutilisation de dcontracturants musculaires est parfois
ncessaire.
Un traitement gnral par corticodes 1 mg/kg/j par voie orale
pendant 7 10 jours est souvent administr lors des crises aigus de
nvralgie cervico-brachiale, en labsence de contre-indications.
Les infiltrations cortisoniques au niveau du rachis cervical sont moins

utilises quau rachis lombaire, car le


risque de complications neurologiques est plus important et plus grave
(risque dinfarctus crbraux ou mdullaires). Elles peuvent tre utilises
en deuxime intention en cas dchec
des traitements prcdents. Les infiltrations articulaires postrieures
doivent tre ralises sous contrle
scopique par un oprateur entran.
Les infiltrations foraminales sous tomodensitomtrie peuvent tre indiques dans les compressions radiculaires. Les infiltrations pidurales ne
sont pas pratiques ltage cervical,
car elles peuvent tre lorigine de
graves complications neurologiques:
hmatome pidural, infarctus mdullaire.10, 11

TRAITEMENTS NON
MDICAMENTEUX
La kinsithrapie fait partie intgrante de la prise en charge des nvralgies cervico-brachiales. la
phase aigu, on se contente de massages, et de techniques de physiothrapie. La kinsithrapie proprement
dite comprend une rducation de la
mobilit cervicale: travail des mobilits passives de manire analytique
puis globale, et travail des mobilits
actives par reprogrammation oculocervico-cphalogyre. Par ailleurs, le
travail de contrle postural avec auto-agrandissement actif doit tre
bien intgr par le patient. Enfin, la
rducation musculaire, la rducation globale avec travail de la proprioception et la relaxation font galement partie de la rducation. 4
Lutilisation de neurostimulation
transcutane permet dattnuer le
signal douloureux. Lapprentissage
dauto-exercices aide le patient
poursuivre lui-mme les exercices de
rducation.
Le collier cervical mousse peut tre
utilis en phase aigu dune nvralgie cervico-brachiale; en revanche,
son utilisation ne doit pas tre prolonge, au risque de dconditionner
la musculature cervicale.
Les tractions cervicales peuvent tre
bnfiques dans la prise en charge
des nvralgies cervico-brachiales
chroniques, du fait de leur effet

biomcanique sur le rachis cervical


(diminution de la pression intradiscale, agrandissement des espaces
intervertbraux). Elles doivent tre
effectues par des mdecins spcialistes, rducateurs ou rhumatologues qualifis. Le risque des tractions
est essentiellement neurologique.
Lefficacit long terme est variable
selon les auteurs, mais serait
moindre en cas dvolution suprieure 3 mois. La ralisation de
tractions cervicales manuelles ou
mcaniques associe un programme de rducation a montr un
effet bnfique sur la douleur en diminuant la consommation dantalgiques.12 Une dure dvolution de
moins de 3 mois, une bonne tolrance
du test de traction manuelle et un
choix correct de la posture cervicale
augmentent les chances davoir de
bons rsultats.12

TRAITEMENT CHIRURGICAL
Dans la plupart des cas, le traitement
de la nvralgie cervico-brachiale est
conservateur. La chirurgie est requise dans deux situations:
en cas de dficit neurologique aigu
vident en rapport avec une atteinte
anatomique clairement identifie
par limagerie; dans ce cas, la chirurgie est une urgence;
en cas de douleur chronique, rsistante au traitement mdical; lalignement des vertbres cervicales, la
stabilit du rachis, limportance des
lsions conditionnent le geste
chirurgical.
Diffrentes techniques chirurgicales
peuvent tre utilises: abord antrieur ou postrieur, cage, arthroplastie, arthrodse.

PRISE EN CHARGE CONSERVATRICE


ET MULTIMODALE
La nvralgie cervico-brachiale est un
motif de consultation frquent. Un
interrogatoire dtaill et un examen
physique minutieux permettent
den faire le diagnostic. Limagerie
confirme celui-ci et en prcise ltiologie. La prise en charge thrapeutique est avant tout conservatrice
mais multimodale, incluant une
prise en charge mdicamen- >>>
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553

MISE AU POINT
NVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
teuse et une prise en charge rdu
cative. Lvolution de la nvralgie
cervico-brachiale est gnralement
favorable si la phase douloureuse
aigu initiale est correctement prise
en charge avec des traitements mdicamenteux et non mdicamenteux.
Certaines formes peuvent se chro
niciser et rsister au traitement
mdical, ncessitant alors un avis
chirurgical. La chirurgie est parfois
requise, soit en urgence en cas de
dficit neurologique vident, soit en
cas dchec du traitement mdical
et des infiltrations. V

RFRENCES
1. Elvey RL. The investigation
of arm pain: signs of adverse
responses to the physical
examination of the brachial
plexus, related tissues. in:
J.D. Boyling, N. Palastanga
(Eds.) Grieves modern
manual therapy. 2nd edition.
New York (NY) : Churchill
Livingstone, 1995:577-85.
2. Davidson RI, Dunn EJ,
Metzmaker JN. The
shoulder abduction test in
the diagnosis of radicular
pain in cervical extradural
compressive
monoradiculopathies.
Spine 1981;6:441-6.

RSUM NVRALGIE CERVICO-BRACHIALE


La nvralgie cervicobrachiale est un motif de consultation frquent en rhumatologie. Elle se traduit par une douleur cervicale
et du membre suprieur, provoque par la compression dune racine nerveuse au niveau du rachis cervical. La cause la plus
frquente de compression radiculaire est lexistence dune hernie discale cervicale. Les signes de gravit doivent tre recherchspar un examen physique rigoureux : dficit sensitivo-moteur sur le territoire radiculaire ou signes de compression mdullaire. Les examens dimagerie sont les radiographies, la tomodensitomtrie et/ou limagerie par rsonance magntique du
rachis cervical. La prise en charge associe traitements mdicamenteux et non mdicamenteux, et parfois une sanction
chirurgicale simpose.
SUMMARY CERVICOBRACHIAL NEURALGIA
Cervicobrachial neuralgia is a common reason of rheumatologist consultation. It can be defined as cervicalgia associated with
radicular pain of the upper limb, caused by a nerve compression. The most frequent cause is a soft disc herniation. Gravity signs
have to be researched by a methodic physical exam: neurological deficit, medullar compression. Imagery is recommended:
X-rays, tomodensitometry and/or MRI of cervical spine. The treatment is a combination of medicinal and non medicinal therapies,
and in some cases, a surgical intervention is required.

3. Rubinstein SM,
Pool JJ, van Tulder MW,
Riphagen II, de Vet HC.
A systematic review
of the diagnostic
accuracy of provocative
tests of the neck for
diagnosing cervical
radiculopathy.
Eur Spine J 2007;
16:307-19.
4. Vital JM, Lavignolle B,
Pointillart V, Gille O,
de Sze M. Cervicalgie
commune et nvralgies
cervicobrachiales.
EMC RhumatologieOrthopdie 1 (2004):
196-217.

5. Agence nationale
daccrditation et
dvaluation en sant.
Place de limagerie dans le
diagnostic de la cervicalgie
commune, de la nvralgie
cervico-brachiale et de la
mylopathie
cervicarthrosique chronique.
Feuill Rad 2000;40:72.
6. Morvan G. Imagerie du
rachis cervical mcanique.
Rev Rhum 2004;71:697-709.
7. Lao L, Zhong G, Li Q, Liu
Z. Kinetic magnetic
resonance imaging analysis
of spinal degeneration: a
systematic review. Orthop
Surg 2014;6:2949.

BON DE COMMANDE
renvoyer sans affranchir avec votre rglement :
Global Mdia Sant - Libre rponse n63052 - 92 219 Saint-Cloud Cedex

8. Le Huec JC, Demezon H,


Aunoble S. Sagittal
parameters of global
cervical balance using EOS
imaging: normative values
from a prospective cohort of
asymptomatic volunteers.
Eur Spine J 2015;24:63-71.
9. Hakimi K, Spanier D.
Electrodiagnosis of cervical
radiculopathy. Phys Med
Rehabil Clin N Am
2013;24:1-12.
10. Benny B, Azari P, Briones
D. Complications of cervical
transforaminal epidural
steroid injections. Am J
Phys Med Rehabil
2010;89:601-7.

Je rgle par :
q
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Thrapeutique
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mdecine gnrale

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554

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Risque de paraplgie/
ttraplgie lie aux
injections de
glucocorticodes au rachis
lombaire ou cervical.
Mise au point Afssaps,
mars 2011.
http://bit.ly/1QTN4SR
12. Jellad A, Ben Salah Z,
Boudokhane S, Migaou H,
Bahri I, Rejeb N.
The value of intermittent
cervical traction in recent
cervical radiculopathy. Ann
Phys Rehabil Med
2009;52:638-52.

E-mail :
Spcialit :

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q Mme

DOSSIER

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE

P. Couratier
dclare participer
des essais cliniques
(Nogo A, Parexel)
pour lentreprise
GSK et Cytokinetics,
et avoir t pris
en charge lors de
congrs par Pfizer.

Cortex moteur

Bulbe

Bulbe

Moelle pinire

Muscles
oropharyngs

Motoneurones
bulbaires

Moelle cervicale

Moelle dorsale
Motoneurones
spinaux

Moelle lombaire

Muscles
des membres
DR

DOSSIER LABOR
SELON LES CONSEILS
SCIENTIFIQUES
DU PR PHILIPPE
COURATIER
Service de neurologie,
hpital Dupuytren,
Limoges, France
philippe.couratier
@unilim.fr

a sclrose latrale amyotrophique est la plus frquente des maladies du motoneurone


chez ladulte; elle se caractrise par des paralysies extensives qui conduisent au
dcs par insuffisance respiratoire, en moyenne 3ans aprs le dbut des symptmes.
Le diagnostic repose sur la clinique et llectroneuromyographie. Les mcanismes
physiopathologiques lorigine de la dgnrescence des motoneurones dans le
cortex crbral, les noyaux moteurs bulbaires et la corne antrieure de la moelle ne sont pas
totalement lucids. La prise en charge, multidisciplinaire depuis lannonce du diagnostic
jusqu la mise en place de soins palliatifs, est ralise au mieux dans les 17centres SLA
en France. Seul le riluzole, molcule antiglutamatergique, a obtenu lautorisation de mise sur
le march comme traitement causal. Le rle du mdecin traitant est primordial, faisant le lien
entre le patient, le centre SLA et le rseau de soins ville-hpital.

SOMMAIRE

Philippe Couratier

f P.
f P.

556 pidmiologie f P. 559 Diagnostic f P. 563 Prise en charge f P. 569 Structures et rseaux
571 10 messages cls
Vol. 66 _ Mai 2016

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555

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
pidmiologie de la sclrose latrale amyotrophique

Prs de 6000 cas en France,


majoritairement sporadiques et
sans facteurs de risque identifis
PHILIPPE
COURATIER*, **,
PHILIPPE CORCIA***,
GRALDINE
LAUTRETTE*,
MARIE NICOL*, **,
PIERRE-MARIE
PREUX**,
BENOIT MARIN**
* Centre de ressources
et de comptences
SLA, Fdration
Litorals, CHU de
Limoges, Limoges,
France.
** Inserm, universit
de Limoges, CHU de
Limoges, UMR 1094,
Institut dpidmiologie
neurologique et
dpidmiologie
tropicale, Limoges,
France.
*** Centre de
ressources et de
comptences SLA,
Fdration Litorals,
CHU Tours.
philippe.couratier
@unilim.fr

556

a sclrose latrale amyotrophique (SLA) est une


maladie neurodgnrative caractrise par une
dgnrescence du neurone moteur central
(cortex crbral) et priphrique (corne antrieure de la moelle pinire et noyaux moteurs du bulbe).
Il sagit de la plus frquente des maladies du motoneurone dont lincidence est relativement homogne la surface du globe (2/100000 personnes-annes), exception faite
des agrgats dcrits sur lle de Guam, la pninsule de Kii
au Japon et la Nouvelle-Guine occidentale. Afin de promouvoir ltude de lpidmiologie de la maladie, des registres de population ont t progressivement constitus
en Europe (Italie, Rpublique dIrlande, cosse, Angleterre, France) et aux tats-Unis. Le caractre invariablement fatal de la maladie permet lutilisation des taux de
mortalit pour estimer les taux incidents. Cette approche
est possible par le recueil des certificats de dcs dans la
population, la SLA disposant dun code spcifique permettant son identification parmi les statistiques nationales.

Chaque jour, 4nouveaux cas


diagnostiqus
Incidence
Lincidence de la SLA apparat relativement stable dans
les populations caucasiennes dEurope et dAmrique
du Nord o elle est comprise entre 1,5 et 2,5/100000 personnes-annes.1, 2 Le consortium europen EURALS, sur
la base des registres italiens, irlandais et anglais, a rapport une incidence de 2,16 pour 100000personnesannes.2 En extrapolant les rsultats du registre FraLim
en Limousin sur la population franaise, lincidence annuelle de la SLA en France est de 1500nouveaux cas, soit
4cas diagnostiqus tous les jours.3 Les donnes publies
partir des registres montrent que lincidence augmente
partir de lge de 40ans. Dans la majorit des tudes
menes en population, un pic dincidence est observ
dans la tranche dge 65-75ans la fois pour les hommes
et les femmes. Ce pic est dcal vers la tranche dge 7585ans dans le registre FraLim.3 Pour toutes les tudes
menes en population, il existe une trs lgre prdominance masculine avec un sex-ratio compris entre 1/1 et
1,5/1, alors que des tudes antrieures rapportaient des

ratios suprieurs 2/1. Les tudes pidmiologiques


ralises en Asie, en Afrique et en Amrique du Sud font
habituellement tat dune incidence infrieure. Outre de
possibles diffrences de susceptibilit lies aux origines
ethniques, ou des diffrences dexposition des facteurs
exognes, les mthodes pidmiologiques employes
pourraient expliquer ces rsultats.4

Prvalence
Conditionne par lincidence de la maladie et la dure de
survie des patients, la prvalence de la SLA est globalement proche de 3 4fois son incidence. Les donnes les
plus rcentes issues de registres estiment les taux de
prvalence de la SLA compris entre 3,3 et 7,9 pour
100000personnes,5 ce qui reprsente une prvalence en
France denviron 6000cas.

Mortalit
De mme que pour les donnes dincidence, le taux de
mortalit li la SLA semble plus faible en Amrique du
Sud et en Asie o il est compris entre 0,3 et 1,0/100000personnes-annes selon les tudes, alors quen Europe et
en Amrique du Nord il est compris entre 1,5 et
2,5/100000personnes-annes.5

Une dure de vie de 36mois, mais


difficile prvoir
La dure moyenne de survie est proche de 36mois partir
de la date des premiers symptmes avec dimportantes variations: 5 10% des patients ont une dure dvolution infrieure 1an aprs le diagnostic et sont considrs comme
des dclineurs rapides, alors que 10% des patients ont une
dure de survie suprieure 5ans et sont considrs comme
des dclineurs lents. Certains facteurs pronostiques de
survie ont t identifis: lge, le sige initial de latteinte,
le dlai diagnostique, la prsence dune insuffisance respiratoire restrictive et la dgradation de ltat nutritionnel.6

ge
La plupart des tudes ont identifi lge des patients
comme tant un facteur pronostique, avec une survie
plus courte associe un ge plus avanc.

Vol. 66 _ Mai 2016

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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Site de dbut
Le dbut bulbaire de la maladie est associ avec un pronostic pjoratif par rapport un dbut spinal.

Dlai diagnostique
Un plus long dlai entre la date des premiers symptmes
et la date de diagnostic est associ avec un meilleur pronostic probablement parce quune prsentation de la
maladie demble et rapidement grave induit un recours
aux soins et un diagnostic plus prcoce. Le dlai diagnostique moyen reste encore lev, proche de 9mois. Il est
essentiellement dpendant du dlai mis recourir un
avis spcialis neurologique.

Statut respiratoire
La fonction respiratoire value par la spiromtrie est
un facteur pronostique majeur de survie des patients. Le
dclin respiratoire dcrit comme un phnomne linaire
au cours de la SLA (-3% de capacit vitale par mois) est
galement significativement associ la survie. Dautres
paramtres respiratoires comme la pression inspiratoire
nasale lors dun effort de reniflement maximum (sniff
nasal inspiratory pressure), la pression inspiratoire maximale et la pression expiratoire maximale ont t identifis comme associs la survie des patients.

tat nutritionnel
La prsence dune dnutrition est associe un risque
de dcs multipli par 4. Mme en l'absence de dnutrition, une perte de poids suprieure 5 % du poids
usuel est considre comme un facteur pronostique
majeur de dcs.
Bien que des scores pronostiques aient t tablis
pour des tudes de recherche clinique, il nest pas possible pour le clinicien de prdire la dure de survie en
dbut de maladie. Ce point mrite dtre explicit au patient et vitera au praticien de pronostiquer avec un
risque derreur non ngligeable la survie du patient. Seul
un suivi multidisciplinaire trimestriel valuant les paramtres fonctionnels moteurs, respiratoires et nutritionnels permet de statuer sur le pronostic.

Facteurs de risque: lexception


du tabagisme, peu de pistes
linterrogatoire des patients, des antcdents familiaux de maladie du motoneurone ou de dmence fronto-temporale sont retrouvs dans 5 10% des cas. Ces cas
sont dits familiaux. Une origine gntique peut tre
prouve dans 75% des formes familiales avec la mise en
vidence dune mutation sur quatre gnes principaux:
SOD1, FUS, TARDP et C9ORF72. La recherche gntique
doit tre faite aprs la signature dun consentement clair. La demande doit prciser le tableau clinique, le phnotype du patient et des apparents atteints, et le mode
de transmission sur la constitution dun arbre gna
logique.

De fait, 90 95% des cas sont donc considrs comme


des cas sporadiques, cela nexclut pas limplication dun
facteur gntique identifi. Ainsi, il a t montr en analysant systmatiquement le statut C9ORF72 que 4% des
patients franais atteints de SLA avaient une mutation.7
Le caractre sporadique nexclut pas non plus lexistence
de facteurs de susceptibilit gntique. Des squenages
du gnome sont en cours sur de grandes populations pour
mettre en vidence ces facteurs. Une interaction entre des
facteurs de susceptibilit gntique et un facteur environnemental pourrait expliquer le phnomne dgnratif.8
Limplication de facteurs exognes est suspecte depuis
des dizaines dannes et a conduit de multiples tudes
pidmiologiques.9 Les principaux facteurs tudis
concernaient le mode de vie (profession, niveau dactivit
physique, rle des traumatismes rpts, alimentation,
intoxication tabagique) et lexposition des facteurs environnementaux (mtaux lourds, solvants, insecticides,
pesticides, champs magntiques et lectriques). Bien que
certaines professions comme les agriculteurs et les militaires soient plus exposes au risque de SLA, il nexiste
ce jour aucune association entre un facteur de risque exogne et la survenue de SLA sporadique qui ait pu tre dmontre de manire reproductible, lexception notable
du tabagisme qui favoriserait la survenue de la maladie.
Les discordances des rsultats des tudes peuvent tre lies
la nature des facteurs de risque investigus, aux chantillons de patients tudis et aux biais mthodologiques
des tudes. Les tudes analytiques sont reprsentes majoritairement par les tudes cas-tmoins en raison de la
faible incidence de la maladie et confrent donc aux rsultats un niveau de preuve scientifique modeste. La preuve
la plus solide sur le plan scientifique de limplication dun
facteur environnemental est fonde sur la diminution des
taux de prvalence de la maladie dans lle de Guam (archipel des les Mariannes) de 50 100fois suprieure aux taux
relevs en Europe dans les annes 1950 pour atteindre des
taux comparables dans les annes 2000. Un facteur neuro
toxique, le -N-mthylamino-L-alanine, agoniste glutamatergique contenu dans les graines de cycas, serait impliqu.
Les modifications alimentaires et culturelles de la population chamorro de lle de Guam pourraient expliquer cette
diminution des taux de prvalence.

RECHERCHER DES ANTCDENTS FAMILIAUX


La SLA est une pathologie neurodgnrative qui appartient au groupe des maladies rares, bien que son incidence
ne soit pas ngligeable avec 1500nouveaux cas par an en
France. Chaque mdecin traitant sera confront au moins
une fois dans sa vie professionnelle la prise en charge
dun patient atteint de SLA. Malgr la prise en charge multidisciplinaire, cette maladie conserve un pronostic svre
et labsence de facteur de risque clairement identifi potentiellement modifiable ne permet pas denvisager une
prvention primaire. La recherche dantcdents familiaux est primordiale car elle permet ce jour de faire un
diagnostic causal dans 75% des cas familiaux. V
>>>

P. Couratier dclare
participer des essais
cliniques (Nogo A,
Parexel) pour
lentreprise GSK et
Cytokinetics, et avoir
t pris en charge lors
de congrs par Pfizer.
P. Corcia dclare
avoir t pris en
charge, loccasion
de dplacement
pour congrs,
par CSL Behrig, Teva
et Biogenidec.
G.Lautrette,
M. Nicol, P.-M. Preux
et B. Marin dclarent
n'avoir aucun lien
d'intrts.
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557

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
RSUM PIDMIOLOGIE DE LA SCLROSE LATRALE AMYOTROPHIQUE
La sclrose latrale amyotrophique est la plus frquente des maladies du motoneurone. Son incidence en France est
de 2,5/100000personnes-annes, soit 1500cas par an. Le pic dincidence est compris entre 65 et 75ans. Sa
prvalence est de 8/100000, soit 6000cas en France, avec un sex-ratio proche de 1. La dure moyenne de survie
est proche de 36mois aprs le dbut des premiers symptmes avec une importante variation selon les patients. Les
principaux facteurs pronostiques sont lge de dbut, le sige initial de latteinte, le dlai diagnostique, le statut
respiratoire et ltat nutritionnel. Cinq 10% des cas sont familiaux, lis une mutation des quatre principaux gnes
SOD1, FUS, TARDP et C9ORF72. Dans les formes sporadiques, une interaction entre un facteur de susceptibilit
gntique et un facteur environnemental est suspecte. Il nexiste ce jour aucune association entre un facteur de
risque exogne et la survenue dune sclrose latrale amyotrophique sporadique qui ait pu tre dmontre de manire
reproductible, lexception notable du tabagisme qui favoriserait la survenue de la maladie.

SUMMARY EPIDEMIOLOGY OF AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS


Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is the most common motorneuron disease. The incidence of ALS in France is
2.5/100000 persons-years of follow-up, or 1,500 cases per year. The peak incidence is between 65 and 75years.
The prevalence of ALS is 8/100000, or 6000 cases in France with a sex ratio close to 1. The average survival time
is close to 36 months after the onset of symptoms, with a large variation between patients. The main prognostic
factors are the age of onset, initial site of involvement, the time to diagnosis, respiratory status and nutritional status.
5 to 10% of cases are family related to a mutation of the four major genes SOD1, FUS, TARDP and C9ORF72. In
sporadic forms an interaction between a genetic susceptibility factor and an environmental factor is suspected. There
is to date no association between exogenous risk factor for sporadic ALS occurrence of which could be demonstrated
reproducibly with the notable exception of smoking.

RFRENCES
1. Logroscino G, Traynor BJ, Hardiman O, et al. Incidence of amyotrophic
lateral sclerosis in Europe. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:385-90.
2. McGuire V, Longstreth WTJr, KoepsellTD, Van Belle G. Incidence of
amyotrophic lateral sclerosis in three counties in western Washington state.
Neurology 1996;47:571-3.
3. Marin B, Hamidou B, Couratier P, et al. Population-based epidemiology
of amyotrophic lateral sclerosis (ALS) in an ageing Europe-the French register
of ALS in Limousin (FRALim register). Eur J Neurol 2014;21:1292-300.
4. Logroscino G, Traynor BJ, Hardiman O, et al. Descriptive epidemiology
of amyotrophic lateral sclerosis: new evidence and unsolved issues.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:6-11.
5. Couratier P, Corcia P, Lautrette G, Nicol M, Preux PM, Marin B. Epidemiology of
amyotrophic lateral sclerosis: a review of literature. Rev Neurol 2016;172:37-45.
6. Chi A, Logroscino G, Hardiman O, Swingler R, Mitchell D, Beghi E, Traynor
BG; Eurals Consortium. Prognostic factors in ALS: A critical review. Amyotroph
Lateral Scler 2009;10:310-23.
7. Le Ber I. Frontotemporal lobar dementia and amyotrophic lateral sclerosis
associated with c9orf72 expansion. Rev Neurol 2015;17:475-81.
8. Al-Chalabi A, Hardiman O. The epidemiology of ALS: a conspiracy of genes,
environment and time. Nat Rev Neurol 2013;9:617-28.
9. Ingre C, Roos PM, Piehl F, Kamel F, Fang F. Risk factors for amyotrophic lateral
sclerosis. Clin Epidemiol 2015;7:181-93.

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Patient, client, partenaire :
3 modes de relation mdecin-malade
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Le symptme : mythes et ralits
Dcision mdicale partage
Linertie thrapeutique
Remde mdecin, effet mdecin

558

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12/05/2016 09:55

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Diagnostic de la sclrose latrale amyotrophique

Demander un lectromyogramme
devant tout tableau moteur
pur non expliqu par limagerie

a sclrose latrale amyotrophique (SLA), maladie de Charcot en France ou Lou Gehrigs


disease aux tats-Unis, est une affection neurologique dgnrative lie une atteinte prdominante des neurones moteurs central et priphrique dans les territoires bulbaire et spinal. Elle se
caractrise cliniquement par un dficit moteur et une
atrophie responsables de troubles de llocution et de la
dglutition, dun dficit moteur des 4membres et dune
paralysie des muscles respiratoires qui conditionne
dans la majorit des cas le pronostic. La mdiane de
survie de cette pathologie est estime 36mois aprs
linstallation des premiers signes dficitaires moteurs.1
Si la majorit des cas sont sporadiques, il existe dans 10
20% des cas une transmission familiale du trait pathologique selon un mode le plus souvent dominant
autosomique.2
En thorie, il est simple de faire le diagnostic dune
SLA en prsence dune combinaison de signes datteinte
des neurones moteurs central et priphrique. Pourtant, le retard diagnostique entre les premiers signes
moteurs et linitiation dune prise en charge adapte
reste actuellement de lordre de 12mois: ainsi 25% de
lvolution de la SLA se fait dans un contexte derrance
diagnostique.3
Comme cest le cas dans des affections neurologiques
dgnratives, limpact du traitement est dautant plus
probant que la prise en charge dbute au plus tt de linstallation des premiers signes dficitaires.

Deux formes: bulbaire et spinale


La SLA est prfrentiellement une maladie masculine
avec un sex-ratio de 3hommes pour 2femmes dans les
formes sporadiques. Lge de dbut est de 63ans en
moyenne avec des extrmes stalant de 25ans plus de
90ans.4 Les formes dbutant avant lge de 25ans correspondent aux formes juvniles dont lintgration au cadre
des SLA reste largement dbattue.
Il existe classiquement deux formes principales de
SLA, la forme bulbaire et la forme spinale dfinie par le
territoire dans lequel apparaissent les premiers signes

dficitaires.5 Ces formes se caractrisent respectivement


par des troubles de llocution et de la dglutition ou un
dficit moteur dun membre. Les formes bulbaires prdominent chez les femmes avant 70ans pour devenir ensuite
qui-frquentes entre les deux sexes. Les formes spinales
prdominent chez lhomme quelle que soit la priode
dge. Le pronostic est plus svre pour les formes bulbaires dont la mdiane de survie est de 22mois comparativement aux formes spinales dont la mdiane est de
36mois.1

Signes rvlateurs de la maladie


Signes bulbaires : dysarthrie
Ils rvlent laffection dans environ 20% des cas.5 Le
signe classique vocateur est une dysarthrie paralytique faite dune voix nasonne. Cette dysarthrie est
trs souvent isole, sans retentissement lexamen
clinique au dbut, ce qui explique le retard diagnostique
de ces formes. Les troubles de la dglutition sont habituellement au second plan, tout au moins en dbut de
maladie. La prdominance des troubles de la dglutition
sur les troubles dlocution doit faire voquer plutt
une myosite inclusions.6 La mdiane de survie est plus
courte que celle des formes spinales (27mois contre
34mois) et seulement 2% des cas ont une volution qui
dpasse 10ans contre 6% dans les formes spinales classiques.4

PHILIPPE CORCIA*, ***


STPHANE
BELTRAN*, ***
PHILIPPE
COURATIER**, ***
* Centres
de ressources et de
comptences SLA,
CHU Bretonneau,
Tours, France.
** Centres
de ressources et de
comptences SLA,
CHU de Limoges,
Limoges, France.
*** Fdration des
centres de ressources
et de comptences,
SLA Tours-Limoges,
France
corcia@med.
univ-tours.fr

Signes dficitaires spinaux: steppage,


malhabilet
Le dficit moteur est dinstallation insidieuse et indolore.
Il est classiquement distal et asymtrique, responsable
dun steppage, dune malhabilet gnant la ralisation
des gestes fins de la vie quotidienne. Ce dficit saccompagne dune amyotrophie et de fasciculations.
Les fasciculations nont de valeur pathologique que
si elles affectent un muscle dficitaire, soit cliniquement,
soit lors de lexamen myographique.
La survenue de crampes, spontanment ou pour des
efforts minimes, est lun des signes fonctionnels ayant une
forte valeur dorientation; elles sont trs douloureuses.
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559

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Une combinaison de signes cliniques
Dans les formes spinales, le dbut est classiquement unilatral. Le diagnostic de SLA est port devant la prsence
dune combinaison de signes cliniques datteinte du neurone moteur central et du neurone moteur priphrique
dont lvolution suit une pente imprvisible mais toujours pjorative.

Atteinte du neurone moteur priphrique


Trois signes caractrisent cliniquement latteinte du
neurone moteur priphrique: le dficit moteur, lamyo
trophie et les fasciculations touchant le mme groupe
musculaire.
Les fasciculations dfinissent des contractions musculaires involontaires sans dplacement. Elles sont indolores et facilites par lanxit, le froid et les priodes
de repos aprs un effort. Bien quelles soient reconnues
comme un signe clinique presque pathognomonique de
la SLA, elles restent exceptionnelles la phase prcoce
de la maladie puisquelles ne sont constates que dans
3% des cas environ.7 Elles ne sont pas un critre dvolutivit de la maladie.
Les fasciculations survenant dans un territoire musculaire sain sont a priori physiologiques.
Lamyotrophie prsente certaines caractristiques
qui peuvent galement tayer le diagnostic de SLA.
Latrophie de la main prdomine sur la face externe affectant davantage la loge thnarienne et le 1erinterosseux
dorsal que labducteur de lauriculaire, dessinant ainsi
un split hand syndrome.8 Dans le territoire bulbaire,
latrophie est plutt bilatrale et prdominante sur les
bords de la langue.3

Atteinte du neurone moteur central

P. Corcia dclare
avoir t pris en
charge, loccasion
de dplacement
pour congrs,
par CSL Behrig, Teva
et Biogenidec.
S. Beltran dclare
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d'intrts.
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participer des essais
cliniques (Nogo A,
Parexel) pour
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Cytokinetics, et avoir
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de congrs par Pfizer.

560

Latteinte du neurone moteur central se dfinit par lexistence de rflexes osto-tendineux vifs, polycintiques,
par une lenteur dexcution des mouvements et par une
augmentation du tonus de type spastique caractris par
le signe du canif qui se manifeste par un retour lattitude en flexion-pronation de lavant-bras aprs une
manuvre dextension. Cela tmoigne du caractre vitesse-dpendant de lhypertonie qui se majore lors de
lacclration de la vitesse dtirement du membre. Il
peut exister une trpidation pileptode inpuisable.
Le rflexe cutan plantaire est habituellement aboli en raison dun dficit moteur de lextension du gros
orteil. Il existe des signes ayant la mme valeur diagnostique que le signe de Babinski aux membres suprieurs
et la face: il sagit du signe de Hoffmann qui correspond une flexion du pouce et de lindex conscutive au
relchement brusque de la flexion du majeur. La prsence dune exagration du rflexe masstrin tmoigne
galement dune atteinte du neurone moteur central
dans le territoire bulbaire: il se recherche par une percussion du menton responsable dune fermeture de la
bouche.

Lexistence dun rire et pleurer spasmodique tmoigne


galement dune atteinte du faisceau cortico-nuclaire
et donc dune atteinte du neurone moteur central.
Latteinte motrice est thoriquement pure sans signes
sensitifs objectifs, troubles sphinctriens, crbelleux,
extrapyramidaux et sans atteinte des paires crniennes
oculomotrices. Si la SLA tait considre classiquement
comme une affection respectant les fonctions cognitives,
de plus en plus de travaux soulignent limportance et la
frquence de signes dmentiels dans la SLA: il sagit majoritairement dune dmence frontale ou fronto-temporale
caractrise par des troubles du comportement. Au cours
des 10dernires annes, lexistence dun large spectre de
troubles cognitifs a t clairement montre dans la SLA
conduisant construire un continuum entre la SLA et la
dmence fronto-temporale qui pourrait correspondre
une forme dmentielle des maladies du motoneurone.5

Un spectre symptomatologique
qui peut tre trs htrogne
La SLA est une affection dont le diagnostic est frquemment difficile notamment un stade prcoce en raison
non seulement de labsence de tests diagnostiques mais
aussi dun ge de dbut prcoce, du mode de prsentation
inaugurale ou des difficults pour le clinicien dobjectiver
une atteinte combine des deux neurones moteurs; ces
deux dernires situations pourraient tre responsables
de prs de 10% derreurs diagnostiques.6-9
Lexistence de formes juvniles de SLA reste lobjet
dune forte controverse notamment du fait dun ge de
dbut thorique des troubles avant 15ans, de la prdominance de latteinte motrice au dtriment du neurone
moteur central, de lextrme lenteur dvolution et de
labsence de troubles bulbaires et respiratoires mme
aprs une longue priode dvolution. De plus, les gnes
lis ces formes sont distincts de ceux lis aux formes
familiales de ladulte.10
Parmi toutes les topographies inaugurales de la SLA,
certaines mritent dtre plus prcisment dcrites. Cest
le cas des formes responsables dun syndrome de la tte
tombante par dficit des extenseurs du rachis cervical
qui peuvent rvler un processus myogne, une myasthnie mais aussi une SLA.11 Les formes respiratoires font
souvent lobjet dun retard diagnostique pjoratif compte
tenu du profil volutif trs sombre. Les formes pseudopolynvritiques galement dnommes formes de
Patrikios5 sont droutantes par la prdominance distale
et bilatrale des signes datteinte du neurone moteur
priphrique aux membres infrieurs associs des
troubles sensitifs subjectifs.5 Les formes dites flail arm
syndromes ou formes scapulo-humrales de Vulpian se
caractrisent par un dficit bilatral, proximal et symtrique des membres suprieurs par atteinte du neurone
moteur priphrique. Ces formes prdominent nettement chez lhomme et le profil volutif est trs lent avec
une mdiane de survie de lordre de 60mois.4

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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
CRITRES DIAGNOSTIQUES DE LEL ESCORIAL RVISS
Critres dAirlie House (1998) El Escorial rviss

Dfinition clinique

SLA cliniquement dfinie

NMc + NMp dans 3rgions spinales ou 2rgions spinale et bulbaire

SLA cliniquement probable

NMc + NMp dans 2rgions au moins avec NMc rostral/NMp

SLA cliniquement probable taye par des examens paracliniques

NMc + NMp dans 1rgion


ou NMc dans 1rgion et NMp par ENMG dans au moins 2membres

SLA cliniquement possible

NMc + NMp dans 1rgion ou NMc dans 2rgions ou NMp rostral/NMc

SLA suspecte

exclue

Tableau. ENMG:lectroneuromyogramme; NMc: neurone moteur central; NMp: neurone moteur priphrique; SLA: sclrose latrale myotrophique.

Le phnotype des patients atteints de SLA est extrmement htrogne en raison de la possible prdominance dune atteinte dun neurone moteur sur lautre
conduisant des tableaux dans lesquels prdominent
latteinte du neurone moteur central ou celle du neurone
moteur priphrique largissant le spectre clinique dun
tableau tiquet sclrose latrale primitive une
amyotrophie spinale progressive lorsque le tableau est
purement li une atteinte du neurone moteur priphrique. Enfin, latteinte motrice peut tre complique par
la prsence dautres signes cliniques. Il est galement
possible de noter dans la SLA des signes de la sphre
extrapyramidale marque essentiellement par des
troubles du tonus de type plastique tiquet parkinsonisme et non maladie de Parkinson, des signes crbelleux voire oculomoteurs ou sphinctriens.12
Enfin, 10% des formes voluent sur plus de 10ans:
cela est notamment le cas des formes lies une mutation
homozygote D90A sur le gne de la SOD1 dont lvolution
peut dpasser 20ans.2

Llectroneuromyogramme,
examen cl du diagnostic
Peu dexamens complmentaires sont indispensables la confirmation du diagnostic de SLA. Lexamen
lectroneuromyographique (ENMG) est llment paraclinique cl pour le diagnostic. Plusieurs lments
neurophysiologiques viennent tayer lhypothse dune
atteinte du motoneurone par la mise en vidence dune
conservation ou dun ralentissement modr des vitesses de conduction motrice, labsence catgorique de
blocs de conduction caractristiques des neuropathies
motrices multifocales avec blocs de conduction. Les
amplitudes des potentiels moteurs peuvent tre diminues en raison de la perte axonale. La neurographie
sensitive est quant elle strictement normale. La myographie doit objectiver pour le diagnostic datteinte du
neurone moteur priphrique lexistence dune activit

spontane de fibrillation et de potentiels lents de dnervation, lenregistrement de potentiels de fasciculation


dans des muscles, dficitaires ou non, associs des
tracs volontaires faits de potentiels dunit motrice
damplitude augmente, de dure allonge dont la frquence slve au-del de 25hertz.1
Les autres examens complmentaires ont plus pour
objectif dexclure les affections pouvant mimer une SLA.
Limagerie crbrale ou mdullaire est dans la majorit
des cas indispensable afin dliminer une tumeur de la
fosse postrieure ou un tat multi-infarctus dans les
formes bulbaires, une affection inflammatoire de la substance blanche notamment dans les formes spinales marques par une paraparsie spastique et une compression,
ou une tumeur mdullaire de type syringomylie notamment mdullaire dans les formes spinales.
La biologie doit exclure lexistence dune gammapathie monoclonale qui peut amener rechercher une
pathologie lymphomateuse notamment en prsence
dune forme neurone moteur priphrique prdominant chez le sujet de moins de 45ans en association avec
une hyperprotinorachie.13 Lexistence dune forme
paranoplasique semble exceptionnelle et doit tre voque en prsence dune forme combinant des signes
extramoteurs voquant plutt une encphalo-myloneuropathie quune forme pure de SLA.14

Critres diagnostiques internationaux


Compte tenu des difficults diagnostiques, plusieurs classifications ont t tablies. Actuellement les
critres internationaux de la SLA utiliss de faon
consensuelle sont ceux rdigs lors de la confrence de
lAirlie House en 1998 ( v .tableau) qui modifiaient les
critres initiaux de lEl Escorial. 15 Ces critres sont
majoritairement cliniques et reposent sur le nombre
de territoires anatomiques o il existe une atteinte du
neurone moteur central et/ou du neurone moteur pri
phrique. Le systme nerveux est dcoup en 4rgions
Vol. 66 _ Mai 2016

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561

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
anatomiques (bulbaire, cervicale, thoracique et lombosacre). Quatreniveaux de certitude diagnostique ont
ainsi t dfinis: SLA certaine ou dfinie, SLA probable
sans et avec lapport dexamens complmentaires, et SLA
possible. Les formes certaines correspondent aux tableaux o il existe une atteinte des neurones moteurs
central et priphrique dans 3 des 4rgions, les formes
probables celles o la combinaison des deux atteintes
affecte deux rgions, latteinte du neurone moteur priphrique pouvant tre clinique ou taye par lexamen
ENMG. Actuellement, une nouvelle classification est en
voie de supplanter celle-ci, lchelle dAwaji, qui donne
une valeur prpondrante lENMG pour objectiver
latteinte du neurone moteur priphrique.16

UN DIAGNOSTIC DIFFICILE

RSUM DIAGNOSTIC
DE LA SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
La sclrose latrale amyotrophique est la
plus frquente des affections du motoneurone de ladulte. Chaque jour,
4nouveaux cas sont diagnostiqus en
France. Si thoriquement le diagnostic est
simple porter devant une atteinte clinique du neurone moteur central et pri-

SUMMARY DIAGNOSIS
OF AMYOTROPHIC LATERAL
SCLEROSIS
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is the
most frequent motor neuron disorder in
adult. In France, every day, 4 new cases
are diagnosed. Although, ALS is currently
considered easy to identify, in the presence
of the combination of diffuse upper and
lower motor neuron signs, the delay re-

RFRENCES
1. Wijesekera L, Leigh PN.
Amyotrophic lateral
sclerosis. Orph J Rare
Diseases 2009;4:3.
2. Andersen PM,
Al Chalabi A. Clinical
genetics of amyotrophic
lateral sclerosis: what do
we really know? Nat Rev
Neurol 2011;7:603-15.
3. Turner M, Talbot K. Mimics
and chameleons in motor
neurone disease. Pract
Neurol 2013;13:153-4.
4. Wijesekera L, Mathers S,
Talman P, et al.
Natural history and
clinical features of the flail
arm and flail leg ALS
variants. Neurology
2009;72:1087-94.

562

phrique diffuse, le retard diagnostique


est estim prs de 12mois pour une
affection dont la mdiane de survie est
de 36mois. Cet lment prouve la difficult den faire le diagnostic notamment
lors des stades prcoces de la maladie.
Le second lment expliquant ce retard
est lhtrognit clinique de la maladie.
Enfin, labsence de marqueur diagnostique
complique aussi la tche du clinicien.

5. Swinnen B, Robberecht W.
The phenotypic variability
of amyotrophic lateral
sclerosis. Nat Rev Neurol
2014;10:661-70.
6. Baek W, Desai N. ALS:
pitfalls in the diagnosis.
Pract Neurol 2007;7:74-81.
7. Gubbay SS, Kahana E,
Zilber N, Cooper G, Pintov
S, Leibowitz Y.
Amyotrophic lateral
sclerosis. A study of its
presentation and
prognosis. J Neurol
1985;232:295-300.
8. Eisen A, Kuwabara S.
The split hand syndrome
in amyotrophic lateral
sclerosis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry
2012;83:399-403.

La sclrose latrale amyotrophique reste une pathologie


de diagnostic difficile en dbut dvolution en raison
dune prsentation clinique protiforme, de labsence
frquente de signes datteinte du neurone moteur central ou du neurone moteur priphrique et surtout de
labsence de test diagnostique. Il est donc indispensable
de raliser un examen ENMG devant tout tableau moteur pur non expliqu par limagerie crbrale ou mdullaire. Un avis spcialis dans lun des 18centres de
ressources et de comptences SLA est souhaitable dans
un dlai le plus court possible car limpact de prise en
charge multidisciplinaire dpend de la prcocit de sa
mise en place. V

9. Traynor BJ, Codd MB,


Corr B, Forde C, Frost E,
Hardiman O. Clinical
features of amyotrophic
lateral sclerosis according
to the El Escorial and Airlie
House diagnostic criteria:
A population-based study.
Arch Neurol 2000;57:1171-6.
10. Yamashita S, Ando Y.
Genotype-phenotype
relationship in the
hereditary amyotrophic
lateral sclerosis. Transl
Neurodegener 2015;4:13.
11. U emura M, Kosaka T,
Shimohata T, et al.
Dropped head syndrome in
amyotrophic lateral sclerosis.
Amyotroph Lateral Scler
Frontotemporal Degener
2013;14:232-3.

mains over 12 months for a disease with


a median survival of 36 months. This finding strongly explains why clinicians feel
uncomfortable for ascertaining the diagnosis
especially during the early stages of the
disease. Other explanations for such a delay
might rely on the phenotypic heterogeneity
of ALS and at least the absence of diag
nostic marker that hampers the role of
clinicians in their clinical practice.

12. Pradat PF, Bruneteau G.


Quels sont les signes
cliniques, classiques
et habituels, devant faire
voquer une sclrose
latrale amyotrophique.
Rev Neurol
2006;162:4S17-24.
13. Gordon PH, Rowland LP,
Younger DS, et al.
Lymphoproliferative
disorders and motor
neuron disease:
an update. Neurology
1997;48:1671-78.
14. Corcia P, Gordon P,
Camdessanche JP.
Is there a paraneoplastic
ALS? Amyotroph
Lateral Scler
Frontotemporal Degener
2015;3-4:252-257.

Vol. 66 _ Mai 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

15. Brooks BR, Miller RG,


Swash M, Munsat T.
For the World federation
of Neurology research
Group
on Motor Neuron diseases.
Amyotroph Lateral Scler
2000;1:293-9.
16. Guennoc AM, Camu W,
Corcia P. Les critres
dAwaji : les nouveaux
critres diagnostiques de
la Sclrose Latrale
Amyotrophique. Rev Neurol
2013;169:470-5.

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Prise en charge du patient atteint de sclrose latrale
amyotrophique

Une dimension rducative


indispensable pour la prvention
des troubles et pour l'adaptation

a prise en charge de la sclrose latrale


amyotrophique (SLA) dbute avec lannonce
diagnostique et comporte les traitements de
fond et symptomatiques ainsi quune prise en
charge rducative, psychologique, sociale et des complications vitales. Elle est au mieux coordonne par un
centre de rfrence ou de recours labellis, en lien avec
les intervenants du domicile.1 Un suivi multidisciplinaire trimestriel est recommand. Les questions des
directives anticipes, de la limitation et larrt des thrapeutiques actives et de la prise en charge de la fin de
vie peuvent ncessiter le recours une quipe de soins
palliatifs.

Lannonce du diagnostic
Elle doit tre faite dans des conditions matrielles et
temporelles appropries ds que le diagnostic a t
confirm et doit comporter le nom de la maladie et prciser son caractre volutif.2 Au-del de la transmission
dinformations mdicales, lentretien dannonce ncessite une coute attentive et un accompagnement qui
prend en compte les caractristiques personnelles, socio-professionnelles et environnementales du patient.
Lannonce diagnostique peut tre responsable dun
traumatisme psychologique qui justifie lintervention
dun psychologue clinicien. Une consultation post-annonce peut tre propose afin dvaluer la perception et
la comprhension de lannonce par le patient et son
entourage. Le mdecin traitant doit tre rapidement
inform,et lenvoi dun compte-rendu prcisant linformation dlivre est essentiel. Un protocole de soins pour
affection de longue dure (ALD 9) est tabli par le mdecin traitant.

Une prise en charge multidisciplinaire


La prise en charge thrapeutique repose sur linstauration
dun traitement de fond et le traitement des symptmes,
linstauration prcoce dune rducation, la compensation

des dficiences motrices, la supplance des fonctions vitales, le soutien et laccompagnement du patient et de son
entourage et la proposition dune ducation thrapeutique. Elle est multidisciplinaire, comprenant lintervention du neurologue, du mdecin traitant, de mdecins
spcialistes (pneumologue, gastro-entrologue, oto-rhino-laryngologistes, mdecin de mdecine physique et
radaptation, mdecin de soins palliatifs), de professionnels paramdicaux (kinsithrapeute, ergothrapeute,
orthophoniste, ditticien, psychologue clinicien et neuro
psychologue) et dassistants mdico-sociaux. Les infirmiers interviennent pour la ralisation des soins, lducation thrapeutique et dans laccompagnement du
patient.3

Traitements pharmacologiques
Traitement de fond
Le riluzole (100 mg/j en 2 prises) est le seul mdicament
disposant dune autorisation de mise sur le march
(AMM) dans la SLA. Bien que ce traitement nait quun
effet modr, son efficacit a t dmontre. Il doit tre
dbut ds le diagnostic.4 Son mcanisme daction reste
controvers, mais leffet neuroprotecteur pourrait rsulter dune action anti-glutamaergique. Il peut tre dbut
demi-dose pour limiter les effets indsirables mineurs
qui disparaissent habituellement aprs quelques semaines de traitement et doit tre utilis avec prudence
en cas de dysfonctionnement hpatique connu. Une lvation modre des transaminases et/ou des gamma-glumatyltransfrases peut apparatre en dbut de traitement et rgresse gnralement au cours des 3 premiers
mois. Dexceptionnels cas de leuconeutropnie ont t
rapports. Une surveillance mensuelle puis trimestrielle
de lhmogramme et du bilan hpatique est donc recommande. En labsence de donnes sur lefficacit long
terme, ce traitement est habituellement poursuivi tout
au long de lvolution de la maladie. Lalpha-tocophrol
(1 g/j) est recommand en association avec le riluzole
dont il pourrait potentialiser les effets par ses proprits
antioxydantes (recommandations HAS).

