Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 109 (2023) 316–320

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Pratique professionnelle

Prévention des infections du site opératoire en chirurgie prothétique

articulaire : les contaminations exogènes, rôle du comportement de
l’équipe chirurgicale et de l’environnement
Prevention of surgical site infection in prostetic joint surgery: Exogenous
contamination, role of the behavior of the surgical team and the environment
Gabriel Birgand a , Christian Delaunay b , Philippe Boisrenoult c , Jean Kany d ,
Sébastien Lustig e,f , Emmanuel de Thomasson g,∗ , la et SoFCOTh Orthorisqh1 ,
a
Centre d’appui à la prévention des infections associées aux soins des Pays de Loire, CHU Le Tourville, 5, rue du Pr-Yves-Boquien, 44093 Nantes, France
b
Clinique de l’Yvette, 67, route de Crobeil, 91160 Lonjumeau, France
c
Hopital André Mignot, 177, route de Versailles, 78150 Le Chesnay-Rocquencourt, France
d
Nouvelle clinique de l’Union, boulevard de Ratalens, 31240 Saint-Jean, France
e
Département de chirurgie orthopédique et de médecine du sport, hôpital de la Croix Rousse, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France
f
UMR T9406, université Claude Bernard 1 IFSTTAR, LBMC, 69622 Lyon, France
g
Clinique Arago, 187A, rue Raymond-Losserand 75014 Paris, France
h
56, rue Boissonade, 75014 Paris, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : La contamination endogène du site opératoire est bien connue, tout comme la maîtrise de son risque par
Reçu le 19 avril 2021 l’antibioprophylaxie et la correction des facteurs de risque liés au patient. Bien que moins fréquente, les
Accepté le 22 juin 2021 infections du site opératoire peuvent avoir une origine exogène, en particulier par le biais de microparti-
cules se trouvant dans l’air et venant contaminer la plaie opératoire. Ces microparticules sont produites
Mots clés : pour partie par les membres de l’équipe chirurgicale et dispersées notamment par leurs mouvements
Infection du site chirurgical ainsi que les flux d’air générés par les ouvertures de portes. Elles peuvent, en sédimentant, contaminer
Salle d’opération
la plaie opératoire ou les instruments. La déconcentration de l’équipe peut aussi retentir sur la sécurité
Comportement humain
Arthosplastie
du geste opératoire. L’ambiance sonore lors de l’intervention est susceptible de perturber la concen-
tration des membres de l’équipe chirurgicale et être responsable d’une moindre observance des règles
d’asepsie. Ces comportements à risque s’intègrent dans un cadre plus global, contraint par une architec-
ture, une organisation, des normes sociales et culturelles. Enfin, l’utilisation de tablettes, ordinateurs ou
téléphones portables en salle d’intervention, pour un usage professionnel ou personnel, ont augmenté
les risques de contaminations manuportées et devrait imposer la mise en place de protocoles de bionet-
toyage au même titre que les surfaces du bloc opératoire. À travers cette présentation, nous aborderons
les données actuellement disponibles sur le sujet, et définirons les perspectives d’améliorations sur la
base d’expérimentations scientifiques et de méthodes issues des sciences humaines et sociales.
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1. Introduction chirurgicales, ont des conséquences lourdes en termes de morbidité

Les infections du site opératoire (ISO) en chirurgie orthopédique
prothétique, bien que rares en comparaison des autres disciplines
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : emmanuel.dethomasson@gmail.com (E. de Thomasson).
1
Article issu d’une table ronde de la SOFCOT.
et de coûts [1]. La mise en place de mesures préventives (antibio-
prophylaxie, préparation cutanée de l’opéré, etc.) a réduit le risque
d’ISO à moins de 1 % pour les prothèses de hanche et à moins de
2 % pour les prothèses de genou [1,2]. Concernant la chirurgie pro-
thétique de l’épaule, les taux avoisinent 3 à 4 % dans la littérature
et peuvent aller jusqu’à 6,5 % dans certaines séries [3]. Le type
de prothèse (inversée ou anatomique) ne serait pas un facteur de
risque supplémentaire d’infection [4,5] mais les séries récentes ne

https://doi.org/10.1016/j.rcot.2021.12.009
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 G. Birgand, C. Delaunay, P. Boisrenoult et al.
l’individualisent souvent pas, interdisant de fait les comparaisons
[3].
