EMC Techniques Chirurgicales

Biomatériaux orthopédiques
Imprimé par VAUTRIN CENTRE le mardi 6 avril 2004
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R Nizard : Ancien chef de clinique-assistant
P Bizot : Chef de clinique-assistant
L Sedel : Professeur des Universités, praticien hospitalier

Laboratoire de recherches orthopédiques (URACNRS 1432), hôpital Saint-Louis, 1, avenue
Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10 France
L Kerboull : Professeur hospitalo-universitaire

Chirurgie orthotraumatologique, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679
Paris cedex 14 France
Traité de Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie : 44-003 (1996)
Résumé
Utilisés quotidiennement en chirurgie orthopédique et traumatologique, les biomatériaux posent des

problèmes de sécurité, d'efficacité et de coûts. On estime à 1,6 million le nombre d'individus porteurs
d'un implant orthopédique en France et à environ 4 milliards de francs la dépense représentée par
ces produits en 1992. Il s'agit donc d'un véritable problème de santé publique.
Il est possible pour le chirurgien de les implanter sans se préoccuper de leur nature chimique, de leur
procédé d'élaboration, de leur mode de dégradation, de leur usure ou des conséquences à long
terme de leur vieillissement ; mais, puisqu'il a habituellement le choix de ces matériaux, la
responsabilité des conséquences de leur introduction lui incombe en grande partie. Il paraît donc utile
qu'il soit informé des aspects techniques, biologiques ou réglementaires les concernant.
C'est notre volonté ici de donner de façon concise un aperçu des conséquences, de l'introduction
d'un biomatériau dans l'organisme, et des conséquences sur le matériau de son introduction. Ces
connaissances sont parcellaires et font appel à des notions pluridisciplinaires qui rendent leur exposé
parfois difficile. Puis, nous développerons les aspects réglementaires avant d'aborder une étude plus
analytique des différentes classes de matériaux.
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Plan
Généralités
Evaluation préclinique de la biocompatibilité
Matériaux
Conclusion
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Généralités
Définitions [93]
Selon la conférence de consensus de Chester (1991) est considéré comme biomatériau tout
matériau qui interagit avec les systèmes biologiques pour évaluer, traiter, renforcer ou remplacer un
tissu, organe ou une fonction de l'organisme. Cette définition appelle les commentaires suivants : le
biomatériau n'étant pas un médicament, il n'est pas soumis aux mêmes exigences administratives, il
doit cependant s'intégrer dans une procédure d'autorisation de mise sur le marché (AMM) qui à
l'heure des procédures communautaires européennes implique le marquage CEE. La notion
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d'utilisation temporaire permet d'intégrer sous une même définition des éléments prothétiques dont
l'ambition est d'être implantés le plus longtemps possible et des membranes d'hémodialyse en
contact avec le sang pendant quelques heures.
La biocompatibilité comprend l'ensemble des phénomènes mis en jeu dans un environnement

physiologique tel que le matériau ne soit pas toxique pour l'organisme et que l'organisme ne dégrade
pas le matériau.
La biofonctionnalité apprécie l'adéquation entre un biomatériau et son utilisation clinique. Par

exemple, un matériau peut être très bien toléré sous forme massive, mais son utilisation comme
surface de frottement produit des particules de petite taille dont la tolérance est différente.
Réponse tissulaire locale
Ce chapitre étudiera la réponse du tissu vivant à l'agression que représente l'introduction d'un
matériau étranger dans l'organisme. Cette réponse est initialement non spécifique correspondant à la
réaction inflammatoire, puis plus spécifique au matériau et à l'implant. Nous étudierons la réponse en
tissu mou, mais aussi la réponse osseuse.
Réactions à l'interface
Aspects initiaux
L'introduction d'un biomatériau dans un tissu est traumatisante. Elle provoque une rupture vasculaire
qui met en contact le matériau avec le sang, le sérum ou les liquides extracellulaires. Le fluide entrant
en contact contient des ions, des protéines dont des glycoprotéines qui vont s'adsorber en quelques
secondes à la surface du matériau. Ainsi, quelques secondes après son introduction le matériau n'est
plus en contact direct avec le tissu vivant que par l'intermédiaire d'une couche (probablement
monocouche) protéique. Un grand nombre de travaux, dont la majorité a été réalisée in vitro, a été
publié récemment sur ce phénomène d'adsorption protéique qui semble à maints égards
fondamental.
De nombreux éléments manquent encore à la compréhension de cette étape, mais quelques points
apparaissent importants.
- Il s'agit d'un phénomène dynamique où la quantité de protéines adsorbées augmente avec le temps
et la concentration : cette quantité augmente jusqu'au moment où une monocouche uniforme est en
place. Les protéines ayant des propriétés adhésives les plus importantes sont la fibronectine, la
vitronectine, l'adhésine. La couche protéique une fois formée n'est pas statique et des échanges
permanents existent entre la surface et le milieu faisant évoluer dans le temps la couche protéique en
contact avec le milieu tissulaire.
- La couche protéique est variable en fonction du matériau. Hormis la composition chimique, les
caractéristiques de la surface telles que la microgéométrie, les propriétés électriques, l'énergie de
surface ou la mouillabilité jouent un rôle.
- Ainsi, la réaction cellulaire à l'implantation d'un matériau peut être analysée comme une réaction de
la cellule vis-à-vis des protéines adsorbées à la surface du matériau, la cellule n'étant jamais en
contact direct avec celui-ci. La qualité, la quantité relative de certaines protéines détermineraient
alors la réponse cellulaire.
Effets de l'environnement sur le matériau
Le milieu biologique constitue un milieu agressif pour les biomatériaux. Les métaux corrodent, les
polymères se dégradent et les céramiques vieillissent. Les mécanismes impliqués sont multiples : la
dépolymérisation, l'hydrolyse, la dégradation oxydative, le relargage d'additifs, de polymères,
l'oxydation des métaux, le vieillissement ou la dissolution des céramiques.
Cet effet du milieu sur le matériau peut avoir deux types de conséquences.
- Conséquences sur le matériau : le milieu biologique peut modifier le matériau jusqu'à le rendre
inapte à la fonction pour laquelle il a été mis en place. Ainsi, la corrosion d'un métal peut être à
l'origine d'une fragilisation et d'une rupture de l'implant. De même, un polymère peut voir ses qualités
mécaniques altérées par une dépolymérisation partielle, par une hydrolyse partielle, ou par une

absorption lipidique (silicone).

- Conséquences sur le tissu : les phénomènes de dégradation conduisant au relargage de
constituants du matériau, ceux-ci peuvent entraîner des réactions d'intolérance : ainsi la corrosion
peut aboutir au passage dans le tissu biologique d'ions toxiques (Ni), ou certains additifs nécessaires
à la fabrication d'un polymère peuvent se retrouver libérés dans le milieu et être alors sous forme
libre toxique pour le tissu. De même, un relargage sous forme particulaire (par exemple :
polyéthylène) peut entraîner des réaction néfastes alors que la forme massive du même matériau est
bien tolérée.
Un produit devra donc bien sûr être testé sous forme massive, mais ses produits de dégradation
(particules, additifs, etc.) doivent faire également l'objet de l'analyse de biocompatibilité.
Réaction à plus long terme
Il est plus aisé pour la clarté de l'exposé d'étudier dans un premier temps les processus normaux de
cicatrisation puis dans un deuxième temps d'observer comment la présence d'un implant modifie ces
processus de cicatrisation.
Processus normaux de cicatrisation
La réponse à une agression tissulaire est uniforme quelle que soit la nature physique, chimique, ou
microbiologique de l'agent agresseur. Elle consiste d'abord à assurer l'hémostase, puis suit une
phase d'élimination de l'agent agresseur (quand il existe) et des tissus morts, enfin, une phase de
réparation tissulaire cherchant au mieux une restitutio ad integrum du tissu originel et au pire une
cicatrice fibreuse. Cet enchaînement s'appelle la réponse inflammatoire.
La rupture vasculaire provoque une activation des cellules endothéliales et des plaquettes. Ces
cellules libèrent alors des facteurs vasoactifs qui favorisent la vasodilatation locale et la perméabilité
capillaire ; ainsi est formé un exsudat inflammatoire riche en protéines (protéines de la coagulation et
composants du complément). Il y a amplification de la réaction par l'intermédiaire des différentes
protéines libérées qui favorisent la phase cellulaire. Initialement, les polynucléaires neutrophiles
attirés par les facteurs chimiotactiques pénètrent en nombre par diapédèse dans le tissu irrité.
Rapidement interviennent les monocytes qui devenant tissulaires s'appellent les macrophages (fig 1).
Selon que l'agresseur est immunogène ou pas, les cellules recrutées sont soit les cellules du
système lymphoplasmocytaire, soit des cellules à pouvoir phagocytaire.
La détersion du site receveur se fait par phagocytose et par une activité enzymatique lysosomiale.
Ces deux moyens de détersion font intervenir principalement le macrophage et les cellules géantes.
Le macrophage jouerait un rôle fondamental de régulateur de la réponse tissulaire par l'intermédiaire
des quelque 200 substances qu'il est capable de synthétiser ; parmi les plus étudiées, il faut citer
l'interleukine 1 qui joue un rôle de régulation de l'activité du fibroblaste et de contrôle de la synthèse
du collagène, le TGF (« transforming growth factor ») qui joue un rôle dans l'angiogenèse, le TNF
(« tumor necrosis factor »), le FAF (« fibroblast activating factor »).
Dans le meilleur des cas où l'agent agresseur a pu être éliminé et selon la nature du tissu dans lequel
se produit le phénomène, on aboutit plus ou moins rapidement à la formation d'une cicatrice fibreuse
où les fibroblastes et les fibrocytes sont les cellules prédominantes. Le collagène synthétisé par ces
cellules forme la matrice extracellulaire.
Cicatrisation en présence d'un implant
Les phénomènes observés lors de l'étape initiale sont superposables à ce qui a été exposé
précédemment.
Ultérieurement lorsqu'il s'agit d'un implant ne créant pas les conditions d'une irritation permanente
(par exemple un implant massif de céramique inerte), les phénomènes de la cicatrisation normale se
produisent comme si l'implant n'était pas présent, il sert simplement de barrière à la progression de la
néovascularisation et à la progression de la cicatrice fibreuse. A terme, il se trouvera entouré d'une
fine cicatrice fibreuse appelée membrane d'encapsulation (fig 2). En aucun cas cette membrane ne
peut être interprétée comme un signe d'incorporation.
Si l'implant n'est pas totalement inerte, le processus de cicatrisation est différé dans le temps. Il se

produit une inflammation chronique caractérisée par la présence prolongée de cellules

macrophagiques et de cellules géantes. A terme, la capsule entourant alors l'implant est plus épaisse
et plus riche en cellules, la persistance de l'irritation - par l'intermédiaire des produits synthétisés par
le macrophage -, agissant alors comme un stimulus de production de fibroblastes.
L'implant peut rester agressif soit par des facteurs mécaniques (comme l'abrasion du tissu par
l'implant), soit par des facteurs chimiques (comme le relargage d'ions toxiques dans le cas des
métaux ou de produits additifs dans le cas des polymères) soit pour d'autres raisons encore mal
connues. Au maximum, il existe des destructions cellulaires, tissulaire et une inflammation
permanente : c'est la pseudomembrane. Autour de cette réaction intense se forme une membrane
collagénique épaisse très riche en fibroblastes.
Au terme de cet exposé deux remarques peuvent être faites :
- l'interaction entre un matériau initialement agressif et le tissu où il est implanté est un phénomène
d'irritation autoentretenu ayant une tendance spontanée à l'aggravation. En effet, une fois la réaction
inflammatoire initiée, il y a libération au contact de l'implant de toute une série de produits (enzymes
protéolytiques, radicaux libres, peroxydes...) qui sont susceptibles de dégrader encore davantage le
matériau, les éléments de dégradation libérés dans le milieu entretiennent à leur tour la persistance
d'une inflammation. Ainsi est crée un cercle vicieux que seule l'ablation de l'implant peut rompre ;
- le contrôle de la qualité de la réponse tissulaire (type cellulaire, type de collagène...) et de la
quantité de tissu d'interface est mal connu. On peut imaginer que la connaissance précise de l'action
des substances anti-inflammatoires et des facteurs de croissance permettront de mieux contrôler la
réponse tissulaire.
Cas particulier de la réponse osseuse
Dans ce cas la cicatrisation aboutit à la formation d'un cal osseux. Ceci se produit par activation des
cellules souches osseuses. Il y a souvent passage par une phase cartilagineuse ou
fibrocartilagineuse. Après cette première phase de repousse osseuse au contact du biomatériau ou à
l'intérieur d'anfractuosités, le remodelage osseux en fonction des contraintes mécaniques locales
viendra modifier la texture et l'orientation de l'os avoisinant (fig 3). L'environnement mécanique
constitue un élément déterminant de la réponse et deux éléments jouent alors un rôle essentiel : l'un
est la mobilité relative de l'implant par rapport au tissu osseux, le deuxième est représenté par les
caractéristiques mécaniques du matériau et de l'implant. L'ostéoclaste, qui oriente la résorption de
l'os, a une importance toute particulière dans ce processus par l'intermédiaire du BMU (« basic
multicellular unit ») qui constitue l'unité fonctionnelle de remodelage. Il existe des substances comme
l'hydroxyapatite, le phosphate tricalcique, ou les bioverres susceptibles de jouer un rôle
ostéoconducteur c'est-à-dire de diriger et accélérer la repousse osseuse. D'autres substances
comme les facteurs de croissance joueraient un rôle ostéo-inducteur.
Réponse générale
La réaction à un produit implanté n'est pas seulement locale. Les produits solubles, les particules
phagocytées sont transportées via le système lymphatique ou le système sanguin dans tout
l'organisme. Ainsi, des particules de polyéthylène ou de carbone sont retrouvées au contact des
implants, mais également dans les ganglions drainant le site implanté, dans le foie, la rate ou les
poumons.
La réponse générale peut aussi être due à une réaction générale de l'organisme à un matériau :
l'exemple le plus typique est représenté par la réponse immunitaire où des réactions
d'hypersensibilité médiées par les lymphocytes, les plasmocytes, la formation d'anticorps (de type
IgE en particulier) entraînent des conséquences générales. Certains polymères sont également
susceptibles d'activer la voie alterne du complément.
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Evaluation préclinique de la biocompatibilité
Evaluer la biocompatibilité c'est assurer la tolérance et la biofonctionnalité du produit. Il faudra donc

évaluer respectivement le retentissement local et général de la mise en place du matériau dans
l'organisme, mais aussi le retentissement de l'organisme sur le matériau. La biocompatibilité n'ayant

pas de définition absolue, il faut, pour qu'un nouveau matériau soit correctement évalué, le comparer
à des témoins dont la compatibilité ou l'intolérance sont connues, il s'agit de matériaux dits de
référence (ou contrôles) : en orthopédie ces matériaux de référence peuvent être le polyéthylène, les
métaux purs, la céramique d'alumine. Les caractéristiques précises propres à l'implant utilisé comme
référence (géométrie, état de surface...) doivent être également connus.
Méthodes d'étude de la biocompatibilité
Elles font appel tout d'abord à une étape de caractérisation permettant de connaître les
caractéristiques intrinsèques du matériau, puis à une étape d'évaluation qui utilisent des techniques
très différentes : histologie, biochimie, science des matériaux...
Evaluation physicochimique du matériau
Avant d'implanter un produit, il est nécessaire de le caractériser. C'est la première étape qui
conditionne les suivantes.
Les caractéristiques du matériau sous forme massive sont :
- la composition chimique y compris les adjuvants nécessaires à la fabrication, et les impuretés ;

- les propriétés physiques incluant souvent dans ce chapitre les caractéristiques mécaniques.
Lorsqu'il s'agit, par exemple, d'un matériau utilisable en frottement, des tests sur simulateurs de
frottement (pion-disque ou disque-disque) ou sur simulateur articulaire sont nécessaires. De cette
façon, on peut mesurer les débris libérés, le coefficient de frottement et les éléments de dégradation
du produit après plusieurs millions de cycles.
Les propriétés de surface incluent en un terme général des éléments comme la chimie de la surface,
les propriétés électriques de la surface et la structure de la surface. Pour connaître les
caractéristiques chimiques de la surface des techniques comme la spectroscopie infrarouge ou la
mesure de l'angle de contact sont réalisées. La structure de la surface peut être connue par une
étude au microscope électronique à balayage, la rugosité peut être calculée, enfin des mesures du
potentiel de surface et du potentiel zêta évaluent une partie des propriétés électriques.
Evaluation du retentissement du matériau sur l'organisme
Evaluation du retentissement général : carcinogénicité, immunogénicité
Carcinogénicité [55]
Des observations de tumeur au contact de matériau polymérique et de métaux ont été rapportées
dans la littérature aussi bien sur les animaux que sur les humains ; les premières publications datent
des années 1940. La relation de cause à effet entre la présence du matériau et le développement de
la tumeur est difficile à mettre en évidence. Dans les études expérimentales sur le rat en général, il
est apparu que pour le développement d'une tumeur l'implant devait avoir une taille minimale de 5
mm × 5 mm, qu'il devait être lisse, et qu'il devait rester en place un minimum de 6 mois [64].
L'évaluation du risque mutagène et carcinogène se fait in vivo et in vitro.
- In vitro, on utilise le classique test d'Ames sur des Escherichiae coli dont un des caractère a déjà
subi une mutation ; le taux de mutation reverse en présence et en l'absence du matériau indique le
pouvoir mutagène [1].
- In vivo, une évaluation sur le rat est réalisée. L'expérimentation doit durer au minimum 2 ans, elle
inclut trois groupes avec un nombre suffisant d'animaux pour permettre une évaluation statistique
correcte. Un groupe reçoit le matériau à tester, un autre un matériau témoin dont la bonne tolérance
est connue, enfin un groupe est opéré sans implantation de matériel. Le taux de tumeur indique le
caractère plus ou moins carcinogène du matériau par rapport au matériau témoin et par rapport au
taux spontané de tumeurs (groupe sans matériau).
L'extrapolation des résultats en pathologie humaine reste discutée et discutable.

Immunogénicité [59]
Certains composants des biomatériaux sont connus comme antigéniques et peuvent provoquer une
réaction de type immunologique. Certaines observations ont permis de rattacher réaction immune et
biomatériau. Le rôle immunogène d'un biomatériau peut être évalué in vitro et in vivo.
- In vitro, des tests sur le plasma ou le sérum comme un test d'agglutination, de précipitation, ou
d'activation du complément permettent d'étudier la réponse humorale. La réponse cellulaire peut être
étudiée par test de transformation des lymphocytes ou un test d'inhibition de la migration des
macrophages.
- In vivo, un test de réaction cutanée utilisant le plus souvent les produits de dégradation du matériau
est réalisé.
Evaluation du retentissement local
Il s'agit sans aucun doute d'une partie essentielle de l'évaluation.
In vitro [70]
La complexité de la mise en oeuvre, le coût, et la complexité même du modèle animal qui réalise un
milieu biologique complexe font préférer les méthodes in vitro aux méthodes in vivo pour une
première approche ou « screening » des matériaux. Il est par ce biais possible d'évaluer rapidement
et à moindre coût un nombre important de matériaux et de choisir de la sorte le moins toxique.
Ainsi les cultures cellulaires de mammifères sont connues et utilisées dans le domaine depuis plus de
20 ans. Initialement, la viabilité cellulaire était seule étudiée, plus récemment des études
fonctionnelles qui analysent l'inhibition de la croissance cellulaire, plus récemment encore des
cultures cellulaires organotypiques permettent de rendre le modèle un peu moins schématique [82].
Les méthodes morphologiques peuvent se séparer en deux principales : celles reposant sur la
diffusion ou la migration d'éléments du matériau dans la culture cellulaire (essai de contact direct,
essai de diffusion dans l'agar) et les méthodes cultivant les cellules dans un milieu où un extrait du
matériau a été placé. Des colorations vitales sont ensuite appliquées et la cytotoxicité est ainsi
mesurée.
Un des écueils de ce type d'évaluation est la difficulté de reproductibilité d'un laboratoire à l'autre.
In vivo
L'implantation animale reste encore une étape obligée de l'appréciation d'un matériau. De façon
générale, il faut insister sur le fait que les méthodes qualitatives ne sont plus de mise. Les méthodes
semi-quantitatives deviennent obsolètes même si elles demeurent encore un élément de
normalisation. Seules les méthodes quantitatives doivent être utilisées.
En tissu mou
L'évaluation quantitative de la réponse tissulaire en tissu mou peut se faire par des méthodes
morphologiques histologiques, et/ou par des méthodes fonctionnelles. L'implantation animale se fait
préférentiellement dans le muscle (muscles paravertébraux, quadriceps), le tissu cellulaire sous-
cutané est moins souvent utilisé comme site récepteur.
- La quantification histologique repose classiquement sur la mesure de l'épaisseur de la membrane

d'encapsulation [53]. Dans une étude publiée par notre équipe une évaluation plus fine a été
proposée. Elle repose sur la quantification de chaque type cellulaire et de leur localisation par rapport
à la surface de l'implant. Il a été observé grâce à ces méthodes que les cellules n'étaient pas
distribuées au hasard dans la membrane mais qu'elles répondaient à une distribution statistique d'un
type particulier : la loi de Weibull. Schématiquement, le nombre de cellules quel qu'en soit le type
croît rapidement à partir de l'interface pour diminuer de façon progressive ensuite ; la courbe est donc

en forme de cloche asymétrique. Les paramètres de distribution de la loi de Weibull permettent de

décrire une partie de la réponse tissulaire [14].
- L'évaluation fonctionnelle repose sur la modification de la quantification des enzymes produites lors
de la réponse tissulaire. Des colorations spécifiques des enzymes sont utilisées et la quantification
est réalisée par analyse d'image [73]. La signification des différentes enzymes étudiées est indiquée
dans le tableau I.
D'autres techniques sont en développement comme le marquage par des anticorps spécifiques qui
permettent de marquer soit des types cellulaires particuliers (macrophages, lymphocytes...) soit des
protéines particulières. La quantification se fait ensuite par des techniques d'analyse d'image.
En tissu osseux
La fonction de support du tissu osseux impose aux matériaux qui sont susceptibles de s'y substituer
temporairement ou définitivement des contraintes en partie différentes de celles qui ont été évoquées
précédemment. Le problème particulier de la repousse osseuse dans un matériau est spécifique. Les
évaluations dans ce cadre comprennent donc des études mécaniques et des études histologiques.
- Les paramètres mécaniques sont par exemple : la tenue en cisaillement d'un implant dans de l'os
(cortical ou spongieux), il s'agit des « push-out » ou « pull-out tests », les modifications des
caractéristiques de l'os peuvent être évaluées par les méthodes mécaniques classiques (cf
Biomécanique du traitement des fractures) ou par des méthodes plus fines prenant en compte le
caractère anisotropique de l'os (microscopie acoustique). Enfin des modèles mathématiques tels que
les méthodes par éléments finis constituent des outils souvent utiles, si le modèle est bien conçu.
- Les études morphologiques intègrent les appréciations de la repousse à l'aide de
microradiographies et/ou à l'aide de techniques histologiques (en ne décalcifiant pas l'os). On évalue
ainsi le taux de repousse osseuse au contact d'un matériau ou dans les anfractuosités d'un matériau
poreux. Les méthodes d'analyse d'image permettent de quantifier ces phénomènes.
Evaluation du retentissement de l'organisme sur le matériau
Un matériau mis dans un environnement biologique se dégrade, il s'agit de corrosion pour les
matériaux métalliques ou polymériques. Les matériaux céramiques et polymériques sont susceptibles
de relarguer des produits détachables (comme les additifs nécessaires à la fabrication des
polymères, ou les impuretés contenues dans les céramiques). Il faut donc étendre l'étude
précédemment évoquée aux produits de dégradation qui par eux-mêmes sont susceptibles de
déclencher des effets indésirables.
Facteurs expérimentaux influençant la réponse tissulaire
Le matériau constitutif de l'implant n'est pas le seul facteur susceptible d'influencer la réponse
tissulaire locale.
Parmi les facteurs liés à l'implant, on peut citer sa présentation sous forme particulaire ou sous forme
massive, ses caractéristiques géométriques qui jouent un rôle important dans cette réponse. Ainsi
des implants en forme d'étoile entraînent une sécrétion phosphatase acide plus importante que des
implants cylindriques, des implants ne variant que par le diamètre provoquent la formation d'une
membrane d'interposition d'épaisseur croissante avec le diamètre. Les conditions mécaniques dans
lesquelles sont placées un implant provoquent des réactions différentes, dans un os la partie de
l'implant placé dans une zone de traction voit du tissu fibreux s'apposer, dans une zone en
compression le tissu osseux vient directement au contact de l'implant. Enfin le choix de l'animal
d'expérimentation est important, comme l'ont montré Christel et Meunier : les réponses d'animaux
aussi proches que le lapin et le rat sont différentes pour un même matériau .
En conclusion, le choix des caractéristiques de l'implant, de l'animal d'expérimentation, du site

d'implantation, de la méthode d'analyse, de la réponse tissulaire sont des éléments à analyser lors de
l'élaboration d'un protocole tout aussi important que les matériaux à évaluer.
Evaluation en service des matériaux

L'étude des matériaux ne s'arrête certainement pas à « l'aspect recherche », et une fois connu le
matériau lui-même, une évaluation sous sa forme définitive d'implant (prothèse, ostéosynthèse) est
indispensable. Elle sera au mieux prospective et randomisée permettant une comparaison à ce qui
existe déjà et dont les avantages et inconvénients sont connus. Des critères cliniques et
radiologiques au mieux quantitatifs permettent l'évaluation. Dans le cadre d'étude des prothèses
articulaires, les analyses en terme de survie sont devenues la règle. Elles permettent malgré des
données censurées (décès, perdus de vue) de comptabiliser le pourcentage d'implants encore en
place. Comme dans toute étude statistique, la mesure de l'écart-type est indispensable [11].
L'analyse des implants retirés fait partie également de l'arsenal d'évaluation. Elle constitue une
source d'information essentielle quoique retardée.
Cadre légal
Les différentes législations ont depuis quelques années encadré les essais nécessaires pour
apprécier la biocompatibilité de biomatériaux orthopédiques. Les organismes normalisateurs sont aux
Etats-Unis l'« American Society for Testing Materials » (ASTM), sur le plan international l'«
International Standard Organization » (ISO), et en France l'Association Française de Normalisation
(AFNOR).
Normes
Les normes paraissent régulièrement dans le domaine depuis 10 ans. Elles représentent le minimum
requis pour s'intégrer dans un cadre légal. Elles comprennent les définitions, les procédures
d'extraction, les procédures d'essais biologique et mécaniques, elles peuvent aussi concerner les
caractéristiques pour qu'un matériau puisse être utilisé comme biomatériau.
Il est impossible dans le cadre de ce document d'être exhaustif, aussi nous donnerons quelques
exemples qui nous paraissent importants.
- Le fascicule de documentation AFNOR S 90-700 propose une classification des matériaux et

dispositifs médicaux implantables. Les biomatériaux orthopédiques font partie du groupe III
(matériaux en contact avec les tissus pendant un temps compris entre 6 heures et 30 jours) et du
groupe IV (matériaux en contact avec les tissus plus de 30 jours). Cette norme fixe le choix des
essais nécessaires à l'évaluation de la biocompatibilité des matériaux et dispositifs médicaux en
fonction de la durée de contact.
- La norme NF S 90-701 décrit les méthodes d'extraction : équipements nécessaires, réactifs des
matériaux, pureté de l'eau, échantillons, etc.
- La norme NF S 90-702 fixe les conditions d'évaluation in vitro de la cytotoxicité des matériaux et
dispositifs médicaux. Elle décrit les conditions des essais, les cellules, le protocole expérimental,
l'interprétation des résultats, les informations contenues dans le rapport d'essai.
- La norme NF S 90-703 fixe les essais de tolérance d'un biomatériau destiné à entrer en contact
avec les tissus musculaires et osseux : implantations à court et à long terme. Cette norme fait
référence aux produits devant servir de références comme la céramique d'alumine (NF S 90-408), le
polyéthylène à très haut poids moléculaire (NF ISO 5834-2) ou le titane non allié (NF ISO 5832-2). Le
protocole d'implantation, de recueil des résultats sur l'épaisseur de la membrane cellulaire et sur la
quantification des types cellulaires est fixé. Lors de l'implantation extraosseuse, le nombre
d'éprouvettes, les délais ainsi que les conditions de mesure de la repousse osseuse ou de la
dégradation sont précisés.
- La norme NF S 90-448 fixe les conditions d'essais de la rupture statique des tiges fémorales.
- Les entreprises sont soumises à des normes de qualité. La norme ISO 9000 est la plus difficile à
obtenir : elle assure que l'entreprise obéit à des règles de fabrication très sévères sur le plan des
contrôles, de la traçabilité des produits. Ces entreprises sont expertisées en conséquence. De même
les laboratoires d'essais doivent obéir aux règles des bonnes pratiques de laboratoire.
Cadre légal de l'expérimentation clinique
Avant que le ministère de la Santé ne prononce l'homologation d'un biomatériau nouveau,

l'investigateur principal et le fabricant devront se conformer à la loi Huriet. Cette loi dite de protection
des personnes fixe administrativement les règles d'un essai thérapeutique chez l'homme. Les
différents articles de cette loi applicables à ce domaine peuvent être résumés comme suit : il faudra

obtenir un consentement éclairé du patient, une assurance couvrant la phase d'expérimentation, les
produits devront être fournis à titre gracieux par le fabricant, et le protocole expérimental détaillé - y
compris le consentement éclairé - devront obtenir l'aval d'un comité d'éthique.
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Matériaux
Métaux
Ce sont les matériaux les plus utilisés tant en chirurgie orthopédique que dans d'autres spécialités
comme l'odontostomatologie. Il s'agit habituellement d'alliages dont les principaux sont les aciers, les
chromes-cobalts ou stellite, et les alliages à base de titane.
Généralités
D'une façon générale les caractéristiques biologiques et mécaniques des métaux sont sous la
dépendance de leur composition chimique d'une part, de leur structure physique d'autre part.
Sans pouvoir entrer dans les détails de ces éléments il faut comprendre que les métaux se
présentent sous la forme d'empilements de cristaux. Dans cette structure cristalline, des impuretés ou
des défauts existent entre les grains ou cristaux, les qualités du métal dépendent en grande partie de
l'existence et du type de défaut. Les procédés de mise en forme et d'élaboration influencent de façon
considérable les qualités physicochimiques du métal, par exemple, le forgeage augmente la cohésion
des grains, il en est de même des procédés de refroidissement/réchauffement.
Alliage
Dans le but d'obtenir des qualités optimales, un mélange de deux ou plusieurs métaux peut être
réalisé : c'est un alliage. Les conditions de mélange obéissent à certaines règles, ainsi, lors du
chauffage d'un métal A au contact d'un métal B, l'agitation thermique va créer des défauts de type
ponctuel où les atomes du métal B vont pénétrer dans le réseau du métal A. Selon que les atomes du
métal B se placent en insertion ou en substitution, on parle de solution solide d'insertion ou de
substitution, l'alliage obtenu est homogène.
Dans la plupart des cas toutefois, il existe une concentration limite de B à partir de laquelle le
mélange n'est plus homogène, on est en présence de deux phases de composition différentes. Le
nombre et la nature des phases en présence dépendent de la température et des concentrations
respectives en composés A et B.
Corrosion
Généralités
La mise en place d'un métal dans un milieu biologique provoque son attaque le plus souvent
oxydative : c'est la corrosion. La corrosion se produit donc en présence :
- d'un matériau métallique sur lequel se produit une réaction anodique d'oxydation selon : M Mn+ + ne-
- d'une solution agressive ou électrolyte où peuvent se produire plusieurs types de réaction de
réduction (réaction cathodique) :
- réduction des ions hydrogène : 2H+ + 2e- H2

- ou réduction de l'oxygène dissous : O2 + 2H2O + 4 e- 4OH-.
L'espèce en solution gagne des électrons et il y a donc transfert de charge électrique entre le métal et
la solution. A l'état d'équilibre entre le soluté et le métal (qui correspond au moment où la dissolution
du métal s'arrête), il existe une double couche électrisée qui crée une différence de potentiel entre les
deux régions qu'elle sépare ; cette différence de potentiel dépend bien sûr du métal et de la

composition de la solution. La valeur du potentiel que prend le métal dans la solution quand l'état
d'équilibre a été atteint s'appelle le potentiel d'électrode. Ce potentiel peut être mesuré dans des
conditions définies (température et concentration) comparativement à une électrode standard comme
l'électrode à hydrogène : on parle alors de potentiels normaux. Plus ce potentiel normal est élevé plus
la résistance à la corrosion est grande, plus le potentiel normal est négatif plus la réactivité du métal
(c'est-à-dire la quantité de métal dissous dans le milieu) est grande. Les métaux ayant les potentiels
normaux les plus élevés sont appelés métaux nobles. Il est habituel de classer les métaux selon une
échelle galvanique du plus noble au moins noble (tableau II).
Il n'est pas nécessaire pour que ces réactions aient lieu que l'anode et la cathode soient deux pièces
métalliques séparées, à l'intérieur d'une même pièce métallique il existe de multiples zones
anodiques ou cathodiques de taille microscopique. Ainsi une différence de potentiel peut exister entre
les différentes phases d'un alliage ; de même la présence d'atomes étrangers dans une zone de joint
de grains est à l'origine d'inhomogénéités chimiques à l'origine de couples électrochimiques qui
peuvent donner lieu à des phénomènes de corrosion intergranulaires.
Eléments complémentaires
Rôle du pH
Le pH a une grande influence sur la corrosion et pour un grand nombre d'alliages et de métaux
Pourbaix [69] a établi des diagrammes potentiel-pH qui permettent de prévoir le risque de corrosion
dans un milieu donné. Il faut indiquer à cet égard que le pH du milieu intérieur est certes
habituellement fixe , il diminue à environ 5,5 après agression chirurgicale et peut monter à 9 en cas
d'infection. Grâce au diagramme de Pourbaix on peut établir les zones de potentiel et de pH dans
lesquels le métal a tendance à corroder, les zones où la corrosion est nulle et les zones où il existe
une tendance à la corrosion mais aussi à la formation d'un film oxydé de surface (passivation)
réduisant le taux de dissolution du métal à pratiquement zéro.
Passivation
Ce phénomène, constant pour les métaux, correspond à la formation d'une couche d'oxyde à sa
surface. La couche oxydée n'a pas les mêmes caractéristiques selon les métaux : les métaux dits de
transition (titane [Ti], aluminium [Al], chrome [Cr], nickel [Ni]) se recouvrent d'une couche oxydée
homogène (le titane par exemple se recouvre d'une couche de 100 A de TiO2) les rendant résistants
à la corrosion malgré un potentiel normal fortement négatif ; à l'inverse des métaux comme le fer
présentent une couche oxydée inhomogène qui ne protège pas de la corrosion. Cependant cette
couche d'oxyde peut être fragile en cas de frottement par exemple, pour le titane on aboutit à des
réactions de passivation/dépassivation successives qui libèrent dans le milieu de l'oxyde de titane
aux propriétés potentiellement abrasives.
Différents types de corrosion
La corrosion des implants métalliques dans un milieu biologique n'est pas une corrosion uniforme
généralisée mais une corrosion localisée. On distingue :
- corrosion galvanique : elle survient quand deux métaux aux potentiels normaux différents sont mis
dans un environnement commun. La valeur des potentiels normaux permet de déterminer quel sera
le métal protégé et quel sera le métal attaqué ;
- corrosion par piqûre : une interruption dans la couche oxydée quel qu'en soit le mécanisme
provoque une dissolution du métal à cet endroit qui devient l'anode. Du fait de l'accumulation d'ions
Cl- dans ces régions les chances de repassivation sont faibles. Ce type de corrosion touche par
nature les métaux passivables ;
- corrosion en fond de crevasse : elle se produit dans des piqûres profondes et au niveau des
surfaces poreuses. Le phénomène majeur est l'aération différentielle entre la surface et le fond de
crevasse. En effet, entre le fond de crevasse pauvre en oxygène et la zone superficielle riche en
oxygène il existe une différence de potentiel. La zone riche en oxygène constitue la cathode alors
que le fond de la crevasse constitue l'anode ;
- corrosion intergranulaire : les zones de jonction entre les grains du métal ou de l'alliage sont des
zones d'hétérogénéité chimique. Dans ces zones, des couples électrochimiques se forment avec le
risque de corrosion lié à l'existence même de ces couples ;
- corrosion liée à des phénomènes mécaniques (fig 4) :

- corrosion sous contrainte : il s'agit d'un phénomène où l'environnement corrosif et celui des
contraintes mécaniques se combinent pour provoquer dans l'alliage des fissures inter- ou
intragranulaires qui ne seraient pas survenues si un seul de ces phénomène était présent. Ce mode
de corrosion peut être à l'origine d'une faillite brutale du matériau ;
- corrosion par fatigue : un matériau soumis à des charges répétées cycliques est susceptible de
présenter des fissures. En environnement corrosif, les processus fissuraires et la propagation des
fissures sont accélérés. Ce processus s'appelle la corrosion par fatigue ;
- corrosion par frottement : il s'agit de la combinaison d'une dégradation de surface survenant par des
mouvements relatifs de faible amplitude des composants. La rupture du film de passivation qui en
résulte est à l'origine de la corrosion. La corrosion par « freetting » associe à la précédente une
fréquence élevée du déplacement ; elle paraît particulièrement importante dans le cadre des implants
orthopédiques [75] ;
- à part, la corrosion par les micro-organismes : la présence de germes modifie l'environnement local
comme le pH et le degré d'aération, d'autre part la réaction de défense de l'organisme comprend le
relarguage d'enzymes protéolytiques : ces phénomènes sont susceptibles de favoriser la corrosion.
Certaines bactéries auraient une attraction particulière pour certains métaux pouvant être à l'origine
d'une corrosion spécifique [38].
Carcinogénicité des métaux
Depuis plus de 50 ans que les métaux sont utilisés sur une très grande échelle, quelques cas de
tumeurs malignes ont été rapportés chez l'homme soit sur arthroplastie [3], soit sur matériel
d'ostéosynthèse [89]. Leur nombre n'excède pas quelques dizaines. Ils ont été décrits surtout sur des
implants en chrome-cobalt.
Certains auteurs comme Black [7] insistent cependant sur les risques potentiels à très long terme des
métaux comportant du cobalt, du chrome et du nickel.
Métaux purs
Ils sont assez peu utilisés. Nous ne citerons et décrirons que le titane pur .
Il existe quatre grades de titane pur dépendant de la teneur en impuretés (carbone, azote, oxygène,
et fer). La résistance dépend de la teneur en oxygène. En dessous de 882 °C, la structure cristalline
est essentiellement (structure hexagonale compacte) avec une résistance relativement faible et
une grande ductilité, au-dessus de cette température c'est la phase qui est prédominante sa
structure est de type cubique centrée. La composition et les caractéristiques mécaniques sont
exposées dans le tableau III.
Un traitement de surface de type anodisation permet d'améliorer la résistance à la corrosion par la

formation d'un film oxydé d'épaisseur variable (des couleurs différentes sont obtenues suivant
l'épaisseur de la couche oxydée). Toutefois une passivation classique par l'usage de l'acide nitrique
comme oxydant peut être réalisée sans changement d'aspect.
La biocompatibilité du titane pur est excellente, la couche de passivation étant par nature peu
réactogène.
Ce matériau est utilisé actuellement dans la fabrication d'implants rachidiens, son intérêt majeur
réside dans cette indication à caractère non ferromagnétique qui permet une évaluation
postopératoire par imagerie par résonance magnétique nucléaire. Des implants de prothèse totale de
hanche tant cotyloïdiens que fémoraux ont été réalisés : c'est le caractère inerte et donc réhabilitable
par le tissu osseux qui est utilisé dans cette indication (fig 3).
Différents alliages métalliques
Aciers inoxydables [87]
Selon l'état allotropique (c'est-à-dire l'arrangement spatial des cristaux) du fer qui est le principal
composant de cet alliage on distingue les aciers ferritiques, martensiques et austénitiques. Ce sont
ces derniers qui remplissent les conditions requises pour un usage chirurgical : l'état austénitique est

favorisé par la présence d'une grande quantité de nickel (10-14 %), le fer est sous une forme cubique
face centrée (forme ).
Selon la composition initiale et par convention d'écriture on distingue quatre séries d'acier, la série
200 est composée (outre le fer) principalement de chrome, nickel et manganèse, la série 300 de
chrome et de nickel, la série 400 de chrome et la série 500 pauvre en chrome. Dans cette
classification, des types sont différenciés par les deux derniers chiffres de la série (ex : 316). Des
lettres placées en suffixe précisent certaines particularités (ex : 316L où le L indique une teneur
réduite en carbone). L'alliage le plus utilisé en orthopédie est le 316L et le 316LVM qui en plus d'être
à faible teneur en carbone est écroui à froid et refondu sous vide (VM pour « vacuum-remelted »).
Tous les aciers actuellement utilisés dans le domaine sont forgés, les alliages coulés sont
inutilisables en raison de leur hétérogénéité et de la taille grossière des grains qui leur confèrent des
qualités mécaniques insuffisantes et une faible résistance à la corrosion. La composition des alliages
est présentée dans le tableau IV. Le carbone est l'élément qui favorise le durcissement des aciers
austénitiques (comme le 316), mais à des taux élevés, il y a précipitation de carbure de chrome (Cr23
C6) au niveau des joints de grains ; de ce fait la matrice adjacente se retrouve appauvrie en chrome
créant ainsi les conditions d'une corrosion intergranulaire.
Il existe une relation étroite entre les conditions de fabrication et les qualités de l'alliage d'acier
inoxydable tant sur les qualités mécaniques que sur les capacités à résister à la corrosion. Il faut
insister sur l'intérêt des alliages écrouis qui gardent leur ductilité et leur résistance malgré la
déformation, ceci est évidemment intéressant dans le cadre de matériel d'ostéosynthèse qui doit
souvent être façonné en peropératoire pour s'adapter à l'anatomie de l'os réparé. Les qualités
mécaniques en fonction du mode de fabrication sont exposées dans le tableau V. Les alliages
écrouis à froid ont une plus grande contrainte à la rupture et une limite élastique plus élevée. La
faible limite élastique des autres types d'alliages explique certaines déformations plastiques
observées sur des prothèses de hanche.
L'acier inoxydable reste, parmi les alliages utilisés en pratique courante, le moins résistant à la
corrosion localisée. Les études sur implants retirés montrent en effet l'extrême fréquence de la
corrosion [20] (en fond de crevasse ou par frottement le plus souvent) même si celle-ci a
exceptionnellement justifié l'ablation du matériel.
Les alliages d'acier inoxydable sont bien tolérés avec une encapsulation fine par un tissu fibreux
paucicellulaire [88]. En présence d'une corrosion un relargage ionique des particules de fer, de
chrome, de phosphore ou de soufre peut être observé. En quantité importante, ces produits
provoquent localement une inflammation chronique avec cellules géantes, macrophages avec les
conséquences que nous avons vues précédemment. Sur le plan général, le relargage et
l'accumulation dans certains tissus (foie, rein, rate) des produits de corrosion de l'alliage restent à
démontrer de façon formelle. Des effets de type allergique ont été observés en présence de matériel
d'ostéosynthèse. Ils ont parfois pu être rattachés à la présence de chrome ou de nickel.
Tant au niveau des implants temporaires (ostéosynthèse) que des implants définitifs (éléments de
prothèse) l'acier a été et est encore le métal le plus utilisé en particulier dans sa forme 316L.
Alliages de chrome-cobalt : les Stellite [92]
L'utilisation de ces alliages est ancien en chirurgie orthopédique puisque des implants « historiques »
(cupule de Smith-Petersen [84], prothèse de McKee-Farrar [56]) ont utilisé le Vitallium®, l'alliage
Francobal®.
Il faut distinguer une fois de plus les alliages coulés des alliages forgés. Le ratio général à retenir est
de 60 à 70 % de cobalt pour 20 à 35 % de chrome, le molybdène permet de diminuer la taille des
grains entraînant une meilleure résistance mécanique, les compositions précises sont données dans
le tableau VI.
Le mode de préparation de l'alliage au même titre que la composition influence les propriétés
mécaniques. Les alliages coulés traditionnellement ont été améliorés par des technique de refonte
sous vide permettant de diminuer la taille des grains ; la fabrication de pièces par compression
isostatique (100 MPa) d'une poudre d'alliage permet d'obtenir un grain particulièrement fin, les
qualités mécaniques sont alors grandement améliorées. Les alliages forgés ont d'excellentes qualités
mécaniques, les premières étapes de mise en forme de l'implant sont réalisées à des températures
élevées, puis plus on se rapproche de la forme finale plus la température de travail diminue réalisant

alors un écrouissage à froid. Les propriétés mécaniques des différents alliages de chrome-cobalt sont
exposées dans le tableau VII.
La résistance à la corrosion de ces alliages est excellente. La tolérance tissulaire est également
excellente et tout à fait superposable à la réponse aux aciers inoxydables. Sur le plan de la réaction
générale, des cas d'hypersensibilité ont été décrits, probablement dus à certains constituants de
l'alliage comme le nickel ou le chrome.
Au total, l'ensemble des qualités de cet alliage le destine tant à la formation d'implants temporaires
(plaques d'ostéosynthèse) que d'implants définitifs (prothèse de hanche ou de genou).
Alliages de titane
Le titane possède en fonction de la température deux états allotropiques : , structure hexagonale

compacte et , qui est une structure cubique centrée. L'aluminium (6 %) et le vanadium (4 %)
ajoutés au titane permettent aux deux formes et de coexister à température ambiante. Ainsi
est formé un alliage biphasique ( - ). Le taux relatif de chacune des phases et les modes de
préparation de l'alliage ont une grande influence sur les qualités mécaniques. Une microstructure
régulièrement homogène est obtenue par recuit.
Les qualités mécaniques de l'alliage TiAl6V4 sont superposables voire supérieures à celles des
autres alliages utilisés (tableau VIII). De plus, il présente l'avantage d'avoir un module d'Young deux
fois moins élevé que celui du CrCo ou de l'acier ; il reste toutefois dix fois supérieur à celui de l'os.
Les propriétés en fatigue, deux fois supérieures à celles de l'acier ou du CrCo, représentent un
avantage très important pour la fabrication d'implants destinés à être définitifs. La faible différence
entre la contrainte à la rupture et la limite élastique constitue son défaut mécanique majeur, en effet il
est peu déformable plastiquement avant rupture. Les conséquences de ce fait mécanique sont
retrouvées en clinique lors de l'utilisation de vis en TiAl6V4 : lors du serrage d'une vis une déformation
plastique se produit, quand de l'acier est utilisé, les contraintes à la rupture et la limite élastique sont
suffisamment éloignées pour permettre la déformation, ce n'est pas le cas avec le TiAl6V4 la vis
pouvant alors se rompre lors du serrage.
Les propriétés de frottement du titane sont insuffisantes pour en faire un matériau de frottement. Le
film oxydé de passivation trop fin (100 A ) disparaît lors du frottement et il y a alors dissolution du
métal (potentiel normal = -1,6), et relargage d'oxyde de titane qui agit comme un abrasif ; d'autre part
le titane est un matériau autosoudant. Des modifications de la surface peuvent être réalisées pour
durcir celle-ci et permettre son utilisation en frottement : il peut s'agir par exemple d'implantation
ionique, ou de nitruration gazeuse ou ionique .
La tolérance tissulaire de l'alliage de TiAl6V4 est très bonne sous forme massive. Les atomes
d'aluminium et le vanadium, au potentiel toxique, contenus dans cet alliage sont dispersés et ne sont
pas libérés, dans les conditions normales d'utilisation, dans le milieu. Il n'y a pas eu dans la littérature
de phénomène immunoallergique rapporté.
L'utilisation principale de l'alliage de titane est pour nous la réalisation de tiges de prothèses totales
de hanche. Pour éviter les phénomènes de freeting-corrosion, les tiges de prothèses de hanches
lisses sont recouvertes artificiellement d'une couche d'oxyde par anodisation. Cette couche de 5 000
A donne une coloration verte ou bleue au métal.
Le titane-niobium [83] présente des caractéristiques similaires au TiAl6V4, il a été développé pour ne
pas utiliser le vanadium dont la toxicité à l'état d'alliage est plus supposée que réelle. Citons le nitinol
qui est un alliage de Ni et de Ti et qui présente la particularité d'être à mémoire de forme. Dans
certaines conditions de température, il peut reprendre une forme donnée. Le taux de Ni est élevé ce
qui peut entraîner des réactions d'intolérance. Il a été utilisé pour la réalisation d'agrafes
d'épiphysiodèse ou de fixation d'ostéotomie et des fixations rachidiennes.
Polymères
De par le grand éventail de propriétés qu'il est possible de donner à ces matériaux, ils constituent une
classe dont les applications thérapeutiques sont extrêmement variées allant des matériaux servant à
l'ancrage dans l'os, aux matériaux servant de prothèse ligamentaire (tableau IX).

Généralités
Composition chimique
Les polymères sont constitués de la répétition de monomères, molécules organiques à base d'atome
de carbone (ou de silice pour les silicones). La polymérisation s'effectue suivant deux procédés
principaux, addition ou condensation, à la base de la structure tridimensionnelle de la
macromolécule, de ses propriétés physicochimiques et mécaniques (tableau X). Le poids moléculaire
et le degré de ramification de la molécule régissent la mobilité et l'arrangement spatial des chaînes
entre elles. Les branchements augmentent l'encombrement spatial de la molécule ce qui diminue la
densité et le taux de cristallinité du matériau. A très haut poids moléculaire, le taux de cristallinité
atteint un maximum puis diminue.
Propriétés mécaniques
Il est bien sûr possible de caractériser le comportement mécanique de ces matériaux par une courbe
contrainte-déformation permettant de déterminer module d'Young et rigidité. Mais, cette
caractérisation est incomplète, les polymères ont en effet un comportement viscoélastique, les
propriétés mécaniques étant fonction de la vitesse d'application de la charge. D'autres conditions
comme la température et le milieu ambiant influencent les propriétés mécaniques. La comparaison
de différents matériaux polymériques impose donc plus qu'ailleurs la vérification des conditions
d'expérimentation.
Plus la cristallinité est élevée (organisation régulière, chaînes parallèles, liaisons interchaîne fortes),
meilleures sont les propriétés mécaniques et plus la ductilité baisse. L'effet d'augmentation du poids
moléculaire est de réduire la mobilité entre les chaînes et d'améliorer la résistance à la rupture, en
contrepartie, le taux de cristallinité baisse. A la différence des métaux, nombre de ces paramètres
sont modulables par divers procédés contrôlant la production des matières premières (poids
moléculaire, taux de cristallinité, additifs). Les paramètres de mise en forme (température, pression,
forme) sont également contrôlables et permettent des variations de propriétés. Sur le tableau XI
apparaissent les caractéristiques mécaniques de différents polymères.
Biocompatibilité
Les polymères utilisés en orthopédie sont, sous forme massive, bien tolérés, ils sont encapsulés par
une membrane fibreuse dont l'épaisseur peut être variable, fonction de la composition chimique du
matériau, de sa forme géométrique, de ses propriétés de surface ou encore des contraintes locales à
l'interface. En général, les réactions d'intolérance ne proviennent pas du matériau lui-même mais de
la présence de composés de bas poids moléculaire. Ces composés peuvent être libérés par une
hydrolyse in vivo, lors de la stérilisation, ou lors de frottements aboutissant à la formation de débris
d'usure ; les additifs nécessaires à la fabrication peuvent également être toxiques. La quantité, la
forme et la taille des débris sont des paramètres importants dans les réactions d'intolérance en
particulier pour la formation des granulomes aux débris d'usure.
Différents travaux menés chez l'animal ont conclu que l'induction de sarcomes n'est rapportée que
chez certaines espèces animales (rats, souris), après un délai important et que la forme de l'implant
(film) constitue le paramètre le plus important (Oppenheimer). Chez l'homme des observations de
tumeurs au contact de polymères ont été rapportées mais un lien direct de cause à effet entre tumeur
et matériau est difficile à établir.
Mise en forme des implants

Thermomoulage
Les implants définitifs sont obtenus à partir du matériau de base sous forme de poudre ou granules
transformés sous des conditions de température et de pression variables. Ces deux éléments sont
fonction du matériau et de la forme de l'implant que l'on veut obtenir. La température doit rester
uniforme et le refroidissement être très progressif permettant d'obtenir un taux de cristallinité
important et uniforme (par exemple : PE).

Usinage à froid
L'implant définitif est réalisé à froid par usinage de blocs massifs.
Forgeage à chaud
Le matériau sous forme massive est cette fois usiné à chaud ce qui permet d'améliorer encore les
propriétés mécaniques de l'implant définitif par réorientation des chaînes.
Tissage, tressage ou tricotage
Ces procédés sont utilisés pour la fabrication des prothèses ligamentaires. L'élément unitaire du
matériau est une fibre. Pour obtenir le ligament, on assemble plusieurs fibres par tissage, tressage ou
tricotage. Le tricotage nécessite l'utilisation supplémentaire d'un fil de fond assurant la trame et le lien
entre les fibres techniques. Il est également possible d'utiliser plusieurs fibres de nature différente en
association (gainage, enrobage ou tressage) pour obtenir un matériau composite. L'étape suivante
est l'obtention d'une nappe qui sera enroulée sur une bobine. Le passage au produit fini nécessitera
encore un découpage (avec soudure des bordures) de la nappe aux dimensions souhaitées puis un
façonnage avec couture pour donner au ligament sa forme définitive : bande, tube, faisceau. On peut
enfin adjoindre des fils de traction incorporés aux extrémités qui faciliteront la manipulation et
l'implantation du ligament. Des contrôles techniques rigoureux doivent être faits à chacune de ces
étapes pour vérifier la conformité du produit. Le procédé de fabrication, le type et le nombre de fibres
ainsi que le dessin du ligament vont varier d'un produit à l'autre. Le tissage ou le tricotage de la fibre
lors du passage en filière nécessitent l'utilisation de lubrifiants. Il s'agit d'huiles autoémulsifiantes
(esters d'acides gras) dont la mise en oeuvre est appelée ensimage. Ces produits ou leurs résidus
sont toxiques et il est impératif de procéder à un nettoyage méticuleux appelé communément «
désensimage ». Les techniques de « désensimage » et de décapage doivent également être
étudiées et élaborées pour être efficaces sans altérer le polymère. Par exemple à l'occasion d'un
lavage à une température trop élevée la fibre constituante pourrait être endommagée. Cette étape
regroupe plusieurs opérations d'extraction chimique de corps gras, de lavage et de rinçage des
ligaments. La qualité du nettoyage doit être vérifiée après chaque étape puis sur les lots
correspondant à une même fabrication.
Stérilisation
La stérilisation des polymères doit impérativement être fiable et n'altérer, ni les propriétés
physicochimiques et mécaniques de l'implant, ni sa biocompatibilité. Pour les polymères, la
stérilisation à l'autoclave est impossible car la température utilisée (120 °C) dépasse le point de
fusion du matériau ; de même l'utilisation de l'oxyde d'éthylène (OE), outre le relargage d'OE toxique
in vivo, altère de façon irréversible les propriétés physicochimiques du matériau. La technique la
moins nocive reste la radiostérilisation par rayon de 2,5 mrad qui ne doit en aucun cas être
effectuée plus d'une fois sur le même implant sous peine de créer des lésions d'oxydation de surface
irréversibles.
Dégradation [91]
Elle s'opère pour ce qui est des phénomènes biologiques selon différents mécanismes dont le plus
important est l'hydrolyse ; la dégradation oxydative, la dégradation cellulaire et la dégradation
bactérienne interviennent à une moindre échelle. Des éléments physiques comme le degré de
cristallisation, les conditions mécaniques ou le rayonnement aux ultraviolets (UV) sont susceptibles
également d'entraîner une dégradation du matériau.
Ces réactions entraînent une modification des propriétés physicochimiques du polymère comme une
perte de résistance mécanique ou une modification de la plasticité du polymère. Si l'on devait établir
une échelle des valeurs en fonction de la dégradabilité, les polymères non hydrolysables et
hydrophobes (polytétrafluoroéthylène) sont les plus stables, suivis des polymères très hydrophobes
hydrolysables (polyesters aromatiques), les polymères hydrolysables et hydrophiles sont exposés à
une dégradation en masse.

Du matériau à l'implant : applications
Aussi variés soient-ils, les polymères synthétiques, doivent avoir des propriétés adaptées à leur
application. Nous verrons successivement dans ce chapitre différentes applications : matériaux
résorbables, prothèses ligamentaires, surfaces de frottements, et matériaux d'ancrage et de
comblement osseux.
Matériaux résorbables
Les matériaux biorésorbables ont pour caractéristique d'assurer une aide thérapeutique limitée dans
le temps. Ainsi, un matériau pour ostéosynthèse évite une reprise chirurgicale pour ablation du
matériel, il doit présenter des caractéristiques mécaniques suffisantes pour assurer la stabilité initiale
de la fracture puis être résorbé après consolidation osseuse ; la progressive réorientation des
contraintes du matériel vers l'os représente un autre avantage théorique. D'autres exemples existent
comme des bouchons diaphysaires, certains types de ciments chirurgicaux, ou des matériaux de
comblement osseux.
Parmi les polymères synthétiques, on individualise les polyesters à base d'acide glycolique ou
lactique : acides polylactiques (PLA) et polyglycoliques (PGA). Ils sont connus de longue date comme
fils de suture, et peuvent être utilisés comme matériel d'ostéosynthèse. Ce sont des polymères
poreux dérivés de monomères cycliques qui présentent une excellente biocompatibilité. Ils se
présentent sous forme massive (plaques, broches, vis). Ils se dégradent après 6 mois, d'autant moins
vite que la teneur en acide lactique augmente. Leurs propriétés mécaniques sont modulables par
structure, sans additifs. La dégradation des propriétés mécaniques et la vitesse d'élimination sont
ajustables par modification de la structure configurationnelle (cristallinité et teneur en composés
dextrogyres) et sont compatibles avec la guérison des fractures ; cependant ils présentent une
certaine fragilité au choc et une résistance en fatigue peu importante ce qui limite leur utilisation en
orthopédie. Ils peuvent être renforcés par des fils de Nylon® ou d'autres renforts comme des fibres de
carbone.
Nous avons précédemment vu les différents mécanismes de dégradation des polymères. La

dégradation enzymatique est le mécanisme de prédilection des matériaux résorbables en orthopédie.
Il existe une réaction inflammatoire avec recrutement de cellules macrophagiques (polynucléaires et
macrophages) sécrétant des enzymes lysosomiales (phosphatases acide et alcaline), les débris
restants sont ensuite phagocytés par les cellules macrophagiques.
Prothèses ligamentaires
Le ligament naturel présente des caractéristiques biologiques et mécaniques qui rendent son
remplacement très difficile. S'il est relativement simple de disposer de substituts ayant une résistance
suffisante, il est en revanche beaucoup plus difficile de reproduire les propriétés élastiques et
viscoélastiques du ligament naturel. La force à la rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est
variable suivant les auteurs allant de 600 à 2 000 N. L'allongement élastique varie de 22 à 30 % et
l'allongement avant rupture de 30 à 44 %. Cette grande dispersion des valeurs tient à l'existence de
paramètres susceptibles d'influencer directement les propriétés mécaniques du LCA ou de modifier la
précision de leur détermination expérimentale (âge, conditions d'expérimentation...).
L'estimation des forces supportées par le LCA lors des activités quotidiennes normales varie de 70 N
à la montée des escaliers à 650 N pour un effort de course. Par ailleurs, il apparaît également que
seule une structure réhabitée par un collagène de type I aura une durabilité suffisante. Dans le cas
contraire, la durée de vie de la reconstruction ne sera fonction que de la résistance en fatigue du
matériau, le relais n'ayant pas été pris par un tissu vivant capable de s'adapter. Le ligament, par les
terminaisons sensitives proprioceptives qu'il comporte, joue un rôle capital pour une fonction
articulaire optimale. L'absence des récepteurs proprioceptifs peut expliquer certains échecs.
Trois types de ligaments synthétiques diffèrent par leur principe de mise en forme :
- les prothèses vraies destinées à remplacer seules et définitivement le ligament déficient ;

- les prothèses réhabitables destinées à remplacer temporairement le ligament puis à orienter et
supporter une réhabitation par du tissu vivant aboutissant à terme à un néoligament collagénique ;
- les renforts ligamentaires associés à des greffes dont ils protègent le remodelage et homogénéisent
la résistance en pontant les zones anatomiques les plus fragiles.

Caractérisation mécanique
Résistance à la rupture
Compte tenu de la nature et du nombre de fibres généralement utilisées, la résistance à la rupture

des ligaments artificiels est facilement adaptable à la fonction choisie de renforcement ou de
remplacement. Pour les principaux ligaments commercialisés, la force à la rupture varie de 1 500 à 6
500 N.
Propriétés élastiques
La reproduction de ces propriétés élastiques est la principale difficulté rencontrée par les concepteurs
de prothèses ligamentaires. Il faut, compte tenu de l'absence de possibilité d'adaptation, obtenir un
ligament doué d'une élasticité linéaire vraie dans la zone de contraintes assumées par le LCA dans le
genou en activité. Cette élasticité vraie sous-entend qu'il ne doit y avoir aucun allongement rémanent
apparaissant après que le ligament ait été soumis à une traction.
L'élasticité du ligament est sous la dépendance de deux paramètres : l'élasticité intrinsèque du

matériau constituant et le dessin de la prothèse. Si par exemple, les polyesters ont une certaine
élasticité (qui reste cependant très éloignée de celle du ligament naturel), d'autres matériaux comme
le Gore-Tex®, le polyéthylène ou le carbone ont une élasticité très faible, voire nulle. Dans ce dernier
cas de figure, les propriétés élastiques du ligament sont entièrement dépendantes de l'assemblage
des fibres : procédé de fabrication (tissage, tressage ou tricotage), forme, section et enfin existence
d'un ou de plusieurs faisceaux.
Résistance à la fatigue
La limite de fatigue des ligaments utilisés à ce jour est le plus souvent inconnue ou peu précise car
des phénomènes de dégradation altèrent le matériau et diminuent sa résistance à la fatigue. Il s'agit
essentiellement de phénomènes d'abrasion des fibres secondaires à des contacts osseux à la sortie
des tunnels mais aussi aux contacts des fibres tressées entre elles. Pour apprécier plus
objectivement la résistance à la fatigue d'un ligament artificiel il est impératif de réaliser des essais
reproduisant ses futures conditions d'implantation comme des essais de traction-flexion-torsion et de
traction déviée. Ces types d'essai permettent de simuler les phénomènes de frottement aux points de
réflexion situés au niveau des orifices des tunnels osseux et d'étudier la résistance du matériau à
l'abrasion.
Facteurs influençant les propriétés mécaniques des ligaments artificiels
Les propriétés mécaniques du ligament implanté sont parfois très éloignées de celles prévues à la fin
des essais in vitro. Cette différence de comportement est expliquée par le nombre important de
paramètres qui vont modifier les propriétés du ligament en situation de fonction. Le plus important de
ces paramètres est probablement le positionnement de l'implant qui doit respecter la règle de
l'isométrie et éviter autant que possible les contacts osseux source de phénomènes d'abrasion. Un
ancrage résistant et durable du ligament est également nécessaire. Ces paramètres techniques sont
indispensables à la réussite, à court et à moyen terme, de la ligamentoplastie artificielle, le succès à
long terme, compte tenu de ce qui a été exposé dans le chapitre précédent, est plus aléatoire si un
tissu vivant ne prend pas le relais des fibres synthétiques.
Manifestations d'intolérance décrites en clinique humaine
Les fibres elles-mêmes ont pour la plupart une biocompatibilité vérifiée, car il s'agit de matériaux déjà
utilisés dans d'autres applications du domaine médical, en particulier en chirurgie vasculaire.
Néanmoins, certaines fibres doivent être traitées en vue de leur implantation pour être tolérées,
comme le carbone et le Nomex®. Malgré une apparente bonne tolérance constatée au cours de la
phase d'évaluation, un certain nombre de manifestations d'intolérance locale (synovites) et générale
(allergie) ont été rapportées et ont compliqué l'implantation de certaines prothèses (arthrose précoce,
ostéolyse des zones d'ancrage).

Principales variétés de polymères utilisées dans le remplacement ligamentaire
Polypropylène (PP) : ex-Kennedy-Lad®
Il possède une structure très régulière (-CHCH3-CH2-)n à la base de ses propriétés physicochimiques
(cristallinité élevée, résistance à la corrosion, point de fusion élevé). Il est utilisé comme renfort
ligamentaire. Initialement de 29 à 45 % de la charge sont supportés par le renfort, graduellement,
cette charge est transférée au greffon [42].
Polytétrafluoroéthylène : ex-Gore-Tex®
Sa structure est (CF2-CF2)n. C'est un polymère inerte d'une grande stabilité. Il est formé pour cette
utilisation de fibrilles de 5 à 10 m de diamètre et de 100 m de long orientées selon le grand axe
du ligament et interconnectées entre elles par de solides noeuds du même substrat. Sa structure
poreuse (porosité de 65 %) favoriserait une recolonisation par un tissu collagène.
Polyéthylène térephtalate : ex-Dacron®
Il s'agit d'un polyester aromatique. Il a été utilisé seul ou en combinaison avec d'autres matériaux
pour la reconstruction tendineuse. Les plus utilisés sont le ligament Leeds-Keio®, le Ligastic®, ou le
Proflex®.
Polyamides : ex-Nomex®
Un traitement chimique et thermique est nécessaire pour le rendre biocompatible. Il aurait des
propriétés de réhabitation et de résorption lente. Il est utilisé comme ligament ou comme renfort.
On peut également citer pour mémoire le polyéthylène, et les composites carbone-polyester. Le

tableau XII récapitule les principales caractéristiques des produits cités.
Perspectives d'avenir
Les enseignements tirés de l'analyse des échecs et des complications des premières
ligamentoplasties artificielles ont permis d'orienter les recherches récentes dans les directions
suivantes : améliorer la tolérance, augmenter l'élasticité et la résistance à la fatigue en favorisant la
réhabitation, et perfectionner les techniques d'ancrage.
Tolérance
Les principaux progrès ont été dus à l'amélioration des techniques de désensimage. Celles-ci sont
maintenant très sophistiquées et leur efficacité rigoureusement contrôlée. Rappelons que celle-ci
n'est pas régie par une norme précise et ne dépend que du sérieux du fabricant. Une bonne
réalisation technique évitant les angles aigus source d'abrasion a amélioré également la tolérance.
Elasticité
Les deux objectifs sont d'augmenter le domaine élastique des ligaments artificiels qui restent encore
trop rigides et d'obtenir une hystérésis voisine de zéro pour éviter l'apparition d'allongement
rémanent. La première étape est de bien caractériser les matériaux de base de manière à choisir
celui qui dispose des meilleures propriétés intrinsèques. Le polyester, qui est par ailleurs la fibre la
plus utilisée, serait le plus performant. En ce qui concerne la fabrication, les améliorations sont
recherchées à différents niveaux, mais nous ne citerons que les principales. L'une des plus
intéressantes est probablement le tricotage. Proposé par Laboureau, ce type de fabrication permet
d'unir les fibres de trame par un tricotage indémaillable en supprimant toute ondulation de la fibre due
au tissage. Ce mode de fabrication crée une porosité importante favorable à la colonisation et évite
d'avoir à précontraindre le ligament puisque les fibres sont unies en position d'extension maximale.
Laboureau propose également de disposer en torsade les fibres intra-articulaires et de les enrober

par une résine viscoélastique de polyuréthane. Cet artifice permettrait d'augmenter l'élasticité et de
plus protégerait les fibres en cas de frottement. Son inconvénient majeur est de rendre impossible la
colonisation du matériau enrobé.
Résistance à la fatigue et intégration biologique
Outre l'amélioration des propriétés mécaniques et le bon positionnement de l'implant, la survie à long
terme de la reconstruction passe inévitablement par une colonisation de la prothèse par un collagène
de type I bien orienté. Dans ce but, il faut utiliser des implants poreux fabriqués dans un matériau
induisant la formation de tissu conjonctif. Actuellement, les résultats sont encore insuffisants et
parfois controversés. Si la plupart des implants sont entourés par une gaine conjonctive, celle-ci a de
médiocres qualités mécaniques et elle contribue uniquement à obtenir un ancrage solide dans les
tunnels osseux. Le Nomex®, aurait permis une repousse collagénique partiellement orientée de
collagène de type I. Les résultats les plus encourageants ont été obtenus avec le ligament Leeds-
Keio®. Il est fabriqué en polyester avec un tressage à maille large pour favoriser la colonisation
tissulaire. Les études histologiques auraient montré la formation d'un tissu orienté vascularisé et
composé en majorité de collagène de type I.
Matériaux de frottement
Les polymères sont très utilisés comme surface de frottement. Ils sont un des éléments du couple de
frottement, et sont utilisés alors en conjonction avec des métaux ou des céramiques inertes. Etant de
façon presque constante le matériau le moins solide, il est exposé aux phénomènes d'usure et de
fluage. Les conditions de fonctionnement articulaire et le dessin des implants influencent grandement
ces phénomènes indésirables qui limitent, par l'intermédiaire de phénomènes biologiques et
mécaniques, la survie à long terme de ces implants. Nous ne développerons pas la tribologie des
surfaces articulaires que l'un d'entre nous a plus complètement traité ailleurs[77].
Polyéthylène
Le polyéthylène à très haute densité est actuellement la seule surface de frottement polymérique
méritant un développement complet. Nous citerons par souci historique le polyétrafluroéthylène
(Téflon®) utilisé par Charnley au début de son expérience et abandonné pour usure précoce et
dramatique, et le polyoxyéthylène (Delrin®) [12].
Le polyéthylène [34] existe sous plusieurs formes : LDPE (polyéthylène de basse densité), HDPE
(polyéthylène de haute densité), et UHMWPE (polyéthylène de très haute densité). Outre ses qualités
de frottement, le UHMWPE présente des qualités qui le font actuellement utiliser de façon quasi
exclusive ; ce sont : sa résistance aux impacts, sa bonne tenue en fatigue et son excellente
biocompatibilité. Toutefois, ses limitations sont également bien connues, ce sont : sa sensibilité au
fluage, sa faible capacité à résister à l'usure et sa sensibilité à l'oxydation [31].
Il s'agit d'une molécule hydrophobe du groupe des polyoléfines. Son poids moléculaire est pour la
forme de très haute densité de 2.106 g/mol. Il a été initialement obtenu à partir d'éthylène gazeux à
haute pression en présence d'un catalyseur (peroxyde) destiné à initier la polymérisation (obtention
de polyéthylène basse densité). Le polyéthylène haute densité est obtenu par utilisation d'un
catalyseur de Ziegler à basse pression.
Nous donnerons à titre indicatif dans le tableau XIII un certain nombre de paramètres observés pour
un polyéthylène de très haute densité. Une amélioration des propriétés du polyéthylène a pu être
obtenue par forgeage, incorporation de fibres de carbone ou par réticulation-greffage, mais à ce jour
aucune de ces améliorations n'a permis une avancée significative comparativement à un UHMWPE.
La stérilisation des pièces en polyéthylène ne peut être une stérilisation sèche (température
supérieure à la température de fusion), une stérilisation à la vapeur (risque d'induire des variations de
structure physique dans le polyéthylène) ou une stérilisation chimique par oxyde d'éthylène (gaz
occlus dans les pièces). Seule une radiostérilisation à 2,5 mrad est utilisable [63] tout au moins
pendant une dizaine d'années. Mais on l'accuse actuellement de favoriser une dégradation oxydative
du matériau.
Polydiméthylsiloxane (PDMS)

L'exemple en est l'élastomère de silicone (Silastic®). Les implants de silicone font partie d'une classe
de polymères synthétiques dont la structure repose sur la séquence Si-O-Si. A partir de cette
structure chimique, une très large variété de matériaux peuvent être élaborés et utilisés dans des
domaines aussi variés que l'ophtalmologie, la neurochirurgie, la chirurgie cardiovasculaire ou
plastique (cathéters, drains, seringues, prothèses).
Leur utilisation dans le domaine de l'orthopédie est due aux travaux de Swanson qui a développé
dans les années 1970 le principe d'utilisation d'un polymère flexible, l'élastomère de silicone
(Silastic®) comme implant d'interposition dynamique après résections-arthroplasties des petites
articulations des extrémités. L'élastomère de silicone ne contient aucun additif, ses propriétés
physicochimiques sont fonction essentiellement de la microstructure de la macromolécule (taux de
copolymérisation avec le phénylméthylsiloxane, degré de ramification, taux de particule de silice). Il
possède une excellente biocompatibilité et une bonne résistance à l'oxydation. Cependant, sa
surface est facilement contaminée par des phénomènes électrostatiques qui peuvent augmenter la
réaction inflammatoire. Le problème essentiel réside en fait dans son médiocre comportement en
fatique. Des fractures des implants surviennent avec libération de débris et de particules de silice qui
déclenchent une réaction à corps étrangers à médiation cellulaire (macrophages) aboutissant à long
terme à une ostéolyse secondaire. Ces phénomènes ont été suffisamment importants pour justifier
une désaffection pour ce type d'implant. Une des raisons de ces problèmes mécaniques est due à
une absorption lipidique, proportionnelle pour certains au nombre de microfissures de surface.
Matériaux d'ancrage et de comblement
Dans ce chapitre nous inclurons le polyméthylmétacrylate (PMMA) qui reste, malgré le

développement des ancrages dits biologiques, une option thérapeutique majeure pour la fixation
initiale et à long terme des implants prothétiques [58]. En effet, les résultats de la prothèse totale de
hanche ont été transformés depuis que Charnley, sur les conseils du dentiste D Smith, a utilisé le
PMMA comme ciment de fixation des éléments prothétiques dans l'os.
Ce « ciment chirurgical » assure une adaptation morphologique des implants à l'os, une transmission
et une répartition des contraintes en procurant une stabilité immédiate sans douleur et autorisant une
reprise précoce de l'appui. Outre le rôle majeur de fixation, les indications d'utilisation du ciment se
sont étendues, servant de matériau de comblement dans les fractures pathologiques ou dans les
pseudarthroses avec perte de substance, matériau d'interposition dans les désépiphysiodèses, ou
matériau de support médicamenteux dans les ostéites ou les tumeurs.
Composition
Il est présenté sous la forme d'une poudre et d'un liquide. Les compositions globales et en additifs de
différents ciments acryliques sont indiquées dans les tableaux XIV et XV.
- La poudre est composée :
- de particules de PMMA, de copolymères de méthylmétacrylate et d'autres monomères (styrène). Il

s'agit de granules de 10 à 40 m de diamètre ;
- d'un opacifiant radiologique (sulfate de baryum ou dioxyde de zircone). Ils sont obligatoires et
servent à observer l'évolution de la fixation ;
- de benzoïlperoxyde, qui est initiateur de la polymérisation.
- Le liquide est composé de :
- monomère de métacrylate de méthyle ;

- NN-diméthyl-p-toluidine (DMPT) : qui contrôle la vitesse de réaction de polymérisation ;
- hydroquinone qui est un antioxydant qui stabilise le monomère de MMA. Celui-ci sous l'influence
des rayons UV ou de l'oxygène de l'air aurait tendance à polymériser.
Polymérisation et ses conséquences
Lors du mélange de la poudre et du liquide, le monomère polymérise et lie les particules de polymère

déjà présentes dans la poudre. Cette réaction de polymérisation est exothermique, libérant de la
chaleur et autoentretenue, la chaleur accélérant la polymérisation. Le ciment subit lors de cette
réaction des variations de volume. La chaleur dégagée dans les tissus doit dans l'idéal être inférieure
à la température de coagulation des protéines (56 °C) et de dégradation du collagène (70 °C).
Lors de cette réaction de polymérisation, un deuxième phénomène est à prendre en compte, le

relargage de monomère. Ce relargage survient principalement à deux moments : le mélange et la
phase de réaction exothermique. In vitro le monomère est cytotoxique sur des cellules en culture.
Des études expérimentales chez l'animal ont montré la toxicité pulmonaire surtout, mais aussi rénale
et hépatique du monomère. Toutefois, en pratique clinique, le taux de monomère relargué est
inférieur aux taux toxiques.
Interrelation os-ciment
Il n'y a ni réaction chimique ni aucune adhérence entre os et ciment. La tenue des implants est
simplement liée à la pénétration du ciment dans les anfractuosités de l'os récepteur. Charnley a
montré que la nécrose osseuse après introduction de ciment pouvait atteindre 500 m, cette couche
après un passage par du tissu fibreux s'ossifiait en 1 an environ [12].
Propriétés physiques
Les propriétés des ciments sont fonction d'un nombre important de paramètres. Aussi, la
comparaison des résultats de la littérature devra prendre en compte de façon très soigneuse les
conditions d'expérimentations.
Les valeurs moyennes de l'ensemble des ciments sont comparables :
- module d'Young 2 000 MPa ;

- résistance à la rupture en traction 25 MPa, en compression 80 MPa ;
- élongation avant rupture 5 % ;
- résistance à la fatigue (108 cycles) 14 MPa.
De nombreux facteurs sont susceptibles d'influencer les propriétés physicochimiques du ciment,

parmi ceux-ci :
- température ambiante : plus la température ambiante est chaude, plus le temps entre la phase
pâteuse et la polymérisation est court ;
- rapport poudre/liquide : il fait changer le rapport monomère/polymère sachant que plus la quantité
de monomère est grande plus la chaleur est dégagée ;
- moment où le ciment est placé dans l'os : la viscosité quand elle est basse permet une bonne
pénétration dans les anfractuosités osseuses mais le monomère que l'on sait toxique est relargué de
façon préférentielle pendant le mélange et la phase exothermique. Il s'agit donc de trouver un moyen
terme et le ciment doit être introduit pendant la phase de « travail », moment où la viscosité est
suffisamment faible pour pénétrer l'os, et le monomère de la phase de mélange déjà relargué ;
- taille, épaisseur et poids. A poids égal une boule (rapport surface/volume faible) dégagera plus de
chaleur qu'une feuille (rapport surface/volume important) ;
- conditions de préparation et d'implantation : dans des conditions opératoires, la porosité des
ciments acryliques est de l'ordre de 8 %. Ces pores sont responsables d'une baisse des qualités
mécaniques par un effet de concentration de contraintes. Une diminution de la porosité peut être
obtenue par centrifugation du ciment [10]. De même, l'inclusion d'eau, de sang, de moelle osseuse
dans le ciment diminue les qualités mécaniques par lamination [39] ;
- additifs : des antibiotiques peuvent être ajoutés au ciment. Sous certaines réserves, les qualités
mécaniques ne sont pas ou peu modifiées par l'ajout d'antibiotiques (1 g d'antibiotique pour 40 g de
polymère diminuent de 4 % la résistance en compression). Toutefois, l'antibiotique doit être mélangé
de façon homogène sous forme de poudre et non de liquide qui risquerait comme dans l'inclusion
d'eau ou de sang de réaliser une inclusion, source de phénomène de concentration de contraintes
[54]. La diffusion de l'antibiotique est essentiellement locale mais peut être prolongée (une
concentration bactéricide a été retrouvée jusqu'à 7 mois dans de l'os cortical de chien [47]), la
diffusion sérique reste négligeable. Le relargage maximal se fait dans les premiers jours. L'activité
antibactérienne dépend de la sensibilité du germe, mais les doses locales d'antibiotiques sont
importantes et ne correspondent pas aux critères habituellement admis pour les antibiogrammes.

Propriétés mécaniques des interfaces
La résistance de l'interface os-ciment est directement liée à l'importance de la surface en contact.

L'utilisation de ciment de basse viscosité améliore la pénétration dans les pores de l'os et donc les
qualités mécaniques de l'interface.
De la même manière l'interface métal-ciment ou polyéthylène-ciment est améliorée par tous les
traitements visant à augmenter les surfaces en contact.
Céramiques
Généralités
En science des matériaux est une céramique tout élément solide, inorganique et non métallique.
Nous différencierons pour l'exposé, les céramiques bio-inertes qui ne développent pas de lien avec le
tissu osseux, et les céramiques bioactives qui elles créent un lien entre os et matériau par la
formation in vivo d'une couche d'apatite carbonatée. Les céramiques inertes sont utilisées comme
matériau de frottement, les céramiques bioactives comme matériau de comblement ou d'accrochage
en recouvrement de surface.
Céramiques inertes
Alumine
A la suite des travaux de dentistes comme Sandhaus, Boutin fut le premier à utiliser ce matériau en
orthopédie. Il implante la première prothèse alumine-alumine en 1970. Il fut suivi par des auteurs
germaniques (Griss, Mittelmeier, Salzer), japonais (Shikita, Kawahara), italiens (Pizzoferato). De
cette période (en particulier pendant la période 1970-1977) à aujourd'hui des améliorations ont
permis d'augmenter la fiabilité de ce matériau en améliorant sa qualité ainsi que ses systèmes de
fixation. L'alumine est obtenue par frittage (compression à chaud [1 600 à 1 800 °C]) de poudre
d'oxyde d'alumine pur ou de mélange d'oxydes. Le frittage permet d'obtenir une forte liaison entre les
particules. Ainsi est réalisé un matériau dense à structure polycristalline très fine, chimiquement
inerte et thermodynamiquement stable donc quasi insensible à la corrosion.
Caractéristiques mécaniques [9]
L'alumine haute densité est normalisée (AFNOR, ISO). L'alumine dite de qualité médicale est pure,
dense, polycristalline. Elle est particulière par sa pureté supérieure à 99.7, par sa densité supérieure
à 3.94. Il est essentiel que la taille des grains soit petite et qu'ils soient régulièrement répartis. De
plus, leur mise en forme doit être particulièrement soigneuse (vitesse de rotation des instruments
tranchants ou perforants, contrôles qualité permanents). C'est de l'ensemble de ces exigences que
dépendra la sécurité de l'alumine orthopédique. Les caractéristiques des principales alumines sont
exposées dans le tableau XVI. De ces caractéristiques brutes, un certain nombre d'observations et
de conclusions doivent être faites sur trois principaux éléments : les résistances mécaniques, le
comportement dans le frottement, et le vieillissement.
Résistance mécanique
Elle est excellente en compression et relativement faible en tension, ce qui caractérise les matériaux
à comportement « fragile ». Il est cependant possible de réaliser des matériaux pour lesquels on
contrôle suffisamment l'existence de fissures initiales et surtout la taille de ces fissures initiales. La
facilité et la rapidité de propagation d'une fissure - une fois celle-ci initiée - est une caractéristique
essentielle de ce matériau, elle est exprimée par la constante K1c. La faible taille des grains (et
surtout la faible dispersion dans la taille des grains), le contrôle qualité, la disparition des fissures lors
du frittage, et une meilleure connaissance du matériau ont rendu ce risque de fracture pratiquement
nul. En dehors des qualités intrinsèques du matériau d'autres paramètres interviennent ce sont :

- la taille de la tête fémorale (32 mm est une sécurité, 28 mm est possible, 26 mm est risqué) [17] ;
- la fixation de la tête à la queue fémorale qui est au mieux assurée par un cône-mors à rugosité
élevée permettant une meilleure répartition des charges par augmentation de la surface de contact
[8] ;
- les précautions de stérilisation qui devront éviter les refroidissements rapides après chauffage ;
- enfin, les précautions lors de l'implantation chirurgicale (pas d'impaction forcée au marteau de la
tête sur le cône).
Comportement dans le frottement
La très faible rugosité de la surface de la céramique d'alumine, la dureté élevée, la charge à la

rupture en compression très élevée, ainsi que son caractère hydrophile confèrent à ce matériau
d'excellentes propriétés de frottement. Là encore, l'exigence pour obtenir un fonctionnement optimal
est grande. Dans le cadre d'un frottement alumine-alumine, le jeu entre la tête fémorale et le cotyle
doit être inférieur à 50 m. Quand le jeu est à 20 m, le coefficient de friction reste aux environ de
0,1. Un jeu dix fois supérieur augmente quatre fois le coefficient de friction après 105 cycles. En effet,
une augmentation des contraintes de Hertz est alors observée ; ces contraintes en cisaillement sous
la surface du matériau risquent de détacher des grains avec comme conséquence une usure à trois
composants.
Un appairage des pièces prothétiques avec un rodage sur 2.106 cycles était nécessaire pour obtenir
ce jeu optimal. Actuellement, la qualité de la fabrication permet une suppression de l'appairage.
L'usure du couple alumine-alumine in vivo a été mesurée sur des pièces retirées [25], elle était de
0,025 m/an ; ce chiffre est 4 000 fois inférieur à l'usure du polyéthylène en face d'une tête en
métal.
Vieillissement
Les études sont rares. Il semble que 5 heures d'autoclave, 36 heures d'exposition à la vapeur d'eau à
229 °C et 23 semaines d'implantation chez le rat entraînent une diminution significative de la
résistance en flexion. Une exposition à la chaleur sèche ne modifierait pas les caractéristiques
mécaniques. Il faut observer qu'en pratique clinique aucune fracture n'est intervenue tardivement, les
fractures de têtes fémorales ont toujours été attribuées à des défauts de fabrication initiaux ou à une
insuffisance de fabrication.
Biocompatibilité [16]
La céramique d'alumine est un des matériaux les plus biocompatibles, elle est souvent utilisée
comme matériau témoin. L'évaluation dans les tissus mous et dans l'os peut être résumée comme
suit :
- la réaction après implantation dans les muscles est faible aboutissant à long terme à une capsule
fibreuse paucicellulaire et riche en fibres collagènes ; les macrophages, témoins de la permanence
de l'irritation sont absents à long terme ;
- après implantation en tissu osseux non chargé, l'alumine est rapidement entourée d'os tissé non
mature ; en 2 à 4 mois, cet os se différencie en tissu osseux mature qui vient en contact étroit avec
l'implant. A long terme, les résultats sont inconstants avec pour certains des implants entourés de
tissu fibreux ou chondroïde. Des implantations sous forme de spacers ou de prothèses ont montré
que les zones chargées en compression présentaient un contact osseux étroit.
Zircone
Dans le cadre des prothèses de hanche, l'alumine a donné satisfaction. Son caractère fragile, sa
faible résistance aux contraintes en traction imposent toutefois un diamètre de tête fémorale minimal
(28 ou 32 mm selon les auteurs) pour éliminer les risques de fracture. C'est pourquoi des céramiques
plus résistantes ont été développées ; parmi celles-ci la zircone est apparue particulièrement
intéressante.

Caractéristiques mécaniques
Résistance mécanique
Elle est excellente, ceci s'explique par ses caractéristiques physicochimiques. L'oxyde de zircone se
présente sous trois phases possibles : la phase cubique est stable mais fragile, la phase tétragonale
est résistante mais instable pouvant se transformer en phase monoclinique. A 1 100 °C la zircone se
transforme en phase tétragonale puis à partir de 2 000 °C en phase cubique. Le changement de
phase est associé à des variations de volume. L'addition d'oxyde de calcium, de magnésium ou
d'ytrium permet d'aboutir à une stabilisation du matériau. La zircone stabilisée par l'oxyde d'ytrium est
particulièrement intéressante car obtenue par frittage à des températures qui correspondent à la
phase tétragonale (donc résistante). De plus, lors de l'initiation d'une fissure, les grains à structure
tétragonale se transforment en fond de fissure en grains à structure monoclinique plus volumineux
permettant un arrêt de la propagation de la fissure. Cette caractéristique explique que les têtes
fémorales en zircone présentent une résistance à l'impact quatre à huit fois supérieure quand elles
sont comparées à des têtes en alumine. Les principales caractéristiques comparées de la zircone et
de l'alumine sont exposées dans le tableau XVII.
Tests d'usure in vitro du couple zircone-zircone
Ils sont particulièrement préoccupants faisant apparaître un taux d'usure 5 000 fois supérieur à celui
d'un couple alumine-alumine (16 mm3/h contre 0,0033 mm3/h) [86]. Si le coefficient de friction du
couple zircone-PE est le même que celui du couple alumine-PE en condition lubrifiée ou non, le taux
d'usure de ces deux couples est un sujet de controverse ; il serait similaire pour Murakami [62], il est
40 à 60 % inférieur avec le couple polyéthylène-zircone pour Kumar [51].
Etudes sur la dégradation
Elles ont été réalisées principalement par Kumar [52], et Shimizu [81]. Il apparaît que, par an, in vivo
2 % de la phase tétragonale se transforment en phase monoclinique. En théorie, 60 % de
transformation sont nécessaires pour diminuer la résistance mécanique, la marge de sécurité peut
donc être considérée comme suffisante. Il persiste cependant des inconnues sur le devenir à très
long terme des surfaces de frottement lorsque le taux de transformation de la phase tétragonale en
phase monoclinique aura atteint une certaine intensité.
Biocompatibilité
Elle a été étudiée quantitativement par Christel et coll [15]. En tissu mou et en tissu osseux : la
réaction observée est superposable à celle observée au contact de l'alumine. Toutefois, on ne
dispose pas pour ce matériau d'étude à long terme ni d'étude de la réaction aux particules d'usure qui
sont beaucoup plus petites que les particules d'alumine (0,1 m contre 2 m).
Céramiques bioactives
Hydroxyapatite et phosphate tricalcique
L'hydroxyapatite (HA) est le constituant naturel anorganique de la matrice osseuse. Sa formule

chimique est : Ca10(PO4)6(OH)2. Il peut être synthétisé, mais présente alors avec l'HA naturelle des
différences (présence en très faible quantité d'ions Mg, Na, K, Cl, et F dans l'os ; taille des cristaux).
L'HA et ses dérivés ont en commun la propriété d'ostéoconduction au contact du tissu osseux. Selon
le rapport P/Ca et la structure on distingue :
- phosphates tricalciques ( TCP) : Ca3 (PO4)2 ;

- hydroxyapatite (HA) : Ca10 (PO4)6 (OH)2 ;
- composites (HA + TCP) ;
- d'autres composés comme la brushite, le phosphate octocalcique ou le phosphate tétracalcique
existent, mais nous ne les détaillerons pas.
Les blocs massifs de céramiques de phosphate de calcium sont préparés par compaction d'une

poudre suivie d'un frittage à très haute température (> 1 000 °C). Ils induisent une ostéoconduction,
c'est-à-dire qu'il servent de support aux cellules ostéoformatrices et sont colonisés de façon
centripète par un néotissu osseux. L'os néoformé en contact étroit avec le matériau prend
progressivement la place du matériau qui est le siège d'une dégradation par un mécanisme cellulaire
de phagocytose et extracellulaire de dissolution.
La porosité et la solubilité sont des paramètres fondamentaux. En effet, la repousse osseuse ne peut
s'effectuer qu'avec une porosité de 40 à 50 % et une taille de pores située entre 100 et 300 m. Ces
céramiques présentent une microporosité intrinsèque ( < 100 m) et une macroporosité (100 m
< < 600 m) à la base de la néoformation osseuse. Quant à la solubilité, elle dépend du rapport
Ca/P. Il est égal à 1,5 pour les TCP qui sont solubles et entièrement dégradables et à 1,67 ou plus
pour les HA qui sont insolubles et peu ou pas dégradables.
L'utilisation de ces biocéramiques est limitée par des propriétés mécaniques faibles (fragilité due à la
porosité, résistance mécanique faible). En pratique, certaines conditions doivent être respectées de
façon stricte par le chirurgien, ce qui limite leurs indications. Ces conditions sont :
- contact étroit avec l'os ;

- absence de contrainte et de mouvements à l'interface.
Revêtements
Dans le but d'assurer une liaison de type chimique entre un implant et l'os, et considérant les faibles
caractéristiques mécaniques (en particulier en tension) de ces composés les rendant inutilisables
pour la fabrication de prothèse sous forme massive, une utilisation sous forme de revêtement
d'implants métalliques a été développée. L'objectif est alors d'avoir les caractéristiques mécaniques
du métal et l'action biologique de l'HA et de ses dérivés. Les recouvrements de céramique de
phosphate de calcium constituent, en tout état de cause, un ensemble aux caractéristiques
physicochimiques hétérogènes et aux propriétés biologiques variables [28].
Différents procédés de recouvrement des implants métalliques peuvent être utilisés : la projection de
particules par une torche à plasma est le plus répandu, la déposition électrophorétique, le « sputter
deposition », ont également été utilisés. Le procédé de déposition par torche à plasma a fait l'objet
des études les plus poussées. Une épaisseur régulière de 50 m apparaît idéale (Cook [21],
Geesink) ; avec une épaisseur de 200 m, des risques de fissures et de délamination du revêtement
apparaissent.
Un certain nombre d'impératifs sont à observer dans la préparation et l'évaluation de ces procédés :
- le traitement appliqué pour recouvrir l'implant métallique ne doit pas modifier les caractéristiques
mécaniques de ce dernier. Geesink retrouve des caractéristiques mécaniques en fatigue identiques
pour des implants en titane recouvert et titane non recouvert [36] ;
- le lien entre substrat métallique et recouvrement doit être suffisant ; il est selon Geesink de 85 MPa
;
- l'application du revêtement ne doit pas changer sa nature et ses propriétés. Ducheyne et coll [29]
ont montré par exemple que la technique de déposition électrophorétique changeait l'HA en
oxyhydroxyapatite et phosphate tétracalcique. Des observations similaires ont été faites sur les
dépôts réalisés par torche à plasma .
Caractéristiques de l'interface os-implant
Dans des études expérimentales sur des implants non chargés mécaniquement, pour certains
auteurs, le revêtement d'HA reste de même épaisseur pendant une durée d'observation allant jusqu'à
32 semaines, pour d'autres [48], il disparaît de façon progressive avec le temps. Les raisons de cet
amincissement de la couche de recouvrement ne sont pas complètement comprises. Le rapport
Ca/P, la cristallographie, la porosité du recouvrement, la composition même du revêtement (pureté
relative en HA) jouent un rôle. Le mécanisme de cet amincissement est discuté reposant pour
certains sur un mécanisme de résorption ostéoclastique [61], alors que d'autres mettent en jeu un
phénomène de dissolution chimique. Une étude en microscopie électronique [23] montre que des
fibres collagènes viennent du tissu osseux et s'arrêtent à moins de 500 A de l'implant.

Les études histologiques sur des prothèses fémorales retirées ont montré dans tous les cas un
contact direct entre os et HA avec une absence de tissu fibreux d'interposition, l'épaisseur d'HA était
relativement constante sans influence nette du délai d'implantation (4,5 à 25 mois) [5]. Le problème
est qu'actuellement le devenir de la fixation de l'implant métallique après une éventuelle résorption de
la couche d'hydroxyapatite est inconnu, tout au plus peut-on constater les bons résultats cliniques à
moyen terme de Geesink [35].
A la revue des études expérimentales, la tenue mécanique d'implants métalliques à surface lisse et
recouverts d'HA est significativement supérieure à la tenue des implants non recouverts et ce quel
que soit le délai considéré. Chez le chien, Cook note une tenue en cisaillement trois fois supérieure
après 3 semaines d'implantation et cinq à sept fois supérieure après 5, 6, 10, et 32 semaines ;
Geesink retrouve une tenue en cisaillement cent fois supérieure (0,6 MPa contre 64 ± 1,7 MPa).
A l'inverse, la tenue des implants poreux recouverts d'HA ou non est identique à partir de 12
semaines. Avant ce délai, les implants recouverts d'HA ont une meilleure tenue mécanique. Le
recouvrement permet dans ce cadre d'obtenir une tenue meilleure dans des délais plus brefs. La
comparaison entre implants poreux et lisses recouverts d'HA a été faite par Maxian et coll [57] avec
une résorption plus importante autour des implants poreux attribuée à la moindre adhérence de l'HA
sur les implants poreux.
Les caractéristiques d'attachement à l'os à très long terme restent encore inconnues. En effet,
comme le fait remarquer Ducheyne [27] les caractéristiques fragiles de l'HA peuvent être à l'origine
après une mise en charge prolongée de décohésion à l'interface métal-HA. D'autre part, le
revêtement d'HA n'étant pas homogène, il existe des pores pauvres en oxygène à l'interface substrat-
HA ; dans ces conditions devenues acides l'HA se dégrade et se détache créant ainsi un interface
mobile susceptible d'être à l'origine d'usure du métal par mobilisation sous charge. Ces remarques
nécessitent que le développement de ce type de procédé reste encore sous contrôle.
Bioverres
Les bioverres sont une des classes de céramiques bioactives. Un lien chimique est donc recherché
entre l'os et le matériau. C'est depuis les années 1970 que Hench a étudié et développé différents
types de bioverres [43]. D'autres auteurs ont ensuite recherché des formulations différentes ayant la
même action de liaison à l'os ; le tableau XVIII représente les bioverres les plus étudiés.
La caractéristique commune à tous les bioverres quelle que soit leur composition est de présenter à
l'interface des modifications qui aboutissent à la formation, à la surface du bioverre, d'une couche
d'hydroxyapatite carbonatée qui chimiquement et structurellement est identique à la phase minérale
de l'os, cette équivalence serait responsable du lien entre os et matériau. Les études les plus
poussées ont été réalisées sur des verres à base de silice (verres de Hench). Histologiquement,
l'interface est formée de l'implant à l'os d'une couche riche en silice et d'une couche d'hydroxyapatite
carbonatée ; une zone composite de 100 m d'épaisseur en moyenne est formée de fibres
collagènes venant du tissu osseux et d'hydroxyapatite. L'interface composite est similaire à celle que
l'on observe à la jonction tendon-os entre un matériau à module d'Young faible et un matériau à
module d'Young plus élevé. Mécaniquement, le lien entre os et matériau est suffisamment solide pour
que lors des tests mécaniques, la rupture intervienne préférentiellement soit dans l'os, soit dans le
bioverre mais pas à l'interface [43].
Les propriétés mécaniques des bioverres sont modestes, en particulier la résistance en flexion, aussi,
l'utilisation sous forme massive est-elle réservée à des zones peu ou pas sollicitées. Ainsi le
Bioglass® a une résistance en flexion de moins de 7 kg/mm2 qui est améliorée après cristallisation ; le
Ceravital® présente une résistance en flexion de 10 kg/mm2 ; la vitrocéramique d'apatite-wollastonite
est la plus résistante [97] avec une résistance en flexion de 23 kg/mm2. Plusieurs approches
permettent d'utiliser les propriétés biologiques des bioverres : le recouvrement de matériaux ayant de
meilleures qualités mécaniques (céramiques [37], métaux [45]), ou l'utilisation de composites faits de
fibres métalliques dans un substrat de bioverre [28].
Quelques applications cliniques ont été réalisées à l'aide de ces matériaux. Il faut citer, le
remplacement vertébral, le comblement osseux après exérèse tumorale [98] ou la réalisation de
butée d'épaule pour luxation récidivante [79].
Matériaux carbonés

Leurs propriétés spécifiques les ont fait utiliser dans des domaines variés comme la chirurgie
cardiovasculaire (pour leur exceptionnelle thromborésistance), dentaire, et plus récemment
orthopédique (excellente biocompatibilité, propriétés mécaniques supérieures à celles des métaux et
des céramiques).
Structure
Structures tridimensionnelles cristallines
Elles possèdent des liaisons fortes et un arrangement spatial très régulier.
Diamant
Il possède une structure tridimensionnelle cubique à liaison forte.
Graphite
Il se compose de couches dont l'arrangement bidimensionnel est hexagonal ; ces couches sont liées
parallèlement entre elles par des liaisons faibles.
Structures quasi cristallines (« turbostratic structure »)
A la base de tous les biomatériaux carbonés utilisés actuellement, elles se composent de couches
cristallines (liaisons covalentes) réarrangées dans l'espace de façon randomisée (liaisons de Van der
Waals). Parmi elles, on distingue quatre catégories.
Carbones pyrolytiques
Ils sont obtenus par craquage à haute température (1 000 à 2 400 °C) d'un hydrocarbure gazeux
mélangé à un gaz inerte. On distingue :
- LTI (« low temperature isotropic ») (Pyrolite®) en dessous de 1 500 °C

- HTI (« high temperature isotropic ») au-dessus de 1 500 °C.
Carbones vitreux
Ils sont obtenus par pyrolyse à partir de résines.
Alliages carbone-carbure de silicium
L'inclusion de silicium rend le carbone très dur, de sorte que ce type présente une résistance à
l'usure très importante.
Composites
Ils sont constitués de fibres de carbone matrice (carbone, résine, PMMA, PE...). Ce sont ces derniers
composites dits « carbone-carbone » qui ont été développés le plus souvent dans des applications
telles les plaques d'ostéosynthèse, les tiges de prothèses de hanche.
Il est possible de contrôler la structure cristalline du matériau et de faire varier leurs propriétés en
faisant varier l'orientation des fibres, les rapports fibres-matrices ou les procédés de mise en forme.

Caractéristiques mécaniques
Le carbone possède une résistance à la rupture et en fatigue supérieure à celle des métaux et des
céramiques, sa capacité d'absorption d'énergie est très élevée (déformation à la rupture > 5 %). La
rigidité du carbone est du même ordre de grandeur que celle de l'os (21 à 26 GPa) ce qui a
l'avantage de diminuer le gradient de contraintes à l'interface os-carbone.
L'usure est très étroitement liée à sa structure, à sa densité et à l'adjonction de silice. Elle dépend du
couple de frottement : elle est minimale pour le couple carbone/carbone-Si mais il existe une
corrosion galvanique non négligeable dans les couples de frottement carbone-métal.
Biocompatibilité
Toutes les données de la littérature rapportent une très bonne biocompatibilité du carbone dans le
sang, les tissus mous et l'os. Les études menées chez l'animal n'ont pas révélé d'effets toxiques ou
carcinogènes. Les implants intraosseux semblent parfaitement intégrés à l'os sans membrane
d'interposition. En revanche les particules semblent moins bien tolérées.
Applications
Du fait d'excellentes propriétés mécaniques et d'un module d'élasticité proche de celui de l'os, d'une
parfaite biocompatibilité et d'un comportement en friction satisfaisant, les matériaux carbonés ont été
utilisés comme matériaux de prothèse, d'ostéosynthèse et de renfort (ciment, ligament...). Dans cette
dernière application, le filament de base est une fibre de carbone pur qu'il est nécessaire d'enrober
(collagène ou copolymère d'acide lactique et glycolique) pour éviter le relargage de débris de carbone
dont la tolérance locale et générale reste très discutée. En effet ces débris constituent des dépôts
noirâtres intra-articulaires et/ou ganglionnaires qui, contrairement à ceux du PE sont visibles à l'oeil
nu. Cependant, certains cas de synovites après renfort de ligament par fibre de carbone ont été
rapportés et doivent inciter à la prudence.
Matériaux d'origine biologique
Le principe de ces matériaux est de créer un support naturel capable de guider une repousse
tissulaire spécifique suppléant à terme la fonction déficiente initiale. L'avantage principal de ces
matériaux serait la possibilité d'adaptation inhérente au tissu vivant. Le principal matériau biologique
reste l'os. Les cas du collagène et du corail seront évoqués.
Greffes osseuses [22]
On distingue selon l'origine et le receveur :
- les xénogreffes : greffes entre espèces différentes (par exemple : os bovin sur homme) ;
- les allogreffes : greffes entre individus différents mais appartenant à une même espèce (par
exemple : tête fémorale de banque implantée pour une reconstruction) ;
- les autogreffes où le receveur est son propre donneur.
L'autogreffe reste le meilleur matériau de comblement de pertes de substances osseuses, mais elle
nécessite une chirurgie additionnelle avec les risques locaux et généraux que cela comporte, d'autre
part, sa quantité est limitée.
L'emploi des allogreffes est maintenant régi par une réglementation sévère [68]. L'origine, le mode de
prélèvement, la stérilisation et le mode de conservation sont des paramètres indispensables à
connaître. Le prélèvement se fait stérilement sur des patients indemnes de pathologies infectieuses
(VIH, hépatite, CMV), les greffons sont ensuite irradiés et conservés congelés. On peut obtenir des
greffons massifs de taille et de volume adéquat aux propriétés mécaniques, bien qu'inférieures à l'os
frais, suffisantes [66]. Ces greffes, quand elles sont massives ne sont revascularisées qu'en surface,
elles subissent une résorption lente et leur réhabitation osseuse est incertaine. Elles doivent
nécessairement être ostéosynthésées de façon stable ; l'association avec une autogreffe peut
favoriser une fusion avec l'os receveur [50].

Corail
C'est une céramique naturelle poreuse issue du squelette corallien Porites. Il est constitué
essentiellement de carbonate de calcium sous forme de cristaux d'aragonite (carbonate de calcium >
97 %, oligoéléments 0,5 à 1 %, acides aminés 0,07 %, eau < 0,5 %). L'architecture corallienne
permet une pénétration osseuse car elle est poreuse ; la porosité ouverte et la taille des pores (150
m en moyenne) favorisent la pénétration cellulaire et l'établissement d'une néovascularisation).
Son implantation en tissu mou chez l'animal est bien tolérée, elle provoque une colonisation par un
tissu conjonctivovasculaire puis une résorption très progressive entre 2 et 12 mois. Dans l'os, et sous
certaines conditions ce tissu conjonctivovasculaire se différencie en tissu osseux et on assiste
simultanément à une résorption très progressive du corail (par l'anhydrase carbonique contenue dans
les ostéoclastes). Les contraintes locales régissent le remodelage osseux. En cas de fragmentation,
on assiste à des réactions puriformes aseptiques.
Les propriétés mécaniques sont fonction de la porosité. A porosité égale, le corail a une contrainte à
la rupture équivalente à celle de l'os cortical, mais son module d'Young est plus élevé : il a un
comportement fragile. Son comportement mécanique est acceptable à condition de protéger
l'implantation par une ostéosynthèse stable pendant une durée minimale de 1 an. En pratique, il est
utilisé comme comblement osseux dans les arthrodèses vertébrales (antérieures et postérieures),
dans les ostéotomies d'addition, et en traumatologie dans les comblements osseux après fracture du
calcanéum ou des plateaux tibiaux (fig 5).
Collagène [83]
Le collagène est une protéine naturelle présente dans les tissus de soutien (peau, os, vaisseaux...). Il
est constitué de la répétition d'unités de base, le tropocollagène, polypeptide constitué de trois
chaînes formant une triple hélice, et du télopeptide, court fragment non hélicoïdal.
De nombreux types de collagènes ont été décrits chez les mammifères dépendant du taux
d'hydroxylation, du taux de glycosilation, du nombre de liaisons interchaînes et de la composition du
télopeptide.
Le type I : présent dans les os et tendons, il comprend deux chaînes et deux chaînes ; il n'y a
que 5 % de télopeptide.
Le type II : présent dans le cartilage hyalin, il comprend trois chaînes identiques, associées aux
glycoaminoglycanes ; il confère au cartilage hyalin ses propriétés spécifiques.
Sans parler des auto-, des allo- ou des xénogreffes tendineuses qui sont en fait un apport
collagénique spécialisé, en chirurgie orthopédique, le collagène pur natif n'est utilisé qu'au stade de
recherche. Il a été utilisé dans le comblement de lacunes osseuses, dans la réparation de surfaces
articulaires, comme renfort ligamentaire et comme agent hémostatique.
Pour mémoire
Nous citerons la nacre, le cartilage, ou les substituts osseux commercialisés qui doivent encore faire
la preuve de leur efficacité et de leur utilité. De nombreuses études expérimentales portent sur
l'intérêt des facteurs de croissance, les autogreffes de moelle portées par des implants.
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Conclusion
Le développement de nouveaux implants, quelle qu'en soit l'utilité, doit reposer sur une connaissance
sans faille des matériaux utilisés. Il n'existe pas de matériau susceptible de convenir à toutes les
applications, il s'agit donc de trouver une adéquation entre le matériau et la fonction souhaitée. Si un

nouveau matériau est envisagé un ensemble de précautions et une évaluation bien conduite sont
indispensables avant une éventuelle mise sur le marché. Les moyens et les compétences
nécessaires étant multiples, une action pluridisciplinaire incluant chirurgiens, ingénieurs-mécaniciens,
chimistes et biologistes représente une forme de recherche idéale.
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Tableaux
Tableau I.
Tableau I. - Principales enzymes étudiées en histoenzymologie.
Phosphatase Phosphatase -
Estérase Aminopeptidase ATP
acide alcaline glycuronidase
Macrophages
Macrophages Neutrophiles Macrophages Macrophages Membranes
Cellules Cellules
Fibroblastes Fibroblastes Fibroblastes Cellules géantes extralysosomiale
géantes
Synthèse
Trauma Protéolyse Production
Interprétation Histotoxicité Histotoxicité membrane
tissulaire Nécrose d'énergie
d'encapsulation
Délai début J5 J1 J1 - - -
maximal J14 J7
Tableau II.

Tableau II. - Potentiels normaux des

principaux métaux.
Métal Potentiels normaux (V)
Or (Au) 1,45
Platine (Pt) 1,20
Argent (Ag) 0,8
Cuivre (Cu) 0,34
Hydrogène (H) 0
Nickel (Ni) - 0,25
Chrome (Cr) - 0,73
Titane (Ti) - 1,63
Aluminium (Al) - 1,66
Tableau III.
Tableau III. - Caractéristique et composition des différents

titanes.
Composants Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Azote (N) 0,03 0,03 0,05 0,05
Carbone (C) 0,10 0,10 0,10 0,10
Hydrogène (H) 0,01 0,01 0,01 0,01
Fer (Fe) 0,20 0,30 0,30 0,50
Oxygène (O2) 0,18 0,25 0,35 0,40
Titane (Ti) BAL BAL BAL BAL
Caractéristiques
Limite élastique (MPa)

170 275 380 485
Contrainte à la rupture
240 345 450 550
(MPa)
BAL : « British anti-lewisite »
Tableau IV.

Tableau IV. - Composition de différents aciers inoxydables.
Composition (%)
Désignation Carbone Silicium Manganèse Phosphore Soufre Chrome Nickel Molybdène
316 0,08 1,00 2,00 0,045 0,03 16-18 10-14 2-3
316L 0,03 1,00 2,00 0,045 0,03 16-18 10-14 2-3
Tableau V.
Tableau V. - Propriétés mécaniques en fonction du mode de fabrication

pour un acier 316L.
Ecroui à
Propriétés Forgé Coulé Recuit
froid
Module d'Young (GPa) 200 200 200 200

Limite élastique (MPa) 205-240 206 750-790 280
Contrainte à la rupture (MPa) 510-550 480 960-1 000 550
% élongation 55 30 9-22 50
Tableau VI.
Tableau VI. - Composition des alliages de chrome-cobalt.
Alliage Alliage à Alliage à Alliage à forger

Elément coulé forger forge (MP35N)
NF S90 402 NF S90 403 NF S90 406 NF S90 407
Chrome 26,5-30 18,5-21,5 19-21 19-21

Cobalt BAL 39-42 BAL BAL
Tungstène 14-16
Nickel 2,5 max 15-18 9-11 33-37
Fer 1,0 max BAL 3 max 1,0 max
Carbone 0,35 max 0,15 max 0,15 max 0,025 max
Manganèse 1,0 max 1-2 2,0 max 0,15 max
Silicium 1,0 max 1,0 max 0,15 max
Molybdène 4,5-7 6,5-7,5 9-10,5
Béryllium 0,001 max
Phosphore 0,015 max
Soufre 0,015 max
Titane 1,0 max

BAL : « British anti-lewisite »
Tableau VII.
Tableau VII. - Propriétés mécaniques de différentes préparations

de chrome-cobalt.
Alliage
NF S90 NF S90 NF S90
coulé NF S90
Propriétés 403 403 406
NF S90 406
Recuit Ecroui Recuit
402
Module d'Young (GPa) 200 220 220 220 220

Limite élastique (MPa) 450 450 1 300 310 300
Contrainte à la rupture 665 950 1 450 860 800
(MPa) 8 65 8 10 40
% élongation
Tableau VIII.
Tableau VIII. - Propriétés mécaniques de l'alliage

de Ti Al6V4.
Propriétés
Module d'Young (GPa) 110

Limite élastique (MPa) 895
Contrainte à la rupture (MPa) 965
% élongation 12
Résistance en fatigue 107 cycles (MPa) 515
Tableau IX.
Tableau IX. - Principales utilisations des principaux polymères
Prothèse ou
Prothèses Ancrage Comblement Suture
Matériau Ostéosynthèse Renfort
articulaires osseux osseux hémostatique
ligamentaire
Polyéthylène +++ - - - - +
+++
+ +++
Polypropylène - - - ex-Kennedy-
(doigts) ex-Prolène?
Lad?

Polymérthyl-
Abandon +++ +++ - -
méthacrylate
Polytétrafluoroéthylène Abandon +++

Composite Composite - -
ex-Téflon? Gore-tex?
Polyéthylène +++
- - - - -
térephtalate ex-Dacron?
Abandon +++
Polyacétals - - - -
ex-Delrin? ex-Dacron?
+++
Polyesters
- - - + ex-Vicryl? -
(polyaminoacides)
Ercedex?
+++
Polydiméthylsiloxane - - - - -
ex-Silastic?
+++
Polyamide (Nylon?) - - - -
ex-Ethicrin?
+++
Polyarilamide - - - - -
ex-Nomex?
+
Cellulose - - - - -
Surgicel?
Tableau X.
Tableau X. - Caractéristiques des principales façons

de polymériser.
Polymérisation Addition Condensation
Réaction en chaîne par étape
Sous-produit non Oui
réseau
Macromolécule linéaire
tridimentionnel
Liaison interchaîne faible forte

Propriétés thermoplastiques thermodurcissables
Polyéthylène, PMMA
Exemples Nylon?
PMMA : polyméthylmétacrylate
Tableau XI.
Tableau XI. - Caractéristiques mécaniques de différents polymères.
Module Résistance
Elongation
d'élasticité en Résistance en
Matériau à la rupture
en tension tension flexion (MPa)
(%)
(MPa) (MPa)
PE haute 500 20-40 15-20 > 800

densité 3 000 70 100-120 5
PMMA 500 17-28 pas de facture 200-600
PTFE 1 500 30-40 100-120 > 500
PP 3 000 30 90 > 300
PE 3 000 70 100 > 75300
téréphthalate 2 100 79
Polyacétal
Nylon 6
PE : polyéthylène, PMMA : polyméthylmétacrylate, PTFE : polytétrafluroéthylène,

PP : polypropylène
Tableau XII.
Tableau XII. - Propriétés mécaniques des polymères utilisés dans la chirurgie

ligamentaire du genou [32].
Résistance à Fluage
Matériau Type Rigidité
la rupture (N) (% N cycles)
LCA 1 730 ? 660 0 à 1,6*108 175
Kennedy-LAD? Polypropylène Renfort 1 730 ? 660 3 % à 1*106 360
Gore-Tex? PTFE Prothèse 4 830 ? 280 4 % à 300*106 219
Leeds-Keio? Dacron? Prothèse 2000 3-5 % à 30*106 -

Richards? UHMWPE Prothèse 9000 8.4*107 -
LCA : ligament croisé antérieur, PTFE : polytétrafluroéthylène, UHMWPE : polyéthylène de très haute
densité
Tableau XIII.
Tableau XIII. - Caractéristiques du

polyéthylène
très haute densité (UHMWPE).
Densité (g/cm3) 0,98-0,99
Cristallinité (%) 70-90
Module d'élasticité en traction 1 800-2

(MPa) 700
Résistance en traction (MPa) 427-50
Allongement avant rupture (%) 200-250
Tableau XIV.
Tableau XIV. - Composition des ciments acryliques.
Composé Quantité Composé Quantité
Poudre Liquide 95-98 %
PMMA > 90 % MMA et comonomères

Benzoïlperoxyde 1-2 % NN DMPT 1-2 %
Opacifiant 4-8 % Hydroquinone 50-100 ppm
PMMA : polyméthymétacrylate, MMA : méthylmétacrylate, NNDMPT : NN-

diméthyl-p-toluidine
Tableau XV.

Tableau XV. - Comparaison des additifs pour différents

ciments.
NN Acide N-butyl-
Hydroquinone
Ciment DMPT ascorbique méthacrylate
(ppm)
(%) (%) (%)
CMW? 1,0-1,5 5-10 0,02 -
Palacos? 0,7 60 - -
Simplex-
2,6 75 ? 15 - -
P?
Sulfix-6? 2,0 50 -
NNDMPT : NN-dimithyl-p-toluidine
Tableau XVI.
Tableau XVI. - Propriétés des alumines.
Norme
Propriétés Ceraver? Frialit?
(ISO 6474)
Densité > 3,9 > 3,93 > 3,98
% Alumine 99,5 > 99,8 > 99,9
SiO2 et autres oxydes < 0,1 < 0,05 < 0,05
Taille moyenne grain ( m) <7 4,3 ? 2,5 < 2,5
Microdureté (Vickers) 23 000 23 000 23 000
Résistance en compression
4 000 4 500 5 000
(MPa)
Résistance en flexion (MPa)

> 400 550 > 450

Module d'Young (MPa) 380 000 380 000 380 000
Résistance à l'impact (cm

> 40 - > 40
MPa)
Résistance à l'usure (mm3h-

0,01 - 0,001
1)
Fini de surface Ra ( m) - 0,020 -
Tableau XVII.
Tableau XVII. - Caractéristiques comparées de l'alumine et de la

zircone stabilisée.
Propriétés Normes (ISO 6474) Zircone stabilisée
Densité 3,9 6,1
Taille des grains ( m) <7 < 0,5
Dureté (Vickers) 2 300 1 300
Module d'Young (MPa) 380 000 200 000
Résistance en flexion
> 400 1 200
(MPa)
Fini de surface Ra ( m) 0,02 0,008
Résilience (MPa/m-1,5) 5 9
Tableau XVIII.
Tableau XVIII. - Composition des principaux bioverres présentés

dans la littérature.

45S5 KGC A/W MB

Composants
Bioglass? Ceravital? Vitrocéramique Vitrocéramique
SiO2 45 46,2 34,2 19-52
P2O5 6 16,3 4-24
CaO 24,5 20,2 44,9 9-3
Ca(PO3)2 25,5
Na2O 24,5 4,8 3-5
MgO 2,9 4,6 5-15
K 2O 0,4 3-5
Al2O3 12-33
CaF2 0,5
Figures
Fig. 1

Réaction tissulaire au contact d'un implant, 8 jours après la mise en place. Les macrophages sont nombreux.
Fig. 2

Membrane d'encapsulation autour d'un implant bien toléré. Elle est constituée de fibrocytes et de collagène. Son épaisseur est fine.
Fig. 3

Repousse osseuse dans un implant poreux mis en place dans la médullaire osseuse.
Fig. 4

Corrosion observée sur un trou d'une plaque en place depuis 10 ans.
Fig. 5
Remplacement diaphysaire par corail chez le chien. A. Radiographie postopératoire immédiate. B. Radiographie long terme.


Le risque infectieux en chirurgie orthopédique

C Vielpeau : Professeur, Chirurgien des hôpitaux de Caen
B Locker : Praticien hospitalier
T Van Nedervelde : Chef de clinique, Assistant
V Heuguet : Chef de clinique, Assistant

Service d'orthopédie B (Pr C. Vielpeau), Centre hospitalier universitaire, 14000 Caen France
Résumé
Le quart de siècle qui vient de s'écouler, et surtout depuis John Charnley, a été marqué par l'irruption
de la chirurgie prothétique dans le traitement des maladies de l'appareil locomoteur, principalement à
la hanche et au genou. Pendant que le dessin des prothèses évoluait, que les techniques
d'implantation s'affinaient, que les indications se précisaient, il a fallu également lutter contre deux «
maladies » d'ordre général susceptibles de grever lourdement les résultats : les complications
infectieuses et thromboemboliques.
L'infection est vécue par le chirurgien comme un drame car elle peut réduire à néant les espoirs
fonctionnels brillants que le malade est en droit d'attendre d'une arthroplastie.
Le microbe peut être partout : dans l'air, sur la peau du malade, sur les mains du chirurgien, sur les
instruments ancillaires, sur l'implant. Aux causes multifactorielles de l'infection doivent répondre des
moyens multidirectionnels de prévention.
Installée, l'infection peut s'exprimer de façon aiguë ou torpide et le diagnostic n'en est pas toujours
aisé.
Elle compromet dans tous les cas le devenir de l'articulation. Les procédés de sauvetage aboutissent
à des résultats variables selon sa gravité ou son retentissement sur les supports osseux de la
prothèse, permettant tantôt la remise en place d'un implant, tantôt conduisant à la résection
articulaire pour la hanche, ou à l'arthrodèse pour le genou.
L'infection en orthopédie peut avoir de graves conséquences fonctionnelles, mais c'est aussi une
complication lourde de conséquences sur le plan socio-économique qui rend dérisoires les dépenses
apparemment coûteuses de prévention.
Nelson évalue à 2500 dollars le coût pour la société d'une prothèse de hanche infectée [64].

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Plan
Evaluation du risque infectieux
Les facteurs de l'infection et les moyens de prévention
Expressions et traitement de l'infection
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Evaluation du risque infectieux
Les progrès réalisés sont considérables. Déjà, entre 1959 et 1970, Charnley [14] avait réduit
l'incidence de l'infection de plus de 10 % à moins de 1 % pour une même intervention de référence
(arthroplastie totale de hanche).
Les facteurs favorisants sont si nombreux qu'il est impossible d'obtenir des statistiques vraiment
comparables. Les séries de référence qui figurent au tableau I ont le mérite de toutes concerner la
même intervention (prothèse totale de hanche), d'être toutes effectuées en salle conventionnelle, et
de ne pas avoir bénéficié d'antibiothérapie préventive. Les taux d'infection varient pourtant de 3,4 à
11 %. Les variations seraient encore plus importantes s'il fallait comparer ces chiffres avec d'autres
interventions ou d'autres localisations articulaires.
Plus intéressante est l'étude des principaux facteurs susceptibles d'influencer le risque infectieux et
des moyens de prévention dont nous disposons.
Haut de page
Les facteurs de l'infection et les moyens de prévention
L'ouverture de la barrière cutanée pour réaliser l'intervention met en communication le milieu intérieur
avec l'environnement. Il en résulte obligatoirement une contamination provenant de la peau même du
malade, de l'équipe chirurgicale, des instruments ancillaires, du linge opératoire, de l'air ambiant, etc.
(fig. 1).
Le rôle des mesures préventives est de réduire au maximum l'importance de la contamination et

d'aider ainsi à ce qu'elle n'aboutisse pas à l'infection.
Du rapport de force entre les défenses du malade et l'importance de la contamination de la plaie

opératoire dépendra l'existence ou non d'une infection. Malheureusement, nous n'avons prise que sur
la contamination. Les défenses naturelles de l'opéré nous échappent presque entièrement, tant dans
leur évaluation que dans les possibilités que nous avons de les renforcer.
Réalité de la contamination
La contamination d'une plaie opératoire peut être mise en évidence par mise en culture d'un liquide
de rinçage [8] ou par plusieurs écouvillonnages profonds [27]. Les auteurs constatent 10 à 50 % de
prélèvements positifs. Cette contamination peropératoire vient de deux sources :
- la peau du malade,
- l'environnement.
La peau du malade

La peau : réservoir microbien
La peau constitue un énorme réservoir microbien. Ducel l'estime à 1012 cellules bactériennes pour
une surface corporelle voisine de 1,8 m2.
Les colonies microbiennes se localisent dans les couches superficielles kératinisées de la peau
(population aérobie) et au niveau des annexes cutanées (flore anaérobie), particulièrement à la
racine des follicules pilo-sébacés.
Par ailleurs, certaines zones du corps sont particulièrement riches, soit parce qu'elles sont chaudes
et humides (aisselles, espaces interdigitaux, plis génito-cruraux), soit parce qu'elles sont
réensemencées en permanence (périnée).
Il faut distinguer dans la flore cutanée celle qui est résidente, inexpugnable, et celle qui est en transit,
provenant de l'environnement, plus facile à éradiquer sauf si elle s'est implantée sur des lésions
cutanées.
Les germes résidents sont essentiellement des bactéries à Gram positif ; 40 % des germes sont des
Staphylococcus epidermidis [64]. Sont également rencontrés des corynébactéries et des
proprionibactéries.
Les bacilles Gram négatifs ne sont jamais présents au niveau de la flore résidente [52].
En revanche, dans la flore en transit sont rencontrés des streptocoques, staphylocoques dorés,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsielles, Serratia, etc.
La prévention de l'infection opératoire d'origine cutanée fait intervenir plusieurs facteurs.
La préparation de la peau
En dehors de l'urgence, il faut bien sûr récuser une intervention chirurgicale à proximité d'une lésion
cutanée infectée (furoncle, écorchure, folliculite...).
En chirurgie programmée, la préparation cutanée s'effectue en plusieurs étapes.
- Le lavage complet du corps, effectué à l'admission, fait partie de la routine. L'utilisation d'un savon
ordinaire augmenterait sensiblement le nombre de particules porteuses de germes. Il semble donc
indispensable d'effectuer ce lavage à l'aide d'un savon désinfectant ou d'une solution antiseptique
dans une base détergente.
- La région opératoire est préparée la veille de l'intervention.
- Le rasage est très discuté. C'est un acte dangereux s'il n'est pas réalisé dans des conditions
parfaites. Effectué au rasoir, il entraîne obligatoirement des lésions cutanées pouvant aller jusqu'à la
plaie qui ouvre les couches superficielles de la peau.
- L'organisation des services chirurgicaux rend plus commode la réalisation du rasage la veille de
l'intervention, mais les érosions cutanées qui en découlent ont ainsi le temps d'être le siège d'une
multiplication bactérienne.
- Si le rasage est maintenu, il doit être fait juste avant l'intervention, avec un matériel stérile et à
usage unique. L'apparition de tondeuses à têtes interchangeables, à usage unique et stérilisables
rend de nouveau possible la préparation cutanée la veille de l'intervention, grâce à leur innocuité pour
la barrière cutanée.
Antisepsie

La norme NF 72-101 définit l'antisepsie comme « une opération au résultat momentané permettant
au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-
organismes et/ou d'inactiver les virus en fonction des objectifs fixés ».
Il faut garder présent à l'esprit que les meilleurs antiseptiques ne peuvent avoir un effet complet à
l'égard des colonies situées dans les annexes de la peau et que leur effet est momentané.
Ducel fait justement remarquer qu'un antiseptique actif à 99 % laisse subsister un nombre infime de
micro-organismes survivants au niveau de l'avant-bras, mais que le 1 % restant représente de 10 000
à 100 000 germes au niveau des mains.
L'effet peu durable des antiseptiques rend nécessaire d'en répéter l'application.
Certains emballent la région opératoire dans un champ stérile après son lavage antiseptique. Cela
présente l'avantage d'éviter une recontamination pendant la nuit. Mais cet emballage fermé peut
augmenter la sudation locale propice à la « remontée » des germes.
Maintenance peropératoire de l'antisepsie
L'application d'antiseptiques sur le membre opéré est répétée dans la salle d'anesthésie puis, de
nouveau, dans la salle d'opération lors de l'installation des champs.
Cela ne donne pourtant pas une « stérilisation » complète ni durable de la peau.
Il est donc nécessaire de protéger la plaie opératoire par un isolement de la peau de voisinage. Celui-
ci peut être réalisé au mieux par des champs de bordures imperméables et par l'utilisation récente de
champs adhésifs antiseptiques.
Les études microbiologiques ont montré que ces champs adhésifs antiseptiques apportent une
sécurité supplémentaire [52].
Efficacité de la préparation cutanée
Les travaux de l'hôpital cantonal de Genève, rapportés par Ducel, ont montré l'efficacité de leur
technique de préparation cutanée (lavage avec savon désinfectant dans les jours qui précèdent
l'intervention, lavage soigneux de la future zone opératoire, emballage de la région dans un champ
stérile pendant la nuit, rasage en salle d'intubation). Ce protocole a été instauré en octobre 1975.
Le nombre de prélèvements contaminés lors de contrôles effectués en fin d'intervention est passé de
32,7 % avant octobre 1975 à 24,1 % après (résultats très fortement significatifs).
L'environnement
La peau du chirurgien
Comme celle de l'opéré, la peau du chirurgien possède une flore microbienne. La préparation des
mains et la qualité des gants sont donc essentielles, même si l'opérateur applique rigoureusement la
règle du « no touch ».
Le brossage des mains et des avant-bras a l'avantage de supprimer la flore en transit, mais peut être
à l'origine de plusieurs écueils :

- microlésions cutanées dues à une brosse trop agressive ;

- desquamation superficielle de la peau ;
- possibilité de remontée à la surface de germes résidents profonds.
Il est donc nécessaire d'utiliser un antiseptique efficace et rémanent et de terminer la préparation des
mains par un rinçage abondant à l'eau stérile et un massage avec l'antiseptique.
Il ne faut pas perdre de vue, enfin, que la protection est de courte durée et que la sudation remonte à
la surface des germes résidents.
Les gants ont une bonne efficacité mais la double paire est obligatoire pour limiter l'incidence de
l'effraction mécanique du gant superficiel. L'imperméabilité des gants est limitée dans le temps et la
paire superficielle doit être changée à une périodicité régulière ou aux temps principaux de
l'intervention.
Air ambiant, conditionnement de l'air
Une boîte de Pétri laissée ouverte dans une pièce voit apparaître des colonies bactériennes. L'air
ambiant est en effet porteur de particules chargées de germes qui sédimentent en l'absence de
mouvement d'air. Ainsi, plus le nombre de particules dans l'air est élevé, plus grand est le risque de
contamination de la plaie opératoire et, par voie de conséquence, d'infection postopératoire.
L'origine des particules est double :
- production par l'équipe chirurgicale ;

- introduction par l'air conditionné.
Production de particules par l'équipe chirurgicale
Après 16 heures de repos, délai nécessaire pour la sédimentation des particules de 1 m,

l'introduction d'une personne dans la salle remet des particules en suspension dans l'air ambiant
d'une salle conventionnelle. Les comptages de particules montrent que leur nombre augmente lors
de tout déplacement dans la salle avec des pics particulièrement nets lors de l'introduction du
malade, du changement de position du scialytique...
La contamination particulaire autour de l'équipe chirurgicale est estimée à un niveau de 5 à 106

particules/mn.
Il est connu que l'utilisation d'une salle d'opération sans temps de repos entraîne une augmentation
du nombre de particules avec le temps. Les turbulences de l'air les maintiennent en suspension.
Heureusement, toutes les particules ne sont pas des véhicules à microbes (PNC : particules donnant
naissance à une colonie bactérienne). Mais, dans une salle conventionnelle, Zourbas [87] avait
dénombré 200 bactéries/m3 en début de journée et 1500 le soir.
Introduction de particules par l'air conditionné
La quantité de particules introduites par l'air conditionné dépend de la qualité des filtres à travers
lesquels il passe. Charnley a été le premier à effectuer une transformation des salles
conventionnelles. L'alimentation en air conditionné était réalisée au travers des filtres HEPA (High
Efficiency Particulate Air) et délivrée en flux turbulent dans un dispositif fermé (tente). L'air renouvelé
400 fois par heure était évacué par des ouvertures situées au niveau du sol. Ce dispositif a permis à
son auteur de diminuer sensiblement son taux d'infection.

Mais la réduction du nombre de particules introduites ne suffit pas. Il faut prendre en considération le
régime d'écoulement de l'air. La non-régularité de la vitesse de l'air tend à créer des zones de
turbulences maintenant les particules en suspension pendant des temps très longs.
Flux laminaire
Le principe
Il a été développé en 1960 par Witfield pour répondre aux problèmes des industries électroniques et
spatiales victimes d'un taux important de rejets dans leur production, dus à la contamination
particulaire. Le principe du flux laminaire consiste à filtrer l'air de façon à le débarrasser des
contaminants et à le diffuser à une vitesse telle qu'il se déplace sous forme de filets rectilignes et
parallèles, sans à-coup ni turbulence. Plusieurs facteurs doivent être exigés du fabricant de serres à
flux laminaire :
La qualité des filtres
Elle est vérifiée par les compteurs particulaires dont les plus connus sont Royco et Climot. Ils
mesurent et comptent les particules jusqu'à 0,5 m sur un échantillon prélevé de 1 pied cube/mn
(soit environ 30 l/mn). Des compteurs plus modernes couplant la lumière laser avec l'électronique
doivent être envisagés avec circonspection car le comptage des particules est possible jusqu'à 0,1
m au prix d'une réduction importante du flux de l'échantillon.
Il résulte des mesures, un classement de la salle blanche. Le classement généralement admis est le
Federal Standard 209 B établi en 1973 et encore en usage. Le chirurgien doit exiger une Classe 100
(le comptage particulaire ne doit pas excéder 100 particules par pied cube, soit 3,5 particules par
litre, d'une dimension supérieure ou égale à 0,5 m) (fig. 2).
La communication ASPEC 7202 reprise par AFNOR X 44101 définit en France la même norme sous
le vocable Classe 4 000 (moins de 4 000 particules/m3 d'un diamètre supérieur à 0,5 m) à une
légère différence près comprise dans les limites d'erreurs de mesure. Des vérifications régulières
sont nécessaires.
La vitesse du flux et son contrôle
Lorsque la vitesse du flux est trop faible (< 21 m/mn), l'air se déplace d'une façon aléatoire dans des
conditions incontrôlées. Quand elle est trop rapide (> 33 m/mn), l'air subit un effet de jet avec
échappement tourbillonnaire sur les côtés. La vitesse du flux qui le rend laminaire est comprise entre
21 et 33 m/mn (fig. 3).
La nécessité d'un anémomètre s'impose comme un élément indispensable du contrôle du flux [12].
Maintenance
La batterie de filtres doit être régulièrement vérifiée du fait de leur encrassement. Rien n'est plus
dangereux que la fausse sécurité produite par un système de flux en mauvais état de
fonctionnement.
Outre ces facteurs de fonctionnement, il convient d'être attentif à des éléments de confort (bruit,

température) qui peuvent, indirectement, constituer des facteurs de risque infectieux.
Flux vertical ou horizontal
La direction des flux qui nous sont proposés peut être horizontale ou verticale.
Le flux vertical est plus adapté à l'activité orthopédique et a l'avantage de placer l'équipe
anesthésique et son matériel à l'extérieur de l'enceinte. Il nécessite, par contre, un scialytique adapté,
une grande rigueur dans la position de l'opérateur et de ses aides (le visage nu ne doit pas se trouver
au-dessus du champ opératoire), ou un équipement spécial par scaphandres.
La stérilisation
A l'évidence, toutes les précautions péri-opératoires seraient vaines si la stérilisation des implants
était insuffisante. Il en va de même pour le matériel ancillaire, le linge opératoire, les liquides utilisés
pour décontaminer le site d'intervention.
Le cahier des charges d'une bonne stérilisation comporte les points suivants :
- destruction de la quasi-totalité des germes ;

- conservation de l'état de stérilité ;
- maintien de l'intégrité physique et chimique de l'objet à implanter ;
- suppression maximale des risques de contamination à l'ouverture du conditionnement.
Les modalités de la stérilisation, la nature du conditionnement, la présentation des implants ont été
très bien étudiées par Gardes .
Modalités de la stérilisation
Trois méthodes principales sont utilisées en orthopédie.
La chaleur
La stérilisation par la chaleur a été recommandée par le Comité des ministres au Conseil de l'Europe
en 1972. Il faut distinguer la stérilisation par la vapeur d'eau sous pression (autoclave) et par air
chaud (Poupinel).
Le mode de stérilisation par air chaud consiste à exposer les objets à stériliser, pendant une période
prolongée toujours supérieure à une heure, à une température comprise entre 160 et 200°. C'est la
chaleur qui provoque la dénaturation des protéines bactériennes. L'air chaud pulsé rencontre
plusieurs obstacles : paroi du conditionnement, coussin d'air qui entoure l'objet à stériliser, forme de
certains objets présentant des anfractuosités dans lesquelles la température n'atteint pas un niveau
suffisant. L'air est, par ailleurs, un excellent isolant du fait de son très faible pouvoir conducteur de la
chaleur. Il existe donc une certaine incertitude sur la qualité de la stérilisation totale du contenu de la
boîte.
Si l'on y ajoute l'insuffisance du contrôle des paramètres de fonctionnement donnés par les
thermomètres et minuteries dont sont équipés ces fours, l'absence de diagramme d'enregistrement,
l'altération des tranchants des instruments et l'oxydation des objets métalliques, on comprend que
Gardes ait pu recommander l'abandon de ce mode de stérilisation sauf pour les petites boîtes, type
boîtes à pansements de consultation externe ou boîtes à petits soins dans les services médico-

chirurgicaux.
L'autoclave, qui utilise la vapeur d'eau sous pression comme fluide stérilisant, est par contre un
procédé de choix car :
- la vapeur d'eau est un excellent fluide pour le transport des calories ;

- il existe une relation simple entre la pression de la vapeur d'eau et sa température ;
- la vapeur d'eau est bon marché ;
- un diagramme permet de contrôler les différentes phases du cycle.
Le temps d'exposition à la vapeur d'eau sous pression est variable selon la charge. Un autoclave
rapide, à faible contenance, peut ainsi permettre de stériliser un instrument par une exposition de 5
minutes à 134°C, de 3 minutes à 144°C (temps auquel il faut ajouter les opérations préalables de
mise sous vide, de chauffage et les stades suivants de remise sous vide en vue du séchage et du
refroidissement).
Ce procédé a des inconvénients liés à ses limites (non-résistance à la température des matériaux
plastiques par exemple). Il est nécessaire que les instruments soient d'une propreté parfaite et dans
un état impeccable. Gardes rappelle à ce propos l'inefficacité de l'autoclave sous une écaille d'un
instrument ou sous une tache de sang séché.
Les rayonnements ionisants
La stérilisation par les rayonnements a pour principe de soumettre les micro-organismes

contaminants à l'action bactéricide d'un rayonnement gamma ou d'un faisceau d'électrons accélérés.
La dose de rayonnement recommandée et conforme à la pharmacopée française est de 2,5 Mrad.
Ce procédé sans rémanence, stérilisant à froid, est sûr, contrôlable et reproductible. Il permet de
stériliser un article dans son emballage unitaire définitif et étanche, qu'il soit en double ou triple
épaisseur.
C'est donc la technique de choix pour le traitement du matériel à usage unique.
Mais elle présente, elle aussi, des limites dans l'utilisation des polymères. En effet, l'irradiation
modifie la structure moléculaire de tous les polymères synthétiques ou naturels. Ainsi, le polyéthylène
subit des phénomènes de réticulation aboutissant à une modification de ses caractéristiques
mécaniques (augmentation de la résistance à la rupture et de la dureté).
La restérilisation d'un polymère destiné à être implanté est impossible par la même méthode car les
effets des rayonnements ionisants sont cumulatifs.
L'oxyde d'éthylène
Ce procédé utilise un gaz toxique très hydrosoluble qui, à chaleur modérée, produit une alkylation
des macromolécules bactériennes.
Il a l'avantage de pouvoir être utilisé pour les matériaux thermolabiles, mais il doit être soumis à des
règles d'emploi très strictes du fait de sa toxicité. Il est impératif d'observer après stérilisation une
période de désorption dans une armoire spéciale à 55°, à renouvellement d'air trois fois par minute
pendant au moins trois jours. Ce temps peut atteindre 15 à 30 jours pour que certains matériaux
(caoutchouc, latex) atteignent la teneur maximale de 2 pour mille en oxyde d'éthylène prévue par la
pharmacopée.

Contrôles de stérilisation - Conditionnement
La stérilité d'un instrument ou d'un implant doit atteindre la perfection au moment de son utilisation.
Cela suppose que trois étapes aient été franchies :
- stérilisation de bonne qualité (nécessité du contrôle) ;

- stérilité maintenue pendant le stockage (rôle du conditionnement) ;
- absence de contamination lors de l'ouverture (rôle de la présentation).
Contrôle de stérilisation
Le contrôle doit être systématique, quel que soit le mode de stérilisation. Nous n'évoquerons pas les
contrôles physiques du fonctionnement de l'autoclave (température, pression, temps) car l'utilisateur
ne peut, en pratique, y avoir accès qu'a posteriori en contrôlant les diagrammes.
Les contrôles chimiques par tubes scellés montrent que la température maximale a été atteinte sans
indication du temps d'exposition. Ils sont insuffisants. Il faut un contrôle qui intègre température et
temps répondant aux critères que Kelsey [46] avait définis dès 1958. Ces intégrateurs (type Stéristar)
permettent un contrôle de la stérilisation par la vapeur d'eau et l'oxyde d'éthylène.
Pour la radiostérilisation, il faut exiger que chaque article soit muni d'une pastille radiosensible
changeant de couleur sans ambiguïté après passage sous la source de rayonnements. Il faut, de
plus, que l'étiquetage comporte le mode et la date de stérilisation, le nom et l'adresse de
l'établissement d'irradiation, la dose minimale de rayonnements absorbée, le numéro du lot de
stérilisation, la date limite d'utilisation.
Conditionnement
Lors d'une enquête sur la stérilité des ciments orthopédiques, Pidhorz [66] avait trouvé que 5 % des
échantillons testés étaient défectueux dans une marque et que 13 sachets sur 21 étaient perforés
dans une autre variété.
Cela souligne l'importance de la deuxième étape qui doit conduire l'objet stérile jusqu'à la table
d'opération. Le conditionnement permet ce maintien de stérilité. Ses exigences sont différentes selon
l'objet ou le groupe d'objets.
Les paquets
Un paquet destiné à être stérilisé par autoclave est constitué d'un plateau grillagé en plastique ou en
métal entouré de deux ou trois enveloppes perméables à la vapeur d'eau. Un champ textile ne peut
être utilisé que comme première enveloppe. Les deux enveloppes extérieures sont constituées de
papier crêpé, à usage unique, répondant à la norme AFNOR NF 00.331 B5 2925.
Cette méthode a pour principal inconvénient d'être fragile. Si le papier est abîmé (en particulier dans
les angles) lors de la manipulation ou du stockage, le paquet doit être considéré comme non stérile et
repassé à l'autoclave. Une telle altération découverte lors de l'ouverture peut entraîner des
désagréments dans le programme opératoire. Par ailleurs, cette méthode nécessite de grands
espaces pour le dépliage et la manipulation.
Les conteneurs métalliques
Les conteneurs métalliques sont moins économiques mais sont rigides, réutilisables et faciles à

stocker.
Tambours et cylindres, ancêtres des conteneurs modernes, doivent être abandonnés car ils ne sont
pas étanches. Rien n'indique que l'air qui pénètre dans l'autoclave après le vide de séchage ne soit
stérile. Le conteneur doit être robuste : embouti d'une seule pièce et non déformable par les chocs.
Une cuve en aluminium isotrope anodisé dur de 20/10e de mm d'épaisseur et un couvercle en acier
inox 18/10 de 10/10e de mm d'épaisseur offrent, pour Gardes, les meilleures garanties de robustesse
et de légèreté.
Le conteneur doit être étanche : les trois points sensibles sont le joint entre cuve et couvercle, les
soupapes garnies de filtres papier à usage unique, permettant les échanges de vapeur au cours du
cycle de l'autoclave, le verrouillage à serrage progressif avec système de sécurité.
Les sachets
Les sachets sont constitués de deux feuillets fermés par thermosoudure. Ils peuvent être d'origine
industrielle ou être confectionnés au bloc opératoire. Ils doivent répondre aux règles suivantes :
- réservés à un seul objet ;

- comporter les indicateurs de stérilisation ;
- constitués de 2 ou 3 emballages pour les sachets industriels destinés à être transportés et stockés ;
- leur intégrité doit être vérifiée au moment de l'ouverture.
Présentation
C'est la troisième étape qui, après une stérilisation de bonne qualité, une maintenance de l'état stérile
par un bon conditionnement, permet d'éviter la contamination lors de l'utilisation. Elle est
particulièrement importante pour les implants qui sont de plus en plus stérilisés par les fabricants.
Trois revêtements sont indispensables :
- la boîte : vecteur de l'information, elle porte les indications sur son contenu, sur les modalités de la
stérilisation et son contrôle ; protection pour le stockage, elle est en carton suffisamment résistant
pour ne pas être altéré par les manipulations subies lors du transport et du stockage ;
- le premier emballage : facile à saisir par la panseuse grâce à un artifice (languette, aileron, rebord),
il doit être parfaitement étanche ; en cas de doute, il est immergé dans une solution antiseptique
colorée ; cet emballage doit être facile à ouvrir (pelable), l'utilisation de ciseaux (même après
immersion en solution antiseptique) étant proscrite ;
- le deuxième emballage stérile sur ses deux faces est jeté sur la table et ouvert par l'instrumentiste.
Le linge de salle d'opération
Le linge de salle d'opération comprend la tenue de bloc et les éléments stériles que revêtent le
malade et l'équipe chirurgicale.
La tenue de bloc
Il paraît inutile à notre époque d'insister sur la nécessité d'une tenue stérile spécifique du bloc
d'orthopédie. Et pourtant, il n'est pas rare de voir encore, très près des salles d'opération
d'orthopédie, des « visiteurs » revêtus d'une blouse blanche enfilée à la hâte. Ou bien, il est encore
plus insidieux de rencontrer, dans les couloirs des services d'hospitalisation, des membres du
personnel revêtus de la tenue de bloc sous la blouse blanche. Ces pratiques favorisent le transport
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20...infectieux%20en%20chirurgie%20orthopédique.htm (10 of 43) [13/06/2004 18:59:17]

des germes et sont dues à un laxisme intellectuel et architectural.
Des vestiaires à double entrée et à sens unique (fig. 4) sont de nature à éviter la rencontre des
entrants et des sortants du bloc opératoire. Ils ont un certain caractère dissuasif mais sont loin de
supprimer le laxisme. Il faut, en plus, un consensus, un « état d'esprit aseptique ».
La tenue de bloc elle-même a été étudiée par Lannelongue, Doliveux, Marotte, Ducel. Les tenues
actuelles généralement utilisées ne seraient pas retenues dans l'industrie informatique, alimentaire
ou pharmaceutique où aucune poussière ne doit être tolérée.
Il faut que les tenues soient fermées aux avant-bras, aux chevilles, au cou et à la taille pour éviter la
diffusion des germes cutanés et des squames portés par la peau du personnel [52]. La combinaison
résout le problème de la fermeture à la taille mais elle doit être équipée aux quatre membres de
jersey ou, mieux, de velcro.
En dehors de la bouche et du nez, la tête et le cou donnent peu de germes. La taille et les quatre
membres doivent donc être fermés en priorité [52].
La tenue stérile
Elle doit être longue, enveloppante et, pour répondre au mieux aux exigences de l'asepsie, étanche
au niveau des zones du chirurgien et des aides qui vont être en contact avec le champ opératoire
(avant-bras, face antérieure du thorax et de l'abdomen) ainsi qu'à la tête et au cou.
La contamination est en effet directement liée à l'isolement du corps. Marotte a testé trois systèmes
différents dans une enceinte à flux laminaire. Les résultats en sont les suivants :
- 1 pnc/m3 pour la gabardine nouée sur un heaume aspiré ;

- 15 pnc/m3 pour une cagoule et blouse en coton tissé ;
- 40 pnc/m3 pour un simple calot sur une tenue en papier ouverte au cou.
La solution la meilleure est certainement représentée par le scaphandre de Charnley. Il enferme tout
l'organisme dans un tissu imperméable et l'aspiration évacue l'air expiré loin du champ opératoire.
Deux procédés plus récents sont proposés :
- une blouse américaine où les parties à isoler sont doublées d'un tissu étanche ;
- une blouse stérile en non-tissé.
Les champs opératoires
L'isolement du site opératoire du reste du corps est fonction de la texture et du drapé des champs
opératoires.
Le drapé est particulièrement important en orthopédie car il doit être hermétique tout en permettant
une mobilisation du membre en cours d'intervention. Le périnée, les régions inguinales et axillaires
doivent être isolés avec une attention toute particulière.
La texture des champs opératoires est actuellement en évolution. Le classique champ en tissu est
progressivement supplanté par le non-tissé. Le non-tissé présente de nombreux avantages :
- imperméable ;
- présenté en paquets adaptés aux différentes installations, avec des renforcements aux endroits
critiques ;

- libère moins de particules susceptibles d'encrasser les filtres des enceintes à flux laminaire ;
- l'usage unique le rend précieux dans la chirurgie septique.
Son prix constitue un inconvénient ; mais celui-ci n'est qu'apparent si l'on tient compte du coût de la
maintenance du tissu, et de la sécurité quasi totale.
L'acte opératoire
Il a une influence sur le risque infectieux par la qualité du geste et la durée opératoire.
La contamination est directement proportionnelle à la durée de l'exposition à l'air de la plaie

opératoire. Ce facteur-temps perd cependant de son importance lorsque l'intervention est menée
sous flux laminaire.
Par ailleurs, la dissection inutile, l'attrition tissulaire, les décollements non obligatoires, l'hémostase
insuffisante sont autant de facteurs qui favorisent l'infection. Ils dépendent du chirurgien et de son
expérience, mais aussi des difficultés opératoires inhabituelles et imprévisibles.
La durée de l'intervention est certainement le moins important de ces deux facteurs.
Enfin, les rinçages fréquents et abondants de sérum physiologique stérile permettent une bonne
décontamination de la plaie opératoire. Certains y ajoutent des antiseptiques. L'effet mécanique est le
plus efficace.
Le rapport des forces : contamination/résistance de l'opéré
Une fois produite la contamination, le développement de l'infection dépend des capacités de

résistance de l'opéré que l'on regroupe sous le terme général et vague de « terrain ».
Nous avons des possibilités d'aider le malade à surmonter ce cap difficile en luttant contre la
multiplication microbienne par une antibiothérapie par voie générale ou orale.
Le terrain
Nous ne disposons pas actuellement de moyens d'évaluation qualitative ni quantitative des capacités
du malade à résister à une invasion microbienne. Des tentatives ont été faites, utilisant des tests
cutanés à un panel de germes. Elles sont, jusqu'à présent, restées décevantes mais il s'agit là d'une
voie de recherche intéressante qui nous permettrait de différer une intervention programmée pour un
patient passagèrement vulnérable.
Certains facteurs de risque sont cependant établis : agranulocytose, traitement par

immunosuppresseurs, infection par HIV. D'autres facteurs sont réputés « à risque » sans qu'il ait été
possible de le prouver (diabète).
L'étude du GETPIA a montré que le taux d'infection n'est pas plus élevé en cas d'obésité (ce qui
représente 18 % des patients dans cette série), ni lorsque la prothèse est effectuée sur une hanche
déjà opérée (sur 240 cas soit 11 % de la série).
L'étiologie de l'arthropathie n'a pas d'incidence directe. Cependant, il est évident qu'une arthrite
rhumatoïde a plus de risques d'infections si elle est traitée par les corticoïdes ou les
immunosuppresseurs au long cours.

La découverte d'un foyer infectieux à distance (dentaire ou urinaire) mérite un traitement spécifique
avant l'intervention.
L'existence d'un choc augmente le pourcentage de sepsis (Stevens). Il semble, dans ce cadre,
préférable de faire une arthroplastie des deux hanches dans le même temps opératoire ou bien
attendre un temps assez long (six mois) pour que le patient ait le temps de rétablir ses défenses. De
même, un temps assez long doit s'écouler entre une infiltration de corticoïdes intra-articulaires et la
mise en place d'une prothèse de cette articulation.
L'antibiothérapie prophylactique
L'apparition des antibiotiques avait laissé croire aux chirurgiens que l'infection postopératoire allait
disparaître si les malades étaient soumis à une antibiothérapie systématique de « couverture ».
Commencé le soir ou le lendemain de l'intervention, ce traitement était prolongé pendant un temps
variable.
Malheureusement, dans les années 50, plusieurs auteurs purent montrer que ce type de traitement
était néfaste puisque le taux d'infection était notablement plus important dans les groupes de
malades traités que dans ceux qui ne l'étaient pas (tableau II).
L'antibiothérapie « de couverture », considérée comme dangereuse, fut donc abandonnée.
Burke [8], en 1961, établit de façon définitive qu'un traitement antibiotique était efficace vis-à-vis
d'une contamination expérimentale s'il était entrepris avant l'opération et poursuivi quelque temps
après. Il montra, en effet, chez l'animal qu'il existe une période de 3 heures pendant laquelle les
antibiotiques sont les plus actifs après une contamination par le staphylocoque doré.
Bowers, en 1973, montra chez le chien qu'une plaie contaminée par 500 000 staphylocoques
s'infectait inexorablement si un antibiotique était administré six heures ou plus après la
contamination. Seule une injection préopératoire de céphalosporine empêchait la survenue de
l'infection.
Sur le plan clinique, deux publications ont fait état d'une diminution du taux d'infections
postopératoires chez les malades soumis à une telle antibiothérapie préventive : Boyd (1973), sur
des fractures de hanche, et Pavel (1974), sur des interventions orthopédiques (tableau III). Ces
travaux scientifiques sérieux menés de façon randomisée (Boyd) ou en double aveugle (Pavel)
étaient cependant critiquables sur le plan méthodologique puisqu'ils prenaient en compte des
pathologies diverses et des interventions variées.
La valeur de l'antibiothérapie prophylactique a été démontrée de façon indiscutable par l'essai

thérapeutique mené par le Groupe d'Etude du Traitement Préventif de l'Infection dans les
arthroplasties [27], sous l'impulsion d'Evrard et de Mazas, avec la collaboration d'Accar,
bactériologiste particulièrement compétent sur ces problèmes, et de l'équipe de Flamant, du
Département de statistique médicale de l'Institut Gustave-Roussy. Cet essai multicentrique a porté
sur 2137 cas de prothèses totales de hanche soumis de façon randomisée et en double aveugle, soit
au traitement par la céfazoline pendant 5 jours, soit à un placebo.
Les résultats ont été très démonstratifs : 3,3 % d'infections dans le groupe placebo contre 0,98 %
dans le groupe antibiotique.
Si l'on envisage uniquement les sujets opérés en salle conventionnelle, les résultats sont encore plus
significatifs : 5,2 % contre 0,7 %. Ils correspondent à la compilation de séries de prothèses totales de
hanche de la littérature (tableau IV). Les conclusions ont également été les mêmes pour des séries
de fractures trochantériennes (Hedström, Tengve, Burnett).

Incidence sur l'écologie microbienne
L'efficacité d'une antibiothérapie prophylactique commencée avant l'intervention est donc

scientifiquement établie, mais elle soulève deux importantes questions.
- Ne risque-t-on pas de voir apparaître davantage d'infections secondaires ou tardives ? L'étude du

GETPIA montre le contraire puisque l'écart entre les courbes actuarielles à 3 ans et à 5 ans continue
à s'accentuer entre le groupe placebo et le groupe antibiotique.
- Ne risque-t-on pas une modification de l'écologie microbienne en sélectionnant des germes, laissant
ainsi se développer des infections moins nombreuses mais plus sévères ?
- Les résultats de la première étude du GETPIA sont à cet égard un peu inquiétants. En effet, les
germes de contamination retrouvés dans les prélèvements peropératoires ou sur les drains de Redon
sont résistants à l'antibiotique utilisé (céfazoline) pour 80 % d'entre eux, alors que dans le groupe
placebo la proportion de germes résistants est exactement inverse (20 %).
La durée de l'antibioprophylaxie est un facteur important. Dans une deuxième étude, Evrard et le
GETPIA ont comparé l'effet sur l'écologie microbienne d'un traitement prophylactique court
(céfamandole pendant 2 jours) au traitement long (céfazoline pendant 5 jours) utilisé dans le premier
travail.
Le traitement court a le même effet de prévention de l'infection. Les germes de contamination sont
deux fois moins souvent résistants à l'antibiotique utilisé que dans le traitement long.
Audurier a attentivement suivi l'évolution de l'écologie microbienne dans un service d'orthopédie

(Castaing) et un service de traumatologie (Barsotti) qui utilisent une antibiothérapie préventive courte.
Il conclut également que cette politique a un effet favorable sur l'écologie mais qu'il est indispensable
de la réviser annuellement en fonction des observations effectuées sur le plan clinique et
bactériologique.
En résumé :
- l'antibiothérapie préventive est actuellement indispensable pour les arthroplasties effectuées en

salle conventionnelle ;
- elle doit être commencée avant l'intervention et de courte durée (2 jours) ;
- elle doit être surveillée cliniquement et bactériologiquement afin d'adapter l'antibiotique à l'évolution
de l'écologie microbienne du service.
L'antibiothérapie locale
Buchholz a eu l'idée, en 1970, d'utiliser le métacrylate de méthyle comme vecteur d'antibiotique. De

nombreux couples ciment-antibiotique ont été testés mais, jusqu'alors, peu ont survécu car le contrat
d'un tel mariage est très exigeant.
- Le cahier des charges du mélange matériaux-antibiotiques peut se résumer ainsi :
- du côté de l'antibiotique : pas d'altération du fait de la chaleur de polymérisation, bonne diffusion

dans le ciment, haute concentration locale, pas de risque de toxicité générale ;
- du côté du ciment : pas ou peu d'altération des propriétés mécaniques.
Parmi les ciments les plus couramment utilisés, Elson a montré que le meilleur mélange associait le
Palacos et la gentamicine. Le mélange de 1 g de gentamicine au Palacos a une efficacité in vitro 8 à
10 fois supérieure au mélange de la même quantité d'antibiotique au CMW ou au Simplex (fig. 5).

Avec le Palacos-gentamicine (commercialisé en France depuis 1976), qui contient une quantité de
sulfate de gentamicine correspondant à 0,5 g de gentamicine base, il a été montré [84] que :
- la chaleur de polymérisation ne détruit pas l'antibiotique ;

- la gentamicine est répartie de façon homogène dans le ciment ;
- le jour de la polymérisation, il existe à la surface du ciment 80 g/ml de gentamicine soit environ 40
fois la dose bactéricide moyenne pour un staphylocoque sensible ;
- la gentamicine peut migrer du coeur du ciment vers la surface, ce qui permet un renouvellement de
l'antibiotique au niveau de l'interface os-ciment.
Mais ces quantités d'antibiotiques libérées in vitro dépendent des conditions de l'expérimentation.
Celle-ci n'a donc qu'une valeur qualitative et mérite d'être confirmée par les travaux et dosages in
vivo.
Expérimentalement chez le rat , le Palacos-gentamicine introduit dans un orifice du tibia empêche le

développement d'une infection locale, que ce soit après une inoculation massive in situ ou après une
injection de staphylocoque intraveineuse, comparativement à des lots témoins où le Palacos
ordinaire avait été utilisé. Chez l'homme, de la gentamicine active a été retrouvée dans le ciment 20
mois après implantation (0,15 g/g). On peut admettre que la quantité d'antibiotique demeure à des
taux valables (5 g) pendant 5 à 6 mois au niveau de l'interface. C'est le délai mis par les
remaniements inflammatoires autour de l'arthroplastie pour s'estomper comme en témoigne
l'extinction de la scintigraphie à cette période [48].
- Le risque toxique de la gentamicine utilisée par cette voie est nul (fig. 6).
Le taux sanguin circulant ne dépasse pas 0,45 g/ml ce qui est loin en dessous du seuil d'oto ou
néphrotoxicité (10 à 12 g/ml), alors que l'antibiotique est présent dans la zone opératoire (2 à 5
g/ml dans les liquides de drainage).
Dans les urines, on observe généralement un pic de 4 à 7 g/ml entre la 24e et la 48e heure. Au 4e
jour, le taux est retombé à 1 g/ml.
Mélanges extemporanés
Dans le cadre de la prévention, l'efficacité et l'homogénéité du Palacos-gentamicine ne justifie plus

l'adjonction extemporanée de 0,5 g de gentamicine dans le Palacos ordinaire et, a fortiori, dans un
autre ciment duquel, on l'a dit, elle diffuse moins bien.
Par contre, à titre curatif, il faut discuter l'adjonction d'autres antibiotiques en cas de résistance
microbienne. Une grande prudence est nécessaire car il ne faut pas utiliser n'importe quel
antibiotique (tableau V).
En tout état de cause, l'antibiotique doit être ajouté sous forme pulvérulente et non liquide sous peine
de modifier gravement les conditions de polymérisation et de résistance du ciment.
La résistance mécanique du ciment est modifiée par l'adjonction de produit radio-opaque et

d'antibiotique. Cela tient au fait que les molécules ajoutées constituent des points de fragilité dans le
ciment.
Il est démontré que le mélange extemporané de ces produits entraîne des agglomérats à l'intérieur
du ciment ce qui diminue d'autant la résistance de l'ensemble.

En ce qui concerne l'antibiotique, il est destiné (pour la plus grande part possible) à diffuser dans le
ciment pour être relargué. Chaque fois qu'une molécule s'échappe, elle laisse un trou dans la matrice
du ciment. Cela indique, avec évidence, la nécessité d'un mélange aussi parfait que possible.
Les conditions de préparation expliquent également la grande disparité des chiffres publiés
concernant la résistance des ciments antibiotiques. Ils vont de 4 à 25 %. Sans entrer dans les détails
(les différents paramètres des propriétés physiques des ciments sont inégalement modifiés), il
semble que l'on puisse retenir :
- une perte de 4 % pour les préparations industrielles ;

- une perte de 25 à 30 % pour l'adjonction d'antibiotique sous forme liquide ;
- les mélanges manuels de poudre antibiotique se situent entre ces deux chiffres et sont variables
d'un échantillon à l'autre.
Ces chiffres paraissent faibles si on les compare aux paramètres biomécaniques qui concernent une
prothèse de hanche (grande variabilité selon le type de prothèse, son volume, la structure osseuse,
la technique de cimentage...).
Cependant, l'accumulation de plusieurs petites pertes peut conduire à un grand descellement. Il est
donc souhaitable :
- d'utiliser un mélange industriel chaque fois que possible ;

- d'avoir une technique de cimentage optimale, en évitant, en particulier, le mélange de sang au
ciment qui, plus encore que l'antibiotique, modifie les propriétés mécaniques du ciment ;
- d'utiliser la prothèse la mieux adaptée à son support osseux afin de réduire le ciment à un rôle
d'adaptateur de forme entre le contenant et le contenu.
Résultats cliniques
Nous reverrons plus loin l'importance du mélange antibiotique-ciment dans le traitement des
prothèses infectées.
L'utilisation du ciment-gentamicine dans le cadre de la prévention a un effet intéressant pour Thierse

[78] et Josefsson [43] qui utilisent également une antibiothérapie préventive par voie générale, et
pour Buchholz et Wanske dont la seule prévention antibiotique est locale (tableau VI).
Valeur relative des différents moyens de prévention
Les statistiques publiées constituent le plus souvent une étude comparative rétrospective (plus
rarement prospective) portant sur un seul facteur. Il est donc difficile de situer les différents moyens
de prévention les uns par rapport aux autres, et la tentation est grande (et louable) de chercher à
tous les cumuler.
L'étude du Medical Research Council, dont la synthèse a été publiée par Lidwell et coll. en 1987, est
fort riche d'enseignements [56].
Il s'agissait initialement d'une étude prospective sur l'air de salle d'opération, menée dans 4 centres
suédois et 15 hôpitaux britanniques ; 8052 cas ont été étudiés (6 782 prothèses de hanche et 1 270
prothèses de genou). L'attitude des différents chirurgiens concernant l'antibiothérapie prophylactique
étant différente, il est apparu secondairement que ce facteur avait une incidence.
Les résultats sont indiqués sur la figure 7. L'antibiothérapie prophylactique ressort comme l'élément
déterminant de la prévention de l'infection, confirmant en cela l'étude d'Evrard et du GETPIA. Il
semble préférable d'opérer en salle conventionnelle avec antiothérapie, qu'en serre à flux laminaire
sans antibiotique.

Mais chaque moyen (flux laminaire, extraction corporelle, antibiothérapie) permet de gagner un peu
plus et, finalement, il semble nécessaire de les cumuler tous pour obtenir le taux intéressant de 0,1 %
d'infection.
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Expressions et traitement de l'infection
Lorsque l'infection est consécutive à une contamination du site opératoire, elle peut revêtir deux
formes :
- l'une aiguë, précoce ;

- l'autre chronique, torpide, d'expression tardive.
Plus rarement, après une longue période totalement asymptomatique, l'infection survient dans
l'articulation prothétique ensemencée par voie sanguine à partir d'un foyer à distance. C'est l'infection
hématogène. Elle peut également avoir une expression aiguë (infection aiguë, tardive, hématogène)
ou se manifester de façon moins bruyante, découverte au stade chronique, cas le plus fréquent.
L'infection précoce
L'infection aiguë est consécutive à une contamination massive peropératoire et se manifeste dans les
jours qui suivent l'implantation de la prothèse. Plus rarement, elle éclôt après la sortie de l'hôpital.
Le tableau clinique est habituellement bruyant et ne laisse subsister aucun doute. Il s'agit d'une
arthrite aiguë. Les douleurs sont vives, la fièvre élevée, oscillante ou en plateau. L'état général
s'altère. Les signes locaux sont caractéristiques, particulièrement au genou où l'articulation est
superficielle. Le genou est tuméfié, la cicatrice tendue, inflammatoire puis suintante. A la hanche, ils
peuvent être moins nets.
Plus rarement, il s'agit d'une forme subaiguë où les signes locaux sont moins nets, la fièvre moins
élevée.
L'antibiothérapie par voie générale améliore l'état local mais, même si elle est adaptée à un germe
identifié, elle peut ne pas apporter la guérison et laisser évoluer l'infection sur le mode torpide,
chronique, que nous étudierons plus loin.
A ce stade, il s'agit d'une infection des parties molles dont le traitement reconnaît trois étapes :
- identification du germe : hémocultures, prélèvements bactériologiques dans les liquides de drainage

et les éventuels écoulements de la plaie opératoire ;
- préparation du malade : antibiothérapie massive et adaptée dès que possible, régime
hypercalorique pendant quelques jours ;
- réintervention : elle a pour but d'effectuer un nettoyage soigneux des parties molles périprothétiques
infectées.
L'excision emporte la cicatrice, les trajets des drains (d'où l'intérêt de les faire sortir dans le
prolongement de l'incision). Les cavités septiques de la graisse sous-cutanée sont effondrées et
nettoyées. C'est à ce moment qu'il faut décider d'aller jusqu'à la prothèse, sans céder à l'illusion d'une
infection superficielle. Le plan aponévrotique est désuni sur toute sa hauteur et les berges en sont
régularisées. Les plans de décollement sont débridés. La prothèse est abordée.
Il est, en principe, inutile de retirer les pièces prothétiques. En fait, cela s'avère parfois nécessaire

pour parfaire l'excision des parties molles.
Au genou, les pièces tibiales dont le polyéthylène est amovible du socle métallique présentent un
avantage car cela donne un meilleur accès aux compartiments postérieurs de l'articulation.
A la hanche, après avoir démonté l'éventuelle synthèse trochantérienne, la prothèse doit être luxée.
Pour parfaire l'excision des parties molles au seuil de l'arrière-fond, il est souvent nécessaire de
desceller le cotyle. En ce qui concerne le fémur, nous préférons enlever la pièce prothétique et le
ciment métaphysaire jusqu'à l'orifice des fils trochantériens (fig. 8) (une compresse imbibée
d'antiseptique est tassée dans le fourreau de ciment sous cette limite afin d'éviter que n'y tombent
des tissus infectés ou des débris solides). Cela permet un nettoyage parfait du trajet des fils
métalliques et une meilleure refixation du médaillon trochantérien. Puis, le champ opératoire est
largement décontaminé au sérum physiologique, puis avec un antiseptique (solution de PVP iode).
De nouvelles pièces prothétiques sont scellées en utilisant un ciment antibiotique. Des drains
aspiratifs sont mis en place dans tous les décollements et cavités.
Evrard conseille de refermer sur une irrigation continue d'antibiotique.
Un traitement antibiotique adapté est poursuivi par voie générale pendant plusieurs mois, si possible
jusqu'à normalisation de la vitesse de sédimentation.
Cette variété d'infection étant devenue rare, il n'existe pas de statistique récente. Nous pensons
qu'avec le protocole opératoire décrit plus haut les 50 % de bons résultats classiquement admis sont
largement dépassés. L'excision large nécessitée par la nécrose septique peut rester compatible avec
un résultat fonctionnel honorable (fig. 9).
Valeur des prélèvements per ou postopératoires positifs
Quelle attitude devons-nous avoir, lors de l'implantation initiale, lorsque des prélèvements
bactériologiques effectués en fin d'intervention sur les liquides de drainage ou sur les extrémités des
drains sont positifs ? Doit-on considérer des cultures positives comme une infection patente ?
Evrard et le GETPIA ont montré que, sur 1 970 cas (opérés dans 9 services ayant participé à l'essai
thérapeutique) où les extrémités des drains aspiratifs avaient été mis en culture, 224 (11,3 %) avaient
été positifs. Le pourcentage d'infection est nettement plus élevé (4,4 %) dans ce groupe que lorsque
la culture a été négative (1,9 %). Il en va d'ailleurs de même pour les prélèvements effectués en fin
d'intervention (8 % contre 5,1 %). Mais les germes identifiés sur les drains ne sont pas toujours ceux
retrouvés lors de l'infection ultérieure .
La technique de prélèvement du drain de Redon est, en effet, délicate car il doit traverser la peau
avant de tomber dans le flacon. Si la peau n'est pas désinfectée, le drain risque de « l'essuyer » et
d'être contaminé à son contact. Si elle est nettoyée par une quantité trop importante d'antiseptique, le
drain chargé des germes profonds risque d'être stérilisé.
L'attitude thérapeutique qui nous semble raisonnable consiste donc à n'utiliser les germes identifiés à
l'extrémité des drains qu'à titre d'orientation pour adapter l'antibiothérapie. Celle-ci n'est instituée
qu'en présence de signes cliniques douteux, insuffisants cependant pour décider d'une reprise
précoce.
La contamination hématogène
C'est une éventualité rare qui consiste en une infection de l'articulation prothétique par voie
hématogène à partir d'un foyer septique primitif, à la faveur d'une septicémie ou d'une simple

bactériémie.
Ce type d'infection se manifeste de façon brutale et imprévisible sur le même mode que le sepsis
aigu précoce. Si le traitement est rapidement mis en oeuvre, il peut revêtir les mêmes modalités que
dans l'arthrite aiguë postopératoire. Malheureusement, ces infections sont souvent vues après leur
passage à la chronicité (12 sur 13 pour Evrard). Le traitement en est alors différent car il existe des
signes d'ostéite. Le caractère hématogène peut même rester incertain car l'infection causale a pu
être oubliée.
Il faut, en effet, pour pouvoir affirmer en toute rigueur le caractère hématogène d'une infection tardive
sur prothèse, réunir les critères suivants :
- prothèse parfaitement tolérée depuis au moins un an ;

- lésion causale septique connue ;
- début des troubles articulaires correspondant à la période où la lésion causale a été diagnostiquée ;
- identité de germe entre la lésion causale et la hanche infectée.
Le foyer septique primitif mérite d'être discuté car c'est son traitement correct qui est susceptible
d'éviter la dissémination et la fixation sur l'articulation prothétique.
Ainscow et Denham [2] ont mené une enquête chez 1 000 de leurs patients porteurs d'une prothèse
articulaire. Ils ont montré que, sur 40 malades qui ont eu une ulcération ou une infection cutanée, 3
(7,5 %) ont développé une infection hématogène, alors qu'aucun des 288 qui avaient eu des
infections diverses (urinaires, respiratoires, dentaires, etc.) n'avaient fixé de germe sur leur prothèse
articulaire.
Amstutz, à propos de 3 cas de sepsis hématogène développé à partir d'infection des extrémités, a
confirmé que l'on doit porter une grande attention aux durillons infectés ou aux infections articulaires
distales, tout particulièrement dans l'arthrite rhumatoïde.
D'autres auteurs ont rapporté des origines respiratoires, dentaires, urinaires aux infections articulaires
tardives.
Le traitement de l'infection hématogène d'une prothèse articulaire se situe à deux niveaux :
- Préventif
- Les malades porteurs d'arthroplasties doivent être prévenus du risque de localisation articulaire en
cas d'infection périphérique.
- Toute infection intercurrente doit être traitée. Il faut attacher une importance toute particulière aux
avant-pieds rhumatoïdes susceptibles, plus que d'autres, de développer des bursites, voire des
arthrites des orteils. Seul le traitement chirurgical sous couverture antibiotique peut prévenir une
dissémination.
- Curatif
- Au stade aigu, c'est le traitement de l'arthrite, comme un sepsis précoce, à condition que la
prothèse soit restée parfaitement scellée.
- Au stade chronique, le traitement ne diffère pas de celui des autres étiologies d'infection,
comportant l'ablation totale de la prothèse et du ciment et, éventuellement, le rescellement d'une
nouvelle prothèse dans le même temps ou de façon différée.
L'infection chronique
C'est de loin la variété la plus fréquente des infections sur prothèse, notamment à la hanche. Son
origine est peropératoire mais elle se développe lentement et de façon torpide. Sur le plan
sémiologique, elle ne se manifeste pas sous la forme d'une arthrite aiguë comme dans l'infection dite
précoce, mais devient vraiment symptomatique quand ses conséquences sur le scellement
entraînent une prise de jeu des pièces prothétiques.

Le motif de consultation est presque toujours la douleur qui peut ne devenir gênante que plusieurs
années après la prothèse. Le bilan radiographique fait alors très vite le diagnostic de descellement.
Plus rarement, le malade consulte pour une fistule persistante survenue avant que le descellement
ne soit patent.
La situation la plus courante est donc le descellement prothétique dont il faut définir le caractère
septique ou aseptique.
Diagnostic du caractère septique
La découverte du germe est le seul critère susceptible de donner une certitude d'infection.
Cependant, auparavant, un faisceau d'arguments peut être réuni.
Arguments cliniques
Ils sont essentiellement fournis par l'anamnèse (suites opératoires troublées, articulation prothétique
jamais parfaite) car les critères habituels de l'infection sont exceptionnellement présents (fièvre,
signes locaux).
Arguments biologiques
La numération-formule sanguine est généralement normale. En revanche, l'accélération de la vitesse

de sédimentation est fidèle, bien que non spécifique.
Arguments radiologiques
Le descellement n'est pas spécifique de l'infection, mais, lorsqu'il porte sur les deux pièces d'une
bonne prothèse bien scellée initialement, il prend une certaine valeur.
Plus intéressants sont les signes d'ostéite (appositions périostées, élargissement de l'orifice de
pénétration des fils trochantériens, résorption irrégulière du Merckel). Les géodes endostées peuvent
être d'origine septique quand elles sont irrégulières et disséminées ; mais elles sont souvent dues à
un granulome de résorption [85] ou d'origine mécanique.
Arguments scintigraphiques
La scintigraphie au pyrophosphate de technétium 99 m est positivée par un descellement aseptique

aussi bien que septique. Elle n'a donc aucun intérêt dans ce cadre.
La scintigraphie au gallium 67 est plus spécifique, mais il existe des faux négatifs lorsque la collection
purulente périprothétique est peu abondante.
La scintigraphie aux leucocytes autologues marqués à l'indium aurait une meilleure fiabilité [32].
Arguments bactériologiques
L'existence d'une fistule permet les prélèvements bactériologiques qui doivent être effectués avec
beaucoup de soin. Mais, en l'absence de fistule, il faut s'acharner à mettre en évidence le germe
(ponction, ponction-biopsie, culture du produit opaque réaspiré après arthrographie, voire

arthrotomie) afin de pouvoir ajuster l'antibiothérapie locale et générale.
Les germes
Ce sont essentiellement des Gram +, au sein desquels le staphylocoque a une très large place (50 %
de la flore dont 15 % de Staphylococcus epidermidis, jadis considérés comme saprophytes).
Le streptocoque, les corynébactéries, les Serratia ont été également rencontrés.
Les cultures anaérobies doivent être systématiquement effectuées car, dans la littérature, 17 % des
germes sont anaérobies (fig. 10) et leur méconnaissance est à l'origine d'importants déboires.
La découverte d'une flore mixte doit faire prendre en compte les différents germes retrouvés sous
peine de laisser se développer une infection sélectionnée.
Malheureusement, il existe des faux négatifs, l'infection étant certaine par ailleurs. Ils sont dus à une
technique de prélèvement insuffisante ou à une antibiothérapie prolongée préalable. Il est donc
souhaitable d'arrêter le traitement antibiotique six semaines avant l'opération.
Principes du traitement
La reprise d'une prothèse totale infectée est une intervention difficile qui doit être effectuée par un
opérateur entraîné.
Le temps principal qui conditionne le résultat sur le plan de l'infection est l'excision.
L'excision doit être complète et concerne les tissus infectés, les deux pièces prothétiques, même si
l'une d'elles n'est pas descellée, la totalité du ciment cotyloïdien et fémoral.
Les trajets fistuleux sont excisés. Il faut savoir les suivre sous le vaste externe, en avant de la paroi
antérieure du cotyle, etc.
La prothèse étant ôtée, le ciment est enlevé. A la hanche, plusieurs méthodes sont à notre
disposition sur le fémur :
- ablation du ciment par le haut, en utilisant des ciseaux de Müller ou de Letournel maniés
patiemment, sans mouvement de levier. Les instruments rotatifs (alésoirs, mèches) doivent être
proscrits si la pointe de la tige prothétique n'est pas exactement centrée dans le canal médullaire ;
- fenêtre diaphysaire : quand le cône terminal du ciment est long, il est possible de découper une
fenêtre corticale en regard. Elle doit répondre à certains impératifs afin d'éviter qu'elle n'initie
ultérieurement une fracture diaphysaire. Sa situation sur la face antérieure est souhaitable. Ses
angles sont arrondis, marqués par un trou de mèche. Il est préférable de la fermer, au besoin avec un
apport de greffe à la fin de l'intervention ;
- couvercle : particulièrement indiqué lorsque la hanche est raide du fait d'ossifications ou de fibroses
péri-articulaires, cette méthode permet une excellente excision sans « démonter » l'articulation
(Vielpeau). Une grande incision désinsère le vaste externe sur 1 cm près de la ligne âpre sur toute la
hauteur de la prothèse et se poursuit le long du bord postérieur du moyen fessier mordant en haut
dans ses fibres les plus postérieures. A la partie basse de la zone à nettoyer, la face externe de la
diaphyse est ruginée sur une hauteur de 3 cm. Le « couvercle » est taillé à la scie oscillante sur sa
partie osseuse et comporte le tiers externe de la diaphyse et la région trochantérienne qui est dans
son prolongement. Au-dessus du grand trochanter, les fessiers et la fibrose (ou les ossifications) sont
basculés en avant, d'un bloc avec la partie osseuse du couvercle (fig. 11).

La prothèse et tout le ciment peuvent être enlevés par cette voie transosseuse sans interrompre la
continuité des tissus cicatriciels en particulier entre le Merckel et le seuil de l'arrière-fond.
A la fin de l'intervention, le couvercle est refermé. Il a gardé toutes ses connexions musculaires. Il est
synthésé par 2 ou 3 fils métalliques et une suture des parties molles au fil résorbable (fig. 12).
La méthode du couvercle est plutôt indiquée lorsque la décision est prise de laisser la hanche en
résection. Dans le cas contraire, une ostéotomie longitudinale de ce type, plus limitée, située sous le
trochanter, effectuée après ablation de la tige prothétique par le haut, peut être envisagée. Mieux
vaut une telle ouverture volontaire de la diaphyse que des fausses routes ou une fragilisation, voire
une fracture du fémur par des difficiles manoeuvres d'extraction du ciment par le haut.
Lorsque tous les corps étrangers organiques ou non ont été enlevés, plusieurs options sont possibles
: rescellement d'une nouvelle prothèse dans le même temps ou ultérieurement, simple résection tête-
col (Girdlestone), coaptation trochantéroiliaque.
La décision de rescellement dépend de l'état général du patient, mais aussi de l'état local, des dégâts
produits sur les supports osseux par l'infection, le descellement et le chirurgien.
Le bilan des lésions fait l'inventaire des pertes de substances osseuses métaphysaires ou
diaphysaires sur le fémur.
Au cotyle, les défects osseux peuvent être classés en quatre types (fig. 13) selon qu'ils siègent sur
l'ilion, laissant persister un pourtour cotyloïdien intact (type I), ou sur les parois du cotyle (type II), ou
au niveau de l'arrière-fond (type III) ou même qu'il existe une fracture (type IV).
La restauration des supports osseux peut être assurée par du matériel d'ostéosynthèse (plaque en
croix de Kerboull, anneau de soutien). Les allogreffes sont utilisables pour combler les pertes de
substance, même dans ces cas septiques (fig. 14).
Un ciment additionné d'antibiotique est utilisé. La connaissance du germe avant l'intervention permet
de savoir si la gentamicine est active ou si un autre antibiotique doit être ajouté (fig. 15).
Résultats des rescellements de prothèses de hanche après infection
Sur l'infection
Les critères de guérison de l'infection manquent généralement dans les publications sur ce sujet.
Seuls les Suédois ont tenté de les codifier. Ils tiennent compte des paramètres cliniques (douleurs,
état de la cicatrice, absence de fistule) et biologiques (vitesse de sédimentation).
Couette et Vielpeau [17] pensent qu'il faut ajouter des critères radiologiques et surtout un recul de 18
mois. Ce délai paraît être, en effet, un cap en deçà duquel la guérison ne peut pas être affirmée, mais
au-delà duquel les récidives ne semblent pas à craindre (tableau VII).
Le pourcentage de guérison de l'infection est en moyenne de 70 à 80 % selon les séries (fig. 16), que
le rescellement soit effectué dans le même temps ou ultérieurement. Les facteurs de succès sont :
- la qualité du nettoyage et de l'excision ;

- le rescellement d'une prothèse stable ;
- la valeur de l'antibiothérapie locale ;
- le type de germe.
Germe et antibiothérapie locale sont liés et il faut insister sur la nécessité de connaître le germe

avant l'intervention. En effet, sans antibiotique dans le ciment, le taux de succès n'est que de 45 %
[54]. Dans le cas où la gentamicine est utilisée, le germe est résistant dans 75 % des échecs et
seulement dans 5,5 % des guérisons de l'infection [84].
Sur la fonction
Les résultats sont bons, en cas de guérison de l'infection, et incomparablement supérieurs à ceux
obtenus par une résection tête-col où la boiterie nécessite le plus souvent deux cannes et le
raccourcissement est en moyenne de 4 à 5 cm.
Après rescellement, la stabilité de la hanche est parfois imparfaite du fait du caractère itératif de la
chirurgie et de l'excision large des tissus infectés qui créent des lésions musculaires.
Rescellement en un ou deux temps ?
Les deux attitudes donnent des résultats semblables, mais on peut reprocher au traitement en deux
temps les inconvénients suivants :
- deux interventions lourdes et rapprochées ;

- risque de réveil septique au cours du 2e temps ;
- qualité plus aléatoire du 2e scellement du fait de l'ostéoporose et des tissus fibreux qui recouvrent
l'os, surtout si le délai est long entre l'excision et la reconstruction ;
- risque de moins bon résultat fonctionnel du fait des lésions musculaires chirurgicales itératives.
En revanche, l'avantage du traitement en deux temps est de connaître le germe et d'étudier sa

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Tableaux
Tableau I
Tableau I.
Benson 5,3 %
Charnley 6,8 %
Evrard (Cochin) 4,8 %
de Mourgues 10,2 %
Lidwell et coll. 3,4 %
Muller 4,0 %
Murray 4,0 %
Patterson 8,2 %
Ritter 6,5 %
Vasey 7,7 %
Wilson 11,0 %
Tableau II
Tableau II.
Taux Taux
d'infection d'infection
Auteurs Antibiotiques
sans avec
antibiotique antibiotiques
Tachdjian Pénicilline 2,6 % 5,9 %

1952 Streptomycine
AB à large
1957 spectre
Olix Pénicilline 4,3 % 10,2 %

1953 Streptomycine
Schoholtz Chloramphénicol 3,8 % 6,4 %

1959 3,2 % 6,6 %
Stevens
1964
Tableau III

Tableau III.
Groupe avec Groupe sans

antibiothérapie antibiothérapie
préventive préventive
Auteurs Interventions
Nbre de % Nbre de % infection

cas infection cas
Boyd Fractures de hanche 135 0,8 % 145 4,8 %

(1973)
Pavel Interventions 887 2,8 % 704 5%

(1974) orthopédiques
Tableau IV
Tableau IV.
Nombre de
Auteurs prothèses % d'infection
totales de hanche
Salle conventionnelle
sans antibiotique
Charnley 190 6,8
Muller 683 4
Wilson 100 11
Patterson 368 8,2
Benson 321 5,3
Murray 126 4
Ritter 92 6,4
1 880 5,8 %

Salle conventionnelle
avec antibiotiques
Eftekhar 800 0,5
Fitzgerald 3 215 1,3
Murray 622 1,1
Lowell 621 3,1
Leinbach 275 1,5
Welch 150 0
Collis 298 0
Irvine 167 2,4
Bentley 117 1,7
Salvati 526 1,5
6 791 1,3 %
Tableau V
Tableau V.
Pénicillines
semi- Céphalosporines Autres
synthétiques
Amikacine Céfalotine Chloramphénicol

Ampicilline Céfoxitine Clindamycine
Azlocilline Céfuroxime Colistine
Oxacilline Gentamicine
Ticarcilline Lincomycine
Nabécétine
Sisomycine
Streptomycine
Tobramycine
D'après Buchholtz in [72]
Tableau VI

Tableau VI.
%
Nbre de cas d'infections
profondes
Prothèses de 1re
intention
Ciment ordinaire
Ciment +
Antibiotique 2 761 4,63 %
Prothèses de révision 6 528 0,79 %
Ciment ordinaire
Ciment + 767 9,7 %
Antibiotique 1 054 2,84 %
Endo Klinik Hamburg

Cité par R. Elson [73]
Tableau VII.
Tableau VII. - Critères de guérison de

l'infection
Recul minimal de 18 mois
et
VS < 20
(ou VS entre 20 et 30 si baisse supérieure
à 30 % par rapport à VS préopératoire)
et
aucun signe septique clinique

(douleur à 5 ou 6 ou explication mécanique)
ni radiologique

Figures
Fig. 1
Fig. 2

Classes de propreté : nombre de particules égales ou supérieures à une taille donnée.
Fig. 3

Importance de la vitesse du flux d'air. A. Vitesse faible (< 21 m/mn). B. Vitesse optimale (de 21 à 33 m/mn). C. Grande
vitesse (> 33 m/mn).
Fig. 4

1. Portes n'ouvrant que dans un sens ; 2. Vestiaire d'habillage ; 3. Vestiaire de déshabillage ; 4. Bloc opératoire ; 5.
Placards à double entrée.
Fig. 5

(d'après Elson).
Fig. 6
(d'après Vielpeau et coll.).

Fig. 7
AB = Antibiothérapie prophylactique ; Serre à FL = Serre à flux laminaire ; UEC = Unité d'extraction corporelle. (D'après
Lidwell).
Fig. 8

Fig. 9

Infection précoce sur prothèse totale de hanche droite. A. Radiographie avant la reprise précoce. B. Radiographie 5 ans
après la reprise. Cotation fonctionnelle 6.6.5, malgré l'excision large qui avait emporté le médaillon trochantérien et la
partie basse des fessiers nécrosés. (Collection Pr. Vielpeau)
Fig. 10
Flore (à propos de 1 121 cas de PT de hanche infectées) (Séries de Buchholz, Lindberg, Fitzgerald, Postel, Andrews,
Vielpeau).
Fig. 11

B - 1. Ciment ; 2. Prothèse ; 3. Vaste externe. C - 1. Grand trochanter ; 2. Cotyle ; 3. Tendon du grand fessier ; 4. Couvercle
relevé ; 5. Vaste externe ; 6. Fémur.
Fig. 12

Méthode du « couvercle ». A. Granulome aseptique sur ancienne prothèse acrylique de hanche gauche. Radio 1977 avant
la reprise par prothèse totale. B. Infection chronique sur prothèse totale. Radiographie 1985 (7 ans après mise en place).
Décision de résection tête-col pour raisons mécaniques. C. Radiographie 1 an après l'ablation de prothèse par méthode
du couvercle. Guérison apparente de l'infection. (Collection Pr. Vielpeau)
Fig. 13

A. Perte de substance supérieure avec intégrité du pourtour ; B. Perte de substance osseuse sur le pourtour ; C. Perte de
substance osseuse au fond du cotyle, le perforant complètement et faisant donc correspondre le cotyle avec le petit
bassin ; D. Fracture du cotyle.
Fig. 14

Infection chronique d'une prothèse totale de hanche droite. Fistule depuis 6 ans : staphylocoque. A. Radiographie avant la
reprise. B. Résultat radiologique 5 ans après la reprise par excision. Rescellement en 1 temps avec utilisation d'une
allogreffe sur le cotyle. Cotation fonctionnelle 6.5.6. (Collection Pr. Vielpeau).
Fig. 15
Infection chronique fistulisée d'une prothèse totale de hanche droite. Staphylocoque +. A. Radiographie avant la reprise.
Noter tous les signes radiologiques de l'infection : descellement des 2 pièces, résorption du Merckel, appositions
périostées. B. Résultat radiologique 12 ans après la reprise comportant une grande excision et un rescellement d'une
nouvelle prothèse en 1 temps. Cotation fonctionnelle 5.5.5. (Collection Pr. Vielpeau).
Fig. 16



Appareils de contention externe

Ivan Kempf : Professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique à la faculté de médecine

de Strasbourg
Laboratoire de biomécanique, 4, rue Kirschleger, 67000 Strasbourg France
Laurent E Pidhorz : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Strasbourg

Centre de traumatologie et d'orthopédie, 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch France
Résumé
Résumé. - L'usage des appareils de contention externe permet l'immobilisation d'une fracture ou la
correction progressive d'une déformation.
Surtout utilisé depuis le XIXe siècle, le plâtre est le matériau de référence. Les règles de confection
de ces plâtres doivent être rigoureuses afin d'éviter les escarres ou les vices de consolidation. Ces
règles, et les limites de ces immobilisations, sont bien codifiées et permettent à tous les niveaux
l'obtention d'un appareil « confortable » et accepté par le patient. La mise en place d'une telle
immobilisation est un acte médical : il est souvent exécuté par un auxiliaire mais toujours sous le
contrôle et la responsabilité du médecin. Il impose des explications sur les raisons du traitement et
sur les éléments de surveillance du plâtre. Ces éléments de surveillance réalisés par le médecin
et/ou le patient permettent le diagnostic précoce des diverses complications de ces immobilisations,
en particulier du syndrome des loges ou syndrome de Volkmann, ou des complications
thromboemboliques.
D'introduction plus récente, la résine est utilisée dans les immobilisations, le plus souvent en relais
d'une immobilisation plâtrée, ou dans des indications plus spécifiques. Par rapport au plâtre, elle
permet l'obtention d'appareils plus légers, plus solides, radiotransparents, mais de confection plus
difficile et plus onéreuse.
L'immobilisation par contention externe est une méthode thérapeutique utilisée isolément ou en
complément d'un acte opératoire, tant dans le cadre de la traumatologie que dans celui de
l'orthopédie.

Plan
Historique
Matériaux plâtrés [7]
Nouveaux matériaux synthétiques
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20...RAUX/Appareils%20de%20contention%20externe.htm (1 of 37) [13/06/2004 19:00:38]

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Historique
Les appareils plâtrés et leur dérivés assurent la contention non sanglante d'une fracture ou la
correction progressive d'une déformation. Ce mode d'immobilisation, tel que nous l'effectuons
actuellement, est le fruit d'une longue évolution ayant débuté à la préhistoire.
À partir de l'Antiquité, de nombreuses substances ont été utilisées au cours des siècles afin de
contenir un membre : cire, colle de farine, bois, tissus imbibés de jaune d'oeuf, terre glaise, résine,
carton, amidon, etc. De tels appareils avaient un inconvénient majeur : la sensibilité aux conditions
hygrométriques et donc leur relative solidité dans le temps.
Il semble que le plâtre ait été introduit par les Perses vers la fin du Xe siècle, appliqué sous forme de
bouillie directement sur la peau.
C'est à A Mathijsen, médecin militaire néerlandais, que revient vers le milieu du XIXe siècle la
paternité de la bande saupoudrée de plâtre sec, mouillée au moment de l'emploi. De même, il a
édicté les règles de pose encore de mise de nos jours. En revanche, la durée de prise ainsi que la
fixation du plâtre sur la bande demeuraient des problèmes. Cette paternité serait à partager avec
Pirogoff, chirurgien russe, qui aurait eu la même idée afin d'immobiliser les fractures.
La chimie moderne a permis de perfectionner la bande de plâtre par addition de produits régularisant
son comportement : on voit ainsi apparaître la bande à plâtre adhérent que l'on utilise actuellement.
Elle permet la confection d'un appareil dans des délais relativement courts, appareil qui atteint une
bonne résistance mécanique rapidement, sans risque de déformation secondaire.
Des matériaux nouveaux plus légers, plus maniables et plus confortables ont récemment fait leur
apparition. Ils sont venus s'ajouter aux matériaux plâtrés existants et non les remplacer.
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Matériaux plâtrés [7]
Matériau
Le plâtre employé est maintenant standardisé. Il est fabriqué à partir du gypse, produit naturel, qui est
du sulfate de calcium hydraté. Associé à des solvants organiques, ce sulfate, en bouillie, est déposé
sur des bandes de gaze et porté à 150 °C. Lorsque le plâtre est mouillé, il se transforme en gypse,
caractérisé par de longs cristaux minces enchevêtrés de façon serrée, donnant après évaporation de
l'eau, une masse solide. La dessiccation donne une fine porosité dans le plâtre qui favorise l'aération
de la peau. D'une longueur courante de 2 à 3 m, il existe plusieurs largeurs de bandes (de 5 à 60
cm). Selon le type de « plâtre », le début de la prise s'effectue entre 100 secondes et 5 minutes. Le
temps de séchage varie entre 30 et 48 heures, selon l'épaisseur de l'appareil, le degré hygrométrique
de l'air, la température ambiante et la circulation de l'air autour du plâtre.
Types de bandes (liste non exhaustive) :
- à prise ultrarapide : Biplatrix® (Smith and Nephew) ;

- à prise très rapide : Gypsona® et Guypse® (Smith and Nephew), Adhe-2® et Véronèse® (Adhésia) ;
- à prise rapide : Platrix® (Smith and Nephew), Orthona® (Adhésia), Cellona® et Cellamin® (Lohmann
Richard Médical) ;
- à prise lente : Super Adhésia® (Adhésia) ;
- élastique : Bandes plâtrées élastiques® (Adhésia).
Confection d'un appareil plâtré
Les règles de confection des appareils de contention, de correction ou de posture sont identiques
quel que soit le matériau utilisé. Nous décrivons donc celles de la pose des appareils plâtrés. Elles
doivent être appliquées rigoureusement pour éviter la constitution d'escarres ou de vices de
consolidation. Il s'agit d'un acte médical, exécuté parfois par le médecin lui-même, ou plus souvent
par un personnel auxiliaire, aide-soignant ou aide-plâtrier, formé et bien entraîné à cette pratique.
Dans ce dernier cas, le contrôle de l'exécution par le médecin est impératif.
L'appareil doit être solide et le plus léger possible :
- sa confection doit être rigoureuse et simple ;

- la peau doit être protégée par un jersey tubulaire ;
- l'appareil doit être modelé sur le membre et bien lissé avant dessiccation ;
- il ne doit jamais dépasser les articulations métacarpophalangiennes au membre supérieur, et il doit
soutenir la face plantaire des orteils ou s'arrêter à la racine des orteils au membre inférieur. Il ne doit
pas recouvrir les extrémités des membres, sauf indication particulière ;
- la vigilance doit être encore renforcée si le patient est sous narcose et ne peut donc fournir aucune
indication immédiate sur le confort du plâtre ;
- tout appareil circulaire assurant la contention d'une lésion traumatique récente doit être fendu
longitudinalement, de bout en bout « jusqu'au dernier fil », après durcissement, afin d'éviter des
compressions en raison d'une poussée d'oedème.
Préparation
Elle est importante afin de réaliser l'appareil plâtré selon un rythme continu. Le membre à immobiliser
est recouvert d'un jersey tubulaire en coton préalablement roulé, après lavage et traitement des
lésions cutanées préexistantes. De diamètre adapté, il est appliqué en le déroulant afin d'éviter les
plis, sources d'irritation locale, voire d'escarres. Le rembourrage est effectué le plus souvent par une
ouate orthopédique, coton ou ouate synthétique Soffban® (Smith and Nephew), Adhésoft® (Adhésia),
Bande de protection hydrofuge® (3M), Ouate de rembourrage® (Lohmann Richard Médical),... qui,
appliquée sur toute la longueur du membre, permet de protéger les saillies osseuses et les divers
points de compression (tableau I). Il facilite aussi l'ouverture du plâtre à son ablation. Il ne doit pas
être trop important au risque de rendre l'immobilisation inefficace. Un double jersey sans adjonction
de ouate est de préférence utilisé dans les réductions orthopédiques, afin de mieux modeler le plâtre,
mais l'appareil doit alors être fendu. Certains protègent les points de compression par du feutre. Les
bandes de plâtre sont préparées en fonction de leur taille et de leurs caractéristiques ainsi que les
attelles qui renforcent l'appareil lors de sa confection. L'eau utilisée est froide ou légèrement tiède (20
à 25 °C) et changée entre chaque plâtre. L'augmentation de la chaleur de l'eau raccourcit le temps de
prise du plâtre.
La position du membre est définie avant la réalisation du plâtre et est maintenue durant toute celle-ci
par le patient confortablement installé, ou un aide. Elle répond à des critères que nous développerons
dans les paragraphes suivants. Elle ne doit en aucun cas être modifiée pendant la dessiccation du
plâtre, au risque d'induire, au pli de flexion des articulations, un appui excessif, source d'escarres ou
de syndromes compressifs vasculaire ou nerveux.
Immersion et application

Les bandes de plâtre, déroulées sur les premiers centimètres, sont maintenues dans l'eau jusqu'à
disparition des bulles afin d'obtenir une imbibition régulière (5 à 10 secondes d'immersion). Elles sont
légèrement exprimées afin d'éliminer le surplus d'eau, sans être véritablement essorées, ce qui
entraînerait une élimination du plâtre. Elles sont appliquées sur le jersey en épousant les formes
anatomiques. La bande est déroulée d'une main en évitant les plis ; l'autre main de l'opérateur étale
la partie déroulée et la lisse en même temps. Ce lissage, à chaque tour de bande, évite le feuilletage
entre les couches, assure l'homogénéité du plâtre et permet l'expulsion des bulles d'air. Au niveau
des plis de flexion des articulations, il faut éviter l'application transversale de la bande au risque de
former une bride, source de striction. Chaque bande est déroulée en recouvrant le tour de bande
précédant de la moitié de la largeur de celle-ci. Le jersey est retourné aux extrémités avant les
dernières bandes afin d'éviter le contact du plâtre avec la peau. Les attelles de renforcement sont
incluses dans l'appareil avant l'application de la dernière bande. Le plâtre est ensuite moulé sur le
membre, surtout au niveau des saillies osseuses autour des articulations. Ce modelage se réalise
mains à plat en évitant de laisser les empreintes des doigts sur l'appareil, facteurs d'hyperpression
localisée. Le lissage du plâtre est fait une fois que le plâtre a acquis une certaine tenue, avec le bord
cubital de la main, la première commissure ou un morceau de plastique ou de latex préalablement
humidifié. La réalisation et la finition d'un plâtre doivent aboutir à un « objet » esthétique, témoin de la
rigueur du traitement et important pour le moral du patient. La solidité de l'appareil ne dépend pas du
nombre de bandes utilisées, mais de la répartition de celles-ci. Lors du durcissement du plâtre, un
échauffement d'une trentaine de degrés est normal.
L'appareil plâtré doit être annoté au crayon à encre avec la date de confection, les dates prévues du
changement et de l'ablation, les noms du médecin prescripteur et de la personne l'ayant réalisé, ainsi
que, le cas échéant, le dessin de la fracture ayant motivé l'immobilisation.
Le plâtre est sec passé un délai de 36 à 48 heures. Nous recommandons la reprise de l'appui sur les
immobilisations du membre inférieur au-delà de 48 heures, de ne pas sécher le plâtre par des
moyens artificiels, ni reposer le plâtre sur une surface dure, au risque de le déformer.
Deux autres règles classiques doivent être rappelées :
- l'immobilisation d'une fracture doit englober les articulations sus- et sous-jacentes ;

- il ne faut pas serrer les tours de bandes pour éviter la striction après dessiccation. Sarmiento [6] a
partiellement relativisé ces deux règles (cf infra).
Une fois l'appareil plâtré achevé et la prise assurée, il doit être fendu d'une extrémité à l'autre, afin,
qu'en cas d'oedème, il n'y ait pas de compression et que les deux berges puissent être écartées si
nécessité. Cette ouverture est guidée par une cordelette mise au contact du jersey avant la
réalisation du plâtre. L'ablation de la cordelette à travers la fente est synonyme d'ouverture complète
du plâtre. Après confection, l'auteur de l'appareil doit vérifier qu'il n'existe pas de compression sur les
zones décrites dans le tableau I et que les possibilités fonctionnelles des articulations sus- et sous-
jacentes sont préservées. Après fonte de l'oedème, l'appareil est fermé par addition d'une bande de
plâtre.
Conseils à donner au patient
Après la confection d'un plâtre, des explications doivent être données au patient. Un imprimé les
résumant peut lui être remis. Ces conseils sont les suivants :
- éléments de surveillance (cf infra) ;

- surélévation du membre immobilisé, surtout dans les premiers jours après le traumatisme ou l'acte
opératoire :
- membre supérieur : maintien par une écharpe de façon à ce que le poignet soit plus haut que le

coude par rapport à l'horizontale, main surélevée sur un coussin lors du décubitus ;
- membre inférieur : le plus souvent dans la journée, être assis avec le talon reposé sur une chaise
afin que la cheville soit surélevée par rapport au genou ; la nuit, surélever les pieds du lit de 5 à 10
cm ;
- entretien quotidien de la musculature surtout au membre inférieur, par des contractions

isométriques, et des amplitudes articulaires des articulations sus- et sous-jacentes laissées libres par
l'immobilisation, surtout au niveau des doigts ;
- ne pas mouiller l'appareil ;
- éviter de conduire un quelconque moyen de transport ;
- consulter rapidement un médecin en cas d'apparition d'un signe anormal ou d'une détérioration du
plâtre.
Ablation
Elle se fait à l'aide d'une scie oscillante à plâtre. L'appareil est fendu longitudinalement, et retiré à
l'aide d'une pince écarte-plâtre, d'une pince « bec de canard » ou de ciseaux. Il ne faut pas suivre les
saillies osseuses, telle la crête tibiale, pour retirer les appareils plâtrés, au risque d'occasionner des
lésions cutanées. Le membre libéré est lavé.
Avantages de l'appareil plâtré
En général, on note :
- une relative facilité d'exécution ;

- un faible coût ;
- une bonne tolérance ;
- une porosité permettant l'aération de la peau ;
- peu de phénomènes allergiques.
Dans le traitement des fractures, c'est :
- l'innocuité ;
- le risque infectieux réduit ;
- la qualité mécanique du cal ;
- les retouches possibles par gypsotomie, en cas d'imperfection de réduction (cf infra) ;
- le résultat esthétique avec absence de cicatrice.
Inconvénients de l'appareil plâtré
En général, on note :
- l'inconfort, en raison de l'immobilisation des articulations sus- et sous-jacentes, en particulier chez

les personnes âgées ;
- le risque thromboembolique et les autres complications (cf infra).
Dans le traitement des fractures, ce sont :
- l'imprécision de réduction ;
- la radiotransparence hétérogène rendant difficile la surveillance radiologiques des fractures
articulaires, des petits os du carpe ou du tarse, ou en cas d'ostéoporose.

Complications
Elles sont nombreuses. On a même parlé à leur propos de « maladie des plâtrés ». Elles concernent
l'ensemble des appareils de contention et de correction, et tout particulièrement les plâtres circulaires
utilisés dans le traitement non sanglant des fractures. Ces complications, associées à l'inévitable
inconfort du plâtre, expliquent leur relative impopularité chez les patients ; d'autre part elles imposent
au praticien, au médecin ou au chirurgien des astreintes de surveillance et de suivi qualifiées à tort
de fastidieuses.
Complications orthopédiques
Déplacement secondaire du foyer de fracture
Il est provoqué par plusieurs facteurs qui peuvent s'associer :
- en premier lieu, les limites de la méthode : l'appareil plâtré n'assure, en effet, qu'une immobilisation
imparfaite des fragments, en particulier des fractures instables et dans certaines localisations (bras,
cuisse, etc.) ;
- la fonte de l'oedème, la résorption de l'hématome périfracturaire, et l'amyotrophie détectables par
l'apparition d'un liseré clair entre le plâtre et les contours du membre ;
- la fragilisation de l'appareil plâtré.
Ce déplacement peut être évité par une surveillance régulière clinique et radiologique, par la
fermeture précoce du plâtre fendu après fonte de l'oedème, sa consolidation ou mieux son
changement en cas de détérioration, par les contractions musculaires régulières sous plâtre et par la
mise en charge précoce. La survenue d'un déplacement secondaire, malgré ces précautions, impose
une reprise de la réduction éventuellement sous anesthésie générale.
Raideurs tardives à l'ablation de l'appareil plâtré
La marche, les exercices sous plâtre peuvent en atténuer l'importance. Accompagnant le traitement
par plâtre classique d'une fracture diaphysaire, elles disparaissent plus ou moins complètement après
une rééducation bien conduite. Sarmiento, en libérant dès le 10e jour les articulations sus- et sous-
jacentes, et en réintroduisant précocement le jeu articulaire et la mise en charge, a apporté une
contribution décisive à la prévention de ces troubles . La théorie et la pratique de l'appareil de
Sarmiento (functional bracing) seront exposées au paragraphe sur les « appareils plâtrés du membre
inférieur ». Les raideurs après fractures articulaires sont beaucoup plus rebelles et laissent souvent
des séquelles définitives. Pour cette raison, le traitement par immobilisation de ces fractures a été
presque abandonné au bénéfice du traitement chirurgical qui autorise la mobilisation et la
rééducation précoces.
Algoneurodystrophie ou ancien syndrome de Sudeck-Leriche
Ce syndrome est beaucoup plus redoutable et imprévisible. Survenant toujours chez des patients
hyperanxieux, il se manifeste par des raideurs hyperalgiques accompagnées de troubles trophiques
(hypersudation, cyanose, atrophie musculaire). La radiographie objective une déminéralisation
régionale dont l'aspect pommelé est caractéristique. Le traitement est long, complexe et difficile. Les
troubles ne sont pas toujours réversibles et peuvent laisser dans les cas graves, en particulier au
niveau de la main, des séquelles anatomiques et fonctionnelles définitives. Leur prévention par des
mobilisations précoces, des contractions musculaires ou la mise en charge est aléatoire.
Complications cutanées

Elles sont fréquentes avec les plâtres circulaires :
- banales et bénignes à l'ablation du plâtre (peau sèche, desquamations, poussée de pilosité,

cyanose des extrémités), ces petits désagréments disparaissent en peu de temps par des soins
appropriés ;
- à l'opposé, les ulcérations cutanées sous plâtre peuvent survenir à tout moment, tout
particulièrement au niveau des saillies osseuses, sièges d'élection des points de compression. Elles
doivent absolument être évitées. Au départ, simple irritation cutanée, pouvant entraîner des douleurs
et une élévation de la température, la lésion peut aller jusqu'à l'escarre profond et se révéler par une
tache suspecte à la surface du plâtre ou par des signes infectieux. Cette complication est évitable par
la confection minutieuse de l'appareil plâtré, et par la vérification fréquente du plâtre. Il faut savoir
effectuer une fenêtre en regard de la zone suspecte, la répéter et ne pas hésiter, s'il y a menace
cutanée, à changer le plâtre.
Complications graves
Elles demeurent exceptionnelles et ne doivent pas se voir avec un bonne surveillance.
Phlébite sous plâtre et maladie thromboembolique
C'est une complication sérieuse et fréquente, presqu'exclusivement consécutive aux immobilisations

du membre inférieur. En raison même de la présence de cet appareil, le diagnostic précoce est
souvent malaisé. Douleur ou striction sous plâtre, accélération du pouls, fébricule, oedème des
orteils, angoisse attirent l'attention, mais c'est assez souvent l'apparition de phénomènes emboliques
plus ou moins intenses, rarement massifs ou même mortels, qui révèlent la complication. L'examen
clinique du membre, après découpe du plâtre, la phlébographie ou l'échodoppler confirmeront le
diagnostic et seront suivis de la mise en route du traitement curatif.
La prévention systématique de cette complication est impérative. Elle permet d'en limiter la
fréquence. Le traitement anticoagulant adéquat sera initié par le chirurgien, poursuivi et surveillé par
le médecin traitant à domicile jusqu'à ablation du plâtre.
Complications nerveuses
Au membre supérieur, elles concernent les nerfs ulnaire et radial et plus rarement le nerf médian. Au
membre inférieur, c'est surtout le sciatique poplité externe. Ces complications associent des
paresthésies distales, des troubles objectifs de la sensibilité et des modifications trophiques de la
peau. Elles sont le plus souvent provoquées par un plâtre circulaire ajusté. Tout fourmillement
impose l'ouverture de l'appareil plâtré, voire son ablation afin de supprimer la compression.
Complication vasculaire
C'est la complication la plus redoutable. Elle débute par une cyanose des extrémités, puis se
manifeste par le refroidissement distal, l'absence de pouls, les dysesthésies des extrémités et surtout
la douleur. Ce tableau réalise le classique syndrome de Volkmann aux conséquences fâcheuses. Il
peut s'installer quelques heures après la confection d'un plâtre, mais le risque persiste quelques
jours.
Fréquent chez l'enfant au membre supérieur, il peut compliquer aussi les immobilisations des
membres inférieurs. Les séquelles sont graves. La prévention se fait par l'ouverture systématique de
tout appareil plâtré circulaire aux membres et par la surveillance vigilante, en particulier des pouls

périphériques, les premiers jours. En cas d'apparition des premiers symptômes, l'ablation immédiate
de l'appareil plâtré s'impose, suivie de la recherche de la cause - lésions vasculaire, syndrome des
loges, plâtre trop serré - avec le plus souvent un geste chirurgical de décompression et/ou de
réparation vasculaire complémentaires.
Gypsotomie
Dans certains cas de réduction de fractures diaphysaires ou métaphysodiaphysaires des os longs, on

peut être amené à corriger un défaut d'axe sous plâtre. On pratique alors une gypsotomie (fig 1, 2, 3
et 4) sur plâtre sec qui est une section pratiquement circonférentielle du plâtre permettant une
correction angulaire. Elle ne nécessite pas d'anesthésie générale, tout au plus une simple
prémédication. Le plus souvent, il s'agit d'une gypsotomie d'ouverture fixée par une cale en bois, ou
un fragment de liège taillé à la bonne épaisseur.
Toute gypsotomie impose, après dessiccation, la vérification de l'état cutané en regard de l'ouverture.
Surveillance d'un plâtre
Les règles de surveillance d'un plâtre doivent être précises, rigoureuses, expliquées au patient et au
personnel hospitalier. Cette surveillance attentive est non seulement effectuée dans les suites
immédiates, mais au long cours, durant toute la durée de l'immobilisation. En cas de sortie immédiate
du patient, des consignes strictes et précises concernant cette surveillance doivent lui être fournies.
La surveillance porte :
- sur le plâtre lui-même : état, efficacité, bonne adaptation, présence éventuelle de taches suspectes,
points de faiblesse, etc ;
- sur les plaintes du patient : douleurs sous plâtre, diffuses, localisées, insomniantes, non influencées
par la position du membre, lancinantes ou à type de tension, sensation d'irritation, de plaie, de
compression, dysesthésies, brûlures ;
- sur des examens cliniques répétés des zones explorables (limites proximales et distales de
l'appareil plâtré) : mobilité, trophicité, couleur, cyanose, sensibilité des doigts et des orteils, oedème,
odeur, signes d'une des complications citées (cf supra) ;
- sur des contrôles radiographiques séquentiels et programmés.
La découverte d'un de ces signes, même si les pouls pulpaires ou périphériques sont normaux,
implique la consultation immédiate d'un médecin, l'ouverture du plâtre avec le jersey, la surélévation
du membre, voire la prise des pressions des différents compartiments et, si nécessaire, une
aponévrotomie en cas de syndrome des loges.
Différents appareils plâtrés
Nous décrivons les principaux appareils plâtrés, utilisés à l'heure actuelle, au niveau des différents
segments du corps. Le matériel (jersey, ouate orthopédique, feutres de protection, et bandes
plâtrées) est choisi et préparé dans les dimensions et quantités appropriées à chaque localisation, et
est fonction de la dextérité, de l'expérience et de l'habitude de la personne qui immobilise, ainsi que
de l'âge et de la corpulence du sujet. La confection des appareils plâtrés doit toujours débuter de la
partie proximale du membre vers l'extrémité. Les techniques de confection sont des techniques
standards susceptibles d'être modifiées ou améliorées selon les habitudes et les préférences
individuelles. Il en est de même des indications : nous proposons les plus courantes mais celles-ci ne
sont pas limitatives. Il convient d'expliquer au patient le but du traitement, et le déroulement de
l'immobilisation, afin de faciliter celle-ci, ainsi que la durée et les différentes séquences du traitement.
Les appareils décrits sont circulaires. Ils peuvent tous être réalisés en version simplifiée sous forme

d'attelles enveloppées dans du jersey et maintenues par des bandes, ou de gouttières mieux
moulées, plus solides et plus confortables, obtenues par découpe en bivalve d'un plâtre circulaire
bien matelassé.
Appareils du membre supérieur
Au membre supérieur, toute bague ou bracelet doit être ôté avant le début de la contention. La
position de fonction est coude à 90° de flexion, avant-bras en demi-pronation ou pronation neutre,
poignet à 20° de flexion dorsale et doigts en position intrinsèque plus (articulations
métacarpophalangiennes en flexion et interphalangiennes en légère flexion). Le patient est installé
assis ou en décubitus, membre supérieur soutenu par un aide, ou en traction à l'aide de doigtiers
japonais en cas de fracture du poignet nécessitant une réduction orthopédique.
« Boléro » plâtré
Cet appareil de contention est remplacé, dans de nombreuses équipes, par des anneaux de
contention ou par un jersey tubulé matelassé, qui reprennent l'immobilisation en 8, maintenant les
épaules en rétropulsion.
Ce boléro était employé dans les fractures de la clavicule.
Plâtre thoracobrachial (fig 5)
Cet appareil immobilise l'épaule, le bras, le coude et l'avant-bras. Il est fait, patient assis sur un
tabouret ou en décubitus dorsal (cf infra, Confection d'un corset) et est composé de deux parties
(thoracique et brachiale) réalisées successivement.
- Commencer par le corset thoracique confectionné avec deux bretelles, s'appuyant sur les crêtes
iliaques dont la réalisation est identique à celle du corset plâtré.
- Recouvrir le membre supérieur à immobiliser de deux attelles, interne et externe, unies en proximal
au corset, en protégeant le creux axillaire.
- Fixer à ce moment la position du membre supérieur par rapport au corset (en règle, épaule en
abduction à 45 - 50°, en antépulsion de 45° et en rotation neutre), celle du membre supérieur étant
celle d'un plâtre brachiopalmaire de même que les limites inférieures du plâtre à la main.
- Solidariser les deux attelles par des tours de bandes circulaires et des attelles de renforcement.
- Découper la bretelle controlatérale au membre immobilisé.
- Assurer la consolidation possible du montage par interposition d'une baguette de bois entre le bras
et la partie basse du corset, baguette qui est ensuite noyée dans le plâtre.
- vérifier l'ampliation thoracique et la flexion des deux cuisses qui doivent être possibles jusqu'à 90°.
Il faut rappeler qu'il est possible d'associer à cet appareil un système de traction réalisé par bande et
attelle, ou par broche transolécrânienne noyée dans le plâtre.
Cette immobilisation était utilisée dans les fractures de l'omoplate, de l'extrémité supérieure de
l'humérus ou de la diaphyse humérale. Actuellement, nombre de ces fractures sont traitées de
manière chirurgicale, ou par des appareils d'abduction manufacturés, adaptables et amovibles, ou
par de simples bandages coude au corps type Desault ou Dujarier.
Plâtre brachioantébrachial (en réalité brachiopalmaire) (fig 6)
Le coude, l'avant-bras et le poignet sont immobilisés par cet appareil dans la position de fonction déjà
décrite, sauf indication particulière.

- Appliquer le jersey et la ouate orthopédiques sur le membre supérieur, avec un trou dans le jersey
au niveau du pouce.
- Débuter l'appareil sur la partie proximale du bras, sous le creux axillaire en interne et au-dessous du
trochiter en externe en évitant de comprimer le nerf radial à sa face postérieure.
- Éviter de passer les bandes de plâtre transversalement au niveau du pli du coude. Les passer en 8
à ce niveau, ou en confectionnant au préalable une chambre antérieure avant de poser les bandes
transversalement. Il est impératif de ne pas modifier l'angulation du plâtre à partir de ce moment.
- Arrêter le plâtre au niveau de la main, sur la face dorsale, au niveau des têtes des métacarpiens en
les recouvrant, ce qui permet un drainage efficace des veines du dos de la main et, sur la face
palmaire, au niveau du pli de flexion proximal de la main afin de permettre une flexion des
métacarpophalangiennes. Dégager la base du pouce afin d'autoriser une abduction sans conflit.
- Maintenir le plâtre par une écharpe, de façon à ce que le poignet soit surélevé par rapport au coude.
Ce genre d'immobilisation est utilisé dans les traumatismes du coude, de l'avant-bras ou du poignet,
que le traitement soit chirurgical ou orthopédique, dans la période postopératoire des interventions
réglées des mêmes parties du membre et, pour certains, dans le traitement par plâtre pendant des
fractures de l'humérus (un poids est alors accroché à la partie antébrachiale de l'appareil).
Plâtre antébrachiopalmaire ou manchette plâtrée (fig 7)
Il laisse libre le coude, et immobilise le poignet et le carpe.
- Débuter l'appareil au niveau du coude, à deux travers de doigts sous le pli de flexion du coude,
vérifier sa liberté à la fin du plâtre (mêmes limites inférieures que celle du plâtre brachioantébrachial).
- Mouler ce plâtre parfaitement afin qu'il ne glisse pas et qu'il ne perde son action de contention.
Cet appareil est employé dans les traumatismes de l'avant-bras et du poignet, le plus souvent en
relais à 3 ou 4 semaines d'un plâtre brachioantébrachial, ou dans la chirurgie réglée du poignet.
Variantes
- Manchette scaphoïde (fig 8) : mêmes limites que la manchette plâtrée, à laquelle est ajoutée une
bande immobilisant le pouce, articulation métacarpophalangienne comprise, en position d'opposition
et d'abduction maximales. Ce plâtre est utilisé dans les traumatismes du scaphoïde ou dans les
entorses de l'articulation métacarpophalangienne du pouce. Certains préfèrent immobiliser le coude
dans le traitement des fractures du scaphoïde.
- Gantelet plâtré : c'est une manchette scaphoïde qui s'arrête au ras du poignet. Il est utilisé, par
certains, en cas d'entorse métacarpophalangienne du pouce. Elle est avantageusement remplacée
par l'attelle commissurale du premier espace.
Appareils de la ceinture pelvienne et du membre inférieur
Ils permettent tous la station debout, soit en les munissant au moment voulu d'une talonnette ou
d'une semelle de marche, soit en laissant le pied libre, à l'aide de cannes anglaises. Ainsi sont
évitées, aux malades porteurs d'un plâtre pelvipédieux ou cruropédieux, les longues immobilisations
au lit, et est réalisée une sollicitation mécanique du squelette et des muscles (dynamisation)
bénéfique pour la guérison des lésions. La réalisation de ces appareils plâtrés nécessite souvent la
présence d'un aide. Ils sont effectués en décubitus dorsal ou jambe pendante. La position de fonction
du membre inférieur est genou à 10° de flexion et cheville à angle droit sans désaxation de l'arrière-
pied. Il ne faut pas oublier la prescription systématique d'une prophylaxie antithrombotique.
Plâtre pelvipédieux (fig 9)
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%2...AUX/Appareils%20de%20contention%20externe.htm (10 of 37) [13/06/2004 19:00:38]

Il immobilise le bassin et la totalité du membre inférieur allant des dernières côtes et prenant
également le pied, assurant ainsi un meilleur confort et évitant les points de compression du rebord
du plâtre sur le tendon d'Achille.
- Mettre le jersey de la base du thorax jusqu'à la partie supérieure des cuisses, en n'oubliant pas de
préparer la fenêtre épigastrique, le « garde-manger » (pelote placée dans la région épigastrique et
ôtée à la fin du plâtre). Protéger le périnée avec du sparadrap pendant la confection.
- Enfiler le jersey au membre inférieur, en faisant chevaucher les deux jerseys. Ne pas oublier de
matelasser les points d'appui.
- Placer le patient sur la table avec le pelvisupport.
- Dérouler les bandes en modelant les crêtes iliaques, le pubis, les grands trochanters, les saillies du
genou et les malléoles. L'immobilisation du membre inférieur reprend les critères déjà cités.
- Renforcer, par des attelles (5 à 6 épaisseurs de bandes de 15 cm de large), les faces antérieures et
latérales, partant des épines iliaques et finissant au-dessous du genou, ainsi que l'articulation entre
les deux parties du plâtre par une attelle cravatant le sommet de la cuisse.
- Il est encore utilisé chez le jeune enfant, exceptionnellement chez l'adulte, après chirurgie de la
hanche, fracture du cotyle, dans les atteintes infectieuses de la hanche et aussi du fémur.
Autres versions
- Le bermuda plâtré (fig 10) est un pelvipédieux allégé qui s'arrête au-dessus du genou, de façon à
permettre la flexion de celui-ci. Il peut être utilisé en relais d'un plâtre pelvipédieux, pour des lésions
traumatiques ou dystrophiques de la hanche chez l'enfant. Certains traitent de la sorte les fractures
engrenées en coxa valga du vieillard.
- Le plâtre pelvibicruropédieux ou plâtre pelvipédieux + bermuda controlatéral est un appareil très
lourd, imposant le décubitus. Il est nécessaire lorsqu'il faut immobiliser la hanche lésée en forte
abduction, ou, chez le petit enfant, afin de bien bloquer le bassin dans la prise en charge des
luxations congénitales de hanche.
Plâtre cruropédieux (fig 11)
C'est un des plâtres, avec le plâtre brachioantébrachial et la botte plâtrée, les plus fréquemment
confectionnés. Le membre inférieur est immobilisé en position de fonction réalisée avec un support à
genou placé dans le creux poplité ou une tierce personne qui permet de mieux régler et maintenir la
légère flexion du genou (5-10°) et la position du pied à angle droit. Le patient est en décubitus dorsal,
fesse homolatérale surélevée par un coussin qui corrige la rotation externe automatique du membre
inférieur et surélève celui-ci.
- Débuter le plâtre en réalisant correctement un appui trochantérien (mettre le membre légèrement en

abduction pour bien modeler le plâtre sur le sommet du grand trochanter).
- Renforcer la partie crurojambière par une longue attelle postérieure et une courte antérieure.
- Arrêter le plâtre sous la tête des métatarsiens, ou confectionner une semelle allant au-delà des
orteils.
- Retirer le support à genou, en vérifiant l'absence de compression du creux poplité et passer une
dernière bande sur le genou. Si le patient doit être mis en charge, placer une talonnette dans l'axe du
squelette jambier ou une semelle de marche.
Ses indications sont nombreuses et concernent tous les âges : immobilisation postopératoire après
intervention pour lésions osseuses, tendineuses, articulaires du membre inférieur, traitement
orthopédique des fractures de jambe, du cou-de-pied, parfois même du tarse postérieur, etc. Ce long
plâtre bloquant le genou et la tibiotarsienne, remontant haut à la racine de la cuisse, en place 3 mois
dans le traitement classique, selon Böhler, des fractures de jambe [1], même muni d'une semelle de
marche, est indiscutablement inconfortable, en particulier pour les personnes âgées ; il est aussi
responsable de raideur, de troubles trophiques et d'amyotrophie.

Appareil de Sarmiento (fig 12)
Sarmiento a introduit, en 1967, un nouveau concept de traitement des fractures de jambe basé sur
trois principes :
- l'immobilisation des articulations sus- et sous-jacentes n'est pas indispensable à la consolidation ;

- la reprise fonctionnelle précoce favorise l'ostéogenèse ;
- l'immobilisation stricte du foyer de fracture n'est pas une condition préalable à la guérison des
fractures.
Son appareil est appliqué entre le 12e et le 15e jour après le traumatisme. Il comporte :
- une emboîture supérieure inspirée de celle des prothèses d'amputation de jambe (Patellar tendon
bearing prosthesis : PTB) comportant une sorte de bouclier antérieur remontant à trois travers de
doigts au-dessus du bord supérieur de la rotule, moulé sur le tendon rotulien, prolongé par des
ailettes latérales antirotatoires appliquées sur les joues condyliennes et laissant totalement libre le
creux poplité. Ainsi est obtenue une liberté articulaire tout en préservant la stabilité rotatoire ;
- le manchon plâtré, proprement dit, appliqué à contact étroit sur la jambe et moulé sur les tubérosités
tibiales et la face interne de l'os. Ce contact « total étroit » transforme le segment jambier, selon la
théorie de Sarmiento et en raison de la nature inextensible des aponévroses jambières enveloppant
les muscles, en un système indéformable et incompressible qui « encapsule », stabilise la fracture et
s'oppose aux angulations et au raccourcissement (fig 13) ;
- la partie distale :
- soit s'arrête au cou de pied en venant s'appuyer sur les malléoles, les rebords antérieur et
postérieur étant échancrés pour permettre les mouvements du cou de pied. Une articulation en
plastique munie d'une coque talonnière est fixée sur cette extrémité ; elle permet le port d'une
chaussure. C'est le functional brace proprement dit ;
- soit le cou de pied et le pied sont pris dans le plâtre, l'ensemble étant muni d'une semelle ou d'une
talonnette de marche. C'est la botte de Sarmiento.
L'appareil peut être également réalisé en plastique thermomalléable plus léger et plus confortable. Le
plâtre de Delbet (fig 14) est considéré comme le précurseur de l'appareil de Sarmiento. Ces mêmes
principes de traitement ont été étendus par Sarmiento aux fractures de la diaphyse humérale qui
représentent un bon terrain d'application. Pour le fémur et les deux os de l'avant-bras, en revanche,
cet auteur a trouvé peu d'adeptes.
Plâtre cruromalléolaire ou gaine plâtrée (fig 15)
Sa réalisation est identique à celle d'un plâtre cruropédieux qui s'arrêterait au niveau des deux
malléoles. Il immobilise le genou et permet la mobilité tibiotarsienne en flexion-extension. Deux
méthodes sont possibles pour mouler le plâtre au niveau des saillies malléolaires :
- poser la bande au ras des malléoles et modeler avec la paume de la main celles-ci ;
- effectuer un rembourrage, telle une « patte d'éléphant », sur les reliefs malléolaires avec de la ouate
orthopédique, faire le cruropédieux puis le découper en avant et en arrière de la tibiotarsienne. Cette
découpe, respectant le recouvrement malléolaire, permet le jeu normal de la flexion et de l'extension
de la tibiotarsienne.
Bien mouler le plâtre sur le bord supérieur de la rotule, le tendon rotulien, les condyles fémoraux et
les deux malléoles, afin d'éviter à l'appareil de glisser.
Ce plâtre était utilisé pour les atteintes osseuses ou ligamentaires du genou. En traitement d'attente
ou en période postopératoire, il est souvent remplacé par des attelles amovibles type Zimmer®, ou
par une simple attelle plâtrée postérieure.

Variantes
- Le plâtre cruromalléolaire ou cruromalléolaire articulé était utilisé pour la dynamisation des fractures
de la moitié inférieure du fémur et pour celles de l'extrémité supérieure du tibia, mais aussi dans les
entorses du genou. À l'instar de la gaine plâtrée, il est remplacé à l'heure actuelle par des appareils
manufacturés.
- La genouillère plâtrée, allant de mi-cuisse à mi-jambe : nous nous contentons de la mentionner car
elle est peu utilisée ; elle immobilise mal et est inconfortable car elle a tendance à glisser.
Botte plâtrée (fig 16)
Elle immobilise la cheville et les os du tarse. Elle débute sous le genou et va jusqu'aux orteils. Elle est
réalisée jambe pendante, le pied à 90°, l'opérateur pouvant faire reposer les orteils sur son genou.
Une alternative est la réalisation de cette botte, le malade en décubitus, le genou sur un support à
genou, le pied étant maintenu à angle droit par une tierce personne.
- Débuter le plâtre au niveau de la tubérosité tibiale antérieure. En arrière, dégager le creux poplité
afin d'autoriser 90° de flexion du genou. En latéral, recouvrir la tête du péroné et ne pas passer au
ras du col de cet os en raison du risque de compression du nerf sciatique poplité externe.
- Renforcer la botte par la pose d'une attelle plâtrée postérieure.
- Terminer le plâtre, au minimum, au niveau de la racine des orteils, ou mieux réaliser une semelle
plantaire sur laquelle ceux-ci reposent.
Le cas échéant, mettre une talonnette dont la place, importante, est dans le prolongement de l'axe du
tibia. L'appui ne sera autorisé qu'après 48 heures de séchage. Il est souhaitable de compenser
l'inégalité de la longueur des membres inférieurs au niveau de la chaussure controlatérale.
Cette botte est largement utilisée dans les traumatismes de la tibiotarsienne et du pied, et également
dans la chirurgie réparatrice. Elle peut comporter une chambre talonnière comme l'a proposé Graffin
pour les fractures du calcanéus. En cas de rupture du tendon d'Achille, la cheville est immobilisée en
flexion plantaire maximale.
Chausson plâtré
Il peut être utilisé dans la chirurgie de l'avant-pied pour permettre un moulage à la marche. En réalité,
il est inconfortable en raison de son bord supérieur agressif pour le pourtour du cou de pied et le
tendon d'Achille. Il vaut mieux se contenter d'une simple attelle plâtrée postérieure ou si nécessaire
confectionner une botte plâtrée plus efficace et plus confortable.
Appareils du rachis
Nous n'évoquerons pas les plâtres de réduction pour scoliose type EDF®, ni les contentions en
matériel synthétique des scolioses qui font l'objet d'une description détaillée dans un fascicule traitant
de ce sujet.
Minerve (fig 17)
Elle immobilise le rachis cervical. Le menton, les lobes des oreilles et les tubérosités occipitales en
sont les limites supérieures ; les dernières côtes les limites inférieures. La position de la tête est en
inclinaison et rotation nulle et en rectitude ou en discrète antéflexion (10 à 20°), sauf indication

spécifique. Elle est réalisée patient assis sur un tabouret, les mains reposant sur les genoux et le
tronc étant redressé. La tête est maintenue en exerçant une légère traction :
- soit par un étrier de Gardner accroché à une poulie ou tenu par un aide pendant la confection du
plâtre, étrier qui sera ôté une fois le plâtre dur ;
- soit par une tierce personne qui maintient la tête en corrigeant les rotations ou inclinaisons.
Elle peut être aussi réalisée en décubitus dorsal, la traction étant nécessaire.
Faire attention à l'hypotension orthostatique, ou au malaise vagal fréquent chez les patients alités
quelques jours avant la confection de la minerve.
- Passer le jersey autour de la tête et du cou et l'unir à celui du corset, trouer le jersey au niveau du
nez et des yeux. Les points à éviter de comprimer sont soigneusement capitonnés par du feutre, en
particulier l'axe trachéal.
- Débuter le plâtre en entourant le rachis cervical d'une bande sans serrer, puis confectionner la
partie thoracique.
- Mettre des attelles : antérieures du menton à l'appendice xiphoïde, postérieures des tubérosités
occipitales à D8, croisées autour du cou et latérales recouvrant les épaules. Passer les dernières
bandes après avoir retourné les extrémités des jerseys, et ajuster le jersey au niveau de la tête.
- Modeler la nuque, les appuis mandibulaires et sous-mentonniers, la partie interscapulaire et le
manubrium sternal.
- Bien libérer les oreilles et autoriser une petite ouverture buccale. Si besoin, en cas de compression
ou de gêne à la déglutition, pratiquer une fenêtre en regard la glotte saillante. De même, libérer les
aisselles et les articulations acromioclaviculaires afin d'autoriser l'abduction des épaules.
Cette minerve est indiquée dans les cas de fractures de la colonne cervicale non déplacée et relevant
d'un traitement orthopédique. Dans le cas de fractures du rachis cervical haut, un appui (ou bandeau)
frontal est rajouté à l'appareil, qui est placé au ras des sourcils et qui a l'avantage de libérer le
mention rendant ainsi l'appareil plus confortable
Variantes
- Le haut de col : ce plâtre qui reprenait la partie haute de la minerve plâtrée, était utilisé dans les
suites d'interventions du rachis cervical et dans les traumatismes ligamentaires. Il est remplacé par le
collier de Schanz.
Corset plâtré type Böhler [1]
Cet appareil permet la contention de la charnière dorsolombaire et du rachis lombaire, et est basé sur
trois points d'appui, à savoir, le manubrium, le pubis et la charnière dorsolombaire (fig 18). Ces
limites sont, en haut, le manubrium sternal et D5 - D6 et, en bas, le pubis et le sacrum.
Classiquement, il est réalisé en décubitus dorsal (fig 19), la région sacrée et le sommet des épaules
reposant sur deux tables, une sangle, passée en regard du niveau lésé, étant reliée à une poulie
fixée au plafond (actuellement nous utilisons une table type Cotrel®). Si une réduction est inutile, le
patient est plâtré debout en lordose lombaire, se maintenant sur deux aides ou s'aidant de deux
manches à balai. Dans le cadre d'une lésion fraîche, cet appareil n'est à exécuter qu'après la reprise
du transit intestinal.
- Habiller le patient d'un double jersey avant de le placer sur la table.

- Bien protéger les zones d'appui à savoir les crêtes (surtout les épines iliaques). Mettre une pelote
dans le creux épigastrique qui facilite la découpe du « garde-manger » à la fin du plâtre.
- Après pose des premières bandes, mettre les attelles de renfort sur toute la hauteur du corset :
antérieures sur les lignes mamelonnaires, postérieures sur la ligne des épineuses, croisées dans la
région lombaire et axillaires.

- Bien modeler les crêtes, les appuis supérieurs (manubrium et colonne dorsale haute) et inférieurs
(sacré et pubien). Dégager les creux axillaires ainsi que les plis inguinaux pour permettre la flexion de
hanche à 90°.
- Enlever la sangle et faire les finitions, en particulier découper la fenêtre épigastrique.
Il faut conseiller au patient de fractionner ses repas et d'éviter les prises alimentaires trop
importantes. En cas de gêne gastrique, a fortiori de vomissements, il ne faut pas hésiter à ôter
l'appareil. Ces corsets sont indiqués dans les réductions de certaines fractures du rachis dorsal
inférieur ou du rachis lombaire. Au bout de 6 semaines de corset en plâtre, celui-ci peut être changé
par un corset en résine, amovible.
Variantes
- Le lombostat plâtré : utilisé dans la chirurgie du rachis lombaire, ou dans le traitement des
lombalgies, il est remplacé par le lombostat en coutil baleiné manufacturé.
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Nouveaux matériaux synthétiques
Généralités
Depuis les années 1970, les immobilisations orthopédiques peuvent être réalisées avec des
matériaux synthétiques, alternative à l'utilisation du plâtre. Ceux-ci nécessitent une gestuelle de pose
particulière et des indications précises et sélectionnées.
Types de bandes (liste non exhaustive)
- Dynacast extra® ou Pro® (Smith and Nephew).

- Scotchcast® (3 M Santé) : le produit obtenu est rigide.
- Softcast® (3 M Santé) : plus souple que le Scotchcast®, le produit obtenu est semi-rigide. Il est
utilisé avec le Scotchcast®, en association dans les contentions, et non dans les immobilisations.
- Cellacast® (Lohmann Richard Médical).
Autre bandes de contention
- Combinaison de plâtre et de résine : Cellamin® (Lohmann) en prenant garde aux personnes

sensibles aux formaldéhydes.
- Bandes de résine se travaillant à froid, à l'acétone : Verplex® (VT Plastic) produit interdit dans
certaines régions, du fait du risque d'explosion de l'acétone lors de son utilisation, qui nécessite pour
être utilisé le respect de normes « antidéflagrant ».
Bandes de résine pour immobilisation [3]
Utilisées dans les immobilisations et les contentions, elles sont constituées d'un support synthétique
de fibres tissées (surtout de fibres de verre, ou de polyester et/ou de Nylon®), imprégnées d'une
résine de polyuréthanne qui polymérise dans l'eau. Les bandes plâtrées gardent, dans la majorité des
indications, notre préférence pour les immobilisations de première intention en urgence. Les bandes
de résine sont alors souvent utilisées en relais d'une immobilisation plâtrée.

Préparation
Elle est identique à celle employée lors de la mise en place d'un appareil plâtré. Le jersey tubulaire
est soit en coton, soit en polypropylène hydrofuge (matériel qui peut entraîner une importante
transpiration). Il est appliqué en respectant les mêmes consignes que pour un plâtre. Il est recouvert
par une ouate orthopédique synthétique de capitonnage. Les bandes de résine sont préparées et
sorties de leur sachet de protection, juste avant leur utilisation, sinon elles polymérisent au contact de
l'humidité de l'air. Les mains de l'applicateur sont protégées par des gants en latex.
Avant l'application de ces bandes, la position du membre est définie selon les mêmes critères qu'un
plâtre standard. Elle ne doit en aucun cas être modifiée, au risque d'induire un pli de flexion, source
d'escarre.
Immersion et application
Les bandes de résine sorties de leur sachet sont immergées dans l'eau à température ambiante ou
légèrement tiède, jusqu'à disparition des bulles, en ayant pris soin de repérer le début de la bande.
L'eau chaude est déconseillée accélérant la polymérisation de ces bandes et rendant difficile la
confection de l'appareil. Il en est de même de l'essorage des bandes. Non ou peu essorées, elles
sont appliquées à plat en épousant l'anatomie, sans serrer et en prenant soin de ne former aucun pli.
Chaque bande est déroulée en recouvrant le tour de bande précédant de la moitié de la largeur de
celle-ci (voire des deux-tiers si on désire une rigidité supérieure). Le jersey est retourné aux
extrémités après la première bande afin d'éviter que l'arête de résine ne soit contondante pour la
peau. Ces bandes polymérisent rapidement après leur trempage et doivent être appliquées dans les
5 minutes. La résine acquiert sa dureté maximale en 30 à 60 minutes. Il faut éviter toute
superposition importante de ces bandes, car des zones imperméables seraient créées, sources de
complications cutanées. Les fabricants recommandent quatre à cinq couches de résine, soit un aller-
retour, si la technique de pose est correcte.
Les bandes peuvent être appliquées différemment, sans trempage préalable, plus ou moins
associées à un arrosage au vaporisateur ou à un emballage de l'appareil par un linge mouillé (ce qui
permet un bon moulage sur de grands appareils tels corset, minerve, etc.).
Le modelage de ces bandes synthétiques se fait dans les mêmes conditions que celui des bandes
plâtrées.. Elles ne requièrent ni lissage, ni ouverture secondaire de l'appareil.
Ablation
Elle se fait à l'aide d'une scie oscillante à plâtre avec une lame spéciale en acier trempé ou en
carbure de tungstène, avec une cisaille à cliquet ou à l'azote. L'appareil est découpé en bivalves puis
retiré. Il faut être attentif :
- aux brûlures possibles par échauffement de la lame : procéder par petites touches ;
- aux projections de particules de fibres de verre, surtout au niveau oculaire.
Avantages de ces matériaux
- Légèreté des appareils en résine.

- Plus grande solidité.

- Radiotransparence qui permet une surveillance radiologique plus aisée des segments osseux sans
ablation de l'appareil.
- Aspect psychologique sur une clientèle exigeante demandant fréquemment l'emploi de ce matériau
moderne, hydrophobe et coloré (17 coloris sont proposés par certains laboratoires).
- Possibilité de séchage au sèche-cheveux (en position minimale), en cas de contact accidentel avec
de l'eau. En cas d'immersion complète, le séchage parfait de la résine est effectif après 30 minutes
de sèche-cheveux. Il vaut mieux éviter de mouiller l'appareil de façon régulière ou prolongée.
Inconvénients et complications spécifiques
- Réalisation plus soigneuse de la contention que lors d'une immobilisation plâtrée.

- Coût d'un appareil en résine plus élevé (5 à 10 fois) que celui d'une appareil plâtré. Par exemple,
une botte plâtrée revient environ à 30 F et une botte en résine coûte de 100 à 500 F, selon la
provenance de la résine qui est en prix libre en pharmacie.
- Complications spécifiques surtout d'ordre cutané, les autres complications orthopédiques ou
vasculonerveuses étant communes avec les appareils plâtrés. Le caractère hydrophobe de ces
résines ne permet pas une aération normale de la peau, favorisant les lésions cutanées à type de
macération, démangeaison ou odeur. De plus, la réaction exothermique contemporaine du séchage
de la résine peut induire des brûlures, surtout chez l'enfant, lors d'une superposition trop importante
de bandes.
- Retouches impossibles sur ces résines, qui impliquent un changement complet de l'appareil en cas
de point de compression ou de pli, d'où l'importance du capitonnage et de l'application correcte des
bandes.
- Moindre malléabilité de ces bandes synthétiques qui rend leur application plus difficile et plus
précautionneuse.
- Dégagement de vapeur d'isocyanate à la polymérisation pouvant induire des allergies (réactions
asthmatiques ou dermatologiques) à plus ou moins long terme (jusqu'à 15 ans après).
Indications
L'utilisation de ces bandes en résine se fait dans les cas suivant :
- en relais d'un plâtre postopératoire ;

- en postopératoire immédiat dans la chirurgie des infirmes moteurs cérébraux ;
- dans la confection de corset type St-Lô ou en remplacement d'un corset de réduction d'une fracture
de rachis (peut être alors réalisé amovible) ;
- chez des sujets fragilisés à savoir des paraplégiques, des artéritiques ou sur des neuropathies ;
- dans le cas d'une personne désirant aller dans l'eau. Nous déconseillons cependant l'immersion
dans une piscine, à visée ludique, ou a fortiori dans une eau salée, afin d'éviter tout phénomène de
macération ou de « salaison » cutanée. Cet argument de vente de ces bandes nous semble
inopportun, à la vue de certaines complications cutanées observées, sauf en cas d'appareils
amovibles.
Matériaux thermomalléables
D'autres matériaux sont disponibles sur le marché, quand on désire conserver l'avantage de la
légèreté de ces produits tout en gagnant la possibilité de retouche ultérieure d'une immobilisation.
Matériaux thermomalléables à basse température
Les produits sont accessibles sous deux formes :

- plaques de 1,6 à 4,5 mm d'épaisseur, munies ou non de perforations de taille et densité différentes,
utilisées dans la confection d'orthèses et permettant la fixation des systèmes mécaniques de celles-
ci, par exemple : Adhesplint® (Adhésia), Orfit® (Adhésia), San-Plint® (simple, XR, Poly-form,
Synergy) (Smith and Nephew-), Aquaplast® (Smith and Nephew), etc ; à part, les plaques de
Fractomed® (Adhésia) de 7 à 12 mm d'épaisseur utilisées dans la fabrication des corsets pour
déformations du rachis ou d'attelles prémoulées de membres supérieurs ou inférieurs ;
- bandes aux mailles plus lâches que les bandes de résine, par exemple : X-Lite® (Adhésia), San-
Lite® (Smith and Nephew), Plast-O-Fit® (Gibaud).
Ces matériaux ont l'avantage de pouvoir être directement moulés sur le patient sans moulage
préalable. Ils sont utilisés également pour les immobilisations mais surtout dans la confection du petit
appareillage. Légers, radiotransparents, très bien tolérés au niveau cutané, ils sont rigides au-
dessous de 40 °C et peuvent être travaillés au-delà de cette température. Ils se ramollissent dans
l'eau chaude entre 55 et 80 °C selon les matériaux, ou à la vapeur d'eau. Des retouches locales sont
effectuées avec un sèche-cheveux, un générateur de vapeur d'eau ou grâce à un trempage local
dans l'eau chaude.
Il existe plusieurs groupes de tels matériaux : les transpolyisoprènes, les copolymères de polyesters,
le polycaprolactone et le polyvinyle à l'alcool.
Chaque produit possède des caractéristiques spécifiques tels la mémoire élastique, l'auto-adhérence,
le changement de couleur et de texture lors de l'échauffement, la malléabilité lors de la confection de
l'appareil, la rapidité de son ramollissement et de son refroidissement, la solidité et l'entretien plus ou
moins aisé de l'appareil terminé. Les différentes marques commerciales font état des avantages et
des inconvénients propres à leur produit : à l'utilisateur de choisir le matériau le mieux adapté à sa
pratique et à ses besoins.
Matériaux thermomalléables à moyenne ou haute température
Utilisés dans le grand appareillage, ils nécessitent un moulage préalable. Souples, semi-rigides ou
rigides, ces matériaux se travaillent entre respectivement 130 et 140 °C, et 140 et 240 °C. Nous
citons pour mémoire de manière non exhaustive les principales classes : polyéthylène,
polypropylène, copolymère (méthacrylates, acétabulate de cellulose), copolymère acrylonitrile de
méthacrylate de méthyle (PMMA), verre acrylique, etc.
Mousses expansées
Le Néofrakt® (mousse de polyuréthanne expansé) est employé pour les immobilisations de

nombreuses parties du corps par certaines équipes. Elle se présente sous forme de deux liquides, à
mélanger et couler dans un jersey. Celui-ci se met autour de la partie à immobiliser et se ferme grâce
à une tirette. De réalisation aisée et rapide, cette immobilisation est néanmoins assez onéreuse, ne
permet pas de retouches et est mal aérée.
[1] Böhler L. Techniques du traitement des fractures. Wien : W Mandrich, 1953
[2] Borgi R, Butel J. Manuel du traitement orthopédique des fractures des membres et des
ceintures. Paris : Masson, 1981
[3] Fiches techniques d'immobilisations plâtrées : Laboratoires Fish - Smith and Nephew, Vibraye,
1972

[4] Kempf I, Graf H, Lafforgue D, Francois JM, Anceau H Traitement orthopédique des fractures de
jambe selon la méthode de Sarmiento. Rev Chir Orthop 1980 ; 66 : 373-381
[5] Sarmiento A A functional bracing of tibial and femoral shaft fractures. Clin Orthop 1972 ; 82 : 2-
13
[6] Sarmiento A, Latta LL. Closed functional treatment of fractures. Berlin : Springer-Verlag, 1981
[7] Watson-Jones R. Fractures and joint injuries. Edinburg : Churchill Livingstone, 1955
Tableaux
Tableau I.
Tableau I. - Points à ne pas comprimer et à protéger lors de la

confection d'un plâtre.
Partie antérieure du
Partie postérieure du corps
corps
Tête - Pointe du menton - Occiput

- Angles de la mandibule - Lobe des oreilles
- Bord inférieur des - Mastoïdes
mandibules
Région cervicale - Glotte Apophyses épineuses (C7 surtout)

- Axe carotidien
Thorax et - Clavicules - Épine de l'omoplate

abdomen - Dernières côtes - Pointe de l'omoplate
- Seins - Apophyses épineuses dorsales
- Creux axillaires - Apophyses épineuses lombaires
- Région épigastrique - Dernières côtes
- Appendice xiphoïde
Bassin - Épine iliaque - Épine iliaque postérosupérieure

antérosupérieure - Sacrum et coccyx
- Crête iliaque
- Pli inguinal

Membre - Trochiter - Gouttière humérale (nerf radial)

supérieur - Acromion - Gouttière rétroépitrochléenne (nerf
- Pli du coude ulnaire)
- Épitrochlée et épicondyle - Olécrâne
- Styloïde cubitale et - Dos de la main
radiale
- Face antérieure du
poignet
- Têtes des métacarpiens
- Éminence thénar et
hypothénar
Membre inférieur - Grand trochanter - Creux poplité

- Triangle de Scarpa - Talon
- Condyles fémoraux
- Tête et col du péroné
(nerf SPE)
- Rotule
- Tubérosité tibiale
antérieure
- Crête tibiale
- Malléole externe et
interne
- Face antérieure de
cheville
- Têtes 1er et 5e
métatarsiens
Figures
Fig. 1

Gypsotomie : repérage radiographique du niveau par marqueurs métalliques étagés.
Fig. 2

Gypsotomie : section pratiquement circonférentielle du plâtre à la scie oscillante.
Fig. 3

Gypsotomie d'ouverture maintenue par un fragment de liège taillé à la bonne épaisseur.
Fig. 4
Gypsotomie. A. Correction en varus. B. correction en valgus.

Fig. 5
Plâtre thoracobrachial.
Fig. 6

Plâtre brachioantébrachial : le plâtre recouvre les têtes métacarpiennes, en dorsal, et s'arrête au pli de flexion proximal de
la main, en palmaire.
Fig. 7
Manchette plâtrée : les limites inférieures sont les mêmes que celles du plâtre brachioantébrachial.
Fig. 8

Manchette scaphoïde : la colonne du pouce est immobilisée en abduction et opposition, articulation interphalangienne
non comprise.
Fig. 9

Plâtre pelvipédieux allant des dernières côtes au pied.
Fig. 10

Bermuda plâtré.
Fig. 11

Plâtre cruropédieux.
Fig. 12

L'appareil de Sarmiento (functional below the knee brace). 1. Joue condylienne ; 2. bouclier antérieur moulé sur le tendon
rotulien ; 3. manchon plâtré ; 4. semelle avec coque talonnière articulée.
Fig. 13

Hydraulique de la méthode de Sarmiento : système indéformable et incompressible « encapsulant » la fracture et

s'opposant aux divers déplacements.
Fig. 14

Plâtre de Delbet.
Fig. 15

Plâtre cruromalléolaire ou gaine plâtrée.
Fig. 16

Botte plâtrée : la talonnette est dans l'axe du tibia.
Fig. 17

Minerve plâtrée.
Fig. 18

Corset plâtré type « Böhler » avec ses trois points d'appui.
Fig. 19

Réalisation du corset selon « Böhler » sur table de réduction, avec traction verticale par bande placée au niveau de la
fracture à réduire et contre-traction axiale par mentonnière et bandes placées sur les crêtes iliaques.


Tractions et suspensions (membre inférieur, membre supérieur, rachis)
Tractions et suspensions (membre inférieur, membre

supérieur, rachis)
Frantz Langlais : Professeur, chef du service
Jean-Claude Lambotte : Chef de clinique-assistant

Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et réparatrice, hôpital Sud, 16, boulevard de
Bulgarie, 35056 Rennes France

Plan
Membre inférieur
Membre supérieur
Rachis
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Membre inférieur
Les tractions et les suspensions sont le plus souvent utilisées comme traitement d'attente ou comme
thérapeutique complémentaire postopératoire des fractures des membres inférieurs. Leur utilisation
comme thérapeutique exclusive d'une fracture devient en revanche moins habituelle et concerne
essentiellement les fractures du cotyle.
Nous envisagerons successivement :
- les indications et les règles des tractions et suspensions ;

- les tractions-suspensions transtibiales les plus fréquentes ;
- les suspensions postopératoires ;
- les tractions transcalcanéennes ;
- les tractions-mobilisations.
Indications des différents types de traction et suspension
Règles générales
La part relative de la traction et de la suspension varie selon le geste thérapeutique.
Traitement temporaire
La traction-suspension est parfois nécessaire comme « traitement d'attente » d'une ostéosynthèse
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20B...0inférieur,%20membre%20supérieur,%20rachis).htm (1 of 22) [13/06/2004 19:01:01]

(fracture cervicotrochantérienne inopérable d'emblée en raison d'un traitement par médicaments

dangereux ; fracture de jambe avec phlyctène).
Dans ces cas, la traction est l'élément essentiel s'opposant à la contracture musculaire algique. Pour
une fracture du col fémoral, la méthode usuelle est représentée par la traction par bande adhérente.
Mais, dès que la traction dépasse une certaine durée (24 heures) ou une certaine force (2 kg), la
traction cutanée par adhésif se révèle insuffisante, voire mal tolérée, et il faut recourir à une traction
par broche transosseuse.
Traitement « complet » d'une fracture par traction
On confie à la traction le rôle de réduire et de maintenir la fracture. La traction est forte, exigeant
l'utilisation d'une grosse broche transosseuse, voire d'un clou de Steinmann dont le diamètre
important répartit mieux les contraintes et qui peut donc être remarquablement toléré pendant plus de
2 mois.
Cette réduction par traction nécessite habituellement un contrôle de la rotation autour de l'axe du
membre et donc un double système d'étriers perpendiculaires (par exemple attelle de Merle assurant
la traction et étrier de Kirschner contrôlant la rotation).
Dans cette catégorie, entre surtout le traitement des fractures du cotyle.
Quant aux fractures des plateaux tibiaux, voire les fractures supracondyliennes, elles peuvent de
surcroît bénéficier de la traction-mobilisation par arthromoteur.
Traitements postopératoires
Parfois, la traction est utile : fracture comminutive du cotyle (où l'ostéosynthèse reste fragile). Une
broche est donc indiquée.
Ailleurs, c'est la mobilisation-surélévation qui est l'essentiel (fracture des plateaux tibiaux opérée) : on
recherche une mobilisation douce sans effort, et une surélévation du membre.
S'il n'est pas indiqué de mobiliser le membre, mais seulement de le positionner, l'utilisation d'un lit
orthopédique articulé est aussi efficace et plus confortable qu'une suspension.
Impératifs techniques
Broche ou clou ?
La tolérance de la broche sera bonne si elle n'est pas l'objet d'une infection. Ceci exige une mise en
place aseptique, mais surtout une absence totale de tension de la broche sur les parties molles et
notamment la peau, sinon celle-ci se nécrose, ouvrant la porte à l'infection. Une nécrose cutanée,
voire osseuse, peut aussi se produire si la traction est très forte : mieux vaut alors préférer un gros
clou de Steinmann à la broche. Pour éviter toute nécrose thermique, il faut en outre que la broche
soit mise au moteur tournant très lentement, évitant tout échauffement.
L'introduction se fait pour le fémur et le tibia au niveau métaphysaire, suffisamment loin de

l'articulation pour ne pas risquer une arthrite, mais dans une zone résistante. On évitera, surtout avec
les clous de Steinmann, de pénétrer en zone corticale, car le risque de fissure osseuse n'est pas nul.
La pénétration se fait à partir du côté où se trouvent les éléments nobles qu'on évite ainsi plus
sûrement : de dedans en dehors pour les broches transcondyliennes (artère fémorale) ; de dehors en
dedans pour les broches transtibiales (nerf péronier commun) ; de dedans en dehors pour les

broches transcalcanéennes (pédicule tibial postérieur).
Contrôle de la rotation et de l'équin
Il est nécessaire, surtout dans les traitements complets par traction-suspension, de contrôler la
rotation axiale par l'utilisation de deux étriers perpendiculaires, l'un assurant la traction et le varus-
valgus, l'autre réglant la rotation.
Le pied tend à tomber en équinisme, bientôt fixé par la rétraction des jumeaux et de la capsule
talocrurale (tibioastragalienne) : une planchette antiéquin risque d'être soit inefficace, soit
traumatisante au niveau des coussinets métatarsophalangiens, avec escarre s'installant à bas bruit.
Est préférable une traction en flexion dorsale de la cheville, très douce (500 g ou moins), mais
permanente, assurée par une chaussette collée.
Efficacité de la traction (fig 1)
Elle nécessite une contre-traction. il faut :
- que le corps du malade fasse contrepoids et s'oppose à la traction ; la pesanteur doit donc entraîner
le tronc vers la tête du lit ; de plus, la suspension ne doit pas s'opposer à la traction ;
- qu'il n'y ait aucune butée neutralisant la traction : blocage de l'attelle ou d'un noeud sur une poulie,
poids reposant sur les montants du lit ou sur le sol...
Confort de l'opéré (fig 2)
À efficacité égale, certains dispositifs sont préférables.
- La traction-suspension par système de Merle d'Aubigné (laissant la face postérieure du genou et de

la cuisse libre) est bien plus confortable que la traction sur cadre de Boppe-Braun : ce dernier
dispose en effet de montants qui traumatisent les faces internes des cuisses, tandis que son
encombrement empêche tout mouvement dans le lit, favorisant les escarres.
- La suspension par attelle type Zimmer est beaucoup mieux acceptée que le cadre de Rieunau
classique, dont les arceaux cruraux sont mal supportés.
Traction-suspension transtibiale
Nous décrirons deux exemples de traction-suspension transtibiale :
- la traction « temporaire » par broche transtibiale : ce type de traction est le plus fréquemment utilisé,
notamment lorsque la traction doit être modérée (3 à 5 kg) et de durée limitée (aux environs de 3
semaines) ; parmi ses indications les plus habituelles, on rencontre le traitement d'attente d'une
fracture qu'on ne peut pas opérer d'emblée (cervicotrochantérienne, voire diaphyse fémorale) et la
protection d'une ostéosynthèse d'une fracture comminutive du cotyle ;
- le traitement « complet » par traction (clou transtibial) d'une fracture du cotyle.
Traction-suspension « temporaire » par broche pour fracture cervicotrochantérienne

(fig 3)
Matériel nécessaire
- Broche de Kirschner 22/10e.

- Étrier de Kirschner.
- Attelle en U de Merle d'Aubigné.
- Deux serres-broches pouvant coulisser sur la broche.
- Deux cavaliers.
- Gants stériles.
- Matériel à anesthésie locale.
- Bistouri à pointe fine no 15.
- Moteur à rotation lente et guide-broche.
Pose de la broche transtibiale (fig 3 A)
- Le membre inférieur est allongé, le bord interne du pied maintenu perpendiculaire au pied du lit par
un aide. L'autre membre est en abduction.
- Désinfection de la face antérieure du genou et de l'épiphyse tibiale. Mise en place d'un champ
troué.
- Repérage du point d'entrée de la broche situé à environ 3 cm en arrière de la saillie de la tubérosité
antérieure du tibia et à 4 cm au-dessous de l'interligne articulaire (qui correspond à la pointe de la
rotule). On infiltre successivement à la Xylocaïne® la peau, le muscle tibial antérieur, le périoste.
- Ponction cutanée au bistouri. La broche est enfoncée à la main jusqu'au périoste.
- Perforation osseuse au moteur à rotation lente.
- Lorsqu'on voit saillir la broche sous la peau interne, on ponctionne celle-ci au bistouri, après
infiltration à la Xylocaïne®.
- Il est essentiel que la peau ne tende pas, sinon on doit l'inciser (voire les tissus sous-jacents) au
bistouri, sur le billot formé par la broche.
Mise en place du dispositif de traction (fig 3 B et C)
Il comporte deux éléments essentiels :
- une attelle en U, sur laquelle repose la jambe, notamment maintenue par un hamac de jersey ; c'est
par cette attelle que s'effectue la traction axiale ;
- un étrier de Kirschner, qui tend la broche, permet la suspension, et le contrôle de la rotation du
membre.
L'installation s'effectue de la manière suivante :
- la broche est passée dans les orifices de l'attelle, de façon que son axe corresponde avec celui de
la jambe et que la base du U dépasse le talon d'au moins 5 cm ;
- les deux serre-broches sont enfilés sur la broche ;
- les deux cavaliers sont placés sur les mors de l'étrier de Kirschner, les tétons sont enfoncés dans
les trous de l'attelle, en général deux trous au-dessous de la broche ;
- l'ouverture de l'étrier est réglée pour qu'il existe 1 à 2 cm entre l'étrier et la peau de la jambe, à leurs
points les plus rapprochés ;
- on visse alors les serre-broches, on tord l'extrémité de la broche et on la coupe à 2 cm de la sortie
du papillon ;
- on tend l'étrier de Kirschner au maximum.
Installation au lit (fig 3 D et E)
Contre-traction
La traction est vouée à l'inefficacité si l'installation du malade ne lui évite pas d'être progressivement
entraîné vers le bas du lit par les poids. On doit donc pour créer une contre-traction :

- soit surélever les pieds du lit d'une dizaine de centimètres ;

- soit faire basculer le lit autour de son axe pour obtenir une surélévation égale (c'est la solution la
plus simple et la plus efficace) ;
- soit utiliser le système de flexion des genoux, si le lit ne bascule pas.
Il faut veiller à ce que :
- le bas de l'attelle n'entre pas en contact avec les poulies de traction ;

- la suspension se fasse exactement selon la verticale et non pas en sens inverse de la traction, ce
qui limiterait d'autant son effet.
Installation des poulies et poids
Trois barres sont installées sur le cadre de traction :
- l'une au pied du lit, avec une poulie (traction) ;

- l'une à la verticale de l'étrier, avec trois poulies, de dedans en dehors :
- réflexion de la traction axiale ;

- suspension ;
- traction antiéquin ;
- la troisième à la tête du lit qui permet la réflexion des précédentes : elle éloigne les poids des
montants du lit.
Un jersey est enfilé sur l'attelle en U. Il réalise un hamac où s'appuie le mollet, au-dessus du tendon
d'Achille.
Une chaussette de jersey maintient le pied en rectitude grâce à un poids de 500 g. Elle est
solidarisée à l'attelle.
Une traction de 3 kg et une suspension égale sont en général suffisantes. Les poids de suspension
devront être augmentés jusqu'à ce que l'on puisse passer la main entre le plan du lit et le creux
poplité.
Traitement « complet » par traction-suspension par clou de Steinmann d'une fracture

du cotyle
Matériel
- Clou de Steinmann de diamètre 40/10e, longueur 20 cm.

- Étrier type Boehler (permettant la rotation axiale du clou), ou de Rieunau.
- Attelle en U de Merle d'Aubigné dont les orifices sont de diamètre suffisant (6 mm).
- Matériel à anesthésie locale.
- Bistouri no 15.
- Marteau ou, mieux, « nez américain » porte-clou.
Pose du clou de Steinmann transtibial
- Niveau identique à celui de la broche de Kirschner.

- Après anesthésie, le clou est poussé jusqu'au périoste externe, puis enfoncé au marteau ou avec la
poignée, mais surtout pas au moteur à rotation rapide.

- Débridement éventuel de la peau si elle est tendue par le clou.
Mise en place du dispositif de traction (fig 4)
Il est en général plus aisé de mettre d'abord en place l'attelle de Merle d'Aubigné, puis l'étrier de
Rieunau. Par son élasticité, l'attelle vient en général s'appliquer à la face interne des mors de l'étrier
de Rieunau.
On place le hamac de suspension jambière et la chaussette antiéquin.
Installation au lit
Pour que la traction se fasse selon le plan d'ouverture du cotyle, la hanche doit être en abduction de
10 à 15°. Ceci peut être obtenu par la mise en place d'une traction tirant en dehors de l'axe du lit
(utilisant des barres transversales plus longues). Cependant, la seule traction axiale suffit souvent à
faire basculer le bassin autour de la charnière lombosacrée et à entraîner une abduction suffisante.
La traction doit être souvent forte (1/10e du poids du corps initialement, puis diminuant
progressivement vers 3 kg en fonction des radiographies de contrôle) : elle nécessite donc une
surélévation importante des pieds du lit.
La correction de la rotation du membre est obtenue en modifiant la position de la poulie de

suspension (translatée en dedans, elle crée une rotation interne) : le poids appliqué est en moyenne
de 3 kg.
Il faut éviter de trop lever le dossier du lit car ceci crée un flexum de hanche qui risque de devenir
assez rapidement difficile à récupérer par la rééducation.
L'excellente tolérance du clou de Steinmann peut permettre de maintenir cette traction pendant plus
de 2 mois.
Autres types de traction pour fracture du cotyle
Les tractions transcondyliennes évitent de solliciter les ligaments du genou mais elles entraînent, dès
qu'elles sont un peu distales, un risque important d'adhérence du plan capsulaire aux joues
condyliennes, limitant la flexion, et aussi un risque septique en traversant les récessus synoviaux
latérocondyliens. Il s'agit donc d'un procédé qui ne peut être que temporaire (peropératoire par
exemple) ou lié à une contre-indication de la traction tibiale. Le clou de Steinmann est enfoncé de
dedans en dehors, 5 cm en arrière du plan antérieur de la rotule, au niveau des tubercules latéraux
des condyles ou légèrement au-dessus. À signaler, l'utilisation de cette traction, pour ménager
l'articulation du genou, dans les distractions fortes nécessitées par la chirurgie rachidienne (traction
halofémorale pour scoliose).
Surveillance des tractions-suspensions (fig 1)
Ces installations ont l'avantage de permettre la mobilisation du blessé (rééducation, alimentation,

utilisation du plat-bassin, change du lit) mais, de ce fait, doivent être vérifiées quotidiennement ; les
médecins et le personnel doivent s'assurer que :
- la traction est efficace ;

- les pieds du lit sont bien surélevés (contre-traction) ;

- les poids de traction ne touchent pas le sol ou un montant du lit ;
- la traction n'est pas supprimée par la butée de l'étrier ou d'un noeud sur une poulie ;
- la suspension ne s'oppose pas à la traction (forces divergentes) ;
- la traction est bien orientée ;
- il n'y a pas de rotation anormale de l'extrémité distale du membre (modifier la position de la poulie
de suspension) ;
- le pied ne tombe pas en équin ;
- le genou est légèrement fléchi (on passe la main sous le creux poplité) ;
- il n'y a pas de flexum de hanche important (le dossier n'est pas trop relevé) ;
- la traction est bien tolérée ;
- il n'y a pas de nécrose cutanée sur les orifices de broche ;

- il n'y a pas de lésions cutanées au niveau du pied et du tendon d'Achille.
Suspension postopératoire d'une fracture du membre inférieur
Dans certaines fractures opérées, notamment les fractures articulaires (sus- et intercondyliennes du
fémur, plateaux tibiaux), il est intéressant que le blessé puisse rééduquer précocement son genou,
soit passivement, soit activement : la suspension permet de mettre le membre inférieur en «
apesanteur » et favorise cette rééducation. De plus, la survélévation est un élément favorable de lutte
contre les troubles trophiques.
Nous utilisons un hamac de suspension comportant une attelle jambière et une attelle crurale,
articulé au niveau du genou, et suspendu à ce niveau (5 kg environ) ainsi qu'au niveau du pied (3 kg
environ). Ce dispositif peut être complété par une poignée de traction tirant sur l'arceau supérieur et
permettant au patient de s'aider pour les mouvements de flexion (fig 5).
Signalons que ce dispositif :
- ne réalise aucune traction : il n'y a donc pas à incliner le lit, ni à utiliser une poulie en bout de lit qui
empêcherait l'ascension de l'attelle jambière ;
- ne permet pas de s'opposer à la rotation externe du segment sous-jacent à une fracture, comme le
font les dispositifs de traction-suspension précédemment décrits.
Il ne s'applique donc qu'aux fractures déjà opérées, où la rigidité de l'ostéosynthèse contrôle les
rotations.
Une alternative intéressante est l'utilisation de l'arthromoteur, qui à la fois surélève le membre et
mobilise le genou.
Traction transcalcanéenne pour fracture de jambe (fig 6)
Le but de cette traction est de réaliser un alignement permettant d'aboutir à une fracture « engluée »,
qu'on peut alors traiter soit selon les méthodes orthopédiques classiques (Boëhler : immobilisation
par plâtre cruropédieux au bout de 3 à 6 semaines, l'appui étant interdit avant consolidation
radiologique), soit selon les principes de contention hydraulique de Sarmiento (constitution au bout
de 10 à 20 jours d'un appareil jambier ajusté, permettant la marche avec appui progressif).
Les principes de cette installation sont :

- un contre-appui non traumatisant pour le creux poplité : on utilise des appareils dérivés de l'attelle
de Braun, dont le but se limite à l'installation du membre en flexion, tandis que les forces de traction
s'exercent par l'intermédiaire d'une poulie fixée sur le lit, et celles de contre-traction par le poids du
corps ; l'installation est proche des cas précédents : pieds du lit surélevés pour diminuer l'importance
de l'appui crural ; si la rotule regarde en dehors, traduisant une rotation externe antalgique du
segment sus-jacent, celle-ci peut être corrigée en mettant la cuisse en rotation interne en soulevant la
fesse du côté traumatisé par des alèzes ;
- une détente des gastrocnémiens et des ischiojambiers par la mise en flexion du genou, la jambe
étant horizontale ;
- une traction transcalcanéenne par broche (3 à 5 kg) ; le réglage de l'axe de traction de la chaussette
antiéquin suffit en général à assurer le contrôle de la rotation du segment sous-jacent.
Traction-mobilisation des fractures des plateaux tibiaux (fig 7)
Cette possibilité thérapeutique est intéressante :
- à condition que la fracture soit accessible à une réduction par traction (c'est-à-dire si les lésions sont
plus le fait de séparation que d'enfoncement central) ;
- s'il existe un risque opératoire important (mauvais état cutané, comminution peu accessible à
l'ostéosynthèse) ;
- et si le patient peut supporter un décubitus dorsal prolongé (ce qui rend cette méthode peu
souhaitable chez le sujet âgé).
En fait, ces conditions sont rarement simultanément rencontrées et l'ostéosynthèse est pour nous le
traitement habituel des fractures des plateaux tibiaux (nous la faisons suivre d'une rééducation en
suspension-mobilisation).
Quand le traitement orthopédique s'impose, nous utilisons une variante de la traction-mobilisation

décrite par de Mourgues : c'est l'application d'une traction axiale (qui réduit les fragments) et d'une
mobilisation précoce par arthromoteur.
Le membre inférieur est installé sur une attelle motorisée et la traction se fait sur le genou par un clou
transcalcanéen maintenu par un étrier. Une chaussette peut être utile pour contrôler la rotation.
L'arthromoteur est utilisé comme attelle de repos à 45° de flexion du genou, entre les deux ou trois
séances quotidiennes de mobilisation. Celles-ci durent environ 2 heures, débutant de 0 à 45° pour
atteindre 0 à 90° au-delà du dixième jour. Un poids de 3 kg est en général suffisant et la traction est
poursuivie jusqu'à « engluement » de la fracture articulaire, vers la sixième à huitième semaine.
L'appui n'est autorisé qu'au troisième mois.
Comme dans tout traitement par traction, surtout d'une fracture articulaire, la qualité de la réduction
doit être vérifiée radiologiquement.
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Membre supérieur
Chez l'adulte, les indications du traitement par traction-suspension sont exceptionnelles : nous n'y
avons recours habituellement ni pour les fractures de l'épaule, ni pour les fractures articulaires du
coude (palette humérale, olécrane, coronoïde) ni pour les fractures diaphysaires de l'avant-bras
(justiciables d'ostéosynthèse ou de traitement orthopédique).
Le traitement temporaire des fractures de la diaphyse humérale (fig 8) peut être réalisé par traction :
- lorsque le traitement orthopédique (par plâtre pendant ou par immobilisation coude au corps), ne
peut être réalisé d'emblée (fractures de côtes empêchant le bandage coude au corps ; lésions

associées interdisant le lever et limitant donc l'efficacité d'un plâtre pendant) ;

- et qu'en même temps l'ostéosynthèse paraît non indispensable ou risquée (lésions cutanées,
fracture comminutive dont le traitement chirurgical complexe paraît injustifié, alors que la
consolidation survient toujours par le traitement orthopédique).
La traction est réalisée par broche transolécranienne introduite de dedans en dehors (pour éviter le
nerf ulnaire) et tendue sur un étrier de Kirschner. Elle s'effectue verticalement dans l'axe du bras. Elle
est modérée : le moignon de l'épaule doit à peine décoller du plan du lit. Il est important de vérifier
radiologiquement que du fait du relâchement musculaire ne se révèle pas au bout de quelques jours
un hiatus interfragmentaire, qui imposerait de diminuer la traction. Quant à l'avant-bras, la solution la
plus confortable est qu'il repose horizontalement sur une attelle de Merle d'Aubigné avec hamac de
jersey.
Cette traction est remplacée par le traitement orthopédique habituel dès que le lever du malade rend
celui-ci possible.
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Rachis
En traumatologie du rachis dorsolombaire, nous utilisons parfois la traction comme procédé de

réduction opératoire. Elle est alors réalisée par une sangle occipitomentonnière, contrôlée par un
dynamomètre, tandis que la contre-traction est assurée par une table orthopédique.
Pour le rachis cervical, la traction peut être utilisée dans deux circonstances :
- traitement orthopédique définitif d'une lésion insuffisamment stable pour être traitée par minerve : on
utilise alors le halo ;
- réduction par traction pré- et peropératoire d'une lésion instable ; l'étrier est une alternative
fréquente en raison de sa simplicité d'utilisation.
Traction par halo crânien
Le halo crânien présente de nombreux avantages sur les tractions par étrier :
- il réalise une traction très bien tolérée localement, même pour les 3 mois habituellement
nécessaires à la consolidation d'une lésion traumatique ;
- les axes de cette traction sont parfaitement contrôlés : non seulement l'inclinaison latérale est réglée
en tirant plus ou moins sur un côté ou l'autre, mais surtout la traction sur la partie postérieure ou
antérieure de l'anneau permet le réglage de la flexion et de l'extension, essentiels pour obtenir une
réduction satisfaisante ;
- dans certains cas il permet un traitement ambulatoire : associé à un corset thoracique il réalise une
contention plus fiable et plus confortable qu'une minerve.
Nous utilisons donc le halo à chaque fois :
- que la traction nous paraît devoir être gardée pendant plus de 3 semaines ;
- que les difficultés de la réduction nécessitent un contrôle précis de la flexion-extension.
Mise en place du halo (fig 9)
- Malade en décubitus dorsal, la tête dépassant de la table, soutenue par une planchette de 8 cm de

large (elle passe entre tête et halo, pendant la pose de celui-ci). Les cheveux sont nettoyés avec un
savon antiseptique et le cuir chevelu décontaminé.
- Choix du diamètre du halo, dont le plan est légèrement oblique en haut et en avant pour
correspondre au grand diamètre céphalique et limiter ainsi le risque de dérapage.
- Le halo doit être à 15-20 mm du plan cutané, il est alors maintenu dans cette position par quatre
plaquettes de positionnement qui seront remplacées par des pointeaux. Ils doivent éviter la fosse
temporale (où ils traverseraient l'insertion musculaire et seraient donc mal tolérés) ainsi que la base
de la mastoïde, peu résistante. Les pointeaux antérieurs se trouvent au niveau frontal, au bord
antérieur de la fosse temporale, juste en avant de la racine des cheveux (la cicatrice ultérieure sera
ainsi peu visible, ou assez aisément masquée). Les pointeaux postérieurs se situent en arrière de la
fosse temporale, environ 4 cm au-dessus et 4 cm en arrière du méat auditif externe.
- Les quatre pointeaux sont vissés jusqu'au niveau de la peau et on insensibilise chaque zone
cutanée correspondante par injection d'anesthésique local. Aucune incision cutanée n'est nécessaire.
Les pointeaux sont vissés, puis serrés en croix de Saint-André au tournevis dynamométrique (couple
4 kg/m chez l'adulte, 3 kg/m chez l'enfant). Si le halo est suffisamment serré, sa mobilisation est
indolore et on peut exercer sur lui de fortes tractions sans risque de dérapage.
- On enlève alors les pointeaux et plaquettes « de positionnement » et on serre les contre-écrous de
blocage des pointeaux.
- Systématiquement, au bout de quelques jours, ou si le halo devient douloureux à la mobilisation, on
vérifie au tournevis dynamométrique le couple de serrage des pointeaux.
Installation en traction au lit (fig 10)
Le halo peut être utilisé pour des manoeuvres de réduction (accrochage des articulaires) en salle
d'opération. Il sert ensuite à immobiliser le rachis en position de réduction.
Le blessé est installé dans un lit, mis en position déclive ; le dosseret est enlevé, une poulie installée
à la tête du lit ; les épaules du patient sont soulevées par des alèzes, pour éviter que le halo, en
appuyant sur le plan du lit, ne fléchisse le rachis.
Deux rênes antérieures et postérieures relient le halo à la corde de traction et déterminent la position
du rachis : il est d'autant plus fléchi que les rênes postérieures seront courtes et que la poulie est
haut placée.
Des coussins latéraux peuvent limiter la rotation du rachis. La traction est modérée, de l'ordre de 3 à
5 kg, en fonction des clichés radiographiques de profil.
Efficace contention en décubitus, le halo permet aussi une traction peropératoire car il dispose d'une
échancrure dégageant la nuque et permettant une incision médiane, remontant jusqu'au tubercule
occipital.
Pour une meilleure compatibilité avec l'imagerie par résonance magnétique, on a développé des
halos en graphite, titane, nylon et fibres de verre, aluminium. Ceux-ci sont fermés ou ouverts
(réalisant un cerclage incomplet) et toujours associés à des pointeaux en titane. Le positionnement
est le même que celui des pointeaux des halos en acier, mais l'utilisation de matériaux différents
modifie le couple de serrage à appliquer pour obtenir une stabilisation équivalente. Il faut donc
toujours se référer aux préconisations du constructeur.
Immobilisation en position assise
Si la traction en décubitus peut être remplacée par une contention permettant la position assise ou
debout, le halo représente une solution moins astreignante que la minerve à appui mentonnier, et
réalise une contention plus rigoureuse. On peut utiliser certains dispositifs commercialisés,
solidarisant le halo à un corset ajustable, en matière plastique (fig 11 A).
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20...inférieur,%20membre%20supérieur,%20rachis).htm (10 of 22) [13/06/2004 19:01:01]

Nous utilisons parfois une variante aussi confortable et moins onéreuse : sur le patient assis, on
maintient la traction sur le halo par une potence et on réalise un gilet plâtré. Puis quatre oeilletons
sont vissés sur les orifices libres du halo ; quatre tiges métalliques filetées et angulées prennent
appui sur le plâtre et sont vissées dans les oeilletons ; elles assurent alors le maintien de
l'immobilisation cervicale (fig 11 B).
Traction par étrier
C'est la solution la plus rapide à mettre en oeuvre et elle peut être recommandée notamment pour
des tractions de brève durée (traction pré- ou peropératoire).
L'étrier de Crutchfield ne permet pas de traction supérieure à 10 kg et exige l'utilisation d'une mèche
à butée. On lui préfère donc l'étrier de Gardner-Wells qui se pose sans ancillaire, sans incision
cutanée ni forage osseux, et qui permet une traction dépassant 30 kg.
Il est composé d'un cadre en forme d'ellipse ouverte portant à chaque extrémité un pointeau
ajustable par un pas de vis, et pouvant être bloqué par un contre-écrou.
Un des pointeaux est porteur d'un indicateur dynamométrique qui fait issue de la mollette de serrage
en fonction de la pression exercée sur la pointe.
Il n'existe qu'une seule taille et c'est la longueur des pointeaux qui permet de s'adapter à la
morphologie d'un crâne d'enfant ou d'adulte.
La résistance au dérapage est augmentée par la direction et la forme de l'extrémité du pointeau : elle
est en effet située au-dessous du plan du plus grand diamètre céphalique (fig 12 A).
L'étrier est disposé dans le plan frontal, les pointeaux doivent respecter les muscles et les vaisseaux
temporaux. Leur point de pénétration est généralement situé à la verticale du méat auditif externe, et
1 cm au-dessus de la racine de l'oreille (fig 12 B). Un positionnement plus antérieur accentue
l'extension du rachis, et un positionnement plus postérieur la flexion. Les deux pointeaux doivent être
parfaitement symétriques.
En s'aidant d'une anesthésie locale, ils sont serrés simultanément à la main, jusqu'à obtenir une
saillie de la jauge de pression de 1 mm à l'extérieur de la mollette de serrage.
La mise en place est achevée en basculant l'étrier alternativement en avant et en arrière à plusieurs
reprises.
L'indication dynamométrique est recontrôlée, et le serrage éventuellement adapté.
La traction est transmise par l'intermédiaire du crochet. L'emplacement de l'étrier étant défini, le
réglage de la flexion-extension du rachis ne peut se faire que par la modification de la hauteur des
épaules par rapport à l'axe rachidien. Si nécessaire, le chirurgien peut facilement saisir l'étrier à deux
mains et appliquer des mouvements de rotation dans le cas d'une réduction d'accrochage articulaire.
L'inconvénient de cet étrier est son encombrement transversal qui gêne le décubitus latéral.
Un étrier compatible avec l'imagerie par résonance magnétique a été développé. Il associe un cadre
en graphite et des pointeaux en titane ; sa tenue en traction atteint 30 kg.

Figures
Fig. 1
Les dix éléments de surveillance d'une traction transtibiale. Cette traction-suspension doit être : - efficace : 1. pieds du lit
surélevés ou lit basculé ; 2. poids à distance du sol ; 3. pas de butée sur les poulies ; 4. pas de tractions divergentes ; -
bien orientée : 5. contrôle de la rotation de la jambe ; 6. contrôle de l'équin du pied ; 7. légère flexion du genou ; 8. flexion
de hanche minime ; - bien tolérée : 9. au niveau de la broche+++ ; 10. au niveau du talon et du pied. (pour la clarté du
dessin, hanche et genou ont été représentés ici plus fléchis qu'il n'est souhaitable).
Fig. 2

L'attelle de Boppe, traumatisante par ses contre-appuis poplités et cruraux est déconseillée.
Fig. 3

Traction-suspension par broche transtibiale. A. Mise en place de la broche de Kirschner, de dehors en dedans. B.
Installation de l'attelle en « U » de Merle d'Aubigné, et de l'étrier-tendeur de Kirschner. C. Mise en place du hamac jambier
et de la chaussette antiéquin. D. Installation au lit. E. La disposition de la poulie de traction sur l'étrier permet de régler la
rotation du membre : si cette poulie est déplacée vers le dedans, elle rappelle la jambe en rotation interne.
Fig. 4

Traction par clou de Steinmann : celui-ci tourne librement dans l'étrier de Rieunau, qui maintient en outre l'attelle en « U ».
Fig. 5

Mobilisation en suspension d'une fracture opérée du membre inférieur. Il s'agit d'une simple suspension, sans aucune
traction distale sur le membre inférieur (le lit est donc horizontal). Le patient peut s'aider en tirant sur l'arceau soutenant
le genou.
Fig. 6

Traction transcalcanéenne pour fractures de jambe avec l'attelle de Braun. Le contre-appui est assuré par le poids du
corps, les pieds du lit étant surélevés. Une chaussette de jersey permet, si nécessaire, de contrôler l'équin et la rotation
du pied.
Fig. 7

Traction-mobilisation d'une fracture des plateaux tibiaux. A. Sur cadre de suspension ; B. Sur arthromoteur.
Fig. 8

Traction-suspension d'une fracture de l'humérus par broche transolécranienne.
Fig. 9

Traction cervicale par halo crânien. Noter : - les points d'ancrage des pointeaux, épargnant la fosse temporale, et répartis
selon le grand diamètre du crâne ; - l'utilisation d'un halo échancré, permettant une incision médiane postérieure ; -
l'utilisation de « rênes » antérieures et postérieures, dont le réglage en longueur détermine la flexion-extension.
Fig. 10

Installation en traction au lit par halo. Noter : - le lit en position déclive ; - les alèzes surélevant les épaules ; - le niveau de
la poulie de flexion, réglant la flexion-extension.
Fig. 11
Traction verticale par « halo-minerve ». A. Le halo peut être solidarisé par un système de tiges et biellettes à un corset
ajustable en matière plastique. B. Un dispositif aussi efficace est constitué par un corset plâtré, où viennent prendre appui
quatre tiges contre-coudées et filetées. Celles-ci sont fixées par des écrous dans les anneaux solidaires du halo.

Fig. 12
Étrier de Gardner. A. Vue de face : les pointeaux sont au-dessous du grand diamètre du crâne. Noter la saillie de la jauge
de pression (JP). B. Vue de profil : le point de pénétration est au-dessus du méat auditif externe (1) et en arrière de l'artère
temporale superficielle (2).


Matériaux utilisés pour l'ostéosynthèse

Jean-Paul Meyrueis : Ancien professeur du service de santé des armées, président des
commissions « Ostéosynthèse » de la SOFCOT, de l'AFNOR et de l'ISO (TC 150, SC5)
Société ITAC, 68, rue de Metz, 83200 Toulon France
Jacques Meyrueis : Ingénieur Ecole nationale supérieure électricité et mécanique de Nancy
Anne Sohier-Meyrueis : Agrégée de biologie
Traité de Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie : 44-015-A (1995)
Résumé
Contrairement aux prothèses articulaires, les implants pour ostéosynthèse sont, en principe, destinés
à être retirés secondairement. Leurs propriétés mécaniques, doivent permettre d'obtenir la
stabilisation du foyer de fracture, tout en conservant une certaine malléabilité souvent nécessaire
pour les adapter à la forme de l'os pendant l'intervention.
Les matériaux utilisés doivent être résistants à la fatigue et à la corrosion, biocompatibles, faciles à
usiner et d'un prix de revient modéré.
Métaux et alliages sont les matériaux généralement utilisés.
Les polymères en particulier biodégradables constituent une nouvelle voie en cours de

développement, alors que les fibres de carbone se sont avérées décevantes.
Les céramiques, inutilisables sous forme massive en raison de leur fragilité, constituent probablement
une solution d'avenir en revêtement d'implants métalliques pour stimuler l'ostéogenèse.