MARIE-HLNE
SORIANI
* Maladies du systme
nerveux priphrique
et du muscle, Centre
SLA, hpital Pasteur,
Nice, France
soriani.mh
@chu-nice.fr
M.-H. Soriani dclare
Je dclare avoir t
prise en charge,
loccasion de
dplacement pour
congrs, par SOS
oxygne sur lanne
2015-2016.

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563

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
PRINCIPAUX TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
Symptmes
Crampes

DCI
(nom commercial)
Quinine benzoate 80 mg
(Okimus)

Posologie
2 4 cp/j

Principales situations
ncessitant des
prcautions
Troubles de conduction
intraventriculaire

Principaux
effets
indsirables
Accident immuno-allergique

Insuffisance rnale svre


Spasticit

Baclofne 10 mg
(Liorsal)

Dbuter 15 mg/j

Posologie progressive
en fonction
de la tolrance
et de lefficacit

Sdation, vertige

Majoration du risque
dhypotension en association
avec les antihypertenseurs
Dantrolne 25 mg
(Dantrium)

Dbuter 25 mg/j

Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit

Hpatotoxicit

Surveillance hpatique
clinique et biologique avant
traitement, 1 mois puis
tous les 2 mois
Labilit
motionnelle
(hors AMM)

Hypersialorrhe
(hors AMM)

Clomipramine
(Anafranil)
Amitriptyline
(Laroxyl)

Dbuter 10-12,5 mg/j

Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit

Fluoxtine
(Prozac)
Paroxtine
(Deroxat)

Dbuter dose

Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit

Clomipramine
(Anafranil)
Amitriptyline
(Laroxyl)

v. supra

v. supra

v. supra

Scopolamine
(Scopoderm 1 mg)

1 dispositif
transdermique/72 h

Glaucome angle ferm

Rtention urinaire

Atropine collyre 0,5 %

2 gouttes 4/j

Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit

Glaucome angle ferm

Glaucome angle ferm


Tableau 2. Daprs le Dictionnaire Vidal. AMM: autorisation de mise sur le march; DCI: dnomination commune internationale.

564

Rtention urinaire

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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Traitements vise symptomatique
Quils soient la consquence de latteinte des neurones
moteurs centraux (hypertonie spastique, labilit motionnelle), des neurones moteurs priphriques
(crampes) ou secondaires au handicap (douleurs,
troubles de lhumeur, du sommeil), les symptmes associs la maladie doivent tre recherchs et traits.5 Le
tableau 1 rsume les principaux traitements spcifiques
et les posologies habituelles.
Douleurs. Les crampes, douleurs les plus frquentes aux stades initiaux et intermdiaires de la
maladie, rpondent aux drivs de la quinine. Les
douleurs par excs de nociception (rtractions musculo-tendineuses, points dappui) doivent conduire
des soins spcifiques de kinsithrapie et dergo
thrapie. La prescription dantalgiques peut tre ncessaire (v. Recommandations de la prise en charge de la douleur).
Les douleurs neuropathiques, plus rares, justifient
dun traitement spcifique par imipramine, amitriptyline, gabapentine ou prgabaline. Devant des douleurs lies la spasticit, il faut rechercher une pine
irritative et la traiter. Ces douleurs rpondent aux
traitements antispastiques (baclofne ou dantrolne)
qui doivent tre associs aux techniques dinhibition
de la spasticit. Les benzodiazpines peuvent avoir
un effet antispastique, mais leur effet dpresseur respiratoire est prendre en considration. Dans certaines
formes trs spastiques, le baclofne intrathcal peut
tre discut.
Troubles de lhumeur. Les troubles anxio-dpressifs sont frquents, ils justifient de proposer une prise
en charge psychologique et peuvent ncessiter le recours des traitements psychotropes. Les benzodiazpines sont utilises avec prudence en raison de leur
effet dpresseur respiratoire. La labilit motionnelle
(rires et pleurs spasmodiques) peut rpondre aux tricycliques ou aux inhibiteurs de la recapture de la srotonine (hors AMM).
Troubles du sommeil. Imposant de rechercher des
troubles respiratoires, ils peuvent tre secondaires un
syndrome anxiodpressif et justifier dun traitement
spcifique.
Troubles salivaires. Lhypersialhorre est frquente. Les tricycliques, la scopolamine sous forme de
patch, ou latropine en sublinguale, seuls ou en association, sont proposs en premire intention (hors AMM).
En cas dinefficacit, des injections de toxine botulique
dans les glandes salivaires (hors AMM) peuvent tre
discutes et ralises dans des conditions prcises du
fait du risque de diffusion. La radiothrapie des glandes
salivaires, propose selon des protocoles spcifiques,
reprsente une alternative (hors AMM). Lpaississement salivaire peut tre amlior par les btabloquants
(hors AMM). La salive artificielle ou la pilocarpine en
association lhumidification et aux soins de bouche
peuvent tre proposs dans le traitement de la xrostomie nocturne.

Mycoses oropharynges. Elles sont frquentes,


surtout chez les patients en nutrition entrale. Un traitement par voie gnrale peut tre propos si le traitement local est difficile du fait de latteinte bulbaire.
Troubles sphinctriens. Bien que rares, des troubles
vsico-sphinctriens peuvent apparatre chez des patients
trs spastiques. Lhyperactivit du dtrusor, source dimpriosit et de fuites, est classiquement traite par le chlorure
de trospium, le flavoxate ou loxybutynine. La dyssynergie
vsico-sphinctrienne rpond aux alphabloquants (hors
-AMM). La constipation est frquente et doit tre prvenue
par les mesures dittiques et par lutilisation de laxatifs.

Rducation, radaptation et dispositifs


de compensation des dficiences motrices6
Kinsithrapie
Elle doit tre prescrite ds le diagnostic. Elle comportela
prise en charge du systme musculo-squelettique (travail
dentretien des amplitudes articulaires par mobilisation
passive infradouloureuse, tirements musculaires, massages antalgiques et dcontracturants) et la kinsithrapie respiratoire pour la prvention et le traitement de
lencombrement bronchique par des techniques daide
la toux, manuelle si le dbit expiratoire de pointe (DEP)
est infrieur 260 L/min ou instrumentale par in-exsufflateur sil est infrieur 170 L/min.
Rducation orthophonique
Elle dbute ds lapparition des troubles de la dglutition
ou de la parole et a pour objectifs lapprentissage des techniques et des postures facilitatrices de la dglutition et le
maintien le plus longtemps possible dune communication
orale. La rducation comporte un travail de mobilisation
active et/ou passive des muscles de la sphre orofaciale
et des exercices de coordination pneumophonique. Un
travail sur les modes de communication alternative est
engag en concertation avec lergothrapeute ds que la
communication orale nest plus possible.
Ergothrapie
Elle est indispensable ds quune gne fonctionnelle apparat pour valuer les situations de handicap, proposer
des aides techniques et appareillages adapts. Des valuations rgulires sont ncessaires pour une adaptation
permanente.

Prise en charge psychologique


Lvolutivit de la maladie, les incapacits et handicaps
quelle entrane et la lourdeur des moyens de supplance
mis en uvre ncessitent une adaptation constante du
patient justifiant laccs un suivi psychologique.

Prise en charge sociale


Afin daider le patient dans les dmarches daccs aux
diffrentes aides sociales, lintervention dun assistant
socio-ducatif doit tre propose tout au long de la prise
en charge (tableau 2).
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565

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
AIDES SOCIALES
Organismes
Scurit
sociale

Intituls

Conditions

ALD 9

Prestations
Prise en charge 100 %, ticket modrateur exonr

Mi-temps thrapeutique

Salari

Indemnits journalires

Arrt de travail

Salari

Indemnits journalires

Cong de longue dure

Maladie > 6 mois

Indemnits journalires

Pension dinvalidit
catgories 1 et 2

Maladie > 3 ans, < 60 ans,


invalidit catgorie 1 et 2

Pension dinvalidit

Pension dinvalidit catgorie 3/


majoration tierce personne

Invalidit catgorie 3, < 60 ans

Majoration de la pension dinvalidit

PCH

Perte dautonomie, < 60 ans

Financement daides humaines et techniques

Carte dinvalidit

Handicap

Avantages fiscaux

Carte de stationnement

Handicap

Accs aux places personnes mobilit rduite

Conseil
dpartemental

APA

Perte dautonomie, > 60 ans

Allocation

MDPH

Allocation adulte handicap


ou complment de ressource

Non salari ou au chmage


et incapacit > 80 %

Allocation verse par la CAF

MDPH

Tableau 2. ALD: affection longue dure; APA: allocation personnalise lautonomie; CAF: caisse dallocations familiales; MDPH: maison dpartementale des handicaps;
PCH: prestation de compensation du handicap.

Deux fonctions vitales suppler


Deux fonctions vitales (alimentation-nutrition et respiration) peuvent tre dfaillantes, et la dmarche dcisionnelle de prise en charge doit tre anticipe en concertation avec le patient et sa famille. Le patient doit tre
inform de ses droits donner des directives anticipes,
dsigner une personne de confiance et recevoir des
soins palliatifs.

thorique, est ralise par voie endoscopique ou radio


logique. La nutrition par sonde naso-gastrique doit tre
rserve aux situations aigus et pour une dure limite.
Linstauration de la nutrition entrale doit tre progressive pour viter les complications respiratoires.
Une nutrition parentrale peut tre discute si la
mise en place dune sonde de gastrostomie est contreindique ou chez un patient dont le pronostic vital est
limit quelques mois.

Prvenir et corriger la dnutrition


La prise en charge nutritionnelle vise prvenir ou corriger la dnutrition et ses complications et amliorer
le confort du patient.7 Lenrichissement de lalimentation
et la prise dune complmentation nutritionnelle orale
sont les premires mesures mettre en place pour viter
ou enrayer toute perte de poids. En outre, en cas de dysphagie, une adaptation des textures peut permettre de
diminuer la fatigabilit et daugmenter les apports, tout
en rduisant le risque de fausse route.
La nutrition entrale est indique sur laltration des
critres nutritionnels et/ou fonctionnels (tableau 3). La
gastrostomie, technique recommande en premire intention si la capacit vitale est suprieure 50 % de la

566

INDICATION DE GASTROSTOMIE
Insuffisance dapport
Difficults dalimentation
Fausses routes rptes et/ou graves
Allongement de la dure des repas
Perte de poids > 5 10 % du poids de forme
Tableau 3.

Vol. 66 _ Mai 2016


>>>

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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Assistance respiratoire: un bnfice dmontr
Elle est propose en prsence de symptmes dhypoventilation alvolaire ou de syndrome dapnes du sommeil.
Ses bnfices en termes de confort de vie, de sommeil et
de survie sont dmontrs. Laugmentation progressive
de la dpendance lassistance respiratoire doit tre
connue du malade et de lentourage. Paralllement, la
prvention et le traitement de lencombrement trachobronchique sont indispensables.8
La ventilation non invasive permet une assistance
respiratoire prcoce et intermittente. Lindication repose
sur des critres cliniques et paracliniques (tableau 4).
Ladaptation du masque doit tre rigoureuse et confortable. Un suivi trimestriel permet une adaptation des
paramtres ventilatoires.9
En cas dinsuffisance respiratoire aigu, lintubation
et la ventilation invasive sont ralises, ou non, selon les
directives anticipes du patient. En labsence de directives anticipes, la dcision dintubation ou de limitation
et darrt de traitement doit tre prise aprs discussion
avec la personne de confiance et lentourage et dcision
collgiale, selon le dispositif lgislatif.
La ventilation invasive sur canule de trachotomie demeure une prise en charge particulire du fait de
lallongement de la survie dans un tat de dpendance
totale et ncessite une information mdicale dtaille et
une rflexion approfondie du patient et de son entourage.
Loxygnothrapie peut senvisager lors dun pisode
respiratoire aigu, faible dbit pour viter dinduire une
hypercapnie, ou dans la prise en charge palliative de la
dyspne rfractaire.

ducation thrapeutique
Elle permet au patient dacqurir les comptences
ncessaires pour grer au mieux sa vie avec la maladie,
ncessite son implication active, doit tenir compte de son
tat psychologique et de son environnement et peut dbuter ds lannonce diagnostique et se poursuivre tout
au long de lvolution de la maladie. Elle porte sur la gestion de la fatigue et du stress, les gestes raliser et
viter dans la vie quotidienne, lauto-entretien musculaire et articulaire, lutilisation des aides techniques;
sur les techniques de prvention des fausses routes, de
dsencombrement et sur les moyens de supplance ventilatoire et nutritionnelle; et sur les modalits daccs
aux aides sociales et les organismes sociaux et associatifs
qui peuvent laider faire valoir ses droits.

Surveillance: une valuation


trimestrielle
Le suivi est assur par le mdecin traitant et le neurologue et coordonn par le centre SLA. Les valuations
trimestrielles permettent une adaptation de la prise en
charge, lanticipation des complications et laccompagnement psycho-social.10

INDICATION DE VENTILATION NON INVASIVE


Association du critre A et au moins un des critres B
A

Symptmes lis lhypoventilation alvolaire nocturne et/ou diurne*

Critres objectifs dhypoventilation alvolaire


capacit vitale infrieure 50 % de la valeur thorique
pression inspiratoire maximale et SNIP < 60 cm dH2O
PaCO2 > 45 mmHg
SpO2 < 90 % pendant plus de 5 % du temps denregistrement nocturne**
SpO2 < 90 % pendant plus de 5 min conscutives sur lenregistrement nocturne**

Tableau 4. * Dyspne, orthopne, fragmentation du sommeil, ronflements, apnes nocturnes, rveils


brusques avec sensation dtouffement, somnolence diurne, fatigue, cphales matinales, dtrioration
cognitive inexplique. ** En labsence de syndrome des apnes obstructives du sommeil.
valuation globale des incapacits et des fonctions motrices. LALS functional rating scale (ALSFRS), chelle fonctionnelle globale, est un guide dvaluation fonctionnelle. Elle est complte par des
valuations spcifiques en fonction des difficults mises
en vidence et par un testing musculaire manuel.
valuation orthophonique (voix, parole, coordination pneumophonique et dglutition). Elle permet
dadapter la prise en charge et de mettre en place des
moyens de communication alternatifs.
valuation nutritionnelle. Elle comprend la mesure du poids, lvaluation des apports nutritionnels et
de lhydratation ainsi quune valuation de la dysphagie
(en coordination avec lorthophoniste) afin de proposer
des adaptations et danticiper les diffrents moyens de
supplance nutritionnelle.11
valuation respiratoire. Elle repose sur les donnes dinterrogatoire (dyspne, orthopne, dysomnie,
somnolence diurne excessive, cphales matinales), de
lexamen clinique (mise en jeu des muscles inspirateurs
accessoires), sur les explorations fonctionnelles trimestrielles (mesure des capacits respiratoires, des pressions inspiratoires, du dbit expiratoire de pointe) ou
semestrielles (oxymtrie nocturne, gaz du sang au rveil)
permettant danticiper la mise en place des moyens de
supplance respiratoire.
Suivi psychologique et valuation des troubles
cognitifs ou comportementaux. Ils permettent de soutenir le patient et son entourage et dadapter la prise en
charge la lumire de ces donnes.
Suivi social et coordination de la prise en charge
au domicile. Ils sont indispensables pour optimiser la
qualit de la prise en charge, assurer le soutien de lentourage et anticiper les situations durgence. Une coordination entre mdecin traitant, professionnels du
centre et du domicile, rseaux de soins, assistants mdico-sociaux et structures daide la personne est primordiale. Les patients peuvent utilement bnficier de
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567

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
laide, de laccompagnement et du soutien proposs par
une association de patients agre, spcifique ou non
de la SLA.

Elle repose, si possible, sur une discussion anticipe


avec le patient et son entourage afin de respecter lautonomie du patient et de prendre en compte ses directives anticipes ou, dfaut, prendre note de repres
dexistence capables de guider le clinicien dans laccompagnement du patient. Une prise en charge par une
quipe de soins palliatifs peut tre propose pour accompagner le patient dans ses rflexions, soutenir
lentourage et prvenir lpuisement des intervenants
du domicile, en coordination avec le mdecin traitant
et lquipe du centre de rfrence12.

Le dveloppement dune prise en charge pluridisciplinaire


spcialise et de moyens de supplance des fonctions vitales a permis damliorer la qualit de la prise en charge
de la sclrose latrale amyotrophique. Cependant, le positionnement des patients concernant ces moyens de supplance est extrmement variable. Laccompagnement du
patient dans une rflexion progressive sur ces moyens de
supplance et les directives anticipes est une dmarche
garante du respect de son autonomie. Une attention particulire doit tre porte lentourage dont lpuisement
progressif doit tre pris en considration. Cela ncessite
de la part des soignants des aptitudes dcoute, de communication pondre et de rflexions thiques qui sont indispensables pour accompagner le patient avec sensibilit
jusquau stade ultime de la maladie. V

RSUM PRISE EN CHARGE


DU PATIENT ATTEINT
DE SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
La prise en charge de la sclrose latrale amyotrophique (SLA) dbute ds
lannonce diagnostique, et le traitement
par le riluzole doit tre instaur immdiatement. La prise en charge est multidisciplinaire, au mieux coordonne par
un centre SLA en articulation avec le
mdecin traitant et un rseau de sant
ddi. Elle ncessite des bilans trimestriels. Les points cls de la surveillance
portent sur les troubles moteurs, nutritionnels et respiratoires. La dimension
rducative (kinsithrapie, orthophonie,
ergothrapie) est indispensable, ayant
pour but la prvention et ladaptation.

SUMMARY MANAGEMENT
OF AMYOTROPHIC LATERAL
SCLEROSIS
Management of amyotrophic lateral sclerosis starts with diagnosis announcement
which is straightaway followed by initiating neuroprotective treatment (riluzole).
A quarterly-based management is proposed, coordinated by an ALS center in
close collaboration with the general
practitioner, home care organization, and
a dedicated health network. Key point for
efficiency of global care is to develop a
coordination with a multidisciplinary approach, including the involvement of
neurologist and physicians from different
medical specialties, nurse practitioners,
physical and occupational therapists,
speech language therapists, dietitians and

Prise en charge de la fin de vie

RFRENCES
1. Pouget J. Have ALS centers
changed the care and
management of amyotrophic
lateral sclerosis?
Rev Neurol (Paris)
2013;169:S39-44.
2. Brocq H, Soriani MH, Desnuelle
C. Psychological reactions to the
announcement of a severe
disease diagnosis: the
amyotrophic lateral sclerosis
example. Rev Neurol (Paris)
2006;162:4S104-7.

568

ACCOMPAGNER LE PATIENT DANS SA RFLEXION


PROGRESSIVE

Les symptmes associs doivent tre


reconnus, valus et traits rgulirement. Les dcisions de supplance des
fonctions vitales, nutritionnelle et respiratoire, ncessitent une dmarche collgiale impliquant des professionnels
mdicaux et paramdicaux spcialiss.
Ces dcisions doivent tre anticipes
(directives anticipes) en concertation
avec le patient, sa famille et la personne
de confiance. Le patient et sa famille
doivent pouvoir avoir accs, de lannonce de la maladie la fin de vie,
un suivi psychologique paralllement
la relation mdicale. Lorganisation des
soins au domicile ncessite une coordination professionnalise du parcours de
soins et lintervention dun assistant
socio-ducatif.

3. Mayadev AS, Weiss MD,


Distad BJ, Krivickas LS,
Carter GT. The amyotrophic
lateral sclerosis center:
a model of multidisciplinary
management.
Phys Med Rehabil Clin N Am
2008;19:619-31.
4. Miller RG, Mitchell JD, Moore
DH. Riluzole for amyotrophic
lateral sclerosis (ALS)/motor
neurone disease (MND).
Cochrane Database Syst Rev
2012 Mar 14;3:CD001447.

5. Jenkins T, Hollinger H,
McDermott C. The evidence for
symptomatic treatments in
amyotrophic lateral sclerosis. Curr
Opin Neurol 2014;27:524-31.
6. Lewis M, Rushanan S. The role of
physical therapy and occupational
therapy in the treatment of
amyotrophic lateral sclerosis.
NeuroRehabilitation 2007;22:451-61.
7. Greenwood DI. Nutrition
management of amyotrophic
lateral sclerosis. Nutr Clin Pract
2013;28:392-9.

8. Vrijsen B, Testelmans D,
Belge C, Robberecht W, Van
Damme P, Buyse B. Non-invasive
ventilation in amyotrophic lateral
sclerosis. Amyotroph Lateral
Scler Frontotemporal Degener
2013;14:85-95.
9. Gruis KL, Lechtzin N. Respiratory
therapies for amyotrophic lateral
sclerosis: a primer. Muscle Nerve
2012;46:313-31.
10. Haute Autorit de sant. Prise
en charge des personnes atteintes
de sclrose latrale

Vol. 66 _ Mai 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

psychologists. The assessments follow-up


concern mainly motor impairments and
physical disability, adaptations, nutritional
and respiratory functions. Associated
symptoms such as pain, spasticity, mood
disorders have to be recognized and
treated. Decisions about nutritional and
respiratory assistive devices require a
collaborative approach involving specialized practitioners and paramedical professionals. These decisions have to be
anticipated (advanced directives) in
agreement with the patient, the family
and the trusted person. Along the diseases management, patients and their
family may have support from a psychologist. Finally, home care organization
requires the intervention of a social
worker.

amyotrophique. Recommandations
HAS, confrence de consensus
novembre 2005. http://bit.
ly/1UuT8Ii
11. Desport JC, Couratier P.
Nutritional assessment in
amyotrophic lateral sclerosis
patients. Rev Neurol (Paris)
2006;162:4S173-6.
12. C onnolly S, Galvin M, Hardimann
O. End-of-life management
in patients with amyotrophic
lateral sclerosis. Lancet Neurol
2015;14:435-42.

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
FOCUS

Structures et rseaux de prise en charge


de la sclrose latrale amyotrophique

e dispositif de soins des per


sonnes atteintes de sclrose lat
rale amyotrophique (SLA) a t
structur sur le territoire depuis la cir
culaire ministrielle de 20021 crant
reconnaissance de centres SLA
avec, depuis 2007,2 deux centres de
rfrence et quinze centres de recours
et de comptences (v.tableau) rattachs
au Plan national maladies rares.3 La
cration en 2013 de filires nationales
de sant4 a permis de regrouper et
didentifier les centres SLA dans une
filire spcifique, filire de sant scl
rose latrale amyotrophique et autres
maladies du neurone moteur (FILSLAN
www.portail-SLA.fr).
Chaque centre, organis au sein dun
service hospitalier, est structur au
tour de missions: prise en charge
globale du patient, expertises de diag
nostic et de prise en charge, recours
pour les professionnels de sant,
coordination des actions autour du
patient et des diffrents intervenants.
Les centres de rfrence doivent en
outre assurer une mission de re
cherche et des missions denseigne
ment et de formation des profession
nels. Le dispositif tient compte de la
place des patients, des familles et des
associations.
Ds 2002 tait donne aux centres la
mission dassurer le transfert de
connaissances et de savoir-faire auprs des acteurs de proximit et de
mise en uvre des moyens ncessaires sur le lieu de vie dans le cadre
dun rseau de sant. La circulaire
de 2013 la renforce en donnant,
entre autres, aux filires la mission
damliorer la prise en charge de
faon globale en dfinissant les
parcours de soins, en y intgrant la
spcificit de chaque centre, en
structurant au plan national les ex
pertises paracliniques diagnostiques
biologiques et autres, ainsi que les
activits de recherche.

Parcours de soins
Paralllement, le concept de coordina
tion du parcours de sant sest consid
rablement accru ces dernires annes,
la SLA est trs concerne en raison du
nombre important de professionnels de
sant impliqus autour de la prise en
charge multidisciplinaire dun patient. Le
rseau de soins tel que dfini dans lar
ticle L.6321-1 du code de sant pu
blique5 apparat comme central: coor
dination, continuit des soins, formation/
information des soignants, changes de
comptences, communication. ce
jour, plusieurs rseaux ddis la SLA
sont dploys sur le territoire, financs
par le fonds dintervention rgional (FIR)
des agences rgionales de sant (ARS)
concernes: rseau SLA le-de-France,
rseau SLA PACA (Marseille, Nice), r
seau Neuro Centre (Tours), rseau SEP/
SLA Auvergne (Clermont-Ferrand).
Dautres rseaux participent grande
ment la prise en charge: rseau AMAVI
(Lille), rseau Limousin Nutrition (Limoges),
rseau ALLP-sant ventilation domicile
(Saint-tienne), rseau ARPEGE 32,
rseau Sant Gers (Toulouse) et de
nombreux rseaux de soins palliatifs im
pliqus sur tout le territoire.
Lorganisation sanitaire repose sur les
tablissements de sant, coordonne
avec les professionnels par la Direction
gnrale de loffre de soins et les ARS.
Lorganisation mdico-sociale est coor
donne par la Caisse nationale de
solidarit pour lautonomie au travers
essentiellement des maisons dparte
mentales des personnes handicapes
(MDPH) places sous la responsabili
t financire du Conseil gnral de
chaque dpartement et en appui avec
des rseaux de soins ou des services
daccompagnement mdico-social
pour adulte handicap (SAMSAH)
par exemple, financs par les ARS.
Dans tous les cas, la prise en charge est
dfinie par les centres de faon person
nalise, adapte chaque situation, et

tablie en lien troit entre les secteurs


sanitaires, mdico-sociaux et sociaux
impliquant plusieurs types dacteurs:
les centres SLA (recours diagnos
tique, suivi mdical et paramdical en
relation avec les mdecins traitants,
les professionnels libraux de proxi
mit et les prestataires ainsi quavec
les spcialits mdicales partenaires
indispensables pour assurer les sup
plances vitales respiratoires et nutri
tionnelles, les supplances techniques
lies aux multi-handicaps et aux condi
tions de fin de vie en veillant nimposer
que des hospitalisations brves et
cibles);
les structures domicile, qui assurent
le maintien du patient dans son environ
nement du lieu de vie(soignants lib
raux, structures mdico-sociales [ser
vices de soins infirmiers domicile,
SAMSAH et aides au domicile] ou sa
nitaires [hospitalisation domicile]);
les rseaux de sant (ddis la SLA
ou aux dficiences neurologiques, de
grontologie et de soins palliatifs);
les institutions de soins de suite ou
de longue dure, voire les maisons de
retraite mdicalises;
les attributions des aides de compen
sations du handicap (MDPH, caisse
rgionale dassurance maladie).
La place des rseaux de soins est cen
trale.6, 7 Le partage dinformations et la
formation quant aux pratiques de soins
spcifiques dune maladie bien souvent
mconnue sont indispensables pour
guider les prises de dcisions et assu
rer un lien personnalis entre tous les
acteurs professionnels et le patient
entour des aidants. La coordination
est le matre mot pour pallier les difficul
ts dadaptation des soins de proximit
vis--vis dune pathologie souvent m
connue, lourde en soins et en charge
motionnelle; elle est ncessaire au
maintien du patient au domicile afin
dviter les hospitalisations inutiles,
longues ou inadaptes.

CLAUDE DESNUELLE
Centre de rfrence
SLA, CHU de Nice,
ple neurosciences,
hpital Pasteur2,
Nice, France
desnuelle.c
@chu-nice.fr
C. Desnuelle dclare
avoir des liens
dintrts ponctuels
avec Genzyme
(interventions
ponctuelles et prise
en charge lors de
congrs).

Vol. 66 _ Mai 2016

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569

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Associations de patients
ct des dispositifs professionnels,
le rle des associations de patients est
trs important. Elles concourent gran
dement tisser du lien social entre les
personnes malades, elles peuvent in
tervenir comme soutien, formations,
conseils, accompagnement auprs
des patients et des familles. Elles ont
un rle moteur essentiel dans la dyna
mique organisationnelle des soins et
leur structuration, dans la dfense des
droits des patients auprs des pou
voirs publics, dans linformation grand
public. Elles jouent galement un rle
moteur dans le financement de la re
cherche, telle lAssociation pour la re
cherche sur la sclrose latrale
amyotrophique et autres maladies du
motoneurone (ARSLA, www.arsla.org)
ou la Fondation Latran (www.fondationthierry-latran.org). Certaines ont une
couverture nationale, dautres sont
plus localises, leur nombre est trop
important pour les lister ici (voir les
diffrents sites prsents).
Dans cette maladie, le travail relation
nel entre milieu associatif, centres et
rseaux de soins est trs constructif, il
se fait avec des rapports trs proches,
des actions complmentaires ou asso
cies trs constructifs. 8 titre
dexemple, lARSLA intervient avec
des bnvoles dans les centres SLA,
possde une banque de prt de mat
riels techniques (fauteuils roulants
lectriques, synthses vocales, ordi
nateur adapt la commande par
contacteurs, etc.) gre en liaison
avec les centres.
La coordination structures-rseaux-do
micile-associations, pour un parcours
de soins personnalis, est un disposi
tif trs organis autour des personnes
atteintes de SLA en France. V

RFRENCES
1. Circulaire DHOS/O/DGS/SD5D/
DGAS/2002/229 relative lorganisation
des soins pour la prise en charge des
patients souffrant de sclrose latrale
amyotrophique. http://bit.ly/1Sxnl4N
2. Circulaire DHOS/04/2007/153 du 13avril
2007 relative la structuration dune

570

TABLEAU. LES CENTRES SLA EN FRANCE

w ALSACE : Centre SLA de Strasbourg 03 88 12 85 83


CHU de Strasbourg, hpital de Hautepierre, dpartement de neurologie, 1, avenue Molire, 67098 Strasbourg

w AQUITAINE : Centre SLA de Bordeaux 05 57 82 13 70


CHU de Bordeaux, hpital Pellegrin - Tripode 10e aile, 3, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux Cedex

w AUVERGNE : Centre SLA de Clermont-Ferrand 04 73 75 20 43


CHU de Clermont-Ferrand, service de neurologie, nouvelle extension, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1

w BASSE- NORMANDIE : Centre SLA de Caen 02 31 06 46 17


CHU de Caen, service de neurologie, avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen Cedex 9

w BOURGOGNE : Centre SLA de Dijon 03 80 29 51 31


CHU de Dijon, Hall B - Bocage central, 2, boulevard Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, BP 77908, 21079 Dijon Cedex

w BRETAGNE : Centre SLA de Saint-Brieuc 02 96 01 76 24


CH de Saint-Brieux, service de neurologie, rue Marcel-Proust, 22027 Saint-Brieuc Cedex 1

w CENTRE-VAL DE LOIRE : Centre SLA de Tours 02 47 47 37 24


CHU de Tours, hpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnel, 37044 Tours Cedex 01

w LE-DE-FRANCE : Centre SLA de Paris 01 42 16 24 72


AP-HP/hpital de La Piti-Salptrire, dpartement des maladies du systme nerveux, btiment Paul-Castaigne, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris

w LANGUEDOC-ROUSSILLON : Centre SLA de Montpellier 04 67 33 02 81


CHU de Montpellier, hpital Gui-de-Chauliac, clinique du motoneurone, service de neurologie, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier Cedex 05

w LIMOUSIN : Centre SLA de Limoges 05 55 05 65 59


CHU de Limoges, service de neurologie, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges Cedex

w LORRAINE : Centre SLA de Nancy 03 83 85 16 88


CHRU de Nancy, Hpital central, service de neurologie, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy Cedex

w MIDI-PYRNES : Centre SLA de Toulouse 05 61 77 94 81


CHU de Toulouse, hpital Pierre-Paul-Riquet, dpartement de neurologie, place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse Cedex 9

w NORD-PAS-DE-CALAIS : Centre SLA de Lille 03 20 44 67 52


CHU de Lille, hpital Roger-Salengro, clinique neurologique, neurologie A, avenue du Professeur-mile-Laine, 59037 Lille Cedex

w PAYS DE LA LOIRE : Centre SLA d'Angers 02 41 35 59 31


CHU dAngers, service de neurologie, 4, rue Larrey, 49933 Angers Cedex 9

w PROVENCE-ALPES-CTE DAZUR : Centre SLA de Marseille 04 91 38 48 70


CHU de Marseille, hpital La Timone, service de neurologie, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille Cedex 05

Centre SLA de Nice 04 92 03 55 04

CHU de Nice, hpital Pasteur 2, 30, voie Romaine, CS 51069, 06001 Nice Cedex 1

w RHNE-ALPES : Centre SLA de LYON 04 72 11 90 65


CHU de Lyon, hpital neurologique Pierre-Wertheimer, neurologie C, 59 boulevard Pinel, 69500 Bron

Centre SLA de Saint-tienne 04 77 82 83 72

CHU de Saint-tienne, service de neurologie, btiment A, hpital Nord, 42055 Saint-tienne Cedex 02

filire de soins pour les patients atteints


de maladies rares et crant les centres
de comptences. http://bit.ly/1MVZxuu
3. Ministre des Affaires sociales, de la Sant
et du Droit des femmes. Plan national maladies
rares 2011-2014. http://bit.ly/1Ys6moF
4. Instruction DGOS/PF2/2013/306 du
29juillet 2013 relative la structuration

des filires de sant maladies rares


prvues par le Plan national maladies rares
2011-2014. http://bit.ly/1WnQVOS
5. Guide mthodologique amlioration de la
coordination des soins: comment faire
voluer les rseaux de sant? Ministre
charg de la Sant, octobre 2012. http://
bit.ly/1SxqgdP

6. Dib M, Lardillier D. Les rseaux de sant


SLA. Neurologies 2007;10(suppl 6):60-4.
7. Lardillier D, Dib M. Rfrentiel national des
rseaux de sant lis la SLA. Neurologies
2008;11(suppl 2):29-32.
8. Guy V, TronchonY. Relations centres SLA/
ARSLA/rseaux SLA/MDPH. Neurologies
2013;8:34-7.

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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
RETENIR

SCLROSE LATRALE AMYOTROPHIQUE:


LES 10GRANDS MESSAGES
PHILIPPE
COURATIER*, **
* Centre de ressources
et de comptences
SLA, Fdration
Litorals, CHU de
Limoges, Limoges,
France.
** Inserm, universit
de Limoges, CHU de
Limoges, UMR 1094,
Institut dpidmiologie
neurologique et
dpidmiologie
tropicale, Limoges,
France.
philippe.couratier
@unilim.fr
P. Couratier dclare
participer des essais
cliniques (Nogo A,
Parexel) pour
lentreprise GSK et
Cytokinetics, et avoir
t pris en charge lors
de congrs par Pfizer.

1500nouveaux cas de sclrose


latrale amyotrophique (SLA) sont
diagnostiqus chaque anne en France,
un mdecin traitant verra au moins
1patient atteint de SLA au cours de sa carrire;
5 10% des cas sont familiaux, expliqus
par une mutation sur un des 4gnes SOD-1,
TARDP, FUS et C9ORF72.
Les signes cliniques de la maladie
sont une perte de force avec une amyotrophie
dans un territoire focalis associe
une hypertonie de degr variable runissant
les critres dun syndrome pyramidal.
Certains signes dappel sont parfois
trompeurs: fasciculations, crampes, perte
de poids, fatigue anormale, dysphonie,
troubles de la dglutition, dyspne
sur insuffisance respiratoire restrictive,
troubles psycho-comportementaux.
Le diagnostic de SLA est
essentiellement clinique et pour cette raison
souvent fait avec retard et il doit tre valid
par llectroneuromyographie.
Le temps dannonce du diagnostic
fait partie intgrante du processus de prise
en charge globale. Il nest formalis
que lorsque le diagnostic est confirm.
Le riluzole, seul traitement de fond
avoir lautorisation de mise sur le march
dans lindication de la SLA doit tre instaur
ds lannonce du diagnostic, paralllement
la demande de prise en charge
en affection de longue dure.

La prise en charge est multidisciplinaire


et continue, au mieux coordonne par un centre
SLA en articulation avec le mdecin traitant
et un rseau de sant ddi. Elle ncessite
des bilans rguliers adaptatifs tous les trois mois
avec une surveillance des troubles moteurs,
du statut nutritionnel et respiratoire.
Les symptmes associs doivent tre
reconnus, valus et traits rgulirement.
La dimension rducative
(kinsithrapie, orthophonie, ergothrapie)
est indispensable. Elle ne vise pas la
rcupration mais la prvention des raideurs
articulaires, ladaptation de lenvironnement,
aux compensations des fonctions perdues
et au maintien de lautonomie.
Les dcisions de supplance
des fonctions vitales, notamment
nutritionnelle et respiratoire, ncessitent
une dmarche collgiale impliquant des
professionnels mdicaux et paramdicaux
spcialiss. Ces dcisions doivent tre
anticipes (directives anticipes) en concertation
avec le patient, sa famille et la personne
de confiance dsigne. Il en est de mme
pour les situations de fin de vie.
Lorganisation des soins au domicile
du patient ncessite une coordination
professionnalise du parcours de soins. Elle doit
tre anticipe avec la mise en place en temps
utile des dossiers de compensation personnaliss
(allocation personnalise dautonomie, allocation
aux adultes handicaps) auprs de la maison
dpartementale des personnes handicapes.

Vol. 66 _ Mai 2016

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571

DOSSIER

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE

P. Couratier
dclare participer
des essais cliniques
(Nogo A, Parexel)
pour lentreprise
GSK et Cytokinetics,
et avoir t pris
en charge lors de
congrs par Pfizer.

Cortex moteur

Bulbe

Bulbe

Moelle pinire

Muscles
oropharyngs

Motoneurones
bulbaires

Moelle cervicale

Moelle dorsale
Motoneurones
spinaux

Moelle lombaire

Muscles
des membres
DR

DOSSIER LABOR
SELON LES CONSEILS
SCIENTIFIQUES
DU PR PHILIPPE
COURATIER
Service de neurologie,
hpital Dupuytren,
Limoges, France
philippe.couratier
@unilim.fr

a sclrose latrale amyotrophique est la plus frquente des maladies du motoneurone


chez ladulte; elle se caractrise par des paralysies extensives qui conduisent au
dcs par insuffisance respiratoire, en moyenne 3ans aprs le dbut des symptmes.
Le diagnostic repose sur la clinique et llectroneuromyographie. Les mcanismes
physiopathologiques lorigine de la dgnrescence des motoneurones dans le
cortex crbral, les noyaux moteurs bulbaires et la corne antrieure de la moelle ne sont pas
totalement lucids. La prise en charge, multidisciplinaire depuis lannonce du diagnostic
jusqu la mise en place de soins palliatifs, est ralise au mieux dans les 17centres SLA
en France. Seul le riluzole, molcule antiglutamatergique, a obtenu lautorisation de mise sur
le march comme traitement causal. Le rle du mdecin traitant est primordial, faisant le lien
entre le patient, le centre SLA et le rseau de soins ville-hpital.

SOMMAIRE

Philippe Couratier

f P.
f P.

556 pidmiologie f P. 559 Diagnostic f P. 563 Prise en charge f P. 569 Structures et rseaux
571 10 messages cls
Vol. 66 _ Mai 2016

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555

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
pidmiologie de la sclrose latrale amyotrophique

Prs de 6000 cas en France,


majoritairement sporadiques et
sans facteurs de risque identifis
PHILIPPE
COURATIER*, **,
PHILIPPE CORCIA***,
GRALDINE
LAUTRETTE*,
MARIE NICOL*, **,
PIERRE-MARIE
PREUX**,
BENOIT MARIN**
* Centre de ressources
et de comptences
SLA, Fdration
Litorals, CHU de
Limoges, Limoges,
France.
** Inserm, universit
de Limoges, CHU de
Limoges, UMR 1094,
Institut dpidmiologie
neurologique et
dpidmiologie
tropicale, Limoges,
France.
*** Centre de
ressources et de
comptences SLA,
Fdration Litorals,
CHU Tours.
philippe.couratier
@unilim.fr

556

a sclrose latrale amyotrophique (SLA) est une


maladie neurodgnrative caractrise par une
dgnrescence du neurone moteur central
(cortex crbral) et priphrique (corne antrieure de la moelle pinire et noyaux moteurs du bulbe).
Il sagit de la plus frquente des maladies du motoneurone dont lincidence est relativement homogne la surface du globe (2/100000 personnes-annes), exception faite
des agrgats dcrits sur lle de Guam, la pninsule de Kii
au Japon et la Nouvelle-Guine occidentale. Afin de promouvoir ltude de lpidmiologie de la maladie, des registres de population ont t progressivement constitus
en Europe (Italie, Rpublique dIrlande, cosse, Angleterre, France) et aux tats-Unis. Le caractre invariablement fatal de la maladie permet lutilisation des taux de
mortalit pour estimer les taux incidents. Cette approche
est possible par le recueil des certificats de dcs dans la
population, la SLA disposant dun code spcifique permettant son identification parmi les statistiques nationales.

Chaque jour, 4nouveaux cas


diagnostiqus
Incidence
Lincidence de la SLA apparat relativement stable dans
les populations caucasiennes dEurope et dAmrique
du Nord o elle est comprise entre 1,5 et 2,5/100000 personnes-annes.1, 2 Le consortium europen EURALS, sur
la base des registres italiens, irlandais et anglais, a rapport une incidence de 2,16 pour 100000personnesannes.2 En extrapolant les rsultats du registre FraLim
en Limousin sur la population franaise, lincidence annuelle de la SLA en France est de 1500nouveaux cas, soit
4cas diagnostiqus tous les jours.3 Les donnes publies
partir des registres montrent que lincidence augmente
partir de lge de 40ans. Dans la majorit des tudes
menes en population, un pic dincidence est observ
dans la tranche dge 65-75ans la fois pour les hommes
et les femmes. Ce pic est dcal vers la tranche dge 7585ans dans le registre FraLim.3 Pour toutes les tudes
menes en population, il existe une trs lgre prdominance masculine avec un sex-ratio compris entre 1/1 et
1,5/1, alors que des tudes antrieures rapportaient des

ratios suprieurs 2/1. Les tudes pidmiologiques


ralises en Asie, en Afrique et en Amrique du Sud font
habituellement tat dune incidence infrieure. Outre de
possibles diffrences de susceptibilit lies aux origines
ethniques, ou des diffrences dexposition des facteurs
exognes, les mthodes pidmiologiques employes
pourraient expliquer ces rsultats.4

Prvalence
Conditionne par lincidence de la maladie et la dure de
survie des patients, la prvalence de la SLA est globalement proche de 3 4fois son incidence. Les donnes les
plus rcentes issues de registres estiment les taux de
prvalence de la SLA compris entre 3,3 et 7,9 pour
100000personnes,5 ce qui reprsente une prvalence en
France denviron 6000cas.

Mortalit
De mme que pour les donnes dincidence, le taux de
mortalit li la SLA semble plus faible en Amrique du
Sud et en Asie o il est compris entre 0,3 et 1,0/100000personnes-annes selon les tudes, alors quen Europe et
en Amrique du Nord il est compris entre 1,5 et
2,5/100000personnes-annes.5

Une dure de vie de 36mois, mais


difficile prvoir
La dure moyenne de survie est proche de 36mois partir
de la date des premiers symptmes avec dimportantes variations: 5 10% des patients ont une dure dvolution infrieure 1an aprs le diagnostic et sont considrs comme
des dclineurs rapides, alors que 10% des patients ont une
dure de survie suprieure 5ans et sont considrs comme
des dclineurs lents. Certains facteurs pronostiques de
survie ont t identifis: lge, le sige initial de latteinte,
le dlai diagnostique, la prsence dune insuffisance respiratoire restrictive et la dgradation de ltat nutritionnel.6

ge
La plupart des tudes ont identifi lge des patients
comme tant un facteur pronostique, avec une survie
plus courte associe un ge plus avanc.

Vol. 66 _ Mai 2016

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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Site de dbut
Le dbut bulbaire de la maladie est associ avec un pronostic pjoratif par rapport un dbut spinal.

Dlai diagnostique
Un plus long dlai entre la date des premiers symptmes
et la date de diagnostic est associ avec un meilleur pronostic probablement parce quune prsentation de la
maladie demble et rapidement grave induit un recours
aux soins et un diagnostic plus prcoce. Le dlai diagnostique moyen reste encore lev, proche de 9mois. Il est
essentiellement dpendant du dlai mis recourir un
avis spcialis neurologique.

Statut respiratoire
La fonction respiratoire value par la spiromtrie est
un facteur pronostique majeur de survie des patients. Le
dclin respiratoire dcrit comme un phnomne linaire
au cours de la SLA (-3% de capacit vitale par mois) est
galement significativement associ la survie. Dautres
paramtres respiratoires comme la pression inspiratoire
nasale lors dun effort de reniflement maximum (sniff
nasal inspiratory pressure), la pression inspiratoire maximale et la pression expiratoire maximale ont t identifis comme associs la survie des patients.

tat nutritionnel
La prsence dune dnutrition est associe un risque
de dcs multipli par 4. Mme en l'absence de dnutrition, une perte de poids suprieure 5 % du poids
usuel est considre comme un facteur pronostique
majeur de dcs.
Bien que des scores pronostiques aient t tablis
pour des tudes de recherche clinique, il nest pas possible pour le clinicien de prdire la dure de survie en
dbut de maladie. Ce point mrite dtre explicit au patient et vitera au praticien de pronostiquer avec un
risque derreur non ngligeable la survie du patient. Seul
un suivi multidisciplinaire trimestriel valuant les paramtres fonctionnels moteurs, respiratoires et nutritionnels permet de statuer sur le pronostic.

Facteurs de risque: lexception


du tabagisme, peu de pistes
linterrogatoire des patients, des antcdents familiaux de maladie du motoneurone ou de dmence fronto-temporale sont retrouvs dans 5 10% des cas. Ces cas
sont dits familiaux. Une origine gntique peut tre
prouve dans 75% des formes familiales avec la mise en
vidence dune mutation sur quatre gnes principaux:
SOD1, FUS, TARDP et C9ORF72. La recherche gntique
doit tre faite aprs la signature dun consentement clair. La demande doit prciser le tableau clinique, le phnotype du patient et des apparents atteints, et le mode
de transmission sur la constitution dun arbre gna
logique.

De fait, 90 95% des cas sont donc considrs comme


des cas sporadiques, cela nexclut pas limplication dun
facteur gntique identifi. Ainsi, il a t montr en analysant systmatiquement le statut C9ORF72 que 4% des
patients franais atteints de SLA avaient une mutation.7
Le caractre sporadique nexclut pas non plus lexistence
de facteurs de susceptibilit gntique. Des squenages
du gnome sont en cours sur de grandes populations pour
mettre en vidence ces facteurs. Une interaction entre des
facteurs de susceptibilit gntique et un facteur environnemental pourrait expliquer le phnomne dgnratif.8
Limplication de facteurs exognes est suspecte depuis
des dizaines dannes et a conduit de multiples tudes
pidmiologiques.9 Les principaux facteurs tudis
concernaient le mode de vie (profession, niveau dactivit
physique, rle des traumatismes rpts, alimentation,
intoxication tabagique) et lexposition des facteurs environnementaux (mtaux lourds, solvants, insecticides,
pesticides, champs magntiques et lectriques). Bien que
certaines professions comme les agriculteurs et les militaires soient plus exposes au risque de SLA, il nexiste
ce jour aucune association entre un facteur de risque exogne et la survenue de SLA sporadique qui ait pu tre dmontre de manire reproductible, lexception notable
du tabagisme qui favoriserait la survenue de la maladie.
Les discordances des rsultats des tudes peuvent tre lies
la nature des facteurs de risque investigus, aux chantillons de patients tudis et aux biais mthodologiques
des tudes. Les tudes analytiques sont reprsentes majoritairement par les tudes cas-tmoins en raison de la
faible incidence de la maladie et confrent donc aux rsultats un niveau de preuve scientifique modeste. La preuve
la plus solide sur le plan scientifique de limplication dun
facteur environnemental est fonde sur la diminution des
taux de prvalence de la maladie dans lle de Guam (archipel des les Mariannes) de 50 100fois suprieure aux taux
relevs en Europe dans les annes 1950 pour atteindre des
taux comparables dans les annes 2000. Un facteur neuro
toxique, le -N-mthylamino-L-alanine, agoniste glutamatergique contenu dans les graines de cycas, serait impliqu.
Les modifications alimentaires et culturelles de la population chamorro de lle de Guam pourraient expliquer cette
diminution des taux de prvalence.