L’amélioration des taux d’infection est aussi venue de
l’identification de facteurs de risques liés au patient (diabète
obésité. . .) et de leur prise en charge [6–10].
Les ISO peuvent aussi être favorisées par le comportement de
l’équipe en salle. Il varie souvent d’un bloc opératoire à l’autre,
voire d’une salle d’opération à l’autre. Le chirurgien reproduit sou-
vent les règles de ses anciens Maîtres ce qui lui « assure une
sécurité opératoire » dans un environnement hautement spécia-
lisé où le stress peut être élevé. Ce comportement repose sur des
mesures de bon sens mais aussi des croyances dont la rigidité peut
être contre-productive ou source de conflits. Le développement
des technologies informatiques permettant soit de communiquer,
soit de surveiller ou de faciliter le déroulement des interventions
a fait apparaître une nouvelle source de risque infectieux liée à la
manipulation d’écrans souvent contaminé microbiologiquement et
source de transmissions croisées [11,12]. Les travaux scientifiques
sur ces sujets sont récents et permettent de mieux faire la part
entre les faits scientifiquement prouvés et ce qui relève de la super-
stition. Nous nous proposons de préciser le mécanisme par lequel
ces contaminations peuvent se produire et comment le comporte-
ment de l’équipe chirurgicale, l’utilisation de téléphones portables
ou l’architecture des salles d’interventions, peuvent majorer les
risques infectieux et accroître le risque de survenue d’ISO.
2. Pathogenèse
Les infections du site opératoire (ISO) peuvent être d’origine
endogène ou exogène. Les ISO endogènes sont liées à une conta-
mination per- ou postopératoire à partir de la flore bactérienne du
patient. La contamination exogène est, elle, extérieure au patient.
Elle provient d’une autre personne (l’opérateur ou l’équipe chi-
rurgicale) par rupture de l’asepsie, ou de l’environnement par
contamination de l’air ou des surfaces de la salle d’intervention.
3. Contamination environnementale et risque infectieux
L’air arrivant dans un bloc opératoire est préfiltrée et 99,9 %
des particules de plus de 0,3 ␮m sont éliminées. C’est l’activité
de l’équipe chirurgicale et la mise en suspension des particules
présentes sur les surfaces qui va contaminer l’air. Le nombre de
particules émises par l’homme dans son environnement varie entre
100 000 et 30 millions selon son niveau d’activité (Fig. 1). Ces par-
ticules vont sédimenter plus ou moins vite, en fonction de leur
poids, directement sur la plaie opératoire ou sur les instruments
chirurgicaux. Ceci questionne sur le rôle de ces émissions dans
l’aérobiocontamination et dans l’augmentation, ou non, du risque
infectieux.
3.1. Aérocontamination de la plaie opératoire
Le comportement des équipes en salle d’intervention fait
l’objet de recommandations relayées par les sociétés d’hygiène
[13] mais ne reposent souvent que sur des recommandations
d’experts, sans preuve scientifique solide. L’étude ARIBO (Attitude
et Risques d’Infection au Bloc Opératoire) [14] menée dans 13 salles
d’interventions d’orthopédie et chirurgie cardiaque a mis en évi-
dence une corrélation positive entre la concentration de particules
et l’aérobiocontamination de l’air en phase peropératoire. Précé-
demment, la corrélation entre la contamination microbiologique
de l’air et la contamination du site opératoire a été étudiée par
Tammelin et al. [15,16] en chirurgie cardiaque. À partir de prélève-
ments réalisés sur les membres de l’équipe chirurgicale et l’air de la
salle d’opération, des Staphylococcus coagulase négative identiques
317
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Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 109 (2023) 316–320
étaient retrouvés à la fois sur la peau des soignants et dans l’air
de la salle d’intervention. Leur taux dépendait de l’étanchéité des
tenues de bloc utilisées. Par ailleurs, cette même équipe a recherché
l’origine des Staphylococcus aureus retrouvés dans 19 prélèvements
faits sur la plaie opératoire de 65 patients. L’épidémiologie molé-
culaire montrait une similitude des ces souches avec celles isolées
dans l’air dans 2 cas, témoignant d’une possible contamination
aéroportée de la plaie pour ces deux patients. Ainsi, la desquama-
tion de la peau des personnels représente une quantité importante
de cellules porteuses de micro-organismes diffusées dans l’air qui
sont autant de sources de contaminations potentielles de la plaie.