Plan
Matériaux
Biocompatibilité
Conclusion
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Matériaux
Métaux et alliages
La métallurgie est une science complexe, mais un grand nombre de connaissances qui s'y rapportent
ne présentent pour le chirurgien orthopédiste aucun intérêt pratique. Nous limiterons donc notre
propos aux notions fondamentales susceptibles de l'aider dans ses choix et lectures .
Trois facteurs essentiels doivent être considérés :
- les propriétés mécaniques nécessaires pour obtenir la stabilisation du foyer de fracture et une
résistance à la fatigue suffisante jusqu'à la consolidation ;
- la biocompatibilité du matériau ;
- la résistance à la corrosion, car les produits de celle-ci sont susceptibles d'entraîner des réactions
toxiques, carcinogéniques ou allergiques, rendant le matériau non biocompatible.
Métaux purs
De nombreux métaux purs ont été utilisés par les chirurgiens au cours de l'histoire.
- Le fer manque de résistance à la corrosion.
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20Bellarbi.SAMIR/Bure...IPES%20GENERAUX/Matériaux%20utilisés%20pour%20l'ostéosynthèse.htm (1 of 21) [13/06/2004 19:01:53]

- Le plomb est toxique.
- Le cuivre n'a pas les propriétés mécaniques nécessaires et il est peu biocompatible.
- Le zinc semble inhiber la régénération osseuse.
- Le platine, l'or et l'aluminium ne possèdent pas des propriétés mécaniques suffisantes.
- Seul le titane pur est utilisé à l'heure actuelle, en particulier en Grande-Bretagne et par les
chirurgiens suisses. Il est parfaitement biocompatible et présente une excellente résistance à la
corrosion, mais est d'un prix assez élevé. Cinq nuances sont définies par la norme NF ISO 5832-2
d'août 1987.
Alliages
Un alliage est une combinaison de deux éléments ou plus, dont un au moins doit être métallique. Le
développement de la chirurgie orthopédique a amené les fabricants à mettre au point, à tester et à
standardiser des alliages considérés comme biocompatibles, résistants à la corrosion et possédant
les qualités mécaniques nécessaires.
Il existe trois grandes catégories d'alliages utilisés en chirurgie orthopédique :
- les aciers inoxydables ;

- les alliages à base de cobalt ;
- les alliages à base de titane.
Aciers inoxydables
Les aciers inoxydables sont des alliages dont l'élément principal est le fer.
- Les aciers ferritiques ne contenant pas de nickel ont de grandes qualités mécaniques, mais sont
inutilisables en chirurgie orthopédique en raison de leur faible résistance à la corrosion, et de leur
magnétisme. On les reconnaît facilement car ils sont fortement attirés par les aimants.
- Les aciers austénitiques sont les seuls qui doivent être employés. Ils sont amagnétiques.
La composition des aciers utilisables en orthopédie est précisée dans les normes NF ISO 5832-1 de
mai 1988 (tableau I) et NF ISO 5832-9 d'octobre 1992 (tableau II).
Les aciers inoxydables contiennent entre autres :
- 17 à 22 % de chrome dont la résistance à la corrosion est remarquable ;

- 9 à 16 % de nickel qui renforce la résistance à la corrosion, stabilise le chrome, et diminue la dureté
de l'alliage ;
- 2 à 4,2 % de molybdène qui constitue un facteur essentiel de la résistance à la corrosion par piqûre
;
- 0,03 % à 0,08 % de carbone.
L'acier contenant 0,03 % de carbone, ou 316 L, est actuellement le meilleur acier orthopédique (il en
existe deux nuances définies dans la norme NF ISO 5832-1 de mai 1988).
Les aciers 316 L sont utilisables pour la fabrication d'implants permanents tels que les prothèses, et
également pour la fabrication des implants temporaires tels que le matériel d'ostéosynthèse.
Les caractéristiques mécaniques du 316 L peuvent être renforcées par divers procédés tels que
l'ajout d'azote ou l'écrouissage à froid. La présence d'inclusions dans l'acier inoxydable diminue sa
résistance à la corrosion. Ces inclusions peuvent être réduites par refonte sous vide, ce qui empêche
la contamination atmosphérique et assure une purification complémentaire de l'alliage qui est alors
désigné sous le nom de code 316 LVM (VM : Vacuum reMelt).
Parmi les aciers contenant 0,08 % de carbone figurent les aciers à haute teneur en azote définis
dans la norme NF ISO 5832-9 d'octobre 1992. En revanche, le 316, nuance A de la norme NF S 90-
401 de décembre 1981, ne figure plus dans les nouvelles normes.
Alliages à base de cobalt
Ces alliages ont été adoptés en orthopédie en raison des excellents résultats obtenus dans la
fabrication des prothèses dentaires. Très utilisés pour l'élaboration de prothèses articulaires, les
alliages à base de cobalt perdent beaucoup de terrain dans le domaine de l'ostéosynthèse, en
particulier en Europe, au profit des aciers inoxydables.
Les alliages destinés à être coulés doivent être distingués de ceux qui doivent être forgés.
Alliages coulés

Les alliages coulés à base de cobalt, de chrome et de molybdène (stellite 21, Vitallium®, Vinertia®,
Zimaloy®,...), norme 5 832-4 de juillet 1978, se caractérisent par une forte proportion de cobalt, de
chrome et de carbone. Le moulage s'effectue selon le procédé de la cire perdue.
Alliages à forger
Les alliages à forger (Vitallium® forgé, Francobal®, Neutrillium®, etc.) comportent plusieurs variétés :
- l'alliage à forger à base de cobalt, de chrome et de molybdène (NF ISO 5832-12) (tableau III) ;
- l'alliage à forger mis en forme à froid, à base de cobalt, de chrome, de nickel, de molybdène et de
fer (NF ISO 5832-7 de février 1994) ;
- l'alliage à forger « stellite 25 » à base de cobalt, de chrome, de tungstène et de nickel (NF ISO 5832-
5) ;
- l'alliage à forger « MP 35 N » à base de cobalt, de nickel, de chrome et de molybdène (NF ISO 5832-
6). C'est un alliage multiphase, résistant parfaitement à la corrosion, essentiellement utilisé pour les
prothèses articulaires. Il est commercialisé sous le nom de Protasul 10®. Soulignons sa très haute
teneur en nickel ;
- l'alliage à forger à base de cobalt, de nickel, de chrome, de molybdène et de fer (NF ISO 5832-8
d'août 1987).
Alliages à base de titane
Ils sont en général préférés au titane pur.
Alliage Ti 6 AL 4 V
C'est un alliage normalisé (NF ISO 5832-3 d'août 1987) à 6 % d'aluminium et 4 % de vanadium
(tableau IV).
Il se caractérise par un module d'élasticité 2 fois plus faible que celui des aciers inoxydables et des
alliages à base de cobalt, et une excellente biocompatibilité apparente.
Il présente en revanche de mauvaises propriétés de frottement ce qui devrait le faire éliminer des
surfaces articulaires, mais n'a que peu d'incidence dans le domaine de l'ostéosynthèse.
Autres alliages de titane
La toxicité du vanadium, à l'état pur, a amené les métallurgistes à proposer d'autres alliages de titane
aux orthopédistes :
- l'alliage de titane à 5 % d'aluminium et 2,5 % de fer (norme ISO 5832-10 de septembre 1993) ;
- l'alliage de titane à 6 % d'aluminium et 7 % de niobium (norme ISO 5832-11) ;
- Ces alliages devraient intéresser davantage le domaine des prothèses articulaires que celui de
l'ostéosynthèse. Leurs caractéristiques mécaniques sont proches de celles de l'alliage Ti 6 Al 4V ;
- l'alliage nickel-titane à mémoire permet de réaliser des implants dont la forme change sous
l'influence de la chaleur. Il a été expérimenté pour des agrafes osseuses qui sont maintenant
disponibles sur le marché.
Nouveaux alliages
D'autres alliages sont en cours d'étude mais n'ont pas été utilisés de façon courante et industrielle
dans le domaine de l'ostéosynthèse.
C'est le cas en particulier de l'alliage nickel-or de Travis et Johnson [36] qui possède d'excellentes
propriétés mais que son prix rend inutilisable.
Corrosion des métaux et alliages
On désigne sous le terme de corrosion, la destruction d'un matériau provoquée par le milieu avec
lequel il est en contact.
Dans les milieux liquides, les implants chirurgicaux sont exposés à la corrosion aqueuse. Celle-ci va
entraîner une modification de l'aspect des implants ainsi que de leurs propriétés mécaniques
(fragilisation), et libérer des produits de corrosion susceptibles d'avoir une action sur l'organisme.

La composition des métaux et alliages normalisés utilisables en orthopédie a été établie en grande
partie afin de permettre un traitement de passivation de l'implant après sa fabrication, pour minimiser
les risques de corrosion. La passivation forme une couche superficielle adhérente, isolante et très
résistante à la corrosion, constituée en général par un oxyde.
Pour les aciers inoxydables et les alliages à base de cobalt, l'élément responsable de la passivation
est le chrome, par formation d'oxyde de chrome Cr2O3. Pour les alliages à base de titane, l'élément
responsable est le titane, par formation d'une couche d'oxyde de titane TiO2 qui se produit
spontanément au contact de l'air.
Divers types de corrosion sont susceptibles de détériorer les implants.
Corrosion galvanique
C'est la corrosion la plus courante. Elle se produit quand deux métaux et alliages différents, plongés
dans une solution saline, sont au contact l'un de l'autre. Un des deux métaux forme une anode et va
être soumis à la corrosion. Ce métal va soit former une couche superficielle de passivation, soit être
rongé. L'autre métal forme une cathode. Il ne sera pas sujet à la corrosion galvanique, nous le
qualifierons de noble par rapport au premier métal.
La série galvanique permet de classer les divers métaux et alliages dans un tableau par ordre de
noblesse décroissante.
Deux métaux ou alliages mis en contact dans une solution saline formeront une pile. La corrosion se
fera aux dépens du métal le moins noble (c'est-à-dire situé en position inférieure dans le tableau). La
corrosion galvanique sera d'autant plus importante que les deux métaux ou alliages seront plus
éloignés l'un de l'autre dans cette classification.
Il est donc essentiel d'éviter l'emploi d'alliages différents au cours d'une ostéosynthèse. Par exemple,
une plaque en acier inoxydable ne doit pas être utilisée avec des vis en alliage chrome cobalt et
inversement. En revanche, l'association de vis et plaques en acier inoxydable de la même nuance
mais provenant de deux fournisseurs différents est tout à fait possible.
Corrosion par aération différentielle (« crevice corrosion »)
Elle est provoquée par des différences de concentration en oxygène dissous. Les zones pauvres en
oxygène se comportent comme des anodes et sont soumises aux phénomènes de corrosion. C'est
ce qui se produit dans les zones difficiles d'accès par exemple sous les têtes de vis et les plaques
lisses. Lors de l'ablation des plaques d'ostéosynthèse, il existe dans la quasi-totalité des cas un
certain degré de corrosion entre plaque et vis et entre plaque et os.
Corrosion sous tension
Elle est provoquée par la déformation plastique excessive d'un implant. Le matériau situé dans la
partie de l'implant soumise à cette déformation plastique, va subir un changement de phase et
devenir localement plus sensible à la corrosion. (Il se comporte en fait comme une anode par rapport
au reste de l'implant). Au bout d'un certain temps, une fissure va apparaître à ce niveau et se
propager dans l'implant. Ce phénomène se produit souvent en forçant sur des vis en acier
inoxydable. La vis fissurée va se rompre bien avant d'avoir atteint sa charge de rupture ou sa limite
de fatigue.
Corrosion par piqûre
Elle est provoquée par la rupture localisée du film de passivation. Les zones où le film de passivation
a été enlevé se comportent comme des anodes par rapport au reste de l'implant et sont donc sujettes
à corrosion.
Cette rupture du film de passivation peut être due à des rayures accidentelles faites par exemple par
des daviers ou des instruments de modelage, lors de la mise en place de l'implant.
Ce phénomène peut expliquer la corrosion que l'on observe avec une grande fréquence dans les
orifices des plaques, en particulier les plaques de type DCP ou équivalent, car le frottement des têtes
de vis dans les orifices ne peut être évité.
La corrosion des alliages de titane, de même que leur usure, entraînent une coloration noire des
tissus environnants . Cela ne préjuge en rien de leur biocompatibilité. La différence essentielle avec
les produits de corrosion des autres alliages est que ceux-ci ont une coloration brunâtre qui se
confond avec les tissus voisins. L'étude des tissus environnant un implant en alliage de titane touché
par la corrosion montre des débris de titane, mais l'absence complète de vanadium et d'aluminium.
Les études animales ont montré que le vanadium est très soluble et rapidement éliminé par les reins,
alors que le titane, insoluble, reste dans les tissus. L'aluminium est relativement soluble et peut être

emporté loin du site d'implantation.
Polymères biorésorbables
L'ablation du matériel d'ostéosynthèse nécessite une deuxième opération avec tous ses
inconvénients. Laisser en place le matériel métallique ne constitue pas une solution acceptable, sauf
chez le vieillard, en raison des risques de fracture en bout d'implant, de corrosion et de cancérisation
tardive.
L'idée d'un matériau qui se dégraderait avec le temps et finirait par disparaître est séduisante et
ancienne.
Durant ces deux dernières décennies, divers polymères biorésorbables synthétiques ont été étudiés
comme matériaux de fixation interne pour les fractures et ostéotomies [16].
Rappelons que d'après la classification de Vert [40], un polymère est biodégradable quand, dans le
milieu biologique, il y a destruction partielle des macromolécules. Il est biorésorbable quand la
destruction est totale et que les petites molécules sont reprises dans le métabolisme général, ou
éliminées.
Le matériau résorbable doit avoir une durée de vie suffisante pour permettre une stabilité efficace
pendant le temps de consolidation.
Polymères
Un polymère est constitué de molécules géantes produites par la répétition d'une molécule de base
ou monomère. Le nombre de monomères peut aller de quelques centaines à quelques milliers
d'unités par molécule géante.
Un polymère peut être fait d'un seul type de monomère ou de deux types de monomères, dans ce
cas on parle de copolymère.
Les polymères les plus utilisés en orthopédie sont le PLA (« poly lactid acid »), le PGA (« poly
glycolic acid ») et leurs copolymères. Ils ont comme monomères respectifs l'acide lactique et l'acide
glycolique.
La molécule du monomère lactide est optiquement active. Il existe le : L-lactide et le D-lactide ayant
des propriétés différentes.
La polymérisation par addition de ces monomères peut donner naissance à une très grande variété
de copolymères et permet d'adapter leurs propriétés aux fonctions recherchées.
Résorption des polymères
Pour être résorbée, une macromolécule doit d'abord être dégradée en petites molécules, elles-
mêmes reprises par une voie métabolique d'élimination.
In vivo, le PLA et le PGA subissent une désestérification par hydrolyse enzymatique progressive qui
libère l'acide lactique et l'acide glycolique.
L'élimination de l'acide lactique se fait par oxydation et retour à l'acide pyruvique soit sur place, soit
dans le foie. Dans tous les cas, l'acide lactique est finalement totalement métabolisé par le cycle de
Krebs en H2O et CO2 qui est rejeté par les poumons.
Dans les cellules, l'acide glycolique donne un acide aminé, la glycine. Les molécules de glycine sont
soit utilisées pour la protéosynthèse soit transformées en acide pyruvique avant de rejoindre le cycle
de Krebs.
Les produits de décomposition de PGA et PLA sont donc des métabolites normalement présents
dans les cellules et utilisés dans la protéosynthèse et/ou la production d'énergie.
Vitesse de résorption
Le temps nécessaire à la dégradation d'un polymère varie considérablement suivant les auteurs,
puisqu'il va de quelques semaines à 2 ou même 4 ans.
La vitesse de dégradation est influencée par de très nombreux facteurs souvent interdépendants et
difficiles à contrôler.

Certains paramètres sont techniquement maîtrisables :
- la cristallinité : plus le taux de cristallinité est important, plus le produit est stable dans le temps ;
- la structure et la composition chimiques : le PLLA (polymère du L-lactide) a un temps de
dégradation supérieur à ceux de ses stéréo-isomères et au PGA ;
- la structure : les implants de dernière génération autorenforcés (SR PGA et SR PLA) outre des
qualités mécaniques améliorées ont une longévité accrue par l'orientation des molécules au niveau
des fibres de renforcement.
Le taux de dégradation, pour un produit donné est prévisible in vitro ; in vivo il l'est beaucoup moins
car l'hydrolyse est accélérée par la réponse cellulaire autour de l'implant.
Céramiques
Le terme céramique recouvre des matériaux non métalliques, non organiques, qui lors de leur
préparation subissent un traitement en température appelé frittage. On classe parmi les céramiques
de nombreux produits chimiquement très différents.
Les céramiques peuvent être caractérisées par leurs propriétés. Ce sont des matériaux stables,
réfractaires, chimiquement peu réactifs et mauvais conducteurs électriques.
Les céramiques utilisables en chirurgie sont appelées biocéramiques. Suivant leur niveau de
réactivité et leur vitesse de dégradation dans l'organisme, on distingue :
- les céramiques inertes, essentiellement représentées par l'alumine (Al2O3) et le zircone (ZrO2)
partiellement stabilisé. Elles sont insolubles en milieu physiologique.
- La liaison éventuelle entre la céramique et l'os se fait entièrement par accrochage mécanique.
- Les céramiques réactives (résorbables ou non).
- Les céramiques réactives non résorbables sont très peu solubles. Les plus intéressantes à l'heure
actuelle sont l'hydroxyapatite (Ca10[Po4]6[OH]2) et les bioverres à base de SiO2, P2O5, CaO.
- Les céramiques réactives résorbables sont très solubles au pH de l'organisme et disparaissent en
quelques semaines. Le principal représentant de ce type de céramiques est le phosphate tricalcique
Ca3(PO4)2.
- La liaison entre la céramique et l'os est principalement chimique.
- Pour le chirurgien, les céramiques se présentent principalement sous trois formes :
- blocs denses : l'alumine et le zircone sont utilisés pour les arthroplasties (têtes de prothèses de
hanche). Les Japonais réalisent des prothèses de genou en alumine massive ;
- dépôts : l'alumine et les phosphates de calcium sont déposés sur des surfaces métalliques des
prothèses articulaires pour favoriser leur fixation sans ciment. Nous avons étudié expérimentalement
l'intérêt du dépôt de phosphate tricalcique sur des implants d'ostéosynthèse. Ce dépôt améliore
considérablement le contact plaque-os. Les recherches se poursuivent pour évaluer son rôle sur
l'ostéogenèse dans le foyer de fracture ;
- blocs poreux : les phosphates de calcium constituent des substituts osseux de synthèse.
Matériaux composites carbone
C'est entre 1977 et 1982 que se sont multipliées les études expérimentales pour évaluer l'intérêt des
matériaux carbone composites en orthopédie . Ces matériaux sont formés par des fibres de carbone
de 5 à 10 m de diamètre, unies entre elles par une matrice de liaison.
Cette matrice de liaison peut être formée :
- de résine : ce sont les composites carbone-résine, formés d'environ 60 % de carbone et de 40 % de

matrice. La plus courante des résines utilisées est l'époxy ;
- de carbone : ce sont les composites carbone-carbone qui contiennent environ 99 % de carbone pur.
Unies par une matrice, les fibres de carbone peuvent être assemblées en nappes superposées de
directions différentes, ou en baguettes entrecroisées, avant d'être à nouveau traitées pour obtenir un
bloc compact usinable.
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Biocompatibilité
« L'introduction d'un corps étranger, comme un implant, dans l'organisme, entraîne des interactions
chimiques, mécaniques, électriques, thermiques, magnétiques, atomiques... » (cité par Cordey-Greco
1993).
Métaux et alliages

Un implant métallique mis en place dans le corps humain libère des ions par dissolution. Ce
phénomène augmente avec la corrosion.
Produits de corrosion
Les ions métalliques dissous forment rapidement des complexes métalloprotéiques qui se fixent à la
surface des cellules, empêchant le transport des éléments nutritifs.
Dans les arthroplasties comportant des surfaces métalliques en frottement, les débris d'usure
s'ajoutent aux produits de corrosion [22].
L'analyse spectrochimique met en évidence une accumulation métallique dans certains organes en
particulier la rate, les poumons, le foie, les reins et les muscles.
La rate tend à accumuler le chrome, le cobalt, le titane, le nickel, le fer et l'aluminium.
Les poumons et les reins stockent le cobalt et le nickel.
Dans les tissus adjacents à une prothèse métal-métal en alliage chrome-cobalt, le taux de cobalt
augmente de 300 à 6 000 fois, celui du chrome de 30 à 100 fois.
Quelle que soit la résistance du matériau à la corrosion, on trouve toujours des particules métalliques
dans les tissus entourant un implant métallique. Ces particules subissent l'assaut des macrophages.
Le cobalt et le nickel sont très toxiques pour ces cellules et entraînent une diminution de leur pouvoir
de phagocytose qui peut jouer un rôle dans l'apparition d'une infection. Il y a moins de macrophages
autour des implants en titane ou en alliage de titane qu'autour des implants en acier inoxydable. Les
études entreprises sur les produits de corrosion en utilisant la technique de la culture d'organes
indiquent la bonne tolérance de l'acier inoxydable, du titane et de ses alliages, ainsi que des alliages
chrome-cobalt, contrastant avec la toxicité élevée du cobalt, du nickel et du vanadium purs. Les
cultures cellulaires montrent cependant que des particules de chrome-cobalt inhibent beaucoup plus
la prolifération cellulaire que des particules d'acier inoxydable.
La question qui se pose est donc de savoir s'il faut continuer à utiliser des implants contenant du
cobalt, du nickel, et du vanadium dont on connaît la toxicité lorsqu'ils sont implantés à l'état pur, mais
la bonne tolérance lorsqu'ils sont incorporés à un alliage.
Réactions de l'organisme
Réactions locales
Autour de l'implant
On peut établir un lien entre la libération de débris métalliques et l'épaisseur de la membrane

réactionnelle qui se forme autour des implants. La mobilité entre implants et tissus augmente
l'épaisseur de cette membrane dont l'aspect histologique renseigne sur la tolérance de l'implant :
- couche de cellules aplaties formant une pseudomembrane dans les cas favorables ;
- cellules arrondies et macrophages dans les cas défavorables ;
- tissus nécrotiques dans les intolérances.
L'expérience clinique montre que les implants en alliage à base de cobalt semblent les mieux tolérés.
Entre l'implant et l'os
Les implants lisses et polis provoquent la formation d'une couche de tissu fibreux qui s'interpose
entre l'os et eux en raison d'une mobilité au niveau de l'interface.
Lorsque les implants sont rugueux ou poreux, c'est-à-dire lorsqu'ils adhèrent parfaitement à l'os, il n'y
a pratiquement pas de tissus d'interposition.
Dans l'os
Pendant les premiers mois qui suivent la mise en place de pratiquement tous les implants, qu'il
s'agisse de plaques, de vis, de clous, ou de queues de prothèses, on observe habituellement une
modification précoce de l'os voisin.
Cette modification de la structure osseuse avait été nommée spongialisation par Müller et l'école

suisse . Pendant des années elle fut attribuée à la décharge des contraintes supportées par l'os («
stress shielding »), en fonction de la loi de Wolf qui veut que l'os se développe et se renforce
proportionnellement aux contraintes qu'il supporte. Les travaux de Woo et Akeson [41], ainsi que
ceux de Moyen [26] semblaient confirmer cette conception. Tonino et coll. [35] et Tayton et coll. [37]
proposaient des plaques flexibles pour diminuer le « stress shielding ». Les résultats furent mauvais.
De nombreuses recherches plus récentes ont prouvé qu'en fait il n'y a pas de parallélisme entre la
diminution des contraintes dans l'os par les implants, et l'importance des modifications osseuses.
En revanche Gunst et coll. [15] ainsi que Gautier et coll. [14] ont prouvé qu'il existe une corrélation
indiscutable entre la surface de contact os-plaque, les altérations de la vascularisation sous la plaque
et les modifications osseuses.
Ces modifications réduisent temporairement la résistance osseuse, ce qui est sans importance tant
que l'implant reste en place, mais interdit l'ablation précoce du matériel.
Autour d'un clou, en particulier après alésage, la partie interne de la corticale se nécrose ; la partie
centrale présente des modifications ostéoporotiques ; seule la partie périphérique reste vivante (Rahn
et coll. [33]).
Le remodelage osseux rétablit en quelques mois une structure osseuse normale. Le processus de
réparation se fait de façon centrifuge sous une plaque et de façon centripète autour d'un clou.
En 1987 Jörger et coll. [18] ainsi que Vattolo et coll. [39] rapportent que la création de cavités sous
une plaque diminue les dégâts vasculaires et, de ce fait, permet de réduire les modifications
osseuses. Ce fait était déjà connu en France depuis 1980, grâce aux études de Comtet et Moyen [9]
sur les plaques adhérentes que nous avions mises au point en 1976. Ils concluaient à la formation de
6,6 % d'os nouveau au sein d'une abondante néovascularisation entre les aspérités des plaques.
La discussion entre les partisans et adversaires du « stress shielding » n'est pas close.
Réactions générales
Allergie
L'allergie aux métaux est bien connue. Une fois encore, les éléments incriminés sont le chrome, le
nickel et le cobalt. Le titane, en revanche, ne provoque qu'exceptionnellement une réaction de ce
type. Lalor et coll. [19] ont cependant rapporté en 1991 deux cas d'allergie au titane.
La manifestation allergique la plus classique est l'eczéma mais, avec Mervyn-Evans et coll. [23], un
certain nombre d'auteurs mettent en cause l'allergie à l'alliage de l'implant dans le descellement
prothétique. La libération de métaux auxquels l'organisme est allergique peut produire localement des
modifications des vaisseaux, produisant une interruption de la circulation et une nécrose de l'os et
des tissus mous environnants.
En 1976, Elves a étudié avec des tests cutanés, les réactions allergiques de patients chez qui avaient
été mises en place des prothèses métal-métal ou métal-plastique. Ces notions concernent les
prothèses articulaires et non le matériel d'ostéosynthèse, mais leur importance est telle qu'il nous a
semblé indispensable de les rapporter.
Parmi les patients porteurs de prothèses métal-métal depuis 4 ans, 43 % étaient allergiques au
cobalt, au chrome ou au nickel ; 60 % de ceux dont la prothèse était descellée étaient allergiques le
plus souvent au cobalt.
Chez les porteurs de prothèses métal-plastique mises en place depuis seulement 2 ans, 17 % étaient
allergiques le plus souvent au nickel ; 20 % des prothèses descellées étaient associées à des tests
cutanés positifs.
L'intérêt de cette étude est considérable car les sujets avaient également subi des tests cutanés
avant l'opération ; 5,8 % seulement étaient allergiques au cobalt.
Faut-il systématiquement pratiquer des tests cutanés avant mise en place d'implants ? La réponse
est difficile, car ces tests peuvent eux-mêmes sensibiliser le patient aux métaux testés, par diffusion
des ions à travers la peau. Elves propose d'avoir recours aux tests de transformation
lymphoblastique. Il semble plus logique et plus simple d'utiliser des implants en métaux peu
allergisants comme le Ti 6 Al 4V.
Cancérisation
Il a été établi que les ouvriers exposés au nickel et à certains chromates sont très sujets au cancer du
poumon.

A l'état pur, cobalt, nickel et cadmium ont un pouvoir carcinogène. L'injection intramusculaire de
poudre de cobalt pur à des rats a produit 17 tumeurs malignes pour 30 rats testés.
L'implantation de débris d'usure de prothèses totales en chrome-cobalt provoque une tumeur maligne
dans 24 % des cas. Il faut cependant souligner que ces produits d'usure avaient été obtenus sur un
simulateur et que le diamètre des particules était de 0,1 m alors que dans le corps humain, elles
ont en général une taille de 2 à 3 m.
Les débris de petite taille semblent beaucoup plus carcinogènes que les gros.
Il est cependant indiscutable que nickel et cobalt apparaissent une fois encore comme des métaux
pouvant être dangereux.
Les aciers inoxydables, le titane et le Ti 6 Al 4V semblent donc les plus biocompatibles des alliages
utilisés en chirurgie orthopédique.
Le risque de cancérisation tardive est un des arguments pour l'ablation systématique des implants
après ostéosynthèse.
Les auteurs finlandais rapportent des résultats assez satisfaisants à 1 an de recul. Leurs dernières
publications font cependant état d'une grande variabilité dans le taux de restauration du tissu osseux
à l'emplacement de l'implant résorbé. Le processus de comblement va de la restauration osseuse
complète et rapide au trou cylindrique rempli de conjonctif lâche.
Tous les travaux décrivent en revanche les mêmes problèmes au cours de la première année .
Dans les premiers mois qui suivent l'implantation, dans tous les cas, chez l'homme et chez l'animal,
le receveur fait une réaction locale à corps étranger. Elle est parfois d'intensité subclinique, mais les
biopsies chez l'homme et les histologies chez l'animal montrent des images identiques. La réponse
initiale qui est leucocytaire est suivie à quelques semaines par l'apparition de cellules phagocytaires
en activité. Ce sont des macrophages et des cellules géantes multinucléées caractéristiques de la
réponse locale non spécifique à corps étranger.
On note une augmentation parfois importante de la vitesse de sédimentation et des protéines

plasmatiques c-réactives.
Simultanément il se forme une cavité liquidienne de décharge. Sa fréquence est de 4,5 à 22,5 %
suivant le site d'implantation. Dans environ 8 % des cas elle nécessite un drainage. Le liquide exsudé
mis en culture se révèle stérile ; il contient des débris liquidiens du polymère ainsi que des leucocytes
polynucléaires neutrophiles et des lymphocytes.
Radiologiquement, des zones d'ostéolyse ovoïdes apparaissent à l'extrémité du canal d'implantation

du matériel. Elles sont constituées par des particules de polymère emprisonnées dans un réseau de
conjonctif et encapsulées. Les débris très hydrophiles exercent une forte pression intraosseuse.
On peut donc dire que la biocompatibilité des matériaux polymères biodégradables n'est pas bonne.
Toutefois, ces phénomènes locaux n'affectent apparemment ni la consolidation de la fracture, ni la
repousse osseuse. La réaction à corps étranger est transitoire. La zone d'ostéolyse disparaît.
La pathogénie de la réaction locale est mal connue ; elle constitue cependant un des principaux
obstacles au développement chirurgical des polymères résorbables. La possibilité d'une
réintervention supprime l'avantage du matériau.
D'autre part, le taux de remplacement de l'implant par de l'os semble variable et parfois le résultat
obtenu est un large defect osseux.
Böstman, un des principaux promoteurs des polymères biodégradables, écrit maintenant [5] que des
investigations complémentaires avec des analyses biochimiques et immunohistochimiques, ainsi que
des suivis à long terme dans les différentes régions anatomiques sont nécessaires avant que ces
implants puissent être plus largement utilisés.
Céramiques
L'intérêt biologique des céramiques tient à leur parfaite biocompatibilité, supérieure à celle des
métaux.
Les céramiques de phosphate de calcium sont, de plus, ostéoconductrices. Chimiquement proches

de la phase minérale de l'os, elles servent de support à la repousse osseuse par invasion cellulaire et
vasculaire, à partir du tissu osseux du receveur.

Les ostéoblastes se différencient à la surface de la céramique et y déposent une matrice osseuse qui
se minéralise secondairement. L'os se forme directement au contact de la céramique sans
interposition fibreuse, contrairement à ce que l'on observe avec les implants métalliques.
Secondairement, la céramique participe au remaniement osseux physiologique ; elle tend donc à
disparaître pour être remplacée par de l'os après un temps plus ou moins long qui dépend
notamment de la nature chimique du matériau.
Seuls les composites carbone résine époxy ont été utilisés en chirurgie sur de petites séries. La
réputation de toxicité de la résine époxy n'a pas été confirmée par les résultats de Tayton et coll. [38]
et de Howard et coll. [17].
Les tests de biocompatibilité réalisés par Ali et coll. [1] en 1990 ne montrent que très peu de signes
inflammatoires avec de très rares cellules géantes multinucléées et des macrophages d'apparence
normale.
Les composites carbone-carbone sont restés expérimentaux. Ils exposent beaucoup plus à la
migration de particules de carbone dans les tissus voisins et dans les ganglions lymphatiques,
exceptionnellement à des réactions à corps étranger.
En raison des risques de corrosion par couple galvanique avec l'acier inoxydable, les plaques
d'ostéosynthèse en carbone doivent être posées avec des vis en titane ou en alliage de titane.
En 1982, Moyen et coll. [27] ont montré que l'on pouvait améliorer la biocompatibilité des implants
carbone en les recouvrant d'hydroxyapatite. Depuis plus de 10 ans cette étude expérimentale ne
semble pas avoir eu d'application clinique.
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Elles sont un élément déterminant dans le choix du matériau utilisé pour un implant.
Notions générales
Définitions
La rigidité est la propriété d'une structure (telle qu'un implant) de s'opposer à l'action déformatrice des
forces extérieures qui lui sont appliquées. A l'opposé, la flexibilité est la propriété d'une structure de
se déformer facilement.
La flexibilité ne doit pas être confondue avec l'élasticité, qui est la capacité d'une structure à retrouver
sa forme et ses dimensions initiales après suppression des charges qui l'ont déformée.
L'élasticité est le contraire de la plasticité qui est la capacité d'une structure à conserver une partie de
la déformation après suppression des charges qui l'ont provoquée.
Essais en traction. Module de Young
La méthode la plus employée pour déterminer les caractéristiques mécaniques de base d'un
matériau métallique consiste à réaliser un essai de résistance à la traction conformément à la norme
ISO 6892.
Une éprouvette de forme et de dimensions standardisées est taillée dans le matériau à étudier. Deux
repères distants d'une longueur l0 sont pointés le long d'une génératrice de la partie cylindrique.
L'essai consiste à enregistrer l'évolution l de la distance entre ces deux repères en fonction de la
force F appliquée parallèlement à l'axe à chaque extrémité de l'éprouvette, au moyen d'une machine
de traction (fig. 1).
La courbe (force/allongement) obtenue dépend du matériau, mais également des dimensions de

l'éprouvette. Pour obtenir une courbe indépendante des dimensions de l'éprouvette, on rapporte
usuellement la force F à la section initiale S0 de l'éprouvette. On parle alors de la contrainte (« stress
») nominale de traction : = F/S0 qui s'exprime en kg/mm2 ou en mégapascals (Mpa). 1 kg/mm2
correspond environ à 10 Mpa. De la même façon, l'allongement l est rapporté à la distance initiale

l0 pour donner la déformation (« strain ») linéaire : = l/l0 qui s'exprime en pourcentages.
On obtient ainsi la courbe (contrainte/déformation) caractéristique du matériau.
En examinant un exemple de courbe (contrainte/déformation) (fig. 2) on observe trois zones

distinctes.
La zone d'élasticité (partie OA de la courbe)
Cette partie de la courbe est assimilable à un segment de droite, c'est-à-dire que la déformation est
proportionnelle à la contrainte exercée sur l'éprouvette ou sur l'implant. Le rapport : E =
contrainte/déformation est une constante appelée : module d'élasticité en traction ou module de
Young. E = ( / ) s'exprime en kg/mm2 ou en Mpa.
Le module de Young est d'autant plus grand que le matériau est plus rigide.
Tant que l'on applique à un implant une contrainte inférieure à A, la suppression de cette
contrainte permet à l'implant de reprendre ses dimensions initiales (la décharge s'effectue
sensiblement sur le même chemin que la charge c'est-à-dire suivant la partie OA de la courbe). La
déformation est élastique.
A est appelée limite élastique (« yield stress ») du matériau.
A est la déformation produit par A, c'est la plus grande déformation élastique du matériau («
yield strain »).
La zone de déformation plastique (partie AB de la courbe)
Au-delà du point A, la pente de la courbe diminue jusqu'à s'annuler. C'est-à-dire qu'à une faible
augmentation de la contrainte appliquée correspond une forte augmentation de la déformation.
En outre cette déformation n'est plus entièrement réversible. Si pour un niveau de contrainte D, la
charge est lentement réduite, il en résulte une décharge le long de D'D, pratiquement parallèle à OA.
Lorsque la contrainte est ramenée à zéro, il subsiste une déformation résiduelle D (on parle de
déformation plastique). C'est ce que le chirurgien réalise très souvent en modelant une plaque
d'ostéosynthèse.
Si l'on effectue une nouvelle mise en charge à partir du point D', on constate une évolution élastique
le long de D'D, puis une évolution plastique le long de DB. La limite élastique du matériau est
maintenant D (supérieure à A), les propriétés du matériau ont donc été modifiées. On dit que le
matériau a été écroui, ou qu'il a subi un écrouissage (« strain hardening »).
L'écrouissage peut être obtenu en métallurgie par forgeage, étirage ou laminage à froid. Le
réchauffement à forte température de ce métal écroui lui rend ses qualités initiales. C'est le
phénomène du recuit. L'usinage d'un implant entraînant des écrouissages locaux, il est assez
souvent recuit pour lui rendre ses propriétés initiales.
La zone de rupture (partie BC de la courbe)
Au-delà du point B, la pente de la courbe devient négative.
La rupture a lieu pour la contrainte C.
C est appelée contrainte de rupture (« ultimate stress » ou « fracture stress ») du matériau.
C est la déformation produite par C, c'est la déformation pour laquelle la rupture a lieu («
ultimate strain »).
B est appelée résistance à la traction (« tensile strength »). C'est la contrainte nominale maximale
du matériau. C'est cette valeur qui est généralement donnée pour caractériser la résistance d'un
métal. Pour les métaux utilisés en orthopédie, elle est très voisine de la contrainte de rupture C.
Un métal est cassant s'il se rompt dès que sa limite élastique est atteinte. Sa plasticité est nulle.

La ductilité ou malléabilité caractérise un métal apte à se déformer dans la zone de plasticité.
Essais en flexion
En soumettant un implant ou une éprouvette à des tests en flexion, on provoque une déformation due
aux contraintes en traction qui siègent du côté convexe et aux contraintes en compression qui
siègent du côté concave.
Essais en torsion alternée et flexion rotative
Un implant peut se rompre sous une contrainte inférieure à sa limite élastique s'il est soumis à des
contraintes cycliques : c'est le phénomène de fatigue.
Un des essais les plus pratiqués pour déterminer le comportement en fatigue d'un matériau est de
soumettre une éprouvette à un essai en torsion alternée et flexion rotative. Afin que les fibres du
métal soient successivement comprimées puis tendues, l'extrémité de l'éprouvette est soumise à une
rotation cyclique, tandis qu'une charge est appliquée à l'autre extrémité. La charge étant connue, on
relève le nombre de cycles pour lequel la rupture de l'éprouvette survient. La courbe (charge/nombre
de cycles à la rupture) obtenue est appelée courbe de Woehler.
En examinant un exemple de courbe de Woehler (fig. 3), on constate généralement que :
- le nombre de cycles que supporte un implant avant rupture diminue quand la charge appliquée
augmente ;
- il existe une valeur de la charge en deçà de laquelle, quel que soit le nombre de cycles la rupture ne
se produira pas.
Cette valeur de la charge est appelée limite de fatigue ou limite d'endurance. Pour les alliages
habituellement utilisés en orthopédie, elle varie autour de 50 % de la charge de rupture.
Soumis à une charge supérieure à la limite de fatigue, l'implant cassera inéluctablement après un
certain nombre de cycles. Soumis à une charge inférieure à la limite de fatigue, l'implant ne cassera
pas.
L'endurance d'un implant augmente avec le taux d'écrouissage. Un implant recuit, très plastique a
une limite de fatigue basse.
Compte tenu des charges qu'ils supportent, une plaque d'ostéosynthèse ou un clou centromédullaire
seront au-dessous de la limite de fatigue lorsque la fracture sera consolidée. Dans ces conditions, ils
ne casseront pas. Ils casseront en revanche obligatoirement pour un nombre de cycles
prédéterminés si la fracture ne consolide pas car l'implant travaillera au-dessus de sa limite de
fatigue.
On estime habituellement à 2 millions le nombre de cycles de contraintes supportés par un implant

du membre inférieur en 1 an.
Rigidité des implants (« bending stiffness »)
La stabilisation d'une fracture complexe comminutive, sans contact direct des fragments principaux,
nécessite des implants rigides. La stabilité absolue ne pourra de toute façon jamais être obtenue,
mais il faut choisir un implant permettant de s'en approcher.
La rigidité en flexion d'un implant peut être évaluée par la flèche « h » que présente un système os-
implant sous l'action d'un moment fléchissant donné (fig. 4).
Soit : l la longueur du bras de levier, F la force appliquée et d la largeur du foyer de fracture

comminutif. Une formule suffisamment approchée donne pour la flèche : h = (d.I2.F)/E.I.
Pour une fracture comminutive et une force donnée, appliquée de façon identique, la flèche sera
d'autant plus faible et la rigidité d'autant plus grande que E.I sera élevé.
La rigidité de l'implant dépend donc :
- de ses dimensions : I est en effet le moment d'inertie résultant des dimensions de l'implant ;
- pour une plaque, si L est sa largeur et e son épaisseur : I = L.e3/12.
On constate ainsi que l'épaisseur d'une plaque constitue le facteur fondamental de sa rigidité
puisqu'elle intervient par son cube. Doubler l'épaisseur d'une plaque a pour effet de multiplier par 8
sa rigidité. Si les autres conditions sont inchangées, la flèche et l'instabilité d'un foyer comminutif sont

divisées par 8. Il aurait fallu multiplier la largeur par 8 pour obtenir le même résultat.
- Pour un clou, si D est le diamètre extérieur et d le diamètre intérieur : I = .(D4 - d4)/64.

- Le clou sera d'autant plus rigide que le diamètre extérieur sera plus grand et le diamètre intérieur
plus petit.
- Du matériau utilisé : E représente le module de Young du matériau qui constitue l'implant.
A titre d'exemple :
- le E d'un alliage chrome-cobalt est d'environ 22 000 kg/mm2
- le E de l'acier inoxydable est d'environ 20 000 kg/mm2
- le E du titane est d'environ 11 000 kg/mm2
- le E du carbone-carbone est d'environ 4 000 kg/mm2
- le E de l'alumine massive est d'environ 40 000 kg/mm2
- le E de l'os cortical est d'environ 2 000 kg/mm2
Pour une fracture comminutive, à dimensions égales, il résulte de ce que nous venons de voir qu'une
plaque titane permettra une mobilité du foyer presque double de celle obtenue avec une plaque en
acier et une plaque en carbone, une mobilité 5 fois plus importante qu'une plaque en acier.
L'utilisation de ces implants risque donc d'augmenter considérablement l'instabilité du foyer.
Rappelons toutefois que l'essentiel de la rigidité en flexion d'une plaque dépend de son épaisseur et
qu'il faut augmenter l'épaisseur d'une plaque en titane de 22 % pour obtenir une rigidité comparable à
celle d'une plaque en acier inoxydable.
A une certaine période, il était courant d'entendre réclamer des implants à module d'élasticité égal à
celui de l'os. Avec une plaque ou un clou de ce type, la mobilité d'un foyer comminutif serait 10 fois
plus importante qu'avec le même implant en acier. L'instabilité serait énorme et intolérable.
Ce n'est donc que dans les fractures simples que l'on peut avec prudence envisager des implants
dont le module d'élasticité est inférieur à celui de l'acier ou des alliages chrome-cobalt.
Propriétés mécaniques des matériaux utilisés pour l'ostéosynthèse
Métaux et alliages
Nous avons résumé en un tableau les principales propriétés mécaniques des alliages et autres
matériaux utilisés (tableau V). Les valeurs données sont extraites des normes et de la littérature.
Aciers inoxydables
Ils ont une limite d'élasticité basse, en particulier lorsqu'ils sont recuits. Cela permet de les modeler
en peropératoire pour les adapter à la forme de l'os. (il faut néanmoins garder à l'esprit que ce geste
fragilise l'implant).
Le module d'élasticité relativement élevé des aciers permet une stabilisation du foyer de fracture pour
une épaisseur acceptable des plaques. Leur limite de fatigue est assez basse, ce qui entraîne un
nombre non négligeable de ruptures d'implants. Cependant, si l'implant casse c'est que la fracture ne
s'est pas consolidée dans les délais normaux. La vraie question n'est pas de savoir pourquoi l'implant
s'est rompu, ce qui est métallurgiquement normal (courbe de Woehler), mais pourquoi la fracture ne
s'est pas consolidée.
Alliages de titane
Ils ont deux inconvénients principaux.
Leur limite d'élasticité est élevée, ce qui veut dire qu'ils sont très difficiles à modeler sur l'os. De plus,
leur limite d'élasticité est très proche de leur charge de rupture ce qui signifie qu'en modelant un
implant, on risque de provoquer sa rupture rapide.
Titane non allié
Il est beaucoup plus modelable car sa limite élastique est plus basse, mais elle reste proche de sa

charge de rupture.
Alliages à base de cobalt écrouis
Ils ont des propriétés assez voisines des alliages à base de titane, mais ils sont encore plus difficiles
à modeler.
Les alliages à base de cobalt recuits ont en général des propriétés assez voisines des aciers
inoxydables recuits mais sont beaucoup plus difficiles à modeler.
Leurs caractéristiques mécaniques sont médiocres. Le PLLA a un module de Young de 400-600

kg/mm2 c'est-à-dire inférieur à celui de l'os ; et une contrainte de rupture de 5-6 kg/mm2, ce qui est
extrêmement faible.
Les implants biodégradables sont utilisés en fixation interne essentiellement dans le spongieux, et
pour les fractures et ostéotomies épiphysaires. Un certain nombre de vis, broches et clous sont
actuellement sur le marché. Compte tenu de leurs propriétés mécaniques, il est nécessaire de
compléter l'ostéosynthèse par un plâtre. Ceci constitue la négation même de l'ostéosynthèse
moderne qui recherche la mobilisation rapide afin d'éviter raideurs articulaires et atrophie musculaire.
Les polymères étant trop souples et trop fragiles, certains fabricants ont mis au point des implants
autorenforcés : SR PGA et SR PLA. Ces composites voient leurs qualités mécaniques améliorées
par la présence de fibres orientées dans une matrice fondamentale.
Les valeurs initiales de résistance au cisaillement et de résistance à la flexion sont très acceptables si
on les compare aux caractéristiques du spongieux dans lequel ils seront implantés.
Leur module de Young initial de 1 000-1 200 kg/mm2 est supérieur à celui du spongieux et mieux
placé par rapport à celui de l'os cortical. Cependant, les implants biodégradables autorenforcés
n'atteignent pas des propriétés mécaniques suffisantes pour se passer du plâtre postopératoire.
La dégradation de l'implant lui fait perdre rapidement ses qualités mécaniques. La situation est
théoriquement idéale puisque l'implant perd sa rigidité en même temps que l'os consolide ; les
contraintes passent donc progressivement de l'implant à l'os. Malheureusement certains paramètres
dont dépend la vitesse de dégradation, donc les caractéristiques mécaniques de l'implant, ne sont
pas maîtrisables.
Céramiques
Elles se caractérisent sur un plan mécanique par un module d'élasticité très élevé (supérieur à celui
des métaux), une très faible ductilité (elles se rompent sans déformation plastique) et une mauvaise
tenue au choc. Leur résistance en compression est excellente contrairement à leur résistance en
traction qui elle est très faible.
Elles présentent une grande dureté et de bonne propriétés de frottement ce qui en fait un type de
matériaux de plus en plus utilisé au niveau des surfaces articulaires. Elles ne sont pas utilisables
isolément comme implant d'ostéosynthèse.
Les modules d'élasticité des revêtements céramiques poreux sont beaucoup plus faibles que ceux
des céramiques massives et se rapprochent de celui de l'os cortical.
Les propriétés mécaniques des composites carbone résine sont les suivantes :
- un module d'élasticité à peu près équivalent à celui du titane (11 000 kg/mm2 environ) ;
- une charge de rupture très élevée, supérieure même à celle des alliages métalliques ;
- une résistance à la fatigue remarquable, très supérieure à celle de tous les alliages métalliques.
Cependant, une telle résistance à la fatigue ne constitue pas un argument déterminant face à des
implants métalliques, car si une fracture n'est pas consolidée en quelques mois, il n'y a pratiquement
aucune chance qu'elle consolide spontanément en attendant un peu plus longtemps ;
- une limite élastique très élevée. Il n'y a pas de phase plastique, au-delà d'une certaine déformation
élastique ils cassent brusquement sans déformation permanente de l'implant. Cela élimine les
composites carbone d'une grande partie du domaine de l'ostéosynthèse par plaques. Il est, en effet,
totalement impossible de modeler une plaque en carbone en cours d'intervention.

En définitive, les composites carbone n'ont apparemment que peu d'intérêt dans le domaine de
l'ostéosynthèse.
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Conclusion
Les matériaux classiques, aciers inoxydables, alliages à base de cobalt et de titane, conservent une
place prépondérante dans l'élaboration des implants d'ostéosynthèse.
L'expérience a montré que les matériaux composites carbone présentaient un intérêt limité.
Les matériaux biorésorbables constituent la nouveauté des vingt dernières années. Ils n'ont pas
encore la résistance mécanique suffisante pour assurer une ostéosynthèse des grandes diaphyses.
Au niveau épiphysaire, leur utilisation nécessite une stabilisation complémentaire par plâtre, ce qui
constitue un recul important. La mobilisation articulaire précoce est, en effet, un des grands progrès
de l'ostéosynthèse. Atrophie musculaire, raideur articulaire et déminéralisation osseuse paraissent un
prix inacceptable pour éviter une ablation de matériel. La biocompatibilité des matériaux
biodégradables est par ailleurs discutable, compte tenu du taux très élevé de complications locales.
La stimulation locale de l'ostéogenèse et l'amélioration du contact os-implant d'ostéosynthèse par un

dépôt de phosphate tricalcique paraissent en revanche une solution intéressante et plus réaliste que
la colle à os, à laquelle rêvent depuis toujours les chirurgiens.
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Tableaux
Tableau I.
Tableau I. - Composition chimique des aciers à

forger inoxydables
à faible teneur en azote (norme NF ISO 5832-1).

Limites de composition (% en masse)

Elément
Nuance D Nuance E
Carbone 0,030 max. 0,030 max.

Silicium 1,0 max. 1,0 max.
Manganèse 2,0 max. 2,0 max.
Phosphore 0,025 max. 0,025 max.
Soufre 0,010 max. 0,010 max.
Azote 0,10 max. 0,10 à 0,20
Chrome 17,0 à 19,0 17,0 à 19,0
Molybdène 2,25 à 3,5 2,35 à 4,2
Nickel 13,0 à 15,0 14,0 à 16,0
Cuivre 0,50 max. 0,50 max.
Fer Balance Balance
Tableau II.
Tableau II. - Composition chimique des aciers à

forger
inoxydables à haute teneur en azote (norme NF
ISO 5832-9).
Elément Limites de composition (% en masse)
Carbone 0,08 max.

Silicium 0,75 max.
Manganèse 2,0 à 2,45
Phosphore 0,025 max.
Soufre 0,010 max.
Azote 0,25 à 0,5
Chrome 19,5 à 22,0
Molybdène 2,0 à 3,0
Nickel 9,0 à 11,0
Cuivre 0,25 max.
Niobium 0,25 à 0,8
Fer Balance
Tableau III.
Tableau III. - Composition chimique des alliages à

forger à base
de cobalt, de chrome et de molybdène (norme NF
ISO 5832-12).
Elément Limites de composition ( % en masse)

Nickel 1,0 max.
Chrome 26,0 à 30,0
Molybdène 5,0 à 7,0
Fer 0,75 max.
Manganèse 1,0 max.
Silicium 1,0 max.
Carbone 0,35 max.
Azote 0,25 max.
Cobalt Balance
Tableau IV.
Tableau IV. - Composition chimique des alliages à

forger à base de
titane, d'aluminium 6 et de vanadium 4 (norme NF ISO
5832-3).
Elément Limites de composition ( % en masse)
Aluminium 5,50 à 6,75

Vanadium 3,50 à 4,50
Fer 0,30 max.
Oxygène 0,20 max.
Carbone 0,08 max.
Azote 0,05 max.
Hydrogène 0,015 max.
Titane Balance
Tableau V.
Tableau V. - Propriétés mécaniques des métaux et alliages utilisés en orthopédie.
Acier Alliage
Os cortical Alliage à
inox. à
Alliage à Alliage à forger mis en
Ti Al6 Ti Al6 Ti Al5 Acier inox. Acier inox. à couler
Titane forger à base forger à base forme à froid Stellite
316 L 316 L haute à MP 35N
non allié V4 Nb7 Fe2.5 de cobalt, Ni, de cobalt, à 25
Nuance D Nuance E teneur base
Cr, Mb, W, Fe Cr, Mb base de
Longitudinal Transversal en de
cobalt
azote cobalt
recuit écroui recuit recuit recuit recuit écroui recuit écroui recuit écroui recuit écroui Tension Compression Tension Compression recuit recuit écroui recuit écroui
Charge
de rupture 86- 86- 86-
24-55 68 90 90 49-69 59-80 60 131 66,5 100 13,5 20,5 5,3 13,1 74 66,5 95 145 86 80 120
minimale 120 110 110
kg/mm2
Ductilité
(allongement 15-24 10 10-15 10 10 40 12 40 12 50 12 20 12 35 8 65 8 10 40 10
en %)
Module
d'élasticité
11000 11000 11000 11000 11000 20000 20000 20000 20000 22000 22000 22000 22000 1700 1700 1150 1150 20000 22000 22000 22000 22000 22000 22000
(de Young)
(km/mm2)

Limite
de fatigue 65 27 30 53
(km/mm2)
Limite
d'élasticité
17-44 52 94 80 80 19 69 28,5 69 27,6 117 45 70 43 45 45 130 31 30 100
à 0,2 %
(km/mm2)
Les résultats exprimés en kg/mm2 peuvent être transformés en MPa en les multipliant par 10. Exemple : 45 kg/mm2 = 450 MPa.
Figures
Fig. 1
Principe du test de résistance à la traction.
Fig. 2

Courbe contrainte/déformation.
Fig. 3
Courbe de Woehler.
Fig. 4

Rigidité en flexion d'un système os-implant. h = (d.I2.F)/E.I


Matériel d'ostéosynthèse Vis et plaques

Jean-Paul Meyrueis : Ancien professeur du service du service de santé des armées, président
des commissions « Ostéosynthèse » de la SOFCOT de l'AFNOR et de l'ISO (TC 150, SC5)
Société ITAC, 68, rue de Metz, 83200 Toulon France
Alain Cazenave : Ancien chirurgien du service de santé des armées

Hôpital de la Croix-Rouge, service d'orthopédie, 9, rue Camille-Flammarion, 91265 Juvisy-sur-
Orge France
Richard Zimmermann : Ancien chirurgien (ER) du Service de santé des Armées

Hôpital de la Croix-Rouge, service d'orthopédie, chemin Bretèque, BP 99, 76233 Bois-
Guillaume cedex France
Jacques Meyrueis : Ingénieur Ecole nationale supérieure électricité et mécanique de Nancy
Traité de Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie : 44-015-B (1995)
Résumé
L'ostéosynthèse peut être définie comme la fixation chirurgicale d'un foyer de fracture, visant à
obtenir sa consolidation sans modification de longueur, d'axe ou de rotation, et permettant une
mobilisation indolore précoce.
Vis et plaques sont, avec les cerclages métalliques, les procédés d'ostéosynthèse les plus anciens
puisqu'ils ont été utilisés dès la fin du siècle dernier.
L'ostéosynthèse par plaque a dominé largement toutes les autres techniques d'ostéosynthèse jusqu'à
la fin des années 1970. L'enclouage a ensuite été considéré comme le moyen d'ostéosynthèse idéal.
Ces deux techniques sont en fait complémentaires.
Le cadre forcément limité de ce chapitre ne nous permettant pas d'envisager en détail tous les
aspects de l'ostéosynthèse par plaque et par vis, nous avons dû nous limiter à un rappel des notions
fondamentales et des derniers concepts de l'ostéosynthèse par plaque.

Plan
Facteurs de la consolidation fixation stable ou instable
Vis
Plaques
Conclusion
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20...iel%20d'ostéosynthèse%20Vis%20et%20plaques.htm (1 of 32) [13/06/2004 19:02:06]

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Facteurs de la consolidation fixation stable ou instable
Les progrès de l'asepsie et l'apparition des antibiotiques ont rendu possible le traitement chirurgical
des fractures. Un gros effort de recherche a été réalisé au cours des 20 dernières années pour
comprendre les bases biologiques et mécaniques de la consolidation osseuse.
Facteurs biologiques
Dans l'état actuel de nos connaissances, le chirurgien peut avoir une action sur la consolidation en
respectant au maximum l'hématome fracturaire dont le potentiel ostéogénique a été confirmé
expérimentalement par Mizuno [21]. Cela est relativement facile dans les ostéosynthèses à foyer
fermé, mais s'avère difficile dans les ostéosynthèses à foyer ouvert. Il est cependant souvent possible
de conserver les caillots interfragmentaires.
L'action du chirurgien sur la fracture est, à l'heure actuelle, essentiellement mécanique. Le but de
l'intervention est de réduire, si possible anatomiquement, les fragments, de les fixer et de mobiliser
ensuite les articulations et les muscles voisins pour éviter raideur et amyotrophie. Au cours de ces
manoeuvres, l'opérateur devra respecter au maximum les parties molles et le périoste dont nous
reverrons le rôle dans la formation du cal.
La vascularisation des fragments osseux et sa conservation doivent être une préoccupation

constante. Une réduction un peu approximative d'un fragment largement périosté est préférable à
une réduction anatomique après dépériostage complet.
Facteurs mécaniques
Définitions
La question pratique essentielle qui se pose à l'opérateur est de savoir s'il doit réaliser une
ostéosynthèse stable ou accepter une ostéosynthèse instable.
Par convention internationale, on considère que :
- la fixation d'un foyer de fracture est stable, si elle ne permet pas de mouvements interfragmentaires
décelables à l'oeil nu sous l'influence des contraintes ;
- la fixation est instable, si elle laisse persister des mouvements relatifs perceptibles à l'oeil nu sous
l'influence de ces contraintes.
Une ostéosynthèse stable à la mobilisation peropératoire par le chirurgien ou à la mobilisation

postopératoire sans appui par le malade, peut devenir instable à la reprise de l'appui. Il existait alors
seulement une stabilité de mobilisation.
Inversement, si l'ostéosynthèse reste stable non seulement à la mobilisation mais aussi à la reprise
totale de l'appui, on parle de stabilité de charge.
Facteurs mécaniques de la consolidation
McKibbin [15] a parfaitement mis en évidence l'influence des facteurs mécaniques sur la formation du

cal par les trois enveloppes osseuses (tableau I).
Les déductions que l'on peut tirer de ce tableau sont fondamentales.
Foyer fermé et foyer ouvert
A foyer fermé, une fracture consolide parfaitement même si l'immobilisation est imparfaite. Le
périoste stimulé par les micromouvements va fixer le foyer en formant un gros cal fusiforme. C'est ce
qui se passe lors du traitement orthopédique des fractures ou dans l'enclouage à foyer fermé .
A foyer fermé, une certaine instabilité de la fracture est tolérable.
Si le foyer de fracture est ouvert par le traumatisme ou par le chirurgien, l'hématome fracturaire est
évacué avec son pouvoir d'ostéogenèse. Le périoste est en général lésé et il ne faut plus compter sur
le cal périosté. Il faut donc s'adresser au cal cortical ou au cal endosté. Or, le cal cortical exige une
stabilité absolue du foyer de fracture, stabilité qui est parfaitement tolérée par le cal endosté.
A foyer ouvert, la fixation d'une fracture doit être stable.
La plus grande partie des retards de consolidation ou des pseudarthroses résultent du non-respect
de cette règle fondamentale.
L'ostéosynthèse par vissage et par plaque, nécessitant une ouverture du foyer de fracture, doit être
stable. Il est indispensable de tester cette stabilité en mobilisant vigoureusement le membre en fin
d'intervention, avant la fermeture des parties molles [20].
Dynamisation
Elle ne s'adresse qu'à des foyers stabilisés par un cal, dans le but de renforcer celui-ci.
Elle comprend dans un premier temps la mise en charge totale, puis la dérigidification du montage.
Ce deuxième temps est envisageable pour les fixateurs externes et les clous. Il est impossible pour
les plaques.
La remise en charge relativement précoce est par contre souhaitable dès que le cal fait son
apparition. Meadows [16] a prouvé expérimentalement que la reprise de l'appui au cours de la
consolidation augmente la formation osseuse. Il faut toutefois absolument éviter de créer une
instabilité sur un foyer non encore englué par le cal.
Une orthèse temporaire constitue souvent une bonne précaution lors de ces remises en charge
précoces.
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Vis
Les vis sont utilisées pour fixer les plaques et les implants dérivés des plaques sur l'os, ou pour fixer
directement les fragments osseux.

Description générale
Une vis comprend une tête, un corps et une pointe (fig. 1).
- La tête se définit par son diamètre le plus large, l'empreinte et l'embase.

- L'empreinte est une partie essentielle puisque c'est elle qui assure la connexion avec le tournevis.
Elle a évolué dans le temps, de la simple fente ou de l'empreinte cruciforme de dévissage parfois
impossible, vers l'empreinte pyramidale type Phillips ou l'empreinte hexagonale (fig. 2). Une nouvelle
empreinte étoile ou hexalobe, venue de l'industrie, est en début d'étude par les organismes de
normalisation.
- L'embase est la jonction de la tête et du corps de la vis. Il n'en persiste plus en pratique que deux
types (fig. 3) :
- la forme conique : le fraisage permet de bien enfoncer la tête dans la corticale osseuse, mais le
débattement dans un orifice de plaque est très limité ;
- la forme sphérique : l'enfouissement et le débattement dans l'orifice des plaques sont excellents, ce
qui permet de placer une vis obliquement en cas de nécessité.
- Le corps comprend un noyau ou âme de la vis, sur lequel existe un filetage dont le diamètre
extérieur ou nominal définit le calibre de la vis.
- Le pas de vis est la distance qui sépare deux filets contigus. C'est aussi la pénétration de la vis à
chaque tour.
- Le filetage est symétrique ou asymétrique, ce qui permet un meilleur appui sur l'os. Il peut s'étendre
sur tout le corps ou seulement sur sa partie terminale.
- La hauteur du filet est plus importante dans les vis destinées à l'os spongieux que dans celles qui
sont destinées à l'os cortical.
- Dans tous les cas, les arêtes du filetage sont mousses, afin de limiter le traumatisme osseux (fig. 4).
- La pointe peut être mousse et arrondie pour éviter de léser les parties molles lorsqu'elle dépasse.
- Un angle de 60° permet une introduction plus facile et un guidage plus précis du début du vissage.
- La pointe peut comporter des encoches autotaraudeuses qui permettront l'élimination des débris
osseux le long de la vis lors de sa mise en place sans taraudage préalable.
- La longueur d'une vis se mesure de la partie la plus saillante de la tête à l'extrémité de la pointe.
Visserie européenne et visserie anglo-saxonne
Grâce aux travaux de la commission internationale de normalisation de l'ostéosynthèse (ISO TC 150-

SC 5), il n'existe plus que deux systèmes de visserie normalisés.
Visserie « européenne »
La visserie que nous nommerons européenne (Maconor 2, AO, etc.) correspond en fait à la norme
ISO 5835-1 reprise et précisée sur certains points par la norme NF S 90411 de novembre 1988. Les
caractéristiques principales de cette visserie sont les suivantes :
- le matériau utilisé doit être conforme aux normes que nous avons indiquées dans le chapitre sur les
matériaux d'ostéosynthèse (fascicule 44-015 A) ;
- l'empreinte est hexagonale ;
- l'embase est sphérique ;
- le filetage est asymétrique.
La norme laisse aux fabricants la possibilité de mettre ou non des encoches autotaraudeuses au
niveau de la pointe. C'est ainsi que les visseries AO et Maconor 2 se différencient essentiellement
par la présence d'encoches autotaraudeuses sur les vis corticales Maconor 2 à l'exception des

petites tailles.
Lors de l'élaboration de la visserie Maconor 2, la décision de choisir les encoches autotaraudeuses

fut très controversée. Nous avons alors effectué une expérimentation très simple et reproductible par
tous, pour vérifier la véracité du schéma figurant dans le manuel d'ostéosynthèse AO. Selon ce
manuel, une vis mise après taraudage tient beaucoup mieux que celle qui a été placée sans
taraudage grâce à des encoches autotaraudeuses.
Il suffit de prendre un os de boeuf et de placer suivant les règles 2 vis de 4,5 mm, une
autotaraudeuse et l'autre non, puis de couper l'os au niveau des vis avant d'examiner l'ensemble à la
loupe. Ceux qui réaliseront cette expérience simple pourront constater que les vis autotaraudeuses
se fixent dans l'os au moins aussi bien et souvent mieux que les vis placées après taraudage.
L'explication de cette discordance avec l'AO est simple. Le principe du taraudage préalable est
excellent s'il est réalisé avec une machine qui taraude sans aucun mouvement latéral. Cela n'est
jamais le cas au cours de l'acte chirurgical. Le taraud élargit donc le trou proportionnellement à
l'amplitude des mouvements parasites latéraux. La tenue de la vis diminue d'autant (fig. 5).
L'autre différence entre les vis AO et Maconor 2 (fig. 6) est l'existence dans la visserie Maconor 2 de
gammes de diamètres prévus par la norme mais n'existant pas dans le matériel AO :
- les vis de 5 mm de diamètre dont la longueur varie de 5 mm en 5 mm ; (leur résistance à la rupture

est pratiquement 2 fois plus élevée que celle des vis de diamètre 4,5) ; ces vis sont destinées au
fémur ; il paraît en effet illogique d'utiliser au niveau du fémur où les contraintes sont très élevées,
des vis identiques à celles que l'on met en place près de la cheville ;
- les vis de 4 mm destinées au rachis et au cotyle.
La norme NF S 90414 de novembre 1988 précise la résistance mécanique de la visserie européenne

ainsi que les méthodes d'essais.
La conformité de la visserie est vérifiée par le Laboratoire national d'essai avant attribution de la
norme « NF Ostéosynthèse » qui garantit la qualité des implants.
Visserie anglo-saxonne
Cette visserie correspond à la norme ISO 9268 de 1988.
Elle est réalisée le plus souvent en alliages à base de cobalt :
- l'empreinte est variable (5 variétés possibles) ;

- l'embase est conique ;
- le filet est le plus souvent symétrique ;
- la pointe comporte des encoches autotaraudeuses.
Autres types de vis
En dehors des deux types de vis normalisées, on peut rencontrer des vis spéciales comme :
- les grandes vis pour col du fémur ;

- les vis perforées en titane destinées à être mises en place sur une broche guide ;
- les vis perforées sans tête inspirées de Kurosaka pour la fixation des transplants ostéotendineux ;
- les vis biorésorbables ; elles n'ont pas la résistance mécanique suffisante pour se passer de plâtre.
Vissage

Technique
Le vissage comprend différents temps indispensables.
- Le forage : il s'effectue à l'aide d'un foret (ou mèche) en acier trempé dont le diamètre est
légèrement supérieur à celui de l'âme de la vis. Le foret doit être utilisé à travers un guide-mèche qui
protège les parties molles et centre le forage dans le trou de la plaque. L'idéal est que ce guide-
mèche comporte une collerette d'appui sur la plaque afin d'éviter l'élargissement du trou dû aux
mouvements latéraux.
- La seconde corticale doit toujours être percée avec prudence pour ne pas léser les parties molles,
en particulier les vaisseaux et les nerfs.
- Après Matthews et Hirsch [14] et d'autres auteurs, nous avons étudié expérimentalement avec
Labeyrie [12] l'influence de plusieurs paramètres (la pression d'appui, la vitesse de rotation, l'usure de
la géométrie du foret) sur le dégagement de chaleur dans l'os. En effet, Rouiller [23] a constaté la
destruction des ostéocytes et une nécrose osseuse après une élévation de température de 55°C
pendant 60 secondes. La nécrose osseuse corticale autour du trou peut s'étendre sur 2 mm, c'est-à-
dire dans la zone où est fixé le filet de la vis.
- Les résultats des mesures montrent que le forage assurant le moins d'élévation thermique, donc la
meilleure tenue de la vis, doit se faire avec une pression d'appui importante et une vitesse de rotation
du moteur élevée (2 500 t/min, ce qui est beaucoup plus rapide que les moteurs pneumatiques
habituellement utilisés).
- Cette dernière notion surprend beaucoup de chirurgiens qui sont persuadés qu'il faut un moteur
tournant lentement. En fait, il faut raisonner en quantité globale de chaleur provoquée. Un moteur lent
dégagera peu de chaleur dans l'os par unité de temps, cependant, comme il va mettre très longtemps
pour percer, la quantité totale de chaleur dégagée sera importante. En revanche, un moteur rapide
provoquera un gros dégagement de chaleur par unité de temps, mais le perçage ne durera que
quelques secondes, d'où une quantité totale de chaleur dégagée plus faible.
- Le foret doit être affûté et changé fréquemment. Le forage doit se faire avec une irrigation
peropératoire. Le foret idéal pour l'os comporte un angle de pointe de 120°, un angle de dépouille de
15° et un pas d'hélice de 18 mm (fig. 7).
- L'évacuation du copeau est un temps fondamental car elle va dissiper 75 % de la chaleur produite.
Le copeau de forme hélicoïdale, créé par les arêtes de coupe, s'évacue mal et se fragmente. Il y a
donc une tendance au bourrage, c'est-à-dire à l'accumulation des débris osseux dans les goujures
jusqu'à ce qu'elles soient pleines. A ce stade, la mèche ne fore plus mais élargit le trou. Il faut donc
évacuer le copeau des goujures avec une compresse après chaque trou ou même après chaque
corticale pour les os à corticale épaisse comme le fémur.
- Lorsque l'on retire le foret, il est fondamental de conserver le même sens de rotation du moteur. Si
l'on inverse ce sens, comme on le voit faire trop souvent, le copeau s'insinue entre le listel et la paroi
osseuse, s'y accumule et élargit le trou.
- Le taraudage : il constitue un temps indispensable pour la mise en place des vis qui ne comportent
pas d'encoches autotaraudeuses et un temps utile pour les corticales très épaisses du fémur même
si les vis sont autotaraudeuses.
- Le taraud a le profil de la vis mais avec des arêtes tranchantes et des rainures longitudinales. Tous
les trois ou quatre tours, il faut débourrer les débris osseux en faisant un demi-tour en arrière.
- Le fraisage : il est indispensable si l'on veut enfouir la tête de la vis, mais doit rester modéré pour ne
pas fragiliser la corticale.
- La mesure de longueur : effectuée avec une jauge, elle permet de choisir la longueur de vis adaptée
en arrondissant à la dimension supérieure pour assurer un bon ancrage dans la deuxième corticale.
- La mise en place des vis : lorsque la progression de la vis se heurte à une résistance, il faut
dévisser d'un demi-tour puis revisser. Si cela ne suffit pas, il faut tarauder après avoir vérifié qu'il n'y a
pas eu d'erreur de diamètre du foret.
Vissage isolé
Il constitue le geste essentiel de l'ostéosynthèse par vis et par plaque. Dans la plupart des cas, il se

fait en compression. Cela signifie que la vis traverse sans ancrage la corticale située sous sa tête et
qu'elle prend son ancrage dans la corticale opposée. On obtient le passage sans ancrage dans la
première corticale soit en utilisant une vis sans filetage dans sa partie proximale, soit en forant la
première corticale à un diamètre légèrement supérieur au diamètre extérieur du corps de la vis (fig.
8).
La compression exercée par le vissage isolé atteint d'après Brennwald [4] et von Arx [28] de 2 000 à
4 000 Newtons. Cette compression est statique car elle ne change pas de façon notable avec la
reprise de l'appui. Les mesures de Blümlein et coll. en 1977 [3] ont montré que cette force de
compression diminuait lentement au cours des 16 semaines qui suivaient la mise en place.
L'axe de mise en place de la vis par rapport au trait de facture est important à considérer.
- Une vis isolée doit être placée perpendiculairement au trait de fracture. Johner et coll. [11] ont
montré que si la vis s'écarte de plus de 20° de la perpendiculaire au trait de fracture, celui-ci a une
forte tendance à glisser lors du serrage de la vis. C'est ce qui se passe lorsque la vis est
perpendiculaire à l'axe de l'os.
- La vis perpendiculaire au trait de fracture provoque une excellente compression mais une mauvaise
stabilité à la charge axiale alors que c'est l'inverse pour une vis perpendiculaire à l'axe de l'os.
- Dans une fracture spiroïde (fig. 9) qui est fixée par plus de deux vis, la vis centrale est d'habitude
perpendiculaire à l'axe de l'os, prévenant le déplacement axial ; les deux autres vis sont
perpendiculaires au plan du trait de facture, assurant une compression maximale.
- Le vissage isolé, quel que soit le nombre de vis, n'assure pas une stabilisation suffisante pour
résister à une remise en charge précoce. Le complément de stabilité peut être procuré par un plâtre
avec ses inconvénients de raideur articulaire et d'amyotrophie. Il est préférable dans la majorité des
cas de protéger le vissage par une plaque de protection souvent dite « de neutralisation ». Les vis qui
fixent la plaque vont supporter des contraintes importantes.
Contraintes dans les vis d'ostéosynthèse
Les qualités mécaniques d'une plaque d'ostéosynthèse ne sont à prendre en compte que si sa
fixation à l'os par des vis est parfaite. Sous l'effet des contraintes qu'elles subissent, ces vis peuvent
se rompre, se dévisser, ou s'arracher par destruction du filet osseux.
Il existe au niveau des vis deux types de contraintes [5] :
- des contraintes de cisaillement qui tendent à rompre la vis au niveau de la jonction plaque-os ;
- des contraintes axiales ou de traction-compression qui tendent à l'arracher (fig. 10).
Ces deux types de contraintes ont trois origines.
Vissage
Il provoque des contraintes de traction-compression dans l'os au cours du serrage. Ces contraintes,
visibles en photoélasticimétrie, ont bien été étudiées par Blaimont, Halleux, Opdecam et Coutelier [2].
Ils ont montré qu'un serrage excessif des vis entraîne des modifications de structure à type
d'écrasement osseux ou de fissures pouvant aboutir à une destruction de leur ancrage. L'os qui est
beaucoup plus élastique que la vis va se comprimer au cours du vissage comme un ressort (fig. 11).
Ce ressort exercera ensuite une contrainte permanente sur le filet de la vis, tendant à chasser celle-ci
vers le bas et à plaquer sa tête contre la plaque. Cette dernière exerce une force de rappel dirigée en
sens inverse.
La plus grande partie des contraintes dues au vissage s'épuisent en frottement entre la tête de vis et
la plaque. Cordey et coll. [8] ont montré que seul un huitième de ces contraintes se transforme en

contraintes de traction-compression.
Si un serrage excessif entraîne une nécrose de la zone d'appui du filet osseux, le ressort sera
détendu, les contraintes de vissage annulées et le blocage de la vis supprimé. Celle-ci va alors se
dévisser.
L'utilisation d'un tournevis dynamométrique serait donc souhaitable pour doser la force de serrage
des vis. Ce sont les contraintes de vissage qui assurent le blocage de la vis.
Mouvements du membre
Ces mouvements provoquent soit des contraintes de cisaillement, soit des contraintes axiales de
traction-compression. Ces dernières s'ajoutent algébriquement à celles du vissage.
- Si les contraintes dans l'os au contact de la vis se font dans le même sens que les contraintes de
vissage, elles augmentent celles-ci. La pression du filet osseux sur le filet de la vis peut devenir
considérable et entraîner une nécrose ou un écrasement osseux. La vis peut alors s'arracher sans
s'être dévissée. L'ostéoporose favorise ce phénomène.
- Si les contraintes dans l'os au contact de la vis se font en sens inverse des contraintes de vissage,
elles diminuent celles-ci et peuvent les annuler. La vis est alors débloquée. La poursuite des
mouvements va entraîner dès que la vis est débloquée, un effet de matage, c'est-à-dire des petits
mouvements verticaux qui écrasent l'os et sont automatiquement transformés en rotation dans le
sens du dévissage. La vis se dévisse et devient inefficace. C'est alors sa voisine qui supporte les
contraintes et va subir le même sort à moins qu'un plâtre ou la consolidation osseuse arrêtent le
processus.
Comme Laurence et coll. l'avaient prévu [13], les mesures nous ont montré que les vis les plus
sollicitées sont celles qui sont proches du foyer. Il existe à ce niveau deux couples d'intensités
élevées, surtout lorsque le foyer est large .
Lorsque celui-ci est simplement impacté, les contraintes axiales sont partiellement transformées en
contraintes de cisaillement pour les mouvements du montage qui se font dans le sens opposé à la
plaque. Le risque de dévissage diminue.
Les vis des extrémités de la plaque sont très sollicitées, en raison de la brutale discontinuité élastique
entre l'os sain et l'os rigidifié par l'implant. L'amincissement des extrémités de la plaque, c'est-à-dire
la création d'une plaque à flexibilité variable diminue les contraintes de traction et leurs variations
dans les vis des extrémités. Ceci avait bien été mis en évidence dans une étude théorique que nous
avions présentée en 1978 avec Bonnet et de Bazelaire [17].
Mise en compression du foyer
L'expérience montre que les vis se dévissent moins si le foyer est mis en compression.
L'interprétation donnée par l'AO est que les contraintes de cisaillement permanent introduites par la
compression empêchent les variations de contrainte de part et d'autre du point 0, c'est-à-dire de
l'absence de contrainte de cisaillement. Les mesures nous ont prouvé que si la compression introduit
des contraintes de cisaillement considérables, elle transforme aussi une grande partie des
dangereuses contraintes axiales dues aux mouvements en contraintes de cisaillement. Ceci est
probablement la cause principale de la diminution des dévissages par la compression.
Ablation des vis
L'adoption des empreintes Phillips et surtout des empreintes hexagonales a transformé ce temps

opératoire.
Le chirurgien est cependant encore assez souvent confronté aux difficultés de l'ablation de vis à
empreintes linéaires ou cruciformes. Lorsque ces vis sont en place depuis très longtemps, il est rare
que la situation ne se complique pas sérieusement par la destruction de l'empreinte après quelques
essais infructueux. Il faut absolument dégager avec soin la totalité de l'empreinte avant toute
manoeuvre, puis donner quelques impulsions dans les deux sens pour sectionner l'os qui a envahi
les encoches autotaraudeuses.
Si l'empreinte est détruite, il est parfois possible de mobiliser la vis en saisissant la tête avec une
pince Facom®. Le plus souvent cela est impossible.
S'il s'agit d'une vis isolée, le matériel spécial de l'AO va permettre de tailler, avec une tréphine, un
cylindre osseux autour de la vis et de l'enlever. Cependant la fragilisation osseuse est importante.
Si la vis fixe un implant dont l'ablation est indispensable (clou-plaque fixant une ancienne ostéotomie
de hanche avant prothèse par exemple), les difficultés sont considérables. La seule solution est la
destruction des têtes de vis. Elle se fait avec une fraise montée sur un moteur puissant tournant
lentement, après avoir poinçonné et foré le centre de la tête grâce à un foret spécial. Des
compresses vaselinées isolent les parties molles et recueillent les débris métalliques. Lorsque les
têtes sont détruites, l'implant peut être enlevé. La partie supérieure du corps de la vis dépasse
souvent assez pour qu'elle puisse être retirée avec un pince Facom®. Si ce n'est pas le cas, il faut
avoir recours aux tréphines et au matériel adapté, comme dans le cas d'une vis isolée.
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Plaques
Les premières plaques d'ostéosynthèse sont apparues à la fin du siècle dernier. En 1890, Lambotte
forge lui-même ses plaques qui s'élargissent au niveau du foyer de fracture.
Sherman, conscient de la fragilisation des plaques au niveau des trous, les renforce en largeur à ce
niveau. Cette forme a été reprise récemment par les plaques Maconor 2.
C'est Danis qui en 1949 décrit l'ostéosynthèse à compression que Bagby [1], puis les chirurgiens de
l'AO allaient perfectionner. Ceux-ci ont établi que contrairement à ce que Danis avait pu penser, la
compression n'agit qu'en stabilisant le foyer, par augmentation des forces de friction entre les
fragments, et en réalisant une précontrainte qui maintient les fragments en place tant que les forces
extérieures restent plus faibles que la compression.
Müller et les chirurgiens de l'AO [22] préconisent la « consolidation primaire » par consolidation
corticale sans cal périosté.
En 1977, nous avons décrit [19] l'ostéosynthèse par plaques adhérentes, principe adopté pour le
matériel Maconor 2 et repris depuis sous une forme différente par les « plaques à contact limité » de
l'AO.
Classification
Les plaques peuvent être classées par leur taille, leur marque, leur siège d'utilisation.
On sépare ainsi :

- les plaques diaphysaires, destinées à l'ostéosynthèse des grandes diaphyses ;

- les plaques épiphysaires, souvent prémodelées et utilisées pour le traitement des fractures
épiphysaires.
Il est aussi intéressant de les classer suivant leur fonction.
On peut distinguer :
- les plaques de neutralisation ou de protection ;

- les plaques à compression ;
- les plaques de soutien ;
- les plaques à effet de hauban ;
- les plaques pour pontage des fractures comminutives.
Plaques de neutralisation ou de protection
Elle sont destinées à la protection d'un foyer de fracture fixé préalablement par vissage. La
stabilisation procurée par un vissage isolé ne serait en effet pas suffisante pour résister à une
mobilisation précoce et à une remise en charge partielle.
La combinaison d'un vissage direct du foyer et d'une plaque de neutralisation est la technique la plus
souvent utilisée dans l'ostéosynthèse par plaque (fig. 12).
Faut-il exercer une compression complémentaire du foyer déjà vissé, par la plaque de neutralisation
? Avec prudence et uniquement dans les fractures obliques courtes. En effet, plus le trait de fracture
est oblique ou spiroïde, plus la compression par plaque va introduire un cisaillement dangereux dans
les vis déjà en place et qui fixent le foyer, pour un gain de stabilité mineur.
Plaques à compression
Elles sont destinées aux fractures transversales ou obliques courtes dont le vissage s'avère
impossible. La plaque exerce une compression statique dans l'axe de l'os.
Deux techniques sont utilisées.
- L'utilisation d'un tendeur de plaque mis en place à l'extrémité de la plaque (fig. 13). L'inconvénient
essentiel de ce type de compression est qu'il nécessite l'élargissement de la voie d'abord.
- La vis utilisée pour fixer le tendeur de plaque doit impérativement être jetée après usage car elle
subit de très fortes contraintes qui la fragilisent.
- La mise en place d'une plaque plane sur une corticale plane entraîne une compression de la
corticale proche, mais un bâillement de la corticale opposée qui va retarder la consolidation. Pour
éviter cet effet, il est souhaitable de légèrement plier la plaque au milieu avant sa mise en place, puis
de placer une vis à travers la plaque à environ 1 cm du foyer avant d'exercer une traction sur la
plaque par le tendeur.
- Les plaques autocompressives. La compression est obtenue grâce à la géométrie des trous des vis,
sans utilisation du tendeur, mais avec l'aide de deux guides-mèches différents (fig. 14).
- L'avantage principal de ce type de plaques est que la compression est obtenue sans élargissement
de la voie d'abord.
- L'inconvénient est la fréquence de la corrosion au niveau des trous et têtes de vis, car le frottement
détruit le film de passivation. En outre, les trous plus volumineux fragilisent plus la plaque que les
trous classiques.
- La tenue de la tête de vis dans la plaque est moins rigoureuse que dans un trou sphérique.
L'indispensable solidarisation plaque-vis est moins satisfaisante, d'où un risque accru de mobilisation
des vis. L'aspect dynamique de la compression paraît très limité, voire illusoire.

- Quelle que soit la technique des plaques à compression, il est souhaitable de placer une vis de
compression du foyer à travers la plaque dès que possible, ce qui améliore considérablement la
stabilité.
- Le tendeur de plaque doit impérativement être utilisé lorsque l'espace interfragmentaire est
supérieur à 1 mm, dans le traitement des pseudarthroses et dans toutes les ostéosynthèses du
fémur, en raison de l'importance des contraintes auxquelles le montage devra résister.
Plaques de soutien
Destinées essentiellement à la reconstruction des fractures épiphysaires et métaphysaires, elles ont

pour but de protéger le foyer des déplacements dus aux contraintes de flexion et de cisaillement.
Elles doivent être fixées parfaitement dans le fragment principal, mais pas nécessairement dans le
fragment qu'elles soutiennent (plaque console) (fig. 15).
Leur adaptation à la forme de l'os doit être parfaite et il est préférable pour cela d'utiliser des implants
prémoulés. La fixation commence de préférence au milieu de la plaque, en mettant en place les vis
progressivement en direction des extrémités de l'implant.
Les plaques épiphysaires Epiunion® de la gamme Maconor 2, les plaques en L et en T, les plaques
condyliennes et en trèfle de l'AO sont destinées à être utilisées en plaques de soutien.
Plaques à effet de hauban
Pauwels a émis l'hypothèse que les os sur lesquels les contraintes de charge sont excentrées, ont
une corticale en tension, l'autre en compression. En 1980, Schatzker et coll. [27] ont prouvé in vivo
que l'hypothèse était juste. Les os concernés sont le fémur, l'humérus et les deux os de l'avant-bras.
Une plaque placée du côté de l'os en tension, transforme les forces de flexion en forces de
compression. La plaque doit être mise en tension. Grâce à cela, le foyer de fracture dans son
ensemble est en compression.
Cette technique n'est utilisable que si la corticale opposée est intacte. Les pseudarthroses avec
déformation ont le côté convexe en tension et l'autre en compression. On peut corriger la déformation
en plaçant une plaque du côté convexe et en la mettant progressivement en tension. Le tendeur de
plaque est indispensable dans ce cas.
Plaques utilisées en pontage
Lorsque la fracture est comminutive, il est préférable de ponter la zone du foyer sans dépérioster les
fragments pour essayer de les réduire anatomiquement. L'ostéosynthèse réalisée sera
obligatoirement instable mais la consolidation est possible grâce à un cal périosté qui tolère une
légère instabilité (fig. 16).
Il faut obligatoirement choisir une plaque épaisse et rigide pour minimiser autant que possible les
mouvements dans le foyer. Toutes les contraintes passent dans l'implant.
Les techniques de réduction indirecte (distracteur ou table orthopédique) sont presque

indispensables pour rétablir axes et longueur.
Mise en place

Cintrage
L'adaptation de la plaque à la forme de l'os nécessite souvent son cintrage qui s'effectue à l'aide
d'une presse, de fers à courber, ou de pinces. Il faut essayer de cintrer les plaques entre les trous
pour ne pas trop les fragiliser et également éviter les mouvements alternés.
Le cintrage est en général relativement aisé sur le plat et difficile sur le champ.
Dès que cela est possible, il faut utiliser des plaques prémodelées.
Nombre de vis
Le nombre de vis indispensables pour fixer une plaque à l'os dépend de la taille et du poids du sujet,
ainsi que de la taille et de la qualité de l'os. On considère en moyenne qu'il faut prendre 6 corticales
de chaque côté du foyer pour l'humérus ; 5 pour le radius et le cubitus ; 7 pour le fémur et le tibia. Ce
nombre doit être augmenté en présence d'une ostéoporose sévère.
Défaillances de l'ostéosynthèse par plaques
Une étude originale par photoélasticimétrie des plaques d'ostéosynthèse [29] nous a permis en 1976,
de visualiser les contraintes à l'intérieur des plaques en fonction de la forme de l'implant, de la
disposition des trous et des contraintes exercées sur le montage.
On peut résumer les résultats en disant que :
- pour un foyer comminutif, les contraintes se concentrent dans la partie centrale de la plaque et
autour de la première vis de part et d'autre du foyer ;
- la disposition en quinconce des trous décalés des plaques larges de l'AO est dangereuse ; les
contraintes se concentrent dans l'étroite bande de métal entre trou et bord de la plaque ; la corrosion,
fréquente dans les trous, favorise l'apparition d'amorces de fissures qui peuvent provoquer la rupture
de la zone hypercontrainte, puis de l'implant.
Il existe deux défaillances possibles d'une ostéosynthèse par plaque :
- la rupture de la plaque ;
- la mobilisation des vis.
Rupture de la plaque
La rupture d'une plaque est à l'heure actuelle exceptionnellement due à un défaut du matériau.
Nous avons vu dans le chapitre des matériaux (fascicule 44-015-A), qu'en fait la plaque ne peut pas
casser si les contraintes qu'elle subit sont inférieures à la limite de fatigue du matériau qui la constitue
(courbe de Woehler). Lorsque la fracture est consolidée, la plaque ne subit plus que des contraintes
faibles et elle peut rester indéfiniment en place sans se rompre. Si la plaque se casse, c'est que la
fracture ne s'est pas consolidée. Les raisons de cette non-consolidation constituent un autre
problème, mais dans la grande majorité des cas, il s'agit d'une ostéosynthèse qui d'emblée était
instable.

Mobilisation des vis
Les vis les plus proches du foyer de fracture sont les plus sollicitées et sont les premières à se
mobiliser sous l'influence des contraintes créées par les mouvements du membre. Leur recul, visible
sur les radiographies, est un signe d'alerte qui doit entraîner une immobilisation temporaire.
Lorsque les vis les plus proches du foyer sont devenues inefficaces, ce sont les vis suivantes qui sont
soumises à leur tour à des contraintes excessives.
Si le cal ne se forme pas, stabilisant le montage, les vis vont se dévisser légèrement les unes après
les autres, puis la plaque s'arrachera de l'os.
La mobilisation des vis est donc la cause principale de défaillance de l'ostéosynthèse par plaque.
Pour améliorer celle-ci il faut donc diminuer le risque de mobilisation des vis, c'est-à-dire en pratique
diminuer les contraintes qu'elles subissent.
Plaques adhérentes
En 1977, nous avons présenté le principe des plaques adhérentes et les études expérimentales
correspondantes [19].
Le principe, simple (fig. 17), est le suivant.
Le coefficient de frottement entre os et plaque classique est très faible. L'implant a tendance à glisser
sur l'os et à cisailler les vis. Par contre, si la face de la plaque en contact avec l'os est recouverte
d'aspérités, ce coefficient devient très élevé. Les mouvements transmis à la plaque par un fragment
de l'os sont transmis à l'autre fragment par la totalité de la plaque.
Les contraintes de cisaillement supportées par les vis sont considérablement diminuées et par là
même le risque d'arrachage et de forage. Les mesures ont montré que pour les plaques à face «
osseuse » rugueuse, ces contraintes étaient 3 fois plus faibles que pour les plaques à face « osseuse
» lisse.
Les rugosités ne doivent pas être rétentrices, car les plaques doivent pouvoir être enlevées. Le but
n'est pas la réhabitation mais le déchargement des contraintes.
En 1979, Comtet, Moyen et coll. [7] publient l'étude histologique expérimentale. Ils constatent que les
« craintes théoriques concernant l'éventualité de l'apparition d'une ostéolyse sous les rugosités de la
plaque ne sont pas vérifiées, bien au contraire puisque nous observons une apposition osseuse
périostée sous la plaque ».
Les coupes histologiques et l'expérimentation clinique montrèrent rapidement une néovascularisation

sous la plaque (fig. 18), entre les aspérités, suivie de l'apparition d'un os néoformé.
Depuis cette date, le principe a été adopté très largement en France et sur le plan international
(gamme d'implants épiphysaires Howmédica).
La norme française NF S 90426 précise les caractéristiques des plaques diaphysaires en acier
inoxydable à surface rugueuse.
Plaques à flexibilité variable

En 1978, poursuivant les recherches expérimentales nous avons présenté le principe des plaques à
flexibilité variable.
Leur but est de diminuer les contraintes axiales de tractioncompression sur les vis des extrémités de
la plaque et de réduire la brutale discontinuité mécanique en bout de plaque.
Les plaques à flexibilité variable sont épaisses, donc très rigides, au niveau du foyer de fracture afin
de le stabiliser. Elles deviennent plus minces, donc plus flexibles, en se rapprochant des extrémités
(fig. 19). Ce principe a été adopté sur certains implants tels que les plaques fémorales, clou-plaques,
etc. Il reste toujours valable, mais des considérations économiques (prix de revient élevé) ont jusqu'à
ce jour limité son développement.
Plaques ostéoconductrices
Les aspérités des plaques adhérentes provoquent l'apparition d'une néoformation osseuse entre les
aspérités. Toutefois, l'élaboration de cet os nouveau est relativement lente.
A la réunion de la SOFCOT 1993, nous avons exposé le concept des plaques ostéoconductrices et
les premiers résultats expérimentaux. Le recouvrement de la face rugueuse des plaques par une
céramique de phosphate de calcium entraîne la formation, en quelques semaines, d'un os immature
qui ponte le revêtement de la plaque et la corticale. Cet os se corticalise rapidement sans
interposition fibreuse et sans aucune modification visible de la corticale sous la plaque.
Le revêtement peut être un dépôt d'hydroxyapatite. L'ablation secondaire de l'implant risque d'être
difficile car la résorption de la céramique est très lente. Le revêtement de phosphate tricalcique
semble la solution idéale. Le pouvoir ostéoconducteur est le même, mais la résorption totale va se
faire en quelques mois, rendant aisée l'ablation de la plaque.
Quelle est l'influence des revêtements sur la consolidation du foyer lui-même ? Les études
expérimentales sont encore en cours. Le revêtement aura au minimum un effet mécanique puisqu'en
établissant rapidement une solidarisation plaque-os, il décharge totalement les vis de tous les types
de contraintes.
Plaques biorésorbables
Les plaques biorésorbables n'ont pas à ce jour les qualités mécaniques nécessaires. Leur utilisation
est limitée à la chirurgie maxillofaciale. La biocompatibilité relative de ces implants doit inciter à la
plus grande prudence.
Ablation du matériel
L'ablation des plaques elles-mêmes ne pose pas de problème technique, sauf lorsqu'elles sont
recouvertes d'os. Il faut alors les dégager aux ciseaux en conservant soigneusement les contreforts
osseux latéraux pour ne pas fragiliser l'os.
Il est admis à l'heure actuelle, que les plaques diaphysaires ne doivent pas être enlevées avant un
délai de 2 ans. Cette précaution est destinée à minimiser le risque de fractures itératives après
ablation du matériel.
Un travail récent de Rosson et coll. montre que la fragilité osseuse après ablation d'une plaque est
provoquée, beaucoup plus par les trous des vis que par une atrophie corticale. L'obturation de ces
trous par une céramique de phosphate de calcium est une voie de recherche intéressante.

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Conclusion
Les partisans de la plaque et ceux du clou se sont souvent affrontés en discussions animées. Il est
possible d'aborder ce débat sans passion.
La plaque conserve une place essentielle au niveau des épiphyses et des métaphyses, ainsi qu'au
niveau de l'avant-bras.
Au niveau de l'humérus, elle entre en compétition avec le traitement orthopédique et l'enclouage

fasciculé.
Moyen d'ostéosynthèse indiscutable des fractures autour de prothèse, elle est préférable à
l'enclouage pour le traitement des fractures sur métastase.
Au niveau des diaphyses fémorales et tibiales, l'enclouage verrouillé est certainement la méthode de
choix, en particulier pour les fractures comminutives.
Mais l'enclouage fixe mal une longue spiroïde de jambe ou une fracture basse du tibia. La
consolidation se fait souvent avec un léger raccourcissement ou un petit cal vicieux qu'une
ostéosynthèse par plaque aurait évité.
La « nouvelle » génération de plaques d'ostéosynthèse se caractérise par une face osseuse

comportant des aspérités, qu'il s'agisse des plaques adhérentes ou de leur variante suisse.
Vis et plaques biorésorbables sont déjà commercialisées. Leur faible résistance mécanique, la
grande fréquence des complications et leur prix élevé doivent inciter le chirurgien à ne les utiliser que
dans des cas relativement exceptionnels.
Les perfectionnements récents et à venir de l'ostéosynthèse par plaque vont certainement élargir ses
indications en attendant que les moyens utilisés pour consolider les fractures fassent plus appel à la
biologie qu'à la mécanique. Les plaques ostéoconductrices sont peut-être l'avant-garde de cette
évolution qui fera probablement appel aux facteurs de croissance.
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Médecine] no 307. Bordeaux. 1976
Tableaux
Tableau I.

Tableau I. - Facteurs mécaniques de la formation du cal d'après

McKibbin.
Tolérance Tolérance Importance des

Comblement
Vitesse aux à tissus
d'un espace
mouvements l'immobilité mous externes
Cal primaire
**** * **** **** ---
Cal périosté
*** *** *** --- ****
Cal cortical
* --- --- **** ---
Cal endosté
** ** (lent) ** *** ---
Figures
Fig. 1

Description générale d'une vis.
Fig. 2

Empreinte hexagonale (A) et Phillips (B).
Fig. 3

Embase : à gauche sphérique, à droite conique.
Fig. 4
Détail du filet des vis à os cortical et à os spongieux (visserie européenne ; norme ISO 5835-1).

Fig. 5
Les mouvements latéraux du taraud élargissent le trou et diminuent d'autant la tenue de la vis.
Fig. 6

Visserie Maconor 2.
Fig. 7

Foret : angle de pointe, angle de dépouille, angle d'hélice, 1. arête principale, 2. goujure, 3. âme.
Fig. 8
Vissage en compression par une vis de 4.5. A. Un trou de glissement est foré avec un foret de 4.5 dans la première
corticale. B. La deuxième corticale est forée avec un foret de 3.2 centré par un guide placé dans le trou de glissement. C.
Le filetage ne doit mordre que dans la deuxième corticale. Dans le cas contraire, les deux corticales ne peuvent pas être
comprimées l'une contre l'autre.
Fig. 9

Fixation d'une fracture spiroïde.
Fig. 10

Les deux types de contraintes au niveau des vis.
Fig. 11

Origine des contraintes supportées par les vis.
Fig. 12
Plaque de protection ou de neutralisation.
Fig. 13
Compression par tendeur de plaque avec le matériel AO ou Maconor 2.
Fig. 14

Principe de l'auto-compression des plaques à compression dynamique.
Fig. 15

Plaque de soutien.
Fig. 16

Plaque de pontage. Du tissu spongieux peut être ajouté, à condition que ce geste n'entraîne pas de dépériostage
supplémentaire.
Fig. 17

A. Plaque normale. B. Plaque rugueuse adhérente.
Fig. 18

Néovascularisation sous les plaques adhérentes. A. Zone mal vascularisée sous les plaques classiques. B.
Néovascularisation sous une plaque adhérente.
Fig. 19
Principe des plaques à flexibilité variable.



Techniques de l'enclouage centromédullaire

Ivan Kempf : Professeur des Universités, chirurgien des hôpitaux de Strasbourg
Laurent Pidhorz : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Strasbourg, chirurgien
Centre de traumatologie et d'orthopédie, 10, avenue Baumann, F 67400, Illkirch Graffenstaden
France
Résumé
La technique de fixation des fractures des os longs à l'aide d'un clou placé dans le canal médullaire
dite « enclouage centromédullaire » (ECM) se pratique à l'heure actuelle selon les principes de son
initiateur, le chirurgien allemand Gerhard Küntscher (1940), à foyer fermé (FF), après alésage et avec
le complément moderne souvent indispensable du verrouillage appelé « enclouage centromédullaire
à foyer fermé avec verrouillage » (ECMV).
Bien que basée sur des principes mécaniques et biologiques irréfutables, cette méthode s'est
imposée avec peine en raison de la redoutable concurrence de la plaque reposant sur la rigidité
absolue du montage et le foyer ouvert. A présent, grâce aux améliorations du matériel et à l'apport du
verrouillage, l'enclouage prend de plus en plus d'importance et gagne de nombreux adeptes.

Plan
Principes de la méthode
Technique de l'enclouage centromédullaire à foyer fermé des os longs
Cas particuliers
Complications tardives
Autres matériels et techniques - nouvelles orientations
Conclusion
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Principes de la méthode
Les principes de base de l'ECM à foyer fermé selon Küntscher sont :
- au plan biologique, grâce à l'introduction du clou à foyer fermé :
- le respect de la vascularisation périostée favorable à la consolidation ;

- la réduction du risque infectieux ;
- et le rôle de stimulation de l'ostéogenèse par le produit d'alésage ;
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20B...iques%20de%20l'enclouage%20centromédullaire.htm (1 of 22) [13/06/2004 19:02:28]

- au plan mécanique, l'ostéosynthèse réalisée par un tube creux, placé dans l'axe mécanique neutre
de l'os assure :
- dans tous les cas, une ostéosynthèse stable permettant la mobilisation immédiate ;
- et dans les cas sélectionnés, une ostéosynthèse solide autorisant non seulement la mobilisation
mais aussi la mise en charge immédiate.
L'apport de l'alésage [19] (au début des années 1950), qui réalise l'adaptation du diamètre du canal
médullaire à celui du clou, a permis l'introduction de clous plus gros donc plus solides (la résistance
du clou augmente selon la puissance trois à quatre de son diamètre) et a définitivement éliminé la
complication la plus dangereuse de l'ECM sans alésage : l'enclavement du clou. Contesté à ses
débuts, l'alésage l'est à nouveau à l'heure actuelle et sur les mêmes arguments : destruction de la
vascularisation endomédullaire, largage de microembolies graisseuses pouvant aboutir, dans de
rarissimes cas, à des décès brutaux, ce qui a conduit l'AO à la mise au point d'un petit clou de tibia
sans alésage. Le bien-fondé de cette nouvelle orientation thérapeutique, qui devrait réduire le risque
infectieux et létal dans les fractures ouvertes de grade 3, n'est à l'heure actuelle pas scientifiquement
établi [1].
Il est prouvé que la vascularisation de la diaphyse dans toute son épaisseur est entièrement rétablie
dans un délai de 3 à 6 semaines. Comme par ailleurs, les microembolies n'ont dans l'immense
majorité des cas aucune traduction clinique, l'alésage reste partie intégrante de la méthode.
Néanmoins, l'ECM classique avec alésage ne contrôlait pas ou mal la rotation des fragments, leur
télescopage et les angulations, malgré l'enclavement élastique transversal induit par sa forme en
trèfle et sa fente longitudinale, réalité d'ailleurs contestée au profit de son enclavement longitudinal
selon le principe trois ou quatre points. Les indications de l'ECM ne concernaient idéalement que les
fractures simples médiodiaphysaires avec des limites proximales et distales situées à 3 cm au
minimum de l'élargissement du canal médullaire.
L'adjonction du verrouillage, qui consiste à fixer le clou à l'os par l'intermédiaire de vis transfixiantes,
réalisant l'ECMV a apporté une solution élégante et sûre à ces problèmes (Küntscher [16], Klemm et
Schellmann [14], Kempf et coll [9]).
Deux types de montage peuvent être réalisés selon le type de verrouillage (fig. 1).
- Dans le montage dynamique, le verrouillage n'intéresse qu'une des extrémités, la plus proche du
trait de fracture ; il contrôle la rotation et permet dans les traits de fracture simples la mise en charge
immédiate.
- Dans le montage statique, le verrouillage est proximal et distal, il neutralise la rotation, le
télescopage et l'angulation. Il permet la mobilisation immédiate mais non la mise en charge. Le
montage statique peut être « dynamisé » par l'ablation du verrouillage le plus éloigné du foyer de
fracture. Il est prouvé tant par la clinique que par l'expérimentation que la dynamisation n'a pas
d'influence sur la qualité finale du cal et qu'elle ne doit être pratiquée qu'en cas de menace de
pseudarthrose avec diastasis, avec le complément indispensable de la mise en charge immédiate. Le
verrouillage a permis de faire bénéficier de l'enclouage tous les types de fractures sur toute la
longueur de la diaphyse, de métaphyse à métaphyse, et de l'étendre à l'humérus, au cubitus et à
l'extrémité supérieure du fémur.
En résumé, l'ECM dans son mode simple ou avec verrouillage dynamique réalise fondamentalement
un montage élastique autorisant une certaine mobilité résiduelle du foyer de fracture considérée à
juste titre comme bénéfique à la consolidation. Ce montage est quelque peu rigidifié par le
verrouillage statique mais jamais dans les proportions et au lourd prix de la plaque et il est
susceptible à tout moment d'être dynamisé soit spontanément par prise de jeu des vis de
verrouillage, soit intentionnellement par ablation raisonnée de certaines de ces vis.
La notion de rigidité est pour l'enclouage une discipline parfois nécessaire, celle de l'élasticité une
liberté contrôlée [13].

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Technique de l'enclouage centromédullaire à foyer fermé des os longs
Réinsistons à nouveau sur la notion fondamentale du foyer fermé qui fait partie intégrante de la
méthode. L'enclouage à foyer ouvert doit rester l'exception réservée aux difficultés techniques
insurmontables et dans cette hypothèse il ne doit jamais être exécuté en « va-et-vient ».
Matériel
Implants
Les trois clous verrouillés les plus utilisés actuellement sont :
- le clou de Kempf et Grosse (Strasbourg, Howmedica) ;

- le clou de Klemm et Schellmann (Francfort, Orthopedia) ;
- le clou universel de l'AO.
Ils sont tous trois dérivés d'un clou simple sans orifice de verrouillage, dont la coupe est en forme de
trèfle, fendus sur toute ou partie de leur longueur. Le clou simple garde des indications pour des
fractures médiodiaphysaires transversales ou pour réaliser, sur des types de fractures complexes,
l'enclouage dit d'alignement [21]. Il devrait, ne serait-ce que pour des arguments économiques, rester
dans le commerce. Pour des raisons de stockage, il tend à disparaître et certains, comme l'AO, en
ont définitivement arrêté la fabrication.
Les clous fémoral et tibial de Strasbourg sont en forme de trèfle partiellement fendus pour améliorer
la tenue en rotation. Un orifice supérieur comportant deux méplats latéraux et un pas de vis assure
une parfaite solidarisation avec l'appareil de visée proximal et avec la toupie d'extraction.
Le clou fémoral est précourbé d'une longueur de 360 à 480 mm et de diamètre de 12 à 16 mm. Il
existe une longueur 320 et 340 mm pour les diamètres 12 et 13 mm. Le clou existe également sans
sente de 260 à 420 mm et de diamètre de 10 et 11 mm, avec une tenue en rotation 20 fois
supérieure au clou fendu. Il est utilisé dans des indications spéciales : grand fracas, os très porotique,
reconstruction après chirurgie tumorale.
L'extrémité proximale est percée d'un orifice fileté oblique à 130° en bas et en dedans, admettant une
vis de verrouillage à filetage continu de 6,35 mm de diamètre, de longueur de 40 à 100 mm mise
avec une mèche de 5 mm.
Son extrémité distale est percée de deux orifices transversaux distants de 25 mm, le plus distal se
trouvant à 15 mm de l'extrémité inférieure conique du clou et admettant des « vis-boulons » de
verrouillage partiellement filetées de 6 mm de diamètre, autotaraudeuses, de longueur de 30 à 90
mm.
Le clou tibial est béquillé dans le plan sagittal pour faciliter son introduction, de longueur de 285 à
405 mm et de diamètre de 11 à 15 mm. Les clous de 11 mm vont de 270 à 375 mm, les clous de 12
mm allant de 270 à 390 mm. Il existe des clous de petit diamètre (9 et 10 mm) sans fente, de
longueur de 240 à 390 mm. Il est muni de deux orifices proximaux et deux orifices distaux
transversaux admettant des « vis-boulons » de verrouillage de 5 mm, de longueur de 25 à 70 mm,
mise en place avec une mèche de 3,5 mm et de 5 mm pour l'avant-trou.
Les vis de verrouillage fémorales et tibiales viennent d'être uniformisées. Elles sont toutes
entièrement filetées et elles ne nécessitent qu'un seul méchage des deux corticales. La gamme
comporte à présent une seule vis fémorale de 6,28 mm de diamètre (mèche de 5 mm) et une seule

vis tibiale de 4,6 mm (mèche de 3,7 mm). Les têtes et les longueurs de vis sont identiques.
Le matériel AO est également en forme de trèfle et partiellement fendu. La courbure du clou fémoral
impose un orifice d'entrée au ras de la fossette digitale et de l'implantation du col. Il est percé de deux
orifices proximaux dont l'un est oblong permettant une compression interfragmentaire et deux orifices
distaux admettant des vis de verrouillage à filetage continu peu profond et autotaraudeuses. Les
orifices de verrouillage plus écartés et plus éloignés des extrémités du clou par rapport au clou de
Strasbourg réduisent la longueur du segment diaphysaire et limitent de ce fait les indications de la
méthode.
Le clou tibial AO est également béquillé avec un segment coudé plus long qui facilite son introduction
et qui impose un point d'introduction au ras de la surface préspinale. Le dispositif de verrouillage
proximal comprend trois orifices dont un oblong permettant également une compression
interfragmentaire. Il existe trois orifices de verrouillage distal, cylindriques : deux transversaux et un
antéropostérieur situé entre les deux premiers et utilisé en cas de fracture basse, proche du premier
orifice transversal. Le verrouillage est pratiqué à l'aide d'un viseur spécial : la première vis est placée
sous contrôle scopique et la deuxième de manière automatique grâce au viseur.
Les particularités du clou de Francfort par rapport aux deux matériels précédents sont une fente
longitudinale continue et un verrouillage proximal du fémur par une vis à filetage continu oblique à
150°.
Ancillaires (à l'exclusion des guides, chasse-clous, marteaux et matériels

d'extraction)
Cadre de visée proximal
Basé sur le même principe dans les trois matériels décrits, il est étroitement solidaire du clou par un
dispositif approprié muni de canons de visée et de douilles amovibles permettant le passage du
pointeau, des mèches et des vis montées sur des tournevis adaptés.
Visée distale
Elle continue à poser problème. Malgré divers essais tels un long appareil de visée distale solidarisé
à l'extrémité proximale du clou inutilisable (en raison de la courbure du fémur et des contraintes en
flexion et en torsion auxquelles il est soumis lors de son introduction), la recherche des orifices
distaux par des dispositifs électromagnétiques, électroniques ou aux ultrasons, l'utilisation de
l'amplificateur de brillance est à l'heure actuelle toujours indispensable. La recherche des trous de
verrouillage doit exposer le moins possible l'opérateur, ses aides et le patient aux rayons X.
L'appareil de visée le plus utilisé, car le plus simple, est le viseur à long manche tenu à la main. Cette
technique dite « free hand », « à main levée » (fig. 2 A) reste dangereuse pour les mains de
l'opérateur. Le viseur de Strasbourg solidaire de l'amplificateur (fig. 2 B) stérilisable, muni d'un canon
de visée offre les meilleures garanties de protection de l'équipe opératoire dont les membres portent
obligatoirement un tablier de plomb. Son maniement demande un manipulateur entraîné.
Amplificateur de brillance
Il est indispensable non seulement pour la visée distale mais pour tous les autres temps de
l'enclouage : réduction, mise en place du guide, alésage, pose du clou.
Seules des conditions de dénuement justifieront le recours aux radiographies de contrôle

peropératoires en série avec un appareil conventionnel.
Technique opératoire

Nous décrirons en détail l'ECMV du fémur qui comporte tous les temps de l'ECM complétés par les
manoeuvres de verrouillage en incluant les différents incidents et erreurs peropératoires possibles.
ECMV du fémur
L'objectif, quel que soit le type ou le niveau de la fracture, est de réaliser une synthèse stable
permettant la mobilisation et dans les cas sélectionnés une fixation solide autorisant en plus la mise
en charge précoce.
Information du patient
- Rare possibilité de consolidation retardée ou de pseudarthrose.

- Réintervention précoce éventuelle pour dynamisation.
- Douleurs à l'extrémité proximale du clou.
- Cal vicieux, raccourcissement modéré.
- Réintervention tardive pour ablation de matériel.
Moment de l'intervention
En cas de fracture isolée, l'intervention est programmée en urgence différée, le mieux le lendemain
de l'admission ou dans les premières 48 heures. Chez le polytraumatisé ou le polyfracturé, la fixation
en urgence des fractures, compte tenu des priorités thérapeutiques, est un moyen efficace de
minimiser le choc traumatique, les douleurs et de prévenir l'embolie graisseuse.
Mesures provisoires et préparation à l'intervention
Si l'opération n'est pas exécutée en urgence, le membre est mis en traction par broche de Kirschner
ou clou transtubérositaire tibiale et non transcondylien. En effet la traction est souvent posée de
façon imprécise en urgence et elle peut de ce fait être gênante pour l'intervention ou, en cas de report
inopiné de l'opération, de petits phénomènes d'intolérance peuvent apparaître comportant un risque
infectieux.
En cas de fracture comminutive, une mesure radiographique de la longueur du fémur sain

controlatéral est réalisée.
Installation (fig. 3)
Elle est réalisée par le chirurgien. La position classique en décubitus latéral est abandonnée en
faveur du décubitus dorsal, sur table orthopédique, plus propice aux manoeuvres de verrouillage,
plus simples à réaliser et moins choquant chez le polytraumatisé ou le vieillard. Le membre inférieur
controlatéral est placé sur un support en position gynécologique, hanche et genou fléchis à 90°. Est
mis en place (en observant strictement les règles d'asepsie) un clou de Steinmann transcondylien,
sous contrôle télévisé et dans l'axe de la diaphyse (un peu plus ventral pour les fractures distales)
parallèle à 2 cm de l'interligne articulaire. Ce clou est solidarisé directement à la table d'extension,
sans dispositif intermédiaire (corde, élastique), grâce à un étrier approprié. Pour mieux faire saillir la
région trochantérienne, le tronc du patient est incliné vers le côté opposé et le membre orienté à 10-
15° d'adduction (fig. 3).

Installation de l'amplificateur de brillance
Son arceau doit pouvoir pivoter aisément autour de la cuisse pour les contrôles de face et de profil.
Réduction de la fracture
C'est le temps capital qui précède la mise en place des champs opératoires. Elle est réalisée par la
traction sur table, par la manipulation par pression sur les fragments, le cas échéant en s'aidant de la
manoeuvre du petit clou introduit dans le fragment proximal et faisant levier. L'alignement des
fragments doit être le meilleur possible. Le champ opératoire est réalisé de préférence avec un set de
non tissé, recouvrant le membre inférieur de la taille au dispositif de traction.
Erreurs : ne pas réduire avant le début de l'intervention proprement dite et croire en l'action réductrice
du guide et du clou.
- L'incision est de 5 à 7 cm de long, allant de la pointe du grand trochanter en direction proximale.

Après incision de l'aponévrose, le moyen fessier est dissocié dans le sens de ses fibres jusqu'à la
palpation directe au doigt de la pointe du trochanter.
- Le point d'entrée (fig. 4) est repéré soigneusement sous amplificateur de brillance avec une pointe
carrée, et non au doigt, sur son sommet légèrement médial pour les clous de Grosse-Kempf et de
Klemm-Schellmann.
- Erreurs : trop médial, il vient dangereusement au contact de l'artère circonflexe postérieure et de
l'implantation du col. Il peut être responsable de fracture de ce dernier ainsi que de nécrose tardive
de la tête fémorale. Ces dangers existent avec le clou AO dont la courbure impose un point d'entrée
au voisinage de la fossette digitale. Trop latéral, le point d'entrée expose au balayage du clou dans le
massif trochantérien et en raison de la position oblique induite du clou à des éclats au niveau de la
corticale interne du fragment proximal.
- La mise en place du guide à bout renflé est d'autant plus facile que la fracture aura été bien réduite.
La forme béquillée permet de franchir aisément une translation résiduelle. Son extrémité distale,
parfaitement centrée, affleure l'échancrure intercondylienne.
- Erreurs : tolérer une position distale excentrée qui sera pérennisée par l'alésage et responsable
d'un cal vicieux.
- Alésage : en commençant avec l'alésoir de 9 mm, il est progressif de 0,5 en 0,5 mm jusqu'à 14 mm
en moyenne, le diamètre du clou le plus usuel au fémur étant 13 mm. En cas de fracture
comminutive, il faut arrêter l'alésoir lors du passage de la comminution. Sur une fracture bifocale, il
existe un risque assez potentiel au fémur, mais très réel au tibia, d'entraînement du fragment
intermédiaire par l'alésoir. Si nécessaire, on fixera provisoirement ce fragment par un davier
percutané.
- Incident grave : le blocage de l'alésoir ! Il ne faut pas forcer mais extraire l'alésoir au marteau en le
saisissant avec une pince forte. La cause de cette complication est le bourrage des rainures par le
produit d'alésage. Dès lors que l'alésoir mord, il faut le retirer plusieurs fois si nécessaire pour le
désobstruer.
- Mesure de la longueur du clou par soustraction.
- Changement du guide d'alésage sur tube de Téflon® par celui d'enclouage.
- L'enclouage est effectué avec le clou fendu conventionnel après avoir vérifié sa longueur et son
diamètre. La pénétration est progressive et contrôlée à l'amplificateur de brillance ; il faut être très
vigilant au moment du passage du foyer de fracture, des imperfections résiduelles de réduction
pouvant être corrigées par pression manuelle. Le clou sans fente est indiqué dans les grandes
comminutions et les ostéoporoses sévères du vieillard.
- Erreurs : choisir un clou trop long pour les fractures proximales ou trop court pour les fractures
distales.
- L'opération s'arrêtera là dans les fractures médiodiaphysaires simples : transversales, obliques
courtes, à très petite comminution laissant de part et d'autre de la fracture des segments
suffisamment longs du canal médullaire intact. Il s'agira dans ces cas d'un ECM simple. Il sera
complété par le verrouillage dès lors qu'existera un risque de rotation, de télescopage et d'angulation
des fragments.
- Verrouillage proximal (fig. 5 A) : le clou ayant été enfoncé jusqu'à 5 cm environ de son point
d'introduction, la stabilité du chasse-clou, qui fait office d'appareil de visée proximale, est vérifiée et il

est resserré si nécessaire. Les différents temps sont les suivants :
- mise en place de la douille ;

- préparation de l'orifice à la pointe carrée ;
- forage à la mèche de 5 mm en traversant les deux corticales ;
- mise en place de la vis de 6,35 autotaraudeuse à filetage complet à travers le canon de visée, après
l'ablation de la douille et la mesure de la longueur de la vis (contrôle à l'amplificateur de la longueur
de la vis).
- Incident : appareil de visée mal fixé avec danger de fausse route.

- Impaction de la fracture, si nécessaire, en relâchant la traction et en frappant fortement avec le plat
de la main ou le poing sur le genou fléchi.
Verrouillage distal (fig. 5 B)
Première variante : l'appareil de Lafforgue et Grosse, stérile, est mis en place sur l'embase
basculante de l'amplificateur de brillance. Son générateur est recouvert d'une housse stérile. Le
manipulateur radio réalise la superposition exacte de l'orifice de verrouillage du clou avec celui du
canon de visée. Il doit obtenir une image parfaitement ronde. L'appareil est alors bloqué, récepteur au
contact de la face interne de la cuisse, canon de visée contre la peau du côté externe. Les différents
temps du verrouillage distal (fig. 5) sont alors réalisés :
- mise en place de la douille qui est poussée jusqu'au contact osseux après incision de la peau et
discision des parties molles à l'aide d'une pointe mousse ;
- préparation du point d'entrée à la pointe carrée ;
- forage des deux corticales à la mèche de 4,5 mm puis de la corticale proximale à la mèche de 6 mm
;
- mise en place après mesure de la vis autotaraudeuse à filetage partiel.
Les vis proximales donnant une meilleure prise sont indiquées sur os porotique chez le vieillard. La
même manoeuvre est réalisée pour le deuxième orifice de verrouillage distal.
Les incidents et les erreurs possibles sont les suivants :
- mauvaise pénétration de la corticale à la pointe carrée, dérapage de la mèche avec mise en place
de la vis à côté du clou !
- une des vis de verrouillage se trouve dans le foyer de fracture ou inversement l'un des trous de
verrouillage reste libre entraînant dans les deux cas un risque de pseudarthrose ;
- vis de verrouillage ne prenant pas correctement la corticale opposée ;
- oubli de l'impaction laissant persister un diastasis.
Deuxième variante : le verrouillage à main levée est réalisé lorsque l'on ne possède pas de cadre de
visée. Un clou de Steinmann (de diamètre 3,2 mm) monté sur moteur est placé au centre du trou
sous contrôle scopique puis introduit parallèlement à la direction présumée du faisceau radiologique
dans la première corticale. Sa position centrale est alors contrôlée à la scopie. Il est introduit dans la
deuxième corticale et retiré. La mèche est ensuite passée dans les deux corticales après nouveau
contrôle scopique. La vis est mise en place. On peut également utiliser pour cette méthode à main
levée le viseur radiotransparent universel de Pennig.
- Fermeture sur drain de Redon non aspiratif de l'incision proximale. Un ou deux points de suture sur
les incisions de verrouillage.
Soins postopératoires
- Installation sur coussin biseauté.

- Ablation des drains de Redon au deuxième ou troisième jour.

- Mobilisations et contractions statiques dès le réveil ou le lendemain matin.
- Traitement anticoagulant de règle.
- La mise en charge dépend du type de fracture.
Extraction
Après ablation des différentes vis de verrouillage et dégagement de l'orifice proximal du clou de la
fibrose, voire de l'ossification présente, on procède au vissage du boulon d'extraction et de la masse
et à l'ablation du clou. La mise en charge est autorisée dès que possible sans protection.
ECMV du tibia
Installation et réduction (fig. 6)
- Malade en décubitus dorsal sur table orthopédique.

- Genou calé sur un support placé non pas dans le creux poplité mais au-dessus, à la face
postérieure de la partie basse de la cuisse. Son placement est surtout important pour les fractures
hautes car il évite la bascule antérieure du fragment proximal et la compression du paquet
vasculonerveux contre le plan osseux. Pour cette dernière raison, cette position doit être
systématique quels que soient le niveau et le type de la fracture.
- Deux appuis condyliens montés en étau fixent le genou, rotule au zénith.
- La traction est réalisée : soit par fixation de la cheville et du pied sur la table orthopédique par un
chausson en cuir ou mieux avec des bandes collées pour ne pas interférer avec le site du
verrouillage ; soit par une extension continue par clou de Steinmann transcalcanéen monté sur étrier.
- La réduction sous amplificateur doit être la plus parfaite possible et ne pose guère de problème sauf
pour les fractures basses où la traction transcalcanéenne est préférable.
La voie d'abord, verticale médiane de 3 à 4 cm, est prérotulienne pour la peau et transtendineuse
dans le sens des fibres au milieu du tendon rotulien.
L'orifice d'entrée du guide et du clou préparé à la pointe carrée droite puis courbe est extra-articulaire
(fig. 7). Il se situe sur le versant supérieur et interne de la tubérosité tibiale antérieure (la tubérosité
n'est pas anatomiquement dans l'axe du tibia mais plutôt externe par rapport à celui-ci) entre la
bourse séreuse sous-rotulienne et l'insertion tibiale du tendon rotulien, dans l'axe de la crête tibiale.
La pointe carrée doit rapidement prendre une direction parallèle à la corticale antérieure du tibia pour
ne pas venir buter sur la corticale postérieure et éventuellement la perforer.
Le guide doit être strictement médian dans l'épiphyse distale.
L'alésage se fait en moyenne jusqu'à 12 à 13 mm et l'enclouage avec un clou de 11 à 12 mm. Le

foyer de fracture est impacté chaque fois que nécessaire. Le clou doit affleurer l'orifice supérieur et la
plaque métaphysaire sauf pour les fractures hautes où il faut laisser une certaine marge permettant
l'impaction.
Le verrouillage supérieur est en théorie facile et pratiqué par la face médiale du tibia pour la vis
transversale. Il faut sans cesse avoir à l'esprit le danger potentiel d'une lésion vasculaire non
seulement poplitéotibiale postérieure pour la vis antéropostérieure mais aussi à l'origine de la tibiale
antérieure pour la vis transversale. La perforation à la mèche des corticales postérieure et latérale
doit être prudente, strictement contrôlée et la longueur des vis très exactement calculée afin qu'elles
ne dépassent pas la corticale de plus d'un pas de vis.
Le verrouillage distal se fait également de dedans en dehors, selon les mêmes séquences qu'au
fémur.

Soins postopératoires et extraction
Mêmes séquences qu'au niveau fémoral.
Extension de la méthode
Enclouage verrouillé de l'humérus
Le traitement des fractures de la diaphyse humérale est resté longtemps dominé par les diverses
méthodes du traitement orthopédique non sanglant et pour des indications bien précises par
l'ostéosynthèse par plaque. L'enclouage simple préconisé par Küntscher lui-même et en France avec
de bons résultats par Schvingt ne contrôlait qu'imparfaitement la rotation de même que l'embrochage
fasciculé selon Hackethal ou le clou d'Ender. Seidel [23] a mis au point un clou huméral verrouillé. Il
est creux, sans fente, trifolié et béquillé de 8 et 9 mm de diamètre et de longueur de 180 à 280 mm. Il
est muni de deux orifices proximaux perpendiculaires admettant des vis autotaraudeuses de 4,5 mm.
Le verrouillage distal est réalisé par un dispositif à palettes qui s'écartent grâce à une vis expansive
et dont la tenue dans le canal médullaire distal très étroit est suffisante pour neutraliser la rotation.
- Installation en décubitus dorsal (fig. 8), l'épaule est dégagée en mettant un coussin sous l'omoplate,
en la faisant légèrement déborder de la table et en tournant la tête du côté opposé. L'aide réalisera
les manoeuvres de réduction en tirant sur l'avant-bras, le coude à 90° pour contrôler la rotation,
complétées par la pression directe sur les fragments. L'amplificateur de brillance, placé entre les
deux opérateurs, est indispensable pour vérifier la bonne réduction, la mise en place du guide et la
progression du clou.
- L'incision est en barrette de 4 à 5 cm à un travers de doigt de l'acromion. L'aponévrose est fendue
dans le sens des fibres de la partie moyenne du deltoïde, qui sont dissociées pour accéder
facilement au trochiter.
- Le point d'introduction extra-articulaire (fig. 8) se trouve au bord externe et légèrement en dessous
de la facette d'insertion du sus-épineux. Après la mise en place du guide d'alésage, l'enclouage est
réalisé, vis d'expansion introduite au préalable dans le clou, en contrôlant la rotation. En cas de
diastasis, l'impaction se fait par quelques coups avec la paume de la main sur le coude fléchi à 90° ;
si nécessaire, il ne faut pas hésiter à réaléser. L'extrémité proximale du clou doit affleurer le rebord
osseux, voire être enfoncée de quelques millimètres afin d'éviter tout conflit sous-acromial.
- Le verrouillage distal est effectué en premier en actionnant la vis d'expansion à l'aide d'un grand
tournevis. Pour le verrouillage proximal : un détail important, il faut dissocier les parties molles
jusqu'au contact osseux avec une pince mousse pour éviter toute lésion du nerf circonflexe.
- Immobilisation pendant quelques jours en écharpe ou en jersey tubulé.
- Mobilisation passive dès le premier ou le deuxième jour en ne forçant pas sur les rotations puis
progressivement mobilisation plus ample et active.
Extraction
- Ablation première des vis de verrouillage proximal après dégagement de leur tête avec un
instrument mousse.
- Dévissage de la vis d'expansion.
- Ablation du clou dont l'extrémité a été débarrassée de sa gangue osseuse.
ECMV du cubitus [17]
Dominé par l'ostéosynthèse par plaque, le traitement par l'ECM des fractures des deux os de l'avant-
bras est réservé au seul cubitus de par sa forme plus ou moins rectiligne et malgré l'étroitesse de son
canal. Mais l'embrochage ou l'enclouage simple se soldaient par un certain nombre de
pseudarthroses en raison du mauvais contrôle des petits mouvements de rotation et de l'absence de
compression interfragementaire. La mise au point par Lefèvre [17] d'un clou de cubitus verrouillé

télescopique a résolu ce problème et permet en plus la compression interfragmentaire, voire la

distraction (pour certaines indications en chirurgie réglée).
Le clou est télescopique avec une variation de longueur de 45 mm ; il est utilisable quels que soient
le cas et le côté. La partie proximale a 8 mm de diamètre et la portion distale 4,5 ou 6 mm. Le
verrouillage proximal est fait à l'aide d'une palette verticale postérieure solidaire de la portion
proximale qui se place dans une gorge peu profonde façonnée à la face postérieure de l'olécrâne. La
partie distale est munie d'un orifice oblong permettant le verrouillage distal de 2,7 ou 4,5 mm. La mise
en place sous contrôle télévisé est réalisée grâce à un viseur à main en double canon, l'un étant pour
une broche de fixation provisoire l'autre pour le vissage proprement dit.
- Installation en décubitus dorsal, sous anesthésie plexuelle et mise en place d'un garrot
pneumatique. Le membre supérieur est placé sur un plateau accessoire en abduction, coude fléchi,
la rotation variant selon les temps opératoires.
- Voie d'abord courte, médiane, verticale, à cheval sur la pointe de l'olécrâne qui est forée avec une
mèche à butée de 8 mm à travers un gabarit.
- Réalisation de la gorge olécrânienne postérieure à la pince gouge. L'alésage est le temps le plus
difficile compte tenu de l'étroitesse du canal : à 5 mm pour le clou de 4,5 mm et à 6,5 mm pour le clou
de 6 mm en commençant à 3 mm. En cas de difficultés, il faut aléser complètement le fragment
proximal puis reprendre l'alésoir de 3 mm pour réduire le foyer de fracture et aléser le fragment distal.
- Passage du guide clou et enclouage ; le clou est poussé à la main puis au maillet.
- Verrouillage distal : mise en compression après mise en place de la vis.
- Verrouillage proximal.
- Mise en écharpe. Mobilisation immédiate en ne forçant pas au début sur la pronosupination, puis
progressivement mobilisation plus ample et active.
Extraction
Après ablation des vis de verrouillage proximal et distal, un extracteur est vissé dans la partie distale
permettant son extraction. La partie proximale est simplement retirée à la main.
Traitement à foyer fermé des fractures trochantériennes
Déjà amorcé par Küntscher lui-même grâce à son clou en Y et à son clou trochantérien, le traitement
à foyer fermé des fractures du massif trochantérien s'est véritablement imposé d'abord par la mise au
point de l'enclouage selon Ender perfectionné par Kempf et Bitar par le verrouillage coulissant [5]
puis par le développement du clou Gamma de Kempf, Grosse et Taglang [11]. Ces techniques sont
décrites en détail dans d'autres fascicules de l'Encyclopédie médicochirurgicale [11].
Seul sera décrit rapidement le clou Gamma long, dernier né de la famille, et qui s'impose de plus en
plus dans le traitement des fractures trochantérodiaphysaires, fémorales hautes et des fractures
associées diaphyse-trochanter ou col du fémur.
La partie proximale est celle du clou Gamma avec les mêmes angulations (125°, 130°, 135°) et le
même diamètre (17 mm). Elle est prolongée par un clou diaphysaire creux, non fendu, à paroi
d'épaisseur de 1,5 mm, de diamètre distal de 11 mm avec quatre longueurs 340, 360, 380 et 400
mm. Il existe en version droit et gauche et il n'est pas précourbé dans le sens sagittal.
La technique est identique à celle du clou Gamma. Quelques points doivent être précisés :
- l'installation est comme celle d'une fracture diaphysaire avec un clou de Steinmann transcondylien ;
- la manoeuvre du petit clou est fréquemment nécessaire pour obtenir la réduction ;
- l'alésage diaphysaire doit être réalisé jusqu'à 13 mm c'est-à-dire 2 mm au-dessus du diamètre du
clou en raison de sa rigidité accrue et du risque d'enclavement ;
- le clou est enfoncé à la main sauf pour les 3 à 4 derniers centimètres où un impacteur spécial est
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utilisé.
Embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) à foyer fermé [20]
Cette technique est venue bouleverser l'attitude thérapeutique très systématique en faveur des
méthodes non sanglantes pour les fractures de l'enfant. Pratiqué de longue date de façon sporadique
et sans règles techniques bien définies, l'ECMES a été élaboré et codifié par Prévot et Métaizeau et
appliqué à une échelle de plus en plus large non seulement aux fractures diaphysaires (fémur, tibia,
rarement humérus, deux os de l'avant-bras) mais aussi par voie rétrograde aux fractures
épiphysaires (supracondylienne de l'humérus et du fémur, tête et col du radius). Cette technique a fait
l'objet d'un fascicule de l'Encyclopédie médicochirurgicale [20].
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Cas particuliers
Pseudarthroses
L'ECM à FF avec alésage pour les pseudarthroses médiodiaphysaires, complété par le verrouillage le
plus souvent dynamique pour les pseudarthroses proximales ou distales peut être considéré comme
le meilleur traitement actuel de ces complications . Il permet en règle générale la mise en charge
immédiate qui est à considérer comme partie intégrante de la méthode. En effet, elle assure une
pression interfragmentaire intermittente et physiologique réduisant le diastasis et contribuant
grandement à la consolidation.
La technique comporte quelques particularités et difficultés.
- Pour le membre inférieur, l'installation est systématique sur table orthopédique avec un dispositif de
traction.
- Ablation préalable du matériel en place. S'il s'agit d'un clou, seuls les clous courbés ou fracturés
posent problèmes mais leur ablation avec un crochet spécial peut en règle se faire sans ouverture du
foyer. Les plaques et autres matériels sont enlevés par une voie d'abord économique menant
directement et sans décollement sur le matériel. La plaie est suturée et la suite de l'opération se fait
selon les principes du foyer fermé. S'il s'agit d'une pseudarthrose sur clou, le nouveau clou doit avoir
un diamètre supérieur d'au moins 2 mm. Il faudra donc aléser de 3 mm au-dessus du diamètre de
départ.
- Il a été prouvé que l'alésage par l'avivement endomédullaire stimule l'ostéogenèse et que les
produits d'alésage ont les mêmes propriétés ostéoformatrices que des greffons spongieux. Le produit
d'alésage présent dans les rainures des alésoirs doit être soigneusement recueilli et peut être
réintroduit avant l'enclouage au contact du foyer par l'intermédiaire d'un gros drain ou d'un tube en
Téflon®.
S'il s'agit d'une pseudarthrose après un autre mode de traitement, la traversée des extrémités
obturées et sclérosées représente la difficulté majeure de l'intervention. Des guides lancéolés ou
pointus sont alors indispensables, complétés parfois par l'utilisation d'un alésoir de très petit calibre...
et par beaucoup de patience !
Le verrouillage est en règle dynamique sauf en cas de pseudarthrose avec perte de substance. Seule
cette pseudarthrose ainsi que certaines formes très atrophiques nécessitent une greffe en règle
corticospongieuse complémentaire ou une décortication.
La correction d'une pseudarthrose vicieuse peut souvent être exécutée par manoeuvres externes
musclées. Parfois, une ostéotomie percutanée au ciseau frappé est nécessaire.

La mise en charge est sauf exception systématique.
Cals vicieux
Tous les cals vicieux angulaires ou en rotation ainsi que les ostéotomies d'allongement ou de
raccourcissement peuvent être stabilisés par ECMV statique. Les techniques à foyer ouvert ont été
décrites ailleurs (Kempf et coll [7]. Seule sera mentionnée ici la technique à foyer fermé imaginée par
Küntscher qui a mis au point une ingénieuse scie endomédullaire excentrée, introduite après alésage
approprié du canal médullaire (fig. 9). Des ostéotomies transversales suivies de correction angulaire
ou rotatoire, ou d'allongement de 2 à 2,5 cm au maximum ainsi que des résections de cylindres
osseux de 3 à 4 cm meulés et fragmentés in situ à l'aide d'instruments appropriés en vue d'un
raccourcissement peuvent ainsi être réalisées. Toujours réservée à un cercle d'initiés, cette belle
mais astreignante technique est peu ou pas utilisée en France. Elle mériterait d'être diffusée d'autant
plus que des scies plus perfectionnées, en particulier la nouvelle scie mise au point à Hambourg et à
Strasbourg, facilitent grandement sa réalisation.
Mentionnons :
- les possibilités de la méthode dans la chirurgie tumorale : ostéosynthèse à foyer fermé des fractures
et des lésions métastatiques fragilisantes des os longs. Elle est beaucoup moins agressive que les
méthodes à foyer ouvert. Les clous sont utilisés dans les reconstructions après grande résection des
tumeurs primitives. Le clou sans fente autorisant l'appui plus précoce trouve ici de bonnes
indications. Mais la rigidité accrue est parfois responsable de fracture du greffon lors de son
introduction. Il faut donc « hyperaléser » le greffon et enclouer avec la plus grande prudence.
- L'existence de clous télescopiques adaptés au traitement des diverses affections et dysplasies
sévères de l'enfant.
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Complications tardives
Certaines sont directement en relation avec la méthode, d'autres sont indépendantes.
Liées à la méthode
- Nécrose ischémique tardive de la tête fémorale, en relation avec un mauvais point d'introduction (cf
supra).
- Issue du matériel : la migration se fait en général vers le haut, l'extrémité proximale du clou venant
faire saillie dans les parties molles. Elle est souvent due à une erreur d'appréciation de la longueur du
clou lors de l'opération. Une bursite se développe en règle à son contact.
- Au fémur la gêne est moindre vu l'épaisseur des parties molles et l'ablation du clou est moins
urgente.
- Au tibia, la gêne et l'agression des parties molles sont plus importantes provoquant irritation du
tendon rotulien ou de la synoviale avec irruption du clou dans l'articulation. L'ablation, le changement
ou parfois le renfoncement du clou s'imposent le plus souvent.
- Il en est de même à l'humérus où la saillie du clou entraîne inéluctablement un conflit sous-acromial.
Il faut enlever ou changer rapidement le clou.
- Le problème est analogue au niveau olécrânien : la minceur des parties molles et l'importance de la
bursite avec menace de perforation poussent à la réintervention précoce.
- La saillie des broches dans l'ECMES, voire la perforation cutanée, est la complication locale
majeure de cette méthode. Elle nécessite une recoupe des broches au cours d'une courte
hospitalisation ou l'ablation précoce de celles-ci si le cal est suffisant.
- Plus rarement, la migration se fait vers l'articulation adjacente (genou ou tibiotarsienne) que le clou
perfore. Cette complication parfois due au caractère très ostéoporotique de l'os, d'où la règle de
toujours verrouiller dans ces cas, est à nouveau le plus souvent en rapport avec une erreur de

mensuration et avec l'imprécision des conséquences d'une éventuelle dynamisation. Il faut donc
rappeler la règle suivante : en cas de fracture proximale, choisir un clou plus court qui n'atteint pas la
plaque métaphysaire ; pour des fractures basses l'extrémité du clou doit se trouver au ras du point
d'entrée.
- Impaction secondaire de la fracture : cause de la saillie du matériel, elle doit être prévenue en
peropératoire dès lors qu'il existe un diastasis notable. Il ne faut jamais oublier d'impacter la fracture
avant de procéder au verrouillage statique et en cas de verrouillage dynamique, bien apprécier la
possibilité d'impaction par la mise en charge. Si nécessaire, procéder à l'ablation d'un fragment
cortical interposé.
Non liées à la méthode
Nous nous contenterons de mentionner deux complications redoutables et qui mériteraient chacune
de longs développements :
- l'infection [3] dont les taux moyens se situent entre 1 et 3 % pour les fractures fermées et 4 à 6 %
pour les fractures ouvertes grades 1 et 2 avec des pics jusqu'à 8 à 10 % pour les grades 3 ;
- les complications thromboemboliques : les patients ayant subi un enclouage doivent être soumis au
traitement anticoagulant réglé habituel et de principe.
Le syndrome de loge n'est pas lié à la méthode et ne semble pas favorisé par elle . Il est fréquent à la
jambe (22 cas sur 399 enclouages du tibia réalisés dans notre centre), exceptionnel à la cuisse [18],
non décrit à notre connaissance au bras ou à l'avant-bras. Les malades encloués du tibia à foyer
fermé doivent donc être particulièrement surveillés : bilans cliniques répétés, prise systématique des
pressions dans les cas suspects, aponévrotomie sans délai dès lors que la menace se confirme.
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Autres matériels et techniques - nouvelles orientations
De très nombreux modèles de clous envahissent le marché. Les variations portent :
- sur la forme du clou à la section : hexagonale, clou de Vives (Cremascoli) ; cylindrique : nouveau
clou de Francfort ; fendu à bandes de renforcement (Mécron) ; clou sans fente de Russel-Taylor
(Richards) dont le risque d'enclavement en raison de sa perte de flexibilité doit être compensé par un
hyperalésage, etc.
- sur le mode de verrouillage proximal : deux vis dans l'axe du col pour le clou de Russel-Taylor ;
- sur le mode de verrouillage distal : système à palettes qui s'écarte des clous de Richards, Médinov,
Langlais ; ce système apparemment simple par rapport aux appareils de visée manque d'efficacité
dès lors que la cavité médullaire est très large ou l'os très porotique ; il est en revanche performant à
l'humérus dont le canal médullaire distal est très étroit.
D'autres modèles remettent plus ou moins en cause le principe du foyer fermé : ainsi le clou
d'Huckstep ou celui très voisin de Colchero repris par Vidal sous le nom de clou claveté sont des
clous pleins (donc sans possibilités d'utiliser un guide et des alésoirs) comportant une dizaine
d'orifices de verrouillage. Entre les mains de leurs concepteurs, leur mise en place se fait à foyer
largement exposé. Tout récemment sous le nom de Nail-Loc (Tornier), l'école montpelliéraine a
amélioré le matériel permettant le foyer fermé sans alésage, le verrouillage sans irradiation et la mise
en charge immédiate.
Cette nouvelle orientation suit celle de l'AO qui, en raison de la remise en question de l'alésage, a
développé son petit clou de tibia sans alésage (« tibia unreamed nail ») dont les performances
mécaniques laissent à désirer [1].
L'ostéogenèse en distraction sur clou centromédullaire selon le principe de l'Ilizarov [2] représente en

revanche un nouveau concept particulièrement fascinant. De nombreux modèles sont en voie de

conception et d'expérimentation mais nul doute que cette méthode s'imposera pour le comblement de
pertes de substance par transport de segment et les ostéotomies d'allongement.
L'enclouage rétrograde (« retro-nail ») en particulier au niveau du genou par l'échancrure

intercondylienne rend d'intéressants services dans quelques cas particuliers : fractures fémorales
sous une prothèse de hanche, fractures très distales de cet os.
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Conclusion
En 1980, le Professeur Robert Merle d'Aubigné devant l'Académie de Chirurgie avait élevé Gerhard
Küntscher à la dignité de « Bienfaiteur de l'Humanité ». Nous nous associons à cet éclatant
hommage.
[1] HAAS S, KRETTEK C, TSCHERNE H A new solid unreamed tibial nail for shaft fractures with
severe soft tissues injuries. Injury 1993 ; 24 : 49-54
[2] ILIZAROV GA. Transosseous osteosynthesis (1 vol). Springer Verlag. Paris. 1992
[3] JENNY G, JENNY JY, AMARTI K. Complications septiques de l'enclouage centromédullaire

verrouillé en traumatologie. In : Cah Enseig SOFCOT. L'enclouage centromédullaire à foyer
fermé des os longs selon Küntscher. no 39, pp 81-88. Expansion Scientifique Française. Paris.
1990 ; 116 p
[4] KEMPF I. L'enclouage centromédullaire à foyer fermé des os longs selon Küntscher. Cah Enseig
SOFCOT. no 39. Expansion Scientifique Française. Paris. 1990 ; 116 p
[5] KEMPF I, BITAR S. Place et limites de la méthode d'Ender modifié avec verrouillage coulissant
dans le traitement des fractures trochantériennes. In : Cah Enseig SOFCOT. L'enclouage
centromédullaire à foyer fermé des os longs selon Küntscher. no 39, pp 38-46. Expansion
Scientifique Française. Paris. 1990 ; 116 p
[6] KEMPF I, DAGRENAT D, KARGER C Fractures de l'extrémité supérieure du fémur. In: Encycl Med
Chir (Ed.) Appareil locomoteur, 14-076-A10 Paris Elsevier: 1993; 28 [interref]
[7] KEMPF I, GROSSE A, ABALO C Locked intra-medullary nailing. Its application to femoral axial,
rotational, lengthning and shortening osteotomies. Clin Orthop 1986 ; 212 : 165-173
[8] KEMPF I, GROSSE A, KARGER C. Traitement des pseudarthroses aseptiques du fémur et du tibia
par l'enclouage centromédullaire. Apport du verrouillage. In : Cah Enseig SOFCOT. L'enclouage
centromédullaire à foyer fermé des os longs selon Küntscher. no 39, pp 91-96. Expansion
Scientifique Française. Paris. 1990 ; 116 p
[9] KEMPF I, GROSSE A, LAFFORGUE P L'apport du verrouillage dans l'enclouage centromédullaire

des os longs. Rev Chir Orthop 1978 ; 64 : 635-631
[10] KEMPF I, GROSSE A, RIGAULT P The treatment of non infected pseudarthrosis of the femur and
the tibia with locked intra-medullary nailing. Clin Orthop 1986 ; 212 : 142-154
[11] KEMPF I, GROSSE A, TAGLANG G, FAVREUL E Le clou gamma dans le traitement à foyer fermé
des fractures trochantériennes. Rev Chir Orthop 1993 ; 79 : 29-40
[12] KEMPF I, HECKEL TH, PIDHORZ LE, TAGLANG G, GROSSE A L'enclouage verrouillé selon Seidel
des fractures diaphysaires humérales récentes. Rev Chir Orthop 1994 ; 80 : 5-13
[13] KEMPF I, MEYRUEIS JP, PERREN S La fixation d'une fracture doit-elle être rigide ou élastique
?. Rev Chir Orthop 1983 ; 69 : 335-380
[14] KLEMM K, SCHELLMANN WP Dynamische und statische Verriegelung des Marknagels. Monatschr
Unfallheilkd 1972 ; 75 : 568-575

[15] KÜNTSCHER G. Praxis der Marknagelung. In : Schattauer FK ed. Springer Verlag. Stuttgart.
1962
[16] KÜNTSCHER G Die Nagelung des Defekttrümmerbruches. Chirurg 1964 ; 35 : 277-280
[17] LEFEVRE C. L'ostéosynthèse intramédullaire des deux os de l'avant-bras. In : Cah Enseig

SOFCOT. L'enclouage centromédullaire à foyer fermé des os longs selon Küntscher. no 39, pp 60-
66. Expansion Scientifique Française. Paris. 1990 ; 116 p
[18] McQUEEN MM, CHRISTIE J, COURT-BROWN CM Compartment pressures after intramedullary

nailing of the tibia. J Bone Joint Surg 1990 ; 72-B : 395-397
[19] OLERUD S. The effects of intramedullary reaming. In : Browner BO et Edwards CC eds. The
science and practice of intramedullary reaming. Lea and Febiger. Philadelphia. 1987 ; pp 61-64
[20] PREVOT J, METAIZEAU JP, LIGIER JN, LASCOMBES P, LESUR E, DAUTEL G. Embrochage
centromédullaire élastique stable. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Techniques chirurgicales -
Orthopédie-Traumatologie. 44-018. 1993 ; 13 p
[21] SCHVINGT E, JACQUEMAIRE B, BABIN S, KATZNER M L'enclouage d'alignement des fractures

diaphysaires du fémur. Rev Chir Orthop 1976 ; 62 : 137-149
[22] SCHWARTZ BT, BRUMBACK RJ, LAKATOS R, POKA A, BATHON GH, BURGESS AR Acute
compartment syndrome of the thigh. J Bone Joint Surg 1989 ; 71-A : 392-400
[23] SEIDEL H. Traitement des fractures de l'humérus à l'aide d'un clou verrouillé. In : Cah Enseig
SOFCOT. L'enclouage centromédullaire à foyer fermé des os longs selon Küntscher. no 39, pp 55-
59. Expansion Scientifique Française. Paris. 1990 ; 116 p
Figures
Fig. 1

Montage statique (A) et dynamique (B).
Fig. 2
Viseur à main levée de Pennig (A) et viseur de Strasbourg (B).
Fig. 3

A. Installation du malade en décubitus dorsal pour enclouage verrouillé du fémur. B. Inclinaison du tronc et adduction de
la cuisse pour faire saillir le grand trochanter).
Fig. 4
Point d'introduction. A. Trop externe. Varus. Ecaille corticale interne. B. Point d'introduction correct. C. Trop interne :
danger vasculaire, fragilisation du col du fémur.
Fig. 5

Verrouillage proximal (A) et distal (B). Les différents temps du verrouillage : 1. mise en place de la douille ; 2. préparation
du point d'entrée à la pointe carrée ; 3. forage des deux corticales à la mèche ; 4. mise en place après mesure de la vis
autotaraudeuse.
Fig. 6

Installation pour enclouage tibial : le support n'est pas dans le creux poplité mais au-dessus de lui.
Fig. 7

Point de pénétration et mouvement de bascule de la pointe carrée pour se placer parallèlement à la corticale postérieure.
Fig. 8

A. Installation pour enclouage de l'humérus. B. Point de pénétration.
Fig. 9

Correction à foyer fermé d'un cal vicieux angulaire à l'aide de la scie endomédullaire de Küntscher.


Embrochage centromédullaire élastique stable

Jean Prevot : Professeur, chirurgien des Hôpitaux, chef de service
Pierre Lascombes : Professeur, chirurgien des Hôpitaux
Etienne Lesur : Assistant-chef de clinique
Gilles Dautel : Praticien hospitalier

Hôpital d'Enfants de Nancy, 54511 Vandoeuvre-Nancy cedex France
Jean-Paul Metaizeau : Chirurgien-chef

Hôpital Belle-Isle, 57000 Metz France
Jean-Noël Ligier : Chirurgien-chef

Clinique St. Sauveur, 68000 Mulhouse France

Plan
Introduction
Notions mécaniques de base [16]
ECMES et consolidation
Matériel
Fracture du fémur
Fracture de jambe
Fracture de l'humérus
Fracture du coude et de la tête radiale
Fracture de l'avant-bras
Fracture des métacarpiens [15]
Conclusion
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Introduction
Une opinion longtemps répandue et encore actuellement tenace veut que toutes les imperfections de
la réduction soient effacées par la croissance dans le cas de fracture des os longs chez l'enfant alors
qu'au contraire l'ostéosynthèse est chargée de multiples complications. Cette opinion est loin d'être
toujours confirmée par les faits. Le remodelage spontané du squelette notamment obéit à des règles
précises et contraignantes qui tiennent à la localisation de la fracture, à la nature du déplacement et à
l'âge du patient [7]. Lorsque ces règles ne sont pas respectées, l'indication d'une ostéosynthèse doit
être discutée.
Or les procédés couramment utilisés en pratique d'adulte ne sont pas adaptés à la pratique
pédiatrique. Les plaques obligent à un dépériostage important alors que le rôle du périoste dans la
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consolidation des fractures chez l'enfant est primordial ; les clous classiques abîment les cartilages
de croissance et entraînent une détérioration grave du canal médullaire et des troubles de croissance
redoutables, qu'il s'agisse d'épiphysiodèse ou d'hyperallongement. Toutes ces considérations ont été
prises en compte lors de la mise au point de l'embrochage centromédullaire élastique stable
(ECMES).
L'ECMES réalise une ostéosynthèse souple, élastique et stable. Il comporte en général l'introduction
de deux broches dans la métaphyse osseuse la plus éloignée du siège de la fracture. Ces broches
sont béquillées et cintrées, ce qui permet à la fois d'orienter le sens de leur pénétration dans l'os et
de créer un système géométrique élastique et résistant.
L'ECMES a l'avantage d'une technique opératoire simple. Réalisée entièrement à foyer fermé, elle
permet d'éviter l'évacuation de l'hématome fracturaire qui joue un rôle de premier plan dans la
consolidation osseuse ; elle supprime les risques inhérents à l'ouverture du foyer de fracture et elle
élimine pratiquement le risque septique. De plus, une expérimentation chez le lapin a prouvé que
l'introduction de deux broches n'occupant pas la totalité du canal médullaire n'inhibe pas le cal
endosté. Les broches de calibre convenable autorisent des micromouvements de compression à la
marche qui accélèrent le processus de cicatrisation osseuse. La consolidation est rapide et dans une
statistique de 605 fractures traitées depuis 1979 à la clinique chirurgicale pédiatrique de l'hôpital
d'Enfants de Nancy, nous n'avons observé aucune pseudarthrose. De propos délibéré, nous
recherchons un cal essentiellement périosté, fusiforme et régulier.
L'ECMES permet une hospitalisation courte, n'excédant généralement pas 8 jours et une reprise
fonctionnelle rapide, en général sans immobilisation plâtrée, ce qui est compatible avec la reprise
précoce de la fréquentation scolaire. La brièveté de l'hospitalisation rend compte du coût financier
raisonnable du traitement, bien inférieur à celui des traitements orthopédiques purs, lorsqu'ils
nécessitent une mise en traction prolongée. L'ECMES ne garantit pas complètement contre les
inégalités de longueur mais il est certain que toutes les conditions sont réunies pour les diminuer au
maximum. En ce qui concerne le fémur, la plupart des inégalités postfracturaires restent inférieures à
1 cm. A l'inverse, l'ECMES nécessite absolument l'usage d'un amplificateur de brillance à mémoire.
Dans ces conditions, l'irradiation n'est pas nulle mais reste comparable à celle qui est délivrée dans
toutes les méthodes de traitement à foyer fermé.
Les indications de l'ECMES concernent la plupart des fractures diaphysaires et métaphysaires de

l'enfant pour lesquelles le traitement orthopédique est soit insuffisant, soit trop contraignant. Les
termes « broches » et « clous » désignent des implants particuliers dont les différents diamètres sont
identiques. Pour la bonne compréhension, le terme « broche » sera utilisé.
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Notions mécaniques de base [16]
Dans les fractures diaphysaires, l'embrochage est utilisé depuis longtemps, mais principalement
comme ostéosynthèse d'appoint. Une seule, ou deux broches rectilignes, introduites dans le canal
médullaire ne peuvent avoir qu'un rôle d'alignement approximatif ; sans aucun contact avec les parois
osseuses, elles autorisent tous les mouvements d'angulation ou de translation. En créant plusieurs
points de contact entre l'os et les broches, et en augmentant la force de pression du métal sur le
squelette, l'embrochage peut acquérir un véritable rôle de maintien.
Mécanique du couple os/broche
Broche
La principale qualité du métal utilisé, outre sa biocompatibilité, doit être son élasticité. Si la force
déformante dépasse la limite d'élasticité du métal, celui-ci conservera une déformation résiduelle qui

constituera sa nouvelle position d'équilibre, vers laquelle il reviendra s'il est à nouveau déformé.
Ce phénomène permet de modeler une broche pour lui donner la forme que l'on souhaite lui voir
maintenir.
Une broche assez fortement cintrée doit, pour entrer dans un canal médullaire étroit et rectiligne (fig.
1), redresser sa courbure. Dès lors, elle tente de reprendre sa forme initiale et exerce une contrainte
permanente sur l'os, au niveau de chacune de ses extrémités, et du sommet de sa courbure. Si un
trait de fracture divise la pièce squelettique, rien ne s'oppose à la force de rappel de la broche qui
provoque une angulation dans le foyer.
Si deux broches sont introduites de sorte que leurs courbures, situées dans le même plan, soient
opposées, leurs forces de rappel s'annulent, le montage reste rectiligne (fig. 2 A) ; il est dit équilibré.
Elasticité stable [3]
L'élasticité de ce type de montage le rend susceptible de s'opposer à certaines déformations

provoquées par l'action de forces extérieures.
Angulation dans le plan des broches
Une force F appliquée sur le montage dans le plan de courbure des broches s'ajoute à la force de
rappel de l'une d'entre elles. Le déséquilibre ainsi créé déforme le montage. La broche dont la
courbure est parallèle au sens de la déformation voit sa force de rappel diminuer puisqu'elle se
rapproche de sa forme initiale. Par contre, l'autre broche qui s'en éloigne voit sa force de rappel
augmenter. Lorsque la somme des différentes forces sera nulle, le système sera à nouveau équilibré
mais incurvé (fig. 2 B).
Dès la disparition de la force additionnelle F, la broche dont la courbure s'est redressée, exerçant un
effet de rappel supérieur, va ramener le montage dans la position où toutes les forces s'annulent, soit
la rectitude (fig. 2 C), à condition que la contrainte déformante n'ait pas dépassé la limite d'élasticité
du métal.
Angulation perpendiculaire au plan des broches
Le même raisonnement reste valable. Dans un plan perpendiculaire à leur plan de courbure, les
broches apparaissent rectilignes. Toute angulation les éloigne de leur équilibre et génère une force
de rappel qui s'oppose à la contrainte additionnelle et tend à ramener le montage dans sa position
initiale dès disparition des contraintes.
Translation dans le plan des broches (fig. 3 et 4)
La force de rappel des broches exerce, sur les parois internes du canal médullaire, une pression
centripète (fig. 3 A) qui s'oppose à tout déplacement tendant à rapprocher les sommets des
courbures l'un de l'autre.
Rotation d'un fragment par rapport à l'autre (fig. 5)
Dans cette situation, un mouvement de rotation axiale d'un des fragments par rapport à l'autre
provoque une torsion du montage (fig. 5 C, D). Dès disparition de la force déformante, le couple de

rappel généré par la déformation va ramener le montage dans sa position initiale où la somme de
toutes les forces est nulle (fig. 5 A, B).
Erreurs à éviter
La plupart des problèmes mécaniques rencontrés après embrochage centromédullaire sont dus à
des montages imparfaits dont les qualités mécaniques sont insuffisantes.
Les broches trop courtes ne prennent pas appui dans le spongieux métaphysaire. Leurs pointes
risquent de déraper dans le canal médullaire autorisant des mouvements de torsion et de
télescopage.
Les broches dont le calibre est trop petit ont un effet de rappel insuffisant.
Si les courbures initiales ne sont pas identiques, la broche la plus cintrée ayant un effet de rappel
supérieur, l'équilibre sera obtenu avec une angulation résiduelle.
Il en est de même lorsque les points d'entrée ne sont pas symétriques par rapport à l'axe de l'os.
L'enroulement d'une des broches autour de l'autre se produit lorsque l'on applique à la seconde une
torsion axiale de plus de 180° dans le même sens. Dans ces cas, les sommets des courbures ne
pouvant s'écarter perdent leur appui cortical.
Autres montages
D'autres types de montages peuvent être utilisés lorsque le précédent ne s'oppose pas correctement
aux contraintes présentées ou s'avère impossible à réaliser pour des raisons anatomiques.
Montage tripolaire
Le montage tripolaire (fig. 6) est également équilibré bien que les deux broches pénètrent au même
endroit. En effet, si les forces de rappel de deux broches parallèles sont de même sens (fig. 6 A),
lorsque l'on retourne l'une d'elles de 180°, sa force de rappel s'inverse et elle vient s'opposer à la
première (fig. 6 B, C).
Ce montage est certainement moins stable que le précédent, mais lorsque les contraintes sont peu
importantes (humérus), il s'avère largement suffisant.
Montages contraints (fig. 7)
Il arrive que malgré un montage parfaitement réalisé, persiste une angulation dans le foyer, en raison
de contraintes externes supérieures à celles que peut tolérer le montage.
Les deux broches doivent être réorientées de sorte que leur concavité vienne s'opposer à celle de la
déformation.
Fractures métaphysaires

Le montage vise à verrouiller la métaphyse fracturée par rapport à la diaphyse. Dans cette
localisation, il s'apparente à la technique de Ender chez l'adulte. Toutefois, il en diffère par deux
points importants : d'une part le calibre réduit des broches permet la traversée éventuelle du cartilage
de croissance sans risque sérieux, d'autre part la courbure intradiaphysaire des broches confère une
excellente stabilité au montage du fait de leurs multiples appuis sur l'os compact.
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ECMES et consolidation
La consolidation osseuse reste le but principal de l'ECMES ; elle est rapide et basée sur le
développement optimal du cal externe qui est à la fois physiologique, précoce et résistant [13]. Son
développement est favorisé par la relative mobilité élastique du foyer de fracture et le respect de
l'environnement tissulaire.
Mobilité élastique du foyer de fracture
Le terme « micromouvement » crée une confusion lorsqu'il est appliqué indifféremment aux
ostéosynthèses rigides et élastiques. L'ostéosynthèse rigide nécessite une immobilité parfaite pour
obtenir, après plusieurs mois, la « fusion osseuse primitive ». Le moindre micromouvement empêche
la « soudure autogène » du cal cortical [20] en sectionnant, par un effet de coupe-cigare, les ostéons
qui traversent le foyer de fracture. En revanche, les micromouvements permis par l'ostéosynthèse
élastique favorisent le développement du cal externe dès les premières semaines [6]. Cette mobilité
doit être limitée pour ne pas léser le processus en pont (« bridging process ») du cal primaire dont les
cellules sont disposées longitudinalement entre les fragments [13]. Les modèles biomécaniques ont
montré comment l'ECMES était capable de transformer les stimuli néfastes de cisaillement en forces
favorables de compression-traction.
Environnement tissulaire favorable
L'ECMES, ostéosynthèse à foyer fermé, permet de ne pas aggraver l'attrition musculaire ni la

déchirure périostée et préserve la vascularisation précaire de certains fragments osseux. Cette
ostéosynthèse favorise la consolidation en respectant tous les tissus vivants au niveau du foyer de
fracture et en conservant également intact l'hématome fracturaire qui contient les agents humoraux
responsables du cal externe .
Par ailleurs, le rôle du périoste ne doit pas être sous-estimé, car lorsqu'il est détruit, à la suite d'un
choc direct ou d'un déplacement important par exemple, le cal externe se développe avec difficultés.
Enfin, les parties molles, en particulier les tendons et les muscles, participent à la stabilité du
montage en jouant un triple rôle.
- stabilité rotatoire : les muscles et leurs tendons disposés circulairement autour de l'os fracturé
jouent le rôle de haubans et limitent les déplacements angulaires, évitant ainsi les cals vicieux
rotatoires ;
- rôle trophique : par leurs contractions postopératoires précoces, les muscles augmentent l'apport
nutritionnel et maintiennent une bonne oxygénation locale qui permet l'ostéoformation cellulaire sans
passer par le stade chondroblastique [21] ;
- rôle morphologique : ces contractions musculaires ont également un rôle sur la forme du cal qui,
après un développement anarchique créé par les conditions initiales, peut devenir harmonieux et
fusiforme. Ceci explique la mauvaise qualité et le caractère hypertrophique du cal externe des
patients souffrant de pathologie neurologique.

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Matériel
Description des implants
Les implants sont des broches ou des clous de différents diamètres dont le choix est dicté par le
siège de la fracture, par l'os fracturé et par l'habitude du chirurgien (fig. 8).
Clou de Nancy
Le clou de Nancy est un implant en alliage de titane TA6V choisi pour sa parfaite compatibilité et son
élasticité. Il présente une extrémité aplatie et béquillée qui facilite son passage dans le canal
médullaire. Son autre extrémité est sphérique, de diamètre supérieur à celui du clou, prolongée par
une zone de section triangulaire ; cette partie du clou, saillante sous la peau, n'est ainsi pas
agressive pour les tissus mous, et sa forme s'adapte à un ancillaire à mors qui en facilite l'impaction
et l'extraction. Ces clous ont des longueurs et des diamètres prédéfinis qui doivent être déterminés
en préopératoire.
Broche en titane
Ces broches béquillées de longueur standard nécessitent une recoupe distale en fin d'intervention,
cette extrémité ne devant être ni trop longue afin d'éviter les lésions cutanées à type d'irritation ou de
perforation, ni trop courte afin de rendre facile leur ablation.
Broches en acier
Diverses broches en acier peuvent être utilisées. Les broches rectilignes doivent être béquillées
manuellement sur une longueur inférieure à 5 mm et d'un angle d'environ 45°, adapté au diamètre
endomédullaire de l'os opéré.
Choix des implants
Pointu ou émoussé?
L'extrémité mousse ou arrondie des implants est préférée dans les fractures diaphysaires, car leur
introduction dans la métaphyse est facile, et leur progression dans le canal diaphysaire se fait sans
blocage contre les travées osseuses. En revanche, l'extrémité pointue est réservée aux fractures
métaphysaires, car sa progression intraépiphysaire est excellente, et l'ancrage est amélioré.
Titane ou acier ?
Les fractures diaphysaires sont stabilisées par un triple appui de chacun des deux clous : appuis
métaphysaire proximal, métaphysaire distal, et en regard du foyer de fracture (fig. 9). L'ostéosynthèse
se veut élastique, comme un ressort qui retrouve sa morphologie initiale après une déformation. Le
titane, par son seuil de plasticité plus éloigné que celui de l'acier, est donc le matériau de choix pour
assurer cette ostéosynthèse élastique des fractures diaphysaires. A l'opposé, les fractures

métaphysaires sont stabilisées par les deux broches intramédullaires qui divergent dans l'épiphyse.
La qualité première des broches n'est pas l'élasticité, si bien que l'acier peut être utilisé.
Dimensions des broches et des clous
Le diamètre des broches dépend du diamètre endomédullaire. La règle suivante est générale, mais
lorsque le choix existe entre deux diamètres voisins, le plus gros est préféré :
diamètre des broches = diamètre du canal médullaire x 0,4
Dans les fractures diaphysaires, la longueur du clou de Nancy est calculée à 2 cm près, selon sa
position dans la métaphyse opposée. La longueur idéale correspond à la distance séparant les deux
plaques de croissance, sachant qu'environ 2 à 3 cm du clou restent extraosseux au niveau de la
métaphyse abordée (fig. 9).
Matériel ancillaire - Technique
Le premier temps de cette ostéosynthèse à foyer fermé est la réduction la plus parfaite de la fracture
par manoeuvres externes. Puis le membre est préparé de façon stérile afin de pouvoir parfaire cette
réduction en peropératoire.
Les implants sont ensuite choisis, ils sont précintrés d'un angle général d'environ 30° de façon à
obtenir une courbure maximale en regard du foyer de fracture à la fin de l'intervention (fig. 9), et ceux
qui ne sont pas prémanufacturés sont béquillés. Lorsque deux clous sont utilisés, leur cintrage doit
être symétrique pour obtenir un bon équilibre des forces de réduction-stabilisation.
L'approche chirurgicale de la métaphyse osseuse est classique, en prenant garde à éviter l'agression
de la plaque de croissance. Une trépanation de diamètre légèrement supérieur à celui de la broche
est faite soit à la pointe carrée (fig. 10), soit à la mèche montée sur un moteur. En cas de voie
d'abord unique, deux trous voisins sont préférés à un large orifice fragilisant l'os.
Le clou, tenu par une poignée en T, est introduit par l'orifice de trépanation dans le canal médullaire.
Sa progression intraosseuse est favorisée par des mouvements rotatifs alternés (fig. 10 B). Il faut
absolument éviter de forcer un clou enclavé, car un éclat osseux, voire une fracture, pourraient
survenir. Les deux clous sont ainsi avancés jusqu'au foyer de fracture dont la réduction est
complétée. La traversée du foyer de fracture est faite à l'aide du marteau sans effectuer de
mouvement de rotation qui risquerait de faire glisser le clou en dehors du fragment osseux opposé
(fig. 10 C). Le contrôle par un amplificateur de brillance est obligatoire, de face comme de profil. Puis
chaque clou est poussé vers la métaphyse (ou l'épiphyse) opposée. Leur orientation finale dépend de
la réduction obtenue : il est possible, en fin d'intervention, de tourner les broches sur elles-mêmes
pour corriger une éventuelle angulation résiduelle ; mais ce geste doit obligatoirement être
accompagné d'une manoeuvre externe de réduction afin d'éviter le balayage intraosseux de l'implant
qui affaiblirait la qualité de l'ancrage. Tous ces mouvements de rotation des clous sont faits à l'aide
de la poignée.
L'impacteur du clou ne sert qu'en fin d'intervention pour pousser ce dernier de façon à ce qu'il ne
fasse pas saillie sous la peau ; en outre, le clou peut être modérément recourbé pour faciliter
ultérieurement son ablation. Quant aux autres broches, elles sont repliées à environ 90°, puis
sectionnées sous le niveau cutané. Leur extrémité agressive peut être protégée par un capuchon
plastique adapté au diamètre de la broche.
En fin d'intervention, la réduction est contrôlée par une radiographie de l'ensemble de l'os opéré, de
face et de profil.

Le clou de Nancy est aisément retiré grâce à l'impacteur de clou monté sur un extracteur. Une pince-
étau forte, munie d'un ergot sur lequel le marteau peut agir, est recommandée pour les autres
implants (fig. 11).
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Fracture du fémur
Les fractures du fémur de l'enfant âgé de 7 à 14 ans et des polytraumatisés sont l'indication idéale de
l'ECMES.
Installation
Le patient est installé sur une table orthopédique, en traction assurée au moyen de chaussures
adaptées à l'âge. Un seul amplificateur de brillance est nécessaire : il est placé du côté externe de la
cuisse opérée autour de laquelle il peut tourner pour obtenir des images de face et de profil. L'accès
doit être possible depuis le genou jusqu'à l'articulation coxofémorale (fig. 12). La réduction de la
fracture est assurée, tant de face, que de profil, mais également en rotation. Le champ opératoire
intéresse toute la cuisse et le genou afin d'assurer facilement quelques manoeuvres de réduction
complémentaires lors du passage des clous au travers du foyer de fracture.
Choix des clous
Le diamètre des clous répond à la loi générale du chapitre précédent. Pour résumer, ce diamètre est
facilement corrélé à l'âge de l'enfant :
3 mm de 6 à 8 ans - 3,5 mm de 9 à 11 ans - 4mm de 12 à 14 ans
La longueur du clou de Nancy est égale à la distance séparant les plaques de croissance du grand
trochanter et de l'épiphyse distale (fig. 9).
Fracture diaphysaire
Tiers proximal et moyen
Le montage bipolaire ascendant est la méthode de choix et les clous sont introduits dans la
métaphyse distale à quelques centimètres au-dessus de la plaque de croissance. Leur cintrage
dépend du site de la fracture : seul le tiers proximal du clou est cintré pour les fractures du tiers
proximal, tandis que le cintrage est maximal à la partie moyenne du clou pour les fractures du tiers
moyen (fig. 13 A, B).
En fin d'intervention, les fragments des fractures transversales sont impactés pour éviter une
distraction résiduelle, responsable en partie d'une inégalité de longueur. Dans les fractures obliques
longues, spiroïdes ou complexes, l'extrémité inférieure des clous est franchement recourbée et
appuyée contre l'os ; en effet, la tendance naturelle de ces fractures est un raccourcissement
postopératoire précoce de 5 à 10 mm, qui sera compensé par la stimulation ultérieure.

Tiers distal
A ce niveau, la stabilisation est plus difficile, et plusieurs techniques sont possibles :
- un montage bipolaire ascendant avec la convexité de deux clous en regard du foyer de fracture : les
clous non cintrés sont introduits dans le canal médullaire, leur cintrage étant assuré ensuite in situ au
fur et à mesure de leur progression ;
- ou bien un montage bipolaire ascendant dont les clous se croisent au tiers supérieur de l'os ;
- ou encore un montage descendant : par un abord proximal latéral sous-trochantérien, les clous sont
descendus, l'un vers le condyle latéral, l'autre vers le condyle médial ;
- ou enfin par un montage mixte avec des clous ascendants et descendants combinant les différents
effets décrits.
Fracture métaphysaire
Les fractures cervicales sont de rares indications de cet embrochage en raison de l'extrême densité
des travées osseuses spongieuses qui empêchent la progression suffisante des clous ou des
broches dans la métaphyse proximale. En revanche, les fractures métaphysaires et les décollements
épiphysaires distaux peuvent bénéficier d'un embrochage descendant (fig. 13 C).
Suites opératoires
Un pansement compressif est laissé en place quelques jours, tandis que la rééducation est
rapidement débutée en insistant sur le travail du muscle quadriceps. En quelques jours, l'enfant
mobilise activement son membre inférieur, puis il est autorisé à se lever et à déambuler sans appui
dès qu'il le peut. Dans les fractures à haut potentiel de chevauchement, une traction cutanée d'une
quinzaine de jours peut se discuter.
La mise en charge est permise dès que l'enfant l'accepte et après lui avoir redonné confiance en le
rassurant sur la parfaite solidité de son fémur. Vers la 6e semaine, l'appui total devrait être acquis. Le
kinésithérapeute a pour mission de faire travailler le muscle quadriceps, l'extension du genou et la
verticalisation, mais en aucun cas la flexion du genou qui est gênée par la présence des broches.
La consolidation osseuse parfaite est acquise vers le 4e mois postopératoire et l'ablation du matériel
est assurée lors de vacances scolaires. La récupération de la flexion du genou survient sans tarder.
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Fracture de jambe
Les indications de l'ECMES pour la jambe sont les échecs du traitement orthopédique, notamment
les fractures isolées du tibia, les fractures chez les polytraumatisés ; les fractures ouvertes stade I et
II de Cauchoix sont accessibles à cette technique.
Installation
Elle se fait en décubitus dorsal, un garrot de sécurité placé en racine du membre, soit sur table
ordinaire, soit sur table orthopédique qui peut faciliter la réduction.
Le contrôle radiologique s'effectue à l'aide d'un seul amplificateur de brillance.

Le champ opératoire circulaire inclut toujours le genou et, sur table orthopédique, il va le plus bas
possible.
Montage
Il est presque toujours descendant. Il comporte deux points d'entrée métaphysaires symétriques
antéro-interne et externe du tibia. En dehors, le muscle tibial antérieur est refoulé vers l'arrière.
Le diamètre des broches doit être de 2,5 à 4 mm selon l'âge. L'utilisation du marteau est possible,
mais doit être prudente.
La qualité de la réduction est assurée par le diamètre des broches et le degré de précontrainte ; elles
ne seront impactées dans l'os spongieux distal qu'après avoir corrigé une éventuelle anomalie d'axe,
en tournant l'une ou l'autre, cela pouvant transformer le montage en un tripolaire déséquilibré. A ce
stade, il faut se méfier des anomalies rotatoires, ainsi que du varus dans les fractures isolées du tibia
qui peuvent imposer soit la mise en place d'une plus grosse broche très contrainte, soit d'une
deuxième broche externe. En fin d'intervention, la traction éventuelle est relâchée et le foyer est
impacté (fig. 14). Si ce dernier est comminutif, les broches peuvent être coudées à 90° et impactées
dans l'os spongieux métaphysaire avant d'être recoupées, (si cela est nécessaire) et enfouies afin de
rester accessibles et non traumatisantes.
Un pansement simple est mis en place pour 48 heures, puis la marche est reprise à l'aide de cannes
anglaises. Une botte plâtrée ne sera réalisée que s'il persiste un défaut d'axe à corriger par
gypsotomie.
La reprise de l'appui s'effectuera le plus souvent entre la 4e et la 6e semaine en fonction du contrôle

radiologique.
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Fracture de l'humérus
Les indications de l'ECMES sont à distinguer selon la localisation diaphysaire ou métaphysaire

supérieure. Dans les fractures du col chirurgical, tous les déplacements importants peuvent
bénéficier d'un embrochage qui évite les immobilisations inconfortables du traitement orthopédique.
Les fractures diaphysaires angulées ou déplacées avec ou sans paralysie radiale sont également de
bonnes indications de l'ECMES.
Installation
Elle se fait en décubitus dorsal, sans garrot. Le bras peut être placé soit dans un plan horizontal sur
table à bras radiotransparente, soit dans un plan vertical, maintenu grâce à un appui auquel l'avant-
bras est solidement fixé. Dans cette configuration, la réduction sera maintenue par traction axiale,
l'épaule étant surélevée.
Le contrôle radiologique s'effectue en installant un ou deux amplificateurs de brillance

perpendiculaires au grand axe de l'humérus.
Le champ opératoire est circulaire, incluant le coude et le moignon de l'épaule.
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20...ge%20centromédullaire%20élastique%20stable.htm (10 of 38) [13/06/2004 19:02:41]

Montage
Il est ascendant. Les deux points d'entrée sont sus-épicondyliens latéraux. L'incision est de 3 cm
centrée sur l'arête externe de l'humérus. Après ouverture de l'aponévrose, le bord de la palette
humérale est ruginé. Les orifices sont postéro-externes, obliques en avant et en haut. Ils sont
préparés à la pince-gouge et à la pointe carrée ou à la mèche. Les broches utilisées sont en titane de
2,5 à 3,5 mm, cintrées de façon harmonieuse. L'ascension de la broche se fait à la main en associant
à la poussée verticale des mouvements de rotation. La réduction du foyer est contrôlée ou obtenue
par une manoeuvre externe préalablement déterminée (fig. 15 A, B). Lorsqu'il s'agit d'une fracture
métaphysaire supérieure, si aucun affrontement n'est possible, un crochetage suivi d'une rotation de
la broche de 180° peut être tenté. Si la réduction reste impossible, une broche de contrôle du
fragment épiphysaire sera mise en place avant d'envisager une exceptionnelle réduction à ciel
ouvert. Lorsqu'il s'agit d'une fracture diaphysaire oblique, il faut éviter une irruption postérieure de la
broche dans le souci du nerf radial. Le foyer franchi, les broches sont fichées dans l'os spongieux ; un
éventuel défaut d'axe est corrigé par une rotation de la broche afin que sa concavité s'oppose à
l'angulation résiduelle. En fin d'intervention, le foyer est impacté, les broches sont enfouies parfois
recourbées, afin de rester accessibles, mais non traumatisantes.
Ils comprennent la mise en place d'un pansement circulaire et l'utilisation d'une écharpe pour une
durée de trois semaines au terme desquelles une autorééducation du coude et de l'épaule est
entreprise.
Cas particuliers
Le kyste essentiel soufflé de l'extrémité supérieure de l'humérus est une indication de choix de
l'ECMES. Qu'il y ait fracture ou non, l'ECMES va renforcer la solidité de l'os et favoriser la guérison
plus rapide du kyste (fig. 16 A,B). Ceci est également pleinement valable pour les kystes de
l'extrémité supérieure du fémur. Le calibre des broches doit alors être supérieur.
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Fracture du coude et de la tête radiale
Fractures supracondyliennes
L'ECMES descendant est l'ostéosynthèse élégante des fractures supracondyliennes de stade III et IV
de l'enfant. La stabilité permet de se dispenser du classique plâtre postopératoire, sans aucun risque
de déplacement.
Les broches sont extra-articulaires. Le risque d'arthrite est éliminé, en outre, la mobilisation du coude
est possible sans nécessiter une ablation prématurée du matériel.
Technique opératoire [2]
Cette opération exige une réalisation parfaite. Le patient peut être installé soit en décubitus dorsal
membre supérieur reposant sur une table à bras, soit en décubitus ventral, côté traumatisé
légèrement surélevé.
Par une incision longitudinale de 2 à 3 cm en regard du V deltoïdien, deux orifices très obliques vers

le bas sont forés au moyen d'une mèche.
Les broches ont un calibre variant entre 12/10e et 20/10e de mm.
Chacune est préparée, cintrée et sa pointe (non émoussée) est légèrement béquillée.
La première broche est introduite par l'orifice inférieur, sa pointe est amenée au ras du foyer de
fracture et orientée en bas et en dehors. La seconde broche est introduite par l'orifice supérieur, sa
pointe une fois au même niveau que la précédente est orientée en bas légèrement en dedans.
La fracture est alors réduite orthopédiquement. Le coude maintenu hyperfléchi, la réduction est
contrôlée grâce à l'amplificateur de brillance. Si le contrôle est satisfaisant, l'opérateur maintient la
réduction tandis que son aide pousse les deux broches de quelques millimètres par petits coups de
marteau. Dès que leurs pointes ont pénétré le fragment distal de 3 à 4 mm, le montage est
suffisamment stable pour que le coude puisse être étendu. Un nouveau contrôle radioscopique est
effectué ; coude en extension, il est beaucoup plus facile d'apprécier la réduction de face et en
particulier apprécier la valeur de l'angle de Baumann qui doit être normale ; de profil on vérifie la
projection antérieure de la palette humérale. Si celle-ci est correcte, les deux broches sont poussées
jusqu'à affleurer les surfaces articulaires (fig. 17), afin d'avoir la meilleure prise possible dans le
fragment inférieur (fig. 18).
La partie proximale des broches est ensuite coudée à angle droit, puis elles sont recoupées et la
peau est refermée en un plan. Après 3 à 4 jours de compressif, le membre supérieur peut être laissé
libre, maintenu par une simple écharpe pendant 15 jours. Ensuite, le patient peut mobiliser
doucement son coude. Un niveau d'activité normal pourra être repris au bout de 4 à 6 semaines.
Les broches sont enlevées à partir de la 6e semaine.
Fracture du col radial
Relativement rares (5 % des fractures du coude), les fractures du col radial compromettent
gravement la fonction de l'articulation pour des raisons mécaniques et vasculaires . L'indication de
l'ECMES concerne les bascules de la tête radiale dépassant 30° éventuellement après une tentative
infructueuse de traitement orthopédique.
Le malade est installé en décubitus dorsal, membre supérieur traumatisé reposant sur une table à
bras.
Une courte incision, de 1 cm environ, est réalisée sur le bord externe de l'avant-bras, 1 cm au-dessus
du cartilage conjugal inférieur du radius.
La corticale osseuse est forée à la mèche ou à la pointe carrée en évitant les échappées qui risquent
de blesser les vaisseaux radiaux.
Une broche de 15 à 25/10e de mm est préparée. Sa pointe est béquillée sur 3 à 4 mm selon un angle
de 30° à 45°, puis l'ensemble de la broche est légèrement cintré.
La broche est poussée vers le haut jusqu'à affleurer le foyer de fracture (fig. 19 A). Le coude étant en
extension, un mouvement de pronosupination permet de rechercher la position où la bascule paraît
maximale. La pointe de la broche est alors orientée vers la tête radiale déplacée. Poussée vers le
haut par quelques coups de marteau extrêmement prudents, elle vient se ficher dans l'épiphyse

déplacée qu'elle redresse progressivement. Le condyle externe fait office de butoir et évite une
hypercorrection. Lorsque la surface articulaire de la tête radiale est horizontale ou presque, elle garde
une translation externe de quelques millimètres (fig. 19 B). La rotation axiale de la broche de 180°
amène sa pointe à regarder en dedans entraînant l'épiphyse dans un mouvement de translation
interne qui réduit le déplacement résiduel (fig. 19 C). Au-delà de 80° de bascule, la pointe de la
broche émerge du col radial au-dessus de l'épiphyse qu'elle ne peut donc pas atteindre. Il est alors
nécessaire d'obtenir une réduction partielle, même de quelques degrés seulement par manoeuvres
externes ou par poinçonnage qui permet généralement de poursuivre ensuite par l'embrochage
centromédullaire.
Une fois la réduction terminée, la broche est laissée en place, assurant une synthèse stable et
totalement extra-articulaire qui, tout en prévenant les déplacements secondaires, autorise la
mobilisation du coude.
La partie basse de la broche est coudée à 90°, puis elle est recoupée assez court pour ne pas être
gênante. La peau est refermée en un plan. Après quelques jours de pansement compressif, le
membre supérieur est simplement laissé en écharpe pour 10 à 15 jours. Ensuite, la mobilisation
douce de l'articulation est reprise par le patient lui-même. L'utilisation du membre supérieur est
possible après la 3e semaine.
La broche est enlevée après 2 à 3 mois.
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Fracture de l'avant-bras
Si le traitement orthopédique des fractures diaphysaires de deux os de l'avant-bras de l'enfant garde

de nombreuses indications, ses limites tolérables, tant en ce qui concerne les cals vicieux angulaires
[14] que les possibilités de remodelage par la croissance [12] sont bien connues. Aussi lorsque ces
limites sont dépassées, ou en cas d'échec total du traitement orthopédique, l'ECMES des deux os de
l'avant-bras est l'indication de choix. En revanche, les fractures du quart inférieur des deux os de
l'avant-bras sont généralement traitées de façon orthopédique et ne relèvent pas de l'ECMES.
Spécificité des deux os de l'avant-bras
Les deux os de l'avant-bras représentent un système anatomique particulier solidarisé par le ligament
annulaire en haut, le ligament triangulaire en bas et la membrane interosseuse : tout mouvement
d'une articulation radiocubitale provoque un mouvement de même amplitude de l'articulation opposée
; il s'agit d'un système en cadre déformable selon une charnière représentée par l'axe classique de
prosupination. En cas de fracture, les montants du cadre sont rompus, la solidarité des os est détruite
et des cals vicieux peuvent apparaître. La mise en place d'une seule broche dans chaque os est
suffisante pour rétablir le cadre, les éléments de la charnière étant habituellement intacts.
L'ostéosynthèse doit obligatoirement porter sur les deux os ; l'embrochage d'un seul os aboutirait le
plus souvent au déplacement de l'autre os. Ainsi, l'embrochage ne peut s'accompagner de cal vicieux
rotatoire.
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre fracturé, préparé chirurgicalement, repose sur
une table à bras. Les broches les plus utilisées ont un diamètre de 25 ou de 30/10e de mm (extrêmes
de 20 à 35/10e de mm). Elles sont béquillées et cintrées. La broche du cubitus est presque droite,
celle du radius a un cintrage plus marqué en raison de la courbure pronatrice.
L'embrochage commence habituellement par l'os dont la réduction est la plus facile. Pour le radius,

l'abord se fait par la métaphyse inférieure entre le long et le court extenseur du pouce. L'abord peut
être ponctiforme ou un peu plus long (5 mm) pour écarter les éléments nobles avec la pointe d'une
paire de ciseaux et éviter ainsi une dysesthésie radiale ou la lésion des tendons extenseurs. Une
pointe carrée permet de forer un trou métaphysaire qui est agrandi par quelques mouvements de
circumduction. La broche est introduite dans le canal médullaire jusqu'au foyer de fracture (fig. 20).
Des manipulations externes, associées à une traction axiale, permettent le plus souvent un
engrènement partiel. Sous contrôle radioscopique de face et de profil, l'extrémité de la broche est
correctement orientée grâce à son béquillage. Elle est alors poussée dans le fragment proximal.
L'embrochage descendant du cubitus se fait par la métaphyse supérieure, sur le versant externe de
la crête cubitale, dans l'épaisseur protectrice de l'anconé. Après franchissement du foyer de fracture
des deux os, les deux broches sont ancrées dans la métaphyse opposée à leur point d'introduction. Il
est parfois utile d'imprimer à la broche radiale une torsion axiale qui restitue la courbure pronatrice.
En fin d'intervention, les broches sont recourbées puis sectionnées au ras de la peau. Rarement, un
foyer de fracture irréductible impose l'abord direct du foyer de fracture pour assurer un embrochage à
ciel ouvert.
Suites opératoires
Comme pour les autres fractures, le plâtre postopératoire est inutile, la mobilisation de l'avant-bras
étant rapidement autorisée. La consolidation s'acquiert en six semaines environ sauf dans certaines
circonstances telles que les fractures ouvertes largement dépériostées et certaines fractures fermées
du tiers moyen du cubitus, région où l'os est immédiatement sous-cutané. Cependant, ce simple
retard de consolidation ne remet pas en cause la reprise de la fonction.
Les complications sont essentiellement représentées par les problèmes d'irritation cutanée due aux
broches, qui doivent être minimisés si l'opérateur explique à son patient la petite gêne transitoire et
sans gravité de la saillie de l'extrémité des broches.
Quant aux fractures itératives, inhérentes à l'enfant, l'ECMES n'a pas permis de les éviter
complètement lorsque les broches sont retirées trop tôt. C'est la raison pour laquelle, dans cette
localisation, le matériel d'ostéosynthèse ne doit être retiré qu'après 8 mois environ, et à condition de
contrôler la parfaite consolidation osseuse radiologique.
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Fracture des métacarpiens [15]
L'application des principes de l'ECMES peut se concevoir dans les fractures du squelette
métacarpien chez l'enfant pour de telles fractures lorsque la réduction par manoeuvres externes et/ou
l'immobilisation du foyer sur attelle ou orthèse est impossible à obtenir. La plupart des indications
concerne les fractures métaphysaires distales des métacarpiens (et principalement du 5e avec
bascule > à 30°), les fractures extra-articulaires de la base du premier métacarpien ainsi que
quelques rares fractures diaphysaires instables des métacarpiens ou des phalanges [1].
Installation
Toutes ces ostéosynthèses périphériques peuvent se dérouler sous anesthésie locorégionale, si l'âge
de l'enfant l'autorise. L'usage de l'amplificateur de brillance est indispensable pour contrôler la
position des broches.
Fracture métaphysaire distale des métacarpiens

Ces fractures bénéficient d'une synthèse selon les principes codifiés par Foucher [4]. La bascule
palmaire du fragment épiphysaire est ainsi réduite [8] ; le doigt étant placé en triple flexion (MP, IPP,
IPD), l'opérateur exerce une poussée sur la tête métacarpienne par l'intermédiaire de P1 et de l'AMP.
Une incision cutanée sur le bord cubital de l'extenseur du 5e doigt autorise l'abord de la métaphyse
proximale ; la corticale est franchie à la pointe carrée. Des broches de Kirschner standards de faible
calibre peuvent être utilisées ; les broches dites de Foucher [4] disposent d'une extrémité mousse
minimisant les risques d'effraction articulaire. Chaque broche est béquillée à ses deux extrémités ; ce
béquillage proximal, réalisé dans le même plan que le précédent, permet le positionnement optimal
de l'extrémité distale de la broche, sans le recours à l'amplificateur.
Deux broches sont introduites successivement dans la cavité médullaire (fig. 21), le franchissement
du foyer de fracture s'effectuant avec un béquillage orienté en direction palmaire pour éviter toute
fausse route au niveau du foyer.
Fracture extra-articulaire de la base du premier métacarpien
La fracture extra-articulaire de la base du premier métacarpien peut prendre la forme d'un

décollement épiphysaire, habituellement de type II, qui en cas d'instabilité doit conduire à un
embrochage. La réduction s'effectue à foyer fermé, réduisant la composante de translation dorsale du
fragment diaphysaire.
Proposée initialement par Kapandji [11], l'embrochage ascendant consiste à introduire par les faces
latérales de la métaphyse distale, deux broches précintrées et béquillées qui viennent diverger après
réduction dans le massif épiphysaire proximal du premier métacarpien (fig. 22).
Fracture diaphysaire
Deux broches sont utilisées, le point d'entrée pouvant être métaphysaire distal ou proximal suivant le
siège du trait de fracture.
La main peut être immobilisée sur boule de Bonvallet ou dans un pansement simple pour 10 jours.
Haut de page
Conclusion
En résumé, l'embrochage centromédullaire élastique stable est une technique nouvelle

d'ostéosynthèse appliquée exclusivement à l'enfant ; elle se rapproche au plus près des processus
normaux de la cicatrisation osseuse spontanée telle qu'observée lors des traitements orthopédiques.
Elle est la moins traumatisante possible, en agissant non pas par le volume du matériel implanté
mais par ses caractéristiques d'arc-boutant. Elle exige un matériel spécialement conçu, au reste peu
onéreux, dans la plupart de ses indications.

[1] BORDE J, LEFORT J. Traumatismes du poignet et de la main chez l'enfant. In : Tubiana R ed.
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Figures
Fig. 1

Chaque extrémité d'une broche cintrée, et le sommet de sa courbure exercent une pression sur l'os. * : points de contact
os/broche ; R : force de rappel de la broche ; ---- forme initiale de la broche.
Fig. 2

Contrôle d'une angulation dans le plan de courbure des broches. A. Deux broches dont les courbures s'opposent
réalisent un montage équilibré. B. Les forces de rappel s'opposent à la contrainte F : R' = r' + F. C. Dès disparition de la
contrainte déformante, le montage revient à sa position d'équilibre. R : force de rappel des broches ; R' et r' : forces de
rappel du montage déformé ; F : contrainte déformante.
Fig. 3

Contrôle de la translation dans les plans des broches. A. Le montage au repos. B. En vue axiale, le canal médullaire est en
continuité. C, D. La force TRSL perpendiculaire à l'axe de l'os, appliquée près du foyer, provoque une translation au cours
de laquelle deux corticales vont se rapprocher l'une de l'autre (C). Réduisant le calibre du canal médullaire au niveau de la
fracture (D) ; en vue axiale les canaux pré- et postfracturaires ne sont pas en continuité, ils sont séparés par un isthme
rétréci, cette déformation rapproche les deux broches l'une de l'autre. Leurs forces de rappel centripètes exercent alors
sur les parois internes des corticales une action qui rétablira la largeur du canal médullaire dès disparition de la
contrainte déformante (E). R : force de rappel des broches au repos ; R' : force de rappel des broches déformées ; TRSL :
contrainte déformante.
Fig. 4

Translation dans un plan perpendiculaire aux broches. A, B. Le montage au repos. C, D. Tout comme pour la figure 3, la
translation réduit l'isthme de communication entre les canaux pré- et postfracturaires. La réduction de la largeur du canal
médullaire au niveau du foyer suscite la même réaction de la part du montage. R : force de rappel des broches au repos ;
R' : force de rappel des broches déformées ; TRSL : contrainte déformante.
Fig. 5

Contrôle du décalage. A, B. Le montage dans sa position d'équilibre, en coupe (A), les broches ne développent sur l'os
aucune contrainte en rotation. C. La rotation de l'un des fragments imprime au montage une torsion. Eloignées de leur
position d'équilibre, les deux broches vont développer au niveau de leurs extrémités un couple de rappel C tendant à faire
tourner le fragment osseux en sens inverse (D). C. Couple de rappel exercé par les broches déformées. Rot : force de
torsion.
Fig. 6

Montage tripolaire. La première broche est introduite de façon tout à fait conventionnelle. La seconde pénètre dans l'os à
proximité de la première, suit son trajet (A), puis avant d'atteindre la métaphyse, elle est retournée de 180° sur son axe (B)
de façon à ce que les deux pointes divergent dans le spongieux (C). Dès lors, la force de rappel de la seconde (R2)
s'oppose à celle de la première (R1).
Fig. 7

Montage contraint. Une force F, permanente, entretient l'angulation du montage. La broche dont la concavité se situe
dans le sinus de l'angulation tend à aggraver la déformation. Le fait de retourner cette broche de 180° sur son axe (B)
inverse le sens de la force de rappel R' qui désormais s'opposera à la contrainte déformante.
Fig. 8

A. Clous de Nancy en titane : diamètre et longueur différents. B. Extrémité béquillée, émoussée des broches en titane. C.
Extrémité sphérique du clou de Nancy.
Fig. 9

Embrochage bipolaire ascendant. Noter le cintrage en regard du foyer de fracture. Calcul de la longueur du clou de Nancy
dont 2 à 3 cm sont extraosseux.
Fig. 10

A. Introduction de la broche dans le canal médullaire. B. Passage du foyer de fracture en poussant la broche au marteau.
C. Impaction finale.
Fig. 11

A. Pince-étau pour ablation de broche. B. Extracteur du clou de Nancy.
Fig. 12

Installation sur table orthopédique, un amplificateur de brillance est placé du côté homolatéral.
Fig. 13

A, B, C. Fracture transversale du tiers moyen du fémur : embrochage ascendant.
Fig. 14

A, B, C. Fracture spiroïde isolée du tibia avec déplacement secondaire sous plâtre. Reprise par ECMES.
Fig. 15

A. Enfant de 5 ans. Fracture médiodiaphysaire avec paralysie radiale d'emblée ; régression spontanée en deux mois. B.
Consolidation à 3 mois.
Fig. 16

A, B. Kyste essentiel de l'humérus. Indication de choix. Le montage doit être maintenu jusqu'à guérison du kyste.
Fig. 17

Représentation théorique de l'embrochage descendant d'une fracture supracondylienne. L'entrée des broches par deux
orifices distincts se fait au tiers supérieur de l'humérus : les broches sont ensuite orientées et poussées à travers le foyer
de fracture jusque dans la palette humérale.
Fig. 18

Fracture supracondylienne initialement stade IV du coude. Le traitement orthopédique ne permet pas malgré plusieurs
tentatives d'obtenir une réduction convenable. ECMES face et profil.
Fig. 19

Fracture du col radial. La broche est introduite à partir de l'extrémité inférieure du radius ; elle pénètre dans le col et la
tête radiale ce qui la remet au contact du condyle huméral. Dès lors une rotation de la broche, préalablement coudée à
son extrémité, va permettre une réduction anatomique de l'extrémité supérieure du radius.
Fig. 20

A. Fracture itérative de l'avant-bras après traitement orthopédique. B. ECMES, consolidation à 3 mois.
Fig. 21

Technique d'embrochage des fractures métaphysaires distales des métacarpiens. 1. Orientation palmaire du béquillage
lors du passage du foyer. 2. L'orientation du béquillage proximal permet le réglage de la divergence épiphysaire des
broches.
Fig. 22

Technique d'embrochage des fractures extra-articulaires de la base du premier métacarpien (double embrochage croisé
ascendant selon Kapandji).


ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 44-020
44-020
Techniques de pose d’un fixateur

externe unilatéral chez l’adulte
A Lortat-Jacob R é s u m é. – Le concept de fixation externe unilatérale est apparu dans les années
P Boisrenoult 1980, grâce à une meilleure connaissance de la biomécanique des fixateurs externes.
Ce nouveau concept a permis d’étendre les indications des fixateurs externes. De
nombreux modèles ont été développés. Si les détails d’utilisation varient avec les
caractéristiques propres à chaque fixateur, les principes généraux de pose sont
identiques pour tous. Le but de cet article est de décrire ces principes fondamentaux.
Les principales causes de complications, leur prévention et leur traitement sont
également exposés.
© 1999, Elsevier, Paris.
Introduction Éléments de mécanique

Mettre en place un fixateur externe est un exercice auquel les chirurgiens De très nombreux travaux ont été faits concernant la stabilité des
orthopédistes sont peu habitués, en dehors des services spécialisés en fixateurs externes. Certains visent à définir le rôle de chacun des plans
traumatologie lourde ou en chirurgie septique. Jusqu’au début des de fixation, [1, 3, 6, 19] d’autres comparent les fixateurs les uns aux autres
[7, 20], d’autres enfin analysent les propriétés mécaniques respectives des
années 1980, le fixateur externe était souvent considéré comme une
ostéosynthèse d’exception. Depuis, grâce à une meilleure fixateurs circulaires et des fixateurs unilatéraux [25]. Ces travaux menés
compréhension de la mécanique de la fixation externe [3, 6], les matériels par différentes équipes se recoupent plus ou moins, les derniers réalisés
ont considérablement évolué [11, 12, 20]. Cette évolution s’est faite dans un utilisant des technologies très sophistiquées, surtout en ce qui concerne
double sens : stabilité et maniabilité. C’est ainsi que l’on a vu apparaître les moyens d’analyse des déformations grâce à l’informatique. Il est
une véritable « course à la stabilité » dans la mise au point des fixateurs impossible de détailler ici tous ces travaux, nous nous contentons de les
externes. L’apparition des fixateurs circulaires modifia les mentalités. résumer pour faire une étude mécanique simple de la mobilité focale lors
Sous la direction d’Ilizarov [18], on a mieux compris que l’immobilisation de l’utilisation d’un fixateur externe.
totale est néfaste à la consolidation, et que l’ostéogenèse ne répond pas
obligatoirement aux lois de Roux. En effet, Les fixateurs circulaires tels Fixation diaphysaire
que les concevait Ilizarov laissent persister une mobilité focale non
négligeable mais celle-ci, parfaitement orientée, est canalisée Fiche : équation de départ [19]
uniquement dans le sens axial [24]. Cette mobilité axiale améliorerait
Toute la stabilité du montage repose sur elle. La fiche est soumise à des
considérablement la consolidation. Malheureusement, l’utilisation des
contraintes en flexion, en traction et en torsion. Les contraintes les plus
fixateurs circulaires a déçu : le contrat biomécanique de départ est très
importantes, pour la mobilité focale, sont les contraintes en flexion. La
difficile à réaliser ; la gêne et la iatrogénie de l’appareil circulaire les
figure 1 expose les données mécaniques de la contrainte en flexion. La
rendent peu utilisables ; la difficulté de leur mise en place les rend
mobilité F est régie par l’équation :
impropres à l’utilisation quotidienne en traumatologie ; ils sont décrits
ailleurs dans cet ouvrage [31]. Si leur utilisation est en net déclin, ils ont 3
permis de faire évoluer les fixateurs externes classiques [9] pour définir F = 1/3 P x L
ExI
un concept nouveau : la fixation unilatérale [14]. De nombreux appareils
sont disponibles sur le marché, nous ne les détaillerons pas. Ils ont en – P est la charge à laquelle est soumise la fiche ;
commun le fait d’utiliser les fiches reliées en dehors de l’organisme par – L est la distance comprise entre le point d’ancrage dans l’os et le
un matériel plus ou moins complexe. Cette particularité morphologique porte-fiche ;
entraîne une biomécanique très particulière. Seule une bonne – E est le module de Young, donnée objective et invariable ;
connaissance de la biomécanique des fixateurs externes permet de
– I est le moment d’inertie : I = 0, 05 × d4 (d étant le diamètre de la
réaliser des montages unilatéraux satisfaisants.
fiche).
On voit donc dans cette équation que certains paramètres dépendent du
matériel, et d’autres du mode d’utilisation.
Alain Lortat-Jacob : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Paramètres dépendant du matériel
Philippe Boisrenoult : Chef de clinique-assistant.
Service d’orthopédie et traumatologie, hôpital Ambroise-Paré, 92100 Boulogne, France. Module de Young ou module d’élasticité
© Elsevier, Paris
Il dépend du métal utilisé. C’est ainsi que l’acier inoxydable doit être
Toute référence à cet article doit porter la mention : Lortat-Jacob A et Boisrenoult P. préféré au titane, celui-ci étant quatre fois plus « souple ». Utiliser les
Techniques de pose d’un fixateur externe unilatéral chez l’adulte. Encycl Méd Chir fiches en titane augmenterait donc par quatre la mobilité focale. Même
(Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-020,
1999, 13 p.
si la tolérance théorique du titane est meilleure, en pratique les données
mécaniques interdisent son utilisation.
44-020 TECHNIQUES DE POSE D’UN FIXATEUR EXTERNE UNILATÉRAL CHEZ L’ADULTE Techniques chirurgicales
3 Influence de la distance os-fixateur sur la stabilité du montage.
Distance entre l’os et le porte-fiche

3
F = 1/3 P x L
ExI
1 Comportement mécanique en flexion d’une fiche. F = % P × L` Cette distance détermine la longueur utile de la fiche. Ce facteur est
E×1
fondamental : on voit qu’il fait varier la mobilité focale à la puissance 3.
L’utilisateur doit donc être conscient que plus le fixateur est proche de la
peau, meilleure sera la stabilité (fig 3).
A
Union entre la fiche et le porte-fiche
C À la jonction de la fiche et du porte-fiche, des contraintes importantes
s’exercent. La mobilité à ce niveau a une influence directe sur le foyer.
Les éléments enserrant la fiche doivent donc être parfaitement serrés. Le
risque principal habituel est le glissement entre la fiche et le porte-fiche.
La morphologie du porte-fiche a un rôle fondamental. Plus il est large,
B D plus il contrôle le glissement d’une part, et les déformations parasites de
2 Formes des différents modèles de la fiche d’autre part.
fiches.
A. Forme A.
B. Formes B. Union entre porte-fiches
C. Forme C.
E D. Forme D. Elle influe directement sur la mobilité focale. Plus cette union est directe,
E. Forme E. moins il y a de raccord et d’angulation entre les moyens d’union, plus la
stabilité est grande [7, 19, 25, 29]. C’est ainsi que les fixateurs à cornière ou à
tube ont une rigidité unitaire plus grande que les fixateurs passant par
Diamètre de la fiche l’intermédiaire d’un porte-fiche indépendant. Dans ce cas, les moyens
On voit que la mobilité F évolue à la puissance 4 du diamètre (fig 1). En d’union sont soumis à des contraintes en flexion importantes qui
augmentant le diamètre de la fiche d’un facteur 2, on diminue la mobilité représentent un problème mécanique classique dont la solution varie
focale d’un facteur 16. Il existe donc un intérêt théorique fondamental à d’un appareil à l’autre.
dimensionner au maximum les fiches, limité en pratique par le risque de
fracture. La fragilisation doit être considérée comme intolérable, dès que Géométrie des montages [13]
le diamètre du trou de la fiche dépasse le quart du diamètre de la diaphyse
concernée [8]. En fait, sur le plan fonctionnel, la fiche doit être divisée en La géométrie de la mise en place des fiches répond à des règles précises.
deux sections : Deux fiches fondamentales conditionnent la stabilité et la rigidité
immédiate du montage, ce sont la fiche la plus proche du foyer et la fiche
– une section intraosseuse, dont la mécanique est celle de la tenue dans la plus à distance (fig 4) [29]. Les autres fiches ou fiches intermédiaires
l’os de toute ostéosynthèse ; ont un rôle différent. Certes, elles augmentent un peu la stabilité
– une section extraosseuse qui est responsable de la mobilité focale. immédiate [32], mais elles ont surtout un rôle à long terme. En effet, elles
Si la tenue intraosseuse est inébranlable, l’ensemble os et fiche diminuent les contraintes sur les fiches [32] ; de ce fait, la tolérance des
intraosseuse répond aux conditions mécaniques de « poutre neutre » [19] fiches devient meilleure, on limite ainsi les faillites mécaniques et
et aucune déformation ne se produit à l’intérieur. La mobilité focale n’est infectieuses de l’ancrage osseux. On voit donc que lors de la mise en
donc affectée que par la portion extraosseuse ; or, cette portion place d’un fixateur externe, pour la stabilité immédiate, les fiches 1 et 8
extraosseuse peut sans difficulté être surdimensionnée. L’utilisateur sont fondamentales (fig 5). Pour les fiches intermédiaires, qu’elles
d’un fixateur externe doit être conscient de l’intérêt qu’il y a à utiliser soient en 2, 3, 6 ou 7 est peu important. L’important est de mettre un
des fiches les plus grosses possible, dans les limites raisonnables des nombre suffisant de fiches pour éviter les excès de contraintes sur
possibilités de la diaphyse concernée. Au membre inférieur, le diamètre chacune. Il faut garder à l’esprit que le but à obtenir est de réaliser des
5 mm est le strict minimum ; les fixateurs de conception récente utilisent montages très étendus sur les fragments diaphysaires. Certains fixateurs
sous une forme différente des fiches extraosseuses de taille supérieure se prêtent mieux que d’autres à cette contrainte mécanique : fixateur à
(Ortho-Fixt, ALJt) (fig 2). cornières ou à tubes, fixateur ALJt. D’autres sont, par définition, limités
par leurs possibilités de prise étendue sur les segments en raison de leur
Facteurs dépendant du mode d’utilisation morphologie.
Ancrage dans l’os [17] Géométrie des moyens d’union

La fiche doit être mise en répondant aux rigueurs de la mécanique : Les moyens d’union doivent être le plus direct possible (cf supra),
forage préalable, puis vissage soigneux quel que soit le type de fiche. évitant toute coudure. De même, ces moyens d’union doivent être le plus
Les deux corticales doivent être prises [3]. Le but est d’assurer une tenue près possible de l’axe mécanique afin d’éviter les bras de levier
intraosseuse inébranlable, afin que l’ensemble fiche-os réponde aux représentés par l’excentration. Plus le moyen d’union est décalé par
critères mécaniques de la poutre neutre. rapport à l’axe des contraintes, plus le couple déformant est important.
page 2
Techniques chirurgicales TECHNIQUES DE POSE D’UN FIXATEUR EXTERNE UNILATÉRAL CHEZ L’ADULTE 44-020
A
B
6 Fiches épiphysaires.
A. ALJT.
B. OrthofixT.
4 Rigidité du montage en fonction de la position des fiches (en noir, les fiches
fondamentales).
7 Angle de prise épiphysaire > 180o.
Porte-fiche épiphysaire
Il a deux impératifs :
– il doit autoriser une prise transversale par rapport à la prise
diaphysaire ;
– il doit permettre d’orienter les fiches avec le plus de liberté possible
au gré de l’opérateur. En effet, les fragments sont souvent petits et il peut
être difficile de les épingler.
5 Position des fiches sur le porte-fiche. Les différents fixateurs règlent, chacun à leur façon, le problème de la
pièce épiphysaire.
Principes de fixation unilatérale [2, 14] Stabilité immédiate du montage

En résumé de ces données biomécaniques, on peut énoncer des Elle dépend de trois notions :
« principes de fixation diaphysaire unilatérale ». Ces principes – l’angle de prise épiphysaire. Cette notion géométrique conditionne la
permettent d’optimiser le montage, de diminuer au maximum la stabilité en torsion. L’angle de prise épiphysaire est défini sur une
mobilité focale pour un matériel donné : épiphyse en vue supérieure. Il est mesuré entre les points d’entrée des
– fiches du plus gros diamètre possible ; deux fiches les plus opposées passant par le centre de l’épiphyse, qui est
assimilée à un cercle. Cet angle doit être égal ou supérieur aux 180° qui
– porte-fiche le plus large possible ; seraient donnés par une fiche transfixiante passant par le centre de
– porte-fiche le plus proche possible de la peau ; l’épiphyse [17, 19] (fig 7) ;
– union la plus directe possible entre fiche et porte-fiche ; – la prise diaphysaire. Elle doit répondre aux principes de la fixation
externe unilatérale ;
– moyen d’union entre les porte-fiches les plus proches de l’axe
– la jonction entre la prise épiphysaire et la prise diaphysaire. Elle
mécanique ; répond aussi à des conditions mécaniques différentes. Les travaux
– porte-fiches les plus étendus assurant une couverture la plus grande biomécaniques sur ce sujet sont assez peu nombreux. Il semble
possible des segments diaphysaires. intéressant de réaliser un véritable cadre fermé entre le porte-fiche
diaphysaire et les extrémités du porte-fiche épiphysaire.
La liberté de l’articulation diminue considérablement les contraintes
Biomécanique de la fixation épiphysaire focales. Pour le tiers supérieur du tibia par exemple, faire une prise
fémorale augmente les contraintes au niveau du foyer, par ballant et
Elle doit tenir compte de ce que les fragments sont petits et la tenue dans augmentation du bras de levier. Cette augmentation des contraintes en
l’os plus aléatoire. arrive le plus souvent à annihiler le bienfait mécanique du pontage
articulaire.
Fiche épiphysaire
Dynamisation du fixateur externe
Son segment extraosseux a les mêmes impératifs qu’au niveau
diaphysaire. Plus le diamètre est grand, plus la stabilité sera importante. La consolidation des fractures immobilisées par fixateur externe est
La tenue dans l’os spongieux épiphysaire dépend de la différence entre difficile. Dans la littérature, les séries des fractures traitées par fixateur
le diamètre extérieur du filet et les diamètres de l’âme de la fiche (fig 6). externe ont des temps de consolidation plus longs qu’avec n’importe
La profondeur du pas de vis doit être plus importante qu’au niveau quel autre traitement [32]. Certes, les fractures traitées par un fixateur
diaphysaire. Ces fiches à filet large ont un pas de vis plus important. Elles externe sont d’une gravité généralement supérieure mais il est
sont mises sans forage préalable. indiscutable que le fixateur externe conventionnel ne favorise pas la
page 3
– les fixateurs à deux éléments sont représentés essentiellement en

déplacement France par le fixateur de Judet et le fixateur du service de santé des
armées (fig 9). Ces fixateurs sont d’une grande stabilité [29] . Ils
permettent par définition de faire des prises très étendues sur les
diaphyses. Il n’y a pas de moyen d’union entre porte-fiches, aucun effet
de couple ne vient donner une mobilité. Ils sont par ailleurs d’une grande
simplicité de maintenance et peu onéreux. Ils sont en revanche de
maniement difficile, imposant une réduction préalable avant la mise en
place du fixateur. Il n’y a donc pas de possibilité d’ostéotaxis. Par
ailleurs, les cornières droites ne s’appliquent pas toujours aux diaphyses
20 daN légèrement courbes ;
charge
– les fixateurs à trois éléments dérivent du fixateur de Hoffmann
8 Comportement mécanique de la barre à impaction. (Hoffmann 2, Mono-Tubet, ALJt 2 et Ortho-Fixt) (fig 10). Les fiches
sont mises en place et reliées entre elles par un porte-fiche. Les porte-
consolidation. L’excès de stabilité que produisent les fixateurs externes fiches sont reliés entre eux par des procédés d’union (barre ou corps de
modernes nuit à la formation du cal d’origine périosté. Ce cal, bien fixateur). La mise en place de ces fixateurs est infiniment plus aisée, leur
connu dans les traitements orthopédiques, demande une certaine manque de stabilité a été le point de départ de tous les travaux récents
mobilité du foyer de fracture pour apparaître. L’importance et la sur la fixation externe.
direction de cette mobilité sont mal définies. Il semble toutefois que les Quel est le meilleur ? Il est impossible de dire quel est le meilleur type
contraintes en compression pure limitées à quelques millimètres de fixateur externe. Sur le plan biomécanique, les différentes études
favorisent l’apparition de ce cal périosté. Il est toutefois indiscutable comparatives entre fixateur ne sont pas satisfaisantes. En effet, dans les
qu’une mobilité trop importante s’accompagne d’un retard de tests mécaniques comparatifs, on teste les éléments mais on ne teste pas
consolidation [26]. L’idéal est donc de trouver un procédé d’union entre les montages [15]. La possibilité de faire des prises très étendues sur les
les porte-fiches qui permette une impaction limitée et réversible. Le diaphyses, par exemple, n’est jamais prise en compte dans les tests
fixateur ALJt utilise une barre d’union dite « à impaction ». Celle-ci mécaniques. Il faudrait, en fait, tester la mobilité focale au niveau d’une
permet le coulissement des deux pièces de la barre sur 2 mm pour une perte de substance osseuse, à un niveau anatomique donné, en fonction
charge de 20 daN. Sur le plan théorique (fig 8), la barre se comporte de l’utilisation optimale de chacun des fixateurs. Ce travail n’a jamais
comme une barre rigide au-delà de 20 daN. La mise en précontrainte de été fait. Par ailleurs, on sait qu’en augmentant les plans de fixation, on
l’élastomère permet de ne pas avoir de micromobilité, qui serait gênante. peut augmenter la rigidité, mais en fait, on a vu qu’on ne sait toujours
Tous les fixateurs modernes essayent de réaliser cette dynamisation de pas quelle est la rigidité nécessaire et suffisante pour obtenir la
façon plus ou moins logique sur le plan théorique [28]. La réalisation de consolidation. Seules des études cliniques prospectives et randomisées
la dynamisation en pratique repose sur une double incertitude : pourraient fournir la réponse. Nous pouvons toutefois affirmer que
cliniquement, avec des fixateurs modernes, en respectant les principes
– le contact osseux. Dès que des fragments osseux viennent au contact, de la fixation diaphysaire, en optimisant les montages, on peut traiter la
l’impaction n’est plus possible. On parle alors d’augmentation des quasi-totalité des fractures diaphysaires par des montages en un seul
contraintes au niveau du foyer de fracture. Il est difficile de savoir plan.
cliniquement, lorsqu’on met un foyer en impaction, s’il va se produire
une augmentation de mobilité ou une augmentation des contraintes.
L’augmentation des contraintes aurait elle aussi, selon certains auteurs,
un effet bénéfique sur la consolidation ;
Réalisation des montages
– la mobilité pathologique des fiches. Après une certaine période
d’utilisation, les fiches n’ont plus la même tenue dans l’os. Il n’est plus Mise en place des fiches
possible de parler de « poutre rigide » aux alentours du 3e mois. Or, la
plupart du temps, c’est à cette date qu’on met en charge les fixateurs Mise en place de la fiche diaphysaire (fig 11)
externes pour les dynamiser. Personne ne sait alors exactement ce qui se Mettre en place une fiche de fixateur externe impose une séquence
passe au niveau du foyer de fracture. Quoi qu’il en soit, à l’heure technique précise, commune à tous les fixateurs externes. Le forage
actuelle, si on ne connaît pas encore exactement les besoins de la préalable ne se discute plus. À l’époque du fixateur de Hoffmann 1, les
dynamisation, on sait que celle-ci est indispensable pour obtenir la fiches ne faisaient que 4 mm. On pouvait donc leur confier trois
consolidation. fonctions : perforer, tarauder et visser. À l’heure actuelle, pour le
membre inférieur au niveau diaphysaire, les fiches ont toutes un
Cahier des charges d’un fixateur externe moderne diamètre d’au moins 5 mm. Il est indispensable de faire un forage
préalable.
Un fixateur externe moderne doit être capable de résoudre un certain
nombre de problèmes. Incision cutanée
– Réalisation de montage en un plan. Le montage en un plan doit être le Elle doit être franche, directement en regard de l’endroit où le forage va
but de l’opérateur. Les principes mécaniques de la fixation diaphysaire être effectué. Lorsque le fixateur est mis à foyer ouvert, on peut mettre la
unilatérale sont maintenant connus. La plupart des fixateurs modernes y fiche par l’incision, mais la peau doit impérativement être refermée entre
répondent. Un montage en un plan limite considérablement la iatrogénie les fiches (fig 11A).
(cf infra). Il est possible, même en cas de résection diaphysaire au
membre inférieur, de réaliser des montages suffisamment « stables » en Mise en place du canon de perçage
un seul plan avec des fixateurs modernes. La mobilité entre les deux Celui-ci évite que le foret ne lèse les éléments musculaires lors de son
segments osseux qui ne sont pas au contact est habituellement suffisante utilisation. Il est introduit par l’incision cutanée. Pour assurer sa stabilité,
pour obtenir la consolidation de la greffe nécessaire. il a habituellement une extrémité crantée qui accroche sur l’os (fig 11B).
– Possibilités d’ostéotaxis. La correction secondaire de la réduction a
été appelée par R Hoffmann : « ostéotaxis » [16] . Cette possibilité Pointage
d’ostéotaxis impose d’utiliser des porte-fiches d’une part, et un moyen Le foret est souvent utilisé tangentiellement à la corticale. Il a tendance
les reliant entre eux d’autre part. C’est une aide considérable dans la à déraper. Ce dérapage est souvent la cause de fractures de mèches ou de
réalisation des montages. fiches. Le poinçonnage est fait par un pointeau rigide utilisé à la main ou
au marteau et évite le dérapage du foret (fig 11C).
Classification des fixateurs externes Forage lui-même (fig 11D)
On distingue les fixateurs à deux éléments et les fixateurs à trois La mèche doit avoir un diamètre de 1 mm inférieur à celui de la fiche
éléments : utilisée. Habituellement, on perfore les deux corticales. Pour le matériel
page 4
B
9 Principaux fixateurs à deux éléments. B. Fixateurs des Armées (FESSA). Fiches tubes et barres d’union complémentaires
A. Fixateur de Judet : fiches et cornières. avec leurs moyens d’union.
ALJt 2, seule la corticale proximale est perforée. Il était classique de au foyer. La fiche suivante à mettre en place est la fiche la plus éloignée
dire que ce forage devait être fait à la main. Cette notion date de l’époque du foyer. Celle-ci est impérativement mise en se servant du gabarit de
de la fiche autoperforante. Elle éviterait l’échauffement osseux et la pose. Systématiquement, le porte-fiche utilisé doit être le plus long
nécrose qui en résulte. En fait, lorsqu’on utilise un foret, on est dans les possible. On a vu l’intérêt mécanique qu’il y avait à couvrir au maximum
conditions habituelles de la mise en place d’un vissage. Afin de les segments. On présente le gabarit (ou la cornière en cas de fixateur à
minimiser l’échauffement, source de nécrose indiscutable, il faut utiliser deux éléments). La mise en place de la fiche la plus éloignée répond à la
des forets parfaitement affûtés. Ce n’est que lorsque les forets coupent même séquence technique que celle vue précédemment : incision
mal que l’échauffement devient préoccupant. cutanée, pointage, canon de perçage, forage et insertion en place de la
fiche. Les fiches intermédiaires sont posées selon la même séquence
Insertion de la fiche (fig 11E) technique en fonction des données mécaniques que l’on a vues.
Habituellement, pour une diaphyse fémorale, quatre fiches semblent
La fiche est mise en place à la main, afin de bien sentir le passage des nécessaires, trois fiches sont suffisantes pour une diaphyse tibiale.
deux corticales. Dès la sensation de dureté de la deuxième corticale, on
limite le vissage à quelques tours (deux habituellement). La première Contrôle radiologique
fiche est mise en place « à main levée » en repérant au besoin à
l’amplificateur de brillance, sa position par rapport au foyer. Elle doit La longueur des fiches doit être contrôlée après leur mise en place par une
être mise le plus près possible du foyer de fracture, mais à une distance radiographie de contrôle postopératoire ou par l’utilisation d’un
suffisante pour qu’une éventuelle infection sur fiche ne soit pas propagée amplificateur de brillance permettant les contrôles peropératoires. Ce
page 5
10 Principaux fixateurs à trois éléments.

A. Fixateur avant ALJT, fiches, porte-fiches, articulateurs crantés, plaque épi-
physaire dite “plaque à noix”.
C
B. Fixateur Ortho-fixT. Fiches 5 porte-fiches.
C. Hoffmann 2.
contrôle radiologique évite une modification secondaire du montage pour fiches coniques (Orthofixt par exemple), il est nécessaire d’estimer la
excès de longueur ou insuffisance de tenue osseuse. En cas d’utilisation de longueur des fiches en préopératoire par l’utilisation de calques.
page 6
A B C
12 Stabilisation temporaire par plaque à foyer ouvert pour les fixateurs à deux
éléments.
11 Mise en place des fi-

ches diaphysaires.
A. Incision.
B. Canon de per-
çage.
C. Pointage.
D. Forage.
D E E. Vissage.
Mise en place de la fiche épiphysaire

Cette mise en place, en os spongieux, ne nécessite pas de forage
préalable. Il est possible de mettre la fiche directement. En revanche, la
proximité de l’articulation impose un repérage radioscopique. La
séquence technique doit être la suivante :
– marquage au stylo feutre du cul-de-sac synovial ;
– visée après repérage radioscopique de la position par rapport à
l’interligne ;
A B
– incision cutanée franche ;
– mise en place de la fiche épiphysaire au moteur lent afin de bien sentir
le passage de la corticale opposée.
Cette première fiche épiphysaire sert de base à la synthèse épiphysaire.
C’est à partir de cette fiche que les autres sont mises en place, compte
tenu de la position du cul-de-sac synovial et de l’interligne articulaire.
En fonction du modèle de fixateur utilisé, les fiches peuvent être mises,
soit indépendamment les unes des autres et reliées entre elles
secondairement, soit, la première fiche étant mise à « main levée », le
porte-fiche épiphysaire est présenté, les autres fiches sont alors mises à
travers ce porte-fiche épiphysaire. La mise en place du versant
diaphysaire de la fixation externe est faite selon la même séquence
technique que celle décrite précédemment.
Mise en place des porte-fiches

et des moyens d’union
Fixateur à deux éléments
Ces fixateurs n’ont pas la possibilité de corriger la réduction. Celle-ci
doit être d’emblée parfaite lors de la mise en place. La mise en place du
porte-fiche doit donc, d’emblée, se faire sur un foyer réduit et en
présentant les fiches les plus éloignées les unes des autres, afin d’éviter
de se trouver dans le vide sur les diaphyses courbes (fémur). Trois
procédés de réduction sont utilisables. Ils peuvent d’ailleurs s’associer :
– la table orthopédique est préconisée par R et J Judet. Elle permet une C
approximation. Elle ne met qu’exceptionnellement à l’abri de
l’ouverture du foyer de fracture ;
– l’ouverture du foyer de fracture : la réduction temporaire par daviers
est rarement possible. En effet, les foyers sont souvent comminutifs et il 13 Les séquences permettant de réaliser
faut donc obtenir une stabilisation temporaire du foyer par une plaque l’ostéotaxis par un fixateur à deux éléments.
tenue par davier (case) (fig 12). Sur ce foyer stabilisé, on peut présenter
la cornière la plus grande possible selon les procédés mécaniques (cf – l’utilisation de l’ostéotaxis (fig 13) [10] , en utilisant deux mini-
infra) ; cornières (ou tubes). On peut manipuler les fragments osseux, les
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stabiliser temporairement et mettre en place, sur une autre face de l’os, Fractures de mèches ou fiches
un fixateur unilatéral, sur un foyer réduit par ostéotaxis et stabilisé
temporairement par un fixateur d’appoint. Ce fixateur secondaire peut Elles peuvent se produire lors de la mise en place. En effet, le canal
être enlevé ou laissé selon les désirs de l’opérateur. osseux est fait à travers la peau et il est difficile de contrôler avec
précision les relations entre le matériel perforant et l’os. C’est ainsi que
Fixateur à trois éléments la face externe du fémur étant convexe, la mèche a tendance à déraper
Dans ce cas, la situation est plus simple. Les possibilités de manipulation en avant lorsqu’on fait une visée postéroexterne. Dès lors, fermement
secondaire, une fois les fiches mises en place, permettent de faire contenue dans son canon de perçage et glissant en avant ou en arrière,
véritablement de la chirurgie à foyer fermé. Toutefois, les possibilités elle se coude et elle se fracture. Il est impératif de préparer la pénétration
d’ostéotaxis sont variables d’un fixateur à l’autre. C’est ainsi que osseuse par poinçonnage. Pour les fixateurs qui n’utilisent pas de forage
certains nécessitent une réduction préalable, le fixateur étant mis sur un préalable, des précautions équivalentes doivent être faites pour éviter les
foyer à peu près réduit puis, secondairement, la réduction est fractures de fiches.
perfectionnée sous contrôle de l’amplificateur de brillance (Ortho-
Fixt). Quel que soit le modèle utilisé, on a toujours intérêt à mettre en
place le fixateur sur un foyer à peu près aligné. La mise en place du Soins locaux et suivi d’un fixateur externe
matériel de dynamisation en sera facilitée. Le positionnement des fiches
et des moyens d’union doit être réalisé en tenant compte des temps
thérapeutiques secondaires éventuels, par exemple ne pas gêner la Nettoyage du matériel
réalisation d’un lambeau dans une fracture ouverte de jambe, ou des La fiche est une source de contamination pour l’os. Les soins locaux sont
attitudes vicieuses pouvant être induites par le fixateur (rotation interne primordiaux. Ils doivent être quotidiens. Le nettoyage du corps du
de la hanche par un fixateur fémoral trop postérieur). fixateur ne peut être fait avec n’importe quel produit, certains sont
agressifs pour les composants métalliques (bétadine) et doivent être
Positionnement des fiches en fonction évités. Il est fait au mieux à l’eau et au savon par le malade lui-même. Le
des segments osseux corps doit être propre.
Le positionnement des fiches sur les différents segments osseux est
fonction du segment considéré et non du fixateur employé. Les principes Jonction fiche-peau
de pose doivent être respectés, quel que soit le modèle utilisé. La
figure 14 schématise les positions classiques des fiches selon les C’est le point crucial de la tolérance du fixateur. Une cicatrisation
différents segments osseux. spontanée s’effectue au contact de la fiche, colmatant le trajet menant à
l’os. Ce bourrelet de cicatrisation doit être respecté, mais aussi nettoyé
pour éviter qu’il ne contienne trop de germes. L’usage de la compresse
Complications peropératoires bétadinée, laissée à demeure, est formellement proscrite. En effet, elle
perd toutes ses propriétés antiseptiques et devient mécaniquement
agressive lorsqu’elle sèche et durcie. Les nettoyages doivent être faits
Blessures directes aux ammoniums quaternaires à la compresse douce, sans faire saigner.
La mise en place des fiches étant faite en percutané, on ne voit pas les Dans des milieux sociaux difficiles, il doit être confié à l’infirmière.
éléments sous-jacents, certains sont susceptibles d’être lésés lors de la Lorsque la coopération avec le malade est bonne, on peut lui confier ce
mise en place. Il peut se produire deux types d’incidents peropératoires : soin. Les conflits entre la peau et les fiches doivent être prévenus par un
– l’embrochage direct par le matériel peut se produire à certaines zones débridement cutané. Les conflits entre les barres ou les porte-fiches et la
qu’il faut connaître. À l’humérus, les broches supérieures risquent de peau doivent être prévenus par une distance suffisante des moyens
léser le nerf circonflexe ou le nerf radial. Les broches inférieures risquent d’union avec la peau.
de léser le nerf cubital (fig 15A). À la jambe, il faut signaler la possibilité
de blessure vasculaire au tiers supérieur du tibia (fig 15B) [30]. Ces Pansement laissé sur le fixateur
localisations doivent être abordées par une courte incision avec une
discission des éléments. Mais, plus redoutables et plus difficiles à parer, Il doit être le plus léger possible et cela dépend là aussi du niveau de
sont les échappées de matériel. Elles ne sont pas propres à coopération du malade. Dans des conditions saines, sur un malade
l’ostéosynthèse par fixateur externe, mais elles peuvent se voir. C’est coopérant, on doit laisser le fixateur totalement à l’air. Dès que les
ainsi qu’une échappée de la mèche peut embrocher l’artère humérale à conditions sont difficiles et qu’il est impossible de maintenir une hygiène
l’humérus, l’artère fémorale à la cuisse. Il est impératif d’éviter un suffisante, le fixateur doit être simplement emballé dans un grand
contre-appui lorsqu’on fait le forage car on plaque ainsi les éléments pansement d’isolement.
nobles contre la structure osseuse, ceux-ci ne pouvant plus fuir devant la
mèche. Ils sont donc éminemment exposés (fig 16) ;
– ailleurs, les éléments sont enroulés lors du forage. C’est ainsi qu’il Complications évolutives
peut se produire un effet de « moulinet » pour les aponévroses ou les
muscles qui, enroulés par le foret, attirent les éléments nobles à distance Infection locale
pour finir par les arracher. Il est impératif de faire ces traversées de
parties molles à l’aide d’un canon de perçage qui protège les éléments C’est « l’infection sur fiches ». Nous distinguons trois stades.
périphériques.
Rougeur cutanée
Hyperpression La périphérie de l’orifice devient inflammatoire, boursouflée,
La traversée osseuse doit être faite directement et ne doit pas être décalée douloureuse. Ces signes d’infection cutanée surviennent à n’importe
par rapport à la traversée cutanée. C’est ainsi qu’il ne faut pas réaliser le quel moment de l’évolution. Ils peuvent se voir précocement si les
très mauvais geste qui consiste à piquer à travers les parties molles puis précautions peropératoires n’ont pas été prises : incision franche de la
à modifier l’inclinaison du foret une fois l’os atteint (fig 17). On crée peau et protection de la peau de la brûlure thermique lors de la mise en
ainsi une zone d’hyperpression cutanée, susceptible de donner une place. Habituellement, ce stade de rougeur ne nécessite que des soins
nécrose cutanée. Par ailleurs, ce geste écrase les parties molles et risque locaux et une mise au repos. En effet, la mobilisation des articulations
de comprimer les vaisseaux. C’est ainsi qu’il a été décrit de véritables sus- et sous-jacentes entraîne une irritation de la peau au contact des
compressions de l’artère tibiale antérieure par les fiches transfixiantes à fiches. Par ailleurs, lorsque cette rougeur survient tardivement, elle peut
la partie haute de jambe [30]. Si la compression cutanée est facilement être le témoin d’une hypersollicitation (mise en charge). Le traitement à
soluble par une incision le long de la fiche, il n’en est pas de même des ce stade doit être local : pansement quotidien et humidification, voire
compressions musculaires. Il faut donc être très méticuleux lors de la alcoolisation des orifices. Si cette rougeur persiste, entraînant de façon
mise en place. durable l’arrêt de la rééducation, ce qu’il faut toujours éviter, on est en
page 8
A B C D E
F G H I J
14 Exemples de mon-
tages en fonction des lo-
calisations avec différents
modèles.
A, B, C, D. Ortho-
FixT.
E, F, G, H. Mono-
TubeT.
I, J, K, L, M. ALJT.
K L M N N. Hoffmann 2.
page 9
15 Dangers anatomiques au membre supérieur.

A. Coupe A
B. Coupe B.
B C. Coupe C.
droit alors de prescrire une antibiothérapie. L’antibiothérapie, à titre l’ostéolyse, les fiches perdent leur tenue et l’ostéosynthèse se trouve
exceptionnel, et c’est le seul moment où nous le faisons, est une trahie. L’apparition d’une ostéolyse importante nécessite une
antibiothérapie orale, simple, antistaphylococcique par une synergistine. modification du montage, avec l’ablation de la fiche responsable. Si le
On espère ainsi diminuer la prolifération de germes sans avoir la fixateur n’a plus qu’un rôle de soutien, alors que le foyer est proche de la
prétention de stériliser. C’est ainsi que la pristinamycine, prescrite à la consolidation, on peut ne pas remplacer cette fiche, mais souvent on est
dose de 3 g/j peut, de façon durable, améliorer la tolérance des fiches. amené, pour faire durer le fixateur externe, à remettre en place une ou
Cette antibiothérapie n’est prescrite qu’après échec des soins locaux. des fiches supplémentaires. Il ne faut jamais perdre de vue qu’un fixateur
externe est une ostéosynthèse à durée de vie limitée. Avec le temps, elle
Écoulement prend du jeu sous l’effet de cette ostéolyse.
Le stade suivant de l’infection sur les fiches est l’apparition de pus. Ces infections dont la fiche est le point départ, se voient le plus souvent
Tantôt il s’écoule librement, tantôt il faut presser les bords cutanés pour dans deux conditions : malades sales, négligeant les soins locaux, ou
faire apparaître une goutte de pus. D’habitude, paradoxalement, la sollicitations mécaniques excessives. Ces dernières sont de deux types :
douleur a diminué et il faut savoir examiner les orifices de fiches pour – d’une part, dans les montages « légers », c’est la fiche qui, se courbant,
déceler ce stade évolutif. Un prélèvement bactériologique est alors va irriter les bords de son canal osseux ;
pratiqué, en en connaissant les limites. En effet, il existe certainement – d’autre part, dans les régions proches des articulations, là où il existe
une contamination par des germes saprophytes et ce prélèvement n’a pas des zones de glissement cutané, c’est la mobilisation de la peau qui
forcément valeur absolue. Au vu de cet examen, s’il existe une entraîne une réaction cutanée. Il est alors impératif, au bistouri, de créer
population microbienne monomorphe, ou avec une dominante quasi le chemin cutané.
exclusive d’un germe, on peut mettre en route une antibiothérapie. Mais,
ce stade évolutif survenant le plus souvent assez tard dans la mise en Dans tous les cas, les soins locaux doivent réduire considérablement les
place du fixateur, il peut être difficile de réhospitaliser le porteur du infections sur fiches.
fixateur uniquement pour soigner un problème de fiches. C’est ainsi que
l’on peut être amené délibérément à pratiquer une antibiothérapie moins Infection articulaire
adaptée, uniquement pour avoir une possibilité de prescription orale. Le
but de cette antibiothérapie est de diminuer la population bactérienne de
façon quantitative sans sélectionner des germes dangereux. Les Certaines fiches proches de l’articulation doivent être surveillées de très
synergistines remplissent correctement ce rôle. En pratique, elles près car elles sont susceptibles d’entraîner une arthrite septique. C’est
améliorent de façon significative la tolérance des fiches. Cette ainsi que les ostéosynthèses épiphysaires sont menaçantes pour
antibiothérapie orale doit être associée à des soins locaux quotidiens. l’articulation. Il faut, en tout cas, proscrire les fiches qui traversent la
synoviale, mettant en communication la cavité articulaire avec
l’extérieur (fig 18). De même, lorsque les fiches respectent le cul-de-sac
Lyse osseuse
synovial, elles peuvent, par contiguïté, provoquer une infection
Le troisième stade est celui de l’apparition d’une ostéite radiologique. articulaire. Si la mobilisation articulaire devient douloureuse, si la
Lorsque l’infection sur fiches continue, elle finit par attaquer l’os, pression des culs-de-sac synoviaux est douloureuse, s’il existe une
réalisant une ostéolyse autour des fiches. Une radiographie s’impose, modification radiologique de l’interligne, il faut de toute urgence traiter
centrée sur les fiches infectées, qui peuvent être à distance du foyer de cette arthrite, ce qui complique considérablement l’évolution. De même,
fracture. Des incidences spécifiques peuvent être nécessaires. Les il faut rester très vigilant pour toutes les fiches qui sont à proximité du
ostéolyses sur fiches peuvent prendre des proportions importantes. Elles foyer. En effet, une infection importante sur fiches avec apparition de
sont augmentées par la sollicitation mécanique. C’est ainsi que plus les pus risque de provoquer une infection focale. On n’aura donc pas la
montages seront « légers », plus l’ostéolyse apparaît : la destruction même attention, ni la même rapidité d’action, en fonction du siège de la
osseuse en effet est à la fois infectieuse et mécanique. Sous l’effet de fiche. Une fiche proche de l’articulation ou proche du foyer fracturaire
page 10
A B
16 Dangers des contre-appuis.

A. Coupe A.
B. Coupe B.
C. Coupe C.
Autres dangers.
D.Coupe D.
E. Coupe E.
C F. Coupe F.
D E F
18 Causes d’arthrite septique.

A Perforation du cul-de-sac articulaire.
B. Infection par contiguïté.
17 Dérapage de la mèche.
Démontage
sera l’objet d’une surveillance particulièrement vigilante. De même, une Le fixateur externe peut se démonter. C’est surtout le cas des fixateurs à
fiche au contact du tendon rotulien représente un risque majeur trois composants. En effet, il existe un grand nombre de liaisons
d’infection très difficile à traiter (fig 19). mécaniques vissées. Le dévissage de ces éléments constamment
page 11
19 Il faut impérativement res- 20 Montage antiéquin.

A pecter le ligament rotulien.
micromobilisés est toujours possible. Il est nécessaire de les resserrer

régulièrement de façon à éviter les glissements. Dans les fixateurs à trois
composants, le glissement peut se produire entre la fiche et le porte-
fiche. C’est surtout le cas des montages pour cross-leg, là où le porte-
fiche est sollicité en traction par rapport à la fiche. Dans les autres cas, le
porte-fiche contient les fiches de façon habituellement suffisante et il est
inutile de trop serrer les pièces qui sont susceptibles de se fracturer. La
jonction porte-fiche-barre d’union est beaucoup plus sollicitée, surtout
que de plus en plus, les montages ayant tendance à s’alléger, une ou deux
barres d’union seulement sont responsables de la totalité de
l’ostéosynthèse. Le moindre dévissage risque de voir un démontage
focal complet. Il est donc nécessaire de resserrer régulièrement les
jonctions entre les barres et les porte-fiches.
Pour les fixateurs à deux composants, ces risques sont moindres. En
effet, la jonction entre la fiche et la cornière ou le tube est
particulièrement ajustée. Il convient simplement de resserrer de temps
en temps les petits écrous filetés qui assurent la solidarisation.
Les démontages peuvent être le fait de fractures de fiches, qui sont
toujours possibles. Il s’agit, le plus souvent, d’excès de sollicitations,
soit par sous-estimation de l’opérateur qui a autorisé la reprise de l’appui 21 Dynamisation. Barre à impaction.
trop tôt, soit par indiscipline du patient. Il faut dire que ces
ostéosynthèses mises en place très longtemps, le plus souvent chez des
sujets relativement jeunes, sont difficiles à tolérer sur le plan moins on entraînera d’adhérences. Il faut donc privilégier les montages
psychologique et que l’indiscipline fait partie intégrante des causes des légers et savoir apprécier la stabilité ou l’instabilité focale afin d’ajuster
complications des fixateurs externes. l’importance du montage. Il faut, au plus, viser à réaliser des montages
unilatéraux en un seul plan :
Raideurs articulaires – antéro-internes à la jambe, n’ayant pas d’influence sur la cheville, sauf
si celle-ci est elle-même traumatisée ;
Le fixateur externe « cloue » les éléments mous à l’os. En tant que tel, il
gêne les mobilisations articulaires et est susceptible d’entraîner des – postéroexternes au fémur, laissant libre le plan de glissement du
raideurs articulaires. Cette complication doit être prévenue par la quadriceps.
rééducation. Dès la mise en place du fixateur, toutes les articulations sus-
et sous-jacentes doivent être mobilisées. Cette mobilisation est Si l’on ne dispose pas de matériel suffisamment stable pour permettre
douloureuse car les parties molles se blessent sur les fiches. Il faut une ostéosynthèse en un seul plan, au fémur notamment, il faut mettre le
malgré tout, sous couvert d’antalgiques, faire une rééducation le plus fixateur sur un genou fléchi.
intensivement possible. Un fixateur de jambe doit voir sa cheville
mobilisée régulièrement. Un fixateur de fémur doit permettre la
mobilisation du genou. Les arthromoteurs sont tout à fait utilisables Non-consolidation
malgré la présence du fixateur. Mais la rééducation, dans certains cas,
n’est pas possible. Il faut alors penser à immobiliser les articulations en On a vu que les fixateurs ont la fâcheuse réputation de ne pas favoriser la
position de fonction. Une cheville non rééducable doit être immobilisée consolidation. Dans certains cas, ils sont trop rigides, ils pérennisent un
à angle droit, sous peine de voir apparaître un équin postural très difficile écart interfragmentaire [32]. Dans d’autres cas, au contraire, ils sont trop
à traiter secondairement. Si cet équin est déjà installé lors de la mise en souples et laissent persister une mobilité focale. De plus en plus, les
place du fixateur, ce dernier peut servir à traiter cette déformation. Un différents fixateurs offrent des possibilités de compression biody-
groupe de fiches métatarsiennes peut être mis en place (fig 20). Il va namique [11, 12, 20]. Le type en est la barre à impaction du fixateur ALJt
permettre, grâce à une liaison souple et « persuasive » avec le fixateur (fig 21). La barre de liaison est enlevée alors que la mobilité focale a déjà
principal, une réduction de l’équin. Ailleurs, si l’on utilise un fixateur à décru, au 45e jour environ. Le blessé est mis en charge sur sa barre à
trois éléments, un fixateur fémorotibial peut permettre de posturer le impaction, provoquant une compression mesurée et calibrée du foyer.
genou. La barre fémorotibiale est désaccouplée, la posture est faite en Par ailleurs, le fixateur doit être enlevé rapidement pour être remplacé
resserrant la barre, genou fléchi en position de flexion. De toute façon, la par un plâtre ou une orthèse, dès que la consolidation le permet. C’est
prévention des raideurs doit être faite dès la mise en place du fixateur. dire l’intérêt de régler rapidement les problèmes cutanés qui peuvent
C’est ainsi que moins on transfixie de masses musculaires mobiles, empêcher de plâtrer.
page 12
Agressivité du fixateur externe par une ostéosynthèse conventionnelle (enclouage secondaire) [4, 5, 21, 22, 23].
Le risque infectieux de cette méthode est très variable selon les auteurs,
Mettre un fixateur externe est un geste lourd. L’ostéosynthèse par 43 % pour Mc Graw en 1988 [23], 4 % pour Blachut en 1990 [5] et nul pour
fixateur externe est d’une grande agressivité : Bernat en 1996 [4]. Si cette technique est choisie, il nous semble préférable
– agressivité anatomique : on a vu les complications peropératoires de procéder en deux temps :
possibles ; – ablation du fixateur dans un premier temps ;
– agressivité physiologique : on a vu les enraidissements et toutes les – quelques jours après, lorsque les orifices de fiches sont cicatrisés,
difficultés qui en résultent ;
pratiquer l’enclouage dans les conditions d’asepsie conventionnelle.
– agressivité sur la consolidation : la non-consolidation doit être
intégrée dans le programme thérapeutique lorsqu’un fixateur externe a •
été mis en place. Elle doit être prévue dès le début du programme ;
• •
– agressivité psychologique : il est très difficile de supporter
psychologiquement un appareillage sortant de la peau, douloureux, On voit donc tout l’intérêt d’utiliser la fixation unilatérale. Si, dans
nécessitant des soins constants. Les fixateurs sont le plus souvent posés la décennie précédente, la course à la rigidité totale du foyer a
pour des situations traumatiques lourdes chez des jeunes qui supportent permis de faire de gros progrès sur la connaissance mécanique
très mal cette situation. L’encadrement psychologique est très des fixateurs externes, à l’heure actuelle, les conditions ont
important ; changé. Les fixateurs modernes ont une rigidité unitaire
– agressivité financière : l’ostéosynthèse par fixateur externe est très nettement plus importante. Les fixateurs sont réservés soit aux
onéreuse. Le prix de revient d’une ostéosynthèse doit toutefois être grandes pertes de substance osseuse, soit aux fracas
tempéré par son taux de réutilisation. Seules les fiches sont à usage comminutifs. Alors, les conditions biomécaniques de la
unique, les autres éléments du fixateur sont réutilisables. Le taux de consolidation sont totalement différentes de celles d’une fracture
réutilisation varie d’un fixateur à l’autre, c’est ce taux de réutilisation simple. Dans ces cas graves, les nécessités biomécaniques de
qui fait le prix de revient réel de l’ostéosynthèse. consolidation sont mal connues. Il peut paraître illogique de
Au total, l’ostéosynthèse par fixateur externe a des complications qui lui vouloir immobiliser millimétriquement deux extrémités osseuses
sont propres. Elles sont suffisamment nombreuses pour n’utiliser les distantes de 10 cm en cas de résection diaphysaire, alors que les
fixateurs qu’en cas de nécessité absolue. Le fixateur représente une parties molles, elles, ne seront pas immobilisées et auront une
servitude pour le blessé. Mais surtout la surveillance d’un fixateur mobilité très importante, entraînant une mobilisation inéluctable
externe par l’orthopédiste nécessite une vigilance particulière ; le du foyer de reconstruction. On voit donc que, dans l’incertitude
chirurgien doit acquérir des réflexes différents qui vont choquer ses des nécessités biomécaniques, il est nécessaire de privilégier
habitudes : tolérance d’un écoulement, maniement particulier des l’innocuité physiologique et fonctionnelle, c’est ce que fait le
antibiotiques, mise en charge précoce, difficultés d’appréciation de la fixateur externe unilatéral. Il semble que, misant sur cette
consolidation. Ces réflexes particuliers sont peut-être ce qu’il y a de plus amélioration fonctionnelle, on ait dans le même temps amélioré
difficile à acquérir dans l’usage des fixateurs. de façon non négligeable les résultats des fixateurs externes sur
la consolidation.
Possibilités d’enclouage secondaire
Une bibliographie particulièrement exhaustive peut être trouvée dans « Fixation externe du squelette ».
Dans un certain nombre de cas, lorsque le fixateur externe a permis de In : Meyrueis JP, Merloz Ph ed. Cahier d’Enseignement de la SOFCOT n° 58. Paris : Expansion
régler le problème cutané, il a été proposé de l’enlever et de le remplacer Scientifique Française, 1997.
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page 13
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 44-030-A
44-030-A
Techniques et indications des greffes

et transplantations osseuses
et ostéocartilagineuses
P Anract R é s u m é. – Les substituts osseux synthétiques n’ont pas supplanté les greffes
L Vastel osseuses qui restent la seule solution fiable pour la reconstruction des pertes de
B Tomeno substance du squelette.
Les autogreffes restent la référence en ce domaine et les techniques de
microchirurgie permettent même l’utilisation de greffons vascularisés pédiculés ou
libres. Les allogreffes constituent une alternative intéressante pour le comblement de
petits volumes, en revanche elles n’ont pas procuré les résultats escomptés pour les
reconstructions massives. La reconstruction du fémur proximal constitue, à notre avis,
la seule indication valable d’utilisation d’allogreffe dans la mesure où elles sont
associées à une tige prothétique (prothèse composite). Dans les autres cas de figure,
le recours à des reconstructions mixtes (mélange d’allogreffe et d’autogreffe) doit être
privilégié chaque fois que cela est possible.
Définitions Greffons spongieux
La greffe osseuse est un apport de tissu osseux vivant ou non. Si le Ils ont un rôle ostéo-inducteur mais leur qualité mécanique est médiocre,
greffon provient du receveur lui-même, il s’agit d’une autogreffe ; si le sauf lorsqu’ils sont utilisés en matériau de comblement de
greffon provient d’un autre individu de la même espèce, on parle cavités.
d’allogreffe (anciennement homogreffe) ; si le donneur est d’une espèce
différente, il s’agit d’une xénogreffe. Ces dernières ne sont pas traitées
dans ce chapitre et sont assimilées aux substituts osseux. Caractéristiques en fonction du site donneur
Ces greffes peuvent être non vascularisées, vascularisées-pédiculées (on
parle alors de transferts osseux) ou vascularisées-libres (avec une
anastomose microchirurgicale des vaisseaux nourriciers). Autogreffes
Ces apports osseux, notamment les autogreffes, peuvent induire
localement la formation de tissu osseux qui va progressivement Elles ont un haut pouvoir ostéogénique et sont colonisées par de l’os
remplacer le tissu transplanté par résorption-substitution (creeping- néoformé en passant par une phase de résorption et reconstruction. Ce
substitution). Il s’agit alors d’une ostéo-induction. Dans d’autres cas, la remodelage permet une intégration complète du greffon. L’utilisation de
greffe peut se comporter comme le support biologique qui va permettre greffons vascularisés permet une consolidation plus rapide sans passer
une repousse osseuse à partir de l’os receveur appelée ostéoconduction. par cette phase de résorption [13].
Cas particulier de la moelle osseuse : elle est utilisée par certains

Caractéristiques des différents greffons auteurs [15]. Une ponction de moelle est réalisée à l’aide d’un trocart dans
la crête iliaque ; le produit de cette ponction est ensuite centrifugé (afin
d’extraire les cellules ostéocompétentes), puis réinjecté dans le foyer de
Caractéristiques physiques pseudarthrose. Cette technique est encore du domaine de la recherche et
n’est pas entrée en pratique courante : le principal obstacle à son
Greffons corticaux utilisation est la nécessité de centrifuger les cellules de façon
Dans ce cas, les ostéocytes ne sont pas viables, et la consolidation parfaitement stérile.
osseuse passe par une phase de résorption ostéoclastique suivie d’une
reconstruction osseuse. Leur solidité primaire est celle de l’os cortical ; Allogreffes
lors de la phase de résorption, cette solidité diminue.
Elles passent probablement par une phase de résorption, puis par une
phase de reconstruction osseuse (au moins pour les greffes d’os
spongieux de petit volume). Les allogreffes massives corticales ne
Philippe Anract : Praticien hospitalier. sont probablement qu’ostéoconductrices ; elles consolident
Bernard Tomeno : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service de chirurgie orthopédique B.
habituellement au niveau de la jonction et permettent à l’os néoformé
Laurent Vastel : Praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique A. de progresser sur quelques millimètres, voire quelques centimètres. Il
Groupe hospitalier Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, n’y a jamais de véritable réhabitation complète de ces allogreffes
France. massives [27]. Des publications récentes font penser que le respect des
© Elsevier, Paris
groupes HLA des allogreffes permettrait une ostéoconduction, voire

Toute référence à cet article doit porter la mention : Anract P, Vastel L et Tomeno B. une ostéo-induction, plus satisfaisante [7, 9, 21, 23, 45]. Cependant, le
Techniques et indications des greffes et transplantations osseuses et respect de la compatibilité pour les groupes HLA lors de l’utilisation
ostéocartilagineuses. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales -
Orthopédie - Traumatologie, 44-030-A, 1999, 14 p.
des allogreffes expose à des difficultés (coût, nombre de donneurs, etc)
non résolues actuellement.
44-030-A TECHNIQUES ET INDICATIONS DES GREFFES Techniques chirurgicales
ET TRANSPLANTATIONS OSSEUSES ET OSTÉOCARTILAGINEUSES
Technique de prélèvement
des différents greffons
Autogreffes non vascularisées

Il s’agit de la technique la plus fiable et la plus constante dans ses
résultats. Elle évite par ailleurs la transplantation de produits biologiques 1
d’origine humaine ou animale. Le prélèvement alourdit cependant le 2
geste opératoire et allonge la durée de l’intervention. En cas de grosse
perte de substance osseuse, la disponibilité de greffon est parfois
insuffisante. Le temps de prélèvement doit être planifié lors de
l’intervention afin d’éviter des contaminations septiques ou tumorales
du site donneur et de limiter la morbidité liée à ce geste (saignement,
cicatrice douloureuse, hématome et fracture).
Conservation des greffons avant leur implantation : les fragments d’os
spongieux sont conservés dans une cupule et parfaitement repérés par
l’ensemble de l’équipe chirurgicale afin de ne pas être jetés ou
déstérilisés par erreur. Ces greffons peuvent rester 1 ou 2 heures dans
cette cupule recouverte d’un champ. Si l’utilisation est plus tardive, il
est possible d’ajouter un peu de sérum physiologique dans la cupule pour
éviter que les greffons ne se dessèchent. De longues baguettes d’os
cortical sont entourées de compresses imbibées de sérum physiologique
si des récipients de taille adaptée ne sont pas disponibles. Il faut
cependant savoir que la viabilité des ostéocytes du greffon ne dépasse
pas une demi-heure après son prélèvement. Il n’est pas souhaitable de
les plonger dans une solution antiseptique qui peut détruire les cellules 1 Trajets de l’incision utilisés pour le prélèvement d’un greffon iliaque postérieur. Ce
ostéocompétentes. Nous n’utilisons pas de solution additionnée type d’abord épargne les filets nerveux sensitifs qui ont une orientation oblique en bas
d’antibiotiques pour imprégner les greffons. Cette possibilité a et en dehors.
cependant été décrite par d’autres équipes [16] qui utilisent notamment la 1. Incision recommandée ; 2. incision habituelle.
gentamycine et la vancomycine : 500 mg dans 50 mL de sérum pour
20 g de greffe spongieuse, pendant une demi-heure ; ces antibiotiques d’effectuer ce prélèvement par une courte incision à l’aide d’une
diffusent localement après implantation des greffons, avec des tréphine : le ou les greffons obtenus sont alors cylindriques. Une rugine
concentrations de 3 à 15 % des concentrations minimales inhibitrices glissée sur la face interne et une autre sur la face externe de l’os iliaque
(CMI). Ces auteurs recommandent de ne pas utiliser le chloramphénicol évitent de prolonger trop loin d’éventuelles fausses routes [47].
qui a un effet toxique sur la moelle osseuse, et la néomycine du fait de sa
neurotoxicité. Prélèvement de la crête iliaque postérieure
Prélèvement d’une crête iliaque La crête iliaque postérieure et le massif des épines iliaques postérieures
fournissent une plus grande quantité d’os corticospongieux (30 mL).
Le site donneur le plus couramment utilisé est la crête iliaque. Selon la L’installation du patient se fait en décubitus latéral, ou au mieux ventral,
position du patient, on utilise soit la crête iliaque antérieure qui procure en utilisant des coussins positionnés sous les épines iliaques
de 5 à 10 mL d’os spongieux, soit, si cela est possible, la crête iliaque antérosupérieures et sous le thorax, ou plus simplement un cadre de Hall.
postérieure qui permet d’obtenir jusqu’à 30 mL d’os spongieux [24]. L’incision suit classiquement la crête iliaque, avec un trajet arciforme.
L’autre possibilité est de pratiquer une incision qui part de la partie basse
Prélèvement d’une crête iliaque antérieure du rachis lombaire et croise la crête iliaque en étant oblique en bas et en
dehors ; ce type d’incision est, semble-t-il, moins douloureux dans les
L’installation peut être faite en décubitus dorsal ou latéral. Si le patient suites de l’intervention, car il évite de sectionner les filets nerveux
est installé en décubitus dorsal, il est souhaitable de positionner un petit sensitifs de cette région [4] (fig 1).
coussin sous la fesse pour faire saillir l’épine iliaque antérosupérieure.
L’incision cutanée débute 1 cm en arrière de l’épine iliaque Si ce prélèvement est réalisé lors d’une intervention sur le rachis
antérosupérieure (afin d’éviter toute lésion du nerf fémorocutané). Elle lombaire bas par voie postérieure, il n’est pas indispensable d’imposer
est de taille adaptée à l’importance du prélèvement, arciforme, et décalée une deuxième cicatrice au patient. Un simple décollement sous-cutané,
de quelques centimètres en dessous de la crête iliaque (afin d’éviter à partir de l’incision médiane postérieure, permet d’exposer la crête
l’adhérence ou le frottement sur les vêtements). Le périoste de la crête iliaque sans difficulté. L’aide récline la berge cutanée à l’aide d’un
est incisé et ruginé au niveau de la zone à prélever avec les muscles qui écarteur de Farabeuf qui sera ensuite remplacé par un écarteur contre-
s’y insèrent. Chez l’enfant, le cartilage de croissance est divisé coudé. La crête iliaque est alors exposée à la rugine, après incision du
longitudinalement en deux, récliné avec le périoste, et ensuite refermé fascia thoracolombaire. La face postéroexterne de l’aile iliaque est
soigneusement en fin d’intervention. Il est préférable de prélever, quand ensuite ruginée, mais il faut prendre soin de ne pas pousser trop loin cette
cela est possible, la corticale interne de l’os en épargnant le bord libération afin de ne pas léser l’artère fessière dans l’échancrure
supérieur (afin de limiter les douleurs postopératoires et les séquelles sciatique qui est très proche. Un écarteur contre-coudé récline les masses
cosmétiques) ; la face interne est alors ruginée. Il est également fessières, et des baguettes corticospongieuses peuvent être prélevées à
préférable d’utiliser une grande compresse ou des champs afin de ne pas l’aide de ciseaux gouge de Stagnara. Le spongieux est prélevé avec les
les oublier dans le site opératoire. Un écarteur contre-coudé permet de mêmes ciseaux et des curettes. Le curetage sur le versant médial est
récliner les parties molles et expose parfaitement la face endopelvienne prudent, afin de ne pas ouvrir l’articulation sacro-iliaque.
de l’aile iliaque. Les greffons sont prélevés à l’aide de ciseaux à frapper ;
Fermeture
des curettes et des ciseaux gouge permettent de retirer le spongieux. S’il
est nécessaire d’obtenir un greffon concave, il faut alors le prélever à la Elle est la même dans tous les cas. De la cire chirurgicale peut être
face externe de l’os iliaque ; c’est le cas pour une butée de hanche ou déposée sur les tranches osseuses. Il faut ensuite refermer le périoste et
une reconstruction de plateau tibial. Il est aussi possible d’obtenir un les muscles abdominaux ou le fascia thoracolombaire. Le drain aspiratif
greffon tricortical : le bord supérieur de la crête iliaque et les corticales est positionné en sous-cutané plutôt qu’au contact de l’os afin de limiter
interne et externe dans la région du tubercule du moyen fessier sont les pertes sanguines. La quantité de sang recueillie dans les redons doit
prélevés à l’aide de ciseaux à os, la coupe sur le versant iliaque est plus être contrôlée régulièrement dans les heures qui suivent l’intervention.
facilement réalisée avec un ciseau courbe de Cauchoix. Lorsque la Si cette quantité est supérieure à 100 mL, le vide doit être supprimé des
quantité de tissu osseux nécessaire est modérée, il est possible flacons.
page 2
Techniques chirurgicales TECHNIQUES ET INDICATIONS DES GREFFES 44-030-A
Prélèvement d’un greffon tibial spongieux est prélevé à la curette dans le massif trochantérien ; il est
possible d’extraire de 5 à 10 mL d’os, comme l’a montré Lindberg [24].
Prélèvement d’une baguette tibiale
La face interne du tibia procure des greffons corticospongieux longs, Autres sites
rectilignes et solides. Il est préférable d’utiliser la partie haute de la – Condyles fémoraux et pilon tibial. Ce dernier site, en cas d’arthrodèse
diaphyse, qui est plus large et plus plate que la partie distale. La longueur de cheville, est localisé dans le champ opératoire. Il procure de l’os
de ces baguettes peut aller jusqu’à 30 cm chez les patients de grande spongieux ou une baguette tibiale corticospongieuse qui peut être
taille. La longueur de cette baguette peut être appréciée avant translatée distalement afin de s’encastrer dans le calcanéus.
l’intervention en mesurant la distance qui sépare la tubérosité tibiale – Olécrâne et métaphyse radiale inférieure. Ils peuvent aussi donner une
antérieure et la région sus-malléolaire interne. Le patient est installé en petite quantité d’os spongieux pour des interventions sur le membre
décubitus dorsal, avec un garrot pneumatique à la racine de la cuisse qui supérieur. Les besoins en greffon doivent, dans ce cas, être très limités
est gonflé après surélévation du membre pendant 5 minutes. La peau est (par exemple : apport osseux pour une pseudarthrose de scaphoïde).
incisée au milieu de la face interne du tibia. L’os est atteint sans
décollement sous-cutané, puis le périoste est ruginé de chaque côté afin
d’exposer toute la face interne du tibia. La baguette osseuse est alors Transferts osseux pédiculés
découpée à la scie oscillante, en restant au moins à 5 mm de la crête
tibiale antérieure et du bord postérieur et en orientant la lame Les greffons peuvent être pédiculés sur des masses musculaires ou sur
obliquement vers le centre de la diaphyse de façon à rester à distance de des vaisseaux plus individualisés.
la corticale adjacente. Un ciseau à frapper permet de détacher la greffe à
ses extrémités sans la casser ni fragiliser le tibia. Le spongieux restant Autogreffes pédiculées sur des masses musculaires
est prélevé à l’aide d’une curette. Les baguettes corticales sont
conservées dans un récipient adapté contenant du sérum physiologique, Bord latéral de l’omoplate
ou enveloppées dans des compresses humidifiées de sérum
physiologique. Le périoste est alors suturé à l’aide d’un surjet. Le Il peut être prélevé sur une hauteur de 10 à 15 cm et une largeur de 4 cm,
drainage se fait en sous-cutané. Le débit de ces drains doit être surveillé, en conservant les insertions musculaires du minor teres, une partie de
et s’il est trop important (supérieur à 100 mL), le vide doit être « cassé » celles de l’infraspinatus et du subscapularis. Ce greffon
pendant 6 heures. Dans les suites de l’intervention, aucune contention corticospongieux à pédicule musculaire peut venir compléter l’apport
plâtrée n’est indiquée, et un appui total est autorisé. Cependant, le patient osseux d’une arthrodèse glénohumérale à sa partie inférieure.
doit éviter les mouvements de torsion pendant au moins 3 mois.
Crête iliaque postérieure
Prélèvement de spongieux dans la métaphyse tibiale supérieure
Pédiculée sur les masses musculaires thoracolombaires, elle peut être
Le prélèvement spongieux s’effectue dans la métaphyse et dans utilisée sur le rachis lombaire bas ou pour une arthrodèse sacro-iliaque
l’épiphyse. Une courte voie d’abord verticale (5 cm), en dedans de la après résection tumorale (fig 2). L’installation du patient et l’incision
tubérosité tibiale antérieure, permet de réaliser une fenêtre osseuse cutanée sont celles utilisées pour le prélèvement d’une crête iliaque
rectangulaire. Le spongieux est alors prélevé à l’aide de curettes de postérieure. Le muscle gluteus medius est désinséré et ruginé sur une
différentes tailles. Il ne faut cependant pas remonter dans la région sous- hauteur de 5 cm, et l’articulation sacro-iliaque est repérée. L’ostéotomie
chondrale, au risque de provoquer une fracture pathologique à ce niveau. de la crête iliaque est réalisée à l’aide de ciseaux à os, en conservant
Le greffon peut là aussi être prélevé à l’aide d’une tréphine par une l’insertion du fascia thoracolombaire. Le greffon tricortical, qui peut
courte incision cutanée. Des trajets divergents permettent d’obtenir mesurer jusqu’à 8 cm de large pour une hauteur de 3 à 4 cm, est ensuite
jusqu’à quatre carottes osseuses [47]. La fermeture est réalisée plan par relevé et libéré des plans profonds. Les veines sont soigneusement
plan sur un drain aspiratif, positionné en sous-cutané. La marche en coagulées, sans déborder en avant des apophyses transverses pour ne pas
appui total est autorisée immédiatement. blesser les racines. Le greffon peut ensuite être mobilisé et déposé
verticalement dans une gouttière paravertébrale comme apport osseux
Autres sites pouvant être utilisés pour prélever des greffons d’une arthrodèse postérolatérale. Il peut aussi servir de greffon pour une
Fibula arthrodèse sacro-iliaque.
Elle peut être prélevée simplement, sans sa vascularisation. Le
prélèvement de la partie moyenne de la diaphyse est aisé et sans Autogreffes avec pédicule vasculaire individualisé
conséquences fonctionnelles ; il est néanmoins souhaitable de rester à
10 cm au-dessus de la pointe de la malléole externe afin d’éviter une La fibula, lorsqu’elle est utilisée localement, peut être gardée pédiculée
déstabilisation de la cheville, et à 10 cm en dessous de l’interligne du sur sa vascularisation péronière [4]. Ce greffon permet de combler, soit
genou pour ne pas léser le nerf fibulaire. Le prélèvement de la partie une perte de substance au genou lors d’une arthrodèse fémorotibiale
proximale est possible, mais il doit être réalisé de préférence par voie (c’est le cas notamment dans les reconstructions du fémur distal où une
postéroexterne, avec repérage du nerf fibulaire. Le patient est installé en rotation de 180° du greffon autour de son axe vasculaire permet de
décubitus dorsal avec un gros coussin sous la fesse homolatérale, ou en combler la perte de substance) (fig 3), soit une perte de substance au
décubitus latéral avec un garrot à la racine de la cuisse. L’incision tibia, comme dans le cas d’une résection diaphysaire [37]. Le patient est
cutanée est centrée sur la diaphyse fibulaire ; elle débute 10 cm en installé comme décrit précédemment pour le prélèvement de fibula non
dessous de l’interligne du genou et s’arrête 10 cm au-dessus de la pointe pédiculé, et l’incision cutanée est la même. L’espace entre le peroneus
de la malléole externe. L’espace entre le muscle peroneus longus et le longus et le soléaire est repéré et la dissection est alors extrapériostée,
muscle soléaire est repéré et discisé afin d’exposer la diaphyse qui est laissant une couche musculaire antéroexterne. La dissection s’étend en
alors ruginée sur la hauteur désirée en évitant de léser les vaisseaux avant jusqu’à la membrane interosseuse, et en arrière jusqu’au flexor
péroniers. Deux écarteurs contre-coudés procurent une exposition très hallucis longus. La fibula est alors sectionnée à la hauteur voulue, ce qui
satisfaisante de la diaphyse et permettent de protéger les vaisseaux permet de mobiliser le segment diaphysaire et de sectionner
péroniers et tibiaux antérieurs lors des coupes osseuses. Les ostéotomies prudemment la membrane interosseuse, et ainsi de repérer le pédicule
sont réalisées de préférence à l’ostéotome, ou à l’aide d’une petite lame vascularisant la fibula qui habituellement prend naissance au niveau des
de scie oscillante. Il est préférable de lâcher le garrot avant la fermeture vaisseaux péroniers. Le pédicule est disséqué jusqu’à son origine. Le
de l’incision pour contrôler et compléter l’hémostase. La fermeture, greffon peut alors être mobilisé par translation externe afin de combler
uniquement de la sous-peau et de la peau, est réalisée sur un drain de un defect tibial, ou par rotation de 180° pour réaliser un apport osseux
Redon. Dans les suites, l’appui total est autorisé immédiatement. fémorotibial.
Grand trochanter
Autogreffes vascularisées libres
Il est abordé par une courte incision verticale de 5 cm, qui débute 1 cm
en dessous du sommet du grand trochanter. La fenêtre corticale doit être De nombreuses greffes de ce type ont été décrites. Elles exigent un
circulaire et de 1 à 2 cm de diamètre, dans la région trochantérienne. Le repérage soigneux du pédicule vasculaire (artère et veine) qui est
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2 Technique de prélèvement d’un greffon iliaque postérieur pédiculé sur le fascia thoracolombaire. Ce greffon peut être utilisé pour une greffe lombaire basse ou lombosacrée,
pour combler une perte de substance de l’aileron sacré ou pour réaliser une arthrodèse lombo-iliaque.
à cette technique. Les allogreffes de ce type sont essentiellement la

fibula, la crête iliaque et les côtes. La technique de prélèvement de ces
greffons fera l’objet d’un chapitre spécifique.
Allogreffes osseuses
Malgré leur faible pouvoir ostéo-inducteur (ils sont plutôt
ostéoconducteurs), les greffons osseux massifs et les allogreffes
spongieuses restent extrêmement utiles en chirurgie de reconstruction.
C’est le cas notamment en chirurgie tumorale, où de grandes résections
osseuses sont de préférence comblées avec des greffes osseuses afin
d’obtenir des propriétés biologiques proches de la normale. Les têtes
fémorales de banque fragmentées sont probablement ostéo-inductrices
ou constituent au moins un matériau permettant une ostéoconduction
satisfaisante ; leur utilisation est extrêmement courante pour les
comblements de petites cavités, notamment au cotyle et dans différentes
régions après curetage d’une tumeur bénigne. L’utilisation de tissu
osseux d’origine humaine a été strictement encadrée par le législateur
dans le cadre des lois de juillet 1994 (dites de bioéthique), puis des
nombreux textes réglementaires qui en découlent. Les prélèvements,
comme l’implantation de toute greffe, sont placés sous la responsabilité
du chirurgien qui les réalise. La conservation, la transformation, la
manipulation et la distribution des tissus d’origine humaine sont
strictement limitées aux seuls établissements autorisés, autorisation
délivrée au terme d’une procédure définie par décret en conseil d’État.
Les règles de sécurité sanitaire applicables aux allogreffes osseuses,
ainsi que les moyens de stérilisation et de conservation de ces greffons,
sont traités dans le fascicule 44-031 de l’Encyclopédie
Médico-Chirurgicale.
3 Autogreffe à l’aide
d’un péroné pédiculé. La Les greffes osseuses correspondent en pratique à deux types de greffons
rotation de 180° permet distincts :
de combler une perte
de substance articulaire
– d’une part, les allogreffes provenant de donneurs décédés et
et/ou fémorale distale. correspondant le plus souvent aux allogreffes massives (os longs,
hémibassin, vertèbres) qui ne peuvent être prélevées que dans des
sectionné puis anastomosé au site donneur [13, 18, 33, 50]. L’intérêt des établissements autorisés ;
greffons est qu’ils ne passent pas par une phase de résorption- – d’autre part, les têtes fémorales prélevées à l’occasion d’arthroplasties
reconstruction et, de ce fait, consolident beaucoup plus rapidement, et totales de hanche, qui ont le statut de résidus opératoires, et qui peuvent
peuvent ensuite s’épaissir. Cet épaississement du greffon est cependant être prélevées, après information et consentement éclairé du donneur,
très long (2 à 3 ans pour une fibula), ce qui constitue l’obstacle essentiel dans des établissements de soins non autorisés, mais dont les étapes de
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transport, de « sécurisation », de conservation et de distribution ne
peuvent être effectuées que par une banque de tissus agréée, ce qui
implique en pratique un accord de fonctionnement entre chaque
établissement préleveur et une banque.
Choix du type de greffe en fonction

des indications
Il s’agit d’un chapitre général qui expose les différentes utilisations des
greffons osseux. Les principes techniques de ces différentes
interventions sont rapidement exposés dans cet article et sont détaillés
dans les chapitres spécifiques à chaque technique.
Greffes à visée ostéo-inductrice

Il s’agit essentiellement d’indications pour les pseudarthroses (infectées
ou non), mais aussi pour les cals à avenir incertain (jonction
allogreffe-os receveur) et les arthrodèses. Dans ces cas, il faut utiliser
uniquement de l’autogreffe (spongieuse ou corticospongieuse).
Pseudarthroses
Apport osseux spongieux

L’abord des pseudarthroses se fait de préférence par une décortication.
Cette dernière a probablement aussi un effet ostéo-inducteur et permet
de plaquer les greffons spongieux (ou corticospongieux) au contact de
la région non consolidée. Le tissu fibreux est excisé, ainsi que les
séquestres d’os dévitalisé, et le canal médullaire reperméabilisé. Si
l’ostéosynthèse n’est pas satisfaisante, elle est remplacée par un matériel
solide qui doit procurer une bonne stabilité du foyer de pseudarthrose et A B
permettre éventuellement la mise en compression de ce dernier. Les 4 A. Greffe intertibiopéronière sur une pseudarthrose de jambe infectée. La stabilité
greffons spongieux sont plaqués en regard de la pseudarthrose, si osseuse est assurée à l’aide d’un fixateur externe.
possible de façon circonférencielle, et tassés dans le defect diaphysaire. B. Résultat à 2 ans, la consolidation est acquise et le patient est guéri de son
infection.
Les lambeaux musculopériostés de décortication sont rapprochés et, si
cela est possible, suturés autour des greffons [8, 25].
d’antécédents septiques. Un greffon bicortical de la largeur de l’espace
tibiopéronier et du spongieux sont obtenus selon la technique décrite
Greffe intertibiopéronière (intertibiofibulaire) précédemment. Le site de prélèvement n’est pas refermé immé-
Les pseudarthroses de jambe, surtout si elles se situent dans la partie diatement, afin de pouvoir prélever à nouveau des greffons si cela est
basse et/ou si elles sont infectieuses, peuvent bénéficier d’une greffe nécessaire. Le greffon est alors encastré dans l’espace entre la fibula et
intertibiopéronière (GITP) si la fibula est solide. Dans les pseudarthroses le tibia, et la pince de Méary relâchée. La stabilité primaire, souvent
infectées de jambe, elle permet de réaliser un apport osseux sans aborder satisfaisante, permet parfois de se passer de contention plâtrée (fig 4) [48].
directement le foyer de fracture (par exemple : abord postéroexterne en La fermeture de la sous-peau et de la peau est effectuée sur un drain
cas de fistule antéro-interne) et la membrane interosseuse constitue une aspiratif. Si la stabilité du montage est insuffisante, un botte plâtrée est
barrière anatomique à la diffusion de l’infection [34, 48]. confectionnée.
Cette technique consiste à encastrer un greffon iliaque corticospongieux Greffe spongieuse totale
entre le tibia et la fibula, habituellement par une voie postéroexterne ou
plus rarement antéroexterne. En cas de pseudarthrose septique avec nécrose osseuse étendue, il est
Le bilan préopératoire comprend des radiographies standards de jambe, possible de proposer la résection « carcinologique » de la zone infectée,
et notamment des clichés de trois quarts afin de mesurer l’espace puis le comblement par de l’os spongieux. Au niveau de la jambe, le
intertibiofibulaire et, de ce fait, la largeur du greffon. Lorsqu’il existe spongieux vient s’appuyer contre la fibula [25]. La consolidation et la
des antécédents de fracture déplacée ou de chirurgie itérative, il est corticalisation sont extrêmement longues (fig 5).
préférable de réaliser une artériographie avant l’intervention, comme le Cette technique peut s’effectuer en deux temps :
recommande Vidal, afin de s’assurer que la jambe n’est pas vascularisée – la première intervention consiste en la résection de tous les tissus
par un tronc artériel unique qui pourrait être lésé ou comprimé par le infectés et nécrotiques, la mise en place d’un spacer de ciment,
greffon [48]. Si cela est le cas, il faut alors modifier la voie d’abord (voie éventuellement additionné d’antibiotiques, et la couverture cutanée ou
antérieure si l’axe restant est l’artère tibiale postérieure), voire renoncer cutanéomusculaire par un lambeau si nécessaire ;
à cette technique. – lorsque l’infection est guérie, une nouvelle intervention permet de
Le patient est installé en décubitus latéral ou ventral, le membre inférieur faire l’ablation du ciment, et de l’autogreffe spongieuse est déposée dans
et la crête iliaque antérieure ou postérieure sont inclus dans le champ cet espace entouré d’une néocapsule [25].
opératoire. Un garrot stérile est positionné à la racine de la cuisse.
L’abord est de préférence postéroexterne ; la fibula est abordée entre le Technique de Papineau
muscle peroneus longus et le soléaire. Ce dernier, ainsi que le long Elle fait aussi appel à de l’autogreffe spongieuse, mais sans fermeture
fléchisseur de l’hallux et le muscle tibial postérieur sont ruginés jusqu’à cutanée ; cette dernière est obtenue par cicatrisation dirigée [25, 38].
la membrane interosseuse. Les vaisseaux tibiaux postérieurs sont
repérés et refoulés. Il nous paraît souvent nécessaire d’exciser la Elle comprend habituellement quatre phases :
membrane interosseuse afin d’encastrer plus facilement le greffon. Vidal – l’excision large des tissus infectés sans fermeture cutanée et la mise
quant à lui recommande de la conserver [48]. La fibula et le tibia sont en place d’un pansement gras sous anesthésie au bloc opératoire ;
avivés et l’espace tibiofibulaire est ouvert à l’aide d’une pince écartante – pansement tous les jours pendant 15 jours. Le nettoyage est fait par
(type Méary). Cet espace est mesuré de façon précise et le greffon iliaque irrigation avec du sérum physiologique coulant goutte à goutte pendant
est prélevé. De nouveaux instruments et gants sont utilisés en cas 2 à 3 heures par jour au lit du malade ;
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naturelle permet d’augmenter la congruence articulaire). Pour l’épaule,
l’apophyse coracoïde prélevée localement procure un greffon
satisfaisant dans la majorité des cas. Ce greffon peut être vissé
verticalement ou horizontalement après avivement du bord de la glène.
Gosset a quant à lui décrit la butée armée, réalisée à l’aide d’une côte qui
est ostéosynthésée par une broche.
Comblements de pertes de substance parcellaires

Il s’agit là d’une indication assez classique de l’allogreffe fragmentée et
tassée. En cas de grosse perte de substance, il est préférable d’y associer
de l’autogreffe. Il n’est pas possible de savoir si les allogreffes
cryoconservées (tête fémorale) procurent de meilleurs résultats que
celles qui sont stérilisées par radiothérapie. Ils trouvent leur indication
en chirurgie tumorale (après curetage d’une tumeur bénigne) et en
traumatologie (où la réduction d’une fracture épiphysaire démasque
souvent une perte de substance osseuse).
Comblement de spongieux
Le comblement d’une cavité, après curetage ou réduction d’une fracture,
a pour but de renforcer la solidité locale de l’os qui vient d’être plus ou
moins évidé. Si de l’os est utilisé, le comblement doit être complet et
serré afin d’obtenir une solidité primaire ; il doit réaliser un véritable
plombage, et les fragments doivent être coupés le plus fin possible et
tassés au chasse-greffon. Il est parfois nécessaire d’y associer un
renforcement par de l’os cortical ou une ostéosynthèse.
Comblement spongieux par auto- ou allogreffe

5 Schéma d’une greffe spon-
gieuse massive appuyée sur le pé- Le spongieux autogène est habituellement prélevé aux crêtes iliaques,
roné afin de combler une large perte mais parfois sur des sites plus proches, notamment sur le tibia supérieur.
de substance osseuse tibiale. Les allogreffes sont prélevées sur des têtes fémorales de banque. Le
greffon doit être débarrassé de l’os cortical à l’aide d’une scie oscillante,
– au 15e jour, le patient est anesthésié afin de prélever des greffons puis il est alors fragmenté en petits cubes. Ces derniers sont alors
spongieux sur la ou les crêtes iliaques. Le site receveur est nettoyé, le morcelés à la pince gouge, ou au mieux à l’aide d’une « moulinette »
bourgeon charnu avivé, et les greffons sont déposés et tassés dans la pneumatique stérile proposée par divers laboratoires (par exemple :
perte de substance. Un pansement gras termine l’intervention ; Mixer Depuy orthopédie). Le spongieux est cureté et fragmenté en petits
morceaux. Ces fragments sont alors tassés au chasse-greffon dans toutes
– des pansements quotidiens, avec irrigation, sont ensuite réalisés au lit les anfractuosités puis, de proche en proche, ils permettent de combler
du patient jusqu’à ce que la cicatrisation soit complète par les cavités en les tassant le plus possible. Il est souvent souhaitable de
bourgeonnement de la périphérie vers le centre. mélanger auto- et allogreffes. Si le tassement est suffisant et la cavité
Cette technique a comme inconvénients : un temps d’hospitalisation rétentive, la solidité primaire est tout à fait satisfaisante et autorise une
prolongé, une perte de volume du greffon lors de la phase de cicatrisation reprise de l’appui.
et l’évolution vers une cicatrice adhérente.
Lortat-Jacob a apporté quelques modifications. Il insiste notamment sur Comblement spongieux renforcé par de l’os cortical
la préparation du lit de la greffe en y associant volontiers un lambeau
Si le comblement intéresse une zone articulaire portante, un simple
musculaire afin d’obtenir des parties molles de bonne qualité. Lors du
comblement spongieux est souvent insuffisant ou peut entraîner une
temps d’apport osseux, il effectue une fermeture cutanée ou
issue intra-articulaire des fragments osseux. On utilise alors volontiers
musculocutanée [25] immédiatement.
des fragments de crête iliaque qui vont constituer un étai sous-chondral
(fig 6). Des baguettes tibiales ou iliaques vont aussi renforcer la solidité
Jonction allogreffe-os receveur (cal à avenir incertain) corticale en réalisant un système de triangulation. Le reste de la perte de
Cet apport peut être du spongieux ou des baguettes d’autogreffe substance est comblé soit par de l’autogreffe spongieuse, soit par de
corticospongieuses, cerclés en palissade autour de cette jonction. Si des l’allogreffe.
lambeaux périostés ou de décortication ont pu être conservés, il sont
rabattus sur les greffons. Il a été prouvé, de façon significative, qu’un Comblement spongieux renforcé par une ostéosynthèse
apport d’autogreffe à la jonction allogreffe-os receveur favorise la
Lorsque le curetage conduit à une grande fragilisation (notamment de la
consolidation [49].
corticale ou du spongieux sous-chondral en zone portante), il semble
indispensable d’opérer un renforcement à l’aide d’une ostéosynthèse
Arthrodèses dont les vis peuvent, elles aussi, venir en étai sous le spongieux sous-
Lors de la réalisation d’arthrodèses, le simple avivement des surfaces chondral (fig 6).
articulaires peut suffire. Dans d’autres cas (correction d’axe, nécrose Quand cela est possible, il faut refermer ou rapprocher les berges du
osseuse, arthrodèse rachidienne postérieure, etc), il est indispensable périoste autour de ces greffes osseuses.
d’effectuer un apport osseux qui est de préférence de l’autogreffe.
Comblements osseux en chirurgie prothétique
Greffes apposées et butées
Prothèses de hanche
L’implantation d’une greffe dans un site extraosseux induit un risque de
• Reconstruction cotyloïdienne
résorption osseuse beaucoup plus important qu’une greffe encastrée ou
intercalée (soumise aux lignes de force passant par le corps de l’os). Pour les prothèses de première intention, il s’agit essentiellement de
Dans ce cas, il est également préférable d’utiliser des autogreffes, qui butées osseuses qui ont pour but d’augmenter la profondeur d’un cotyle
ont moins tendance à la résorption. Pour les butées de hanche, on utilise dysplasique, afin de sceller de façon satisfaisante un cotyle prothétique.
volontiers un crête iliaque prélevée sur son versant externe (la concavité Un fragment de la tête fémorale réséquée lors de l’intervention peut être
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6 Schémas représentant le comblement d’une perte de

substance osseuse métaphysoépiphysaire. Un fragment
d’autogreffe iliaque est positionné en console sous le car-
tilage articulaire, une baguette d’autogreffe tibiale vient en
étai sous le premier greffon et le reste du defect est comblé
avec des fragments d’allogreffe.
taillé sur mesure, habituellement en forme de croissant. La partie Pour ces pertes de substance corticale fémorale, il est aussi possible
receveuse du cotyle est avivée à l’aide de curette, puis le greffon est vissé d’utiliser des baguettes d’allogreffe qui sont cerclées à l’extérieur du fût
dans la zone de découverture en veillant à ce que les têtes de vis ne soient fémoral. Ce type de greffon procure un renforcement mécanique
pas dans une zone où la greffe est fraisée. Il est alors possible de creuser satisfaisant et s’incorpore rapidement et de façon satisfaisante.
la butée à l’aide des fraises à cotyle, avant scellement de l’implant [41]. Les pertes de substance majeures nécessitent l’utilisation de greffes
Lors des arthroplasties totales de hanches itératives, les pertes de massives qui sont traitées plus loin.
substance de ce type peuvent être comblées à l’aide d’un fragment de
tête fémorale de banque. Il est alors préférable de l’armer d’un anneau • Prothèses de genou
de renfort métallique afin de diminuer le risque de résorption, donc Les indications de greffe pour les prothèses de première intention sont
d’échec mécanique [28, 41]. essentiellement des pertes de substance tibiale sur des déformations
Dans les changements de prothèse, la destruction osseuse est souvent frontales importantes. Cette greffe peut être en coin ou sous forme d’un
plus large et peut intéresser les différentes parois du cotyle. Le cube avec de l’autogreffe (produit de la coupe tibiale de l’autre plateau,
prélèvement d’autogreffe alourdit le geste opératoire et les suites, ce qui ou de coupe fémorale ou de la crête iliaque) ou de l’allogreffe (fragments
rend préférable l’utilisation d’allogreffes provenant de têtes de banque. de têtes de banque). Des vis pilotis stabilisent ces greffons avant le
Un anneau de soutien métallique est souvent utile et parfois scellement. Il est sans doute préférable de poser un plateau tibial muni
indispensable. Ce renfort, qui prend appui sur le trou obturateur, permet d’une tige d’extension endomédullaire afin de limiter les contraintes sur
de positionner le cotyle à la bonne hauteur [41] (fig 7). Ensuite, soit les la greffe.
defects sont comblés avant la mise en place du renfort et vissés (le Dans les prothèses itératives, le defect osseux peut intéresser le tibia et
greffon peut être une tête fémorale entière dans laquelle une cavité le fémur. Des fragments de têtes de banque, taillés en forme, sont vissés
cotyloïdienne est fraisée), soit les fragments de greffe sont encastrés sur l’os hôte puis retaillés à l’aide de l’ancillaire afin de reconstituer les
derrière cette plaque ou vissés avec elle. La cavité cotyloïdienne doit être épiphyses [11]. Dans ces cas aussi, il est préférable d’utiliser des tiges
reconstruite entièrement afin de sceller un implant dans des conditions d’extension médullaire [6] (fig 8).
proches de la normale. Si ces greffons s’incorporent, le stock osseux
cotyloïdien est alors reconstitué [41]. Il semble que certaines de ces
allogreffes utilisées dans ces conditions sont exposées à la résorption Reconstructions massives
tardive (5 à 10 ans), responsable de la faillite mécanique de l’implant
cotyloïdien [17, 28].
• Reconstructions fémorales
Problèmes techniques généraux
Les pertes de substance fémorale limitées de la région du Merckel Dans le précédent article de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale, les
peuvent être reconstruites à l’aide de fragments de têtes de banque, auteurs rapportaient des résultats très encourageants avec l’utilisation
notamment de col. Ces fragments sont encastrés en force entre la des allogreffes massives et, de ce fait, les indications étaient assez larges.
prothèse et le fémur restant au moment du scellement. Un cercle Nos résultats plus lointains (plus de 5 ans), ainsi que ceux d’autres
métallique peut, si cela est nécessaire, venir synthéser ce fragment. Ces équipes, nous incitent à beaucoup plus de modération dans nos
apports d’allogreffe ont tendance à se résorber, sans entraîner cependant indications. Les allogreffes massives ne sont probablement jamais
de faillite mécanique de la prothèse [19]. réhabitées et seule la jonction fusionne. Si ces reconstructions ne sont
Les pertes de substance corticale étendues sans fracture du fût fémoral pas armées d’un matériel, l’échec mécanique est quasiment inéluctable.
peuvent bénéficier d’une reconstruction osseuse endomédullaire selon Pour les reconstructions composites (allogreffes autour d’une prothèse)
la technique X-Change [5, 29] : des fragments de spongieux de têtes de en chirurgie tumorale, l’allogreffe se résorbe dans la majorité des cas
banque sont tassés contre les parois fémorales à l’aide d’un ancillaire dans les 5 premières années, en provoquant dans certaines localisations
spécifique. Une fois effectué cet apport osseux spongieux cylindrique et (comme le tibia proximal) une faillite de la reconstruction [1, 46]. Lors de
endomédullaire, il est possible de sceller une tige fémorale prothétique. la chirurgie de reprise des prothèses totales de hanche, lorsqu’il est
L’appui n’est autorisé qu’au bout de 6 semaines (fig 7). Lorsque la possible d’encastrer l’allogreffe dans le manchon osseux et périosté du
continence du fût fémoral est insuffisante, il est possible de contenir la receveur, les résultats sont plus constants, et l’allogreffe se résorbe
greffe spongieuse avec un treillis métallique cerclé autour de la moins fréquemment.
diaphyse. Ce type de reconstruction procure de bons résultats Nous pouvons tirer plusieurs enseignements de ces constatations :
fonctionnels et radiologiques à court terme. Il semble cependant que – les allogreffes massives ostéocartilagineuses du membre inférieur
l’implant fémoral migre vers le bas de façon régulière, ce qui est (qui remplacent une épiphyse ou une articulation dans son ensemble)
inquiétant pour l’avenir. sont inéluctablement vouées à l’échec mécanique ;
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7 A. Échec mécanique d’une prothèse totale de hanche responsable d’une impor-

tante destruction corticale fémorale externe. Une reconstruction endomédullaire
à l’aide d’allogreffe spongieuse tassée a été réalisée. Les defects corticaux ont été
comblés par des rondelles d’allogreffe cerclées et le cotyle a été reconstruit avec
des fragments de tête de banque et un anneau métallique de renfort. Une
prothèse standard a pu être scellée.
B, C, D. Schémas de la reconstruction endomédullaire type X-Change (Howme-
dicaT). B C D
8 La reconstruction des pertes de substance