RECHERCHER DES ANTCDENTS FAMILIAUX


La SLA est une pathologie neurodgnrative qui appartient au groupe des maladies rares, bien que son incidence
ne soit pas ngligeable avec 1500nouveaux cas par an en
France. Chaque mdecin traitant sera confront au moins
une fois dans sa vie professionnelle la prise en charge
dun patient atteint de SLA. Malgr la prise en charge multidisciplinaire, cette maladie conserve un pronostic svre
et labsence de facteur de risque clairement identifi potentiellement modifiable ne permet pas denvisager une
prvention primaire. La recherche dantcdents familiaux est primordiale car elle permet ce jour de faire un
diagnostic causal dans 75% des cas familiaux. V
>>>

P. Couratier dclare
participer des essais
cliniques (Nogo A,
Parexel) pour
lentreprise GSK et
Cytokinetics, et avoir
t pris en charge lors
de congrs par Pfizer.
P. Corcia dclare
avoir t pris en
charge, loccasion
de dplacement
pour congrs,
par CSL Behrig, Teva
et Biogenidec.
G.Lautrette,
M. Nicol, P.-M. Preux
et B. Marin dclarent
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557

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
RSUM PIDMIOLOGIE DE LA SCLROSE LATRALE AMYOTROPHIQUE
La sclrose latrale amyotrophique est la plus frquente des maladies du motoneurone. Son incidence en France est
de 2,5/100000personnes-annes, soit 1500cas par an. Le pic dincidence est compris entre 65 et 75ans. Sa
prvalence est de 8/100000, soit 6000cas en France, avec un sex-ratio proche de 1. La dure moyenne de survie
est proche de 36mois aprs le dbut des premiers symptmes avec une importante variation selon les patients. Les
principaux facteurs pronostiques sont lge de dbut, le sige initial de latteinte, le dlai diagnostique, le statut
respiratoire et ltat nutritionnel. Cinq 10% des cas sont familiaux, lis une mutation des quatre principaux gnes
SOD1, FUS, TARDP et C9ORF72. Dans les formes sporadiques, une interaction entre un facteur de susceptibilit
gntique et un facteur environnemental est suspecte. Il nexiste ce jour aucune association entre un facteur de
risque exogne et la survenue dune sclrose latrale amyotrophique sporadique qui ait pu tre dmontre de manire
reproductible, lexception notable du tabagisme qui favoriserait la survenue de la maladie.

SUMMARY EPIDEMIOLOGY OF AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS


Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is the most common motorneuron disease. The incidence of ALS in France is
2.5/100000 persons-years of follow-up, or 1,500 cases per year. The peak incidence is between 65 and 75years.
The prevalence of ALS is 8/100000, or 6000 cases in France with a sex ratio close to 1. The average survival time
is close to 36 months after the onset of symptoms, with a large variation between patients. The main prognostic
factors are the age of onset, initial site of involvement, the time to diagnosis, respiratory status and nutritional status.
5 to 10% of cases are family related to a mutation of the four major genes SOD1, FUS, TARDP and C9ORF72. In
sporadic forms an interaction between a genetic susceptibility factor and an environmental factor is suspected. There
is to date no association between exogenous risk factor for sporadic ALS occurrence of which could be demonstrated
reproducibly with the notable exception of smoking.

RFRENCES
1. Logroscino G, Traynor BJ, Hardiman O, et al. Incidence of amyotrophic
lateral sclerosis in Europe. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:385-90.
2. McGuire V, Longstreth WTJr, KoepsellTD, Van Belle G. Incidence of
amyotrophic lateral sclerosis in three counties in western Washington state.
Neurology 1996;47:571-3.
3. Marin B, Hamidou B, Couratier P, et al. Population-based epidemiology
of amyotrophic lateral sclerosis (ALS) in an ageing Europe-the French register
of ALS in Limousin (FRALim register). Eur J Neurol 2014;21:1292-300.
4. Logroscino G, Traynor BJ, Hardiman O, et al. Descriptive epidemiology
of amyotrophic lateral sclerosis: new evidence and unsolved issues.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:6-11.
5. Couratier P, Corcia P, Lautrette G, Nicol M, Preux PM, Marin B. Epidemiology of
amyotrophic lateral sclerosis: a review of literature. Rev Neurol 2016;172:37-45.
6. Chi A, Logroscino G, Hardiman O, Swingler R, Mitchell D, Beghi E, Traynor
BG; Eurals Consortium. Prognostic factors in ALS: A critical review. Amyotroph
Lateral Scler 2009;10:310-23.
7. Le Ber I. Frontotemporal lobar dementia and amyotrophic lateral sclerosis
associated with c9orf72 expansion. Rev Neurol 2015;17:475-81.
8. Al-Chalabi A, Hardiman O. The epidemiology of ALS: a conspiracy of genes,
environment and time. Nat Rev Neurol 2013;9:617-28.
9. Ingre C, Roos PM, Piehl F, Kamel F, Fang F. Risk factors for amyotrophic lateral
sclerosis. Clin Epidemiol 2015;7:181-93.

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3 modes de relation mdecin-malade
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Le symptme : mythes et ralits
Dcision mdicale partage
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Remde mdecin, effet mdecin

558

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12/05/2016 09:55

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Diagnostic de la sclrose latrale amyotrophique

Demander un lectromyogramme
devant tout tableau moteur
pur non expliqu par limagerie

a sclrose latrale amyotrophique (SLA), maladie de Charcot en France ou Lou Gehrigs


disease aux tats-Unis, est une affection neurologique dgnrative lie une atteinte prdominante des neurones moteurs central et priphrique dans les territoires bulbaire et spinal. Elle se
caractrise cliniquement par un dficit moteur et une
atrophie responsables de troubles de llocution et de la
dglutition, dun dficit moteur des 4membres et dune
paralysie des muscles respiratoires qui conditionne
dans la majorit des cas le pronostic. La mdiane de
survie de cette pathologie est estime 36mois aprs
linstallation des premiers signes dficitaires moteurs.1
Si la majorit des cas sont sporadiques, il existe dans 10
20% des cas une transmission familiale du trait pathologique selon un mode le plus souvent dominant
autosomique.2
En thorie, il est simple de faire le diagnostic dune
SLA en prsence dune combinaison de signes datteinte
des neurones moteurs central et priphrique. Pourtant, le retard diagnostique entre les premiers signes
moteurs et linitiation dune prise en charge adapte
reste actuellement de lordre de 12mois: ainsi 25% de
lvolution de la SLA se fait dans un contexte derrance
diagnostique.3
Comme cest le cas dans des affections neurologiques
dgnratives, limpact du traitement est dautant plus
probant que la prise en charge dbute au plus tt de linstallation des premiers signes dficitaires.

Deux formes: bulbaire et spinale


La SLA est prfrentiellement une maladie masculine
avec un sex-ratio de 3hommes pour 2femmes dans les
formes sporadiques. Lge de dbut est de 63ans en
moyenne avec des extrmes stalant de 25ans plus de
90ans.4 Les formes dbutant avant lge de 25ans correspondent aux formes juvniles dont lintgration au cadre
des SLA reste largement dbattue.
Il existe classiquement deux formes principales de
SLA, la forme bulbaire et la forme spinale dfinie par le
territoire dans lequel apparaissent les premiers signes

dficitaires.5 Ces formes se caractrisent respectivement


par des troubles de llocution et de la dglutition ou un
dficit moteur dun membre. Les formes bulbaires prdominent chez les femmes avant 70ans pour devenir ensuite
qui-frquentes entre les deux sexes. Les formes spinales
prdominent chez lhomme quelle que soit la priode
dge. Le pronostic est plus svre pour les formes bulbaires dont la mdiane de survie est de 22mois comparativement aux formes spinales dont la mdiane est de
36mois.1

Signes rvlateurs de la maladie


Signes bulbaires : dysarthrie
Ils rvlent laffection dans environ 20% des cas.5 Le
signe classique vocateur est une dysarthrie paralytique faite dune voix nasonne. Cette dysarthrie est
trs souvent isole, sans retentissement lexamen
clinique au dbut, ce qui explique le retard diagnostique
de ces formes. Les troubles de la dglutition sont habituellement au second plan, tout au moins en dbut de
maladie. La prdominance des troubles de la dglutition
sur les troubles dlocution doit faire voquer plutt
une myosite inclusions.6 La mdiane de survie est plus
courte que celle des formes spinales (27mois contre
34mois) et seulement 2% des cas ont une volution qui
dpasse 10ans contre 6% dans les formes spinales classiques.4

PHILIPPE CORCIA*, ***


STPHANE
BELTRAN*, ***
PHILIPPE
COURATIER**, ***
* Centres
de ressources et de
comptences SLA,
CHU Bretonneau,
Tours, France.
** Centres
de ressources et de
comptences SLA,
CHU de Limoges,
Limoges, France.
*** Fdration des
centres de ressources
et de comptences,
SLA Tours-Limoges,
France
corcia@med.
univ-tours.fr

Signes dficitaires spinaux: steppage,


malhabilet
Le dficit moteur est dinstallation insidieuse et indolore.
Il est classiquement distal et asymtrique, responsable
dun steppage, dune malhabilet gnant la ralisation
des gestes fins de la vie quotidienne. Ce dficit saccompagne dune amyotrophie et de fasciculations.
Les fasciculations nont de valeur pathologique que
si elles affectent un muscle dficitaire, soit cliniquement,
soit lors de lexamen myographique.
La survenue de crampes, spontanment ou pour des
efforts minimes, est lun des signes fonctionnels ayant une
forte valeur dorientation; elles sont trs douloureuses.
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559

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Une combinaison de signes cliniques
Dans les formes spinales, le dbut est classiquement unilatral. Le diagnostic de SLA est port devant la prsence
dune combinaison de signes cliniques datteinte du neurone moteur central et du neurone moteur priphrique
dont lvolution suit une pente imprvisible mais toujours pjorative.

Atteinte du neurone moteur priphrique


Trois signes caractrisent cliniquement latteinte du
neurone moteur priphrique: le dficit moteur, lamyo
trophie et les fasciculations touchant le mme groupe
musculaire.
Les fasciculations dfinissent des contractions musculaires involontaires sans dplacement. Elles sont indolores et facilites par lanxit, le froid et les priodes
de repos aprs un effort. Bien quelles soient reconnues
comme un signe clinique presque pathognomonique de
la SLA, elles restent exceptionnelles la phase prcoce
de la maladie puisquelles ne sont constates que dans
3% des cas environ.7 Elles ne sont pas un critre dvolutivit de la maladie.
Les fasciculations survenant dans un territoire musculaire sain sont a priori physiologiques.
Lamyotrophie prsente certaines caractristiques
qui peuvent galement tayer le diagnostic de SLA.
Latrophie de la main prdomine sur la face externe affectant davantage la loge thnarienne et le 1erinterosseux
dorsal que labducteur de lauriculaire, dessinant ainsi
un split hand syndrome.8 Dans le territoire bulbaire,
latrophie est plutt bilatrale et prdominante sur les
bords de la langue.3

Atteinte du neurone moteur central

P. Corcia dclare
avoir t pris en
charge, loccasion
de dplacement
pour congrs,
par CSL Behrig, Teva
et Biogenidec.
S. Beltran dclare
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d'intrts.
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participer des essais
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560

Latteinte du neurone moteur central se dfinit par lexistence de rflexes osto-tendineux vifs, polycintiques,
par une lenteur dexcution des mouvements et par une
augmentation du tonus de type spastique caractris par
le signe du canif qui se manifeste par un retour lattitude en flexion-pronation de lavant-bras aprs une
manuvre dextension. Cela tmoigne du caractre vitesse-dpendant de lhypertonie qui se majore lors de
lacclration de la vitesse dtirement du membre. Il
peut exister une trpidation pileptode inpuisable.
Le rflexe cutan plantaire est habituellement aboli en raison dun dficit moteur de lextension du gros
orteil. Il existe des signes ayant la mme valeur diagnostique que le signe de Babinski aux membres suprieurs
et la face: il sagit du signe de Hoffmann qui correspond une flexion du pouce et de lindex conscutive au
relchement brusque de la flexion du majeur. La prsence dune exagration du rflexe masstrin tmoigne
galement dune atteinte du neurone moteur central
dans le territoire bulbaire: il se recherche par une percussion du menton responsable dune fermeture de la
bouche.

Lexistence dun rire et pleurer spasmodique tmoigne


galement dune atteinte du faisceau cortico-nuclaire
et donc dune atteinte du neurone moteur central.
Latteinte motrice est thoriquement pure sans signes
sensitifs objectifs, troubles sphinctriens, crbelleux,
extrapyramidaux et sans atteinte des paires crniennes
oculomotrices. Si la SLA tait considre classiquement
comme une affection respectant les fonctions cognitives,
de plus en plus de travaux soulignent limportance et la
frquence de signes dmentiels dans la SLA: il sagit majoritairement dune dmence frontale ou fronto-temporale
caractrise par des troubles du comportement. Au cours
des 10dernires annes, lexistence dun large spectre de
troubles cognitifs a t clairement montre dans la SLA
conduisant construire un continuum entre la SLA et la
dmence fronto-temporale qui pourrait correspondre
une forme dmentielle des maladies du motoneurone.5

Un spectre symptomatologique
qui peut tre trs htrogne
La SLA est une affection dont le diagnostic est frquemment difficile notamment un stade prcoce en raison
non seulement de labsence de tests diagnostiques mais
aussi dun ge de dbut prcoce, du mode de prsentation
inaugurale ou des difficults pour le clinicien dobjectiver
une atteinte combine des deux neurones moteurs; ces
deux dernires situations pourraient tre responsables
de prs de 10% derreurs diagnostiques.6-9
Lexistence de formes juvniles de SLA reste lobjet
dune forte controverse notamment du fait dun ge de
dbut thorique des troubles avant 15ans, de la prdominance de latteinte motrice au dtriment du neurone
moteur central, de lextrme lenteur dvolution et de
labsence de troubles bulbaires et respiratoires mme
aprs une longue priode dvolution. De plus, les gnes
lis ces formes sont distincts de ceux lis aux formes
familiales de ladulte.10
Parmi toutes les topographies inaugurales de la SLA,
certaines mritent dtre plus prcisment dcrites. Cest
le cas des formes responsables dun syndrome de la tte
tombante par dficit des extenseurs du rachis cervical
qui peuvent rvler un processus myogne, une myasthnie mais aussi une SLA.11 Les formes respiratoires font
souvent lobjet dun retard diagnostique pjoratif compte
tenu du profil volutif trs sombre. Les formes pseudopolynvritiques galement dnommes formes de
Patrikios5 sont droutantes par la prdominance distale
et bilatrale des signes datteinte du neurone moteur
priphrique aux membres infrieurs associs des
troubles sensitifs subjectifs.5 Les formes dites flail arm
syndromes ou formes scapulo-humrales de Vulpian se
caractrisent par un dficit bilatral, proximal et symtrique des membres suprieurs par atteinte du neurone
moteur priphrique. Ces formes prdominent nettement chez lhomme et le profil volutif est trs lent avec
une mdiane de survie de lordre de 60mois.4

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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
CRITRES DIAGNOSTIQUES DE LEL ESCORIAL RVISS
Critres dAirlie House (1998) El Escorial rviss

Dfinition clinique

SLA cliniquement dfinie

NMc + NMp dans 3rgions spinales ou 2rgions spinale et bulbaire

SLA cliniquement probable

NMc + NMp dans 2rgions au moins avec NMc rostral/NMp

SLA cliniquement probable taye par des examens paracliniques

NMc + NMp dans 1rgion


ou NMc dans 1rgion et NMp par ENMG dans au moins 2membres

SLA cliniquement possible

NMc + NMp dans 1rgion ou NMc dans 2rgions ou NMp rostral/NMc

SLA suspecte

exclue

Tableau. ENMG:lectroneuromyogramme; NMc: neurone moteur central; NMp: neurone moteur priphrique; SLA: sclrose latrale myotrophique.

Le phnotype des patients atteints de SLA est extrmement htrogne en raison de la possible prdominance dune atteinte dun neurone moteur sur lautre
conduisant des tableaux dans lesquels prdominent
latteinte du neurone moteur central ou celle du neurone
moteur priphrique largissant le spectre clinique dun
tableau tiquet sclrose latrale primitive une
amyotrophie spinale progressive lorsque le tableau est
purement li une atteinte du neurone moteur priphrique. Enfin, latteinte motrice peut tre complique par
la prsence dautres signes cliniques. Il est galement
possible de noter dans la SLA des signes de la sphre
extrapyramidale marque essentiellement par des
troubles du tonus de type plastique tiquet parkinsonisme et non maladie de Parkinson, des signes crbelleux voire oculomoteurs ou sphinctriens.12
Enfin, 10% des formes voluent sur plus de 10ans:
cela est notamment le cas des formes lies une mutation
homozygote D90A sur le gne de la SOD1 dont lvolution
peut dpasser 20ans.2

Llectroneuromyogramme,
examen cl du diagnostic
Peu dexamens complmentaires sont indispensables la confirmation du diagnostic de SLA. Lexamen
lectroneuromyographique (ENMG) est llment paraclinique cl pour le diagnostic. Plusieurs lments
neurophysiologiques viennent tayer lhypothse dune
atteinte du motoneurone par la mise en vidence dune
conservation ou dun ralentissement modr des vitesses de conduction motrice, labsence catgorique de
blocs de conduction caractristiques des neuropathies
motrices multifocales avec blocs de conduction. Les
amplitudes des potentiels moteurs peuvent tre diminues en raison de la perte axonale. La neurographie
sensitive est quant elle strictement normale. La myographie doit objectiver pour le diagnostic datteinte du
neurone moteur priphrique lexistence dune activit

spontane de fibrillation et de potentiels lents de dnervation, lenregistrement de potentiels de fasciculation


dans des muscles, dficitaires ou non, associs des
tracs volontaires faits de potentiels dunit motrice
damplitude augmente, de dure allonge dont la frquence slve au-del de 25hertz.1
Les autres examens complmentaires ont plus pour
objectif dexclure les affections pouvant mimer une SLA.
Limagerie crbrale ou mdullaire est dans la majorit
des cas indispensable afin dliminer une tumeur de la
fosse postrieure ou un tat multi-infarctus dans les
formes bulbaires, une affection inflammatoire de la substance blanche notamment dans les formes spinales marques par une paraparsie spastique et une compression,
ou une tumeur mdullaire de type syringomylie notamment mdullaire dans les formes spinales.
La biologie doit exclure lexistence dune gammapathie monoclonale qui peut amener rechercher une
pathologie lymphomateuse notamment en prsence
dune forme neurone moteur priphrique prdominant chez le sujet de moins de 45ans en association avec
une hyperprotinorachie.13 Lexistence dune forme
paranoplasique semble exceptionnelle et doit tre voque en prsence dune forme combinant des signes
extramoteurs voquant plutt une encphalo-myloneuropathie quune forme pure de SLA.14

Critres diagnostiques internationaux


Compte tenu des difficults diagnostiques, plusieurs classifications ont t tablies. Actuellement les
critres internationaux de la SLA utiliss de faon
consensuelle sont ceux rdigs lors de la confrence de
lAirlie House en 1998 ( v .tableau) qui modifiaient les
critres initiaux de lEl Escorial. 15 Ces critres sont
majoritairement cliniques et reposent sur le nombre
de territoires anatomiques o il existe une atteinte du
neurone moteur central et/ou du neurone moteur pri
phrique. Le systme nerveux est dcoup en 4rgions
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561

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
anatomiques (bulbaire, cervicale, thoracique et lombosacre). Quatreniveaux de certitude diagnostique ont
ainsi t dfinis: SLA certaine ou dfinie, SLA probable
sans et avec lapport dexamens complmentaires, et SLA
possible. Les formes certaines correspondent aux tableaux o il existe une atteinte des neurones moteurs
central et priphrique dans 3 des 4rgions, les formes
probables celles o la combinaison des deux atteintes
affecte deux rgions, latteinte du neurone moteur priphrique pouvant tre clinique ou taye par lexamen
ENMG. Actuellement, une nouvelle classification est en
voie de supplanter celle-ci, lchelle dAwaji, qui donne
une valeur prpondrante lENMG pour objectiver
latteinte du neurone moteur priphrique.16

UN DIAGNOSTIC DIFFICILE

RSUM DIAGNOSTIC
DE LA SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
La sclrose latrale amyotrophique est la
plus frquente des affections du motoneurone de ladulte. Chaque jour,
4nouveaux cas sont diagnostiqus en
France. Si thoriquement le diagnostic est
simple porter devant une atteinte clinique du neurone moteur central et pri-

SUMMARY DIAGNOSIS
OF AMYOTROPHIC LATERAL
SCLEROSIS
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is the
most frequent motor neuron disorder in
adult. In France, every day, 4 new cases
are diagnosed. Although, ALS is currently
considered easy to identify, in the presence
of the combination of diffuse upper and
lower motor neuron signs, the delay re-

RFRENCES
1. Wijesekera L, Leigh PN.
Amyotrophic lateral
sclerosis. Orph J Rare
Diseases 2009;4:3.
2. Andersen PM,
Al Chalabi A. Clinical
genetics of amyotrophic
lateral sclerosis: what do
we really know? Nat Rev
Neurol 2011;7:603-15.
3. Turner M, Talbot K. Mimics
and chameleons in motor
neurone disease. Pract
Neurol 2013;13:153-4.
4. Wijesekera L, Mathers S,
Talman P, et al.
Natural history and
clinical features of the flail
arm and flail leg ALS
variants. Neurology
2009;72:1087-94.

562

phrique diffuse, le retard diagnostique


est estim prs de 12mois pour une
affection dont la mdiane de survie est
de 36mois. Cet lment prouve la difficult den faire le diagnostic notamment
lors des stades prcoces de la maladie.
Le second lment expliquant ce retard
est lhtrognit clinique de la maladie.
Enfin, labsence de marqueur diagnostique
complique aussi la tche du clinicien.

5. Swinnen B, Robberecht W.
The phenotypic variability
of amyotrophic lateral
sclerosis. Nat Rev Neurol
2014;10:661-70.
6. Baek W, Desai N. ALS:
pitfalls in the diagnosis.
Pract Neurol 2007;7:74-81.
7. Gubbay SS, Kahana E,
Zilber N, Cooper G, Pintov
S, Leibowitz Y.
Amyotrophic lateral
sclerosis. A study of its
presentation and
prognosis. J Neurol
1985;232:295-300.
8. Eisen A, Kuwabara S.
The split hand syndrome
in amyotrophic lateral
sclerosis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry
2012;83:399-403.

La sclrose latrale amyotrophique reste une pathologie


de diagnostic difficile en dbut dvolution en raison
dune prsentation clinique protiforme, de labsence
frquente de signes datteinte du neurone moteur central ou du neurone moteur priphrique et surtout de
labsence de test diagnostique. Il est donc indispensable
de raliser un examen ENMG devant tout tableau moteur pur non expliqu par limagerie crbrale ou mdullaire. Un avis spcialis dans lun des 18centres de
ressources et de comptences SLA est souhaitable dans
un dlai le plus court possible car limpact de prise en
charge multidisciplinaire dpend de la prcocit de sa
mise en place. V

9. Traynor BJ, Codd MB,


Corr B, Forde C, Frost E,
Hardiman O. Clinical
features of amyotrophic
lateral sclerosis according
to the El Escorial and Airlie
House diagnostic criteria:
A population-based study.
Arch Neurol 2000;57:1171-6.
10. Yamashita S, Ando Y.
Genotype-phenotype
relationship in the
hereditary amyotrophic
lateral sclerosis. Transl
Neurodegener 2015;4:13.
11. U emura M, Kosaka T,
Shimohata T, et al.
Dropped head syndrome in
amyotrophic lateral sclerosis.
Amyotroph Lateral Scler
Frontotemporal Degener
2013;14:232-3.

mains over 12 months for a disease with


a median survival of 36 months. This finding strongly explains why clinicians feel
uncomfortable for ascertaining the diagnosis
especially during the early stages of the
disease. Other explanations for such a delay
might rely on the phenotypic heterogeneity
of ALS and at least the absence of diag
nostic marker that hampers the role of
clinicians in their clinical practice.

12. Pradat PF, Bruneteau G.


Quels sont les signes
cliniques, classiques
et habituels, devant faire
voquer une sclrose
latrale amyotrophique.
Rev Neurol
2006;162:4S17-24.
13. Gordon PH, Rowland LP,
Younger DS, et al.
Lymphoproliferative
disorders and motor
neuron disease:
an update. Neurology
1997;48:1671-78.
14. Corcia P, Gordon P,
Camdessanche JP.
Is there a paraneoplastic
ALS? Amyotroph
Lateral Scler
Frontotemporal Degener
2015;3-4:252-257.

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15. Brooks BR, Miller RG,


Swash M, Munsat T.
For the World federation
of Neurology research
Group
on Motor Neuron diseases.
Amyotroph Lateral Scler
2000;1:293-9.
16. Guennoc AM, Camu W,
Corcia P. Les critres
dAwaji : les nouveaux
critres diagnostiques de
la Sclrose Latrale
Amyotrophique. Rev Neurol
2013;169:470-5.

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Prise en charge du patient atteint de sclrose latrale
amyotrophique

Une dimension rducative


indispensable pour la prvention
des troubles et pour l'adaptation

a prise en charge de la sclrose latrale


amyotrophique (SLA) dbute avec lannonce
diagnostique et comporte les traitements de
fond et symptomatiques ainsi quune prise en
charge rducative, psychologique, sociale et des complications vitales. Elle est au mieux coordonne par un
centre de rfrence ou de recours labellis, en lien avec
les intervenants du domicile.1 Un suivi multidisciplinaire trimestriel est recommand. Les questions des
directives anticipes, de la limitation et larrt des thrapeutiques actives et de la prise en charge de la fin de
vie peuvent ncessiter le recours une quipe de soins
palliatifs.

Lannonce du diagnostic
Elle doit tre faite dans des conditions matrielles et
temporelles appropries ds que le diagnostic a t
confirm et doit comporter le nom de la maladie et prciser son caractre volutif.2 Au-del de la transmission
dinformations mdicales, lentretien dannonce ncessite une coute attentive et un accompagnement qui
prend en compte les caractristiques personnelles, socio-professionnelles et environnementales du patient.
Lannonce diagnostique peut tre responsable dun
traumatisme psychologique qui justifie lintervention
dun psychologue clinicien. Une consultation post-annonce peut tre propose afin dvaluer la perception et
la comprhension de lannonce par le patient et son
entourage. Le mdecin traitant doit tre rapidement
inform,et lenvoi dun compte-rendu prcisant linformation dlivre est essentiel. Un protocole de soins pour
affection de longue dure (ALD 9) est tabli par le mdecin traitant.

Une prise en charge multidisciplinaire


La prise en charge thrapeutique repose sur linstauration
dun traitement de fond et le traitement des symptmes,
linstauration prcoce dune rducation, la compensation

des dficiences motrices, la supplance des fonctions vitales, le soutien et laccompagnement du patient et de son
entourage et la proposition dune ducation thrapeutique. Elle est multidisciplinaire, comprenant lintervention du neurologue, du mdecin traitant, de mdecins
spcialistes (pneumologue, gastro-entrologue, oto-rhino-laryngologistes, mdecin de mdecine physique et
radaptation, mdecin de soins palliatifs), de professionnels paramdicaux (kinsithrapeute, ergothrapeute,
orthophoniste, ditticien, psychologue clinicien et neuro
psychologue) et dassistants mdico-sociaux. Les infirmiers interviennent pour la ralisation des soins, lducation thrapeutique et dans laccompagnement du
patient.3

Traitements pharmacologiques
Traitement de fond
Le riluzole (100 mg/j en 2 prises) est le seul mdicament
disposant dune autorisation de mise sur le march
(AMM) dans la SLA. Bien que ce traitement nait quun
effet modr, son efficacit a t dmontre. Il doit tre
dbut ds le diagnostic.4 Son mcanisme daction reste
controvers, mais leffet neuroprotecteur pourrait rsulter dune action anti-glutamaergique. Il peut tre dbut
demi-dose pour limiter les effets indsirables mineurs
qui disparaissent habituellement aprs quelques semaines de traitement et doit tre utilis avec prudence
en cas de dysfonctionnement hpatique connu. Une lvation modre des transaminases et/ou des gamma-glumatyltransfrases peut apparatre en dbut de traitement et rgresse gnralement au cours des 3 premiers
mois. Dexceptionnels cas de leuconeutropnie ont t
rapports. Une surveillance mensuelle puis trimestrielle
de lhmogramme et du bilan hpatique est donc recommande. En labsence de donnes sur lefficacit long
terme, ce traitement est habituellement poursuivi tout
au long de lvolution de la maladie. Lalpha-tocophrol
(1 g/j) est recommand en association avec le riluzole
dont il pourrait potentialiser les effets par ses proprits
antioxydantes (recommandations HAS).

MARIE-HLNE
SORIANI
* Maladies du systme
nerveux priphrique
et du muscle, Centre
SLA, hpital Pasteur,
Nice, France
soriani.mh
@chu-nice.fr
M.-H. Soriani dclare
Je dclare avoir t
prise en charge,
loccasion de
dplacement pour
congrs, par SOS
oxygne sur lanne
2015-2016.

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563

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
PRINCIPAUX TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
Symptmes
Crampes

DCI
(nom commercial)
Quinine benzoate 80 mg
(Okimus)

Posologie
2 4 cp/j

Principales situations
ncessitant des
prcautions
Troubles de conduction
intraventriculaire

Principaux
effets
indsirables
Accident immuno-allergique

Insuffisance rnale svre


Spasticit

Baclofne 10 mg
(Liorsal)

Dbuter 15 mg/j

Posologie progressive
en fonction
de la tolrance
et de lefficacit

Sdation, vertige

Majoration du risque
dhypotension en association
avec les antihypertenseurs
Dantrolne 25 mg
(Dantrium)

Dbuter 25 mg/j

Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit

Hpatotoxicit

Surveillance hpatique
clinique et biologique avant
traitement, 1 mois puis
tous les 2 mois
Labilit
motionnelle
(hors AMM)

Hypersialorrhe
(hors AMM)

Clomipramine
(Anafranil)
Amitriptyline
(Laroxyl)

Dbuter 10-12,5 mg/j

Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit

Fluoxtine
(Prozac)
Paroxtine
(Deroxat)

Dbuter dose

Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit

Clomipramine
(Anafranil)
Amitriptyline
(Laroxyl)

v. supra

v. supra

v. supra

Scopolamine
(Scopoderm 1 mg)

1 dispositif
transdermique/72 h

Glaucome angle ferm

Rtention urinaire

Atropine collyre 0,5 %

2 gouttes 4/j

Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit

Glaucome angle ferm

Glaucome angle ferm


Tableau 2. Daprs le Dictionnaire Vidal. AMM: autorisation de mise sur le march; DCI: dnomination commune internationale.

564

Rtention urinaire

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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Traitements vise symptomatique
Quils soient la consquence de latteinte des neurones
moteurs centraux (hypertonie spastique, labilit motionnelle), des neurones moteurs priphriques
(crampes) ou secondaires au handicap (douleurs,
troubles de lhumeur, du sommeil), les symptmes associs la maladie doivent tre recherchs et traits.5 Le
tableau 1 rsume les principaux traitements spcifiques
et les posologies habituelles.
Douleurs. Les crampes, douleurs les plus frquentes aux stades initiaux et intermdiaires de la
maladie, rpondent aux drivs de la quinine. Les
douleurs par excs de nociception (rtractions musculo-tendineuses, points dappui) doivent conduire
des soins spcifiques de kinsithrapie et dergo
thrapie. La prescription dantalgiques peut tre ncessaire (v. Recommandations de la prise en charge de la douleur).
Les douleurs neuropathiques, plus rares, justifient
dun traitement spcifique par imipramine, amitriptyline, gabapentine ou prgabaline. Devant des douleurs lies la spasticit, il faut rechercher une pine
irritative et la traiter. Ces douleurs rpondent aux
traitements antispastiques (baclofne ou dantrolne)
qui doivent tre associs aux techniques dinhibition
de la spasticit. Les benzodiazpines peuvent avoir
un effet antispastique, mais leur effet dpresseur respiratoire est prendre en considration. Dans certaines
formes trs spastiques, le baclofne intrathcal peut
tre discut.
Troubles de lhumeur. Les troubles anxio-dpressifs sont frquents, ils justifient de proposer une prise
en charge psychologique et peuvent ncessiter le recours des traitements psychotropes. Les benzodiazpines sont utilises avec prudence en raison de leur
effet dpresseur respiratoire. La labilit motionnelle
(rires et pleurs spasmodiques) peut rpondre aux tricycliques ou aux inhibiteurs de la recapture de la srotonine (hors AMM).
Troubles du sommeil. Imposant de rechercher des
troubles respiratoires, ils peuvent tre secondaires un
syndrome anxiodpressif et justifier dun traitement
spcifique.
Troubles salivaires. Lhypersialhorre est frquente. Les tricycliques, la scopolamine sous forme de
patch, ou latropine en sublinguale, seuls ou en association, sont proposs en premire intention (hors AMM).
En cas dinefficacit, des injections de toxine botulique
dans les glandes salivaires (hors AMM) peuvent tre
discutes et ralises dans des conditions prcises du
fait du risque de diffusion. La radiothrapie des glandes
salivaires, propose selon des protocoles spcifiques,
reprsente une alternative (hors AMM). Lpaississement salivaire peut tre amlior par les btabloquants
(hors AMM). La salive artificielle ou la pilocarpine en
association lhumidification et aux soins de bouche
peuvent tre proposs dans le traitement de la xrostomie nocturne.

Mycoses oropharynges. Elles sont frquentes,


surtout chez les patients en nutrition entrale. Un traitement par voie gnrale peut tre propos si le traitement local est difficile du fait de latteinte bulbaire.
Troubles sphinctriens. Bien que rares, des troubles
vsico-sphinctriens peuvent apparatre chez des patients
trs spastiques. Lhyperactivit du dtrusor, source dimpriosit et de fuites, est classiquement traite par le chlorure
de trospium, le flavoxate ou loxybutynine. La dyssynergie
vsico-sphinctrienne rpond aux alphabloquants (hors
-AMM). La constipation est frquente et doit tre prvenue
par les mesures dittiques et par lutilisation de laxatifs.

Rducation, radaptation et dispositifs


de compensation des dficiences motrices6
Kinsithrapie
Elle doit tre prescrite ds le diagnostic. Elle comportela
prise en charge du systme musculo-squelettique (travail
dentretien des amplitudes articulaires par mobilisation
passive infradouloureuse, tirements musculaires, massages antalgiques et dcontracturants) et la kinsithrapie respiratoire pour la prvention et le traitement de
lencombrement bronchique par des techniques daide
la toux, manuelle si le dbit expiratoire de pointe (DEP)
est infrieur 260 L/min ou instrumentale par in-exsufflateur sil est infrieur 170 L/min.
Rducation orthophonique
Elle dbute ds lapparition des troubles de la dglutition
ou de la parole et a pour objectifs lapprentissage des techniques et des postures facilitatrices de la dglutition et le
maintien le plus longtemps possible dune communication
orale. La rducation comporte un travail de mobilisation
active et/ou passive des muscles de la sphre orofaciale
et des exercices de coordination pneumophonique. Un
travail sur les modes de communication alternative est
engag en concertation avec lergothrapeute ds que la
communication orale nest plus possible.
Ergothrapie
Elle est indispensable ds quune gne fonctionnelle apparat pour valuer les situations de handicap, proposer
des aides techniques et appareillages adapts. Des valuations rgulires sont ncessaires pour une adaptation
permanente.

Prise en charge psychologique


Lvolutivit de la maladie, les incapacits et handicaps
quelle entrane et la lourdeur des moyens de supplance
mis en uvre ncessitent une adaptation constante du
patient justifiant laccs un suivi psychologique.

Prise en charge sociale


Afin daider le patient dans les dmarches daccs aux
diffrentes aides sociales, lintervention dun assistant
socio-ducatif doit tre propose tout au long de la prise
en charge (tableau 2).
Vol. 66 _ Mai 2016

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565

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
AIDES SOCIALES
Organismes
Scurit
sociale

Intituls

Conditions

ALD 9

Prestations
Prise en charge 100 %, ticket modrateur exonr

Mi-temps thrapeutique

Salari

Indemnits journalires

Arrt de travail

Salari

Indemnits journalires

Cong de longue dure

Maladie > 6 mois

Indemnits journalires

Pension dinvalidit
catgories 1 et 2

Maladie > 3 ans, < 60 ans,


invalidit catgorie 1 et 2

Pension dinvalidit

Pension dinvalidit catgorie 3/


majoration tierce personne

Invalidit catgorie 3, < 60 ans

Majoration de la pension dinvalidit

PCH

Perte dautonomie, < 60 ans

Financement daides humaines et techniques

Carte dinvalidit

Handicap

Avantages fiscaux

Carte de stationnement

Handicap

Accs aux places personnes mobilit rduite

Conseil
dpartemental

APA

Perte dautonomie, > 60 ans

Allocation

MDPH

Allocation adulte handicap


ou complment de ressource

Non salari ou au chmage


et incapacit > 80 %

Allocation verse par la CAF

MDPH

Tableau 2. ALD: affection longue dure; APA: allocation personnalise lautonomie; CAF: caisse dallocations familiales; MDPH: maison dpartementale des handicaps;
PCH: prestation de compensation du handicap.

Deux fonctions vitales suppler


Deux fonctions vitales (alimentation-nutrition et respiration) peuvent tre dfaillantes, et la dmarche dcisionnelle de prise en charge doit tre anticipe en concertation avec le patient et sa famille. Le patient doit tre
inform de ses droits donner des directives anticipes,
dsigner une personne de confiance et recevoir des
soins palliatifs.

thorique, est ralise par voie endoscopique ou radio


logique. La nutrition par sonde naso-gastrique doit tre
rserve aux situations aigus et pour une dure limite.
Linstauration de la nutrition entrale doit tre progressive pour viter les complications respiratoires.
Une nutrition parentrale peut tre discute si la
mise en place dune sonde de gastrostomie est contreindique ou chez un patient dont le pronostic vital est
limit quelques mois.

Prvenir et corriger la dnutrition


La prise en charge nutritionnelle vise prvenir ou corriger la dnutrition et ses complications et amliorer
le confort du patient.7 Lenrichissement de lalimentation
et la prise dune complmentation nutritionnelle orale
sont les premires mesures mettre en place pour viter
ou enrayer toute perte de poids. En outre, en cas de dysphagie, une adaptation des textures peut permettre de
diminuer la fatigabilit et daugmenter les apports, tout
en rduisant le risque de fausse route.
La nutrition entrale est indique sur laltration des
critres nutritionnels et/ou fonctionnels (tableau 3). La
gastrostomie, technique recommande en premire intention si la capacit vitale est suprieure 50 % de la

566

INDICATION DE GASTROSTOMIE
Insuffisance dapport
Difficults dalimentation
Fausses routes rptes et/ou graves
Allongement de la dure des repas
Perte de poids > 5 10 % du poids de forme
Tableau 3.

Vol. 66 _ Mai 2016


>>>

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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Assistance respiratoire: un bnfice dmontr
Elle est propose en prsence de symptmes dhypoventilation alvolaire ou de syndrome dapnes du sommeil.
Ses bnfices en termes de confort de vie, de sommeil et
de survie sont dmontrs. Laugmentation progressive
de la dpendance lassistance respiratoire doit tre
connue du malade et de lentourage. Paralllement, la
prvention et le traitement de lencombrement trachobronchique sont indispensables.8
La ventilation non invasive permet une assistance
respiratoire prcoce et intermittente. Lindication repose
sur des critres cliniques et paracliniques (tableau 4).
Ladaptation du masque doit tre rigoureuse et confortable. Un suivi trimestriel permet une adaptation des
paramtres ventilatoires.9
En cas dinsuffisance respiratoire aigu, lintubation
et la ventilation invasive sont ralises, ou non, selon les
directives anticipes du patient. En labsence de directives anticipes, la dcision dintubation ou de limitation
et darrt de traitement doit tre prise aprs discussion
avec la personne de confiance et lentourage et dcision
collgiale, selon le dispositif lgislatif.
La ventilation invasive sur canule de trachotomie demeure une prise en charge particulire du fait de
lallongement de la survie dans un tat de dpendance
totale et ncessite une information mdicale dtaille et
une rflexion approfondie du patient et de son entourage.
Loxygnothrapie peut senvisager lors dun pisode
respiratoire aigu, faible dbit pour viter dinduire une
hypercapnie, ou dans la prise en charge palliative de la
dyspne rfractaire.

ducation thrapeutique
Elle permet au patient dacqurir les comptences
ncessaires pour grer au mieux sa vie avec la maladie,
ncessite son implication active, doit tenir compte de son
tat psychologique et de son environnement et peut dbuter ds lannonce diagnostique et se poursuivre tout
au long de lvolution de la maladie. Elle porte sur la gestion de la fatigue et du stress, les gestes raliser et
viter dans la vie quotidienne, lauto-entretien musculaire et articulaire, lutilisation des aides techniques;
sur les techniques de prvention des fausses routes, de
dsencombrement et sur les moyens de supplance ventilatoire et nutritionnelle; et sur les modalits daccs
aux aides sociales et les organismes sociaux et associatifs
qui peuvent laider faire valoir ses droits.

Surveillance: une valuation


trimestrielle
Le suivi est assur par le mdecin traitant et le neurologue et coordonn par le centre SLA. Les valuations
trimestrielles permettent une adaptation de la prise en
charge, lanticipation des complications et laccompagnement psycho-social.10

INDICATION DE VENTILATION NON INVASIVE


Association du critre A et au moins un des critres B
A

Symptmes lis lhypoventilation alvolaire nocturne et/ou diurne*

Critres objectifs dhypoventilation alvolaire


capacit vitale infrieure 50 % de la valeur thorique
pression inspiratoire maximale et SNIP < 60 cm dH2O
PaCO2 > 45 mmHg
SpO2 < 90 % pendant plus de 5 % du temps denregistrement nocturne**
SpO2 < 90 % pendant plus de 5 min conscutives sur lenregistrement nocturne**

Tableau 4. * Dyspne, orthopne, fragmentation du sommeil, ronflements, apnes nocturnes, rveils


brusques avec sensation dtouffement, somnolence diurne, fatigue, cphales matinales, dtrioration
cognitive inexplique. ** En labsence de syndrome des apnes obstructives du sommeil.
valuation globale des incapacits et des fonctions motrices. LALS functional rating scale (ALSFRS), chelle fonctionnelle globale, est un guide dvaluation fonctionnelle. Elle est complte par des
valuations spcifiques en fonction des difficults mises
en vidence et par un testing musculaire manuel.
valuation orthophonique (voix, parole, coordination pneumophonique et dglutition). Elle permet
dadapter la prise en charge et de mettre en place des
moyens de communication alternatifs.
valuation nutritionnelle. Elle comprend la mesure du poids, lvaluation des apports nutritionnels et
de lhydratation ainsi quune valuation de la dysphagie
(en coordination avec lorthophoniste) afin de proposer
des adaptations et danticiper les diffrents moyens de
supplance nutritionnelle.11
valuation respiratoire. Elle repose sur les donnes dinterrogatoire (dyspne, orthopne, dysomnie,
somnolence diurne excessive, cphales matinales), de
lexamen clinique (mise en jeu des muscles inspirateurs
accessoires), sur les explorations fonctionnelles trimestrielles (mesure des capacits respiratoires, des pressions inspiratoires, du dbit expiratoire de pointe) ou
semestrielles (oxymtrie nocturne, gaz du sang au rveil)
permettant danticiper la mise en place des moyens de
supplance respiratoire.
Suivi psychologique et valuation des troubles
cognitifs ou comportementaux. Ils permettent de soutenir le patient et son entourage et dadapter la prise en
charge la lumire de ces donnes.
Suivi social et coordination de la prise en charge
au domicile. Ils sont indispensables pour optimiser la
qualit de la prise en charge, assurer le soutien de lentourage et anticiper les situations durgence. Une coordination entre mdecin traitant, professionnels du
centre et du domicile, rseaux de soins, assistants mdico-sociaux et structures daide la personne est primordiale. Les patients peuvent utilement bnficier de
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567

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
laide, de laccompagnement et du soutien proposs par
une association de patients agre, spcifique ou non
de la SLA.

Elle repose, si possible, sur une discussion anticipe


avec le patient et son entourage afin de respecter lautonomie du patient et de prendre en compte ses directives anticipes ou, dfaut, prendre note de repres
dexistence capables de guider le clinicien dans laccompagnement du patient. Une prise en charge par une
quipe de soins palliatifs peut tre propose pour accompagner le patient dans ses rflexions, soutenir
lentourage et prvenir lpuisement des intervenants
du domicile, en coordination avec le mdecin traitant
et lquipe du centre de rfrence12.

Le dveloppement dune prise en charge pluridisciplinaire


spcialise et de moyens de supplance des fonctions vitales a permis damliorer la qualit de la prise en charge
de la sclrose latrale amyotrophique. Cependant, le positionnement des patients concernant ces moyens de supplance est extrmement variable. Laccompagnement du
patient dans une rflexion progressive sur ces moyens de
supplance et les directives anticipes est une dmarche
garante du respect de son autonomie. Une attention particulire doit tre porte lentourage dont lpuisement
progressif doit tre pris en considration. Cela ncessite
de la part des soignants des aptitudes dcoute, de communication pondre et de rflexions thiques qui sont indispensables pour accompagner le patient avec sensibilit
jusquau stade ultime de la maladie. V

RSUM PRISE EN CHARGE


DU PATIENT ATTEINT
DE SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
La prise en charge de la sclrose latrale amyotrophique (SLA) dbute ds
lannonce diagnostique, et le traitement
par le riluzole doit tre instaur immdiatement. La prise en charge est multidisciplinaire, au mieux coordonne par
un centre SLA en articulation avec le
mdecin traitant et un rseau de sant
ddi. Elle ncessite des bilans trimestriels. Les points cls de la surveillance
portent sur les troubles moteurs, nutritionnels et respiratoires. La dimension
rducative (kinsithrapie, orthophonie,
ergothrapie) est indispensable, ayant
pour but la prvention et ladaptation.

SUMMARY MANAGEMENT
OF AMYOTROPHIC LATERAL
SCLEROSIS
Management of amyotrophic lateral sclerosis starts with diagnosis announcement
which is straightaway followed by initiating neuroprotective treatment (riluzole).
A quarterly-based management is proposed, coordinated by an ALS center in
close collaboration with the general
practitioner, home care organization, and
a dedicated health network. Key point for
efficiency of global care is to develop a
coordination with a multidisciplinary approach, including the involvement of
neurologist and physicians from different
medical specialties, nurse practitioners,
physical and occupational therapists,
speech language therapists, dietitians and

Prise en charge de la fin de vie

RFRENCES
1. Pouget J. Have ALS centers
changed the care and
management of amyotrophic
lateral sclerosis?
Rev Neurol (Paris)
2013;169:S39-44.
2. Brocq H, Soriani MH, Desnuelle
C. Psychological reactions to the
announcement of a severe
disease diagnosis: the
amyotrophic lateral sclerosis
example. Rev Neurol (Paris)
2006;162:4S104-7.

