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SOMMAIRE
Quelles seront les consquences du drame de Rennes sur la conduite des essais thrapeutiques sur les volontaires sains ? (v. p. 481).
Matthieu Pattier/SIPA
467
ditorial
Le crime des mdicaments falsifis
Jean Deleuze
471
ACTUALIT
471
Thrapeutique.
Vaccin contre la varicelle :
o en est-on ? Pierre Loulergue,
Odile Launay
475
Thrapeutique.
Pourquoi privilgier en premire
ligne la metformine dans
le diabte de type 2 ?
La rponse est simple !
Andr Grimaldi
477
Thrapeutique.
Les mdicaments sont
responsables du quart des
insuffisances rnales aigus
ric Renaudineau
481 En dbat. Drame de Rennes :
que sest-il pass ? Quelles
en sont les consquences pour
les essais futurs ? Jol Mnard
485 En dbat. Quelle place pour
les maisons de naissance ?
Bernard Hdon
487 Revue de presse Sbastien Rivire
489 Sant & socit.
Le cot des traitements du cancer
Jean-Jacques Zambrowski
494 ARTICLES NUMRIQUES: ECN
En ligne sur etudiants.larevuedupraticien.fr
e187 Focus Item 29. Place de
et cognition
495 DOSSIER
GLAUCOME
Conseiller scientifique: Dr Yves
Lachkar, Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph, Paris, France.
496
Dpistage et prvention
des glaucomes Olivia Abitbol
499
Classification des glaucomes
Olivia Abitbol
500
Glaucome primitif angle ouvert
Djawed Bensmail
504
Hrdit et gntique du glaucome
primitif chronique angle ouvert
Djawed Bensmail
505
Rle du praticien dans le suivi
des glaucomes Yves Lachkar
508
Traitement des glaucomes
Elisa Bluwol
513
Glaucome : les 10 points cls
Yves Lachkar
515 PRATIQUE MDICALE
515 Quel est votre diagnostic?
517 Vos images. Vascularite
cryoglobulinmique Marie Buson,
Sbastien Rivire, Laurence Josselin,
Arsne Mekinian, Olivier Fain
518 Vos images. Ulcration chronique
du membre infrieur Aurore
Le Guern, Olivier Cannesson,
Delphine Deregnaucourt, Annie
Vermersch-Langlin
519 Le cas clinique. Dsir de
grossesse chez une jeune femme
atteinte de sclrose en plaques
Caroline Bensa
527 M
ise au point. Rhumatisme
psoriasique, un diagnostic difficile
du fait du polymorphisme clinique
Fabienne Roux, Dominique Lons
Danic
534 M
ise au point. Dsynchronisation
de lhorloge interne : des
consquences en sant publique
Yvan Touitou
539 M
ise au point. Comment
la gnomique bouleverse
la comprhension des tumeurs
de la surrnale ? Guillaume Assi
549 M
ise au point. Nvralgie
cervico-brachiale : frquente
et parfois trs douloureuse
Agns Portier, Grald Rajzbaum
555 DOSSIER
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Conseiller scientifique: Pr Philippe
Couratier, service de neurologie
hpital Dupuytren, Limoges, France
556
pidmiologie de la sclrose
latrale amyotrophique
Philippe Couratier, Philippe Corcia,
Graldine Lautrette, Marie Nicol,
Pierre-Marie Preux, Benoit Marin
559
Diagnostic de la sclrose latrale
amyotrophique Philippe Corcia,
Stphane Beltran, Philippe Couratier
563
Prise en charge du patient atteint
de sclrose latrale amyotrophique
Marie-Hlne Soriani
569
Structures et rseaux de prise
en charge de la sclrose latrale
amyotrophique Claude Desnuelle
571
Sclrose latrale amyotrophique :
les 10 grands messages
Philippe Couratier
572 Carrires Sant
574 DCOUVRIR
574
Jamais plus dun litre de vin
par jour ! LAcadmie et le pinard
(1914-1918) Thierry Fillaut
525
Vivre avec une obsit morbide
Anne-Sophie Joly
Agissez pour
le recyclage des
papiers avec
Global Mdia Sant
et Ecofolio.
Ce numro est assembl avec un encart DPC CHEM, un encart de librairie Meilleures ventes et un supplment Les items de La Revue du Praticien , destin aux tudiants.
Vol. 66 _ Mai 2016
469
CONTENTS
What will be the consequences of the Rennes drama about the conduct of clinical trials on healthy volunteers? (v. p. 481)
Matthieu Pattier/SIPA
467
Editorial
The crime of fake medicines
J. DeleuzeY
471 ACTUALITY
471 Therapeutics. Vaccine against
chickenpox: where are we now?
P. Loulergue, O. Launay
475 Therapeutics. Why to choose
metformin as first line treatment
in type2 diabetes? The answer
is simple! A. Grimaldi
477 Therapeutics. Drugs are
responsible for a quarter of acute
renal failure . Renaudineau
481 Sounding board. Drama in
Rennes: what happened and
what consequences for future
trials? J. Mnard
485 Sounding board. What place
for birth houses? B. Hdon
487 Press review
S. Rivire
489 Health & society Costs of cancer
care J.-J. Zambrowski
539 R
estatement. How genomics
upsets understanding of adrenal
tumors? G. Assi
549 R
estatement. Cervicobrachial
neuralgia : frequent and
sometimes very painful
A. Portier, G. Rajzbaum
495 DOSSIER
GLAUCOMA
496 G
laucoma screening and
prevention O. Abitbol
499 C
lassification of glaucoma
O. Abitbol
Online on etudiants.larevuedupraticien.fr
e187 Focus Item 29. Ultrasound
in the prevention of
preterm birth and vascular
intrauterine growth restriction
M. Houillier, A. Guyot, C. Dubois,
M. Mokhtari
e189 Item 29. Premature birth and
H. Guillot, O. Fain
555 DOSSIER
AMYOTROPHIC LATERAL
SCLEROSIS
556 Epidemiology of amyotrophic
lateral sclerosis P. Couratier,
P. Corcia, G. Lautrette, M. Nicol,
P.-M. Preux, B. Marin
470
513
Glaucoma : 10 key messages
Y. Lachkar
515
MEDICAL PRACTICE
Agissez pour
le recyclage des
papiers avec
Global Mdia Sant
et Ecofolio.
JEAN DELEUZE
Rdacteur en chef
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LDITORIAL
467
PIERRE LOULERGUE,
ODILE LAUNAY
Universit
Paris-Descartes,
Sorbonne-Paris-Cit;
Inserm, CIC 1417;
groupe hospitalier
Cochin-BrocaHtel-Dieu, AP-HP,
CIC Cochin Pasteur,
Paris, France.
pierre.loulergue
@aphp.fr
P. Loulergue dclare
des essais cliniques
pour MSD, GSK bio,
Sanofi Pasteur MSD,
Sanofi Pasteur
et Pfizer; et avoir
t pris en charge
lors de congrs
par GSK bio, Sanofi
Pasteur MSD, Abbott,
Pfizer, MSD et Gilead.
O. Launay dclare
des interventions
ponctuelles pour
Pfizer, GSK, MSD,
Sanofi Pasteur
MSD et Sanofi
Pasteur; et avoir
t prise en charge
lors de congrs
par Pfizer, GSK,
MSD, Sanofi Pasteur
MSD, Gilead et BMS.
FOTOLIA
THRAPEUTIQUE
Vaccins. Une vaccination efficace mais dont les limites ont conduit ne la
recommander, en France, quaux adolescents et jeunes adultes non immuns
et lentourage des patients les plus risque.
VACCIN CONTRE LA
VARICELLE: O EN EST-ON?
471
THRAPEUTIQUE
VACCIN CONTRE LA VARICELLE
* Le vaccin contre la
varicelle est beaucoup
moins dos que
le vaccin contre
le zona et na pas
defficacit sur la
survenue de zona.
Il faut donc vacciner
spcifiquement
contre le zona pour
avoir une efficacit
contre cette maladie.
** En labsence
dantcdent
connu de varicelle,
une immunit contre
le VZV est tout
de mme retrouve
chez la majorit
des adultes (de
lordre de 65%).
Cette proportion
est encore plus
importante chez
les personnes
ayant une histoire
douteuse.
EFFICACIT CLINIQUE
Les tudes menes chez les enfants
ayant reu une dose de vaccin
montrent une incidence annuelle
moyenne de varicelle de 2,5% (contre
prs de 15% chez les non-vaccins),
cest--dire une efficacit vaccinale
de 81 88%, et de plus de 97% contre
les formes svres de la maladie.4-6
Les tudes menes en population gnrale dans les pays ayant choisi une
vaccination universelle, comme les
tats-Unis, lAllemagne ou certaines
472
DONNES DE TOLRANCE
Les deux vaccins contre la varicelle
sont globalement bien tolrs.
Les effets secondaires sont essentiellement locaux (douleur, dme,
rythme au point dinjection) et
prsents chez 20 25% des sujets
vaccins. Ces signes sont un peu plus
frquents la seconde vaccination.
Une fivre transitoire est observe
chez 10 20% des sujets.1
Il existe un risque druption pseudo-varicelleuse, soit localise autour
du point dinjection, soit gnralise.
Ce risque est globalement de 3%
chez lenfant et varie entre 1 et 5%
chez ladolescent et ladulte; il est
plus frquent la premire injection
qu la seconde. La transmission
dune varicelle partir de ces lsions
est possible, bien que faible.
Lorsque le vaccin est administr par
erreur chez une personne immunodprime, il peut entraner une
varicelle vaccinale svre potentiellement mortelle.
mais plusieurs
interrogations
La vaccination contre la varicelle,
si elle est efficace et bien tolre
sur le plan individuel pose tout
de mme plusieurs questions.
DURE DE LA PROTECTION
Il est difficile de prciser actuellement la dure de protection induite
par la vaccination contre la varicelle
car le VZV circule encore largement, ce qui peut amener des
rappels naturels et prolonger
limmunit des sujets vaccins.
Cependant, plusieurs tudes ont
constat une augmentation de
lincidence des cas de varicelle
7-10ans aprs la vaccination. Ce
risque est 3,3fois plus lev chez
les sujets nayant reu quune dose
de vaccin (7,3% contre 2,2% pour
ceux qui ont reu deux doses).4
DPLACEMENT DE LGE
DE LA MALADIE
Les vaccinations contre la coqueluche et la rougeole ont montr
quune vaccination de masse avec
une couverture vaccinale assez importante pouvait amener reculer
lge de survenue de la maladie chez
les personnes non immunes. Cest
un facteur de proccupation pour la
varicelle car les complications sont
plus frquentes chez les adolescents
et les adultes. Ce dplacement vers
un ge plus tardif a t constat aux
tats-Unis avec un recul de 6ans
en moyenne de lge de survenue
des cas de varicelle aprs 9ans de
recommandation de cette vaccination. Cet effet tait en grande partie
d au fait quune seule dose tait
recommande. La plupart des pays
ayant fait le choix dune vaccination
universelle recommandent maintenant une seconde dose.7, 10
RISQUE DE ZONA
Ce risque existe deux niveaux:
risque de survenue dun zona li
la souche vaccinale; le vaccin
peut tre responsable de zona, mais
le risque est 4-5fois moins important
quavec le virus sauvage;
risque daugmentation de linci-
THRAPEUTIQUE
VACCIN CONTRE LA VARICELLE
dence globale du zona chez les
adultes li la diminution de la circulation du VZV et donc la baisse
du nombre des rappels naturels
qui entretiennent limmunit anti-VZV. Nanmoins, la disponibilit
dun vaccin contre le zona pourrait
permettre de rpondre en partie
ce problme.*
Recommandations
franaises
Jusqu prsent, la France na pas
fait le choix dune vaccination gnralise des jeunes enfants compte
tenu:
de la difficult pratique de mettre
en place une vaccination universelle
deux doses et dobtenir une couverture vaccinale importante;
de lexprience des pays ayant fait
ce choix, qui montre une insuffisance
defficacit dun schma une dose
et un manque de recul du schma
deux doses;
du risque de dplacement de lge
de survenue de la varicelle et donc
du risque dune augmentation du
nombre des complications et de
survenue de varicelle chez des
femmes enceintes non immunes;
du risque daugmentation du
nombre de cas de zona.
Les personnes concernes par la
recommandation dune vaccination
contre la varicelle sont:11
RFRENCES
1. Meurice F, De Bouver JL,
Vandevoorde D, Woods S,
Bogaerts H. Immunogenicity
and safety of a live attenuated
varicella vaccine (Oka/SB Bio)
in healthy children. J Infect
Dis 1996;174:S3249.
2. Krause PR, Klinman DM. Efficacy,
immunogenicity, safety,
and use of live attenuated
chickenpox vaccine.
J Pediatr 1995;127:51825.
3. Ampofo K, Saiman L, LaRussa P,
Steinberg S, Annunziato P,
Gershon A. Persistence of
immunity to live attenuated
varicella vaccine in healthy adults.
including a recommendation
for a routine 2-dose varicella
immunization schedule.
Pediatrics 2007;120:22131.
11. Calendrier des vaccinations et
recommandations vaccinales 2016.
http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/
calendrier_vaccinal_2016.pdf
473
THRAPEUTIQUE
Correspondance. Dans notre dernier numro, le PrRmy Boussageon, commentant
un prcdent article de La Revue consacr la metformine dans le traitement
du diabte de type2, soulignait labsence de preuve concernant lefficacit clinique
de ce mdicament.1, 2 Le PrAndr Grimaldi ragit son tour cette dernire analyse.
Pourquoi privilgier en
premire ligne la metformine
dans le diabte de type2?
La rponse est simple!
A.Grimaldi dclare
ne pas avoir de conflit
dintrts concernant
ce texte; avoir des liens
dintrts avec MSD,
AstraZeneca, Lilly
Sanofi, Vitalaire;
et avoir un vrai conflit
avec Servier.
THRAPEUTIQUE
Diabte. Les recommandations nationales et internationales ont fait de la
metformine lantidiabtique oral de choix chez le patient diabtique de type 2 en
surpoids. On comprend mieux son action hypoglycmiante lie principalement une
rduction de la noglucogense hpatique (exagre en cas de diabte de type 2).
Diabte de type 2 :
la metformine en premier
CHLO AMOUYAL,
FABRIZIO ANDREELLI
CHU La PitiSalptrire, service
de diabtologiemtabolismes, Paris,
France
fabrizio.andreelli
@aphp.fr
C. Amouyal dclare
navoir aucun lien
dintrts.
F. Andreelli a t
orateur rmunr
pour les laboratoires
Lilly France,
Novo Nordisk,
Astra Zeneca,
Lifescan et Novartis
pour des activits
ponctuelles et dclare
avoir t pris
en charge pour un
congrs par Lifescan.
Metformine
CH3
H
N
H2N
NH
N
NH
CH3
Complexe I de la chane
respiratoire
ATP
Noglucogense
hpatique
1245
10/12/2015 10:57
THRAPEUTIQUE
RMY BOUSSAGEON
Facult de Poitiers,
dpartement de
mdecine gnrale,
Poitiers, France
remy.boussageon2
@wanadoo.fr
R. Boussageon
dclare navoir
aucun lien
dintrts.
Reportage lInstitut Pasteur de Lille. ducation thrapeutique des patients atteints de diabte de type 2.
Cet atelier thrapeutique dinformation vise sensibiliser des patients volontaires, lactivit physique et la dittique.
Latelier comprend quelques dmonstrations dune activit physique minimum, la marche.
ASTIER / BSIP
ANDR GRIMALDI
Professeur de
diabtologie mrite,
CHU Piti-Salptrire,
Paris, France
andre.grimaldi
@aphp.fr
DIABTE DE TYPE 2
ET METFORMINE
EN PREMIRE INTENTION
O SONT LES PREUVES ?
therap1_boussageon.indd 355
355
11/04/2016 09:57
475
THRAPEUTIQUE
METFORMINE
Une seconde catgorie dtudes vise
valuer leffet cardiovasculaire
spcifique dun mdicament antidiabtique indpendamment de
son action hypoglycmiante et donc
HbA1c identique entre le groupe
intervention et le groupe contrle.
Ces tudes peuvent et doivent tre
ralises en aveugle contre placebo (cest le cas de PROactiv pour la
pioglitazone, de SAVOR et de TECOS
pour les gliptines, dEMPA-REG
pour lempagliflozine). Le dfaut
majeur de ltude historique UKPDS
(1977) est que son dessin mlangeait
les deux objectifs et quil y eut donc
un fort biais de contamination des
diffrents bras. Ainsi, la diffrence
dHbA1c entre le bras metformine
(n= 342) et le groupe initialement
sous rgime seul (n= 411) ntait
plus dans les cinq dernires annes
de ltude que dun demi-point.
Leffet sur la rtinopathie qui tait
bnfique 9ans ne ltait plus
12ans.10 En revanche, le bnfice sur
la morbi-mortalit cardiovasculaire
tait spectaculaire, mais du coup il
ne pouvait pas tre imput unique-
RFRENCES
1. Amouyal C, Andreelli F.
La metformine dans
le traitement du diabte
de type2. Rev Prat
2015;65:1245-9.
2. Boussageon R. Diabte
de type2 et metformine
en premire intention :
o sont les preuves?
Rev Prat 2016;66:355-7.
3. Diabetes Control and
Complications Trial. The
relationship of glycemic
exposure (HbA1c) to the
risk of development and
progression of retinopathy in
diabetes control and
complications trial. Diabetes
1995;44:968-83.
4. Ohkubo Y, Kishikawa H,
Araki E, et al. Intensive
insulin therapy prevents
the progression
476
of diabetic microvascular
complications in Japenese
patients with non-insulindependant diabetes
mellitus: a randomized
prospective 6 years study.
Diabetes Res Clin Pract
1995;28:103-17.
5. UK Prospective Diabetes
Study (UKPDS) group.
Intensive blood-glucose
control with sulphonylureas
or insulin compared with
conventional treatment and
risk of complications in
patients with type2 diabetes
(UKPDS 33). Lancet
1998;352:837-53.
6. Tancredi M, Rosengren A,
Svensson AM, et al.
Excess Mortality among
persons with type2
diabetes. N Engl J Med
2015;373:1720-32.
Cardiovascular risk
associated with the use of
glitazones, metformin and
sulfonylureas: meta-anaysis
of published observational
studies. BMC Cardiovascular
Disord 2016;16:14.
8. UK Prospective Diabetes
Study (UKPDS) group.
Effect of intensive bloodglucose control with
metformin ion complications
in overweight patients with
type2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet 1998;352:854-65.
11. Kooy A, de Jager J,
Lehert P, et al.
Long-term effects of
metformin on metabolism
microvascular and
macrovascular disease in
patients with type2 iabetes
mellitus. Arch Intern Med
2009;169:616-25.
THRAPEUTIQUE
Insuffisance rnale aigu. Les mdicaments sont frquemment impliqus
dans sa survenue. Certaines conditions augmentent ce risque telles quun
diabte, une insuffisance cardiaque, une infection, une polymdication ou
encore la prexistence dune insuffisance rnale chronique. Les sujets gs
sont particulirement exposs.
NPHROPATHIE TUBULAIRE
AIGU MDICAMENTEUSE
Nphropathie lie la toxicit directe du mdicament, elle dpend
de la dose administre et survient
souvent prcocement au cours des
premiers jours qui suivent la prescription. Cette nphropathie est
frquente chez les personnes ges
et en prsence dune insuffisance
rnale chronique organique. Elle
peut succder une insuffisance
rnale aigu fonctionnelle.
NPHROPATHIE
FONCTIONNELLE
MDICAMENTEUSE
Il faut y penser systmatiquement
en cas de facteurs aigus favorisant
un tat de dshydratation tels quune
fivre, des troubles digestifs avec
vomissements ou diarrhe. En labsence de diurtiques ou dinsuffisance rnale chronique prexistante,
la rponse rnale lhypoperfusion
va tre adapte, se traduisant par une
natriurse et une fraction dexcr-
NPHROPATHIE
INTERSTITIELLE AIGU
MDICAMENTEUSE
En fonction des mdicaments impliqus, linsuffisance rnale aigu
peut survenir de quelques jours
quelques mois aprs la prise du mdicament. Le mcanisme impliqu
nest pas dose-dpendant, il implique
une raction allergique retarde
mdiation cellulaire en lien avec la
prsence de lymphocytesT activs.
La triade classique associant de la
fivre, des signes cutans et une hyperosinophilie nest que rarement
observe actuellement (<10%), et
parfois les signes se limitent au rein.
La rintroduction du mdicament
doit tre contre-indique.
Une comparaison des principales
caractristiques de ces trois types
de nphropathies principales (nphropathie tubulaire aigu, insuffisance rnale aigu fonctionnelle
et nphropathie interstitielle aigu)
est prsente dans le tableau1. >>>
Vol. 66 _ Mai 2016
477
THRAPEUTIQUE
INSUFFISANCE RNALE AIGU
COMPARAISON DES TROIS GRANDS TYPES DINSUFFISANCES RNALES AIGUS MDICAMENTEUSES
Nphropathie tubulaire
aigu
Nphropathie interstitielle
aigu
Principaux mdicaments
Antibiotiques
Chimiothrapie
Diurtiques
IEC/ARA2
AINS
Antibiotiques
AINS
IPP
Fluindione
Oui
Oui
Non
Mcanisme principal
Toxicit directe
Hypoperfusion rnale
lments vocateurs
Surdosage du mdicament,
dure prolonge
Tableau 1. AINS: anti-inflammatoires non strodiens; ARA2: antagonistes des rcepteurs de langiotensine 2; IEC: inhibiteurs de lenzyme de conversion;
IPP: inhibiteurs de la pompe protons.
AUTRES NPHROPATHIES
MDICAMENTEUSES
De nombreux autres mcanismes
peuvent tre impliqus (moins de 10%
des cas) tels quune obstruction tubulaire (saignement intratubulaire, cristallurie, lithiase mdicamenteuse),
une glomrulopathie ou une nphropathie vasculaire.
Principales classes de
mdicaments incrimins
Une collaboration depuis 5ans avec le
centre rgional de pharmacovigilance
de Rennes sur ltude des nphropathies mdicamenteuses, en particulier
celles dorigine allergique, nous a
conduit dclarer de nombreux cas
de nphropathies mdicamenteuses.
Entre 2012 et 2014 nous avons coordonn une tude prospective multicentrique au sein de la Socit de nphrologie de lOuest dont les rsultats
1an ont t publis.3 Au total, nous
avons collect 46nouveaux cas de nphropathie interstitielle aigu mdicamenteuse avec essentiellement
quatre grandes classes thrapeutiques
impliques (tableau2) que nous prsentons ci-dessous. Nous naborderons
pas les cas lis aux chimiothrapies
qui reprsentent un chapitre part.
ANTIBIOTIQUES
[Mcanismes: nphropathie tubulaire
aigu, nphropathie interstitielle aigu, cristallurie].
478
ANTI-INFLAMMATOIRES
NON STRODIENS
ANTICOAGULANTS
THRAPEUTIQUE
INSUFFISANCE RNALE AIGU
tre prescrits en relais si la fluindione provoque cette complication.
En cas de surdosage en anticoagulant, il a t dcrit en particulier
avec la warfarine des insuffisances
rnales aigus svres mais aussi
des lvations modres de la cratininmie en rapport avec un saignement glomrulaire conduisant
une obstruction tubulaire parfois
associe une hmaturie macroscopique.6 Depuis, des cas similaires ont
t dcrits avec la fluindione et avec
dautres anticoagulants. Lexistence
dune glomrulopathie pouvant sassocier une hmaturie est probablement un facteur de risque important
de ce type de nphropathie.
INHIBITEURS DE LA POMPE
PROTONS
[Mcanisme: nphropathie interstitielle aigu].
Une nphropathie interstitielle aigu
aux inhibiteurs de la pompe protons est souvent difficile mettre en
vidence du fait dun dlai de survenue habituellement assez long (en
moyenne aprs 18,5semaines dans
notre tude) et galement dune
prsentation assez frustre (possible
absence de signes cliniques ou biologiques dhypersensibilit). Il apparat quactuellement ces mdicaments sont une des classes majeures
responsables de nphropathies interstitielles mdicamenteuses, lincidence de cette complication tant
en augmentation.7
ANTIHYPERTENSEURS
[Mcanisme: insuffisance rnale
aigu fonctionnelle].
De nombreux mdicaments antihypertenseurs peuvent favoriser la
survenue dune insuffisance rnale
aigu fonctionnelle avec principalement les diurtiques, les inhibiteurs
de lenzyme de conversion (IEC) et
les antagonistes des rcepteurs de
langiotensine2 (ARA2). La survenue
dune insuffisance rnale aigu est
frquente en cas dassociation de plusieurs dentre eux. On observe frquemment des insuffisances rnales
aigus fonctionnelles favorises
par la prise dun IEC ou dun ARA2
PRPARATIONS COLIQUES
[Mcanisme: insuffisance rnale
aigu par obstruction tubulaire].
Les prparations coliques base
de phosphate de sodium peuvent
provoquer des insuffisances rnales
aigus lies la prsence de cristaux de phosphate de calcium qui
entranent une obstruction tubulaire.8 Nous avons t confront un
cas aprs prparation base de Colokit; la prsence dune insuffisance
rnale chronique pralable et la prise
non suspendue de diurtiques ont
probablement favoris ce tableau.
ANTIVIRAUX
[Mcanismes: nphropathie tubulaire aigu, cristallurie].
Plusieurs antiviraux peuvent induire
des ncroses tubulaires par un effet
Arrter le mdicament
incrimin, voire tous les
mdicaments
Dans la majorit des cas, le mdicament
incrimin est arrt la phase aigu et
est parfois dfinitivement contre-indiqu. Il est souvent ncessaire lors de
cette priode initiale de suspendre les
autres mdicaments pouvant interfrer
avec la perfusion rnale (en pratique
cela concerne essentiellement les
bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone, les AINS et les
diurtiques). Quand llvation de la
cratininmie est importante, il est
galement indiqu de rduire la posologie des mdicaments limination
rnale (antibiotiques, morphiniques);
dviter lemploi de mdicaments ou
dexamens potentiellement nphrotoxiques (limiter les examens iods);
dessayer de maintenir un bon tat
dhydratation et une pression artrielle
un niveau suffisant. Toute insuffisance
rnale aigu non rapidement rversible
ncessite la ralisation dun bilan >>>
Classes thrapeutiques
Nombre (%)
Antibiotiques
tazobactam-pipracilline + clindamycine, ciprofloxacine, rifampicine (2), ceftriaxone,
amoxicilline-acide clavulanique, amoxicilline, imipnem, cefpodoxime, nitrofurantone,
amoxicilline-acide clavulanique + rythromycine, oxacilline, cloxacilline.
14 (30,4%)
Fluindione
11 (23,9%)
AINS
ibuprofne (3), diclofnac + ibuprofne, ibuprofne (+ rabprazole), ktoprofne
(+ somprazole), ktoprofne (2), ktoprofne + naproxne, diclofnac (2)
11 (23,9%)
IPP
somprazole (+ furosmide), somprazole (2), omprazole, rabprazole, pantoprazole
6 (13%)
Autres
furosmide, vmurafnib, vildagliptine, warfarine
4 (8,7%)
Tableau 2. Rsultat de ltude de la Socit de nphrologie de lOuest 2012-2014 portant sur 46 cas.
AINS: anti-inflammatoires non strodiens; IPP: inhibiteurs de la pompe protons.
Vol. 66 _ Mai 2016
479
THRAPEUTIQUE
INSUFFISANCE RNALE AIGU
pour en rechercher la cause; le recours
un avis spcialis est souvent ncessaire, conduisant parfois proposer
une biopsie rnale. La prise en charge
thrapeutique dpend du mcanisme
en cause, pour certaines nphropathies des traitements spcifiques
sont indiqus: corticothrapie dans
les cas de nphrites allergiques, alcalinisation des urines pour certaines
cristalluries mdicamenteuses
Gnralement, on obtient larrt
du mdicament une amlioration de
la fonction rnale en quelques jours
ou semaines. Parfois, le recours des
sances de dialyse la phase initiale
est ncessaire, celles-ci pouvant le
plus souvent tre secondairement
suspendues. Dans les suites dune
insuffisance rnale aigu, il est frquent dobserver la persistance dune
insuffisance rnale chronique. Dans
ltude franaise (v.supra)1 portant
sur 398cas dinsuffisance rnale aigu
mdicamenteuse ou lie de liode, le
recours la dialyse la phase initiale
tait ncessaire dans 28,6% des cas;
la persistance dune insuffisance rnale chronique a concern 23,4% des
patients et, parmi eux, deux patients
ont ncessit une prise en charge en
dialyse chronique. Parmi les 150patients en hmodialyse chronique pris
en charge par notre quipe en 2015,
deux ont eu pralablement une insuffisance rnale aigu mdicamenteuse. Lun a dvelopp une microangiopathie thrombotique la suite
de la prise dun antiangiognique
et le second a eu une aggravation
dune insuffisance rnale prexistante en lien avec une nphropathie
interstitielle aigu la fluindione.
RFRENCES
1. Kleinknecht D, Landais P, Goldfarb B.
Les insuffisances rnales aigus
associes des mdicaments
ou des produits de contraste iods.
Rsultats dune enqute cooprative
multicentrique de la Socit de
nphrologie. Nephrol 1986;7:41-6.
2. Naughton CA. Drug induced
nephrotoxicity. Am Fam
Physician 2008;78:743-50.
480
JOL MNARD
EN DBAT
Quune personne normale volontaire puisse mourir au cours dune tude programme
selon les rgles internationales du dveloppement de nouveaux mdicaments est un drame
dont on ne soulignera jamais assez limpact.
Professeur mrite
de sant publique.
J. Mnard dclare
navoir aucun
lien dintrts.
481
LE DRAME DE RENNES
482
MATTHIEU PATTIER/SIPA
EN DBAT
Biotrial,
ltablissement
o ont t
conduits les essais
thrapeutiques
qui ont caus
lhospitalisation
de six personnes
et la mort de
lune dentre elles.
tait beaucoup trop forte. Peut-tre aussi le mcanisme daction sur les lymphocytes navait-il t pas
suffisamment tudi. Il faut bien sr se mfier des
explications a posteriori Pour Ellen Roche, tout le
monde avait tout faux: des comits dthique surchargs, une prparation pharmaceutique douteuse pour
une administration en arosol, une mauvaise interprtation dun effet secondaire antrieur, une situation de dpendance entre linvestigateur et le sujet
dtude, entre autres. Pour Jesse Gelsinger, la
manuvre dinjection dun promoteur viral capable
de compenser un dficit gntique du foie en ornithine
transcarbamylase (OTC) a t ralise en portant une
attention insuffisante aux donnes de la toxicologie
et, surtout, en donnant la famille une information
tronque. Certes, on a dit dans laffaire Biotrial que le
ministre navait pas t prvenu assez tt. Prvenir un ministre ou une agence dans ces circonstances
ne rapporte rien au malade, et quand on est en face
dun drame de ce type, un matin, on peut avoir des
rflexes attnus par la pression qui soudain sexerce.
Toujours est-il que sans avoir t l on ne peut rien
dire, on peut imaginer...
Lenqute conduit alors vers le mdicament luimme et la cible choisie. La cible vise est la FAAH
(fatty acid amide hydrolase), lenzyme qui mtabolise
lanandamine, le principal cannabinode endogne.
Des recherches industrielles antrieures lavaient
dj slectionne pour la synthse dinhibiteurs. Mais
les inhibiteurs ne sont pas les mmes dune molcule
lautre, comptitifs ou non comptitifs, passant plus
ou moins la barrire crbro-mninge, plus ou moins
spcifiques, sur une enzyme qui elle-mme a diffrents substrats. On peut affubler lenzyme de plusieurs rles en pathologie, mais avec une grande part
dhypothses, de la douleur la maladie de Parkinson,
LE DRAME DE RENNES
EN DBAT
en passant par lanxit et la dpression. Les chercheurs universitaires et industriels ont leurs propres
hypothses de travail, et, de plus, font aujourdhui
briller aux yeux de leurs financeurs publics, de leur
hirarchie, ou des actionnaires soit de petits marchs
gros prix, soit de grands marchs o la thrapeutique doit absolument progresser. De ce point de vue,
la recherche sur le systme nerveux central est
parmi les plus difficiles, do limportance de tout
comprendre sur le rle de lenzyme en trouvant, si possible, des arguments forts pour son rle en pathologie.
Tout cela demande tre examin systmatiquement, depuis le cerveau de la personne dcde
jusquaux tudes toxicologiques et cliniques faites
chez TOUS les industriels qui ont dj eu des programmes de dveloppement dinhibition de la FAAH.
Y avait-il quelque part un signal dont on ne dcouvrira lampleur qua posteriori, ou y a-t-il eu encore
quelque part une lecture trop superficielle des rsultats disponibles, ou quelque chose a-t-il t cach? Et
cach qui?
Et dj le rapport de lANSM
Le dveloppement clinique
dun mdicament nest une course
que dans une vision de march
483
B E RNARD HDON
bernard.hedon@gmail.com
EN DBAT
Lautorisation des maisons de naissance rsulte de la loi du 6 dcembre 2013:
titre exprimental, le gouvernement peut autoriser la cration de structures dnommes
maisons de naissance , o des sages-femmes ralisent laccouchement
des femmes enceintes dont elles ont assur le suivi de grossesse.1
ne maison de naissance nest pas un tablissement de sant. Elle doit tre contigu
une structure autorise pour lactivit de
gyncologie-obsttrique avec laquelle elle
passe obligatoirement une convention et laquelle
elle a un accs direct, permettant, notamment, un
transfert rapide des parturientes en cas de survenue
dune complication. Son fonctionnement est rgi par
un cahier des charges tabli par la Haute Autorit de
sant dont lobjectif est de permettre lexprimentation en garantissant la qualit et de scurit des soins
pour la mre et lenfant.2 Neuf structures de ce type ont
t autorises par le ministre (arrt du 23/11/2015).
Dpartement
de gyncologieobsttrique,
facult de mdecine
Montpellier-Nmes,
universit de
Montpellier,
CHU A. de Villeneuve,
Montpellier
Prsident du
Collge national
des gyncologues
et obsttriciens
franais
B. Hdon na pas
transmis de
dclaration dintrts.
de lapplication des dcrets de prinatalit, de la fermeture des plus petites structures qui navaient pas la
taille critique pour mettre disposition un plateau
technique et un personnel pouvant garantir la scurit
de la naissance. Les fermetures ont t nombreuses,
surtout dans le secteur libral, les exigences scuritaires ne pouvant tre conomiquement assumes.
Dans le secteur public, les rticences des populations
et des autorits politiques ont parfois retard les dcisions, et dans certains cas des accidents malheureux
sont venus prcipiter un destin inluctable.
Tous les accouchements, dans un contexte pathologique ou non, ont donc t regroups dans les plus gros
centres, amenant ces maternits hypertrophier leurs
activits et prendre en charge toutes les patientes, les
plus simples comme les plus compliques. Pour tre
parfaitement objectif, si lobjectif scuritaire tait
srement la premire motivation, pour les directeurs
dtablissement il y avait aussi un autre objectif,
dordre conomique. En effet, laune de la tarification
lactivit (T2A), la prise en charge des grossesses
pathologiques est financirement non rentable. Celle
de laccouchement normal, nettement moins coteuse,
permettait de compenser.