épiphysaire fémorale et tibiale a été réalisée
avec des fragments d’allogreffe vissés. Une pro-
thèse de genou avec des extensions médullai-
res a ensuite été scellée.
– toute reconstruction massive par allogreffe impose d’armer cette que ces deux séries d’images soient géométriquement identiques quant
dernière avec une ostéosynthèse ou une prothèse ; à l’incidence et à l’agrandissement (intérêt des téléradiographies). Il est
– en chirurgie tumorale, une reconstruction par autogreffe ou allogreffe rare d’avoir à se préoccuper en détail de la morphologie extérieure
et autogreffe doit être préférée au « tout allogreffe », chaque fois que cela globale de la pièce osseuse, en dehors des greffes d’hémibassin et des
est techniquement réalisable ; reconstructions d’une épiphyse à l’aide d’une allogreffe
– dans les reprises de prothèse totale de hanche il faut, quand cela est ostéocartilagineuse massive sans prothèse. Il est même bien souvent
possible, encastrer le manchon d’allogreffe dans le fût fémoral restant. inutile de respecter l’homologie « droite/gauche » (on peut remplacer
un fémur droit par un fémur gauche si la greffe n’est là que pour combler
Choix de la greffe la région métaphysaire et diaphysaire autour d’une prothèse). De même,
La perte de substance osseuse prévisible est appréciée sur les il n’est pas obligatoire de respecter l’« homologie de segment » (on peut
radiographies et sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) en souvent reconstruire un tibia supérieur avec un tibia inférieur retourné,
pathologie tumorale. Le choix du greffon dépend des mensurations ou encore remplacer une diaphyse tibiale d’enfant par un segment
radiologiques comparant les clichés du patient et ceux du greffon ; il faut d’humérus d’adulte).
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ce qui a pour effet de diminuer le risque de fracture de la greffe et de
pseudarthrose à la jonction comme l’a montré Ozaki [36].
Jonctions
Le contact osseux « greffon-hôte » peut se faire de deux manières :
– simple affrontement bout à bout, cela quelle qu’en soit la forme
(plane, oblique ou en « marche d’escalier »). Il y a alors intérêt à
entourer la jonction d’un manchon d’autogreffe spongieuse autogène,
ou d’une palissade de baguettes corticospongieuses cerclées [49]. Il
semble préférable que le diamètre de l’allogreffe soit inférieur à celui de
la diaphyse receveuse, afin de faciliter l’ostéoconduction d’un éventuel
cal périphérique à partir du périoste de l’os receveur. Si les conditions
locales le permettent, la conservation d’un manchon périosté ou
corticopériosté augmente les chances de fusion de cette jonction ;
– encastrement : lorsqu’il est possible, ce montage est probablement un
facteur de stabilité et un garant supplémentaire de fusion. L’idéal, en cas
de reprise de prothèse totale de hanche, est d’encastrer le manchon
d’allogreffe dans le manchon ostéopériosté résiduel du fémur receveur
(cf fig 15) [3].
Différents types de reconstructions

9 Reconstruction de la région cotyloïdienne après résection pour tumeur. Le fémur Intercalaires
proximal (tête et col) est utilisé comme autogreffe et permet le scellement d’une
prothèse. Le defect du fémur est comblé par des têtes de banque. Le grand trochanter Un segment de greffe est interposé entre deux segments osseux du
est laissé en continuité avec la diaphyse fémorale.
receveur. C’est le cas après résection diaphysaire, mais aussi lors des
Les critères majeurs de ce choix sont : résections-arthrodèses. Ces greffes intercalaires peuvent être réalisées
– la longueur ; de trois façons.
– le diamètre mesuré à différents niveaux, en distinguant bien le Tout autogreffe
diamètre externe du diamètre du canal médullaire (élément fondamental
dès que l’on s’oriente vers un montage armé par clou ou par queue de Cela ne peut s’envisager que pour des defects limités. Le greffon peut
prothèse). être iliaque, tibial ou fibulaire (fig 10). En chirurgie tumorale, si le
patient doit être traité par chimiothérapie après l’intervention, nous
Préparation et conservation du greffon en salle d’opération préférons combler le defect à l’aide d’un montage utilisant un clou
Si l’on utilise un greffon congelé, il est préférable qu’il soit mis à centromédullaire et du ciment dans la zone de résection, et ne
température ambiante 2 heures avant de l’utiliser. La décongélation reconstruire avec de l’autogreffe qu’après ces traitements lourds qui
préalable facilite le modelage et diminue le risque de fracture de la limitent la consolidation des greffes et augmentent le risque
greffe. Le greffon peut être plongé dans le sérum physiologique ou infectieux [10].
entouré de compresses imbibées de sérum. Aucune étude n’a prouvé
l’intérêt d’utiliser un bain additionné d’antibiotiques. De ce fait, il ne Tout allogreffe
nous semble pas indiqué de le faire. Il est cependant possible Elle est constituée d’un greffon cylindrique intercalé. Les jonctions
d’imprégner d’antibiotiques ces greffons, en utilisant soit de la peuvent se faire soit avec contact bout à bout, soit avec contact par
gentamycine, soit de la vancomycine, comme cela a été décrit pour les encastrement. L’ostéosynthèse est au mieux réalisée à l’aide d’un clou
autogreffes [16]. Il est cependant probable que l’os cortical n’est pas centromédullaire verrouillé afin de ne pas être amené à compléter la
imprégné et que le spongieux non fragmenté de ces greffes massives synthèse par des plaques vissées à la jonction. Du greffon autogène est
l’est peu. déposé aux jonctions. S’il s’agit d’un montage au niveau du tibia, des
En cours d’intervention, le greffon, dans la plupart des cas, doit être GITP réalisées à chaque extrémité augmentent les chances de succès de
façonné : section à bonne longueur, alésage du canal médullaire, l’intervention. Ce montage procure une excellente solidité immédiate,
abrasion des saillies inutiles, réduction du volume, remodelage d’un mais la consolidation nécessite souvent de nombreuses réinterventions
massif épiphysométaphysaire, ablation de certains cartilages, d’apport d’autogreffe [51].
perforation pour ancrages transosseux (tendons, ligaments...). Cette
préparation est réalisée à l’aide de scies oscillantes et d’alésoirs Greffe composite
motorisés plutôt que des ciseaux à os, afin de ne pas fracturer le greffon.
Mélange d’autogreffe et d’allogreffe, c’est une technique classique
Montages décrite par Merle d’Aubigné [30]. Elle allie les avantages de la solidité
Ostéosynthèses primaire de l’allogreffe et le pouvoir ostéogénique de l’autogreffe. Elle
procure une solidité durable. Ce type de reconstruction peut associer par
Elles dépendent du type de reconstruction envisagé. Tous les types exemple une hémivalve d’autogreffe d’un Juvara et un hémicylindre
d’ostéosynthèse disponibles en chirurgie orthopédique peuvent être d’allogreffe pour une arthrodèse fémorotibiale, ou une diaphyse tibiale
utilisés ; toutefois, nous devons insister sur l’intérêt des montages d’allogreffe et une fibula vascularisée pour une arthrodèse d’épaule
solides et durables pour les raisons exposées précédemment. Les (fig 11, 12) [35].
synthèses endomédullaires, lorsqu’elles sont topographiquement Dans les résections diaphysaires étendues, une diaphyse d’allogreffe va
envisageables, sont supérieures aux montages types « plaque, clou- procurer, avec l’ostéosynthèse, une stabilité immédiate. Un greffon
plaque, lame-plaque ». Lorsqu’une ostéosynthèse centromédul- fibulaire vascularisé positionné au centre de la diaphyse d’allogreffe
laire (fig 9) ou une prothèse vient armer l’allogreffe, il n’est pas (grâce à une fenêtre corticale de 2 cm de large, découpée sur toute la
souhaitable d’y ajouter une ostéosynthèse latérale à la jonction. Ce type hauteur du greffon) assure, après consolidation et épaississement
de montage n’améliore pas la stabilité et il fragilise l’allogreffe au niveau cortical, la pérennité du montage (fig 13). L’ostéosynthèse ne peut être
des orifices de vis [52]. que latérale et fait alors appel à une plaque ou un clou-plaque [37].
Utilisation du ciment
Terminales
Lors de l’utilisation d’un matériel centromédullaire (tige de prothèse ou
clou centromédullaire), il est préférable de le sceller dans l’allogreffe à Pour reconstruire une extrémité osseuse (massif épiphysométaphysaire
l’aide de méthyle métacrylate afin d’améliorer la stabilité du montage, plus ou moins étendu à la diaphyse), on peut utiliser :
page 9
10 Résection partielle diaphysaire du tibia distal pour un adamantinome. La reconstruction fait appel à une
ostéosynthèse centromédullaire et une autogreffe corticale prélevée à la partie moyenne de la diaphyse et
translatée plus bas. Des fragments de tête de banque viennent combler le reste du defect et le site de prise de greffe.
est habituel de voir apparaître en quelques années une arthrose

dislocante considérable quasi tabétique. Le taux des complications
mécaniques à moyen terme excède 20 % [26]. Cette technique ne nous
paraît pas intéressante, du moins pour les articulations du membre
inférieur. L’importance de l’exérèse musculaire limite par ailleurs
souvent les possibilités fonctionnelles ;
– soit une allogreffe manchonnant une prothèse (reconstruction
composite) : la queue de celle-ci, habituellement cimentée, sert
d’ostéosynthèse endomédullaire. La prothèse peut être épiphysaire
simple, ou totale, selon l’articulation reconstruite et les nécessités
locales. Pour le fémur distal et l’extrémité supérieure de l’humérus, ce
type de reconstruction n’apporte aucun avantage par rapport aux
prothèses massives. Pour le tibia supérieur, les complications
mécaniques des reconstructions composites sont supérieures à celles des
prothèses massives. Pour le fémur proximal, ce procédé est
probablement aujourd’hui le plus satisfaisant, qu’il s’agisse de
reconstructions primaires ou d’échecs de reconstructions prothétiques.
En effet, le résultat fonctionnel, notamment sur la boiterie, semble
légèrement supérieur à celui qui est obtenu avec les prothèses
massives [52] (fig 14).
La planification avant l’intervention repose sur les clichés de
téléradiographie et l’IRM, afin de quantifier la hauteur de la résection ou
de la perte de substance osseuse. La prothèse fémorale doit être d’un
diamètre adapté au fût fémoral du receveur, mais aussi au canal
médullaire du greffon, la longueur d’ancrage dans le fémur hôte doit être
de 15 cm quand cela est possible.
Lors de l’intervention, il est indispensable d’effectuer des repères de
11 Arthrodèse du genou type Juvara après une arthrectomie monobloc emportant rotation (encoche sur la diaphyse) et de longueur (broche dans le cotyle)
le fémur distal. La reconstruction fait appel à un clou fémorotibial et un apport osseux avant la résection. La résection ou l’exérèse d’une prothèse descellée ne
composite : une hémivalve de tibia d’autogreffe médialement et des hémitêtes de présente pas de particularité. Il ne nous semble pas indispensable que de
banques cerclées latéralement. Le site donneur sur le tibia est comblé par des
fragments de tête de banque. À 1 an, l’arthrodèse est parfaitement consolidée.
la jonction allogreffe-fémur hôte ait une surface asymétrique (marche
d’escalier), ce d’autant qu’il est plus facile d’affronter correctement des
– soit uniquement une allogreffe massive ostéocartilagineuse non surfaces planes. Le fût fémoral du receveur, stabilisé par un davier de
vascularisée [26], en veillant ici à respecter l’homologie de segment et de Farabeuf, est préparé à l’aide d’alésoirs, et un bouchon est positionné
côté, et en prêtant attention à la compatibilité de forme des surfaces distalement en endomédullaire quand cela est possible. Dans le même
articulaires (contours d’un massif condylien par rapport aux plateaux temps, un autre opérateur peut préparer le greffon. Les reliquats
tibiaux du receveur, diamètre d’une tête fémorale par rapport au cotyle, tendineux sont excisés et le canal médullaire alésé pour admettre la
etc). Dans ce cas de figure, il est souvent nécessaire de prélever un prothèse. Un rinçage au sérum sous pression permet d’évacuer les débris
greffon comportant encore ses attaches tendinoligamentaires pour spongieux. Un essai de reconstruction avec la prothèse permet de
assurer la stabilité articulaire par reconstruction des moyens d’union. Le vérifier la longueur, les rotations et le bon affrontement des coupes à la
montage osseux est, là aussi, de préférence endomédullaire, associé à jonction. Du ciment basse viscosité est alors injecté dans le fémur
du méthyle métacrylate afin d’armer le greffon. On comprend volontiers receveur et dans le greffon. La pièce fémorale est ensuite introduite dans
qu’il s’agit là du procédé avec lequel il est le plus difficile d’obtenir une le greffon, puis l’ensemble est scellé dans le fémur receveur. La jonction
reconstruction fonctionnelle satisfaisante, d’autant que, lorsqu’il s’agit est nettoyée de tout excès de ciment, puis du greffon autogène est déposé
d’un membre porteur et que le patient a échappé aux complications, il en périphérie.
page 10
A B
12 A. Schéma d’une arthrodèse d’épaule avec un montage composite.
B. Arthrodèse d’épaule associant une allogreffe et une ostéosynthèse par plaque pour la stabilité immédiate et un péroné vascularisé pour la consolidation à long terme.
Cas particuliers
Cas particuliers en fonction du greffon

Greffes autoclavées
Plusieurs auteurs ont proposé de réséquer la pièce osseuse atteinte par la
tumeur, puis de la traiter à haute température (autoclave) afin de détruire
les cellules tumorales, mais ce procédé détruit aussi toutes les cellules
ostéocompétentes du greffon. La pièce osseuse traitée est ensuite
réimplantée chez le patient selon les techniques d’ostéosynthèse
habituelles. Ce procédé présente l’avantage de ne pas utiliser
d’allogreffe et de procurer un greffon parfaitement adapté au patient
d’un point de vue morphologique. Les limites de cette technique sont
une ostéolyse importante et une déformation osseuse majeure [44]. Le
grand inconvénient de la méthode est qu’elle ne permet pas une analyse
de la pièce pour préciser les limites de résection et le pourcentage de
nécroses après chimiothérapie.
Allogreffe massive vascularisée

Kirschner et al ont rapporté l’utilisation de ce type de greffe pour
remplacer une épiphyse fémorale distale dans les suites d’un
traumatisme ou d’une articulation complète. Le greffon doit être
implanté immédiatement après le prélèvement, et il impose la
prescription d’un traitement immunosuppresseur lourd. Le recul en ce
domaine est actuellement limité [20].
13 Schéma d’une résection segmentaire Cas particuliers en fonction de la localisation

de la diaphyse fémorale reconstruite par un
péroné vascularisé et une allogreffe. L’os- Bassin
téosynthèse fait appel à un clou-plaque.
Autogreffes
La chirurgie tumorale du bassin expose à des problèmes de
Si le grand trochanter peut être conservé, il est réinséré à l’aide de fils reconstruction souvent difficiles à résoudre. C’est le cas, notamment, des
métalliques sur l’allogreffe. Dans le cas contraire, le gluteus medius est résections de la région péricotyloïdienne. Quand la résection n’est pas
suturé sur la greffe par des tunnels transosseux, mais aussi au tenseur du trop étendue (conservation d’une colonne ou d’un toit), il est possible de
fascia lata. Pour reconstruire les pertes de substance fémorale lors des réaliser une reconstruction à l’aide de fragments d’autogreffe et d’un
prothèses itératives sans fracture du fût fémoral, il est aussi possible anneau cotyloïdien métallique. Lorsque la résection intéresse toute la
d’utiliser la technique dite du « double fourreau ». Le cylindre région péricotyloïdienne et déborde sur l’aile iliaque et/ou sur le cadre
d’allogreffe est encastré dans le fût fémoral restant, et une prothèse de obturateur, la reconstruction doit faire appel à des techniques plus
longueur standard est scellée dans l’allogreffe. La prothèse ne va pas complexes. Puget [42] a décrit une méthode astucieuse qui consiste en
s’ancrer dans le fémur distal sain. Ce type de reconstruction semble l’utilisation du fémur proximal (tête et région trochantérienne) comme
donner des résultats encourageants, sans dégradation à 5 ans de recul [3] autogreffe cotyloïdienne. Ce greffon peut être orienté de différentes
(fig 15). façons : tête en bas ou en haut. Il est ostéosynthésé solidement au bassin
page 11
14 Reconstruction composite (prothèse en-

tourée d’un manchon d’allogreffe) du fémur
proximal après résection pour tumeur. Les ra-
diographies successives permettent de visua-
liser la résorption de l’allogreffe sans faillite de
la prothèse ni altération du résultat fonctionnel.
restant. Une cavité est ensuite fraisée dans le massif trochantérien, et un

cotyle prothétique y est scellé. Le grand et le petit trochanter sont quant
à eux laissés en place et sont fixés sur l’allogreffe (en général une tête de
banque) qui vient manchonner la pièce prothétique fémorale (fig 9).
Allogreffes massives
Notre expérience des reconstructions de bassin par allogreffe massive
n’a pas été concluante en raison d’un fort taux d’échecs infectieux et
mécaniques. Ces nombreux échecs mécaniques sont peut-être dus au fait
que nos greffons étaient stérilisés par irradiation. Les équipes qui
utilisent des greffons cryoconservés semblent obtenir de meilleurs
résultats [2, 22, 32, 40]. L’allogreffe doit être choisie en fonction de la taille
du receveur. Elle est taillée aux dimensions du defect, et l’ostéosynthèse
doit être solide. De l’autogreffe est déposée aux jonctions. Il semble
préférable de positionner une prothèse cotyloïdienne plutôt que
d’utiliser la cavité osseuse de la greffe pour recevoir une prothèse
intermédiaire ou la tête de l’hôte.
Rachis
Les corporectomies antérieures ou les spondylectomies totales
impliquent, en plus de l’arthrodèse postérieure, l’utilisation d’un
comblement antérieur, qui peut être effectué avec du ciment ou des
prothèses. On obtient des résultats intéressants avec ces deux méthodes.
Il est possible de combler ce defect avec de l’allogreffe. Une tête de
banque taillée en forme de cube se prête facilement à ce type d’apport
osseux ; elle est encastrée après avoir distracté les corps vertébraux 16 Reconstruction corporéale de T11 après vertébrectomie totale pour tumeur.
adjacents. Il semble préférable d’y associer une ostéosynthèse antérieure Une tête de banque est encastrée et l’ostéosynthèse postérieure est complétée par
par plaque vissée sur les vertèbres adjacentes et dans le greffon une plaque antérieure. De l’autogreffe spongieuse a été déposée en postérolatéral
lors du temps postérieur.
(fig 16).En effet, les quelques cas stabilisés uniquement par une
ostéosynthèse postérieure se sont compliqués d’une résorption et d’un
tassement de la greffe. Une autogreffe iliaque tricorticale ou des et leurs indications doivent être bien posées. L’utilisation de
fragments de fibula donnent aussi de bons résultats. Minami a décrit reconstructions mixtes (allo- et autogreffe) s’avère être souvent la
l’utilisation d’un greffon fibulaire vascularisé anastomosé sur les solution idéale dans les larges defects osseux.
vaisseaux intercostaux dans cette indication [31]. L’utilisation d’allogreffes non irradiées, et surtout un respect des
groupes d’histocompatibilité tissulaire, permettront peut-être
• d’améliorer les résultats de ces allogreffes.
• • Le développement de nouveaux substituts osseux synthétiques
Les autogreffes restent la référence en matière de greffe osseuse. et de facteurs de croissance ouvre de nouveaux horizons, qui sont
Les allogreffes n’ont pas permis d’obtenir les résultats escomptés cependant encore dans le domaine de la recherche.
page 12
A B C D
15 A, B, C, D. Schémas de la reconstruction du fémur proximal par allogreffe massive

selon la technique du « double fourreau » lors de la reprise de prothèse totale
de hanche.
E E. Radiographie d’une reconstruction selon cette technique.
Références ➤
page 13
Références
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page 14
44-031
Utilisation des allogreffes de banque

en orthopédie
Aspects réglementaires
L Vastel R é s u m é. – La législation et la réglementation concernant le prélèvement et
P Anract l’utilisation des organes et tissus au cours des dernières années ont profondément
B Tomeno évolué, amenant d’importants changements dans l’organisation des banques de
JP Courpied tissus, ainsi que dans les modalités d’utilisation des greffons osseux par les
chirurgiens.
Bien que les textes concernant les critères d’agrément des banques ne soient pas
encore parus au Journal officiel, les banques propres à chaque service, largement
répandues jusqu’à ces dernières années, ne seront à l’évidence plus en mesure de
respecter les normes réglementaires désormais très strictes de ce type d’activité.
Compte tenu de la difficulté pour les chirurgiens orthopédistes à suivre l’évolution des
textes et leurs conséquences pratiques, il nous a paru intéressant de réaliser une
synthèse des modalités actuelles d’utilisation des greffons osseux, détaillant en
particulier les implications quotidiennes des nouveaux textes pour les chirurgiens
orthopédistes. Ces considérations ne peuvent être exhaustives, elles sont illustrées
par notre expérience quotidienne au sein d’une banque fonctionnant depuis plusieurs
décennies, et qui sécurise actuellement plus de 600 greffons chaque année.
Afin de mieux comprendre l’importance des changements survenus, nous
expliciterons les lois de bioéthique dans un premier temps, puis envisagerons
certaines des règles de sécurité sanitaire devenues réglementairement obligatoires,
ainsi, enfin, que les obligations nouvelles supportées par les chirurgiens
orthopédistes.
Esprit des lois de bioéthique : distinguait deux catégories dans le monde qui nous entoure : les
statut juridique du corps humain personnes et les choses.
La personne est constituée d’un ensemble de droits et de devoirs propres
à la vie en société (elle peut même être morale et correspondre à une
L’utilisation de tissus d’origine humaine a été strictement encadrée par
association d’individus...), qui prennent fin à la disparition de celle-ci.
le législateur dans le cadre des lois de juillet 1994 (dites de bioéthique),
Elle est clairement distincte du corps en tant que tel.
puis des nombreux textes réglementaires qui en découlent (cf annexe).
Les choses ont été divisées depuis l’Antiquité en choses qui sont dans le
En ce qui concerne la loi, le législateur a clairement réaffirmé la doctrine commerce (res in commercio) et choses qui ne sont pas dans le
française qui consacre l’indivisibilité du corps et de ses éléments de la commerce (res extra commercium), correspondant à des choses sacrées
personne humaine. Il faut ici préciser que le droit français, comme celui (qui imposent la terreur ou qui ont trait au divin). C’est cette dernière
de la plupart des pays occidentaux, est l’héritier du droit romain, qui catégorie à laquelle les juristes se sont référés depuis l’Antiquité
lorsqu’ils avaient affaire au corps humain.
La doctrine française pose donc comme principe fondamental
l’indivisibilité de la personne et de l’ensemble de ses éléments corporels.
Philippe Anract : Praticien hospitalier universitaire. Cette position est certainement le mieux à même de protéger la personne
Bernard Tomeno : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service, humaine car si le corps est une chose, fût-elle sacrée, la personne est
Service de chirurgie orthopédique B.
Laurent Vastel : Praticien hospitalier.
propriétaire de son corps et il est alors délicat de lui interdire d’en
Jean-Pierre Courpied : Professeur, praticien hospitalier. disposer comme bon lui semble, et, par exemple, de vendre un de ses
Service de chirurgie orthopédique A et banque de tissus osseux. Hôpital Cochin, 27, reins ou certaines de ses cellules. En privant de valeur patrimoniale les
rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. tissus concernés, on interdit de facto toute transaction commerciale sur
les tissus humains eux-mêmes.
© Elsevier, Paris
Toute référence à cet article doit porter la mention : Vastel L, Anract P, Tomeno B et On comprend donc l’intérêt de la position adoptée par la loi de
Courpied JP. Utilisation des allogreffes de banque en orthopédie. Aspects bioéthique qui, à partir de ce principe fondamental, encadre strictement
réglementaires. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales –
Orthopédie-Traumatologie, 44-031, 1999, 4 p.
les activités thérapeutiques en rapport avec des produits d’origine
humaine. On comprend également, à côté de règles visant à garantir la
44-031 UTILISATION DES ALLOGREFFES DE BANQUE EN ORTHOPÉDIE Techniques chirurgicales
sécurité sanitaire, que c’est le souci d’éviter tout risque de dérives – de l’infection par les VIH1 et VIH2 (anticorps par deux techniques ou
commerciales qui motive certaines de ses prescriptions fondamentales : réactifs différents, dont au moins un par technique immuno-
consentement et gratuité du don, anonymat donneur-receveur, absence enzymatique mixte, antigène P24) ;
de valeur patrimoniale des tissus prélevés, interdiction de paiement à – de l’infection par le HTLV1 (anticorps) ;
l’acte des préleveurs, responsabilité de l’implanteur, agrément – de l’infection par le virus de l’hépatite C (anticorps par deux
seulement pour des structures publiques ou privées à but non lucratif... techniques ou réactifs différents) ;
– de l’infection par le virus de l’hépatite B (antigène HBs et anticorps
Conséquences pratiques de la loi et des anti HBc) ;
textes réglementaires qui en découlent – de la syphilis (anticorps TPHA [Treponema pallidum
haemagglutination assay]).
Un taux anormalement élevé d’alanine aminotransférase (ALAT) est
Règles de sécurité sanitaire une contre-indication à l’utilisation de la greffe. Légalement, la banque
Les bilans de sécurisation concernant les greffes tissulaires comprennent doit, par ailleurs, garder systématiquement un échantillon de sérum de
trois étapes majeures impératives. chaque donneur dans une sérothèque. Un examen bactériologique doit
– En premier lieu, la sélection des donneurs, vérifiant lors du être réalisé avec une mise en culture prolongée de plusieurs semaines.
prélèvement l’absence de contre-indication à l’utilisation ultérieure du Les textes récents n’imposent plus la réalisation systématique du
greffon. dépistage de l’infection par le virus Epstein-Barr (EBV), le
cytomégalovirus (CMV) et la toxoplasmose. La prudence s’impose
– La réalisation d’un bilan biologique visant à détecter la présence néanmoins vis-à-vis de ces agents infectieux en cas d’implantation chez
d’agents infectieux transmissibles. un receveur gravement immunodéprimé.
– Au terme de ces deux premières étapes, un troisième volet
correspondant soit à un bilan biologique complémentaire, soit à un Quarantaine
traitement stérilisateur, est nécessaire pour autoriser l’utilisation des
allogreffes. Le délai nécessaire à l’obtention de toutes les données La quarantaine est définie par les textes comme le délai nécessaire à
pertinentes pour la décision finale d’utilisation (validation), ou l’obtention des résultats des examens réalisés dans le cadre du bilan de
quarantaine, impose une conservation au sein de la banque dans des sécurisation, permettant une décision définitive quant à leur utilisation
conditions appropriées. ultérieure. Les conditions de levée de cette quarantaine doivent faire
l’objet d’un texte spécifique, non paru à ce jour. Toutefois, les
Sélection des donneurs recommandations du GESTO (Groupe d’étude pour les substituts
La première étape consiste à sélectionner les donneurs susceptibles de tissulaires en orthopédie) de 1993 en la matière sont toujours d’actualité.
ne pas faire courir de risque accru de contamination au receveur par un Celles-ci conditionnent la levée de la quarantaine aux critères suivants :
agent transmissible : infection bactérienne ou virale, néoplasie, agent – absence de critères d’exclusion dans les antécédents, négativité du
transmissible non conventionnel (ATNC, encore appelé prion). bilan biologique initial réalisé et :
Il est par ailleurs important de s’assurer de la qualité de l’os prélevé. Les – soit négativité d’un deuxième bilan sérologique réalisé chez le
critères d’exclusion au don sont précisés par une circulaire de donneur 4 mois, voire au mieux 6 mois après le prélèvement ;
l’Établissement français des greffes (EFG) de septembre 1997. Sont – soit négativité d’un bilan de biologie moléculaire (réaction de
ainsi des contre-indications formelles au prélèvement et à l’utilisation : polymérisation en chaîne [PCR]), réalisé dans le même temps que le
– la notion ou la suspicion d’infection virale par le virus bilan initial, et concernant au moins les virus de l’hépatite C et le VIH.
d’immunodéficience humaine (VIH), l’human T-cell lymphoma virus La PCR est une technique de biologie moléculaire surtout utilisée en
(HTLV), le virus de l’hépatite C ; pratique courante pour la détection virale. Elle permet, à partir d’un
– la notion d’infection récente ou chronique par le virus de l’hépa- échantillon de sang (ou de moelle osseuse), la détection directe du
tite B ; génome de l’agent recherché, après réplication et hybridation de
celui-ci (amplification). Cette technique est intéressante pour la
– la notion de tuberculose, de lèpre, de maladie parasitaire
sécurisation tissulaire du fait de son extrême sensibilité, excluant
transmissible, de mycose systémique ;
quasiment, lorsqu’elle est éventuellement réalisée sur plusieurs sites
– des éléments de la vie privée récente (12 derniers mois) susceptibles du génome viral, toute possibilité de faux négatifs pour le virus
d’accroître la probabilité pour le donneur d’être en période de recherché ;
séroconversion virale au moment du prélèvement : toxicomanie par
– soit la réalisation d’un traitement stérilisateur complémentaire, les
injections intraveineuses, homosexualité masculine ou partenaires
plus classiques étant les irradiations bêta ou gamma, mais de
sexuels multiples, séjour en milieu carcéral, accident d’exposition au
nombreux autres apparaissant ou réapparaissant aujourd’hui :
sang ou à ses dérivés ;
chauffage en chaleur humide, céramisation à très haute température,
– des antécédents personnels ou familiaux en relation potentielle avec délipidation mécanique et/ou chimique associée à un traitement par
une contamination par ATNC : démence ou maladie neurologique la soude ou l’urée 8M, suivi ou non d’une irradiation
d’étiologie inconnue pouvant évoquer une encéphalopathie subaiguë complémentaire...
spongiforme, antécédents familiaux de maladie de Creutzfeldt-Jakob,
Enfin, il faut noter que pour les greffons massifs prélevés dans le cadre
traitement par hormones hypophysaires extractives, intervention
de prélèvements multiorganes, les contrôles sérologiques des autres
neurochirurgicale ayant pu comporter une greffe dure-mérienne ou non
receveurs d’organes ou de tissus prélevés chez le même donneur
documentée ;
constituent une sécurité supplémentaire pour le tissu osseux, dont la
– tout antécédent néoplasique, même considéré comme guéri ; conservation peut être longue avant son implantation. La proportion de
– les maladies systémiques d’étiologies mal connues : polyarthrite greffons rejetés dans notre banque au terme de ce bilan est actuellement
rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, Horton, lupus érythémateux de 14 % des têtes fémorales prélevées, dans la majorité des cas en
disséminé, pseudopolyarthrite rhizomélique... ; rapport avec une élévation anormale des ALAT. Ce constat doit tenir
– les antécédents infectieux ostéoarticulaires locaux, même anciens, ou compte de la présélection effectuée avant le prélèvement.
généraux récents (séjour récent prolongé en réanimation, notion de
septicémie, infection active en cours). Règles de traçabilité, de bonnes pratiques
La qualité de l’os prélevé impose d’exclure les donneurs ayant des et modalités de remboursement par les organismes
antécédents fracturaires locaux, d’irradiation, ou de nécrose de la tête de sécurité sociale
fémorale.
Bilan biologique réalisé par la banque Traçabilité
Il est fixé par décret et doit comprendre les examens biologiques La traçabilité implique de nouvelles obligations pour le chirurgien,
nécessaires au dépistage : susceptible de faire l’objet de contrôles par les directions
page 2
Techniques chirurgicales UTILISATION DES ALLOGREFFES DE BANQUE EN ORTHOPÉDIE 44-031
départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS). La Responsabilité du chirurgien

définition de la traçabilité est précise : « Ensemble des informations et
des mesures prises pour suivre et retrouver rapidement l’ensemble des En pratique, la responsabilité du chirurgien est engagée à plusieurs
étapes allant de l’examen clinique du donneur à l’utilisation niveaux. Lors de la réalisation du prélèvement, comme lors de
thérapeutique de cet élément ou produit du corps humain, en passant par l’implantation d’une greffe, la loi le désigne clairement comme
le prélèvement, la transformation, la conservation, le transport, la responsable. Dans les deux cas, le patient concerné doit avoir bénéficié
distribution et la dispensation à un patient. La traçabilité permet d’établir d’une information « éclairée », et avoir donné son accord. La preuve de
un lien entre le donneur et le ou les receveurs. Elle est établie à partir cette information est toujours difficile, mais une sécurité minimale
d’une codification préservant l’anonymat des personnes. » En pratique, consiste en la signature d’un imprimé spécifique par le patient. Dans le
le lien entre donneur et receveur n’est possible qu’au sein de la banque, cas d’un prélèvement, le chirurgien est responsable de l’examen
qui collecte des tissus sous les noms des donneurs, puis leur attribue un préalable permettant d’écarter les donneurs à risque, et du respect du
code anonyme dans le déroulement de son processus de sécurisation. Un protocole établi par la banque de tissus comme des règles de traçabilité.
double archivage papier et informatique permet de garder durablement Dans le cas d’une implantation, dans le cadre de la responsabilité civile
toutes les informations utiles. Les normes d’étiquetage, ainsi que les et pénale habituelle de son geste thérapeutique, le chirurgien doit
règles devant être respectées au sein de la banque sont définies pouvoir justifier de la nécessité de la greffe au regard du risque (jamais
réglementairement. En ce qui concerne le praticien, il doit garder une nul) de toute allogreffe. Cette obligation découle de la responsabilité du
trace précise de tous les prélèvements réalisés dans son établissement chirurgien, rappelée par la loi de bioéthique, la prise en compte du risque
sous sa responsabilité (registre des prélèvements) et une trace précise de de la greffe s’intégrant à l’appréciation bénéfice/risque de l’indication
toutes les implantations réalisées (registre des allogreffes implantées). opératoire. Il doit respecter les règles de traçabilité, pouvoir justifier
Afin de pouvoir donner l’« alerte » en cas de problème découvert qu’il s’est adressé à une banque autorisée pour l’obtention d’un greffon,
ultérieurement chez un donneur ou un receveur, le dossier du donneur et qu’il a pris connaissance des documents l’accompagnant (fiche
doit comporter la trace du prélèvement, et toute greffe implantée doit d’implantation), documents qui doivent rester archivés dans le dossier
être clairement signalée dans le dossier du receveur. Dans les deux cas, du patient receveur. Il est hautement recommandé de réaliser avant
les références précises de la banque doivent figurer sur le signalement l’intervention chez chaque receveur un bilan biologique comprenant les
choisi. sérologies des hépatites C et B, du VIH et du HTLV, afin de connaître le
statut sérologique du receveur vis-à-vis de ces virus. Un nouveau bilan
Enfin, l’ensemble des étapes de la sécurisation et les résultats des
sera réalisé 3 mois après implantation afin de détecter une contamination
examens biologiques, ainsi que les techniques utilisées et les
potentielle.
laboratoires les ayant réalisés, doivent figurer sur les documents joints à
l’allogreffe utilisée, et le chirurgien doit impérativement en prendre Enfin, lorsqu’un dépôt de têtes fémorales est organisé dans son
connaissance avant toute utilisation. Ces documents doivent être établissement, celui-ci doit comporter les équipements nécessaires à la
archivés dans le dossier du patient greffé. conservation des têtes fémorales, y compris alarmes et enregistreurs de
température éventuels, et des procédures de contrôle doivent être
organisées et suivies au sein du bloc. Le chirurgien est de fait
Règles de bonne pratique responsable des conditions de stockage local des greffes qu’il implante
(contrôles réguliers de la DDASS).
Les bonnes pratiques de prélèvement ont fait l’objet d’un texte
spécifique qui précise les règles devant être suivies lors du prélèvement •
des tissus : lieu, organisation et modalités du prélèvement,
conditionnement et étiquetage des greffons, transport vers la banque,
• •
missions et responsabilités des différents intervenants, respect des règles Ces nouvelles règles d’utilisation des allogreffes osseuses sont
sanitaires applicables et documents relatifs à l’activité de prélèvement. en fait largement rappelées par les banques de tissus osseux, et
Il faut rappeler ici que les prélèvements de tissus ou d’organes ne ne constituent le plus souvent que quelques formalités
peuvent faire l’objet d’une rémunération à l’acte des médecins supplémentaires. Elles permettent de se rappeler que le risque de
préleveurs. L’ensemble des règles de bonne pratique devant être toute allogreffe n’est jamais nul, en particulier vis-à-vis de
respectées par les banques lors de la collecte, de la conservation, de la pathologies transmissibles encore non connues. Toutefois,
sécurisation puis de la distribution des allogreffes pour obtenir l’obligation de faire appel à une banque agréée, l’encadrement
l’agrément de fonctionnement seront par ailleurs annexées au décret réglementaire très strict des règles de sécurité sanitaires
fixant les modalités d’agrément. Celles-ci fixent notamment les applicables constituent à n’en pas douter une protection pour le
conditions de locaux, d’équipement (chaîne du froid par exemple...), de patient comme pour son chirurgien.
personnel, et d’organisation interne nécessaires pour garantir une
sécurité optimale. Après sa parution, seules les banques ayant obtenu cet
agrément seront autorisées à gérer des tissus d’origine humaine. Annexe
Remboursement des allogreffes par les organismes Principaux textes concernant les greffes tissulaires osseuses.
de sécurité sociale Lois bioéthiques du 29/07/1994 :
loi n° 94-653 relative au respect du corps humain ;
Les allogreffes osseuses sont inscrites au Tarif interministériel des loi n° 94-654 relative au don et à l’utilisation des éléments ou produits
prestations sanitaires (TIPS) depuis janvier 1996. Pour être remboursées du corps humain, à l’assistance médicale à la procréation et au
par les organismes de sécurité sociale, les allogreffes doivent être diagnostic anténatal.
fournies par une banque ayant obtenu l’agrément ministériel de prise en
charge. L’obtention de cet agrément passe par un avis favorable de la Décret n° 94-416 du 24/05/1994 relatif à la prévention de la transmission
de certaines maladies infectieuses, modifiant le décret n° 92-174 du
Commission de sécurité microbiologique de la Direction générale de la
25/02/92.
santé, groupe d’experts qui émet un avis sur les protocoles utilisés par la
banque. Les modalités de facturation des greffons sont cependant Décret n° 97-928 du 09/10/1997 relatif aux règles de sécurité sanitaire
soumises à une contrainte qui découle de l’application de la loi. En applicables à tout prélèvement d’éléments ou toute collecte de produits
aucune façon, une activité concernant des tissus d’origine humaine ne du corps humain et à leur utilisation thérapeutique.
peut donner lieu à la réalisation de bénéfices. Cela impose un suivi Arrêté du 09/10/97 pris en application des articles R 665-80-3 et R665-
permanent des coûts afin de ne facturer que le strict coût de la 80-8 du Code de la santé publique.
sécurisation. Enfin, toute publicité ou toute action pouvant y être Arrêté du 24/07/1996 relatif à la nature des examens à réaliser pour la
assimilée est strictement interdite. À titre d’exemple, nos têtes fémorales détection des marqueurs biologiques de l’infection par le virus de
sont actuellement facturées 4 507,00 FF lorsqu’elles ne sont pas l’immunodéficience humaine (VIH1 et VIH2) et par le virus de
irradiées et 5 867,30 FF lorsqu’elles ont reçu une irradiation. La l’hépatite C avant toute utilisation thérapeutique chez l’homme
différence correspondant exactement au coût de l’irradiation. d’éléments ou produits du corps humain à des fins de greffe.
page 3
44-031 UTILISATION DES ALLOGREFFES DE BANQUE EN ORTHOPÉDIE Techniques chirurgicales
Circulaire du 26/12/1995 relative au contrôle des tissus d’origine Arrêté du 01/04/1997 portant homologation des règles de bonne pratique
humaine utilisés dans les établissements publics et privés de santé. relatives au prélèvement des tissus et au recueil de résidus opératoires
Circulaire DGS - EFG du 14/02/1995 sur la sécurité des greffes issus du corps humain utilisés à des fins thérapeutiques.
tissulaires. Arrêté du 09/10/1995 fixant les modalités de transmission des
Circulaire EFG du 09/09/1997 relative aux spécifications techniques informations nécessaires au suivi et à la traçabilité des éléments et
concernant la sélection clinique des donneurs en vue du recueil de tissus produits du corps humain (organes, tissus et cellules et leurs dérivés)
lors d’interventions chirurgicales (résidus opératoires). utilisés chez l’homme à des fins thérapeutiques.
Circulaire EFG du 13/05/1997 relative aux spécifications techniques Arrêté du 26/01/1996 modifiant le titre III du Tarif interministériel des
concernant la sélection clinique des donneurs lors de prélèvements de prestations sanitaires relatif aux dispositifs médicaux implantables,
tissus sur donneurs décédés. implants issus de dérivés d’origine humaine ou en comportant et
Décret n° 97-306 du 01/04/1997 relatif aux conditions d’autorisation des greffons tissulaires d’origine humaine.
établissements de santé effectuant des prélèvements d’organes et de Loi n° 92-1477 du 31/12/1992 modifiée relative aux produits soumis à
tissus à des fins thérapeutiques. certaines restrictions de circulation et à la complémentarité entre les
Décret n° 96-1041 du 02/12/1996 relatif au constat de la mort préalable services de gendarmerie et de douane, et notamment son article 18.
au prélèvement d’organes, de tissus ou de cellules à des fins Décret n° 96-327 du 16/04/1996 fixant les règles relatives à
thérapeutiques ou scientifiques et modifiant le Code de la santé publique. l’importation et à l’exportation d’organes, de tissus et de cellules du
Circulaire DGS n° 96-733 du 04/12/1996 relative au constat de la mort corps humain, à l’exception des gamètes.
préalable au prélèvement d’organes, de tissus et de cellules à des fins Article L 673-8 du Code de la santé publique et décret n°94-870 du 10/10
thérapeutiques ou scientifiques défini par le décret n°96-1041 du /1994 relatifs à l’Établissement français des greffes.
02/12/1996. Arrêté du 29/12/1998 portant homologation des règles de bonne pratique
Arrêté du 24/05/1994 fixant la liste des tissus et cellules pour lesquels le relatives à la conservation, à la transformation et au transport des tissus
prélèvement sur cadavre est autorisé. d’origine humaine utilisés à des fins thérapeutiques.
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44-040
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 44-040
Fibula vascularisée. Techniques,

indications en orthopédie et traumatologie
D Le Nen
F Dubrana
W Hu
Résumé. – Le transfert de fibula vascularisée a révolutionné la prise en charge des longues pertes de
M Prud’homme
substance osseuse en traumatologie. La fibula autorise la reconstruction de defects osseux au-delà de 5 cm, a
C Lefèvre
fortiori si le lit vasculaire est pauvre, pouvant même atteindre jusqu’à 25 cm de longueur. L’artère fibulaire se
distribuant également au plan cutané et au soléaire latéral, des transferts composites sont réalisables avec le
muscle soléaire, la peau ou les deux à la fois, dans le but de combler un defect osseux, et de couvrir dans le
même temps opératoire une perte de substance (musculo-)cutanée. En pratique orthopédique et
traumatologique, le transfert osseux isolé est le plus utilisé et presque toujours comme transfert libre : en
traumatologie, dans la reconstruction de toute perte de substance osseuse étendue au membre supérieur ou
inférieur (fractures récentes, pseudarthroses...) ; en orthopédie, dans le traitement chirurgical des tumeurs
diaphysaires ou épiphysaires, des ostéonécroses aseptiques de la tête fémorale après le forage, des
pseudarthroses congénitales de la fibula.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : fibula, perte de substance des membres, lambeau de soléaire, lambeau en îlot, greffe osseuse
vascularisée, lambeau libre.
Introduction – l’artère fibulaire fournit également tout le long de la fibula un

réseau circonférentiel, sorte d’arcade, assurant une circulation
Le transplant de fibula vascularisée a révolutionné la prise en charge périostée et musculopériostée.
des longues pertes de substance osseuse en traumatologie. Il fut
initialement proposé par Taylor [18], en 1975, pour reconstruire un Le drainage veineux est assuré par des veines comitantes, cheminant
large defect tibial controlatéral. Par rapport à d’autres transferts parallèlement à l’artère. Le diamètre de ces vaisseaux fibulaires à
osseux, il a l’intérêt d’offrir un capital osseux important, son l’origine varie de 1,8 à 2,5 mm pour l’artère et de 2 à 4 mm pour les
prélèvement pouvant atteindre jusqu’à 25 cm de longueur [1] . veines.
L’artère fibulaire se distribuant également au plan cutané et au Une attention toute particulière a été portée dans la littérature à la
soléaire latéral, il est possible de réaliser des transferts composites vascularisation de l’épiphyse proximale [16] , qui possède une
avec le muscle soleus, la peau ou les deux à la fois, dans le but par
vascularisation indépendante de celle du reste de la fibula. Bien qu’il
exemple de combler un defect osseux, et de couvrir dans le même
y ait de très nombreuses variations anatomiques, l’extrémité
temps opératoire une perte de substance (musculo-)cutanée.
supérieure reçoit de façon constante une vascularisation de l’artère
inférolatérale du genou d’une part, branche de la poplité, et de
Anatomie vasculaire [1, 11, 19]
branches issues de l’artère tibiale antérieure d’autre part. Lorsqu’une
reconstruction est planifiée, il est admis que la fibulaire et la tibiale
VASCULARISATION DE LA FIBULA
antérieure doivent être utilisées conjointement [5, 6]. Il semble qu’il
La fibula est vascularisée par l’artère et la veine fibulaires qui lui
soit possible [1, 14], vu la présence d’anastomoses entre la diaphyse et
fournissent une double circulation : médullaire et périostée (fig 1).
Après sa naissance, l’artère fibulaire gagne rapidement la fibula et l’épiphyse, qu’un transplant emportant jusqu’à la moitié proximale
poursuit sa course contre l’os en donnant : de la fibula puisse être levé sur la seule tibiale antérieure, et sans
risque, du moins chez l’enfant [14].
– une branche nourricière, dont la longueur varie de 5 à 15 mm,
pénétrant la fibula dans la région médiodiaphysaire, à plus ou moins
3 cm en haut ou en bas [3, 4]. Cette artère nourricière donne la VASCULARISATION MUSCULAIRE ET CUTANÉE
vascularisation endostée ;
L’artère fibulaire envoie aussi :
– des branches cutanées directes [21, 22], passant à travers ou entre les
Dominique Le Nen : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Frédéric Dubrana : Chirurgien des Hôpitaux.
muscles soléaire et long fibulaire (long péronier latéral) et se
Weiguo Hu : Professeur associé. distribuant directement à la peau (fig 2) ;
Marc Prud’homme : Assistant-chef de clinique.
Christian Lefèvre : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique, CHU, hôpital de la Cavale Blanche,
– des branches musculocutanées passant à travers soléaire et long
boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest. fibulaire, et se distribuant ensuite à la peau.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Le Nen D, Dubrana F, Hu W, Prud’homme M et Lefèvre C. Fibula vascularisée. Techniques, indications en orthopédie et traumatologie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-040, 2002, 10 p.
44-040 Fibula vascularisée. Techniques, indications en orthopédie et traumatologie Techniques chirurgicales
1 Vascularisation artérielle de la fibula.

1. Artère tibiale postérieure ; 2. artère fibu- 1
3 laire ; 3. artère inférolatérale du genou ; 4. 7
branche pour la tête de la fibula ; 5. artère 2
tibiale antérieure ; 6. branche périostée ; 7. 6
branche nourricière.
4 5
3
6 4
1 *
A
1
7
5 3
4 *
B
2
3 Rapports de l’artère fibulaire.
A. Coupe au tiers moyen de la jambe. 1. Fibula ; 2. artère fibulaire ; 3. muscle long
fléchisseur de l’hallux ; 4. muscle tibial postérieur ; 5. muscle soléaire ; 6. artère
tibiale postérieure ; 7. tibia.
B. Coupe horizontale ; la ligne fléchée figure les différents temps du prélèvement de
la fibula, emportant un fourreau de muscles long fléchisseur de l’hallux et tibial
postérieur. 1. Muscle long fléchisseur de l’hallux ; 2. muscles fibulaires ; 3. muscle
tibial postérieur ; 4. muscle long fléchisseur commun des orteils ; 5. muscle so-
2 Branches cutanées is- léaire.
sues de l’axe fibulaire, dans
l’espace soléaire-long fibu-
laire. Ces artères ont une CONSÉQUENCES CHIRURGICALES
terminaison radiaire avec Le respect de l’unité fibula-pédicule fibulaire est primordial. Il faut
des anastomoses longitudi- s’en préoccuper tout au long du prélèvement.
nales (3, 4).
Le pédicule fibulaire étant très proche du long fléchisseur de l’hallux
et du muscle tibial postérieur, voire traversant ce premier, il est
prudent d’emporter un fourreau musculaire lors du prélèvement de
la fibula, ce qui a pour autre avantage d’améliorer les conditions
hémodynamiques du transfert [7, 11] (fig 3A, B).
TRANSFERT OSSEUX ISOLÉ

Initialement, la levée fut décrite avec un abord postérieur [18], réalisée
sur un patient en décubitus ventral ; mais l’abord latéral, décrit par
Gilbert [5, 7], représente la technique de référence. Nous décrivons la
Le soléaire latéral reçoit de façon constante un pédicule supérieur technique telle que nous l’employons, inspirée de celle de Gilbert.
principal venant du tronc tibiofibulaire, de la fibulaire, voire de la Le patient est positionné idéalement en décubitus latéral. Mais pour
tibiale postérieure [20]. Son diamètre extérieur moyen de 1,87 mm des raisons d’accès au site receveur sans changement de position, le
(1,1 mm-2,5 mm) le rend utilisable éventuellement pour un transfert patient est le plus souvent installé en décubitus dorsal, avec un
libre [20]. Puis la fibulaire donne des pédicules accessoires inférieurs coussin sous la fesse. Il est possible de disposer la jambe sur une
qui sont rares, de zéro à trois selon les études, la vascularisation de table de Mayo, la hanche étant positionnée en forte flexion et en
la partie fibulaire du muscle ayant une disposition dite « dominante rotation médiale. Un garrot pneumatique est placé à la racine de la
proximale » dans 95 % des cas [10, 17]. cuisse, la dissection de la fibula et de son pédicule étant au mieux
Ces différentes branches, (musculo-)cutanées et musculaires, réalisée de manière exsangue.
peuvent ainsi être le support vasculaire de transferts composites Une fois le site receveur et le membre inférieur champés, le dessin
ostéocutanés, ostéomusculaires ou ostéo-musculo-cutanés (cf infra). du prélèvement osseux est dessiné sur la peau, suivant l’axe
2
Techniques chirurgicales Fibula vascularisée. Techniques, indications en orthopédie et traumatologie 44-040
2
1
4 Abord latéral se recourbant en arrière à la partie haute de la jambe.
6 4
5
6 Exposition de la face latérale de la fibula par dissection aux ciseaux. Ici, les
muscles fibulaires sont relevés. 1. Muscle long fibulaire ; 2. muscle court fibulaire ;
3. fibula ; 4. muscle long fléchisseur de l’hallux ; 5. muscle soléaire ; 6. vaisseaux
fibulaires.
2 3
1 4
*
A
6
5
7 La dissection antérieure se poursuit à travers le septum intermusculaire crural
1 antérieur, libérant les muscles extenseurs, en protégeant le paquet tibial antérieur.
1. Fibula ; 2. paquet tibial antérieur ; 3. long fléchisseur de l’hallux ; 4. muscle court
*
B fibulaire ; 5. vaisseaux péroniers ; 6. muscle soléaire.
5 Recherche de l’interstice musculaire soléaire - long fibulaire, qui mène à la fibula.
A. Vue peropératoire. paquet tibial antérieur qui est repéré. Il est nécessaire de prendre
B. Vue schématique. 1. Muscle soléaire ; 2. muscle fibulaire.
avec la fibula une coiffe de muscle tibial postérieur (jambier
postérieur). Pour certains, ce procédé évite de blesser les vaisseaux
longitudinal de la fibula. Le foramen (pénétration du pédicule
fibulaires et améliore le retour veineux quand le transfert est
fibulaire au niveau de l’os) étant situé au milieu de la fibula à + ou -
revascularisé [7, 11].
3 cm [3, 4], le dessin du greffon est centré sur le milieu de la fibula en
général, le pédicule nourricier devant obligatoirement être inclus Progression en arrière de la fibula (fig 7, 8, 9) : l’arcade fibreuse du
dans le prélèvement. soléaire est libérée à sa partie haute, ce qui permet d’exposer l’artère
L’abord est latéral en regard de la fibula et s’incurve vers l’arrière à tibiale postérieure et l’origine de l’artère fibulaire. Puis le muscle
la partie haute de la jambe, dans le but de bien exposer le pédicule long fléchisseur de l’hallux est désinséré en extrapériosté avec les
tibiofibulaire (fig 4). Après avoir incisé le fascia crural, l’espace entre ciseaux. En réclinant en arrière soléaire et long fléchisseur de
soléaire et muscles fibulaires est repéré, menant à la partie latérale l’hallux, on expose les vaisseaux fibulaires et le nerf tibial postérieur.
de la fibula (fig 5). Dès la prise de contact avec la fibula et pendant En fait, la fibulaire passant parfois à travers le long fléchisseur de
toute la durée du prélèvement, il est impératif de respecter le l’hallux, ce dernier peut être prélevé de nécessité. Le plan de
périoste et sa vascularisation. L’on procède à l’exposition osseuse, dissection passe en arrière entre vaisseaux fibulaires en dehors et
soit en ruginant en douceur avec une rugine de Cobb, soit plutôt en paquet tibial postérieur en dedans.
maniant des ciseaux mousses, pointe tournée vers la fibula, de Pour certains [7, 11], si une anastomose distale de la fibulaire au niveau
manière à prélever l’os et le périoste. La progression de la dissection du site receveur n’est pas envisagée, il est aussi préférable d’inclure
se fait dans l’axe de la fibula, et alternativement en avant et en tout le long fléchisseur de l’hallux pour améliorer les conditions
arrière (fig 6). hémodynamiques du transfert.
Progression en avant de la fibula (fig 7, 8, 9) : le septum séparant les Afin de faciliter ces temps, antérieur et postérieur, et une fois la
muscles fibulaires et les extenseurs est incisé (septum longueur de la greffe déterminée, nous sectionnons avec une scie de
intermusculaire crural antérieur). La dissection est toujours Gigli les deux extrémités de l’os, en protégeant bien les muscles et
extrapériostée, sans garder de coiffe musculaire sur cette partie les vaisseaux avoisinants lors de son maniement. L’une des
antérolatérale de la fibula. En réclinant les muscles des régions extrémités est chargée sur un petit crochet de Lambotte ou une pince
crurales latérale (muscles fibulaires) et antérieure (muscles à champ, ce qui permet, en mobilisant la fibula, de disséquer de
extenseurs), on expose la membrane interosseuse crurale. Elle est part et d’autre en avant et en arrière, avec une plus grande facilité
incisée en restant au plus près de la fibula pour ne pas blesser le (fig 8, 9, 10). On effondre ainsi avec plus d’aisance les cloisons
3
2
1
3
7
6 5 4
*
A
*
B
8 Incision de la membrane interosseuse crurale. latéral ; 2. membrane interosseuse ; 3. muscle tibial postérieur ; 4. extrémité distale du
A. Vue peropératoire. pédicule fibulaire ligaturé ; 5. long fléchisseur de l’hallux ; 6. muscle soléaire ; 7. vais-
B. Vue schématique. 1. Rétraction des muscles des compartiments antérieur et seaux fibulaires.
vasculaire lors de la manipulation de la fibula. Dans le cas où le flux

distal est rétabli, il faut respecter l’axe distal qui est simplement
1
clampé.
Enfin, la fibula est levée de distal en proximal en veillant toujours à
prélever en monobloc l’os et son pédicule. La dissection ne s’arrête
que lorsque l’on arrive à l’origine du pédicule fibulaire, au niveau
du tronc tibiofibulaire. L’exposition est facilitée par la mise en
flexion de la jambe qui détend les jumeaux. On dispose ainsi d’un
pédicule assez court, de 4 à 5 cm de long, dont le diamètre est de
2 mm environ pour l’artère ; les veines sont souvent plus grosses. La
dissection terminée, le garrot est levé, permettant de vérifier la
parfaite vascularisation du greffon (fig 12).
La fibula étant presque toujours utilisée comme transfert libre, il ne
reste qu’à sectionner le pédicule fibulaire au niveau de la division
tibiofibulaire. Ensuite sur une table, et sous grossissement optique, le
pédicule est repéré, les veines séparées par une dissection douce de
3 2 l’artère, la lumière des vaisseaux irriguée au sérum hépariné (fig 13).
9 Libération du muscle tibial postérieur. 1. Muscle tibial postérieur ; 2. extrémité Le lâcher de garrot permet aussi de parfaire l’hémostase. Gilbert [7]
distale du pédicule fibulaire ligaturé ; 3. vaisseaux fibulaires. propose au niveau du site donneur de réattacher les muscles sur la
membrane interosseuse crurale avec quelques points de suture. La
s’amarrant à la fibula tout en prélevant, et c’est fondamental, fermeture est classique, sur drains de Redon, en deux plans.
l’ensemble fibula-vaisseaux fibulaires (fig 11). Certaines précautions doivent être prises vis-à-vis du site donneur.
Le pédicule fibulaire est lié en distal. Le moignon vasculaire peut Tout doit être fait pour garder les 6 à 7 cm distaux de fibula, ce qui
être fixé au périoste de la partie distale du transplant grâce à un permet de maintenir l’intégrité fonctionnelle de la cheville [19]. Si le
point de fil résorbable, ceci afin d’éviter d’arracher le pédicule prélèvement se situe près de l’articulation tibiotalienne, mieux vaut fixer
*
A *
B
10 A, B. Afin de faciliter la levée du transplant, et une fois la longueur de la greffe dé- à champ, ce qui permet, en mobilisant la fibula, de disséquer de part et d’autre en avant
terminée, il faut sectionner les extrémités de la fibula, avec une scie de Gigli (A). et en arrière, avec une plus grande facilité.
L’une des extrémités est chargée sur un petit crochet de Lambotte (B) ou une pince
4
*
A *
B
11 Vue postérieure montrant l’unité « pédicule-fibula ». B. Le pédicule fibulaire rejoint la fibula et donne le pédicule nourricier, après quoi il che-
A. Le pédicule fibulaire en dehors, et le pédicule tibial postérieur en dedans, sont mine, parallèle dans l’axe de cet os.
visibles, séparés par le nerf tibial postérieur.
12 La fibula est complètement libérée sur son pédicule

fibulaire.
A. Vue peropératoire.
B. Vue schématique. 1. Pédicule tibial postérieur ; 2.
pédicule fibulaire ; 3. pédicule fibulaire ligaturé.
*
A
*
B
la pince tibiofibulaire pour préserver l’intégrité de la mortaise et TRANSFERTS COMPOSITES

prévenir une migration proximale de la fibula distale restante [7, 19]. Pour
prévenir une déformation en valgus chez l’enfant, Gilbert propose ¶ Lambeaux ostéocutanés
de reconstruire le site donneur avec un greffon corticopériosté tibial.
Il vaut mieux également préserver, en l’absence de prélèvement de L’existence dans l’interstice entre soléaire et muscles fibulaires de
l’épiphyse proximale, les 6 à 7 cm proximaux de la fibula. deux à cinq pédicules perforants cutanés, situés le long du bord
5
13 Sur une table, et sous Évolution

grossissement optique, le
La surveillance postopératoire des transferts composites est aisée, la
pédicule est ensuite préparé,
les veines séparées par une palette cutanée ou le muscle servant de témoins. En cas de transfert
dissection douce de l’artère. osseux isolé, Yoshimura a proposé l’utilisation temporaire d’un
témoin cutané, vascularisé par un pédicule septocutané [20]. Dans
notre expérience, cet artifice est rarement nécessaire. De même, une
héparinothérapie, uniquement préventive des complications
thromboemboliques, est nécessaire mais suffisante.
Déterminer la qualité de la revascularisation dans le temps n’est pas
aisé. La scintigraphie au technétium 99 a été proposée par certains,
mais elle ne semble fiable que dans les premiers jours.
Les meilleurs arguments en faveur de la vascularisation du
transplant restent en fait la simplicité des suites opératoires,
l’apparition d’un cal osseux en 4 à 6 semaines, l’absence de
résorption osseuse sur les radiographies.
Indications
La fibula autorise la reconstruction de longs defects osseux, au-delà
postérieur de la fibula, immédiatement en arrière du fascia
de 5 cm, a fortiori si le lit vasculaire est pauvre. Elle a prouvé, dans
recouvrant le soléaire [ 2 1 , 2 2 ] , permet la levée de lambeaux
ces indications, sa supériorité par rapport aux méthodes
ostéocutanés. C’est ainsi qu’il peut être prélevé des lambeaux de
conventionnelles de reconstruction, par greffon osseux non
16 cm de long sur 6 cm de large [1], axés sur deux à trois vaisseaux
vascularisé [11].
perforants. Un territoire cutané plus étendu peut être prélevé si
En pratique, le transfert osseux isolé est le plus utilisé en orthopédie-
nécessaire. À l’opposé, un petit territoire peut être associé à un
traumatologie. Il est rarement employé pédiculé, dans le traitement
transfert de fibula vascularisé.
des pertes de substances osseuses distales de la jambe (avec un
pédicule inversé), ou proximales du tibia ainsi que du fémur distal
¶ Lambeaux ostéomusculaires [2]
(avec alors un pédicule direct) (fig 15). Il est en fait presque toujours
La fibulaire fournissant en général un pédicule proximal dominant employé comme transfert libre :
destiné au soléaire latéral, il est possible de proposer un transfert – en traumatologie, dans la reconstruction de toute perte de
ostéomusculaire, utilisant tout ou partie du muscle selon les besoins substance osseuse étendue au membre supérieur ou inférieur
(fig 14). (fractures récentes, pseudarthroses...) (fig 16) [12] ;
*
A *
B *
C
*
D
14 Fracture complexe de l’humérus gauche avec pertes de substance

osseuse, musculaire et cutanée (accident de chasse).
A. Radiographie de face montrant l’importante perte de substance
osseuse.
B. Prélèvement en urgence d’un lambeau composite de fibula (à droite
sur la figure) et de soléaire latéral sur mesure (à gauche sur la figure).
C. Ostéosynthèse par fixateur externe monoplan, brochage de la fibula
et greffe spongieuse aux extrémités.
D, E, F. Mobilités postopératoires, en cours de consolidation.
*
E *
F
6
*
A
15 Transfert de fibula vascularisée pédiculée dans le traitement de pertes de

substance osseuse.
A. Du tibia distal.
B. Du fémur distal.
*
B
indifféremment sur n’importe lequel de ces axes ; nous privilégions

le branchement rétromalléolaire médial sur l’axe tibial postérieur en
terminolatéral. Si la jambe n’est vascularisée que par un seul axe,
mieux vaut alors le préserver et se brancher sur une des autres
branches, soit dans le sens du flux, soit parfois sur le moignon
artériel distal.
Selon le diamètre de l’os receveur et l’étendue de la perte de
substance, la fibula peut être :
– ou interposée sans préparation complémentaire, cas le plus

fréquent ;
– ou dédoublée [3] pour une meilleure tenue mécanique et un
meilleur « remplissage » osseux du defect (fig 15B).
Au site receveur, la fixation peut faire appel à un montage stable
*
A *
B pontant la fibula (fixateur externe, plaque vissée), ou un montage de
mêmes types prenant la fibula. La fixation centromédullaire avec
16 Fracture complexe de l’humérus droit avec perte de substance osseuse (accident de
l’utilisation de fraises non motorisées est intéressante à l’avant-bras.
chasse).
A. En urgence, après parage, l’humérus est stabilisé par un fixateur externe Dans tous les cas, il faut préconiser une fixation très solide des
monoplan. extrémités du greffon et l’apport de greffon spongieux ou
B. Résultat radiographique à consolidation, après transfert d’un segment de corticospongieux aux deux extrémités [12].
fibula, ostéosynthésé par plaque vissée.
– en orthopédie, dans le traitement chirurgical des tumeurs Avantages

diaphysaires ou épiphysaires (fig 17), des ostéonécroses aseptiques
de la tête fémorale après le forage (fig 18) [8, 9] des pseudarthroses
congénitales de la fibula (fig 19) [7]. Le prélèvement de la fibula n’occasionne aucune séquelle
Un bilan artériographique préopératoire du site receveur n’est fonctionnelle majeure. Des cas de déficit d’extension du gros orteil
indispensable qu’après un traumatisme complexe, pour apprécier ont été rapportés [7]. Nous avons observé cette complication chez un
d’une part l’état des axes vasculaires et d’autre part le nombre d’axes de nos patients, avec une récupération complète en quelques
perméables. À la jambe, si les trois axes sont perméables (tibial semaines. La cicatrice, même si elle est étendue, est souvent discrète,
antérieur, fibulaire, tibial postérieur), le branchement peut se faire surtout chez l’homme.
7
*
A *
C
*
B
17 Chondrosarcome du tibia.
A. Radiographie de profil, révélant un chondrosarcome qui fut découvert fortuitement, à l’occasion d’une fracture du calcanéus.
B. Radiographies à 7 ans de recul. Il faut noter l’épaississement de la fibula qui s’est « tibialisée », en raison d’une adaptation aux
contraintes mécaniques subies.
C, D. Radiographies de face et de profil, centrées sur le site d’ancrage distal, montrant l’incorporation parfaite de la fibula et du
greffon iliaque mis en place lors du même temps opératoire.
*
D
Inconvénients Néanmoins, il a été décrit des variations anatomiques avec

notamment l’absence de tibiale postérieure [15]. De même, une
Le réseau veineux fibulaire, souvent plexiforme, très dilaté, peut artériopathie sévère des membres inférieurs ou des thromboses
gêner la dissection du pédicule vasculaire, avec de possibles veineuses des membres peuvent représenter une limite au
blessures veineuses. prélèvement.
La fibula est un os cortical, ne comprenant que très peu de Ainsi, l’examen clinique, une radiographie de la jambe en cas de
spongieux. Ces propriétés lui confèrent certes une solidité doute sur une artériopathie (à la recherche de calcifications
mécanique, mais elle se défend mal en milieu septique, surtout en vasculaires), un échodoppler veineux et artériel, semblent
cas de thrombose de son pédicule vasculaire. prudents dans le cadre du bilan préopératoire [13]. Si ces derniers
L’absence d’artère fibulaire après le prélèvement est compensée par examens ne sont pas contributifs, peut se discuter une
les autres axes de la jambe et en particulier l’axe tibial postérieur. artériographie.
8
*
A
*
B *
C
18 Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

A, B. Radiographies de face et de profil, en préopératoire.
C, D. Radiographies de face et de profil, après transfert de la fibula vascularisée, avec un recul de 2 ans.
*
D
Figure 19 et Références ➤
9
[2] Baudet J, Panconi B, Caix P, Schoofs M, Amarante J, Kadoura R. The composite fibula and
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aseptique de la tête fémorale par greffe de fibula vascularisée. Rev Chir Orthop 2000 ; 86
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to tibial length ratio as a main predictive index in preoperative flap planning. Surg Radiol Anat
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2000 ; 22 : 235-238
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Scientifique Française, 1998 : 55-77 monitoring circulation of the grafted fibula. J Bone Joint Surg Am 1983 ; 65 : 1295-1301
10
Lambeaux pédiculés de recouvrement des pertes de substance cutanée au niveau des membres
Lambeaux pédiculés de recouvrement des pertes de

substance cutanée au niveau des membres
Chabane Touam : Chirurgien, chirurgie de la main et du membre supérieur, chirurgie des nerfs
périphériques, urgences mains
Christophe Oberlin : Praticien hospitalier, chirurgien des hôpitaux de Paris, maître de

conférences des Universités, chirurgie de la main et du membre supérieur, chirurgie des nerfs
périphériques, urgences mains
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique (Pr Alnot), groupe hospitalier Bichat-
Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris France
Résumé
Les pertes de substance cutanée au niveau des membres bénéficient actuellement de nombreuses
techniques de couverture qui ne font pas appel systématiquement à la microchirurgie. Cette évolution
est liée à une meilleure connaissance de la vascularisation cutanée [93] et musculaire [75].
Les lambeaux libres ont des indications précises et nécessitent une aptitude à la chirurgie sous
microscope. Les lambeaux pédiculés sont en revanche importants à connaître, car souvent
réalisables en urgence, d'exécution pas toujours difficile, ils permettent de régler les problèmes de
première intention.
Les lambeaux à pédicules larges considérés comme classiques quel que soit leur siège, et ne
correspondant à aucun territoire vasculaire systématisé, sont mis en balance avec les lambeaux
centrés sur un axe vasculaire. Ces lambeaux levés sur des artères de moyen et petit calibre,
permettent de traiter la grande majorité des pertes de substance cutanée des membres, sans recourir
à la microchirurgie. Ces différents lambeaux, fasciocutanés ou myocutanés pédiculés apportent leur
vascularisation propre.
Au membre supérieur, la majorité des lambeaux utilisés est fasciocutanée. Peu de lambeaux
musculaires peuvent être réalisés sans un retentissement sur la fonction globale du membre et de la
main, (seul le muscle brachioradial, fléchisseur accessoire du coude, peut être utilisé pour la
couverture de pertes de substance de la région du coude, sans préjudice fonctionnel).
En revanche, au membre inférieur, l'existence de muscles assurant la même fonction a permis

l'utilisation de nombreux lambeaux musculaires ou myocutanés sans perturbations fonctionnelles
majeures (muscles de la jambe).
Par souci de simplification, nous ne décrirons que les lambeaux les plus fréquemment utilisés

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Plan
Lambeaux du membre supérieur
Lambeaux du membre inférieur
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Lambeaux du membre supérieur
Lambeau musculaire ou musculocutané de latissimus dorsi (grand dorsal)
Décrit en 1896 par Tansini [108] pour les reconstructions mammaires, ce lambeau reste un des piliers
de la chirurgie reconstructrice. Il est largement utilisé depuis 1976 par de nombreux auteurs comme
lambeau de couverture ou comme transfert à visée fonctionnelle (réanimation de la flexion du coude
ou réanimation du triceps [34]).
Bases anatomiques
Le latissimus dorsi (muscle grand dorsal) est un muscle plat, triangulaire qui s'étend de la berge
interne de la coulisse bicipitale jusqu'aux apophyses épineuses des sixième et septième vertèbres
dorsales jusqu'à la cinquième vertèbre lombaire, le sacrum et l'os iliaque.
La vascularisation (type V de Mathes et Nahai) [75] est assurée par :
- des pédicules accessoires distaux provenant des artères intercostales et lombaires ;

- un pédicule principal proximal ou artère thoracodorsale, branche terminale de l'artère scapulaire
inférieure elle-même branche de l'artère axillaire (fig 1).
L'artère pénètre le muscle 10 cm en dessous de son insertion humérale et 2 cm environ en arrière de

son bord antérieur puis elle se divise en deux branches : une transversale qui chemine sous le bord
supérieur du muscle, une branche latérale qui descend longitudinalement vers la crête iliaque.
Cette division vasculaire permet dans certains cas la dissection élective du muscle (le plus souvent la
partie antérieure) sans léser la vascularisation et l'innervation de l'autre partie [5]. L'innervation est
assurée par le nerf thoracodorsal.
Installation
Le patient est en décubitus trois quarts dorsal avec un coussin sous la fesse homolatérale, le
membre supérieur est inclus dans le champ opératoire et repose selon le cas sur une tablette ou bien
il est accroché à un arceau (pour les transferts libres). L'intervention peut se dérouler aussi en
décubitus latéral.
Dessin du lambeau dans sa forme typique (myocutané)
Le dessin cutané au crayon dermographique suit en haut le bord antérieur du muscle et se poursuit
obliquement en bas en arrière jusqu'à la crête iliaque. Repérer le bord antérieur du muscle est
fondamental car la branche artérielle latérale du pédicule thoracodorsal chemine à 2 cm de ce bord
libre. Le bord supérieur du muscle peut également être repéré car il croise la pointe de l'omoplate.

La palette cutanée de taille variable (fonction du remplacement cutané souhaité) est dessinée sur le
corps musculaire pour bénéficier du maximum d'artères perforantes. La fermeture directe du site de
prélèvement autorise une largeur de palette de 6 à 7 cm (fig 2).
Levée du lambeau
Incision d'un seul tenant de proximal à distal des plans cutanés et sous-cutanés. On repère ensuite le
bord antérieur du muscle et le pédicule neurovasculaire est identifié pénétrant le muscle 10 cm
environ en dessous de l'insertion humérale du muscle et 2 cm en arrière de ce bord antérieur.
L'incision interne ou postérieure circonscrit un îlot cutané et rejoint l'incision distale. Un décollement
sous-cutané est pratiqué jusqu'à la ligne des épineuses si le prélèvement l'exige. Le bord supérieur
du muscle est séparé de la pointe de l'omoplate à laquelle il adhère et l'interstice entre grand dorsal
et grand rond est alors ouvert et le clivage des deux muscles est facile à faire. Une grande
compresse peut alors être insérée dans ce plan de clivage permettant ainsi de soulever l'ensemble
du muscle grand dorsal. La désinsertion du muscle dans sa partie distale se fait au bistouri
électrique, de proche en proche, d'avant en arrière décrochant ainsi son insertion sur la crête iliaque
et pouvant aller jusqu'aux apophyses épineuses (fig 3). Cette libération est facilitée par le
décollement à la main de l'espace avasculaire compris entre la face profonde du grand dorsal et le
thorax. Une hémostase soigneuse des pédicules secondaires issus des artères intercostales et
lombaires est nécessaire. Une fois le muscle libéré dans sa partie distale, on se porte alors au niveau
du hile neurovasculaire. La branche de l'artère thoracodorsale destinée au muscle serratus (grand
dentelé) est alors identifiée et ligaturée (fig 4). La dissection plus proximale du pédicule n'est pas
nécessaire. En cas de transfert libre, elle peut se poursuivre en prolongeant l'incision cutanée
jusqu'au niveau du creux axillaire.
Une fois le prélèvement terminé, le site donneur est fermé sur des drains aspiratifs qui seront laissés
en place plusieurs jours.
Variantes
Lambeau musculaire pur
La technique de prélèvement est la même, la fermeture du site donneur se fait sans tension
simplifiant ainsi les suites opératoires.
Lambeaux partiels
On peut prélever une partie du muscle pédiculé sur la branche supéromédiale ou sur la branche
latérale qui sont les branches de division de l'artère subscapulaire. La portion du muscle laissée en
place est vascularisée par les pédicules secondaires issus des artères intercostales et lombaires.
Lambeau à pédicule distal
L'importance des pédicules secondaires est suffisante pour vasculariser la totalité du muscle mais il
faut au moins trois pédicules pour assurer cette fonction.
Lambeau libre
Il peut être utilisé pour couvrir n'importe quel endroit du corps. Du fait de son long pédicule, il est très
largement utilisé dans les grandes pertes de substance au niveau du membre inférieur.

Indications
Elles sont nombreuses. Le muscle grand dorsal peut recouvrir les faces antérieures, supérieures et
postérieures de l'épaule, les pertes de substance au niveau du bras et notamment de la face
postérieure du bras et du coude. Dans sa forme pédiculée, il peut aussi servir à la réanimation de la
flexion du coude.
Avantages et inconvénients
Le lambeau de grand dorsal apporte une très grande surface qui permet de couvrir de grandes pertes
de substance cutanée. Le préjudice fonctionnel est faible et seule la cicatrice peut constituer une
gêne esthétique.
Lambeaux scapulaire et parascapulaire
Ce sont des lambeaux qui sont surtout utilisés comme lambeaux libres mais ils peuvent être utilisés
dans leur forme pédiculée pour la couverture de perte de substance de la région axillaire (en cas de
bride ou de rétraction).
Bases anatomiques
Le lambeau scapulaire est un lambeau vascularisé par l'artère circonflexe scapulaire (artère sous-
scapulaire), branche de l'artère subscapulaire. Elle passe entre le long triceps latéralement, le muscle
teres major (grand rond) en dessous et le muscle teres minor (petit rond) au-dessus. Après son
émergence entre les muscles, elle se divise en deux branches cutanées l'une horizontale (lambeau
scapulaire) et l'autre verticale (lambeau parascapulaire) qui est plus longue et semble être plus
constante et plus importante en calibre (fig 5).
Installation
L'intervention est menée en décubitus latéral, le membre supérieur pouvant être maintenu par un
arceau.
Dessin du lambeau dans sa forme typique
L'espace triangulaire, constitué par les muscles teres major, teres minor et par le long triceps est
repéré, on estime que le pédicule franchit le bord latéral de l'omoplate à la jonction tiers supérieur
deux tiers inférieurs. Le lambeau, en forme d'ellipse, est alors dessiné à cheval sur ce repère selon la
taille voulue. La palette cutanée peut être très grande (25 × 15 cm) (fig 6).
Levée du lambeau scapulaire
La dissection est menée de dedans en dehors après incision de la peau. Elle se fait en passant au
ras de l'aponévrose du muscle sous-épineux qu'il faut laisser en place (il n'y a pas de vrai plan de
clivage entre l'aponévrose et les muscles). La levée du lambeau se poursuit jusqu'à découvrir

l'interstice entre teres minor et teres major par lequel émerge le pédicule. Ce dernier est repéré grâce
à une coulée graisseuse. La dissection est alors plus prudente et pour obtenir un long pédicule,
plusieurs branches à destinée musculaire sont liées. On termine l'incision latérale du lambeau et la
dissection s'arrête là lorsque l'on veut couvrir une perte de substance au niveau de l'aisselle. La
rotation du lambeau à 180° sur son pédicule n'a pas d'incidence sur la vascularisation.
Levée du lambeau parascapulaire
Elle est tout à fait superposable à celle du lambeau scapulaire sauf que le grand axe du lambeau est
vertical et parallèle au bord axillaire de l'omoplate.
La fermeture du site donneur est faite de première intention, sur drainage aspiratif. Aucune
mobilisation excessive n'est autorisée pendant 2 à 3 semaines afin d'éviter tout épanchement
chronique au niveau du site donneur.
Variantes
Le lambeau cutanéo-osseux : un fragment du bord axillaire de l'omoplate peut être inclus lors de la
levée du lambeau parascapulaire.
Le lambeau libre : le transfert libre est beaucoup plus utilisé que la forme pédiculée.
Indications
Le lambeau scapulaire ou parascapulaire permet essentiellement de couvrir les pertes de substance

de la région axillaire après libération de brides séquelles de brûlures.
Ce sont des lambeaux fiables, minces qui n'entraînent aucun préjudice fonctionnel. Leur prélèvement
est beaucoup plus difficile que celui du grand dorsal (latissimus dorsi). Le préjudice cosmétique est
en revanche minime.
Lambeau cutané brachial latéral (lambeau brachial externe)
Décrit en 1982 par Song [102] ce lambeau peut être utilisé également dans sa version libre,
cutanéoaponévrotique ou composite avec un fragment osseux, et avec l'avantage d'une possible
resensibilisation. Pédiculé, il peut être levé sur un pédicule proximal ou distal.
Bases anatomiques
L'artère brachiale (artère humérale) donne naissance à l'artère brachiale profonde, première branche
de division qui s'engage dans la gouttière de l'humérus à la face profonde du muscle triceps. Elle se
divise au-dessous de l'insertion du deltoïde en deux branches :

- une branche antérieure (artère collatérale radiale antérieure), de petit calibre, qui accompagne le
nerf radial dans la gouttière du biceps entre les muscles brachial (muscle branchial antérieur) et
brachioradial (muscle long supinateur) (fig 7) ;
- une branche postérieure (artère collatérale radiale postérieure) qui chemine dans le septum
intermusculaire latéral, entre les muscles triceps et brachioradial : c'est l'artère du lambeau brachial
latéral. Elle est accompagnée par une ou deux veines satellites et du nerf cutané antibrachial
postérieur, branche du nerf radial. Le trajet de l'artère est parallèle au pilier latéral de l'humérus et
cette portion distale reçoit des artérioles périostiques (ce qui permet la levée d'un lambeau composite
ostéocutané). Au-delà de l'épicondyle, elle s'anastomose à l'artère récurrente radiale branche
ascendante de l'artère interosseuse postérieure.
Installation
L'intervention se fait en décubitus dorsal, le membre supérieur reposant sur une tablette, l'épaule est
incluse dans le champ opératoire. Elle se déroule dans un premier temps sous garrot.
Dessin du lambeau dans sa forme typique à pédicule distal [26]
La projection du septum intermusculaire latéral, dans lequel chemine l'artère collatérale radiale
postérieure est représentée par une ligne tracée entre l'acromion et l'épicondyle (fig 7).
La palette cutanée en forme d'ellipse à grand axe longitudinal, ne doit pas excéder 6 à 7 cm de large
si l'on veut refermer le site de prélèvement de première intention.
Levée du lambeau
Incision première du bord postérieur du lambeau jusqu'au fascia musculaire compris. L'aponévrose
du triceps est suturée au tissu sous-cutané (fig 8). La dissection se prolonge jusqu'au septum
intermusculaire entre triceps et brachioradial (long supinateur). On incisera ensuite et de la même
manière le bord antérieur du lambeau et la dissection se poursuivra jusqu'au septum intermusculaire
entre brachial antérieur et brachioradial (fig 9). Le lambeau reste alors pédiculé par le septum qui
contient les vaisseaux.
Le garrot peut alors être enlevé afin de permettre la dissection de l'artère brachiale profonde dans la
gouttière de l'humérus. La branche de division antérieure (pédicule collatéral radial antérieur) sera
liée. Le nerf radial devra être respecté tout au long de la dissection. Le lambeau est enfin levé après
ligature proximale de l'artère collatérale radiale postérieure (fig 10).
Le site de prélèvement est alors fermé sur drainage ; une greffe de peau peut être nécessaire si la
fermeture n'est pas possible.
Variantes
Pour le lambeau ostéocutané, le fragment osseux doit être limité en épaisseur pour ne pas fragiliser
l'humérus. Il peut cependant atteindre 10 cm de long. Le prélèvement doit emporter en bloc la
baguette osseuse, la cloison intermusculaire externe avec une fine couche des muscles brachioradial
en avant et triceps en arrière afin de préserver la vascularisation périostée.
Le lambeau cutané brachial latéral peut être pédiculé en proximal ou être utilisé comme transfert libre

(le calibre et la longueur du pédicule permettent des anastomoses dans de bonnes conditions).
Indications
Le lambeau à pédicule distal permet de couvrir les faces antérieure et postérieure du coude et le tiers
supérieur de l'avant-bras.
Le lambeau brachial latéral est surtout utilisé comme transfert libre dans les pertes de substance
cutanée à la main. Il apporte une peau de bonne qualité, souple et mince et peut être resensibilisé
grâce au nerf cutané brachial postérieur (branche du nerf radial).
Avantages - Inconvénients
C'est un lambeau fiable qui peut être fait en urgence. La séquelle cosmétique est mineure quand la
fermeture primaire est possible.
Lambeau antébrachial radial (lambeau chinois)
Le lambeau antébrachial pédiculé sur l'artère radiale a été décrit en 1981 par Guofan et al, il a été
introduit dans l'arsenal thérapeutique en chirurgie plastique par Song et al [103], Muhlbauer et al [78]
et Schoofs et al [95].
La suppression d'un des axes vasculaires principaux de l'avant-bras n'est pas préjudiciable à partir
du moment où l'artère ulnaire (cubitale) assure une bonne vascularisation de la main (test d'Allen).
C'est un lambeau fiable dont les indications, aujourd'hui sont plus restreintes depuis l'avènement de
lambeaux tels l'interosseux postérieur qui a l'avantage majeur de conserver les axes vasculaires
principaux de la main.
Bases anatomiques
L'artère radiale se projette à la face antérieure de l'avant-bras suivant une ligne qui joint le milieu du
pli du coude à la gouttière du pouls. Au tiers supérieur elle chemine en profondeur entre les muscles
brachioradial (long supinateur) et le fléchisseur radial du carpe (grand palmaire). Dans le tiers
inférieur de l'avant-bras, elle devient plus superficielle, longe le muscle brachioradial en dehors et le
fléchisseur radial du carpe en dedans. Sur son trajet, elle donne de petites branches musculaires
directes et des branches qui passent dans le septum intermusculaire pour s'arboriser ensuite à la
peau. Elle vascularise la région antérieure et dorsoradiale cutanée de l'avant-bras. Le drainage
veineux se fait par deux systèmes :
- le système profond composé de deux veines satellites de l'artère radiale ;

- le système superficiel constitué par les veines céphalique et basilique.
Un seul de ces systèmes suffit au drainage. La veine céphalique peut alors être préservée lors de la
levée du lambeau et être utilisée pour reconstruire l'artère radiale.
L'innervation sensitive de la palette cutanée du lambeau est assurée par le nerf musculocutané.

Installation
L'intervention est menée en décubitus dorsal, le membre supérieur reposant sur une tablette, et sous
garrot.
Dessin du lambeau dans sa forme typique à pédicule distal
Il s'agit d'un lambeau à flux rétrograde. Le lambeau est dessiné sur l'axe de l'artère radiale qui est
facilement palpable à la partie distale de l'avant-bras.
Les limites sont représentées en dedans par la ligne joignant l'épitrochlée et le pisiforme, en dehors
par la saillie des muscles radiaux, en proximal la limite est à 3 cm en dessous du pli de flexion du
coude et en distal à 4 cm au-dessus du pli de flexion du poignet.
Les dimensions extrêmes de ce lambeau peuvent atteindre 20 cm de long sur 10 cm de large (fig 11).
Levée du lambeau
Avant de prélever le lambeau, il faut s'assurer que la main est bien vascularisée par l'artère ulnaire
en pratiquant un test d'Allen. Le doppler ou l'artériographie sont rarement nécessaires.
L'incision inclut d'emblée les tissus cutané, sous-cutané et le fascia antébrachial.
Habituellement, l'artère radiale est abordée au tiers supérieur de l'avant-bras entre muscle
brachioradial (long supinateur) et fléchisseur radial du carpe (grand palmaire). Elle est liée et son
extrémité distale est accrochée au lambeau pour éviter tout effet de cisaillement des branches
cutanées. Mais il est préférable de l'aborder en distal, car sa position superficielle au tiers inférieur de
l'avant-bras facilite son repérage et sa dissection (fig 12). Les branches destinées aux muscles sont
liées et le lambeau est progressivement levé. La branche sensitive du nerf radial est repérée en
dehors de l'artère radiale avant de s'engager sous le muscle brachioradial et doit être épargnée. Le
nerf musculocutané qui a été sectionné en proximal peut servir à resensibiliser le lambeau s'il est
suturé à un rameau nerveux lésé par le traumatisme.
Si la perte de substance à couvrir est très distale au niveau de la main, le point de rotation du
lambeau peut être distalisé en faisant passer le lambeau sous les tendons des muscles long
abducteur, long et court extenseurs du pouce [41].
Fermeture du site donneur
Si le lambeau prélevé est de petite taille (moins de 4 cm), la fermeture primaire peut être réalisée.
Dans les autres cas une greffe de peau mince est nécessaire.
Variantes
Lambeau à pédicule proximal : la technique opératoire est la même. Le lambeau est dessiné plus
distalement au tiers inférieur de l'avant-bras et permet de couvrir des pertes de substance au niveau
du coude (fig 13).
Le lambeau radial peut être fasciocutané simple ou fasciocutanéo-osseux (une baguette osseuse
radiale peut être prélevée ce qui nécessite de préserver la vascularisation septale vers le radius). Le

lambeau radial peut être utilisé dans sa forme libre pour couvrir des pertes de substance cutanée à
n'importe quel endroit du corps.
Indications
Le lambeau radial est souvent utilisé en urgence pour couvrir de vastes pertes de substances de la
face dorsale de la main, du poignet (ses indications sont à mettre en balance avec celles des
lambeaux interosseux), il permet également de couvrir la région du coude.
Le lambeau radial est fiable. Il apporte des tissus de bonne qualité et permet de couvrir de grandes
pertes de substances. Son reproche majeur est le sacrifice d'un axe vasculaire important (qui par
ailleurs peut être réparé dans le même temps opératoire par la veine céphalique). On lui préfère
chaque fois que possible le lambeau interosseux postérieur.
Le préjudice cosmétique est également important au niveau de la zone de prélèvement.
Lambeau interosseux postérieur
C'est un lambeau fasciocutané en îlot vascularisé par l'artère interosseuse postérieure. Il a été décrit
indépendamment par Zancolli et al [119] et par Masquelet et al [71]. Ce lambeau est essentiellement
utilisé en îlot vascularisé à pédicule distal pour couvrir des pertes de substance cutanée au dos de la
main. L'existence de nombreuses anastomoses avec l'artère interosseuse antérieure permet de
l'utiliser dans sa forme typique comme lambeau à flux artériel rétrograde (c'est le même principe que
pour le lambeau radial).
Bases anatomiques
L'artère interosseuse postérieure (AIOP) est constante, elle émerge de la loge postérieure de l'avant-
bras, accompagnée de la branche postérieure du nerf radial à la partie inférieure du muscle
supinateur (court supinateur). Le point d'émergence de l'artère se situe à la jonction tiers supérieur et
tiers moyen de l'avant-bras sur une ligne joignant l'épicondyle à la tête de l'ulna. L'artère chemine
ensuite entre les muscles extenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur) et extenseur propre du
cinquième doigt. Dans cette portion de son trajet, l'artère est incluse dans le septum séparant ces
deux muscles. Tout au long de son trajet, l'artère émet des branches perforantes qui traversent
l'aponévrose antibrachiale pour irriguer le revêtement cutané de la face postéroexterne de l'avant-
bras. De proximal à distal, l'artère se rapproche de la superficie et se termine au dos du poignet où
elle s'anastomose avec l'artère interosseuse antérieure (AIOA) et les branches ascendantes de
l'arcade dorsale du carpe. Dans 7 % des cas, l'anastomose AIOP-AIOA fait défaut. Cette variation
anatomique impose un abord distal premier de l'AIOP afin de s'assurer que le lambeau peut être
levé.
Le retour veineux est assuré par des veines satellites.
Installation

L'intervention se passe en décubitus dorsal, sous garrot, le membre supérieur reposant sur une
tablette.
Dessin dans la forme typique
Le trajet de l'AIOP est repéré par une ligne joignant l'épicondyle à l'articulation radiocubitale
inférieure. Le point d'émergence de l'artère est situé à la jonction du tiers moyen-tiers supérieur de
l'avant-bras (fig 14). Le dessin du lambeau est centré par le point d'émergence de l'artère
interosseuse. Une palette cutanée de 5 à 6 cm autorise une fermeture primaire du site de
prélèvement. Un lambeau plus grand et plus large (limites maximales 10 × 7 cm) nécessitera une
couverture par greffe de peau mince.
Levée du lambeau
L'incision intéresse la berge radiale de la palette cutanée et doit se poursuivre longitudinalement

jusqu'au niveau de l'articulation radiocubitale inférieure. L'incision à la partie distale de l'avant-bras
permet de vérifier et de disséquer le pédicule. Une fois la peau incisée, le septum qui contient le
pédicule vasculaire est repéré grâce à une rangée d'artérioles perforantes destinées à la peau (fig
15). L'aponévrose est incisée selon deux lignes parallèles de part et d'autre du septum, ménageant
ainsi une bande de quelques millimètres de large. On poursuit ensuite l'incision en proximal autour de
la palette cutanée jusqu'au plan musculaire. On récline alors le corps musculaire de l'extenseur
propre du cinquième doigt en radial pour découvrir le septum intermusculaire. La zone d'émergence
de l'AIOP est repérée sous le bord inférieur du muscle supinateur. La ligature de l'AIOP se fait en
amont de la première branche cutanée destinée au lambeau ; le lambeau avec son septum et son
pédicule vasculaire sont levés de la partie proximale à distale en sectionnant le septum au ras de l'os
jusqu'au col de l'ulna (fig 16).
Le site de prélèvement est alors fermé directement ou recouvert d'une greffe de peau mince. Le
poignet doit être immobilisé afin d'éviter toute traction sur le pédicule.
Le retour veineux est parfois insuffisant, et il est nécessaire de faire saigner le lambeau pendant
quelques jours en enlevant des petites pastilles cutanées.
Variantes
Des lambeaux de grande taille (15 × 10 cm) peuvent être levés nécessitant de ce fait une greffe de
peau étendue.
Indications
Les meilleures indications du lambeau interosseux postérieur sont les pertes de substance cutanée
au dos de la main et les rétractions de la première commissure. La zone la plus distale que peut
atteindre ce lambeau est la face dorsale de P1, au prix d'une fixation temporaire du poignet en
extension.
Les traumatismes de la face dorsale du poignet constituent une contre-indication à ce lambeau.
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir...20cutanée%20au%20niveau%20des%20membres.htm (10 of 67) [13/06/2004 19:15:39]

Il est techniquement difficile à réaliser mais anatomiquement fiable. Il respecte les axes vasculaires
principaux de la main, contrairement au lambeau radial (chinois).
La brièveté de son pédicule ne permet pas de couvrir les zones dorsales au-delà de la première
phalange.
Lambeau ulnaire postérieur
Le lambeau ulnaire postérieur a été décrit en 1988 par Becker et al [10]. Il est vascularisé par la
branche ascendante de l'artère ulnodorsale, branche de l'artère ulnaire au poignet.
C'est un lambeau fasciocutané qui peut être utilisé dans les pertes de substance cutanée dorsales ou
palmaires du poignet et de la main.
Bases anatomiques
L'artère ulnodorsale naît de l'artère ulnaire 2 à 4 cm en amont de l'os pisiforme. Elle chemine entre le
muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur) et l'ulna. Elle est constante (99 % des cas) et
se divise en trois branches terminales : l'une destinée au pisiforme, l'autre au tiers distal du
fléchisseur ulnaire du carpe et la troisième à destinée cutanée se divise elle-même en deux branches
dont une est ascendante et l'autre descendante.
Installation
L'intervention est menée en décubitus dorsal, le membre supérieur reposant sur une table à bras et
sous garrot.
Dessin du lambeau
Le lambeau est dessiné à la demande sur le bord cubital du poignet et de l'avant-bras. Le point de
rotation est situé 2 à 4 cm au-dessus du pisiforme (fig 17).
Levée du lambeau
La dissection commence par l'incision de la berge antérieure. Le niveau exact d'émergence de

l'artère ulnaire postérieure est repéré (fig 18).
L'incision du lambeau peut alors être complétée. Il est levé de proximal à distal en incluant
l'aponévrose musculaire. La branche cutanée dorsale du nerf cubital doit être repérée et respectée
lors de l'incision cutanée postérieure. On peut maintenir une charnière cutanée distale si la rotation
n'excède pas 90°.

Le site donneur est fermé de première intention sur drainage si la largeur du lambeau n'excède pas 3
cm. Le poignet sera immobilisé jusqu'à cicatrisation.
Variantes
- Lambeau en îlot : cette variante a l'avantage d'éviter la plicature cutanée inesthétique du lambeau
précédemment décrit ; mais sa dissection est plus minutieuse. La rotation du lambeau est plus aisée
sur son pédicule fascial.
- Le lambeau peut être fascial, la dissection obéit aux mêmes règles que pour un lambeau
fasciocutané.
Indications
C'est un lambeau qui permet de couvrir des pertes de substance de la face dorsale et du bord ulnaire
de la main ainsi que les faces antérieure et postérieure du poignet.
Dans sa forme fasciograisseuse, il permet de couvrir le nerf médian dans les récidives de syndrome
du canal carpien.
C'est un lambeau fiable qui respecte l'intégrité de l'artère ulnaire. Sa taille n'est pas négligeable car il
peut atteindre 15 cm de long sur 6 cm de large.
La zone de prélèvement, située en zone d'appui peut être à l'origine de quelques douleurs. La
charnière cutanée distale peut laisser un renflement inesthétique.
Lambeau inguinal
Décrit en 1972 par McGregor [64], le lambeau inguinal est d'utilisation très courante dans le
traitement des pertes de substance cutanée étendues de la main et du poignet. Il peut couvrir les
faces palmaire et dorsale de la main et de l'avant-bras ou recouvrir les deux faces de la première
commissure.
Ses indications ont considérablement diminué depuis l'avènement des lambeaux libres et des
lambeaux pédiculés prélevés au niveau de l'avant-bras ; mais il reste largement utilisé dans les
pertes de substance étendues.
Bases anatomiques
La vascularisation du lambeau repose sur l'artère circonflexe iliaque superficielle (ACIS) qui naît de
l'artère fémorale soit isolément, soit d'un tronc commun avec l'artère épigastrique superficielle (AES)
de 1 à 3 cm sous l'arcade crurale [10]. Elle peut naître de l'artère fémorale profonde ou de l'artère
circonflexe iliaque profonde [51]. Elle se dirige en haut et en dehors à la face profonde du panicule
adipeux en direction de l'épine iliaque antérosupérieure (EIAS). Elle passe toujours en dessous puis
en dehors de l'EIAS puis devient de plus en plus superficielle avant de s'arboriser (fig 19).
À côté de l'ACIS naît l'AES soit d'un tronc commun, soit isolément. Elle prend une direction verticale

et se dirige vers l'ombilic. Sa participation dans la vascularisation des téguments de la région

inguinale n'est pas négligeable surtout lorsqu'on lève des lambeaux de grande taille. Le drainage
veineux se fait par la veine satellite de l'artère circonflexe iliaque profonde et par les veines
épigastrique superficielle et circonflexe iliaque superficielle.
Installation
L'intervention est menée en décubitus dorsal, un coussin sous la fesse homolatérale.
Dessin du lambeau
Il est réalisé avant l'installation des champs opératoires. L'EIAS et l'épine du pubis sont repérées, ce
qui permet de tracer l'arcade crurale ; l'artère fémorale est également repérée et l'origine de l'ACIS
est notée 1 à 3 cm en dessous de l'arcade crurale. La droite joignant l'origine de l'ACIS et l'EIAS
constitue l'axe du lambeau (fig 19).
Au-delà de l'épine iliaque, le lambeau est dessiné à cheval sur la crête iliaque à raison de un tiers du
lambeau au-dessus et deux tiers en dessous [64]. Le lambeau mesure environ 20-25 cm de long sur
10-12 cm de large.
Les lambeaux beaucoup plus grands (35 × 15 cm), nécessitent l'inclusion de l'AES dans le
prélèvement pour plus de fiabilité vasculaire. L'incision supérieure doit donc être décalée en dedans.
Levée du lambeau dans sa forme typique
Le prélèvement se fait de latéral à médial, l'incision va jusqu'au plan profond en respectant

l'aponévrose musculaire. Le plan de clivage plus facile à trouver sur le versant médial se fait entre le
fascia superficiel et l'aponévrose musculaire (fig 20).
La dissection de la partie distale du lambeau est simple jusqu'à l'EIAS. En deçà de l'épine, elle sera
plus prudente et se fera aux ciseaux plutôt qu'au bistouri ; jusqu'à voir le relief du muscle sartorius
(couturier). Le pédicule vasculaire est alors visible par transparence à travers le fascia. Si l'on
souhaite prolonger le pédicule il faut faire attention au nerf cutané fémoral latéral (nerf fémorocutané)
qui parfois peut être en position médiale par rapport au sartorius (habituellement il est situé dans
l'interstice entre les muscles tenseur du fascia lata et sartorius).
Une fois le lambeau levé, la fermeture du site de prélèvement est effectuée après avoir largement
décollé les tissus sous-cutanés surtout vers la ligne médiane abdominale. La fermeture se fait sur
drainage aspiratif et après avoir soigneusement coagulé tous les vaisseaux perforants.
Le lambeau est alors tubulé à sa base d'implantation (fig 21). La tubulisation est faite par des points
espacés, très superficiels pour éviter toute compression veineuse. La longueur du tube est
importante car elle va permettre la mobilisation de la main du plan de l'abdomen évitant ainsi les
phénomènes de macération.
La mise en place du lambeau sur la zone à couvrir au niveau de la main ou du poignet commence
par le « point d'angle » situé à la jonction tube-palette ; ensuite le lambeau est étalé et suturé.
La main est alors séparée de l'abdomen par un gros pansement cotonné. Un léger bandage est
nécessaire pour maintenir le coude au corps surtout lors de la phase de réveil qui peut être agitée.

Chez l'adulte toute immobilisation est enlevée dès le réveil. Le patient est alors confortablement
installé dans son lit, un coussin sous le coude et un autre sous le genou. Les pansements sous la
main et l'avant-bras doivent être maintenus secs afin d'éviter toute macération. La surveillance du
lambeau est ainsi facilitée par la simplicité du pansement. Chez le petit enfant, une immobilisation par
un bandage type Dujarrier est nécessaire avec une fenêtre permettant la surveillance du lambeau. La
rééducation de la main peut être commencée dès le lendemain de l'intervention, de même que la
mise au fauteuil. Le lever du patient est possible dès la sédation des douleurs postopératoires.
Sevrage du lambeau
Il se fait à la troisième semaine postopératoire. Une épreuve de clampage préalable n'est pas
nécessaire ; mais des clampages transitoires à partir du douzième ou quinzième jour permettent une
autonomisation plus précoce du lambeau. Après section du pédicule et hémostase des vaisseaux, la
zone d'implantation du tube au niveau de la région inguinale est suturée.
Dégraissage
S'il est nécessaire, il ne doit pas être pratiqué avant plusieurs mois. Il peut être pratiqué par deux
voies latérales en deux temps opératoires, ou par une voie médiane en un seul temps.
Indications
Le lambeau inguinal reste un excellent lambeau de couverture des grandes pertes de substance de
l'avant-bras et de la main.
C'est un lambeau fiable et facile à réaliser. Il nécessite cependant un deuxième temps opératoire,
voire plus s'il y a nécessité de dégraissages itératifs.
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Lambeaux du membre inférieur
Lambeaux gastrocnémiens
Le comblement de pertes de substance cutanée ou osseuse par lambeau musculaire est connu
depuis longtemps et Stark [105] en 1946 a utilisé cet artifice dans le traitement des ostéomyélites
chroniques. Ger [43] en 1971 les utilisa dans les ulcères de jambe. Depuis, ces lambeaux ont connu
un essor considérable.
Le triceps sural est un muscle volumineux qui fournit des lambeaux musculaires ou musculocutanés
très utiles. Ils sont au nombre de trois : le lambeau gastrocnémien médial (jumeau interne), le
lambeau gastrocnémien latéral (jumeau externe) et le lambeau soléaire.

Les deux premiers peuvent être musculaires purs ou musculocutanés, alors que le lambeau soléaire
est musculaire pur.
Bases anatomiques
Les deux muscles gastrocnémiens sont vascularisés par les artères de même nom (ou artères
jumelles) issues de l'artère poplitée en regard de l'interligne du genou. Cette vascularisation répond
au type I de Mathes et Nahai [75]. Les artères cheminent sur plusieurs centimètres à la face profonde
du corps musculaire avant de le pénétrer, de sorte qu'elles sont parfaitement visibles lors de la levée
du muscle.
Lambeau gastrocnémien médial (jumeau interne)
Dessin du lambeau dans sa forme musculocutanée
Le patient est en décubitus dorsal, un coussin sous sa fesse controlatérale. L'intervention est menée
sous garrot. Les différents repères sont : l'interligne du genou, la ligne médiane postérieure du mollet,
la malléole médiale (malléole interne) et le bord postéro-interne du tibia.
Le dessin du lambeau suit en arrière la ligne médiane postérieure, en avant une ligne parallèle au
bord postéro-interne du tibia passant à 1 cm en arrière. La limite inférieure du lambeau se situe à 5
cm de la malléole interne ; en proximal, l'interligne articulaire du genou constitue la limite supérieure
(fig 22).
Levée du lambeau
L'incision est faite sur la ligne médiane postérieure en prenant soin de laisser en dehors le nerf sural
et la veine petite saphène (saphène externe). On incise ensuite le fascia musculaire profond entre le
relief des deux gastrocnémiens, au croisement de l'obliquité de leurs fibres musculaires. Le plan de
clivage entre le gastrocnémien et le soléaire est alors visualisé (fig 23).
L'incision est poursuivie vers le bas, il est facile de cliver le gastrocnémien du soléaire en décollant au
doigt l'espace avasculaire entre ces deux muscles. L'incision distale doit au maximum respecter le
tendon d'Achille pour ne pas le fragiliser. Une fois le lambeau levé en partie, le muscle est solidarisé
au tissu sous-cutané pour éviter tout cisaillement et tout effet de traction sur les artères perforantes
cutanées.
Les incisions médiale et médiane postérieure sont alors poursuivies en proximal.
La dénervation du muscle, par section du nerf gastrocnémien médial est souhaitable afin d'éviter les
phénomènes de contraction à l'origine de traction sur les sutures et de douleurs postopératoires.
Le site donneur peut être couvert immédiatement par une greffe de peau mince. La couverture
secondaire est également possible.
Variantes
Le lambeau peut être musculaire pur, musculocutané ou peut être prélevé avec une palette cutanée

en îlot. Celle-ci doit être centrée sur le muscle et non pas sur le tendon (fig 24).
Indications
Le lambeau gastrocnémien médial permet de couvrir des pertes de substance cutanée de la face
antérieure du genou, de la face antéro-interne des deux tiers supérieurs de la jambe.
C'est un lambeau fiable, de réalisation facile et qui peut être fait en urgence. Le préjudice fonctionnel
est minime si l'on prend soin de ne pas fragiliser le tendon d'Achille.
Lambeau gastrocnémien latéral (jumeau externe)
Il est beaucoup moins utilisé que le gastrocnémien médial.
Dessin du lambeau
Le patient est en décubitus dorsal, un coussin sous la fesse homolatérale, genou fléchi. L'intervention
est menée sous garrot. L'incision cutanée externe est située à 2 cm en arrière du péroné, l'incision
interne est médiane postérieure. La limite inférieure se situe à 10 cm du bord inférieur de la malléole
(externe) latérale (fig 25).
Levée du lambeau
L'incision externe est rectiligne, en arrière du péroné, l'incision interne est faite sur la ligne médiane.
Après incision cutanée, il faut s'assurer de prélever avec le lambeau, le nerf sural et la veine petite
saphène (nerf saphène externe et veine saphène externe). Comme pour le lambeau gastrocnémien
médial, il faut séparer les deux chefs gastrocnémiens.
Dans sa forme musculaire pure, la neurolyse du nerf péronier (SPE) sur plusieurs centimètres permet
de décroiser le lambeau du nerf et d'avancer le lambeau beaucoup plus loin sur la face antérieure du
genou.
Variantes
Ce lambeau peut être levé avec une palette cutanée en îlot. Comme pour son homologue médial, la
palette doit être centrée sur la masse charnue afin de bénéficier d'un maximum d'artères perforantes.
De plus, il faut se souvenir que le muscle gastrocnémien latéral descend beaucoup moins bas que le
muscle gastrocnémien médial.
Indications

Ce lambeau permet de couvrir la région antéroexterne du genou et la face externe de la moitié

inférieure de la cuisse (après les voies d'abord itératives de la diaphyse fémorale).
Comme son homologue médial, il peut être réalisé en urgence et permet de couvrir des pertes de
substance de la région antéroexterne de la jambe.
On peut utiliser conjointement les deux chefs gastrocnémiens avec décroisement des tendons de la
patte d'oie pour le chef médial et du nerf péronier pour le chef latéral. Ceci permet une très bonne
couverture de toute la face antérieure du genou.
Lambeau du muscle soléaire
Le lambeau du muscle soléaire est un lambeau musculaire pur, utilisé dans les pertes de substance
du tiers moyen de la jambe.
Bases anatomiques
Le muscle soléaire appartient à la loge superficielle de la jambe. Il s'insère en proximal entre la face
postérieure de l'extrémité supérieure du tibia et de la tête de la fibula.
Les fibres musculaires du soléaire se terminent sur la face antérieure d'une lame tendineuse
terminale qui, elle-même fusionne avec la lame tendineuse des muscles gastrocnémiens (jumeaux)
pour constituer le tendon d'Achille (fig 26).
La vascularisation du soléaire est de type II de Mathes et Nahai [75]. Il reçoit de façon symétrique des
artères nourricières issues de l'artère tibiale postérieure et de l'artère péronière. Chacun des deux
axes donne un pédicule principal proximal, un à deux pédicules secondaires au tiers moyen et deux à
quatre pédicules mineurs au tiers distal (fig 27).
Cette répartition vasculaire permet le prélèvement d'une moitié du muscle soléaire. Des variations
vasculaires peuvent se voir. Elles concernent surtout les pédicules mineurs. Ces derniers peuvent
être nombreux et très développés permettant ainsi la levée du lambeau sur son pédicule distal. Ces
pédicules mineurs peuvent être rares et de faible calibre. Seule l'exploration opératoire permet une
évaluation précise.
Dessin de l'incision
Installation
L'intervention est menée en décubitus dorsal, un coussin sous la fesse controlatérale et sous garrot.
Levée du lambeau dans sa forme typique
L'incision cutanée est située à 1 cm en arrière du bord postéromédial du tibia au tiers moyen de la

jambe. L'incision cutanée faite, l'aponévrose jambière est incisée et le plan de décollement permet
d'exposer en arrière le relief du chef médial du gastrocnémien et le muscle soléaire. Dans la partie
haute de l'incision, il faut rechercher le plan de clivage, avasculaire entre gastrocnémien médial et
soléaire.
Dans la partie basse, là où les fibres musculaires du soléaire se terminent sur la lame tendineuse
intramusculaire, une section dans le plan frontal est nécessaire afin de préserver la continuité entre la
lame terminale des gastrocnémiens et le tendon d'Achille (fig 26).
Dans sa forme habituelle, on prélève la moitié du muscle soléaire, une incision est alors pratiquée à
partir de l'extrémité distale. Cette section sagittale nécessite un temps d'hémostase. L'hémisoléaire
reste ainsi vascularisé par son pédicule principal proximal, alors que les pédicules mineurs et
secondaires sont liés afin de permettre la mobilisation du lambeau.
On obtient alors un lambeau musculaire de 10 à 15 cm de long sur 5 à 6 cm de large. L'aponévrose

intramusculaire confère à ce lambeau musculaire une solidité qui lui permet d'être attiré en tension
physiologique au bord interne du tibia pour couvrir une perte de substance cutanée.
Variantes
Le prélèvement le plus habituel est celui de l'hémisoléaire médial. On peut prélever le soléaire dans
sa totalité mais l'arc de rotation est limité par l'importance de la masse musculaire.
L'hémisoléaire à pédicule distal est indiqué dans les pertes de substance de la moitié supérieure du
tiers distal de la jambe. Il faut d'abord s'assurer de la fiabilité des pédicules mineurs avant la levée du
lambeau. Cette constatation est opératoire, l'artériographie n'étant d'aucune utilité.
Indications
Il est indiqué dans les pertes de substance du tiers moyen de la jambe mais il est mis en balance
avec le lambeau musculocutané gastrocnémien médial qui sera indiqué dans les pertes de substance
plus importantes (supérieures à 10 cm).
C'est un lambeau fiable qui ne présente qu'un faible préjudice esthétique. Il permet par ailleurs de
combler des pertes de substance osseuses, notamment dans les ostéites chroniques ; le
retentissement fonctionnel est mineur.
Lambeau fasciocutané jambier à pédicule proximal
Plusieurs types de lambeaux à pédicule proximal ont été décrits à la jambe. Leur fiabilité est
conditionnée par la levée de la lame porte-vaisseaux que constitue le fascia et par le rapport de la
longueur du lambeau sur la largeur du pédicule qui peut atteindre 3 sur 1 sans risque majeur de
nécrose. Le plus fréquemment utilisé est le lambeau saphène fasciocutané médial. Il est utilisé dans
les pertes de substance du genou, du tiers supérieur de la jambe et le creux poplité.
Bases anatomiques

La face cutanée médiale de la jambe est irriguée par trois groupes d'artères :
- l'artère saphène, qui accompagne le nerf saphène interne, donne de multiples branches cutanées.
Elle est considérée comme l'artère du lambeau (fig 28) ;
- des artères provenant de l'artère tibiale postérieure ;
- des artérioles perforantes provenant du muscle gastrocnémien médial (jumeau interne).
Il existe de nombreuses connexions entre ces trois réseaux vasculaires. Le drainage veineux est
assuré par la veine grande saphène (saphène interne).
Installation
L'intervention est menée en décubitus dorsal, membre en rotation externe, genou en semi-flexion.
Dessin du lambeau
Le bord antérieur du lambeau doit inclure la veine grande saphène dans le lambeau pour ne pas
risquer de léser l'artère saphène. En arrière, l'incision est située légèrement en dedans de la ligne
médiane. En proximal, l'incision antérieure doit s'évaser légèrement pour ne pas léser la veine
saphène. Le lambeau est de longueur variable, et peut descendre 8 à 10 cm au-dessus de la
malléole médiale.
Levée du lambeau
L'incision cutanée intéresse d'un seul tenant tout le lambeau.
L'aponévrose profonde est également prélevée. La grande veine saphène (saphène interne) et le nerf
du même nom sont repérés à l'extrémité distale du lambeau et sont sectionnés.
L'aponévrose est fixée aux tissus sous-cutanés sur toute la longueur du lambeau. La dissection se
fait de distal à proximal selon un plan de clivage sous-aponévrotique.
Indications
Pour les pertes de substance homolatérales, le lambeau saphène peut recouvrir le tiers supérieur et
moyen de la face antérieure de la jambe, la face antérieure du genou et le creux poplité.
Quand il existe un foyer de fracture ou une ostéite, on lui préfère un lambeau musculaire.
Ce lambeau est volontiers utilisé en cross leg pour couvrir des pertes de substance relativement
étendues au niveau de la jambe (tiers inférieur) et de la cheville controlatérales. Un deuxième temps
opératoire (sevrage du lambeau) est alors nécessaire après la troisième semaine ; ce temps de
sevrage est précédé d'épisodes de clampage à la base du lambeau à partir de la fin de la deuxième
semaine postopératoire afin d'accélérer le processus d'autonomisation du lambeau.

C'est un lambeau fiable et facile à prélever. La séquelle esthétique est beaucoup moins importante
que celle du lambeau musculocutané gastrocnémien médial ; la section du nerf saphène n'a aucune
incidence fonctionnelle.
Lambeau rétromalléolaire latéral ou neurocutané sural à pédicule distal
Les réseaux vasculaires satellites des nerfs cutanés (les artères neurocutanées) sont connus depuis
1892 (Quenu et Lejars) [87].
L'expérience clinique a montré que des lambeaux pédiculés sur ces vaisseaux neurocutanés sont
relativement fiables même chez des sujets à l'état vasculaire assez précaire.
Bases anatomiques
Le nerf sural ou saphène externe reçoit, dans la région rétromalléolaire, des anastomoses
vasculaires qui proviennent de rameaux malléolaires latéraux eux-mêmes issus de l'artère fibulaire
(péronière).
Installation
L'intervention est menée en décubitus latéral ou ventral et sous garrot.
Dessin du lambeau
La longueur du lambeau est variable ; il peut atteindre 15 cm de long sur une largeur de 3 cm environ
à sa base, alors qu'en proximal la palette cutanée est plus évasée et peut atteindre 6 à 8 cm (fig 29).
Le bord latéral du tendon d'Achille et la projection de la fibula représentent les limites latérales du
lambeau ; la limite inférieure de l'incision latérale peut aller jusqu'à la pointe de la malléole latérale ;
en médial, l'incision peut aller jusqu'à l'insertion du tendon d'Achille sur le calcanéum ou descendre
plus bas pour rejoindre la perte de substance dans le cas où il existe un defect au niveau du talon
(une escarre talonnière par exemple).
Levée du lambeau
La peau est incisée jusqu'au fascia jambier inclus ; la dissection se fait de proximal à distal jusqu'au
niveau de l'espace rétromalléolaire. En proximal, on ligature la veine petite saphène (veine saphène
externe) et le nerf sural (nerf saphène externe) est sectionné. Au niveau de l'espace intertibiofibulaire
on découvre une atmosphère graisseuse qu'il faut emporter avec le lambeau car c'est dans cette
graisse que circulent les vaisseaux provenant de l'artère fibulaire et qui vascularisent le lambeau.
Pour cela, la dissection se fait en dedans en longeant le bord latéral du tendon d'Achille jusqu'à son
insertion.
La dissection terminée le lambeau est retourné de 180° et est posé sans aucune tension, sur la perte
de substance à couvrir (fig 30).
Le site de prélèvement est soit refermé de première intention, soit couvert par une greffe de peau
mince.

En postopératoire une attelle avec une chambre talonnière est confectionnée et mise en place pour
une durée de 3 semaines en moyenne. L'appui n'est autorisé qu'après cicatrisation parfaite.
Variantes
Le lambeau en îlot cutané à pédicule fascial est prélevé de la même manière. La palette cutanée,
centrée sur le nerf sural, est dessinée sur la face postérieure du tiers inférieur de la jambe. La taille
de la palette cutanée peut atteindre 6 à 8 cm de large sur 10 à 12 cm de long. La dissection du
pédicule fascial, qui contient la veine petite saphène, le nerf sural et son plexus artériel, doit s'arrêter
à trois travers de doigt soit 4 cm au-dessus de la pointe de la malléole latérale. La base
d'implantation fasciale permet une mobilisation plus aisée du lambeau (fig 31).
Ce lambeau peut être prélevé dans sa variété fasciale pure.
Indications
L'escarre talonnière constitue la meilleure indication pour ce lambeau, surtout chez les sujets à l'état
vasculaire précaire chez qui un lambeau plantaire médial ne peut être réalisé.
C'est un lambeau de réalisation facile qui permet de traiter des pertes de substance au niveau du
talon sur des terrains vasculaires précaires.
Lambeau supramalléolaire latéral
Le lambeau supramalléolaire latéral est un lambeau cutanéoaponévrotique à pédicule inverse,

prélevé sur la face externe de l'extrémité distale de la jambe.
Bases anatomiques (fig 32)
La vascularisation du lambeau est assurée par une ou plusieurs branches cutanées, issues d'un
rameau perforant de l'artère fibulaire postérieure (artère péronière). Ce rameau traverse la membrane
interosseuse dans l'angle du dièdre tibiofibulaire qui est un repère constant. Ce rameau perforant
rejoint l'artère malléolaire latérale (malléolaire externe), branche de l'artère tibiale antérieure. Cette
anastomose se fait à des niveaux variables.
Installation
L'intervention est menée en décubitus dorsal, un coussin sous la fesse homolatérale.
Dessin du lambeau

Dans sa forme habituelle, ce lambeau s'étend entre la crête postérieure de la fibula et la crête tibiale.
La limite inférieure doit inclure la dépression entre le tibia et la fibula, repère important et constant de
l'émergence du rameau perforant (fig 33).
Le lambeau peut faire 10 à 15 cm de long sur 5 à 6 cm de large.
Levée du lambeau dans sa forme typique (flux rétrograde)
L'incision première intéresse la partie antérieure du lambeau ; elle se poursuit en distal en regard du
pédicule prémalléolaire latéral et va jusqu'au sinus du tarse. Le pédicule est alors repéré en regard
du ligament tibiofibulaire (tibiopéronier antérieur). Une fois le pédicule vasculaire visualisé, on
complète les incisions cutanées antérieure et postérieure.
L'incision proximale du lambeau entraîne la section du nerf fibulaire superficiel (nerf musculocutané).
La levée du lambeau se fait de la partie proximale à la partie distale, en prenant soin de prendre
l'aponévrose des muscles extenseurs et le septum entre le muscle tibial antérieur (jambier antérieur)
et le muscle extenseur commun des orteils. L'aponévrose est amarrée à la palette cutanée. En partie
distale, le fascia est incisé au large des branches fasciocutanées et une large palette septofasciale
dans la région prémalléolaire latérale est levée. L'artère malléolaire latérale est liée en amont de
l'anastomose avec la branche perforante de l'artère fibulaire. L'artère fibulaire est à son tour liée dans
l'espace intertibiofibulaire juste après sa sortie de la membrane interosseuse. La dissection se
poursuit alors à distance des vaisseaux sur 4 à 5 cm (fig 34). Le point de rotation du lambeau est
situé au bord externe de l'articulation médiotarsienne, et l'on peut couvrir en arrière la coque
talonnière.
Au niveau de la zone donneuse, l'extrémité proximale du nerf fibulaire superficiel sera enfouie dans
les muscles pour éviter les douleurs névromateuses. Tout le site donneur est recouvert par une greffe
de peau mince. Une immobilisation par attelle maintenant la cheville à angle droit est nécessaire pour
2 semaines.
Une surveillance soigneuse de l'hémodynamique de ce type de lambeau est nécessaire car la stase
veineuse est fréquente, et dans ce cas il ne faut pas hésiter à faire de petites incisions sur le lambeau
pour le faire saigner pendant quelques jours, jusqu'à restauration d'un réseau vasculaire de retour
suffisant.
Variantes
Lambeau prémalléolaire latéral à flux antérograde
Ce lambeau est indiqué dans les pertes de substance cutanées du quart inférieur de la jambe sur sa
face médiale et la région malléolaire médiale. Le dessin du lambeau est identique à la description
précédente. Il faut contrôler en premier l'artère malléolaire antérolatérale (malléolaire externe) après
l'incision antérieure du lambeau ; si les vaisseaux sont présents et de bonne qualité, la dissection
peut alors se poursuivre. L'artère malléolaire antérolatérale est liée en distal, après l'origine de ses
branches cutanées ; la branche perforante de l'artère fibulaire postérieure (péronière postérieure) est
également liée. L'artère malléolaire antérolatérale accompagnée de ses veines est disséquée jusqu'à
l'artère tibiale antérieure.
Le lambeau levé et pédiculé sur l'artère malléolaire antérolatérale peut être mobilisé. Un large tunnel
sous les tendons extenseurs est nécessaire pour faire passer le lambeau au niveau de la face
médiale de la jambe. La longueur maximale du pédicule malléolaire antérolatéral est de 4 à 5 cm (fig

35).
Lambeau en îlot à pédicule fasciograisseux
La palette cutanée est dessinée au milieu de la face latérale de la jambe. Le pédicule est contenu
dans le tissu sous-cutané, aponévrose comprise. La dissection du pédicule peut aller jusqu'au sinus
du tarse ou s'arrêter au niveau du rameau perforant.
Indications
Dans sa forme habituelle, à flux rétrograde, ce lambeau est indiqué dans les pertes de substance du
dos du pied et du cou de pied. Il peut également couvrir une perte de substance du talon mais hors
zone portante.
Dans sa forme à flux antérograde, il permet de couvrir des pertes de substance du quart inférieur de
la jambe, et la région malléolaire médiale.
Le lambeau supramalléolaire latéral et ses variantes nécessitent un état vasculaire satisfaisant et

sont donc contre-indiqués chez les sujets âgés, au terrain vasculaire médiocre.
Le principal inconvénient correspond aux variations anatomiques des petits réseaux vasculaires de la
cheville auxquelles il faudra s'adapter.
Lambeau plantaire médial
Le lambeau plantaire médial (plantaire interne) est un lambeau cutanéoaponévrotique sensible, basé
sur l'artère plantaire médiale et des rameaux du nerf plantaire médial. Il est prélevé sur la voûte
plantaire et permet la couverture de la région malléolaire médiale, et surtout les pertes de substance
au niveau de la coque talonnière.
Bases anatomiques
L'artère tibiale postérieure se divise à l'entrée du canal plantaire en artère plantaire latérale (la plus
importante) et en artère plantaire médiale.
L'artère plantaire médiale se divise à son tour en une branche profonde et une branche superficielle.
Le rameau superficiel chemine entre l'abducteur et le court fléchisseur de l'hallux et se termine en
artère collatérale médiale du gros orteil. Sur son trajet, elle émet des rameaux pour ces deux muscles
ainsi que des artères perforantes qui traversent l'aponévrose plantaire et vascularisent la peau de la
voûte plantaire (fig 36).
Le rameau superficiel de l'artère plantaire médiale présente des anastomoses avec l'artère
métatarsienne dorsale du premier espace et le système plantaire latéral. Ces anastomoses autorisent
le prélèvement d'un lambeau à pédicule inverse. Le nerf plantaire médial accompagne en profondeur
l'artère plantaire médiale et donne constamment un ou deux rameaux sensitifs pour la voûte
plantaire, avant de se terminer en ses deux branches médiale et latérale.

Installation
Le patient est en décubitus dorsal, un coussin sous sa fesse controlatérale, l'intervention est menée
sous garrot.
Dessin du lambeau dans la forme typique
Le dessin de la palette cutanée (taille maximale 8 cm × 5 cm) suit en la respectant la zone d'appui
plantaire. L'incision médiale suit une ligne reliant la gouttière rétromalléolaire et le sésamoïde de
l'hallux (fig 37).
Levée du lambeau
L'incision médiale se fait d'un seul tenant depuis le sésamoïde jusqu'à la gouttière rétromalléolaire.
Les vaisseaux plantaires médiaux sont repérés au bord supérieur de l'abducteur de l'hallux. Le nerf
plantaire médial sert de fil conducteur de la dissection. Cette dernière est menée d'abord de la partie
proximale à la partie distale. L'abducteur de l'hallux est sectionné avec précaution pour exposer le
pédicule (fig 38). Tous les éléments qui sont situés en position plantaire par rapport au nerf, sont
soulevés avec le lambeau. Il faut ensuite repérer à l'extrémité distale du lambeau, le nerf collatéral de
l'hallux. Celui-ci est ensuite séparé du rameau superficiel de l'artère plantaire médiale. La dissection
du nerf collatéral médial de l'hallux mène au nerf plantaire médial qui est refoulé en profondeur, ce
qui permet de découvrir la branche sensitive destinée au lambeau. Ce filet sensitif très court
nécessite une dissection intraneurale fine pour permettre la mobilisation du lambeau (il est conseillé
d'utiliser des instruments de microchirurgie) (fig 39).
La levée du lambeau n'est possible qu'une fois les branches superficielles et profondes de l'artère
plantaire médiale liées en distal. Les incisions latérale et postérieure du lambeau sont complétées
sans risque et permettent ainsi sa mobilisation. Le lambeau est posé sur la zone à couvrir sans
aucune tension, le pédicule est glissé dans une tranchée réalisée entre la zone donneuse et la zone
à couvrir (fig 40).
La zone de prélèvement est couverte immédiatement par une greffe de peau semi-épaisse après
capitonnage musculaire soigneux permettant de couvrir le nerf plantaire médial.
Variantes
Le lambeau plantaire médial à pédicule distal : l'existence d'anastomoses distales entre l'artère
plantaire latérale et l'artère tibiale antérieure permet la levée d'un lambeau plantaire médial basé sur
l'artère plantaire latérale.
L'artère tibiale postérieure est liée en amont de sa division en artère plantaire latérale et médiale.
Cet artifice permet d'avancer le lambeau plantaire médial jusqu'à la zone d'appui de l'avant-pied (fig
41).
Indications

Dans sa forme typique, la meilleure indication est constituée par les pertes de substance de la zone
d'appui du talon.
Le lambeau plantaire médial apporte des téguments dont la qualité mécanique est la meilleure pour
couvrir une zone d'appui. L'inconvénient majeur est sa difficulté de prélèvement. Il est contre-indiqué
chez le sujet âgé, chez qui l'état vasculaire est précaire et en cas de pied plat.
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Figures
Fig. 1

Vascularisation du muscle latissimus dorsi. 1. Artère axillaire ; 2. artère thoracodorsale ; 3. branche transversale ; 4.
branche latérale ; 5. branches perforantes intercostales et lombaires ; 6. branche destinée au muscle serratus.
Fig. 2

Installation et dessin du lambeau musculocutané. 1. Pointe de l'omoplate et bord supérieur du muscle ; 2. bord antérieur
du muscle ; 3. palette cutanée.
Fig. 3

Désinsertion distale du muscle sur la crête iliaque et sur les apophyses épineuses en arrière.
Fig. 4

La ligature de la branche destinée au muscle serratus (grand dentelé) permet une plus grande mobilisation du muscle
latissimus dorsi. 1. Vaisseaux axillaires ; 2. nerf du muscle latissimus dorsi ; 3. muscle teres major ; 4. vaisseaux
circonflexes scapulaires ; 5. pédicule vasculaire du muscle latissimus dorsi ; 6. pédicule vasculaire du muscle serratus.
Fig. 5

Point d'émergence de l'artère circonflexe scapulaire (3) et ses branches de division horizontale (4) et verticale (5). 1.
Muscle sous-épineux ; 2. muscle teres minor ; 6. muscle latissimus dorsi ; 7. muscle teres major ; 8. muscle long triceps.
Fig. 6

Dessin des lambeaux. 1. Lambeau scapulaire ; 2. lambeau parascapulaire.
Fig. 7

Dessin du lambeau centré sur l'axe 1-2, ligne joignant l'acromion (1) à l'épicondyle (2) et correspondant à la projection du
septum intermusculaire dans lequel chemine le pédicule vasculaire.
Fig. 8

Levée de la partie postérieure du lambeau. 1. Muscle triceps ; 2. septum intermusculaire.
Fig. 9

Levée de la partie antérieure du lambeau. 1. Artère collatérale antérieure ; 2. nerf radial ; 3. muscle brachioradial.
Fig. 10

Levée du lambeau brachial latéral à pédicule distal après ligature de l'artère collatérale postérieure (1).
Fig. 11
Dessin du lambeau antébrachial radial (A), valeurs extrêmes (B).
Fig. 12

Levée du lambeau radial : le repérage distal de l'artère radiale est plus aisé vu sa position sous-cutanée. La dissection se
fait de distal à proximal quelle que soit la variante du lambeau. Toutes les branches à destinée musculaire sont liées (A).
Une fois la moitié du lambeau levée (1), l'autre partie est incisée et levée de la même manière (2). A. 1. Artère radiale ; 2.
muscle brachioradial (long supinateur). B. 1. Muscle brachioradial ; 2. artère radiale ; 3. muscle flexor carpi radialis (grand
palmaire).
Fig. 13
A. Levée d'un lambeau à pédicule proximal permettant la couverture de la région du coude. B. Levée d'un lambeau à
pédicule distal pour couvrir une perte de substance à la main.
Fig. 14

Dessin du lambeau : 1. Point d'émergence de l'artère interosseuse postérieure. Ce point est situé sur la ligne joignant
l'épicondyle et l'articulation radiocubitale inférieure à la jonction du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs.
Fig. 15

Levée du lambeau : dissection du pédicule interosseux postérieur par incision de l'aponévrose sur le relief de l'extenseur
propre du cinquième doigt (2) et l'extenseur ulnaire du carpe (1).
Fig. 16

Lambeau interosseux postérieur levé après ligature de l'artère interosseuse postérieure qui est solidarisée à la palette
cutanée (A). Le septum est sectionné au ras de l'ulna (B). 1. Extenseur propre du cinquième doigt ; 2. extenseur ulnaire du
carpe ; 3. ulna ; 4. septum intermusculaire ; 5. artère interosseuse postérieure.
Fig. 17

Dessin du lambeau, taille maximale. 1. Os pisiforme ; 2. point d'émergence de l'artère ulnaire postérieure.
Fig. 18
Levée du lambeau. 1. Pédicule ulnaire postérieur ; 2. fléchisseur ulnaire du carpe ; 3. branche descendante ; 4. branche
ascendante.
Fig. 19

Dessin du lambeau inguinal : un tiers du lambeau est dessiné au-dessus de l'épine iliaque et deux tiers en dessous
(McGregor). 1. Artère épigastrique superficielle ; 2. épine iliaque antérosupérieure ; 3. artère circonflexe iliaque
superficielle ; 4. épine du pubis.
Fig. 20

La levée du lambeau se fait de latéral à médial.
Fig. 21

Tubulisation de la basse d'implantation du lambeau.
Fig. 22

Lambeau gastrocnémien médial. Dessin du lambeau musculocutané : l'incision médiale est située 1 cm en arrière du bord
postéromédial du tibia. L'incision postérieure est médiane.
Fig. 23

Clivage des deux muscles gastrocnémiens, le nerf sural (1) est laissé intact en dehors.
Fig. 24

Lambeau musculocutané avec une palette cutanée en îlot. A. Dessin de la palette cutanée ; B. levée du lambeau ; 1.
muscle gastrocnémien médial ; 2. tendon du plantaire grêle ; 3. muscle soléaire ; C. rotation du lambeau pour couvrir le
genou.
Fig. 25

Lambeau gastrocnémien latéral. Dessin de l'incision latérale située 2 cm en arrière de la fibula, l'incision postérieure est
médiane. Le lambeau ne descend pas aussi bas que son homologue médial.
Fig. 26

Le tendon d'Achille est constitué par la lame tendineuse terminale du muscle soléaire (2) et des muscles gastrocnémiens
(1). La section de la lame tendineuse dans le plan frontal (3) ne doit pas fragiliser le tendon d'Achille.
Fig. 27

Anatomie vasculaire du muscle soléaire. 1. Artère tibiale postérieure ; 2. pédicule principal proximal ; 3. pédicules
secondaires ; 4. pédicules mineurs ; 5. artère fibulaire.
Fig. 28

Dessin du lambeau fasciocutané saphène médial : il est centré par l'artère saphène (branche de division de l'artère
descendante du genou) (2). Les artères perforantes provenant du muscle gastrocnémien médial sont un apport vasculaire
supplémentaire (1).
Fig. 29

Dessin du lambeau centré sur le nerf sural.
Fig. 30

Rotation du lambeau de 180° pour couvrir une perte de substance du talon. L'oreille inesthétique finit par s'affaisser en
quelques semaines.
Fig. 31

Lambeau rétromalléolaire latéral en îlot : la peau est incisée, deux volets cutanés sont écartés ce qui permet de lever la
palette cutanée (de taille variable) sur un pédicule fascial porte-vaisseaux. 1. Tendon d'Achille ; 2. veine petite saphène ; 3.
nerf sural ; 4. pédicule fascial.
Fig. 32

Vascularisation de la région malléolaire latérale : 1. Artère tibiale antérieure ; 2. rameau perforant de l'artère fibulaire ; 3.
branche cutanée destinée au lambeau ; 4. artère malléolaire antérolatérale (malléolaire externe).
Fig. 33

Dessin du lambeau supramalléolaire latéral, la palette cutanée s'étend entre la crête tibiale et la fibula. 1. Point
d'émergence du rameau perforant de l'artère fibulaire.
Fig. 34

Levée du lambeau supramalléolaire latéral à flux rétrograde. L'artère malléolaire latérale et le rameau perforant de l'artère
fibulaire sont liés.
Fig. 35

A. Lambeau supramalléolaire latéral à flux antérograde. L'artère malléolaire latérale est liée en distal et la branche
perforante de l'artère fibulaire est liée en proximal. B. Le lambeau décroisé est pédiculé sur l'artère malléolaire
antérolatérale. Il est passé sous les tendons extenseurs et va couvrir la face médiale du quart inférieur de la jambe.
Fig. 36

Anatomie vasculaire : 1. Nerf plantaire médial ; 2. artérioles cutanées ; 3. muscle abducteur de l'hallux ; 4. artère plantaire
médiale.
Fig. 37

Dessin du lambeau.
Fig. 38

Section de l'abducteur de l'hallux. Le paquet vasculonerveux repéré est mis sur lacs.
Fig. 39

La dissection endoneurale de la branche sensitive destinée au lambeau doit se faire à l'aide de loupes grossissantes ou
sous microscope.
Fig. 40

Levée d'un lambeau sensible. Section du pont cutané entre le site de prélèvement et le site receveur pour y faire passer le
pédicule vasculonerveux.
Fig. 41
Lambeau pédiculé sur l'artère plantaire latérale (A). Ligature de l'artère tibiale postérieure en amont de la bifurcation en
artère plantaire médiale et latérale (B), ce qui permet de couvrir des pertes de substance en regard de la tête du premier
métatarsien.



Traitement chirurgical des escarres

Alain Lortat-Jacob : Professeur des Universités, faculté de médecine Paris-Ouest. Praticien

hospitalier
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-
de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex France
Résumé
Le traitement des escarres est préventif. Ce sont les massages, les précautions prises pour tout
malade en décubitus, et le nursing qui représentent le premier traitement de l'escarre. L'escarre ne
doit pas apparaître, si elle apparaît c'est qu'il y a eu faute de nursing. Toutefois, une fois qu'elle est
constituée, l'escarre nécessite des soins bien particuliers, qui sont infirmiers, médicaux, et en fin de
parcours, parfois dans certains cas, chirurgicaux.
On voit donc que le chirurgien n'intervient dans le traitement de l'escarre qu'en bout de chaîne, après
avoir constaté l'échec des traitements médicaux. On conçoit donc que la chirurgie de l'escarre soit
particulièrement peu appréciée du chirurgien. En effet, c'est une chirurgie ingrate, qui ne fait que
réparer l'échec, qui est source d'interventions difficiles, souvent itératives, et qui procure elle-même
un grand nombre d'échecs.
Nous décrivons donc les techniques utilisables en cas d'escarre constituée, sans nous étendre sur
tout ce qui est en amont du traitement chirurgical, le nursing, la prévention et la renutrition.

Plan
Conditions d'opérabilité d'une escarre
Techniques de recouvrement des escarres
Suites opératoires
Conclusion
Haut de page
Conditions d'opérabilité d'une escarre
Trois types d'escarre de décubitus
- Evolution à manifestation cutanée d'une maladie cachectisante ou alitante de façon définitive : c'est
l'escarre du vieillard dénutri. Elle représente, en fait, très souvent, la fin de cette maladie générale
qu'est la vieillesse. Cette escarre médicale n'est en aucun cas une indication opératoire.
- Escarre, accident aigu, intercurrent chez un malade qui récupère par ailleurs : c'est l'escarre de
réanimation, après traumatisme crânien, après maladie aiguë guérie. Ces escarres, elles, sont
éminemment chirurgicales. En effet, la cicatrisation spontanée est souvent possible, mais au prix
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d'une cicatrice adhérente, instable, douloureuse, provoquant une gêne fonctionnelle importante. Ces
escarres doivent donc être opérées, d'une part pour hâter la cicatrisation, d'autre part pour assurer un
résultat fonctionnel de bonne qualité. C'est donc à ce deuxième groupe de malades que s'adressent
les techniques que nous décrivons.
- Escarre chez les malades neurologiques :
- Les atteintes sensitives d'origine neurologique sont cause d'un grand nombre d'escarres. Les
paraplégiques et tétraplégiques, traumatiques ou médicaux, font des escarres très creusantes, parce
que non douloureuses. Ces malades font aussi volontiers des récidives ; c'est la raison pour laquelle
ces escarres doivent être traitées avec la plus grande parcimonie chirurgicale et un souci d'économie
tissulaire. Toutefois, elles doivent pratiquement toutes être opérées, hormis les petites pertes de
substance. En effet, pour un paraplégique, l'impossibilité de s'asseoir que représente une escarre est
une incapacité temporaire totale ; sa vie de relation est complètement détruite. La nécessité de guérir
rapidement ces escarres est primordiale sous peine de désinsertion sociale et de conséquences
socio-économiques particulièrement lourdes. Là encore, le nombre de récidives, la mauvaise
trophicité des tissus, rendent la chirurgie de l'escarre particulièrement difficile et décevante.
Principes du traitement
- L'escarre est une nécrose provoquée par une hyperpression. Cette nécrose est cutanée, sous-
cutanée, musculaire, et parfois osseuse. La nécrose cutanée n'est que l'extériorisation visible de
l'escarre. Les dégâts sous-jacents sont souvent plus importants, notamment à l'ischion. Un petit
pertuis correspond, en fait, très souvent, à une vaste poche abcédée avec un nécrose musculaire
importante et une atteinte osseuse. Le premier temps doit donc être l'excision, soit chirurgicale (en un
temps), soit médicale (au jour le jour) par détersion (trypsine et petits ciseaux). Ce n'est qu'une fois
l'excision faite qu'on pourra alors envisager les possibilités de fermeture de l'escarre. L'excision a
pour but de ne laisser en place que des éléments vivants susceptibles de bourgeonner. Certes, une
petite perte de substance sera susceptible de bourgeonner spontanément, mais en fait, après
excision, la perte de substance est vaste et elle nécessitera le plus souvent un geste chirurgical de
couverture cutanée.
- L'escarre intéresse tous les éléments de couverture d'une zone d'appui, peau, tissu cellulaire sous-
cutané, muscles et même parfois l'os lui-même. Le temps d'excision est fondamental. On ne peut
couvrir que des éléments vivants. Lorsque l'escarre est trop sale, ou lorsque l'opérateur n'a pu avoir
la certitude de la qualité de l'excision, on a intérêt à reporter la couverture à une date ultérieure et à
laisser ouvert sur du Dakin®.
- Le temps de couverture de l'escarre ne vise pas tant à assurer un revêtement cutané continu qu'à
apporter des parties molles vivantes qui, d'une part, vont éviter l'hématome suppuré post-opératoire
en comblant la cavité d'excision et qui, d'autre part, vont prévenir la récidive en matelassant la zone
d'appui. Il serait très insuffisant de se contenter de recouvrir la saillie osseuse par de la peau. Il faut
raisonner en transfert de parties molles comblant et matelassant.
Préparation
Un malade porteur d'escarre doit subir avant son intervention une préparation qui peut prendre un
certain temps : jusqu'à 15 jours parfois. Les causes d'échec sont suffisamment nombreuses pour que
tout soit mis en oeuvre pour les diminuer.
- Renutrition : la réalimentation doit être entreprise. Au besoin, dans un certain nombre de cas, on
peut s'aider d'une sonde gastrique pour augmenter la ration calorique de base. La sonde gastrique
ne doit pas être systématique car elle nécessite une surveillance rigoureuse, elle coupe l'appétit et
elle provoque des diarrhées. Elle est donc très mal ressentie par les malades.
- Préparation colique : on ne peut opérer une escarre du siège sans avoir un contrôle du transit
intestinal. Il faut savoir traiter les diarrhées et il faut mettre les malades qui n'ont pas de sphincter en
régime sans résidu. Ces précautions n'ont d'intérêt que si elles sont mises en route plusieurs jours
avant l'intervention.
- Traitement des contractures : on ne peut opérer un malade rétracté soit pour des raisons
posturales, soit à cause de sa spasticité. Il faut donc commencer par traiter les attitudes de rétraction
par postures et ténotomies. La spasticité doit être traitée médicalement (Liorésal® ou Valium®).

Anesthésie
Elle pose plusieurs problèmes : pour notre part, nous n'hésitons plus à faire des rachianesthésies
malgré la proximité de l'escarre infectée. Sur plusieurs centaines d'escarres opérées ainsi, nous
n'avons pas eu de méningites. Les malades neurologiques, qui n'ont pas de sensibilité, peuvent être
opérés sans anesthésie, mais il est préférable de faire une rachianesthésie si la spasticité peut gêner
le geste opératoire. La position opératoire est souvent imposée par l'état du malade. Le décubitus
ventral souhaité par l'opérateur n'est pas toujours toléré par le malade. Il faut donc savoir se
contenter d'un décubitus latéral, le bassin penché en avant. L'anesthésie enfin doit prendre en
compte la possibilité d'hyperréflectivité autonome (hypertension +++) chez les tétraplégiques.
Haut de page
Techniques de recouvrement des escarres
Excision-suture
Elle est possible dans certains cas, lorsque la perte de substance est allongée. Elle semble moins
glorieuse. Mais en fait, elle est très intéressante car elle est très économe en parties molles.
Technique de l'excision-suture d'une escarre trochantérienne (fig. 1)
Le malade est installé en décubitus latéral. L'excision est menée de proche en proche, sans
parcimonie et sans excès, d'une manière habituelle. Après l'excision cutanée et musculaire, on prend
contact avec l'os qui est simplement avivé à la curette ou à la pince-gouge. La suture est faite après
lavage abondant au Dakin® ou à la Bétadine®, plan par plan. Il est impératif d'amener en regard de
l'os une couverture de parties molles vivantes, muscles au mieux, parfois purement tissu adipeux
sous-cutané. La peau n'est que le dernier élément à considérer. Certes, il faut refermer pour obtenir
une cicatrice stable, mais ne refermer que la peau sur une cavité serait une faute. Il faut combler la
perte de substance profonde en regard de l'os. La suture est faite au fil résorbable sur drainage
aspiratif. La peau est suturée au fil de nylon ou à l'agrafe.
Avantages
Technique fiable de grande simplicité, elle ne ferme pas la porte à des gestes plus complexes,
secondairement, en cas d'échec.
Inconvénients
La suture est parfois faite sous traction, dès lors c'est l'échec prévisible. Parfois, le plan profond
cicatrise mal et, malgré la cicatrisation cutanée, le résultat n'est pas très satisfaisant car l'os n'est pas
matelassé. La récidive est à prévoir. La suture, en fait, est souvent faite perpendiculairement aux
lignes de force de traction sur la cicatrice. La récidive est donc fréquente. Il serait tentant, pour
gagner de la place, de faire une résection osseuse, qui permettrait dans certains cas de faire une
suture directe. Cette résection semble possible chez le paraplégique. On peut gagner un peu de
possibilités de couverture en réséquant une partie de trochanter. Ce sera sans conséquences
fonctionnelles.
Indications

La petite perte de substance traînante, interdisant la station assise, doit être traitée par excision-
suture. L'alternative à cette technique doit être l'abstention chirurgicale. Lorsqu'on hésite entre
poursuivre les soins locaux et faire une intervention, c'est là que se situe la place de la suture directe.
Mais lorsqu'on hésite avec une plastie, c'est la plastie de voisinage qu'il faut choisir.
Autres indications
L'excision-suture peut être utilisée dans d'autres localisations : les escarres ischiatiques en sont
souvent une bonne indication. En effet, à ce niveau, la peau manque rarement et, à l'aide d'une
plastie musculaire a minima, on peut à la fois recouvrir et matelasser. Il faut toutefois se garder
d'étendre les indications de l'excision-suture qui serait faite grâce à une ischiectomie. L'ischion doit
être absolument respecté sous peine de voir apparaître des déséquilibres à la station assise. Au
sacrum, l'excision-suture est rarement réalisable. Au talon, chez le malade neurologique, qui ne
marchera plus, la calcanéectomie permet de fermer des escarres très étendues, par simple excision-
suture. Mais, si le malade doit remarcher, il faut faire appel au lambeau plantaire interne que nous
verrons plus loin.
Techniques de plastie locale ou locorégionale
Elles reposent sur le décollement et la mobilisation d'un lambeau. Le décollement peut se faire à trois
niveaux : sous-cutané, sous-aponévrotique, sous-musculaire ; on parlera donc de lambeaux cutanés
purs, fasciocutanés ou musculocutanés.
Lambeaux cutanés purs (fig. 2)
Ils n'ont que de rares indications dans le cadre de la chirurgie des escarres. Nous utilisons encore le
lambeau LLL et le lambeau cutané fessier de Griffith.
Lambeau LLL (fig. 3)
Décrit par Dufourmentel, il s'adresse aux pertes de substance losangique. On trace la bissectrice de
l'angle formé par le prolongement d'un des côtés du losange avec le prolongement de la petite
diagonale du losange. C'est sur cette bissectrice que l'on découpera le bord proximal du lambeau en
L. La longueur de ce lambeau doit être égale ou un peu supérieure au côté du losange à couvrir,
l'autre branche du lambeau en L est découpée sur la perpendiculaire à la médiane du losange. Le
lambeau en L est décollé et il couvre la perte de substance par rotation, il s'échange avec un
deuxième lambeau représenté par la peau adjacente qui couvre très bien la zone donneuse.
Avantages
Lambeau très fiable, sûr et simple, il couvre les pertes de substances sacrées avec facilité.
Inconvénients
Il est cutané pur. Il ne fait que couvrir, sans apporter aucun capitonnage sous-jacent. Il convient mal
aux vastes pertes de substance. Il fait des cicatrices traversant la fesse qui vont compliquer la
situation en cas de récidive. Les indications doivent rester rares.

Lambeau fessier de Griffith (fig. 4)
Il s'agit d'un lambeau dermograisseux monobloc de rotation qui consiste à amener sur la perte de
substance une peau bien vascularisée qui assurera une couverture de bonne qualité.
Technique
Le malade est placé en décubitus ventral ; après excision large de l'escarre, le lambeau est dessiné
le long de la crête iliaque, partant de l'épine iliaque postérosupérieure et allant très loin en avant
jusqu'à l'épine iliaque antérosupérieure ; le décollement est effectué en sus-aponévrotique, sur toute
la longueur de l'incision ; ce sont les derniers centimètres de décollement qui donnent le mou
nécessaire à une suture sans tension. La rotation permet un avancement de la peau et du tissu
cellulaire sous-cutané fessier qui va jusqu'à la zone donneuse permettant de couvrir des pertes de
substance de 10 cm de large environ. La suture est faite en deux plans après une hémostase
soigneuse. La fermeture de la zone donneuse est faite soit directement, soit à l'aide d'un triangle
d'avancement. Il est rare que l'on soit obligé de faire une greffe de peau. La fermeture est faite sur
deux drains aspiratifs de Redon : un dans la zone donneuse, un autre dans la zone receveuse. Ces
deux drains drainant des décollements différents doivent être bien individualisés. En effet, la
complication (hématome ou sepsis) n'a pas la même valeur, qu'elle survienne sur zone donneuse ou
sur zone receveuse, nous y reviendrons.
Les Redon de la 24e heure sont mis en culture bactériologique. Les résultats serviront de base à une
éventuelle antibiothérapie. Les Redon sont laissés tant qu'ils donnent. Un nursing très strict est
indispensable : il est interdit de mettre en charge les plasties fessières avant le 45e jour. Le décubitus
ventral (quand il est toléré) doit être alterné avec les postures en décubitus latéral.
Avantages
C'est une technique très sûre. Le lambeau est parfaitement vascularisé. La nécrose n'est pas à
craindre sur une fesse vierge. C'est un lambeau qui ne « balafre » pas la fesse et qui, en cas de
récidive d'escarre, laisse toutes possibilités pour une chirurgie autre.
Inconvénients
C'est un lambeau peu épais. Il matelasse assez mal. Il recouvre, mais ne remplit pas une cavité. Or,
les escarres sacrées sont souvent creusantes et la couverture cutanée simple n'est pas suffisante,
elle laisse une zone déprimée, source d'hématome et de surinfections. Par ailleurs, la couverture
cutanée est mince et fragile. Elle ne met pas à l'abri de la récidive. Enfin, ce décollement cutané pur
n'est faisable que sur une fesse non cicatricielle. Toute cicatrice rend précaire la vascularisation de
ce vaste lambeau.
Lambeaux fasciocutanés (fig. 5)
Ils sont levés en dessous de l'aponévrose. Ils emportent la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et
l'aponévrose sous-jacente ; ils emmènent donc la vascularisation qui court sur l'aponévrose. On peut
donc faire des pédicules plus audacieux permettant des rotations impossibles par simples lambeaux
cutanés. Ils correspondent à une vascularisation artérielle et veineuse bien définie. On peut donc

établir une véritable cartographie de lambeaux fasciocutanés. Dans la chirurgie de l'escarre, seul le
lambeau de tenseur du fascia lata (TFL) est utilisé.
Lambeau de tenseur du fascia lata et escarres trochantériennes (fig. 6)
Principe
Le muscle tenseur du fascia lata a un petit corps musculaire vascularisé par une artère unique (type I
de Mathes). Cette artère naît 8 cm sous l'épine iliaque antérosupérieure, elle aborde le muscle par
son bord antérieur, puis elle court sur la face superficielle du fascia lata et s'épuise au quart inférieur
de la cuisse. Le territoire cutané de cette artériole descend donc très bas sur la cuisse.
Technique
Le malade est installé en décubitus dorsal, un gros coussin sous la fesse ; en préparant tout le
membre inférieur, on commence par l'excision de l'escarre, puis on dessine un lambeau dont la partie
postérieure est représentée par la partie la plus antérieure de l'escarre. On s'aide d'un patron de toile
pour apprécier la longueur à donner à ce lambeau, on incise la berge antérieure en traversant
d'emblée peau, tissu cellulaire sous-cutané et aponévrose. La berge antérieure doit se trouver sur
une ligne allant de l'épine iliaque antérosupérieure au condyle externe. On fait la section transversale
et le lambeau comportant l'aponévrose est levé en partant du bas. La rotation vers l'arrière permet la
couverture de la perte de substance, par une suture en deux plans, sur drain de Redon. Lorsque le
lambeau n'est pas trop large, dans un grand nombre de cas, la fermeture directe de la zone
donneuse est possible. Sinon, on applique une greffe cutanée sur la zone non suturée.
Avantages
Il s'agit d'un lambeau très sûr et très utile pour toutes les pertes de substances cutanées de la racine
du membre inférieur. On peut prendre des lambeaux allant jusqu'à 8 cm du genou (Mathes). En fait,
sa fiabilité dès lors n'est plus totale et il faut le limiter à 15 cm au-dessus du genou. Sa rotation est
très plaisante et il rend de grands services dans les escarres trochantériennes et parfois même dans
certaines reprises d'escarres ischiatiques.
Inconvénients
Il s'agit d'un lambeau fasciocutané. On applique sur la perte de substance une aponévrose lisse qui
fait assez souvent des séromes ; il n'adhère pas aussi bien aux plans profonds qu'un muscle ou que
du tissu cellulaire.
- La fermeture de la zone donneuse est souvent difficile et laisse une cicatrice lorsqu'on a recours à
la greffe de peau.
- Chez les sujets obèses, la rotation n'est pas aisée et crée une « oreille » à la partie antérieure, alors
le lambeau très épais est difficilement suturé bord à bord sur la zone receveuse.
Lambeaux musculocutanés
Ils sont l'indication de choix dans les escarres creusantes. Deux types de lambeaux sont couramment
utilisés, les lambeaux de grand fessier et les lambeaux des ischiojambiers.

Lambeaux de grand fessier (fig. 7)
Rappel anatomique
Le grand fessier est une véritable « mine d'or chirurgicale » en raison de sa taille (c'est le plus gros
muscle de l'organisme) et de sa double vascularisation, la vascularisation cutanée étant assurée à
partir du muscle par les artères perforantes. Le grand fessier peut être divisé en deux territoires
fonctionnels sur le plan vasculaire.
- Le « faisceau supérieur » est vascularisé par l'artère fessière. Celle ci sort du petit bassin à la partie
supérieure de la grande échancrure, au-dessus du pyramidal. Très tôt après sa sortie, elle se divise
en branche profonde entre moyen et petit fessier. C'est la branche superficielle, qui se dirigeant en
haut et en dehors, cheminant à la face profonde du grand fessier, va donner des branches terminales
vers le muscle grand fessier.
- Le « faisceau inférieur » est vascularisé par l'artère ischiatique. Celle-ci sort du petit bassin par la
grande échancrure, sous le pyramidal. Elle se divise juste après le passage dans la fesse en quatre :
- un rameau inconstant s'anastomosant avec une branche de la fessière ;

- un rameau descendant le long du nerf sciatique ;
- une branche terminale vers le grand fessier ;
- une branche descendante vers la cuisse, s'anastomosant avec la circonflexe postérieure et donnant
de nombreuses branches au grand fessier.
Cette richesse vasculaire (type III de Mathes) rend possibles des plasties musculocutanées se
servant soit du pédicule supérieur, soit du pédicule inférieur.
Lambeau musculocutané de grand fessier en VY pour escarre sacrée

(fig. 8)
Technique
Le malade est installé en décubitus ventral ou en décubitus latéral, le bassin penché en avant.
L'excision de l'escarre est faite dans un premier temps, puis la plaie excisée est tamponnée
temporairement avec une grande compresse imbibée de Dakin®. On taille alors un lambeau
triangulaire à base médiane représentée par les limites de l'escarre sacrée et à pointe
trochantérienne.
Le bistouri traverse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose du grand fessier, en

commençant par la branche inférieure du triangle. Au ciseau, l'opérateur discise alors le grand
fessier. Il arrive à l'aponévrose profonde du grand fessier qu'il franchit pour s'ouvrir un plan de
décollement où cheminent le nerf sciatique et une branche artérielle constante de l'ischiatique à visée
musculaire. Cette branche est repérée mais elle peut très bien être liée. Une grande compresse est
tassée dans le décollement ; on fait les mêmes gestes au niveau de la branche supérieure du
triangle. On prend le contact avec la grande compresse qui avait été tassée sous la branche
inférieure du triangle. On soulève en bloc le lambeau musculocutané après section des fibres
trochantériennes. On peut dès lors compléter l'hémostase. On termine la mobilisation du lambeau par
section des insertions sacrées supérieures et inférieures du grand fessier. La translation vers la ligne
médiane permet de couvrir en deux plans la perte de substance sur un drain de Redon. La zone
donneuse est suturée directement selon le procédé de VY sur un autre drain aspiratif.
Variantes techniques
Dans les vastes pertes de substance, on peut utiliser deux VY se rejoignant sur la ligne médiane.

Avantages
C'est un lambeau particulièrement sûr. Il peut être utilisé même lorsque la fesse est traversée de
cicatrices. En effet, la vascularisation perforante vient de la profondeur. Le VY du grand fessier peut
donc être un excellent moyen de sauvetage des escarres multiopérées. Il est peu sujet aux séromes
car la face profonde du lambeau est musculaire. Il couvre très bien et il matelasse bien par son
épaisseur musculaire ; il est vraisemblablement moins sensible à l'infection postopératoire que les
lambeaux cutanés purs ou fasciocutanés.
Inconvénients
Le prélèvement d'une partie du grand fessier est sans conséquence fonctionnelle lorsqu'il est
unilatéral. Nous n'osons pas le faire bilatéral chez les sujets susceptibles de se remettre debout.
L'intervention est importante, relativement hémorragique et choquante. Enfin, la section de la branche

venant de l'artère ischiatique compromet les possibilités secondaires d'utilisation du faisceau inférieur
en cas d'escarre ischiatique associée ou d'apparition secondaire. En effet, il faut absolument, pour
préserver l'avenir, éviter de faire un lambeau empiétant sur deux territoires vasculaires. Toutefois, sa
fiabilité en fait pour nous l'indication de choix dans l'escarre sacrée de première intention ou
multiopérée par lambeaux cutanés.
Lambeau de grand fessier en îlot pour escarre ischiatique (fig. 9)
Technique
Le malade installé en décubitus ventral penché en avant, la cuisse fléchie, le membre inférieur étant
en bord de table, on commence par exciser la poche ischiatique. On arrive au contact de l'ischion qui
est le plus possible respecté. La résection osseuse doit être limitée à un curetage avec avivement de
la tubérosité ischiatique. La résection de l'ischion ne doit pas être faite sous peine de déséquilibrer la
station assise. Par ailleurs, ce temps d'excision est peu hémorragique tant qu'on reste au contact de
la face superficielle de la tubérosité ischiatique. Il n'en est pas de même lorsqu'on arrive au contact
des bords latéraux de l'ischion. La plaie est tamponnée avec du Dakin®. Le temps de couverture est
fait avec des instruments propres, différents de ceux qui ont servi à l'excision. Le lambeau est
ovalaire, découpé horizontalement ; la partie inférieure du lambeau ne doit pas être plus basse que le
pli fessier inférieur ; au niveau de l'incision inférieure, le bistouri traverse la peau, le tissu cellulaire
sous-cutané et l'aponévrose du grand fessier. Dès lors, on discise aux ciseaux les fibres musculaires,
on trouve le plan du nerf sciatique qui est repéré. On le protège par une paire de ciseaux et les fibres
musculaires sont sectionnées transversalement à l'aplomb de l'incision cutanée inférieure. Au niveau
de l'incision supérieure du lambeau, on traverse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et
l'aponévrose fessière superficielle. Le lambeau est mobilisé en bloc avec le muscle grand fessier qui,
à la demande, est décollé du tissu cellulaire sous-cutané. On est amené à sectionner quelques fibres
musculaires transversales à la partie haute, en pleine fesse. Dès lors, le lambeau tourne très bien. Le
muscle est suturé aux berges de la perte de substance profonde, au contact de l'ischion. La suture
cutanée est faite bord à bord. La zone donneuse est refermée directement en deux plans. Là encore,
les sutures sont faites sur deux drains aspiratifs distincts, un pour la zone donneuse et un pour la
zone receveuse.
Avantages
Le lambeau de grand fessier en îlot est une solution particulièrement simple et élégante aux escarres
ischiatiques. La dissection musculaire est très simple. La vitalité du lambeau est excellente. Les

séquelles fonctionnelles sur la zone donneuse sont minimes et la fermeture directe de la zone
donneuse limite au maximum les cicatrices, préservant l'avenir. Surtout, ce lambeau apporte un
matelassage très satisfaisant à l'ischion. La vascularisation excellente, le contact du muscle sur l'os
font que les échecs pour séromes ou pour infection sont rares.
Inconvénients
Ce lambeau impose l'intégrité du pédicule inférieur du grand fessier. Or ce pédicule peut avoir été
lésé dans une plastie précédente pour escarre sacrée traitée par lambeau musculocutané en VY. En
dehors de cette restriction, ce lambeau est des plus simples et des plus sûrs.
Autres applications du lambeau de grand fessier en îlot
Le principe de l'îlot musculocutané peut être étendu aux fibres supérieures du grand fessier. On a
alors une dissection plus difficile. Il convient de respecter la branche anastomotique partant de
l'ischiatique afin de préserver l'avenir, pour pouvoir se resservir du grand fessier secondairement
pour des récidives d'escarre. L'îlot de grand fessier supérieur « tourne » moins bien que l'îlot de
grand fessier inférieur. Il permet toutefois de couvrir des pertes de substance atypiques dans la partie
supérieure de la fesse.
Lambeau musculaire de biceps pour escarre ischiatique (fig. 10)
Il s'agit d'un lambeau d'avancement en bloc du biceps et de la peau en regard.
Technique
Le malade est installé en décubitus ventral, le membre inférieur pendant hors de la table pour fléchir
la hanche. On commence par l'excision de l'escarre. Puis, après avoir changé d'instruments, on taille
un triangle cutané dont la base est représentée par le bord inférieur de l'escarre. Le bistouri traverse
la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose. On repère par la branche externe du triangle
la jonction entre le biceps et le vaste externe. Par le bord interne du triangle, il faut faire une
dissection prudente car c'est par là que les pédicules nourriciers arrivent. On fait une section
transversale basse du corps musculaire. La section doit être faite au moins au tiers moyen de la
cuisse car les pédicules artériels pénètrent le muscle au tiers supérieur de la cuisse. Le triangle
cutané glisse vers le haut. On s'aide aussi de la désinsertion ischiatique. Ainsi libéré, le lambeau a le
double intérêt de matelasser la tubérosité ischiatique et d'assurer la couverture cutanée.
Avantages
C'est un lambeau très sûr, mais il nécessite des précautions techniques : la vascularisation du biceps
est assurée par trois pédicules dominants venant de la fémorale profonde et abordant le bord interne
du muscle ; on ne peut en sectionner sans faire courir un risque d'ischémie au lambeau. Tout le tiers
supérieur du bord interne doit donc être respecté. Le muscle coulisse en fait très bien sans faire de
dissection profonde et sans désinsérer le court biceps de la ligne âpre. On peut prélever en même
temps le demi-tendineux en cas de perte de substance étendue ; dès lors, on peut réaliser des
triangles cutanés de 8 à 10 cm de base. L'ascension se fait après section basse du demi-tendineux.
La dissection du bord externe de celui-ci ne doit pas être faite. L'ascension se fait en bloc avec le
biceps, en repérant le bord externe du biceps et le bord interne du demi-tendineux. Ce vaste lambeau
d'avancement permet de répondre aux escarres ischiatiques étendues.

Inconvénients
Le lambeau d'ischiojambiers en VY ne reconstruit pas le pli fessier et les contraintes cutanées sont
importantes lors de la flexion de hanche et surtout dans la station assise. Il serait la cause de plus de
récidives. C'est pourquoi Ch. Kauer a décrit un procédé visant à horizontaliser le triangle cutané,
reconstituant ainsi le pli fessier. Cet élégant artifice technique nécessite une dissection minutieuse
qui diminue la fiabilité de ce lambeau. Par ailleurs, la vascularisation cutanée de la face postérieure
de cuisse est assurée par très peu d'artérioles perforantes. Il n'est pas rare que la pointe du triangle
parfois se nécrose, ce qui est sans gravité, mais qui complique la cicatrisation de la zone receveuse.
Lambeau plantaire interne et traitement de l'escarre talonnière
La technique du lambeau cutané ou fasciocutané en îlot levé avec son pédicule vasculaire est très
utilisée en chirurgie plastique. Elle a peu d'indications dans le cadre de la chirurgie des escarres. En
effet, le lambeau cutané en îlot matelasse peu, il recouvre certes, mais on a vu qu'il n'y avait là
qu'une faible partie du problème. Toutefois, au pied, le lambeau plantaire interne est une technique
très intéressante pour les escarres talonnières.
Technique
Ce lambeau fasciocutané en îlot est pédiculé sur l'artère plantaire interne (fig. 11). L'intervention est
menée en décubitus dorsal, sous garrot pneumatique, le membre inférieur en rotation externe. On
aborde le pédicule tibial postérieur par une incision partant deux centimètres derrière la malléole
interne et se terminant sur la tête du premier métatarsien, on repère facilement le paquet
vasculonerveux, sa gouttière est en avant de la gouttière du fléchisseur. Dans sa propre gouttière, à
la partie haute, l'artère est l'élément le plus antérieur. La dissection amène à repérer la division de la
tibiale postérieur : la plantaire externe est volumineuse, elle semble poursuivre la direction de la
tibiale postérieure, pour plonger vers la plante. La plantaire interne est plus fine et reste à la face
interne de la plante (fig. 12). Après la division en plantaire interne et plantaire externe, le nerf devient
plus dorsal que l'artère, si bien qu'après la division, suivre le nerf plantaire interne est une sécurité
pour l'artère et la veine plantaires internes ; après avoir repéré le nerf plantaire interne, le pédicule est
disséqué avec discision de l'abducteur du gros orteil. Le plan est donné par le nerf plantaire interne.
On lie toutes les branches à visée dorsale, en respectant soigneusement les branches à visée
plantaire que l'on ne doit même pas voir au cours de la dissection. Cette dissection est menée
jusqu'à la base du premier métatarsien. Dès lors, on fait le tracé antérieur du lambeau. Il est pratiqué
juste en arrière de la tête des métatarsiens, on commence par décrocher la jonction entre l'incision
antérieure et la dissection interne. On repère alors très bien la profondeur de la dissection qui doit
emporter l'aponévrose plantaire moyenne. On prolonge le décollement vers l'extérieur et l'incision
externe est pratiquée. En levant le lambeau, on voit apparaître une anastomose avec la plantaire
externe qu'il faut lier. Par ailleurs, à la partie moyenne de la plante, l'artère plantaire interne est
souvent un peu coudée et chemine plus externe qu'on ne le croit. C'est le temps dangereux dans la
dissection, il est impératif d'avoir repéré le pédicule par l'incision interne. La levée du lambeau est
pratiquée par la section transversale postérieure. On sectionnel la peau, le tissu cellulaire sous-
cutané et l'aponévrose plantaire moyenne, transversalement jusqu'au ras du pédicule. Dès lors, on
peut mobiliser après décollement sous-cutané l'îlot plantaire. On lâche le garrot et on fait l'hémostase
plantaire. On creuse une tranchée en direction de la perte de substance talonnière, le lambeau est
mis en place après excision de l'escarre. La zone donneuse est recouverte par une greffe de peau en
filet. Le lambeau est suturé à la zone receveuse en surveillant sa vascularisation ; cette suture est
faite si possible sur drainage aspiratif ; lorsque la couverture n'est pas étanche, il faut se contenter
d'un faisceau de crins.
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20.../Traitement%20chirurgical%20des%20escarres.htm (10 of 30) [13/06/2004 19:16:37]

Le prélèvement du lambeau peut emporter la chair carrée de Sylvius. On a alors un lambeau plus
épais qui matelasse mieux. Mais la zone donneuse pose plus de problèmes car elle est tendineuse,
et la prise de greffe cutanée est moins simple.
Le prélèvement peut être fasciocutané sensible en emportant les éléments nerveux plantaires qui se
présentent au cours de la dissection antérieure. Malheureusement, ces prélèvements nerveux
provoquent une anesthésie plantaire des orteils concernés, qui régresse avec le temps, mais qui est
gênante pendant longtemps.
Avantages
Ce lambeau procure une couverture très satisfaisante pour l'escarre talonnière au stade « aigu » ou
au stade de séquelle chronique. La peau transplantée s'incorpore parfaitement. Et secondairement,
elle peut même se transformer en véritable coque talonnière de même consistance qu'une coque
talonnière normale. Les séquelles sur la zone donneuse sont peu importantes même si, parfois, la
cicatrisation est un peu longue. La zone donneuse n'est pas une zone d'appui, d'une part, et la
rétraction de la greffe cutanée la réduit à sa plus simple expression, d'autre part.
La taille de ce lambeau peut être très grande : on peut prélever toute la peau plantaire qui n'est pas
en appui, sans risque vasculaire et sans séquelles fonctionnelles notables.
En sectionnant l'artère plantaire externe, on peut accroître encore l'arc de rotation du lambeau pour
couvrir dès lors jusqu'au quart inférieur de jambe.
Inconvénients
La dissection n'est pas toujours très simple. Dans un certain nombre de cas, le plan est difficile à
trouver. Par ailleurs, le débit de l'artère plantaire interne est assez faible et il faut se méfier de la
coudure du pédicule susceptible de le thromboser. Il faut savoir ne pas suturer de façon trop serrée
l'îlot à la zone receveuse. Il faut surveiller de très près la couleur et la chaleur du lambeau et être prêt
à faire sauter des points au moindre doute. Le lambeau plantaire interne est très sûr sur le plan du
territoire vasculaire, il est par contre très délicat sur le plan du débit sanguin dans le pédicule. Il faut
au moindre doute faire une artériographie préopératoire. Si l'artère tibiale postérieure n'est pas
absolument saine (athérome ou traumatisme), il faut renoncer au lambeau plantaire interne.
Cas particulier : l'arthrite de hanche (fig. 13)
Chez le malade privé de sa sensibilité pour des raisons neurologiques, l'atteinte des plans profonds
peut aller jusqu'à l'articulation. Si la présence ou non d'une ostéite ne pose pas de problème
technique, la présence d'une communication articulaire impose la résection de hanche. Le diagnostic
préopératoire est souvent difficile. L'état infectieux est souvent grave, mais une arthrite fistulisée peut
être apyrétique. La douleur manque dans ce tableau neurologique. La radiographie est difficile à
interpréter car les malades neurologiques ont souvent un pincement articulaire de « non-usage ». La
fistulographie est rarement démonstrative. En fait, deux signes imposent le diagnostic : l'issue de
liquide articulaire par l'escarre lors de la mobilisation de la hanche, et la découverte de l'articulation
lors de l'excision chirurgicale. La résection de hanche s'impose.
Technique
La résection doit être large, sous-trochantérienne, menée par la voie d'excision de l'escarre. Ce
temps est souvent hémorragique. La fermeture directe est alors possible par le gain considérable en
parties molles apporté par la résection. On fait « monter » toutes les parties molles de cuisse et la
suture est faite en deux plans avec un drain dans la cavité cotyloïdienne. Nous mettons en place un

fixateur iliofémoral pour une durée de 45 jours afin de limiter les mouvements de la hanche (fig. 14).
En l'absence de fixateur, les sutures ne tiennent pas. Bien souvent chez des malades neurologiques,
le fixateur ne tient pas plus d'un mois, mais il permet la cicatrisation cutanée.
Avantages
La résection de hanche permet de refermer, sans plastie, des escarres très importantes, chez des
malades souvent multiopérés. On peut fermer des escarres tronchantériennes ou ischiatiques, voire
doubles trochantériennes et ischiatiques, sans geste plastique. La résection de hanche est sans
conséquence fonctionnelle pour la station assise et elle permet de régler l'attitude vicieuse en flexion,
adduction, rotation interne des rétractions spastiques.
Inconvénients
C'est une intervention lourde qui saigne beaucoup. La cavité cotyloïdienne n'est pas comblée par les
parties molles. Il peut y avoir des fistules articulaires, stériles au début, infectieuses après un certain
temps d'évolution. En cas de fistule persistante, il faut avoir recours au lambeau de vaste externe (fig.
15) : le vaste externe est sectionné de son insertion sur le tendon quadricipital, il est disséqué du
droit antérieur, et il est remonté jusqu'à 10 cm en dessous de la crête intertrochantérienne. Il est alors
basculé et il plonge dans la cavité cotyloïdienne qu'il remplit parfaitement. La peau est refermée
simplement. Ce lambeau de vaste externe est très fiable. Il peut même parfois être remonté jusqu'au
périnée en cas de vaste perte de substance, lorsqu'il est associé à la résection de hanche.
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Suites opératoires
Suites simples
Elles ne sont pas toujours simples. Un schéma standard peut être décrit en sachant qu'il n'est pas
rare qu'il ne soit pas suivi.
- Les drains de Redon sont laissés tant qu'ils donnent. En effet, le décollement est une des hantises
de l'opérateur. On peut être amené à laisser les drains en place longtemps, plus que pour la chirurgie
orthopédique conventionnelle (jusqu'à 15 jours parfois). Il faut savoir enlever assez vite le drain de
Redon de la zone donneuse et laisser plus longtemps, jusqu'à assèchement total, celui de la zone
receveuse. On met en culture le liquide du drainage de la zone receveuse de la 24e heure. C'est lui
qui servira de base pour l'antibiothérapie.
- L'antibiothérapie est prescrite très largement : en pré- et peropératoire, c'est la prévention de la
gangrène gazeuse qui est assurée par l'association pénicilline et Flagyl® ou mieux par l'Augmentin®.
Dès le retour de la culture du drain, on ajuste l'antibiothérapie. On peut être amené à prescrire des
associations lourdes en raison de la variabilité et de la multiplicité des germes retrouvés. Mais il s'agit
d'une antibiothérapie discutée et documentée dont on ne peut se passer. En effet, la culture du drain
est le reflet fidèle de l'état focal. On sait bien que l'aspect cutané et clinique peut être rassurant alors
que l'hématome opératoire, profond, se surinfecte et va donner un décollement infecté dans les jours
qui viennent. Les antibiotiques sont poursuivis jusqu'à ablation des drains. En cas de doute clinique,
on peut faire des cultures itératives qui permettent d'ajuster les antibiotiques. Il ne faut pas prescrire
d'antibiotiques au vu des prélèvements faits sur l'escarre, en préopératoire. La flore retrouvée est en
effet multiple, et ce n'est pas celle qui persiste après l'excision chirurgicale. La culture des drains de
Redon est bien plus fiable et permet d'alléger les thérapeutiques.
- Les fils et agrafes sont enlevés tard : vers le 21e jour. Il n'y a aucun inconvénient à les laisser
longtemps. Par contre, les téguments des malades neurologiques cicatrisent lentement et les
désunions sont à craindre.
- Les opérés sont posturés en alternance sans mettre en appui la région opérée. L'appui sur la plastie
est autorisé au deuxième mois. Avant, une longue préparation locale doit être faite, pour assurer la

souplesse et l'élasticité de la zone opérée. A partir du premier mois, la région doit être massée et les
cicatrices doivent être mobilisées. Pour les escarres ischiatiques, on doit attendre la fin du premier
mois pour reprendre les flexions de hanche.
Complications
- La nécrose du lambeau est le plus souvent une faute technique. En fait, la nécrose ne doit pas se
produire sur une escarre de première intention. Par contre, chez les neurologiques multiopérés, on
peut avoir une appréciation un peu trop optimiste de la vascularisation restante, et la nécrose
survient. Elle peut survenir aussi chez les sujets trop gras où la suture cutanée est faite sous tension
en raison de l'épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané. Il faut, après mise en place du lambeau,
regarder la coloration cutanée et ne pas hésiter à faire sauter des points cutanés, quitte à avoir une
suture lâche. La nécrose n'est pas toujours totale, et une retouche du lambeau est possible dès que
la nécrose semble bien définie.
- L'infection postopératoire se produit dans 10 % des cas environ. Elle se manifeste de plusieurs
façons. Tantôt elle est évidente. La fièvre et la rougeur locale ne font pas de doute. Il faut savoir que
ce tableau d'infection aiguë peut être trompeur. En effet, l'oedème local est parfois ischémiant pour le
lambeau. Le traitement de l'infection lève l'ischémie. Un lambeau cyanique doit donc être mis aux
antibiotiques au plus vite. Ailleurs, c'est un écoulement entre deux points, sans fièvre, qui fait le
diagnostic. Ailleurs enfin, c'est sur la culture du Redon qu'on parlera d'infection. Le traitement est
d'abord et avant tout médical. L'antibiothérapie a une grande efficacité sur un foyer opératoire aussi
vascularisé. Après quelques jours d'antibiotiques, si l'évolution n'est pas favorable, il faudra
réintervenir pour nettoyer, évacuer l'hématome infecté et refermer sur de nouveaux drains. Cette
intervention ne doit pas être effectuée trop tardivement car le lambeau infecté se rétracte et la
fermeture lors de la réintervention est parfois difficile. Plus l'intervention est précoce, plus elle est
efficace et simple. Toutefois, il ne faut pas perdre de vue qu'un grand nombre d'infections focales
guérissent par antibiotiques seuls. Nous mettons tout à fait à part les infections sur zone douteuse
qui, elles, ne sont jamais chirurgicales. Elles sont parfois longues à guérir, mais n'influencent pas le
résultat final.
- La désunion est rarement le fait de la zone receveuse. Quand c'est le cas, il peut s'agir soit d'une
faute de l'opérateur, soit d'une faute de nursing. Toute désunion sur la zone receveuse doit être
resuturée. Si la cause en est une traction excessive sur la suture, il faut reprendre la plastie et
l'agrandir. S'il s'agit d'une faute de nursing, on peut se contenter d'une suture large, au lit du malade,
par un ou deux gros points. Les désunions sur la zone donneuse sont sans gravité. Elles guérissent
habituellement spontanément sans séquelles pour la plastie. Toutefois, un certain nombre de
désunions sur zone donneuse peuvent nécessiter un traitement chirurgical si elles sont trop larges
(suture secondaire ou plastie).
- Les séromes ou hydromes sont de traitement difficile. Ils sont le fait presque électif des lambeaux
fasciocutanés. Ils sont rares dans les lambeaux cutanés, et exceptionnels dans les lambeaux
musculocutanés. Il s'agit d'épanchements liquidiens clairs, stériles qui décollent le lambeau. Tant qu'il
ne sont pas fistulisés, on a intérêt à les ponctionner de façon répétitive. Par contre, s'ils sont
fistulisés, ils ne vont pas manquer de se surinfecter, provoquant des infections focales très difficiles à
traiter. Il faut donc les opérer. L'intervention consiste à reprendre la plastie en totalité, à enlever la
paroi de la poche, à refermer sur drains et, si possible, à appliquer la plastie au fond osseux par des
points transosseux. Mais, là aussi, l'intervention pour hydrome n'est pas toujours couronnée de
succès.
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Conclusion
Nous n'avons pas la possibilité de décrire toutes les situations, ni toutes les techniques disponibles
pour traiter les escarres de décubitus. Nous avons fait une sélection dans les méthodes que nous
utilisons pour ne garder que les plus fiables. Bien d'autres procédés ont été décrits. Il faut les
connaître car on peut être amené à utiliser des techniques d'exception dès qu'on a affaire à des
maladies multiopérés. C'est ainsi que le lambeau en îlot de droit interne peut être utilisé dans les
escarres ischiatiques, mais sa fiabilité n'est pas totale et nous pensons qu'il ne doit pas faire partie

des procédés de routine. En fait, devant la variété des possibilités, la plus grande difficulté est de
choisir une technique s'adressant à une escarre vierge. Nous avons donc résumé nos indications
actuelles dans le tableau I. Le tableau est guidé par l'état du malade et par la taille de l'escarre. Mais
deux autres éléments doivent être pris en compte : la possibilité de récidive et l'habitude de
l'opérateur. Ces deux éléments font qu'on aura souvent intérêt à choisir l'intervention la plus simple,
ne serait-ce que pour préserver l'avenir.
[1] BESINS T. - Traitement médico-chirurgical des escarres chez le malade neurologique. - Thèse
Paris-Ouest, 1978.
[2] KAUER Ch Escarre ischiatique : reconstruction du pli fessier. Ann. Chir. Plast.
Esthet. 1985 ; 30 : 171-174
[3] KAUER Ch, SONSINO G The need for skin and muscle saving techniques in the repair of
decubitus ulcers. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1986 ; 20 : 129-131
[4] LORTAT-JACOB A, LORTAT-JACOB S, JOUANIN Th Arthrite de hanche chez le paraplégique. A

propos de 8 cas. Rev. Chir. Orthop. 1984 ; 70 : 383-388
[5] MASQUELET AC, GILBERT A, RESTREPO J Le lambeau plantaire en chirurgie réparatrice du

pied. Presse Méd. 1984 ; 13 : 935-936
[6] MASQUELET AC, NORDIN JY, PAGES C Recouvrement des pertes de substances sacrées et
ischiatique par lambeaux musculo-cutanés. Presse Méd. 1985 ; 14 : 277-279
[7] MATHES S.J., FOAO NAHAI. - Clinical applications for muscle and musculo-cutaneous flaps. -
C.V. Mosby Company, ed., Saint Louis, 1982.
[8] MINAMI RT, MILLS R, PARDOE R Gluteus meximum myocutaneous flaps for repair of pressure
sores. Plast. Reconstr. Surg. 1977 ; 60 : 242
[9] MOULUCOU A, LORTAT-JACOB A, ARNAUD E, SANGUINA M Le lambeau du vaste externe pour le

comblement des pertes de substance de la cuisse. A propos de 11 cas. Rev. Chir.
Orthop. 1990 ; 76 (Suppl. I) : 78-79
[10] SCHOOFS M, MOUTHUY B, CALIEUX N coll. La pratique du lambeau myocutané. Lille

Chir. 1984 ; 39 : 3-10
[11] STALLINGS JO, DELGADO JP, CONVERSE JM Turnover island flap of gluteus maximus muscle for
the repair of sacral decubitus ulcer. Plast. Reconstr. Surg. 1974 ; 54 : 52-54
Tableaux
Tableau I.
Tableau I. - Indications techniques en fonction de l'état de l'escarre et

de l'état du malade.

Malade neurologique ne marchant

Malade marchant
plus
Escarre sacrée Plane. Petite surface Plane. Petite surface ou grande

= Lambeau LLL surface
Plane. Grande = Lambeau de Griffith
surface Creusante
Lambeau de Griffith = Grand fessier en VY
Creusante Très large
= Grand fessier unilatéral = VY bilatéral
Escarre ischiatique Petite taille Petite taille

haute = Excision-suture = Excision-suture
Grande taille Grande taille
= Grand fessier en îlot = Grand fessier en îlot
Escarre ischiatique
Biceps en VY
basse
Escarre Petite taille Petite taille

trochantérienne = Excision-suture = Excision-suture
Grande taille Grande taille
= Tenseur du fascia lata = Lambeau de tenseur du fascia lata
Attention : arthrite de hanche ?
Escarre talonnière Petite taille

Petite taille
= Soins locaux
= Excision osseuse et soins locaux
Grande taille
Grande taille
= Lambeau plantaire
= Calcanéectomie
interne
Figures
Fig. 1

Excision, décollement et suture d'une escarre trochantérienne. A. Aspect préopératoire. L'escarre présente un dessin très
irrégulier. B. L'excision est losangique, les berges de la plaie sont largement décollées. C. On excise la bourse
trochantérienne et on aborde le trochanter qui est avivé au ciseau frappé. D. La suture est faite en deux plans, un plan
profond au fil résorbable, un plan superficiel cutané. Un drainage aspiratif est mis en place.
Fig. 2

Les différents plans de décollement : le décollement cutané définit les « hazard flaps » (lambeaux à risque). C'est un
lambeau cutané pur.
Fig. 3

A. Le lambeau LLL est un moyen simple de refermer une perte de substance losangique. Il s'agit d'un lambeau de double
échange cutané pur. Schéma théorique selon Dufourmentel. B, C. Réalisation pratique. Il est impératif de mettre deux
drains de Redon, un dans la zone donneuse, un dans la zone receveuse.
Fig. 4

A. Lambeau cutané fessier selon Griffith. B. Le décollement va très haut, jusqu'à l'épine iliaque antérosupérieure. On
décolle au niveau du tissu cellulaire sous-cutané. C. On recouvre sans tension la perte de substance. D. Cette suture est
faite en deux plans sur deux drains aspiratifs.
Fig. 5

A. Le décollement sous l'aponévrose définit le lambeau fasciocutané. Ce lambeau emporte la vascularisation qui chemine
entre la peau et l'aponévrose. Le lambeau fasciocutané de tenseur du fascia lata est en fait un lambeau musculaire à sa
partie haute. B, C, D. Il est antéroexterne à la cuisse, et peut descendre jusqu'à 15 cm du genou. Sa rotation est très large,
son territoire de couverture est donc très important.
Fig. 6

A Exemple de couverture d'une escarre trochantérienne par lambeau de tenseur du fascia lata. B. Le décollement emporte
l'aponévrose. C. La zone receveuse est suturée en deux plans sur un drain aspiratif. La zone donneuse est recouverte par
une greffe cutanée. D. Exemple clinique.
Fig. 7

La vascularisation du grand fessier est double. Les faisceaux supérieurs sont sous la dépendance de l'artère fessière (A).
Les faisceaux inférieurs sous la dépendance de l'artère ischiatique (B). Le volume considérable du grand fessier le rend
donc utilisable faisceau par faisceau.
Fig. 8

Lambeau de grand fessier en VY. A. Le dessin est triangulaire à pointe trochantérienne et à base sacrée. B. Une fois la
peau franchie, on traverse le grand fessier jusqu'à trouver le plan de glissement profond, là ou passe le nerf sciatique. C.
Les fibres musculaires trochantériennes sont sectionnées. On décolle le lambeau en partant de sa partie externe. On
repère soigneusement une branche anastomotique dont l'hémostase peut être difficile. La translation vers la ligne
médiane permet la couverture de l'escarre sacrée. D. La suture est faite en deux plans avec deux drains aspiratifs.
Fig. 9

Lambeau de grand fessier en îlot. A. Excision de l'escarre ischiatique menant jusqu'au contact de l'os avec avivement
osseux. Il n'est pas pratiqué d'ischiectomie. B. Un lambeau losangique est découpé, il emporte la peau et la totalité de
l'épaisseur du grand fessier. Le décollement est fait de la partie basse vers la partie haute, après avoir pris le repère du
plan de glissement du nerf sciatique. Ce lambeau est remonté puis il est basculé de 90° en direction de la perte de
substance ischiatique. Pour cela, il est préférable de faire une tranchée cutanée. Toutefois, lorsque cela est possible, on
peut aussi faire un décollement sous-cutané. C. Suture de la zone donneuse en deux plans sur un drain de Redon. Suture
de la zone receveuse de la même façon.
Fig. 10

Lambeau musculocutané d'ischiojambier. A. La vascularisation du biceps est assurée par trois troncs principaux venant
de la fémorale profonde. La partie moyenne du corps musculaire représente, au niveau de son bord médial, un « no man's
land » au niveau duquel il faut décoller très prudemment. B. Excision de l'escarre ischiatique selon la technique
habituelle. C. Section basse du muscle biceps et, après avoir repéré le plan de glissement à la partie basse et à la partie
haute, décollement purement externe, respectant le bord interne. Ce décollement permet de venir couvrir la perte de
substance ischiatique. D. Suture en deux plans de la zone donneuse et de la zone receveuse avec deux drains aspiratifs.
Fig. 11

Schéma du canal calcanéen. L'artère plantaire interne naît par division de l'artère tibiale postérieure en plantaire interne et
plantaire externe. Elle se dirige vers l'arche interne, dans l'épaisseur du muscle abducteur du gros orteil. Le nerf plantaire
interne à la partie moyenne de son trajet est en situation dorsale.
Fig. 12

Lambeau plantaire interne. A. L'incision est postéro-interne, derrière la malléole interne ; en avant, elle respecte les zones
d'appui tant antérieures que postérieures. B. La dissection commence par le canal calcanéen, puis on sectionne dans le
sens des fibres l'abducteur du gros orteil. On prend le repère du nerf plantaire interne qui doit être respecté. Le niveau du
nerf plantaire interne sert de repère au plan de dissection antérieure transversale. C. La levée du lambeau est faite
prudemment. La dissection est menée, par voie rétrograde, le plus au large possible par rapport au pédicule afin de lui
garder une atmosphère cellulaire protectrice. Le lambeau est tourné en direction de la perte de substance talonnière. Il
prend le chemin de cette perte de substance par une large tranchée. D. La suture est faite en deux plans sur un drain
aspiratif au niveau de la zone receveuse. La zone donneuse est recouverte par une greffe cutanée.
Fig. 13

Escarre trochantérienne compliquée d'arthrite de hanche : résection de hanche. A. Ce n'est que l'exploration
peropératoire qui permet de faire avec certitude le diagnostic de présence ou d'absence d'arthrite de hanche. Une fois ce
diagnostic fait, la résection osseuse est faite à la scie de Gigli. B. Le raccourcissement provoqué par cette résection sous-
trochantérienne large permet une ascension globale du fût fémoral et des muscles de la cuisse qui peuvent être suturés
aux muscles fessiers. C. La hanche est temporairement stabilisée par un fixateur externe iliofémoral afin de permettre la
cicatrisation. La suture est faite sur un drain de Redon.
Fig. 14

Exemple de montage.
Fig. 15

Lorsque la cavité de résection est importante, on peut avoir intérêt à la combler par un lambeau de vaste externe. Le vaste
externe est prélevé par une grande incision externe, il est disséqué en bas du crural et il est remonté jusqu'à 8 cm en
dessous de la crête trochantéririenne. Il est basculé vers le haut et comble très bien la cavité de résection.


44-075
Chirurgie des nerfs périphériques

A Durandeau
T Fabre
Résumé. – Malgré les améliorations technologiques des 25 dernières années, une récupération complète des
lésions des nerfs périphériques reste évasive à ce jour.
Il est clair que la réponse à l’amélioration des résultats des réparations nerveuses périphériques est plus
biologique que chirurgicale. La régénération des nerfs périphériques est un processus biologique qui implique
non seulement la cellule nerveuse mais aussi les composants non neuronaux comme les cellules de Schwann,
les fibrobastes, les cellules endothéliales et les macrophages. L’anatomie et la réponse du traumatisme des
nerfs périphériques sont importantes pour le chirurgien. Les systèmes de classification comportent six
catégories. Les informations de l’examen clinique exigent la connaissance des lésions anatomiques du nerf.
Les principes pour la coaptation des extrémités séparées des nerfs sont ébauchés : préparation des extrémités
avec souvent résection, approximation avec cartographie des extrémités nerveuses, affrontement des
extrémités nerveuses avec une attention spéciale pour ponter les fascicules avec un contact optimal (une
coaptation indirecte peut être réalisée en interposant une greffe nerveuse), maintien de l’affrontement par
utilisation d’une suture.
La suture épineurale est la méthode traditionnelle de réparation mais la préférence est donnée à la suture
épipérineurale.
L’aspect le plus important d’une suture nerveuse est d’être atraumatique en évitant la tension de la suture et
en plaçant la réparation ou la greffe dans un environnement non cicatriciel.
Les sutures nerveuses partielles sont techniquement plus faciles immédiatement après le traumatisme. Si les
deux extrémités du nerf peuvent être repérées lors de l’exploration initiale, la réparation secondaire sera
effectuée au bout de 2 mois environ. Un defect nerveux peut être ponté par une greffe nerveuse en urgence
mais cela est une exception plutôt qu’une règle ; la greffe nerveuse est généralement réalisée secondairement.
Il n’y a aucune étude précise qui montre la supériorité des greffes vascularisées, excepté dans un milieu
cicatriciel.
Les réparations nerveuses utilisant la colle de fibrine sont généralement des techniques fiables. Les tubes de
plusieurs types de matériaux biodégradables et non biodégradables, synthétiques ou biologiques, ont été
utilisés avec succès dans un nombre limité d’application clinique pour ponter des pertes de substance
nerveuse. C’est une nouvelle approche dans la chirurgie reconstructive des nerfs périphériques.
Mots-clés : nerf périphérique, suture nerveuse, greffe nerveuse, substituts nerveux.
Introduction Malgré une technique microchirurgicale très précise, les facteurs

biologiques influencent la qualité de la réparation en créant un
microenvironnement biologique indispensable (rôle de la cellule de
Les nerfs périphériques peuvent être lésés aux membres par Schwann, phénomènes d’épuisement de la repousse, erreur de
contusion, compression, élongation, ischémie, section totale ou correspondance des fascicules, dégénérescence des effecteurs...).
partielle. La prévalence de ces lésions traumatiques est importante, L’utilisation de moyens grossissants et de technique micro-
2,8 % avec une prédominance masculine pour Noble [46] en 1998. chirurgicale précise sont indispensables à la réalisation d’une
Sir Herbert Seddon avait été un des premiers à s’intéresser aux réparation nerveuse de qualité car la consistance gélatineuse du nerf
lésions nerveuses en créant des centres spécialisés il y a 50 ans. rend sa manipulation délicate et il ne viendrait à l’idée de personne
Le but de la chirurgie est de restaurer une continuité nerveuse pour de s’affranchir de ce principe fondamental qui permet une meilleure
approximation des fascicules.
permettre une réinnervation correcte des cibles nerveuses
périphériques. Après avoir envisagé la classification des lésions des nerfs
périphériques ainsi que les processus de dégénérescence et de
réinnervation, nous détaillons les indications et les techniques de
suture primitive puis de suture secondaire et des autogreffes
Alain Durandeau : Professeur, service de chirurgie orthopédique.
Thierry Fabre : Chirurgien orthopédiste, service d’orthopédie-traumatologie. nerveuses. C’est grâce à ces principes que la réparation des nerfs
Hôpital Pellegrin Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France périphériques est efficace et qu’elle constitue un progrès
Toute référence à cet article doit porter la mention : Durandeau A et Fabre T. Chirurgie des nerfs périphériques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales
– Orthopédie-Traumatologie, 44-075, 2001, 11 p.
44-075 Chirurgie des nerfs périphériques Techniques chirurgicales
incontestable des 30 dernières années, les traitements palliatifs

n’étant effectués que dans certaines circonstances particulières. GUYON POIGNET
Enfin, nous évoquons sommairement l’évaluation des résultats et
les facteurs pronostiques.
HYPO
HYPO
IV
Classification des lésions nerveuses V
V BP
S
BP
ANATOMIE CHIRURGICALE IV
Le neurone constitue l’unité fonctionnelle de base de toute
l’organisation du système nerveux. Les neurones sont moteurs
A
sensitifs ou végétatifs. Les axones sont entourés de cellules de
Schwann d’origine ectodermique. Elles ont un rôle de nutrition pour DH JT
l’axone. Les axones des fibres nerveuses de petit calibre sont 1 Cartographie du nerf ulnaire au canal de Guyon et au poignet.
simplement entourés par le cytoplasme des cellules de Schwann
(fibre non myélinisée). contusion des extrémités nerveuses avec dilacération et perte de
Les axones des fibres nerveuses de gros calibre sont entourés d’un substance qui contre-indique une suture en urgence).
nombre variable de couches concentriques formant la gaine de Lors des traumatismes violents avec fracture, il existe des lésions
myéline [4]. Ces fibres sont dites myélinisées. Le nœud de Ranvier par compression, étirement, ischémie qui vont se surajouter à
sépare deux cellules de Schwann ; la vitesse de conduction nerveuse l’écrasement des tissus. Il existe souvent un épaississement épineural
est proportionnelle au diamètre de l’axone. avec névrome intraneural ou parfois un rétrécissement
Les fibres nerveuses sont groupées en fascicules, entité chirurgicale correspondant à une rupture d’une partie du tronc nerveux.
du nerf bien visible au microscope. Ces fascicules sont constitués On retrouve également des lésions nerveuses après plaies négligées
par un ensemble de fibres au sein d’un tissu conjonctif que l’on en raison de l’apparition d’un déficit moteur ou sensitif.
appelle l’endonèvre. Chaque fascicule est limité par le périnèvre qui
Seddon en 1943 a introduit une classification fonctionnelle décrivant
est une gaine conjonctive résistante, formant une véritable barrière
trois types de lésions nerveuses : la neurapraxie, l’axonotmésis et le
de diffusion. Ce périnèvre a un rôle mécanique de protection et il
neurotmésis.
sépare le milieu endoneural du tissu conjonctif périphérique que l’on
appelle l’épinèvre. Le nombre de fascicules varie considérablement Sunderland [56] développe la classification de Seddon en incluant le
en fonction du nerf et du niveau considéré. Les nerfs peuvent être premier degré lésionnel (neurapraxie), le second degré
monofasciculaires, oligofasciculaires (deux à dix fascicules) et (axonotmésis) et le neurotmésis comme cinquième degré. Le
polyfasciculaires (plus de dix fascicules) [43]. troisième degré correspond à une atteinte de l’endonèvre et le
quatrième degré correspond à une atteinte interfasciculaire sévère
L’intrication des fibres motrices, sensitives et végétatives est
du nerf où aucune régénération ne peut survenir. MacKinnon [61] a
complexe. L’ensemble du tissu conjonctif épineural, périneural et
décrit un sixième degré observé dans les lésions nerveuses en
endoneural occupe plus de la moitié de la surface de la section d’un
continuité. Il correspond à une mosaïque des cinq types de lésions
tronc nerveux (63 % pour le nerf médian au poignet, 71 % pour le
de Sunderland dans différents fascicules et à des niveaux variables
nerf sural). Il faut donc obligatoirement réséquer l’épinèvre des
sur le nerf (fig 2).
extrémités des greffons nerveux ou torons pour que la tranche de
section comporte le moins possible de tissu conjonctif comme l’avait
¶ Neurapraxie
proposé Narakas [44].
La topographie fasciculaire est extrêmement variable d’un sujet à Elle se réfère à un bloc de conduction local ; la continuité des axones
l’autre. Sunderland [56] a bien montré que le nerf a une structure est préservée ainsi que l’excitabilité des structures nerveuses en aval
plexiforme avec modification de la répartition axonale entre les de la lésion. La paralysie motrice est complète avec un respect
fascicules et les groupes fasciculaires. Il avait indiqué que la substantiel des fonctions sensitives et sympathiques. Cette lésion
structure fasciculaire changeait tous les 15 mm. S’il existe une grande correspond à un bloc de démyélinisation local. La récupération se
perte de substance nerveuse, les tranches de section ne sont pas fait dans des délais variables, pouvant aller jusqu’à 12 semaines.
identiques.
¶ Axonotmésis
En réalité, Jabaley [29] a montré que cette disposition se retrouvait à
la partie proximale des membres, mais à la partie distale, les Elle implique une perte de la continuité axonale au site lésionnel
fascicules sont individualisés en éléments moteurs ou sensitifs (il (étirement ou compression). La dégénérescence wallérienne du
faut donc avoir une bonne concordance fasciculaire pour espérer une segment distal est complète mais les tubes endoneuraux demeurent
bonne récupération après suture distale) (fig 1). intacts. Le temps de récupération correspond donc au temps mis
Sur le plan chirurgical, il n’y a pas de cartographie chirurgicale au par la régénération axonale pour atteindre les cibles motrices
niveau proximal car les fibres motrices et sensitives sont distales. Le signe de Tinel progresse à la vitesse de 1 mm/j. Les tubes
entremêlées. Au niveau distal, la cartographie est possible et elle endoneuraux guident la repousse axonale jusqu’aux cibles sensitives
permet l’affrontement des groupes fasciculaires moteurs ou sensitifs. ou motrices. L’endonèvre n’étant pas lésé et la membrane basale
des cellules de Schwann étant intacte, la récupération est en général
Les nerfs sont vascularisés par un système extrinsèque et intrinsèque
complète mais une lésion très proximale peut entraîner une
largement anastomosés avec une grande variabilité de la distribution
dénervation prolongée des organes terminaux cibles, entraînant une
vasculaire. Les vaisseaux abordent le nerf par le « mésonèvre » qui
limitation de la récupération fonctionnelle (par exemple muscles
relie l’épinèvre aux tissus conjonctifs ambiants. Lundborg [33, 34] a bien
intrinsèques de la main).
mis en évidence la sensibilité du nerf à l’étirement et l’existence de
véritables arcades longitudinales anastomosées entre elles.
¶ Troisième degré de lésion
L’axone est endommagé mais il y a également des lésions
LÉSIONS NERVEUSES endoneurales. Le périnèvre demeure intact. La récupération est donc
Les lésions des nerfs périphériques résultent de sections nerveuses variable et peu prédictible. La récupération est toujours incomplète
par arme blanche, vitre, verre, scie ou tronçonneuse (il existe une car un certain nombre de fibres sont englobées et perdues dans la
2
Techniques chirurgicales Chirurgie des nerfs périphériques 44-075
2 3 2 Classification de Sunderland.
1. Vaisseau ; 2. myéline ; 3. axone ; 4. périnèvre ; 5. épinèvre ; 6. endonèvre.
a. Nerf normal ; b. Sunderland I ou neurapraxie (disparition de la myéline, présence des fas-
4 cicules) ; c. Sunderland II ou axonotmésis (disparition de la myéline et des fascicules,
conservation des tubes endoneuraux) ; d. Sunderland III (disparition des tubes endoneu-
raux, le périnèvre est respecté) ; e. Sunderland IV (disparition du périnèvre, l’épinèvre est
5
respecté) ; f. Sunderland V (perte de la continuité du nerf).
1 6
b c
e
f
JT
cicatrice fibreuse endoneurale. La membrane basale originelle des ¶ Segment nerveux distal
cellules de Schwann étant lésée, une mauvaise orientation des fibres
vers les récepteurs sensitifs ou moteurs est possible. La récupération À partir d’une lésion de degré 2, un processus dégénératif apparaît,
est donc très variable en fonction du degré de cicatrisation appelé dégénérescence wallérienne. Ce phénomène commence à
endoneurale et du type du nerf, plus ou moins moteur ou sensitif. partir de la lésion et s’étend distalement avec dégradation de la
membrane myélinique et des axones. Les cellules de Schwann
¶ Quatrième degré de lésion prolifèrent et phagocytent la myéline et les débris axonaux. Les
tubes endoneuraux formés à partir de la lame basale des cellules de
Le nerf est en continuité grâce à son épinèvre, mais il existe une Schwann rétrécissent progressivement en diamètre. Ils vont former
véritable cicatrice au site lésionnel, avec une perte de la continuité
des colonnes de cellules de Schwann appelées « bandes de
du périnèvre. Après la dégénérescence wallérienne du bout distal,
Büngner ». L’extrémité proximale du moignon distal contient des
la régénération des fibres nerveuses va se trouver bloquée par la
cellules de Schwann et des fibroblastes épineuraux et cela aboutit à
cicatrice lésionnelle, entraînant la formation d’un névrome
intranerveux. la formation d’un gliome si le nerf n’est pas réparé.
La percussion du site lésionnel donne des paresthésies dans le
territoire sous-jacent mais il n’y a pas de progression vers la partie RÉGÉNÉRATION NERVEUSE (YOUNG-MACKINNON)
distale. La récupération ne peut être obtenue qu’après réparation
nerveuse par suture ou greffe. Les substances produites à l’intérieur du corps cellulaire vont être
utilisées pour reconstruire l’axone endommagé. Elles vont aboutir
¶ Neurotmésis au site lésionnel en utilisant les deux systèmes du transport
axoplasmique lent et rapide.
Elle se caractérise par une rupture totale du nerf ou une destruction
La régénération nerveuse se présente sous forme d’un cône de
de sa structure interne (périnèvre et tubes endoneuraux). La
désorganisation de la structure interne nécessite une réparation croissance avec à son extrémité de multiples prolongements qui
nerveuse pour obtenir une récupération fonctionnelle par suture ou constituent des unités régénérantes. Ces fibres sont secondairement
par greffe. remyélinisées. Les cellules de Schwann sont intimement associées
aux unités de régénération et elles servent de guide. Les bourgeons
axonaux vont tenter de pousser distalement dans les anciens tubes
DÉGÉNÉRESCENCE NERVEUSE endoneuraux mais également dans de nouveaux tubes endoneuraux
(YOUNG-MACKINNON) [61] fabriqués par les cellules de Schwann. Si ces fibres établissent un
contact distal approprié, une maturation se produit alors que les
¶ Segment nerveux proximal
fibres qui n’ont pas établi de contact tendent à se détériorer. Le
Les modifications dégénératives apparaissent sur une distance neurotropisme influence la direction de la régénération nerveuse car
variable, le long de la portion proximale du nerf ; l’étendue de la l’axone a la capacité de modifier sa direction et de régénérer vers
dégénérescence traumatique est directement proportionnelle à la une cible appropriée en réponse à la libération de facteurs
sévérité de la lésion. Une évaluation exacte de la dégénérescence trophiques par le site cible. La vitesse de régénération est de 1 mm/j
rétrograde ne peut pas être faite avant plusieurs jours, sauf si on a en moyenne. Cette vitesse varie avec le mécanisme de la lésion, l’âge
une section franche. Les cellules de Schwann et les fibroblastes et l’espèce considérée. La plaque motrice du muscle reste intacte
épineuraux prolifèrent et aboutissent à une formation cicatricielle. pendant 1 an environ après dénervation. Les axones régénèrent vers
La régénération axonale peut être emprisonnée au sein de cette les plaques motrices originales mais aussi vers de nouvelles plaques
cicatrice formant un névrome cicatriciel. motrices. Les récepteurs sensitifs tolèrent bien une longue période
Lors de la recoupe nerveuse proximale pour réparer le nerf, il faut de dénervation, ce qui explique qu’une sensibilité de protection peut
avoir des fascicules normaux, ce qui oblige à effectuer plusieurs être retrouvée des années après une lésion nerveuse. La régénération
recoupes successives afin de ne pas avoir un tissu cicatriciel. d’un nerf périphérique aboutit fréquemment à un résultat incomplet.
3
Gestes de réparation nerveuse 3 Lésion partielle du nerf

médian au poignet après ré-
section épineurale, ce qui
GÉNÉRALITÉS permet un excellent affron-
L’intervention est effectuée le plus souvent sous garrot tement fasciculaire.
pneumatique. Un parage permet d’enlever les tissus contus et les
corps étrangers. Le tronc nerveux est abordé en agrandissant au
besoin la plaie en amont et en aval [48] sans que l’incision coupe les
plis de flexion.
Il faut éviter de dévasculariser le nerf. Les lésions associées sont
réparées en priorité (tendons, os). La réparation vasculaire doit être
effectuée dans le même temps. Le garrot est relâché à la fin du geste
microchirurgical. L’aide d’un microscope est préférable aux loupes
pour la réparation nerveuse périphérique [52] et il faut un matériel
microchirurgical adapté avec un neurostimulateur (0,5, 1 et 2 mA) et
une coagulation bipolaire car elle permet l’hémostase des vaisseaux
de petit calibre sans diffusion de la coagulation au contact du nerf.
Une solution de Ringer est utilisée pour éviter les adhérences, en
particulier celles du fil, et il faut des microlancettes chirurgicales
ophtalmiques.
La réparation des lésions nerveuses peut être réalisée en urgence
dans les lésions par arme blanche, vitres ou verre, ou 4 Réparation d’une lé-
secondairement après lésions de dilacération par scie ou sion partielle du nerf mé-
dian par suture fasciculaire
tronçonneuse. Il en est de même dans les traumatismes violents avec
en « oméga ».
fracture ou luxation car il existe des lésions de compression,
d’étirement ou d’ischémie entraînant un névrome intraneural,
parfois étagé, ou une rupture du nerf. Il en est de même dans les
plaies nerveuses négligées.
La réparation nerveuse est toujours précédée par une neurolyse du
nerf ou de ses deux extrémités de façon atraumatique en essayant
de conserver le mésonerf. La neurolyse intrafasciculaire n’est
effectuée que dans des cas particuliers afin de séparer les fascicules
sains des fascicules interrompus.
La dissection des extrémités nerveuses est conduite sous microscope
de façon atraumatique avec une neurolyse la plus courte possible en
raison du risque de fibrose réactionnelle. Le nerf doit être isolé des
tissus environnants par interposition d’un film plastique.
PRÉPARATION DES EXTRÉMITÉS NERVEUSES

Elle est différente selon le type de lésion rencontré.
La dissection des extrémités nerveuses est conduite sous microscope
de façon atraumatique avec une neurolyse la plus courte possible en L’artifice de Samii, en tractant le groupe fasciculaire et en le
raison du risque de fibrose réactionnelle. Il faut isoler le nerf des sectionnant avec des ciseaux fins de microchirurgie, permet une
tissus environnants en interposant un film plastique. recoupe de bonne qualité. Le matériel de Meyer [42] qui comporte
plusieurs clamps de diamètre variable permet la recoupe du nerf
¶ Plaie nerveuse franche, nette, sans perte de substance avec un microbistouri. Nous ne disposons pas du procédé de
(couteau, verre) Bertelli [5] et de de Medinaceli [17] pour recouper le nerf après
congélation segmentaire.
Aucune recoupe n’est nécessaire en dehors d’une résection a minima Lorsque la contusion est limitée, il est possible de réséquer 10 mm
de l’épinèvre ou de certains groupes fasciculaires pour éviter leur de nerf sur le nerf ulnaire et 5 mm sur le nerf médian. Il est possible
invagination lors de l’anastomose. également de raccourcir le squelette osseux dans certaines situations
L’orientation est appréciée par la vascularisation épineurale, la taille (fractures) afin de réaliser une suture nerveuse sans tension dans
et l’organisation des fascicules et la situation du tissu de soutien une ambiance tissulaire favorable.
(épinèvre et mésonerf). Le neurostimulateur permet de reconnaître
les fascicules à destinée musculaire au bout distal. ¶ Plaies partielles
C’est en urgence que l’approximation fasciculaire est la meilleure Il est essentiel de préserver les fascicules sains (fig 3). C’est en
(image en « miroir » des deux extrémités nerveuses). urgence que la réparation de ces lésions est la plus facile car on a
une bonne orientation du nerf, sans aucune tension et
¶ Plaie nerveuse contuse l’approximation fasciculaire est idéale. La réparation est beaucoup
La recoupe est indispensable mais économique. Elle se fait plus difficile au bout de 6 à 8 semaines car le névrome est difficile à
millimètre par millimètre sous microscope afin d’obtenir un tissu disséquer et les fascicules sains ne peuvent pas toujours être
nerveux satisfaisant avec des fascicules bien visibles. Une résection préservés (fig 4).
inadéquate de la partie proximale ou distale interpose un tissu
cicatriciel au niveau de la suture et cela ne permet pas la repousse ¶ Lésion nerveuse en continuité avec lésions
axonale. ecchymotiques et zone de consistance anormale
La recoupe est effectuée au bistouri à lame pour éviter de fermer les à la palpation
tubes endoneuraux et avec des ciseaux de microchirurgie non (Comme si le nerf était vide, lésion de degré 4). Il est impossible de
crantés pour les petits nerfs collatéraux [58]. préciser l’importance de la résection à effectuer et il vaut mieux ne
4
5 Extrémité nerveuse 7 Suture du nerf ulnaire

proximale après recoupe au poignet.
d’un névrome, fascicules Suture fasciculaire de la
sans fibrose. branche profonde motrice.
Suture épipérineurale des
fascicules sensitifs et hypo-
thénariens.
Réparation vasculaire asso-
ciée.
6 Résection d’un né-

vrome proximal avec lame
de bistouri en exerçant une
légère traction.
8 Suture épineurale.
pas toucher au nerf. Une intervention à la fin du deuxième mois

permet de réséquer la zone lésée sans augmenter la perte de
substance nerveuse.
¶ Lésion opérée secondairement (sixième - huitième

semaine ou plus)
Le tronc nerveux est repéré en zone saine au-dessus et au-dessous
de la lésion. Il faut éviter de dévasculariser le nerf et limiter les
erreurs d’orientation, surtout en présence d’atteintes distales ; le
névrome est recoupé progressivement depuis son extrémité jusqu’à
l’apparition de fascicules bien individualisés sans fibrose (fig 5). Les
extrémités nerveuses sont assez résistantes et plus faciles à
manipuler. Une perte de substance de plus de 15 mm nécessite une
greffe nerveuse (fig 6).
¶ Perte de substance nerveuse avec lésion d’avulsion

Si elle est constatée, il faut repérer l’orientation des extrémités par 9 Suture fasciculaire.
rapport au mésonerf et aux vaisseaux épineuraux. Il faut empêcher
la rétraction du nerf en fixant les extrémités avec la bonne
orientation. Cela permet secondairement une greffe plus courte dans
de bonnes conditions.
SUTURE PRIMITIVE EN URGENCE

Le but de la réparation microchirurgicale du nerf est de faire passer
le maximum de fibres nerveuses dans la zone de suture. Ce n’est
pas l’aspect extérieur de la suture qui est important mais le bon La suture épineurale (fig 8) n’est plus utilisée car les fascicules
contact entre les fascicules proximaux et distaux. Millesi [43] a bien nerveux peuvent être recourbés, mal alignés, sans correspondance
montré que la tension était néfaste. Nous n’appliquons pas du bleu avec les fascicules en regard. La suture fasciculaire (fig 9) serait
de méthylène dilué sur la tranche de section afin d’augmenter le idéale mais c’est une technique difficile à réaliser car la pression
contraste entre le tissu conjonctif et le tissu nerveux fasciculaire. intraneurale a tendance à faire sortir la substance nerveuse des
La technique de suture est bien codifiée. Elle doit être réalisée sans fascicules et l’accumulation de fils de suture crée une réaction à
tension avec un monofil non résorbable. La cartographie corps étranger, et la fibrose gêne la régénération nerveuse. Elle n’est
intraneurale est indispensable à effectuer lorsque l’on est près des utilisée que dans des cas particuliers (fig 10).
effecteurs en raison du risque d’erreur d’orientation. La méthode de Comme la majorité des auteurs, nous effectuons une suture
réparation nerveuse dépend du type du nerf (monofasciculaire, épipérineurale [9] (fig 11). Les fils de suture prennent appui à la fois
oligofasciculaire, plurifasciculaire) et de la localisation du sur le périnèvre et l’épinèvre, réalisant ainsi une suture avec
traumatisme (fig 7). orientation des groupes fasciculaires sans dissection intraneurale. Le
Les lésions associées doivent toujours être traitées avant la suture passage de l’aiguille de 100 µm avec un monofil 9/0 n’est pas
nerveuse. La qualité de la régénération dépend de la qualité de la toujours facile car la pression intraneurale a tendance à extérioriser
vascularisation du nerf. Il faut donc réparer les axes vasculaires. Les la substance nerveuse et parce que le périnèvre a une résistance
lésions tendineuses doivent également être réparées en urgence, élastique. Il ne faut pas pincer les fascicules mais les repousser avec
même si cela peut induire une colonisation fibroblastique de la zone les micropinces. Nous ne réséquons pas l’épinèvre comme l’avait
de suture. En présence d’une perte de substance cutanée, les proposé Millesi car il va former un manchon d’étanchéité protégeant
lambeaux musculaires et fasciocutanés permettent d’améliorer la la structure nerveuse de l’infiltration fibroblastique environnante. Il
trophicité locale. faut simplement régulariser l’épinèvre. L’affrontement des tranches
5
10 Suture en « oméga » 13 Points épineuraux

par cinq points épipéri- pour diminuer la tension
neuraux. entre les deux extrémités
nerveuses.
14 Résection progressive
du névrome proximal afin
d’obtenir des fascicules
mais sans fibrose épineu-
11 Suture épipérineurale. rale.
12 Suture épipérineurale d’affronter les extrémités nerveuses. Certains artifices peuvent

sous microscope. également être utilisés (transposition du nerf ulnaire au coude,
transposition de la branche motrice du nerf ulnaire dans le canal
carpien).
Sans remettre en question le bien-fondé de la greffe nerveuse, il est
possible de réaliser des sutures sans tension anormale, notamment
dans les lésions en continuité ou avec une perte de substance
minime et sans être obligé de mettre les articulations dans des
positions non physiologiques.
Différentes techniques permettent de rapprocher les extrémités
nerveuses. Jabaley [29] utilise deux points épineuraux pour aligner
les fascicules ou les groupes fasciculaires. Haas [25] utilise des
microbandes de polydroxanon de 20 mm de long en les fixant à
de section doit se faire en position neutre des articulations mais une l’épinèvre ; cela lui permettrait de suturer des defects osseux de
légère flexion est tolérable. Les artères épineurales, la topographie 25 mm (fig 13).
des fascicules et le mésonerf servent de repères à l’orientation du Nous réalisons dans ces cas un ou deux points épineuraux à distance
nerf. La tension physiologique du nerf doit être contrôlée par un de la tranche de section avec un monofil 8/0 ou 7/0, ce qui nous
point de 9/0 ou de 8/0. La réparation nerveuse débute par un point permet ensuite de faire une suture secondaire avec des points de
épineural postérieur avec monofil 8/0 afin de rapprocher les 9/0.
extrémités nerveuses. Les points épipérineuraux sont effectués Ces réparations secondaires sont privilégiées par certains auteurs
d’arrière en avant avec des monofils 9/0 en contrôlant à chaque car la suture est plus facile, et, sur le plan biologique, la production
point le bon alignement des fascicules. de substance plasmatique est plus intense.
Huit points sont ainsi nécessaires pour suturer le nerf en terminant
la suture par le plan antérieur (fig 12). Il est possible de mettre un AUTOGREFFES NERVEUSES
monofil central interfasciculaire pour orienter un gros fascicule
Un nerf ne peut se régénérer dans un environnement tissulaire
central. Les nœuds doivent être serrés sous faible tension afin de
défavorable. Il faut un traitement correct de toutes les lésions
permettre le contact des fascicules. Il vaut mieux laisser 1 mm entre
associées lors du traitement initial. Après lésion du nerf, du fait de
deux fascicules, plutôt que de risquer un chevauchement.
son élasticité, il se rétracte et les deux moignons nerveux sont
Une erreur d’orientation de la tranche de section peut entraîner la éloignés de plusieurs centimètres au sein d’un tissu conjonctif
perte de 20 à 40 % des fibres du nerf ulnaire au poignet. Nous réactionnel. La recoupe proximale doit réséquer la zone indurée et il
n’utilisons pas un encapuchonnement de la suture par une veine faut retrouver un aspect fasciculaire satisfaisant, sans fibrose (fig 14).
dans le but de diminuer les douleurs névromateuses. La recoupe du bout distal est plus courte, de l’ordre de 1 cm.
Toute suture nerveuse doit être immobilisée afin d’éviter la tension Souvent, on a une incongruence entre les deux extrémités. Cette
sur la suture. L’immobilisation se fait en légère flexion des recoupe doit être effectuée sous microscope à la lame de bistouri en
articulations par une résine qui est confectionnée après attelle exerçant une légère traction sur l’extrémité du nerf. Cette recoupe
postopératoire plâtrée. La durée d’immobilisation est de 3 à est faite millimètre par millimètre afin d’obtenir des fascicules de
4 semaines. Cela assure une solidité suffisante aux sutures nerveuses. bonne qualité. Il vaut mieux recouper quelques millimètres de plus
afin d’effectuer une greffe dans d’excellentes conditions.
Deux types d’autogreffes peuvent être utilisés :
SUTURE DIRECTE SECONDAIRE
Lorsqu’une suture directe n’a pas été réalisable dans le cadre de – les greffes à orientation fasciculaire, loin des effecteurs, car aucune
l’urgence, il est possible, après un délai de 6 à 8 semaines, d’effectuer cartographie n’est possible et aucun moyen technique n’est
une suture secondaire mais il faut que la perte de substance, après susceptible de faire repousser un pourcentage important de fibres
résection du névrome et des zones de sclérose, n’excède pas 5 à nerveuses dans les conduits qui leur sont destinés ;
10 mm. Il existe certes une légère tension non physiologique mais, – les greffes interfasciculaires, près des effecteurs, pontant les
en maintenant les articulations en légère flexion, il est possible groupes fasciculaires à destinée musculaire ou cutanée.
6
15 Retournement des torons du nerf sural pour éviter la fuite des axones par les
collatérales.
17 Greffe nerveuse par quatre torons du nerf radial au bras avec trois fils de suture
9/0 à chaque extrémité associés à un fibrinocollage.
l’adhérence aux tissus avoisinants. On recoupe les extrémités des

torons une fois le « collage » effectué. Les deux extrémités de la
greffe correspondent au diamètre du nerf. Quatre points
épipérineuraux non serrés avec un monofil 9/0 permettent la
fixation de cette greffe à chaque extrémité. L’affrontement est
épipérineural sur le greffon et périneural sur le tronc nerveux. Il
faut faire rentrer les petits fascicules au besoin en les recoupant un
16 Greffe en « câble » avec utilisation de colle à chaque extrémité des greffons pour peu, en s’aidant de microlancettes chirurgicales.
permettre un meilleur affrontement. Un manchon de colle est disposé en périphérie et il faut laver la
zone d’anastomose avec une solution de Ringer. Ce manchon de
¶ Technique colle se résorbe en 15 jours environ.
Nous mettons toujours des fils car cela permet un meilleur
La réalisation d’autogreffes conventionnelles utilise des nerfs ajustement des fascicules aux torons nerveux et s’il y a une
cutanés sensitifs dont le prélèvement est facile et la rançon fibrinolyse précoce, cela n’entraîne pas une désunion. Il ne doit pas
séquellaire minime. Ces greffons sont coupés en un certain nombre y avoir de colle dans la zone de suture et il faut étaler les greffons
de torons dont la longueur est très légèrement supérieure à la perte pour permettre la meilleure vascularisation possible.
de substance. Il sont étalés afin de se revasculariser, permettant ainsi
la régénération des fibres nerveuses. Il ne faut jamais prélever un Au niveau des effecteurs
nerf dans le territoire voisin du nerf qu’il faut réparer.
La greffe est interfasciculaire entre des groupes fasciculaires à
Il faut mettre le plus possible de torons car, dans un toron, il y a du
destinée musculaire ou cutanée.
tissu nerveux, mais également du tissu conjonctif. Ces torons, une
fois prélevés, sont très sensibles à la dessiccation et il faut les placer Les groupes fasciculaires sont repérés sur chaque extrémité
dans une compresse humide imprégnée de solution de Ringer, après nerveuse. C’est le temps le plus important, comme pour une suture,
avoir repéré le sens. Il faut cinq torons pour le nerf médian ou le car une erreur d’orientation entraînerait un échec de la greffe.
nerf ulnaire, quatre à cinq pour le nerf radial, cinq pour le nerf Chaque groupe fasciculaire est ponté par un, deux ou trois torons
fibulaire. inversés de nerf sural en réalisant une coaptation exacte avec un ou
Ces torons sont mis en place après retournement, afin d’éviter une deux fils 9/0 et en mettant ensuite un manchon de colle biologique.
fuite axonale au niveau des collatérales nerveuses. Il faut enlever, Il est préférable de commencer l’ajustement de la greffe par
au niveau de chaque toron, le tissu conjonctif épineural et la graisse l’extrémité la plus difficile à exposer et il faut mettre en premier un
de façon à avoir un meilleur contact avec les fascicules du moignon point postérieur.
proximal et distal (fig 15). Dans le cas où la greffe est courte, on retrouve un aspect identique
Pour greffer un petit nerf, par exemple un collatéral, on réalise une des deux extrémités et on réalise une greffe fasciculaire idéale. Si la
suture épipérineurale avec trois points de 9/0 ou 10/0. greffe n’intéresse qu’une partie d’un tronc nerveux (nerf médian au
poignet), il est possible de réaliser la greffe avec uniquement de la
Pour greffer un tronc nerveux, les techniques ont évolué depuis
colle. Certains artifices permettent de gagner un peu de longueur :
l’important apport de Millesi qui individualisait au niveau des
transposition du nerf ulnaire sous les épicondyliens médians au
extrémités nerveuses plusieurs groupes fasciculaires. Il réséquait
coude, branche motrice du nerf ulnaire dans le canal carpien,
l’épinèvre mais la dissection des extrémités risquait d’entraîner une
libération de l’arcade du rond pronateur pour le nerf médian au
fibrose au niveau de la zone de suture. Chaque greffon était fixé par
coude, transposition antérieure du nerf radial au bras entre brachial
deux points périneuraux au groupe fasciculaire corespondant.
antérieur et biceps. Il faut impérativement avertir le patient car il y
Depuis 1988, nous avons adopté la technique décrite par Narakas [44] a des risques de complications lors d’une intervention ultérieure.
qui assemble les torons de la greffe avec très peu de points et de la
Il faut éloigner les greffes des structures osseuses et des plaques
colle biologique, ce qui permet un gain de temps important (fig 16).
d’ostéosynthèse en réalisant un lambeau musculaire local
d’interposition. Il ne faut pas mettre de Redon au contact de la
Loin des effecteurs, la greffe est réalisée en « câble » (fig 17)
greffe. En revanche, un drainage sous-cutané est possible par lame
Le nerf sural est coupé en de multiples torons de longueur désirée. de drainage. Toute réparation nerveuse doit être immobilisée
Les extrémités des torons nerveux sont fixées par un point de colle pendant 3 à 4 semaines et il est conseillé de prescrire un bas de
central, ce qui permet un bon affrontement des torons. Il faut mettre contention sur la jambe où a été effectué le prélèvement du nerf
un fragment de plastique sous la zone d’anastomose pour éviter sural.
7
19 Fibrinocollage com-
plémentaire après suture.
18 Prélèvement du nerf sural à la jambe.
¶ Sites anatomiques donneurs de greffe

Les autogreffes sont largement utilisées car elles ont fait la preuve
de leur supériorité. Nous nous limitons aux nerfs le plus axillaire. Au bras, il descend en dedans de l’artère humérale et en
couramment prélevés. avant de la veine humérale. Il traverse l’aponévrose par l’orifice par
lequel la veine basilique vient s’aboucher à la veine humérale et
Nerf sural (saphène externe) devient superficiel. Il chemine verticalement jusqu’au coude et se
C’est le greffon le plus utilisé. C’est un nerf sensitif qui innerve la divise en deux branches terminales : branche antérieure en dehors
partie externe du dos du pied. Son territoire autonome est très réduit de la veine basilique, branche postérieure qui descend en bas et en
et au bout de 1 an, les territoires adjacents recouvrent cette zone. dedans et contourne le bord interne du bras au-dessus de
l’épicondyle médial, avant de donner de nombreux rameaux.
Le prélèvement est réalisé sous garrot pneumatique avec un coussin
sous la fesse et un appui qui bloque le pied. Une incision Le nerf cutané antébrachial médial est abordé par une courte
rétromalléolaire externe est effectuée et on la prolonge jusqu’à incision au pli du coude. On le dissèque entre les veines et on
l’interstice entre les deux muscles gastrocnémiens (jumeaux). La poursuit sa dissection vers le haut et vers le bas. Le prélèvement
veine saphène externe est repérée et le nerf sural est recherché en laisse des dysesthésies sur le bord ulnaire de l’avant-bras et une
dedans. Il est souvent bien individualisé mais il peut être divisé en rançon cicatricielle parfois un peu douloureuse. Si on a une lésion
deux ou trois branches (fig 18). ulnaire, il ne doit pas être utilisé.
En le tractant, on poursuit sa dissection jusqu’au tiers moyen de la Branche terminale du nerf interosseux postérieur
jambe. Certains auteurs effectuent plusieurs incisions transversales
mais si le nerf sural est double, on peut sacrifier une des branches. Incision dorsale oblique en dedans du tubercule de Lister. On libère
C’est la raison pour laquelle nous préférons effectuer une grande les extenseurs et on découvre dans la profondeur le nerf interosseux
incision qui est refermée par un surjet. À partir du moment où le postérieur sensitif qui est d’un diamètre proche de celui d’un
nerf sural va s’engager sous l’aponévrose, la traction de celui-ci collatéral digital. On dissèque ce nerf le plus haut possible et on a
permet de le repérer par palpation du creux poplité. ainsi un greffon de 3 à 4 cm. On referme simplement en réinsérant
Une incision est effectuée en regard ; le nerf est mis sur lacs afin le rétinaculum dorsal.
d’être disséqué jusqu’à la naissance du nerf tibial postérieur. Il est
alors sectionné avec un bistouri et les incisions sont refermées sans
drainage. Cas particuliers
Des variations ont été décrites car il existe un nerf accessoire qui
vient du nerf fibulaire commun et qui s’anastomose au nerf sural. Il FIBRINOCOLLAGE (fig 19)
faut donc être très prudent dans la dissection de ces nerfs car il
existe des anastomoses fréquentes et il faut éviter de les léser. La Des colles biologiques à base de fibrine humaine et de thrombine
longueur utilisable est variable, surtout si on poursuit la dissection d’origine bovine ont été utilisées [19, 22, 44]. Elles forment un cylindre
au niveau du creux poplité (40 cm en moyenne). étanche dans la zone de suture. Ce type de suture serait moins
traumatisant pour le nerf et il y aurait moins de fibrose. Elle ne doit
Nerf musculocutané pas être utilisée seule car elle a une faible résistance mécanique.
Nous mettons donc trois ou quatre points de 9/0 afin d’aligner les
Le nerf musculocutané chemine entre les muscles biceps brachial et groupes fasciculaires et nous formons ensuite un manchon avec la
brachial antérieur puis il apparaît quelques centimètres au-dessus colle en nous aidant de microlancettes ophtalmiques. Il faut utiliser
du pli du coude en dehors du tendon du muscle biceps brachial. Il cette colle dans certains cas seulement en raison du risque de
traverse l’aponévrose superficielle au pli du coude et, sous le nom transmission virale, du coût du produit et de la lourdeur
de nerf cutané latéral de l’avant-bras, il se distribue aux téguments administrative inhérente à l’usage des produits dérivés du sang.
après avoir croisé l’angle formé par les veines médianes cubitale et
Cette technique permet d’obtenir des résultats comparables aux
céphalique en arrière du plan veineux. Il se divise ensuite à la partie
sutures conventionnelles [40].
haute de l’avant-bras. Le rameau antérieur est constant et le rameau
dorsal est grêle et parfois absent.
Le prélèvement est effectué par une incision en Z au pli du coude SUTURE AU LASER
en utilisant les veines comme repère. On peut prélever 10 à 12 cm Son utilisation est très limitée [1, 57].
de nerf. La gêne fonctionnelle est non négligeable avec dysesthésies
Sous l’action du CO 2 , les structures nerveuses dénaturées
et la cicatrice peut être large.
deviennent adhésives à 70 °C. Cette soudure directe sans apport de
matériaux permet de diminuer la réaction cicatricielle. La solidité de
Nerf cutané antébrachial médial
l’anastomose est faible et il vaut mieux la compléter par quelques
Il descend en dedans de l’artère axillaire puis se porte en avant et en points de monofil 9/0. Menovsky [39] et Lauto [32], dans un travail
dedans du nerf cubital ; il chemine à la face antérieure de la veine expérimental, proposent l’application de bandes protéiques sur le
8
site de la suture, ce qui faciliterait par ailleurs une absorption une terminaison nerveuse atteint un muscle dénervé car il a une
sélective du rayon laser et diminuerait les risques de lésions sensibilité diffuse sur l’ensemble de sa surface à l’acétylcholine [11].
nerveuses induites par la chaleur. Lorsqu’il existe une avulsion des branches terminales du nerf dans
un muscle, il est possible d’effectuer cette neurotisation en divisant
[59]
le plus grand nombre de fascicules du greffon et en introduisant ces
ANASTOMOSES LATÉRALES SELON VITERBO
fascicules dans le muscle sur la plus grande surface possible en
Après une expérimentation sur le rat, Viterbo a proposé de réaliser superficie et en profondeur. On suture ensuite chaque fascicule au
des anastomoses latérales. Il arrive ainsi à obtenir une régénération fascia musculaire.
du nerf anastomosé avec réinnervation musculaire. Il a utilisé cette
technique pour les paralysies faciales mais de nombreuses
applications sont possibles, notamment pour les nerfs collatéraux SUBSTITUTS NERVEUX
des doigts, lorsqu’il existe une perte de substance. On anastomose
le collatéral sur le collatéral controlatéral. ¶ Matériaux
Cela permet d’obtenir une sensibilité de protection de la pulpe [58]. De très nombreux conduits d’aide à la repousse nerveuse ont été
utilisés depuis la fin du XIXe siècle. Ainsi, des guides d’origine
biologique ou synthétique, résorbables ou non, ont été à l’origine
AUTOGREFFES NERVEUSES VASCULARISÉES d’une importante recherche expérimentale avec des applications
Lorsque les tissus sont scléreux et dévascularisés avec une trophicité cliniques encore limitées pour les pertes de substance étendues des
médiocre, il vaut mieux utiliser une greffe vascularisée mais cette gros troncs nerveux [24]. Le principe de base de ces substituts est de
technique ne s’adresse qu’à des cas bien précis. guider la régénération nerveuse par une technique d’intubation des
Strange [54] réalisait sa greffe en deux temps en anastomosant le tronc extrémités du nerf à greffer dans le neuroguide.
du nerf ulnaire au nerf médian proximal et, dans un deuxième Les substituts biologiques autologues qui ont donné les meilleurs
temps, il effectuait l’anastomose distale entre le nerf ulnaire résultats sont les veines [55] et le muscle strié dénaturé qui peuvent
revascularisé et le nerf médian (quatrième au sixième mois). être utilisés séparément ou sous forme d’implant composite [15, 26].
En présence de lésions plurinerveuses au bras avec une longue perte Les greffes nerveuses à l’aide de ces substituts d’origine biologique
de substance sur plusieurs nerfs, il faut privilégier la réparation du donnent des résultats fonctionnels satisfaisants pour les petites
nerf médian en utilisant le nerf cubital comme greffon vascularisé, pertes de substance nerveuses (inférieures à 30 mm) des nerfs
le plus souvent pédiculé sur son artère collatérale. Il est possible de digitaux [37]. En revanche, les résultats restent inférieurs à ceux des
combler ainsi une perte de substance de 15 cm. Pour les longues greffes conventionnelles pour les pertes de substance des nerfs
pertes de substance du sciatique, au tiers inférieur de la cuisse, on mixtes supérieures à 40 mm.
privilégie la réparation du nerf tibial postérieur en utilisant le nerf Les substituts d’origine synthétique font l’objet de nombreux
fibulaire commun pédiculé [47]. travaux de recherche actuellement. Une grande variété de matériaux
Dans des séquelles de syndrome de loge [23], il est possible d’utiliser résorbables ont été utilisés pour élaborer des guides de repousse
le nerf sural vascularisé libre ou le nerf cutané médial de l’avant- nerveuse [8, 18, 21, 49, 50]. Néanmoins, les caractéristiques physico-
bras vascularisé [ 1 6 ] mais ces techniques sont d’indication chimiques des conduits résorbables [36] influencent notablement la
exceptionnelle car l’orientation actuelle se fait plutôt vers un repousse axonale (composition chimique, pureté, porosité,
lambeau musculaire assurant un apport vasculaire local pour une épaisseur...). Les applications cliniques utilisant ce type de matériaux
greffe nerveuse classique. restent encore limitées [35, 53] et les résultats semblent inférieurs aux
greffes nerveuses autologues pour les grandes pertes de substance
Le prélèvement du nerf ulnaire vascularisé se fait à deux niveaux : nerveuses.
– au bras, dans sa portion vascularisée par le pédicule
artérioveineux huméral collatéral interne et supérieur. On obtient ¶ Technique chirurgicale
un greffon de 15 à 20 cm de long ;
Le guide d’aide à la repousse nerveuse synthétique ou biologique
– à l’avant-bras, dans sa portion vascularisée par l’artère récurrente doit avoir un diamètre interne supérieur au diamètre externe du
ulnaire. Il est possible d’avoir un greffon de 20 cm. nerf à greffer afin d’éviter tout risque de rétrécissement de chacune
Au bras, il faut repérer l’artère collatérale interne supérieure qui naît des deux extrémités du nerf. Les deux moignons nerveux doivent
d’un à quatre travers de doigt sous le tendon du muscle grand être minutieusement préparés pour pouvoir être introduits sur 3 à
pectoral à un niveau variable. La dissection est réalisée de proximal 5 mm dans le guide sans interposition de tissu conjonctif. Les points
en distal et emporte en bloc artère, veine et nerf ulnaire avec les d’amarrage (monofil 9/0 ou 10/0) passent dans le guide de dehors
tissus graisseux adjacents. Les branches allant au muscle vaste en dedans (entre 3 et 5 mm du bord libre) puis en épipérineural
médial sont ligaturées. À la partie moyenne du bras, il faut dans le moignon du nerf et de nouveau dans le guide de dedans en
sectionner la cloison intermusculaire interne. On obtient ainsi un dehors pour être noués à l’extérieur du guide.
long greffon que l’on peut disséquer jusqu’au coude. Le muscle strié peut être dénaturé [26, 38] soit par congélation (azote
À l’avant-bras, le nerf ulnaire et l’artère ulnaire ont un trajet parallèle liquide, cryospray) suivie d’une décongélation en milieu
sur une longueur de 15 à 20 cm. L’artère ulnaire est sectionnée après hypotonique à température ambiante, soit par la chaleur à l’aide de
ligature dans le canal de Guyon. La dissection se poursuit de façon micro-ondes (250 W, 100 à 120 s). Il faut obtenir un greffon de la
rétrograde en y incluant une ou deux veines concomitantes et en taille de la perte de substance du nerf en tenant compte de la
réalisant l’hémostase de petits vaisseaux. rétraction du greffon induite par ces traitements. Après
dénaturation, les myofibrilles sont détruites et la régénération
Ces deux types de greffes ne sont utilisés que dans les lésions médio-
nerveuse va s’effectuer à l’intérieur des membranes basales du
ulnaires avec perte de substance importante ne permettant pas la
muscle qui rappelle l’organisation des tubes endoneuraux.
réparation des deux nerfs par greffe. Le nerf ulnaire vascularisé sert
à réparer le nerf médian.
¶ Perspectives
Le concept d’organes bioartificiels développé ces dernières années
NEUROTISATIONS INTRAMUSCULAIRES semble particulièrement adapté au modèle de la lésion nerveuse
Un muscle normalement innervé ne peut accepter une nouvelle périphérique. L’ensemencement de guides avec des cellules de
innervation mais un muscle dénervé peut accepter de nouvelles Schwann autologues [3, 12, 20, 21], l’incorporation dans les parois des
innervations ; des plaques motrices peuvent se former à l’endroit où matériaux résorbables de microcapsules contenant des facteurs de
9
croissance neuronaux ou le recours à des cellules modifiées par Les résultats sont variables suivant le nerf lésé et la technique
thérapie génique [27, 28] permettent d’imaginer un guide capable de utilisée.
faciliter la régénération nerveuse pour de grandes pertes de À l’épaule : la suture secondaire du nerf axillaire nous donne plus
substance. de 90 % de bons et très bons résultats car ce nerf est essentiellement
moteur et le site lésionnel est proche des effecteurs. Les autogreffes
nerveuses entraînent 80 % de bons et très bons résultats.
ALLOGREFFES
Au bras : Alnot obtient par suture ou par greffe 70 % de bons ou
Il est possible d’utiliser des allogreffes congelées (MacKinnon) mais
très bons résultats. Les lésions proximales du nerf médian et du nerf
cette technique nécessite un traitement immunosuppresseur au long
ulnaire donnent 70 % de bons résultats après suture primitive, 60 %
cours qui risque d’induire des effets secondaires néfastes sur
de bons résultats après suture secondaire et 42 % de bons résultats
différents parenchymes.
après autogreffe nerveuse.
Personnellement, nous ne pensons pas avoir le droit d’utiliser ces
Au poignet : les lésions distales du nerf médian et du nerf ulnaire
substances immunosuppressives alors que les greffes nerveuses
ne permettent que 50 % de récupération supérieure à M3 S3. Il
autologues ou les substituts nerveux associés à des greffes de
persiste 12 % de signes irritatifs à type causalgique et 30 %
cellules de Schwann peuvent donner des résultats identiques.
d’intolérance au froid.
À la main : la récupération après suture des nerfs collatéraux donne
NEUROLYSE DE LA SUTURE 13 à 20 % de très bons résultats et 28 à 74 % de bons résultats suivant
Si la plaie a été franche et la suture réalisée par un chirurgien les séries [58]. La greffe des nerfs collatéraux ne donne un résultat
habitué aux sutures microchirurgicales avec un temps favorable qu’une fois sur deux et la longueur de la greffe influe sur
d’immobilisation correct, il n’y a pas d’argument pour reprendre une les résultats.
suture réalisée dans de telles conditions. La reprise, même tardive, La greffe veineuse donne 66 % de bons résultats pour une perte de
est légitime lorsque les résultats moteurs et sensitifs sont nuls mais substance entre 1 et 3 cm. Les greffes musculaires et les tubes en
si le blessé a retrouvé une sensibilité de protection au bout de 1 an, acide polyglycolique ne permettent un bon résultat qu’une fois sur
il vaut mieux s’abstenir, même si on a un résultat médiocre car le trois.
patient a épuisé une grande partie de sa capacité de régénération et Au genou : les réparations du nerf péronier commun donnent 64 %
remplacer une suture primitive par une greffe fasciculaire tardive ne de bons et très bons résultats mais, dans les laxités aiguës, le
lui donnera pas un meilleur résultat. pourcentage tombe à seulement 36 % de bons et très bons résultats
Si, en revanche, le patient n’a pas bénéficié de l’expérience d’un car il existe des lésions multiples sur le nerf.
chirurgien habitué à cette pathologie, il est légitime de réaliser une
nouvelle intervention, la plus précoce possible (quelques semaines),
surtout si on ne constate pas une progression du signe de Tinel à FACTEURS INFLUENÇANT LA RÉCUPÉRATION
deux examens successifs. L’examen électrique est peu utile pour – Âge : avant 10 ans, la récupération est le plus souvent complète
prendre une décision, sauf s’il montre une réinnervation du premier (90 %) alors qu’entre 10 et 20 ans, on n’obtient que 75 % de
muscle effecteur devant être réinnervé. récupération favorable. Entre 20 et 50 ans, on n’obtient que 50 à
70 % de récupération et au-dessus de 50 ans, les résultats sont
médiocres, les sujets jeunes ayant plus de capacités de réorganisation
Évaluation des résultats et facteurs de leur cortex.
pronostiques des réparations – Niveau de la lésion : les lésions proximales avec des effecteurs
éloignés ont peu de chances de récupération. Les traumatismes
nerveuses distaux ont un meilleur pronostic.
– Temps : les réparations effectuées avant 6 mois ont un meilleur
ÉVALUATION DES RÉSULTATS pronostic, après 12 mois les chances de récupération sont très
La réapparition d’une contraction musculaire volontaire est précédée inférieures.
par la récupération du tonus et de la sensibilité musculaire. La force Le mécanisme a une importance considérable. Les traumatismes
de contraction est cotée selon les critères du Medical Research sévères sont souvent associés à des lésions vasculaires, à des lésions
Council (MRC) de M0 à M5. La récupération motrice est en général musculaires graves et à des fractures comminutives. Il en est de
lente et sa valeur dépend du nombre d’axones régénérés et de la même pour les lésions par balle à haute énergie.
qualité des fibres musculaires. La récupération des nerfs sensitifs a un meilleur pronostic que les
Après 3 ans ou lorsque l’on n’obtient plus de fibrillation à l’examen lésions des nerfs moteurs et les nerfs moteurs ou sensitifs ont une
électrique, il est illusoire de pouvoir espérer une réinnervation. meilleure récupération que les nerfs mixtes.
Le retour de la sensibilité est long et il peut s’échelonner sur 2 à Les sutures sans tension ont un meilleur pronostic que les greffes
3 ans en fonction du site lésionnel. La sensibilité de protection va nerveuses car il n’y a qu’une seule ligne de suture.
progressivement être remplacée par une sensibilité discriminative. Les longues pertes de substance nerveuse, supérieures à 12 cm, ont
Les tests vibratoires et de reconnaissance d’objets apportent une aide un pronostic médiocre car la récupération est proportionnelle au
dans l’analyse de la réinnervation sensitive qui est cotée de S0 à S4 nombre d’axones qui passent et nous ne disposons pas de
(critères du MRC). suffisamment de torons pour effectuer la réparation.
L’intolérance au froid doit également être notée.
La surveillance de la réinnervation se fait par l’étude du signe de
Tinel qui doit progresser de la partie proximale à la partie distale à Conclusion
la vitesse de 1 mm/j en moyenne. La recherche de ce point excitable
doit être effectuée en percutant le trajet du nerf depuis l’extrémité La réparation des lésions traumatiques des nerfs périphériques pose de
du membre en remontant vers la partie proximale. nombreux problèmes plus physiopathologiques que techniques. On
L’examen électrique de contrôle ne doit pas être effectué trop connaît mieux les phénomènes qui accompagnent une section nerveuse.
précocement (4 mois pour le nerf médian et le nerf cubital au Les faisceaux de régénération vont permettre la recolonisation de
poignet et 6 mois pour les autres nerfs). l’extrémité distale du nerf jusqu’aux effecteurs musculaires ou cutanés.
10
Les techniques de réparation microchirurgicale des nerfs par suture, fonctionnement de la cellule de Schwann. On peut espérer la
greffe ou colle biologique permettent de diminuer les phénomènes de constitution de banques de nerfs ou de substituts nerveux capables de
prolifération du tissu conjonctif. La recherche doit essayer de stimuler remplacer la greffe nerveuse conventionnelle mais cela ne pourra être
cette régénération nerveuse grâce à une meilleure connaissance du apprécié qu’en fonction des résultats cliniques.
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11
44-078
Traitement chirurgical du syndrome

des loges et du syndrome de Volkmann
AC Masquelet
Résumé. – Il est désormais aisé de définir le syndrome de Volkmann comme un ensemble de signes
traduisant une rétraction ischémique des éléments d’une loge musculaire. Le syndrome de Volkmann doit
donc être compris comme la séquelle d’un événement aigu, antérieur, qu’il est convenu d’appeler syndrome
des loges. Si l’on entend par syndrome des loges l’ensemble des manifestations cliniques en rapport avec une
augmentation de la pression tissulaire à l’intérieur d’un espace inextensible, alors tous les patients porteurs
d’une lésion des membres ont, à un moment donné, un syndrome des loges. En effet, toute contusion par un
agent extérieur, tout hématome sous-fascial, toute intervention chirurgicale induit inéluctablement une
hyperpression tissulaire. C’est ici qu’il faut faire intervenir la notion d’un seuil critique, à la fois dans
l’intensité et dans la durée, au-delà duquel la pression induit des lésions irréversibles qui vont se développer
en cascade. C’est dire la vigilance extrême dont il faut faire preuve, quotidiennement, dans la surveillance des
patients susceptibles de développer une hyperpression tissulaire localisée. La localisation à la jambe est la
plus fréquente et la plus connue. Plus sournois, mais tout aussi lourds de conséquences, sont les syndromes
des loges retardés, qui se développent vers le 4e ou le 5e jour après le traumatisme initial, les syndromes des
loges profonds n’intéressant qu’un groupe musculaire, et les syndromes des loges affectant les extrémités,
main et pied. À ce titre, une simple fracture du calcanéus entraîne une hyperpression dans la loge de
l’abducteur du gros orteil.
L’étape essentielle du diagnostic est de penser au syndrome des loges. Aucun signe clinique n’est spécifique.
Les prises de pression répétées sont une aide efficace à la décision. La fasciotomie, tôt réalisée, permet une
restitutio ad integrum avant la constitution de lésions ischémiques affectant les muscles et les nerfs qui
définissent le syndrome de Volkmann.
À ce stade ultime, la chirurgie n’est bien souvent que palliative.
Mots-clés : loges, Volkmann, ischémie, hyperpression tissulaire, paralysie, transferts palliatifs.
Introduction Les localisations électives des syndromes des loges sont les
extrémités des membres (avant-bras, main, jambe et pied) en raison
de la constitution bien définie de loges ostéofibreuses à ces niveaux.
Il est à présent clairement établi que le syndrome des loges est une Cependant, les syndromes des loges aigus peuvent survenir dans
entité regroupant les manifestations cliniques diverses d’une des circonstances inhabituelles. Nous citerons comme exemples le
situation conflictuelle entre un contenant peu extensible, la loge, et syndrome des loges à la jambe résultant d’une fracture des plateaux
un contenu extensible, le muscle [9] ; l’augmentation de pression à tibiaux ou du pilon tibial [42] et les syndromes des loges intéressant
l’intérieur de la loge réduit le flux capillaire et compromet la viabilité isolément une loge ou un muscle comme la loge postérieure
des tissus. La souffrance tissulaire est avant tout une anoxie profonde de jambe dans le cas particulier d’une fracture de jambe
musculaire mais les axes nerveux qui cheminent à l’intérieur de la peu déplacée [37], la loge médiale du pied dans une fracture du
loge peuvent également souffrir par un double mécanisme calcanéus [35] , le muscle carré pronateur dans une fracture de
d’ischémie et de compression, responsable de déficits moteurs et l’extrémité inférieure du radius [71]. En réalité, tout traumatisme des
sensitifs. La notion cruciale d’augmentation de pression dans un membres ou des ceintures est susceptible d’induire un syndrome
espace clos et la réversibilité jusqu’à un certain stade des lésions des loges [1, 2, 6, 28, 41, 52, 55, 74, 82], ce qui justifie une attitude de vigilance
musculaires et nerveuses justifient amplement les interventions extrême et systématique vis-à-vis de cette redoutable complication.
chirurgicales de décompression par fasciotomie en l’absence
desquelles l’évolution se fait vers la fibrose aseptique ou la nécrose
infectieuse. La possibilité d’évolutions dramatiques, pouvant mener Principes de traitement des syndromes
à l’amputation d’un membre, est l’occasion d’insister sur des loges aigus
l’importance de la formation des médecins et du personnel soignant,
dans la détection et la prévention d’un syndrome des loges aigu. La décompression chirurgicale que réalise une fasciotomie est le seul
moyen de réduire la pression à l’intérieur d’une loge et de préserver
la viabilité des tissus.
Alain Charles Masquelet : Professeur des Universités, service de chirurgie orthopédique, traumatologique et Le diagnostic d’un syndrome des loges aigu repose sur des
réparatrice, hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France. symptômes et des signes cliniques : la douleur spontanée - souvent
Toute référence à cet article doit porter la mention : Masquelet AC. Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-078, 2001, 18 p.
44-078 Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann Techniques chirurgicales
sans commune mesure avec le traumatisme initial ou l’intervention – La fasciotomie doit intéresser toute l’étendue de la loge. Une
antérieure -, l’augmentation de volume des parties molles, la fasciotomie incomplète ne permet pas la décompression de la totalité
palpation douloureuse d’une loge définie. Les manœuvres de la loge et accentue, en revanche, la souffrance tissulaire par la
d’étirements musculaires sont en général suffisantes lorsqu’elles sont production d’une hernie musculaire.
douloureuses pour affirmer l’existence d’un syndrome des loges – Le seul moyen d’être sûr de réaliser une fasciotomie complète est
aigu. La constatation d’une souffrance nerveuse distale est déjà une de faire une longue incision cutanée sur toute l’étendue de la loge.
indication opératoire. Plus que le chiffre brut de la pression Les fasciotomies sous-cutanées doivent être proscrites ; elles
intratissulaire, dont la mesure nous paraît désormais obligatoire, exposent au risque de lésion des nerfs superficiels et des muscles
c’est la notion de seuil critique différentiel qui semble pertinente car sous-jacents, avec la formation d’hématomes susceptibles d’accroître
plus adaptée à chaque cas clinique [26, 32, 43]. encore la pression intratissulaire.
Il est admis actuellement qu’une pression différentielle inférieure à
30 mmHg confirme l’indication d’une fasciotomie (D = pression – Les tunnels fibreux, lieu de passage des troncs nerveux à l’entrée
diastolique – pression de la loge). et à la sortie des loges, doivent être systématiquement ouverts
(tunnel carpien au poignet, tunnel tarsien à la cheville).
Il ne faut pas craindre de répéter que seule la décompression
chirurgicale permet l’expansion nécessaire du contenu d’une loge – L’incision cutanée ne doit pas être refermée immédiatement en
soumise à une hyperpression. Chacune des enveloppes entourant le regard de la loge. Un procédé de resserrement progressif des berges
muscle peut jouer un rôle dans la genèse ou le maintien d’une permet dans la majorité des cas d’aboutir à une suture linéaire
pression élevée. secondaire qui évite les effets fonctionnels et esthétiques négatifs des
– Le plâtre et les pansements serrés ont été initialement incriminés greffes de peau.
comme seuls responsables de la compression. En réalité, un plâtre, Seules les incisions cutanées placées en regard des nerfs libérés
par une compression localisée résultant d’une malfaçon, peut peuvent et doivent être suturées de première intention.
induire une souffrance musculaire génératrice d’un œdème local.
Quoi qu’il en soit, la simple section du plâtre ne suffit jamais à
assurer la décompression d’une loge dont le seuil critique de Traitement chirurgical des syndromes
pression a été dépassé. des loges aigus du membre supérieur
– La peau, dans certaines situations, peut constituer un facteur
limitant l’expansion complète du contenu de la loge après la Une place prépondérante est ici accordée à l’avant-bras, lieu électif
fasciotomie qui est le geste essentiel [19, 47]. La peau, en elle-même, des syndromes des loges.
peut jouer un rôle compressif dans certaines loges où le fascia est
peu développé, comme dans les segments proximaux des membres,
et dans les cas de brûlures lorsque la rétraction de l’escarre devient TRAITEMENT D’UN SYNDROME DES LOGES AIGU
un élément plus compressif que le fascia. Enfin, dans certaines À L’AVANT-BRAS
localisations, il est nécessaire, outre la fasciotomie, de réaliser une
épimysiotomie pour libérer les muscles des couches profondes ou
¶ Décompression de la loge antérieure (fig 1)
des muscles comportant plusieurs faisceaux. Ainsi, doit-on réaliser Historiquement, il semble bien que Bardenheuer [3] ait été le premier
systématiquement un tel geste pour le fléchisseur commun profond à réaliser une fasciotomie à l’avant-bras. Jepson [28] puis Moulonguet
des doigts et le long fléchisseur du pouce à l’avant-bras [12]. Il en est et Seneque [44] insistèrent sur la nécessité d’une fasciotomie chez
de même pour le deltoïde et l’ensemble de l’éventail fessier. certains patients mais sans décrire la technique en détail. Garber [18]
De ce qui précède, on peut inférer un certain nombre de règles de conseillait la fasciotomie associée à une libération des gaines des
pratique chirurgicale face à un syndrome des loges aigu. fléchisseurs, une exploration des nerfs médian et ulnaire et de
Dans les situations « limites » (absence de signe de souffrance l’artère humérale au coude. Eichler et Lipscomb [13] ont, les premiers,
nerveuse, pression différentielle supérieure à 30 mmHg), il n’y a pas décrit un abord chirurgical détaillé et Eaton et Green [12] ont mis au
de place pour l’indécision ; ce qui signifie qu’il vaut mieux réaliser point l’opération de décompression de l’avant-bras en associant
ce qui apparaîtra a posteriori comme une fasciotomie préventive que fasciotomie et épimysiotomie de la couche musculaire profonde.
de laisser évoluer un authentique syndrome des loges.
Une fois que l’indication chirurgicale a été décidée, il faut réaliser Technique chirurgicale
l’intervention le plus vite possible ; il s’agit d’une urgence vasculaire. Trois types d’incision antérieure sont possibles, l’incision ulnaire,
– Dans les formes décelées tardivement (24 à 36 heures), l’indication l’incision curviligne et l’incision brisée (fig 2). Dans tous les cas,
de fasciotomie est discutable [16, 20, 65]. Certains auteurs [65] défendent l’incision commence au coude et se termine à la paume de la main
néanmoins la fasciotomie qui permet de réaliser les excisions car le ligament annulaire antérieur du carpe doit être
musculaires nécessaires susceptibles de réduire les séquelles impérativement sectionné. L’incision ulnaire a l’avantage de ne pas
fonctionnelles. D’autres auteurs [16, 32] conseillent l’abstention laisser le médian à découvert et possède peut-être une supériorité
opératoire en arguant du fait que l’ouverture de la loge transforme d’ordre esthétique. Nous la pratiquons lorsqu’il n’y a aucun signe
inéluctablement un foyer de myonécrose aseptique en myonécrose de souffrance du nerf médian. En revanche, les incisions curviligne
septique ; ce qui conduit à des incisions itératives comportant le ou brisée permettent une exploration complète de tous les axes
risque d’exposition des foyers de fracture, d’amputation, voire de vasculonerveux. En cas de souffrance du nerf médian, elles
décès. En outre, dans certaines localisations comme la loge deviennent nécessaires pour libérer tous les obstacles sur le trajet du
antérieure de jambe, la nécrose aseptique évolue vers une fibrose nerf. C’est la voie d’abord curviligne (fig 2B) que nous décrivons en
rétractile avec un effet heureux de ténodèse, limitant ainsi la chute détail.
du pied en équin. En fait, chaque cas vu tardivement doit être Le dessin de l’incision commence à 1 cm au-dessus et 2 cm en
discuté selon ses particularités propres. Au-delà de 36 heures, alors dehors de l’épitrochlée. Elle traverse obliquement la fossette
même que les phénomènes douloureux commencent à régresser, il y antérieure du coude et rejoint la ligne médiane à l’union du tiers
a probablement plus de risques à faire une fasciotomie qu’à moyen et du tiers inférieur de l’avant-bras. Au poignet, elle reste du
préconiser une abstention vigilante. côté ulnaire du palmaris longus pour éviter une blessure de la
En revanche, lorsque le début du syndrome ne peut être fixé avec branche thénarienne sensitive du nerf médian, et chemine dans l’axe
précision mais qu’il reste inférieur à 24 heures et que le patient est du quatrième rayon. L’aponévrose antébrachiale est sectionnée dans
hyperalgique, l’indication d’une fasciotomie est licite, en rappelant toute sa longueur et, dans sa continuité, le ligament annulaire
toutefois qu’il faudra probablement affronter les complications antérieur du carpe. Puis chaque muscle est exploré et, s’il persiste la
inhérentes aux excisions musculaires. moindre tension, l’épimysium est incisé (fig 3). Ce geste concerne
2
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical du syndrome des loges et du syndrome de Volkmann 44-078
3 Aponévrotomie à l’a-
vant-bras.
Il est nécessaire de réaliser
2
une épimysiotomie complé-
5 mentaire des muscles flé-
chisseurs profonds des
1 doigts et long fléchisseur du
pouce.
6 3
4
*
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
28 11
12
27
13
26
14
Certains auteurs recommandent la prise de pression pendant
*
B
l’intervention, mais ce geste ne nous semble pas indispensable.
25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 Quant à l’attitude vis-à-vis des lésions musculaires, elle doit être
1 A. Coupe schématique des différentes loges de l’avant-bras. mesurée ; connaissant la capacité de régénération des muscles,
1. Loge antérieure, partie profonde ; 2. loge antérieure, plan superficiel ; 3. loge ex- certaines lésions peuvent évoluer favorablement après
terne ; 4. loge postérieure ; 5. radius ; 6. cubitus.
B. Coupe de l’avant-bras à l’union tiers supérieur-tiers moyen. Éléments anato- décompression. Les zones manifestement nécrotiques doivent être
miques (segment inférieur de la coupe). excisées mais il faut savoir que l’appréciation de la vitalité tissulaire
1. Veine cubitale ; 2. artère cubitale ; 3. petit palmaire ; 4. fléchisseur commun su- est plus aisée à formuler 48 heures plus tard.
perficiel ; 5. grand palmaire ; 6. nerf médian ; 7. rond pronateur ; 8. veine mé-
diane ; 9. long supinateur ; 10. artère radiale ; 11. branche antérieure sensitive du ¶ Décompression de la loge postérieure
nerf radial ; 12. veine radiale superficielle ; 13. premier radial ; 14. deuxième ra-
dial ; 15. court supinateur, faisceau profond ; 16. court supinateur, faisceau super- Elle s’avère de principe nécessaire lorsque l’étiologie est celle d’une
ficiel ; 17. extenseur commun des doigts ; 18. branche postérieure motrice du ra- compression longtemps maintenue sur les deux faces de l’avant-
dial ; 19 . fléchisseur propre du pouce ; 20. extenseur propre du 5 ; 21. artère bras (comas toxiques, crush syndrome). Dans le cas d’un syndrome
interosseuse antérieure ; 22. long abducteur du pouce ; 23. nerf interosseux anté- des loges antérieur, initialement isolé, le compartiment postérieur
rieur ; 24. court extenseur du pouce ; 25. cubital postérieur ; 26. cubital antérieur ;
27. nerf cubital ; 28. fléchisseur commun profond. peut souffrir par réduction du débit de perfusion de l’artère
interosseuse antérieure qui vascularise presque entièrement les
muscles extenseurs. Au moindre doute, une prise de pression peut
surtout le fléchisseur commun profond des doigts et le long
être renouvelée en peropératoire après décompression de la loge
fléchisseur du pouce. S’il existait, avant l’intervention, des signes de
antérieure. La voie d’abord de décompression de la loge dorsale est
souffrance du nerf médian, le trajet entier du nerf doit être vérifié.
verticale en pleine face postérieure (fig 5). Elle commence à 2 cm en
Les compressions localisées possibles sont le lacertus fibrosus, le
position distale par rapport à l’épicondyle et s’arrête à 7 cm au-
bord proximal du pronator teres, le bord proximal du flexor
dessus du poignet. Le fascia est incisé sur toute la longueur de
digitorum sublimis et le canal carpien.
l’incision cutanée et la décompression de la loge postérieure suffit
Il est possible, dans les cas opérés précocement, d’éviter la grande en général à décomprimer la loge externe.
incision et de procéder par deux voies d’abord séparées (fig 4).
L’incision proximale s’arrête au milieu de l’avant-bras à l’endroit de ¶ Soins postopératoires
la jonction myotendineuse des fléchisseurs. L’autre incision distale
est l’incision standard de libération du tunnel carpien. Cet abord Sauf au poignet, où la fermeture de l’incision du canal carpien est
par deux incisions séparées a l’avantage de laisser un pont cutané en général réalisable d’emblée, les incisions sont laissées ouvertes et
qui protège les tendons à la partie basse de l’avant-bras. En l’avant-bras est recouvert d’un pansement volumineux, non serré,
revanche, l’aponévrotomie reste incomplète car il est déconseillé de en plaçant les compresses en longueur dans l’axe du membre. Une
faire une aponévrotomie sous-cutanée à l’avant-bras en raison des attelle plâtrée maintient le coude à 90° de flexion et le poignet en
veines et des petits nerfs sensitifs superficiels. De plus, cette légère extension pour éviter la luxation antérieure des tendons
approche incomplète ne permet pas d’explorer le long fléchisseur fléchisseurs. Le membre est surélevé, main et coude dans un même
du pouce. plan horizontal, un peu au-dessus du niveau du cœur. La
*
A *
B *
C
2 Décompression de la loge antérieure de l’avant-bras.
A. Incision cubitale.
B. Incision curviligne.
C. Incision brisée.
Le segment de l’incision destinée à libérer le canal carpien est tracé dans l’axe du quatrième rayon.
3
TRAITEMENT DES SYNDROMES DES LOGES AIGUS

À LA MAIN
La main possède trois loges musculaires : hypothénarienne,
thénarienne et interosseuse. La loge hypothénarienne est limitée par
le fascia hypothénarien palmaire, le septum hypothénarien et le
cinquième métacarpien. Elle contient les muscles hypothénariens :
4 Incisions cutanées limitées pour un syndrome des loges décelé précocement. L’apo-
névrotomie n’est pas réalisée dans l’intervalle séparant les deux incisions.
abducteur, fléchisseur et opposant du cinquième doigt. La loge
thénarienne est circonscrite par le fascia palmaire, le septum
thénarien et le premier métacarpien. Elle contient les muscles
thénariens : court abducteur, court fléchisseur, opposant et
adducteur du pouce. Enfin, la loge des muscles interosseux est
limitée en avant et en arrière par les fascias interosseux et
latéralement par les métacarpiens. Les loges des muscles interosseux
sont séparées au plan anatomique et chacune d’elles peut être le
5 Décompression de la loge postérieure de l’avant-bras.
L’incision rectiligne est située au milieu de la face postérieure de l’avant-bras. siège d’un syndrome d’hyperpression.
Il faut noter que la loge centrale palmaire ne constitue pas à
mobilisation active et passive des doigts est commencée 48 heures proprement parler une loge musculaire puisqu’elle contient les
après la fasciotomie. Au 3e ou 4e jour, le patient retourne en salle tendons fléchisseurs des doigts, les artères et les nerfs digitaux.
d’opération et on réalise un débridement et une excision des zones Cependant, une collection liquidienne (hématome ou abcès) de la
infarcies si cela se révèle nécessaire. Le rapprochement cutané à loge palmaire centrale est susceptible d’entraîner une souffrance
l’avant-bras peut être tenté, sans tension, avec mise en place d’un nerveuse et peut dès lors être assimilée à un syndrome des loges
procédé de resserrement progressif des berges cutanées. La par hyperpression.
mobilisation est précoce, dans les jours qui suivent la fasciotomie. Un syndrome des loges aigu affecte principalement le compartiment
Une attelle antébrachiale maintient, pendant 3 semaines, le pouce des muscles interosseux [2, 24]. La cause est habituellement une
en opposition et le poignet en position neutre, le coude étant laissé compression de longue durée, intéressant alors électivement la
libre. première commissure, ou un écrasement traumatique du dos de la
main qui induit une hyperpression dans toutes les loges des
¶ Cas particuliers interosseux. La main se présente alors en attitude intrinsèque
« moins », articulations métacarpophalangiennes en extension et
En cas de fracture des deux os de l’avant-bras, il est nécessaire de
interphalangiennes en flexion. La douleur est majorée par l’étirement
stabiliser les foyers de fracture. Une synthèse interne par plaque
chez l’adulte est souvent réalisable par la voie antérieure, le matériel passif des interosseux, en flexion des métacarpophalangiennes et
étant recouvert par les muscles. Le fixateur externe pose des extension des interphalangiennes. Le syndrome des loges à la main
difficultés pour rapprocher ultérieurement la peau. Chez l’enfant, la doit être distingué d’un syndrome des loges à l’avant-bras, qui peut
synthèse est réalisée par broche intramédullaire. par ailleurs entraîner des paralysies des intrinsèques mais, dans ce
dernier cas, la douleur à l’étirement passif concerne uniquement les
Après réparation artérielle de l’artère humérale, il est recommandé
fléchisseurs des doigts. Dans la majorité des cas, les données
de faire une fasciotomie préventive à l’avant-bras intéressant au
cliniques suffisent à poser l’indication d’une fasciotomie. L’existence
moins la loge antérieure. Lorsqu’il existe un syndrome des loges et
de fractures multiples des métacarpiens peut rendre néanmoins
une interruption de la circulation distale, comme c’est le cas dans
l’appréciation difficile et la prise des pressions nécessaire.
les fractures supracondyliennes de l’enfant, il peut être intéressant
d’adjoindre à l’anesthésie générale un bloc axillaire, qui a pour effet La décompression dorsale est réalisée par deux incisions, l’une sur
de vasodilater les vaisseaux car l’interruption du flux vasculaire est le bord radial de l’index, l’autre en regard de la diaphyse du
en général due à un simple spasme de l’artère humérale. quatrième métacarpien. Les fascias de tous les espaces sont incisés
L’aponévrotomie de la loge de l’avant-bras est réalisée de principe et l’adducteur du pouce est décomprimé par l’incision de la
ou de nécessité. première commissure (fig 6, 7).
1 1 6 Décompression des loges de la main.

A. Deux incisions sont nécessaires pour décomprimer les loges des inte-
rosseux. Elles sont situées dans l’axe du deuxième et du quatrième méta-
carpien et permettent d’accéder à deux loges adjacentes. L’incision ex-
terne permet d’aborder également la loge de l’adducteur du pouce.
B. Les quatre abords nécessaires pour décomprimer toutes les loges de la
2 main.
3 1. Loges des interosseux ; 2. loge hypothénarienne ; 3. loge thénarienne.
*
B
*
A
4
7 Syndrome compartimental de la première commissure

de la main. Fasciotomies.
A. Fasciotomie de la loge du premier interosseux dorsal.
1. Adducteur du pouce ; 2. premier interosseux dorsal.
B. Fasciotomie de la loge de l’adducteur du pouce.
1. Adducteur du pouce ; 2. premier interosseux dorsal
(chef superficiel) ; 3. premier interosseux dorsal (chef pro-
fond).
1
1
3
2
2 *
B
*
A

À L’ÉPAULE 8 Fasciotomie des loges jambières
À l’épaule, deux incisions cutanées peuvent se révéler nécessaires L’incision postéro-interne (1)
2 donne accès aux loges postérieure
pour traiter une hyperpression dans la loge deltoïdienne. Chaque
superficielle et profonde. L’incision
faisceau du deltoïde est séparé par des septa issus de l’aponévrose antéroexterne (2) permet d’aborder
superficielle. Il est donc nécesssaire, après fasciotomie superficielle, 1 les loges antérieure et externe.
de réaliser des épimysiotomies sur chacun des faisceaux du deltoïde.