568

ACCOMPAGNER LE PATIENT DANS SA RFLEXION


PROGRESSIVE

Les symptmes associs doivent tre


reconnus, valus et traits rgulirement. Les dcisions de supplance des
fonctions vitales, nutritionnelle et respiratoire, ncessitent une dmarche collgiale impliquant des professionnels
mdicaux et paramdicaux spcialiss.
Ces dcisions doivent tre anticipes
(directives anticipes) en concertation
avec le patient, sa famille et la personne
de confiance. Le patient et sa famille
doivent pouvoir avoir accs, de lannonce de la maladie la fin de vie,
un suivi psychologique paralllement
la relation mdicale. Lorganisation des
soins au domicile ncessite une coordination professionnalise du parcours de
soins et lintervention dun assistant
socio-ducatif.

3. Mayadev AS, Weiss MD,


Distad BJ, Krivickas LS,
Carter GT. The amyotrophic
lateral sclerosis center:
a model of multidisciplinary
management.
Phys Med Rehabil Clin N Am
2008;19:619-31.
4. Miller RG, Mitchell JD, Moore
DH. Riluzole for amyotrophic
lateral sclerosis (ALS)/motor
neurone disease (MND).
Cochrane Database Syst Rev
2012 Mar 14;3:CD001447.

5. Jenkins T, Hollinger H,
McDermott C. The evidence for
symptomatic treatments in
amyotrophic lateral sclerosis. Curr
Opin Neurol 2014;27:524-31.
6. Lewis M, Rushanan S. The role of
physical therapy and occupational
therapy in the treatment of
amyotrophic lateral sclerosis.
NeuroRehabilitation 2007;22:451-61.
7. Greenwood DI. Nutrition
management of amyotrophic
lateral sclerosis. Nutr Clin Pract
2013;28:392-9.

8. Vrijsen B, Testelmans D,
Belge C, Robberecht W, Van
Damme P, Buyse B. Non-invasive
ventilation in amyotrophic lateral
sclerosis. Amyotroph Lateral
Scler Frontotemporal Degener
2013;14:85-95.
9. Gruis KL, Lechtzin N. Respiratory
therapies for amyotrophic lateral
sclerosis: a primer. Muscle Nerve
2012;46:313-31.
10. Haute Autorit de sant. Prise
en charge des personnes atteintes
de sclrose latrale

Vol. 66 _ Mai 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

psychologists. The assessments follow-up


concern mainly motor impairments and
physical disability, adaptations, nutritional
and respiratory functions. Associated
symptoms such as pain, spasticity, mood
disorders have to be recognized and
treated. Decisions about nutritional and
respiratory assistive devices require a
collaborative approach involving specialized practitioners and paramedical professionals. These decisions have to be
anticipated (advanced directives) in
agreement with the patient, the family
and the trusted person. Along the diseases management, patients and their
family may have support from a psychologist. Finally, home care organization
requires the intervention of a social
worker.

amyotrophique. Recommandations
HAS, confrence de consensus
novembre 2005. http://bit.
ly/1UuT8Ii
11. Desport JC, Couratier P.
Nutritional assessment in
amyotrophic lateral sclerosis
patients. Rev Neurol (Paris)
2006;162:4S173-6.
12. C onnolly S, Galvin M, Hardimann
O. End-of-life management
in patients with amyotrophic
lateral sclerosis. Lancet Neurol
2015;14:435-42.

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
FOCUS

Structures et rseaux de prise en charge


de la sclrose latrale amyotrophique

e dispositif de soins des per


sonnes atteintes de sclrose lat
rale amyotrophique (SLA) a t
structur sur le territoire depuis la cir
culaire ministrielle de 20021 crant
reconnaissance de centres SLA
avec, depuis 2007,2 deux centres de
rfrence et quinze centres de recours
et de comptences (v.tableau) rattachs
au Plan national maladies rares.3 La
cration en 2013 de filires nationales
de sant4 a permis de regrouper et
didentifier les centres SLA dans une
filire spcifique, filire de sant scl
rose latrale amyotrophique et autres
maladies du neurone moteur (FILSLAN
www.portail-SLA.fr).
Chaque centre, organis au sein dun
service hospitalier, est structur au
tour de missions: prise en charge
globale du patient, expertises de diag
nostic et de prise en charge, recours
pour les professionnels de sant,
coordination des actions autour du
patient et des diffrents intervenants.
Les centres de rfrence doivent en
outre assurer une mission de re
cherche et des missions denseigne
ment et de formation des profession
nels. Le dispositif tient compte de la
place des patients, des familles et des
associations.
Ds 2002 tait donne aux centres la
mission dassurer le transfert de
connaissances et de savoir-faire auprs des acteurs de proximit et de
mise en uvre des moyens ncessaires sur le lieu de vie dans le cadre
dun rseau de sant. La circulaire
de 2013 la renforce en donnant,
entre autres, aux filires la mission
damliorer la prise en charge de
faon globale en dfinissant les
parcours de soins, en y intgrant la
spcificit de chaque centre, en
structurant au plan national les ex
pertises paracliniques diagnostiques
biologiques et autres, ainsi que les
activits de recherche.

Parcours de soins
Paralllement, le concept de coordina
tion du parcours de sant sest consid
rablement accru ces dernires annes,
la SLA est trs concerne en raison du
nombre important de professionnels de
sant impliqus autour de la prise en
charge multidisciplinaire dun patient. Le
rseau de soins tel que dfini dans lar
ticle L.6321-1 du code de sant pu
blique5 apparat comme central: coor
dination, continuit des soins, formation/
information des soignants, changes de
comptences, communication. ce
jour, plusieurs rseaux ddis la SLA
sont dploys sur le territoire, financs
par le fonds dintervention rgional (FIR)
des agences rgionales de sant (ARS)
concernes: rseau SLA le-de-France,
rseau SLA PACA (Marseille, Nice), r
seau Neuro Centre (Tours), rseau SEP/
SLA Auvergne (Clermont-Ferrand).
Dautres rseaux participent grande
ment la prise en charge: rseau AMAVI
(Lille), rseau Limousin Nutrition (Limoges),
rseau ALLP-sant ventilation domicile
(Saint-tienne), rseau ARPEGE 32,
rseau Sant Gers (Toulouse) et de
nombreux rseaux de soins palliatifs im
pliqus sur tout le territoire.
Lorganisation sanitaire repose sur les
tablissements de sant, coordonne
avec les professionnels par la Direction
gnrale de loffre de soins et les ARS.
Lorganisation mdico-sociale est coor
donne par la Caisse nationale de
solidarit pour lautonomie au travers
essentiellement des maisons dparte
mentales des personnes handicapes
(MDPH) places sous la responsabili
t financire du Conseil gnral de
chaque dpartement et en appui avec
des rseaux de soins ou des services
daccompagnement mdico-social
pour adulte handicap (SAMSAH)
par exemple, financs par les ARS.
Dans tous les cas, la prise en charge est
dfinie par les centres de faon person
nalise, adapte chaque situation, et

tablie en lien troit entre les secteurs


sanitaires, mdico-sociaux et sociaux
impliquant plusieurs types dacteurs:
les centres SLA (recours diagnos
tique, suivi mdical et paramdical en
relation avec les mdecins traitants,
les professionnels libraux de proxi
mit et les prestataires ainsi quavec
les spcialits mdicales partenaires
indispensables pour assurer les sup
plances vitales respiratoires et nutri
tionnelles, les supplances techniques
lies aux multi-handicaps et aux condi
tions de fin de vie en veillant nimposer
que des hospitalisations brves et
cibles);
les structures domicile, qui assurent
le maintien du patient dans son environ
nement du lieu de vie(soignants lib
raux, structures mdico-sociales [ser
vices de soins infirmiers domicile,
SAMSAH et aides au domicile] ou sa
nitaires [hospitalisation domicile]);
les rseaux de sant (ddis la SLA
ou aux dficiences neurologiques, de
grontologie et de soins palliatifs);
les institutions de soins de suite ou
de longue dure, voire les maisons de
retraite mdicalises;
les attributions des aides de compen
sations du handicap (MDPH, caisse
rgionale dassurance maladie).
La place des rseaux de soins est cen
trale.6, 7 Le partage dinformations et la
formation quant aux pratiques de soins
spcifiques dune maladie bien souvent
mconnue sont indispensables pour
guider les prises de dcisions et assu
rer un lien personnalis entre tous les
acteurs professionnels et le patient
entour des aidants. La coordination
est le matre mot pour pallier les difficul
ts dadaptation des soins de proximit
vis--vis dune pathologie souvent m
connue, lourde en soins et en charge
motionnelle; elle est ncessaire au
maintien du patient au domicile afin
dviter les hospitalisations inutiles,
longues ou inadaptes.

CLAUDE DESNUELLE
Centre de rfrence
SLA, CHU de Nice,
ple neurosciences,
hpital Pasteur2,
Nice, France
desnuelle.c
@chu-nice.fr
C. Desnuelle dclare
avoir des liens
dintrts ponctuels
avec Genzyme
(interventions
ponctuelles et prise
en charge lors de
congrs).

Vol. 66 _ Mai 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

569

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Associations de patients
ct des dispositifs professionnels,
le rle des associations de patients est
trs important. Elles concourent gran
dement tisser du lien social entre les
personnes malades, elles peuvent in
tervenir comme soutien, formations,
conseils, accompagnement auprs
des patients et des familles. Elles ont
un rle moteur essentiel dans la dyna
mique organisationnelle des soins et
leur structuration, dans la dfense des
droits des patients auprs des pou
voirs publics, dans linformation grand
public. Elles jouent galement un rle
moteur dans le financement de la re
cherche, telle lAssociation pour la re
cherche sur la sclrose latrale
amyotrophique et autres maladies du
motoneurone (ARSLA, www.arsla.org)
ou la Fondation Latran (www.fondationthierry-latran.org). Certaines ont une
couverture nationale, dautres sont
plus localises, leur nombre est trop
important pour les lister ici (voir les
diffrents sites prsents).
Dans cette maladie, le travail relation
nel entre milieu associatif, centres et
rseaux de soins est trs constructif, il
se fait avec des rapports trs proches,
des actions complmentaires ou asso
cies trs constructifs. 8 titre
dexemple, lARSLA intervient avec
des bnvoles dans les centres SLA,
possde une banque de prt de mat
riels techniques (fauteuils roulants
lectriques, synthses vocales, ordi
nateur adapt la commande par
contacteurs, etc.) gre en liaison
avec les centres.
La coordination structures-rseaux-do
micile-associations, pour un parcours
de soins personnalis, est un disposi
tif trs organis autour des personnes
atteintes de SLA en France. V

RFRENCES
1. Circulaire DHOS/O/DGS/SD5D/
DGAS/2002/229 relative lorganisation
des soins pour la prise en charge des
patients souffrant de sclrose latrale
amyotrophique. http://bit.ly/1Sxnl4N
2. Circulaire DHOS/04/2007/153 du 13avril
2007 relative la structuration dune

570

TABLEAU. LES CENTRES SLA EN FRANCE

w ALSACE : Centre SLA de Strasbourg 03 88 12 85 83


CHU de Strasbourg, hpital de Hautepierre, dpartement de neurologie, 1, avenue Molire, 67098 Strasbourg

w AQUITAINE : Centre SLA de Bordeaux 05 57 82 13 70


CHU de Bordeaux, hpital Pellegrin - Tripode 10e aile, 3, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux Cedex

w AUVERGNE : Centre SLA de Clermont-Ferrand 04 73 75 20 43


CHU de Clermont-Ferrand, service de neurologie, nouvelle extension, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1

w BASSE- NORMANDIE : Centre SLA de Caen 02 31 06 46 17


CHU de Caen, service de neurologie, avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen Cedex 9

w BOURGOGNE : Centre SLA de Dijon 03 80 29 51 31


CHU de Dijon, Hall B - Bocage central, 2, boulevard Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, BP 77908, 21079 Dijon Cedex

w BRETAGNE : Centre SLA de Saint-Brieuc 02 96 01 76 24


CH de Saint-Brieux, service de neurologie, rue Marcel-Proust, 22027 Saint-Brieuc Cedex 1

w CENTRE-VAL DE LOIRE : Centre SLA de Tours 02 47 47 37 24


CHU de Tours, hpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnel, 37044 Tours Cedex 01

w LE-DE-FRANCE : Centre SLA de Paris 01 42 16 24 72


AP-HP/hpital de La Piti-Salptrire, dpartement des maladies du systme nerveux, btiment Paul-Castaigne, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris

w LANGUEDOC-ROUSSILLON : Centre SLA de Montpellier 04 67 33 02 81


CHU de Montpellier, hpital Gui-de-Chauliac, clinique du motoneurone, service de neurologie, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier Cedex 05

w LIMOUSIN : Centre SLA de Limoges 05 55 05 65 59


CHU de Limoges, service de neurologie, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges Cedex

w LORRAINE : Centre SLA de Nancy 03 83 85 16 88


CHRU de Nancy, Hpital central, service de neurologie, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy Cedex

w MIDI-PYRNES : Centre SLA de Toulouse 05 61 77 94 81


CHU de Toulouse, hpital Pierre-Paul-Riquet, dpartement de neurologie, place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse Cedex 9

w NORD-PAS-DE-CALAIS : Centre SLA de Lille 03 20 44 67 52


CHU de Lille, hpital Roger-Salengro, clinique neurologique, neurologie A, avenue du Professeur-mile-Laine, 59037 Lille Cedex

w PAYS DE LA LOIRE : Centre SLA d'Angers 02 41 35 59 31


CHU dAngers, service de neurologie, 4, rue Larrey, 49933 Angers Cedex 9

w PROVENCE-ALPES-CTE DAZUR : Centre SLA de Marseille 04 91 38 48 70


CHU de Marseille, hpital La Timone, service de neurologie, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille Cedex 05

Centre SLA de Nice 04 92 03 55 04

CHU de Nice, hpital Pasteur 2, 30, voie Romaine, CS 51069, 06001 Nice Cedex 1

w RHNE-ALPES : Centre SLA de LYON 04 72 11 90 65


CHU de Lyon, hpital neurologique Pierre-Wertheimer, neurologie C, 59 boulevard Pinel, 69500 Bron

Centre SLA de Saint-tienne 04 77 82 83 72

CHU de Saint-tienne, service de neurologie, btiment A, hpital Nord, 42055 Saint-tienne Cedex 02

filire de soins pour les patients atteints


de maladies rares et crant les centres
de comptences. http://bit.ly/1MVZxuu
3. Ministre des Affaires sociales, de la Sant
et du Droit des femmes. Plan national maladies
rares 2011-2014. http://bit.ly/1Ys6moF
4. Instruction DGOS/PF2/2013/306 du
29juillet 2013 relative la structuration

des filires de sant maladies rares


prvues par le Plan national maladies rares
2011-2014. http://bit.ly/1WnQVOS
5. Guide mthodologique amlioration de la
coordination des soins: comment faire
voluer les rseaux de sant? Ministre
charg de la Sant, octobre 2012. http://
bit.ly/1SxqgdP

6. Dib M, Lardillier D. Les rseaux de sant


SLA. Neurologies 2007;10(suppl 6):60-4.
7. Lardillier D, Dib M. Rfrentiel national des
rseaux de sant lis la SLA. Neurologies
2008;11(suppl 2):29-32.
8. Guy V, TronchonY. Relations centres SLA/
ARSLA/rseaux SLA/MDPH. Neurologies
2013;8:34-7.

Vol. 66 _ Mai 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
FOCUS

Structures et rseaux de prise en charge


de la sclrose latrale amyotrophique

e dispositif de soins des per


sonnes atteintes de sclrose lat
rale amyotrophique (SLA) a t
structur sur le territoire depuis la cir
culaire ministrielle de 20021 crant
reconnaissance de centres SLA
avec, depuis 2007,2 deux centres de
rfrence et quinze centres de recours
et de comptences (v.tableau) rattachs
au Plan national maladies rares.3 La
cration en 2013 de filires nationales
de sant4 a permis de regrouper et
didentifier les centres SLA dans une
filire spcifique, filire de sant scl
rose latrale amyotrophique et autres
maladies du neurone moteur (FILSLAN
www.portail-SLA.fr).
Chaque centre, organis au sein dun
service hospitalier, est structur au
tour de missions: prise en charge
globale du patient, expertises de diag
nostic et de prise en charge, recours
pour les professionnels de sant,
coordination des actions autour du
patient et des diffrents intervenants.
Les centres de rfrence doivent en
outre assurer une mission de re
cherche et des missions denseigne
ment et de formation des profession
nels. Le dispositif tient compte de la
place des patients, des familles et des
associations.
Ds 2002 tait donne aux centres la
mission dassurer le transfert de
connaissances et de savoir-faire auprs des acteurs de proximit et de
mise en uvre des moyens ncessaires sur le lieu de vie dans le cadre
dun rseau de sant. La circulaire
de 2013 la renforce en donnant,
entre autres, aux filires la mission
damliorer la prise en charge de
faon globale en dfinissant les
parcours de soins, en y intgrant la
spcificit de chaque centre, en
structurant au plan national les ex
pertises paracliniques diagnostiques
biologiques et autres, ainsi que les
activits de recherche.

Parcours de soins
Paralllement, le concept de coordina
tion du parcours de sant sest consid
rablement accru ces dernires annes,
la SLA est trs concerne en raison du
nombre important de professionnels de
sant impliqus autour de la prise en
charge multidisciplinaire dun patient. Le
rseau de soins tel que dfini dans lar
ticle L.6321-1 du code de sant pu
blique5 apparat comme central: coor
dination, continuit des soins, formation/
information des soignants, changes de
comptences, communication. ce
jour, plusieurs rseaux ddis la SLA
sont dploys sur le territoire, financs
par le fonds dintervention rgional (FIR)
des agences rgionales de sant (ARS)
concernes: rseau SLA le-de-France,
rseau SLA PACA (Marseille, Nice), r
seau Neuro Centre (Tours), rseau SEP/
SLA Auvergne (Clermont-Ferrand).
Dautres rseaux participent grande
ment la prise en charge: rseau AMAVI
(Lille), rseau Limousin Nutrition (Limoges),
rseau ALLP-sant ventilation domicile
(Saint-tienne), rseau ARPEGE 32,
rseau Sant Gers (Toulouse) et de
nombreux rseaux de soins palliatifs im
pliqus sur tout le territoire.
Lorganisation sanitaire repose sur les
tablissements de sant, coordonne
avec les professionnels par la Direction
gnrale de loffre de soins et les ARS.
Lorganisation mdico-sociale est coor
donne par la Caisse nationale de
solidarit pour lautonomie au travers
essentiellement des maisons dparte
mentales des personnes handicapes
(MDPH) places sous la responsabili
t financire du Conseil gnral de
chaque dpartement et en appui avec
des rseaux de soins ou des services
daccompagnement mdico-social
pour adulte handicap (SAMSAH)
par exemple, financs par les ARS.
Dans tous les cas, la prise en charge est
dfinie par les centres de faon person
nalise, adapte chaque situation, et

tablie en lien troit entre les secteurs


sanitaires, mdico-sociaux et sociaux
impliquant plusieurs types dacteurs:
les centres SLA (recours diagnos
tique, suivi mdical et paramdical en
relation avec les mdecins traitants,
les professionnels libraux de proxi
mit et les prestataires ainsi quavec
les spcialits mdicales partenaires
indispensables pour assurer les sup
plances vitales respiratoires et nutri
tionnelles, les supplances techniques
lies aux multi-handicaps et aux condi
tions de fin de vie en veillant nimposer
que des hospitalisations brves et
cibles);
les structures domicile, qui assurent
le maintien du patient dans son environ
nement du lieu de vie(soignants lib
raux, structures mdico-sociales [ser
vices de soins infirmiers domicile,
SAMSAH et aides au domicile] ou sa
nitaires [hospitalisation domicile]);
les rseaux de sant (ddis la SLA
ou aux dficiences neurologiques, de
grontologie et de soins palliatifs);
les institutions de soins de suite ou
de longue dure, voire les maisons de
retraite mdicalises;
les attributions des aides de compen
sations du handicap (MDPH, caisse
rgionale dassurance maladie).
La place des rseaux de soins est cen
trale.6, 7 Le partage dinformations et la
formation quant aux pratiques de soins
spcifiques dune maladie bien souvent
mconnue sont indispensables pour
guider les prises de dcisions et assu
rer un lien personnalis entre tous les
acteurs professionnels et le patient
entour des aidants. La coordination
est le matre mot pour pallier les difficul
ts dadaptation des soins de proximit
vis--vis dune pathologie souvent m
connue, lourde en soins et en charge
motionnelle; elle est ncessaire au
maintien du patient au domicile afin
dviter les hospitalisations inutiles,
longues ou inadaptes.

CLAUDE DESNUELLE
Centre de rfrence
SLA, CHU de Nice,
ple neurosciences,
hpital Pasteur2,
Nice, France
desnuelle.c
@chu-nice.fr
C. Desnuelle dclare
avoir des liens
dintrts ponctuels
avec Genzyme
(interventions
ponctuelles et prise
en charge lors de
congrs).

Vol. 66 _ Mai 2016

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569

SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Associations de patients
ct des dispositifs professionnels,
le rle des associations de patients est
trs important. Elles concourent gran
dement tisser du lien social entre les
personnes malades, elles peuvent in
tervenir comme soutien, formations,
conseils, accompagnement auprs
des patients et des familles. Elles ont
un rle moteur essentiel dans la dyna
mique organisationnelle des soins et
leur structuration, dans la dfense des
droits des patients auprs des pou
voirs publics, dans linformation grand
public. Elles jouent galement un rle
moteur dans le financement de la re
cherche, telle lAssociation pour la re
cherche sur la sclrose latrale
amyotrophique et autres maladies du
motoneurone (ARSLA, www.arsla.org)
ou la Fondation Latran (www.fondationthierry-latran.org). Certaines ont une
couverture nationale, dautres sont
plus localises, leur nombre est trop
important pour les lister ici (voir les
diffrents sites prsents).
Dans cette maladie, le travail relation
nel entre milieu associatif, centres et
rseaux de soins est trs constructif, il
se fait avec des rapports trs proches,
des actions complmentaires ou asso
cies trs constructifs. 8 titre
dexemple, lARSLA intervient avec
des bnvoles dans les centres SLA,
possde une banque de prt de mat
riels techniques (fauteuils roulants
lectriques, synthses vocales, ordi
nateur adapt la commande par
contacteurs, etc.) gre en liaison
avec les centres.
La coordination structures-rseaux-do
micile-associations, pour un parcours
de soins personnalis, est un disposi
tif trs organis autour des personnes
atteintes de SLA en France. V

RFRENCES
1. Circulaire DHOS/O/DGS/SD5D/
DGAS/2002/229 relative lorganisation
des soins pour la prise en charge des
patients souffrant de sclrose latrale
amyotrophique. http://bit.ly/1Sxnl4N
2. Circulaire DHOS/04/2007/153 du 13avril
2007 relative la structuration dune

570

TABLEAU. LES CENTRES SLA EN FRANCE

w ALSACE : Centre SLA de Strasbourg 03 88 12 85 83


CHU de Strasbourg, hpital de Hautepierre, dpartement de neurologie, 1, avenue Molire, 67098 Strasbourg

w AQUITAINE : Centre SLA de Bordeaux 05 57 82 13 70


CHU de Bordeaux, hpital Pellegrin - Tripode 10e aile, 3, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux Cedex

w AUVERGNE : Centre SLA de Clermont-Ferrand 04 73 75 20 43


CHU de Clermont-Ferrand, service de neurologie, nouvelle extension, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1

w BASSE- NORMANDIE : Centre SLA de Caen 02 31 06 46 17


CHU de Caen, service de neurologie, avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen Cedex 9

w BOURGOGNE : Centre SLA de Dijon 03 80 29 51 31


CHU de Dijon, Hall B - Bocage central, 2, boulevard Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, BP 77908, 21079 Dijon Cedex

w BRETAGNE : Centre SLA de Saint-Brieuc 02 96 01 76 24


CH de Saint-Brieux, service de neurologie, rue Marcel-Proust, 22027 Saint-Brieuc Cedex 1

w CENTRE-VAL DE LOIRE : Centre SLA de Tours 02 47 47 37 24


CHU de Tours, hpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnel, 37044 Tours Cedex 01

w LE-DE-FRANCE : Centre SLA de Paris 01 42 16 24 72


AP-HP/hpital de La Piti-Salptrire, dpartement des maladies du systme nerveux, btiment Paul-Castaigne, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris

w LANGUEDOC-ROUSSILLON : Centre SLA de Montpellier 04 67 33 02 81


CHU de Montpellier, hpital Gui-de-Chauliac, clinique du motoneurone, service de neurologie, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier Cedex 05

w LIMOUSIN : Centre SLA de Limoges 05 55 05 65 59


CHU de Limoges, service de neurologie, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges Cedex

w LORRAINE : Centre SLA de Nancy 03 83 85 16 88


CHRU de Nancy, Hpital central, service de neurologie, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy Cedex

w MIDI-PYRNES : Centre SLA de Toulouse 05 61 77 94 81


CHU de Toulouse, hpital Pierre-Paul-Riquet, dpartement de neurologie, place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse Cedex 9

w NORD-PAS-DE-CALAIS : Centre SLA de Lille 03 20 44 67 52


CHU de Lille, hpital Roger-Salengro, clinique neurologique, neurologie A, avenue du Professeur-mile-Laine, 59037 Lille Cedex

w PAYS DE LA LOIRE : Centre SLA d'Angers 02 41 35 59 31


CHU dAngers, service de neurologie, 4, rue Larrey, 49933 Angers Cedex 9

w PROVENCE-ALPES-CTE DAZUR : Centre SLA de Marseille 04 91 38 48 70


CHU de Marseille, hpital La Timone, service de neurologie, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille Cedex 05

Centre SLA de Nice 04 92 03 55 04

CHU de Nice, hpital Pasteur 2, 30, voie Romaine, CS 51069, 06001 Nice Cedex 1

w RHNE-ALPES : Centre SLA de LYON 04 72 11 90 65


CHU de Lyon, hpital neurologique Pierre-Wertheimer, neurologie C, 59 boulevard Pinel, 69500 Bron

Centre SLA de Saint-tienne 04 77 82 83 72

CHU de Saint-tienne, service de neurologie, btiment A, hpital Nord, 42055 Saint-tienne Cedex 02

filire de soins pour les patients atteints


de maladies rares et crant les centres
de comptences. http://bit.ly/1MVZxuu
3. Ministre des Affaires sociales, de la Sant
et du Droit des femmes. Plan national maladies
rares 2011-2014. http://bit.ly/1Ys6moF
4. Instruction DGOS/PF2/2013/306 du
29juillet 2013 relative la structuration

des filires de sant maladies rares


prvues par le Plan national maladies rares
2011-2014. http://bit.ly/1WnQVOS
5. Guide mthodologique amlioration de la
coordination des soins: comment faire
voluer les rseaux de sant? Ministre
charg de la Sant, octobre 2012. http://
bit.ly/1SxqgdP

6. Dib M, Lardillier D. Les rseaux de sant


SLA. Neurologies 2007;10(suppl 6):60-4.
7. Lardillier D, Dib M. Rfrentiel national des
rseaux de sant lis la SLA. Neurologies
2008;11(suppl 2):29-32.
8. Guy V, TronchonY. Relations centres SLA/
ARSLA/rseaux SLA/MDPH. Neurologies
2013;8:34-7.

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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
RETENIR

SCLROSE LATRALE AMYOTROPHIQUE:


LES 10GRANDS MESSAGES
PHILIPPE
COURATIER*, **
* Centre de ressources
et de comptences
SLA, Fdration
Litorals, CHU de
Limoges, Limoges,
France.
** Inserm, universit
de Limoges, CHU de
Limoges, UMR 1094,
Institut dpidmiologie
neurologique et
dpidmiologie
tropicale, Limoges,
France.
philippe.couratier
@unilim.fr
P. Couratier dclare
participer des essais
cliniques (Nogo A,
Parexel) pour
lentreprise GSK et
Cytokinetics, et avoir
t pris en charge lors
de congrs par Pfizer.

1500nouveaux cas de sclrose


latrale amyotrophique (SLA) sont
diagnostiqus chaque anne en France,
un mdecin traitant verra au moins
1patient atteint de SLA au cours de sa carrire;
5 10% des cas sont familiaux, expliqus
par une mutation sur un des 4gnes SOD-1,
TARDP, FUS et C9ORF72.
Les signes cliniques de la maladie
sont une perte de force avec une amyotrophie
dans un territoire focalis associe
une hypertonie de degr variable runissant
les critres dun syndrome pyramidal.
Certains signes dappel sont parfois
trompeurs: fasciculations, crampes, perte
de poids, fatigue anormale, dysphonie,
troubles de la dglutition, dyspne
sur insuffisance respiratoire restrictive,
troubles psycho-comportementaux.
Le diagnostic de SLA est
essentiellement clinique et pour cette raison
souvent fait avec retard et il doit tre valid
par llectroneuromyographie.
Le temps dannonce du diagnostic
fait partie intgrante du processus de prise
en charge globale. Il nest formalis
que lorsque le diagnostic est confirm.
Le riluzole, seul traitement de fond
avoir lautorisation de mise sur le march
dans lindication de la SLA doit tre instaur
ds lannonce du diagnostic, paralllement
la demande de prise en charge
en affection de longue dure.

La prise en charge est multidisciplinaire


et continue, au mieux coordonne par un centre
SLA en articulation avec le mdecin traitant
et un rseau de sant ddi. Elle ncessite
des bilans rguliers adaptatifs tous les trois mois
avec une surveillance des troubles moteurs,
du statut nutritionnel et respiratoire.
Les symptmes associs doivent tre
reconnus, valus et traits rgulirement.
La dimension rducative
(kinsithrapie, orthophonie, ergothrapie)
est indispensable. Elle ne vise pas la
rcupration mais la prvention des raideurs
articulaires, ladaptation de lenvironnement,
aux compensations des fonctions perdues
et au maintien de lautonomie.
Les dcisions de supplance
des fonctions vitales, notamment
nutritionnelle et respiratoire, ncessitent
une dmarche collgiale impliquant des
professionnels mdicaux et paramdicaux
spcialiss. Ces dcisions doivent tre
anticipes (directives anticipes) en concertation
avec le patient, sa famille et la personne
de confiance dsigne. Il en est de mme
pour les situations de fin de vie.
Lorganisation des soins au domicile
du patient ncessite une coordination
professionnalise du parcours de soins. Elle doit
tre anticipe avec la mise en place en temps
utile des dossiers de compensation personnaliss
(allocation personnalise dautonomie, allocation
aux adultes handicaps) auprs de la maison
dpartementale des personnes handicapes.

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571

DCOUVRIR
Histoire. Faut-il distribuer du vin aux combattants? En quelles quantits?
Les rponses qui furent apportes par lAcadmie de mdecine ces questions
qui ont fait lobjet de dbats passionns pendant la Grande Guerre peuvent
aujourdhui surprendre. lpoque, soutenir lintroduction dune quantit modre
de vin dans la ration des soldats, juge sans risque si elle ne dpassait pas un
litre quotidien, lui semblait en effet se justifier.

JAMAIS PLUS DUN


LITRE DE VIN PAR JOUR!
LAcadmie et le pinard
(1914-1918)

es rglements militaires en
vigueur en 1914 sont clairs:
si le quart de vin est prvu
dans les rations fortes de
manuvre et de campagne, leau est
la boisson habituelle du soldat. Seulement, ravitailler les zones de combats nest pas chose facile, y compris
lorsque la guerre de position succde
la guerre de mouvement lautomne 1914. Sur le front, leau potable
fait cruellement dfaut. Quant au vin
dont la mdiocre qualit est dnonce
par les combattants, les distributions
en sont souvent irrgulires.

Le vin, laliment qui


manque

DR

THIERRY FILLAUT
Professeur honoraire
dhistoire
contemporaine.
Laboratoire dtudes
et de recherche en
sociologie (Labers,
UBO-UBS-EA 3149),
universit de Bretagne
Sud, Lorient, France.
thierry.fillaut
@univ-ubs.fr

Cest dans ce contexte que lAcadmie de mdecine est


saisie par mile Vidal, lun de ses correspondants auteur
de travaux sur lhliothrapie et la tuberculose, dune
proposition en vue de faire attribuer rglementairement
une ration quotidienne de vin tous les soldats prsents
sous les drapeaux. la sance suivante, lexpos du
chimiste Armand Gautier taye scientifiquement la
demande. La ration moyenne dun combattant, explique
celui-ci, comparaisons internationales et enqutes
personnelles lappui un peu trop riche en viande
et par consquent trop pauvre en lgumes devrait tre
de 3900calories par jour, voire de 4200 en hiver, quand
elle nest que de 3200. Il faut donc mieux en quilibrer
les diffrents lments et demander dautres sources
les 500 600calories qui manqueront encore. En portant

574

la quantit de vin de 25 75cL, on


obtiendrait ainsi 270calories supplmentaires, un avantage qui ne sarrte pas l, puisque donner du vin
nos soldats la dose modre de
50 75centilitres par jour dans les
conditions o ils combattent (), cest
conserver nos hommes, cest entretenir
leurs forces et leur entrain; cest les
dtourner de labus de lalcool.1
Louis Landouzy, ancien doyen de
la facult de mdecine de Paris, partage cet avis. Pour lui, cest lAcadmie quil appartient dapporter
scientifiquement la question du vin
devant lopinion publique, comme
lune des meilleurs armes que la
France puisse opposer lalcoolisme.
Et il nhsite pas rclame(r) pour le soldat comme pour
louvrier (...) la bouteille de vin naturel, boire en mangeant, une bouteille dont lapport est en valeur nergtique, lquivalent de 500grammes de viande de buf .2
Face de tels plaidoyers, les arguments de ceux qui,
tel Anatole Chauffard, rfutent la thorie du vin-aliment,
sont vite balays. Mme le rcent laurat du prix Nobel
de mdecine, Charles Richet, ne semble pouvoir sopposer
la vulgate dominante. Au final, le vu que le vin naturel soit introduit en quantit modre () dans la ration
rglementaire du soldat3 sera adopt le 24 aot 1915.

Lalcool, voil lennemi!


On ne manquera pas de voir dans cette dfense du
vin-aliment le fruit du lobbying des associations viti-

Vol. 66 _ Mai 2016

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HISTOIRE

DR

coles. Celles-ci se sont montres trs actives pour rpondre aux besoins de lintendance ds les premiers
mois du conflit et elles ont lAcadmie comme lAssemble dardents dfenseurs. Ce nest pas, tant sen faut,
la seule explication. Lide, alors largement partage
dans le monde mdical, que le vin protge de lalcoolisme
trouve son origine dans les premiers travaux sur la prvalence de lalcoolisme raliss dans les annes 1870 et
1880, ceux de laliniste Ludger Lunier par exemple, qui
soulignaient lopposition entre une France mridionale
sobre et une France septentrionale alcoolise.
Larsenal antialcoolique de la Premire Guerre mondiale rpond cette logique. On interdit labsinthe, on
renforce la police des dbits et la lutte contre livresse
publique, on sanctionne les femmes qui dpensent en
alcool les allocations militaires perues quand leurs
poux sont au front. Plus emblmatique encore, on
interdit lusage des boissons alcooliques autres que
fermentes au sein des entreprises (loi du 6 mars 1917
modifiant le code du travail).
Les dangers dune consommation excessive de vin
ne sont pas ngligs pour autant. Mais lide que lon
sen fait a peu voir avec nos normes actuelles. Camille
Lian dfinit par exemple comme sobres ceux qui boivent
moins dun litre de vin par jour et ne consomment aucun
autre alcool, et comme buveurs modrs ceux qui
boivent un litre un litre et demi de vin par jour exclusivement.4
Ces questions de la distinction importante faire
entre les boissons distilles et les boissons fermentes et du seuil de consommation rebondissent
quelques mois plus tard lors de la discussion relative au
contenu dune notice sur les dangers de lalcoolisme
destine aux soldats. Entre ceux qui, linstar dArmand
Gautier, Adolphe Pinard ou Gabriel Pouchet, sont favorables voir lutilit du vin reconnue, et ceux qui, tels

GALLICA.BNF.FR

Valentin Magnan et Georges Hayem, sy opposent, les


changes sont vifs. Mais les premiers lemportent. La
notice, qui sattaque aux prjugs largement rpandus
sur les bienfaits de lalcool, avalise le fait que seul lalcool est entirement nuisible et quil est possible
de consommer sans danger des boissons fermentes
en quantit modre (un litre quotidien pour le vin) et
seulement au repas.5

Vive le dieu Pinard!


Recommander lusage du vin qui est un aliment rparateur, une boisson hyginique et tonique, un excitant
nerveux tait-il le meilleur moyen de combattre lalcoolisme comme on peut le lire dans Le Guide mdical
du soldat?6 On peut videmment en douter. En 1918, les
quantits mises disposition des troupes par lintendance atteindront un litre par homme et par jour, dont
une moiti titre gratuit (le demi-litre rglementaire
depuis 1916) et lautre titre remboursable.
De fait, le pinard occupe une place centrale dans
la vie du poilu. Pour le simple soldat, tout semble
bon pour se procurer du rab. Et dvidence, dans les
tranches ou au repos, on en boit beaucoup. Mais, autant
que les combattants, ce sont les crivains et les journaux
de lintrieur qui feront du pinard un dieu qui dispense
le rve et loubli, chante dans les bidons et tombe
dans les gosiers () aprs les heures affreuses passes dans
la fume des gaz maudits, la poussire des clatements,
les flammes de la mort dchane.7
De l faire de tous les combattants des soiffards,
il faut raison garder. De retour dans leurs services,
des mdecins, comme Gatan Gatian de Clrambault,
constatent une diminution du nombre annuel >>>
Vol. 66 _ Mai 2016

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575

DR

DR

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HISTOIRE

des alcooliques.8 Quant aux rsultats de la grande


enqute nationale lance en 1923 par le ministre du
Travail, ils permettent de conclure un progrs sensible de la temprance ouvrire par rapport la priode
davant-guerre.9
Seulement, ds 1925, quelques mdecins tirent le
signal dalarme lAcadmie. Lalcoolisme est en recrudescence. Mais, comme auparavant, des voix slvent
pour incriminer labus des apritifs et en particulier
des simili-absinthes10 et non celui du vin dont les vertus
alimentaires sont rappeles. En aot 1931, Marius Roustan, alors ministre de lInstruction publique, sen rfre
mme Pasteur et Landouzy pour demander aux enseignants de prner lusage de vin afin de lutter contre
lalcoolisme et dj la toxicomanie. Les bons points
leffigie de Pasteur, que diffusera ultrieurement le

RFRENCES
1. Gautier A. Dans la ration
actuelle du soldat en
campagne, il faut diminuer
la viande et augmenter
les lgumes et le vin. Bull
Acad Med 1915;74:5-13.
2. Landouzy L. Le vin, dans
la ration du soldat, moyen
de lutte contre lalcoolisme.
Bull Acad Med 1915;74:53-8.
3. Discussion du rapport de M.
Gilbert Ballet sur lintroduction
du vin et des boissons

576

hyginiques dans la ration


normale du soldat. Bull
Acad Med 1915;74:207-15.
4. Lian Camille. Lalcoolisme,
cause dhypertension
artrielle. Bull Acad Med
1915;74:525-8.
5. Discussion du rapport de M.
Letulle sur la distribution
dans larme dune notice
sur les dangers
de lalcoolisme. Bull Acad
Med 1916;75:93-104.
6. Le Guide mdical (Brviaire

Comit national de propagande dans les coles primaires, martlent le message de la valeur alimentaire
du vin dont un litre correspond comme nourriture
900g de lait, 370g de pain, 585g de viande [ou ] 5 ufs.12
Si un tournant sopre la fin des annes 1930
avec les prises de position successives des socits
mdicales de Rouen, de Lyon et de Nantes, cest la
naissance de lantialcoolisme dtat au milieu des
annes 1950 qui entrine le changement de paradigme.
Dsormais, dans les coles comme dans les entreprises,
par la parole, le texte et limage, on rappelle tous,
enfants et parents, que vin, cidre et bire contiennent
de lalcool et quil y a autant dalcool dans quatre litres
de vin que dans un litre deau-de-vie. Les affiches
de prvention sont explicites: la bouteille dans laquelle
se noie lalcoolique est dsormais une bouteille de
rouge. la fin des annes 1950, des placards du Haut
Comit dtude et dinformation sur lalcoolisme
nonaient nanmoins encore: Les prescriptions
de lAcadmie de mdecine: jamais plus dun litre de
vin par jour!.V

mdical) du soldat, avec


la collaboration de mdecins
spcialistes. Paris:
Journal des mdecins,
1916.
7. Payeur L. Silhouettes:
le pinard. Les Annales
1917;1797:489.
8. De Clrambault G.
Diminution et modification
des dlires alcooliques
la suite des mesures
lgislatives et administratives
prises pendant la guerre.

Ann Med Psy


1921;11-1:45-50.
9. Lalcoolisme est-il
en dcroissance dans
la population ouvrire?
Bull Min Travail 1923;247
et passim.
10. Cazeneuve P. Sur les vraies
causes de la recrudescence
de lalcoolisme. Bull Acad
Med 1925;94:1259-64.
11. Comit national de
propagande en faveur
du vin. Bon point Pasteur

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[reproduction dans Ltoile


bleue, fvrier 1933].
VOIR AUSSI
Fillaut T. Le Pinard des poilus.
Paris: Le Manuscrit, 2014,
137 p. [collection Addictions,
Plaisirs, Passions, Possession]

Voir litem complet page e189


et sur larevuedupraticien.fr
Ce FOCUS attire votre attention
sur des points importants.

RR

FOCUS

Item 29

Place de lchographie dans


la prvention de laccouchement
prmatur et du retard de
croissance intra-utrin vasculaire
Dr Marie Houllier1, Dr Anne Guyot1, Dr Ccile Dubois2, Dr Mostafa Mokhtari2
1. Service de gyncologie-obsttrique, CHU Bictre, AP-HP, 94270 Le Kremlin-Bictre, France
2. Service de ranimation pdiatrique et nonatale, CHU Bictre, AP-HP,
94270 Le Kremlin-Bictre, France
marie.houllier@bct.aphp.fr, anne.guyot@bct.aphp.fr, cecile.dubois@bct.aphp.fr,
mostafa.mokhtari@bct.aphp.fr

Dopplers ftaux

FIGURE 1

Col de lutrus normal.

FIGURE 2

Col de lutrus raccourci avec protrusion des membranes.

Mesure du col de lutrus par chographie


endovaginale
Cette mesure du col de lutrus par chographie endovaginale
se fait sur une coupe sagittale, vessie vide (figs.1 et 2).

1. Doppler ombilical
Le flux mesur au niveau des artres ombilicales est le reflet
des rsistances placentaires. Deux types dindices sont utiliss:
lindex de rsistance (IR) et lindex de pulsatilit (IP). Lorsque les
rsistances placentaires augmentent, le flux diastolique diminue,
il peut mme devenir nul voire rtrograde (reverse flow). Le flux
en diastole est corrl au potentiel de croissance ftale (fig. 3).
2. Doppler au niveau de lartre crbrale moyenne
Ce flux reflte ladaptation du ftus une situation risque
dhypoxmie. En situation physiologique, les rsistances artrielles crbrales sont leves. La vasodilatation crbrale permet daugmenter le dbit de perfusion. On parle alors de redistribution crbrale ou dinversion du rapport crbro-placentaire.
Cette anomalie traduit lexistence de rsistances placentaires
plus leves que les rsistances crbrales et dmontre donc
ladaptation hmodynamique ftale lhypoxie (fig. 4).
3. Ductus venosus
Le ductus venosus est un vaisseau ftal permettant le passage de la moiti du sang oxygn de la veine ombilicale directement dans la veine cave infrieure, en court-circuitant la
circulation hpatique. Le sang oxygn est dirig prfrentiellement vers le myocarde et le cerveau. Londe a correspond
au flux sanguin veineux au moment de la systole auriculaire.
Ce flux est normalement positif (fig. 5).

Doppler des artres utrines


Les artres utrines deviennent en cours de grossesse des
vaisseaux basse rsistance du fait du remodelage progressif
de la paroi endothliale. La prsence dune incisure proto
diastolique ou notch et dune rsistance leve est associe
au risque de pathologie placentaire: pr-clampsie ou retard de
croissance intra-utrin vasculaire (fig. 6).

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FOCUS

Item 29

PL AC E DE L C HOGR APHIE DANS L A PR VENTION DE LACCOUCHEMENT

FIGURE 3 Spectre de doppler ombilical.


gauche : normal. S : systole; d : diastole ; au centre : diastole nulle ; droite : reverse flow.

FIGURE 4

Spectre dun doppler crbral.

FIGURE 5 Spectre du Ductus Venosus. S: systole ventriculaire, d: diastole;


a: systole auriculaire.

FIGURE 6 Spectre de doppler utrin. En haut : normal, en bas : pathologique


avec index de rsistance augment et incisure proto-diastolique ou notch (n).

M. Houllier, A. Guyot, C. Dubois et M. Mokhtari dclarent navoir aucun lien dintrts.

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RR

Item 29

PRMATURIT

ET RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTRIN

Facteurs de risque et prvention


Dr Marie Houllier1, Dr Anne Guyot1, Dr Ccile Dubois2, Dr Mostafa Mokhtari2
1. Service de gyncologie-obsttrique, CHU Bictre, AP-HP, 94270 Le Kremlin-Bictre, France
2. Service de ranimation pdiatrique et nonatale, CHU Bictre, AP-HP, 94270 Le Kremlin-Bictre, France
marie.houllier@bct.aphp.fr, anne.guyot@bct.aphp.fr, cecile.dubois@bct.aphp.fr, mostafa.mokhtari@bct.aphp.fr

Facteurs de risque

objectifs
EXPLIQUER les principaux facteurs de risque
et les lments de prvention.
DCRIRE les principales complications
et les principaux facteurs pronostiques.

Prmaturit
Laccouchement prmatur (AP) se dfinit par une naissance
avant 37semaines damnorrhe (SA). Le taux de prmaturit
en France est de 6,6% (enqute nationale prinatale 2010).
On distingue plusieurs stades de prmaturit:
la prmaturit extrme: avant 28SA (5% des accouchements
prmaturs);
la prmaturit svre: entre 28 et 32SA (10% des accouche
ments prmaturs);
la prmaturit modre ou tardive: entre 32 et 37SA (85% des
accouchements prmaturs).
La limite de viabilit est fixe un terme suprieur ou gal
22SA et/ou un poids suprieur ou gal 500g.
Le pronostic de lenfant dpend:
de lge gestationnel;
du poids de naissance;
de la cause de la prmaturit;
du lieu de naissance (inborn/outborn);
de lexistence ou non dune corticothrapie antnatale.

Il faut distinguer la prmaturit induite par une pathologie mater


nelle ou ftale, et la prmaturit spontane.
1. Facteurs de risque de prmaturit spontane
Causes maternelles. Ce sont:
un antcdent daccouchement prmatur et de fausse couche
tardive;
des antcdents gyncologiques: malformations utrines
(utrus hypoplasique, utrus en T en cas dexposition in utero
au dithylstilbstrol [Distilbne]), utrus unicorne ou bicorne,
utrus cloisonn), bance cervico-isthmique, conisation;
un dlai entre 2grossesses <18mois;
un diabte prexistant ou un diabte gestationnel;
des conditions socio-conomiques difficiles, le stress, une pro
fession pnible;
un faible indice de masse corporelle (IMC) en prconceptionnel;
le tabac, les toxiques;
les infections maternelles systmiques (infections urinaires).
Facteurs lis la grossesse. Ce sont:
la grossesse multiple;
l'hydramnios;
la rupture prmature des membranes (RPM);
une chorio-amniotite due des germes vaginaux, une diss
mination hmatogne entranant un passage placentaire, un
passage tubaire de germes dorigine abdominale, une conta
mination iatrogne (amniocentse).
2. Facteurs de risque de prmaturit induite
Ce sont:
les pathologies vasculaires placentaires: prclampsie svre,
retard de croissance intra-utrin (RCIU) svre;
un hmatome rtroplacentaire;
un placenta prvia hmorragique;
des anomalies du rythme cardiaque ftal;
une pathologie maternelle svre et/ou dcompense.