485
MAISONS DE NAISSANCE
EN DBAT
alternatives daccouchement puissent tre exprimentes. Dans un communiqu de dcembre 2012, le
Collge national des gyncologues et obsttriciens
franais sest prononc favorablement pour la mise en
place de divers types dorganisation visant proposer
une prise en charge adapte garantissant la scurit
de la naissance tout en permettant une conomie de
moyens et dans le souci dune humanisation dont la
technique, surtout si elle est inutile, pourrait loigner.
La mise en place de lexprimentation maisons
de naissance rpond ce besoin.
Poursuivre la rflexion
Il faut cependant bien considrer que, si la maison de
naissance est possiblement une rponse adapte, elle
ne peut en aucun cas tre considre comme une panace susceptible de rpondre tous les besoins. Nombre
de patientes ne dsirent pas accoucher dans le cadre
dune maison de naissance et, soit quelles ne se posent
pas la question, soient quelles en font le choix dlibr,
prfrent, tort ou raison, envisager leur accouchement dans un cadre plus classique. Dans un pays o le
libre choix du praticien est un droit fondamental,
elles sont nombreuses faire le choix dun gyncologue-obsttricien plutt que dune sage-femme. Mais
surtout, et cela est un point majeur, cause de la grande
majorit des transferts de la maison de naissance vers
la structure mdicalise attenante, limpossibilit
davoir recours une analgsie pridurale dans le
cadre de la maison de naissance en inquite plus dune.
Dans les pays europens souvent cits pour offrir,
parfois depuis longtemps, cette modalit de prise en
charge obsttricale leurs patientes, ce nest quune
infime minorit de patientes, moins de 10%, qui y ont
recours. Il ne faut cependant pas extrapoler trop
rapidement car, malgr la proximit, les systmes de
soins y sont souvent trs diffrents et surtout la culture
et les attentes des patientes trs variables. Il tait donc
486
ncessaire que nous puissions nous forger notre propre exprience. Cela se fera sans crainte vis--vis de
la scurit des patientes, les prcautions ayant t
parfaitement prises pour lassurer. De cette exprience,
il rsultera, soyons-en certains, dexcellents rsultats
prinataux. Comment pourrait-il en tre autrement,
sachant que les patientes seront soigneusement slectionnes pour viter tout risque pathologique? Il est
moins sr que lexprimentation soit aussi probante
dun point de vue quantitatif et surtout dun point de
vue conomique. Cest pourquoi il est ncessaire de
poursuivre les rflexions autour de la prise en charge
de laccouchement bas risque. Dautres organisations
doivent tre dfinies et testes. On les appellera units physiologiques, units de prise en charge du
bas risque obsttrical, salles nature, etc. Il faudra
cependant faire attention que ce que demandent la
plupart des femmes, cest de se sentir en scurit, avec
des soins adapts et une ambiance humaine et chaleureuse. Elles ne sont pas demandeuses, sauf exceptions
quil est bon aussi de prendre en considration, de techniques alternatives (accouchement dans leau, sur le
ct, en suspension). Si on sait leur proposer un
cadre architectural et organisationnel qui incite
rendre cet vnement heureux, on aura complt utilement lefficacit scuritaire des dcrets de prinatalit.
Et on vitera, pour lessentiel, que certaines femmes
dcident daccoucher dlibrment domicile, ce qui
serait une rgression inacceptable de la scurit. V
RFRENCES
1. Loi n 2013-1118 du 6 dcembre 2013 autorisant lexprimentation
des maisons de naissance. JORF 2013;0284:19954. http://bit.ly/1WSIJa9
2. Haute Autorit de sant. Cahier des charges de lexprimentation
Maisons de naissance. HAS, septembre 2014. http://bit.ly/1XW6JaG
me si le cancer est
responsable de 150000
dcs sur les 550000
enregistrs chaque
anne dans notre pays, son traitement a connu, au cours des dernires dcennies, dindiscutables
progrs, comme en tmoignent
lallongement de la dure de vie des
patients aprs le diagnostic, ainsi
que lamlioration de leur qualit
de vie. Des traitements nouveaux
apparaissent, dont le cot trs lev
conduit des rflexions jusquici
absentes des dbats mdicaux. Une
discipline nouvelle, lconomie de
la sant, a fait son apparition dans
les cursus universitaires de mdecine comme dans les congrs mdicaux. Aux tats-Unis, mais aussi en
Europe et notamment en France,
des sminaires entiers sont ddis
lconomie du cancer, la valeur
des traitements, aux modles de
financement, au bnfice de linnovation et aux dfis qui sy rapportent. Mais si lintention est louable,
force est de constater que la majorit des mdecins ne disposent pas,
hlas, des connaissances lmentaires en conomie de la sant leur
permettant de dbattre de ces questions en relle connaissance de
cause.
liards deuros (Md) par an. Cet indicateur reprsente la valeur totale de
la production de richesse par les
habitants de notre pays, les entreprises, les administrations publiques,
autrement dit la valeur ajoute totale
des biens et des services produits en
France. Les dpenses totales de sant
(v.tableau) reprsentent 12% de notre
PIB, soit un peu plus de 250Md
par an. Sur ce montant 256Md
en 2014 , la consommation de soins
et biens mdicaux proprement
parler a reprsent en 2014 quelque
190Md.1 On notera avec intrt que,
contrairement une opinion volontiers rpandue, la consommation
pharmaceutique est en nette dcroissance, jusqu devenir ngative depuis 2012. On note aussi que les transports de malades reprsentent une
dpense gale celle lie lensemble
de la biologie, anatomie pathologique
comprise, qui fonde pourtant prs des
deux tiers des dcisions mdicales
aujourdhui.
Enfin, il faut savoir que les rgimes
obligatoires de lassurance maladie
financent plus des trois quarts de la
consommation de soins et biens mdicaux, prcisment 76,6% en 2014,
soit 146Md, du fait du dispositif
dexonration du ticket modrateur
dont bnficient les patients atteints
daffections chroniques: les dpenses
de soins de 7millions de personnes
sont ainsi prises en charge 100% au
titre de laffection de longue dure
(ALD).2
489
2012
2013
2014
Ensemble
182178
185909
190636
Soins hospitaliers
Secteur public
Secteur priv
84496
64952
19544
86622
66821
19801
88573
88573
20306
Soins ambulatoires
- Soins de ville
Soins de mdecins et sages-femmes
Soins dauxiliaires mdicaux
Soins de dentistes
Analyses de laboratoires
Cures thermales
Autres soins et contrats
- Mdicaments
- Autres biens mdicaux*
- Transports de malades
97683
47350
19315
12319
10485
4260
349
623
33586
12674
4072
99288
48683
19633
13102
10601
4259
360
729
33021
13296
4287
102063
49963
20064
13814
10595
4241
382
866
33903
13800
4396
2,1
- 0,3
2,4
2,0
- 0,3
2,3
2,5
- 0,6
3,1
volution de la CSBM
(en%)
Valeur
Prix
Volume
Tableau. * Optique, orthses, prothses, VHP (vhicules pour handicaps physiques), aliments, matriels,
pansements et POH (produits dorigine humaine). Source: Dress, daprs la rf. 1.
490
4 990
Millions deuros
3 716
3 025
2 543
2 299
176
els
orm
dit
rbi
So
ins
inf
Mo
lit
rta
en
am
dic
M
Ac
Mo
ts
n
tio
isa
tal
spi
ts/
en
ins
ext
urg
en
ern
ce
s
ire
So
ma
pri
ins
So
19
es
114
Ho
Le cot de la prise en
charge de linnovation
Parce que, dune part, les progrs ont
t rcemment la fois nombreux et
considrables et que, dautre part, le
nombre de patients concerns est
particulirement lev, le cot de la
prise en charge des cancers augmente, jusqu crer une tension sur
les budgets de lassurance maladie.
Ainsi, pour notre pays en 2013, les
dpenses relatives aux molcules
anticancreuses factures en sus
des prestations dhospitalisation de
court sjour se sont leves prs
de 1475millions deuros (+ 6,6% par
rapport lanne prcdente). On
constate que les thrapies cibles reprsentent prs de 71% des dpenses
danticancreux (inscrits sur la liste
en sus) pour le secteur public et 82%
pour le secteur priv libral.
Dans le mme temps, les montants
des mdicaments anticancreux dlivrs en officine, cest--dire en ville
(chimiothrapie per os, thrapies
cibles per os et hormonothrapie)
et rembourss par le rgime gnral
seul se sont levs 878,8millions
deuros (contre 779millions en 2011).
On ne saurait par ailleurs mconnatre les interrogations souleves
par divers auteurs, en particulier
aux tats-Unis, quant au rapport
cot-bnfice de certains traitements
au-del de la premire ligne. titre
dexemple, ltude de non-infriorit
SAKK 41/06 sur le bnfice du bvacizumab dans le cancer colorectal a
permis de dmontrer un TTP (temps
jusqu progression) mdian de
4,1mois (intervalle de confiance [IC]
95%: 3,1-5,4) avec le bvacizumab
cid
De mme, larticle nvalue pas limpact sur la productivit et la consommation des proches du patient,
pourtant souvent trs significatif.
En revanche, le temps pass par les
membres de lentourage dun malade
et les soins quils lui prodiguent ont
t valus, pour un montant total de
2543millions deuros. Selon cette
tude, les soins proprement parler
ne reprsentent donc que moins de
42% du cot du cancer pour notre
socit.
491
492
DGOS. Pour tous les autres mdicaments, cest--dire ceux qui seront
utiliss par un tablissement, hpital
ou clinique, et ne sont pas inscrits sur
la liste en sus, le prix sera librement ngoci entre le laboratoire et
ltablissement ou entre le laboratoire et des centrales dachat regroupant plusieurs tablissements, au
sein dune mme rgion, dune mme
fdration (centres de lutte contre le
cancer) ou dun mme groupe dhospitalisation prive. Le cot en sera
alors support par ltablissement
lintrieur de lenveloppe forfaitaire
facture par ltablissement lassurance maladie dans le cadre de la
T2A.
LA RECHERCHE DE LQUIT
DANS LACCS AUX SOINS
Le systme de sant franais repose
sur deux notions cls, solidarit et
quit. La ncessit de matriser les
dpenses ne saurait consister rationner les soins sur des critres
comptables ou administratifs. Mais
il appartient aux soignants de rationaliser leur pratique et de rechercher
le plus juste usage des ressources
mises leur disposition. Levidencebased medicine ne peut plus mconnatre la ralit conomique. Et il
appartient aux mdecins den tre
les garants. V
dassurance maladie
des travailleurs
salaris. Propositions
de lassurance maladie
pour 2015. CNAMTS,
aot 2014.
4. Caisse nationale
dassurance maladie
des travailleurs
salaris. Propositions
de lassurance maladie
sur les charges et
produits pour lanne
2014. CNAMTS, juillet
2013.
5. Luengo-Fernandez R,
Leal J, Gray A, Sullivan
R. Economic burden
of cancer across the
European Union: a
population-based cost
analysis. Lancet Oncol
2013;14:1165-74.
6. Koeberle D, Betticher
DC, von Moos R et al.
Bevacizumab
continuation versus
no continuation after
first-line chemotherapy
plus bevacizumab in
patients with metastatic
colorectal cancer: a
randomized phase III
non-inferiority trial
493
DOSSIER
GLAUCOME
BAT o
DOSSIER LABOR
SELON LES CONSEILS
SCIENTIFIQUES
DU DR YVES LACHKAR
Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph,
Paris, France.
ylachkar@hpsj.fr
Y. Lachkar dclare
participer ou avoir
particip
des interventions
ponctuelles
(essais cliniques,
conseils ponctuels,
participation
des colloques)
pour les laboratoires
Allergan, Alcon, Tha.
Papille glaucomateuse.
SOMMAIRE
e ou plutt les glaucomes sont des maladies frquentes, le plus souvent asymptomatiques pouvant conduire la ccit en labsence de diagnostic et de traitement.
En 2020, prs de 80 millions de personnes seront affectes par le glaucome dans
le monde. En France, on estime quil y a environ 1,2 million de patients atteints, dont
la moiti non dpists. Il sagit dune neuropathie optique dgnrative dont les
facteurs de risque et daggravation sont multiples. Il en existe de nombreuses formes cliniques
dont la plus frquente est le glaucome primitif angle ouvert. La prise en charge diagnostique
et thrapeutique a fait de nombreux progrs ces dernires annes, grce lapport de limagerie et au dveloppement de nouveaux mdicaments plus actifs sur la baisse de la pression
intraoculaire et de nouveaux traitements physiques (lasers slectifs) ou chirurgicaux (nouvelles
techniques moins invasives). Le praticien a un rle important jouer en lien avec lophtalmologiste dans la prise en charge globale de cette maladie.
Yves Lachkar
495
GLAUCOME
Dpistage et prvention des glaucomes
Le dpistage impose
un examen ophtalmologique
rgulier partir de 40 ans
OLIVIA ABITBOL
Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph,
Paris, France
abitbol.olivia
@gmail.com
O. Abitbol dclare
navoir aucun
lien dintrts.
e glaucome est une neuropathie optique antrieure chronique et progressive (en labsence de
progression, on ne peut pas parler de glaucome)
associe une altration du champ visuel. La
dnomination regroupe plusieurs entits se prsentant
de faon variable sur le plan clinique et physiopathognique, les formes les plus frquentes tant les glaucomes
chroniques primitifs angle ouvert et angle ferm.
496
Il est responsable de plus de 90% des cas de ccit bilatrale en Chine. Il reprsente, dans sa forme aigu, lurgence ophtalmologique par excellence, mais la forme
chronique est de loin la plus frquente chez les Noirs et
les Asiatiques.
Chez les Caucasiens, la forme aigu est plus frquente, et la femme est atteinte 4fois plus frquemment
que lhomme. Elle survient gnralement aprs 60ans,
chez des sujets ayant un il anatomiquement prdispos
(hypermtropie le plus souvent) qui rend la fermeture
de langle possible.
GLAUCOME
seule permettre de diffrencier un il sain dun il
glaucomateux. On peut avoir une hypertension oculaire
sans lsion du nerf optique, et donc sans glaucome
(hypertonie oculaire isole), comme on peut avoir un
glaucome sans jamais avoir mis en vidence dhypertonie
oculaire (glaucome pression normale, dans lequel les
facteurs de risque cardiovasculaire jouent probablement
un rle important, ou pression intraoculaire prise un
moment ou elle est normale en raison de fluctuations
court et long termes). La probabilit de dvelopper un
glaucome pour un patient hypertone nest pas certaine,
mais augmente avec limportance de lhypertonie oculaire.3 Linverse est galement vrai, puisque la mesure
de la pression intraoculaire ne permet de dpister que
la moiti des glaucomes: lanalyse clinique et ventuellement paraclinique du nerf optique et la mesure du
champ visuel sont indispensables.
Origine ethnique. Le glaucome est plus frquent chez
les Noirs, chez qui il apparat plus prcocement et aboutit
plus vite et plus frquemment la ccit (premire cause
de ccit irrversible). En effet, il y a 3 4fois plus de
glaucomes chez les sujets noirs que chez les Caucasiens
(Baltimore Eye Survey), avec au moins 4fois plus de cas
de ccit. La prvalence du glaucome par fermeture de
langle varie galement en fonction des ethnies (avec par
exemple 5% chez les Esquimaux du Groenland et aucun
cas dcrit chez les Aborignes dAustralie).
Hrdit. La prvalence du glaucome est beaucoup
plus forte au sein de fratries et descendance de patients
atteints de glaucome que dans la population gnrale. Le
mcanisme prcis dhrdit nest pas encore clair, bien
que plusieurs facteurs gntiques aient t identifis
(v.p.504).
Pachymtrie fine. La pachymtrie est lpaisseur de
la corne, mesure au centre. Une pachymtrie fine
(<525m) est un facteur de risque reconnu de glaucome.
Par ailleurs, il est aujourdhui prouv que lpaisseur
cornenne centrale et llasticit cornenne, qui sont
variables selon les sujets, ont une influence importante
sur les mesures de la pression intraoculaire, et peuvent
influencer les rsultats dans le sens de la sur- ou de la
sous-estimation.4 Certaines hypertensions oculaires
pourraient donc chapper au dpistage, de mme que
dautres peuvent tre diagnostiques par excs. Par
exemple, les patients oprs de la myopie ont une corne
amincie, ce qui va artificiellement diminuer le chiffre de
pression mesur, et possiblement conduire considrer
la pression comme normale. Cela peut ainsi retarder
le diagnostic ou faire considrer tort un traitement
comme satisfaisant.
Myopie forte. Lorsquelle est suprieure -6dioptries
les glaucomes sont souvent plus svres.
Les facteurs de risque cardiovasculaire associs, la
migraine, le syndrome de Raynaud et lhypotension artrielle seraient des facteurs aggravants. Linfluence du
diabte de type2 est controverse. Les diabtiques tant
rgulirement surveills sur le plan ophtalmologique, il
est possible que le glaucome soit mieux dpist chez eux.
497
GLAUCOME
de glaucome. La nature tant bien faite, la presbytie, qui
survient autour de 45ans et gne la vision de prs, amne
une grande partie des habitants des pays dvelopps
consulter un ophtalmologiste autour de cet ge. Les
politiques de sant suggrant la dlgation de la prescription de lunettes aux opticiens sans examen ophtalmologique reprsentent donc un danger en ne tenant
pas compte de limportance de ce problme de sant
publique, sans compter dautres pathologies ventuellement dpistables
RFRENCES
1. Quigley HA. Number of people
with glaucoma worldwide Br
J Ophthalmol 1996;80:389-93.
2. Gordon MO, Kass MA. The Ocular
Hypertension Treatment Study:
498
GLAUCOME
FOCUS
OLIVIA ABITBOL
Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph,
Paris, France
abitbol.olivia
@gmail.com
O. Abitbol dclare
navoir aucun
lien dintrts.
RFRENCES
1. Guide pour les glaucomes. European
Glaucoma Society 2009, 3e dition.
Savona (Italie): dition DOGMA, 2009.
2. Renard JP, Sellem E, et al. Glaucome primitif
angle ouvert. Rapport de la Socit franaise
dophtalmologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier
Masson, 2014.
499
GLAUCOME
Glaucome primitif angle ouvert
500
GLAUCOME
entre 530 et 545m) en consultation, aprs anesthsie de
la corne en appliquant une sonde ou par des appareils
sans contact.
Lpaisseur cornenne centrale diminue sous-estime
la valeur de la pression intraoculaire, acontrario une
valeur de lpaisseur cornenne leve la surestime.
La mesure de la pression intraoculaire peut tre
ralise en consultation, soit de faon classique laide
du tonomtre de Goldmann aprs anesthsie de la corne, soit par des appareils jet dair qui ont cependant
tendance surestimer les mesures en cas de corne
paisse et de les sous-estimer en cas de corne fine.
Il faut noter que les patients ayant eu une chirurgie
de la myopie ont une paisseur de la corne diminue
faussant ainsi le chiffre mesur,* et que certains patients
ont une pression intraoculaire leve sans atteinte du
nerf optique ou des fibres (on parle alors dhypertonie
simple).
* Il existe des
normogrammes
de correction,
mais aucun nest
actuellement utilis
car ils sont peu
fiables. En pratique,
en cas dantcdents
chirurgicaux
de myopie, il convient
de raliser plusieurs
nouvelles mesures
de la pression
intraoculaire, afin
de dterminer la
nouvelle pression
cible (celle qui
nest pas prjudiciable
pour le nerf optique).
Vol. 66 _ Mai 2016
501
GLAUCOME
Figure 3. RELEV
DEXAMEN DE
LA TTE DU NERF
OPTIQUE ET
DES FIBRES PAR
TOMOGRAPHIE
EN COHRENCE
OPTIQUE.
On observe une
perte en fibres
optiques dans
le secteur temporal
suprieur et dans
le secteur infrieur
de lil droit.
Lpaisseur des
fibres est normale
sur lil gauche.
neuro-rtinien, analyse de la lame crible), sur lpaisseur des fibres optiques, et rend possible lanalyse de
progression des dficits grce des logiciels spcifiques
qui permettent dtablir des courbes de progression.
502
GLAUCOME
Figure 4. RELEV
DU CHAMP VISUEL
AUTOMATIS.
Patient ayant
un dficit svre
du champ visuel
avec une
progression
des dficits
sur plusieurs
champs visuels
successifs
identifiable sur
la courbe du Vfi
(graphique central
gauche du rapport).
Glaucome pigmentaire
Glaucome angle ouvert associ un syndrome de
dispersion pigmentaire caractris sur le plan biomicroscopique par des dpts rtrocornens pigments
disposs en fuseau (faisceau de Krukenberg), une
atrophie de lpithlium postrieur pigmentaire de liris
ralisant des plages transilluminables, et la gonioscopie
des dpts trabculaires ralisant une bande de pigmentation trs sombre. Cette forme clinique affecte les sujets
jeunes souvent myopes (80%) avec une nette prdominance masculine (2,4/1).
Dans cette forme clinique, il existe des lvations
trs importantes de la pression intraoculaire pouvant
provoquer des douleurs oculaires, des cphales.
Glaucome pseudo-exfoliatif
Caractris par des dpts de matriel fibrillaire daspect
givr sur la rgion pr-quatoriale du cristallin et sur le
rebord pupillaire, en gonioscopie ses dpts sont noirtres et se dposent sur lanneau de Schwalbe (ligne de
Sampaolesi). Cliniquement, la pression intraoculaire
est parfois trs leve, avec des variations de grande
503
GLAUCOME
Hmorragies du disque optique. Leur prsence
est significativement associe la progression du
glaucome.
UN FAISCEAU DARGUMENTS
Le diagnostic de glaucome angle ouvert repose sur
un faisceau darguments cliniques pas toujours
prsents au stade de dbut. Sa recherche impose la
ralisation dexamens de structure et de fonction
afin de confir mer lexistence de la neuropathie
optique glaucomateuse et den prciser le mode
volutif. V
RFRENCES
1. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma (4th edition), 2014. http://www.eugs.org/eng/EGS_guidelines4.asp
2. Cioffi GA, American Academy of Ophthalmology. 2009-2010 Basic and clinical science course; section 10: Glaucoma (2009-2010).
3. JP Renard, E Sellem. Glaucome primitif angle ouvert. Rapport de la Socit franaise dophtalmologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson, 2014.
FOCUS
504
GLAUCOME
Rle du praticien dans le suivi des glaucomes
BAT o
YVES LACHKAR
Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph,
Paris, France
ylachkar@hpsj.fr
Y. Lachkar dclare
participer ou avoir
particip
des interventions
ponctuelles
(essais cliniques,
conseils ponctuels,
participation
des colloques)
pour les laboratoires
Allergan, Alcon, Tha.
Contre-indications mdicamenteuses
Elles concernent le plus souvent la crise aigu ou le
glaucome par fermeture de langle avant son traitement
par laser ou chirurgical.
Les patients avec des conditions hrditaires et
biomtriques particulires des yeux (petit globe, angle
irido-cornen troit, chambre antrieure troite) doivent tre dpists. Dans ces cas, un traitement prventif
par laser (iridotomie) peut lever les contre-indications
mdicamenteuses.
La crise aigu de fermeture ou le glaucome par
fermeture de langle tant lis le plus souvent au grossissement du cristallin qui vient pousser liris en avant
et fermer langle irido-cornen, les patients ayant
bnfici dune extraction du cristallin (chirurgie de la
cataracte) sont ainsi labri de cette forme de glaucome.
Un simple interrogatoire permet donc de savoir si des
>>>
mdicaments sont contre-indiqus.
Vol. 66 _ Mai 2016
505
GLAUCOME
FACTEURS DE RISQUE DE GLAUCOME
Facteur de risque
Conduite tenir
Tabagisme
Major
Envisager le sevrage
Diabte
Major
Hypertension artrielle
Major
Hypotension artrielle
Hyperviscosit sanguine
Aggravation
Facteur daggravation
Pesticides
Majorerait le risque
Hypothyrodie
Risque major
Traiter lhypothyrodie##
Tableau. * Les variations tensionnelles importantes sont ainsi viter chez les patients glaucomateux.
** Il est ainsi souhaitable dviter les vasoconstricteurs priphriques chez les patients atteints de glaucome.
*** Les modifications rhologiques par le biais de lhyperviscosit risquent de diminuer le flux sanguin oculaire et daggraver un glaucome connu.
#
Il na cependant pas t dmontr de faon formelle que le traitement des apnes permet damliorer le pronostic du glaucome, ce dautant que
le port du masque nocturne peut aussi induire une lvation de la pression intraoculaire.
##
Les patients hypothyrodiens se plaignent galement plus souvent de scheresse oculaire pouvant interfrer avec les traitements locaux du glaucome.
Les principaux mdicaments contre-indiqus sont:
parmi les mdicaments usage local:
les collyres parasympatho-mimtiques (atropine et
ses drivs);
les collyres sympathomimtiques alpha (phnylphrine, naphazoline, synphrine, ttryzoline, pinphrine);
les produits vise rhinologique renfermant un
vasoconstricteur action rapide (phnylphrine,
phdrine, fnoxazoline, naphazoline, cfazoline,
tymazoline);
parmi les mdicaments usage gnral:
les antispasmodiques et antiscrtoires cholinergiques
(extraits de belladone, de jusquiame, datura, atropine,
hyoscyamine, scopolamine);
les antiparkinsoniens classiques (anticholinergiques
de synthse);
les neuroleptiques (phnothiazines et antidpresseurs
tricycliques);
les sdatifs;
les hypnotiques barbituriques;
et certains anxiolytiques.
Il faut aussi se mfier des bronchodilatateurs et
antiasthmatiques qui parfois associent parasympatholytiques et adrnergiques.
Cette liste nest pas exhaustive et il faut rappeler
les dangers de la prmdication lanesthsie gnrale
o toutes les conditions de blocage pupillaire sont runies: injection datropine, tranquillisants ou sdatifs
auxquels sajoutent des perfusions massives, la semiobscurit et le choc opratoire.
506
GLAUCOME
gique ainsi que des examens complmentaires de surveillance: relev du champ visuel, analyse informatise
du nerf optique par tomographie cohrence optique.
Le praticien doit ainsi si besoin inciter le patient
suivre ces consultations de contrle, tant parfois
confront la demande dun renouvellement dun
traitement par collyres qui ne peut senvisager que
de manire ponctuelle car le traitement du glaucome
repose essentiellement sur labaissement rgulier et
continu de la pression intraoculaire. V
RFRENCES
1. European Glaucoma Society. Guide pour les glaucomes. Guidelines
de lEuropean Glaucoma Society. Savona (Italie): ditions Dogma 2014 .
2. Renard JP, Sellem E. Glaucome primitif angle ouvert. Rapport de la Socit
franaise dophtalmologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson, 2014.
3. Lachkar Y. Glaucomes primitifs par fermeture de langle. Encyclopdie
mdico-chirurgicale. 21-280 A 10, 2000,11p.
507
GLAUCOME
Traitement des glaucomes
Diminuer la pression
pour stabiliser la maladie
et surveiller vie
ELISA BLUWOL
Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph,
Paris, France.
infoglaucome
@gmail.com
E. Bluwol dclare
navoir aucun
lien dintrts.
Traitement mdical
Dabord une monothrapie par un collyre
Une monothrapie est recommande en premire intention par une des deux classes thrapeutiques disponibles sous forme de collyre: prostaglandines ou
prostamides (qui reprsentent plus de 50% des monothrapies en 1 reintention), ou btabloquants (classe
thrapeutique la plus ancienne utilise dans le traitement du glaucome [autorisation de mise sur le march
en 1978]).1 En cas de contre-indication, on prescrit un
inhibiteur de lanhydrase carbonique, ou un alpha2
agoniste.
Puis, en cas dintolrance, deffets indsirables ou
dinefficacit, un changement de monothrapie ou le
passage une bithrapie peut tre envisag. De faon
plus exceptionnelle (15% des cas environ), une bithrapie peut tre institue demble en cas de pression
intraoculaire trs leve et/ou de glaucome avanc.
Ensuite, en cas de progression, les collyres peuvent tre
associs en tri- voire quadrithrapie.
508
Conservateurs
Le principal conservateur utilis dans les collyres est
le chlorure de benzalkonium. Il a t beaucoup tudi
en raison de ses effets secondaires: dstabilisation du
film lacrymal en raison de son effet dtergent, do augmentation de lvaporation des larmes responsable de
scheresse oculaire, ou majoration dun syndrome de
l'il sec prexistant, frquent chez les sujets gs.2
Il induit galement une raction inflammatoire de la
surface oculaire, nfaste la cicatrisation en cas de
chirurgie. Chez les patients jeunes ou devant tre oprs,
on tente de limiter leur usage. Les collyres sont alors
prescrits le plus souvent sous forme dunidoses, ne contenant pas de chlorure de benzalkonium.
GLAUCOME
CLASSES THRAPEUTIQUES PRESCRITES DANS LE TRAITEMENT DES GLAUCOMES
Prostaglandines, prostamides
Btabloquants
Mode daction
Action
Diurne et nocturne
Diurne
> 30%
27%
Mdicaments disponibles
DCI (nom commercial)
Effets indsirables
Hyperpigmentation irienne/cutane
Hypertrichose
Allongement des cils
Rare: dcompensation dasthme svre
Contre-indications
Alpha 2 adrnergiques
Mode daction
Action
Diurne et nocturne
Diurne
17-22%
25%
Mdicaments disponibles
DCI (nom commercial)
Dorzolamide (Trusopt)
Brinzolamide (Azopt)
Brimonidine (Alphagan)
Effets secondaires
Dysgueusie
Dpts blancs sur les cils
Paresthsies
Si per os (Diamox): asthnie, troubles du transit
Scheresse buccale
Somnolence
Vertiges
Irritation, allergie oculaire
Contre-indications
Tableau 1. AOMI: artriopathie oblitrante des membres infrieurs; DCI: dnomination commune internationale; FC: frquence cardiaque;
IMAO: inhibiteurs de monoamine oxydase; PIO: pression intraoculaire.
509
GLAUCOME
Gonioscopie
Iridotomie laser
Monothrapie en 1re intention
- Prostaglandine
- Btabloquant
- Inhibiteur danhydrase carbonique
- Alpha agonistes
Gonioscopie
Si progression
Chirurgie
Goniopuncture
Trabculoplastie slective
Elle vise largir les mailles du trabculum et ainsi
augmenter lexcrtion dhumeur aqueuse afin dabaisser
la pression intraoculaire. On peut la raliser laide
du laser Argon (mthode qui tend tre abandonne
car pro-inflammatoire) ou avec le laser Slecta qui na
pas deffet dltre cicatriciel ou inflammatoire.
Cette technique est souvent utilise comme adjuvant
au traitement local par collyre quand celui-ci ne rduit
pas suffisamment la pression intraoculaire ou lorsquune
des classes thrapeutiques est mal tolre, plus rarement
en 1re intention chez un patient non observant.
Iridoplastie
Elle consiste modeler la base irienne de faon lloi-
510
Ralis au laser Nd:YAG, ce laser est utilis aprs chirurgie filtrante de type sclrectomie, en cas de remonte de
la pression intraoculaire, pour ouvrir la fine membrane
trabculaire laisse en place et permettre de diminuer
la pression.
Traitement chirurgical
La chirurgie permet dabaisser trs efficacement la
pression intraoculaire mais ne permet pas de gurir le
glaucome, qui reste une maladie chronique et dgnrative. Elle vise stabiliser la maladie (prserver le champ
visuel restant) lorsque les traitements mdicaux et/ou
lasers ne suffisent plus; elle ne permet pas un gain dacuit visuelle (les lsions glaucomateuses sont irrversibles)
GLAUCOME
ni la suppression dfinitive des collyres. En gnral
ralise sous anesthsie locale, en ambulatoire, en milieu
strile au bloc opratoire, elle est parfois combine
la chirurgie de la cataracte dans le mme temps
opratoire.
Chirurgies filtrantes
Elles favorisent la filtration dhumeur aqueuse, do leur
nom. On ralise une voie de drivation de lhumeur
aqueuse afin de crer une bulle de filtration dont la
cicatrisation va conditionner la pression intraoculaire
postopratoire et donc le succs chirurgical. On utilise
souvent des adjuvants la chirurgie que sont le 5fluoro-uracile ou la mitomycineC (dose 0,2 ou 0,4mg/mL)
pour rduire le risque de fibrose cicatricielle de la bulle
de filtration en postopratoire. La surveillance du site
chirurgical est essentielle court, moyen et long termes.
Les facteurs de risque dchec de ces chirurgies sont
un ge jeune, un patient noir, une conjonctive inflammatoire (patient cumulant de nombreux collyres), les
patients dj oprs de glaucome.
Trabculectomie: ralise depuis plus de 40ans, elle
consiste raliser un trou dans le trabculum, sous
couvert dune protection sclroconjonctivale permettant
de rguler le dbit de filtration; il sagit donc dune
chirurgie filtrante perforante.
Sclrectomie profonde non perforante: possible uniquement en cas de glaucome angle ouvert, elle consiste
affiner et affaiblir le trabculum sans le perforer, en
le pelant. Elle permet une baisse pressionnelle plus
douce que la trabculectomie et minimise le risque de
saignement et dhypotonie postopratoires.
Valves: plus rarement, on peut tre amen poser une
valve (diffrents types existent, valve dAhmed, Baerveldt) qui est un dispositif de drivation de lhumeur
aqueuse de la chambre antrieure vers un systme daspiration, la valve, via un tube plac en chambre antrieure. Ces dispositifs sont, en France, proposs aprs
chec dune ou plusieurs chirurgies filtrantes (trabculectomie ou sclrectomie) du fait du risque de dcompensation cornenne lie au tube mis en place, du suivi
postopratoire plus complexe et de leur cot.
Cyclo-affaiblissements:
le cyclo-affaiblissement au laser diode consiste en la
destruction partielle du corps ciliaire, qui produit lhumeur aqueuse; il diminue la production dhumeur
aqueuse et donc la pression intraoculaire. Cet acte se
ralise au bloc opratoire sous anesthsie pribulbaire
ou gnrale courte (car acte douloureux), par lintermdiaire dune fibre optique. Le mdecin dirige les impacts
de laser vers les procs ciliaires pour les dtruire un par
un. Les risques, en cas de surdosage, sont lhypotonie
voire la phtyse (atrophie irrversible) de lil;
Principes thrapeutiques
Lorsque le diagnostic de glaucome est pos, lophtalmologiste doit prciser la forme clinique de la maladie qui
oriente la thrapeutique (v.figure).
En cas de glaucome par fermeture de langle (tableau2)
une intervention laser (iridotomie priphrique) est
classiquement propose afin de rouvrir langle et lever
les contre-indications mdicamenteuses. Si une hypertonie persiste, diffrents moyens peuvent tre alors proposs : laser spcifique, traitement mdical en collyres
de complment, voire chirurgie en fonction des cas. >>>
511
GLAUCOME
La fermeture de langle tant lie souvent au grossissement du cristallin; une extraction de celui-ci (chirurgie de la cataracte) peut tre galement envisage.
En cas de glaucome angle ouvert, il est classique
de dbuter par un traitement mdical. Le but du traitement est dabaisser la pression intraoculaire un niveau
tel que la dgradation du champ visuel et la perte en
fibres optiques soient stoppes. En cas de progression
de celles-ci (ou en cas de non-quilibre pressionnel), un
traitement laser ou chirurgical est propos. Chaque cas
doit tre valu en fonction de lefficacit pressionnelle,
de la tolrance et de lobservance du traitement.