AU BRAS
Un syndrome des loges aigu au bras résulte habituellement d’une
compression prolongée. Chacune des deux loges antérieure ou
postérieure peut être intéressée. La loge antérieure est décomprimée
par une incision longitudinale antéro-interne et la loge postérieure
par une incision verticale médiane.
Traitement chirurgical des syndromes

des loges aigus du membre inférieur à égale distance du péroné et du tibia, en regard du septum qui
sépare la loge antérieure de la loge externe (fig 9). La peau et le tissu
L’unicité pathogénique et thérapeutique des syndromes des loges cellulaire sous-cutané sont mobilisés en bloc au ras de l’aponévrose,
restreint la discussion aux détails techniques spécifiques à chaque de part et d’autre des berges de l’incision. L’identification du septum
localisation. Malgré la description princeps de Volkmann [79], les est en général aisée. La cloison septale séparant les deux loges est
conceptions thérapeutiques de décompression au membre inférieur marquée par une légère dépression dans le plan fascial. Le septum
ont suivi l’expérience acquise au membre supérieur avec un réel est également palpable au doigt sous forme d’une arête vive qui
décalage dans le temps. tranche avec la tension uniforme des muscles. En cas de doute, une
courte incision transversale permet de repérer le septum et de
délimiter les deux loges (fig 10). La fasciotomie de chacune des deux
DE JAMBE loges est réalisée à ciel ouvert, au bistouri ou aux ciseaux, sur la
totalité du trajet de l’incision cutanée. La section du fascia aux
Sirbu et al [66] furent parmi les premiers à rapporter une fasciotomie
ciseaux en sous-cutané, sur une partie de son trajet, n’est pas
de jambe pour un syndrome des loges aigu d’effort. Seddon [61], en
conseillée en raison du risque de lésions nerveuses (nerfs péroniers
1966, avait déjà noté que la loge postérieure profonde était souvent
commun et superficiel) et de production d’hématome par lésion de
intéressée et traitée de façon insuffisante. Kelly et Whitesides [30], en
fibres musculaires immédiatement sous-fasciales.
1967, insistaient sur l’aspect pluricompartimental de la jambe et
proposaient une décompression des quatre loges en excisant le
¶ Incision postéro-interne
péroné par une seule incision latérale. Patman et Thompson [50],
suivant en cela les auteurs précédents, conseillaient la fibulectomie Elle est située 2 cm en arrière du bord postéromédial du tibia (fig 11)
en présence d’une nécrose musculaire évidente ou d’une lésion de sur toute la longueur de la jambe, du bord inférieur des tendons de
l’artère poplitée. Les deux auteurs recommandaient néanmoins la patte d’oie jusqu’à la malléole médiale.
l’utilisation de deux incisions dans les cas moins graves ou pour des Le nerf et la veine saphènes médiaux sont repérés et isolés dans les
aponévrotomies préventives. Matsen et Krugmire [38], en 1978, deux tiers proximaux de l’incision. Le fascia de la loge superficielle
proposaient une seule incision parafibulaire pour décomprimer les est incisé sur toute la longueur de l’incision cutanée jusqu’à la
quatre compartiments, sans enlever le péroné. malléole médiale. L’exposition de la loge postérieure profonde est
En définitive, la technique désormais reconnue fait appel à deux réalisée en réclinant la partie basse du soléaire (fig 12). Au tiers
incisions comme l’ont décrit Mubarak et Owen [45], en 1977. Nous inférieur de jambe, un plan de clivage existe entre soléaire et fascia
décrivons cette technique comme technique standard, car deux profond. Plusieurs artérioles naissent à ce niveau de l’artère tibiale
incisions sont nécessaires pour décomprimer les quatre loges de la postérieure pour irriguer le tiers distal du muscle. Le fascia profond
jambe (fig 8). n’existe réellement que dans les deux tiers distaux de la jambe. Au
tiers moyen du segment jambier, le soléaire doit être désinséré du
¶ Incision antéroexterne
bord antérieur du tibia. Lorsqu’il existe des signes de souffrance du
La longueur de l’incision cutanée est superposable aux fasciotomies nerf tibial, il est impératif d’ouvrir le canal tarsien dont les berges
qui doivent intéresser toute l’étendue des deux loges. Elle est située cutanées en regard sont suturées en fin d’intervention.
5
9 Fasciotomie des loges jambières anté- 11 Fasciotomie des loges postérieures

rieure et externe. de jambe. Tracé de l’incision cutanée au
L’incision cutanée est faite sur toute la tiers moyen de jambe. Il est nécessaire
longueur de la jambe, à mi-distance entre de poursuivre la dermotomie jusqu’à
le tibia et le péroné. La fasciotomie de la la malléole interne pour ouvrir la loge pos-
loge antérieure se fait en direction de la ro- térieure profonde sans léser les artérioles
tule vers le haut et vers le gros orteil en issues de l’artère tibiale postérieure.
bas. La fasciotomie de la loge externe est
dirigée vers la tête du péroné du côté proxi-
mal et vers la malléole externe du côté dis-
tal. On épargne de cette façon le nerf mus-
culocutané.
Habituellement, les berges cutanées sont rapprochées

progressivement à partir du 5e-7e jour, par la technique de suture en
« lacet de chaussure » [ 5 , 2 5 ] (fig 13) par un surjet continu
progressivement resserré ou un procédé fondé sur une tension
élastique de rapprochement (fig 14). Auparavant, on aura inspecté couvert. En particulier, la position des fiches d’un fixateur externe
les muscles pour décider un débridement itératif de zones infarcies ne doit pas gêner la mobilisation secondaire et progressive des
n’ayant pas récupéré. Une attelle postérieure maintient la cheville à berges cutanées.
0° car les accolements ou les rétractions se développent
insidieusement. Un fixateur externe peut se révéler nécessaire : il Les fasciotomies préventives sont obligatoires chez l’enfant, dans
facilite, en outre, les soins locaux. toute ostéotomie tibiale ou dans les allongements de jambe.
La réparation d’une lésion artérielle après une période d’ischémie
¶ Cas particuliers justifie une fasciotomie des quatre loges.
L’existence d’un syndrome des loges contemporain d’une fracture

de jambe pose le difficile problème de la stabilisation du foyer. Le AUTRES LOCALISATIONS AU MEMBRE INFÉRIEUR
trajet des incisions cutanées doit impérativement tenir compte de la Les autres localisations de syndrome des loges au membre inférieur
double nécessité de laisser la peau ouverte et de maintenir le foyer sont la cuisse, la fesse, la fosse iliaque interne, le pied et la cheville.
10 A. Incision transversale du fascia pour identifier le sep-

tum qui sépare les deux loges.
B. Fasciotomie longitudinale.
1
2
*
A *
B
6
Enfin, des syndromes des loges aigus existent au pied et à la

12 Fasciotomie de la loge postérieure
cheville. Anatomiquement, il existe une portion musculaire du
profonde de jambe. Le soléaire est récliné
en arrière. 1. Soléaire ; 2. fascia profond (à muscle extenseur du gros orteil et du péronier antérieur située sous
inciser) ; 3. loge profonde (long fléchisseur le ligament annulaire antérieur. Un œdème dans cette région, dû
du gros orteil) ; 4. paquet vasculonerveux par exemple à une fracture de la cheville, peut être responsable d’un
tibial postérieur. minisyndrome des loges. La décompression peut être nécessaire
1
pour éviter la nécrose musculaire localisée et la souffrance des axes
nerveux de passage (tibial antérieur).
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES SYNDROMES

2 DES LOGES AIGUS AU PIED
Au pied, la disposition des loges musculaires est complexe.
3
Le cloisonnement par des fascias rigides et épais prédispose à la
4 survenue de syndromes d’hyperpression après des traumatismes
d’écrasement compliqués ou non de fractures des métatarsiens, du
médiopied ou du calcanéus. Une fracture isolée du calcanéus peut
s’accompagner d’un syndrome des loges. On reconnaît l’existence
de neuf loges au pied [35, 53].
– La loge médiale contient les muscles abductor hallucis et les deux
chefs du flexor hallucis brevis.
– La loge latérale renferme les muscles abductor digiti minimi et
flexor digiti minimi brevis.
– La loge centrale superficielle contient les muscles lombricaux et
flexor digitorum brevis.
13 Rapprochement pro-
gressif des berges cutanées – Le muscle adductor hallucis est contenu dans une loge propre.
par la technique du « lacet
de chaussure ». – On dénombre quatre loges contenant les muscles interosseux
dorsaux et plantaires.
– La loge centrale profonde ou loge calcanéenne contient le muscle
carré plantaire. Cette loge communique avec la loge postérieure
profonde de la jambe par l’intermédiaire du canal tarsien en arrière
de la malléole médiale.
Il faut noter que les loges médiale, latérale et centrale superficielle
s’étendent sur toute la longueur du pied, alors que les loges de
l’adductor hallucis et des interosseux sont limitées à l’avant-pied.
La loge calcanéenne est la seule qui soit localisée à l’arrière-pied.
Les patients porteurs d’un syndrome des loges au pied accusent des
douleurs sévères, non soulagées par les antalgiques. Le pied repose
habituellement en position antalgique de légère flexion-adduction.
La douleur est augmentée à l’extension passive des orteils et de la
cheville. Des dysesthésies ou une hyperesthésie du pied peuvent
traduire également une hyperpression tissulaire. En l’absence de
traitement, l’évolution conduit à une déformation des orteils en
griffe et à un pes cavus accompagné de raideur et de paresthésies
À la cuisse, les syndromes des loges antérieur ou postérieur sont dans le territoire des nerfs plantaires. L’existence d’un nombre
habituellement secondaires à des compressions prolongées. important de loges implique plusieurs sites de mesure de pressions
L’incision cutanée est faite en regard de la loge concernée, mais une (fig 16).
seule incision latérale permet la fasciotomie des loges antérieure et
La décompression d’un syndrome des loges des interosseux
postérieure [74, 78] (fig 15). La fasciotomie doit bien entendu ouvrir le
compartiment en totalité. s’effectue par deux incisions dans l’axe du pied permettant une
fasciotomie de chacun des espaces (fig 17). Dans de rares cas,
À la fesse, les manifestations distales dans le territoire du sciatique
sont peu fréquentes sauf dans les hématomes secondaires à la l’hyperpression peut intéresser les loges plantaires [6, 35, 53].
chirurgie de la hanche. La voie la plus adaptée est la voie La voie d’abord de Henry permet alors une décompression des
postérolatérale de Gibson qui permet une exposition des trois loges quatre loges plantaires du pied (fig 18), autres que les loges des
de la fesse. On réalise alors de multiples aponévroépimysiotomies muscles interosseux.
en raison du caractère plurifasciculaire de la loge musculaire.
L’incision est tracée sur le bord interne du pied et suit l’articulation
Quant à la fosse iliaque interne, elle constitue une localisation métatarsophalangienne du gros orteil jusqu’à la tubérosité antérieure
classique de syndrome compressif chez les hémophiles ou les du calcanéus.
patients sous anticoagulants [80]. Cliniquement, la compression se
traduit par une tuméfaction de l’aine et une paralysie crurale, la La loge médiale est ouverte en premier, puis les loges centrales. Le
hanche étant en flexion et rotation externe. La paralysie du nerf compartiment latéral est abordé en réclinant l’insertion proximale
crural est une indication opératoire. L’intervention consiste à inciser de l’abducteur du gros orteil et le court fléchisseur des orteils. Cette
le fascia qui recouvre les muscles psoas et iliaque pour libérer le manœuvre permet d’exposer la portion proximale de l’abducteur du
nerf de la compression engendrée par l’hématome. cinquième orteil.
7
14 Rapprochement progressif des berges cutanées par un procédé de traction élastique continu. Le rapprochement a été obtenu au 5e jour (avec la permission du Dr Gunnar
Blomqvist).
*
A *
B *
C
15 Fasciotomie des loges antérieure et postérieure de cuisse.
A. Tracé de l’incision cutanée. Une seule incision cutanée est suffisante.
B. L’incision du fascia lata décomprime la loge antérieure.
C. La désinsertion du vaste externe permet d’exposer la cloison aponévrotique qui sépare la loge antérieure et la loge postérieure.
8
1 2 3 4 5 6
1
9 8 7
1 17 Décompression des loges dorsales du pied. Loge des interosseux.
Deux incisions à la face dorsale de l’avant-pied sont nécessaires. La loge latérale et la
2 loge de l’adducteur peuvent également être ouvertes par la voie dorsale.
1. Muscle adducteur de l’hallux ; 2. muscle court fléchisseur de l’hallux ; 3. loge
3 du premier interosseux dorsal ; 4. muscle adducteur de l’hallux (chef oblique) ; 5. loge
du second interosseux dorsal ; 6. muscles interosseux dorsaux 3 et 4 et interosseux
plantaires 3-5 ; 7. loge latérale ; 8. loge centrale superficielle ; 9. tendon du long fléchis-
seur de l’hallux.
*
A
période de 6 à 12 mois après le traumatisme initial. La fibrose adhère

aux structures périphériques et limite la course des unités
tendinomusculaires intactes. La restauration fonctionnelle exige une
évaluation précise des lésions musculaires et nerveuses du membre
et une classification de la sévérité de l’atteinte pour dégager les
indications. Les deux éléments du bilan et du pronostic sont la
rétraction fibreuse musculaire et les paralysies nerveuses.
*
B
16 Sites de mesure des pressions au pied. ¶ Rétraction
A. Face dorsale. 1. Loge des muscles interosseux du premier espace.
B. Face plantaire. 1. Loge latérale ; 2. loges centrales superficielle et profonde; 3.
Elle affecte surtout la loge profonde des muscles de l’avant-bras.
loge médiale. Dans les atteintes moyennes, seuls le quatrième doigt ou les
quatrième et cinquième doigts sont rétractés. Dans les atteintes plus
importantes, tous les fléchisseurs profonds des doigts sont
Rétraction ischémique de Volkmann concernés. À un degré plus sévère, le fléchisseur long du pouce est
au membre supérieur également dégénéré et rétracté. Le flexor digitorum sublimis et le
pronator teres sont en général moins sévèrement touchés. Dans les
cas sévères, les fléchisseurs du poignet et les extenseurs du poignet
BILAN et des doigts sont également impliqués. Dans les formes extrêmes,
La rétraction ischémique de Volkmann est la conséquence d’une le membre supérieur se présente alors en position de flexion du
nécrose irréversible du tissu musculaire et sa transformation coude, pronation de l’avant-bras, flexion du poignet, extension
fibreuse. La rétraction de la masse fibreuse se poursuit pendant une des métacarpophalangiennes des doigts et flexion des inter-
4 3 2 1 5
6
6 4
7
3
8 2
9 1
7
8 *
B
14
10
*
A 13
11 12
18 Décompression des loges plantaires. *
C
A. Incision cutanée médiale (voie de Henry). La voie d’abord suit la courbure de la voûte plantaire. Elle peut être prolongée vers le haut pour ouvrir le canal tarsien.
B. Approche médiale pour libérer les quatre loges plantaires du pied.
1. Tendon du fléchisseur long de l’hallux ; 2. tendon du fléchisseur commun des orteils ; 3. scaphoïde tarsien ; 4. tendon tibial postérieur ; 5. premier cunéiforme ; 6. premier
métatarsien ; 7. muscle fléchisseur court de l’hallux ; 8. muscle abducteur de l’hallux.
C. Approche médiale du pied pour libérer les quatre loges plantaires. L’abducteur de l’hallux peut être récliné du côté plantaire (flèche en pointillés), ce qui permet d’explorer
le paquet vasculonerveux ou du côté dorsal pour exposer le septum intermusculaire profond (flèche pleine).
1. Tendon du fléchisseur commun des orteils ; 2. loge médiale ; 3. tendon du fléchisseur long de l’hallux ; 4. tendon tibial postérieur ; 5. tête du talus ; 6. muscle court extenseur
des orteils ; 7. tubérosité antérieure du calcanéus ; 8. tendon du court péronier latéral ; 9. tendon du long péronier latéral ; 10. loge latérale ; 11. paquet neurovasculaire plan-
taire latéral ; 12. loge centrale superficielle. 13. loge centrale profonde ; 14. paquet neurovasculaire plantaire médial.
9
diverses classifications, nous considérons les formes légères sans

19 Déformation de la main caractéristi-
troubles neurologiques et les formes à rétraction moyenne et sévère
que d’un syndrome de Volkmann consti-
tué : flessum du poignet, hyperextension qui comportent des troubles nerveux.
des métacarpophalangiennes, flessum des
interphalangiennes proximales, pouce TRAITEMENT DES RÉTRACTIONS LÉGÈRES
flexus et adductus.
Dans ces cas, la sensibilité de la main et la force des muscles sont
normales. La rétraction intéresse uniquement les fléchisseurs
profonds. Le traitement est essentiellement conservateur, basé sur
un programme de rééducation et de physiothérapie utilisant des
orthèses passives et dynamiques. Le but du traitement est de
maintenir le poignet et les interphalangiennes proximales des doigts
en extension et d’accroître l’amplitude de la première commissure.
Tsuge [77] réalise, dans les cas de rétraction légère, des excisions des
zones fibreuses.
TRAITEMENT DES RÉTRACTIONS MOYENNES

phalangiennes proximales. Le pouce est dans la paume, en ET SÉVÈRES ASSOCIÉES À DES TROUBLES
adduction et flexion. Cette déformation fixée correspond à ce que NEUROLOGIQUES
l’on appelle la griffe de Volkmann. La plupart des séquelles du syndrome de Volkmann répondent à
cette définition. La rétraction plus ou moins importante et les
¶ Déformations de la main troubles neurologiques distaux se combinent pour donner une main
paralytique complexe. L’avenir fonctionnel de la main dépend en
La rétraction ischémique des interosseux donne habituellement une
réalité de la récupération nerveuse potentielle, surtout sensitive. Le
position intrinsèque « plus » des doigts (métacarpophalangiennes
traitement chirurgical réparateur comporte alors trois étapes :
fléchies, interphalangiennes étendues). Or, dans la rétraction
ischémique des muscles de l’avant-bras, les doigts sont en position – récupération de la sensibilité nerveuse ;
intrinsèque « moins » (métacarpophalangiennes étendues, – traitement des rétractions ;
interphalangiennes fléchies) (fig 19). Lorsque les deux syndromes
sont associés, la position résultante est celle des muscles les plus – traitement palliatif des paralysies par transfert tendineux.
forts qui sont les fléchisseurs des doigts. Dans ce cas, la rétraction Les deux premiers peuvent être réalisés dans le même temps
des intrinsèques ne se dévoile que lorsque les fléchisseurs sont opératoire [77] . Les transferts tendineux doivent être réalisés à
libérés par désinsertion, allongement ou ténotomie. Le test de distance.
rétraction des intrinsèques devient alors positif. Le degré de
rétraction est évalué cliniquement par le déficit global d’extension ¶ Récupération nerveuse
(DGE) : celui-ci est la somme des flessums articulaires de laquelle La réversibilité des lésions de compression et d’ischémie est plus
on soustrait l’hyperextension des métacarpophalangiennes (fig 20). importante pour les nerfs que pour les muscles. Si les nerfs sont en
Si les rétractions constituent le caractère le plus frappant continuité, la récupération peut se faire après 1 an et même au-delà
extérieurement, le pronostic fonctionnel des rétractions ischémiques lorsque le patient est jeune. L’évaluation précise des trois nerfs est
de Volkmann ressort en fait directement des atteintes nerveuses. indispensable au début du traitement. L’intervention d’exploration
Celles-ci se présentent dans deux tiers des cas comme une des nerfs doit être réalisée le plus rapidement possible. Le nerf
association d’une paralysie du nerf médian et du nerf ulnaire. C’est médian est en général le plus sévèrement atteint. La neurolyse doit
dire la gravité des séquelles d’un syndrome de Volkmann. intéresser le trajet entier du nerf en explorant les sites préférentiels
Il ressort de deux études qu’il existe une relation directe entre la de compression qui sont le lacertus fibrosus, le muscle pronator
sévérité de l’atteinte nerveuse et l’importance de la rétraction teres, l’arcade du muscle flexor digitorum sublimis et le canal
fibreuse. Benkeddache et al [4] en ont tiré une classification de la carpien. L’intervention peut être menée sous garrot, sauf dans les
gravité fondée sur l’atteinte nerveuse. Inversement, Sundararaj et al semaines qui suivent immédiatement le traumatisme. On attend de
[72, 73]
ont élaboré une classification fondée sur le degré de rétraction. la libération des nerfs le retour de la sensibilité et la diminution des
Cette classification se rapproche de celle de Tsuge [77]. Seddon [63] douleurs. Lorsque le nerf présente une solution de continuité ou
avait proposé une classification en trois types anatomocliniques lorsque la fibrose est telle qu’on ne peut espérer de récupération par
combinant l’évaluation de la rétraction et l’état neurologique. La la simple neurolyse, une greffe nerveuse est alors indiquée.
classification de Zancolli [81] est basée sur l’état de la musculature
intrinsèque de la main. Dans la pratique, ces diverses classifications Greffe nerveuse
(tableau I) sont superposables à partir de la constatation du fait que Les greffes nerveuses conventionnelles ont un pronostic fonctionnel
l’importance des rétractions et la gravité de l’atteinte neurologique médiocre lorsqu’elles sont placées dans un lit fibreux mal
vont de pair. Pour éviter d’ajouter à la confusion entretenue par les vascularisé. L’opération de Strange [67] a pour but d’apporter un
20 Évaluation fonctionnelle de la main au stade des rétrac-

tions fixées.
A. Le déficit global d’extension est la somme des flessum
du poignet, des interphalangiennes proximales et dista-
les.
B. L’amplitude globale de flexion active des doigts est
égale à la somme des flexions actives des métacarpopha-
langiennes et des interphalangiennes des doigts après
mise en flexion du poignet pour réduire la griffe.
*
A *
B
10
Tableau I. – Classification des syndromes de Volkmann constitués à l’avant-bras, selon leur gravité.
Benkeddache (1985) Sundararaj (1985)
Seddon (1960) Zancolli (1965) Tsuge (1975)
(selon l’atteinte nerveuse) (selon la rétraction)
Stades Stades Formes Stades Formes

1 - Ischémie diffuse 1 - Muscles intrinsèques normaux Localisée (légère) : 1 - Pas d’atteintes nerveuses Légère :
Récupération spontanée Griffe souple. Pas de paralysie Rétraction partielle du fléchis- 2 - Atteinte nerveuse récupérable Rétraction des fléchisseurs
Rétraction légère seur profond Muscles intrinsèques normaux
Pas d’atteinte nerveuse 2 - Paralysie des intrinsèques Peu de signes nerveux 3 - Atteinte nerveuse partielle Pas de déformation du poi-
avec rétractions des fléchisseurs gnet et des MP
2 - Ischémie des fléchisseurs Type 1 : non compliquée Moyenne : 4 - Atteinte nerveuse définitive
profonds (Bouvier+) Rétraction fibreuse du fléchis- de tous les territoires Moyenne :
Muscles superficiels épargnés Type 2 : extension des IP seur prfond et long fléchisseur Rétraction des fléchisseurs
Rétraction importante impossible du pouce 5 - Atteinte nerveuse définitive Rétraction des MP en exten-
Lésion nerveuse (médian) Type 3 : raideur des IP Lésion nerveuse (médian) avec destruction complète des sion
éléments de l’avant-bras Pas de déformation du poignet
3 - Destruction de tous les 3 - Rétraction des intrinsèques Sévère :
fléchisseurs (déformation en « col de cygne ») Atteinte de tous les fléchis- Sévère :
Atteinte des extenseurs Rétraction des fléchisseurs seurs Rétraction fibreuse des mus-
Lésion nerveuse Lésion nerveuse sévère cles de l’avant-bras et de la
Rétraction et paralysie sévère main
Déformation sévère avec
flessum du poignet, hyper-
extension MP
Peau cicatricielle
segment nerveux préalablement revascularisé. Cette intervention • Technique de la désinsertion musculaire à l’avant-bras
peut encore avoir quelques indications lorsqu’il existe une perte de
Cette intervention initialement décrite par Page [48], puis développée
substance importante des nerfs médian et ulnaire. La greffe nerveuse
par Scaglietti [59], a été introduite en France par Gosset [21, 22].
vascularisée semble actuellement apporter une meilleure
récupération que la greffe conventionnelle [11, 15, 40, 76]. Le retour de la C’est une technique standard pour une rétraction modérée
sensibilité est capital car il conditionne le reste du traitement. En intéressant les fléchisseurs des doigts.
effet, un gain d’extension et d’ouverture d’une main insensible ou L’intervention est menée sous anesthésie générale et garrot de bras,
douloureuse présente peu d’intérêt pour l’amélioration de la haut placé. L’incision cutanée est tracée en « zigzag » de la région
fonction globale. sus-trochléenne jusqu’au tiers inférieur de l’avant-bras (fig 21). Les
veines antérieures doivent être épargnées ainsi que le nerf
¶ Traitement des rétractions
musculocutané. Après incision de l’aponévrose et repérage de
Généralités l’insertion des muscles épitrochléens, l’artère et la veine humérales
et les nerfs médian et ulnaire sont identifiés. Le nerf ulnaire est libéré
La rétraction intéresse, dans les cas graves, toutes les chaînes de la gouttière épitrochléo-olécranienne jusqu’à l’arcade du flexor
articulaires ; flexion du coude, flexion et pronation du poignet, griffe carpi ulnaris et chargé sur un lacs. Puis on suit le nerf médian en le
des doigts et adduction du pouce donnent un aspect singulier au
libérant jusqu’au bord proximal du pronator teres qui est dégagé.
membre supérieur caractéristique du syndrome de Volkmann
Une spatule est ensuite introduite entre le brachial antérieur et
constitué. En règle générale, la correction des déformations digitales
l’origine commune sur l’épitrochlée des muscles fléchisseurs et
est reportée après le traitement des rétractions de l’avant-bras, sauf
pronateurs. La spatule est poussée en dedans à la face profonde des
en cas de rétraction des interosseux responsable d’une attitude
intrinsèque plus. C’est une situation peu commune qui nécessite une muscles et ressort entre les deux chefs huméral et cubital du flexor
libération première des intrinsèques pour obtenir un enroulement carpi ulnaris. On doit dans cette manœuvre prendre garde au nerf
passif des doigts. ulnaire (fig 22). Puis on détache au bistouri l’insertion commune des
muscles. On libère ainsi le pronator teres, le flexor carpi radialis, le
Traitement des rétractions à l’avant-bras palmaris longus, le chef huméral du flexor carpi ulnaris et le flexor
digitorum sublimis. La capsule articulaire du coude est alors exposée
De nombreuses opérations ont été proposées dans le but de
redonner une fonction satisfaisante à la main. Plusieurs façons de ainsi que l’apophyse coronoïde. Dans un deuxième temps, le chef
traiter les rétractions ont été envisagées : cubital du flexor carpi ulnaris est désinséré en sous-périosté de la
face médiale du cubitus. L’importance de la désinsertion dépend du
– le raccourcissement du squelette antébrachial est actuellement degré de la rétraction mais en général on est obligé d’étendre la
abandonné ; désinsertion jusqu’au tiers moyen de l’avant-bras. Dans le même
– les ténotomies ne se justifient que par des transferts palliatifs temps, toutes les insertions du flexor digitorum profundus sont
ultérieurs et en l’absence d’atteintes nerveuses ; libérées en procédant de la face médiale vers la face antérieure
– les opérations d’allongement tendineux se conçoivent pour des jusqu’à la membrane interosseuse. La libération musculaire en
rétractions limitées et partielles : elles ont l’inconvénient de diminuer regard de l’espace interosseux doit être menée avec précaution pour
la force de flexion mais peuvent, dans certains cas de rétraction ménager le pédicule vasculonerveux interosseux antérieur (fig 23).
légère, donner d’excellents résultats [73]. Dans les cas qui s’accompagnent d’une paralysie nerveuse sensitive
et motrice, la neurolyse doit être effectuée en même temps que la
En réalité, deux techniques essentielles sont utilisées avec leurs
indications respectives : désinsertion musculaire. Le nerf ulnaire est passé en avant de
l’épitrochlée pour être placé près du nerf médian. Le lacertus
– la désinsertion musculaire, d’étendue variable, est proposée fibrosus du biceps a été naturellement sectionné. La masse
lorsque la rétraction est modérée et que les fléchisseurs ont conservé musculaire est translatée vers l’extrémité du membre jusqu’à obtenir
une force satisfaisante ; l’extension digitale désirée, la translation étant habituellement de 2
– l’excision des muscles cicatriciels est indiquée en cas de rétraction à 3 cm. Les muscles sont fixés en place, en plusieurs endroits, au
importante et de force faible des fléchisseurs ; une chirurgie périoste et au tissu sous-cutané. Après fermeture de l’incision sur
palliative de transfert tendineux est habituellement nécessaire dans drainage aspiratif, le membre est immobilisé dans une attelle plâtrée,
un second temps. coude à 90° de flexion, poignet et doigts en extension et avant-bras
11
4 3 2 1
21 Désinsertion des muscles rétractés. Tracé de l’incision cutanée.
22 Désinsertion des mus-

cles rétractés.
1. Nerf médian ; 2. nerf cu-
bital.
Repérage du nerf cubital.
Isolement des muscles épi- 5 6 *
A
trochléens.
1 La spatule passe entre le 1 2 3
chef huméral et le chef cubi-
tal du muscle cubital anté-
2 rieur.
1
6 5 4
*B
24 Désinsertion élargie
2 A. Lorsque la désinsertion intéresse le long fléchisseur du pouce, il est prudent
de réaliser une deuxième voie d’abord située sur le versant radial de l’avant-bras.
7 1. Nerf radial ; 2. court supinateur ; 3. long supinateur ; 4. artère radiale ; 5. long
fléchisseur du pouce ; 6. masse des fléchisseurs et du rond pronateur désinsérée.
B. La mobilisation en masse des fléchisseurs désinsérés permet un glissement dis-
tal de 3 à 4 cm.
1. Radius ; 2. court supinateur ; 3. muscle fléchisseur des doigts ; 4. cubitus ; 5.
6 membrane interosseuse ; 6. artère et nerf interosseux antérieurs.
3 4 5
23 Désinsertion des muscles rétractés. distale de 3 à 4 cm (fig 24B). Les nerfs médian et ulnaire doivent être
Les muscles fléchisseurs et pronateur ont été détachés de l’épitrochlée. libérés des gangues scléreuses qui les entourent. En cas de rétraction
La désinsertion se poursuit à la face interne du cubitus (cubital antérieur) en regard sévère, il est préférable de laisser persister quelques degrés de
de la capsule et de la membrane interosseuse (muscles fléchisseurs et pronateurs). Il faut rétraction car une libération complète entraîne immanquablement
prendre garde au pédicule interosseux antérieur. une diminution importante de la force musculaire. La diminution
1. Tronc commun des artères interosseuses ; 2. artère et nerf interosseux antérieurs ; 3. de la force musculaire peut rendre nécessaires des transferts
membrane interosseuse ; 4. cubitus (désinsertion du fléchisseur profond) ; 5. capsule
palliatifs qui seront réalisés ultérieurement.
articulaire ; 6. épitrochlée ; 7. muscle brachial antérieur.
Certaines critiques peuvent être adressées à l’encontre de l’opération
de désinsertion :
en supination. La mobilisation active et passive est tôt commencée.
Le plâtre est enlevé à la deuxième semaine. Correctement réalisée, – l’imprévisibilité du résultat ;
cette intervention donne de bons résultats.
– le risque de récidive de la déformation avec la croissance ;
• Désinsertion élargie – l’absence d’excision des tissus fibreux.
Dans les cas où l’aire de rétraction est plus étendue, il peut se révéler Néanmoins, entre des mains expérimentées, et à condition que
nécessaire d’élargir la désinsertion au pronator teres et au flexor l’indication en soit correctement posée, cette intervention donne de
pollicis longus. La première partie de l’opération est réalisée dans bons résultats.
les conditions décrites précédemment. Pour aborder le rond
pronateur et le long fléchisseur du pouce, il nous semble préférable • Excision des tissus fibreux
de faire une deuxième incision cutanée sur le bord radial de l’avant- L’excision des tissus fibreux a été préconisée par Seddon [61, 62, 63] dans
bras, contrairement à Tsuge [77] qui préconise l’exposition des deux un but de neurolyse et de libération de la rétraction. L’incision en
muscles par un large décollement cutané à partir de la première « zigzag » est tracée de la face antérieure du coude jusqu’au poignet.
incision. Dans les rétractions étendues, en effet, le revêtement cutané Après excision du fascia, les nerfs ulnaire et médian sont repérés et
est souvent adhérent aux muscles sous-jacents et les grands libérés au poignet et au coude en zone saine. Le flexor digitorum
décollements comportent un risque important de nécrose. En sublimis est exposé et son atteinte moins sévère permet parfois de le
réclinant le brachioradialis, on expose le pronator teres et le radius. conserver. En revanche, le flexor digitorum profundus et le flexor
Le pronator teres est désinséré en prenant soin de ne pas léser la pollicis longus sont excisés à la jonction musculotendineuse.
branche sensitive du nerf radial (fig 24A). Puis c’est au tour du flexor L’excision peut également intéresser une portion du flexor digitorum
pollicis longus d’être désinséré du radius en sous-périosté. La sublimis. La rétraction des doigts est dès lors corrigée et la libération
désinsertion est réalisée en direction de l’espace interosseux jusqu’à du médian est commencée du côté proximal. Il peut se révéler
rejoindre la zone de libération des fléchisseurs. On peut alors nécessaire d’exciser également le pronator teres et le pronator
mobiliser en masse les fléchisseurs et les faire glisser en position quadratus qui, à lui seul, peut constituer un obstacle à la liberté de
12
la pronosupination. De la même façon, le nerf ulnaire est libéré tout

au long de son trajet en excisant, si besoin est, une portion du flexor 2 1
carpi ulnaris. L’excision des muscles dégénérés est souvent
considérable. Il est alors nécessaire d’envisager la restauration de la
fonction qui ne peut être faite qu’à l’aide de transferts tendineux ou
musculaires. La restauration de la fonction peut être réalisée dans le
même temps opératoire que l’excision des tissus fibreux, mais il est
souvent difficile d’évaluer, avant l’intervention, l’importance de
l’excision. Par conséquent, excepté dans les cas où l’intervention
d’excision et de neurolyse est menée rapidement et où la main est
souple après libération, il est préférable de réaliser les transferts dans 3 4
un second temps. Les soins postopératoires après libération
impliquent en effet un maintien en attelle d’extension du poignet et
des doigts et de supination de l’avant-bras, position qui peut se
révéler antinomique de celle imposée par un éventuel transfert
palliatif.
¶ Restauration de la fonction par transferts tendineux

ou musculaires
Les transferts tendineux et musculaires doivent être réalisés à
distance des interventions de neurolyse, de désinsertion ou
d’excision musculaire. Ils nécessitent en effet des articulations
souples et une évaluation précise des transferts éventuels. 25 Réanimation de la flexion des doigts et du pouce par transferts tendineux.
1. Long supinateur ; 2. long fléchisseur du pouce ; 3. flexor digitorum profundus ;
Transferts tendineux 4. extensor carpi radialis longus.
Phalen et Miller [51], en 1947, puis Parks [49], en 1951, ont établi les Transfert du premier radial sur les fléchisseurs profonds.
principes des transferts palliatifs dans le syndrome de Volkmann. Transfert du long supinateur sur le long fléchisseur du pouce.
Le traitement palliatif a pour but en effet de réanimer la flexion des
doigts et du pouce et l’opposition de la première colonne. Les Volkmann fut réalisé en 1976 au Sixième-Hôpital-du-Peuple de
muscles disponibles sont situés à la face dorsale de l’avant-bras et Shanghaï [64], en utilisant le grand pectoral. D’autres auteurs ont
plusieurs montages peuvent être proposés. rapporté, depuis, de courtes séries de transferts de muscles libres
[27, 34, 60]
.
Le transfert de base est l’extensor carpi radialis longus (ECRL)
transposé sur le flexor digitorum profundus après excision des Le muscle gracile est actuellement le muscle de choix, de préférence
tendons du flexor digitorum sublimis [51, 77, 81]. La réanimation du au jumeau médial, en raison de sa plus grande amplitude de course.
flexor pollicis longus est assurée par le brachioradialis [77] ou par L’intervention est habituellement réalisée dans le même temps que
l’extensor carpi ulnaris. Zancolli [81] propose un simple allongement l’excision complète des reliquats fibreux des muscles de l’avant-
du tendon du flexor pollicis longus quand le muscle n’est pas bras. La condition à cette intervention est la récupération préalable
complètement fibreux. Zancolli transfère l’ECRL sur le flexor d’une bonne souplesse articulaire des chaînes digitales.
digitorum profundus des troisième, quatrième et cinquième doigts
et le brachioradialis sur le fléchisseur profond de l’index pour • Technique
assurer une indépendance de la pince. L’inconvénient du transfert – Évaluation du site receveur.
de l’ECRL est sa course insuffisante avec un risque de limitation de Une artériographie est nécessaire pour déterminer l’artère receveuse
l’extension des doigts et il peut être intéressant dans un second et le type d’anastomoses. Le nerf interosseux antérieur est
temps, comme le proposent Revol et Servant [58], de réaliser un habituellement le nerf receveur, car il est protégé, par sa position
allongement à la jonction myotendineuse par des incisions profonde, des traumatismes, même sévères. La couverture cutanée
transversales, sans interrompre la continuité de l’unité doit être de bonne qualité à la moitié inférieure de l’avant-bras pour
tendinomusculaire. assurer le souple glissement des tendons. Dans le cas contraire, la
mise en place d’un lambeau cutané peut être nécessaire avant le
• Technique
transfert musculaire. Le transfert musculaire lui-même peut être
Le brachioradialis est désinséré de son attache radiale puis l’ECRL prélevé avec son territoire cutané. L’incision doit exposer toutes les
est libéré du second compartiment et de ses connexions avec structures du coude au poignet, en particulier les vaisseaux et les
l’extensor carpi radialis brevis (ECRB) pour augmenter sa course et nerfs receveurs, les tendons du flexor digitorum profundus et du
lui donner un trajet aussi rectiligne que possible à la face antérieure flexor pollicis longus et l’épitrochlée où sera fixé le transplant. Les
de l’avant-bras. Le transfert de l’ECRL est passé sous le tissus fibreux sont excisés.
brachioradialis. Les anastomoses sont réalisées selon la technique
de Pulvertaft (fig 25). La main est immobilisée par une attelle dorsale – Prélèvement du transplant musculaire.
pour 4 semaines, poignet en rectitude, doigts et pouce en flexion. Le muscle gracile est situé à la face interne de la cuisse. Il peut être
Les mouvements actifs sont débutés à l’ablation du plâtre et des prélevé sans préjudice fonctionnel apparent. Son nerf moteur est issu
orthèses dynamiques sont utilisées dès la 5 e ou 6 e semaine. du nerf obturateur. Il existe deux ou trois pédicules vasculaires dont
L’opposition du pouce doit être réanimée dans un second temps. l’un est prédominant, situés à 10 cm de l’insertion proximale du
Les transferts utilisés peuvent être l’extensor carpi ulnaris prolongé muscle. L’artère naît de l’artère fémorale profonde, possède une
par une greffe lorsqu’il est resté actif [51], l’extensor pollicis brevis à longueur de 4 à 6 cm et un diamètre de 1 ou 2 mm. Lorsque le
travers le tunnel du flexor carpi radialis [81] ou l’extensor indicis muscle est exposé, des sutures-repères sont placées tous les 5 cm en
proprius selon un trajet circumcubital [8]. Le transfert de l’abductor tension maximale du muscle (genou en extension), pour retrouver
digiti quinti est envisagé lorsque les extenseurs sont paralysés [33]. une tension identique lors de sa mise en place à l’avant-bras (fig 26).
Transferts musculaires libres – Transplantation (fig 27).

Plusieurs détails techniques méritent d’être soulignés.
Lorsqu’il n’y a pas de transfert local disponible, un transfert
musculaire libre peut être envisagé grâce aux avancées techniques – Il peut être nécessaire de suturer deux veines de retour si les
de la microchirurgie. Le premier transfert pour syndrome de veines concomitantes sont plus petites que l’artère du muscle.
13
• Résultat
5 cm
On peut espérer, dans les meilleurs cas, une mobilité complète des
doigts avec une force de prise égale à la moitié de celle du côté
opposé [34].
Récemment, Gousheh [23] a proposé la réanimation de la flexion des
doigts par le transfert pédiculé du grand dorsal homolatéral
prolongé par une bande d’aponévrose (fig 28) ou par le transfert
pédiculé du biceps prolongé par une greffe tendineuse (fig 29).
CORRECTION DE LA DÉFORMATION DES MAINS

Il est essentiel de rappeler que, dans la majorité des cas, les atteintes
*
A
les plus significatives à la main sont dues à la pathologie de l’avant-
5 cm bras. L’étiologie des déformations de la main est plus souvent la
conséquence d’une paralysie médio-ulnaire que d’une nécrose
ischémique à la main. Zancolli [81] classe en trois catégories les
altérations de la musculature intrinsèque.
– Dans le groupe 1, les muscles intrinsèques ne sont pas paralysés.
Certains patients présentent des métacarpophalangiennes des doigts
en hyperextension qui simulent une paralysie intrinsèque. Cette
déformation disparaît avec la correction du flessum du poignet et
*
B de la flexion des doigts.
26 Réanimation de la flexion des doigts par transfert musculaire libre. – Le groupe 2 concerne les déformations en « griffe » secondaires à
Prélèvement du droit interne à la face interne de la cuisse. Des repères sont placés tous une paralysie des intrinsèques. Plusieurs situations peuvent être
les 5 cm avant le prélèvement musculaire (A) pour retrouver la tension physiologique distinguées : lorsque les métacarpophalangiennes possèdent une
lors du transfert (B).
certaine mobilité passive, il faut différencier les cas où l’extension
des interphalangiennes proximales est possible par la stabilisation
des métacarpophalangiennes en légère flexion et les cas où
l’extension est impossible soit par étirement du tendon extenseur
sur la face dorsale de l’articulation, soit plus communément par
raideur de l’interphalangienne proximale. La raideur des
métacarpophalangiennes en extension assombrit les possibilités de
restauration. Ce sont les cas les plus défavorables.
– Enfin le groupe 3, plus rare, intéresse les rétractions ischémiques
des intrinsèques. La main se présente en flexion du poignet, flexion
des métacarpophalangiennes, extension des interphalangiennes
proximales et flexion importante des interphalangiennes distales
sous l’action des fléchisseurs profonds rétractés. Le traitement est
27 Mise en place du transfert musculaire libre à l’avant-bras. Les sutures sont réa- différent selon qu’il s’agit d’une paralysie ou d’une rétraction. En
lisées sur le poignet et les doigts en flexion complète. cas de paralysie des intrinsèques avec des métacarpophalangiennes
souples, c’est l’indication d’une opération « antigriffe », soit passive,
simple capsulorraphie, soit active, par le procédé du lasso en
– La suture nerveuse doit se situer aussi près que possible de la choisissant comme moteur un muscle dorsal. On peut être amené à
jonction neuromusculaire pour permettre une réinnervation rapide proposer des opérations ultérieures pour accroître l’extension des
du muscle transplanté. interphalangiennes proximales dans les cas où celles-ci sont restées
– L’origine du muscle est fixée sur l’épitrochlée. Les tendons du souples, en réalisant un raccourcissement de la bandelette médiane,
flexor digitorum profundus sont suturés les uns aux autres pour une reconstruction du ligament triangulaire et une reposition des
offrir une flexion combinée. Le tendon du flexor pollicis longus est bandelettes latérales. Ces indications sont rares dans le syndrome
suturé au flexor digitorum profundus de telle sorte que le pouce de Volkmann.
soit porté en opposition avec les autres doigts après le début de En revanche, lorsqu’il s’agit d’une rétraction des intrinsèques avec
l’enroulement en flexion des doigts. l’attitude caractéristique que nous avons décrite, il faut traiter les
– La tension du muscle doit être considérable pour obtenir une force rétractions des intrinsèques avant de proposer la libération des
de flexion satisfaisante. Elle est donnée par la méthode des repères fléchisseurs à l’avant-bras. Le traitement consiste en la libération des
préalables au prélèvement. La suture du muscle au flexor digitorum fibres obliques de la dossière des extenseurs et, si ce geste ne suffit
profundus est réalisée poignet et doigts en flexion. L’extension du pas, il faut réaliser une véritable excision des muscles interosseux. À
l’inverse, la déformation « intrinsèque plus » se dévoile
poignet et des doigts reste possible.
fréquemment après la libération des muscles de l’avant-bras. La
– La couverture du muscle dans sa portion proximale est rétraction est alors bien souvent modérée et il est recommandé de
habituellement assurée par une greffe de peau mince. ne pas chercher une libération complète des interosseux pour
prévenir une récidive de la griffe.
• Soins postopératoires
¶ Cas particulier du pouce
Le poignet et les doigts sont placés en flexion modérée pour relâcher
la suture tendineuse. Les mouvements passifs d’étirement sont Le pouce se présente habituellement dans les formes sévères en
commencés après 3 semaines. Les premiers signes cliniques de flexion-adduction. La libération de l’interphalangienne est assurée
réinnervation se manifestent vers le 2e ou le 3e mois. L’extension par la désinsertion ou l’excision du long fléchisseur à l’avant-bras.
complète des doigts est obtenue entre le 6e et le 12e mois et la force La libération de la première commissure, suivant son degré de
de la prise s’accroît progressivement jusqu’à 2 à 3 ans après rétraction, fait appel à l’excision des muscles du premier espace
l’intervention. complétée par une arthrolyse trapézométacarpienne. L’importance
14
*
B
28 Technique proposée par Gousheh [41] pour la réanimation des extenseurs ou des fléchisseurs des doigts dans les pa-
ralysies étendues.
A. Prélèvement d’un lambeau pédiculé de grand dorsal pour la réanimation des tendons extrinsèques (fléchisseurs
ou extenseurs) des doigts. Le lambeau est dessiné sur la totalité de la longueur du muscle grand dorsal et sur une
*
A portion en continuité de l’aponévrose fessière.
B. Le grand dorsal est transféré sur les extenseurs ou les fléchisseurs des doigts. L’effet obtenu est maximal en ex-
tension du coude.
cliniques corrélées à une augmentation de pression. Lorsque la

chirurgie est réalisée tardivement, une libération extensive des nerfs
et des vaisseaux peut entraîner une majoration de l’attrition
tissulaire sans bénéfice réel en retour. Dans les stades avancés d’une
phase aiguë, les fasciotomies doivent être mesurées dans leur
étendue car le risque d’une suppuration, consécutive en particulier
à une souffrance cutanée, n’est pas négligeable. La phase aiguë
passée, la physiothérapie et surtout le port d’attelles dynamiques
doivent autant que possible prévenir l’installation des rétractions.
Ce traitement fonctionnel est instauré pendant plusieurs semaines,
bien au-delà de la consolidation d’une éventuelle fracture,
contemporaine de l’évolution des lésions musculaires et nerveuses,
29 Technique proposée par Gousheh [41] pour la réanimation des extenseurs ou des dans le sens d’une régénération ou d’une transformation fibreuse.
fléchisseurs des doigts dans les paralysies étendues.
Réanimation de la flexion des doigts par le biceps. L’insertion radiale du biceps est li- La récupération musculaire et nerveuse après la phase aiguë est
bérée. Une greffe tendineuse assure la continuité avec les tendons fléchisseurs. toujours lente et rarement complète. La main initialement paralysée
retrouve partiellement sa fonction et se pose alors une question
de la rétraction cutanée du pouce peut requérir un lambeau de essentielle : à quelle période faut-il intervenir sur un syndrome de
couverture [36]. La stabilisation du pouce peut justifier une arthrodèse Volkmann constitué ?
de la métacarpophalangiennes. Les transferts de réanimation ne La réponse demande à être nuancée car, si la chirurgie précoce sur
doivent pas être réalisés avant cette étape intermédiaire de les muscles n’est pas souhaitable, la libération des nerfs, elle, doit
libération. être réalisée rapidement.
En règle générale, plus l’atteinte est grave, plus la chirurgie des nerfs
doit être précoce. Cette notion implique qu’il ne faut pas se presser
RÉSUMÉ DES INDICATIONS DANS LE TRAITEMENT d’intervenir dans les cas de syndrome de Volkmann de gravité
DU SYNDROME DE VOLKMANN CONSTITUÉ
AU MEMBRE SUPÉRIEUR moyenne, surtout quand les troubles nerveux sont absents ou
discrets.
Plusieurs situations sont à distinguer selon que l’on se trouve dans
la phase aiguë d’un syndrome des loges ou au stade des La période optimale d’intervention se situe au-delà de 5 à 6 mois
déformations fixées d’un syndrome de Volkmann constitué. mais avant le délai de 1 an suivant la phase aiguë.
Quels sont les principes de traitement chirurgical dans un syndrome de
Devant un syndrome des loges aigu, le principe du traitement est la
Volkmann constitué ?
décompression par fasciotomie en urgence pour rétablir la
microcirculation et prévenir la dégénérescence musculaire. Si le Les deux éléments à prendre en considération sont, d’une part
syndrome des loges aigu évolue déjà depuis un certain temps avec l’importance de la rétraction musculaire et son corollaire, la force
pour conséquence une nécrose musculaire, la fasciotomie peut résiduelle des fléchisseurs, d’autre part l’atteinte nerveuse
encore être utile comme geste de décompression car certaines lésions principalement sensitive.
sont susceptibles de régresser. Cette attitude est néanmoins sujette à Rétablir la sensibilité est l’objectif primordial de l’intervention
controverse en raison du risque infectieux majeur. La fasciotomie chirurgicale qui doit de plus traiter la rétraction. Lorsque la
doit être faite en urgence, dès qu’on a constaté des manifestations rétraction est modérée et surtout s’il persiste une bonne force des
15
fléchisseurs dans le secteur résiduel de mobilité, c’est l’indication fracture de jambe, une griffe des orteils peut relever de plusieurs
habituelle d’une désinsertion plus ou moins étendue selon les cas, étiologies possibles :
associée à la neurolyse.
– une faiblesse des intrinsèques ;
Les allongements tendineux ne peuvent se concevoir que pour des
rétractions très localisées. – une lésion nerveuse ;
Lorsque la rétraction est très importante avec une paralysie des – une rétraction ischémique des fléchisseurs ;
fléchisseurs et une atteinte sensitive sévère, l’état des masses – un possible englobement des fléchisseurs dans le cal de la fracture
musculaires réduites à des blocs fibreux conduit à une opération situé au tiers inférieur ; dans ce dernier cas, les orteils peuvent être
d’excision qui, dans le même temps, libère les nerfs et traite la étendus lorsque la cheville est en flexion plantaire.
rétraction. Certains examens complémentaires aident à mieux cerner l’origine
Certaines atteintes nerveuses jugées irréversibles peuvent requérir de la déformation fixée, et concernent l’évaluation musculaire et
des greffes. nerveuse (électromyogramme [EMG]), squelettique (radiologie) et
vasculaire (doppler, artériographie). Des confusions diagnostiques
L’excision de quelques zones fibreuses ne peut être envisagée que
sont en effet possibles d’après le seul examen clinique et, à titre
dans certaines formes très localisées de dégénérescence musculaire
d’exemple, une rétraction d’un petit muscle du pied peut masquer
sans trouble neurologique.
un authentique syndrome du canal tarsien.
Les déformations de la main doivent être traitées dans un second Le traitement proprement dit doit être conservateur au début car il
temps après les libérations musculaires et nerveuses, sauf quand la existe des cas de récupération partielle spontanée. Les attelles, les
main se présente en position « intrinsèque plus », par rétraction des étirements musculaires, les mobilisations articulaires parviennent à
muscles intrinsèques. Il s’agit là d’une situation peu commune dans réduire les rétractions modérées. L’échec du traitement conservateur
les syndromes de Volkmann constitués mais, dans ces cas-là, la ne peut être constaté avant 6 mois.
libération intrinsèque doit précéder la libération des muscles de
Le traitement chirurgical, mené sous garrot, réalise dans un premier
l’avant-bras.
temps l’excision des muscles fibreux de la superficie vers la
Enfin, les opérations palliatives de restauration fonctionnelle profondeur et l’allongement du tendon d’Achille associé
utilisant des transferts tendineux doivent être réalisées à distance éventuellement à une capsulotomie postérieure de la cheville.
lorsque les interventions de libération tendineuse, articulaire et La chirurgie des transferts palliatifs est exceptionnelle dans les
nerveuse ont été effectuées à l’avant-bras et à la main. syndromes de Volkmann constitués de la jambe [31]. En revanche, les
En revanche, le transfert libre d’un muscle peut être réalisé dans le interventions de correction des déformations sont nombreuses et
même temps que l’excision des tissus fibreux qui intéresse, dans ces utiles pour redonner au pied un appui au sol normal :
cas, la totalité des parties molles de l’avant-bras. Les déformations à
– fasciotomie plantaire et allongement tendineux pour corriger la
la main doivent cependant avoir été préalablement corrigées.
griffe ;
– double arthrodèse sous-talienne et médiotarsienne ;
Traitement du syndrome de Volkmann – arthrodèse ou arthroplastie des articulations interphalangiennes
des orteils ;
constitué au membre inférieur
– opération de Keller pour hallux flexus ;
La fréquence de survenue des syndromes des loges au membre – ostéotomie du tarse ;
inférieur est probablement sous-estimée en raison des atteintes – ostéotomie tibiale de dérotation tridimensionnelle [29].
limitées et partielles réalisant des tableaux cliniques incomplets.
L’existence d’ulcérations neurologiques, de douleurs rebelles et de
Ellis [14], en 1958, relevait neuf cas de rétractions ischémiques sur 225
déformations non corrigées peut dans certains cas extrêmes faire
fractures de jambe. Owen et Tsimboukis [47], en 1967, constataient
proposer une amputation. Il est important de souligner, pour le
dans une étude rétrospective l’existence de dix cas de rétractions au
pronostic fonctionnel, que la jambe peut être gardée quelle que soit
membre inférieur sur une série de 100 fractures. Ces proportions
l’étendue de l’excision musculaire, à condition que la cheville soit
sont considérables. Elles signifient qu’un certain nombre de
fixée à 90° et que le pied soit sensible.
syndromes des loges localisés passent inaperçus au membre
inférieur, d’autant que le compartiment le plus affecté est la loge
postérieure profonde dont on connaît la difficulté d’exploration
clinique. Bowden et Gutmann [7], en 1949, ont constaté que la loge
Syndromes d’effort
des péroniers était peu affectée et Seddon [61] a confirmé ce fait en
montrant que les muscles les plus concernés par la rétraction GÉNÉRALITÉS
ischémique étaient le fléchisseur des orteils, le tibialis posterior et
surtout le flexor pollicis longus (60 % des cas). Les nerfs qui Les syndromes d’effort sont une variété particulière de syndrome
traversent les loges souffrent par compression et ischémie des loges. Ils sont induits par l’effort et se présentent sous deux
contemporaine du syndrome d’hyperpression, tandis que ceux situés formes, la forme aiguë et la forme récurrente. La forme aiguë est
en dehors des loges restent intacts. L’ischémie de la physe est semblable aux formes traumatiques dans ses manifestations
susceptible chez l’enfant d’entraîner à long terme un défaut de cliniques.
croissance et donc une inégalité de longueur des membres inférieurs. L’hyperpression dans la loge est telle qu’une décompression rapide
Les déformations du pied reflètent l’atteinte préférentielle d’une des est nécessaire pour prévenir la nécrose musculaire. En revanche,
loges de la jambe. Ainsi, la rétraction ischémique des muscles de la dans la forme récurrente [52, 68, 69, 70], l’exercice fait augmenter la
loge profonde entraîne une griffe des orteils et un cavus fixé [29]. À la pression dans la loge musculaire, suffisamment pour compromettre
loge antérieure, la nécrose musculaire a pour conséquence un pied la microcirculation, entraînant un début d’ischémie et donc une
tombant mais, avec le temps, la rétraction fibreuse postérieure douleur, mais rarement un déficit neurologique.
superficielle entraîne un équin varus. L’atteinte simultanée des deux La douleur reste le signe d’alarme. Elle disparaît lorsque l’activité
loges postérieures donne un tableau complexe de déformations responsable cesse ou se ralentit mais réapparaît à l’occasion d’un
associant un équin, un cavus, une adduction de l’avant-pied et une nouvel effort. Si l’effort intense est poursuivi en dépit de la douleur,
griffe des orteils. Les rétractions discrètes sont souvent mises à tort sous produits dopants par exemple, le syndrome chronique peut se
sur le compte d’une raideur d’immobilisation. En réalité, après une transformer en forme aiguë.
16
La première description de syndrome des loges d’effort semble L’examen clinique à froid est la plupart du temps négatif. On note
revenir à Wilson [17], médecin de l’expédition Scott au Pôle Sud. Les parfois immédiatement après l’effort une hypoesthésie sur le dos du
premières formes chroniques de syndromes des loges intéressant la pied, parfois associée à des hernies musculaires du tiers inférieur de
jambe ont été publiées par Mavor [39] en 1956, Renemann [56] en 1968, jambe (20 à 60 % des cas) qui peuvent entraîner une irritation du
Puranen [54] en 1974 et Styf [70] en 1986. D’autres localisations ont été nerf musculocutané. Devant une douleur survenant à l’effort,
récemment rapportées intéressant les muscles interosseux dorsaux à plusieurs diagnostics, autres que le syndrome des loges, doivent être
la main [55, 68] et les muscles de l’avant-bras [71, 75]. Le pied peut discutés :
également être le siège de syndrome des loges récurrent [46].
– une claudication intermittente mais qui survient chez des patients
en général plus âgés ;
PATHOGÉNIE – une fracture de fatigue responsable d’une douleur localisée et
Dans les formes récurrentes des syndromes des loges, localisable à la scintigraphie ;
l’augmentation de pression est la résultante de la limitation du – une ténosynovite où l’on retrouve des signes d’inflammation et
compartiment et de l’augmentation du volume à l’intérieur. La loge de crépitation ;
antérieure de jambe est habituellement la plus vulnérable car très
peu extensible. Deux ordres de phénomènes interviennent lors d’un – une syndrome tibial interne qui peut être confondu avec un
effort physique dans les conditions physiologiques normales : syndrome des loges postérieur chronique [54]. Il s’agit semble-t-il en
réalité d’une réaction périostée à l’effort musculaire, car l’étude des
– lors d’une contraction, qu’elle soit isométrique ou isotonique, la pressions ne milite pas en faveur d’un syndrome des loges.
pression augmente suffisamment pour rendre le muscle ischémique ;
En définitive, la prise de pression à l’intérieur de la loge est
– lors d’un exercice prolongé, le volume d’un muscle s’accroît de essentielle pour affirmer le diagnostic de syndrome des loges
20 %. Cette augmentation de volume est le reflet de l’augmentation récurrent et proposer un traitement approprié [69]. Chez un sujet
de perméabilité capillaire résultant de l’accumulation de liquide normal, la pression de la loge au repos est de 0 ± 4 mmHg. La
dans les espaces cellulaires et extracellulaires. pression monte à plus de 50 mmHg à l’effort, puis descend
D’autres facteurs peuvent intervenir comme des anomalies immédiatement après la cessation de l’activité physique. Chez un
veineuses ou lymphatiques ou des hémorragies intramusculaires sujet porteur d’un syndrome chronique, la pression de repos est
chez des sujets non entraînés. voisine de 15 mmHg à l’effort et surtout elle reste stationnaire à plus
de 30 mmHg pendant 5 minutes après la cessation de l’activité.
DIAGNOSTIC
Le syndrome de la loge antérieure de la jambe est plus fréquent TRAITEMENT
dans sa forme récurrente que dans sa forme aiguë. Il frappe les Le traitement logique est alors une fasciotomie réalisée selon les
soldats nouvellement enrôlés, les coureurs de marathon ou les principes techniques que nous avons déjà évoqués. Lorsqu’il existe
joggeurs occasionnels. Pour un individu donné, le début des une hernie, l’incision est centrée sur le defect aponévrotique en
douleurs apparaît pour une distance et une vitesse spécifiques. prenant soin des nerfs sensitifs superficiels.
Références ➤
17
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18
Principes de traitement chirurgical de l'infection osseuseInfection sur os continu
Principes de traitement chirurgical de l'infection

osseuse
Infection sur os continu

Alain Lortat-Jacob : Professeur des Universités, praticien hospitalier

Secteur septique du service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Ambroise-
Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex France
Résumé
Le traitement chirurgical de l'infection osseuse sur os solide repose sur un triptyque thérapeutique :
excision - comblement - couverture.

Plan
Excision : nettoyage d'un foyer osseux infecté sur os solide
Comblement de la cavité
Comblement par des matériaux inertes
Fermeture cutanée
Non-fermeture cutanée
Fragilisation
Haut de page
Excision : nettoyage d'un foyer osseux infecté sur os solide
Préparation du malade
Bilan général
- Un bilan protidique. L'infection osseuse chronique s'accompagne souvent d'une baisse de

l'albumine qu'il faudra compenser. Dans les infections chroniques, la renutrition peut être d'une aide
précieuse. Si, dans les cas les plus classiques, une hyperalimentation peut suffire, dans les grandes
dénutritions, on peut avoir recours sur des malades fragiles, fatigués et gravement infectés, au
gavage par sonde gastrique. L'alimentation parentérale est rarement utilisée en raison du risque
infectieux d'une voie d'abord centrale.
- Un hémogramme. L'anémie est compensée avant tout geste opératoire.
- Des prélèvements bactériologiques faits sur la fistule : ceux-ci doivent être faits sur une quantité de
liquide suffisante, en évitant une contamination cutanée du prélèvement. Le bon prélèvement fait au
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20...on%20osseuseInfection%20sur%20os%20continu.htm (1 of 55) [13/06/2004 19:21:23]

lit du malade est un prélèvement abondant, fait d'un liquide venant de la profondeur. Il faut éliminer
les prélèvements faits par un écouvillon promené sur une plaie mal nettoyée. Le plus souvent, ces
prélèvements techniquement incorrects ne poussent pas (écouvillon desséché) ou montrent une flore
trop abondante par contamination.
- L'antibiothérapie préopératoire est fortement conseillée. Elle comporte une bithérapie synergique
par voie parentérale, encadrant l'intervention à risque septique pendant 15 jours afin d'éviter une
dissémination peropératoire. Quand l'état infectieux n'est pas inquiétant, on a intérêt à attendre
d'avoir fait des prélèvements profonds peropératoires pour commencer l'antibiothérapie. Au-delà du
15e jour, si on le désire, le relais peut être pris par un antibiotique de la même famille par voie orale
pour la durée souhaitée. Il est à noter que certains antibiotiques par voie orale n'ont aucune efficacité
osseuse en raison de leur faible concentration sérique et d'un rapport taux sérique sur taux osseux
défavorable. C'est notamment le cas de l'oxacilline.
Bilan local
- Les radiographies : systématiquement, les clichés de face et de profil seront complétés par des
incidences de trois quarts. On visualise ainsi au mieux une différence de tonalité sur un segment
osseux qui pourrait traduire le séquestre. Il faut le plus souvent s'aider de tomographies de face et de
profil. En effet, l'appréciation peropératoire de la vitalité des fragments étant très difficile, on ne
saurait trouver suffisamment d'examens préopératoires pour apprécier la vitalité de ces fragments. Il
est ainsi notamment utile de retrouver des radiographies anciennes afin de connaître le passé de
certains fragments osseux. On peut découvrir des écailles qui étaient quelques temps auparavant
totalement libres et qui, donc, ont peu de chance d'être encore vivantes, même si un gros cal
périphérique les englobe.
- La tomodensitométrie (scanner) peut être d'un précieux appoint. Elle permet, notamment, d'avoir
une bonne appréciation du canal médullaire, ce qui est indispensable quand on recherche un « grelot
» intraosseux. Par ailleurs, la réaction corticale est souvent tellement importante que seul le scanner
peut trouver un séquestre endomédullaire. Par la différence de tonalité, il permet aussi d'apprécier
une éventuelle présence de pus endomédullaire.
- La résonance magnétique nucléaire ne semble pas pouvoir donner une appréciation valable de la
vitalité des fragments.
- La fistulographie est demandée très fréquemment, mais elle est souvent décevante. Si, dans
certains cas, elle permet d'affirmer la communication entre la fistule et l'os, sa négativité n'élimine
absolument pas l'origine osseuse de l'infection. Elle permet, dans un certain nombre de cas, de
mettre en évidence des poches et des récessus qui guideront le geste opératoire. Elle doit donc être
considérée comme un apport technique plus que comme un apport diagnostique. Mais souvent, un
trajet anfractueux est mal opacifié. Il peut être intéressant de la coupler au scanner (fistuloscanner).
- L'artériographie doit être demandée chaque fois qu'une fistule se situe à proximité des axes
vasculaires. Elle permet de prévoir les difficultés techniques.
Intervention
Installation
Elle doit permettre un accès à la totalité du membre. On doit pouvoir aborder la face de l'os opposée
à la voie d'abord. Il faut donc, dans cette installation, prévoir des drainages à distance. Il s'agit d'une
installation extensive qui varie en fonction de chaque localisation. On opère le plus souvent possible
sous hémostase préventive. Celle-ci a un double intérêt :
- d'une part, limiter l'hémorragie peropératoire qui est souvent très importante dans ces tissus
scléreux ;
- d'autre part, mieux juger la vitalité de l'os et donc mieux apprécier l'excision à faire.
On peut avoir intérêt à injecter du bleu de méthylène dans la fistule, au tout début de l'intervention de
nettoyage d'un foyer ostéitique, pour visualiser des récessus fistuleux qui auraient pu passer
inaperçus. Il ne faut pas attendre de l'injection de bleu de méthylène, un diagnostic concernant

l'origine osseuse de la fistule. Ce diagnostic doit avoir été porté en préopératoire. Mais ce geste
simple peut être d'un certain secours pour apprécier l'extension infectieuse dans les parties molles.
Voie d'abord
Elle doit être la voie d'abord principale habituelle de la diaphyse intéressée. Ce n'est que dans les
cas où la fistule siège sur une voie d'abord classique conventionnelle que l'on aborde le foyer
ostéitique en excisant la fistule. Ailleurs, on fait appel aux voies d'abord habituelles.
À l'humérus (fig 1)
La voie antéroexterne est la plus utilisée. Le malade est installé en décubitus dorsal. Le membre
supérieur est posé sur une tablette, l'avant-bras reposant sur la partie latérale de l'abdomen. La
totalité du membre est badigeonnée, en prévoyant une installation des champs qui permette l'abord
axillaire. La bande d'Esmarch est mise en place, modérément serrée, une broche de Steinmann ou
une pointe carrée est plantée dans l'extrémité supérieure de l'humérus. Elle permet un appui de la
bande d'Esmarch réalisant une hémostase préventive, même pour les lésions les plus hautes de la
diaphyse humérale. La voie d'abord antéroexterne part immédiatement en arrière du V deltoïdien et
descend vers l'épicondyle. La cloison intermusculaire externe est laissée en arrière. On désinsère le
brachial antérieur et le long supinateur. On repère le nerf radial. Il devient externe, quatre travers de
doigt au-dessus de l'interligne du coude (environ 10 cm au-dessus de l'épicondyle). La diaphyse est
abordée en ruginant. La voie brachiale interne passant le long des vaisseaux est fortement
déconseillée. En effet, elle permet, certes, un bon abord de la diaphyse mais, en cas de récidive
infectieuse après la séquestrectomie, il y a un risque de voir apparaître une fistule interne
particulièrement difficile à traiter en raison de la proximité des vaisseaux.
À l'avant-bras (fig 2)
- La voie d'abord la plus utilisée pour le radius est la voie externe : installation en décubitus dorsal, le
coude est posé sur une tablette, on prépare la totalité du membre supérieur jusqu'au creux axillaire.
On met en place un garrot pneumatique. L'incision retrouve une ligne qui part de l'épicondyle (fig 3)
et qui se dirige vers la styloïde radiale. Dès l'aponévrose superficielle franchie, on cherche l'interstice
entre le long supinateur et les radiaux, ce qui est rendu facile par la direction des fibres musculaires
d'une part, et par la mobilisation des muscles d'autre part ; la partie basse de l'incision doit respecter
la branche antérieure superficielle sensitive du nerf radial.
- Le cubitus est abordé dans la même installation en pliant le coude et en portant en forte rotation
externe le membre supérieur. L'incision est strictement postérieure, sur la crête cubitale. Au bistouri,
on incise franchement jusqu'au périoste. Il est fortement déconseillé d'utiliser des voies d'abord
uniques (voie de Henry) qui permettraient d'exposer le radius et le cubitus par une seule incision.
Dans une atmosphère infectieuse, le risque de synostose est encore plus grand et les dissections
vasculaires, dans un tissu scléreux, sont souvent laborieuses, donc dangereuses.
Au fémur (fig 4)
La voie d'abord est le plus souvent postéroexterne. Installation en décubitus latéral, ou installation de
trois quarts, un gros coussin sous la fesse, un contre-appui au niveau de l'autre hanche. On
badigeonne la totalité du membre inférieur, l'hémostase préventive est assurée par un garrot
pneumatique lorsque la lésion est basse, mais très souvent, l'emplacement du garrot gêne pour
atteindre le tiers moyen de la diaphyse : on préférera donc la bande d'Esmarch stérile, bloquée en
haut par une pointe carrée dans le trochanter. Il est ainsi possible d'aborder même la région sous-
trochantérienne sous couvert de l'hémostase préventive.

L'incision retrouve une ligne qui part du sommet du grand trochanter et qui se termine au niveau du
condyle externe. Le plan externe incisé, on prend contact avec le vaste externe. Celui-ci est soulevé
à l'aide d'une rugine qui cravate la diaphyse fémorale, mettant en tension les fibres musculaires. La
rugine est remplacée par un écarteur contre-coudé et, au bistouri électrique, on incise le vaste
externe au ras de la cloison intermusculaire externe, laissant quelques millimètres de fibres s'insérer
sur cette cloison, évitant de pénétrer dans la loge postérieure. De proche en proche, au bistouri
électrique, on s'étend vers le haut et vers le bas, on voit apparaître les perforantes qui sont liées une
à une. L'abord fémoral postéroexterne représente l'autoroute par laquelle la quasi-totalité des gestes
vont pouvoir être faits.
Au tibia (fig 5)
À ce niveau, la situation est plus simple puisque, le plus souvent, la fistule est antéro-interne, lieu de
la voie d'abord préférentielle.
Installation en décubitus dorsal, garrot pneumatique à la racine du membre en préparant la totalité du

membre inférieur. Incision antéro-interne légèrement en arrière de la crête tibiale, circonscrivant les
fistules. On attaque directement le périoste au bistouri sans faire de décollement, l'abord de la
diaphyse se faisant pratiquement en sous-périosté. La fermeture de cette incision peut être difficile en
raison des adhérences provoquées par les fistules. Il faudra souvent avoir recours à des artifices :
recréer les plans ou faire une sculpture des parties molles [9].
Geste osseux
Séquestrectomie
La voie d'abord est menée de proche en proche jusqu'à atteindre le foyer osseux. Chemin faisant, on
excise a minima et prudemment les zones manifestement infectées et purulentes. Le raclage à la
curette ou à la rugine est un geste préférable à l'excision au bistouri (fig 6). En effet, la pénétration
des antibiotiques au niveau des parties molles est telle qu'il peut être laissé du tissu douteux à
condition qu'il soit parfaitement vivant. Or, on va voir l'intérêt primordial de la couverture osseuse.
Une excision outrancière des parties molles risque de rendre impossible la fermeture. Par ailleurs,
l'excision des tissus scléreux peut être inquiétante, car elle mène à proximité d'éléments nobles. La
totalité de la zone infectée est exposée en prenant le repère avec l'os sain au-dessus et au-dessous.
Dès lors, apparaît le séquestre, d'aspect blanc nacré, ne saignant pas lorsqu'on le frappe avec un
ciseau ou lorsqu'on le perfore à la mèche. Parfois, il est libre et il vient à la simple pince à disséquer
(fig 7), parfois, il est dans la continuité osseuse mais avec un véritable sillon de démarcation entre
l'os saignant et l'os mort. C'est le « séquestre dans la continuité ». Parfois, il est très difficile de faire
la limite entre l'os nécrosé et l'os mort. La résection doit être alors prudente. Celle-ci n'est jamais faite
au ciseau frappé. L'os ostéitique est cassant, on risque de provoquer des éclats.
- Technique (fig 8) : on repère très minutieusement la zone non vivante. On perfore à la périphérie
avec une mèche de 2,5 mm. On transforme donc le séquestre en timbre-poste dont on complète
l'exérèse au ciseau frappé (fig 8). La scie oscillante est rarement utilisable en raison de l'habituelle
dureté de l'os ostéitique. La tranche de section est inspectée, elle doit être bien saignante. À noter
que, si, pour l'ostéite post-traumatique, le séquestre est souvent bien individualisé avec une limite
nette, il n'en est pas de même pour l'ostéomyélite hématogène où, au cours du temps, il s'est produit
une régénération de cet os infecté : on retrouve une association d'os jeune, saignant et d'os ancien
séquestré. On trouve, à certains endroits, une corticale « sandwich » associant des tranches d'os
vivant et d'os nécrosé, ce qui rend l'exérèse particulièrement difficile. Il convient donc d'être
particulièrement parcimonieux lors de l'excision de l'ostéomyélite hématogène.
Trépanation (fig 9)
Abord de la cavité médullaire

Il est souvent indispensable.
- Technique : la trépanation ne sera jamais faite au ciseau frappé. On utilise soit la scie oscillante
avec deux lames parallèles, soit la mèche ; on fait soit une double rangée de perforations à la mèche
de 2,5 mm, soit une perforation unique à la mèche de 4,5 mm. La trépanation est agrandie de proche
en proche en veillant à ne pas fragiliser. Il est dangereux d'enlever plus du quart de la circonférence
d'une diaphyse au membre inférieur. Par ailleurs, le risque de fragilisation doit être pesé en fonction
de la qualité de l'os sous-jacent. Un os d'ostéomyélite chronique peut être volumineux, mais fragile
par son manque d'élasticité. Il faudra donc être modéré dans sa trépanation. L'étendue de la
trépanation doit être guidée par les examens préopératoires. C'est l'intérêt de la tomodensitométrie
qui permet de rechercher un corps étranger, un séquestre ou un morceau de matériel
centromédullaire. Dès la trépanation effectuée, on envoie des fragments de matériel endomédullaire
à l'étude bactériologique afin de connaître le germe responsable de l'infection profonde. Un lavage
soigneux au Dakin® est effectué. Le Dakin® est l'antiseptique de choix pour ces nettoyages
peropératoires. Il a d'une part, un effet de désinfection locale indiscutable et d'autre part, un effet
hémostatique temporaire qui permet de mieux visualiser encore le saignement des corticales. Il est
parfaitement innocent sur le plan bactériologique à condition d'être stocké en flacon à usage unique
et de respecter les dates de péremption.
Coloration vitale au bleu de disulphine [6]
Le but de cette méthode est de visualiser la vitalité de l'os. Le bleu de disulphine injecté en
intraveineux colore en totalité le malade qui devient entièrement bleu. Seuls les tissus non
vascularisés restent blancs. L'opérateur peut donc limiter l'excision aux seuls fragments osseux
blancs, non colorés en bleus. Cette technique décrite en France par Jenny est très séduisante. Elle
pose toutefois un certain nombre de problèmes qui en ont fait restreindre l'utilisation. La surveillance
per- et postopératoire d'un malade « bleu » peut être difficile. Par ailleurs, le malade et les familles
supportent mal l'aspect bleu des téguments qui dure 48 heures. L'appréciation de la nécrose peut
être, en fait, difficile à faire car l'os ostéitique présente souvent un aspect « feuilleté » avec des
couches osseuses vivantes envahissantes, recouvrant des couches blanches non vascularisées.
Enfin, cette méthode montre l'os nécrosé à un moment donné, mais on sait que la nécrose est
variable dans le temps ; cette zone nécrosée peut se réhabiter secondairement. Personnellement,
nous n'utilisons plus la coloration vitale au bleu de disulphine pour ces diverses raisons, mais cette
méthode peut rendre des services dans certains cas ; certaines équipes continuent à l'utiliser, mais il
est de plus en plus difficile de trouver le produit.
Le nettoyage du foyer comporte, dans un premier temps l'ablation éventuelle du matériel. Ce geste
ne comporte pas de difficultés particulières. Il nécessite l'abord de la totalité du foyer. Il nécessite,
aussi, la parfaite connaissance du matériel implanté, pour disposer de l'instrumentation ancillaire.
Ablation de plaque
Il faut avoir à portée de la main un jeu complet de tournevis cruciforme, hexagonal ou à pan. Les
trous de vis seront nettoyés à la curette « grain de mil ». Passé un certain délai, l'ablation du matériel
de vitallium peut être extrêmement laborieuse en raison de l'incorporation osseuse à l'intérieur du
filetage. Souvent, les vis sont trouvées fracturées. La plaque peut donc être enlevée sans difficulté,
mais en laissant le filetage intraosseux. L'ablation de ce filetage résiduel nécessiterait une
trépanation hautement fragilisante. L'indication de l'ablation de ce filetage résiduel doit être mûrement
réfléchie. Dans bon nombre de cas, lorsque la suppuration est modérée, il est préférable de laisser le
filetage enfoui dans l'os, plutôt que de prendre un risque de fracture secondaire (fig 10).

Ablation des enclouages centromédullaires (fig 11)
Ablation du clou lui-même - Technique : incision reprenant l'incision au niveau du point d'introduction.
Discision a minima jusqu'à atteindre le sommet du clou.
- Clou de Müller (fig 11 A) : le cône est vissé dans le clou et l'extraction est faite le plus souvent sans
grande difficulté. L'abord peut être minime, le nettoyage du foyer opératoire pouvant être fait à la
curette, presque à l'aveugle (fig 11 D).
- Clou de Küntscher : l'exérèse peut être plus laborieuse, il faut absolument aborder l'oeillet. Ceci
peut nécessiter une trépanation au niveau supérieur si le clou est enfoui. Il est souvent nécessaire de
faire une voie d'abord relativement extensive à ce niveau, pour glisser le crochet d'extraction.
- Clou fracturé (fig 11 B) (traduisant les difficultés de consolidation de la fracture). L'ablation du
fragment supérieur ne pose pas de difficultés techniques. Elle est faite soit par le cône vissé, soit par
le crochet introduit dans l'oeillet. La partie distale peut être plus laborieuse à enlever. Lorsque la
fracture du clou siège au tiers supérieur, on peut arriver, dans un certain nombre de cas, à glisser le
cône de petit calibre de matériel de Müller qui, vissé à force, crée un véritable filetage dans la partie
résiduelle du clou assurant une prise suffisante pour en faire l'extraction. Lorsque l'extrémité du
fragment restant est trop distale, on est obligé de faire une trépanation basse pour chasser le clou de
bas en haut.
Nettoyage de la diaphyse
La totalité de la diaphyse doit être nettoyée (fig 11 C).
Technique : contre-incision à la partie inférieure. Au fémur, elle est supracondylienne externe, au

tibia, supramédullaire interne. Trépanation à ce niveau à l'aide d'une grosse mèche de 70 mm. On
cathétérise la diaphyse fémorale à l'aide d'un fil d'acier partant du haut et récupéré en bas par la
trépanation inférieure (fig 12). À ce fil d'acier, est liée une mèche à prostate qui est attirée vers le
haut, réalisant un véritable « ramonage » centromédullaire. L'alésage de la diaphyse peut être
nécessaire, il sera prudent. On commence par l'alésoir du diamètre égal à celui du clou enlevé. On
ne dépassera pas 2 mm au-dessus du diamètre du clou. L'alésage permet le nettoyage du sablier de
la diaphyse mais n'est en aucun cas suffisant pour nettoyer les zones évasées. Celles-ci doivent être
curetées à la curette gynécologique partant, pour le haut, du point d'introduction du clou ; pour le bas,
du point de trépanation inférieur. Les produits d'alésage et de curetage seront évacués par des
lavages sous pression à la seringue.
Conduite à tenir vis-à-vis de la fistule
La fistulectomie est l'intervention souhaitable. Elle permet l'ablation des tissus mous nécrosés,
scléreux ou infectés. Si ce geste est souhaitable, il est rarement réalisable. En effet, la fistulisation se
fait souvent dans des zones anatomiquement dangereuses : creux axillaire pour l'extrémité
supérieure de l'humérus (fig 13), face interne de l'humérus, face interne de cuisse ou pli inguinal,
creux poplité. Le nettoyage doit être prudent, respectant les éléments nobles. C'est la
séquestrectomie ou le nettoyage focal qui guérit et non l'excision isolée d'une fistule. À l'inverse,
laisser dans un trajet fistuleux des fragments faisant corps étrangers, serait une faute. On s'aide de la
fistulographie et des opacifications vasculaires. Après l'abord focal, on cathétérise le trajet fistuleux.
Une pince est conduite dans ce trajet, partant de l'extérieur et se dirigeant vers la cavité osseuse.
Lorsque le trajet est large, on peut l'explorer.
- Deux écarteurs de Farabeuf présentent le trajet et le contenu de la fistule. La curette caresse avec
une certaine fermeté les parois de la poche jusqu'à ne plus rencontrer que des tissus adhérents. Le
tissu fongueux rougeâtre doit être excisé.

- Un trajet de petit calibre sera simplement cureté.
Lorsque l'exploration préopératoire par fistulographie montre une poche volumineuse à proximité des
éléments nobles, il convient de commencer par un repérage de ces éléments nobles pour pouvoir
faire un nettoyage correct de la fistule. La dissection des éléments nobles peut être particulièrement
difficile et risquée dans une atmosphère septique avec un environnement de parties molles
scléreuses, la réparation d'une plaie artérielle ou veineuse iatrogène étant des plus aléatoires en
raison de l'infection de proximité.
La fermeture de la fistule est rarement faisable. Elle n'est pas souvent souhaitable. Elle peut servir de
trajet de drainage. Lorsque l'excision a été correcte et que les parois de la fistule sont bien vivantes,
on a intérêt à la refermer par une fermeture large allant appliquer des tissus sains les uns par rapport
aux autres. Un drainage soigneux déclive est alors proposé. Lorsque les tissus du trajet fistuleux
n'ont pu être excisés en totalité, ou lorsqu'il existe encore un doute sur la qualité des parois
fistuleuses, on a intérêt à laisser le trajet fistuleux tel quel, quitte même à l'aménager de façon
temporaire, en s'en servant comme d'un orifice de drainage, la fermeture spontanée devant survenir
s'il n'y a plus de production liquidienne en profondeur.
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Comblement de la cavité
Comblement musculaire
L'excision amène à créer une cavité qui doit impérativement être comblée afin d'éviter la récidive.
Principes
Le comblement musculaire de la cavité ostéitique est une solution satisfaisante pour plusieurs
raisons : un muscle bien vascularisé permet d'apporter un tissu vivant. Par ailleurs, le muscle vivant
rend efficace l'antibiothérapie générale en augmentant considérablement les taux locaux. Enfin, sur le
comblement musculaire, on peut facilement pratiquer une greffe de peau qui va amener la couverture
cutanée. Malheureusement, le comblement musculaire se heurte à une difficulté principale qui est
celle de trouver du muscle dans des zones plus ou moins sclérosées par l'infection chronique.
Lambeau musculaire de voisinage
Quels muscles ?
Le comblement musculaire, dans certaines régions particulièrement charnues, peut être fait à l'aide
d'un muscle de voisinage dont on détourne l'insertion distale. Certains muscles se prêtent à cette
intervention. C'est ainsi que le biceps crural peut être désinséré de son insertion péronière et remonté
de 7 ou 8 cm pour venir combler une cavité osseuse de l'extrémité inférieure du fémur. Il est à noter,
toutefois, que la vascularisation du biceps étant habituellement perforante et transversale, une
libération trop extensive du muscle entraînerait sa nécrose. La dissection extensive permet de voir
les vaisseaux arrivant à la face postérieure du muscle et de les respecter ou de les lier à la demande.
Les muscles habituellement les plus utilisables sont le jambier antérieur (fig 14) dont la dissection doit
être prudente, et l'arc de rotation de ce fait assez limité, de même le court péronier latéral permet de
couvrir des pertes de substance peu importantes du tiers moyen de jambe. Le brachial antérieur, le
cubital antérieur et le cubital postérieur sont utilisables au membre supérieur ; mais le prélèvement de
ces muscles doit être réfléchi compte tenu des séquelles fonctionnelles possibles.

Technique (fig 15)
Ces lambeaux musculaires de voisinage seront réalisés selon les principes techniques suivants :
l'avivement et la résection osseuse sont menés de façon classique. La cavité doit être régulière afin
qu'elle puisse être facilement bouchée par le lambeau. Il convient notamment de réséquer la berge
osseuse par laquelle le muscle va plonger dans la cavité. Il serait dangereux de maintenir un bord
saillant susceptible de faire chevalet, provoquant une ischémie du lambeau (fig 16). Le muscle est
faufilé par un laçage au nylon gainé (afin de pouvoir coulisser). On réalise un tunnel à la partie la plus
profonde de la cavité à boucher. Les deux brins du nylon gainé sont passés dans ce tunnel, ils sont
noués à la face opposée du segment de membre, soit sur un bourdonnet, soit sur un bouton. Il est
souvent nécessaire de suturer le muscle à sa périphérie aux parties molles environnant la cavité de
résection. Le drainage est le temps fondamental de cette intervention : lorsque la suture cutanée
étanche est possible, on fera appel à un drainage aspiratif, sinon on utilisera les procédés de
drainage décrits plus loin. Une greffe cutanée recouvre la zone exposée du muscle (fig 17).
Lambeaux musculaires pédiculés
Deux muscles sont particulièrement utilisables pour combler les cavités ostéitiques, en raison de leur
vascularisation : le grand dorsal et le jumeau interne.
Technique du lambeau du jumeau interne (fig 18 et 19 A, B)
Installation : malade sur le dos, un coussin sous la fesse opposée, garrot pneumatique. On
commence par le temps d'excision. Après avoir changé d'instruments, on passe au temps de
comblement musculaire. L'incision est postéro-interne, suivant la ligne d'incision de ligature de l'artère
tibiale postérieure. Une fois la peau franchie, l'opérateur glisse vers l'arrière, donc plus superficiel. Il
incise l'aponévrose du triceps et repère de haut en bas le plan du triceps. Le passage entre le jumeau
et le soléaire est très facilement trouvé. Le plan de clivage entre les jumeaux est souvent plus difficile
à trouver, le sillon intergémellaire n'étant parfaitement individualisé qu'en bas, au niveau de la
jonction avec le tendon d'Achille. On passe un fil repère prenant en bloc l'aponévrose profonde du
triceps et le muscle. De bas en haut, on remonte le muscle qui est décollé du soléaire sans difficulté,
en le clivant du jumeau externe. À la partie haute du décollement, il faut inciser franchement le plan
fibreux superficiel, ce qui permet d'aborder la face profonde du jumeau interne très haut ; à partir du
pli de flexion du genou, la dissection devient prudente jusqu'à voir apparaître l'artère jumelle qui est
remontée jusqu'à sa naissance. Le pédicule qui permet la rotation doit être le seul axe artérioveineux
jumeau interne. Tous les autres éléments sont sectionnés autour, et on dispose ainsi d'un très
volumineux lambeau musculaire dont l'arc de rotation et la couverture sont très importants. Le
passage en direction de la cavité ostéitique peut être fait de deux façons, soit en glissant en sous-
cutané : dans ce cas, le canal sous-cutané doit être très large, ne constituant en aucun cas une
striction. Cette solution est souvent dangereuse en cas d'oedème postopératoire qui pourrait
comprimer le pédicule. C'est pourquoi nous lui préférons la tranchée dans les parties molles en
direction de la cavité à boucher. L'axe de cette tranchée est soigneusement étudié, il doit être
rectiligne, et l'incision est menée franchement jusqu'à ce que le lambeau ait un trajet libre. Alors le
lambeau est appliqué par des points transosseux. Le muscle ne doit subir aucune traction excessive,
ni aucune coudure de son pédicule. Habituellement, c'est la face aponévrotique profonde blanc nacré
qui s'applique le plus facilement dans la cavité. Ce positionnement expose donc la face musculaire
rose à la superficie cutanée. Elle peut être facilement recouverte d'une greffe de peau. On a intérêt à
retarder ce temps de greffe cutanée en raison des possibilités de variation de volume du lambeau
d'une part, et de la possibilité de rétraction des berges d'autre part, qui diminuerait autant la greffe
cutanée. La grande incision postéro-interne est refermée sur un drainage aspiratif.
Dans les suites opératoires, le lambeau est inspecté dès le soir de l'intervention. En effet, un éventuel
oedème postopératoire pourrait compromettre la vitalité du lambeau et il pourrait être nécessaire de
faire sauter un point rapidement. Le pansement est refait tous les 5 jours environ jusqu'à la décision
de la greffe cutanée. Il convient de rééduquer rapidement la cheville afin d'éviter un équin du pied, qui

met généralement 1 mois environ à disparaître.
Zones d'utilisation : le lambeau de jumeau interne permet de combler des cavités osseuses sur le
tiers supérieur du tibia, face interne et face externe, et permet de remonter sur la face antérieure du
genou, la rotule et même la partie basse du fémur. Il est d'une très grande fiabilité, il laisse peu de
séquelles, mais il ne peut résoudre les comblements musculaires au-delà de la partie moyenne de la
jambe.
Lambeau de grand dorsal (fig 20)
Le muscle grand dorsal a une vascularisation unique par une artère relativement volumineuse,
branche de l'artère axillaire. On peut donc le pédiculer autour du creux axillaire en sectionnant toutes
ses attaches périphériques.
Technique : malade en décubitus dorsal, légèrement de côté. On prépare tout le membre supérieur,
la racine du cou, toute la paroi thoracique jusqu'à la racine de la cuisse. L'incision est faite sur la ligne
axillaire moyenne. Une fois le plan superficiel et l'aponévrose franchis, on reconnaît facilement le
grand dorsal dont les fibres partent du creux axillaire pour se diriger vers l'aponévrose lombaire en
bas et en dedans. On commence par désinsérer le muscle de son insertion basse. On peut prélever
quelques centimètres de l'aponévrose lombaire sans inconvénient. On remonte le muscle grand
dorsal, en sectionnant progressivement la membrane tendineuse d'insertion sur les apophyses
épineuses et, partant de ce plan de clivage, on trouve facilement d'une part le bord axillaire, d'autre
part, l'artère nourricière. On peut prélever son nerf. L'apparition, à la face profonde du muscle, de
l'artère doit rendre prudent lors de la dissection. Celle-ci ne doit pas, pour autant, être arrêtée et il faut
remonter jusqu'à l'artère axillaire en sectionnant un certain nombre de petites branches qui se
rendent en périphérie. Lorsqu'on est au contact de l'artère axillaire, on a un arc de rotation très
important. Le muscle peut être tunnellisé pour recouvrir et combler tout foyer ostéitique partant du
tiers supérieur de l'humérus, le moignon de l'épaule, la région claviculaire. Il est possible de combler
des cavités ostéitiques vertébrales cervicales jusqu'en C3. Le gril costal est facilement recouvert par
ce muscle volumineux. Il est toutefois relativement peu aisé de lui faire traverser la ligne médiane
pour aller recouvrir des côtes moyennes ou basses controlatérales. La fermeture de l'incision axillaire
moyenne est faite sur drainage aspiratif. Là encore, le muscle est laissé à l'air, il sera recouvert
secondairement par une greffe cutanée mince.
Autres lambeaux musculaires pédiculés utilisables [3]
Le jumeau externe : il a la même vascularisation que le jumeau interne. Son utilisation chirurgicale
peut être la même. Il répond bien aux cavités latérales. En fait, s'il est peu utilisé, c'est que la face
externe de jambe est plus charnue et la nécessité du comblement musculaire s'y fait moins sentir. En
outre, sa rotation nécessite souvent un décroisement délicat avec le nerf sciatique poplité externe.
Si le grand dorsal et les jumeaux sont d'une grande simplicité d'utilisation, d'une grande fiabilité, les
autres muscles sont plus difficiles à utiliser, en raison de leur vascularisation.
Le soléaire (fig 21) : son intérêt est grand car il est charnu plus bas que les jumeaux. Par ailleurs, il
est plus large et s'étale facilement. La vascularisation du soléaire est double : d'une part, un pédicule
l'abordant par sa partie haute venant de la tibiale postérieure juste après sa naissance et, d'autre
part, des pédicules moyens et inférieurs transversaux courts qui naissent de l'artère tibiale
postérieure et de la péronière.
Le soléaire peut donc être mobilisé sur son pédicule supérieur après sacrifice des pédicules
inférieurs. Cette technique est sûre. Certains ont pu proposer de pédiculer le soléaire sur ses
pédicules inférieurs en sectionnant le pédicule supérieur et en mobilisant le muscle en partant du
haut (fig 22). Cette technique est moins sûre, mais elle permet de couvrir et de combler des cavités
nettement plus basses. Nous ne détaillerons pas la technique du lambeau de soléaire, décrite par
ailleurs dans cet ouvrage [3]. Il est à noter que le lambeau de soléaire est une intervention nettement

moins simple que le lambeau de jumeau interne. En effet, si on trouve facilement le sillon
intersoléaire marqué par un pédicule veineux, la dissection de la face antérieure, profonde, du
soléaire est souvent difficile : elle se fait au contact de l'artère tibiale postérieure et nécessite une
grande minutie afin de conserver au maximum les pédicules nourriciers du muscle, le clivage avec le
fléchisseur commun des orteils étant difficile. Par ailleurs, le soléaire permet, certes, d'atteindre des
zones inaccessibles au jumeau interne, mais ne permet pas de descendre jusqu'au tiers inférieur de
jambe (fig 23). Enfin, la fiabilité du lambeau de soléaire à pédicule inférieur n'est pas aussi grande
que celle du lambeau de jumeau interne en raison de variabilités de vascularisation possibles.
Le lambeau de pédieux est pédiculé sur l'artère tibiale antérieure. Il permet d'atteindre le quart
inférieur de jambe et la tibiotarsienne. Malheureusement, il entraîne le sacrifice de la tibiale
antérieure qui est le plus souvent sans conséquence, certes ; et il n'est pas sans conséquence
fonctionnelle sur les orteils.
Le muscle grand fessier (fig 24) : la vascularisation du grand fessier est assurée par deux pédicules
principaux, l'un, centré sur l'artère ischiatique, l'autre, supérieur, venant de l'artère fessière. Le
muscle grand fessier peut donc être pédiculé sur l'un ou l'autre de ses pédicules. En se servant du
pédicule ischiatique, on peut couvrir facilement des ostéites trochantériennes. À l'inverse, le pédicule
supérieur permet de couvrir des pertes de substance osseuse sacrée. Il est à noter que le
prélèvement du muscle grand fessier n'est pas sans conséquence fonctionnelle, il doit donc être
réservé aux malades paraplégiques qui présentent très souvent des ostéites, voire des arthrites de
cette région [15].
Autres muscles utilisables. Nous ne ferons que les citer.
- Le long fléchisseur propre du gros orteil est musculaire très bas. Sa vascularisation se fait par cinq
ou six artérioles venant de la péronière, ce qui rend dangereux de le lever de plus de 5 cm. C'est un
lambeau de petite taille, de dissection délicate par ses rapports intimes avec l'artère péronière et ses
adhérences au péroné [3].
- L'extenseur propre du gros orteil, l'extenseur commun des orteils, le long péronier latéral et le court
péronier latéral ont des arcs de rotation faible, et un faible volume qui les rendent peu aptes au
comblement des cavités ostéitiques.
Lambeau musculaire hétérojambier (fig 25)
Le muscle jumeau interne peut être utilisé en hétérojambier. Il est prélevé sur la jambe controlatérale
selon la technique décrite précédemment. La transposition hétérojambière nécessite plusieurs
précautions. Le repérage de la position des deux membres inférieurs doit être soigneux. Grâce au
très important arc de rotation du muscle jumeau interne, on peut le plus souvent éviter les positions
jambes croisées, et ces lambeaux peuvent être faits jambes parallèles parfois, avec une légère
flexion du genou du côté du membre receveur.
Le muscle jumeau interne est suturé dans la cavité osseuse à combler, il est de même solidement
amarré aux berges des parties molles avoisinantes. C'est le fixateur externe qui maintient la position
avec le moins grand inconfort pour le malade, et avec la plus grande sécurité. Il permet de surveiller
parfaitement la vitalité du lambeau tout en faisant les pansements. On positionne des fiches sur les
deux faces internes des tibias en faisant des prises très allongées sur chacune des diaphyses
tibiales, trois fiches au moins étant nécessaires par diaphyse. La jonction entre les deux membres est
assurée par les pièces de fixateur, quel qu'en soit le type. Il est à noter que les deux membres
inférieurs vont être suspendus. Dès lors, il va y avoir une contrainte en glissement du porte-fiche par
rapport à la fiche, contrainte tout à fait inhabituelle pour laquelle le fixateur n'est pas conçu. Il faut
donc périodiquement resserrer et contrôler la jonction fiche-porte-fiche qui est très fortement
sollicitée. À la troisième semaine, le pédicule du lambeau musculaire est sectionné. On pourra alors,
réaliser la greffe de peau sur le moignon du muscle donneur. On a souvent intérêt à associer une
greffe cutanée au niveau receveur. Cette technique est particulièrement lourde. Elle comporte un
risque majeur de thrombose veineuse. Elle transforme une intervention à visée fonctionnelle en
intervention à risque vital. Les anticoagulants doivent être prescrits de façon efficace, et même ainsi,
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%2...n%20osseuseInfection%20sur%20os%20continu.htm (10 of 55) [13/06/2004 19:21:23]

ils ne mettent pas à l'abri des embolies pulmonaires. Le lambeau musculaire hétérojambier s'adresse
donc peu aux cavités ostéitiques simples, mais beaucoup plus aux reconstructions des membres
comportant des avulsions des parties molles.
Par ailleurs, le sevrage d'un lambeau de jumeau interne en cross leg risque de provoquer une
nécrose partielle du muscle. En effet, le pédicule vasculaire est unique et puissant. Le relais
vasculaire par la périphérie est souvent difficile. Il serait facilité par la prise d'une palette cutanée. Le
lambeau cross leg de jumeau interne doit être le plus souvent possible un lambeau musculocutané,
ce qui augmente la « rançon cicatricielle » de la zone donneuse. Cette technique reste donc une
technique d'exception surtout dans le traitement de l'ostéite sur os consolidé.
Lambeau microanastomosé (fig 26)
Le muscle grand dorsal peut être prélevé avec son pédicule.
Ce pédicule volumineux se prête bien à une anastomose microchirurgicale au niveau de la zone

receveuse. Le muscle très volumineux est positionné à l'endroit souhaité et son artère est suturé au
microscope. Il convient impérativement de suturer aussi le pédicule veineux. On peut associer une
suture nerveuse afin de maintenir la trophicité du muscle. Cette technique nécessite un entraînement
microchirurgical qui doit la faire réserver à certains centres spécialisés. Elle est lourde par sa difficulté
de réalisation et la fiabilité de la microanastomose n'est pas totale. Le taux d'échecs n'est donc pas
nul. Sa fiabilité est grandement augmentée par un artifice technique : en prélevant l'artère du grand
dorsal très près de l'artère axillaire, le pédicule nourricier est plus volumineux, l'anastomose pouvait
être faite à la loupe. Là encore, on l'utilisera peu dans le comblement habituel des cavités ostéitiques.
On réservera le muscle microanastomosé aux pertes de substance de parties molles associées aux
pertes de substance osseuse.
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Comblement par des matériaux inertes
Depuis très longtemps, le comblement des cavités ostéitiques par des matériaux inertes a été tenté.
Toutes les tentatives se sont soldées par des échecs, le matériau de comblement faisant corps
étranger. Ce n'est que lorsqu'on a trouvé des produits remplissant la cavité, d'une part, et diffusant
des antibiotiques, d'autre part, que cette solution a pu être retenue.
Ciment acrylique
Principes
Sur le plan historique, c'est Buchholz qui, le premier a établi que le ciment acrylique pouvait servir de
vecteur à un antibiotique : la gentamicine. Celle-ci, mélangée au ciment, est relarguée
progressivement à la périphérie. Cette association ciment-gentamicine a donc le double intérêt de
combler une cavité d'une part, et de produire une antibiothérapie locale d'autre part. L'évolution du
relargage de l'antibiothérapie a été étudiée par Wahlig. Il a montré que les concentrations
d'antibiotiques autour du ciment décroissaient de façon progressive, les taux étant très importants
dans les premiers jours et diminuant progressivement jusqu'à la fin du premier mois. On obtient ainsi
des concentrations locales d'antibiotiques nettement supérieures à ce que l'on obtiendrait par voie
parentérale. Jenny a étudié les concentrations de gentamicine dans des foyers remplis de ciment
acrylique imprégnés d'antibiotiques. Localement, il observe des taux dépassant 200 g/L, alors que
la concentration minimale inhibitrice (CMI) habituelle du germe sensible à la gentamicine est de 20
g/L. Les taux décroissent rapidement, mais, pour Jenny [7], ils restent supérieurs à la CMI pendant
des mois. Il est à noter que la concentration sérique de gentamicine reste toujours très faible, ne

provoquant aucun risque de toxicité générale. Il semble que la diffusion de gentamicine puisse durer
très longtemps puisqu'on retrouverait même des traces de gentamicine dans les urines jusqu'au
troisième mois. À l'heure actuelle, seul le Palacos-Gentamincine® est commercialisé.
Il se présente sous deux formes, soit comme du ciment à os habituel, non polymérisé (la gentamicine
étant incluse dans la poudre), soit sous forme de billes présentées en chapelet de 20, chaque bille
faisant 1 cm de diamètre (« gentabilles »). Nous verrons plus loin l'utilisation du ciment aux
antibiotiques, nous ne détaillerons que l'utilisation des billes.
Technique (fig 8)
Après excision du foyer, on comble la cavité à l'aide d'un chapelet. On peut être amené à utiliser
deux, voire trois chapelets, les billes devant assurer le remplissage de la cavité. On peut les laisser
en place à demeure, définitivement. Ce doit être le cas lorsque l'on pense avoir fait une excision
suffisante, les chances de guérison définitive étant possibles. Mais, en fait, le plus souvent, les billes
enfouies sont utilisées lorsque l'on a l'intention de réintervenir secondairement. On leur fait jouer le
rôle d'un désinfectant temporaire d'une cavité en attendant le traitement définitif secondaire : greffe
ou matériel prothétique. On préfère le plus souvent pouvoir les enlever sans réintervenir. En effet, au-
delà du 21e jour, on est en droit de penser que, la quantité d'antibiotiques relarguée étant plus faible,
les billes forment alors des corps étrangers et deviennent néfastes. Afin de pouvoir les enlever sans
intervention chirurgicale, on les fait sortir de la peau. Il faut éviter de les faire sortir par la cicatrice, car
elles nuiraient à la cicatrisation, pouvant être facteur de fistules secondaires. Une contre-incision
déclive est pratiquée, le chapelet est passé à travers les parties molles. Le trajet doit être strictement
rectiligne, la moindre coudure risquant d'entraîner un blocage des billes dans la plaie. Elles doivent
être mobilisées dès le troisième jour, puis chaque jour, on tire le chapelet de la longueur d'une bille.
Pendant tout ce temps, le drainage doit être maintenu en place. En effet, la mobilisation des billes
peut entraîner un saignement non négligeable. La totalité du chapelet est enlevée au 21e jour. Le
drainage est maintenu pendant les 24 heures qui suivent l'ablation du chapelet.
Indication
L'utilisation des chapelets de gentabilles nécessite plusieurs impératifs.
- Une fermeture cutanée étanche. En effet, si on ne peut fermer, l'antibiotique ne sera pas relargué
dans la plaie mais dans le pansement.
- Cette nécessité de fermeture cutanée fait à la fois la simplicité et les limites de cette technique. En
effet, on réalise une fermeture étanche, c'est donc l'assèchement per priman qui est alors visé.
L'utilisation des gentabilles ne peut donc répondre aux cas les plus difficiles où il existe une avulsion
cutanée. Elles peuvent être associées à d'autres techniques (lambeau musculaire).
- Les germes doivent être sensibles à la gentamicine. Cette condition sine qua non n'est pas toujours
remplie. Certains auteurs ont pu soutenir que l'augmentation considérable de concentration locale
modifie la notion de sensibilité du germe à l'antibiotique. Il semble que cette notion soit parfois vraie.
C'est ainsi qu'il faut faire préciser par les bactériologistes quel est le type de non-sensibilité d'un
germe à la gentamicine. Certains germes ne métabolisent absolument pas l'antibiotique et une
augmentation des concentrations ne change rien au comportement du germe vis-à-vis de
l'antibiotique. Dans ce cas, le bactériologiste doit préciser qu'il existe une prolifération du germe au
contact de la pastille de gentamicine. Mais quand il existe un certain diamètre d'inhibition sur la boîte
de Petri, on peut penser que l'utilisation des « gentabilles », en ayant des concentrations locales très
importantes, peut avoir une certaine efficacité, alors que, classiquement, on parlerait de résistance du
germe à la gentamicine.
- L'utilisation des « gentabilles » ne saurait se concevoir qu'en complément d'une excision complète
du foyer infectieux. Ce n'est qu'un traitement adjuvant (Jenny). Il ne vient qu'après l'ablation des
corps étrangers, l'ablation des tissus dévitalisés. Dès lors, il devient difficile d'affirmer que c'est la
présence des « gentabilles » qui a amené la guérison.

La technique des « gentabilles » est maintenant bien contrôlée. Elle a ses possibilités et ses limites.
Elle est généralisée. Il n'en est pas de même des deux techniques suivantes qui n'ont pas dépassé le
stade expérimental.
Plâtre de Paris [20]
Le remplissage de la cavité par du plâtre de Paris, imprégné d'antibiotiques, a été utilisé par certaines
équipes à l'initiative de Bascoulergue. Le plâtre de Paris présente des avantages par rapport au
ciment. Il est totalement inoffensif, il n'entraîne aucune réaction à un corps étranger au niveau de l'os.
Il se résorbe en quelques semaines, laissant alors à l'os la possibilité de se régénérer. Il peut donc
être utilisé même en cas de fracture, n'inhibant pas la formation du cal osseux. En outre, initialement,
certains auteurs ont pu penser qu'il était capable d'avoir un rôle ostéogénique, ce qui n'a pas été
vérifié par l'utilisation clinique. De nombreux antibiotiques peuvent être mélangés au plâtre. Il sont
comme dans le ciment acrylique libérés lentement à des taux habituellement supérieurs aux
concentrations minimales inhibitrices. Les courbes de relargage d'antibiotiques sont de trois types :
pour les aminosides, il existe un pic rapide suivi d'une décroissance asymptomatique, comparable à
la libération de gentamicine par le ciment. Pour la Fucidine®, la libération est faible et à peu près
constante. Pour la rifampicine, la libération est faible, constante, linéaire, mais s'effondrant
brutalement passé un certain délai. De toute façon, la durée de relargage ne peut bien évidemment
excéder la durée de vie du plâtre qui est d'environ 45 jours. Cette technique paraît intéressante par
sa simplicité et son innocuité, les billes étant enfouies et ne nécessitant pas de réintervention. En fait,
là encore, les résultats cliniques sont très difficiles à apprécier du fait de l'aspect multifactoriel de la
guérison. Les premières publications sur le sujet semblent intéressantes [20].
Complexe fibrine-antibiotique (fig 27)
Braun utilise la fibrine dans laquelle il incorpore des antibiotiques. Sur le plan technique, il utilise trois
composants :
- du fibrinogène humain à forte concentration (Tissu-coll®) ;

- une solution de thrombine à laquelle il mélange des ions calciques ;
- la solution aqueuse de gentamicine.
Le mélange de ces trois composants réalise une pâte de fibrine dont la consistance ressemble à celle
d'un caillot sanguin. Cette technique présente plusieurs avantages : le produit final qui distribue ses
antibiotiques est très physiologique, il présente une certaine plasticité pendant la période de
polymérisation, lui permettant de s'adapter parfaitement à la forme de la cavité. Lors de sa résorption,
il est remplacé progressivement par un tissu de granulation dont on verra plus loin l'intérêt. Le
relargage d'antibiotiques est très élevé dans les premiers jours, mais il est peu élevé par la suite.
Enfin, il présente l'intérêt d'être une solution injectable. Braun a pu ainsi en injecter dans des fistules
peu évolutives pour en obtenir le tarissement temporaire, à défaut de guérison. Cette technique
paraît très séduisante, mais elle n'est pas encore généralisée sur le plan clinique.
Autres matériaux
Les compresses résorbables imprégnées de gentamicine semblent une voie de recherche

intéressante car la gentamicine utilisée est une forme « retard » d'action prolongée. Le gel de
Taurolidine préconisé par Lob n'est pas commercialisé en France et ne le sera vraisemblablement
jamais en raison de sa toxicité locale (nécrose des parties molles). En fait, le problème des matériaux
larguant des antibiotiques est celui de l'antibiothérapie locale. Peut-il y avoir une efficacité à apposer
un antibiotique à de l'os ? Y a-t-il pénétration dans l'os ou simplement effet de contact. Il est
indiscutable quel les taux locaux d'antibiotiques sont très élevés. La pénétration dans les parties
molles est donc sûrement importante. Est-elle aussi importante dans l'os ? La consistance
mécanique de l'os cortical rend illusoire la pénétration directe dans l'os. À supposer que cela puisse
se faire, il faut vraisemblablement un temps de contact prolongé entre l'os et l'antibiotique, ce qui

condamne toutes les méthodes utilisant des matériaux résorbables trop rapidement. En revanche,
des matériaux non résorbables ou résorbables trop lentement, risquent de produire un effet « corps
étranger ». À l'heure actuelle, le concept d'antibiothérapie locale est très discuté dans le traitement de
l'infection osseuse. Il semble pouvoir avoir un rôle important dans la décontamination des parties
molles et c'est dans ce cadre qu'il a son plus vif intérêt. Mais penser stériliser en profondeur de façon
durable, un os infecté par des antibiotiques locaux semble relever de l'utopie. Utilisées comme
adjuvant lors d'une réintervention précoce pour infection, les « gentabilles » ont fait leur preuve. Leur
demander plus est un leurre.
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Fermeture cutanée
L'opérateur a deux possibilités, soit refermer, soit laisser ouvert. En présence d'infection, la fermeture
cutanée doit être menée de façon différente de la fermeture faite dans la chirurgie orthopédique
classique. En effet, dans cette atmosphère infectieuse, il faut avoir la hantise du décollement dans
lequel se mettrait un hématome rapidement surinfecté. Il faut donc faire appel à des fermetures très
larges, prenant à distance des parties molles, bien vivantes. Si la fermeture d'une incision vierge ne
pose pas de problème, lorsqu'un long passé fistuleux a modifié les parties molles, ou lorsqu'il a été
nécessaire d'exciser une fistule, la fermeture cutanée peut être particulièrement laborieuse. On
pourrait être tenté de faire des gestes de plastie cutanée qui permettraient d'amener de la peau saine
en regard de l'incision. Ces gestes cutanés purs sont le plus souvent à proscrire, en raison de la
médiocre qualité du recouvrement cutané et des décollements cutanés non négligeables qu'ils font
faire. Nous leur préférerons deux techniques inspirées du même principe.
Recréer les plans (fig 28)
Cette technique s'adresse aux plaies dont les berges cutanées adhèrent à l'os. C'est le cas, le plus
souvent, au tibia. Au bistouri, l'opérateur décolle de 1 cm environ les berges de la peau de façon à
pouvoir obtenir du mou et refermer en direct.
Sculpture des parties molles [9] (fig 29)
Cette technique s'adresse aux vastes avulsions cutanées et aux rétractions musculaires périfocales.
À la rugine ou au ciseau frappé, en prenant un plan intramusculaire, on décolle les parties molles en
bloc, sans chercher à disséquer la peau. On gagne ainsi une quantité très importante de parties
molles susceptibles de venir recouvrir la zone d'excision ostéitique. Ce geste est facilement réalisable
au fémur, il ne pose pas non plus de grosses difficultés au tibia où il faut savoir décoller en arrière et
en dedans, en restant superficiel par rapport au paquet tibial postérieur ; en avant et en dehors, on
peut, sans arrière-pensée, aller dans les muscles péroniers, l'artère tibiale antérieure étant le plus
souvent très à distance. La suture cutanée doit viser à appliquer la berge cutanée sur l'os sous-
jacent. Le point à utiliser sera volontiers « loin-près-près-loin » (fig 30). Cette suture permet de
reporter à distance les tractions tout en envaginant la berge suturée en direction de la profondeur.
Lambeaux cutanés ou fasciocutanés
Ils peuvent être utilisés dans la fermeture de l'ostéite sur os solide. Nous détaillerons plus loin les
principales techniques utilisables par le chirurgien orthopédiste. Notons que, s'ils sont facilement
réalisables à la cuisse ou au membre supérieur, ils sont délicats à la jambe.
Drainage

Le drainage est le temps fondamental de la chirurgie septique osseuse avec fermeture cutanée.
Drainage aspiratif
Il doit être capable d'assumer l'évacuation de liquide épais, voire même purulent ; le diamètre des
drains doit être beaucoup plus volumineux que pour la chirurgie conventionnelle. Le trajet du drain
doit être calculé. Il est dangereux de demander à un drain à la fois d'assumer le drainage d'un
décollement des parties molles et l'assèchement d'un foyer osseux. Il faut donc mettre un drain au
contact de l'os qui ne drainera que l'os, et un drain dans les parties molles qui ne drainera que le
décollement des parties molles. Le point de sortie des drains doit être réfléchi. Il doit être dans le
prolongement de l'incision, permettant l'excision en bloc de son trajet lors d'une éventuelle récidive
infectieuse. Le drain des parties molles pourra avoir une sortie classique, il sera relié à l'aspiration par
drainage de Redon®. Le drain intraosseux doit, lui, impérativement sortir en position déclive afin
qu'une éventuelle récidive infectieuse soit spontanément drainée par un trajet fistuleux organisé. Il
faudra inscrire sur chacun des drains, leur origine, leur direction et, au besoin, un schéma du
drainage sera affiché sur la pancarte du malade.
La durée du drainage est différente de la chirurgie conventionnelle. Si les drains de petit diamètre mis
dans des décollements cutanés peuvent être enlevés assez rapidement (troisième ou quatrième
jour), il faut attendre l'assèchement complet pour enlever des drains volumineux ou positionnés à
l'intérieur de l'os. Ces drains fondamentaux ne seront enlevés qu'après 3 jours d'assèchement
consécutif. Pour les prélèvements sur drains : au cours du maintien de ces drains intraosseux, on
enverra à l'étude bactériologique le contenu des flacons afin d'analyser les germes restants en
cause, ce qui pourrait amener à modifier éventuellement le traitement antibiotique.
La fixation des drains est un point fondamental. En effet, ces drains volumineux vont rester en place
longtemps et leur point de sortie cutanée sera irrité par les mouvements à ce niveau. Il faut donc
effectuer une double fixation afin qu'une mobilisation de la partie distale du tuyau ne se répercute pas
par une mobilité de celui-ci au niveau de sa sortie cutanée (fig 31).
Drainage non aspiratif (fig 32)
Lorsqu'il est impossible d'assurer l'étanchéité de la cavité, on peut être amené à pratiquer un
drainage non aspiratif. Celui-ci doit répondre à plusieurs impératifs. Le trajet doit être direct, sans
chicane. Le point de sortie du drain doit être déclive. Cette situation déclive ne sera pas la même
chez un malade alité ou chez un malade debout. Le matériel de drainage est multiple. Il a deux
fonctions : assurer l'évacuation mécanique des sérosités, former un trajet qui, ses parois étant saines
et la production profonde diminuant, se tarira spontanément.
- Les drains de différents calibres peuvent être utilisés. Ils ont l'avantage de créer des véritables
canaux de drainage. On utilise volontiers des drains de diamètre 25 ou 30. Les drains en silicone
(Silastic®) sont mieux tolérés, moins irritants. Ils doivent être enlevés à partir du 10e jour, le trajet
étant formé à ce moment.
- Les lames : la lame ondulée de caoutchouc doit être de bonne largeur. Elle est passée en va-et-
vient jusqu'à venir au contact du foyer. Elle a comme avantage de représenter un drainage souple,
peu irritant, donc peu dangereux pour la périphérie. Là encore, il faut réfléchir à la double fonction de
la lame chaque fois qu'on en met une : drainage mécanique d'une part, et constitution d'un trajet
d'autre part. Le drainage mécanique est très correctement assuré par la lame, sa fonction de création
d'un trajet est moins satisfaisante car la lame souple ne permet l'écartement des berges que de façon
temporaire. La lame a l'avantage lors des drainages de courte durée de permettre une fermeture
rapide à son ablation. Des lames plus rigides en silicone (Silastic®) assurent mieux la pérennité du
trajet évacuateur.
- Les mèches sont des moyens de drainage peu efficaces. La mèche iodoformée est tassée à force
dans le trajet. Elle assure correctement le trajet drainant, elle assure moins bien l'évacuation
mécanique en faisant souvent bouchon. Les mèches sont volontiers utilisées après l'ablation du

drainage par un drain ou lame afin d'éviter la fermeture trop rapide du trajet de drainage alors que la
production liquidienne est en train de se tarir.
- Drains, mèches ou lames ont en commun le redoutable danger de mettre en contact la cavité
osseuse avec l'extérieur et donc de risquer de contaminer un foyer osseux. Si ceci est tolérable
lorsqu'il s'agit d'un foyer ostéitique sur os continu, cela est formellement contre-indiqué lorsque l'on a
réalisé une éradication complète de l'infection. C'est ainsi qu'une reprise infectieuse de prothèse ou
un nettoyage d'une ostéosynthèse ne doivent jamais être traités autrement que par un drainage
aspiratif.
Irrigation-lavage (fig 33)
Le principe de l'irrigation-lavage est d'entretenir un flux continu liquidien à l'intérieur d'une cavité, ce
qui permet le nettoyage de cette cavité en permanence, sans pour autant nuire au bourgeonnement
et à la cicatrisation.
Technique
L'arrivée liquidienne est effectuée par un tuyau de bon calibre (10 mm environ) et la récupération du
produit de lavage doit être faite par un tuyau de diamètre équivalent branché sur l'aspiration murale.
Classiquement, au niveau de la cavité, les deux tuyaux, multiperforés tous les deux, doivent être
accolés en canon de fusil. En fait, Evrard a montré les risques de cette technique, la récupération du
liquide introduit est souvent irrégulière et, si le système d'aspiration diminue d'efficacité, le foyer
risque d'être inondé par le produit d'irrigation. Il conseille donc l'utilisation d'un drain unique
multiperforé, la totalité des trous devant être à l'intérieur de la cavité osseuse. Il montre par des
injections de produit opaque que le liquide s'extravase au niveau de la partie proximale du drain pour
être récupéré dans la partie distale. Il existe un halo en fuseau autour d'un drain multiperforé, ce halo
remplissant parfaitement la cavité. L'évolution dans le temps montre une régression du volume de la
cavité, les prélèvements bactériologiques du liquide d'aspiration permettent de suivre la stérilisation
du foyer. En règle l'irrigation n'a pas une importance fondamentale car il semble en fait que ce soit
plus l'effet mécanique du lavage qui soit efficace que l'antibiotique ou l'antiseptique local apporté. La
perfusion de Dakin® dilué est très utilisée, la perfusion d'antibiotique aussi. Il faut déconseiller l'usage
de la Bétadine®, car ce produit fait un dépôt qui encrasse et finit par obstruer la tuyauterie. La
quantité de liquide à passer dans les 24 heures est variable. Il faut maintenir un flux continu sous
peine de voir se boucher les drains. Habituellement, 4 à 5 L/24 h sont utilisés. On fait un bilan écrit
des entrées et des sorties afin de contrôler l'éventuelle fuite dans le système d'aspiration. En
pratique, nous associons à cette irrigation-lavage un drainage aspiratif de Redon® de diamètre
habituel pour « prendre le relais ».
Indication
L'irrigation-lavage est un excellent moyen de nettoyage des cavités osseuses, mais il nécessite une
fermeture cutanée parfaite et il présente le risque de recréer des plans de décollement en cas
d'inefficacité temporaire de l'aspiration. Nous réservons donc l'irrigation-lavage aux cavités
inextensibles ou en tout cas ineffaçables. Un canal médullaire sera volontiers traité par irrigation-
lavage ainsi qu'une articulation (genou, par exemple). En fait, il nous paraît dangereux de laisser en
place une irrigation-lavage au-delà du huitième jour en raison du risque de changement de germe. En
effet, il est difficile de maintenir en parfaite asepsie une irrigation-lavage au-delà de ce délai ; le
risque de contamination par les manipulations est grand, et nous conseillons de l'enlever au-delà de
1 semaine. On peut s'aider des prélèvements bactériologiques faits sur le liquide d'aspiration,
l'irrigation étant enlevée dès que les prélèvements sont négatifs.
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Non-fermeture cutanée

Dans certains cas, la fermeture cutanée n'est pas pratiquée.
Infection trop grave
Certains foyers extrêmement purulents menacent l'état général du malade, ils ne doivent pas être
refermés. On laisse alors délibérément ouvert sur des compresses imbibées de Dakin®. Le fait de
laisser ouvert est une sécurité ; on peut, par des lavages quotidiens, assurer une stérilisation rapide
du foyer. Mais il faut savoir que cette sécurité n'est pas absolue. En effet, il peut exister une rétention
purulente profonde malgré une ouverture cutanée. L'ouverture cutanée doit être aménagée de telle
sorte qu'elle assure un drainage naturel sous peine de rétention récidivante. Par ailleurs, lorsque les
parties molles sont très volumineuses, il peut se former un cloisonnement au sein de celles-ci,
enfermant du pus en profondeur alors qu'en superficie, on peut avoir une impression de
bourgeonnement satisfaisant. Cette non-fermeture cutanée est le plus souvent pratiquée dans des
zones particulièrement charnues : fesse, cuisse. Les pansements sont donc très douloureux et
doivent être, de façon répétée, effectués sous anesthésie générale. Au prix de ces différentes
servitudes, lorsque l'infection des parties molles est menaçante pour la vie du malade, laisser ouvert
représente une sécurité vitale.
Il est toutefois important de savoir que l'os cortical ne supporte pas longtemps l'exposition à l'air, il se
nécrose. Dès lors qu'on a opté pour le maintien d'une ouverture cutanée, on sera vraisemblablement
contraint à faire une résection osseuse. Ces interventions laissées ouvertes sans fermeture cutanée
sont très hémorragiques dès l'ablation du garrot ou de la bande d'Esmarch. Les bandages sont
traversés, le pansement doit impérativement être légèrement compressif. Il ne sera refait qu'au bloc
opératoire ; en cas de saignement, il faut éviter de l'ouvrir au lit du malade ; on se contente de
remettre des bandes Velpeau par-dessus les premières, réalisant une compression. Certaines
excisions trop hémorragiques pourront même être renfermées sur des champs imbibés de Dakin®
formant tampon hémostatique (fig 34). Ces pansements sont très efficaces sur le saignement. Ils sont
aussi très efficaces sur le plan infectieux. Ils imposent d'être refaits sous anesthésie générale tous les
deux jours tant que l'état général et l'hémorragie locale l'imposent. Il est impossible de laisser ouvert
sur du matériel prothétique, le bourgeonnement ne se faisant pas sur ces corps étrangers.
Ces contre-indications limitent donc considérablement l'utilisation de la chirurgie à ciel ouvert encore
qu'il soit possible de laisser ouvert dans un premier temps, et de faire une fermeture secondaire
lorsque l'état local et général le permet.
Saucérisation (fig 35)
La saucérisation est un procédé classique de traitement de l'ostéomyélite chronique hématogène à la

jambe. Le principe de cette intervention est de transformer une cavité rétentive de drainage difficile
en une perte de substance évasée et plate. Elle s'adresse le plus souvent à la face interne du tibia.
L'incision cutanée va franchement d'emblée jusqu'à l'os, circonscrivant la fistule. À la périphérie, elle
décolle légèrement les berges cutanées. L'os est ruginé jusqu'à ce qu'il prenne un aspect sain.
L'excision osseuse est menée en partant du centre du foyer infecté, enlevant la quasi-totalité des
tissus osseux nécrosés ou infectés. Les berges de la zone à exciser sont aplanies de façon à
rejoindre le fond en pente douce. L'intervention est terminée par un pansement gras fortement
appliqué dans le fond de la cavité de saucérisation. Lorsque la saucérisation est très étendue, au
tibia, on peut être amené à pratiquer une marsupialisation (fig 36 et 37). La trépanation est menée
sur toute la hauteur de la cavité diaphysaire. Les berges cutanées sont légèrement décollées de part
et d'autre de la trépanation, puis elles sont passées à l'aide de fils transosseux à l'intérieur de la
cavité médullaire. La peau est donc appliquée à l'intérieur de l'os. Seul le fond de la cavité médullaire
reste osseux et cruenté. Il est comblé par un pansement gras. La saucérisation est une technique
très ancienne de traitement de l'ostéite chronique. Elle a, pour elle, le mérite de la simplicité, mais elle
n'est pas dénuée d'inconvénients.

Les pansements sont souvent douloureux. Ils doivent être pratiqués tous les deux jours en nettoyant
et en remettant un pansement gras. La cicatrisation est très lente. Le bourgeonnement survient par
les berges cutanées d'une part et d'autre part par le fond. Les berges cutanées envoient rapidement
du bourgeon vers le centre, mais le fond osseux dur est recouvert très lentement. Il peut même se
nécroser avant que le bourgeon ne survienne, nécessitant un complément d'excision. La taille et la
forme de la saucérisation influent directement sur la rapidité de la cicatrisation. Une petite
saucérisation de 3 cm de long sur 1 cm de large guérira rapidement. À l'inverse, une saucérisation
plus vaste, mais surtout de réalisation arrondie et non elliptique, sera très longue à cicatriser (fig 38).
Enfin, la saucérisation est souvent faite sur des membres inférieurs trophiques ayant subi de
nombreuses interventions. On conçoit donc que, d'une part, il existe des difficultés de cicatrisation et
que, d'autre part, il puisse exister après cicatrisation des zones cicatricielles fragiles. C'est ainsi qu'à
l'heure actuelle, grâce aux procédés de couverture cutanée et grâce aux procédés nouveaux de
comblement musculaire, les indications de la saucérisation doivent être exceptionnelles.
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Fragilisation
Risque
La fragilisation doit être l'angoisse de tout chirurgien excisant de l'os infecté sur un foyer consolidé ou
sur un os continu. En permanence, l'opérateur doit hésiter entre une satisfaction concernant
l'assèchement et une inquiétude concernant la solidité de l'os restant. Pour la diaphyse fémorale, la
résection du tiers de la circonférence représente un risque mécanique considérable. Cette
importance de résection, en revanche, serait plus tolérable au tibia où les conditions mécaniques
sont plus favorables. Par ailleurs, il faut savoir que la moindre désaxation entraîne un surcroît de
contraintes. C'est ainsi que la fragilisation doit être appréciée non seulement en fonction de l'excision
osseuse mais aussi en fonction de l'axe mécanique de l'os. Enfin, la qualité de l'os infecté n'est pas
celle d'un os normal. Un os d'ostéomyélite chronique peut être très volumineux, il sera pourtant
fragile par manque d'élasticité. Au demeurant l'opérateur aura le plus souvent intérêt à sous-estimer
la solidité de l'os après excision, afin d'éviter de voir survenir la redoutable fracture sur os infecté.
Deux précautions alors s'imposent : la fixation externe préventive, la greffe osseuse systématique.
Fixateur externe préventif
En cas de doute sur la fragilité, sur la solidité du segment osseux, nous préférons utiliser un fixateur
externe préventif. Nous détaillerons plus loin l'utilisation des fixateurs externes en matière d'infection
osseuse. En l'occurrence, l'os ayant une continuité osseuse, on demandera à l'ostéosynthèse externe
d'être uniquement un complément biomécanique. On peut donc réaliser des montages
particulièrement légers, donc peu agressifs sur le plan musculaire, un seul plan de fixation sera le
plus souvent utilisé quel que soit le matériel dont on dispose (fig 39). Ce n'est qu'exceptionnellement
que l'on pourra utiliser un appareillage plâtré. En effet, le plâtre est inutilisable au fémur, et au tibia, il
rend souvent difficile la surveillance cutanée et les soins locaux.
Greffe osseuse systématique (fig 40)
Nous détaillerons dans le chapitre suivant les procédés de reconstruction osseuse d'un foyer
septique non consolidé. Les mêmes règles sont valables lorsqu'il s'agit de renforcer un foyer fragilisé
par l'excision.
- Chirurgie à foyer fermé (fig 40 B) : dès la normalisation des signes biologiques, une greffe
corticospongieuse apposée est réalisée par une voie d'abord vierge dans un environnement de
parties molles saines : greffe postérieure au fémur, greffe intertibiopéronière à la jambe, par exemple.
- Chirurgie à foyer ouvert (fig 40 A) : la greffe spongieuse à ciel ouvert peut rendre des services

appréciables. Remplir la cavité osseuse par de l'os spongieux permet ainsi, d'une part, de la combler
et, d'autre part, d'obtenir un renforcement mécanique à moyen terme. Au fémur, cette intervention est
très satisfaisante et, dans notre expérience, elle a été constamment couronnée de succès, tant sur le
plan mécanique que sur le plan infectieux. Au tibia, il n'en est pas de même. En effet, l'environnement
de parties molles est très différent et le bourgeonnement a beaucoup de mal à survenir, la greffe de
l'os spongieux à ciel ouvert ayant tendance à être enlevée par érosion mécanique au cours des
pansements. La greffe spongieuse à ciel ouvert dans l'ostéite tibiale sur os continu est une
intervention qui, dans notre expérience, nous a déçus. Nous aurions tendance, à l'heure actuelle, à
lui préférer une couverture par lambeau cutanéomusculaire suivi d'un renforcement par une autre
voie d'abord. Au membre supérieur, la greffe spongieuse à ciel ouvert sur ostéite chronique semble
donner des résultats favorables.
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Figures
Fig. 1

Voie d'abord antéroexterne pour l'humérus. À noter la bande d'Esmarch stérile, une pointe carrée plantée dans le trochiter
permettant d'opérer au tiers supérieur sous hémostase préventive. Toutefois la bande ne doit pas être trop serrée pour
éviter les lésions nerveuses. Repérage de l'interstice musculaire ; le nerf radial doit être vu : il devient externe, quatre
travers de doigt au-dessus de l'interligne du coude.
Fig. 2

Voie d'abord externe de l'avant-bras passant entre le long supinateur et les radiaux.
Fig. 3

Une seule installation permet l'abord des deux os de l'avant-bras par deux voies distinctes. A. La table étant en position
haute, le membre supérieur est posé sur une tablette. On peut pratiquer la voie externe pour le radius. B. La table est
baissée au maximum. L'avant-bras reste posé sur une tablette en position haute et provoque une pronation automatique
de l'avant-bras qui permet l'abord du cubitus.
Fig. 4

Voie d'abord externe pour le fémur. A. Position sur la table. B. Une pointe carrée volumineuse est plantée dans le
trochanter, une bande d'Esmarch stérile est mise en place. On peut ainsi aborder jusqu'à la région trochantérienne sous
hémostase préventive. C. Les plans sous-cutanés étant franchis, on repère le plan externe et on glisse une rugine en
arrière au niveau de la cloison intermusculaire. D. Cette rugine va prendre contact avec l'os, et cravater la face externe du
fémur, tendant les fibres musculaires qui sont désinsérées de l'os sur 1 ou 2 cm, pour permettre la mise en place d'un
écarteur contre-coudé. E. Cet écarteur contre-coudé présente la face externe du fémur et rend aisée la dissection des
perforantes et leur hémostase.
Fig. 5
Voie d'abord interne pour une fistule de jambe, excisant la fistule.

Fig. 6
Le nettoyage des plans musculaires est effectué au mieux le plus souvent par un raclage à la rugine.
Fig. 7

Ablation d'un séquestre libre.
Fig. 8

Trépanation d'un os ostéitique. A. Les perforations sont faites à la mèche. B. Ablation du « timbre-poste » préparé. C.
Nettoyage de la fistule à l'aide d'une compresse. D. Un chapelet de « gentabilles » est passé par l'orifice fistuleux. E. Il
vient remplir correctement la cavité ostéitique. F. Fermeture sur un drain de Redon®. Les billes dépassent de la peau,
elles seront mobilisées dès le 2e jour pour être enlevées au 12e jour.
Fig. 9

A. Il est dangereux, lors d'une résection osseuse, de dépasser le quart de la circonférence de la diaphyse. B. L'usage du
ciseau à frapper est prohibé, risquant de provoquer des éclats.
Fig. 10
L'ablation d'une vis cassée nécessite l'usage de la tréphine et risque de réaliser une zone de fragilisation. Il peut être
préférable d'abandonner l'extrémité de la vis.
Fig. 11

Ablation d'un clou de Müller infecté. A. Lorsque celui-ci est intact, on utilise le cône d'extraction. B. Lorsque le clou est
cassé, on peut quand même tenter l'extraction avec le cône d'extraction le plus petit ; vissé à force, il peut créer son
propre filetage et permettre l'ablation du clou jusqu'au tiers supérieur. Sinon, il faudra faire une trépanation basse. C.
L'alésage du canal médullaire le nettoie généralement correctement dans la zone rétrécie du sablier. D. À la partie haute, il
faut avoir recours à la curette gynécologique.
Fig. 12

Le nettoyage du canal médullaire nécessite une trépanation supérieure et inférieure et le cathétérisme de la diaphyse par
un fil qui sera remplacé par une gaze (mèche à prostate).
Fig. 13

Le nettoyage du trajet fistuleux sera particulièrement prudent à proximité des éléments nobles. Il sera gratté à la curette.
Si le foyer n'est plus productif, la fistule se tarira spontanément.
Fig. 14

Lambeau de voisinage : le court péronier latéral ne peut être mobilisé que sur quelques centimètres pour couvrir les
pertes de substance peu étendues du tiers moyen de jambe, et son prélèvement n'est pas sans conséquences
fonctionnelles.
Fig. 15

La cavité à combler doit être travaillée de telle sorte qu'elle se prête correctement au remplissage par le muscle.
Fig. 16

Il faut éviter que les berges de la cavité osseuse ne soient acérées, risquant de provoquer une ischémie locale du lambeau
musculaire.
Fig. 17

Les lambeaux musculaires purs sont recouverts secondairement par une greffe cutanée.
Fig. 18
A, B. Lambeau de jumeau interne.
Fig. 19

A, B. Lambeau de jumeau interne.
Fig. 20

Lambeau du grand dorsal. L'installation est faite en décubitus dorsal. L'opérateur commence par la dissection antérieure,
trouve facilement l'interstice musculaire puis, en arrière, il le dissocie de l'aponévrose. On a intérêt à emporter 1 ou 2 cm
d'aponévrose dans ce temps, pour permettre une manipulation aisée du lambeau. La dissection est menée jusqu'à voir le
pédicule artériel, à sa naissance de l'artère axillaire. Zone accessible au lambeau de grand dorsal en e et f.
Fig. 21

Lambeau de soléaire à pédicule supérieur. On a sectionné au ras du paquet tibial postérieur, une des deux branches
nourricières permettant la rotation du lambeau.
Fig. 22

Le soléaire peut être pédiculé sur ses pédicules inférieurs après section de un ou deux pédicules supérieurs mais ce
lambeau est d'une fiabilité moindre.
Fig. 23

Zone A : accessible au lambeau de jumeau interne. Zone B : accessible au lambeau de soléaire.
Fig. 24

Lambeaux musculaires utilisant le grand fessier. Le grand fessier peut être mobilisé sur un seul de ses deux pédicules.
On peut donc le faire tourner soit autour du pédicule supérieur, en sectionnant le pédicule inférieur, soit l'inverse. Il
permet de couvrir des pertes de substance sacrée ou ischiatique.
Fig. 25

Le jumeau interne peut être utilisé en cross-leg.
Fig. 26

A. Lambeau de grand dorsal microanastomosé, utilisé pour combler une vaste perte de substance de jambe. B.
Couverture cutanée par greffe de peau. Il est à noter que le lambeau de grand dorsal peut être utilisé en lambeau libre
myocutané.
Fig. 27
Technique de Braun : injection dans le trajet fistuleux de fibrinogène humain et de thrombine, mélangés à une solution
aqueuse de gentamicine.
Fig. 28

Pour fermer une fistule à la jambe, il peut être nécessaire de « recréer les plans » (Evrard). Décollement sous-cutané et
fermeture en deux plans.
Fig. 29

Pour les jambes multi-opérées, on ne peut pas recréer les plans, il faut avoir recours à la « sculpture des parties molles ».
La rugine va latéralement chercher un plan qui peut, dans certains cas, passer dans les muscles. On soulève en bloc les
berges cutanées et sous-cutanées, permettant une fermeture directe en un plan très épais.
Fig. 30

Lorsqu'on éprouve des difficultés à fermer, on a intérêt à utiliser le point : « loin-près-près-loin » qui permet de répartir la
tension à distance de la zone de suture, tout en invaginant la zone de suture vers la profondeur, supprimant les espaces
morts.
Fig. 31

Les drainages pour infection étant appelés à être laissés en place longtemps, il faut impérativement les fixer en deux
endroits à la peau, afin d'éviter les frottements au niveau du point de sortie du drain.
Fig. 32
Un drainage non aspiratif doit impérativement être déclive. On peut utiliser des mèches (1), des lames (2) ou des drains
(3).
Fig. 33

Schéma d'une irrigation-lavage (inspirée d'Evrard). C'est le même tuyau qui assure apport et évacuation des liquides. On y
ajoute volontiers un drainage aspiratif pour récupérer les extravasations trop importantes.
Fig. 34

Fermeture temporaire sur champ imbibé. À la cuisse, lorsqu'on laisse ouvert, le saignement est très important. Il peut être
intéressant de tasser, dans la plaie opératoire, des champs imbibés d'antiseptiques (Dakin®), et de refermer la peau par-
dessus. Les zones cruentées, mises au contact du Dakin®, feront spontanément leur hémostase. Ces pansements doivent
être refaits au bloc opératoire, au bout de 48 heures.
Fig. 35

Saucérisation.
Fig. 36

Dans certains cas, on peut, après décollement cutané, invaginer la peau à l'intérieur de la cavité de saucérisation. C'est la
marsupialisation.
Fig. 37

Dans certains cas, on peut, après décollement cutané, invaginer la peau à l'intérieur de la cavité de saucérisation. C'est la
marsupialisation.
Fig. 38

Une saucérisation arrondie doit être évitée, sous peine de rencontrer de grosses difficultés de cicatrisation spontanée. La
saucérisation doit être elliptique, ovalaire, très allongée.
Fig. 39

En cas de fragilisation, après résection pour infection, il faut impérativement utiliser un fixateur externe préventif.
Fig. 40

A. Le renforcement d'une ostéite fragilisante peut être fait par spongieux autologue, laissé ouvert (technique de
Papineau). B. Le renforcement peut être fait par une autre voie d'abord, saine, et dès lors, utiliser une baguette
corticospongieuse, vissée. La fermeture cutanée est impérative.


Principes de traitement chirurgical de l'infection osseuseInfection sur os non solide
Principes de traitement chirurgical de l'infection

osseuse
Infection sur os non solide


Secteur septique du service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Ambroise-
Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex France

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Infection précoce d'une ostéosynthèse ou d'une prothèse : « reprise précoce »
Pseudarthroses infectées
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Infection précoce d'une ostéosynthèse ou d'une prothèse : « reprise
précoce »
La survenue d'une infection aiguë au niveau d'un foyer opératoire osseux impose le plus souvent une
reprise opératoire : c'est la « reprise précoce » décrite par Judet et Letournel.
L'apparition d'une infection osseuse impose un traitement antibiotique. Nous ne détaillerons pas dans
ce chapitre le versant médical du traitement de l'infection ; il fait l'objet d'un chapitre spécifique de ce
volume.
Diagnostic
Le diagnostic de l'infection postopératoire est porté sur :
- la fièvre : c'est l'élément fondamental. La température du troisième jour peut encore être élevée,
mais elle doit suivre une courbe progressivement décroissante. Deux types de courbe thermique sont
inquiétants : la courbe en plateau élevé, n'ayant aucune tendance à décrocher, et la courbe qui
remonte, après avoir subi une décroissance postopératoire. Ces deux aspects sont éminemment
évocateurs d'une suppuration locale (fig 1) ;
- les signes fonctionnels : ils sont, en fait, décevants. La douleur est un signe très inconstant. Elle
permet de s'inquiéter lorsqu'elle est à distance, témoin d'une inflammation au-delà du foyer opératoire
;
- l'aspect local : il est fondamental. La cicatrice peut être rouge, boursouflée. Il peut exister un
érythème périphérique. La palpation est soigneuse et répétée. Elle recherche une fluctuation qui
signerait la collection. On inspecte soigneusement les écoulements que l'on provoque par la
palpation. Tantôt, on acquiert la conviction formelle de l'infection postopératoire par l'issue de liquide
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20...osseuseInfection%20sur%20os%20non%20solide.htm (1 of 58) [13/06/2004 19:22:33]

purulent, entre les points de la cicatrice ou au niveau des trajets de drain. Ailleurs, l'aspect local peut
être tout à fait rassurant. En effet, l'importance des parties molles, à la cuisse par exemple, retarde
considérablement l'apparition des signes cutanés de l'infection profonde. Une cicatrice peut être
parfaitement claire et souple, alors qu'existe en dessous une infection grave. Il faut savoir, toutefois,
que plus l'infection sera proche de la peau, plus la manifestation cutanée sera précoce. Au tibia, une
infection osseuse se manifestera très vite par une rougeur cutanée. Il en est de même au cubitus,
alors qu'à la cuisse ou à la hanche, l'aspect local peut être particulièrement trompeur.
Deux possibilités se présentent.
- On a acquis la certitude de l'infection, l'intervention de nettoyage est décidée. Sa date dépend de la

preuve bactériologique. En effet, la technique de réintervention peut être influencée par le germe
retrouvé (sensibilité à la gentamicine notamment). Il faut donc tout faire pour mettre le ou les germes
en évidence. Le prélèvement bactériologique est un temps fondamental. Il engage toute la
thérapeutique ultérieure [25]. Ce prélèvement doit donc être fait avec la plus grande rigueur. Les
écueils de prélèvement sont doubles :
- un prélèvement peut être négatif, soit que le malade est sous antibiotiques, soit que la quantité de
liquide est insuffisante ;
- un prélèvement peut être faussement positif parce que contaminé par la flore cutanée.
Technique de prélèvement :
- il faut envoyer en culture du liquide en grande quantité (dans la mesure du possible) et venant de la
profondeur. Lorsque la plaie est fistulisée, il faut désinfecter la peau puis exprimer les berges de la
plaie pour en faire couler du liquide dans un tube stérile. L'usage de l'écouvillon est contre-indiqué
car un tel prélèvement va nécessiter des manipulations répétées au laboratoire, susceptibles de le
contaminer. Le prélèvement est un geste médical qui doit être fait par un médecin compétent,
conscient qu'il va engager la thérapeutique de façon quasi définitive. Il faut interdire les prélèvements
« sauvages » faits hors contrôle médical, dont on ne connaîtrait pas la qualité technique ;
- la ponction : nous la préférons au prélèvement classique au lit du malade. La ponction sera
pratiquée avec les plus grandes protections d'asepsie jusqu'au contact du foyer opératoire. On
prélève le plus possible de liquide : pus ou hématome postopératoire dans lequel on pourra trouver, à
la culture, des germes imposant la réintervention (fig 2).
Les résultats sont obtenus en 24 ou 48 heures. Le malade est mis sous antibiotiques au moment de
la réintervention. Letournel préfère attendre quelques jours sous antibiotiques avant de réintervenir,
afin de limiter l'inflammation locale. Cette attitude est certainement intéressante lorsqu'il existe une
importante inflammation. Une intervention dans de telles conditions pourrait rendre difficile la
fermeture. Mais, la plupart du temps, l'intervention est faisable rapidement.
- Ailleurs, on conserve un doute sur l'infection postopératoire, il faut s'aider des examens biologiques
: la numération formule sanguine a un intérêt si elle montre une élévation progressive de la
leucocytose avec notamment l'apparition de formes jeunes de globules blancs (métamyélocytes). La
vitesse de sédimentation n'a aucun intérêt en postopératoire immédiat. Il n'en est pas de même de la
protéine C-réactive (CRP), témoin très fiable d'une inflammation. Il existe un pic d'élévation de la
CRP, de façon banale après l'intervention, mais la CRP doit décroître dès le septième jour.
L'évolution infectieuse peut être même suivie sur la CRP, la réascension du taux de CRP traduisant
le plus souvent une évolution infectieuse. Cet examen simple à réaliser est très fiable. Il est
malheureusement très sensible et il est influencé par d'autres facteurs d'inflammation. Là encore, le
doute ne saurait être levé que par la preuve bactériologique. C'est tout l'intérêt de répéter la ponction.
Reprise précoce d'une ostéosynthèse
Il s'agit d'une intervention à visée de nettoyage. Elle part du principe qu'au début de l'infection, donc
en postopératoire immédiat, les germes sont seulement apposés à l'os et au matériel. Un grand
lavage peut donc amener la guérison de cette infection. En effet, l'os est lent à réagir à l'infection, la

réaction inflammatoire y est infiniment plus lente à survenir qu'au niveau des tissus mous. Un
nettoyage de la totalité de la plaie opératoire a donc des chances d'amener la guérison.
Reprise précoce d'une ostéosynthèse par plaque (fig 3)
On prévoit une installation au moins équivalente à celle qui a permis la mise en place du matériel. Il
faut donc préparer tout le membre. On excise la voie d'abord de façon elliptique afin d'enlever, en
bloc, les berges de l'incision cutanée avec les points de pénétration des fils. Le tissu cellulaire sous-
cutané est abordé en zone saine, l'aponévrose est nettoyée. Il n'est pas indispensable de l'exciser, il
est souvent possible de se contenter d'un grattage à l'aide de la rugine de Lambotte. Il en est de
même au niveau musculaire où l'excision ne doit pas être considérée comme le but à atteindre. Il faut
faire un nettoyage suffisant sans sacrifice de parties molles. En effet, les parties molles sont bien
vascularisées et l'action des antibiotiques y est souvent spectaculaire. Toute zone dévitalisée, en
revanche, doit être excisée ; une zone recouverte d'un bourgeon infectieux doit être simplement
grattée, avivée. On aborde ainsi l'os. Le matériel d'ostéosynthèse est contrôlé. On fait des
prélèvements au contact du matériel.
On vérifie la tenue des vis. On resserre éventuellement les vis. Si une vis ne tient pas, elle est
changée. Dans certaines ostéosynthèses par plaque, on peut être ainsi amené à enlever
temporairement la plaque afin de pratiquer un nettoyage focal de la corticale sous le matériel, la
plaque étant remise en place ensuite. Le nettoyage est fait « à grande eau ». L'intérêt de l'adjonction
d'antibiotiques dans le liquide de lavage n'est pas démontré. On peut y adjoindre en revanche des
antiseptiques (Dakin®, Bétadine®). Mais en fait c'est l'effet mécanique du lavage qui semble le plus
intéressant. Dans cet ordre d'idée, lorsqu'on dispose du matériel de nettoyage sous pression
(Karcher®), il faut absolument s'en servir.
En cas d'enclouage centromédullaire
Si l'enclouage a été fait à foyer ouvert, un nettoyage du foyer fracturaire s'impose. On commence par
reprendre l'incision de mise en place du clou (fessière pour le fémur, tubérosité tibiale antérieure pour
le tibia). On lave abondamment selon les principes décrits plus haut. Le clou n'est pas enlevé. On
injecte du liquide avec un cathéter sous forte pression à l'intérieur du canal médullaire. L'abord focal
doit être systématique et un nettoyage focal est effectué. Si le clou n'est pas vu (excellent contact
osseux), on se contente de nettoyer les corticales visibles. Mais souvent, il existe une communication
focale, ce qui permet d'aborder directement le foyer. Là encore, on se contente de faire un lavage
abondant du foyer. L'enclouage centromédullaire à foyer fermé pose souvent un problème. L'issue de
pus au niveau de l'incision qui a permis la mise en place du clou impose la reprise et le nettoyage à
ce niveau. Faut-il aborder le foyer qui n'a pas été ouvert lors de la mise en place du clou ? S'il existe
une collection focale, elle doit impérativement être évacuée par une incision focale. On est dès lors
ramené au cas de figure précédent, celui du clou à foyer ouvert. S'il n'y a pas de collection focale, on
peut éviter l'ouverture du foyer sous couvert d'une surveillance clinique et biologique.
Peut-on laisser le matériel infecté ou faut-il enlever le matériel d'emblée ?
Le but à obtenir doit être l'immobilisation du foyer. Le matériel est tolérable s'il remplit parfaitement
son rôle, son effet « corps étranger » étant largement contrebalancé par son rôle de stabilisation
mécanique. Le matériel laisse persister un risque de reprise infectieuse, mais il permet la
consolidation. Il existe, en quelque sorte, une course de vitesse entre l'infection et la consolidation.
Une infection à bas bruit, torpide, ou même relativement importante, très productrice, mais
parfaitement drainée, est tout à fait compatible avec la survenue d'une consolidation à condition que
l'immobilisation soit parfaite et que le contact osseux soit large.
- Une plaque remplissant parfaitement son rôle doit être laissée en place. En revanche, si elle laisse

persister une mobilité focale, elle doit être inéluctablement enlevée et remplacée par une
ostéosynthèse plus satisfaisante. Plutôt que de s'orienter vers une autre ostéosynthèse interne, il faut
faire appel au fixateur externe.
- Clous centromédullaires : le problème est plus difficile pour l'enclouage centromédullaire. En effet, il
a été démontré qu'une infection sur un enclouage centromédullaire est plus difficile à éradiquer [12].
Au fémur, l'importance des parties molles rend possible le maintien du clou centromédullaire. Au tibia,
en revanche, l'os est sous-cutané et le clou doit le plus souvent être enlevé. D'une part, il est souvent
exposé par les problèmes cutanés de l'infection et par la nécrose osseuse. D'autre part, le traitement
de l'ostéite post-traumatique tibiale est plus difficile ; les lambeaux musculaires sont difficiles et les
parties molles se prêtent mal aux plasties locales.
En outre, hormis pour les clous verrouillés, la stabilisation assurée est souvent médiocre, le clou
bloquant mal la rotation. Il remplit mal son rôle de stabilisation. On a d'autant moins d'arrière-pensée
à l'enlever.
Au membre inférieur
Au fémur : il faut tenter le maintien du clou. L'ablation de celui-ci, en effet, entraîne, quasi
inéluctablement, une non-consolidation dont le traitement est très lourd. En revanche, le maintien du
clou est souvent tolérable, et en raison de l'importance des parties molles, une ostéite résiduelle y est
facilement traitée par l'ablation du matériel, ce qui n'est pas le cas au tibia. Nous ne voyons que deux
raisons à enlever un enclouage centromédullaire fémoral lors d'une reprise précoce pour infection :
une mauvaise tenue mécanique ou un état infectieux grave. Il n'est, en effet, pas rare que l'infection
postopératoire au fémur soit préoccupante pour l'état général du malade et qu'il faille, dès lors,
d'emblée, pratiquer un traitement plus lourd pour des raisons vitales : foyer laissé ouvert, ablation du
matériel et fixateur externe.
Au tibia : le maintien du clou se justifie moins. Le nettoyage focal d'un enclouage de jambe est une
intervention souvent décevante, il n'y a pas beaucoup de parties molles à nettoyer. On est très vite
sur l'os, qui, lui-même, est rapidement dévitalisé par l'infection. Par ailleurs, même si l'on parvient à
obtenir la consolidation grâce à l'enclouage, le traitement de l'ostéite post-traumatique y est
particulièrement difficile [8]. C'est la raison pour laquelle nous aurions tendance, à l'heure actuelle, à
conseiller l'ablation du clou tibial lorsqu'il est infecté, quel que soit le stade auquel l'infection est
découverte, même au stade d'infection précoce, et de pratiquer un traitement précoce de
pseudarthrose suppurée (greffe spongieuse à ciel ouvert ou greffe intertibiopéronière) [19].
Au membre supérieur
Les délais de consolidation sont plus courts, si bien que dans la course de vitesse entre l'infection et
la consolidation, il est plus facile de jouer la carte du maintien du matériel. Le nettoyage focal y est
donc particulièrement indiqué, c'est là que l'opération de reprise précoce donne ses meilleurs
résultats. Il faut, toutefois, respecter les principes énoncés plus haut : qualité du nettoyage, stabilité
parfaite de l'ostéosynthèse.
En zone épiphysaire
La reprise précoce est une intervention souvent difficile. L'os spongieux se défend assez mal contre
l'infection, le nettoyage focal risque d'enlever beaucoup de matériel osseux s'il n'est pas prudent. Le
matériel prend rapidement du jeu dans un os de qualité moyenne. La couverture des parties molles
des épiphyses étant souvent précaire, le matériel y est volontiers exposé. Enfin, il persiste très
souvent un doute pour une éventuelle infection articulaire associée. En l'absence d'infection
articulaire, le matériel doit être laissé en place. S'il existe des difficultés de couverture cutanée, une
exposition partielle de la plaque peut être tolérée. En effet, les délais de consolidation étant souvent
rapides dans cette zone, l'exposition de la plaque ne sera que temporaire. Sitôt la consolidation
obtenue, l'ablation de la plaque amène la guérison (fig 4). Il faut savoir, en outre, que l'ablation de

l'ostéosynthèse risque de compromettre de façon définitive la fonction articulaire. Lorsqu'on est

obligé, malgré tout, de faire l'ablation de la plaque, celle-ci doit impérativement être remplacée par un
matériel préservant la mobilité articulaire : fixateur épiphysaire.
Infection articulaire associée
Lorsqu'il existe une infection articulaire associée, il faut dissocier le traitement de la fracture de celui
de l'arthrite [12]. Le nettoyage de la fracture est mené de la façon décrite plus haut. Une fois le
matériel nettoyé, on pratiquera le traitement de l'infection articulaire. Il convient de respecter les
principes classiques du traitement de l'arthrite septique :
- au stade initial : lavage simple, immobilisation temporaire et antibiothérapie suffisent ;

- synovite inflammatoire : nettoyage abondant, immobilisation temporaire, antibiothérapie seront
pratiqués ;
- au stade de la synovite fongueuse : on ne peut plus se contenter d'un traitement conservateur vis-à-
vis de la synoviale car elle devient un réservoir à germes, il existe de véritables abcès synoviaux. La
synovectomie s'impose. Dès lors, il devient impératif d'enlever le matériel d'ostéosynthèse implanté à
proximité de l'articulation et communiquant largement avec elle. Il faut impérativement le remplacer
par un fixateur externe épiphysaire.
Infection précoce d'une ostéosynthèse de fracture cervicotrochantérienne [13]
La fracture cervicotrochantérienne traitée par ostéosynthèse classique (clou-plaque ou lame-plaque)

a un taux d'infection non négligeable. La reprise précoce y est moins souvent couronnée de succès
que dans les autres localisations. En effet, le terrain est volontiers déficient, le germe responsable est
souvent un bacille à Gram négatif, et la présence d'une infection articulaire est non exceptionnelle.
C'est ainsi que, dans notre expérience une fois sur quatre, il existe une arthrite de hanche associée
[13]. La reprise précoce doit être tentée systématiquement.
Elle doit amener un bon résultat rapide. Le diagnostic d'arthrite associée est souvent très difficile à
faire. En effet, aucun signe clinique biologique ou radiologique n'est fiable au stade initial de
l'infection. La ponction articulaire est intéressante. Elle doit être faite par voie antérieure, à distance
de la cicatrice d'ostéosynthèse. Elle est calculée de telle sorte que l'aiguille ne traverse pas des
zones douteuses, mais va directement dans l'articulation. Elle est souvent faussement négative,
l'aiguille ne ramenant pas de liquide. Il faut s'assurer de la position intra-articulaire par une injection
de quelques gouttes de produit de contraste sous couvert de l'amplificateur de brillance. Même
techniquement correcte, la ponction peut être faussement rassurante :
- soit parce qu'il y a très peu de liquide ; il faut dans ce cas faire un véritable lavage articulaire
peropératoire par du sérum physiologique et mettre le produit de lavage en culture ;
- soit on trouve un liquide qui reste stérile à la culture (malade sous antibiotiques).
Bien souvent ce n'est que devant l'échec d'une réintervention précoce pour infection que l'on porte le
diagnostic de l'infection articulaire. Dans la majorité des cas, on pratique une réintervention sans tenir
compte d'une éventuelle atteinte articulaire. Devant une récidive infectieuse après reprise précoce de
fracture cervicotrochantérienne ostéosynthésée, on peut encore proposer une deuxième intervention
à visée de nettoyage. Ce n'est qu'en cas d'échec de deux interventions de nettoyage qu'il faut se
résoudre à porter le diagnostic d'arthrite de hanche associée ; le traitement de cette infection est
particulièrement difficile. La résection tête et col est vraisemblablement la solution de sécurité pour
l'infection, mais elle représente un handicap fonctionnel effroyable avec une morbidité très importante
chez ces sujets âgés. C'est pourquoi, dans certains cas, on peut malgré tout, dans certaines
conditions et sous certaines précautions, tenter la mise en place d'une prothèse. Notons que pour
nous, à l'heure actuelle, la résection de hanche est fixée temporairement par fixateur iliofémoral pour
des raisons mécaniques et infectieuses (fig 5).

Reprise précoce d'une arthroplastie de hanche
Lorsque le diagnostic d'infection postopératoire aiguë est fait après une arthroplastie de hanche,
l'indication de reprise précoce est formelle. Rappelons le rôle fondamental de la ponction dans le
diagnostic.
Technique
La position opératoire doit être identique à la position qui a permis la mise en place de la prothèse. La
reprise de la voie d'abord est menée plan par plan comme décrit plus haut. Dès lors, on aborde le
plan profond aponévrotique qui, le plus souvent, est le plan externe. Lorsque manifestement,
l'infection se prolonge en profondeur, on franchit sans arrière-pensée l'aponévrose. Le nettoyage est
mené dans les plans profonds de façon identique aux nettoyages des ostéosynthèses. En cas de
voie de Moore (postérieure), il est souvent difficile de nettoyer la coulée cellulaire du sciatique. Il
convient donc, dans un premier temps, de repérer le sciatique en zone saine, soit à la partie haute de
l'incision, soit à la partie inférieure au niveau de l'ischion. Une fois le sciatique repéré, il est protégé
sur un lacs ou maintenu à distance par une broche écartante puis la résection des plans profonds
postérieurs est menée sans difficulté : pelage des pelvitrochantériens, résection de la partie restante
de la capsule. Il convient, impérativement, de continuer le nettoyage jusqu'à la prothèse. Le
nettoyage au contact de la prothèse peut être très difficile. C'est la raison pour laquelle il faut luxer la
prothèse et pratiquer l'ablation temporaire de la prothèse fémorale.
En cas de prothèse non cimentée (prothèse de Moore le plus souvent)
L'extraction temporaire de la prothèse fémorale est faite sans difficulté. On pratique alors le nettoyage
de la diaphyse à la curette. La curette gynécologique est souvent utile, car elle est plus tranchante et
plus agressive vis-à-vis de l'os. Il peut être parfois très difficile de pratiquer l'ablation, même précoce,
de certaines prothèses autostables ou réhabitables (prothèse madréporique). Il paraît préférable,
toutefois, de faire ce geste afin de faire le nettoyage le plus satisfaisant possible.
S'il n'existe pas de pièce prothétique cotyloïdienne (prothèse céphalique simple), le nettoyage à la
curette est mené en respectant scrupuleusement le cartilage. Une prothèse fémorale identique à
celle qui vient d'être enlevée est remise en place. Il est à noter que, s'il existe une dégradation
cotyloïdienne précoce, ce qui est parfois le cas, on peut être amené à cimenter une pièce
cotyloïdienne à l'aide de ciment aux antibiotiques. On change alors la queue fémorale pour une
queue de prothèse totale. Au niveau fémoral, la remise en place de la prothèse fémorale est
pratiquée dans la même intervention. Si la prothèse a pris du jeu, il ne faut pas hésiter à pratiquer un
scellement par du ciment aux antibiotiques. Cette technique a l'avantage, d'une part, d'apporter
localement l'antibiothérapie souhaitée, d'autre part, d'améliorer les chances de guérison de l'infection
par une meilleure stabilité des éléments prothétiques.
En cas de prothèse cimentée
Il faut extraire la prothèse fémorale de sa gaine de ciment. Ceci est le plus souvent fait sans aucune
difficulté, le ciment n'ayant aucune adhérence sur le métal. On pratique le nettoyage cotyloïdien sans
enlever la pièce cotyloïdienne cimentée. En effet, il est impossible d'extraire le cotyle prothétique de
sa gaine de ciment. On est donc contraint de pratiquer un nettoyage pièce en place. En cas de cotyle
prothétique vissé, ou non scellé, il est fortement conseillé de pratiquer l'ablation temporaire du cotyle
afin de nettoyer l'interface os/prothèse. Le ciment fémoral n'est pas enlevé. En effet, cette
intervention serait particulièrement difficile en l'absence de tout descellement. Par ailleurs, on est en
droit d'espérer que l'interface os/ciment n'est pas infectée au stade initial de l'infection. La pièce
prothétique fémorale est remise en place après nettoyage complet de la cavité prothétique. Elle

rentre sans difficulté dans sa gaine de ciment, en ayant une tenue aussi bonne que lors de
l'intervention précédente. La fermeture est menée en visant à effacer les espaces morts. C'est ainsi
que dans certains cas, on pourra être amené à refermer en un plan. Nous déconseillons l'utilisation
de l'irrigation-lavage en cas de reprise précoce d'une arthroplastie. En effet, il nous semble préférable
d'effacer les décollements au lieu de les maintenir par l'irrigation. Si le germe est sensible à la
gentamicine, il peut être utile de refermer sur des billes de gentamicine (« gentabilles ») enfouies [11].
L'utilisation des gentabilles au contact d'un matériel prothétique interdit de les laisser sortir par la
plaie, sous peine de contamination secondaire postopératoire de dehors en dedans. Le drainage
aspiratif est utilisé avec les précautions décrites précédemment. Les excisions périprothétiques, dans
un certain nombre de cas, ont pu déstabiliser la prothèse. Dès lors, le risque de luxation devient
grand et ce peut être une sage précaution que de mettre une traction-suspension postopératoire pour
la durée de cicatrisation des parties molles (21 jours). Pour les prothèses totales, on peut utiliser une
butée vissée antiluxation.
Infection superficielle
Le diagnostic d'infection superficielle est très difficile à faire. Cliniquement, avant l'intervention, il est
impossible d'affirmer que le liquide purulent qui sort de la plaie vient uniquement des plans
superficiels. La ponction articulaire règle bien souvent le problème. Mais sa négativité ne doit pas
faire conclure de façon formelle à l'infection superficielle. Pendant l'intervention, la difficulté peut être
aussi grande. En effet, le pertuis aponévrotique qui fait communiquer avec les plans profonds, peut
être minime. Dès lors, il nous paraît préférable de pratiquer, malgré l'absence de communication
visible, une ouverture systématique du plan aponévrotique profond. Ce temps peut être fait sans
grand risque infectieux à condition de prendre certaines précautions techniques : changement
complet d'instruments, changement de champs périphériques, nettoyage soigneux et brossage du
plan superficiel avant incision, changement de gants. Une courte incision est menée sur l'aponévrose
profonde. Elle aura, le plus souvent, la désagréable surprise de voir venir de la profondeur, des
éléments manifestement infectieux. On est dès lors amené au cas de figure précédent.
Hématome postopératoire apparemment stérile
Toute fistulisation d'un foyer opératoire doit être réopérée. En effet, la mise en contact avec l'extérieur
d'un hématome, ne serait-ce qu'à titre temporaire, représente un risque infectieux majeur. Il faut donc
impérativement pratiquer une réintervention précoce, même si le liquide qui s'évacue paraît banal.
Les prélèvements faits au lit du malade peuvent être stériles, l'indication de reprise opératoire
précoce n'en est pas moins posée. Certes, dans certains cas, il est nécessaire d'y surseoir :
anticoagulants efficaces, état général précaire d'un malade âgé. L'intervention est indiquée dans tous
les autres cas. Elle permettra d'éviter la survenue d'une infection secondaire, de dehors en dedans.
Technique
L'installation doit être large et confortable. Il faut pouvoir manipuler le membre dans tous les sens afin
de faire sortir l'hématome de la profondeur. Il est inutile en cas de stérilité des prélèvements
préopératoires de faire un démontage complet des pièces prothétiques. On peut se contenter d'une
évacuation simple avec une fermeture sur des drainages aspiratifs.
Reprise opératoire précoce de prothèses totales infectées du genou (fig 6)
Au genou, la reprise précoce d'une arthroplastie infectée est nettement moins satisfaisante qu'à la
hanche. Les parties molles sont peu abondantes, le nettoyage risque d'entraîner des difficultés de
fermeture.

Technique
Le malade est en décubitus dorsal. Garrot pneumatique à la racine de la cuisse, assurant une
hémostase préventive. Reprise de la voie d'abord en excisant le trajet du Redon®. Nettoyage du tissu
cellulaire sous-cutané à la rugine et à la curette. Il faut, à tout prix, se méfier des excisions du tissu
cellulaire sous-cutané qui dévascularisent la peau et risquent de provoquer une nécrose cutanée
secondaire. Luxation de l'appareil extenseur.
Prothèse à queue endomédullaire
Lorsque la prothèse comporte un scellement endomédullaire, il est possible de pratiquer l'ablation

temporaire des deux pièces d'arthroplastie afin d'assurer un nettoyage correct. Pour les prothèses à
charnière, l'ablation de l'axe pose habituellement peu de difficultés. Les pièces métalliques n'étant
pas rétentives, on peut sortir la pièce fémorale, puis la pièce tibiale de leur fourreau acrylique. Le
nettoyage est alors mené à la curette en arrière, au niveau des rampes capsulaires, puis
progressivement latéralement pour se terminer en avant. Les pièces sont remises en place et la
fermeture cutanée est faite simplement sur drainage aspiratif. Si le germe est sensible à la
gentamicine, on peut utiliser des « gentabilles ». Il y a intérêt à faire une immobilisation
postopératoire à visée de cicatrisation pour une période d'au moins 18 jours.
Prothèse sans tige endomédullaire
Les prothèses à glissement sont scellées sur l'épiphyse. Il est difficile d'en pratiquer l'ablation
temporaire car le scellement est fait en os spongieux, friable ; on risque de créer des dégâts
importants en pratiquant l'ablation temporaire. Par ailleurs, les pièces prothétiques sont souvent
rétentives par rapport au ciment acrylique ; la prothèse, de ce fait, ne sort pas facilement de la gaine
de ciment mais arrache le ciment avec elle. Il est donc préférable de se contenter d'un nettoyage
périphérique aussi complet que possible, en sachant que cette situation est nettement moins
favorable. Là encore, la fermeture sur gentabilles est souhaitable lorsque les germes sont sensibles à
la gentamicine.
Difficultés de fermeture cutanée
Lorsque l'infection survient après une nécrose cutanée, il serait désastreux de vouloir refermer par
suture directe. L'incision de décharge postérieure est un geste à proscrire en raison du risque de
nécrose et du peu de gain cutané qu'elle procure. La prothèse doit être recouverte par un lambeau
musculaire venant du jumeau interne, le plus souvent. La technique opératoire a été décrite plus
haut. La couverture de la prothèse est, largement et sans difficulté, assurée par le lambeau ; l'incision
de prélèvement du jumeau interne est refermée sur drainage, une greffe cutanée mince est faite sur
la zone cruentée exposée du lambeau. Cette greffe cutanée peut être faite soit d'emblée, soit
secondairement lorsque le lambeau musculaire a acquis sa forme définitive (fig 6).
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Pseudarthroses infectées
Lorsque l'infection focale n'a pas permis la consolidation du foyer fracturaire, rapidement se trouvent
associés trois problèmes : l'infection, l'absence de continuité osseuse et la couverture cutanée. Ces
trois difficultés, constamment associées à des degrés divers, conditionnent l'évolution et le traitement

de la pseudarthrose suppurée. L'absence de couverture cutanée permettra éventuellement une

surinfection secondaire ; la persistance d'une infection fait apparaître le plus souvent une rétraction
des parties molles périphériques avec des difficultés de couverture cutanée ; l'absence de
consolidation et la persistance d'une mobilité focale favorisent le plus souvent l'infection. Devant
chaque pseudarthrose suppurée, la description des lésions et la thérapeutique doivent prendre en
compte chacun de ces trois problèmes. Trois types de procédés thérapeutiques sont utilisés : les
deux premiers, classiques, associent en plusieurs gestes opératoires excision, stabilisation et
reconstruction. L'excision fait le nettoyage focal et, associée à l'antibiothérapie, assure la stérilité du
foyer. La stabilisation, faite le plus souvent par fixateur externe, a pour but de permettre la
consolidation osseuse d'une part et de lutter contre l'infection d'autre part . La reconstruction est
assurée par des greffes osseuses. Deux possibilités se présentent : reconstruction avec fermeture
cutanée par greffe corticospongieuse d'une part [6], reconstruction à ciel ouvert par greffe
spongieuse (opération de Burri-Papineau) d'autre part. Ces deux méthodes que l'on a longtemps
opposées ont, en fait, deux points communs : le nettoyage focal et la greffe osseuse [23]. L'utilisation
de la greffe corticospongieuse impose la fermeture cutanée. En effet, l'os cortical supporte mal
l'expositon à l'air. Il se nécrose. Par ailleurs, sa texture mécanique rend impossible son
envahissement par le bourgeon de cicatrisation. Il peut donc jouer le rôle néfaste d'un corps étranger
si l'assèchement focal a été insuffisant. Il n'en est pas de même de l'os spongieux. Celui-ci peut très
bien se faire coloniser par le bourgeon charnu, assurant même la cicatrisation de deuxième intention
; de ce fait, il résiste mieux à l'infection.
En revanche, l'os cortical ou corticospongieux en fragments volumineux et rigides assure une tenue
mécanique à laquelle ne peut prétendre l'os spongieux. Ces deux méthodes ont donc chacune leurs
avantages et leurs inconvénients (tableau I).
À ces deux méthodes, s'oppose la technique d'Illizarov, qui fait appel à un principe totalement
différent, celui de la régénération de l'os sous l'effet de contraintes mécaniques parfaitement
réparties, la régénération ayant pour effet de guérir l'infection sans même qu'on ait à faire un
nettoyage focal. « L'infection brûle au feu de l'os » (Ilizarov). Alors que les deux premières méthodes
(greffe à foyer fermé et greffe spongieuse à ciel ouvert) sont parfaitement connues avec des séries
importantes de pseudarthroses suppurées traitées de cette façon, la méthode d'Ilizarov,
révolutionnaire, faisant appel à des principes de régénérescence osseuse tout à fait nouveaux, ne
peut se prévaloir en France, ni du recul, ni de l'importance de séries publiées, ce qui rend impossible
toute comparaison réelle. Cette méthode est décrite dans un autre chapitre de cet ouvrage. Nous ne
la détaillerons pas.
Excision - Stabilisation - Reconstruction Chirurgie avec fermeture cutanée
Excision
L'abord est fait comme pour le nettoyage d'un foyer ostéitique. Les principes de l'excision d'une
pseudarthrose infectée sont les mêmes : utilisation de l'hémostase préventive (garrot pneumatique ou
bande d'Esmarch stérile), voie d'abord permettant une exposition élargie de la diaphyse. L'abord
osseux sera le plus souvent fait en décortication.
Technique de la décortication (fig 7)
Dès la peau franchie, les instruments tranchants vont droit jusqu'à l'os. Une fois le contact osseux
pris, on saisit le ciseau à décortiquer, le pouce sous le manche, les quatre doigts à la partie
supérieure du manche, longitudinalement. Le marteau le frappe à petits coups.
On fait un premier passage transversal perpendiculaire au grand axe de l'os, l'épaisseur de la

décortication étant guidée par le bruit du ciseau frappé.
Un bruit mat signifie que l'on est en train de pénétrer dans l'os, un bruit trop aigu signifie que l'on
n'emporte pas suffisamment d'os avec le ciseau frappé. Le passage circonférentiel ayant été fait

transversalement, on prend alors un ciseau plus large et on fait une décortication longitudinale,
toujours guidée par le bruit du ciseau tenu quatre doigts au-dessus, le pouce en dessous. Les
copeaux détachés sont préservés par les écarteurs de Hohmann.
La décortication doit être considérée comme un abord autant que comme un avivement susceptible
de procurer un épaississement substantiel de l'os. En fait, très souvent, les décollements infectieux
rendent impossible la création de copeaux ostéomusculaires satisfaisants.
L'ablation de tous les corps étrangers est le premier temps. Fil non résorbable, vis, cercles et plaques
sont enlevés. L'excision osseuse est le temps suivant. Pour la conduite à tenir vis-à-vis de l'os, les
avis divergent. Classiquement, deux écoles s'imposent : Evrard [6] fait des excisions limitées
réalisant un nettoyage focal visant à assurer l'assèchement.
À l'opposé, Judet et Letournel n'ont pas hésité à prononcer le mot d'« excision carcinologique » pour
qualifier leurs excisions. Pour notre part, nous pensons que l'excision doit être suffisante mais non
extensive. En aucun cas, elle ne doit être carcinologique car ce terme entraîne une notion d'excision
de parties molles qu'il faut à tout prix éviter. Nous enlevons les séquestres et nous faisons une
excision osseuse volontairement limitée. Il convient, en effet, de se poser le problème de la
reconstruction ultérieure dès le temps d'excision. Par ailleurs, la conduite à tenir vis-à-vis de l'os
nécrosé est souvent difficile à définir. Une excision complète permettra un nettoyage satisfaisant du
foyer avec un assèchement rapide, mais sera plus difficile à reconstruire.
Une excision incomplète risque de voir réapparaître les phénomènes infectieux qui vont
compromettre la greffe ultérieure. Evrard et al hésiteront à faire une résection diaphysaire. Pour nous,
si la résection diaphysaire est nécessaire, elle doit être pratiquée, le mode de reconstruction devant
alors être adapté. Il faut, toutefois, garder présent à l'esprit que la nécrose osseuse n'est qu'un
instantané. Un os nécrosé est susceptible de se réhabiter à condition qu'il existe un environnement
correctement vascularisé et une infection contrôlée. Au cours de cette intervention, de nombreux
prélèvements bactériologiques sont faits afin de saisir le germe responsable de l'infection en
profondeur et d'adapter le traitement antibiotique.
Fermeture cutanée
C'est le temps fondamental lorsqu'on s'oriente vers une reconstruction par de l'os cortical ou
corticospongieux. Chaque fois que cela est possible, la fermeture directe plan par plan est pratiquée.
Malheureusement, très souvent, l'infection a sclérosé les parties molles et la fermeture cutanée n'est
plus possible simplement. Si c'est rarement le cas à la cuisse, c'est une situation fréquente à la
jambe. On doit donc faire appel à des procédés sophistiqués de fermeture. Lorsque les germes sont
sensibles à la gentamicine, on peut avoir intérêt à refermer sur des gentabilles qui, outre l'effet
antiseptique , auront un effet mécanique de préparation du lit de la greffe.
Lambeaux à visée de fermeture cutanée
Nous ne ferons que rappeler les lambeaux musculaires qui ont été décrits précédemment. Les
muscles sont susceptibles d'assurer la couverture d'un foyer. On peut les transposer avec une palette
cutanée (lambeau myocutané). Cette méthode est largement utilisable où le jumeau interne emmène
sans difficulté une vaste raquette cutanée [22]. Mais pour nous, la rançon cicatricielle du lambeau
myocutané de jumeau est rédhibitoire. Nous préférons utiliser le jumeau comme lambeau musculaire.
Pour le lambeau de grand dorsal en revanche, nous n'hésitons pas à prélever une importante zone
cutanée car la zone donneuse se referme facilement. Les autres muscles utilisables à la jambe sont
des muscles profonds, n'ayant pas de secteur cutané sous leur dépendance vasculaire [21]. On est
donc obligé de leur apposer une greffe mince qui en assurera l'épidermisation. La couverture d'un
foyer de pseudarthrose par lambeau musculaire a le mérite, en outre, d'assurer un environnement
vascularisé à la future greffe osseuse.
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%2...sseuseInfection%20sur%20os%20non%20solide.htm (10 of 58) [13/06/2004 19:22:33]

Lambeaux fasciocutanés
La description relativement récente de la vascularisation cutanée a permis de définir des nouveaux

procédés de fermeture cutanée : les lambeaux fasciocutanés. À la jambe, la peau avait la réputation
de ne pouvoir être décollée, interdisant les lambeaux locaux. En fait, certains lambeaux à la jambe
sont utilisables à condition de décoller en bloc la peau et le fascia superficiel porteur d'une
vascularisation maintenant bien connue (fig 8).
- Le lambeau fasciocutané interne (fig 9) couvre correctement le tiers supérieur de jambe et le genou
[5].
- Technique : malade en décubitus dorsal, la découpe du lambeau comporte une incision antérieure
longitudinale 2 cm en arrière de la crête tibiale, descendant jusqu'à 5 cm au-dessus de l'insertion du
tendon d'Achille. La largeur du lambeau peut aller jusqu'à 5 cm. L'incision traverse sans décollement
la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le fascia sous-jacent. On soulève en bloc le lambeau
fasciocutané du plan musculaire. Il convient de faire ce décollement prudemment, en évitant un
décollement parasite entre la peau et le fascia. Pour ce faire, des fils de traction sont passés, prenant
d'emblée l'aponévrose. On a intérêt à inclure dans ce lambeau le pédicule saphène interne qui est
porteur d'une vascularisation non négligeable. La zone donneuse est recouverte extemporanément
par une greffe cutanée mince.
- Le lambeau fasciocutané externe a une découpe semblable à celle du lambeau interne, mais il
descend moins bas, devant s'arrêter 10 cm au-dessus du calcanéum. Il couvre correctement la face
externe de jambe et la partie externe du genou. En fait, son utilisation est moindre car il s'agit de
régions où le déficit cutané se fait moins souvent sentir.
- Le lambeau bipédiculé (fig 10) est un lambeau très intéressant car il permet de recouvrir la région
basse de jambe. La double vascularisation de ce lambeau (pédicule supérieur et pédicule inférieur)
rend possibles des couvertures dans des zones difficiles, notamment antéro-internes. Il doit être
impérativement longitudinal.
- Technique : on commence par ovaliser la perte de substance cutanée. On fait une incision parallèle
au grand axe de la perte de substance cutanée, en arrière de celle-ci. La largeur du lambeau dépend
de la largeur de la perte de substance cutanée. On essaye, si possible, de faire le décollement sous-
aponévrotique et on translate le lambeau vers la perte de substance. L'arc de rotation de ce lambeau
est assez peu important malgré un décollement relativement important. En fait, très souvent, on
s'adresse à la face interne du tibia sur des jambes multiopérées, où des adhérences et des
remaniements scléreux rendent impossible la découverte du plan sous-aponévrotique. Il faut, alors,
faire le décollement en bloc au ras de l'os, sans chercher à découvrir un plan de clivage
physiologique. La zone donneuse est recouverte extemporanément par une greffe cutanée mince.
- Autres lambeaux fasciocutanés. D'autres lambeaux sont décrits dans cet ouvrage [5] : lambeau
postérieur (fig 11), lambeau antéroexterne et lambeau fasciocutané à pédicule inférieur ; ils sont, en
fait, d'indication tout à fait exceptionnelle dans les pseudarthroses suppurées de jambe. Nous ne les
détaillerons pas.
- Lambeaux hétérojambiers. Lorsque les lambeaux fasciocutanés ne sont plus possibles (cicatrices
sur la jambe blessée ou lésion trop basse et trop large pour être accessible à un lambeau classique),
on fait appel à un lambeau hétérojambier. Le cross-leg à visée de couverture cutanée utilise le
lambeau fasciocutané interne. L'utilisation d'un lambeau longitudinal d'une part, interne d'autre part,
avec un pédicule permettant un arc de rotation très important, autorise des positions hétérojambières
beaucoup plus confortables pour le blessé. Là encore, la fixation sera le plus souvent assurée par un
fixateur externe. En effet, d'une part, très souvent la pseudarthrose infectée a déjà son propre fixateur
externe, d'autre part, avec les fixateurs modernes, un seul plan de fixation sur la jambe donneuse est
suffisant. Par ailleurs, la fixation par plâtre ou pansement à l'Élastoplaste® est mal tolérée et ne
permet pas de faire les pansements correctement.
- Quoi qu'il en soit, les lambeaux dans le cadre de l'infection sur os non consolidé n'ont qu'un seul
rôle thérapeutique : la couverture cutanée. Ils ne représentent pas une méthode en eux, ils doivent
être intégrés dans le cadre du triptyque : « excision, stabilisation, reconstruction ».
Stabilisation

La consolidation impose une stabilisation parfaite, du moins dans un premier temps. En cas
d'infection, le plus souvent le matériel d'ostéosynthèse est considéré comme un corps étranger
nuisant à l'assèchement. Il est enlevé et remplacé par un fixateur externe. Toutefois, il est
indiscutable qu'un certain nombre de malades peuvent consolider matériel en place. L'ablation du
matériel ne doit pas être systématique mais raisonnée. C'est ainsi qu'un clou centromédullaire
remplissant parfaitement son rôle mécanique peut être laissé en place [31]. Dans la discussion sur
l'ablation du matériel d'ostéosynthèse interne, plusieurs éléments doivent être pris en compte.
- La date d'apparition de l'infection. Un sepsis très précoce impose une longue période où le matériel
sera laissé en place ; or, au bout d'un certain temps, souvent, il se produit une ostéolyse septique
autour du métal réduisant d'autant l'efficacité mécanique du matériel. Si l'ostéolyse survient avant
l'apparition du cal, on risque de se voir trahi sur le plan mécanique. Il se produit donc une course de
vitesse entre la consolidation et l'infection. Il faut savoir apprécier les possibilités de l'une et de l'autre.
- Plus l'infection se manifeste tôt, plus le risque de réapparition du sepsis avant la consolidation est
grand.
- Une infection grave avec un germe résistant fera pencher en faveur de l'assèchement à tout prix,
donc de l'ablation du matériel [26].
- Une infection à germe sensible à la gentamicine pourra faire espérer un assèchement avec
maintien du matériel grâce aux gentabilles.
- Une reconstruction importante avec une résection diaphysaire imposera un assèchement parfait, la
sécurité sera donc de faire l'ablation du matériel. En fait, si on peut dans certains cas guérir
l'infection, matériel en place et obtenir la consolidation, l'assèchement à coup sûr du foyer nécessite
l'ablation du matériel remplacé par un fixateur externe.
Dans ce débat qui divise les chirurgiens orthopédistes, un élément fondamental doit être pris en
compte : la qualité du fixateur externe utilisé. Un fixateur moderne utilisé correctement alourdit les
suites opératoires, mais ne doit pas avoir de complications qui lui sont propres.
La fixation externe dans la pseudarthrose suppurée doit assurer une immobilisation parfaite [2]. Toute
mobilité focale non contrôlée risque d'entraîner une récidive infectieuse et une non-fusion de la greffe
ultérieure. Par ailleurs, il est fréquent d'avoir à faire des gestes secondaires. Il faut donc lors de la
mise en place du fixateur externe « ne pas couper les ponts » par des fiches ou des barres d'union
qui interdiraient la chirurgie secondaire. Les fixateurs externes sont décrits, par ailleurs, dans cet
ouvrage [20]. Rappelons simplement qu'un fixateur externe moderne doit permettre de faire des
fixations en un seul plan diaphysaire. L'utilisation d'un deuxième plan, perpendiculaire ou non au
premier, constitue une gêne pour la chirurgie secondaire, et un facteur important de séquelles
fonctionnelles. Fiches transfixiantes et plans multiples de fixation doivent donc être évités au
maximum. Lorsqu'il existe un contact osseux résiduel, l'ostéosynthèse externe peut facilement être
allégée, l'os reprenant une partie des contraintes. En cas de résection diaphysaire, il faut faire appel
à un matériel de grande stabilité et respecter certaines règles de la fixation diaphysaire [9] (tableau
II). Les fiches doivent avoir au moins 5 mm de diamètre. Les porte-fiches doivent être très allongés
afin d'assurer des prises étendues sur les diaphyses (fig 12). Les procédés d'union entre les porte-
fiches (barres ou cornières) doivent être de diamètre suffisant. À ce prix, on peut réaliser, quel que
soit le niveau de segment de membre, une ostéosynthèse en un seul plan. Certains matériels ont été
d'emblée conçus dans ce but (fixateur ALJ, fixateur Ortho-Fix). D'autres toutefois peuvent être utilisés
en un seul plan, certains avec une maniabilité moindre (fixateur des armées) ou pour d'autres, avec
une nécessité de pièces spéciales (pour le matériel de Hoffmann, poignées Versailles et fiches 5
mm). Il semble, toutefois, que, quel que soit le matériel, en respectant les principes énoncés plus
haut concernant la fixation diaphysaire, on puisse réaliser des ostéosynthèses en un seul plan. Le but
à obtenir est un fixateur unilatéral [18]. Au fémur, le fixateur unilatéral sera posé en arrière de la
cloison intermusculaire externe, donc très postérieur, ne nuisant pas au plan de glissement antérieur
du quadriceps sur la cuisse. On limitera ainsi au maximum les risques de raideur de genou
provoquée par la transfixion musculaire.
À la jambe, le plan de fixation est antéro-interne, là où l'os est sous-cutané (fig 13). On laisse donc
possible toute chirurgie secondaire postéroexterne. Au membre supérieur, la fixation par fixateur
unilatéral est plus classique et plus facile à réaliser, les contraintes étant moindres. Le plan de
fixation huméral doit être antéroexterne, mais il peut être nécessaire de faire la mise en place des
fiches de la partie basse de l'humérus sous contrôle de la vue (en raison du nerf radial). La fixation

par fixateur externe des deux os de l'avant-bras doit être faite, elle aussi, en un plan.
Au radius, le plan est externe. Au cubitus, il est interne. Ces deux fixateurs seront souvent reliés l'un
à l'autre, afin de bloquer la pronosupination en position intermédiaire pendant la période de
cicatrisation.
Fixation externe épiphysaire (fig 14)
Le fixateur externe moderne doit permettre de faire une fixation au niveau des épiphyses. Certains
systèmes ont prévu d'emblée cette possibilité, grâce à des pièces spécifiques [14] (plaques à noix du
fixateur ALJ) (fig 14). D'autres ont la possibilité de s'adapter à certaines situations avec une
maniabilité plus ou moins grande (cornières en T du fixateur de Judet, prise perpendiculaire pour le
fixateur Ortho-Fix, poignée B115 et B116 du fixateur externe de Hoffmann) (fig 15). La nécessité de
faire une ostéosynthèse épiphysaire est une éventualité fréquente. Ce n'est qu'en cas de très grosse
ostéoporose ou de fragment épiphysaire trop petit, que l'on sera amené à pratiquer un pontage de
l'articulation. Le pontage de l'articulation du genou se fait par une prise fémorale dont les fiches
doivent impérativement respecter le plan de glissement du quadriceps (fig 16). Sur ce montage
principal fémorotibial, on branchera une prise épiphysaire relais, stabilisant les fragments. Il ne s'agira
que d'un épinglage épiphysaire. Secondairement, lorsque la consolidation sera sur le point d'être
obtenue, ce groupe de fiches pourra devenir le seul plan de fixation, après ablation du fixateur
fémoral. En effet, le pontage de l'articulation est le plus souvent temporaire, il faut prévoir d'emblée la
possibilité de transformer ce relais fémorotibial en une fixation directe ; celle-ci est beaucoup moins
sollicitée lorsque le foyer est proche de la consolidation ; un seul plan de fixation épiphysaire suffira.
À la cheville, le pontage de l'articulation se fait par l'intermédiaire de fiches calcanéennes et
métatarsiennes. Là encore, au plan principal de fixation tibiocalcanéen, on peut ajouter un relais
accessoire épinglant les fragments épiphysaires.
Fixateur externe postural [14] (fig 17)
Le pontage temporaire d'une articulation peut être fait pour des raisons posturales, un équin peut être
immobilisé puis rééduqué grâce à une prise dans les métatarsiens ; cette prise temporaire du pied
par « un fixateur antiéquin » a, en outre, l'intérêt de limiter les mouvements de parties molles, ce qui a
un effet bénéfique sur la cicatrisation. Après une phase statique d'immobilisation de l'articulation, on
peut lutter contre une éventuelle attitude vicieuse en remplaçant la barre d'union par un sandow ; ce
rappel continu permet parfois de venir à bout de l'équin, et rend possible la mise en appui ; en effet, il
ne faut jamais mettre en appui un fixateur externe antiéquin relié à une barre rigide, sous peine de
fractures de fiches ou de fractures de métatarsiens.
Reconstruction
Greffe corticospongieuse
Date
La reconstruction par greffe corticospongieuse avec fermeture cutanée nécessite un assèchement

parfait du foyer. Après le temps d'excision, il convient d'observer un délai de sécurité. La greffe
corticospongieuse est faisable dès normalisation de la courbe thermique et cicatrisation de l'incision
de nettoyage. Une normalisation de la vitesse de sédimentation est souhaitable. Habituellement, la
greffe corticospongieuse n'est pas pratiquée avant la sixième semaine. L'évolution de la CRP est un
guide précieux dans le choix de la date. Le délai peut être même prolongé jusqu'à la fin du troisième
mois. Pratiquée trop tôt elle risque de rencontrer un foyer incomplètement asséché. Pratiquée trop
tard, elle fait perdre du temps au malade d'une part, et elle prolonge la période de fixateur externe
d'autre part. Or, on sait que ces ostéosynthèses externes ont une durée de vie limitée.

Voie d'abord
- Certains pratiquent la reconstruction focale par la même voie d'abord. Cette technique a le mérite
de la simplicité et permet une greffe en position anatomique. On respecte les copeaux de
décortication des extrémités supérieures et inférieures. On retrouve le foyer excisé, on l'avive et on
recrée un lit à la greffe par excision du tissu cicatriciel. C'est l'intérêt des chapelets de gentabilles qui
maintiennent un espace à la greffe. L'avivement des fragments osseux restants est soigneux, une ou
plusieurs baguettes corticospongieuses sont mises en place ; elles doivent recouvrir d'au moins 2 cm
les extrémités de l'os à greffer (fig 18). Des copeaux de spongieux sont positionnés dans la cavité
focale, de façon à assurer le volume osseux. La fermeture cutanée est faite en deux plans sur
drainage aspiratif. Cette technique, malheureusement, expose au risque de récidive infectieuse avec
lyse du greffon. C'est pourquoi, le plus souvent, on préfère utiliser une voie d'abord différente pour la
reconstruction.
- Voie d'abord vierge : il existe, en effet, le plus souvent, une voie d'abord qui n'a pas encore été
utilisée. Au fémur, la voie postérieure laissant le sciatique en dehors a le plus souvent été respectée
au cours de l'histoire de la pseudarthrose suppurée. Cette voie permet de mettre en place une greffe
corticospongieuse dans des conditions satisfaisantes, parfaitement environnées d'un lit musculaire
vivant. À l'humérus, la voie antéro-interne est souvent utilisable, l'abord le plus habituel des excisions
étant la voie externe ou exceptionnellement la voie interne. Cette voie antéro-interne laissant en
arrière le paquet vasculaire est symétrique de la voie externe décrite précédemment. Elle permet tout
geste de reconstruction avec une grande sécurité.
- Indications : la reconstruction par une voie d'abord vierge est préférable sur le plan infectieux. Elle
n'est pas toujours possible pour des raisons locales. Sur le plan mécanique, elle est moins
satisfaisante (fig 19). Elle présente un intérêt indiscutable pour renforcer un foyer où persiste un
contact osseux. Mais lorsqu'on reconstruit une résection diaphysaire circonférentielle, la greffe se
trouvera obligatoirement dans le foyer septique, il y a donc moins d'intérêt à utiliser une autre voie
d'abord.
Greffons
Les prélèvements de greffons doivent être très importants. La crête iliaque antérieure donne une
quantité le plus souvent suffisante. On prélève habituellement les deux corticales. La longueur de la
baguette prélevée a été mesurée préalablement sur la radio. Il est impératif d'avoir une baguette
continue susceptible de ponter la perte de substance osseuse. On complète le prélèvement par une
prise de greffon spongieux en quantité la plus importante possible. La face interne du tibia est
susceptible de procurer une excellente baguette de reconstruction. Elle a l'avantage d'avoir une
tenue mécanique non négligeable. Elle est toutefois plus difficile d'incorporation qu'une crête iliaque.
Par ailleurs, elle risque de fragiliser un tibia sain. Enfin, elle laisse peu de possibilité de prélèvement
de spongieux. Le péroné est un greffon utilisable accessoirement. Il a d'excellentes qualités
mécaniques, mais de très grosses difficultés d'incorporation. Il est donc réservé aux cas où il est
nécessaire de prélever une quantité très importante de greffons et où les prélèvements classiques
(crête iliaque antérieure et tibia) sont dépassés.
- Mise en place des greffons : les greffons doivent être appliqués au moins 1,5 cm sur chacune des
extrémités osseuses, pontant le defect par une pièce osseuse monobloc. Le contact avec les
extrémités de l'os receveur doit être parfait. Celui-ci doit être soigneusement avivé jusqu'à en être «
saignant ». Si les parties molles assurent une tenue suffisante aux greffons, il est inutile d'y ajouter
une ostéosynthèse. Mais il peut être utile, dans certains cas, de visser l'os cortical aux fragments
supérieur et inférieur. Le spongieux est tassé autour de la reconstruction par os cortical. La peau est
refermée, de façon étanche sur drainage aspiratif, au besoin, on aura mis des billes de gentamicine.
Cas particulier : la greffe intertibiopéronière (GITP)
À la jambe, les conditions sont plus défavorables. Il peut être difficile de trouver une voie vierge (voie

antéroexterne). C'est l'intérêt de la GITP (fig 20). Le principe de la GITP est de mettre en place un
greffon par voie externe d'une part (parties molles vivantes) et solidarisant le tibia au péroné, d'autre
part. Deux techniques sont possibles.
Voie d'abord prépéronière
Malade sur le dos, incision antéroexterne, le long du bord antérieur du péroné. On prend contact
avec le péroné en passant dans l'interstice entre le long et le court péronier latéral. On rugine la face
antérieure du péroné. On prolonge l'action de la rugine jusqu'à ce qu'elle vienne en contact avec la
membrane interosseuse. Celle-ci est ruginée en repoussant en avant la totalité des parties molles
antérieures de la jambe. Il faut rester très soigneusement au contact de la membrane afin d'éviter de
léser le paquet tibial antérieur. On parvient à bout de rugine jusqu'à la crête tibiale externe et la face
antéroexterne du tibia. Celui-ci est avivé soigneusement.
Voie d'abord rétropéronière (fig 21)
Malade installé en décubitus ventral. Incision le long du péroné, on rugine la face postérieure du
péroné et on reste soigneusement au contact de la membrane interosseuse. On récline ainsi en
arrière toutes les parties molles de la loge postérieure de jambe, l'artère péronière devant « partir »
avec ces parties molles. L'avivement tibial est mené de la même façon que par la voie antéroexterne.
Cette voie d'abord rétropéronière est relativement confortable, car le péroné est un élément
postérieur de la jambe. En revanche, il fait pratiquer, dans un certain nombre de cas, le sacrifice
involontaire de l'artère péronière : il est donc souhaitable de faire une artériographie préopératoire.
Prélèvement des greffons
On prend une baguette corticospongieuse de 4 cm plus longue que l'espace à combler. La crête
iliaque antérieure est le plus souvent utilisée mais, si l'intervention est pratiquée en décubitus ventral,
on fera appel à la crête iliaque postérieure. Après le prélèvement d'une baguette continue
corticospongieuse, on complète par la prise de quantité importante de spongieux. On préférera les
greffons iliaques aux greffons tibiaux.
En effet, si les greffons tibiaux ont une meilleure qualité mécanique, ils sont plus scléreux et ils
présentent plus de difficultés d'incorporation. Par ailleurs, il n'est pas possible de trouver des
quantités importantes de spongieux au tibia. Le greffon péronier n'a pas d'indication pour la GITP en
raison de sa morphologie et des difficultés d'incorporation.
Mise en place des greffons
Le greffon est taillé selon la forme d'un losange dont la longueur dépasse de 4 cm la longueur à
combler, la largeur étant de 0,5 cm supérieure à l'espace intertibiopéronier. Une pince écartante
agrandit provisoirement l'espace intertibiopéronier. L'ablation de la pince permet le resserrage
spontané du péroné sur le greffon qui est, dès lors, parfaitement encastré entre le tibia et le péroné.
Habituellement, le greffon est autostable et c'est un des avantages de cette technique. Les parties
molles sont refermées sans problème particulier.
Ostéosynthèse du péroné (fig 22)
Cette technique nécessite un péroné continu. S'il est mobile, il faut commencer par le synthéser, soit
par une plaque ou une vis péronéotibiale si les conditions locales le permettent, soit par deux fiches
de fixateur, mises en relais sur le fixateur principal. Parfois, le péroné mobile présente un troisième
fragment, qui peut être rapproché du tibia, diminuant d'autant l'espace intertibiopéronier à greffer.

Suites opératoires
L'incorporation du greffon intertibiopéronier est habituellement assez rapide, la mise en charge

pouvant être autorisée sous couvert du fixateur dès le cinquième mois.
La GITP est un procédé très sûr de consolidation des pseudarthroses suppurées de jambe. Elle
nécessite plusieurs conditions :
- des parties molles externes vivantes ;

- un assèchement correct du foyer ;
- une corticale postéroexterne tibiale continue, sur laquelle le greffon intertibiopéronier peut être
appliqué.
On conçoit donc qu'elle réponde à des pseudarthroses suppurées de gravité moyenne. Elle a pu être
utilisée dans les formes graves avec résection diaphysaire, en réalisant une solidarisation
péronéotibiale supérieure et inférieure, sans chercher à greffer le foyer. Elle a pu procurer dans ces
cas certaines satisfactions, mais avec des délais très importants et un risque de fracture itérative
considérable. Dans ces formes graves avec avulsion osseuse et cutanée, elle nous semble
dépassée.
Reconstruction par du spongieux

Greffe spongieuse à ciel ouvert (GSCO) : opération de Burri-Papineau
La paternité de cette intervention est difficile à définir. Le premier à l'avoir décrite est Roy-Camille . Il
l'avait vu pratiquer à Montréal par Papineau [24]. Il lui a donc donné son nom. Mais le principe de la
greffe spongieuse à ciel ouvert est décrit dans le livre de Burri [3] : Post traumatische Osteitis. Il est
donc préférable de donner le nom de l'opération de Burri-Papineau à cette technique. Cette
intervention repose sur plusieurs principes :
- ne pas refermer une plaie est une garantie anti-infectieuse ;

- l'os spongieux est susceptible de se corticaliser avec le temps et les contraintes ;
- les copeaux d'os spongieux sont susceptibles de se faire envahir et coloniser par le bourgeon, tout
en conservant des propriétés ostéogéniques.
Nous commencerons par la description de la technique classique, nous en verrons les inconvénients
et les risques pour définir l'état actuel de la GSCO et nous proposerons des modifications techniques.
Face au tryptique pathologique : infection profonde - avulsion des parties molles - insuffisance
mécanique osseuse, l'opération de Papineau a le mérite de proposer un protocole thérapeutique
unique, comportant deux temps opératoires principaux. Le premier temps opératoire (P1) comporte
l'excision et la stabilisation. C'est le traitement classique de l'infection focale.
L'originalité de la méthode tient au deuxième temps opératoire (P2) qui, en une seule intervention, la
GSCO, règle deux problèmes : la consolidation osseuse et la couverture cutanée. Nous prendrons
pour type de description une pseudarthrose suppurée ayant nécessité une résection diaphysaire
circonférentielle (fig 23).
Premier temps (P1) : excision-stabilisation
L'intervention est menée sous garrot pneumatique, l'exposition osseuse est faite en passant à travers
la fistule qui à la jambe est le plus souvent interne. L'excision cutanée doit être minime. Même si la
peau est scléreuse, adhérente à l'os, elle doit être respectée et soulevée en bloc par un ruginage de
la face interne. On tente alors une décortication dont la technique a été décrite plus haut. Celle-ci est
très rarement satisfaisante. En effet, les attaches musculaires sont inexistantes à la face interne. En

arrière et en dehors, il est très rare que l'on arrive à soulever des copeaux de décortication
satisfaisants. Seules, les pseudarthroses hypertrophiques sont facilement décortiquées, mais alors
on a l'inquiétude de laisser des éléments infectés dans des copeaux de décortication. Le nettoyage
focal est pratiqué comme décrit précédemment. Il doit être mené sans agressivité mais sans
pusillanimité. L'excision doit être suffisante mais non abusive. Les séquestres libres sont enlevés, l'os
manifestement nécrosé, ivoirien est réséqué. Il convient de laisser en place uniquement du tissu
parfaitement vivant. L'intervention est terminée par la mise en place d'un fixateur externe.
Papineau décrit son intervention sur enclouage centromédullaire [24]. Nous pensons que cet
enclouage stabilise mal le foyer (possibilité de rotation sauf en cas d'enclouage verrouillé) et que la
présence du clou prive le foyer d'une quantité importante d'os spongieux. Enfin, le risque infectieux
de cet enclouage dans une pseudarthrose suppurée doit être pris en considération.
Le fixateur externe a été décrit précédemment. Sa mise en place ne pose pas de problème
particulier. Il est toutefois impératif d'avoir un montage le moins encombrant possible, tout en étant
inébranlable, en raison des pansements qui seront pratiqués dans les suites. La plaie opératoire est
bourrée de gras, et un pansement compressif est pratiqué. Ce n'est qu'après ce pansement
compressif que le garrot est enlevé. En effet, ces excisions osseuses et cutanées saignent parfois de
façon considérable. Il est impératif de pratiquer un pansement circulaire sous le fixateur au contact de
la peau, comprimant directement le foyer. Ce pansement assure l'hémostase et ne sera desserré
qu'à la sixième heure.
Période entre P1 et P2
Le pansement est défait au cinquième jour. La plaie est lavée abondamment « à grande eau », les
antiseptiques ajoutés à l'eau de lavage n'ont qu'un rôle accessoire, c'est le lavage mécanique qui
assure la détersion de la plaie. Habituellement, le premier pansement est propre. Il n'y a plus de pus,
le lavage est donc relativement bref, d'autant qu'à ce stade, la plaie a encore tendance à saigner. Un
pansement gras est de nouveau appliqué dans le fond dans les anfractuosités de la plaie ; ce
pansement sera refait tous les jours jusqu'à ce qu'apparaisse le tissu de granulation. S'il est constant
que le premier pansement soit propre, habituellement on voit réapparaître une certaine purulence aux
alentours du dixième jour. Cette purulence, au début, doit être traitée par modifications des soins
locaux et au besoin, par pansement humide au Dakin®. Il faut éviter les pansements bétadinés, car,
la Bétadine® se desséchant, elle fait croûte au fond de la plaie et ne déterge plus. Si des pansements
humides au Dakin® ne viennent pas à bout de la purulence, il faut se poser le problème d'une
excision itérative et d'une modification de l'antibiothérapie. Habituellement, au 15e jour, on a acquis la
certitude que la totalité des éléments restants sont vivants. C'est alors qu'on peut pratiquer la greffe
spongieuse.
Greffe spongieuse
Toutes les épiphyses sont susceptibles de fournir de l'os spongieux. Les quantités à trouver sont
souvent très importantes. Il convient donc de prévoir plusieurs zones de prélèvement. Le site
donneur principal, pour nous, est la crête iliaque postérieure. Celle-ci impose un prélèvement en
décubitus ventral.
- Technique du prélèvement de spongieux en décubitus ventral (fig 24)

- Malade sur le ventre, le membre inférieur sain étant placé en flexion et rotation externe afin de
visualiser dans la même installation le trochanter et le condyle fémoral. Les lignes d'incision sont
marquées au stylo-feutre. Le champ opératoire inclut donc, le plus souvent, quatre zones de
prélèvements potentielles. On commence par les crêtes iliaques postérieures, car c'est là qu'il existe
la plus grosse quantité osseuse et c'est à cet endroit que l'os a la meilleure qualité. L'incision cutanée
fait 5 cm environ, elle est centrée sur la saillie postérieure de l'épine iliaque postérosupérieure. On
traverse le tissu cellulaire sous-cutané en allant droit à la crête iliaque. En bas, on repère facilement
le renflement du massif iliaque postérieur. On rugine les premiers centimètres de la corticale
exopelvienne de l'os iliaque. La trépanation est faite au ciseau frappé, elle est minime afin de ne pas
perdre d'os. Le ciseau-gouge est volontiers utilisé. Cette trépanation est agrandie à la curette. Le but

à obtenir est de racler les corticales à l'aide des curettes (fig 25). Toute fracture de la corticale va
donc priver l'opérateur de l'appui de la curette, diminuant d'autant la possibilité de prélever de l'os.
Les curettes s'insinuent entre les corticales. Pour ce faire, il convient de disposer de curettes de
diamètre croissant allant de 6 à 12 mm. On est aidé par les curettes à long manche qui permettent
une manipulation plus vigoureuse. Au début du prélèvement, on utilise des curettes de taille
croissante jusqu'à obtenir un trou d'environ 10 mm. Dès lors, la curette de 10 mm va s'insinuer entre
les corticales en avant, en arrière, suivant la morphologie complexe de l'aile iliaque. On peut aller très
loin vers le bas et on sent parfaitement les limites qui amèneraient à sortir de la tubérosité iliaque
postérieure. On parvient habituellement à faire des prélèvements considérables en jouant avec des
curettes de taille différente (fig 26). Les deux massifs iliaques postérieurs fournissent couramment
une quantité d'os spongieux de la taille du poing. La fermeture est faite sur Redon® en deux plans à
points séparés sur la peau en raison de la fréquence des hématomes et de l'éventualité non
exceptionnelle d'une infection du site de prélèvement. Les 24 premières heures, le drainage n'est pas
mis en aspiration. Au début de notre expérience, nous avons comblé la zone donneuse avec du
matériel résorbable afin de limiter l'hémorragie, mais nous avons eu un nombre important d'infections
postopératoires et nous y avons renoncé.
- Lorsque la quantité prélevée sur les deux crêtes iliaques postérieures est insuffisante (ce qui est
très rare lors des prélèvements de première intention), on continue l'intervention par une prise de
greffe sur le trochanter et, éventuellement, sur le condyle fémoral. Ces prélèvements faits en zone
porteuse sont dangereux en raison du risque de fragilisation et de fracture secondaire. La trépanation
doit être faite impérativement en zone proche de l'articulation, totalement épiphysaire et ne doit pas
emporter d'os cortical. L'évidement de l'épiphyse est fait, là encore, à la curette, de diamètre
croissant. On se limitera à évider la moitié externe du condyle et la partie supérieure du trochanter.
Par ailleurs, il faut être très vigilant à ne pas faire de pénétration articulaire. Il est illusoire de mettre
en décharge un éventuel prélèvement trop important. En effet, l'os spongieux prélevé ne se reforme
jamais et la fragilisation est quasiment définitive.
- Prélèvement de spongieux en décubitus dorsal
- Tubérosité tibiale antérieure

- La trépanation est antéro-interne en avant de l'insertion du ligament latéral interne. Là encore, le
prélèvement d'os spongieux est fait relativement prudemment en raison des risques de fragilisation. Il
est à noter que l'os spongieux de la tubérosité tibiale antérieure est nettement plus lâche et que la
quantité utilisable pour la reconstruction est donc moindre.
- Crêtes iliaques antérieures
- Elles peuvent être prélevées mais la quantité de spongieux y est faible. L'incision est centrée sur
l'épine iliaque antérosupérieure : 5 cm de long environ. On rugine la corticale externe sur ses
premiers centimètres afin de repérer la direction à donner à la curette. La trépanation est menée de
la même façon qu'au niveau des crêtes iliaques postérieures et le travail des curettes y est fait de
façon analogue. Il est toutefois exceptionnel qu'on puisse dépasser l'usage de la curette de 8 mm. La
quantité prélevée sur les deux crêtes iliaques antérieures dépasse rarement le volume d'une petite
mandarine. Nous réservons donc les crêtes iliaques antérieures aux prélèvements faits pour geste
secondaire, le malade étant en décubitus dorsal, ce qui permet de prélever, dans la même
installation, la tubérosité tibiale antérieure.
- Prélèvements itératifs
- Dans un certain nombre de cas, on peut être amené à pratiquer des prélèvements itératifs. Il est
possible de retrouver de l'os spongieux sur une zone déjà prélevée, mais en fait, l'os spongieux ne se
reformant jamais après prélèvement, l'os que l'on prélève correspond à des prélèvements initiaux
incomplets. Dans certaines situations graves où tous les prélèvements ont déjà été faits, on peut
espérer retrouver une petite quantité d'os sur des sites ayant été incomplètement évidés.
- Technique de mise en place des greffons (fig 27)

- La mise en place des greffons doit répondre à plusieurs impératifs :
- reconstruction anatomique ;
- volume osseux important ;
- tassement correct ;
- contact important avec les extrémités osseuses.
- Il est parfois utile de commencer par un petit complément d'excision, puis on met en place la greffe.
On commence par le contact greffe/os receveur. L'avivement des extrémités osseuses est assuré par

une décortication copieuse (c'est la « pétalisation » de Roy-Camille). La greffe est apposée en arrière
du fragment supérieur avivé et tout autour de lui. On fait le même geste au niveau de l'extrémité
inférieure puis on met en place l'os spongieux à la partie moyenne. L'ensemble doit réaliser une
reconstruction anatomique avec un volume osseux au moins égal au volume de l'os réséqué. Le
spongieux est tassé modérément. Un spongieux insuffisamment tassé n'aura pas de tenue
mécanique pendant la période de cicatrisation. Les pansements risqueront alors de l'enlever ou de le
tasser, lui faisant perdre sa morphologie ou son volume. Par ailleurs, un spongieux insuffisamment
tassé n'aura pas une solidité mécanique suffisante en fin d'incorporation. À l'opposé, s'il est trop
tassé, le spongieux risque d'avoir, vis-à-vis du bourgeon, un comportement proche de l'os cortical,
avec une impossibilité pour le bourgeon de pénétrer à l'intérieur de ses mailles. L'intervention est
terminée par un pansement gras.
Période de cicatrisation. Pansements
Le premier pansement est fait au cinquième jour. La plaie est lavée abondamment. Habituellement, à
ce stade, elle est parfaitement propre. On se contente donc d'un pansement gras. Classiquement,
selon Roy-Camille, le pansement doit être refait tous les jours en utilisant une irrigation de 1 à 2 L de
liquide. Ce lavage mécanique est pratiqué tous les jours et la plaie est pansée sur du gras. Nous
verrons plus loin les modifications que nous apportons habituellement à ce schéma classique.
Dans les suites, progressivement, le bourgeon va envahir la surface cruentée, le bourgeon

progressant par la périphérie, les berges de la plaie se rejoignent, le centre mettant un peu plus
longtemps à se recouvrir. La rapidité de progression du bourgeon dépend de la qualité des parties
molles avoisinantes et de la largeur de la plaie plus que de sa longueur, puisque c'est par les berges
que se fait la fermeture. Chemin faisant, la plaie passe par des aspects variables. Tantôt, elle est
parfaitement rouge avec, au centre, la zone blanche de l'os spongieux non encore envahie. Tantôt,
une sécrétion verdâtre vient ternir l'aspect local. Cette sécrétion verdâtre habituellement est vaincue
par le nettoyage de la plaie. Tantôt, le bourgeon prend un aspect atone, ne progressant pas, et l'os
spongieux reste blanc, n'ayant aucune tendance à s'incorporer. Des pansements gras pro-
inflammatoires sont alors pratiqués. Habituellement, en 3 à 4 mois, la totalité du spongieux est
recouverte par le tissu de granulation. Dès lors, dans un certain nombre de cas, on peut être amené
à pratiquer une greffe cutanée, mais celle-ci n'est pas toujours indispensable, l'épidermisation
pouvant se faire spontanément, dans les pertes de substances cutanées ovalaires.
Suites mécaniques
L'appréciation de la consolidation est faite sur des nuances radiographiques. En effet, le spongieux
après une phase de décalcification (pendant les 2 premiers mois) va se densifier pour obtenir sa
densité finale aux alentours du sixième mois, la solidité mécanique survenant 1,5 mois ou 2 mois
après cette période.
Antibiothérapie [25]
Habituellement, il n'est pas indispensable de maintenir une antibiothérapie prolongée. Il convient

d'encadrer les deux temps opératoires par une antibiothérapie jusqu'au 15e jour après P2. Au-delà du
15e jour, c'est aux soins locaux que la lutte anti-infectieuse est confiée.
Insuffisances de l'intervention de Burri-Papineau [17]
- Insuffisances cutanées
- La cicatrisation peut n'être pas complète. Il peut exister des difficultés pour la formation des derniers
centimètres de bourgeon. Un avivement suivi d'une greffe spongieuse itérative a minima a été
proposé par Roy-Camille (mini-Papineau). Plus inquiétantes sont les ulcérations chroniques après
cicatrisation initiale. S'il est classique que le Papineau rejette un peu de sérosités dans le cours de la
première année qui suit la guérison clinique, il est beaucoup plus inquiétant de voir apparaître des

ulcérations tardives, trophiques, sur une peau adhérente et sur une zone cicatricielle remaniée.
- Insuffisances mécaniques
- L'opération de Burri-Papineau ne remplit pas toujours son rôle de consolidation mécanique.
L'insuffisance osseuse peut être le fait d'un volume osseux initial insuffisant par faute technique mais,
dans un certain nombre de cas, une érosion progressive du spongieux exposé à l'air se produit. Par
ailleurs, les irrigations-lavages tassent et creusent la greffe spongieuse à ciel ouvert, si bien que,
lorsque la progression du bourgeonnement est lente, l'os spongieux s'élimine progressivement.
Ailleurs, le volume osseux est suffisant mais l'os reconstitué n'est pas en situation anatomique. En
effet, le positionnement de la greffe peut être difficile et nécessiter des radios peropératoires. Le
spongieux étant malléable, il peut très bien ne pas reconstruire le fût diaphysaire de façon
anatomique.
- Insuffisances mécaniques et cutanées sont liées
- En effet, plus le bourgeonnement est long à se produire, plus les pansements seront répétés et
éroderont l'os. C'est ainsi qu'une fermeture rapide sera garante d'une meilleure consolidation : « le
temps c'est de l'os ». Les lenteurs de cicatrisation ont deux causes principales :
- la persistance d'un foyer septique profond ;

- une perte de substance de parties molles arrondie et non ovalaire.
Modifications à l'opération de Papineau : GSCO modifiée [15]
Principes
Le point d'achoppement de cette thérapeutique à ciel ouvert est le bourgeon charnu. De la

progression du bourgeon dépendent l'incorporation de l'os et la cicatrisation. La formation du
bourgeon charnu nécessite une vascularisation très importante. On conçoit que, certes, le bourgeon
puisse venir de l'os cortical, à condition qu'il soit bien vascularisé, mais il viendra essentiellement des
parties molles bien vivantes. Par ailleurs, si une infection modérée est compatible avec la progression
du bourgeon charnu, une infection trop importante aura un effet désastreux. Un bourgeon infecté
devient exubérant, très proliférant, hyperactif et, dans certains cas, il pourra lyser les greffons
spongieux. On voit donc que les conditions du succès de la GSCO nécessitent une résection
osseuse relativement importante et, surtout, un environnement de parties molles vivantes, charnues
qui enverront, de toutes parts, un bourgeon à la greffe spongieuse. C'est ainsi que lorsque le greffon
spongieux est posé sur une écaille corticale, même si cette écaille est parfaitement vivante, on
observera un retard considérable d'incorporation par difficultés de formation et de progression du
bourgeon. Ceci explique les résultats peu favorables de la GSCO dans le traitement de l'ostéite sur
os continu. On voit aussi que la GSCO peut répondre à certaines insuffisances cutanées mais ne
peut, en aucun cas, avoir des résultats favorables en l'absence de parties molles. C'est la raison pour
laquelle sa place est pour nous maintenant bien définie. La GSCO nécessite un réceptacle de parties
molles vivantes susceptibles de produire un bourgeon actif rapidement. La présence d'une écaille
corticale même vivante est une contre-indication relative à la GSCO, de même que l'impossibilité de
créer le réceptacle de parties molles. Toute GSCO doit donc répondre aux précautions techniques
suivantes.
- Excision suffisante : le maintien d'une infection torpide risque d'entraîner un bourgeon itératif
dévorant la greffe.
- Un environnement de parties molles vivantes : cette condition est plus facilement retrouvée au
fémur qu'à la jambe où elle nécessite des artifices techniques que nous détaillerons.
- Un volume de spongieux greffé au moins égal, voire supérieur, à la quantité d'os réséqué.
- La greffe spongieuse doit être en position anatomique. Le spongieux est pendant longtemps moins
solide que l'os cortical. La moindre désaxation ou le moindre pic de contrainte au niveau de la
reconstruction entraînera une faiblesse intolérable.
Dans les faits, l'utilisation du spongieux facilite grandement la reconstruction. En effet, sur le plan
infectieux, il est susceptible de s'incorporer malgré une contamination bactérienne. Certes, l'infection
avérée lysera les copeaux spongieux mais le bourgeon charnu s'insinuant à l'intérieur du greffon
osseux sera tout à fait capable de venir à bout d'une colonisation bactérienne modérée, aidée par
des antibiotiques adaptés.

Sur le plan cutané, utiliser le spongieux autorise une approximation qui va simplifier
considérablement des gestes de chirurgie plastique. C'est ainsi qu'il est même souhaitable de ne pas
faire une fermeture étanche mais de laisser un espace entre des points lâches pour permettre aux
sérosités de s'évacuer. Une telle approximation cutanée entraînerait immanquablement une infection
dans une reconstruction par de l'os cortical ou corticospongieux, mais elle est sans conséquence,
voire souhaitable lorsque l'on fait appel au spongieux.
Cas particuliers : à la jambe, GSCO appuyée sur le péroné (GSAP) (fig 28)
À la jambe, les conditions locales font qu'il est difficile de constituer un réceptacle satisfaisant à la
GSCO. D'une part, les parties molles sont peu abondantes, d'autre part, au niveau de la face interne
du tibia, les pansements et l'évolution spontanée érodent très rapidement la greffe spongieuse. Nous
avons donc cherché à augmenter le volume de spongieux greffé [16]. L'appui péronier présente donc
un triple avantage : d'une part, il fait positionner la greffe dans des parties molles vivantes et
susceptibles de fournir un excellent bourgeon charnu ; d'autre part (fig 29), il fait profiter la
reconstruction de l'apport mécanique de la synostose tibiopéronière. Cette technique nécessite le
sacrifice de la corticale postéroexterne. Nous ne faisons donc de GSAP à la jambe que lorsque la
corticale postéroexterne n'est pas de bonne qualité. Si cette corticale est vivante, barrant l'espace
intertibiopéronier par un os vivant, nous renonçons à cette technique au profit de la classique greffe
intertibiopéronière décrite précédemment (fig 30).
- L'excision est menée sous garrot pneumatique, comme décrit précédemment en décubitus dorsal.
Si l'état de la corticale postéroexterne le nécessite, on se trouve donc en situation de résection
diaphysaire. Le bistouri continue, il prend contact avec le péroné. Le plus souvent, l'artère péronière
n'est pas vue, restant en arrière. On avive le péroné. Lorsqu'il est très mobile, on le stabilise soit par
un relais sur le fixateur externe, soit par une vis tibiopéronière. On termine l'intervention par « une
sculpture des parties molles » telle qu'on l'a décrite précédemment, réalisant un réceptacle
parfaitement vivant à la future greffe spongieuse, les parois de ce réceptacle étant les muscles de la
loge externe d'une part, le péroné avivé d'autre part, les extrémités du tibia (fragment proximal et
distal) et les parties molles soulevées en bloc. Les parois sont maintenues suspendues par des gros
fils de nylon au fixateur externe. Un pansement compressif est appliqué (fig 31).
- Lors du deuxième temps de greffe spongieuse, une quantité très importante d'os est prélevée. La
greffe doit, en effet, être massive. En plus, elle nécessite un volume d'autant plus considérable qu'elle
intègre l'espace intertibiopéronier. Les greffons sont tassés comme décrit précédemment, d'abord au
niveau des extrémités tibiales, puis sur le péroné, et enfin, l'ensemble est modelé pour avoir
globalement la forme du tibia réséqué, tout en comblant l'espace intertibiopéronier. Le greffon
spongieux est maintenu en place par une fermeture cutanée lâche. La suspension des parties molles
d'une part, la légère rétroposition de la greffe par rapport à un tibia physiologique d'autre part,
donnent du mou à la peau, si bien que la fermeture cutanée est le plus souvent praticable. Nous ne
cherchons pas à obtenir une fermeture étanche, mais un rapprochement réduisant la perte de
substance cutanée au maximum tout en laissant s'écouler les sérosités. L'intervention est terminée
par un pansement gras, légèrement compressif.
- Les suites opératoires sont modifiées par rapport à la technique de Burri-Papineau standard. Le
premier pansement est fait au cinquième jour, puis il est fait le plus rarement possible. La qualité de
l'environnement de parties molles fait que le bourgeonnement est obtenu très rapidement et l'os
spongieux rapidement colonisé par le bourgeon. Les plaies sont très rarement suintantes. Il n'y a
donc aucune nécessité à l'irrigation que nous ne pratiquons plus. La diminution des soins locaux, la
rapidité de cicatrisation font qu'il y a peu de déperdition osseuse au cours de la cicatrisation. Par
ailleurs, la perte de substance cutanée et la zone d'épidermisation secondaire étant réduites de façon
considérable, la qualité de la peau néoformée est bien meilleure. Nous diminuons ainsi les séquelles
cutanées de l'intervention.
- Le bilan radiologique doit être fait au cinquième mois après la greffe. Trois possibilités se présentent
à ce stade.
- L'os est solide ou presque. À la désolidarisation du fixateur, la mobilité focale est devenue
inexistante. On peut enlever le fixateur. L'appui est autorisé avec prudence sous couvert d'une
orthèse (un tiers des cas).
- L'os est présent, en quantité suffisante et la mobilité focale persiste. Il suffit d'attendre. On met le
malade en appui avec le fixateur qui sera enlevé au septième ou au huitième mois (un tiers des cas).

- Il manque de l'os qui s'est manifestement lysé, il faut faire une greffe spongieuse itérative. La
quantité d'os nécessaire est peu importante. C'est la raison pour laquelle dans les greffes
spongieuses itératives, nous nous contentons d'un prélèvement, en décubitus dorsal, sur les crêtes
iliaques antérieures (une ou deux). L'intervention de greffe itérative est faite en un seul temps. Après
avoir prélevé l'os, on se reporte sur le foyer de pseudarthrose. L'avivement est fait à la curette en
retrouvant le trait. Au cinquième mois, le spongieux incorporé a une texture suffisamment dure pour
qu'on puisse cureter le foyer.
- Le spongieux est fortement tassé dans le foyer. La fermeture cutanée est faite en pratiquant « la
sculpture des parties molles » décrite dans cet ouvrage. Cette fermeture n'est jamais totale mais
suffisante pour ne pas perdre d'os lors des pansements et procurer un environnement de parties
molles vivantes à cet apport osseux. L'incorporation de cet os nouveau au cinquième mois est
habituellement très rapide.
La supériorité de la technique que nous utilisons est indiscutable (tableau III).
Les gestes de « sculpture des parties molles » et de rétroposition du greffon spongieux massif et
l'appui péronier ont donné à la GSCO à la jambe, une grande fiabilité. Toutefois, il est indiscutable
que la confection du réceptacle à la greffe spongieuse peut nécessiter certaines précautions. En cas
de vascularisation précaire, il convient impérativement de faire une artériographie préopératoire afin
de s'assurer du rôle seulement accessoire de l'artère péronière. En cas de très vaste avulsion
cutanée, la confection du réceptacle de parties molles peut nécessiter un geste plastique (lambeau
hétérojambier le plus souvent).
Au prix de ces précautions, la GSAP est susceptible de répondre aux pseudarthroses suppurées de
jambe graves ayant nécessité une résection diaphysaire. Les formes avec absence totale de parties
molles ne sauront être traitées par cette technique isolée ; elles nécessitent la réalisation d'un
réceptacle de parties molles, par un lambeau notamment. Les formes avec contact cortical
postéroexterne relèveront, elles, de la GITP.
Au fémur
L'importance des parties molles habituellement rencontrées à la cuisse donne une bonne fiabilité à la
GSCO qui peut même être utilisée en cas d'écaille corticale résiduelle, en l'absence de résection
diaphysaire circonférentielle (fig 32). Les conditions mécaniques à la cuisse étant toutefois
particulièrement sévères, afin d'éviter les fractures itératives plusieurs principes doivent être
respectés.
- L'axe du membre inférieur : la moindre désaxation entraînera un pic de contraintes dangereux pour
la solidité finale du membre. La perfection de l'axe du membre est facile à obtenir grâce aux fixateurs
externes permettant une correction secondaire (« ostéotaxis » selon Hoffmann).
- Le volume de l'os reconstruit : toute insuffisance de volume greffé répondra inéluctablement à une
fragilité. Les quantités d'os à prélever sont donc souvent considérables. Il est exceptionnel que l'on
soit « à court de matériel osseux » à condition d'utiliser les artifices techniques que nous avons
décrits précédemment.
- Greffes en position anatomique : la greffe doit ponter la perte de substance en position anatomique,
ce qui peut être difficile à réaliser, d'autant que les parties molles multiopérées n'ont pas une
souplesse totale, donnant une liberté de positionnement souvent limitée.
- Le respect de la mobilité du genou est une condition fondamentale pour la solidité de la greffe au
fémur. C'est l'intérêt de l'utilisation des fixateurs unilatéraux.
- Protection par fixateur externe de tout foyer insuffisamment solide : c'est ainsi que, pour nous, toute
ostéite fémorale ayant nécessité une excision un peu importante sera protégée par un fixateur
externe unilatéral postéroexterne, laissant libre la mobilité du genou.
Nous rapportons une série de 24 cas sans fracture itérative. Nous pensons que les précautions
énoncées précédemment sont cause de ce bon résultat, autant que l'utilisation de la GSCO. En effet,
la réhabitation d'un greffon corticospongieux se fait en partant de l'os sain par une zone d'ostéolyse
progressant le long du greffon. Lorsque le front d'ostéolyse venant du fragment supérieur rejoint le
front d'ostéolyse venant du fragment inférieur (huitième mois environ), il existe une zone de faiblesse

(fig 33). C'est ainsi que, dans les reconstructions par os cortical, Letournel observe 20 fractures
itératives sur 50 cas. Par ailleurs, la lenteur relative d'incorporation du spongieux est largement
compensée par la position anatomique de la reconstruction. En effet, les reconstructions corticales
faites selon Evrard par une autre voie d'abord nécessitent un remodelage osseux en fonction des
contraintes, qui doivent être appliquées très progressivement. Même lorsque l'incorporation osseuse
est terminée, la diaphyse fémorale reste fragile longtemps. C'est ainsi que, pour nous, la GSCO à la
cuisse reste une intervention très fiable à condition de respecter les principes énoncés
précédemment.
Insuffisances de la greffe spongieuse à ciel ouvert [20]
- Insuffisances osseuses
- Dans un certain nombre de cas, malgré les précautions décrites précédemment, une partie
importante du spongieux ne s'incorpore pas. On se retrouve, en fin de protocole, avec une
insuffisance mécanique. Deux possibilités sont offertes pour pallier cette faiblesse osseuse.
- La greffe corticospongieuse de renforcement : pratiquée par une autre voie d'abord, un greffon
corticospongieux est appliqué à l'os de Papineau.
- Dans notre série, cette technique nous a donné une fois sur deux une récidive infectieuse.
- La GSCO itérative : l'insuffisance mécanique, le plus souvent, ne nécessite pas un renforcement de
la totalité de la greffe, la faiblesse osseuse venant de cavités à l'intérieur de la greffe spongieuse.
Ces cavités, repérées à la radio, sont retrouvées en peropératoire à la curette, elles contiennent des
fongosités que l'on prélève. On s'aide de la mobilité focale pour retrouver le trait d'insuffisance
mécanique et on recrée une cavité dont les parois sont totalement osseuses. Au 15e jour, la greffe
spongieuse itérative est pratiquée. Elle nécessite des quantités d'os relativement peu importantes,
c'est la raison pour laquelle, dans ces cas, nous utilisons habituellement les crêtes iliaques
antérieures ou les tubérosités tibiales. La bonne époque pour faire cette GSCO itérative est le
cinquième mois. À cette date, le spongieux précédemment greffé est suffisamment incorporé pour
résister à la curette et les zones qui ne s'incorporent pas sont déjà parfaitement délimitées. La GSCO
itérative peut même, dans un certain nombre de cas, être répétée plusieurs fois de suite toujours à 5
mois de la précédente. Ces renforcements pratiquement préventifs effectués au cinquième mois
permettent à la GSCO d'obtenir des délais de consolidation tout à fait comparables à ceux de la
chirurgie à foyer fermé avec greffe corticospongieuse. Malgré l'absence d'environnement charnu,
l'incorporation du spongieux se fait sans difficulté, la greffe spongieuse itérative étant environnée de
spongieux « en plein effort ostéogénique ».
- Insuffisances cutanées
- En cours de cicatrisation, dans un certain nombre de cas, le bourgeon cesse de progresser. Tantôt,
il s'agit d'une perte de substance plus arrondie qu'ovalaire où la cicatrisation par le bourgeon finit par
s'épuiser. Il faut aviver la greffe spongieuse en perforant en profondeur le greffon.
Tantôt, il s'agit d'une absence de cicatrisation par persistance de l'infection, les berges progressent
mais le coeur de la GSCO se creuse, est sale ; l'os spongieux reste mou. Il s'agit d'une insuffisance
d'excision qui nécessite un complément d'excision. Ce complément d'excision sera, au mieux, fait au
cinquième mois, retrouvant les principes de la GSCO itérative. Tardivement, alors que la cicatrisation
est obtenue, la peau peut rester adhérente, provoquant des troubles trophiques. Ces troubles
trophiques répondent très mal aux greffes cutanées, il faut savoir leur proposer des gestes de plastie
secondaire. Habituellement, c'est aux localisations jambières basses que l'on retrouve ces troubles
trophiques. Le traitement en est donc souvent difficile, sur des jambes porteuses de nombreuses
cicatrices d'une part, et de trophicité globale peu satisfaisante d'autre part. À l'heure actuelle, notre
tendance irait plutôt aux lambeaux fasciocutanés, bipédiculés. Notons que les modifications
techniques que nous proposons à la GSCO ont considérablement réduit le nombre de ces
complications cutanées. La fermeture cutanée réduisant considérablement la zone d'épidermisation
secondaire et l'ovalisation systématique des pertes de substance rendent ces troubles nettement plus
rares qu'au début de notre expérience.

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Tableaux
Tableau I.
Tableau I. - Pseudarthrose infectée : excision, stabilisation,

reconstruction.
Os
Os spongieux
corticospongieux
Sites de crête iliaque crêtes iliaques postérieures +++

prélèvement antérieure
+++ épiphyses tibiales supérieures,
face antéro-interne fémorales inférieures
tibia quantité limitée
quantité rarement techniques de prélèvement
limitée difficile
Adaptation
faible importante
morphologique
Tenue mécanique importante nulle
Résistance à
très faible importante
l'infection
focale mais réceptacle des

vierge ++ parties molles
Voie d'abord
avec fermeture totale doit autoriser la
fermeture partielle

Vitesse
rapide assez lente
d'incorporation
Fractures itératives
fréquentes rares
Le mode de reconstruction peut varier d'un cas à l'autre, en fonction de

nombreux paramètres.
Il faut donc connaître les avantages et les inconvénients de chacune des
méthodes.
Tableau II.
Tableau II. - Règles de la fixation externe en un plan

diaphysaire.
1. Fiches plus grandes ou égales à 5 mm

2. Porte-fiches couvrant au maximum les fragments
3. Une fiche très proche du foyer
4. Une fiche la plus à distance possible
5. Trois fiches par fragment au tibia
6. Quatre fiches par fragment au fémur
7. Quatre fiches proches de la peau
8. Union entre les porte-fiches :
- le plus solide possible
- le plus proche de l'axe mécanique
Tableau III.
Tableau III. - Résultats de 46 greffes spongieuses à ciel ouvert (GSCO)

à la jambe.
Geste de
Délai de Greffe Fracture
Amputation cicatrisation
consolidation itérative itérative
cutanée
10 GSCO selon
0 11 mois 5 6 1
Papineau*
38 GSAP** 1 9 mois 10**** 13

*Technique décrite par Roy-Camille et al ; ** Greffe spongieuse à ciel ouvert appuyée sur le péroné avec fermeture
cutanée partielle ; *** Une nouvelle GSCO, 1 greffe postérieure, 3 greffes intertibiopéronières ; **** 9 GSCO, 1
GSCO
associée à une greffe postérieure.
Figures
Fig. 1
A. Courbe thermique rassurante. Les courbes B et C sont tout à fait caractéristiques d'une infection post-opératoire.
Fig. 2

Au moindre doute, il sera pratiqué une ponction du foyer opératoire en passant à distance de la zone de suture cutanée.
Fig. 3
Reprise précoce pour infection d'une ostéosynthèse par plaque. A. Excision cutanée. B. Nettoyage des parties molles par
raclage à la rugine. Le matériel est laissé en place s'il remplit son rôle.
Fig. 4

A. En zone épiphysaire, lorsque la consolidation est envisageable rapidement, il est possible de laisser une plaque
exposée pendant plusieurs semaines jusqu'à obtention d'une consolidation osseuse (B). Lorsque la plaque est enlevée, il
est possible de pratiquer une fermeture cutanée sur drainage (C).
Fig. 5

Exemple de montage visant à stabiliser, par fixateur externe, la résection tête et col.
Fig. 6

Reprise pour infection de prothèses totales de genou. La prothèse a été enlevée et changée pour une prothèse à queue
longue, cimentée au Palacos Gentamicine®. La perte de substance cutanée et sous-cutanée a été comblée par un
lambeau de jumeau interne.
Fig. 7

Technique de la décortication. A. On aborde l'os directement sans utiliser de rugine. B. Un premier passage du ciseau à
décortiquer est effectué transversalement, donnant le repère de la morphologie osseuse. C. Le deuxième passage des
ciseaux est longitudinal, enlevant des copeaux qui sont protégés au fur et à mesure par les écarteurs de Hohmann.
Fig. 8

Différents types de lambeau pour couverture cutanée. 1. Lambeau cutané pur ; 2. lambeau fasciocutané ; 3. lambeau
myocutané.
Fig. 9

A. Dessin du lambeau fasciocutané interne. B. Le décollement doit impérativement être fait entre le muscle et le fascia qui
est soulevé avec la peau.
Fig. 10

Le lambeau bipédiculé peut rendre des services précieux au quart inférieur de jambe. Il s'agit d'un lambeau fasciocutané.
La zone donneuse est recouverte d'une greffe de peau.
Fig. 11

Dessin du lambeau fasciocutané postérieur.
Fig. 12

Principes de la fixation externe diaphysaire : les fiches doivent avoir au moins 5 mm de diamètre. Les prises doivent être
très étendues sur les diaphyses, une fiche étant mise le plus près possible du foyer sans toutefois être dans la zone
infectée, une fiche est mise le plus loin possible du foyer dans la mesure du matériel disponible. Quatre fiches par
fragment permettent, dans de telles conditions, une stabilisation en un seul plan de fixation avec la plupart des fixateurs
externes.
Fig. 13

Positionnement des plans de fixation. A. À la jambe : on utilisera un plan antéro-interne. B. Au fémur : c'est un plan
postéroexterne qui laisse libre le plan de glissement du quadriceps.
Fig. 14

La plaque à noix est un matériel épiphysaire spécifique au fixateur ALJ.
Fig. 15

Possibilités de prise épiphysaire. A. Poignée à ancrage oblique (Hoffmann). B. Poignée en T du fixateur de Judet.
Fig. 16

La plaque à noix peut être utilisée comme simple relais d'une ostéosynthèse fémorotibiale. Ce relais peut être transformé
en fixateur externe principal par ablation du plan fémoral lorsque la consolidation est sur le point d'être obtenue.
Fig. 17

Fixateur externe postural. En cas d'anesthésie plantaire, ou de paralysie des releveurs, ou de lésion basse de jambe,
systématiquement on utilisera un fixateur externe évitant la mise en équin.
Fig. 18

Résection diaphysaire traitée par greffe corticospongieuse mise en place par la voie d'abord initiale.
Fig. 19

Résection diaphysaire quasi totale greffée par une autre voie d'abord. Technique très sûre sur le plan infectieux. L'os
reconstruit a une morphologie peu satisfaisante sur le plan mécanique mais, au cours du temps, les contraintes le
réorganisent.
Fig. 20

Principe de la greffe intertibiopéronière.
Fig. 21

La voie d'abord la plus fréquente pour la greffe intertibiopéronière est la voie rétropéronière. Malade en décubitus ventral.
On prend contact avec le péroné et on décolle en bloc le paquet péronier et le paquet tibial antérieur sans faire courir de
risque au paquet tibial postérieur.
Fig. 22

Il peut être nécessaire de pratiquer une ostéosynthèse du péroné.
Fig. 23

Exemples de résection diaphysaire du fémur traitée par greffe spongieuse à ciel ouvert (technique de Papineau). A.
Infection sur plaque fémorale. B. La résection diaphysaire est rendue nécessaire par l'infection. C. Séquestre. D.
Reconstruction par spongieux. E. La plaie est largement laissée ouverte. F. Fermeture cutanée en 3 mois (le fixateur a été
allégé). G. Aspect à 9 mois (une greffe spongieuse itérative a été nécessaire).
Fig. 24

Sites de prélèvement du spongieux. En décubitus ventral, on peut accéder aux deux crêtes iliaques postérieures, au
trochanter, au condyle et à la tubérosité tibiale antérieure.
Fig. 25

Technique de prélèvement de spongieux. Une petite trépanation permet, à l'aide de curettes adaptées, d'évider le massif
iliaque postérieur, procurant des quantités très importantes de spongieux.
Fig. 26

Un jeu complet de curettes de toutes les tailles, à long manche, est nécessaire pour faire des prises de spongieux
satisfaisantes.
Fig. 27

L'espace entre les fragments est rempli de spongieux qui doit, d'une part, être modérément tassé, d'autre part, être très
appliqué au fragment (« pétalisation » selon Roy-Camille).
Fig. 28

Greffe spongieuse à ciel ouvert appuyée sur le péroné. Le spongieux est mis en place entre les extrémités tibiales et va
d'emblée prendre appui sur le péroné avivé (GSAP).
Fig. 29

Greffe spongieuse à ciel ouvert appuyée sur le péroné. Le spongieux est mis en place dans une cavité dont les parois
sont essentiellement musculaires, permettant un envahissement rapide du spongieux par le bourgeon.
Fig. 30

À la jambe, lorsqu'il existe une continuité corticale externe, l'utilisation de la greffe spongieuse à ciel ouvert est
déconseillée. La corticale restante gêne la progression du spongieux. Dans cette situation, il est préférable de faire appel
à la greffe intertibiopéronière.
Fig. 31

Sculpture des parties molles : c'est le temps fondamental de la greffe spongieuse à ciel ouvert modifiée. Le spongieux
doit, impérativement, être posé dans un réceptacle plus ou moins rétentif et bien vascularisé.
Fig. 32

Renforcement d'une ostéite postfracturaire par greffe spongieuse à ciel ouvert. Au fémur, l'importance des parties molles
rend possible l'utilisation du spongieux sur un os continu, alors que ce n'est pas le cas au tibia. A. Ostéite postfracturaire
sur enclouage. B. Aspect peropératoire. C. Fragilisation après trépanation. D. Aspect radiographique. E. Aspect 6 mois
après greffe spongieuse à ciel ouvert. Noter qu'il a été utilisé un fixateur externe préventif en un plan postéroexterne,
genou 0/110°.
Fig. 33

La reconstitution des résections diaphysaires par greffe spongieuse à ciel ouvert met davantage à l'abri de la fracture
itérative. La creeping-substitution progresse longitudinalement le long du greffon corticospongieux, précédée d'un front
d'ostéolyse. Lorsque les deux zones d'ostéolyse partant du fragment proximal et du fragment distal se rejoignent, il existe
une zone de fragilité importante. L'envahissement du bourgeon se faisant de façon périphérique et centripète, il n'y a pas
de zone élective de fragilité.


Traitement chirurgical de l'infection articulaire

A Lortat-Jacob : Professeur des universités (Faculté de médecine Paris-Ouest), Praticien

hospitalier
Hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne France
Résumé
Il existe deux types d'arthrite bactérienne : d'une part, les infections articulaires avec présence de
germes dans le liquide articulaire, d'autre part, des réactions inflammatoires articulaires, secondaires
à certains germes, le streptocoque notamment. Le chirurgien est exceptionnellement confronté à ce
deuxième type d'arthrite. Nous ne décrirons donc que les arthrites avec présence de germes dans le
liquide articulaire.
Le plus souvent, c'est un agent extérieur qui fait pénétrer le germe dans l'articulation. Une plaie
articulaire, incorrectement traitée, peut être responsable de l'infection, mais en fait la cause la plus
fréquente des arthrites infectieuses reste les gestes thérapeutiques ou diagnostiques intra-articulaires
: infiltrations, arthrographie, ou chirurgie articulaire. Dans ce cas, c'est le plus souvent le
staphylocoque doré qui est en cause. La contamination articulaire est très rarement métastatique au
cours d'une septicopyoémie. Ces formes rares sont le plus souvent le fait de certains germes
(streptocoques notamment), ou de certaines articulations pathologiques (polyarthrite rhumatoïde).

Plan
Anatomie pathologique
Conséquences pratiques
Antibiotiques
Prescription
Immobilisation
Conduite à tenir vis-à-vis du liquide articulaire
Synovectomie
Arthrodèse
Amputations
Indications
Séquelles articulaires postinfectieuses
Infection des fractures articulaires
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20Bel...0chirurgical%20de%20l'infection%20articulaire.htm (1 of 41) [13/06/2004 19:23:05]

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Anatomie pathologique
L'infection articulaire engendre une succession de phénomènes pathologiques qui passent par trois
stades. Ces stades ont été parfaitement décrits par Steen-Jensen lors d'un protocole expérimental
d'arthrite du genou chez le lapin [14].
- Premier stade : c'est celui des réactions synoviales. Dans les cinq premiers jours qui suivent
l'inoculation articulaire, on assiste à une prolifération synoviale : congestion vasculaire avec infiltration
leucocytaire. Dès le 3e jour, apparaît une modification du cartilage articulaire. Il devient plus mou et
plus déformable. On conçoit que sur une articulation en charge, on puisse déjà observer un
pincement de l'interligne. Les causes exactes de ces modifications articulaires sont difficiles à définir.
Steen-Jensen estime que des enzymes protéolytiques sont libérées des leucocytes et des cellules
bordantes de la synoviale. Ce ne semble pas être le seul processus, car le liquide synovial, dans le
même temps, change considérablement. Il devient donc un milieu d'imbibition défavorable pour le
cartilage qui, par simple modification physico-chimique, perd ses propriétés. Dans le même temps, la
prolifération synoviale se fait en direction de ses insertions sur l'os. La synoviale pénètre dans le tissu
osseux, attaquant le cartilage directement à cet endroit par contiguïté.
- Deuxième stade : à partir du 11e jour, apparaît le pannus synovial, véritable prolifération abcédée
de la synoviale. Ce pannus siège essentiellement au niveau du condyle fémoral. A l'intérieur de cette
prolifération, on trouve des abcès. Le cartilage continue à perdre de sa hauteur, mais il n'est pas
encore attaqué directement sur sa surface portante. Par contre, dès ce stade, on trouve des
modifications des ligaments latéraux et des éléments périarticulaires.
- Troisième stade : l'ostéoarthrite.
A partir du 17e jour, l'infection a largement dépassé la cavité articulaire. Les ligaments latéraux et la
capsule sont détruits, l'infection pénètre dans les extrémités osseuses, provoquant une ostéite. Au
niveau des zones portantes, il existe des ulcérations cartilagineuses avec une participation
ostéomyélitique sous-jacente. Le cartilage articulaire a perdu globalement la moitié de sa hauteur.
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Conséquences pratiques
Ces trois stades décrits dans un protocole expérimental se retrouvent en clinique humaine. La
guérison de l'infection articulaire sans séquelle ne peut être obtenue que si le traitement est efficace
lors du premier ou du deuxième stade. On voit, par ailleurs, le rôle fondamental de la synoviale, seul
moyen de défense de l'infection articulaire. Au début, dans les suites immédiates de l'inoculation,
c'est elle qui, par sa réaction inflammatoire, lutte contre les germes ; puis, par ces modifications du
liquide articulaire, elle a un effet bactéricide intra-articulaire.
Dans un deuxième temps, débordée par l'infection, elle s'abcède. Elle devient alors néfaste, et elle
est même responsable de la propagation infectieuse au-delà de l'articulation : à l'os d'une part, aux
formations ligamentaires périphériques d'autre part. On voit, par ailleurs, que les modifications
cartilagineuses restent assez longtemps réversibles. Ce n'est qu'au troisième stade que se
produisent des ulcérations par attaque directe du liquide infecté contre le cartilage. Avant, il s'agit,
soit de modifications physico-chimiques vraisemblablement réversibles, soit d'une attaque
périphérique du cartilage par la synoviale sans conséquence fonctionnelle prévisible. A chacun des
stades répond une attitude thérapeutique.
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Antibiotiques

La ponction
L'antibiothérapie est la base du traitement. Elle doit être adaptée aux germes, au vu d'un
antibiogramme. C'est l'intérêt de faire la ponction articulaire et de mettre en culture le liquide. La
ponction est le temps fondamental, puisqu'elle apporte, d'une part, le diagnostic et, d'autre part, le
traitement médical.
Les staphylocoques
Le germe rencontré le plus souvent est un staphylocoque. Le clinicien, habituellement, a quatre types
de staphylocoques à traiter.
- Le staphylocoque « de la rue » est sensible à tout, même à la pénicilline. Il représente environ 10 %

des infections staphylococciques.
- Les staphylocoques les plus habituels sécrètent de la pénicillinase : ils sont donc résistants à la
pénicilline, mais ils restent sensibles à la méticilline et à l'oxacilline. Ils représentent environ 60 % des
infections staphylococciques.
- Les staphylocoques méti-R (résistants à la méticilline et à l'oxacilline) sont fréquents en service
hospitalier. Ils représentent environ 20 % des infections hospitalières. Ils restent habituellement
sensibles aux synergistines et à la rifampicine.
- Les staphylocoques atypiques commencent à voir le jour, méticillino-résistants, et résistants aux
synergistines. Ceux-ci ne semblent être, à l'heure actuelle, sensibles qu'à la vancomycine et à la
teicoplanine.
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Prescription
Fort de cette épidémiologie bactériologique, on peut, avant même d'avoir vu l'antibiogramme,

commencer la thérapeutique qui, bien évidemment, sera modulée en fonction des résultats. Une
affection de ville est très correctement traitée par l'association classique : méticilline-aminosides. Une
affection hospitalière a beaucoup de chances de ne pas être sensible à cette association et c'est la
vancomycine et un aminoside récent qui sont le plus souvent utilisés.
Au vu de l'antibiogramme, on prescrit une bithérapie par voie parentérale afin d'obtenir des taux
sériques élevés jusqu'à normalisation des signes généraux. Dans un deuxième temps, au vu de la
normalisation de la courbe de température, on est autorisé à prescrire une mono-antibiothérapie
orale qui est poursuivie 15 jours après la normalisation des signes locaux. S'il y a eu des
hémocultures positives, le traitement comporte obligatoirement trois semaines d'antibiothérapie
parentérale et trois semaines d'antibiothérapie orale.
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Immobilisation
L'infection articulaire guérit d'autant mieux que les mouvements sont supprimés. Les parties molles
ne sont plus alors irritées par la mobilisation et la réaction inflammatoire synoviale est nettement
diminuée. Le plâtre est très souvent utilisé. Un plâtre circulaire est confectionné. Il est fendu en
bivalve au 10e jour pour surveiller l'état local. L'attelle plâtrée peut être utilisée, mais elle est rarement
bien adaptée.

A l'épaule, c'est le Dujarier qui est utilisé.
Au coude, le plâtre brachio-palmaire doit impérativement être fait en position de fonction : flexion à
90°, pronosupination intermédiaire (fig. 1).
Le poignet est immobilisé par une manchette plâtrée à 10° de flexion dorsale.
Les métacarpo-phalangiennes sont immobilisées dans une boule plâtrée à 60° de flexion au moins.
Les interphalangiennes distale et proximale sont immobilisées dans une position proche de
l'extension (fig. 2 et 3).
L'immobilisation de la hanche est plus difficile à réaliser. Le plâtre pelvi-pédieux est généralement
mal toléré (fig. 4). On se contente donc souvent de mettre le malade en traction-suspension afin, par
la détente articulaire, d'éviter le tassement cartilagineux et de permettre une immobilisation relative
(fig. 5).
Le genou est immobilisé dans un plâtre cruro-pédieux à 20° de flexion. La cheville est mise dans une
botte plâtrée à angle droit (fig. 6).
La discussion est de savoir si on a le droit de faire appuyer sur un membre inférieur atteint d'une
arthrite. En effet, le cartilage, ramolli par les phénomènes que nous avons vus, aurait
vraisemblablement besoin d'être mis en décharge.
Les techniques opératoires de l'infection articulaire nécessitent impérativement une fermeture

cutanée. En effet, une articulation exposée n'a aucune tendance à se refermer spontanément. Le
bourgeonnement ne se produit pas sur le cartilage ; par ailleurs l'exposition à l'air d'un cartilage
entraîne inévitablement sa destruction. On conçoit donc que les procédés classiques de la chirurgie
osseuse septique ne soient pas adaptés à l'infection articulaire. Il existe des techniques spécifiques
que nous décrirons.
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Conduite à tenir vis-à-vis du liquide articulaire
Ponction
- La ponction articulaire est le temps fondamental du traitement de l'arthrite. En effet, par ce simple
geste, on a, d'une part le diagnostic médical et, d'autre part, le traitement médical. Pratiquement,
toutes les articulations peuvent être ponctionnées, mais la ponction est un geste dangereux qui doit
être fait dans des conditions d'asepsie rigoureuse et en connaissant parfaitement les rapports
anatomiques.
- A l'épaule, la ponction est faite soit par voie antérieure, en passant légèrement en dehors du sillon
delto-pectoral dont le repère supérieur est la coracoïde (fig. 7A), soit par voie externe
transdeltoïdienne (fig. 7B).
- Le coude est ponctionné par voie postéro-interne (fig. 8A) ou par voie antéro-externe (fig. 8B).
- Le poignet est ponctionné par voie dorsale.
- Les articulations des doigts sont accessibles par voie dorsale, latéralisée en dedans ou en dehors.
- La hanche est difficile à ponctionner en raison de sa profondeur. La ponction est faite par voie
antérieure (fig. 9) ; le repère de la tête fémorale est donné par la projection de l'artère fémorale sur la
ligne de Malgaigne. On récline le paquet vasculaire en dedans avec les doigts et on introduit l'aiguille
légèrement en dehors. Si la ponction est blanche, il faut alors faire appel au lavage articulaire en
introduisant un peu de liquide qui est réaspiré. Il peut être utile de s'aider de l'amplificateur de
brillance et d'un peu de produit de contraste pour s'assurer qu'on a effectivement pénétré dans la
cavité articulaire.

- Au genou, la ponction est faite dans le cul-de-sac sous-quadricipital (fig. 10).

- La cheville est ponctionnée par voie dorsale, en dehors du pédicule pédieux (fig. 11).
- La ponction ne doit pas être répétée trop fréquemment. En effet, le risque de surinfection n'est pas
négligeable. Une ponction diagnostique et évacuatrice est absolument indispensable ; une
succession de ponctions à visée évacuatrice l'est beaucoup moins.
- Le liquide est examiné cliniquement : est-il purulent ? Est-il simplement épais et filant ?
Il est ensuite envoyé en bactériologie où il est mis en culture.
Il est aussi envoyé en biochimie pour étudier ses propriétés et les éléments cellulaires sont comptés ;
en cas de doute diagnostique avec une éventuelle poussée de chondrocalcinose, on fait rechercher
des microcristaux.
Lavage articulaire
Lorsque l'épanchement articulaire se reproduit, il peut être intéressant de faire un véritable lavage.
- Technique : le plus souvent, sous anesthésie générale, l'articulation est ponctionnée avec un très
gros trocart. Un autre gros trocart évacuateur est introduit par une autre voie d'abord. Dans le premier
trocart, on fait couler une perfusion contenant du liquide mélangé d'antibiotique ou d'antiseptique.
Une quantité très importante de liquide doit passer. En effet, c'est l'effet mécanique du lavage qui
importe plus que la qualité du liquide introduit. Le lavage articulaire est un temps très important dans
le traitement de l'infection. Toutefois, si l'épanchement articulaire se reproduit, il est
vraisemblablement inutile de recommencer les lavages. Il y a alors une étape supérieure à franchir :
modifications d'antibiotiques et éventuellement synovectomie.
Irrigation-lavage (fig. 12)
Elle consiste à maintenir une perfusion intra-articulaire d'antiseptiques ou d'antibiotiques. Un gros

tuyau assure l'admission du liquide. Un deuxième tuyau de drainage branché sur l'aspiration murale
fait l'évacuation du liquide. Evrard [4] préfère utiliser un tuyau unique multiperforé. Les premières
perforations assurent l'introduction du liquide dans l'articulation. Les dernières perforations sont
chargées de récupérer le liquide de lavage. L'irrigation-lavage est faite, soit avec du Dakin dilué, soit
avec des antibiotiques adaptés. Elle ne doit pas être laissée en place plus de quelques jours en
raison du risque de surinfection avec changement de germes. Par ailleurs, le bilan des entrées et des
sorties doit être minutieux et il faut bien surveiller la tubulure évacuatrice pour éviter les afflux
liquidiens sources de décollements et de reprises infectieuses. L'irrigation-lavage n'est en fait
utilisable qu'au genou.
Lavage arthroscopique (fig. 13)
L'arthroscope permet d'introduire de très grosses quantités de liquide et de faire un lavage des plus
efficaces. Il doit impérativement être fait sous anesthésie générale. Il est parfaitement adapté aux
lavages du genou, mais les autres articulations, ayant une cavité articulaire réduite, se prêtent moins
bien au lavage arthroscopique.
Technique de l'arthroscopie-lavage du genou
L'arthroscope est introduit par voie antéro-interne. Dans un premier temps, on se contente de remplir
l'articulation avec le liquide de lavage. Ce liquide est évacué par l'arthroscope. Ce geste est répété de
nombreuses fois après une longue période de lavage ; lorsque le liquide évacué est relativement

clair, on peut continuer par une arthroscopie classique. On met alors le trocart d'évacuation
supérieure dans le cul-de-sac quadricipital. Il faut noter toutefois que l'arthroscopie en milieu septique
est souvent très difficile à faire et qu'elle est décevante. En effet, la synovite gêne considérablement
et, par ailleurs, les cloisonnements se font rapidement dans l'articulation. Le rôle de l'arthroscopie est
donc, en fait, d'assurer un meilleur lavage. Il est rare qu'on puisse visualiser correctement l'état des
cartilages.
Evacuation chirurgicale
L'arthrotomie peut être justifiée. Elle doit être pratiquée selon les voies d'abord classiques et
confortables pour chacune des articulations. En fait, cette évacuation chirurgicale est d'indication très
rare, car sa place est limitée entre, d'une part, les évacuations à l'aiguille au trocart ou à
l'arthroscope, et, d'autre part, les synovectomies.
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Synovectomie
Cette intervention très ancienne a été décrite en 1895 par Albertin [1]. Le principe est d'enlever la
synoviale lorsqu'elle est abcédée. On a vu que ce principe, empiriquement découvert au départ, était
tout à fait justifié dans l'évolution et la physiopathogénie de l'infection articulaire.
Genou (fig. 14)
Nous décrirons de façon standardisée la synovectomie du genou, parce que c'est là où la

synovectomie a le plus d'indication.
Voie d'abord
On utilise une voie interne, soit voie de Gernez passant en arrière du vaste interne et luxant l'appareil
extenseur, soit voie parapatellaire interne passant entre le droit antérieur et le vaste interne (fig. 14A).
Une fois le plan musculaire abordé, on dissèque la poche articulaire en faisant le tour du cul-de-sac
quadricipital supérieur (fig. 14B). On repère les insertions supérieures de la synoviale en repérant
d'éventuels récessus remontant à la face antérieure du genou. On fait l'exérèse de la synoviale en
désinsérant celle-ci du fémur d'abord (fig. 14C). La face antérieure de l'os est raclée à l'aide de la
rugine de Lambotte. On aborde ainsi l'articulation. On luxe l'appareil extenseur et on débarrasse
l'échancrure intercondylienne de toute la prolifération synoviale que l'on trouve (fig. 14D). On glisse
une pince à hémostase latéralement aux bords périphériques des ménisques et on enlève « à
l'arraché » le plus possible de synoviale. Il est impossible de faire une synovectomie totale par cette
simple voie d'abord antérieure (fig. 14E). S'il existe un pannus synovial postérieur important, il serait
alors indispensable de faire un deuxième temps opératoire en décubitus ventral pour aborder le creux
poplité. En pratique, ce geste est rarement nécessaire. La synovectomie est donc forcément
incomplète, mais elle peut être suffisante pour permettre la guérison. On ne peut parler d'éradication
bactérienne totale mais de diminution de la quantité de germes permettant aux antibiotiques de
remplir leur rôle avec plus d'efficacité. L'intervention est terminée par une suture des plans
musculaires le plus soigneusement possible et une fermeture cutanée étanche. On met en place
deux drains aspiratifs, un se dirigeant vers le haut et un vers le bas et en arrière. Une immobilisation
plâtrée temporaire est pratiquée.
Suites opératoires

L'antibiothérapie est poursuivie. Les drains aspiratifs de Redon sont enlevés lorsqu'ils ne donnent
plus. L'articulation est mobilisée à partir du 12e jour lorsque la cicatrisation cutanée est correcte.
Epaule
La synovectomie est faite avec les mêmes principes.
Coude
La synovectomie doit être faite par deux voies d'abord, postéro-externe d'une part et antérieure
d'autre part.
Poignet
La synovectomie est faite sans grande difficulté. La voie d'abord dorsale permet de faire une bonne
dissection de la cavité articulaire.
Hanche
Elle pose plus de difficultés : la voie d'abord est antérieure, voie de Hueter. Cette voie d'abord permet
un bon jour sur l'articulation, mais elle n'expose pas la totalité de la synoviale ; il est nécessaire de
luxer la hanche pour visualiser celle-ci. La luxation, même antérieure, alourdit considérablement
l'intervention (enraidissement et risque de nécrose secondaire) ; c'est la raison pour laquelle elle ne
doit pas être pratiquée systématiquement. Lorsque la synovectomie a pu être menée de façon
suffisamment complète sans luxation, il est préférable d'en rester là.
Cheville
La voie d'abord est antéro-externe. La dissection articulaire est faite sans difficulté et la synovectomie
peut être très satisfaisante, même si la quantité de synoviale enlevée n'est pas très importante ; elle
est toutefois souvent assez complète.
Limites de la synovectomie
On a vu que pour chacune des articulations, une voie d'abord unique était impossible pour enlever la
totalité de la synoviale. Si, au coude, deux voies d'abord sont utilisables de façon concomitante, ce
n'est pas toujours forcément le cas. Toutefois, le caractère incomplet de la synovectomie n'est pas
gage de mauvais résultats ; c'est ainsi que Gérard [7] sur seize synovectomies du genou trouve onze
succès pour cinq échecs sur le plan infectieux, et à la hanche où manifestement la synovectomie a
dû être moins importante, il décrit trois succès sur trois cas. La synovectomie, même incomplète, est
donc un excellent moyen de guérison d'infection articulaire à condition que le stade évolutif de
l'infection soit celui de la synovite abcédée sans réaction osseuse sous-jacente ; plus que des raisons
anatomiques, c'est l'évolution de l'infection qui doit être invoquée dans les échecs de synovectomie.
Par ailleurs, sur le plan fonctionnel, l'enraidissement est habituel mais limité et tout à fait compatible
avec un résultat fonctionnel correct à condition que la mobilisation ait été pratiquée précocement, dès
la cicatrisation cutanée. C'est d'ailleurs l'avis de Ballard [2] qui préconise la mobilisation immédiate
après chirurgie de l'infection articulaire, que ce soit évacuation chirurgicale ou synovectomie.
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Arthrodèse
L'arthrodèse supprime la cavité articulaire par fusion entre les épiphyses. Elle guérit l'infection
articulaire en enlevant la synoviale abcédée et les séquestres cartilagineux ; mais elle ne peut guérir
l'infection osseuse associée dans les formes graves d'ostéoarthrite. Le résultat fonctionnel de
l'arthrodèse dépend de l'articulation fusionnée, la fusion articulaire assurant stabilité et indolence aux
dépens de la mobilité ; pour certaines articulations, la suppression de la mobilité est plus gênante que
pour d'autres : enraidir un coude est plus lourd de conséquences qu'enraidir un poignet. Par ailleurs,
sur un membre, un enraidissement biarticulaire est beaucoup plus grave : une raideur associée du
genou et de la hanche rend impossible, pour le malade, l'accès à son pied. En fait, dans l'infection
articulaire, l'arthrodèse n'est proposée qu'au stade d'ostéoarthrite où la fonction est habituellement
désastreuse. A ce stade, l'intervention enraidissante ne peut qu'apporter une amélioration
fonctionnelle, encore ne doit-elle être proposée qu'après un bilan très complet des articulations sus-
et sous-jacentes.
Principes techniques
Voie d'abord
Elle répond moins à des impératifs anatomiques qu'à des nécessités infectieuses. En effet, les
muscles moteurs de l'articulation peuvent être sacrifiés si l'éradication des foyers infectés le
nécessite. C'est ainsi qu'on est en droit de faire une section de l'appareil extenseur du genou par
exemple.
Avivement
Il est fondamental. La totalité du cartilage articulaire est enlevée, puis les coupes osseuses sont
faites de façon à obtenir un contact le plus large possible dans la position choisie (fig. 15). En fait,
l'infection impose le plus souvent des excisions larges, voire épiphysaires, car elle envahit
rapidement le spongieux qui prend alors l'aspect caractéristique en sucre mouillé. Il est en fait très
difficile de savoir où arrêter l'excision, car l'aspect macroscopique du spongieux infecté est peu
différent de celui du spongieux ostéoporotique par immobilisation. Quoi qu'il en soit, on est souvent
amené à faire une excision qui supprime une partie importante du contact. Dès lors, vont se poser
deux ordres de problèmes.
Stabilisation (fig. 16)
La fusion de l'arthrodèse nécessite une stabilisation mécanique parfaite et prolongée, car les délais
de fusion sont longs. La stabilisation mécanique par ostéosynthèse interne est possible, mais elle
réclame plusieurs impératifs. Elle doit être parfaite, nécessitant des montages extensifs en raison de
contraintes mécaniques. En effet, le blocage de l'articulation entraîne une augmentation très
importante des contraintes. Les montages sont donc fortement sollicités.
Les montages sont souvent difficiles à réaliser en raison des excisions osseuses et du fréquent
manque de stabilité spontanée du foyer. Les ostéosynthèses pontent souvent des vides osseux
importants, situation mécanique peu satisfaisante.
L'ostéosynthèse ne doit pas représenter un risque infectieux. Si un matériel léger enfoui dans l'os est
tolérable vis-à-vis de l'infection, une vaste plaque pontant un défect osseux sera vraisemblablement
source d'un échec infectieux. On voit donc que l'excision, en fait, est au coeur du débat et qu'elle
conditionne l'ostéosynthèse. Un large défect osseux nécessiterait une ostéosynthèse extensive. On

lui préfère donc habituellement le fixateur externe.
Le fixateur externe doit être stable et les mouvements focaux doivent disparaître. Si les montages
n'ont habituellement pas les mêmes nécessités de respect des plans de glissement périarticulaire, ils
doivent être simples pour permettre des modifications secondaires éventuelles, soit pour des raisons
de contact osseux, soit pour des raisons de position.
Consolidation (fig. 17)
La fusion de l'arthrodèse postarthrite est difficile à obtenir pour plusieurs raisons :
- l'os en contact est infecté, il a un pouvoir ostéogénique moindre ; par ailleurs, les parties molles
périfocales sont souvent scléreuses et fournissent une vascularisation médiocre au foyer ;
- le contact focal est souvent partiel en raison de l'excision et des géodes ; le vide focal risque
fréquemment de se surinfecter, nuisant encore à la consolidation ;
- le fixateur externe a classiquement un rôle défavorable sur la consolidation : tantôt il pérennise les
écarts interfragmentaires, interdisant l'impaction focale ; tantôt, il laisse persister une micromobilité
focale en raison de l'importance des sollicitations.
Pour lutter contre ces difficultés de consolidation, deux types de solutions sont proposés.
Mise en charge
Au membre inférieur, la mise en appui a un rôle bénéfique indiscutable. L'amélioration de la trophicité

du membre et l'impaction focale augmentent la charge calcique et favorisent la consolidation. Cette
mise en charge ne doit pas, pour autant, créer de mobilité focale parasite. Elle doit provoquer une
impaction sans translation ni rotation parasite. C'est l'intérêt d'un fixateur rigide à impaction contrôlée
et modulable. Nous utilisons une barre télescopique pourvue d'un amortisseur : la barre à impaction.
Celle-ci, en l'absence de contact, crée une augmentation de mobilité purement axiale, qui serait
favorable à la consolidation. Quand il y a un contact osseux, la barre à impaction provoque une
augmentation bénéfique des contraintes focales, mais surtout, par son effet amortisseur, le plus
souvent elle autorise l'appui.
Greffe osseuse
C'est la seule solution dans les pertes de substance importantes.
La greffe corticospongieuse apposée nécessite une voie d'abord vierge. Elle impose la fermeture
cutanée totale. Elle ne s'applique pas toujours très bien au foyer que l'on souhaite renforcer. Elle a un
risque de récidive septique. Enfin, elle renforce l'os là où il est le plus souvent continu, donc elle est
peu satisfaisante tant sur le plan mécanique que sur le plan infectieux.
La greffe spongieuse à ciel ouvert est lente à s'incorporer dans cette atmosphère de parties molles
scléreuses peu propices au bourgeonnement. La constitution d'un réceptacle est souvent difficile. La
quantité de spongieux nécessaire est très importante. Il s'agit en effet, parfois, de véritables
reconstructions épiphysaires. Enfin, la « corticalisation » est lente et les contraintes étant
considérables, le risque de fracture itérative est important. Mais en raison de sa fiabilité vis-à-vis de
l'infection et compte tenu de sa maniabilité peropératoire, elle a pour nous, une place prépondérante
dans l'arthrodèse pour arthrite septique .
Arthrodèse de l'épaule (fig. 18)
Voie d'abord

La voie antérieure par le sillon delto-pectoral est la plus classique.
- Position : en décubitus dorsal, l'épaule opérée est fortement surélevée. Elle ne repose pas sur la
table, permettant un accès à l'épine de l'omoplate. Des cale-pieds sont mis en place afin de pouvoir
baisser les pieds du malade.
- Incision (fig. 18A) : elle part de la coracoïde en haut et se dirige en bas vers le bord externe du bras.
La longueur de l'incision dépend de l'étendue des lésions osseuses : 8 centimètres suffisent à avoir
un excellent jour articulaire.
- Plans profonds (fig. 18B) : la veine céphalique est le repère du sillon séparant grand pectoral en
dedans et deltoïde en dehors. Dès qu'elle est repérée, elle est disséquée sur toute la hauteur de
l'incision. Elle est laissée en dehors. Elle peut être respectée, mais quand on s'agrandit vers le haut,
elle doit être liée. Dans le fond du sillon, se distingue le coracobiceps qui est laissé en dedans et le
sous-scapulaire, élément transversal qui peut être réséqué en bloc avec la capsule (fig. 18C).
- L'avivement huméral est mené en premier. Il prend en compte la position dans laquelle on réalise
l'arthrodèse. En fait, le plus souvent, l'avivement est fait in situ par ablation à la curette des restants
cartilagineux. Puis l'exposition de la glène est faite par mise en place des broches écartantes, ou de
pointes carrées de 2 mm, dans le col de l'omoplate (fig. 18D). Un écarteur contre-coudé chasse la
tête de l'humérus vers l'arrière. La glène est impérativement avivée in situ à la curette en raison de sa
petite dimension et de la faible épaisseur de l'omoplate. C'est donc sur la tête de l'humérus que l'on
doit ajuster le contact en fonction de la position souhaitée par petites retouches au ciseau frappé.
- La position idéale n'existe pas (fig. 18E). On est tenté de mettre de l'abduction, mais on risque de
créer des douleurs dorsales. La rotation externe doit être évitée à tout prix en raison du risque
d'éloignement de la main par rapport au corps. La main doit pouvoir aller à la bouche. La position
d'enraidissement est donc : abduction 30°, antépulsion 30°, rotation interne 10°.
- L'ostéosynthèse (fig. 18F) est mixte, interne et externe. Deux vis directes sont mises en place
partant de la tête humérale ; elles vont prendre la glène en visant vers le bas le pilier de l'omoplate.
Ces vis assurent la position et le contact mais elles doivent être protégées par un fixateur externe en
raison des contraintes. Trois fiches prennent l'épine de l'omoplate, et trois autres prennent l'extrémité
supérieure de l'humérus. On peut très prudemment mettre deux fiches de petit calibre dans la moitié
externe de la clavicule pour réaliser une triangulation. La fermeture est faite sur drain aspiratif. En cas
de contact insuffisant, on peut, dès la cicatrisation obtenue et dès la guérison des phénomènes
infectieux, envisager la greffe osseuse.
- La greffe complémentaire est difficile à réaliser. La greffe spongieuse à ciel ouvert n'a pas sa place
à l'épaule en raison de la profondeur des parties molles. Nous lui préférons une greffe
corticospongieuse effectuée par voie postérieure.
Arthrodèse du coude (fig. 19)
Elle est difficile à réaliser en raison de la petite taille des surfaces articulaires. Par ailleurs, la qualité
du résultat fonctionnel impose le respect de la pronosupination chaque fois que cela est possible.
- La voie d'abord est postérieure en décubitus latéral (fig. 19A). On récline le triceps vers le haut, soit
en détachant une pastille d'olécrane (voie de Fustec), soit en faisant une section transolécranienne
en zone articulaire (fig. 19B). La voie extra-articulaire de Fustec est préférable, car elle ne fragilise
pas l'extrémité supérieure du cubitus qui servira d'appui à l'ostéosynthèse de l'arthrodèse.
- L'avivement (fig. 19C) est commencé sur l'humérus en portant le coude en forte flexion. On ne
cherche pas à faire une coupe osseuse en raison de la petite taille des épiphyses, on se contente
d'enlever le cartilage. Le contact inter-épiphysaire est assuré en approfondissant la grande cavité
sigmoïde. La plaie est refermée après suture du triceps au fil résorbable et cerclage de l'olécrane au
fil d'acier (fig. 19D).
- La position est l'angle droit (fig. 19E). La prono-supination présente un risque d'enraidissement
quasi spontané. C'est la raison pour laquelle l'immobilisation même temporaire de la prono-supination
doit être impérativement faite en position intermédiaire.
- L'ostéosynthèse est rarement un vissage direct humérocubital qui ne tiendrait pas suffisamment. On

préfère utiliser un fixateur externe. Le montage doit comporter une triangulation entre l'humérus en
haut, un groupe de fiches cubitales et un groupe de fiches radiales. Les fiches antibrachiales ne
doivent pas être d'un diamètre supérieur à 4 mm sous peine de fragilisation. Lorsque la fusion est
proche (3e mois), on peut enlever les fiches radiales et rééduquer la pronosupination (fig. 19F).
- La greffe complémentaire éventuelle peut se faire, soit par voie interne, soit par voie postérieure. Le
type de greffe dépend de la possibilité de fermeture cutanée. Souvent, de gros dégâts des parties
molles postérieures imposent la greffe spongieuse à ciel ouvert par voie postérieure.
Arthrodèse du poignet
Elle pose moins de difficultés techniques.
- La voie d'abord est dorsale.

- L'avivement doit être fait plus aux dépens du radius qu'aux dépens du carpe.
- La position de fracture est : flexion dorsale 10°, inclinaison cubitale = inclinaison radiale = 0. Il faut à
tout prix respecter l'articulation radio-cubitale inférieure pour ne pas enraidir la pronosupination.
- L'ostéosynthèse (fig. 20A) peut être légère en raison de possibilités d'immobilisation plâtrée de
bonne qualité. La technique de Mannerfelt est la plus intéressante, lorsque l'état infectieux le permet
(brochage par le 3e métacarpien). Sinon, on réalise un brochage simple complété par une manchette
plâtrée.
- La greffe complémentaire est rarement indiquée. Son type et sa voie d'abord dépendent de l'état
local. La greffe spongieuse à ciel ouvert est réalisable par voie dorsale mais elle est gênée par les
extenseurs des doigts. On lui préfère habituellement une baguette corticospongieuse encastrée en
inlay (fig. 20B).
Arthrodèse de hanche
Alternatives
A la hanche, l'arthrodèse est difficile à réaliser quelle que soit la technique utilisée, en raison des
problèmes de voie d'abord, de mise en contact et d'ostéosynthèse. Par ailleurs, la suppression de la
mobilité n'est pas une garantie de succès sur le plan infectieux. L'arthrodèse doit donc être discutée
avec deux autres types d'interventions : la résection tête et col, opération de Girdlestone d'une part,
et la coaptation trochantéro-iliaque de Judet d'autre part. Nous ne décrirons pas la technique de ces
deux interventions qui sont détaillées ailleurs dans cet ouvrage. Dans le triptyque fonctionnel :
stabilité, mobilité, indolence, la résection assure la mobilité et l'indolence au prix d'une instabilité et
d'un raccourcissement très importants ; l'arthrodèse vise la stabilité et l'indolence aux dépens de la
mobilité ; la coaptation, elle, essaie de faire un compromis fonctionnel entre une stabilité moyenne,
une mobilité non négligeable, malheureusement souvent aux dépens de l'indolence et d'une
médialisation dangereuse pour l'avenir du genou (genu valgum).
Aucune de ces trois interventions n'ayant fait preuve d'une supériorité pour la guérison de l'infection,
l'indication est souvent très difficile à poser et doit être longuement discutée cas par cas. Par ailleurs,
on sait à présent qu'il est possible de faire une prothèse totale après arthrite asséchée (nous y
reviendrons). L'intervention choisie ne doit donc pas « couper les ponts » pour l'éventuelle prothèse
secondaire dont le succès ne dépend en fait que de deux éléments anatomiques : l'absence de
médialisation excessive, qui interdirait de trouver la place de la prothèse, et la conservation des
fessiers. Il est donc plus facile de faire une prothèse après résection qu'après arthrodèse ou
coaptation trochantéro-iliaque. Par ailleurs, la technique d'arthrodèse de hanche selon Müller avec
ostéotomie du bassin, médialisation, ostéotomie du trochanter et ostéosynthèse par plaque vissée
doit être proscrite : elle ne respecte pas les fessiers, elle médialise de façon excessive et la synthèse
volumineuse représente un risque infectieux notable.
Technique d'arthrodèse de hanche par voie postérieure (fig. 21)

Le malade est installé en décubitus latéral, la position du membre inférieur est réglée avant le début
de l'intervention par des « appuis arthrodésés » (fig. 21A).
La voie d'abord (fig. 21B) est une voie de Moore classique avec repérage du bord postérieur du
moyen fessier, section des pelvi-trochantériens, résection capsulaire, luxation postérieure en portant
la jambe à 90° vers le haut.
On commence par l'avivement de la tête, ce qui permet de gagner un peu de jour sur le cotyle. Le
cotyle est exposé en disposant des broches écartantes à la périphérie ; on récline la tête et le col en
s'aidant d'une traction sur le col (crochet de Lambotte ou compresse passée sous la base du col). Il
est rarement possible de glisser un écarteur contre-coudé dans l'arrière-fond. Le cotyle est travaillé
au ciseau frappé et à la fraise. Il peut être tentant d'effondrer l'arrière fond afin de créer un contact
entre le toit du cotyle et le bord supérieur du col, mais ce geste est peu souhaitable en raison de la
médialisation qu'il entraîne.
L'ostéosynthèse classique est constituée par trois vis de Venable fémoro-iliaques protégées par un
plâtre pelvi-pédieux ou un fixateur externe ilio-fémoral. La mise en place du fixateur ne peut être faite
qu'en décubitus dorsal. C'est la raison pour laquelle on utilise volontiers la voie antérieure de Watson-
Jones.
Voie d'abord antérieure de Watson-Jones
En décubitus dorsal, un gros coussin sous la fesse du côté malade, l'incision part de l'épine iliaque
antéro-supérieure et regagne la face externe de la cuisse au niveau du grand trochanter. On repère
l'interstice entre le moyen fessier qui est laissé en arrière et le tenseur du fascia lata qui est récliné en
avant ; trois écarteurs contre-coudés exposent l'articulation, un au bord inférieur du col, un au bord
supérieur du col ; le 3e est passé au-delà de la colonne antérieure du cotyle. Après excision
capsulaire, la tête est luxée en avant en forte adduction et rotation externe.
Fixateur externe (fig. 22A)
Cette voie permet la mise en place d'un fixateur qui doit répondre à plusieurs impératifs. La prise
fémorale doit être constituée par 4 fiches postéro-externes afin de ne pas enraidir le genou. Elles
doivent avoir un diamètre au moins égal à 5 mm. La prise iliaque est faite dans la crête ; on doit lui
adjoindre volontiers une prise directe dans le toit du cotyle (fig. 22A). L'ensemble réalise une
triangulation qui peut même souvent se passer d'ostéosynthèse interne. Il nous paraît, en tout cas,
inutile et traumatisant de faire une prise dans l'aile iliaque controlatérale ; un fixateur moderne doit
pouvoir l'éviter.
Position de l'arthrodèse
Elle doit être discutée à chaque fois. La mise en flexion privilégie la station assise, la mise en
extension facilite la marche et la station debout. Il faut éviter la rotation interne qui éloigne le pied de
l'axe du corps dans les mouvements de flexion du genou. Il ne doit y avoir ni abduction ni adduction
en raison du risque de retentissement sur le genou sous-jacent.
Greffe complémentaire éventuelle (fig. 22B).
Elle est cortico-spongieuse. La greffe spongieuse à ciel ouvert n'a aucune place dans l'arthrodèse de

hanche. Laisser ouvert un foyer coxo-fémoral est un risque majeur de non-cicatrisation. La greffe
corticospongieuse peut être faite, soit par voie antérieure, directe intrafocale, soit par reprise de la
voie postérieure extrafocale ischio-trochantérienne (technique de Brittain-Trumble). La technique
originelle de Brittain prévoyait une ostéotomie fémorale dans laquelle un volumineux greffon était
poussé jusqu'à l'ischion. Il nous semble préférable de visser le greffon sur le trochanter en prenant
contact avec l'ischion après repérage soigneux du nerf sciatique. Si la greffe est haute, le sciatique
est laissé en avant, mais le plus souvent, on est amené à laisser le sciatique en arrière.
Arthrodèse du genou
Elle pose peu de problèmes techniques.
- La voie d'abord (fig. 23) est antérieure, dictée par les nécessités infectieuses plus que par les
nécessités anatomiques. On sectionne le ligament rotulien, ce qui permet de relever en bloc l'appareil
extenseur. L'exposition est, dès lors, excellente. Après excision des parties molles et section des
éléments ligamentaires de l'échancrure intercondylienne, le tibia est propulsé sous le fémur (fig. 23A)
genou plié à 90°. Il sert de billot à la coupe fémorale qui est faite à la scie oscillante et à la lame de
Pauwels. Puis, l'extrémité supérieure du tibia est posée sur le fémur qui sert à son tour de billot à la
coupe tibiale (fig. 23B). Les coupes doivent être faites en tenant compte de la position de
l'arthrodèse.
- Position de l'arthrodèse
- Celle-ci dépend du raccourcissement imposé par l'avivement. En effet, une diminution de longueur
fonctionnelle de 4 cm environ est souhaitable pour pouvoir passer le pas. Cette différence de
longueur peut être obtenue, soit par l'avivement, soit par la mise en légère flexion. Il ne doit pas y
avoir de varus ou de valgus. La position habituelle est : flexion 10 à 20°, varus et valgus = 0, rotation
indifférente.
- L'ostéosynthèse (fig. 24) est faite par un fixateur externe. Lorsque le contact osseux est bon, la
largeur des épiphyses procure une stabilisation très importante et un seul plan de fixation antérieur
ou un cadre latéral de Charnley peuvent suffire (fig. 24A). Par contre, dès qu'existe un vide osseux
(ablation de prothèse infectée), le montage doit être particulièrement stable, ce qui oblige, avec le
matériel de Hoffmann, à utiliser un double cadre latéral complété par un plan antérieur. Avec les
fixateurs plus rigides (ALJ, fixateur des armées, Judet), deux plans antéro-interne et antéro-externe
suffisent (fig. 24B).
- La greffe complémentaire (fig. 25) est indiquée dès qu'il existe un vide épiphysaire. La greffe
corticospongieuse avec fermeture cutanée se prête mal à cette localisation (difficultés de voie
d'abord, difficultés d'adaptation de la greffe au foyer). Nous pratiquons donc, le plus souvent, la greffe
spongieuse à ciel ouvert, remplissant la cavité intraépiphysaire par du spongieux. Parfois, lors de la
réalisation de l'arthrodèse, l'infection est telle qu'il peut paraître préférable de ne pas refermer. On
peut, même, dans cette première intervention, laisser délibérément un écart interfragmentaire pour
pouvoir nettoyer le foyer. Le pansement est fait sur des compresses imbibées de Dakin, ou sur des
compresses grasses. Les suites sont celles de l'intervention de Burri-Papineau (1er pansement au 5e
jour et greffe spongieuse à ciel ouvert au 15e jour). Dans le deuxième temps opératoire, le foyer est à
nouveau nettoyé, profitant de l'écart interfragmentaire. L'os spongieux prélevé habituellement sur les
deux crêtes iliaques postérieures est tassé dans le foyer et dans les lacunes épiphysaires. Le
montage du fixateur est alors modifié, les extrémités osseuses étant mises au contact. Nous
préconisons cette technique dans les formes graves, notamment dans les ablations de prothèses
totales infectées [11].
Arthrodèse de la cheville
- La voie d'abord (fig. 26A) est double, le plus souvent. Une voie antérieure ou antéro-interne permet
une bonne exposition de l'articulation. Par cette voie, on fait l'avivement tibial et astragalien (fig. 26B).
Si les dégâts articulaires sont importants, on peut être amené à réséquer la malléole interne, ce qui
autorise une certaine impaction (fig. 26C). Toutefois, cette impaction se fait obligatoirement avec un
certain varus. Il est donc impératif de pratiquer une section de la malléole externe (fig. 26D). On peut,
certes, faire la résection externe par voie endoarticulaire, à l'aveugle, mais il est souvent préférable

de faire une voie externe afin d'enlever une rondelle systématisée. On peut ainsi, même dans les
formes graves où les résections osseuses tibiales et astragaliennes ont été importantes, obtenir un
contact focal.
- Ostéosynthèse
- Lorsque le contact est important, un vissage direct, selon Meary, est tout à fait licite (fig. 26E).
Lorsque l'état infectieux a nécessité une excision notable, l'absence de contact impose l'usage du
fixateur externe qui doit comprendre une triangulation entre un groupe de fiches tibiales, un groupe
de fiches calcanéennes et une prise métatarsienne. Ces prises doivent pouvoir être libérées
individuellement afin de corriger ou de modifier la position (varus de l'arrière-pied, équin ou prono-
supination) (fig. 26F).
- La position doit être proche de l'angle droit, un équin de 10° environ est tolérable. L'avant-pied et le
calcanéum doivent être immobilisés, en parfaite position indifférente. Un enraidissement de la sous-
astragalienne et de la médiotarsienne survient en effet fréquemment, et tout vice d'immobilisation
risque de pérenniser un défaut d'appui, compromettant le résultat fonctionnel.
- La greffe complémentaire est le plus souvent une greffe spongieuse à ciel ouvert [12]. L'« usage de
cette greffe permet de maintenir l'écart interfragmentaire, si celui-ci est nécessaire pour la position.
On peut, ainsi, privilégier la position aux dépens du contact, le contact étant amélioré secondairement
par une greffe spongieuse à ciel ouvert. On voit donc qu'il existe deux types d'arthrodèse tibio-
tarsienne pour arthrite en fonction de la gravité des dégâts infectieux. L'avivement réglé avec
synthèse par vissage et botte plâtrée répond aux formes simples. La résection avec fixateur externe
et greffe spongieuse à ciel ouvert répond, elle, aux formes graves.
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Amputations
Elles peuvent encore être indiquées en raison de la gravité infectieuse. C'est plus le fait de certains
germes virulents (anaérobies) chez certains sujets que le fait de certaines articulations. Mais, dans ce
contexte infectieux sévère, il s'agit en fait plus du problème de l'éradication d'un foyer infectieux que
de l'infection d'une articulation.
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Indications
On a vu que l'infection articulaire passait par des stades anatomiques. A chacun de ces stades
correspond une étape thérapeutique.
- Une articulation douloureuse et fébrile relève de la ponction diagnostique de l'immobilisation et du

traitement médical. C'est indiscutablement à ce stade que les résultats seront les plus favorables. On
comprend que la littérature puisse soutenir que les meilleurs résultats sont à mettre à l'actif du
traitement médical .
- Une articulation infectée depuis moins de trois semaines, présentant un important épanchement
liquidien, relève du traitement actif du liquide articulaire (évacuation-lavage ou lavage
arthroscopique). Après évacuation, la reproduction, l'épanchement articulaire doivent faire envisager
l'étape ultérieure.
- La synovectomie est indiquée lorsque, après l'évacuation liquidienne, on palpe un pannus synovial.
Ce gonflement non liquidien correspond à une microabcédation de la synoviale qui doit être enlevée.
Mais certaines articulations profondes (hanche ou épaule) sont peu accessibles à la palpation. C'est
donc sur la durée d'évolution et sur la persistance des signes infectieux que l'indication de
l'arthrotomie doit être portée. Cette arthrotomie amène à faire la synovectomie le plus souvent.
L'apparition d'un pincement articulaire ne doit pas faire récuser la synovectomie. Elle en assombrit,
toutefois, le pronostic fonctionnel.
- L'arthrodèse est indiquée dans l'ostéoarthrite, lorsque les signes radiologiques associent pincement
et géodes épiphysaires. Si l'état infectieux le nécessite, l'arthrodèse doit être faite rapidement

(arthrodèse intrafébrile). Sinon, on peut tenter de temporiser en prolongeant l'antibiothérapie et en

maintenant l'immobilisation. Dans certains cas, un enraidissement quasi spontané se produit,
pouvant même aller jusqu'à l'ankylose, réglant le problème fonctionnel de façon plus simple qu'en
pratiquant l'arthrodèse chirurgicale. Cette attitude attentiste est d'autant plus souhaitable que
l'arthrodèse serait difficile à réaliser (coude par exemple), mais ce n'est possible que si l'état
infectieux le permet. Pour la hanche, nous ne reviendrons pas sur les alternatives à l'arthrodèse.
Deux situations particulières se présentent fréquemment : les séquelles articulaires après arthrites
septiques guéries, et l'infection sur fracture articulaire non consolidée.
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Séquelles articulaires postinfectieuses
Après guérison infectieuse, l'articulation peut rester raide et douloureuse.
La raideur est provoquée par deux phénomènes :
- l'infection périarticulaire sclérose les plans de glissement et symphyse la synoviale ;

- l'épanchement articulaire fibrineux s'organise et crée une véritable pseudo-prolifération intra-
articulaire.
La douleur, elle, peut être le fait, soit des modifications capsulo-ligamentaires, soit des destructions
cartilagineuses : tantôt le cartilage perd globalement de sa hauteur dans un pincement régulier, tantôt
il présente des ulcérations en coup d'ongle sur une partie seulement de l'articulation.
Traitement de la raideur séquellaire
L'arthrolyse après arthrite peut être tentée, mais il faut savoir qu'elle donne de moins bons résultats
que l'arthrolyse pour raideur non septique [6].
Plusieurs précautions doivent être prises :
- les phénomènes infectieux doivent être absents depuis un an au moins ; la VS doit être normalisée ;
- l'interligne articulaire doit être préservé et il faut s'assurer de l'absence de fusion partielle de
l'articulation ;
- les épiphyses ne doivent pas avoir subi de bouleversements morphologiques.
Sur le plan technique : l'arthrolyse après arthrite pose des difficultés importantes, car les adhérences
sont souvent très importantes et nécessitent parfois une véritable sculpture intra- et périarticulaire.
Les suites sont souvent décevantes. L'échec infectieux est relativement rare. Par contre, le
réenraidissement à bas bruit est assez fréquent. Les résultats finaux sont donc nettement moins bons
que dans l'arthrolyse classique.
Arthrolyse arthroscopique
Au genou, l'arthrolyse peut se faire par voie endoscopique. L'indication doit alors être posée plus
précocement, avant l'organisation des adhérences entre le quadriceps et la diaphyse fémorale. On
doit faire cette technique avant le 5e mois qui suit la guérison clinique et biologique de l'infection.
Dans un premier temps, l'arthroscope est introduit par voie antérointerne et, à l'aveugle, il décolle en
force le cul-de-sac sous-quadricipital. Puis on libère les rampes condyliennes internes en glissant
l'arthroscope au ras de la joue du condyle interne. Dans un deuxième temps, par voie antéro-externe,

on décolle la rampe condylienne externe. Si ces deux gestes ne suffisent pas, on peut être amené à
sectionner les ailerons rotuliens. Cette technique est relativement fiable et permet une excellente
arthrolyse intra-articulaire : elle doit donc être d'indication précoce.
Traitement de la douleur séquellaire
Il est le plus souvent décevant. Les douleurs périarticulaires relèvent de la physiothérapie. Elles
peuvent être rebelles. Lorsque existent des lésions cartilagineuses, on peut proposer un traitement
proche de celui de l'arthrose. Il faut attendre la guérison des phénomènes inflammatoires depuis au
moins un an. C'est ainsi qu'une ulcération cartilagineuse du compartiment interne du genou peut être
améliorée par une ostéotomie tibiale. L'arthroplastie doit être d'indication prudente, mais en
respectant les délais, car elle est souvent décevante : l'enraidissement postopératoire y est fréquent,
et les prothèses sont plus souvent douloureuses que dans les autres indications.
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Infection des fractures articulaires
Infection précoce
L'étude rétrospective des infections des fractures articulaires nous a montré que le pronostic était à
l'articulation. L'infection du foyer de fracture est maîtrisée par la réintervention précoce ; dans les plus
mauvais cas, le foyer osseux nécessite une greffe osseuse. Par contre, en l'absence de guérison
infectieuse articulaire, la situation devient très vite compliquée et le pronostic fonctionnel compromis.
En cas d'infection précoce, avant la 3e semaine, un grand lavage articulaire et un grand nettoyage
focal avec fermeture de la synoviale et maintien du matériel d'ostéosynthèse épiphyso-diaphysaire
sont souhaitables. Ils suffisent dans la majorité des cas.
Infection semi-précoce
Soit que le diagnostic ait été fait tardivement, soit que le nettoyage opératoire précoce n'ait pas suffi,
l'infection vue aux alentours de la 3e semaine pose des problèmes tout différents. En effet, on a vu la
nécessité absolue d'une action efficace sur l'infection articulaire. Or, à ce stade, la synovectomie est
le plus souvent indispensable. Dès lors, on ne peut refermer l'articulation qui se trouve au contact du
matériel épiphysaire (vis et plaques). La guérison articulaire devient alors très problématique. Enlever
le matériel, c'est compromettre le résultat par déplacement osseux et impossibilité de rééducation. Il
faut donc remplacer le matériel par un fixateur externe épiphysaire avec fermeture cutanée. Les
suites sont celles de la synovectomie classique avec rééducation au 12e jour lorsque la cicatrisation
est obtenue. Il se produit très rapidement un cloisonnement articulaire qui exclut les fiches. Par
ailleurs, souvent les fiches appliquent la peau sur l'épiphyse. Elles se trouvent donc exclues d'elles-
mêmes de l'articulation. On est alors dans les meilleures conditions pour venir à bout de l'infection
articulaire. Secondairement, sur une articulation asséchée, des gestes osseux métaphysaires seront
possibles (greffe), mais le problème articulaire étant réglé, la situation sera simple.
Infection tardive (fig. 27)
C'est le problème le plus délicat. C'est la raison pour laquelle tout doit être mis en oeuvre pour
l'éviter. L'association d'une pseudarthrose infectée épiphysaire et d'une arthrite chronique relève
théoriquement de l'arthrodèse, mais celle-ci est très difficile à réaliser. L'avivement sur un os friable,
car non consolidé et infecté, est dangereux (fig. 27A). La vitalité de l'épiphyse pseudarthrosée est
douteuse. Si on la conserve, la consolidation et la fusion de l'arthrodèse seront très difficiles à obtenir
(fig. 27B). En outre, la conservation du fragment épiphysaire peut s'avérer impossible. On se trouve,
dès lors, dans la nécessité de reconstruire une épiphyse, ce qui nécessite des quantités de matériel

osseux très importantes (fig. 27C). De plus, cette greffe doit fusionner avec le fragment proximal, ce
qui est une autre difficulté majeure.
On voit donc la nécessité absolue de dissocier, dans la mesure du possible, le problème articulaire et
le problème osseux. Vouloir obtenir à tout prix l'arthrodèse d'emblée paraît, en effet, trop difficile.
Notre attitude, à l'heure actuelle, consiste à faire en premier le traitement de la pseudarthrose
infectée, sans tenter l'arthrodèse (fig. 27D). Si l'état infectieux le permet, nous inspirant de la
technique de Burri-Papineau, nous pratiquons, le plus souvent en trois temps groupés, deux
interventions.
1er temps : excision et stabilisation. Nous faisons un geste purement osseux en excisant les
séquestres et en nettoyant le foyer, quitte à faire, si le besoin s'en fait sentir, une résection
circonférentielle. La fixation est confiée au fixateur externe. Il ponte, le plus souvent, l'articulation
avec un relais dans l'épiphyse pour obtenir la suppression des micromouvements. L'intervention est
terminée par une suspension des parties molles aux barres du fixateur, créant un réceptacle à la
greffe secondaire, et par un pansement gras.
Le pansement est refait au 5e jour, puis tous les jours, jusqu'à la greffe spongieuse qui est faite au
15e jour.
Le 2e temps opératoire (greffe) est commencé par la prise d'os spongieux en décubitus ventral sur
les crêtes iliaques postérieures, puis en décubitus dorsal. L'os est mis en place, modérément tassé,
et les parties molles sont rapprochées, réalisant une fermeture cutanée partielle. Dans les suites, la
plaie se referme habituellement rapidement.
Il est parfois nécessaire de faire une greffe spongieuse complémentaire vers le 5e mois. Pendant ces
délais, l'articulation s'enraidit, voire dans certains cas, se fusionne et il est rare que l'on soit amené à
faire une arthrodèse secondaire.
[1] ALBERTIN D De la synovectomie dans les arthrites infectieuses aiguës du genou. Prov.
Méd. 1895 ; 11 : 1895-197
[2] BALLARD A, BURKHALTER WE, MAYFIELD GW, BROWN PW The functional treatment of pyogenic
arthritis of the adult knee. J. Bone Joint Surg. 1975 ; 57-A : 1119-1123
[3] CLAWSON DK, DUNN AW Management of common bacterial infections of bone and joints. J.
Bone Joint Surg. 1967 ; 49-A : 164-182
[4] EVRARD J Irrigation continue d'antibiotiques ; enseignements d'une série de 100 cas. Rev. Chir.
Orthop. 1971 ; 57 : 439-447
[5] EVRARD J, HOURTOULLE P, ROURE JL, D'AUBIGNE MERLE Les arthrodèses de hanche pour
arthrite septique. Etude critique. Rev. Chir. Orthop. 1985 ; 71 : 87-93
[6] EVRARD J, POSTEL M Opérations mobilisatrices du genou dans les raideurs d'origine
septique. Rev. Chir. Orthop. 1978 ; 64 : 685-690
[7] GERARD Y, LAMARQUE B, SEGAL Ph, BEDOUCHA JS, SCHERNBERG F La place de la

synovectomie dans le traitement des arthrites aiguës à pyogènes. Rev. Rhum. 1977 ; 44 : 741-
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[8] HAUTIER A Les résultats éloignés des synovectomies dans les arthrites aiguës à pyogène du
genou. Rev. Chir. Orthop. 1969 ; 55 : 163-167
[9] KELLY PJ, MARTIN WJ, COVENTRY MB Bacterial (suppurative) arthritis in the adult. J. Bone Joint
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[10] LIDGREN L, LINDBERG L Twenty-nine cases of bacterial arthritis. A prospective study. Acta
Orthop. Scand. 1973 ; 44 : 263-269

[11] LORTAT-JACOB A, LELONG P, BENOIT J, RAMADIER JO Arthrodèse du genou après ablation de

prothèse totale selon une technique inspirée de la méthode de Papineau. Rev. Chir.
Orthop. 1979 ; 65 : 461-468
[12] LORTAT-JACOB A, BEAUFILS Ph, COIGNARD S, ELAHMADI J L'arthrodèse tibio-tarsienne en

milieu septique. Rev. Chir. Orthop. 1984 ; 70 : 449-456
[13] LORTAT-JACOB A., MOULUCOU A., BEAUFILS Ph. - Infection post-traumatique du fémur. - Rev.
Chir. Orthop., (sous presse).
[14] STEEN-JENSEN J., RIEGEL S., NIELSEN P., FRIMODT-MÖLLER N. - The natural course of
pyogenic arthritis in rabbits. - Communication au Meeting Annuel du Groupe Européen d'Etude
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[15] TRAVERS V, KOECHLIN P, APOIL A, BONNET JC Traitement des arthrites aiguës à pyogènes des
grosses articulations des membres. Rev. Chir. Orthop. 1985 ; 71 : 235-240
[16] TRAVERS V, NAROTTE G, AUGEREAU B, GAUDILLAT C L'arthroscopie dans le traitement des

arthrites aiguës primitives du genou à pyogènes chez l'adulte. A propos de 12 observations. Rev.
Chir. Orthop. 1988 ; 74 : 357-361
Figures
Fig. 1
L'immobilisation du coude et du poignet, lors d'une atteinte infectieuse, doit impérativement être faite en position de
fonction : coude fléchi à 90°, prono-supination intermédiaire, 10° de flexion dorsale du poignet.