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RR Item 29

PR MAT U R IT E T R E TAR D DE C R OISSANC E INT R A-U T RI N. FAC TEURS DE RISQUE

Prvention
1. Prvention primaire: patientes bas risque
Cinquante pour cent des accouchements prmaturs surviennent
chez des patientes sans facteur de risque.
On recommandechez toutes les femmes un suivi de grossesse
adapt, larrt du tabac et le dpistage et le traitement des infections
urinaires.
2. Prvention secondaire: patientes haut risque
Les patientes prsentant des facteurs de risque daccouchement
prmatur doivent tre identifies et suivies dans une maternit
de niveau3. Le repos est recommand.
Aprs un accouchement prmatur ou une fausse couche tar
dive, un bilan tiologique est propos. Il comprend au moins un
examen parmi les suivants: chographie pelvienne, hystroscopie,
hystrosonographie ou IRM pelvienne. Le but est de rechercher
une malformation utrine pouvant tre accessible un traitement
chirurgical.

TABLEAU

FIGURE 1 Cerclage du col de lutrus (McDonald). Extrait de F. Fuchs.


Techniques chirurgicales de cerclage du col utrin. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris). Techniques chirurgicales. Gyncologie, 41-895, 2010. Tous droits rservs.

Surveillance et de prise en charge de la grossesse


chez les patientes haut risque
1. chographie du col de lutrus entre 15 et 24SA
Elle permet de mesurer de faon objective la longueur du col
utrin. La performance et la reproductibilit de cette mesure
chographique sont meilleures que celles du toucher vaginal.
2. Cerclage du col de lutrus (fig.1)
Il a montr son intrt dans les situations suivantes:
col court (moins de 25mm) avant 24SA chez les patientes
ayant un antcdent daccouchement prmatur (AP) ou de
fausse couche tardive (FCT);
antcdents dau moins 3fausses couches tardives ou accou
chement prmatur. Dans ce cas, le cerclage est ralis aprs
lchographie du 1ertrimestre.
Un cerclage en urgence ( chaud) est recommand en cas
de menace de fausse couche tardive, dfinie par des modifica
tions cervicales, ventuellement associes des contractions
utrines entre 14 et 22SA. Le col de lutrus est ouvert et il
peut exister une protrusion de la poche des eaux dans le vagin
visible au speculum. Le cerclage est contre-indiqu en pr
sence dune chorio-amniotite ou dune rupture prmature des
membranes.
3. Vaginose
Il sagit dun dsquilibre de la flore bactrienne vaginale, en
tranant la prolifration de certaines bactries. Le traitement de
la vaginose chez les patientes ayant un antcdent daccouche
ment prmatur diminue le risque daccouchement prmatur
et de rupture prmature des membranes.
4. Progestrone
Lutilisation de progestrone diminue le taux daccouchements
prmaturs.
La progestrone est indique en cas dantcdent daccou
chement prmatur et/ou de fausse couche tardive. Elle pr
sente galement un intrt chez les patientes bas risque,
asymptomatiques avec un col court lchographie.

Causes des retard de croissance intra-utrin


Causes ftales

Causes utro-placentaires

Syndromes malformatifs (osseux, digestifs, neurologiques, cardiaques)

Prclampsie

Post-maturit

Grossesses multiples

Aneuplodie (trisomies13, 18, 21), triplodies, dltions 4p-

Anomalies funiculaires: cordon grle, artre ombilicale unique,

Embryo-ftopathies infectieuses (TORSCH: toxoplasmose, oreillons,


rubole, syphilis, cytomgalovirus, Herpes simplex virus)
Maladies mtaboliques

insertion vlamenteuse, funiculite


Anomalies utrines: malformations
Anomalies placentaires: anomalies dinsertion placentaire, infarctus,
anastomoses vasculaires

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E RI SQ UE

Prmaturit et retard de croissance intra-utrin.


Facteurs de risque et prvention

POINTS FORTS RETENIR


Les patientes risque daccouchement prmatur doivent
tre identifies et un suivi adapt doit leur tre propos.
Il est indispensable de bien dater la grossesse avant
dvoquer un retard de croissance intra-utrin.
En cas dantcdent de retard de croissance intra-utrin
lors dune prcdente grossesse, ne pas oublier la prvention
par Aspgic 100mg/j dbuter avant 16SA et poursuivre
jusqu la fin de la grossesse.
En cas de retard de croissance intra-utrin vasculaire,
rechercher une prclampsie associe.
Maladie des membranes hyalines: complication respiratoire
la plus frquente chez lenfant prmatur; sa prvention
repose sur la corticothrapie antnatale et son traitement sur
ladministration de surfactant exogne.
Lentrocolite ulcro-ncrosante est la principale
complication digestive du prmatur pouvant mettre en jeu
le pronostic vital.

Facteurs de risque et causes


1. Facteurs de risque maternels
Ce sont:
un antcdent de petit poids pour lge gestationnel;
un ge maternel >35ans;
une primiparit et une grande multiparit;
un syndrome vasculo-rnal: hypertension artrielle (HTA) chro
nique, prclampsie, HTA gravidique; diabte prexistant la
grossesse avec atteinte vasculaire; nphropathies, lupus, syn
drome des antiphospholipides, maladies auto-immunes, rhu
matismes inflammatoires;
une hypoxie chronique ou une diminution du transport en O2:
anmie svre, insuffisance respiratoire, cardiopathie, drpa
nocytose homozygote;
les toxiques: tabagisme actif pendant la grossesse (>10ciga
rettes par jour, effet-dose), consommation dalcool, de drogues,
de mdicaments (antipileptiques, immunosuppresseurs, corti
codes);
une insuffisance pondrale, une obsit;
un niveau socio-conomique dfavorable.
2. Causes
Les causes des retards de croissance intra-utrin sont gn
ralement classes en 2familles: les causes ftales et les causes
utro-placentaires (tableau).

Diagnostic et prise en charge


5. Pessaire
Il sagit dun anneau plac dans le vagin autour du col de lutrus.
Sa place dans la prvention de la prmaturit nest pas encore
dfinie.

Retard de croissance intra-utrin (RCIU)


Le retard de croissance intra-utrin est une situation frquente
en obsttrique ncessitant un bilan et une prise en charge bien
adapts en fonction des circonstances.
Trois notions essentielles:
le petit poids pour lge gestationnel (PAG) est dfini par un
poids isol (estimation pondrale in utero) infrieur au 10eper
centile. Le petit poids svre correspond un poids pour lge
gestationnel < 3epercentile ;
le retard de croissance intra-utrin correspond un petit poids
pour lge gestationnel associ des arguments en faveur dun
dfaut de croissance pathologique: arrt ou inflchissement de
la croissance (au moins 2mesures 3semaines dintervalle) ;
le petit poids de naissance infrieur 2500g, pouvant corres
pondre 3situations distinctes: un enfant avec un petit poids
pour lge gestationnel, consquence dun retard de crois
sance; un enfant eutrophe n prmatur; un enfant constitu
tionnellement petit.

1. Diagnostic
Datation: pour dfinir un retard de croissance intra-utrin, il est
essentiel de disposer dune datation prcise de la grossesse,
idalement laide de lchographie du 1ertrimestre ralise
entre 12 et 13SA et 6jours. Cette datation seffectue par la
mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) (fig.2) sur une
coupe sagittale embryonnaire, selon les critres dHermann.
Dans le cas particulier de grossesses obtenues par fcondation
in vitro, la date de dbut de grossesse est alors dfinie par la

LCC

LCC 65.95 mm
AG 12w5d 90.3 %
FIGURE 2

Longueur cranio-caudale (LCC).

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RR Item 29

PR MAT U R IT E T R E TAR D DE C R OISSANC E INT R A-U T RI N. FAC TEURS DE RISQUE

date de ponction. En labsence dchographie du premier tri


mestre et dlment pour dater la grossesse (date des dernires
rgles inconnue, cycles irrguliers), ce sont les paramtres
cphaliques chographiques qui sont utiliss pour estimer lge
gestationnel, soit le primtre crnien (PC), soit le diamtre bipa
rital (BIP) avant 18SA.
Hauteur utrine (HU): la suspicion clinique de retard de croissance
intra-utrin se fait le plus souvent suite la dcouverte dune
hauteur utrine trop faible pour le terme.
chographie obsttricale: la mesure des biomtries ftales per
met une estimation du poids ftal selon diffrentes formules
de calcul. La formule la plus couramment utilise est celle de
Hadlock, elle prend en compte la mesure du diamtre biparital,
du primtre crnien (fig.3), de la circonfrence abdominale(fig.4)
et de la longueur fmorale (fig.5).
2. Bilan tiologique
Interrogatoire: il permet de prciser les antcdents mdicaux
des parents et familiaux afin de dtecter les facteurs de risque.
Examen clinique: il sagit de rechercher une HTA, ainsi quune
protinurie afin dliminer une prclampsie dans le contexte de
retard de croissance intra-utrin vasculaire.
chographie obsttricale: lchographie morphologique permet
dliminer toute malformation associe. Elle permet galement
dvaluer lhmodynamique materno-ftale par mesure des
Dopplers ombilicaux et utrins.
En cas de retard de croissance intra-utrin dorigine vasculaire,
lhypoperfusion utro-placentaire est objective par llvation
des rsistances vasculaires utrines. Le rsultat est pathologique
si lon retrouve une diminution de la diastole (index de rsistance
augment) ou la prsence dune incisure proto-diastolique appe
le notch.
Le Doppler ombilical reprsente le versant ftal de la circula
tion utro-placentaire. La circulation ombilicale est un systme
basse rsistance. Laugmentation de lindex de rsistance et de
pulsatilit reflte les modifications circulatoires placentaires pou
vant entraner une hypoxie chronique.
Examens complmentaires: ils sont raliser en fonction du con
texte:
amniocentse avec tude du caryotype ftal;
tude des srologies sanguines ou examen virologique de li
quide amniotique (cytomgalovirus [CMV], rubole, toxoplas
mose, Herpes simplex virus [HSV], syphilis);
protinurie des 24heures, bilan vasculo-rnal complet.
3. Surveillance
Maternelle: surveillance hebdomadaire afin de dpister uneHTA
gravidique ou dune prclampsie.
Ftale: il est ncessaire dinstaurer une surveillance du rythme
cardiaque ftal dont la frquence est dterminer en fonction
de la svrit du retard de croissance intra-utrin.
Un suivi chographique permet une surveillance rgulire du
Doppler ombilical et une valuation de la croissance ftale toutes
les 3 4semaines.

e192

Cavit du septum
lucidum

Thalami

FIGURE 3

Primtre crnien et diamtre biparital.

Surrnale

Sinus
ombilical

Rachis

Estomac

FIGURE 4

Primtre abdominal.

+
+

LF

FIGURE 5

Longueur fmorale.

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E RI SQ UE

Prvention

Complications prcoces

1. Avant la premire grossesse


Il faut limiter les facteurs de risque de retard de croissance intrautrin:
objectif dIMC prconceptionnel < 30kg/m et >18kg/m;
arrt tabac, alcool et drogues avec aide au sevrage.
En cas de pathologie maternelle risque de retard de crois
sance intra-utrin: consultation prconceptionnelle multidiscipli
naire afin dvaluer les risques et de programmer la grossesse
au meilleur moment.
2. Au cours de la grossesse, en labsence de maladie chronique
maternelle
On conseille:
le respect des objectifs de poids donns par lIOM (Institute of
Medicine) en fonction de lIMC prconceptionnel;
l'arrt de la consommation de tabac et d'autres toxiques le
plus tt possible.
3. En cas de diabte prexistant
On conseille le maintien des objectifs glycmiques, et de pr
venir les hypoglycmies.
4. En cas dHTA chronique
On conseille le maintien de la pression artrielle systolique entre
140 et 160mmHg et de la pression artrielle diastolique entre
90 et 110mmHg.
5. En cas dantcdent de retard de croissance intra-utrin svre
(< 3e percentile) ayant entran une naissance avant 34 SA lors
dune prcdente grossesse
On conseille la recherche danticorps antiphospholipides (anti
cardiolipines, anticoagulant circulant, anti-bta-2-GP1) et un d
lai de 18 23 mois entre deux grossesses.
6. Aspirine
Il existe une indication en traitement prventif en cas dantc
dent de prclampsie <34SA et/ou retard de croissance intrautrin < 5epercentile dont lorigine vasculaire est probable.
La dose est de 100 160mg/j, dbuter avant 16SA et
poursuivre jusqu la fin de la grossesse.

1. Respiratoires
Limmaturit respiratoire est lie un ensemble de phnomnes
associant:
la faiblesse musculaire;
la faible surface dchange pour effectuer lhmatose (les al
voles napparaissent quaprs 35SA);
le dficit plus ou moins important en surfactant pulmonaire;
l'augmentation de la susceptibilit pulmonaire la toxicit de
loxygne ainsi quaux baro- et volotraumatismes;
l'immaturit de la commande respiratoire.
Maladie des membranes hyalines: il sagit dune dtresse respira
toire immdiate lie un dficit en surfactant conduisant un
collapsus alvolaire. La radiographie thoracique montre des
opacits alvolaires bilatrales, symtriques et homognes. Sa
prvention repose sur la corticothrapie antnatale, et son trai
tement sur ladministration intra-trachale de surfactant exogne
le plus prcocement possible, loxygnothrapie et les mthodes
de ventilation mcanique (fig. 6).
Dtresse respiratoire transitoire: lie un retard de rsorption du
liquide pulmonaire, elle est favorise par linsuffisance de scr
tion de catcholamines chez le prmatur. Les autres facteurs
de risque sont la csarienne avant travail, un travail rapide et le
diabte gestationnel. Elle se manifeste par une tachypne sans
oxygnodpendance, et par un syndrome interstitiel la radio
graphie thoracique. Elle ncessite rarement une ventilation m
canique en mode pression positive continue nasale, et son vo
lution est souvent spontanment favorable.
Apnes: elles sont lies une immaturit de la commande res
piratoire centrale. Elles peuvent saccompagner de bradycardie
et de dsaturations profondes. On les traite par de la cafine, et
en cas dchec on peut recourir la ventilation nasale. Les
apnes peuvent aussi tre lexpression dautres pathologies,
notamment infection, reflux gastro-sophagien (RGO), persis
tance du canal artriel

Principales complications de la prmaturit


Les complications de la prmaturit sont lies:
limmaturit de lensemble des organes la fois anatomique
(les organes sont incompltement forms) et fonctionnelle (ils
nassurent pas encore leurs fonctions normales);
aux consquences de lhospitalisation.
Le prmatur est caractris par une absence de rserve et
une immaturit biologique. Cest surtout lors du 3etrimestre de la
grossesse que se constituent les rserves ftales: nergtiques
(graisses, glycognes), en oligo-lments (fer, calcium) et en vita
mines (surtout vitamineD). Limmaturit biologique concerne un
certain nombre de grandes fonctions biologiques et voies mta
boliques.

FIGURE 6 Radiographie thoracique de face. Opacits alvolaires bilatrales,


symtriques, et homogne compatible avec une maladie des membranes hyalines.

Vol. 66 _ Mai 2016

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TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


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RR Item 29

PR MAT U R IT E T R E TAR D DE C R OISSANC E INT R A-U T RI N. FAC TEURS DE RISQUE

2. Digestives
Limmaturit digestive touche lensemble des fonctions nutri
tionnelles: dglutition, digestion, motricit digestive et scrtions
digestives.
Immaturit de la coordination respiration succion-dglutition: frquente
avant 34-35SA.
Immaturit de la vidange gastrique et de la motricit intestinale.
Reflux gastro-sophagien: li des relaxations inappropries du
sphincter infrieur de lsophage, le reflux gastro-sophagien
est frquent chez le prmatur. En labsence de traitement
mdical, il peut tre responsable de complications respiratoires
ou dsophagite.
Entrocolite ulcro-ncrosante (ECUN): il sagit dune ncrose de la
muqueuse intestinale (fig. 7) dont lorigine est multifactorielle. Elle
se manifeste par un syndrome occlusif (ballonnements, vomis
sements) avec rectorragies, pouvant rapidement voluer vers
une pritonite avec choc septique. Le diagnostic est confirm au

Message de l'auteur
Retard de croissance intra-utrin
Cet item peut tre abord dans un cas clinique prsentant
une prclampsie ou dans un cas clinique transversal avec
une pathologie maternelle complexe de type nphropathie,
lupus ou syndrome des anticorps antiphospholipides.
Il peut tre demand lidentification des facteurs de risque
de retard de croissance intra-utrin ainsi que les diffrentes
causes des retards de croissance intra-utrin.
On peut galement demander ltudiant les moyens
de prvention des retards de croissance intra-utrin
et notamment en cas dantcdent obsttrical de retard
de croissance intra-utrin.
Le sujet peut galement porter sur les principales
complications spcifiques de lenfant prmatur hypotrophe.
Prmaturit
Cet item peut tre abord dans un cas clinique prsentant
une menace daccouchement prmatur. On peut demander
ltudiant didentifier des facteurs de risque daccouchement
prmatur. On peut galement poser une question sur le bilan
raliser aprs un accouchement prmatur, ou sur la prise
en charge de la grossesse suivante.
Les tudiants devront tre capables de citer les principales
complications court et moyen terme des enfants prmaturs
et leur prise en charge (maladie des membranes hyalines,
entrocolite ulcro-ncrosante, complications neurologiques).

e194

clich dabdomen sans prparation avec mise en vidence


dune dilatation des anses grles associe la prsence dair
extraluminal: pneumatose paritale (fig. 8), priportale, ou pneu
mopritoine. Le risque est la fois immdiat avec mise en jeu du
pronostic vital dans les formes svres, et retard avec le risque
de stnose secondaire. Le traitement, dbuter en urgence,
repose sur larrt de lalimentation entrale et une antibiothra
pie adapte. Les formes graves ncessitent une prise en charge
chirurgicale. La prvention des entrocolites ulcro-ncrosantes
repose sur une nutrition entrale adapte lge gestationnel
(augmentation lente et progressive des apports journaliers, lait
de femme pour les moins de 1500g).
3. Cardiaques
Persistance du canal artriel: le canal artriel, qui relie lartre pul
monaire et laorte, est responsable dun shunt gauche-droit
avec risque de dcompensation cardiaque ou respiratoire. Il
peut tre ferm mdicalement par libuprofne ou chirurgicale
ment par ligature.
4. Neurologiques
Les complications neurologiques sont systmatiquement dpis
tes en cas de prmaturit par la ralisation dchographies trans
fontanellaires (ETF) (fig. 9) et dlectro-encphalogrammes (EEG)
et IRMcrbrale. Les squelles sont variables selon le type, la
topographie et lextension des lsions, mais aussi selon lge
gestationnel.
Hmorragie intraventriculaire(HIV): elles sont plus frquentes chez
les moins de 32SA. Elles sont dues une fragilit de lendo
thlium vasculaire crbral, et correspondent un saignement
de la zone germinative, qui peut diffuser aux ventricules. Elles
peuvent tre responsables dhydrocphalie et de squelles neuro
logiques. On les classe du stadeI au stadeIV. (I: hmorragie
sous-pendymaire; II: hmorragie intraventriculaire modre
[<50% du ventricule]; III: hmorragie intraventriculaire et dila
tation ventriculaire; IV: hmorragie intraventriculaire et lsions
parenchymateuses). Les stadesI et II sont de bon pronostic,
avec moins de 5% de squelles.
5. Hmatologiques
Anmie: lanmie prcoce est le rsultat de plusieurs facteurs:
dfaut de synthse et/ou de rponse lrythropotine (EPO),
majoration de lhmolyse physiologique, et prlvements san
guins multiples. Le traitement repose sur la supplmentation pr
coce en fer/foldine, lrythropotine et les transfusions sanguines.
6. Mtaboliques
Hypothermie: lie une immaturit de la thermorgulation avec
dsquilibre entre la thermogense et la thermolyse intense. Les
pertes hydriques insensibles cutanes sont leves, et la tempra
ture du prmatur est trs dpendante de lenvironnement. Lhypo
thermie est prvenue par le schage la naissance, la mise en
incubateur (couveuse avec chauffage adapt la temprature de
lenfant), lutilisation de bonnets et couvertures plastiques, et par
une humidification des couveuses (60-80%). La temprature du
prmatur doit tre maintenue entre 36,5C et 37C.

Vol. 66 _ Mai 2016

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E RI SQ UE

Ictre: les ictres nonataux du prmatur sont plus frquents,


plus importants et plus prolongs que chez le nouveau-n
terme avec un risque neurologique plus prcoce. Ceci est d
une faible glucuroconjugaison hpatique de la bilirubine, un taux
dalbumine bas avec une liaison albumine-bilirubine insuffisante,
et rabsorption de la bilirubine intestinale (cycle entro-hpatique)
dficiente. Le principal risque est lictre nuclaire. Le traitement
repose essentiellement sur la photothrapie prcoce.
Hypoglycmie: frquente chez le prmatur du fait dun excs de
dpenses (thermorgulation et respiration) associ de faibles
rserves glycogniques. Souvent asymptomatique, elle est sys
tmatiquement dpiste par les hmoglucotests (dextros) et
prvenue par un apport glucidique prcoce.
Hypocalcmie: frquente chez le prmatur en raison de la fai
blesse de son stock en calcium, qui se constitue essentiellement
au cours du dernier trimestre de grossesse. Elle doit tre dpis
te par un dosage de la calcmie et corrige par une suppl
mentation en calcium et en vitamineD.
Tubulopathie: limmaturit tubulaire est responsable de fuites uri
naires sodes.
7. Susceptibilit aux infections
Le prmatur prsente une immunosuppression des diffrents
systmes immunitaires (immunit cellulaire, humorale et non sp
cifique) qui favorise les infections et le risque de septicmie, et
explique la gravit volutive des infections materno-ftales et
nosocomiales chez les extrmes prmaturs. Les rgles dasep
sie doivent tre strictes dans tous les services de nonatologie, et
tout symptme inhabituel (majoration des apnes, tachycardie,
trouble de la digestion) doit faire voquer une infection. Les infec
tions nosocomiales sont dautant plus frquentes que les pro
thses sont nombreuses (cathter central, sonde dintubation).

FIGURE 7 Coloration noirtre de lintestin compatible avec une ncrose intestinale


svre ncessitant une rsection chirurgicale.

Complications retardes
1. Respiratoires
Dysplasie broncho-pulmonaire: il sagit dune insuffisance respira
toire dbut nonatal, qui est la consquence dagression pul
monaire sur un terrain prdisposant. Elle se dfinit par la nces
sit dune supplmentation en oxygne 28jours de vie, et
celle-ci est svre si loxygno-dpendance perdure 36SA
dge corrig. La prvention repose sur la limitation des baro- et
volotraumatismes, et des apports en oxygne. Lindication une
cure de corticothrapie inhale est discute.
Sensibilit aux bronchiolites: elle est prvenue par ladministration
dimmunoglobulines monoclonales anti-VRS.
2. Neurologiques
Leucomalacie priventriculaire: il sagit de lsions de ncrose isch
mique de la substance blanche priventriculaire parfois kystique.
Les squelles neurologiques ( prdominance motrice avec hy
pertonie pyramidale) sont fonction de la zone lse mais non pro
portionnelles ltendue de la lsion. Leur diagnostic repose sur
lEEG (pointes positives rolandiques), les chographies transfon
tanellaires rptes (dlai dapparition: 15-21j) et lIRM crbrale.

FIGURE 8 Radiographie de l'abdomen sans prparation de face. Pneumatose


paritale (flche) sans pneumopritoine.

Ventricule latral
gauche

FIGURE 9 chographie transfontanellaire, coupe coronale. Formations


hyperchognes intraventriculaires bilatrales, correspondant des caillots,
faisant plus de 50% du volume du ventricule droite et moins de 50% gauche
(flches jaunes). Aspect en faveur d'une HIV grade III droite et grade II gauche.

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PR MAT U R IT E T R E TAR D DE C R OISSANC E INT R A-U T RI N. FAC TEURS DE RISQUE

Prise en charge pdiatrique


En post-natal, on distingue deuxtypes de retard de croissance
intra-utrin:
le retard de croissance intra-utrin harmonieux ou symtrique
(30% des cas). Tous les paramtres de croissance (poids, taille,
primtre crnien) sont diminus. Il sagit souvent dun retard
de croissance intra-utrin dapparition prcoce au cours de la
grossesse. Il faut chercher un syndrome malformatif associ;
le retard de croissance intra-utrin disharmonieux ou asym
trique (70% des cas). Le retard de croissance porte souvent
sur le poids, parfois sur le poids et la taille. Le primtre crnien
est conserv.

Complications
La mortalit prinatale est 10 20fois plus leve que chez
les enfants eutrophes.
1. Complications prcoces
Elles sont secondaires :
des malformations congnitales associes;
une asphyxie prinatale: plus frquente en cas de retard de
croissance intra-utrin;
des problmes lis la prmaturit (v. Complications de la
prmaturit);
des anomalies neurologiques (5-10fois plus frquentes);
une hypoglycmie (rserves en lipides et en glycogne trs
limits ; inadaptation endocrinienne: cortisol, insuline);
une hypothermie: par diminution de rserves caloriques;
une polycythmie par hypoxie ftale chronique qui stimule la
scrtion drythropotine. La polycythmie est responsable
daccidents vasculaires ischmiques ou thromboemboliques;
une thrombocytopnie dorigine priphrique.
2. Complications tardives
Ce sont:
des anomalies neuro-dveloppementales (en particulier si retard
de croissance intra-utrin harmonieux);
un quotient de dveloppement plus bas;
des anomalies de rcupration pondrale (insuffisante ou ex
cessive);
un retard statural ncessitant un traitement par hormone de
croissance.
3. Devenir long terme
Il est marqu par des difficults scolaires et le syndrome mta
bolique.
M. Houllier, A. Guyot, C. Dubois et M. Mokhtari dclarent navoir aucun lien dintrts.

+
POUR EN SAVOIR
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P. 361

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OSSIER

9/03/1

Page

16:42

366

PRMA
DE LA

TURIT

pidmiologie
Signes dalerte dune
menace daccouchement
prmatur

P. 368

Consquences
psychologiques,
dveloppementales
et relationnelles

P. 371

Consquences
neurologiques

P. 374

Devenir respiratoire

P. 377

Consquences
ophtalmologiques

P. 379

Nutrition et suivi
de la croissance

P. 382

Vaccination

uchement
e dacco
ne menac
lerte du
grossesse
Signes da en cours de
prmatur s Goffinet

RR DOSS

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CONSQ

UENCES

Paris-Cit,
Sorbonne-

9/03/12

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16:42

Page 361

Le devenir de lenfant
prmatur

P. 362
P. 366

mdecine

DOSSIER

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LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
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Olivia Anselem, groupe hospitalier offinet@cch.aphp.f
Port-Royal
; francois.g
.aphp.fr
Maternit
lem@cch
olivia.anse

e196

Consquences
de la prmaturit

TABLEAU

Devant tout enfant de petitpoids de naissance <2500g,


il faut sassurer du terme de naissance avant daffirmer le retard
de croissance intra-utrin. Laspect clinique est assez voca
teur: il sagit de nouveau-n dnutri et dshydrat en antnatal,
hypotonique et hyporactif. Le facis est daspect triste et vieilli
avec limpression dune grosse tte par rapport au reste du
corps. Les extrmits sont fines, avec des doigts longs et fins;
la peau est sche, desquamante, sans vernis, ni couche de
graisse sous-cutane. Les pieds et les mains sont trop grands
par rapport au reste du corps.
Il faut systmatiquement chercher les malformations associes
(trisomie13, trisomie21).

BSIP

Aspect clinique

Dossier

Infirmit motrice dorigine crbrale: son incidence est corrle


avec la prsence danomalies crbrales chographiques lors de
la priode nonatale: hmorragie intraventriculaire de gradesIII
et IV ou leucomalacie priventriculaire, principalement si celles-ci
sont tendues, bilatrales et parito-occipitales.
Trouble cognitif et du dveloppement psychomoteur: ils sont dcels
plus tardivement, essentiellement partir de lge de 2ans avec
des troubles de lapprentissage, notamment du langage, et des
troubles du comportement.
3. Sensorielles
Le dpistage prcoce des atteintes sensorielles est essentiel
afin de dbuter une prise en charge adapte le plus tt possible:
trouble de loralit;
trouble oculaire: myopie, strabisme, rtinopathie;
troubles auditifs : surdit de perception et de transmission.
4. Squelles digestives
Ce sontla stnose post-entrocolite, la stnose du pylore (plus
frquente chez le prmatur), la retard de croissance staturopondrale.
5. Squelles psychosociales
Ce sontle trouble de la relation parents-enfant, les svices enfant.
6. Mort inexplique du nourrisson
Elle est plus frquente chez le prmatur que chez le nouveaun terme sans que lon nait dexplication.

Consquences
de la prmaturit
Rev Prat 2012;
62(3):361-83

Le devenir de lenfant prmatur

361

366

DU PRATICIEN
LA REVUE
Mars 2012

VOL. 62

Mais aussi :
Recommandations pour la pratique clinique Pertes de grossesse 2014.
Legardeur H. Menace daccouchement prmatur.
EMC Obsttrique 2015;10(1):1-17 (article 5-076-A-10).
Recommandations pour la pratique clinique Le retard de croissance
intra-utrin 2013.

Vol. 66 _ Mai 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


!189!_SUP5_ref29_houllier.indd 196

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RR

Item 86

TROUBLE AIGU DE
LA PAROLE. DYSPHONIE
Partie : Dysphonie
Dr Isabelle Wagner, Dr Claude Fugain, Pr Frdric Chabolle
Service dORL et de chirurgie cervico-faciale, hpital Foch, Suresnes, France
iswagner2001@yahoo.fr

objectifs
Devant lapparition dune dysphonie,
ARGUMENTER les principales hypothses
diagnostiques et JUSTIFIER les examens
complmentaires pertinents.

a voix est un instrument qui joue un rle fondamental


dans nos relations avec les autres. Il ny a pas de voix
normale mme si des valeurs moyennes sont dfinies
pour certains paramtres vocaux.
La dysphonie est une modification non voulue dun ou de plusieurs des paramtres de la voix. Elle doit tre distingue des
troubles de larticulation et des troubles de la parole qui sont de
pathognies trs diffrentes.
Lorsque cette modification persiste plus de 2 3semaines, un
bilan diagnostique est indispensable, les causes tant multiples,
allant de la dysphonie dysfonctionnelle au cancer, en passant
par diffrentes lsions bnignes des cordes vocales et par des
anomalies de leur mobilit.

Anatomie
Le larynx
Le larynx est un conduit cartilagineux et musculo-membraneux
situ entre le pharynx et la trache (fig.1A et 1B). Sa fonction
principale est dtre le sphincter protgeant les voies respiratoires infrieures lors de la dglutition mais il participe aussi la
respiration et la phonation. On lui dfinit 3tages: ltage
glottique form par les cordes vocales, ltage supra-glottique
(au-dessus des cordes, ou margelle larynge) et ltage infraglottique (au-dessous des cordes).

Os hyode
Pli pharyngopigloitique
Pli du n. pharyng
Cart. thyrode
Rcessus
pharyngo-laryng
Muqueuse du larynx
M. thyroarytnodien moyen
Ventricule du larynx
Lt. vocal
M. cricoarytnodien latral
Cne lastique
Cartilage cricode

Lt. thyro-hyodien
M. thyro-hyodien
Pli ary-piglottique
M. ary-piglottique
Cne vestibulaire
Espace paraglottique
Pli vestibulaire
M. vocal
Pli vocal
M. crico-thyrodien
M. constricteur
infrieur du pharynx

Glande thyrode

Os hyode
Lt. thyrohyodien mdian
Bourse synoviale
Espace hyothyro-piglottique
M. sterno-hyodien
Cartilage thyrode
Pli ventriculaire
Ventricule du larynx
Pli vocal
Cne lastique
Arc du cartilage
cricode
1er anneau trachal
Isthme de la
glande thyrode
FIGURE 1

Paroi postrieure
du pharynx
Cartillage piglottique
Vallcule piglottique
Laryngo-pharynx
Lt. hyo-piglottique
Pli ary-piglottique
Tubercule cuniforme
Tubercule cornicul
M. arytnodien transv.
Processus vocal du
cartillage arytnode
Lame cricodienne
Plexus veineux
Bouche sophagienne
M. trachal

A. Coupe frontale du larynx (vue postrieure). B. Coupe sagittale du larynx.

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DYSP HONIE

Dans le larynx, seules les cordes vocales interviennent dans la


phonation. Chaque corde vocale (droite et gauche) est forme
par un muscle thyro-arytnodien recouvert de muqueuse avec,
entre ces deuxlments, un espace acellulaire de glissement
appel espace de Reinke qui permet des mouvements dondulation de la muqueuse, trs importants dans la phonation.
La mobilit des cordes vocales se fait dans le plan horizontal
avec des mouvements dabduction pour la respiration et dadduction pour la dglutition et pour la phonation (fig.2A et 2B). Elle dpend principalement des nerfs laryngs infrieurs (ou nerfs rcurrents) qui sont des branches des nerfs vagues (xepaire crnienne).

Les cavits supra-larynges


Elles associent le pharynx, la cavit buccale, le nez.

Les articulateurs
Il sagit principalement des lvres, de la langue et du voile du
palais.

Physiologie de la voix

La hauteur, exprime en hertz (Hz), dpend de la longueur, de


lpaisseur et de la tension des cordes vocales. Des valeurs
moyennes sont dfinies pour les adultes en voix parle: 80-120Hz
pour les hommeset 180-220Hz pour les femmes.
Le timbre est le paramtre esthtique de la voix. Il dpend
entre autres de la qualit daccolement des cordes vocales et de
lanatomie des rsonateurs.

Diagnostics diffrentiels
Une dysphonie correspond une ou des modifications de la
voix; elle concerne souvent le timbre. Elle est en rapport avec
une atteinte des cordes vocales.
Elle ne doit pas tre confondue avec les troubles de larticulation
(atteinte dun ou de plusieurs articulateurs par pathologie tumorale
ou neurologique ou musculaire) ni avec les troubles de la parole
(dorigine neurologique).
Dautres troubles de la voix ne seront pas abords dans ce
chapitre; ce sont les manques de puissance vocale secondaires
une insuffisance respiratoire chronique et les rhinolalies lies
une pathologie vlaire ou nasopharynge.

La production vocale
Elle va ncessiter la mise en uvre de quatremcanismes:
le systme nergtique: la fonction respiratoire(pression sousglottique) ;
le systme vibratoire: les cordes vocales (ou plis vocaux);
le systme rsonateur: les cavits supra-laryngesqui interviennent principalement par leur volume;
le systme articulatoire: les muscles faciaux, buccaux et oropharyngs qui vont transformer les sons produits par les trois
premiers systmes en langage.

Les paramtres acoustiques de la voix


La voix est dfinie par troisparamtres acoustiques: son
intensit, sa hauteur et son timbre.
Lintensit mesure en dcibels (dB) dpend principalement de
la fonction respiratoire et dun accolement complet des cordes
vocales en phonation.

A
FIGURE 2

Cordes vocales normales en abduction. A. Respiration ; B. Phonation.

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Examen dun patient dysphonique


Cest lui qui va permettre au minimum dorienter le diagnostic
et le plus souvent de ltablir.

Interrogatoire
Il va permettre dapprcier la dysphonie et de rechercher les
lments pouvant orienter vers une origine tels que:
des facteurs de risque vocaux (tabagisme, alcoolisme chronique),
le contexte professionnel (enseignants, chanteurs) ou une
utilisation vocale particulire (loisirs...), un reflux gastro-sopharyng). Les reflux sont souvent voqus comme origine de
lsions larynges varies, bnignes, prcancreuses et cancreuses. Toutefois, cette hypothse est controverse et non
dmontre par la littrature. Il ny a pas non plus dexamen
paraclinique simple et fiable objectivant et quantifiant ces reflux.
Des traitements dpreuve sont raliss (inhibiteurs de la pompe
protons double dose pendant 8semaines);
les lments caractristiques de la dysphonie (dbut brutal ou
progressif, facteur dclenchant identifi, volution). Par contre,
il est extrmement difficile didentifier lorigine de la dysphonie
loreille et certaines caractristiques classiquement associes une cause (comme la voix bitonale en cas de paralysie
larynge unilatrale) sont trs peu fiables;
lexistence de symptmes associs, quils soient lis aux voies
aro-digestives suprieures (dyspne, dysphagie, odynophagie
et douleurs cervicales, toux, saignements) ou indpendants
(troubles neurologiques, articulaires, signes gnraux);
liminer les diagnostics diffrentiels: cest en coutant le patient
que cette distinction se fait.

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Trouble aigu de la parole. Dysphonie


Partie : Dysphonie

Examens complmentaires

POINTS FORTS RETENIR

Ils sont dcids et choisis en fonction du type danomalie clinique


observe. Ils sont donc dtaills au chapitre de ltiologie.

Distinguer une dysphonie dun trouble de la parole


ou de l'articulation.

tiologie

Toute dysphonie persistante doit tre explore


par un examen laryng.
Le bilan de premire intention dune dysphonie
est clinique.
La dysphonie est un signe prcoce de cancer
des cordes vocales.
Un cancer des cordes vocales peut survenir
chez des sujets jeunes, et en labsence dintoxication
tabagique.
Une immobilit larynge unilatrale sans cause
vidente doit tre explore par un scanner avec injection,
cervical dans tous les cas et cervico-thoracique en cas
datteinte gauche.
Pour les lsions bnignes et les immobilits unilatrales,
le traitement doit tre adapt la lsion, la demande
et aux besoins vocaux du patient.

Examen physique
Il doit commencer par un examen des voies arodigestives
suprieures et de la rgion cervicale qui ne ncessite quune
lumire et un abaisse-langue.
Lexamen de la rgion pharyngo-larynge par laryngoscopie indirecte ncessite un matriel particulier. Elle peut se faire avec un
miroir laryng (technique la plus ancienne qui nest plus que rarement pratique) ou avec des fibres optiques souples ou naso
fibroscope (technique la plus rpandue car la disposition de
tous les ORL): cet examen est trs complet car il permet dexaminer tous les lments participant la phonation la fois sur le
plan morphologique et sur le plan dynamique. Par contre, elle ne
permet pas une vision optimale des cordes vocales. Cest la vido-laryngo-stroboscopie (VLS) qui est le standard de lexamen
des cordes vocales (utilisant une optique rigide 90 couple
un stroboscope et un enregistrement vido); elle permet une
vision de grande qualit de la morphologie des cordes vocales
et de leur mobilit et aussi dtudier les mouvements vibratoires
et ondulatoires de la muqueuse des cordes vocales. Cest le
seul examen permettant daffirmer labsence danomalie des
cordes vocales.

Ce sont lexamen du larynx et le type de lsions ou danomalies


observes qui vont orienter ou confirmer lorigine de la dysphonie.
Il peut sagir danomalies morphologiques (lsions tumorales
bnignes ou malignes, lsions inflammatoires) ou danomalies
du mouvement des cordes vocales.

La phonopathologie
Ce terme regroupe lensemble des lsions bnignes non infectieuses des cordes vocales qui entranent une dysphonie
isole. Ce sont les causes les plus frquentes de dysphonie. Il
sagit:
de lsions dorigine dysfonctionnelle, cest--dire cres par
un surmenage ou un malmenage vocal; elles sont lapanage
des professionnels de la voix et en particulier des enseignants.
La dysphonie, majore par lutilisation de la voix, peut sassocier
des douleurs musculaires cervicales. Les nodules des cordes
vocales sont la forme la plus frquente (fig.3A et 3B);
de ldme de Reinke (fig.4A et 4B), bilatral, li au tabagisme
principalement et aussi au reflux gastro-so-pharyng et leffort
vocal;
des polypes de cause mal connue (fig.5 et 6) (effort vocal intense ou brutal? rle du tabagisme?);
des kystes intracordaux et de sulcus glottidis, souvent congnitaux.
Le diagnostic est clinique et ncessite une vido-laryngostroboscopie. Aucun examen complmentaire nest ncessaire.
Leur traitement ne doit tre dcid que si la dysphonie gne le
patient. Le but nest en aucun cas dobtenir une voixnormale
(qui nexiste pas) ou encore moins des cordes vocales normales.
Il peut sagir soit de rducation vocale, soit de phonochirurgie,
pratique sous anesthsie gnrale par voie endoscopique et
avec un microscope, soit de lassociation des deux. Le choix et
lordre de ces traitements varient selon le type de lsion et les
besoins vocaux du patient.

Laryngites chroniques, lsions prcancreuses


et cancers du larynx
Si la survenue de ces lsions est trs corrle lintoxication
tabagique et, dans une moindre mesure, lintoxication alcoolique, elles peuvent survenir en labsence de toute intoxication
alcoolo-tabagique ou distance du sevrage. La dysphonie est
un signe prcoce du cancer du larynx et le pronostic trs corrl la prcocit de la prise en charge. Toute dysphonie persistant plus de 2 3semaines doit tre explore par un examen laryng.

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DYSP HONIE

1. Laryngites chroniques et lsions prcancreuses


Les laryngites chroniques regroupent des aspects cliniques diffrents (aspect hyperhmi des cordes vocales parfois associ
un dme ou des lsions en taches de bougie [fig.7] ou
lsions squameuses et paisses localises ou diffuses [fig.8 et 9]).
La dysphonie est isole, non spcifique mais persistante.
Un scanner cervical sans et avec injection nest pas systmatique.
Lexrse chirurgicale des lsions par microlaryngoscopie sous
anesthsie gnrale est indispensable puisque seule leur tude
histologique va permettre dtablir un diagnostic; elle est aussi
parfois thrapeutique. Lexamen histologique va classer ces lsions en lsions inflammatoires, lsions prcancreuses (dysplasies (lgre/modre/svre) ou cancreuses (carcinome in situ
ou invasif).
En cas dintoxication tabagique, larrt rapide doit si possible
tre obtenu car il conditionne lvolution prvisible des lsions;
le traitement dautres facteurs tels le reflux pharyngo-laryng est
recommand.
Une surveillance rgulire et prolonge est ncessaire (rcidives frquentes) ainsi que dventuelles r-interventions. Des
traitements mdicaux, en particulier par vitamineA et ses drivs, ont t utiliss ; ils nont pas dmontr leur efficacit et leur
tolrance est mauvaise.

2. Cancers du larynx
Ils peuvent survenir demble ou tre prcds de lsions de
laryngite chronique ou prcancreuses.
Le principal facteur causal est le tabagisme mais ces lsions
peuvent survenir chez des patients ayant cess le tabagisme depuis de nombreuses annes et chez des gens nayant jamais
fum. Le rle des papillomavirus est aussi reconnu. Le rle du
reflux pharyngo-laryng a t voqu mais est controvers.
Dautres agents irritants inhals (amiante, acide sulfurique) sont
suspects.
Lpidmiologie classique des cancers du larynx (homme fumeur de plus de 60ans) est en train de se modifier.
Lorsque le cancer dbute au niveau des cordes vocales la
dysphonie est un symptme prcoce et isol. Lorsque le cancer
dbute dans dautres parties du larynx ou est plus tendu, des
douleurs, en particulier une otalgie et des douleurs la dglutition,
une dyspne et/ou des adnopathies cervicales sassocient la
dysphonie. La dysphonie est aussi un signe plus tardif des cancers de lhypopharynx.
lexamen clinique, laspect de la tumeur varie (bourgeonnante,
ulcrante, infiltrante, ou association de ces aspects) (fig.10 et 11);
la mobilit larynge doit tre value; la palpation cervicale est
systmatique.

3A

3B

4A

4B

10

11

3. A et B. Nodules des cordes vocales. 4. dme de Reinke. A. Inspiration. B. Expiration. 5. Polype angiomateux de la corde vocale gauche. 6. Polype
de la corde vocale gauche. 7. Laryngite chronique en taches de bougie. 8. Laryngite chronique kratosique. 9. Laryngite chronique rythroplasique et krasotique.
10. Cancer de la corde vocale droite. 11. Cancer de lhmilarynx gauche.
FIGURES 3 11

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Le diagnostic est histologique. Les biopsies sont pratiques


lors dune panendoscopie des voies aro-digestives suprieures
sous anesthsie gnrale qui permet aussi de prciser lextension de la tumeur et de rechercher une autre localisation cancreuse synchrone. Il sagit le plus souvent de carcinomes pidermodes mais dautres histologies rares sont possibles (carcinome
neuro-endocrinien, sarcome)
Cet examen est prcd dun scanner cervical (extension tumorale et atteinte ganglionnaire) et thoracique (localisations secondaires ou localisation synchrone).
Le bilan dextension varie selon lextension tumorale: il ny a
pas de risque dextension ganglionnaire ou distance pour les
tumeurs strictement limites aux cordes vocales donc pas
dautre bilan que le scanner cervical (lassociation un scanner
thoracique est recommande pour les patients tabagiques, la
recherche dune localisation cancreuse synchrone). Pour les
cancers tendus au-del des cordes vocales, il associe classiquement chographie hpatique et scintigraphie osseuse. Le
TEP-scanner au 18-FDG est souvent utilis pour les tumeurs
tendues mais sa place dans le bilan initial des cancers ORL
nest pas valide. Lensemble du bilan permet de dterminer la
classification TNM du cancer.
Deux traitements curatifs existent: la chirurgie et la radiothrapie
qui peuvent tre utilises seules ou en association. La chimiothrapie est utilise pour les formes avances de cancer dans le
cadre de protocoles de prservation dorgane ou de faon
concomitante la radiothrapie. Le choix thrapeutique dpend
du type histologique, de la classification TNM, du patient. Il est
fait en runion de concertation pluridisciplinaire de cancrologie
ORL. Pour les tumeurs limites aux cordes vocales, la chirurgie
et la radiothrapie donnant des rsultats quivalents. Le pronostic des cancers du larynx est trs variable, li lextension tumorale initiale (TNM): de 90% de survie 5ans pour les tumeurs
limites aux cordes vocales 30% pour les tumeurs tendues.

Pathologies infectieuses et inflammatoires


chroniques du larynx
1. Papillomatose larynge
Cette pathologie rare est lie au papillomavirus(srotypes9-11
le plus souvent, les srotypes 16-18 sont plus rares). Son tiopathognie est mal connue lexception des formes infantiles lies
une contamination materno-ftale lors de laccouchement.
Lexamen retrouve des lsions framboises groupes en
touffes, localises ou diffuses, atteignant les cordes vocales
mais aussi les rgions supra et infra-glottiques.
La dysphonie est le plus souvent isole mais une dyspne peut
apparatre en cas de lsions volumineuses ou en cas datteinte
des voies ariennes infrieures (exceptionnelle chez ladulte).
Elle se caractrise par une volutivit variable (dun individu
lautre mais aussi chez un mme individu) avec une forte tendance
la rcidive et un risque de dgnrescence cancreuse (lie
particulirement aux srotypes16-18).

Aucun traitement ne permet dradiquer dfinitivement cette


pathologie. Le traitement de rfrence est chirurgical, avec des
exrses itratives des lsions avec examens anatomo-pathologiques la recherche dune dgnrescence. Il peut se compliquer terme de lsions cicatricielles des cordes vocales responsables dune dysphonie dfinitive.
2. Autres pathologies infectieuses chroniques
La dysphonie peut tre associe des douleurs et/ou une
dyspne.
La tuberculose larynge est rare, responsable de lsions varies
pseudo-tumorales (le diagnostic diffrentiel est le cancer du larynx);
une atteinte pulmonaire est le plus souvent associe; le diagnostic
est histologique et bactriologique. Le bilan et le traitement sont
ceux dune tuberculose pulmonaire.
Dautres maladies infectieuses exceptionnelles en Europe peu
vent tre lorigine dune dysphonie telles que la lpre, la syphilis
tertiaire, la leishmaniose, lactinomycose
3. Larynx et pathologies rhumatismales et auto-immunes
Dans ces pathologies, latteinte concerne principalement la
rgion des articulations crico-arytnodiennes et la dysphonie
est exceptionnellement isole, souvent associe des douleurs,
une dyspne, une toux.
Dans la polyarthrite rhumatode et le lupus rythmateux dissmin, on peut observer la formation de nodules au niveau des
plis vocaux, responsables dune dysphonie isole.
Le plus souvent, les atteintes larynges sont responsables de
dyspne et/ou de douleurs par stnose, ankylose crico-arytnodienne ou destruction inflammatoire du larynx comme dans la
polychondrite atrophiante ou dans la maladie de Wegener.