Plus récemment, suite à la survenue en Europe et aux États-Unis de
plus de 100 médiastinites à mycobactéries atypiques (Mycobacte-
rium Chimaera) l’enquête de van Ingen et al. [17] a montré qu’elles
provenaient de la contamination des générateurs thermiques utili-
sés lors de la phase de circulation extracorporelle. La contamination
du générateur avait lieu, dans certains cas dans l’usine même de
fabrication. Ces appareils, lors de la montée en température du
réservoir d’eau, aérosolisaient Mycobacterium chimaera avec une
contamination possible jusqu’à 5 m du générateur. Il existe donc
des fortes présomptions sur la colonisation de la plaie opératoire
par voie aéroportée. La présence d’un réservoir bactérien en salle
d’intervention (humain ou environnemental) peut contaminer la
plaie en peropératoire.
3.2. Contamination des instruments chirurgicaux
Cette aérocontamination peut aussi concerner les systèmes de
barrières stériles (SBS) (conteneurs réutilisables, feuilles de stéri-
lisation, sachets, gaines) contenant l’instrumentation chirurgicale
et ouverts en salle d’intervention. Une étude expérimentale menée
par Dalstrom et al. [18] a quantifié cette contamination en dispo-
sant 45 paniers d’instruments stériles disposés de façon aseptique
dans deux salles équipées d’un traitement d’air. Des prélèvements
microbiologiques des instruments étaient réalisés à l’ouverture
puis toutes les 30 minutes. Par ailleurs, une salle était fermée
empêchant toute ouverture de porte, alors que, dans la seconde,
un membre de l’équipe entrait et sortait toutes les 10 minutes.
La contamination des paniers non couverts était croissante au fil
du temps, passant de 4 % lors des premières 30 minutes à 30 %
après 4 heures, principalement par des Staphylococcus coagulase
négative. Cette contamination et sa cinétique n’ont pas été influen-
cées par les mouvements d’entrée et de sortie du personnel. Les
prélèvements réalisés sur les instruments des paniers couverts
par un champ stérile sont restés négatifs pendant toute la durée
de l’expérimentation. Il convient donc de recouvrir les paniers
d’instruments ou les instruments eux-mêmes d’un champ stérile
pour les protéger de toute aérocontamination. Des résultats simi-
laires ont été retrouvés par Urzun et al. [19] en chirurgie du genou
et Menekse et al. [20] en chirurgie du rachis.
3.3. Mouvements de l’équipe chirurgicale
Le risque environnemental peut également venir des déplace-
ments des personnels lors des interventions. La SF2H recommande
de mettre en place un traitement de l’air avec flux unidirec-
tionnel en chirurgie orthopédique prothétique pour diminuer
l’aérobiocontamination [13]. Ce système ne garantit toutefois pas
à lui seul la stérilité de l’air. Cette dernière pourrait être influencée
par de nombreux facteurs comportementaux de l’équipe, comme
son nombre, ses mouvements ou l’ouverture et la fermeture des
portes. Une étude française multicentrique observationnelle a
abordé cet aspect en chirurgie orthopédique prothétique de hanche
et de genou, ainsi qu’en chirurgie cardiaque [21]. Un système de
« video tracking » a permis la mesure objective des mouvements
et des interactions des membres de l’équipe au cours de 30 inter-
 G. Birgand, C. Delaunay, P. Boisrenoult et al.
Fig. 1. Représentation du nombre de particules émises par une personne au repos et en activité. (Source guide ASPEC [association pour l’étude et la prévention de la
contamination], le traitement de l’air, salle propre, environnement maîtrisé et zone de confinement).