Fig. 2
La position de fonction dans laquelle la main doit être immobilisée est : métacarpo-phalangienne fléchie à 60°,
interphalangienne proximale à 30°, interphalangienne distale à 20°.
Fig. 3

Le pouce doit être immobilisé en antépulsion importante et en opposition maximale.
Fig. 4

Le plâtre pelvi-pédieux est souvent mal toléré. Par ailleurs, il immobilise mal la hanche. Il doit donc être réservé à des
applications tout à fait exceptionnelles.
Fig. 5

Installation du malade en traction-suspension afin de décomprimer et d'immobiliser relativement sa hanche.
Fig. 6

Le genou est immobilisé à 20° de flexion et la cheville à 90° de flexion.
Fig. 7

La ponction de l'épaule doit être faite, soit par voie externe (A), soit par voie antérieure (B).
Fig. 8
A. Ponction du coude faite par voie postéro-interne en laissant en arrière le nerf cubital dont le repère est le sillon
épitrochléo-olécranien parfaitement palpable. B. Ponction du coude par voie antéro-externe en prenant comme repère le
bord supérieur de la tête radiale.
Fig. 9

Ponction de hanche par voie antérieure. La main récline le paquet vasculo-nerveux, l'aiguille est introduite légèrement en
dehors de l'artère fémorale jusqu'à prendre contact avec l'os parfaitement perpendiculaire au plan du malade.
Fig. 10

Ponction du genou dans le cul-de-sac sous-quadricipital.
Fig. 11

La cheville est ponctionnée par voie antéro-externe.
Fig. 12

Technique d'irrigation-lavage selon Evrard. A l'intérieur de l'articulation, un tuyau unique multiperforé sert à l'admission et
à la récupération des liquides. La quantité de liquide est relativement importante. Un débit continu doit être maintenu. Les
quantités entrées et sorties sont soigneusement notées. Il faut s'assurer de la bonne qualité de l'aspiration et du retour
évacuateur afin d'éviter les afflux liquidiens intra-articulaires provoquant des décollements et risques de récidive
infectieuse.
Fig. 13

Lavage arthroscopique du genou. L'arthroscope permet de faire un lavage très efficace par les quantités de liquide
introduites et par la possibilité d'introduire un liquide dans les recoins articulaires. La vision intra-articulaire, par contre,
est souvent plus difficile dans une atmosphère infectée.
Fig. 14

Synovectomie du genou par voie antéro-interne (voie d'abord de Gernez). A) Incision cutanée. B) On passe en arrière du
vaste interne. C) On aborde le cul-de-sac synovial qui est volumineux et exubérant. Désinsertion du cul-de-sac à la rugine.
D) Après luxation de l'appareil extenseur, nettoyage aux ciseaux de l'échancrure intercondylienne. E) Nettoyage des
rampes latérales.
Fig. 15

Arthrodèse pour arthrite septique. L'avivement emporte la totalité du cartilage. Les coupes sont faites de façon à assurer
un contact parfait dans la position choisie par l'opérateur.
Fig. 16

Arthrodèse pour arthrite septique. La stabilisation est confiée le plus souvent à un fixateur externe.
Fig. 17

Une fois la fusion obtenue, la cavité articulaire a complètement disparu.
Fig. 18

Arthrodèse de l'épaule, par voie delto-pectorale. A) L'incision part de la coracoïde pour retrouver le bord externe du bras.
B) La veine céphalique est laissée en dehors. C) Le sous-scapulaire est incisé en bloc avec la capsule. D) L'exposition est
facilitée par la mise en place de pointes carrées ou de broches de Steinmann dans le col de l'omoplate. E) L'avivement est
fait en position de fonction. F) L'ostéosynthèse comporte un fixateur externe huméro-acromial. On y associe volontiers, si
l'élément septique le permet, un vissage huméro-scapulaire. On peut prudemment, dans certains cas, mettre des fiches
claviculaires. L'ensemble réalise un montage suffisamment rigide.
Fig. 19

Arthrodèse du coude. A) Installation en décubitus latéral. B) Section de l'olécrane et relèvement du triceps après repérage
du nerf cubital. C) L'avivement est fait en portant le coude en très forte flexion, ce qui permet d'exposer l'extrémité
inférieure de l'humérus. D) La voie d'abord est refermée par suture du triceps et cerclage de la pastille olécranienne. E)
L'avivement doit être fait de façon à ce que le contact soit parfait, à angle droit. F) Au 3e mois, les fiches radiales ont été
enlevées. On peut rééduquer la prosupination.
Fig. 20

A) Arthrodèse du poignet : ostéosynthèse selon Mannerfelt. Un clou de Rocher, ou une broche volumineuse, est passé
dans le 3e métatarsien, traverse le carpe et pénètre dans le radius. B) Technique du greffon dorsal. La courbure de la
greffe prélevée sur la crête iliaque permet d'obtenir la légère flexion dorsale désirée. Cette technique peut être utilisée soit
de première intention, soit en complément d'une autre technique (Mannerfelt, par exemple) lorsque le contact osseux
paraît insuffisant. De même, c'est la technique de choix en cas d'échec de fusion.
Fig. 21

Arthrodèse de hanche par voie postérieure. A) Installation en décubitus latéral avec les appuis à arthrodèse, choix de la
position. B) Luxation en forte rotation interne et avivement de la tête fémorale à la pince-gouge.
Fig. 22
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Arthrod?se de hanche fix?e par fixateur externe. Le plan des fiches f?morales est post?ro-externe, laissant libre le glissement du quadriceps. Au niveau
iliaque, les fiches sont mises dans la cr?te iliaque.
On peut associer volontiers un 2e plan de fixation iliaque en positionnant les fiches dans le toit du cotyle. La greffe secondaire compl?mentaire est volontiers
r?alis?e par la technique de Brittain avec un greffon p?dicul? de carr? crural.
Fig. 23

Arthrodèse du genou. A) La coupe fémorale est faite en se servant du tibia comme billot. B) La coupe tibiale est faite en
inversant la position. C'est alors le fémur qui sert de billot.
Fig. 24

Arthrodèse du genou : ostéosynthèse par fixateur externe. A) Lorsque le contact osseux est suffisant, un seul plan de
fixation suffit. B) Lorsqu'il existe une perte de substance focale, il faut faire appel à deux plans de fixation.
Fig. 25
La greffe complémentaire de l'arthrodèse du genou est au mieux effectuée selon la technique de Papineau avec
comblement spongieux de la cavité résiduelle.
Fig. 26

Arthrodèse de cheville. A) La voie d'abord est le plus souvent double. La voie d'abord antéro-interne permet un bon
contrôle de l'articulation tibio-astragalienne, mais il est nécessaire souvent de pratiquer une incision antéro-externe afin
de contrôler le versant péronier. B) La coupe est faite au ciseau frappé tant au niveau tibial..., C)...qu'au niveau
astragalien. Il peut être nécessaire de réséquer la malléole interne afin d'améliorer le contact. D) Dès lors, il est impératif
de pratiquer une ostéotomie de la malléole externe. E) L'ostéosynthèse, en cas de contact satisfaisant, peut être faite
selon la technique de Meary par deux vis en triangulation. F) Dès qu'il existe une perte de substance osseuse, il faut faire
appel à la fixation externe tibio-astragalo-métatarsienne.
Fig. 27

Arthrodèse pour fracture articulaire infectée. A) L'avivement articulaire est très difficile à réaliser lorsque la fracture n'est
pas encore consolidée. B) On risque de créer des éclats et des refends isolant des fragments de vitalité douteuse, rendant
illusoire la fusion de l'arthrodèse. C) Il est certes possible de réséquer l'épiphyse infectée dans son intégralité mais, dès
lors, on a à faire une reconstruction très importante, l'arthrodèse étant, là encore, très difficile à obtenir. D) Il est
préférable de tenter d'obtenir la fusion de la fracture supra-articulaire en maintenant une infection torpide de l'articulation
et, secondairement sur une épiphyse consolidée, de faire une arthrodèse qui sera bien plus simple.


Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopédique
Technique de prescription des antibiotiques en

chirurgie orthopédique

Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-
Gaulle, 92104 Boulogne cedex France
Résumé
L'acte chirurgical techniquement parfait ne saurait avoir un résultat favorable qu'en l'absence
d'infection. La prescription d'antibiotiques aide à réaliser ce contrat. La prescription d'antibiotiques est
une technique chirurgicale comme une autre, même si elle ne fait pas appel aux mêmes instruments
que les autres.
Or, le chirurgien orthopédiste prescrit peu d'antibiotiques. Quand il le fait, c'est sous contrôle de
l'anesthésiste. Progressivement, il perd donc l'habitude de manier les antibiotiques, d'autant que
l'idée même d'une infection lui fait horreur et que les antibiotiques sont le témoin de cette éventualité.
L'expérience montre que lorsqu'il faut traiter par antibiotiques, le chirurgien le fait mal. Nous voulons
dans cet article faire une mise au point des recettes techniques qui devraient permettre d'éviter des
erreurs flagrantes. Rappelons que la prescription d'antibiotiques est sous la responsabilité du
chirurgien certes, mais il est aussi de son devoir de se faire aider par les avis des spécialistes,
infectiologues, microbiologistes et anesthésistes. La prescription ne doit pas être un acte solitaire
mais le fruit d'une concertation à trois, au moins.
Enfin, nous ne saurions trop insister sur le fait que c'est le chirurgien qui est responsable devant les
tribunaux de l'infection postopératoire. Il serait regrettable de le voir se désinvestir de ce douloureux
problème.

Plan
Antibioprophylaxie
Antibiothérapie curative
Quelques fautes à ne pas commettre
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20B...tibiotiques%20en%20chirurgie%20orthopédique.htm (1 of 10) [13/06/2004 19:24:25]

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Antibioprophylaxie
Elle n'est plus contestée. Son efficacité est démontrée [3]. Rappelons toutefois quelques principes.
Les antibiotiques sont très efficaces s'ils sont administrés avant la contamination.
Décision d'une antibioprophylaxie
Elle doit être faite avant le geste opératoire. Devant un geste opératoire qui se complique, le
chirurgien peut avoir la tentation de prescrire une antibiothérapie. L'efficacité sera bien moindre [5].
L'antibioprophylaxie n'est pas une panacée. Si l'inoculation peropératoire est trop importante, aucun
antibiotique ne pourra éviter l'apparition de l'infection. Le chirurgien doit donc encore et toujours lutter
contre la contamination peropératoire par tous les moyens. La préparation cutanée doit faire l'objet
d'un protocole écrit et défini. L'aérocontamination peropératoire doit être combattue par tous les
moyens. Même avec un flux laminaire, la discipline opératoire doit être respectée : habillements
étanches, contrôle du va-et-vient dans les salles. Enfin, les pansements postopératoires doivent être
étanches ; en effet, nous avons montré que chez la personne âgée, la contamination postopératoire
existait [4].
Protocole
L'antibioprophylaxie doit faire l'objet d'un protocole défini que l'on ne peut transgresser que pour des
raisons bien particulières. La prescription ne doit être que : « oui ou non », il faut mettre le malade au
protocole. Les différents protocoles utilisables sont parfaitement définis dans une conférence de
consensus organisée par la Société française d'anesthésie-réanimation [8] (tableau I). À l'heure
actuelle, le plus couramment admis est celui utilisant les céphalosporines de deuxième génération.
Nous ne discuterons pas l'intérêt de ces molécules par rapport aux céphalosporines de première
génération. Par rapport aux protocoles utilisant la méticilline, il est vraisemblable qu'on « couvre »
mieux ainsi les contaminations rares mais possibles par des bacilles à Gram négatif.
Choix d'un protocole
Un protocole ne s'improvise pas. Il répond à une analyse clinique et théorique du rapport

intérêt/inconvénients. L'efficacité du protocole céphalosporines de deuxième génération n'est plus à
démontrer. Les inconvénients sont pour l'instant jugés mineurs (pression de sélection, coût financier,
risques allergiques).
Quels malades doivent-ils subir le protocole ?
Nous rappellerons la classification du National Research Council (tableau II). Les interventions de

classe I sont impérativement soumises à l'antibioprophylaxie. Pour les interventions de classe II, la
décision de la mise au protocole doit être le fruit d'une réflexion multidisciplinaire intégrant :
- la gravité d'une éventuelle infection postopératoire ;

- la fréquence des infections dans la littérature concernant ce type d'intervention ; c'est ainsi que dans
certains cas des interventions apparemment bénignes peuvent être soumises au protocole en
fonction de sa propre expérience personnelle (ostéotomie tibiale par exemple).
Fractures ouvertes
La notion même de protocole doit s'effacer devant une prescription raisonnée, qui doit couvrir le
risque infectieux dans sa totalité : germes telluriques, germes cutanés, germes hospitaliers. C'est
ainsi que l'antibiothérapie doit comporter une protection de la gangrène gazeuse (pénicilline-Flagyl®
ou Augmentin®) ; en fait, la prescription survenant après la contamination, on peut difficilement parler
d'antibioprophylaxie. Outre la « couverture » de la contamination éventuelle par anaérobies, on a
besoin, dans la majorité des cas, d'une protection contre des germes communautaires peu virulents
[1] répondant donc aux céphalosporines de deuxième génération ou à l'Augmentin® (tableau III). La
seule discussion est la durée de la prescription qui doit dépendre de la technique opératoire ainsi que
des suites locales et générales [2].
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Antibiothérapie curative
Elle ne peut être que le fruit d'une réflexion multidisciplinaire devant l'antibiogramme entre le
chirurgien, l'anesthésiste et le microbiologiste.
Antibiogramme
Il sert de base à la discussion, mais il n'est qu'une base et n'est pas le seul des éléments à prendre
en compte. La qualité du prélèvement doit être discutée. S'agit-il d'un prélèvement de profondeur ?
Peut-il exister une contamination parasite (cutanée, manipulation) ou au contraire, le prélèvement
négatif a-t-il été correctement effectué ? Il faut savoir ne pas tenir compte d'un résultat témoignant
d'une contamination comme d'un résultat négatif faussement rassurant. C'est dire le rôle majeur du
prélèvement dont la qualité ne doit pas pouvoir prêter le flanc à la discussion. Mieux vaut ne pas faire
de prélèvements que d'avoir des renseignements erronés, dus à un prélèvement discutable.
Choix de l'antibiotique
Il doit inclure l'état clinique, la présence de matériel et la durée prévisible de l'antibiothérapie. Il faut
connaître, pour chaque antibiotique, le rapport taux sérique/concentration osseuse. Ce rapport fait
choisir certaines molécules plutôt que d'autres (tableau IV). On voit que certains antibiotiques ont une
pénétration osseuse faible (aminosides et bêtalactamines) et d'autres une concentration osseuse
majeure (quinolones). Ce rapport conditionne le choix de l'antibiotique et d'autre part, le mode

d'administration [6]. Les antibiotiques à forte diffusion osseuse peuvent être prescrits per os. Enfin, il
faut savoir que certains antibiotiques ont une efficacité plus grande que d'autres en présence de
matériel par effet antiadhésion (quinolones notamment). Les principales prescriptions sont résumées
dans le tableau V.
Situations cliniques
Elles sont décrites schématiquement dans le tableau VI. Il n'y a là que des schémas thérapeutiques
[7]. Chaque situation peut sortir du cadre en fonction de l'évolution ou de l'état clinique. Mais il faut
savoir se rapporter régulièrement au schéma décrit pour savoir si l'on n'est pas en train de pratiquer
une dérive thérapeutique. En tout cas, nous voudrions stigmatiser quelques fautes à ne pas
commettre.
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Quelques fautes à ne pas commettre
- Les synergistines (Pyostacine® et Staphylomycine®) n'ont d'efficacité dans l'infection osseuse que si
le germe est aussi sensible à l'Érythromycine®.
- Méticilline et oxacilline ne sont pas utilisables per os dans l'infection osseuse. En effet,
l'administration orale donne très vite des taux sériques très élevés dont l'élimination rénale est tout
aussi rapide avant même qu'il n'y ait eu une pénétration osseuse, faute de pouvoir répartir les prises
dans la journée.
- Péflacine®, Fucidine®, Rifadine® et Fosfocine® ne doivent pas être utilisées en monothérapie en
raison du risque de créer des résistances. En fin de traitement, lorsque la population microbienne est
devenue rare, voire quasi nulle, on peut les utiliser en monothérapie.
- Les antibiotiques ne diffusent pas tous dans l'os de la même façon. Cette différence de cinétique
risque de provoquer des situations de monothérapie focale. La Rifadine®, par exemple, a un fort
tropisme osseux. Elle doit donc être prescrite avec un léger décalage en association avec d'autres
molécules dont la vitesse de pénétration est moindre (vancomycine par exemple).
- La prescription d'antibiotiques pour des bacilles à Gram négatif doit toujours attendre
l'antibiogramme.
- Dans le cadre de l'infection osseuse, hormis le changement de prothèse septique, il n'y a pas de
place pour une antibiothérapie au long cours. Un état infectieux persistant après 3 mois
d'antibiotiques (au plus) doit être considéré comme un problème chirurgical.
Les antibiotiques aussi sont du ressort du chirurgien orthopédiste. En méconnaître la technique de

prescription serait un risque grave. Quelques recettes simples permettent de ne pas commettre
d'erreur. Mais il faut savoir que c'est par la discussion à trois devant l'antibiogramme que sera posée
au mieux l'indication du traitement et son mode de réalisation.

[1] Antrum RN, Solokin JS A review of antibiotic prophylaxis for open fractures. Orthop
Rev 1987 ; 16 : 4
[2] Clancey GJ, Wansen ST Open fractures of the tibia. A review of one hundred and two cases. J
Bone Joint Surg 1978 ; 60A : 118
[3] Hill C, Mazas F, Flamant R, Evrard J Prophylactic cefazolin versus placebo in total hip
replacement. Lancet 1981 ; 1 : 795-797
[4] Lortat-Jacob A. Infection osseuse post-traumatique. Paris : Masson, 1992 : 103-105
[5] Norden CW Antibiotic prophylaxis in orthopaedic surgery. Rev Infect Dis 1991 ; 13 (suppl 10)
: S842-S846
[7] Popi. Guide du traitement des infections. Montmorency : Editions 2M2, 1995 : 335 p
[8] Société française d'anesthésie et de réanimation Conférence de consensus : antibioprophylaxie

en milieu chirurgical chez l'adulte. Paris, 10-11 décembre 1992. Ann Fr Anesth
Reanim 1993 ; 12 : 337-354
Tableaux
Tableau I.
Tableau I. - Antibioprophylaxie
standard.
Protocole céphalosporines de deuxième

génération :
- céfamandole ou céfuroxime 1,5 g en
préopératoire
puis 0,75 g toutes les 6 heures pendant 24
à 48 heures.
Tableau II.

Tableau II. - Classification du National Research Council.
protocole standard CII

Classe I hyperpropre chirurgie prothétique
systématique
ostéotomie, fractures
Classe II fermées, protocole standard à discuter
propre
rachis, chirurgie
articulaire
Classe III propre fractures ouvertes avant

contaminé la sixième heure
protocole standard
+ pénicilline Flagyl?
fracture ouverte de type ou protocole Augmentin?
Classe IV
contaminé II
après la sixième heure
Classe V traitement d'ostéite

sale traitement adapté
avérée
CII : céphalosporines de deuxième génération.
Tableau III.
Tableau III. - Fractures ouvertes,

antibioprophylaxie :
deux protocoles possibles.

Premier protocole
- Pénicilline 10
pendant 24 heures, voie
millions
intraveineuse
+
- Flagyl? 0,5 g ? 3
associés à
- céphalosporines de deuxième génération dont la dose
dépend de
l'état clinique, jusqu'à 8 jours, par voie intraveineuse.
Deuxième protocole
pendant 24 heures, voie
- Augmentin? 3 g
intraveineuse
+
- Flagyl? 0,5 g ? 3
- puis Augmentin? seul, 3 g pendant une période qui

dépend de
l'évolution, relais per os possible, pouvant aller jusqu'à
8 jours.
Tableau IV.
Tableau IV. - Pourcentage

d'antibiotiques
retrouvés dans l'os par rapport au
taux sérique.

bêtalactamines
10 à 30 %
glycopeptides 10 à 30 %
aminosides 30 %
acide fusidique 50 %
50 à 100 %
quinolones 50 à 100 %
rifampicine
Tableau V.
Tableau V. - Meilleur choix d'antibiotiques en fonction du

germe (nous avons
délibérément fait figurer certains antibiotiques sous leur nom
de spécialité
pour plus de clarté ; les noms génériques sont détaillés dans le
glossaire).

Tableau VI.
Tableau VI. - Indications du traitement en fonction de la

situation clinique.

Ostéomyélite hématogène
- pas d'indication aux antibiotiques hors d'épisodes douloureux et pas

d'antibiothérapie au
long cours ;
- épisode douloureux (abcès central de l'os) : traitement per os 3 mois
(opération à prévoir).
Ostéite post-traumatique sur os consolidé
- pas d'antibiotiques hors épisode fébrile ;

- antibiotiques entourant un geste opératoire : bithérapie intraveineuse (IV)
8 jours
postopératoires, orale : 21 jours postopératoires.
Traitement chirurgical d'une pseudarthrose infectée
- IV 3 semaines après chaque temps opératoire, bithérapie ;

- puis per os 3 semaines, monothérapie ;
- pas de traitement au long cours.
Infection sur prothèse articulaire
- IV 3 semaines après le changement de prothèse, bithérapie ;

- puis, per os au long cours, égal ou supérieur à 3 mois.


Traitement chirurgical des tumeurs malignes du fémur proximal et de la hanche
Traitement chirurgical des tumeurs malignes du fémur

proximal et de la hanche
Frantz Langlais : Professeur des Universités, chef du service de chirurgie orthopédique et

réparatrice (SCOR)
CHU Sud, 16, bd de Bulgarie, 35200 Rennes France
Résumé
Depuis une dizaine d'années le traitement des tumeurs malignes primitives des membres n'est plus
qu'exceptionnellement l'amputation : les progrès de la chimiothérapie, réduisant le risque de
métastases, et ceux de la chirurgie reconstructrice par prothèse ou allogreffe, permettent de
conserver le membre et sa fonction.
Conduit dès la biopsie par une équipe pluridisciplinaire et rodée, ce traitement de conservation des
membres aboutit à près de deux guérisons sur trois dans les tumeurs primitives.
Les métastases peuvent aussi bénéficier de ces techniques chirurgicales : leur but est alors
d'améliorer sinon le pronostic vital, du moins la qualité de la survie.
Après avoir évoqué quelques aspects généraux de la chirurgie de « conservation des membres »
nous préciserons les techniques de reconstruction de la hanche et du genou, qui représentent près
des trois quarts des localisations des tumeurs osseuses.

Plan
Indications de l'exérèse reconstruction
Conditions
Techniques de reconstruction de la hanche
Exérèse palliative de tumeur métastatique (fig. 4)
Traitement curatif des tumeurs primitives n'atteignant pas l'articulation
Traitement curatif d'une tumeur primitive métaphysaire avec atteinte articulaire
Traitement palliatif des métastases
Conclusion
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%2...0fémur%20proximal%20et%20de%20la%20hanche.htm (1 of 29) [13/06/2004 19:29:32]

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Indications de l'exérèse reconstruction
- L'exérèse curative se justifie dans les tumeurs primitives, que leur traitement soit essentiellement
chirurgical (chondrosarcome) ou plus souvent mixte (ostéosarcome, Ewing).
- L'exérèse doit être carcinologique, comportant l'ablation monobloc de la tumeur et de la voie d'abord
de la biopsie, passant en tout point en tissus indemnes : elle est alors dite « large ». Ce large
sacrifice des parties molles pose de difficiles problèmes de reconstruction : osseux, musculaires
(pouvant justifier des transferts musculaires), voire vasculaires (avec greffons artériel et veineux) et
nerveux.
- La résection-prothèse peut également réaliser une chirurgie palliative pour une tumeur secondaire,
dont le traitement conservateur est impossible ou a échoué. Dans ce cas, la tumorectomie même
incomplète facilite le traitement radio- et chimiothérapique en limitant le volume cible tumoral, mais
surtout règle le problème mécanique de l'ostéolyse. Il n'est pas alors envisagé de chirurgie complexe
complémentaire (transfert, greffe), ni d'immobilisation prolongée, mais au contraire une reprise rapide
de la fonction. Néanmoins, la morbidité de cette chirurgie lourde ne paraît acceptable que pour des
patients dont le pronostic vital dépasse 6 mois.
- En fait, cette distinction entre traitement curatif de tumeur primitive, et palliatif de métastases doit
être nuancée...
- L'exérèse reconstruction palliative peut être proposée pour une tumeur primitive métastatique
d'emblée et dont l'exérèse carcinologique est impossible. Elle facilite néanmoins le traitement médical
et améliore le confort de survie.
- A l'inverse, une métastase isolée, dont le foyer primitif a été éradiqué, doit être traitée avec toute la
rigueur d'excision carcinologique d'une tumeur osseuse primitive.
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Conditions
Cette chirurgie ne peut être entreprise que dans des conditions précises.
- Une collaboration multidisciplinaire comportant des spécialistes d'exploration (radiographie,

scanner, scintigraphie), des chirurgiens orthopédistes, des chimio- et radiothérapeutes, des
rééducateurs. Un résultat optimal de cette chirurgie ne peut en effet être escompté que par la
complémentarité des traitements, décidés et surveillés en commun. Les protocoles sont nombreux et
évolutifs : par exemple, le traitement de l'ostéosarcome comportera chimiothérapie, puis résection-
reconstruction, puis à nouveau chimiothérapie, rarement complétée par une radiothérapie.
- L'existence d'une chimiothérapie n'empêche pas la chirurgie prothétique lourde, à condition de
n'intervenir qu'avec une formule sanguine correcte. De même, la radiothérapie est possible - jusqu'à
60 grays (Gy) - après prothèse sans risque majeur. Certes, la sclérose post-irradiation des parties
molles diminue l'amplitude de la mobilité, mais l'essentiel des bénéfices de la prothèse est conservé.
La consolidation des allogreffes reste possible si l'irradiation est inférieure à 40 Gy.
- Des conditions techniques favorables. Une tumeur osseuse a tout avantage à être traitée d'emblée
dans le centre qui assurera sa thérapeutique complète, y compris pour la biopsie. Celle-ci engage
tout l'avenir du traitement. Elle doit être faite :
- seulement après l'imagerie (scanner, imagerie par résonance magnétique [IRM]), car on peut
confondre après biopsie l'envahissement tumoral avec les suffusions ou l'oedème postopératoire ;
- par une voie d'abord compatible avec une exérèse carcinologique ultérieure : la méconnaissance de
cette règle fondamentale a empêché nombre de patients de bénéficier de la chirurgie non mutilante ;
- avec une asepsie majeure : le moindre ennui septique hypothèque la chirurgie de reconstruction, et
risque de retarder la chimiothérapie ;
- en zone utile : un examen extemporané peut permettre de vérifier la validité du prélèvement.

L'intervention de résection nécessite un très bon entourage technique :
- bilan de l'efficacité de la chimiothérapie par examens itératifs : radios, scanner, IRM, scintigraphie ;
- asepsie absolue : intervention en salle blanche avec une équipe rodée à cette chirurgie ;
antibiothérapie périopératoire ; fiabilité des lambeaux évitant la nécrose cutanée : un échec septique
amènerait à la chirurgie mutilante qu'on voulait éviter ;
- disponibilité d'un chirurgien vasculaire, en cas de geste complémentaire ; réserve de sang
importante ;
- stock de prothèses et d'allogreffes de différentes tailles, pour faire face à des difficultés de
reconstruction imprévues.
Cette chirurgie doit donc être réservée à des équipes familiarisées avec cette pathologie.
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Techniques de reconstruction de la hanche
Nous envisagerons ici les tumeurs prenant leur origine au niveau de l'extrémité supérieure du fémur
(les tumeurs qui, ayant leur origine au niveau du bassin, se propagent à l'articulation sont traitées
dans d'autres articles ).
Trois orientations thérapeutiques différentes seront proposées en fonction :
- du type de la tumeur : tumeur primitive dont on veut réaliser l'exérèse curative, ou tumeur
secondaire, pour laquelle on propose une chirurgie palliative ;
- de l'extension de la tumeur, selon qu'elle reste localisée au fémur, ou qu'elle s'étend à l'articulation.
Tumeurs primitives métaphysaires sans atteinte articulaire (fig. 1)
L'exérèse comporte l'extrémité supérieure du fémur et les muscles qui s'y insèrent. Une arthrotomie
est réalisée, aucun geste d'excision cotyloïdienne n'étant nécessaire. L'intervention est
habituellement menée par un abord externe.
La reconstruction se fait à l'aide d'une prothèse totale de hanche manchonnée par une allogreffe
(prothèse totale « composite »).
Tumeurs primitives métaphysaires propagées à l'articulation (fig. 2 et 3)
L'exérèse comprend cette fois non seulement l'extrémité supérieure du fémur et les muscles
adjacents, mais une ablation monobloc de toute la cavité articulaire intracapsulaire, et de la partie
adjacente du cotyle : il s'agit donc d'une arthrectomie sans ouverture articulaire. Il peut s'agir soit
d'une excision cotyloïdienne « a minima », passant par la périphérie de l'os sous-chondral, soit d'une
résection complète, enlevant tout le segment moyen, acétabulaire, de l'os iliaque. La voie d'abord est
habituellement une voie externe en Y, dérivée de la voie d'Ollier.
La reconstruction fémorale se fait habituellement par une prothèse composite. Quant à la

reconstruction cotyloïdienne, elle se fait par une cupule, volontiers associée à une allogreffe
acétabulaire. Si l'on ne souhaite pas recourir à ce type de greffes, une intervention palliative par
prothèse « en selle », prenant appui au bord supérieur de la grande échancrure sacrosciatique, peut
être proposée.

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Exérèse palliative de tumeur métastatique (fig. 4)
L'objectif n'est pas alors de réséquer de façon carcinologique la tumeur, mais de réduire le volume
tumoral, et de permettre une récupération rapide et indolore de l'appui avec possibilité précoce d'un
traitement complémentaire, notamment par radiothérapie. Le plus souvent on utilisera une prothèse
dite de reconstruction, sans allogreffe. La voie d'abord visera à permettre une excellente stabilité
prothétique, avec une reprise de l'appui dans les jours postopératoires.
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Traitement curatif des tumeurs primitives n'atteignant pas l'articulation
Principes techniques
Exérèse (fig. 5)
Elle se caractérise par son étendue et ses temps opératoires successifs.
Nous prendrons comme exemple le cas d'une tumeur maligne diaphysométaphysaire, envahissant le
quadriceps, épargnant l'articulation, et dont l'exérèse justifie une résection osseuse de 15 cm, avec
une excision monobloc des tissus avoisinants. On laisse environ 2 à 3 cm de tissus mous sains
autour des zones qui paraissent suspectes à l'imagerie. La résection osseuse se fait au moins 3 cm
au-dessous de la zone d'extension tumorale médullaire repérée par le scanner et surtout l'IRM.
Sont enlevés monobloc avec l'os :
- le manchon capsulaire, inséré sur la ligne trochantérienne ; par contre, les 2 cm juxtacotyloïdiens de
la capsule, utiles pour stabiliser la prothèse, peuvent être conservés ;
- le grand trochanter et une collerette de l'éventail fessier (gluteus medius- moyen fessier -, et gluteus
minimus - petit fessier -) qui s'y insère ;
- le tendon distal de l'iliopsoas - psoas iliaque - et éventuellement la partie de ce muscle accolée à la
capsule, voire toute la partie distale de ce muscle ;
- le quadriceps en regard de la résection osseuse, c'est-à-dire tout le rectus femoris (droit antérieur),
le vastus lateralis (vaste externe) avec la partie de la cloison intermusculaire externe où il s'insère, et
le vastus medialis (vaste interne) ;
- l'insertion trochantérienne des pelvitrochantériens et l'insertion fémorale des adducteurs et du
gluteus maximus.
On commence par disséquer les faces antérieure puis postérieure de la tumeur, en plaçant
successivement le membre inférieur en rotation externe puis interne pour faciliter la dissection. La
dissection interne se fera après avoir sectionné distalement la diaphyse, et l'opération se terminera
par la résection juxtaarticulaire.
Reconstruction par prothèse totale composite (fig. 1)
Nous utilisons :
- une tige fémorale cimentée. En effet, cette solution paraît la plus fiable chez les patients qui vont
être soumis à une chimiothérapie intensive (gênant la repousse osseuse dans une prothèse non
cimentée) et de surcroît exposés à des complications infectieuses du fait de la leucopénie post-

chimiothérapique. Le ciment aux antibiotiques permet en effet d'éviter la fixation des infections
hématogènes sur l'arthroplastie. On utilisera une tige permettant un remplissage diaphysaire maximal
au niveau de la zone de résection : ce diamètre est mesuré sur le pangonogramme ;
- une cupule cimentée, du moins chez l'adulte. Le caractère extensif de l'excision des parties molles
risquant de rendre l'articulation instable, mieux vaut essayer d'avoir la meilleure stabilité passive : on
utilise volontiers une cupule avec un rebord antiluxation, postérieur et supérieur. Si le diamètre
extérieur de la cupule peut atteindre 50 mm, il y a avantage à utiliser une tête de gros diamètre (32
mm) mais en préférant alors le couple alumine-polyéthylène, moins sujet à l'usure que le couple
métalplastique ;
- une allogreffe de manchonnage de la prothèse fémorale, qui représente un authentique progrès :
c'est en effet la meilleure façon de bénéficier d'une fonction active des abducteurs si le grand
trochanter ne peut être conservé, ce qui est habituel. En effet, la suture des fessiers de l'opéré sur le
tendon terminal des fessiers conservés sur l'allogreffe se révèle fiable. De plus, les autres parties
molles périprothétiques adhèrent sur la prothèse manchonnée et assurent une bonne stabilité ;
- sur le plan mécanique le bénéfice des allogreffes est moins certain. Néanmoins, comme elles sont
solidaires avec l'os receveur par une marche d'escalier, elles permettent de mieux faire face aux
contraintes en rotation, et peuvent donc absorber une partie des contraintes de la marche, quoique
leur réhabitation demeure très partielle. Les allogreffes doivent être cimentées sur la tige prothétique,
car il n'y a aucune possibilité de repousse osseuse dans une tige poreuse à partir d'une allogreffe.
Temps d'exérèse
Installation (fig. 6 A)
L'intervention est réalisée sous flux laminaire avec antibiothérapie périopératoire. Le malade est en
décubitus latéral, maintenu par des appuis pubien et fessier. Le membre inférieur, légèrement fléchi,
est installé sur des appuis à arthrodèse. La crête iliaque est dégagée ; un champ « portefeuille », à la
face antérieure de la table, recevra la jambe lors du temps de reconstruction, la cuisse étant alors en
flexion à 90°, en rotation externe sur le bassin, et la jambe perpendiculaire au sol.
Incision (fig. 6 B)
Elle mesure environ 30 cm : 20 à 25 cm d'incision diaphysaire externe, dans l'axe de la diaphyse

fémorale, puis 8 à 10 cm d'incision fessière, obliquant légèrement vers l'arrière à partir du sommet du
grand trochanter. Bien entendu, l'incision cutanée va circonscrire en quartier d'orange l'incision de
biopsie, passant à 10 ou 15 mm d'elle. On laissera adhérents à la tumeur le tissu cellulaire sous-
cutané et le fascia lata, incisés selon le même dessin. De part et d'autre du site de biopsie, le fascia
lata est ouvert longitudinalement. L'aponévrose du gluteus maximus est incisée, le muscle est
discisé. On suture des champs de bordure sur les berges aponévrotiques. Il est utile de bénéficier de
champs humides chauds, qu'on dispose pendant l'intervention sur les tranches de sections
musculaires. Un écarteur de Charnley expose le champ opératoire.
Dissection antérieure et postérieure
- Le membre étant en extension-rotation interne (fig. 7), on repère le piriformis (pyramidal), le rideau
formé par les gemelli (jumeaux) et l'obturatorius internus (obturateur interne), le quadratus femoris
(carré crural). Ils sont incisés à 2 ou 3 cm de la ligne intertrochantérienne postérieure ; dans leur
extrémité proximale est passé un fil de traction : on protège le nerf ischiatique (grand sciatique) en
rabattant ces muscles vers l'arrière, on décolle le vastus lateralis de l'aponévrose fémorale et on
sectionne la cloison intermusculaire au niveau où le vastus lateralis (vaste externe) s'insère sur elle.
On repère alors le nerf ischiatique au bord supérieur du tendon diaphysaire du gluteus maximus, et le
réclinant vers le dedans, on sectionne à 2 cm de la ligne âpre la lame d'insertion du faisceau profond
du gluteus maximus. Cette dissection est poursuivie vers le bas jusqu'au niveau de la résection
osseuse.

- La cuisse est alors portée en légère flexion-rotation externe (fig. 8) : on décolle le quadriceps de
l'aponévrose fémorale, arrivant au dièdre bord interne du vastus medialis, face antérieure des
adducteurs, passant en arrière du tenseur du fascia lata et du sartorius (couturier). L'iliopsoas est
sectionné au-dessus du petit trochanter, le corps musculaire est récliné vers le dedans, parfois en
entier, souvent en discisant le muscle, laissant adhérente à la capsule une partie de ses fibres. En
dedans, on ligature plusieurs branches de l'artère fémorale profonde, notamment l'artère circonflexe
médiale (circonflexe postérieure) et le tronc des artères quadricipitales et circonflexe latérale
(antérieure). Sont sectionnées plusieurs branches du nerf fémoral (nerf crural) destinées au
quadriceps, notamment les branches du rectus femoris (droit antérieur), du vastus lateralis, et la
branche supérieure du vastus intermedius (crural).
On a ainsi disséqué les faces postérieure, externe, et antérieure de la région tumorale.
Section proximale et distale
A l'aide d'une aiguille à intramusculaire, on repère le bord supérieur du grand trochanter.

L'horizontale passant par ce sommet passe aussi par le centre de la tête fémorale, et permet de
définir le niveau de la coupe distale (fig. 9 A).
Au double décimètre, on repère ce niveau distal. On sectionne le quadriceps au bistouri électrique à

ce niveau, allant jusqu'à l'os. On rugine le fémur sur 1 cm de part et d'autre au niveau de coupe
osseuse et on effectue celle-ci à la scie oscillante. On se porte alors sur l'éventail fessier, dont les
bords antérieur et postérieur ont été isolés, et qui est sectionné au bistouri électrique, laissant une
collerette de 1 à 2 cm sur le trochanter. On passe entre fessiers et capsule et les muscles sont
maintenus relevés par deux ou trois écarteurs à boule. On note la distance entre le clou situé au pôle
supérieur du cotyle et le niveau de section fémorale distale. Cette longueur devra être inchangée
après reconstruction, ce qui confirme l'égalisation des membres inférieurs (fig. 9 B).
Dissection postéro-interne (fig. 9 C)
Le temps ultime de dissection se fait en maintenant l'extrémité distale du fragment diaphysaire par un
davier « réducteur » et en le levant progressivement. On voit ainsi se tendre les muscles insérés sur
la ligne âpre : en dehors, le gluteus maximus, en dedans, les adducteurs, réalisant un large éventail
musculaire, à la face postérieure duquel chemine l'escalier vasculaire des artères perforantes. Les
muscles sont progressivement sectionnés de haut en bas, tandis que l'abduction du fémur proximal
augmente, et que les perforantes sont ligaturées. On sectionne l'obturateur externe au bord inférieur
de la capsule (fig. 9 D) : l'épiphyse fémorale ne tient plus au cotyle que par le manchon capsulaire qui
est sectionné circonférentiellement à 2 cm du rebord cotyloïdien (fig. 9 E). La tête est extraite grâce à
une incision longitudinale supérieure sur la collerette, et à la section du ligament capitis femoris
(ligament rond). La pièce d'exérèse est radiographiée et envoyée à l'examen anatomopathologique,
ainsi que deux prélèvements sur les tissus restants (ligament capitis femoris, et moelle au niveau de
la tranche de section inférieure).
Temps de reconstruction
Préparation cotyloïdienne
La jambe est placée dans le champ portefeuille, la capsule est découpée en deux lambeaux à
insertion inférieure, le pulvinar est réséqué, le cartilage est abrasé à la fraise hémisphérique de
Müller jusqu'à l'os sous-chondral, sans aller au-delà de l'arrière-fond (fig. 10 A). On réalise à la gouge
de Postel 3 tranchées d'ancrage (à 9 h, 11 h, 2 h) et à la curette 2 trous ischiatique et pubien (fig. 10
B). Le porte-cupule asymétrique permet de positionner le mur antiluxation en arrière et en haut,

tandis que l'orientation de la tige-guide (qui fait un angle de 10° avec la verticale) permet de placer le
cotyle à 35°, et avec 10° d'antéversion (fig. 10 C). Tandis qu'on prépare le fémur, l'hémostase
cotyloïdienne est effectuée par tamponnement des orifices d'ancrage.
Préparation fémorale
Elle se fait aux alésoirs souples, tandis que la tranche de section est maintenue dans les mors d'un
davier réducteur. L'alésage est effectué progressivement de demi-millimètre en demi-millimètre,
jusqu'à ce que la tige diaphysaire rentre à frottement dur et se cale à son niveau définitif. Il est parfois
nécessaire, si la courbure diaphysaire est importante, d'aléser à 1, voire 2 mm au-dessus du
diamètre prévu. On termine par un curetage diaphysaire, un lavage et on tamponne la cavité
médullaire par une mèche à prostate.
On scelle alors la cupule cotyloïdienne, à 20° d'antéversion et à 35° d'inclinaison sur l'horizontale. On
vérifie que le rebord antiluxation se trouve à la partie postérosupérieure de l'articulation (fig. 10 D).
Préparation de l'allogreffe (fig. 11)
Une allogreffe d'extrémité supérieure de fémur, conservant l'insertion trochantérienne du tendon

terminal des muscles fessiers, est utilisée. La diaphyse est sectionnée 2 ou 3 cm au-delà de la
longueur nécessaire. On commence par réaliser l'alésage de cette allogreffe jusqu'au diamètre
fémoral précédent, puis on sectionne l'épiphyse au niveau de la ligne intertrochantérienne et on
s'assure de l'adaptation de la prothèse à l'allogreffe en excisant le spongieux métaphysaire à la râpe
rotative.
Taille des marches d'escalier : la stabilisation rotatoire de l'allogreffe se fait par une découpe en
marche d'escalier, mesurant moins de 1 cm de hauteur et dont l'hémicirconférence se fait par
résection externe au niveau de l'os receveur, et interne au niveau de l'allogreffe.
Après avoir préparé l'os receveur, la recoupe définitive en marche d'escalier de l'allogreffe est
réalisée. On peut alors faire un essai en implantant sur l'os receveur la prothèse manchonnée. On
vérifie que l'antéversion fémorale est satisfaisante, qu'il n'y a pas de piston, que la longueur du fémur
(en mesurant la distance entre l'écarteur boutonné sus-cotyloïdien et le niveau de résection fémorale)
a été restaurée.
Scellement (fig. 12)
Celui-ci est réalisé après obturation distale, en utilisant un ciment basse viscosité aux antibiotiques,
injecté à la seringue de la partie distale vers la partie proximale. On remplit d'abord le fémur receveur.
La prothèse est alors introduite dans l'allogreffe remplie de ciment, puis la tige de la prothèse
composite est enfoncée dans le fémur receveur.
Temps de stabilisation (fig. 13)
Il fait appel à trois artifices.
- La stabilisation passive de la tête est assurée par la suture en paletot des deux lambeaux de
capsule au bord supérieur du col. Ceux-ci sont en effet restés insérés sur la région des cornes
cotyloïdiennes, et réalisent une fronde antiluxation très puissante, qui ne limite pas la mobilité

prothétique (fig. 13 A).

- Mais l'essentiel est bien entendu la stabilisation active obtenue par les gluteus medius et minimus.
Les sutures en paletot de la lame tendineuse intramusculaire des fessiers de l'opéré sur les tendons
de l'allogreffe permettent d'obtenir une réinsertion puissante (fig. 13 B).
- Enfin, les autres muscles sont rapprochés de la prothèse (fig. 13 C) : des fils passent dans leur
portion tendineuse et, prenant appui sur l'allogreffe, amènent à son contact les muscles (psoas,
adducteurs, tendon diaphysaire du gluteus maximus) ; de même quelques points amarrent la tranche
de section du quadriceps pour éviter sa rétraction distale. Le manchon musculaire ainsi réalisé autour
de la jonction allogreffe-os receveur en facilite la revascularisation. A ce niveau, on peut ajouter
quelques autogreffes, prélevées notamment au niveau des plots d'ancrage cotyloïdien et
éventuellement, si on est absolument certain qu'elle est indemne, sur la partie médiale de la tête
fémorale réséquée.
Le plan superficiel est reconstitué avec soin, notamment par sutures du suturant le fascia lata et de
l'aponévrose du gluteus maximus. Plusieurs drains aspiratifs sont mis en place.
Le patient est laissé au lit pendant environ une semaine ; on réalise précocement des contractions du
quadriceps et des flexions-extensions du genou en décubitus latéral. La marche avec deux cannes-
béquilles est effectuée sans aucun appui pendant les 20 premiers jours, puis avec un appui contact
jusqu'à la 6e semaine. On ne rééduque pas les abducteurs avant cette date. Une canne-béquille
tenue dans la main opposée paraît souhaitable pendant les 3 premiers mois, jusqu'à ce que la
fixation des fessiers sur l'allogreffe soit complète. La chimiothérapie peut être reprise dès le 10e jour
postopératoire.
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Traitement curatif d'une tumeur primitive métaphysaire avec atteinte
articulaire
Principes
Parfois la contamination cotyloïdienne paraît limitée à la seule cavité articulaire, sans atteinte des
parois cotyloïdiennes (fig. 2). Dans ce cas, après avoir détaché les fessiers du grand trochanter et les
avoir relevés, on dissèque la capsule et, sans ouvrir l'articulation, on résèque sa berge cotyloïdienne
aux ciseaux convexes puis concaves de Putti. Il n'y a pas d'interruption de la continuité des colonnes
cotyloïdiennes et la reconstruction est voisine de celle d'une prothèse totale de hanche.
Mais ailleurs, l'atteinte cotyloïdienne est plus importante et elle exige la résection monobloc du fémur
proximal, de toute la partie intracapsulaire de l'articulation, et du segment moyen, acétabulaire, de
l'os iliaque. Les limites de zone de résection cotyloïdiennes seront alors un trait horizontal situé au
bord supérieur de la capsule, et deux traits sur les branches iliopubienne et ilio-ischiatique, juste au-
delà des éminences iliopubiennes et ilio-ischiatiques (fig. 3). Les temps de la dissection sont
identiques aux temps précédents : préparation des faces antérieure et postérieure du fémur, section
des fessiers, préparation des bords antérieur et postérieur du cotyle. Section fémorale distale,
dissection de la face interne du fémur, puis réalisation des 3 ostéotomies cotyloïdiennes, et exérèse
monobloc fémorale et cotyloïdienne.
Pour pouvoir effectuer cette exérèse la voie d'abord est un Y, comportant une portion verticale
permettant la dissection fémorale, et se prolongeant en arrière et en avant, pour pouvoir relever
l'éventail fessier et aborder les colonnes antérieure et postérieure du cotyle. La reconstruction est
réalisée au niveau fémoral par une prothèse composite. Au niveau cotyloïdien une allogreffe
acétabulaire est utilisée : elle est fixée par deux grosses vis à l'ilion et une grosse vis dans les

branches iliopubienne et ilio-ischiatique. A sa face profonde on met en place deux autogreffes de 6

ou 7 cm de longueur, et 1 à 2 cm de largeur, prélevées sur l'aile iliaque controlatérale dans un temps
opératoire préalable.
Exérèse
On commence par l'éventuel prélèvement d'autogreffes sur l'aile iliaque opposée.
Voie d'abord (fig. 14 A et B)
La voie d'abord en Y est dérivée de la voie d'Ollier : elle comporte une partie verticale d'une
quinzaine de centimètres de long, le long de la face externe du fémur, excisant le trajet de la biopsie.
Elle se termine en haut 4 ou 5 cm au-dessous de la crête du vastus lateralis sur le grand trochanter.
En arrière, elle se prolonge vers l'épine iliaque postérosupérieure dans l'axe des fibres du gluteus
maximus, à la façon d'une voie de Kocher-Langenbeck. Vers l'avant, elle part plus horizontalement,
sectionnant le tenseur du fascia lata, le sartorius, et allant jusqu'au bord médial de l'iliopsoas. Les
deux bords antérieur et postérieur de l'éventail fessier étant isolés, ces muscles sont sectionnés à 1
ou 2 cm du grand trochanter : puis on passe entre fessiers et capsule, relevant les muscles, et
dégageant l'os iliaque 2 à 3 cm au-dessus de l'insertion supérieure de la capsule. Des écarteurs de
Steinmann maintiennent le relèvement de l'éventail fessier.
Préparation de l'exérèse fémorale (fig. 15)
Elle est identique au cas précédent.
Préparation cotyloïdienne (fig. 16 A et B)
Le bord antérieur de la capsule est alors disséqué : on arrive jusqu'au bord antérieur de l'os iliaque,
qu'on dégage jusqu'à la naissance du ramus superior du pubis (branche horizontale du pubis). Des
écarteurs de Hohmann sont placés de part et d'autre de cette zone, évitant le pédicule obturateur :
une section à la scie est réalisée. Puis on se reporte en arrière : le muscle quadratus femoris et les
gemelli détachés de la ligne intertrochantérienne postérieure ont été basculés vers l'arrière,
protégeant le nerf ischiaticus. On aborde alors le tiers supérieur de la branche ilioischiatique où l'on
réalise également une section à la scie oscillante, protégée par des écarteurs de Hohmann.
Enfin, on dégage à la rugine et au doigt la face profonde médiale de l'acetabulum en partant de ses
bords antérieur et postérieur, et jusqu'à son bord supérieur. Une compresse de protection est mise en
place.
Sections diaphysaire et péricotyloïdienne
On sectionne alors la diaphyse fémorale, qu'on relève progressivement en abduction, en la séparant

de ses connexions internes. On arrive ainsi au bord inférieur de l'articulation, sectionnant le muscle
obturatorius externus.
On coupe alors à la scie le bassin, horizontalement au bord supérieur de l'insertion capsulaire. La

pièce est alors retirée monobloc, après section de quelques expansions des ligaments
sacrosciatiques.

Reconstruction
Reconstruction acétabulaire
Elle se fait à l'aide d'une allogreffe (fig. 17).
On commence par creuser la cavité cotyloïdienne de l'allogreffe à la fraise jusqu'en os sous-chondral,

puis on y réalise les tranchées d'ancrage habituelles d'une prothèse cimentée, ainsi que deux
volumineux plots pubien et ischiatique (fig. 17 A). Puis, on fait une ostéotomie horizontale au-dessus
du cotyle, en choisissant la zone dont les dimensions s'adaptent le mieux possible à celles de la
tranche de section de l'os receveur.
Puis, on ajuste progressivement les longueurs du ramus superior du pubis et la branche ilio-
ischiatique de la greffe.
Une fois l'ajustement satisfaisant, la fixation est effectuée à l'aide de 4 grosses vis. Deux partent du
toit du cotyle de l'allogreffe, et montent (l'une légèrement vers l'avant, l'autre légèrement vers l'arrière)
vers l'aile iliaque du receveur. Il s'agit de vis de diamètre 7 mm, dont le trajet est taraudé. Deux vis
identiques assurent l'ostéosynthèse du pubis et de l'ischion, ces vis canulées sont introduites sur des
broches qui pénètrent par les trous d'ancrage pubien et ischiatique de la cupule : la broche pubienne
se centre dans la cavité médullaire du pubis, et la broche ischiatique traverse la grosse tubérosité
(fig. 17 B).
Le blocage de ces 4 vis permet un montage efficace pour le cadre obturateur, et inébranlable au
niveau de l'aile iliaque. On peut alors sceller en place la cupule, selon l'inclinaison souhaitée. Enfin,
on place les deux autogreffes à la face profonde du cotyle le long des colonnes antérieure et
postérieure.
Reconstruction fémorale
Elle se fait selon la même technique que précédemment, ainsi que la stabilisation et la fermeture des
parties molles. La reprise de l'appui complet n'est pas autorisée avant le 3e mois.
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Traitement palliatif des métastases
Principes
Alors que dans les résections carcinologiques vues précédemment la priorité était donnée à la qualité
de l'excision, gage de guérison, ici au contraire, la tumeur n'étant pas accessible à une exérèse
curative, l'intervention est surtout destinée à améliorer les conditions fonctionnelles de survie de
l'opéré. Elle vise donc essentiellement à limiter le volume tumoral (laissant les traitements associés
compléter son action) et à permettre une reprise rapide de la fonction avec une faible morbidité. On
recherche donc un compromis entre l'importance de l'excision et la stabilité articulaire active et
passive. Au niveau du fémur, la résection vise à enlever l'essentiel de la tumeur, en trouvant pour la
prothèse une assise mécaniquement satisfaisante. On utilise une prothèse de « reconstruction » (fig.
4) fixée par un ciment aux antibiotiques. L'utilisation d'une prothèse composite ne paraît pas indiquée
dans la mesure où l'intérêt essentiel de cette intervention beaucoup plus lourde est de faciliter la
réinsertion musculaire, ce qui n'est pas de mise ici puisque l'excision musculaire est minimale.
En ce qui concerne le cotyle, s'il est tout à fait indemne le choix pourra se faire entre une prothèse
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%...fémur%20proximal%20et%20de%20la%20hanche.htm (10 of 29) [13/06/2004 19:29:32]

fémorale intermédiaire avec cupule adaptée au cotyle, ou une prothèse totale. S'il y a une atteinte
significative du bassin on recourra non pas à des allogreffes, mais à des renforcements métalliques
par anneau cotyloïdien, et éventuellement longues vis « pilotis » venant s'ancrer dans les zones
indemnes de l'aile iliaque ou du cadre obturateur, augmentant ainsi la stabilité de la cupule cimentée.
Quant à la stabilisation, elle est essentielle chez ces patients qu'on veut remettre en charge
immédiatement pour améliorer leur qualité de survie. L'abord se fait par un digastrique gluteus
medius - grand trochanter - vastus lateralis. La capsule est conservée pour être suturée en paletot au-
dessus du col prothétique (fig. 18 A). La flexion de la hanche récline le digastrique vers l'avant et
permet l'abord du fémur proximal et de l'articulation (fig. 18 B).
Exérèse
Après incision du fascia lata et préparation du digastrique, la dissection diaphysométaphysaire est

menée en sous- ou en extrapériostique, dans le plan le moins hémorragique, et en réalisant une
exérèse marginale. La résection osseuse est effectuée a minima, uniquement pour faciliter la mise en
place de la tige prothétique.
Reconstruction (fig. 19)
Les temps de préparation et de scellement cotyloïdiens n'ont rien de spécifique. Le scellement

fémoral se fait avec un ciment basse viscosité aux antibiotiques introduit à la seringue. La stabilité
sera assurée par une cupule avec un rebord postérosupérieur, une tête fémorale de gros diamètre,
une plastie en fronde de la capsule au bord supérieur du col. La remise en place du grand trochanter
est réalisée sur un membre inférieur maintenu en extension. Il y a avantage à utiliser une prothèse
bénéficiant d'orifices sagittaux de réinsertion à la jonction métaphysodiaphysaire. Dans ceux-ci sont
en effet passés des fils métalliques, qui viennent transfixier les rebords antérieur et postérieur du
grand trochanter, et sont noués à sa face externe. Ils permettent d'éviter la luxation vers l'avant du
grand trochanter lors des mouvements de flexion. De surcroît, on essaie de rattacher les
pelvitrochantériens (et notamment le piriformis) à la face postérieure du tendon du gluteus medius. La
reprise de la marche avec appui est autorisée dès la 1re semaine si elle est indolore, en s'aidant de
deux cannes-béquilles, puis d'une canne ordinaire.
On n'essaie pas d'obtenir de flexion importante de la hanche jusqu'à la 6e semaine correspondant à

la cicatrisation des parties molles périarticulaires. Le traitement radiothérapique (et éventuellement
chimiothérapique) peut être repris dès le 10-15e jour postopératoire.
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Conclusion
On voit que la reconstruction de la hanche après exérèse de tumeur maligne d'extrémité supérieure
du fémur est loin d'être univoque, et qu'elle dépend des objectifs carcinologiques de l'intervention et
de l'extension tumorale. Le traitement chirurgical des métastases est assez simple, et apporte une
importante amélioration du confort du patient, si l'on a su limiter l'ampleur de cette chirurgie qui est
essentiellement fonctionnelle. L'utilisation de prothèse de résection sans allogreffe représente alors
un choix raisonnable.
Dans les tumeurs n'atteignant que l'épiphyse fémorale supérieure, l'exérèse avec reconstruction par
prothèse composite, comportant une allogreffe osseuse, mais surtout les tendons terminaux des
fessiers, a apporté une amélioration fonctionnelle remarquable, avec des résultats voisins de ceux
d'une prothèse totale classique. Il faut bien sûr s'assurer qu'il n'y a pas de contamination articulaire,
voire cotyloïdienne. Si tel est le cas on entre alors dans une chirurgie beaucoup plus difficile car
associant la prothèse fémorale composite et une allogreffe acétabulaire. Certes, elle donne des

résultats fonctionnels satisfaisants à moyen terme car les muscles fessiers sont conservés.
Cependant, le pronostic à long terme de ces volumineuses allogreffes demeurant incertain, elles ne
doivent être envisagées qu'avec une grande prudence.
[1] BROWN K. Complications of limb salvage. ISOLS. Montréal. 1991 ; 655 p
[2] CAMPANACCI M. Les résections du bassin pour tumeurs. Encycl Med Chir (Paris). Techniques
chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie (1986). 44-505. 4.11.7 ; 7 p
[3] CAMPANACCI M. Bone and soft tissue tumors. Springer Verlag. Berlin. 1990 ; 1131 p
[4] CHAO E, IVINS J (ISOLS 1981). Tumor prostheses for bone and joint reconstruction. Thieme
Stratton. New York. 1983 ; 493 p
[5] ENNEKING W. Musculo skeletal tumor surgery. 2 vol. Churchill Livingstone. New York. 1983 ;
1585 p
[6] ENNEKING W (ISOLS 1985). Limb salvage in musculo skeletal oncology. Churchill Livingstone.
New York. 1987 ; 661 p
[7] KOTZ R (ISOLS 1983). Design and application of tumor prostheses for bone and joint
reconstruction. ISOLS. Vienna. 1983 ; 330 p
[8] LANGLAIS F, VIELPEAU C Allograft of the hemipelvis after tumour resection. J Bone Joint
Surg 1989 ; 71B : 58-62
[9] LANGLAIS F, TOMENO B (ISOLS 1989). Limb salvage (major reconstruction in oncologie and non
tumoral conditions). Springer Verlag. Berlin. 1991 ; 826 p
[10] LANGLAIS F. Chirurgie conservatrice après résection de tumeur maligne primitive du membre
inférieur. In : « Cah Enseign SOFCOT ». (Conf Enseign) pp 189-210. Expantion Sci Fr. Paris.
1992 ; 275 p
[11] PHO R. Limb salvage : current trends. ISOLS. Singapore. 1993 ; 619 p
[12] TOMENO B, FORREST M. Les tumeurs osseuses de l'appareil locomoteur. 2 tomes. UNICET.
Paris. 1990 ; 400 p
[13] YAMAMURO T (ISOLS 1987). Limb salvage in musculo skeletal oncology. Springer Verlag. Tokyo.
1989 ; 692 p
Figures
Fig. 1

Tumeur primitive métaphysaire sans atteinte articulaire. A. Exérèse : elle comporte l'extrémité supérieure du fémur et les
muscles qui s'y insèrent, sans exérèse cotyloïdienne. B. La reconstruction se fait à l'aide d'une prothèse totale de hanche
manchonnée par une allogreffe (prothèse totale « composite »).
Fig. 2

Tumeur primitive métaphysaire avec épanchement articulaire. A. Résection : à l'exérèse fémorale s'associe une exérèse
cotyloïdienne « a minima » passant à la périphérie de l'os sous-chondral. B. Reconstruction : elle est effectuée à l'aide
d'une prothèse fémorale composite et d'une cupule épaisse cotyloïdienne standard.
Fig. 3

Tumeur primitive métaphysaire avec extension acétabulaire. A. Résection : l'exérèse monobloc comporte la métaphyse
fémorale, l'articulation, et toute la région acétabulaire du bassin. B. La reconstruction comporte une prothèse composite
fémorale et une allogreffe acétabulaire (associée à une double autogreffe).
Fig. 4

Métastase fémorale proximale : exérèse palliative et reconstruction. Une exérèse marginale est réalisée, avec
remplacement fémoral par une prothèse de reconstruction : le choix de la voie d'abord, les artifices de stabilisation, le
scellement, favorisent un appui précoce indolore.
Fig. 5

Marges de l'exérèse fémorale. A. En regard du petit trochanter. L'exérèse emporte monobloc avec l'os la totalité du
quadriceps, les insertions fémorales du gluteus maximus, des adducteurs, de l'iliopsoas. Ne sont pas réséqués le tenseur
du fascia lata et le sartorius. B. En regard de la diaphyse fémorale. L'exérèse fémorale associe le vastus lateralis (toute la
zone traversée par la voie d'abord de la biopsie), le vastus intermedius, le rectus femoris, les parties juxtafémorales du
vastus medialis, des adducteurs et du biceps femoris. BF : biceps femoris ; VM : vastus medialis ; VL : vastus lateralis
Fig. 6

Installation - Abord. A. Le patient est installé en décubitus latéral. B. L'incision circonscrit la zone de biopsie (non
représentée sur ces schémas pour en faciliter la lisibilité), qu'elle laisse en continuité avec les tissus sous-jacents.
Fig. 7

Dissection postérieure. Le membre inférieur étant en rotation interne (A) le nerf ischiatique est isolé : on sectionne les
pelvitrochantériens et le tendon diaphysaire du gluteus maximus (B).
Fig. 8

Dissection antérieure. Le membre inférieur étant en rotation externe (A) on passe en avant du quadriceps et on repère le
pédicule vasculonerveux fémoral. Les branches nerveuses destinées à la partie du quadriceps qui sera réséquée, ainsi
que les branches musculaires de l'artère fémorale profonde, sont ligaturées (B).
Fig. 9
Dissections distale, proximale et interne.

A. Rep?rage du niveau de r?section f?morale distale : elle se fait par rapport au sommet du grand trochanter.

B. Dissection proximale : lorsque l'envahissement du grand trochanter emp?che de r?aliser une trochant?rotomie, les muscles fessiers sont sectionn?s selon
un trajet arciforme ? 1 ou 2 cm du trochanter major. Les gluteus medius et minimus sont diss?qu?s de la capsule articulaire et r?clin?s vers le haut,
maintenus par des clous de Steinmann. La distance entre le clou sus-articulaire et le niveau de r?section f?morale distale est relev?e : elle devra ?tre
identique ? la fin du temps de reconstruction.
C. Temps interne : apr?s section f?morale distale la partie proximale est relev?e en abduction : les adducteurs sont sectionn?s ? environ 2 cm de leur
insertion sur la ligne ?pre.
D. Le temps sup?ro-interne se termine par une section du muscle obturateur externe au bord inf?rieur de la capsule.
E. Section capsulaire : celle-ci est ouverte en arbal?te au niveau de l'insertion cotylo?dienne ; elle m?nage deux lambeaux ant?rieur et post?rieur d'environ 15
mm de largeur, qui serviront ? stabiliser la proth?se de reconstruction.
Fig. 10
Préparation du cotyle et du fémur distal. A. Le fraisage du cotyle respecte l'os sous-chondral. B. Creusement des plots et
des tranchées d'ancrage de la cupule cimentée. C et C'. Scellement de la cupule à 35° d'inclinaison et 10° d'antéversion. D.
On vérifie que le rebord antiluxation de la cupule se trouve à la partie postérosupérieure de l'articulation. On prépare alors
la diaphyse fémorale distale, qui recevra la tige prothétique.
Fig. 11

Préparation de l'allogreffe. Elle comporte une excision du spongieux métaphysaire à la râpe rotative, l'alésage
diaphysaire, et la taille des marches d'escalier assurant la stabilisation rotatoire de l'allogreffe sur le fémur distal.
Fig. 12
Scellement fémoral. Il se fait de façon rétrograde, avec un ciment basse viscosité, après obturation diaphysaire.
Fig. 13

Stabilisation et cinématisation. A. La stabilisation est obtenue par une capsuloplastie grâce à une suture en paletot autour
du col de la prothèse. B et C. Cinématisation : les tendons des gluteus medius et minimus sont fixés par une suture en
paletot au tendon de l'allogreffe. Des sutures permettent de rapprocher de l'allogreffe les tendons des muscles
pelvitrochantériens, du gluteus maximus (en arrière), des adducteurs (en dedans), ainsi que la tranche de section du
quadriceps.
Fig. 14

Principes thérapeutiques et voie d'abord. A. Principes. L'exérèse emporte monobloc : le fémur proximal, l'articulation, la
région acétabulaire. La reconstruction est réalisée par une prothèse totale composite fémorale proximale, et une allogreffe
acétabulaire. Les colonnes antérieure et postérieure du cotyle sont renforcées à leur surface endopelvienne par deux
autogreffes iliaques. B. Incision. L'incision en Y comporte une portion verticale permettant l'exérèse fémorale (et assurant
l'excision du trajet de la biopsie) ; la partie postérieure discise le gluteus maximus dans l'axe de ses fibres. La partie
antérieure horizontale correspond au ramus iliopubien.
Fig. 15

Abord. On désinsère du fémur proximal les gluteus minimus et medius, les pelvitrochantériens et le gluteus maximus. En
avant, on sectionne le tendon du fascia lata et le sartorius.
Fig. 16

Résection cotyloïdienne. A. Préparation : les gluteus minimus et medius sont disséqués de la capsule, relevés vers le
haut, et maintenus par 3 clous de Steinmann. On repère les 3 zones d'ostéotomie périacétabulaires : pubienne, ischiatique
et sus-cotyloïdienne. B. Section du ramus du pubis. Elle est suivie de la section du ramus ischiaticus, puis du fémur
distal. Après la dissection de la face interne du fémur, on termine l'exérèse monobloc par l'ostéotomie sus-cotyloïdienne.
Fig. 17

Allogreffe acétabulaire. A. Préparation : fraisage respectant l'os sous-chondral. Creusement des tranchées d'ancrage de la
cupule, recoupe de l'allogreffe pour l'ajuster à la résection réalisée. B. Fixation de l'allogreffe. Le ramus du pubis et le
ramus ischiaticus sont ostéosynthésés par deux grosses vis canulées, montées sur une broche-guide. Deux autres
grosses vis (diamètre 7 mm) assurent l'ostéosynthèse du toit du cotyle de l'allogreffe sur l'aile iliaque restante.
Fig. 18

Voie d'abord. A. Incision postéroexterne classique, discisant le gluteus maximus, et suivie de l'isolement d'un digastrique
« fessier - grand trochanter - vastus lateralis ». La trochantérotomie est effectuée d'arrière en avant. B. La flexion de la
hanche récline le digastrique vers l'avant et permet l'abord du fémur proximal et de l'articulation.
Fig. 19

Reconstruction. Après mise en place de la prothèse scellée le grand trochanter est ramené en regard de la métaphyse
prothétique, à laquelle il est fixé par des cerclages métalliques. Les pelvitrochantériens et le tendon diaphysaire du
gluteus maximus sont réinsérés à la face postérieure du digastrique.


Traitement chirurgical des tumeurs malignes du genouFémur distal et tibia proximal
Traitement chirurgical des tumeurs malignes du genou
Fémur distal et tibia proximal

Frantz Langlais : Professeur des Universités, chef du service de chirurgie orthopédique et

réparatrice (SCOR)
Henri Thomazeau : Praticien hospitalier

CHU de Rennes, 35200 Rennes France

Plan
Introduction
Reconstruction du fémur distal par prothèse
Reconstruction du tibia proximal par prothèse totale de genou
Arthrodèses du genou après résection de tumeur primitive fémorale ou tibiale
Conclusion
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Introduction
C'est au niveau du fémur distal et du tibia proximal que les tumeurs primitives des os sont les plus
fréquentes.
Les orientations thérapeutiques sont très voisines pour ces 2 localisations car on y fait appel soit à
des prothèses totales de genou contraintes, soit à des arthrodèses.
Les arthrodèses sont proposées lorsque l'extension tumorale nécessite une excision complète de
l'appareil extenseur, empêchant la mobilité active d'une prothèse. Cette orientation est d'autant plus
volontiers proposée qu'on se trouve en présence d'un sujet jeune et actif. En effet, l'arthrodèse est
compatible avec une activité intense, sans risque de détérioration ultérieure.
Les prothèses totales de genou sont proposées lorsqu'on peut conserver un appareil extenseur
efficace, et en particulier s'il y a une demande expresse de conservation de la mobilité, même au prix
d'une longévité moins grande de la reconstruction, comme le demandent souvent les femmes jeunes.
En fait, une excision complète de l'appareil extenseur distal n'est pas incompatible avec l'utilisation
d'une prothèse puisque des transferts musculaires peuvent être réalisés pour reconstruire l'appareil
extenseur.
On peut aussi utiliser une prothèse avec une orthèse externe dont le verrouillage en extension assure
une stabilité suffisante à la marche, mais qui permet, en la déverrouillant, d'avoir une position assise
genoux fléchis.
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20...enouFémur%20distal%20et%20tibia%20proximal.htm (1 of 32) [13/06/2004 19:30:24]

Nous étudierons successivement 3 types de reconstruction après exérèses curatives de tumeurs

primitives : reconstruction du fémur distal par prothèse contrainte, puis reconstruction du tibia
proximal par prothèse et enfin arthrodèses par allogreffes, qu'elles soient proposées pour une lésion
fémorale ou tibiale.
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Reconstruction du fémur distal par prothèse
Principes
Exérèse (fig. 1)
La possibilité d'une chirurgie conservatrice au niveau du genou est liée à l'absence d'envahissement
du pédicule vasculonerveux. La voie d'abord doit donc en priorité permettre un contrôle du pédicule
(artère fémorale profonde, bifurcation du nerf ischiatique), ce qui explique le choix préférentiel d'une
voie antéro-interne qui permet à la fois la dissection pédiculaire et la conservation partielle de
l'appareil extenseur.
Quant à la résection elle doit être large, respectant les critères déjà évoqués (respect d'une couche
de muscle sain en périphérie de la tumeur, résection osseuse à 3 cm au moins de l'envahissement
médullaire). Si on considère une tumeur primitive métaphysaire interne avec extension au
quadriceps, celle-ci nécessitera bien souvent une résection fémorale de 20 cm. L'excision emportera
toute l'extrémité inférieure du fémur, protégée d'une épaisseur de tissus musculaires sains de 2 à 3
cm. Restent donc solidaires de l'os : le muscle vastus intermedius (crural) et articularis genus (sous-
crural), le cul-de-sac sous-quadricipital, la portion juxta-osseuse des muscles vastus medialis et
vastus lateralis (avec une exérèse variable selon la direction de l'extension de la tumeur), les
septums intermusculaires médial et latéral sur lesquels s'attachent les muscles, en arrière : la portion
juxta-osseuse du biceps femoris brevis (court biceps), des adducteurs, des gastrocnemius (jumeaux).
Ne sont donc pas réséqués : le rectus femoris (droit antérieur), la partie supérieure des vastus
medialis et lateralis, le biceps femoris longus (long biceps), les autres ischiojambiers, notamment les
muscles de la pes anserinus (patte-d'oie).
Les temps opératoires sont d'abord interne (avec contrôle vasculonerveux), externe (avec contrôle de
l'appareil extenseur), puis supérieur avec section de la diaphyse, enfin postérieur, en relevant celle-ci
; l'opération se termine par la désarticulation fémorotibiale.
Reconstruction
La disparition des haubans ligamentaires et la réduction des haubans musculaires nécessite

l'utilisation d'une prothèse fémorale très contrainte, et donc à tiges centromédullaires diaphysaires.
Nous utilisons des prothèses cimentées, bénéficiant de tiges volumineuses d'un diamètre tel qu'il
remplit la cavité médullaire de la diaphyse au niveau de la résection. Ces prothèses cimentées,
s'appuyant sur l'endoste diaphysaire après alésage, ne présentent pas de descellement même au
bout d'une décennie, malgré les contraintes importantes (notamment en rotation) auxquelles elles
sont soumises.
Par contre, l'articulation est soumise à des contraintes majeures, qui entraînent des fluages et des
usures des pièces en polyéthylène intermédiaires, quel que soit le modèle de prothèse. L'utilisation
de prothèses rotatoires diminue peut-être les contraintes sur les surfaces articulaires, mais
s'accompagne parfois d'une instabilité rotulienne lorsque l'excision quadricipitale a été importante,
par difficulté de contrôle actif de la rotation. On utilise habituellement une prothèse fémoropatellaire
qui apporte une meilleure indolence que le resurfaçage : celui-ci n'est proposé que lorsque l'exérèse
tumorale laisse une rotule fine, qui risquerait de se fracturer au niveau de l'insertion prothétique. Il ne

nous semble pas y avoir d'indication de prothèse composite de première intention au niveau du
genou chez l'adulte. En effet, le manchonnage de la prothèse s'accompagne d'une adhérence du
quadriceps à la greffe, qui limite la mobilité active du genou, et peut même entraîner quelques
complications. Nous réservons donc ces prothèses composites au traitement des descellements qui
surviennent après résection de plus de la moitié du fémur chez l'enfant en croissance.
Types de prothèse
La longévité des prothèses, satisfaisante au niveau de leur scellement diaphysaire, est hypothéquée
par l'usure des pièces articulaires, et aucun modèle de prothèse n'est totalement satisfaisant. Nous
présenterons ici la prothèse Guepar qui a été utilisée depuis 20 ans pour les reconstructions après
exérèse de tumeur bénigne, et depuis 10 ans pour les reconstructions après exérèse de tumeur
maligne.
La prothèse de reconstruction fémorale (fig. 2) se caractérise par :
- une pièce tibiale longue et volumineuse (type Guepar II) prenant un appui diaphysaire, et munie
d'un aileron épiphysaire ;
- une charnière située très en arrière, ce qui non seulement permet une flexion à 110° sans butoir,
mais surtout donne un grand bras de levier à l'appareil extenseur, précieux lorsque le quadriceps a
été amputé d'une large partie de son potentiel musculaire ; les paliers en polyéthylène utilisés sur les
prothèses pour arthrose sont ici remplacés par des paliers métalliques, en raison des contraintes que
subissent ces prothèses du fait des excisions des haubans tendineux et musculaires ;
- une pièce fémorale formant avec le tibia un valgus de 5° ; il y a donc des prothèses droite et
gauche. Cette pièce fémorale comporte 3 portions :
- la partie articulaire présente une trochlée profonde, symétrique, articulaire avec la prothèse
patellaire ;
- la pièce diaphysaire correspond à des résections de 10 à 25 cm ;
- la tige centromédullaire comporte une partie distale cylindrique ajustée à la cavité médullaire alésée
: son diamètre habituel est de 14 mm mais des tiges de 16 mm existent pour des résections distales
(en début de tromblon métaphysaire), ou chez des sujets âgés (aux cavités médullaires plus larges).
Fait suite à cette portion cylindrique une zone cannelée, dont le scellement au méthacrylate permet
notamment la résistance aux contraintes de rotation.
Temps d'exérèse
Installation
L'opéré est en décubitus dorsal sur table ordinaire, les pieds proches du bout de la table, le bassin
stabilisé par 2 cales, qui le maintiendront quand on fera tourner la table vers la droite ou la gauche.
L'opérateur se place distalement du côté sain, le 1er aide est situé plus proximalement du même côté,
le 2e aide en face. L'intervention est le plus souvent conduite sous garrot pneumatique : le membre
est vidé de son sang par surélévation pendant 5 min, sans effectuer aucune compression au niveau
de la tumeur ou au-dessous d'elle.
Incision (fig. 3)
C'est une longue voie parapatellaire interne quasi rectiligne, passant au bord interne de la rotule,
montant au bord antéro-interne de la cuisse sur 20 à 25 cm, descendant verticalement vers le bord
interne de la tubérosité tibiale jusqu'à 3 cm au-dessous de son bord inférieur. Si un geste vasculaire
se révélait nécessaire, l'incision pourrait être prolongée d'une dizaine de centimètres au-dessous de
l'interligne articulaire.

En regard de la voie d'abord de la biopsie, l'incision est en quartier d'orange, la circonscrivant à 10-15
mm, et traversant peau, tissu cellulaire sous-cutané et fascia femoris (aponévrose superficielle de la
cuisse) sans aucun décollement (les écarteurs à griffes sont proscrits). Toute la voie d'abord de la
biopsie est donc retirée en bloc avec le vastus medialis et l'os.
En haut, on sectionne le fascia femoris assez mince et on passe entre sa face profonde et le
quadriceps pour arriver à la jonction entre le vastus medialis et le rectus femoris. Cette lame
tendineuse de 5 à 10 mm de large, verticale, est incisée au bistouri selon son axe longitudinal, du
bord supérieur de la rotule jusqu'à 20 cm au-dessus. En profondeur apparaît le muscle vastus
medialis qu'il ne faut pas inciser car ce muscle protège la tumeur et sera excisé en monobloc avec
elle.
En bas, on incise verticalement l'aileron rotulien à quelques millimètres du bord interne de la rotule, le
ligament adipeux, le surtout fibreux à la face antérieure du tibia (expansion des vastes).
L'articulation est ouverte (dans le cas proposé ici elle est macroscopiquement indemne). Des champs
de bordure peuvent être fixés aux berges aponévrotiques de l'incision.
Temps externe (fig. 4)
Il s'effectue en basculant le malade vers le côté sain. La jambe est presque en extension et en
rotation interne (fig. 4 A). Il peut être utile, une fois libérée la rotule, de la retourner pour favoriser
l'abord externe. L'excision emporte avec l'os le cul-de-sac sous-quadricipital (avec les muscles
articularis genus et vastus inter-medius), ainsi que la partie juxta-osseuse des 15 cm distaux du
vastus lateralis. On repère donc, en partant de la partie proximale de l'incision, l'espace entre le
vastus intermedius et le rectus femoris. Le tendon du vastus intermedius est détaché au bord
supérieur de la rotule, le décollement conduit alors au vastus lateralis. Seule est excisée sa partie
proche de l'os, avec la cloison intermusculaire sur laquelle il prend origine, et à la face postérieure de
laquelle s'insère également le biceps femoris brevis (il est enlevé en bloc avec la tumeur, après avoir
été également disséqué par voie postérieure). Les fibres hautes du vastus lateralis prenant insertion
au-dessus de la tumeur, et qui sont les plus antérieures de l'expansion directe, sont donc respectées
(fig. 4 B). On discise le vastus lateralis à partir de sa face profonde, en commençant au niveau
approximatif de section osseuse et en laissant donc insérée sur l'os et sur la cloison une couche
musculaire d'environ 2 cm. A la face superficielle du muscle apparaît, nacrée, la cloison
intermusculaire qui se continue avec le fascia lata. Ils sont incisés, l'hémostase de quelques
perforantes étant faite par ligature.
Ainsi, à la partie haute de l'incision on arrive dans la loge postérieure, tandis qu'à la partie basse on
tombe sur l'insertion du court biceps sur le septum intermusculaire latéral. En bas, l'incision se
prolonge jusqu'à la rotule, tandis qu'on fait l'hémostase de l'artère genus superolateralis (articulaire
supéroexterne).
Temps interne (fig. 5)
L'opéré est maintenant basculé vers le côté atteint et le membre inférieur est fléchi et en rotation
externe (fig. 5 A). Dans le cas présent, la totalité du vastus medialis, au-dessous de la section
osseuse, est excisée avec la tumeur. On le décolle du fascia femoralis puis on incise en haut le
septum intermuscularis medialis à 2-3 cm de l'os. On aborde ainsi le canal fémoral où cheminent
l'artère et la veine fémorales (superficielles). A la partie basse, on sectionne l'aponévrose de Hunter
dans sa portion antérieure : les vaisseaux fémoraux reposent sur la nappe musculaire des
adducteurs, souvent amarrés de court à la tumeur par ses pédicules nourriciers (fig. 5 B). Ces
pédicules sont isolés et ligaturés ou clippés progressivement de haut en bas. Au bord supérieur du
condyle interne, le faisceau inférieur de l'adductor magnus (grand adducteur), berge interne de

l'anneau de l'adducteur, est sectionné. On peut alors mieux récliner vers l'arrière le paquet
vasculonerveux surtout si on fléchit le genou à angle droit, cuisse en forte abduction-rotation externe,
malléole externe reposant sur la jambe opposée. On voit alors se tendre les branches collatérales de
l'artère poplitée, qui l'amarrent à la face postérieure de l'articulation. Elles sont progressivement
ligaturées, libérant totalement le paquet vasculaire qui s'éloigne de la région intercondylienne.
Satellite du paquet vasculaire au-dessous du bord inférieur du faisceau moyen de l'adductor magnus,
le nerf sciatique chemine dans une coulée cellulograisseuse : on le récline vers le bas avec cette
coulée. On repère la naissance du péronier commun (sciatique poplité externe) qui part en dehors,
on le sépare du bord postéro-interne du biceps femoris brevis et on le dissèque jusqu'à l'interligne
articulaire. La totalité du pédicule vasculonerveux, dont la liberté avait été vérifiée par le scanner
préopératoire, est ainsi dégagée (fig. 5 C).
Il est parfois nécessaire d'avoir un abord plus complet sur l'axe vasculaire et notamment sur la partie
haute de l'artère et de la veine poplitées : l'incision cutanée est prolongée vers le bas, puis on sépare
le tibia du surtout capsulotendineux de sa face postéro-interne, réalisant une valve postérieure
comprenant les tendons de la pes anserinus et les insertions tibiales de la capsule et du ligament
collatéral médial (latéral interne). On aborde ainsi le bord latéral du gastrocnémien médial (jumeau
interne) : on en dissèque la face antérieure profonde, au contact de la coque condylienne, et la face
postérieure ; puis on sectionne le muscle à l'horizontale de l'interligne. Il est alors récliné vers l'arrière
permettant l'accès à l'axe vasculaire dans la gouttière gastrocnémien médial/gastrocnémien latéral.
Une dissection des vaisseaux à l'intérieur même de leur gaine, voire une résection avec greffe,
devient alors possible.
Section diaphysaire et temps postérieur (fig. 6)
Les temps précédents ont donc permis : l'isolement des pédicules vasculonerveux, les dissections
antérieure, externe et interne. Le segment à réséquer reste solidarisé par les ligaments du genou
(ainsi que les gastrocnémiens et le poplité), le plan des adducteurs (et leur arcade vasculaire) et le
biceps femoris brevis. On détermine avec précision le niveau de section diaphysaire en utilisant
comme repère le bord inférieur des condyles fémoraux. Le muscle vastus medialis est sectionné au
bistouri électrique, ruginé de part et d'autre sur 1 cm, notamment au niveau de la ligne âpre ; on
marque le niveau de section diaphysaire, puis le fémur est coupé à la scie oscillante. Son extrémité
distale est alors saisie dans un davier réducteur qui la soulève progressivement amenant le genou en
extension. On voit alors se tendre les insertions musculaires sur la ligne âpre : la nappe musculaire
des adducteurs est sectionnée en haut à 1 ou 2 cm de l'os, puis plus bas à 2 ou 3 cm des limites de
la tumeur (fig. 6 A). On ligature progressivement les rameaux vasculaires issus des perforantes de
l'artère fémorale profonde. En avant du nerf péronier commun se trouve le biceps femoris brevis : on
conserve son insertion sur le septum intermusculaire latéral et le fémur, et on le sépare du biceps
femoris longus.
Le fémur distal ne tient plus au tibia que par les gastrocnémiens, le poplité (qu'on sectionne en arrière
au plan de l'interligne articulaire) et la capsule. On coupe les ligaments croisés, les ligaments latéraux
internes, puis externes (fig. 6 B).
La pièce opératoire réséquée est radiographiée et envoyée à l'anatomopathologie, ainsi que des
prélèvements des parties molles aux limites de l'excision (moelle proximale, graisse poplitée,
ligaments croisés).
Toute l'intervention a été menée en protégeant les masses musculaires par des champs imbibés de
sérum chaud. On met en place un pansement compressif, on lâche le garrot puis on vérifie
l'hémostase.
Temps de reconstruction
Il est habituellement possible de réaliser ce second temps sans garrot, encore qu'il puisse être

préférable de le gonfler à nouveau pour l'assèchement diaphysaire avant scellement.
Préparation tibiale (fig. 7)
La jambe est maintenue verticale par l'aide. On dégage au bistouri 1 à 2 cm proximaux de l'épiphyse
tibiale, puis on régularise la surface supérieure à la scie oscillante selon une coupe perpendiculaire
au fût, tant dans le plan frontal que sagittal, et n'enlevant que le cartilage, au niveau de la concavité
du plateau interne. La résection par rapport à la surface des plateaux tibiaux est de 5 mm. La cavité
médullaire est préparée à la râpe Guepar II qui pénètre bien le spongieux (fig. 7 A). Parfois
l'étroitesse de la cavité diaphysaire nécessite un alésage : dans ce cas, le passage de l'alésoir de 11
mm sur 20 cm et de celui de 13 mm sur 10 cm permet le passage de la râpe. La direction de la
diaphyse centre habituellement la râpe, ne laissant que la possibilité de réglage en rotation : le milieu
de la platine doit se trouver environ à 1 cm en dedans du centre de la tubérosité tibiale (la distance
tubérosité-gorge de la trochlée est donc plus faible qu'anatomiquement). On vérifie également (fig. 7
B) l'axe du pied qui, maintenu perpendiculairement avec le tibia, doit être en rotation externe d'une
dizaine de degrés (le repère étant le bord interne du 1er métacarpien).
Préparations fémorale et rotulienne - Essais
On prépare alors l'extrémité supérieure, manipulée par un davier réducteur (fig. 8). On y passe les
alésoirs souples jusqu'à 14 mm. La prothèse est essayée : elle doit rentrer à frottement dur ; il peut
être nécessaire de poursuivre l'alésage jusqu'à 15, voire 16 mm. On vérifie le positionnement en
rotation : le davier qui marque l'axe sagittal du fémur est dans le prolongement de la ligne âpre ; les
rotations de hanche sont symétriques, ou à prédominance externe (sans dépasser en rapport 2/1
pour les rotations externe et interne). On fait alors un essai global (prothèse fémorale définitive,
prothèse tibiale et paliers en polyéthylène d'essais, axe définitif), car il est essentiel de vérifier la
stabilité fémoropatellaire en fonction du positionnement de la pièce tibiale. En flexion jusqu'à 90° la
rotule ne doit pas avoir tendance à se luxer, malgré l'absence de suture des parties molles internes :
celles-ci n'auront en effet, du fait des excisions, qu'un rôle de couverture, mais pas de rôle
dynamique. S'il y a tendance à la subluxation externe, il faudra réduire la distance entre les centres
de la platine tibiale et de la tubérosité antérieure. On vérifie l'absence de tension des pédicules
vasculonerveux en extension complète. La position optimale étant trouvée, on enlève l'axe
prothétique, on marque la direction des ailerons tibiaux à travers les trous de la platine, puis on
prépare leur emplacement aux ciseaux larges (fig. 7 C). Les 2 cavités médullaires rincées, aspirées,
sont tamponnées par 2 mèches à prostate.
On prépare alors la prothèse rotulienne. Celle-ci est utilisée de principe, sauf si la rotule mesure
moins d'1 cm d'épaisseur (car elle serait alors fragilisée par le trou d'ancrage). A la scie oscillante, on
résèque la crête médiane de la face articulaire, abrasant le cartilage de toute la rotule. Au centre est
creusée à la fraise spéciale une cavité de 12 mm de diamètre et de 8 mm de profondeur, comportant
3 minimes plots d'ancrage divergents.
Scellement
Il est habituellement réalisé au ciment additionné d'antibiotiques ; 2 drains aspiratifs sont placés dans
chaque diaphyse, tandis que le ciment, assez liquide, est introduit à la seringue, après obturation
diaphysaire.
Il faut être vigilant lors de ce scellement car les prothèses sont très ajustées, et les impacteurs
spéciaux tibial et fémoral sont indispensables.
On commence par le tibia où on veille à bien placer les ailerons dans les rainures préparées. On a

habituellement le temps de sceller en même temps la tige tibiale et la prothèse rotulienne, qu'on
maintient fermement appliquée pendant la polymérisation.
Au niveau fémoral, on vérifie à nouveau la position en rotation ; l'impaction se fait à forte pression.
Après durcissement du ciment et mise en place des paliers métalliques définitifs, les pièces
prothétiques sont solidarisées, genou en flexion. Puis on réalise l'introduction de l'axe métallique, le
positionnement du circlip et la vérification de l'hémostase.
Temps de fermeture (fig. 9)
Celui-ci est très important car la qualité de la cicatrisation conditionne la reprise de la chimiothérapie
et les modalités de la rééducation.
Le genou est maintenu fléchi à 45°. La fermeture rapproche les plans, mais sans s'acharner à vouloir
les mettre au contact : s'il y a eu une résection importante, des points trop tendus risquent de
déchirer les parties molles lors de la flexion-extension et de ne plus jouer leur rôle.
Après chaque plan, on effectuera des mouvements doux en flexion à 90° et en extension complète,
refaisant les points qui tendent trop. Quelques points sont passés dans la lame tendineuse au niveau
de la tranche de section du vastus medialis et la réunissent à la face profonde du rectus femoris ; on
rapproche la lame tendineuse du bord interne du rectus femoris avec ce qui reste du fascia femoris et
de l'aponévrose de Hunter. Au niveau de l'aileron rotulien, une suture solide peut en général être
réalisée ; 2 drains de Redon sont placés à la partie haute et basse de la prothèse et un autre entre la
sous-peau et la peau, suturées aux points séparés. On termine par un grand pansement ouaté
légèrement compressif de Robert-Jones qui limite la stase veineuse au niveau de la sole plantaire et
du mollet.
Ils comportent antibiotiques, anticoagulants, mobilisation passive par arthromoteur, associée à des
contractions statiques du quadriceps. L'ablation des fils est faite vers le 15e jour.
Au bout de 8 à 15 jours, on aboutit habituellement à 90° de flexion passive et à une extension active
avec un déficit de 10 à 20°. La marche avec appui complet, aidée de 2 cannes-béquilles, est
autorisée à partir de la 1re semaine.
La rééducation douce de l'extension permet au bout de 1 à 2 mois une marche subnormale, malgré
un déficit temporaire d'extension active qui justifie le port d'une canne de « sécurité ».
La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent être débutées ou reprises vers le 15e jour

postopératoire.
Variantes liées à l'extension tumorale
Nous avons évoqué le cas habituel, où l'exérèse peut être réalisée par la voie antéro-interne, qui
permet de mieux contrôler les pédicules vasculaires.
Il arrive cependant :
- que la tumeur soit à développement externe prédominant, nécessitant le recours à une voie d'abord
antéroexterne ;
- qu'il y ait eu une atteinte tumorale articulaire, nécessitant la résection des 2 berges articulaires,

réalisant non plus une arthrotomie, mais une arthrectomie ;

- que l'extension tumorale exige la résection de la totalité de l'appareil extenseur justifiant un transfert
musculaire, si l'on désire mettre en place une prothèse plutôt que de réaliser une arthrodèse.
Exérèse par voie antéroexterne (fig. 10)
Cette voie d'abord peut être choisie notamment en raison du siège prédominant de la tumeur en
dehors, ou à cause d'une biopsie réalisée par voie externe. Les temps opératoires principaux restent
les mêmes.
L'abord se fait par une incision du facia lata dans l'axe de ses fibres, puis la dissection au bistouri de
celui-ci sur le tubercule de Gerdy, le laissant en continuité avec l'aponévrose jambière et réalisant un
lambeau musculoaponévrotique à charnière postérieure. Il est prudent de disséquer d'emblée le nerf
péronier commun.
Le vastus lateralis est largement excisé, tandis qu'en dedans on passe dans la jonction tendineuse
rectus femoris - vastus lateralis, permettant de préserver le rectus femoris. Le vastus medialis, qui
comporte fort peu d'insertions sur la face interne de la diaphyse, peut être en grande partie conservé.
Le contrôle des vaisseaux fémoraux est délicat, et essentiellement réalisé une fois la diaphyse
sectionnée et attirée vers l'avant et le dehors.
Résection fémorale avec arthrectomie (fig. 11 A et B)
Lorsque l'articulation est envahie par la tumeur avec contamination de la berge tibiale, celle-ci doit
être enlevée en monobloc avec le fémur distal, en passant au-delà de la zone de résection tibiale de
la capsule. Ceci ne pose aucun problème particulier sur les faces latérales et en arrière, où la section
doit passer à environ 1 cm au-dessous du plan articulaire. De même en bas, le ligament adipeux
sous-rotulien est laissé en monobloc avec l'articulation, tandis qu'en haut le vastus medialis reste
solidaire de la tumeur et du bord supérieur de la rotule.
Le temps difficile de cette arthrectomie est la dissection antérieure, si l'on veut conserver la continuité
de l'appareil extenseur pour mettre en place une prothèse.
En effet, toute la partie profonde de la rotule, jusqu'à l'insertion capsulaire, doit être enlevée en
monobloc avec le fémur et le tibia, tandis que sa partie superficielle, comportant l'insertion du rectus
femoris et du vastus lateralis ainsi que du ligament patellaire (tendon rotulien), doit être laissée en
continuité. Il s'agit cependant d'une solution réalisable : on ouvre l'aileron rotulien interne sans
sectionner la synoviale, on clive dans le plan coronal le tendon du vastus medialis et du rectus
femoris. On passe en dehors dans l'espace entre la capsule et l'expansion des vastes. Une
ostéotomie frontale à la scie rejoint chacune de ces zones de décollement. Elle permet de conserver
le centimètre superficiel de la rotule et ses insertions de l'appareil extenseur, tandis que son
centimètre profond participe à l'arthrectomie. Le reste de l'intervention ne présentera pas de
caractéristiques particulières, si ce n'est que l'amincissement rotulien ne permet pas toujours d'y
implanter un bouton prothétique.
Résection quadricipitale et transfert
Il arrive que l'extension tumorale, notamment en regard du cul-de-sac sous-quadricipital, nécessite

l'excision du rectus femoris, du vastus medialis, de l'un des deux vastes et de la moitié de l'autre.
Le potentiel musculaire n'est pas alors suffisant pour assurer une extension active. Cependant, la

dissection a réséqué le biceps femoris brevis et disséqué le biceps femoris longus. Celui-ci peut être
détaché au niveau de la tête du péroné et venir s'insérer au bord latéral de la rotule et à sa face
antérieure. S'il ne reste comme muscle que la moitié du vastus lateralis, le biceps sera transféré en
dedans de la prothèse, et viendra s'appliquer sur le bord médial de la rotule, réalisant une rêne qui à
la fois permet l'extension et évite la luxation externe. Les résultats de ces transferts restent
cependant modestes, puisqu'il n'y a pas synergie entre quadriceps et ischiojambiers.
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Reconstruction du tibia proximal par prothèse totale de genou
Principes
Exérèse (fig. 12 A, B et C)
Elle comporte l'extrémité supérieure du tibia, recouverte des muscles qui s'y insèrent : le poplité, le
muscle tibial antérieur (jambier antérieur), le muscle soleus (soléaire), le muscle tibial postérieur. Bien
souvent, la tumeur envahit l'origine du ligament patellaire. Enfin, l'extension dans l'articulation
tibiofibulaire, fréquente, justifie de réséquer la berge fibulaire avec la capsule articulaire.
Habituellement, le pédicule vasculonerveux tibial postérieur n'est pas envahi par la tumeur, car il est
protégé par les muscles de la couche profonde. De même, il arrive souvent que le pédicule tibial
antérieur, qui chemine à mi-distance entre le tibia et la fibula, ne soit pas atteint. Le point le plus
délicat est représenté par la crosse de l'artère tibiale antérieure au bord supérieur de la membrane
inter-tibio-fibulaire.
Reconstruction
Elle fait appel au même type de prothèse que les tumeurs fémorales distales. La prothèse de
résection tibiale est faite sur mesure, assurant un remplissage diaphysaire après alésage. La
prothèse fémorale est une prothèse standard à appui cortical. Il paraît préférable d'effectuer un
resurfaçage fémoropatellaire en utilisant une prothèse fémorale avec un bouclier, plutôt qu'en utilisant
une prothèse ne recouvrant pas la trochlée.
La reconstruction se caractérise surtout par la nécessité de faire face à 2 difficultés :
- assurer une fermeture des parties molles, alors qu'il a souvent fallu pratiquer une importante
exérèse des parties molles traversées par la biopsie, gênant la fermeture ; cette fermeture est
apportée par le lambeau de gastrocnémien interne ;
- reconstruire un appareil extenseur fiable car vivant : ceci est volontiers assurés par une
translocation de la tête de la fibula.
Exérèse
Voie d'abord (fig. 13)
La voie d'abord est antérieure, médiane ou très légèrement déjetée en dehors ; elle débute 4 ou 5 cm
au-dessus de la rotule, pour descendre 5 cm au-dessous du niveau de résection tibiale. A la jambe,
elle passe à 1 cm en dehors de la crête tibiale, en circonscrivant la cicatrice de la biopsie. Au niveau
de la rotule, le décollement se fera au-dessous du fascia femoris. Au niveau de la jambe, on essaiera
de respecter tout le réseau vasculaire sous-cutané par une dissection plus profonde.

Temps interne (fig. 14)
On passe à la face interne du tibia, au bord superficiel des muscles de la pes anserinus, abordant le
bord médial du gastrocnémien interne. Les attaches proximales de celui-ci sont soigneusement
respectées. Par contre, on dissèque sa face profonde, jusqu'au hiatus qui sépare le gastrocnémien
interne du gastrocnémien externe et qui est marqué par des vaisseaux. Ainsi sera amorcé un
éventuel transfert de ce muscle. Le soleus et son arcade sont sectionnés à environ 1 cm du tibia (fig.
14 A). Ainsi en fléchissant la jambe on peut récliner le soleus vers l'arrière : ceci met en évidence le
paquet vasculonerveux tibial postérieur, d'où naissent les vaisseaux nourriciers de la tumeur. Ceux-ci
sont progressivement ligaturés. On récline également vers l'arrière le nerf tibial postérieur, et on
dissèque le nerf péronier commun jusqu'à l'insertion fibulaire du biceps femoris (fig. 14 B)
Temps externe (fig. 15)
Le décollement permet d'arriver sur la tête de la fibula (fig. 15 A). On isole le nerf péronier commun et
le tendon terminal du biceps femoris, ainsi que le ligament collatéral latéral. Puis on suit la branche
de division antérieure du nerf péronier commun qui chemine à la face profonde du muscle tibial
antérieur au contact de l'artère tibiale antérieure. On prolonge la dissection de ce pédicule jusqu'au-
dessous de la zone de résection, discisant le muscle en une partie tibiale qui sera réséquée avec la
tumeur, et une partie juxtafibulaire qui sera conservée et qui reste innervée.
Si la reconstruction du ligament patellaire fait appel au tendon du biceps femoris, celui-ci est
sectionné 5 ou 6 cm au-dessus de sa terminaison, tandis que le ligament collatéral est désinséré du
fémur. On peut alors effectuer le temps le plus délicat de la dissection qui correspond au passage de
l'artère tibiale antérieure au bord supérieur du septum inter-tibio-fibulaire. Une section sagittale à la
scie de la tête de la fibula laisse en continuité avec le tibia sa portion juxta-articulaire. L'artère étant
libérée, le septum est sectionné (fig. 15 B).
Temps supérieur et inférieur (fig. 16)
On peut alors pratiquer la désarticulation tibiofémorale. Le ligament patellaire est sectionné en zone
saine, le ligament adipeux est laissé adjacent au tibia. On sectionne le ligament collatéral médial, les
ligaments croisés au niveau de l'échancrure. Enfin les 2 coques sont sectionnées à leur insertion
supérieure. On peut alors luxer vers l'avant l'épiphyse tibiale, et terminer la dissection postérieure. On
repère le niveau de la section distale du tibia et celui-ci est coupé à la scie. La pièce est
radiographiée et envoyée à l'anatomopathologie, avec un prélèvement spécifique sur les croisés et
sur la moelle osseuse du segment sous-jacent.
Reconstruction
Prothèse
La mise en place de la prothèse ne présente aucun caractère spécifique. Au niveau fémoral, on

pratique un resurfaçage a minima de l'extrémité distale du fémur, avec alésage du canal médullaire
permettant d'y implanter à frottement dur la tige fémorale. La rotule est préparée pour la mise en
place du bouton prothétique. Au niveau tibial, un alésage progressif est réalisé de façon à ce que la
prothèse vienne s'enfoncer à frottement dur au niveau de la tranche de section proximale. Les
plasties de l'appareil extenseur seront réalisées en manipulant le tibia à l'aide de la tige passée dans
sa cavité médullaire. Ce n'est qu'une fois que cette préparation sera effectuée que l'on scellera les
pièces fémorale et tibiale au ciment basse viscosité aux antibiotiques, après obturation diaphysaire.

Résection de l'appareil extenseur (fig. 17 A et B)
Dans de très rares cas il est possible de conserver des parties molles non dévascularisées
antérieures, sur lesquelles on peut venir réinsérer le ligament patellaire, éventuellement en s'aidant
d'auto- ou d'allogreffes de fascia lata.
Mais ailleurs, la résection tibiale ne permet pas cette réinsertion distale et il faut trouver un artifice,
qui varie selon la longueur du tendon patellaire conservé.
Le lambeau de gastrocnémien interne est presque systématique, compte tenu de l'habituelle difficulté
à recouvrir la prothèse au niveau de l'épiphyse tibiale. On complète donc la discision entre le
gastrocnémien interne et externe, et on coupe transversalement le gastrocnémien interne à la
jonction de son tiers moyen et de son tiers inférieur, en ayant vérifié que la hauteur du gastrocnémien
lui permettra de venir cravater horizontalement l'épiphyse tibiale jusqu'à l'aponévrose du muscle tibial
antérieur conservé. Le muscle est basculé à 90°, son bord inférieur étant suturé avec l'aponévrose du
muscle tibial antérieur. On peut parfois réinsérer le ligament patellaire à la face profonde de ce
gastrocnémien, en évitant la déchirure musculaire par l'utilisation de plaque à plastie myocardique.
Souvent, la résistance du gastrocnémien à la traction n'est pas suffisante et il risque d'y avoir un
déficit d'extension active. On utilise alors comme appareil extenseur distal le tendon du biceps
femoris et le ligament collatéral latéral dont l'insertion sur la tête de la fibula a été préservée. Cette
tête de la fibula est transférée sur l'ancien site de la tubérosité tibiale par une double ostéotomie
diaphysaire de la fibula. Cette ostéotomie est réalisée par une brève discision des muscles péroniers
en regard du niveau de section tibiale, une seconde ostéotomie est réalisée à mi-chemin entre la tête
et cette zone. Ainsi, la fibula est totalement entourée de ses muscles qui vont lui apporter résistance
et vascularisation. Cette translocation un peu complexe nécessite bien entendu de vérifier qu'il n'y a
pas de tension anormale sur le nerf péronier commun : on peut l'éviter par une neurolyse
complémentaire. Deux cercles métalliques passés au niveau de la tête de la fibula passant autour de
la tige de la prothèse maintiennent la tête en position médiale. De surcroît, l'aponévrose du muscle
tibial antérieur est suturée au lambeau de gastrocnémien interne. Les tendons du biceps femoris et
du ligament collatéral sont suturés en paletot sur le reliquat du ligament patellaire et au surtout de la
face antérieure de la rotule. Ainsi est réalisé une médialisation de la tête de la fibula qui est
mécaniquement efficace et cicatrise rapidement.
Variantes liées à l'extension tumorale
Arthrectomie
La tumeur tibiale peut s'être propagée à l'articulation du genou, et il faudra dans ce cas pratiquer une
arthrectomie, qui correspond à l'excision de toute la partie intracapsulaire de l'épiphyse fémorale,
avec le temps difficile d'ostéotomie frontale de la rotule. Cette exérèse fémorale proximale
empêchera de pratiquer un lambeau de gastrocnémien à pédicule proximal.
Résection complète du ligament patellaire
L'extension tumorale peut exiger un tel sacrifice. Dans ce cas, il paraît plus sûr de reporter la jonction
des 2 parties de l'appareil extenseur en pleine rotule. On utilise alors une prothèse tibiale « composite
», l'épiphyse tibiale étant remplacée par une allogreffe qui manchonne la prothèse. Cette allogreffe
tibiale comporte également le ligament patellaire et la rotule. Une ostéotomie est pratiquée en plein
milieu de la rotule de l'allogreffe, suivie d'une ostéosynthèse avec l'hémirotule proximale du receveur

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Arthrodèses du genou après résection de tumeur primitive fémorale ou
tibiale
Principes
La qualité des arthrodèses du genou par autogreffe de type Merle d'Aubigné-Juvara est bien connue.
Mais cette intervention est à l'origine d'une morbidité importante, notamment septique, liée au
caractère extensif des prélèvements osseux. L'utilisation d'allogreffes et de clous spéciaux a
radicalement transformé l'aspect de cette opération, la facilitant, assurant un appui précoce et une
consolidation quasi systématique. L'arthrodèse se fait en utilisant une allogreffe intercalaire
maintenue par un clou centromédullaire. L'utilisation de l'allogreffe évite toute dissection étendue
après résection. L'enclouage évite toute dévascularisation des extrémités osseuses, et assure une
mise au contact des fragments lors de l'appui. Il s'agit, en effet, d'un enclouage verrouillé, mais
dynamique, c'est-à-dire possédant des trous oblongs qui permettent un télescopage global des 2
foyers d'ostéosynthèse pouvant atteindre 10 mm. Ainsi, il n'y a pas de hiatus entre les fragments,
même si une résorption osseuse survient. La stabilité rotatoire du montage est essentiellement
assurée par une découpe en marches d'escalier de l'os receveur et de l'allogreffe au niveau
diaphysaire, et par un large contact des surfaces métaphysaires au niveau de l'articulation. De
surcroît, des verrouillages proximal et distal du clou peuvent éviter la rotation des fragments l'un par
rapport à l'autre. Enfin, on utilise des clous en titane sur mesure, doués d'une très grande résistance
en fatigue, et qui peuvent bénéficier de courbure anatomique : on utilise en effet des clous
fémorotibiaux bénéficiant d'un valgus frontal de 5°, reproduisant l'anatomie. Lorsque le clou doit être
mis en place dans un fémur intact, il bénéficie de plus d'une courbure antéropostérieure
correspondant à la courbure sagittale du fémur.
Arthrodèse après résection fémorale distale
Cette exérèse ne présente aucun caractère particulier, si ce n'est qu'elle est facilitée par le fait que la
totalité du quadriceps sera enlevée en même temps que la tumeur. Le malade sera installé en
décubitus dorsal, le sacrum soulevé par un coussin, de façon à ce que la mise en flexion-adduction
de la hanche puisse permettre d'aborder le bord supérieur du grand trochanter.
Reconstruction (fig. 18 A et B)
Elle se fait à l'aide d'une allogreffe maintenue par un clou fémorotibial sur mesure. Ce clou plein est
introduit après alésage.
On commence par aléser aux alésoirs souples le fémur et le tibia, à partir de la zone de résection, et
sur un diamètre supérieur de 2 mm à celui du clou. Il en sera de même au niveau de la greffe, dont le
spongieux métaphysaire, immunologiquement compétent, est excisé. On vérifie le coulissement du
clou au niveau de ses 3 zones d'alésage.
On aborde la région trochantérienne, par discision du gluteus maximus et medius, le clou étant rentré
au niveau de la fossette digitale.
On peut alors pratiquer la taille des marches d'escalier : la résection est antérieure au niveau du
fémur receveur (pour conserver la ligne âpre bien vascularisée), et postérieure pour l'allogreffe. Le
clou est introduit par voie trochantérienne et il vient progressivement dans la cavité médullaire des 3
fragments osseux. Le montage est inébranlable. On réalise un verrouillage proximal du clou pour
éviter que celui-ci ne tourne dans la diaphyse et ne transforme le valgus en flexum. Le verrouillage
distal n'est effectué que si la stabilité ne paraît pas parfaite.

Des autogreffes sont mises en place autour de la jonction corticale : il s'agit de fragments osseux
prélevés sur l'épiphyse tibiale indemne. On s'efforce de recapuchonner la région de la jonction par le
muscle quadriceps attiré vers le bas par quelques fils. La fermeture est effectuée avec soin. Les
suites opératoires permettent un appui non limité dès le 15e jour postopératoire : celui-ci se révèle
indolore en raison de la stabilité du montage. En l'absence de chimiothérapie, la consolidation est
quasi systématique. Lorsqu'une chimiothérapie a eu lieu, elle est obtenue plus de 2 fois sur 3 en 1re
intention ; sinon une autogreffe, quelques mois après la fin du traitement adjuvant, apporte la
consolidation.
Arthrodèse pour tumeur du tibia proximal (fig. 19 A et B)
Les caractéristiques de l'excision sont identiques à ce qui a été rapporté pour les prothèses, et la
reconstruction se fait comme au niveau du fémur. A signaler que, le fémur étant intact, il conserve sa
courbure sagittale. On utilise donc un clou fémorotibial qui possède une double courbure
fémorotibiale frontale correspondant au valgus anatomique, et diaphysaire fémorale sagittale. Lors de
l'introduction du clou, on fait coïncider l'angulation fémorotibiale du clou avec la courbure sagittale de
la diaphyse fémorale, puis lorsque le clou atteint le genou, on le fait tourner progressivement de 90°
en continuant à l'enfoncer, ce qui lui permet à la fois d'épouser la forme du fémur et de reproduire le
valgus fémorotibial.
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Conclusion
Les résultats des résections tumorales au niveau des tumeurs du tibia et du fémur sont
particulièrement satisfaisantes sur le plan oncologique où l'on fait passer en priorité la nécessité du
caractère large de l'excision : on renoncera à la conservation du membre si les pédicules
vasculonerveux sont atteints. On n'hésitera pas à recourir à une arthrodèse si la sécurité impose une
résection complète de l'appareil extenseur.
La morbidité des prothèses de genou est essentiellement représentée par les détériorations des
pièces articulaires, nécessitant des changements de paliers en polyéthylène, mais le résultat
fonctionnel des prothèses de reconstruction du fémur distal demeure cependant très honorable. La
reconstruction par prothèse du tibia proximal reste une opération délicate, en raison du caractère
sous-cutané de l'os, nécessitant une couverture par les parties molles, et de la difficulté de la
réalisation d'un appareil extenseur parfaitement fonctionnel.
Les nouvelles techniques d'arthrodèse par allogreffe et clou apportent à cette arthrodèse une grande
fiabilité immédiate et une excellente longévité : c'est donc une alternative qu'il faut ne pas savoir
oublier, notamment chez les adolescents aux importantes exigences sportives.
[1] BROWN K. Complications of Limb salvage. ISOLS. Montréal. 1991 ; 655 p
[2] CAMPANACCI M. Bone and Soft Tissue Tumors. Springer Verlag. Berlin. 1990 ; 1131 p
[3] CHAO E, IVINS J. Tumor prostheses for Bone and Joint Reconstruction. Thieme Stratton. (ISOLS
1981). New York. 1983 ; 493 p
[4] ENNEKING W. Musculo Skelettal Tumor Surgery (2 vol). Churchill Livingstone. New York. 1983 ;
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[5] ENNEKING W. Limb Salvage in Musculo Skeletal Oncology. Churchill Linvingstone. New York.
1987 ; 661 p

[6] KOTZ R. Design and Application of Tumor Prostheses for Bone and Joint Reconstruction. (ISOLS
1985). Vienna. 1983 ; 330 p
[7] LANGLAIS F, TOMENO B. Limb Salvage (Major Reconstructions in Oncologic and non Tumoral
conditions). Springer Verlag. Berlin. 1991 ; 826 p
[8] LANGLAIS F. - Chirurgie conservatrice après résection de tumeur maligne primitive du membre
inférieur. Conf Enseign SOFCOT. Expansion Scientifique Française. Paris. 1992 ; 257 p : pp 189-
210
[9] TOMENO B, FORREST M. Les tumeurs osseuses de l'appareil locomoteur (2 tomes). UNICET.
Paris. 1990 ; 400 p
[10] YAMAMURO T. Limb Salvage in Musculo Skeletal Oncology. Springer Verlag. (ISOLS 1987).
Tokyo. 1989 ; 692 p
Figures
Fig. 1
Les marges de l'exérèse. A. Coupe au tiers distal du fémur : on résèque en bloc avec le fémur le vastus medialis (et le
trajet de la biopsie), le vastus intermedius, le biceps brevis, et la partie juxtafémorale du vastus lateralis et des
adducteurs. B. Vue en perspective. AM. Adductor magnus ; BB. Biceps brevis ; BL. Biceps longus ; PA. Pes anserinus ;
RF. Rectus femoris ; VI. Vastus intermedius ; VL. Vastus lateralis ; VM. Vastus medialis.
Fig. 2

Prothèse de reconstruction. Il s'agit d'une prothèse charnière, dont les volumineuses tiges prennent un appui étendu sur
l'endoste alésé fémoral et tibial. On utilise un ciment aux antibiotiques basse viscosité, pressurisé.
Fig. 3

Voie d'abord. La voie d'abord antéro-interne est préférée : elle permet l'accès au pédicule vasculonerveux et une exérèse
musculaire et osseuse monobloc. L'incision cutanée parapatellaire interne circonscrit le trajet de la biopsie.
Fig. 4

Temps externe. A. Le membre inférieur étant en rotation interne, une arthrotomie parapatellaire interne permet de récliner
la rotule vers le dehors. B. On laisse en monobloc avec la tumeur : la capsule, les ligaments, le vastus intermedius,
l'articularis genus, le vastus medialis et la partie juxta-osseuse du vastus lateralis.
Fig. 5

Temps interne. A. Le membre inférieur étant en rotation externe, on détache du fémur les adducteurs, et du tibia la pes
anserinus et parfois le gastrocnemius medialis. B. On peut ainsi aborder le pédicule vasculonerveux et les 2 branches du
nerf ischiatique. C. On repère le niveau de section diaphysaire et quadricipitale, en prenant comme repère distal le bord
inférieur des condyles.
Fig. 6

Section diaphysaire et temps postérieur. A. Après section diaphysaire, le fémur distal est étendu par rapport au tibia : ceci
permet la section des adducteurs qui se tendent à sa face postérieure. B. On termine par la section de la capsule (coques,
ligaments, au ras de leur insertion tibiale).
Fig. 7

Préparation tibiale. A. Après résection à la scie de l'os sous-chondral, la diaphyse est préparée aux alésoirs, et la
métaphyse à la râpe. B. Le positionnement en rotation de la pièce tibiale est essentiel pour un bon centrage
fémoropatellaire. On positionne habituellement le centre de la platine de la pièce tibiale en regard du bord médial du
tubercule tibial ; l'angle formé par les axes du pied et du genou doit être respecté. C. Préparation des ailerons sagittaux de
la prothèse. Ce temps n'est effectué qu'après avoir vérifié, prothèses tibiale et fémorale en place, que la course rotulienne
est satisfaisante.
Fig. 8

Préparation fémorale. Après alésage diaphysaire, on vérifie la position en rotation de la prothèse, par rapport à la ligne
âpre, et en respectant les rotations externe et interne physiologiques.
Fig. 9

Reconstruction musculaire. On réinsère la pes anserinus, l'aileron rotulien interne et on rapproche les adducteurs du
rectus femoris. Quelques points maintiennent la tranche de section des vastus intermedius et medialis.
Fig. 10

Abord par voie antéroexterne pour une tumeur à développement externe, ayant justifié une biopsie à travers le vastus
lateralis.
Fig. 11

Arthrectomie. En cas d'extension intra-articulaire de la tumeur, il faut enlever en monobloc le fémur distal, la capsule et le
tibia proximal (A). Le temps délicat de cette intervention est l'ostéotomie frontale de la patella (B) qui permet de conserver
la continuité de l'appareil extenseur sans ouvrir la cavité articulaire.
Fig. 12

Les marges d'exérèse. A. Au niveau de l'épiphyse tibiale, l'exérèse enlève, en monobloc avec le tibia, le muscle tibial
antérieur (en dedans du pédicule tibial antérieur) et le muscle tibial postérieur (en avant du pédicule tibial postérieur),
ainsi que les parties juxtatibiales du flexor hallucis et du soléaire. B. Coupe au tiers moyen du tibia : la dissection passe
entre soléaire et gastrocnémien puis entre les 2 gastrocnémiens, préparant la translation antérieure de ce muscle. C.
L'exérèse emmène en monobloc avec le tibia : la capsule et les ligaments, la partie distale du ligament patellaire et le
ligament adipeux, le muscle poplité, la partie juxtatibiale des muscles tibiaux antérieur et postérieur, et du soléaire. ED.
Extensor digitorum ; PL. Péronier long ; FH. Flexor hallucis ; Sol. Soléaire ; GL. Gastrocnémien latéral ; TA. Tibial
antérieur ; GM. Gastrocnémien médial ; TP. Tibial postérieur ; P. Poplité.
Fig. 13

L'exérèse est parapatellaire interne en haut et distalement passe en dedans de la crête tibiale. Elle circonscrit la voie
d'abord de la biopsie.
Fig. 14

Temps interne. A. L'arthrotomie interne est limitée. On sectionne la pes anserinus pour préparer l'abord du pédicule
vasculonerveux ; en avant, on sectionne le ligament patellaire et en arrière le soléaire. B. La flexion du genou permet
d'aborder le pédicule vasculonerveux, et notamment d'isoler le nerf péronier commun et la crosse de l'artère tibiale
antérieure.
Fig. 15

Temps externe. A. La dissection se fait au-dessous des fascias crural et jambier. On commence par rechercher le nerf
péronier commun en arrière du biceps. B. On va successivement : isoler le péronier commun ; neurolyser ses branches
de division jusqu'au nerf tibial antérieur ; isoler le tendon du biceps femoris et le ligament collatéral latéral qui sont
sectionnés environ 6 cm au-dessus de la tête de la fibula ; ostéotomiser dans un plan sagittal la tête de la fibula et la
mobiliser par rapport à l'épiphyse tibiale ; isoler la crosse de l'artère tibiale antérieure, et disciser le muscle tibial antérieur
à l'aplomb du pédicule.
Fig. 16

Temps postérieur puis distal. On repère le niveau de section distale du tibia par rapport au plan de l'articulation. On
sectionne la capsule et les ligaments croisés au ras de leur insertion fémorale. On tire vers l'avant le tibia, permettant de
terminer la dissection de sa face postérieure. On sectionne alors distalement le tibia. On discise le muscle péronier pour
pratiquer une ostéotomie de la fibula à l'aplomb de la résection tibiale.
Fig. 17

Reconstruction de l'appareil extenseur. A. Coupe au tiers proximal du tibia : on note en dedans la translation vers l'avant
du gastrocnémien médial et en dehors la translation antérieure de la fibula : elle est maintenue par un cerclage s'appuyant
autour de la tige prothétique, et par la suture des bords antérieurs des muscles gastrocnémien médial et tibial antérieur.
B. De face : on note la transposition du gastrocnémien, et la suture du ligament patellaire restant au tendon du biceps et
au ligament collatéral latéral, dont les fibres s'insèrent sur la tête de la fibula.
Fig. 18

Reconstruction du fémur distal. A. De face, on note que le clou est verrouillé proximalement, il a une angulation de 5°
dans le plan frontal respectant le valgus diaphysaire fémorotibial. B. De profil, on note la marche d'escalier stabilisant en
rotation les jonctions diaphysaires.
Fig. 19

Reconstruction du tibia proximal. A, B. De profil, on note la courbure sagittale de la partie fémorale du clou, qui s'adapte à
la courbure de la diaphyse fémorale.


44-102
Amputations et désarticulations
des membres
A Camilleri
Note de présentation
Quelle est de nos jours la place de l’amputation dans l’arsenal d’amputation. Cela permet, dans certains cas et notamment à la
thérapeutique dont dispose le chirurgien ? main, de proposer au patient des interventions qui aideront à
Les données épidémiologiques sont assez pauvres, mais permettent améliorer la fonction.
d’effectuer deux types de constatation dans les pays à niveau de vie L’appareillage du membre supérieur a progressé, tant pour les
élevé. matériaux utilisés dans les prothèses de vie sociale que pour les
D’une part, un vieillissement de la population, associé à une composants mécaniques et électriques des prothèses myoélectriques.
augmentation des artériopathies, notamment diabétiques. Ces Des évolutions sont cependant attendues pour diminuer le poids
pathologies concernent principalement une population d’hommes des prothèses et accroître leur fonctionnalité.
âgés, et sont responsables de près de 80 à 85 % des amputations. Au membre inférieur, la cause principale d’amputation est
D’autre part, une diminution importante du nombre d’amputés dans vasculaire. La technique du lambeau postérieur permet, tant en
les pathologies traumatique et tumorale pendant les 20 dernières transtibial qu’à la désarticulation du genou, d’améliorer la trophicité
années, du fait des progrès des traitements conservateurs. La cutanée, la cicatrisation et le capitonnage. Dans les autres
moyenne d’âge est nettement inférieure pour cette catégorie de indications, les myoplasties et surtout les myodèses s’avèrent
patients. indispensables, en particulier en transfémoral. À l’arrière-pied, la
Du fait de la majoration de la pathologie artérielle, le nombre technique d’arthrodèse tibiocalcanéenne avec astragalectomie
d’amputations n’a jamais été aussi important. (ATCA) conduit, avec une prothèse adaptée, à un résultat
Plusieurs faits nouveaux sont à retenir et concernent autant fonctionnel de qualité, stable dans le temps.
l’approche du patient que les techniques elles-mêmes. L’appareillage du membre inférieur est devenu plus léger et plus
La relation avec le patient s’est modifiée et tient compte des fonctionnel, grâce à l’utilisation de nouveaux matériaux. Certains
recommandations actuelles. Dans un projet opératoire comportant composants prothétiques, tels les genoux ou les pieds composites,
les conséquences physiques et psychiques que l’on imagine, issus de la haute technologie, permettent un accès pour de jeunes
l’information du patient et de sa famille, chaque fois que les patients à un niveau de performance élevé.
circonstances le permettent, fait partie intégrante du traitement. Elle Le chirurgien, opérateur confirmé, connaît les différentes possibilités
constitue le point de départ essentiel, oblige à passer le temps thérapeutiques opposables à telle ou telle pathologie, avant de
nécessaire à lever toute ambiguïté sur l’acte envisagé et ses suites. s’engager dans une proposition d’amputation, car les méthodes
Elle permet, dans la majorité des situations, d’obtenir un d’investigation et les moyens thérapeutiques ont évolué.
consentement.
– En vasculaire, les dilatations artérielles par voie endoluminale, les
En ce qui concerne les techniques chirurgicales et l’appareillage. La
pontages, sont devenus des techniques courantes. Le suivi médical
terminologie sur les niveaux d’amputation a été modifiée et souscrit
des patients diabétiques diminue les complications. Cela n’empêche
aux usages internationaux.
cependant pas l’augmentation du nombre d’amputations.
La situation finale des cicatrices ne commande plus le dessin des
valves. – En traumatologie, si les techniques de réimplantation complète
restent limitées dans leurs indications et conduisent à des résultats
Au membre supérieur, la cause d’amputation la plus fréquente est
fonctionnels variables, la possibilité de réimplantation partielle
la traumatologie. Les techniques ont peu évolué, mais on connaît
atténue la conséquence du geste radical.
bien actuellement la nature des séquelles liées à un niveau précis
– La résonance magnétique, la chimiothérapie, les progrès des
méthodes de reconstruction sont devenus des clés dans la prise en
Antoine Camilleri : Chirurgien, praticien hospitalier, chef du service de chirurgie orthopédique, centre
charge du patient tumoral, et permettent également de réduire la
hospitalier de Gonesse, 25, rue Pierre-de-Theilley, 95500 Gonesse, France. part de l’amputation.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Camilleri A. Amputations et désarticulations des membres. Encycl Méd Chir (Editons Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales
– Orthopédie-Traumatologie, 44-102, 2000, 2 p.
44-102 Amputations et désarticulations des membres Techniques chirurgicales
L’opérateur apprécie également l’avenir fonctionnel et social du l’augmentation du nombre d’amputations dites « de sauvetage » ; la
patient. S’il choisit une chirurgie de conservation, il lui faut imaginer survie est parfois possible, mais l’appareillage est inenvisageable.
ce que sera le résultat et le temps qui sera nécessaire pour y parvenir. Chacun des auteurs a développé, dans son niveau de compétence,
Cela mène parfois à renoncer à la prouesse technique, pour se les principes qui paraissent les plus importants.
résoudre précocement à effectuer une amputation. Des notions d’appareillage sont exposées dans chaque rubrique afin
de donner au chirurgien des éléments pour optimiser son geste et
Sans minimiser l’impact psychologique, l’amputation est, de nos pour renseigner au mieux son patient sur les suites. Une stratégie
jours, pour les patients actifs, plus un passage vers une situation opératoire efficiente ne se conçoit en effet que dans le cadre d’une
fonctionnelle différente qu’un geste destructeur. étroite collaboration avec les médecins appareilleurs.
Pour les sujets vasculaires, la technique dite « à moignon fermé »,
permet un nombre important de cicatrisations en première intention. Remerciements pour sa précieuse collaboration au docteur Patricia Ribinik, médecine physique
On ne peut occulter cependant, pour les sujets les plus âgés, et réadaptation, centre hospitalier de Gonesse.
2
44-103
des membres
P Anract
A Camilleri
JY Larivière
Prise en charge du patient avant,
R Terracher
D Ménager
pendant et après l’intervention
G Chiesa Résumé. – Se trouver en situation de décider une amputation ou une désarticulation peut poser à tout
N Vassilief opérateur différents problèmes. Ceux-ci sont évoqués successivement et concernent les étapes qui précèdent,
entourent et suivent l’acte chirurgical.
L’information du patient et/ou de sa famille débute ce processus. Elle est indispensable, objective, adaptée au
contexte pathologique. Elle respecte la psychologie du patient et permet en règle d’obtenir un consentement.
L’anesthésie et l’antalgie sont souvent des aspects concrets qui préoccupent en sus le patient. Accéder à une
antalgie efficace est de nos jours un objectif licite et recommandé, mais c’est aussi sans doute un des moyens
efficaces qui concourt à diminuer ou à éviter l’évolution vers l’algohallucinose.
Quel que soit le contexte ou le site d’amputation, certaines règles techniques générales sont à respecter et
définissent les bases de la chirurgie d’amputation.
Une fois l’intervention réalisée, le plus souvent le patient entre dans une phase de rééducation. Celle-ci est
précoce et constitue la première étape de la réadaptation qui autorise, grâce à l’appareillage, la récupération
fonctionnelle.
Mots-clés : amputation, désarticulation, technique chirurgicale, membre fantôme, prise en charge

psychologique, myoplastie, myodèse, névrome, rééducation précoce.
Aspect psychologique [3, 8, 15, 23, 24] intervient le plus tôt possible dans la prise en charge du futur opéré.
Une amputation imposée au patient sans lui laisser le temps de
l’accepter est probablement nocive et favorise la survenue du
L’environnement psychologique dans lequel se déroule le symptôme du membre fantôme.
« sacrifice » d’un membre revêt une grande importance pour le vécu La prise en charge psychologique des patients lors d’une amputation
de la situation nouvelle qu’est l’amputation, tant pour son ne requiert pas de connaissances élaborées en psychiatrie et en
acceptation que pour la prévention du syndrome douloureux. psychologie, mais simplement du bon sens et du temps afin
Deux situations peuvent se rencontrer : d’écouter et d’expliquer.
Elle est le reflet du respect que le chirurgien doit avoir vis-à-vis de
– l’amputation se discute dans le cadre de l’urgence extrême avec,
son patient. Parallèlement, un soutien psychiatrique ou
parfois, un patient inconscient. Il faut informer le patient, quand
psychologique peut être proposé au patient s’il le souhaite.
cela est possible, ou à défaut un membre de sa famille. L’indication
Cette préparation paraît fondamentale et représente l’essentiel de la
d’amputation dans cette situation doit être solidement étayée par
prévention pour éviter la survenue d’un membre fantôme
des arguments cliniques et radiologiques conservés dans le dossier
douloureux.
médical et si possible des documents photographiques ;
– de façon plus habituelle, cette intervention est programmée. Le
praticien a alors le temps d’informer le patient ; cette discussion Anesthésie et antalgie [1, 2, 6, 10, 11, 12, 13, 18, 19, 20, 21]
La prise en charge par un anesthésiste d’un patient pour une

amputation repose sur les deux points suivants :
Philippe Anract : Chirurgien, praticien hospitalo-universitaire, faculté Cochin-Port-Royal, université Paris V,
service de chirurgie orthopédique B (professeur B Tomeno). – la procédure anesthésique ;
Nicolas Vassilief : Médecin-anesthésiste, praticien hospitalier, service d’anesthésie-réanimation.
Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France. – la prise en charge du retentissement neurologique et
Antoine Camilleri : Chirurgien, praticien hospitalier, chef de service. neuropsychologique de l’acte chirurgical.
Jean Yves Larivière : Chirurgien, praticien hospitalier.
Richard Terracher : Chirurgien, praticien hospitalier. Si la procédure anesthésique ne diffère pas de celle utilisée pour
Service de chirurgie orthopédique, centre hospitalier, 25, rue Pierre-de-Theilley, 95500 Gonesse, France. tout autre type de chirurgie, le problème qui domine est celui de
Domenico Ménager : Médecin-chef.
Gérard Chiesa : Médecin, chef de service. l’apparition du membre fantôme (hallucinose) et du cortège de
Centre de rééducation et d’appareillage, 2, rue du Parc, 94460 Valenton, France. douleurs qui peuvent l’accompagner (algohallucinose).
Toute référence à cet article doit porter la mention : Anract P, Camilleri A, Larivière JY, Terracher R, Ménager D, Chiesa G et Vassilief N. Amputations et désarticulations des membres. Prise en charge du patient avant, pendant et
après l’intervention. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-103, 2000, 6 p.
Amputation et désarticulations des membres.
44-103 Techniques chirurgicales
Prise en charge du patient avant, pendant et après l’intervention
Le membre fantôme douloureux ou « algohallucinose des amputés » recouvert d’une peau certes de bonne qualité, mais surtout sensible.
réalise un syndrome algique complexe du membre absent et pose la Faire abstraction de cet élément conduirait à des complications lors
question d’une véritable inscription douloureuse dans le système de l’appareillage, du fait de l’apparition de lésions cutanées en
nerveux central. La physiopathologie de ce syndrome qui fait territoire insensible. Celles-ci risquent d’évoluer rapidement vers de
intervenir de très nombreuses structures nerveuses, de l’étage larges zones d’ulcération.
supérieur cortical jusqu’aux éléments les plus distaux comme les
nerfs périphériques, rend le traitement d’autant plus complexe. Potentiel de cicatrisation
Celui-ci est multipolaire et associe des méthodes très variées, Il est lié au contexte vasculaire, apprécié par le bilan clinique et par
psychosomatiques et pharmacologiques, adaptées à chaque les investigations contributives à la décision, telles que le doppler
situation. La durée des différents traitements est très variable et peut ou la pression transcutanée d’oxygène (TcPO2). L’état nutritionnel
conduire, pour quelques rares patients, à un traitement à vie. est également un élément pronostic important, il est jugé sur le
dosage de la protidémie, de l’albuminémie, ainsi que sur le nombre
de lymphocytes, des chiffres respectivement inférieurs à 60 g/L,
Bases de la chirurgie d’amputation 30 g/L, 1 500 lymphocytes sont des données péjoratives.
L’équilibration de la glycémie chez le diabétique est enfin
indispensable [5].
DÉFINITION
Quelle qu’en soit la cause, l’amputation reste de nos jours un acte Tracé des incisions
lourd dans ses conséquences, tant psychologiques que physiques.
Il est effectué en début d’intervention à l’aide d’un crayon
Elle traduit l’échec des traitements médicaux et conservateurs face à
dermographique. Cette étape préalable est nécessaire car elle oblige
une pathologie donnée, mais ne concrétise pas pour autant l’entrée
à envisager les problèmes que l’on souhaite maîtriser, et contraint à
dans une phase d’abandon ou de renoncement. Elle peut se discuter
imaginer la forme définitive que l’on va tenter de donner au
tandis qu’évolue une autre pathologie, elle-même source
moignon.
d’inquiétude. Si la réalisation technique s’apparente à un geste
réputé facile, faisant appel à un matériel simple, plusieurs règles Maniement des téguments
doivent être respectées. L’acte opératoire n’est pas délégué aux plus
jeunes, car il requiert maîtrise technique et minutie. Les plus extrêmes précautions sont requises, d’autant que l’on se
trouve en contexte vasculaire. Les mêmes règles qu’en chirurgie
plastique prévalent et amènent à mobiliser les valves cutanées
UTILISATION DU GARROT manuellement, en évitant l’utilisation des pinces à griffe. Les valves
De type pneumatique, il est placé à la racine du membre. Son usage peuvent aussi être maintenues par des fils montés sur pinces-
est parfois facilité par l’utilisation d’un garrot stérile. En repères. Les qualités mécaniques et le degré de vascularisation des
cancérologie, mais aussi en présence d’une pathologie infectieuse, le téguments sont évalués.
garrot est gonflé après surélévation du membre, sans utilisation de
bande d’Esmarch. Son utilisation est proscrite quand existe une ¶ Muscles
souffrance tissulaire. C’est le cas dans les causes vasculaires, mais
aussi dans certaines situations traumatiques. Exposition et examen
Leur abord reste limité à la réalisation technique souhaitée. Les
dissections étendues aggravent la dévascularisation et favorisent les
INSTALLATION
collections hématiques ou infectieuses.
Il n’y a pas de standard défini. Elle est pensée et effectuée pour aider Un examen minutieux renseigne sur l’aspect, la coloration, la
à la réalisation des différents gestes prévus. Le badigeonnage contractilité. Les tissus musculaires jugés non ou mal vascularisés
extensif est débuté sur le site prévu de l’amputation, puis étendu au sont excisés, pour ne laisser que des fibres bien vivantes.
restant du membre, en terminant par la zone la moins propre. En
contexte infectieux, la partie septique du membre est exclue, pour Muscles et moignon
diminuer le risque contaminant, en l’enfermant dans une chaussette
plastifiée. En regard du site d’amputation, les muscles n’ont aucune utilité
fonctionnelle, puisqu’ils n’ont plus de cible effectrice. Ils améliorent
la trophicité globale du moignon et en capitonnent la partie la plus
PROTOCOLE OPÉRATOIRE distale. Ils sont ajustés par excisions itératives. Cette excision conduit
Plusieurs recommandations sont apportées selon les éléments à raccourcir les muscles à la longueur utile, mais aussi à les
anatomiques auxquels on s’adresse, qu’il s’agisse des téguments, des désépaissir, plutôt par leur face profonde, afin de respecter les
muscles, de l’os, des vaisseaux ou des nerfs. aponévroses superficielles et la vascularisation fasciocutanée.
¶ Téguments Plasties musculaires

Plusieurs techniques ont été décrites :
Trophicité tégumentaire et qualité de cicatrisation
– la myoplastie consiste à suturer dans un même plan, avec une
La peau constitue l’interface avec la prothèse ; sa qualité, peu de tension suffisante, en bout de squelette restant, les groupes
temps après l’intervention, renseigne assez bien sur les chances de musculaires agonistes et antagonistes ; la stabilisation de cette sangle
tolérance de l’appareillage. L’évolution de la cicatrisation en n’est pas toujours aisée, ce qui peut conduire à sa luxation ;
postopératoire conditionne un accès précoce à l’appareillage. Tout
– la myodèse est une adaptation de la technique précédente, où
est fait pour privilégier une cicatrisation de première intention et
l’extrémité osseuse est préparée par forage de plusieurs trous, afin
éviter la survenue d’une nécrose cutanée postopératoire, à moins
de fixer en transosseux, sous bonne tension, les groupes musculaires.
que les conditions locales n’aient incité à choisir une technique de
moignon « laissé ouvert ». Le choix final est lié au contexte, mais combine volontiers
l’utilisation des deux techniques [4, 9, 17].
Sensibilité cutanée On leur reconnaît plusieurs avantages [4, 9] :
L’étude de la sensibilité cutanée en préopératoire est importante, en – elles améliorent le modelage distal du moignon, la vascularisation
particulier chez le patient diabétique, car le moignon doit être cutanée et musculaire, les informations proprioceptives ;
2
Techniques chirurgicales 44-103
– elles s’opposent à certaines déformations liées aux déséquilibres Capillaires
musculaires occasionnés par l’amputation elle-même, notamment à
Ils sont souvent bien visibles au niveau des tissus et attestent de la
la cuisse ;
qualité de la vascularisation. Il faut les mettre à l’abri d’une
– elles contribuent à diminuer les douleurs fantômes, ainsi que les compression ultérieure, source d’ischémie localisée, en évitant les
contractions musculaires involontaires douloureuses, lors de la suffusions hémorragiques et hématomes, par une hémostase
station debout et de la marche ; soigneuse et un drainage satisfaisant. Un pansement trop serré, en
– elles ne nécessitent pas de modification du protocole de particulier chez les patients vasculaires, est contre-indiqué.
rééducation.
Elles sont cependant contre-indiquées en présence d’une infection, Hémostase
d’une atteinte musculaire ischémique ou de toute autre circonstance À toutes les étapes de l’intervention, et notamment après la levée
qui peut éventuellement nuire à la cicatrisation. du garrot, elle est réalisée avec soin. Elle est effectuée, selon le calibre
des vaisseaux, soit par ligature, soit par coagulation au bistouri
¶ Squelette
électrique, à l’aide d’instruments fins. Garante de suites simples, elle
Longueur diminue le saignement postopératoire et le risque d’hématome,
Le squelette constitue la structure rigide du segment de membre améliore indirectement la microcirculation tissulaire, abaisse le taux
restant. Il lui faut donc transmettre à l’appareillage les différentes de surinfection.
forces qui permettent au patient de récupérer le mouvement et de
¶ Nerfs
restaurer la fonction. Pour un segment de membre donné, plus le
squelette est long, meilleur est le résultat fonctionnel. Malgré les Indépendamment des gros troncs nerveux, que l’on identifie
progrès réalisés en matière d’appareillage, on ne peut améliorer la aisément, il faut repérer les nerfs à visée sensitive, dont certains
transmission des forces lorsque la longueur du bras de levier est cheminent dans l’espace cellulaire sous-cutané. Ces deux types de
insuffisante. nerfs nécessitent un traitement identique, car ils peuvent être à
Garder le plus long possible, c’est aussi savoir composer avec les l’origine de névromes douloureux. Beaucoup de choses ont été dites
nécessités qui conduisent à l’amputation. ou écrites sur l’attitude qu’il convient d’avoir chirurgicalement à
En chirurgie cancérologique, la détermination du niveau de section propos des nerfs [22].
osseuse est liée, entre autres données, au type de la tumeur, à Un nerf sectionné évolue constamment vers un névrome, qui
l’importance de l’envahissement. Il est très important de respecter correspond au mode de cicatrisation habituel. Celui-ci doit être situé
la stratégie définie, afin d’être carcinologiquement efficace. en dehors des zones de contrainte. Il faut éviter de placer la tranche
En traumatologie, il faut amputer au foyer distal, lorsqu’on se trouve de section nerveuse près de l’extrémité osseuse, dans un site qui
en présence d’une fracture bifocale, ou recourir à un artifice risque d’évoluer vers un tissu scléreux ou cicatriciel, soumis aux
plastique de recouvrement, devant un squelette dénudé. sollicitations mécaniques.
Ce principe, qui concerne la longueur, trouve cependant quelques Le nerf concerné est libéré sur quelques centimètres, attiré vers le
exceptions, notamment au niveau de l’arrière-pied. bas, puis coupé nettement, le plus haut possible, à l’aide d’une lame
de bistouri froid. Le tronc restant se rétracte à l’intérieur des tissus.
Préparation de l’extrémité osseuse Pour les gros troncs nerveux, une hémostase fine ou une ligature de
La section osseuse est réalisée à l’aide d’une scie qui peut être l’artère centrale du nerf est utile, afin d’éviter un saignement
simple, de Gigli ou motorisée. L’extrémité osseuse est traitée afin préjudiciable.
d’être la moins agressive. Elle est débarrassée des spicules Lors de la section d’un nerf, et quelle que soit la modalité
menaçants ; elle est parfois poncée, arrondie, afin de réaliser, en d’anesthésie ou d’analgésie, le cerveau recevrait une information
association avec l’ensemble des tissus, un complexe distal nociceptive dont il conserverait une trace. Pour éviter cet
fonctionnel. L’abrasion des arêtes osseuses est effectuée à l’aide inconvénient, il est recommandé soit d’infiltrer le périnèvre
d’une pince-gouge, d’une scie ou d’une râpe. La poussière d’os est préalablement à sa section par un anesthésiant à base de lidocaïne,
éliminée par un lavage au sérum physiologique. soit d’intervenir sous bloc nerveux [22]. Cette modalité diminuerait
L’attitude par rapport au périoste n’est pas univoque. Certains l’usage des antalgiques en postopératoire et abaisserait la fréquence
préfèrent le réséquer afin d’éviter la survenue d’ossifications, de l’algohallucinose [1, 7, 14, 16].
d’autres recommandent d’en conserver des lambeaux pour les
suturer en bout de squelette. Dans cette dernière éventualité, ils
peuvent être difficiles à individualiser, car réduits à une très fine DRAINAGE ET FERMETURE
membrane, en particulier chez le sujet âgé.
¶ Drainage
En cas de désarticulation, bien que les avis ne soient pas
convergents, la tendance actuelle est plutôt de garder le cartilage. Différentes attitudes sont rencontrées. Si l’absence de drainage est
licite en présence d’une chirurgie propre, limitée, avec décollements
¶ Vaisseaux
peu importants et effacement de tous les espaces par des points
On distingue les pédicules principaux à destinée distale, les d’affrontement, ailleurs la sécurité prime et impose d’assurer
pédicules nourriciers des différents tissus, enfin les capillaires l’élimination des sérosités.
intratissulaires. Dans une ambiance propre, et pour peu que le saignement soit
Pédicules principaux minime, le drain de Redon est une bonne solution. À l’opposé, s’il
existe un doute infectieux ou si une hémostase défectueuse a laissé
Selon le niveau d’intervention, le calibre des vaisseaux est plus ou persister un saignement, il faut mettre en place une lame de Delbet
moins important. Lorsque le calibre le permet, il faut disséquer en séton. Le moignon « laissé ouvert » correspond au mode de
l’artère et la veine et ligaturer l’extrémité des deux types de drainage le plus avancé. Responsable de séquelles dystrophiques
vaisseaux séparément au fil non résorbable, à l’aide d’un nœud de tissulaires, il est réservé aux étiologies infectieuses et vasculaires.
Meunier. Si le calibre des vaisseaux n’autorise pas une dissection
séparée, ceux-ci sont ligaturés ensemble. ¶ Fermeture cutanée
Pédicules nourriciers Non systématique, elle est cependant à privilégier. Elle permet
En amont du site d’amputation, quelle que soit leur destinée, ils l’évolution rapide vers une cicatrice fine, peu adhérente, très
sont respectés par une dissection minutieuse, économe et réduite à avantageuse, en vue de l’appareillage ultérieur. Elle est recherchée
ce qui est indispensable. dès que l’on se trouve dans des conditions de sécurité.
3
1 Amputation transtibiale. Pansement. Schéma du
bandage réalisé avec des bandes de crêpe de 15 cm de large.
Le genou est en extension.
A. Débuter au-dessus du genou.
B. Faire deux aller-retour, avec une bande sous ten-
sion.
C. Terminer le pansement, en partant de l’extrémité
du moignon et en remontant des tours de bande
jusqu’au-dessus du genou.
3
*
A
1
*
B *
C
RADIOGRAPHIE POSTOPÉRATOIRE
Elle est réalisée en postopératoire et avant le départ en centre.
Ce document peut avoir une utilité médicolégale et est nécessaire
aux médecins appareilleurs lors de la première consultation.
PANSEMENT
Il est confortable pour le patient, absorbant pour les exsudats, stable
sur le moignon, réalisé pour être le moins douloureux lors de son
ablation. Après l’antisepsie cutanée, selon le type de fermeture
effectuée, on applique directement sur la zone opératoire des
1 3
compresses sèches ou vaselinées. Des pansements absorbants sont
ensuite apposés pour envelopper toute la partie distale du moignon.
Lorsqu’une lame a été mise en place, les compresses circonscrivent 2
ses extrémités, qui sont ensuite enfouies dans les pansements 1
absorbants. Des tours de bandes de crêpe, serrés modérément,
complètent le pansement (fig 1, 2). Le pansement est terminé par
l’application d’une contention tubulaire élastique en filet. Le patient *
A *
B
est installé dans son lit, le moignon en légère surélévation.
a
Prise en charge postopératoire
Débutée rapidement après l’intervention, elle s’évertue à prévenir
l’apparition des troubles orthopédiques et des complications liés au b
décubitus. Un intérêt particulier est porté lors du renouvellement
des pansements, à la réalisation d’une contention, modérément
compressive, par bande de crêpe. Une contention plus puissante,
assurée par un bandage élastique, est proscrite du fait des risques c
encourus, liés à un serrage excessif. Le rôle de ce bandage est
important et son utilisation quasiment constante permet de :
– diminuer l’œdème ;
– limiter, voire faire disparaître les douleurs ;
– faciliter la cicatrisation ;
*
C *
D
– préparer à l’appareillage ultérieur.
2 Amputation transfémorale. Pansement. Schéma du bandage réalisé avec des ban-
des de crêpe de 15 cm de large.
DE L’INTERVENTION AU PREMIER LEVER A. Débuter à la racine de la cuisse.
B. Faire deux aller-retour, avec une bande sous tension.
C. Terminer le pansement, en partant de l’extrémité du moignon et en remontant
¶ Installation du patient jusqu’à la racine de la cuisse.
Elle se fait en règle en décubitus dorsal. La traction continue qui D. Si le moignon est bref, passer le bandage en spica autour de la taille, avec effet
de rappel en extension.
était préconisée auparavant n’est plus utilisée. Lorsqu’il n’y a pas
4
de composante vasculaire péjorative, la partie inférieure du lit est
surélevée afin de faciliter le drainage, le moignon est posé à plat sur 3 Amputé transfémoral au cours d’une
compétition sportive.
le plan du lit. L’articulation sus-jacente au moignon est l’objet d’une
attention particulière, afin d’éviter la survenue d’une attitude
vicieuse qui serait de nature à compromettre le résultat final de
l’appareillage. De ce point de vue, l’utilisation de coussins placés
sous le moignon est proscrite, notamment pour le niveau transtibial.
¶ Récupération
Elle consiste en soins locaux et intéresse le recouvrement de la force
musculaire grâce à des méthodes d’éveil et de renforcement. Un gain
progressif sur les amplitudes articulaires est recherché pour préparer
le membre lésé à supporter les contraintes qui accompagneront le
début de l’appareillage. La mobilisation est fréquente, au début
passive puis assistée, de moins en moins, jusqu’à l’obtention de
mouvements actifs. Il faut s’assurer régulièrement de la récupération
d’une amplitude articulaire satisfaisante sur les articulations sus-
jacentes à l’amputation.
¶ Réadaptation définitive avec laquelle le patient peut habituellement rejoindre son

domicile. L’« amaigrissement » du moignon se poursuit de façon
Elle regroupe les soins généraux qui ont pour but le réapprentissage
moins rapide au cours des mois suivants. La deuxième prothèse
des gestes usuels, plus ou moins désappris par l’amputé,
définitive est fournie lorsque la première est devenue trop grande,
éventuellement à l’aide de quelques suppléances.
en général au bout de 3 à 6 mois. L’amputé est alors en possession
Elle vise essentiellement à réautonomiser le patient, en prévenant des deux prothèses définitives appelées « mises » dans le
les complications du décubitus et en lui permettant d’accomplir vocabulaire administratif et qui lui sont attribuées pour une durée
quelques gestes courants.
de 5 ans.
Dans l’intervalle, l’emboîture est changée autant de fois que les
APRÈS LE PREMIER LEVER circonstances liées à des modifications du moignon ou à des
Selon la raison de l’amputation et l’état médical du patient, un altérations de l’appareillage l’exigent, en moyenne tous les 1 à 2 ans.
programme conduit le plus souvent en centre, permet de renforcer
l’autonomie de l’amputé, d’améliorer son entraînement à l’effort afin ¶ Prise en charge par les organismes sociaux
de le préparer en vue de l’appareillage.
Les frais relatifs à la fourniture d’une prothèse pour amputé sont
pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale, à condition que les
APPAREILLAGE éléments constitutifs de l’appareil soient inscrits au tarif
interministériel des prestations sanitaires (TIPS).
¶ Évolution
Les demandes d’inscription de nouveaux matériels au TIPS sont
Il est commencé dès que l’état local le permet, au 21 e jour souvent longues et compliquées. De plus en plus, des composants
habituellement. Au moignon, on constate un œdème, même lorsque récents, aux vertus pourtant indiscutables, d’origine étrangère ou
le bandage a été correctement effectué, ainsi qu’un début d’atrophie non, ne peuvent donc être fournis aux assurés sociaux français. La
musculaire. Tandis que l’utilisation du moignon s’intensifie, celui-ci pratique consistant à faire supporter à l’assuré la partie de la
est le siège de changements, qui concernent autant le volume que la dépense non couverte par la Sécurité sociale, bien qu’interdite par
forme et rendent nécessaires les modifications itératives de les textes, se répand. Il devient, en effet, très difficile de limiter
l’emboîture prothétique. Cette phase, dite « d’appareillage l’accès des patients aux matériels performants dont ils prennent
provisoire », va se poursuivre jusqu’à ce que la stabilité de volume connaissance par les médias, ou à l’occasion de congrès et de
du moignon permette la réalisation de la première prothèse manifestations sportives pour handicapés (fig 3).
Références ➤
5
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6
44-106
des membres
E Masmejean
M Ouaknine
P Valenti
Membre supérieur
Résumé. – Les amputations ou désarticulations au membre supérieur sont principalement le fait de la
A Camilleri
traumatologie. Membre de la préhension, de la relation aux choses et à autrui, enfin de l’expression, sa
G Chiesa
mutilation est lourde de conséquences, tant fonctionnelles que psychiques, quand on connaît la symbolique
puissante qui y est attachée. Sa fonction esthétique est essentielle.
Confronté à l’atteinte d’une partie plus ou moins importante du membre supérieur, le chirurgien va tenter de
conserver ou de rétablir une forme de préhension. Il essaye également de respecter, autant que faire se peut,
l’aspect esthétique.
Les différents sites lésionnels sont étudiés de distal en proximal. La main, « organe noble » par excellence, est
traitée en détail. L’atteinte de chaque doigt est envisagée, selon le niveau lésionnel, pour ses conséquences
ainsi que pour les possibilités de reconstruction éventuellement permises.
L’appareillage est évoqué pour chaque niveau. Sa fonctionnalité est en retrait sur ce que l’on est en mesure
d’attendre. La prothèse du membre supérieur, même de type myoélectrique, ne permet qu’une préhension
rudimentaire, insensible, qui en fait un outil d’appoint destiné à venir en aide à la main saine.
Les désarticulations à la racine du membre supérieur sont en règle liées à une pathologie tumorale. L’acte
chirurgical est conséquent et les séquelles importantes. La technique et les possibilités d’appareillage sont
décrites.
Mots-clés : amputation, désarticulation, moignon, technique chirurgicale, pathologie traumatique,

pathologie tumorale, appareillage, membre supérieur, épaule, bras, coude, avant-bras, poignet,
main, doigt long, pouce.
Introduction 1 Les différents sites d’amputation et de désarticulation

6 au membre supérieur (main exclue). 1. Désarticulation
La raison la plus commune d’amputation chirurgicale au membre du poignet ; 2. amputation transradio-ulnaire ; 3. désar-
supérieur est la lésion traumatique avec impossibilité de 5 ticulation du coude ; 4. amputation transhumérale ; 5. dé-
conservation du segment de membre. Plus rarement, les indications sarticulation de l’épaule ; 6. désarticulation interscapulo-
sont tumorales, vasculaires, infectieuses ou neurologiques. Le thoracique.
membre supérieur relie l’individu à la société et permet la
préhension. Sa fonction esthétique est essentielle. L’amputation du 4
membre supérieur essaye de conserver la préhension et respecte
autant que faire se peut l’aspect esthétique.
3
Généralités
L’amputation du membre supérieur ne se justifie le plus souvent, 2
dans le contexte traumatique, qu’après échec et/ou impossibilité de
réaliser une réimplantation (fig 1).
1
Emmanuel Masmejean : Chirurgien, assistant des Hôpitaux, chef de clinique à la Faculté, département de
chirurgie du membre supérieur et de la main (professeur JY Alnot), hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard,
75877 Paris cedex 18, France.
Mikaël Ouaknine : Chirurgien, attaché plein temps, chirurgie orthopédique B (professeur B Tomeno),
hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.
Philippe Valenti : Chirurgien, institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, ANESTHÉSIE ET INSTALLATION
France.
Antoine Camilleri : Chirurgien, praticien hospitalier, chef de service, chirurgie orthopédique, centre L’installation est classique, en décubitus dorsal sur table ordinaire
hospitalier de Gonesse, 25, rue Pierre-de-Theilley, 95500 Gonesse, France.
Gérard Chiesa : Médecin, chef de service, centre de rééducation et d’appareillage, 2, rue du Parc,
équipée d’une table à bras, un garrot pneumatique à la racine du
94460 Valenton, France. membre. En cas d’indication septique, la contre-indication à
Toute référence à cet article doit porter la mention : Masmejean E, Ouaknine M, Valenti P, Camilleri A et Chiesa G. Amputations et désarticulations des membres. Membre supérieur – Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-106, 2000, 15 p.
44-106 Amputations et désarticulations des membres. Membre supérieur Techniques chirurgicales
3 Amputation du membre supérieur. Appareillage. Prothèse myoélectrique

pour amputation transradio-ulnaire.
électrique qui active le pouce vers le bloc index-majeur, dans un

mouvement de pince pollicidigitale en opposition pulpopulpaire. Le
2 Amputation du membre supérieur. Appareillage. Prothèse avec système passage successif d’une fonction à l’autre est obtenu le plus souvent
de suspension-traction de type « bricole anglaise ». par cocontraction des muscles agonistes et antagonistes du moignon.
Les avantages sont essentiellement l’amélioration du confort et de
l’anesthésie locorégionale reste la règle du fait du risque de l’esthétique générale de l’appareil associée à un principe de
dissémination de l’infection. Un membre inférieur homolatéral peut, fonctionnement qui se rapproche du naturel. La main myoélectrique
en fonction des cas, être préparé en tant que site de prélèvement. permet une préhension plus fine et des mouvements de
prosupination (fig 3) [3, 5, 26, 32, 37, 40].
Cependant, le matériel est relativement lourd, ce qui est un obstacle
TEMPS OSTÉOARTICULAIRE à son utilisation permanente, surtout sur moignon court [3, 10, 45]. La
En cas de désarticulation, le cartilage peut être respecté. Il permet main myoélectrique reste une pince tridigitale insensible, nécessitant
d’offrir un plan de glissement à la couverture, bénéfique au membre une maintenance astreignante. Il faut également signaler la fragilité
supérieur. des gants de recouvrement. Une prothèse myoélectrique correspond
donc à un mécanisme élaboré qui nécessite vigilance et entretien.
MYOPLASTIE
En cas d’amputation transradio-ulnaire ou transhumérale, une Amputation unidigitale des doigts
myoplastie peut être réalisée par suture des muscles fléchisseurs aux
muscles extenseurs. Il peut s’agir d’une myoplastie ou d’une
longs
myodèse appuyée en transosseux. Cette technique permet la mise
en place d’une prothèse myoélectrique, souvent préférable à une La connaissance des quatre prises digitales décrites se révèle
prothèse mécanique. essentielle pour l’appréciation de la mutilation et pour la décision
du niveau de l’amputation [1, 11]. Quelle que soit la sévérité de la
mutilation, le rôle du chirurgien est de rétablir les modes de
DIFFÉRENTS TYPES DE PROTHÈSES préhension et les prises les plus utiles, en étant raisonnablement
AU MEMBRE SUPÉRIEUR [3, 32, 45] conservateur.
¶ Prothèse de vie sociale

DIFFÉRENTS TYPES DE PRÉHENSION
Elle n’a qu’une fonction esthétique et est destinée à reconstituer
La force, la sensibilité et la possibilité de déplacer la main à la
l’apparence du segment de membre amputé.
commande du cerveau et des yeux, permettent la préhension. Les
prises sont pollicidigitale, digitopalmaire globale, directionnelle et
¶ Prothèse fonctionnelle
multipulpaire. Les deux dernières prises sont très importantes pour
Elle permet à un effecteur terminal d’entrer en action dans la plus juger de la fonction d’une main normale et mutilée.
grande partie de l’espace possible. Il existe deux types de prothèses
– La prise pollicidigitale (pouce, index, médius), avec toutes ses
fonctionnelles : la prothèse fonctionnelle mécanique et la prothèse
possibilités, est essentielle, notamment la prise terminoterminale et
myoélectrique.
la prise tridigitale.
Prothèse fonctionnelle mécanique – La prise digitopalmaire globale est perpendiculaire à l’axe de la
main avec souvent une inclinaison ulnaire du poignet, car il s’agit
Elle permet au patient des possibilités fonctionnelles de préhension d’un mouvement de force. Le type en est la prise d’une poignée de
simple, sans prétention esthétique. Elle est actionnée sans apport valise.
d’énergie extérieure. Elle est réservée à un travail manuel spécifique
ou de force, chez un patient dans l’impossibilité d’intégrer le – La prise directionnelle correspond au power grip de Napier et de
fonctionnement d’une prothèse myoélectrique ou d’en assurer la Pulvertaft, mais nous paraît devoir faire l’objet d’une étude plus
maintenance [3, 32]. Il s’agit d’un appareil simple, très résistant, qui détaillée. Chacun des doigts a un rôle bien précis. L’index est le
peut être facilement réparable. En revanche, cette prothèse est doigt le plus directionnel. L’auriculaire assure la stabilité de l’objet
inesthétique et relativement contraignante du fait de la présence et le serrage. Cette prise directionnelle est une combinaison des deux
d’un harnais de traction et de rétention à la partie supérieure du prises précédentes et, en fonction de la position de l’index, on a un
thorax (fig 2). contrôle plus ou moins grand de la force ou de la précision. Le type
en est la prise d’un tournevis.
Prothèse myoélectrique – La prise multipulpaire circulaire (ou sphérique) correspond au
Les capteurs myoélectriques situés dans l’emboîture recueillent sur precision grip de Napier. Le type en est la prise d’une ampoule
le moignon le potentiel d’action généré par la contraction dissociée électrique.
de muscles antagonistes. Un système électronique amplifie le La perte ou la détérioration d’une zone digitale donnée entraîne une
courant recueilli. Ce signal amplifié met en marche un moteur altération des fonctions dépendantes de l’utilisation de cette même
2
Techniques chirurgicales Amputations et désarticulations des membres. Membre supérieur 44-106
Amputation du tiers distal

4 Deuxième doigt : les trois zones d’am-
putation (I, II, III). Oblique ou transversale, elle se singularise par le respect d’une zone
I pulpaire après l’amputation. Tous les artifices de recouvrement ont
été utilisés en fonction des lésions pour conserver le maximum de
longueur (suture simple, greffe de peau, plasties locales).
II La suture directe, lorsqu’elle est possible, est la meilleure des
techniques et l’on peut parfois être autorisé à raccourcir de 1 à 2 mm
pour supprimer toute tension. À côté de cette possibilité, notre
préférence va dans deux directions :
– la cicatrisation spontanée, si l’os n’est pas découvert ;
– le lambeau local ou locorégional ; sont cités successivement les
III
lambeaux d’Atasoy ou de Kutler, le lambeau bipédiculé
d’avancement quadrangulaire, avec respect de la vascularisation
dorsale [2], le lambeau d’avancement-rotation de Hueston [22, 28, 31], le
lambeau en « îlot » homodigital de Venkataswami [44] ; le lambeau
thénarien mérite également intérêt.
À ce niveau, la matrice unguéale est en règle intacte. Cela
conditionne le pronostic car la repousse unguéale est un facteur
fonctionnel important.
Amputation des deux tiers distaux

zone. Face à une amputation traumatique, le problème est de savoir L’ongle ne peut être conservé et la matrice doit être excisée. Le
si l’on peut raccourcir l’os pour effectuer une fermeture primaire moignon pulpaire est surtout insuffisant pour assurer une néopulpe
sans entraîner un trouble fonctionnel plus grand que celui déjà créé. valable. Les techniques de recouvrement citées pour le tiers distal
On peut aussi garder toute la longueur restante et utiliser un sont utilisées pour cette zone. Lorsque l’amputation siège à la base
lambeau simple ou composé à partir d’un doigt voisin que l’on ne de P3 dans la région frontière, les problèmes posés sont identiques à
peut conserver (principe du « doigt-banque »), ou faire appel à un ceux de la zone II. La conservation de la base de P3, avec ses
procédé plastique de recouvrement plus ou moins complexe, sans insertions tendineuses, est recherchée dans la mesure du possible.
créer de séquelles du site donneur [12, 15, 30].
Le danger est de « s’acharner » à conserver un niveau qui n’est pas
¶ Zone II (fig 4)
fonctionnellement meilleur que celui que l’on aurait obtenu en Elle s’étend de la base de P3 à la tête de la première phalange (P1) et
raccourcissant l’os. Cette position est modulée en fonction des l’on cherche dans cette zone à conserver un moignon d’index utile
différents types d’amputation et prend toute son importance devant et mobile. L’absence de pulpe et d’ongle représente le problème
une amputation unidigitale. En effet, en cas d’amputation essentiel. Le médius remplace l’index dans la prise pollicidigitale.
pluridigitale, un moignon conservé peut être transposé Les prises digitopalmaires globales sont altérées par l’absence
ultérieurement pour refaire notamment un pouce. En urgence, il faut d’enroulement de l’index ainsi que les prises multipulpaires, mais le
donc, dans ces cas, être extrêmement conservateur. Une sensibilité moignon de l’index restant est très utile et assure une certaine valeur
correcte est indispensable pour une manipulation précise avec une à la prise directionnelle. Tout moignon d’amputation au niveau de
coordination entre les informations sensorielles et les commandes cette deuxième zone est utile et doit être conservé en utilisant un
motrices. Des doigts insensibles, douloureux ou raides ne sont, le procédé simple de recouvrement. En urgence, il est essentiel de se
plus souvent, pas utilisés [27]. rappeler qu’un moignon d’index, en présence de lésions graves du
Nous envisagerons successivement les quatre doigts. Les pouce, peut être transposé pour reconstruire le pouce. La mobilité
amputations de l’index sont les plus fréquentes. Pour chaque des articulations restantes interphalangienne proximale (IPP) et
métacarpophalangienne (MCP) et la sensibilité du moignon
segment digital, on distingue schématiquement des zones
conditionnent sa valeur fonctionnelle.
d’amputation où les problèmes sont globalement identiques.
La réalisation d’une amputation, quel que soit le doigt, obéit à des
règles rigoureuses.
AMPUTATION DU DEUXIÈME DOIGT (INDEX)
Protocole opératoire
C’est le doigt le plus utilisé après le pouce. Il s’agit d’un élément
essentiel de la prise pollicidigitale et d’un élément de stabilisation
dans la préhension digitopalmaire globale. Toute amputation, si • Temps cutané
petite soit-elle, altère la préhension. Deux valves cutanées dorsale et palmaire sont réalisées. La valve
palmaire ovalaire est plus longue que la valve dorsale et représente
¶ Zone I (fig 4) la néopulpe du doigt.
Elle s’étend de l’extrémité de la pulpe à la base de la troisième • Temps vasculonerveux

phalange (P3). On cherche à conserver, dans cette zone, une région
pulpaire. Tout raccourcissement entraîne un recul de l’index par Les artères digitales sont liées ou électrocoagulées. Les nerfs digitaux
rapport à la ligne des pulpes et une altération de la prise sont disséqués et sectionnés en amont des incisions cutanées, en
tissu sain, à distance des zones supposées de pression. Certains
pollicidigitale. La prise pouce-index risque de n’être utilisée que
proposent de suturer les extrémités nerveuses l’une à l’autre, sous
dans l’opposition subterminolatérale et le médius tend à remplacer
l’appareil fléchisseur restant. Une électrocoagulation à faible
l’index dans les prises terminoterminales. Enfin, les prises
intensité paraît utile.
directionnelles et multipulpaires circulaires sont altérées à un
moindre degré et la prise digitopalmaire globale n’est pas perturbée.
Sur le plan pratique, il faut conserver le maximum de longueur et • Temps tendineux
créer une néopulpe valable dans cette zone où l’on distingue deux Les tendons extenseurs et fléchisseurs sont sectionnés sur place.
parties. Pour les tendons fléchisseurs, il faut exercer une traction sur l’(les)
3
5 Amputation proximale de
l’index par voie dorsale.
A. Incision cutanée en
« raquette ». Vues dorsola-
térale et palmaire.
B. Transfert de l’extensor
indicis et ostéotomie obli-
que proximale de la base
du deuxième métacarpien.
C. Réinsertion du premier
interosseus dorsale sur le
deuxième interosseus dor-
sale avec capitonnage du
moignon osseux.
*
B
*
A
*
C
extrémité(s) distale(s). L’insertion du fléchisseur superficiel est manche d’outil sans diminuer de façon notable la force chez le
respectée si elle est présente, en cas d’amputation à la partie travailleur manuel. Ces arguments sont importants et interviennent
moyenne de la deuxième phalange (P2). La section proximale des dans les indications. L’amputation à la base du deuxième
tendons fléchisseurs permet d’éviter toute adhérence tendineuse métacarpien ou amputation de Chase assure une ouverture
locale et prévient la survenue d’un déséquilibre fléchisseur/ maximale de la commissure pouce-médius. L’« indexalisation » du
extenseur car chaque phalange a sa commande motrice propre. Il ne médius conduit à une meilleure intégration et utilité du doigt, mais
faut pas suturer ensemble fléchisseurs et extenseurs car cela donne diminue la force globale de la main, surtout en pronation [8, 29]. La
un moignon en flessum, non fonctionnel, avec souvent un syndrome dextérité de la main est grandement améliorée et son aspect est plus
du quadrige (par analogie aux chars romains attelés de quatre esthétique.
chevaux de front : si une des rênes se coince, le conducteur perd la
possibilité de diriger correctement les trois autres chevaux ; de Amputation à la base du deuxième métacarpien
même, si un fléchisseur est fixé, les trois autres ont une force et une ou amputation de Chase [8]
amplitude limitées).
• Protocole opératoire
• Temps osseux – Temps cutané.
Il est nécessaire de réséquer les condyles latéraux pour obtenir une L’incision est le plus souvent dorsale afin d’éviter une cicatrice
extrémité distale régulièrement arrondie, et non en « massue ». palmaire potentiellement gênante, elle circonscrit en « raquette » la
base de l’index (fig 5A). Elle est néanmoins parfois palmaire pour
• Fermeture des raisons esthétiques [14].
– Temps tendineux et osseux.
La suture cutanée dorsalisée fait que la néopulpe est reconstituée
Par voie dorsale, l’appareil extenseur est sectionné. Le tendon
avec la peau palmaire sensible.
extensor indicis est sectionné en amont de l’articulation
¶ Zone III (fig 4) métacarpophalangienne, puis transféré sur le tendon extensor
digitorum destiné au médius par une suture latérolatérale.
Elle s’étend de la tête de P1 à la base du métacarpien. En urgence, il L’adductor pollicis est désinséré du deuxième métacarpien et la
faut conserver le moignon le plus long possible. En secondaire, le section osseuse de la base est oblique en bas et en dehors, en
problème posé concerne la conservation d’un moignon court conservant l’articulation carpométacarpienne (fig 5B). Les tendons
d’index, à la base de P1 ou à plus forte raison à la tête du fléchisseurs sont sectionnés en proximal, poignet en flexion. Le
métacarpien. L’amputation à la base du métacarpien est alors tendon terminal du premier interosseus dorsale est suturé au tendon
l’alternative. Les arguments en faveur de la conservation sont de du deuxième interosseus dorsale (fig 5C), sans tension, de manière à
garder le maximum de largeur à la main et un appui pour un éviter un syndrome intrinsèque avec flessum MCP et tendance au
4
6 Troisième doigt : les trois zones d’ampu- 7 Transposition de l’index en présence

I tation (I, II, III). d’une amputation du médius avec recons-
truction du ligament intermétacarpien.
II
III
La résection du troisième métacarpien (M3) à sa base ne remédie

« col de cygne ». Ce transfert permet une inclinaison radiale efficace pas complètement aux inconvénients d’une amputation en zone III
dans les prises pouce-médius ainsi qu’une meilleure force. Il permet et n’est pas décrite ici. Certains auteurs [6, 38] rapportent néanmoins
également de conserver le galbe de la première commissure. des résultats satisfaisants avec une bonne récupération de la force.
– Temps vasculonerveux. Tandis que d’autres [43] ont une attitude plus éclectique, soit résection
Les nerfs collatéraux, disséqués en proximal, sont sectionnés haut proximale du troisième métacarpien, soit translocation de l’index,
dans la paume, voire sous le ligament annulaire, pour ne pas être à notamment pour les travailleurs manuels.
l’origine d’une gêne lors des préhensions. Le risque, lors de cette Deux techniques méritent à notre sens intérêt et seront décrites, la
dissection, est de léser le nerf collatéral radial du médius. Pour translocation de l’index [ 7 ] ou la résection avec ostéotomie
certains, les nerfs collatéraux peuvent, après section, être enfouis intracarpienne [16, 33].
dans le premier interosseus dorsale.
Transposition de l’index sur le médius
• Phase postopératoire
Une attelle de protection est mise en place, et les segments digitaux • Protocole opératoire
restants sont mobilisés immédiatement. – Temps cutané.
L’incision en « raquette » se dirige sur la face dorsale jusqu’à la zone
située entre les bases des deuxième et troisième métacarpiens.
AMPUTATION DU TROISIÈME DOIGT (MÉDIUS)
– Temps musculaire.
L’amputation du médius altère la fonction du doigt le plus long.
Les deuxième et troisième interossei dorsales sont réséqués pour
Celui-ci renforce l’index dans les prises pollicidigitales et remplit
éviter une saillie disgracieuse sur le dos de la main. Le muscle
l’espace index-annulaire, évitant la chute des petits objets.
adductor pollicis est désinséré du troisième métacarpien. Afin
d’éviter sa rétraction et pour lui conserver une force proche de la
¶ Zone I (fig 6) normale, la désinsertion emporte le plus de tissu fibreux possible.
Les troubles sont modérés dans les différentes prises, sauf dans les – Temps osseux.
prises multipulpaires ou le médius amputé à ce niveau n’est pas La résection du troisième métacarpien et la section
utilisé. métaphysoépiphysaire ou diaphysaire du deuxième métacarpien
sont réalisées pour qu’il n’y ait aucune perturbation dans la tension
¶ Zone II (fig 6) de l’appareil tendineux. Avec la pièce d’amputation du troisième
métacarpien sont emportés les muscles interosseux réséqués, les
La préhension pollicidigitale est bonne, mais le patient est gêné pour
tendons extenseurs et fléchisseurs et l’excès de tégument. Les nerfs
écrire et les prises sont moins fortes. Il faut conserver le maximum
sont sectionnés aussi haut que possible. La transposition de l’index
de longueur pour maintenir le parallélisme des doigts, éviter la
est ensuite facile et la fixation osseuse est assurée soit par deux
chute des petits objets et assurer un support médial à l’index.
broches – l’une, longitudinale, permet de régler la rotation et le
parallélisme des doigts, l’autre, oblique, fixe la position correcte
¶ Zone III (fig 6) (fig 7) –, soit par une petite plaque. Le ligament intermétacarpien
Les troubles sont importants et liés à la présence d’un espace entre deuxième-quatrième rayon est reconstitué avant la suture cutanée.
les doigts, par lequel s’échappent les petits objets lors de la
fermeture de la main. Il existe une déviation de l’index, doigt « chef • Phase postopératoire
de file », et une inclinaison des doigts voisins. Cette déviation Un plâtre antibrachiopalmaire est nécessaire pour 3 semaines. La
entraîne une diminution de la force de préhension car les tendons rééducation est commencée immédiatement en syndactylisant
sont déviés de leur axe normal. La prise pouce-index se fait sans l’index à l’annulaire. Les résultats sont satisfaisants tant sur le plan
force, du fait de l’absence de support médial. Le deuxième esthétique que fonctionnel (fig 8). Une diminution de la force
métacarpien (M2) est fixe et le quatrième (M4) peu mobile. L’espace persiste, en rapport avec la moindre largeur de la main, mais les
intermétacarpien reste donc ouvert. prises pollicidigitales sont améliorées, ainsi que les prises
Dans les amputations comprises entre la partie moyenne de P1 et la multipulpaires. Razemon [35] rapporte de bons résultats dans son
base du métacarpien, on peut essayer de compenser les importante série. D’autres auteurs font état d’inconvénients,
inconvénients inhérents à ce type de geste. Cette éventualité ne limitation de la mobilité ou pseudarthroses dans environ 10 % des
concerne pas les patients qui se sont adaptés. cas [34, 36]. Cohen note en moyenne une récupération de la force
5
9 Quatrième doigt : les trois zones d’ampu-

tation (I, II, III).
I
II
III
*
A *
B
8 Amputation du troisième doigt en

zone III, traitée par transfert de l’index.
A. Aspect préopératoire avec écart in-
terdigital disgracieux et gênant.
B. Résultat esthétique avec extension « arche » du carpe et évite les rotations et les divergences des doigts
complète.
voisins. La fixation est réalisée par un fil non résorbable passé au
C. Résultat avec enroulement complet
des doigts sans trouble de rotation. contact de l’os ou par agrafes à mémoire. Les têtes métacarpiennes
sont rapprochées par la suture en « paletot » des ligaments
intermétacarpiens.
– Fermeture.
L’aponévrose dorsale est refermée sur un drainage.
*
C
Syndactylie de l’index et du quatrième doigt pendant 6 semaines
évaluée à 80 % par rapport à la main controlatérale, peu de
avec mobilisation immédiate des segments digitaux.
statistiques mentionnent le retentissement sur la vie profes-
sionnelle [9]. La création d’une néocommissure large et profonde crée
une séquelle esthétique, parfois non négligeable. AMPUTATION DU QUATRIÈME DOIGT (ANNULAIRE)
Amputation du médius avec ostéotomie intracarpienne L’amputation du quatrième doigt altère le doigt qui forme l’arche
palmaire avec l’auriculaire. Grâce à la mobilité de son métacarpien,
Ces différentes raisons ont guidé plusieurs auteurs vers d’autres il fait partie de la portion adaptable de l’arche métacarpienne.
voies [16, 33], qui ont adapté la technique d’ostéotomie intracarpienne
de Le Viet [17, 18] à la transposition de l’index. ¶ Zone I (fig 9)
• Protocole opératoire Les troubles sont modérés mais la prise multipulpaire est altérée.
– Temps cutané. ¶ Zone II (fig 9)

L’incision, débutée en « zigzag » palmaire, résèque un triangle brisé
à base distale, dont la pointe se situe au pli de flexion palmaire La force de la prise digitopalmaire est diminuée mais les troubles
proximal. Dorsalement, une excision en « V » allongé, se terminant sont peu importants si le moignon est mobile et ne s’accroche pas.
au dos du carpe, est réalisée. La troisième commissure peut être Un moignon d’amputation dans cette zone est utile, au même titre
gardée entière, afin de faciliter la fermeture. qu’au niveau du médius.
– Temps vasculonerveux et tendineux.
En arrière, on réalise la section haute de l’extenseur, puis on incise
¶ Zone III (fig 9)
le retinaculum dorsal. Le court extenseur radial du carpe (ECRB Le problème du niveau électif d’amputation est difficile.
[muscle extensor carpi radialis brevis]), désinséré de la base de M3, L’amputation de la partie moyenne de P1 ou à sa base entraîne
est repositionné sur la base de M4. On rugine les muscles certains troubles qui ont déjà été évoqués pour le médius. Ils
interosseux et l’adductor pollicis. On excise les interossei dorsales associent une inclinaison des doigts dans la flexion, une fuite des
qui se rendent sur M3. La base de M3 est désarticulée. Par voie petits objets les doigts fermés, une perte de force et une fatigabilité
palmaire, on ligature ensuite les artères digitales à leurs origines. dans la prise digitopalmaire globale. Les prises directionnelles, en
Les nerfs digitaux sont disséqués le plus haut possible afin d’être revanche, sont peu perturbées.
réséqués sous le retinaculum des fléchisseurs. Section au ras de la Ces troubles fonctionnels peuvent être compensés par plusieurs
tête de M3 des ligaments intermétacarpiens. Les tendons fléchisseurs techniques qui ont leurs avantages et leurs inconvénients.
après traction maximale sont sectionnés dans le canal carpien qui
est obligatoirement rétréci par l’ostéotomie. – La translocation du cinquième rayon, avec section de la base du
cinquième métacarpien, transposition sur la base du quatrième
– Temps osseux.
métacarpien et fixation comme pour la transposition de l’index, est
La résection partielle du capitatum à la scie oscillante permet la
recommandée par certains [4, 36]. Néanmoins, elle peut créer, outre un
fermeture harmonieuse de l’espace et autorise le rapprochement de
trouble rotatoire, un déséquilibre des tendons extrinsèques du
M2 et de M4. La coupe, d’abord sagittale, puis horizontale et
cinquième doigt.
médiane, permet de réséquer un dièdre à sommet proximal au
niveau de l’interligne lunatum-capitatum. Ce dièdre est coupé aux – La translocation par ostéotomie intracarpienne, rapportée par Le
dépens de la face antérieure de l’os, ce qui restaure la forme en Viet, expose au défaut de rotation, au risque de pseudarthrose, et à
6
10 Translocation de l’auricu-
laire par ostéotomie intracar-
pienne selon Le Viet.
A. Résultat esthétique en
extension.
B. Résultat en flexion avec
enroulement complet des
doigts sans trouble de
rotation.
C. Résultat radiographi-
que.
*
B
*
A *
C
une limitation de la mobilité. Mais les résultats sur un très long recul sont réalisées au ciseau à frapper (lame de Pauwels) et régularisées
sont bons, sans aucune répercussion fonctionnelle du carpe. à la pince gouge. La résection doit emporter un peu plus d’os en
– Steichen [38] rapporte de bons résultats après résection simple du avant afin de ne pas modifier la concavité antérieure du condyle
quatrième métacarpien et c’est également notre expérience. Van carpien. Un davier rapproche les deux métacarpiens et le ligament
Overstraeten et Foucher [43] rapportent une étude comparative des intermétacarpien est suturé provisoirement. À ce stade, il importe
résections du quatrième métacarpien et des translocations selon Le de vérifier le bon positionnement de l’auriculaire, de face, main à
Viet, et donnent une préférence à la translocation avec ostéotomie plat et surtout en flexion des doigts. L’ostéotomie était fixée
intracarpienne. Récemment, nous avons fait état [21] de notre initialement par une vis, oblique en haut et en dehors. Actuellement,
expérience de l’amputation transmétacarpienne du quatrième rayon. l’auteur préfère l’ostéosynthèse par deux microagrafes à cheval sur
La technique est relativement simple, « anatomique », les résultats l’interligne hamatocapitatum, de réalisation beaucoup plus simple
sont bons. et donnant une synthèse solide. Un contrôle radiographique
peropératoire est utile. Après fixation, les faces latérales des bases
Translocation de l’auriculaire par ostéotomie intracarpienne de M3 et de M5 sont rapprochées, sans mise en contact afin d’éviter
selon Le Viet tout risque de mobilité douloureuse.
– Fermeture.
L’ostéotomie intracarpienne décrite par Le Viet [17, 18] a, selon son
Elle concerne la capsule articulaire et l’aponévrose des muscles
auteur, l’avantage de ne pas perturber le jeu des interosseux et de
interosseux. Réfection du ligament intermétacarpien et de la
conserver la mobilité carpométacarpienne. Cette technique ne
bandelette intertendineuse entre les extenseurs des troisième et
modifie pas le bord ulnaire de la main par rapprochement en masse
cinquième doigts.
du cinquième rayon et permet une rééducation précoce (fig 10).
• Protocole opératoire
Une immobilisation antalgique par attelle antibrachiopalmaire est
– Temps cutané. nécessaire pendant 2 semaines. La mobilisation des segments
Incision dorsale centrée sur le quatrième rayon emportant la totalité digitaux débute immédiatement sous couvert d’une syndactylie 3-5.
de la quatrième commissure en passant par le fond de la troisième, La consolidation est obtenue en 45 jours à 3 mois.
afin de reconstruire une troisième néocommissure sans traction
cutanée. Résection du quatrième rayon
– Temps dorsal. C’est la résection du quatrième métacarpien à sa base avec résection
Section des bandelettes tendineuses au ras du tendon du quatrième des interosseux correspondants [21]. La conservation de la base
extenseur afin de reconstruire, en fin d’intervention, une bandelette permet de ne pas modifier les rapports articulaires et de ne pas
entre l’auriculaire et le médius. Section haute de l’extenseur. altérer le carpe. Il importe de reconstituer le ligament
intermétacarpien entre le troisième et le cinquième métacarpien, ce
– Temps osseux et palmaire. qui permet le rapprochement du cinquième métacarpien mobile,
Désarticulation du moignon avec ligature des pédicules et section évitant les troubles de rotation et les divergences 3/5 (fig 11).
haute des fléchisseurs. Les nerfs intermétacarpiens sont sectionnés
et coagulés haut sous le retinaculum des fléchisseurs. Certains • Protocole opératoire
proposent de les enfouir dans les muscles interosseux [18] . La
désarticulation proprement dite est menée de distal en proximal – Temps cutané.
avec un temps délicat de libération antérieure sans effraction de la L’incision, débutée en zigzag palmaire, résèque un triangle brisé à
capsule. base distale. Dorsalement, une excision en « V » est réalisée.
– Ostéotomie. – Temps vasculonerveux et tendineux.
La capsule dorsale est incisée de bas en haut entre l’hamatum et le Les artères digitales sont ligaturées à leur origine. Les nerfs digitaux
capitatum, en remontant vers l’articulation médiocarpienne. Il est sont disséqués très haut afin d’être réséqués sous le retinaculum des
souvent utile d’ouvrir la partie inférieure du retinaculum dorsal. fléchisseurs. Les tendons fléchisseurs sont sectionnés après traction
L’ostéotomie dessinée à la face postérieure de l’hamatum se fait maximale. Le ligament métacarpien transverse profond, les muscles
selon une ligne perpendiculaire à la base de M5 au bord latéral de lombricaux et les interosseux sont identifiés.
celle-ci. Sur le capitatum, elle emporte la partie en dedans d’une – Temps osseux.
ligne parallèle au bord médial de la diaphyse de M3. Ces coupes La coupe osseuse est réalisée à la scie oscillante au niveau de la
7
11 Amputation du quatrième rayon avec conservation 12 Cinquième doigt : les trois zones
de la base du quatrième métacarpien. Reconstruction d’amputation (I, II, III).
du ligament transverse intermétacarpien.
III
II V II
IV
III
métaphyse proximale. Une résection des muscles interossei

(troisième interosseus palmaire et quatrième interosseus dorsal),
ainsi que du muscle lombrical doit toujours être associée.
– Reconstruction et fermeture. à éviter une mobilité anormale du cinquième métacarpien due à la
Après compression manuelle sur l’arche métacarpienne, le ligament suppression de ce ligament. Enfin, si l’amputation siège à la
intermétacarpien entre le troisième et le cinquième rayon est diaphyse, mieux vaut la reporter à la base. Dans ce cas, les
reconstruit, avec rapprochement du cinquième métacarpien mobile. hypothénariens sont utilisés pour capitonner mais ne doivent pas
La suture est réalisée en « paletot » au fil non résorbable. Le être réinsérés sur le quatrième doigt sous peine d’entraîner un
ligament est mis en tension sans excès, en contrôlant le parallélisme flessum métacarpophalangien [25].
des doigts. La fermeture débute dans la paume et la suture dorsale
ajoute un effet de dermodèse postérieure. La mobilité des segments CONCLUSION
digitaux est appréciée passivement. Les niveaux d’amputation dans les traumatismes unidigitaux
doivent être pensés en considérant les troubles qu’entraîne
• Phase postopératoire l’amputation. Ces niveaux sont difficiles à définir formellement, car
Une attelle palmaire à appui ulnaire, associée à une syndactylie d’autres éléments sont contributifs à la décision. On peut citer le
respectant le parallélisme des doigts, est mise en place pendant caractère dominant ou non de la main atteinte, l’âge du patient, sa
21 jours. La mobilisation des segments digitaux est débutée en profession, l’éventualité d’un reclassement professionnel, ses
postopératoire immédiat. La syndactylie est maintenue en place habitudes et loisirs.
jusqu’à la sixième semaine. Au-delà, le résultat est amélioré par le Ainsi, pour chaque doigt, certains niveaux lésionnels permettent
renforcement musculaire. d’accéder dès le traitement effectué en urgence à une solution
présumée définitive. Ailleurs et toujours selon le niveau, une étude
de l’adaptation fonctionnelle est nécessaire afin d’affiner l’indication,
AMPUTATION DU CINQUIÈME DOIGT (AURICULAIRE) c’est notamment le cas des transpositions digitales.
L’amputation de l’auriculaire altère un doigt particulièrement Pour les amputations proximales, la transposition de l’index dans
important qui constitue la clef de blocage interne dans la prise les atteintes du médius, et la résection simple du quatrième
directionnelle. La force de la prise est surtout liée à la puissance des métacarpien dans les lésions de l’annulaire, correspondent à des
troisième et quatrième doigts qui maintiennent l’objet contre la possibilités intéressantes.
paume. Le cinquième doigt l’empêche de tourner. La mobilité de la
cinquième articulation carpométacarpienne est essentielle. Enfin, le Amputation du pouce
cinquième doigt a un rôle d’appui en prolongeant le bord ulnaire de
la paume et c’est par lui que la main repose pour réaliser les L’amputation du pouce est une priorité pour le chirurgien de la
mouvements de finesse et de préhension (action d’écrire, de main confronté à l’urgence traumatique. Si la réimplantation est
dessiner). impossible, il faut conserver le plus de longueur. La reconstruction
d’une extrémité sensible est l’objectif.
¶ Zones I et II (fig 12) En distal, la couverture palmaire de la phalange distale peut
nécessiter la réalisation d’un lambeau de Moberg O’Brien, celui-ci
Il faut s’efforcer de garder au cinquième doigt un maximum de permet d’avancer de la peau sensible jusqu’à environ 15 mm. Le
longueur. La conservation de P2 est essentielle en sachant que la lambeau de Littler, rarement indiqué en urgence, est une autre
mobilité des articulations IPP et MCP doit être excellente pour que solution. Le lambeau « cerf-volant », décrit par Foucher, autorise
le cinquième doigt garde son rôle dans la prise directionnelle. une couverture dorsale de qualité.
Lorsque l’amputation est plus proximale, transmétacarpienne avec
¶ Zone III (fig 12) absence de thénariens latéraux, la pollicisation est une technique qui
Un moignon situé entre la base de P1, et parfois même la tête, et doit être connue [13].
l’articulation métacarpophalangienne n’assure plus un blocage La pollicisation de l’index traumatisé, en cas d’amputation non
interne. La prise directionnelle est très perturbée. Il est en revanche réimplantable du pouce, est à discuter en urgence.
utile pour prolonger le bord ulnaire de la main. Dans certains cas, si
ce moignon est peu mobile, il s’accroche lors des mouvements, Amputation pluridigitale
devient très gênant, il vaut mieux alors reporter l’amputation sur le
métacarpien. L’amputation au niveau de l’articulation Les accidents, notamment lorsqu’ils surviennent sur le site du travail
métacarpophalangienne est très gênante et l’aspect souvent (main de presse ou de toupie), sont les principaux pourvoyeurs de
inesthétique. Il est préférable d’amputer au col du métacarpien en ce type de lésions. D’autres circonstances sont cependant retrouvées,
conservant la continuité du ligament intermétacarpien, de manière il peut s’agir de gelure, lésion thermique ou désordre vasculaire.
8
Deux catégories sont distinguées, selon le respect ou non de la du complexe triangulaire et de l’articulation radio-ulnaire inférieure
colonne du pouce ; pour le reste des atteintes, toute classification est contrôlé par la parfaite liberté des mouvements de prosupination.
paraît illusoire. En cas de lésion associée de l’articulation radio-ulnaire inférieure, la
Dans un premier temps, il faut s’efforcer de conserver le maximum résection de la tête de l’ulna peut être indiquée.
de longueur sur l’ensemble des segments amputés. La récupération La stabilisation ulnaire, qui doit être parfaitement contrôlée, est
de chacun des rayons n’est pas toujours prévisible et, le plus rendue délicate par ce geste.
souvent, un ou des gestes secondaires seront nécessaires. Toutes les La fermeture est mise à profit pour modeler harmonieusement le
techniques élémentaires utilisées après amputation unidigitale moignon.
peuvent être indiquées.
Le lambeau inguinal peut être une solution d’attente s’il existe un
PHASE POSTOPÉRATOIRE
problème de couverture. Le creusement de la première commissure,
la phalangisation du pouce et la translocation de doigts Un pansement confortable, modérément compressif, est réalisé. Les
endommagés sont autant de techniques possibles et utiles. mouvements de prosupination sont encouragés dès sédation des
phénomènes douloureux.
Amputation transmétacarpienne APPAREILLAGE

Plusieurs avantages sont reconnus à ce niveau de désarticulation, le
Point essentiel, le pouce est le plus souvent respecté. Il faut dans bras de levier osseux a une longueur maximale, la prosupination est
tous les cas tenter de conserver un maximum de longueur des possible, l’élargissement bistyloïdien réalise une contre-dépouille qui
métacarpiens, notamment ulnaire, afin de pouvoir proposer un plan facilite la rétention de la prothèse [3, 32].
d’opposition. Le cinquième métacarpien est en effet mobile et la
Cependant, l’absence de raccourcissement conduit parfois, après
pulpe du pouce peut s’opposer à sa tête lorsque celle-ci est
appareillage, à une inégalité de longueur des segments
conservée.
antibrachiaux, qui peut être préjudiciable d’un point de vue
esthétique, mais aussi fonctionnel lorsqu’elle entrave la position
PROTOCOLE OPÉRATOIRE main-bouche.
Sur le plan nerveux, la résection des nerfs intermétacarpiens se fait Malgré cet inconvénient, la DDP est réalisée en priorité lorsqu’elle
après traction longitudinale pour que les extrémités nerveuses se est possible. Le patient est prévenu qu’une retouche visant à
rétractent sous le ligament rétinaculaire des fléchisseurs. raccourcir l’avant-bras de quelques centimètres, face à une difficulté
liée à l’appareillage, est ultérieurement envisageable. Le choix qui
Sur le plan tendineux, la conservation des tendons des moteurs du
consiste à définir d’emblée le niveau définitif paraît trop risqué car,
carpe (extenseurs radiaux et fléchisseur radial du carpe) est un point
en cas de raccourcissement excessif, il reste sans retour.
important. Les fléchisseurs des doigts sont réséqués le plus haut
possible et les extenseurs peuvent être sectionnés en léger retrait par
rapport au plan d’amputation osseuse. Amputation transradiale
(transradio-ulnaire)
Désarticulation du poignet L’amputation au-dessous du coude, quelle que soit la circonstance,
s’efforce de conserver le maximum de longueur à l’avant-bras. Le
Les possibilités de prises sont ici absentes. Ce point important peut
tiers distal permet le maintien de la prosupination, alors que le tiers
créer, en urgence notamment, un dilemme au chirurgien car une
proximal n’autorise que les mouvements de flexion-extension. Tout
amputation plus proximale permettrait un appareillage plus
est mis en œuvre afin de ne pas sacrifier l’articulation du coude [23].
fonctionnel. Historiquement, de nombreux chirurgiens préfèrent une
amputation distale de l’avant-bras à une désarticulation du poignet
(DDP) [20]. Néanmoins, les progrès dans le domaine de l’appareillage TECHNIQUE HABITUELLE
ont permis de réaliser des prothèses fonctionnelles à tous les
niveaux, notamment en cas de DDP. L’intérêt est alors de conserver ¶ Protocole opératoire
une mobilité dans le secteur de la prosupination et il faut tout faire Deux lambeaux cutanéograisseux, antérieur et postérieur, de
pour conserver l’articulation radio-ulnaire inférieure. En urgence, dimensions sensiblement égales, sont habituellement dessinés. Les
une amputation du poignet est réalisable. Une évaluation secondaire veines superficielles sont ligaturées et les nerfs cutanés sont réséqués
est ensuite proposée au patient. et coagulés. Les aponévroses musculaires sont ensuite incisées et les
vaisseaux radial et ulnaire ligaturés. Selon le niveau, les corps
PROTOCOLE OPÉRATOIRE
musculaires ou les tendons sont sectionnés. Cette section, lorsqu’il
s’agit des corps musculaires, est distale par rapport au niveau prévu
Le tracé des incisions s’efforce de dessiner un lambeau antérieur et des coupes osseuses, afin d’effectuer une myoplastie ou une
un lambeau dorsal. myodèse. Cet artifice permet, comme au bras, d’améliorer le
Les artères radiale et ulnaire sont ligaturées le plus haut possible fonctionnement d’une prothèse myoélectrique. Les vaisseaux
par rapport au poignet. Après ligature des vaisseaux, les tendons interosseux antérieur et postérieur sont, selon leur diamètre,
fléchisseurs et extenseurs sont sectionnés après traction ligaturés ou coagulés. La section osseuse est ensuite réalisée à la scie
longitudinale. Les vaisseaux interosseux antérieur et postérieur sont oscillante et les extrémités osseuses arrondies à la râpe. Au tiers
coagulés. Les nerfs médian et ulnaire sont traités afin d’éviter la distal, le radius peut être plus long que l’ulna. Au tiers proximal,
formation d’un névrome dans une localisation gênante. La section c’est l’ulna qui doit être le plus long. La conservation de la tubérosité
nerveuse est effectuée après traction longitudinale modérée, ce qui bicipitale du radius est essentielle, afin d’assurer une flexion active
permet la rétraction des moignons nerveux. Les branches sensitives du coude. Néanmoins, si cela est impossible, la conservation d’un
du nerf radial et la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire sont moignon d’ulna, même de taille limitée, est préférable à la
identifiées, puis sectionnées également le plus haut possible. Si, à la désarticulation du coude. Le tendon terminal du biceps brachial
suite du traumatisme, persiste tout ou partie du carpe, il faut en peut y être réinséré, si celui-ci à une longueur d’au moins 3 cm après
pratiquer l’ablation, afin de se situer en DDP, la désarticulation la cavité sigmoïde. Si l’ulna est trop court, sa conservation est
carpométacarpienne n’ayant que peu de justification. La styloïde également préférable. Il peut éventuellement être allongé plus tard
radiale, proéminente, est arrondie de façon harmonieuse. Le respect par un lambeau tubulé armé.
9
APPAREILLAGE
Les principes évoqués pour la DDP sont applicables. Les
conséquences de l’inégalité de longueur des segments huméraux,
après appareillage, sont toutefois compensables par des artifices
d’appareillage (coude à ferrures externes, raccourcissement du
segment prothétique antébrachial...) qui permettent d’en minimiser
les conséquences tant fonctionnelles qu’esthétiques.
Amputation transhumérale
Au niveau du bras, le lambeau antérieur est plus important que le
postérieur, tant en longueur qu’en largueur, afin d’obtenir une
cicatrice distale et postérieure. L’amputation du bras ne pose pas de
problème technique particulier. Mais, à ce niveau également, un
maximum de longueur est toujours préférable. En effet, si
l’appareillage nécessite ensuite la « prise » de l’épaule, la
conservation des muscles proximaux (pectoralis major, latissimus
dorsi) permet d’utiliser une pince humérothoracique non
négligeable. Enfin, comme à l’avant-bras et si cela est possible, le
moignon est façonné afin d’être compatible avec une prothèse
13 Amputation transradio-ulnaire. Appareillage. Différents types de prothèses
myoélectriques. myoélectrique.
APPAREILLAGE
Après l’hémostase, la fermeture en deux plans, sous-cutané et
Comme dans presque toutes les amputations, il faut préserver la
cutané, se fait le plus souvent sur un drain aspiratif de Redon.
longueur squelettique la plus importante. Les composants
prothétiques disponibles à ce niveau sont encombrants et
¶ Phase postopératoire
nécessitent, si l’on veut préserver la symétrie des segments, un
Un pansement confortable, légèrement compressif, est réalisé. Les raccourcissement variable selon le type de prothèse [5, 26].
mouvements du coude et de l’épaule sont encouragés dès sédation Si le moignon est court, l’insuffisance de coaptation, et donc de
des phénomènes douloureux. La technique de « bandage » du rétention, conduit à réaliser une emboîture qui englobe l’épaule. La
moignon est rapidement apprise au patient. L’appareillage peut limitation d’amplitude articulaire qui en résulte n’a que peu
débuter à partir de la sixième semaine. Il est conduit à l’aide d’une d’incidence fonctionnelle, car l’essentiel du déficit des mobilités
prothèse provisoire d’entraînement. actives de l’épaule est lié à la brièveté de l’humérus restant.
L’adaptation d’une prothèse mécanique sur moignon court est très
¶ Appareillage difficile, car le peu de longueur du bras de levier limite la
mobilisation de l’appareil et l’importance des efforts de traction sur
Les possibilités d’appareillage sont liées d’une part à la longueur du
la câblerie.
moignon, d’autre part à l’encombrement prothétique. En prenant
En cas de prothèse myoélectrique, la contraction du triceps permet
pour repère la distance entre les coupes osseuses et l’interligne
alternativement l’ouverture de la main, la supination et l’extension
carpien, il faut, pour une prothèse esthétique 5 à10 mm, pour une
du coude, celle du biceps, la fermeture de la main, la pronation et la
prothèse mécanique 30 à 70 mm, pour une prothèse myoélectrique
flexion du coude (fig 14).
50 mm [5]. Plus l’amputation est haut située, plus les mouvements
de prosupination sont réduits. Ils sont de toute façon limités, voire
empêchés, par l’emboîture de contact, l’amputé compense cependant L’amputation d’une partie du membre supérieur, notamment d’une
assez bien par les mouvements de rotation de l’épaule. Les main, crée un déficit fonctionnel considérable, d’autant plus
dispositifs prothétiques dits « à double emboîture », ainsi que la important qu’il s’agit du côté dominant. Le préjudice esthétique est
prosupination myoélectrique lourde et encombrante, sont difficiles à majeur. Il est amplifié par la symbolique relationnelle considérable
utiliser et, en pratique, peu prescrits. liée à la main. Face à ce handicap, l’appareillage apporte une
compensation, mais reste en retrait sur ce que le patient est en
Pour les prothèses myoélectriques, la contraction des extenseurs
mesure d’espérer. Tandis qu’au membre inférieur, l’évolution
permet l’ouverture de la main et celle des fléchisseurs la fermeture.
technologique permet d’améliorer la marche et d’accéder à des
La prosupination est obtenue par un changement dans la vitesse de
performances sportives, au membre supérieur, l’appareillage même
la contraction musculaire (fig 13).
de type myoélectrique n’autorise qu’une préhension rudimentaire
En cas de moignon court, la brièveté du levier osseux occasionne insensible. Il s’agit plus d’un outil d’appoint destiné à venir en aide
des contraintes importantes sur les parties molles du moignon lors à la main saine que d’une véritable prothèse de substitution. La
de l’utilisation d’une prothèse. Par ailleurs, la forme rétentive de miniaturisation des composants électriques et des batteries, l’apport
l’emboîture enserre étroitement le coude et limite la flexion. Ces de l’électronique, l’utilisation de microcontrôleurs de préhension et
désagréments peuvent conduire à l’abandon de l’appareillage, des systèmes de feed-back, permettent d’espérer un allègement du
surtout lorsqu’il est de type myoélectrique. En effet, dans ce cas matériel et l’obtention d’une préhension plus physiologique.
viennent s’ajouter aux difficultés de maniement, liées au poids du
Enfin, l’augmentation des degrés de liberté des articulations des
matériel qui pèse sur l’extrémité du moignon, les difficultés à
doigts prothétiques et l’amélioration de la qualité des gants de
trouver sur ce moignon court les contractions musculaires
recouvrement, dotés de palpeurs sensitifs, sont des voies
exploitables par les capteurs myoélectriques.
prometteuses.
Désarticulation du coude Désarticulations à la racine

du membre supérieur
La désarticulation du coude est nettement préférable à l’amputation
transhumérale. En effet, la conservation de la palette humérale, avec DÉSARTICULATION DE L’ÉPAULE
les deux condyles, médial et latéral, permet d’accrocher la prothèse Les indications de cette intervention ont diminué avec les progrès
sans être obligé de prendre l’épaule. de la chirurgie conservatrice [19, 41, 42, 46]. Elle reste néanmoins
10
15 Désarticulation de l’épaule. Tracé des incisions.
14 Amputation transhumérale. Appareillage. Coude UTAHt, myoélectrique

à commande proportionnelle et à option de balancement automatique lors de la marche.
nécessaire dans la chirurgie tumorale avec envahissement des

vaisseaux et des nerfs de la racine du membre. La préparation
psychologique du patient est conforme aux principes énoncés dans
le chapitre « Prise en charge du patient avant, pendant et après
l’intervention » sous la rubrique « Aspect psychologique ».
La désarticulation de l’épaule tente de conserver un galbe deltoïdien
pour améliorer l’aspect cosmétique et les possibilités d’appareillage.
¶ Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal avec un volumineux
coussin sous le bord spinal de l’omoplate débordant sur l’épaule
controlatérale afin de laisser la face postérieure de l’épaule libre. Le
membre supérieur, pour être mobilisable, est inclus dans le champ
opératoire. La préparation du membre obéit aux règles habituelles
de l’asepsie. L’opérateur fait face au creux axillaire.
¶ Protocole opératoire
La voie d’abord est deltopectorale, étendue à sa partie distale au
segment antérieur du « V » deltoïdien. Sur cette incision, on branche,
à sa partie médiane antérieure, une incision oblique descendant à la 16 Désarticulation de l’épaule. Exposition de la veine céphalique.
face médiale du bras et on y associe une incision horizontale
postérieure (fig 15) rejoignant la première incision. L’exposition et la
mise en rotation externe permet la section du muscle sub-scapularis
section de la veine céphalique après ligature sont réalisées en
sur le trochin. Le teres major et le latissimus dorsi sont sectionnés
premier (fig 16). Le tendon du pectoralis major (fig 17) est sectionné
avant leur insertion sur l’humérus. La capsule est ouverte d’avant
sur son insertion humérale, et le muscle est récliné en dedans. Le
en arrière (fig 20). Le membre ne tient plus alors que par le caput
« V » deltoïdien est détaché de l’humérus et le coracobrachialis est
longum du triceps brachii qui est détaché du tubercule
sectionné sur la coracoïde. On expose alors sans difficulté le paquet
sous-glénoïdien.
vasculonerveux. La dissection du pédicule est poursuivie au-delà
de l’émergence des artères circonflexes afin de conserver les deux
vaisseaux circonflexes ainsi que le nerf axillaire, et donc la vitalité ¶ Appareillage
du muscle deltoideus (fig 18). Les nerfs ulnaris, medianus, radialis L’appareillage peut être commencé dès la cicatrisation cutanée [24, 39].
et musculocutaneus sont exposés et infiltrés à la lidocaïne. L’emboîture de la prothèse englobe largement la région scapulaire
L’infiltration est effectuée en sous-épineural. La section des nerfs est pour y trouver stabilité et confort avec le concours d’un harnais. Le
réalisée quelques minutes après l’infiltration. Le pédicule axillaire positionnement de l’effecteur terminal nécessite la contribution de
est lié avant d’être sectionné, chaque élément constitutif étant deux articulations prothétiques intermédiaires, l’épaule et le coude.
ligaturé séparément (fig 19). Celles-ci sont soit myoélectriques, soit hybrides. La complexité, le
La dissection est alors poursuivie en rotation interne permettant la poids et le peu de performance de tels appareils rendent compte du
section des muscles de la coiffe, teres minor, infrasupinatus, grand nombre d’échecs rencontrés en pratique courante,
suprasupinatus sur le trochiter. Le tendon du caput longum du l’appareillage fonctionnel étant volontiers délaissé par l’amputé
biceps brachii est sectionné sur le tubercule sus-glénoïdien. La unilatéral au profit d’une prothèse de vie sociale.
11
17 Désarticulation de l’épaule. Exposition du tendon du pectoralis major avant sec-

tion. 19 Désarticulation de l’épaule. Contrôle et section des éléments du paquet vasculo-
nerveux. Visualisation des muscles antérieurs avant section.
18 Désarticulation de l’épaule. Après section du tendon du pectoralis major, celui-ci

est récliné en dedans. Le paquet vasculonerveux est exposé. 20 Désarticulation de l’épaule. Les différents muscles périarticulaires ont été section-
nés et permettent l’exposition articulaire.
DÉSARTICULATION INTERSCAPULOTHORACIQUE
cou, débordant l’hémithorax controlatéral tant en avant qu’en
¶ Installation arrière. Le champ opératoire doit permettre d’exposer la totalité de
la ceinture scapulaire depuis la sternoclaviculaire en avant jusqu’au
Le patient est en décubitus controlatéral non strict (trois quarts rachis en arrière, et de la base du cou jusqu’à la partie distale du
dorsal incomplet) et maintenu par deux appuis, pubien et sacré. Le thorax. Le chirurgien fait face à la scapula, l’aide principal est en
membre supérieur est inclus dans le champ opératoire pour pouvoir face de lui, un ou deux aides supplémentaires peuvent se tenir à sa
être mobilisé. Ce champ opératoire est large, remontant jusqu’au droite et/ou à sa gauche.
12
21 Désarticulation interscapulothoracique.
Temps antérieur. Tracé des incisions.
La désarticulation comporte trois temps opératoires, un premier
temps antérieur, un temps postérieur et un second temps antérieur.
Voie d’abord
L’incision suit la clavicula exposant la sternoclaviculaire. Elle atteint
l’acromion dont elle contourne le bord externe. À la jonction de la
spina scapulae et de l’acromion, l’incision descend verticalement,
puis se recourbe en avant en croisant le bord inférieur du teres
major, doublé par le latissimus dorsi et le pectoralis major. Le
passage se fait à l’endroit où les tendons quittent le creux axillaire
pour se fixer sur l’humérus. Cette incision remonte en avant 22 Désarticulation interscapulothoracique. Temps antérieur. Désarticulation de la
sternoclaviculaire.
verticalement dans la direction du sillon deltopectoral, se terminant
à la partie moyenne de la clavicula (fig 21). Elle délimite deux
lambeaux, un antérieur et un postérieur, dont les dimensions sont
équivalentes, permettant la fermeture après désarticulation. Lorsque
l’envahissement tumoral est étendu en avant, on ménage un
lambeau postérieur sur le bras et inversement afin de fermer en
première intention.
Premier temps antérieur
Il comporte une désarticulation de la clavicula. L’incision de
l’aponévrose et du périoste claviculaire antérieur permet d’exposer
la face antérieure de la clavicula, puis de ruginer la face inférieure.
Il faut être prudent lors du dégagement sous-périosté de la partie
médiale de la clavicula, et en particulier de son bord inférieur en
prenant soin de ne pas blesser le confluent veineux jugulo-sous-
clavier. La désarticulation se fait en regard de la sternoclaviculaire
(fig 22). L’extrémité médiale de la clavicula est alors saisie dans un
davier permettant de dégager toute la région sous-clavière. Après
avoir effondré l’aponévrose clavipectoroaxillaire en regard du
muscle sub-clavius, on expose la totalité du plexus brachial ainsi
que l’artère et la veine sous-clavière. L’artère et la veine sont
disséquées et liées séparément (fig 23). Le temps antérieur est
complété en sectionnant le tendon du pectoralis minor sur le
processus coracoideus. Le ligament coracoacromial et le tendon
conjoint partiront avec la pièce. Le tendon du pectoralis major est
sectionné aussi près que possible de son insertion humérale. On
découvre ensuite la face antérieure de la scapula recouverte par le
muscle sub-scapularis.
Temps postérieur
L’incision de la partie externe de la clavicula descend en arrière et
permet de dégager un lambeau cutané postérieur correspondant à
la face superficielle de la région scapulaire (fig 24). Ce lambeau est 23 Désarticulation interscapulothoracique. Temps antérieur. Ligature des vaisseaux
dégagé depuis la pointe de la scapula en bas et le long du bord sous-claviers.
spinal. Le muscle trapezius est libéré de ses différentes insertions
sur la clavicula, la spina scapulae et l’acromion. La partie distale de Second temps antérieur
l’incision postérieure, les tendons latissimus dorsi et teres major sont L’aide situé à côté de l’opérateur exerce une traction en abduction,
dégagés. Le latissimus dorsi est sectionné en regard de la pointe de attirant la scapula qui ne tient plus au thorax que par les muscles
la scapula. scapulothoraciques. Ces muscles sont libérés et coupés sur le thorax.
13
24 Désarticulation inter- 26 Désarticulation interscapulotho-

scapulothoracique. Temps racique. Fermeture cutanée.
postérieur. Incision et pré-
paration du lambeau posté-
rieur.
25 Désarticulation inter-
scapulothoracique. Second
temps antérieur. Section des
muscles scapulothoraciques.
particulier est apporté à l’hémostase du pédicule scapulaire et de

ses branches. La fermeture se fait en affrontant les plans
musculocutanés antérieur et postérieur (fig 26). Elle est effectuée sur
un drainage aspiratif. Le traitement thymoanaleptique, commencé
en préopératoire, est poursuivi en postopératoire.
¶ Appareillage
La désarticulation interscapulothoracique entraîne, au-delà de la

perte fonctionnelle, un déséquilibre majeur de tout l’axe rachidien
et des conséquences esthétiques encore majorées par l’impossibilité
de se vêtir. L’objectif de l’appareillage est en conséquence de
rééquilibrer, au moins partiellement, le rachis et la partie supérieure
du tronc, et de reconstituer un galbe d’épaule. L’appareil comporte
une coque, sur laquelle est modelée, par symétrie au côté opposé,
une anatomomorphologie scapulaire à l’aide d’un matériau
cellulaire. La rétention est assurée par un harnais. Habituellement,
le membre prothétique se limite à un moignon huméral, l’essai
Il s’agit, d’avant en arrière et de haut en bas, de l’omohyoideus, du préalable d’un membre supérieur complet étant habituellement
levator scapulae, du serratus et du rhomboideus (fig 25). Un soin abandonné en raison du poids et du ballant du membre postiche.
14
Références
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15
44-109
des membres
A Camilleri
P Anract
G Missenard
Membre inférieur
Résumé. – Les amputations ou désarticulations sont, au membre inférieur, essentiellement liées à la
JY Larivière
pathologie vasculaire. Les causes traumatiques et tumorales sont en diminution, du fait de l’essor des
D Ménager
traitements conservateurs.
Les différents sites lésionnels sont étudiés de distal en proximal.
La stratégie à adopter à l’arrière-pied n’est pas univoque. La fonction permise par la double arthrodèse est
satisfaisante, le résultat accessible par l’intervention de Syme garde beaucoup de partisans anglo-saxons.
L’arthrodèse tibiocalcanéenne avec astragalectomie (ATCA) est pourtant à privilégier.
À la jambe et au genou, la technique du lambeau postérieur améliore la cicatrisation et le capitonnage du
moignon. Lorsque le choix est possible, il n’est pas toujours aisé de décider entre une désarticulation du genou
et un Gritti ; les avantages et inconvénients de chaque technique sont exposés.
L’intérêt des myoplasties, et en particulier des myodèses, quand le contexte autorise à les réaliser, est admis
par beaucoup. Elles sont avantageusement utilisées dans les amputations transtibiales, et surtout
transfémorales où elles permettent de corriger la malposition spontanée du moignon.
L’appareillage du membre inférieur est devenu plus léger et plus fonctionnel, grâce à l’utilisation de nouveaux
matériaux. Certains composants prothétiques, tels les genoux ou les pieds composites, issus de la haute
technologie, permettent un accès pour de jeunes patients à un niveau de performance élevé. Les modalités
d’appareillage sont précisées pour chaque site.
La désarticulation de hanche et l’amputation transpelvienne sont des interventions réalisées, dans la majorité
des cas, pour une cause tumorale. La technique standard est décrite pour chaque intervention, de multiples
raisons peuvent amener l’opérateur à la modifier. Cela est le cas pour la voie d’abord et les lambeaux de
fermeture. L’amputation transpelvienne se caractérise par l’importance du geste opératoire qui est
l’équivalent d’une résection du bassin. Les deux interventions ont en commun la difficulté de l’appareillage.
Initialement imaginé pour traiter et appareiller les grandes hypotrophies du membre inférieur, le
« retournement de membre » a été secondairement utilisé comme traitement des tumeurs malignes du genou.
Actuellement, il est principalement utilisé comme alternative à l’amputation quand le traitement
conservateur ne paraît pas possible. La technique chirurgicale bien définie permet de limiter les complications
postopératoires. Malgré un résultat fonctionnel excellent après appareillage, l’aspect esthétique, controversé,
rend impérative l’information complète du patient et de sa famille.
Mots-clés : amputation, désarticulation, moignon, technique chirurgicale, pathologie vasculaire, pathologie

traumatique, pathologie tumorale, appareillage, membre inférieur, transpelvien, hanche, cuisse,
genou, jambe, pied, retournement de membre.
Introduction membre concerne le plus souvent le genou, mais peut également

s’adresser à d’autres étages, il est exposé à la fin.
Les amputations et désarticulations au membre inférieur concernent
différents sites (fig 1, 2). Elles sont traitées de l’extrémité vers la Amputations et désarticulations
racine du membre. Technique particulière, le retournement de
de l’avant-pied [15, 17, 35, 36, 38, 42, 43, 46, 52, 56, 58, 62, 64, 81]
Les amputations et désarticulations de l’avant-pied sont réalisées le

Antoine Camilleri : Chirurgien, praticien hospitalier, chef de service. plus souvent dans un contexte vasculaire ou traumatique. Le diabète
Jean Yves Larivière : Chirurgien, praticien hospitalier.
Chirurgie orthopédique, centre hospitalier de Gonesse, 25, rue Pierre-de-Theilley, 95500 Gonesse, France. est la cause la plus fréquente. L’objectif est de conserver et d’utiliser
Philippe Anract : Chirurgien, praticien hospitalo-universitaire, faculté Cochin-Port-Royal, université Paris V, au maximum la peau saine. Selon l’étiologie, l’amputation est réglée
chirurgie orthopédique B (professeur B Tomeno), hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,
75679 Paris cedex 14, France. ou s’adapte à la situation (traumatologie, infection). Sauver à tout
Gilles Missenard : Chirurgien, comité de pathologie tumorale de l’appareil locomoteur, institut Gustave prix la longueur maximale du pied ne se fait pas au détriment de la
Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94800 Villejuif, France.
Domenico Ménager : Médecin-chef, centre de rééducation et d’appareillage, 2, rue du Parc,
qualité du recouvrement. La peau plantaire doit être bien
94460 Valenton, France. vascularisée et sensible.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Camilleri A, Anract P, Missenard G, Larivière JY et Ménager D. Amputations et désarticulations des membres. Membre inférieur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-109, 2000, 27 p.
44-109 Amputations et désarticulations des membres. Membre inférieur Techniques chirurgicales
1 Les différents sites d’amputation et de désarticulation

6 au membre inférieur (pied exclu). 1. Amputation de
Syme ; 2. amputation transtibiale ; 3. désarticulation
du genou ; 4. amputation transfémorale ; 5. désarticula-
tion de la hanche ; 6. amputation transpelvienne.
5
*
B
*
A
3 Amputation transphalangienne et désarticulation interphalangienne. Tracé des
3 incisions. Valves plantaire et dorsale au niveau des orteils moyens. Troisième orteil.
A. Vue dorsale.
B. Vue latérale ou médiale.
1 *
B
*
A
4 Amputation transphalangienne et désarticulation interphalangienne. Tracé des
2 Les différents sites d’amputation et de incisions. Valves plantaire et dorsale au niveau du gros orteil et du cinquième orteil.
désarticulation au pied. 1. Désarticulation A. Gros orteil, vue médiale.
interphalangienne ; 2. amputation trans- B. Cinquième orteil, vue latérale.
7 phalangienne ; 3. désarticulation métatar-
sophalangienne ; 4. amputation transmé-
tatarsienne ; 5. désarticulation de Lis- ¶ Amputation transphalangienne et désarticulation
franc ; 6. désarticulation de Chopart ; interphalangienne
6 7. amputation de l’arrière-pied : double
arthrodèse et arthrodèse tibiocalcanéenne Le principe technique est identique pour les deux interventions.
avec astragalectomie.
4 5 Tracé des incisions
• Technique à valves frontales

2 Les valves plantaire et dorsale sont préférables, car elles permettent
3 un appui satisfaisant sur le moignon. Aux orteils moyens, leur tracé
n’accède pas à la zone proximale (fig 3). En revanche, au gros orteil
(fig 4A) et au cinquième orteil (fig 4B), une extension proximale vers
1 le bord médial ou latéral du pied est possible. Les valves sont
dessinées de telle sorte que leur jonction se situe sur les bords latéral
et médial de l’orteil, 1 cm en amont de la coupe osseuse. Leurs
extrémités s’étendent sur 1 à 1,5 cm, distalement par rapport à la
coupe osseuse. La valve plantaire est plus longue pour créer une
RÈGLES GÉNÉRALES néopulpe sensible, avec une zone d’appui de bonne qualité.
Quel que soit le niveau d’amputation, le malade est en décubitus
dorsal. L’opérateur se place en bout de table avec un aide. L’incision • Technique à valves sagittales
cutanée dessine deux valves. Les incisions plantaires sont évitées. Les valves médiale et latérale sont également réalisables et
permettent, au niveau des orteils moyens, une extension proximale
sur le métatarsien correspondant et les deux espaces
AMPUTATIONS ET DÉSARTICULATIONS
DES ORTEILS [38, 39, 56, 58] intermétatarsiens adjacents, au détriment d’une cicatrice plantaire
parfois gênante, qu’on réalise la plus courte possible (fig 5). Le
Il s’agit de l’amputation distale le plus communément réalisée. dessin des valves, par rapport à la coupe osseuse, souscrit aux
L’orteil est en effet souvent le premier niveau atteint dans de mêmes principes que dans la technique précédente, en dehors du
nombreuses étiologies, ischémie périphérique, ulcération diabétique, positionnement dans le plan sagittal. Les valves se rejoignent à la
gelure ou traumatisme. Selon le siège et l’étendue des lésions, face dorsale de l’orteil. Le tracé assez long des deux valves permet
plusieurs interventions sont individualisées : l’amputation un recouvrement de la coupe osseuse sans tension sur la suture,
transphalangienne, la désarticulation interphalangienne, la avec un bon capiton distal. Les valves peuvent parfois être dessinées
désarticulation d’orteil, la désarticulation métatarsophalangienne. de façon asymétrique, afin de recouvrir une excision plus
Un ou plusieurs orteils peuvent être concernés. conséquente sur l’hémiorteil opposé.
2
Techniques chirurgicales Amputations et désarticulations des membres. Membre inférieur 44-109
* *
B
B
*
A *
A
5 Amputation transphalangienne et désarticulation interphalangienne. Tracé des 7 Désarticulation métatarsophalan-

incisions. Valves médiale et latérale au niveau des orteils moyens. Troisième orteil. gienne de tous les orteils. Tracé des inci-
A. Vue dorsale. sions.
B. Vue plantaire. A. Vue dorsale.
B. Vue plantaire.
C. Vue médiale.
6 Amputation transphalangienne et dé-
sarticulation interphalangienne. Tracé des
incisions. Gros orteil. Amputation la plus
distale. Vue dorsomédiale.
*
C
conservation du cartilage articulaire des têtes métatarsiennes. Pour

certains, la conservation prévient la propagation proximale de
l’infection [15, 64, 81] ; pour d’autres, il faut enlever le cartilage [58].
¶ Appareillage
Aspects particuliers Le retentissement sur la fonction est généralement modeste, le
L’amputation la plus distale est l’amputation trans-P2 du gros orteil déroulement du pas postérieur est peu altéré. Lorsqu’il s’agit du
ou trans-P3 des autres orteils [58]. Elle est indiquée dans certaines gros orteil, il peut être plus important et traduire alors une raideur
étiologies, onychomycose, avulsion traumatique, déformation sévère articulaire associée à l’amputation ou une diminution de la
de la partie distale de l’orteil. Elle consiste en l’ablation de l’ongle, propulsion [38, 56]. Le déficit lié à la perte anatomique est parfois
amputation de la phalangette et suture des deux valves plantaire et majoré par l’existence de zones cutanées cicatricielles adhérentes
dorsale (fig 6). et/ou greffées, entraînant des douleurs. La prise en charge
prothétique se résume à la fourniture d’un petit appareillage de type
Lors d’une désarticulation interphalangienne, les saillies
orthoplastique visant à éviter la déviation, vers l’espace laissé
condyliennes sont réséquées sur les côtés pour obtenir une extrémité
vacant, des orteils restants, et à protéger le ou les moignons d’orteils.
distale régulièrement arrondie. Quel que soit le niveau, les artères
Ces petits appareils sont réalisés à l’aide de silicone bicomposant.
collatérales sont liées ou électrocoagulées. Les nerfs collatéraux sont
Ils sont façonnés sur le pied et introduits dans la chaussette. Il est
disséqués et sectionnés en amont des incisions cutanées, en tissu
possible de compenser partiellement le déficit de propulsion, en
sain, à distance des zones supposées de pression. Une
utilisant une semelle en fibre de carbone glissée dans la chaussure.
électrocoagulation à faible intensité semble utile. Les tendons
fléchisseurs et extenseurs sont sectionnés sur place, en évitant de les
[15, 17, 20, 42, 46, 62]
suturer l’un à l’autre. AMPUTATION TRANSMÉTATARSIENNE
Les saillies osseuses représentées par les têtes des premier et
¶ Désarticulation métatarsophalangienne cinquième métatarsiens et leurs bases sont repérées. Le siège désiré
de la résection osseuse, lié à l’état cutané plantaire, est situé en règle
Technique pour un orteil en médiodiaphysaire.
Le tracé des incisions suit le même principe que pour la
désarticulation interphalangienne, en privilégiant la technique à
¶ Tracé des incisions
valves frontales. Il est situé au niveau de la base d’implantation de Sur le dos du pied, une ligne transversale légèrement oblique réunit
l’orteil concerné. Les valves sont dessinées afin que leur le milieu de la diaphyse de M1 au milieu de la diaphyse de M5. Sur
rapprochement permette de recouvrir la perte de substance cutanée. les bords du pied, à la jonction des peaux plantaire et dorsale, et à
Pour le gros orteil et le cinquième orteil, cette technique autorise partir des points d’arrêt du tracé précédent, est dessinée la valve
une extension sur le bord correspondant du pied. plantaire. Celle-ci se poursuit distalement, le long de M1 et de M5,
jusqu’à la base du gros orteil et du cinquième orteil, elle s’incurve
Technique pour l’ensemble des orteils en passant à travers la peau plantaire pour suivre la ligne d’insertion
Deux valves plantaire et dorsale sont réalisées (fig 7). L’incision des orteils médians (fig 8A). Toute zone de souffrance cutanée est
transversale dorsale est faite à 0,5-1 cm, distalement par rapport aux excisée pour ne laisser qu’une valve parfaitement vascularisée [62].
interlignes métatarsophalangiens. L’incision plantaire est effectuée
en avant du coussinet plantaire à la base des orteils. Les deux valves
se réunissent sur les côtés du pied en regard du premier et du Après avoir incisé la peau, les tendons extensor hallucis longus,
cinquième métatarsien. Les opinions divergent quant à la extensor digitorum longus et extensor digitorum brevis sont
3
*
C
8 Amputation transmétatarsienne.
*
A A. Tracé des incisions, vue dorsolatérale.
*
B B. Amputation réalisée, vue de la valve plantaire.
C. Fermeture cutanée.
exposés, puis sectionnés. Les vaisseaux dorsalis pedis sont ligaturés.

On poursuit alors l’incision jusqu’à l’os. Aucun décollement n’est
fait entre les plans cutané et osseux. On passe ensuite à la valve
plantaire. Un long et épais lambeau myocutané est libéré au ras du
plan osseux jusqu’au niveau de la coupe osseuse. Seuls le périoste
et les muscles interosseux sont laissés en place sur le squelette. Les
coupes métatarsiennes sont réalisées transversalement, à l’aplomb
de l’incision cutanée dorsale, en veillant à ce que la section de M5
soit plus courte de 1,5 cm par rapport à la section de M1. Les coupes *
A *
B
osseuses sont arrondies en bas et en arrière pour éviter les saillies 9 Amputation partielle de l’avant-pied. Deuxième rayon.
plantaires. Les moignons de M1 et M5 sont biseautés latéralement A. Tracé des incisions.
pour empêcher tout point de pression sur les bords du pied B. Fermeture cutanée.
restant [62] . L’amputation est terminée. La valve plantaire est
inspectée, débridée si besoin, les tendons fléchisseurs sont localisés amputés. La résection du premier ou du cinquième rayon est
et excisés (fig 8B). La valve plantaire recouvre alors les coupes réalisée par une incision en « raquette » médiale ou latérale de la
osseuses et est suturée au plan cutané dorsal (fig 8C). Une recoupe peau et des tissus sous-jacents. Les deux berges sont libérées du plan
plantaire est, le cas échéant, effectuée afin d’avoir un excellent osseux adjacent. L’angle saillant de la coupe métatarsienne, près du
affrontement cutané sans tension. bord du pied, est arrondi afin d’éviter tout conflit ultérieur. Le
métatarsien peut aussi être désarticulé au niveau de l’interligne
¶ Appareillage tarsométatarsien en respectant l’artère dorsalis pedis.
Il consiste en une semelle plus ou moins rigide, éventuellement en La résection d’un ou plusieurs rayons moyens est réalisée par une
fibre de carbone si le moignon est suffisamment long. Une orthèse incision en « raquette » dorsale (fig 9) de la peau et des tissus sous-
plantaire surélève le premier rayon, reconstitue une arche interne et jacents, à l’aplomb du rayon ou entre deux rayons adjacents
limite le transfert de charge sur le bord externe du pied. Un faux concernés par la résection. Les tendons extenseurs du rayon
bout remplit l’avant de la chaussure. Il est arrêté en arrière à une concerné sont sectionnés et les plans profonds sont libérés du (ou
certaine distance de la partie antérieure du moignon afin d’éviter des) métatarsien(s). La désarticulation de l’orteil correspondant
l’apparition de lésions cutanées dues au frottement lors du pas permet d’améliorer la visualisation de la face plantaire du
postérieur. Cette orthèse plantaire peut être utilisée dans une métatarsien. L’ostéotomie de la base du métatarsien est préférée à la
chaussure du commerce, mais aussi dans une chaussure désarticulation.
orthopédique. Ce type d’amputation pose des problèmes fonctionnels
Il est important, lors du bilan fonctionnel prévisionnel, de tenir particulièrement difficiles, étudiés au cas par cas. Le résultat
compte non seulement des éléments osseux, mais aussi de l’état des fonctionnel correspond au niveau d’amputation le plus court, tant
tissus ; ainsi un niveau osseux transmétatarsien, associé à des lésions d’un point de vue osseux que surtout cutané. Cette situation conduit
cutanées remontant au Lisfranc, est considéré fonctionnellement parfois à faire poser, après appareillage d’épreuve, l’indication d’une
comme une amputation de Lisfranc. Le retentissement fonctionnel retouche chirurgicale de régularisation au niveau le plus court.
des amputations transmétatarsiennes est d’autant plus important
que le moignon est court. La gêne fonctionnelle est le fait d’une
AMPUTATIONS DU MOYEN ET DE L’ARRIÈRE-PIED
déformation en équin et en valgus, couplée à une insuffisance de
poussée lors du pas postérieur d’élan. De façon paradoxale, le Elles sont regroupées car si les solutions apportées peuvent être
patient essaie de lutter contre cette tendance au valgus, en prenant différentes, la problématique y est identique. Les sièges concernés se
un appui préférentiel sur le bord externe du pied, ce qui conduit à situent d’avant en arrière, du Lisfranc jusqu’au Chopart. Cette
une attitude en varus et à des lésions liées à un appui externe région anatomique peut même être étendue vers l’avant aux
majoré. transmétatarsiennes courtes, et vers l’arrière jusqu’à une verticale
qui descend de profil à l’aplomb de la corticale antérieure du tibia
(fig 10).
[35, 36, 46]
AMPUTATIONS PARTIELLES DE L’AVANT-PIED
Parfois se pose le difficile problème d’une amputation longitudinale DÉSARTICULATION DE LISFRANC [15, 17, 20, 52]
partielle dans un plan sagittal. La partie médiale ou latérale de
l’avant-pied (orteils et métatarsiens correspondants) est sacrifiée afin ¶ Protocole opératoire
de conserver la longueur maximale au pied restant. Il s’agit toujours
d’un contexte d’urgence où l’amputation se résume à un parage. Le Le principe est identique à celui d’une amputation
résultat fonctionnel prévisible est mauvais et une reprise chirurgicale transmétatarsienne. L’incision cutanée dorsale débute à la partie
est fréquente, secondairement. Un ou plusieurs rayons peuvent être distale de la première articulation cunéométatarsienne et se poursuit
4
tolérance à la pression des parties antéro-inférieure et

10 Niveaux concernés
rétroachiléenne du moignon, proposer l’adjonction d’une lame en
par les amputations du
moyen et de l’arrière-pied. fibre de carbone dont la dureté est adaptée aux besoins.
Pour les patients jeunes, soucieux de la reprise d’une activité intense,
ou pour les amputés bilatéraux, il faut proposer une arthrodèse
tibiocalcanéenne avec astragalectomie (ATCA), seule en mesure de
satisfaire tant l’aspect fonctionnel qu’esthétique.
DÉSARTICULATION DE CHOPART
¶ De très rares indications

Du fait de la fonction médiocre qu’elle permet, elle n’est jamais
choisie comme site électif dans le cadre d’une chirurgie réglée. Deux
situations exceptionnelles, liées à un contexte traumatique, peuvent
amener à la pratiquer : le sujet très âgé, aux déplacements limités,
pour lequel elle est une solution définitive ; l’enfant, chez qui on
attendra la fin de la croissance pour réaliser un geste
complémentaire.
Dans tous les autres cas, le chirurgien fixe temporairement ce
sur la face dorsale du pied, pour se terminer à la base du cinquième niveau. Le contexte est assimilé à une situation d’urgence. La
métatarsien. La valve plantaire s’étend jusqu’aux têtes chronologie des actes est guidée par la présence éventuelle de
métatarsiennes, elle est libérée du squelette jusqu’au niveau de la lésions associées.
désarticulation tarsométatarsienne. Le cartilage articulaire restant est
le plus souvent enlevé. Pour certains auteurs, et en dehors d’un Installation
contexte vasculaire ou infectieux, les tendons extenseurs sont fixés Identique pour toutes les interventions sur le moyen et l’arrière-
sur le tarse restant. Les fibres métatarsiennes du tibialis anterior sont pied, elle ne sera donc pas évoquée pour les techniques suivantes.
réinsérées sur le premier cunéiforme et le peroneus brevis sur le Elle se fait sur table ordinaire, en décubitus dorsal. Un coussin
cuboïde dans un tunnel transosseux. La désarticulation est terminée, soulève la fesse du côté opéré afin d’annuler la rotation du membre
la valve plantaire est inspectée, débridée, les tendons fléchisseurs inférieur, le genou est orienté vers le plafond. Le talon est positionné
sont localisés et excisés. La valve plantaire recouvre la zone à 10 cm de l’extrémité de la table, légèrement surélevé par un
désarticulée et est suturée au plan dorsal. Une recoupe plantaire est coussin placé sous le tiers inférieur de la jambe. L’opérateur est en
éventuellement effectuée afin d’avoir un excellent affrontement bout de table.
cutané sans tension.
¶ Appareillage Il s’agit essentiellement d’un parage soigneux, qui vise à éliminer
L’amputation de Lisfranc a un retentissement fonctionnel toutes les souillures et à exciser de façon économique les tissus
intermédiaire entre celui de l’amputation transmétatarsienne et celui dévitalisés. Il faut favoriser une évolution rapide vers la cicatrisation,
de l’amputation de Chopart. La prise en charge thérapeutique fait au prix de gestes simples. Cela peut conduire, le cas échéant, à
donc appel, en fonction des circonstances, à l’un ou l’autre des réséquer quelques esquilles osseuses qui seraient de nature à freiner
modes d’appareillage. Si la peau plantaire est de bonne qualité et si la cicatrisation. Les lambeaux cutanés sont respectés, dès qu’ils sont
le patient, correctement informé, se contente d’un bilan fonctionnel vivants, même s’ils sont excédentaires. Il faut proscrire les
moyen, l’appareillage est du type de celui fourni à l’amputé transplantations ou sections tendineuses, qui sont totalement
transmétatarsien, amélioré pour tenir compte des contraintes inopérantes, et prévenir le patient que le recours à une chirurgie
supplémentaires liées à la brièveté du moignon. La semelle réalisée ultérieure est fort probable.
en silicone est noyée dans un chausson du même matériau, dont
Phase postopératoire
l’enveloppe extérieure reproduit les contours d’un pied normal. Ce
« chausson » (fig 11) remonte dans la région sus-malléolaire et est Elle nécessite une surveillance assidue du pansement, afin de
introduit dans une chaussure du commerce. On peut aussi proposer mesurer l’évolution de la cicatrisation. Des gestes complémentaires
la réalisation d’une chaussure orthopédique comprenant une orthèse sont parfois indiqués, à type d’excisions ou de greffes cutanées
plantaire répondant aux mêmes exigences mécaniques. Le résultat simples.
fonctionnel est limité, mais la marche sans soutien, sur des distances
compatibles avec la vie quotidienne habituelle, est généralement Appareillage
possible. L’activité sportive, en revanche, et notamment la course, Quelle qu’en soit la modalité, il est introduit dès que possible. Il est
s’accompagne d’une boiterie importante liée à l’insuffisance de adapté à l’état de cicatrisation cutané, qu’il ne doit pas retarder. Son
poussée, lors du pas postérieur d’élan. On peut, dans la limite de la objectif reste limité, permettre un appui au sol, le plus souvent
11 Amputation de Lisfranc. Appareillage par « chausson »

en silicone.
A. Moulage du moignon.
B. « Chausson ».
C. Aspect avec chaussure.
*
A *
B *
C
5
12 Double arthrodèse tibiotarsienne et sous- 13 Amputation de Chopart avec double

talienne. Tracé des incisions. arthrodèse. Appareillage par prothèse
de type Syme. On remarque l’importance
du diamètre bimalléolaire et l’aspect peu
élégant de la fenêtre de chaussement.
soulagé par l’intermédiaire d’un appui sous-rotulien, introduire la

simulation d’un déroulement du pas, dans l’attente de la phase
opératoire suivante. Il permet souvent d’améliorer la trophicité
tissulaire, d’éviter la survenue d’un syndrome algodystrophique, de
retarder la déminéralisation osseuse.
¶ Deux orientations selon l’état de la coque talonnière

Le patient est en attente d’une solution définitive. Celle-ci passe par
un moignon stable, non douloureux, qui conserve un appui distal et
autorise un appareillage fonctionnel et esthétique.
Coque talonnière séquellaire

Les téguments sont dystrophiques, adhérents au plan osseux,
parcourus de cicatrices. La sensibilité est perturbée, avec 14 Arthrodèse tibiocalca-
hyperesthésie au moindre effleurement ou, à l’inverse, anesthésie néenne avec astragalecto-
mie. Radiographie à conso-
sans espoir de récupération. Dans ce contexte, la chirurgie plastique
lidation, de face et de profil.
est inopérante. Seule une amputation basse transtibiale est justifiée,
car l’objectif fixé ne peut être atteint.
Coque talonnière respectée

Lorsque cette condition est satisfaite, trois propositions sont
envisageables, la double arthrodèse tibiotarsienne et sous-talienne,
l’ATCA, enfin l’intervention de Syme très prisée des Anglo-Saxons.
• Double arthrodèse tibiotarsienne et sous-talienne

Réactualisée par Pouyanne [57] en 1959, elle souscrit parfaitement aux
objectifs définis, mais ne permet pas un appareillage esthétique.
Celui-ci vient obligatoirement en surépaisseur par rapport aux
dimensions de l’arrière-pied arthrodésé. Elle nécessite de supprimer
tout équin et de fixer l’arrière-pied en position « habituelle » de
fonction, soit à 90° par rapport à l’axe jambier. d’appareillage difficile à prescrire à une personne soucieuse de son
Tracé des incisions. apparence physique. L’interposition du pied prothétique sous le
En règle au nombre de deux, latérale et médiale (fig 12), elles longent talon du côté amputé crée une inégalité de longueur qui est
les bords du pied restant et remontent, à la demande, vers la compensée du côté sain. Lorsque la prothèse est bien adaptée, le
cheville. Elles libèrent ainsi deux valves, l’une dorsale, l’autre résultat fonctionnel est excellent, et l’accès à un mode de vie
plantaire. Celles-ci sont disséquées au ras du squelette, en prenant pratiquement normal est possible.
garde à respecter les pédicules vasculonerveux.
Protocole opératoire. • Arthrodèse tibiocalcanéenne avec astragalectomie
La dissection est ascendante pour la valve antérieure, jusqu’à L’ATCA (fig 14) a notre préférence car elle satisfait aux objectifs
l’extrémité inférieure du tibia. La valve plantaire conserve les définis et permet d’accéder à un appareillage esthétique [12, 13]. La
éléments musculaires et les paquets plantaires. Les nerfs plantaris technique est dérivée de l’intervention de Pirogoff [ 5 5 ] . Le
medialis et lateralis sont disséqués et recoupés en retrait par rapport raccourcissement est au minimum et permet le logement du pied
au plan musculaire. Les vaisseaux sont ligaturés distalement. Le prothétique. À l’extrémité du moignon, la peau est rarement
temps osseux consiste à aviver la tibiotarsienne, après correction indemne de lésions. Il s’agit soit de zones cicatricielles, soit de plages
éventuelle de l’équin, puis la partie antérieure de la sous-talienne, greffées, qui doivent être étudiées soigneusement. Le tracé des lignes
éventuellement élargie à la partie adjacente de la sous-talienne d’incision permet alors d’effectuer une reconstruction plastique,
postérieure. Une fois vérifiée l’adaptation des surfaces avivées, la mais aussi de tenter une diminution, lors de l’intervention, des
fixation est assurée par des vis ou un clou transplantaire. plages cutanées fragilisées. Il faut s’attacher à diminuer le volume
distal, ce qui conduit à exciser les parties molles inutiles. Il s’agit
Les valves sont recoupées et adaptées au moignon.
des tendons tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum
Appareillage. longus pedis, en dedans, peroneus longus et brevis en dehors.
Il fait appel à une prothèse de type Syme. Cette prothèse est à appui L’excision emporte également, en dedans, les cloisons
distal (fig 13). L’importante protubérance du moignon nécessite que intertendineuses et le nœud fibreux médial. D’un point de vue
l’appareil soit fenêtré pour le chaussement et le déchaussement. osseux, le valgus calcanéen est augmenté lors de la coupe
L’aspect esthétique global ainsi que l’importance du volume distal (fig 15A, B), et le calcaneus est translaté en dehors sous le tibia lors
de la prothèse qui déforme la chaussure, rendent ce type de la fixation de l’arthrodèse (fig 15C).
6
a c
*
B *
C
17 Arthrodèse tibiocalcanéenne avec astragalectomie. Résection osseuse. Talus
et pince bimalléolaire : (a) Bâillement de la coupe tibiale autour d’une charnière posté-
*
A rieure ; (b) Pièce de résection ; (c) L’arrière-pied après la résection.
15 Arthrodèse tibiocalcanéenne avec astragalectomie. Artifices techniques osseux qui
permettent de diminuer le volume distal.
1 18 Arthrodèse tibiocalcanéenne avec
A. Arrière-pied et cheville de face. Situation anatomique de départ.
astragalectomie. Coupe supérieure du cal-
B. Majoration du valgus calcanéen.
caneus avec schématisation selon les seg-
C. Translation externe.
ments antérieur (1), moyen (2) et posté-
rieur (3).
2
16 Arthrodèse tibiocalcanéenne avec
astragalectomie. Les coupes osseuses
du tibia et du péroné.
A. Vue de face.
B. Vue latérale.
3
3 2 1
pince bimalléolaire et du talus peut commencer. Un davier saisit le

péroné juste au-dessous de la section, l’attire vers l’avant, en faisant
bâiller la coupe tibiale, autour d’une charnière postérieure (fig 17a).
Une libération postérieure est réalisée au bistouri jusqu’à la sous-
*
A *
B
talienne. Celle-ci est ouverte de proche en proche, d’arrière en avant,
jusqu’à pouvoir énucléer la pièce de résection (fig 17b, c). Les faces
Tracé des incisions. médiale, latérale et supérieure rétrothalamique du calcaneus sont
visualisées. La libération est minutieuse et prudente en dedans, afin
La voie d’abord n’est pas unique, du fait des différentes situations
de respecter le paquet tibialis posterior. L’exposition des faces
cutanées séquellaires rencontrées, mais peut le plus souvent suivre
médiale et latérale est plus étendue en hauteur vers l’avant que vers
les préconisations énoncées (cf infra).
l’arrière. Le calcaneus conserve ainsi toutes ses connexions tissulaires
Elle est rectiligne, antérolatérale sur le quart inférieur de jambe, se au niveau des faces postérieure et inférieure. La graisse
poursuit vers le bas jusqu’à parvenir à la partie la plus latérale de la préachiléenne est incisée de haut en bas, pour dégager la face
zone cicatricielle ou greffée. antérieure du tendo Achillis, sur 5 cm au-dessus de son insertion.
À ce niveau, elle s’infléchit transversalement, vers le bord médial On passe ensuite à la coupe supérieure du calcaneus (fig 18), qui fait
du pied restant, à la jonction entre peau plantaire saine et peau plus appel à des critères anatomiques que positionnels, car le talon
cicatricielle. Les zones cutanées adhérentes au plan osseux, est complètement ballant. Il faut majorer le valgus calcanéen lors de
fragilisées ou dévitalisées sont excisées. cette coupe. La hauteur du fragment réséqué est à son niveau le
Protocole opératoire. plus haut, de l’ordre de 1 cm. Les parties molles sont ensuite
désépaissies, en procédant à l’excision des différents tendons sus-
– Exposition. énoncés, des cloisons intertendineuses et des nœuds fibreux,
Plus en profondeur, à l’aplomb du quart inférieur de jambe, les médialement puis latéralement. Le geste interne nécessite de
rameaux du nerf peroneus superficialis sont respectés. L’incision est l’attention afin de ne pas léser le paquet tibialis posterior.
poursuivie, en dehors du paquet tibialis anterior, solidaire de la
– Arthrodèse.
valve antérieure, jusqu’au périoste tibial, puis est prolongée sur la
Le calcaneus est positionné sous le tibia, avec un léger effet de
capsule articulaire de la tibiotarsienne, et enfin sur le col du talus.
translation externe. Son orientation dans le plan sagittal est
La valve antérieure est libérée du tarse restant, au contact du
sensiblement parallèle au plan de flexion du genou. Il est
squelette et jusqu’au bord médial. Au bistouri, la capsule est
suffisamment avancé pour que sa face postérieure soit en continuité
désinsérée du tibia, en continuité avec le périoste, médialement et
avec la face postérieure du tibia. Une fixation provisoire est assurée
latéralement. L’abord du tibia est complété à la rugine, en sous-
par une broche de diamètre 20 transplantaire. La fixation définitive
périosté, en dedans jusqu’à la pointe de la malléole interne, puis en
est permise par deux vis de diamètre 4,5 qui se croisent de face et
arrière. Les téguments et le paquet tibialis posterior sont protégés
sont parallèles entre elles de profil. L’enfouissement partiel des têtes
par un petit contre-coudé placé dans le décollement postérieur. Le
de vis dans la corticale tibiale nécessite l’utilisation d’une fraise à
péroné dans son quart inférieur, est exposé en sous-périosté, jusqu’à
chambrer. Le serrage des vis permet une bonne impaction au niveau
la pointe de la malléole externe.
de l’arthrodèse. Il faut éviter, lors de cette manœuvre, un refend sur
– Coupes osseuses. la corticale tibiale. En cas de défaut d’appui prolongé, une
Elles sont réalisées à la scie oscillante. ostéoporose importante du calcaneus peut nuire à la tenue des vis ;
Au tibia, la coupe passe en os sous-chondral, affleure le pilon, et est on peut, dans ce cas, injecter les trajets de vis avec un ciment liquide.
perpendiculaire à l’axe mécanique du segment osseux dans les deux La broche transplantaire est ôtée. La résection dans un plan frontal,
plans (fig 16). de l’apophyse antérieure du calcaneus, en saillie par rapport au tibia,
Au péroné, elle est effectuée 2 cm plus haut, dans un plan sagittal, est pratiquée (fig 19), ainsi que celle de l’éperon tibial médial qui est
oblique en bas et en dedans (fig 16). La résection en monobloc de la sectionné dans un plan sagittal (fig 20).
7
19 Arthrodèse tibiocalcanéenne avec astraga- 21 Arthrodèse tibiocalca-

lectomie. Résection de l’apophyse antérieure néenne avec astragalectomie.
du calcaneus après arthrodèse. Vue latérale. Appareillage. Prothèse de
A. Avant la coupe osseuse. type Syme. Utilisation de la
B. Après la résection. fibre de carbone qui permet
solidité et légèreté.
A. Emboîture dépour-
vue de fenêtre.
B. Prothèse avec son
*
A *
B revêtement esthétique.
Similitude de forme
avec le membre contro-
20 Arthrodèse tibiocalcanéenne avec astraga- latéral.
lectomie. Résection de l’éperon tibial médial
après arthrodèse. Vue de face.
A. Avant la coupe osseuse.
B. Après la résection.
*
A *
B
– Reconstruction plastique.
Le garrot est lâché, la recoloration est étudiée, l’hémostase est *
A *
B
soigneuse. L’excision concerne d’abord le lambeau plantaire en excès
par rapport au plan de la coupe antérieure calcanéenne. À ce des amputations partielles du pied, puisque ne persiste de celui-ci
moment, il n’est pas rare de sectionner les paquets plantaris medialis que la coque talonnière qui est appliquée sur l’extrémité inférieure
et lateralis. Les vaisseaux sont ligaturés distalement, les nerfs sont du tibia, après ablation du talus et du calcaneus. Le
réséqués en retrait par rapport au plan cutané. Le lambeau antérieur raccourcissement obtenu est le plus important des trois techniques
est ajusté, pour obtenir une suture sans tension. L’excédent tissulaire évoquées. La fiabilité de l’intervention est bonne. Son inconvénient
lié au raccourcissement osseux permet l’excision des plages cutanées est lié à la survenue fréquente d’un « savonnage » de la coque
cicatricielles ou fragilisées. talonnière, après un certain nombre d’années, qui fait perdre à la
Le drainage, assuré par deux Redon, est aspiratif. technique son principal avantage, l’appui distal.
Phase postopératoire. Tracé des incisions.
Le pansement est confortable et une attelle plâtrée postérieure L’incision débute à l’aplomb de la pointe de la malléole externe, et
protège le moignon des contraintes intempestives précoces. s’étend vers l’avant transversalement, jusqu’à rejoindre un point
Les suites opératoires sont relativement simples, le pansement est situé 1 cm en bas et en avant de la malléole interne. Elle est
renouvelé au troisième jour avec ablation des Redon. Débutent à ce poursuivie ensuite, sur la plante du pied, à partir d’un des points
moment le lever et la déambulation à l’aide de cannes anglaises, de référence, pour rejoindre le second, en traversant
sans appui pendant 4 à 5 semaines. L’appareillage est entrepris à transversalement la partie antérieure de la coque talonnière, à peu
l’issue de ce délai. près à l’aplomb de la calcanéocuboïdienne (fig 22).
Appareillage [44]. Protocole opératoire.
Une prothèse de type Syme est la solution. L’appui est distal. La Au niveau de la face antérieure du cou de pied, et dans l’axe de
diminution du volume distal du moignon, permise par les résections l’incision cutanée, les tendons extenseurs sont sectionnés, ainsi que
chirurgicales, rend le plus souvent inutile la fenêtre de chaussement le pédicule dorsalis pedis qui est ligaturé. Les branches du nerf
et limite les causes d’ulcération. Le raccourcissement dispense d’une peroneus superficialis sont recoupées en retrait par rapport à la
compensation controlatérale. Le résultat fonctionnel est excellent, berge cutanée. L’ensemble est relevé, à l’aide d’un écarteur, sur
surtout avec un pied prothétique en matériau composite. Le résultat quelques centimètres afin de favoriser l’exposition de la face
esthétique et les facilités d’appareillage doivent faire préférer antérieure de la tibiotarsienne. Celle-ci est ouverte, puis on désinsère
l’ATCA aux deux autres techniques (fig 21). au ras de l’os, de part et d’autre, les ligaments médial et latéral. Le
pédicule tibialis posterior est soigneusement protégé par un écarteur
• Intervention de Syme pour la suite de l’intervention. Le pied est alors positionné en flexion
Décrite en 1842, par James Syme [50, 71, 72], la technique s’est largement plantaire maximale, afin de faciliter le travail en profondeur dans la
développée et imposée dans les pays anglo-saxons [53]. Niveau ultime tibiotarsienne. La libération est ainsi poursuivie en arrière, avec
22 Intervention de Syme. Tracé des incisions.

A. Vue médiale.
B. Vue latérale.
*
A *
B
8
sur l’opportunité de conserver une protubérance distale, dont la

23 Intervention de Syme.
présence impose la réalisation d’une fenêtre latérale, sans la
Aspect radiologique des ex-
trémités osseuses tibiale (A) contrepartie que constitue la possibilité d’appui distal. Une
et péronière (B). amputation transtibiale basse peut alors parfois se justifier.
Amputation transtibiale
CONTEXTE
C’est la plus fréquente des amputations. La pathologie vasculaire,
diabète compris, y est prépondérante, puisqu’elle concerne plus de
80 % des patients. Si la technique dite « d’amputation ouverte » est
toujours pratiquée, les techniques actuelles permettent d’obtenir, dès
l’instant que l’indication est judicieusement posée, près de 86 % [11]
de cicatrisation en première intention. Compte tenu de l’argument
de fréquence, il est logique de s’attarder sur le patient vasculaire, les
*
A *
B spécificités liées aux autres étiologies seront ensuite évoquées.
¶ Patient vasculaire
La chirurgie de revascularisation a effectué des progrès
considérables. Il devient rare de nos jours, en présence d’une
artériopathie sévère, que l’éventualité d’une amputation, se discute
en première intention.
L’emplacement de la cicatrice a longtemps conditionné la stratégie
opératoire. Cela n’est plus le cas actuellement, seule la qualité des
tissus qui recouvrent le moignon reste importante en vue de
l’appareillage.
Les études sur la vascularisation des lambeaux fasciocutanés [2, 75]
ont déterminé certaines équipes à proposer, notamment chez le
*
B patient vasculaire, différents types de lambeaux. Cela amène à
décrire plusieurs amputations [1, 28, 51, 60]. L’amputation à longue valve
*
A postérieure est la plus connue [10, 29, 65]. Elle privilégie les conditions
circulatoires favorables de la face postérieure du mollet. La cicatrice
24 Intervention de Syme. Stabilisation de l’aponeurosis plantaris à la marge anté-
rieure du tibia. est déportée vers l’avant, ce qui n’est guère gênant si elle est mobile
A. Vue latérale. par rapport aux plans profonds.
B. Points de fixation transosseux, vue antérieure. Le niveau [9, 65] se situe entre 12,5 et 15 cm sous l’interligne, ce qui
donne un moignon assez bref, cylindrique, dans une ambiance
ouverture de la capsule articulaire postérieure, puis exposition du tissulaire qui apparaît comme la plus favorable au niveau du
bord supérieur du calcaneus, jusqu’à parvenir à la face antérieure segment jambier.
du tendo Achillis. Celui-ci est désinséré au ras de la grosse tubérosité
calcanéenne, en prenant garde de pas léser la peau postérieure. ¶ Patient non vasculaire
Débute alors, conduite d’arrière en avant, la libération du calcaneus,
autant sur sa partie postérieure que sur ses faces médiale et latérale. En pathologie traumatique ou tumorale, les lésions déterminent le
Il faut rappeler les précautions indispensables lors de l’exposition niveau. Les amputations au segment jambier sont théoriquement
de la face médiale par rapport au paquet vasculonerveux. Le léser à étendues de la région supramalléolaire en distal jusqu’au niveau
cet endroit expose en effet à une nécrose de la coque talonnière ou à minimal requis en proximal, permettant de conserver l’insertion du
un déficit sensitif très préjudiciable. À la face inférieure du tendon rotulien et d’obtenir un arrondi qui rejoint la face postérieure
calcaneus, la dissection essaye de rester en sous-périosté. Le tibia et du tibia (fig 25).
le péroné sont ensuite sectionnés à la scie oscillante, environ 5 mm
au-dessus de la mortaise, selon une direction perpendiculaire à l’axe 25 Amputation transtibiale. Aspect du moignon
jambier dans les deux plans. Les saillies osseuses sont abrasées et le plus bref. On remarque l’arrondi de l’extrémité ti-
arrondies (fig 23). La coque talonnière est ramenée au plus près de biale et l’ablation du péroné.
la tranche osseuse, afin d’effacer tout espace de décollement et
surtout de favoriser son adhérence au squelette [15]. Elle est stabilisée
en suturant l’aponeurosis plantaris, à la marge antérieure du tibia, à
travers plusieurs trous transosseux qui ont été méchés au préalable
(fig 24). La suture est effectuée sur un drainage par Redon. Le
pansement, en dehors d’une contre-indication, est de type
compressif. Les phénomènes de cicatrisation, associés à la fonte de
l’œdème, permettront, au bout de plusieurs semaines, d’obtenir un
certain degré de rétraction au niveau de l’arrière-pied.
Appareillage.
Il est réalisé avec une prothèse de type Syme, fenêtrée, à appui
distal. Le bilan fonctionnel est excellent. Lorsque la coque talonnière
est mobile par rapport au tibia et que l’appui distal devient
douloureux et/ou source d’ulcération, il faut adjoindre un appui
sous-rotulien à la prothèse. Le résultat fonctionnel est alors similaire
à celui d’un amputé transtibial à moignon long. Il faut s’interroger
9
26 Amputation transti-
biale. Installation sur table
ordinaire avec appui-cuisse
inversé.
*
B
L’amputation dans le tiers distal donne certes une excellente

longueur au bras de levier, mais n’est pas à privilégier, car le *
A
capitonnage est déficient [65]. 28 Amputation transtibiale. Préparation osseuse.
A. Le péroné a été coupé en retrait par rapport au tibia.
B. La crête tibiale est abattue puis poncée à la râpe.
MYOPLASTIE
Déclinée sous trois formes, elle est soit isolée [49], soit fixée en
transosseux – c’est la myodèse [ 4 9 ] –, soit associée à une
reconstruction osseuse distale à partir d’un greffon de péroné – c’est
l’ostéomyoplastie [39]. La myoplastie isolée est seule réalisable chez
le vasculaire, avec précaution cependant et sans aucune tension. La
myodèse contribue à fixer plus solidement à l’os le capitonnage
musculaire et évite une luxation de la sangle musculaire par rapport *A *B *C
au fût tibial. L’ostéomyoplastie n’a plus d’indication [40]. 29 Amputation transtibiale. Capitonnage musculaire.
A. Myoplastie. Le lambeau constitué par les muscles gastrocnemii est amené vers
l’avant. L’aponévrose musculaire est suturée, en dehors à l’aponévrose des mus-
INSTALLATION cles antéroexternes, en dedans au périoste tibial.
B. Si l’état local le permet, une myodèse est réalisée. Méchage transosseux
Le patient est installé en décubitus dorsal. Le membre inférieur
sur l’extrémité tibiale.
repose directement sur le plan de la table avec un coussin placé sous C. Fixation de l’aponévrose musculaire par des points transosseux.
la fesse homolatérale, ou est surélevé par un appui-cuisse inversé
(fig 26). 4 cm. Les muscles de la loge antéroexterne sont sectionnés, les
vaisseaux tibialis anterior sont ligaturés puis sectionnés. Le nerf est
coupé plus haut. L’usage du rétracteur est contre-indiqué, pour ne
TRACÉ DES INCISIONS
pas majorer la souffrance tissulaire. On peut utiliser de grandes
¶ Patient vasculaire. Amputation à longue valve compresses humidifiées, passées en sangle, de part et d’autre du
postérieure squelette, et attirées vers le haut. Le tibia est coupé à la scie oscillante
transversalement, le péroné également environ 2 à 3 cm plus haut.
On définit, par rapport au plan de section osseuse prévu, deux L’aide empaume ensuite le tiers inférieur de la jambe et effectue un
points de référence cutanés. Ils sont tous deux situés verticalement à mouvement d’élévation, afin de séparer le squelette des tissus au
l’aplomb du niveau de coupe tibiale, de part et d’autre de la crête, fur et à mesure que la dissection progresse vers le bas. Le paquet
et environ 6 cm en arrière. Le point interne est à 2 cm en arrière du tibialis posterior est impérativement respecté jusqu’à l’extrémité du
bord postérieur du tibia, le point externe se situe en regard du lambeau. Une fois l’extrémité du lambeau atteinte, l’amputation est
péroné (fig 27). complétée (fig 28A). La ligature des vaisseaux tibialis posterior est
À partir de ces deux points, la valve antérieure est dessinée, elle se réalisée et le nerf est coupé en retrait. Le nerf cutaneus surae
dirige vers l’avant soit verticalement, soit légèrement inclinée vers medialis est sectionné le plus haut possible. Dans les 2 à 3 derniers
le bas. Toujours à partir des mêmes points, la valve postérieure est centimètres, la crête tibiale est abattue, puis poncée à la râpe
tracée, elle descend sur la face postérieure du mollet vers l’arrière (fig 28B). Le bord interne du tibia, lorsqu’il est saillant, est traité de
sur une longueur d’environ 12,5 à 15 cm. Sa longueur est calculée façon similaire. La masse musculaire postérieure est désépaissie, du
pour obtenir une suture sans tension avec la valve antérieure. haut vers le bas, les muscles tibialis posterior et flexor digitorum
longus sont sectionnés près de la coupe tibiale. Selon son épaisseur,
¶ Patient non vasculaire le soleus est soit réséqué, soit aminci, sans risque pour la
Le tracé des incisions s’accommode des contraintes propres à la vascularisation du lambeau [26]. Le lambeau est amené vers l’avant
cause de l’amputation. et l’aponévrose des muscles gastrocnemii est suturée en dehors à
l’aponévrose des muscles de la loge antéroexterne, en avant et en
dedans au périoste tibial, qui avait été préparé à cette intention
PROTOCOLE OPÉRATOIRE (fig 29A). Quand l’état des tissus le permet, une myodèse est réalisée.
L’aponévrose est alors fixée dans sa partie moyenne par quelques
¶ Patient vasculaire. Amputation à longue valve
points transosseux sur le tibia (fig 29B, C). La fermeture est débutée
postérieure par un plan sous-cutané qui sert de bâti, puis complétée par des
L’incision cutanée est poursuivie en profondeur, jusqu’au tibia. Le points séparés sur la peau. Toutes les manipulations cutanées sont
périoste est incisé et repoussé le long du fût osseux sur environ 2 à effectuées avec précaution. La présence éventuelle d’« oreilles » dans
27 Amputation transtibiale. Patient vasculaire.