Quelle que soit la thrapeutique, celle-ci a pour but
dabaisser la pression intraoculaire et ncessite une
poursuite de la surveillance car la pression oculaire peut
remonter dans le temps et ncessiter des ajustements de
traitement afin dviter une poursuite de la progression
de la maladie. En effet, en cas de diminution ou de perte
de la vision lie au glaucome, il nest pas possible de rgnrer le nerf optique.
RSUM
TRAITEMENT DES
GLAUCOMES
Le glaucome est la premire
cause de ccit en Europe. Les
buts du traitement sont dabaisser au maximum la pression
intraoculaire, mais galement
daboutir une bonne observance du traitement, avec une
bonne tolrance et un cot minimal en termes de sant publique. Ce traitement doit permettre de stopper la perte en
fibres optiques et stabiliser le
dficit du champ visuel. Le traitement mdical par collyre est
le traitement de 1re intention.
Quatre classes thrapeutiques
sont disponibles (btabloquants,
prostaglandines, alpha-2 agonistes et inhibiteurs de lanhydrase carbonique). On peut les
administrer seuls ou en association, et avec ou sans conservateurs selon le traitement choisi.
Liridotomie priphrique ou iridotomie laser traite les angles
CONCLUSION
La prise en charge du glaucome repose principalement
sur la rduction de la pression intraoculaire et un suivi
vie. Le traitement mdical topique (collyre) reste le
traitement de 1re intention, auquel peut sajouter un
traitement par laser. En cas dchec, les techniques
chirurgicales sont efficaces et nombreuses. Le chirurgien
dcide au cas par cas de la technique la plus approprie
en fonction du cas de chaque patient et de ses habitudes
chirurgicales. V
RFRENCES
1. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma (4th edition). Savona (Italie) : ditions Dogma, 2014.
2. Aptel F, Denis P, Baudouin C. Managing treatment side effects: the respective roles of the active ingredient and the preservative. J Fr Ophtalmol 2011;34:409-12.
3. Trikha S, Perera SA, Husain R, Aung T. The role of lens extraction in the current management of primary angle-closure glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:128-34.
512
GLAUCOME
YVES LACHKAR
Institut du glaucome,
hpital Saint-Joseph,
Paris, France
ylachkar@hpsj.fr
Y. Lachkar dclare
participer ou avoir
particip
des interventions
ponctuelles
(essais cliniques,
conseils ponctuels,
participation
des colloques)
pour les laboratoires
Allergan, Alcon, Tha.
RFRENCES
1. Dielmenans I, de Jong PT, Stolk R, Vingerling JR, Grobbee DE, Hofman A. Primary open-angle glaucoma, intraocular pressure, and diabetes mellitus in the general elderly
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7. Leske MC, Connell AM, Wu Sy, Hyman LG, Schachat AP. Risk factors for open-angle glaucoma. The Brabados Eye Study. Arch Ophthalmol 1995;113:918-24.
513
VOS IMAGES
MARIE BUSON,
SBASTIEN RIVIRE,
LAURENCE JOSSELIN,
ARSNE MEKINIAN,
OLIVIER FAIN
Service de mdecine
interne, hpital
Saint-Antoine,
universit Paris 6,
Paris, France.
olivier.fain@aphp.fr
M. Buson et
L. Josselin nont
pas transmis de
dclaration dintrts.
S. Rivire dclare
avoir t pris
en charge lors de
congrs par LFB
Biomdicaments.
A. Mekinian dclare
avoir t pris
en charge lors de
congrs par LFB,
Genzyme et Chuga.
O. Fain dclare tre
conseiller scientifique
auprs des laboratoires
Shire, Behring et avoir
reu un financement
de congrs ltranger
par les laboratoires
Shire, Behring, GSK
et Pfizer.
Vascularite cryoglobulinmique
Cette femme de 53ans avait, depuis plusieurs mois, un syndrome
de Raynaud. Une ncrose digitale de la 3ephalange du 2edoigt droit (fig.1)
tait apparue pendant lt, ainsi que des ncroses pulpaires des 4e et 5edoigts
droits et un purpura infiltr des membres infrieurs (fig.2). Elle avait par ailleurs
un syndrome sec oculaire et buccal, des paresthsies des 4 membres sans
sclrodactylie ni tlangiectasie. Lhmogramme tait normal, la CRP <1mg/L et
les anticorps anti-SSA positifs. La recherche dune cryoglobuline revenait positive,
mixte, de typeII (une IgM monoclonale majoritaire et desIgG polyclonales).
La srologie de lhpatiteC tait ngative. La biopsie cutane montrait une
vascularite leucocytoclasique avec dpts de C3. LEMG des 4membres montrait
une polyneuropathie sensitivo-motrice svre. Le diagnostic de vascularite
cryoglobulinmique associe un syndrome de Sjgren tait pos. Un traitement
par prednisone 1mg/kg/j associ au rituximab tait dbut.
RFRENCES
de Gougerot-Sjgren
1. Brouet JC, et al. Biologic
primitif: rsultats dune
and clinical significance
cohorte de 444 patients.
of cryoglobulins. A report
Rev Med Int 2010;31:S37.
of 86 cases. Am J Med
4. Cacoub P, et al. Anti-CD20
1974;57:775-88.
monoclonal antibody
2. Cacoub P, et al. Les
(rituximab) treatment
cryoglobulinmies. Rev
for cryoglobulinemic
Med Int 2008;29:200-8.
vasculitis: where do
3. Fauchais AL, et al.
we stand? Ann Rheum
Cryoglobuline et syndrome
Dis 2008;67:283-7.
Vol.65
Vol. 66
_ Fvrier
_ Mai 2015
2016
517
VOS IMAGES
IMAGERIE
Ulcration
chronique
du membre
infrieur
AURORE LE GUERN,
OLIVIER CANNESSON,
DELPHINE
DEREGNAUCOURT,
ANNIE VERMERSCHLANGLIN
Service de
dermatologie
et vnrologie,
centre hospitalier
de Valenciennes,
Valenciennes,
France.
aurore.leguern
@gmail.com
La prennisation des
plaies des membres infrieurs peut tre lie de
nombreux facteurs: dnutrition, insuffisance
veineuse, diabte, lymphdme, artriopathie,
vascularites, tumeurs
malignes. Une tude 1 a
montr que pour toute
lsion ne samliorant
pas sous soins locaux optimaux, 5critres suspects de malignit devaient tre recherchs:
tableau atypique, petite
taille (<3cm 2 ), dure
d vo l u t i o n 2 4 s e maines, tissu de granulation 75% de la surface
RFRENCE
1. Gil T, Pistunovich Y, Kulikovsky M, et al. A prospective casecontrol study of
non-healing wounds of the lower limbs the value of biopsies for ulcerating
carcinoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:337-45.
518
WWW.LAREVUEDUPRATICIEN.FR
LE CAS CLINIQUE
DSIR DE GROSSESSE
CHEZ UNE JEUNE FEMME
ATTEINTE DE SEP
CAROLINE BENSA
Service de neurologie,
Fondation
ophtalmologique
Rothschild,
Paris, France.
Unit de neurologie,
GHI Le RaincyMontfermeil,
Montfermeil, France.
cbensa@
fo-rothschild.fr
C. Bensa dclare
avoir particip
des interventions
ponctuelles
rmunres
dexpertise
scientifique,
de conseil ou
des confrences
pour les socits
Biogen Idec, Teva
Pharma, Novartis,
Genzyme; et avoir
t prise en charge
loccasion de
congrs par les
socits Biogen
Idec, Teva Pharma,
Novartis, Genzyme,
Merck Serono.
RASSURER
LA PATIENTE
SUR LA POSSIBILIT
DUNE GROSSESSE
519
LE CAS CLINIQUE
SCLROSE EN PLAQUES
les apparents du premier degr il
est de 2%, alors quil est de 0,1%
dans la population gnrale.4
UN TRAITEMENT
DE FOND QUI DOIT
TRE PLANIFI
SELON LE PROJET
DE GROSSESSE
Figure 1. IMAGERIE PAR RSONANCE MAGNTIQUE INITIALE, squence FLAIR.
Figure 2.
IMAGERIE PAR
RSONANCE
MAGNTIQUE
INITIALE, squence
T1 aprs injection
de gadolinium.
grossesse et particulirement au
cours du 3etrimestre (TAP0, 2), par
rapport ce quelle tait lanne
prcdant la grossesse (TAP 0,7),
avec un rebond dactivit de la maladie dans les 3 premiers mois suivant laccouchement (TAP 1, 2)
[fig.3]. Au final, le taux annualis
de pousses moyen lanne de la
grossesse (9 mois de grossesse +
3 premiers mois du post-partum)
est semblable celui des annes
prcdente et suivante (TAP 0, 6).
Les pousses du post-partum ne
concernent que 28% des femmes.
Enfin, il na pas t observ daugmentation du handicap sur la dure
de ltude. Par ailleurs, de nombreuses tudes ont montr que la
sclrose en plaques en elle-mme
520
ce jour, 8 mdicaments ont lautorisation de mise sur le march pour le traitement de fond de la
sclrose en plaques voluant par
pousses (forme rmittente). Les
tudes de phase3 ont montr quils
retardaient lapparition de nouvelles pousses et diminuaient lactivit inflammatoire radiologique.
Les tudes prolonges de suivi en
vie relle et les phases dextension
des tudes pivot donnent penser
quil y a un intrt dmarrer ces
traitements tt lors du diagnostic
afin de minimiser la survenue dun
handicap long terme.5 Trois de ces
traitements sont considrs comme
des traitements de seconde intention, rservs aux formes plus actives de la maladie, car leur prescription est associe un risque
consquent (natalizumab et risque
de leuco-encphalopathie multifocale progressive, fingolimod et
risque de trouble de la conduction
cardiaque lors de linstauration,
mitoxantrone et risque de leucmie aigu induite et insuffisance
cardiaque).
Pour proposer un traitement
Mme D. il va donc falloir choisir
entre les traitements commercialiss depuis une vingtaine dannes,
administrs par voie injectable, interfrons bta-1a et bta-1b et actate
de glatiramre, et les traitements
commercialiss depuis 2014 en
France, administrs par voie orale,
triflunomide et dimthylfumarate,
tout en tenant compte de son dsir
de grossesse.
De nombreuses sries rapportent
de manire prospective lissue de
LE CAS CLINIQUE
SCLROSE EN PLAQUES
grossesses exposes aux traitements
immunomodulateurs anciens,
interfrons bta et actate de glatiramre, en gnral sur une dure
limite au dbut de la grossesse,
mais parfois jusqu leur terme, sans
quun risque particulier napparaisse.6 Les registres de grossesse
post-commercialisation des diffrents laboratoires rapportent galement le devenir de plusieurs
centaines de grossesses exposes
sans que le risque de fausse couche
spontane ou de malformation
congnitale napparaisse augment
par rapport celui de la population
gnrale.
En ce qui concerne le dimthylfumarate, les donnes au cours de
la grossesse sont pour le moment
insuffisantes. Chez lanimal, il entrane une prise de poids moindre
de la mre au cours de la grossesse,
et probablement en consquence,
un poids plus faible et un retard
dossification chez le ftus. Il faut
donc recommander une contraception au cours du traitement et, en
cas de projet de grossesse, maintenir
la contraception au moins un mois
aprs larrt du mdicament.
Pour le triflunomide, les tests raliss chez lanimal ont montr sa
tratognicit. Ce mdicament ayant
une demi-vie trs longue, il faut donc
recommander, lors de sa prescription, une contraception tout au long
du traitement et mme aprs, tant
que les dosages plasmatiques restent au-dessus de 0,02 mg/L. En cas
de projet de grossesse, il faut entreprendre une procdure dlimination acclre du mdicament en
utilisant de la cholestyramine ou
du charbon activ, puis vrifier les
taux sriques jusqu ce quils
soient infrieurs 0,02mg/L deux
reprises, avant darrter la contraception. La cholestyramine et la
poudre de charbon actif pouvant
influencer labsorption des estrognes et des progestatifs, la fiabilit
des contraceptifs oraux ne peut pas
tre garantie pendant la procdure
dlimination acclre. Lutilisation dautres moyens de contraception est recommande.
priventriculaire
juxta-cortical
sous-tentoriel
mdullaire**
Tableau. Applicable pour un premier pisode clinique typique. Daprs Swanton et al. 2006, 2007. (Swanton JK,
Fernando K, Dalton CM, et al. Modification of MRI criteria for multiple sclerosis in patients with clinically isolated
syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:830833)
* Le rehaussement aprs injection de gadolinium nest pas requis pour la dissmination dans lespace.
** Si un sujet a un syndrome du tronc crbral ou mdullaire, les lsions symptomatiques sont exclues
des critres et ne contribuent pas au compte des lsions.
Figure 3.
tude PRIMS.
521
LE CAS CLINIQUE
SCLROSE EN PLAQUES
Seuls les critres obsttricaux
doivent tre pris en compte pour le
choix du mode daccouchement.3
La question de lallaitement doit
galement tre aborde en amont:
la sclrose en plaques ne le contreindique aucunement mais il faut
attendre quil soit termin avant de
reprendre un traitement de fond.
UN SUIVI CLASSIQUE
DE GROSSESSE, SANS
SURMDICALISATION
522
siste. En effet, des croyances anciennes perdurent parfois, conduisant une surmdicalisation de
la grossesse chez ces patientes.
Dans les tudes observationnelles
on constate quelles bnficient
moins souvent dune pridurale et
subissent plus souvent des csariennes sans que cela ne soit justifi.7 En dehors des situations de
handicap avr, qui sont rares, un
suivi obsttrical classique est prconis. Il nest pas recommand de
modifier les procdures daccouchement (pridurale, voie daccouchement, anesthsie) dans leur cas.
VITER AU MAXIMUM
LES GROSSESSES
ACCIDENTELLES
LE CAS CLINIQUE
SCLROSE EN PLAQUES
les donnes humaines sur le droulement de grossesses survenant avec
ce mdicament sont trs limites.
Les tudes effectues chez lanimal
ont mis en vidence une toxicit
sur la reproduction incluant pertes
ftales et malformations dorganes,
notamment une persistance du canal artriel et une malformation
du septum interventriculaire. En
consquence, une contraception
efficace est recommande tout au
long du traitement, maintenir
2 mois aprs son interruption
RFRENCES
1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B,
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multiple sclerosis: 2010 Revisions
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Rate of pregnancy-related relapse
in multiple sclerosis. N Engl J Med
compte tenu de la demi-vie du mdicament. Un relais pour un traitement immuno-modulateur qui peut
tre prescrit jusqu la conception,
actate de glatiramre ou interfron,
est possible.
Finalement, sil faut retenir un message cl concernant une grossesse
chez une femme atteinte de sclrose
en plaques, cest celui danticiper et
daccompagner, afin de rpondre
aux interrogations et aux angoisses
de la patiente et de son conjoint. Il
est ncessaire dinciter les patientes
1998;339:285-91.
3. Bodiguel E, Bensa C, Brassat D, et al.;
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Survival in MS: a randomized cohort
523
VIVRE AVEC
UNE OBSIT MORBIDE. La chirurgie bariatrique est
incontestablement efficace pour rduire le poids, mais elle peut tre source
de graves complications ultrieures si un suivi postopratoire spcialis
par une quipe comptente nest pas mis en place.
TMOIGNAGE DE
VIRGINIE, 38 ANS
Femme en couple avec un enfant, je
suis atteinte dune obsit morbide
qui, depuis des annes, ma pos de
multiples problmes: javais mal aux
articulations, jtais essouffle, je me
msestimais et bien dautres choses
encore
Ayant pris mon courage deux mains
et aprs quelques consultations dans
une clinique proche de chez moi, jai
dcid, avec le soutien de mon mari
et de ma petite fille de 8ans de me
faire oprer, en choisissant comme
intervention un bypass gastrique,
encourage par le chirurgien qui me
disait que cette opration serait la
solution tous mes problmes.
Lopration sest bien passe. Deux
mois et demi aprs, je maperus que
jtais enceinte. Immdiatement, je
contactai mon chirurgien pour lui
demander ce que je devais faire. Sa
rponse me surprit beaucoup. Il me
dit quil ny avait aucun problme, que
je pouvais garder le bb et que je devrais tre heureuse, puisque je souhaitais depuis plusieurs annes un second enfant, ce qui tait effectivement
le cas. Ma perte de poids avait suffi
la ralisation de ce petit miracle
Mon suivi se ralisa comme toute
grossesse, je reus un peu de vitamines mais sans plus, et d subir des
remarques du style: Votre opration
esthtique vous a permis de perdre
du poids et de pouvoir enfin avoir votre
COMMENTAIRES
DU CNAO
Ce dont tmoigne Virginie nest pas
une exception mais malheureusement le reflet de la triste rali- >>>
Vol. 66 _ Mai 2016
525
VIVRE AVEC
UNE OBSIT MORBIDE
t vcue dans certains tablissements qui sinvestissent cote que
cote dans la prise en charge de lobsit pour des raisons qui ne sont pas
celles des patients
Or ce type dintervention ncessite
une prparation du patient cet acte
opratoire qui est capitale. Il faut lui
laisser du temps pour quil comprenne la complexit de cette chirurgie qui impose un suivi postopratoire vie, dont le dfaut ou une
mauvaise observance peuvent avoir
des consquences catastrophiques.
526
MISE AU POINT
Rhumatologie. Son diagnostic est clinique et souvent difficile en raison de
son grand polymorphisme clinique, de labsence de marqueur srique spcifique
et aussi du fait que latteinte articulaire peut survenir en labsence de lsion
dermatologique de psoriasis. Linflammation chronique explique de nombreuses
comorbidits associes, en particulier cardiovasculaires.
Rhumatisme psoriasique,
un diagnostic difficile du fait
du polymorphisme clinique
FABIENNE ROUX*,
DOMINIQUE LONS
DANIC**
* Service de
rhumatologie,
** service de
dermatologie,
groupe hospitalier
Paris Saint-Joseph,
Paris, France
froux@hpsj.fr
F. Roux dclare
des interventions
ponctuelles pour
Pfizer, Abbvie,
MSD et Novartis.
D. Lons Danic dclare
des interventions
ponctuelles pour
Boards et Novartis,
et avoir t prise
en charge lors
de congrs par
Abbvie, Janssen,
MSD et Pfizer.
e rhumatisme psoriasique
appartient au groupe des
spondyloarthrites (fig.1) dont
la prvalence est proche de
la polyarthrite rhumatode. Elle est
estime 0,1-1% dans la population
gnrale. 1 En 2001, une enqute
tlphonique en France portant
sur 9395personnes avait estim sa
prvalence 0,19%. Chez les patients
ayant un psoriasis cutan, la prvalence du rhumatisme psoriasique
varie selon les tudes, jusqu 40%.2,
3
Dans ltude ralise lhpital
Saint-Joseph, de 2012 2014, la prvalence tait de 20%.4
La maladie affecte de manire gale
les hommes et les femmes, entre 30
et 50ans.
Un grand polymorphisme
clinique
527
MISE AU POINT
RHUMATISME PSORIASIQUE
528
MISE AU POINT
RHUMATISME PSORIASIQUE
CRITRES DE CLASSIFICATION CASPAR
er
3. Atteinte unguale
Dystrophie unguale psoriasique lexamen clinique: onycholyse, ongles ponctus ou hyperkratose
Tableau 1. Pour retenir le diagnostic de rhumatisme psoriasique: il faut le critre 1 + au moins 3 points.
De nombreuses
comorbidits
Linflammation chronique dans le
psoriasis modr svre permet
dexpliquer une partie des comorbidits observes, au premier rang
desquelles le syndrome mtabolique,10 mais galement les accidents
ischmiques tels que les infarctus
du myocarde et les accidents vasculaires crbraux. 11 Un certain
nombre de pathologies peuvent galement tre associes au psoriasis
telles que la maladie de Crohn, les
uvites et les pathologies psychiatriques.12 Il existe galement pour
les patients dermatologiques un
sur-risque de cancers cutans non
mlanocytaires.
Syndrome mtabolique: comorbidit la plus frquente, il associe
529
MISE AU POINT
RHUMATISME PSORIASIQUE
Infarctus du myocarde et accidents vasculaires crbraux: une
tude de cohorte danoise a montr
une augmentation de la mortalit par
infarctus du myocarde et accident
vasculaire crbral chez des patients
psoriasiques, et cela dautant plus
que le psoriasis est svre et le
patient jeune.11
Maladie de Crohn: augmentation
du risque relatif de maladie de Crohn
chez les patients psoriasiques de
2,9% (IC 95%: 1,1-7,9) et inversement 7fois plus de risque de dvelopper un psoriasis chez les patients
atteints de maladie de Crohn.
Uvite: ltude de cohorte danoise a
trouv une association significative
entre psoriasis et uvite.11
Pathologies psychiatriques et
addictions:12 le psoriasis est associ
une baisse importante de la qualit
de vie. Dans plusieurs tudes une
prvalence leve de lanxit et de
la dpression a t retrouve en association avec le psoriasis, sans forcment de corrlation avec la gravit
de la maladie, mais avec un risque
de dpression svre avec ides
suicidaires. Lalexithymie (impossibilit de verbaliser ses motions)
est un trait de personnalit frquent
chez les patients psoriasiques. Enfin,
les addictions au tabac et lalcool
sont aussi volontiers associes au
psoriasis, aggravant le risque cardiovasculaire et hpatique.
Cancers cutans non mlanocytaires: le risque de carcinome cutan trouv chez les patients ayant une
atteinte cutane est corrl avec lutilisation de la photothrapie (par les
rayons ultraviolets A et B) et de
ciclosporine.
Traitement
530
VALUATION DE LA RPONSE
THRAPEUTIQUE
Les mesures de lactivit de la maladie sont multiples: les rponses ACR
20, 50, 70 de lAmerican College of
Rheumatology (ACR) correspondent
une amlioration de 20, 50 et 70%
du nombre darticulations douloureuses et gonfles par rapport aux
chiffres initiaux ainsi quune amlioration dau moins 20, 50 ou 70% de
3 des 5critres suivants: marqueurs
biologiques de linflammation (vitesse de sdimentation ou protine
C-ractive), valuation de la douleur
par le patient sur une chelle visuelle
analogique (EVA), apprciation globale de la maladie par le patient et le
mdecin sur une EVA et un autoquestionnaire valuant le handicap fonctionnel du patient (Health Assement
Questionnaire [score HAQ]). Il existe
aussi des scores pour valuer les
atteintes axiale et enthsitique et
ltendue de latteinte cutane.
INDICATIONS
THRAPEUTIQUES
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont utiliss dans toutes
les formes du rhumatisme psoriasique.13 La corticothrapie gnrale,
faible dose sur des priodes courtes,
peut tre propose dans la forme
priphrique et des injections intraou priarticulaires ont aussi leur
place dans latteinte priphrique.
Les traitements modifiant lactivit
du rhumatisme (disease modifying
anti rheumatic drugs [DMARD])
conventionnels (lflunomide, sulfasalazine et mthotrexate) sont le traitement de fond de 1reintention dans
les formes priphriques du rhuma-
MISE AU POINT
RHUMATISME PSORIASIQUE
Mdicaments
Atteinte priphrique
Atteinte axiale
Dactylite
Enthsite
Atteinte cutane
AINS
+/-
++
+/-
+/-
Corticodes
+/-
Mthotrexate
non connu
non connu
Salazopyrine
Lflunomide
non connu
non connu
+/-
+
+
+
+
-
Biosimilaires
Infliximab (2015)
Ustekinumab (2013)
Tableau 2. AINS: anti-inflammatoires non strodiens; AMM: autorisation de mise sur le march; TNF alpha : tumor necrosis factor alpha.
tisme psoriasique. Le mthotrexate
reste le traitement de rfrence
mme si lon ne dispose pas de rsultats dtude prcise defficacit et
aussi par le fait de son efficacit
concomitante sur le plan cutan. Le
mthotrexate na pas sa place dans
la forme axiale.
Dans les formes axiales ou en cas
dchec des traitements de fond
conventionnels dans les formes
priphriques, les anti-tumor necro-
ANTI-TNF ALPHA
Lefficacit clinique et structurale
des anti-TNF alpha a t dmontre
au cours dessais thrapeutiques et
cinqanti-TNF alpha actuellement
commercialiss ont lautorisation de
mise sur le march (AMM) dans lindication rhumatisme psoriasique
(tableau2).
531
MISE AU POINT
RHUMATISME PSORIASIQUE
douloureuse 1, nombre darticulation gonfle 1, score PASI1 ou
surface corporelle totale 3, douleur
value par le patient (EVA/100) 15,
activit globale de la maladie du
patient (EVA/100) 20, HAQ 0,5
et enthses douloureuses 1.
Lintrt dassocier le mthotrexate
aux anti-TNF alpha reste dbattu.
Contrairement la polyarthrite
rhumatode, il ny a pas defficacit
rhumatologique suprieure dmontre avec lassociation de lanti-TNF
alpha au mthotrexate. Dans les registres, notamment sudois, une
co-prescription du mthotrexate
permet une meilleure maintenance
thrapeutique moyen et long
termes avec une rduction des arrts
de traitement pour effets indsirables, plus frquente avec linfliximab. Un bnfice est aussi possible
dun point de vue structural et cutan.
NOUVEAUX MDICAMENTS
En cas dchec primaire ou secondaire un premier traitement par
un anti-TNF alpha, plusieurs tudes
ont montr une efficacit de la rotation entre anti-TNF alpha. Le dveloppement de nouveaux traitements
aux mcanismes daction diffrents
va modifier dans les annes venir
cette stratgie thrapeutique.
Dautres traitements biologiques
disponibles dans la polyarthrite
nont pas montr defficacit dans le
rhumatisme psoriasique, comme
les anti-interleukine6 (tocilizumab).
Labatacept (molcule diminuant
lactivation des lymphocytes T)
apporte des rsultats plus probants.
Des tudes de phase3, en vue dune
validation, sont en cours.
Les avances rcentes dans la physiopathologie de la maladie, dont
le rle de la voie IL23/Th17 dans le
dveloppement du psoriasis mais
aussi du rhumatisme psoriasique
ont donc permis le dveloppement de
nouveaux traitements. Linterleukine
[IL]23 est une cytokine intervenant
dans la diffrenciation du lymphocyteT naf en Th17, lymphocyte qui
secrte lIL17. Des taux circulants
dIL17 et IL23 ont t retrouvs plus
levs au cours des spondyloarthrites
532
PRISE EN CHARGE
DES COMORBIDITS
La prise en charge hygino-dittique et thrapeutique des comorbidits fait partie intgrante du traitement et doit tre assure en collaboration avec le mdecin traitant.17
Plusieurs tudes rcentes ont montr que la perte de poids des patients
obses ou en surpoids tait associe
lobtention dune faible activit de
la maladie . Le tabac serait aussi un
facteur daggravation et de moins
bonne rponse au traitement comme
dans la polyarthrite.
Enfin, ne pas oublier la kinsithrapie dans la prise en charge en des
formes axiales.
MISE AU POINT
RHUMATISME PSORIASIQUE
RSUM RHUMATISME PSORIASIQUE,
UN DIAGNOSTIC DU FAIT
DU POLYMORPHISME CLINIQUE
Le rhumatisme psoriasique appartient au groupe des
spondyloarthrites dont la prvalence est proche de celle
de la polyarthrite rhumatode. Son diagnostic est difficile
en raison dune grande htrognit clinique et de labsence de marqueur biologique spcifique. Latteinte rhumatologique se dveloppe le plus souvent dans les 5 10
ans qui suivent lapparition des lsions cutanes de psoriasis. Les biothrapies avec les anti-tumor necrosis factor
alpha (anti-TNF alpha) ont rvolutionn sa prise en charge
thrapeutique. Les avances rcentes dans la physiopathologie de la maladie, dont le rle de la voie IL23/Th17
dans le dveloppement du psoriasis mais aussi du rhumatisme psoriasique, ont permis le dveloppement de nouveaux traitements. Par ailleurs, il existe au cours du rhu-
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533
MISE AU POINT
Chronobiologie. Lexposition chronique la lumire artificielle pendant
la nuit augmenterait le risque de cancer du sein chez la femme en travail
post ou de nuit et perturberait, en crant une dette de sommeil, un nombre
croissant denfants ou dadolescents amateurs de jeux lectroniques.
Dsynchronisation de lhorloge
interne: des consquences en
sant publique
YVAN TOUITOU
Unit de chronobiologie,
Fondation
ophtalmologique
Adolphe-de-Rothschild,
Paris, France
yvan.touitou@
chronobiology.fr
Lauteur dclare
navoir aucun
lien dintrts.
es rythmes biologiques
ont t observs dans le
monde vgtal et animal,
chez lhomme en particulier, tous les niveaux dorganisation: cosystme, population,
individus, organes isols, tissus,
cellules et fractions subcellulaires.1
Un rythme biologique peut se dfinir comme une suite de variations
physiologiques statistiquement
significatives dterminant, en fonction du temps, des oscillations de
formes reproductibles. Il sagit
donc dun phnomne priodique
et prvisible dans le temps.
Les rythmes biologiques sont
caractriss par leur priode qui
reprsente la dure dun cycle
complet de la variation rythmique
tudie. En fonction de leur priode, les rythmes sont appels
circadiens (du latin circa environ, et dies jour) si leur priode
est denviron 24heures (24 +/4heures), ce sont les rythmes dont
ltude chez lhomme a t la plus
approfondie. Un rythme dont la
priode est comprise entre la milliseconde et 20heures est appel
ultradien (lectro-encphalogramme, lectrocardiogramme,
pulses hormonaux), il est infradien lorsque sa priode est comprise entre 28heures et 1an
(rythme mensuel, saisonnier).
La lumire, le plus
puissant synchroniseur
de lhorloge interne
Un organisme dont lhorloge bio-
534
(3) Mlatonine
(4)
(1)
Messages
non photiques (3)
(2)
NSC
Messages (2)
photiques
Contrle
des rythmes
circadiens
Glande pinale
(4)
Contrle des rythmes
saisonniers
un pigment photosensible, la mlanopsine sensible la raie bleue (460480nm) de la lumire, puis est transmis par voie rtino-hypothalamique
aux noyaux suprachiasmatiques,
deux petites structures grises constitues denviron 10000neurones
chacune et situes dans lhypothalamus antrieur au-dessus du chiasma optique, la base du troisime
ventricule. Aprs passage par des
voies multisynaptiques complexes,
le signal aboutit la glande pinale
(fig.1) qui scrte la mlatonine, une
neurohormone exclusivement scrte la nuit, avec un pic de scrtion
vers 2-3h car la lumire freine la
scrtion de mlatonine en bloquant
lenzyme cl de sa synthse, la
N-actyltransfrase. De plus, selon
lheure dexposition, la lumire a des
MISE AU POINT
HORLOGE INTERNE
Stimulus lumineux
A
A : pas deffet
B : retard de phase
C : retard de phase
D : avance de phase
E : avance de phase
J 0
J+1
J+2
J+3
J+4
J+5
Avance + 4 h
Retard
de phase
C
Nuit subjective
Jour subjectif
OO h
12 h
24 h
Figure 2. Exemple de courbe de rponse de phase un stimulus (la lumire): en fonction de lheure dexposition, la rponse est
diamtralement oppose.
effets dentranement diffrents de
la phase (le pic): une exposition le
matin avance la phase des rythmes,
une exposition en fin daprs-midi
retarde la phase. Cette proprit, appele courbe de rponse de phase
(fig.2), est lorigine du traitement
par la lumire, aux heures appropries, de patients dont lhorloge est
dsynchronise.5, 6 Comme la lumire
est la portion visible du spectre lectromagntique, la question sest pose
de savoir si dautres longueurs donde
taient susceptibles galement dintervenir sur lhorloge. Il a t ainsi montr que les champs magntiques de
basse frquence (50Hz) ou les radiofrquences (900MHz et 1800MHz) nentranent pas chez lhomme, comme la
lumire, deffet de dsynchronisation
de lhorloge ni deffets sur la scrtion
de la mlatonine, y compris chez les
travailleurs exposs chroniquement
aux champs magntiques dans le
cadre de leurs activits.7-9
Des facteurs gntiques, les gnes
dhorloge, interviennent dans le
contrle du systme circadien. Ils
De nombreuses causes
de dsynchronisation
Elles sont lies des synchroniseurs
en conflit avec lhorloge interne 11
comme dans le dcalage horaire des
vols transmridiens, le travail post
ou le travail de nuit;12-14 des synchroniseurs inefficaces car non utiliss par lorganisme comme dans
535
MISE AU POINT
HORLOGE INTERNE
Trois diffrentes sessions de 24 h espaces de 2 4 semaines :
1re session
2e session
3e session
Melatonine plasmatique (pg/mL)
Figure 3.
Reproductibilit
du profil circadien
de la mlatonine
et du cortisol
plasmatiques,
rythmes
marqueurs du
systme circadien.
400
300
200
100
11h 14h 17h 20h 22h 23h 00h 01h 02h 03h 04h 05h 06h 07h 08h
Heure de test
536
AUGMENTATION DU RISQUE
DE CANCER DU SEIN CHEZ
LA FEMME
En France comme en Europe, 15
20% de la population active est
constitue de travailleurs posts
et/ou de nuit. Selon les directives
europennes, le travail post est un
mode dorganisation du travail en
quipe selon lequel les travailleurs
sont occups successivement sur les
mmes postes de travail, selon un
certain rythme, y compris le rythme
rotatif, et qui peut tre de type continu
ou discontinu, entranant pour les
travailleurs la ncessit daccomplir
un travail des heures diffrentes
sur une priode donne de jours ou de
semaines. Le travail de nuit est dfini comme un travail ayant lieu entre
21h et 6h du matin selon le code du
travail. Ce type de travail, post ou de
nuit, se retrouve dans les mtiers de
service (transport, sant, police).
Les tudes pidmiologiques les plus
nombreuses portent sur la recherche
dune relation entre lexposition la
lumire la nuit et le cancer du sein
chez la femme en travail post ou de
nuit. La Nurse Health Study aux tatsUnis (115000infirmires suivies pendant 10ans) souligne laugmentation
significative (79%) du risque de cancer du sein lorsquil y a au moins
3nuits travailles par mois pendant
20 annes.24, 25 Les rsultats de ces
premires tudes ont t corrobores
dans une grande majorit dautres
tudes issues de diffrents pays et
continents (Danemark, Norvge,
France, Isral, Core du Sud, tatsUnis) qui ont montr une augmentation significative entre 50 et 100%
du risque de cancer du sein.
Les mcanismes proposs ont t rapports linhibition de la scrtion
de mlatonine par exposition la lumire la nuit,26 ce qui entrane, dune
part, une augmentation des estrognes,27 important facteur de risque
du cancer du sein28 et, dautre part, la
perte des effets protecteurs de la mlatonine, cest--dire la fonction dpuration des radicaux libres, linhibition
de lactivit de laromatase, leffet
anti-estrognique par interaction
avec les rcepteurs des estrognes,
MISE AU POINT
HORLOGE INTERNE
linhibition de lactivit de la tlomrase, la rparation de lADN, la perturbation du systme immunitaire29
Outre les mcanismes en lien avec la
mlatonine ont t mises en avant la
mauvaise qualit et la diminution
quotidienne du temps de sommeil
des travailleurs posts ou de nuit,
entranant une dette de sommeil qui
impacte le systme neuro-immuno-endocrinien et donc leffet de ce
dernier sur la rgulation de la prolifration cellulaire et des dfenses
immunitaires incluant la production
de cytokines.30
DETTE DE SOMMEIL
CHEZ LADOLESCENT
Un sommeil de qualit est essentiel
lenfant pour sa sant physique et
mentale car il permet un dveloppement harmonieux, restaure les
fonctions de lorganisme, lutte contre
la fatigue et favorise les apprentissages. Or un nombre de plus en plus
important denfants et dadolescents
ont des troubles du sommeil,
Bien que les besoins en sommeil de
ladolescent se situent aux environs
de 9 heures par nuit, la plupart dentre
eux ne dorment que 7 8heures en
priode scolaire (enqute Sofres 2005:
7h46min en moyenne). La mauvaise
qualit du sommeil a pour corollaire
une altration des capacits dapprentissage entranant une faible russite
scolaire pouvant aller jusquau retard
scolaire, des troubles danxit, de
dpression et du comportement (violence, hyperactivit).