ventions. Les fréquences d’ouvertures de portes et les distances
parcourues par les personnes en salle d’opération étaient très hété-
rogènes [22]. Cette variabilité était observée entre les centres,
entres les salles d’interventions d’un même centre et entre deux
interventions au sein d’une même salle. Les ouvertures de portes
et les mouvements étaient associés à une contamination aérienne
particulaire et microbiologique accrue. Lors de l’analyse plus fine,
il apparaissait qu’être nombreux et bouger peu était plus favorable
sur la contamination de l’air, qu’être peu nombreux et bouger de
manière non contrôlée. En d’autres termes, les mouvements ont un
impact plus important que le nombre de personnes. Il faut néan-
moins garder à l’esprit que les mouvements dépendent directement
du nombre de personnes dans la salle. Ces résultats ont été récem-
ment confirmés par une étude américaine, ajoutant le fait que les
mouvements sont également conditionnés par l’architecture de la
salle, et en particulier par l’existence et la situation des mobiliers
nécessaires au bon déroulement de l’intervention et de sa gestion
informatique [23].
Toutefois, la relation entre l’augmentation de particules conta-
minées dans l’air et les infections du site opératoire n’est pas
encore formellement établie. Une étude prospective observation-
nelle menée pendant 1 an dans un service de chirurgie cardiaque
et portant sur 668 interventions décrit une relation significative
entre ouverture de portes et taux d’ISO, toutes choses égales par
ailleurs [24]. Ces études observationnelles demandent à être confir-
mée par des études interventionnelles, mais il faut aussi souligner
quoiqu’ il arrive, l’importance de la formation et de la sensibilisation
des équipes aux ISO [25].
4. Ambiance sonore et communications durant
l’intervention
La contamination exogène peut provenir d’une rupture
d’asepsie d’un des membres de l’équipe chirurgicale du fait d’une
déconcentration par un élément extérieur.
L’influence du niveau sonore en salle d’opération et des dis-
cussions entre les membres de l’équipe pourraient modifier la
performance et la sécurité du geste chirurgical en réduisant le
niveau de concentration des opérateurs. Cette déconcentration
diminuerait le respect des règles d’asepsie par l’opérateur et ses
aides. Dholakia et al. [26] ont enregistré le nombre de décibels émis
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par les membres de l’équipe chirurgicale lors de 64 cures de hernies
inguinales chez des hommes à faible risque infectieux. Le niveau
sonore mesuré, une fois le traitement de la hernie réalisé lors de
la fermeture de la plaie opératoire, était significativement supé-
rieur chez les 5 patients ayant présenté une ISO superficielle en
comparaison de ceux non infectés. Les sources de bruit les plus fré-
quentes étaient la musique et les discussions sans rapport avec les
patients. Ce rôle de la communication dans la survenue d’ISO a été
confirmé par l’étude de Tschan et al. [27] qui portait sur l’analyse
des suites de 167 chirurgies abdominales ouvertes. Les résultats
montraient que la communication entre les membres de l’équipe
retentissait différemment selon qu’elle était en lien ou non avec
l’intervention. Ainsi, les communications en lien avec la chirurgie
étaient un facteur protecteur d’ISO profonde (OR = 0,8 [0,7–0,9]),
alors que les communications sans lien avec le patient surve-
nant pendant la fermeture de la plaie présentaient un sur-risque
d’infection superficielle (OR = 1,3 [1,08–1,5]). Selon les auteurs, un
relâchement des équipes en fin de chirurgie favorisait les distrac-
tions, et les ruptures d’asepsie avec une fermeture de la plaie parfois
réalisée par des juniors peu expérimentés. Les auteurs recomman-
daient que la fermeture du site opératoire soit précédée d’une
courte pause permettant les distractions, avant d’être effectuée de
manière rigoureuse par un senior ou sous sa supervision directe.
De manière globale, les publications dans le domaine
démontrent pour la majorité un sur-risque significatif d’ISO lors
d’interruptions/distractions/communications inadéquates. Leur
analyse doit malgré tout rester prudente, les études étant
hétérogènes, peu nombreuses et présentant souvent des biais
méthodologiques [28].
5. Les infections manuportées : rôle des écrans et des
claviers
Les infections manuportées représentent une majorité des
sources d’infections associées aux soins. Alors que des recomman-
dations existent concernant l’hygiène des mains et le traitement
des surfaces, il n’en existe pas concernant le traitement des
écrans des tablettes et des téléphones portables qui se sont
multipliés dans les établissements de soins pour une utilisation
personnelle ou professionnelle. Si le rôle de la manipulation des
écrans dans la survenue d’infections du site opératoire n’a pas été
 G. Birgand, C. Delaunay, P. Boisrenoult et al.
Fig. 2. Implications pratiques.
démontré, il représente un risque évident. Les surfaces des télé-
phones portables sont contaminées dans 40 à 100 % des cas selon les
études [11,12,29]. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont
les Staphylococcus coagulase négatif puis les Staphylococcus aureus.