Tracé des incisions (flèche : coupe osseuse).
A. Vue médiale.
B. Vue latérale.
*
A *
B
10
30 Amputation transtibiale. Appareillage. Prothèse 31 Amputation transtibiale. Appareillage. Pied en com-

de contact et manchon de protection du moignon. posite, fibre de carbone et résine époxy. Amélioration
considérable des possibilités fonctionnelles.
32 Désarticulation du ge-
nou. Installations en décubi-
tus dorsal.
A. Léger trois quarts
sur table ordinaire.
B. Jambière repliée et
effacement du membre
*
A opposé.
les angles incite à leur excision qui reste économe, afin de ne pas
fragiliser la vascularisation du lambeau. Le drainage est assuré soit
par lame transfixante, soit par drain de Redon. Le pansement, très
peu serré, remonte au-dessus du genou et concerne tout le moignon.
Le membre inférieur n’est pas surélevé et le genou est maintenu en
extension sur le plan du lit. Le « coussin sous le genou », souvent
réclamé par le patient, est proscrit pour éviter le flessum. La lutte
contre l’œdème débute précocement par un bandage modérément
compressif.
¶ Patient non vasculaire

La technique est sensiblement identique, le niveau choisi est lié à
l’affection causale. De plus grandes libertés sont prises avec le tracé *
B
des valves, afin de privilégier la longueur résiduelle du squelette.
Des principes similaires à ceux utilisés dans les fractures ouvertes
de grade III, faisant appel à la chirurgie plastique et à la technique – l’état général du patient ;
des lambeaux, peuvent être mis en pratique en cas d’amputation. La – la qualité de l’appareillage.
meilleure adaptation possible entre les tissus et le squelette est
Lorsque le moignon est long, le sujet peut mener une vie
recherchée pour éviter un excès ou un défaut de « parties molles ».
pratiquement normale, pratiquer un sport comme le tennis et
Le respect de ces recommandations est le meilleur gage pour éviter
conduire sans aménagement spécial. Le port de charges est toutefois
le recours à une retouche ultérieure du moignon.
pénible.
¶ Moignon transtibial très bref (fig 25)
Un péroné résiduel de 7 cm ou moins risque de basculer en Désarticulation du genou
abduction sous l’action du biceps femoris, du fait du défaut de la
membrana interossea, et d’entrer en conflit avec l’appareillage. Il est
Toutes les causes d’amputation peuvent conduire à ce niveau. On
nécessaire d’en effectuer l’ablation. Il faut alors remonter l’incision
retient, en particulier, l’intérêt pour un enfant de conserver une
latérale jusqu’à l’interligne du genou, puis disséquer le péroné vers
épiphyse fertile peu agressive pour les téguments du fait de sa
le haut. Le nerf peroneus communis est libéré, recoupé le plus haut
conformation globuleuse [37]. La désarticulation est plus rapide et
possible, et se rétracte dans le creux poplité. Le fragment de péroné
moins hémorragique qu’une amputation transfémorale. Pour les
est saisi avec un petit davier, porté en abduction, afin de désarticuler
sujets âgés non marchants, la longueur du bras de levier constitue
la tibio fibularis. La désinsertion du tendon du biceps femoris et du
une aide précieuse lors des transferts.
ligament collaterale fibulare est conduite au bistouri électrique, au
contact de la tête du péroné, et permet l’ablation du fragment
osseux. INSTALLATION
Si le décubitus ventral est possible [31], c’est en fait le décubitus dorsal
APPAREILLAGE [3, 19]
qui est le plus utilisé, deux installations sont envisageables.
Au tibia, la transmission des forces verticales, qui sont supérieures La table opératoire est équipée d’un plateau standard. Un coussin
au poids du corps, se fait préférentiellement par l’intermédiaire de est placé sous la fesse du côté de l’intervention, un second sous la
l’appui sous-rotulien et du contre-appui poplité qui lui est associé. cuisse surélève légèrement le genou. Le membre inférieur, en
L’appareil, une prothèse tibiale de contact (fig 30), est composé d’un extension, autorise un accès antérieur. La flexion de la hanche
manchon en mousse qui répartit les pressions sur les reliefs osseux permet d’exposer la face postérieure (fig 32A).
sensibles du moignon, d’une emboîture, d’un segment jambier et
Toujours avec une table identique, la jambière du côté opéré est pliée
d’un pied prothétique. Ce pied peut être fixe, articulé ou maintenant
à 180°. Le membre inférieur repose, genou fléchi à 90°, jambe
composite (fig 31). Le bilan fonctionnel d’un amputé transtibial
pendante. Le genou dépasse un peu le bord libre du plateau qui
utilisant une prothèse tibiale de contact est directement lié à :
soutient la cuisse. Le membre inférieur opposé, maintenu par un
– la qualité du moignon (longueur du bras de levier osseux, état appui de type Goepel, est effacé par une mise en flexion, une
des extrémités osseuses, état des parties molles, liberté articulaire) ; rotation externe et une abduction (fig 32B).
11
uniquement par les téguments. Dans les techniques préférables, à

longue valve postérieure ou à valves sagittales, l’épaisseur du corps
charnu des jumeaux est interposée entre les condyles et les
téguments, qui sont ainsi beaucoup mieux protégés des contraintes
ultérieures liées à l’appui. Seules les deux dernières techniques sont
décrites, le protocole y est identique [54], à quelques détails près qui
sont signalés.
Les tissus sont incisés en profondeur à l’aplomb de l’incision
cutanée, jusqu’à atteindre le squelette vers l’avant. L’intervention est
conduite d’avant en arrière, en décollant sous le fascia, au contact
du plan osseux. Le ligament patellae est désinséré au ras de la
tuberositas tibiae et l’appareil extenseur libéré sur ses deux bords, le
corpus adiposum infrapatellare est excisé. De part et d’autre, la
capsule est sectionnée le plus distalement possible sur le tibia. Le
ligament patellae est alors récliné vers le haut, et la partie antérieure
de l’articulation est exposée. Sont sectionnés successivement le
cruciatum anterius près de son insertion tibiale, puis ensuite
distalement les tendons de la patte-d’oie, le ligament médial, puis
latéral. Les ménisques, qui conservent leurs adhérences capsulaires,
sont désinsérés au niveau de leur corne antérieure et masquent ainsi
en partie la partie distale des condyles [31]. La section au contact du
tibia de la capsule postérieure, du cruciatum posterius et des cornes
postérieures méniscales est poursuivie vers l’arrière. Le corps charnu
des gastrocnemii est scindé du soleus, puis les deux chefs
*
A *
C musculaires sont séparés entre eux. En cas d’amputation à valves
sagittales, ils sont recoupés à une longueur équivalente au diamètre
*
B du membre à l’aplomb du genou. Les vaisseaux popliteae sont
33 Désarticulation du genou. Tracé des incisions (flèche : coupe osseuse). individualisés, clampés, ligaturés distalement, puis enfin sectionnés.
A. Technique classique à valves frontales. Les nerfs tibialis et peroneus communis sont repérés. La dissection
B. Technique à longue valve postérieure. périnerveuse remonte assez haut. La section nerveuse est alors
C. Technique à valves sagittales. pratiquée. Persistent en arrière les tendons ischiojambiers et les
tissus postérieurs qui sont sectionnés, afin de parfaire la
TRACÉ DES INCISIONS désarticulation (fig 34A). Pour la majorité des auteurs [11, 31, 48], il est
D’éventuelles cicatrices conduisent à une adaptation de la voie inutile d’effectuer l’ablation du cartilage. Le ligament patellae est
d’abord. amené sous légère tension en arrière dans la fossa intercondylaris,
puis suturé solidement aux reliquats des croisés. La patella vient
¶ Technique classique à valves frontales [11, 19, 48] ainsi s’appliquer dans la gorge trochléocondylienne mais ne doit pas
déborder en zone d’appui (fig 34B) [ 7 8 ] . La patella peut
Les lambeaux sont asymétriques, la limite inférieure de l’antérieur éventuellement être énucléée. Les gastrocnemii sont amenés vers
se situe 3 cm en dessous de la tuberositas tibiae. La limite distale du l’avant et recouvrent les condyles. Leur aponévrose superficielle est
postérieur s’établit à 2 cm au moins sous l’interligne articulaire suturée, sur les côtés qui longent la fossa intercondylaris aux bords
(fig 33A). du ligament patellae, vers l’avant à la capsule antérieure et aux
retinaculi patellae (fig 34C).
¶ Technique à longue valve postérieure [6, 32, 54, 80]
Les valves sont rapprochées sur un drainage aspiratif par Redon,
recoupées éventuellement et ajustées à la conformation finale du
Elle est dérivée de la technique utilisée au niveau de la jambe.
moignon, puis suturées en deux plans.
L’incision antérieure est transversale, à mi-chemin entre le pôle
inférieur de la patella et la tuberositas tibiae. Cette incision est Le pansement, confortable, est renouvelé au deuxième jour
prolongée de part et d’autre vers deux points situés juste en arrière postopératoire et suivi d’une contention progressivement croissante.
du milieu de la largeur antéropostérieure du genou. À partir de La lutte contre l’œdème, précoce, fait appel à l’utilisation d’un
ceux-ci, deux incisions longitudinales descendent jusqu’à l’extrémité bandage compressif.
du corps charnu des gastrocnemii, où elles se rejoignent en arrière.
La longueur du lambeau postérieur est sensiblement égale au VARIANTE TECHNIQUE : INTERVENTION DE GRITTI
diamètre du membre à l’aplomb du genou (fig 33B).
Décrite en 1858 [27], elle permet le plus souvent un appui distal et se
rapproche en cela de la désarticulation du genou. Elle en diffère
¶ Technique à valves sagittales [31, 54, 78]
cependant par une surface d’appui nettement moins importante, et
L’incision débute en un point situé à mi-distance entre la pointe de par la suppression de certains inconvénients grâce à la section
la patella et la tuberositas tibiae. Les valves sont dessinées de telle supraépiphysaire du fémur.
sorte que leur longueur soit égale à un demi-diamètre du genou. La réalisation technique est en tout point identique à celle d’une
Elles se rejoignent en arrière, en un point situé au même niveau que désarticulation. Seuls sont évoqués les points qui diffèrent. La
le point antérieur, légèrement distal par rapport à la fossa poplitea. libération de l’appareil extenseur vers le haut est favorisée par la
Le lambeau médial a une forme identique à celle du lambeau latéral, section des retinaculi patellae [79] . La métaphyse fémorale est
mais sa limite inférieure descend un peu plus bas, afin de mieux facilement exposée et recoupée parallèlement à la surface d’appui
s’adapter aux dimensions un peu plus conséquentes du condyle des condyles, immédiatement en dessous du tuberculum
médial (fig 33C). adductorium. Une coupe rotulienne est également réalisée,
parallèlement à la face antérieure de l’os, afin d’ôter l’intégralité des
surfaces articulaires. La patella est appliquée par sa tranche de
PROTOCOLE OPÉRATOIRE section au milieu de la coupe fémorale, puis fixée par vis. La
Il procède du même principe, quelle que soit la technique utilisée. vulnérabilité de l’intervention est à la fixation rotulienne, souvent
Dans la technique dite classique, les condyles sont recouverts défaillante et alors responsable de démontage ou de pseudarthrose.
12
*
A
*
B *
C
34 Désarticulation du genou. Plastie avec les muscles gastrocnemii.
A. La désarticulation est effectuée. L’appareil extenseur est relevé vers l’avant. Les muscles gastrocnemii sont séparés vers l’arrière.
B. Le ligament patellae est suturé aux reliquats des croisés.
C. Les deux chefs des muscles gastrocnemii sont amenés vers l’avant. Ils recouvrent les condyles et sont suturés aux bords du ligament patellae.
Cela implique en conséquence un soin particulier à la réalisation de Amputation transfémorale

cette étape. Une fois la fixation assurée, la périphérie de la
métaphyse fémorale est débarrassée d’éventuels spicules bordants
ÉVITER LA MALPOSITION EN FLEXION-ABDUCTION
trop agressifs. Le ligament patellae est fixé aux reliquats de coque
condylienne et à la capsule. Les ischiojambiers sont amenés vers Lorsqu’une amputation à mi-cuisse est réalisée, les équilibres
l’avant et solidarisés aux formations capsuloligamentaires. musculaires entre agonistes et antagonistes de la hanche sont
perturbés. En effet, dans le plan sagittal, la perte des muscles
ischiojambiers, qui constituent une composante des extenseurs, se
concrétise par un renforcement indirect de l’action des fléchisseurs.
APPAREILLAGE
De même, dans le plan frontal, la perte des adducteurs distaux
La désarticulation du genou offre de nombreux avantages par conduit à un déséquilibre à l’avantage des abducteurs. Le muscle
rapport à l’amputation transfémorale. La présence des condyles, si adductor magnus joue un rôle prépondérant qui a été jusqu’à
la peau est de bonne qualité, permet un appui distal. Le capitonnage maintenant ignoré et donc négligé. Le moignon tend à évoluer vers
une malposition en flexion-abduction, difficilement contrôlable,
réalisé par l’apposition des gastrocnemii améliore notablement la
d’autant plus apparente qu’il est bref. Cette tendance est
tolérance cutanée. Si l’état des extrémités osseuses ou des tissus ne
préjudiciable à un appareillage satisfaisant et justifie la réalisation
permet pas d’envisager un appui distal, il faut faire une amputation
de myoplasties [25].
transfémorale. Le bras de levier osseux, constitué par le fémur
restant, est de longueur maximale. Enfin, notamment chez le sujet
âgé, le chaussement de l’appareil est très facile et peut s’effectuer en CHOIX DU NIVEAU
position assise. Le niveau d’une amputation transfémorale est en principe défini par
la raison qui motive l’amputation. Une réflexion est cependant
Cependant, l’asymétrie après appareillage des segments cruraux, nécessaire lorsqu’on se situe aux deux extrêmes de l’amputation
surtout remarquable en position assise, et l’aspect inesthétique lié à transfémorale.
la présence de renflements condyliens, font réserver cette
amputation au sujet âgé, chez qui elle doit être préférée à ¶ En distal
l’amputation de cuisse, ou aux sujets très actifs. Chez les sujets Il faut être certain qu’il est impossible de sauvegarder un segment
soucieux de leur apparence, il faut préférer une amputation de jambier, si bref soit-il. Ensuite, il faut évaluer les avantages et les
Gritti. inconvénients liés à la possibilité ou à l’absence d’un appui distal,
ce qui amène le cas échéant à choisir entre une désarticulation du
L’appareil comprend une emboîture, fenêtrée à sa partie antérieure genou ou éventuellement un Gritti, et une amputation transfémorale
avec un manchon compensé pour permettre le chaussement d’un à moignon long.
moignon à l’extrémité volumineuse. En revanche, la racine du
membre est libérée des contraintes liées à un appui ischiatique. ¶ En proximal
Comme pour la désarticulation du genou, l’amputation de Gritti En cas de moignon très bref, avec une coupe fémorale située 3 à
autorise l’appui distal. Le raccourcissement fémoral supprime une 4 cm sous le trochanter minor, l’appareillage avec une prothèse
partie des inconvénients. La prothèse est du même type que celle fémorale peut se révéler impossible du fait de la brièveté du bras de
utilisée pour les désarticulations du genou. Cependant, l’aspect levier, et obliger à utiliser une prothèse canadienne. Dans cette
esthétique est bien meilleur du fait de la forme conique du moignon hypothèse, la nécessité de fléchir le moignon dans la coque est à
et il y a moins de difficulté à loger le genou prothétique grâce au l’origine d’une volumineuse saillie antérieure, très inesthétique en
raccourcissement lié à la disparition des condyles. Ces particulier chez la femme. Cela peut conduire à effectuer une
considérations font de l’amputation de Gritti une indication de choix désarticulation de hanche. En pratique, lorsque la coupe osseuse est
chez le sujet jeune et chez la femme à chaque fois qu’une située à un niveau inférieur à 5 cm sous le trochanter minor, le bien-
désarticulation du genou est possible. Les possibilités fonctionnelles fondé d’une amputation transfémorale se discute.
sont intermédiaires, comme pour la désarticulation du genou dont
elle est une variante, entre l’amputation transtibiale et l’amputation INSTALLATION
transfémorale. Toutefois, la surface d’appui sur la patella étant plus
faible, l’appui distal complet n’est pas toujours possible et ne permet ¶ Amputation au tiers distal
pas toujours à un sujet jeune et très actif d’exprimer le même niveau Le décubitus dorsal est la règle et l’installation alors identique à celle
fonctionnel qu’avec une désarticulation de genou. d’une désarticulation du genou (fig 32).
13
35 Amputation transfémo- Tableau I. – Composition des groupes musculaires.

rale. Tracé des incisions (flè-
che : coupe osseuse). Antérieur Postérieur Latéral Médial
A. Amputation au tiers
Quadriceps Ischiojambiers Fascia lata Adductor magnus
distal. Technique à val-
femoris Gracilis/sartorius
ves sagittales.
B. Amputation au tiers
moyen. Technique à
valves frontales. 36 Amputation transfémorale. Quatre
groupes musculaires : 1. antérieur ; 2. mé-
dial ; 3. latéral ; 4. postérieur.
1
2
3
identifiés [24, 25]. Le quadriceps est désinséré du pôle supérieur de la

patella, en conservant une partie de sa portion tendineuse. Le vastus
medialis est relevé de la cloison intermusculaire. L’adductor magnus
est désinséré du tuberculum adductorium, puis basculé en dedans
*
A *
B
afin d’exposer la face médiale du fémur. Pour faciliter ce geste, il est
souvent utile de compléter la désinsertion sur quelques centimètres
vers le haut sur la linea aspera. Les vaisseaux femoralis sont repérés
¶ Amputation au tiers moyen ou proximal au niveau du canal de Hunter et ligaturés, si possible séparément.
Pour ce niveau, on peut préférer une installation en trois quarts. Le L’ensemble des autres muscles, ainsi que le nerf ischiadicus, sont
patient est installé sur le côté opposé, la fesse homolatérale est sectionnés 6 à 8 cm plus distalement que le niveau prévu de coupe
soulevée par un gros coussin et le bassin bloqué par des appuis du fémur. Le nerf est recoupé, une fois la section fémorale réalisée.
placés des deux côtés. Le membre inférieur repose sur des appuis à
arthrodèse et est drapé en totalité. ¶ Amputation au tiers moyen ou proximal
Une fois les téguments incisés, la face profonde des lambeaux est
TRACÉ DES INCISIONS disséquée sous l’aponévrose, en remontant sur la cuisse, et jusqu’à
leur base, afin de pouvoir les récliner vers le haut. On expose ensuite
¶ Amputation au tiers distal les muscles de manière circonférentielle, sur toute la hauteur des
lambeaux. En dedans, la dissection de l’adductor magnus est
La technique à valves sagittales est préférentiellement utilisée [25]. poursuivie si possible jusqu’à son insertion distale, ce qui présente
Deux points situés entre 12 et 14 cm au-dessus de l’interligne du un intérêt au moins jusqu’au tiers moyen.
genou sont figurés sur la cuisse, en avant et en arrière, à l’aplomb
Quatre fils de Nylont tressé de bon calibre sont passés à travers les
du fémur. Ils constituent les points de départ du tracé des valves.
masses musculaires, puis laissés en attente sur pinces-repères, en
L’une, médiale, descend jusqu’à l’interligne. L’autre, latérale, moins
avant, en arrière, en dedans et en dehors, un peu plus distalement
longue, s’infléchit 3 à 4 cm plus haut (fig 35A).
par rapport à la zone de section osseuse prévue.
¶ Amputation au tiers moyen ou proximal Les muscles sont ainsi séparés en quatre groupes bien distincts,
jusqu’au plan osseux (tableau I) (fig 36). Les vaisseaux femoralis sont
L’incision est en « gueule de requin », avec deux valves frontales repérés et ligaturés distalement, préférentiellement de manière
sensiblement identiques, tant en largeur qu’en longueur. Le niveau séparée. Les muscles sont sectionnés circulairement en avant,
estimé de section osseuse est repéré [11]. Deux points sont figurés de latéralement, en arrière, à leur limite d’exposition la plus distale. En
part et d’autre de la cuisse, 2 cm plus distalement, à mi-largeur sur dedans, au tiers moyen, l’adductor magnus est décroché du
les faces médiale et latérale. Ils définissent la base des deux tuberculum adductorium, au tiers proximal les adducteurs sont
lambeaux qui est approximativement de même largeur. À partir de coupés au même niveau que les autres muscles. Le nerf ischiadicus
ces deux points est tracée la valve antérieure. Sa longueur avoisine est sectionné à l’aplomb des muscles postérieurs, il sera recoupé
les deux tiers du diamètre de la cuisse au niveau d’amputation ultérieurement à son niveau définitif. Les quatre groupes
prévu. La valve postérieure est ensuite figurée, elle est parfaitement musculaires sont relevés et écartés autour du fémur par l’aide, qui
symétrique par rapport à la valve antérieure (fig 35B). les maintient par les fils sur pinces-repères, un peu comme les
« pétales d’une fleur », jusqu’au site de section osseuse (fig 37).
¶ Quel que soit le niveau L’usage du rétracteur est contre-indiqué, afin de ne pas majorer la
souffrance tissulaire.
S’il existe d’anciennes cicatrices, les incisions sont adaptées. Il est
préférable, en cas d’hésitation, d’effectuer un tracé surdimensionné
des lambeaux, afin d’éviter une suture sous tension, cela amène à ¶ Quel que soit le niveau
les retailler plus précisément en fin d’intervention. L’attitude par rapport au périoste est variable. Tantôt, notamment
chez le sujet jeune, il est parfaitement individualisé, les muscles sont
alors réclinés vers le haut en extrapériosté et le périoste est incisé
PROTOCOLE OPÉRATOIRE
longitudinalement en avant et en arrière, afin d’obtenir deux
¶ Amputation au tiers distal lambeaux, qui sont ruginés de bas en haut. Ailleurs il constitue une
très fine membrane, celle-ci est divisée selon la segmentation des
La peau, la sous-peau, l’aponévrose superficielle sont groupes musculaires, le périoste reste alors adhérent à la face
successivement incisées, les différents groupes musculaires sont profonde des muscles, chaque lambeau musculopériosté est ruginé
14
une myoplastie ou une myodèse, seule cette dernière, assurée par

un fil non résorbable, permet une fixation définitive des muscles
sous tension et un meilleur contrôle de la position du fémur. Elle est
à privilégier.
Plusieurs trous de petit diamètre sont forés à la mèche, de manière
radiée, à environ 1 cm de la tranche de section osseuse. Ils offrent
un ancrage aux fils de fixation pour la myodèse (fig 38A, B).
Amputation au tiers distal

Tandis que le moignon est placé en adduction maximale, le tendon
de l’adductor magnus cravate par en dessous la tranche osseuse,
puis est fixé sous bonne tension par l’intermédiaire des trous
transosseux à la face latérale du fémur. Des points complémentaires
sont réalisés en avant et en arrière afin d’éviter un glissement du
muscle sur l’extrémité osseuse (fig 38C). Le quadriceps passe par
dessus la première myodèse puis est fixé à son tour en arrière au
fémur, la hanche en extension (fig 38D). Les ischiojambiers sont
37 Amputation transfémorale. L’amputation est réalisée. Les quatre groupes mus- amenés et suturés à la partie postérieure de l’adductor magnus, leur
culaires sont maintenus sur fils, par l’aide. Les deux lambeaux périostés sont apparents. tension est adaptée à celle donnée au quadriceps afin de neutraliser
tout flessum (fig 38E). Le sartorius et le gracilis renforcent la
de bas en haut jusqu’au niveau de coupe osseuse. La section myoplastie en dedans. Le fascia lata est rapproché et suturé à
fémorale est conduite à la scie oscillante, et l’amputation réalisée. Le l’aponévrose médiale (fig 38F).
nerf ischiadicus est recoupé en retrait. Le bord périphérique de la
section fémorale est adouci à la râpe. Lorsque le périoste a été Amputation au tiers moyen ou proximal
individualisé en deux lambeaux, il est refermé et suturé Les adducteurs sont amarrés en premier sous tension, selon les
« hermétiquement » autour de l’extrémité osseuse, pour obturer la mêmes principes d’équilibration qu’au tiers distal. Les groupes sont
cavité médullaire. Sinon, indépendamment de la technique de ensuite traités dans l’ordre suivant : antérieur, postérieur, latéral.
myoplastie utilisée, la face profonde du premier muscle qui cravate
l’extrémité osseuse occulte la cavité médullaire. Une excision de la Quel que soit le niveau
membrane périostée est pratiquée sur les autres lambeaux
L’objectif est de positionner le fémur selon une direction proche de
musculaires.
l’axe anatomique, soit en varus de près de 10° par rapport à la
¶ Myoplasties verticale et dans le plan frontal [25]. La myodèse à l’adductor magnus
est de ce point de vue la plus importante. Elle est réalisée sous forte
Elles débutent avec les groupes musculaires du plan frontal et sont tension sur un moignon en adduction. Dans le plan sagittal, la
variables [11, 49] selon le niveau et les conditions qui conduisent à tension est équilibrée entre agoniste et antagoniste. Le fascia lata ne
l’amputation. Le résultat n’est pas identique selon que l’on effectue participe pas à la myodèse, il est fixé à l’aponévrose médiale. Les
*
A *
B *
C
*
D
*
E
*
F
38 Amputation transfémorale du tiers distal : valves sagittales. Les différentes éta- C. Le moignon est en adduction maximale. Le tendon de l’adductor magnus est amené
pes de la myodèse. La dimension des flèches schématise l’importance de la force appli- sous forte tension, puis fixé par les points transosseux. Quelques points complémen-
quée sur chaque groupe musculaire. taires antérieurs et postérieurs complètent la myodèse.
A. L’extrémité fémorale est préparée. Les trous transosseux sont réalisés et les fils D. La hanche est en extension et le quadriceps modérément tendu est fixé à son tour.
non résorbables passés et laissés en attente. E. Les muscles ischiojambiers équilibrent la tension appliquée au quadriceps afin
B. Les deux lambeaux périostés encapuchonnent l’extrémité fémorale et sont char- de maintenir la hanche en extension.
gés sur les fils en attente. F. Le fascia lata est rapproché et suturé à l’aponévrose sous-cutanée.
15
39 Amputation transfémorale. Appa- 40 Amputation transfémorale. Appareillage. Prothèse

reillage : genou prothétique, modèle pneu- fémorale de contact sans revêtement esthétique, laissant
matique, version évoluée, réglable et apparaître les éléments constitutifs : emboîture en fibre
allégée par l’utilisation de la fibre de de carbone ; genou à contrôle de phase d’appui par biellette
carbone. et de phase pendulaire par vérin pneumatique ; pied en
composite. Cette prothèse, utilisée pour des activités spor-
tives, pèse environ 2 kg.
sutures sont appuyées prioritairement entre les muscles et l’os. Une

fois l’extrémité osseuse encapuchonnée, elles sont réalisées soit entre
muscles, soit à partir de fils laissés en attente, passés en transosseux
et à travers les premières épaisseurs musculaires. Il faut ajuster la
longueur des lambeaux par rapport au squelette par des recoupes,
en respectant la tension souhaitée. Les muscles sont désépaissis par
leur face profonde pour améliorer leur adaptation réciproque. survenue de dérobement inopiné, parfois suivi de chute. L’accès à
L’absence de luxation des sangles musculaires par rapport à certaines activités est ainsi limité. Comme pour les désarticulations
l’extrémité osseuse est vérifiée. Les myoplasties ne sont pas du genou, la conduite d’un véhicule nécessite un aménagement,
indiquées en cas d’infection ou de vascularisation précaire. avec embrayage automatique et changement de côté de la pédale
d’accélérateur pour les amputations droites.
¶ Fermeture La prothèse fémorale est constituée d’une emboîture de contact, d’un
Les valves cutanées sont rapprochées en bout de moignon, afin genou et d’un pied prothétique (fig 40).
d’évaluer leur congruence et leur adaptation aux tissus sous-jacents. – Emboîture de contact : après des recherches qui ont permis des
La ligature des veines sous-cutanées est effectuée, en particulier la progrès considérables dans l’appareillage, Radcliffe [59] donne à
veine saphena magna. Les nerfs superficiels sont repérés et recoupés l’entrée de l’emboîture une forme quadrangulaire. La zone d’appui
en retrait par rapport au bord libre cutané. La suture des valves est ischiatique est horizontale. La dimension antéropostérieure est
alors réalisée sur un drainage. Le pansement remonte jusqu’à la inférieure à la dimension médiolatérale. Depuis quelques années,
racine de la cuisse. Le patient est installé dans son lit en veillant à sans remettre en cause les données biomécaniques qui restent
éviter les attitudes vicieuses. La lutte contre l’œdème est réalisée toujours en vigueur, certains auteurs [61] proposent des modifications
par un bandage compressif dès le premier pansement et est de l’entrée de l’emboîture. L’assise ischiatique est inclinée vers
accompagnée par un travail doux et progressif de récupération des l’intérieur et donne appui, certes à la tubérosité ischiatique, mais
amplitudes articulaires au niveau de la racine du membre. également à une partie de la branche ischiopubienne. La dimension
antéropostérieure est supérieure à la dimension médiolatérale. Les
appellations les plus communes sont l’emboîture Cat-Cam ou à
APPAREILLAGE
« ischion inclus ». Un certain consensus se dessine actuellement [63],
Le retentissement fonctionnel d’une amputation transfémorale est l’emboîture quadrangulaire est maintenue à chaque fois qu’elle
important. Le chaussement de la prothèse est parfois un obstacle donne satisfaction, mais elle est aussi utilisée pour les moignons
insurmontable, en particulier pour le sujet âgé. Lorsqu’elle est longs et musclés ; enfin, et paradoxalement, pour les patients âgés.
pratiquée pour raisons vasculaires, s’y ajoutent les limites liées à L’emboîture à « ischion inclus » est intéressante pour les moignons
l’importante consommation d’énergie qu’impose la déambulation courts avec beaucoup de parties molles, ainsi que pour les patients
avec l’appareil, aggravée par l’atteinte artérielle et/ou orthopédique sportifs. La transmission des forces verticales qui s’exercent entre
du membre inférieur controlatéral. Le cumul de ces éléments l’amputé et le sol, se fait essentiellement par l’intermédiaire de
péjoratifs peut conduire, dans certains cas, à l’inappareillabilité. l’appui ischiatique associé à son contre-appui inguinal. Les autres
Cette situation est le plus souvent le lot de l’amputé transfémoral forces transitent par les parois de l’emboîture qui sont en contact
bilatéral pour artériopathie. L’appui, dans une prothèse fémorale, se avec toute la surface du moignon.
fait dans la région ischiatique et non plus en extrémité du moignon,
comme pour la désarticulation du genou ou le Gritti. La perte du – Genou prothétique [8, 34] : il doit offrir un compromis entre une
genou constitue un handicap important et il ne faut se résoudre à grande stabilité lors de la phase d’appui et une mobilité contrôlée
amputer à ce niveau qu’après avoir éliminé toutes les possibilités de lors de la phase pendulaire. À l’avenir, la possibilité, grâce à un
conservation de cette articulation. L’utilisation des genoux microprocesseur, de modifier la résistance à la flexion et à l’extension
prothétiques (fig 39), à contrôle des phases d’appui et pendulaire, tout au long du cycle de marche, paraît séduisante et fait l’objet de
surtout lorsqu’ils sont associés aux nouveaux pieds à restitution recherches actives. Chez le sujet âgé, où la sécurité prime avant toute
d’énergie (fig 31), a sensiblement amélioré les résultats. Lorsque le autre considération, le genou est à verrou.
moignon est suffisamment long, la marche rapide, la course et la – Pied prothétique : il est du même type que celui utilisé pour
pratique d’activités sportives sont possibles. Toutefois, l’extension l’amputé transtibial. Chez le sujet très âgé, il peut être remplacé par
active du genou prothétique est impossible, ce qui explique la un pilon beaucoup plus léger et moins encombrant.
16
42 Désarticulation de hanche. Tracé de

l’incision : vue antérieure.
41 Désarticulation de hanche. Installation : décubitus latéral ; des appuis, l’un dor-

sal, l’autre thoracique, stabilisent le patient. L’exposition est améliorée par un billot
ou la cassure de la table.
Désarticulation et amputation
à la racine du membre inférieur
INTRODUCTION
Ces amputations sont réalisées dans la majorité des cas pour une
cause tumorale et plus rarement traumatique [14] . Elles sont
responsables d’une mutilation majeure dont l’appareillage reste
difficile et peu fonctionnel. Si la désarticulation de hanche n’expose
pas à de grandes difficultés techniques, il n’en est pas de même pour
l’amputation transpelvienne qui est une véritable résection du bassin 43 Désarticulation de hanche. Temps antérieur : dissection et ligature des vaisseaux
et qui, de ce fait, requiert un opérateur rompu à ces techniques [67]. fémoraux.
PRÉPARATION 44 Désarticulation de
hanche. Temps antérieur :
Les modalités de la préparation psychologique sont détaillées dans section des muscles anté-
le chapitre « Prise en charge du patient avant, pendant et après rieurs et exposition articu-
l’intervention » sous la rubrique « Aspect psychologique ». Le jour laire.
de l’opération, une sonde urétrale à ballonnet est positionnée et est
laissée en place plusieurs jours. L’antibioprophylaxie, qui est débutée
lors de l’induction anesthésique, est dirigée contre le staphylocoque,
les germes à Gram négatif et les germes anaérobies ; elle est
poursuivie 48 heures. Pour l’amputation transpelvienne, le futur
opéré, lors de son hospitalisation, est mis à un régime sans résidus
pendant 48 heures afin d’obtenir la vacuité intestinale durant l’acte obliquement en bas et en dehors. Elle croise l’arcade crurale sur son
chirurgical et une constipation de quelques jours dans les suites tiers externe, puis passe à la face antérieure et externe de la hanche
opératoires. Si l’uretère est adhérent à la tumeur, une sonde urétérale sous le grand trochanter et va rejoindre la précédente incision à la
est mise en place par endoscopie dans les 48 heures qui précèdent face postérieure de la cuisse. Les vaisseaux fémoraux sont abordés
l’intervention. sous l’arcade crurale. L’artère et la veine sont repérées séparément,
puis l’artère est liée en premier (fig 43). Ensuite, avant que ne soit
liée la veine, le membre est surélevé afin qu’il se vide de son sang.
DÉSARTICULATION DE LA HANCHE
Le nerf femoralis est ensuite repéré et infiltré avant d’être sectionné
le plus haut possible 5 minutes plus tard. Les muscles sont ensuite
¶ Installation
sectionnés au bistouri électrique. Il est préférable, dans un premier
Le patient peut être installé de deux façons, soit en décubitus dorsal temps, de couper les muscles les plus antérieurs, le rectus femoris et
avec un gros coussin sous la fesse homolatérale [4], soit en décubitus le sartorius, puis les adducteurs, ces derniers étant soit coupés en
latéral avec deux appuis, un sternal et un dorsal, afin de pouvoir plein corps musculaire, soit désinsérés de la branche ischiopubienne.
basculer le bassin vers l’arrière ou vers l’avant comme le préconise Sur le versant externe, le gluteus maximus peut être sectionné en
Sugarbaker (fig 41) [69]. plein corps musculaire ou désinséré du fémur, le tenseur du fascia
Une hémostase préventive à l’aide d’une bande d’Esmarch décrite lata, le gluteus minus et le tendon du gluteus medius sont coupés
par certains auteurs n’est pas souhaitable, car elle gêne la dissection près du fémur (fig 44). L’articulation de la hanche est largement
vasculaire et se révèle peu efficace. exposée. Il faut alors sectionner les muscles les plus postérieurs, le
membre est mis en rotation externe, ce qui permet de sectionner
¶ Protocole opératoire l’iliopsoas, sous contrôle de la vue au ras du petit trochanter. Puis
les ischiojambiers sont sectionnés en plein corps charnu ou
L’incision se fait habituellement en « raquette » antérieure, comme désinsérés de l’ischion, si la tumeur l’impose, en fléchissant la cuisse.
l’a décrit Boyd (fig 42) [7], elle peut cependant être modifiée en Le membre est alors positionné en rotation interne, le nerf
fonction des cicatrices existantes ou de l’envahissement tumoral. La ischiadicus est repéré, infiltré puis sectionné 5 minutes plus tard.
branche interne de cette incision débute à 2 cm en dedans de l’épine Les muscles pelvitrochantériens sous tension sont aisément
iliaque antérosupérieure, puis elle suit l’arcade crurale jusqu’à sa sectionnés à l’aide du bistouri électrique (fig 45). La capsule est
partie moyenne en regard des vaisseaux fémoraux. Elle se verticalise ensuite ouverte en avant, ce qui permet de luxer la tête fémorale,
ensuite pour se prolonger sur la face interne de la cuisse en restant à après section du ligament rond, avant de poursuivre la section
5 cm du pli fessier inférieur. Enfin, elle se dirige horizontalement à capsulaire inférieure. La pièce est ensuite envoyée en anatomie
la face postérieure de la cuisse. La branche externe part du même pathologique ou à l’incinération. Après un lavage abondant,
point en regard de l’épine iliaque antérosupérieure, puis se dirige l’hémostase est complétée. Il est parfois nécessaire de lier les
17
47 Amputation transpel-
vienne. Technique à lam-
beau postérieur. Tracé des
incisions. Vue latérale.
vienne. Technique à lambeau
postérieur. Temps antérieur.
Repérage et ligature des vais-
seaux iliaques. L’iliopsoas,
le nerf femoris et le cordon sont
isolés.
45 Désarticulation de hanche. Temps postérieur : section des pelvitrochantériens

et du nerf ischiadicus.
46 Désarticulation de hanche.
Fermeture cutanée.
• Temps antérieur
Le bassin est basculé vers l’arrière en trois quart dorsal et l’opérateur
se positionne en face du patient. L’abord est ilio-inguinal. L’incision
débute à la partie postérieure de la crête iliaque, suit son bord
supérieur avant de s’incurver au niveau de l’épine iliaque
antérosupérieure, pour rejoindre le pubis en suivant l’arcade crurale
(fig 47). Les muscles abdominaux sont désinsérés de la crête iliaque
à l’aide du bistouri électrique. L’arcade crurale est libérée de l’épine
iliaque antérosupérieure et réclinée médialement. Il convient alors
vaisseaux qui accompagnent le nerf ischiadicus, il est préférable de de libérer la fosse iliaque à l’aide d’un tampon monté, le péritoine
ne pas les coaguler afin de ne pas traumatiser le nerf [74] . La est refoulé en dedans avec l’uretère, le muscle iliaque est laissé
fermeture se fait sur un drainage aspiratif, l’iliopsoas est suturé sur inséré. Cette libération est prolongée en arrière jusqu’à l’articulation
les ischiojambiers et le grand lambeau musculocutané postérieur sacro-iliaque. Un champ est alors mis en place afin de diminuer le
rabattu vers l’avant et suturé à l’arcade crurale (fig 46). saignement. Le cordon spermatique est repéré et mis sur un lacs. La
paroi postérieure du canal inguinal est ouverte et les vaisseaux
AMPUTATIONS TRANSPELVIENNES
iliaques sont à leur tour repérés et isolés sur un lacs. L’iliopsoas et le
nerf femoralis sont, eux aussi, isolés sur une lame de Delbet (fig 48).
Il s’agit d’une intervention majeure qui peut se révéler très L’artère iliaque externe est ligaturée en premier puis, le membre
hémorragique au point de mettre en jeu le pronostic vital du patient ayant été surélevé, la veine est liée à son tour. Une double ligature
pendant et après l’intervention. Elle requiert un opérateur habitué à est souhaitable. De façon non exceptionnelle, le bombement
la chirurgie de résection du bassin et un environnement intrapelvien de la tumeur impose de repérer les vaisseaux iliaques
médicochirurgical adapté [68]. primitifs au-dessus de la masse tumorale avant de les lier. Dans ce
dernier cas, la vitalité du lambeau du gluteus maximus peut être
¶ Technique chirurgicale de l’amputation compromise. Parfois, le contrôle des vaisseaux n’est pas possible
transpelvienne avec lambeau musculocutané postérieur d’emblée. Dans cette éventualité, les coupes osseuses sont réalisées
en premier et, après ouverture de l’anneau pelvien, les vaisseaux
Nous prenons comme description type celle d’une amputation
sont contrôlés et ligaturés. Le nerf femoralis est repéré et infiltré
transpelvienne partielle dont la coupe osseuse postérieure passe à
avant d’être coupé le plus haut possible. Il devient possible de
travers l’aile iliaque. La voie d’abord décrite par Gordon-Taylor est
sectionner le psoas au niveau du détroit supérieur. À l’aide du
la plus utilisée [ 2 2 ] . Il faut cependant savoir s’adapter à
bistouri électrique et de la rugine, le pubis est libéré des insertions
l’envahissement tumoral et aux cicatrices existantes [14, 68].
du rectus femoris et du piriformis en haut, des abducteurs en bas et
du diaphragme pelvien en dedans. La vessie est ensuite refoulée à
Installation
l’aide d’un tampon monté, puis un grand champ, éventuellement
Elle se fait en décubitus latéral avec un appui dorsal et un appui associé à des compresses hémostatiques, fait l’hémostase de l’espace
sternal, afin de permettre la bascule du bassin en trois quarts ventral de Retzius. Une rugine permet de passer sous la symphyse sans
ou dorsal lors des différents temps opératoires. Un billot positionné léser l’urètre (identifié aisément grâce à la sonde urinaire mise en
au niveau de la charnière thoracolombaire procure une ouverture place avant l’intervention). La symphyse est repérée à l’aide d’une
satisfaisante de l’angle iliolombaire facilitant ainsi la dissection aiguille intramusculaire (ce temps est parfois délicat). La coupe
(fig 41) [66]. Le champ opératoire inclut l’ensemble du membre passe classiquement dans la symphyse. Elle est réalisée à l’aide d’un
inférieur, l’hémibassin, l’auvent costal et l’abdomen en débordant ciseau à frapper ou d’une scie de Gigli après protection des parties
de 3 cm au-delà de la ligne médiane. molles par deux écarteurs contre-coudés.
18
• Temps postérieur
vienne. Technique à lam- L’incision repart de la tubérosité ischiatique et se porte en avant
beau postérieur. Temps péri- jusqu’au bord antérieur du fémur, puis remonte verticalement le
néal. long du bord antérieur du grand trochanter pour se recourber en
arrière et rejoindre l’origine de l’incision antérieure (fig 47, 50A).
Lors de ce temps, il faut libérer le lambeau cutanéomusculaire
postérieur avec précaution, afin de ne pas léser le pédicule glutéal
garant de la vitalité du lambeau musculaire postérieur du gluteus
maximus. L’aponévrose fessière est incisée en haut, le long du bord
supérieur du gluteus maximus, et celui-ci est libéré en haut de ses
insertions iliaques à l’aide d’une rugine. Vers le bas, son tendon est
sectionné près de la ligne âpre (fig 50B). Un gros fil repère est
positionné sur le tendon afin de faciliter sa mobilisation. Ce grand
lambeau myocutané est rabattu en arrière avec l’artère glutéale, ce
qui impose la ligature de ses collatérales les plus antérieures. Si la
conservation de l’artère glutéale n’est pas possible pour des raisons
carcinologiques, le lambeau de gluteus maximus n’est pas utilisable
pour la fermeture et il faut lui préférer un autre lambeau, décrit
dans les variantes techniques. Les muscles pelvitrochantériens sont
• Temps périnéal sectionnés à 1 cm de leur insertion fémorale et rabattus en arrière
Le membre est porté en abduction-flexion et l’incision antérieure (fig 50C), ce qui permet d’exposer la grande échancrure sciatique et
s’incurve, devient périnéale en passant à la racine de la cuisse, un l’ischion. Le nerf ischiadicus est repéré soit à son émergence à la
peu en dehors de la branche ischiopubienne, du pubis jusqu’à la grande échancrure sciatique, soit par voie endopelvienne juste après
tubérosité ischiatique. Les muscles ischiocaverneux et transverses du la naissance du tronc lombosacré. Le nerf est infiltré et coupé le plus
périnée sont désinsérés du versant interne de la branche haut possible. Le petit ligament sacrosciatique est sectionné près de
ischiopubienne, ainsi que les ischiojambiers s’ils gênent l’exposition l’épine iliaque postéro-inférieure et le grand ligament sacrosciatique
osseuse (fig 49). Ensuite, des champs marqués sont tassés dans les près de son insertion ischiatique. Le ligament iliolombaire est lui
différents espaces de décollement, et le malade est alors basculé vers aussi sectionné (fig 50D). La section osseuse postérieure dépend de
l’avant. l’envahissement iliaque s’il s’agit d’une tumeur. Elle peut se faire
50 Amputation transpelvien-
ne. Technique à lambeau posté-
rieur. Temps postérieur.
A. Tracé de l’incision cuta-
née.
B. Section du gluteus maxi-
mus.
C. Section des pelvitrochan-
tériens et du nerf ischiadi-
cus.
D. Section du ligament ilio-
lombaire. Vue antérieure.
*
B
*
A
*
C
*
D
19
51 Amputation transpelvienne. Technique

à lambeau postérieur.
A. Fermeture musculoaponévrotique.
B. Fermeture cutanée.
*
B
*
A
52 Amputation transpel- 53 Amputation transpel-

vienne. Technique à lam- vienne. Technique à lambeau
beau antéromédial : tracé de antéromédial : temps posté-
l’incision. rieur et supérieur.
A. Vue antérieure.
B. Vue postérieure.
*
A
*
B lambeau cutanéomusculaire postérieur habituel. Dans ce cas, il est
envisageable de conserver un lambeau myocutané antéromédial du
soit à l’aide d’une scie de Gigli, après avoir dégagé la grande quadriceps femoris pédiculé sur l’artère fémorale superficielle
échancrure sciatique en refoulant l’artère glutéale vers l’arrière, soit comme l’ont décrit Mnaymneh [47] et Sugarbaker [68, 69].
à l’aide de ciseaux à frapper ou d’une scie oscillante. L’ostéotomie
est débutée sur le versant externe de l’aile, les parties molles • Installation
endopelviennes sont protégées par des champs et des valves. Le
Elle est identique à la technique avec lambeau postérieur.
membre est ensuite porté en dehors, l’exposition endopelvienne est
alors plus large, les viscères pelviens sont refoulés en dedans, les
branches externes des vaisseaux iliaques et l’artère obturatrice sont • Protocole opératoire
liées. La libération du périnée est complétée par un décollement du – Incision cutanée.
corps caverneux et du diaphragme urogénital qui est sectionné au Elle débute au niveau de l’épine iliaque postérosupérieure, elle suit
bistouri électrique à 1 cm de son insertion sur la branche ensuite la crête iliaque jusqu’à l’épine iliaque antérosupérieure, puis
ischiopubienne. descend au milieu à la face latérale de la cuisse jusqu’à l’union tiers
La pièce est alors envoyée en anatomie pathologique ou à moyen-tiers supérieur. Elle s’incurve ensuite horizontalement
l’incinération. jusqu’à la partie moyenne de la face interne de la cuisse pour
remonter ensuite jusqu’à la racine de la cuisse. À ce niveau, elle se
• Fermeture dirige en dehors sous le pli fessier, puis elle monte verticalement en
Après lavage abondant et vérification de l’hémostase, le lambeau de restant à 3 cm de la marge anale pour rejoindre l’épine iliaque
grand fessier est basculé et vient combler le defect pelvien. Ce postérosupérieure (fig 52).
lambeau est suturé en haut aux muscles larges de l’abdomen, en – Temps postérieur.
dedans à l’arcade crurale et aux fibres tendineuses du rectus L’incision postérieure permet de désinsérer le gluteus maximus du
abdominis, et en bas aux adducteurs sur un drainage aspiratif sacrum et du coccyx et de commencer la libération des releveurs
(fig 51). dans la fosse ischiorectale. La crête iliaque est ensuite libérée de ses
Un bandage modérément compressif recouvre le pansement. insertions musculaires jusqu’à l’épine iliaque antérosupérieure
(fig 53).
¶ Variantes techniques en fonction du lambeau
– Temps antérieur.
myocutané utilisé pour la fermeture L’incision externe permet de libérer le vaste latéral de ses insertions
fémorales (fig 54A). La section distale du quadriceps femoris tient
Amputation transpelvienne avec lambeau musculocutané
compte de la longueur nécessaire à la couverture postérieure. Les
antéromédial
vaisseaux fémoraux superficiels, repérés au niveau du canal de
L’envahissement tumoral, la présence de cicatrices ou une Hunter, sont liés (fig 54B). Le quadriceps femoris avec le vaste
irradiation préalable imposent parfois de modifier la voie d’abord. médial sont relevés en emportant l’artère fémorale superficielle qui
Par exemple, lorsque le muscle gluteus maximus est envahi ou est plaquée à sa face profonde (fig 54C). Les collatérales sont liées
contaminé par une biopsie, il n’est pas possible de conserver le avant de repérer le paquet fémoral profond qui est lié à son tour. Le
20
54 Amputation transpelvienne. Technique à lambeau anté-

romédial : temps antérieur.
A. Libération du quadriceps femoris.
B. Ligature des vaisseaux fémoraux superficiels.
C. Relèvement du lambeau cutanéomusculaire.
*
A
*
B
*
C
55 Amputation transpelvienne. Technique

à lambeau antéromédial : temps endopelvien.
A. Libération puis section de la
symphyse pubienne.
B. Ligature des vaisseaux iliaques inter-
nes.
*
B
*
A
tenseur du fascia lata, le sartorius et le rectus femoris sont sectionnés nerveux lombosciatique est sectionné. Le membre est ensuite
près de leurs insertions iliaques. Le lambeau est rabattu surélevé afin de terminer l’incision postéro-inférieure. Le
médialement afin d’exposer le pelvis. Le péritoine avec l’uretère sont diaphragme pelvien, les releveurs de l’anus et les piriformis sont
refoulés médialement. La vessie et l’urètre sont repérés, refoulés et sectionnés.
protégés afin d’ouvrir la symphyse pubienne au bistouri ou à la scie – Coupes osseuses.
de Gigli (fig 55A). Les vaisseaux iliaques sont isolés, l’artère et la L’aileron sacré est sectionné d’arrière en avant en débutant à sa
veine iliaque internes sont liées à leur origine. Les vaisseaux iliaques partie inférieure, en contrôlant en endopelvien à l’aide d’un doigt
externes sont repérés et préservés (fig 55B). Le muscle psoas est placé en avant du sacrum (fig 56). L’ostéotomie est complétée
sectionné au niveau du détroit supérieur en préservant le nerf d’avant en arrière. Le ligament iliolombaire est sectionné et la pièce
fémoral. De ce fait, le lambeau conserve une sensibilité. Le tronc se mobilise alors facilement.
21
avec le péroné, afin de combler le defect musculaire. L’anastomose

56 Amputation trans-
sur les vaisseaux iliaques ou sur une de ses collatérales est aisée.
pelvienne. Technique à
lambeau antéromédial :
section osseuse de l’aileron ¶ Variantes techniques en fonction de l’importance
sacré par voie postérieure. de la résection osseuse
Désarticulation totale et désarticulation transsacrée
Elle se justifie lorsque l’aile iliaque et/ou le muscle gluteus maximus
sont envahis. Les modifications n’intéressent que le temps
postérieur. L’incision cutanée est la même, prolongée en arrière. Le
lambeau postérieur n’est que fasciocutané. Il peut être remplacé par
l’un des lambeaux atypiques décrits plus loin. La masse
sacrolombaire est désinsérée de la partie postérieure de l’aile iliaque.
Le sacrum, l’épine iliaque postérosupérieure et l’épine iliaque
inférieure sont libérés de leurs insertions du ligament iliolombaire
et du gluteus maximus, qui sont réclinés en dehors. Les muscles
pelvitrochantériens sont sectionnés comme précédemment. L’artère
57 Amputation transpel- glutéale et le nerf ischiadicus sont au mieux sectionnés par voie
vienne. Technique à lambeau endopelvienne. Les ligaments sacrosciatiques sont désinsérés.
antéromédial : fermeture.
L’articulation sacro-iliaque est repérée en arrière à l’aide d’un
bistouri et en avant (elle est située juste en dehors du tronc
lombosacré). Il est préférable de réaliser l’ostéotomie d’arrière en
avant à l’aide d’un ciseau à os dont la progression se fait en ayant
un parfait contrôle des vaisseaux et du tronc lombosacré en avant.
Après section de la symphyse pubienne, l’hémibassin est ouvert.
Cette manœuvre procure une exposition large qui permet de
compléter la libération endopelvienne.
Si l’articulation sacro-iliaque ou l’aileron sacré sont envahis, il est
possible de réaliser une coupe médiale passant au niveau des trous
sacrés. Dans ce cas, une laminectomie du sacrum permet de repérer
les racines et de les lier dans le canal sacré. Ensuite, des spatules
sont glissées dans les trous sacrés d’arrière en avant et permettent
de repérer le plan de coupe à la face antérieure du sacrum.
Désarticulations partielles
En fonction de l’envahissement tumoral, la désarticulation
transpelvienne peut être plus partielle, notamment pour le versant
iliaque ou pubien. La coupe osseuse interne peut passer dans la
branche iliopubienne. La coupe iliaque peut être plus ou moins
médiale.
APPAREILLAGE
La prothèse canadienne (fig 59A, B) [45], utilisée pour l’appareillage
des patients après désarticulation de hanche ou amputation
transpelvienne, est constituée :
– d’une coque qui permet, lors de la marche, la transmission du
poids du corps pendant la phase d’appui, le guidage et la rétention
58 Amputation transpelvienne. Technique à lambeau de quadriceps femoris en de l’appareil ;
« îlot ». Principe de l’intervention avec îlot musculaire pédiculé sur les vaisseaux fé- – d’une ceinture qui participe à la rétention et équilibre les
moraux superficiels et le nerf saphène selon Sugarbaker et al. contraintes en varus de l’appareil lors de la mise en charge pendant
l’appui unipodal ;
– Fermeture.
Ce grand lambeau antérieur est positionné sans aucune difficulté – de la hanche, articulation métallique à axe simple, qui est située à
sur le defect postérieur et suturé sur plusieurs drains aspiratifs la partie inférieure de la coque en avant ; cette disposition est
(fig 57). indispensable pour permettre la stabilité en extension lors de la mise
en charge et éviter toute surépaisseur dans la région ischiatique en
Amputation transpelvienne avec lambeau antérieur de quadriceps position assise ;
femoris pédiculé en « îlot » – du segment crural composé d’un tube qui relie mécaniquement
Un lambeau musculocutané de quadriceps femoris distal en « îlot », l’articulation de la hanche à celle du genou et d’un béquillon
pédiculé sur les vaisseaux fémoraux et le nerf saphène, peut aussi escamotable ; celui-ci sert de butée d’extension de hanche en
être utilisé pour combler le defect pelvien (fig 58) [70]. position érigée et entraîne, en haut et en avant, la mousse d’habillage
lors du passage en position assise ;
Amputation transpelvienne avec lambeau musculocutané libre – du genou interposé entre la cuisse et la jambe, cette articulation
Lorsque aucun lambeau musculaire local ne peut être conservé, il n’offre pas de particularité et n’importe quel genou modulaire utilisé
est possible d’utiliser le membre amputé comme « membre banque pour les prothèses fémorales peut convenir ; la présence ou non d’un
» comme le propose Yamamoto [83] et de prélever un lambeau verrou dépend de l’habileté du patient ;
musculaire libre. Les muscles gastrocnemii du membre amputé – de la cheville, qui ne présente aucune caractéristique particulière ;
peuvent ainsi être prélevés avec leur pédicule, et éventuellement tous les types de cheville commercialisés peuvent être utilisés ;
22
59 Désarticulation de
hanche et amputations de
voisinage, transfémorale très
brève et transpelvienne. Ap-
pareillage. Prothèse cana-
dienne.
A. Vue antérieure, avec
revêtement esthétique
et décoré.
B. Vue de profil.
*
A *
B
– du revêtement esthétique, qui est modelé sur le membre inférieur

opposé, à partir d’un bloc de mousse alvéolée ; il est recouvert d’un
bas synthétique qui lui donne une bonne résistance mécanique.
*
A *
B
Les patients qui ont subi une désarticulation de hanche obtiennent
un résultat fonctionnel qui permet aux plus jeunes d’exercer une 60 Retournement de membre. Montages pour une localisation autour du genou.
A. Fémorale inférieure.
profession avec peu de restrictions. Avec l’âge, cependant, le
B. Tibiale supérieure.
périmètre de marche diminue, la nécessité d’utiliser un genou à
verrou, voire une canne, se fait sentir [30, 41, 76]. Après une amputation
transpelvienne, les résultats dépendent des conditions anatomiques technique que sur le plan de l’appareillage, elle entraîne, malgré une
résiduelles. L’utilisation d’au moins un soutien est la règle. Le excellente fonction, un préjudice esthétique parfois plus difficile à
périmètre de marche est variable, le plus souvent compatible avec assumer qu’une autre amputation.
les activités de la vie courante. Lorsque les résections sont étendues,
les possibilités d’appui dans l’appareil deviennent pratiquement
BILAN PRÉOPÉRATOIRE
nulles et les déplacements s’effectuent en « pendulaire » avec deux
cannes-béquilles, la prothèse n’a alors qu’un rôle esthétique. Seule Il comporte trois facettes, oncologique, technique et psychologique.
la reprise d’une activité professionnelle sédentaire est envisageable
pour ces patients. Tout amputé porteur d’une prothèse canadienne ¶ Bilan oncologique
doit, pour conduire un véhicule, faire réaliser des aménagements
Il fixe les limites de l’exérèse avec autant d’exactitude que pour une
similaires à ceux nécessaires pour les amputés transfémoraux.
résection-conservation. Il vérifie l’intégrité du nerf ischiadicus.
¶ Bilan technique
Retournement de membre
Celui-ci apprécie l’état cutané, l’état vasculaire et le niveau à donner
C’est une alternative thérapeutique entre l’amputation et le à l’articulation tibiotarsienne pour qu’elle soit symétrique du genou
traitement conservateur pour les tumeurs malignes du membre controlatéral soit d’emblée, soit secondairement s’il s’agit d’un sujet
inférieur de l’enfant et de l’adolescent. encore en croissance.
Cela nécessite de compléter les bilans clinique et artériographique
INTRODUCTION par une radiographie-mensuration avec un âge osseux. Le réglage
pour que les « genoux » se retrouvent au même niveau en fin de
Le retournement a été imaginé en 1927 par Borggreve [5] pour croissance est calculé, compte tenu du raccourcissement dû au
remplacer par la cheville, un genou détruit par la tuberculose chez retournement de membre et de la suppression des cartilages de
une patiente atteinte d’une grande inégalité de membre. Plus tard, croissance épiphysaire du genou réséqué.
cette technique a été utilisée par Van Nes [77] pour tenter d’améliorer
la fonction de certaines hypoplasies congénitales du fémur. Ensuite, ¶ Bilan psychologique
Kotz et Salzer ont utilisé cette technique pour le traitement des
tumeurs osseuses malignes primitives du genou [33]. Actuellement, Quand un retournement de membre est décidé, le patient et ses
le retournement de membre est utilisé couramment soit de principe proches sont rencontrés à plusieurs occasions, afin de les informer
par certaines équipes, soit comme alternative à l’amputation quand et d’obtenir un consentement sur le projet envisagé. Les raisons qui
un traitement conservateur avec reconstruction par prothèse ou par motivent cette indication, les avantages par rapport à une
arthrodèse ne paraît pas possible. Si le recours le plus fréquent à amputation et les problèmes esthétiques sont longuement évoqués.
cette technique correspond à une localisation au genou (fig 60), Le mieux est de fournir au malade une cassette vidéo résumant les
d’autres montages sont réalisables selon le site concerné [16, 82]. Bien différents temps thérapeutiques jusqu’à l’appareillage, et
que cette intervention soit maintenant bien réglée, tant sur le plan éventuellement de le mettre en contact avec d’anciens opérés.
23
nerfs sciatiques poplités interne et externe sont repérés. Les

61 Retournement de membre. Tracé des
vaisseaux sont à nouveau libérés sur 5 cm. On termine en ruginant
incisions.
A. Technique initiale (Kotz) avec le tibia et éventuellement le péroné, si on décide de réaliser une
deux valves obliques inversées. section du tibia sous l’articulation péronéotibiale supérieure.
B. Technique modifiée (Gebhart)
avec une valve supérieure circulaire ¶ Coupes osseuses
et une valve inférieure en « gueule
de poisson ». Une fois l’os exposé en proximal et en distal, une broche est
Dans les deux cas, la cicatrice positionnée dans le grand trochanter, puis dans la métaphyse
de biopsie est incluse dans la pièce inférieure du tibia, en s’attachant à ce qu’elles soient diamétralement
réséquée et l’incision longitudinale opposées, ce qui constitue un repère de rotation. L’os est sectionné à
permet de respecter le nerf ischiadi-
cus.
la scie oscillante selon un plan strictement perpendiculaire aux axes
diaphysaires respectifs, pour faciliter l’affrontement osseux lors de
la reconstruction. Cela permet de libérer la pièce de ses contraintes
en rotation et facilite l’exposition postérieure pour réaliser l’incision
cutanée qui libère le nerf ischiadicus. La continuité du membre
inférieur n’est à ce moment assurée que par le pédicule vasculaire et
le nerf ischiadicus, ce qui nécessite une certaine prudence.
*
A *
B
¶ Libération du nerf ischiadicus
INSTALLATION Une incision cutanée généralement postérieure et plutôt externe
L’intervention est réalisée le plus souvent pour une tumeur de rejoint les berges des incisions supérieure et inférieure. Le nerf est
l’extrémité inférieure du fémur ou de l’extrémité supérieure du tibia disséqué de bas en haut en respectant au maximum sa
envahissant le genou, c’est la technique qui est évoquée. vascularisation. La dissection est conduite à distance du nerf, en
périphérie de la graisse qui l’entoure et en évitant si possible de
Le patient est installé sur le dos, un contre-appui sur la crête iliaque s’approcher de sa gaine. Les pédicules le reliant aux ischiojambiers
controlatérale pour basculer la table et un gros coussin sous la fesse sont ligaturés, toute coagulation est proscrite.
opérée pour exposer le trochanter et libérer les rotations de hanche.
La jambe posée sur un coussin est dégagée du membre inférieur
¶ Section des vaisseaux
controlatéral pour faciliter un abord circulaire. La durée
d’intervention, de l’ordre de 4 heures, nécessite la pose d’une sonde Dès que le nerf ischiadicus est libéré, on peut sectionner les
urinaire. On utilise, en début d’intervention, un garrot pneumatique vaisseaux. Différents auteurs [18, 23, 73] montrent que la résection
stérile, gonflé sans bande d’Esmarch, comme dans toute chirurgie anastomose est préférable au respect de la continuité vasculaire. En
tumorale. effet, d’une part la dissection conduite souvent au ras d’une tumeur
volumineuse accroît le risque oncologique, d’autre part la
conservation du paquet vasculaire devenu trop long expose au
TRACÉ DES INCISIONS risque de « volvulus » postopératoire et de thrombose veineuse,
Les incisions cutanées sont réalisées, afin qu’après retournement les mais aussi artérielle. La section des vaisseaux est effectuée en dernier
deux valves musculocutanées soient congruentes. Classiquement, on pour réduire au maximum la durée d’ischémie liée à la
utilise une incision cutanée circulaire oblique dont les pointes des reconstruction puis à l’anastomose. Elle est précédée d’une
ellipses sont rapprochées en arrière et éloignées en avant. Il faut que héparinisation locale, l’hémostase étant simplement réalisée par la
leur circonférence soit grossièrement identique afin d’éviter un mise en place de clamps vasculaires.
difficile rattrapage lors de la suture cutanée (fig 61A) [33]. Récemment,
Gebhart [21] a décrit une incision différente afin d’améliorer ¶ Rotation du fragment inférieur et ostéosynthèse
l’esthétique finale et la congruence. L’incision est circulaire en haut,
ce qui réduit sa longueur au minimum. Vers le bas, elle est en forme La rotation du fragment inférieur se fait en tournant le pied vers le
de bivalve ou en « gueule de poisson », la hauteur des commissures dehors, puis vers l’arrière. Ainsi, la broche tibiale métaphysaire
est d’environ 3 cm (fig 61B). On passe ainsi sans tension d’un interne se place successivement en avant puis en dehors,
diamètre de mollet à un diamètre de cuisse. Dans tous les cas, le parallèlement à la broche trochantérienne. Ce sens de rotation est
tracé des incisions inclut dans la pièce de résection la cicatrice de rendu obligatoire, afin que le nerf ischiadicus contourne le fémur en
biopsie ou une éventuelle voie d’abord précédente. Les deux dedans, ce qui libère ses faces antérieure et externe, afin de
incisions, haute et basse, sont ensuite réunies par une voie l’affronter ensuite, une fois le raccourcissement effectué, à la coupe
postéroexterne ou -interne afin de permettre la libération du nerf tibiale. Cette situation du nerf permet d’effectuer sans difficulté la
ischiadicus. synthèse osseuse, évite en cas de reprise de la synthèse de le trouver
lors de l’abord, empêche de l’exposer à d’éventuelles contraintes
externes liées à l’appareillage. L’ostéosynthèse est réalisée par une
PROTOCOLE OPÉRATOIRE plaque vissée. La diaphyse fémorale pénètre dans l’épiphyse tibiale
en cas de section au niveau du tibia supérieur. Une certaine
¶ Sections musculaires régularisation de la tubérosité interne du tibia est nécessaire pour
obtenir une continuité appropriée entre la face externe du fémur et
Les muscles sont sectionnés à l’aplomb des incisions cutanées. On la corticale interne du tibia, et éviter des difficultés lors de
commence en proximal en isolant les deux loges, antérieure et l’application de la plaque. Une qualité osseuse satisfaisante permet
postérieure. Cela conduit au canal de Hunter, où les vaisseaux une plaque à six ou sept trous (fig 62D). Une qualité médiocre fait
fémoraux sont repérés et disséqués sur environ 5 cm. En arrière, le discuter un enclouage verrouillé (fig 63B), à condition que les
nerf ischiadicus est localisé en vue de sa dissection ultérieure. Enfin, cartilages de croissance soient fermés au niveau de l’extrémité
le fémur est ruginé à l’aplomb de la zone de section décidée selon supérieure de fémur, afin d’éviter une déformation en coxa valga.
les impératifs carcinologiques et les éléments du bilan préopératoire.
La section des muscles distaux se fait généralement au niveau du ¶ Réparation vasculaire
tiers supérieur du tibia, selon le même principe. Il faut à ce niveau
préserver la vascularisation et l’innervation des muscles antérieurs Elle intervient après l’ostéosynthèse pour travailler sur un membre
et postérieurs et rester extra-articulaire par rapport au genou. Les stable et éviter, lors des manipulations, une traction excessive sur
24
*
C
*
A *
B
62 Retournement de membre. Enfant de 8 ans. Sarcome ostéogène de l’extrémité inférieure du fémur. L’âge, la mauvaise réponse à la
chimiothérapie néoadjuvante, une marge d’exérèse probablement limite au niveau des vaisseaux font préférer un retournement
de membre.
A. Radiographies initiales.
B. Radiographie-mensuration avec prévision d’inégalité en fonction des possibilités de croissance des différents cartilages
de conjugaison restants.
C. Aspect à 1 mois postopératoire. Le pied a déjà dégonflé, il est parfaitement fonctionnel et la congruence de la jonction cuisse-
mollet est satisfaisante.
D. Radiographie mensuration à 1 an postopératoire. Allongement obligatoire pour avoir les deux « genoux » au même niveau en
fin de croissance. Rémission complète à 12 ans de recul.
*
D
l’anastomose. Elle ne pose aucun problème puisque réalisée en et postérieure. Celles-ci sont ajustées à la longueur du squelette. Les
général sur des vaisseaux parfaitement sains. La différence de décollements cutanés sont évités. Le quadriceps restant est suturé
diamètre entre les vaisseaux fémoraux et les vaisseaux poplités est aux jumeaux, pour maintenir le pied en position neutre, voire en
rattrapée par une section oblique. Il faut conserver une longueur de très léger équin. Les ischiojambiers sont suturés au jambier antérieur
vaisseaux adaptée réalisant un bon équilibre entre une suture sans et aux péroniers. Ces sutures musculaires renforcent la synergie de
tension et sans longueur excessive. La réalisation de ce temps est fonctionnement entre la cuisse et le « genou », après rééducation.
facilitée par la présence d’un chirurgien vasculaire qui maîtrise Cependant, en cas de section de cuisse très haute, la seule action des
parfaitement ce type de problème. Le nerf ischiadicus est lové à la muscles de la jambe suffit à mobiliser le pied retourné de façon
face postérieure du fémur, correctement « rangé », sans coude satisfaisante. La peau est fermée à points séparés avec un fil de gros
excessif. diamètre pour éviter tout effet de cisaillement lors de l’œdème
postopératoire et en rattrapant les éventuelles inégalités cutanées
¶ Suture des lambeaux musculaires et cutanés restantes. La position du nerf ischiadicus, la situation de
En principe, à ce stade de l’intervention, existe un excès de tissu l’anastomose vasculaire par rapport à la synthèse et à la suture
obligeant à réaliser des recoupes des valves musculaires antérieure cutanée sont précisées dans le compte-rendu opératoire. Ces
25
64 Retournement à double étage. Extrémité su-

périeure du fémur sans atteinte de la hanche.
La métaphyse fémorale est vissée au cotyle, le genou
devient une « hanche » et le pied un « genou ».
*
A *
B
63 Retournement de membre. Homme de 25 ans. Sarcome ostéogène fracturé
de l’extrémité inférieure du fémur reconstruit par prothèse massive à l’âge de 13 ans.
A. Descellement septique, avec importante perte de substance fémorale (à gau-
che). Juvara au ciment-antibiotiques (à droite).
B. Conscient des problèmes de reconstruction, des risques liés à une réimplanta-
tion ou de l’inconfort d’une arthrodèse, le patient choisit un retournement est de constater que les survivants sont des arthrodèses selon Juvara
de membre. Radiographie à 1 an de recul avec appareillage. ou des amputés en sursis. La raréfaction du stock osseux et les
complications infectieuses après chirurgie itérative obligent
renseignements seront très utiles en cas de réintervention, en malheureusement le chirurgien à proposer à ces patients une
particulier pour pseudarthrose. solution « définitive ».
L’amputation est une des possibilités. Elle est toujours très mal
acceptée. Les patients, considérés comme guéris ne peuvent se
PHASE POSTOPÉRATOIRE
résoudre aisément à entériner une décision aussi radicale, alors
Le membre est installé en légère flexion, un coussin sous la cuisse, qu’ils ont lutté de nombreuses années pour la conservation de leur
afin que la pointe du pied soit dans le vide. La partie inférieure du membre.
lit est surélevée pour favoriser le drainage. L’œdème est habituel, il L’arthrodèse selon Juvara est envisageable, mais de réalisation
est combattu par la mise en place d’une bande de crêpe et la technique souvent difficile. Le membre est préservé mais la fonction
prescription éventuelle d’anti-inflammatoires, il régresse en 2 à est celle d’une arthrodèse de genou.
3 semaines, ce qui permet de débuter l’appareillage.
Le Juvara avec reconstruction par ciment comblant la perte de
substance est fréquemment un temps intermédiaire après l’ablation
FORMES PARTICULIÈRES de la prothèse en milieu septique (fig 63A). Il permet, en plus de
l’assèchement du foyer, de se donner un temps de réflexion avec le
¶ Retournements à double étage patient et sa famille. La possibilité d’un retournement de pied est
évoquée et les avantages fonctionnels et les désagréments
Ils ont été décrits par Winkelman [82] pour des lésions atteignant le esthétiques de cette méthode par rapport à une arthrodèse massive
fémur et/ou la coxofémorale, comme alternative au remplacement sont discutés.
prothétique du fémur, mais surtout à la désarticulation de hanche.
Dans ces conditions, la cheville retournée devient un « genou » et le
genou une « hanche » (fig 64). Le résultat fonctionnel reste CONCLUSION
satisfaisant, avec une limitation des amplitudes évidente de la
Le retournement de membre s’avère être une alternative
nouvelle hanche. Le bilan global paraît positif par rapport aux
thérapeutique intéressante dans le traitement des tumeurs malignes
désagréments occasionnés par une désarticulation de hanche.
du membre inférieur et dans les échecs des reconstructions massives.
¶ Retournement dans les reprises pour échec L’intervention est bien réglée et permet une exérèse carcinologique
satisfaisante avec un résultat souvent définitif, au prix d’un aspect
de prothèse massive
esthétique discutable. Le bilan fonctionnel est à comparer à celui
Le traitement conservateur avec arthroplastie massive chez l’enfant obtenu par une amputation transfémorale haute ou une
et l’adolescent atteint maintenant un recul de presque 20 ans. Force désarticulation de hanche.
26
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27
44-145
Biopsies vertébrales
A Feydy
E Hoffmann
G Morvan
Résumé. – La biopsie vertébrale est le premier temps diagnostique des lésions infectieuses et tumorales
localisées du rachis. La ponction biopsie peut être réalisée par voie percutanée ou à ciel ouvert. Les biopsies
discovertébrales percutanées restent le moyen le plus économique et le moins traumatisant pour obtenir une
certitude diagnostique. La biopsie vertébrale percutanée a donc largement supplanté la biopsie chirurgicale,
grâce à un abord rachidien peu invasif, avec une efficience diagnostique de plus de 80 %. L’amélioration du
matériel de ponction, l’apparition de nouvelles méthodes de guidage ont contribué à améliorer l’efficacité et
l’innocuité de la méthode. Pratiquement toutes les lésions discovertébrales sont accessibles à une ponction
percutanée sous contrôle radiographique ou tomodensitométrique. Les techniques de biopsie percutanée
varient en fonction du segment rachidien, de la zone vertébrale à biopsier et des habitudes de l’équipe de
radiologie interventionnelle. Une parfaite collaboration doit exister entre le radiologue et le chirurgien qui est
susceptible de réaliser dans un deuxième temps l’exérèse tumorale. Il faut choisir une voie de biopsie dont le
trajet puisse être excisé dans sa totalité lors de la réalisation d’une exérèse carcinologique.
La chirurgie est nécessaire en cas d’incertitude diagnostique persistante après une biopsie percutanée non
concluante ou de réalisation impossible. La biopsie vertébrale par voie postérieure transpédiculaire est la plus
classique. La biopsie endoscopique du rachis regroupe l’ensemble des techniques qui ont en commun
l’utilisation d’un endoscope pour aider le geste chirurgical. L’endoscopie rachidienne est cependant rarement
purement diagnostique ; une chirurgie rachidienne complémentaire est le plus souvent associée. La voie
antérieure présterno-cléido-mastoïdienne permet l’exposition antérieure et latérale des corps et des disques
de C2 à T2. Les faces antérieures de C1 et C2 peuvent être abordées par un abord direct transoral.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : rachis, vertèbres, biopsie percutanée, biopsie chirurgicale, spondylodiscite, tumeur.
Introduction radiologiste expérimenté, et que les indications sont discutées par

une équipe multidisciplinaire associant médecin, chirurgien et
Les premières biopsies percutanées sont mentionnées dans la radiologiste.
littérature anglo-saxonne du début du siècle, mais ce sont Martin et La biopsie vertébrale est essentielle pour le diagnostic de certitude
Ellis qui introduisent en 1930 la technique de ponction biopsie [38]. et la planification du traitement des tumeurs. La technique dépend
Ce n’est qu’à partir des années 1970 et 1980, grâce aux équipes de la localisation de la tumeur sur le rachis : siège cervical, dorsal,
américaines et françaises, que la méthode prend enfin de l’essor [3, 4, lombaire ou sacré, et de sa localisation sur la vertèbre : arc
10, 11, 30, 43]
. Elle est devenue très vite un moyen de diagnostic postérieur, pédicule ou des corps vertébraux. Le but de la ponction
irremplaçable pour connaître la nature exacte des lésions, biopsie est d’affirmer la nature maligne ou bénigne de la lésion, et
complétant ainsi la clinique, les examens biologiques et de définir le type histologique exact de la tumeur. En effet, même si
radiologiques. Cet essor de la méthode s’explique par l’apparition
les métastases, le myélome, et les tumeurs osseuses primitives sont
de nouvelles aiguilles de ponction, le perfectionnement des
des causes fréquentes de lésions vertébrales, il existe d’autres
techniques de diagnostic cytologique et histologique et surtout par
étiologies plus rares (mycose, SAPHO …). En cas de suspicion de
l’énorme progrès des moyens radiologiques de guidage et de
contrôle. lésion d’origine infectieuse, l’identification du germe est primordiale
pour instaurer un traitement efficace [7]. Quel que soit le geste réalisé,
Si l’indication est bien posée, la ponction biopsie percutanée reste le
le prélèvement est envoyé systématiquement en anatomopathologie,
moyen le plus économique et le moins traumatisant pour obtenir
mais aussi en bactériologie, à la recherche de germes banals ou
une certitude diagnostique [5, 7, 12, 20, 27, 29, 51]. Le rendement de la
spécifiques (mycose).
biopsie vertébrale est d’autant meilleur qu’elle est pratiquée par un
La chirurgie est nécessaire en cas d’incertitude diagnostique
persistante après une biopsie percutanée non concluante ou de
réalisation impossible [7]. La biopsie vertébrale par voie postérieure
Antoine Feydy : Praticien hospitalier, service de radiologie. transpédiculaire est la plus classique. Certaines techniques de
Etienne Hoffmann : Chef de clinique assistant, service de chirurgie orthopédique et traumatologique.
Gérard Morvan : Attaché consultant, service de radiologie.
chirurgie antérieure mini-invasive entrent dans l’arsenal possible de
Hôpital Beaujon, 100, bd du Général Leclerc, 92118 Clichy cedex, France. la pratique de ces biopsies vertébrales. La biopsie endoscopique du
Toute référence à cet article doit porter la mention : Feydy A, Hoffmann E et Morvan G. Biopsies vertébrales. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-145,
2003, 12 p.
44-145 Biopsies vertébrales Techniques chirurgicales
1 Patient de 46 ans suivi et traité pour une néoplasie ORL.

Découverte d’une lésion corporéale de T11 avec une imagerie
en tomodensitométrie (TDM) (A) et en imagerie par réso-
nance magnétique (IRM) (B). La biopsie a été réalisée sous
contrôle scopique par voie postérolatérale (C abord de trois
quarts et D contrôle de face). Résultat non spécifique. Le
contrôle en imagerie à 1 an était stable.
*
A *
B
rachis regroupe l’ensemble des techniques qui ont en commun le contenu du canal rachidien, les tissus paravertébraux. Une
l’utilisation d’un endoscope pour aider le geste chirurgical. exploration complète nécessite des séquences pondérées en T1, T2,
L’abord chirurgical du rachis cervical est spécifique. La voie et en T1 après injection intraveineuse de gadolinium. Une
antérieure présterno-cléido-mastoïdienne permet l’exposition suppression du signal de la graisse améliore la sensibilité de
antérieure et latérale des corps et des disques de C2 à T2. Les faces détection de la plupart des lésions et des zones « inflammatoires ».
antérieures de C1 et C2 peuvent être abordées par un abord direct
transoral. PRÉPARATION DU PATIENT
Avant toute biopsie percutanée, il est préférable de réaliser une
consultation d’anesthésie. Le patient doit être à jeun et perfusé par
Biopsie percutanée guidée une voie veineuse. Un sédatif est administré per os 1 heure avant
l’examen. Le patient doit être mis en confiance, et installé de façon
par l’imagerie stable et confortable afin d’obtenir sa coopération. Une anesthésie
locale à la Xylocaïnet 1 % est faite au point de ponction et sur le
La biopsie vertébrale percutanée a largement supplanté la biopsie trajet du trocart. Un recours à la neuroleptanalgésie ou à une
chirurgicale grâce à un abord rachidien peu invasif et une efficience anesthésie générale peut être préconisé chez le jeune enfant ou lors
diagnostique de plus de 80 % [7, 20, 29]. de la ponction des vertèbres cervicales. Une hospitalisation pour
La biopsie percutanée peut être proposée pour les lésions de l’arc surveillance clinique d’au moins 24 heures est nécessaire après la
vertébral postérieur, des pédicules, mais aussi pour les lésions du biopsie. Les mesures d’asepsie sont comparables à celles des
corps vertébral et du disque intervertébral. Tous les étages interventions chirurgicales.
rachidiens, du rachis cervical supérieur au sacrum, peuvent ainsi
être biopsiés. MATÉRIEL DE BIOPSIE
La biopsie percutanée impose une anesthésie locale et se pratique à Il existe de nombreux types de trocarts qui diffèrent par la technique
l’aide d’une grande variété de trocarts. Le choix de la méthode de de mise en place, la longueur, le calibre et l’extrémité de la canule
ponction et de la voie d’abord varie selon les équipes, selon la biopsique (dentée, rétrécie ou en biseau). Les prélèvements obtenus
localisation de la lésion sur la vertèbre et selon le segment rachidien avec des trocarts de calibre interne supérieur à 2 mm conservent
concerné. La ponction de la lésion peut se faire sous contrôle l’architecture osseuse et les logettes de tissu médullaire [7]. Un
radioscopique ou tomodensitométrique. Lorsque la lésion à système coaxial permettant plusieurs passages est utilisé dans la
ponctionner est de petite taille, située au niveau du rachis cervical majorité des cas.
ou dorsal haut, située proche de structures vitales, un repérage Le trocart coaxial permet des miniforages, minicarottages, des
préalable et un guidage tomodensitométrique (TDM) sont aspirations de matériel pour examen cytologique, histologique et
préférables pour réduire les risques de complications [9, 25, 53]. bactériologique. Ce système permet plusieurs passages sans
effectuer des ponctions itératives, ainsi qu’une protection du trajet
de ponction. En effet, il faut réduire les risques de dissémination sur
BILAN PRÉBIOPSIQUE
le trajet de ponction.
Le bilan préalable doit impérativement comporter une hémostase L’utilisation de trocarts osseux autorise un prélèvement de grande
récente, un dossier d’imagerie complet (fig 1). La ponction biopsie taille, et permet de traverser une corticale et de ponctionner des
est toujours précédée d’un examen TDM centré sur la lésion. Cet lésions osseuses cernées par une ostéocondensation. En cas de
examen permet de choisir la position du malade lors de la ponction texture osseuse, un trocart de type Laredo thoracique ou lombaire
(procubitus, décubitus dorsal ou latéral). Il permet surtout ou un trocart de Mazabraud sont fréquemment utilisés en France.
d’analyser la masse tumorale et ses rapports anatomiques de Le trocart de Mazabraud existe en deux longueurs : 95 et 240 mm. Il
voisinage. Les rapports vasculaires éventuels sont mieux analysés permet d’obtenir des carottes osseuses de 10 à 20 mm de long et de
avec une injection intraveineuse de produit de contraste iodé. 2 mm de diamètre (fig 2). Le trocart de Laredo-Bard utilise un
L’analyse précise des images permet de rechercher les zones de système de mandrin-guide rigide intermédiaire. Il emprunte ainsi le
rupture corticale, facilitant ainsi la ponction vertébrale. On recherche même trajet que celui de l’aiguille fine utilisée lors de l’anesthésie
également la région osseuse la plus mince entre la lésion et le point locale. Il existe une version adaptée aux biopsies lombaires et une
de ponction (intérêt des coupes fines en haute résolution, lues en autre de plus petit calibre, destinée aux biopsies dorsales. Les lésions
fenêtres osseuses). La lecture des images en fenêtre tissulaire met en très condensantes nécessitent souvent un matériel spécifique de
évidence les zones de nécrose tumorale. En cas de nécrose tumorale forage, équipé d’un moteur pneumatique ou électrique. Des kits de
centrale, il est préférable de ponctionner en périphérie de la lésion, trocarts osseux coaxiaux à usage unique sont actuellement proposés
en dirigeant l’aiguille vers les zones charnues. par plusieurs fabricants. Le trocart d’Ackerman est complètement
Une imagerie par résonance magnétique (IRM) est aussi presque métallique, et de conception classique. L’aiguille de Bonopty a un
toujours réalisée avant la biopsie vertébrale, afin d’analyser les dispositif coaxial original : le trocart central a une extrémité
composantes les plus inflammatoires et/ou les plus actives de la excentrée qui lui permet de forer un orifice de diamètre supérieur à
lésion. L’IRM permet de visualiser l’état des espaces intervertébraux, son propre calibre.
2
Techniques chirurgicales Biopsies vertébrales 44-145
2 Schéma du trocart os- 1 4 Abord du rachis lombaire. Schéma du

seux coaxial de Mazabraud. trajet de l’aiguille (1) par voie postérolaté-
2 rale droite, juste en avant des massifs arti-
culaires (2). Cette voie est extradurale (sac
dural en 3) et permet d’atteindre le centre
3 du disque (4). D’après [14].
1 3
4
3 Schéma du système de
biopsie à l’aiguille de type 5 Abord du rachis lombaire. L’étoile désigne l’aire de progression de l’aiguille dans
Tru-Cut, utilisé pour les lé- le « triangle d’accès » limité par : en arrière, le massif articulaire (1) ; en dehors et en
sions ostéolytiques avec avant, la crête iliaque (2) ; en haut, le plateau inférieur de la vertèbre supérieure (3) ; en
rupture de la corticale os- bas, le plateau supérieur de la vertèbre inférieure (4). D’après [14].
seuse.
trajet à réaliser, de vérifier la position de l’aiguille en cours d’examen

et de limiter l’irradiation pour le patient et l’opérateur [27, 48]. Le choix
d’un guidage TDM s’impose quand la lésion n’est pas visible en
scopie, pour biopsier avec certitude la vertèbre lésée. Les biopsies du
rachis dorsal sont souvent réalisées avec un guidage TDM, afin de
localiser parfaitement la lésion.
Certains équipements permettent de combiner les guidages
fluoroscopique et TDM [17]. En cas de lésions multiples, on choisit la
Plusieurs longueurs (entre 9 et 25 cm) et calibres (entre 11 et 17 G)
lésion la plus accessible, la plus éloignée des structures vitales
sont proposés, ce qui permet de choisir le trocart le mieux adapté au
(vaisseaux, moelle épinière). Le point d’entrée idéal correspond à la
segment rachidien biopsié.
zone où la corticale osseuse est la plus mince, permettant ainsi une
Les aiguilles de Jamshidi et de Tanzer sont adaptées aux lésions pénétration facile de l’aiguille.
superficielles. Elles ne sont pas coaxiales, et doivent être
repositionnées pour chaque prélèvement. En revanche, elles sont
courtes et larges, ce qui permet d’obtenir des carottes de bonne VOIES D’ABORD
taille [19]. La voie d’abord et la technique choisies pour réaliser la biopsie
L’aiguille Ostycut, non coaxiale, possède une extrémité filetée qui doivent tenir compte de l’éventuelle voie d’abord ultérieure
permet un « vissage » dans la corticale osseuse. Elle est disponible d’exérèse chirurgicale. On doit toujours pouvoir emporter la voie
dans plusieurs longueurs et calibres, avec un stylet interne et un d’abord de la biopsie lors de la résection carcinologique monobloc.
obturateur.
Lorsque la biopsie est réalisée au scanner, le patient est
Une aiguille coupante type Sure-Cut ou Tru-Cut (en général de habituellement en procubitus pour les biopsies du rachis dorsal et
calibre 16 ou 18 G) est en revanche plus adaptée aux masses lombaire et en décubitus dorsal pour celles du rachis cervical, sauf
paravertébrales ou aux lésions vertébrales très ostéolytiques. Cette s’il s’agit d’une lésion de l’arc postérieur. Sous contrôle scopique, la
aiguille de biopsie est directement connectée à une seringue position du patient dépend du segment rachidien à biopsier.
d’aspiration ; le fragment tissulaire est prélevé lors du passage dans
la lésion (fig 3). Plusieurs fabricants proposent aussi des aiguilles ¶ Voie postérolatérale
« automatiques » ou pistolets à biopsies.
Rachis lombaire
CHOIX DU GUIDAGE : SCOPIE TÉLÉVISÉE Le patient est en procubitus oblique ou en décubitus latéral de profil
OU TOMODENSITOMÉTRIE avec un billot sous le côté. L’abord est de préférence postérolatéral
Le choix du contrôle scopique ou TDM dépend essentiellement des droit, le côlon droit ayant une situation plus antérieure que le côlon
habitudes de chaque équipe. Les avantages du contrôle scopique sont gauche. Le trajet de l’aiguille doit éviter les obstacles osseux
habituellement la plus grande rapidité du geste, et sa grande facilité (apophyse transverse, dernière côte et crête iliaque). Le point
lorsque le trajet de biopsie doit être ascendant, descendant ou parallèle d’entrée cutané se fait entre 7 et 10 cm de la ligne des épineuses, et
aux disques intervertébraux [10, 11, 30, 55]. La TDM permet en revanche d’autant plus latéral que l’on biopsie le rachis lombaire inférieur [10,
de visualiser de petites lésions corporéales mal visibles en scopie ou 11, 55]
. L’aiguille est introduite selon un angle variant de 40 à 60° par
très excentrées, de repérer directement le point d’entrée cutané et le rapport au plan sagittal (fig 4, 5, 6, 7). En cas de prélèvement discal,
3
*
A *
B *
C *
D
6 Biopsie de l’espace L4-L5 pour une suspicion de spondylodiscite. Abord par voie Contrôle de profil (B) et de face (C) avec le trocart de biopsie en place. L’extrémité de la
postérolatérale droite (A). L’aiguille utilisée pour l’anesthésie locale se projette juste en tréphine est visible. En D, trocard et carottes biopsiques. Résultat négatif.
avant du massif articulaire ; sa pointe est dirigée vers la partie supérieure de l’espace.
7 2 1
3
8 +5
*
A
7 2 1
3
5
8 6
*
B 4
7 Biopsie corporéale lombaire pour une lésion mixte lytique et condensante (A).
Abord de la vertèbre par voie postérolatérale. Image avec le trocart en place au sein de la
lésion (B). Métastase de carcinome mammaire.
8 Schéma de l’abord du rachis thoracique de trois quarts sous contrôle scopique. La
croix figure le repère de positionnement de l’aiguille. Les repères anatomiques indiqués
le trocart doit être le plus parallèle au disque. Les corps vertébraux sont la tête de la côte (1), l’articulation costovertébrale (2), l’apophyse transverse (3),
peuvent en revanche être abordés suivant une direction ascendante la limite externe de l’apophyse articulaire (4), la ligne pleurale (5), le corps vertébral (6),
ou descendante. Une voie alternative latérale est possible sous la lame controlatérale (7), le canal rachidien (8). D’après [31].
contrôle TDM, afin d’éviter une ponction des structures
intrapéritonéales. Une variante a été décrite récemment, en utilisant
un guidage TDM. Le patient étant en décubitus latéral, le trocart est La voie transpédiculaire est particulièrement intéressante pour
dirigé directement vers le corps vertébral ou l’espace atteindre une lésion corporéale postérieure ou une lésion
intersomatique [18]. pédiculaire. Seules les rares lésions du tiers inférieur du corps
vertébral sont d’accès plus difficile par un abord transpédiculaire, et
Rachis dorsal peuvent nécessiter un abord électif.
À l’étage thoracique, l’abord est intercostal. Le sujet est placé en Une fois repéré l’étage pathologique, il faut rechercher le point de
procubitus, le côté à biopsier soulevé d’environ 35° par rapport à pénétration postérieur du pédicule vertébral. Le pédicule est ensuite
l’horizontale. L’aiguille est alors introduite verticalement à environ foré à l’aide d’une tréphine, puis le trocart est introduit jusqu’à la
4-5 cm de la ligne des épineuses, au sein d’une fenêtre délimitée par lésion vertébrale. Le guidage sous radioscopie permet de surveiller
la tête des côtes et les apophyses transverses (fig 1, 8, 9). Il est la progression en temps réel du trocart. Un équipement biplan est
important de progresser lentement d’une manière plus sagittale recommandé, car il autorise un contrôle simultané de face et de
qu’en lombaire tout en infiltrant à la Xylocaïnet diluée pour créer profil. La voie transpédiculaire est préférée par certains [52, 57], et
un volume extrapleural de sécurité [30, 41]. À cet étage également, un permet aussi de réaliser une biopsie en cas de vertébroplastie
guidage TDM (fig 10) peut simplifier la procédure en diminuant le percutanée, avec une excellente efficacité diagnostique [42]. Une
risque de complication [8]. modification du trajet de la voie d’abord transpédiculaire a été
La biopsie est plus aisée s’il existe une masse paravertébrale en proposée récemment ; cet abord « Bull’s-Eye » permet de réaliser
regard de la lésion, refoulant la plèvre. Une radiographie ou un plusieurs passages avec la même aiguille et un seul point de
examen TDM du thorax est indispensable en fin d’examen pour ponction [1].
s’assurer de l’absence de pneumothorax ou d’hémothorax [40].
¶ Particularités du rachis cervical
¶ Voie transpédiculaire
Au rachis cervical, compte tenu du risque de piqûre vasculaire et de
Aux étages thoracique et lombaire, une voie d’abord ponction neurologique, il est préférable de réaliser un repérage
transpédiculaire est réalisable sous contrôle scopique ou TDM [2, 23, TDM [25]. Le guidage scopique est cependant réalisable si l’opérateur
46, 48, 55]
. est entraîné.
4
9 Patiente de 41 ans, hospitalisée pour bilan de douleurs

dorsales avec une lésion lytique corporéopédiculaire de T10
(image tomodensitométrique en A). Biopsie sous contrôle sco-
pique par voie postérolatérale, abord du plateau inférieur (B).
L’aspect histologique était celui d’un angiome intraosseux.
*
A *
B
11 Coupe axiale montrant

le positionnement de l’aiguille
pour un abord cervical an-
térolatéral. Le paquet vascu-
laire est refoulé vers l’arrière
par le doigt de l’opérateur.
D’après [7].
*
A *
B
10 Patient de 57 ans souffrant de dou-

leurs dorsales croissantes. L’imagerie en
tomodensitométrie (TDM) (image sagit-
tale A) montrait un aspect de spondylo- Voie postérieure
discite chronique avec destruction corpo-
réale et sclérose. La biopsie a été réalisée Elle est utilisée pour biopsier les lésions de l’arc postérieur sous
sous contrôle TDM par voie postérolaté- contrôle TDM.
rale. En B : image axiale de repérage. En Le patient est installé en décubitus ventral. L’aiguille est ensuite
C : image axiale avec aiguille type Sure- dirigée directement au contact de la lésion sans effraction
Cut 16 G en cours de progression dans intracanalaire.
l’abcès. Résultat positif à staphylocoque
doré.
Rachis cervical supérieur
Les indications sont rares. Ces biopsies doivent être réalisées par
des opérateurs expérimentés. Les vertèbres C1 et C2 peuvent être
*
C abordées par voie transpharyngée sous guidage scopique
bidirectionnel. L’abord d’une lésion postérieure de C1 et C2 est
possible par un abord postérolatéral (fig 13).
Voie antérolatérale
¶ Particularités du sacrum
Le corps vertébral et l’espace intersomatique sont abordés par voie
Les tumeurs de petite taille difficilement accessibles ou repérables
latérale ou antérolatérale, préférentiellement par voie droite pour
par un abord chirurgical délicat, comme les tumeurs sacrées à
éviter de léser l’œsophage.
développement antérieur, sont de bonnes indications à la biopsie
Le patient est installé en décubitus dorsal, un billot sous les épaules percutanée. L’injection intraveineuse de produit de contraste et
maintenant le cou en extension. La tête est maintenue par une l’opacification des structures digestives par un produit hydrosoluble
contention souple, avec une légère rotation qui permet d’écarter sont indispensables avant toute biopsie percutanée du sacrum. Les
l’axe aérodigestif. Une palpation avec l’index et le majeur permet de coupes, réalisées immédiatement après l’injection de contraste,
récliner vers le bas le paquet jugulocarotidien (fig 11, 12). L’aiguille localisent les vaisseaux iliaques. De plus, l’injection intraveineuse
est ensuite dirigée directement au contact du rachis et de la lésion [9, permet de localiser les uretères. Il faut choisir un accès percutané
53]
. sûr, le plus court possible et sur le trajet de la voie d’abord
5
12 Patient de 33 ans souffrant de cervicalgies intenses au

décours d’une angine. L’imagerie montrait un aspect de spon-
dylodiscite destructrice en C5-C6. La biopsie à l’aiguille fine
sous contrôle scopique avec contrôle de profil (A) et de face (B)
a permis d’isoler un Haemophilus para-influenza.
*
A *
B
13 Biopsie percutanée
sous contrôle tomodensito-
métrique par voie postérola-
térale d’une lésion ostéolyti-
que du corps de C2.
Métastase d’un adénocarci-
nome peu différencié.
14 Biopsie percutanée sous contrôle tomodensitométrique par voie postérieure d’une

lésion ostéolytique du sacrum. Prolifération plasmocytaire maligne.
chirurgicale prévue, en laissant un tatouage localisateur. Pour les
lésions sacrées antérieures, il faut éviter la voie transpéritonéale ou RÉALISATION DE LA PONCTION BIOPSIE
transrectale. Un essaimage de la tumeur dans la cavité abdominale
interdit alors toute exérèse chirurgicale carcinologique [6]. Lors de la ponction percutanée, la progression de l’aiguille vers la
lésion est contrôlée régulièrement par radioscopie ou TDM jusqu’à
Voie postérieure la lésion. On doit pouvoir situer en permanence la pointe de
l’aiguille ou du trocart. Il faut bien tenir compte des plaintes du
Les masses pelviennes peuvent être abordées sous guidage TDM, patient. L’examen, conduit pas à pas, n’est généralement pas
au besoin en faisant varier la position du patient. Celui-ci est installé douloureux si l’anesthésie est bien faite et si l’on ne commet pas
en procubitus. Sous guidage scanographique, on réalise une d’erreur technique. Toute douleur importante incite à rechercher une
approche postérieure pure dans la grande majorité des cas. L’abord erreur de trajet. Une douleur radiculaire ou tronculaire doit faire
est similaire à l’abord postérieur du rachis lombaire (fig 14). modifier le trajet de ponction.
Dès que l’aiguille est au sein de la lésion, on adapte une seringue
Voie postérolatérale extrapéritonéale
sur l’aiguille et on pratique une aspiration manuelle, puis des
Il est possible d’avoir recours à une voie postérolatérale minicarottages. Il faut pratiquer plusieurs prélèvements dans des
extrapéritonéale, l’aiguille passant à travers la grande échancrure sites différents, afin de multiplier les chances d’obtenir du tissu
sciatique (fig 15). Le patient est placé en procubitus ou en décubitus lésionnel. Ainsi, en cas de lésions kystique ou géodique, il faut
latéral. Après repérage TDM de la lésion, l’aiguille est introduite à essayer de prélever le centre et la paroi lésionnels. Les coupes TDM
travers la grande échancrure sciatique. L’aiguille suit le bord réalisées immédiatement après l’injection de contraste indiquent le
postérieur et supérieur de l’échancrure sciatique au contact de l’os caractère hypo- ou hypervascularisé de la lésion. Les zones
iliaque, puis traverse l’échancrure jusqu’à la lésion sacrée. La pathologiques ne prenant pas le contraste sont présumées
progression de la pointe de l’aiguille se fait sous contrôle TDM, le avasculaires, donc a priori non viables et sans intérêt pour la biopsie.
risque principal étant la ponction accidentelle du nerf sciatique et En cas de prélèvement osseux, on aspire systématiquement du sang
des vaisseaux iliaques. La voie postérolatérale permet l’accès direct au contact de la lésion, dont l’analyse peut mettre en évidence des
aux lésions profondes, tout en évitant le tube digestif et la vessie. cellules tumorales alors que l’étude des fragments osseux est
Cette voie est préférée pour les lésions présacrées [6]. négative [21]. Dans les cas d’infection où l’aspiration ne ramène pas
6
À tous les étages rachidiens, la principale complication vitale est la

15 Abord de l’articula-
ponction d’une structure vasculaire ou viscérale. Le risque
tion sacro-iliaque par voie
postérolatérale extrapérito- d’ensemencement de germes ou de cellules malignes reste
néale. D’après [6]. exceptionnel. Il convient cependant d’être prudent et d’utiliser les
chemins les plus courts en évitant la plèvre, le péritoine et les
organes creux septiques.
RÉSULTATS DES BIOPSIES PERCUTANÉES

L’efficience des biopsies en pathologie tumorale varie de 70 à 92 %
selon les séries, avec une rentabilité moins bonne pour les tumeurs
primitives, en comparaison avec les métastases [5, 7, 20, 27, 29, 51, 56].
La nature lytique ou condensante de la lésion ne semble pas avoir
une influence déterminante sur l’efficience de la biopsie
percutanée [33].
En pathologie infectieuse, la biopsie percutanée met en évidence le
germe dans environ 60 à 80 % des cas. Les disparités entre les séries
sont liées à la nature des germes, aux conditions de réalisation des
biopsies (germe banal ou tuberculose, antibiothérapie préalable) [7].
Le choix d’un guidage fluoroscopique ou TDM ne semble pas avoir
d’influence sur l’efficacité diagnostique [7, 24, 25].
Un calibre de trocart supérieur ou égal à 2 mm permet d’éviter la
distorsion du fragment osseux et garantit de meilleurs résultats [16].
Le calibre de l’aiguille n’a pas d’influence notable sur les résultats
bactériologiques. En pathologie infectieuse, les résultats sont
meilleurs si les prélèvements sont multiples et ensemencés
d’emblée sur des milieux adaptés. Un lavage aspiration du disque
permet de sensibiliser la recherche en cas d’insuffisance de
matériel.
de pus, il faut réaliser un lavage au sérum physiologique. Même si

l’on aspire peu de pus, il faut prélever des fragments tissulaires Biopsies vertébrales chirurgicales
solides. En fin d’examen, il est possible, à l’aide d’une injection de
produit de contraste in situ, d’opacifier la topographie d’un abcès et Il est important qu’une parfaite collaboration existe entre le
d’une éventuelle fusée épidurale. À la fin de la ponction, on réalise radiologue et le chirurgien qui est susceptible de réaliser dans un
une série de coupes de contrôle de la région, à la recherche d’une deuxième temps l’exérèse tumorale. Il faut choisir une voie de
complication éventuelle (hématome, pneumothorax). Par sécurité, le biopsie dont le trajet puisse être excisé dans sa totalité lors de la
patient est surveillé en milieu hospitalier pendant 24 heures suivant réalisation d’une exérèse carcinologique. C’est probablement une
le geste, surtout en cas de biopsie profonde. des raisons pour lesquelles les chirurgiens pratiquent encore
régulièrement un certain nombre de biopsies eux-mêmes, afin de
pouvoir effectuer l’exérèse de cette voie de biopsie lors de l’exérèse
RECUEIL DES PRÉLÈVEMENTS
tumorale. C’est à la chirurgie que l’on a recours pour connaître la
Le matériel liquide est étalé sur lames et fixé pour étude cytologique. nature histologique de la lésion, en cas d’incertitude diagnostique
Les fragments biopsiques sont placés dans des tubes contenant du persistante après un bilan d’imagerie complet et une biopsie
liquide de Bouin pour étude histologique. Du matériel de ponction, percutanée non concluante ou de réalisation impossible. La biopsie
ainsi que des fragments de biopsie, sont mis en culture en milieux vertébrale par voie postérieure transpédiculaire a été décrite par
aérobie et anaérobie pour l’étude bactériologique. Roy-Camille en 1983 [50] . La biopsie endoscopique du rachis
Les prélèvements destinés au laboratoire d’anatomopathologie regroupe l’ensemble des techniques qui ont en commun
doivent être fixés immédiatement ; ceux destinés aux bactériologistes l’utilisation d’un endoscope pour aider le geste chirurgical.
doivent être acheminés dans les meilleurs délais. On doit joindre L’endoscopie rachidienne est cependant rarement indiquée pour
aux prélèvements tous les renseignements utiles à une interprétation réaliser uniquement une biopsie diagnostique ; une chirurgie
correcte des résultats : histoire clinique, notion d’antibiothérapie rachidienne complémentaire (ostéosynthèse, décompression
préalable, schéma de la lésion et site des différents prélèvements. médullaire, drainage d’abcès, reconstruction corporéale) est
Une excellente collaboration avec les laboratoires d’anatomo- réalisée le plus souvent dans le même temps. La voie cervicale
pathologie et de bactériologie est indispensable. antérieure, voie d’abord classique du rachis cervical, permet
l’exposition des faces antérieure et latérale des corps vertébraux et
des disques de C2 à T2. La voie transorale autorise l’accès de la
COMPLICATIONS face antérieure de C1 et C2.
Les atteintes radiculaires ou médullaires constituent toute la gravité
du geste de biopsie vertébrale. Ce risque est majoré aux étages
cervical et thoracique. Lorsque l’extrémité du trocart ou de l’aiguille BIOPSIE CORPORÉALE PAR VOIE TRANSPÉDICULAIRE
est au contact d’une racine nerveuse, elle déclenche une douleur L’installation du patient doit permettre un contrôle
radiculaire qui impose de modifier la trajectoire de l’aiguille. Les radiographique pré- et peropératoire. Le patient est installé en
paresthésies transitoires dans un territoire radiculaire sont possibles, décubitus ventral. Le but est d’introduire une curette ou une pince
et d’évolution généralement favorable [43, 44]. Les atteintes médullaires à disque de petite taille dans le corps vertébral, après avoir foré le
(ponction accidentelle ou hématorachis postbiopsie) sont plus rares, pédicule par voie postérieure. Cet abord est réalisable de la
mais leur pronostic neurologique est désastreux. Elles peuvent première vertèbre thoracique jusqu’au sacrum. La voie d’abord est
justifier une décompression médullaire en urgence. médiane postérieure, centrée sur la lésion. On dégage une seule
7
C
C
*
A 3 2 1
17 Technique endoscopique de biopsie discale ou corporéale sous thoracoscopie. Po-

sition opératoire, patient en décubitus latéral. Le chirurgien et son aide se placent
devant la face ventrale du patient. Le moniteur est placé au dos du patient. Trocarts de
travail et optique (1, 2, 3).
18 Disposition des trocarts

lors d’une thoracoscopie. 1.
Trocart pour l’optique à 30° ;
2, 3. trocarts pour les instru-
ments de travail.
*
B
16 Abord du rachis lombaire. Position de l’aiguille au sein du corps vertébral et pos-

sibilités d’angulation permettent le recueil de prélèvements osseux dans différentes zo-
nes de la vertèbre (A). Secteur vertébral accessible par voie chirurgicale transpédicu-
laire (B). D’après [50].
BIOPSIE VERTÉBRALE PAR MINIABORD

ou les deux gouttières paravertébrales. Une fois l’étage à biopsier SOUS CONTRÔLE ENDOSCOPIQUE
repéré avec certitude, on détermine le point de pénétration dans
le pédicule. Le forage est réalisé au moyen d’une mèche de 5 mm ¶ Technique endoscopique de biopsie discale
de diamètre. Il faut également deux curettes à manche long, l’une ou corporéale thoracique [13, 28, 36, 37, 47, 49, 54] (fig 17, 18, 19)
droite, l’autre coudée, de 4 à 5 mm de diamètre. Le pédicule est La thoracoscopie a été pour la première fois utilisée par Mack et
foré sur toute sa longueur jusqu’au corps vertébral. La curette Regan [36, 47] pour une ponction d’abcès rachidien. Rosenthal [49] a
droite est alors introduite dans le pédicule foré. Un bilan réalisé la première cure chirurgicale d’une hernie thoracique en 1994.
radiographique de profil vérifie la position de la curette par Cette technique offre la possibilité d’une approche du rachis
rapport à la zone à biopsier. Des fragments osseux sont ainsi thoracique de T2 à T12-L1 sans ouvrir le diaphragme. L’excellent
prélevés. La curette coudée permet d’étendre le prélèvement à la éclairage et le grossissement du champ opératoire permettent une
partie médiane du corps vertébral ou vers le tiers moyen. Il faut visualisation claire, avec des conditions de travail proches de la
prendre garde à ne pas effondrer la corticale corporéale antérieure microchirurgie.
ou latérale. Une voie transpédiculaire bilatérale peut être
réalisée [15, 50]. Aspects techniques [37]
Au cours du geste de biopsie, une stabilisation par ostéosynthèse La chirurgie est réalisée dans une salle d’opération standard, le
postérieure peut être effectuée. Une décompression médullaire peut patient est sous anesthésie générale en utilisant une sonde
aussi être réalisée en cas d’atteinte neurologique. d’intubation double voie, mise en place sous contrôle fibroscopique.
Cette sonde permet une intubation sélective pour affaisser le
Près de 50 % du volume du corps vertébral sont accessibles par la poumon au cours de la chirurgie. Le patient est positionné en
biopsie transpédiculaire sans compromettre la solidité du pédicule. décubitus latéral maintenu par plusieurs appuis. Le chirurgien se
Cependant, le plateau inférieur et le mur postérieur du corps place devant la face ventrale du patient, et son aide se place à ses
vertébral ne sont pas accessibles par cette voie d’abord côtés. L’aide peut également se positionner en face de l’opérateur. Si
transpédiculaire (fig 16). le segment rachidien à biopsier est situé à la portion haute du rachis
8
19 Biopsie sous contrôle 20 Abord endoscopique rétropéritonéal

endoscopique d’un corps vidéoassisté du rachis lombaire et du sa-
vertébral thoracique. crum. 1. Accès L5-S1. 2. accès L3-L4, 3. 3.
accès L1-L2. A, A’. position de l’endoscope
selon le niveau lombaire à biopsier.
2 A'
A
1
thoracique, le rachis est préférentiellement abordé du côté droit. En

effet, la présence de l’aorte et des structures médiastinales réduit le
champ d’accès au rachis thoracique supérieur. Cependant, l’abord
gauche est préféré pour aborder le niveau T12-L1, car l’insertion du
diaphragme est plus basse à gauche, et à ce niveau la présence de
l’aorte est moins gênante. visualisation des images endoscopiques et permettre au chirurgien
Des instruments spécifiques (ciseaux, pinces, emporte-pièce, de se focaliser sur le moniteur vidéo.
rongeurs, curettes et dissecteurs) utilisés en chirurgie endoscopique La plèvre pariétale est sectionnée verticalement en regard de la
sont nécessaires, leur longueur doit dépasser 30 cm et leur largeur tête de la côte. Les vaisseaux segmentaires passent sur le milieu
est comprise entre 0,5 et 1 cm. La technique microchirurgicale du corps vertébral et peuvent être épargnés durant la procédure
endoscopique est une procédure n’utilisant pas de gaz ; elle profite de dissection. Si une hémostase d’un vaisseau segmentaire
de la cavité naturelle du thorax qui résulte du pneumothorax s’impose, il faut la faire au milieu du corps vertébral [37]. On peut
iatrogène, et de la ventilation sur un seul poumon. Cela donne au alors commencer les différentes biopsies corporéales ou discales.
chirurgien le même accès au rachis thoracique qu’avec une Les prélèvements sont adressés pour examens anatomo-
thoracotomie classique. pathologique et bactériologique, parfois mycologique. On veille,
lors des différentes ponctions, à ne pas disséminer de produits de
Des trocarts souples siliconés radiotransparents permettent
biopsie dans la cavité thoracique. En fin d’intervention, un drain
d’introduire des instruments courbes dans la cavité thoracique. Un
thoracique est laissé en place.
endoscope rigide avec un angle de 30° permet au chirurgien de
focaliser le champ opératoire de la même manière, à partir de Complications
différentes positions du trocart.
Les atélectasies pulmonaires et les épanchements pleuraux sont les
Technique chirurgicale complications les plus fréquentes et sont traités médicalement, avec
de la rééducation respiratoire. Les névralgies intercostales
La chirurgie commence par l’insertion des trocarts de 1 cm de transitoires peuvent être prévenues en utilisant des trocarts
diamètre. Le premier trocart est inséré dans le cinquième ou sixième souples [37, 39].
espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure. Il est important de
vérifier au doigt l’absence d’adhérences pleurales avant d’insérer le ¶ Abord endoscopique rétropéritonéal vidéoassisté
trocart. Immédiatement après cette insertion, une ventilation du rachis lombaire et du sacrum [32, 34, 45, 58] (fig 20)
unilatérale est débutée permettant de déprimer totalement le
poumon, ce qui expose la portion antérolatérale du rachis. Le rachis lombaire inférieur est abordé par une voie antérieure
L’inspection de la cavité thoracique est débutée en réalisant la médiane extrapéritonéale optimisée par l’association à une
libération d’éventuelles adhérences pleurales en utilisant la rétropéritonéoscopie vidéoassistée. La vidéoassistance permet de
coagulation bipolaire, des tampons montés ou un rétracteur limiter l’incision opératoire à quelques centimètres, elle donne une
pulmonaire en éventail. Après repérage du disque ou du corps vue satisfaisante sur la face antérieure des disques et des corps
vertébral à biopsier (mise en place d’une broche et vérification de vertébraux.
l’étage à l’amplificateur de brillance), la table peut être légèrement
basculée de 30° vers l’opérateur. Cette manœuvre augmente la
bascule du médiastin controlatéral vers l’avant, et elle évite ainsi la Le patient est installé en décubitus dorsal et en légère
nécessité d’une rétraction du poumon. hyperlordose sur table ordinaire. L’incision cutanée est médiane
sous-ombilicale pour l’abord du plateau sacré et du corps de L5,
Les trocarts suivants sont positionnés le long de la ligne axillaire
elle est périombilicale pour L4 et L3, sus-ombilicale pour L1-L2.
moyenne, l’un vers la partie céphalique et l’autre vers la partie
Après ouverture de la ligne blanche, on décolle sur le côté gauche
caudale de l’espace intervertébral ou du corps vertébral à biopsier.
le péritoine pariétal du feuillet postérieur de la gaine du droit. Il
La mise en place des trocarts se fait sous contrôle visuel
est parfois plus aisé de passer en avant du feuillet postérieur de la
endothoracique via l’optique introduit dans le premier trocart, pour
gaine du droit, directement à la face profonde du muscle grand
réduire les risques de lésions des artères intercostales ou du droit. On sectionne alors au bord externe du grand droit le feuillet
parenchyme pulmonaire. postérieur de la gaine, pour retrouver le plan sous-péritonéal. On
Lorsque tous les trocarts sont placés, l’intensité de la lumière est décolle l’ensemble du péritoine qui s’épaissit jusqu’à la face
diminuée dans la salle d’opération, pour améliorer la qualité de antérieure du rachis. Les vaisseaux iliaques primitifs et l’uretère
9
21 Abord présterno-cléido-mastoïdien gauche.

A. Incision présterno-cléido-mastoïdienne gauche.
B. Voie antérieure.
*
A *
B
sont réclinés à l’aide de tampons montés. On accède ainsi à la face ¶ Technique opératoire
antérieure du rachis lombaire inférieur et du sacrum supérieur.
L’opérateur se place du côté de la voie d’abord. L’aide se place en
L’endoscope est introduit par une voie d’abord iliaque gauche ; le
face de lui si l’anesthésiste se tient à la tête du malade, ou à la tête
point d’introduction est situé à mi-distance entre l’ombilic et
du malade si l’anesthésiste se tient face à l’opérateur. La voie
l’épine iliaque antérieure. La mise en place de l’endoscope permet
d’abord antérolatérale accède au rachis cervical par les faces
d’éclairer le champ opératoire et de visualiser les éléments
antérieure et latérale du cou. Elle chemine en avant du muscle
anatomiques prévertébraux. On dégage la face antérieure du
sterno-cléido-mastoïdien (voie présterno-cléido-mastoïdienne). Elle
disque et le corps vertébral au tampon monté. Les hémostases des passe entre l’axe viscéral du cou et le paquet vasculaire. La voie
vaisseaux sacrés moyens (abord du disque L5-S1) et parfois de la d’abord antérolatérale autorise une biopsie antérieure et médiane
veine iliolombaire ascendante (abord du disque L4-L5) se font avec du rachis cervical de C2 à T2. Les disques sont blancs et en saillie
des clips vasculaires, car la coagulation à la pince bipolaire risque par rapport aux corps vertébraux. Le disque est repéré et ponctionné
de léser les chaînes sympathiques et hypogastriques. La biopsie avec une aiguille à ponction lombaire (18 G) sous contrôle
vertébrale ou discale peut être réalisée. On draine sur un Redon radiologique. Le ligament longitudinal antérieur est incisé en regard
laissé dans l’espace rétropéritonéal. du corps ou du disque à biopsier. La biopsie discale ou corporéale
On peut également choisir une voie antérolatérale plus classique de peut être effectuée avec des pinces à disques ou des curettes
type minilombotomie gauche qui donne accès aux corps vertébraux coudées. Le drainage se fait par un Redon. Il faut reconstituer le
et aux disques entre L2 et L5. plan de l’omohyoïdien et suturer le peaucier du cou.
Complications ¶ Complications
Les brèches péritonéales survenant lors du décollement sont L’hématome cervical suffocant par compression de l’axe trachéal
suturées. Les lésions des gros vaisseaux sont rares, en particulier si impose une chirurgie d’évacuation d’urgence. Les lésions de
le décollement des vaisseaux est mené avec précaution à l’aide de l’œsophage restent classiques et peuvent être prévenues par un
tampons montés. Les complications sexuelles (éjaculation rétrograde positionnement soigneux des écarteurs. L’abord gauche est préféré
et sécheresse vaginale) sont moins rares, elles ont été décrites lors pour le rachis cervical inférieur et la charnière cervicothoracique, en
de l’exposition de l’espace L5-S1. Une technique chirurgicale raison du moindre risque de léser le nerf récurrent.
adaptée, sans utilisation de bistouri électrique, réduit sensiblement
cette complication. BIOPSIE CHIRURGICALE DE LA FACE ANTÉRIEURE
DE C1 ET C2 PAR VOIE TRANSORALE [35] (fig 22)
Les faces antérieures de C1 et C2 peuvent être abordées directement
TECHNIQUE DE BIOPSIE CHIRURGICALE DU RACHIS
CERVICAL DE C2 À T2 PAR ABORD ANTÉRIEUR par un abord transoral. Cet abord donne accès à l’arc antérieur de
PRÉSTERNO-CLÉIDO-MASTOÏDIEN (fig 21) C1, à l’odontoïde, au corps de C2 et aux interlignes articulaires
C1-C2.
Cette voie d’abord classique du rachis cervical permet l’exposition
des faces antérieure et latérale des corps vertébraux et des disques ¶ Aspects techniques
de C2 à T2.
Le risque infectieux de cette voie d’abord justifie une préparation
¶ Installation et voie d’abord préalable de la sphère oto-rhino-laryngologique (ORL). Pendant les
jours qui précèdent l’intervention, on procède à une désinfection des
L’abord du côté droit est préféré par les chirurgiens droitiers. voies aériennes supérieures. Le patient est installé la tête en légère
L’abord gauche est préféré pour le rachis cervical inférieur et la hyperextension, l’intubation nasotrachéale est préférée. La
charnière cervicothoracique, en raison du moindre risque de léser le désinfection de la sphère buccale est répétée par un antiseptique
nerf récurrent. peu agressif pour les muqueuses. Le chirurgien se place à la tête du
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale avec intubation patient. L’ouverture de la bouche est assurée par un écarteur
endotrachéale. La sonde armée est munie d’un ballonnet à basse autostatique avec abaisse-langue.
pression pour éviter toute compression laryngotrachéale contre la
lame de l’écarteur. Le patient est installé en décubitus dorsal, soit
¶ Technique
sur table ordinaire, ou la tête posée sur une têtière. La tête est placée La paroi postérieure du pharynx est infiltrée jusqu’au plan osseux
en position neutre ou en rotation du côté opposé à la voie d’abord avec de la Xylocaïnet adrénalinée. L’incision est verticale du
pour certains. Les épaules sont abaissées par une traction élastique tubercule de l’atlas jusqu’au relief du disque C2-C3. Les faces
chez le sujet à cou court ; le calage des bras le long du corps suffit le antérieures de l’atlas et de l’axis sont dégagées à la rugine jusqu’au
plus souvent. Le niveau vertébral concerné est repéré à l’aide d’un bord latéral des articulations atloïdoaxoïdiennes, sans les dépasser
amplificateur de brillance. du fait de la proximité des vaisseaux vertébraux. La biopsie de la
10
22 Biopsie chirurgicale de la
face antérieure de C1 et C2 par
voie transorale.
lésion peut alors être réalisée. La biopsie discale ou corporéale peut ¶ Complications
être effectuée avec des pinces à disques ou des curettes coudées. La
fermeture du plan musculaire prévertébral et de la muqueuse Le risque infectieux doit être prévenu par une bonne préparation
pharyngée se fait de la façon la plus étanche possible au fil préopératoire locale et par une couverture antibiotique
résorbable. Des soins de bouche sont faits quotidiennement jusqu’à périopératoire. La nécrose du plan muqueux peut être prévenue en
la cicatrisation, et une antibiothérapie de couverture est maintenue réalisant la voie d’abord au bistouri froid aux dépens du bistouri
8 jours. électrique.
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12
Voies d'abord du rachis

Bruno Lassale : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux
Pierre Guigui : Chirurgien des Hôpitaux
Christophe Delecourt : Chef de clinique-assistant

Service de chirurgie orthopédique, hôpital Beaujon, université Paris VII France
Résumé
Pour chaque segment rachidien, la voie d'abord postérieure, que nous décrirons en premier, est la
plus couramment utilisée, mais en règle générale, elle ne permet l'accès qu'aux arcs postérieurs des
vertèbres surtout aux niveaux cervical et dorsal où la présence de la moelle contre-indique
l'écartement du sac dural.
Seules des voies de réalisation délicate permettent un accès antérieur strict aux corps vertébraux et
elles ne sont possibles qu'à quelques niveaux : charnière occipitocervicale, rachis lombaire et
charnière lombosacrée.
Donc en pratique générale les corps vertébraux sont abordés par une voie antérolatérale qui impose
le choix du côté et que certaines structures anatomiques compliquent au niveau des charnières :
éléments vasculonerveux destinés à la face pour la charnière occipitocervicale, ceinture scapulaire
pour la charnière cervicothoracique, diaphragme pour la charnière thoracolombaire et vaisseaux
iliaques pour la charnière lombosacrée.

Plan
Voies d'abord du rachis cervical et de la charnière occipitocervicale
Voies d'abord du rachis thoracique et de la charnière cervicothoracique
Voies d'abord du rachis lombaire et des charnières thoracolombaire et lombosacrée
Haut de page
Voies d'abord du rachis cervical et de la charnière occipitocervicale
Deux sont d'utilisation habituelle (fig. 1) :
- voie postérieure ;
- voie antérolatérale, pré-sterno-cléido- mastoïdienne.
Les autres sont plus rarement pratiquées :
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20...02003/RACHIS/Voies%20d'abord%20du%20rachis.htm (1 of 66) [13/06/2004 20:04:53]

- voie latérale, rétrosterno-cléido-mastoïdienne ;

- voies antérieures de la charnière occipitocervicale ;
- voies combinées.
Voie postérieure
Elle donne accès à l'écaille de l'occipital, à la partie médiane de l'arc postérieur de C1 et enfin de C2
au rachis dorsal : aux épineuses, aux lames et aux massifs articulaires (fig. 1). Elle permet ainsi de
réaliser des ostéosynthèses et des arthrodèses prenant appui sur certaines de ces structures
osseuses. Elle autorise aussi la réalisation d'une décompression médullaire par laminectomie et
éventuellement par agrandissement du trou occipital ou une décompression radiculaire par
arthrectomie partielle.
Le rasage de la nuque doit inclure la région occipitale en remontant au-dessus de la protubérance

occipitale externe, le reste de la chevelure est recouvert par un jersey. La sonde d'intubation et la
canule sont solidement fixées et les yeux protégés par une compresse fixée. La table opératoire est
munie d'une têtière en U qui supportera la tête en s'appuyant sur le front et les pommettes et qui
devra permettre des modifications de sa position en cours d'intervention. Le patient est installé en
décubitus ventral, son thorax reposant sur un coussin transversal et ses épines iliaques antérieures
sur deux petits coussins. Les membres supérieurs reposent dans deux gouttières fixées le long de la
table. La fixation de la tête sur la têtière doit être solide, réalisée avec des bandes adhésives larges
non extensibles et en vérifiant l'absence de compression des globes oculaires, du nez ou de la sonde
d'intubation. Les deux épaules sont ensuite abaissées par des bandes adhésives croisées sur le dos
du patient et fixées à la table du côté opposé ; cet abaissement déplisse la peau de la nuque, permet
un contrôle radiographique du rachis cervical inférieur et réalise un contre-appui stable aux
mouvements imprimés à la têtière. La têtière est alors réglée en discrètes traction et flexion en
veillant à l'alignement du rachis et du cou de face et à l'absence de rotation. Un contrôle radiologique
de profil est utile pour vérifier la position du rachis cervical et la visibilité du rachis cervical inférieur.
Pour que l'incision soit strictement médiane, il est bon de la tracer sur la peau en palpant la tubérosité
occipitale et les épineuses de C2 et de C7. La mise en proclive de la table d'une dizaine de degrés
limite le saignement opératoire.
Abord du rachis
L'opérateur peut se placer à droite ou à gauche du patient : pour un droitier sa position à droite
favorise l'abord du rachis cervical inférieur et à gauche celui du rachis cervical supérieur. Après
incision cutanée et mise en place de deux écarteurs autostatiques, placés bien symétriquement, le
ligament nuchal est incisé au bistouri électrique jusqu'aux épineuses et jusqu'à la crête occipitale
longitudinale en veillant par la palpation à rester strictement médian dans ce ligament pour limiter le
saignement. Les tubercules des épineuses et le ligament interépineux sont exposés au bistouri
électrique. Chaque lame est dégagée à la rugine puis par une compresse tassée provisoirement qui
limite beaucoup le saignement ; ensuite entre deux arcs postérieurs ainsi ruginés les insertions
tendineuses des muscles sont sectionnées à chaque niveau aux bords inférieurs des épineuses et
des lames. Des écarteurs autostatiques profonds sont mis en place et si nécessaire la face
postérieure de chaque massif articulaire est exposée sans dépasser son bord externe, en
désinsérant à ce niveau les muscles au bistouri électrique (fig. 3). L'écaille occipitale est facilement
exposée sur 3 cm de part et d'autre de la ligne médiane en sous-périosté à la rugine et au bistouri ;
l'hémostase à la cire de plusieurs trous nourriciers est souvent nécessaire. Entre elle et l'épineuse de
C2, il est utile de repérer par palpation, l'arc postérieur de C1 et son tubercule pour que l'abord reste
strictement médian. L'exposition en sous-périosté de cet arc doit être prudente à la petite rugine et se
limiter à 15 mm de part et d'autre de la ligne médiane. En effet, un abord plus latéral pourrait
entraîner la blessure de veines vertébrales dont l'hémostase difficile ne serait obtenue que par

tamponnement ; l'artère vertébrale elle-même croise l'arc postérieur de C1 dans un sillon à 2 cm de

la ligne médiane.
Fermeture
Elle se fait sur drain aspiratif et doit s'attacher à suturer soigneusement les muscles de la nuque en
deux plans pour éviter une faiblesse ultérieure des extenseurs, source de cervicalgies et parfois de
cyphose. Cette réparation peut être facilitée par la détente des bandes adhésives mises en place sur
les épaules au cours de l'installation. Un oedème de la cicatrice étant fréquent à ce niveau dans les
suites, les sutures cutanées doivent être peu serrées et retirées avant le 8e jour.
Voie antérolatérale ou présterno-cléido-mastoïdienne
Elle donne accès aux corps vertébraux et aux disques de C2 à T2 et du côté de l'abord aux
articulations uncovertébrales, aux racines antérieures des apophyses transverses et enfin à l'artère
vertébrale de C3 à C7 (fig. 1). Son principe est de passer en avant du muscle sterno-cléido-
mastoïdien (SCM), puis entre l'axe aérodigestif en dedans et le paquet jugulocarotidien en dehors
(fig. 4). Le choix du côté de l'abord n'est dicté par les lésions que dans les rares cas d'intervention sur
l'artère vertébrale ou sur les articulations uncovertébrales. Plus souvent cette voie est utilisée pour
agir au niveau des disques et des corps vertébraux, et ces structures sont accessibles par les deux
côtés : le choix du côté dépend alors des niveaux vertébraux à opérer. Du côté droit le nerf récurrent
peut gagner l'axe aérodigestif en croisant la voie d'abord au niveau du rachis cervical inférieur : pour
éviter sa lésion il faut donc préférer un abord du côté gauche, si le rachis doit être exposé en dessous
de C5. En effet à gauche, le nerf récurrent a rejoint l'axe aérodigestif dans le médiastin et il est donc
au niveau de l'abord moins vulnérable car protégé par la gaine de cet axe. En revanche, si le but de
l'intervention est d'exposer le seul rachis cervical supérieur, il est plus commode pour un droitier
d'utiliser une voie d'abord du côté droit. Nous décrirons la voie d'abord à gauche, côté le plus utilisé,
et dans sa totalité, en sachant que le plus souvent l'abord se limite à une partie de cette voie.
Le patient est en décubitus dorsal, bras le long du corps, sur une table ordinaire. Les cheveux sont
maintenus dans une coiffe et les yeux protégés par des compresses. Les épaules sont un peu
soulevées par un champ plié glissé sous les omoplates, qui maintient le cou en légère extension. Une
bande adhésive, appliquée sur le front et collée aux bords de la table, maintient le cou en rotation
neutre ou modérée vers la droite. Une rotation à gauche rendrait difficile l'écartement de l'axe
aérodigestif ; à l'inverse une rotation à droite de la tête supérieure à 20° rendrait difficile l'écartement
du SCM qui se trouverait tendu et pourrait induire une erreur d'appréciation de l'orientation des
vertèbres ; dans l'abord du rachis cervical supérieur cette rotation excessive gênerait l'exposition du
rachis en déplaçant la région carotidienne haute vers la ligne médiane. Si le rachis cervical inférieur
doit être abordé et pour pouvoir disposer de contrôles radiographiques peropératoires, il est utile,
surtout si l'opéré présente un cou court, de maintenir les épaules abaissées par deux bandes
adhésives passées sur les épaules et fixées chacune au bord homolatéral de la table. Avant
l'installation des champs, il est prudent de dessiner sur la peau le bord antérieur du SCM, la ligne
médiane, la jugulaire externe bien visible par compression du creux sus-claviculaire et l'incision
cutanée prévue. Si plus de deux disques intervertébraux doivent être exposés ou si l'intervention doit
porter au-dessus de C4, l'incision cutanée est longitudinale suivant le bord antérieur du muscle ; si
l'abord se limite à un ou deux niveaux et en dessous de C4, il est préférable pour le résultat
esthétique d'utiliser une incision transversale dans un pli du cou : il faut alors par palpation repérer la
transverse de C6 qui, porteuse d'un tubercule, est plus saillante, puis tracer une incision horizontale
de 6 cm à cheval sur le bord antérieur du SCM. Un contrôle radiographique, avec un index métallique
sur ce tracé d'incision, vérifie son bon centrage par rapport aux niveaux à atteindre, ou permet de
mesurer le décalage à donner à ce tracé vers le haut ou vers le bas. L'opérateur se place du côté de
l'abord, ici à gauche, ses aides en face de lui et à la tête du patient. Si une prise de greffe iliaque est

nécessaire elle sera installée du côté gauche ; les anesthésistes sont au pied de l'opéré et à droite de
son tronc.
Abord
Pour un abord étendu, l'incision cutanée longitudinale suit le bord antérieur du SCM, au maximum du
bord antérieur de la mastoïde au manubrium sternal. Le peaucier du cou est décollé de l'aponévrose
cervicale superficielle sous-jacente aux ciseaux et sectionné parallèlement. Si une incision cutanée
transversale a été choisie, il faut éviter de léser en dehors la veine jugulaire externe ; le peaucier est
ensuite sectionné lui aussi de façon transversale puis décollé au petit tampon monté de l'aponévrose
cervicale superficielle sous-jacente. La voie d'abord peut ainsi être verticalisée en maintenant la peau
et le peaucier écartés par un autostatique, ramenant à l'exposition de la voie longitudinale.
L'aponévrose cervicale est alors incisée de façon longitudinale sur toute la hauteur de la voie d'abord
parallèlement au bord antérieur du SCM. L'hémostase de veines cervicales transverses et la section
de rameaux nerveux est habituelle et, en haut, la ligature de la veine jugulaire externe peut être
nécessaire.
Deux portions de la voie d'abord sont alors à distinguer suivant les niveaux rachidiens à aborder :
portion basse ou sous-hyoïdienne (C3-T1) et portion haute ou sus-hyoïdienne (occiput-C2).
Portion basse, sous-hyoïdienne
La palpation au doigt repère sous le bord antérieur du muscle SCM les battements carotidiens et la
dissection douce à deux doigts effondrant l'aponévrose cervicale moyenne prend contact avec la face
antérieure du rachis. Des écarteurs de Farabeuf peuvent alors être mis en place refoulant en dedans
l'axe aérodigestif, la thyroïde et les muscles sous-hyoïdiens et réclinant en dehors le paquet
jugulocarotidien. La dissection permet d'isoler des structures transversales qu'il faut lier et sectionner
(fig. 6) : muscle omohyoïdien, puis artère thyroïdienne supérieure en regard de C4, veine
thyroïdienne moyenne en regard de C5, artère thyroïdienne inférieure en regard de C6 ou de C7.
L'effondrement de l'aponévrose cervicale profonde et du fascia prévertébral aux tampons montés
permet alors d'exposer la face antérieure du rachis entre les deux muscles longs du cou. Un contrôle
radiographique, aiguille en place dans un disque, permet de vérifier les niveaux exposés. Le ligament
vertébral antérieur est ensuite incisé longitudinalement et ruginé de la face antérieure des corps
vertébraux. De chaque côté dans la concavité du corps une hémostase de l'artère segmentaire est
nécessaire au bistouri électrique et l'hémostase des trous nourriciers du corps est assurée à la cire.
Le ligament est ensuite séparé de la face antérieure des disques à aborder au bistouri ; l'exposition
de ces disques est améliorée en désinsérant de chaque côté les muscles long du cou sur 5 mm
jusqu'à la base de l'apophyse transverse. L'écartement peut être maintenu par un écarteur
autostatique mais ce type d'écartement, s'il est puissant et prolongé, peut léser l'oesophage,
entraîner un arrêt circulatoire prolongé dans la carotide primitive ou causer un oedème trachéal
postopératoire : nous préférons l'utilisation de trois grands écarteurs de Farabeuf, l'un médian
protégeant l'axe aérodigestif, un autre latéral protégeant les gros vaisseaux et un troisième supérieur
ou inférieur. Si ce troisième écarteur est suffisamment long et étroit, il est possible d'accéder par
palpation au doigt à l'angle antéro-inférieur de C2. Pour accéder à la charnière cervicodorsale, ce
troisième écarteur est placé vers le bas ; l'aponévrose cervicale moyenne est disséquée puis
sectionnée aux ciseaux dans la partie inférieure de l'incision et par dissection au doigt ou au tampon
monté la face antérieure de D1 et souvent celle de D2 peuvent être exposées. Si les lésions ne
l'imposent pas, il faut éviter de disséquer à ce niveau devant le muscle long du cou, car c'est le siège
du ganglion stellaire du sympathique dont la lésion provoque un syndrome de Claude Bernard-
Horner. En dehors, ce muscle est en rapport avec le dôme pleural, les vaisseaux sous-claviers et le
canal thoracique.
Portion haute ou sus-hyoïdienne (occiput-C2)

Dans cette portion cette voie d'abord gagne l'espace rétropharyngé en passant entre, d'une part l'os
hyoïde et le pharynx en avant, et d'autre part la carotide externe et la veine jugulaire interne en
arrière. Ce passage est barré par des éléments vasculonerveux destinés à la face et à l'axe
aérodigestif ; des éléments vasculaires sont liés mais il faut respecter les éléments nerveux : nerf
laryngé supérieur, nerf hypoglosse et nerf facial. L'aponévrose cervicale superficielle ayant été
incisée au bord antérieur du SCM et la veine jugulaire externe liée, il faut prendre garde à ne pas
léser le nerf spinal qui pénètre le bord antérieur du SCM en regard de C1. Le bord antérieur de ce
muscle est libéré de bas en haut jusqu'à la glande parotide dont le pôle inférieur, qui protège le nerf
facial et récliné vers le haut. A ce niveau il faut éviter la dissection au doigt qui pourrait léser la fine
paroi du pharynx. La dissection aux ciseaux permet d'isoler les veines destinées à la thyroïde à la
face et à la langue, parfois confluentes en un tronc (fig. 6) : elles sont ensuite sectionnées entre
ligatures. Le ventre postérieur du muscle digastrique qui descend obliquement en bas et en avant et
passe au-dessus de la grande corne de l'os hyoïde est repéré : derrière lui chemine le nerf
hypoglosse qu'il faut respecter (fig. 7). Le tendon intermédiaire du muscle digastrique est alors
sectionné et son ventre postérieur récliné en arrière. Il peut être utile aussi de sectionner le muscle
stylohyoïdien qui longe le bord antérieur de ce ventre postérieur du digastrique. Les branches
antérieures de la carotide externe sont ensuite repérées : outre l'artère thyroïdienne supérieure, déjà
sectionnée en regard de C4, il faut sectionner entre ligatures en regard de C2 et de C3 les artères
linguale et faciale. Le nerf laryngé supérieur qui apparaît en dedans de la carotide externe, sous
l'artère linguale, presque au contact des muscles prévertébraux, à hauteur de la grande corne de l'os
hyoïde, doit être repéré et respecté. En restant en dessous du nerf grand hypoglosse, la dissection
prudente de la paroi pharyngée et son refoulement vers le dedans permettent d'accéder à la face
antérieure du rachis jusqu'à C1, dont le tubercule antérieur bien palpable constitue un bon repère.
En passant au-dessus du nerf hypoglosse et en le réclinant vers le bas, la dissection prudente du

pharynx permet d'accéder au clivus, au-dessus du tubercule antérieur de C1. Les ligaments
prévertébraux sont alors sectionnés verticalement sur la ligne médiane au bistouri électrique, puis
ruginés de part et d'autre avec les muscles prévertébraux.
Variantes
- Si l'abord présterno-cléido-mastoïdien se limite à la partie haute, il est possible d'utiliser une incision
cutanée et du peaucier du cou transversale sous-mandibulaire [24]. Cette incision, associée à
l'excision de la glande salivaire sous-maxillaire avec ligature du canal de Wharton, à la mise en
extension du rachis cervical et à l'intubation nasale qui permet une fermeture complète de la bouche,
autorise un meilleur écartement vers la ligne médiane et par là un accès moins latéral à la charnière
occipitocervicale sans traverser la cavité buccale.
- Il est possible aussi de réaliser une incision cutanée en L inversé : débutant sous la symphyse
mentonnière, elle longe le bord inférieur du maxillaire inférieur jusqu'à l'angle de la mâchoire puis
s'incurve pour descendre comme classiquement le long du bord antérieur du SCM.
Abord présterno-cléido-mastoïdien rétrovasculaire (fig. 8)
Si l'abord se limite à l'exposition de l'arc antérieur de C1 et de la face antérieure du corps de C2, il est
possible de réaliser un abord longitudinal présterno-cléido-mastoïdien mais rétrovasculaire, derrière
la gaine jugulocarotidienne. Les branches antérieures de la carotide externe et le nerf laryngé
supérieur sont ainsi évités mais l'accès à la charnière reste latéral et limité ne pouvant remonter au
dessus de C1. Dans cette voie, l'incision cutanée présterno-cléido-mastoïdienne s'incurve dans sa
partie supérieure vers l'arrière en regard de la mastoïde. Le SCM est partiellement désinséré de la
mastoïde, puis récliné vers l'arrière avec le nerf spinal, tandis que la gaine vasculaire est réclinée
vers l'avant. Les apophyses transverses sont alors palpables et en avant d'elles l'espace
rétropharyngé peut être prudemment disséqué jusqu'à la ligne médiane repérable par le tubercule
antérieure de l'atlas.
La voie présterno-cléido-mastoïdienne permet aussi l'abord de l'artère vertébrale et des

articulations uncovertébrales du côté de l'abord de C3 à C7.
La face antérieure des corps et des disques ayant été exposée, le paquet jugulocarotidien est récliné
vers le dehors et les muscles long du cou et long de la tête sont désinsérés de la face antérieure des
apophyses transverses. Ces apophyses sont en regard de la moitié supérieure des corps vertébraux
et il faut prendre garde à ne pas engager la rugine dans l'espace intertransversaire en regard de la
moitié inférieure du corps vertébral : ce geste pourrait léser l'artère vertébrale. Ces muscles
désinsérés peuvent être placés sur lacs et réclinés vers le dehors ou vers le dedans. La résection du
bord antérieur des trous transversaires permet l'exposition de l'artère vertébrale sur la hauteur
nécessaire. Pour aborder les nerfs rachidiens dans les foramens intervertébraux, il est nécessaire de
désinsérer le scalène antérieur des tubercules antérieurs de chaque apophyse transverse et d'ouvrir
en regard de chaque nerf l'arcade tendineuse que réalise l'insertion de ce muscle entre deux
apophyses transverses. En protégeant l'artère vertébrale et le plexus veineux vertébral par un
écarteur fin, il est ainsi possible d'accéder à la face latérale du corps vertébral et à l'articulation
uncovertébrale.
Fermeture
Quelle que soit l'étendue d'une voie présterno-cléido-mastoïdienne, sa fermeture est simple :
réparation du muscle omohyoïdien par un point en X s'il a été sectionné, suture à points séparés du
peaucier du cou, sur un drain aspiratif et fermeture cutanée par agrafes ou surjet intradermique. Une
corticothérapie postopératoire de quelques jours est souhaitable pour diminuer l'oedème trachéal et
pharyngé postopératoire.
Voie latérale ou rétrosterno-cléido-mastoïdienne
D'indication plus rare que la voie présterno-cléido-mastoïdienne, elle donne accès (fig. 1) :
- dans son segment supérieur (occipito-C2) : à la masse latérale de C1, à l'articulation

atloïdoaxoïdienne latérale, à l'artère vertébrale dans son segment C1-C2 et, en déplaçant cette
artère, au trou occipital ;
- dans son segment inférieur (C3-C7) elle permet l'abord des apophyses transverses, des
articulations uncovertébrales, des racines du plexus brachial et de l'artère vertébrale (fig. 9 A).
Installation (fig. 9 B)
L'opéré est en décubitus dorsal, de trois quarts, tourné de 45° vers le côté opposé par un billot sous
l'épaule du côté de l'abord. La tête est elle aussi tournée du côté opposé à l'abord d'une vingtaine de
degrés, maintenue par une bande adhésive. L'épaule est abaissée par une bande adhésive fixée à la
table. L'incision cutanée est tracée sur la peau : elle suit le relief du bord postérieur du SCM, doit
monter jusqu'au bord postérieur de la mastoïde pour l'abord de C1 et descendre jusqu'à la clavicule
pour l'abord de C7.
Abord (fig. 9 C)
Segment supérieur (occipito-C2)
Le lobule de l'oreille est maintenu récliné vers l'avant par un point le fixant en avant du tragus.
L'incision cutanée rétromastoïdienne débute en regard du sommet de l'oreille et descend sur 6 cm au
bord postérieur du chef mastoïdien du SCM. Après hémostase des veines superficielles occipitale et

cervicales et section des branches auriculaires du plexus cervical superficiel, l'aponévrose cervicale
superficielle est incisée longitudinalement. La palpation doit repérer d'emblée l'apophyse transverse
de C1 saillante 1 cm en dessous de la mastoïde et en avant d'elle l'espace rétrostylien.
En réclinant vers l'avant le SCM qui protège le nerf spinal et les vaisseaux carotidiens, la palpation
reconnaît la face antérieure de cette apophyse transverse de C1 recouverte des muscles qui s'y
insèrent et qui protègent l'artère vertébrale dans son segment C1-C2. En dedans et en avant d'eux,
cette voie donne accès à l'articulation atloïdoaxoïdienne latérale dont la face antérieure doit être
exposée en sous-périosté en désinsérant les muscles long du cou et droit antérieur.
Quand cette voie est utilisée pour aborder l'artère vertébrale, les muscles qui s'insèrent sur l'occipital
sont progressivement désinsérés en sous-périosté vers l'arrière et vers la ligne médiane : en réclinant
le lambeau musculaire ainsi créé vers le bas et vers l'arrière, cette voie donne accès, en arrière des
apophyses de C1 et de C2, à un espace cellulograisseux où il est important de commencer par
repérer le nerf C2. Celui-ci est situé en arrière de l'artère vertébrale dans son segment C1-C2, séparé
d'elle par un plexus veineux dont l'hémostase peut nécessiter un tamponnement. Après exposition de
la face postérieure des apophyses transverses de C1 et C2, cette voie permet une chirurgie de
l'artère vertébrale et même un accès latéral au trou occipital en déplaçant, après ouverture du trou
transversaire de C1 l'artère vertébrale vers le dedans [7].
Segment inférieur (C3-C7)
Après incision cutanée au bord postérieur du SCM, le peaucier du cou puis l'aponévrose cervicale
superficielle sont incisés sur toute la hauteur de l'abord. Dès lors la palpation pénètre dans un espace
celluloganglionnaire et permet de reconnaître en arrière le relief des apophyses transverses et en
avant les battements carotidiens. Un écarteur permet de récliner vers l'avant le SCM et le paquet
jugulocarotidien que ce muscle recouvre. Pour mieux aborder C2 et C3, il est utile de sectionner
partiellement son insertion mastoïdienne. Pour aborder C6 et C7, il est nécessaire de sectionner le
muscle omohyoïdien dans la partie inférieure de l'incision.
Pour aborder par cette voie l'artère vertébrale et les articulations uncovertébrales, il faut ruginer de
dehors en dedans les faces antérieures des apophyses transverses qui sont recouvertes par les
muscles long du cou et grand droit antérieur. Ces muscles peuvent ainsi être réclinés en dedans,
protégeant la chaîne sympathique cervicale située en avant d'eux et dont la lésion pourrait provoquer
un syndrome de Claude Bernard-Horner. Cette désinsertion musculaire progressive permet d'exposer
les bords latéraux des corps vertébraux, les uncus et les disques et de pratiquer une uncusectomie,
une foraminotomie antérieure ou une arthrodèse intersomatique.
Pour exposer l'artère vertébrale, les bords antérieurs de chaque apophyse transverse sont
prudemment ruginés des insertions des muscles intertransversaires puis réséqués au petit emporte-
pièce (fig. 10).
Il est aussi possible par cette voie d'exposer la face antérieure des corps vertébraux et des disques
en passant en avant des muscles long du cou et droit antérieur et en réclinant vers l'avant l'axe
aérodigestif avec le SCM et le paquet jugulocarotidien. Pour faciliter cette exposition, il peut être utile
chez les patients musclés de sectionner transversalement le tiers postérieur du muscle SCM, qui
sera réparé en fin d'intervention.
Cette voie rétrosterno-cléido-mastoïdienne permet aussi l'abord des nerfs rachidiens dans le foramen
intervertébral en arrière de l'artère vertébrale et dans leur trajet interscalénique. Le muscle scalène
antérieur s'insère sur le tubercule antérieur des apophyses transverses ; sa face antérieure est
recouverte d'une fine aponévrose sous laquelle descend le nerf phrénique, branche de C4, parfois
dédoublé qu'il faut repérer et respecter. Le muscle scalène antérieur est détaché des apophyses
transverses et des arcades tendineuses qui unissent leurs tubercules antérieurs. La résection de ces
tubercules et des racines antérieures des apophyses transverses permet l'exposition des foramens,
des nerfs rachidiens et de l'artère vertébrale.

Fermeture
Elle est simple et comprend la réparation du muscle omohyoïdien s'il a été sectionné, puis la suture
du peaucier du cou et de la peau sur un drain aspiratif.
Voies antérieures de la charnière occipitocervicale
Traversant la cavité oropharyngée, elles exposent à des complications infectieuses ce qui nécessite
une antibiothérapie de couverture adaptée à la flore buccale du patient, une désinfection soigneuse
bucconasale commencée avant l'intervention et le traitement des dents cariées. L'oedème
postopératoire est limité par une courte corticothérapie. Elles ne sont possibles que si l'ouverture
buccale est au moins de 25 mm.
Abord transoral de C1 et C2
Il donne accès à l'arc antérieur de C1, à l'apophyse odontoïde et au corps de C2 (fig. 11 A).
Installation
Après intubation nasale ou orale, l'opéré est installé en décubitus dorsal, tête en extension et le
chirurgien se place à la tête du patient. Une désinfection soigneuse de la cavité buccale est répétée.
Un écarteur buccal autostatique est mis en place, maintenant l'ouverture buccale et permettant par
fixation de différentes lames : l'abaissement de la langue, l'écartement de la sonde d'intubation et
l'utilisation d'écarteurs accessoires. La luette est fixée par un point au palais pour permettre une
bonne vision de la paroi postérieure du pharynx.
Abord (fig. 11 B)
La palpation de cette paroi permet de repérer le tubercule antérieur de C1 et en cas de doute, il est
souhaitable de pratiquer un contrôle radiographique avec index métallique en place. L'incision de
cette paroi est strictement médiane, sur 5 cm du bord supérieur de C1 jusqu'en regard de C2-C3,
faite directement jusqu'au plan osseux. En restant au contact de l'os, l'arc antérieur de C1 est ruginé
jusqu'au bord latéral des articulations atloïdoaxoïdiennes. Au-delà il existerait un risque de blessure
des vaisseaux vertébraux. Le corps de C2 est lui aussi ruginé des insertions ligamentaires et du
muscle long du cou, mais sur 1 cm seulement de part et d'autre de la ligne médiane dans sa partie
inférieure ; en effet au-delà il existe un autre risque de blessure des vaisseaux vertébraux. Ces deux
volets musculoligamentaires sont maintenus par un écarteur autostatique ou par des broches
plantées dans les masses latérales de C1 et dans le corps de C2. Dans cet abord une exposition trop
latérale pourrait blesser aussi le tronc sympathique, le nerf laryngé supérieur et au-delà la carotide
interne.
Fermeture
Elle est réalisée en deux plans à points séparés non résorbables, qui tomberont d'eux-mêmes. Une
sonde naso-oesophagienne d'alimentation et une antibiothérapie postopératoire parentérale et par
aérosols bucconasaux sont nécessaires jusqu'à cicatrisation de la paroi pharyngée.
Extensions de l'abord transoral

Des abords transbuccopharyngés plus étendus vers le bas ou vers le haut ont été décrits ; ils restent
d'indication exceptionnelle.
Extension inférieure ou voie translinguomaxillaire
Bien décrite par Stauffer [31], elle traverse sagittalement sur la ligne médiane la lèvre inférieure, le
menton, le maxillaire inférieur et la langue. Elle fournit ainsi un abord antérieur de C1 à C4. Après
réparation du maxillaire inférieur par cerclages, une immobilisation par halo-corset est nécessaire
pour éviter l'appui mentonnier d'une minerve.
Extensions supérieures
Elles sont bien détaillées par Crockard [8].
- La section du voile du palais sur un côté de la luette et la section d'un rectangle postérieur de palais
osseux permet d'accéder au-dessus de C1 à la moitié inférieure du clivus ou surface basilaire de l'os
occipital mais la réparation du palais osseux laisse souvent des séquelles.
- La section sagittale du palais muqueux et osseux fournit la même vision en hauteur. L'abord reste
étroit mais la réparation est plus satisfaisante.
- Enfin la maxillotomie supérieure qui est une combinaison en forme de T d'une ostéotomie Le Fort I
(séparation du palais du reste de la face) et d'une division sagittale du palais, fournit un abord du
sphénoïde à C3. La réparation du maxillaire supérieur se fait par cerclages et plaques vissées.
Voies combinées
Certaines déviations ou certaines tumeurs peuvent nécessiter la combinaison d'abords déjà décrits.
Voie antérolatérale présterno-cléido-mastoïdienne et voie postérieure combinée [21]
Seule l'installation est particulière : le patient est en décubitus latéral droit, la tête reposant sur une
têtière, pour que l'axe rachidien soit en rectitude. L'épaule gauche est fortement abaissée par une
bande adhésive fixée à la table et le membre supérieur gauche repose sur un appui horizontal. Le
thorax et le bassin sont maintenus par des appuis pour pouvoir utiliser les possibilités d'inclinaison
latérale de la table d'opération. Pour le temps postérieur, l'opérateur travaille assis.
Voie pré- et rétrosterno-cléido-mastoïdienne combinée
Elle permet l'exérèse de tumeur corporéale à extension latérale et le traitement de certains cals
vicieux. L'incision cutanée en forme de L comprend une branche longitudinale présterno-cléido-
mastoïdienne puis se recourbe vers l'arrière au-dessus de l'articulation sternoclaviculaire pour longer
le bord supérieur de la clavicule quelques centimètres au-delà du bord postérieur du SCM. Le
peaucier du cou est incisé et séparé de l'aponévrose superficielle sous-jacente ; les bords antérieur
et postérieur du SCM sont alors repérés et cette aponévrose incisée le long de ces bords. La
palpation au doigt permet facilement de séparer la partie inférieure du SCM des structures
vasculonerveuses sous-jacentes puis de la sectionner transversalement en totalité 1 cm au-dessus
de la clavicule. Ce muscle peut ainsi être récliné en haut et en arrière avec le lambeau cutané qui le
recouvre. Le muscle omohyoïdien qui constitue avec l'aponévrose moyenne le plan sous-jacent est
sectionné et récliné. Le paquet jugulocarotidien étant disséqué et placé sur lacs, il est possible par
cette voie de combiner les possibilités des voies antérolatérale et latérale : exposition sur la ligne
médiane des corps vertébraux et des disques, latéralement du muscle long du cou recouvrant les

transverses et l'artère vertébrale dans son 2e segment, plus en dehors le muscle scalène antérieur
sous l'aponévrose duquel descend le nerf phrénique qu'il faut repérer et respecter et enfin en dehors
l'origine du plexus brachial. La fermeture se fait par réparation des muscles omohyoïdien, SCM et
peaucier du cou et par suture cutanée. Si l'acte chirurgical n'impose pas d'immobilisation particulière,
la cicatrisation musculaire est protégée par un collier cervical pendant 1 mois.
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Voies d'abord du rachis thoracique et de la charnière cervicothoracique
Trois grands groupes de voies d'abord sont utilisables. Elles autorisent une exposition plus ou moins
sélective de l'un des éléments de la vertèbre (fig. 12).
Voie postérieure : elle donne accès à la totalité de l'arc postérieur de T1 à T12 (épineuses, lames,
massifs articulaires et apophyses transverses).
Voies postérolatérales :
- costotransversectomie : après résection d'une apophyse transverse et de l'extrémité proximale

d'une côte, elle donne accès à la face latérale de la vertèbre et du disque intervertébral. Elle est
également utilisable de T1 à T10 ;
- voie postérieure élargie : elle permet d'élargir l'abord postérieur en dehors afin d'accéder aux faces
latérales des vertèbres thoraciques.
Voies transthoraciques : elles donnent accès aux faces antérieure et latérale des corps vertébraux.
Trois voies sont à distinguer :
- la thoracotomie transpleurale avec ou sans résection costale, la plus classique ;

- la thoracotomie rétropleurale qui présente l'avantage de rester en principe extrapleurale mais qui
offre bien souvent un jour plus étroit que la précédente ;
- la thoracotomie antérieure (décrite par Louis) qui donne un abord plus direct sur la face antérieure
des corps vertébraux.
Dans leur description classique ces abords donnent accès au rachis thoracique de T4 à T12.
En ce qui concerne le rachis thoracique haut (T1-T4) et la charnière cervicothoracique, les rapports
antérieurs de ces segments avec le médiastin supérieur, rendent difficile leur exposition antérieure.
De nombreuses solutions ont été décrites, elles seront traitées à part.
Enfin quand il est nécessaire d'avoir accès simultanément aux faces postérieure et antérolatérale
d'un segment vertébral thoracique, des voies combinées sont possibles. Bien particulières, elles
seront également évoquées dans un chapitre séparé.
Voie postérieure
Installation et incision
Le patient est installé en décubitus ventral. Deux billots l'un thoracique, l'autre placé au niveau des
épines iliaques antérieures permettent d'éviter toute compression de l'abdomen. Lorsque le rachis
thoracique haut ou la charnière cervicothoracique doivent être abordés, il est alors indispensable
d'installer la tête sur une têtière afin de mieux stabiliser le rachis cervical. L'opérateur (droitier) se
place à gauche du patient. L'incision cutanée est rectiligne, centrée sur la ligne médiane et doit
déborder en cas d'arthrodèse de un ou de deux niveaux l'étendue de la fixation envisagée.

Exposition du rachis dorsal
Le tissu cellulaire sous-cutané est incisé jusqu'à l'aponévrose superficielle. Un écarteur autostatique
permet une exposition aisée des plans superficiels. Les tubercules des apophyses épineuses sont
repérés de la main gauche à l'aide d'une pince à disséquer à griffes. L'aponévrose superficielle est
incisée au bistouri électrique. Cette incision doit rester parfaitement centrée sur les tubercules des
apophyses épineuses. Chaque tubercule est exposé en restant bien au contact de l'os jusqu'à
l'apparition des premières fibres musculaires. A l'aide d'une rugine de Cobb, la face latérale de
l'apophyse épineuse puis la lame jusqu'à la base de l'apophyse transverse sont ensuite exposées. Il
faut se rappeler qu'au niveau du rachis thoracique moyen et haut, les épineuses sont obliques en
haut et en avant ; la rugine doit donc suivre cette direction et ne pas s'enfoncer verticalement. C'est
également pour cette raison, qu'il est plus commode d'exposer un rachis thoracique de bas en haut. Il
est impératif durant tout ce temps, de bien rester au contact de l'os afin de limiter le saignement. A ce
niveau le plexus veineux périrachidien postérieur peut être responsable d'un saignement important,
notamment dans certaines pathologies (scoliose thoracique avec forte composante lordotique,
métastase rachidienne). Une fois la face latérale de l'épineuse et de la lame exposées, il faut
sectionner les muscles paraspinaux s'insérant au bord inférieur de l'épineuse (fig. 13). Deux rugines
de Cobb (l'une tenue par l'aide et l'autre par l'opérateur), en refoulant latéralement la masse
musculaire, tendent et exposent parfaitement ces insertions musculaires. Celles-ci sont alors
sectionnées au bistouri électrique au ras de l'os. Des compresses roulées, tassées dans la portion de
gouttière paravertébrale ainsi exposée, permettent de parfaire l'hémostase. Chacune des deux
gouttières paravertébrales est ainsi exposée sur la longueur désirée.
Dans un second temps, la zone isthmique des lames, les apophyses articulaires et les apophyses
transverses sont exposées. Les compresses roulées étant retirées, des écarteurs autostatiques plus
profonds sont mis en place. Aux extrémités du champ opératoire, l'utilisation d'écarteurs type « dos
d'âne » facilitent l'exposition. A l'aide d'une rugine de Cobb, toujours en restant au ras de l'os, chaque
apophyse transverse est exposée, il faut ensuite sectionner au bistouri électrique l'ensemble des
muscles et des ligaments s'insérant sur son pourtour. Au niveau de l'isthme, il est classique d'avoir à
faire l'hémostase du rameau dorsal des vaisseaux intercostaux.
Tout ou partie de la face postérieure du rachis thoracique peut ainsi être exposée.
Fermeture
Quelques points purement transmusculaires permettent de rapprocher les masses musculaires

paraspinales. L'aponévrose superficielle est ensuite refermée à l'aide de points en X pouvant
s'appuyer sur les apophyses épineuses ou sur les ligaments interépineux si ceux-ci ont été
conservés. Le tissu cellulaire sous-cutané et la peau sont enfin suturés.
Particularités
- Chez l'enfant et l'adolescent, les apophyses épineuses cartilagineuses et les ligaments interépineux
sont incisés longitudinalement sur la ligne médiane. A partir de ce cartilage, le périoste est décollé, à
la rugine de Cobb, de la base de l'apophyse épineuse et de la lame. Ceci facilite grandement
l'exposition et la rend, si l'on respecte bien ce plan sous-périosté, particulièrement peu hémorragique.
- En cas de scoliose, mieux vaut exposer dans un premier temps la concavité. L'abord de la
convexité est souvent plus laborieux. Dans les déviations sévères, il est possible de sectionner
transversalement à un niveau, les muscles paraspinaux pour faciliter l'exposition.
Voies postérolatérales

Costotransversectomie
Initialement décrit pour le traitement des spondylodiscites tuberculeuses , cet abord postérolatéral,
extrapleural donne accès à la face latérale du rachis (pédicules, faces latérales des corps vertébraux
et disques intervertébraux) (fig. 12). Il est réalisable des deux côtés de T1 à T10 ; il ne donne accès
qu'à deux ou au maximum trois vertèbres. Un abord plus important nécessiterait des résections
costales trop étendues.
D'une façon générale, la résection d'une côte permet l'accès à un espace discal ; la résection de
deux côtes à un corps vertébral et à deux espaces discaux ; la résection de trois côtes à deux corps
vertébraux et à trois espaces discaux.
Installation
L'intervention peut être menée en décubitus ventral mais le décubitus latéral strict est préférable. Un
billot est placé sous l'hémithorax opposé, juste sous l'aisselle. Une série d'appuis (pubien, fessier,
thoracique antérieur et thoracique postérieur) permettent, durant l'intervention d'incliner latéralement
le patient d'un côté ou de l'autre, afin de faciliter l'abord et d'améliorer la vision du champ opératoire.
L'opérateur se place à la face dorsale du patient.
Incision
Classiquement elle est rectiligne, paravertébrale, centrée sur la lésion, située latéralement à 2 ou 3
travers de doigt de la ligne des épineuses. A la partie basse du rachis thoracique (sous T7), à cette
branche verticale, il faut ajouter une branche inférieure oblique en dehors le long de la côte sous-
jacente à l'étage à aborder.
D'autres incisions ont été décrites : l'incision en T [1], la branche transversale du T étant centrée sur
la vertèbre à aborder, elle offre un meilleur jour mais expose au risque de nécrose cutanée ; une
incision strictement médiane est possible à condition qu'elle soit oblique en dehors à sa partie
inférieure et ce quel que soit le niveau à aborder.
Exposition du rachis
Après incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, deux plans musculaires sont
successivement sectionnés au bistouri électrique : le plan superficiel du trapèze et le plan profond
constitué par les rhomboïdes au rachis thoracique moyen et par le grand dorsal au rachis thoracique
inférieur. La mise en place d'écarteur autostatique facilite l'exposition de la partie postérieure des
côtes, recouvertes par les digitations des muscles paraspinaux qui sont incisés longitudinalement. La
ou les côtes à réséquer sont alors dégagées de ces insertions musculaires, de leur angle postérieur
jusqu'aux apophyses transverses. Ces dernières sont elles aussi ruginées (fig. 14).
Le temps suivant est l'exposition sous-périostée de chacune des faces de la ou des côtes à réséquer
en prenant garde à ne pas réaliser de brèche pleurale. Chacune des côtes ainsi préparées est
sectionnée au costotome à 8 ou 10 cm de l'articulation costotransversaire. La plèvre pariétale est
ensuite refoulée progressivement jusqu'à sentir à bout de doigt la tête costale. L'apophyse transverse
est sectionnée à 1 cm de son extrémité. La côte n'est alors maintenue que par ses attaches au
niveau de l'articulation costovertébrale. En s'aidant de mouvements de torsion imprimés à la côte et
d'une rugine à ligament jaune celle-ci peut être détachée complètement. Il ne demeure alors dans le
champ opératoire que le contenu des espaces intercostaux (muscle, vaisseaux et nerfs intercostaux).
La plèvre pariétale est refoulée au tampon monté afin d'exposer la face latérale des corps vertébraux
et des disques. Si nécessaire les vaisseaux intercostaux peuvent être liés et sectionnés à la face
latérale des corps vertébraux. Il est également possible de sectionner entre deux ligatures le contenu

d'un espace intercostal afin d'améliorer l'étendue du champ opératoire. Par contre, il ne faut pas
sectionner les vaisseaux segmentaires au niveau du trou de conjugaison, car ceci pourrait altérer la
vascularisation médullaire.
Fermeture
Après s'être assuré de l'absence de brèche pleurale par une insufflation sous pression, le muscle
trapèze, la sous-peau et la peau sont fermés à points séparés sur un drainage aspiratif.
Abord postérieur élargi
L'abord postérieur classique, tel qu'il a été décrit, permet l'exposition complète des arcs postérieurs.
Cependant dans certains cas (tumeur primitive ou secondaire, spondylodiscite...), il est nécessaire de
pouvoir accéder de façon concomitante aux corps vertébraux et aux disques intervertébraux. Au
niveau du rachis thoracique, l'abord postérieur ne permet pas l'exposition de ces éléments car la
moelle ne peut en aucun cas être réclinée. C'est pourquoi, dans ce type d'abord, il est nécessaire de
réséquer les structures rachidiennes postérolatérales pour accéder obliquement aux corps vertébraux
: c'est l'abord postérieur élargi.
Celui-ci peut être uni- ou bilatéral et représente en fait tout ou partie d'une costotransversectomie.
Une fois l'arc postérieur exposé classiquement, les articulations costotransversaires et la partie
attenante des côtes sont dégagées. La section transversale des muscles paraspinaux peut faciliter ce
temps. Une laminectomie est toujours réalisée. Latéralement, il est alors possible de réséquer la
transverse avec son articulation costotransversaire, le massif articulaire et le pédicule jusqu'à son
implantation sur le corps vertébral. Si la dissection du trou de conjugaison est hémorragique, son
hémostase est réalisée à la pince bipolaire et par tamponnement. Au niveau du rachis thoracique
moyen et haut, il est toujours possible de sectionner après ligature, un nerf intercostal (le nerf D1
devant toujours être respecté). Cette voie donne accès au disque intervertébral et à la partie
postérieure de la face latérale du corps vertébral. Cet abord étroit est parfois suffisant pour réséquer
une métastase rachidienne, cureter une spondylodiscite ou même réaliser une greffe intersomatique.
Bien souvent, l'abord est facilité par le fait que les structures à réséquer sont envahies par le
processus pathologique à exciser (extension postérolatérale d'une métastase vertébrale par
exemple).
Au maximum, comme l'a décrit Roy Camille [29], il est possible plus latéralement, comme dans la
costotransversectomie, de sectionner la côte en extrapleural et de la désarticuler au niveau de
l'articulation costovertébrale. Ainsi réalisé sur plusieurs étages et de façon bilatérale, cet abord
permet progressivement en passant d'un côté puis de l'autre, de placer des valves à la face
antérieure de plusieurs corps vertébraux. Les résections osseuses que nécessite cette voie
entraînent une déstabilisation rachidienne, il est donc impératif de terminer l'intervention par une
arthrodèse associée à une ostéosynthèse.
Voies transthoraciques
Voie antérolatérale transpleurale avec résection costale
Installation, incision
L'abord est possible aussi bien par thoracotomie droite que gauche. Si l'indication n'impose pas un
côté particulier, mieux vaut réaliser une thoracotomie droite du fait de l'éloignement de l'aorte et du
coeur.
Le choix du niveau de la thoracotomie : compte tenu de l'obliquité des côtes, pour avoir une bonne
expostion d'une vertèbre, il faut réaliser la thoracotomie deux espaces au-dessus d'elle. Ainsi la

résection de la 5e côte permet en règle un abord du rachis dorsal de T5 à T11. Cependant aux limites
de cette zone, seul un travail oblique est possible ; dans l'exemple choisi, il peut ainsi être difficile de
réaliser une discectomie T5-T6. Un autre élément doit être pris en compte : l'obliquité des côtes. Plus
les côtes sont verticales, plus le niveau de la résection costale doit être haut situé par rapport à la
lésion à traiter.
Un moyen simple de choisir la côte à réséquer, est de tracer une ligne horizontale à partir de la lésion
ou du sommet de la déformation à traiter ; la côte située à la jonction de cette ligne et de la ligne
axillaire moyenne, est celle qu'il faudra réséquer.
L'intervention est menée en décubitus latéral strict (fig. 15). Un billot est placé sous l'hémithorax
opposé à l'abord. Une série d'appuis (pubien, fessier, thoracique antérieur et thoracique postérieur)
permet de bien caler le patient et de le basculer en avant ou en arrière en cours d'intervention pour
faciliter l'abord et améliorer la vision du champ opératoire. Une intubation sélective permet
l'affaissement du poumon du côté opéré et donc une meilleure vue du rachis tout en maintenant une
bonne ventilation controlatérale. Le membre supérieur homolatéral à l'abord est placé en antépulsion
et rotation interne, légèrement tombant afin d'écarter l'omoplate. Il est ainsi possible de remonter
sans difficulté jusqu'au 5e espace intercostal. L'opérateur se place à la face dorsale du patient.
L'incision suit la côte choisie, elle débute en arrière à 5 ou 6 cm de la ligne des épineuses et se
termine à un niveau plus ou moins proche de la jonction costocartilagineuse en fonction de
l'importance de l'abord nécessaire. Le plan musculaire superficiel (grand dorsal en arrière, grand
dentelé en avant) est sectionné le plus distalement possible afin d'en préserver l'innervation. La paroi
costale apparaît alors. La côte est dépériostée. Les intercostaux sont désinsérés au bord supérieur
de la côte d'arrière en avant et au bord inférieur d'avant en arrière. La côte est enfin ruginée sur sa
face profonde et sectionnée en avant puis en arrière. La cavité thoracique peut alors être ouverte
dans le lit de la côte réséquée.
Après ouverture de la cavité pleurale un écarteur de Finochietto permet l'ouverture du thorax. Le

poumon est exsufflé et écarté en haut et en avant à l'aide d'un champ humide. La plèvre pariétale
prérachidienne est incisée longitudinalement sur la face latérale du rachis. Les pédicules vasculaires
intercostaux cheminent dans la dépression de chaque corps vertébral (fig. 16 et 17). Le rachis est
donc abordé au niveau des disques : le tissu sous-pleural est refoulé au tampon monté, exposant
ainsi les disques et isolant les vaisseaux segmentaires. Ceux-ci sont sectionnés entre deux ligatures,
au plus près de la ligne médiane, et sur toute l'étendue nécessaire. Il est alors possible d'exposer les
faces latérale et antérieure des corps vertébraux, soit en sous-périosté en passant sous le ligament
commun vertébral antérieur, soit en extrapériosté. Si l'on est contraint de contrôler la face latérale du
corps vertébral opposée au côté de l'abord, mieux vaut le faire en sous-périosté afin de ne pas
risquer de léser le pédicule intercostal controlatéral.
Fermeture
Si possible, la plèvre pariétale prérachidienne est suturée. Deux drains thoraciques, l'un postéro-
inférieur, l'autre antérosupérieur, sont mis en place. Les côtes sus- et sous-jacentes à la côte
réséquée sont rapprochées soit à l'aide d'un rapprocheur de côte, soit à l'aide d'un gros fil. La plèvre
pariétale est refermée à l'aide de points en X. Le plan des intercostaux, le grand dorsal, le grand
dentelé, la sous-peau et la peau sont ensuite suturés successivement.
En conclusion
Cet abord permet une vision correcte de la face latérale du corps vertébral. La vue sur sa face
antérieure n'est que tangentielle. Le pédicule vertébral homolatéral à l'abord peut être exposé après
résection de la tête de côte. Cet abord permet, en fonction de la côte réséquée, d'exposer le rachis

dorsal de T4 jusqu'au disque T11-T12.
Variante et extension
- Thoracotomie intercostale : la résection costale a deux avantages : augmenter l'étendue du champ

opératoire, offrir un matériel de greffe osseuse. Si ces deux conditions ne sont pas requises, il est
possible d'ouvrir la cavité thoracique au niveau d'un espace intercostal après section des muscles
intercostaux.
- Extension vers le bas ou le haut : pour étendre le segment rachidien accessible vers le haut ou le
bas, il est possible de sectionner la côte sus- ou sous-jacente à la côte réséquée, voire même de
réaliser une seconde thoracotomie, intercostale, un ou deux espaces, plus haut ou plus bas.
Thoracotomie extrapleurale
Afin d'éviter l'ouverture de la cavité pleurale avec ses risques et ses conséquences, certains
préfèrent réaliser une thoracotomie purement extrapleurale [29]. L'intervention est identique à celle
qui vient d'être décrite jusqu'à la résection costale. Une fois la côte réséquée, la plèvre pariétale est
décollée de la paroi costomusculaire, deux espaces plus haut et deux espaces plus bas. Ce
décollement se fait au tampon monté à partir de la partie postérieure de l'incision après avoir réséqué
la tête et le col de la côte choisie. Le rachis thoracique est ensuite exposé comme précédemment. Le
jour qu'offre cette variante est bien moindre que celui donné par la classique voie transpleurale. Les
brèches pleurales sont possibles notamment en cas de processus inflammatoire ou infectieux, elles
doivent alors être suturées.
Voie antérieure transpleurale selon Louis [23]
Principalement réalisée du côté droit, elle donne accès au rachis thoracique de T3 à T11. Le patient
est installé en décubitus dorsal ; le bras droit est soulevé et repoussé loin vers le haut de telle sorte
que l'aisselle soit au niveau de la mandibule ; l'avant-bras est fixé sur un appui métallique (fig. 18).
L'incision cutanée est arciforme, à concavité vers le haut, contournant le sein droit ; elle débute en
dehors sur la ligne axillaire moyenne et se termine en dedans sur le bord latéral droit du sternum.
Cette voie nécessite la section de deux ou trois cartilages costaux. La section des troisième,
quatrième et cinquième cartilages permet l'abord de T4 à T11 ; celle des 2e, 3e et 4e cartilages
l'abord de T3 à T9 ; et enfin celle des 4e, 5e et 6e cartilages l'abord de T6 à T11.
Après incision cutanée et sous-cutanée, le plan musculaire superficiel est sectionné au bistouri
électrique (grand pectoral en avant, et grand dentelé en arrière). La côte choisie est repérée, son
périoste antérieur sectionné au bistouri électrique (fig. 19). Les fibres musculaires de l'espace
intercostal supérieur, sont désinsérées de dehors en dedans, ce qui ouvre alors généralement la
cavité pleurale. La côte sus-jacente est exposée en sous-périosté ; en avant son bord inférieur est
libéré afin de sectionner, entre deux ligatures, le contenu de l'espace intercostal. Le cartilage des
deux côtes ainsi exposées, est ensuite sectionné. En dedans, à 2 cm environ du bord latéral droit du
sternum, passe l'artère mammaire interne, il faut donc arrêter l'ensemble de ces gestes à ce niveau,
afin de ne pas risquer de léser cette artère. L'écarteur thoracique (écarteur de Finochietto) est alors
mis en place.
Exposition des corps vertébraux
Une fois le poumon droit et la coupole diaphragmatique refoulés, la veine azygos est repérée sous la

plèvre pariétale. Cette plèvre est incisée longitudinalement à gauche de cette veine [23]. Les artères
intercostales sont ainsi exposées dans un segment où elles ne sont accompagnées pratiquement
d'aucune veine. C'est là qu'il faut les sectionner entre deux ligatures, aux niveaux choisis. Les corps
vertébraux sont alors exposés classiquement (fig. 20).
Fermeture
Elle comporte la réparation des cartilages costaux sectionnés, un drainage thoracique classique et
s'effectue plan par plan.
En conclusion
Cette voie donne accès aux faces antérieure et latérale droite des corps vertébraux ; l'accès à la face
antérieure est ici vertical, direct et c'est ce qui en fait son intérêt.
Abords de la charnière cervicothoracique
L'abord postérieur ne présente aucune difficulté particulière ; seule l'exposition des faces latérale et
antérieure des corps vertébraux pose du fait de leurs rapports avec les éléments du médiastin
supérieur, un problème. Nombreux sont les abords décrits : le choix sera fonction du type de
pathologie à traiter, de l'importance et de l'étendue du geste à effectuer.
Abord postérieur élargi et costotransvercectomie
Ils permettent parfois un abord suffisant des lésions à traiter mais doivent respecter le nerf T1 qui
participe à l'innervation du membre supérieur.
Voie présterno-cléido-mastoïdienne
Elle permet l'exposition de T1, du disque T1-T2 et parfois chez les sujets maigres et longilignes de
T2. Du fait de la lordose cervicodorsale, le disque T1-T2 et le corps de T2 sont profonds et
difficilement accessibles. Par ailleurs, la vision sur ces structures est oblique, masquée par le bord
supérieur du manubrium sternal. La discectomie T1-T2 et a fortiori la corporectomie T2 sont donc le
plus souvent impossibles. Tout au plus, est-il possible par cette voie, de terminer une ostéosynthèse
ou d'appuyer une greffe sur T2 [12].
Abords cervicaux étendus vers le bas
- Le plus classique et probablement le moins utilisé, est celui décrit par Cauchoix et Binet [5] : voie
présterno-cléido-mastoïdienne gauche prolongée vers le bas par une sternotomie. Cette dernière
étant faite, les muscles sternohyoïdien et sternothyroïdien sont sectionnés. La plèvre pariétale est
refoulée. L'aponévrose cervicale moyenne est ouverte jusqu'au tronc veineux brachiocéphalique
gauche. Celui-ci peut être sectionné entre deux ligatures si un abord large est nécessaire. Cette voie
permet l'exposition directe de la face antérieure des trois premières vertèbres thoraciques et parfois
de la quatrième [10]. Elle présente cependant de nombreux inconvénients dont la nécessité de
réaliser une sternotomie et bien souvent de lier le tronc veineux brachiocéphalique gauche. Enfin, elle
reste de réalisation délicate [17].
- Réactualisée par Lesoin [20], une autre voie possible est celle comportant la mobilisation monobloc
sternobiclaviculaire. Celle-ci nécessite une section au tiers interne des deux clavicules et du sternum

au niveau du manubrium sternal en dedans des deux premières articulations costosternales.

L'insertion des deux chefs claviculaires du SCM est respectée de même que les deux articulations
sternoclaviculaires. Le volet ainsi circonscrit est soulevé et rabattu vers le haut. La dissection est
poursuivie en refoulant vers la droite l'axe aérodigestif et vers le bas le tronc veineux
brachiocéphalique gauche. La face antérieure du rachis thoracique supérieur de T1 à T3 et parfois T4
peut ainsi être exposée.
- Herkowitz [18], Charles [6], Birch [3], Marchal [25] et Sundaresan [32] ont proposé de réséquer le
tiers interne de la clavicule après l'avoir libérée de ses insertions musculaires. La moitié
correspondante du manubrium sternal, voire la totalité de celui-ci pour Sundaresan [32], est
également réséquée. Plus délabrante que la précédente, cette voie donne également accès au rachis
thoracique supérieur de T1 à T4.
- Toutes ces voies ont en commun de n'autoriser aucune extension vers le rachis thoracique moyen
et inférieur. Elles s'adressent donc aux lésions du rachis thoracique supérieur ou aux lésions du
rachis cervical étendues au rachis thoracique supérieur.
Thoracotomie haute et ses extensions
L'intervention est menée en décubitus latéral strict (fig. 21). En règle, l'abord droit est préférable mais
en cas de scoliose à convexité gauche, un abord gauche est possible. L'incision cutanée contourne
l'omoplate, elle débute en arrière près de la ligne des épineuses au niveau de D1. Après section du
trapèze et du grand dorsal, les rhomboïdes sont désinsérés de l'omoplate (fig. 22). Celle-ci est alors
mobilisée en haut et en avant et maintenue par un écarteur. Après section de quelques digitations du
grand dentelé, le grill costal postérosupérieur est exposé. Il est alors possible de réaliser une
thoracotomie avec résection costale au niveau de la 3e ou de la 4e côte. Après incision de la plèvre
pariétale à gauche de l'azygos, cette veine est sectionnée entre deux ligatures au niveau de sa
crosse. On a ainsi accès au rachis thoracique supérieur .
Il est également possible de réséquer un véritable volet thoracique postérieur, en emportant la partie
postérieure des 2e, 3e et 4e côtes. Cette résection pariétale reste sans conséquence fonctionnelle car
recouverte par l'omoplate [15].
Ces voies donnent accès au rachis thoracique haut, du disque C7-D1 au disque T4 T5, en sachant
que les disques C7-T1 et T1 sont abordés très obliquement et croisés par le nerf T1, qu'il faut
respecter.
Une extension vers le rachis thoracique moyen est possible en prolongeant l'incision vers l'avant
dans l'axe de la 5e côte et en réséquant celle-ci jusque dans sa partie antérieure [15].
L'extension vers le rachis cervical est possible en associant à cette thoracotomie haute une voie
d'abord cervicale :
- cervicotomie antérolatérale présterno-cléido-mastoïdienne (Louis [23]) ;

- cervicotomie latérale rétrosterno-cléido-mastoïdienne (Michelli et Wood [27], Hernigou [15]).
Abords combinés du rachis thoracique
Certaines situations requièrent un accès simultané aux structures rachidiennes antérieures et

postérieures. Une solution possible est d'effectuer simultanément, sur un patient en décubitus latéral,
une voie postérieure classique et une voie transthoracique [30]. Dans ce cas il faut veiller lors de
l'installation à bien caler le patient par l'intermédiaire d'appuis fessier, pubien, thoracique antérieur et
postérieur. Ceux-ci permettent lors des différents temps opératoires de basculer latéralement le
patient, soit vers l'arrière, soit vers l'avant, afin de faciliter soit le temps antérieur, soit le temps
postérieur.

Il est également possible de réaliser ces deux temps opératoires par l'intermédiaire d'une seule
incision. Le patient est installé en décubitus latéral. Là aussi son maintien strict sur la table opératoire
facilite les divers temps de l'intervention, L'abord est mené par une incision en L. La branche verticale
de ce L est postérieure, médiane, centrée sur les épineuses, sa limite inférieure dépend du niveau
inférieur de la fixation à réaliser. A cette branche verticale, on associe une branche horizontale plus
ou moins étendue vers l'avant incisant le muscle trapèze. Il est alors possible de réaliser un abord
postérieur classique, puis plus en dehors de sectionner (comme lors d'un abord transthoracique
classique) le grand dorsal en arrière et le grand dentelé en avant, ce qui permet de découvrir la paroi
costale et de réaliser une thoracotomie. Le niveau de la thoracotomie est bien sûr fonction du niveau
de la lésion à traiter. Elle peut être effectuée plusieurs espaces au-dessus de la branche horizontale
de l'incision cutanée, le grand dorsal se laissant facilement récliner vers le haut. Au besoin à la partie
haute du rachis thoracique, l'omoplate peut être mobilisée après désinsertion des rhomboïdes. Les
deux faces postérieure et antérolatérale du rachis peuvent alors être contrôlées simultanément. Elles
ne sont séparées au niveau de la zone de thoracotomie que par la masse musculaire paraspinale qui
peut être, si la pathologie le justifie, incisée ou excisée.
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Voies d'abord du rachis lombaire et des charnières thoracolombaire et
lombosacrée
L'abord postérieur du rachis lombaire est le plus souvent médian, mais pour les arthrodèses
postérolatérales, Wiltse a décrit une voie transmusculaire très utile ; la voie postérieure permet aussi
par un abord élargi d'atteindre le corps vertébral en contrôlant le sac dural.
La colonne antérieure du rachis lombaire est en rapport avec les gros vaisseaux, aorte et veine cave
inférieure, et avec l'ensemble des viscères abdominaux. Les corps vertébraux et les disques
intervertébraux lombaires peuvent être abordés latéralement par une voie extrapéritonéale, la
lombotomie ou par une voie antérieure transpéritonéale.
L'accès à la charnière thoracolombaire est barré par le diaphragme qui peut être sectionné ou
désinséré pour réunir l'abord rétropéritonéal et l'abord thoracique qui peut être trans- ou rétropleural.
Enfin, la charnière lombosacrée peut être abordée par une voie médiane transpéritonéale ou par une
voie antérolatérale rétropéritonéale.
Voies postérieures
Voie d'abord postérieure classique du rachis lombosacré
Le patient repose en décubitus ventral sur un billot thoracique, hanches et genoux fléchis à 90°. Cette
position est préférée au genu pectoral car elle permet une meilleure liberté abdominale et entraîne
une tension moindre des masses musculaires paravertébrales qui doivent être réclinées. Enfin, elle
s'accompagne d'une diminution satisfaisante de la lordose lombaire en cas de chirurgie
intracanalaire.
Il convient de vérifier d'une part l'absence de compression abdominale responsable de troubles

respiratoires et d'une hyperpression veineuse et d'autre part la protection des zones d'appui que sont
les genoux et les coudes.
Le repérage des étages à opérer est assuré par un contrôle radiographique de profil sauf, en
l'absence d'anomalie transitionnelle, lorsque la charnière lombosacrée est exposée.

L'opérateur se place à gauche du patient en cas d'abord bilatéral.
Incision
L'incision est médiane centrée sur les apophyses épineuses des vertèbres à aborder. Elle est franche
jusqu'au ligament surépineux que l'on dégage ainsi que les tubercules postérieurs des apophyses
épineuses.
Si la crête des épineuses est respectée par l'intervention, le fascia thoracolombaire est incisé de part
et d'autre de la ligne médiane selon deux lignes parallèles pour conserver une zone d'insertion
aponévrotique.
Si une laminectomie est prévue, l'incision est médiane pour ne pas perdre de l'étoffe aponévrotique.
L'abord des gouttières paravertébrales nécessite une désinsertion uniforme des muscles paraspinaux
à la rugine de Cobb et au bistouri électrique en restant bien au contact des épineuses et des lames. Il
est important de tenir compte de la présence d'un éventuel spina bifida occulta décelable sur les
radiographies préopératoires et nécessitant une exposition précautionneuse.
Chez l'enfant, le périoste peut être facilement décollé après avoir incisé au bistouri les tubercules
postérieurs encore cartilagineux des épineuses.
L'hémostase est assurée pas à pas et complétée par la mise en place de compresses en rouleau,
bien tassées.
L'exposition (fig. 24) est menée jusqu'au bord latéral des isthmes et des massifs des articulaires où
des branches des artères dorsospinales nécessitent souvent une hémostase.
En cas d'abord bilatéral, des écarteurs autostatiques larges sont mis en place.
Si l'abord est unilatéral, un écarteur contre-coudé à pointe est appuyé sur la face latérale du massif
articulaire.
Dans certaines interventions, comme par exemple les arthrodèses postérolatérales, les apophyses
transverses doivent être exposées. Leur face postérieure est ruginée prudemment afin de ne pas les
fracturer. Il est commode alors d'écarter les masses paravertébrales par une valve pour libérer au
bistouri électrique les apophyses transverses sans passer en avant d'elles pour ne pas blesser les
nerfs rachidiens et le plexus veineux lombaire ascendant. Les muscles intertransversaires sont ainsi
désinsérés en assurant les hémostases souvent nécessaires à ce niveau.
Le repérage du sacrum est permis par la découverte de son plan osseux postérieur continu, par sa
sonorité à la percussion et par sa mobilisation qui entraîne le bassin. La vertèbre L5 est mobilisée par
un davier de Farabeuf prenant son apophyse épineuse.
L'exposition de l'aileron sacré nécessite latéralement la section des ligaments qui s'y insèrent.
Fermeture
Avec un drainage, non aspiratif si une brèche durale a été réalisée, la fermeture est assurée par une
suture des muscles et de l'aponévrose entre eux ou aux ligaments sur- et interépineux s'ils ont été
conservés.
Voie d'abord de Wiltse

Wiltse [34] a décrit un abord transmusculaire postérolatéral du rachis lombosacré qui présente
certains avantages. L'abord des massifs articulaires, des apophyses transverses et de l'aileron sacré
est plus direct et moins traumatisant que dans la voie d'abord médiane. Le saignement est moindre,
l'ischémie musculaire est limitée car la rétraction des masses musculaires est moins importante.
Enfin, il permet l'abord des hernies extraforaminales et facilite les visées pédiculaires.
L'installation est identique à la voie postérieure classique.
Incision (fig. 25)
Initialement, deux incisions curvilignes situées à 2 travers de doigt de la ligne médiane, juste en
dedans de l'épine iliaque postérosupérieure, étaient proposées.
Actuellement l'incision cutanée conseillée est médiane.
Après un décollement sus-aponévrotique, le fascia thoracolombaire, formé par les aponévroses

sacrolombaire et du grand dorsal, est incisé à 2 cm de la ligne médiane, verticalement avec une
légère incurvation médiane vers le bas, et en dépassant de quelques centimètres l'incision cutanée
vers le haut.
La dissociation musculaire (fig. 26) dans le plan de clivage naturel qui existe entre les muscles
multifidus et longissimus, est effectuée aux ciseaux puis aux écarteurs de Farabeuf et conduite
jusqu'aux massifs articulaires qu'il faut libérer de leurs insertions musculaires ; en dehors d'eux, les
apophyses transverses et l'aileron sacré peuvent être facilement exposés après la mise en place d'un
écarteur autostatique.
Des hémostases sont régulièrement nécessaires sur le bord externe des isthmes et au niveau du
premier, voire du deuxième trou sacré.
Dans la partie inférieure de l'abord, un faisceau musculaire du multifidus doit être sectionné pour
exposer la face postérieure du sacrum.
Médialement, les lames peuvent être exposées jusqu'à la base des épineuses.
Si un prélèvement de greffe iliaque est nécessaire, il peut être réalisé, sans nouvelle incision
cutanée, par la poursuite en dehors et d'un côté, du décollement sus-aponévrotique déjà réalisé.
Fermeture
Après avoir vérifié l'hémostase et mis en place des drains, de chaque côté, dans les gouttières
articulotransversaires, l'aponévrose est suturée en deux plans. Le décollement sus-aponévrotique
doit être capitonné avant la fermeture cutanée pour éviter un hématome superficiel.
Voie d'abord postérieure élargie
La voie d'abord postérieure peut, après laminectomie, donner un certain accès à la partie postérieure
du corps vertébral. Cet accès peut être élargi par exérèse des massifs articulaires et des pédicules.
Le sac dural, ne contenant pas la moelle en dessous de L1, peut être mobilisé et récliné : sa
décompression antérieure et la réalisation d'une arthrodèse intersomatique sont ainsi possibles à ce
niveau.

Si des arthrectomies totales ont été réalisées, une stabilisation complémentaire par arthrodèse est
nécessaire.
La fermeture est identique à celle de la voie d'abord postérieure classique.
Voies antérolatérale et antérieure du rachis lombaire (fig. 27)
Lombotomie
Cette voie qui présente l'avantage d'être rétropéritonéale donne accès aux faces antérieure et
antérolatérale du rachis lombaire, du disque L1-L2 au disque L4-L5.
C'est la voie d'élection lorsque ce segment rachidien doit être exposé.
En principe, il est possible de réaliser cet abord tant à droite qu'à gauche, cependant, en l'absence
d'impératif lié à la pathologie à traiter, la voie gauche est préférable.
Il est en effet plus aisé et moins dangereux de mobiliser l'aorte que la veine cave inférieure beaucoup
plus fragile.
Le patient est installé en décubitus latéral droit strict. Un premier billot est placé sous l'aisselle du
patient, un second à la partie inférieure de l'hémithorax opposé à l'abord afin d'augmenter la distance
entre le grill costal et la crête iliaque.
Une série d'appuis (pubien, fessier, thoracique antérieur et thoracique postérieur) permet en
peropératoire d'incliner latéralement le patient vers l'avant ou l'arrière afin d'améliorer la vision du
champ opératoire.
Le membre inférieur droit est en flexion de hanche et de genou, le gauche en rectitude. Ils sont
également fixés à la table.
L'opérateur se place à la face dorsale du patient.
Incision
L'incision cutanée débute en arrière près de la pointe de la 12e côte et se termine en avant le long de
la gaine du grand droit à mi-distance entre l'ombilic et la symphyse pubienne après avoir contourné
l'épine iliaque antérosupérieure. Si le rachis lombaire haut doit être abordé, cette incision est
prolongée en arrière le long de la 12e côte jusqu'au bord externe des muscles paraspinaux.
Si le rachis lombaire bas doit être abordé, l'incision cutanée est prolongée vers le bas le long de la
gaine de grand droit.
Le plan musculaire superficiel est incisé au bistouri électrique, grand dorsal en arrière, grand oblique
en avant. Dans le plan sous-jacent, à la partie postérieure de l'incision, il faut sectionner le muscle
dentelé postérieur et inférieur, puis plus avant le petit oblique et le transverse. La section du
transverse doit être prudente, ce muscle est mince et adhérent au péritoine. Il est possible de réaliser
une boutonnière sur ce muscle puis au tampon monté de décoller celui-ci du péritoine et enfin de le
sectionner entre deux doigts introduits entre sa face profonde et le péritoine. Le péritoine est ensuite
largement décollé au doigt et au tampon monté de la face profonde de la paroi musculaire de part et

d'autre de cette incision tout d'abord vers l'avant (jusqu'à la limite inférieure de celle-ci) puis vers
l'arrière. Au fur et à mesure que ce décollement est réalisé vers l'arrière, l'aide attire en avant le sac
péritonéal et son contenu par l'intermédiaire d'une valve malléable placée sur un champ humide.
Il est important de bien rester au contact de la paroi musculaire représentée ici par le carré des
lombes ; la loge rénale qui reste adhérente au péritoine est ainsi progressivement réclinée avec lui en
avant et en dedans. La poursuite de ce décollement conduit au contact d'une importante marche
d'escalier musculaire représentée par le bord latéral du muscle psoas qu'il faut franchir sans pénétrer
dans l'espace qui le sépare du carré des lombes. L'uretère est adhérent au péritoine et se récline
avec lui.
Exposition du rachis (fig. 29)
Un écarteur autostatique permet d'ouvrir largement la voie d'abord. Une valve malléale ou une valve
de Leriche placée sur un champ humide écarte en dedans et en avant vers la ligne médiane le sac
péritonéal avec, à sa face profonde, la loge rénale. Le rachis apparaît alors recouvert dans sa partie
gauche par le bord interne du psoas qui s'insère par des arcades sur les disques intervertébraux et
qui est longé par la chaîne sympathique. L'aorte est palpable plus en avant.
Les vaisseaux segmentaires (artères et veines lombaires) cheminent dans la dépression des corps
vertébraux. Le rachis est donc abordé au niveau des disques intervertébraux. Le tissu cellulaire
rétrovasculaire est refoulé au tampon monté afin d'exposer les disques et de bien individualiser les
vaisseaux lombaires. Ceux-ci sont alors sectionnés entre deux ligatures au plus près de la ligne
médiane sur toute l'étendue nécessaire. Il est alors possible de refouler vers la ligne médiane l'aorte
pour parfaire l'exposition. En arrière la face latérale des corps vertébraux est recouverte par le bord
interne du psoas. Les arcades de ce muscle peuvent être désinsérées et refoulées en dehors et en
arrière avec le tronc du sympathique. L'exposition du rachis lombaire inférieur nécessite souvent la
section entre deux ligatures de la veine iliolombaire.
Fermeture
Les muscles de la paroi abdominale sont suturés plan par plan. La sous-peau et la peau sont enfin
refermées. La nécessité ou non d'un drainage aspiratif est fonction du geste effectué et de la qualité
de l'hémostase obtenue.
Extension
Si le rachis lombaire haut doit être abordé, l'incision peut être prolongée dans sa partie supérieure. La
partie externe des muscles paraspinaux est alors incisée le long de la 12e côte. Celle-ci est
dépériostée et sa moitié distale réséquée. Il faut prendre garde, durant ce temps, de ne pas ouvrir la
cavité pleurale. Un repère simple est de ne pas pénétrer à moins de 8 cm de la ligne des épineuses
dans le 11e espace intercostal. L'extrémité proximale de la 12e côte est écartée vers le haut avec son
insertion diaphragmatique.
L'exposition de la vertèbre L2 et du disque L1-L2 nécessite la section du pilier interne gauche du

diaphragme. Celui-ci sera réparé en fin d'intervention. Cette voie donne sur le disque L1-L2 une vue
très oblique qui peut rendre la discectomie difficile.
Voie d'abord antérieure transpéritonéale de L3 [29]
Cette voie d'abord est d'utilisation beaucoup plus rare que la lombotomie car de réalisation plus
délicate, mais elle fournit une exposition des deux faces latérales du corps vertébral de L3 situé au
sommet de la lordose lombaire.

Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal. Un billot permet d'augmenter la lordose lombaire.
L'opérateur est placé à droite du patient.
Incision
L'incision cutanée est médiane de part et d'autre de l'ombilic.
La ligne blanche et le péritoine sont prudemment incisés, le grand épiploon et le côlon transverse
sont refoulés vers le haut et les anses grêles vers la droite. La région de l'angle duodénojéjunal est
exposée (fig. 30). Dans sa partie basse, en regard du disque L3-L4, naît l'artère mésentérique
inférieure qui est bien visible.
L'angle duodénojéjunal est décollé juste au-dessus de l'origine de cette artère puis est refoulé vers la
droite. Le péritoine pariétal postérieur est incisé le long de l'aorte qui est facilement repérée.
L'accès au rachis peut alors être réalisé à gauche de l'aorte ou à sa droite par une mobilisation
interaorticocave.
A gauche de l'aorte, les vaisseaux lombaires qui se dirigent latéralement sont liés. La face antérieure
du corps de L3 est progressivement dégagée et une valve contrecoudée est mise en place sur le
versant droit du corps vertébral et refoule l'ensemble des éléments vasculaires et digestifs.
La libération interaorticocave nécessite la libération du bord gauche de la veine cave inférieure au

tampon monté. Les pédicules lombaires droits sont sectionnés entre deux ligatures. Des broches de
Steinmann maintiennent l'écartement vasculaire et la visualisation de la face antérieure du rachis
lombaire.
Fermeture
Le péritoine pariétal postérieur est suturé sur un drain de redon aspiratif. La paroi est fermée plan par
plan.
Abord antérieur médian des premières vertèbres lombaires
Lassale et Gayet [19] ont décrit une voie d'abord antérieure autorisant une vertébrectomie de L1
et/ou L2 avec contrôle premier de l'aorte et de la veine cave inférieure, ligature bilatérale des
pédicules lombaires et exposition des deux faces latérales du rachis.
Le principe est de combiner un abord sous-péritonéal gauche du rachis lombaire à un abord trans-
puis rétropéritonéal de la veine cave inférieure et du flanc droit du rachis.
Installation
La patient est installé en décubitus dorsal avec un billot sous la charnière thoracolombaire.

Incision
L'incision est médiane sus-ombilicale prolongée en sous-ombilicale.
Le temps rétropéritonéal gauche : le péritoine pariétal est décollé au tampon monté, ainsi que le
fascia rétrorénal gauche jusqu'au bord gauche de l'aorte. Pour obtenir une exposition de l'aorte et du
rachis jusqu'au disque D11-D12, il faut tout d'abord mobiliser la rate et l'estomac par un décollement
complet du mésogastre postérieur, conduit jusqu'au hiatus oesophagien. Il faut ensuite pratiquer un
décollement du fascia de Toldt gauche, une exposition de l'orifice aortique du diaphragme, facilitée
par la section du ligament triangulaire gauche du foie jusqu'à la veine sus-hépatique gauche, et enfin
une incision médiane du ligament arqué du diaphragme.
Dès lors, on a obtenu sans désinsertion ni section de la coupole diaphragmatique gauche,

l'exposition et la mise sur lacs de l'aorte, (du disque D11-D12 à sa terminaison), et l'exposition des
pédicules segmentaires. Après la ligature de ces pédicules en regard des vertèbres que l'on souhaite
aborder, la mobilisation de l'aorte donne accès aux faces antérieure et gauche des corps vertébraux
jusqu'en D11 dans le médiastin postérieur.
Le temps trans- et rétropéritonéal droit : le péritoine est incisé en avant sur la ligne médiane sur toute
la hauteur de l'abord cutané. Après avoir récliné les anses intestinales vers le bas et le foie vers le
haut, le péritoine pariétal postérieur est incisé au bord droit du duodénum et au-dessus le long de la
veine cave inférieure. Le bloc duodénopancréatique est mobilisé par un décollement
rétroduodénopancréatique et du fascia de Toldt droit. Ce décollement du côlon peut être étendu vers
le bas, si l'on souhaite étendre la dissection de la veine cave inférieure jusqu'à son origine. Il devient,
dès lors, possible de disséquer la veine cave en dessous de la lésion vertébrale, puis au-dessus
dans sa portion sus-rénale, sur 6 cm, à la face antérieure du diaphragme jusqu'aux veines du lobe de
Spiegel. Des lacs étant placés sur la veine cave de part et d'autre de la lésion, on peut exposer les
pédicules vasculaires rénal et gonadique droits et les veines lombaires. Après ligature des veines
lombaires droites, il devient possible de récliner la veine cave vers la ligne médiane, de faire
l'hémostase des artères lombaires droites nécessaire et enfin d'exposer le flanc droit des vertèbres.
Les deux décollements prévertébraux gauche et droit, communiquant sur toute la hauteur du rachis
lombaire en arrière de l'aorte, la quasi-totalité des viscères abdominaux peut être mobilisée et si
besoin extériorisée.
Fermeture
La fermeture est simple, l'orifice aortique du diaphragme est réparé au fil non résorbable ; les
viscères sont remis en place, sans péritonisation, sur des drains aspiratifs rétropéritonéaux.
Voie antérolatérale de la charnière thoracolombaire
Cette voie d'abord permet l'exposition antérieure plus ou moins extensive de la charnière
dorsolombaire de T9 à L5. Elle se caractérise par l'abord simultané de l'espace rétropéritonéal et de
la cavité thoracique avec la section ou la désinsertion du muscle diaphragme. L'abord thoracique
peut être réalisé en transpleural ou en rétropleural. Cette deuxième technique a une morbidité
moindre mais l'exposition est limitée vers le haut.
Cette voie d'abord est possible à droite comme à gauche, cependant en l'absence d'impératif, le côté
gauche est préféré car la coupole diaphragmatique est plus basse et l'abord droit est rendu plus
difficile par la présence du foie et de la veine cave inférieure.
Abord transpleuro-rétro-péritonéal gauche

Installation
Sous anesthésie générale avec une intubation sélective, le patient est installé en décubitus latéral
droit strict, stabilisé par des appuis pubien, sacré et thoraciques. Deux billots sont placés sous
l'aisselle droite et sous la charnière thoracolombaire.
Un site de prélèvement de greffe osseuse est préparé.
L'opérateur se place en arrière du patient.
Incision (fig. 31)
L'incision suit le trajet de la côte à réséquer qui est classiquement la 9e ou la 10e côte, depuis le bord
externe des muscles paraspinaux jusqu'au cartilage costal puis elle s'infléchit pour rejoindre le bord
externe du grand droit entre l'ombilic et la symphyse pubienne.
La résection de la 9e côte permet d'étendre l'abord au corps de T9, celle de la 10e autorise
l'exposition de la 10e ou 11e vertèbre thoracique.
Le muscle grand oblique est incisé dans le sens de ces fibres sur toute l'étendue de la voie d'abord.
Dans le secteur abdominal de l'incision, les fibres du muscle petit oblique sont sectionnées. Le
muscle transverse apparaît. Ses fibres sont dissociées aux ciseaux pour découvrir le péritoine
pariétal qui sera décollé de la face profonde du muscle avant de compléter la section de ce dernier
au bistouri électrique. Si une brèche péritonéale se produit, sa suture est réalisée d'emblée.
Dans la partie thoracique de l'abord, les muscles superficiels sont sectionnés jusqu'à la côte à
réséquer dont le périoste est incisé. Une rugine libère le bord inférieur de la côte d'avant en arrière,
son bord supérieur d'arrière en avant et sa face antérieure, du cartilage costal à quelques centimètres
de la ligne médiane postérieure. La costectomie est alors réalisée ainsi que l'incision de la plèvre
pariétale.
La réunion des deux parties se fait par la section au bistouri froid de la pièce cartilagineuse.
Les trois secteurs, péritonéal, diaphragmatique et thoracique apparaissent. Le sac péritonéal est
progressivement dégagé de la face inférieure du diaphragme dans sa périphérie. Le poumon est
affaissé et refoulé vers le haut.
La section du diaphragme est alors débutée à 10 ou 15 mm de ses insertions costales afin d'éviter sa
dénervation et de faciliter sa réparation. Des fils repères sont mis en place régulièrement.
L'écarteur de Finochietto est installé et progressivement ouvert.
La face antérieure du carré des lombes et celle du psoas sont exposées ainsi que leurs arcades
diaphragmatiques.
La plèvre pariétale est incisée longitudinalement sur le flanc gauche du rachis. Après la ligature et la
section des pédicules intercostaux gauches, les corps vertébraux thoraciques inférieurs peuvent être
exposés.
Dans la partie abdominale, les viscères sont refoulés sous la coupole diaphragmatique gauche par
une valve malléable.

Le pilier gauche (fig. 32) est exposé, libéré du flanc gauche de l'aorte par un dissecteur, repéré par
un fil et sectionné à 1 cm et demi au-dessus des arcades du psoas et du carré des lombes laissant
en bas le sympathique et en haut le nerf grand splanchnique, qui traverse la partie supérieure du
pilier gauche. Les veines traversant ce pilier doivent être sectionnées entre deux ligatures.
Exposition du rachis (fig. 33)
Le rachis peut dès lors être exposé en réclinant l'aorte vers la droite par des valves après dissection
au tampon monté de l'espace celluleux rétroaortique et ligature des pédicules collatéraux à l'union
des faces antérieure et latérale des corps vertébraux lombaires supérieurs. Les disques qui sont plus
saillants et dépourvus de vaisseaux sont alors dégagés.
Les insertions du psoas sont détachées jusqu'au niveau des trous de conjugaison. Le tronc du
sympathique est récliné en arrière.
Fermeture
La plèvre prérachidienne est suturée dans la mesure du possible.
La reconstitution du diaphragme commence par la suture du pilier gauche par un point en X en

vérifiant que le hiatus aortique n'est pas sténosé ni trop lâche. Elle se poursuit par la suture à points
séparés de la partie périphérique de la coupole diaphragmatique en évitant, grâce aux fils repère mis
en place lors de l'abord, tout décalage dans cette suture arciforme et en prenant soin de bien charger
la plèvre pariétale. L'écarteur de Finochietto est progressivement relâché. Le cartilage costal est
suturé par des points séparés. Deux drains thoraciques sont mis en place. L'espace intercostal est
rapproché par deux cerclages puis la plèvre pariétale est suturée. Enfin les différents plans de la
paroi sont suturés par points séparés.
Abord extrapleural-rétropéritonéal [28]
Le patient est installé en décubitus latéral strict.
L'incision suit les épineuses de T9 à T12 puis longe la 12e côte jusqu'en avant pour s'arrêter à 1
travers de doigt de l'épine iliaque antérosupérieure lorsque l'exposition concerne L2.
Cependant, l'incision peut être prolongée jusqu'au bord externe du grand droit pour permettre l'abord
de L4.
Les muscles de la paroi sont sectionnés plan par plan comme dans la lombotomie déjà décrite.
Les muscles paravertébraux sont partiellement sectionnés transversalement ou réclinés.
La face antérieure de l'apophyse transverse de L1 est libérée de ses insertions aponévrotiques et de

celle du carré des lombes. Le décollement sous-pleural est amorcé au bord interne de ce muscle, en
dessous de la 12e côte (fig. 34). Il est poursuivi au doigt et au tampon monté à la face antérieure de
la côte qui est alors réséquée après avoir été ruginée, en laissant en place sa partie médiane et son
extrémité.
Le 12e nerf intercostal est bien visualisé et respecté.

Dès lors, le décollement sous-pleural est complété de proche en proche ainsi que le décollement
sous-péritonéal. Les arcades du carré des lombes et du psoas sont désinsérées. Le pilier gauche du
diaphragme est sectionné à sa jonction tendinomusculaire.
Des valves malléables réclinent en bloc le sac péritonéal, le diaphragme et la plèvre.
Les corps vertébraux sont ensuite exposés comme dans l'abord transpleural.
Variante [23]
Si la 12e côte est courte, il est conseillé de réséquer la 11e côte puis de décoller la plèvre, à proximité
du rachis, de la face profonde de la 10e côte et de l'insertion périphérique du diaphragme. L'espace
rétropéritonéal est libéré et le diaphragme est désinséré de la pointe de la 12e côte, de l'apophyse
transverse de L1 ; le pilier gauche est enfin sectionné.
Fermeture
L'absence de brèche pleurale est vérifiée par insufflation. Le pilier gauche du diaphragme et les
arcades sont suturés. Un drain est mis en place le long du rachis. La paroi est refermée plan par
plan.
Voies antérieure et antérolatérale de la charnière lombosacrée
Voie transpéritonéale antérieure de la charnière lombosacrée
Cette voie donne l'accès direct aux disques L4-L5 et L5-S1 au niveau de la bifurcation aortique et de
l'origine de la veine cave inférieure. Il est souhaitable, en préopératoire, d'apprécier ces rapports
vasculaires sur le scanner, la résonance magnétique nucléaire ou une éventuelle cavographie.
Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal avec la région sacrée surélevée soit par un billot soit par
l'angulation de la table de 30° environ. Une prise de greffe osseuse est préparée en fonction de
l'intervention. Le chirurgien est à droite du malade. L'inclinaison de la table en position de
Trendelenburg permet de récliner plus facilement les viscères vers le haut.
Incision
L'incision est médiane et de situation variable par rapport à l'ombilic suivant le niveau de la charnière
lombosacrée que l'on souhaite découvrir. Pour aborder l'étage L5-S1, l'incision est sous-ombilicale,
s'arrêtant à 3 travers de doigt du pubis. Pour aborder l'étage L4-L5, l'incision doit se faire à cheval sur
l'ombilic avec un tiers au-dessus et deux tiers au-dessous sur une longueur de 15 à 20 cm. Pour des
raisons esthétiques, une incision selon Pfannenstiel à 2 travers de doigt au-dessus de la symphyse
pubienne peut être préférée pour l'exposition du disque L5-S1.
Une moucheture est réalisée sur la ligne blanche immédiatement au-dessous de l'ombilic au bistouri
électrique puis l'aponévrose est sectionnée aux ciseaux. Le péritoine est incisé prudemment de façon
à éviter la lésion d'un élément intrapéritonéal. Des écarteurs autostatiques sont mis en place.
Le grand épiploon est refoulé vers le haut, les anses grêles sont réclinées vers la gouttière
pariétocolique droite. L'anse sigmoïde est refoulée à gauche dans la gouttière pariétocolique.

Enfin, les dernières anses grêles et le côlon transverse sont repoussés dans la région sus-ombilicale.
Le rectum est récliné vers l'avant par une valve malléable.
Le péritoine pariétal postérieur apparaît alors bien exposé (fig. 35).
La saillie du promontoire, l'aorte et les artères iliaques sont repérées à la palpation. Le péritoine
pariétal postérieur est incisé sur la ligne médiane du promontoire à quelques centimètres au-dessus
de la bifurcation. L'espace rétropéritonéal est disséqué alors au tampon monté pour bien
individualiser l'aorte et ses branches terminales puis la veine cave et la veine iliaque primitive gauche
et enfin le plexus présacré qui longe la face antérieure de l'aorte et du promontoire entre les
vaisseaux iliaques (fig. 36). Ces éléments végétatifs doivent être respectés et sont habituellement
mobilisés vers le côté gauche.
La bifurcation aortique siège le plus souvent au niveau du corps vertébral de L4 ou du disque L4-L5.
L'artère mésentérique inférieure naît de l'aorte en regard de L3. Les veines iliaques droite et gauche
sont situées en arrière et au-dessous de la bifurcation aortique correspondant au niveau de L5 ou L4-
L5.
La veine iliaque primitive gauche doit être soigneusement décollée et repoussée latéralement pour ne
pas être lésée. Sur la ligne médiane, les vaisseaux présacrés, situés en arrière du plexus
hypogastrique supérieur, barrent l'accès aux disques et sont liés.
L'accès au rachis nécessite alors, en fonction de la disposition vasculaire, différentes manoeuvres .
- La mobilisation interiliaque : elle vise à dégager l'espace compris entre les deux artères iliaques
primitives qui sont décollées du plan osseux postérieur à l'aide de tampon monté et maintenues
écartées par des broches de Steinmann gainées. Cette manoeuvre permet l'exposition du disque L5-
S1 et quelquefois celui de L4-L5.
- La mobilisation inter- et transiliaque : la veine iliaque primitive gauche est parfois volumineuse et
barre l'accès au corps vertébral de L5. Elle doit être isolée au tampon monté de l'artère iliaque
primitive gauche, et chargée sur lacs afin de réduire son calibre.
- La mobilisation latéroaortique gauche : lorsque la bifurcation aortique est basse, l'abord du disque
L4-L5 est réalisé par la dissection du flanc gauche de l'aorte et de l'artère iliaque primitive gauche
jusqu'à visualiser le 4e pédicule lombaire gauche et parfois le 5e qui sont, au besoin, ligaturés. L'aorte
est progressivement refoulée vers la ligne médiane puis vers la moitié droite des corps vertébraux où
elle est maintenue par des broches de Steinmann. La veine iliolombaire, issue de la veine iliaque
primitive gauche, nécessite parfois une ligature.
- La mobilisation aortocave : après avoir mis des lacs sur les pédicules iliaques primitifs, la veine
cave inférieure et l'aorte, on écarte alternativement l'axe aorticocave à droite et à gauche en
abaissant chacun des pédicules iliaques primitifs. Le disque L4-L5 est parfaitement exposé dans
toute sa largeur jusqu'au psoas. Il faut habituellement lier le 4e pédicule lombaire. Les uretères et les
chaînes sympathiques restent nettement en dehors et ne sont ni disséquées ni traumatisées.
Fermeture
Après vérification de l'hémostase, le péritoine pariétal postérieur et la paroi sont suturés par points
séparés avec un drainage sous-péritonéal.
Voie extrapéritonéale antérolatérale de la charnière lombosacrée
L'exposition rétropéritonéale de la charnière lombosacrée est plus étroite que par la voie

transpéritonéale car seule la partie latérale des corps vertébraux est abordée. Mais, le péritoine peut
être décollé au-delà du promontoire et des gros vaisseaux afin d'aborder la partie médiane des corps
vertébraux, le nerf présacré étant reconnu et respecté ; d'autre part, la voie pararectale est réalisable
simultanément des deux côtés [2].
En cas d'abord unilatéral, le côté gauche est préféré car la veine iliaque primitive est située en
dedans de l'artère.
Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal avec une flexion des hanches à 30° pour détendre le
muscle psoas et les vaisseaux iliaques et faciliter ainsi l'exposition antérolatérale du rachis lombaire
inférieur.
Incision (fig. 37)
L'incision est verticale légèrement arciforme et longe le bord latéral du muscle grand droit du niveau
de l'ombilic à quelques centimètres de la symphyse pubienne. L'aponévrose antérieure des grands
droits est incisée en laissant dans la partie basse l'anneau inguinal en dehors. Les vaisseaux
épigastriques superficiels sont liés. L'aponévrose postérieure des grands droits est ensuite incisée
sans ouvrir le péritoine. Les vaisseaux épigastriques inférieurs sont ligaturés et sectionnés. Le
péritoine pariétal est progressivement libéré de la paroi abdominale. Le sac péritonéal est récliné
médialement. La face antérieure du psoas apparaît, longée par le nerf génitocrural. La face latérale
du rachis et les vaisseaux sont alors exposés dans l'espace rétropéritonéal.
Le disque L4-L5 peut être exposé facilement en déplaçant l'aorte vers la droite après avoir ligaturé
les vaisseaux lombaires adjacents.
Le disque L5-S1 est abordé soit en dessous de la bifurcation aortique, soit, quand la bifurcation
aortique est basse, par le bord latéral gauche de l'artère et de la veine iliaques primitives. Il est alors
habituellement nécessaire de lier la veine iliolombaire avant de déplacer les vaisseaux vers la droite.
Fermeture
L'espace rétropéritonéal est drainé. Les feuillets antérieur et postérieur de la gaine du grand droit
sont suturés à l'aponévrose des muscles de la paroi.
Variantes : abord antérolatéral par lombotomie basse
L'incision, légèrement oblique, du côté gauche, en S allongé, part du bord latéral du grand droit à mi-
distance entre l'ombilic et la symphyse pubienne et rejoint en dehors la région lombaire entre la 12e
côte et la crête iliaque.
Les muscles de la paroi abdominale sont sectionnés selon le trajet de l'incision, puis après
décollement du péritoine, le contenu abdominal est déplacé vers la droite. La charnière lombosacrée
est ensuite exposée comme dans la voie d'abord précédemment décrite.
Fraser [13] propose de réaliser une incision cutanée oblique qui permet à la fois d'exposer la
charnière lombosacrée par une voie pararectale et de prélever un greffon iliaque. Le muscle oblique
externe est dissocié dans le sens de ses fibres puis décollé du muscle oblique interne jusqu'à la crête
iliaque latéralement. En dedans, la gaine des grands droits est incisée comme dans la voie
pararectale.

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Figures
Fig. 1

Structures vertébrales accessibles par les différentes voies d'abord du rachis cervical (A) et de la charnière
occipitocervicale (B). P : voie postérieure ; AL : voie antérolatérale présterno-cléido-mastoïdienne ; L : voie latérale
rétrosterno-cléido-mastoïdienne ; A : voie antérieure de la charnière occipitocervicale.
Fig. 2

Voie d'abord postérieure du rachis cervical : installation.
Fig. 3

Exposition obtenue par l'abord postérieur de la charnière occipitocervicale et de la totalité du rachis cervical.
Fig. 4

Voie antérolatérale présterno-cléido-mastoïdienne. A. Coupe transversale montrant les différents plans traversés. B.
L'écartement de l'axe aérodigestif en dedans et du paquet jugulocarotidien en dehors mène sur la face antérieure du
rachis.
Fig. 5

Installation pour une voie antérolatérale présterno-cléido-mastoïdienne gauche. 1 : incision transversale ; 2 : incision
longitudinale ; J : relief de la veine jugulaire externe.
Fig. 6

Voie antérolatérale présterno-cléido-mastoïdienne gauche : 1 : glande thyroïde ; 2 : muscles sous-hyoïdiens ; 3 : veine

thyroïdienne moyenne ; 4 : artère thyroïdienne inférieure ; 5 : muscle omohyoïdien sectionné ; 6 : muscle long du cou ; 7 :
veine thyroïdienne supérieure ; 8 : artère thyroïdienne supérieure ; 9 : artère linguale ; 10 : os hyoïde ; 11 ; nerf laryngé
supérieur ; 12 : nerf hypoglosse ; 13 : ventre postérieur du muscle digastrique ; 14 : carotide externe ; 15 : confluent
veineux thyro-linguo-facial ; 16 : carotide primitive (gaine vasculaire non figurée) ; 17 : muscle sterno-cléido-mastoïdien ;
18 : veine jugulaire interne ; O : oesophage.
Fig. 7

Voie antérolatérale présterno-cléido-mastoïdienne droite dans sa portion sus-hyoïdienne (1 : nerf hypoglosse ; 2 : nerf
laryngé supérieur). A. Rapports vasculonerveux. B. Exposition obtenue.
Fig. 8

Abord présterno-cléido-mastoïdien rétrovasculaire (coupe par C2) : 1 : muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 2 : sympathique

; 3 : pharynx ; 4 : muscle long du cou ; 5 : gaine carotidienne ; 6 : muscle long de la tête.
Fig. 9

Voie latérale ou rétrosterno-cléido-mastoïdienne. A. Coupe transversale montrant les différents plans traversés. B.
Installation. C. Exposition obtenue.
Fig. 10

Voie latérale rétrosterno-cléido-mastoïdienne : exposition à un niveau de l'artère vertébrale et d'une branche antérieure de
nerf rachidien.
Fig. 11

Abord transoral de C1 et C2. A. Rapports rachidiens de la cavité buccale en position opératoire. B. Vue transbuccale de la
paroi postérieure du pharynx et de l'incision à réaliser.
Fig. 12

Secteurs exposés par les différentes voies d'abord du rachis thoracique : 1 : abord transthoracique antérolatéral ; 2 :
abord postérieur ; 3 : costotransversectomie ; 4 : abord postérieur élargi.
Fig. 13
Abord postérieur du rachis thoracique. A. Incision du ligament surépineux. B. Exposition des lames et des épineuses ;
section des muscles s'insérant au bord inférieur des apophyses épineuses.
Fig. 14

Costotransversectomie : aspect après incision du trapèze et exposition du plan costal. Les côtes sont abordées en sous-
périosté puis sectionnées à 8 ou 10 cm de l'apophyse transverse correspondante. La plèvre pariétale est décollée à partir
de l'articulation costovertébrale. 1 : apophyse transverse sectionnée ; 2 : disque intervertébral ; 3 : corps vertébral ; 4 :
plèvre pariétale ; 5 : trapèze ; 6 : apophyse transverse.
Fig. 15

Abord transthoracique : installation et incision.
Fig. 16

Abord transthoracique : rapport anatomique de l'hémimédiastin postérieur droit et de l'espace rétropleural. 1 : oesophage
; 2 : veine azygos ; 3 : vaisseaux intercostaux ; 4 : tronc du sympathique ; 5 : poumon.
Fig. 17

Abord transthoracique : aspect opératoire. La plèvre pariétale a été incisée. Les vaisseaux intercostaux ont été sectionnés
entre deux ligatures. Exposition du rachis. 1 : poumon ; 2 : vaisseaux intercostaux ; 3 : plèvre pariétale.
Fig. 18

Thoracotomie antérieure selon Louis : installation, incision.
Fig. 19

Thoracotomie antérieure selon Louis : aspect opératoire après section du muscle grand pectoral. En avant, les cartilages
costaux et le contenu d'un espace intercostal sont sectionnés. 1 : cartilage costal ; 2 : muscles intercostaux ; 3 : muscle
grand pectoral ; IV et V : 4e et 5e côtes.
Fig. 20

Thoracotomie antérieure selon Louis : aspect opératoire après ouverture de la cavité pleurale et mise en place de
l'écarteur thoracique (abord droit). En pointillé la ligne d'incision de la plèvre pariétale (à gauche de la veine azygos). Les
artères intercostales seront sectionnées à gauche de cette ligne. 1 : veine azygos ; 2 : vaisseaux intercostaux ; 3 : tronc
du sympathique ; 4 : poumon ; 5 : grand pectoral.
Fig. 21

Thoracotomie haute : installation, incision.
Fig. 22

Thoracotomie haute : aspect opératoire après incision cutanée. Le grand dorsal en avant et le trapèze en arrière sont
ensuite sectionnés. 1 : trapèze ; 2 : grand dorsal ; 3 : grand rond ; 4 : sous-épineux ; 5 : grand rhomboïde.
Fig. 23

Voie d'abord postérieure du rachis lombaire et de la charnière lombosacrée. Installation en décubitus ventral.
Fig. 24

Voie d'abord postérieure du rachis lombaire et de la charnière lombosacrée. Abord bilatéral. Exposition du bord latéral
des massifs des articulaires à droite, des apophyses transverses et de l'aileron sacré à gauche. 1 : apophyse transverse ;
2 : isthme interarticulaire ; 3 : ligament surépineux ; 4 : massif articulaire ; 5 : lame ; 6 : ligament jaune ; 7 : apophyse
épineuse ; 8 : aileron sacré ; 9 : premier trou sacré postérieur.
Fig. 25

Voie d'abord de Wiltse. Projection des éléments osseux postérieurs à gauche, incision de l'aponévrose à droite. 1 :
apophyse transverse ; 2 : massif articulaire ; 3 : aileron sacré ; 4 : fascia thoracolombaire ; 5 : crête iliaque.
Fig. 26

Voie d'abord de Wiltse. Exposition des massifs articulaires et des transverses. 1 : fascia thoracolombaire ; 2 : masse
sacrospinale ; 3 : muscle multifidus ; 4 : muscle longissimus.
Fig. 27

Coupe horizontale de l'abdomen au niveau de L3. A. Abord antérolatéral rétropéritonéal par lombotomie. B. Abord
antérieur transpéritonéal. 1 : 11e côte ; 2 : péritoine pariétal postérieur ; 3 : pôle inférieur du rein gauche ; 4 : veine cave
inférieure ; 5 : aorte ; 6 : corps vertébral de L3.
Fig. 28

Lombotomie gauche. Installation en décubitus latéral droit. Incision cutanée dans l'axe de la 12e côte.
Fig. 29
Lombotomie gauche. Exposition antérolatérale du rachis lombaire. 1 : péritoine ; 2 : veine iliaque primitive gauche ; 3 :
veine iliolombaire ; 4 : aorte ; 5 : pilier gauche du diaphragme ; 6 : tronc sympathique ; 7 : pédicules lombaires sectionnés
; 8 : muscle carré des lombes ; 9 : muscle psoas.
Fig. 30

Abord transpéritonéal de L3. Dégagement de l'angle duodénojéjunal. 1 : grand épiploon et côlon transverse ; 2 : angle
duodénojéjunal ; 3 : anses grêles ; 4 : aorte ; 5 : péritoine pariétal postérieur ; 6 : corps vertébral ; 7 : artère mésentérique
inférieure.
Fig. 31

Abord antérolatéral transpleuro-rétro-péritonéal de la charnière thoracolombaire. Incision. A. 1 : opérateur ; 2 : 10e côte.

B. 1 : 10e côte ; 2 : muscle oblique externe ; 3 : cartilage costal ; 4 : muscle grand dorsal.
Fig. 32

Abord antérolatéral transpleuro-rétro-péritonéal de la charnière thoracolombaire. Section du diaphragme. 1 : sac

péritonéal ; 2 : tronc sympathique ; 3 : pilier gauche ; 4 : muscle psoas ; 5 : muscle carré des lombes ; 6 : aorte ; 7 : nerf
grand splanchnique ; 8 : poumon ; 9 : diaphragme.
Fig. 33

Abord antérolatéral transpleuro-rétro-péritonéal de la charnière thoracolombaire.
Fig. 34

Abord extrapleural rétropéritonéal de la charnière thoracolombaire. A. 1 : désinsertion de l'apophyse transverse de L1 ; 2 :

résection partielle de la 12e côte. B. Vue en position opératoire avant désinsertion des arcades du carré des lombes et du
psoas. 1 : sac péritonéal ; 2 : arcade du psoas (ligament arqué médial) ; 3 : arcade du carré des lombes (ligament arqué
latéral) ; 4 : psoas. C. Section des ligaments arqués en avant du 12e nerf intercostal.
Fig. 35

Abord transpéritonéal antérieur de la charnière lombosacrée. Incision du péritoine pariétal postérieur. 1 : veine cave
inférieure ; 2 : promontoire ; 3 : aorte.
Fig. 36

Abord transpéritonéal de la charnière lombosacrée. 1 : aorte ; 2 : veine cave inférieure ; 3 : vaisseaux présacrés ligaturés ;
4 : promontoire ; 5 : artère iliaque primitive droite ; 6 : veine iliaque primitive droite ; 7 : plexus hypogastrique supérieur.
Fig. 37

Abord pararectal rétropéritonéal de la charnière lombosacrée. Incision de la gaine du muscle droit et exposition de
l'espace rétropéritonéal. 1 : muscle droit ; 2 : feuillet antérieur de la gaine du muscle droit ; 3 : anneau inguinal superficiel
; 4 : feuillet postérieur de la gaine du muscle droit ; 5 : vaisseaux épigastriques superficiels ; 6 : péritoine ; 7 : vaisseaux
épigastriques inférieurs.


44-153
Arthrodèses lombaires intersomatiques

(de L2 à L5) par voie antérieure
mini-invasive
J Allain
S Van Driessche
D Goutallier
Résumé. – La volonté de diminuer le traumatisme lié à certains de nos actes thérapeutiques ou diagnostiques
n’est pas une tendance nouvelle, mais a déjà abouti à l’utilisation de techniques endoscopiques voici 200 ans.
La chirurgie rachidienne bénéficie aujourd’hui de l’évolution des moyens techniques qui nous sont offerts.
Depuis un peu plus de 10 ans, les techniques d’arthrodèses lombaires par voies antérieures mini-invasives se
sont développées selon différentes méthodes chirurgicales. L’abord rachidien peut utiliser les principes de la
rétropéritonéoscopie avec insufflation de gaz dans un espace de dissection rendu étanche par l’utilisation de
trocarts spécifiques (technique directement dérivée de la cœlioscopie intrapéritonéale), ou être réalisé par une
mini-incision de lombotomie ou de laparotomie d’environ 3 à 6 cm. Les gestes opératoires rachidiens se font
grâce à des instruments spécifiques dérivés de ceux déjà utilisés dans les techniques conventionnelles, et sont
contrôlés par l’intermédiaire d’un moniteur de vidéoscopie et d’un amplificateur de brillance. Enfin, la
stabilisation du segment vertébral arthrodésé est assurée soit par des plaques utilisant le principe des vis à
tête verrouillable par des écrous, soit par des cages intersomatiques, véritables entretoises creuses piégeant la
greffe spongieuse.
Ces techniques ont aujourd’hui prouvé leur efficacité mécanique tout en confirmant leur faible iatrogénicité.
Elles ne modifient toutefois en rien les indications des arthrodèses lombaires comparativement aux données
classiques de la littérature.
Mots-clés : rachis, lombaire, arthrodèse, intersomatique, mini-invasif.
Introduction présentée par le malade et à son état général, à la pathologie traitée,

mais également aux habitudes et à l’expérience du chirurgien
opérateur.
La pathologie vertébrale impose dans certains cas la réalisation
d’arthrodèses lombaires. Une fois cette indication chirurgicale Les arthrodèses antérieures mini-invasives sont apparues depuis
retenue, ses modalités restent à définir, car de nombreuses environ une quinzaine d’années. Elles sont caractérisées par la
techniques ont été préconisées par les différents auteurs. diminution des incisions pariétales, qui a été rendue possible par la
Schématiquement, l’arthrodèse peut être associée à des gestes de mise au point d’instruments chirurgicaux spécifiques. Le but de ces
réduction ou au contraire réalisée « en place » ; elle peut être associée techniques est de pratiquer les mêmes gestes thérapeutiques que par
à un geste de décompression (laminectomie, corporectomie) ou non ; voie antérieure conventionnelle, tout en diminuant le traumatisme
elle peut s’appuyer sur les lames et les articulaires (arthrodèses opératoire et ses effets indésirables.
postérieures), sur les articulaires et les apophyses transverses
(arthrodèses postérolatérales) ou entre les corps vertébraux
(arthrodèses intersomatiques) ; elle peut être réalisée par voie Principes des techniques
postérieure ou antérieure, voire par voie combinée (antérieure et mini-invasives
postérieure) ; elle peut enfin être instrumentée ou non. Ces
distinctions montrent la multitude de solutions qui s’offre au La réduction des incisions pariétales (fig 1) pour l’abord du rachis a
chirurgien dans la pratique d’une arthrodèse lombaire. été rendue possible du fait du développement d’un certain nombre
Chaque technique présente ses propres avantages et inconvénients d’outils sophistiqués : fibres optiques, lumière froide puissante,
qui sont étroitement liés (les avantages d’une technique expliquent optiques à 0 et/ou 30°, outils chirurgicaux utilisables à travers les
le plus souvent ses inconvénients). Au total, le choix de la méthode trocarts, etc. Ainsi, il est devenu possible d’approcher l’œil du
chirurgicale d’arthrodèse lombaire est lié à la symptomatologie chirurgien au contact de la zone opératoire par le biais d’une caméra
(fig 2) et de travailler en contrôlant les gestes effectués sur un
moniteur, alors que les différents instruments pénètrent à l’intérieur
du patient à travers des trocarts spécifiques (fig 3) ou des miniabords
pariétaux.
Jérôme Allain : Praticien hospitalo-universitaire.
Stéphane Van Driessche : Chef de clinique-assistant. Ces nouvelles technologies imposent de la part du chirurgien un
Daniel Goutallier : Praticien hospitalier, professeur des Universités, chef de service.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Henri Mondor 51 Avenue du Maréchal de
apprentissage spécifique, car elles modifient la visualisation du
Lattre de Tassigny 94000 Créteil, France. champ opératoire et le contrôle des différents instruments. Dans tous
Toute référence à cet article doit porter la mention : Allain J, Van Driessche S et Goutallier D. Arthrodèses lombaires intersomatiques (de L2 à L5) par voie antérieure mini-invasive. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-153, 2003, 13 p.
Arthrodèses lombaires intersomatiques (de L2 à L5)
- par voie antérieure mini-invasive
1 Exemple d’incision pa-
riétale pour une arthrodèse
L4-L5 par « mini-opened »
(cicatrice de 6 cm).
4 Installation de l’opéré en décubitus dorsal, le membre inférieur gauche étant suré-

levé pour détendre le psoas. Le membre supérieur gauche est positionné pour ne pas gê-
ner l’équipe chirurgicale et pour permettre l’utilisation de l’amplificateur de brillance.
Contrôle préopératoire à l’amplificateur de brillance de profil, l’arceau passant sous la
table opératoire.
2 Méthode de dissection de la cavité rétropéritonéale par la technique du ballonnet

(vue peropératoire). Celui-ci étant transparent, l’optique est glissé à l’intérieur du bal-
lonnet lors de son gonflement par une poire (ici tenue dans la main droite), pour contrô-
ler la dissection.
5 Les appuis thoraciques et pelviens droits doivent autoriser l’utilisation d’un rou-
lis vers la droite, tout en laissant un espace suffisant pour coller l’amplificateur de
brillance contre le flanc droit du malade afin d’obtenir de bons contrôles de profil (cf
fig 4).
– les techniques dites « mini opened » [19, 20, 25] dont le principe est de
diminuer la taille de l’incision pariétale grâce à l’utilisation
d’instruments spécifiques, l’éclairage par une lumière froide via un
câble stérile et un contrôle vidéoscopique peropératoire.
Dans les deux cas, du fait des rapports anatomiques entre le rachis
lombaire et les vaisseaux aorticocave et iliaques, l’abord du rachis
lombaire de L2 à L5 se fait classiquement par voie antérolatérale
gauche (l’aorte est moins fragile que la veine cave inférieure).
3 Un trocart étanche spécifique est inséré juste dans l’axe du disque, en avant de la
crête iliaque antérieure gauche, pour l’insufflation de CO2 et pour l’introduction de INSTALLATION DE L’OPÉRÉ
l’optique.
Le patient est positionné soit en décubitus dorsal strict, un coussin
les cas, le but et les principes de la technique chirurgicale doivent surélevant la cuisse gauche pour détendre le psoas (fig 4), soit en
rester identiques aux données établies de la chirurgie rachidienne décubitus latéral. Lorsque le patient est installé en décubitus dorsal,
conventionnelle. Il est par ailleurs essentiel d’avoir à l’esprit que la une table cassable devra être utilisée dans tous les cas où il peut
pratique de la vidéochirurgie rachidienne impose une parfaite devenir nécessaire de lordoser le patient pour ouvrir l’espace
maîtrise des techniques conventionnelles « ouvertes », afin de intersomatique (par exemple si le disque est très pincé). Les contre-
pouvoir convertir en chirurgie à ciel ouvert en cas de difficultés appuis doivent permettre l’utilisation temporaire peropératoire d’un
peropératoires. roulis latéral (fig 5), tout en autorisant le passage de l’amplificateur
de brillance de face et de profil. En cas de décubitus dorsal, le
membre supérieur droit est posé sur un appui classique à 90° de la
Techniques chirurgicales table opératoire et utilisé préférentiellement par les anesthésistes
pour les abords veineux. Le membre supérieur gauche est installé
Deux options chirurgicales mini-invasives ont été développées par sur un appui pontant la table au-dessus de la cage thoracique pour
les chirurgiens pour aborder le rachis : ne pas gêner les mouvements de l’équipe chirurgicale et le passage
– les techniques directement dérivées de la cœlioscopie, imposant, de l’amplificateur de brillance. Le chirurgien opérateur se positionne
pour créer un espace de travail, l’insufflation de gaz carbonique et soit sur le côté gauche de l’opéré (installation en décubitus dorsal),
l’utilisation de trocarts étanches [1, 2, 13] ; soit à sa droite (installation en décubitus latéral).
2
par voie antérieure mini-invasive -
7 Repères anatomiques pour l’incision cutanée et pour le bon positionnement des

trocarts.
6 Contrôle préopératoire à l’amplificateur de brillance de face.
L’intervention est ensuite réalisée sous un double contrôle

peropératoire : vidéoscopique via la caméra et le moniteur et
fluoroscopique via un amplificateur de brillance. Celui-ci permet de
surveiller les gestes rachidiens, mais également de positionner le
trocart de travail parfaitement dans l’axe du disque que l’on doit
aborder, pour que les instruments puissent être introduits
strictement perpendiculairement au rachis [1]. En effet, la longueur
des instruments, liée à la distance entre la paroi et le rachis, explique
que si ce trocart n’est pas parfaitement en regard du disque à
fusionner, les outils ne peuvent pas être positionnés dans l’axe de
travail et les gestes rachidiens ne peuvent donc pas être effectués
correctement. Le positionnement de l’amplificateur de brillance doit
être minutieux afin de permettre des contrôles de face (fig 6) et de
profil de qualité satisfaisante, tout en ne gênant pas le chirurgien et
ses aides au cours des différents gestes opératoires. Lorsque le
patient est en décubitus dorsal, la meilleure solution est d’installer
la colonne de l’ampli à droite du patient et de faire passer l’arceau
de l’amplificateur de brillance sous la table opératoire pour obtenir
la vue de profil (fig 4). En cas d’installation en décubitus latéral,
l’opérateur se situant à droite de l’opéré, la colonne de l’ampli est
positionnée inversement, c’est-à-dire à gauche du patient. Le
8 Incision pariétale pour une arthrodèse L4-L5 par « mini-opened ». Plan de l’apo-
moniteur de vidéoscopie doit être situé face à l’opérateur, névrose du grand oblique.
distalement par rapport à la colonne de l’amplificateur de brillance,
dont l’écran de contrôle est positionné aux pieds de l’opéré.
VOIES D’ABORD
Le rachis est systématiquement abordé par son bord antérolatéral
gauche pour éviter l’obstacle que forme à droite la veine cave
inférieure, plus fragile que l’aorte (il est également classique, par
lombotomie conventionnelle, de passer du côté gauche).
¶ Technique dite « mini-opened »

Le niveau de l’incision cutanée doit être centré sur l’étage opéré.
L’incision se fait soit par minilombotomie située sur une ligne
oblique rejoignant la pointe de la 11 e côte à l’épine iliaque
antérosupérieure (parfois légèrement décalée plus en avant) (fig 7),
soit par une incision de type minilaparotomie médiane centrée sur
l’ombilic [23], ou encore paramédiane (pararectale gauche), comme
proposé par Buttner [4, 6].
En cas d’incision par minilombotomie gauche (de 4 à 6 cm), les
muscles de la paroi abdominale sont discisés aux ciseaux sans
sectionner de fibre musculaire. Pour réaliser une discision
atraumatique de la paroi abdominale, chaque plan doit être 9 Le fascia transversalis apparaît après discision du plan du muscle transverse.
parfaitement visualisé : grand oblique (fig 8), petit oblique,
transverse puis fascia transversalis (fig 9). Il est parfois délicat de En cas de minilaparotomie médiane, la ligne blanche est incisée et le
distinguer le dernier plan constitué du fascia transversalis avec le péritoine est progressivement décollé du feuillet postérieur de la
péritoine (fig 10). gaine du muscle droit de l’abdomen. Ce temps est difficile du fait de
3
10 Après incision du fascia transversalis, apparition de la graisse prépéritonéale. 12 Le muscle psoas, dont les fibres courent verticalement vers leur insertion fémo-
C’est dans ce plan que doit se faire le décollement de la cavité rétropéritonéale. rale, est le repère essentiel de l’abord du rachis lombaire.
11 Ballonnet de dissec- lombaire (fig 12). Il est en effet parfaitement accessible au doigt lors
tion gonflé. du décollement rétropéritonéal. Il faut donc poursuivre la dissection
afin de passer juste en avant de ce muscle au contact de ses fibres, et
prendre garde à ne pas se perdre sur son bord latéral entre les fibres
du psoas et celles du carré des lombes. Il est ensuite étonnamment
facile de prendre contact avec le rachis, juste en dedans du psoas et
en arrière du péritoine sur lequel court l’uretère qui doit dans tous
les cas être identifié (ses reptations caractéristiques aident à son
repérage). Selon le niveau rachidien abordé, plusieurs formations
nerveuses traversant le muscle psoas sont successivement identifiées
lors de l’abord : nerfs iliohypogastrique, ilio-inguinal et
la fragilité du péritoine à cet endroit, et il est plus facile, comme cela génitofémoral. De même, en fonction de l’étage abordé, l’aorte et/ou
est décrit par Onimus, de passer plus superficiellement dans la paroi l’artère iliaque primitive gauche sont contrôlées sur le flanc
abdominale, c’est-à-dire en avant du feuillet postérieur de la gaine antérolatéral gauche du rachis. Il peut être nécessaire de récliner ces
du droit, juste sous ses fibres musculaires [27]. Arrivé au bord externe gros vaisseaux vers la ligne médiane pour visualiser la face
du droit, il faut sectionner le feuillet postérieur de la gaine du droit antérieure du rachis. La veine cave inférieure est plus à distance et
pour repasser dans la cavité rétropéritonéale et refouler le péritoine généralement non vue. En cas d’abord de la face latérale de L5, la
à droite comme dans l’abord rétropéritonéal précédemment veine iliaque primitive gauche est également repérée. Dans ce cas, la
décrit [27]. Une contre-incision dans la fosse lombaire gauche est veine lombaire ascendante, qui remonte profondément sur le flanc
ensuite utilisée pour l’introduction de l’endoscope et de la lumière gauche du rachis pour finir camouflée par les arcades du psoas [16],
froide. doit être systématiquement liée ou clippée pour éviter sa blessure
accidentelle. En effet, si cette complication survient, l’hémostase de
L’abord rachidien répond ensuite aux mêmes règles, quel que soit le
cette veine devient vite très difficile à réaliser du fait du saignement
type de l’incision pariétale. Une fois le péritoine bien repéré, l’espace
abondant, de sa position très profonde et de sa rétraction.
rétropéritonéal, physiologiquement virtuel, doit d’abord être créé
par dissection au doigt, au tampon monté ou grâce à un ballonnet Un contrôle à l’amplificateur de brillance est ensuite réalisé avant la
gonflable (fig 11). L’instrument choisi doit être glissé entre d’une part pratique de tout geste rachidien, pour éviter toute erreur d’étage.
le sac péritonéal et son contenu (refoulé en avant et à droite), et Le bord antérolatéral gauche du rachis est alors disséqué juste en
d’autre part les muscles larges de la paroi abdominale en arrière et avant des insertions corporéales du muscle psoas, qui sont
latéralement. Il est ainsi possible d’ouvrir pas à pas la cavité sectionnées à l’aide du bistouri électrique, d’une rugine ou aux
rétropéritonéale. L’utilisation d’un ballonnet de dissection est ciseaux. La chaîne sympathique, recouvrant la face antérolatérale du
intéressante car elle autorise un contrôle vidéoscopique de cette rachis, est le plus souvent partiellement réséquée pour donner
dissection. L’optique est en effet introduit dans le ballonnet qui est l’abord au rachis lombaire, tout comme dans la technique
transparent, permettant de visualiser parfaitement en arrière le conventionnelle à ciel ouvert. Certains auteurs s’attachent à la
muscle psoas (repère fondamental de cette technique), et en avant la préserver pour éviter les effets secondaires de la sympathectomie [20].
cavité péritonéale sur laquelle court l’uretère gauche. Le ballonnet Les disques intervertébraux sont facilement identifiés du fait de leur
est ensuite laissé gonflé 2 à 3 minutes afin de réaliser l’hémostase de convexité (les corps vertébraux sont eux concaves). Si les corps
la paroi. Au cours de ce temps essentiel à l’abord du rachis (encore vertébraux doivent être exposés (en particulier pour la mise en place
une fois également réalisable au doigt ou à l’aide d’un tampon de vis corporéales), les pédicules vasculaires métamériques
monté), les gestes doivent rester atraumatiques pour éviter la lombaires qui les croisent à mi-hauteur doivent être clippés (ou liés)
survenue d’une brèche péritonéale. Si malgré ces précautions une et sectionnés. Les racines nerveuses lombaires sont postérieures au
brèche survient (plus fréquemment chez les sujets âgés), une suture muscle psoas et ne doivent donc pas être visualisées lors de
au fil résorbable fin doit être immédiatement réalisée pour éviter l’intervention. Aucun geste ne doit théoriquement mettre en danger
son extension progressive. Ce temps opératoire doit donc être ces racines dans leur trajet extrarachidien, lors de la réalisation d’une
particulièrement soigneux. arthrodèse antérieure intersomatique.
Le relief du psoas est l’élément repère fondamental de cette L’utilisation de clous de Steinman plantés dans les corps vertébraux,
technique pour se diriger correctement en direction de la colonne à type d’écarteurs ou pour y appuyer des valves, est très utile. Il ne
4
13 Écarteur Tristatic pour les abords

« mini-opened » du rachis lombaire.
(Photo : M Onimus, H Chataigner).
faut toutefois les placer qu’après avoir obtenu une parfaite

exposition rachidienne à l’aide de minivalves étroites et profondes
pour éviter toute blessure vasculaire. Lors de leur ablation, il faut
également se méfier de l’apparition d’un saignement (parfois des 14 Contrôle peropératoire du bon positionnement de la curette lors de la discectomie
vaisseaux peuvent s’invaginer autour du clou et pénétrer avec lui au cours d’une arthrodèse L4-L5 sous rétropéritonéoscopie avec insufflation de gaz. No-
dans le corps vertébral lors de son introduction). Une petite valve tez l’utilisation de clous de Steinman comme écarteurs, plantés dans les corps verté-
est donc systématiquement placée derrière le clou avant son braux.
ablation, pour contrôler tout saignement nécessitant un geste
hémostatique. De la cire de Horslay peut parfois être utile si l’orifice cave inférieure est plus à distance et généralement non vue. Le bord
de pénétration du clou saigne abondamment. Beaucoup d’auteurs antérolatéral gauche du rachis est ensuite abordé comme dans la
utilisent avantageusement des écarteurs spécifiques aux miniabords technique mini-opened. L’utilisation d’écarteurs est bien entendu
rachidiens (en particulier les écarteurs Tristatic, Miaspas ou de impossible dans la technique par rétropéritonéoscopie fermée avec
Mayer) (fig 13), afin de protéger au mieux les gros vaisseaux. insufflation de gaz. L’implantation en percutané de clous de
Steinman dans les corps vertébraux à type d’écarteurs, effectuée
sous contrôle de l’optique préalablement introduit, peut ainsi être
¶ Abord rachidien par rétropéritonéoscopie fermée
très utile.
avec insufflation de CO2 [13]
Dans cette technique, les trocarts sont introduits en différents points GESTES RACHIDIENS
d’une ligne rejoignant la pointe de la 11e côte à l’épine iliaque Après l’obtention d’une bonne exposition rachidienne puis le
antérosupérieure. Le premier est inséré à travers la paroi abdominale contrôle à l’amplificateur de brillance du bon étage abordé, la
après un début de décollement rétropéritonéal au doigt ou au périphérie du disque intervertébral est incisée au bistouri au ras des
ballonnet. Pour l’introduction du premier trocart l’incision cutanée plateaux vertébraux. En fonction de la technique d’arthrodèse
mesure 2 à 3 cm, puis les muscles de la paroi abdominale sont choisie, le ligament commun vertébral antérieur est préservé ou non.
incisés au bistouri électrique. La discectomie est ensuite réalisée selon la technique classique, à
l’aide de curettes et de pinces à disque dont la longueur doit
Si une brèche péritonéale survient, elle doit être immédiatement absolument être adaptée à la technique choisie (mini-opened ou
suturée au fil résorbable pour refermer l’espace rétropéritonéal. En rétropéritonéoscopie fermée). Ce geste peut s’étendre en arrière vers
effet, en l’absence d’étanchéité de la néocavité rétropéritonéale, le le ligament commun vertébral postérieur aussi bien que par voie
gaz est directement insufflé dans la cavité péritonéale, et plaque de classique, car la visualisation du disque par l’intermédiaire de
façon irrévocable le contenu du sac péritonéal sur le rachis lombaire, l’optique est excellente, et de plus, les contrôles scopiques
rendant impossible son abord. peropératoires vérifient le bon positionnement des instruments
(fig 14).
Le CO2 est ensuite insufflé dans un système étanche, sous contrôle
manométrique de la pression d’insufflation, maintenant la distension
¶ Technique de l’arthrodèse par cage (fig 15)
de la cavité rétropéritonéale. La pression doit être constante aux
alentours de 10 mmHg, et contrôlée tout au long de l’intervention Plusieurs types de cages peuvent être utilisés pour la réalisation
afin d’éviter l’augmentation de la pression en gaz carbonique (PCO2) d’une arthrodèse : cages cylindriques vissées, cages rectangulaires
sanguine. Le même trocart permet simultanément l’insufflation et impactées, ou des cages de formes plus massives, reproduisant
l’introduction de l’optique de visualisation ou de tout autre partiellement la géométrie du disque et offrant une surface d’appui
instrument. plus importante (fig 16). Dans tous les cas, une fois la discectomie
effectuée, la préparation de la loge de la cage est réalisée avec
Deux autres trocarts sont ensuite introduits au-dessus et au-dessous différents instruments ancillaires, puis les plateaux vertébraux sont
du premier, sous contrôle vidéoscopique. L’optique, introduit à avivés, tout en respectant la plaque sous-chondrale pour éviter
travers le premier trocart en place, est retourné vers la paroi l’enfoncement secondaire des cages dans l’os spongieux.
abdominale. Ainsi, il permet de visualiser par la face profonde de la En cas d’utilisation de cages cylindriques vissées, la préparation de
paroi les points de pénétration des deux trocarts instrumentaux, et l’espace intersomatique est pratiquée à l’aide de fraises à main de
d’éviter tout risque de brèche péritonéale. Trois trocarts sont donc diamètres croissants (fig 17). Les fraises doivent strictement
finalement utilisés de façon interchangeable pour le passage de reproduire le trajet de l’implant définitif. L’angle idéal de
l’optique, du gaz et des instruments de travail. L’abord du rachis se pénétration reste discuté entre le plan frontal pur (risque d’effet
fait ensuite facilement entre le psoas en arrière et le péritoine en billot en flexion-extension) et une direction oblique en arrière et à
avant à l’aide de ciseaux de dissection, de minitampons montés et droite avec un angle de 30 à 45° (risque de pénétration dans le canal
de l’électrocoagulation. Le relief du rachis est très rapidement perçu du côté opposé à l’abord) (fig 18). Ainsi est préparée la loge de la
et l’aorte, sur son flanc antérolatéral gauche, est repérée. La veine cage intersomatique dont le diamètre est supérieur de 2 mm
5
15 Radiographies de contrôle de profil d’une arthrodèse
L3-L4 par cage intersomatique.
A. Face.
B. Profil.
*
A *
B
l’espace intersomatique sous contrôle vidéoscopique (fig 20) et à

16 Cage à impacter ALS. Vue macrosco-
l’amplificateur de brillance. Une fois le bon positionnement de la
pique. (Photo : M Onimus, H Chatai-
gner). cage vérifié, la voie d’abord est fermée plan par plan. Aucun
drainage postopératoire n’est nécessaire.
¶ Technique de l’arthrodèse par plaque et greffon

(fig 21)
Une fois la discectomie effectuée, l’avivement des plateaux est réalisé
aux ciseaux à frapper (fig 22) et à l’aide de curettes jusqu’à l’os
spongieux (contrairement à l’avivement dans la technique
précédente qui doit préserver la plaque sous-chondrale). Un greffon
tricortical est prélevé aux dépens de la crête iliaque antérieure
gauche par une contre-incision. Celui-ci est calibré pour être
introduit à frottement dur dans l’espace intersomatique. L’os
spongieux complémentaire disponible est inséré autour du greffon
tricortical. Les plaques utilisées sont le plus souvent basées sur le
concept de vis introduites lors d’un premier temps sur des broches-
guides (éventuellement avant même la discectomie) puis
secondairement solidarisées à la plaque par un système d’écrous
(par exemple : plaque « MACS ») (fig 23). Dans cette technique, une
vis creuse de gros diamètre (12 mm) est introduite dans chaque
corps vertébral après avoir effondré la corticale correspondant à son
point de pénétration. Après la discectomie, l’avivement des plateaux
et l’introduction du greffon tricortical, la plaque est positionnée sur
les têtes de vis. Le montage est finalement verrouillé par des écrous.
Des barres peuvent également être utilisées à la place des plaques,
tout comme dans les systèmes implantés sur des vis pédiculaires
par voie postérieure. La géométrie de certaines plaques peut
autoriser leur introduction à travers les trocarts de paroi dans la
technique avec insufflation de gaz.
17 Arthrodèse L3-L4 par cage intersomatique. Contrôle peropératoire de profil lors de Une fois le bon positionnement du greffon, des vis et de la plaque
l’introduction de la fraise à main dans l’espace discal. vérifié (fig 24), les incisions sont fermées plan par plan. Aucun
drainage postopératoire n’est nécessaire.
comparativement à la dernière fraise introduite. Tout comme lors de
certaines discectomies difficiles (par exemple en cas de pincement
discal majeur), lorsque l’installation est en décubitus dorsal, il peut Indications
être utile de casser la table opératoire au cours de ce temps afin
d’ouvrir l’espace intersomatique. La chirurgie mini-invasive du rachis lombaire n’a en rien modifié
La cage est remplie d’une autogreffe d’os spongieux prélevée dans les indications des arthrodèses rachidiennes. Les indications
la crête iliaque antérieure gauche par une courte contre-incision. classiques restent donc identiques aux données établies pour les
Cette greffe doit être abondante, et largement déborder des orifices voies antérieures lombaires en général [1, 2, 11, 19, 22, 24] : traitement des
siégeant sur le pourtour de la cage, par lesquels doit théoriquement spondylolisthésis par lyse isthmique ou dégénératifs, des instabilités
passer la fusion osseuse entre les deux corps vertébraux. Selon le lombaires (fig 25), de certaines scolioses (fig 26) et de certaines
modèle utilisé, la cage est ensuite vissée ou impactée (fig 19) dans fractures avec atteinte du corps vertébral, nécessitant soit une
6
18 L’angulation idéale par rapport au plan frontal reste à

déterminer.
A. Contrôle d’une vis de plaque « MACS » par coupe de
scanner.
B. Contrôle d’une cage « HMA » par coupe de scanner.
*
A *
B
particulier en cas de grande instabilité rachidienne (comme par

exemple certains spondylolisthésis par lyse isthmique très mobiles).
RÉDUCTION DES EFFETS INDÉSIRABLES

DE LA CHIRURGIE CONVENTIONNELLE LOMBAIRE
PAR VOIE ANTÉRIEURE
La réduction des effets indésirables de la chirurgie lombaire
secondaire à l’utilisation des techniques mini-invasives a aujourd’hui
été largement rapportée dans la littérature [1, 2, 17, 18, 20, 22, 27]. La
réduction des incisions pariétales (fig 27) permet de diminuer la
19 Les cages intersomatiques peuvent être vissées ou impactées. durée de l’acte chirurgical (mais seulement une fois la phase
d’apprentissage de la technique passée), le saignement opératoire,
les douleurs postopératoires, le temps d’hospitalisation et de la
phase de convalescence (fig 28). Le saignement opératoire moyen est
très nettement inférieur à celui des techniques par abord
conventionnel [3] . Il est en moyenne, sur les différentes séries
rapportées dans la littérature, de 150 à 200 mL.
COMPLICATIONS GÉNÉRALES
Les taux de complications rapportés oscillent entre 3 et 10 % [18]. La
survenue d’une blessure de l’uretère [6] et/ou du tronc ou d’une des
branches de l’artère ou de la veine iliaque gauche [1, 29] est bien
entendu théoriquement à craindre au cours de tout abord
antérolatéral du rachis lombaire. Une technique rigoureuse, avec
repérage premier de l’uretère et un bon contrôle des gestes
rachidiens, doit éviter ce type de complications. Les autres
complications communes aux différentes techniques sont
20 Contrôle vidéoscopique de l’introduction d’une cage « HMA » dans l’espace in- principalement représentées par des problèmes de cicatrisation
tersomatique L4-L5. pariétale, d’hématome postopératoire du psoas, avec le risque de
parésie crurale et de phlébite du membre inférieur gauche.
décompression antérieure soit la reconstruction par greffe osseuse Tout comme dans la chirurgie conventionnelle, la sympathectomie
avec ou sans plaque de la colonne antérieure. Les métastases lombaire peut parfois aboutir à une sensation de jambe gauche
chaude en postopératoire.
corporéales peuvent également, dans certains cas, bénéficier de cette
technique pour la pratique de corporectomie-arthrodèse. La majorité
des auteurs s’accorde aujourd’hui pour réaliser les arthrodèses COMPLICATIONS PARIÉTALES
lombaires par la technique dite mini-opened, et pour réserver les
Les miniabords antérolatéraux de la région lombaire peuvent aboutir
abords par rétropéritonéoscopie fermée avec insufflation de gaz à à des éventrations de la paroi abdominale. Par ailleurs, ils
des gestes plus limités (biopsies, libération antérieure par n’éliminent pas totalement le risque de blessure des nerfs pariétaux,
discectomies avant correction par voie postérieure de scolioses parfois responsables de déhiscences pariétales ou de névromes
raides, apports osseux antérieurs après ostéosynthèse postérieure de douloureux décrits dans la chirurgie conventionnelle, mais ils
fractures …). doivent théoriquement en diminuer la fréquence [6] . L’abord
antérieur pur décrit par Onimus [25] a pour intérêt de respecter
Considérant que l’utilisation isolée de cages intersomatiques l’innervation de la paroi abdominale, alors qu’à l’inverse, l’abord
n’aboutit pas à une stabilisation suffisante du segment vertébral pararectal [4] aboutit au risque théorique plus important de
instrumenté, certains auteurs préconisent l’association à une plaque dénervation du muscle grand droit responsable d’une atonie
antérieure [15] ou la réalisation d’arthrodèses circonférentielles [8], en postopératoire de la paroi abdominale [27].
7
*
A *
B *
C
21 Contrôles peropératoires fluoroscopiques d’une

arthrodèse L4-L5 par plaque « MACS ».
A. Mise en place des broches-guides dans les corps
vertébraux. Contrôle de face.
B. Mise en place des broches-guides dans les corps ver-
tébraux. Contrôle de profil.
C. Introduction de la vis corporéale de L4 sur la
broche-guide. Contrôle de face.
D. Introduction des vis corporéales de L4 et L5 sur les
broches-guides. Contrôle de profil.
E. Verrouillage du montage à l’aide des écrous.
Contrôle peropératoire de face.
*
D *
E
*
A *
B
22 Arthrodèse L4-L5 par plaque sous rétropéritonéoscopie fermée. Résection de la

corticale du plateau vertébral de L5 au ciseau à frapper avant la mise en place d’un gref-
fon tricortical. Contrôle vidéoscopique.
AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DES DIFFÉRENTES

INSTALLATIONS SUR LA TABLE OPÉRATOIRE
*
C
L’installation en décubitus latéral est intéressante, car elle favorise 23 Système de plaque verrouillée par écrou de fixation sur les têtes de vis (plaque
la chute en avant du sac péritonéal et facilite donc l’abord rachidien. « MACS »).
Elle est également quasi obligatoire pour les arthrodèses lombaires A. La tête de vis possède un filetage pour l’écrou de serrage.
hautes (L2-L3), car en décubitus dorsal, le grill costal empêche B. Positionnement de la plaque sur la tête de vis.
l’utilisation de valves et l’exposition satisfaisante du rachis. C. Verrouillage de la plaque sur la vis à l’aide d’un écrou.
Toutefois, comme Louis [16], nous pensons que le décubitus dorsal cassage de la table [12]. Par ailleurs, en cas de grande instabilité
reste l’installation idéale pour la réalisation des arthrodèses rachidienne (aggravée temporairement en peropératoire par la
lombaires basses (de L3 à L5). En effet, comme cela a été rapporté réalisation d’une discectomie), l’installation en décubitus latéral
par Onimus [27], il nous semble techniquement plus difficile d’obtenir risque d’entraîner une ouverture asymétrique de l’espace
la même qualité de discectomie lorsque l’opéré est en décubitus intersomatique responsable de déviations rachidiennes frontales, et
latéral. Le décubitus dorsal permet en effet plus facilement d’ouvrir peut finalement aboutir à une fixation du rachis dans une position
temporairement de façon symétrique l’espace intersomatique par vicieuse.
8
24 Arthrodèse L4-L5 par plaque. Radiographie de contrôle de face (A) et de

profil (B).
*
A *
B
25 Spondylolisthésis L4-L5 par lyse isthmique mobile.

Indication typique d’arthrodèse antérieure par technique
« mini-opened » avec utilisation d’une plaque.
COMPLICATIONS LIÉES À L’UTILISATION COMPLICATIONS LIÉES À L’UTILISATION DES CAGES

DE GAZ CARBONIQUE INTERSOMATIQUES ET/OU DES PLAQUES ANTÉRIEURES
À FIXATION CORPORÉALE. PERFORMANCES
Le choix d’un abord endoscopique pur en milieu fermé expose au MÉCANIQUES RESPECTIVES
risque de difficultés techniques et justifie, au moins dans un premier
temps, la collaboration avec un chirurgien viscéraliste éprouvé aux L’implantation de tout matériel rachidien, cage, plaque ou vis,
techniques d’endoscopie [6]. Le décollement du péritoine peut aboutir expose au risque de blessure peropératoire des structures nerveuses
à la création d’une brèche [13], surtout en cas d’antécédent chirurgical radiculaires ou médullaires. Ce type de complication a été décrit
régional (deux fois sur nos 15 premiers cas, trois sur 29 pour Le après insertion de cages par voie antérieure [21, 33]. En l’absence de
Huec [13]). Il devient alors très difficile de poursuivre l’intervention stabilité initiale correcte, comme en cas d’insertion de cages de
en cœliochirurgie du fait de la fuite de gaz dans le péritoine, hauteur insuffisante, il existe également un risque de migration
plaquant celui-ci sur le rachis. Il faut donc suturer hermétiquement secondaire des implants soit postérieure, pouvant aboutir à une
la blessure péritoine, ce qui permet de poursuivre l’intervention compression radiculaire intracanalaire ou foraminale, soit antérieure,
normalement. Les conversions en chirurgie classique sont avec un risque de lésion des gros vaisseaux prévertébraux [21]. Une
néanmoins fréquentes (quatre sur 34 dans la série de Regan [30]). technique opératoire optimale (contrairement à la majorité des cas
Les fuites de CO2 par les orifices de trocarts sont fréquentes, mais rapportés ayant imposé une reprise chirurgicale [10, 21]) avec de bons
peuvent être facilement corrigées par la réalisation de bourses repères dans l’espace, une excellente visualisation des repères
cutanées (10 fois sur 102 dans la série de Le Huec [14]). anatomiques et des contrôles peropératoires par l’amplificateur de
brillance, doivent éviter ce type de complications.
Les complications classiques (déjà décrites par les chirurgiens
viscéraux dès le début de leur expérience) de la cœlioscopie dues au L’introduction d’une cage intersomatique dans un axe
gaz (hypercapnie, embolie gazeuse, insuffisance respiratoire) ont été antéropostérieur expose également au risque de migration
rarement retrouvées dans les techniques utilisant cette méthode, postérieure d’un fragment discal dans le canal [21]. Toutefois, la
grâce à l’application des recommandations fixées préalablement par réalisation d’une discectomie emportant tout le tissu discal
les chirurgiens viscéraux (faible pression d’insufflation toujours correspondant au futur positionnement de la cage doit prévenir ce
inférieure à 12 mmHg, temps opératoire limité…). Elles imposent type d’accident. Ce risque apparaît également théoriquement moins
toutefois un monitorage spécifique de la part des anesthésistes important en cas d’insertion oblique des implants.
comportant tout particulièrement une mesure de la capnie sanguine Les résultats mécaniques des arthrodèses lombaires par méthodes
tout au long de l’intervention, car cette complication reste possible vidéoassistées semblent satisfaisants [2, 5]. Le taux de fusion des
surtout en cas de brèche péritonéale [9]. arthrodèses par cages intersomatiques isolées demeure un sujet de
9
27 Aspect à 6 mois de la
cicatrice de minilombotomie
pour une arthrodèse L4-L5
par cage chez une obèse.
28 Arthrodèse L3-L4 par cage sous lom-

botomie « mini-opened » pour scoliose
dorsolombaire avec dislocation L3-L4 res-
ponsable de lomboradiculalgies sévères.
Sixième jour postopératoire. Disparition
au réveil de la radiculalgie.
*
A
26 Arthrodèse L3-L4
pour dislocation L3-L4 sur
scoliose chez une patiente de
74 ans.
A. Radiographie de
contrôle de face à 1 an
postopératoire.
B. Radiographie de
contrôle de profil à 1
an postopératoire.
*
B
controverse, mais les résultats semblent encourageants si les

indications sont judicieuses et la technique rigoureuse [1, 7, 10, 36]
(fig 29). En cas d’utilisation isolée des cages intersomatiques,
certaines séries ont rapporté des résultats médiocres sur le taux de
fusion [28]. Toutefois, ces résultats ne sont interprétables qu’en
fonction du type d’implant [28, 34], de la pathologie traitée et de la
technique chirurgicale utilisée. 29 Arthrodèse L4-L5 par cage pour spondylolisthésis dégénératif. Radio de contrôle
Ces cages ont pour fonction de piéger la greffe spongieuse et de à 1 an. Incidence de trois quarts. Apparition d’un cal osseux autour de la cage.
donner au segment instrumenté une stabilité primaire propice à la
fusion osseuse (fig 30) [32, 35] . Ses caractéristiques mécaniques existe, particulièrement si le matériau et/ou le dessin des implants
permettent théoriquement d’obtenir une bonne stabilisation initiale ne sont pas performants. Cette stabilité reste malgré tout inférieure
et d’éviter une perte de hauteur secondaire de l’espace à celle des ostéosynthèses par plaque [15], d’où l’utilisation par
intersomatique, mais un risque d’affaissement [31, 35] ou de fracture [34] certains de vis additionnelles pour fixer les cages dans les corps
10
30 Arthrodèse L4-L5 par cage intersomatique. Absence

de mobilité sur les radiographies dynamiques de profil en
flexion-extension à un recul postopératoire de 1 an.
31 Arthrodèse L5-S1 par 32 Spondylolisthésis dégénératif L3-L4

cage ALS fixée par vis cor- chez une femme de 71 ans ostéoporotique.
poréales. (Photo : M Oni- Pénétration en peropératoire de la cage
mus, H Chataigner). dans le corps de L3. Comblement de l’ef-
fraction corporéale par du ciment et
arthrodèse par apport osseux complémen-
taire.
conventionnelles. La technique des vis verrouillées par des écrous

sur la plaque permet d’aboutir à une stabilité équivalente à celle des
vertébraux adjacents (fig 31) ou la pratique d’arthrodèses anciennes plaques, tout en autorisant leur introduction par des
circonférentielles [8], associant souvent un montage postérieur et miniabords, voire même des trocarts de cœlioscopie (fig 33). Par
antérieur (plaques plus cages) surtout en cas de grande instabilité ailleurs, certains matériaux offrent un certain degré de tolérance
segmentaire (en particulier les spondylolisthésis par lyse isthmique dans le positionnement et l’angulation des vis par rapport à la
bilatérale ou lors de reprises pour pseudarthrodèses). Par ailleurs, la plaque. Ceci facilite grandement le geste chirurgical (il était parfois
faible élasticité des matériaux utilisés, comparativement à celle des difficile, voire impossible, de tirer certaines vis à travers les plaques
corps vertébraux, entraîne un risque de pénétration intracorporéale antérieures rachidiennes dont le positionnement était déterminé de
de l’implant, surtout en cas d’ostéoporose avancée qui représente façon définitive par la fixation de la première vis).
une contre-indication formelle à l’utilisation de cages seules pour Contrairement à l’arthrodèse par cage intersomatique, la technique
les arthrodèses lombaires (fig 32). Enfin, la surface de contact entre d’arthrodèse par plaque vissée impose un contrôle systématique des
les plateaux vertébraux et la greffe est moins importante qu’après pédicules lombaires artériels et veineux (clippés puis sectionnés) de
utilisation des greffons tricorticaux. En l’absence d’étude chaque étage instrumenté, sous réserve de voir apparaître un
monocentrique prospective randomisée, il est aujourd’hui saignement parfois très important en cas de blessure d’un de ces
impossible de comparer in vivo les performances respectives des vaisseaux. La mise en place d’une vis sur le bord gauche de L5
différents types de cages, même s’il semble logique de dire que celles impose de repérer et parfois de clipper ou de ligaturer la veine
qui ont la plus large surface d’appui sur les plateaux vertébraux iliaque lombaire ascendante, qui monte le long du bord gauche du
doivent théoriquement aboutir à une plus grande stabilité, tout en rachis au contact de la partie postérieure du corps vertébral. Par
offrant une plus importante zone de contact entre la greffe et les ailleurs, il faut se méfier des plaques d’épaisseur trop importante,
vertèbres à fusionner. car elles peuvent aboutir à des érosions progressives de la paroi des
L’utilisation des plaques antérieures permet de reproduire des gros vaisseaux artériels battant au contact de ce matériel (un cas
montages mécaniques proches de ceux qui ont été utilisés depuis ancien dans notre expérience d’érosion de la paroi de l’aorte sur une
bien longtemps par les méthodes d’arthrodèses antérieures plaque saillante).
11
*
B
*
A
*
D
*
C
33 Arthrodèse L4-L5 par plaque « MACS » sous rétropéritonéoscopie pour spondylolisthésis par lyse isthmique. Contrôles vidéoscopiques.
A. Aspect du disque
B. Incision de l’annulus fibrosus pour pratiquer la discectomie alors que les vis ont préalablement été insérées dans les corps vertébraux de L4 et de L5.
C. Avivement des plateaux vertébraux au ciseau à frapper
D. La plaque a été descendue sur les têtes de vis puis verrouillée à l’aide des écrous.
Conclusion
L’évolution que la chirurgie viscérale a vécue ces 20 dernières années
suffit pour comprendre l’intérêt majeur de la chirurgie rachidienne
antérieure mini-invasive. La vidéochirurgie appliquée au rachis permet
de bénéficier des avantages mécaniques et neurologiques de l’abord
antérieur du rachis, tout en évitant ses inconvénients grâce à
l’utilisation d’optiques, de moniteurs de contrôle, de la lumière froide et
d’instruments chirurgicaux spécifiques. Parallèlement à la mise au
point des instruments et des techniques chirurgicales, de nouveaux
implants ont été développés en collaboration avec les industriels. Leurs
résultats sur les taux de fusion apparaissent équivalents à ceux
rapportés avec les méthodes conventionnelles.Ces techniques imposent
de la part du chirurgien une formation et un entraînement particuliers.
Le qualificatif de mini-invasif s’adresse en effet à la paroi et à l’ensemble
des structures anatomiques traversées pour parvenir à la colonne et
seulement à elles. La qualité des gestes rachidiens de discectomie
(fig 34), d’avivement corporéal, d’apport osseux (fig 35) et
d’implantation du matériel doit absolument rester la même que dans les 34 Aspect vidéoscopique par voie antérolatérale gauche après discectomie L3-L4. La
techniques conventionnelles, sous réserve d’un taux d’échec qualité des gestes rachidiens doit reproduire les résultats de la chirurgie convention-
inacceptable et absolument non justifié par le caractère mini-invasif de nelle. La loge de la future cage doit être totalement vide de tout tissu discal.
ces techniques. Il ne faut donc pas oublier les possibilités de conversions
peropératoires du fait de difficultés ou de complications qui imposent, thoraco-phréno-lombotomie). Enfin, ces nouvelles techniques ne doivent
de facto, la parfaite maîtrise par le chirurgien des voies pas aboutir à une extension de nos indications d’arthrodèses lombaires,
antérieures conventionnelles (lombotomie, laparotomie voire sous prétexte de leur faible iatrogénicité.
12
35 Arthrodèse L4-L5.
A. Aspect vidéoscopique
par voie antérolatérale
gauche du greffon interso-
matique tricortical. Les vis
corporéales ont été préala-
blement introduites. La
plaque sera ensuite descen-
due sur les vis par-dessus
le greffon.
B. Contrôle scanographi-
que avec reconstruction.
*
B
*
A
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13
44-165
Tumeurs du rachis et du sacrum

É Enkaoua R é s u m é. – Les tumeurs du rachis se caractérisent par leur localisation proche de
G Saillant la moelle épinière, entraînant un risque neurologique et permettant difficilement une
résection carcinologique. La stratégie thérapeutique dépend de la nature primitive ou
secondaire de la tumeur et de la localisation, au rachis et à la vertèbre elle-même. La
plupart du temps, un bilan préopératoire exhaustif est nécessaire, comprenant une
artériographie médullaire situant l’artère d’Adamkiewicz et permettant une
embolisation tumorale si nécessaire.
La situation de la tumeur au niveau du segment rachidien et son envahissement au
niveau de la vertèbre conditionnent la possibilité d’une résection carcinologique ou
non. La plupart du temps, seul un traitement palliatif est possible. Les tumeurs se
situant aux charnières vertébrales entraînent souvent des problèmes mécaniques.
Les tumeurs du sacrum se caractérisent par la difficulté technique à être réséquées.
Cette chirurgie hémorragique impose le plus souvent deux temps opératoires,
antérieur et postérieur. La reconstruction, aussi, n’est pas aisée.
La chirurgie des tumeurs du rachis et du sacrum est donc réservée à des opérateurs
entraînés à cause de la difficulté technique et du risque neurologique qu’elle peut
entraîner.
Introduction centrées sur la tumeur (cet examen étant très important pour bien
comprendre l’envahissement osseux) et une imagerie par résonance
magnétique (IRM) qui peut mieux préciser l’envahissement tumoral
La chirurgie du rachis tumoral est techniquement difficile. locorégional ainsi que celui de vertèbres sus- et sous-jacentes.
L’exérèse ainsi que la reconstruction des tumeurs du rachis diffèrent Lorsque la tumeur risque d’envahir une artère à destinée médullaire, une
selon leur nature histologique, la localisation dans la vertèbre et l’étage artériographie est indispensable. Selon la localisation tumorale, l’artère
rachidien (cervical, dorsal, lombaire). vertébrale est visualisée au rachis cervical ou l’artère d’Adamkiewicz
Les tumeurs en général se répartissent en tumeurs bénignes et en en dorsal. Cette artériographie peut en même temps permettre de réaliser
tumeurs malignes elles-mêmes décomposées en primitives et une embolisation [ 2 ] , très utile pour diminuer le saignement
secondaires (métastases). peropératoire. Elle est pratiquée de façon relativement courante même
Avant d’envisager la chirurgie de ces tumeurs, il est absolument si la tumeur n’est pas réputée comme très vascularisée. Elle est réalisée
nécessaire de pratiquer un bilan exhaustif, tant local que général, et par un neuroradiologue qui, par un cathétérisme sélectif, embolise tous
d’avoir une histologie sans aucune équivoque. C’est grâce à ces bilans les vaisseaux néotumoraux. Lorsque cette embolisation par voie
que vont être définies la stratégie mais également la technique systémique ne peut être faite à cause de la proximité d’une artère à
opératoire. C’est dire l’importance de cette séquence préopératoire. destinée médullaire, une embolisation par voie percutanée (antéro- ou
postérolatérale) peut être alors pratiquée.
Bilan préopératoire [7] Bilan général

Ce bilan n’est réservé qu’aux tumeurs malignes primitives ou
Bilan local secondaires, à la recherche de métastases. Il est composé :
– d’une radiographie pulmonaire associée à un scanner (plus sensible
Ce bilan comprend de façon systématique une radiographie standard de pour la détection des métastases) ;
l’étage rachidien envahi de face et de profil, des coupes de scanner
– d’un scanner abdominal et cérébral ;
– d’une scintigraphie osseuse ;
– d’une IRM de toute la colonne vertébrale, allant de l’occiput à S5.
Éric Enkaoua : Ancien interne des Hôpitaux, ancien chef de clinique-assistant, attaché.
Gérard Saillant : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service. Biopsie tumorale
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83,
boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Cet acte est essentiel et indispensable avant tout geste thérapeutique
© Elsevier, Paris
exception faite de certaines tumeurs bénignes pour lesquelles la biopsie

Toute référence à cet article doit porter la mention : Enkaoua É et Saillant G. coïncide avec le geste d’exérèse.
Tumeurs du rachis et du sacrum. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques
chirurgicales — Orthopédie-Traumatologie, 44-165, 1999, 14 p.
Lors de ce temps, un examen bactériologique est demandé à titre
systématique.
44-165 TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM Techniques chirurgicales
Biopsie sous scanner Comme au rachis cervical, l’aide technique par les potentiels évoqués
somesthésiques est parfois requise, préservant de tout risque de déficit
Le radiologue doit alors discuter du trajet biopsique avec le chirurgien neurologique per- et postopératoire.
qui fera l’exérèse tumorale, pour que le trajet coïncide avec la cicatrice
de résection chirurgicale. Elle est faite à l’aide d’un trocart qui ramène
Charnière dorsolombaire
une carotte tumorale. L’avantage de cette technique est d’être simple et
peu invasive. En revanche, le trocart ne ramène que peu de matériel Cette localisation allie le problème des voies d’abord et le problème
tumoral, parfois non suffisant pour typer la tumeur de façon certaine. mécanique inhérents à toutes les « charnières », mais aussi le fait que
L’abord peut être fait par voie latérale ou par voie transpédiculaire. Cette l’artère d’Adamkiewicz peut être présente.
dernière est préférée (si cela est possible) en cas de tumeur maligne
primitive, car le trajet biopsique est alors réséqué lors de la chirurgie Rachis lombaire
d’exérèse tumorale. Le fait de marquer le point d’entrée du trocart
(comme lors d’une radiothérapie) peut être utile car, si la chirurgie de La difficulté technique est la profondeur du corps vertébral à ce niveau.
résection est faite longtemps après, le trajet de biopsie peut être oublié et Une chirurgie de résection vertébrale en un temps comme au rachis
donc non réséqué. dorsal est donc impossible. La résection en deux temps (voie antérieure
puis postérieure) ou trois (postérieure, antérieure puis postérieure) doit
Biopsie chirurgicale être choisie. L’avantage de cet étage rachidien est la possibilité de
récliner le fourreau dural sans trop de risque à partir de L3 en général.
Elle doit être systématiquement effectuée par le chirurgien qui doit faire
la résection tumorale. Sacrum
Le trajet biopsique doit tenir compte, en cas de forte suspicion de tumeur
maligne primitive, du temps chirurgical ultérieur d’exérèse qui devra La chirurgie du sacrum est techniquement plus difficile. Lors d’une
réséquer cette cicatrice en bloc avec la tumeur. Le defect osseux laissé résection sacrée, la localisation tumorale envahissant S1 ou S2 nécessite
par la biopsie peut être bouché par du ciment pour éviter à la tumeur de systématiquement un double abord, antérieur pour ligaturer les veines
s’écouler dans les parties molles. présacrées et libérer si nécessaire les éléments « nobles » situés dans le
Lorsque tout le bilan est pratiqué, l’histologie est sans équivoque, il est pelvis, puis une voie postérieure pour contrôler les racines nerveuses et
possible d’envisager la stratégie chirurgicale. En cas de métastase, le effectuer la résection tumorale. Si la tumeur est située en dessous du
score pronostique préopératoire de Tokuhashi [10], coté sur 12 points, disque S2-S3, une seule voie d’abord postérieure peut être pratiquée si
peut être évalué, bien que celui-ci ne soit pas adapté à toutes les la tumeur n’est pas trop grosse et n’envahit pas les anses intestinales. Le
situations [3]. problème mécanique, lors de la résection tumorale, n’intervient que si la
tumeur envahit S1. Pour les tumeurs situées en dessous de S1, aucune
reconstruction n’est nécessaire car l’anneau pelvien est préservé.
Stratégie opératoire
Technique chirurgicale
Généralités
Elle comprend l’exérèse chirurgicale ainsi que la reconstruction. Ceci
La stratégie dépend de la nature histologique de la tumeur, de la dépend surtout de la localisation tumorale sur la vertèbre et bien sûr de
localisation tumorale sur le rachis, de la localisation sur la vertèbre qui l’étage rachidien.
fera décider alors de la technique chirurgicale.
L’histologie a déjà été discutée lors du temps biopsique.
Deux types de chirurgie peuvent être pratiqués : Rachis cervical
– la chirurgie palliative en cas de métastases ou de tumeurs au-delà de Chirurgie d’exérèse tumorale
toutes ressources curatives. Elle a pour but de décomprimer le fourreau
dural et de stabiliser le rachis. Elle peut se faire par voie postérieure ou Tumeurs de l’arc postérieur de C1 (tumeurs exceptionnelles)
antérieure selon les cas ;
– la chirurgie « carcinologique ou curative » ayant pour but de réséquer La difficulté particulière de l’excision de l’arc postérieur de C1 est due,
toute la tumeur « en bloc ». bien entendu, à ses rapports avec l’artère vertébrale (fig 1). Après avoir
installé le malade tête fixée sur la têtière en cyphose maximale, l’abord
est centré sur l’arc postérieur de C1 ; le tubercule postérieur de C2 étant
Stratégie selon la localisation repéré, le champ opératoire est dégagé de la région sous-occipitale
jusqu’à C2. L’arc postérieur de C1 est dégagé au bistouri très
Rachis cervical prudemment à sa face postérieure, puis une spatule est engagée de haut
Cette localisation est surtout marquée par la présence des artères en bas entre la membrane occipitoatloïdienne et la face antérieure de
vertébrales. En cas de tumeur importante pouvant envahir ces artères, l’arc postérieur de C1. Le ligament interépineux C1-C2 est ensuite
une artériographie est donc indispensable pour apprécier sectionné et une spatule est encore passée à la face antérieure de l’arc
l’envahissement de ces dernières et pour alors pratiquer un « test du postérieur de C1, de bas en haut. Le tubercule de C1 peut être ainsi
ballonnet ». réséqué à la pince gouge, puis à partir de cette excision de 0,5 cm de
Il s’agit d’introduire un ballonnet dans l’artère vertébrale au contact de large environ, l’excision progresse par morcellement latéralement vers
la tumeur et de le gonfler. On voit alors l’existence ou non d’une la gauche et vers la droite. Avant chaque excision à la pince, il faut au
suppléance artérielle autorisant de pratiquer un clampage de l’artère préalable systématiquement passer une spatule au mieux en
vertébrale envahie pour effectuer un pontage artériel. Ce pontage permet intrapériosté, pour décoller la dure-mère et l’artère vertébrale de la face
alors de réséquer le segment artériel envahi avec la tumeur vertébrale. antérieure de l’arc postérieur de l’atlas. Il est indispensable d’avoir un
Si le test du ballonnet est négatif, en aucun cas le pontage ne peut être champ exsangue, ce qui n’est pas toujours facile en raison de la présence
effectué et la chirurgie n’est donc pas « carcinologique ». de plexus veineux péri-dure-mériens.
En cas d’envahissement de l’axe aérodigestif, un transit œso-gastro- Parfois, l’artère vertébrale est située dans un véritable canal osseux,
duodénal est nécessaire pour savoir si la tumeur est réséquable et la visible radiologiquement, dont l’arc postérieur de C1 forme la limite
coopération avec les oto-rhino-laryngologistes et les chirurgiens postérieure. Il faut alors enlever l’arc postérieur de C1 par morcellement
digestifs est indispensable. très prudent d’arrière en avant, jusqu’au plan de l’artère vertébrale.
Rachis dorsal Tumeurs de l’arc postérieur (épineuse ou lame) de C2 à C7

La difficulté technique est la présence de l’artère d’Adamkiewicz L’incision est médiane postérieure, centrée sur l’épineuse atteinte, un
pouvant empêcher une résection tumorale « correcte » lorsque la tumeur repérage radiologique peut être nécessaire pour mieux diriger la voie
l’envahit. En effet, il est préférable de la sauvegarder systématiquement. d’abord. Cet abord est prudent, avec désinsertion au bistouri des muscles
page 2
Techniques chirurgicales TUMEURS DU RACHIS ET DU SACRUM 44-165
1 Le danger des résections de l’arc postérieur de l’atlas est représenté par les
artères vertébrales et les veines adjacentes.
3 Résection des lames à la pince de Kérisson après décollement de la dure-mère

avec une spatule.
2 Résection d’une tumeur d’une épineuse par morcellement à la pince gouge.
réséqué si besoin. Toute cette exérèse est assez facile, l’essentiel est de
paravertébraux de part et d’autre de la ligne médiane. Il doit être fait pas bien engager la pince pour qu’elle ne morde pas sur le fourreau dural ;
à pas, la tumeur pouvant être lytique et l’épineuse, ainsi que les lames – excision en bloc de l’arc postérieur : lorsqu’on désire enlever en bloc
fragiles, ne protégeant plus le fourreau dural. L’exposition étant faite, une tumeur maligne d’un arc postérieur, de façon la plus
les écarteurs autostatiques sont mis sur les masses musculaires. carcinologiquement satisfaisante, ou lorsque la tumeur siège sur
L’exérèse peut se faire de deux façons : plusieurs arcs postérieurs, on peut réaliser une excision globale par la
– par morcellement, surtout en cas de tumeur bénigne ; à l’aide d’une technique dite de la « carapace du homard ». Le ligament interépineux
pince gouge, on va dans un premier temps enlever l’épineuse jusqu’à la sous-jacent à la lésion est sectionné transversalement ainsi que le
base (fig 2). Le morcellement peut ensuite se poursuivre sur les lames ; ligament jaune correspondant, de part et d’autre de la ligne médiane.
une spatule est tout d’abord glissée entre le ligament jaune et la base de Après préparation avec la rugine à ligament jaune, cette section se fait
l’épineuse, puis une pince de Kérisson est engagée en arrière du avec un bistouri à long manche et, si possible, sous la protection d’une
ligament jaune et va, de proche en proche, réaliser l’exérèse de la base fine spatule passée entre ligament jaune et dure-mère (fig 4). La spatule
de l’épineuse (fig 3). Si la tumeur se prolonge sur les lames, le est ensuite engagée sous la lame sus-jacente pour décoller la dure-mère,
morcellement se poursuit latéralement de part et d’autre jusqu’au massif puis les lames sont sectionnées latéralement au bord interne du massif
articulaire, en prenant soin de toujours passer au préalable une spatule articulaire. Cette section se fait soit à la pince gouge fine de Sicard
pour bien décoller la dure-mère qui peut être adhérente. L’exérèse est (fig 5), soit au ciseau à frapper de Guillaume. La libération de l’arc
ainsi facile, menée latéralement jusqu’au massif articulaire. Si la tumeur postérieur le plus bas situé étant obtenue, une pince saisit le bloc
siège sur une seule lame, l’épineuse peut être conservée. Le ligament jaune/arc postérieur qui est basculé et relevé vers le haut
morcellement commence alors au bord externe de l’épineuse pour aller (fig 6). Le ligament jaune sus-jacent est à son tour incisé
se poursuivre jusqu’au bord interne du massif articulaire. Celui-ci est longitudinalement, puis les lames sont sectionnées et ainsi de proche en
page 3
6 Relèvement de la « carapace de homard ». Ici, le volet ne comporte qu’un seul

arc postérieur et les ligaments jaunes adjacents.
4 Section d’un ligament jaune au bistouri et à la rugine sous couvert d’une spatule.
7 La voie rétro-cléido-mastoïdienne permet d’accéder à la masse latérale de

l’atlas .
proche, on peut réaliser l’excision de plusieurs arcs postérieurs. À la

limite supérieure de cette excision, le ligament jaune sus-jacent est à
nouveau incisé transversalement.
Tumeurs du massif articulaire de C1-C2
Pour une tumeur de la masse latérale de C1 ou de l’articulaire supérieure
de C2 se prolongeant trop en avant, l’excision est impossible par voie
postérieure. Il faut alors utiliser une voie rétromastoïdienne (cf Voies
d’abord). L’abord réalisé (fig 7, 8), l’excision se fait par morcellement
progressif en évitant l’artère vertébrale au niveau du trou transversaire
de C2 ; elle est protégée par l’insertion haute des scalènes. L’excision
doit donc se faire en passant en avant de ce trou transversaire, et après
avoir repéré éventuellement l’artère vertébrale à la sortie du trou
transversaire de C3.
Tumeur du massif articulaire inférieur de C2 à C7
L’abord est médian postérieur centré sur l’épineuse.
En cas de tumeur de l’articulaire inférieure, qu’il s’agisse de la
5 Section latérale de la lame à la pince gouge fine de Sicard. prolongation d’une excision d’une lame ou de l’exérèse isolée d’une
page 4
8 La voie rétro-cléido-mastoïdienne permet d’ac-

céder à l’articulaire supérieure de l’axis.
tumeur localisée à l’articulation inférieure, l’excision est simple, à la

pince gouge ou au petit ciseau de Guillaume. Cette excision doit
commencer au bord latéral de la lame, elle se termine à l’aplomb de
l’articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente. Elle se fait aussi vers
l’avant jusqu’à l’insertion du pédicule sur le massif articulaire.
L’hémostase des tranches de section peut se faire grâce à l’application
de cire chirurgicale.
Si, en revanche, il s’agit d’une tumeur d’une articulaire supérieure, il
faut au préalable enlever le couvercle que représente l’articulaire
inférieure de la vertèbre sus-jacente. Le massif atteint apparaît alors
complètement et il peut être excisé en prenant garde de ne pas aller trop
en avant au niveau du trou de conjugaison, sous peine de risquer de 10 Isolement de la vertébrale et des racines cervicales.
blesser la racine nerveuse correspondante.
On va pouvoir à la demande, en passant de part et d’autre entre ces
différents éléments, réséquer toute l’apophyse transverse, réséquer
Tumeurs de l’apophyse transverse
éventuellement l’uncus vertébral jusqu’au trou de conjugaison.
L’abord doit être antérolatéral classique, pré-sterno-cléido-mastoïdien
Tumeurs du corps vertébral (arc antérieur)
(SCM). Une fois arrivé sur le plan vertébral, il faut se porter latéralement
dans la région des transverses. Plusieurs gestes sont indispensables : • Tumeurs de l’arc antérieur de C1
– repérer le tubercule antérieur de l’apophyse transverse et le réséquer C’est une question de voie d’abord (cf Voies d’abord). Les tumeurs
d’un coup de pince gouge. Le muscle scalène antérieur s’insère sur lui et malignes semblent être une justification de la voie transbuccale. Cet
va l’attirer vers le bas, permettant de découvrir ainsi l’artère vertébrale abord, peu hémorragique, donne un très bon jour sur l’arc antérieur de
et les racines nerveuses ; C1 ainsi que de C2 au tiers supérieur de C3. L’écartement des masses
– repérer le muscle long du cou à son bord interne et à son bord externe. musculaires peut se faire grâce à des broches de Kirschner de 22/10 de
Le désinsérer complètement de la face antérieure des corps vertébraux, chaque côté de l’arc antérieur de C1 en faisant attention à ne pas les
un lacs peut même être passé à sa face postérieure pour le mobiliser vers mettre trop latéralement pour éviter une lésion de l’artère vertébrale.
la ligne médiane ou bien un écarteur peut le récliner simplement en Cette voie ne présente pas plus de risque septique, comme on pourrait le
permanence en dedans (fig 9) ; croire de prime abord, il suffit de faire une bonne désinfection pré- et
surtout postopératoire, en pratiquant des bains de bouche quotidiens.
– entre le tubercule antérieur et le muscle long du cou, il va falloir alors
réséquer la partie antérieure de l’apophyse transverse. On met ainsi • Tumeurs des corps vertébraux de C2 à C7
mieux en évidence l’artère vertébrale qui peut être mobilisée et mise sur L’abord est SCM vertical, du côté prédominant de la lésion. S’il s’agit
un lacs quand la résection de l’apophyse transverse porte sur plusieurs d’une tumeur limitée du corps vertébral, l’abord peut se faire
étages, ce qui est en règle nécessaire pour travailler en sécurité. On a directement après incision du ligament prévertébral commun antérieur,
ainsi sous les yeux différents éléments (fig 10) : en dehors les racines et excision de la face antérieure du corps vertébral. La tumeur sera
nerveuses, au milieu l’artère vertébrale, en dedans le muscle long du cou enlevée au ciseau à frapper et à la curette, l’excision discale est faite en
mobilisé vers l’intérieur. vue de la reconstruction.
9 La voie pré-sterno-mastoïdienne permet, en désinsérant le scalène et

en déclinant le long du cou, d’aborder les apophyses transverses.
page 5
Si, en revanche, la tumeur est volumineuse, débordant latéralement, il

faut au préalable repérer l’apophyse transverse et l’artère vertébrale,
selon la technique déjà vue (cf supra). Ce n’est qu’après contrôle de
l’artère vertébrale que l’excision peut être menée aussi bien à la face
antérieure qu’au bord latéral du corps, en passant de part et d’autre du
muscle long du cou, celui-ci peut être sectionné transversalement.
L’exérèse se fait surtout par morcellement, et elle est obligatoirement
incomplète du côté opposée à la voie d’abord. C’est pourquoi, lors des
tentatives d’exérèse complète de tout le corps vertébral, il faut réaliser
deux voies d’abord pré-sterno-mastoïdiennes gauche puis droite.
Tumeurs de l’arc antérieur et postérieur (vertèbre totale)

La résection chirurgicale nécessite deux temps distincts. L’abord
postérieur, de préférence initial, permet, comme nous l’avons vu (cf
supra), les gestes de résection déjà décrits, de contrôler l’axe médullaire,
d’enlever une épidurite et évidemment de lever une compression
postérieure mais, surtout, il permet une fixation solide du rachis par un
matériel, ce qui facilite la reconstruction après l’exérèse. Le complément 11 Ostéosynthèse occipitocervicale.
d’exérèse est fait par voie antérolatérale. En cas d’exérèse tumorale
large, un pontage de l’artère vertébrale peut être effectué si le « test du
ballonnet » est positif (cf Stratégie opératoire). Parfois, on fait le expose à une brèche dure-mérienne. D’autres matériels d’ostéosynthèse
sacrifice délibéré de l’artère vertébrale du côté de la tumeur, après peuvent être utilisés bien sûr, selon les tendances et les écoles.
contrôle artériographique de la parfaite suppléance par la vertébrale
controlatérale. Au rachis cervical haut, il peut être nécessaire pour lier Au rachis cervical inférieur, l’ostéosynthèse peut se faire par différentes
l’artère distalement de l’aborder dans le triangle de Tillaux entre C1 et instrumentations, soit plaques vissées dans les articulaires selon la
C2, ce qui nécessite d’élargir la voie d’abord antéroexterne vers le haut méthode habituelle, soit par des tiges avec des crochets. En général, on
en passant en arrière du SCM. En cas de tumeur du rachis cervical bas, fixe deux étages de part et d’autre de la tumeur (fig 12A, B).
l’hémostase par clip vasculaire et la section proximale se font avant
l’entrée dans le canal transversaire, l’hémostase et la section distale se Reconstruction du corps vertébral
font par ouverture du canal vertébral après résection du tubercule
antérieur de l’apophyse transverse sus-jacente à la tumeur. Le problème Elle se fait à l’aide de greffes s’appuyant sur des vertèbres saines sus- et
de l’artère vertébrale ainsi réglé, l’excision du corps vertébral sous-jacentes :
pathologique mène vers l’arrière jusqu’à la dure-mère. Du côté opposé
à l’abord, il convient d’être très prudent pour ne pas courir le risque – soit des greffes spongieuses, s’il y a une perte de substance minime ne
d’une blessure de la seule artère vertébrale restante. Du côté de l’abord, compromettant pas la stabilité mais réalisant un vide dans le corps
le plan dure-mérien est suivi vers l’extérieur : il mène sur les racines vertébral ;
nerveuses cervicales qui sont disséquées et protégées sur des lacs pour – soit des greffes corticospongieuses ou corticales qui peuvent être
compléter l’exérèse de la transverse. En passant entre les racines, on peut prises à la crête iliaque antérieure ou postérieure, ou au péroné. La greffe
exciser l’apophyse articulaire et la lame homolatérale, en passant doit être taillée en « queue d’aronde », pour permettre un très bon
prudemment en dehors et en arrière de la moelle. encastrement. La mise en place se fait en accentuant la lordose
Ce temps d’excision tumorale est suivi d’une reconstruction. rachidienne par manœuvre externe (hyperextension sur table à têtière).
Ces greffes peuvent être maintenues par des agrafes spéciales, des
Chirurgie de reconstruction
plaques vissées (fig 12C).
Après exérèse d’une tumeur vertébrale, une reconstruction n’est pas La reconstruction peut faire appel aussi à des cages prothétiques
toujours nécessaire. Cette dernière dépend essentiellement du degré de adaptées à l’étage rachidien, dans lesquelles du spongieux est tassé. Lors
l’instabilité préexistante ou iatrogène créée par l’exérèse. d’une chirurgie palliative, la reconstruction peut être faite avec du
– Tumorectomies ne nécessitant aucune reconstruction : ciment (fig 13).
– laminectomie isolée sur un étage, ou sur plusieurs, préservant les
articulaires ; Ces reconstructions pontant une résection corporéale doivent s’appuyer
sur les vertèbres saines sus- et sous-jacentes. Il est donc nécessaire
– transversectomies isolées, quel que soit l’étage ; d’exciser les disques adjacents. L’exérèse discale se fait au bistouri, à la
– résection d’un massif articulaire isolé ne compromettant pas la pince à disque et à la curette. Elle doit être suivie de l’avivement des
stabilité. plateaux vertébraux adjacents au ciseau à frapper. La reconstruction doit
– Tumorectomies nécessitant une reconstruction : prendre appui sur de l’os solide, aussi faut-il respecter si possible l’os
– laminectomie étendue en hauteur, mordant latéralement sur les sous-cortical, plus dense, des plateaux vertébraux.
massifs articulaires, surtout si un geste a également été réalisé par une
voie postérieure sur le ligament commun postérieur ;
Charnière cervicodorsale
– arthrectomies bilatérales ou multiples ;
– corporectomie.
Les charnières posent toujours un problème de voie d’abord et un
problème mécanique. En cas de tumeur située dans le corps vertébral,
Stabilisation de l’arc postérieur l’abord antérieur par une voie SCM gauche préservant le nerf récurrent
Au rachis cervical supérieur C2 ou C3, des problèmes particuliers se permet d’atteindre le plateau supérieur de D3. La difficulté technique se
posent. La stabilisation, en effet, ne peut s’appuyer vers le haut sur un situe donc pour des tumeurs antérieures de D2 ou de D3 (cf Voies
nombre suffisant d’étages pour être solide. Dans ce cas, il faut réaliser d’abord du rachis). Un artifice technique original de sternotomie
une ostéosynthèse occipitocervicale par plaques vissées prémoulées partielle [8] permet de bien dégager le corps de D2, D3, à la limite D4.
(fig 11) se fixant en bas, de la manière habituelle, dans les massifs Cette sternotomie est dans le prolongement de la voie SCM gauche avec
articulaires des vertèbres saines sous-jacentes à la lésion, en haut dans une coupe sternale à la scie oscillante en « T » inversé allant seulement
l’écaille de l’occipital de part et d’autre de la ligne médiane. La prise des jusqu’au deuxième espace intercostal, limitant de ce fait le risque de
vis est solide à ce niveau, dans les deux tables de la diploé, en veillant à brèche pleurale lors de la dissection. L’abord rétrosternal prudent doit
ne pas dépasser la table interne, en particulier lors du forage des trous respecter le tronc veineux brachiocéphalique gauche. Le problème
(mèche à butée avec des vis d’environ 13 mm). Ce temps de la fixation mécanique réside dans le fait que toute tumeur réséquée nécessite une
page 6
13 Résection du corps vertébral avec reconstruction par du ciment (limites en

rouge).
A A. Vue de face.
B. Vue de profil.
C
12 A. Ostéosynthèse étendue par plaques postérieures. 14 Exérèse d’une apophyse transverse dorsale.
B. Pontage d’une zone d’excision.
C. Reconstruction cervicale antérieure par greffe et agrafe.
l’articulaire inférieure solidaire de la lame, mais ceci n’est pas toujours
reconstruction, par voie antérieure ou postérieure selon les cas, pour possible. L’apophyse transverse correspondante est soit réséquée elle
éviter une déstabilisation qui peut entraîner un rachis en « col de aussi, soit laissée latéralement.
cygne ».
Rachis dorsal Elles peuvent être enlevées par voie médiane postérieure. Après avoir
réalisé un abord classique, on se porte très latéralement en dehors du
Chirurgie d’exérèse tumorale massif articulaire. La transverse est alors repérée facilement, oblique en
dehors et en arrière, elle est réséquée après avoir été sectionnée au ras de
Tumeurs de l’arc postérieur (épineuse ou lame) et du massif son insertion sur le pédicule et le massif articulaire (fig 14). Pour
articulaire l’enlever, il faut encore la libérer de l’articulation costale à l’aide d’une
La technique chirurgicale est identique à celle du rachis cervical de C2 à rugine de Farabeuf et couper les ligaments costotransversaires. Elle peut
C7. être ainsi enlevée en un seul bloc, et non par morcellement. Lorsque la
tumeur de l’apophyse transverse se prolonge plus en avant du pédicule
ou du corps vertébral, elle peut aussi être enlevée par une
Tumeurs du pédicule
costotransversectomie ou par une voie antérolatérale rétropleurale. Le
Les pédicules vertébraux unissent les massifs articulaires à la face choix entre ces différentes voies d’abord dépend du caractère isolé ou
postérieure des corps vertébraux. Ils naissent en arrière, à la jonction des non de la tumeur et de son extension en arrière (abord postérieur) ou en
articulaires inférieure et supérieure. C’est là qu’il faut les attaquer. Il faut avant (abord postérolatéral ou antérolatéral). Quand l’extension
d’abord réséquer l’articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente et le tumorale se fait à la fois en avant et en arrière, c’est l’indication de la
massif articulaire de la vertèbre correspondante. On peut parfois garder voie postérieure élargie (cf infra).
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16 Laminectomie.
17 Costotransversectomie bi-
latérale et résection des pédi-
cules.
15 Voie d’abord antérolatérale rétropleurale avec résection costale.
Tumeurs du corps vertébral (arc antérieur)

Indépendamment des lésions des deux ou trois premières vertèbres
dorsales, qui peuvent être abordées par voie cervicale, l’abord du corps
antérieur des vertèbres dorsales peut se faire soit par des voies latérales,
soit par voie postérieure élargie (cf infra). Deux voies latérales sont
possibles : 18 Abord médiastinal posté-
rieur avec deux valves malléables
– postérolatérale ou costotransversectomie : elle peut être réalisée sur pour protéger les gestes de résec-
plusieurs étages, jusqu’à quatre ou cinq. Elle donne un jour remarquable tion. La scie de Gigli en place sec-
sur la face latérale et antérieure des corps vertébraux, et sur toute la partie tionne la partie antérieure du
corps vertébral.
postérieure de l’arc vertébral. Cet abord permet d’enlever les lésions
tumorales du pédicule, de l’apophyse transverse, de la lame et même de
l’épineuse. Il permet l’excision complète de plusieurs corps vertébraux. d’enlever plusieurs vertèbres pour une atteinte néoplasique étendue. Les
Il est à noter cependant que lors de lésions très étendues, les pédicules pédicules vasculonerveux intercostaux sont repérés, respectés ou liés
vasculonerveux barrent transversalement la voie d’abord, et doivent selon qu’ils sont envahis ou non ;
parfois être sectionnés. L’excision de la face opposée du corps vertébral – une résection bilatérale des pédicules vertébraux emmenant en même
se fait quant à elle un peu à bout d’instrument. En cas de tumeur temps les apophyses articulaires. Il est dès lors possible de décoller à la
paravertébrale n’envahissant pas la lame, la préservation de celle-ci est spatule mousse la face antérieure du fourreau dure-mérien du ligament
un bon artifice technique pour préserver le fourreau dural et donc éviter vertébral commun postérieur ou de la tumeur elle-même s’il est envahi ;
tout déficit neurologique postopératoire. En effet, seule la racine passant – un abord médiastinal postérieur par voies droite et gauche se
sous le pédicule est visualisée et, à aucun moment, le fourreau dural. Le rejoignant devant le corps vertébral. Pour cette chirurgie tumorale, la
temps de résection costale se fait de préférence en bloc avec une rugine dissection, lors de ce temps, se fait dans le plan de clivage qui limite la
rigide de Farabeuf ; zone tumorale ;
– antérolatérale, rétropleurale, avec ou sans résection costale en – une stabilisation préventive doit être effectuée à ce temps de
fonction du nombre de vertèbres à aborder (fig 15). Il faut savoir qu’un l’intervention. Deux plaques sont vissées dans les pédicules des deux
tel abord doit toujours se faire par la côte correspondant à la vertèbre la vertèbres saines sus- et sous-jacentes à la lésion ;
plus haut située que l’on veut aborder. Si l’on veut, en cours
d’intervention, agrandir le champ opératoire, il est toujours facile en – le ou les corps vertébraux à exciser sont alors isolés du reste du rachis.
sous-cutané d’aborder les côtes sous-jacentes. Un tel abord antérolatéral Les temps de section haute et basse sont effectués à la scie de Gigli
permet d’autre part, sans désinsertion diaphragmatique, d’aller exciser (fig 18), qui permet de sectionner le ligament commun antérieur, le mur
jusqu’à la première vertèbre lombaire après dissection des piliers. vertébral antérieur et la partie antérieure des corps vertébraux, sans
L’abord antérolatéral des vertèbres dorsales peut se faire aussi par menacer les éléments prévertébraux du médiastin postérieur (fig 19).
thoracoscopie nécessitant la présence d’un chirurgien orthopédique et Cette section doit se faire en zone saine, au-delà des disques sus- et sous-
thoracique pour pallier toute complication. La résection tumorale se fait jacents à la lésion. La partie postérieure du trait de section se fait
par morcellement grâce à un abord moins « invasif » que par chirurgie d’arrière en avant, au ciseau à frapper. Il est évident qu’au cours de tous
« traditionnelle ». ces gestes et des suivants, il faut en permanence veiller à ne pas
traumatiser l’axe dure-mérien, qui ne doit en aucun cas être récliné :
Tumeurs de l’arc postérieur et antérieur (vertébrectomie totale) [11] toutes les manœuvres opératoires se font en passant de part et d’autre de
la dure-mère, de façon latérale ;
La vertébrectomie totale et la reconstruction peuvent être réalisées en – l’exérèse du bloc uni- ou plurivertébral ainsi isolé peut alors se faire,
un seul temps par une voie postérieure élargie, comme l’a décrit Roy- soit en un seul bloc que l’on extirpe d’un côté ou de l’autre de l’axe dure-
Camille [6]. L’intervention va comporter les temps successifs suivants : mérien, soit après l’avoir fragmenté en deux moitiés d’un coup de ciseau
– une laminectomie exposant le fourreau dural et l’origine des racines sagittal (fig 20) : les deux fragments sont alors extirpés à travers le
(fig 16) ; grillage des pédicules intercostaux ;
– une costotransversectomie bilatérale (fig 17) sur trois étages si l’on – une greffe massive à trois corticales reconstituant le corps vertébral,
veut enlever une seule vertèbre ; l’abord sera bien plus large s’il s’agit prise dans le bloc osseux des épines iliaques postérieures, est encastrée
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Chirurgie de reconstruction
Stabilisation de l’arc postérieur
La fixation postérieure se fait grâce à des plaques vissées dans les
pédicules selon des techniques déjà vues (cf supra). Bien sûr, d’autres
instrumentations peuvent être utilisées telles que les tiges associées à des
crochets.
Reconstruction du corps vertébral

Elle fait appel aux mêmes techniques que pour le rachis cervical
(cf supra).
Charnière dorsolombaire
Il s’agit d’un problème de voie d’abord. Pour les tumeurs situées au
corps vertébral, la voie antérolatérale est conseillée. L’abord se fait par
la 11e côte, et tout en restant en rétropleural, le diaphragme est désinséré
19 Section de la partie postérieure du corps vertébral au ciseau à frapper rejoignant petit à petit, de sa périphérie jusqu’aux piliers. Ceux-ci sont bien vus à la
la coupe effectuée en avant par la scie de Gigli.
face antérieure des premières vertèbres lombaires et sont désinsérés
facilement. L’arcade du psoas apparaît au niveau de L1 et la poursuite
de l’exérèse vertébrale au niveau lombaire se fait en passant au bord
interne de ce psoas en rétropéritonéal. Dans tous les cas, l’excision
tumorale se fait par morcellement après ligature des pédicules
vasculaires. Il importe également de bien ruginer le ligament commun
vertébral antérieur et la face controlatérale à l’abord. Ceci permet de
protéger au mieux le médiastin et les vaisseaux. Ce geste est plus aisé
que par costotransversectomie.
20 Si nécessaire, le bloc verté- Rachis lombaire

bral tumoral peut être clivé sagit-
talement pour en faciliter l’ex-
traction. Chirurgie d’exérèse tumorale
Tumeurs de l’arc postérieur (épineuse et lame)
La technique est identique aux tumeurs du rachis cervical (cf supra).
Tumeurs du massif articulaire

L’excision est aussi simple, qu’il s’agisse d’une articulaire inférieure ou
d’une articulaire supérieure, puisque l’interligne est sagittal.
L’articulaire apparaît sur sa tranche dans un axe antéropostérieur et elle
peut être enlevée le plus souvent en bloc, en sectionnant son attache à
l’isthme après avoir sectionné la capsule articulaire attenante, ainsi que
le ligament jaune en dedans pour une articulaire inférieure.
Tumeurs du pédicule
L’interligne des articulaires est sagittal, il suffit de réséquer d’abord le
massif articulaire en arrière du pédicule, respectant là aussi si possible
21 Montage final par greffe antérieure et plaques l’articulaire inférieure solidarisée de la lame. On arrive ainsi sur
postérieures. l’extrémité postérieure du pédicule qui part sagittalement « droit
devant ». C’est la direction de la pince gouge qui progressivement va
réséquer tout le pédicule, après avoir éventuellement à l’aide de spatules,
en force entre les deux vertèbres adjacentes (fig 21). L’ensemble est refoulé les racines sus- et sous-jacentes dans les trous de conjugaison.
parfaitement maintenu par les deux plaques vissées déjà mises en place,
les vis posées depuis les plaques vont aussi se ficher dans la greffe pour
encore la stabiliser. Si besoin, deux greffes tibiales vissées dans les L’excision se fait par voie postérieure après dégagement très latéral du
transverses à côté des plaques peuvent renforcer l’apport osseux ; massif articulaire. Les muscles lombaires paravertébraux sont
désinsérés latéralement jusqu’à repérer l’extrémité de l’apophyse
– si cet apport osseux antérieur paraît insuffisant pour assurer la stabilité transverse. Il y a latéralement de nombreuses hémostases à faire.
à long terme du rachis, on peut effectuer une greffe postérolatérale L’apophyse est toujours beaucoup plus antérieure et plus profonde que
complémentaire. Cette greffe est formée d’une longue baguette tibiale l’on peut l’imaginer et son excision est souvent difficile à réaliser
qui est vissée au bord externe de l’une des plaques d’ostéosynthèse, dans (fig 22). Aussi est-il parfois nécessaire d’utiliser plutôt une voie
la racine des transverses des deux vertèbres sus- et sous-jacentes à la postérolatérale passant à travers ou en dehors des muscles
lésion. Cette greffe complémentaire peut être décidée de principe dans paravertébraux. L’excision se fait par morcellement progressif ou par
le même temps opératoire ou n’être effectuée que secondairement, au résection en bloc.
vu de l’aspect radiologique lors de la consolidation de la greffe
antérieure. Tumeurs du corps vertébral (arc antérieur)
Les soins postopératoires comportent le lever de l’opéré dans la semaine • Lésions de L1 à L4
postopératoire, sous couvert d’un corset moulé sur mesure en L’excision se fait très simplement par abord antérolatéral rétropéritonéal
polyéthylène qui est, en cas de lésions thoraciques hautes, un passant au besoin par la 11e ou 12e côte, en cas de lésions de la première
corset-minerve. vertèbre lombaire (fig 23A).
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22 Les apophyses transverses lombaires sont très profondément situées.
Le rachis est abordé, le ligament vertébral commun antérieur est

désinséré longitudinalement, permettant de mettre en place un écarteur
ou une lame malléable entre la face profonde de ce dernier et la face
opposée du corps vertébral, pour refouler les vaisseaux et le péritoine.
Le corps vertébral est enlevé au ciseau à frapper, ou à la pince gouge, et
à la curette. Mais là encore, une excision autre que par morcellement est
quasi impossible à réaliser, si une seule voie d’abord est pratiquée. Le
mur postérieur du corps vertébral peut être repéré d’emblée assez A
facilement pour connaître la profondeur de la vertèbre à l’aide d’un
écarteur contre-coudé type Hohman qui est posé juste à l’origine de la
transverse, ou même mis en place après repérage préalable, au bord
antérieur du trou de conjugaison. La profondeur de la vertèbre étant ainsi
précisée, on peut enlever facilement tout le corps vertébral sans risque
de léser l’axe dure-mérien. L’abord ne permet que difficilement un
contrôle endorachidien pour enlever une épidurite ou une prolifération
tumorale comprimant l’axe dure-mérien. Si un abord antérolatéral
bilatéral est effectué, une résection monobloc est faisable mais
techniquement très difficile.
• Lésions de L5
Une telle voie d’abord antérolatérale permet d’aborder jusqu’à la
cinquième vertèbre lombaire. Cet abord est surtout indiqué lors de
lésions associées de la quatrième et de la cinquième vertèbre lombaire.
Il faut pour cela descendre progressivement au bord antéro-interne du
psoas jusqu’à la veine iliolombaire qui apparaît alors volumineuse
transversalement. Il faut lier cette dernière et la sectionner : c’est cette
ligature qui permet l’abord de la face antérolatérale de L5 dont l’excision
peut être menée facilement jusqu’au disque L5-S1 à la curette et à la
pince gouge.
• Tumeurs isolées de la cinquième vertèbre lombaire
La voie de prédilection est un abord sous-ombilical transpéritonéal
(fig 23B). En cas de lésion tumorale, il est bon de repérer les éléments
du carrefour vasculaire. Cet abord peut être parfois gêné par des
anomalies de bifurcation des gros vaisseaux veineux et artériels. Une
phlébographie peut être éventuellement nécessaire en préopératoire
pour reconnaître les connexions vasculaires avec la tumeur à réséquer.
Le ligament commun antérieur est alors incisé longitudinalement, et
dégagé latéralement, assez loin jusqu’au bord latéral de la cinquième
vertèbre lombaire. Après avoir pris soin de disséquer et de repérer au
maximum les plexus présacrés, l’excision peut se faire facilement au
ciseau à frapper en partant au besoin des disques L4-L5 et L5-S1.
B
Tumeurs de l’arc antérieur et postérieur (vertèbre totale) 23 A. Voie d’abord antérolatérale rétropéritonéale.
B. Voie d’abord sous-ombilicale transpéritonéale.
Cette chirurgie doit se faire en deux temps car le corps vertébral est trop
profond :
– le premier temps postérieur comporte la résection de l’arc postérieur, Parfois, une chirurgie en trois temps est nécessaire : abord postérieur
la libération latérale du corps vertébral aussi loin que possible et pour la synthèse, puis antérieur pour le contrôle des vaisseaux et de la
l’ostéosynthèse ; tumeur, puis postérieur pour effectuer la résection tumorale, ceci
pouvant se passer durant le même temps opératoire ou non.
– le deuxième temps, au cours de la même séance en retournant l’opéré,
ou 8 jours après, se fait par voie latérale sous-péritonéale et permet Chirurgie de reconstruction
l’exérèse complète en monobloc du corps vertébral suivie de la
reconstruction de ce dernier. La technique a déjà été vue lors du rachis cervical et dorsal (cf supra).
page 10
Conditions pour réaliser une chirurgie réséquant

« en bloc » la tumeur
Au rachis, il n’est pas possible d’envisager une résection qui réponde
aux critères habituels de la carcinologie. Les rapports de voisinage sont
trop étroits pour autoriser des gestes larges et forcément délabrants.
Respecter le caractère purement extratumoral est, en revanche,
parfaitement réalisable grâce à des gestes adaptés à chaque siège tumoral
sur la vertèbre. Chaque fois que possible, le geste chirurgical doit
emporter la tumeur dans son ensemble sans ouvrir celle-ci et en passant
à distance de ses limites. Une telle résection ne peut
qu’exceptionnellement s’étendre très loin de la coque tumorale. Dans
quelques cas, une résection associée de la dure-mère, de la plèvre, voire
du parenchyme pulmonaire est réalisable. Dans d’autres cas, il faut
accepter le sacrifice d’un élément noble tel que racine nerveuse ou artère
vertébrale. L’ensemble de ces facteurs explique la terminologie de
vertébrectomie totale plutôt que « carcinologique ».
Les possibilités de résection sont fonction du siège de la tumeur sur l’arc
vertébral, mais aussi fonction du niveau rachidien et de la localisation
de l’artère nourricière de la moelle. Les indications et les limites de la
vertébrectomie ont été bien décrites par Roy-Camille [5].
Au rachis cervical supérieur (C1-C2)

Aucun geste monobloc extratumoral n’est techniquement réalisable, en
dehors de quelques exceptionnelles lésions localisées dans la partie toute
24 Abord par voie transiliaque du carrefour lombo-ilio-sacré. antérieure du corps de C2.
Section de l’aile iliaque ; vue après ostéotomie de l’aile iliaque.
Au rachis inférieur (C3-C7)
Carrefour lombo-sacro-iliaque [6]
Une lésion isolée du corps vertébral est accessible à une vertébrectomie
L’exérèse des tumeurs à ce niveau pose des problèmes de voies d’abord. subtotale réalisée par un abord antérieur pré-SCM. Ses limites sont, de
Ceci à déjà été discuté (cf Voies d’abord). Une approche originale chaque côté, les foramens et le canal vertébral qui ne doivent pas être
consiste en une double voie d’abord postérieure classique et envahis. Elle peut nécessiter le contrôle uni- ou bilatéral des artères
antérolatérale sous-péritonéale, en passant en transiliaque (le patient vertébrales. Elle passe dans les disques sains adjacents (fig 25A).
étant en décubitus latéroventral à 45° sur le côté opposé à la tumeur) Dès qu’il existe une atteinte du pédicule et du canal vertébral, le geste de
(fig 24). résection nécessite une résection de l’artère vertébrale et de la racine
On commence par l’abord postérieur centré sur L5, de L3 à S2. On nerveuse correspondante (fig 25B). La section radiculaire est décidée
dégage les deux gouttières paravertébrales en poussant le plus loin bien sûr en préopératoire. Le chirurgien doit expliquer auparavant, au
possible la dissection du côté de la tumeur. Le contrôle de la dure-mère patient, les conséquences fonctionnelles que cela entraîne ainsi que les
s’effectue par une laminectomie dont l’étendue dépend de l’importance possibilités ultérieures de chirurgie palliative des paralysies du membre
de la lésion. On s’étend latéralement au-delà des facettes articulaires de supérieur. Cette explication de la chirurgie au patient est primordiale,
façon à dégager les foramens. On expose ainsi les racines avec la tumeur permettant d’instaurer une confiance du patient vis-à-vis de son
dès leur origine. chirurgien et aussi dans un but médicolégal.
Le temps postérieur étant achevé, on peut alors commencer le temps La limite d’extension postérieure permettant de réaliser de façon
antérieur. En faisant rouler la table vers l’arrière, on peut pratiquer satisfaisante une telle résection dans une lésion unilatérale est le massif
l’incision antérieure. Il s’agit d’une voie antérolatérale classique articulaire. À ce stade, un contrôle simultané antérieur et postérieur est
rétropéritonéale permettant le contrôle des vaisseaux iliaques et la face indispensable. L’abord est donc fait en décubitus latéral, autorisant les
antérieure du rachis. Plus en arrière, un abord latéral des vertèbres et de deux incisions et le passage rapide de l’une à l’autre. Dès que la lame est
la tumeur est possible. atteinte, il faut morceler tout ou une partie de l’arc postérieur perdant
ainsi le bénéfice d’une exérèse extratumorale (fig 25C). En cas d’atteinte
Le contrôle du pôle supérieur de la tumeur est simple. En revanche, le bilatérale sans lésion de l’arc postérieur, la vertébrectomie totale
contrôle du pôle inférieur est plus difficile surtout si la tumeur descend extratumorale est encore concevable, mais avec une résection bilatérale
bas vers le corps de S1. Il faut alors dégager les fosses iliaques externe et des artères vertébrales qui doivent être préalablement dérivées.
interne et sectionner la partie haute convexe de l’aile iliaque jusqu’à
l’articulation sacro-iliaque plus ou moins bas en fonction de la tumeur.
La tumeur étant parfaitement contournée, on peut effectuer la Au rachis dorsal
tumorectomie en monobloc, par ostéotomie rachidienne dans un plan La vertébrectomie totale par voie postérieure permettant un abord
sagittal et dans un plan transversal. bilatéral élargi est préférée à un abord antérieur ou antérolatéral isolé qui
Dans un plan sagittal sur plusieurs étages, l’ostéotomie se fait d’arrière ne permet pas le contrôle de la face du corps vertébral controlatéral à
en avant, la dure-mère est refoulée et protégée, un ciseau à frapper est l’abord, ni l’exérèse du pédicule de ce même côté. Au contraire, l’abord
placé sagittalement dans le canal rachidien entre les racines. postérieur autorise une résection complète du corps vertébral après
25 Indications et limites des vertébrectomies cervicales.