La dette de sommeil concerne 30%
environ des adolescents; 25% dorment moins de 7heures par nuit alors
quils devraient dormir 9heures en
moyenne et 6% se rveillent la nuit
pour jouer sur Internet. De plus,
lexposition la lumire artificielle
pendant la nuit joue un rle nfaste
sur le sommeil de ladolescent: elle
augmente la vigilance, favorise le
coucher tardif, accrot la privation
de sommeil et freine la scrtion de
mlatonine, une hormone elle-mme
implique dans lendormissement.
Mme une intensit lumineuse faible
comme celle apporte par les LED
dans les crans dordinateur ou de
RSUM DSYNCHRONISATION
DE LHORLOGE INTERNE:
DES CONSQUENCES EN SANT
PUBLIQUE
Lhorloge interne, localise dans les noyaux
suprachiasmatiques de lhypothalamus, est sous
le contrle de facteurs gntiques (les gnes
dhorloge) et de facteurs environnementaux (les
alternances de lumire-obscurit et de
veille-sommeil). La lumire est llment dterminant du fonctionnement et de la rgulation
de lhorloge. Lhorloge est dsynchronise
lorsquil ny a plus de relations de phase entre
lheure biologique (lhorloge) et lheure astronomique (la montre). On observe alors un dplacement (en avance ou en retard) de la phase
des rythmes circadiens conduisant des
troubles du sommeil, de lhumeur, et de la
fatigue, etc. Lexposition chronique la lumire
environmental factors (light-dark and sleepwake alternations). Light is the major component of the clock control. Clock desynchronization occurs when the clock is no longer in phase
with the environment resulting in a phase shift
(phase advance or phase delay) which can
produce fatigue, sleep and mood disorders.
Chronic exposure to light at night results in a
clock desynchronization with concomitant
health issues. This paper reports on the effects
of the chronic desynchronization experienced
by shiftworkers and nightworkers (which is a
public health issue) and also by a large number
of children and adolescents who sleep for 7-8
h instead of 9-10 h per night in relation with
their use at night of electronic media. This sleep
debt can lead to fatigue, behavioral problems
and poor academic achievement.
537
MISE AU POINT
HORLOGE INTERNE
RFRENCES
1. Touitou Y, Haus E (Eds).
Biological rhythms in clinical
and laboratory medicine.
Berlin: Springer 2e d,1994.
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circadian pacemaker
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to 50 Hz magnetic field
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and the melatonin
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of the effects of radiocellular
538
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Report Occup Environ
Med 2011;68:54-162.
MISE AU POINT
Endocrinologie. La gnomique modifie rapidement la comprhension des
maladies. Cest le cas dans les tumeurs surrnaliennes, o elle permet
dentrevoir de nouvelles approches diagnostiques et thrapeutiques, par exemple
en classant les corticosurrnalomes en deux formes au pronostic trs diffrent.
Comment la gnomique
bouleverse la comprhension
des tumeurs de la surrnale?
GUILLAUME ASSI
Service
dendocrinologie,
hpital Cochin,
Assistance
publique-Hpitaux
de Paris,
Paris, France
Institut Cochin,
Inserm U1016,
CNRS 8104,
universit
Paris-Descartes,
Paris, France
guillaume.assie
@aphp.fr
G. Assi dclare
navoir aucun
lien dintrts.
surrnales, le corticosurrnalome
ou le phochromocytome. Des rseaux de prise en charge clinique
de ces maladies rares (centres de
rfrence des maladies rares des
surrnales, centres de rfrence
des cancers de la surrnale) ont
galement jou un rle dterminant,
au-del du recrutement et de la prise
en charge des patients, avec des
progrs dans la comprhension et
la prise en charge de ces maladies.
Une part importante de ces avances
est lie la gnomique, dont la
description de lapport est lobjet
central de cet article. La gnomique
regroupe un ensemble de
>>>
Vol. 66 _ Mai 2016
539
MISE AU POINT
TUMEURS DE LA SURRNALE
VOIE AMPC/PKA ACTIVE
DANS LES ADNOMES
SCRTANT DU CORTISOL
540
Tumeurs bnignes de la
corticosurrnale: une
pluie de nouveaux gnes!
Le squenage nouvelle gnration
(NGS) est probablement lvolution
technique la plus spectaculaire de la
gnomique. Balbutiante en 2010, cette
technique sest gnralise en recherche, et a mme fait son apparition
en routine. Lapport majeur est la
possibilit de squencer des millions
de fragments de squence dADN en
suspension dans un seul tube et en une
seule raction, au lieu des millions
de tubes et de ractions de squence
requis en technique de Sanger. Il
en rsulte une chute des prix, et une
explosion des capacits de squence.
Lapplication premire vidente a
t (et est encore!) le squenage
du gnome de patients et de leurs
tumeurs. Lanalyse de lexome
cest--dire des portions du gnome
codant des protines a identifi un
nombre important de gnes cls dans
les tumeurs de la corticosurrnale.
En physiologie corticosurrnalienne,
la voie de lAMPcycle/protine kinaseA (AMPc/PKA) est active par
le rcepteur de lhormone corticotrope hypophysaire (ACTH),
conduisant la production de cortisol. Dans les adnomes scrtant du
cortisol, une mutation somatique
activatrice de la sous-unit catalytique de la protine kinaseA (PKACA) a t trouve, par squenage
dexome, dans 30% des adnomes
scrtant du cortisol ( v. tableau) . 1
Dautres mutations ont t rapportes
dans les tumeurs bnignes de la corticosurrnale scrtant du cortisol,
affectant diffrents niveaux de la voie
de lAMPc/PKA (GNAS, PRKAR1A,
PDE8B, PDE11A), mais linverse de
PRKACA ces mutations sont exceptionnelles.
Lautre gne souvent mut dans les
adnomes de la corticosurrnale est
le gne de bta-catnine (CTNNB1):
des mutations activatrices sont retrouves dans un tiers des adnomes.
Ces mutations ont t dcouvertes
par une approche gne-candidat,
avant lre de la gnomique et,
contrairement aux mutations
PRKACA, elles sont trouves dans
des tumeurs peu ou pas scrtantes.
noter enfin que dans plus de la
moiti des adnomes, aucune
mutation na t identifie.
MISE AU POINT
TUMEURS DE LA SURRNALE
MUTATIONS TROUVES DANS LES DIFFRENTES TUMEURS DE LA SURRNALE
Maladie
Gne
Fonction de la protine
Compartiment
Frquence
Adnome
de Conn
KCNJ5
CACNA1D
ATP1A1
ATP2B3
CACNA1H
Somatique (germinal)
Germinal
Somatique
Somatique
Germinal
30-50 %
rare
rare
rare
rare
Adnome
(hors Conn)
CTNNB1
PRKACA
PRKAR1A
Somatique
Somatique
Somatique
25%*
25%**
rare
Somatique
rare
Germinal
Germinal
30 %
rare
Germinal
Germinal
Somatique
rare
rare
rare
FH
MEN1
Germinal
Germinal
rare
rare
Corticosurrnalome
ZNRF3
CTNNB1
TP53
RB1
CDKN2A
CDK4
MDM2
DAXX
MEN1
ATRX
TERT
Somatique
Somatique
Somatique (germinal)
Somatique
Somatique
Somatique
Somatique
Somatique
Somatique
Somatique
Somatique
25 %
20 %
20 %
5-10%
5-10%
5-10%
5%
5%
rare
rare
5%
Phochromocytome
/ paragangliome
SDHB,C, D
SDHA et SDHAF2
RET
VHL
NF1
FH
TMEM127
MAX
EPAS1
Germinal
Germinal
Germinal ou somatique
Germinal ou somatique
Germinal ou somatique
Germinal
Germinal
Germinal
Germinal
20 %
rare
rare
rare
rare
rare
rare
rare
rare
GNAS
Hyperplasie
primitive
ARMC5
PRKAR1A
PDE11A
PDE8B
GNAS
541
MISE AU POINT
TUMEURS DE LA SURRNALE
Histologie
Phochromocytomes
Corticosurrnalomes
Scrtion
Catcholamines
Hormones strodes
Gnomique
Pronostic
malin
Mauvais
Bon
Intermdiaire
Chromosomes
Transcriptome
Signature maligne
Signature
pseudohypoxie
Gnome
SDHB SDHC,D
Mthylome
Figure 3.
GROUPES
MOLCULAIRES
DES TUMEURS
DE LA CORTICOSURRNALE.
542
Bnin
Signature MAPK,
PI3K, mTOR
VHL
Hypermthylation
Signature de
prolifration leve
Signature de
prolifration modre
Corticosurrnalomes:
deux formes au pronostic
diffrent
MISE AU POINT
TUMEURS DE LA SURRNALE
Adnomes
Hyperplasies
Conn
Aldostrone
Cortisol
Cortisol
a minima
Non scrtant
Cortisol
Bnin
Du ct des phochromocytomes et
des paragangliomes
Comme pour les tumeurs de la
corticosurrnale, les diffrentes
mthodes de gnomique ont t
appliques aux phochromocytomes
et paragangliomes.
MUTATIONS SOMATIQUES
ET GERMINALES DANS
LES CORTICOSURRNALOMES
Signature strodognique
KCNJ5
ATP1A1
ATP2B3
CACNAD3
PRKACA
CTNNB1
ARMC5
CLASSIFICATION GNOMIQUE
DES PHOCHROMOCYTOMES
Deux sous-groupes molculaires
principaux ont t identifis, principalement par le transcriptome. De
faon remarquable, ces deux groupes
de transcriptome sarticulent parfaitement avec les mutations retrouves lorigine des phochromocytomes (fig. 3) . Le premier groupe,
constitu essentiellement des phochromocytomes en rapport avec une
mutation SDH, est en rapport >>>
Vol. 66 _ Mai 2016
543
MISE AU POINT
TUMEURS DE LA SURRNALE
* Pour ladnome
de Conn, cest
lanalyse des
tumeurs qui permet
leur classification.
Remerciements:
Nos travaux sont
soutenus par lAgence
nationale de la
recherche, le rseau
COMETE (PHRC),
lAssistance
publique-Hpitaux
de Paris (CIRC),
le programme
europen FP7
ENSAT-CANCER,
lInserm (je bnficie
dun contrat
dInterface),
le programme
europen E-RARE,
la fondation
Conny-Maeva,
la Fondation Patrick
de Brou de Laurire,
la Fondation Maladies
rares, et le SIRIC
CARPEM.
544
VERS DE NOUVEAUX
CONSEILS GNTIQUES
Lidentification dune prdisposition
germinale certaines maladies
surrnaliennes change la prise en
charge des apparents.
Un exemple est lhyperplasie macronodulaire primitive des surrnales
de ladulte. Dans cette maladie, le
diagnostic est tardif, souvent aprs
des annes dvolution bas bruit
dun syndrome de Cushing modr,
mais dvastateur. La dcouverte de
mutations dARMC5 permet aujourdhui de dpister les apparents
plus jeunes, et ds lors denvisager
une prise en charge prcoce et un
contrle strict des complications
dun hypercortisolisme modr
hypertension artrielle, diabte et
ostoporose , voire de proposer une
surrnalectomie, et cela bien avant
linstallation de dgts irrversibles.
Pour les phochromocytomes et paragangliomes, le conseil gntique est
en constante volution, notamment
MISE AU POINT
TUMEURS DE LA SURRNALE
perspective de biopsies liquides. En
effet, toutes les tumeurs relarguent
dans le plasma de lADN libre circulant, acellulaire. Cet ADN est dtectable par le biais des mutations
somatiques quil porte. Par exemple,
chez un patient ayant un corticosurrnalome, la connaissance dune
mutation somatique spcifique de la
tumeur devrait permettre de dtecter lADN tumoral circulant dans le
plasma, en recherchant cette mutation dans le plasma. Plusieurs techniques, comme le squenage nouvelle gnration, ou la polymerase
chain reaction quantitative, permettent la dtection de telles mutations, mme en trs faible quantit.
Si la technique tait suffisamment
sensible, aprs une chirurgie
macroscopiquement complte,
on pourrait dtecter la prsence
rsiduelle de la maladie. Si la technique tait suffisamment quantitative, on pourrait surveiller le volume
tumoral par la quantit dADN tumoral circulant. Les recherches dans
ce domaine sont en cours.
Les biopsies liquides ont galement
un intrt potentiel pour le diagnostic des tumeurs bnignes. Par
exemple, la dtection dans le plasma
RFRENCES
1. Beuschlein F, Fassnacht M,
Assi G, et al. Constitutive
activation of PKA catalytic
subunit in adrenal Cushings
syndrome.N Engl J
Med 2014;370:1019-28.
2. Zennaro MC, Boulkroun S,
VERS DE NOUVEAUX
TRAITEMENTS?
Dans les adnomes de Conn, la plupart des mutations somatiques
dcouvertes rcemment conduisent
laugmentation du calcium intracellulaire. Les canaux calciques
voltage-dpendants participent
laugmentation de ce calcium intracellulaire. Il est donc possible, chez
les patients ayant de telles mutations,
que les inhibiteurs calciques aient
un double intrt, de contrle de lhypertension artrielle et de diminution
de la scrtion daldostrone.
Dans les phochromocytomes
malins, limportance de lhypermthylation de lADN oriente vers
des essais thrapeutiques dagents
dmthylants.
Dans les corticosurrnalomes, bien
quaucune cible de thrapeutique
cible courante nait t trouve, des
voies de signalisation cardinales ont
t identifies (notamment la voie
Wnt-btacatnine, ou la voie p53/Rb).
Fernandes-Rosa F. An update
on novel mechanisms
of primary aldosteronism. J
Endocrinol 2015;224:R63-77.
3. Louiset E, Duparc C, Young J,
et al. Intraadrenal corticotropin
in bilateral macronodular
adrenal hyperplasia. N Engl J
Med 2013;369:2115-25.
4. Assi G, Lib R, Espiard S,
et al. ARMC5 mutations
in macronodular adrenal
hyperplasia with Cushings
syndrome. N Engl J
Med 2013;369:2105-14.
5. Assi G, Letouz E, Fassnacht
UN MICROSCOPE MOLCULAIRE
La gnomique est un microscope
molculaire conduisant lidentification de caractristiques molculaires originales, ayant des retombes cognitives sur une meilleure
connaissance de ces tumeurs, et des
retombes cliniques importantes. La
perspective proche est lutilisation
en routine de ces outils, dans des
laboratoires doncogntique spcialiss. V
tumors have been analyzed by genomic approaches, measuring the molecular variability at a large scale, in the DNA
sequence, the gene expression, and in the genome structure. From these works came out: new genes responsible
for these tumors, which will enable a more accurate diagnosis, family screening, and liquid biopsies (detection of
these mutations in the blood); the discovery of two main
forms of adrenocortical carcinomas, associated with very
different prognoses, that will stratify the treatment of
patients; and new mechanisms of tumorigenesis, opening
the way to new therapeutic perspectives.
pheochromocytomas
and paragangliomas. Nat
Commun 2015;6:6044.
7. Letouz E, Martinelli C,
Loriot C, et al. SDH mutations
establish a hypermethylator
phenotype in paraganglioma.
Cancer Cell 2013;23:739-52.
545
MISE AU POINT
Rhumatologie. La nvralgie cervico-brachiale est une douleur du membre
suprieur provoque par la compression dune racine nerveuse au niveau
du rachis cervical, le plus souvent dorigine extradurale, par une hernie discale
ou une arthrose. Le diagnostic est voqu devant une cervicalgie associe
une douleur neuropathique du membre suprieur correspondant un trajet
radiculaire prcis.
Nvralgie cervico-brachiale:
frquente et parfois trs douloureuse
AGNS PORTIER,
GRALD RAJZBAUM
Service
de rhumatologie,
Groupe hospitalier
Paris-Saint-Joseph,
Paris, France
aportier@hpsj.fr
A. Portier dclare
avoir t prise en
charge loccasion
de congrs par
AbbVie, Pfizer et
UCB.
G. Rajzbaum dclare
des interventions
ponctuelles pour
AbbVie, Amgen, Ipsen
et MSD.
Racine
nerveuse
Rflexe
Dficit
moteur
Territoire
sensitif
C5
Bicipital
Abduction du bras,
rotateur de lpaule
Moignon de lpaule,
face externe du bras
C6
Stylo-radial
Flexion du coude,
supination, flexion du
pouce
Face externe
du membre suprieur
jusquau pouce
C7
Tricipital
Extension du coude,
du poignet, des doigts,
pronation
Face postrieure
du membre suprieur
jusquaux 2e et 3e doigts
C8/D1
Cubitopronateur
Flexion
et cartement
des doigts
Face interne
du membre suprieur
jusquaux 4e et 5e doigts
Primaut de lexamen
clinique
Linterrogatoire doit tre rigoureux,
et recueillir, outre les antcdents
(ge, profession, activit physique
habituelle, antcdents [cancer, traumatisme cervical, arthrose]), plusieurs lments anamnestiques,
permettant dtablir un diagnostic
prcistels que les circonstances de
survenue, lexistence dun facteur
dclenchant ou des antcdents de
cervicalgie. Il faut bien faire prciser
la dure dvolution des symptmes,
lintensit de la douleur, lefficacit
des antalgiques pour la rduire et
sa localisation sur tout son trajet )
[v. tableau], particulirement dans
les doigts(pouce pour C6, index et
majeur pour C7, annulaire et auriculaire pour C8-T1), ainsi que son
horaire, mcanique avec aggravation aux mouvements et en fin de
journe, ou inflammatoire, ce qui
est frquent dans la nvralgie
cervico-brachiale commune, avec
des rveils nocturnes et un drouillage matinal et labsence de soulagement en dcubitus.
Tableau.
Parfois, le trajet est tronqu, rendant
plus difficile le diagnostic lsionnel.
Il est ncessaire de rechercher lventuelle prsence de signes gnraux(altration de ltat gnral,
amaigrissement, fivre) et de symptmes daccompagnement(cphales, sensations vertigineuses).
Lexamen clinique prcise le diag
nostic, note la prsence de signes
de gravit ventuels, et limine les
diagnostics diffrentiels.
Linspection recherche un trouble
statique ventuel, une attitude antalgique de type torticolis, une hyperlordose cervicale, une amyotrophie.
Lexamen dynamique du rachis cer-
549
MISE AU POINT
NVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
avec sa main sur le sommet du crne
tout en imprimant un mouvement de
rotation et inclinaison homolatrale
de la tte. Le test est positif sil reproduit une douleur radiculaire dans le
membre suprieur. Il doit tre ralis
prudemment.
Lextension du cou aggrave les douleurs radiculaires dorigine foraminale.
La manuvre de Valsava peut reproduire les symptmes (effort
glotte ferme augmentant la compression radiculaire).
Le test de mise en tension du plexus
brachial ou test dElvey, par lvation-abduction du bras, peut tre
positif en cas de nvralgie cervicobrachiale.1
La manuvre dabduction de lpaule
permet dattnuer les douleurs radiculalgiques dorigine cervicale.2
Toutefois, si ces diffrents tests
peuvent tre positifs, ils ne suffisent
cependant pas tablir le diagnostic
de nvralgie cervico-brachiale, car
leur sensibilit et leur spcificit ne
sont pas parfaites.3 Ils sont ajouter
au tableau anamnestique et physique.
Lexamen clinique des paules et des
coudes a pour but dcarter un diag
Figure 1.
RADIOGRAPHIES
DU RACHIS
CERVICAL.
A : clich
dynamique en
extension;
B : clich en
position neutre;
C : clich
dynamique en
flexion. Discopathie
C5-C6 avec
pincement discal.
550
Principalement une
cause dgnrative
Nous nous intresserons ici principalement aux nvralgies cervico-brachiales par compression extradurale, dorigine dgnrative, car il
sagit de la cause la plus frquente de
nvralgie cervico-brachiale.
Comme pour le rachis lombaire, des
lsions dgnratives des disques
intervertbraux sobservent au niveau du rachis cervical. Ainsi, la
hernie discale cervicale molle est
un des premiers stades datteinte dgnrative des disques cervicaux.
Ultrieurement, un pincement discal, une dshydratation du disque, ou
des ostophytes apparaissent. Larthrose peut concerner les corps vertbraux, les uncus, les articulations
zygapophysaires. Toutes ces lsions
dgnratives peuvent conduire un
rtrcissement du calibre du canal
rachidien ou des foramens intervertbraux.
Lincidence des nvralgies cervico-brachiales causes par les hernies
discales est estime 6,5/100 000 chez
lhomme et 4,6/100 000 chez la
femme.4 La hernie discale molle
correspond une lsion dgnrative prcoce. Le niveau C5-C6 serait
MISE AU POINT
NVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
le niveau le plus frquemment touch. La hernie discale cervicale peut
tre soit postro-mdiane, pouvant
entraner radiculalgie et mylopathie, soit latrale, entranant une
radiculalgie pure. Dans certains cas,
la hernie discale peut tre migre,
plus souvent vers le bas que vers le
haut. La hernie cervicale dure
correspond un stade dgnratif
plus avanc que la hernie molle car
elle correspond une discarthrose
avec une ostophytose, lorigine
dun processus compressif plus lent
et progressif. Ainsi, le retentissement
neurologique est souvent moindre du
fait dune adaptation du tissu nerveux ces lsions dgnratives. Cliniquement, la symptomatologie se
traduit par des crises de cervicalgies
ou de nvralgies cervico-brachiales
paroxystiques, rptes.
Les causes non dgnratives de nvralgie cervico-brachiale sont plus
rares mais doivent tre recherches
avec lanamnse et lexamen clinique: nvralgie post-traumatique
(fracture de vertbre cervicale),
spondylodiscite infectieuse, pathologie tumorale, pathologie inflammatoire.
Quels examens
complmentaires ?
EXAMENS DIMAGERIE
La radiographie standard du rachis cervical est lexamen systmatique de premire intention dans la
nvralgie cervico-brachiale et permet avant tout dliminer une cause
autre que dgnrative.5 Les clichs
demands sontun clich cervical de
face, un clich de profil et des clichs
de trois quarts droit et gauche. Ils
sont raliss en charge, debout ou
assis, regard horizontal. Les clichs
de face et de profil analysent les vertbres C3 C7; les clichs de trois
quarts mettent en vidence les foramens. Les radiographies (fig. 1)
permettent danalyser la trame osseuse, de rechercher des signes de
discopathie ou darthrose cervicale,
et dapprcier la taille des foramens ;
la courbure cervicale qui doit tre
analyse, il existe une lordose cervicale physiologique.
AUTRES EXAMENS
Llectromyogramme est souvent
considr comme une extension de
lexamen clinique neurologique, car
il peut donner la preuve physiologique dun dysfonctionnement nerveux. Cet examen se rvle particulirement utile en cas de douleur
atypique avec un trajet radiculaire
551
MISE AU POINT
NVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
LE RACHIS CERVICAL
Le rachis cervical est constitu de sept vertbres, les deux premires (C1 et C2) se distinguent des cinq suivantes (C3 C7)
par une anatomie diffrente. Entre les vertbres cervicales C2 C7 se situe chaque tage un disque intervertbral.
Seules les vertbres C4 C7 sont concernes par la nvralgie cervico-brachiale proprement dite: douleur radiculaire irradiant
dans le membre suprieur. Chacune de ces vertbres est constitue dun corps vertbral prolong par deux processus
unciformes ou uncus, deux lames, deux pdicules, une apophyse pineuse, deux processus articulaires suprieurs et infrieurs
et deux transverses. Chaque racine nerveuse cervicale sort par un foramen intervertbral situ au-dessus du corps vertbral
correspondant. La racine C8 sort entre les vertbres C7 et T1.
Droite
lame
Postrieure
Gauche
Antrieure
foramen transverse
foramen
vertbral
corps
apophyse transverse
uncus
Haut
corps
Droite
Gauche
Bas
tubercule postrieur
apophyse articulaire
lame
infrieure
552
bec lame
toire dune chirurgie du rachis cervical dans le cadre dune hernie discale dure, pour chercher une atteinte
mdullaire infraclinique.
Plusieurs diagnostics
diffrentiels doivent tre
voqus
Une picondylite, par un trajet atypique, peut faire voquer une nvralgie cervico-brachiale au niveau de C6.
La priarthrite scapulo-humrale
peut tre confondue avec une nvralgie cervico-brachiale de C5 ou C6.
La compression du nerf mdian au
niveau du canal carpien, ou la compression du nerf radial ou du nerf
MISE AU POINT
NVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
et veineuse (dme, cyanose). Lexamen lectrophysiologique permet de
faire le diagnostic. Lexistence dune
cte cervicale surnumraire, dune
premire cte large ou dautres
causes anatomiques sont lorigine
de ce syndrome.
Le syndrome de Pancoast-Tobias associe une atteinte C8-T1 un syndrome de Claude-Bernard-Horner. Il
doit faire rechercher un cancer de
lapex pulmonaire.
Enfin, en cas datteinte mdullaire
associe latteinte radiculaire, le
diagnostic rechercher est celui de
mylopathie cervicarthrosique. Le
tableau clinique associe gnralement des cervicalgies chroniques,
des paresthsies, une fatigabilit la
marche avec claudication mdullaire, des pisodes de lchers dobjets. La symptomatologie est dinstallation pro g ressive. Lexamen
clinique doit rechercher des signes
dirritation pyramidale, avec signe
de Lhermitte, signe dHoffman, signe
de Babinski, et des rflexes ostotendineux vifs, diffuss et polycintiques. Limagerie cl de ce diagnostic est lIRM, qui met en vidence un
hypersignal en T2 intramdullaire
en regard dun rtrcissement ou
dune troitesse congnitale du canal
cervical. Le pronostic neurologique
conditionne la prise en charge thrapeutique, qui repose gnralement
sur une chirurgie de dcompression
rachidienne ltage concern.
Traitement: limportance
de la kinsithrapie
TRAITEMENTS
MDICAMENTEUX
TRAITEMENTS NON
MDICAMENTEUX
La kinsithrapie fait partie intgrante de la prise en charge des nvralgies cervico-brachiales. la
phase aigu, on se contente de massages, et de techniques de physiothrapie. La kinsithrapie proprement
dite comprend une rducation de la
mobilit cervicale: travail des mobilits passives de manire analytique
puis globale, et travail des mobilits
actives par reprogrammation oculocervico-cphalogyre. Par ailleurs, le
travail de contrle postural avec auto-agrandissement actif doit tre
bien intgr par le patient. Enfin, la
rducation musculaire, la rducation globale avec travail de la proprioception et la relaxation font galement partie de la rducation. 4
Lutilisation de neurostimulation
transcutane permet dattnuer le
signal douloureux. Lapprentissage
dauto-exercices aide le patient
poursuivre lui-mme les exercices de
rducation.
Le collier cervical mousse peut tre
utilis en phase aigu dune nvralgie cervico-brachiale; en revanche,
son utilisation ne doit pas tre prolonge, au risque de dconditionner
la musculature cervicale.
Les tractions cervicales peuvent tre
bnfiques dans la prise en charge
des nvralgies cervico-brachiales
chroniques, du fait de leur effet
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Dans la plupart des cas, le traitement
de la nvralgie cervico-brachiale est
conservateur. La chirurgie est requise dans deux situations:
en cas de dficit neurologique aigu
vident en rapport avec une atteinte
anatomique clairement identifie
par limagerie; dans ce cas, la chirurgie est une urgence;
en cas de douleur chronique, rsistante au traitement mdical; lalignement des vertbres cervicales, la
stabilit du rachis, limportance des
lsions conditionnent le geste
chirurgical.
Diffrentes techniques chirurgicales
peuvent tre utilises: abord antrieur ou postrieur, cage, arthroplastie, arthrodse.
553
MISE AU POINT
NVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
teuse et une prise en charge rdu
cative. Lvolution de la nvralgie
cervico-brachiale est gnralement
favorable si la phase douloureuse
aigu initiale est correctement prise
en charge avec des traitements mdicamenteux et non mdicamenteux.
Certaines formes peuvent se chro
niciser et rsister au traitement
mdical, ncessitant alors un avis
chirurgical. La chirurgie est parfois
requise, soit en urgence en cas de
dficit neurologique vident, soit en
cas dchec du traitement mdical
et des infiltrations. V
RFRENCES
1. Elvey RL. The investigation
of arm pain: signs of adverse
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Thrapeutique
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554
E-mail :
Spcialit :
q Mme
DOSSIER
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
P. Couratier
dclare participer
des essais cliniques
(Nogo A, Parexel)
pour lentreprise
GSK et Cytokinetics,
et avoir t pris
en charge lors de
congrs par Pfizer.
Cortex moteur
Bulbe
Bulbe
Moelle pinire
Muscles
oropharyngs
Motoneurones
bulbaires
Moelle cervicale
Moelle dorsale
Motoneurones
spinaux
Moelle lombaire
Muscles
des membres
DR
DOSSIER LABOR
SELON LES CONSEILS
SCIENTIFIQUES
DU PR PHILIPPE
COURATIER
Service de neurologie,
hpital Dupuytren,
Limoges, France
philippe.couratier
@unilim.fr
SOMMAIRE
Philippe Couratier
f P.
f P.
556 pidmiologie f P. 559 Diagnostic f P. 563 Prise en charge f P. 569 Structures et rseaux
571 10 messages cls
Vol. 66 _ Mai 2016
555
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
pidmiologie de la sclrose latrale amyotrophique
556
Prvalence
Conditionne par lincidence de la maladie et la dure de
survie des patients, la prvalence de la SLA est globalement proche de 3 4fois son incidence. Les donnes les
plus rcentes issues de registres estiment les taux de
prvalence de la SLA compris entre 3,3 et 7,9 pour
100000personnes,5 ce qui reprsente une prvalence en
France denviron 6000cas.
Mortalit
De mme que pour les donnes dincidence, le taux de
mortalit li la SLA semble plus faible en Amrique du
Sud et en Asie o il est compris entre 0,3 et 1,0/100000personnes-annes selon les tudes, alors quen Europe et
en Amrique du Nord il est compris entre 1,5 et
2,5/100000personnes-annes.5
ge
La plupart des tudes ont identifi lge des patients
comme tant un facteur pronostique, avec une survie
plus courte associe un ge plus avanc.
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Site de dbut
Le dbut bulbaire de la maladie est associ avec un pronostic pjoratif par rapport un dbut spinal.
Dlai diagnostique
Un plus long dlai entre la date des premiers symptmes
et la date de diagnostic est associ avec un meilleur pronostic probablement parce quune prsentation de la
maladie demble et rapidement grave induit un recours
aux soins et un diagnostic plus prcoce. Le dlai diagnostique moyen reste encore lev, proche de 9mois. Il est
essentiellement dpendant du dlai mis recourir un
avis spcialis neurologique.
Statut respiratoire
La fonction respiratoire value par la spiromtrie est
un facteur pronostique majeur de survie des patients. Le
dclin respiratoire dcrit comme un phnomne linaire
au cours de la SLA (-3% de capacit vitale par mois) est
galement significativement associ la survie. Dautres
paramtres respiratoires comme la pression inspiratoire
nasale lors dun effort de reniflement maximum (sniff
nasal inspiratory pressure), la pression inspiratoire maximale et la pression expiratoire maximale ont t identifis comme associs la survie des patients.
tat nutritionnel
La prsence dune dnutrition est associe un risque
de dcs multipli par 4. Mme en l'absence de dnutrition, une perte de poids suprieure 5 % du poids
usuel est considre comme un facteur pronostique
majeur de dcs.
Bien que des scores pronostiques aient t tablis
pour des tudes de recherche clinique, il nest pas possible pour le clinicien de prdire la dure de survie en
dbut de maladie. Ce point mrite dtre explicit au patient et vitera au praticien de pronostiquer avec un
risque derreur non ngligeable la survie du patient. Seul
un suivi multidisciplinaire trimestriel valuant les paramtres fonctionnels moteurs, respiratoires et nutritionnels permet de statuer sur le pronostic.
P. Couratier dclare
participer des essais
cliniques (Nogo A,
Parexel) pour
lentreprise GSK et
Cytokinetics, et avoir
t pris en charge lors
de congrs par Pfizer.
P. Corcia dclare
avoir t pris en
charge, loccasion
de dplacement
pour congrs,
par CSL Behrig, Teva
et Biogenidec.
G.Lautrette,
M. Nicol, P.-M. Preux
et B. Marin dclarent
n'avoir aucun lien
d'intrts.
Vol. 66 _ Mai 2016
557
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
RSUM PIDMIOLOGIE DE LA SCLROSE LATRALE AMYOTROPHIQUE
La sclrose latrale amyotrophique est la plus frquente des maladies du motoneurone. Son incidence en France est
de 2,5/100000personnes-annes, soit 1500cas par an. Le pic dincidence est compris entre 65 et 75ans. Sa
prvalence est de 8/100000, soit 6000cas en France, avec un sex-ratio proche de 1. La dure moyenne de survie
est proche de 36mois aprs le dbut des premiers symptmes avec une importante variation selon les patients. Les
principaux facteurs pronostiques sont lge de dbut, le sige initial de latteinte, le dlai diagnostique, le statut
respiratoire et ltat nutritionnel. Cinq 10% des cas sont familiaux, lis une mutation des quatre principaux gnes
SOD1, FUS, TARDP et C9ORF72. Dans les formes sporadiques, une interaction entre un facteur de susceptibilit
gntique et un facteur environnemental est suspecte. Il nexiste ce jour aucune association entre un facteur de
risque exogne et la survenue dune sclrose latrale amyotrophique sporadique qui ait pu tre dmontre de manire
reproductible, lexception notable du tabagisme qui favoriserait la survenue de la maladie.
RFRENCES
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Manuel thorique
de
mdecine gnrale
20
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41conceptsncessaires
lexercicedeladisciplinedont:
La soumission lautorit
Patient, client, partenaire :
3 modes de relation mdecin-malade
Loffre du malade
Le symptme : mythes et ralits
Dcision mdicale partage
Linertie thrapeutique
Remde mdecin, effet mdecin
558
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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Diagnostic de la sclrose latrale amyotrophique
Demander un lectromyogramme
devant tout tableau moteur
pur non expliqu par limagerie
559
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Une combinaison de signes cliniques
Dans les formes spinales, le dbut est classiquement unilatral. Le diagnostic de SLA est port devant la prsence
dune combinaison de signes cliniques datteinte du neurone moteur central et du neurone moteur priphrique
dont lvolution suit une pente imprvisible mais toujours pjorative.
P. Corcia dclare
avoir t pris en
charge, loccasion
de dplacement
pour congrs,
par CSL Behrig, Teva
et Biogenidec.
S. Beltran dclare
n'avoir aucun lien
d'intrts.
P. Couratier dclare
participer des essais
cliniques (Nogo A,
Parexel) pour
lentreprise GSK et
Cytokinetics, et avoir
t pris en charge lors
de congrs par Pfizer.