Les bactéries multi-résistantes ne sont pas rares [11,12,30]. Lors
d’une évaluation de la contamination des portables et le portage
nasal de Staphylococcus aureus chez 72 médecins/chirurgiens du
bloc opératoire, 97,2 % des téléphones portables étaient positifs
microbiologiquement. Ce taux de contamination était également
retrouvé sur la main dominante des participants. Il s’agissait dans
90 % (63/72) des cas de Staphylococcus coagulase négative. Parmi les
8 personnes pour lesquelles une souche de Staphylococcus aureus
était retrouvée sur leur portable, 7 était également colonisées par
la même souche au niveau nasal [30]. Cette étude a été confirmée
par Murgier et al. [12] et Morvai et al., [29] qui constatent la conta-
mination de la surface des téléphones portables dans 40 à 100 % des
cas par Staphylococcus coagulase negative et Staphylococcus aureus
sensible à la methicilline et parfois résistant à la methicilline (SARM).
Ce haut niveau de contamination pose la question du risque de
transmission au champs opératoire et des mesures possibles de
prévention. L’utilisation de champs stérile lors de la manipulation
d’écrans d’ordinateurs ou de téléphone n’évite pas la contamination
des gants de l’opérateur. Analysant le comportement de chirurgiens
répondant à des appels téléphoniques pendant la procédure chi-
rurgicale en saisissant le combiné avec un champs stérile, Schrimer
et al. [31] ont montré que les gants étaient contaminés par des bac-
téries présentent sur l’écran du téléphone dans plus de 47 % des
manipulations. Ce malgré la prise de téléphone avec un champ sté-
rile. Il est donc déconseillé de manipuler une surface non stérile
avec un champ stérile. Les personnels circulants sont les garants
du respect des règles d’asepsie pré-, per- et postopératoires.
Enfin, Murgier et al. et Moravi et al. [12,29], constatant
l’importance de la contamination des écrans et en particulier ceux
des téléphones portables, recommandent qu’un protocole de net-
toyage avec un nettoyant de surface (Surfanios® ) soit mis en place
pour réduire les risques de contamination manu portées.
6. Conclusion
La prévention des infections du site opératoire en orthopédie
doit être une préoccupation quotidienne et faire l’objet de for-
mations et de campagnes de sensibilisation régulières. Elle repose
d’abord sur une utilisation optimale des antibiotiques en prophy-
laxie pour assurer leur meilleure efficacité et éviter l’apparition
de souches bactériennes résistante. Elle doit s’accompagner de la
recherche et du traitement des facteurs de risques du patient. La
préparation cutanée de l’opéré et l’hygiène des mains de l’équipe
chirurgicale complètent ces mesures cardinales. Elles doivent
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enfin s’accompagner de comportements appropriés de l’équipe
(Fig. 2) permettant de réduire la circulation de particules pouvant
contaminer le site opératoire ou les instruments ancillaires. Ces
comportements s’intègrent dans un cadre plus global, contraint
par une architecture, des normes sociales et culturelles. Les chal-
lenges actuels reposent sur l’organisation de la prise en charge de
patients dans les plateaux techniques incluant plusieurs dizaines
de salles d’interventions ou dans des « halls opératoires ». Les
risques reposent sur une dilution des responsabilités, sur une
absence de leadership ou une baisse d’efficacité du travail en
équipe. Les sciences humaines et sociales peuvent apporter une
nouvelle dimension dans ce cadre.
Déclaration de liens d’intérêts
Lustig S. : Consultant occasionnel pour Smith and Nephews,
Stryker. Honoraires de consultant pour Haerus, Lepine, Amplitude.
Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Financement
Aucune.
Contribution des auteurs
Birgand G. : écriture de l’article ; de Thomasson E : écriture de
l’article. Delaunay C., Boisrenoult P., Kany J., Lustig S. : révision de
l’article.
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