Pathologie de la mobilit des cordes vocales


Ce chapitre ne concerne que les anomalies de mouvement isoles des cordes vocales (non lies un cancer). Il sappuie sur la
recommandation pour la pratique clinique paralysies rcurrentielles de ladulte de la Socit franaise doto-rhino-laryngologie
(ORL) et de chirurgie cervico-faciale (CCF) doctobre 2002.
Ces troubles peuvent tre dus une atteinte neurogne (parsie ou paralysie) ou une atteinte articulaire (ankylose des articulations crico-arytnodiennes).
1. Immobilit unilatrale
La dysphonie est le symptme principal; elle est de type (la
classique voix bitonale est inconstante) et dintensit variables.
En cas datteinte articulaire ou neurogne au niveau du nerf laryng infrieur, les troubles de la dglutition sont minimes; par
contre, en cas datteinte du nerf vague, les troubles de la dglutition sont importants, des troubles de la sensibilit pharyngolarynge sassociant au trouble moteur.
Causes: les compressions tumorales (atteintes neurognes) reprsentent environ 25% des causes. Elle sigent soit au niveau
cervical (de la base du crne au dfil cervico-thoracique), soit au
niveau thoracique (et natteignent alors que le nerf laryng infrieur gauche qui est le seul avoir un trajet mdiastinal). Il sagit le

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DYSP HONIE

plus souvent de tumeurs malignes (cancer bronchique, adnopathie mdiastinale, cancer sophagien, cancer de la thyrode),
plus rarement dadnopathies bnignes (tuberculose, sarcodose).
La frquence des causes traumatiques, responsables datteintes articulaires ou neurognes, est similaire. Ce sont le plus
souvent des traumatismes chirurgicaux (chirurgie thyrodienne,
vertbrale, carotidienne ou thoracique [paralysie gauche]) ou lis
une intubation, soit lors de la manuvre dintubation (la luxation
crico-arytnodienne peut tre visible lexamen laryng), soit en
cas dintubation prolonge; les traumatismes externes sont beaucoup plus rares (plaies cervicales/thoraciques).
De nombreuses maladies neurologiques (accident vasculaire
crbral, sclrose latrale amyotrophique, maladie de Lyme)
peuvent entraner des paralysies larynges (unilatrales mais aussi
bilatrales). De mme, de nombreuses maladies systmiques
(polyarthrite rhumatode, maladie de Wegener) peuvent entraner
des immobilits larynges; mais ces atteintes sont rares et associes
dautres signes vocateurs.
Les atteintes idiopathiques, dorigine neurogne, sont les plus
frquentes (20-30% des cas). Ce diagnostic ne peut tre retenu
quaprs un bilan tiologique complet (v.infra). Elles peuvent
voluer vers la rcupration (avec un dlai maximum de 1an) ou
persister. Un deuxime bilan tiologique 1an aprs leur apparition
est alors recommand.
Bilan: il dcoule des diffrentes causes des immobilits larynges
unilatrales. En labsence de cause vidente (chirurgie, cancer
connu, autre symptme associ), on prescrit un scanner cervical,
de la base du crne au mdiastin suprieur, sans et avec injection
dans tous les cas, associ un scanner thoracique sans et avec
injection en cas datteinte gauche.
Llectromyographie larynge peut tre indique pour tenter
de distinguer une ankylose crico-arytnodienne dune paralysie
rcurrentielle ou pour valuer le potentiel de rcupration dune
atteinte neurogne. Il peut aussi avoir un intrt mdico-lgal.

Message de l'auteur

Traitement: il simpose en cas de troubles de la dglutition mettant en jeu le pronostic vital (atteinte du nerf vague; pathologie
pulmonaire sous-jacente) ou en cas de dysphonie invalidante.
Les traitements possibles sont la rducation vocale (orthophonie) et la chirurgie de mdialisation de la corde vocale paralyse. Celle-ci peut tre ralise par voie endoscopique ou par
voie cervicale et diffrents matriaux peuvent tre utiliss:
graisse autologue, acide hyaluronique, silicone, Gore-Tex...
Ces traitements peuvent tre utiliss sparment ou en association. Lorthophonie est souvent prconise en premire intention mais la mdialisation va tre ralise trs tt en cas de
troubles de la dglutition importants ou associs un tat
pulmonaire pathologique ou debesoins vocaux particuliers
(professionnels).
2. Immobilit bilatrale
La voix nest jamais au centre de ces pathologies qui mettent en
jeu le pronostic vital. La symptomatologie dpend de la position
des cordes vocales. Le plus souvent les cordes sont en fermeture
et le symptme principal est la dyspne, la voix et la dglutition
pouvant tre proches de la normale. En revanche, lorsque les
cordes vocales sont en ouverture, ce sont les troubles de la dglutition (fausses routes) et laphonie qui sont au premier plan.
Causes: ces atteintes peuvent tre lies des paralysies (aprs
chirurgie thyrodienne bilatrale, par atteinte bulbaire (accident
vasculaire crbral, sclrose latrale amyotrophique, intoxication
au monoxyde de carbone ou aux barbituriques) ou des atteintes
articulaires (intubation prolonge).
Bilan: en labsence danamnse vidente, une IRM crbrale
est prescrite la recherche dune cause centrale. Parfois aucune
cause nest retrouve.
Traitement: dans les immobilits en fermeture, son but est de
rtablir la filire arienne par trachotomie ou par une chirurgie
dlargissement de la glotte. Dans les immobilits en ouverture,
le but est de protger les voies ariennes infrieures des fausses
routes alimentaires et/ou salivaires (trachotomie, gastrostomie,
chirurgie de fermeture larynge). Des techniques de r-innervation
larynge existent mais leurs rsultats sont encore incertains et
elles ne sont pas utilises en pratique courante.

Dysphonie sans anomalie larynge


La dysphonie peut apparatre dans des dossiers transversaux
plutt que comme le thme principal dun dossier.
Les immobilits larynges unilatrales en lien avec un cancer
(pulmonaire, sophage, lymphome) ou avec des adnopathies
tuberculeuses sont un sujet possible.
Les cancers du larynx peuvent apparatre comme associs
dautres pathologies lies au tabagisme.
Latteinte larynge associe une malade inflammatoire,
auto-immune ou neurologique peut aussi tre traite.

Plusieurs causes peuvent tre voques: stade initial dune


dysphonie dysfonctionnelle, pathologie neuromusculaire (myas
thnie), dysphonie ou aphonie psychogne. Il faut aussi se mfier
dun cancer de la rgion sous-cordale ou du ventricule laryng
(rgions mal visibles lexamen mme par vido-laryngo-strombo
scopie) et faire une exploration endoscopique sous anesthsie
gnrale au moindre doute ou surveiller le patient en renouvelant
lexamen.
Le contexte et les symptmes associs peuvent orienter. Un
avis trs spcialis par un phoniatre est ncessaire.
Les auteurs nont pas fourni de dclaration de lien dintrts.

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Item 292

PRISE EN CHARGE ET
ACCOMPAGNEMENT D'UN
MALADE CANCREUX
TOUS LES STADES DE LA MALADIE DONT LE STADE
DE SOINS PALLIATIFS EN ABORDANT LES PROBLMATIQUES
TECHNIQUES, RELATIONNELLES, SOCIALES ET THIQUES.
TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES.
MODALITS DE SURVEILLANCE.
Pr Florence Duffaud1,2, Dr Marie Fichaux1, Dr Jean-Laurent Deville1, Pr Sbastien Salas1,2
1. Service doncologie mdicale et de soins palliatifs, CHU La Timone, Marseille, France
2. Aix-Marseille universit (AMU), France
florence.duffaud@ap-hm.fr

Soins curatifs

objectifs
EXPLIQUER les principes de la prise en charge globale
du malade tous les stades de la maladie en tenant
compte des problmes psychologiques, thiques et
sociaux. COMPRENDRE et intgrer la notion de
discussion collgiale pour les prises de dcision en
situation de complexit et de limite des savoirs.

Les soins curatifs cherchent gurir les personnes atteintes


dune maladie, potentiellement mortelle ou non, par lapplication
de toutes les mthodes diagnostiques et thrapeutiques possibles. Ils cherchent paralllement prserver la qualit de vie
des personnes malades et celle de leur entourage en prvenant
et en traitant les squelles et toute souffrance sans diminuer les
chances de gurison.

Dfinition des soins palliatifs par lOrganisation


mondiale de la sant (OMS) de 2002

ette question fait appel de nombreux points dattention


abords ou traits de manire complmentaire dans litem
291 de lunit denseignement 9 (cancrologie onco-hmatologie) et ainsi que dans plusieurs autres items (131, 132, 136,
137, 138) de lunit denseignement 5 (handicap vieillissement
dpendance douleur soins palliatifs accompagnement).

Dfinitions et objectifs de la prise en charge globale


La notion de prise en charge globale sentend comme une
approche de la personne malade dans sa globalit. Elle consiste
en une approche concomitante de la maladie et de la personne
malade dans ses dimensions physique, psychologique, sociale,
thique, environnementale, culturelle, existentielle.

Les soins palliatifs cherchent amliorer la qualit de vie des


patients et de leur famille, face aux consquences dune maladie
potentiellement mortelle, par la prvention et le soulagement de
la souffrance, identifie prcocement et value avec prcision,
ainsi que le traitement de la douleur et des autres problmes
physiques, psychologiques et spirituels qui lui sont lis. Les soins
palliatifs procurent le soulagement de la douleur et des autres
symptmes gnants, soutiennent la vie et considrent la mort
comme un processus normal, nentendent ni acclrer ni repousser
la mort, intgrent les aspects psychologiques et spirituels des
soins aux patients, proposent un systme de soutien pour aider
les patients vivre aussi activement que possible jusqu la
mort, offrent un systme de soutien qui aide la famille tenir
pendant la maladie du patient et leur propre deuil, utilisent une

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RR Item 292

PR ISE E N C HAR GE E T AC C OMPAGNE ME NT D'U N MALA DE CA NCR EUX

approche dquipe pour rpondre aux besoins des patients et


de leur famille en y incluant si ncessaire une assistance au
deuil, peuvent amliorer la qualit de vie et influencer peut-tre
aussi de manire positive lvolution de la maladie, sont applicables tt dans le dcours de la maladie, en association avec
dautres traitements pouvant prolonger la vie, comme la chimiothrapie et la radiothrapie, et incluent les investigations qui sont
requises afin de mieux comprendre les complications cliniques
gnantes et de manire pouvoir les prendre en charge.

Dfinition des soins palliatifs selon la Socit


franaise daccompagnement et de soins palliatifs
(SFAP), 2002
Les soins palliatifs sont des soins actifs, multidisciplinaires, dlivrs dans une approche globale de la personne atteinte dune
maladie grave, volutive ou terminale. Lobjectif des soins palliatifs
est de soulager les douleurs physiques et les autres symptmes,
de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale, spirituelle.

Soins oncologiques de support


Les soins de support se dfinissent comme une dmarche
de soins travers une organisation coordonne de diffrentes
comptences, impliques conjointement aux soins spcifiques
oncologiques, qui rpond aux besoins de la personne malade
tout au long de sa maladie. Cette organisation coordonne de
comptences existantes (soins palliatifs, traitement de la douleur, traitement dautres symptmes, rducation, dittique)
a pour objectif lamlioration de la qualit de vie des personnes malades, que lon se situe dans une attitude curative,
palliative, ou au stade de gurison de la maladie et de rin
sertion de la personne. Les soins oncologiques de support
doivent tre organiss ds la phase initiale et chaque tape
de la prise en charge, en fonction de lvaluation des besoins,
et garantir la continuit des soins en associant le patient et
ses proches.

Continuit et globalit des soins


en cancrologie (figure)
Il existe une continuit des soins en cancrologie et les traitements utiliss dans la phase curative peuvent l'tre en phase
palliative de la maladie. Au cours de la maladie, et particulirement lorsque la maladie saggrave, la proportion de traitements
spcifiques anticancreux par rapport aux traitements palliatifs
et de confort sinverse progressivement.
La priode curative des soins durant laquelle les traitements
anticancreux spcifiques sont employs a pour objectif la gurison. Ces soins spcifiques peuvent tre associs paralllement
des soins de support.
lissue des soins spcifiques dune maladie juge curable, la
priode de surveillance concerne les patients en rmission complte avec ou sans squelle(s). cette tape, les soins de support

e204

visent amliorer la qualit de vie des personnes guries et de


leur entourage en prenant en compte les squelles ventuelles
de la maladie et des traitements.
La priode palliative est la priode des soins dune maladie
juge incurable, demble ou secondairement, durant laquelle
dventuels soins spcifiques et des soins de support sont appliqus avec un espoir de rponse complte temporaire, de rponse partielle, de stabilisation et/ou damlioration de la qualit
de vie. Certains malades peuvent entrer dans la maladie demble par cette phase.
La phase palliative dite initiale correspond une priode o,
outre des soins de support, des soins spcifiques sont encore
indiqus. Ils ont une place pour ralentir lvolution de la maladie.
La phase palliative dite terminale correspond une priode
o seuls des soins de support sont indiqus et o plus aucun
traitement spcifique na dintrt. La phase palliative dite
ultime correspond une priode courte de quelques jours
o une sdation peut tre ventuellement mise en place pour
soulager la souffrance des patients.

Modalits de la prise en charge globale


Dispositif dannonce
Lannonce dun cancer est la premire tape de la prise en
charge globale du patient. Elle est obligatoire et fait lobjet dune
consultation dannonce part entire selon la loi du 4 mars
2002 relative aux droits des malades. Le mdecin doit suivre le
dispositif dannonce dcrit par la mesure 40 du Plan cancer. Ce
dispositif vise offrir au patient les meilleures conditions dinformation, dcoute et de soutien. Le dispositif dannonce prvoit
des temps de discussion et dexplication sur la maladie et les
traitements afin dapporter au patient une information adapte,
claire, loyale, progressive et respectueuse. Le dispositif dannonce sarticule autour de quatre temps :
un temps mdical comprenant lannonce du diagnostic, expliquant lvolution de la maladie et la proposition de traitement,
au cours dune consultation prolonge, personnalise, dans
un environnement adapt permettant intimit et confidentialit,
en concluant sur un projet gnrateur despoir ;
un temps daccompagnement soignant permettant au malade
ainsi qu ses proches de complter les informations mdicales reues, de reprer des besoins spcifiques, de linformer
sur ses droits et sur des associations pouvant lui venir en aide ;
un temps de soutien proposant un accompagnement social et
laccs diffrents soins dits de support (psychologue, kinsithrapeute, prise en charge de la douleur, etc.) ;
un temps darticulation avec la mdecine de ville pour optimiser la bonne coordination entre ltablissement de soins et le
mdecin traitant. Cette coordination doit tre effective ds
lannonce du diagnostic et la demande dexonration du ticket
modrateur (prise en charge 100 % au titre de laffection de
longue dure [ALD]).

Vol. 66 _ Mai 2016

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


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Espoir de gurison

Priode palliative
Espoir de rmission

Traitements
spcifiques

Diagnostic
de cancer

Phase terminale

Traitements
non spcifiques

Diagnostic d'volution
locale incurable
ou de premires mtastases

Dcs

Priode currative

Diagnostic d'entre
en phase terminale

SOINS SUPPORTIFS (MASCC : Multinational Association of Supportive Care in Cancer)


SOINS PALLIATIFS
SOINS TERMINAUX
FIGURE

Les priodes de la prise en charge.

Le temps mdical se termine par la remise dun plan personnalis de soin (PPS) dcid aprs discussion en runion de
concertation pluridisciplinaire (RCP) [ces aspects sont traits dans
litem 291 de lunit denseignement 9].

Mesures associes au traitement oncologique


1. Soins de support, traitements symptomatiques
Ces soins de support ou soins supportifs (adaptation franaise
du terme supportive care des Anglo-Saxons (Multinational
Association of Supportive Care in Cancer, MASCC) sont des
soins non spcifiques apports au patient atteint de cancer
tous les stades de la maladie, visant amliorer sa qualit de
vie. Ils concernent les grands symptmes dinconfort: la douleur, les nauses et vomissements, la constipation, locclusion
intestinale, lanmie, lasthnie, lanxit et les troubles du sommeil, la dyspne, lencombrement bronchique, la dnutrition, les
soins de bouche La prise en charge de ces symptmes est
traite dans les items 131, 136, 137,138 de lunit denseignement 5.

2. Prise en charge psycho-sociale


Elle fait partie de la prise en charge globale et multidisciplinaire
en lien avec le mdecin traitant et avec les diffrents professionnels paramdicaux: assistantes de service social, psychologues, kinsithrapeutes... Le mdecin traitant remplit le formulaire de dclaration dALD30 pour permettre une exonration du
ticket modrateur et la prise en charge 100 %. Le patient atteint de cancer peut bnficier dun arrt maladie pour longue
maladie et percevoir des indemnits en nature (tiers payant) et
en espces (indemnits journalires).
La prise en charge psychologique, pluridisciplinaire, permet de
rechercher un syndrome dpressif (notamment aprs lannonce
du diagnostic) et dventuels critres de gravit (pathologie psychiatrique associe, risque suicidaire, isolement social et familial,
impulsivit), de rechercher des troubles anxieux, des troubles
du sommeil. Elle allie des traitements non mdicamenteux (psychothrapie de soutien, techniques de relaxation, association de
malades) et mdicamenteux (anxiolytiques, antidpresseurs,
hypnotiques).

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TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


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RR Item 292

PR ISE E N C HAR GE E T AC C OMPAGNE ME NT D'U N MALA DE CA NCR EUX

3. Surveillance aprs traitement


La surveillance des patients atteints de cancer est pluridisciplinaire, personnalise, adapte au stade de la maladie et au type
de prise en charge thrapeutique. La surveillance rgulire des
patients aprs traitement est indispensable pour analyser les rsultats et faire des progrs.
La surveillance dpend du stade de la maladie initiale (classification TNM), du type de cancer, des traitements utiliss et de
leur qualit. La surveillance doit sintgrer dans la stratgie gnrale de prise en charge globale dun patient atteint de cancer.
Si la prise en charge est curative, lobjectif est la gurison de cancer. La surveillance est donc rapproche pendant 5 ans, la majorit des rcidives locorgionales et distance surviennent
pendant cette priode. Puis elle est rgulire, annuelle le plus
souvent.
Si la prise en charge est palliative, lobjectif est lamlioration de la
qualit de vie, avec une surveillance plus rapproche (tous les 3
4 mois par exemple) car la maladie est plus symptomatique.
La surveillance dpend des possibilits thrapeutiques en
cas de rcidives, souvent plus importantes en cas de rcidive
locale avec possibilit de chirurgie de rattrapage , alors que
le traitement est rarement vise curative en cas de mtastases (except pour des mtastases hpatiques ou pulmonaires de cancers colorectaux, de mtastases de cancers du
testicule, des tumeurs endocrines bien diffrencies, des sarcomes).
Les objectifs de la surveillance sont multiples:
tolrance du(des) traitement(s): dpistage dune(de) squelle(s)
et complication(s) tardive(s) des traitements ;
efficacit du traitement: dpistage dune rcidive du cancer;
locale, loco-rgionale, mtastatique ( distance), dpistage
dun deuxime cancer; notamment de cancers pidmiologiquement lis (tabac, alcool), survenant sur le mme terrain, ou
en cas de facteurs gntiques (formes familiales de cancers) ;
sassurer de la rinsertion sociale, socioprofessionnelle du
patient.
Les moyens de cette surveillance sont lexamen clinique et les examens paracliniques dimagerie ou biologiques adapts la tumeur
en cause. Ils sont orients sur la surveillance locale, loco-rgionale
et gnrale de la maladie.
La surveillance clinique est la plus importante. Lexamen clinique est le pivot de la surveillance, avec linterrogatoire et la
recherche dune symptomatologie fonctionnelle dappel (locale
ou gnrale, respiratoire, digestive, osseuse, neurologique) qui
peut faire souponner une volution tumorale. Lexamen clinique garde une grande valeur. Il est adapt au cancer prcdemment trait. Il est dabord local. Il est complt par ltude
des ganglions superficiels, du tgument, la recherche dune
hpatomgalie, dune ascite, danomalies de lappareil respiratoire, ou locomoteur la recherche de signes en faveur de mtastases. Il value ltat nutritionnel, le Performans status. Les
examens dimagerie ne sont pas utiliss systmatiquement. Ils

e206

sont adapts au type de cancer et au stade de la tumeur initiale.


Les examens dimagerie dpendent de la localisation tumorale
et de la stratgie de surveillance. Certains examens dimagerie
sont raliss systmatiquement, dautres ne le sont que sur
signe dappel clinique. Les examens biologiques ne sont pas
systmatiques, ils peuvent tre non spcifiques ou spcifiques.
Cette surveillance est adapte, rgulire, avec un rythme dtermin qui varie selon les tumeurs en cause, les risques de rechute, ltat gnral du patient et le recul par rapport au diag
nostic. Gnralement, ce rythme est rapproch pendant 5 ans;
le rythme varie selon le type de cancer, gnralement trimestriel
pendant les deux premires annes, puis semestriel pendant
3 ans, puis annuel.
4. Rinsertion
La rinsertionvise favoriser le rtablissement complet du
patient et le rtablir dans son statut antrieur la maladie, par
une prise en charge globale, fonctionnelle, psychologique et sociale. La prise en compte des besoins sociaux tous les stades
de la radaptation est indispensable. La rinsertion sociale vise
aider non seulement le patient mais aussi sa famille afin de
faciliter, entre autres, le retour une activit professionnelle ou
ladaptation des conditions de travail (reclassement professionnel, statut de travailleur handicap, ou arrt de travail prolong),
lobtention dune aide financire (prts) par lintervention auprs
dorganismes sociaux. ct des mdecins (oncologue, mdecin traitant), les acteurs de cette rinsertion sont les assistants
sociaux, les psychologues, les kinsithrapeutes, les associations de malades, les services sociaux publics ou privs.

Soins palliatifs
Lors de soins palliatifs, les quatre grands principes thiques en
fin de vie sont le principe de bienfaisance (primum non nocere,
soulager la souffrance), de non-malfaisance (refus de lobstination
draisonnable), dautonomie (respect de la dcision du patient)
et de justice (soigner indpendamment du sexe, de la couleur
de peau, de la religion, non-abandon).

Loi 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits


des malades et la fin de vie ou loi Leonetti
Elle clarifie ou renforce les dispositions existantes sur lobstination draisonnable et lobligation de dispenser des soins palliatifs, sur le double effet, sur la procdure darrt ou de limitation
de traitement du malade en fin de vie, sur la collgialit de la
dcision de larrt de traitement du malade inconscient, sur la
procdure dinterruption ou de refus de traitement, sur le respect par le mdecin de la volont du malade en fin de vie, sur la
personne de confiance. Elle instaure les directives anticipes
relatives la fin de vie. Les dcisions doivent tre prises de manire collgiale et pluridisciplinaire en suivant larticle 37 du code
de dontologie relatif au soulagement des souffrances et la limitation ou larrt des traitements.

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TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


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Prise en charge et accompagnement d'un malade


cancreux tous les stades de la maladie dont le stade
de soins palliatifs en abordant les problmatiques techniques,
relationnelles, sociales et thiques.
Traitements symptomatiques. Modalits de surveillance

POINTS FORTS RETENIR


La notion de prise en charge globale sentend comme
une prise en charge de la personne malade dans sa globalit.
Elle consiste en une approche concomitante de la maladie
et de la personne dans ses dimensions physique, psychologique,
sociale, environnementale, culturelle et existentielle.
La consultation dannonce et ses modalits: les quatre
temps du Plan cancer (mdical, paramdical, soins de support,
temps darticulation avec la mdecine de ville).
Les soins de support sont des soins non spcifiques
apports au patient atteint de cancer tous les stades
de la maladie et destins amliorer son confort et sa qualit
de vie. Il sagit dune organisation coordonne de comptences
existantes (traitement de la douleur, de lasthnie,
de la dyspne et encombrement bronchique, de locclusion
intestinale, de lanxit...) pour amliorer la qualit de vie
des personnes malades et que lon se situe dans une vise
curative, palliative, ou au stade de la gurison de la maladie
et de la rinsertion de la personne.
Les soins palliatifs sont des soins actifs, multidisciplinaires,
dlivrs dans une approche globale, dont lobjectif est
damliorer la qualit de vie et le confort du malade lorsque
la maladie est grave, volutive ou terminale.
Il existe une continuit des soins en cancrologie;
les soins palliatifs ninterviennent pas quand il ny a plus
rien faire ou lorsquil ny a plus de traitements
spcifiques. Ils sintgrent dans une approche globale
de la personne malade.
La loi relative aux droits des malades et la fin de vie,
dite loi du 22 avril 2005 ou loi Leonetti a apport
certaines rponses aux problmatiques thiques lies la fin
de vie, notamment en introduisant le principe du double effet
(intentionnalit-proportionnalit, lintention de soulager autorise
davoir comme possible effet indsirable de raccourcir la vie).
Les dcisions en soins palliatifs doivent tre prises
de manire collgiale et pluridisciplinaire.

Refus de soins, limitation thrapeutique


et obstination draisonnable
La loi nonce laffirmation claire du principe du droit pour
tout malade (pas forcment en fin de vie) labstention ou
larrt de tout traitement (y compris si cela risque dentraner
sa mort) tout en lui garantissant laccs des soins palliatifs
jusqu sa mort. La loi autorise donc le malade conscient
refuser tout traitement. Il faut bien noter que si la loi est claire
sur le devoir du mdecin de respecter la volont du patient
conscient, il nest en aucun cas tenu de respecter un souhait
de la famille pour un patient incapable dexprimer sa volont.
Cest bien au mdecin que la loi confie in fine la responsabilit
de la dcision.
Dans la situation o un malade conscient, capable dexprimer
sa volont, qui nest pas en fin de vie, met sa vie en danger, en
refusant un traitement, la partie de la loi actuelle obligeant le
mdecin tout mettre en uvre pour convaincre le malade
daccepter les soins indispensables est une obligation. Elle est
complte par la possibilit pour le mdecin de faire appel un
autre membre du corps mdical (ce nest pas une obligation).
Si le malade ritre sa dcision dans un dlai raisonnable ,
et aprs cet ventuel avis mdical complmentaire, le mdecin
doit respecter la dcision du patient aprs lavoir inform des
consquences de ses choix et inscrit la dcision du malade
dans le dossier. Cette mesure sapplique pour un malade
conscient et capable de ritrer sa volont.
Sagissant du malade inconscient (hors dtat dexprimer sa
volont), la proposition de loi prcise quaucune limitation ou
arrt de traitement ne pourrait tre ralis sans avoir respect
une procdure collgiale (la dcision est prise par les mdecins, aprs concertation avec lquipe de soins, sur lavis motiv dau moins un mdecin appel en terme de consultant). La
dcision prend en compte lavis de la personne de confiance,
ou dfaut la famille ou un proche, ainsi que les directives
anticipes ventuelles. Comme dans le cas de la personne
consciente, la dcision motive est inscrite dans le dossier mdical, permettant une traabilit et une analyse rtrospective
de la justification de la limitation ou de larrt du traitement en
cause.
La limitation ou larrt des traitements sinscrit pour le mdecin
dans une dmarche de refus dobstination draisonnable.
Lobstination draisonnable se dfinit par la poursuite dune thrapeutique lourde vise curative, qui naurait comme objet que
de prolonger la vie sans tenir compte de sa qualit, alors quil
nexiste aucun espoir raisonnable dobtenir une amlioration de
ltat du malade.

Directives anticipes
Elles sont possibles pour toute personne majeure et
consciente. Ce sont des instructions crites, donnes par
avance sur la conduite tenir dans le cas o la personne serait

Vol. 66 _ Mai 2016

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Message de l'auteur

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POUR EN SAVOIR
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Page

20 juin 2009 - Tome 59 - N 6 (0741- 0888)

Dossier

traitement symptomatique de la douleur (connatre les


diffrents types de douleur, les diffrents paliers dantalgiques
et matriser la prescription dun traitement par morphinique) ;
la problmatique de la fin de vie avec les rponses
apportes par la loi Leonetti (principe de doublet effet, prise en
charge dun patient incapable dexprimer sa volont:
directives anticipes, personne de confiance) ;
cancer mtastatique en fin de vie avec soins palliatifs ;
les objectifs et modalits de la surveillance ;
la prise en charge dun cancer (RCP, consultation
dannonce, projet personnalis de soins, ALD30, soins de
support, soutien psychologique) ;
les soins palliatifs; dfinitions et objectifs.

incapable dexprimer sa volont. Les directives anticipes sont


prises en considration pour toutes les dcisions concernant un
patient hors dtat dexprimer sa volont et chez qui sont envisags larrt ou la limitation dun traitement inutile ou disproportionn, ou la prolongation artificielle de la vie. Cependant, le
contenu de la directive anticipe nest pas opposable au mdecin : il sagit de souhaits et non de prescriptions. Pour rdiger
ses directives anticipes, il suffit dindiquer par crit ses nom et
prnom, sa date et son lieu de naissance, et de stipuler ses
souhaits. Le document doit tre dat et sign. Elles sont valables
trois ans, rvocables tout moment par oral ou crit. Si le patient
est dans limpossibilit dcrire, une tierce personne peut les
rdiger sa place en prsence de deux tmoins dont la personne de confiance.

e208

16:01

Page 741

COCANE

praticien

COCANE

20 juin 2009 - Tome 59 - N 6

MONOGRAPHIE

Une stratgie mdicale,


soignante et humaine

DOSSIER

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Soins palliatifs

Monographie

www.larevuedupraticien.fr

ECN : Otites Hmorragie gnitale de la femme Glomrulopathie

port Soins palliatifs


Soins delosugiep
en onco
Colomb

la prise en charge symptomatique des symptmes


dinconfort (dyspne, syndrome occlusif, anxit, asthnie,
encombrement bronchique) ;

5/06/09

revue

1987

Soins palliatifs
Rev Prat 2009;59:763-819
Dossier

Soins de support
en oncologie

PUBLICATION MENSUELLE DE FORMATION MDICALE CONTINUE

ECN, scnarios envisageables :


une question sur lannonce du diagnostic du cancer, les
quatre temps du dispositif dannonce ;

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16/11/
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1987-8

1987

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VOL. 56,
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LA REVU

Rev Prat 2006;56:1987-2039

Mais aussi :
ANAES, SFAP (Socit franaise daccompagnement et de soins palliatifs).
Accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches.
Confrence de consensus, 2004.
SFAP. Recommandation de prise en charge de ladulte ncessitant des soins
palliatifs. Confrence de consensus, 2002
Institut national du cancer. Le dispositif dannonce. Mesure 40 du Plan
cancer 2003-2007.
Circulaire n DHOS/SDOS/2005/101 du 22 fvrier relative lorganisation
des soins en cancrologie annexe n 4. Pour une coordination des soins
de support pour les personnes atteintes de maladies graves: proposition
dorganisation dans les tablissements de soins publics et privs.
Code de dontologie mdicale 2010. Article 37 relatif au soulagement
des souffrances et la limitation ou arrt des traitements.

Personne de confiance
Elle est dsigne par patient pour laccompagner dans ses
dmarches mdicales, sa dsignation nest pas obligatoire. Elle
est faite par crit, date, signe et rvocable tout moment. Elle
sera consulte par lquipe de soins si le patient est inconscient
pour donner des indications sur les attentes du patient. Elle peut
tre diffrente de la personne prvenir.
F. Duffaud dclare avoir particip des interventions ponctuelles pour les entreprises:
Pfizer, Lilly et PharmaMar. S. Salas dclare navoir aucun lien dintrts. M. Fichaux dclare
avoir t prise en charge, loccasion de dplacement pour congrs, par les laboratoires
Prostakan et Novartis. J.-L. Deville dclare avoir particip des interventions ponctuelles
pour les entreprises: Janssen-Cilag (essais cliniques, activit de conseil, confrence),
Sanofi-Aventis (activit de conseil, confrence), Pfizer (essais cliniques, activit de conseil,
confrence), Astellas (activit de conseil, confrence), Takeda (essais cliniques, confrence,
GSK (essais cliniques, confrence), Novartis (essais cliniques, confrence) et avoir t pris
en charge, loccasion de dplacement pour congrs, par Pfizer, Novartis.

Vol. 66 _ Mai 2016

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Voir litem complet page e211


et sur larevuedupraticien.fr

RR

FOCUS

Item 345

Enqute devant une grosse


jambe rouge

Ce FOCUS attire votre attention


sur des points importants.

Dr Hlne Guillot, Pr Olivier Fain


Service de mdecine interne, hpital Saint-Antoine, universit Paris-6, 75012 Paris, France
olivier.fain@aphp.fr

es objectifs de cet item sont de diagnostiquer une grosse


jambe rouge aigu, didentifier les situations durgence et de
planifier leur prise en charge.
Une grosse jambe rouge aigu se dfinit par lapparition rapide
dun dme associ un rythme de la jambe.
Lobjectif est didentifier les situations o la prise en charge est
urgente et dans lesquelles le pronostic vital du patient peut tre
mis en jeu (figure).
Les causes se rpartissent en deux grandes catgories: infectieuses et non infectieuses. Les situations durgence sont les
causes infectieuses. La thrombose veineuse profonde nest pas
lorigine dune grosse jambe rouge aigu.
Linterrogatoire et lexamen clinique sont primordiaux pour faire
le diagnostic et planifier la prise en charge des diffrentes pathologies en cause. Ils permettent de rechercher des signes de gravit. En effet, linterrogatoire prcise lexistence de comorbidit
de type diabte ou obsit, les diffrents antcdents sur le
membre concern, la rapidit dinstallation des troubles, la prise
de traitement, notamment danti-inflammatoires non strodiens.
Lexamen physique recherche des signes de sepsis et de
mauvaise tolrance hmodynamique. Il prcise le caractre uniou bilatral ainsi que les lsions cutanes observes. Il permet le
plus souvent daboutir un diagnostic.
Les examens complmentaires sont rarement ncessaires.
Un cho-Doppler veineux des membres infrieurs est ralis
si lon suspecte une thrombose veineuse profonde associe.
Une IRM du membre infrieur est ralise en cas de dermo-hypo
dermite ncrosante, afin de prciser la profondeur des lsions et
de guider le geste opratoire mais sans retarder celui-ci.

Causes infectieuses
rysiple ou dermo-hypodermite bactrienne
non ncrosante
Lrysiple est la seule cause de grosse jambe rouge aigu
fbrile. Il sagit dune dermo-hypodermite bactrienne gnralement lie une infection streptocoque bta-hmolytique du
groupe A.
La fivre, ldme, lrythme et la douleur sinstallent en quelques
heures quelques jours. Une porte dentre est gnralement
retrouve et il sagit le plus souvent dun intertrigo inter-orteils.

Le traitement est mdical et consiste en une antibiothrapie


par pnicilline et un traitement de la porte dentre pour viter
les rcidives qui sont les complications les plus frquentes.
Chez les patients immunodprims, dautres germes peuvent
tre concerns, et lvolution est gnralement subaigu.

Dermo-hypodermite ncrosante
(ou fasciite ncrosante)
Il sagit dune dermo-hypodermite bactrienne avec atteinte
ncrotique des tissus profonds. Cest une urgence mdicochirurgicale, entranant 30 % de mortalit. Il peut exister des
signes de mauvaise tolrance hmodynamique. Lexamen local
met en vidence des signes de ncrose cutane. La chirurgie ne
doit pas tre retarde, elle saccompagne dune antibiothrapie
probabiliste.
1. En cas de morsure/griffure par un animal
Linfection est souvent pluri-microbienne. En cas de morsure
par un chat ou un chien, une pasteurellose sera suspecte. En
cas de blessure par un os de porc ou de mouton, ou une arte
de poisson, le rouget de porc devra tre limin.
2. En lien avec une infection osto-articulaire sous-jacente
La prsentation est plus torpide et subaigu. Il peut sagir dune
dermo-hypodermite sur pied diabtique avec comme porte dentre
un mal perforant plantaire ou dune dermo-hypodermite secondaire
une infection osto-articulaire gnralement sur matriel.

Causes non infectieuses


Dermo-hypodermite inflammatoire
de linsuffisance veineuse chronique
Cest le principal diagnostic diffrentiel non infectieux de lrysiple. Il sagit de pousses inflammatoires que lon peut observer
dans lvolution naturelle de linsuffisance veineuse chronique.
Le traitement consiste au port de bas de contention, associ au
repos et aux antalgiques.

La thrombose veineuse profonde


Elle est souvent cite dans les diagnostics tiologiques de grosse
jambe rouge aigu alors quelle ne ralise pas un tel tableau. En cas
de phlbite du membre infrieur isole, la jambe est dmatie,
mais elle prend un teint blanchtre.

Vol. 66 _ Mai 2016

e209

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RR

FOCUS

Item 345

GROSSE J AMBE ROUGE AIGU

GROSSE JAMBE ROUGE

Fivre ?

oui

non

aigu

subaigu

Dermo-hypodermite
bactrienne

Dermo-hypodermite
infectieuse

Non ncrosante
(rysiple)

Pied diabtique

Ncrosante

Matriel osseux
Immunodpression

Autres (morsure,
griffure,
pasteurellose)

Dermo-hypodermite
inflammatoire
de linsuffisance veineuse
Eczma
Algodystrophie
Pied de Charcot
Hmatome
Rupture kyste poplit
Dermite inflammatoire
Thrombose veineuse
profonde

FIGURE

Arbre dcisionnel devant une grosse jambe rouge aigu.

Autres diagnostics possibles


Ce peut tre :
eczma ;
syndrome des loges ;
rupture dun kyste poplit ;
dermite inflammatoire (panniculite ou rythme noueux) ;
hmatome ;
algodystrophie (phase chaude) ;

e210

pied de Charcot ;
lymphangite, arthrite ;
zona ;
photodermatose ;
lymphdme chronique.
H. Guillot dclare navoir aucun lien dintrts. O. Fain dclare tre conseiller scientifique
auprs des laboratoires Shire, Behring et avoir reu un financement de congrs ltranger
par les laboratoires Shire, Behring, GSK et Pfizer.

Vol. 66 _ Mai 2016

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RR

Item 345

GROSSE JAMBE ROUGE


AIGU
Dr Hlne Guillot, Pr Olivier Fain
Service de mdecine interne, hpital Saint-Antoine, universit Paris-6, 75012 Paris, France
olivier.fain@aphp.fr

objectifs
DIAGNOSTIQUER une grosse jambe rouge aigu.
IDENTIFIER les situations durgence
et PLANIFIER leur prise en charge.

une ventuelle porte dentre (plaie, morsure, piqre, griffure) ;


lexistence de signes locaux (douleurs, prurit) ou gnraux (alt
ration de ltat gnral, fivre, dyspne, douleur thoracique)
associs ;
la prise ventuelle dantalgiques, dantipyrtiques ou dantiinflammatoires non strodiens (AINS).

Examen physique

ne grosse jambe rouge aigu se dfinit par lapparition


rapidement progressive (quelques heures quelques
jours) dun rythme plus ou moins bien dlimit de la
jambe, de faon uni- ou bilatrale, associ un dme.

Raisonnement diagnostique

Lexamen physique a 2 objectifs principaux:


rechercher des signes de gravit (tableau) ;
avoir une orientation diagnostique afin de pouvoir dbuter un
traitement rapide.
1. Signes gnraux
Il faut dans un premier temps valuer la gravit de la situation,
par un examen gnral avec dtermination des constantes hmodynamiques et de la temprature.

1. Mode de vie
Les lments prciser sont:
la profession du patient (risque de plaie, contact avec animaux) ;
la notion de voyage rcent, de randonnes, la possession
danimaux domestiques ;
une prise ventuelle de toxiques (injection intraveineuse) ;
les conduites sexuelles risque ;
ltat des vaccinations (en particulier contre le ttanos).
2. Antcdents personnels
Il faut rechercher:
des comorbidits ayant un impact sur le diagnostic et sur la
prise en charge (diabte, obsit, immunodpression) ;
un pisode identique dans le pass ;
des antcdents sur le membre concern: chirurgie (en particulier prsence de matriel), plaie, ulcre, morsure, piqre,
artriopathie
3. Histoire de lpisode actuel
Il faut prciser:
la date de dbut, le dlai dinstallation et lvolution des symptmes ;

TABLEAU

Interrogatoire

Signes de svrit clinique rechercher


devant une grosse jambe rouge aigu

Signes gnraux

Signes de sepsis svre:


tachycardie
tachypne
hypotension
oligurie
syndrome confusionnel

Signes locaux

douleurs intenses
rsistantes aux antalgiques
dme majeur
bulles hmorragiques
ncrose cutane
trouble de la sensibilit
emphysme sous-cutan

Contexte

comorbidits (diabte, obsit)


contexte social prcaire

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RR Item 345

FIGURE 1

GR OSSE JAMB E R OU GE AIGU

Intertrigo : porte dentre dun rysiple.

2. Aspect local
Il est ncessaire de prciser:
si latteinte est uni- ou bilatrale ;
laspect de lrythme et ses limites ;
lexistence dune ncrose cutane superficielle ou profonde
(lsion noirtre ou blanchtre), de collections sous-cutanes
ou de dcollements cutans (bulles, phlyctnes), dune hypo
esthsie ou dune anesthsie locale.
3. Examen loco-rgional
Il recherche:
la prsence dune lymphangite, dune adnopathie ou dune
arthrite associe ;
une porte dentre pour une infection: prsence dun intertrigo
inter-orteils (fig. 1), dune plaie, de morsure, griffure, dun ulcre ;
des signes de thrombose veineuse profonde associe: perte du
ballottement du mollet, prsence dun cordon indur, douleur
la dorsiflexion du pied.

Examens complmentaires

FIGURE 2

rysiple au niveau du membre infrieur gauche.

Ils ne sont pas obligatoires sil sagit dun rysiple typique:


grosse jambe aigu rouge, fbrile.
En cas de signes de gravit, sont pratiqus:
des hmocultures si fivre (elles sont rarement positives) ;
un bilan inflammatoire: hmogramme (recherche dune hyper
leucocytose polynuclaires neutrophiles), CRP (> 100 mg/L) ;
le dosage denzymes musculaires (CPK, aldolase): recherche
dune souffrance musculaire ;
une gazomtrie artrielle avec mesure du pH artriel : recherche
dune acidose mtabolique ;
ionogramme sanguin, ure cratininmie, TP-TCA, transaminases,
bilirubine, phosphatases alcalines: recherche dune dfaillance
dorgane avec possible coagulation intravasculaire dissmine.
Les prlvements bactriologiques locaux ne sont faits que sil
existe des signes de gravit pour pouvoir ventuellement adapter secondairement lantibiothrapie choisie. Ces prlvements
sont les plus profonds et les plus striles possible : ulcration,
intertrigo, mal perforant plantaire.
Sil existe un doute sur une thrombose veineuse profonde, un
cho-Doppler des membres infrieurs est demand. Les D-dimres
ne sont pas doss car ils ne sont pas discriminants entre une
dermo-hypodermite et une thrombose veineuse profonde (ils sont
levs dans les deux cas).
Une IRM de la jambe nest faite quen cas de signes de dermohypodermite ncrosante.

Principaux diagnostics
Causes infectieuses

FIGURE 3 Dermo-hypodermite ncrosante (Annales de dermatologie


et de vnrologie 2015;142S:S83-S100).

e212

1. rysiple (fig. 2)
Cest le premier diagnostic voquer devant un patient fbrile
prsentant une grosse jambe aigu rouge. Cest une dermo-hypo
dermite infectieuse streptocoque bta-hmolytique du groupe A.

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Grosse jambe rouge aigu

POINTS FORTS RETENIR


rysiple
C'est la seule cause de grosse jambe rouge aigu fbrile.
Lrysiple est une dermo-hypodermite infectieuse due
une infection streptocoque bta-hmolytique du groupe A.
Le diagnostic est clinique. Aucun examen complmentaire
nest ncessaire lorsque laspect est typique.
Le traitement est lamoxicilline.
Il faut rechercher et traiter la porte dentre, souvent
un intertrigo inter-orteils ou une plaie.
Fasciite ncrosante
La fasciite ncrosante (= dermo-hypodermite
bactrienne ncrosante) est une atteinte ncrotique des tissus
profonds dont les fascias.
Laspect initial peut tre celui d'un rysiple,
mais lvolution est rapidement dfavorable, avec ncrose
cutane et sepsis grave.
Une IRM de la jambe permet dvaluer lextension
en profondeur des lsions, mais elle ne doit pas retarder
le geste chirurgical urgent et le traitement antibiotique.
La thrombose veineuse profonde est lorigine
dune grosse jambe avec perte du ballottement. La jambe nest
pas rouge, la fivre et le syndrome inflammatoire sont modrs.
Le diagnostic est tabli par lcho-Doppler.

Population concerne : il touche ladulte de plus de 40 ans (ge


moyen 60 ans). Linsuffisance veineuse est un facteur de risque
drysiple comme le sont la prsence de facteurs favorisants
locaux de type ulcration ou intertrigo. Lobsit est un facteur
de risque majeur.
Tableau clinique : il touche les membres infrieurs dans plus de
80 % des cas de faon unilatrale.
Il existe le plus souvent une fivre 39-40 C avec frissons avant
lapparition des signes locaux. Sensuit linstallation rapide dun
dme puis dun placard inflammatoire: plaque rythmateuse,
douloureuse la palpation, circonscrite.
Il peut sy associer des dcollements bulleux superficiels ou du
purpura. On retrouve souvent une adnopathie et une lymphangite associe.
Une porte dentre est gnralement prsente: intertrigo interorteils, ulcration, etc.

Chez les patients immunodprims, dautres germes peuvent


tre en cause (tels que le Pseudomonas ruginosa, Staphylococcus aureus, plus rarement Nocardia) et lvolution est gnralement subaigu.
Examens complmentaires : ils ne sont pas ncessaires si le tableau est typique.
Traitement : il est mdical. Il comporte une antibiothrapie active
sur le streptocoque bta-hmolytique. Historiquement, la pnicilline G tait utilise (de 12 24 millions UI/j en fonction du poids).
Actuellement, la pnicilline A: amoxicilline de 50 100 mg/kg/j est
propose. En cas dallergie la pnicilline, la pristinamycine est
lantibiotique de choix. La dure de traitement est de 10 14 jours.
Il faut toujours y associer le traitement de la porte dentre:
antifungique en cas dintertrigo inter-orteils, traitement local
dune plaie ou dune ulcration ainsi quune surlvation des
jambes, le port de bas de contention (si la douleur le permet) et
la prvention de la thrombose veineuse. Il faudra galement vrifier la vaccination antittanique du patient.
volution : lapyrexie est obtenue en 48-72 heures, mais les
signes locaux persistent pendant au moins une semaine avec
possible desquamation secondaire.
Complications : les complications locales (abcs) sont possibles,
mais les complications systmiques (septicmie ou glomrulonphrite aigu post-streptococcique) sont trs rares (< 5 %).
La complication la plus frquente est la rcidive (> 20 %), souvent
lie la persistance de la porte dentre ou labsence de prise
en charge dune insuffisance veineuse ou lymphatique chronique.
2. Dermo-hypodermite bactrienne ncrosante
(= gangrne gazeuse, fasciite ncrosante, fig. 3)
Elle se dfinit par latteinte ncrotique des tissus profonds dont les
fascias. Le germe en cause est le plus frquemment Streptococcus
pyogenes (groupe A).
Dautres germes peuvent tre en cause:
Hmophilus influenz (concerne majoritairement les localisations cervico-faciales et lenfant) ;
Staphylococcus aureus et bactries anarobies majoritairement
chez les toxicomanes.
Population concerne : la population des plus de 50 ans est la
plus souvent concerne. Les facteurs de risque associs sont le
diabte, limmunodpression, lalcoolisme chronique, la toxicomanie et la prise danti-inflammatoires non strodiens.
Tableau clinique : le dbut est le mme que celui dune dermohypodermite non ncrosante.
Lvolution est ensuite rapide, avec lapparition de signes de
sepsis grave (voire sepsis svre et choc septique), lapparition
de signes de ncrose cutane: taches cyaniques, froides, hypo
esthsiques, intensment douloureuses, la prsence de crpitations neigeuses si linfection est due un germe anarobie.
Examens complmentaires : des hmocultures et des prlvements
bactriologiques locaux sont effectus afin dadapter le traitement
lantibiogramme (prlvements au niveau de la porte dentre
et en peropratoire).