560
Latteinte du neurone moteur central se dfinit par lexistence de rflexes osto-tendineux vifs, polycintiques,
par une lenteur dexcution des mouvements et par une
augmentation du tonus de type spastique caractris par
le signe du canif qui se manifeste par un retour lattitude en flexion-pronation de lavant-bras aprs une
manuvre dextension. Cela tmoigne du caractre vitesse-dpendant de lhypertonie qui se majore lors de
lacclration de la vitesse dtirement du membre. Il
peut exister une trpidation pileptode inpuisable.
Le rflexe cutan plantaire est habituellement aboli en raison dun dficit moteur de lextension du gros
orteil. Il existe des signes ayant la mme valeur diagnostique que le signe de Babinski aux membres suprieurs
et la face: il sagit du signe de Hoffmann qui correspond une flexion du pouce et de lindex conscutive au
relchement brusque de la flexion du majeur. La prsence dune exagration du rflexe masstrin tmoigne
galement dune atteinte du neurone moteur central
dans le territoire bulbaire: il se recherche par une percussion du menton responsable dune fermeture de la
bouche.
Un spectre symptomatologique
qui peut tre trs htrogne
La SLA est une affection dont le diagnostic est frquemment difficile notamment un stade prcoce en raison
non seulement de labsence de tests diagnostiques mais
aussi dun ge de dbut prcoce, du mode de prsentation
inaugurale ou des difficults pour le clinicien dobjectiver
une atteinte combine des deux neurones moteurs; ces
deux dernires situations pourraient tre responsables
de prs de 10% derreurs diagnostiques.6-9
Lexistence de formes juvniles de SLA reste lobjet
dune forte controverse notamment du fait dun ge de
dbut thorique des troubles avant 15ans, de la prdominance de latteinte motrice au dtriment du neurone
moteur central, de lextrme lenteur dvolution et de
labsence de troubles bulbaires et respiratoires mme
aprs une longue priode dvolution. De plus, les gnes
lis ces formes sont distincts de ceux lis aux formes
familiales de ladulte.10
Parmi toutes les topographies inaugurales de la SLA,
certaines mritent dtre plus prcisment dcrites. Cest
le cas des formes responsables dun syndrome de la tte
tombante par dficit des extenseurs du rachis cervical
qui peuvent rvler un processus myogne, une myasthnie mais aussi une SLA.11 Les formes respiratoires font
souvent lobjet dun retard diagnostique pjoratif compte
tenu du profil volutif trs sombre. Les formes pseudopolynvritiques galement dnommes formes de
Patrikios5 sont droutantes par la prdominance distale
et bilatrale des signes datteinte du neurone moteur
priphrique aux membres infrieurs associs des
troubles sensitifs subjectifs.5 Les formes dites flail arm
syndromes ou formes scapulo-humrales de Vulpian se
caractrisent par un dficit bilatral, proximal et symtrique des membres suprieurs par atteinte du neurone
moteur priphrique. Ces formes prdominent nettement chez lhomme et le profil volutif est trs lent avec
une mdiane de survie de lordre de 60mois.4
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
CRITRES DIAGNOSTIQUES DE LEL ESCORIAL RVISS
Critres dAirlie House (1998) El Escorial rviss
Dfinition clinique
SLA suspecte
exclue
Tableau. ENMG:lectroneuromyogramme; NMc: neurone moteur central; NMp: neurone moteur priphrique; SLA: sclrose latrale myotrophique.
Le phnotype des patients atteints de SLA est extrmement htrogne en raison de la possible prdominance dune atteinte dun neurone moteur sur lautre
conduisant des tableaux dans lesquels prdominent
latteinte du neurone moteur central ou celle du neurone
moteur priphrique largissant le spectre clinique dun
tableau tiquet sclrose latrale primitive une
amyotrophie spinale progressive lorsque le tableau est
purement li une atteinte du neurone moteur priphrique. Enfin, latteinte motrice peut tre complique par
la prsence dautres signes cliniques. Il est galement
possible de noter dans la SLA des signes de la sphre
extrapyramidale marque essentiellement par des
troubles du tonus de type plastique tiquet parkinsonisme et non maladie de Parkinson, des signes crbelleux voire oculomoteurs ou sphinctriens.12
Enfin, 10% des formes voluent sur plus de 10ans:
cela est notamment le cas des formes lies une mutation
homozygote D90A sur le gne de la SOD1 dont lvolution
peut dpasser 20ans.2
Llectroneuromyogramme,
examen cl du diagnostic
Peu dexamens complmentaires sont indispensables la confirmation du diagnostic de SLA. Lexamen
lectroneuromyographique (ENMG) est llment paraclinique cl pour le diagnostic. Plusieurs lments
neurophysiologiques viennent tayer lhypothse dune
atteinte du motoneurone par la mise en vidence dune
conservation ou dun ralentissement modr des vitesses de conduction motrice, labsence catgorique de
blocs de conduction caractristiques des neuropathies
motrices multifocales avec blocs de conduction. Les
amplitudes des potentiels moteurs peuvent tre diminues en raison de la perte axonale. La neurographie
sensitive est quant elle strictement normale. La myographie doit objectiver pour le diagnostic datteinte du
neurone moteur priphrique lexistence dune activit
561
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
anatomiques (bulbaire, cervicale, thoracique et lombosacre). Quatreniveaux de certitude diagnostique ont
ainsi t dfinis: SLA certaine ou dfinie, SLA probable
sans et avec lapport dexamens complmentaires, et SLA
possible. Les formes certaines correspondent aux tableaux o il existe une atteinte des neurones moteurs
central et priphrique dans 3 des 4rgions, les formes
probables celles o la combinaison des deux atteintes
affecte deux rgions, latteinte du neurone moteur priphrique pouvant tre clinique ou taye par lexamen
ENMG. Actuellement, une nouvelle classification est en
voie de supplanter celle-ci, lchelle dAwaji, qui donne
une valeur prpondrante lENMG pour objectiver
latteinte du neurone moteur priphrique.16
UN DIAGNOSTIC DIFFICILE
RSUM DIAGNOSTIC
DE LA SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
La sclrose latrale amyotrophique est la
plus frquente des affections du motoneurone de ladulte. Chaque jour,
4nouveaux cas sont diagnostiqus en
France. Si thoriquement le diagnostic est
simple porter devant une atteinte clinique du neurone moteur central et pri-
SUMMARY DIAGNOSIS
OF AMYOTROPHIC LATERAL
SCLEROSIS
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is the
most frequent motor neuron disorder in
adult. In France, every day, 4 new cases
are diagnosed. Although, ALS is currently
considered easy to identify, in the presence
of the combination of diffuse upper and
lower motor neuron signs, the delay re-
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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Prise en charge du patient atteint de sclrose latrale
amyotrophique
Lannonce du diagnostic
Elle doit tre faite dans des conditions matrielles et
temporelles appropries ds que le diagnostic a t
confirm et doit comporter le nom de la maladie et prciser son caractre volutif.2 Au-del de la transmission
dinformations mdicales, lentretien dannonce ncessite une coute attentive et un accompagnement qui
prend en compte les caractristiques personnelles, socio-professionnelles et environnementales du patient.
Lannonce diagnostique peut tre responsable dun
traumatisme psychologique qui justifie lintervention
dun psychologue clinicien. Une consultation post-annonce peut tre propose afin dvaluer la perception et
la comprhension de lannonce par le patient et son
entourage. Le mdecin traitant doit tre rapidement
inform,et lenvoi dun compte-rendu prcisant linformation dlivre est essentiel. Un protocole de soins pour
affection de longue dure (ALD 9) est tabli par le mdecin traitant.
des dficiences motrices, la supplance des fonctions vitales, le soutien et laccompagnement du patient et de son
entourage et la proposition dune ducation thrapeutique. Elle est multidisciplinaire, comprenant lintervention du neurologue, du mdecin traitant, de mdecins
spcialistes (pneumologue, gastro-entrologue, oto-rhino-laryngologistes, mdecin de mdecine physique et
radaptation, mdecin de soins palliatifs), de professionnels paramdicaux (kinsithrapeute, ergothrapeute,
orthophoniste, ditticien, psychologue clinicien et neuro
psychologue) et dassistants mdico-sociaux. Les infirmiers interviennent pour la ralisation des soins, lducation thrapeutique et dans laccompagnement du
patient.3
Traitements pharmacologiques
Traitement de fond
Le riluzole (100 mg/j en 2 prises) est le seul mdicament
disposant dune autorisation de mise sur le march
(AMM) dans la SLA. Bien que ce traitement nait quun
effet modr, son efficacit a t dmontre. Il doit tre
dbut ds le diagnostic.4 Son mcanisme daction reste
controvers, mais leffet neuroprotecteur pourrait rsulter dune action anti-glutamaergique. Il peut tre dbut
demi-dose pour limiter les effets indsirables mineurs
qui disparaissent habituellement aprs quelques semaines de traitement et doit tre utilis avec prudence
en cas de dysfonctionnement hpatique connu. Une lvation modre des transaminases et/ou des gamma-glumatyltransfrases peut apparatre en dbut de traitement et rgresse gnralement au cours des 3 premiers
mois. Dexceptionnels cas de leuconeutropnie ont t
rapports. Une surveillance mensuelle puis trimestrielle
de lhmogramme et du bilan hpatique est donc recommande. En labsence de donnes sur lefficacit long
terme, ce traitement est habituellement poursuivi tout
au long de lvolution de la maladie. Lalpha-tocophrol
(1 g/j) est recommand en association avec le riluzole
dont il pourrait potentialiser les effets par ses proprits
antioxydantes (recommandations HAS).
MARIE-HLNE
SORIANI
* Maladies du systme
nerveux priphrique
et du muscle, Centre
SLA, hpital Pasteur,
Nice, France
soriani.mh
@chu-nice.fr
M.-H. Soriani dclare
Je dclare avoir t
prise en charge,
loccasion de
dplacement pour
congrs, par SOS
oxygne sur lanne
2015-2016.
563
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
PRINCIPAUX TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
Symptmes
Crampes
DCI
(nom commercial)
Quinine benzoate 80 mg
(Okimus)
Posologie
2 4 cp/j
Principales situations
ncessitant des
prcautions
Troubles de conduction
intraventriculaire
Principaux
effets
indsirables
Accident immuno-allergique
Baclofne 10 mg
(Liorsal)
Dbuter 15 mg/j
Posologie progressive
en fonction
de la tolrance
et de lefficacit
Sdation, vertige
Majoration du risque
dhypotension en association
avec les antihypertenseurs
Dantrolne 25 mg
(Dantrium)
Dbuter 25 mg/j
Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit
Hpatotoxicit
Surveillance hpatique
clinique et biologique avant
traitement, 1 mois puis
tous les 2 mois
Labilit
motionnelle
(hors AMM)
Hypersialorrhe
(hors AMM)
Clomipramine
(Anafranil)
Amitriptyline
(Laroxyl)
Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit
Fluoxtine
(Prozac)
Paroxtine
(Deroxat)
Dbuter dose
Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit
Clomipramine
(Anafranil)
Amitriptyline
(Laroxyl)
v. supra
v. supra
v. supra
Scopolamine
(Scopoderm 1 mg)
1 dispositif
transdermique/72 h
Rtention urinaire
2 gouttes 4/j
Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit
564
Rtention urinaire
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Traitements vise symptomatique
Quils soient la consquence de latteinte des neurones
moteurs centraux (hypertonie spastique, labilit motionnelle), des neurones moteurs priphriques
(crampes) ou secondaires au handicap (douleurs,
troubles de lhumeur, du sommeil), les symptmes associs la maladie doivent tre recherchs et traits.5 Le
tableau 1 rsume les principaux traitements spcifiques
et les posologies habituelles.
Douleurs. Les crampes, douleurs les plus frquentes aux stades initiaux et intermdiaires de la
maladie, rpondent aux drivs de la quinine. Les
douleurs par excs de nociception (rtractions musculo-tendineuses, points dappui) doivent conduire
des soins spcifiques de kinsithrapie et dergo
thrapie. La prescription dantalgiques peut tre ncessaire (v. Recommandations de la prise en charge de la douleur).
Les douleurs neuropathiques, plus rares, justifient
dun traitement spcifique par imipramine, amitriptyline, gabapentine ou prgabaline. Devant des douleurs lies la spasticit, il faut rechercher une pine
irritative et la traiter. Ces douleurs rpondent aux
traitements antispastiques (baclofne ou dantrolne)
qui doivent tre associs aux techniques dinhibition
de la spasticit. Les benzodiazpines peuvent avoir
un effet antispastique, mais leur effet dpresseur respiratoire est prendre en considration. Dans certaines
formes trs spastiques, le baclofne intrathcal peut
tre discut.
Troubles de lhumeur. Les troubles anxio-dpressifs sont frquents, ils justifient de proposer une prise
en charge psychologique et peuvent ncessiter le recours des traitements psychotropes. Les benzodiazpines sont utilises avec prudence en raison de leur
effet dpresseur respiratoire. La labilit motionnelle
(rires et pleurs spasmodiques) peut rpondre aux tricycliques ou aux inhibiteurs de la recapture de la srotonine (hors AMM).
Troubles du sommeil. Imposant de rechercher des
troubles respiratoires, ils peuvent tre secondaires un
syndrome anxiodpressif et justifier dun traitement
spcifique.
Troubles salivaires. Lhypersialhorre est frquente. Les tricycliques, la scopolamine sous forme de
patch, ou latropine en sublinguale, seuls ou en association, sont proposs en premire intention (hors AMM).
En cas dinefficacit, des injections de toxine botulique
dans les glandes salivaires (hors AMM) peuvent tre
discutes et ralises dans des conditions prcises du
fait du risque de diffusion. La radiothrapie des glandes
salivaires, propose selon des protocoles spcifiques,
reprsente une alternative (hors AMM). Lpaississement salivaire peut tre amlior par les btabloquants
(hors AMM). La salive artificielle ou la pilocarpine en
association lhumidification et aux soins de bouche
peuvent tre proposs dans le traitement de la xrostomie nocturne.
565
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
AIDES SOCIALES
Organismes
Scurit
sociale
Intituls
Conditions
ALD 9
Prestations
Prise en charge 100 %, ticket modrateur exonr
Mi-temps thrapeutique
Salari
Indemnits journalires
Arrt de travail
Salari
Indemnits journalires
Indemnits journalires
Pension dinvalidit
catgories 1 et 2
Pension dinvalidit
PCH
Carte dinvalidit
Handicap
Avantages fiscaux
Carte de stationnement
Handicap
Conseil
dpartemental
APA
Allocation
MDPH
MDPH
Tableau 2. ALD: affection longue dure; APA: allocation personnalise lautonomie; CAF: caisse dallocations familiales; MDPH: maison dpartementale des handicaps;
PCH: prestation de compensation du handicap.
566
INDICATION DE GASTROSTOMIE
Insuffisance dapport
Difficults dalimentation
Fausses routes rptes et/ou graves
Allongement de la dure des repas
Perte de poids > 5 10 % du poids de forme
Tableau 3.
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Assistance respiratoire: un bnfice dmontr
Elle est propose en prsence de symptmes dhypoventilation alvolaire ou de syndrome dapnes du sommeil.
Ses bnfices en termes de confort de vie, de sommeil et
de survie sont dmontrs. Laugmentation progressive
de la dpendance lassistance respiratoire doit tre
connue du malade et de lentourage. Paralllement, la
prvention et le traitement de lencombrement trachobronchique sont indispensables.8
La ventilation non invasive permet une assistance
respiratoire prcoce et intermittente. Lindication repose
sur des critres cliniques et paracliniques (tableau 4).
Ladaptation du masque doit tre rigoureuse et confortable. Un suivi trimestriel permet une adaptation des
paramtres ventilatoires.9
En cas dinsuffisance respiratoire aigu, lintubation
et la ventilation invasive sont ralises, ou non, selon les
directives anticipes du patient. En labsence de directives anticipes, la dcision dintubation ou de limitation
et darrt de traitement doit tre prise aprs discussion
avec la personne de confiance et lentourage et dcision
collgiale, selon le dispositif lgislatif.
La ventilation invasive sur canule de trachotomie demeure une prise en charge particulire du fait de
lallongement de la survie dans un tat de dpendance
totale et ncessite une information mdicale dtaille et
une rflexion approfondie du patient et de son entourage.
Loxygnothrapie peut senvisager lors dun pisode
respiratoire aigu, faible dbit pour viter dinduire une
hypercapnie, ou dans la prise en charge palliative de la
dyspne rfractaire.
ducation thrapeutique
Elle permet au patient dacqurir les comptences
ncessaires pour grer au mieux sa vie avec la maladie,
ncessite son implication active, doit tenir compte de son
tat psychologique et de son environnement et peut dbuter ds lannonce diagnostique et se poursuivre tout
au long de lvolution de la maladie. Elle porte sur la gestion de la fatigue et du stress, les gestes raliser et
viter dans la vie quotidienne, lauto-entretien musculaire et articulaire, lutilisation des aides techniques;
sur les techniques de prvention des fausses routes, de
dsencombrement et sur les moyens de supplance ventilatoire et nutritionnelle; et sur les modalits daccs
aux aides sociales et les organismes sociaux et associatifs
qui peuvent laider faire valoir ses droits.
567
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
laide, de laccompagnement et du soutien proposs par
une association de patients agre, spcifique ou non
de la SLA.
SUMMARY MANAGEMENT
OF AMYOTROPHIC LATERAL
SCLEROSIS
Management of amyotrophic lateral sclerosis starts with diagnosis announcement
which is straightaway followed by initiating neuroprotective treatment (riluzole).
A quarterly-based management is proposed, coordinated by an ALS center in
close collaboration with the general
practitioner, home care organization, and
a dedicated health network. Key point for
efficiency of global care is to develop a
coordination with a multidisciplinary approach, including the involvement of
neurologist and physicians from different
medical specialties, nurse practitioners,
physical and occupational therapists,
speech language therapists, dietitians and
RFRENCES
1. Pouget J. Have ALS centers
changed the care and
management of amyotrophic
lateral sclerosis?
Rev Neurol (Paris)
2013;169:S39-44.
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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
FOCUS
Parcours de soins
Paralllement, le concept de coordina
tion du parcours de sant sest consid
rablement accru ces dernires annes,
la SLA est trs concerne en raison du
nombre important de professionnels de
sant impliqus autour de la prise en
charge multidisciplinaire dun patient. Le
rseau de soins tel que dfini dans lar
ticle L.6321-1 du code de sant pu
blique5 apparat comme central: coor
dination, continuit des soins, formation/
information des soignants, changes de
comptences, communication. ce
jour, plusieurs rseaux ddis la SLA
sont dploys sur le territoire, financs
par le fonds dintervention rgional (FIR)
des agences rgionales de sant (ARS)
concernes: rseau SLA le-de-France,
rseau SLA PACA (Marseille, Nice), r
seau Neuro Centre (Tours), rseau SEP/
SLA Auvergne (Clermont-Ferrand).
Dautres rseaux participent grande
ment la prise en charge: rseau AMAVI
(Lille), rseau Limousin Nutrition (Limoges),
rseau ALLP-sant ventilation domicile
(Saint-tienne), rseau ARPEGE 32,
rseau Sant Gers (Toulouse) et de
nombreux rseaux de soins palliatifs im
pliqus sur tout le territoire.
Lorganisation sanitaire repose sur les
tablissements de sant, coordonne
avec les professionnels par la Direction
gnrale de loffre de soins et les ARS.
Lorganisation mdico-sociale est coor
donne par la Caisse nationale de
solidarit pour lautonomie au travers
essentiellement des maisons dparte
mentales des personnes handicapes
(MDPH) places sous la responsabili
t financire du Conseil gnral de
chaque dpartement et en appui avec
des rseaux de soins ou des services
daccompagnement mdico-social
pour adulte handicap (SAMSAH)
par exemple, financs par les ARS.
Dans tous les cas, la prise en charge est
dfinie par les centres de faon person
nalise, adapte chaque situation, et
CLAUDE DESNUELLE
Centre de rfrence
SLA, CHU de Nice,
ple neurosciences,
hpital Pasteur2,
Nice, France
desnuelle.c
@chu-nice.fr
C. Desnuelle dclare
avoir des liens
dintrts ponctuels
avec Genzyme
(interventions
ponctuelles et prise
en charge lors de
congrs).
569
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Associations de patients
ct des dispositifs professionnels,
le rle des associations de patients est
trs important. Elles concourent gran
dement tisser du lien social entre les
personnes malades, elles peuvent in
tervenir comme soutien, formations,
conseils, accompagnement auprs
des patients et des familles. Elles ont
un rle moteur essentiel dans la dyna
mique organisationnelle des soins et
leur structuration, dans la dfense des
droits des patients auprs des pou
voirs publics, dans linformation grand
public. Elles jouent galement un rle
moteur dans le financement de la re
cherche, telle lAssociation pour la re
cherche sur la sclrose latrale
amyotrophique et autres maladies du
motoneurone (ARSLA, www.arsla.org)
ou la Fondation Latran (www.fondationthierry-latran.org). Certaines ont une
couverture nationale, dautres sont
plus localises, leur nombre est trop
important pour les lister ici (voir les
diffrents sites prsents).
Dans cette maladie, le travail relation
nel entre milieu associatif, centres et
rseaux de soins est trs constructif, il
se fait avec des rapports trs proches,
des actions complmentaires ou asso
cies trs constructifs. 8 titre
dexemple, lARSLA intervient avec
des bnvoles dans les centres SLA,
possde une banque de prt de mat
riels techniques (fauteuils roulants
lectriques, synthses vocales, ordi
nateur adapt la commande par
contacteurs, etc.) gre en liaison
avec les centres.
La coordination structures-rseaux-do
micile-associations, pour un parcours
de soins personnalis, est un disposi
tif trs organis autour des personnes
atteintes de SLA en France. V
RFRENCES
1. Circulaire DHOS/O/DGS/SD5D/
DGAS/2002/229 relative lorganisation
des soins pour la prise en charge des
patients souffrant de sclrose latrale
amyotrophique. http://bit.ly/1Sxnl4N
2. Circulaire DHOS/04/2007/153 du 13avril
2007 relative la structuration dune
570
CHU de Nice, hpital Pasteur 2, 30, voie Romaine, CS 51069, 06001 Nice Cedex 1
CHU de Saint-tienne, service de neurologie, btiment A, hpital Nord, 42055 Saint-tienne Cedex 02
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
RETENIR
571
DOSSIER
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
P. Couratier
dclare participer
des essais cliniques
(Nogo A, Parexel)
pour lentreprise
GSK et Cytokinetics,
et avoir t pris
en charge lors de
congrs par Pfizer.
Cortex moteur
Bulbe
Bulbe
Moelle pinire
Muscles
oropharyngs
Motoneurones
bulbaires
Moelle cervicale
Moelle dorsale
Motoneurones
spinaux
Moelle lombaire
Muscles
des membres
DR
DOSSIER LABOR
SELON LES CONSEILS
SCIENTIFIQUES
DU PR PHILIPPE
COURATIER
Service de neurologie,
hpital Dupuytren,
Limoges, France
philippe.couratier
@unilim.fr
SOMMAIRE
Philippe Couratier
f P.
f P.
556 pidmiologie f P. 559 Diagnostic f P. 563 Prise en charge f P. 569 Structures et rseaux
571 10 messages cls
Vol. 66 _ Mai 2016
555
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
pidmiologie de la sclrose latrale amyotrophique
556
Prvalence
Conditionne par lincidence de la maladie et la dure de
survie des patients, la prvalence de la SLA est globalement proche de 3 4fois son incidence. Les donnes les
plus rcentes issues de registres estiment les taux de
prvalence de la SLA compris entre 3,3 et 7,9 pour
100000personnes,5 ce qui reprsente une prvalence en
France denviron 6000cas.
Mortalit
De mme que pour les donnes dincidence, le taux de
mortalit li la SLA semble plus faible en Amrique du
Sud et en Asie o il est compris entre 0,3 et 1,0/100000personnes-annes selon les tudes, alors quen Europe et
en Amrique du Nord il est compris entre 1,5 et
2,5/100000personnes-annes.5
ge
La plupart des tudes ont identifi lge des patients
comme tant un facteur pronostique, avec une survie
plus courte associe un ge plus avanc.
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Site de dbut
Le dbut bulbaire de la maladie est associ avec un pronostic pjoratif par rapport un dbut spinal.
Dlai diagnostique
Un plus long dlai entre la date des premiers symptmes
et la date de diagnostic est associ avec un meilleur pronostic probablement parce quune prsentation de la
maladie demble et rapidement grave induit un recours
aux soins et un diagnostic plus prcoce. Le dlai diagnostique moyen reste encore lev, proche de 9mois. Il est
essentiellement dpendant du dlai mis recourir un
avis spcialis neurologique.
Statut respiratoire
La fonction respiratoire value par la spiromtrie est
un facteur pronostique majeur de survie des patients. Le
dclin respiratoire dcrit comme un phnomne linaire
au cours de la SLA (-3% de capacit vitale par mois) est
galement significativement associ la survie. Dautres
paramtres respiratoires comme la pression inspiratoire
nasale lors dun effort de reniflement maximum (sniff
nasal inspiratory pressure), la pression inspiratoire maximale et la pression expiratoire maximale ont t identifis comme associs la survie des patients.
tat nutritionnel
La prsence dune dnutrition est associe un risque
de dcs multipli par 4. Mme en l'absence de dnutrition, une perte de poids suprieure 5 % du poids
usuel est considre comme un facteur pronostique
majeur de dcs.
Bien que des scores pronostiques aient t tablis
pour des tudes de recherche clinique, il nest pas possible pour le clinicien de prdire la dure de survie en
dbut de maladie. Ce point mrite dtre explicit au patient et vitera au praticien de pronostiquer avec un
risque derreur non ngligeable la survie du patient. Seul
un suivi multidisciplinaire trimestriel valuant les paramtres fonctionnels moteurs, respiratoires et nutritionnels permet de statuer sur le pronostic.
P. Couratier dclare
participer des essais
cliniques (Nogo A,
Parexel) pour
lentreprise GSK et
Cytokinetics, et avoir
t pris en charge lors
de congrs par Pfizer.
P. Corcia dclare
avoir t pris en
charge, loccasion
de dplacement
pour congrs,
par CSL Behrig, Teva
et Biogenidec.
G.Lautrette,
M. Nicol, P.-M. Preux
et B. Marin dclarent
n'avoir aucun lien
d'intrts.
Vol. 66 _ Mai 2016
557
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
RSUM PIDMIOLOGIE DE LA SCLROSE LATRALE AMYOTROPHIQUE
La sclrose latrale amyotrophique est la plus frquente des maladies du motoneurone. Son incidence en France est
de 2,5/100000personnes-annes, soit 1500cas par an. Le pic dincidence est compris entre 65 et 75ans. Sa
prvalence est de 8/100000, soit 6000cas en France, avec un sex-ratio proche de 1. La dure moyenne de survie
est proche de 36mois aprs le dbut des premiers symptmes avec une importante variation selon les patients. Les
principaux facteurs pronostiques sont lge de dbut, le sige initial de latteinte, le dlai diagnostique, le statut
respiratoire et ltat nutritionnel. Cinq 10% des cas sont familiaux, lis une mutation des quatre principaux gnes
SOD1, FUS, TARDP et C9ORF72. Dans les formes sporadiques, une interaction entre un facteur de susceptibilit
gntique et un facteur environnemental est suspecte. Il nexiste ce jour aucune association entre un facteur de
risque exogne et la survenue dune sclrose latrale amyotrophique sporadique qui ait pu tre dmontre de manire
reproductible, lexception notable du tabagisme qui favoriserait la survenue de la maladie.
RFRENCES
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sclerosis. Clin Epidemiol 2015;7:181-93.
Manuel thorique
de
mdecine gnrale
20
Frais de port compris
(Offre valable jusquau 30/06/2016)
41conceptsncessaires
lexercicedeladisciplinedont:
La soumission lautorit
Patient, client, partenaire :
3 modes de relation mdecin-malade
Loffre du malade
Le symptme : mythes et ralits
Dcision mdicale partage
Linertie thrapeutique
Remde mdecin, effet mdecin
558
larevuedupraticien.fr/livres
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12/05/2016 09:55
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Diagnostic de la sclrose latrale amyotrophique
Demander un lectromyogramme
devant tout tableau moteur
pur non expliqu par limagerie
559
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Une combinaison de signes cliniques
Dans les formes spinales, le dbut est classiquement unilatral. Le diagnostic de SLA est port devant la prsence
dune combinaison de signes cliniques datteinte du neurone moteur central et du neurone moteur priphrique
dont lvolution suit une pente imprvisible mais toujours pjorative.
P. Corcia dclare
avoir t pris en
charge, loccasion
de dplacement
pour congrs,
par CSL Behrig, Teva
et Biogenidec.
S. Beltran dclare
n'avoir aucun lien
d'intrts.
P. Couratier dclare
participer des essais
cliniques (Nogo A,
Parexel) pour
lentreprise GSK et
Cytokinetics, et avoir
t pris en charge lors
de congrs par Pfizer.
560
Latteinte du neurone moteur central se dfinit par lexistence de rflexes osto-tendineux vifs, polycintiques,
par une lenteur dexcution des mouvements et par une
augmentation du tonus de type spastique caractris par
le signe du canif qui se manifeste par un retour lattitude en flexion-pronation de lavant-bras aprs une
manuvre dextension. Cela tmoigne du caractre vitesse-dpendant de lhypertonie qui se majore lors de
lacclration de la vitesse dtirement du membre. Il
peut exister une trpidation pileptode inpuisable.
Le rflexe cutan plantaire est habituellement aboli en raison dun dficit moteur de lextension du gros
orteil. Il existe des signes ayant la mme valeur diagnostique que le signe de Babinski aux membres suprieurs
et la face: il sagit du signe de Hoffmann qui correspond une flexion du pouce et de lindex conscutive au
relchement brusque de la flexion du majeur. La prsence dune exagration du rflexe masstrin tmoigne
galement dune atteinte du neurone moteur central
dans le territoire bulbaire: il se recherche par une percussion du menton responsable dune fermeture de la
bouche.
Un spectre symptomatologique
qui peut tre trs htrogne
La SLA est une affection dont le diagnostic est frquemment difficile notamment un stade prcoce en raison
non seulement de labsence de tests diagnostiques mais
aussi dun ge de dbut prcoce, du mode de prsentation
inaugurale ou des difficults pour le clinicien dobjectiver
une atteinte combine des deux neurones moteurs; ces
deux dernires situations pourraient tre responsables
de prs de 10% derreurs diagnostiques.6-9
Lexistence de formes juvniles de SLA reste lobjet
dune forte controverse notamment du fait dun ge de
dbut thorique des troubles avant 15ans, de la prdominance de latteinte motrice au dtriment du neurone
moteur central, de lextrme lenteur dvolution et de
labsence de troubles bulbaires et respiratoires mme
aprs une longue priode dvolution. De plus, les gnes
lis ces formes sont distincts de ceux lis aux formes
familiales de ladulte.10
Parmi toutes les topographies inaugurales de la SLA,
certaines mritent dtre plus prcisment dcrites. Cest
le cas des formes responsables dun syndrome de la tte
tombante par dficit des extenseurs du rachis cervical
qui peuvent rvler un processus myogne, une myasthnie mais aussi une SLA.11 Les formes respiratoires font
souvent lobjet dun retard diagnostique pjoratif compte
tenu du profil volutif trs sombre. Les formes pseudopolynvritiques galement dnommes formes de
Patrikios5 sont droutantes par la prdominance distale
et bilatrale des signes datteinte du neurone moteur
priphrique aux membres infrieurs associs des
troubles sensitifs subjectifs.5 Les formes dites flail arm
syndromes ou formes scapulo-humrales de Vulpian se
caractrisent par un dficit bilatral, proximal et symtrique des membres suprieurs par atteinte du neurone
moteur priphrique. Ces formes prdominent nettement chez lhomme et le profil volutif est trs lent avec
une mdiane de survie de lordre de 60mois.4
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
CRITRES DIAGNOSTIQUES DE LEL ESCORIAL RVISS
Critres dAirlie House (1998) El Escorial rviss
Dfinition clinique
SLA suspecte
exclue
Tableau. ENMG:lectroneuromyogramme; NMc: neurone moteur central; NMp: neurone moteur priphrique; SLA: sclrose latrale myotrophique.
Le phnotype des patients atteints de SLA est extrmement htrogne en raison de la possible prdominance dune atteinte dun neurone moteur sur lautre
conduisant des tableaux dans lesquels prdominent
latteinte du neurone moteur central ou celle du neurone
moteur priphrique largissant le spectre clinique dun
tableau tiquet sclrose latrale primitive une
amyotrophie spinale progressive lorsque le tableau est
purement li une atteinte du neurone moteur priphrique. Enfin, latteinte motrice peut tre complique par
la prsence dautres signes cliniques. Il est galement
possible de noter dans la SLA des signes de la sphre
extrapyramidale marque essentiellement par des
troubles du tonus de type plastique tiquet parkinsonisme et non maladie de Parkinson, des signes crbelleux voire oculomoteurs ou sphinctriens.12
Enfin, 10% des formes voluent sur plus de 10ans:
cela est notamment le cas des formes lies une mutation
homozygote D90A sur le gne de la SOD1 dont lvolution
peut dpasser 20ans.2
Llectroneuromyogramme,
examen cl du diagnostic
Peu dexamens complmentaires sont indispensables la confirmation du diagnostic de SLA. Lexamen
lectroneuromyographique (ENMG) est llment paraclinique cl pour le diagnostic. Plusieurs lments
neurophysiologiques viennent tayer lhypothse dune
atteinte du motoneurone par la mise en vidence dune
conservation ou dun ralentissement modr des vitesses de conduction motrice, labsence catgorique de
blocs de conduction caractristiques des neuropathies
motrices multifocales avec blocs de conduction. Les
amplitudes des potentiels moteurs peuvent tre diminues en raison de la perte axonale. La neurographie
sensitive est quant elle strictement normale. La myographie doit objectiver pour le diagnostic datteinte du
neurone moteur priphrique lexistence dune activit
561
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
anatomiques (bulbaire, cervicale, thoracique et lombosacre). Quatreniveaux de certitude diagnostique ont
ainsi t dfinis: SLA certaine ou dfinie, SLA probable
sans et avec lapport dexamens complmentaires, et SLA
possible. Les formes certaines correspondent aux tableaux o il existe une atteinte des neurones moteurs
central et priphrique dans 3 des 4rgions, les formes
probables celles o la combinaison des deux atteintes
affecte deux rgions, latteinte du neurone moteur priphrique pouvant tre clinique ou taye par lexamen
ENMG. Actuellement, une nouvelle classification est en
voie de supplanter celle-ci, lchelle dAwaji, qui donne
une valeur prpondrante lENMG pour objectiver
latteinte du neurone moteur priphrique.16
UN DIAGNOSTIC DIFFICILE
RSUM DIAGNOSTIC
DE LA SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
La sclrose latrale amyotrophique est la
plus frquente des affections du motoneurone de ladulte. Chaque jour,
4nouveaux cas sont diagnostiqus en
France. Si thoriquement le diagnostic est
simple porter devant une atteinte clinique du neurone moteur central et pri-
SUMMARY DIAGNOSIS
OF AMYOTROPHIC LATERAL
SCLEROSIS
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is the
most frequent motor neuron disorder in
adult. In France, every day, 4 new cases
are diagnosed. Although, ALS is currently
considered easy to identify, in the presence
of the combination of diffuse upper and
lower motor neuron signs, the delay re-
RFRENCES
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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Prise en charge du patient atteint de sclrose latrale
amyotrophique
Lannonce du diagnostic
Elle doit tre faite dans des conditions matrielles et
temporelles appropries ds que le diagnostic a t
confirm et doit comporter le nom de la maladie et prciser son caractre volutif.2 Au-del de la transmission
dinformations mdicales, lentretien dannonce ncessite une coute attentive et un accompagnement qui
prend en compte les caractristiques personnelles, socio-professionnelles et environnementales du patient.