A. Lésion localisée au corps vertébral ; le contrôle de l’artère
vertébrale est nécessaire pour faire un geste de résection
monobloc.
B. Lésion intéressant le canal vertébral. La résection de l’artère
et la ligature de la racine sont les impératifs pour une résection
monobloc. L’abord doit être simultanément antérieur et posté-
rieur.
C. Lésion en arrière qui s’étend au-delà du massif articulaire
A B C sur la lame. La résection ne pourra pas être monobloc.
page 11
A B C
26 Indications et limites des vertébrectomies dorsales. postérieure élargie. Une résection parenchymateuse pulmonaire peut y être associée.
A. La lésion corporéale isolée est l’une des meilleures indications de la résection C. L’envahissement des deux pédicules ou d’une lame constitue un obstacle insurmon-
par voie postérieure élargie. table à une résection par voie postérieure élargie du fait du morcellement obligatoire de
B. L’envahissement d’un pédicule, d’un massif articulaire, voire de la transverse l’arc postérieur.
ou de la tête homolatérale reste accessible à une résection monobloc par voie
27 Indications et limites des vertébrectomies lombaires.

A. Une lésion du corps vertébral est extirpable en monobloc par
voie antérolatérale à condition qu’elle n’intéresse les pédicules qui
sont obligatoirement réséqués par fragmentation lors de l’abord
postérieur.
B. L’atteinte d’un ou des deux pédicules empêche un geste mono-
A B bloc de résection.
résection de l’arc postérieur (fig 26A). Il permet également une résection la résection. Il est recommandé de faire appel à un chirurgien digestif ou
monobloc en cas d’atteinte unilatérale d’un pédicule, voire d’une côte vasculaire pour effectuer ce temps de contrôle vasculaire et parfois de
adjacente ou, au maximum, d’un massif articulaire (fig 26B). libération des anses coliques gauches en cas de tumeur de gros volume.
L’atteinte de deux pédicules et/ou des lames est, comme à l’étage On peut opter pour une voie médiane sous-ombilicale transpéritonéale
cervical, la limite puisque celle-ci impose le morcellement tumoral ou une voie pararectale rétropéritonéale droite et/ou gauche selon la
(fig 26C). La présence de l’artère d’Adamkiewicz à un trou de position de la tumeur, ou une voie transversale par hémipfannenstiel
conjugaison correspondant à la lésion tumorale contre-indique toute droit et/ou gauche. Quoi qu’il en soit, à chaque fois que cela est possible,
résection complète de la tumeur, surtout par voie postérieure élargie. il faut opter pour une voie rétropéritonéale, moins douloureuse pour le
patient. Les voies latérales permettent de bien contrôler l’extension
Au rachis lombaire tumorale à l’aile iliaque et à l’articulation sacro-iliaque. Par cet abord
antérieur, on peut marquer les limites de section osseuse par un coup de
Les possibilités de chirurgie extratumorale sont plus limitées qu’aux ciseau à frapper et ce plan de section est retrouvé lors du temps
niveaux cervical et dorsal. postérieur de résection tumorale. Pour préserver les vaisseaux et/ou les
Une lésion isolée du corps vertébral (fig 27A) reste accessible à une anses intestinales, un champ en tissu « marqué », s’interposant entre les
spondylectomie totale par voie antérolatérale. L’atteinte de l’un des corps sacrés et la cavité pelvienne, peut être laissé et est récupéré par
deux pédicules interdit malheureusement toute résection extratumorale voie postérieure après la résection tumorale [4]. En cas d’adhérence de la
(fig 27B). Il faut rappeler que la vertébrectomie totale lombaire passe paroi rectale à la tumeur (ce qui est rare), le rectum doit être réséqué en
par un double abord qui ne peut être simultané. L’arc postérieur est bloc avec la tumeur et une colostomie d’amont doit être pratiquée [1]. Ce
réséqué dans un premier temps jusqu’à la partie postérieure du corps premier temps est souvent peu hémorragique car tous les vaisseaux sont
vertébral, ce qui implique le morcellement des pédicules. Le corps contrôlés. Ensuite, le malade est retourné pour pratiquer l’abord
vertébral est ensuite retiré en monobloc par l’abord antérolatéral. postérieur.
• Abord postérieur
Sacrum
On peut faire une voie médiane postérieure centrée sur les épineuses, ou
Les tumeurs du sacrum posent des problèmes techniques différents. La une voie en « étoile » (fig 28) permettant d’avoir un meilleur contrôle
chirurgie de résection carcinologique n’est proposée que pour les sur les faces latérales du sacrum et les articulations sacro-iliaques, ainsi
tumeurs malignes primitives et pour les chordomes (tumeur bénigne à que sur les ailes iliaques. Si la tumeur ne se situe que d’un seul côté, une
potentiel malin) considérés comme malins à part entière. La chirurgie hémivoie en « étoile » (fig 29) est effectuée. Lors de l’atteinte de S1, la
des tumeurs bénignes consiste le plus souvent en un curetage. charnière lombosacrée doit être bien individualisée, pour bien contrôler
le disque L5-S1, limite supérieure du plan de section de la tumorectomie.
Chirurgie d’exérèse En cas de tumeur de S2, c’est le disque S1-S2 qui représente ce plan de
section (fig 30). Une laminectomie lombosacrée ou sacrée est ensuite
Tumeurs de S1 et/ou S2 effectuée selon la localisation tumorale à la pince de Kérisson en faisant
attention à ne pas faire de brèche durale car, à ce niveau, la dure-mère a
Cette chirurgie comprend une double voie d’abord, antérieure dans un tendance à s’horizontaliser selon la configuration du sacrum. La
premier temps puis postérieure [9]. laminectomie pratiquée, il faut lier par un point de Meunier les racines
englobées par la tumeur, pour pouvoir pratiquer la résection monobloc
• Abord antérieur
de la tumeur. La ligature se fait à partir des racines L5 en cas de tumeur
Il est nécessaire pour contrôler les veines présacrées qui, si elles ne sont S1 (car la fossette de Cunéo et Marcille est le plus souvent envahie) et à
pas ligaturées, peuvent entraîner une hémorragie cataclysmique lors de partir de S1 en cas de tumeur de S2.
page 12
28 Voie en « étoile ».
31 Instrumentation en triangulation pouvant comporter des plaques ou des tiges

plus vis pédiculées.
29 Voie en « hémiétoile ».
L5
S1
1
S2
2 32 Autogreffe tibia ou péroné en « palissade » entre restant de crête iliaque et

S3 vertèbre L5 ou L4.
S4 3
On lie par un point de Meunier le fourreau dural, juste au-dessus de
S5 l’envahissement tumoral.
4
On repère le coccyx puis progressivement on libère les faces latérales
du sacrum avec section des muscles pyramidaux et du ligament sacro-
iliaque droit et gauche. On palpe alors facilement la tumeur présacrée.
La libération du rectum peut être faite par un chirurgien digestif si le
30 1, 2, 3, 4. Sections osseuses respectives des sacrectomies S1, S2, S3, S4.
rectum colle trop à la tumeur. Pour bien repérer le rectum, une bougie de
Hegar peut être introduite en préopératoire dans l’anus. Lorsque le
La résection tumorale se fait au ciseau de Pauwels après avoir délimité rectum est totalement libéré, on effectue la résection tumorale en bloc à
la limite supérieure de la tumeur en faisant les sections latérales au l’aide de ciseaux de Pauwels, en faisant attention aux racines sus-
niveau des ailerons sacrés, au large de la tumeur. Cette résection sacrée jacentes à la tumeur.
est souvent assez hémorragique et doit se faire rapidement. Lorsque le
sacrum est réséqué, le champ en tissu laissé lors de l’abord antérieur Chirurgie de reconstruction
apparaît, celui-ci est donc retiré. Les tranches osseuses sont cirées pour
effectuer une hémostase soigneuse. En cas d’hémorragie incoercible, Cette chirurgie n’est pratiquée qu’en cas de résection totale du sacrum,
l’utilisation de colle biologique est souvent efficace pour tarir le c’est-à-dire en cas de tumeur de S1. Deux attitudes thérapeutiques sont
saignement. alors possibles :
– aucune reconstruction : le rachis est alors maintenu par une sorte de
Tumeurs sacrées de S3 à S5 « hamac fibreux », le patient pouvant se mettre debout et marcher, avec
Cette localisation permet de simplifier la chirurgie car le temps de bien sûr une diminution de la taille ;
résection peut être pratiqué seulement par voie postérieure uniquement. – reconstruction par une instrumentation en triangulation, associée à
La voie d’abord peut être médiane ou en « étoile ». On pratique une des autogreffes : l’instrumentation relie les ailes iliaques restantes entre
laminectomie pour contrôler les racines sacrées. Une foraminectomie de elles, et chaque aile iliaque au rachis lombaire (fig 31). L’autogreffe est
la racine sus-jacente à la tumeur est faite (S2 pour une tumeur S3 ou S3 composée de morceaux de péroné et de baguettes tibiales s’appuyant sur
pour une tumeur S4). les ailes iliaques restantes et les faces latérales ou les faces transverses
page 13
des vertèbres L4 ou L5. Ces autogreffes sont encastrées et vissées le plus la pièce réséquée. Ceci constitue un bon moyen de lutte contre une
souvent (fig 32). Le patient doit observer un décubitus d’au moins éventuelle infection.
3 mois.
En cas de résection tumorale de S1 ou S2, apparaît un grand vide laissé
en place pouvant s’infecter facilement. On préconise alors, durant le
temps antérieur, de faire un lambeau épiploïque qui est mis à la place de
Références
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Chirurgie des traumatismes du rachis cervical

Claude Argenson : Professeur d'orthopédie traumatologie, chef de service
Fernand de Peretti : Maître de conférence, praticien hospitalier
Pascal Boileau : Praticien hospitalier

Hôpital Saint-Roch, CHU Nice, 5, rue Pierre-Dévoluy, BP 319, 06006 Nice cedex 1 France
Résumé
Au niveau du rachis cervical, l'importance relative des formations discoligamentaires par rapport au
support osseux est responsable de son extrême mobilité, mais aussi de sa fragilité. Les deux
premières vertèbres cervicales articulées entre elles et avec l'occipital forment une entité
fonctionnelle autonome, le rachis cervical supérieur (RCS), siège presque exclusif de la rotation : les
lésions traumatiques sont, à cet étage, très spécifiques. Les lésions du rachis cervical inférieur (RCI)
limité par les disques C2-C3 en haut et C7-D1 en bas présentent en revanche un aspect assez
univoque que nous avons classé, à la suite de Allen [2], Harris [11], Sénégas [22] en fonction du
vecteur lésionnel dominant qui les a créées.

Plan
Techniques de la voie postérieure
Technique de la voie antérieure
Indications thérapeutiques
Conclusion
Haut de page
Techniques de la voie postérieure
Installation et voie d'abord
Les blessés doivent être endormis et surtout intubés avec la plus grande prudence, évitant toute
hyperflexion pour les lésions à déplacement antérieur et toute hyperextension en cas de fractures de
l'odontoïde à déplacement postérieur ou des pédicules de C2.
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20Bellarbi.SAMIR/Burea...RACHIS/Chirurgie%20des%20traumatismes%20du%20rachis%20cervical.htm (1 of 52) [13/06/2004 20:09:25]

Le retournement est le premier temps délicat de l'intervention : le chirurgien doit y participer pour
guider la tête, en rectitude, dans la têtière où il la fixera par de l'Elastoplaste® (fig. 1). Le rasage est
alors possible jusqu'à l'aplomb du vertex en sachant que la découverte de lésions cutanées peut
contre-indiquer l'abord postérieur. L'installation en proclive et l'abaissement peropératoire de la
tension artérielle diminuent le saignement. Avant d'entreprendre quelque acte chirurgical que ce soit,
un contrôle sous amplificateur de brillance des rapports ostéoarticulaires est indispensable car la
réduction peut être effectuée plus aisément avant la mise en place des champs, en agissant sur la
hauteur et l'inclinaison de la têtière. L'abord de C1-C2 est d'autant plus facile que la tête est en
rectitude ou même en légère flexion alors que l'hyperextension qui rapproche l'occipital de C1, puis
C1 de C2 [15], rétrécit le champ opératoire.
L'incision est strictement médiane avec pour repère les épineuses saillantes de C2 et C7 : il faut
dégager au bistouri le tubercule postérieur de C1, puis l'épineuse de C2 et progresser latéralement
jusqu'aux articulaires ; on revient alors sur C1 qui peut être dénudé sur 2 cm de part et d'autre de la
ligne médiane en courant le risque, si on se porte plus latéralement, de blesser les veines et même
l'artère vertébrale : en ce cas le tamponnement prolongé doit être le premier temps de l'hémostase,
l'utilisation, limitée, de la coagulation devant être parfaitement contrôlée.
Après réalisation de l'intervention programmée et de son contrôle radiographique, la fermeture doit

être soigneuse, sur deux drains de Redon, après rinçage abondant de la plaie opératoire : il faut
éviter la création « d'espaces morts » en rapprochant les muscles de la ligne médiane et en suturant
parfaitement l'aponévrose. Le même soin doit être apporté à la fermeture cutanée où il faut apposer
les berges de la plaie et éviter l'ombilication. L'immobilisation postopératoire fait appel soit au collier
mousse, soit à la minerve en matière plastique à appui inférieur sternal, scapulaire et dorsal, et
supérieur mentonnier et occipital.
La présence du bandeau frontal donne à cette orthèse le nom de « minerve à l'indienne ». La

rééducation posturale statique dans les deux plans sagittal et frontal est indispensable dès cessation
de la douleur. Le port prolongé des orthèses après consolidation est à l'origine du « syndrome de la
minerve » par atrophie musculaire auto-entretenue, avec ses composantes psychologiques variables
selon le contexte traumatique.
Arthrodèse postérieure C1-C2 par laçage métallique et greffon

corticospongieux iliaque
Un greffon de 3 × 4 cm prélevé sur la crête iliaque postérieure est apposé après avivement à la fraise
du bord postéro-inférieur de l'arc postérieur de C1 (fig. 2 A) et création à la pince-gouge d'une
gouttière à la base de l'apophyse épineuse de C2 soigneusement libérée de ses attaches
ligamentaires. La fixation est assurée selon l'une des variantes de la technique de Gallie par un fil
métallique placé autour de l'arc postérieur de C1 puis sous l'apophyse épineuse de C2 où l'on a bien
respecté l'insertion du ligament interépineux C2-C3.
- Technique de Dubousset (fig. 2 B). Le fil métallique est plus facile à passer directement « en boucle
» autour de l'arc postérieur de C1 s'il est assez rigide (10 à 12 mm) mais son passage à travers le
greffon et sous l'apophyse de C2 est plus aisé lorsqu'il est souple comme par exemple les fils tressés
« en câbles » type Sofamor ou Acromed qui ont par ailleurs l'avantage de ne pas migrer dans le
canal lors de leur rupture.
- Technique de McGraw et Rusch (elle évite le refend du greffon lors de sa pénétration, comme dans
la technique précédente). Le greffon est simplement « appliqué » par le fil métallique.
- Les laçages prenant appui inférieur autour de l'arc postérieur de C2 (Brooks et Jenkins) sont plus
dangereux pour l'axe médullaire.
Arthrodèse C1-C2 par greffe iliaque fixée par implants métalliques

On peut utiliser des clamps métalliques entre C1 et C2 comme le Halifax® (Codman), le CD

pédiatrique ou l'Apofix® (Sofamor) : le principe de la greffe est identique, le sertissage du clamp,
après son resserrement à l'aide d'un compresseur, entraîne une bonne stabilité (fig. 3).
Arthrodèse C1-C2 par vissage articulaire selon Magerl [16]
Elle nécessite la mise en place, sous contrôle visuel, d'une vis transarticulaire entre C2 et C1 : après
ouverture de la capsule articulaire, une broche de Kirchner refoule vers le haut les parties molles qui
protègent ainsi le nerf grand occipital et le volumineux plexus veineux situés à ce niveau (fig. 4 A).
L'avivement de l'interligne est difficile par cette voie très étroite et on peut se contenter d'une simple
fixation transarticulaire qui peut être d'ailleurs associée à une arthrodèse classique C1-C2 par fil
métallique médian (fig. 4 B).
Vissage pédiculaire de C2
La technique de Roy-Camille du vissage direct des traits de fracture est rendue difficile par
l'étroitesse du pédicule de C2 situé entre le canal médullaire et l'artère vertébrale. Le point d'entrée
de la mèche de 2,8 mm se situe au niveau du quadrant supéro-interne du massif articulaire de C2
(fig. 5), la direction du méchage est de 20° en dedans et de 20° en haut, la découverte et la
protection sous une spatule du bord interne du pédicule permettent de diminuer les risques
médullaires de cette intervention dont le risque artériel reste certain. La vis de 3,5 mm a
généralement une longueur de 30 mm. L'adjonction d'une plaque vissée, dont le trou supérieur a une
obliquité différente à droite et à gauche, entre C2 et le massif articulaire de C3 renforce
théoriquement la stabilité (fig. 6).
Ostéosynthèse occipitocervicale
Elle peut être rendue nécessaire en présence de lésions associées du rachis cervical supérieur.
L'importante rigidité qu'elle entraîne, non seulement en rotation (plus de 50 % de perte de mobilité)
mais aussi en flexion-extension peut éventuellement faire discuter l'ablation du matériel après
consolidation osseuse ; en revanche, lorsque la fixation doit être définitive, l'adjonction de greffons
corticospongieux ou même d'un greffon iliaque bicortical permet l'obtention d'une arthrodèse
comparable à celle utilisée pour le traitement des affections congénitales ou rhumatismales (fig. 7).
La fixation par plaque procurant la fixation la plus stable est la plaque de Fuentes (Benoit et Girard)
en forme de Y renversé, la branche supérieure prenant un appui solide dans l'écaille de l'occipital par
trois vis (fig. 8 A, B) de 9 à 16 mm de long ; les plaques de Roy-Camille ont un appui plus latéral (fig.
9).
Rachis cervical inférieur
Ostéosynthèse du rachis cervical inférieur par plaques
L'installation du blessé a été décrite plus haut. Le secret d'une voie d'abord peu hémorragique est de
bien rester sur la ligne médiane et de refouler progressivement les muscles à l'aide d'écarteurs de
Beckmann. L'ostéosynthèse ne peut être réalisée avec sécurité que si les massifs articulaires ont été
bien exposés, le bistouri étant préféré à la rugine pour éviter d'aggraver les dégâts articulaires. Cette

dissection des importantes masses musculaires postérieures est certainement un facteur de raideur
postopératoire et nous avons été frappés, dans notre expérience, par la lenteur de récupération des
blessés ayant subi une approche postérieure par rapport à ceux opérés par voie antérieure.
Pour l'ostéosynthèse du rachis cervical inférieur, nous préférons les plaques de Roy-Camille, à trous
écartés de 13 mm, vissées dans les massifs articulaires par des vis de 3,6 mm, le forage préalable
ayant été effectué au moteur lent par une mèche « à butée » de 2,8 mm. Le point d'introduction du
vissage articulaire (le vissage pédiculaire du rachis cervical inférieur n'est pas recommandé par le
promoteur de la méthode, en raison du petit diamètre de ceux-ci) a été bien précisé par Roy-Camille .
Technique de Roy-Camille. Le point d'introduction de la vis (fig. 10 A, B, C) est situé au centre des
massifs articulaires à mi-distance (5 mm) des bords supérieurs et inférieurs de la facette et à mi-
distance (5 mm) de ses bords latéraux. La direction de visée est droit devant dans le plan sagittal et
droit devant ou 10° en dehors dans le plan horizontal, la vis la plus souvent utilisée mesure 14 mm de
long. Lors de cette pénétration franchement perpendiculaire au plan osseux, on doit sentir le passage
de la première puis de la deuxième corticale du massif articulaire, (cette dernière peut être repérée
par une broche de Kirchner avant de la perforer, ce repère permettant par ailleurs de choisir une vis
de 2 mm de longueur supérieure à la pénétration de la mèche).
La plaque est appliquée contre les massifs articulaires par les vis qui doivent être bloquées. Dans
notre expérience, cette prise postérieure n'est pas toujours très solide, en particulier en cas de rachis
ostéoporotique ; dans ce cas, on peut essayer de mettre en place des vis de 4 mm de diamètre ou
d'ajouter un cerclage métallique postérieur sous-épineux ou transosseux, à la base des épineuses.
Variantes
Pour Fuentes, le point d'introduction doit être reporté légèrement plus haut pour éviter l'émergence
de la racine (fig. 10 A, B, C) ; dans le même but, Nazarian et Louis [17] recommandent de débuter le
forage 3 mm seulement au-dessous de l'interligne et d'utiliser des vis de 13 à 16 mm de longueur, le
diamètre sagittal des massifs articulaires diminuant progressivement de 10 mm en C3 à 5,6 mm en
C7 [13]. Pour Magerl [16], le vissage peut commencer légèrement en dedans du milieu de l'articulaire
mais il doit être incliné de 25° en dehors pour prévenir toute atteinte de l'artère vertébrale ; par
ailleurs, cet auteur recommande une obliquité de 20° vers le haut parallèle à l'interligne articulaire, ce
qui lui permet d'utiliser des vis de 20 mm de long.
Autres moyens de contention. Nous signalerons la possibilité d'utilisation du matériel Apofix®, déjà
décrit pour C1-C2, des clamps de Magerl [12] à appui sous-lamaire par crochet (fig. 11) qui
permettent d'effectuer un effet de compression pouvant réduire le diamètre du trou de conjugaison si
l'on ne prend pas la précaution d'adjoindre une « cale osseuse » à la base de l'épineuse, des plaques
en vitallium de Louis [17], à trous espacés seulement de 8 mm, des plaques AO malléables de 2,7
mm d'épaisseur, à trous espacés de 8 mm, ou de 3,5 mm à espacement de 11 mm.
La solidité de toutes ces ostéosynthèses postérieures par vissage est étroitement liée à celle de l'os
receveur : satisfaisante chez l'adulte, la tenue des vis devient totalement insuffisante chez le sujet
plus âgé et une arthrodèse antérieure doit compléter le montage pour toute lésion instable.
Haut de page
Technique de la voie antérieure

Installation et voie d'abord
Après réalisation de l'anesthésie générale et de l'intubation, le blessé est positionné sur la têtière (fig.
12) où il est fixé par de l'Elastoplaste® en très légère rotation droite, l'abord se faisant la plupart du
temps à gauche. Un billot sous les épaules permet d'obtenir une bonne lordose cervicale, élément
essentiel de toute réduction des déplacements osseux ou articulaires. La position en proclive est
indispensable pour diminuer le saignement peropératoire, ce qui implique le blocage des membres
inférieurs par un appui sous les pieds et une sangle au niveau des cuisses pour éviter la flexion des
genoux. L'abaissement des épaules par la sangle à l'Elastoplaste® facilite la vision des dernières
vertèbres à l'amplificateur de brillance.
Ostéosynthèse-arthrodèse antérieure monosegmentaire de C3 à C7
Nous contrôlons, une fois l'installation réalisée, la réduction des lésions à l'aide de l'amplificateur de
brillance ; certains auteurs [22] réalisent l'intervention sous ce contrôle permanent, se servant du
générateur de rayons recouvert de champs stériles comme table d'instruments accessoires. Si un
alignement anatomique n'est pas obtenu, il faut le rechercher avant d'entreprendre la réalisation de
l'abord chirurgical. La réduction par voie antérieure des luxations uni- ou biarticulaires nous paraît
impossible et trop risquée ; si sous anesthésie et contrôle télévisé la réduction n'a pu être obtenue
par manipulation manuelle, le blessé est retourné et un abord postérieur sera réalisé. La seule
réduction incomplète que nous tolérons est celle des fractures-séparation unilatérales du massif
articulaire ou des fractures uniarticulaires car elle pourra être complétée peropératoirement. La voie
d'abord est droite (opérateur droitier) au-dessus de C5, gauche au-dessous. L'incision (fig. 13) est
horizontale pour l'abord d'un étage, ou oblique sur le relief même du muscle sternomastoïdien pour
deux étages ou plus ; cette incision oblique n'entraîne pas de cicatrice rétractile ou inesthétique si l'on
incise exactement au bord antérieur du muscle. Au cours de la traversée du tissu cellulaire « sous-
cutané », il faut coaguler les petites veines superficielles sur la pince à disséquer et essayer de
respecter les branches du plexus cervical superficiel ; en cas d'incision horizontale, il est alors
nécessaire de décoller les plans superficiels du peaucier pour se retrouver dans les conditions de
l'abord oblique. Le muscle peaucier est disséqué du plan sous-jacent aux ciseaux fins type
Metzenbaum puis incisé, entre les branches écartées du ciseau, par l'aide situé en face de
l'opérateur. Le deuxième repère musculaire est le muscle omohyoïdien dont la section entre deux
ligatures se fait de la même manière après avoir bien repéré ses bords supérieurs et inférieurs et
avoir chargé son corps plat sur les ciseaux. Sa section permet, en poursuivant la dissection vers le
bas, de franchir l'aponévrose cervicale moyenne. Au-dessus de C5, cette section n'est pas
indispensable. L'opérateur va alors repérer à la palpation les vaisseaux carotidiens et placer son
index gauche sur eux (fig. 14) ; avec des ciseaux mousse, il va trouver le plan entre les vaisseaux et
l'axe trachéodigestif en avant ; dès le passage trouvé, il faut, tout en laissant le doigt sur les
vaisseaux, repousser au tampon monté tout ce qui se trouve en avant, c'est-à-dire la thyroïde, la
trachée, et l'oesophage, et les confier à l'écarteur, généralement un grand Farabeuf tenu par l'aide
opposé. Cette dissection transversale met en tension certains éléments vasculaires tels que les
veines ou même l'artère thyroïdienne moyenne si la dissection est dirigée vers le bas ; ils sont bien
évidemment sectionnés entre deux ligatures après isolement sur un petit dissecteur. Le refoulement
vers le côté opposé de l'axe aérodigestif et de la thyroïde est complété et confié à l'aide opposé en
prenant bien soin que la lame de l'écarteur ait chargé l'oesophage qui a glissé sur le plan rachidien,
repoussé par le tampon monté. Il ne reste plus qu'à inciser l'aponévrose profonde aux ciseaux pour
repérer l'espace intermusculaire prévertébral, repère fondamental pour s'assurer que l'on est bien sur
la ligne médiane. En l'absence de lésion discale ou osseuse évidente, la prudence consiste à repérer
à l'aide d'une aiguille sous amplificateur de brillance le niveau rachidien. On peut alors placer
délicatement un ou deux petits écarteurs de type Hohman, sur la face latérale opposée des
vertèbres, leur pointe tenant d'ailleurs mieux dans le disque que sur la face osseuse. Certains
complètent l'exposition en plaçant un écarteur autostatique, l'expérience montre que l'écartement

manuel avec des Hohman ou des Farabeuf est moins traumatisant pour l'environnement
vasculonerveux et viscéral.
L'incision au bistouri électrique du « surtout » prérachidien va permettre de bien individualiser, en les

ruginant, les bords latéraux du corps vertébral ; les écarteurs de Hohman sont alors placés sous cette
formation prévertébrale et leur assise devient meilleure. Le disque est réséqué (fig. 15 A, B) au
bistouri puis à la pince de Love ; pour faciliter cette exérèse on peut s'aider d'un petit écarteur
autostatique intercorporéal, type Meary, placé alternativement du côté opposé puis du même côté
que l'opérateur et enfoncé progressivement au cours de la dissection. Après l'ablation du disque, si la
réduction de la lésion n'est pas complète, on peut essayer de relever, de façon plus ou moins
asymétrique, le plateau inférieur de la vertèbre supérieure par une manoeuvre de levier à l'aide d'une
rugine qui prend appui sur le plateau vertébral inférieur, manoeuvre contrôlée sous amplificateur.
L'arthrodèse intercorporéale monosegmentaire peut alors être réalisée : les plateaux vertébraux sont
soigneusement débarrassés de toute insertion discale au bistouri et de la partie la plus superficielle
du cartilage à la curette (fig. 15 C) ; il faut éviter à tout prix d'effondrer le tissu osseux sous-chondral,
seul élément solide du corps vertébral. On prélève alors le greffon iliaque : il faut respecter l'épine
iliaque antérosupérieure et ne prendre la greffe que quelques centimètres en arrière d'elle. Il n'est
pas indispensable de prendre les deux corticales, interne et externe, pour une arthrodèse
monosegmentaire et en particulier chez les jeunes femmes, nous essayons de respecter la corticale
externe, le greffon ayant une épaisseur suffisante pour restaurer la hauteur intercorporéale normale.
On revient, après changement de gants, au niveau cervical et on va impacter horizontalement le
greffon dans l'espace intersomatique en distractant si cela est possible, par un mouvement de levier,
l'espace intercorporéal ou par augmentation temporaire de la traction externe ; pour certains,
l'instrumentation de Caspar permet cette distraction temporanée au prix d'un vissage dans les corps
vertébraux adjacents à l'aide d'une instrumentation spéciale. Pour faciliter la fusion osseuse, nous
avons au préalable perforé les plateaux vertébraux à la pointe carrée ou à la fraise ainsi que la partie
corticale du greffon. Ce dernier doit être parfaitement stable et il ne faut, en aucune façon, confier à
l'ostéosynthèse seule ce rôle, les cas de « débricolage » avec recul de vis ou même rupture de
plaque rapportés dans la littérature résultant tous d'une mauvaise stabilité primaire du greffon dans
l'espace intercorporéal.
L'ostéosynthèse antérieure par plaque est alors effectuée : pour s'adapter à la lordose cervicale, il est
indispensable de courber la plaque. Nous utilisons une plaque en titane (Lemaire) de 0,5 mm
d'épaisseur qui permet d'éventuels contrôles postopératoires en imagerie par résonance magnétique
(IRM), cette plaque ne comporte qu'une rangée de trous distants de 13 mm pour les plaques de 20
mm de long et de 18 mm pour les plaques de 25 mm de long mais elle est renforcée à ses quatre
angles par un pointeau. Elle est mise en place très aisément sous contrôle à l'amplificateur qui
permet d'enfoncer les quatre pointeaux de 5 mm dans les corps vertébraux par impaction (cette
impaction au marteau n'est pas recommandée en cas de canal étroit arthrosique). Les vis sont alors
fixées au corps vertébral (les têtes de vis ne dépassent que de 0,8 mm la plaque) (fig. 16). Leur
diamètre est de 4 mm, la longueur moyenne chez l'adulte de 16 mm, l'utilisation peropératoire de
l'amplificateur de brillance permet d'utiliser des vis dont l'extrémité peut perforer sur 1 à 2 mm le mur
postérieur vertébral, manoeuvre qui peut être contrôlée avant la mise en place de la vis par une petite
broche. Pour une arthrodèse monosegmentaire, le drainage par un seul Redon suffit (fig. 17). Il faut
reconstituer le plan de l'omohyoïdien et suturer le peaucier si l'on utilise un surjet intradermique pour
la fermeture cutanée. Un simple collier mousse (fig. 18), prévenant les mouvements de flexion-
extension, est nécessaire dans la période postopératoire ; nous recommandons d'asseoir à 45 ° les
opérés dès que leur réveil est effectif. Les complications possibles sont l'hématome compressif
suffocant qu'il faut reconnaître au plus tôt, complication très exceptionnelle et les dysphonies par
compression peropératoire du récurrent, généralement transitoires. En dehors de la chirurgie
itérative, les complications oesophagiennes ou récurrentielles définitives sont extrêmement rares.
Variantes
Elles portent sur la nature du greffon et le dessin des différentes plaques.

- Le greffon : la traumatologie concernant surtout des blessés jeunes, nous restons fidèles aux
greffons autologues iliaques exceptionnellement tibiaux ; certains utilisent des substituts osseux tels
le corail ou l'os conservé.
- Les plaques : elles ne sont toutes que des modifications de la plaque initiale AO de Sénégas [22] à
double fixation supérieure et inférieure ; elles peuvent être en titane (AO/ASIF, Orozco, Louis,
Caspar, Morscher).
L'arthrodèse antérieure bisegmentaire (fig. 19 A, B) nécessite la résection des deux disques

adjacents à la lésion corporéale, ses indications sont larges (« tear-drop », fractures comminutives,
lésion à double étage...).
Un abord antérolatéral oblique est recommandé : l'exposition de trois corps vertébraux est nécessaire
: en conduisant la dissection vers le bas on peut, après ligature de l'artère thyroïdienne inférieure,
exposer suffisamment, surtout chez la femme, C7 pour réaliser une corporectomie et même T1 pour
y placer une vis.
Après résection des deux disques adjacents, la partie antérieure du corps vertébral fracturée est
enlevée à la pince-gouge ou à la curette (fig. 19 A). L'exérèse est étendue au mur postérieur lorsque
celui-ci a reculé dans le canal (fig. 19 B) ; au cours de cette chirurgie de décompression canalaire,
progressive, on peut être amené à s'étendre vers les bords latéraux du corps vertébral : à ce niveau,
des fragments osseux peuvent avoir créé, lors du traumatisme initial, une lésion vasculaire vertébrale
au niveau du trou transversaire (fig. 20) ; lors de l'ablation de ces esquilles osseuses, l'hémostase
temporaire qu'elles assuraient va céder, entraînant une hémorragie très difficile à maîtriser. Si le
tamponnement prolongé et la coagulation « contrôlée » sont inefficaces, il faut savoir que la ligature
ou l'interruption du flux artériel par obturation au ciment du trou transversaire, seuls moyens de
contrôle de l'hémorragie, peuvent avoir des conséquences céphaliques graves en cas d'artère
vertébrale dominante. Après curetage soigneux des deux plateaux vertébraux « sains » supérieur et
inférieur et leur perforation à la pointe carrée (fig. 21 A), un greffon iliaque bicortical est impacté
verticalement (fig. 21 B). Une résection de ces plateaux ou un « curetage » trop appuyé reporteraient
l'impaction dans le spongieux corporéal avec perte de stabilité (fig. 22 A). Latéralement, les deux
faces corticales du greffon vont être en contact étroit avec les berges osseuses restantes du corps
vertébral réséqué ; il faut se méfier lors de cette impaction que le greffon reste bien vertical en
prenant soin de l'enfoncer alternativement en haut puis en bas ou mieux d'un seul bloc pour éviter sa
pénétration dans le canal par une de ses extrémités (fig. 22 B).
Une plaque antérieure va assurer le montage mais elle ne sera pas fixée au greffon, pour permettre
une meilleure mise en compression des interfaces osseuses supérieure et inférieure (fig. 23 A, B).
Cette technique nécessite un double drainage et le port d'un collier mousse ou mieux une minerve en
matière plastique (fig. 24) si la stabilité du montage ne paraît pas très satisfaisante ; contrairement à
la monosegmentaire, l'arthrodèse bisegmentaire entraîne un certain degré de diminution de mobilité
rachidienne, mais celle-ci reste très modérée.
Vissage antérieur de l'odontoïde
L'installation est la même que celle précédemment décrite mais l'utilisation de deux amplificateurs de
brillance est recommandée (fig. 25) ; il en est de même de la mise en place d'une traction par un
étrier de Gardner. L'intubation doit être effectuée de préférence par voie nasopharyngienne, toute
hyperextension de la tête étant déconseillée ; ce mode d'intubation évite la présence de matériel
radio-opaque en regard de la fracture, ce qui gênerait le contrôle peropératoire de face dont le rayon
passe à travers la bouche maintenue ouverte par un tampon radiotransparent.
Avant d'entreprendre la voie d'abord, il est nécessaire d'obtenir une réduction correcte du
déplacement tout en conservant le maximum possible d'extension du fait des difficultés d'abord sur
un rachis fléchi ; cette difficulté est majorée en cas de sternum saillant et on peut sous amplificateur
évaluer avant l'incision le trajet probable de la vis par une broche : l'impossibilité d'obtenir un trajet
correct chez un sujet obèse à cou court ou cyphotique peut faire renoncer à opérer par voie
antérieure (fig. 26).
La voie d'abord est soit horizontale (6 cm de long) au niveau C5-C6, soit verticale. La dissection est
alors conduite de bas en haut jusqu'au disque C2-C3 ; elle est facilitée par l'emploi des écarteurs de
Hohman. Une résection partielle du bord antérieur du disque et parfois même de la partie
antérosupérieure du corps de C3 est indispensable pour positionner le point d'entrée de la broche au
bord inférieur de C2 et non sur sa face antérieure (fig. 27 A). La pénétration de la broche est suivie
sous contrôle à l'amplificateur dans les deux plans et la vis de 3,5 mm mise en place en évitant
qu'elle n'entraîne la broche guide. Une mèche souple peut aussi être utilisée guidée par un mandrin
rigide qui prend appui sur le bord inférieur de C2 (technique AO) (fig. 26) : les vis utilisées sont de
type AO [9] à pas de vis distal ou de Herbert à filetage complet. La revue de la littérature montre que
la mise en place de deux vis n'a aucun avantage sur le résultat final (fig. 27 B).
La perforation de quelques millimètres du sommet de l'odontoïde n'est pas dangereuse [9].
Les suites opératoires sont extrêmement simples, le port d'un collier devant être maintenu 2 mois
environ.
Arthrodèse C2-C3
A cet étage, il faut veiller à bien impacter le greffon profondément, le bord antéro-inférieur de C2,
véritable « bec », surplombant le corps de C3 (fig. 28).
Pour éviter la saillie de son bord supérieur, la plaque doit être soigneusement cintrée et appliquée
étroitement contre la face antérieure de C2 dont on peut réséquer le « bec » pour améliorer le
contact, la vis de C2 a par ailleurs un trajet oblique vers le haut.
Nous avons utilisé, dans certains cas, un simple vissage transcorporéal C3-C2 à partir du bord
inférieur du corps de C3, la vis perforant successivement le corps de C3, le greffon iliaque mis en
place au niveau de l'espace C2-C3 et finalement le corps de C2 et l'apophyse odontoïde (fig. 29) ;
cette technique est particulièrement recommandée en cas de lésion discoligamentaire C2-C3
majeure en hyperextension, le greffon n'étant maintenu par aucune mise en tension ligamentaire au
niveau des colonnes antérieures ou moyennes lésées par le traumatisme.
Arthrodèse C2-C3 en cas de fracture de l'odontoïde
Pour la fracture de l'odontoïde de type III à trait oblique en bas et en avant et surtout celle associée à
une fracture des isthmes de C2, on peut réaliser une arthrodèse C2-C3 par plaque en trèfle type AO
ou plaque à lame antérieure (Sofamor) (fig. 30) : la vis médiane est dirigée par un canon placé au
centre de la plaque ; celle-ci comporte une palette antérieure qui s'oppose au glissement vers l'avant
de l'odontoïde. Le premier temps consiste à mettre en place la plaque dans l'espace C2-C3

débarrassé de son disque ; une broche introduite dans le canon de la plaque va alors cathétériser la
fracture odontoïdienne. La plaque est soigneusement fixée au corps de C3 par deux vis de 4 mm de
diamètre ; la broche est remplacée par la vis de 4,5 mm, sa longueur variant entre 42 et 52 mm.
Fixation antérieure C2-C1 par vis
Pour renforcer une arthrodèse postérieure peu stable, ou traiter par la même voie antérieure, une
lésion C1-C2 de type ligamentaire ou osseux et une lésion du rachis cervical inférieur, on peut
introduire sous contrôle de l'amplificateur de brillance, à partir du bord inférieur de C2, deux vis
divergeantes qui vont se fixer dans les masses latérales de C1, réalisant ainsi par voie antérieure la
même fixation que la technique de Magerl par voie postérieure (technique du service) (fig. 31 A, B).
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Elles sont déterminées par la notion d'instabilité qui résulte elle-même de la fragilité de cet étage
rachidien et de son exposition aux traumatismes.
Cette instabilité peut avoir un retentissement clinique grave en raison de rapports étroits existant
entre le support ostéo-discoligamentaire et son contenu, la moelle cervicale et ses racines ; ceci
explique la grande fréquence d'indication chirurgicale à ce niveau par rapport au reste du rachis.
Réduction, décompression éventuelle, stabilisation en constituent les trois étapes classiques.
L'obtention de cette stabilisation ne doit pas compromettre la mobilité, ce qui implique un abord aussi
direct que possible du rachis et une limitation des sacrifices discoligamentaires ; dans le même but,
l'utilisation combinée et harmonieuse de greffons osseux et de matériel d'ostéosynthèse spécifique
permet d'éviter toute immobilisation externe contraignante et prolongée comme par exemple le «
Halo Vest » qui n'est pas utilisé en Europe pour cette pathologie traumatique.
Techniques
Les techniques utilisées sont spécifiques à cet étage du rachis.
Dislocations occipitocervicales
Les rares cas [19] qui ont survécu au traumatisme initial ont été stabilisés, après réduction, par
ostéosynthèse postérieure occipitocervicale (fig. 7).
Fractures de l'atlas
Le traitement « orthopédique » par mise en traction continue de 30 jours, suivi d'immobilisation par
minerve « à l'indienne » (fig. 24) pendant la même durée, est suffisant pour réduire le déplacement
des fractures des deux arcs et obtenir leur consolidation. Exceptionnellement, une ostéosynthèse par
plaque vissée pourrait être effectuée par voie antérieure sous-maxillaire ou même une arthrodèse C1-
C2 par vis selon Magerl (fig. 4 B). L'association possible d'une fracture de l'atlas à une autre lésion du
RCS, odontoïde en particulier, doit être recherchée avec soin, car elle contre-indique tout procédé
d'arthrodèse appuyé sur l'arc postérieur de C1, et oblige à rechercher un point fixe plus haut sur
l'écaille de l'occipital (fig. 8).
Entorses graves C1-C2
Il s'agit d'une lésion très instable résultant de la section traumatique du ligament transverse, principal
élément de stabilité entre C1 et C2. La simple mise en traction réduit très facilement l'écart anormal
entre l'arc antérieur de C1 et la face antérieure de l'odontoïde, mais ne peut en aucun cas assurer la
cicatrisation du ligament et donc contrôler l'instabilité. Une arthrodèse C1-C2 est indispensable pour
stabiliser cette entorse grave et éviter un déplacement brutal aux conséquences neurologiques
dramatiques ; elle entraînera malheureusement une limitation de 50 % de la rotation de la tête : cette
fusion osseuse C1-C2 est difficile à obtenir par les techniques classiques de type Gallie (fig. 2 et 3)
mais on peut lui associer une fixation transarticulaire par voie postérieure selon Magerl (fig. 4 A, B).
Lorsque la voie postérieure n'est pas praticable, que l'arc postérieur de C1 est fracturé ou lorsque l'on
veut traiter dans le même temps une lésion associée du RCI, on peut fixer C2 à C1 par voie
antérieure : deux vis, introduites au bord inférieur du corps de C2, peuvent être dirigées sous contrôle
de l'amplificateur de brillance, dans les masses latérales de C1, réalisant ainsi une bonne fixation
sans découverte des facettes articulaires (fig. 31 A, B) ; à noter que cette technique antérieure peut
compléter utilement une arthrodèse postérieure type Gallie, dont la stabilité paraît douteuse.
Fractures de l'odontoïde
On a assisté, ces dernières années, à l'abandon progressif des techniques de laçage postérieur C1-
C2 par fils souples ou rigides, au bénéfice du vissage par voie antérieure selon Böhler [5] (fig. 26 et
27).
Le vissage n'est cependant indiqué que pour les fractures de type II d'Anderson et d'Alonso à trait
transversal ou oblique en bas et en arrière (fig. 27). Sa réalisation est délicate, nécessitant une
réduction préalable sur la table d'opération en flexion antérieure, ce qui gêne l'abord, et un contrôle
de la pénétration de la broche de réduction sous un, ou mieux, deux amplificateurs de brillance (fig.
25). La simplicité des suites opératoires qui se résument au port d'un collier mousse et la possibilité
de reprise rapide de la déambulation permettent d'en étendre l'indication aux sujets âgés.
Pour les fractures de type III, à trait oblique en bas et en avant (fig. 30), le déplacement est
généralement modéré, et ne nécessite pas de réduction parfaite, tout au plus quelques jours de
traction ; le port d'une minerve « à l'indienne » permet d'obtenir une consolidation rapide de cette
fracture « trans-spongieuse ». En cas de déplacement important ou d'extension du trait de fracture
aux pédicules de C2, on peut réaliser une ostéosynthèse par voie antérieure à condition que le
matériel d'ostéosynthèse mis en place comporte un élément métallique en forme de « palette » placé
en avant de l'odontoïde : cette « palette » va s'opposer au glissement antérieur du fragment supérieur
lors du vissage ; ceci est réalisé par des plaques « en trèfle » type AO ou des plaques type Sofamor
(Vichard) (fig. 30). Les abords transbuccaux n'ont pas de place, dans notre expérience, pour le
traitement des lésions récentes, quant aux arthrodèses C1-C2, elles doivent être réservées en
matière de traumatologie odontoïdienne aux lésions associées complexes et aux pseudarthroses.
Fractures des isthmes de C2
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20Bellarbi.SAMIR/Bure...ACHIS/Chirurgie%20des%20traumatismes%20du%20rachis%20cervical.htm (10 of 52) [13/06/2004 20:09:25]

Elles consolident parfaitement après 21 à 35 jours de traction dans l'axe du rachis, le sujet étant
installé en position assise à 45° : cette période de traction est suivie d'une immobilisation par
minerve, en résine ou en matière plastique avec appui antérieur sternal, postérieur sous-occipital et
bandeau à « l'indienne ». Seules les fractures à grand déplacement par lésion discale C2-C3 seront
opérées : après réduction progressive, nous préférons l'ostéosynthèse-arthrodèse antérieure C2-C3
(fig. 28) par voie présternomastoïdienne élargie vers le haut avec ligature du tronc thyro-linguo-facial
ou de ses branches, et individualisation du XII qui doit être protégé et récliné vers le haut. Pour
d'autres auteurs [19], la méthode de choix est l'ostéosynthèse directe des isthmes de C2 par voie
postérieure (fig. 5), technique rendue très délicate par la présence de deux formations anatomiques
nobles :
- en dedans la moelle cervicale ;

- en dehors l'artère vertébrale décrivant à ce niveau son coude caractéristique.
A ce niveau, les indications du service sont basées sur la classification que nous avons développée,
à la suite des travaux de Allen [2], Harris [11] et Sénégas [22]. Il s'agit d'une classification «
lésionnelle » qui attribue la responsabilité des différents types de traumatismes observés à un des
quatre vecteurs lésionnels dominants : flexion, compression, rotation, extension ; chacun de ces
types est subdivisé en trois en fonction de l'intensité du vecteur vulnérant. Reprenant la conception
des trois colonnes établie par Denis au niveau du rachis thoracolombaire, nous retrouvons (fig. 32),
au niveau cervical : la colonne antérieure, discocorporéale, la colonne moyenne qui est ici
uniquement discoligamentaire, et enfin la colonne postérieure articuloligamentaire. La colonne
moyenne, formée par la partie postérieure du disque et le ligament longitudinal postérieur, est la clef
de voûte de la stabilité du rachis cervical : sa lésion associée à celle de la colonne postérieure
entraîne, dans tous les traumatismes comportant un vecteur de flexion, une instabilité en flexion
durable et même évolutive ; il en est de même dans les traumatismes en extension où son atteinte,
associée à celle de la colonne antérieure, est responsable d'instabilité et souvent de neuroagressivité
; dans les traumatismes rotatoires elle est généralement lésée, ce qui permet la dislocation ou la
fracture d'une articulaire postérieure ; à l'opposé, elle peut être respectée dans certains traumatismes
en compression « pure ».
En conclusion, la mise en évidence d'une lésion traumatique de cette colonne moyenne dont la
cicatrisation spontanée est illusoire est pour nous synonyme de stabilisation chirurgicale.
Notre expérience repose sur nos travaux expérimentaux sur le singe [4], et sur le traitement au centre
hospitalier universitaire de Nice des traumatismes du RCI, dont 250 cas ont subi une intervention
chirurgicale.
Depuis 1979, nous avons adopté le principe de la réduction « orthopédique » des lésions déplacées,
suivie de leur stabilisation chirurgicale effectuée par voie antérieure dans plus de trois quarts des cas.
Lésions en flexion
Elles résultent d'un mouvement de bascule antérieure, autour d'un axe transversal situé au niveau du
corps vertébral sous-jacent [13]. Selon l'intensité et la durée de la force exercée, trois lésions
caractéristiques par leur siège électif au niveau des formations discoligamentaires peuvent se
produire.

Entorse « bénigne »
Elle se rencontre chez un grand nombre de traumatisés où, comme l'objectivent clichés dynamiques
et IRM, la colonne moyenne reste intacte, il n'y a pas d'instabilité.
Les seules rares indications chirurgicales résultent de la création par le traumatisme d'une « hernie
discale » latéralisée, mise en évidence par la tomodensitométrie (TDM) et l'IRM. Plus difficile à
affirmer est le rôle aggravant du traumatisme en cas de lésion ostéophytique préexistante. Dans le
premier cas, la hernie « molle », rebelle au traitement médical et à symptomatologie radiculaire
concordante peut être traitée par discectomie par voie antérieure, suivie dans notre expérience d'une
arthrodèse intersomatique à l'aide d'un greffon iliaque encastré et d'une plaque en titane ; certains
[22] ne pratiquent pas d'arthrodèse, d'autres utilisent des greffons conservés ou synthétiques dans le
but d'éviter les douleurs et les possibles hématomes au niveau du site donneur. Dans le second cas,
il s'agit généralement de hernie « mixte », disco-ostéophytique et il faut faire appel aux techniques de
décompression radiculaire ou médullaire utilisées dans la chirurgie de l'arthrose cervicale :
uncoforaminectomie ou large décompression antérieure avec arthrodèse.
Entorses graves (EG)
Elles résultent d'une atteinte de la colonne moyenne discoligamentaire, associée à celle des
formations capsuloligamentaires postérieures. Cette lésion instable se traduit par un déplacement
antérieur en flexion dont les signes radiologiques sont bien classiques [14] ; il faut savoir cependant
que cette instabilité peut ne s'objectiver radiologiquement que quelques jours après le traumatisme
qui « fixe » le rachis en position antalgique. L'indication chirurgicale est absolue, car même chez le
sujet jeune, la cicatrisation n'est pas possible quelle que soit la qualité de l'immobilisation «
orthopédique ». Elle est réalisée par voie antérieure qui permet de faire une exérèse complète du
disque remplacé par une arthrodèse intercorporéale. Cette stabilisation s'est révélée insuffisante
chez quelques patients arthrosiques où « l'usure » des articulaires postérieures n'a pas permis un
verrouillage parfait, après réduction, de cette lésion éminemment instable ; la prudence conseille
chez ces sujets de réaliser un complément d'immobilisation par minerve ou même extension
continue. Quant à la fixation postérieure par vis dans ces massifs très ostéoporotiques, elle nous
paraît peu fiable et on pourrait envisager de recourir à des techniques de type « Simons » (fig. 33)
analogues à celles utilisées en chirurgie tumorale. Le diagnostic d'entorse grave peut enfin être
méconnu lorsque cette lésion purement discoligamentaire est associée, chez le même blessé, à une
atteinte osseuse bien visible au bilan radiologique, telle que « tear drop » ou déplacement rotatoire ;
lorsque l'on suspecte une telle association, il ne faut pas hésiter à l'objectiver en cours d'intervention,
après la stabilisation chirurgicale de la lésion osseuse, par un cliché « dynamique » effectué par le
chirurgien sous contrôle de l'amplificateur de brillance. La présence d'une entorse grave à l'étage
adjacent à l'arthrodèse initiale indique alors une nouvelle fusion.
Luxations-fractures biarticulaires
Qu'elles résultent de l'évolution d'une EG négligée, ou succèdent à un traumatisme violent en

hyperflexion, la réduction d'urgence par étrier de Gardner ou manoeuvre manuelle s'impose ; l'horaire
de la fixation chirurgicale est fonction de l'état neurologique et de l'état respiratoire [21]. Nous
préférons réaliser cette fixation par arthrodèse antérieure monosegmentaire (fig. 15) qui permet de
bien contrôler le disque qui peut avoir été « rétropulsé » dans le canal lors de la réduction ; dans
aucun des cas où des blessés tétraplégiques ont dû subir secondairement une trachéotomie, soit en
moyenne après 8 à 10 jours d'intubation trachéale, n'a été déplorée d'infection secondaire du
montage antérieur.
L'arthrodèse antérieure peut être complétée chez le sujet jeune par une fixation par plaques
postérieures, réalisée dans le même temps opératoire ou quelques jours plus tard, en cas de luxation-
fracture à dégâts osseux importants ; chez les sujets âgés, on retrouve par ailleurs ici les mêmes
problèmes de stabilité que pour les EG : la luxation se constitue dans ces cas au-dessus d'un bloc
ostéophytique, parfois à l'occasion d'un traumatisme minime, et n'a pas toujours la gravité
neurologique des déplacements traumatiques du sujet jeune.
Lésions en compression
Ce mécanisme dominant est à l'origine de lésions anatomiques très spécifiques qui comportent
toutes une composante osseuse. Cependant, du fait de l'extrême mobilité du rachis cervical, une
force fléchissante est souvent associée à la compression avec possibilité de lésion discoligamentaire.
L'importance de la force compressive nous permet de différencier trois types de lésions.
Tassements corporéaux antérieurs
Ces tassements respectent la partie postérieure du corps vertébral et le système ligamentaire

postérieur. Ils ne nécessitent qu'une simple immobilisation par minerve, en position neutre, toute
hyperextension étant très mal supportée : elle sera confectionnée après quelques jours de réduction
par traction en extension. Les indications chirurgicales sont ici exceptionnelles, à discuter uniquement
en cas de lésions multiples.
Tear drop fractures
Il s'agit d'une lésion très particulière due à un mécanisme de compression axiale sur un rachis fléchi
tel que le réalisent entre autres les accidents de plongeon en eau peu profonde ou de placages au
rugby [23]. La compression est à l'origine de lésions osseuses : fracture en « larme » du coin antéro-
inférieur du corps vertébral, trait sagittal transcorporéal, fracture verticale de l'arc postérieur ; les
forces de flexion forcée sont responsables des lésions discales (8 fois sur 10 au niveau du « tear
drop ») étendues à la colonne moyenne et aux formations capsuloligamentaires postérieures ; les
deux types de lésion osseuse et ligamentaire sont toujours associés, mais leur importance relative
est variable. On conçoit donc que certains « tear drop » à prédominance osseuse restent stables et
puissent être traités par extension et minerve ; en revanche, dès qu'il existe une perte de l'alignement
du bord postérieur corporéal sur le cliché de profil, traduisant une lésion de la colonne moyenne,
discoligamentaire, une stabilisation est indispensable car il s'agit d'une lésion à prédominance
discoligamentaire, donc instable et évolutive ; ceci correspond, pour l'Ecole française, à 90 % des
cas.
Nous traitons ces « tear drop » instables par ostéosynthèse-arthrodèse antérieure bisegmentaire
selon la technique décrite plus haut (fig. 19 et 21), il faut se méfier que le corps vertébral sus-jacent
au « tear drop » ne présente pas une lésion étagée à type de trait sagittal qui contre-indiquerait
l'utilisation de plaque à seule vis médiane. La fixation postérieure isolée par plaques ne nous paraît
pas capable de s'opposer aux forces fléchissantes antérieures qui s'exercent sur la colonne
antérieure lésée tant au niveau osseux que discal.
Fractures comminutives
La présence de fragments corporéaux, entièrement libérés par de multiples traits de fracture et

neuroagressifs, impose un abord antérieur avec résection complète du corps vertébral fracturé (fig.
20) et des deux disques adjacents suivi d'ostéosynthèse-arthrodèse antérieure bisegmentaire. En
l'absence de troubles neurologiques, certaines fractures comminutives purement osseuses sans

atteinte de la colonne discoligamentaire et avec possibilité de réduction des fragments par traction
avec effet « d'ostéotaxis » peuvent être traitées orthopédiquement selon le protocole développé plus
haut.
Lésions en rotation
Le vecteur dominant de rotation est à l'origine de lésions asymétriques que nous avons groupées
sous le terme de « déplacements rotatoires traumatiques » [4]. Elles associent une lésion uni-
articulaire postérieure à une lésion de la colonne moyenne plus ou moins étendue vers l'avant au
disque intervertébral. La lésion uni-articulaire est déterminée par la vitesse et la force d'application du
vecteur rotatoire, généralement associé à une inclinaison latérale [4].
Les « déplacements rotatoires » présentent un aspect radiologique univoque qui traduit la rotation
vertébrale : déviation latérale de l'épineuse sur le cliché de face, antélysthésis modéré sur le cliché
de profil avec aspect de trois quarts du rachis sus-jacent à la lésion, bâillement uncovertébral [7] sur
le cliché de trois quarts ascendant ; ces clichés et surtout l'étude en TDM permettent de différencier
les trois lésions uni-articulaires : les luxations uni-articulaires (LUA), les fractures uni-articulaires
(FUA), les fractures-séparation du massif articulaire (FSMA) décrites par Judet et Roy-Camille [20].
Luxations uni-articulaires
Leur traitement est dominé par la nécessité d'une réduction préalable à la stabilisation. La réduction
est effectuée progressivement par traction à l'aide d'un étrier de Gardner, les poids étant augmentés
jusqu'à atteindre 10 ou 15 kg. En cas d'échec, la réduction manuelle sous anesthésie générale et
contrôlée sous amplificateur de brillance selon la technique de Galiber est recommandée ; des séries
importantes et notre propre expérience en ont confirmé l'innocuité. Le degré d'urgence de la
réduction est fonction de la présence ou non de signes neurologiques qu'ils soient radiculaires,
comme c'est le cas le plus fréquent, ou même médullaires. Après obtention de la réduction, nous
préférons pratiquer la stabilisation par une ostéosynthèse-arthrodèse antérieure monosegmentaire
(fig. 15) qui permet de bien contrôler la lésion discale, un fragment discal ayant pu être rétropulsé
dans le canal par la manoeuvre de réduction . Ce n'est qu'en cas d'impossibilité de réduction, en
particulier pour des luxations « vieillies » que nous recourons à la voie postérieure qui permet la
réduction de la luxation sous contrôle de la vue, en employant la manoeuvre classique du démonte-
pneu (fig. 34 A) qui va permettre de faire repasser en arrière la facette articulaire de la vertèbre
supérieure ; la stabilisation est assurée dans ce cas par une ostéosynthèse monosegmentaire par
deux plaques vissées, selon la technique de Roy-Camille (fig. 34 B) ; pour ces luxations traitées par
seule voie postérieure, une IRM préopératoire et un contrôle TDM postopératoire s'imposent pour
apprécier l'état du disque, toute complication neurologique postopératoire indiquant une exérèse
discale immédiate. Il ne nous paraît pas prudent d'aborder par voie antérieure une LUA non réduite
au préalable car les manoeuvres de distraction intercorporéale que nécessitera l'obtention de cette
réduction par le seul abord antérieur, même sous contrôle radiologique, ne sont pas certaines d'être
efficaces et peuvent même être neuroagressives.
Fractures uni-articulaires
Qu'il s'agisse d'une lésion de l'articulaire inférieure ou de la supérieure diagnostiquée sur la

constatation d'une « triple image » comme nous l'avons décrit sur la TDM, la réduction est facilement
obtenue par mise en traction lordosante ; en revanche la contention est plus difficile à obtenir par une
simple arthrodèse antérieure : le risque d'instabilité secondaire est dû en effet à la perte du rôle
stabilisateur de la facette fracturée, associée à la présence des lésions discoligamentaires des
colonnes moyenne et parfois antérieure. Le deuxième écueil est la persistance, après restauration
complète ou non de l'alignement intercorporéal, d'un déplacement de la facette, comprimant la racine
nerveuse correspondante (fig. 35 A, B).
Ces deux particularités des FUA justifient pour de nombreux auteurs l'abord postérieur qui permet la
réduction ou l'ablation de la facette fracturée sous contrôle de la vue (fig. 35 B), son éventuel
remplacement par une plaque en tuile [20] (fig. 36 A, B), et la stabilisation par deux plaques vissées.
Pour notre part, la réduction en hyperlordose et la contention par arthrodèse antérieure se sont
révélées aussi efficaces (fig. 16), sauf en cas d'utilisation d'un greffon de hauteur insuffisante ou en
cas de réduction incomplète, comme cela se voit dans les cas opérés après le premier mois ; une
décompression radiculaire secondaire selon les techniques décrites plus haut, et une fixation
complémentaire par plaques ont été nécessaires dans ces derniers cas. Les FUA ne sont souvent
que l'un des éléments d'une lésion « étagée » et toutes les lésions doivent obligatoirement être mises
en évidence avant d'entreprendre l'acte chirurgical, sous peine de voir apparaître un déplacement
secondaire au-dessus ou au-dessous d'une arthrodèse antérieure effectuée pour une « lésion
dominante ». Nous avons en effet constaté, dans notre expérience, un certain nombre de
déplacements secondaires de ces FUA dont le diagnostic initial n'avait pas été porté en l'absence de
bilans soigneux comportant une TDM. A l'opposé, certaines rares FUA sans déplacement, donc sans
lésion probable de la colonne moyenne, peuvent consolider avec un risque minime de déplacement
secondaire grâce à une immobilisation orthopédique, mais ce traitement ne peut être conseillé que si
une exploration complète par l'IRM confirme l'absence de toute lésion discale.
Fractures-séparation du massif articulaire
Elles résultent d'un mouvement forcé en rotation-extension ; complètement libéré par la fracture
pédiculaire en avant et la fracture lamaire en arrière, le massif articulaire s'horizontalise, et cette perte
de connexion avec le reste du rachis rend sa réduction difficile. La réduction et la fixation par voie
postérieure, selon les techniques décrites plus haut (fig. 37), sont donc préconisées par certains,
avec prise de deux étages .
Pour notre part, la réduction « orthopédique » en hyperlordose, suivie d'une arthrodèse antérieure
monosegmentaire, a toujours été suffisante pour faire disparaître les signes radiculaires et assurer la
stabilisation, bien que dans certains cas, la reposition du massif n'ait pas été parfaitement obtenue.
On peut essayer de parfaire cette réduction, lors de l'abord antérieur, par une manoeuvre de levier
effectuée à l'aide d'une spatule prenant appui après le premier temps de discectomie sur le corps
vertébral inférieur, le « soulèvement » du corps vertébral supérieur devant se faire asymétriquement.
Il faut insister à nouveau, à propos de ce type de lésion, sur la nécessité d'un bilan radiologique et
tomodensitométrique complet, devant un traumatisme du RCI, car notre série comporte plusieurs
FSMA dont le diagnostic initial a été méconnu, et qui se sont révélées secondairement sous la forme
d'un déplacement rotatoire caractéristique.
Lésions en extension
Le rétrécissement canalaire constaté lors de l'extension physiologique est à l'origine de la fréquence

et de la gravité des troubles neurologiques provoqués par les traumatismes en hyperextension ; les
arguments permettant de retenir ce mécanisme sont : l'anamnèse, la présence d'un impact facial
cutané ou d'une fracture frontale ou faciale, et surtout la constatation d'un déficit neurologique
particulier dont le tableau le plus classique, est celui du syndrome central de la moelle de Kahn et
Schneider avec sa paralysie prédominante aux membres supérieurs. Devant un tel tableau clinique,
un bilan radiologique, et surtout une IRM sont indispensables [6] ; ce dernier examen a permis de
mieux préciser les lésions anatomiques, non seulement au niveau discoligamentaire mais aussi
médullaire, où elles revêtent une valeur pronostique indiscutable. Associée aux clichés dynamiques
en extension, elle va permettre de différencier deux types d'« entorses » dont le traitement sera
radicalement différent.
Entorses en hyperextension
Ce diagnostic est retenu en l'absence de toute lésion osseuse ou discale récente, quelle que soit la
gravité du tableau clinique. Les troubles neurologiques sont dus à une « sidération médullaire »
transitoire lors de l'hyperextension, véritable « neuropraxie » [3] ; on retrouve fréquemment un canal
constitutionnellement étroit [23] (indice de Torg < 0,8) chez le sujet jeune où la récupération rapide
est de règle, ou un canal étroit arthrosique chez le sujet âgé, où la récupération sera beaucoup plus
lente et incomplète.
Le traitement médical par corticothérapie à fortes doses doit être institué au plus tôt, l'immobilisation
par collier préférée à l'extension, les seules indications chirurgicales de large décompression
antérieure n'étant portées que secondairement devant une stagnation de la récupération
neurologique.
Entorses graves en hyperextension
La déchirure ligamentaire antérieure s'est poursuivie au niveau du disque et de la colonne moyenne

avec création d'une lésion instable. Radiologiquement, on peut constater une image de « tear drop »
inversé, l'IRM confirmant les lésions du disque et des ligaments antérieur et postérieur avec en
particulier, la possibilité d'expulsion discale intracanalaire, à l'origine des troubles neurologiques. Une
indication chirurgicale rapide d'exérèse discale et d'arthrodèse par voie antérieure s'impose. Le siège
le plus fréquent de cette atteinte discoligamentaire étant le disque C2-C3, la fixation par vis
transcorporéale (fig. 29) C3-C2 représente une alternative intéressante à la plaque vissée antérieure
type classique ou trèfle (fig. 30), cette dernière étant en revanche à retenir en cas de fracture
associée de l'odontoïde.
Luxations-fractures biarticulaires en extension
Il s'agit d'une lésion rare encore mal connue, mais pour laquelle l'étude scanographique et par IRM
est essentielle. La lésion est évidente, lorsque la luxation postérieure des articulaires est complète,
laissant le rachis en hyperextension, avec blocage des articulaires incarcérées entre le corps
vertébral et l'articulaire sous-jacente, cette éventualité rare se voit en cas d'arthrose importante ; elle
est plus difficile à diagnostiquer lorsque la lésion anatomique est une fracture-séparation du massif
articulaire bilatérale, éventualité plus fréquente dont le déplacement a été rendu possible par la
présence d'une importante lésion des colonnes antérieure et moyenne ; en effet, dans ce cas à un
premier mouvement forcé d'hyperextension brutale succède une flexion antérieure spontanée sous
l'influence du poids de la tête, le rachis étant complètement déstabilisé par l'importance des lésions
tant postérieures qu'antérieures, ce qui donne un aspect radiologique voisin de celui d'une luxation-
fracture biarticulaire en flexion. A ces atteintes articulaires postérieures par un mécanisme
d'extension, sont associées des lésions étagées caractéristiques des épineuses et des arcs
postérieurs qui expliquent en partie l'échec de la réduction par traction progressive, manoeuvre
d'ailleurs illogique dans ce type de traumatisme. Cette absence de réduction doit faire envisager ce
diagnostic de luxation-fracture biarticulaire en extension qui indique pour nous un abord postérieur
premier de réduction à ciel ouvert des dégâts articulaires et de stabilisation par plaques vissées dans
les articulaires saines sus- et sous-jacentes. Dans certains cas, la réduction n'a pu être obtenue
qu'au prix de l'ablation d'une facette incarcérée et le maintien de cette réduction à l'aide d'une plaque
« en tuile » de Roy-Camille (fig. 38).

L'importance des lésions discoligamentaires bien visibles à l'IRM, en particulier au niveau de la
colonne moyenne qui est arrachée du corps vertébral, rend obligatoire un second temps antérieur
d'ostéosynthèse et d'arthrodèse.
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Conclusion
Les lésions traumatiques du RCI rendues instables par la présence d'une atteinte de la « colonne
moyenne » discoligamentaire doivent être stabilisées chirurgicalement. Cette stabilité peut être
obtenue dans plus de trois quarts des cas par une seule voie d'abord antérieure, à condition qu'une
réduction des déplacements articulaires ait été obtenue préalablement par traction continue à l'aide
d'un étrier de Gardner ou par « manipulations » sous anesthésie générale contrôlée en permanence
à l'amplificateur de brillance. En revanche, la voie postérieure devient une nécessité en cas de lésion
articulaire postérieure uni- ou bilatérale non réductible « à ciel fermé » ; elle garde la préférence d'un
grand nombre dès qu'une atteinte radiculaire complique une lésion fracturaire uni-articulaire
postérieure. L'indication d'un abord combiné est réservée aux lésions biarticulaires postérieures en
raison de leur association quasi constante à une importante atteinte discoligamentaire antérieure :
pour les lésions en flexion nous préférons l'abord antérieur premier, pour les lésions complexes en
extension, la voie postérieure première peut seule permettre une réduction anatomique des
déplacements. Une meilleure analyse des lésions osseuses est due à la généralisation des examens
en TDM, alors que dans le même temps, l'IRM est devenue indispensable pour préciser les atteintes
discoligamentaires ou médullaires. Associées à la radiographie, ces deux techniques ont permis
d'établir le diagnostic de « lésions associées » dans 20 % des cas. Tout ceci doit concorder à
améliorer le résultat fonctionnel de ces blessés du rachis cervical.
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Figures
Fig. 1

Installation pour la voie postérieure : noter les bandes d'Elastoplaste® qui abaissent les épaules et l'utilisation de la têtière qui facilite le contrôle à l'amplificateur de brillance.
Fig. 2

A. Arthrodèse C1-C2 : avivement à la fraise du bord inférieur de C1, sous lequel va s'appliquer le greffon iliaque. B. Arthrodèse postérieure C1-C2 : type Gallie. Technique de Dubousset :
le greffon iliaque est appliqué contre C1 et C2 par un fil métallique qui le transfixie.
Fig. 3

Le clamp Apofix® en titane pour l'arthrodèse postérieure C1-C2 : le crochet supérieur, solidaire de la tige, est placé au-dessus de l'arc postérieur de C1 ; l'inférieur, libre, sous C2, va
coulisser sur la tige lors de la mise en compression par une pince spéciale. La fixation est assurée par « sertissage » du crochet inférieur sur la tige à l'aide de la pince à sertir ; un fil
souple en titane peut solidariser les deux clamps droit et gauche.
Fig. 4
A. Arthrodèse postérieure C1-C2 selon Magerl [16] : le point d'introduction de la vis se situe à la partie postéro-inférieure de la lame de C2 ; son trajet peut être suivi grâce à l'ouverture de
la capsule articulaire et au contrôle sous amplificateur. B. Noter l'obliquité vers le haut (45°) et le trajet sagittal qui laisse l'artère vertébrale en dehors ; la pénétration de la masse latérale
de C1 se poursuit jusqu'à son bord antérieur. L'association à une arthrodèse type Gallie réalise un montage triangulaire très stable.
Fig. 5

Vissage « pédiculaire » de C2 selon Roy-Camille : noter la spatule indiquant le bord interne du pédicule qui a été repéré par l'intérieur du canal rachidien, et la direction de la vis = 20° en
haut et en dedans. Les quatre quadrants du massif articulaire de C2 vus par en arrière : en projection, l'artère vertébrale.
Fig. 6

Renforcement du vissage pédiculaire en cas de lésion discale C2-C3.
Fig. 7

Ostéosynthèse-arthrodèse postérieure occipitocervicale : on peut utiliser soit un greffon iliaque échancré en bas et fixé à la plaque par des fils métalliques, soit des fragments
corticospongieux tassés sous la plaque.
Fig. 8

A. Plaque cervico-occipitale de Fuentes. B. Noter la longueur des vis occipitales, dont la prise est plus profonde sur la ligne médiane que celle des vis placées plus latéralement.
Fig. 9

Plaques de Roy-Camille et leur fixation latérale : au niveau C1 des fils métalliques unissent arc postérieur et plaques.
Fig. 10
Vissage transarticulaire des plaques postérieures. A. Technique de Roy-Camille [19, 20] : point d'introduction au milieu du massif articulaire, à mi-distance (5 mm) de ses bords
supérieurs et inférieurs et de ses bords latéraux. Forage droit devant ou 10° en dehors. B. Variante : Louis et Nazarian [17] , Fuentes [10] : point d'introduction plus haut (3 mm sous
l'interligne articulaire). Forage sagittal, perpendiculaire à la courbure cervicale. C. Variante : Magerl et Grob [16] : point d'introduction légèrement plus interne, direction plus oblique en
dehors et en haut (cf. fig. 11).
Fig. 11

Plaque de Mager [12] : la prise inférieure, sous-lamaire, est effectuée par un crochet (cf. fig. 10C).
Fig. 12

Installation pour la chirurgie cervicale antérieure : noter la surélévation de l'extrémité céphalique, fixée en rectitude ou en légère rotation droite dans la têtière, l'abaissement des épaules
par les bandes d'Elastoplaste® et la présence indispensable de l'amplificateur de brillance.
Fig. 13

Les incisions cutanées : - horizontales, se projetant un espace au-dessus de celui à fixer ; - verticales, sur le bord antérieur du relief du sterno-cléidomastoïdien.
Fig. 14

Voie d'abord antérieure entre l'axe aérodigestif et les gros vaisseaux repérés et protégés par l'index gauche de l'opérateur : le tampon monté refoule transversalement tous les éléments
prévertébraux. A noter l'importance des muscles postérieurs par rapport aux éléments antérieurs.
Fig. 15
Ostéosynthèse-arthrodèse monosegmentaire. A. Désinsertion au bistouri du disque des plateaux sus- et sous-jacents. B. Résection la plus complète possible du disque à la pince-gouge
fine ou à la pince à disque. C. Curetage soigneux des plateaux vertébraux enlevant le cartilage, mais ne pénétrant pas dans le spongieux corporéal.

Fig. 16
Arthrodèse monosegmentaire pour une fracture uni-articulaire : noter la plaque cintrée et la restauration de l'espace intercorporéal antérieur.
Fig. 17

Drainage de la voie antérieure. Un seul drain (3 mm) pour l'arthrodèse monosegmentaire (A), deux pour deux étages ou plus (B). Bien s'assurer de leur fixation et de leur efficacité en fin
d'intervention.
Fig. 18

Immobilisation postopératoire par collier mousse pour une arthrodèse monosegmentaire bien fixée.
Fig. 19

Arthrodèse bisegmentaire. A. Après résection des deux disques adjacents à la lésion du corps vertébral, ce dernier est réséqué progressivement à la pince-gouge en partant de son bord
inférieur. B. Les fragments libres du mur postérieur sont délicatement retirés à la pince après avoir été mobilisés à la curette.
Fig. 20
En cas de lésions corporéales étendues latéralement, les fragments doivent être réséqués avec prudence à la pince fine, certains d'entre eux ayant pu assurer une hémostase temporaire
des veines ou même de l'artère vertébrale.
Fig. 21

A. Les assises supérieures et inférieures du futur greffon tricortical doivent être « saines », exemptes de toute atteinte traumatique ; un discret avivement à la fraise ou mieux quelques
perforations à la pointe carrée facilitent la fusion osseuse. B. Le greffon iliaque tricortical est encastré verticalement entre les deux plateaux vertébraux « sains », sus- et sous-jacents,
par de petits coups de marteau, la traction sur la tête facilitant son introduction.
Fig. 22

A. Les dangers de la résection du tissu osseux sous-chondral qui fait perdre toute solidité aux assises du greffon. B. L'impaction mal contrôlée d'un greffon, souvent trop petit, peut
avoir des conséquences graves et doit être reconnue avant la mise en place de la plaque qui masque les dégâts.
Fig. 23

A, B. Mise en place de la plaque préalablement courbée et correctement « ajustée » dans le sens vertical grâce à l'amplificateur de brillance, dont l'utilisation fréquente et même
permanente pour certains, permet de choisir la longueur de la vis qui doit « prendre » le mur postérieur cortical.
Fig. 24

Minerve en plastique bivalve utilisée dans sa version « à l'indienne » pour l'immobilisation des lésions du rachis cervical supérieur ; sans bandeau frontal pour les traitements «
orthopédiques », ou en période postopératoire pour les arthrodèses bi- ou plurisegmentaires du rachis cervical inférieur.
Fig. 25

Installation pour le vissage antérieur de l'odontoïde. Les deux amplificateurs sont disposés perpendiculairement, la traction constitue un apport essentiel. Le réglage de la têtière permet
la réduction du déplacement, sans l'obtention de laquelle la fixation interne est déconseillée.
Fig. 26

Après repérage préopératoire par une broche appliquée contre la face latérale du cou et dont le contrôle de la direction sous amplificateur renseignera sur la probabilité d'effectuer le
vissage, l'abord est réalisé. Une mèche souple dirigée par un mandrin rigide peut aider au forage.
Fig. 27

A. L'introduction de la broche-guide de réduction et de forage doit se faire à partir du bord inférieur (et non antérieur) du corps de C2 : une résection partielle du disque et du bord
antérieur de C3 permet de mieux choisir le point d'entrée idéal. B. La présence d'un pas de vis distal permet la mise en compression du trait de fracture.
Fig. 28

Arthrodèse antérieure C2-C3 pour fracture pédiculaire de C2 avec lésion discale majeure : le « bec » antéro-inférieur de C2 a été réséqué ; noter l'obliquité de la vis dans C2.
Fig. 29

Technique du service pour l'arthrodèse C2-C3 fixée par une seule vis transcorporéale introduite à partir du bord inférieur de C3.
Fig. 30

Ostéosynthèse-arthrodèse antérieure C2-C3 pour lésion complexe ou fracture de l'odontoïde à déplacement antérieur : la plaque « en trèfle » (Vichard) comporte un canon central qui
dirige la vis vers le sommet de l'odontoïde et une lame antérieure qui s'oppose au glissement vers l'avant de l'extrémité supérieure lors de la mise en compression du trait de fracture ;
deux vis antéropostérieures dans le corps de C3 assurent la stabilité de l'ensemble en participant à l'arthrodèse intersomatique.
Fig. 31

A, B. Ostéosynthèse antérieure C2-C1 pour lésions associées des deux vertèbres (technique du service) : les deux vis sont dirigées obliquement de façon divergente à partir du bord
inférieur de C2, vers les masses latérales de C1, sous contrôle télévisé.
Fig. 32

Les « trois colonnes » au niveau cervical : la colonne « moyenne » n'est ici constituée que par le ligament longitudinal postérieur et ses attaches discales (Argenson). Est ici représenté
le vecteur « flexion » avec le déplacement progressif de l'axe instantané du mouvement vers l'avant. (CA : colonne antérieure ; CM : colonne moyenne ; CP : colonne postérieure.)
Fig. 33

Fixation de lésions complexes étagées par voie postérieure selon la technique de Simons. Des broches sont fixées horizontalement dans la base des épineuses à partir d'un point
d'entrée latéral percutané ; elles sont reliées entre elles par des fils métalliques passés entre les lames en avant et les broches en arrière. Une greffe postérolatérale ou même du ciment
peuvent être disposés dans les gouttières paravertébrales.
Fig. 34

A. Luxation uni-articulaire réduite à l'aide d'une spatule glissée entre les deux facettes et manipulées selon la technique du « démonte pneu ». B. Fixation de la luxation réduite par deux
plaques vissées de Roy-Camille dans les deux massifs articulaires.
Fig. 35

A, B. Fracture uni-articulaire : ablation par voie postérieure d'un fragment articulaire neuroagressif.
Fig. 36

A, B. Remplacement par une plaque « en tuile » de Roy-Camille d'une articulaire fracturée.
Fig. 37

Réduction et fixation par plaque postérieure d'une fracture-séparation du massif articulaire (FSMA) (à noter l'effet de rappel sur la plaque de la vis située dans le massif articulaire).
Fig. 38

Luxation-fracture biarticulaire en extension : il s'agit d'une fracture-séparation du massif articulaire bilatérale, irréductible par traction progressive (A, B) ; seul l'abord postérieur a permis
la réduction par ablation du massif articulaire fracturé et incarcéré, et la stabilisation grâce au remplacement du massif par une plaque en tuile de Roy-Camille (C). Deuxième temps
antérieur d'arthrodèse intercorporéale. Résultat à un an (D).


Chirurgie des traumatismes récents du rachis thoracolombaire
Chirurgie des traumatismes récents du rachis

thoracolombaire
René Louis : Professeur d'orthopédie-traumatologie à la faculté de médecine de Marseille,

chirurgien-chef
Pascal Bréhier : Assistant des Hôpitaux
Christian Louis : Assistant des Hôpitaux

Service d'orthopédie traumatologique et chirurgie vertébrale, hôpital de la Conception, 147,
boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 5 France
Résumé
En dehors de quelques cas très légers traités fonctionnellement, 60 % de ces lésions peuvent être
traitées de façon conservatrice orthopédiquement et seulement 30 % nécessitent une thérapeutique
chirurgicale, selon notre expérience.

Plan
Réduction orthopédique
Chirurgie postérieure
Chirurgie antérieure
Double abord
Conclusion
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A partir du bilan radioclinique, morphologique et anatomopathologique [6], il importe de faire une

synthèse fonctionnelle des lésions dont vont dépendre les indications thérapeutiques .
Stabilité, instabilité (fig. 1)
Il faut savoir si la lésion traumatique n'a pas déstabilisé le rachis au point que celui-ci ne puisse
maintenir dans les limites de la normale les déplacements intervertébraux. Pour ce faire, nous
raisonnons à partir de notre théorie des trois colonnes [13]. Pour assurer la fonction de stabilité, le
traumatisme doit avoir respecté les trois colonnes, c'est-à-dire la grande colonne antérieure
discocorporéale et les deux colonnes postérieures isthmo-articulaires solidarisées entre elles par les
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20...%20récents%20du%20rachis%20thoracolombaire.htm (1 of 21) [13/06/2004 20:09:48]

ponts pédiculaires et lamaires. Chaque colonne est faite d'une alternance de parties osseuses et de
parties fibreuses discoligamentaires. Le rachis sera d'autant plus instable qu'il y aura de colonnes
altérées. Chaque colonne peut être altérée par une solution de continuité osseuse ou fibreuse, ou par
une perte de substance. Une lésion traumatique stable est celle qui n'altérera qu'une colonne dans
sa partie osseuse ou un pont horizontal. Par contre, les lésions de deux et trois colonnes seront
instables. Si les deux colonnes sont altérées dans leur partie osseuse, on pourra considérer qu'une
réduction avec contention sera suffisante pour obtenir une stabilisation rapide par consolidation. En
revanche, des lésions de colonne dans leur partie articulaire, donc discoligamentaire, n'auront que
peu de chance d'obtenir une cicatrisation solide et stable par un traitement conservateur. Ces lésions
seront donc franchement chirurgicales. De même, une perte de substance au niveau d'une ou
plusieurs colonnes, après réduction orthopédique, relèvera de la chirurgie. Ces pertes de substance
peuvent être soit une fracture cunéiforme sévère qui laisse apparaître des lacunes dans le corps
vertébral après réduction, soit une fracture frontale d'un corps vertébral laissant un vide sous le corps
vertébral sus-jacent, et enfin une perte iatrogène au niveau d'une colonne par une exérèse
excessive. Une perte de substance nécessite une réparation chirurgicale.
Statique, déformation
La fonction statique dépend de l'harmonie des courbures vertébrales. Toute déformation sérieuse
menacera donc cette statique, faisant courir au malade des risques de déséquilibre douloureux au
niveau du foyer et des courbures de compensation. Il peut s'agir d'une cyphose ou d'une scoliose
pouvant devenir pathogène entre 5° et 10° dans le foyer, selon la morphologie initiale du sujet. Toute
déformation vertébrale mérite donc une réduction orthopédique ou chirurgicale si la réduction
orthopédique n'est pas efficace (plus de 15° résiduels) (fig. 2).
Protection nerveuse, sténose canalaire
La morphologie du canal vertébral et des foramens doit être respectée pour protéger la moelle
épinière et ses racines. En cas de déformation sévère aboutissant à une sténose canalaire plus ou
moins compressive, il sera donc nécessaire de rétablir au mieux les parois de ces canaux pour
supprimer la compression ou le potentiel ultérieur de compression (fig. 2). La réduction orthopédique
sera très souvent efficace mais en cas d'échec et de compression résiduelle, l'intervention
chirurgicale de libération canalaire devient indispensable. Il faut toutefois savoir que les structures
nerveuses n'occupent que 50 % du volume de ces canaux. Une sténose canalaire ne devra donc être
opérée qu'au-delà de 30 % de réduction du calibre des canaux.
Lésions nerveuses
Il existe des lésions neurologiques franchement irréversibles lorsque les structures nerveuses ont été
trop élonguées ou écrasées, voire coupées. En revanche, beaucoup d'autres lésions dues à une
compression partielle peuvent être récupérées lorsque la compression est ôtée, ce qui est donc le but
essentiel du chirurgien du rachis. Le délai pour libérer une structure nerveuse comprimée doit être
bref, si possible inférieur à 8 heures, soit par l'orthopédie ou par la chirurgie, mais au-delà de ce délai
la chirurgie reste indiquée car notre expérience nous a montré beaucoup de récupérations après des
décompressions tardives. Pour les lésions neurologiques essentiellement médullaires, on peut être
amené à pratiquer dans les premières 24 heures un traitement chimique visant à diminuer les
phénomènes de cytolyse et d'oedème au niveau du foyer. Selon l'atteinte des quatre fonctions,
l'indication finale pourra être strictement orthopédique ou chirurgicale pour une ou plusieurs raisons.
Lorsque l'atteinte des fonctions indiquera la chirurgie, il faudra choisir l'abord qui permettra de
récupérer le plus efficacement et le plus facilement possible chacune des fonctions.
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Réduction orthopédique

Généralités
Dérivée de la technique de Böhler, notre technique de réduction orthopédique contrôlée des fractures
du rachis thoracolombaire nous permet depuis une trentaine d'années de réduire toutes les
déformations vertébrales récentes sans grand problème ni complication. Elle repose sur des
manoeuvres bien précises contrôlées sous amplificateur de brillance dans un cadre de réduction des
scolioses de Cotrel .
Indications
Toutes les déformations vertébrales supérieures à 5° méritent une réduction orthopédique avec
contention. Cette méthode peut être également le premier geste d'urgence pour des lésions
neurologiques avec sténose canalaire .
Technique
Alors que Böhler pratiquait une réduction avec traction cervicale et hyperlordose lombaire, nous
préférons une réduction en trois temps dans le cadre de Cotrel. Aucune anesthésie, locale ou
générale, n'est nécessaire. Le premier temps de la réduction va consister à installer une traction
axiale avec un casque de cuir céphalique et deux lacs pelviens (fig. 3). Un dynamomètre permet de
vérifier la mise en tension qui est de l'ordre de 10 à 15 kilogrammes. Le foyer traumatique est donc
tracté dans sa position de déformation, c'est-à-dire en cyphose du foyer. Cette traction, contrôlée
sous amplificateur de brillance, permet de vérifier que le volume corporéal est rétabli par
l'appréciation de la distance entre les disques sus- et sous-jacents. En cas de luxation, ce temps
permet de rétablir la hauteur du disque lésé et d'amener la pointe inférieure de l'articulaire luxée au
sommet de la facette sous-jacente. Le deuxième temps va consister à rétablir une lordose modérée
en passant un lacs sous le foyer traumatique pour tracter le rachis verticalement vers le haut (fig. 4).
On arrête la tension de ce lacs lorsqu'il existe une lordose physiologique. Cette façon de procéder
permet, lorsqu'il existe un fragment de mur postérieur déplacé dans le canal vertébral, d'ouvrir son
logement corporéal et de permettre sa réintégration vers l'avant par la tension du ligament
longitudinal postérieur. Une lordose qui serait provoquée avant la mise en tension axiale en cyphose
fermerait au contraire cette logette, rendant ainsi impossible la réduction du fragment postérieur. Le
troisième temps va consister à réaliser un corset plâtré classique de Böhler avec les trois appuis
sternal, dorsal et pubien, sans oublier la fenêtre épigastrique. Lorsque le malade ne présente aucune
paraplégie, il peut être levé le jour même avec sortie le deuxième ou troisième jour si aucun
phénomène de subocclusion réactionnelle au traumatisme n'apparaît. Lorsque le malade est atteint
d'une paraplégie, il faut indiquer dès la réalisation du plâtre un changement d'appui du type Guttmann
en inclinant alternativement le malade à droite et à gauche toutes les 3 heures, en coinçant le flanc
opposé par un traversin [8]. En général, ce malade sera opéré dans les heures qui suivent, si bien
que le plâtre sera fendu en bivalve, ce qui permettra une manipulation aisée pour l'installer sur la
table opératoire avec une nouvelle traction axiale qui permettra d'ôter les deux valves. Les malades
ambulatoires sont reconvoqués 3 semaines après le premier plâtre pour vérifier s'il n'existe pas déjà
une perte de réduction, ce qui indiquerait la réalisation dans le cadre d'un nouveau corset (fig. 5).
Incidents
Pour éviter une atrophie musculaire après 3 mois de corset plâtré, délai habituel, il faut prescrire au
malade dès le 45e jour des exercices proprioceptifs isométriques pour maintenir la musculature
abdominale et spinale.
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Chirurgie postérieure

Généralités
Nous allons décrire notre technique que nous utilisons depuis plus de 20 ans, basée sur le principe
des plaques vissées dans les pédicules de Roy-Camille. Bien entendu, d'autres moyens
d'ostéosynthèse vertébrale peuvent être utilisés, comme le matériel de Cotrel-Dubousset, le fixateur
interne de Dick et les dérivés de ces trois matériels de base .
Indications
On utilisera de préférence la voie postérieure pour les traumatismes thoracolombaires avec lésions
neurologiques franchement irréversibles et pour les autres traumatismes, lorsqu'il n'existe pas une
nécessité impérative de réparer une perte de substance des corps vertébraux ou d'ôter une
volumineuse compression antérieure que la réduction orthopédique n'a pu effacer. De même, la voie
postérieure sera utilisée de préférence à la voie antérieure chez un sujet obèse ou à haut risque
opératoire.
Avantages, inconvénients
L'ostéosynthèse par plaques vissées est un montage semi-rigide qui nécessite le maintien d'un
corset en coutil baleiné pendant les 3 mois qui suivent l'intervention. Les avantages de notre méthode
sont : l'absence en général d'ablation de matériel étant donné que nos montages sont souvent courts
avec fusion associée des articulations postérieures ; l'abord ne nécessitant pas la découverte des
apophyses transverses, on respecte les pédicules vasculonerveux des muscles spinaux dont le
cheminement se fait juste en dehors des isthmes ; et enfin, la réalisation d'une arthrodèse intra-
articulaire avec des copeaux corticospongieux prélevés aux dépens des épineuses évite le plus
souvent le prélèvement associé d'une greffe iliaque. Notre méthode d'intervention sous traction
vertébrale lordosante permet une réduction peropératoire facile, ce qui évite en général des
manoeuvres peropératoires trop agressives.
Abord, exposition (fig. 6)
L'abord postérieur nécessite de retourner le malade sur la table opératoire après le début de
l'anesthésie générale dans son corset bivalve. On installe alors une traction vertébrale lordosante
comportant à la partie céphalique un casque de cuir, un moufle et un dynamomètre fixé à un crochet
dépendant de la table opératoire, et deux chaussures orthopédiques fixées à la table opératoire.
L'angulation progressive de la table opératoire en lordose, tout en maintenant une traction vertébrale
de 10 à 15 kg, permet d'obtenir ou de maintenir la correction du foyer traumatique que l'on contrôle
sous amplificateur de brillance. Le malade sera ainsi opéré sur des lésions réduites. L'abord est donc
médian postérieur ; les aponévroses sont désinsérées des apophyses épineuses au bistouri
électrique et les muscles sont détachés des épineuses puis des lames avec une très large raspatoire
incapable de passer entre deux apophyses transverses. Il faudra détacher les muscles de préférence
aux deux extrémités de l'incision où il n'existe pas de fracture puis on se rapprochera du foyer en
manipulant la raspatoire ou les ciseaux très précautionneusement pour ne pas pénétrer, à travers le
foyer de fracture, dans le sac dural. L'exposition se limitera latéralement au bord externe des facettes
articulaires en respectant les pédicules vasculonerveux situés entre les apophyses transverses.
Après mise en place des écarteurs et hémostase à la pince à coaguler, on va pouvoir pratiquer
suivant les besoins une décompression du canal vertébral et une stabilisation avec fusion.
Décompression nerveuse (fig. 7)
Bien entendu, un scanner préopératoire permettra d'orienter le niveau de la décompression et

l'aspect d'embarrure au niveau du foyer indique de soulever et d'extraire tous les fragments déplacés

vers le canal vertébral. Une luxation des facettes non réduite orthopédiquement méritera donc d'être
réduite en réséquant d'un tiers l'extrémité de la facette supérieure. On pourra utiliser la manoeuvre du
démonte-pneu pour remettre en position postérieure la facette luxée. S'il existe un syndrome
neurologique avec image radiologique de sténose, il faut pratiquer une laminectomie respectant les
facettes articulaires et les isthmes. Les berges osseuses de la laminectomie pourront être passées à
la cire pour réaliser leur hémostase. Les récessus latéraux sont explorés avec un dissecteur à la
recherche d'un foyer compressif, de même que la face postérieure des corps vertébraux et des
disques. Tout foyer de compression sera ôté ou repoussé vers l'avant pour les corps vertébraux. Ce
temps est volontiers hémorragique, c'est pourquoi il ne faut pas hésiter à utiliser les petits cotons
neurochirurgicaux tassés dans les foyers hémorragiques au niveau de chacun des récessus, sans
toutefois comprimer le sac dural. Des fragments du Surgicel® pourront être également utilisés à la
place des cotons en fin d'intervention. Les fragments osseux prélevés aux dépens des épineuses et
des lames sont donnés à l'instrumentiste qui va les débarrasser de tout élément fibrocartilagineux
pour les transformer en allumettes corticospongieuses qui serviront ultérieurement de greffes
osseuses.
Réparation durale
Il faut dégager et réparer les brèches durales avec un fil vasculaire 5 × 0 non résorbable serti d'une
petite aiguille courbe. Un point en X sera suffisant pour une brèche punctiforme, mais pour les autres
brèches il faut réaliser un surjet. En cas de perte de substance importante, un substitut dural pourra
être « patché ». Pendant la réparation d'une brèche durale, il faut savoir aspirer sur un coton
neurochirurgical pour ne pas aspirer une racine. Il peut être nécessaire d'ouvrir la dure-mère, lorsque
la lésion neurologique est complète, pour faire une vérification des lésions dont on pourra faire le
compte rendu au patient et à sa famille car l'imagerie par résonance magnétique (IRM)
postopératoire peut être perturbée par le matériel métallique. L'ouverture sera conseillée en cas de
grosse moelle tuméfiée par un hématome central. L'hématome sera vidé par une ponction à l'aiguille
très fine de la commissure postérieure. Lorsque le syndrome neurologique est partiel et que toute
compression épidurale a été ôtée, il n'est pas souhaitable d'ouvrir la dure-mère et d'ajouter un
microtraumatisme iatrogène. Si la déperdition de liquide céphalorachidien (LCR) a été importante, on
pourra reconstituer le contenu dural en introduisant à l'aide d'une aiguille fine et d'une seringue du
sérum salé isotonique jusqu'à ce que le sac dural redevienne cylindrique, sans plicature. En fin de
réparation durale, il est recommandé de disposer soit une double couche de Surgicel®, soit une
couche de colle biologique (fig. 7).
Stabilisation et fusion (fig. 8 et 9)
Pour l'ostéosynthèse, nous utilisons nos plaques en acier inoxydable, paires et symétriques à vissage
pédiculaire et trous rapprochés. Toutes ces plaques sont susceptibles d'être modelées et sectionnées
à la demande. Pour les pédicules supérieurs thoraciques, nous utilisons le plus souvent des vis de
diamètre 4,5 mm (mèche 2,8) et pour les autres, des vis de 5,5 mm (mèche 3,2). L'insertion des vis
se fait dans le plan sagittal avec une direction perpendiculaire au plan lamaire voisin. Le repérage du
point de pénétration des vis dépend du secteur thoracique. De T1 à T3, le point de pénétration se
situe à 3 mm au-dessous de la facette articulaire et 3 mm en dedans de son bord externe. Pour ce
seul secteur, la pénétration sera légèrement oblique en dedans. De T4 à T10, le point de pénétration
se situe à 5 mm en dedans du bord latéral des facettes articulaires et à 3 mm de son bord inférieur
sur une crête qui prolonge le bord supérieur de l'apophyse transverse. De T11 à L5, le point de
pénétration se situe sur une ligne verticale passant par le fond de la concavité de l'isthme à 4 mm au-
dessus du bord supérieur de cette concavité. Quoi qu'il en soit, de petites broches de Kirschner
peuvent être introduites d'un côté à l'aplomb des repères prévus, avec vérification sur l'amplificateur
de brillance de face et de profil du bon positionnement au centre des pédicules. Enfin, la pénétration
des vis doit être calculée de façon à ce que leur pointe ne dépasse pas le milieu des corps
vertébraux. Pour un adulte moyen, la longueur des vis va de 30 mm à T1 à 45 mm à L5. Pour les
ostéosynthèses devant atteindre le sacrum, nous disposons d'une plaque en papillon pour
l'arthrodèse L5-S1 en trois tailles et deux plaques à vissage oblique vers les ailerons sacrés pour les
arthrodèses de L3 ou L4 au sacrum (fig. 10).

La pénétration des vis sacrées se fait vers une double obliquité en suivant l'axe des trous des
plaques. Avant de mettre en place les plaques, les articulations intermédiaires entre les vis extrêmes
sont avivées en raccourcissant d'un tiers les facettes inférieures au niveau thoracique avec excision
du cartilage visible, et en excisant la partie sagittale des articulations lombaires à l'aide d'une pince-
gouge étroite. De même, au niveau lombaire on avive la partie sous-jacente à l'interligne articulaire
entre la pointe de l'articulaire inférieure et la lame sous-jacente. La plaque est mise en place à partir
de la vis supérieure puis alignée sur les articulations postérieures avec vissage de la vis inférieure.
Les vis intermédiaires sont ensuite vissées par rapport aux repères controlatéraux. Les copeaux
corticospongieux sont mis en place de façon élective au niveau des articulations postérieures avivées
puis la plaque est serrée derrière elles. Le montage doit prévoir pour une luxation un pédicule au-
dessus et un pédicule au-dessous du segment mobile luxé, pour les fractures, un pédicule au-dessus
et un pédicule au-dessous de la vertèbre fracturée, et dans les cas de lésion neurologique complète,
on préférera un montage plus long de deux vertèbres au-dessus et deux vertèbres au-dessous du
niveau lésionnel. Nous réalisons la plupart du temps une fermeture par des points séparés
musculaires, aponévrotiques, sous-cutanés et cutanés sans aucun drainage. Toutefois, si le
saignement peropératoire est trop important, afin d'éviter une compression du sac dural à travers une
laminectomie, il faut mettre un drainage aspiratif.
Pour éviter un collapsus cardiovasculaire, on transfusera au malade les hématies recueillies par un «
cell-saver ». Il faudra faire la prévention lors des premiers jours postopératoires d'une subocclusion
en mettant une sonde gastrique pour les premières 24 heures et en contrôlant l'émission des gaz.
Les anticoagulants sont à proscrire pendant les 12 premières heures pour éviter des hématomes
périduraux. Les malades sans paralysie pourront être levés dès le lendemain de l'opération sous la
protection d'un corset en coutil baleiné que le malade conservera pendant 3 à 4 mois. Les malades
avec paralysie importante seront maintenus au lit en alternant toutes les 3 heures leur position pour
éviter l'apparition d'escarre. A partir de 15 jours à 3 semaines, ils pourront être assis sous la
protection d'un corset en coutil baleiné.
Incidents
Le premier incident à redouter est une déperdition sanguine importante lors de l'acte opératoire du
fait du caractère très hémorragique des traumatismes récents du rachis. Il faut donc savoir utiliser les
compresses chaudes et humides pour recouvrir les parties du champ opératoire loin des gestes
immédiats. Il faut savoir utiliser également à l'ouverture du canal vertébral les cotons
neurochirurgicaux humides et chauds et le Surgicel®, tassés dans les récessus latéraux, sans
comprimer toutefois le sac dural. Les fuites irréparables de LCR pourront être traitées soit par
l'adjonction au niveau de la brèche d'un morceau de muscle prélevé extemporanément sur la paroi,
soit par l'utilisation de Surgicel® doublé de colle biologique. Signalons qu'il ne faut jamais laisser un
drainage aspiratif au contact d'une brèche durale sous peine d'un engagement cérébelleux.
L'infection postopératoire ne peut relever que d'une faute d'asepsie. Il faut savoir rincer fréquemment
le foyer opératoire avec un sérum additionné d'antibiotiques.
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Chirurgie antérieure
Généralités
Le maximum des lésions vertébrales se trouvent généralement en avant et il est donc logique de
prévoir de les réparer directement par un abord antérieur. Mais le rachis traverse des régions
anatomiques relevant de spécialités diverses, si bien que le chirurgien rachidien doit être capable
d'accéder au rachis par voie thoracique, thoracolombaire, lombaire ou abdominale. Cette nécessité

technique est manifestement un obstacle à la généralisation des voies antérieures du rachis

thoracolombaire, à moins de faire appel à un chirurgien thoracique ou généraliste pour réaliser
l'abord. Sans ces contraintes de formation ou d'assistance, la chirurgie antérieure devient difficile et
dangereuse .
Indications
Trois types de lésions justifient un abord antérieur : les pertes de substance de la colonne antérieure,
les sténoses canalaires d'origine corporéale et les instabilités discoligamentaires sans accrochage
articulaire. Les pertes de substance sont représentées par d'importantes lacunes visibles au scanner
dans le corps vertébral d'une fracture très cunéiforme réduite orthopédiquement. De même, la
fracture frontale corporéale créant un vide au-dessous du rebord antéro-inférieur du corps vertébral
sus-jacent réclame un étayage antérieur. Les sténoses canalaires d'origine corporéale et supérieures
à 30 % de réduction du calibre méritent d'être décomprimées par voie antérieure, surtout s'il existe en
outre un syndrome neurologique incomplet. Une forte obésité peut représenter un obstacle pour cette
chirurgie. Des pathologies associées, thoraciques ou lombaires, peuvent représenter une contre-
indication à l'abord antérieur.
Voies d'abord (fig. 11)
Nous avons décrit des voies d'abord antérieures pour un positionnement du sujet en décubitus dorsal
de façon à pouvoir travailler très près du plan sagittal médian et accéder ainsi directement dans le
canal vertébral. De même, l'ostéosynthèse s'en trouvera facilitée d'autant plus que le rachis restera
rectiligne, ce qui n'est pas toujours le cas en décubitus latéral. Nous installons de façon systématique
à nos malades une traction vertébrale avec le même matériel et les mêmes forces utilisées pour la
voie postérieure. Le sommet de l'angulation de la table se situe au niveau du foyer traumatique pour
réaliser un effet lordosant. Nous contrôlons sous amplificateur de brillance la bonne réduction qui est
ainsi obtenue avant même l'incision. Nous prélevons toujours un fragment de diaphyse péronière
pour servir de greffe et d'étai antérieur. Pour ce faire, nous réalisons une incision au-dessous du
milieu de la jambe avec une extrémité inférieure à 10 cm au moins de la malléole externe. Il faut
prévoir un segment de péroné de 3 à 4 cm pour le rachis thoracique haut, deux segments de péroné
pour le rachis thoracolombaire, trois segments de péroné pour le rachis lombaire. Pour accéder au
rachis thoracique de T3 à T10, nous réalisons une thoracotomie antérolatérale droite sous-
mamelonnaire avec section de trois ou quatre cartilages costaux qui seront resuturés en fin
d'intervention. Pour aborder la charnière thoracolombaire de T10 à L2, nous recommandons la
thoracophrénolombotomie gauche avec ouverture de la cavité pleurale et sans ouverture de la cavité
péritonéale. Un double drainage thoracique est nécessaire pour toutes les voies transthoraciques.
Pour les vertèbres lombaires moyennes, de L2 à L4, il est préférable d'utiliser la lombotomie
rétropéritonéale gauche avec une incision oblique parallèle aux pédicules vasculonerveux de
l'abdomen. Pour réparer des lésions situées sur la région lombosacrée de L3 à S1, nous préférons la
voie médiane transpéritonéale. Pour de plus amples détails sur ces voies d'abord, il faut consulter le
chapitre des voies d'abord de cet ouvrage ou notre livre sur la chirurgie du rachis [12].
Décompression antérieure (fig. 12)
Si l'abord antérieur est prévu pour la réparation d'une perte de substance sans sténose, la résection
osseuse corporéale et discale pourra se limiter à la partie antérieure libre ou mobile des corps
vertébraux et du disque, le mur postérieur pouvant être respecté. En revanche, s'il existe une sténose
canalaire avec syndrome neurologique, il faut réaliser une véritable rachotomie avec découverte de la
face antérieure du sac dural sur la hauteur des lésions déterminées par les radiographies dont le
scanner. Chacun des pédicules vasculaires est chargé sur un passe-fil puis ligaturé ou clippé avant
d'être sectionné à égale distance de l'aorte et des foramens. Les faces des corps vertébraux sont
ensuite ruginées, avec une rugine courbe de largeur moyenne manipulée avec douceur, de la face
latérale d'accès vers la face antérieure des corps vertébraux, en cheminant au-devant du ligament
longitudinal antérieur vers le début de la face controlatérale. Après cette libération, on peut introduire
une valve malléable coudée en S pour se mouler d'une part sur la face controlatérale des corps

vertébraux et retenir dans la concavité supérieure les gros vaisseaux prévertébraux. On peut alors
pratiquer l'exérèse du foyer traumatique en partant de 1 cm au-devant des foramens jusqu'à la face
antérieure des corps vertébraux, laissant en place un petit mur controlatéral. On utilise des pinces-
gouges, des curettes droites et courbes pour réaliser l'exérèse progressive du corps vertébral et d'un
disque ou de deux disques avoisinants. L'exérèse est souvent hémorragique, c'est pourquoi il faut
régulièrement mettre de la cire sur l'os spongieux sectionné. On arrive ainsi de proche en proche vers
le mur postérieur du corps vertébral. Pour extraire un gros fragment enclavé dans le canal vertébral, il
faut éviter de faire des manoeuvres qui s'exercent d'avant en arrière, mais plutôt dégager le disque
sus-jacent au fragment déplacé de façon à voir la dure-mère à la hauteur de l'espace intervertébral.
Puis, avec une curette courbe, on peut s'engager au-dessous du fragment enclavé et le tirer vers soi.
Il faut disposer alors des lames de Surgicel® recouvertes de compresses humides tièdes que l'on
laisse quelques minutes pour achever l'hémostase. Ainsi, la face antérieure du sac dural se trouve
complètement libre, bordée seulement d'un mur osseux à l'aplomb des foramens (fig. 13).
Stabilisation, arthrodèse
Nous décrirons notre technique habituelle qui nous donne des résultats régulièrement excellents
depuis 20 ans. Nous craignons en effet d'utiliser des matériaux inertes de substitution ou des moyens
d'ostéosynthèse trop agressifs en cas de démontage. Il faut en effet toujours redouter une blessure
des gros vaisseaux par une instabilité du montage et une reprise trop difficile en cas de complication
ultérieure. Notre technique repose sur trois facteurs nécessaires et suffisants pour une réparation
excellente de la colonne antérieure. Le premier facteur est représenté par des greffes sagittales de
diaphyse péronière ; le deuxième facteur est représenté par des plateaux vertébraux sains et
respectés dans leur corticale pour servir d'appui aux extrémités aplaties des greffes péronières ; le
troisième facteur est représenté par une plaque vissée antérolatérale prenant appui sur les corps
vertébraux sains sus- et sous-jacents à la décompression (fig. 14). Malgré la mauvaise réputation
classique du péroné, nous pouvons affirmer qu'il n'y a jamais eu de pseudarthrose dans tous nos cas
lorsque le péroné est placé dans les conditions énoncées. Il ne faut pas chercher en effet à appuyer
le péroné dans un lit spongieux qui est trop fragile. La plaque antérolatérale présente une situation
non dangereuse pour les gros vaisseaux car les têtes de vis et la plaque se dirigent vers des zones
neutres des espaces thoraciques ou lombaires. Lorsque la ou les greffes de péroné ont été
sectionnées aux dimensions exactes de la perte de substance entre deux plateaux vertébraux sains,
elles sont introduites avec force, puis la traction vertébrale est relâchée, ce qui entraîne un
phénomène de compression des greffes. Nous utilisons comme plaques vissées les mêmes plaques
que celles de l'ostéosynthèse postérieure. La plaque est choisie en fonction de la longueur des corps
vertébraux à fixer en sectionnant les trous en excès. La plaque est positionnée en mettant une
broche provisoire à chacune de ses extrémités de façon à ce qu'elle s'applique sur l'angle
antérolatéral des corps vertébraux. Les vis sont également les mêmes que celles de la voie
postérieure, avec un diamètre de 5,5. On fait un avant-trou de 1 cm avec une mèche de 3,2 dans les
corps vertébraux. La direction du vissage se fait vers la face opposée des corps vertébraux avec une
légère obliquité vers l'arrière, comme pour se diriger vers le pédicule du côté opposé. Il n'est pas
obligatoire d'essayer d'atteindre la corticale postérieure car le montage est suffisamment solide de
cette façon. La longueur des vis est environ, chez l'adulte, de 25 mm pour les vertèbres thoraciques
et de 35 à 45 mm pour les vertèbres lombaires. Au niveau des vertèbres thoraciques, on peut mettre
deux vis par corps vertébral et trois au niveau des corps vertébraux lombaires. Si on le souhaite, une
ou deux vis peuvent être mises également à l'aplomb des greffes. Un drainage aspiratif, double pour
la région thoracique, simple pour la région lombaire, est inutile pour la voie transpéritonéale médiane.
Pour les voies thoraciques, le malade est gardé en décubitus dorsal avec un double drainage aérien
et liquidien que l'on maintiendra en général 4 jours. Une valve antireflux en Y est installée à
l'extrémité des deux drainages. En cours de fermeture pariétale, le chirurgien et l'anesthésiste ont
pris soin d'exsuffler le poumon avec clampage du drain après chaque expiration, afin de ramener le
poumon à la paroi. Il faut vérifier quotidiennement par l'auscultation et une radio thoracique au lit la
bonne réexpansion pulmonaire. Au niveau de la région lombaire pure, un drainage aspiratif de Redon
sera maintenu pendant 48 heures. Pour la voie transpéritonéale et la thoracophrénolombotomie
gauche, il faut instituer jusqu'à la reprise nette des gaz une diète absolue avec alimentation

parentérale sous protection antibiotique. L'anticoagulation n'est pas obligatoire, mais en cas de
risques ou de décubitus prolongé, il vaut mieux l'appliquer dès la 12e heure. Une anticoagulation trop
précoce peut être responsable d'hématome compressif pour le sac dural. En général, il suffit de
prescrire au malade un corset en coutil baleiné dès l'ablation des drains. La contention sera relâchée
après les repas et la nuit et devra être maintenue 4 mois environ. Il n'y a pas de rééducation spéciale
à prescrire, si ce n'est beaucoup de marche et ce de façon rapide.
Incidents
Les incidents possibles sont nombreux. Ils peuvent être vasculaires, nerveux ou respiratoires. Des
hématomes postopératoires peuvent relever d'une insuffisance technique dans la réalisation des
hémostases. Les complications nerveuses peuvent être dues à des manipulations intempestives au
moment de la décompression parce que le saignement est trop important et que le chirurgien travaille
sans vision directe du danger. Il vaut mieux utiliser des curettes qui vont du danger, de la profondeur,
vers la surface en se protégeant des gros vaisseaux par des valves malléables. Les incidents
thoraciques peuvent être un pneumothorax, un hémothorax ou une atélectasie. Un hémothorax peut
être dû à un lâchage vasculaire nécessitant une reprise s'il est trop important. Quant au
pneumothorax, il peut être dû à une insuffisance de réexpansion du poumon en cours de fermeture
ou à une fuite aérienne en postopératoire. Il faut donc s'assurer de la perméabilité et de l'étanchéité
du drainage thoracique que l'on peut adapter à une aspiration continue de 50 cm d'eau. L'atélectasie
est due à une obstruction bronchique qui peut nécessiter une endoscopie de désobstruction. Au
niveau abdominal, un syndrome subocclusif prolongé peut atteindre 4 jours sans représenter une
complication.
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Double abord
Indications
Lorsqu'un seul abord n'est pas suffisant pour réaliser tous les buts que se propose la thérapeutique
chirurgicale, il faut réaliser un abord combiné. Ce peut être le cas de fractures comminutives avec
lésion neurologique présentant en outre soit une perte de substance antérieure, soit une grosse
compression antérieure.
Succession des temps
Logiquement, il faut commencer par le temps qui permet la plus rapide efficacité surtout pour la
décompression neurologique. Malgré tout, il faut savoir qu'en commençant par un temps postérieur
on se trouvera gêné pour réaliser le temps antérieur. En effet, l'angulation sous le foyer de la table
opératoire permet de pousser le rachis vers l'avant et de rendre ainsi l'abord moins profond. Le temps
antérieur devient ainsi le plus souvent le premier temps à réaliser.
Chronologie des temps
Bien entendu, on peut réaliser successivement dans la même séance les deux temps antérieur et
postérieur, mais la longueur opératoire risque d'être excessive d'autant plus que l'hémorragie peut
être importante et mal compensée par le seul « cell-saver ». Il nous apparaît donc préférable, ainsi
que nous le faisons de façon presque systématique, de réaliser les deux temps à une semaine
d'intervalle.
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Conclusion
Notre technique nous permet d'obtenir d'excellents résultats. Le traitement orthopédique pur permet
de corriger immédiatement toutes les déformations, mais avec une perte de réduction ultérieure qui,
en tout cas, ne dépasse jamais la déformation initiale et évite donc les évolutions cyphosantes des
fractures non réduites. En revanche, les malades opérés ne présentent plus aucune perte de
réduction, en particulier par la voie antérieure. Nous obtenons ainsi une consolidation de 97 % des
cas. L'efficacité de la décompression antérieure pour les lésions neurologiques est évidente puisque
87 % des patients présentant un déficit en préopératoire ont vu leur cas s'améliorer. Nous obtenons
ainsi un taux moyen de récupération neurologique de 68,6 % en comparant la cotation des lésions
neurologiques avant la thérapeutique et la cotation à 1 an postopératoire.
[1] ARGENSON C, DALZOTTO H, de PERETTI F, LOVET J Les fractures du rachis thoracique (T1-T10).
A propos de 105 cas. Rev Chir Orthop 1989 ; 75 : 370-386
[2] BENAZET JP, MELCHIOR B, ROY-CAMILLE R, SAILLANT G Les « montages courts » par plaques
de Roy-Camille dans les fractures lombaires. Rev Chir Orthop 1989 ; 75 (suppl I) : 118-119
[3] BREHIER P. Chirurgie antérieure des fractures du rachis dorso-lombaire [Thèse]. Marseille. 1992
[4] DEHOUX E, BARRE J, MIRANCOURT T Intérêt de l'abord antérieur dans le traitement des
fractures du rachis thoraco-lombaire. Rev Chir Orthop 1988 ; 74 (suppl II) : 296-298
[5] DICK W The « fixateur interne » as a versatile implant for spine injuries. Spine 1987 ; 12 : 817-
831
[6] FLOMAN Y, FARCY JP, ARGENSON C. Thoracolumbar spine fractures. Raven Press. New York.
1993
[7] GOUTALLIER D, PIAT C Le traitement orthopédique des fractures du rachis dorso-lombaire et

lombaire avec recul du mur corporéal postérieur (Burst fracture) sans ou avec troubles
neurologiques mineurs. Rev Chir Orthop 1988 ; 74 (suppl II) : 77-80
[8] GUTTMANN L Initial treatment of traumatic paraplegia. Proc R Soc Med 1954 ; 47 : 1103-1121
[9] KANEDA K, HASHIMOTO T, ALBUMI K Anterior decompression and reconstruction with anterior
instrumentation for thoracolumbar burst fractures with neurologic deficits. Orthop
Trans 1990 ; 14 : 777
[10] KOSTUIK JP Anterior fixation for burst fractures of the thoracic and lumbar spine with or without
neurological involvement. Spine 1988 ; 13 : 286-293
[11] LOUIS C. Le traitement orthopédique des fractures du rachis thoraco-lombaire : à propos de 120
observations [Thèse]. Marseille. 1994
[12] LOUIS R. Chirurgie du rachis (anatomie chirurgicale et voies d'abord). Springer-Verlag.

Heidelberg. 1993
[13] LOUIS R, BONSIGNOUR RP, OUIMINGA R Réduction orthopédique contrôlée des fractures du
rachis. Rev Chir Orthop 1975 ; 61 : 323-344
[14] LOUIS R, GOUTALLIER D Fractures instables du rachis (symposium). Rev Chir

Orthop 1977 ; 63 : 415-481
[15] OLERUD S, KARLSTROM G, SJOSTRUM L Transpedicular fixation of thoracovertebral

fractures. Chir Orthop 1988 ; 277 : 44-51
[16] ROY-CAMILLE R, MASSIN P Traitement des fractures du rachis dorso-lombaire par la méthode de
Böhler. Rev Chir Orthop 1989 ; 75 : 479-489
[17] SENEGAS J, BAULNY D, GRENIER F L'ostéosynthèse du rachis dorsolombaire par plaque vissée
antéro-latérale. Rev Chir Orthop 1987 ; 73 (suppl II) : 157-160
[18] STEFFEE AD, BISCUP RS, SITKOWSKI DJ Segmental spine plates with pedicle screw fixation. A
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file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%2...20récents%20du%20rachis%20thoracolombaire.htm (10 of 21) [13/06/2004 20:09:48]

[19] WEINSTEIN JN, COLLALTO P, LEHMANN TR Thoracolumbar « burst » fracture treated

conservatively : a long term follow up. Spine 1988 ; 13 : 33-38
Figures
Fig. 1
A. Schéma de la théorie des trois colonnes de R. Louis. 1. grande colonne antérieure discocorporéale ; 2, 3. colonnes
postérieures isthmoarticulaires. B. Instabilité de type osseux. C. Instabilité de type ligamentaire. D. Perte de substance
d'une « wedge-fracture » réduite. E. Perte de substance par fracture frontale.
Fig. 2

A. Schéma des troubles statiques après cyphose traumatique et hyperlordose compensatrice. B. Sténose canalaire avec
et sans compression médullaire. C. Lésions neurologiques irréversibles. D. Compression avec lésions réversibles par
décompression.
Fig. 3

Premier temps de réduction d'une fracture du rachis thoracolombaire dans un cadre de scoliose.
Fig. 4

Deuxième temps de réduction avec traction lordosante.
Fig. 5

Confection du corset plâtré après réduction orthopédique.
Fig. 6
Position opératoire sous traction vertébrale lordosante pour un temps postérieur.
Fig. 7

Décompression postérieure avec embarrure et lésion durale.
Fig. 8

Repère anatomique du vissage pédiculaire thoracolombaire.
Fig. 9

Contrôle sous amplificateur de brillance du positionnement des broches repères.
Fig. 10

Réalisation de l'ostéosynthèse avec arthrodèse postérieure.
Fig. 11
Position opératoire avec traction lordosante pour un temps antérieur.
Fig. 12

Abord antérieur par thoracophrénolombotomie gauche. Ligature et section des pédicules métamériques et exposition du
rachis.
Fig. 13
Décompression antérieure avec ouverture du canal vertébral et mise en place des greffes de péroné.
Fig. 14

Mise en place d'une plaque vissée antérolatérale par voie thoracique droite.


Chirurgie du spondylolisthésis
René Louis : Professeur titulaire d'orthopédie et traumatologie, chef de service
Christian Louis : Assistant-chef de clinique

Service d'orthopédie, traumatologie et chirurgie vertébrale de l'hôpital de la Conception, 147,
boulevard Baille, 13005 Marseille France

Plan
Généralités
Traitement orthopédique de Wiltse [23]
Résection prophylactique des pointes articulaires sus-isthmiques (R Louis)
Reconstitution isthmique des spondylolyses (R Louis) (fig 1 et 2) [14]
Arthrodèse postérieure sans libération (fig 3)
Libération-arthrodèse « in situ postérieure » (fig 4)
Techniques de réduction-stabilisation par voie postérieure (fig 5 et 6)
Réduction - stabilisation par double abord antérieur et postérieur (R Louis) [15]
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Généralités
Nous parlerons du spondylolisthésis du rachis lombosacré défini comme étant le glissement en avant
du corps vertébral, le plus souvent de la cinquième vertèbre lombaire sur le plateau sacré, mais
quelquefois des vertèbres sus-jacentes par rapport aux suivantes. Malgré sa grande fréquence (3 à 5
% de la population mondiale), le spondylolisthésis est le plus souvent bien toléré, si bien que 10 %
seulement des spondylolisthésis diagnostiqués sont opérés. Seront orientés vers la chirurgie les
spondylolisthésis douloureux de façon régulière, surtout à l'occasion de n'importe quelle activité
physique. Les sujets de moins de 50 ans qui souhaitent retrouver leurs activités physiques
professionnelles ou de loisirs pourront bénéficier d'un acte chirurgical car sinon ils devront changer
complètement leur mode de vie. Quelquefois, l'indication opératoire est portée sur l'évidence d'une
aggravation progressive du glissement vertébral ou de l'apparition de signes objectifs de lésions
radiculaires. Le spondylolisthésis est dû à une faillite de l'arc postérieur devenu incapable de retenir
le corps vertébral au-dessus du sacrum ou de la vertèbre sous-jacente. Cette faillite est due, dans 75
% des cas, à une lyse bilatérale des isthmes par fracture de fatigue sous les microtraumatismes
répétés d'une articulaire inférieure sus-jacente excessivement longue . Quelquefois, la cause est
congénitale, le plus souvent localisée en L5-S1, du fait d'une dysplasie des facettes et de l'arc
postérieur devenu atrophique et mal orienté. Souvent après 50 ans le spondylolisthésis est
dégénératif, plus volontiers localisé en L4-L5 avec usure arthrosique des facettes postérieures qui ne
sont plus rétentives. Enfin, rarement le spondylolisthésis peut être traumatique par luxation bilatérale
des articulations L5-S1. Le spondylolisthésis peut être assimilé à une fracture instable ayant rompu
les trois piliers du rachis selon notre conception, pilier antérieur et deux piliers postérieurs, d'où la
nécessité de les réparer de préférence tous les trois par réduction-fusion intersomatique ou intra-
articulaire et ostéosynthèse interne de chacun des piliers. Pour beaucoup d'auteurs, les douleurs
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20B...3/RACHIS/Chirurgie%20du%20spondylolisthésis.htm (1 of 14) [13/06/2004 20:10:17]

radiculaires s'expliquent par l'existence d'un nodule fibrocartilagineux dans la région isthmique
suivant la conception de Gill ou par l'existence d'une hernie discale associée. Pour nous, ce
mécanisme ne correspond qu'à 5-10 % des cas, le plus souvent les douleurs lombaires sont dues à
un excès de mobilité du segment mobile atteint avec distension ligamentaire et les douleurs
radiculaires sont le plus souvent dues à un excès de tiraillement des racines L5 et S1 poussées en
sens inverse au cours des mouvements de flexion-extension avec un effet de sténose dynamique en
extension dans les foramens [11]. Le plus souvent, il suffira donc d'immobiliser le segment mobile
pour que les douleurs disparaissent et lorsqu'il existe véritablement un syndrome de compression
objective, une libération est alors tout à fait indiquée avec ouverture obligatoire du canal. Nous avons
montré également que le spondylolisthésis entraînait progressivement un allongement des structures
rétrosacrées, c'est-à-dire surtout les racines sacrées, et un raccourcissement des structures
présacrées, c'est-à-dire les racines L5, les psoas, les nerfs fémoraux et les artères iliaques. Toute
réduction du spondylolisthésis va aboutir au phénomène inverse avec étirement, en particulier des
structures présacrées [15].
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Traitement orthopédique de Wiltse [23]
Lorsqu'une spondylolyse douloureuse chez l'enfant est découverte quelques semaines à peine après
la première crise, avec radiologiquement une image de defect très serré, on peut la traiter comme
une fracture récente et appliquer un corset hémiculotte pour une période de 4 mois. Cette méthode a
pu aboutir ainsi à des consolidations spontanées.
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Résection prophylactique des pointes articulaires sus-isthmiques (R Louis)
La surveillance des enfants, dans une famille où l'on a déjà traité un spondylolisthésis, permet
quelquefois de découvrir des images de néocontacts serrés entre les pointes articulaires inférieures
de L4 et les isthmes de L5, hypercondensés radiologiquement. Une scintigraphie osseuse permet de
confirmer l'hyperfixation des isthmes et donc la menace d'une prochaine spondylolyse. En pareil cas,
on peut alors proposer à la famille une résection d'un tiers à un quart de la pointe inférieure des
facettes articulaires sus-jacentes de L4. Nous avons réalisé cette technique depuis quelques années
sur quelques cas seulement avec une excellente évolution. La date de l'intervention doit être
postérieure à 8-10 ans à notre avis.
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Reconstitution isthmique des spondylolyses (R Louis) (fig 1 et 2) [14]
Imaginée par Kimura en 1968, la greffe des defects isthmiques pour spondylolyse douloureuse sans
glissement a été depuis perfectionnée par de nombreux auteurs. La plupart des auteurs ont ajouté à
la greffe de Kimura [9] une ostéosynthèse bloquant uniquement l'arc postérieur mobile. Il s'agit des
techniques de Buck [3] avec vissage des defects, Nicol et Scott [17] avec cerclages métalliques
transversoépineux, Morscher avec crochets-vis bilatéraux et enfin Cotrel-Dubousset et Gillet [7] avec
une anse métallique sous l'épineuse de L5 à partir de deux vis pédiculaires L5.
Notre technique, à la différence des autres, prévoit l'immobilisation temporaire mais complète de l'arc
postérieur mobile greffé en le pontant à partir d'une plaque monobloc vissée dans les pédicules de L5
et les ailerons sacrés. C'est notre technique de choix, c'est donc celle que nous décrirons.

Le malade est opéré en décubitus ventral, sans compression abdominale, les cuisses fléchies à 30°,
par une incision médiane postérieure de L4 à S1. Les arcs postérieurs de L4, L5 et S1 sont dégagés
jusqu'au bord latéral des articulations postérieures. L'arc postérieur mobile de L5 est repéré et les
apophyses épineuses de L5 et L4 sont réséquées en tranches horizontales, elles-mêmes dédoublées
et débarrassées de tout tissu fibreux et recoupées en petits fragments corticospongieux pour servir
de greffons. Le quart inférieur des articulations postérieures L4-L5 est réséqué au ciseau à frapper.
Les deux defects sont dépouillés de tout tissu graisseux et fibreux et décortiqués jusqu'à la base de
l'apophyse transverse de L5 et la lame de L5 pour élargir le foyer de greffes. Les trous pour les vis
pédiculaires L5 sont réalisés en utilisant deux repères, premièrement la ligne verticale tangente au
fond de l'encoche isthmique et d'autre part une ligne horizontale tracée 4 mm au-dessus du bord
supérieur de l'encoche correspondant à la région isthmique. On fait un avant-trou à la mèche de 1 cm
de profondeur et on y introduit provisoirement un mandrin en baïonnette. Les greffes
corticospongieuses d'origine épineuse sont mises en place entre les deux moignons isthmiques
avivés, de la base de l'apophyse transverse jusqu'à la lame de L5 en les pressant avec l'extrémité
d'un doigt. Une de nos trois plaques « papillon » est choisie en fonction de la distance interpédiculaire
L5 puis glissée le long des deux mandrins. Un mandrin après l'autre est ôté et remplacé par une vis
de 5,5 mm de diamètre et 45 mm de long pour un sujet de taille moyenne. La vis est introduite dans
le plan sagittal paramédian avec une très légère inclinaison caudale de 5 à 10°. Un contrôle
peropératoire sur l'amplificateur de brillance peut être réalisé à la pose du mandrin et après la pose
des vis. Les trous à la mèche sont directement réalisés à travers les trous inférieurs des plaques pour
aller, avec une direction de 30 à 45° vers l'extérieur et les pieds du malade, dans les ailerons sacrés.
Deux vis de 45 mm sont également utilisées pour ces vis sacrées. Les vis sont alternativement
serrées pour permettre un bon positionnement de la plaque. Très souvent, l'arc postérieur mobile de
L5 doit être taillé avec une échancrure de chaque côté de la base de l'épineuse ôtée pour s'adapter à
la crête antérieure de la plaque papillon. La fermeture se fait en plusieurs plans, musculaire,
aponévrotique, sous-cutané et cutané par des points séparés sans aucun drainage. Les soins
postopératoires prévoient le maintien d'un corset en coutil baleiné pour 4 mois avec lever dès le
lendemain de l'opération. Nous interdisons au malade de fléchir la région lombosacrée, il doit
atteindre le sol en fléchissant les genoux, et pendant les premières semaines douloureuses, il doit
s'asseoir en maintenant une cuisse dans le prolongement du buste, le genou fléchi à 90°. Il pourra
commencer à s'asseoir normalement dès qu'il n'existera plus aucune douleur. La technique prévoit
l'ablation du matériel à 4 mois pour les sujets en période de croissance, et à 6 mois pour les sujets
ayant fini leur croissance. Au cours de cette intervention d'ablation du matériel, on vérifie la bonne
prise des greffes isthmiques et la liberté des articulations sus- et sous-jacentes. En cas de doute pour
une zone isthmique, on peut rajouter des greffes sans maintenir le matériel. En cas de limitation des
mouvements des articulations, on pourra ôter la petite lamelle osseuse qui peut recouvrir leur
capsule. Après l'ablation de matériel, le malade ne porte plus aucun corset et peut recommencer des
mouvements naturels à partir de la troisième semaine postopératoire et des activités physiques plus
poussées à partir de la sixième semaine. Nous avons obtenu un taux de fusion de 93,5 % [13]. Au
point de vue clinique, nous avons obtenu 86 % de bons et excellents résultats. Les résultats moyens
et mauvais relèvent de malades dont le disque correspondant à la spondylolyse était altéré par une
dégénérescence avec une perte de plus de un tiers de la hauteur et un glissement supérieur à 5 mm.
Il faut par conséquent récuser ce type de malade.
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Arthrodèse postérieure sans libération (fig 3)
En cas de spondylolyse douloureuse et rebelle, avec altération dégénérative du disque olisthésique

sans glissement supérieur à 10 mm et sans signe neurologique objectif, on peut proposer au malade
une arthrodèse postérieure sans ouverture du canal vertébral. La technique est la même que celle de
la reconstitution isthmique avec notre plaque, mais en y ajoutant une fusion des articulations
postérieures L5-S1 par excision des capsules, avivement des facettes articulaires et mise en place
de copeaux corticospongieux prélevés aux dépens des épineuses. En pareil cas la plaque papillon
est laissée en place définitivement. Les soins postopératoires sont également identiques à l'opération
précédente.

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Libération-arthrodèse « in situ postérieure » (fig 4)
Pour un spondylolisthésis supérieur à 1 cm, lorsqu'on ne souhaite pas réaliser une réduction, surtout
si le foyer apparaît rigide du fait d'ostéophytes associés, on doit pratiquer une exérèse de l'arc
postérieur, avec libération du canal et des foramens et une fusion avec stabilisation par
ostéosynthèse. Le malade est opéré en décubitus ventral avec une flexion des cuisses à 30°. Par
une incision médiane postérieure, on expose les arcs postérieurs L3-S2. On repère l'arc postérieur
mobile que l'on va réséquer en le coupant d'abord au milieu à l'aide d'une pince-gouge puis en
détachant sur chaque moitié les ligaments jaunes sus- et sous-jacents. Il suffit alors, en la tenant
avec une pince forte, de tourner chaque moitié sur son axe pour finir de la désinsérer sans toucher
une racine ni faire saigner. On se porte alors sur chacun des foramens pour vérifier qu'il n'existe pas
un osselet surnuméraire qu'il faut ôter. La décompression va s'effectuer dans le canal vertébral et au
niveau de chacun des foramens L5-S1. Pour le canal vertébral, il faut exposer complètement la dure-
mère en réséquant les ligaments jaunes sus- et sous-jacents. On récline aussi la dure-mère sur
chacun de ses bords latéraux pour visualiser l'origine des racines L5 et S1. Les racines L5 sont
suivies vers les foramens, ce qui nécessite, pour les décomprimer, de réséquer une partie du
moignon isthmique supérieur qui effectue un crochet autour de la racine. Ce crochet peut être
réséqué soit avec des rongeurs soit en le fissurant avec un tout petit ostéotome. Très souvent, les
facettes sacrées doivent être également réséquées pour visualiser complètement chacune des
racines L5. De petites hémostases veineuses par électrocoagulation sont nécessaires, et en fin de
libération une petite épaisseur de Surgicel® est disposée dans le foramen derrière la racine pour
éviter le contact des greffes. Il est exceptionnel que l'on soit obligé de réséquer le bord postérieur du
plateau sacré recouvert d'une partie du disque L5-S1. On ne fera cette résection sous la racine S1
qu'en cas de racine vraiment tendue sur un relief très saillant. Cela pourra être réalise en réclinant la
racine et en utilisant un ostéotome incliné à 45° du sacrum vers le corps de L5. Une fine couche de
cire est nécessaire sur la tranche de section osseuse pour éviter son saignement. Il est rarement
utile, de même, de réséquer complètement ce bord postérieur du plateau sacré vers la ligne médiane
où il n'y a plus de compression.
Il faut réaliser ensuite la fusion avec stabilisation. L'instrumentiste, auquel on a donné tous les
fragments osseux de l'arc postérieur mobile, a débité cet os en microfragments corticospongieux de
10 à 12 mm de long sur 3 à 4 mm de large. L'arthrodèse doit être réalisée de préférence de L5 à S1,
mais si le spondylolisthésis dépasse 30 %, la marche d'escalier est tellement importante sans
réduction qu'il est préférable de visser les pédicules de L4 au sacrum sans visser les pédicules de L5,
trop difficiles à atteindre. Pour ce faire, nous utilisons nos plaques lombosacrées bilatérales prévues
pour L4 à S1 en les modelant avec une presse et des pinces fortes de façon à leur donner une forme
de baïonnette. Le trou supérieur de la plaque permet de visser dans les pédicules de L4 et les deux
trous sacrés obliques permettent le vissage dans les ailerons sacrés. Pour le vissage pédiculaire
lombaire, nous utilisons pour repère le croisement de deux lignes, une ligne sagittale tracée à partir
du fond de la région isthmique de L4 et une ligne horizontale tracée à 4 mm au-dessus du bord
supérieur de l'encoche isthmique. Le vissage sacré se fait directement dans les trous sacrés après
avoir vissé les pédicules lombaires en orientant de façon légèrement divergente vers le sacrum les
deux plaques. Pour un adulte moyen, les vis pédiculaires sont de 45 mm de long et de diamètre 5,5
mm, les deux vis sacrées ont également le même diamètre, la longueur de la vis sacrée supérieure
est de 45 mm et l'inférieure de 35 mm. L'orientation des vis sacrées se fait avec une inclinaison de 40
à 45° latéralement et caudalement. On ne cherche pas, dans notre technique, à atteindre la corticale
antérieure. Les greffes sont disposées sous les plaques à partir des articulations L4-L5 avivées par
excision des capsules et de la partie accessible des cartilages vers les facettes avivées du sacrum et
la région lamaire sacrée avoisinante. On termine par la pose d'une double couche de Surgicel® sur la
partie visible de la dure-mère. La fermeture se fait par des points séparés en plusieurs plans,
musculaire, aponévrotique, sous-cutané et cutané et ceci en général sans drainage. Comme les
opérations précédentes, les soins postopératoires prévoient un lever dès le lendemain de l'opération,
le port d'un corset en coutil baleiné pour 4 mois, l'interdiction de s'asseoir normalement tant qu'il
existe des douleurs, mais la position assise avec une cuisse dans le prolongement du buste, le
genou à 90°, est permise. Pour atteindre le sol, le malade doit éviter de fléchir la région lombaire
mais doit fléchir les genoux. On demande au malade de marcher souvent et un peu vite pour
maintenir sa musculature, sans faire une rééducation spéciale.

La plupart des auteurs anglo-saxons continuent à faire des greffes postérolatérales, c'est-à-dire de la
région externe des apophyses articulaires et des apophyses transverses vers les ailerons sacrés à
partir de greffons prélevés directement sur les crêtes iliaques. Le moyen d'ostéosynthèse peut être
complètement différent, soit des système à vis et tiges comme Cotrel-Dubousset [7] ou le système
modulaire d'Edwards [5] à tiges crantées sur lesquelles peuvent se déplacer des curseurs permettant
le passage de grosses vis pédiculaires. Pour ces techniques, le vissage pédiculaire est différent du
nôtre, les auteurs attaquent le milieu de la base des apophyses transverses avec une pointe carrée,
ils cathétérisent le cylindre pédiculaire et introduisent leurs vis avec une direction légèrement
convergente en avant. Pour ces matériels, les vis sacrées peuvent être placées dans deux directions
différentes, soit dirigées médialement à partir d'un trou pratiqué juste en dehors des articulations L5-
S1 avec une inclinaison médiale de 25° vers le cortex antérieur du sacrum, sous le plateau sacré, soit
les vis peuvent être dirigées latéralement avec une inclinaison latérale de 35° et une inclinaison
caudale de 25° pour rester parallèles au plateau sacré.
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Techniques de réduction-stabilisation par voie postérieure (fig 5 et 6)
Toutes ces techniques dérivent des principes de trois auteurs :
- Harrington [8] qui, par ses tiges prenant appui sur les ailerons sacrés et le bord inférieur des lames
de L1, a pu réaliser la réduction du spondylolisthésis ;
- Cloward [4] qui, par ses greffes intersomatiques introduites par voie postérieure (PLIF), permet
d'éviter un temps antérieur ;
- Roy-Camille [20] qui, par son système de plaques à vis pédiculaires, a permis de réaliser des
ostéosynthèses plus solides avec des montages courts et la possibilité d'ajouter une réduction par
effet de tire-fond sur la vertèbre olisthésique.
Nous décrirons la dernière amélioration de ces techniques, celle de Fabris, Constantini et Nena [6].
Les auteurs utilisent une incision médiane postérieure de L1 à S2. Ils réalisent l'ablation de l'arc
postérieur mobile et pratiquent la discotomie du disque olisthésique pour y introduire un levier qui
permet de distracter l'espace L5-S1. La réduction est complétée en utilisant le matériel de Harrington
modifié par Scaglietti comportant des béquilles inversées appuyées sur les ailerons sacrés et des
crochets supérieurs appuyés sur le bord inférieur des lames de L1. La distraction progressive et
douce le long des tiges crantées permet d'achever la réduction. L'excision du disque L5-S1 est
poursuivie avec résection, grâce à un ostéotome, du dôme saillant du plateau sacré quand il existe.
Le plateau inférieur de L5 est également avivé grâce à des ostéotomes spéciaux. La réduction est
pratiquement obtenue en 15 minutes. La tension des racines L5 et S1 est contrôlée visuellement et
par palpation avec un dissecteur. Des blocs de greffe iliaque prélevés directement par l'incision
médiane sous les muscles spinaux sont insérés dans l'espace intervertébral. Il s'agit de deux greffes
de 3 cm de long sur 1 cm de large et 1 cm de hauteur. Leur introduction à droite et à gauche exige de
récliner fortement le sac dural sur la ligne médiane. Les greffes sont introduites en force avec un
marteau, ce qui bloque la réduction. L'ostéosynthèse définitive est réalisée avec le matériel de Cotrel-
Dubousset avec vissage dans les pédicules de L5 et les pédicules de S1. Les tiges de Harrington-
Scaglietti sont alors ôtées. Les tiges de Cotrel sont mises en place en compression pour éviter le
déplacement des greffes. Le malade est maintenu au lit pendant 15 jours puis autorisé à se lever
sous la protection d'un corset pendant 3 mois. Les auteurs, sur 12 cas de spondylolisthésis sévères
traités, ont obtenu des réductions de 80 % de la déformation initiale avec bonne fusion de tous les
cas. Pas de complication neurologique à l'exception d'une parésie de L5 transitoire chez un malade.
Aucun déplacement secondaire. Bien entendu, la technique ne peut s'appliquer qu'à des
spondylolisthésis chez l'adolescent ou l'adulte jeune sans rigidité arthrosique du spondylolisthésis.

Certains auteurs, Scaglietti [20] et Bradford ont pratiqué des réductions préopératoires par mise en
traction des sujets avec hyperlordose pendant plusieurs semaines avant l'opération. Dès que la
réduction était satisfaisante, le malade était opéré pour être stabilisé, soit par voie postérieure, soit
par voie antérieure, soit les deux.
Schollner [21] a pu utiliser comme procédé de réduction deux plaques dont l'extrémité sacrée en
pointe était introduite dans les trous sacrés et les trous de l'extrémité supérieure utilisés pour le
vissage des pédicules de L5.
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Réduction - stabilisation par double abord antérieur et postérieur (R Louis)
[15]
Nous allons décrire la technique que nous pratiquons depuis plus de 25 ans dans notre service. La
technique comporte un premier temps antérieur suivi 8 jours plus tard d'un temps postérieur. Bien
entendu, les deux temps pourraient être réalisés dans la même séance. La technique s'adresse aux
adolescents et aux adultes jeunes dont le disque olisthésique n'est pas rigide du fait de l'association
à une ostéophytose exubérante. Les sujets fortement obèses sont une contre-indication à l'abord
antérieur, trop difficile.
Temps antérieur [12]
Sous anesthésie générale, le malade est positionné en décubitus dorsal avec une angulation de la
table sous le sacrum de façon à réaliser une angulation entre le tronc et les membres inférieurs de
30° environ. Une traction vertébrale bipolaire est installée à la tête par l'intermédiaire d'un casque de
cuir relié à un moufle et un dynamomètre. À l'autre extrémité, les pieds sont fixés à la table par des
chaussures orthopédiques avec surélévation de la jambe droite pour permettre le prélèvement d'une
greffe de péroné. Dès le début de l'anesthésie, avant même l'opération, la traction est montée
progressivement en quelques minutes à 15-20 kg en suivant sur l'amplificateur de brillance les
déplacements de la vertèbre olisthésique. La technique s'adresse à des spondylolisthésis supérieurs
à 30 % de glissement. La simple position opératoire peut suffire dans beaucoup de cas pour obtenir
une réduction satisfaisante à quelques millimètres près. Lorsque cette réduction est obtenue de cette
façon, on décide de réaliser seulement un enchevillement de péroné, et dans le cas contraire, on
envisage une réduction intraopératoire supplémentaire, instrumentale, avec vissage.
Enchevillement de péroné (fig 6 et 7 A, B)
On commence par prélever 5 cm de diaphyse péronière au-dessous du milieu du péroné. On réalise

ensuite l'abord transabdominal par une médiane à cheval sur l'ombilic. Le péritoine ouvert, on met en
place un écarteur autostatique et les anses grêles sont repoussées vers la gauche et le haut,
maintenues par deux champs humides roulés, et le côlon à gauche par un autre champ humide. Le
péritoine pariétal postérieur est ouvert sur la ligne médiane de façon à exposer le disque L4-L5, soit
en refoulant vers la droite la terminaison aortique en ligaturant un ou deux vaisseaux métamériques
gauches, soit le disque L4 est exposé dans la bifurcation iliaque, soit quelquefois il est nécessaire de
passer entre la terminaison de l'aorte et l'origine de la veine cave en ligaturant sur la ligne médiane
un pédicule lombaire. Après avoir vérifié le niveau sur l'amplificateur de brillance, une broche de
Kirschner est introduite à 45° caudalement à partir du plateau supérieur de L5 vers le milieu du corps
du sacrum. Un taraud perforé de 8 mm de diamètre est glissé le long de la broche, puis on creuse un
tunnel jusqu'à 3 cm au-dessous du plateau sacré. On remplace ensuite le taraud par la greffe de

péroné dont l'extrémité inférieure est taillée en biseau, la section oblique postérieure, pour pénétrer
plus facilement. En fin de pénétration, le péroné ne doit pas émerger du plateau supérieur de L5. Le
péritoine pariétal postérieur est refermé par un surjet, les champs humides ôtés et la paroi
abdominale refermée par des points séparés, sans drainage.
Réduction instrumentale et vissage
Après le même abord transabdominal, le péritoine pariétal postérieur est ouvert sur la ligne médiane,
de la terminaison aortique jusqu'à 2 cm au-dessous du promontoire. Avec des tampons montés, on
expose les vaisseaux et le nerf présacré. Une fois reconnu, le plexus sacré doit être respecté et
déplacé, le plus souvent, vers la partie gauche de l'espace interiliaque. Les vaisseaux sacrés moyens
sont sectionnés entre deux clips. Les gros vaisseaux sont ensuite mobilisés, le plus souvent la
découverte des deux derniers disques lombaires se fait dans la bifurcation iliaque, quelquefois le
disque L4-L5 doit être exposé soit par clampage provisoire d'une grosse veine iliaque gauche, soit en
refoulant la terminaison aortique vers la droite. Lorsqu'il est nécessaire d'accéder au disque L3-L4, on
chemine entre la terminaison aortique et l'origine de la veine cave inférieure. On dégage le disque L5-
S1 de la ligne médiane jusqu'aux ailerons sacrés et on commence son excision. Dès que les deux
premiers centimètres du plateau sacré sont dégagés, nous utilisons nos élévateurs constitués de
pièces métalliques angulées de 90, 120, 150 et 180°. L'extrémité de l'élévateur est appuyée sur le
plateau sacré et sa face supérieure repousse vers le haut le plateau supérieur de L5. On obtient ainsi
progressivement l'élargissement de l'espace intervertébral L5-S1, ce qui permet d'exciser plus
profondément et d'atteindre le mur postérieur de l'anneau fibreux. On excise le tiers postérieur de
l'anneau fibreux de façon à voir la face antérieure de la dure-mère et on laisse en place une couche
fine d'anneau fibreux dans les angles postérolatéraux afin d'éviter la blessure des plexus veineux
intrarachidiens. La réduction verticale de la vertèbre L5 est interrompue lorsque l'on peut utiliser le
dernier élévateur plat de telle sorte que la hauteur de l'espace intervertébral dans sa partie antérieure
soit de 12 à 17 mm. Il reste alors à pousser le corps vertébral de L5 en utilisant notre deuxième
dispositif, le réducteur composé d'une partie axiale qui s'accroche sur le bord postérieur du plateau
sacré et d'une partie périphérique avec butée qui repousse la face antérieure du corps de L5, par un
mécanisme de vissage, tout en maintenant une élévation du corps de L5 par poussée verticale. Au
cours de la réduction, on doit vérifier régulièrement la tension des structures présacrées. En se
portant dans l'angle dièdre situé entre le promontoire et les ailerons sacrés, on peut sentir le relief
des racines L5. Si ces racines sont trop tendues, il faut arrêter la réduction ou la relâcher. On peut
également se servir, comme test de tension limite, de la tension des muscles psoas, la tension des
vaisseaux iliaques et la tension des nerfs fémoraux. Le contrôle de la réduction complète se fait à
l'aide de l'amplificateur de brillance et une contention provisoire est installée par l'intermédiaire de
deux broches de Steinmann passées au travers du rebord antérieur du plateau de L5 vers le plateau
du sacrum à droite et à gauche. La contention définitive est assurée par une grande vis métallique de
Judet de 7,5 mm de diamètre, en acier, dont le passage est préparé par une mèche de 4,5 mm de
diamètre introduite sagittalement à l'aplomb du plateau supérieur de L5 vers le milieu de l'espace
intervertébral et celui du corps du sacrum sur une longueur de 6 à 8 cm en moyenne dont 3 cm dans
le sacrum. Au cours de ces manoeuvres, des contrôles radioscopiques sont nécessaires. Le montage
est complété par l'introduction de quatre fragments verticaux de diaphyse péronière dont deux de 8 à
10 mm de haut placés derrière la vis et maintenus à elle par un cerclage de fil non résorbable passé
au travers de la lumière du péroné ; les deux autres fragments sont disposés au devant de la vis,
entre les plateaux vertébraux sur une hauteur de 12 à 17 mm. Le serrage définitif de la vis verrouille
les quatre fragments de péroné. Le péritoine pariétal postérieur est refermé de façon étanche, sans
drainage, ainsi que la paroi abdominale antérieure. Les soins postopératoires comportent une
alimentation parentérale, une antibiothérapie et une anticoagulation. L'alimentation orale est reprise
dès l'apparition certaine des gaz. Le malade est maintenu au lit jusqu'au deuxième temps réalisé 8
jours plus tard.
Deuxième temps postérieur
Le deuxième temps postérieur est absolument identique à l'arthrodèse postérieure sans libération (cf
supra). Nous imposons au malade, 1 jour après le deuxième temps, un corset plâtré simple sans
prendre une cuisse, pour une durée de 4 mois. Le malade peut se lever aussitôt le plâtre réalisé et il

peut retourner à des activités non physiques 2 à 3 semaines après l'opération. Pas de rééducation
spéciale, on recommande au malade de marcher beaucoup et vite. L'ablation du plâtre se fait après
contrôle radiographique à 4 mois. Les activités progressivement physiques peuvent reprendre 6 mois
après l'intervention.
Entre 1972 et 1994, nous avons opéré 85 malades de spondylolisthésis supérieur à 50 % avec la
technique du double abord et vissage antérieur. Nous avons obtenu une réduction du
spondylolisthésis initial de 74 % en moyenne . La cyphose lombosacrée a été réduite de 25° en
moyenne avec un maximum de 65°, ce qui a toujours permis de restituer une lordose physiologique
esthétique contrairement aux méthodes postérieures qui laissent très souvent un aspect de cyphose.
Nous n'avons eu à déplorer aucun décès, aucun trouble sexuel ni aucun sepsis dans cette série. Au
début de notre expérience, pour un enchevillement de péroné avec mauvaise orientation, nous avons
obtenu un syndrome de la queue de cheval qui a régressé immédiatement après la libération
postérieure.
De même, lors d'un vissage pour un spondylolisthésis de 40 %, nous avions aussi obtenu un
syndrome de la queue de cheval qui avait régressé par libération d'un excès de disque poussé dans
le canal. Depuis 15 ans, nous n'avons plus eu aucune de ces complications car nous savons éviter
l'excès de réduction par contrôle intra-abdominal de la tension des tissus présacrés. Nous avons
obtenu une fusion à 100 % et une disparition complète des douleurs lombaires ou radiculaires chez
83,3 % des malades ; les malades restants présentant quelquefois des lombalgies résiduelles. La
rétraction des muscles ischiojambiers a disparu chez tous les opérés. La reprise des activités
professionnelles ou de loisir s'est effectuée après un délai moyen de 10,4 mois.
[1] Bradford DS Repair of the defect in spondylolysis or minimal degrees of spondylolisthesis by
segmental wire fixation and bone grafting. Spine 1985 ; 10 : 673-679
[2] Bradford DS Management of severe spondylolisthesis. A combined approach for reduction and
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Bone Joint Surg 1975 ; 57A : 17-22
Figures
Fig. 2
A. Exposition des arcs post?rieurs L5-S1, r?section des ?pineuses et raccourcissement de l'articulaire inf?rieure de L4.
B. Les deux ?pineuses sont d?bit?es en greffons corticospongieux.
C. La zone du defect isthmique est d?barrass?e de tout tissu fibreux et les zones ? greffer sont d?cortiqu?es. Le trou p?diculaire L5 a ?t? pr?par?.
D. Mise en place des greffes corticospongieuses et rep?rage du trou p?diculaire L5 par un mandrin.
E. Installation de la plaque papillon, d'abord par les vis sup?rieures, puis vissage inf?rieur directement au travers des plaques.
F, G. H. Rep?rage et direction des vis p?diculaires et sacr?es.
Fig. 1

Les quatre techniques principales de reconstitution isthmique fixant seulement l'arc postérieur sans bloquer les
articulations L5-S1. Très souvent, ces méthodes créent une subluxation des facettes articulaires L5-S1. A. Buck. B.
Morscher. C. Nicol. D. Gillet.
Fig. 3
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20.../RACHIS/Chirurgie%20du%20spondylolisthésis.htm (10 of 14) [13/06/2004 20:10:17]

A. Décortication de la zone isthmique, décortication des facettes L5-S1, mise en place des greffes corticospongieuses
d'origine épineuse, préparation du trou pédiculaire L5. B. Mise en place de la plaque papillon.
Fig. 4

A. Section de la moitié de l'arc postérieur mobile, détachement des ligaments jaunes, ouverture de la capsule et exérèse
de chaque moitié de l'arc postérieur L5. B. Le sac dural est libéré, le foramen est encore comblé par le moignon supérieur
d'isthme et la facette sacrée. C. Après résection du crochet supérieur isthmique et d'une partie de la facette sacrée, la
racine L5 se trouve complètement libre. D. Mise en place d'une plaque papillon L5-S1. E. Lorsqu'il est impossible de
visser dans le pédicule de L5, on visse dans le pédicule de L4 avec deux plaques modelées en « baïonnette ».
Fig. 5
R?duction-stabilisation par voie post?rieure.

A. R?duction par l'installation de deux tiges de Harrington-Scaglietti entre le sacrum et L2 et introduction d'un levier dans l'espace L5-S1.
B. R?section par voie post?rieure du plateau sacr? et du plateau inf?rieur de L5 et introduction de deux greffes iliaques corticospongieuses.
C. L'ost?osynth?se post?rieure utilise le mat?riel de Cotrel-Dubousset avec vissage dans les p?dicules de L5 et les p?dicules de S1 ? droite et ? gauche,
apr?s quoi le mat?riel de Harrington est ?t?. Serrage en compression.
Fig. 6

Technique de la réduction-stabilisation par double abord antérieur et postérieur. A. Positionnement du malade avec
traction vertébrale lordosante et contrôle sous amplificateur de brillance de la réduction obtenue avant l'abord
transpéritonéal et le prélèvement de greffe péronière. B, C, D. Abord transpéritonéal, ouverture du péritoine pariétal
postérieur. Repérage du nerf présacré et de la disposition vasculaire. Lorsqu'il existe une grosse veine iliaque primitive
gauche, on est obligé de la clamper sinon l'exposition se fait dans la bifurcation iliaque.
Fig. 7
A. Technique de l'enchevillement de p?ron?. Apr?s r?duction par traction lordosante, on rep?re le plateau sup?rieur de L5 et sur la ligne m?diane on introduit
une broche de Kirschner dirig?e vers le centre du corps du sacrum. Un taraud de 8 mm de diam?tre creuse le long de la broche un tunnel qui descend
jusqu'? 3 cm au-dessous du plateau sacr?.
B. Introduction de 5 cm de diaphyse p?roni?re taill?e en biseau dans le tunnel pr?c?dent. Ult?rieurement, un temps post?rieur d'arthrod?se L5-S1 avec

plaque papillon compl?te le double montage.

C. Sous traction vert?brale, on excise progressivement le disque L5-S1.
D. ? l'aide d'?l?vateurs prenant appui sur le plateau sacr? et la face inf?rieure de L5, on produit un effet d'?l?vation du corps de L5.
E. ? l'aide du r?ducteur accroch? derri?re le plateau sacr? et s'appuyant sur la face ant?rieure de L5, on produit un effet de r?duction post?rieure du corps de
L5.
F. Vue sup?rieure de la r?duction vers l'arri?re du corps de L5.
G. Montage ant?rieur apr?s r?duction avec une grande vis axiale du plateau sup?rieur de L5 au corps du sacrum et quatre fragments de p?ron? dans
l'espace L5-S1.
H. Huit jours plus tard, montage post?rieur avec stabilisation L5-S1 par plaque papillon et fusion des defects et des articulations L5-S1.


Traitement chirurgical des sténoses du canal lombaire

Raymond Roy-Camille : Professeur, chirurgien des hôpitaux de Paris
Gérard Saillant : Professeur, chirurgien des hôpitaux de Paris
Levon Doursounian : Chirurgien des hôpitaux de Paris, Hôtel-Dieu
Eric Rolland : Chef de clinique - assistant des hôpitaux de Paris

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital de la Pitié, 83, boulevard de
l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13 France
Résumé
Le succès indiscutable du traitement chirurgical des sténoses du canal lombaire n'a été assis que
grâce à une sélection rigoureuse des patients, une analyse précise des sites de sténoses et une
technique opératoire adaptée à chaque processus compressif.

Plan
Indication opératoire
Technique de laminectomie pour cure de sténose globale étendue
Techniques particulières
Cas particuliers
Complications postopératoires précoces
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Indication opératoire
Quand intervenir ?
L'indication opératoire ne doit être portée qu'après échec prolongé du traitement médical chez un
patient très invalidé par une symptomatologie plus ou moins caractéristique : lombora-diculalgie de
repos et claudication intermittente sévère ou sciatique atypique.
L'intervention ne peut être envisagée qu'après un bilan général anesthésique rigoureux. L'âge ne
sera pas une contre-indication à condition que l'état général soit bon. L'existence d'une myélopathie
cervicarthrosique devra faire discuter le niveau cervical ou lombaire de l'intervention ; une artérite des
membres inférieurs fera craindre des complications neurologiques dans les suites opératoires.
Où intervenir ?
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%2...%20des%20sténoses%20du%20canal%20lombaire.htm (1 of 18) [13/06/2004 20:10:40]

La sténose peut être centrale, latérale ou globale [6] (fig. 1).
La sténose centrale correspond à une étroitesse du diamètre antéropostérieur ou transversal du

canal vertébral (fig. 2). Elle intéresse les racines à l'intérieur du fourreau dural ; elle est souvent
associée à une sténose latérale.
La sténose latérale se divise elle-même en sténose du récessus et sténose du foramen. En effet la

racine peut être comprimée au niveau du récessus latéropédiculaire (fig. 3) qui est un lieu
anatomique limité en dehors par le pédicule, en avant par le corps vertébral, en arrière par la partie
interne de l'articulaire supérieure ; elle peut être comprimée plus loin au niveau du foramen (fig. 4)
dont les limites sont en haut et en bas les pédicules, en arrière le massif des articulaires et en avant
le corps vertébral et le disque.
Les éléments sténosants peuvent être osseux (ostéophytes profonds des articulaires le plus souvent)
ou mous (disque, capsule articulaire, ligament jaune).
La sténose peut être localisée à un étage ou pluriétagée. Elle peut être uni- ou bilatérale.
Elle peut être enfin permanente quelle que soit la position de la colonne lombosacrée, ou
intermittente ne survenant que dans certaines positions (lordose le plus souvent).
Il est important que l'étendue de la libération soit décidée en préopératoire sur le bilan clinique et
paraclinique, car les impressions opératoires sont trompeuses.
Pour les sténoses centrales, en ce qui concerne le diamètre sagittal médian, Verbiest [8] parle de
sténose absolue à 10 mm ou au-dessous et de sténose relative entre 10 et 12 mm. Ces chiffres n'ont
qu'une valeur indicative car ils ne tiennent compte ni du diamètre transversal interarticulaire ni surtout
du rapport contenant/contenu. En pratique ce qui importe, c'est le rapport entre la taille du canal
osseux et celle du fourreau dural, autrement dit de l'épaisseur de l'espace tampon.
Pour les sténoses latérales, on parle de sténose absolue du récessus latéral à 3 mm ou au-dessous,
et de sténose relative entre 3 et 5 mm [3].
Il arrive que l'imagerie révèle une compression radiculaire sévère asymptomatique : il est préférable
de la lever.
Le résultat de la chirurgie est ainsi étroitement lié à la parfaite connaissance préopératoire des
différents composants de la compression et à la libération effective de tous les niveaux et de tous les
sites sténosés.
Comment intervenir ?
Nous décrirons tout d'abord l'intervention habituelle sur sténose dégénérative globale, puis nous
envisagerons les techniques personnelles et les cas particuliers.
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Technique de laminectomie pour cure de sténose globale étendue
Installation
Pour la plupart des opérateurs, le patient est installé dans une position dérivée de la position

génupectorale. Il repose sur le thorax et les genoux et/ou les épines iliaques antérieures avec
l'abdomen libre de toute compression. Cette position diminue la pression intra-abdominale, donc celle
des veines épidurales, et minimise le saignement opératoire. Une hypotension contrôlée, réalisée
chaque fois que l'état général du patient le permet, améliore le confort opératoire.
Hanches et genoux seront fléchis pour relâcher le sciatique en prenant soin d'éviter une flexion
exagérée, facteur de compression des axes vasculaires. Une contention élastique des membres
inférieurs est souhaitable. L'idéal est d'utiliser une table spéciale permettant de passer de la cyphose
à la lordose en toute sécurité durant l'intervention.
Premier temps opératoire : exposition des arcs postérieurs
Après une incision médiane suivant la ligne des épineuses, les gouttières paravertébrales sont
dégagées au bistouri électrique jusqu'au bord externe des massifs articulaires en réalisant pas à pas
une hémostase soigneuse. Les écarteurs autostatiques sont mis en place.
Habituellement, le dégagement va du sacrum à la vertèbre au-dessus du dernier étage sténosé. Au

moindre doute, en particulier en cas d'anomalie transitionnelle, une radiographie de contrôle
peropératoire avec repérage métallique permet de s'assurer du niveau.
Les articulaires souvent remaniées seront identifiées ainsi que les repères pédiculaires afin de bien
situer « mentalement » les trajets radiculaires. Cet abord est toujours laborieux du fait des
modifications anatomiques.
Deuxième temps : spinolaminectomie (fig. 5 et 6)
Les apophyses épineuses souvent néoarticulées entre elles sont sectionnées à leur base avec une
pince « tricoise » ou de Liston, et réséquées (fig. 5) ;
L'hypertrophie arthrosique des lames fait disparaître les espaces interlamaires et complique le temps
de laminectomie (fig. 5 B). Celle-ci commence sur la ligne médiane où il existe toujours une petite
zone de ligament jaune non recouvert d'os.
Le travail commence en règle au niveau de l'espace L5-S1. Le ligament jaune est désinséré au
bistouri de la lame sous-jacente, puis une spatule mousse ou un décolle - dure-mère libère les
adhérences entre la dure-mère et le ligament jaune. Ce dernier est partiellement réséqué au bistouri
ou à la pince de Kérisson. Les gestes devront être réalisés avec la plus grande prudence : la graisse
péridurale est absente et la dure-mère peut adhérer à la face antérieure des lames. C'est au niveau
du bord supérieur des lames que la sténose est la plus prononcée.
Les lames sont réséquées petit à petit à l'aide d'une pince de Kérisson ou d'une pinge-gouge (fig. 6
A) en prenant bien garde de ne pas traumatiser le fourreau dural vulnérable par l'absence de graisse
et qui ne contient que peu de liquide céphalorachidien (LCR) pour protéger les racines.
Au terme de ce temps de laminectomie, seule une étroite bande de fourreau dural est exposée, car
les apophyses articulaires souvent hypertrophiques sont proches de la ligne médiane. L'étendue en
hauteur de la résection dépend des données de l'imagerie préopératoire et des constatations in situ.
Troisième temps : ouverture du récessus latéral
Ce temps fondamental permet de dégager les parties latérales du fourreau dural ainsi que les racines
(fig. 5 C). A ce stade les berges osseuses de la laminectomie sont constituées par la succession des
isthmes et des apophyses articulaires inférieures recouvrant les supérieures. A l'aide d'un petit ciseau

à frapper droit, il faut attaquer l'ostéophyte développé à la face antérieure et interne de l'apophyse
articulaire inférieure. La coupe oblique de dedans en dehors se fait aux dépens de la partie
antérieure de l'articulaire. Il faut prendre garde de ne pas fragiliser inutilement l'isthme pour ne pas
provoquer une séparation de l'articulaire inférieure.
Respecter 5 mm d'os à ce niveau est souhaitable. Le ciseau à frapper attaque ensuite la partie
interne de l'apophyse articulaire supérieure qui est le plus souvent responsable de la compression
radiculaire latérale. La frappe à ce moment doit être particulièrement maîtrisée car la racine est
coincée sous l'os attaqué. Les petits fragments osseux ainsi détachés sont retirés avec une pince à
disque (fig. 6 B). L'utilisation du ciseau à frapper est toujours préférable à celle de la pince de
Kérisson oblique qui comprime et menace la racine avec son talon. Ces manoeuvres permettant
d'exposer les racines sont réalisées de chaque côté et à tous les niveaux intéressés par la sténose.
Elles sont complétées par l'excision de la partie sagittale du ligament jaune responsable aussi de la
sténose latérale.
Dans la mesure du possible, il faut libérer bien latéralement les racines en respectant au maximum
les massifs articulaires. Une arthrectomie complète serait un facteur d'instabilité rachidienne.
Quatrième temps : vérification des trajets radiculaires
Chacune des racines exposées doit être mobilisée prudemment et il faut s'assurer de l'absence de
tout élément compressif sur leur trajet.
- La racine peut être comprimée au niveau du récessus latéral et sera libérée lors de l'arthrectomie
partielle (fig. 5 D).
- la racine peut être étirée sous un pédicule et, pour qu'elle retrouve son aisance, une résection inféro-
interne du pédicule s'avérera, le cas échéant, nécessaire.
- La racine peut être comprimée dans le foramen entre le sommet de l'articulaire supérieure et le
pédicule et/ou le corps vertébral. La résection du pôle supérieur de l'articulaire peut s'imposer.
- Le disque peut être responsable de compression à deux niveaux :
- soit à la naissance de la racine pour le disque sus-jacent ;

- soit à la sortie du foramen pour le disque sous-jacent.
En réalité, si les bombements discaux étagés sont fréquents, leur responsabilité dans la sténose est
discutée et l'excision discale est rarement indiquée. Par contre, les barres ostéophytiques de part et
d'autre du disque nécessitent fréquemment une résection.
Il importe donc de se souvenir que chaque racine, et plus particulièrement L5, peut être comprimée à
différents niveaux.
Le disque peut se présenter sous trois aspects :
- barre transversale ;
- hernie banale extériorisée ;
- étoupe dans le récessus latéral autour de la racine.
Cinquième temps : la fermeture
Elle se fait après avoir vérifié la liberté de tous les éléments nerveux désignés par le bilan
radioclinique. Les compresses et les tampons hémostatiques seront méthodiquement retirés.
La dure-mère peut être recouverte de Spongel® ou de Pangen® mais le greffon graisseux est à
présent largement utilisé comme moyen de prévention de la fibrose postopératoire [1]. Il est prélevé
dans le tissu cellulaire sous-cutané et simplement posé sur le sac dural. Il doit être suffisamment

volumineux pour ne pas migrer.
Un ou deux drains aspiratifs seront mis en place et la fermeture se fera plan par plan en veillant à ne
pas laisser de décollement.
Le lever se fait entre le 2e et le 4e jour avec un lombostat.
Difficultés
Le déroulement programmé de l'intervention est bien souvent entravé par des « difficultés » :
Saignement
Malgré le soin porté à l'installation du patient, l'importance du saignement peut être problématique et
rendre périlleuse toute libération des éléments nerveux :
- l'hypotension contrôlée est un excellent moyen préventif, mais l'état des patients ne permet pas
toujours d'y recourir ;
- les tranches osseuses peuvent être enduites de cire, mais la tenue de celle-ci n'est pas toujours
satisfaisante ;
- l'électrocoagulation bipolaire permet de contrôler préventivement les veines péridurales mais est
peu efficace sur celles qui saignent.
On est ainsi le plus souvent ramené aux moyens habituels de clarification du champ opératoire :
coton, Surgicel® et aspiration. Cette dernière expose d'ailleurs à des pertes sanguines excessives et
les dispositifs de récupération-réinjection du sang trouvent ici une indication.
Brèches dure-mériennes
Malgré la minutie et la douceur des gestes de libération, ce sont des accidents fréquents qui
nécessitent d'exposer correctement la zone de déchirure et de la suturer en surjet avec un fil fin 5/0.
Lorsque la perte de LCR a été importante, il est souhaitable de réinjecter avec une aiguille très fine
une quantité équivalente de sérum salé isotonique dans le fourreau réparé.
L'étanchéité de la réparation est la meilleure garantie contre l'hématome compressif postopératoire.

En effet, l'absence de fuite conserve le matelas liquidien protecteur naturel autour des racines.
En cas de plaie de la dure-mère, le drainage sera non aspiratif et enlevé précocement.
Fractures articulaires
La libération radiculaire convenable implique une hémi-arthrectomie médiale qui est le plus souvent
bilatérale et ne menace pas la stabilité du niveau intéressé.
Par contre, l'arthrectomie totale, qu'elle soit de principe pour exposer une racine dans son foramen
ou accidentelle, va être responsable de contraintes excessives sur le massif opposé. En cas
d'arthrectomie bilatérale totale ou de rupture isthmique bilatérale, le risque d'instabilité est majeur et
l'arthrodèse du ou des étages impliqués doit se discuter.

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Spinolaminectomie selon la technique de la « carapace de homard »
Roy-Camille [5] effectue le temps de spinolaminectomie en monobloc dans les formes pluriétagées
afin de réaliser une approche plus rapide et moins traumatisante pour l'axe dure-mérien.
Section des arcs postérieurs
Avec une scie oscillante (lame de 25 mm) un trait sagittal bilatéral est réalisé à la jonction entre
massif articulaire et lame vertébrale (fig. 7 A). Ces deux coupes, droite et gauche, sont menées de
bas en haut.
La difficulté est de choisir le niveau d'attaque du trait de scie. Une section trop externe se ferait dans
l'épaisseur du massif articulaire, puis du pédicule. Le trait, compte tenu de l'étroitesse des lames, est
en règle générale à 5 mm en dedans du bord externe de l'isthme et à 8 mm en dedans de l'interligne
articulaire. La résection osseuse aura ainsi 15 à 18 mm de large. La limite en profondeur de la
section est marquée par la baisse de résistance de l'os à la scie et, de plus, le ligament jaune à la
face profonde de l'os arrête la scie (sauf au bord supérieur des lames où il faut être prudent).
Ce procédé permet d'éviter par ailleurs d'introduire des instruments entre lame et dure-mère.
Parfois le trait de scie est incomplet et la mobilisation des lames sera terminée par un petit ciseau à
frapper tout en tirant l'épineuse vers l'arrière et le côté opposé.
Libération durale, ablation des arcs postérieurs
Le ligament jaune est coupé transversalement avec un bistouri à lame fine à la limite inférieure de la
laminectomie. L'épineuse inférieure est saisie dans un davier de Farabeuf pour être attirée vers le
haut, et les adhérences entre la face profonde de l'arc postérieur et la dure-mère sont décollées petit
à petit à l'aide d'une spatule. Puis le ligament jaune qui tapisse latéralement la face profonde des
articulaires sera sectionné (fig. 7 B). Les différents arcs postérieurs sont ainsi libérés jusqu'à la limite
supérieure de la laminectomie où le ligament jaune est comme en bas sectionné transversalement.
Le reste de l'intervention, la libération latérale et la fermeture se font de manière habituelle.
Au prix du respect scrupuleux des règles d'utilisation, ce procédé, qui peut paraître dangereux par
l'utilisation d'une scie motorisée, est en fait une façon élégante de ne pas comprimer le contenu dure-
mérien comme peuvent le faire les instruments classiques.
Décompression interne du canal lombaire
La décompression interne désigne le procédé qui traite la sténose en préservant la continuité des
arcs postérieurs.
Elle est encore appelée fenestration. Elle vise à prévenir l'instabilité postopératoire.

- Lin [2] propose de conserver le ligament surépineux et les épineuses et de décomprimer le sac
dural et les racines par une laminoarthrectomie partielle (fig. 8 A).
La laminectomie ne concerne que la partie inférieure de la lame et ensuite une hémiarthrectomie

emporte la partie médiale de la facette articulaire inférieure, puis supérieure.
L'auteur précise que cette technique ne s'adresse pas aux sténoses avec hypertrophie de l'arc
postérieur. Mais il faut de plus souligner que, dans les sténoses centrales, c'est la partie supérieure
de la lame qui est la plus compressive. Cette modification de l'abord interlamaire, lorsqu'elle est
réalisable convient donc surtout aux sténoses latérales.
La fenestration nous paraît une excellente intervention que nous avons adoptée. En effet, elle est
moins agressive que la grande laminectomie, elle est moins hémorragique et elle déstabilise moins le
rachis, ce qui supprime un certain nombre d'indications d'arthrodèse.
La technique que nous utilisons est très proche de celle de Lin. Nous réalisons une laminectomie
partielle de la partie inférieure de la lame supérieure. Nous y associons, de façon quasi systématique,
la résection du bord supérieur de la lame sous-jacente car c'est ce bord supérieur qui est souvent
compressif et il est plus souvent indiqué de réséquer ce bord que de le désépaissir à la fraise. Nous
utilisons volontiers pour faire cette chirurgie une fraise rapide qui est plus précise que le ciseau
frappé mais qui ne soit jamais entrer en contact avec la dure-mère (risques d'enroulement).
Cependant, le ciseau frappé reste un instrument très utile pour la résection partielle des massifs
articulaires hypertrophiques. En effet, cette hypertrophie est essentiellement médiane et profonde.
On peut réséquer l'articulaire supérieure comme le fait Lin après avoir réséqué l'articulaire inférieure,
mais il est aussi très commode de procéder en se plaçant de la fenêtre du côté opposé. On voit ainsi
très bien la face profonde du massif articulaire controlatéral, et le ciseau frappé passant sous le
ligament interépineux (qui est respecté) va, en oblique, réséquer le massif hypertrophique avec
l'ostéophyte médian et profond (fig. 8 B, C).
En fin d'intervention, il faut bien entendu avoir réséqué tout le ligament jaune qui, lui aussi, est un
facteur de sténose.
- Sénégas [7] réalise une décompression interne originale qu'il qualifie de « recalibrage » du canal
lombaire (fig. 9) :
- ablation des ligaments interépineux et de la partie hypertrophique des épineuses ;

- résection de la moitié supérieure de chaque épineuse ;
- exérèse à la fraise de la moitié supérieure de chaque lame et excision complète du ligament jaune ;
- résection de la portion interne des facettes articulaires ;
- ostéoplastie des ostéophytes corporéaux pré-dure-mériens par emboutissement ;
- une ligamentoplastie prothétique interépineuse, pour stabiliser la région décomprimée, termine
l'intervention le plus souvent.
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Cas particuliers
Sténoses latérales isolées
Sténose du récessus
Lorsque la clinique et l'imagerie concluent à une compression isolée d'une ou plusieurs racines dans
le récessus latéropédiculaire, un abord limité est à même de soulager le patient. Cet abord est uni-
ou bilatéral selon la nécessité.

L'approche est interlamaire en mordant plus ou moins sur la lame sus- et sous-jacente. Ensuite de
manière habituelle la partie médiale de l'articulaire inférieure est réséquée au ciseau, mais on peut
procéder comme dans la technique de fenestration décrite précédemment.
C'est sous la partie interne de la facette articulaire supérieure que se situe le conflit. La racine peut
être pincée par la portion latéropédiculaire de cette facette, mais aussi par une ostéophytose
paradiscale. Il faut également suivre la racine à la partie inférieure du récessus pour ne pas
méconnaître un conflit sous-isthmique.
Sténose foraminale
Elle est plus éloignée latéralement et la racine peut être coincée à ce niveau soit par un élément
discal, soit par la pointe de l'articulaire supérieure sous-jacente, voire les deux. La libération de la
racine à ce niveau peut conduire à une arthrectomie totale.
Instabilité
Elle peut être diagnostiquée en préopératoire devant un pseudospondylolisthésis (spondylolisthésis

dégénératif), une dislocation lombaire rotatoire sur scoliose. On peut la provoquer après libération,
surtout en cas d'arthrectomie bilatérale au même niveau. Cette instabilité est néfaste à plus d'un titre.
A court terme, elle est responsable de douleurs qui vont diminuer la qualité du résultat de la
libération. A long terme, elle va favoriser le glissement intervertébral ainsi que le développement de
lésions dégénératives. C'est pourquoi il faut insister sur l'intérêt des techniques nouvelles non
déstabilisantes telles que la fenestration qui doivent être de plus en plus indiquées.
L'arthrodèse doit être réalisée chaque fois qu'il existe un risque d'instabilité postopératoire, c'est-à-
dire :
- en cas de spondylolisthésis ou de dislocation rotatoire ;

- en cas d'arthrectomie totale bilatérale au même niveau ;
- en cas d'arthrectomie totale unilatérale, mais associée à un facteur de risque tel qu'un curetage
discal ou une hémiarthrectomie controlatérale.
La greffe qui réalisera la fusion osseuse et la stabilisation à long terme est le plus souvent
transversosacrée et bilatérale.
Les gouttières paravertébrales sont dégagées au bistouri électrique jusqu'à la pointe des apophyses
transverses.
Ce temps un peu hémorragique impose une hémostase méticuleuse, et l'exposition se fait soit avec
des valves, soit avec des écarteurs de Hohman appuyés sur la pointe des transverses. L'avivement
des articulaires (facettes et face externe) et de l'aileron sacré se fait au ciseau à frapper. Pour éviter
toute fracture, l'avivement de la face postérieure des transverses se fait plus délicatement, soit à la
curette soit à la gouge.
Le succès de la prise de greffe dépend d'un parfait avivement du dièdre inter-articulo-transversaire

dans lequel se placent les copeaux spongieux, mais aussi de la bonne fusion des articulaires qui sont
soigneusement greffées. L'exposition s'arrête à la face externe de l'articulaire supérieure de la
vertèbre la plus haute incluse dans l'arthrodèse.
Les greffons sont prélevés à la face externe d'une crête iliaque postérieure, soit par la même incision
à travers un décollement sous-cutané, soit par une contre-incision. L'idéal est d'obtenir de longs
copeaux spongieux pontant chaque étage, et cette greffe est augmentée de tous les fragments
conservés lors de la laminectomie.

Nous renforçons systématiquement nos arthrodèses par une ostéosynthèse de la région greffée [4].
L'arthrodèse avec plaques vissées que nous préconisons depuis 20 ans est devenue maintenant très
répandue car l'ostéosynthèse simplifie les suites immédiates et augmente le pourcentage de réussite
de la greffe. Cette ostéosynthèse se fait par deux plaques vissées dans les pédicules selon notre
technique routinière (fig. 10). Pour des raisons de confort opératoire le déroulement de l'arthrodèse
postérolatérale instrumentée doit se faire dans cet ordre : d'abord repérage pédiculaire, puis
avivement des gouttières, ensuite fixation des plaques et enfin mise en place des greffons osseux.
D'autres modalités d'arthrodèse existent. Grâce à une instrumentation spéciale, quelques séries
d'arthrodèses intersomatiques par voie postérieure ont été rapportées avec des résultats
satisfaisants.
Les suites de la greffe, en l'absence d'ostéosynthèse, imposent le port d'un lombostat rigide jusqu'à
la consolidation de la greffe, c'est-à-dire trois mois au moins. L'ostéosynthèse permet de n'utiliser
qu'une orthèse semi-rigide de jour.
Haut de page
Complications postopératoires précoces
Les deux complications principales sont les hématomes compressifs et les suppurations. Leur risque
de survenue est de l'ordre de 5 %.
Hématomes
Ils sont provoqués par les interventions hémorragiques et les drainages inefficaces. L'existence d'une
brèche dure-mérienne par le fait qu'elle s'oppose au drainage aspiratif est une cause fréquente
d'hématome.
L'hématome compressif peut se traduire par un tableau clinique aigu postopératoire fait de douleurs,
suivies d'un déficit moteur et sensitif uni- ou polyradiculaire pouvant aller jusqu'à la paraplégie.
Ailleurs, les signes sont plus frustes et il faut penser à palper la région opérée et rechercher le signe
de la sonnette : la pression de la zone opératoire déclenche des radiculalgies ou des douleurs
importantes.
L'existence d'un hématome compressif est une indication à la réintervention en urgence pour lever la
compression de la queue-de-cheval ; le meilleur examen complémentaire est l'imagerie par
résonance magnétique (IRM) qui permet de visualiser la présence et l'étendue de l'hématome.
Cette complication souligne encore l'importance du contrôle de l'hémostase en peropératoire et la

nécessité du drainage postopératoire. Elle soulève le problème des anticoagulants dans la chirurgie
du rachis.
Suppuration
Elle nécessite également une reprise chirurgicale. Elle justifie un bilan infectieux préopératoire
rigoureux et une antibioprophylaxie.

[1] DEBURGE A, BEX M, LASSALE B, BITAN F Technique chirurgicale dans le traitement des sténoses
du canal lombaire. Acta Orthop. Belg. 1987 ; 53 : 412-419
[2] LIN PM Internal decompression for multiple levels of lumbar spinal stenosis : a technical
note. Neurosurgery 1982 ; 11 : 546-549
[3] MIKHAEL MA, CIRIC I, TARKINGTON JA, VICK NA Neuroradiological evaluation of lateral recess
syndrome. Radiology 1981 ; 140 : 97-107
[4] ROY-CAMILLE R, BENAZET JP, VIALE P, HAUTEFORT P, SAILLANT G Place de l'ostéosynthèse du

rachis lombaire associé à la cure chirurgicale des canaux lombaires étroits. SOFCOT, novembre
1987. Rev. Chir. Orthop. 1988 ; 74 (Suppl. II) : 70-73
[5] ROY-CAMILLE R., BENAZET J.P. - Sténoses canalaires rachidiennes. Atlas de Chirurgie
orthopédique. - Masson, éd., Paris, 1989, tome 1, pp. 435-445.
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[8] VERBIEST H The significance and principles of computerized axial tomography in idiopathic
developmental stenosis of the bony lumbar vertebral canal. Spine 1979 ; 4 : 369-378
Figures
Fig. 1
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%...20des%20sténoses%20du%20canal%20lombaire.htm (10 of 18) [13/06/2004 20:10:40]

La sténose peut être centrale (1) ou latérale (2,3). La sténose latérale peut siéger dans le récessus (2) ou dans le foramen
(3).
Fig. 2
Sténose centrale. A. Vue sagittale. B. Vue axiale.
Fig. 3

Sténose du récessus latéropédiculaire. A. Vue frontale. B. Vue sagittale. C. Vue axiale. La racine est comprimée entre le
mur vertébrodiscal et la partie interne de l'articulaire supérieure.
Fig. 4

Sténose foraminale. A. Vue frontale. B. Vue latérale. C. Vue axiale. Ici la racine L5 est comprimée par la pointe de
l'articulaire de S1.
Fig. 5

Laminectomie pour cure de sténose globale. Vue axiale. A. Section de l'épineuse (temps horizontal). B. Laminectomie
(temps vertical). C, D. Ouverture du récessus latéral (temps oblique).
Fig. 6

Laminectomie pour cure de sténose globale étendue. Vue opératoire. A. Après exposition des arcs postérieurs et section
des épineuses, laminectomie à la pince de Kérisson et à la gouge de Sicard. B. Ouverture du récessus latéral. Le ciseau à
frapper attaque l'articulaire inférieure (noter le biseau retourné). Les fragments osseux détachés sont retirés à la pince à
disque.
Fig. 7

Spinolaminectomie selon la technique de la « carapace de homard ». A. Section des arcs postérieurs à la scie oscillante.
B. Ablation monobloc des arcs postérieurs.
Fig. 8
« Fenestration ». A. Technique de Lin. B, C. Résection articulaire par approche controlatérale en respectant le ligament
sus-épineux.
Fig. 9

Recalibrage selon Sénégas. A, B. Vue postérieure avant et après. C, D. Vue sagittale avant et après.
Fig. 10

Arthrodèse par plaques vissées pédiculaires et greffe postérolatérale. A. Vue postérieure. B. Vue axiale (noter l'avivement
du dièdre inter-articulo-transversaire).


44-182
Stabilisation rachidienne chirurgicale

dans la pathologie dégénérative
lombaire
JM Vital R é s u m é. – L’arthrodèse lombaire en pathologie dégénérative est un chapitre
V Pointillart polémique. La difficulté étant souvent d’en définir l’indication exacte. La multiplicité
J Sénégas des techniques confirme la difficulté de réalisation. Cette arthrodèse peut être
instrumentée ou non, postérieure, postérolatérale ou antérieure. L’auteur décrit les
différentes techniques en insistant sur les détails de réalisation qui font la qualité du
résultat final. Les techniques plus récentes ou de recherche type ligamentoplastie et
prothèse discale sont évoquées.
Introduction position assise et la position debout ; c’est donc la position de choix pour
réaliser une arthrodèse lombosacrée, surtout si elle est
L’arthrodèse lombaire peut être instrumentée ou non ; si elle n’est pas étendue.Néammoins, cette position sur quatre coussins n’assure pas
instrumentée elle sera le plus souvent postérolatérale, plus rarement toujours une parfaite liberté abdominale, notamment chez les sujets en
antérieure intersomatique. Si elle est instrumentée, on peut utiliser surcharge pondérale. Instrumenter jusqu’au sacrum une colonne
schématiquement des ostéosynthèses vissées dites rigides ou avec fils vertébrale en position genupectorale conduit automatiquement à fixer
sous-lamaires, plutôt semi-rigides. une importante cyphose lombosacrée.
Voie d’abord (fig 2)

Arthrodèse postérieure Elle est médiane, avec décollement des muscles paravertébraux allant
jusqu’aux articulaires, voire jusqu’à la pointe des transverses. On
Généralités essayera, dans la mesure du possible, d’être le plus précautionneux
possible pour les vaisseaux musculaires dont le pédicule principal se
Installation (fig 1) situe dans l’angle constitué par le massif articulaire et le bord supérieur
de la transverse. Un abord plus latéral a été décrit par Wiltse [39] ; après
Elle doit avoir deux objectifs : assurer une liberté abdominale parfaite incision cutanée médiane en regard des épineuses, on se porte à deux
pour diminuer la pression abdominale et, par là même, la pression dans travers de doigt en dehors de cette ligne médiane et on incise
les plexus veineux intracanalaires, et positionner la colonne lombaire et verticalement l’aponévrose du grand dorsal et celle de la masse
le bassin le plus près possible de la position physiologique dans le plan sacrolombaire ; il faut alors trouver le plan riche en graisse entre le
sagittal ; sur une étude radiographique de profil de 25 opérés, on a pu multifidus en dedans et le longissimus en dehors : il conduit directement
comparer la disposition de la colonne lombaire et du sacrum en situation à la face latérale des articulaires et à la base des transverses ; cette voie
assis, debout et dans deux positions chirurgicales extrêmes : ne permet pas de contrôle intracanalaire mais autorise une greffe
genupectorale qui ouvre les arcs postérieurs mais tend les muscles, et a purement latérale, voire une instrumentation vissée.
l’inconvénient d’être cyphosante, et sur quatre coussins (ou sur cadre de
Hall) avec légère flexion des hanches.Dans cette dernière position Écartement des masses musculaires (fig 3)
l’orientation de la colonne et du sacrum est intermédiaire entre la
Il peut poser problème, surtout dans la région lombosacrée où les
massifs articulaires L5 S1 et les ailerons sacrés sont très latéralisés ;
l’écarteur de Taylor autostatique peut prendre appui sur la face latérale
des massifs articulaires ou sur la pointe des transverses ; les écarteurs à
Jean-Marc Vital : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux. valves doivent être puissants, donc à crémaillère (Finochetto, Karlin) ;
Vincent Pointillart : Praticien hospitalier.
Jacques Sénégas : Professeur des Universités, chef de service.
il faut noter exactement l’heure de pose et relâcher la distraction toutes
Unité de pathologie rachidienne, centre hospitalier universitaire de Bordeaux Pellegrin- les heures pour éviter toute dévascularisation musculaire pouvant faire
Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France. le lit de l’infection postopératoire.
© Elsevier, Paris
Toute référence à cet article doit porter la mention : Vital JM, Pointillart V et
Fermeture (fig 4)
Sénégas J. Stabilisation rachidienne chirurgicale dans la pathologie dégénérative En fin d’intervention, la fermeture se fait sur drainage aspiratif et est le
lombaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Orthopédie-
Traumatologie, 44-182, 1998, 7 p.
plus anatomique possible avec, dans le cas de conservation des
épineuses, fixation transosseuse de l’aponévrose des masses
44-182 STABILISATION RACHIDIENNE CHIRURGICALE Techniques chirurgicales
DANS LA PATHOLOGIE DÉGÉNÉRATIVE LOMBAIRE
1 A. Influence de la position opératoire sur la lordose lombaire.

B. Influence de la position opératoire sur la pente sacrée.
C. a. Genupectoral ; b. assis ; c. sur quatre coussins ; d. debout. C
sacrolombaires. Un corset amovible en polyéthylène est mis en place même incision cutanée verticale et médiane et prolongée vers le bas. S’il
pour 3 mois en cas d’arthrodèse non instrumentée, 2 mois dans le cas faut beaucoup de greffons (arthrodèse de plus d’un niveau) il faut passer
d’arthrodèse instrumentée. en sous-cutané et atteindre le bord supérieur de la crête iliaque, pour
ensuite se porter sur sa face exopelvienne. Il faut éviter l’articulation
sacro-iliaque qui se situe à 4 cm de la crête; l’idéal est donc de prendre
des barrettes d’os corticospongieux sur la face exopelvienne de la crête
en s’arrêtant au spongieux qui peut être prélevé à la gouge de Stagnara ;
l’artère fessière apicale est dans l’échancrure sciatique ; enfin le nerf
clunéal supérieur accompagné d’une artère se situe à 8 cm de l’épine
iliaque postérosupérieure.
Il existe une autre façon élégante de prélever de l’os, sur la face
endopelvienne de la crête [16] : il faut passer entre l’aponévrose du grand
dorsal et celle de la masse sacrolombaire dans un plan beaucoup plus
anatomique que le plan sous-cutané créé artificiellement pour le
prélèvement précédemment décrit. On arrive aussi très facilement à la
face endopelvienne de la crête iliaque, le muscle iliaque se détache
moins facilement de l’os cortical que les fessiers, on peut néanmoins
prélever deux barrettes d’os corticospongieux et des copeaux d’os
spongieux. Dans cette voie, le nerf clunéal supérieur est protégé car il
passe au-dessus de l’aponévrose du grand dorsal ; par ailleurs, les
épanchements sérohématiques (de Morel-Lavallée) sont beaucoup
moins fréquents, puisque la dissection chirurgicale se fait dans un plan
de clivage naturel ; le seul inconvénient de cette voie est la faible
2 A. Voie d’abord médiane.
quantité d’os qui peut être recueillie.
B. Voie d’abord latérale.
Certains auteurs ont proposé, en remplacement de l’autogreffe,
l’allogreffe dont l’utilisation est freinée par le risque de transmission
Arthrodèse postérolatérale d’affection virale (virus de l’immunodéficience acquise, hépatite) même
Elle peut donc être réalisée par voie médiane ou latérale directe ; elle si ce risque est faible grâce aux préparations actuelles notamment par
nécessite une dissection soigneuse de l’arc postérieur jusqu’à la pointe irradiation. Les biomatériaux ont bien été étudiés, notamment par
des transverses. Au niveau du sacrum, il faut bien visualiser le dièdre à Passuti [31] ; il nous semble illicite de les utiliser seuls ; il faut au moins
la face externe de l’articulaire supérieure de S1 ; un écarteur de Taylor les mélanger à de l’autogreffe.
peut être fiché dans la partie la plus latérale de cet aileron ; on peut Nous rappelons encore une fois que, dans la chirurgie d’arthrodèse
soulever sur ce dernier au ciseau gouge un volet osseux qui sera retourné postérolatérale, l’autogreffe seule sera de préférence utilisée et sera
vers la transverse de L5. À tous les niveaux, il faut aviver au ciseau massive : les copeaux spongieux sont apposés sur les articulaires et entre
gouge les apophyses articulaires. La greffe est ainsi apposée sur les arcs les tranverses ; les barrettes corticospongieuses sont placées sur les
postérieurs, les articulaires ouvertes et les transverses : la greffe est alors transverses jusqu’aux ailerons sacrés si l’arthodèse est lombosacrée.
postérieure et latérale. L’os peut provenir de tout ou partie des arcs
postérieurs enlevés pendant la décompression ; il faut fragmenter cet os
qui a souvent le désavantage d’être bicortical ; pour l’éviter on peut, Instrumentations postérieures
avant d’enlever les épineuses, les diviser en deux segments Elles vont chercher, en rigidifiant les segments intervertébraux, à
corticospongieux grâce à une coupe médiane par un ciseau à os plat. En augmenter le taux de prise de greffe. Elles sont évidemment
réalité, dans la chirurgie d’arthrodèse pure il vaut mieux utiliser automatiquement associées à une greffe postérieure ou postérolatérale.
l’autogreffe ayant la meilleure qualité possible, c’est-à-dire l’os de la Ces instrumentations postérieures comprennent les implants rachidiens
crête iliaque postérieure (fig 5), les greffons sont donc prélevés par la qui, au niveau lombaire, peuvent être des fils lamaires, des vis
page 2
Techniques chirurgicales STABILISATION RACHIDIENNE CHIRURGICALE 44-182
A 3 Écartement sur la transverse de L5 et l’aileron sacré par l’écarteur de Taylor.
5 Prise de greffe.
A. Sur les épineuses.
B. En endopelvien.
C. En exopelvien.
4 Fermeture après greffe postérolatérale.
pédiculaires, rarement des crochets et des liens entre les implants qui
sont des plaques ou des tiges. Nous décrirons à part le vissage
translaminofacettaire de Margel. La rigidité de l’instrumentation dépend
du type d’implant rachidien (la vis assure un meilleur ancrage osseux
que le fil sous-lamaire), du type de jonction entre l’implant et le lien, et
du type de lien ; on peut opposer ainsi schématiquement des
ostéosynthèses rigides (vis et tiges) et des ostéosynthèses semi-rigides
(cadre de Hartshill).
Cadre de Hartshill
Mis au point par Dove [9], il est rectangulaire, de diamètre 5 ou 6 mm
(selon sa longueur) ; il peut être galbé en lordose ou en cyphose. Il est 6 Passage de fil sous-lamaire.
fixé à la colonne par des fils sous-lamaires qui doivent être placés A. Correct.
soigneusement sous les lames : il faut d’abord faire des fenêtres B. Incorrect.
interlamaires assez larges, fenêtres qui sont souvent obtenues après un C. Double twist.
recalibrage ; on facilite ainsi la manœuvre de récupération du fil et on
diminue le risque d’hématorachis ; le fil qui doit être bien galbé (avec un médiane de l’arc neural (fig 6) ; avec ce galbe et cette zone de passage,
arrondi correspondant bien à la courbure de la jonction des deux lames, il appuie au minimum sur la dure-mère ; après passage sous-lamaire, il
voire aplati avec une extrémité relevée à 45° sur une longueur faut laisser libre vers la ligne médiane le bout proximal (qui vient de
correspondant au diamètre transverse d’un mord de porte-aiguille) est passer sous la lame) et maintenir par une pince de Kocher le brin distal
passé le plus souvent de bas en haut en restant au contact de la partie au contact de la peau ; les fils sont ainsi progressivement passés (deux
page 3
8 Vissage translaminofacettaire de Magerl.
maintenu au-dessus de S1 par des fils sous-lamaires posés avec les

A mêmes principes énoncés plus haut ; il s’agit d’une ostésynthèse semi-
rigide, intéressante dans les scolioses dégénératives où les pédicules sont
difficiles à visser et souvent ostéoporotiques. Dove et Onimus ont
imaginé des ponts latéraux qui permettent de relier le cadre à des vis
pédiculaires.
Vissage laminofacettaire de Magerl (fig 8)

Il consiste à stabiliser un massif articulaire avivé et greffé par une vis
oblique, de haut en bas et de dedans en dehors, dont le point de
pénétration se situe sur la face latérale de la lame du côté opposé aux
articulaires vissées. Un visseur spécial permet de protéger les muscles
paravertébraux du côté de la pénétration de la vis dans la lame, car
l’orientation de cette vis est très oblique.
Vissage pédiculaire (fig 9)

Prôné par Roy-Camille, il est raisonnable au niveau lombaire puisque
les pédicules ont un diamètre d’au moins 5 mm [26, 33]. Les études
anatomiques de ces mêmes auteurs ont démontré que l’orientation des
B pédicules n’était pas strictement postéroantérieure, mais oblique en
7 Avivement des articulaires et de la transverse sous-jacente (A), greffe « sand- avant et en dedans (jusqu’à 25° au niveau de la 5e vertèbre lombaire).
wich » (B). Le point de pénétration de la vis est essentiel ; il sera d’autant plus latéral
que la vis sera convergente. Dans le sens vertical, ce point se situe en
par niveau). Il faut ensuite descendre prudemment le cadre de la bonne général sur une droite passant par le milieu de la transverse. Dans le sens
longueur et bien galbé, les brins apicaux restant dans le cadre, les brins transversal si la direction est « droit devant », le point se situe au milieu
distaux à l’extérieur (sauf sur la vertèbre limite supérieure). Le serrage de l’articulation ; si elle est convergente en dedans, le point se situe au
se fait avec une pince spéciale, d’abord aux extrémités pour bien caler le milieu de la tranche osseuse de l’articulaire inférieure ; les écarteurs
cadre, puis sur les fils intermédiaires : on estime que le serrage est autostatiques gênent souvent latéralement cette visée, et ce d’autant
suffisant quand le fil ne peut plus être déplacé sur le cadre. En général qu’on se rapproche de la région lombosacrée ; il faut alors utiliser des
l’arthrodèse est faite ici au niveau des articulaires ; avant la pose du écarteurs de Taylor s’appuyant sur la pointe des transverses, ou des
cadre on ouvre les articulaires avec un coup de ciseau gouge dirigé de écarteurs spéciaux s’appuyant sur la partie latérale des articulaires.
haut en bas et de dedans en dehors dans la direction de la transverse de la Le point de pénétration étant déterminé, il faut avancer à la curette (ou à
vertèbre sous-jacente ; il suffit de glisser et de tasser l’os prélevé sur l’arc la pointe carrée qui peut faire plus facilement une fausse route) en
postérieur dans ce « livre ouvert » osseux créé au niveau des massifs s’aidant d’un contrôle de profil à l’amplificateur de brillance qui a été
articulaires (fig 7). Le cadre de Hartshill est mal adapté à la prise L5 S1 placé dès le début de l’intervention sous les champs opératoires ; quand
car la lame de S1 est faible, et surtout le canal sacré est étroit, d’où le le milieu du corps vertébral est atteint, on vérifie avec un palpateur
risque de complication neurologique au passage des fils. Nous avons souple qu’il n’y a pas de perforation pédiculaire, devant l’absence de
donc développé un système dit « arc sacré » avec prise au niveau du perte de contact osseux. Le défaut d’orientation se fait le plus souvent
sacrum par deux vis de chaque côté, l’une convergente dans le pédicule vers le dehors du pédicule ; c’est sans conséquence neurologique mais
de S1, l’autre divergente en S2 vers l’aileron sacré ; cet arc sacré est la vis perd beaucoup dans sa stabilité initiale ; si la vis est intracanalaire,
page 4
difficile problème, car cet os a une anatomie complexe et il a une forte
tendance à se déminéraliser avec l’âge. De Peretti [8] a bien démontré
qu’avec la vis dans le pédicule de S1 il fallait chercher le plateau
supérieur de cette première vertèbre sacrée, et donc avoir un point
d’entrée 1 mm au-dessous de l’interligne. La vis en S2 doit être
légèrement divergente vers le dehors pour ne pas atteindre la sacro-
iliaque ; elle passe entre 1er et 2e trou sacré et ne doit pas dépasser la
corticale antérieure car il y a risque de lésion des vaisseaux iliaques ou
du tronc lombosacré.
Les autres procédés de prise de bassin sont plutôt appliqués dans la
chirurgie de la scoliose : le procédé de Jackson [17] consiste à enfoncer le
bout distal de la tige dans la partie latérale et basse de l’aileron sacré ; la
tige maintenue par des vis pédiculaires en S1 et S2 vient s’appuyer sur la
face médiale de l’articulation sacro-iliaque. La vis iliosacrée de
Dubousset perfore l’aile iliaque et vient rejoindre le corps de S1 ; la tige
vient rejoindre un domino placé dans le dièdre iliosacré. Le procédé de
Galveston consiste à enfouir une tige correctement galbée dans l’aile
iliaque en dehors de la sacro-iliaque. Enfin, il existe des prises sacro-
iliaques qui permettent, sur une même prise métallique, de placer une
vis en S1, une autre en S2 et une dernière dans l’aile iliaque.
Ces trois derniers procédés assurent une prise solide sur l’aile iliaque,
mais ont le désavantage de ponter l’articulation sacro-iliaque sans
qu’elle ne soit greffée.
9 Point de pénétration des vis pédiculaires. Arthrodèses intersomatiques par voie postérieure
A. Vissage « droit devant ».
B. Vissage selon Fuentes. Le principe de la greffe intersomatique par voie postérieure a été établi
C. Vissage oblique en dedans. par Cloward [7] dans les années 1950. Il a été repris aux États-Unis par
Lin [24] et en France par Lerat [23].
il peut y avoir contusion radiculaire. Si une chirurgie de décompression Le but est d’obtenir une fusion intersomatique le plus près du centre des
intracanalaire a été réalisée avant l’ostéosynthèse, il est facile de mouvements intervertébraux ; mais pour obtenir un avivement correct
contrôler la face canalaire du pédicule et de protéger la racine libérée. des plateaux vertébraux, il faut une voie large, à distance des racines
S’il n’y a pas de geste intracanalaire, on peut utiliser le processus inférieures passant dans les récessus latéraux de l’étage et des racines
d’Owen qui consiste à réaliser une stimulation par sonde électrique dans supérieures passant dans les foramens sus-jacents. Par ailleurs, le
le pédicule [4] : on ne doit pas enregistrer de potentiel électrique dans le positionnement des greffes de façon stable et sur toute la tranche des
territoire de la racine exposée si la sonde est bien dans le pédicule. plateaux n’est pas facile. Cette technique d’arthrodèse lombaire
Malgré toutes ces précautions, la vissée pédiculaire reste un geste intersomatique par voie postérieure (ALIP ou PLIF des Anglo-Saxons)
aléatoire et Weinstein [38] décrit 20 % de visée en dehors des pédicules. a perdu de son succès devant la difficulté de réalisation, et les
Pour réduire ces aléas, on peut s’orienter vers la chirurgie assistée par complications observées notamment par recul des greffons. Dans les
ordinateur avec navigation où la visée est guidée par un système années 1990, l’arrivée sur le marché de cages en fibre de carbone, titane
optoélectronique relié à un logiciel 3 D [1]. ou acier inoxydable a relancé l’intérêt pour cette technique. Ces cages
Beaucoup d’auteurs ont essayé de comparer les avantages et les sont vissées ou impactées, elles sont rectangulaires ou coniques pour
inconvénients de l’ostéosynthèse et de l’arthrodèse non instrumentée. assurer une lordose. Un matériel ancillaire comprenant protecteur de
Garfin [12] et Zucherman [42] estiment que le taux de consolidation est racine, forêt pour préparer les plateaux vertébraux, facilite l’acte
supérieur quand il y a instrumentation, mais que le taux de complications opératoire mais n’évite pas totalement les écueils que sont le sacrifice
est aussi supérieur. articulaire suffisant pour manœuvrer et les tensions imposées parfois aux
structures nerveuses radiculaires ou de la queue de cheval.
Plus précisément Grubb [15] en 1991 estime que le taux de pseudarthroses Initialement, ces cages ont été utilisées comme des spacers redonnant
(qui d’ailleurs n’est pas toujours symptomatique) est de 35 % pour les de la hauteur à l’espace discal ; deux cages sont placées de part et d’autre
arthrodèses postérolatérales, et seulement de 6 % si une instrumentation de la ligne médiane ; elles sont remplies d’os spongieux et le reste du
est associée. disque est laissé en place.
Zdeblick [40] sur une série homogène et personnelle note : À l’heure actuelle, la tendance est d’évider le plus possible l’espace
– 65 % de fusion dans le cas d’arthrodèse postérolatérale ; discal, de bien aviver les plateaux et de placer des greffes en avant et
– 77 % de fusion dans le cas de greffe + ostéosynthèse ; entre les cages. On tend vers une vraie greffe intersomatique, la cage
– 95 % de fusion dans le cas de greffe + ostéosynthèse rigide. servant de cale comme l’os cortical de la technique de Cloward. Par
Les chiffres de Schwab [34] sont à peu peu près équivalents. Néanmoins, ailleurs, il existe un consensus pour estimer que l’ostéosynthèse
une des complications principales de ces arthrodèses rigides, qui postérieure avec greffe postérieure doit être systématiquement associée
donnent le meilleur taux de fusion, est l’altération du segment (fig 10).
intervertébral situé juste au-dessus du montage. On voit souvent, Finalement les avantages de ces cages intersomatiques sont :
quelques mois ou années après une pose d’une instrumentation rigide, – l’obtention d’une distraction intervertébrale, donc a priori un
une altération discoarticulaire entraînant lombalgie et même sténose. Ce élargissement des foramens, qui n’est pas toujours nécessaire surtout si
phénomène semble moins s’observer dans les ostéosynthèses semi- on prend soin de bien les élargir avant l’ostéosynthèse ;
rigides (comme le cadre de Hartshill) où le gradient de mobilité entre – une stabilisation primaire (puisque les trois colonnes sont
zones instrumentées et non instrumentées est plus faible. Dans le cas de verrouillées) en une seule intervention ; d’ailleurs l’effet antalgique est
vissage, pour éviter ce phénomène il ne faut pas hésiter à prendre dans souvent ressenti très précocement par les patients en postopératoire.
l’arthrodèse tout segment intervertébral présentant des signes de En revanche, les inconvénients sont : l’importance du sacrifice osseux
dégénérescence même débutante, et surtout essayer de placer les vis notamment au niveau des articulaires pour pouvoir manœuvrer
apicales le plus à distance des articulaires : la visée plutôt basse (donc facilement, l’obligation de réaliser une ostéosynthèse postérieure et
ascendante dans le plan sagittal) et convergente vers le milieu (donc avec enfin les risques neurologiques par traction sur les racines. L’effet de
un point de pénétration latérale) est souhaitable. stress shielding faisant reporter les contraintes sur les cages et non pas
L’apposition des greffons au niveau des articulaires et des transverses sur l’os qu’elles contiennent aurait pu faire craindre une résorption
peut se faire avant le positionnement des vis et doit se faire avant celui osseuse ; en fait Brantigan [3] a pu montrer une vraie fusion osseuse chez
des tiges qui gênent ce geste essentiel. La prise du sacrum pose un l’animal à 2 ans.
page 5
B C
10 Pose des cages intersomatiques.
A. Libération radiculaire.
A B. Cage et os en périphérie.
C. Stabilisation postérieure obligatoire.
Ligamentoplastie lombaire entre ombilic et épine iliaque antérosupérieure ; on sectionne grand

oblique, petit oblique et transverse, et on refoule fascia tranversalis et
Devant le risque d’instabilité ou de sténose au-dessus d’une arthrodèse péritoine ensemble, car il sont difficiles à dissocier l’un de l’autre ; il faut
rigide, il a été proposé des stabilisations souples par ligaments : le but ensuite écarter le psoas homolatéral pour découvrir la face latérale des
est d’obtenir une réduction de mobilité sans enraidissement complet corps vertébraux et des disques. Cette lombotomie peut être conduite par
avec, si possible, cicatrisation discale. endoscopie [30].
Le système de Sénégas [35] comprend un ligament de polyester double La voie transpéritonéale permet un abord des disques L4 L5 et surtout
(dacrilène) de 8 mm de diamètre. Ce ligament est fixé sur une cale L5 S1 ; si la bifurcation aortique est haute, cet abord L5 S1 est plus
trapézoïdale en titane ; si le ligament est posé à plusieurs niveaux, facile. Le problème à ce niveau est la présence du nerf présacré qui
d’autres cales interépineuses sont rajoutées et sont en polyacétal. assure la fermeture du sphincter vésical lors de l’éjaculation ; sa
L’installation est essentielle car le patient ne doit pas être trop cyphosé contusion ou sa section chez l’homme peuvent entraîner une éjaculation
(comme dans la position genupectorale par exemple) ; on pratique une rétrograde et donc une stérilité. Ce risque a été évalué par Flynn [10] sur
résection trapézoïdale (plus importante en profondeur qu’en superficie) une série de 4 500 cas de voie antérieure transpéritonéale à 5/1 000. Si
a minima des ligaments sur- et interépineux et des bords des épineuses. la dissection est soigneuse, on considère que le risque est nul. Pourtant
Un fantôme permet de choisir la taille exacte de la cale ; le ligament est Tiusanen [37] décrit près de 20 % de risque d’éjaculation rétrograde.
passé au-dessus de l’épineuse supérieure dans l’épaisseur du ligament
interépineux, puis il traverse la cale pour passer sous l’épineuse Arthrodèse et instrumentation
inférieure et retraverser à nouveau la cale où il sera bloqué, après tension
maximale par un cône métallique pressé. Ce système a pour but de L’arthrodèse se fait le plus souvent au moyen de greffons tricorticaux
freiner l’extension par sa cale et de limiter la flexion par le ligament pris sur la crête iliaque encastrés les uns à côté des autres (en général
lui-même. trois greffons par espace discal). L’ostéosynthèse est rarement associée :
Le ligament de Graf [36] comprend des vis pédiculaires, dont la partie elle est difficile en L5 S1 et consiste en une plaque vissée latérale au-
postérieure reçoit des anneaux ligamentaires élastiques qui stabilisent le dessus de ce niveau L5 S1. Dans le cas de réalisation de greffe seule,
segment intervertébral plutôt en extension. sans geste postérieur associé, l’école de Hong Kong [6] reconnaît 15 %
de pseudarthrose à un niveau, et 50 % à deux niveaux.
Prothèse discale
Indications
C’est un concept en pleine évolution. La prothèse la mieux évaluée est
la S B Charité mise au point en Allemagne de l’Est (Dr K Schellnack) ; Schématiquement, la stabilisation chirurgicale lombaire peut être
elle comprend des plateaux en chrome-cobalt ancrés par voie antérieure proposée comme complément à une chirurgie de décompression ou pour
extrapéritonéale et une partie intermédiaire en polyéthylène permettant traiter une lombalgie prédominante.
des mouvements de flexion-extension, d’inclinaison et de faible
rotation. Les deux reproches faits à cette technique sont le rattrapage En complément d’une chirurgie
difficile en cas d’échec, et notamment de déplacement, et l’effet discuté de libération radiculaire
sur l’arthrose facettaire bien que la pose de prothèse assure une
distraction intervertébrale. Après dissectomie, on peut discuter chez le sujet jeune d’une
Néanmoins, des séries importantes avec un recul suffisant, dont celle de ligamentoplastie en cas de récidive herniaire ; l’instabilité est, en effet,
Griffith [13], sur 93 cas ne font état que de 6,5 % de complications aggravée par les sacrifices articulaires et le nettoyage discal soigneux ;
(rupture, migration, impaction) avec un bon résultat sur la lombalgie. la ligamentoplastie peut aussi être proposée dans le cas de hernie discale
touchant un disque situé au-dessus d’une anomalie de charnière car on
sait la relative instabilité de ces segments charnières.
Arthrodèses antérieures Après recalibrage on peut proposer une ostéosynthèse par cadre de Dove
s’il existe une discopathie en regard de la sténose levée, ou s’il a fallu
associer un geste discal. L’arc sacré peut être utilisé si l’arthrodèse doit
Voies d’abord s’étendre jusqu’au sacrum. Grob [14] montre, dans une étude prospective,
La lombotomie extrapéritonéale permet un abord des corps de L2, L3 et qu’il n’y a pas de différence significative dans les résultats entre les
L4 ; elle est limitée en haut par les piliers de diaphragme, et en bas par la patients arthrodésés et non arthrodésés.
bifurcation de l’aorte abdominale et de la veine cave inférieure. La voie Dans les sténoses importantes, s’il existe un spondylolisthésis
se fait plutôt à gauche pour éviter le foie ; l’incision se fait dans le dégénératif important, la laminectomie est préférable au recalibrage ; un
prolongement de la 12e côte pour atteindre la partie haute de L2 ; en vissage du segment olisthésique est alors obligatoire. Si le disque est
avant, l’incision suit le bord latéral des droits de l’abdomen à mi-chemin encore haut, on peut même discuter une arthrodèse intersomatique soit
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par voie postérieure, soit par voie antérieure (le plus souvent multisegmentaire des scolioses dégénératives : l’ostéosynthèse
endoscopique). La laminectomie étendue avec arthrodèse segmentaire est souhaitable avec fils sous-lamaires ou vis pédiculaires.
postérolatérale peut être proposée chez le sujet âgé, car c’est un geste en
règle rapide pour bien décomprimer les racines et suffisamment efficace L’indication est plus difficile pour des lésions moins étendues et surtout
sur l’instabilité : on rappellera néanmoins que le taux de fusion diminue moins nettes. Il faut alors bien sélectionner la lombalgie chronique par
sensiblement en cas d’arthrodèse postérolatérale avec le nombre de des tests d’infiltration articulaire postérieure, par l’analyse des images
niveaux arthrodésés : ainsi pour Cauchoix [5] le taux d’échecs est de 5 % (pincement discal, translation dans le plan sagittal ou coronal sur les
pour un niveau, 20 % pour deux niveaux, et 40 % pour troix niveaux. clichés simples, présence d’air discal sur la coupe du scanner avec
altération des articulaires postérieures, hyposignal discal et atteinte des
S’il y a lombalgie prédominante plateaux vertébraux en imagerie par résonance nucléaire). En réalité,
tous ces tests ou signes sont aléatoires, et le test du fixateur externe de
Dans le cadre de la lombalgie, l’indication doit être bien posée car il faut Magerl [27], (matériel initialement utilisé pour traiter les fractures)
penser a priori que c’est l’hypermobilité ou le dysfonctionnement qui consistant à poser des fiches pédiculaires sous anesthésie générale puis
créent la douleur, ce qui n’est pas toujours vérifié. Il est des cas où la à verrouiller ou non par un appareil externe, est le moyen le plus sûr pour
discussion ne se pose pas trop, notamment dans les cas d’instabilité sélectionner les patients et les niveaux à arthrodéser.
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349-355 834-837
page 7
44-183
Laminoplastie d’expansion du canal

vertébral stabilisée
J Sénégas R é s u m é. – Dans les compressions très étendues de la moelle cervicale, la
V Pointillart décompression par voie postérieure permet d’atteindre un grand nombre d’étages, en
particulier au niveau de la jonction cervicothoracique. Les auteurs japonais ont été les
promoteurs principaux de ces techniques du fait de la fréquence des ossifications du
ligament longitudinal postérieur. En Europe, ces techniques peuvent être appliquées
à des arthroses étendues. Afin de ne pas créer de déstabilisation rachidienne, il est
nécessaire de conserver les lames vertébrales, et afin d’éviter la fermeture itérative
du canal, il est proposé une technique de stabilisation par agrafes intralamaires.
Introduction un procédé qui empêcherait la récidive de la sténose due à un

déplacement des lames traitées [11, 12, 14, 15, 16, 17, 21, 24, 25, 28]. La multiplicité
La décompression médullaire, par voie antérieure ou postérieure, est le des techniques rend bien compte des difficultés rencontrées (fig 1).
traitement le plus efficace des myéloradiculopathies dues à une sténose Le but de la technique que nous proposons est le maintien de l’ouverture
du canal cervical sur plusieurs niveaux [1, 4, 7, 10, 17, 20, 19, 23, 26]. des lames par une fixation stable à l’aide d’un dispositif d’agrafage en
La laminectomie a longtemps été la technique la plus couramment titanium compatible avec l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
utilisée dans ce type de sténose étendue. Toutefois, cette technique peut postopératoire et de réalisation simple.
entraîner une instabilité postopératoire responsable d’une déformation
en cyphose qui a son tour aggrave les troubles neurologiques [2, 3, 4, 26, 27].
De plus, la membrane fibreuse qui se constitue après une laminectomie Indications de la laminoplastie
étendue a pu être accusée de favoriser une arachnoïdite réactionnelle et
une récidive de la sténose [22]. – Sténose congénitale du canal cervical (avec maintien de la lordose
cervicale).
Pour éviter les inconvénients de la laminectomie, plusieurs auteurs ont
décrit des techniques d’expansion du canal cervical sans exérèse des arcs – Sténose dégénérative à plusieurs niveaux (avec maintien de la lordose
postérieurs, regroupées sous le terme de laminoplastie [2, 6, 10, 17]. Les cervicale).
apports de la laminoplastie par rapport à la laminectomie sont encore – Ossification du ligament vertébral postérieur sur plusieurs niveaux
discutés, mais il semble que cette intervention soit moins (avec maintien de la lordose cervicale).
déstabilisante [12]. – Compression postérieure par hypertrophie du ligament flavum.
– Combinée à une décompression antérieure.
Historique
C’est Hirabayashi et al [5, 6, 7, 8, 9] qui ont été les premiers à promouvoir Contre-indications de la laminoplastie
cette technique dérivée de la technique de laminectomie pratiquée au air – Compression antérieure.
drill et décrite par Kirita [13]. – Sténose associée à une cyphose cervicale.
De multiples modifications ont été par la suite apportées à cette – Radiculopathie isolée.
technique, avec toujours le souci de maintenir l’expansion obtenue par – Destruction des corps vertébraux, notamment après traumatisme,
infection ou tumeur.
– Instabilité vertébrale préopératoire (listhésis spontané ou instabilité
objective sur les clichés dynamiques), à moins que ne soit réalisé un
geste ponctuel de stabilisation.
Vincent Pointillart : Praticien hospitalier.
Unité de pathologie rachidienne, centre hospitalier universitaire de Bordeaux, hôpital
Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France. Technique chirurgicale
© Elsevier, Paris
Toute référence à cet article doit porter la mention : Sénégas J et Pointillart V. Le patient est placé en décubitus ventral, la tête fixée sur une têtière, ou
Laminoplastie d’expansion du canal vertébral stabilisée. Encycl Méd Chir (Elsevier, mieux, fixée par un cadre de Gardner ou Mayfield pour éviter les
Paris), Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-183, 1998, 4 p.
traumatismes oculaires.
44-183 LAMINOPLASTIE D’EXPANSION DU CANAL VERTÉBRAL STABILISÉE Techniques chirurgicales
A B C D
E F G
1 Différentes techniques de laminoplas-

tie, d’après O’Brien.
A. Itoh, 1984.
B. Koyama, 1985.
C. Lin, 1986.
D. Hirabayashi, 1987.
E. Nakano N, 1988.
F. Tomita, 1988.
G. Hettori, 1989.
H. Shikata, 1989.
I. Yoshida, 1992.
J. Nakano K, 1992.
H I J
Le positionnement se fera plutôt en flexion, ce qui facilite la voie Lorsque l’expansion du canal a été obtenue grâce à l’écartement des
d’abord et le geste chirurgical, réduit la compression médullaire deux volets ostéoligamentaires, il convient alors de la stabiliser par la
peropératoire par les éléments postérieurs et ne pose pas de problème fixation des agrafes en titane (Strycker) (fig 2B). À l’aide d’un foret
puisqu’il n’y a pas d’arthrodèse. spécial, qui permet à la fois de pénétrer la lame et de réséquer l’os
L’abord postérieur médian classique permet d’obtenir l’exposition des spongieux latéralement, on réalise un logement pour la pointe de
lames de C2 à C7. Les capsules articulaires ne sont pas ouvertes. l’agrafe sur chaque moitié de lame. Sa profondeur varie selon l’étage et
Deux tranchées sont creusées à l’aide d’une fraise de 3 mm sur toute selon la morphologie du patient. Elle varie de 5 à 10 mm. Le temps de
l’étendue de la zone rétrécie juste à la jonction des lames et des masses préparation du logement de l’agrafe est le plus délicat. Il convient de
latérales (fig 2A). Après un creusement de 1 mm, la suite du processus progresser prudemment entre les deux corticales jusqu’à la profondeur
est réalisée avec une fraise de 1 mm de façon à donner à l’échancrure un désirée sans détériorer l’une ou l’autre des deux corticales. Avant
aspect triangulaire rappelant une ostéotomie. Le fraisage est poursuivi d’insérer l’agrafe un fantôme de la pointe de l’agrafe est testé de façon à
jusqu’à la corticale antérieure des lames, qui doit être préservée. ce que la fixation se fasse sans difficulté.
On résèque ensuite les apophyses épineuses au ras des lames et une
tranchée médiane est créée au drill et à la pince de Kérisson. Elle permet Après avoir choisi la longueur correcte de l’ancrage, l’agrafe, tenue par
l’ouverture du canal sur la ligne médiane (fig 2B). un instrument spécial, est enfoncée dans ses deux logements en s’aidant
Les ligaments flavum (ligaments jaunes) situés à la partie supérieure et d’un maillet délicatement manipulé. La fixation est ensuite vérifiée à
à la partie inférieure de la laminoplastie sont réséqués tranversalement l’aide d’une pince. Il est essentiel de ne pas pousser trop brutalement
puis, en utilisant une pince spéciale en T, chaque volet droit et gauche l’agrafe dans un logement trop étroit pour ne pas faire éclater la lame.
est déplacé latéralement grâce à l’ostéoclasie de la corticale antérieure On peut, pour terminer, poser les fragments osseux provenant du
des lames, ce qui provoque la fermeture des ostéotomies latérales. broyage des épineuses au niveau des ostéotomies. La plaie opératoire
La dure-mère est ensuite décollée progressivement des lames à l’aide est suturée sur un drainage aspiratif. Un simple collier mousse est
d’une spatule, ce qui nécessite l’hémostase de vaisseaux épiduraux à la nécessaire pendant 2 mois pour le maintien de la colonne cervicale le
coagulation bipolaire. temps de consolidation des ostéotomies.
page 2
Techniques chirurgicales LAMINOPLASTIE D’EXPANSION DU CANAL VERTÉBRAL STABILISÉE 44-183
B
2 Vues opératoires.
A. Vues de haut.
B. Vues en coupe.
Références ➤
page 3
44-183 LAMINOPLASTIE D’EXPANSION DU CANAL VERTÉBRAL STABILISÉE Techniques chirurgicales
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page 4
44-186
Technique de décompression
médullaire par voie antérieure
à l’étage cervical
V Pointillart R é s u m é. – Parmi les techniques de décompression de la moelle épinière, la
J Sénégas corporectomie par voie antérieure est l’une des plus efficaces, des plus sûres, et elle
permet une fixation stable de la colonne cervicale en récupérant la lordose lorsque
cela est nécessaire. En fonction de l’étendue de la sténose, on peut réaliser soit une
voie transdiscale avec arthrodèse type Cloward, soit une corporectomie partielle avec
arthrodèse vissée, soit une corporectomie complète permettant la décompression de
deux étages discaux, soit une corporectomie étendue. Ces techniques permettent
une décompression à la fois médullaire et radiculaire. L’auteur décrit les détails
pratiques, les pièges et les techniques de rattrapage.
Introduction osseux sans ostéosynthèse peut être utilisée pour une décompression à
un étage. Lorsque la décompression est plus étendue, l’adjonction d’une
Cette intervention permet une décompression large de la moelle épinière ostéosynthèse semble préférable (Sénégas [11, 12], Bohler [2]).
sur toute l’étendue de la sténose et une stabilisation rachidienne par
arthrodèse éventuellement instrumentée.
En fonction de l’étendue de la compression, une intervention à un étage Installation et voies d’abord
intersomatique peut être nécessaire, mais si deux étages adjacents sont
compressifs, on réalisera une corporectomie qui peut être étendue à Installation du patient
quatre corps vertébraux en fonction des besoins.
Nous décrirons ainsi quatre techniques : L’installation est très importante pour permettre un bon contrôle
– une technique dérivée de celle de Cloward ; radioscopique peropératoire.
– une technique de résection des ostéophytes à un étage ; Le patient est installé en décubitus dorsal légèrement en proclive, tête
libre et sans coussinet rétrocervical afin de diminuer le saignement
– une technique de corporectomie ; veineux. Il ne faut pas installer le patient trop en hyperextension, en
– une technique de corporectomie multiple. particulier lorsqu’il existe une myélopathie par cervicarthrose, car dans
cette position il existe un rétrécissement du ligament jaune qui peut
entraîner une décompensation de ce rétrécissement canalaire.
Historique L’hyperextension ne sera redonnée, si elle est nécessaire, qu’après la
décompression antérieure.
La technique de l’arthrodèse cervicale antérieure a évolué depuis la
première description faite par Robinson et Smith en 1955 [8]. Les épaules sont effacées vers le bas par traction sur les bras à l’aide de
bandes d’élastoplaste collées. L’amplificateur de brillance est placé à
L’utilisation isolée de greffons osseux proposée par Bailey et l’horizontale à la tête du patient de façon à permettre un contrôle
Badgley [1], Cloward [3, 4, 5], Verbiest [14], Simmons et Bhalla [13] a été permanent par vue latérale. Si une traction est nécessaire, la mise en
souvent critiquée, notamment dans les instabilités traumatiques, en place d’un étrier de Gardner ne gêne en rien l’installation. Le plus
raison des risques de déplacements secondaires. Sur rachis dégénératif, souvent, un soutien doit être placé du côté droit, sous la cuve de
ce type de complication est plus rare et cette technique de greffons l’amplificateur de brillance, afin que l’appui de l’opérateur sur celle-ci
ne modifie pas l’angle de repérage radioscopique pendant l’intervention.
L’utilisation d’un monitoring par potentiels évoqués somesthésiques est
Vincent Pointillart : Praticien hospitalier. tout à fait recommandée.
Unité de pathologie rachidienne, centre hospitalier universitaire de Bordeaux, hôpital Pour la prise du greffon, la crête iliaque homolatérale à la voie d’abord
Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France. est dégagée par mise en place d’un coussin sous la fesse.
© Elsevier, Paris
Toute référence à cet article doit porter la mention : Pointillart V et Sénégas J. Voies d’abord
Technique de décompression médullaire par voie antérieure à l’étage cervical.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Orthopédie-
L’abord du rachis se fait par une voie antérolatérale droite qui convient
mieux à la manipulation des instruments pour un opérateur droitier et ne
44-186 TECHNIQUE DE DÉCOMPRESSION MÉDULLAIRE PAR VOIE ANTÉRIEURE Techniques chirurgicales
À L’ÉTAGE CERVICAL
présente pas plus de risque pour le nerf récurrent. L’incision cutanée Intervention type de Cloward (fig 1)
peut être longitudinale, le long de la saillie du muscle
sternocléidomastoïdien, ou transversale, ce qui est plus esthétique et
suffit pour une intervention à un seul niveau. Après incision du plan Cette intervention permet la décompression d’un étage discal à la fois
sous-cutané, on découvre le muscle omohyoïdien qui peut être soit pour hernie discale et/ou ostéophytose, et une arthrodèse sans
récliné, soit sectionné entre deux fils repères. L’espace prévertébral est ostéosynthèse.
abordé en passant en avant du paquet vasculaire jugulocarotidien. Pour La discectomie est réalisée au bistouri profond lame 11. En fonction du
l’abord des vertèbres les plus basses il peut être nécessaire de lier l’artère pincement discal, il peut être nécessaire d’insérer un écarteur
thyroïdienne inférieure, pour l’abord du rachis cervical supérieur, il faut intersomatique de Cloward à lame fine afin d’ouvrir cet espace et
lier le tronc veineux thyrolinguofacial, et suivant le niveau instrumenté, d’introduire le centreur de Cloward. Ce centreur permet de fixer le tube
successivement l’artère thyroïdienne supérieure, l’artère linguale et protecteur des parties molles qui, muni de quatre ergots pointus, est fixé
éventuellement l’artère faciale. Le ligament vertébral antérieur est dans les corps vertébraux adjacents ; le centreur est alors retiré et la
repéré par son aspect blanc nacré entouré des deux muscles longus colli mèche de Cloward de diamètre variable de 12 à 16 mm permet de
(muscles longs du cou). Il faut le rechercher bien en profondeur et sur la réaliser un trou cylindrique à cheval entre les deux corps vertébraux. À
ligne médiane derrière le paquet oropharyngé qui est récliné par un noter qu’il existe sur cette mèche une jauge qui permet de prérégler la
écarteur de Richardson. profondeur du trou réalisé. La profondeur choisie laisse un rebord de
Le repérage par amplificateur de brillance permet le contrôle du niveau mur postérieur. Un contrôle par amplificateur de brillance est
exposé. évidemment souhaitable pour qu’il n’y ait pas de risques neurologiques
lors de cette manœuvre. On enlève l’ensemble du matériel de Cloward
et on peut alors réséquer les ostéophytes au moteur à fraise à rotation
Installation des écarteurs autostatiques de Cloward rapide. On complète la libération médullaire par l’ablation du ligament
commun postérieur, des éléments éventuellement discaux
Un écarteur à griffe est installé sous les deux muscles longus colli afin de rétroligamentaires et des ostéophytes grâce à l’utilisation d’une pince de
maintenir l’incision ouverte longitudinalement sans léser l’axe aérodigestif type Kérisson ou pince Hardy (1 mm de largeur). Le passage d’un
ici vasculaire. Un écarteur à valves mousses est installé transversalement et crochet à ostéophyte en arrière des corps vertébraux permet de vérifier
maintenu en position par un champ roulé sur le côté du cou afin d’éviter la la décompression obtenue.
projection du manche de l’écarteur sur le contrôle radioscopique. Vient alors la phase d’arthrodèse qui, du fait des risques de transmission
L’incision du ligament commun vertébral antérieur est effectuée au virale ou par prion, est actuellement réalisée à l’aide d’un greffon iliaque
bistouri électrique sur la ligne médiane ; on le dégage prélevé avec le matériel de Cloward.
progressivement latéralement en s’aidant soit d’un écarteur de Il s’agit d’un système de tréfine dont le diamètre est choisi de 2 mm
Hohman placé à la face latérale gauche du corps vertébral, soit à supérieurs à la taille du trou réalisé par la mèche de Cloward. Pour
l’aide d’une rugine fine. l’insertion du greffon, on peut s’aider de la mise en place d’un écarteur
Ce temps peut être parfois hémorragique. Il peut s’agir soit de veines intersomatique de Cloward très latéralement afin d’ouvrir l’étage discal
prévertébrales passant à la jonction entre la face antérieure du corps et d’introduire sans difficulté le greffon.
vertébral et son bord latéral, et l’hémostase sera alors réalisée au bistouri Une fois le greffon mis en place, on peut abraser la surface de ce greffon
électrique, sinon il peut s’agir d’un saignement osseux, et l’utilisation afin de le mettre tout à fait dans le plan du mur antérieur des corps
de la cire de Horsley permet de réaliser l’hémostase. vertébraux adjacents.
A B
C D
1 Technique de Cloward.
page 2
Techniques chirurgicales TECHNIQUE DE DÉCOMPRESSION MÉDULLAIRE PAR VOIE ANTÉRIEURE 44-186
La fermeture de l’incision est réalisée éventuellement après suture du brillance, qu’il n’y a pas une zone ostéophytique qui reste saillante dans
muscle omohyoïdien sur un redon aspiratif mis au contact du rachis, un le canal médullaire. Le greffon iliaque est prélevé en fonction de la taille
paraplan cutané et un plan cutané. de la résection réalisée, qui est de l’ordre de 12 mm en hauteur. Ce
Le port d’une minerve est conseillé pendant 2 mois. greffon sera dans ce cas en général tricortical. Il est habituellement
nécessaire d’arrondir les angles de ce greffon pour faciliter son
introduction et améliorer le contact spongieux au niveau du centre du
Technique de résection des ostéophytes greffon. Une jauge de profondeur permet de calculer immédiatement la
taille des vis qui seront utilisées.
par voie transdiscale avec arthrodèse
Une fois le greffon mis en place on enlève l’écarteur intersomatique de
instrumentée (fig 2, 3) Cloward afin que ce greffon soit en compression. Une plaque en titane à
L’installation et la voie d’abord sont les mêmes que précédemment. quatre trous petits ou grands modèles, selon la taille de la résection
réalisée, est fixée par quatre vis bicorticales convergentes vers la ligne
La discectomie est réalisée à l’aide d’un bistouri lame 11. Le tiers médiane et parallèle aux plateaux vertébraux. La longueur des vis est en
supérieur de la vertèbre sous-jacente et le tiers inférieur de la vertèbre générale de 18 mm chez l’homme et 16 chez la femme mais peuvent
sus-jacente à l’espace discal sont réséqués au moteur à la fraise rotative atteindre 20, voire 22 mm en T1.
jusqu’à atteindre les ostéophytes postérieurs. La largeur du corps
vertébral étant de 20 mm, cette résection des tiers supérieur et inférieur La fermeture est réalisée sur le même modèle que précédemment.
des vertèbres doit avoir cette largeur afin d’assurer une décompression
satisfaisante des foramens. Afin d’améliorer la vision du canal Principe de l’instrumentation
médullaire, on peut mettre en place un écarteur intersomatique de
Cloward placé assez postérieurement sur le côté. Cela permet d’ouvrir Le principe d’un vissage bicortical est renforcé par les expériences de
l’espace discal en arrière et de réséquer les ostéophytes à la pince de Mainan [7] sur la qualité de la résistance à l’arrachement d’une prise
Kérisson ou à la pince de Hardy. bicorticale par rapport à une prise monocorticale.
L’utilisation du crochet à ostéophyte permet de contrôler la qualité de la Ces expérimentations ont été confortées par les travaux de Ryken [9, 10]
décompression et de vérifier, sous le contrôle d’amplificateur de et Gallagher [6]. L’instrumentation est représentée par un éventail de
2A 2B 2C
2 Décompression antérieure cervicale par voie transdiscale :

intervention de type A. Coupes transversales.
3 Décompression antérieure cervicale par voie transdiscale :
3A 3B intervention de type A. Coupes longitudinales.
page 3
plaques en titane de 1,2 mm d’épaisseur et de 13 mm de largeur, avec moyenne du corps vertébral, c’est-à-dire la zone où il y a en règle le
des tailles variables de 24 à 92 mm et une forme en H permettant minimum de compression médullaire, ce qui permet de passer derrière le
l’insertion de vis par corps vertébraux. Ces plaques sont incurvées ligament commun vertébral postérieur et de trouver l’espace de
transversalement afin d’obtenir une bonne congruence plaque/vertèbres glissement entre ce ligament et la dure-mère. Cet orifice est ensuite
et d’améliorer la contention. Les trous vertébraux sont réalisés par une agrandi à la pince de Hardy de 1 mm en faisant extrêmement attention à
mèche de 2 mm de diamètre avec un guide de protection permettant un ne pas « talonner » lorsque l’on s’approche des zones les plus
réglage fin de la profondeur de pénétration. Les vis sont des vis compressives. Il est important de trouver le plus rapidement l’espace de
spongieuses de 4 mm, à longueur variable de 10 à 28 mm. Elles sont glissement entre le ligament commun vertébral postérieur et la dure-
autotaraudeuses, mais un taraud accessoire peut être utile pour la mère, car cet espace est avasculaire et permet une résection facile du mur
fixation du greffon iliaque où la corticale peut être plus épaisse. vertébral. Il faut là encore s’ingénier à aller assez loin latéralement pour
Il est important de choisir une plaque de longueur parfaitement adaptée être sûr de la qualité de la décompression. Il faut aussi évidemment
afin que les extrémités de la plaque ne rentrent pas en contact avec les parfaire la décompression sur les zones les plus compressives notées sur
vertèbres adjacentes, ce qui entraîne une détérioration rapide des disques le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire.
adjacents à l’arthrodèse. Il peut exister un saignement veineux en général latéralisé lié au
saignement des veines épidurales. Cela est souvent un témoin de la bonne
La technique du vissage bicortical mérite d’être précisée. Il n’est pas
décompression. Si l’hémostase n’est pas possible à l’électrocoagulation
nécessaire de perforer la corticale postérieure à l’aide de la mèche et il
bipolaire, on utilisera du Surgicelt placé latéralement dans le canal.
faut se souvenir, qu’au milieu de la vertèbre, l’incurvation du mur
postérieur du corps vertébral par rapport à ces parties latérales rend ce Une jauge de profondeur contrôle la longueur des vis qui seront utilisées
mur plus antérieur. et permet le réglage de la mèche de 2 mm. On mesure la longueur du
greffon et éventuellement on met le patient plus en extension qu’il
Un contrôle d’amplificateur de brillance est ainsi logique.
n’était, ce qui facilitera l’introduction du greffon, le vissage étant alors
En revanche, l’insertion des vis perforera la corticale postérieure du réalisé une fois le patient mis en flexion.
corps vertébral. Au moment du serrage final des vis, il est important de Le prélèvement du greffon sera cette fois bicortical, respectant soit la
prévenir tout dérapage du tournevis qui pourrait alors glisser entre le corticale interne, soit la corticale externe de l’os iliaque. Le greffon est
greffon et les murs latéraux des corps vertébraux réséqués. retaillé pour s’adapter parfaitement à l’encoche réalisée dans les
vertèbres adjacentes à la corporectomie. On peut introduire le greffon
Corporectomie subtotale (fig 4) en force mais de façon très progressive afin d’éviter toute pénétration de
ce greffon au contact de la moelle épinière.
L’installation et l’incision sont les mêmes que précédemment, une Puis, le patient sera remis en tête légèrement en flexion afin d’assurer
double discectomie est réalisée de la même manière. Le corps vertébral une compression au niveau du greffon.
à enlever sera réséqué au moteur à fraise rotative. L’autre technique consiste à préfixer le greffon sur la plaque par une vis
Il suffit de perforer la corticale antérieure à l’aide de la fraise et ensuite de longueur 12 puis à l’introduire dans l’espace préparé à cet effet, la
d’évider le corps vertébral. On affine ensuite les plateaux vertébraux plaque prévenant toute pénétration excessive du greffon. La fixation se
supérieurs et inférieurs de la vertèbre concernée. fait comme précédemment.
Ceux-ci sont finalement enlevés à la pince à disque. Le port de la minerve est conseillé pendant 2 mois.
On avive ensuite les plateaux vertébraux des vertèbres adjacentes sur
lesquels sera secondairement insérée la greffe. L’ensemble de ces gestes
est préférablement réalisé avant l’exérèse du mur vertébral postérieur Corporectomie multiple (fig 5)
afin de protéger la moelle de tout traumatisme. Le mur vertébral
postérieur est progressivement affiné jusqu’à devenir le plus pellucide. L’installation et l’incision sont les mêmes. L’incision est plus étendue
Un crochet à ostéophyte est inséré sur la ligne médiane dans la partie que précédemment en fonction du nombre d’étages. Lorsqu’elle
A B 4 Corporectomie subtotale : intervention de type B.
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Techniques chirurgicales TECHNIQUE DE DÉCOMPRESSION MÉDULLAIRE PAR VOIE ANTÉRIEURE 44-186
A B 5 Corporectomie multiple : intervention de type C.
remonte jusqu’au niveau C2, pour la fixation, il est nécessaire d’obliquer l’utilisation de la cire de Horsley dès qu’une zone ne devra plus être
l’incision à 2 cm sous le rebord du maxillaire inférieur afin de préserver retouchée contrôle facilement ce problème. En revanche, le saignement
la branche descendante du nerf facial. veineux qui vient du corps vertébral par sa partie postérieure ne se tarira
Les discectomies sont réalisées comme précédemment. qu’à la fin de la décompression. Lorsque l’on a atteint le ligament
Les corporectomies sont réalisées étage par étage, là encore comme vertébral commun postérieur, il faudra s’attacher, grâce à l’utilisation
précédemment. d’une coagulation bipolaire, à réaliser l’hémostase. L’ablation du
ligament vertébral peut également être source de saignement. Il faudra,
Une corporectomie à quatre niveaux est la longueur maximale à ce moment-là, recommencer avec une coagulation bipolaire. On peut
réalisable. Au-delà, il est plus facile de s’orienter vers une également glisser une pellicule de Surgicelt le long de la dure-mère à sa
décompression par voie postérieure. partie latérale où le saignement apparaît. Cette hémostase est importante
Le greffon est plus souvent tricortical dans cette intervention, afin car elle peut entraîner, si elle n’est pas faite correctement, un risque
d’améliorer la stabilité primaire du montage. d’hématorachis. Lorsqu’une traction a été mise en place, il est important
Il ne doit pas occuper l’ensemble de la largeur de la tranchée réalisée afin de réaliser le vissage après ablation des poids de la traction afin que le
de permettre le drainage éventuel d’un hématome épidural qui, lorsqu’il greffon soit en compression, ce qui facilite sa consolidation.
est compressif, peut entraîner des troubles neurologiques majeurs. L’introduction du greffon dans la gorge préparée peut parfois poser des
Le saignement est souvent plus abondant, et dans ces corporectomies problèmes et il peut exister un risque de glissement de ce greffon vers la
multiples il est prudent de prévoir une récupération peropératoire du moelle épinière. Afin d’éviter ce risque, on peut préfixer ce greffon sur
saignement. la plaque dans sa partie moyenne et les extrémités de cette plaque
empêcheront le glissement du greffon vers les cordons médullaires.
Le reste de la technique est similaire aux autres interventions.
Si, pour des raisons techniques, la mise en place de la plaque antérieure
Le port de la minerve est souvent prolongé jusqu’au troisième mois est impossible et que le greffon n’arrive pas à avoir une stabilité
postopératoire. spontanée suffisante, on peut se contenter de déposer les greffons broyés
dans la tranchée réalisée. En laissant le patient en décubitus dorsal sous
traction pendant 3 semaines, puis immobilisé par une minerve pendant
Sécurité technique lors de ces interventions 2 mois, on obtiendra une arthrodèse satisfaisante. Nous préférons broyer
et leurs remèdes ce greffon plutôt que de le laisser monobloc car il existe, lors des
manipulations, un risque de délogement de ce greffon dans la migration,
L’événement le plus gênant lors de l’intervention peut être un que ce soit en avant ou en arrière, qui serait source de conséquences
saignement veineux ou osseux. Lorsque le saignement est osseux, graves.
Références ➤
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Références
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page 6
Chirurgie du disque intervertébral

Alain Deburge : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service
Rémi Perrotte : Chef de clinique-assistant
Pierre Guigui : Professeur des Universités

Service de chirurgie orthopédique, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110
Clichy France
Résumé
Résumé. - Une hernie discale peut se voir à chaque étage du rachis et son traitement chirurgical
diffère selon le niveau atteint. Pour chaque segment, les techniques les plus courantes sont
exposées.
Au niveau du rachis cervical, deux techniques sont décrites : l'excision discale par voie antérieure
avec arthrodèse intersomatique et ostéosynthèse et la libération radiculaire par abord postérieur.
Le traitement des hernies discales dorsales repose sur une voie d'abord antérolatérale transpleurale.
La technique standard de discectomie lombaire est exposée, suivie d'une description des techniques
adaptées aux cas particuliers que sont les hernies médianes et latérales et les récidives.

Plan
Introduction
Hernie discale cervicale
Hernie discale dorsale
Hernie discale lombaire
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Introduction
La chirurgie du disque intervertébral concerne tous les gestes qui sont effectués sur le disque.
Cependant, nous nous sommes limités à la chirurgie de la hernie discale, laissant de côté les
arthrodèses intersomatiques lombaires. De même dans les voies d'abord, nous nous sommes limités
à l'essentiel, renvoyant pour les détails à l'article de Lassale et al [11].
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file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20B...IS/Chirurgie%20du%20disque%20intervertébral.htm (1 of 42) [13/06/2004 20:15:20]

Hernie discale cervicale
La chirurgie du disque intervertébral cervical fait le plus souvent appel à un abord antérieur du rachis
[21]. La technique la plus répandue est celle décrite par Smith et Robinson [19] et c'est elle que nous
décrirons. La voie d'abord postérieure a des indications très restreintes et n'est que peu utilisée en
raison de ses risques neurologiques. Enfin il faut souligner l'intérêt de la chimionucléolyse cervicale
dans le traitement des hernies molles. Malgré une utilisation encore réservée à quelques centres, sa
fiabilité en fait une technique d'avenir.
Voie antérieure
Il s'agit d'une voie d'abord antérolatérale pré-sterno-cléido-mastoïdienne. C'est la voie la plus

couramment employée dans la chirurgie du disque intervertébral cervical, ses indications étant aussi
bien la hernie discale molle que les compressions d'origine disco-ostéophytique.
Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal, le cou maintenu en légère extension grâce à un coussin
glissé sous les omoplates. La tête est fixée en rotation neutre ou modérée du côté opposé à la voie
d'abord. Le choix du côté de l'abord dépend du niveau à opérer : au-dessous de C5, il faut préférer
une voie gauche, le nerf récurrent étant moins vulnérable de ce côté ; au-dessus de C5, l'abord peut
se faire indifféremment à gauche ou à droite. Si une arthrodèse est prévue, la crête iliaque antérieure
sera préparée du même côté.
Voie d'abord
C'est une voie pré-sterno-cléido-mastoïdienne prévasculaire. L'incision cutanée est transversale dans
un pli du cou en cas d'abord d'un seul disque, ou bien longitudinale si plusieurs étages doivent être
exposés. Un repérage radiographique préalable permet de centrer l'incision. Après exposition de la
face antérieure du rachis, une aiguille placée dans un disque permet de vérifier radiologiquement le
niveau. Le ligament vertébral antérieur est ensuite incisé longitudinalement sur la ligne médiane, puis
décollé de la face antérieure des corps vertébraux à l'aide d'une rugine et désinséré de la périphérie
du disque au bistouri. Il faut veiller, lors de ces manoeuvres, à ne pas léser les disques sus- et sous-
jacents (fig 1).
Discectomie
La moitié antérieure de l'anulus est excisée au bistouri fin (fig 2), puis la discectomie est complétée à
l'aide d'une pince à disque et d'une curette. La totalité du disque doit être ainsi retirée jusqu'au
ligament commun postérieur en arrière et d'un uncus à l'autre latéralement. Cette excision discale est
facilitée par l'utilisation du distracteur de Caspar, vissé dans les corps vertébraux adjacents (fig 3).
Chaque plateau vertébral est ensuite avivé à l'aide d'une curette ou d'une fraise en ayant soin de
respecter l'os sous-chondral (fig 4).
L'intervention sur le disque intervertébral peut alors soit s'arrêter après ce temps de discectomie, soit
le plus souvent être complétée par une arthrodèse intersomatique.
Arthrodèse intersomatique

L'avivement des plateaux vertébraux doit permettre d'obtenir deux surfaces planes et parallèles.
Un greffon tricortical est prélevé sur la crête iliaque antérieure homolatérale. Son épaisseur
correspond à la hauteur de l'espace intersomatique en distraction, qui est habituellement de 8 mm.
Sa profondeur doit être telle que sa face antérieure soit en retrait de la corticale antérieure des corps
vertébraux, d'environ 2 mm, sans faire saillie dans le canal rachidien.
La position du greffon dans l'espace préparé doit être strictement médiane. Une fois le distracteur
relâché, le greffon doit avoir une stabilité parfaite (fig 5).
Ostéosynthèse [6]
Elle n'est pas systématique mais elle est le plus souvent associée à l'arthrodèse. Son but est de
prévenir l'effondrement ou l'expulsion du greffon. Elle permet de plus de se passer de contention
externe rigide.
L'ostéosynthèse est effectuée à l'aide d'une plaque vissée dans les corps vertébraux adjacents (fig
6). Sa position doit être précise, à cheval sur l'espace arthrodésé et strictement médiane. Elle est
préalablement cintrée pour épouser la lordose cervicale. Le trajet des vis est préparé à la pointe
carrée ou à la mèche. Certains recommandent de passer la corticale postérieure du corps vertébral
afin d'améliorer la tenue du montage et d'éviter la mobilisation secondaire des vis [22]. Dans ce cas,
la perforation de la corticale postérieure doit évidemment se faire avec la plus grande prudence.
Fermeture
Après mise en place d'un drain aspiratif, le muscle omohyoïdien est réparé s'il a été sectionné, puis le
peaucier du cou est suturé par des points séparés. La fermeture cutanée se fait à l'aide d'agrafes ou
d'un surjet intradermique.
Une contention par collier mousse est suffisante en cas d'ostéosynthèse. Sinon, il faut immobiliser le
rachis cervical par une minerve à appui mentonnier, occipital, sternal et dorsal haut pendant une
durée de 2 mois (la consolidation radiologique de l'arthrodèse est habituellement acquise à cette
date). Une corticothérapie postopératoire de courte durée est utile pour éviter l'oedème trachéal et
laryngé.
Voie postérieure [15]
La voie d'abord postérieure, dans la chirurgie du disque cervical, doit être réservée à l'ablation d'une
hernie discale molle en situation postérolatérale. C'est une technique d'indication rare.
Installation
Le patient est installé en décubitus ventral, la tête fixée sur une têtière en U. L'absence de
compression des globes oculaires doit être soigneusement vérifiée. La table est légèrement inclinée

afin de surélever la tête et de diminuer le saignement.
Voie d'abord
Un cliché radiographique permet de repérer l'étage concerné. L'incision cutanée est strictement
médiane, centrée sur cet étage. L'abord est ensuite unilatéral, permettant d'exposer l'espace
interlamaire et les deux lames adjacentes jusqu'au massif articulaire.
Ouverture du canal rachidien
Le canal rachidien est exposé par voie interlamaire en excisant le ligament jaune (fig 7). L'abord
intracanalaire est ensuite élargi à l'aide d'une pince emporte-pièce, aux dépens des lames adjacentes
et de la partie médiale du massif articulaire (fig 8). Le bord latéral de la moelle cervicale est alors
visible, ainsi que la racine qui s'en écarte transversalement.
Ablation de la hernie
La racine est prudemment refoulée vers le haut ou vers le bas et la hernie peut alors être découverte
sous la forme d'un séquestre exclu qui est extrait à la pince à disque (fig 9). En cas de hernie sous-
ligamentaire, le ligament commun vertébral postérieur est incisé transversalement au bistouri fin, de
dedans en dehors, et l'ablation se fait de la même façon grâce à la pince à disque, sans curetage
discal complémentaire.
Fermeture
Elle se fait plan par plan sur un drainage aspiratif, en prenant soin de suturer en deux plans les
muscles de la nuque.
La contention cervicale n'est pas nécessaire. Le drain est retiré au deuxième ou troisième jour et
l'ablation des fils est faite avant le huitième jour.
Nucléolyse cervicale [17]
Ces indications sont les névralgies cervicobrachiales par hernie discale molle, sans déficit moteur
important. Il s'agit d'une technique récente dont l'usage est encore limité mais dont les résultats sont
très encourageants.
Elle se fait sous anesthésie (neuroleptanalgésie), en décubitus dorsal. Après repérage

radiographique, l'aiguille est introduite par voie pré-sterno-cléido-mastoïdienne, prévasculaire, entre
deux doigts qui écartent les vaisseaux du cou de l'axe aérodigestif. Une fois l'aiguille placée au milieu
du disque, une discographie précède l'injection de la chymopapaïne dosée à 1 000 unités. Aucune
contention postopératoire n'est nécessaire.

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Hernie discale dorsale
Les hernies discales dorsales sont des lésions rares dont le traitement chirurgical est rendu difficile
par la vulnérabilité de la moelle dorsale et la situation anatomique du rachis dorsal.
Nous décrirons l'excision des hernies dorsales par voie d'abord antérolatérale [3], qui permet une
exposition large tout en limitant les risques de traumatisme médullaire.
Voie d'abord antérolatérale
Installation
Le patient est installé en décubitus latéral et l'opérateur se place à sa face dorsale. Le côté de la voie
d'abord sera de préférence à droite pour éviter la proximité du coeur et de l'aorte.
Voie d'abord
L'incision suit la côte sous-jacente au disque en cause, en débutant en arrière à environ 5 cm de la

ligne médiane et se terminant à la jonction costocartilagineuse. La côte est réséquée et la face
latérale du disque et des deux vertèbres adjacentes est exposée par voie transpleurale (fig 10). Les
pédicules vasculaires intercostaux correspondants sont sectionnés après ligature. La tête de la côte
est désinsérée de l'apophyse transverse et des corps vertébraux. Les faces latérales des vertèbres
sus- et sous-jacentes sont abordées en sous-périosté et le pédicule de la vertèbre inférieure est
exposé. Le foramen est alors exposé et repéré grâce au nerf intercostal qui en sort (fig 11).
Le pédicule de la vertèbre sous-jacente est réséqué à la pince emporte-pièce (fig 12), ce qui permet
d'exposer la dure-mère, la face antérieure du canal rachidien et la hernie.
Excision discale
La portion latérale de l'anulus est incisée (fig 13) et le disque est excisé partiellement à l'aide de
pinces à disque et de curettes, en laissant intacte une fine épaisseur en arrière. L'espace
intersomatique est élargi vers le haut et le bas aux dépens des corps vertébraux adjacents à l'aide
d'une fraise (fig 14). Cela doit permettre d'obtenir une cavité ouverte latéralement et limitée en arrière
par la corticale postérieure des deux vertèbres et par la partie postérieure du disque. La corticale
postérieure de chaque vertèbre est progressivement amincie, jusqu'à ce qu'il soit possible d'effondrer
cette paroi à l'intérieur de la cavité, grâce à une spatule glissée à la face antérieure de la dure-mère
(fig 15). Cette spatule doit être placée sans aucune mobilisation de la moelle et permet de disséquer
les adhérences entre la dure-mère et le ligament vertébral postérieur. La partie postérieure du disque
est ainsi repoussée vers l'avant et peut être réséquée en même temps que les fragments corticaux,
sans risque de lésion médullaire. Le ligament vertébral postérieur est ensuite excisé, ce qui permet
de contrôler la qualité de la décompression jusqu'au foramen controlatéral. L'excision des hernies
dorsales est rendue difficile par leur fréquente calcification.

Arthrodèse intersomatique
Elle n'est pas systématique mais sera réalisée dans tous les cas où une résection osseuse large a
été nécessaire. Elle fait appel soit à un greffon iliaque tricortical, soit à des segments de la côte
réséquée, encastrés longitudinalement dans la cavité intersomatique (fig 16).
Fermeture
La plèvre prérachidienne est refermée puis, après réexpansion du poumon, la plèvre pariétale est
suturée sur deux drains thoraciques. La paroi est ensuite suturée plan par plan.
La station debout est autorisée dès l'ablation des drains thoraciques, sous couvert d'un corset
maintenu 3 mois si une arthrodèse a été réalisée.
Autres voies d'abord
La même technique d'excision discale est réalisable par constotransversectomie qui a l'avantage
d'être une voie extrapleurale mais offre une exposition plus limitée que la voie antérolatérale.
Les voies d'abord postérieures (par laminectomie ou pédiculectomie) offrent un jour très limité sur les
lésions qui se situent en avant de la moelle, et entraînent un risque accru de complications
neurologiques [20].
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Hernie discale lombaire
Les hernies discales lombaires sont, dans la grande majorité des cas, situées dans le canal rachidien
en position postérolatérale ou médiane. Leur traitement chirurgical repose alors sur un abord
postérieur médian, le plus souvent unilatéral. Les hernies latérales, foraminales ou extraforaminales,
plus rares, pourront être traitées soit en élargissant cette voie d'abord, soit en ayant recours à une
voie postérolatérale extraforaminale. La place de la chimionucléolyse mérite d'être soulignée. Sa
simplicité et son innocuité en font une technique de première intention dans un grand nombre de cas
[2].
Voie postérieure médiane
C'est la voie d'abord utilisée pour le traitement chirurgical des hernies discales lombaires médianes et
postérolatérales.
Installation
Le patient est installé en décubitus ventral sur un billot thoracique, hanches et genoux fléchis à 90°.

Cette position permet d'éviter un excès de pression abdominale, cause de saignement, et d'obtenir
une réduction de la lordose lombaire. L'étage à opérer est repéré par un cliché radiographique de
profil. L'opérateur se place du côté de la racine comprimée.
Voie d'abord
L'incision est médiane, verticale, centrée sur l'étage en cause. Sa longueur peut être limitée à
quelques centimètres chez un sujet maigre. L'abord du rachis est unilatéral du côté de la
compression et expose les deux lames adjacentes jusqu'au massif articulaire. Les ligaments
surépineux et interépineux doivent être scrupuleusement respectés. Un écarteur contrecoudé à
pointe est appuyé sur la face latérale du massif articulaire et permet de refouler en dehors les
masses musculaires (fig 17).
L'abord intracanalaire se fait par voie interlamaire en excisant le ligament jaune. Celui-ci doit être
parfaitement vu et pour cela débarrassé du tissu graisseux qui le recouvre. L'éclairage du champ
opératoire doit être parfait, éventuellement complété par l'utilisation d'une lampe frontale.
Le ligament jaune est sectionné, à l'aide d'un bistouri fin, longitudinalement près de la ligne médiane
puis transversalement au ras de son insertion sur le bord supérieur de la lame sous-jacente (fig 18).
Ce geste doit être effectué avec prudence afin d'éviter une brèche de la dure-mère. Avant de le
sectionner transversalement, il est prudent de glisser une spatule mousse à la face profonde du
ligament jaune et de le soulever au fur et à mesure de son incision à l'aide d'une pince à griffe fine.
Le coin inféromédial étant soulevé, l'excision peut être effectuée à l'aide d'une pince emporte-pièce
ou poursuivie au bistouri. Il est souvent nécessaire, et d'autant plus que la hernie est haut située [8],
d'élargir cet abord interlamaire aux dépens des lames adjacentes et de la partie médiale du massif
articulaire (fig 19). Au niveau L5-S1, l'espace interlamaire se trouve en regard du disque et la racine
S1 est visible dans son trajet extradural ; l'abord interlamaire en L4-L5 permet d'exposer l'origine de
la racine L5, au-dessous de l'espace discal, qui est situé partiellement devant la lame de L4. Il faut
donc dans ce cas élargir l'abord vers le bas afin de suivre la racine, et vers le haut pour voir le
disque. Ce geste est effectué à l'aide d'une pince emporte-pièce après libération des adhérences de
la dure-mère par une spatule mousse.
Exploration du canal rachidien
Elle est conduite à l'aide de spatules mousses et d'une canule d'aspiration de petit diamètre. La
graisse et les veines épidurales sont refoulées en dedans et l'exploration doit permettre de voir la
racine et de repérer la hernie. Le bord externe de la racine doit être identifié et parfaitement exposé
et un complément de résection osseuse est parfois nécessaire latéralement.
Il est possible qu'une veine épidurale saigne ; son hémostase est obtenue par coagulation bipolaire
ou de préférence par tamponnement.
Après avoir repéré le bord externe de la racine, celle-ci peut être doucement refoulée vers la ligne
médiane afin d'exposer le disque (fig 20). Le plus souvent, la hernie se trouve en position
postérolatérale, en avant ou légèrement en dehors de la racine qu'elle refoule.
Ablation de la hernie et excision discale

Si le ligament commun postérieur est intact, il est incisé en regard du disque à l'aide d'un bistouri fin,
soit longitudinalement, soit transversalement de dedans en dehors (fig 21). L'ablation de la hernie
peut alors se faire grâce à une pince à disque (fig 22).
Si le ligament est rompu et qu'il existe un fragment discal en voie d'exclusion, celui-ci est retiré à la
pince à disque par des manoeuvres douces évitant toute traction sur la racine. Dans ce cas,
l'exploration intracanalaire doit être poursuivie, à la recherche de fragments discaux exclus et migrés.
L'ablation de la hernie permet habituellement de mobiliser plus facilement la racine vers la ligne
médiane et de procéder sans risque à l'évidement discal. Celui-ci est systématique et doit être le plus
complet possible pour éviter le risque de récidive. Il est mené à l'aide de pinces à disque, droites et
angulées, maniées prudemment pour ne pas perforer le ligament commun vertébral antérieur en
avant duquel cheminent les gros vaisseaux (fig 23). Il est inutile et même nocif de cureter les
plateaux vertébraux et l'évidement discal peut être considéré comme complet lorsque la pince à
disque ne ramène plus de matériel discal.
Avant la fermeture, la liberté de la racine est contrôlée en la mobilisant doucement avec une spatule.
Si la racine reste peu mobile, il faut rechercher une compression résiduelle et notamment la présence
d'un fragment discal exclu. Il est également possible qu'une compression radiculaire d'origine
osseuse soit associée, dans le canal au niveau du récessus latéral ou dans le foramen. Il est dans ce
cas nécessaire de compléter la libération radiculaire par une arthrectomie partielle comme dans le
cas d'une sténose latérale, ou par une foraminotomie.
Fermeture
L'aponévrose est suturée par des points séparés sur un drain aspiratif. Les plans sous-cutané et
cutané sont fermés par des points séparés ou pour ce dernier par un surjet intradermique.
Le lever est autorisé dès le lendemain de l'intervention, sans contention ni rééducation.
Cas particuliers
Hernie discale médiane
La hernie en situation médiane se trouve à la face antérieure du sac dural et refoule la racine en
dehors et en arrière. Elle n'est donc pas visible au bord externe de celle-ci. Le disque doit être
abordé, comme pour une hernie postérolatérale, en dehors de la racine et le ligament incisé de la
même façon. L'évidement discal est conduit de dehors en dedans et permet de réduire
progressivement le volume de la hernie. Le sac dural et la racine peuvent alors être mobilisés plus
facilement et l'incision du ligament peut être prolongée en dedans. En cas de hernie sous-
ligamentaire, le fragment discal sera extrait sans difficulté. En revanche, en cas de hernie
transligamentaire ou exclue, le fragment doit être retiré sans soulever le sac dural et la racine. Il est
extrait à l'aide d'une pince à disque après avoir été abaissé dans l'espace discal correctement évidé.
Il est parfois impossible de mobiliser convenablement la racine ou le sac dural malgré un évidement
satisfaisant. Il ne faut alors pas hésiter à faire un abord controlatéral qui permettra selon la même
procédure de compléter l'excision du disque et d'explorer la totalité de la face antérieure du sac dural.
Un abord bilatéral est également nécessaire en cas de hernie médiane exclue de gros volume ou si
l'exploration par voie unilatérale n'a pas permis d'extraire le fragment discal responsable de la
compression. Enfin, en cas de syndrome de la queue de cheval, l'abord intracanalaire sera d'emblée

bilatéral.
Hernie exclue dans l'aisselle de la racine
Une hernie exclue ou en voie d'exclusion est parfois située en dedans de la racine, dans son aisselle.
La racine est refoulée en dehors et le risque est alors de la confondre avec une hernie en situation
postérolatérale.
C'est de nouveau insister sur la nécessité de parfaitement exposer la racine avant d'entreprendre un
geste sur le disque ou la hernie.
Le second risque dans ce type de hernie consiste à tenter d'extraire le fragment discal à travers
l'aisselle de la racine. Cette manoeuvre peut en effet, en cherchant à faire passer un gros fragment
entre le sac dural et la racine, entraîner des lésions radiculaires irréversibles. Il faut donc toujours
aborder le disque en dehors de la racine et procéder comme pour une hernie postérolatérale ou
médiane en débutant par l'évidement discal. Le sac dural et la racine sont progressivement refoulés
vers la ligne médiane jusqu'à ce que le fragment discal soit visible. Il peut alors être saisi par une
pince à disque, en dehors de la racine, et extrait latéralement.
Hernies latérales
Les hernies en situation foraminale ou extraforaminale posent un problème pour le choix de la voie
d'abord. Elles ne sont en effet pas toujours accessibles par voie interlamaire et leur ablation peut
nécessiter un abord extraforaminal. Il est donc important de disposer d'un bilan par imagerie de
bonne qualité permettant de situer avec précision la topographie de la hernie. Il faut d'autre part
rappeler qu'une hernie latérale comprime la racine qui quitte le canal par le foramen adjacent (racine
L5 pour une hernie L5-S1). La difficulté du traitement chirurgical de ces hernies est due à la nécessité
de décomprimer la racine dans son trajet foraminal sans compromettre la stabilité rachidienne. Il faut
pour cela éviter les sacrifices osseux excessifs aux dépens des apophyses articulaires et des isthmes
[4]. Deux voies d'abord, pouvant être associées, permettent l'ablation des hernies latérales : la voie
postérieure médiane élargie et la voie extraforaminale. L'arthrectomie totale est une solution de
dernière intention.
- Voie médiane élargie [5] : l'abord des hernies latérales par voie intracanalaire peut se faire de façon
unilatérale mais un abord bilatéral permet une vision plus oblique et une meilleure exposition de la
hernie et de la racine dans le foramen. Pour la même raison, l'opérateur se place du côté opposé à la
hernie.
- Après avoir ouvert le canal rachidien selon la technique déjà décrite, la racine comprimée doit être
exposée en réséquant la moitié inférieure de la lame sus-jacente puis, obliquement, la partie
antéromédiale du massif articulaire. L'exposition de la racine dans son trajet foraminal nécessite de
poursuivre cette résection oblique aux dépens de la face postérieure du foramen. Si la hernie est
exclue dans le foramen, elle est découverte pendant cet abord et retirée à la pince à disque. En cas
de hernie sous-ligamentaire, le disque est incisé dans le foramen et le fragment est retiré à la pince à
disque. La discectomie est ensuite effectuée de façon classique.
- Cette voie d'abord permet l'ablation des hernies foraminales mais ses limites, si l'on veut éviter un
sacrifice osseux et articulaire excessif, rendent difficile (voire impossible en cas d'exclusion) l'ablation
des hernies extraforaminales. Il faut alors recourir à la voie extraforaminale.
- Voie extraforaminale : elle peut être pratiquée indifféremment par voie d'abord médiane ou par voie
postérolatérale transmusculaire de Wiltse. Cette dernière n'est néanmoins possible qu'en cas de
hernie extraforaminale pure car elle ne permet pas d'exploration intracanalaire.
- L'abord est unilatéral du côté de la hernie et doit permettre d'exposer les apophyses transverses
des vertèbres sus- et sous-jacentes, le bord externe de l'isthme et la face externe du massif
articulaire (fig 24). Il est ainsi possible de voir le ligament intertransversaire et le bord externe du
ligament jaune. Ces deux structures limitent un espace par lequel sort un pédicule vasculonerveux
constitué de la branche dorsale de l'artère dorsospinale et de la branche dorsale du nerf rachidien.

Cet espace est élargi latéralement en excisant le ligament intertransversaire. Pour exposer l'orifice
externe du foramen, il est nécessaire de réséquer la partie inféromédiale de l'apophyse transverse
sus-jacente (fig 25) afin de libérer l'insertion tendineuse du psoas, puis le bord latéral du ligament
jaune. Ce dernier forme la paroi postérieure du foramen et c'est donc en avant que chemine le nerf
rachidien, au sein de tractus fibreux qu'il faut sectionner. Pour cela, une spatule est glissée le long de
la face postérieure de la racine et le tissu fibreux est incisé à l'aide d'un bistouri fin. La racine peut
alors être écartée latéralement donnant ainsi accès au disque et à la hernie (fig 26). Celle-ci est
habituellement un fragment exclu qui est retiré à l'aide d'une pince à disque (fig 27). Une incision de
l'anulus permet ensuite de compléter l'excision discale.
- Arthrectomie totale [5] : elle doit être réservée aux cas où l'abord extraforaminal est impossible,
notamment au niveau L5-S1 qui est parfois trop encastré dans le bassin, et aux difficultés
d'exposition par les voies d'abord précédentes.
- L'arthrectomie se fait de dedans en dehors à partir d'un abord interlamaire élargi et permet
l'exposition de la racine comprimée depuis son origine jusqu'à sa portion extraforaminale.
- Le risque de déstabilisation qu'entraîne ce geste rend nécessaire une arthrodèse postérolatérale
[9].
Récidive de hernie discale [10]
Devant la récidive d'une sciatique après un traitement chirurgical, il est avant tout nécessaire
d'apporter la preuve de son origine discale (scanner ou imagerie par résonance magnétique avec
injection de produit de contraste, discoscanner).
Le traitement chirurgical d'une récidive reprend les mêmes principes que la chirurgie de première
intention mais quelques détails l'en distinguent.
La voie d'abord doit souvent être plus large que pour une première intervention, et il est parfois utile
d'exposer les deux gouttières paravertébrales.
L'abord du canal rachidien doit débuter en zone saine, à distance de l'espace interlamaire. Le site de
la précédente intervention est recouvert d'un tissu fibreux cicatriciel (fig 28) qu'il ne faut pas chercher
à exciser en raison du risque de brèche de la dure-mère ou de plaie radiculaire. Il faut repérer les
berges de l'espace interlamaire (lames adjacentes et bord médial du massif articulaire) et le canal est
abordé à distance de ces berges à l'aide d'un ciseau gouge ou d'une fraise. Une fois la dure-mère
exposée en zone saine, l'exposition du canal progresse doucement vers la zone cicatricielle en
alternant la libération des adhérences par une spatule fine et la résection osseuse à l'aide d'une
pince emporte-pièce (fig 29). La racine doit être exposée de la même façon en zone non cicatricielle
puis prudemment libérée de ses adhérences. La hernie et le disque peuvent être alors exposés par le
bord externe de la racine (fig 30) et l'évidement discal est effectué de la même façon que dans la
chirurgie standard. La fibrose épidurale est très fréquente ; elle est plus ou moins marquée ; il ne faut
jamais chercher à l'exciser, car sa responsabilité dans les symptômes est quasi nulle ; son excision
partielle peut être nécessaire pour exposer le disque ou la racine.
Microdiscectomie [16]
L'excision des hernies discales lombaires est pratiquée par certains chirurgiens sous microscope,
permettant de réduire la taille de la voie d'abord. L'utilisation du microscope est également proposée
pour l'excision de hernies latérales par voie postérolatérale [14]. On peut toutefois se demander si le
problème est bien posé.
Vidéochirurgie

Le traitement chirurgical des hernies lombaires par discectomie sous contrôle endoscopique est une
technique récente, permettant le contrôle visuel de l'excision discale par un abord percutané. Il ne
s'agit pas encore d'une technique de routine et sa supériorité par rapport aux autres techniques
percutanées reste à démontrer.
Discectomie par abord antérieur [7]
L'excision discale par voie antérieure a été proposée pour le traitement des hernies discales
lombaires, soit par abord transpéritonéal, soit par abord rétropéritonéal. Elle est complétée dans ce
cas par une arthrodèse intersomatique. C'est une technique actuellement peu utilisée en raison des
complications liées à la voie d'abord et de l'absence de supériorité des résultats par rapport aux
techniques utilisant la voie postérieure.
Chimionucléolyse lombaire [2]
Elle est effectuée sous anesthésie générale ou locale avec neuroleptanalgésie, en décubitus latéral.
L'aiguille est introduite par voie postérolatérale sous contrôle de l'amplificateur de brillance. L'injection
de la chymopapaïne (2 000 à 4 000 unités) se fait après la discographie qui permet de vérifier la
bonne position de l'aiguille, le caractère pathologique du disque et l'absence de fuite vasculaire ou
intradurale.
Nucléotomie percutanée
Elle consiste à réaliser l'évidement discal par voie percutanée, en introduisant les instruments par un
abord postérolatéral sous contrôle de l'amplificateur de brillance.
Cette technique n'a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à la nucléolyse, dont elle partage
les indications. Revel a même trouvé, dans une étude randomisée comparant la nucléotomie
percutanée automatisée et la chimionucléolyse, des résultats significativement meilleurs après
nucléolyse [18].
[1] Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S. Techniques en chirurgie orthopédique. Tome 1 : Rachis.
Paris : Masson, 1993
[2] Benoist M. Chimionucléolyse. In : Conférences d'enseignement. Cahiers d'enseignement de la

SOFCOT. Paris : Expansion Scientifique Française, 1986 : 71-87
[3] Bohlman HH, Zdeblick TA Anterior excision of herniated thoracic discs. J Bone Joint
Surg 1988 ; 70A : 1038-1047
[4] Deburge A, Barre E, Guigui P Les hernies discales lombaires

latérales. Chirurgie 1994 ; 120 : 568-571
[5] Epstein NE Different surgical approaches to far lateral lumbar disc herniations. J Spinal
Disord 1995 ; 8 : 383-394
[6] Guigui P, Deburge A. L'arthrodèse intersomatique antérieure. In : Rachis cervical dégénératif et

traumatique. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, vol 48. Paris : Expansion Scientifique
Française, 1994 : 123-133

[7] Hanley EN, Delamarter RB et al. Surgical indications and techniques. In : The lumbar spine. The
international society for the study of the lumbar spine. Philadelphia : WB Saunders, 1996 : 492-
524
[8] Krämer J A new classification of lumbar motion segments for microdiscotomy. Eur Spine
J 1995 ; 4 : 327-334
[9] Kunogi J, Hasue M Diagnosis and operative treatment of intraforaminal and extraforaminal nerve
root compression. Spine 1991 ; 16 : 1312-1320
[10] Lassale B. Échecs et reprises de la chirurgie de la hernie discale lombaire. In : Conférences

d'enseignement. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, vol 46. Paris : Expansion Scientifique
Française, 1994 : 93-103
[11] Lassale B, Guigui P, Delecourt CH. Voies d'abord du rachis. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-150, 1995 : 22 p
[12] Mayer HM, Brock M Percutaneous endoscopic discectomy : surgical technique and preliminary
results compared to microsurgical discectomy. J Neurosurg 1993 ; 78 : 216-225
[13] Melvill RL, Baxter BL The intertransverse approach to extraforaminal disc protrusion in the
lumbar spine. Spine 1994 ; 19 : 2707-2714
[14] O'Brien MF, Peterson D, Crockard HA A posterolateral microsurgical approach to extreme lateral
disc herniation. J Neurosurg 1995 ; 83 : 635-640
[15] Onimus M, Destruelle N, Gangloff S Le traitement chirurgical des hernies discales cervicales.
Abord antérieur ou abord postérieur ? Rev Chir Orthop 1995 ; 81 : 296-301
[16] Pierron D, Robine D. Microdiscectomie lombaire conservatrice. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-185, 1990
[17] Polack Y, Lassale B. Nucléolyse cervicale. Communication aux journées du rachis de l'hôpital
Beaujon, Paris, 1996
[18] Revel M, Payan C, Vallée C, Laredo JC, Lassale B, Roux C , et al. Automated percutaneous
lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A randomized
multicenter trial. Spine 1993 ; 18 : 1-7
[19] Smith GW, Robinson RA The treatment of certain cervical spine disorders by anterior removal of
the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg 1958 ; 40A : 607
[20] Stillermann CB, Martin HW Management of thoracic disc disease. Clin Neurosurg 1992 ; 38 : 325-
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[21] Vital JM, Pointillart V et al. Les hernies discales cervicales molles. In : Rachis cervical dégénératif
et traumatique. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, vol 48. Paris : Expansion Scientifique
Française, 1994 : 152-159
[22] Vital JM, Pointillart V et al. Voie d'abord et fixations antérieures du rachis cervical bas (C3 à C7).
In : Rachis cervical dégénératif et traumatique. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, vol 48,
Paris : Expansion Scientifique Française, 1994 : 64-73
Figures
Fig. 1

Exposition du disque intervertébral.
Fig. 2

Excision de la moitié antérieure de l'anulus à l'aide d'un bistouri fin.
Fig. 3

A. Distracteur de Caspar. B. Distracteur de Caspar vissé dans les corps vertébraux. Mise en distraction de l'espace
intersomatique.
Fig. 4

Excision des ostéophytes antérieurs. Curetage du disque et avivement des plateaux vertébraux.
Fig. 5

Mise en place du greffon tricortical. La face corticale convexe regarde en avant.
Fig. 6

Ostéosynthèse. Abord postérieur cervical.
Fig. 7

Abord interlamaire cervical. Excision du ligament jaune.
Fig. 8

Élargissement de l'espace interlamaire à l'aide d'une pince emporte-pièce.
Fig. 9

Ablation de la hernie. La racine est écartée prudemment vers le haut. Hernie discale dorsale.
Fig. 10

Abord antérolatéral. Installation et exposition de la face latérale du rachis.
Fig. 11

Exposition du foramen après résection de la tête costale.
Fig. 12

Résection du pédicule sous-jacent.
Fig. 13

Excision discale.
Fig. 14

Réalisation à la fraise de la cavité postérolatérale, aux dépens des corps vertébraux adjacents.
Fig. 15

Effondrement à la spatule de la paroi postérieure de la cavité.
Fig. 16

Mise en place du greffon intersomatique. Discectomie lombaire.
Fig. 17

Coupe transversale du rachis lombaire montrant la position de l'écarteur contrecoudé, appuyé sur la face latérale du
massif articulaire.
Fig. 18

Excision du ligament jaune.
Fig. 19

Elargissement de l'espace interlamaire à l'aide d'une pince emporte-pièce.
Fig. 20

La racine est refoulée en dedans.
Fig. 21

Incision du ligament commun vertébral postérieur.
Fig. 22

Ablation de la hernie.
Fig. 23

Excision discale.
Fig. 24

Voie extraforaminale. Exposition du bord latéral de l'isthme et de la face latérale du massif articulaire.
Fig. 25

Après excision du ligament intertransversaire, résection de la partie inféro-interne de la transverse sus-jacente.
Fig. 26

Exposition de la racine et de la hernie.
Fig. 27

Ablation de la hernie. Abord intracanalaire en cas de récidive.
Fig. 28

Zone fibreuse cicatricielle, séquellaire de la précédente intervention.
Fig. 29

Élargissement de l'espace interlamaire permettant d'exposer le canal en zone saine.
Fig. 30

Le sac dural et la racine sont refoulés en dedans. La fibrose est laissée en place, sans tentative d'excision.