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RR Item 345

GR OSSE JAMB E R OU GE AIGU

Quest-ce qui peut tomber lexamen ?


La question Grosse jambe rouge aigu regroupe plusieurs items et on y retrouve plusieurs
pans du programme de lECN actuel.
Dans ce genre ditem orientation diagnostique devant, limportance est accorde au
raisonnement clinique. Il est donc primordial de connatre parfaitement les signes de gravit
cliniques et ventuellement paracliniques (peu nombreux dans ce cas-ci).
Il faut savoir rapidement sorienter vers un diagnostic qui conditionnera la suite de la prise en
charge. Il faut galement pouvoir dire si une hospitalisation est ncessaire ou non.

Questions potentielles:

QUESTION 2

QUESTION 1

Quels paramtres vous orienteront


vers une tiologie infectieuse?

Quels sont les signes de gravit clinique


rechercher chez un patient se prsentant
aux urgences pour un dme et un rythme
de la jambe?

QUESTION 3
Devant une dermo-hypodermite chez
un patient diabtique, que faut-il rechercher?

QUESTION 4
Quels examens complmentaires
devez-vous raliser devant un tableau
typique drysiple?

QUESTION 5
Devant une grosse jambe rouge aigu,
devez-vous systmatiquement raliser
un cho-Doppler veineux pour liminer
une thrombose veineuse profonde?

QUESTION 6
Quels lments pourraient vous pousser
hospitaliser un patient prsentant
une grosse jambe rouge aigu?

Retrouvez toutes les rponses et les commentaires sur www.etudiants.larevuedupraticien.fr

Une IRM de la jambe est ncessaire pour valuer lextension


en profondeur des lsions et guider le geste opratoire sans le
retarder.
Traitement : cest une urgence mdico-chirurgicale (le dcs
survient dans plus de 30 % des cas).
Le traitement comporte des mesures de ranimation (hydra
tation, quilibration hydro-lectrolytique) auxquelles on associe
le plus rapidement possible un traitement chirurgical et antibiotique.
La prcocit de lintervention chirurgicale dtermine le pronostic.
Elle consiste en lexcision de tous les tissus ncross. Cest une
chirurgie potentiellement trs dlabrante.
Lantibiothrapie probabiliste consiste en lassociation dune
btalactamine avec un inhibiteur de btalactamase associe
de la clindamycine ou de la rifampicine. Lantibiothrapie est secondairement adapte lantibiogramme en maintenant un antibiotique anti-anarobie (lisolement en culture de ces germes
est difficile).
3. Grosse jambe rouge en lien avec une infection osto-articulaire
sous-jacente
Pied diabtique : la bactrie la plus frquemment en cause est
Staphylococcus aureus, plus rarement Pseudomonas ruginosa
et des bactries anarobies.
Lvolution est subaigu, torpide. La douleur est plus modre,
et le patient est souvent apyrtique. La porte dentre la plus
frquente est un mal perforant plantaire pouvant tre associ
une ostite sous-jacente.

e214

Lvolution est donc plus lente et plus complique quun rysiple classique, avec ncessit frquente dune prise en charge
chirurgicale associe une antibiothrapie autant que possible
adapte des germes isols en culture.
Prsence de matriel : la prsence de matriel dostosynthse
ou prothse osto-articulaire est un facteur de risque dinfection
osto-articulaire pouvant tre associe une dermo-hypodermite
et donc lorigine dune jambe rouge douloureuse aigu. Lvolution est plutt subaigu.
Le traitement est mdico-chirurgical, plus ou moins conservateur en fonction du type dinfection. Lantibiothrapie est prolonge entre 6 12 semaines.
4. Autres causes de dermo-hypodermite bactrienne
En cas de morsure ou griffure par un animal, linfection peut tre
plurimicrobienne.
La pasteurellose doit tre voque en cas de morsure par un
chat ou par un chien. La lymphangite et ladnopathie satellite
sont trs frquentes. Les complications possibles sont larthrite
et les phlegmons des gaines. Le traitement est lamoxicilline- acide
clavulanique (ou la doxycycline en cas dallergie), pendant 10
14 jours. Un traitement chirurgical est ncessaire en cas darthrite
ou de phlegmon. La prvention du ttanos est systmatique.
Le rouget du porc survient en cas de blessure avec un os de
porc, de mouton, dartes de poisson ou de crustacs. La bactrie en cause est Erysipelothrix rhusopathi. Cest une maladie
professionnelle dont le traitement est la pnicilline retard en intra
musculaire, ou la doxycycline.

Vol. 66 _ Mai 2016

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Causes non infectieuses


1. Thrombose veineuse profonde
La thrombose veineuse profonde ne ralise pas un tableau de
grosse jambe rouge aigu. Lors dune phlbite, la jambe est
douloureuse, parfois dmatie avec un ballant diminu du
mollet, mais la peau est plutt blanche et luisante.
La thrombose veineuse profonde peut compliquer parfois un
rysiple. En cas de doute, un cho-Doppler veineux est effectu.
2. Dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse
Linsuffisance veineuse chronique entrane au cours du temps
des altrations cutanes. Initialement, ce sont des tlangiectasies et des varices rticulaires, puis des varices de plus en plus
marques, accompagnes dun dme, puis des troubles trophiques et enfin des ulcres veineux.
Cette volution est ponctue par des pousses inflammatoires,
possiblement douloureuses, non fbriles. Lorsquelles sont unilatrales, elles ressemblent un rysiple. Il ny a pas de fivre
ou de syndrome inflammatoire biologique.
Le traitement est mal codifi, il repose sur la contention lastique, le repos et les antalgiques.
3. Eczma
Cest une dermatose immuno-allergique lie une hyper
sensibilit un allergne de contact.
Il sagit de lsions vsiculeuses et prurigineuses sur une plaque
rythmateuse bordure miette associes un dme local.
Les eczmas de jambe sont frquents chez les patients traits
pour des ulcres (les allergnes pouvant tre les diffrents produits appliqus sur les ulcres). Il existe galement des eczmatisations sur des lsions dinsuffisance veineuse sans allergne
retrouv.
Le traitement repose essentiellement sur lviction de lallergne en cause et lapplication de dermocorticodes.
4. Autres diagnostics possibles
Syndrome des loges : il sagit dun dme musculaire avec mise
en tension du muscle dans le fascia. Il ny a pas de fivre ni de
syndrome inflammatoire. Le traitement est chirurgical par aponvrotomie.
Rupture dun kyste poplit : il existe gnralement un antcdent
de pathologie chronique ou inflammatoire du genou avec notion
de tumfaction indolore au niveau du creux poplit. Lors dune
rupture de kyste, la jambe devient grosse, douloureuse et pseudophlbitique. Il existe parfois une thrombose veineuse associe.
Hmatomes : le tableau initial est celui dun dme douloureux,
rarement rythmateux. Dans un deuxime temps, laspect devient
bleut, puis la coloration suit celle de la bilignie, ce qui oriente le
diagnostic. Il faut rechercher un traumatisme et des troubles de
lhmostase.
Lymphdme chronique : il sagit dun diagnostic diffrentiel. En
effet, le lymphdme est caractris par un aspect fibreux, peu
dpressible, et ne prenant pas le godet. Il prdomine en distalit.
Cependant, des pousses inflammatoires et infectieuses (lymphangite) peuvent survenir.

Pied de Charcot : appele galement ostoarthropathie diabtique,


cest une complication qui se manifeste, au stade prcoce, par
une inflammation localise du pied ou de la cheville secondaire
une ostolyse dorigine inflammatoire et neuropathique. Il ny a
pas dinfection sous-jacente.
Le traitement est la mise en dcharge du pied concern.
Algodystrophie : la phase chaude de lalgodystrophie peut
prendre la forme dune grosse jambe rouge aigu. Des signes
inflammatoires locaux, des douleurs diffuses, sont prsentes.
Un traumatisme, une immobilisation pltre sont souvent des
facteurs dclenchants. Il ny a ni fivre ni syndrome inflammatoire biologique. Le diagnostic est confirm par la scintigraphie
osseuse qui montre une hyperfixation et lIRM qui objective un
dme osseux.
Dermite inflammatoire: ce sont :
la panniculite. Elle peut se dfinir par une inflammation du tissu
sous-cutan. Les causes sont multiples et les traitements sont
fonction de ces causes ;
lrythme noueux. Cest une hypodermite nodulaire avec une
inflammation aigu de la jonction dermo-hypodermique. Les
tiologies sont inflammatoires ou infectieuses. Il ny a pas de
traitement spcifique en dehors du traitement tiologique.
Lymphangite: inflammation des vaisseaux lymphatiques visible
sur leur trajet, gnralement secondaire une inflammation rgio
nale.
Arthrite: inflammation intra-articulaire (du genou ou de la cheville) avec prsence dun panchement, ncessitant une ponction avant tout traitement antibiotique.
Zona: infection au virus varicelle-zona (VZV) responsable dune
ruption rythmato-vsiculeuse douloureuse, mtamrique.
Photodermatoses:elles regroupent les pathologies cutanes lies
lexposition solaire.

Conclusion
Les causes des grosses jambes rouges sont multiples et varies,
avec des prises en charge spcifiques.
Il faut identifier les situations urgentes (tableau) que sont:
lrysiple ;
la dermo-hypodermite ncrosante ;
linfection secondaire une morsure ou une griffure danimal
ncessitant une prise en charge chirurgicale ;
la thrombose veineuse profonde associe.
H. Guillot dclare navoir aucun lien dintrts. O. Fain dclare tre conseiller scientifique
auprs des laboratoires Shire, Behring et avoir reu un financement de congrs ltranger
par les laboratoires Shire, Behring, GSK et Pfizer.

images

Photothque
Infection aigu des parties molles
sur larevuedupraticien.fr

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FOCUS

Item 216
Voir litem complet page e217
et sur larevuedupraticien.fr

Enqute diagnostique devant


une adnopathie

Ce FOCUS attire votre attention


sur des points importants.

Dr Guillaume Morel1, Dr Isabelle Oddou2, Dr Luc-Matthieu Fornecker1


1. Service dhmatologie et doncologie, Hpitaux universitaires de Strasbourg, France
2. Service dimagerie diagnostique et interventionnelle viscrale, ORL et mammaire, Hpitaux
universitaires de Strasbourg, France
luc-matthieu.fornecker@chru-strasbourg.fr

ADNOPATHIE
Interrogatoire
l Antcdents l Mode de dcouverte l Signes associs

Examen clinique
l Distinction entre une adnopathie tumorale/inflammatoire l Signes locaux et gnraux associs

Bilan de premire intention

Adnopathie isole

Contexte tumoral

w Lymphome
w Mtastase
dune tumeur solide
w Sarcodose

Contexte infectieux

w Adnopathie pyognes
w Tuberculose
w MST
w Maladie des griffes
de chat

Polyadnopathies

Contexte tumoral

w Lymphome
w Leucmie lymphode
chronique
w Leucmie

Contexte infectieux

w Virus: VIH, EBV,


cytomgalovirus
w Syphilis et tuberculose
dissmines
w Toxoplasmose

FIGURE Dmarche diagnostique systmatique devant une adnopathie.


MST: maladie sexuellement transmissible ; VIH : virus de limmunodficience humaine ; EBV : virus dEpstein-Barr.

Linterrogatoire est ax sur trois aspects: dabord sur le patient


et notamment ses antcdents et son mode de vie, puis sur le
mode dapparition de ladnopathie et enfin sur les signes
gnraux associs.
Lexamen clinique reprend cette dmarche au travers de linspection et de la palpation et permettra de dfinir le caractre
inflammatoire ou tumoral de ladnopathie, le retentissement
local et gnral. Il faut galement dterminer si ladnopathie est

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isole ou au contraire intgre un syndrome tumoral. lissue


de cette dmarche, appuy par des examens paracliniques de
dbrouillage, le clinicien peut ainsi sorienter vers diffrentes
causes.
G. Morel et I. Oddou dclarent navoir aucun lien dintrts.
L.-M. Fornecker dclare avoir t pris en charge, loccasion de dplacement pour
congrs, par les laboratoires Roche, Gilead, Takeda et Janssen.

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Item 216

ADNOPATHIES
SUPERFICIELLES DE LADULTE
ET DE LENFANT
Partie : Adulte
Dr Guillaume Morel1, Dr Isabelle Oddou2, Dr Luc-Matthieu Fornecker1
1. Service dhmatologie et doncologie, Hpitaux universitaires de Strasbourg, France
2. Service dimagerie diagnostique et interventionnelle viscrale, ORL et mammaire, Hpitaux universitaires de Strasbourg, France
luc-matthieu.fornecker@chru-strasbourg.fr

objectifs
Devant une ou des adnopathies superficielles,
ARGUMENTER les principales hypothses
diagnostiques et JUSTIFIER les examens
complmentaires pertinents.

Enfin, on sintresse aux signes gnraux: fivre, asthnie,


anorexie, perte de poids, sueurs nocturnes, arthralgies, conjonc
tivite et on prcise la chronologie par rapport lapparition de
ladnopathie.

Examen clinique
Inspection

La dcouverte dune adnopathie superficielle est un motif fr


quent de consultation mdicale, pouvant survenir tout ge. Du
ganglion bnin ladnopathie infectieuse en passant par le
spectre oncologique et notamment des hmopathies malignes,
il existe un vaste champ diagnostique. Bien souvent un interro
gatoire et un examen clinique solides permettent dorienter le
clinicien.

Interrogatoire
Il doit comprendre: lge, les antcdents personnels et fami
liaux (antcdents de cancers), le mode de vie (activit profes
sionnelle, loisirs, conduites risque telle quune toxicomanie ou
des rapports sexuels risque, contact avec des animaux/griffures,
voyages) ainsi que les prises mdicamenteuses.
On sattache ensuite recueillir prcisment lhistoire de la
maladie: antcdents dadnopathies, circonstances de d
couverte, date dapparition des premiers signes, sige exact,
association ou non dautres localisations, caractre rapide
ment volutif ou chronique. Il faut galement se concentrer sur
les signes associs (autre syndrome tumoral, lymphangite ou
signes inflammatoires locaux, recherche dune porte dentre
infectieuse) ainsi que sur la recherche dun retentissement fonc
tionnel notamment en cas de phnomne compressif (apparition
dun dme, douleur, impotence fonctionnelle).

Linspection permettra daffirmer la prsence dune tumfaction


et den prciser le sige (fig.1).
Elle permet galement dapprcier:
les signes locaux: aspect inflammatoire de la peau en regard,
rtractions cutanes ;
les signes rgionaux: porte dentre dans la zone de drainage
(griffures/morsures, panaris, point de ponctions veineuse en
cas de toxicomanie), lymphangite, phnomnes compressifs
avec des complications neuro
logiques (dficits moteurs)
ou veineuses (dmes pou
vant tre asymtriques, circula
tion collatrale, syndrome cave
suprieur) ;
les signes gnraux: altra
tion de ltat gnral, signes
de sepsis grave, sueurs ou
lsions de grattage (en cas
FIGURE 1 Adnopathies cervicales
dhmopathie maligne).
bilatrales dun lymphome agressif.

Palpation
On parle dadnopathie en cas de dimension suprieure 1cm.
Mais ce nest pas le seul lment prendre en compte pour
affirmer le caractre pathologique de ladnopathie. L encore,
lexamen est localis, concentr sur le caractre de ladnopathie,
puis gnral.

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A D NOPAT HIE S SU PE R F IC IE L L E S DE LADU LT E

TABLEAU 1

Le patient est dabord examin assis au bord du lit afin de


palper les aires ganglionnaires cervicales, sus-claviculaires et
axillaires (le mdecin se plaant dans le dos du sujet), puis couch
pour labord des aires ganglionnaires inguinales et pour lappr
ciation du syndrome tumoral profond (notamment la recherche
dune hpato-splnomgalie). Chaque aire ganglionnaire draine
un territoire prcis (tableau1).
Sur le plan local, il faut dterminer:
le sige exact;
le caractre isol ou regroup en amas ganglionnaire;
les dimensions (prendre un mtre ruban) en essayant de dter
miner si les limites sont nettes ou au contraire difficiles prciser;
lexistence dune douleur la palpation;
le caractre ferme ou plutt souple, la recherche dun empte
ment local. Ainsi, une adnopathie inflammatoire, douloureuse
la palpation avec un emptement local et parfois mme
associe une fistule cutane est quasi pathognomonique
dune origine infectieuse ;
la mobilit par rapport aux plans profonds.
Sur le plan gnral, on recherche les signes de compression et
un syndrome tumoral associ: adnopathies dans dautres
aires ganglionnaires, hpato-splnomgalie, examen de lanneau
de Waldeyer, masse tumorale correspondant un processus
tumoral dun organe solide.
En cas de doute, ne pas hsiter complter lexamen par des
touchers pelviens ainsi quun examen des organes gnitaux ex
ternes.
Ces diffrents lments permettent de raliser un schma dat,
utile au suivi clinique ultrieur.

Territoires de drainage des aires


ganglionnaires superficielles

Adnopathies

e218

Territoire drain

Cervicales

Oreilles, cuir chevelu, sphre ORL

Jugulocarotidiennes

Sphre ORL, thyrode

Sus-claviculaires

Tte, membres suprieurs, poumons/mdiastin,


rgions mammaire et thoracique.
Le ganglion de Troisier (sus-claviculaire gauche)
draine tous les viscres abdominaux

Sous-maxillaires

Sphre ORL

Axillaires

Membres suprieurs, rgions mammaire


et thoracique

Inguinales

Pelvis, membres infrieurs

Diagnostics diffrentiels liminer


Ce sont:
tous les niveaux: lipome, neurinome, fibrome, abcs;
au niveau cervical: glandes salivaires, glomus carotidien, kyste
thyroglosse, kystes branchiaux, nodule thyrodien, os hyode;
au niveau axillaire: hydrosadnite;
au niveau inguinal: hernie, anvrisme, kyste du cordon, hydro
sadnite.

Principales causes
Origine infectieuse
1. Adnopathie unique dans un territoire de drainage
Adnopathie pyognes: ce sont des infections principalement
cocci Gram positif et notamment au groupe des staphylocoques
et streptocoques. Les signes inflammatoires loco-rgionaux voire
gnraux sont au premier plan. Il faut rechercher attentivement
une porte dentre. Le traitement comporte les soins locaux du
foyer dorigine, un drainage en cas de collection ainsi quune
antibiothrapie systmique de type pnicilline ou glycopeptide en
cas de germes rsistants aux pnicillines (sjours hospitaliers,
traitement adapt lidentification microbiologique et lantibio
gramme).
Pathologies dinoculation: cest principalement la maladie des
griffes du chat. Il existe alors un contexte vident: morsure ou
griffure par un chat (mais parfois galement par la morsure dune
puce du chat, la porte dentre tant alors plus difficile dter
miner). Lagent en cause est Bartonella hensel, bacille Gram
ngatif. Le temps dincubation est denviron deux semaines. La
clinique associe alors un tat subfbrile, une adnopathie dal
lure infectieuse mais plutt chronique (2-4 mois). Le diagnostic
repose sur une biopsie-exrse de ladnopathie mettant en vi
dence une lymphadnite nodulaire abcde complte par une
culture et une PCR spcifiques pour identification de B.hensel.
Un test srologique peut galement tre pratiqu. Lazithromycine
est le traitement de rfrence. Dautres maladies dinoculation
sont galement possibles, citonsnotamment la pasteurellose
(par morsure ou griffure de chat ou de chien), la tularmie (gibiers),
la rickettsiose...
Maladies sexuellement transmissibles: ce sont:
la syphilis, due Treponema pallidum. Au moment de la phase
primaire, ladnopathie est satellite du chancre syphilitique.
Elle est alors souvent unique et volumineuse, non inflammatoire
et indolore. Dans les formes dissmines, les adnopathies
sont alors plus volontiers gnralises. Le diagnostic est avant
tout srologique;
le chancre mou, secondaire une infection Hmophilus ducreyi,
avec prsence dadnopathies inguinales inflammatoires et
dulcrations multiples;
la maladie de Nicolas-Favre ou lymphogranulomatose vnrienne.
Cliniquement il est retrouv une adnopathie le plus souvent

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Adnopathies superficielles de ladulte et de lenfant


Partie : Adulte

POINTS FORTS RETENIR


Distinction entre adnopathie tumorale et infectieuse
Adnopathie tumorale
Peut tre volumineuse
Persistante (suprieure 1mois)
Absence de porte dentre infectieuse associe
Consistance ferme
Non douloureuse et non inflammatoire
Parfois limites difficiles prciser
Cas particulier du ganglion de Troisier
Associe un syndrome tumoral
Prurit, sueurs nocturnes souvent en cas dhmopathie
maligne
Altration de ltat gnral
Adnopathie infectieuse
Inflammation locale: rougeur, chaleur, douleur
Emptement
Fistulisation possible
Prsence dune porte dentre dans la zone de drainage

cervicales, unilatrales et volumineuses, peu inflammatoires et


voluent parfois vers une fistulisation cutane. Le diagnostic
peut tre aiguill par limagerie, mais repose avant tout sur une
ponction-biopsie de ladnopathie avec examen direct et culture,
voire PCR. Lintradermoraction tuberculinique ou la dtection
de la production dInterfron gamma peuvent galement tre utiles.
Il faut penser rechercher dautres localisations tuberculeuses
ainsi quune immunodpression sous-jacente. Le traitement repose
sur une quadrithrapie antituberculeuse prolonge. Lorsque ce sont
des mycobactries atypiques, il sagit dinfections Mycobacterium
avium ou scrofulaceum.
2. Adnopathies multiples
Origine virale: ce sont:
le VIH, au stade de primo-infection ou au stade chronique,
sous forme de polyadnopathies dissmines, de petite taille,
indolores. Penser la possibilit dun lymphome en cas dadno
pathies asymtriques et de croissance rapide;
le virus dEpstein-Barr (EBV): la mononuclose infectieuse,
correspondant la primo-infection, associe classiquement
des adnopathies de petite taille (plus volontiers cervicales),
une asthnie, une angine pseudo-membraneuse, voire une
splnomgalie. Biologiquement il existe un syndrome mono
nuclosique et le diagnostic repose sur la srologie;
les autres viroses: cytomgalovirus (CMV), rubole, viroses
saisonnires
Toxoplasmose: dans sa forme classique, elle associe des polyadnopathies de petite taille surtout cervicales avec un tableau
pseudo-grippal. Le diagnostic est srologique.

Lymphangite associe

Cancers et hmopathies

Fivre, signes de sepsis

1. Hmopathies malignes
Lymphomes non hodgkiniens: les lymphomes agressifs sont
voquer devant une ou plusieurs adnopathies dallure tumorale,
volontiers volumineuses et asymtriques et de dveloppement
rapide. Elles peuvent tre responsables de phnomnes com
pressifs. Par ailleurs, sy associent gnralement des signes g
nraux tels quune altration de ltat gnral, des sueurs noc
turnes ou un prurit. Parmi ces hmopathies, nous retrouvons
principalement les lymphomesB diffus grandes cellules, le
lymphome de Burkitt, ainsi que des lymphomesT. Il peut aussi
sagir de lymphomes indolents, dont le lymphome folliculaire.
Les adnopathies sont dallure tumorale, de taille variable, de
croissance souvent lente (plusieurs mois), plus rarement respon
sables de phnomnes compressifs. Un traitement est institu
en cas de forte masse tumorale ou de retentissement local
(compressions) ou gnral. Dautres lymphomes entrent dans
cette catgorie comme les lymphomes de la zone marginale ou
les lymphomes lympho-plasmocytaires, par exemple.
Lymphome de Hodgkin: les caractristiques sont semblables aux
lymphomes non hodgkiniens. Lvolution des adnopathies est
le plus souvent lente. Des douleurs aprs ingestion dalcool
peuvent tre signales par les patients.

Bilan devant une polyadnopathie


Bilan de premire intention devant des poly-adnopathies
Hmogramme
Protine C ractive, vitesse de sdimentation
Srologies VIH, virus dEpstein-Barr, TPHA-VDRL (Treponema
palladium hemagglutination assay-venereal disease research
laboratory), toxoplasmose
Radiographie thoracique, chographie abdomino-pelvienne,
scanner thoraco-abdomino-pelvien d'emble selon contexte.

unilatrale, inflammatoire et douloureuse, voluant vers une


fistulisation cutane. Le germe responsable est Chlamydia
trachomatis.
Mycobactries: ce sont le plus souvent des infections Mycobacterium tuberculosis dans sa forme ganglionnaire, au stade
de tuberculose maladie. Les adnopathies sont le plus souvent

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A D NOPAT HIE S SU PE R F IC IE L L E S DE LADU LT E

Maladies inflammatoires
Des adnopathies superficielles peuvent tre retrouves dans
environ 20% des cas de sarcodoses, en gnral dallure non
inflammatoire. Il faut alors systmatiquement rechercher des
adnopathies profondes et les atteintes pouvant engager le pro
nostic vital.
On peut galement les retrouver dans le lupus, la polyarthrite
rhumatode, le syndrome de Gougerot-Sjgren ou encore dans
la maladie de Still. Chez lenfant, le syndrome de Kawasaki as
socie fivre, polyadnopathies, atteintes cutane, muqueuse et
conjonctivale.

Causes mdicamenteuses
Parmi elles:
la prise dhydantones.
le syndrome de DRESS (drug reaction with eosinophilia and
systemic symptoms), correspondant une toxidermie grave.
Tout mdicament est potentiellement pourvoyeur de ce type
de complication. Les symptmes apparaissant en gnral 2
4semaines aprs la premire prise et associent des adnopathies
diffuses une ruption gnralise accompagne de prurit et
de fivre. Son volution est potentiellement grave.

e220

Examens complmentaires
Bilan de premire intention
En cas dadnopathie isole, dallure bnigne chez un sujet
jeune, lattitude peut tre une surveillance clinique simple pendant
2 3semaines. Dans les autres situations, un bilan simpose.
Un hmogramme avec frottis sanguin est ncessaire pour la
recherche de cytopnies (lymphopnie en cas dinfection par le
VIH ou de lymphome de Hodgkin, pancytopnie lors de leucmie
aigu), dventuelles cellules pathologiques circulantes (leucmie
lymphode chronique, blastes, cellules lymphomateuses circulantes)
ou dun syndrome mononuclosique.
Un bilan inflammatoire est galement ncessaire avec dosage
de la CRP et de la vitesse de sdimentation. Une lectrophorse
des protines sriques est galement utile, pouvant rvler une
gammapathie monoclonale associe une hmopathie.
LDH, acide urique et bta2-microglobuline servent valuer
la masse tumorale notamment dans les hmopathies malignes
et tout particulirement dans les formes agressives.
Sur le plan infectieux, lintradermoraction permet de rechercher
une infection tuberculeuse, tout en gardant lesprit les limites
de ce test, surtout chez les patients immunodprims. Il faut
galement faire un bilan srologique: VIH, virus d'Epstein-Barr,
cytomgalovirus, syphilis, toxoplasmose.

TABLEAU 2

Leucmie lymphode chronique (LLC)ou lymphome lymphocytique: la


distinction entre ces deux entits tant faite sur le nombre de
lymphocytesB clonaux circulants, suprieurs 5000/mm3 dans
le cas dune leucmie lymphode chronique. Le syndrome tumo
ral, sil est prsent, est alors fait de polyadnopathies ayant un
caractre symtrique. Se mfier particulirement, chez un patient
porteur dune leucmie lymphode chronique, dune adnopathie
augmentant rapidement de taille, asymtrique par rapport aux
autres localisations. Il faut alors voquer un syndrome de Richter,
correspondant la transformation en lymphome agressif. Le
diagnostic est affirm par lexamen anatomo-pathologique.
Autres hmopathies: dautres hmopathies peuvent tre respon
sables de polyadnopathies superficielles, notamment la leucmie
aigu lymphoblastique. Les signes gnraux seront alors au pre
mier planassocis des signes dinsuffisance mdullaire (syn
drome anmique, hmorragique et infectieux). Beaucoup plus
rarement, des adnopathies peuvent se rencontrer dans le cas
de leucmies aigus myloblastiques ou dune leucmie mylode
chronique.
2. Tumeurs solides
Les adnopathies dans les tumeurs solides correspondent au
stade N+ de la classification TNM. Elles sont dallure tumorale,
de taille variable, parfois responsables de phnomnes compres
sifs. Elles seront alors le plus souvent prsentes dans la zone de
drainage de lorgane atteint (tableau 1).
Le ganglion de Troisier est une localisation particulire, correspon
dant une dissmination lymphatique via le canal thoracique,
drainant les organes abdominaux. Sa palpation se fait au niveau
du creux sus-claviculaire gauche.

Distinctions chographiques entre un ganglion


physiologique et une adnopathie tumorale
Critres
chographiques

Ganglion
physiologique

Pathologie
maligne

chographie en mode B
Taille du petit axe
Forme
Nombre
Hile
paississement cortical
focal ou diffus
chognicit

<10 mm
oblongue
<3
hile central graisseux
absent

Contours
Ncrose centrale
structures adjacentes

rguliers
absente
intgrit

>10 mm
arrondie
>3
absent
prsent

hypo-chognicit
marque
flous ou rguliers
prsente
refoules ou envahies

pauvre voire absente


hilaire
uniqu
ordonne
basses

riche
priphrique, corticale
multiple
anarchique
leves

modre ou basse

Doppler
Vascularisation
Localisation des vaisseaux
Pdicule vasculaire
Configuration
Rsistances

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Place de limagerie: chographie et scanner


Bien que dans la pratique le scanner soit souvent ralis en
premire intention pour la recherche dadnopathies, quelles soient
superficielles ou profondes, lchographie permet lvaluation des
adnopathies superficielles avec une excellente sensibilit et
une bonne spcificit.
Elle est utile pour leur diagnostic prcoce et permet, grce
une association de critres, de diffrencier les ganglions physio
logiques ou ractionnels des adnopathies malignes. Elle per
met galement de guider une ponction-biopsie de ladnopathie
si ncessaire. Une sonde plate de haute frquence (entre 7 et
10MHz) est utilise pour leur valuation.
Les diffrents signes chographiques utiliss pour diffrencier
un ganglion physiologique ou ractionnel dune adnopathie
maligne sont rsums dans le tableau 2. Les ganglions sont me
surs dans leur petit axe. La dfinition dun seuil de taille patho
logique est difficile. Certains auteurs fixent ce seuil 1cm afin de
lui conserver une bonne spcificit. Un ganglion physiologique,
lorsquil est visible, est typiquement petit, ovalaire, aux contours
rguliers, avec un hile hyperchogne, un cortex hypochogne
et une vascularisation hilaire (fig.2).
Concernant les adnopathies inflammatoires ou infectieuses,
elles peuvent prendre tous les aspects dune adnopathie tu
morale. Par exemple, un ganglion tuberculeux peut tre rond,
hypochogne, sans hile visible, avec des contours flous. Un
centre ncrotique est souvent retrouv. Son apparence au
Doppler mime la malignit du fait du refoulement des vaisseaux
par la ncrose.
noter que certains critres de malignit peuvent tre absents
dans certaines circonstances: des adnopathies mtastatiques
dun mlanome peuvent tre de petite taille, ou encore persis
tance du hile au niveau de certaines adnopathies en cas de
lymphome (fig.3).
Un critre pris isolment est peu spcifique. Cest donc lasso
ciation de ces critres qui oriente le diagnostic. En cas de suspi
cion dune origine tumorale ou infectieuse non documente, on
ralise une ponction-biopsie choguide suivie dune analyse
anatomo-pathologique et/ou bactriologique pour tablir le diag
nostic. En cas de suspicion de mtastases dun mlanome ou
dun carcinome pidermode, on prfre la biopsie-exrse
chirurgicale afin de limiter le risque de dissmination.
Concernant le scanner, il est aujourdhui trs souvent ralis
en premire intention du fait de son accessibilit, de sa grande
reproductibilit et dune exploration plus complte. Il est nan
moins plus coteux et ncessite une injection de produit de
contraste. Le principal intrt du scanner rside dans lexplora
tion des chanes ganglionnaires profondes (fig.4).
Les critres orientant vers la malignit restent les mmes quen
chographie. Sajoute ces critres le rehaussement: linjection
de produit de contraste nentrane pas de rehaussement signifi
catif dun ganglion normal (rehaussement modr, homogne).

FIGURE 2

Aspect chographique dun ganglion inguinal normal.

FIGURE 3 Adnopathie axillaire gauche mesurant 20mm de petit axe, fortement


hypochogne, larchitecture dsorganise chez un patient g de 67ans.
Rsultats anatomo-pathologiques aprs biopsie choguide: lymphomeB diffus
grandes cellules.

FIGURE 4 Patient de 26ans. Adnopathie cervicale haute latralise droite,


ncrotique, parois paissies (tuberculose ganglionnaire).

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A D NOPAT HIE S SU PE R F IC IE L L E S DE LADU LT E

Les tissus division cellulaire rapide, comme les tissus tumoraux,


ont un grand besoin en nergie et surexpriment les rcepteurs
membranaires du glucose. Le 18-FDG va donc saccumuler
fortement au sein de ces cellules. Lassociation avec le scanner
va permettre une cartographie prcise des tissus hypermtabo
liques et ainsi dterminer la tumeur primitive et ses localisations
secondaires. Une fois les images reconstruites, la SUV (standard
uptake value) permet de quantifier la fixation tissulaire du FDG.
Cest un examen non spcifique ne permettant pas de dter
miner lorigine des adnopathies.
Adnopathie axillaire droite chez un patient de 55ans
(lymphomeB diffus grandes cellules).
FIGURE 5

FIGURE 6 TEP-TDM dun lymphomeB diffus grandes cellules avec


atteinte sus- et sous-diaphragmatique. Bilan initial ( gauche) et rvaluation
en fin de traitement ( droite).

Lorsque ladnopathie est ncrose, la prise de contraste est


priphrique. Elle peut tre centrale notamment en cas de lym
phome (fig.5).

Tomographie par mission de positons (TEP)


Non ralise en premire intention, elle vient complter les explo
rations en cas de pathologie tumorale. Elle est alors utilise pour
le bilan dextension, lvaluation de la rponse au traitement ou
pour la recherche dune rcidive tumorale (fig.6).
Cest une technique dimagerie qui allie linformation fonctionnelle
de la TEP linformation morphologique de la tomodensitomtrie
(TEP-TDM). Le traceur utilis est le 18-fluorodesoxyglucose (18-FDG).
Ce traceur va suivre les voies initiales du mtabolisme du glucose
aprs pntration dans les cellules. Contrairement au glucose
normal, son mtabolisme est bloqu et le traceur saccumule dans
les cellules.

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Ponction-biopsie
En labsence de cause prcise ou devant une adnopathie
suspecte, un examen anatomo-pathologique est indispensable.
La ponction-aspiration laiguille fine (ou cytoponction) est de
rentabilit mdiocre et ne remplace en aucun cas lexamen ana
tomo-pathologique (labsence de cellules tumorales lexamen
cytologique nexclut pas la possibilit dune tumeur solide ou
dune hmopathie). Elle peut cependant orienter le diagnostic et
tre utile si une cause infectieuse est suspecte pour la ralisation
de prlvements microbiologiques.
La biopsie-exrse de ladnopathie est lexamen de choix. Il
faut toujours privilgier galement une exrse complte chirur
gicale de ladnopathie plutt quune biopsie guide (sous
contrle radiologique) mais cette dernire est en revanche choi
sie en cas dadnopathie profonde ou peu accessible.
La biopsie chirurgicale porte donc sur ladnopathie en entier
afin quune analyse architecturale puisse tre pratique (organi
sation en follicules dans le lymphome folliculaire, envahissement
diffus dans le lymphomeB diffus grandes cellules). Le ganglion
retir doit tre envoy rapidement au laboratoire. La pice est
alors fixe et sert lanalyse conventionnelle avec immunohisto
chimie. Un fragment pourra tre congel pour ralisation ultrieure
danalyses complmentaires.

Conclusion
Situation clinique frquente, la mise en vidence dadnopa
thies superficielles impose prioritairement au clinicien dliminer
une origine tumorale. Un examen clinique attentif associ un
bilan biologique permettra le plus souvent dorienter vers une
cause infectieuse.
Toute adnopathie persistante dont ltiologie reste indtermine
impose la ralisation dun bilan complmentaire. Lchographie
tient une place importante dans le bilan initial permettant un exa
men rapide et sensible de lensemble des aires ganglionnaires
superficielles. Lexamen anatomo-pathologique aprs biopsieexrse est lexamen cl pour obtenir un diagnostic prcis.
G. Morel et I. Oddou dclarent navoir aucun lien dintrts.
L.-M. Fornecker dclare avoir t pris en charge, loccasion de dplacement pour
congrs, par les laboratoires Roche, Gilead, Takeda et Janssen.

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Quest-ce qui peut tomber lexamen ?


Les adnopathies superficielles peuvent faire lobjet dun sujet
lexamen de deux faons:
ladnopathie est le mode dentre dans la maladie.
Il faudra alors analyser le caractre inflammatoire ou tumoral
de ladnopathie et rechercher des signes associs.
Le contexte aura une grande valeur dorientation;
ladnopathie est intgre un tableau clinique: ladnopathie
nest pas au premier plan mais fait partie dun ensemble de signes
cliniques au sein dune pathologie. Lanalyse anatomo-pathologique
de ladnopathie pourra tre le mode de diagnostic, notamment
dans les pathologies tumorales.

M. H., patient de 28ans, se prsente votre consultation pour myalgies, diarrhes,


douleurs pharynges et ruption cutane apparue depuis 48heures.
Le patient rapporte galement une fivre 38,3C la veille. Il na pas dantcdent
particulier en dehors dun terrain atopique et ne prend pas de traitement.
Il est clibataire mais a rgulirement des rapports sexuels, parfois non protgs.
lexamen clinique, il existe une ruption morbilliforme diffuse. La gorge est
rythmateuse, sans dpts. Votre examen rvle galement des adnopathies
supra-centimtriques aux diffrentes aires ganglionnaires. Lexamen est normal
par ailleurs, il ny a pas de fivre au moment de la consultation.
QUESTION 1

QUESTION 3

Quels examens ralisez-vous?

Quel est votre diagnostic?

Votre bilan retrouve: leucocytes 6400/


mm3 dont PNN 4200/mm3 et lymphocytes
430/mm3 avec prsence de lymphocytes
hyper-basophiles, hmoglobine 15,2g/dL,
plaquettes 128 000/mm3, fonction rnale
et ionogramme normaux, CRP 5mg/L,
LDH normale, srologies EBV, CMV, VIH,
syphilis ngatives, antigne p24 positif.
Commentez les rsultats de lhmogramme.

QUESTION 6
Compltez le bilan paraclinique.

QUESTION 7

CAS CLINIQUE

QUESTION 2

Le patient se prsente nouveau


vous car il a constat lapparition
dune tumfaction au niveau du creux
sus-claviculaire droit.
lexamen, il sagit dune adnopathie
mesurant 4 3cm, dure, indolore et la
peau en regard nest pas inflammatoire.
Compltez vos interrogatoire et examen
clinique.

Finalement, une biopsie-exrse de


ladnopathie est pratique et le rsultat
anatomo-pathologique est le suivant:
adnopathie sus-claviculaire droite.
Destruction de larchitecture ganglionnaire
par un infiltrat lymphode polymorphe
organis en nodules spars pas des
traves de sclrose. Au sein des nodules,
on retrouve quelques grandes cellules
au noyau bi-, parfois multilob,
et avec de volumineux nucloles,
correspondant des cellules de ReedSternberg. Ces cellules sont CD15 et CD30
positives et ngatives pour le CD45.
Quel est votre diagnostic?

QUESTION 4
Compltez les explorations
biologiques.

QUESTION 5
Deux ans plus tard, M.H. est toujours
suivi dans votre cabinet et un traitement
spcifique a t dbut, pris de faon
rgulire. Sa maladie est bien contrle.

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FOCUS

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Audition et cognition

Ce FOCUS attire votre attention


sur des points importants.

Dr Arach Madjlessi1, 2, Dr milie Ernst3


1. Servicegriatrie aigu, clinique Alleray-Labrouste, 75015 Paris, France
2. Socit franaise de rflexion sensori-cognitive, SOFRESC, France
3. Orthophoniste, docteur en psychologie cognitive, hpital Rothschild, AP-HP, 75012 Paris, France
arach.madjlessi@orange.fr

i, depuis quelques annes dj, certains devinaient le lien


de causalit entre perte auditive et dclin cognitif, plusieurs
tudes dmontrent aujourdhui leur corrlation et le rle majeur
de ces fonctions dans le maintien de lautonomie. Les derniers
travaux de recherche confirment aujourdhui lintrt de prserver
le plus longtemps possible ces fonctions pour mieux prvenir la
dpendance, un des enjeux cls de notre socit vieillissante.
La mmoire se construit partir des informations transmises
par nos sens, dont loue. Si lun des sens est dfaillant, ou le
devient, la mmoire na plus accs une partie de cette matire
ncessaire ses fonctions darchivage et de traitement, favorisant peut-tre le dveloppement de troubles cognitifs. Les premires tudes sintressant au rapport audition/cognition ont
ainsi observ lincidence de la perception auditive sur la mmoire, tentant de distinguer ce qui relevait de la presbyacousie
de ce qui tait d un trouble de la cognition. Leffet potentiel de
la perte auditive sur la cognition a ainsi t suggr lorsque les
conditions de perception taient complexes et ncessitaient une
surexploitation des ressources ddies la transformation des
stimuli auditifs. Cette raffectation des ressources au traitement
auditif puiserait la rserve cognitive, au dtriment des autres
processus. De surcrot, en privant le systme nerveux central de
repres sensoriels fondamentaux, la presbyacousie participerait
galement dun manque de stimulation intellectuelle responsable de la dgradation rapide des capacits cognitives et mnsiques.
Les rsultats de deux tudes1, 2 denvergure menes par lquipe
de recherche de Frank Lin tendent conforter ce constat, concluant
quune perte daudition de 25dB associe une baisse de la
performance cognitive (figure) reviendraient une diminution
moyenne de 6,8ans dautonomie.
Ces rsultats dmontrent une corrlation entre la perte auditive et la diminution de la fonction cognitive. Ces liens ainsi mis
en lumire mritent dtre renforcs par un travail pluridisciplinaire pour une vision plus globale. Des recherches complmentaires sont en effet ncessaires afin de dterminer si la perte
auditive est un facteur de risque modifiable ou un marqueur prcoce du dclin cognitif et si une rhabilitation peut avoir un impact
favorable sur la cognition. Lpuisement des rserves cognitives,
le manque de stimulation intellectuelle, lisolement social, la patho
logie elle-mme ou bien encore la combinaison de ces facteurs

e224

TEST DEFFICIENCE
GLOBALE

TEST DE GRBER ET
BUSCHKE - RAPPEL LIBRE

TEST DE FLEXIBILIT
MENTALE

TEST DE STROOP PLANCHE INTERFRENCE

TEST DATTENTION
VISUELLE

TEST DE STROOP PLANCHE COULEURS

TEST DE STROOP PLANCHE MOTS

TEST DE QI VERBAL

TEST DE FLUENCE
CATGORIELLE

TEST DE FLUENCE
VERBALE

FIGURE Corrlation entre perte daudition et baisse de performance


cognitive. Daprs rf. 1.

pourraient, en effet, expliquer la corrlation. Sil est encore besoin


dengager dautres travaux pour confirmer la nature de ce rapport,
ces rsultats encouragent la rflexion sur la prvention des
troubles cognitifs en dpistant et en traitant, au plus tt, les privations sensorielles.
La perte auditive est trs rpandue alors quelle peut tre vitable et traitable avec des appareils et des stratgies qui restent
aujourdhui sous-utiliss (radaptation). Au regard de la littrature, il apparat ncessaire de pallier, le plus tt possible, les dficiences auditives.

A. Madjlessi et . Ernst dclarent navoir aucun lien dintrts.

RFRENCES
1. Lin F. Hearing loss and cognition in the Baltimore Longitudinal Study of Aging.
Neuropsychology 2011;25(6):763-70.
2. Lin F. Hearing loss and cognition among older adults in the United States.
JGerontol A Biol Sci Med Sci 2011;66(10):1131-6.

Vol. 66 _ Mai 2016

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RR

Item 127

DFICIT NEUROSENSORIEL
CHEZ LE SUJET G
(VOIR ITEM 79 ET ITEM 87)
Dr Arach Madjlessi1, 2, Dr milie Ernst3
1. Servicegriatrie aigu, clinique Alleray-Labrouste, 75015 Paris, France
2. Socit franaise de rflexion sensori-cognitive, SOFRESC, France
3. Orthophoniste, docteur en psychologie cognitive, hpital Rothschild, AP-HP, 75012 Paris, France
arach.madjlessi@orange.fr

objectifs
DIAGNOSTIQUER les maladies de la vision lies
au vieillissement et en DISCUTER la prise en
charge thrapeutique, prventive et curative.
DIAGNOSTIQUER une cataracte, CONNATRE
les consquences, les principes de traitement.
DIAGNOSTIQUER les troubles de l'audition lis au
vieillissement, et en DISCUTER la prise en charge
thrapeutique, prventive et curative.

Diagnostiquer les maladies de la vision lies


au vieillissement et en discuter la prise en charge
thrapeutique, prventive et curative
Rappel anatomique
Lil reprsente lorgane sensoriel de la vision qui confre la
capacit de capter la lumire mais galement de distinguer les
formes et les couleurs, pour analyser et interagir avec notre environnement. Il se compose de plusieurs segments (fig.1).
Segment antrieur: corne et cristallin. La corne est une lentille
sphrique transparente dont la fonction consiste capter et
focaliser les rayons lumineux sur la rtine. Le cristallin est une
lentille biologique biconvexe, transparente et lastique. Son
lasticit lui confre un pouvoir de convergence variable qui, par
le jeu de laccommodation, rend possible le passage de la vision
de prs la vision de loin, ainsi que la mise au point des images
sur la rtine. La perte dlasticit du cristallin conduit la presbytie.
La perte de transparence du cristallin conduit la cataracte.

Segment postrieur: la rtine centralise les cellules nerveuses


photorceptrices concourant la transformation de londe lumineuse en impulsions lectriques, pour traiter les images. Elle
rceptionne limage pour ensuite la transmettre au cerveau, par
le biais du nerf optique. Limage sur la rtine est nette seulement
dans une zone centrale appele macula (vision centrale, ncessaire la vision fine).

Rle de la vision et retentissement des troubles


visuels
Les organes sensoriels sont essentiels dans la vie de relation,
pour percevoir les informations de lenvironnement. Laltration
des fonctions sensorielles est une des causes de perte dautonomie et de qualit de vie. Dans la vie quotidienne, la dficience
visuelle retentit dabord sur les activits mettant en jeu la vision

Segment antrieur
Rtine
Corne
Cristallin

Macula

Iris

Nerf
optique

Segment postrieur
FIGURE 1

Anatomie de l'il avec ses diffrents segments.