Lannonce diagnostique peut tre responsable dun
traumatisme psychologique qui justifie lintervention
dun psychologue clinicien. Une consultation post-annonce peut tre propose afin dvaluer la perception et
la comprhension de lannonce par le patient et son
entourage. Le mdecin traitant doit tre rapidement
inform,et lenvoi dun compte-rendu prcisant linformation dlivre est essentiel. Un protocole de soins pour
affection de longue dure (ALD 9) est tabli par le mdecin traitant.
des dficiences motrices, la supplance des fonctions vitales, le soutien et laccompagnement du patient et de son
entourage et la proposition dune ducation thrapeutique. Elle est multidisciplinaire, comprenant lintervention du neurologue, du mdecin traitant, de mdecins
spcialistes (pneumologue, gastro-entrologue, oto-rhino-laryngologistes, mdecin de mdecine physique et
radaptation, mdecin de soins palliatifs), de professionnels paramdicaux (kinsithrapeute, ergothrapeute,
orthophoniste, ditticien, psychologue clinicien et neuro
psychologue) et dassistants mdico-sociaux. Les infirmiers interviennent pour la ralisation des soins, lducation thrapeutique et dans laccompagnement du
patient.3
Traitements pharmacologiques
Traitement de fond
Le riluzole (100 mg/j en 2 prises) est le seul mdicament
disposant dune autorisation de mise sur le march
(AMM) dans la SLA. Bien que ce traitement nait quun
effet modr, son efficacit a t dmontre. Il doit tre
dbut ds le diagnostic.4 Son mcanisme daction reste
controvers, mais leffet neuroprotecteur pourrait rsulter dune action anti-glutamaergique. Il peut tre dbut
demi-dose pour limiter les effets indsirables mineurs
qui disparaissent habituellement aprs quelques semaines de traitement et doit tre utilis avec prudence
en cas de dysfonctionnement hpatique connu. Une lvation modre des transaminases et/ou des gamma-glumatyltransfrases peut apparatre en dbut de traitement et rgresse gnralement au cours des 3 premiers
mois. Dexceptionnels cas de leuconeutropnie ont t
rapports. Une surveillance mensuelle puis trimestrielle
de lhmogramme et du bilan hpatique est donc recommande. En labsence de donnes sur lefficacit long
terme, ce traitement est habituellement poursuivi tout
au long de lvolution de la maladie. Lalpha-tocophrol
(1 g/j) est recommand en association avec le riluzole
dont il pourrait potentialiser les effets par ses proprits
antioxydantes (recommandations HAS).
MARIE-HLNE
SORIANI
* Maladies du systme
nerveux priphrique
et du muscle, Centre
SLA, hpital Pasteur,
Nice, France
soriani.mh
@chu-nice.fr
M.-H. Soriani dclare
Je dclare avoir t
prise en charge,
loccasion de
dplacement pour
congrs, par SOS
oxygne sur lanne
2015-2016.
563
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
PRINCIPAUX TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
Symptmes
Crampes
DCI
(nom commercial)
Quinine benzoate 80 mg
(Okimus)
Posologie
2 4 cp/j
Principales situations
ncessitant des
prcautions
Troubles de conduction
intraventriculaire
Principaux
effets
indsirables
Accident immuno-allergique
Baclofne 10 mg
(Liorsal)
Dbuter 15 mg/j
Posologie progressive
en fonction
de la tolrance
et de lefficacit
Sdation, vertige
Majoration du risque
dhypotension en association
avec les antihypertenseurs
Dantrolne 25 mg
(Dantrium)
Dbuter 25 mg/j
Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit
Hpatotoxicit
Surveillance hpatique
clinique et biologique avant
traitement, 1 mois puis
tous les 2 mois
Labilit
motionnelle
(hors AMM)
Hypersialorrhe
(hors AMM)
Clomipramine
(Anafranil)
Amitriptyline
(Laroxyl)
Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit
Fluoxtine
(Prozac)
Paroxtine
(Deroxat)
Dbuter dose
Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit
Clomipramine
(Anafranil)
Amitriptyline
(Laroxyl)
v. supra
v. supra
v. supra
Scopolamine
(Scopoderm 1 mg)
1 dispositif
transdermique/72 h
Rtention urinaire
2 gouttes 4/j
Posologie progressive
en fonction de la tolrance
et de lefficacit
564
Rtention urinaire
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Traitements vise symptomatique
Quils soient la consquence de latteinte des neurones
moteurs centraux (hypertonie spastique, labilit motionnelle), des neurones moteurs priphriques
(crampes) ou secondaires au handicap (douleurs,
troubles de lhumeur, du sommeil), les symptmes associs la maladie doivent tre recherchs et traits.5 Le
tableau 1 rsume les principaux traitements spcifiques
et les posologies habituelles.
Douleurs. Les crampes, douleurs les plus frquentes aux stades initiaux et intermdiaires de la
maladie, rpondent aux drivs de la quinine. Les
douleurs par excs de nociception (rtractions musculo-tendineuses, points dappui) doivent conduire
des soins spcifiques de kinsithrapie et dergo
thrapie. La prescription dantalgiques peut tre ncessaire (v. Recommandations de la prise en charge de la douleur).
Les douleurs neuropathiques, plus rares, justifient
dun traitement spcifique par imipramine, amitriptyline, gabapentine ou prgabaline. Devant des douleurs lies la spasticit, il faut rechercher une pine
irritative et la traiter. Ces douleurs rpondent aux
traitements antispastiques (baclofne ou dantrolne)
qui doivent tre associs aux techniques dinhibition
de la spasticit. Les benzodiazpines peuvent avoir
un effet antispastique, mais leur effet dpresseur respiratoire est prendre en considration. Dans certaines
formes trs spastiques, le baclofne intrathcal peut
tre discut.
Troubles de lhumeur. Les troubles anxio-dpressifs sont frquents, ils justifient de proposer une prise
en charge psychologique et peuvent ncessiter le recours des traitements psychotropes. Les benzodiazpines sont utilises avec prudence en raison de leur
effet dpresseur respiratoire. La labilit motionnelle
(rires et pleurs spasmodiques) peut rpondre aux tricycliques ou aux inhibiteurs de la recapture de la srotonine (hors AMM).
Troubles du sommeil. Imposant de rechercher des
troubles respiratoires, ils peuvent tre secondaires un
syndrome anxiodpressif et justifier dun traitement
spcifique.
Troubles salivaires. Lhypersialhorre est frquente. Les tricycliques, la scopolamine sous forme de
patch, ou latropine en sublinguale, seuls ou en association, sont proposs en premire intention (hors AMM).
En cas dinefficacit, des injections de toxine botulique
dans les glandes salivaires (hors AMM) peuvent tre
discutes et ralises dans des conditions prcises du
fait du risque de diffusion. La radiothrapie des glandes
salivaires, propose selon des protocoles spcifiques,
reprsente une alternative (hors AMM). Lpaississement salivaire peut tre amlior par les btabloquants
(hors AMM). La salive artificielle ou la pilocarpine en
association lhumidification et aux soins de bouche
peuvent tre proposs dans le traitement de la xrostomie nocturne.
565
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
AIDES SOCIALES
Organismes
Scurit
sociale
Intituls
Conditions
ALD 9
Prestations
Prise en charge 100 %, ticket modrateur exonr
Mi-temps thrapeutique
Salari
Indemnits journalires
Arrt de travail
Salari
Indemnits journalires
Indemnits journalires
Pension dinvalidit
catgories 1 et 2
Pension dinvalidit
PCH
Carte dinvalidit
Handicap
Avantages fiscaux
Carte de stationnement
Handicap
Conseil
dpartemental
APA
Allocation
MDPH
MDPH
Tableau 2. ALD: affection longue dure; APA: allocation personnalise lautonomie; CAF: caisse dallocations familiales; MDPH: maison dpartementale des handicaps;
PCH: prestation de compensation du handicap.
566
INDICATION DE GASTROSTOMIE
Insuffisance dapport
Difficults dalimentation
Fausses routes rptes et/ou graves
Allongement de la dure des repas
Perte de poids > 5 10 % du poids de forme
Tableau 3.
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Assistance respiratoire: un bnfice dmontr
Elle est propose en prsence de symptmes dhypoventilation alvolaire ou de syndrome dapnes du sommeil.
Ses bnfices en termes de confort de vie, de sommeil et
de survie sont dmontrs. Laugmentation progressive
de la dpendance lassistance respiratoire doit tre
connue du malade et de lentourage. Paralllement, la
prvention et le traitement de lencombrement trachobronchique sont indispensables.8
La ventilation non invasive permet une assistance
respiratoire prcoce et intermittente. Lindication repose
sur des critres cliniques et paracliniques (tableau 4).
Ladaptation du masque doit tre rigoureuse et confortable. Un suivi trimestriel permet une adaptation des
paramtres ventilatoires.9
En cas dinsuffisance respiratoire aigu, lintubation
et la ventilation invasive sont ralises, ou non, selon les
directives anticipes du patient. En labsence de directives anticipes, la dcision dintubation ou de limitation
et darrt de traitement doit tre prise aprs discussion
avec la personne de confiance et lentourage et dcision
collgiale, selon le dispositif lgislatif.
La ventilation invasive sur canule de trachotomie demeure une prise en charge particulire du fait de
lallongement de la survie dans un tat de dpendance
totale et ncessite une information mdicale dtaille et
une rflexion approfondie du patient et de son entourage.
Loxygnothrapie peut senvisager lors dun pisode
respiratoire aigu, faible dbit pour viter dinduire une
hypercapnie, ou dans la prise en charge palliative de la
dyspne rfractaire.
ducation thrapeutique
Elle permet au patient dacqurir les comptences
ncessaires pour grer au mieux sa vie avec la maladie,
ncessite son implication active, doit tenir compte de son
tat psychologique et de son environnement et peut dbuter ds lannonce diagnostique et se poursuivre tout
au long de lvolution de la maladie. Elle porte sur la gestion de la fatigue et du stress, les gestes raliser et
viter dans la vie quotidienne, lauto-entretien musculaire et articulaire, lutilisation des aides techniques;
sur les techniques de prvention des fausses routes, de
dsencombrement et sur les moyens de supplance ventilatoire et nutritionnelle; et sur les modalits daccs
aux aides sociales et les organismes sociaux et associatifs
qui peuvent laider faire valoir ses droits.
567
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
laide, de laccompagnement et du soutien proposs par
une association de patients agre, spcifique ou non
de la SLA.
SUMMARY MANAGEMENT
OF AMYOTROPHIC LATERAL
SCLEROSIS
Management of amyotrophic lateral sclerosis starts with diagnosis announcement
which is straightaway followed by initiating neuroprotective treatment (riluzole).
A quarterly-based management is proposed, coordinated by an ALS center in
close collaboration with the general
practitioner, home care organization, and
a dedicated health network. Key point for
efficiency of global care is to develop a
coordination with a multidisciplinary approach, including the involvement of
neurologist and physicians from different
medical specialties, nurse practitioners,
physical and occupational therapists,
speech language therapists, dietitians and
RFRENCES
1. Pouget J. Have ALS centers
changed the care and
management of amyotrophic
lateral sclerosis?
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SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
FOCUS
Parcours de soins
Paralllement, le concept de coordina
tion du parcours de sant sest consid
rablement accru ces dernires annes,
la SLA est trs concerne en raison du
nombre important de professionnels de
sant impliqus autour de la prise en
charge multidisciplinaire dun patient. Le
rseau de soins tel que dfini dans lar
ticle L.6321-1 du code de sant pu
blique5 apparat comme central: coor
dination, continuit des soins, formation/
information des soignants, changes de
comptences, communication. ce
jour, plusieurs rseaux ddis la SLA
sont dploys sur le territoire, financs
par le fonds dintervention rgional (FIR)
des agences rgionales de sant (ARS)
concernes: rseau SLA le-de-France,
rseau SLA PACA (Marseille, Nice), r
seau Neuro Centre (Tours), rseau SEP/
SLA Auvergne (Clermont-Ferrand).
Dautres rseaux participent grande
ment la prise en charge: rseau AMAVI
(Lille), rseau Limousin Nutrition (Limoges),
rseau ALLP-sant ventilation domicile
(Saint-tienne), rseau ARPEGE 32,
rseau Sant Gers (Toulouse) et de
nombreux rseaux de soins palliatifs im
pliqus sur tout le territoire.
Lorganisation sanitaire repose sur les
tablissements de sant, coordonne
avec les professionnels par la Direction
gnrale de loffre de soins et les ARS.
Lorganisation mdico-sociale est coor
donne par la Caisse nationale de
solidarit pour lautonomie au travers
essentiellement des maisons dparte
mentales des personnes handicapes
(MDPH) places sous la responsabili
t financire du Conseil gnral de
chaque dpartement et en appui avec
des rseaux de soins ou des services
daccompagnement mdico-social
pour adulte handicap (SAMSAH)
par exemple, financs par les ARS.
Dans tous les cas, la prise en charge est
dfinie par les centres de faon person
nalise, adapte chaque situation, et
CLAUDE DESNUELLE
Centre de rfrence
SLA, CHU de Nice,
ple neurosciences,
hpital Pasteur2,
Nice, France
desnuelle.c
@chu-nice.fr
C. Desnuelle dclare
avoir des liens
dintrts ponctuels
avec Genzyme
(interventions
ponctuelles et prise
en charge lors de
congrs).
569
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Associations de patients
ct des dispositifs professionnels,
le rle des associations de patients est
trs important. Elles concourent gran
dement tisser du lien social entre les
personnes malades, elles peuvent in
tervenir comme soutien, formations,
conseils, accompagnement auprs
des patients et des familles. Elles ont
un rle moteur essentiel dans la dyna
mique organisationnelle des soins et
leur structuration, dans la dfense des
droits des patients auprs des pou
voirs publics, dans linformation grand
public. Elles jouent galement un rle
moteur dans le financement de la re
cherche, telle lAssociation pour la re
cherche sur la sclrose latrale
amyotrophique et autres maladies du
motoneurone (ARSLA, www.arsla.org)
ou la Fondation Latran (www.fondationthierry-latran.org). Certaines ont une
couverture nationale, dautres sont
plus localises, leur nombre est trop
important pour les lister ici (voir les
diffrents sites prsents).
Dans cette maladie, le travail relation
nel entre milieu associatif, centres et
rseaux de soins est trs constructif, il
se fait avec des rapports trs proches,
des actions complmentaires ou asso
cies trs constructifs. 8 titre
dexemple, lARSLA intervient avec
des bnvoles dans les centres SLA,
possde une banque de prt de mat
riels techniques (fauteuils roulants
lectriques, synthses vocales, ordi
nateur adapt la commande par
contacteurs, etc.) gre en liaison
avec les centres.
La coordination structures-rseaux-do
micile-associations, pour un parcours
de soins personnalis, est un disposi
tif trs organis autour des personnes
atteintes de SLA en France. V
RFRENCES
1. Circulaire DHOS/O/DGS/SD5D/
DGAS/2002/229 relative lorganisation
des soins pour la prise en charge des
patients souffrant de sclrose latrale
amyotrophique. http://bit.ly/1Sxnl4N
2. Circulaire DHOS/04/2007/153 du 13avril
2007 relative la structuration dune
570
CHU de Nice, hpital Pasteur 2, 30, voie Romaine, CS 51069, 06001 Nice Cedex 1
CHU de Saint-tienne, service de neurologie, btiment A, hpital Nord, 42055 Saint-tienne Cedex 02
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
FOCUS
Parcours de soins
Paralllement, le concept de coordina
tion du parcours de sant sest consid
rablement accru ces dernires annes,
la SLA est trs concerne en raison du
nombre important de professionnels de
sant impliqus autour de la prise en
charge multidisciplinaire dun patient. Le
rseau de soins tel que dfini dans lar
ticle L.6321-1 du code de sant pu
blique5 apparat comme central: coor
dination, continuit des soins, formation/
information des soignants, changes de
comptences, communication. ce
jour, plusieurs rseaux ddis la SLA
sont dploys sur le territoire, financs
par le fonds dintervention rgional (FIR)
des agences rgionales de sant (ARS)
concernes: rseau SLA le-de-France,
rseau SLA PACA (Marseille, Nice), r
seau Neuro Centre (Tours), rseau SEP/
SLA Auvergne (Clermont-Ferrand).
Dautres rseaux participent grande
ment la prise en charge: rseau AMAVI
(Lille), rseau Limousin Nutrition (Limoges),
rseau ALLP-sant ventilation domicile
(Saint-tienne), rseau ARPEGE 32,
rseau Sant Gers (Toulouse) et de
nombreux rseaux de soins palliatifs im
pliqus sur tout le territoire.
Lorganisation sanitaire repose sur les
tablissements de sant, coordonne
avec les professionnels par la Direction
gnrale de loffre de soins et les ARS.
Lorganisation mdico-sociale est coor
donne par la Caisse nationale de
solidarit pour lautonomie au travers
essentiellement des maisons dparte
mentales des personnes handicapes
(MDPH) places sous la responsabili
t financire du Conseil gnral de
chaque dpartement et en appui avec
des rseaux de soins ou des services
daccompagnement mdico-social
pour adulte handicap (SAMSAH)
par exemple, financs par les ARS.
Dans tous les cas, la prise en charge est
dfinie par les centres de faon person
nalise, adapte chaque situation, et
CLAUDE DESNUELLE
Centre de rfrence
SLA, CHU de Nice,
ple neurosciences,
hpital Pasteur2,
Nice, France
desnuelle.c
@chu-nice.fr
C. Desnuelle dclare
avoir des liens
dintrts ponctuels
avec Genzyme
(interventions
ponctuelles et prise
en charge lors de
congrs).
569
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
Associations de patients
ct des dispositifs professionnels,
le rle des associations de patients est
trs important. Elles concourent gran
dement tisser du lien social entre les
personnes malades, elles peuvent in
tervenir comme soutien, formations,
conseils, accompagnement auprs
des patients et des familles. Elles ont
un rle moteur essentiel dans la dyna
mique organisationnelle des soins et
leur structuration, dans la dfense des
droits des patients auprs des pou
voirs publics, dans linformation grand
public. Elles jouent galement un rle
moteur dans le financement de la re
cherche, telle lAssociation pour la re
cherche sur la sclrose latrale
amyotrophique et autres maladies du
motoneurone (ARSLA, www.arsla.org)
ou la Fondation Latran (www.fondationthierry-latran.org). Certaines ont une
couverture nationale, dautres sont
plus localises, leur nombre est trop
important pour les lister ici (voir les
diffrents sites prsents).
Dans cette maladie, le travail relation
nel entre milieu associatif, centres et
rseaux de soins est trs constructif, il
se fait avec des rapports trs proches,
des actions complmentaires ou asso
cies trs constructifs. 8 titre
dexemple, lARSLA intervient avec
des bnvoles dans les centres SLA,
possde une banque de prt de mat
riels techniques (fauteuils roulants
lectriques, synthses vocales, ordi
nateur adapt la commande par
contacteurs, etc.) gre en liaison
avec les centres.
La coordination structures-rseaux-do
micile-associations, pour un parcours
de soins personnalis, est un disposi
tif trs organis autour des personnes
atteintes de SLA en France. V
RFRENCES
1. Circulaire DHOS/O/DGS/SD5D/
DGAS/2002/229 relative lorganisation
des soins pour la prise en charge des
patients souffrant de sclrose latrale
amyotrophique. http://bit.ly/1Sxnl4N
2. Circulaire DHOS/04/2007/153 du 13avril
2007 relative la structuration dune
570
CHU de Nice, hpital Pasteur 2, 30, voie Romaine, CS 51069, 06001 Nice Cedex 1
CHU de Saint-tienne, service de neurologie, btiment A, hpital Nord, 42055 Saint-tienne Cedex 02
SCLROSE LATRALE
AMYOTROPHIQUE
RETENIR
571
DCOUVRIR
Histoire. Faut-il distribuer du vin aux combattants? En quelles quantits?
Les rponses qui furent apportes par lAcadmie de mdecine ces questions
qui ont fait lobjet de dbats passionns pendant la Grande Guerre peuvent
aujourdhui surprendre. lpoque, soutenir lintroduction dune quantit modre
de vin dans la ration des soldats, juge sans risque si elle ne dpassait pas un
litre quotidien, lui semblait en effet se justifier.
es rglements militaires en
vigueur en 1914 sont clairs:
si le quart de vin est prvu
dans les rations fortes de
manuvre et de campagne, leau est
la boisson habituelle du soldat. Seulement, ravitailler les zones de combats nest pas chose facile, y compris
lorsque la guerre de position succde
la guerre de mouvement lautomne 1914. Sur le front, leau potable
fait cruellement dfaut. Quant au vin
dont la mdiocre qualit est dnonce
par les combattants, les distributions
en sont souvent irrgulires.
DR
THIERRY FILLAUT
Professeur honoraire
dhistoire
contemporaine.
Laboratoire dtudes
et de recherche en
sociologie (Labers,
UBO-UBS-EA 3149),
universit de Bretagne
Sud, Lorient, France.
thierry.fillaut
@univ-ubs.fr
574
DCOUVRIR
HISTOIRE
DR
coles. Celles-ci se sont montres trs actives pour rpondre aux besoins de lintendance ds les premiers
mois du conflit et elles ont lAcadmie comme lAssemble dardents dfenseurs. Ce nest pas, tant sen faut,
la seule explication. Lide, alors largement partage
dans le monde mdical, que le vin protge de lalcoolisme
trouve son origine dans les premiers travaux sur la prvalence de lalcoolisme raliss dans les annes 1870 et
1880, ceux de laliniste Ludger Lunier par exemple, qui
soulignaient lopposition entre une France mridionale
sobre et une France septentrionale alcoolise.
Larsenal antialcoolique de la Premire Guerre mondiale rpond cette logique. On interdit labsinthe, on
renforce la police des dbits et la lutte contre livresse
publique, on sanctionne les femmes qui dpensent en
alcool les allocations militaires perues quand leurs
poux sont au front. Plus emblmatique encore, on
interdit lusage des boissons alcooliques autres que
fermentes au sein des entreprises (loi du 6 mars 1917
modifiant le code du travail).
Les dangers dune consommation excessive de vin
ne sont pas ngligs pour autant. Mais lide que lon
sen fait a peu voir avec nos normes actuelles. Camille
Lian dfinit par exemple comme sobres ceux qui boivent
moins dun litre de vin par jour et ne consomment aucun
autre alcool, et comme buveurs modrs ceux qui
boivent un litre un litre et demi de vin par jour exclusivement.4
Ces questions de la distinction importante faire
entre les boissons distilles et les boissons fermentes et du seuil de consommation rebondissent
quelques mois plus tard lors de la discussion relative au
contenu dune notice sur les dangers de lalcoolisme
destine aux soldats. Entre ceux qui, linstar dArmand
Gautier, Adolphe Pinard ou Gabriel Pouchet, sont favorables voir lutilit du vin reconnue, et ceux qui, tels
GALLICA.BNF.FR
575
DR
DR
DCOUVRIR
HISTOIRE
RFRENCES
1. Gautier A. Dans la ration
actuelle du soldat en
campagne, il faut diminuer
la viande et augmenter
les lgumes et le vin. Bull
Acad Med 1915;74:5-13.
2. Landouzy L. Le vin, dans
la ration du soldat, moyen
de lutte contre lalcoolisme.
Bull Acad Med 1915;74:53-8.
3. Discussion du rapport de M.
Gilbert Ballet sur lintroduction
du vin et des boissons
576
Comit national de propagande dans les coles primaires, martlent le message de la valeur alimentaire
du vin dont un litre correspond comme nourriture
900g de lait, 370g de pain, 585g de viande [ou ] 5 ufs.12
Si un tournant sopre la fin des annes 1930
avec les prises de position successives des socits
mdicales de Rouen, de Lyon et de Nantes, cest la
naissance de lantialcoolisme dtat au milieu des
annes 1950 qui entrine le changement de paradigme.
Dsormais, dans les coles comme dans les entreprises,
par la parole, le texte et limage, on rappelle tous,
enfants et parents, que vin, cidre et bire contiennent
de lalcool et quil y a autant dalcool dans quatre litres
de vin que dans un litre deau-de-vie. Les affiches
de prvention sont explicites: la bouteille dans laquelle
se noie lalcoolique est dsormais une bouteille de
rouge. la fin des annes 1950, des placards du Haut
Comit dtude et dinformation sur lalcoolisme
nonaient nanmoins encore: Les prescriptions
de lAcadmie de mdecine: jamais plus dun litre de
vin par jour!.V
RR
FOCUS
Item 29
Dopplers ftaux
FIGURE 1
FIGURE 2
1. Doppler ombilical
Le flux mesur au niveau des artres ombilicales est le reflet
des rsistances placentaires. Deux types dindices sont utiliss:
lindex de rsistance (IR) et lindex de pulsatilit (IP). Lorsque les
rsistances placentaires augmentent, le flux diastolique diminue,
il peut mme devenir nul voire rtrograde (reverse flow). Le flux
en diastole est corrl au potentiel de croissance ftale (fig. 3).
2. Doppler au niveau de lartre crbrale moyenne
Ce flux reflte ladaptation du ftus une situation risque
dhypoxmie. En situation physiologique, les rsistances artrielles crbrales sont leves. La vasodilatation crbrale permet daugmenter le dbit de perfusion. On parle alors de redistribution crbrale ou dinversion du rapport crbro-placentaire.
Cette anomalie traduit lexistence de rsistances placentaires
plus leves que les rsistances crbrales et dmontre donc
ladaptation hmodynamique ftale lhypoxie (fig. 4).
3. Ductus venosus
Le ductus venosus est un vaisseau ftal permettant le passage de la moiti du sang oxygn de la veine ombilicale directement dans la veine cave infrieure, en court-circuitant la
circulation hpatique. Le sang oxygn est dirig prfrentiellement vers le myocarde et le cerveau. Londe a correspond
au flux sanguin veineux au moment de la systole auriculaire.
Ce flux est normalement positif (fig. 5).
e187
12/05/2016 11:26
RR
FOCUS
Item 29
FIGURE 4
e188
12/05/2016 11:26
RR
Item 29
PRMATURIT
Facteurs de risque
objectifs
EXPLIQUER les principaux facteurs de risque
et les lments de prvention.
DCRIRE les principales complications
et les principaux facteurs pronostiques.
Prmaturit
Laccouchement prmatur (AP) se dfinit par une naissance
avant 37semaines damnorrhe (SA). Le taux de prmaturit
en France est de 6,6% (enqute nationale prinatale 2010).
On distingue plusieurs stades de prmaturit:
la prmaturit extrme: avant 28SA (5% des accouchements
prmaturs);
la prmaturit svre: entre 28 et 32SA (10% des accouche
ments prmaturs);
la prmaturit modre ou tardive: entre 32 et 37SA (85% des
accouchements prmaturs).
La limite de viabilit est fixe un terme suprieur ou gal
22SA et/ou un poids suprieur ou gal 500g.
Le pronostic de lenfant dpend:
de lge gestationnel;
du poids de naissance;
de la cause de la prmaturit;
du lieu de naissance (inborn/outborn);
de lexistence ou non dune corticothrapie antnatale.
e189
12/05/2016 11:28
RR Item 29
Prvention
1. Prvention primaire: patientes bas risque
Cinquante pour cent des accouchements prmaturs surviennent
chez des patientes sans facteur de risque.
On recommandechez toutes les femmes un suivi de grossesse
adapt, larrt du tabac et le dpistage et le traitement des infections
urinaires.
2. Prvention secondaire: patientes haut risque
Les patientes prsentant des facteurs de risque daccouchement
prmatur doivent tre identifies et suivies dans une maternit
de niveau3. Le repos est recommand.
Aprs un accouchement prmatur ou une fausse couche tar
dive, un bilan tiologique est propos. Il comprend au moins un
examen parmi les suivants: chographie pelvienne, hystroscopie,
hystrosonographie ou IRM pelvienne. Le but est de rechercher
une malformation utrine pouvant tre accessible un traitement
chirurgical.
TABLEAU
Causes utro-placentaires
Prclampsie
Post-maturit
Grossesses multiples
e190
12/05/2016 11:28
E RI SQ UE
1. Diagnostic
Datation: pour dfinir un retard de croissance intra-utrin, il est
essentiel de disposer dune datation prcise de la grossesse,
idalement laide de lchographie du 1ertrimestre ralise
entre 12 et 13SA et 6jours. Cette datation seffectue par la
mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) (fig.2) sur une
coupe sagittale embryonnaire, selon les critres dHermann.
Dans le cas particulier de grossesses obtenues par fcondation
in vitro, la date de dbut de grossesse est alors dfinie par la
LCC
LCC 65.95 mm
AG 12w5d 90.3 %
FIGURE 2
e191
12/05/2016 11:28
RR Item 29
e192
Cavit du septum
lucidum
Thalami
FIGURE 3
Surrnale
Sinus
ombilical
Rachis
Estomac
FIGURE 4
Primtre abdominal.
+
+
LF
FIGURE 5
Longueur fmorale.
12/05/2016 11:28
E RI SQ UE
Prvention
Complications prcoces
1. Respiratoires
Limmaturit respiratoire est lie un ensemble de phnomnes
associant:
la faiblesse musculaire;
la faible surface dchange pour effectuer lhmatose (les al
voles napparaissent quaprs 35SA);
le dficit plus ou moins important en surfactant pulmonaire;
l'augmentation de la susceptibilit pulmonaire la toxicit de
loxygne ainsi quaux baro- et volotraumatismes;
l'immaturit de la commande respiratoire.
Maladie des membranes hyalines: il sagit dune dtresse respira
toire immdiate lie un dficit en surfactant conduisant un
collapsus alvolaire. La radiographie thoracique montre des
opacits alvolaires bilatrales, symtriques et homognes. Sa
prvention repose sur la corticothrapie antnatale, et son trai
tement sur ladministration intra-trachale de surfactant exogne
le plus prcocement possible, loxygnothrapie et les mthodes
de ventilation mcanique (fig. 6).
Dtresse respiratoire transitoire: lie un retard de rsorption du
liquide pulmonaire, elle est favorise par linsuffisance de scr
tion de catcholamines chez le prmatur. Les autres facteurs
de risque sont la csarienne avant travail, un travail rapide et le
diabte gestationnel. Elle se manifeste par une tachypne sans
oxygnodpendance, et par un syndrome interstitiel la radio
graphie thoracique. Elle ncessite rarement une ventilation m
canique en mode pression positive continue nasale, et son vo
lution est souvent spontanment favorable.
Apnes: elles sont lies une immaturit de la commande res
piratoire centrale. Elles peuvent saccompagner de bradycardie
et de dsaturations profondes. On les traite par de la cafine, et
en cas dchec on peut recourir la ventilation nasale. Les
apnes peuvent aussi tre lexpression dautres pathologies,
notamment infection, reflux gastro-sophagien (RGO), persis
tance du canal artriel
e193
12/05/2016 11:28
RR Item 29
2. Digestives
Limmaturit digestive touche lensemble des fonctions nutri
tionnelles: dglutition, digestion, motricit digestive et scrtions
digestives.
Immaturit de la coordination respiration succion-dglutition: frquente
avant 34-35SA.
Immaturit de la vidange gastrique et de la motricit intestinale.
Reflux gastro-sophagien: li des relaxations inappropries du
sphincter infrieur de lsophage, le reflux gastro-sophagien
est frquent chez le prmatur. En labsence de traitement
mdical, il peut tre responsable de complications respiratoires
ou dsophagite.
Entrocolite ulcro-ncrosante (ECUN): il sagit dune ncrose de la
muqueuse intestinale (fig. 7) dont lorigine est multifactorielle. Elle
se manifeste par un syndrome occlusif (ballonnements, vomis
sements) avec rectorragies, pouvant rapidement voluer vers
une pritonite avec choc septique. Le diagnostic est confirm au
Message de l'auteur
Retard de croissance intra-utrin
Cet item peut tre abord dans un cas clinique prsentant
une prclampsie ou dans un cas clinique transversal avec
une pathologie maternelle complexe de type nphropathie,
lupus ou syndrome des anticorps antiphospholipides.
Il peut tre demand lidentification des facteurs de risque
de retard de croissance intra-utrin ainsi que les diffrentes
causes des retards de croissance intra-utrin.
On peut galement demander ltudiant les moyens
de prvention des retards de croissance intra-utrin
et notamment en cas dantcdent obsttrical de retard
de croissance intra-utrin.
Le sujet peut galement porter sur les principales
complications spcifiques de lenfant prmatur hypotrophe.
Prmaturit
Cet item peut tre abord dans un cas clinique prsentant
une menace daccouchement prmatur. On peut demander
ltudiant didentifier des facteurs de risque daccouchement
prmatur. On peut galement poser une question sur le bilan
raliser aprs un accouchement prmatur, ou sur la prise
en charge de la grossesse suivante.
Les tudiants devront tre capables de citer les principales
complications court et moyen terme des enfants prmaturs
et leur prise en charge (maladie des membranes hyalines,
entrocolite ulcro-ncrosante, complications neurologiques).
e194
12/05/2016 11:28
E RI SQ UE
Complications retardes
1. Respiratoires
Dysplasie broncho-pulmonaire: il sagit dune insuffisance respira
toire dbut nonatal, qui est la consquence dagression pul
monaire sur un terrain prdisposant. Elle se dfinit par la nces
sit dune supplmentation en oxygne 28jours de vie, et
celle-ci est svre si loxygno-dpendance perdure 36SA
dge corrig. La prvention repose sur la limitation des baro- et
volotraumatismes, et des apports en oxygne. Lindication une
cure de corticothrapie inhale est discute.
Sensibilit aux bronchiolites: elle est prvenue par ladministration
dimmunoglobulines monoclonales anti-VRS.
2. Neurologiques
Leucomalacie priventriculaire: il sagit de lsions de ncrose isch
mique de la substance blanche priventriculaire parfois kystique.
Les squelles neurologiques ( prdominance motrice avec hy
pertonie pyramidale) sont fonction de la zone lse mais non pro
portionnelles ltendue de la lsion. Leur diagnostic repose sur
lEEG (pointes positives rolandiques), les chographies transfon
tanellaires rptes (dlai dapparition: 15-21j) et lIRM crbrale.
Ventricule latral
gauche
e195
12/05/2016 11:28
RR Item 29
Complications
La mortalit prinatale est 10 20fois plus leve que chez
les enfants eutrophes.
1. Complications prcoces
Elles sont secondaires :
des malformations congnitales associes;
une asphyxie prinatale: plus frquente en cas de retard de
croissance intra-utrin;
des problmes lis la prmaturit (v. Complications de la
prmaturit);
des anomalies neurologiques (5-10fois plus frquentes);
une hypoglycmie (rserves en lipides et en glycogne trs
limits ; inadaptation endocrinienne: cortisol, insuline);
une hypothermie: par diminution de rserves caloriques;
une polycythmie par hypoxie ftale chronique qui stimule la
scrtion drythropotine. La polycythmie est responsable
daccidents vasculaires ischmiques ou thromboemboliques;
une thrombocytopnie dorigine priphrique.