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TABLEAU 1

RR Item 127

D F IC IT NE U R OSE NSOR IE L C HE Z L E SU JE T G

Classification OMS de la malvoyance-basse


vision et de la ccit
Acuit du meilleur il aprs correction

Malvoyance

Ccit

Maximum

Minimum

3/10 (0,3)

1/10 (0,1)

1/10 (0,1)

1/20 (0,05)

1/20 (0,05)

1/50 (0,02)

1/50 (0,02)

Perception lumire

TABLEAU 2

Pas de perception lumineuse

Consulter un ophtalmologiste
dans les situations suivantes

Baisse de votre acuit visuelle, mme unilatrale


Antcdent oculaire familial
Maladie gnrale, hypertension artrielle, diabte
Accident oculaire: projection, corps tranger, il rouge, traumatisme
Anomalie de votre champ visuel, sur avis de votre mdecin traitant
Aprs 40 ans, suivi rgulier ophtalmologique

centrale (lecture, criture, reconnaissance des visages, manipulation dobjets) et sur les dplacements. La dficience visuelle
nest pas une entit univoque et, selon son degr de svrit, on
parle de ccit ou de malvoyance. Lentit malvoyance-basse
vision est dfinie par la classification de lOrganisation mondiale de
la sant (tableau1). Ces troubles sont parfois lorigine de dficiences visuelles graves pouvant conduire la ccit (tableau 2).
De manire gnrale, ces pathologies visuelles sont souvent:
multifactorielles;
gntiques et environnementales;
bilatrales mais asymtriques;
non douloureuses;
parfois dans le cadre dune pluri-morbidit oculaire.
Latteinte structurelle est dvolution lente et longtemps
asymptomatique car progressive, compense et non consciente.
Elle devient symptomatique avec larrive des complications. Le
retentissement fonctionnel est variable dune personne lautre,
les symptmes tant souvent banaliss et tolrs.

e226

Dgnrescence maculaire lie lge (DMLA)


Elle consiste en la dgradation de la macula et de la destruction
de ses cellules photorceptrices. En France, 1 million de personnes
seraient concernes. Aprs 75 ans, un quart des personnes est
atteint. Dans 20% des cas les plus graves, la dgnrescence
maculaire lie lge conduit linstallation dune basse vision
importante.
1. Principales formes (tableau3)
Maculopathie lie lge: elle peut tre observe lexamen du
fond dil avant lapparition des signes de la maladie proprement
dite. Les prcurseurs les plus caractristiques sont les drusen
(accumulation de dpts sur la rtine) et les anomalies de
lpithlium pigmentaire. Cette situation nvolue pas obligatoirement vers une forme plus svre.
Forme atrophique ou sche:une perturbation du mtabolisme
cellulaire entrane progressivement une dgnrescence atrophique des cellules rtiniennes. Les premiers signes peuvent
tre une gne la lecture ou lcriture. Cette forme volue en
gnral lentement, permettant aux patients atteints de conserver
longtemps une vision relativement satisfaisante, malgr une gne
pour les activits ncessitant la reconnaissance des dtails.
Forme exsudative dite humide: cette forme se caractrise
par le dveloppement de vaisseaux dits no-vaisseaux dans
la rgion maculaire qui sont fragiles et laissent diffuser du srum,
entranant un dcollement sreux, ou du sang (hmorragie).
Les premiers signes dalerte dformations des lignes droites,
diminution brutale dacuit visuelle ou des contrastes, tache
sombre centrale imposent une consultation rapide par un
ophtalmologiste.
2. Facteurs de risque
Les facteurs constitutionnels sont reprsents par lge, les
antcdents familiaux et les facteurs gntiques (2gnes majeurs variants risque frquents; mutation du gne ARMS2
pour les formes graves et mutation du complment facteur
H-CPH double homozygote CPH-ARM2).
Les facteurs environnementaux sont avant tout le tabagisme:
le risque augment jusqu 4 6fois, avec une persistance du
risque jusqu 20ans aprs larrt du tabac. Lobsit est galement un facteur de risque isol. Lexposition solaire agit comme
un vritable acclrateur; les facteurs nutritionnels (alimentation
dsquilibre, carence en nutriments, en vitamines et en minraux, en omga3) peuvent entrer en compte.
3. Prvention
Il faut enrichir son alimentation en acides gras polyinsaturs,
omga3, vitamineC, zinc et lutine zaxanthine (tableau 4). Par
ailleurs, il faut conseiller larrt du tabac et le port de lunettes qui
disposent dun filtre adapt aux UV.
4. valuation de la gne
La mesure de lacuit visuelle par lutilisation de lchelle ETDRS
est recommande pour la vision de loin. Elle est dune grande
prcision pour les basses acuits visuelles et sexprime en
nombre de lettres lues.

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FIGURE 2 Grille dAmsler. La dgnrescence maculaire lie lge (DMLA) commence habituellement par une dformation des images (mtamorphopsies). Tester
chacun des yeux, en fixant le point bleu central (A). Les patients prsentant des anomalies maculaires voient ce type d'images : dbut DMLA (B) ; DMLA volue (C).

7. Gnralits dans la prise en charge


La premire tape est lannonce diagnostique, qui doit tre
claire, prcise. Cest une affection chronique qui se soigne mais
ne se gurit pas, avec conservation de la vision priphrique.
8. Prise en charge de la DMLA exsudative
Place des anti-VEGF: ds que le diagnostic de dgnrescence
maculaire lie lge exsudative rtrofovolaire est pos, il faut
instaurer le plus prcocement possible un traitement par anti-VEGF
par voie intravitrenne, quel que soit le niveau dacuit visuelle
initial. Le ranibizumab est recommand en prsence de tous les
types de novaisseaux chorodiens rtrofovolaires en injection
intravitrenne la dose de 0,5mg. Une injection par mois pendant
3mois conscutifs (intervalle entre deux injections4semaines)
complte par une phase de suivi durant laquelle il est recommand dexaminer les patients toutes les 4 semaines et deffectuer

TABLEAU 3

La vision de prs doit tre value par lchelle de Parinaud.


Le test dAmsler (fig.2), ralis en vision monoculaire, est utile
pour mettre en vidence dventuels scotomes dans la rgion
centrale, les zones de dformation des lignes et/ou dimages
(auto-valuation possible).
5. Examens raliser
Lexamen biomicroscopique du segment antrieur et du fond dil:
cest llment cl du diagnostic de la pathologie maculaire. La
DMLA atrophique doit tre voque en prsence de visibilit des
gros vaisseaux chorodiens et de zones ples bords bien dfinis. La DMLA exsudative doit tre voque en prsence de lun
des lments suivants: paississement ou dcollement sreux
rtinien; lsion novasculaire visible de couleur classiquement
gris-vert; dcollement de lpithlium pigmentaire; prsence
dhmorragies sous-rtiniennes, dexsudats rtiniens, de fibrose
sous-rtinienne dans la rgion maculaire.
Langiographie la fluorescine: elle demeure lexamen de rfrence pour la mise en vidence de lsions exsudatives et/ou
novasculaires et pour liminer les diagnostics diffrentiels.
La tomographie en cohrence optique (OCT)est un examen non invasif,
reproductible, apportant des renseignements prcieux sur les
structures maculaires (prsence de liquide sous- ou intrartinien,
novaisseaux, dcollement de lpithlium pigmentaire p. ex.).
Elle doit tre ralise en complment de langiographie la
fluorescine au cours du bilan initial de la DMLA et est indispensable avant denvisager tout traitement. Il est recommand
dutiliser la classification simplifie en quatre stades de lAREDS
pour le diagnostic et le suivi de la DMLA (tableau 3).
6. Signes fonctionnels
Une pathologie maculaire doit tre recherche chez un sujet
de plus de 50ans devant lapparition ou laggravation rcente
de lun des symptmes suivants: baisse dacuit visuelle; mta
morphopsies (grille dAmsler); un ou plusieurs scotomes (tache
sombre perue par le patient); une diminution de la perception
des contrastes; une gne en vision nocturne.

Classification simplifie de lAREDS

Catgorie 1 / pas de DMLA : aucun ou quelques petits drusen (diamtre < 63m).
Catgorie 2 / MLA : un ou plusieurs des lments suivants :
multiples petits drusen quelques drusen de diamtre entre 63 et 125m
anomalies de lpithlium pigmentaire.
Catgorie 3 / DMLA modre : un ou plusieurs des lments suivants :
multiples drusen de diamtre entre 63 et 125m et au moins un drusen
de diamtre > 125m atrophie gographique excluant la fova.
Catgorie 4 / DMLA avance : atrophie gographique touchant la fova et/ou
prsence dune dgnrescence maculaire lie lge exsudative. Les formes
tardives de DMLA correspondent la catgorie4 des patients de lAREDS et
incluent les formes novasculaires et latrophie gographique touchant la fova.
Il sagit de patients ayant en gnral dj une baisse de lacuit visuelle.
DMLA : dgnrescence maculaire lie lge ; MLA : maculopathie lie l'ge.

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RR Item 127

D F IC IT NE U R OSE NSOR IE L C HE Z L E SU JE T G

TABLEAU 4

une mesure de lacuit visuelle par lchelle ETDRS, un examen


du fond dil et/ou rtinographies et une OCT. Une angiographie la fluorescine peut tre ralise si ncessaire. Une injection de ranibizumab aprs les 3premires injections est ralise
dans les cas suivants : persistance de signes dactivit de la lsion novasculaire, avec ou sans baisse dacuit visuelle; si la
lsion continue rpondre aux traitements rpts; sil nexiste
pas de contre-indication la poursuite du traitement. Au cours
de la phase de suivi, une nouvelle injection peut tre propose
en labsence de signes dactivit novasculaire si les tentatives
prcdentes de suspendre le traitement ou dallonger lintervalle
de rinjection ont conduit des rcidives novasculaires. Le
pgaptanib ( la dose de 0,3mg) est recommand toutes les
6semaines (9 injections par an) par injection intravitrenne dans
lil atteint.
Place de la photothrapie dynamique (PDT): la photothrapie dynamique utilisant la vertporfine est indique uniquement dans
le traitement de la dgnrescence maculaire lie lge exsudative avec une novascularisation rtrofovolaire prdominance visible, mais ne constitue plus le traitement de premire
intention de ce type de novaisseaux. Il est possible de lutiliser
en cas de contre-indication ou de non-rponse aux anti-VEGF
et dans certaines formes cliniques en combinaison aux antiVEGF.
Suivi long terme: la dgnrescence maculaire lie lge exsudative est une pathologie chronique ncessitant un suivi rgulier.
Durant les phases o il existe des signes dactivit novasculaire,
il faut examiner les patients toutes les 4semaines et effectuer
une mesure de lacuit visuelle par ETDRS, un examen du fond
dil et/ou des rtinographies, des photographies couleur car
elles sont contributives pour le suivi thrapeutique lors de
modification ou dapparition dhmorragies et une tomographie
en cohrence optique.

Conseils alimentation et prvention


de la dgnrescence maculaire lie lge*

Huiles de colza et de noix, riches en acides gras polyinsaturs


Poisson au moins deux fois par semaine, riches en omga3: poisson gras:
1-1,5; poisson mi-gras: 0,3-0,6; poisson maigre: 0,125-0,2mg/100g
Lgumes et fruits: vitamine C: agrumes: 40 50; kiwis: 80; fraises; cassis;
goyave; poivrons: 100mg/100g
Foie, lgumes secs, pain complet, crustacs, ufs, teneur en zinc:
foie: 4; lgumes secs: 2-5mg/100g
pinards, choux, cresson, laitue, oseille riches en lutine et zaxanthine:
chou cru 39 et cuit :16 ; pinards: 7-11; cresson, haricots verts, laitue, brocolis,
courgette : en mg/100g
* tudes ARED (Age-Related Eye Disease) 1 et 2.

e228

La dgnrescence maculaire lie lge est une maladie bilatrale. Aprs atteinte du premier il, il existe un risque accru
de bilatralisation (environ 10% par an). Il est recommand de
demander au patient deffectuer une autosurveillance hebdomadaire, il par il, laide de la grille dAmsler. Toute modification
dans sa vision doit lui faire revoir son ophtalmologiste en urgence.
9. Prise en charge de la DMLA atrophique
Bien que dvolution plus lente, elle demeure de mauvais pronostic et peut se compliquer de novaisseaux, justifiant donc
une surveillance (autosurveillance par grille dAmsler, devant
conduire une consultation rapide en cas de modification des
signes fonctionnels). Sont utiles les rgles hygino-dittiques,
et les complments nutritionnels: antioxydants (vitaminesA et
C, et zinc), lutine et zaxanthine, les acides gras polyinsaturs
(omga3) qui ont un effet protecteur en rduisant de 25% le
risque de bilatralisation 5ans. Lorsque la baisse dacuit visuelle devient invalidante, la prise en charge de la dgnrescence maculaire lie lge atrophique repose alors sur la rducation basse vision et les systmes optiques.
Rducation basse vision et aides optiques: elle est fonde sur une
approche pluridisciplinaire fonde sur la complmentarit entre
plusieurs praticiens. La disposition anatomique rtinienne permet
de dfinir une vision centrale, destine au reprage des dtails fins,
la lecture, lcriture, la reconnaissance des visages, la poursuite visuelle, ainsi quune vision paracentrale et priphrique, prenant en compte les structures les plus larges, pour la localisation
dun objet et lapprciation globale de lespace. Aussi, en fonction
de leur localisation, les altrations oculaires retentissent diffremment sur le fonctionnement des systmes danalyse primaire au
niveau distal. Les capteurs restants permettent le dveloppement
dune vision fonctionnelle noforme, partir dlaborations stratgiques substitutives pouvant sappuyer sur dautres paramtres
sensoriels. La plasticit crbrale du cortex visuel est le support
neurophysiologique de la rhabilitation visuelle. Ainsi, partir des
informations unitaires fournies par chacun des systmes sensoriels, une intgration multisensorielle et une pondration entre les
diffrents systmes sont assures, pouvant amener une compensation dun systme dficitaire par les autres. Au niveau de la reprsentation, les informations visuelles sont intgres avec les informations fournies par les autres organes des sens. Les aides
techniques visuelles constituent un outil essentiel de la compensation du handicap visuel. Les aides pour les dplacements permettent damliorer la dtection des obstacles pour les dplacements lextrieur. Les aides optiques ou lectroniques, qui
agrandissent limage rtinienne et amliorent la perception des
dtails, servent augmenter la capacit visuelle.

Glaucome angle ouvert


Sa prvalence est de 1 2% chez les plus de 40ans et 10%
aprs 70ans. Il se complique de ccit irrversible bilatrale
dans 10% des cas. Le glaucome chronique est caractris par
une neuropathie optique progressive de nature atrophiante et

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Dficit neurosensoriel chez le sujet g


(voir item 79 et item 87)

POINTS FORTS RETENIR


Dgnrescence maculaire lie lge
Trs frquente avec le vieillissement.
reprer et rechercher de manire systmatique surtout
si facteurs de risque.
suivre de prs ds les premiers signes pour viter
complications.
Mettre en place la prvention ds le plus jeune ge.
Diffrentes formes, diffrents stades mais la vision
priphrique est gnralement conserve.
Basse vision dans 20% des cas.
Il y a des traitements diffrents suivants le stade et le type.
Les anti-VEGF pour les formes humides.
Ncessit de soutien et suivi psychologique si ncessaire.
Rducation pluridisciplinaire et aides optiques adaptes
dans certains cas.
Presbyacousie
Trs frquente avec le vieillissement.
rechercher systmatiquement car signes de dpart
insidieux.
Sous-diagnostic, non diagnostic et par consquent
sous-traitement.
Retentissement sur la vie quotidienne trs importante;
baisse de la qualit de vie, autonomie, isolement social,
dpression, chutes, troubles cognitifs
Traitement adapt chaque cas aprs avis ORL.
Rle de lorthophoniste
Rflexion pluridisciplinaire pour une meilleure prise
en charge: gnraliste, griatre, ORL, soignants, psychologue,
orthophoniste, audioprothsiste, assistante sociale, patient
et famille.

ccitante, dont le principal facteur de risque est lhypertonie


intraoculaire. Dans 80% des glaucomes, latteinte est lente,
progressive et irrversible, bilatrale mais asymtrique.
1. Physiopathologie
Le glaucome est une neuropathie optique progressive avec
dgnrescence des cellules ganglionnaires rtiniennes, engendrant des altrations de la tte du nerf optique et de la couche
des fibres nerveuses rtiniennes.

2. Facteurs de risque
On retient les antcdents familiaux (il existe des cas de
glaucome dans la famille dans 30% des cas), lge (via la dure
dexposition lhypertension oculaire), la myopie suprieure
4dioptries, la corne fine, le diabte (rle controvers).
3. Consquences fonctionnelles
Il existe une perte progressive de la vision priphrique par un
phnomne de compensation. Puis par distraction, ngligence,
mauvaise apprciation du danger et du mouvement, le dplacement dans un univers inconnu devient impossible. En particulier,
la conduite automobile devient trs dangereuse.
Le glaucome volue vers un handicap majeur avec ccit absolue
sil nest pas trait.
4. valuation-diagnostic
Le diagnostic ncessite la mise en vidence dune pression
intraoculaire21mmHg au moins 2reprises, et dune pachymtrie cornenne avec facteurs de correction (540m) en
moyenne). Lacuit visuelle est longtemps conserve.
Lexamen la lampe fente et le fond dil peuvent retrouver
des altrations de la papille type dencoches de lanneau neuro-
rtinien, damincissement diffus, dhmorragie papillaire, une exca
vation papillaire et une atrophie pripapillaire. Langle irido-cornen
est ouvert.
La triade anatomo-clinique pour le diagnostic de glaucome
angle ouvert est:
excavation pathologique de la tte du nerf optique;
altration du champ visuel ( trous au niveau du champ visuel
ou scotomes );
pression intraoculaire (PIO) leve (>21mmHg) ou normale
(glaucome pression normale).
5. Prise en charge
Lobjectif est de faire baisser la pression intraoculaire. Le traitement est vie.
Les collyres sont utiliss en monothrapie (avec changement de
molcule si ncessaire) puis des associations de molcules.
Ces collyres ont pour mcanisme de rduire la production de
lhumeur aqueuse (btabloquants) et daugmenter lvacuation
de lhumeur aqueuse (prostaglandines).
Mthode instrumentale: il sagit du laser sur les corps ciliaires.
Mthodes chirurgicales: il sagit de la trabculectomie (souvent
combine avec la chirurgie de la cataracte), la sclrotomie profonde non perforante ou la chirurgie mini-invasive (mise en place
dun petit drain ou dun mini-cathter).
Le choix thrapeutique se fait au cas par cas, et on peut avoir
recours plusieurs thrapeutiques.

Rtinopathie diabtique
Il sagit dune micro-angiopathie de la rtine. Ds la dcouverte
dun diabte de type2, environ 20% des patients prsentent
dj une rtinopathie diabtique (RD). La prvalence de la rtino
pathie augmente avec la dure du diabte, et avec le mauvais
contrle glycmique.

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RR Item 127

D F IC IT NE U R OSE NSOR IE L C HE Z L E SU JE T G

1. Physiopathologie
La microangiopathie sige sur toute la rtine centrale et priphrique. Le mcanisme de la novascularisation est une occlusion capillaire avec ischmie et angiogense, et entrane
une rtinopathie prolifrante modre puis svre avec hmorragie intravitrenne et dcollement de rtine par traction. Le
mcanisme de ldme maculaire est lhyperpermabilit capillaire.
2. valuation
Il faut valuer les facteurs de risque: anciennet du diabte,
quilibre glycmique, hypertension artrielle.
Un examen ophtalmologique est fait ds que le diagnostic de
diabte est pos.
Le malade peut ne ressentir aucun signe fonctionnel ni baisse
visuelle alors quil a dj une rtinopathie diabtique volue et
des lsions. Les signes fonctionnels sont tardifs et traduisent
une complication de la rtinopathie.
Le fond dil avec angiographie value le stade: rtinopathie
non prolifrante, rtinopathie prolifrante, dme maculaire, dme
maculaire diffus cystode, paississement rtinien central avec
logettes intrartiniennes.
3. Traitement de la rtinopathie diabtique
Cest avant tout le traitement du diabte: quilibration glycmique, correction de lhypertension artrielle, correction des troubles
mtaboliques associs, rgles hygino-dittiques, sevrage du
tabac, activit physique compatible avec lge.
Le traitement local peut prvenir les complications: la photocoagulation panrtinienne rduit le risque dhmorragies du vitr
et de dcollement de la rtine. Les alternatives thrapeutiques
sont: injection intravitrenne danti-angiogniques en cas de no
vaisseaux, chirurgie si hmorragie intravitrenne et dcollement
de rtine, rducation si basse vision ou malvoyance.
Les bnfices de la photocoagulation panrtinienne sont durables et surtout marqus chez les patients risque lev de
rtinopathie rtinienne prolifrante. Il na pas dimpact sur lacuit
visuelle. Le fait de contrler la glycmie rduit lincidence et la
progression de la rtinopathie, surtout si ce contrle est instaur
prcocement aprs le diagnostic de diabte.

Cataracte
Dfinition et tiologie
Cest lopacification de tout ou partie du cristallin, le plus souvent,
lie lge. Les autres causes sont traumatiques ou congnitales.
Certains facteurs de risque ont t identifis:
diabte ;
forte myopie ;
corticothrapie au long cours ;
exposition aux radiations ultraviolettesB ;
intoxication tabagique.
La cataracte toucherait plus de 20% de la population partir
de 65ans et plus de 60% partir de 85ans.

e230

Physiopathologie
Il sagit dune opacification progressive du cristallin, dorigine
nuclaire, corticale ou sous-capsulaire postrieure. Elle est secondaire une modification architectonique molculaire (agrgation et dnaturation des protines cristallines).

Diagnostic et valuation
Latteinte est bilatrale mais asymtrique avec une vision floue
progressive de tout le champ visuel et blouissement. Latteinte
peut voluer jusqu la malvoyance profonde et la ccit. Lvaluation de lacuit visuelle se fait avec correction en vision de loin
(chelle Monoyer ou EDTRS) et de prs (chelle de Parinaud).
Le diagnostic est fait la lampe fente qui montre des opa
cits du cristallin et permet de localiser, de situer, et de voir la
maturit. Une chographieB est ncessaire si le fond dil nest
pas visible.

Prise en charge
Le traitement est actuellement chirurgical. Il a t dmontr
que les interventions chirurgicales amlioraient lacuit visuelle, la
qualit de vie et la capacit des patients la conduite automobile.
1. Critres dcisionnels de la chirurgie
Ils sont fonds sur:
la gne visuelle ou la dficience visuelle avec altration de la
qualit de vie;
les ventuelles comorbidits oculaires (dgnrescence maculaire lie lge?);
le dsir du patient;
les risques volutifs dune cataracte non opre.
La dcision opratoire est collgiale en tenant compte des comorbidits et de lvaluation bnfices/risques.
2. Temps chirurgical
La majorit des procdures sont ralises en ambulatoire et
sous anesthsie topique. Le traitement chirurgical consiste extraire le cristallin opaque et mettre en place un implant intraoculaire. Lextraction extracapsulaire par phaco-mulsification
avec pose dun implant dans la chambre postrieure de lil est
devenue la technique de rfrence. Lorsque les deux yeux ncessitent une intervention, le traitement dbute le plus souvent
par un seul il.

Diagnostiquer les troubles de laudition lis


au vieillissement et en discuter la prise en charge
thrapeutique, prventive et curative
Troubles auditifs et retentissement
Le vieillissement de laudition se traduit par une atteinte neurosensorielle responsable dune surdit de perception bilatrale
progressive appele presbyacousie. Cette atteinte neurosensorielle implique des anomalies priphriques et centrales. La date
dinstallation de la surdit, son volutivit et son retentissement
sont caractriss par une importante variabilit interindividuelle.

Vol. 66 _ Mai 2016

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TABLEAU 5

Rle de lenvironnement, du mode de vie et des pathologies associes: ltude de Rosen publie en 1962 a clairement identifi
linfluence potentielle de facteurs environnementaux. Celui-ci
comparait les seuils auditifs par tranches dge dune population du Soudan non expose au bruit et dont lalimentation
quilibre tait pauvre en protines animales, ceux dune
population tmoin du Wisconsin. La conservation de seuils
normaux un ge avanc tait corrle labsence dhyper
tension artrielle.
Exposition au bruit et presbyacousie: les effets du bruit sur la
cochle vont induire des lsions des cellules cilies, internes et
externes, rversibles puis irrversibles, associes celles de la
premire synapse des voies auditives, qui vont se cumuler avec
celles lies au vieillissement. Il existe une sensibilit au bruit variable dun individu lautre vis--vis des traumatismes sonores,
aigus ou chroniques.
Pathologies cardiovasculaires: ltude de Gates portant sur
1662personnes de la cohorte de Framingham a permis de
montrer la prsence dune forte corrlation entre la prsence
dune atteinte cardiovasculaire (coronaropathie, accidents vasculaires crbraux transitoires ou installs, artriopathie des
membres infrieurs) et le dveloppement dune atteinte auditive
sur les frquences graves. Cest donc un facteur daggravation
de la presbyacousie, potentiellement accessible des thrapeutiques prventives.
Dautres facteurs peuvent contribuer majorer latteinte auditive
lie la presbyacousie: prise de mdicaments ototoxiques
(aminosides), hypothyrodie, diabte, alcool, tabac, etc., ainsi
que les pathologies de loreille moyenne.
Facteurs gntiques: lapparition dune presbyacousie prcoce
dans certaines familles a demble fait suspecter linfluence de
facteurs gntiques. LADN mitochondrial contribue assurer

Prvalence de la presbyacousie
ge / sexe

Femmes

Hommes

70 ans

20 %

30 %

80 ans

45 %

55 %

Anatomopathologie et physiopathologie
Les lsions impliques dans la presbyacousie touchent loreille
interne, les voies auditives et le systme nerveux central. La
classification de Schuknecht (v. encadr, page suivante) apporte
une identification des lsions histologiques constates lors de la
presbyacousie, avec des corrlations entre gntique, activit
mtabolique, lsions anatomiques et traduction clinique. Les atteintes des voies auditives centrales lies lge sont dues la
dgnrescence des voies auditives du tronc crbral jusquau
cortex.

pidmiologie
Les tableaux5 et 6 rapportent la prvalence de la presbyacousie
avec une perte de 30dB ou plus, dans une analyse systmatique de la littrature europenne (Roth, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:1101-7).
La presbyacousie est sous-estime en termes de diagnostic
et, en consquence, de traitement.

tiopathognie

TABLEAU 6

Les facteurs impliqus sont essentiellement gntiques et lis


lenvironnement.

Prvalence des difficults d'audition


ge

Prvalence
des difficults
d'audition

Difficults
d'audition
appareilles (%)

Appareillages
efficaces

Prvalence des difficults


d'audition rsiduelles
aprs appareillage

18-29 ans

1,4

31,4

89,0

1,0

30-44 ans

2,7

23,5

69,0

2,3

45-64 ans

6,4

30,7

66,8

5,1

65-79 ans

15,4

54,7

60,8

10,2

80 ans et plus

37,5

59,9

51,4

26,0

Ensemble 18 ans et plus

9,2

48,3

57,8

6,6

Guide de lecture : 37,5 % des personnes ges de 80 ans et plus ont des difficults d'audition, parmi celles-ci 59,9 % disposent d'un appareil auditif qui est efficace dans 51,4 % des cas.
Au total, 26 % des personnes de 80 ans et plus prsentent encore des difficults d'audition aprs appareillage le cas chant.
Champ : France mtropolitaine, personnes de 18 ans et plus vivant en mnage. Source : enqute ESPS 2012, IRDES.

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D F IC IT NE U R OSE NSOR IE L C HE Z L E SU JE T G

Classication de Schuknecht
Presbyacousie sensorielle
Dans cette forme, il existe une perte
de cellules sensorielles qui dbute la base
de la cochle et touche en premier
les cellules cilies externes.
La modification la plus prcoce est la perte
de strocils, identifie en microscopie
lectronique. Les altrations des cellules
cilies et des cellules de soutien vont tre
ensuite plus ou moins svres: rduction
du nombre de cellules, qui peut aboutir
une modification complte de lpithlium
neurosensoriel qui prsente un aspect
dpithlium indiffrenci.
Il sy associe une perte de dendrites
et de corps cellulaires neuronaux. La perte
des cellules de lapex de la cochle est
manifeste partir de 70ans. La diminution du
nombre des cellules cilies internes est moins
marque. Laccumulation de granulations
de lipofuchsine, produit de dgradation
cellulaire, au ple apical des cellules
favoriserait la disparition de celles-ci. Du point
de vue audiomtrique, ce type datteinte se
traduit par une chute ne portant que sur les
frquences aigus, les seuils tant relativement
conservs jusqu 1 kHz.
Presbyacousie nerveuse
Les travaux anatomiques de Otte, rapports
par Schuknecht, ont montr la diminution
rgulire, avec lge, du nombre de neurones
prsents dans la cochle. Cette rduction
est de lordre de 2100neurones par dcennie.
La population neuronale initiale est value
37000cellules. La rpercussion de cette
perte neuronale sur laudition nest patente
qu partir de 90% de neurones disparus.
La traduction audiomtrique sera donc
relativement tardive et se manifestera
par une altration des seuils sur les frquences
aigus et de la discrimination en audiomtrie
vocale, plus marque que ne le laisse attendre
la perte tonale.

e232

Presbyacousie lie latteinte de la strie


vasculaire
La progression des atteintes auditives lies
latrophie de la strie vasculaire est lente. En
audiomtrie, elle touche toutes les frquences,
avec une courbe plate en tonale et une
conservation de bons scores en audiomtrie
vocale. Lextension de latrophie constate
histologiquement est corrle laltration des
seuils audiomtriques. Ces lsions peuvent
voluer jusqu une disparition complte des
cellules de la strie vasculaire. Les tudes en
microscopie lectronique de Takahashi
rapportes par Schuknecht ont permis
didentifier des atteintes diffuses ou focalises
lapex et lextrmit basale de la cochle.
Les consquences de cette atrophie de la strie
vasculaire portent essentiellement sur la
rgulation de lhomostasie de lendolymphe.
Certains travaux chez lanimal ont permis
didentifier les mcanismes vasculaires
impliqus dans latrophie de la strie vasculaire
lie lge. Ainsi, Di Girolamo retrouve une
modification du rseau capillaire avec une
rduction de la densit des vaisseaux et une
diminution de leur diamtre. Dans une tude
anatomique rcente, portant sur six cas de
presbyacousie avec trac audiomtrique
plat, Nelson remet en cause la corrlation
directe de ce profil audiomtrique avec
latrophie de la strie vasculaire. Il a utilis une
mthode originale de mesure du volume de la
strie vasculaire. Ses constatations sont, dune
part, que la constatation dune atrophie est peu
frquente et dautre part, que dautres lsions
histologiques sont constates avec ce type de
profil audiomtrique, en particulier une
rduction du nombre de cellules cilies.
Presbyacousie mcanique
Dans cette forme histologique, il ny a pas
datteinte de lorgane de Corti, des neurones ou
de la strie vasculaire. Lhypothse retenue est
celle de lsions de la membrane basilaire et du

ligament spiral. Elle est conforte par la


structure de la membrane basilaire qui explique
sa fragilit potentielle: plus paisse et troite
la base de la cochle alors quelle est plus
mince et large lapex. Laudiomtrie retrouve
une atteinte sur les frquences aigus,
intressant au moins 5 frquences. Entre deux
frquences testes, la diffrence des seuils
nexcde pas 25dB. Le rle potentiel datteintes
centrales est difficile liminer formellement.
Formes mixtes
En fait, un grand nombre de situations cliniques
ne rpondent pas lune des quatre catgories
identifies du point de vue anatomopathologique.
En particulier la courbe audiomtrique tonale
peut rpondre la sommation de plusieurs
types de dficits, avec une pente plus ou
moins marque. Il sagit alors de lassociation,
des degrs variables, de diffrentes lsions.
Formes indtermines
Selon Schuknecht, 25% des cas de
presbyacousie ne permettent pas une
corrlation entre les donnes audiomtriques et
histopathologiques. Il sagit en particulier des
cas o il existe une altration des seuils sur les
frquences graves. Ces formes ne comportent
pas danomalie identifie en microscopie
optique. Les tudes les plus rcentes associant
lanalyse des lsions anatomiques, les
modifications mtaboliques et leur
dterminisme gntique devraient permettre de
prciser les mcanismes en cause. Les travaux
de Seidman ont ainsi port sur lvolution de
lactivit mitochondriale lie lge. Ils reposent
sur les effets pjoratifs des radicaux libres et de
leurs mtabolites, et montrent chez lanimal un
effet positif potentiel sur le ralentissement de la
presbyacousie dun traitement par des
mtabolites mitochondriaux. Lintrt de ce type
dtudes est denvisager les aspects lsionnels
et leurs consquences anatomiques ainsi que
de nouvelles voies thrapeutiques possibles.

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un fonctionnement normal des mitochondries. Lapparition de


dltions de lADN mitochondrial est lorigine de certaines
atteintes auditives. Elles sont rencontres dans certaines surdits gntiques, dont celle caractrise par une hypersensibilit aux aminosides. Les structures cochlaires altres au
cours de ces dltions sont les cellules cilies. Le diagnostic
prcoce de ces dltions de lADN mitochondrial pourrait permettre danticiper la prise en charge de latteinte auditive. Le
gne ahl age related hearing loss a ainsi t localis sur le
chromosome10. Les facteurs gntiques impliqus interviennent soit directement avec lassociation dune mutation
identifie et lapparition dune presbyacousie, soit en tant que
cofacteur, en particulier en cas de mutation de lADN mitochondrial.

valuation clinique
Linstallation lente et insidieuse conduit diffrencier trois
stades:
un stade infraclinique, au cours duquel latteinte sur les frquences aigus na que peu ou pas de traduction clinique:
difficult de perception de certains sons aigus;
un stade de retentissement social, correspondant des seuils
audiomtriques suprieurs ou gaux 30dB pour la frquence
2000Hz;
un stade volu, pour lequel laltration auditive va saccompagner dune rduction de la communication puis dun isolement du sujet vis--vis de son entourage.
Le dpistage prcoce de la presbyacousie repose sur la recherche dune altration de la comprhension dans le bruit. Quil
sagisse de runions professionnelles, familiales ou de conversations dans un environnement bruyant, la difficult comprendre traduit une altration de lintelligibilit de la parole. Il sy
associe frquemment une intolrance aux sons intenses. Dans
les formes les plus volues, le patient peut tre conduit utiliser
spontanment la lecture labiale. Enfin, linstallation dun syndrome dpressif est possible du fait de la rupture de communication avec lenvironnement proche en rapport avec le handicap
auditif. Le lien avec les troubles cognitifs est de mieux en mieux
connu (v.Pour en savoir plus).
Laudiomtrie tonale retrouve une surdit de perception bilatrale et symtrique prdominant sur les frquences aigus.
Laudiomtrie vocale prcise le retentissement de la presby
acousie en termes de communication: rechercher des signes
datteinte des voies centrales et apprcier le bnfice potentiel
dun appareillage audioprothtique. Le test dintelligibilit, avec des
listes de mots dissyllabiques ou monosyllabiques, permet de
dterminer le seuil dintelligibilit et le maximum dintelligibilit.
Le test phontique de Lafon permet de complter ces donnes. Certains auteurs, dont Demanez, proposent de raliser un
bilan auditif central, comportant diffrents tests: test de Lafon60, tests dichotiques. Lintrt de ces tests est de prciser la
nature de latteinte centrale.

Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic de presbyacousie ncessite lassociation dune
symptomatologie fonctionnelle progressive, type de gne auditive en situation bruyante, associe du point de vue audiomtrique une surdit de perception bilatrale et symtrique prdominant sur les frquences aigus. En cas dabsence de lun
de ces critres, ou de discordance: il peut sagir de surdits
rapidement volutives, de formes asymtriques, de discordances
entre les donnes audiomtriques tonales ou vocales. Lenqute
tiologique recherche une autre cause: neurinome de lacoustique ou autre tumeur des voies audiovestibulaires, sil sagit
dune forme asymtrique.

Thrapeutique
1. Aides auditives
Ladaptation daides auditives bilatrales prcocement mises
en place tant le traitement de choix de la presbyacousie, elle
ncessite un suivi rgulier pour prvenir et analyser les checs.
Les indications se posent ds que la gne fonctionnelle est patente et que le dficit moyen en audiomtrie vocale dpasse
30dB avec altration de lintelligibilit en rapport en audiomtrie
vocale. Les tudes cliniques objectivent une sous-dotation en
aides auditives. Le suivi effectu conjointement par le mdecin
traitant, lORL et laudioprothsiste, avec si ncessaire le soutien
dune rducation orthophonique et psychologique, contribue
vrifier le port rgulier des aides auditives, adapter leurs rglages et raliser un vritable entranement auditif. Les rsultats fonctionnels esprs avec lutilisation des aides auditives
sont parfois levs, expliquant probablement un certain nombre
dchecs. Le bnfice long terme dun port rgulier des aides
auditives est actuellement tabli. Les situations dchec ncessitent une analyse prcise.
Les facteurs pjoratifs lis latteinte auditive sont : la svrit
de celle-ci qui se trouve parfois aux limites des possibilits des
aides auditives conventionnelles(lindication dune prothse implante doreille moyenne ou dun implant cochlaire peut se
discuter); la prsence de zones cochlaires mortes correspondant une altration majeure des cellules cilies internes et/
ou des neurones qui leur sont associs. La stimulation de zones
cochlaires voisines en audiomtrie va se traduire par la persistance de rponses des frquences pour lesquelles la cochle
est en ralit inoprante. Ces situations peuvent conduire discuter lindication dune prothse implante doreille moyenne.
2. Prothses implantes
Les situations dchec daides auditives conventionnelles
conduisent discuter lindication dune prothse implante
doreille moyenne ou dun implant cochlaire. Limplantation
cochlaire est ralisable chez les sujets gs et permet dobtenir
des rsultats tout fait proches de ceux obtenus pour des populations plus jeunes, comme le montrent diffrentes tudes
cliniques, y compris au-del de 70ans. Lappareillage est aujourdhui le seul moyen permettant de suppler une perte audi-

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RR Item 127

tive mais il ne peut tre efficace et satisfaisant que sil est prventif ou mis en place ds les premiers signes de gne auditive,
soit avant lapparition des troubles, notamment cognitifs.
3. Intrt de la rducation orthophonique
Il faut reprer les troubles auditifs grce des testssimples :
test de lintelligibilit de la parole, qui ncessitent moins de cinq
minutes chacun: soit la comprhension en voix chuchote, soit
la comprhension de la parole dans le bruit (tableau7). Les personnes de plus de 50ans sont de plus en plus quipes en
prothses auditives, avec un ge moyen dacquisition de 74ans,
et des plus de 80ans qui nhsitent plus se faire appareiller.
Par ailleurs, pour les surdits svres profondes, il ny a plus
de limite dge limplant cochlaire. Une bonne rhabilitation
auditive comme cognitive est ainsi observe chez des sujets de
plus de 80ans. La seule rponse de lappareillage auditif nest
parfois pas suffisante. Ainsi, 89% des 15-30ans se disent satisfaits de leur appareillage. Ce pourcentage ne cesse de dcrotre avec lge et natteint plus que 51,4% chez les sujets
appareills de plus de 80ans (tableau 6). La plainte la plus frquente est alors jentends mais je ne comprends pas.
Lorsque le mdecin souponne que des problmes de comprhension vont subsister aprs un appareillage auditif, il peut prescrire un bilan orthophonique avec rducation si ncessaire,
sans limite dge. Le mdecin gnraliste, le griatre, lORL,
laudioprothsiste qui prend en charge les troubles de la perception auditive et lorthophoniste qui amliore la perception centrale de la parole vont ainsi former une quipe autour du patient
g dficient auditif. La perte daudition dbute sur les frquences aigus, responsables de la perception des consonnes
et donc de la comprhension de la parole. La perte daudition

Message de l'auteur
Quelques questions quil faut bien connatre
l Quelles sont les consquences
de la presbyacousie?
l Quels traitements pour la presbyacousie?
l Diffrents stades de dgnrescence
maculaire lie lge, leur volution,
leur traitement et leur suivi
l Traitement de la cataracte
l Triade clinique des glaucomes angle ouvert

e234

TABLEAU 7

D F IC IT NE U R OSE NSOR IE L C HE Z L E SU JE T G

Consultation mdicale russie avec un patient


ayant des troubles auditifs

Favoriser une bonne coute: viter les bruits de fond


(fentre ouverte sur la rue), parler voix pose mais ne pas crier,
ralentir sa parole sans la hacher
Favoriser la lecture labiale: ne pas se mettre contre-jour
(dos la fentre), ne pas parler en gardant la tte baisse pendant
la rdaction d'une ordonnance, ne pas parler avec un masque
devant la bouche ou plus de 1,50m du patient
crire les lments mdicaux essentiels, reformulez ses propos
Signaler aux autres soignants la dficience auditive du patient

nest pas quun problme dintensit. Sont galement prsentes


des distorsions frquentielles et temporelles que les prothses
ne peuvent intgralement corriger. Le cortex auditif se rorganise et il existe une difficult apparier les nouvelles rfrences
sonores avec les lments stocks en mmoire auditive. Par
ailleurs, une atrophie du cortex auditif est retrouve en cas de
presbyacousie, sans que lon identifie ce qui est cause ou
consquence. Du fait de la dure de privation auditive, en
moyenne sept annes entre les premires difficults daudition
et lappareillage, le cerveau auditif ne dcode plus les sons
nouveau perus via les prothses ou limplant cochlaire et la
comprhension de la parole reste problmatique. Un travail de
remobilisation du cortex auditif est dautant plus difficile que la
personne est ge et ses possibilits de plasticit crbrale rduites. La prise en charge orthophonique dbute par un bilan
qui value ce que le patient aimerait faire quil ne peut plus faire.
Le bilan dbouche sur une rducation adapte et personnalise.
Laction de lorthophoniste sorganise alors autour de 5axes:
un entranement auditif amliorant la comprhension de tout
ce qui est nouveau entendu. Lorthophoniste pousse son
patient porter ses appareils toute la journe, il stimule sa
curiosit auditive afin quil aborde le monde sonore non pas
comme des bruits qui agressent mais comme des sons porteurs
de vie quil faut percevoir, identifier et localiser, quil peroive la
musique, la parole dans le silence diverses intensits, dans
le bruit, en voix naturelle ou enregistre, au tlphone;
un entranement visuel la reconnaissance de la parole par la
lecture labiale. Celle-ci est un art subtil qui permet de comprendre la parole via des indices visuels tels que les mouvements
des lvres, de la pointe de la langue, mais aussi des muscles
faciaux, des mains et du corps en gnral. La lecture labiale
spontane des sujets presbyacousiques est en effet rudimentaire et ils spuisent faire jouer leur supplance mentale. Si la

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Reprage des troubles visuels pour maintenir la qualit


de vie avec le vieillissement
sur leur qualit de vie. Les traitements existent
stratgies de lutte contre les maladies visuelles
lies lge (autosurveillance il par il,
et ils ont fait leurs preuves, pour gagner des

dclare
navoir
aucun
lien
dintrts.
tlmdecine, kit de dpistage, sensibilisation
annes de vue, et un grand nombre de dficits
du personnel soignant).
sont vitables sils sont pris en charge temps.
Le moment est venu de prendre enfin
conscience des troubles sensoriels des
1. Sloan FA, Picon G, Brown DS, Lee PP. Longitudinal
personnes ges. Beaucoup dinitiatives en
analysis of the relationship between regular eye
partenariat griatrie-ophtalmologie commencent examinations and changes in visual and functional
se mettre en place pour installer des
status. J Am Geriat Soc 2005 Nov;53(11):1867-74.

sagit de favoriser les conditions dune bonne coute et dune


bonne lecture labiale, respecter le tour de parole, savoir demander
une rptition ou une reformulation, recourir lcrit. Lorthophoniste propose un suivi hebdomadaire et utilise un matriel
porteur de sens, permettant dobtenir des progrs rapides et
applicables dans la vie quotidienne.
A. Madjlessi et . Ernst dclarent navoir aucun lien dintrts.

+
POUR EN SAVOIR
593_rdp5_couv:Mise en page 1

11/05/09

15:56

Page 445

Surdit de ladulte
praticien

LEPTOSPIROSE

praticien
www.larevuedupraticien.fr

Monographies

ECN : Lecture critique pilepsie de lenfant Imagerie

MONOGRAPHIE

Surdit
de ladulte
De llectronique
la biologie molculaire

DOSSIER LEPTOSPIROSE

20 mai 2009 - Tome 59 - N 5 (0593- 0740)

20 mai 2009 - Tome 59 - N 5

Dossier

revue

revue

complmentarit sensorielle est une vidence de faon gnrale, elle est essentielle pour la comprhension de la parole. Laudition permet la perception des voyelles et renseigne sur le mode
articulatoire et le voisement des consonnes, tandis que la vision
renseigne sur leur lieu darticulation. Leffet de lentranement
auditif et en lecture labiale est durable et gnralisable;
un entranement neurocognitif pour entraner les supplances
mentales et les stratgies de compensation faisant intervenir la
mmoire de travail. En effet, le rle des facteurs cognitifs dans
la perception du langage augmente au fur et mesure que
linput auditif et visuel se dtriore. Les presbyacousiques activent plus de rgions crbrales et allouent beaucoup de ressources aux tapes acoustiques et phonologiques primaires,
au dtriment des traitements smantiques plus tardifs, se retrouvant frquemment en situation de surcharge cognitive .
Lorthophoniste propose ainsi des exercices dattention, de
concentration, de mmoire, de raisonnement, daccs au
lexique, etc.;
un travail de conservation de la voix et de la parole. Il permet
de matriser lintensit de la parole qui pose souvent problme,
pouvant conduire la dysphonie, de maintenir une bonne diffrenciation dans larticulation des phonmes proches mal
perus auditivement mais aussi de prendre conscience de ses
propres productions du fait des liens existant entre capacits
de production et de perception de la parole;
la mise en place de stratgies de communication adaptes: le
but nest pas dobtenir une comprhension parfaite uniquement dans le bureau de lorthophoniste mais bien de pouvoir
tablir des ponts vers lextrieur et les situations de communication habituelles du patient. Lentourage est impliqu dans le
suivi, assiste certaines sances afin de comprendre les difficults
spcifiques du malentendant et que le handicap auditif soit
ressenti de faon moindre par le sujet comme son entourage. Il

PUBLICATION MENSUELLE DE FORMATION MDICALE CONTINUE

Les personnes ges bnficiant de suivis


rguliers ont moins de troubles svres
de la vision ou de ccit, moins de difficult
de lecture, moins de limitation des activits de
base de la vie quotidienne (ADL) et des activits
instrumentales (IADL) et moins de dclin des
facults visuelles1.
La malvoyance lie aux troubles visuels
des personnes ges a un impact important

Surdit de ladulte
Rev Prat 2009;59(5):623-63

Dgnrescence
maculaire lie lge
Rev Prat 2016;66; paratre

Mais aussi :
Moser E. Vivre avec une dgnrescence maculaire lie lge.
Rev Prat 2015;65(10):1293-4.
Sayen A, Hubert I, Berrod JP. Dgnrescence maculaire lie l'ge. Rev
Prat 2011;61(2):159-64.
Corbe C, Madjlessi A, Diard JP, et al. Patient dficient visuel: conduite tenir,
Encycl Med Chir, Ophtalmologie, 21-850-E-15, 4-2006.
Madjlessi A, Bouccara D. Outil de reprage AVEC de la SOFRESC: reprage
des fragilits sensori-cognitives. Cahiers de lAudition n3/2015.
Bouccara D, Ferrary E, Mosnier I, Bozorg Grayeli A, Sterkers O. Presbyacousie.
EMC (Elsevier SAS, Paris). Oto-rhino-laryngologie, 20-185-C-10, 2005.
Ernst E. Le rle de lorthophoniste auprs dun adulte devenu sourd.
Les Cahiers de lAudition. 2014 mai/juin;27(3):7-21.

Vol. 66 _ Mai 2016

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TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


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