2. Complications tardives
Ce sont:
des anomalies neuro-dveloppementales (en particulier si retard
de croissance intra-utrin harmonieux);
un quotient de dveloppement plus bas;
des anomalies de rcupration pondrale (insuffisante ou ex
cessive);
un retard statural ncessitant un traitement par hormone de
croissance.
3. Devenir long terme
Il est marqu par des difficults scolaires et le syndrome mta
bolique.
M. Houllier, A. Guyot, C. Dubois et M. Mokhtari dclarent navoir aucun lien dintrts.
+
POUR EN SAVOIR
!361!_rdp3_DOSSIER_jarreau
P. 361
rdp3_D
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au
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OSSIER
9/03/1
Page
16:42
366
PRMA
DE LA
TURIT
pidmiologie
Signes dalerte dune
menace daccouchement
prmatur
P. 368
Consquences
psychologiques,
dveloppementales
et relationnelles
P. 371
Consquences
neurologiques
P. 374
Devenir respiratoire
P. 377
Consquences
ophtalmologiques
P. 379
Nutrition et suivi
de la croissance
P. 382
Vaccination
uchement
e dacco
ne menac
lerte du
grossesse
Signes da en cours de
prmatur s Goffinet
RR DOSS
IER
CONSQ
UENCES
Paris-Cit,
Sorbonne-
9/03/12
facult de
16:42
Page 361
Le devenir de lenfant
prmatur
P. 362
P. 366
mdecine
DOSSIER
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LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
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Mars 2012
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Maternit
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olivia.anse
e196
Consquences
de la prmaturit
TABLEAU
BSIP
Aspect clinique
Dossier
Consquences
de la prmaturit
Rev Prat 2012;
62(3):361-83
361
366
DU PRATICIEN
LA REVUE
Mars 2012
VOL. 62
Mais aussi :
Recommandations pour la pratique clinique Pertes de grossesse 2014.
Legardeur H. Menace daccouchement prmatur.
EMC Obsttrique 2015;10(1):1-17 (article 5-076-A-10).
Recommandations pour la pratique clinique Le retard de croissance
intra-utrin 2013.
12/05/2016 11:28
RR
Item 86
TROUBLE AIGU DE
LA PAROLE. DYSPHONIE
Partie : Dysphonie
Dr Isabelle Wagner, Dr Claude Fugain, Pr Frdric Chabolle
Service dORL et de chirurgie cervico-faciale, hpital Foch, Suresnes, France
iswagner2001@yahoo.fr
objectifs
Devant lapparition dune dysphonie,
ARGUMENTER les principales hypothses
diagnostiques et JUSTIFIER les examens
complmentaires pertinents.
Anatomie
Le larynx
Le larynx est un conduit cartilagineux et musculo-membraneux
situ entre le pharynx et la trache (fig.1A et 1B). Sa fonction
principale est dtre le sphincter protgeant les voies respiratoires infrieures lors de la dglutition mais il participe aussi la
respiration et la phonation. On lui dfinit 3tages: ltage
glottique form par les cordes vocales, ltage supra-glottique
(au-dessus des cordes, ou margelle larynge) et ltage infraglottique (au-dessous des cordes).
Os hyode
Pli pharyngopigloitique
Pli du n. pharyng
Cart. thyrode
Rcessus
pharyngo-laryng
Muqueuse du larynx
M. thyroarytnodien moyen
Ventricule du larynx
Lt. vocal
M. cricoarytnodien latral
Cne lastique
Cartilage cricode
Lt. thyro-hyodien
M. thyro-hyodien
Pli ary-piglottique
M. ary-piglottique
Cne vestibulaire
Espace paraglottique
Pli vestibulaire
M. vocal
Pli vocal
M. crico-thyrodien
M. constricteur
infrieur du pharynx
Glande thyrode
Os hyode
Lt. thyrohyodien mdian
Bourse synoviale
Espace hyothyro-piglottique
M. sterno-hyodien
Cartilage thyrode
Pli ventriculaire
Ventricule du larynx
Pli vocal
Cne lastique
Arc du cartilage
cricode
1er anneau trachal
Isthme de la
glande thyrode
FIGURE 1
Paroi postrieure
du pharynx
Cartillage piglottique
Vallcule piglottique
Laryngo-pharynx
Lt. hyo-piglottique
Pli ary-piglottique
Tubercule cuniforme
Tubercule cornicul
M. arytnodien transv.
Processus vocal du
cartillage arytnode
Lame cricodienne
Plexus veineux
Bouche sophagienne
M. trachal
e197
12/05/2016 11:41
RR Item 86
DYSP HONIE
Les articulateurs
Il sagit principalement des lvres, de la langue et du voile du
palais.
Physiologie de la voix
Diagnostics diffrentiels
Une dysphonie correspond une ou des modifications de la
voix; elle concerne souvent le timbre. Elle est en rapport avec
une atteinte des cordes vocales.
Elle ne doit pas tre confondue avec les troubles de larticulation
(atteinte dun ou de plusieurs articulateurs par pathologie tumorale
ou neurologique ou musculaire) ni avec les troubles de la parole
(dorigine neurologique).
Dautres troubles de la voix ne seront pas abords dans ce
chapitre; ce sont les manques de puissance vocale secondaires
une insuffisance respiratoire chronique et les rhinolalies lies
une pathologie vlaire ou nasopharynge.
La production vocale
Elle va ncessiter la mise en uvre de quatremcanismes:
le systme nergtique: la fonction respiratoire(pression sousglottique) ;
le systme vibratoire: les cordes vocales (ou plis vocaux);
le systme rsonateur: les cavits supra-laryngesqui interviennent principalement par leur volume;
le systme articulatoire: les muscles faciaux, buccaux et oropharyngs qui vont transformer les sons produits par les trois
premiers systmes en langage.
A
FIGURE 2
e198
Interrogatoire
Il va permettre dapprcier la dysphonie et de rechercher les
lments pouvant orienter vers une origine tels que:
des facteurs de risque vocaux (tabagisme, alcoolisme chronique),
le contexte professionnel (enseignants, chanteurs) ou une
utilisation vocale particulire (loisirs...), un reflux gastro-sopharyng). Les reflux sont souvent voqus comme origine de
lsions larynges varies, bnignes, prcancreuses et cancreuses. Toutefois, cette hypothse est controverse et non
dmontre par la littrature. Il ny a pas non plus dexamen
paraclinique simple et fiable objectivant et quantifiant ces reflux.
Des traitements dpreuve sont raliss (inhibiteurs de la pompe
protons double dose pendant 8semaines);
les lments caractristiques de la dysphonie (dbut brutal ou
progressif, facteur dclenchant identifi, volution). Par contre,
il est extrmement difficile didentifier lorigine de la dysphonie
loreille et certaines caractristiques classiquement associes une cause (comme la voix bitonale en cas de paralysie
larynge unilatrale) sont trs peu fiables;
lexistence de symptmes associs, quils soient lis aux voies
aro-digestives suprieures (dyspne, dysphagie, odynophagie
et douleurs cervicales, toux, saignements) ou indpendants
(troubles neurologiques, articulaires, signes gnraux);
liminer les diagnostics diffrentiels: cest en coutant le patient
que cette distinction se fait.
12/05/2016 11:41
Examens complmentaires
tiologie
Examen physique
Il doit commencer par un examen des voies arodigestives
suprieures et de la rgion cervicale qui ne ncessite quune
lumire et un abaisse-langue.
Lexamen de la rgion pharyngo-larynge par laryngoscopie indirecte ncessite un matriel particulier. Elle peut se faire avec un
miroir laryng (technique la plus ancienne qui nest plus que rarement pratique) ou avec des fibres optiques souples ou naso
fibroscope (technique la plus rpandue car la disposition de
tous les ORL): cet examen est trs complet car il permet dexaminer tous les lments participant la phonation la fois sur le
plan morphologique et sur le plan dynamique. Par contre, elle ne
permet pas une vision optimale des cordes vocales. Cest la vido-laryngo-stroboscopie (VLS) qui est le standard de lexamen
des cordes vocales (utilisant une optique rigide 90 couple
un stroboscope et un enregistrement vido); elle permet une
vision de grande qualit de la morphologie des cordes vocales
et de leur mobilit et aussi dtudier les mouvements vibratoires
et ondulatoires de la muqueuse des cordes vocales. Cest le
seul examen permettant daffirmer labsence danomalie des
cordes vocales.
La phonopathologie
Ce terme regroupe lensemble des lsions bnignes non infectieuses des cordes vocales qui entranent une dysphonie
isole. Ce sont les causes les plus frquentes de dysphonie. Il
sagit:
de lsions dorigine dysfonctionnelle, cest--dire cres par
un surmenage ou un malmenage vocal; elles sont lapanage
des professionnels de la voix et en particulier des enseignants.
La dysphonie, majore par lutilisation de la voix, peut sassocier
des douleurs musculaires cervicales. Les nodules des cordes
vocales sont la forme la plus frquente (fig.3A et 3B);
de ldme de Reinke (fig.4A et 4B), bilatral, li au tabagisme
principalement et aussi au reflux gastro-so-pharyng et leffort
vocal;
des polypes de cause mal connue (fig.5 et 6) (effort vocal intense ou brutal? rle du tabagisme?);
des kystes intracordaux et de sulcus glottidis, souvent congnitaux.
Le diagnostic est clinique et ncessite une vido-laryngostroboscopie. Aucun examen complmentaire nest ncessaire.
Leur traitement ne doit tre dcid que si la dysphonie gne le
patient. Le but nest en aucun cas dobtenir une voixnormale
(qui nexiste pas) ou encore moins des cordes vocales normales.
Il peut sagir soit de rducation vocale, soit de phonochirurgie,
pratique sous anesthsie gnrale par voie endoscopique et
avec un microscope, soit de lassociation des deux. Le choix et
lordre de ces traitements varient selon le type de lsion et les
besoins vocaux du patient.
e199
12/05/2016 11:41
RR Item 86
DYSP HONIE
2. Cancers du larynx
Ils peuvent survenir demble ou tre prcds de lsions de
laryngite chronique ou prcancreuses.
Le principal facteur causal est le tabagisme mais ces lsions
peuvent survenir chez des patients ayant cess le tabagisme depuis de nombreuses annes et chez des gens nayant jamais
fum. Le rle des papillomavirus est aussi reconnu. Le rle du
reflux pharyngo-laryng a t voqu mais est controvers.
Dautres agents irritants inhals (amiante, acide sulfurique) sont
suspects.
Lpidmiologie classique des cancers du larynx (homme fumeur de plus de 60ans) est en train de se modifier.
Lorsque le cancer dbute au niveau des cordes vocales la
dysphonie est un symptme prcoce et isol. Lorsque le cancer
dbute dans dautres parties du larynx ou est plus tendu, des
douleurs, en particulier une otalgie et des douleurs la dglutition,
une dyspne et/ou des adnopathies cervicales sassocient la
dysphonie. La dysphonie est aussi un signe plus tardif des cancers de lhypopharynx.
lexamen clinique, laspect de la tumeur varie (bourgeonnante,
ulcrante, infiltrante, ou association de ces aspects) (fig.10 et 11);
la mobilit larynge doit tre value; la palpation cervicale est
systmatique.
3A
3B
4A
4B
10
11
3. A et B. Nodules des cordes vocales. 4. dme de Reinke. A. Inspiration. B. Expiration. 5. Polype angiomateux de la corde vocale gauche. 6. Polype
de la corde vocale gauche. 7. Laryngite chronique en taches de bougie. 8. Laryngite chronique kratosique. 9. Laryngite chronique rythroplasique et krasotique.
10. Cancer de la corde vocale droite. 11. Cancer de lhmilarynx gauche.
FIGURES 3 11
e200
12/05/2016 11:41
e201
12/05/2016 11:41
RR Item 86
DYSP HONIE
plus souvent de tumeurs malignes (cancer bronchique, adnopathie mdiastinale, cancer sophagien, cancer de la thyrode),
plus rarement dadnopathies bnignes (tuberculose, sarcodose).
La frquence des causes traumatiques, responsables datteintes articulaires ou neurognes, est similaire. Ce sont le plus
souvent des traumatismes chirurgicaux (chirurgie thyrodienne,
vertbrale, carotidienne ou thoracique [paralysie gauche]) ou lis
une intubation, soit lors de la manuvre dintubation (la luxation
crico-arytnodienne peut tre visible lexamen laryng), soit en
cas dintubation prolonge; les traumatismes externes sont beaucoup plus rares (plaies cervicales/thoraciques).
De nombreuses maladies neurologiques (accident vasculaire
crbral, sclrose latrale amyotrophique, maladie de Lyme)
peuvent entraner des paralysies larynges (unilatrales mais aussi
bilatrales). De mme, de nombreuses maladies systmiques
(polyarthrite rhumatode, maladie de Wegener) peuvent entraner
des immobilits larynges; mais ces atteintes sont rares et associes
dautres signes vocateurs.
Les atteintes idiopathiques, dorigine neurogne, sont les plus
frquentes (20-30% des cas). Ce diagnostic ne peut tre retenu
quaprs un bilan tiologique complet (v.infra). Elles peuvent
voluer vers la rcupration (avec un dlai maximum de 1an) ou
persister. Un deuxime bilan tiologique 1an aprs leur apparition
est alors recommand.
Bilan: il dcoule des diffrentes causes des immobilits larynges
unilatrales. En labsence de cause vidente (chirurgie, cancer
connu, autre symptme associ), on prescrit un scanner cervical,
de la base du crne au mdiastin suprieur, sans et avec injection
dans tous les cas, associ un scanner thoracique sans et avec
injection en cas datteinte gauche.
Llectromyographie larynge peut tre indique pour tenter
de distinguer une ankylose crico-arytnodienne dune paralysie
rcurrentielle ou pour valuer le potentiel de rcupration dune
atteinte neurogne. Il peut aussi avoir un intrt mdico-lgal.
Message de l'auteur
Traitement: il simpose en cas de troubles de la dglutition mettant en jeu le pronostic vital (atteinte du nerf vague; pathologie
pulmonaire sous-jacente) ou en cas de dysphonie invalidante.
Les traitements possibles sont la rducation vocale (orthophonie) et la chirurgie de mdialisation de la corde vocale paralyse. Celle-ci peut tre ralise par voie endoscopique ou par
voie cervicale et diffrents matriaux peuvent tre utiliss:
graisse autologue, acide hyaluronique, silicone, Gore-Tex...
Ces traitements peuvent tre utiliss sparment ou en association. Lorthophonie est souvent prconise en premire intention mais la mdialisation va tre ralise trs tt en cas de
troubles de la dglutition importants ou associs un tat
pulmonaire pathologique ou debesoins vocaux particuliers
(professionnels).
2. Immobilit bilatrale
La voix nest jamais au centre de ces pathologies qui mettent en
jeu le pronostic vital. La symptomatologie dpend de la position
des cordes vocales. Le plus souvent les cordes sont en fermeture
et le symptme principal est la dyspne, la voix et la dglutition
pouvant tre proches de la normale. En revanche, lorsque les
cordes vocales sont en ouverture, ce sont les troubles de la dglutition (fausses routes) et laphonie qui sont au premier plan.
Causes: ces atteintes peuvent tre lies des paralysies (aprs
chirurgie thyrodienne bilatrale, par atteinte bulbaire (accident
vasculaire crbral, sclrose latrale amyotrophique, intoxication
au monoxyde de carbone ou aux barbituriques) ou des atteintes
articulaires (intubation prolonge).
Bilan: en labsence danamnse vidente, une IRM crbrale
est prescrite la recherche dune cause centrale. Parfois aucune
cause nest retrouve.
Traitement: dans les immobilits en fermeture, son but est de
rtablir la filire arienne par trachotomie ou par une chirurgie
dlargissement de la glotte. Dans les immobilits en ouverture,
le but est de protger les voies ariennes infrieures des fausses
routes alimentaires et/ou salivaires (trachotomie, gastrostomie,
chirurgie de fermeture larynge). Des techniques de r-innervation
larynge existent mais leurs rsultats sont encore incertains et
elles ne sont pas utilises en pratique courante.
e202
12/05/2016 11:41
RR
Item 292
PRISE EN CHARGE ET
ACCOMPAGNEMENT D'UN
MALADE CANCREUX
TOUS LES STADES DE LA MALADIE DONT LE STADE
DE SOINS PALLIATIFS EN ABORDANT LES PROBLMATIQUES
TECHNIQUES, RELATIONNELLES, SOCIALES ET THIQUES.
TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES.
MODALITS DE SURVEILLANCE.
Pr Florence Duffaud1,2, Dr Marie Fichaux1, Dr Jean-Laurent Deville1, Pr Sbastien Salas1,2
1. Service doncologie mdicale et de soins palliatifs, CHU La Timone, Marseille, France
2. Aix-Marseille universit (AMU), France
florence.duffaud@ap-hm.fr
Soins curatifs
objectifs
EXPLIQUER les principes de la prise en charge globale
du malade tous les stades de la maladie en tenant
compte des problmes psychologiques, thiques et
sociaux. COMPRENDRE et intgrer la notion de
discussion collgiale pour les prises de dcision en
situation de complexit et de limite des savoirs.
e203
12/05/2016 11:42
RR Item 292
e204
12/05/2016 11:42
Espoir de gurison
Priode palliative
Espoir de rmission
Traitements
spcifiques
Diagnostic
de cancer
Phase terminale
Traitements
non spcifiques
Diagnostic d'volution
locale incurable
ou de premires mtastases
Dcs
Priode currative
Diagnostic d'entre
en phase terminale
Le temps mdical se termine par la remise dun plan personnalis de soin (PPS) dcid aprs discussion en runion de
concertation pluridisciplinaire (RCP) [ces aspects sont traits dans
litem 291 de lunit denseignement 9].
e205
12/05/2016 11:42
RR Item 292
e206
Soins palliatifs
Lors de soins palliatifs, les quatre grands principes thiques en
fin de vie sont le principe de bienfaisance (primum non nocere,
soulager la souffrance), de non-malfaisance (refus de lobstination
draisonnable), dautonomie (respect de la dcision du patient)
et de justice (soigner indpendamment du sexe, de la couleur
de peau, de la religion, non-abandon).
12/05/2016 11:42
Directives anticipes
Elles sont possibles pour toute personne majeure et
consciente. Ce sont des instructions crites, donnes par
avance sur la conduite tenir dans le cas o la personne serait
e207
12/05/2016 11:42
RR Item 292
Message de l'auteur
+
POUR EN SAVOIR
741_rdp6_couv:Mise en page 1
Page
Dossier
e208
16:01
Page 741
COCANE
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Soins palliatifs
Monographie
www.larevuedupraticien.fr
5/06/09
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Soins palliatifs
Rev Prat 2009;59:763-819
Dossier
Soins de support
en oncologie
17:20
06
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propos
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support en hmato-o
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nclcc.fr et thrapie cellulaire
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l'accompai.krakowski@nancy.f
hmatolo
:
Courriel
O, service
** GRASSPH
06
MBRE 20
30 NOVE
VOL. 56,
AT I C I E N ,
E DU PR
LA REVU
Mais aussi :
ANAES, SFAP (Socit franaise daccompagnement et de soins palliatifs).
Accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches.
Confrence de consensus, 2004.
SFAP. Recommandation de prise en charge de ladulte ncessitant des soins
palliatifs. Confrence de consensus, 2002
Institut national du cancer. Le dispositif dannonce. Mesure 40 du Plan
cancer 2003-2007.
Circulaire n DHOS/SDOS/2005/101 du 22 fvrier relative lorganisation
des soins en cancrologie annexe n 4. Pour une coordination des soins
de support pour les personnes atteintes de maladies graves: proposition
dorganisation dans les tablissements de soins publics et privs.
Code de dontologie mdicale 2010. Article 37 relatif au soulagement
des souffrances et la limitation ou arrt des traitements.
Personne de confiance
Elle est dsigne par patient pour laccompagner dans ses
dmarches mdicales, sa dsignation nest pas obligatoire. Elle
est faite par crit, date, signe et rvocable tout moment. Elle
sera consulte par lquipe de soins si le patient est inconscient
pour donner des indications sur les attentes du patient. Elle peut
tre diffrente de la personne prvenir.
F. Duffaud dclare avoir particip des interventions ponctuelles pour les entreprises:
Pfizer, Lilly et PharmaMar. S. Salas dclare navoir aucun lien dintrts. M. Fichaux dclare
avoir t prise en charge, loccasion de dplacement pour congrs, par les laboratoires
Prostakan et Novartis. J.-L. Deville dclare avoir particip des interventions ponctuelles
pour les entreprises: Janssen-Cilag (essais cliniques, activit de conseil, confrence),
Sanofi-Aventis (activit de conseil, confrence), Pfizer (essais cliniques, activit de conseil,
confrence), Astellas (activit de conseil, confrence), Takeda (essais cliniques, confrence,
GSK (essais cliniques, confrence), Novartis (essais cliniques, confrence) et avoir t pris
en charge, loccasion de dplacement pour congrs, par Pfizer, Novartis.
12/05/2016 11:42
RR
FOCUS
Item 345
Causes infectieuses
rysiple ou dermo-hypodermite bactrienne
non ncrosante
Lrysiple est la seule cause de grosse jambe rouge aigu
fbrile. Il sagit dune dermo-hypodermite bactrienne gnralement lie une infection streptocoque bta-hmolytique du
groupe A.
La fivre, ldme, lrythme et la douleur sinstallent en quelques
heures quelques jours. Une porte dentre est gnralement
retrouve et il sagit le plus souvent dun intertrigo inter-orteils.
Dermo-hypodermite ncrosante
(ou fasciite ncrosante)
Il sagit dune dermo-hypodermite bactrienne avec atteinte
ncrotique des tissus profonds. Cest une urgence mdicochirurgicale, entranant 30 % de mortalit. Il peut exister des
signes de mauvaise tolrance hmodynamique. Lexamen local
met en vidence des signes de ncrose cutane. La chirurgie ne
doit pas tre retarde, elle saccompagne dune antibiothrapie
probabiliste.
1. En cas de morsure/griffure par un animal
Linfection est souvent pluri-microbienne. En cas de morsure
par un chat ou un chien, une pasteurellose sera suspecte. En
cas de blessure par un os de porc ou de mouton, ou une arte
de poisson, le rouget de porc devra tre limin.
2. En lien avec une infection osto-articulaire sous-jacente
La prsentation est plus torpide et subaigu. Il peut sagir dune
dermo-hypodermite sur pied diabtique avec comme porte dentre
un mal perforant plantaire ou dune dermo-hypodermite secondaire
une infection osto-articulaire gnralement sur matriel.
e209
12/05/2016 11:43
RR
FOCUS
Item 345
Fivre ?
oui
non
aigu
subaigu
Dermo-hypodermite
bactrienne
Dermo-hypodermite
infectieuse
Non ncrosante
(rysiple)
Pied diabtique
Ncrosante
Matriel osseux
Immunodpression
Autres (morsure,
griffure,
pasteurellose)
Dermo-hypodermite
inflammatoire
de linsuffisance veineuse
Eczma
Algodystrophie
Pied de Charcot
Hmatome
Rupture kyste poplit
Dermite inflammatoire
Thrombose veineuse
profonde
FIGURE
e210
pied de Charcot ;
lymphangite, arthrite ;
zona ;
photodermatose ;
lymphdme chronique.
H. Guillot dclare navoir aucun lien dintrts. O. Fain dclare tre conseiller scientifique
auprs des laboratoires Shire, Behring et avoir reu un financement de congrs ltranger
par les laboratoires Shire, Behring, GSK et Pfizer.
12/05/2016 11:43
RR
Item 345
objectifs
DIAGNOSTIQUER une grosse jambe rouge aigu.
IDENTIFIER les situations durgence
et PLANIFIER leur prise en charge.
Examen physique
Raisonnement diagnostique
1. Mode de vie
Les lments prciser sont:
la profession du patient (risque de plaie, contact avec animaux) ;
la notion de voyage rcent, de randonnes, la possession
danimaux domestiques ;
une prise ventuelle de toxiques (injection intraveineuse) ;
les conduites sexuelles risque ;
ltat des vaccinations (en particulier contre le ttanos).
2. Antcdents personnels
Il faut rechercher:
des comorbidits ayant un impact sur le diagnostic et sur la
prise en charge (diabte, obsit, immunodpression) ;
un pisode identique dans le pass ;
des antcdents sur le membre concern: chirurgie (en particulier prsence de matriel), plaie, ulcre, morsure, piqre,
artriopathie
3. Histoire de lpisode actuel
Il faut prciser:
la date de dbut, le dlai dinstallation et lvolution des symptmes ;
TABLEAU
Interrogatoire
Signes gnraux
Signes locaux
douleurs intenses
rsistantes aux antalgiques
dme majeur
bulles hmorragiques
ncrose cutane
trouble de la sensibilit
emphysme sous-cutan
Contexte
e211
12/05/2016 11:44
RR Item 345
FIGURE 1
2. Aspect local
Il est ncessaire de prciser:
si latteinte est uni- ou bilatrale ;
laspect de lrythme et ses limites ;
lexistence dune ncrose cutane superficielle ou profonde
(lsion noirtre ou blanchtre), de collections sous-cutanes
ou de dcollements cutans (bulles, phlyctnes), dune hypo
esthsie ou dune anesthsie locale.
3. Examen loco-rgional
Il recherche:
la prsence dune lymphangite, dune adnopathie ou dune
arthrite associe ;
une porte dentre pour une infection: prsence dun intertrigo
inter-orteils (fig. 1), dune plaie, de morsure, griffure, dun ulcre ;
des signes de thrombose veineuse profonde associe: perte du
ballottement du mollet, prsence dun cordon indur, douleur
la dorsiflexion du pied.
Examens complmentaires
FIGURE 2
Principaux diagnostics
Causes infectieuses
e212
1. rysiple (fig. 2)
Cest le premier diagnostic voquer devant un patient fbrile
prsentant une grosse jambe aigu rouge. Cest une dermo-hypo
dermite infectieuse streptocoque bta-hmolytique du groupe A.
12/05/2016 11:44
e213
12/05/2016 11:44
RR Item 345
Questions potentielles:
QUESTION 2
QUESTION 1
QUESTION 3
Devant une dermo-hypodermite chez
un patient diabtique, que faut-il rechercher?
QUESTION 4
Quels examens complmentaires
devez-vous raliser devant un tableau
typique drysiple?
QUESTION 5
Devant une grosse jambe rouge aigu,
devez-vous systmatiquement raliser
un cho-Doppler veineux pour liminer
une thrombose veineuse profonde?
QUESTION 6
Quels lments pourraient vous pousser
hospitaliser un patient prsentant
une grosse jambe rouge aigu?
e214
Lvolution est donc plus lente et plus complique quun rysiple classique, avec ncessit frquente dune prise en charge
chirurgicale associe une antibiothrapie autant que possible
adapte des germes isols en culture.
Prsence de matriel : la prsence de matriel dostosynthse
ou prothse osto-articulaire est un facteur de risque dinfection
osto-articulaire pouvant tre associe une dermo-hypodermite
et donc lorigine dune jambe rouge douloureuse aigu. Lvolution est plutt subaigu.
Le traitement est mdico-chirurgical, plus ou moins conservateur en fonction du type dinfection. Lantibiothrapie est prolonge entre 6 12 semaines.
4. Autres causes de dermo-hypodermite bactrienne
En cas de morsure ou griffure par un animal, linfection peut tre
plurimicrobienne.
La pasteurellose doit tre voque en cas de morsure par un
chat ou par un chien. La lymphangite et ladnopathie satellite
sont trs frquentes. Les complications possibles sont larthrite
et les phlegmons des gaines. Le traitement est lamoxicilline- acide
clavulanique (ou la doxycycline en cas dallergie), pendant 10
14 jours. Un traitement chirurgical est ncessaire en cas darthrite
ou de phlegmon. La prvention du ttanos est systmatique.
Le rouget du porc survient en cas de blessure avec un os de
porc, de mouton, dartes de poisson ou de crustacs. La bactrie en cause est Erysipelothrix rhusopathi. Cest une maladie
professionnelle dont le traitement est la pnicilline retard en intra
musculaire, ou la doxycycline.
12/05/2016 11:44
Conclusion
Les causes des grosses jambes rouges sont multiples et varies,
avec des prises en charge spcifiques.
Il faut identifier les situations urgentes (tableau) que sont:
lrysiple ;
la dermo-hypodermite ncrosante ;
linfection secondaire une morsure ou une griffure danimal
ncessitant une prise en charge chirurgicale ;
la thrombose veineuse profonde associe.
H. Guillot dclare navoir aucun lien dintrts. O. Fain dclare tre conseiller scientifique
auprs des laboratoires Shire, Behring et avoir reu un financement de congrs ltranger
par les laboratoires Shire, Behring, GSK et Pfizer.
images
Photothque
Infection aigu des parties molles
sur larevuedupraticien.fr
e215
12/05/2016 11:44
RR
FOCUS
Item 216
Voir litem complet page e217
et sur larevuedupraticien.fr
ADNOPATHIE
Interrogatoire
l Antcdents l Mode de dcouverte l Signes associs
Examen clinique
l Distinction entre une adnopathie tumorale/inflammatoire l Signes locaux et gnraux associs
Adnopathie isole
Contexte tumoral
w Lymphome
w Mtastase
dune tumeur solide
w Sarcodose
Contexte infectieux
w Adnopathie pyognes
w Tuberculose
w MST
w Maladie des griffes
de chat
Polyadnopathies
Contexte tumoral
w Lymphome
w Leucmie lymphode
chronique
w Leucmie
Contexte infectieux
e216
12/05/2016 11:45
RR
Item 216
ADNOPATHIES
SUPERFICIELLES DE LADULTE
ET DE LENFANT
Partie : Adulte
Dr Guillaume Morel1, Dr Isabelle Oddou2, Dr Luc-Matthieu Fornecker1
1. Service dhmatologie et doncologie, Hpitaux universitaires de Strasbourg, France
2. Service dimagerie diagnostique et interventionnelle viscrale, ORL et mammaire, Hpitaux universitaires de Strasbourg, France
luc-matthieu.fornecker@chru-strasbourg.fr
objectifs
Devant une ou des adnopathies superficielles,
ARGUMENTER les principales hypothses
diagnostiques et JUSTIFIER les examens
complmentaires pertinents.
Examen clinique
Inspection
Interrogatoire
Il doit comprendre: lge, les antcdents personnels et fami
liaux (antcdents de cancers), le mode de vie (activit profes
sionnelle, loisirs, conduites risque telle quune toxicomanie ou
des rapports sexuels risque, contact avec des animaux/griffures,
voyages) ainsi que les prises mdicamenteuses.
On sattache ensuite recueillir prcisment lhistoire de la
maladie: antcdents dadnopathies, circonstances de d
couverte, date dapparition des premiers signes, sige exact,
association ou non dautres localisations, caractre rapide
ment volutif ou chronique. Il faut galement se concentrer sur
les signes associs (autre syndrome tumoral, lymphangite ou
signes inflammatoires locaux, recherche dune porte dentre
infectieuse) ainsi que sur la recherche dun retentissement fonc
tionnel notamment en cas de phnomne compressif (apparition
dun dme, douleur, impotence fonctionnelle).
Palpation
On parle dadnopathie en cas de dimension suprieure 1cm.
Mais ce nest pas le seul lment prendre en compte pour
affirmer le caractre pathologique de ladnopathie. L encore,
lexamen est localis, concentr sur le caractre de ladnopathie,
puis gnral.
e217
12/05/2016 11:45
RR Item 216
TABLEAU 1
Adnopathies
e218
Territoire drain
Cervicales
Jugulocarotidiennes
Sus-claviculaires
Sous-maxillaires
Sphre ORL
Axillaires
Inguinales
Principales causes
Origine infectieuse
1. Adnopathie unique dans un territoire de drainage
Adnopathie pyognes: ce sont des infections principalement
cocci Gram positif et notamment au groupe des staphylocoques
et streptocoques. Les signes inflammatoires loco-rgionaux voire
gnraux sont au premier plan. Il faut rechercher attentivement
une porte dentre. Le traitement comporte les soins locaux du
foyer dorigine, un drainage en cas de collection ainsi quune
antibiothrapie systmique de type pnicilline ou glycopeptide en
cas de germes rsistants aux pnicillines (sjours hospitaliers,
traitement adapt lidentification microbiologique et lantibio
gramme).
Pathologies dinoculation: cest principalement la maladie des
griffes du chat. Il existe alors un contexte vident: morsure ou
griffure par un chat (mais parfois galement par la morsure dune
puce du chat, la porte dentre tant alors plus difficile dter
miner). Lagent en cause est Bartonella hensel, bacille Gram
ngatif. Le temps dincubation est denviron deux semaines. La
clinique associe alors un tat subfbrile, une adnopathie dal
lure infectieuse mais plutt chronique (2-4 mois). Le diagnostic
repose sur une biopsie-exrse de ladnopathie mettant en vi
dence une lymphadnite nodulaire abcde complte par une
culture et une PCR spcifiques pour identification de B.hensel.
Un test srologique peut galement tre pratiqu. Lazithromycine
est le traitement de rfrence. Dautres maladies dinoculation
sont galement possibles, citonsnotamment la pasteurellose
(par morsure ou griffure de chat ou de chien), la tularmie (gibiers),
la rickettsiose...
Maladies sexuellement transmissibles: ce sont:
la syphilis, due Treponema pallidum. Au moment de la phase
primaire, ladnopathie est satellite du chancre syphilitique.
Elle est alors souvent unique et volumineuse, non inflammatoire
et indolore. Dans les formes dissmines, les adnopathies
sont alors plus volontiers gnralises. Le diagnostic est avant
tout srologique;
le chancre mou, secondaire une infection Hmophilus ducreyi,
avec prsence dadnopathies inguinales inflammatoires et
dulcrations multiples;
la maladie de Nicolas-Favre ou lymphogranulomatose vnrienne.
Cliniquement il est retrouv une adnopathie le plus souvent
12/05/2016 11:45
Lymphangite associe
Cancers et hmopathies
1. Hmopathies malignes
Lymphomes non hodgkiniens: les lymphomes agressifs sont
voquer devant une ou plusieurs adnopathies dallure tumorale,
volontiers volumineuses et asymtriques et de dveloppement
rapide. Elles peuvent tre responsables de phnomnes com
pressifs. Par ailleurs, sy associent gnralement des signes g
nraux tels quune altration de ltat gnral, des sueurs noc
turnes ou un prurit. Parmi ces hmopathies, nous retrouvons
principalement les lymphomesB diffus grandes cellules, le
lymphome de Burkitt, ainsi que des lymphomesT. Il peut aussi
sagir de lymphomes indolents, dont le lymphome folliculaire.
Les adnopathies sont dallure tumorale, de taille variable, de
croissance souvent lente (plusieurs mois), plus rarement respon
sables de phnomnes compressifs. Un traitement est institu
en cas de forte masse tumorale ou de retentissement local
(compressions) ou gnral. Dautres lymphomes entrent dans
cette catgorie comme les lymphomes de la zone marginale ou
les lymphomes lympho-plasmocytaires, par exemple.
Lymphome de Hodgkin: les caractristiques sont semblables aux
lymphomes non hodgkiniens. Lvolution des adnopathies est
le plus souvent lente. Des douleurs aprs ingestion dalcool
peuvent tre signales par les patients.
e219
12/05/2016 11:45
RR Item 216
Maladies inflammatoires
Des adnopathies superficielles peuvent tre retrouves dans
environ 20% des cas de sarcodoses, en gnral dallure non
inflammatoire. Il faut alors systmatiquement rechercher des
adnopathies profondes et les atteintes pouvant engager le pro
nostic vital.
On peut galement les retrouver dans le lupus, la polyarthrite
rhumatode, le syndrome de Gougerot-Sjgren ou encore dans
la maladie de Still. Chez lenfant, le syndrome de Kawasaki as
socie fivre, polyadnopathies, atteintes cutane, muqueuse et
conjonctivale.
Causes mdicamenteuses
Parmi elles:
la prise dhydantones.
le syndrome de DRESS (drug reaction with eosinophilia and
systemic symptoms), correspondant une toxidermie grave.
Tout mdicament est potentiellement pourvoyeur de ce type
de complication. Les symptmes apparaissant en gnral 2
4semaines aprs la premire prise et associent des adnopathies
diffuses une ruption gnralise accompagne de prurit et
de fivre. Son volution est potentiellement grave.
e220
Examens complmentaires
Bilan de premire intention
En cas dadnopathie isole, dallure bnigne chez un sujet
jeune, lattitude peut tre une surveillance clinique simple pendant
2 3semaines. Dans les autres situations, un bilan simpose.
Un hmogramme avec frottis sanguin est ncessaire pour la
recherche de cytopnies (lymphopnie en cas dinfection par le
VIH ou de lymphome de Hodgkin, pancytopnie lors de leucmie
aigu), dventuelles cellules pathologiques circulantes (leucmie
lymphode chronique, blastes, cellules lymphomateuses circulantes)
ou dun syndrome mononuclosique.
Un bilan inflammatoire est galement ncessaire avec dosage
de la CRP et de la vitesse de sdimentation. Une lectrophorse
des protines sriques est galement utile, pouvant rvler une
gammapathie monoclonale associe une hmopathie.
LDH, acide urique et bta2-microglobuline servent valuer
la masse tumorale notamment dans les hmopathies malignes
et tout particulirement dans les formes agressives.
Sur le plan infectieux, lintradermoraction permet de rechercher
une infection tuberculeuse, tout en gardant lesprit les limites
de ce test, surtout chez les patients immunodprims. Il faut
galement faire un bilan srologique: VIH, virus d'Epstein-Barr,
cytomgalovirus, syphilis, toxoplasmose.
TABLEAU 2
Ganglion
physiologique
Pathologie
maligne
chographie en mode B
Taille du petit axe
Forme
Nombre
Hile
paississement cortical
focal ou diffus
chognicit
<10 mm
oblongue
<3
hile central graisseux
absent
Contours
Ncrose centrale
structures adjacentes
rguliers
absente
intgrit
>10 mm
arrondie
>3
absent
prsent
hypo-chognicit
marque
flous ou rguliers
prsente
refoules ou envahies
riche
priphrique, corticale
multiple
anarchique
leves
modre ou basse
Doppler
Vascularisation
Localisation des vaisseaux
Pdicule vasculaire
Configuration
Rsistances
12/05/2016 11:45
FIGURE 2
e221
12/05/2016 11:45
RR Item 216
e222
Ponction-biopsie
En labsence de cause prcise ou devant une adnopathie
suspecte, un examen anatomo-pathologique est indispensable.
La ponction-aspiration laiguille fine (ou cytoponction) est de
rentabilit mdiocre et ne remplace en aucun cas lexamen ana
tomo-pathologique (labsence de cellules tumorales lexamen
cytologique nexclut pas la possibilit dune tumeur solide ou
dune hmopathie). Elle peut cependant orienter le diagnostic et
tre utile si une cause infectieuse est suspecte pour la ralisation
de prlvements microbiologiques.
La biopsie-exrse de ladnopathie est lexamen de choix. Il
faut toujours privilgier galement une exrse complte chirur
gicale de ladnopathie plutt quune biopsie guide (sous
contrle radiologique) mais cette dernire est en revanche choi
sie en cas dadnopathie profonde ou peu accessible.
La biopsie chirurgicale porte donc sur ladnopathie en entier
afin quune analyse architecturale puisse tre pratique (organi
sation en follicules dans le lymphome folliculaire, envahissement
diffus dans le lymphomeB diffus grandes cellules). Le ganglion
retir doit tre envoy rapidement au laboratoire. La pice est
alors fixe et sert lanalyse conventionnelle avec immunohisto
chimie. Un fragment pourra tre congel pour ralisation ultrieure
danalyses complmentaires.
Conclusion
Situation clinique frquente, la mise en vidence dadnopa
thies superficielles impose prioritairement au clinicien dliminer
une origine tumorale. Un examen clinique attentif associ un
bilan biologique permettra le plus souvent dorienter vers une
cause infectieuse.
Toute adnopathie persistante dont ltiologie reste indtermine
impose la ralisation dun bilan complmentaire. Lchographie
tient une place importante dans le bilan initial permettant un exa
men rapide et sensible de lensemble des aires ganglionnaires
superficielles. Lexamen anatomo-pathologique aprs biopsieexrse est lexamen cl pour obtenir un diagnostic prcis.
G. Morel et I. Oddou dclarent navoir aucun lien dintrts.
L.-M. Fornecker dclare avoir t pris en charge, loccasion de dplacement pour
congrs, par les laboratoires Roche, Gilead, Takeda et Janssen.
12/05/2016 11:45
QUESTION 3
QUESTION 6
Compltez le bilan paraclinique.
QUESTION 7
CAS CLINIQUE
QUESTION 2
QUESTION 4
Compltez les explorations
biologiques.
QUESTION 5
Deux ans plus tard, M.H. est toujours
suivi dans votre cabinet et un traitement
spcifique a t dbut, pris de faon
rgulire. Sa maladie est bien contrle.
e223
12/05/2016 11:45
RR
FOCUS
Item 127
Voir litem complet page e225
et sur larevuedupraticien.fr
Audition et cognition
e224
TEST DEFFICIENCE
GLOBALE
TEST DE GRBER ET
BUSCHKE - RAPPEL LIBRE
TEST DE FLEXIBILIT
MENTALE
TEST DATTENTION
VISUELLE
TEST DE QI VERBAL
TEST DE FLUENCE
CATGORIELLE
TEST DE FLUENCE
VERBALE
RFRENCES
1. Lin F. Hearing loss and cognition in the Baltimore Longitudinal Study of Aging.
Neuropsychology 2011;25(6):763-70.
2. Lin F. Hearing loss and cognition among older adults in the United States.
JGerontol A Biol Sci Med Sci 2011;66(10):1131-6.
12/05/2016 11:46
RR
Item 127
DFICIT NEUROSENSORIEL
CHEZ LE SUJET G
(VOIR ITEM 79 ET ITEM 87)
Dr Arach Madjlessi1, 2, Dr milie Ernst3
1. Servicegriatrie aigu, clinique Alleray-Labrouste, 75015 Paris, France
2. Socit franaise de rflexion sensori-cognitive, SOFRESC, France
3. Orthophoniste, docteur en psychologie cognitive, hpital Rothschild, AP-HP, 75012 Paris, France
arach.madjlessi@orange.fr
objectifs
DIAGNOSTIQUER les maladies de la vision lies
au vieillissement et en DISCUTER la prise en
charge thrapeutique, prventive et curative.
DIAGNOSTIQUER une cataracte, CONNATRE
les consquences, les principes de traitement.
DIAGNOSTIQUER les troubles de l'audition lis au
vieillissement, et en DISCUTER la prise en charge
thrapeutique, prventive et curative.
Segment antrieur
Rtine
Corne
Cristallin
Macula
Iris
Nerf
optique
Segment postrieur
FIGURE 1
e225
12/05/2016 11:46
TABLEAU 1
RR Item 127
D F IC IT NE U R OSE NSOR IE L C HE Z L E SU JE T G
Malvoyance
Ccit
Maximum
Minimum
3/10 (0,3)
1/10 (0,1)
1/10 (0,1)
1/20 (0,05)
1/20 (0,05)
1/50 (0,02)
1/50 (0,02)
Perception lumire
TABLEAU 2
Consulter un ophtalmologiste
dans les situations suivantes
centrale (lecture, criture, reconnaissance des visages, manipulation dobjets) et sur les dplacements. La dficience visuelle
nest pas une entit univoque et, selon son degr de svrit, on
parle de ccit ou de malvoyance. Lentit malvoyance-basse
vision est dfinie par la classification de lOrganisation mondiale de
la sant (tableau1). Ces troubles sont parfois lorigine de dficiences visuelles graves pouvant conduire la ccit (tableau 2).
De manire gnrale, ces pathologies visuelles sont souvent:
multifactorielles;
gntiques et environnementales;
bilatrales mais asymtriques;
non douloureuses;
parfois dans le cadre dune pluri-morbidit oculaire.
Latteinte structurelle est dvolution lente et longtemps
asymptomatique car progressive, compense et non consciente.
Elle devient symptomatique avec larrive des complications. Le
retentissement fonctionnel est variable dune personne lautre,
les symptmes tant souvent banaliss et tolrs.
e226
12/05/2016 11:46
FIGURE 2 Grille dAmsler. La dgnrescence maculaire lie lge (DMLA) commence habituellement par une dformation des images (mtamorphopsies). Tester
chacun des yeux, en fixant le point bleu central (A). Les patients prsentant des anomalies maculaires voient ce type d'images : dbut DMLA (B) ; DMLA volue (C).
TABLEAU 3
Catgorie 1 / pas de DMLA : aucun ou quelques petits drusen (diamtre < 63m).
Catgorie 2 / MLA : un ou plusieurs des lments suivants :
multiples petits drusen quelques drusen de diamtre entre 63 et 125m
anomalies de lpithlium pigmentaire.
Catgorie 3 / DMLA modre : un ou plusieurs des lments suivants :
multiples drusen de diamtre entre 63 et 125m et au moins un drusen
de diamtre > 125m atrophie gographique excluant la fova.
Catgorie 4 / DMLA avance : atrophie gographique touchant la fova et/ou
prsence dune dgnrescence maculaire lie lge exsudative. Les formes
tardives de DMLA correspondent la catgorie4 des patients de lAREDS et
incluent les formes novasculaires et latrophie gographique touchant la fova.
Il sagit de patients ayant en gnral dj une baisse de lacuit visuelle.
DMLA : dgnrescence maculaire lie lge ; MLA : maculopathie lie l'ge.
e227
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RR Item 127
D F IC IT NE U R OSE NSOR IE L C HE Z L E SU JE T G
TABLEAU 4
e228
La dgnrescence maculaire lie lge est une maladie bilatrale. Aprs atteinte du premier il, il existe un risque accru
de bilatralisation (environ 10% par an). Il est recommand de
demander au patient deffectuer une autosurveillance hebdomadaire, il par il, laide de la grille dAmsler. Toute modification
dans sa vision doit lui faire revoir son ophtalmologiste en urgence.
9. Prise en charge de la DMLA atrophique
Bien que dvolution plus lente, elle demeure de mauvais pronostic et peut se compliquer de novaisseaux, justifiant donc
une surveillance (autosurveillance par grille dAmsler, devant
conduire une consultation rapide en cas de modification des
signes fonctionnels). Sont utiles les rgles hygino-dittiques,
et les complments nutritionnels: antioxydants (vitaminesA et
C, et zinc), lutine et zaxanthine, les acides gras polyinsaturs
(omga3) qui ont un effet protecteur en rduisant de 25% le
risque de bilatralisation 5ans. Lorsque la baisse dacuit visuelle devient invalidante, la prise en charge de la dgnrescence maculaire lie lge atrophique repose alors sur la rducation basse vision et les systmes optiques.
Rducation basse vision et aides optiques: elle est fonde sur une
approche pluridisciplinaire fonde sur la complmentarit entre
plusieurs praticiens. La disposition anatomique rtinienne permet
de dfinir une vision centrale, destine au reprage des dtails fins,
la lecture, lcriture, la reconnaissance des visages, la poursuite visuelle, ainsi quune vision paracentrale et priphrique, prenant en compte les structures les plus larges, pour la localisation
dun objet et lapprciation globale de lespace. Aussi, en fonction
de leur localisation, les altrations oculaires retentissent diffremment sur le fonctionnement des systmes danalyse primaire au
niveau distal. Les capteurs restants permettent le dveloppement
dune vision fonctionnelle noforme, partir dlaborations stratgiques substitutives pouvant sappuyer sur dautres paramtres
sensoriels. La plasticit crbrale du cortex visuel est le support
neurophysiologique de la rhabilitation visuelle. Ainsi, partir des
informations unitaires fournies par chacun des systmes sensoriels, une intgration multisensorielle et une pondration entre les
diffrents systmes sont assures, pouvant amener une compensation dun systme dficitaire par les autres. Au niveau de la reprsentation, les informations visuelles sont intgres avec les informations fournies par les autres organes des sens. Les aides
techniques visuelles constituent un outil essentiel de la compensation du handicap visuel. Les aides pour les dplacements permettent damliorer la dtection des obstacles pour les dplacements lextrieur. Les aides optiques ou lectroniques, qui
agrandissent limage rtinienne et amliorent la perception des
dtails, servent augmenter la capacit visuelle.
12/05/2016 11:46
2. Facteurs de risque
On retient les antcdents familiaux (il existe des cas de
glaucome dans la famille dans 30% des cas), lge (via la dure
dexposition lhypertension oculaire), la myopie suprieure
4dioptries, la corne fine, le diabte (rle controvers).
3. Consquences fonctionnelles
Il existe une perte progressive de la vision priphrique par un
phnomne de compensation. Puis par distraction, ngligence,
mauvaise apprciation du danger et du mouvement, le dplacement dans un univers inconnu devient impossible. En particulier,
la conduite automobile devient trs dangereuse.
Le glaucome volue vers un handicap majeur avec ccit absolue
sil nest pas trait.
4. valuation-diagnostic
Le diagnostic ncessite la mise en vidence dune pression
intraoculaire21mmHg au moins 2reprises, et dune pachymtrie cornenne avec facteurs de correction (540m) en
moyenne). Lacuit visuelle est longtemps conserve.
Lexamen la lampe fente et le fond dil peuvent retrouver
des altrations de la papille type dencoches de lanneau neuro-
rtinien, damincissement diffus, dhmorragie papillaire, une exca
vation papillaire et une atrophie pripapillaire. Langle irido-cornen
est ouvert.
La triade anatomo-clinique pour le diagnostic de glaucome
angle ouvert est:
excavation pathologique de la tte du nerf optique;
altration du champ visuel ( trous au niveau du champ visuel
ou scotomes );
pression intraoculaire (PIO) leve (>21mmHg) ou normale
(glaucome pression normale).
5. Prise en charge
Lobjectif est de faire baisser la pression intraoculaire. Le traitement est vie.
Les collyres sont utiliss en monothrapie (avec changement de
molcule si ncessaire) puis des associations de molcules.
Ces collyres ont pour mcanisme de rduire la production de
lhumeur aqueuse (btabloquants) et daugmenter lvacuation
de lhumeur aqueuse (prostaglandines).
Mthode instrumentale: il sagit du laser sur les corps ciliaires.
Mthodes chirurgicales: il sagit de la trabculectomie (souvent
combine avec la chirurgie de la cataracte), la sclrotomie profonde non perforante ou la chirurgie mini-invasive (mise en place
dun petit drain ou dun mini-cathter).
Le choix thrapeutique se fait au cas par cas, et on peut avoir
recours plusieurs thrapeutiques.
Rtinopathie diabtique
Il sagit dune micro-angiopathie de la rtine. Ds la dcouverte
dun diabte de type2, environ 20% des patients prsentent
dj une rtinopathie diabtique (RD). La prvalence de la rtino
pathie augmente avec la dure du diabte, et avec le mauvais
contrle glycmique.
e229
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RR Item 127
D F IC IT NE U R OSE NSOR IE L C HE Z L E SU JE T G
1. Physiopathologie
La microangiopathie sige sur toute la rtine centrale et priphrique. Le mcanisme de la novascularisation est une occlusion capillaire avec ischmie et angiogense, et entrane
une rtinopathie prolifrante modre puis svre avec hmorragie intravitrenne et dcollement de rtine par traction. Le
mcanisme de ldme maculaire est lhyperpermabilit capillaire.
2. valuation
Il faut valuer les facteurs de risque: anciennet du diabte,
quilibre glycmique, hypertension artrielle.
Un examen ophtalmologique est fait ds que le diagnostic de
diabte est pos.
Le malade peut ne ressentir aucun signe fonctionnel ni baisse
visuelle alors quil a dj une rtinopathie diabtique volue et
des lsions. Les signes fonctionnels sont tardifs et traduisent
une complication de la rtinopathie.
Le fond dil avec angiographie value le stade: rtinopathie
non prolifrante, rtinopathie prolifrante, dme maculaire, dme
maculaire diffus cystode, paississement rtinien central avec
logettes intrartiniennes.
3. Traitement de la rtinopathie diabtique
Cest avant tout le traitement du diabte: quilibration glycmique, correction de lhypertension artrielle, correction des troubles
mtaboliques associs, rgles hygino-dittiques, sevrage du
tabac, activit physique compatible avec lge.
Le traitement local peut prvenir les complications: la photocoagulation panrtinienne rduit le risque dhmorragies du vitr
et de dcollement de la rtine. Les alternatives thrapeutiques
sont: injection intravitrenne danti-angiogniques en cas de no
vaisseaux, chirurgie si hmorragie intravitrenne et dcollement
de rtine, rducation si basse vision ou malvoyance.
Les bnfices de la photocoagulation panrtinienne sont durables et surtout marqus chez les patients risque lev de
rtinopathie rtinienne prolifrante. Il na pas dimpact sur lacuit
visuelle. Le fait de contrler la glycmie rduit lincidence et la
progression de la rtinopathie, surtout si ce contrle est instaur
prcocement aprs le diagnostic de diabte.
Cataracte
Dfinition et tiologie
Cest lopacification de tout ou partie du cristallin, le plus souvent,
lie lge. Les autres causes sont traumatiques ou congnitales.
Certains facteurs de risque ont t identifis:
diabte ;
forte myopie ;
corticothrapie au long cours ;
exposition aux radiations ultraviolettesB ;
intoxication tabagique.
La cataracte toucherait plus de 20% de la population partir
de 65ans et plus de 60% partir de 85ans.
e230
Physiopathologie
Il sagit dune opacification progressive du cristallin, dorigine
nuclaire, corticale ou sous-capsulaire postrieure. Elle est secondaire une modification architectonique molculaire (agrgation et dnaturation des protines cristallines).
Diagnostic et valuation
Latteinte est bilatrale mais asymtrique avec une vision floue
progressive de tout le champ visuel et blouissement. Latteinte
peut voluer jusqu la malvoyance profonde et la ccit. Lvaluation de lacuit visuelle se fait avec correction en vision de loin
(chelle Monoyer ou EDTRS) et de prs (chelle de Parinaud).
Le diagnostic est fait la lampe fente qui montre des opa
cits du cristallin et permet de localiser, de situer, et de voir la
maturit. Une chographieB est ncessaire si le fond dil nest
pas visible.
Prise en charge
Le traitement est actuellement chirurgical. Il a t dmontr
que les interventions chirurgicales amlioraient lacuit visuelle, la
qualit de vie et la capacit des patients la conduite automobile.
1. Critres dcisionnels de la chirurgie
Ils sont fonds sur:
la gne visuelle ou la dficience visuelle avec altration de la
qualit de vie;
les ventuelles comorbidits oculaires (dgnrescence maculaire lie lge?);
le dsir du patient;
les risques volutifs dune cataracte non opre.
La dcision opratoire est collgiale en tenant compte des comorbidits et de lvaluation bnfices/risques.
2. Temps chirurgical
La majorit des procdures sont ralises en ambulatoire et
sous anesthsie topique. Le traitement chirurgical consiste extraire le cristallin opaque et mettre en place un implant intraoculaire. Lextraction extracapsulaire par phaco-mulsification
avec pose dun implant dans la chambre postrieure de lil est
devenue la technique de rfrence. Lorsque les deux yeux ncessitent une intervention, le traitement dbute le plus souvent
par un seul il.
12/05/2016 11:46
TABLEAU 5
Rle de lenvironnement, du mode de vie et des pathologies associes: ltude de Rosen publie en 1962 a clairement identifi
linfluence potentielle de facteurs environnementaux. Celui-ci
comparait les seuils auditifs par tranches dge dune population du Soudan non expose au bruit et dont lalimentation
quilibre tait pauvre en protines animales, ceux dune
population tmoin du Wisconsin. La conservation de seuils
normaux un ge avanc tait corrle labsence dhyper
tension artrielle.
Exposition au bruit et presbyacousie: les effets du bruit sur la
cochle vont induire des lsions des cellules cilies, internes et
externes, rversibles puis irrversibles, associes celles de la
premire synapse des voies auditives, qui vont se cumuler avec
celles lies au vieillissement. Il existe une sensibilit au bruit variable dun individu lautre vis--vis des traumatismes sonores,
aigus ou chroniques.
Pathologies cardiovasculaires: ltude de Gates portant sur
1662personnes de la cohorte de Framingham a permis de
montrer la prsence dune forte corrlation entre la prsence
dune atteinte cardiovasculaire (coronaropathie, accidents vasculaires crbraux transitoires ou installs, artriopathie des
membres infrieurs) et le dveloppement dune atteinte auditive
sur les frquences graves. Cest donc un facteur daggravation
de la presbyacousie, potentiellement accessible des thrapeutiques prventives.
Dautres facteurs peuvent contribuer majorer latteinte auditive
lie la presbyacousie: prise de mdicaments ototoxiques
(aminosides), hypothyrodie, diabte, alcool, tabac, etc., ainsi
que les pathologies de loreille moyenne.
Facteurs gntiques: lapparition dune presbyacousie prcoce
dans certaines familles a demble fait suspecter linfluence de
facteurs gntiques. LADN mitochondrial contribue assurer
Prvalence de la presbyacousie
ge / sexe
Femmes
Hommes
70 ans
20 %
30 %
80 ans
45 %
55 %
Anatomopathologie et physiopathologie
Les lsions impliques dans la presbyacousie touchent loreille
interne, les voies auditives et le systme nerveux central. La
classification de Schuknecht (v. encadr, page suivante) apporte
une identification des lsions histologiques constates lors de la
presbyacousie, avec des corrlations entre gntique, activit
mtabolique, lsions anatomiques et traduction clinique. Les atteintes des voies auditives centrales lies lge sont dues la
dgnrescence des voies auditives du tronc crbral jusquau
cortex.
pidmiologie
Les tableaux5 et 6 rapportent la prvalence de la presbyacousie
avec une perte de 30dB ou plus, dans une analyse systmatique de la littrature europenne (Roth, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:1101-7).
La presbyacousie est sous-estime en termes de diagnostic
et, en consquence, de traitement.
tiopathognie
TABLEAU 6
Prvalence
des difficults
d'audition
Difficults
d'audition
appareilles (%)
Appareillages
efficaces
18-29 ans
1,4
31,4
89,0
1,0
30-44 ans
2,7
23,5
69,0
2,3
45-64 ans
6,4
30,7
66,8
5,1
65-79 ans
15,4
54,7
60,8
10,2
80 ans et plus
37,5
59,9
51,4
26,0
9,2
48,3
57,8
6,6
Guide de lecture : 37,5 % des personnes ges de 80 ans et plus ont des difficults d'audition, parmi celles-ci 59,9 % disposent d'un appareil auditif qui est efficace dans 51,4 % des cas.
Au total, 26 % des personnes de 80 ans et plus prsentent encore des difficults d'audition aprs appareillage le cas chant.
Champ : France mtropolitaine, personnes de 18 ans et plus vivant en mnage. Source : enqute ESPS 2012, IRDES.
e231
12/05/2016 11:46
RR Item 127
D F IC IT NE U R OSE NSOR IE L C HE Z L E SU JE T G
Classication de Schuknecht
Presbyacousie sensorielle
Dans cette forme, il existe une perte
de cellules sensorielles qui dbute la base
de la cochle et touche en premier
les cellules cilies externes.
La modification la plus prcoce est la perte
de strocils, identifie en microscopie
lectronique. Les altrations des cellules
cilies et des cellules de soutien vont tre
ensuite plus ou moins svres: rduction
du nombre de cellules, qui peut aboutir
une modification complte de lpithlium
neurosensoriel qui prsente un aspect
dpithlium indiffrenci.
Il sy associe une perte de dendrites
et de corps cellulaires neuronaux. La perte
des cellules de lapex de la cochle est
manifeste partir de 70ans. La diminution du
nombre des cellules cilies internes est moins
marque. Laccumulation de granulations
de lipofuchsine, produit de dgradation
cellulaire, au ple apical des cellules
favoriserait la disparition de celles-ci. Du point
de vue audiomtrique, ce type datteinte se
traduit par une chute ne portant que sur les
frquences aigus, les seuils tant relativement
conservs jusqu 1 kHz.
Presbyacousie nerveuse
Les travaux anatomiques de Otte, rapports
par Schuknecht, ont montr la diminution
rgulire, avec lge, du nombre de neurones
prsents dans la cochle. Cette rduction
est de lordre de 2100neurones par dcennie.
La population neuronale initiale est value
37000cellules. La rpercussion de cette
perte neuronale sur laudition nest patente
qu partir de 90% de neurones disparus.
La traduction audiomtrique sera donc
relativement tardive et se manifestera
par une altration des seuils sur les frquences
aigus et de la discrimination en audiomtrie
vocale, plus marque que ne le laisse attendre
la perte tonale.
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valuation clinique
Linstallation lente et insidieuse conduit diffrencier trois
stades:
un stade infraclinique, au cours duquel latteinte sur les frquences aigus na que peu ou pas de traduction clinique:
difficult de perception de certains sons aigus;
un stade de retentissement social, correspondant des seuils
audiomtriques suprieurs ou gaux 30dB pour la frquence
2000Hz;
un stade volu, pour lequel laltration auditive va saccompagner dune rduction de la communication puis dun isolement du sujet vis--vis de son entourage.
Le dpistage prcoce de la presbyacousie repose sur la recherche dune altration de la comprhension dans le bruit. Quil
sagisse de runions professionnelles, familiales ou de conversations dans un environnement bruyant, la difficult comprendre traduit une altration de lintelligibilit de la parole. Il sy
associe frquemment une intolrance aux sons intenses. Dans
les formes les plus volues, le patient peut tre conduit utiliser
spontanment la lecture labiale. Enfin, linstallation dun syndrome dpressif est possible du fait de la rupture de communication avec lenvironnement proche en rapport avec le handicap
auditif. Le lien avec les troubles cognitifs est de mieux en mieux
connu (v.Pour en savoir plus).
Laudiomtrie tonale retrouve une surdit de perception bilatrale et symtrique prdominant sur les frquences aigus.
Laudiomtrie vocale prcise le retentissement de la presby
acousie en termes de communication: rechercher des signes
datteinte des voies centrales et apprcier le bnfice potentiel
dun appareillage audioprothtique. Le test dintelligibilit, avec des
listes de mots dissyllabiques ou monosyllabiques, permet de
dterminer le seuil dintelligibilit et le maximum dintelligibilit.
Le test phontique de Lafon permet de complter ces donnes. Certains auteurs, dont Demanez, proposent de raliser un
bilan auditif central, comportant diffrents tests: test de Lafon60, tests dichotiques. Lintrt de ces tests est de prciser la
nature de latteinte centrale.
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic de presbyacousie ncessite lassociation dune
symptomatologie fonctionnelle progressive, type de gne auditive en situation bruyante, associe du point de vue audiomtrique une surdit de perception bilatrale et symtrique prdominant sur les frquences aigus. En cas dabsence de lun
de ces critres, ou de discordance: il peut sagir de surdits
rapidement volutives, de formes asymtriques, de discordances
entre les donnes audiomtriques tonales ou vocales. Lenqute
tiologique recherche une autre cause: neurinome de lacoustique ou autre tumeur des voies audiovestibulaires, sil sagit
dune forme asymtrique.
Thrapeutique
1. Aides auditives
Ladaptation daides auditives bilatrales prcocement mises
en place tant le traitement de choix de la presbyacousie, elle
ncessite un suivi rgulier pour prvenir et analyser les checs.
Les indications se posent ds que la gne fonctionnelle est patente et que le dficit moyen en audiomtrie vocale dpasse
30dB avec altration de lintelligibilit en rapport en audiomtrie
vocale. Les tudes cliniques objectivent une sous-dotation en
aides auditives. Le suivi effectu conjointement par le mdecin
traitant, lORL et laudioprothsiste, avec si ncessaire le soutien
dune rducation orthophonique et psychologique, contribue
vrifier le port rgulier des aides auditives, adapter leurs rglages et raliser un vritable entranement auditif. Les rsultats fonctionnels esprs avec lutilisation des aides auditives
sont parfois levs, expliquant probablement un certain nombre
dchecs. Le bnfice long terme dun port rgulier des aides
auditives est actuellement tabli. Les situations dchec ncessitent une analyse prcise.
Les facteurs pjoratifs lis latteinte auditive sont : la svrit
de celle-ci qui se trouve parfois aux limites des possibilits des
aides auditives conventionnelles(lindication dune prothse implante doreille moyenne ou dun implant cochlaire peut se
discuter); la prsence de zones cochlaires mortes correspondant une altration majeure des cellules cilies internes et/
ou des neurones qui leur sont associs. La stimulation de zones
cochlaires voisines en audiomtrie va se traduire par la persistance de rponses des frquences pour lesquelles la cochle
est en ralit inoprante. Ces situations peuvent conduire discuter lindication dune prothse implante doreille moyenne.
2. Prothses implantes
Les situations dchec daides auditives conventionnelles
conduisent discuter lindication dune prothse implante
doreille moyenne ou dun implant cochlaire. Limplantation
cochlaire est ralisable chez les sujets gs et permet dobtenir
des rsultats tout fait proches de ceux obtenus pour des populations plus jeunes, comme le montrent diffrentes tudes
cliniques, y compris au-del de 70ans. Lappareillage est aujourdhui le seul moyen permettant de suppler une perte audi-
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RR Item 127
tive mais il ne peut tre efficace et satisfaisant que sil est prventif ou mis en place ds les premiers signes de gne auditive,
soit avant lapparition des troubles, notamment cognitifs.
3. Intrt de la rducation orthophonique
Il faut reprer les troubles auditifs grce des testssimples :
test de lintelligibilit de la parole, qui ncessitent moins de cinq
minutes chacun: soit la comprhension en voix chuchote, soit
la comprhension de la parole dans le bruit (tableau7). Les personnes de plus de 50ans sont de plus en plus quipes en
prothses auditives, avec un ge moyen dacquisition de 74ans,
et des plus de 80ans qui nhsitent plus se faire appareiller.
Par ailleurs, pour les surdits svres profondes, il ny a plus
de limite dge limplant cochlaire. Une bonne rhabilitation
auditive comme cognitive est ainsi observe chez des sujets de
plus de 80ans. La seule rponse de lappareillage auditif nest
parfois pas suffisante. Ainsi, 89% des 15-30ans se disent satisfaits de leur appareillage. Ce pourcentage ne cesse de dcrotre avec lge et natteint plus que 51,4% chez les sujets
appareills de plus de 80ans (tableau 6). La plainte la plus frquente est alors jentends mais je ne comprends pas.
Lorsque le mdecin souponne que des problmes de comprhension vont subsister aprs un appareillage auditif, il peut prescrire un bilan orthophonique avec rducation si ncessaire,
sans limite dge. Le mdecin gnraliste, le griatre, lORL,
laudioprothsiste qui prend en charge les troubles de la perception auditive et lorthophoniste qui amliore la perception centrale de la parole vont ainsi former une quipe autour du patient
g dficient auditif. La perte daudition dbute sur les frquences aigus, responsables de la perception des consonnes
et donc de la comprhension de la parole. La perte daudition
Message de l'auteur
Quelques questions quil faut bien connatre
l Quelles sont les consquences
de la presbyacousie?
l Quels traitements pour la presbyacousie?
l Diffrents stades de dgnrescence
maculaire lie lge, leur volution,
leur traitement et leur suivi
l Traitement de la cataracte
l Triade clinique des glaucomes angle ouvert
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TABLEAU 7
D F IC IT NE U R OSE NSOR IE L C HE Z L E SU JE T G
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dclare
navoir
aucun
lien
dintrts.
tlmdecine, kit de dpistage, sensibilisation
annes de vue, et un grand nombre de dficits
du personnel soignant).
sont vitables sils sont pris en charge temps.
Le moment est venu de prendre enfin
conscience des troubles sensoriels des
1. Sloan FA, Picon G, Brown DS, Lee PP. Longitudinal
personnes ges. Beaucoup dinitiatives en
analysis of the relationship between regular eye
partenariat griatrie-ophtalmologie commencent examinations and changes in visual and functional
se mettre en place pour installer des
status. J Am Geriat Soc 2005 Nov;53(11):1867-74.
+
POUR EN SAVOIR
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11/05/09
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Page 445
Surdit de ladulte
praticien
LEPTOSPIROSE
praticien
www.larevuedupraticien.fr
Monographies
MONOGRAPHIE
Surdit
de ladulte
De llectronique
la biologie molculaire
DOSSIER LEPTOSPIROSE
Dossier
revue
revue
complmentarit sensorielle est une vidence de faon gnrale, elle est essentielle pour la comprhension de la parole. Laudition permet la perception des voyelles et renseigne sur le mode
articulatoire et le voisement des consonnes, tandis que la vision
renseigne sur leur lieu darticulation. Leffet de lentranement
auditif et en lecture labiale est durable et gnralisable;
un entranement neurocognitif pour entraner les supplances
mentales et les stratgies de compensation faisant intervenir la
mmoire de travail. En effet, le rle des facteurs cognitifs dans
la perception du langage augmente au fur et mesure que
linput auditif et visuel se dtriore. Les presbyacousiques activent plus de rgions crbrales et allouent beaucoup de ressources aux tapes acoustiques et phonologiques primaires,
au dtriment des traitements smantiques plus tardifs, se retrouvant frquemment en situation de surcharge cognitive .
Lorthophoniste propose ainsi des exercices dattention, de
concentration, de mmoire, de raisonnement, daccs au
lexique, etc.;
un travail de conservation de la voix et de la parole. Il permet
de matriser lintensit de la parole qui pose souvent problme,
pouvant conduire la dysphonie, de maintenir une bonne diffrenciation dans larticulation des phonmes proches mal
perus auditivement mais aussi de prendre conscience de ses
propres productions du fait des liens existant entre capacits
de production et de perception de la parole;
la mise en place de stratgies de communication adaptes: le
but nest pas dobtenir une comprhension parfaite uniquement dans le bureau de lorthophoniste mais bien de pouvoir
tablir des ponts vers lextrieur et les situations de communication habituelles du patient. Lentourage est impliqu dans le
suivi, assiste certaines sances afin de comprendre les difficults
spcifiques du malentendant et que le handicap auditif soit
ressenti de faon moindre par le sujet comme son entourage. Il
Surdit de ladulte
Rev Prat 2009;59(5):623-63
Dgnrescence
maculaire lie lge
Rev Prat 2016;66; paratre
Mais aussi :
Moser E. Vivre avec une dgnrescence maculaire lie lge.
Rev Prat 2015;65(10):1293-4.
Sayen A, Hubert I, Berrod JP. Dgnrescence maculaire lie l'ge. Rev
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