Techniques orthopédiques dans le traitement des scolioses et cyphoses
Techniques orthopédiques dans le traitement des

scolioses et cyphoses
Claude Karger : Chirurgien, chef de service
Jerry Kieffer : Chirurgien, assistant des Hôpitaux

Unité d'orthopédie pédiatrique, Centre de traumatologie et d'orthopédie de la CRAM de
Strasbourg, 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch-Graffenstaden France
Résumé
Les traitements orthopédiques des déviations rachidiennes de l'adolescent ont récemment connu
d'importants bouleversements. Ces traitements, qui se limitaient autrefois à des techniques « lourdes
» associant plâtres et corsets contraignants, étaient appliqués systématiquement à toutes les
déviations, sans distinction pronostique. D'indiscutables excès thérapeutiques ont été commis, dont
la critique est aujourd'hui facile, compte tenu des progrès accomplis dans la connaissance de
l'évolution naturelle des scolioses.
La période actuelle est marquée par un sentiment de doute et une tendance au rejet des traitements
orthopédiques [16]. Ce scepticisme a pu être influencé par le refuge vers un traitement chirurgical
plus performant et plus sûr, mais aussi par un contexte psychosocial en profonde mutation, moins
enclin à subir des traitements contraignants pendant la période tourmentée de l'adolescence. La
réponse à ces interrogations nous paraît être une proposition de traitements plus éclectiques, « à la
carte », en harmonie avec le nouveau visage de la scoliose . Ainsi, à côté des traitements
traditionnels réservés aux cas difficiles et évolués, se développent des méthodes nouvelles utilisant
des matériaux originaux et des protocoles à temps partiel [19], adaptés aux scolioses souples et à
faible angulation que produit un dépistage de plus en plus précoce. Nous avons choisi de décrire en
détail ces techniques orthopédiques « médicalisées », réalisables intégralement en milieu hospitalier,
avec un équipement réduit et sans intervenant extérieur. D'autres méthodes, dont nous n'avons pas
d'expérience personnelle, ne seront que brièvement évoquées.

Plan
Bases biomécaniques
Techniques de traction vertébrale
Traitement orthopédique des scolioses
Traitement orthopédique des hypercyphoses
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Bases biomécaniques
Les principes biomécaniques sur lesquels reposent les corrections orthopédiques des déviations
rachidiennes ont été établis empiriquement il y a plusieurs siècles. La réduction d'une courbure
rachidienne fait classiquement appel à deux mécanismes : une traction bipolaire axiale,
cervicopelvienne, et une flexion « trois points » associant une ou plusieurs forces transversales
équilibrées par des contre-appuis. Les récents concepts tridimensionnels des scolioses ont ajouté
une dimension « spatiale » à ces principes de correction. L'informatique moderne a permis de
concevoir de nouveaux types de corsets, agissant préférentiellement selon le principe de la détorsion
vertébrale, par déplacement rotatoire de volumes mobilisables.
Propriétés biomécaniques du rachis [34]
La colonne vertébrale est une structure viscoélastique. Ceci signifie que si une force lui est
appliquée, la déformation qui en résulte s'accentue en fonction du temps, sans modification de la
force initiale. Le corollaire de cette viscoélasticité est la relaxation : si la déformation obtenue reste
constante, la force appliquée diminue en fonction du temps. Ceci explique les gains successifs de
correction obtenus sur les courbures en interposant des feutres entre le plâtre et une gibbosité. De
même, une tige de détraction vertébrale peut être remise en charge quelques jours après sa mise en
place à la faveur de ce mécanisme de relaxation, qui est responsable de la diminution de la force de
tension entre les crochets. Cette propriété viscoélastique est idéalement exploitée par les tractions
vertébrales qui permettent d'obtenir une déformation, donc une réduction de la courbure, progressive
en fonction de la durée d'application.
Mécanismes d'action des orthèses rachidiennes [35]
Les plâtres et corsets agissent par une combinaison de forces axiales de traction et de forces
transversales exercées par les appuis gibbositaires ou les mains de réduction. White et Panjabi ont
analysé la part respective de ces deux mécanismes (fig. 1). En traction, le moment fléchissant à
l'apex de la courbure est proportionnel à la force appliquée et à la flèche de la déviation. Ce moment
augmente donc selon l'importance de la courbure (fig. 1 A). Pour les forces transversales, le moment
est proportionnel à la distance qui sépare l'apex du point d'application de la force de contre-appui. Ce
moment diminue donc si la déformation augmente (fig. 1 B). La combinaison des deux mécanismes
(fig. 1 C) apporterait donc la meilleure efficacité puisque les fortes déformations seraient plus
accessibles à la traction axiale, alors que les courbures modérées répondraient mieux aux forces
transversales (fig. 2).
Le corset de Milwaukee illustre idéalement cette combinaison d'effets de réduction. Galante a par
ailleurs pu démontrer l'interdépendance des deux principes. Ainsi le mouvement axial
d'autograndissement dans le corset multiplie par 3 la force exercée par les mains réductrices. Au
contraire, un corset court sans superstructure agit exclusivement selon le principe d'une flexion 3
points. Une force transversale est contrée par deux forces opposées. Le système est en équilibre
lorsque la somme des forces et la somme des moments est nulle (fig. 3).
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Techniques de traction vertébrale
Traction vertébrale active et nocturne

La traction vertébrale a été mise au point dès 1964 par Cotrel. Elle a pour objectif de soustraire le
rachis à l'action de la pesanteur et de distendre les structures discoligamentaires en exploitant leurs
propriétés viscoélastiques. Elle aurait un effet de préparation et de protection médullaire avant une
correction opératoire.
La traction pelvienne est effectuée par deux boudins de cuir enrobés de mousse de polyéthylène
s'appuyant sur les crêtes iliaques (fig. 4 A, B). Les sangles de fixation se croisent sur la ligne
médiane en avant et en arrière et vont se réfléchir sur une plaque trochantérienne qui agit en relais
de traction. De là, les courroies vont passer au pied du lit pour revenir se fixer sur chacune des
plaques trochantériennes sous légère tension. La traction cervicale est assurée par une fronde
occipitomentonnière (fig. 4 C) ou par un bandeau frontal relié à une sangle occipitale et combiné à
des bretelles axillaires qui libèrent le menton. Une potence est fixée à la tête du lit, munie de deux
poulies. La hauteur des poulies est réglée de manière à incliner l'axe de traction à 40° par rapport au
plan du lit pour soulager l'appui mentonnier qui peut être source de douleurs. Sur la poulie inférieure
passera le filin relié à la têtière et au poids de traction, sur la poulie supérieure passe le filin relié à la
têtière et aux éventuelles sandalettes. La traction débute à 2 kg puis est progressivement augmentée
jusqu'à atteindre 10 % du poids corporel. Pour la traction vertébrale active, le dispositif est complété
par deux sandalettes munies d'anneaux de fixation (fig. 4 D). Un câble et deux poulies de renvoi
transforment l'extension active des genoux en élongation cervicale. Le réglage de la force de traction
est assuré par le raccourcissement progressif du filin à l'aide d'un tendeur qui s'y attache. Le système
peut être muni d'une barre brachiale, la traction complémentaire étant alors obtenue par une poussée
des bras, éventuellement en combinaison avec l'extension des genoux.
Tractions avec halo
De nombreuses techniques de traction vertébrale avec halo ont été décrites . Nous n'utilisons plus
que les tractions par halo-suspension en fauteuil et la traction halopelvienne par sangles. La traction
halofémorale est abandonnée par la plupart des équipes et la traction halopelvienne avec fiches
iliaques est avantageusement remplacée par le halo-plâtre qui est décrit avec les appareils plâtrés.
Le halo crânien est un cercle en acier inoxydable perforé d'orifices taraudés, disponible en trois
tailles. Il est légèrement ovoïde pour s'adapter à la forme du crâne et sa portion postérieure est
déviée à convexité supérieure pour éviter l'appui en décubitus. La fixation se fait par quatre pointeaux
filetés de 6 ou 8 cm, dont la pointe est acérée et évasée en périphérie (fig. 5 A).
La préparation cutanée se fait au shampooing antiseptique, habituellement sans rasage. La pose

peut s'effectuer sous anesthésie locale ou générale, selon l'âge du patient. Le positionnement des
pointeaux doit être rigoureux pour éviter les cavités pneumatiques frontales et mastoïdiennes ainsi
que les sinus veineux. Les deux pointeaux antérolatéraux sont placés 2 à 4 cm au-dessus des
arcades sourcilières, un peu en arrière de la ligne d'implantation des cheveux, en avant de l'insertion
du muscle temporal. Les deux pointeaux postérolatéraux peuvent se situer dans une zone plus vaste,
à 2 ou 3 cm au-dessus des oreilles, et 2 à 6 cm en arrière d'elles (fig. 5 B). Le halo ainsi
prépositionné est stabilisé temporairement par des ventouses en caoutchouc fixées par des boulons
moletés, deux sur l'axe sagittal, deux sur l'axe transversal. Les quatre pointeaux sont alors introduits
dans les orifices sélectionnés et la peau est mouchetée au bistouri. Les pointeaux sont serrés
simultanément en ordre croisé. Ce serrage nécessite un tournevis dynamométrique pour évaluer la
force exercée qui doit être de 3 kg/cm à 5 kg/cm selon l'âge du patient. Les ventouses sont alors
retirées.
La surveillance du halo doit être rigoureuse pour éviter de redoutables complications. Les pointeaux
ne doivent être resserrés qu'une seule fois, 24 à 48 heures après leur pose. La survenue de douleurs
et d'un écoulement témoignent d'un pointeau mobile. Si la partie non filetée du pointeau disparaît
dans le cuir chevelu, il ne faut pas resserrer davantage pour éviter une pénétration de la table interne
qui pourrait occasionner une complication infectieuse intracrânienne. En cas de doute, il est
préférable de retirer le pointeau et d'en replacer un dans un orifice adjacent. Des radiographies
tangentielles et un scanner peuvent aider à apprécier le degré de pénétration du pointeau [32].

Le halo crânien a de multiples usages. Sans entrer dans le détail des indications qui ne font pas
l'objet de ce chapitre, nous citerons quelques applications de tractions par halo en préparation de
traitements orthopédiques ou chirurgicaux. Le halo peut être utilisé en traction monopolaire, par
exemple en suspension assise en fauteuil roulant (fig. 6 A). La traction s'effectue par des poids reliés
au halo par l'intermédiaire d'une poulie. Ce système permet une autonomie de déplacement du
patient (fig. 6 B) et peut être alterné avec une traction nocturne en décubitus, le lit étant placé en
position inclinée pour assurer un contrepoids efficace. Le halo s'utilise également en traction
bipolaire, non plus en halo fémoral ou halo pelvien, mais avec un système de sangles comparable à
celles utilisées pour la traction vertébrale active (fig. 6 C). Chez le petit enfant, une contre-traction sur
les membres inférieurs par bande collante peut être utilisée, éventuellement de manière unilatérale
pour corriger une obliquité pelvienne. Ce montage est particulièrement utile après un premier temps
opératoire de libération ou d'ostéotomie, en préparation du deuxième temps de fixation. Le montage
est alors souvent maintenu en peropératoire.
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Traitement orthopédique des scolioses
Techniques de correction par plâtres
Plâtre EDF standard
Dérivée du plâtre d'Abott (1911) et de Risser (1953) [31], la technique du plâtre EDF (élongation,
dérotation, flexion latérale) a été mise au point par Cotrel et Morel en 1964 [7]. Tout en ayant subi
quelques modifications, cette méthode constitue aujourd'hui encore le principe de fabrication de la
plupart des plâtres et corsets utilisés pour traiter les scolioses.
A l'origine, la méthode EDF devait associer trois forces correctrices :
- une forte élongation par traction longitudinale permettant une « ouverture » des courbures dans le
plan frontal et sagittal, par désencastrement des articulaires concaves ;
- une dérotation par appui costal ou transversaire en regard de la gibbosité ;
- une flexion latérale, adoptée du « turnbuckle cast » de Risser, qui complète la correction angulaire.
Avec l'expérience, quelques nuances et modifications ont été progressivement apportées au concept
EDF. L'élongation est beaucoup plus modérée que par le passé, ne dépassant plus 15 à 20 kg, ce
qui la rend beaucoup plus supportable par le patient et n'altère aucunement la correction globale.
L'appui sur les côtes convexes provoque un étirement des ligaments costotransversaires, sans
véritable effet de dérotation vertébrale. La pression gibbositaire exercée par le plâtre corrige donc
surtout par modelage thoracique, sans modifier substantiellement la rotation. Enfin, la flexion latérale
a été abandonnée par la plupart des équipes. Elle avait pour inconvénient d'écraser le thorax et de
verticaliser les côtes, d'amplifier les courbures compensatrices et de solliciter de manière
asymétrique les muscles paravertébraux, compte tenu du déséquilibre provoqué.
Matériel
La réalisation du plâtre est habituellement précédée d'une courte préparation orthopédique par
traction vertébrale active et nocturne, associée à une rééducation respiratoire pour anticiper la perte
de capacité vitale. La réduction se fait sur un cadre d'Abott modifié par Cotrel, qui permet d'effectuer
l'élongation et les dérotations par des bandes manipulables par un seul opérateur. Ce cadre
comporte (fig. 7 A) :
- six barres longitudinales de hauteur différente qui tournent sur leur axe par un dispositif à cliquets.
Les bandes de dérotation sont fixées par des douilles mobiles ;

- six barres transversales qui permettent la mise en tension de la bande hamac, des bandes
pelviennes droite et gauche, de la bande de suspension des membres inférieurs, et de la traction
cervicale par l'intermédiaire d'un tambour réglable latéralement et en hauteur ;
- deux rails métalliques transversaux de faible largeur qui servent d'appui au sacrum et à la nuque ;
- une bande de toile de 16 cm de large qui est tendue au milieu du cadre. Elle a pour rôle de
supporter le patient avant la mise en place de la traction cervicopelvienne.
La traction est assurée par une fronde occipitomentonnière munie d'un dynamomètre et par des
bandes de toile pelviennes. La dérotation est réalisée à l'aide de bandes de toile disponibles en deux
largeurs et d'une bande « à trois chefs » qui assure le rééquilibrage thoracique.
Le matériel plâtré comporte quatre à six bandes circulaires de 15 cm et des attelles thoraciques
découpées dans des bandes de 60 cm. Nous utilisons ainsi deux attelles antérieures et deux attelles
postérieures de quatre épaisseurs chacune, avec une échancrure pour le cou ménageant des
épaulettes latérales (fig. 7 B).
Installation
Nous prendrons comme type de description une scoliose double majeure thoracique droite et
lombaire gauche. Le patient, dont on vérifie la vaccination antitétanique, est habillé de deux
chemisettes en jersey, l'extérieure adhérant au plâtre, l'intérieure pouvant être changée en cours de
traitement (fig. 7 C). Des feutres sont alors placés aux endroits stratégiques. Certains ont un but de
protection, comme sur les crêtes iliaques, et seront laissés en place. D'autres doivent ménager des
espaces d'expansion et seront retirés après dessiccation du plâtre.
Le patient s'allonge sur le cadre qui le supporte par les rails transversaux et la bande hamac. La
fronde occipitomentonnière est positionnée ainsi que les bandes de traction pelviennes. Celles-ci se
croisent sur la ligne médiane en marquant le pince-taille et sont reliées de chaque côté en regard du
grand trochanter à des sangles reliées au dispositif de traction. Les membres inférieurs sont placés
dans un anneau de suspension en cuir permettant un contrôle de la lordose lombaire par le degré de
flexion imposé aux hanches. Cette flexion est habituellement modérée, de l'ordre de 30° (fig. 7 D). Le
bras convexe est posé sur la barre longitudinale médiane, la main du côté concave peut prendre
appui sur la poignée mobile, l'épaule en abduction de 60°. Cette position peut faciliter la dérotation de
l'épaule convexe en cas de courbure haute. L'élongation est amorcée au niveau des bandes
pelviennes, alternativement à droite et à gauche pour obtenir un équilibre pelvien parfait (fig. 7 E, F).
Le dynamomètre permet de doser l'importance de l'élongation, qui doit être comprise entre 10 et 20
kg.
Réduction
Dans l'exemple choisi, trois bandes de dérotation seront utilisées. Leur placement et leur tension sont
d'une importance capitale pour doser judicieusement les différentes composantes de leur action :
translation latérale, dérotation et effet sur l'équilibre sagittal (fig. 8A, B, C, D).
La bande de dérotation lombaire doit être étroite pour ne pas appuyer sur les côtes inférieures du
côté gauche. Elle s'applique sur la convexité gauche de la courbure lombaire et son chef inférieur est
tiré horizontalement vers la droite sous le tronc. Son chef supérieur est tendu verticalement en
passant au-dessus de la crête iliaque gauche. La résultante de son action ouvre l'angle iliolombaire
gauche, repousse l'apex vers la ligne médiane et dérote la composante lombaire de la courbure. Le
chef vertical est capital pour le réglage de la lordose. La bande de dérotation thoracique est plus
large que la précédente et se place au contact de la gibbosité droite, dans ses deux tiers inférieurs.
Le chef inférieur est dirigé horizontalement vers la gauche, en passant sous le thorax. Le chef
supérieur est tendu verticalement à droite, ou mieux obliquement vers la droite et le dehors. Il faut en
effet éviter à tout prix un appui excessif sur la partie latérale du thorax, ce qui verticaliserait les côtes
sans effet de dérotation. L'appui doit être exclusivement postérieur pour avoir un effet modelant sur la
gibbosité. Le placement de la bande doit impérativement englober la pointe de l'omoplate pour éviter

un appui sous-scapulaire excessif. La résultante de cette bande doit éviter une perte de cyphose
thoracique, elle a par ailleurs tendance à remonter l'épaule convexe, mouvement qui sera contrarié
par le chef supérieur de la bande axillaire.
La bande axillaire à trois chefs s'applique dans l'aisselle gauche, le point de jonction des bandes
étant situé en regard de l'épineuse de la vertèbre neutre supérieure. Elle doit assurer la contre-
traction et contre-rotation pour équilibrer l'action de la bande précédente. Deux chefs sont affectés à
la traction horizontale qui se fait obliquement vers le haut et la droite. Le troisième chef vertical
gauche provoque une rotation antérieure gauche et empêche la chute du haut du tronc et
l'accentuation de la lordose thoracique. Si un tel effet est souhaité, cette bande peut assurer la flexion
latérale de la technique EDF originale (fig. 8 D).
Après placement des bandes, il convient de vérifier le bon alignement de la tête, des ceintures
scapulaire et pelvienne, dans le plan frontal et sagittal. L'action des bandes dérotantes relâche un
peu la traction axiale, ce qui peut nécessiter des réajustements. Il peut être utile de déplacer la
traction cervicale légèrement vers l'avant pour respecter la cyphose thoracique.
Stagnara [32] a relevé cet effet pervers de la technique EDF sur l'équilibre sagittal : les forces de
traction et de contre-traction s'équilibrent bien dans le plan frontal, mais les dérotations ne sont
obtenues que par des forces verticales ascendantes, donc lordosantes à l'étage thoracique. Le
contrepoids n'est assuré que par le poids du sujet et un peu par la traction longitudinale. Or les
dérotations ne peuvent être efficaces que s'il persiste une cyphose thoracique, il faut donc veiller à
corriger ces défauts lors de la confection du plâtre.
Réalisation du plâtre et finitions
Nous avons adopté la méthode préconisée par Cotrel, consistant à placer les bandes de dérotation
après l'application du plâtre. Cette technique permet un modelage plus harmonieux des zones
d'appui et la tolérance au plâtre s'en trouve améliorée. Après positionnement des bandes de
dérotation sur le jersey, des repères de tension sont marqués sur leur chef vertical ainsi que sur le
chef horizontal supérieur de la bande axillaire, qui seront détachés au moment du passage du plâtre.
La manoeuvre nécessite l'assistance de trois personnes pour être suffisamment rapide, et peut être
facilitée par plusieurs répétitions du placement correct des bandes. Dès que les bandes ont été
détachées, deux bandes plâtrées circulaires de 15 cm sont passées autour du jersey. Le pince-taille
est soigneusement modelé. Deux attelles larges de 60 cm sont alors positionnées en avant et en
arrière du tronc (fig. 9 A). Deux personnes maintiennent leurs bords en tension pour les étaler
transversalement avant leur application. Les épaulettes des deux attelles se rejoignent. La même
manoeuvre est répétée avec deux autres attelles, ce qui représente huit épaisseurs de plâtre de
chaque côté. Le plâtre est terminé en passant 2 ou 3 circulaires de 15 cm. Les bandes de dérotation
sont alors immédiatement repositionnées et remises en tension conformément au réglage initial (fig.
9 B, C, D). Pendant la prise du plâtre, un modelage manuel est effectué, en particulier au niveau du
pince-taille, des appuis gibbositaires, du contre-appui axillaire entre les reliefs du grand pectoral et du
grand dorsal. Un appui cyphosant dorsal supérieur peut être aménagé, en appliquant le haut du
plâtre jusqu'à la base de la nuque, surtout du côté concave.
Après verticalisation du patient, les berges du plâtre sont régularisées (fig. 9 E, F, G).
- En bas, l'appui sus-pubien est conservé, des « lunules » sont découpées latéralement pour
permettre la flexion des cuisses en position assise. En arrière, l'appui descend jusqu'au sacrum pour
éviter des mouvements de bascule antéropostérieure du bassin.
- En haut et en arrière, le plâtre doit envelopper le rachis thoracique et les omoplates. En avant, il faut
conserver l'appui sur le manubrium sternal et la moitié interne des clavicules. L'auvent cervical
concave peut être conservé en cas de courbure cervicothoracique.
Les fenêtres d'expansion sont découpées après dessiccation du plâtre. En arrière, la fenêtre
thoracique est dans le cas présent située à gauche. Son bord interne trace une ligne verticale entre
les vertèbres neutres supérieure et inférieure. En haut et en bas, les bords de la fenêtre sont

parallèles à obliquité costale. En dehors, la fenêtre s'arrête sur la ligne axillaire pour éviter
l'horizontalisation costale qui ferait perdre l'effet de la dérotation. En lombaire, la fenêtre droite est de
plus petite taille. Elle doit permettre le passage des feutres de correction successive positionnés
entre le plâtre et la convexité paraspinale gauche.
En avant, une large fenêtre thoracoabdominale est découpée qui conserve les indispensables contre-
appuis au niveau du manubrium sternal, de la face interne des clavicules et de la moitié externe des
auvents chondrocostaux. Ces auvents font contre-appui aux pressions postérieures du plâtre et
évitent une lordose thoracolombaire excessive. Cette découpe peut être asymétrique si un appui
modelant sur une saillie costale concave est souhaité. En bas, la fenêtre s'arrête à deux travers de
doigt au-dessus de l'ombilic, ce qui maintient l'abdomen inférieur et évite une ptôse gastrique qui peut
favoriser la fermeture de la pince mésentérique. Toutes les berges du plâtre sont alors
soigneusement renforcées.
Autres types de courbures
Le plâtre EDF pour scoliose double majeure qui a été pris pour exemple est applicable à toutes les
localisations scoliotiques.
Une scoliose thoracique pure (fig. 8 A) est réduite sans bande de dérotation lombaire, le contre-appui
étant assuré par les bandes de maintien du bassin. Une simple fenêtre thoracique est découpée.
Si la courbure est thoracique gauche, les bandes doivent bien entendu être placées en direction
inverse. Les courbures lombaires et thoracolombaires (fig. 8B, C) sont traitées selon le même
principe. Il faut toutefois veiller à ne pas aggraver une contre-courbure sus-jacente par une flexion
latérale excessive. Pour cela la bande de dérotation doit avoir son bord supérieur placé en regard du
sommet de la gibbosité, et non pas plus haut pour éviter une translation de la courbure sus-jacente.
En cas de difficultés, il est quelquefois préférable de traiter ces courbes comme des doubles
majeures.
Les scolioses avec bassin oblique sont difficiles à équilibrer et le résultat est souvent décevant, en
particulier si la scoliose est malformative. L'angle iliolombaire peut être ouvert par une traction
symétrique sur les crêtes iliaques, en combinaison avec une translation latérale du tronc vers la
convexité de la courbure primitive pour horizontaliser L5. Dans d'autres cas ceci peut être obtenu par
une traction asymétrique qui cherche à abaisser l'aile iliaque du côté de la concavité pour tenter
d'horizontaliser le sacrum. La rééquilibration du tronc et la correction de la contre-courbure sus-
jacente sont effectuées par l'adjonction d'une bande de dérotation sur la moitié inférieure de la
courbure compensatrice et d'une bande à trois chefs sur la partie supérieure de cette courbure.
Variantes de la technique EDF
Plâtre EDF avec appui occipitomentonnier [32]
Des courbures cervicothoraciques ou thoraciques supérieures nécessitent l'extension du plâtre EDF

classique par un appui occipitomentonnier. La technique de l'élongation et de la dérotation est celle
qui a été vue précédemment. Il faut éviter toute translation latérale de la portion céphalique et placer
la bande à trois chefs sans induire de déséquilibre du rachis. La sangle occipitomentonnière est
remplacée par un système de traction en toile ou en jersey.
La protection des points d'appui sera assurée par des feutres placés au niveau de l'appui mentonnier
et de l'appui occipital avec un recouvrement latéral. Un feutre d'expansion prétrachéal sera retiré
après confection du plâtre.
Après confection du plâtre EDF, deux attelles transversales et cinq attelles longitudinales sont
utilisées. Les attelles transversales sont disposées en avant et en arrière en se rencontrant au niveau

des angles du maxillaire inférieur. Un moulage soigneux des branches horizontales du maxillaire, de
la région sous-mentonnière et de la courbure cervico-occipitale est effectué. Les attelles
longitudinales sont ensuite placées symétriquement des deux côtés. En avant, l'attelle part de la
région occipitale, se recourbe sous la branche horizontale du maxillaire pour se réfléchir sous le
menton et terminer sa course dans la zone sous-axillaire opposée. En arrière, l'attelle part de la
région rétro-auriculaire, rejoint la ligne médiane sous le sommet de l'occipital, se réfléchit en bas
jusqu'à la partie inférieure du rachis cervical pour terminer sa course dans la région sous-axillaire. La
dernière attelle longitudinale est placée en circulaire du menton à la région occipitale.
Plâtres postopératoires
L'évolution des instrumentations rachidiennes, plus fiables et plus stables que par le passé, a fait
chuter les indications de contentions plâtrées postopératoires. Parmi ces appareils de contention, le
halo-plâtre garde une place importante, pour stabiliser les interventions libératrices de la charnière
crâniocervicale.
Lorsque la contention plâtrée est indispensable en période postopératoire immédiate, elle est
habituellement assurée par une coquille postérieure qui a pu être confectionnée avant l'intervention.
Le plus souvent, le plâtre est réalisé en différé, avant la fin de la première semaine. Nous restons
fidèles à une installation en décubitus, sur cadre de Cotrel ou lit Stricker. D'autres équipes réalisent
ce plâtre en position debout, sous légère suspension cervicale. En décubitus, la traction
occipitomentonnière est très douce, uniquement destinée à obtenir un bon alignement. Le dos est
soutenu par une planchette de contreplaqué qui repose sur les rails transversaux. Les bandes de
dérotation sont remplacées par des bandes de soutien modérément tendues. Des feutres protègent
les zones d'appui et le site d'abord chirurgical. Le plâtre est réalisé selon la technique classique en
soignant tout particulièrement les appuis manubrial et sacré pour éviter tout mouvement
antéropostérieur. Les cicatrices chirurgicales rachidienne et iliaque devront être facilement
accessibles.
Le halo-plâtre est un dispositif particulier de contention postopératoire destiné à stabiliser le rachis

cervical et la charnière crâniorachidienne. Il comporte un plâtre EDF classique, largement découpé
en avant. Le halo est relié au plâtre par des ferrures contre-coudées dont la base est noyée dans les
épaulettes du plâtre (fig. 10 A, B). Ce montage peut être laissé en place pendant plusieurs mois et
constitue un excellent moyen de stabilisation pour des montages très sollicités, ou à prise osseuse
précaire ou pour des laminoarthrectomies non instrumentées.
Plâtre d'élongation
Le plâtre d'élongation a été imaginé par Stagnara [32] en 1958 pour assurer une distraction lente et
progressive des déviations rachidiennes, en préparation d'une contention orthopédique ou d'un
traitement chirurgical secondaire. Ce dispositif reste d'une grande utilité pour la préparation
préopératoire de cyphoscolioses instables en cours de dislocation, potentiellement neuroagressives.
Il est composé de deux ceintures plâtrées, pelvienne et thoracocéphalique, réunies par deux vis
d'élongation à pas inversés qui permettent leur écartement progressif (fig. 11 A, B).
Le plâtre est réalisé en position debout, dans un cadre permettant une légère suspension. Deux
jerseys munis d'une cagoule pour couvrir la tête sont mis en place. Deux types de feutres sont
positionnés sur le patient. Des feutres d'expansion, qui seront retirés après confection du plâtre, sont
placés au niveau de la région prétrachéale, de la zone pectorale concave et du sacrum. D'autres
feutres de protection resteront adhérents au plâtre. Au niveau pelvien, ils couvrent les crêtes iliaques,
les trochanter et marquent le pince-taille. En cervicocéphalique, ils couvrent la région occipitale, le
cou, la gorge et le menton.
La ceinture pelvienne est réalisée à l'aide de deux bandes circulaires et de deux attelles de six
épaisseurs passant du sacrum au pubis en couvrant les ailes iliaques. Le pince-taille est
soigneusement moulé sur une large surface pour éviter tout excès de pression. En cas de bassin

oblique, la traction contribuera à ouvrir l'angle iliolombaire.
La ceinture thoracocéphalique avec appui occipitomentonnier est confectionnée à l'aide de deux

circulaires qui font tenir les feutres et entourent la tête selon la technique de « l'oeuf », en ne laissant
dépasser que la face. Le cou et la partie supérieure du thorax sont ainsi couverts, en modelant
soigneusement l'appui mentonnier et les branches horizontales du maxillaire. Des attelles de
renforcement sont disposées comme dans l'appui occipitomentonnier de l'EDF, en particulier de la
région sous-axillaire à l'occiput. Il est souhaitable de maintenir le rachis cervical en légère lordose car
l'appui occipital est mieux supporté que l'appui mentonnier. La surface occipitale doit idéalement
avoir une pente d'environ 45°. Les découpes dégagent le sommet de l'occipital et les régions
auriculaires.
Les deux ceintures sont reliées par des vis à pas inversé. Elles pénètrent de part et d'autre dans
deux tubes femelles taraudés intérieurement, munis d'ailettes permettant leur fixation au plâtre. Le
patient est placé en légère suspension pour bien positionner les ceintures, puis les vis sont scellées
en regard des lignes axillaires moyennes. Toutes les zones plâtrées inutiles sont alors découpées.
Nous ne recherchons pas l'appui sous-axillaire qui est toujours mal supporté. L'élongation est menée
de manière progressive, au rythme d'un tour par jour. Le patient doit rester capable de dégager la
tête de quelques millimètres et de la mobiliser. Les complications de cette technique restent rares si
les contre-indications sont bien respectées : cyphoses angulaires à sommet raide et irréductible,
sténoses rachidiennes, malformation d'Arnold-Chiari. Un test d'autoélongation préalable permet
d'anticiper ce type de complications neurologiques.
L'élongation halopelvienne avec ceinture plâtrée (fig. 12 A) dérive de la technique du plâtre

d'élongation et a pratiquement supplanté l'utilisation des broches transiliaques ou du halo fémoral,
très souvent mal tolérés. La pièce pelvienne est identique à celle du plâtre d'élongation. Les deux
ferrures d'élongation, de 10 mm de diamètre, sont lisses à leur extrémité inférieure pour tourner
librement dans leur logement plâtré. En haut elles sont filetées sur 15 cm, munies d'écrous et de
rondelles éventail. A leur partie moyenne, elles sont courbées en parenthèses, ce qui permet au
patient de choisir la meilleure position du système pour libérer ses épaules et ses bras (fig. 12 B, C).
La portion supérieure est introduite dans l'anneau du halo. Les deux écrous et rondelles sont placés
en dessous de l'anneau et bloqués pour maintenir l'élongation adéquate, réglée au départ sous
traction. Le cou garde une petite amplitude de flexion-extension. De même quelques degrés de
rotation restent possibles grâce au jeu des tiges dans les anneaux du halo. Pour ces raisons, ce
système est souvent mieux supporté, même avec des tractions fortes, que le halo pelvien ou le halo
fémoral.
Surveillance des appareils plâtrés
La confection et la surveillance d'un appareil plâtré rachidien se fait idéalement au cours d'une
hospitalisation de quelques jours. Nous avons l'habitude de préparer la réduction plâtrée par une
traction vertébrale de 2 ou 3 jours. Une fois le plâtre terminé, le patient reste hospitalisé pendant au
moins 48 heures. Ceci permet les retouches, l'apprentissage des soins sous plâtre et de la
kinésithérapie d'accompagnement.
La surveillance est à la recherche de trois types de complications.
- Les escarres sous plâtre. Il convient de vérifier l'absence d'arêtes, de plis ou de déplacements des
feutres. Il faut tenir compte des symptômes décrits par le patient tels que douleurs, tiraillements ou
impression que le feutre colle à la peau. Dans toutes ces circonstances, il est impératif de fenêtrer le
plâtre pour vérifier l'état cutané.
- Les accidents digestifs. La dilatation gastroduodénale est une complication rare mais redoutable,
due à un coude sur le troisième duodénum par pince aortomésentérique. La prévention consiste à
fractionner les repas et à éviter les boissons gazeuses. En cas de survenue des premiers signes, le
patient doit être mis en position genupectorale. Si cette manoeuvre ne suffit pas, il faut évacuer
l'estomac et retirer le plâtre. D'autres complications sont exceptionnelles : perforations gastro-
oesophagiennes, volvulus gastrique ou nécrose ischémique de l'estomac.

- Les complications respiratoires. Une diminution temporaire de la capacité vitale d'environ 20 à 30 %

est classique et réagit bien à la rééducation respiratoire. Si la chute excède 30 %, l'indication de
changement de plâtre doit être posée.
Techniques de correction par corsets
Méthodes traditionnelles
Corset de Milwaukee
Mis au point par Blount et Moe [3] en 1954, le corset de Milwaukee reste une orthèse très utilisée, en
particulier pour les scolioses infantiles et juvéniles non accessibles à une orthèse de contact, et pour
certaines localisations thoraciques hautes et cervicothoraciques. Depuis le modèle original, en cuir et
acier, garni d'un anneau sous-mandibulaire, le corset de Milwaukee a connu de nombreuses
modifications et améliorations qui en ont rendu l'acceptation plus facile . Il s'avère toutefois que ce
corset n'est pratiquement plus utilisé pour le traitement des scolioses de l'adolescent, en raison de
ces difficultés d'acceptation.
Le principe du corset de Milwaukee original est double. Il doit assurer une distraction longitudinale
entre la pièce pelvienne et l'anneau occipitomentonnier, ce mécanisme étant obtenu par un
autograndissement actif. Le corset agit également selon un système à 3 points, par l'adjonction de
mains réductrices qui appuient sur les convexités. Il est intéressant de noter qu'au début des années
1960, l'adjonction de ces coussins latéraux était très controversée, tant était grande la confiance dans
la distraction longitudinale. Actuellement tous s'accordent à reconnaître que le système 3 points est
plus efficace que l'élongation, à tel point que de récentes modifications tendent à abandonner
totalement ce principe de distraction, en remplaçant l'anneau occipitomentonnier par une boucle de
rééquilibration cervicale [17].
Confection de la pièce pelvienne
Elle doit répondre à deux impératifs : assurer un pince-taille efficace et une délordose lombaire. Sa
réalisation est simple et comprend le moulage d'un positif plâtré sur lequel est appliqué un plastique
thermomaléable, chauffé au four à plastique sans vide.
L'enfant est installé, muni de deux jerseys, en position debout dans un cadre de Haglund, les genoux
légèrement fléchis, la lordose effacée, les bras placés sur une barre à la hauteur des épaules (fig. 13
A). Ce moulage peut éventuellement être réalisé en décubitus sur table de Cotrel, les hanches
fortement fléchies pour obtenir une bonne délordose. Des repères sont matérialisés au feutre au
niveau des épines iliaques antérosupérieures (EIAS), du bord supérieur de la symphyse pubienne et
de l'appendice xiphoïde. On mesure les distances entre les deux EIAS, entre la xiphoïde et le bord
supérieur de la symphyse, entre le menton et la xiphoïde, entre le menton et la symphyse pubienne,
la largeur du cou et la distance entre l'angle sous-mentonnier et la protubérance occipitale. Une
attelle de 6 à 8 épaisseurs de plâtre, trouée à chaque extrémité et munie d'une cordelette est
préparée pour marquer le tour de taille. Après humidification, l'attelle est appliquée au-dessus des
crêtes iliaques autour de la taille. Elle est laissée plane en arrière et torsadée en avant et sur les
crêtes. Elle réalise une corde plâtrée qui entoure les EIAS après avoir marqué la taille au-dessus des
crêtes iliaques (fig. 13 B). Des bandes circulaires sont alors passées de la région sous-axillaire
jusqu'au pli sous-fessier, en marquant la région des crêtes iliaques et les trochanters. Les points de
repère sont redessinés à la face externe du plâtre ainsi que des lignes verticales antérieure et
postérieure (fig. 13 C). Le négatif est découpé à la scie à plâtre et immédiatement reconstitué (fig. 13
D). Il est coupé en bas à 25 mm en dessous du sillon sous-fessier, puis le positif est coulé dans le
moule obtenu. Sur ce positif sont tracés les emplacements des mâts postérieurs, à 5 cm de part et
d'autre de la ligne médiane. Tout le plâtre se trouvant en avant du plan défini par le repère xiphoïdien
et les deux EIAS est enlevé à la lime et l'ensemble du positif est lissé en approfondissant les sillons
des crêtes (fig. 13 E). Une bande de feutre ou une avancée plâtrée est placée sur le rebord des
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%2...itement%20des%20scolioses%20et%20cyphoses.htm (10 of 44) [13/06/2004 20:15:47]

dernières côtes et sur les EIAS pour éviter un excès d'appui. Le matériau plastique préalablement
chauffé est appliqué sur le positif, et les découpes se font selon les points de repère prédéfinis.
Placement des superstructures
Le corset de Milwaukee comprend un mât antérieur dont l'extrémité se fixe sur la ligne médiane à 4
cm au-dessus du pubis, et deux mâts postérieurs séparés de 10 cm. Ils se rejoignent en haut au
niveau de l'appui occipitomentonnier qui comporte un rappel sous-mentonnier préhyoïdien et deux
coussins sous-occipitaux. L'anneau doit se positionner à la verticale de la pièce pelvienne et son
inclinaison doit être de 25° sur l'horizontale. Le rappel sous-mentonnier est formé d'une petite
languette de plastique triangulaire qui prend appui sur les parties molles.
Finition de la pièce pelvienne
En avant, la découpe doit permettre une flexion des hanches de 90°. En arrière, le plastique doit venir
très bas sur les fesses pour maintenir la correction en délordose. Ainsi, un corset bien réalisé doit
être plus long en arrière qu'en avant et ne peut donc pas tenir debout. Le tablier abdominal doit être
appliqué sur l'épigastre, sans excès pour éviter une cyphose lombaire. Les mâts postérieurs sont
modelés pour que l'enfant puisse se tenir droit confortablement.
Les coussins occipitaux doivent naturellement se placer sous l'occiput sans pousser la tête en avant.
Le point de rappel sous-mentonnier se place à deux travers de doigt des parties molles supérieures
et postérieures, à mi-chemin entre les branches horizontales.
Mains de rappel
Des mains ou coussins latéraux thoraciques et lombaires ainsi qu'une fronde sous-axillaire peuvent
être aménagées sur le corset de Milwaukee pour la correction par effet 3 points des courbures (fig.
13 F). Ces appuis, outre leur effet passif, induisent également une correction active, l'enfant étant
amené à fuir latéralement l'appui gibbositaire.
La main thoracique, en forme de L, est réalisée en polyéthylène garni de mousse de plastazote. Sa

portion verticale agit vers l'avant pour repousser la gibbosité, alors que sa partie horizontale corrige la
courbure par appui latéral. Sa forme d'arc postéroantérieur se moule sur la forme du thorax. Cette
main est placée du côté convexe et couvre les côtes qui s'articulent avec l'apex de la courbure, ainsi
que la côte sous-jacente. L'extension transversale s'étend de la partie moyenne des muscles spinaux
jusqu'à la ligne axillaire moyenne. La partie la plus médiane de cette main est fixée sous le mât
postérieur correspondant, qui peut être modelé pour régler l'appui. Une lanière antérieure part de
cette main pour faire le tour du thorax et s'amarrer à une barre de rappel antérieure fixée sur le mât
antérieur du corset. Cette lanière éloigne la portion antérieure de la main de la paroi thoracique, pour
que son action reste à prédominance postérolatérale. Ce positionnement peut accentuer une lordose
thoracique, ce qui peut être atténué par un placement latéral, plutôt que postérolatéral, de la main.
La main lombaire est habituellement incluse dans la pièce pelvienne. Elle est triangulaire à sommet
supérieur et se positionne sous les côtes flottantes, au-dessus de la crête iliaque, en exerçant un
appui sur les processus transverses. Cette main lombaire est rééquilibrée par la pièce pelvienne et
par la main thoracique. Cette dernière peut par contre créer un déséquilibre malgré la présence de
l'anneau occipitomentonnier. Dans ce cas une fronde sous-axillaire de rééquilibration peut être mise
en place. Les courbures à localisation cervicothoracique sont difficiles à équilibrer malgré cette
fronde. On peut être amené à réorienter le trajet de cette fronde pour abaisser volontairement
l'épaule et compenser ainsi les effets de la charge transversale. Ceci recentre le cou et évite les
conflits avec l'anneau cervical.

Les courbures thoracolombaires nécessitent elles aussi un montage particulier : deux coussins
homolatéraux sont placés, l'un de type lombaire classique, l'autre ovalaire contre les dernières côtes
convexes homolatérales.
La surveillance d'un corset de Milwaukee doit vérifier le maintien du bassin en position rétroversée
ainsi que le bon équilibre frontal et sagittal du rachis. Lorsque la tête est en appui sur les coussins
sous-occipitaux, il faut ménager un espace de deux travers de doigt entre l'appui préhyoïdien et les
parties molles du menton. Enfin l'anneau cervical doit garder son inclinaison de 25 à 30° sur
l'horizontale.
Corset de Boston
Mis au point par Hall [33] en 1973, le corset de Boston est une orthèse « préfabriquée » de traitement
des scolioses lombaires et thoracolombaires de sommet sous-jacent à T10. L'idée originale de Hall
était de réutiliser des pièces pelviennes de Milwaukee pour d'autres patients en les adaptant par des
découpes et par la pose de coussins intérieurs, ce qui évitait le recours à un moulage. L'adjonction
d'une superstructure s'avérait inutile, l'objectif étant de traiter des courbures basses.
Dans son principe, l'orthèse de Boston privilégie la déflexion et la dérotation [8]. Une pression latérale
est exercée de la vertèbre limite basse à la vertèbre sommet. La dérotation est assurée par une
pression tangentielle dirigée en dehors et en avant au niveau des transverses ou de l'arc postérieur
des côtes. Comme dans toute orthèse 3 points, chaque appui latéral doit être équilibré par deux
contre-appuis du côté opposé. De même, la dérotation doit être complétée par un contre-appui au
point diamétralement opposé, et par un dégagement au point symétrique permettant des esquives et
une correction active (fig. 14 A). Ainsi, la dérotation lombaire nécessite la fixation du pelvis en
dessous et la rotation en sens inverse du thorax sus-jacent.
Le module de Boston est constitué d'une coque extérieure en polypropylène de 3 mm doublée

intérieurement d'une mousse de polyéthylène de 5 mm. Le module reproduit des troncs de sujets
normaux avec une flexion lombaire de 15° et une concavité abdominale de 30° (fig. 14 B). Le pince-
taille est renforcé par un bourrelet de mousse se projetant en arrière sur L2. 24 tailles couvrent 95 %
des situations cliniques, 6 tailles répondent à 80 % des cas. L'importance de la délordose lombaire,
qui induit un dos creux sus-jacent, a fait l'objet de nombreuses critiques, ce qui a permis le
développement de nouveaux modules à 0°, 15° et 25° de lordose. Actuellement, 22 tailles sont
disponibles en trois choix de lordose.
Le module est déterminé selon la morphologie en lordose du sujet, et en mesurant son tour de
poitrine au niveau de l'appendice xiphoïde, son tour de taille et son tour de hanche. Les découpes
sont effectuées en fonction des courbures à traiter et de l'équilibre à obtenir. Le coussin principal,
lombaire ou thoracolombaire est étendu de la vertèbre limite basse à la vertèbre sommet, d'autant
plus latéralement que la courbure est importante. Son épaisseur est choisie en fonction de la
dérotation souhaitée. D'autres coussins secondaires, thoracique, trochantérien et de rotation, peuvent
alors être mis en place. Le coussin trochantérien peut être utilisé en complément du coussin lombaire
pour rééquilibrer le corset. Le corset peut être retravaillé pour créer des zones de pression ou de vide
d'expansion. Il peut être rigidifié localement par des renforts soudés. Tous ces coussins et zones
d'expansion sont placés de telle manière qu'à chaque coussin correspondent un contre-appui au
point diamétralement opposé et un dégagement au point symétrique (fig. 14 C, D, E, F).
Ce corset est donc réalisé sans moulage sur des critères cliniques et radiographiques. Plusieurs
essayages seront nécessaires jusqu'à l'obtention d'un bon équilibre dans le plan frontal et sagittal.
L'adjonction d'un gousset élastique est quelquefois nécessaire en cas de saillie des côtes du côté
opposé au coussin thoracique.
Corsets lyonnais : orthèses polyvalves et trois valves
La méthode lyonnaise de traitement des scolioses a été imaginée et développée par Stagnara [32]

dès 1950. Cette méthode a très largement fait la preuve de son efficacité et reste très utilisée, en
particulier pour le traitement des formes sévères et évoluées. Toutefois, les contraintes et les
difficultés d'acceptation que cette méthode occasionne, ainsi que le dépistage plus précoce de
scolioses bénignes à petit angle, ont, dans notre expérience, considérablement réduit la place des
corsets Lyonnais parmi les orthèses que nous utilisons.
Moulage « orienté » pour les orthèses lyonnaises
Le sujet est revêtu de deux chemisettes en jersey. Le moulage est effectué en position debout, de
préférence face à un miroir. Une légère suspension cervicale est assurée par une mentonnière. Les
mains reposent en avant sur un support de manière à maintenir les avant-bras horizontaux et les
bras en projection antérieure de 30°. Les pieds sont écartés de 15 cm. Lorsque le moulage est
effectué pour une orthèse polyvalve, on demande à l'enfant de hausser les épaules et on recrée
manuellement une cyphose thoracique haute. Six bandes plâtrées sont déroulées de bas en haut,
sans tension. Les crêtes iliaques sont soigneusement marquées avec le bord cubital de la main, ainsi
que les côtes, les clavicules et la pointe de l'omoplate. Les gibbosités sont modelées en évitant de
créer ou d'accentuer une lordose thoracique par un excès d'appui chondrocostal. Les appuis sous-
axillaire et manubrial sont également modelés, en essayant de recréer la cyphose thoracique haute.
Si le moulage concerne une orthèse trois valves, la position de base est la même. Le plâtre est passé
autour du patient depuis le pli fessier en bas jusqu'à la limite supérieure de l'appui thoracique en
haut. Le moulage des mains pelvienne et iliolombaire est réalisé pendant le séchage du négatif.
Après vérification de l'équilibre transversal du tronc, l'enfant réalise un « shift lombaire », avec
translation du côté de la concavité lombaire. L'opérateur exerce un appui avec la main homologue à
la convexité sur les transverses lombaires, alors que la main concave fait contre-appui au niveau de
l'auvent chondrocostal controlatéral. La main pelvienne est ainsi moulée avec ses deux points
d'ancrage : antérieur avec le pouce sous l'EIAS, postérieur en arrière du grand trochanter sous la
crête iliaque. La main iliolombaire est moulée en exerçant une pression opposée à la translation
latérale pour rétablir l'équilibre et la symétrie du pli de la taille.
Dès que le moulage donne au choc le son du bois, la découpe est effectuée, selon un trajet rigoureux
qui facilitera la reconstitution. Ce trajet est en zigzag avec une branche verticale sous-axillaire de
préférence du côté de la gibbosité, une branche oblique vers l'ombilic et une branche verticale en
dedans de l'épine iliaque antérosupérieure. Le moulage est retiré avec précaution et reconstitué à
l'aide d'une bande circulaire. Il est confié au fabricant qui coule le positif. Quelques retouches
peuvent être effectuées, suivant le schéma de prescription du médecin. Pour l'orthèse polyvalve, les
parties à décomprimer seront rechargées au lait de plâtre : région sus-mamelonnaire, EIAS, sacrum,
concavité de la courbure. Les zones à comprimer feront l'objet d'une abrasion à la râpe : région
épigastrique, moignon de l'épaule convexe, gibbosité costale antérieure, gibbosité convexe. Pour
l'orthèse trois valves, le principe est le même, avec recharge au niveau de la lordose lombaire et
abrasion des points d'ancrage de la main pelvienne et de la main iliolombaire pour marquer le pli de
la taille et l'appui sur la crête iliaque. Les différents appuis sont dessinés sur le positif et calqués sur
un papier fort. Ce patron permet de découper des plaques de plexidur « à la forme ». Ces plaques
passées au four à 140° sont appliquées et moulées sur le positif en leurs lieux et place définitifs.
Réalisation de l'orthèse plexidur polyvalve
Ce corset est réalisé en plexidur et duralumin (fig. 15 A, B, C, D, E, F). La coque pelvienne

représente la pièce maîtresse du corset. L'efficacité des autres mains d'appui reste subordonnée à la
parfaite mise en place de cette ceinture. Elle est composée de deux hémivalves solidarisées aux
deux mâts par des boîtes à vis et des charnières. Le modelage du pince-taille doit être souligné pour
assurer un bon équilibre du corset. En avant la coque est prolongée sur la région pubienne.
Latéralement la découpe doit permettre une flexion des hanches de 90°. En arrière, le bord inférieur
doit assurer la couverture sacrée, en maintenant les fesses sans compression. Au-dessus des crêtes,
le plexidur est arrondi pour éviter toute irritation des parties molles. Il doit ponter largement la région
des épines iliaques antérosupérieures. Le mât antérieur est galbé à la demande au niveau du thorax

et réglable en hauteur. Il est médian, vertical, fixé en bas sur les barrettes de solidarisation
antérieures des deux valves pelviennes. A la partie supérieure le mât s'arrête sur un appui manubrial
en forme de trèfle. Celui-ci ne doit pas enfreindre le jeu des clavicules et des premières côtes. Son
appui ne doit pas être excessif pour éviter le dos creux. Le mât postérieur est galbé à la demande
pour restituer la cyphose thoracique. Sur ces deux mâts sont fixées les valves d'appui et de contre-
appui.
La valve d'appui thoracique agit sur la surface postérolatérale de la gibbosité. Ses bords supérieur et
inférieur sont découpés parallèlement à obliquité des côtes pour éviter un appui sur les contre-
courbures. Elle doit s'étendre de la vertèbre sommet en haut à la vertèbre limite inférieure en bas.
Son bord postérieur ne doit pas appuyer sur les épineuses pour éviter le dos creux.
La valve d'appui lombaire représente le contre-appui inférieur. Contrairement à la précédente, son

appui doit être exclusivement postérieur, sur les masses paravertébrales latéroépineuses, pour agir
par dérotation des transverses. Son bord supérieur remonte latéralement très haut, limitant ainsi le
jeu horizontal des côtes de la concavité de la courbure principale, comme une butée inspiratoire. Elle
se prolonge sur la face antérieure du thorax sans appui vrai.
La valve de contre-appui axillaire est localisée en regard des 3e, 4e et 5e côtes correspondant à la
vertèbre limite supérieure de la courbure thoracique. Une pelote collée à la valve répartit mieux les
pressions, en veillant à libérer la masse des pectoraux en avant et du grand dorsal en arrière.
Lorsque les côtes de la concavité sont très horizontales, on peut limiter leur action en prolongeant
latéralement la partie inférieure de ce contre-appui sous-axillaire. Cette butée complète alors l'action
de la valve lombaire dans son prolongement supérieur. Le béquillon d'équilibration sous-axillaire
controlatéral ne réalise aucun appui. Il maintient l'équilibre horizontal des épaules.
La valve de contre-appui thoracique antérieure s'oppose aux différentes poussées

postéroantérieures. Elle se localise au niveau des auvents chondrocostaux et de l'appendice
xiphoïde. La partie inférieure de cet appui assure un simple maintien de la région abdominale, sans
compression gastrique ou veineuse iliaque. La découpe peut être symétrique ou asymétrique en cas
de contre-gibbosité thoracique antérieure.
Réalisation de l'orthèse plexidur trois valves
L'orthèse trois valves a été développée par Michel et Allègre [25] en 1971, pour le traitement des
scolioses thoracolombaires et lombaires. Elle agit en obtenant des réactions de redressement à partir
d'un mouvement de translation du tronc sur le bassin, généré par le corset. L'orthèse comporte trois
mains et deux mâts (fig. 16 A, B, C, D).
La main iliolombaire est située du côté de la convexité de la courbure principale et réalise un appui
mixte, paravertébral et thoracique. Elle a pour rôle de verticaliser la partie basse de la courbure et
d'ouvrir l'angle iliolombaire par abaissement de l'aile iliaque. Elle est limitée en haut par la vertèbre
sommet principale, en bas par le versant supérieur de la crête iliaque, en arrière par la ligne médiane,
en avant elle prend appui sur les côtes flottantes et arrive jusqu'à la ligne médiane.
La main pelvienne sert de contre-appui à la précédente et se situe du côté de la concavité. Elle évite
la bascule du bassin induite par la main iliolombaire et assure la translation du bassin qui amorce la
verticalisation de la portion inférieure de la courbure. Elle est étendue latéralement de l'EIAS au
grand trochanter, en avant jusqu'à la région sus-pubienne en contournant l'EIAS, en arrière jusqu'à la
moitié supérieure de la fesse. Cette main doit déborder la ligne médiane et être suffisamment
étendue en hauteur pour bien immobiliser le bassin.
La main thoracique est située du côté de la concavité de la courbure et constitue l'appui nécessaire
pour verticaliser le segment sus-jacent à L1. Elle doit être limitée en haut par le niveau de la vertèbre
sommet de la courbure compensatrice pour ne pas la déséquilibrer, en bas elle est séparée de la
main iliolombaire par une distance de 2 ou 3 cm, latéralement elle relie la ligne médiane à la ligne
axillaire moyenne.

Surveillance des corsets lyonnais
En plus des critères de surveillance évoqués pour les appareils plâtrés, la tolérance cutanée doit faire
l'objet d'une grande attention compte tenu du caractère potentiellement agressif des appuis. Les
crêtes iliaques et le creux axillaire sont les zones les plus concernées par ces irritations. Des
déformations morphologiques ont été rapportées pour des traitements prolongés : thorax tubulaire,
verticalisation des côtes convexes, dos creux, déformation des auvents chondrocostaux et obliquité
du sternum.
Méthodes nouvelles
Corset de Milwaukee à mâts souples [30]
Les difficultés d'utilisation du corset de Milwaukee chez les très jeunes enfants ont amené Pous, de
Montpellier, à concevoir une orthèse modifiée, à mâts souples. L'objectif de cette orthèse était de
maintenir une certaine souplesse de mouvements dans le plan antéropostérieur pour faciliter le
travail actif des muscles paravertébraux lors de l'acquisition des courbures sagittales physiologiques.
Cette orthèse devait également éliminer tout risque de traumatisme grave lors d'une chute. La
modification porte sur les mâts et le collier cervical qui sont confectionnés en matériau
thermoplastique léger (fig. 17 A, B, C). Ceci permet une élasticité dans le sens vertical entre la pièce
pelvienne et le collier qui est lui aussi très allégé, souple et élastique, sans aucune contrainte
mandibulaire. Ce corset peut être utilisé jusqu'en période prépubertaire.
La pièce pelvienne est moulée soit en position debout, soit sur cadre de Cotrel lorsque l'enfant est
plus grand. Elle est réalisée en subortholène de 3 mm d'épaisseur afin de conserver une certaine
souplesse et élasticité qui améliorent le confort de l'orthèse. Ses limites sont variables selon la
courbure à traiter. En avant, elle peut monter jusqu'à l'appendice xiphoïde selon l'importance de la
lordose. En arrière, elle enveloppe les omoplates jusqu'à l'épine pour assurer un bon contrôle de
l'équilibre sagittal. L'appui peut être légèrement asymétrique si une correction gibbositaire est
souhaitée. Les mâts sont confectionnés avec la même matière, de 20 à 30 mm de large. Ils sont
vissés sur la pièce pelvienne et courbés à chaud. Leur élasticité va dépendre de l'épaisseur et de la
largeur du polyéthylène ainsi que de l'étendue de la fixation sur la pièce pelvienne. Le collier est
fabriqué en ortholène de 15 à 20 mm de large, fermé par un bouton-pression. Le poids total de
l'orthèse est d'environ 500 grammes et les coûts de fabrication sont très réduits. Les réglages sont
facilement effectués par projection d'air chaud ou changement des prises vissées.
Corset Body-Jacket de Wilmington-Palavas
Le corset Body-Jacket a été conçu par Bunnel et McEwen [1] en 1976 à l'Institut Alfred I. du Pont de
Wilmington (Etats-Unis). Le cahier des charges était de réaliser une orthèse de tronc en matériau
plastique thermoformable à basse température pour traiter des scolioses de moins de 40° en
substitution au corset de Milwaukee. L'équipe de l'Institut Saint-Pierre de Palavas, sous l'impulsion de
Pous, Diméglio et Guibal, a introduit cette méthode en France et l'utilise depuis une quinzaine
d'années .
Le grand avantage de cette méthode par rapport aux corsets traditionnels est la médicalisation de sa
fabrication. Le moulage est effectué selon la technique EDF, en position couchée, et la qualité de la
réduction est vérifiée par une radiographie. Le positif non retouché est utilisé pour mouler en contact
total une pièce de plastique thermoformable strictement adaptée à ce moulage en réduction. Le
corset agit par de larges surfaces d'appui et par l'élasticité du matériau qui accentue son efficacité. Le
serrage du corset est assuré par des sangles Velcro ce qui permet de l'adapter aux périodes
postprandiales. Ce principe est donc très différent de celui utilisé pour les corsets classiques où le
moulage est réalisé debout, sans recherche de réduction. L'efficacité dépend alors des mains d'appui

confectionnées par l'appareilleur. Les réglages médicalisés se font ultérieurement à partir d'une
orthèse de fabrication brute.
Réalisation de l'orthèse [29]
La confection d'un corset Body-Jacket nécessite 5 à 6 heures de travail et son prix de revient se situe
entre 25 et 30 % de celui d'un corset traditionnel. Le moulage est effectué en décubitus sur table de
Cotrel, selon le principe de l'EDF (fig. 18 A). La réduction, qui doit atteindre au moins 50 % de
l'angulation initiale pour répondre à l'indication de cette méthode, est vérifiée par une radiographie
après passage du plâtre. Le positif est simplement lissé mais très peu retouché, sauf indication
particulière du médecin qui a fait le moulage. Le corset est réalisé en utilisant une plaque d'un seul
tenant de polyisoprène de 3 mm (Orthoplast ou polysar X414A). La plaque est chauffée à 80° sur une
plaque électrique de grande taille, puis appliquée sur le positif à l'aide d'une bande élastique (fig. 18
B). Après durcissement, le corset est approximativement découpé et retiré du positif par ouverture
antérieure, en jouant sur l'élasticité du matériau. Les découpes sont finalisées en fonction du projet
thérapeutique médical. La zone supérieure est adaptée soit en appui manubrial et costal sous-
claviculaire pour le modèle long, soit en appui costal inférieur et sous-mammaire pour le modèle
court. La zone de recouvrement antérieure est de 2 à 3 cm. Les bords sont régularisés à la meule et
recouverts de feutrine. Ce corset fait l'objet de très peu de découpes (fig. 18 C, D). Une fermeture
complémentaire avec appui manubriosternal supérieur est réalisée pour le corset long, à l'aide d'un
verrouillage métallique à emboîtement de type Münster.
Le principe du Body-Jacket peut être repris avec d'autres matériaux plus rigides tels que le
supralène, disponible en épaisseurs variables, lorsqu'une contention plus stricte est recherchée.
Corset Fractomed de Strasbourg
Le corset de Strasbourg est une orthèse courte dérivée de celle de Boston, utilisée depuis 1980 pour
le traitement des scolioses souples de l'adolescent. Son originalité réside dans le matériau utilisé
pour sa fabrication : le polyvinyle alcool. Cette mousse poreuse, rigide à température ambiante et
modelable à la vapeur d'eau, permet de mouler le corset directement sur le patient, sans passer par
l'intermédiaire d'un positif plâtré. La réalisation du corset est par ce fait rapide et ne nécessite plus
aucun équipement particulier, ce qui rend sa fabrication possible en service hospitalier, sans
intervenant extérieur. Il est prêt à être porté par le patient après 24 heures d'hospitalisation et toutes
les étapes de sa réalisation ont été contrôlées médicalement.
Réalisation du corset Fractomed de Strasbourg
La réduction des courbures est effectuée en décubitus dorsal, sur table de Cotrel, en reprenant
certains des principes de la technique EDF (fig. 19 A). L'élongation cervicopelvienne est modérée, de
5 à 7 kg pour rester supportable par le patient. Les hanches sont discrètement fléchies pour ne pas
induire une délordose excessive, inutile dans ce contexte de courbures à faible angulation (fig. 19 B).
La restauration de l'équilibre dans le plan frontal est vérifiée par l'alignement de l'axe médian. Le
moulage direct du matériau ne permet pas l'utilisation de bandes de dérotation selon la technique
classique. La bande lombaire est remplacée par une bande élastique « dérotante » appliquée
pendant le durcissement du matériau. La gibbosité thoracique est réduite par le poids du tronc
appuyant sur son sommet par l'intermédiaire d'une planchette horizontale en bois (fig. 19 C).
Le matériau utilisé est une mousse poreuse de polyvinyl-alcool (Fractomed) présentée sous forme de
plaques enroulées de 100 × 60 cm et de 12 mm d'épaisseur. Cette matière est rigide à température
ambiante et se travaille après ramollissement à la vapeur d'eau, en étuve. Cette propriété persiste
quel que soit le nombre de modelages effectué et permet des retouches et des reprises d'appui
illimitées. La température de travail du matériau est compatible avec le contact cutané, par

l'intermédiaire de deux jerseys, ce qui permet le moulage direct, sans positif.
Le rouleau est ainsi ramolli à l'étuve à 90° pendant 45 minutes (fig. 19 D). La plaque est alors
enroulée autour du tronc du patient qui se soulève légèrement pendant la manoeuvre (fig. 19 E). Le
moulage est effectué à l'aide d'une bande élastique enroulée autour du matériau en cours de
durcissement. Ce mouvement débute autour du pince-taille et remonte progressivement vers la
région thoracique. La traction élastique se fait en sens contraire de la rotation vertébrale lombaire et
l'opérateur accentue cette dérotation de sa main, en reproduisant l'effet obtenu par la bande de
dérotation dans l'EDF classique (fig. 19 F). La planchette en bois modèle l'appui gibbositaire
thoracique. Des repères sont tracés sur les faces antérieure et postérieure de l'ébauche pour en
faciliter la reconstitution. Le sujet est alors détaché de sa traction et verticalisé. Le corset est retiré et
immédiatement reconstitué avant durcissement complet. Le corset de Strasbourg est ainsi une
orthèse « total contact » dont l'effet de correction est obtenu dès le moulage. Cette ébauche peut
néanmoins faire l'objet de corrections complémentaires en ramollissant localement le matériau par jet
de vapeur. Ceci permet de recréer les gestes réalisés habituellement sur le positif par limage du
plâtre. On peut ainsi accentuer un appui gibbositaire ou créer un espace d'expansion du côté opposé
à l'appui (fig. 19 G, H).
La finition du corset est rapide, facile et se fait avec un équipement classique de salle de plâtre.
L'ébauche est séparée en deux hémivalves et les découpes des bords sont effectuées à la scie à
plâtre. La découpe supérieure est asymétrique au niveau axillaire. Le corset remonte haut du côté
opposé à la gibbosité alors qu'il reste au niveau du sommet du côté convexe. S'agissant d'un corset
court, la découpe passe toujours sous les seins. La découpe inférieure est classique, permettant une
flexion libre des hanches à 90°. Une petite fenêtre abdominale est découpée et les deux valves sont
réunies en avant par deux charnières métalliques. La fermeture de l'orthèse se fait par l'arrière, à
l'aide de trois sangles rivetées (fig. 19 I, J, K). Les bords du corset sont émoussés à la meule et
garnis de feutrine. Cette finition est rapide et prend en moyenne moins de 1 heure. Après une nuit de
mise en place en service hospitalier, le corset va pouvoir bénéficier d'ultimes retouches, grâce à la
propriété de ramollissement du matériau par projection de vapeur localisée. De telles retouches
peuvent être nécessaires si des rougeurs cutanées inhabituelles sont mises en évidence ou si l'effet
correcteur du corset est jugé insuffisant. Cette efficacité est jugée en comparant l'angulation initiale à
celle obtenue dans le corset, visualisée par une radiographie en position debout. Cette réduction est
confrontée à la réductibilité théorique établie par les incidences en « bending ». Le corset est alors
prêt à être porté et l'ensemble de la procédure a pu être réalisée pendant une hospitalisation de
moins de 24 heures. Le corset est habituellement renouvelé tous les 6 à 8 mois, en fonction de son
usure et de l'évolution de la croissance. Ce corset est indiqué pour des scolioses de moins de 40°,
réductibles d'au moins 50 % et dont le sommet reste sous-jacent à T7.
Corset CTM
Le corset « Chêneau Toulouse Münster » (CTM) est une orthèse monocoque en polyéthylène
développée par Chêneau , en collaboration avec Matthias, au début des années 1980. Son concept
original, inspiré des principes fondamentaux et toujours d'actualité de Abbott, a pour ambition de
proposer une orthèse de correction principalement morphologique des scolioses, qui mobilise des
volumes sans écraser et sans altérer l'équilibre antéropostérieur. Cette méthode a actuellement la
faveur de nombreux services d'orthopédie pédiatrique , raison pour laquelle nous en présentons ici
les principes, tels qu'ils nous ont été communiqués par l'auteur, puisque nous n'avons à ce jour
aucune expérience personnelle de cette orthèse.
Pour Chêneau, la scoliose consiste en une multitude de petites déformations qui sont soit des reliefs
gibbositaires, soit des méplats concaves. L'aspect morphologique du tronc est déterminant, alors que
la radiographie reste accessoire. Le corset CTM agit sur les déformations du tronc selon un système
3 points. Il crée des pressions centripètes sur les gibbosités qui doivent migrer dans le sens convexe-
concave, et ménage au niveau des méplats concaves des espaces d'expansion très amples pour
recevoir les volumes mobilisés par la correction et par les mouvements inspiratoires.
Chêneau a défini au niveau du corps du scoliotique et du corset 46 zones stratégiques, réparties en

zones d'appui et chambres d'expansion (fig. 20 A, B, C, D). Certaines de ces zones d'appui

constituent une ligne de maintien circulaire en anneau contigu asymétrique, appliqué sur les seules
gibbosités. Son asymétrie est agencée de telle sorte qu'en regard de chaque appui, une chambre
d'expansion soit disposée sous forme d'une échancrure à bords retroussés. Cette disposition a pour
but de supprimer tout effet d'étau. Autour des appuis se placent des débords de sécurité qui
prévoient la migration de la gibbosité. Les pièces de liaison et les débords d'appui forment les parois
des chambres d'expansion, qui sont très profondes et larges. Elles doivent avoir la surface de tout le
méplat concave et le corset ne doit entrer en contact avec la peau qu'au niveau des lignes neutres
limitantes entre les zones convexes et concaves. Ainsi la peau d'une zone concave ne doit en
aucune circonstance entrer en contact avec le corset, ce qui constitue l'originalité de la méthode.
Le moulage du corset CTM est réalisé en position assise sur une selle de bicyclette. Le pince-taille
est soigneusement marqué, ainsi que les aisselles qui constituent un repère important pour la
confection du corset. Une importante délordose est recherchée au cours du moulage, ou recréée par
gypsotomie du négatif au niveau de la gibbosité antérieure.
Le positif est alors modifié selon les principes de Chêneau, à l'aide de photographies en miroir,
obtenues en superposant deux vues obliques symétriques dont l'une est inversée. Les gibbosités
sont effacées et creusées pour créer un appui latéral large. A chaque appui gibbositaire
correspondent deux contre-appuis opposés, supérieur et inférieur. Les méplats sont rechargés pour
obtenir des chambres d'expansion larges, permettant la redistribution volumétrique du tronc du
scoliotique. La plaque de polyéthylène est moulée sur le positif et recoupée, en ménageant les
fenêtres, de petite taille en début de traitement.
Le corset terminé est léger, d'un poids de l'ordre de 1 kg. Il s'ouvre en avant sur la ligne médiane et
se ferme en haut par une barrette présternale, en bas par une sangle horizontale et une barrette
oblique (fig. 20 E).
La méthode CTM s'adresse à tous les types de scolioses idiopathiques, dont les formes
topographiques ont été réduites à deux groupes : celles à trois courbures et celles à quatre
courbures. De l'avis même de Chêneau [6], la grande complexité des déformations vertébrales rend
très difficile la standardisation de la méthode par des techniques manuelles. De ce fait, une banque
de données informatiques est actuellement en cours de développement pour limiter la marge
d'erreurs lors de la correction du positif. L'équipe médicale doit simplement déterminer la taille et le
biotype du patient par des mensurations standardisées. Puis elle sélectionne dans la banque le
fichier correspondant au cas clinique et à son biotype.
L'ordinateur fournit alors une silhouette type en trois dimensions qui pourra faire l'objet de
modifications et d'hypercorrections. L'ordinateur fabrique alors le moule prêt au formage.
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Traitement orthopédique des hypercyphoses
Techniques de correction par plâtres
Les hypercyphoses thoraciques se présentent sous deux formes distinctes par leur étiologie et leur
thérapeutique :
- les hypercyphoses régulières à grand rayon, incluant de nombreux étages vertébraux, représentées
par les attitudes posturales hypotoniques de l'adolescent, et les dystrophies de croissance de
Scheuermann ;
- les hypercyphoses angulaires courtes, incluant peu de segments vertébraux, qui sont le plus
souvent malformatives, plus ou moins combinées à des déformations dans le plan frontal. Elles sont
classées selon leur stabilité et selon la réductibilité de leur apex.
Nous exposerons les techniques plâtrées et orthétiques utilisées pour le traitement des

hypercyphoses thoraciques. La plupart de ces méthodes contrôlent également les hyperlordoses

lombaires et peuvent être adaptées aux cyphoses thoracolombaires. Aucune technique n'est en
revanche en mesure de corriger un dos creux en restituant la cyphose thoracique.
Plâtre EDF pour les hypercyphoses régulières
Le principe de correction plâtrée des hypercyphoses régulières et réductibles reprend celui de la

méthode EDF décrite à propos des scolioses [32]. Ce plâtre agit selon le principe de la fixation 3
points. Les appuis se font au niveau de la prise pelvienne, du sacrum, de la paroi abdominale, des
zones paravertébrales sous-jacentes à l'apex de la cyphose, du manubrium sternal et des clavicules
adjacentes. Doivent rester libres la portion moyenne et inférieure du sternum ainsi que les zones
d'expansion respiratoire. Il faut rappeler que Stagnara proposait de réaliser ses plâtres en deux
temps :
- un premier temps de correction de la lordose lombaire, préalable indispensable à toute correction

sus-jacente ;
- un deuxième temps de prolongement du corset vers le haut en réalisant l'appui manubrial sternal et
claviculaire.
Nous préférons réaliser ce plâtre en un temps, sur table d'élongation de Cotrel.
Le patient est revêtu de deux jerseys et les feutres d'expansion ou de protection sont positionnés. Il
est installé sur la table d'élongation avec un dispositif de traction par sangles pelviennes et fronde
occipitomentonnière. Trois temps de correction sont alors effectués :
- la correction de l'hyperlordose lombaire compensatrice est assurée par la flexion des cuisses sur le
bassin qui entraîne le sacrum en rétroversion ;
- le désengrènement des articulations intervertébrales est obtenu par la traction bipolaire qui restera
modérée pour demeurer supportable par le patient ;
- la réouverture des espaces intervertébraux antérieurs est réalisée par la mise en place d'une bande
de toile positionnée immédiatement en dessous de l'apex de la cyphose. Cette bande remonte sur les
montants latéraux du cadre et permet d'exercer une force verticale ascendante qui réduit la cyphose
(fig. 21 A).
La traction longitudinale est alors réajustée et la correction des deux courbures sagittales est
évaluée.
Les bandes sont alors temporairement retirées et le plâtre est mis en place selon la procédure
détaillée pour les scolioses. Il faudra particulièrement renforcer les zones d'appui et de contre-appui,
en particulier au niveau sternal et paravertébral. Les bandes de toile sont rapidement repositionnées
et tendues comme avant le passage du plâtre. Pendant la dessiccation, les zones d'appui seront
maintenues en bonne position de correction.
Les découpes du plâtre sont alors effectuées. En bas et en arrière, le plâtre restera suffisamment
long pour empêcher les mouvements de bascule antéropostérieure du bassin. En avant, la découpe
est classique pour permettre une position assise non entravée. En haut et en arrière, la découpe
passe par la vertèbre sommet de la cyphose. Il faut souvent découper latéralement la pointe de
l'omoplate pour éviter tout frottement. En avant, la limite sera la fourchette sternale au milieu, alors
que de côté le corset doit envelopper les épaules et plus particulièrement les portions internes des
clavicules. Des fenêtres d'expansion latérales peuvent être découpées. Elles sont étendues de la
ligne axillaire postérieure jusqu'au plastron antérieur. Ce plastron sera assez large pour servir de
contre-appui aux contraintes postérieures, sans entraver pour autant l'expansion thoracique (fig. 21B
et C).
Plâtres pour hypercyphoses angulaires

Les indications de stabilisation des hypercyphoses angulaires sont assurées par des plâtres de type
EDF à appui occipitomentonnier, puisque l'appui paravertébral sur la zone cyphotique est dans ce
cas impossible, compte tenu des conséquences cutanées que cet appui occasionnerait. La technique
est identique à celle décrite pour les scolioses. Une fenêtre postérieure est habituellement
confectionnée pour dégager le sommet de la cyphose.
Lorsqu'une réduction de la cyphose est envisagée, elle est habituellement confiée au plâtre
d'élongation de Stagnara [32]. Il faut rappeler que cette technique n'est envisageable que si l'apex de
la cyphose est réductible, dans le cas contraire la distraction se ferait dans les zones adjacentes à un
apex rigide, ce qui peut entraîner une détérioration neurologique par effet chevalet de la moelle sur
l'apex de la cyphose [14]. La technique du plâtre d'élongation a été décrite dans le chapitre consacré
aux scolioses. Cette élongation peut être symétrique, avec des vis placées sur les lignes axillaires, ou
asymétrique avec une charnière postérieure placée en regard du sommet de la cyphose, et deux vis
de détraction antérieures, placées de part et d'autre de la ligne médiane.
Techniques de correction par corsets
Corset de Milwaukee anticyphose
Le concepteur du corset de Milwaukee avait imaginé un modèle de son orthèse destiné à traiter les
hypercyphoses réductibles. Comme pour les scolioses, ce corset agit par un double mécanisme
d'élongation cervicopelvienne et de correction directe par effet 3 points. La ceinture pelvienne et la
superstructure sont identiques à celles confectionnées pour les scolioses. Une plaque dorsale
médiane remplace les mains réductrices (fig. 22). Elle exerce un appui postéroantérieur sur le
sommet de la cyphose. Le contre-appui supérieur est assuré soit par le simple anneau cervical en
cas de cyphose très réductible, soit par un appui sternal monté sur ressort pour ne pas entraver la
respiration, lorsque la cyphose est plus raide.
Corset plexidur anticyphose
Le corset plexidur anticyphose est moulé en position debout, les cuisses fléchies sur le bassin, les
bras tendus s'appuyant sur un support pour délordoser la colonne lombaire. Le négatif est réalisé en
modelant soigneusement les zones d'appui : le pince-taille, la région épigastrique et ombilicale, le
sacrum, le sommet de la cyphose et le manubrium sternal. Les limites de ce moulage sont :
- dans un premier temps, en bas la région pubienne et le sacrum, en haut le sommet de la cyphose et
la région sous-xiphoïdienne ;
- dans un deuxième temps on demande à l'enfant de se redresser et le moulage est prolongé
jusqu'aux épaules. Après dessiccation, le plâtre est coupé le long de la ligne médiane antérieure et à
la face supérieure d'une épaule. Après reconstitution du négatif, des gypsotomies peuvent améliorer
la délordose ou accentuer l'effet de correction de la cyphose. Le positif est alors coulé et des
corrections complémentaires sont effectuées. L'abrasion des zones à comprimer concerne l'appui
épigastrique, la zone sternale et préhumérale. Le sommet de la cyphose sera modérément abrasé.
La recharge des zones à combler ou à décomprimer concerne la région lombaire, les EIAS, le
sacrum, la région sus-mamelonnaire.
Le corset comporte une pièce pelvienne, deux mâts et une ceinture scapulaire.
La pièce pelvienne est faite de deux valves symétriques qui s'appuient en pince-taille au niveau des
crêtes iliaques et descendent bas sur le sacrum pour maintenir une bonne délordose. Chaque valve
se prolonge en avant sur la région épigastrique et l'ombilic. Le mât postérieur sert de point d'attache
aux valves pelviennes par quatre barrettes. Ce mât reçoit la plaque d'appui postérieure au sommet
de la cyphose. Le mât antérieur sert aussi d'attache aux valves pelviennes et permet l'ouverture du

corset. Un contre-appui sternal garni de mousse est fixé sur ce mât. La ceinture scapulaire solidarise
les deux mâts et comporte deux appuis préscapulaires et deux appuis sous-axillaires qui relient les
mâts par l'intermédiaire de deux bandes métalliques trouées. Ces trous facilitent le réglage de la
force de compression entre le manubrium et le sommet de la cyphose.
Des découpes complémentaires se font au niveau de la ceinture pelvienne pour permettre la station
assise, et au niveau des appuis préscapulaires. Les appuis sternal et préhuméraux ont un rôle de
rappel postural et ne doivent pas être contraignants. La verticalité des mâts ainsi que le contrôle de la
délordose doivent être régulièrement vérifiés, ainsi que la position correcte de la plaque d'appui
postérieure.
Corsets polyéthylène anticyphose
Le souci de disposer d'une orthèse de correction des hypercyphoses, réalisable en milieu hospitalier,
sans intervenant extérieur, nous a amené à développer un corset en polyéthylène modelable à basse
température. Ce corset est utilisable pour le traitement des cyphoses posturales de l'adolescent, les
cyphoses de Scheuermann encore réductibles et certaines cyphoses d'origine neurologique.
Le moulage est réalisé en position couchée, selon les principes de l'EDF, avec une toile tendue sous
l'apex de la cyphose et une correction de l'hyperlordose (fig. 23 A, B). Le positif n'est pratiquement
pas retouché (fig. 23 C) et le polyéthylène, d'épaisseur variable en fonction de la rigidité souhaitée,
est appliqué après réchauffement, à l'aide d'une bande élastique. Le corset a des limites inférieures
classiques. En haut il remonte à l'échancrure sternale et appuie latéralement sur la face interne des
clavicules. En arrière, il s'arrête au sommet de la cyphose. Une large découpe antérieure libère la
poitrine et une partie du thorax. En arrière le sommet de la cyphose peut être découpé pour éviter
l'hyperappui, ce qui peut aussi être réalisé par le collage de deux pelotes paramédianes recouvertes
de plastazote. L'ouverture du corset est latérale, le matériau gardant une élasticité suffisante pour la
manoeuvre (fig. 23 D, E).
Appareillages adjuvants à la rééducation
Parmi les méthodes utilisées pour le traitement des hypercyphoses de l'adolescent, nous donnons
une grande place à un dispositif de rééducation active que nous avons nommé l'orthèse « redresse-
dos ». Cet appareil est dérivé de l'orthèse cervicodorsale DLM 78 mise au point par Picault [27] en
utilisant le principe du collier de Spitzy.
Sa fabrication est rapide et facile. L'appareil comporte une plaque rectangulaire de polyéthylène
recouverte de feutrine. Cette plaque est maintenue par deux sangles de maintien scapulaire et par
une troisième sangle passant sous les auvents chondrocostaux. Sur cette plaque est fixé un mât
vertical qui remonte vers la base de la nuque. Un collier souple de maintien cervical à fermeture
pression est rattaché au sommet du mât (fig. 24 A, B, C). Le dispositif est réglé de manière à
positionner la plaque contre le sommet de la cyphose. Les sangles scapulaires maintiennent les
épaules en arrière en évitant leur enroulement. De même, la sangle sous-thoracique a pour effet de
maintenir la plaque en place en empêchant son ascension. Elle n'a pas de véritable effet de
délordose, ce qui constitue un inconvénient de cette méthode. Enfin, la sangle de rappel cervical
contribue à réduire la cyphose thoracique haute et à amorcer la lordose cervicale. L'appareil n'est
habituellement pas réglé à son serrage maximal lors de la première consultation. Un complément de
réglage est effectué 2 à 3 semaines après la mise en place. Cette méthode, remarquablement bien
acceptée, est surtout réservée aux hypercyphoses posturales hypotoniques de l'adolescent, en
complément d'un programme de rééducation. Encouragés par les résultats observés, nous en avons
étendu les indications à certaines dystrophies de Scheuermann restées souples et réductibles.

[1] BASSETT GS, BUNNEL WP, McEWEN GD Treatment of idiopathic scoliosis with the Wilmington
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ou révolution ? Rev Chir Orthop 1989 ; 75 : 17-22
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264
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Bonnel F, Frerebeau P, Barrault JJ eds. Rachis et appareillage. Springer Verlag. Paris. 1992 ; pp
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Figures
Fig. 1
Mécanismes d'action des orthèses rachidiennes (d'après White et Panjabi). A. Moment fléchissant à l'apex de la courbure
sous l'action de forces axiales. Le moment est proportionnel à la force appliquée et à la flèche de la courbure (F×D). B.
Moment fléchissant à l'apex de la courbure sous l'action de forces transversales (système 3 points). Le moment est
proportionnel à la moitié de la force appliquée à l'apex et à la distance entre l'apex et le point d'application de la force de
contre-appui (F/2×D). C. Diagramme des forces et des moments en cas de combinaison de forces axiales et transversales.
Si les trois forces F sont égales, les 2 forces extrêmes devront être orientées à 30° vers la force centrale pour que le
système soit en équilibre.

Fig. 2
Représentation graphique de la correction obtenue par les forces axiales et transversales. En abscisse : angle de Cobb,
en ordonnée : moment fléchissant à l'apex de la courbure M/FL. Si F et L ont les mêmes valeurs pour les trois courbes,
alors M/FL est le moment fléchissant relatif. Les forces axiales (courbe 2) sont les plus efficaces pour des angles
supérieurs à 53°, les forces transversales (courbe 3) sont les plus efficaces pour des angles inférieurs à 53°, la
combinaison des deux obtenant l'efficacité maximale (courbe 1).
Fig. 3

Diagramme des forces et moments pour un système 3 points. FA = 3FC, FB = 2FC Le système est en équilibre, le
diagramme des moments forme un triangle dont le sommet est au point d'application de FA, qui est le point d'efficacité
maximale.
Fig. 4

Traction vertébrale active. A. Installation. B. Sangles de traction pelvienne. C. Fronde occipitomentonnière. D. Mécanisme
d'action de la traction vertébrale active.
Fig. 5

Halo crânien. A. Halo avec son tournevis dynamométrique. Les pointeaux sont en place avec leur système de verrouillage,
ainsi que les boulons moletés munis de ventouses. B. Zones d'implantation des pointeaux, de face, de profil et d'en haut.
Fig. 6
Utilisation du halo crânien. A. Traction monopolaire en fauteuil roulant. B. Traction monopolaire en position debout. C.
Traction bipolaire active.
Fig. 7

Plâtre EDF : installation. A. Cadre de réduction de Cotrel. B. Jersey, attelles plâtrées et bandes circulaires nécessaires
pour la réalisation de l'EDF. C. Le patient est revêtu de deux chemisettes en jersey. D. Installation en cadre de réduction.
La traction est assurée par une fronde occipitomentonnière et des bandes pelviennes. L'anneau de suspension des
jambes règle la délordose pelvienne. E. Vérification de l'équilibre dans le plan frontal. F. La correction d'un bassin oblique
peut être effectuée par traction asymétrique sur les bandes pelviennes.
Fig. 8

Plâtre EDF : réduction par placement des bandes de dérotation. A. Scoliose thoracique droite : deux bandes dont une
thoracique et une axillaire. B. Scoliose thoracolombaire droite : trois bandes dont une thoracique, une lombaire et une
axillaire. C. Scoliose lombaire gauche : deux bandes. D. Scoliose double majeure : trois bandes dont une thoracique, une
lombaire et une axillaire à trois chefs.
Fig. 9

Plâtre EDF : réalisation et finitions. A. Les bandes de dérotation ont été retirées et les attelles sont mises en place. B. Les
bandes sont remises en place pendant le durcissement du plâtre et les finitions sont entreprises. C, D. Vue du plâtre en
cours de séchage, bandes de dérotation en place. E, F, G. Plâtre terminé, de face, de dos et de trois quarts.
Fig. 10

Halo-plâtre de contention postopératoire. A. Vue de face. B. Vue de profil.
Fig. 11

Plâtre d'élongation. A. Vue de face. B. Vue de dos.
Fig. 12

Elongation halopelvienne. A. Schéma général du montage avec deux barres d'élongation galbées à la demande. La partie
supérieure filetée s'engage dans l'anneau du halo en permettant une certaine mobilité, la partie inférieure est mobile dans
les tubes creux noyés dans le plâtre. B. Elongation halopelvienne à quatre barres ; vue de face. C. Vue de profil.
Fig. 13

Corset de Milwaukee. A. Moulage de la pièce pelvienne. Installation debout en délordose lombaire. B. Marquage de la taille
par une attelle torsadée. C. Bandes circulaires en place, avec tracé des lignes de repérage. D. Négatif reconstitué. E.
Positif plâtré retouché. F. Corset terminé avec une main thoracique et un contre-appui sous-axillaire.
Fig. 14

Corset de Boston. A. Mécanisme d'action des coussins de réduction et de dérotation. B. Modules de Boston à l'état brut.
C. Aspect du corset de Boston terminé. D. Vue intérieure du corset visualisant les coussins. E. Vue antérieure du corset
en place. F. Vue postérolatérale du corset en place.
Fig. 15

Corset lyonnais, orthèse polyvalve. A. Vue schématique de face. B. Vue schématique de dos. C. Corset vu de face. D.
Corset en place, de face. E. Vue de profil. F. Vue de dos.
Fig. 16

Corset lyonnais, orthèse trois valves. A. Vue schématique de face. B. Vue schématique de dos. C. Corset en place, vue de
face. D. Corset en place, vue de dos.
Fig. 17

Corset de Milwaukee à mâts souples. A. Vue antérolatérale. B. Vue postérolatérale. C. Corset en place.
Fig. 18
Body-Jacket de Wilmington-Palavas. A. Moulage sur table de Cotrel. B. Application de la plaque chauffée sur le positif. C.
Vue antérieure du corset en place. D. Vue postérieure.

Fig. 19
Corset Fractomed de Strasbourg. A. Installation sur table de Cotrel, avec délordose modérée. B. Traction pelvienne et rail
de soutien pour le sacrum. C. La planchette exerce un appui sur la gibbosité thoracique. D. Rouleau de polyvinyl-alcool
ramolli à l'étuve. E. Le matériau est enroulé autour du tronc du patient. F. Passage de la bande élastique dans le sens de
la dérotation lombaire. G. Retouches de l'ébauche par ramollissements localisés à la vapeur. H. Vue intérieure de
l'ébauche avec appui gibbositaire. I. Corset terminé après découpage en deux hémivalves réunies par des charnières. J.
Corset en place, vue antérieure. K. Corset en place, vue postérolatérale.
Fig. 20

Corset Chêneau Toulouse Münster : détail des 46 zones stratégiques. A. Vues antérieures. B. Vues postérieures. C. Vues
droites. D. Vues gauches. E. Corset en place, vues antérieure et postérieure.
Fig. 21

Plâtre EDF pour hypercyphose. A. Installation avec bandes de réduction sous l'apex de la cyphose. B. Plâtre terminé, vue
antérieure. C. Vue postérieure.
Fig. 22

Corset de Milwaukee anticyphose : l'appui est assuré par deux plaques paramédianes.
Fig. 23

Corset polyéthylène anticyphose. A. Moulage en décubitus dorsal. B. Négatif plâtré achevé. C. Travail du positif. D. Corset
terminé. E. Variante de corset anticyphose avec revêtement de mousse de plastazote.
Fig. 24

Orthèse « redresse-dos ». A. Vue antérieure. B. Vue postérieure. C. Vue latérale.


Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

Lotfi Miladi : Chirurgien-assistant
Jean Dubousset : Professeur des Universités, chirurgien, service de chirurgie pédiatrique B

Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris France
Résumé
La chirurgie dans la scoliose idiopathique vient parfois couronner l'échec d'un traitement
orthopédique bien conduit, par plâtre et corsets, sauf dans certains cas particuliers où on peut être
amené à opter d'emblée pour un traitement chirurgical, en cas d'impossibilité de mener correctement
un traitement orthopédique, ou quand l'enfant est vu tardivement avec une courbure évoluée. D'une
façon générale, l'indication chirurgicale dépend de plusieurs paramètres : l'âge de l'enfant,
l'importance de sa courbure, son type, son évolutivité, l'aspect clinique de la déformation et la plus ou
moins bonne acceptation du traitement orthopédique par le patient et sa famille.
C'est la synthèse d'une analyse rigoureuse de ces différents paramètres qui doit déboucher sur la
décision opératoire. L'enfant ainsi que sa famille seront bien sûr informés des arguments en faveur
de la chirurgie, des avantages et des inconvénients de cette dernière, et surtout de ses risques aussi
minimes soient-ils. Les techniques chirurgicales ont pris un essor considérable ces 30 dernières
années, en particulier en ce qui concerne les instrumentations devenues très performantes,
permettant une correction et une fusion vertébrale de très bonne qualité, avec des risques
médullaires moindres.

Plan
Bilan préopératoire
Préparation à la chirurgie
Interventions par voie postérieure
Interventions par voie antérieure
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Il doit comporter un bon examen clinique à la recherche d'un stigmate cutané ou d'une anomalie
réflexe pouvant remettre en cause le diagnostic de scoliose idiopathique et nécessitant de pousser
plus loin les explorations.
Le bilan radiologique comprendra, outre les clichés standards du rachis entier de face et de profil
debout, et des charnières cervico-occipitale et lombosacrée, des clichés en inclinaison latérale droite
et gauche centrés sur la région thoracique et lombaire, complétés au besoin d'un cliché sous traction.
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20B...irurgical%20des%20scolioses%20idiopathiques.htm (1 of 74) [13/06/2004 20:17:32]

Ces différents clichés sont nécessaires pour déterminer le type du montage ainsi que les limites de
l'arthrodèse.
Une imagerie par résonance magnétique (IRM) médullaire sera demandée en cas d'anomalie de
l'examen neurologique, telle que l'absence d'un réflexe cutané abdominal, ou devant l'existence d'une
anomalie cutanée sur la ligne médiane postérieure, pouvant mener à la découverte d'une
syringomyélie ou une anomalie d'insertion basse du cordon médullaire. L'examen neurologique sera
complété par l'étude des potentiels évoqués somesthésiques (PES) dont la courbe servira de
référence aux analyses qui seront pratiquées en peropératoire.
Un bilan anesthésiologique complet devra être fait, d'autant plus qu'il s'agit d'une chirurgie
relativement lourde et hémorragique. Il comprendra un bilan biologique, des explorations
fonctionnelles respiratoires, une programmation des prédonations dans le cadre de l'autotransfusion
et de l'économie du sang ; il sera complété au besoin par d'autres explorations complémentaires plus
spécifiques telles que la recherche d'un reflux gastro-oesophagien, qu'il faudra soigner avant toute
chirurgie de redressement vertébral, surtout s'il s'agit d'une courbure sévère.
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En fonction de l'importance de la déformation rachidienne et de sa rigidité, il peut être utile

d'entreprendre une préparation du malade à l'intervention chirurgicale, afin d'améliorer le gain
correctionnel et de faciliter le déroulement de l'intervention en évitant les manoeuvres de correction
intempestive instantanée, qui risquent d'être dangereuses sur le plan neurologique.
On peut ainsi distinguer schématiquement 3 groupes de malades :
- ceux dont la courbure ne dépasse pas 60°, généralement souple, peuvent habituellement être
dispensés de la préparation et opérés directement ;
- ceux avec une courbure de 60° à 90° peuvent faire l'objet d'une préparation par traction continue,
associée à des exercices d'autoélongation par pédalettes sur table de traction de Cotrel, pendant les
8 à 15 jours précédant l'intervention ;
- ceux dont la courbure dépasse 90° doivent être préparés par 1 ou 2 plâtres de détraction de
Stagnara pendant 4 à 8 semaines en surveillant le gain de la fonction respiratoire tout au long de
cette préparation, le plateau dans ce gain marquant la fin de cette préparation. Cette préparation
lorsqu'elle est longue doit bien sûr être faite sous surveillance stricte, neurologique, digestive,
cutanée et biologique, et de préférence dans un centre de rééducation médicalisé.
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Interventions par voie postérieure
Historique
La chirurgie vertébrale par voie postérieure est la plus ancienne, ses débuts remontent à la fin du
XIXe siècle. Hadra, en 1891, proposait la première fixation interne par cerclage métallique
interépineux. Puis Wolkmann et Hoffa préconisaient une gibbectomie à visée esthétique. Au début du
siècle Albee, Calot puis Hibbs décrivaient des techniques d'arthrodèses postérieures par apport de
greffons osseux.
Dans les années 1950, quelques tentatives d'instrumentation postérieure donnaient le jour à
l'instrumentation de Paul Harrington, qu'il mettra au point en 1962 pour les scolioses paralytiques, et
qui depuis a connu une très large diffusion.

Son principe mécanique est très simple, agissant dans le seul plan frontal de la colonne par 2
systèmes (fig. 1).
- Un système d'élongation dans la concavité de la courbure, constitué par une tige métallique de 6
mm de diamètre et de longueur variable, munie à l'une de ses extrémités de crans cylindroconiques
et à l'autre extrémité d'un cran cylindrique, permettant sa mise en tension sur des crochets
vertébraux placés dans la concavité de la courbure et sur les vertèbres limites, en bas sur le bord
supérieur de la lame vertébrale, en haut sous l'apophyse articulaire de la vertèbre supérieure. Un
effet de distraction pure est obtenu en faisant franchir successivement les crans au crochet supérieur
à l'aide d'une pince écartante spécifique. Un clip ou un fil métallique est passé ensuite sous le
crochet pour empêcher sa descente éventuelle.
- Un système de compression est réalisé du côté convexe par la mise en charge de crochets plus
petits, insérés sur les apophyses transverses au-dessus du sommet, et sous les apophyses
transverses ou sous les lames vertébrales en dessous du sommet de la courbure. Une tige filetée est
passée dans ces crochets dont le rapprochement vers le sommet de la convexité par un écrou
produit la compression souhaitée. La diffusion large de cette technique a amené beaucoup de
chirurgiens à n'utiliser que le seul système concave en distraction (fig. 2), ce qui est contraire à
l'esprit initial de l'inventeur Paul Harrington. Une arthrodèse vertébrale par avivement des articulaires,
des lames et des transverses, associée à un apport osseux fait de greffons iliaques ou tibiaux est
toujours réalisée sur toute la zone instrumentée. Une immobilisation par plâtre ou corset est
nécessaire pour une durée de 6 à 12 mois.
Les inconvénients de cette technique sont multiples, en particulier :
- l'insuffisance de la correction qui se fait uniquement dans le plan frontal, n'agissant pas sur le profil
ni sur la rotation vertébrale ;
- toutes les charges s'exercent sur 2 points d'appui localisés aux crochets des extrémités du
montage, avec une fréquence relativement élevée de rupture de la tige à la jonction des parties lisse
et crantée ;
- la nécessité d'une contention postopératoire prolongée ;
- la nécessité d'une immobilisation moins prolongée a été apportée par l'adjonction à l'instrumentation
de Harrington d'un dispositif de traction transversale nommé DTT par Cotrel et réunissant la tige
concave et le système de compression convexe. Il n'améliorait en rien la dérotation mais augmentait
de manière substantielle la stabilité permettant de diminuer la durée du plâtre postopératoire à 2
mois.
Pour pallier certains de ces inconvénients, une technique de fixation segmentaire a été décrite par
Luque en 1976. Son principe est basé sur une correction progressive, aussi bien dans le plan frontal
que sagittal, en réalignant la colonne sur 2 tiges précintrées, fixées de part et d'autre des apophyses
épineuses par des fils métalliques passés sous les lames vertébrales à chaque niveau de la zone
instrumentée (fig. 3).
La correction est donc obtenue par une action essentiellement dans le plan transversal, avec une
meilleure répartition des charges par multiplication des points d'appui.
L'avivement et la greffe osseuse sont identiques à la technique de Harrington. Le cadre de Dove-

Hartshill est une variante de la technique plus usuellement utilisée (fig. 4).
L'instrumentation de Luque assure une fixation solide permettant souvent de se passer de la

contention postopératoire, par plâtre ou corset. La nécessité de faire passer le fil métallique dans le
canal rachidien à chaque étage constitue un risque neurologique non négligeable, limitant largement
l'utilisation de cette technique pour les scolioses idiopathiques.
Techniques actuelles
Au début des années 1980, une nouvelle technique d'instrumentation rachidienne a été mise au

point, en collaboration, par Cotrel et Dubousset, marquant une nouvelle étape dans l'histoire de
l'ostéosynthèse rachidienne par voie postérieure, pour les scolioses idiopathiques. Elle est basée sur
3 éléments implantables : la tige, les crochets et vis, le DTT.
Elle permet d'obtenir une bonne correction de la déformation rachidienne dans les 3 plans de
l'espace, une fixation suffisamment solide pour pouvoir se passer de toute contention externe
postopératoire et une implantation limitant au minimum les risques neurologiques. Elle a rapidement
vu ses indications s'élargir à d'autres pathologies et son principe de base a été repris par un certain
nombre d'instrumentations similaires.
Principes de correction
Cette instrumentation a été appelée initialement instrumentation universelle car elle permet d'obtenir,
à tout étage vertébral, une action spécifique dans tout sens et toute direction souhaitée, selon
l'implant utilisé. D'où la possibilité de correction des déviations rachidiennes dans les 3 plans de
l'espace (fig. 5), selon les principes de base les plus simples par détraction de la concavité et
compression de la convexité dans le plan frontal, par distraction postérieure cyphosante à l'étage
thoracique et compression lordosante à l'étage lombaire dans le plan sagittal, par traction
transversale et dérotation vertébrale au sommet de la courbure dans le plan horizontal. Les forces
correctrices et donc d'ancrage les plus importantes doivent être exercées au sommet de la déviation
là où sont situées la rigidité la plus grande et les déformations structurales les plus sévères, mais
aussi au niveau des vertèbres extrêmes supérieure et inférieure de la courbure, la zone jonctionnelle
où la mobilité est la plus grande. La correction est réalisée au moyen de 2 tiges fixées sur les
crochets vertébraux implantés de chaque côté du rachis. Il n'est pas nécessaire d'instrumenter toutes
les vertèbres de la courbure, mais seulement les vertèbres stratégiques.
Chaque tige doit être cintrée différemment, en fonction de l'importance des courbures frontales et
sagittales et de la rigidité rachidienne. La 1re tige insérée est celle correspondant à la concavité à
l'étage thoracique et à la convexité à l'étage lombaire. La rotation de cette tige cintrée sur son axe à
l'intérieur de tous les crochets situés d'un même côté produit une mobilisation des vertèbres
instrumentées dans les 3 plans de l'espace (fig. 6). La 2e tige est simplement posée sans être
tournée pour stabiliser le montage. Les 2 tiges doivent être fixées à leurs extrémités par un DTT, qui
solidarise tous les implants dans un cadre rigide, augmentant considérablement la solidité du
montage (fig. 7).
Instrumentation
Implants
Tige
C'est l'élément original de la technique, de 7 mm de diamètre et de longueur variable de 40 à 600

mm, sans crans ni tenons, elle est taillée sur toute sa surface d'aspérités en pointes de diamant, lui
conférant des avantages spécifiques (fig. 8) :
- elle permet de fixer directement par boulonnage les crochets vertébraux et les vis pédiculaires, à
tous niveaux et dans toutes positions de rotation, aussi bien en compression qu'en détraction ;
- faite en acier souple et résistant, elle peut être cintrée sur toute sa longueur sans diminution notable
de ses qualités mécaniques, et surtout sans risque de fragilisation puisqu'elle ne comporte pas de
point faible. Elle est capable ainsi de suivre au mieux ou de restaurer les courbures physiologiques
sagittales du rachis.
Crochets

Ils sont formés de 3 parties : le corps, la gorge et la lame qui peuvent varier d'un type de crochet à
l'autre.
Corps (fig. 9)
Le corps du crochet peut être fermé, de hauteur variable, creusé d'un canal cylindrique permettant le
passage de la tige et son blocage par 2 boulons 6 pans, utilisé aux extrémités du montage. Le corps
peut être ouvert au niveau de sa face postérieure laissant passage à la tige et au bloqueur, formé
d'un anneau cylindroconique surmonté d'un corps à section carrée et muni d'un boulon 6 pans,
permettant le blocage du crochet dans toutes les positions sur la tige. Les crochets ouverts sont
utilisés au niveau des vertèbres intermédiaires de l'instrumentation.
Gorge (fig. 10)
De hauteur et de forme variables, elle présente pour les crochets laminaires thoraciques une obliquité
de bas en haut et d'arrière en avant de la face antérieure du corps, de telle sorte que le crochet et sa
lame se trouvent déportés en arrière au fur et à mesure de sa mise en charge et de sa pénétration
dans le canal rachidien.
Lame (fig. 11)
Elle peut avoir une forme, une taille et une inclinaison variables selon son site d'implantation ; ainsi
on distingue les crochets pédiculaires, à lame fourchue et biseautée, utilisés à l'étage thoracique, les
crochets laminaires et transversaires à lame mousse et arrondie, de largeur variable, pouvant être
décalée latéralement pour permettre un bon alignement des corps des crochets dans les pinces
pédiculo-sus-laminaires thoraciques hautes.
Vis vertébrales pédiculaires (fig. 12)
Utilisées parfois à l'étage lombaire, en particulier du côté de la convexité de la courbure, agissant en

pulsion postéroantérieure sur son sommet, elles sont formées de trois parties : un corps arrondi en
forme de « tulipe » et creusé d'un canal à ouverture postérieure dont les parois internes sont filetées,
un col conique, et une partie filetée dont la pointe est émoussée, de diamètre 5, 6 ou 7 mm et de
longueur allant de 30 à 50 mm. La fixation sur la tige est réalisée par le vissage d'un bouchon à
filetage adapté à celui du canal du corps de la vis.
Dispositif de traction transversale (fig. 13)
Il permet la liaison des 2 tiges à leurs extrémités réalisant un montage rectangulaire, le blocage de la
tige dans une position de rotation déterminée et la solidarisation de tous les éléments implantés en
tension transversale. Il est composé d'un crochet fixe sur tige filetée, de 3 crochets mobiles et de 3
écrous. Le serrage de chaque mâchoire constituée par 2 crochets enserrant la tige se fait par vissage
de l'écrou.
Eléments complémentaires (fig. 14)
Eléments de connexion longitudinale

Ils permettent de réunir 2 tiges du même côté du rachis, de corriger 2 segments indépendamment
l'un de l'autre ou de prolonger l'instrumentation au-delà du niveau déjà instrumenté. Ils sont sous la
forme de dominos à double canon fermés ou ouverts d'un côté, ou de tubes de connexion axiale,
fixés aux tiges par des boulons 6 pans.
Eléments de blocage
Ils comprennent les anneaux de tension, soit ouverts en forme de « C » pour les crochets
intermédiaires, soit fermés pour les crochets extrêmes, ils permettent de maintenir la mise en charge
des crochets ou des vis, tout en laissant libre la rotation de la tige à l'intérieur du canal de l'implant.
Instrumentation ancillaire
Elle comporte des instruments spécifiques de préhension, d'introduction, de cintrage, de correction et

de blocage.
Instruments de préhension (fig. 15)
- Pince porte-crochet à prise bilatérale, droite, coudée ou à bulbe.

- Pince porte-crochet à prise unilatérale des crochets ouverts.
- Pince porte-tige.
- Pince porte-vis pédiculaire.
Instruments d'introduction (fig. 16)
- Rugine pédiculaire.
- Rugine lamaire et transversaire.
- Pousse-crochet fermé.
- Pousse-crochet ouvert.
- Pousse-tige.
- Introducteur de tige, utilisé avec la pince porte-crochet à bulbe.
- Guide-bloqueur.
- Pousse-bloqueur.
Instruments de cintrage (fig. 17)
- Cintreuse tripode.
- Leviers de cintrage.
Instruments de correction (fig. 18)
- Pince de rotation.
- Pince d'écartement à crans.
- Pince de rapprochement à crans.
Instruments de blocage (fig. 19)

- Pince porte-vis de blocage.

- Clé à tube.
- Clé plate.
- Porte-bouchon et tournevis bouchon.
Stratégie thérapeutique préopératoire
Il s'agit là d'un temps important qui va conditionner le déroulement de l'opération, et la qualité de la

correction, par le choix des points d'appui électifs sur les vertèbres stratégiques. Ces vertèbres sont
définies à partir des clichés debout de face et de profil, des clichés en flexion latérale droite et
gauche, ainsi que du cliché en traction, permettant d'apprécier la réductibilité et la position respective
des diverses courbures en correction. Le rachis dans son ensemble est considéré comme la
succession de segments rachidiens structuraux réunis entre eux par des zones jonctionnelles. Le
choix de l'étendue de l'arthrodèse dépend des localisations des courbures principales et de leur
réductibilité en essayant de terminer, pour que la zone arthrodésée soit parfaitement équilibrée, sur
un dernier disque mobile sous-jacent dans les 3 dimensions de l'espace.
Ainsi dans la zone thoracique où l'on recherche la cyphose on commencera par la concavité en ayant
une orientation des crochets correcteurs apicaux dans un sens de distraction, et inversement dans la
zone lombaire où l'on recherche la lordose on commencera par la convexité avec une compression
apicale.
La tige devra donc être cintrée dans le plan sagittal selon la morphologie que l'on veut obtenir une
fois la rotation sur son axe complètement effectuée.
Un schéma opératoire est alors dessiné sur le cliché en traction ou de fin de correction. Tous les
crochets seront placés en vue d'obtenir une correction sélective, ouvrant latéralement les espaces
fermés, et fermant les espaces ouverts. Les crochets fermés sont utilisés au niveau des vertèbres
extrêmes, les crochets ouverts au niveau des autres. Ainsi les radiographies en inclinaison latérale
droite et gauche nous permettent de déterminer :
- les vertèbres intermédiaires supérieures et inférieures, qui sont les vertèbres limites de la zone la
plus structuralisée et donc la plus raide de la courbure (fig. 20). Sur ces vertèbres, on mettra des
crochets du côté concave agissant en sens inverse pour ouvrir la concavité ;
- la vertèbre apicale correspondant au sommet de la convexité, c'est celle qui a son bord latéral le
plus proche de la verticale (fig. 21). Sur cette vertèbre, on mettra un crochet qui agira dans le sens de
la translation médiale dans le plan frontal, et dans le sens de l'antépulsion dans le plan sagittal,
contribuant à la réduction de la gibbosité. A l'étage lombaire on détermine plutôt le ou les 2 espaces
discaux correspondant au sommet de la convexité, de part et d'autre desquels on mettra 2 crochets
agissant dans le sens de la compression, corrigeant à la fois dans le plan frontal et dans le plan
sagittal par l'effet lordosant de la compression ;
- les vertèbres limites supérieure et inférieure du montage correspondent souvent aux vertèbres
neutres de la courbure (fig. 21), tout en sachant que le niveau inférieur du montage doit correspondre
à une vertèbre équilibrée ou qui peut se rééquilibrer en postopératoire, c'est-à-dire dont le disque
sous-jacent s'ouvre dans les 2 sens sur les clichés en inclinaisons latérales.
Voici quelques montages types.
Courbures souples
Courbure thoracique : montage T5-L1 (fig. 22)
Du côté concave : pince pédiculotransversaire à crochets fermés en T5, crochet pédiculaire ouvert en
T7, crochet sus-lamaire ouvert en T11 et crochet sus-lamaire fermé en L1.

Du côté convexe : pince pédiculotransversaire à crochets fermés en T5, crochet pédiculaire ouvert en
T9 et crochet sous-lamaire fermé en L1.
La première tige posée est la tige concave.
Courbure thoracolombaire : montage T7-L3 (fig. 23)
Du côté concave : pince pédiculotransversaire fermée en T7, crochet pédiculaire ouvert en T9,
crochet sus-lamaire ouvert en T12 et crochet sus-lamaire fermé en L3.
Du côté convexe : pince pédiculotransversaire fermée en T7, crochet sus-lamaire ouvert en T11,
crochet sous-lamaire ouvert en L1 et crochet sous-lamaire fermé en L3.
La première tige posée est la tige convexe.
Courbure lombaire : montage T11-L4 (fig. 24)
Du côté concave : pince pédiculotransversaire fermée en T11, crochet sous-lamaire ouvert en L1 et

crochet sus-lamaire fermé en L4.
Du côté convexe : pince pédiculotransversaire fermée en T11, crochet sus-lamaire ouvert en L1,
crochet sous-lamaire ouvert en L3 et crochet sous-lamaire fermé en L4.
La première tige posée est la tige convexe.
Courbure double majeure : montage T4-L4 (fig. 25)
Du côté concave thoracique : pince pédiculotransversaire fermée en T4, crochet pédiculaire ouvert
en T6, crochet sus-lamaire ouvert en T10, crochet sus-lamaire ouvert en L1, crochet sous-lamaire
ouvert en L2 et crochet sous-lamaire fermé en L4.
Du côté convexe : pince pédiculotransversaire fermée en T4, crochet pédiculaire ouvert en T8,
crochet sous-lamaire ouvert en T12 et crochet sus-lamaire fermé en L4.
La première tige posée est celle de la concavité thoracique qui correspond dans ce cas aussi à la tige
convexe de la courbure lombaire.
Courbure double thoracique : montage T1-L1 à 3 tiges et pince inversante inférieure (fig. 26)
Du côté de la concavité de la courbure principale : pince pédiculotransversaire ou plutôt pédiculo-sus-

lamaire fermée en T1, pince pédiculotransversaire fermée en T4, crochet pédiculaire ouvert en T6,
crochet sus-lamaire ouvert en T10 et T12 et crochet sous-lamaire fermé en L1.
Du côté convexe : pince pédiculotransversaire ou sus-lamaire fermée en T1, pince

pédiculotransversaire ouverte en T4, crochet pédiculaire ouvert en T8, crochet sous-lamaire fermé en
T12 et crochet sus-lamaire fermé en L1.

La première tige posée est celle de la concavité principale, allant de T4 à L1, la deuxième tige est
celle de la convexité allant de T1 à L1, la troisième prolonge la première de T4 à T1, à laquelle elle
est reliée par un tube de connexion.
Courbure thoracique prédominante : montage T6-L3 avec pince inversante (fig. 27)
Du côté de la concavité thoracique : pince pédiculotransversaire fermée en T6, crochet pédiculaire

ouvert en T8, crochet sus-lamaire ouvert en T12 et en L2, et crochet sous-lamaire fermé en L3.
Du côté convexe : pince pédiculotransversaire fermée en T6, crochet pédiculaire ouvert en T10,
crochet sous-lamaire fermé en L2 et crochet sus-lamaire fermé en L3.
La première tige posée est celle de la concavité thoracique.
Courbures rigides
Lorsque la courbure est très importante et rigide, la rigidité de la cage thoracique et de la déformation
vertébrale limite beaucoup la correction en rotation. Dans ce cas-là on utilise un montage à 2 tiges
concaves ; exemple : montage T5-L2 (fig. 28).
Du côté concave : pince pédiculotransversaire fermée en T5, crochet pédiculaire fermé en T7,
crochet sus-lamaire fermé en T10, crochet sus-lamaire ouvert en T12 et crochet sus-lamaire fermé
en L2.
Du côté convexe : pince pédiculotransversaire fermée en T5, crochet pédiculaire ouvert en T9 et T11,
et crochet sous-lamaire fermé en L2.
La première tige posée est celle de la concavité entre T7 et T10, puis la deuxième tige concave de
T5 à L2, puis la tige convexe.
Technique et stratégie opératoire
Installation du malade (fig. 29)
Nous opérons habituellement sur la table de Cotrel, spéciale pour la chirurgie du rachis, elle permet
de réduire ou d'augmenter à volonté, pendant l'intervention, les forces externes de correction :
traction, flexion latérale et antéropostérieure et pression latérale.
L'enfant est installé en décubitus ventral sur des appuis thoraciques et iliaques, laissant libre toute la
région abdominale, en traction au niveau de ses jambes par l'intermédiaire de bottes en cuir posées
préalablement au retournement, et au niveau de la tête par une mentonnière en cuir reliée à un
manomètre. La traction utilisée va de 12 à 15 kg et ne dépasse pas le tiers du poids du patient. Une
cassette radio placée sur un chariot mobile est positionnée entre les appuis, facilement enlevable
sous les champs opératoires après le cliché de contrôle.
Les électrodes de stimulation des PES sont placées sous les bottes en regard du nerf tibial postérieur
de chaque côté, les électrodes de recueil sont aussi placées à l'étage cervical et crânien avant la
pose des champs opératoires (fig. 30).
Un champ est collé à la limite du cuir chevelu l'isolant du reste du dos.
Toute la peau dorsale est soigneusement badigeonnée à l'alcool iodé de la région cervicale jusqu'au

pli interfessier, en débordant latéralement jusqu'à la ligne axillaire moyenne.
Des champs autocollants imperméables sont alors posés, délimitant le champ opératoire qui doit
inclure les deux crêtes iliaques. Ce dernier sera recouvert par un film adhésif iodé.
Un guéridon mobile sera placé à la hauteur des cuisses du malade, pour rapprocher les instruments
du chirurgien. L'opérateur se place à gauche du malade, son premier aide et l'instrumentiste en face
de lui, son deuxième aide à sa droite. Un système d'aspiration relié à un appareil récupérateur de
sang (« cell saver ») sera installé, le sang aspiré est centrifugé, lavé et réinjecté au malade, on se
servira pour cela de peu de compresses.
Abord du rachis
Si la limite inférieure de la greffe ne dépasse pas L2, nous commençons par aborder la crête iliaque
droite par une incision séparée, horizontale à 2 cm en dessous du sommet de la crête, pour des
raisons esthétiques (fig. 31).
Les contours de la crête iliaque sont repérés au bistouri électrique, le cartilage de croissance est
fendu en deux sur ses deux tiers postérieurs par une lame de bistouri no 15, permettant d'aborder la
fosse iliaque externe en sous-périosté. Une grande compresse humide y est alors tassée jusqu'au
moment de la prise des greffons, assurant une bonne hémostase de la région.
L'incision cutanée du rachis est postérieure médiane, rectiligne, tracée au besoin à l'aide d'un
marqueur stérile, s'étendant tout le long de la zone à greffer.
Au bistouri électrique, on incise le tissu graisseux sous-cutané ainsi que l'aponévrose, on repère les
apophyses épineuses dont le cartilage de croissance sera incisé en son milieu par un bistouri à petite
lame (fig. 32). On commence à ce moment-là le dégagement des arcs postérieurs que l'on fait en 2
temps. Dans un premier temps, on dégage à l'aide de grosses rugines de Cobb l'ensemble des
épineuses jusqu'à leur base des deux côtés en restant strictement en sous-périosté pour éviter le
saignement. On tasse ensuite des compresses roulées de part et d'autre des épineuses, on met des
agrafes-repères sur le sommet de deux apophyses épineuses adjacentes, de préférence au niveau
de la jonction dorsolombaire, et on fait une radio de repérage de niveau. Dans un deuxième temps,
on reprend le dégagement sous-périosté des arcs postérieurs en partant du bas de l'incision, car
c'est la région la plus déclive vers laquelle le sang a tendance à s'écouler, on retire les compresses
roulées du bas et on place des écarteurs autostatiques de Beckmann, qui permettent à la fois
d'écarter et de faire l'hémostase par action mécanique sur les muscles paravertébraux. On continue
l'abord sous-périosté des arcs postérieurs à la rugine de Cobb jusqu'au sommet des apophyses
transverses, en travaillant en parallèle avec l'aide chacun de son côté, étage par étage, en
progressant de bas en haut. Les capsules articulaires seront enlevées à la pince-gouge, ainsi que le
tissu fibreux entre les apophyses épineuses. Une hémostase soigneuse est réalisée, les écarteurs de
Beckmann sont déplacés au fur et à mesure de la progression, des compresses roulées sont de
nouveau placées dans les espaces dont on a terminé le dégagement (fig. 33).
Mise en place des crochets
Une fois le dégagement vertébral terminé et l'hémostase assurée, on procède à la mise en place des
crochets en respectant le schéma établi en préopératoire, les crochets des extrémités seront fermés,
les crochets intermédiaires ouverts.
Crochet pédiculaire (fig. 34)
La préparation du site d'implantation du crochet pédiculaire se fait par un ciseau à frapper mince, de
10 mm de large, dont le biseau sera placé du côté du fragment qui sera enlevé, pour avoir une

section osseuse franche. On commence d'abord par une section longitudinale parallèle à l'axe de la
vertèbre et passant par le point « P », qui marque le changement de courbure des contours de la
lame et de l'épineuse. Puis on fait une section transversale à 4 mm de la ligne horizontale
intertransversaire, perpendiculaire à la section précédente. Un fragment osseux triangulaire est ainsi
enlevé, laissant apparaître le cartilage de l'apophyse articulaire sous-jacente. On introduit la rugine
pédiculaire, tenue à deux mains en léger appui, dans le plan de l'interligne articulaire en la faisant
glisser sur la facette sous-jacente, elle rompt la partie supérieure de la capsule et va enfourcher le
pédicule, à ce moment-là on fait un mouvement de mobilisation latérale en dehors pour s'assurer de
la prise pédiculaire. Le crochet sera introduit avec la pince porte-implant droite et le poussoir
correspondant, la lame du crochet est insérée entre les facettes articulaires supérieure et inférieure,
elle est guidée et maintenue en place par l'apophyse articulaire de la vertèbre sous-jacente. Elle est
implantée à la partie postérieure élargie du pédicule où ses cornes pénètrent partiellement dans l'os
pour assurer, en arrière de la racine nerveuse, une prise vertébrale efficace et non dangereuse, ne
faisant pas saillie dans le canal rachidien. On l'impacte en place par quelques coups de marteau sur
le pousse-crochet.
Crochet transversaire (fig. 35)
Il est utilisé à l'étage thoracique pour réaliser, à l'extrémité supérieure du montage, avec le crochet
pédiculaire une pince pédiculotransversaire fermée, dont la prise est très solide.
Le crochet utilisé est le plus souvent un crochet laminaire lombaire fermé, ce n'est que si la vertèbre
est de très petite taille que l'on utilisera le crochet dit transversaire moins stable que le précédent.
L'emplacement du crochet est préparé à la rugine transversaire qui va couper le ligament

costotransversaire et permettre l'insertion sans risque du crochet entre côte et transverse.
La pince pédiculotransversaire enserre bien la partie latérale de l'arc postérieure et permet de réaliser
une compression tout à fait puissante en éliminant pratiquement le risque de fracture de la transverse
que l'on peut constater parfois en cas de simple prise transversaire.
Crochet supralaminaire (fig. 36)
A l'étage thoracique, il faut sectionner partiellement ou totalement l'apophyse épineuse de la vertèbre

sus-jacente à la pince-gouge, enlever l'apophyse articulaire inférieure de cette même vertèbre à la
gouge de Capener et au marteau, ouvrir le ligament jaune, avec une lame de bistouri no 15, en
partant de la ligne médiane et en longeant le bord supérieur de la lame sous-jacente, passer une
petite spatule décolle-dure-mère dans l'orifice, en la faisant tourner dans tous les sens pour décoller
la graisse et les veines péridurales, enlever le ligament jaune avec une pince de Kérisson en
débordant en dehors sur la partie interne de l'articulaire supérieure, amincir à la demande la lame de
la vertèbre sus-jacente pour permettre la bascule du crochet.
Le crochet laminaire thoracique est ensuite mis en place de façon douce, tenu par une pince de Kelly
sur une de ses berges, pour éviter toute manoeuvre brutale lors de son insertion. Ce crochet est
ensuite retiré et laissé de côté dans une cupule jusqu'à sa remise en place définitive ; avant la pose
de la tige, l'orifice ouvert dans le canal est provisoirement comblé par un Surgicel® qui sert à la fois
pour la protection et pour le repérage du site.
A l'étage lombaire, la mise en place d'un crochet supralaminaire est plus facile, il faut écarter les
épineuses pour mettre en évidence l'espace interlaminaire, ouvrir le ligament jaune et l'enlever
comme à l'étage thoracique, tailler au niveau de la lame à la pince de Kérisson un orifice suffisant
pour introduire le crochet. Ce dernier sera introduit doucement avec la pince porte-implant, sans se
servir du pousse-crochet, puis retiré et remplacé par un Surgicel® en attendant sa repose définitive.

Crochet infralaminaire (fig. 37)
Utilisé à l'étage lombaire et parfois à la jonction thoracolombaire (T11-T12), sa mise en place est
simple. Son trajet est préparé à la rugine laminaire qui décolle ou ouvre le ligament jaune. La lame du
crochet s'insère dans le dièdre formé par la face antérieure de la lame vertébrale et le ligament jaune.
Si le bord inférieur de la lame est trop arrondi, il est préférable de le tailler au ciseau à os pour
permettre l'insertion du crochet jusqu'au fond de sa gorge, en gardant toujours un mur externe du
côté de l'articulaire, pour éviter le dérapage en dehors du crochet. Le crochet est mis en place avec la
pince porte-implant et le pousse-crochet.
Si la vertèbre instrumentée est la vertèbre extrême inférieure du montage, le ligament interépineux

doit être conservé en place pour éviter la cyphose sous-jacente au secteur instrumenté.
Une fois tous les crochets posés, on choisit des tiges de la bonne taille et on les cintre selon le profil
souhaité en tenant compte de la rigidité de la courbure, puis on tasse des compresses roulées dans
les gouttières paravertébrales et on relâche les écarteurs de Beckmann.
Prélèvement des greffons iliaques (fig. 38)
On se porte sur la crête iliaque, on retire la grande compresse et on installe l'écarteur en casque à
pointe de Cotrel qui donne une bonne vue sur l'ensemble de l'aile iliaque. A l'aide d'un ciseau à os fin
et long on prélève d'abord l'os cortical, en le découpant en baguettes longitudinales de 10 à 15 mm
de large, puis l'os spongieux est prélevé en copeaux en longeant la crête à l'aide d'un ciseau-gouge
de Stagnara.
A la fin du prélèvement, on peut utiliser au besoin la cire de Horsley pour faire l'hémostase de l'os,
puis on tasse de nouveau une grande compresse humide. Les greffons corticospongieux prélevés
sont gardés précieusement de côté dans une cupule.
Avivement osseux (fig. 39)
Il se fait avec le ciseau-gouge de Capener, on commence par enlever les articulaires restantes de
façon bilatérale, sur toute la longueur de la région à arthrodéser. Du côté de la convexité thoracique
on tasse des compresses, du côté concave on procède à l'avivement des lames et des transverses,
en partant du bas ; pour les vertèbres porteuses de crochets l'avivement est modéré pour ne pas les
fragiliser. Au fur et à mesure que l'on progresse dans l'avivement, on pose des greffons spongieux en
regard des articulaires.
L'avivement du côté convexe sera fait après la pose de la première tige pour limiter le saignement.
Pose des tiges
L'ensemble des crochets du côté concave thoracique seront remis en place et vérifiés, ceux de
l'extrémité supérieure tenus par des pinces porte-crochet. Les bloqueurs des crochets ouverts seront
placés sur la tige cintrée, à la bonne hauteur et dans le bon sens (dos à dos). La tige est tenue à la
main, concavité vers le haut pour être enfilée aisément dans la pince pédiculotransversaire
supérieure fermée (fig. 40). Elle est ensuite rotée sur son axe avec la pince porte-tige de manière à
se rapprocher du contour de la courbure scoliotique ou lordotique éventuelle. Elle est alors insérée
dans la gorge du crochet ouvert de la vertèbre intermédiaire supérieure. Puis suivant les cas, la tige
est ensuite insérée soit directement dans le crochet de la vertèbre intermédiaire inférieure, soit
d'emblée dans le crochet de la vertèbre extrême inférieure, et sera ensuite engagée dans la gorge du

crochet ouvert de la vertèbre intermédiaire inférieure à l'aide de l'introducteur de tige. Dans ce cas, il
faut veiller à ce que la distance entre tige et fond de la gorge du crochet soit inférieure à 10 mm, au
besoin accentuer le cintrage de la tige ; il faut appuyer de haut en bas sur le crochet pour éviter qu'il
ne remonte sous l'effet « tire-bouchon » de l'introducteur.
A chaque fois que la tige est insérée dans un crochet, ce dernier doit être tenu par une pince porte-
crochet. Les bloqueurs sont introduits dans les crochets ouverts par le guide puis le pousse-bloqueur,
les anneaux ouverts en « C » sont mis contre les crochets intermédiaires pour les maintenir en place
lors des manoeuvres de rotation de la tige, cette dernière étant parfaitement libre dans les crochets
dévissés. La traction sur la tête du malade est relâchée, ramenée à 5 ou 6 kg pour faciliter la rotation
vertébrale dans tous les plans, l'ensemble des crochets étant maintenu par des pinces porte-crochet,
la tige est solidement tenue par 2 pinces de rotation qui vont permettre de la faire tourner d'avant en
arrière, de 60 à 130° selon l'importance de la déformation initiale et la raideur du rachis, de manière à
ce que le plan de cintrage devienne parfaitement sagittal (fig. 41). Ce faisant, on observe alors la
réorientation des vertèbres terminales supérieure et inférieure vers la médialisation et l'inclinaison
antéropostérieure physiologique, c'est-à-dire en cyphose pour le haut et neutre ou en légère lordose
pour la vertèbre distale inférieure. A la région apicale, on observe une médialisation des vertèbres et
en même temps une traction vers l'arrière du côté concave de ces vertèbres, ce qui entraîne un effet
évident de dérotation.
La manoeuvre de rotation de la tige doit être exécutée de façon douce et progressive, sous
surveillance des PES, par des petits mouvements de va-et-vient, les aides tenant bien les crochets
pour les empêcher de tourner avec la tige ; la force appliquée sera dosée en fonction de la résistance
osseuse pour éviter l'arrachement des points d'appui.
Une fois la rotation terminée, la tige est fixée dans sa nouvelle position par serrage des vis de
blocage des crochets intermédiaires. Les anneaux en « C » sont enlevés, une mise en tension est
effectuée d'abord entre les vertèbres intermédiaires, puis au niveau des vertèbres extrêmes, par
écartement entre crochet et pince serre-tige. Il faut contrôler que la mise en tension soit bien répartie
entre les différents segments instrumentés et terminer par la remise en tension des crochets
intermédiaires.
La première tige étant posée, on fait l'avivement des lames et des transverses du côté controlatéral,
avec apposition des greffons spongieux en regard des articulaires avivées comme pour le côté
concave, on remet en place les crochets et on place la tige convexe qui a été préalablement cintrée
en se rapprochant à chacune de ses extrémités du cintrage de la tige concave, mais à la partie
intermédiaire, correspondant à la vertèbre apicale, ce cintrage est diminué de manière à appliquer
une force postéroantérieure de dérotation directe. La tige est posée d'emblée dans son plan définitif,
sans manoeuvres de rotation, on commence par fixer la pince pédiculotransversaire, puis on met en
charge le crochet apical pour réaliser la compression du segment supérieur, ensuite on met en
charge le crochet de la vertèbre extrême inférieure pour mettre en compression le segment inférieur,
enfin on revient sur le crochet apical pour le remettre en tension sans excès, car il a été déchargé par
la manoeuvre précédente (fig. 42).
Habituellement toute l'intervention se déroule sous contrôle des PES, depuis l'installation du malade
sous traction jusqu'à la fin de la pose du matériel ; en cas de doute sur la qualité de la réponse, en
cas d'anomalie constatée (retard ou baisse d'amplitude de la réponse) ou en cas d'impossibilité
d'utilisation des potentiels, il est impératif d'avoir recours à un réveil peropératoire du malade à ce
stade de l'opération, c'est-à-dire après la pose de la seconde tige.
Une fois la certitude de la bonne fonction médullaire, on termine le montage par la mise en place de
deux DTT en distraction, proches des extrémités du montage, pour solidariser l'ensemble des
éléments implantés et réaliser un cadre extrêmement solide. Chaque DTT est d'abord coupé à la
bonne longueur et fixé par les clés plates, en commençant par serrer solidement la mâchoire du côté
crochet fixe sur la tige filetée, en s'assurant que celle-ci est bien au contact de la deuxième tige, puis
on visse l'écrou intermédiaire pour avoir un effet d'écartement des tiges et on finit par serrer à fond la
deuxième mâchoire en vissant l'écrou terminal (fig. 43). En fin d'intervention, on revient sur les vis de
blocage dont on pousse le vissage jusqu'à la rupture, qui doit se faire au ras du corps du crochet, au
niveau du premier filet sortant du crochet, et on double le vissage des crochets à corps fermé. Puis

on met en place le restant des greffons iliaques corticospongieux en essayant de combler au

maximum les espaces vides latéraux laissés sous les tiges, et entre les 2 tiges. On fait un lavage au
sérum physiologique et on compte les compresses.
Fermeture
Elle se fait en 3 plans : un plan profond musculoaponévrotique par des points larges au gros fil de
Vicryl® no 2, un plan sous-cutané puis le plan cutané par un surjet intradermique pour avoir une
cicatrice esthétique.
Habituellement on ne met pas de drainage sauf si la crête iliaque a été prélevée par la même
incision, à travers un décollement sous-cutané ; dans ce cas on met un drain de Redon sous-cutané
dans l'espace de décollement.
L'incision iliaque est également fermée en 3 plans sans drainage.
Le pansement des incisions sera doublé de gros « coussins américains » compressifs sur l'ensemble
du dos. Des clichés radiologiques postopératoires immédiats sont faits sur table en décubitus ventral
(DV) pour le profil, puis sur le chariot en décubitus dorsal (DD) de face.
Le malade est couché sur le lit Stryker avec gélatine anti-escarre sous le dos et les fesses, en
alternant le DV et le DD toutes les 2 heures pendant les 12 premières heures.
Il est remis sur un lit normal dès le 2e jour et verticalisé au 3e ou 4e jour en fonction de sa forme, sans
aucune contention externe.
Il quitte l'hôpital au bout d'une semaine après avoir fait une radiographie de contrôle de son rachis de
face et de profil debout, avec une ordonnance de rééducation respiratoire souvent seule, parfois
associée à une rééducation posturale et d'équilibration des épaules devant une glace, pendant 2 à 3
mois.
Le malade retrouve habituellement son nouvel équilibre dans les 6 mois postopératoires (fig. 44 et
45).
Il est revu en consultation à 1 mois, 3 mois, 6 mois puis tous les ans.
Ces principes s'appliquent avec des nuances à toutes les formes d'instrumentation postérieure avec
un tel matériel quelle qu'en soit l'étendue. La stratégie varie bien évidemment selon le type de la
déformation.
Autres interventions utiles par voie postérieure
La reprise et le plus souvent l'extension d'arthrodèse et d'instrumentation d'une courbure déjà opérée
peuvent être indiquées lorsque par exemple l'évolution d'une courbure sous-jacente non
instrumentée et non arthrodésée se produit, ou bien lorsqu'une décompensation d'un équilibre frontal
ou sagittal se produit alors qu'une zone jonctionnelle n'a pas été incluse dans le montage initial, ou
bien lorsque la fin de la croissance antérieure sur une arthrodèse postérieure faite dans le jeune âge
a entraîné en effet vilebrequin.
Pour cela, les instrumentations segmentaires sélectives du type Cotrel-Dubousset (CD) sont

particulièrement utiles et efficaces.
Plusieurs gestes pourront être nécessaires, isolés ou associés.
Ablation ou utilisation rationnelle du matériel mis précédemment
Le plus souvent il s'agira d'une tige de Harrington mise en distraction et où on ne peut garder un point
d'appui que si l'on désire un mouvement d'élongation pure, ce qui est rare. Le plus souvent, il faudra
procéder à l'ablation pure et simple de ce matériel. Pour cela, le seul danger est dans l'exérèse des
crochets où il faut faire de la place en arrière du corps du crochet dans la masse osseuse pour le
faire reculer. Il en reste de même pour l'ablation partielle d'un matériel type CD où le plus souvent
une grande partie du montage pourra être judicieusement conservée.
Points d'ancrage du matériel dans une zone précédemment fusionnée
Il est faux de penser que l'on puisse avoir une attache suffisamment solide pour effectuer une
nouvelle ostéosynthèse en s'appuyant dans la masse de fusion elle-même.
Il faut absolument trouver le trajet adéquat pour placer des vis pédiculaires (si le pédicule a une taille
suffisante pour la vis choisie), dans ce cas il paraît obligatoire de contrôler radiologiquement le trajet -
face et profil - avant l'insertion de la vis grâce à une broche métallique placée dans ce trajet.
Si l'on veut mettre des crochets, il faut absolument que la lame du crochet soit intracanalaire. Pour ce
faire, il faut qu'à l'emplacement choisi, en général juste au-dessus d'une transverse dont on repère
presque toujours l'emplacement, on creuse au ciseau-marteau une cavité enlevant la corticale
superficielle et le spongieux adjacent. Puis avec une curette, on enlève le spongieux progressivement
jusqu'à la corticale profonde que l'on reconnaît à son aspect blanchâtre et dur. Cela signe la zone du
canal rachidien sous-jacent à cette mince corticale profonde effondrée à la gouge fine puis, dès que
la graisse péridurale est entrevue, à la pince de Kérisson pour permettre l'assise du crochet avec sa
lame intracanalaire.
Signalons l'excellente prise obtenue par 2 crochets mis en direction opposée de part et d'autre d'un
segment de 2 ou 3 cm de greffe donnant une pince particulièrement solide. S'il s'agit de l'extrémité
d'un montage, la pince peut être réalisée par des crochets fermés, s'il s'agit de zone intermédiaire par
des crochets ouverts. Il faut parfois amenuiser l'épaisseur de la greffe, pour permettre l'insertion de la
lame sous la corticale profonde, gage de la solidité.
Ostéotomie vertébrale postérieure d'une ancienne greffe
Que l'on veuille corriger dans le plan frontal ou sagittal ou les deux, la ou les ostéotomie(s) d'une
zone précédemment arthrodésée doit(doivent) être réalisée(s) d'une manière fiable et non
dangereuse.
Pour cela, le repère du niveau d'ostéotomie est toujours marqué par le résidu d'apophyse transverse
renseignant sur le niveau en largeur et en hauteur.
De même que pour l'insertion du matériel, l'ostéotomie commence de façon identique et l'ouverture
du canal suit les mêmes règles et conseils, si ce n'est qu'elle se prolonge sur toute la largeur du
canal. Se méfier du fait que dans une zone de concavité, l'épaisseur de la greffe est toujours
importante, et du côté convexe, le contraire, c'est-à-dire très mince. Parfois, dans la profondeur
concave, il faut se méfier pour l'ouverture du trou de conjugaison de la proximité des racines et pour
cela on peut s'aider, pour les derniers millimètres d'os, d'un écarteur mousse permettant la petite
fracture du pont résiduel souvent audible.

La fin de l'ostéotomie doit être très minutieuse. Le plus souvent ces ostéotomies cherchent à
récupérer de la lordose, il est donc capital que les bords de l'ostéotomie ne soient pas convergents
mais divergents en profondeur, c'est-à-dire que l'ostéotomie ne doit pas avoir une forme de V, mais
une forme de V renversé pour ne pas risquer, lors de la correction, de comprimer la moelle par les
berges de l'ostéotomie (fig. 46).
Pour ce faire, c'est à la pince de Kérisson que l'on réalise cet ajustement sous contrôle de la vue,
d'un trou de conjugaison à l'autre.
On peut être amené à faire autant d'ostéotomies que nécessaire en sachant qu'il faut toujours avoir
des points de fixation aussi rapprochés que possible de ces ostéotomies pour éviter toute
mobilisation intempestive, en particulier latéralement en cisaillement-rotation.
Cure de pseudarthrose
Lorsque dans une arthrodèse postérieure on constate cliniquement (perte de correction, douleurs) ou
radiologiquement (liseré clair) des signes de pseudarthrose, la découverte de la pseudarthrose lors
de la reprise chirurgicale n'est pas toujours évidente.
Dans certains cas, le simple dépériostage montre la discontinuité osseuse ; dans d'autres, il n'y a
qu'une simple boursouflure et c'est en abrasant à la gouge ou au ciseau que l'on peut avoir le liseré
blanchâtre fibreux traversant de part en part la zone d'arthrodèse.
Souvent, il s'agit de greffes qui n'ont pas intéressé l'arc postérieur en entier et en particulier ponté
seulement les massifs articulaires sans que celles-ci aient été avivées une à une.
Dans ces cas, il faut reprendre l'excision du tissu fibreux et des articulaires sus- et sous-jacentes et
effectuer ensuite un nouveau montage fixant bien de part et d'autre la zone de pseudarthrose le plus
souvent en compression convexe, c'est pourquoi là encore l'instrumentation segmentaire type CD est
la meilleure.
Extension d'instrumentation
Que ce soit vers le haut ou vers le bas, on recherchera toujours dans ces reprises à s'appuyer sur les
niveaux qui donneront les meilleurs axes de gravité frontal et surtout sagittal.
- Lorsqu'il s'agit d'une instrumentation segmentaire type CD, il faut parfois retirer les 2 derniers
crochets distaux, couper le DTT et se raccrocher en direct sur l'extrémité des deux tiges restantes
soit avec un tube de liaison, soit avec un ou mieux deux dominos dont certains sont à ouverture
latérale. La prise ainsi est bonne et l'extension vers le bas ou vers le haut peut se faire. Il faut savoir
que la fixation sur la nouvelle vertèbre choisie doit être en général pour le haut effectuée avec double
prise pédiculotransversaire, ou mieux pédiculo-sus-lamaire, dès que l'on arrive à D3 ou D2, vers le
bas, en particulier s'il y a une composante cyphotique à corriger, toujours terminer par une pince
lamo-lamaire sur deux niveaux successifs. Il faut bien sûr avant ces montages réaliser l'avivement
soigneux de tous les éléments des arcs postérieurs y compris les articulaires et y apporter les
greffons autogènes adéquats.
- Lorsqu'il s'agit d'une ancienne arthrodèse avec instrumentation partielle, il vaut mieux enlever
l'ancienne instrumentation, faire les ostéotomies et prendre de nouveaux ancrages dans la masse de
fusion selon les principes énoncés (cf. supra) et réaliser le montage final selon les principes de
l'instrumentation segmentaire de type CD.
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Interventions par voie antérieure

Les abords antérieurs du rachis sont techniquement plus complexes que les abords postérieurs, en
particulier quand ils sont étendus. Leurs suites opératoires sont parfois plus longues, nécessitant des
séjours en réanimation plus ou moins prolongés, surtout en cas de désinsertion du diaphragme.
Ils ont été conçus dans un but de redressement et de fusion intersomatique des grosses scolioses
paralytiques lombaires, où ils trouvent leurs meilleures indications. Leur place reste relativement
restreinte dans la scoliose idiopathique ; ils sont le plus souvent utilisés en complément d'une greffe
postérieure surtout depuis le développement des instrumentations segmentaires avec correction
tridimensionnelle permettant par voie postérieure des corrections beaucoup plus importantes que par
le passé.
Indications
Abord antérieur isolé
Le redressement vertébral antérieur d'une scoliose idiopathique peut être réalisé seul, en utilisant une
instrumentation métallique (Dwyer, VDS ou « ventral derotation spondylodese », plaque antérieure),
aux conditions suivantes :
- courbure scoliotique unique ;

- localisation dorsolombaire ou lombaire ;
- courbure souple ;
- courbure peu étendue ;
- courbure non sévère.
A chaque fois que la courbure scoliotique ne remplit pas ces conditions par sa topographie, son
importance ou sa raideur, il est nécessaire d'associer au temps antérieur une arthrodèse vertébrale
postérieure instrumentée.
Abord antérieur combiné avec une greffe postérieure
Les buts recherchés par la chirurgie antérieure sont ici de deux ordres : mécaniques et biologiques.
But mécanique
Il s'agit des scolioses évoluées et raides de l'adolescent, pour lesquelles on essaie d'obtenir une
meilleure correction, en agissant directement sur l'étage discoligamentaire antérieur par une
libération convexe avec ou sans instrumentation.
Dans certains cas où il existe une composante cyphotique importante associée à la scoliose, il est
nécessaire de faire une greffe vertébrale antérieure étayée par des greffons corticaux en palissade,
après libération de la concavité de la courbure.
Quand il existe une très importante lordose thoracique, il est aussi nécessaire de faire une libération
intercorporéale antérieure avant d'effectuer la correction par voie postérieure, il en est de même
quand il existe une forte dislocation rotatoire à la jonction de deux zones de lordoscoliose.
Dans tous ces cas où la chirurgie antérieure est réalisée dans un but mécanique, elle doit précéder le
temps postérieur de 8 à 15 jours, pendant lesquels l'enfant est installé en traction par halo crânien et
bandes adhésives sur les membres inférieurs, permettant ainsi d'obtenir une correction douce et
progressive de la déformation rachidienne, sous surveillance neurologique quotidienne.

But biologique
Le second but de la chirurgie antérieure est biologique lorsqu'il s'adresse à un rachis jeune, en pleine
croissance. En effet, dans les scolioses infantiles malignes où l'on est obligé d'intervenir à un âge
relativement jeune (Risser : 0), pour stopper une évolution incontrôlable par un traitement
orthopédique traditionnel, un redressement avec arthrodèse postérieure précoce doit toujours être
associé à une épiphysiodèse convexe antérieure pour éviter d'aboutir, à la fin de la période de
croissance, à un effet « vilebrequin » dû à la croissance des corps vertébraux hypertournés, amenant
une récidive de la déformation. Dans ces cas-là, les deux temps opératoires antérieur et postérieur
peuvent être réalisés le même jour, si l'état de l'enfant et l'étendue de l'arthrodèse le permettent, ce
qui est souhaitable, sinon ces temps auront un intervalle de 8 jours pendant lesquels l'enfant sera mis
en traction.
Installation du malade
Si la greffe vertébrale antérieure constitue le premier temps, précédant une chirurgie postérieure, un
halo crânien est posé d'emblée avant le retournement du malade, il servira pour l'installation du
malade aux deux temps opératoires et/ou pour la traction dans la période intermédiaire.
L'opéré est placé en décubitus latéral, incliné de 20 à 30° vers l'opérateur, un petit billot sous
l'aisselle pour laisser libre le paquet vasculonerveux axillaire, et un gros billot sous le sommet de la
déformation rachidienne (fig. 47), sous traction par un halo ou une mentonnière au niveau de la tête,
et par bandes adhésives sur le membre inférieur placé vers le haut, l'autre étant fléchi. Cette traction
ne dépassant pas le quart du poids de l'enfant, elle est répartie équitablement entre la tête et la
jambe.
Le membre supérieur situé vers le haut est placé sur un appui à bras ou fixé à l'arceau des
anesthésistes par une bande velpeau lâche.
Le malade est fixé par un appui fessier en arrière et un appui pubien en avant, ainsi que par une
bande adhésive élastique placée à la partie supérieure du thorax qui permet de stabiliser le tronc.
Après un badigeonnage large du tronc à l'alcool iodé, des champs imperméables autocollants sont
posés, délimitant un champ rectangulaire oblique, incluant les apophyses épineuses en arrière, et
l'ombilic en avant. Ce champ sera recouvert par un film adhésif transparent iodé, évitant tout contact
avec le peau.
Si un prélèvement tibial est prévu en cours d'intervention pour un étayage d'une cyphose, le membre
inférieur reposant sur la table et libre de traction sera badigeonné à l'alcool iodé et enveloppé dans
un jersey stérile collé, remontant jusqu'à la racine de la cuisse, où un garrot pneumatique aura été
préalablement posé. Cette jambe sera donc incluse dans le champ opératoire stérile, le guéridon
mobile sera habillé indépendamment pour pouvoir le placer et le déplacer, au moment de la prise du
greffon, sans faire de fautes d'asepsie.
L'opérateur se place dans le dos du malade, son premier aide et son instrumentiste en face de lui,
son deuxième aide à son côté. Un guéridon mobile est placé à hauteur de la cuisse du malade. On
utilisera exclusivement des compresses marquées par un fil radio-opaque tout le long de
l'intervention par mesure de précaution.
Choix du côté de l'abord
Scolioses pures et lordoscolioses
C'est du côté convexe que l'abord des corps vertébraux sera le plus aisé et le plus efficace pour la

libération et l'instrumentation.
Scolioses cyphosantes
Quand il existe une composante cyphotique marquée, où l'on cherche à obtenir un effet de soutien
mécanique, c'est par la concavité qu'il faut aborder la courbure.
Voies d'abord (fig. 48)
Région thoracique
On fait habituellement une thoracotomie transpleurale classique, prélevant une côte au passage.
Le choix de la côte est important pour la qualité de l'exposition du rachis, on prend généralement
celle correspondant à deux niveaux au-dessus de la limite supérieure de la greffe.
Au niveau du rachis thoracique supérieur et de la charnière cervicothoracique, la deuxième côte nous

permet d'atteindre C7.
La côte choisie est repérée dès l'installation du malade, l'incision est tracée sur toute sa longueur, par
un marqueur permanent, avant le badigeonnage.
L'incision cutanée longe la côte, se prolongeant en arrière jusqu'à 3 ou 4 cm de la ligne des

épineuses, et en avant jusqu'à la jonction chondrocostale.
Au bistouri électrique, on incise les plans sous-cutanés et musculoaponévrotiques comprenant, pour

la région thoracique supérieure, dans un plan superficiel, le trapèze et une partie du grand dorsal, et
dans un plan profond le rhomboïde, dont la section permettra de soulever au maximum l'omoplate.
A l'étage thoracique moyen et inférieur, on sectionnera d'abord le trapèze et le grand dorsal

transversalement, puis le grand et le petit dentelé dans un plan plus profond, jusqu'à ce qu'on arrive
au plan costal. De nombreux vaisseaux provenant de la branche dorsale de l'intercostale seront
coagulés au passage. Le périoste de la côte sera incisé au bistouri électrique ; sur toute sa longueur,
la côte est décollée de son périoste de façon circonférentielle avec une petite rugine de Cobb,
décollée de son cartilage en avant, et désarticulée autant que possible en arrière, au niveau de
l'articulation costotransversaire, après l'avoir libérée des attaches musculaires paravertébrales à la
rugine. Une bonne hémostase est faite dans cet angle postérieur, avant de continuer plus loin, au
besoin un coin de compresse y sera tassé pour stopper le suintement.
La plèvre est alors ouverte, au milieu du lit de la côte enlevée, avec un bistouri à petite lame lors d'un
mouvement d'expiration, puis l'incision est prolongée en avant et en arrière soit par des ciseaux de
Metzenbaum, soit par le bistouri électrique en faisant passer un doigt dans la cavité thoracique pour
soulever la plèvre.
On met des champs de bordure sur les deux bords de l'incision, puis on installe un écarteur
autostatique thoracique de Finochietto, sur lequel on fixe une ou deux lames malléables habillées
d'une compresse, pour écarter le poumon qui finit par se collaber ; on obtient ainsi une très bonne
exposition du rachis (fig. 49).
L'abord rachidien proprement dit commence par l'incision de la plèvre prévertébrale, aux ciseaux de
Metzenbaum, tout le long de la zone à greffer en plein milieu de la face latérale des corps vertébraux
et suivant les courbures rachidiennes ; elle sera ensuite décollée sur les côtés par des petits tampons
montés, mettant à nu à partir de D4 les vaisseaux transversaux dont on fera une ligature soigneuse à

chaque étage. Cette ligature sera de préférence assez proximale, en regard du corps vertébral lui-
même et loin du trou de conjugaison, afin de préserver au maximum le réseau anastomotique
périforaminal, pauvre dans la région thoracique, et prévenir les risques d'ischémie médullaire ; il
faudra aussi éviter de coaguler à l'entrée des trous de conjugaison. Le sympathique sera facilement
écarté latéralement, après section de certaines de ses branches. Dans la région cervicothoracique et
thoracique supérieure au-dessus de D4, si les éléments importants sont plus antérieurs : trachée,
oesophage, nerf phrénique, les éléments dangereux sont latéraux : chaîne sympathique, première
racine dorsale, anastomose C8-D1, d'où la nécessité de rester assez médian dans cette région,
après ligature de la veine intercostale supérieure, qui draine les trois premiers corps vertébraux.
Du côté gauche, il est parfois nécessaire de sectionner en plus la veine hémiazygos supérieure, le
canal thoracique étant plus à distance, à proximité de l'oesophage. Une fois les vaisseaux
transversaux ligaturés, on incise au bistouri électrique le plan du ligament vertébral antérieur commun
et du périoste, tout le long de la zone à greffer, en plein milieu de la face latérale du rachis ; on
dégage les corps vertébraux en sous-périosté par une rugine de Cobb, en commençant de
préférence à la jonction disque-plateau vertébral car c'est la zone qui colle le plus ; en avant le
dégagement se poursuivra jusqu'à la face controlatérale du corps, et latéralement jusqu'au départ de
l'apophyse transverse. Ce plan ligamentopériosté sera suspendu de chaque côté par des fils de
traction, permettant d'avoir une excellente exposition du rachis. Il est souvent nécessaire de faire une
bonne hémostase de la face profonde du périoste, ainsi que de l'os, dont les trous nourriciers seront
bouchés à la cire de Horsley.
Région thoracolombaire
L'abord de la jonction dorsolombaire, de D10 à L2, se fait au mieux par une thoraco-phréno-
lombotomie, qui permettra en plus de s'élargir à la demande vers le haut et vers le bas. La côte
choisie est celle qui correspond généralement à un étage au-dessus de la limite supérieure de la
greffe, nous préservons habituellement la dernière côte pour la commodité de l'exposition et de la
fermeture, ce sera donc en l'occurrence les 9e, 10e ou 11e côtes quand elles sont au nombre de 12
sur la radio.
L'incision cutanée est là aussi centrée sur la côte choisie, prolongée en avant vers la mi-distance
entre l'ombilic et le pubis, dessinée avec un marqueur permanent avant le badigeonnage. La côte est
dégagée en sous-périosté, décollée de son cartilage et désarticulée en arrière comme dans le
chapitre précédent. La plèvre pariétale est incisée au milieu du lit de la côte, jusqu'au rachis en
arrière, et jusqu'au cartilage en avant ; ce dernier est tenu par deux pinces à champ et coupé en deux
par une incision oblique, ce qui permet d'ouvrir la cavité rétropéritonéale et sous-diaphragmatique
avec prudence pour ne pas ouvrir le péritoine qui sera refoulé au doigt ou au tampon monté. Les
muscles abdominaux sont ensuite incisés plan par plan, jusqu'à ce qu'on se trouve dans la loge
rétropéritonéale ; un feutrage cellulograisseux peu vascularisé et facilement dissécable constitue un
bon plan de passage, permettant de refouler vers l'avant le rein et le péritoine, dégageant ainsi le
plan du psoas.
On libère le diaphragme du péritoine au niveau de sa face inférieure, on commence la phrénotomie

en partant du cartilage costal et en suivant son insertion costale, tout en laissant une collerette
périphérique de 1 cm de large pour la réinsertion, des points repères sont posés tous les 3 ou 4 cm
pour faciliter la reconstruction du diaphragme. Le phrénotomie est prolongée jusqu'à l'arcade du
psoas qui est coupée entre deux points repères, permettant de libérer progressivement le pilier du
diaphragme, qui descend jusqu'à L3 du côté droit, et s'arrête en L2 à gauche. Des champs de
bordures et un écarteur de Finochietto seront mis en place, des grandes compresses humides
protégeront les poumons et le péritoine, écarté par des lames malléables habillées.
Le rachis est ainsi abordé, à l'étage thoracique après incision de la plèvre en partant du repli
diaphragmatique, et à l'étage lombaire en ruginant vers le dehors le muscle psoas. Le sympathique
est récliné latéralement, les gros vaisseaux seront protégés et prudemment écartés vers le dedans.
Les vaisseaux transversaires seront ligaturés et sectionnés et le rachis dégagé en sous-périosté sur

ses trois faces (cf. supra).
Région lombaire
Quand la limite supérieure de l'arthrodèse est en dessous de L1, la voie d'abord sera une lombotomie
rétropéritonéale, sous-diaphragmatique pure.
L'incision cutanée part de l'angle costovertébral en haut, longe le bord inférieur de la 12e côte et se
dirige ensuite vers le pli inguinal, en passant à 3 cm de l'épine iliaque antérosupérieure, descendant
plus ou moins bas selon la limite inférieure de la greffe.
Les muscles abdominaux sont incisés plan par plan, d'abord le grand oblique, puis le petit oblique et
le transverse, jusqu'au fascia transversalis et le péritoine qui est respecté et refoulé en dedans avec
les viscères abdominaux. On se porte ensuite vers la loge rétropéritonéale, en passant dans le bon
plan de clivage, permettant de repousser le rein avec son enveloppe graisseuse et mettant à nu le
psoas. L'uretère et les vaisseaux génitaux seront protégés et refoulés avec le péritoine. Le psoas est
désinséré au niveau de son arcade puis ruginé de dedans en dehors, jusqu'à la base des apophyses
transverses, sans léser les vaisseaux transversaires lombaires qui seront ligaturés à chaque étage.
Si on est amené à descendre jusqu'à L5, il faudra libérer et ligaturer la veine iliolombaire ou lombaire
ascendante, pour écarter les vaisseaux iliaques primitifs, ceci est d'autant plus délicat qu'il y a des
variantes multiples.
Le rachis est ensuite dégagé en sous-périosté sur ses trois faces comme pour les autres étages.
Greffes vertébrales
Le geste vertébral en lui-même sera réalisé en fonction de l'âge de l'enfant, du type, de la localisation
et de l'importance de la déformation.
Greffes non instrumentées
Par la convexité (fig. 50)
L'excision discale commence par un décollement, au ciseau à disque, entre les plateaux vertébraux
et les cartilages de croissance résiduels qui seront emportés avec le tissu discal ; deux incisions
verticales dans le disque, une postérieure contre le ligament intervertébral postérieur et une
antérieure, permettront une résection en bloc d'une bonne partie du disque, le reste sera enlevé à la
curette et à la pince mangeuse de disque. Si le but du geste est purement mécanique, on retire la
totalité du disque, en faisant attention de ne pas léser le ligament intervertébral postérieur au fond de
l'espace. En revanche, si le geste a pour but une épiphysiodèse convexe, on enlèvera seulement la
moitié du disque et des cartilages. Dès qu'on a fini d'enlever le disque, on avive les plateaux
vertébraux à la curette et on tasse du Surgicel® dans l'espace discal vidé et on passe à l'étage
suivant.
Pendant ce temps d'ablation discale, l'instrumentiste ou le deuxième aide découperont la côte

prélevée en petits fragments à la pince de Liston.
Une fois tous les disques enlevés, on retire les Surgicel® que l'on remplace par les greffons
provenant de la côte découpée.
Par la concavité (fig. 51)

C'est la greffe de soutien mécanique pour les scolioses cyphosantes. Là aussi on fait un évidement
discal quasi complet, techniquement plus délicat que par la convexité.
Pendant ce temps, l'aide prélève un greffon cortical tibial, dont la taille correspond à la hauteur de la
cyphose à étayer. On réalise des tranchées osseuses sur les vertèbres proches du fond du sinus,
pour y encastrer les greffons tibiaux en palissade, l'un après l'autre en partant du fond. Le dernier est
posé en force, en même temps qu'on réduit la cyphose en poussant à la main sur son sommet. Ce
greffon permet de maintenir la réduction. Les fragments spongieux provenant des tranchées
vertébrales, ainsi que la côte découpée, seront mis dans les espaces discaux et entre les greffons
tibiaux.
Instrumentations antérieures
Instrumentation de Dwyer
Son principe consiste à corriger la déformation par un raccourcissement en réalisant une

compression dans la convexité, il s'y associe un certain effet de dérotation au sommet de la courbure.
Le matériel utilisé est en titane (fig. 52), il comprend des agrafes à deux branches, de taille différente
pour s'adapter à la hauteur des corps vertébraux, perforées en leur milieu pour laisser passage à la
vis vertébrale, de longueur variable ; la tête est perforée pour laisser passer le câble torsadé, souple
et résistant, dont la mise en tension et la fixation produiront la compression souhaitée. Le matériel
ancillaire est formé d'un tournevis, d'un porte-agrafe, d'une pince-tendeur du câble munie d'un ressort
dynamométrique, d'une pince à étamper et d'une pince coupante. La mise en place du matériel est
simple ; on commence par la vertèbre extrême, c'est-à-dire celle adjacente à un espace discal non
évidé, on pose la première agrafe choisie de la bonne taille, de telle sorte que ses deux branches
cadrent bien les plateaux supérieur et inférieur de la vertèbre ; la vis doit être de longueur suffisante
pour prendre toute la largeur du corps vertébral, sa pointe doit légèrement dépasser de l'autre côté.
Dès que la deuxième agrafe et la vis sont posées, on fait passer le câble dans les têtes de vis et on
le met en tension, de telle sorte que son extrémité munie d'un renflement vienne se caler contre la
tête de la première vis, la compression obtenue est maintenue par étampage de la tête de la vis
fixant le câble en place. Ces manoeuvres sont répétées de proche en proche jusqu'à la dernière
vertèbre où, en plus de l'étampage de la tête de la dernière vis, on met une olive supplémentaire de
sécurité sur le câble, que l'on écrase contre la tête de la vis, puis on coupe le câble et on retourne
son extrémité pour éviter de léser les parties molles avoisinantes (fig. 53). Toute la courbure doit être
instrumentée. Un détail technique important est à connaître : les vis doivent être mises dans un plan
strictement frontal de la vertèbre et être d'autant plus postérieures que l'on s'approche du sommet de
la courbure, pour éviter d'avoir un effet cyphosant dans la correction, néfaste dans la région
dorsolombaire et lombaire (fig. 54).
A la fin de la mise en place du matériel, des greffons osseux provenant de la côte découpée seront
mis en place dans les espaces discaux rapprochés, en particulier dans leur partie antérieure.
Les inconvénients de cette technique sont, à notre avis, de plusieurs ordres.
Le principal défaut est la difficulté d'obtenir une lordose car c'est un matériel cyphosant à partir du
moment où on comprime les corps vertébraux en avant et ce d'autant plus que l'enfant n'a pas
terminé sa croissance car on a vu des cyphoses s'aggraver avec la fin de croissance.
La correction est difficile et insuffisante pour les scolioses hautes, en particulier thoraciques.
Les incidents de démontage du matériel et de rupture du câble ne sont pas négligeables, en

particulier aux extrémités, avec un taux de pseudarthrose assez élevé. L'évolution se fait toujours
vers la cyphose à la longue. Quand il est utilisé seul, ce matériel nécessite une immobilisation
postopératoire par un corset plâtré puis orthopédique pendant 6 mois à 1 an, ce qui est inconcevable
de nos jours pour une scoliose idiopathique.

Instrumentation de Zielke
Encore appelée VDS, l'opération de Zielke a le même principe que celle de Dwyer : correction de la
déformation par compression convexe, après évidement discal et avivement des plateaux vertébraux,
elle est néanmoins supérieure par une meilleure correction de la cyphose et de la rotation vertébrale,
grâce à un instrument spécial, le dérotateur.
Les implants sont constitués (fig. 55) :
- de plaques coudées en L, de 3 tailles différentes, utilisées aux extrémités du montage, la partie au

contact de la face latérale du corps vertébral est munie d'un orifice pour le passage de la vis ;
- de rondelles, de 2 tailles différentes, utilisées sur les vertèbres intermédiaires, elles doivent être
posées convexité vers l'extérieur ;
- les vis existent en 7 longueurs différentes et en deux types de tête, soit à ouverture latérale pour les
vis extrêmes, soit à ouverture postérieure pour les vis intermédiaires. Elles présentent toutes, des
deux côtés, des gorges de forme cylindrique, où viennent se loger les écrous de la tige filetée par leur
côté cylindrique, maintenant bien la tige au fond de la gorge de la vis ;
- la tige filetée, de 3,2 mm de diamètre et de différentes longueurs, peut supporter une traction de
720 kg. Elle est facilement insérée dans les fentes des têtes de vis, elle permet une correction grâce
à la compression exercée par les écrous en partant du sommet de la courbure et grâce à la
dérotation ;
- les écrous présentent une face plate et une face cylindrique, qui doit épouser la forme de la gorge
de la vis, ils doivent être placés de part et d'autre du sommet de la courbure de façon à réaliser un
effet de compression convexe sur les corps vertébraux. Pour les vertèbres extrêmes, il faudra mettre
deux écrous de direction opposée, pour plus de sécurité.
Le matériel ancillaire comprend :
- un compas pour mesurer la largeur du corps vertébral, la longueur de la vis choisie sera 5 mm plus
longue ;
- un poinçon droit et un poinçon coudé pour préparer l'avant-trou de la vis ;
- un porte-vis droit et un porte-vis à cardan pour les vertèbres extrêmes ;
- une pince porte-tige ;
- des clés plates droites, coudées et à boulonnage rapide avec une branche plus courte, permettant
un serrage plus rapide dans un seul sens ;
- une pince coupante ;
- un dérotateur composé de 4 pièces :
- une attelle métallique qui existe en 3 tailles : 150, 200 et 250 mm ;

- 2 glissières qui relient chacune une extrémité de l'attelle à celle de la tige filetée, en prenant appui
de part et d'autre de la tête de vis extrême ;
- une vis de tension apicale avec un écrou papillon, permettant de mettre en tension la tige filetée, au
niveau de son sommet, sur l'attelle métallique ;
- un levier de dérotation qui se fixe sur l'attelle et qui permet ainsi de réaliser la manoeuvre.
La technique opératoire utilise la même installation et la même voie d'abord que pour l'opération de
Dwyer, sauf que la table d'opération aura été cassée pour exagérer la déformation. La mise en place
du matériel commence par la plaque coudée supérieure, tout en préservant le disque charnière, un
avant-trou est fait au poinçon à travers l'orifice de la plaque, et la première vis, à ouverture latérale,
est posée, sa pointe doit être sentie de l'autre côté de la vertèbre.
Les vis intermédiaires à ouverture postérieure sont ensuite mises en place à travers les rondelles,
convexité externe. Enfin, la vis extrême inférieure à ouverture latérale est posée avec la plaque
coudée. Les vis sont placées à mi-distance et parallèlement aux plateaux vertébraux, la direction
légèrement postéroantérieure, suivant la rotation vertébrale, leur point d'entrée est donc d'autant plus
postérieur qu'on s'approche du sommet de la courbure. Ensuite, on procède à l'insertion de la tige
filetée, munie des écrous, dans les têtes de vis, cette manoeuvre est facile grâce à la souplesse de la

tige. Les écrous sont alors mis en tension jusqu'à la pénétration de leur partie cylindrique dans les
têtes de vis, dans le sens de la compression de part et d'autre du sommet. Le dérotateur est posé
dans un plan frontal, son attelle est reliée à ses extrémités à la tige filetée par les glissières et à sa
partie médiane par la vis de tension, le levier de dérotation est ensuite fixé sur l'attelle permettant de
lui imprimer une succession de mouvements dans le plan sagittal, produisant ainsi une dérotation
vertébrale et un effet lordosant sur le rachis instrumenté (fig. 56). Le bâillement intervertébral
antérieur ainsi créé est comblé par des greffons osseux provenant de la côte débitée. La table est «
décassée » avant de serrer les écrous jusqu'à obtenir la correction souhaitée, en partant du sommet
de la courbure vers les extrémités. Le dérotateur est enlevé, on serre les contre-écrous des deux
vertèbres extrêmes et on coupe les extrémités de la tige qui dépassent (fig. 57).
Bien que cette instrumentation présente des avantages certains par rapport à la technique de Dwyer
quant à ses qualités mécaniques et ses effets correcteurs, elle présente néanmoins quelques
inconvénients similaires : risque de fracture de corps vertébraux, d'arrachement de vis, de fracture de
tige et pseudarthrose, en particulier à l'extrémité supérieure du montage, et surtout la nécessité d'une
immobilisation plâtrée postopératoire, suivie d'un port de corset orthopédique pendant plusieurs mois,
rendant cette technique moins acceptable pour les scolioses idiopathiques.
Instrumentation par plaque antérieure
Conçue par Pouliquen et Rigault en 1974, la technique de redressement antérieur par plaque
consiste à aborder le rachis par sa convexité et à l'aligner sur une plaque vissée dans les corps
vertébraux.
La plaque existe en 6 tailles différentes, de 13 à 23 cm, perforée de trous ovalaires sur toute sa
longueur, elle présente une courbure qui doit préserver ou restaurer les courbures physiologiques
sagittales du rachis. Les vis ont un pas large pour avoir un bon ancrage dans l'os spongieux des
corps vertébraux ; cette prise peut être améliorée par l'utilisation d'une rondelle écrou à l'extrémité
concave de la vis, en particulier à la partie supérieure thoracique du montage.
Le malade est opéré en décubitus latéral, convexité vers le haut.
La plaque choisie est posée concavité vers l'avant pour l'étage thoracique et thoracolombaire,
concavité vers l'arrière pour l'étage lombaire ; on commence par mettre en place la vis de la ou des
vertèbres du sommet, puis on fixe les autres vertèbres de part et d'autre jusqu'aux vertèbres limites ;
le montage doit bien recouvrir la totalité de la courbure. Les vis doivent être posées dans un plan
frontal, à mi-distance et bien parallèle aux plateaux vertébraux, pour que leur serrage réalise un
mouvement de rappel sur la vertèbre, produisant ainsi sa dérotation et son alignement sur la plaque.
Une rondelle de sécurité sera mise sur la face concave de la ou des vertèbres extrêmes supérieures,
pour améliorer la tenue des vis. Les espaces intervertébraux résiduels seront comblés par des
greffons osseux provenant de la côte ou du péroné prélevé en peropératoire (fig. 58).
Dans les suites opératoires, un corset plâtré est réalisé au 15e jour permettant de verticaliser l'enfant,
un relais est rapidement pris par un corset lyonnais qui doit être porté jusqu'au 18e mois
postopératoire.
Cette technique donne des résultats satisfaisants et stables, à condition de respecter les contre-
indications qui sont, pour les promoteurs :
- les courbures dorsales supérieures ;

- les scolioses doubles majeures ;
- les enfants immatures (Risser 2) ;
- les courbures trop graves et trop raides.
Les reproches qu'on peut lui faire sont ceux des redressements antérieurs instrumentés en général, à

savoir :
- interventions techniquement plus complexes que les abords postérieurs ;

- taux de pseudarthroses de démontages plus élevé ;
- indications plus restreintes ;
- nécessité d'une immobilisation postopératoire prolongée.
Fermeture
Thoracotomies
Le volet ligamentopériosté est suturé au Vicryl® par des points en X, qui permettent de maintenir les
greffons en place, même si l'affrontement n'est pas total.
Ensuite la plèvre pariétale est suturée tout le long du rachis. Un lavage de la cavité thoracique est fait
au sérum tiède. Les compresses sont comptées, un drain thoracique de gros calibre (no 30) est posé
à travers un espace intercostal adjacent. La fermeture de la thoracotomie commence par la suture,
en un seul plan, de la plèvre pariétale et du périoste de la côte enlevée, puis on suture les plans
musculaires, le plan sous-cutané et la peau par un surjet intradermique.
Lombotomies
On commence là aussi par suturer le plan ligamentopériosté tout le long de la zone arthrodésée. Le
psoas est remis en place, il vient recouvrir les greffons osseux ou une éventuelle instrumentation
antérieure, son pilier est suturé. Un drain de Redon est posé dans la loge rétropéritonéale. Les
muscles abdominaux sont fermés plan par plan jusqu'à la peau.
Thoraco-phréno-lombotomies
La lombotomie est fermée comme dans le paragraphe précédent, sur un drain de Redon. A l'étage
thoracique, la plèvre est suturée jusqu'au diaphragme, qui est réinsérée en partant de son pilier
jusqu'au cartilage costal, cette réinsertion est facilitée par les points repères mis en place lors de
l'abord. Un gros drain thoracique est posé et la thoracotomie est fermée comme vu précédemment.
Le malade est installé sur un lit Stryker qui permet d'alterner le DD et le DV, il est gardé dans un
service de réanimation chirurgicale pendant quelques jours, en particulier après une thoraco-phréno-
lombotomie, jusqu'à l'ablation du drain thoracique. Si la greffe antérieure n'est pas instrumentée,
précédant une arthrodèse postérieure qui sera réalisée dans les 8 à 15 jours suivants, le malade est
mis sous traction par le halo crânien posé en préopératoire (3 à 5 kg), et par des bandes collées sur
les membres inférieurs (1,5 à 2,5 kg de chaque côté) ; cette traction progressive et surveillée permet
un gain correctionnel non négligeable entre les deux temps opératoires. Pour les greffes antérieures
instrumentées, nous avons déjà parlé de l'immobilisation postopératoire nécessaire pour chaque type
d'instrumentation.

[1] CHOPIN D, DESARNAUD M. Les redressements arthrodèses par voie antérieure. Matériel de
Zielke (VDS). In : Cahiers d'enseignement de la SOFCOT no 24. La scoliose idiopathique.
Expansion Scientifique Française. Paris. 1986 ; pp 121-123
[2] COTREL Y, DUBOUSSET J Nouvelle technique d'ostéosynthèse rachidienne segmentaire par voie
postérieure. Rev Chir Orthop 1984 ; 70 : 489-494
[3] COTREL Y, DUBOUSSET J, MILADI L. Les redressements arthrodèses par voie postérieure.
Instrumentation universelle (CD). In : Cahiers d'enseignement de la SOFCOT no 24. La scoliose
idiopathique. Expansion Scientifique Française. Paris. 1986 ; pp 87-93
[4] DWYER AF, NEWTON NC, SHERWOOD AA An anterior approach to scoliosis. Clin
Orthop 1969 ; 62 : 192-202
[5] HARRINGTON PR Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation by spine

instrumentation. J Bone Joint Surg (Am) 1962 ; 44 : 591-610
[6] LUQUE ER Segmental spinal instrumentation for correction of scoliosis. Clin

Orthop 1982 ; 163 : 192-198
[7] POULIQUEN JC, PENNEÇOT GF. Les redressements-arthrodèses par voie antérieure.
Redressement antérieur par plaque. In : Cahiers d'enseignement de la SOFCOT no 24. La
scoliose idiopathique. Expansion Scientifique Française. Paris. 1986 ; p 129-134
Figures
Fig. 1

Instrumentation de Harrington. Systèmes d'élongation et de compression.
Fig. 2
Montage de Harrington usuel. A. Radio préopératoire. B. Radio postopératoire.
Fig. 3

Instrumentation segmentaire de Luque.
Fig. 4

Montage de Dove-Hartshill.
Fig. 5

La scoliose est une déformation tridimensionnelle. 1. Plan sagittal. 2. Plan frontal. 3. Plan horizontal.
Fig. 6

Rotation de la tige précintrée à l'intérieur des crochets. A. Correction dans le plan frontal. B. Correction dans le plan
sagittal.
Fig. 7

Montage en cadre réalisé par les DTT.
Fig. 8
Tige à pointes de diamants.
Fig. 9

A. Crochet à corps fermé. B. Crochet à corps ouvert. C. Bloqueur pour crochet à corps ouvert.
Fig. 10
Crochet laminaire thoracique à gorge oblique. 1. Fourreau dural.
Fig. 11

A. Crochet pédiculaire. B. Crochet transversaire. C. Crochet laminaire. D. Crochet à lame décalée. E. Crochet à lame
réduite.
Fig. 12
Vis pédiculaire « tulipe ».
Fig. 13

Dispositif de traction transversale.
Fig. 14
Eléments complémentaires. A. Eléments de connexion longitudinale. B. Eléments de blocage.
Fig. 15

Instruments de préhension.
Fig. 16

Instruments d'introduction.
Fig. 17

Instruments de cintrage.
Fig. 18

Instruments de correction.
Fig. 19

Instruments de blocage.
Fig. 20

Vertèbres intermédiaires.
Fig. 21

Vertèbre apicale et vertèbres limites. VES = vertèbre extrême supérieure ; VEI = vertèbre extrême inférieure ; VA = vertèbre
apicale.
Fig. 22

Montage d'une courbure thoracique (T5-L1).
Fig. 23

Montage d'une courbure thoracolombaire (T7-L3).
Fig. 24

Montage d'une courbure lombaire (T11-L4).
Fig. 25

Montage d'une courbure double majeure (T4-L4).
Fig. 26

Montage d'une courbure double thoracique (T1-L1).
Fig. 27

Montage d'une courbure thoracique prédominante (T6-L3).
Fig. 28

Montage d'une courbure rigide (T5-L2).
Fig. 29

Installation du malade en traction sur la table de Cotrel.
Fig. 30

Appareil d'analyse des potentiels évoqués somesthésiques.
Fig. 31

Incisions du rachis et de la crête iliaque.
Fig. 32

Incision du cartilage des apophyses épineuses.
Fig. 33

Dégagement sous-périosté des arcs postérieurs.
Fig. 34

Mise en place du crochet pédiculaire.
Fig. 35

Mise en place du crochet transversaire.
Fig. 36
Mise en place du crochet supralaminaire.
Fig. 37

Mise en place du crochet infralaminaire.
Fig. 38

Prélèvement des greffons iliaques.
Fig. 39

Avivement des arcs postérieurs à la gouge de Capener.
Fig. 40

Mise en place de la première tige.
Fig. 41

Rotation de la première tige. A. Effet dans le plan frontal. B. Effet dans le plan sagittal.
Fig. 42

Mise en place de la seconde tige.
Fig. 43

Mise en place des dispositifs de traction transversale. Ordre dans lequel on place et serre les crochets du DTT (1, 2, 3).
Fig. 44

Exemple d'une scoliose thoracolombaire. A. Etat préopératoire. B. Etat après instrumentation.
Fig. 45

Exemple d'une scoliose double majeure. A. Radio préopératoire. B. Radio postopératoire.
Fig. 46

Ostéotomie vertébrale postérieure. Principe de base. 1. Greffe. 2. Fourreau dural. A. Bonne technique. B. Mauvaise
technique.
Fig. 47
Installation du malade.

Fig. 48
Voies d'abord.
Fig. 49
Exposition du rachis.
Fig. 50

Greffe par la convexité.
Fig. 51
Greffe en étai par la concavité.
Fig. 52

Matériel de Dwyer.
Fig. 53

Correction-fixation par instrumentation de Dwyer.
Fig. 54
Technique de Dwyer : exemple d'une courbure lombaire. A. Radio préopératoire. B. Radio postopératoire.
Fig. 55

Implants de Zielke.
Fig. 56

Manoeuvre de dérotation du montage de Zielke.
Fig. 57

Technique de Zielke. A. Radio préopératoire. B. Radio postopératoire.
Fig. 58

Technique par plaque antérieure. A. Radio préopératoire. B. Radio postopératoire.


Fa 44-194
Encyclopédie Médico-Chirurgicale Fa 44-194
Fiche additive :
Traitement chirurgical des scolioses
idiopathiques
JP Steib
A Mitulescu Apport du cintrage in situ
dans la correction des scolioses
Résumé. – La chirurgie instrumentale des scolioses est née dans les années 1960 [5] . La majorité des
instrumentations et techniques chirurgicales se basent sur les principes de distraction-compression, de
translation, ou plus récemment de rotation de la tige [3]. La correction est essentiellement obtenue dans les
plans frontal et sagittal, l’action sur la rotation axiale étant plus discrète. Le principe de correction par
modelage de la tige dans le champ opératoire (cintrage in situ) a été utilisé pour la première fois par RP
Jackson [7] pour la réduction des fractures lombaires. Progressivement, cette technique a été appliquée au
traitement chirurgical des scolioses. L’instrumentation et la correction sont séparées : la tige est posée sans
volonté de correction (implants fermés mais non bloqués), puis est travaillée in situ pour réduire la
déformation. Le cintrage de la première tige dans le champ opératoire (fers à cintrer) permet d’imposer au
rachis des efforts dans le plan frontal et dans le plan sagittal. Ces forces, dispensées plan par plan et segment
par segment, font suivre à la vertèbre le chemin inverse de la pathologie. Une deuxième tige augmente encore
la correction et stabilise l’ensemble. Les implants sont alors verrouillés. La réduction segmentaire obtenue par
cintrage semble plus sûre et plus performante en calquant le mouvement déformant.
Mots-clés : cintrage in situ, scoliose, correction tridimensionnelle, rachis, ostéosynthèse.
Introduction de distraction-compression, devenant le mille-pattes [11, 12]. Au début

des années 1970, Luque met au point son instrumentation basée sur
Les premières techniques de correction des déformations du rachis des fils sous-lamaires multisegmentaires serrés sur deux tiges
ont en commun l’usage du plâtre et du corset pour corriger et préformées [8] . La réduction se fait par translation, avec une
immobiliser le segment opéré. Le concept d’arthrodèse comme distraction automatique secondaire. La correction se fait dans les
méthode de stabilisation après correction est apparu au début du plans frontal et sagittal, et la bonne tenue autorise un lever sans
siècle, avec les premières tentatives d’autogreffe réalisées par Albee contention externe. En 1983, Yves Cotrel et Jean Dubousset mettent
en 1911 (tibia) [1] et par Dequervain et Hoessly en 1917 (scapula) [4]. au point une nouvelle instrumentation multisegmentaire par tige
En 1914, Hibbs applique l’arthrodèse à la scoliose en décortiquant avec vis et crochets [3]. La réduction est obtenue en thoracique par
les gouttières vertébrales [6]. rotation de la tige concave, et en lombaire par rotation de la tige
convexe. L’approche de la déformation se fait pour la première fois
La première génération d’instrumentation métallique permettant la avec une ambition tridimensionnelle. À la fin des années 1980, Mark
correction des déformations est née en 1960, avec la technique de Asher réactualise la translation, en profitant des acquis
Harrington [5] . La correction est confiée à une tige et deux crochets fondamentaux apportés par le Cotrel-Dubousset [2]. Au début des
fonctionnant en distraction dans la concavité. La réduction n’était années 1990, Chopin et Roussouly ont également travaillé sur la
obtenue que dans le plan frontal, avec une faible tenue mécanique réduction des scolioses, en adaptant une instrumentation aux
demandant l’aide d’un plâtre postopératoire jusqu’à consolidation principes de la translation [9]. Le principe de correction par modelage
de la greffe. En 1963, Raymond Roy-Camille [10] développe la de la tige dans le champs opératoire avait déjà été utilisé par RP
première instrumentation multisegmentaire, en utilisant des vis Jackson [7] dans les fractures. Dès 1993, ce principe a été appliqué
pédiculaires à tous les étages. La correction est obtenue par aux scolioses [14, 15, 16, 17]. Progressivement, le cintrage s’est imposé
réduction du rachis sur la plaque préformée. La tenue est meilleure, comme une technique originale se voulant plus simple lors de la
mais l’aide d’un corset postopératoire reste indispensable. Cette pose et plus efficace lors de la réduction, s’attachant, dans le cas
technique mal adaptée aux scolioses s’est modifiée avec adjonction particulier de la scoliose, à corriger la rotation des vertèbres.
Jean-Paul Steib : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chirurgien, service d’orthopédie et de
Principes du cintrage in situ
traumatologie du sport, pavillon chirurgical B, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital,
67091 Strasbourg cedex, France.
Anca Mitulescu : Ingénieur, docteur en mécanique, association européenne des groupes de recherche dans
On appelle cintrage in situ le modelage d’une tige dans le champs
l’ostéosynthèse rachidienne (ARGOS). opératoire. Le but est d’obtenir la correction d’une déformation, en
Toute référence à cet article doit porter la mention : Steib JP et Mitulescu A. Apport du cintrage in situ dans la correction des scolioses. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, Fa 44-194, 2002, 8 p.
Fa 44-194 Apport du cintrage in situ dans la correction des scolioses Techniques chirurgicales
1 Manœuvres de cintrage.
A. Efficace.
B. Déconseillée.
C. Interdite.
D. Lordoser.
E. Fers à cintrer.
F. Cyphoser.
*
A *
B *
C
*
D *
E *
F
Principes du cintrage in situ

– Déformer la tige pour corriger le rachis.
– Pose de la tige indépendante de la correction.
– Cintrages successifs :
– dans les plans frontal et sagittal ;
– de part et d’autre des différents implants : l0 post l post l0 ant l ant l0 post l post l0 ant l ant
– plan par plan ;
– segment par segment.
– Implants non verrouillés sur la tige.
– Tige à grand domaine plastique.
cintrant une tige fixée au rachis. Le rachis prend alors la forme de la

tige, laquelle avait, auparavant, pris la forme du rachis. La tige est
déformée à l’aide de fers à cintrer. L’action de ces fers est très précise
et localisée à un implant. Les fers doivent être placés de part et
d’autre d’un implant, à le toucher (fig 1), pour mobiliser la vertèbre
choisie. Il ne faut pas laisser une distance supérieure à 5 cm entre
l0 ant l ant l0 ant l ant
* *
V
les fers pour éviter les bras de levier dangereux, exposant à un A

V V
l0 post l post l0 post l post B

V
arrachement d’implant. Pour des raisons d’efficacité, il est préférable

de placer les fers de part et d’autre d’un implant qu’entre deux 2
implants. A. Implant non verrouillé (glissement sans contrainte).
B. Implant verrouillé (contrainte).
L’instrumentation du rachis avec pose des implants et de la tige est lo ant : distance antérieure initiale entre deux unités fonctionnelles ; l ant : dis-
indépendante de tout geste correcteur. La tige est descendue dans tance antérieure finale entre deux unités fonctionnelles ; lo post : distance posté-
les différents implants par cintrage dans le champ opératoire. Elle rieure initiale entre deux unités fonctionnelles ; l post : distance postérieure finale
suit la déformation pour aller dans les corps ouverts des implants. entre deux unités fonctionnelles.
La correction se fait plan par plan (frontal et sagittal) et segment par
segment (implant par implant). Les efforts donnés sur la tige sont à leur nouvelle position par glissement de l’implant sur la tige (fig 2).
répartis dans l’espace et dans le temps, pour ne jamais donner lieu à Dans le cas contraire, le système est contraint, avec limitation de la
une trop grande contrainte. Pour cela, les implants ne doivent pas être correction et dangers neurologique (distraction) et mécanique
verrouillés sur la tige lors du cintrage, les vertèbres pouvant s’adapter (démontage).
2
Techniques chirurgicales Apport du cintrage in situ dans la correction des scolioses Fa 44-194
3 Chemin de la vertèbre. 5 Bending test : radiographie de face permettant d’étudier

A. Scoliose thoracique. la mobilité discale en effort de correction. VLS : vertèbre limite
B. Scoliose lombaire. supérieure ; VLI : vertèbre limite inférieure.
VLS
APEX
*
A
VLI
Dans les scolioses, la tige de travail est la tige concave en thoracique

et la tige convexe en lombaire. Il n’y a aucun effort en distraction-
compression ni translation des vertèbres vers la tige dans la
technique du cintrage. Seul le mouvement de la tige et des vertèbres
dans l’espace est à l’origine de la correction. Pour cette raison, on
*
B utilise essentiellement des ancrages pédiculaires (crochets ≥ T10, vis
< T10), les prises lamaires ne présentant pas le même intérêt que
dans les autres techniques.
F [N]
Comportement de la tige « standard »
Comportement de la tige malléable
Planification
Grand domaine élastique
La planification de la chirurgie est primordiale. Elle permet de
Grand domaine plastique reconnaître les courbures organiques et les vertèbres stratégiques à
Fe
instrumenter. Cette planification repose sur le bending test (fig 5)
fe in vivo (clichés radiographiques de face en inflexion droite et gauche de tout
le rachis). La zone organique d’une courbure scoliotique est
fe composée de disques qui ne s’ouvrent pas dans le sens de la
correction. Les vertèbres limites supérieure (VLS) et inférieure (VLI)
d’une courbure organique sont délimitées par les disques,
respectivement sus- et sous-jacents, qui baillent dans le sens de la
Efforts correction. La vertèbre sommet se caractérise par son bord convexe
in vivo vertical. L’apex peut parfois correspondre à un disque. Les scolioses
*
A très raides ou d’angle important peuvent bénéficier d’une libération
Déplacement in vivo = correction α [°]
antérieure convexe avec greffe par thoracoscopie et/ou abord
thoracolombaire vidéoassisté. Cette libération peut se faire le même
4 Caractéristiques mécaniques de la tige. F [N] : effort
de cintrage ; a [°] : déplacement angulaire ; Fe [N] : ef- jour ou 1 semaine avant l’instrumentation postérieure. Le patient est
forts in vivo sur la tige. alors mis en traction.
Scoliose thoracique (fig 6)
Les vertèbres limites sont instrumentées de façon bilatérale. La VLS

est instrumentée par des crochets pédiculaires, avec réalisation d’une
pince pédiculotransversaire convexe ou bilatérale si la composante
La stratégie de la correction repose sur la volonté de suivre à cyphotique est importante. La VLI est instrumentée par des crochets
reculons le chemin de la déformation. La technique de rotation de la pédiculaires jusqu’en T10 (dernière vertèbre thoracique où des
tige en thoracique emprunte un chemin différent (fig 3), avec un crochets pédiculaires peuvent être placés en raison de l’orientation
centre de rotation antérieur. Lors de la translation, la vertèbre prend des articulaires) ou par des vis pédiculaires en dessous de T10. Ces
la corde du chemin pathologique, tant en thoracique qu’en lombaire. vis sont souvent de diamètre 5 mm et de longueur 35 ou 40 mm en
Le cintrage par les efforts donnés dans le plan frontal et sagittal thoracique, alors qu’elles sont de diamètre 6 mm et de longueur 40
déplace la vertèbre selon un itinéraire en escalier. ou 45 mm en lombaire. En concave, les vertèbres sont instrumentées
par des crochets pédiculaires une vertèbre sur deux, en essayant
Pour faire du cintrage in situ, il faut une tige à grand domaine d’être le plus près du sommet pour avoir le meilleur effet réducteur.
plastique et petit domaine élastique. En effet, chaque effort donné En convexe, le sommet est instrumenté par un crochet pédiculaire.
sur la tige doit se retrouver sur le rachis : la tige ne doit pas être Si la distance entre le sommet et les vertèbres limites est trop grande,
trop élastique, ce qui la ferait presque revenir à sa forme initiale un crochet pédiculaire intermédiaire convexe peut être discuté pour
après déformation (fig 4) par les fers à cintrer. avoir une réelle fixation multisegmentaire.
3
leur placement ne pose pas trop de problème. Une scopie de face et

6 Instrumentation d’une scoliose thora-
de profil optimise ce geste. Il peut être aidé par ordinateur. Les
cique.
crochets pédiculaires sont placés de bas en haut en tenant compte
de la planification. Il est important qu’ils soient bien impactés dans
le pédicule, car ils sont à la base de la réduction. Un greffon
corticospongieux taillé en « carré », coincé derrière la lame du
crochet, aide à sa tenue primaire tout en greffant le segment. Le
rachis est décortiqué et greffé, au niveau des articulaires laissées
libres par les crochets. Toute traction (si elle existait) est alors retirée
pour laisser le rachis libre de tout mouvement. On mesure la
longueur de la future tige qui correspond à la distance séparant, en
suivant la déformation, les implants extrêmes. La tige est cintrée
(cintreuse) vers l’avant, hors du champ, pour donner le début de la
Crochet pédiculaire
cyphose thoracique haute. Elle est ensuite cintrée vers l’arrière pour
Vis éloigner la tige du rachis (fig 9).
Crochet transversaire La tige est placée dans le crochet supérieur, qui est fermé. La forme
Crochet sous-lamaire de la tige permet en général de fermer le crochet suivant sans effort.
à corps décalé Il faut alors verrouiller ces deux implants pour bénéficier d’un point
fixe évitant toute rotation intempestive de la tige. La tige est alors
cintrée dans le champs opératoire (fers à cintrer) pour aller
naturellement pénétrer le corps ouvert des différents implants. Il est
7 Instrumentation d’une scoliose lom- fondamental de faire aller la tige d’un implant à l’autre sans en
baire.
oublier, car cela contraindrait l’ensemble. Il faut fermer un implant
quand le suivant est déjà présenté (fig 10). La tige est en place, les
implants sont fermés mais non verrouillés (glissement possible), sauf
les deux premiers tenant lieu de point fixe ; la réduction peut
Vis
commencer.
Crochet sous-lamaire
à corps décalé
Réduction
8 Ouverture de l’articu-
• Scoliose thoracique :
lation thoracique pour la – Crochets pédiculaires concaves une vertèbre sur deux.
greffe et/ou mise en place – Cintrage de la tige concave :
d’un crochet pédiculaire. – vers le dedans ;
– vers l’arrière.
– Pas de distraction.
• Scoliose lombaire :
– Vis convexes à tous les niveaux.
– Rotation des vis.
– Cintrage de la tige convexe : vers l’avant.
– Pas de compression.
Scoliose lombaire (fig 7)

Les manœuvres de correction se font du côté concave en thoracique,
Les vertèbres limites et les vertèbres adjacentes sont instrumentées et du côté convexe en lombaire. Les fers à cintrer vont être déplacés
par des vis. Les vis de la VLI sont protégées par des crochets sous- sur la tige de haut en bas et de bas en haut, prenant à chaque fois
lamaires à corps décalé. En convexe, toutes les vertèbres sont
un implant de part et d’autre. En lombaire, on met en place sur
instrumentées par des vis. En concave, il n’est mis des vis qu’au
chaque vis, un dérotateur, sorte de chapeau à manche qui enfourche
niveau des vertèbres adjacentes aux vertèbres limites, pour réaliser
la vis (fig 11). L’assistant pousse ces éléments dans le sens de la
un cadre (quatre vis) supérieur et inférieur. Si la scoliose lombaire
réduction, de la droite vers la gauche pour les scolioses
ne comprend que quatre vertèbres, elles sont ainsi toutes
sinistroconvexes, de la gauche vers la droite pour les rares scolioses
instrumentées de façon bilatérale par des vis.
lombaires dextroconvexes.
Au niveau thoracique, le cintrage se fait alternativement vers le
Ouverture et instrumentation dedans et vers l’arrière (fig 12), de façon à corriger la déformation
par des translations alternatives dans les plans frontal et sagittal. La
La greffe corticospongieuse est prise aux dépens de la crête iliaque
vertèbre sommet est médialisée, et la cyphose thoracique restituée.
droite en début de chirurgie. Le rachis est dégagé d’une transverse à
l’autre. Les articulaires sont ouvertes à la scie et au ciseau frappé. Au niveau lombaire, le cintrage se fait surtout vers l’avant et un peu
Cette résection articulaire postérieure libère le rachis et prépare la vers le dedans (fig 13), pendant que les vis tournent en dedans et
greffe qui est difficile quand le matériel est en place. En thoracique, vers l’avant par la poussée de l’assistant. La vertèbre sommet est
lors de cette ouverture, on prend bien soin de découper un carré qui médialisée et la lordose lombaire restituée.
est le futur logement du crochet pédiculaire (fig 8). Pendant le cintrage, il faut s’assurer que les crochets restent bien en
La visée pédiculaire est faite à la curette en tenant compte de la charge. Il ne faut pas hésiter à les impacter lors des manœuvres de
rotation vertébrale. Avec un peu d’expérience et un peu de patience, réduction (fig 14), en utilisant le pousse crochet et le marteau.
4
*
A *
B *
C *
D
9 Insertion de la tige par des manœuvres successives de cintrage. Le cintrage et l’insertion de la tige se font successivement pour cha-
que implant tout au long de la zone instrumentée (A, B, C, D). Les premiers crochets supérieurs sont verrouillés pour éviter la rotation
parasite de la tige (E).
*
E
10 Fermeture successive des implants par

clips. Les implants sont fermés l’un après l’autre.
Il ne faut pas fermer un implant tant que le pré-
cédent est encore ouvert.
*
A *
B
*
C *
D *
E
5
s’il s’agit d’une cyphoscoliose, concave s’il s’agit d’une lordoscoliose.

11 Dérotateur lombaire.
L’action du cintrage doit en même temps aider à corriger le profil et
la rotation. Pour une scoliose lombosacrée, le sacrum est instrumenté
par des vis pédiculaires, protégées par des vis alaires obliques en
avant et en dehors. Le pelvis est considéré comme une vertèbre, et
le cintrage se fait de préférence sur la tige convexe, sauf s’il existe
au-dessus une scoliose lombaire principale avec contre-courbure
lombosacrée. Dans ce cas, la scoliose lombaire prime, et la correction
lombosacrée se fait sur la tige concave.
La deuxième tige est posée comme la première en s’aidant de
cintrage in situ. Hors du champ, elle est moulée à la cintreuse en
haut pour amorcer la cyphose, et en bas pour dégager la tige du
rachis. Elle est placée dans les deux premiers crochets, qui sont
fermés et verrouillés pour être le point fixe. La tige est
progressivement descendue dans le corps ouvert des implants par
les fers à cintrer. Les implants sont fermés l’un après l’autre, sans en
sauter aucun pour ne pas contraindre l’ensemble. Cette tige a
12 Chemin en escalier : vertèbre thoraci- surtout des vertus de stabilisation. En thoracique, le sommet est
que. poussé en avant (fig 15) pour accentuer la dérotation. Les crochets
sont remis en charge au marteau ou à la pince distractante appuyée
sur une pince-étau, puis verrouillés. Les vis sont soumises à des
efforts de compression ou distraction (fig 16) pour obtenir une ligne
bipédiculaire la plus perpendiculaire à l’axe des vis, puis
verrouillées. Ces efforts sont indépendants de la scoliose : une
Cintrage frontal (médialisation) distraction convexe ou une compression concave peuvent être
nécessaires. Il n’est en général pas pratiqué de thoracoplastie, car la
Cintrage sagittal (cyphose) dérotation vertébrale obtenue est suffisante pour largement effacer
la gibbosité.
13 Chemin en escalier : vertèbre lombaire.

Surveillance peropératoire
La chirurgie est contrôlée par des potentiels évoqués moteurs ou
sensitifs. Le cintrage peut être pisté par cette surveillance, et, en cas
de mauvaise tolérance, la correction responsable est reconnue
précisément. Il est alors possible d’engager immédiatement une
marche arrière à l’endroit en question, en cintrant la tige en sens
Cintrage (lordose) inverse. Nous pratiquons systématiquement un réveil sur table
complémentaire qui nous enlève tout doute.
Rotation (médialisation)
Fermeture et postopératoire
Deux dispositifs de traction transversale (trois si plus de 20 cm entre
eux) terminent le montage volontiers en écartement là où il y a des
crochets, en rapprochement là où il y a des vis. On vérifie encore le
bon verrouillage des implants (matage du métal). Après lavage
soigneux, la greffe est complétée pour assurer l’avenir du montage,
et le rachis fermé sur un drainage sous-cutané. Les patients sont
verticalisés dès le lendemain de la chirurgie, pour déambuler dès le
2e jour. Ils sont hospitalisés environ 1 semaine avant de retourner,
pour la plupart d’entre eux, à domicile. Chez les scolaires, la classe
est reprise à partir de la 6e semaine et le travail chez l’adulte après 4
à 6 mois.
Conclusion
Quand le cintrage n’est plus possible à un niveau et en un plan Le cintrage in situ est une technique originale de réduction des
donnés, il faut le répéter à un niveau sus- ou sous-jacent et/ou dans déformations du rachis. Elle s’attache à corriger les déformations dans
l’autre plan. Cette répartition des efforts libère les contraintes et les trois plans de l’espace. Elle semble aujourd’hui être la plus efficace
permet une optimisation de la correction. en matière de correction de la rotation vertébrale. Cette technique
Les mêmes principes de correction sont appliqués à une scoliose répond à certaines règles précises qui, si elles sont respectées, la rendent
thoracolombaire : en fonction du profil, la tige de travail est convexe extrêmement sûre et adaptée à tout type de déformations.
6
14 Impaction du crochet.
*
C
*
B
*
A
*
A *
B
15 Action de la tige au niveau thoracique. Le pédicule concave sert de point fixe lors
de la poussée du côté convexe (A). La forme des crochets est adaptée à la forme des fa-
cettes articulaires de façon à autoriser la poussée de la vertèbre apicale sans risque (C).
a : point fixe du côté concave ; b : poussée du côté convexe ; c : pas d’action périphéri-
que ; d : action locale.
*
C
16 Effort de compression et/ou de distraction lombaire pour obtenir une ligne bipédicu-
laire perpendiculaire aux tiges.
distraction
90°
compression
Références ➤
7
Références
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8
44-198
Traitement chirurgical des cyphoses

L Miladi
JL Tassin
J Dubousset
Résumé. – Cet article a pour but de définir la stratégie thérapeutique à adopter face aux cyphoses évoluées
ou évolutives, qu’elles surviennent chez l’enfant ou chez l’adulte, en tenant compte de leurs mécanismes, leur
étiologie ainsi que des spécificités étiopathogéniques et anatomiques propres à chacune d’elles.
Le choix de la voie d’abord, de l’étendue de la greffe et éventuellement de l’instrumentation, ainsi que de la
technique chirurgicale la plus appropriée pour chaque cas, a été bien développé. Il en est de même des
méthodes de préparation à la chirurgie, pour les formes les plus sévères.
Mots-clés : cyphose régulière, cyphose angulaire, croissance, préparation à la chirurgie, épiphysiodèse,

greffe en étai, arthrodèse, ostéotomie vertébrale.
Introduction cassure brutale dans l’harmonie rachidienne. Elles nécessitent

toujours un traitement chirurgical, avec une double voie d’abord,
Le traitement chirurgical des cyphoses fait le plus souvent appel à antérieure et postérieure [4].
une chirurgie combinée antérieure et postérieure. On distingue dans ce groupe :
Les indications chirurgicales sont assez rares, mais doivent parfois
être posées sans délai, par exemple en cas d’aggravation d’une – les cyphoses angulaires pures, qu’elles soient stables (sans
cyphose congénitale en période de croissance, ou en cas de luxation), ou instables (avec luxation) d’origine constitutionnelle ou
complication neurologique. traumatique, avec un réel risque neurologique ;
– les cyphoscolioses angulaires, par association d’une scoliose à une
Formes anatomiques cyphose angulaire, pouvant être la cause d’une dislocation rotatoire.
Les cyphoses sont des déformations dans le plan sagittal, à convexité
postérieure, pouvant être isolées ou associées à une déformation CYPHOSES ACCOMPAGNANT LES SCOLIOSES
scoliotique, avoir un rayon de courbure plus ou moins grand, et
Dans ces cas, la scoliose, qui est en réalité une lordoscoliose quand
toucher n’importe quel segment de la colonne.
elle est isolée, représente la déformation principale, pouvant
On doit distinguer deux grands groupes : les cyphoses régulières et s’accompagner de deux types de cyphose :
les cyphoses angulaires. Un troisième groupe, à part, est constitué
des cyphoses accompagnant les scolioses. – une cyphose hyperrotatoire, par hyperrotation vertébrale, son
sommet correspond à celui de la scoliose. Il s’agit en fait d’une
CYPHOSES RÉGULIÈRES fausse cyphose, puisque c’est la face antérolatérale du corps des
Les cyphoses régulières sont les formes les plus fréquentes et les vertèbres apicales qui constitue la cyphose, et non leurs arcs
mieux tolérées. Ce sont des déformations à grand rayon, postérieurs ;
habituellement souples et réductibles au début, répondant plus ou – une cyphose jonctionnelle, qui est une vraie cyphose. Elle siège
moins bien au traitement orthopédique précoce. L’indication toujours à la jonction entre deux courbures scoliotiques. Une
chirurgicale est réservée aux formes évoluées, et comporte souvent dislocation rotatoire peut survenir à ce niveau [10].
un temps antérieur et postérieur.
Le traitement de ces cyphoses fait partie intégrante du traitement de
CYPHOSES ANGULAIRES la scoliose, et ne sera pas développé dans cet article.
Les cyphoses angulaires sont des déformations beaucoup plus
apparentes, quelle que soit leur topographie, car elles sont à petit
rayon, portant sur quelques vertèbres seulement, et donnent une Formes étiologiques et indications
thérapeutiques
Lotfi Miladi : Docteur. Le choix d’une bonne indication thérapeutique passe nécessairement
Jean Dubousset : Professeur. par une bonne connaissance de :
Service de chirurgie pédiatrique B, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau,
Jean-Louis Tassin : Docteur, service de chirurgie orthopédique, hôpital Belle Isle, 2, rue Belle Isle, 57045 Metz
– la nature de l’atteinte tissulaire et le mécanisme de la
cedex 1, France. déformation ;
Toute référence à cet article doit porter la mention : Miladi L, Tassin JL et Dubousset J. Traitement chirurgical des cyphoses. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques
chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-198, 2002, 20 p.
44-198 Traitement chirurgical des cyphoses Techniques chirurgicales
– la forme anatomique de la cyphose ; Un halo est placé en début d’anesthésie. Il permet l’installation
opératoire et sert pour la traction intermédiaire entre les deux temps.
– la maturation squelettique du sujet.
Chez l’adulte, les clichés initiaux en réductibilité permettent de
déterminer la succession des temps opératoires. La préparation par
DYSTROPHIE RACHIDIENNE DE CROISSANCE traction permet habituellement d’obtenir la même correction que sur
(MALADIE DE SCHEUERMANN) le cliché en traction. Pour des cyphoses de plus de 80° ou 90° et peu
La maladie de Scheuermann est l’étiologie la plus fréquente des réductibles, il faut nécessairement commencer par le temps de
cyphoses. Nous la prendrons comme forme type pour décrire le libération-arthrodèse antérieure. Le temps postérieur est réalisé au
traitement des cyphoses régulières. Nous envisagerons ensuite le terme d’une période de traction halofémorale d’une quinzaine de
reste de l’étiologie. jours. Pour des cyphoses en deçà de 80° ou 90° et bien réductibles, il
est habituellement possible de réaliser les deux temps opératoires
Nous traiterons essentiellement les formes thoraciques de la maladie
dans la même séance. Pour les formes les plus réductibles, il est
de Scheuermann, qui sont de loin les plus fréquentes. Les
possible de commencer par le temps postérieur.
localisations lombaires relèvent exceptionnellement d’un traitement
chirurgical. ¶ Étendue des arthrodèses
¶ Indications thérapeutiques L’arthrodèse antérieure est habituellement plus courte (cinq à sept
disques) que l’arthrodèse postérieure. Elle intéresse habituellement
Avant la période pubertaire, il n’y a pas d’indication chirurgicale : deux ou trois disques de part et d’autre du sommet de la cyphose,
les cyphoses régulières sont rarement importantes, elles restent là où les corps vertébraux sont déformés, et où les disques seront
souples et accessibles à un traitement orthopédique. ouverts après correction. Il s’agit d’une excision discale avec greffe
En période pubertaire et pendant l’adolescence, le traitement intersomatique par fragments costaux, pouvant être associée à la
chirurgical est réservé aux cyphoses évoluées (> 70°) et raides du mise en place d’un greffon costal en inlay.
grand enfant, qui a déjà commencé l’ossification de ses crêtes L’arthrodèse postérieure doit être suffisamment longue, pour éviter
iliaques. une évolution en cyphose postopératoire, au-delà des limites de la
Chez l’adulte, les indications chirurgicales sont rares : aggravation zone arthrodésée. On retient généralement pour vertèbre d’appui
prouvée à l’âge adulte, douleur mécanique et retentissement inférieur de l’instrumentation, celle qui se situe au-dessus du
esthétique et psychologique. premier disque horizontal sur le cliché en hyperextension sur billot
La chirurgie comporte presque toujours une arthrodèse antérieure ou sur le cliché debout. Vers le haut, l’instrumentation doit dépasser
et postérieure. largement la zone dystrophique et être recouvrante, c’est-à-dire
dépasser la vertèbre limite supérieure de la cyphose.
¶ Stratégie chirurgicale ¶ Anatomie chirurgicale
La chirurgie comporte généralement deux temps, un temps Les arcs postérieurs sont allongés de haut en bas et aplatis d’avant
antérieur, souvent premier, de libération et de greffe, suivi d’un en arrière. L’épineuse est peu saillante en arrière mais allongée de
temps postérieur qui achève la correction, et la fixe par une haut en bas, et s’applique sur la lame de la vertèbre sous-jacente,
instrumentation vertébrale, aboutissant à l’arthrodèse rachidienne risquant de venir buter lors des manœuvres de correction. Les lames
définitive. et les articulaires sont peu épaisses, nécessitant un avivement léger
et prudent. Le ligament vertébral commun antérieur est épais.
Chez les sujets jeunes, avant le stade 2 ou 3 de Risser
Une arthrodèse postérieure isolée est suffisante si la cyphose est CYPHOSES CONGÉNITALES
inférieure à 80°. La croissance résiduelle des corps vertébraux
Ce sont les malformations vertébrales par défaut de formation ou
jusqu’en fin de croissance est théoriquement suffisante pour combler
de segmentation antérieure qui engendrent les déformations en
les vides antérieurs modérés laissés par la correction de la cyphose.
cyphose. La déformation est parfois présente dès la naissance. Elle
Une préparation simple de quelques jours par traction-pédalettes
risque d’évoluer vers l’aggravation, du fait de la grande asymétrie
est souhaitable. L’assouplissement du rachis facilite l’intervention et
entre les potentiels de croissance antérieure et postérieure du rachis,
diminue les contraintes exercées sur l’instrumentation postérieure.
dans la zone malformée.
En fin de croissance et chez l’adulte En période de croissance, les indications thérapeutiques dépendent
de l’évolutivité de la déformation : les malformations dont
La correction obtenue par la chirurgie postérieure laisse en avant l’aggravation est rapide doivent être traitées chirurgicalement sans
des espaces discaux largement ouverts, qui ne pourront être comblés attendre, d’autant plus qu’elles sont angulaires.
par la croissance résiduelle des corps, insuffisante ou terminée. Les Chez le jeune enfant (généralement avant l’âge de 5 ans), lorsque le
vides antérieurs exposent à la perte de correction, d’où la nécessité potentiel de croissance reste important, l’épiphysiodèse chirurgicale
d’associer une arthrodèse antérieure. postérieure, non instrumentée, débordant la zone malformée d’un
ou deux étages vers le haut et vers le bas, suivie d’une
Préparation immobilisation plâtrée de 4 mois au bout desquels une révision avec
La préparation est nécessaire au-delà de 90° d’angulation. Elle un complément de la greffe et une nouvelle immobilisation plâtrée
permet de tester la tolérance digestive et neurologique du patient à de 2 mois sont réalisés, permettent d’obtenir une correction
la correction. progressive de la déformation avec la croissance, si l’angle de la
cyphose n’est pas trop important (< 50°) [5, 7, 9].
Chez l’adolescent, elle est réalisée par plâtre de détraction, y compris
dans les cas peu réductibles sur le cliché sur billot. Elle permet Lorsque l’aggravation ne se manifeste qu’à la période pubertaire, le
habituellement d’obtenir une correction bien supérieure à la traitement chirurgical comporte une arthrodèse postérieure
réductibilité initiale. Si l’angulation est ramenée autour de 50°, le instrumentée et recouvrante, permettant une correction de la
premier temps opératoire est l’arthrodèse postérieure, réalisée déformation dans les étages adjacents à la malformation.
immédiatement à la sortie du plâtre. L’arthrodèse antérieure est Chez l’enfant d’âge intermédiaire (entre 7 et 12 ans), la chirurgie
effectuée 1 semaine plus tard. Le patient est maintenu en décubitus consiste en une arthrodèse instrumentée peu étendue.
simple entre les deux temps. Si la correction en fin de préparation Dans ces cyphoses congénitales sans instabilité, les complications
est insuffisante, le premier temps est la libération-arthrodèse neurologiques à type de compression médullaire sont rares et
antérieure, qui permet de compléter la correction de la déformation. tardives, survenant parfois seulement à l’âge adulte.
2
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical des cyphoses 44-198
Il faut signaler le caractère souvent instable des cyphoses son effondrement en cyphose régulière progressive. Il s’agit de
malformatives. Il est recommandé de conserver le ligament « troncs mous » qui s’effondrent en cyphose. Les déformations des
interépineux ainsi que les apophyses articulaires à l’apex. Il faut corps vertébraux restent longtemps modérées. Chez l’adolescent ou
disposer d’une imagerie préopératoire précise et être prudent lors à l’âge adulte, la chirurgie, qui réalise un véritable « tuteur rachidien
du dégagement des arcs postérieurs, pour ne pas léser le sac dural, interne », apporte un confort indéniable pour le malade et
parfois exposé au travers d’un defect des arcs postérieurs. l’entourage qui le prend en charge, prévient les problèmes cutanés
aux points d’appui et au sommet de la déformation.
CYPHOSES CONSTITUTIONNELLES
Dans les formes où la cyphose s’étend jusqu’à la région lombosacrée,
il existe une rétroversion pelvienne souvent associée à une rétraction
¶ Cyphoses régulières des parties molles postérieures de hanches. En position assise, la
limitation d’amplitude de flexion des hanches est compensée par un
Elles peuvent se voir dans un certain nombre de maladies enroulement du tronc en cyphose lombaire. Dans ces cas, on ne peut
constitutionnelles, soit du fait d’une atteinte osseuse telles les enraidir le rachis par une arthrodèse qu’après avoir rétabli la
ostéochondrodysplasies : ostéogenèse imparfaite, maladie des mobilité en flexion des hanches.
épiphyses ponctuées, ostéoporose juvénile idiopathique, Certaines formes basses sont surmontées par une lordose thoracique
mucopolysaccharidoses qui peuvent s’accompagner d’un canal de compensation, qu’il ne faut pas négliger lors de la correction,
rachidien étroit et d’une instabilité de la charnière cervico-occipitale, pour ne pas induire un déséquilibre postérieur du tronc.
soit du fait d’une atteinte des parties molles comme dans la maladie
de Marfan ou d’Ehlers-Danlos. Le facteur paralytique oblige à réaliser une instrumentation étendue,
couvrant à la fois la zone déformée et la zone démusclée, descendant
Si l’importance de la déformation (supérieure à 80°) justifie le
parfois jusqu’au bassin.
recours à la chirurgie, autant cette dernière peut être réalisée par
voie postérieure seule, dans le groupe avec atteinte des parties Lorsque les déformations corporéales sont minimes, l’arthrodèse
molles, autant elle doit être double, à la fois antérieure et postérieure antérieure n’est pas nécessaire. En raison de l’atrophie du bassin et
dans le groupe avec atteinte osseuse, associée le plus souvent à une de la pauvreté en os des crêtes iliaques postérieures, l’apport osseux
immobilisation postopératoire par plâtre ou corset pour protéger est le plus souvent d’origine tibiale.
l’instrumentation de tout risque d’arrachement lié à la mauvaise La préparation à la chirurgie n’est pas nécessaire puisque la
qualité de l’os. Il est d’ailleurs parfois nécessaire, dans les formes déformation est réductible.
sévères d’ostéogenèse imparfaite, de protéger les points de fixation L’intervention est habituellement plus longue et plus hémorragique
du matériel d’ostéosynthèse sur l’os, par l’adjonction de ciment que dans les déformations idiopathiques.
acrylique autour des implants.
Dans d’autres étiologies comme la maladie de Charcot-Marie-Tooth,
Il est important de signaler que la chirurgie rachidienne dans les les corps vertébraux sont déformés, la déformation est plus ou
maladies constitutionnelles avec atteinte osseuse est nettement plus moins raide.
hémorragique que celle réalisée dans les déformations
La cyphose s’apparente à une dystrophie rachidienne de croissance,
idiopathiques.
et son traitement répond aux mêmes principes.
La stratégie chirurgicale est identique à celle appliquée dans la
maladie de Scheuermann.
CYPHOSES TRAUMATIQUES
¶ Cyphoses angulaires
On distingue dans ce groupe les lésions récentes du rachis, plus ou
La cyphose est la conséquence d’une importante dystrophie osseuse moins stables, avec ou sans signes neurologiques, et les cals vicieux,
touchant un nombre limité de vertèbres, comme dans la forme séquellaires d’un traumatisme ancien négligé.
dystrophique de la neurofibromatose de type 1. Une dislocation Le traitement de ces lésions est envisagé dans un autre chapitre.
rotatoire est parfois associée.
Dans les neurofibromatoses, il faut signaler la fragilité des parties
molles qui sont parfois le siège de tumeurs nerveuses disséminées, CYPHOSES INFECTIEUSES
dont l’exérèse est parfois nécessaire. L’os est souvent aminci dans la Qu’il s’agisse d’une spondylodiscite à germe banal ou d’un mal de
zone dystrophique, en raison des ectasies de la dure-mère. Pott, la cyphose angulaire est générée par la destruction du disque
Il s’agit de lésions instables, qui exposent aux complications et du corps vertébral [11].
neurologiques et demandent une stabilisation par une arthrodèse Les indications chirurgicales sont dictées au début par l’existence
circonférentielle, instrumentée ou non en fonction de l’âge. d’une compression médullaire, le plus souvent secondaire à un abcès
Dans certaines maladies osseuses constitutionnelles comme la épidural antérieur. La laminectomie n’est pas indiquée dans ce cas :
maladie de Morquio ou l’achondroplasie, la dystrophie peut elle ne lève pas la compression antérieure, et risque de déstabiliser
prédominer sur quelques vertèbres, engendrant une cyphose gravement le rachis. L’abord doit être antérieur pour décompression
angulaire qui vient parfois menacer le cordon médullaire, déjà mal médullaire, évacuation de l’abcès et greffe en étai, suivies d’un
à l’aise dans un canal rachidien de petite taille. traitement antibiotique adapté associé à une immobilisation du
En période de croissance, dans les formes modérées, le traitement rachis, par plâtre et par arthrodèse postérieure instrumentée.
est avant tout orthopédique. À la période des séquelles, les indications reposent sur l’aggravation
Une arthrodèse vertébrale antérieure et postérieure est toujours progressive de la cyphose ou sur l’apparition de complications
nécessaire, dès que la déformation est tant soit peu importante, ou médullaires.
dès l’apparition de signes neurologiques. En l’absence de complications neurologiques, les principes de
Un certain nombre de ces malades porteurs de cyphoses négligées traitement consistent en une arthrodèse antérieure en étai, complétée
sont d’ailleurs opérés à l’âge adulte pour des complications par une arthrodèse postérieure instrumentée ou non.
médullaires d’apparition progressive. En présence de signes neurologiques, la mise au repos est urgente et
impérative, de préférence par une immobilisation plâtrée. Lorsque
le rachis conserve une certaine réductibilité sur les clichés sur billot,
CYPHOSES PARALYTIQUES ET NEUROMUSCULAIRES
une réduction progressive de la déformation par traction céphalique
Elles peuvent se voir dans différentes étiologies. au lit ou plâtre de détraction améliore habituellement l’état
Dans certains cas, c’est la paralysie ou la grande faiblesse neurologique. Le rachis est ensuite stabilisé par une arthrodèse
musculaire, qui est à l’origine d’un mauvais tonus du tronc, et de combinée antérieure et postérieure.
3
Lorsque le rachis est complètement raide, ou que la traction est paravertébraux associée à la fragilité cutanée peut poser des
inefficace, voire même néfaste sur le statut neurologique, une problèmes de couverture du matériel d’ostéosynthèse, qui ne doit
décompression médullaire antérieure par résection du chevalet pas être saillant. L’arthrodèse antérieure, réalisée dans un lit osseux
vertébral devient nécessaire, dès lors que le retentissement de bonne texture, est nécessaire pour pallier la mauvaise qualité de
neurologique devient important. Elle constitue la première étape de l’arthrodèse et de la fixation postérieure. L’arthrodèse postérieure
la chirurgie antérieure et elle est suivie d’une greffe et d’une doit dépasser largement les limites de la zone irradiée, la fixation
stabilisation postérieure. doit être effectuée sur un os de bonne qualité.
– Chez l’enfant, une laminectomie étendue non suivie de
CYPHOSES TUMORALES
reconstruction correcte et d’immobilisation postopératoire suffisante,
constitue un geste déstabilisant du rachis postérieur, aboutissant
Elles sont de deux types : toujours à une cyphose évolutive. La cyphose doit être évitée par la
– les cyphoses mécaniques sont presque toujours angulaires, dues à pratique de la laminoplastie plutôt qu’une laminectomie, avec
un effondrement de la partie antérieure de la colonne. Le traitement respect des apophyses articulaires postérieures, et le maintien
local de ces tumeurs doit toujours prendre en compte la nécessité de postopératoire prolongé dans un corset anticyphose, avec une
la correction concomitante du défaut d’alignement, donc de la surveillance orthopédique régulière.
cyphose, et surtout de la restauration mécanique de la colonne Les conséquences de la laminectomie et celles de la radiothérapie
antérieure, par greffe intersomatique, ou par la mise en place d’un s’intriquent souvent entre elles et parfois avec des troubles
implant, en céramique ou en ciment acrylique, par voie chirurgicale neurologiques. Une greffe combinée antérieure et postérieure est
ou voie percutanée transpédiculaire ou latérale, sous contrôle habituellement nécessaire.
tomodensitométrique [6] ; – Les erreurs stratégiques du traitement des déviations rachidiennes
– les cyphoses réactionnelles sont en général secondaires à des peuvent aboutir à des cyphoses, à la jonction des zones instrumentée
tumeurs de la moelle ou des éléments nerveux du canal rachidien. et non instrumentée, en cas de montages trop courts ou d’erreur du
Elles sont habituellement régulières, et disparaissent après le niveau limite inférieur. Dans d’autres cas, on assiste au
traitement approprié de la tumeur en question, mais ce n’est développement d’une cyphose dans la zone greffée, par effet
malheureusement toujours pas le cas chez l’enfant. d’épiphysiodèse antérieure après chirurgie antérieure isolée chez le
jeune enfant, ou par perte de correction au niveau de defects dans la
colonne antérieure du rachis, dans des disques laissés bâillants à la
CYPHOSES DES MALADIES RHUMATOLOGIQUES suite d’une chirurgie postérieure, chez le sujet adulte.
Dans certaines maladies rhumatismales, en particulier la Les cyphoses qui siègent dans une zone arthrodésée sont
spondylarthrite ankylosante, et dans l’ossification vertébrale complètement irréductibles. Leur correction chirurgicale passe
antérieure de l’adolescent, la déformation cyphotique est impérativement par la réalisation d’ostéotomies de la greffe
d’installation lente et progressive, aboutissant à un rachis raide dans ancienne, en un ou plusieurs temps séparés par une période de
son ensemble. traction au lit.
– Les cyphoses par pseudarthrose vertébrale, après une arthrodèse
rachidienne instrumentée, accompagnent souvent une fracture ou
CYPHOSES DES SUJETS ÂGÉS : OSTÉOPOROTIQUES
ET DÉGÉNÉRATIVES
un démontage du matériel, et surviennent habituellement sur des
rachis paralytiques multiopérés.
Les tassements vertébraux étagés par ostéoporose sont à l’origine de
cyphoses de localisation variable, souvent thoracique ou
thoracolombaire, parfois lombaire, à l’origine d’une perte de taille et Préparation orthopédique
d’un déséquilibre antérieur du tronc. Les déformations sont souvent à la chirurgie
raides. Les indications chirurgicales sont très rares en raison de la
fragilité de ces patients âgés, de la raideur des déformations, et de
la fragilité osseuse exposant les ostéosynthèses au démontage. GÉNÉRALITÉS
Dans les cyphoses dégénératives, l’indication chirurgicale peut être Elle est réservée aux cyphoses qui restent encore au moins
discutée en cas d’échec du traitement conservateur, chez un patient partiellement réductibles sur une radiographie du rachis de profil
encore jeune et en bon état général. Les arthrodèses doivent être en correction sur billot ou sous traction.
étendues, remontant largement sur le rachis thoracique. La Les cyphoses complètement raides ne peuvent relever de la
correction de la cyphose peut être réalisée par des libérations préparation orthopédique qui, non seulement est inefficace, mais
postérieures étagées au rachis lombaire, avec instrumentation peut également comporter un risque d’aggravation neurologique en
postérieure en compression permettant d’obtenir un cas de souffrance médullaire à l’apex de la cyphose.
raccourcissement de la colonne des arcs postérieurs, et un Par ailleurs, la charnière craniorachidienne doit être étudiée avant la
allongement de la colonne des corps au prix de bâillements discaux mise en route de la traction.
multiples. Cette technique expose à la récidive de la cyphose par
Une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébromédullaire
perte de correction dans les disques. Il est souvent préférable de
doit être demandée, avant de commencer le traitement des cyphoses
restaurer la lordose lombaire par une ostéotomie transpédiculaire,
congénitales, constitutionnelles, neuromusculaires et rhuma-
et de fixer sans correction tout le reste du rachis qu’il convient
tologiques. Dans les autres cas, cet examen n’est demandé qu’en cas
d’arthrodéser.
d’anomalie radiologique de la charnière craniorachidienne ou de
l’examen neurologique.
CYPHOSES IATROGÉNIQUES Enfin l’existence d’une moelle attachée basse, habituellement dans
le cadre d’une cyphose malformative, contre-indique la traction
– Une radiothérapie prolongée ou répétée chez l’enfant, incluant le rachidienne avant libération neurochirurgicale.
rachis dans le champs d’irradiation, induit des troubles de croissance
du rachis et modifie les caractéristiques mécaniques de l’os vertébral,
qui devient plus fragile et se déforme progressivement en cyphose. CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT
Ces lésions deviennent exceptionnelles chez l’enfant, en raison de
¶ Indications
l’évolution des procédés de traitement des tumeurs. C’est surtout
chez l’adulte que se pose le problème d’évolution dégénérative de Dans les cyphoses sévères, surtout quand elles sont raides, une
cyphoses radiothérapiques de l’enfance. L’atrophie des muscles préparation préopératoire est nécessaire :
4
1 Technique de préparation par traction-pédalettes. Pa-

tient installé sur le dos, soumis à une traction continue
entre une têtière et des sangles pelviennes, il exerce en plus
une autoélongation dynamique de son rachis, en tirant
périodiquement sur la tête, par l’intermédiaire d’une
ficelle reliée à des plaquettes aux pieds.
2 Technique de préparation par traction-halogravité. Le sujet est assis dans un fau-

teuil muni d’une potence et d’un système de poulies, permettant d’exercer une traction-
suspension sur la tête, par l’intermédiaire d’un halocrânien, dont la valeur peut attein-
dre jusqu’à 25 % du poids du corps.
3 Préparation par un plâtre de détraction.

– elle permet d’obtenir, dans un bon nombre de cas, une correction C’est un corset plâtré séparé en deux moitiés,
progressive non négligeable, ce qui facilite beaucoup le déroulement l’une supérieure (thoracique) et l’autre infé-
de la chirurgie, et améliore substantiellement le résultat final ; rieure (pelvienne), reliées par des ridoirs laté-
raux à pas inversés, dont un tour réalisé tous
– elle prévient des complications, en particulier digestives, qui les jours permet d’écarter les deux parties du
risquent de survenir à la suite d’une importante correction plâtre de 1 mm, induisant ainsi un étirement
peropératoire ; très progressif sur la colonne.
– elle peut servir comme test thérapeutique, et comme le premier

temps du traitement d’une cyphose avec signes neurologiques
d’apparition récente. En effet, la mise au repos et en traction
progressive peut entraîner une récupération souvent spectaculaire
des déficits neurologiques, plus ou moins complète selon leur
ancienneté, sur une cyphose qui reste encore réductible.
En revanche, il est important de signaler que cette traction peut être
dangereuse, dans le cas d’une cyphose angulaire compliquée de
troubles neurologiques, si elle est complètement irréductible.
¶ Technique
Nous utilisons deux types de préparation.
Préparation par traction

La traction peut être réalisée de deux façons :
– dans le plan du lit, entre une mentonnière ou un halo crânien sur
la tête, et des bottes en cuir ou des bandes adhésives sur les
membres inférieurs, en commençant par 15 % du poids du corps et
en augmentant progressivement jusqu’au tiers du poids du corps, progression de la correction, et de déterminer la date opératoire
sur une période de 8 à 10 jours avant l’intervention. Ce type de quand elle atteint un plateau. La traction-suspension est utilisée
traction est utilisé dans les cyphoses relativement souples, elle peut dans les cyphoses raides, elle nécessite une surveillance régulière
être associée, chez le grand enfant, à des exercices d’autoélongation, des paires crâniennes.
par des pédalettes, selon la méthode de Cotrel [1, 2], pour améliorer
son efficacité (fig 1). Cette traction peut servir pour assouplir la Préparation par plâtre
colonne orthopédiquement, avant une intervention par voie Il s’agit d’un plâtre de détraction progressive, mis au point par
postérieure seule. Elle peut aussi être utilisée entre deux temps Donaldson [3] et repris par Stagnara [16] (fig 3). C’est un corset plâtré
opératoires, après une libération antérieure ; avec mentonnière, découpé en deux parties transversalement, une
– sous la forme d’une traction suspension, par halo crânien partie pelvienne et une partie scapulaire, reliées entre elles de
généralement, soit en position assise dans un fauteuil avec potence chaque côté par un ridoir à pas inversés, que l’on tourne
(fig 2), soit en position debout et marche dans un cadre à roulettes. quotidiennement de un tour, ce qui correspond à un allongement de
Dans ces cas, la valeur de la traction peut atteindre la moitié du 1 mm par jour.
poids du corps, et s’étend habituellement sur 4 à 6 semaines, avant Cette détraction progressive est réservée aux formes les plus raides,
l’intervention. Des radios de contrôle permettent de suivre la et dure habituellement 6 à 8 semaines, de préférence dans une
5
structure médicalisée, sous surveillance quotidienne neurologique, – la morphologie de la moelle épinière et l’existence d’une
digestive, respiratoire et cutanée aux points d’appuis (menton, syringomyélie ou d’une éventuelle malformation : duplication,
occiput, crêtes iliaques, sommet de la cyphose). On s’aide par des éperon cartilagineux d’une diastématomyélie, attache médullaire
contrôles biologiques espacés à la recherche d’une éventuelle anémie basse sur le positionnement du cône terminal ;
qui traduirait un saignement digestif sournois, des contrôles de la – la présence d’une tumeur intra- ou extracanalaire, notamment en
capacité vitale par des explorations fonctionnelles respiratoires cas de neurofibromatose ;
hebdomadaires, ainsi que des contrôles radiologiques, en faisant une
radiographie du rachis de profil tous les 15 jours à partir de la – les éventuelles lésions dégénératives des disques que l’on projette
4e semaine de détraction. On peut ainsi surveiller l’évolution de la de laisser libres sous la greffe.
correction cyphotique et le gain en capacité vitale. Ce n’est que Une artériographie médullaire est parfois nécessaire :
quand ces deux paramètres atteignent un plateau dans leur – associée à l’embolisation préopératoire dans les tumeurs ;
progression, que l’on peut fixer la date opératoire.
– lorsqu’une chirurgie antérieure doit intéresser un foramen
thoracique ou thoracolombaire ou les deux foramens au même
CHEZ L’ADULTE niveau et risque donc de léser les voies de suppléance, ou en cas de
chirurgie itérative.
¶ Indications Un bilan urodynamique et une étude des potentiels évoqués
Elles sont plus rares que chez l’enfant et l’adolescent, car le rachis somesthésiques et éventuellement moteurs, permettent un « bilan de
est plus raide et la préparation moins efficace. La nécessité d’une situation » avant l’intervention, et servent de documents de
chirurgie en plusieurs temps antérieur et postérieur fait référence en cas de problème neurologique.
habituellement préférer une stratégie de traction intermédiaire entre Un scanner thoracique peut être demandé en cas d’importante
deux temps opératoires. Elle reste indiquée comme premier temps déformation du thorax. Il permet aussi d’étudier les rapports de la
du traitement d’une cyphose avec troubles neurologiques trachée et du parenchyme pulmonaire, au contact de la déformation
d’apparition récente, ou avant une arthrodèse antérieure en étai rachidienne.
pour une cyphose angulaire partiellement réductible. En cas de déformation majeure de la région cervicothoracique, il est
parfois nécessaire de faire une radiographie de la filière aérienne
¶ Technique supérieure, qui permet aux anesthésistes de prévoir les difficultés
d’intubation du malade, et d’avoir recours à la fibroscopie pour la
On utilise essentiellement la traction suspension par halocrânien en réaliser, si nécessaire.
position assise ou debout. En cas de troubles neurologiques sur un
En cas de déformation importante, il est nécessaire d’étudier par
foyer instable, la traction halogravité par halocrânien sur un lit
transit œso-gastro-duodénal et fibroscopie digestive haute l’état de
incliné est souvent mieux supportée que le plâtre de détraction, bien
l’appareil digestif, avant toute correction risquant de créer ou
difficile à réaliser sur un tronc adulte très déformé. Une surveillance
d’aggraver une lésion préexistante qui pourrait nécessiter un
neurologique quotidienne doit bien sûr être assurée [12].
traitement préalable, médical ou chirurgical.
Un programme d’autotransfusion est établi par les anesthésistes, et
ENTRE DEUX TEMPS CHIRURGICAUX une information détaillée sur le déroulement de la chirurgie et tous
Dans la période intermédiaire entre une libération chirurgicale et les risques qu’elle peut comporter, est donnée au patient et à sa
l’arthrodèse définitive avec instrumentation, on utilise famille.
habituellement une traction couchée au lit entre en un halocrânien
posé en début d’intervention, et des bandes adhésives fixées sur les Techniques chirurgicales
deux membres inférieurs chez l’enfant, ou des broches fémorales
transcondyliennes chez l’adulte. Le traitement chirurgical des cyphoses nécessite le plus souvent un
temps antérieur de libération et de greffe, complété par un temps
postérieur d’ostéosynthèse et de greffe.
CHIRURGIE ANTÉRIEURE
Tout patient présentant une déformation cyphotique de son rachis
doit faire l’objet d’un bilan clinique et paraclinique minutieux, afin Elle est généralement réalisée en premier. Elle comporte presque
de quantifier la déformation, de rechercher une étiologie précise, une toujours deux composantes :
anomalie associée, et d’évaluer l’état de ses fonctions essentielles, – libération antérieure par résection des disques ou de ponts osseux
avant une chirurgie plus ou moins lourde, pouvant comporter deux congénitaux ou acquis ;
temps opératoires. – greffe antérieure qui comble le vide antérieur laissé par la
Ce bilan permet d’établir une stratégie thérapeutique des différentes libération.
étapes du traitement, et surtout de prévenir des complications La greffe antérieure a une grande valeur mécanique. C’est elle qui
pouvant faire suite à ce traitement, qu’elles soient neurologiques, assure la stabilisation définitive de la correction, puisque les greffons
digestives ou autres. sont disposés suivant la ligne de gravité et qu’ils travaillent en
À côté du bilan habituel avant toute intervention rachidienne, en compression.
particulier anesthésique, le bilan préopératoire d’une cyphose doit L’intervention est réalisée sous contrôle médullaire par
comporter certains examens paracliniques, qui permettent d’étudier l’enregistrement peropératoire des potentiels évoqués
les conséquences spécifiques de cette cyphose, et d’évaluer les somesthésiques ou de préférence moteurs. Un test du réveil
risques inhérents à sa correction chirurgicale. peropératoire peut être nécessaire, dans les cas où l’on réalise une
L’IRM cérébromédullaire et rachidienne permet d’étudier tout correction importante et que les potentiels évoqués sont
spécialement : ininterprétables ou perturbés, ou lorsque les deux temps opératoires
antérieur et postérieur sont réalisés au cours de la même anesthésie.
– l’état de la charnière craniorachidienne si l’on envisage une
traction céphalique ; ¶ Choix de la voie d’abord
– la taille du canal rachidien au niveau de la déformation, et son
éventuel rétrécissement par des lésions malformatives ou Côté
dégénératives ; Il est choisi en fonction de plusieurs critères.
6
Lorsqu’il existe une déformation dans le plan frontal, il est

préférable de passer par la concavité pour des raisons mécaniques. 4 Installation opératoire
pour un abord antérieur. Le
Si une artériographie médullaire a été réalisée pour une lésion malade est couché sur le côté
thoracique, l’abord est réalisé du côté où il n’existe pas de vaisseau sur des billots, sous traction
radiculomédullaire, de crainte de léser ce vaisseau dans le foramen bipolaire, le genou inférieur
ou de gêner la circulation collatérale par compression des vaisseaux est replié. Le chirurgien se
place dans le dos du patient,
intercostaux par l’écarteur.
son aide et son instrumen-
En cas de chirurgie antérieure itérative, il est conseillé de reprendre tiste en face.
le même côté pour laisser intacte la vascularisation du côté sain.
L’existence d’un trouble ventilatoire unilatéral ou prédominant d’un
côté, conduit à réaliser la thoracotomie de ce côté pour préserver la
fonction du meilleur poumon.
En dehors de tous ces cas, il est habituel de choisir le côté droit pour
un abord thoracique, afin de ne pas être gêné par l’aorte qui repose
sur le flanc gauche du rachis, et par le volume du cœur. Le côté
gauche est préféré pour un abord thoracolombaire ou lombaire, afin
d’être à distance de la veine cave, plus fragile que l’aorte.
Dans la région cervicale, on préfère l’abord gauche pour épargner le
nerf récurrent.
Niveau
La cervicotomie permet d’atteindre C2 en haut et T1 en bas.
La thoracotomie haute, par la troisième côte, permet d’aborder C7
en haut. Elle peut être combinée à une cervicotomie, et si besoin à
une sternotomie haute avec ou sans section de la clavicule, cela
permet d’avoir un bon jour sur la charnière cervicothoracique.
La thoracotomie conventionnelle permet d’exposer en haut le disque
sous-jacent à la vertèbre de même numéro que la côte, et en bas L’incision cutanée est dessinée avec un marqueur. On procède au
quatre à cinq niveaux sous-jacents en fonction de la morphologie du badigeonnage antiseptique qui doit être large, étendu sur la totalité
thorax et de sa souplesse. La côte par laquelle passe la voie d’abord du tronc, de la crête iliaque à l’épaule. On inclut la totalité du
est celle dont l’arc moyen croise le sommet de la déformation. Le membre inférieur à prélever, jusqu’à la hauteur du garrot, avant de
disque T12-L1 est le dernier qui peut être atteint par un abord l’envelopper dans un jersey stérile. La mise en place des champs
thoracique sans section diaphragmatique. Une double thoracotomie stériles délimite un large champ opératoire, incluant en avant
par la même incision cutanée peut être nécessaire pour atteindre les l’ombilic et en arrière les apophyses épineuses. Toute la surface
limites d’une déformation étendue. Une phrénotomie a minima par cutanée apparente est recouverte d’un film adhésif iodé.
voie endothoracique permet d’atteindre en bas le disque L1-L2 et la L’opérateur se place dans le dos du malade, son premier aide et son
face latérale de L2. instrumentiste en face de lui, son deuxième aide à son côté.
La thoraco-phréno-lombotomie passe par la dixième ou la onzième
côte, et permet d’exposer la charnière thoracolombaire et le rachis ¶ Voie d’abord
lombaire jusqu’en L5. Les éléments anatomiques pariétaux traversés par la voie d’abord
La lombotomie permet d’aborder le rachis lombaire au-dessous de dépendent de son niveau (fig 5).
L2 et d’atteindre le sacrum.
Thoracotomie
¶ Installation opératoire (fig 4) L’incision cutanée suit le trajet de la côte choisie. L’incision
commence à la jonction tiers moyen/tiers antérieur de la côte, et se
Le malade est installé en décubitus latéral, éventuellement en légère prolonge en arrière jusqu’à trois travers de doigts de l’apophyse
traction (environ 10 % du poids du corps) à la tête, par une épineuse.
mentonnière ou par un halo crânien de préférence, et sur le membre
Au bistouri électrique, on sectionne la graisse sous-cutanée, puis au
inférieur haut situé, par des bandes adhésives, le genou du membre
passage les fibres du grand dorsal, ensuite le grand dentelé jusqu’à
reposant sur la table est fléchi de 90°, il sert pour le prélèvement
atteindre le périoste, qui sera fendu tout le long de la côte. À l’aide
d’un greffon cortical sur le tibia, sous garrot pneumatique
d’une rugine de Lambotte, puis d’une rugine de Cobb, la côte est
préalablement installé.
dépériostée de façon circonférentielle, en avant jusqu’à la jonction
Le membre supérieur au contact de la table repose en extension sur chondrocostale qui est décollée, ce qui permet de soulever la côte à
un appui-bras, un coussin en gel est positionné sous le creux la main, pour prolonger son dépériostage vers l’arrière jusqu’à son
axillaire pour éviter toute compression à ce niveau. L’autre membre col. Elle est ensuite désarticulée de l’apophyse transverse en allant
est installé coude en flexion, sur un deuxième appui-bras, remonté si possible jusqu’à la tête costale, ou simplement sectionnée au
jusqu’au niveau de l’épaule. costotome au contact de l’apophyse transverse.
Un appui fessier et un appui pubien maintiennent le tronc en légère On veille à une hémostase soigneuse sur le périoste costal, surtout
inclinaison postérieure. Une bande adhésive passée au niveau de dans le coin postérieur paravertébral, où un saignement peut
l’épaule et fixée de part et d’autre à la table, ou un appui capitonné persister dans les muscles spinaux et gêner le déroulement de
à la face postérieure du rachis thoracique supérieur améliorent la l’intervention. Il peut être utile d’y tasser le coin d’une compresse.
stabilité. La plèvre pariétale est incisée en plein milieu du lit costal, d’abord
Le billot de la table est positionné en regard du sommet de la au bistouri à lame lors d’un mouvement d’expiration, puis aux
déformation rachidienne avant d’être monté. La table assistant est ciseaux à disséquer ou au bistouri électrique, en passant un doigt
placée à la hauteur des cuisses du malade, elle doit être habillée sous la plèvre. Des champs tétra seront posés sur les deux bords de
séparément, pour rester mobile et être déplacée pendant la prise l’incision, puis un écarteur de Finochietto est installé et ouvert
d’un greffon tibial. suffisamment, ce qui donne un bon jour sur le rachis (fig 6).
7
i
c
e
j
a
b
d k
*
A
*
B
*
C
5 Topographie musculaire de la face latérale du thorax et de l’abdomen. a. aponévrose sur le bord inférieur des trois dernières côtes et le dixième cartilage costal, l’apo-
postérieure du transverse ; b. corps charnu du muscle transverse de l’abdomen ; c. mus- névrose du petit oblique ainsi que le tendon conjoint. Le faisceau inférieur du
cle petit dentelé postérieur et inférieur ; d. aponévrose du petit oblique ; e. corps charnu grand dentelé (serratus anterior) s’insère par six digitations sur la face externe de
du muscle petit oblique ; f. faisceau inférieur du grand dentelé ; g. faisceau moyen du la cinquième à la dixième côte, et se termine sur l’angle inférieur de l’omoplate. Son
grand dentelé ; h. muscle trapèze ; i. muscle grand dorsal ; j. corps charnu du muscle faisceau moyen s’insère sur les deuxième, troisième et quatrième côtes et se termine
grand oblique ; k. aponévrose du muscle grand oblique. sur le bord spinal de l’omoplate.
A. Plan profond. Les muscles intercostaux externes sont tendus d’une côte à C. Plan superficiel. Sur la face postérieure, le grand dorsal (latissimus dorsi)
l’autre. Le muscle transverse de l’abdomen (transversus abdominis) s’insère à la recouvre en grande partie le grand dentelé. Il s’insère en bas sur l’aponévrose lom-
face profonde du gril costal, en bas sur la crête iliaque et l’arcade crurale, en ar- baire et les quatre dernières côtes. Le trapèze (trapezius) le recouvre à sa partie
rière sur la pointe des apophyses transverses. toute postérieure. Son bord inférieur s’étend de l’épineuse de T10 à l’épine de
B. Plan intermédiaire. Le petit dentelé postérieur et inférieur (serratus posterior l’omoplate. Le grand oblique (obliquus externus abdominis) s’insère sur la face
inferior) est tendu des épineuses aux quatre dernières côtes. Les fibres du petit obli- externe des sept à huit dernières côtes par des digitations imbriquées avec celles du
que de l’abdomen (obliquus internus abdominis) sont obliques en haut et en avant. grand dentelé. Ses fibres sont obliques en bas et en avant. Il se termine sur la crête
Il s’insère en bas sur la crête iliaque et l’arcade crurale, et se termine en haut iliaque et l’aponévrose du grand oblique.
L’abord rachidien commence par le décollement de la plèvre des disques intervertébraux, le dépériostage est plus difficile, du fait
pariétale, après incision le long du rachis, sur sa face antérolatérale, d’une grande adhérence des disques au périoste. On peut s’aider du
un peu en avant des têtes de côtes. Ce décollement est réalisé par bistouri électrique ou à lame.
des noisettes en coton montées, ou à la pointe des ciseaux à
disséquer fermés. • Exposition extraligamentaire
Selon les cas, le rachis est ensuite exposé en sous-ligamentaire ou en Elle permet de préserver un certain nombre de vaisseaux
extraligamentaire. transverses. Le feuillet pleural antérieur, doublé du tissu sous-
pleural, est progressivement récliné en avant, de la pointe des
• Exposition sous-ligamentaire ciseaux ou à l’aide d’une noisette, au niveau de chaque disque et de
Elle a l’avantage d’être plus ostéogénique que l’abord la partie adjacente des corps, sur toute la longueur du rachis à
extraligamentaire, mais elle nécessite une hémostase des vaisseaux fusionner. Les petits vaisseaux nourriciers des corps vertébraux sont
transverses. Cette dernière est réalisée par ligature, avec un fil coagulés de proche en proche. Il est parfois nécessaire de lier l’un
résorbable, ou par pose de clips, après léger décollement du paquet ou l’autre des vaisseaux segmentaires pour faciliter le décollement,
à la pointe des ciseaux puis au dissecteur. Ce geste est répété à tous qui est poursuivi jusqu’à la face latérale opposée du rachis (fig 8).
les étages inclus dans la zone de greffe. Le ligament vertébral
commun antérieur et le périoste sont incisés longitudinalement au Thoraco-phréno-lombotomie
bistouri électrique, sur la face latérale du rachis et sur toute la L’incision est centrée sur la dixième ou la onzième côte. Légèrement
hauteur de la zone à greffer. Aux deux limites de cette incision, on curviligne, elle suit le trajet de la côte dans sa partie supérieure,
fait une incision horizontale, puis on relève, à l’aide d’une grosse puis s’en écarte en se dirigeant vers la symphyse pubienne, en
rugine de Cobb, un lambeau ligamentopériosté qui est décollé passant à mi-distance entre ombilic et épine iliaque
jusqu’à la face latérale opposée bien au-delà de la ligne médiane du antérosupérieure. Elle descend plus ou moins bas en fonction de la
rachis, et suspendu par quelques fils de traction. En arrière, le limite inférieure de la greffe.
dépériostage est prolongé jusqu’au démarrage des apophyses Au bistouri électrique, on sectionne le tissu graisseux sous-cutané,
transverses (fig 7). le muscle grand dentelé, puis le périoste. La côte complètement
Le saignement osseux des corps vertébraux au travers de multiples dépériostée, est décollée du cartilage en avant, et désarticulée de
trous vasculaires est contrôlé avec de la cire de Horsley. En regard l’apophyse transverse ou sectionnée en arrière. Le périoste et la
8
6 Vue du rachis après thoracotomie. Après thoracotomie et écartement des côtes, le

8 Exposition extraligamentaire du rachis. La plèvre pariétale a été incisée sur le flanc
poumon est récliné en avant, ce qui expose le rachis thoracique. Les disques sont faci-
droit du rachis. Les vaisseaux segmentaires sont liés ou clipés après isolement, à dis-
lement reconnus sous la plèvre pariétale, ils sont clairs et saillants. Dans les vallées
tance des trous de conjugaison. La colonne est exposée entre le plan pleural auquel les
intermédiaires passent les vaisseaux intercostaux. La palpation aide à reconnaître laté-
vaisseaux sont adhérents et le ligament commun antérieur, jusqu’à sa face antérolaté-
ralement la saillie des têtes des côtes, et donc à se situer dans le plan antéropostérieur.
rale gauche. a. plèvre pariétale ; b. vaisseaux segmentaires ; c. disque intervertébral.
Les branches du sympathique sont mieux reconnues après ouverture de la plèvre. 1.
œsophage ; 2. veine azygos ; 3. poumon ; 4. tronc du sympathique ; 5. vaisseaux inter-
costaux.
9 Plans anatomiques lors de la section du cartilage costal au cours d’une thoraco-

phréno-lombotomie par la onzième côte. Les muscles grand oblique et grand dorsal ont
été incisés pour exposer la face superficielle de la côte et de son cartilage. La côte a été
réséquée en sous-périosté, le cartilage costal a été divisé dans le sens de la longueur, ce
qui expose la graisse sous-péritonéale. L’écartement des deux parties du cartilage cos-
7 Exposition sous-ligamentaire du rachis. La plèvre pariétale a été incisée sur la face tal permet d’amorcer la division du muscle transverse et du diaphragme. L’incision du
latérale des corps vertébraux. Elle est décollée du rachis pour disséquer et ligaturer les périoste costal expose le cul-de-sac pleural et la face superficielle du diaphragme. a.
vaisseaux segmentaires. Le plan fibreux prévertébral (ligament commun antérieur et muscle grand dorsal ; b. muscle grand oblique ; c. muscle petit oblique ; d. muscle
périoste) est incisé sur la face latérale du rachis et relevé vers l’avant. Noter les contre- transverse ; e. graisse rétropéritonéale ; f. diaphragme ; g. cul-de-sac pleural ; h. mus-
incisions transversales permettant de relever le volet périostique. a. plèvre pariétale ; b. cles intercostaux ; i. lit périosté de la côte.
volet ligamentopériosté ; c. corps vertébral exposé en sous-périosté ; d. disque interver-
tébral ; e. vaisseaux segmentaires ligaturés.
abdominaux. On passe ensuite en arrière du rein, qui est refoulé en
avant avec son uretère reconnu à ses mouvements de reptation.
plèvre pariétale sont incisés en plein milieu du lit de la côte, et sur L’ensemble de ces éléments est recouvert d’une grande compresse
toute sa longueur. Le fragment cartilagineux est tenu entre deux humide, et écarté prudemment à la main, ou à l’aide d’une large
pinces à champs, puis divisé dans sa longueur au bistouri à lame, ce lame malléable habillée d’une compresse.
qui expose le plan de décollement rétropéritonéal (fig 9). Le diaphragme est alors sectionné au bistouri électrique, à 1 cm de
Après décollement au doigt ou au tampon monté du péritoine et de son insertion périphérique sur la côte, jusqu’à son pilier, en mettant
la graisse rétropéritonéale, les muscles abdominaux sont incisés plan en place au fur et à mesure des points repères, tous de 3 ou 4 cm sur
par plan, au bistouri électrique, en prenant soin de ne pas ouvrir le les deux berges, au fil non résorbable, pour faciliter la réinsertion
péritoine. Ce dernier est refoulé en dedans avec les viscères correcte du diaphragme lors de la fermeture.
9
1 9
2
3
4
8
5
7
10 Division du diaphragme. Le diaphragme est sectionné en périphérie, en laissant

assez de tissu pour permettre une suture solide en fin d’intervention. 1. sac péritonéal ;
2. tronc sympathique ; 3. pilier gauche ; 4. muscle psoas ; 5. muscle carré des lombes ;
6. diaphragme ; 7. poumon ; 8. nerf grand splanchnique ; 9. aorte.
L’exposition des corps vertébraux thoraciques est ensuite réalisée

11 Disposition de la veine iliolombaire. La veine iliolombaire naît de la veine iliaque
comme dans une thoracotomie. primitive, elle draine le muscle iliaque et se continue par le confluent formé par la veine
Dans la région lombaire, le rachis est abordé en passant en avant du lombaire ascendante et les veines segmentaires lombaires inférieures. 1. veine cave in-
psoas et en restant au contact de ses fibres musculaires. férieure ; 2. quatrième et cinquième veines segmentaires lombaires droites ; 3. veine ilio-
lombaire ; 4. veine iliaque externe ; 5. veine iliaque interne ; 6. veine lombaire ascen-
L’arcade du psoas est sectionnée et mise sur des fils repères. dante.
Le psoas s’insère par des arcades fibreuses sur les bords inférieur
du disque sus-jacent, et supérieur du disque sous-jacent. Sous
chacune d’entre elles, en plein milieu du corps vertébral, sont les
vaisseaux transversaux qui sont ligaturés comme dans le paragraphe
précédent.
Il faut enfin désinsérer le pilier du diaphragme, après avoir repéré
son insertion pour le replacer correctement lors de la fermeture
(fig 10).
Toute la face antérieure de la colonne est alors exposée. Le
décollement du ligament commun antérieur se fait de manière
identique à ce qui a été expliqué au paragraphe précédent.
Lombotomie
On l’utilise quand la cyphose intéresse uniquement le rachis
lombaire. L’incision est là aussi discrètement curviligne, sous
l’auvent costal. La graisse sous-cutanée et les muscles abdominaux
sont incisés au bistouri électrique, jusqu’au péritoine, que l’on
respecte et refoule en dedans, avec les viscères abdominaux, en
passant dans l’espace de décollement celluleux rétropéritonéal,
jusqu’à la loge rénale. La technique est alors identique à celle décrite
à l’étage abdominal d’une thoraco-phréno-lombotomie.
Lorsque l’abord doit atteindre L4 voire L5, le repérage et la ligature
de la veine iliolombaire sont indispensables, et doivent être réalisés
avec beaucoup de précaution (fig 11). La ligature doit être effectuée
au fil non résorbable, parfois appuyée. Dans certains cas, la veine
est unique ; dans d’autres cas, le rameau principal est accompagné
de nombreux petits vaisseaux à sa face profonde.
Il est à signaler enfin que l’abord lombaire droit est plus difficile que 12 Temps de discectomie. L’exérèse des disques intervertébraux se fait par décolle-
le gauche, à cause de la disposition anatomique des veines dans ment, entre le cartilage du plateau vertébral et sa corticale, par un ciseau mince, manié
cette région. avec douceur à la main ou légèrement frappé au marteau. Une section perpendiculaire
de part et d’autre au bistouri permet d’enlever le disque en bloc, avec une grosse pince
¶ Temps osseux mangeuse de disque ou une pince-gouge à grands mors. 1. vaisseaux segmentaires li-
gaturés ; 2. volet ligamentopériosté décollé et soulevé ; 3. disque intervertébral à exci-
Le temps rachidien commence par l’excision discale (fig 12), étage ser ; 4. espace discal vidé.
par étage en partant du sommet de la cyphose, puis en progressant
de part et d’autre. Avec un ostéotome fin, on décolle les plateaux curette adaptée, en respectant le ligament intervertébral postérieur
vertébraux cartilagineux, puis au bistouri à petite lame, on fait deux en arrière. Une compresse hémostatique (Surgicelt) est tassée dans
incisions verticales sur la hauteur du disque, l’une en avant, l’autre l’espace, le temps d’exciser les autres disques.
en arrière, permettant d’emporter en bloc la majeure partie du Chez l’adulte, le pincement intervertébral et l’ostéophytose
disque intervertébral avec une grosse pince mangeuse de disque. antérieure et latérale rendent l’excision discale plus difficile. Le
L’ablation du disque est achevée avec une pince plus fine et une premier temps consiste à réséquer au bistouri à lame toute la partie
10
13 Prélèvement d’un greffon tibial. Le greffon tibial est

prélevé à la scie oscillante, sur la face antéro-interne de
l’os, en respectant bien la crête tibiale antérieure pour ne
pas créer de zones de fragilité. Le trajet longe la crête de
haut en bas, tout en restant à distance des cartilages de
conjugaison et des insertions musculaires. 1. tendon rotu-
lien ; 2. jambier antérieur ; 3. cartilage de croissance
métaphysaire inférieur ; 4. tracé du greffon à prélever ;
5. demi-tendineux ; 6. droit interne ; 7. couturier.
*
A *
B *
C
14 Arthrodèse antérieure en étai pour cyphose angulaire.

A. Rachis après exposition sous-ligamentaire. Le ligament commun antérieur est
récliné en avant. Les disques intervertébraux sont excisés jusqu’aux plateaux os-
seux, en arrière jusqu’à proximité des têtes de côtes.
B. Après insertion du greffon apical. Noter les logettes d’appui des greffons
tibiaux sur les plateaux vertébraux, et la partie des corps qu’il est nécessaire
d’amputer pour permettre le passage des greffons. Les greffons sont insérés
d’arrière en avant après correction maximale par traction axiale et pression
directe sur le sommet de la cyphose.
C. Après insertion des trois greffons tibiaux. Les espaces discaux sont bourrés de
greffons d’origine costale ou iliaque. Les espaces libres entre les greffons tibiaux
sont comblés à l’aide de greffons costaux qui mettent l’ensemble en tension et
contribuent à la solidité.
profond, celui du sommet de la cyphose, il est encastré entre les

deux vertèbres adjacentes à la vertèbre apicale, dans le plateau
desquelles on a creusé une logette, dans laquelle vient se caler en
force l’extrémité du greffon. Le greffon est impacté au chasse-
antérieure et latérale de l’annulus. La partie centrale du disque est greffon au cours d’un mouvement de réduction par pression
ensuite excisée à l’aide de pinces gouges et de pinces à disques, en manuelle sur le sommet de la cyphose, réalisée par l’opérateur
veillant à ne pas entamer les plateaux cartilagineux, ce qui (fig 14).
entraînerait un saignement gênant à partir de l’os spongieux sous- Les deux ou trois greffons suivants, de plus en plus grands, seront
jacent. La résection discale peut être poussée en arrière avec mis en place de la même manière, après avoir creusé des logettes
prudence jusqu’au ligament commun postérieur. En cas de dans les corps des vertèbres porteuses, et en faisant la même
saignement gênant ou de mauvaise visualisation de l’espace manœuvre de réduction manuelle à chaque fois. Ils sont ainsi calés
intervertébral, il est prudent de garder une partie de l’annulus en force, et ils ont une excellente tenue en fin d’intervention.
postérieur. Les plateaux cartilagineux sont enfin réséqués en les
Ce faisant, on réalise un véritable montage segmentaire en palissade,
décollant des plateaux osseux, comme chez l’enfant, à la rugine de
de vertèbre à vertèbre, mécaniquement extrêmement stable avec la
Cobb ou à l’ostéotome. L’utilisation des curettes doit être mesurée,
succession des greffons tibiaux rigides encastrés.
car elles entraînent un saignement important, gênant le contrôle de
l’excision discale. Les Surgicelt sont retirés des espaces discaux et remplacés par les
fragments d’os spongieux, issus des corps vertébraux ; la côte
Pour les cyphoses angulaires prélevée lors de la voie d’abord, est fendue en deux
longitudinalement, puis posée entre les greffons tibiaux, en partant
On procède dans ce cas à un étayage rachidien par un greffon tibial,
de la profondeur, comblant ainsi la totalité du sinus de la cyphose.
prélevé pendant le temps d’excision discale par un deuxième aide
[8, 13]
. Après vidange du membre inférieur et gonflement du garrot
Pour les cyphoses régulières
pneumatique, l’incision longitudinale est centrée sur la face antéro-
interne du tibia (fig 13). Le périoste est incisé en plein milieu de la Chez le sujet jeune, notre préférence va à une greffe en inlay avec la
face interne du tibia. Celui-ci est ensuite ruginé de la crête tibiale à côte prélevée lors de la voie d’abord. L’abord du rachis est sous-
l’angle postéro-interne, du bord inférieur des tendons de la patte- ligamentaire. Après le temps d’excision discale, nous creusons une
d’oie à la métaphyse inférieure, en restant à distance du cartilage de tranchée longitudinale sur la face latérale des corps vertébraux, dans
croissance chez l’enfant. Une baguette corticale de 15 à 20 mm de laquelle nous encastrons le greffon costal, fendu en deux sur toute
large est prélevée à la scie oscillante. Sa longueur dépend de la sa longueur, et posé dans la tranchée de sorte que sa courbure
hauteur de la zone à étayer. Il faut veiller lors du prélèvement, à épouse celle de la cyphose (fig 15). Les greffons d’os spongieux
passer à distance de la crête tibiale antérieure, qu’il faut préserver, prélevés sur les corps vertébraux pour faire la tranchée, sont posés
pour ne pas compromettre la solidité de l’os. dans les espaces discaux vidés.
La fermeture de l’incision tibiale est faite en deux plans, un plan Chez le sujet plus âgé à la colonne très raide, nous favorisons un
profond prenant le périoste et la sous-peau ensemble, au Vicrylt abord extraligamentaire avec résection à chaque niveau du disque
2/0, puis un plan cutané. Un pansement légèrement compressif est et du ligament commun antérieur, facilitant ainsi la correction. Après
mis en place avant de lever le garrot. excision discale, la greffe antérieure est réalisée, en comblant les
Le greffon tibial est ensuite recoupé à la demande, après mesure de espaces discaux par de petits fragments osseux provenant de la côte.
la distance entre les deux points d’appui vertébraux de chaque
greffon par un compas ou par un fil tendu entre deux pinces, en Ostéotomies antérieures
tenant compte de la réductibilité de la déformation. Pour certains cas particuliers de cyphoses irréductibles, fixées par
La mise en place des greffons tibiaux est faite en palissade, en une fusion antérieure, qu’elle soit d’origine malformative,
partant de l’arrière vers l’avant. Le premier greffon est le plus infectieuse, ou secondaire à une chirurgie préalable, une ou
11
15 Greffon costal en « inlay ». Le greffon costal est fendu en deux dans le sens de la 16 Ostéotomie vertébrale antérieure. L’ostéotomie est réalisée au ciseau frappé, dans
longueur, puis il est posé dans une tranchée creusée dans les corps vertébraux, assu- l’emplacement théorique du disque soudé. Elle peut être unique ou multiple. L’ouver-
rant ainsi une continuité de la greffe. Les fragments corporéaux issus de la tranchée ture est réalisée à l’aide de la pince écartante de Méary, de façon progressive et prudente,
sont tassés dans les espaces discaux vidés. 1. plèvre pariétale ; 2. volet ligamento- jusqu’à obtenir une mobilité dans le foyer. 1. plan ligamentopériosté ; 2. veine azygos ;
périosté ; 3. vaisseaux segmentaires ligaturés ; 4. greffon costal ; 5. espace discal rempli 3. foyer d’ostéotomie ; 4. pince écartante de Méary ; 5. poumon.
de greffons ; 6. poumon ; 7. diaphragme.
plusieurs ostéotomies vertébrales antérieures sont nécessaires pour partie, suturé par des points en X à son attache rachidienne avec un
rompre les ponts de fusion antérieure, et permettre la réduction de gros fil résorbable, ce qui stabilise les greffons en place, en particulier
la cyphose. les greffons costaux intermédiaires.
Ces ostéotomies sont réalisées à l’aide d’un ostéotome mince, d’une En cas de thoracotomie, la plèvre pariétale est suturée par un surjet,
pince gouge fine et d’une curette, d’avant en arrière entre deux corps avec un fil fin résorbable. Un gros drain thoracique (n° 30) est mis
vertébraux, jusqu’à créer une certaine mobilité entre eux, confirmée en place, à travers une contre-incision sur la ligne axillaire moyenne,
par la manœuvre d’écartement à l’aide d’une pince écartante de fixé en profondeur par un point de fil résorbable et à la peau par un
Méary (fig 16). On procède ensuite à la mise en place des greffons point avec un fil non résorbable. On passe autour du drain un fil
tibiaux en étai (cf supra). d’attente, qui sert à fermer l’orifice cutané, lors de l’ablation du
drain.
Décompression antérieure (fig 17) Après le comptage des compresses utilisées, toutes marquées par
Elle est réalisée de préférence en équipe avec un neurochirurgien. un fil radio-opaque, le lit de la côte est fermé par un surjet, de même
Le premier temps est de localiser le canal rachidien et le fourreau que les plans musculaires de la paroi thoracique, la sous-peau et la
dural, à l’apex de la déformation, mais surtout aux deux extrémités peau.
de la décompression qui permet à la moelle de suivre une courbure En cas de lombotomie, après la suture du plan ligamentopériosté
harmonieuse. Il faut donc réséquer une à trois têtes et cols de côte à par des points en X, le psoas est réinséré au niveau de son pilier
l’apex. Après section au bistouri électrique de la plèvre sur la tête et puis de son aponévrose par quelques points.
le col de la côte, celle-ci est ruginée soigneusement en sous-périosté, Un drain de Redon est mis en place dans la loge rétropéritonéale,
sectionnée au-delà de l’extrémité de la transverse, puis excisée après avant de fermer les muscles de la paroi abdominale plan par plan,
division des ligaments corporéocostaux et transversocostaux. Le puis les plans sous-cutané et cutané, le compte des compresses
pédicule osseux est alors repéré et réséqué à la pince de Kérisson, ce marquées ayant déjà été fait.
qui permet de visualiser la face latérale de la dure-mère. Une
tranchée est creusée au travers de la face latérale des corps, jusqu’à En cas de thoraco-phréno-lombotomie, après suture de la plèvre
la corticale controlatérale et la corticale postérieure. La résection de pariétale en haut et du psoas en bas, le diaphragme est réinséré
la corticale postérieure des corps est effectuée d’abord aux deux d’abord au niveau de son pilier, puis sur la côte d’arrière en avant,
extrémités de la décompression, à la fraise et à la pince de Kérisson en suivant les points repères mis en place lors de l’abord, jusqu’à
en contrôlant la dure-mère par sa face latérale, puis étendue atteindre les deux fragments du cartilage costal, qui sont suturés
progressivement vers l’apex, qu’il est souvent possible de libérer en entre eux. On procède par la suite à la fermeture du thorax, sur un
effondrant à la spatule la corticale dans la logette corporéale. Les gros drain thoracique, et à celle de l’abdomen, sur un drain de
pertes sanguines, souvent importantes, sont contrôlées par Redon rétropéritonéal, après avoir fait le comptage des compresses
l’utilisation de cire hémostatique dans l’os spongieux, la coagulation marquées.
bipolaire et le tamponnement « sans bourrer » par compresses
hémostatiques pour l’hémorragie épidurale antérieure. ¶ Soins postopératoires
Dans les cas où la chirurgie postérieure est différée, le malade est
¶ Fermeture
placé dans un service de réanimation chirurgicale, en traction sur la
Le volet ligamentopériosté est rabattu dans la mesure du possible tête (3 à 4 kg) et sur les membres inférieurs (1,5 à 2 kg sur chaque
sur le greffon costal ou les greffons tibiaux en étai, qu’il recouvre en jambe), pendant 7 à 10 jours, jusqu’au temps postérieur.
12
17 Décompression antérieure sur cyphose angulaire.

A. Exposition sous-périostée du rachis et dégagement de
l’origine des côtes apicales.
B. Résection du col et de la tête des côtes apicales.
C. Résection de bas en haut du pédicule des vertèbres api-
cales, ce qui permet de repérer la dure-mère et donne un
repère de profondeur.
D. Creusement d’une tranchée à l’apex de la cyphose.
E. Vue en coupe horizontale.
F. Lorsque seule persiste la corticale postérieure des
corps, celle-ci est effondrée à la spatule.
G. Avancée de la moelle.
*
A *
B *
C *
D
*
E *
F *
G
chirurgie sans traction. L’installation de la tête est alors primordiale.

Il faut veiller à l’absence de compression des globes oculaires, et à
laisser aux anesthésistes un accès libre à la sonde d’intubation. Le
recours à la têtière à pointes de Gardner permet de faciliter cette
installation.
Le contrôle peropératoire des potentiels évoqués somesthésiques ou
moteurs est souhaitable, dès lors que l’on réalise une correction. Il
permet souvent d’éviter le réveil peropératoire. Cependant, ce
dernier reste encore obligatoire sur le plan médicolégal. Les
électrodes de stimulation aux membres inférieurs, et celles du recueil
18 Installation opératoire pour un abord postérieur. Le patient est couché en décubi- dans la région cervicale et sur le crâne, sont mises en place avant
tus ventral sur un cadre de Hall-Relton, comportant quatre appuis, deux thoraciques l’installation des champs opératoires. Une cassette radiographique
supérieurs et deux sous les crêtes iliaques, laissant libre de toute compression la paroi
est positionnée sur la table d’opération, en regard de la région
abdominale. Une traction modérée sur la tête et les jambes est bien utile.
dorsolombaire, pour faire le repérage de niveau en peropératoire.
Si la cyphose est importante, un coussin en gélatine est placé sous le La table assistant est installée au-dessus des cuisses du malade. Le
sommet de la déformation, quand le malade est en décubitus dorsal, badigeonnage est large, couvrant la totalité du dos, du cuir chevelu
pour prévenir les escarres. Pour les grosses cyphoses angulaires, il aux fesses en hauteur, et d’une ligne axillaire antérieure à l’autre en
faut proscrire le décubitus dorsal et ne permettre que le décubitus largeur.
latéral. Les champs stériles sont installés en délimitant un champ opératoire
Le thorax doit être examiné cliniquement deux fois par jour, et une rectangulaire, incluant les deux crêtes iliaques. La peau est
radiographie pulmonaire faite quotidiennement. Le drain pleural est recouverte d’un film adhésif iodé. L’opérateur se met à gauche du
souvent assez productif le premier jour. Il est enlevé lorsqu’il est patient, son premier aide et son instrumentiste en face de lui, son
exclu, vers le troisième ou le quatrième jour postopératoire. deuxième aide à sa droite.
Le Redon rétropéritonéal est enlevé vers le troisième jour
Exposition de la fosse iliaque externe
postopératoire.
Pour des raisons d’hémostase, le premier temps est l’exposition de
la fosse iliaque externe en vue du prélèvement des greffons. Lorsque
CHIRURGIE POSTÉRIEURE l’abord rachidien est étendu au-delà de L3 vers le bas, la crête iliaque
Il peut s’agir d’une chirurgie d’épiphysiodèse sans correction est abordée par un décollement sous-cutané à partir de l’incision
opératoire chez le jeune enfant, d’une intervention de correction- médiane, qui est alors prolongée de quelques centimètres vers le
fusion, souvent après un temps antérieur, ou d’ostéotomies bas. Lorsque l’abord rachidien s’arrête au-dessus de L3, on réalise
vertébrales sur une colonne complètement enraidie en cyphose. une incision horizontale, 2 ou 3 cm au-dessous du sommet de la
crête.
¶ Correction fusion postérieure d’une cyphose souple Chez l’enfant, le cartilage conjugal est fendu longitudinalement en
son milieu, par un bistouri à petite lame, sur les deux tiers
Installation du malade (fig 18) postérieurs de la crête, puis la lèvre externe du cartilage est décollée
Elle se fait en décubitus ventral, sur un cadre de Hall-Relton, ou sur à la rugine de Cobb.
des coussins thoraciques et iliaques pour les petits enfants. La table Chez l’adulte, le surtout fibreux de la crête est décollé au bistouri
de chirurgie du rachis de Cotrel permet une installation facile en électrique. Il faut veiller, lors de l’exposition de la fosse iliaque
traction. L’abdomen doit être libre de tout appui, pour prévenir un externe, à ne pas léser la branche nerveuse qui perfore l’aponévrose
saignement peropératoire abondant, du fait d’une gêne au retour lombaire quelques millimètres au-dessus de la crête puis la croise
veineux, par compression sur la veine cave à l’étage abdominal. verticalement en restant à son contact, à l’union de son tiers
Certains opérateurs préfèrent une installation en traction modérée postérieur et de son tiers moyen.
de 20 à 25 % du poids du malade, imprimée à la tête par une La fosse iliaque externe est alors exposée en sous-périosté. La
mentonnière ou un halo crânien si le malade en est déjà porteur rupture du périoste peut entraîner un saignement musculaire
depuis le temps antérieur, et aux jambes par des bottillons en cuir gênant. On tasse une ou deux grandes compresses humides dans
ou des bandes adhésives. D’autres chirurgiens réalisent cette l’espace de décollement, pour y faire l’hémostase.
13
Le prélèvement osseux est fait secondairement. La corticale

superficielle est prélevée en plusieurs baguettes au ciseau à os. L’os
spongieux sous-jacent est ensuite prélevé à la gouge de Stagnara
jusqu’à la corticale profonde qui est scrupuleusement préservée, ce
qui permet d’éviter de léser l’articulation sacro-iliaque. L’existence
de gros trous nourriciers osseux peut nécessiter le recours à la cire
de Horsley pour assurer l’hémostase. La fermeture est assurée par
réinsertion de la crête cartilagineuse ou du surtout fibreux sur la
crête osseuse, habituellement sans drainage.
Abord rachidien postérieur
L’incision est sur la ligne médiane, centrée sur le sommet de la
cyphose. Le tissu sous-cutané est divisé au bistouri électrique. Chez
l’enfant, le cartilage de croissance des apophyses épineuses est fendu
longitudinalement, au bistouri à lame, avec le ligament interépineux.
La crête cartilagineuse est décollée à la rugine de Cobb du sommet
*
A *
B
de l’épineuse, ce qui amorce le décollement sous-périosté. Chez
l’adulte, le ligament surépineux est divisé sur la ligne médiane, et
désinséré de l’épineuse au bistouri électrique.
Rappelons qu’en raison du risque d’instabilité dans certaines
cyphoses par rachis luxé congénital chez le petit enfant, on doit
conserver scrupuleusement le ligament interépineux et les petits
massifs cartilagineux du sommet des épineuses. Les lames, les
articulaires et les transverses ne sont abordés que de part et d’autre
de la ligne médiane laissée intacte.
Les arcs postérieurs sont alors exposés en sous-périosté à la rugine
de Cobb. Il est pratique de procéder en deux temps : d’abord
dégagement de la face postérieure des épineuses et des lames, sur
toute la hauteur de la zone à greffer. On tasse des compresses
roulées dans les gouttières paravertébrales pour faire l’hémostase, le *
C
temps de faire la radiographie de repérage de face, après avoir
marqué par des agrafes métalliques une ou deux apophyses 19 Temps de libération postérieure.
épineuses dans la région dorsolombaire. Si la cyphose est majeure, A. Après exposition complète des arcs postérieurs, jusqu’à la pointe des apophy-
ses transverses, on réalise une excision minutieuse subtotale et bilatérale des apo-
il peut être difficile d’interpréter la radiographie de face, du fait physes articulaires inférieures, au ciseau gouge de Capener. Ce geste doit être pru-
d’une importante superposition des épineuses. On peut s’aider dans dent car les articulaires supérieures sous-jacentes sont souvent minces et fragiles.
ce cas d’une radiographie de profil. B. Le cartilage articulaire des apophyses supérieures des vertèbres sous-jacentes
On place alors les écarteurs autostatiques de Beckmann, et on étend ainsi mis à nu, est soigneusement gratté avec le ciseau gouge, une curette ou à la
le dégagement sous-périosté à la face postérieure des transverses, fraise, ensuite on procède à la résection des apophyses épineuses, à la pince de Lis-
jusqu’à leurs pointes. À l’étage thoracique, il faut à chaque niveau ton ou à la pince gouge, jusqu’à exposer le ligament jaune.
C. La libération achevée, elle permettra de raccourcir la colonne postérieure du ra-
faire soigneusement l’hémostase du paquet vasculaire postérieur, au chis.
bord supérieur de la racine de chaque transverse.
Geste osseux Il faut éviter de placer des implants sur les trois ou quatre vertèbres
Il fait généralement suite à un temps antérieur et comprend une apicales. Ils risqueraient de saillir sous la peau, ou d’être poussés
libération postérieure, une correction et une fixation instrumentale, vers le canal rachidien lors des manœuvres de correction.
un avivement et un apport osseux. Après le dégagement sous- Sur le versant supérieur de la cyphose, on place de chaque côté une
périosté des arcs postérieurs, et le repérage radiologique de niveau, série de deux ou trois pinces pédiculotransversaires (associant un
les temps de libération et de correction sont intriqués. La libération crochet pédiculaire à un crochet supratransversaire) à un étage
osseuse est réalisée entre la mise en place des crochets et des vis et d’intervalle.
les manœuvres de correction. Elle comporte la résection de la pointe
des apophyses épineuses et une excision large des articulaires Sur le versant inférieur de la cyphose, on a le choix entre une
(fig 19). Les apophyses articulaires inférieures sont réséquées au instrumentation par vis ou par crochets :
ciseau gouge de Capener, jusqu’à exposer le cartilage de l’articulaire – l’instrumentation par crochets, particulièrement indiquée chez
supérieure de la vertèbre sous-jacente, plus profonde. Le cartilage l’enfant, comporte une pince lamolamaire (associant un crochet
est excisé avec prudence à la gouge ou à la curette, jusqu’à l’os sous- infralamaire et un crochet supralamaire) bilatérale sur la vertèbre
chondral. Cet avivement doit évidemment respecter les points distale ou sur deux vertèbres adjacentes, surmontée d’un crochet
d’ancrage des crochets. sous-lamaire de chaque côté, à un étage d’intervalle. Lorsque l’on
En cas de fusion osseuse complète, des ostéotomies peuvent être implante deux crochets au bord supérieur de la même lame, il faut
nécessaires. veiller à ce que leurs lames ne se chevauchent pas dans le canal, et
L’instrumentation doit être segmentaire, respectant un schéma établi utiliser si besoin des crochets à lame étroite ;
en préopératoire sur les radiographies, précisant les points d’ancrage – l’instrumentation par vis et crochets comporte une vis pédiculaire
et le sens d’action des implants (fig 20). Elle comporte une tige dans bilatérale dans chaque vertèbre lombaire, associée à un crochet sous-
chaque gouttière et des fixations vertébrales par vis et crochets à lamaire bilatéral sur la vertèbre distale, pour éviter une expulsion
fermeture postérieure ; elle réalise un cadre par l’union des deux postérieure des vis, soumises à un important bras de levier.
tiges à l’aide de deux dispositifs transverses au minimum ; elle se
termine par une pince bilatérale à chaque extrémité. Les implants Les deux tiges sont mesurées et cintrées selon le profil rachidien
doivent être choisis et placés de façon à pouvoir exercer des forces final désiré, en cyphose thoracique et lordose lombaire.
de compression postérieure de part et d’autre du sommet de la Le premier temps de la correction est obtenu par la mise en place
cyphose. La correction est assurée par une manœuvre de levier lors des deux tiges précintrées, qui sont d’abord introduites et fixées
de la mise en place des tiges, complétée par la compression. dans les crochets placés au-dessus du sommet. Leur introduction
14
20 Schéma des implants pour une arthrodèse postérieure 21 Temps d’avivement des arcs posté-
d’une cyphose souple. L’instrumentation d’une cyphose rieurs. L’avivement doit intéresser la tota-
T3 régulière est basée sur le principe des pinces pédiculo- lité des arcs postérieurs. Il peut être réalisé
transversaires, bilatérales et multiples à l’étage thoracique, à la fraise de dentiste ou au ciseau-gouge
lamolamaires ou pédiculolamaires à l’étage lombaire. Les de Capener, et consiste à enlever la corti-
prises sont assurées par des crochets au rachis thoracique, cale de l’arc postérieur, pour exposer l’os
T5
et par des vis ou des crochets à l’étage lombaire. Remarquer spongieux sous-jacent. 1. Copeau cortical
l’absence d’implants au sommet de la cyphose. retourné ; 2. ciseau-gouge de Capener.
T6
T7
T8
L1
L2
simultanée dans les crochets inférieurs achève la correction par

appui sur le sommet de la cyphose. Elle peut être facilitée par
l’utilisation des introducteurs de tiges.
Cette manœuvre de correction est très puissante et doit être réalisée
avec prudence :
– le cintrage des tiges doit être bien dosé, il peut être augmenté in
situ à l’aide des leviers de cintrage, pour diminuer les efforts lors de
l’introduction des tiges dans les crochets inférieurs ; Après avoir achevé l’avivement des arcs postérieurs en os sous-
chondral, on dépose les greffons iliaques et le produit de la résection
– les prises supérieures doivent être protégées par des pinces porte- des articulaires et des épineuses dans les gouttières paravertébrales,
crochets solidement tenues par l’aide ; de part et d’autre des tiges, avant la mise en place des barres
– dans les montages avec vis lombaires, l’utilisation des transversales.
introducteurs expose à leur arrachement. Ils sont surtout utilisés
comme guides à l’introduction des tiges. Les forces correctrices sont Fermeture
surtout exercées par les pinces porte-tiges. Celles-ci ne doivent pas Elle se fait par des points larges avec un gros fil résorbable prenant
être relâchées avant le verrouillage du montage par les crochets à la fois le muscle et l’aponévrose, assez rapprochés pour être
infralaminaires distaux. suffisamment étanches. Le plan sous-cutané est fermé par un surjet
Le deuxième temps de la correction est assuré par la mise en au fil fin, et le plan cutané est fermé par un surjet intradermique
compression du montage postérieur, en agissant sur les implants avec un gros fil monobrin en Nylont. La fermeture de la crête
sous-jacents au sommet de la cyphose. Il faut rester prudent lors de iliaque commence par la réinsertion du cartilage et des muscles
la mise en charge des vis, et arrêter la manœuvre dès que la vertèbre fessiers avec un gros fil résorbable, puis les plans sous-cutanés et
ne se mobilise plus. cutanés sont fermés par des surjets avec les mêmes fils que ceux du
Si on pense ne pas avoir obtenu toute la correction possible et que dos. Nous ne drainons habituellement pas les incisions du dos et de
les points d’appui osseux restent suffisamment solides, on peut la crête, quand elles sont séparées. Lorsque la crête iliaque a été
diminuer in situ le cintrage des tiges, à l’aide des leviers, tout en prélevée par un décollement, il est drainé. Un pansement compressif
protégeant les points d’appui par des pinces porte-implants. Le est ensuite réalisé sur toute la hauteur du dos.
montage doit être remis en compression à la fin de cette manœuvre,
pour assurer l’ancrage des implants. Ce temps comporte un risque Soins postopératoires
important d’arrachage des implants, et doit être réalisé avec une Lorsqu’une cyphose importante persiste, il faut prévenir la survenue
extrême prudence. d’une escarre au sommet de la cyphose en plaçant un coussin
Le montage est achevé par la mise en place de deux barres d’union antiescarres en gélatine lorsque le patient est en décubitus dorsal, et
transversale, réalisée après l’avivement et la mise en place des en favorisant le décubitus latéral alterné tantôt droit tantôt gauche.
greffons. L’opéré est levé dès que son état général le permet, entre le 3e et le
On se porte alors sur la crête iliaque droite, pour y prélever des 8e jour.
greffons corticospongieux. Puis on revient sur le rachis pour En cas de cyphose préopératoire importante, de fragilité osseuse, ou
décortiquer l’ensemble des arcs postérieurs jusqu’aux pointes des de doute sur la solidité du montage, une immobilisation
transverses, en veillant à ne pas fragiliser les vertèbres porteuses postopératoire par plâtre ou corset, pour une période de 3 à 6 mois
d’implants (fig 21). protège la correction.
15
Des contrôles radiographiques sont réalisés au premier lever, puis correction se fait par une arthrodèse postérieure avec une
aux 1er, 3e, 6e et 12e mois postopératoires. instrumentation étendue, de la première ou la deuxième vertèbre
thoracique jusqu’au bassin, en faisant attention lors du dégagement
¶ Cas particuliers de ne pas ouvrir le sac dural, recouvert uniquement d’un tissu
fibreux dans la zone malformée, en passant largement sur les côtés
Épiphysiodèse postérieure chez le jeune enfant pour bien dégager les apophyses transverses, sur lesquelles on vient
appuyer la greffe à ce niveau.
C’est un geste ciblé intéressant un petit nombre de vertèbres, dont
Les implants rachidiens, au niveau de la zone malformative, sont
le but est de les faire fusionner en arrière, pour arrêter leur
toujours des vis pédiculaires à ouverture postérieure. En effet,
croissance postérieure alors que le potentiel de croissance antérieure,
l’absence d’arcs postérieurs à ce niveau rend impossible l’utilisation
laissé intact, conduit avec le temps à une correction progressive de
de crochets lamaires.
la déformation cyphotique. Les niveaux à fusionner sont déterminés
en fonction de la localisation et de l’étendue de la malformation. On On rencontre par ailleurs souvent des difficultés de fermeture
dépasse généralement d’un ou deux niveaux, en haut et en bas, la cutanée, sur une peau cicatricielle d’interventions neurochirurgicales
zone malformée, pour que le redressement puisse se faire aux réalisées à la naissance.
dépens des étages sains, de part et d’autre de cette zone [14]. Il est à signaler la plus grande fréquence de complications
Après la radiographie de repérage et le dégagement sous-périosté postopératoires chez cette population de patients, à type d’infection
des arcs postérieurs à la rugine de Cobb, on se porte sur la crête sur matériel d’ostéosynthèse ou de pseudarthrose vertébrale,
iliaque droite, pour y prélever quelques copeaux d’os justifiant ainsi un recours plus fréquent aux arthrodèses antérieures
corticospongieux, au ciseau-gouge de Stagnara, en petit nombre associées.
généralement, étant donné la faible étendue de la greffe. On revient
sur le rachis pour réaliser un avivement bilatéral, avec un ciseau- Traitement des cyphoses congénitales du spina bifida
gouge de Capener ou de Stagnara, des apophyses articulaires, des La déformation rachidienne dans les cyphoses congénitales est
lames et des apophyses transverses, sans atteindre leur extrémité, souvent sévère, à court rayon, de topographie thoracolombaire ou
sur toute la hauteur de la zone à fusionner. On place les greffons lombaire, en « épingle à cheveux » ou en « oméga », menaçant la
osseux iliaques, de part et d’autre des épineuses. On marque ensuite peau souvent ulcérée au sommet de la cyphose. Elle est toujours
par un clip vasculaire en titane, les deux apophyses épineuses des surmontée d’une lordose thoracique compensatrice. Son traitement
vertèbres limites de l’épiphysiodèse, pour faciliter le suivi nécessite une exérèse vertébrale complète sur deux à trois niveaux,
radiologique de l’évolution de la correction. selon un schéma préétabli sur un calque de la radiographie en
Un corset plâtré est réalisé au 8e jour postopératoire pour une durée préopératoire (fig 22), pour permettre une correction satisfaisante,
de 4 mois, au bout desquels l’enfant est repris par voie postérieure, maintenue par une instrumentation postérieure étendue du rachis
pour une révision de sa greffe que nous réalisons de façon thoracique haut, toujours lordotique, jusqu’au bassin.
systématique. Ce geste consiste à reprendre l’abord postérieur pour L’intervention est réalisée par un abord postérieur, mais le rachis est
vérifier la qualité de la fusion et la renforcer par un nouvel apport dégagé de façon circonférentielle dans la zone cyphotique, les
d’os spongieux, prélevé sur la même crête iliaque droite. Ensuite, racines lombaires non fonctionnelles sont sectionnées, le sac dural
un nouveau corset plâtré est confectionné au 8e jour pour 2 mois plus ou moins atrophique peut être soulevé sur un lacs ou
supplémentaires, après lesquels il est relayé par un corset simplement ligaturé. Il doit bien sûr être respecté s’il existe des
orthopédique anticyphose. automatismes médullaires, notamment vésicaux.
Il s’agit d’une intervention hémorragique, qui doit être menée avec
Traitement chirurgical du rachis luxé congénital
beaucoup de minutie, en commençant par une bonne installation du
Le rachis luxé congénital est une entité anatomique particulière, qui patient sur la table opératoire, les deux membres inférieurs
doit être recherchée et diagnostiquée dès la naissance devant toute enveloppés dans un jersey stérile et inclus dans le champ, pour
attitude en cyphose anormalement prononcée chez un nouveau-né, pouvoir les soulever lors des manœuvres de correction et de fixation
car elle constitue une urgence thérapeutique tant le rachis peut être du rachis.
immédiatement ou potentiellement instable, avec un important
risque de complications neurologiques à l’occasion d’un Traitement des cyphoses paralytiques et neuromusculaires
traumatisme mineur.
Nous utilisons une instrumentation segmentaire par tiges, crochets
Le diagnostic est fait sur la radiographie standard qui montre une et vis à ouverture postérieure. Dans les cas où le montage doit être
rupture de l’alignement du mur vertébral postérieur au sommet de étendu jusqu’au bassin, la fixation pelvienne est au mieux effectuée
la cyphose, avec hypoplasie corporéale et discale dans la zone de par une vis iliosacrée bilatérale entrée par la face externe de l’aile
cassure vertébrale, dont le caractère instable peut être mis en iliaque, traversant l’angle iliolombaire, puis intrasacrée jusqu’au
évidence sur des radiographies dynamiques en flexion et extension corps de S1, solidarisée à la tige par un connecteur spécial placé
modérées. dans l’angle iliolombaire [15].
Le traitement comporte dans l’immédiat une immobilisation dans Il s’agit de vis perforées de 7 mm de diamètre dont la mise en place
un corset plâtré en position réduite, suivie après quelques mois répond à une technique précise. Elle nécessite une exposition précise
d’une greffe postérolatérale débordant d’un ou deux niveaux de part de la charnière lombosacrée : apophyse transverse de L5, articulaire
et d’autre du sommet de la cyphose, en prenant soin de laisser lombosacrée, premier trou sacré, face postérieure et angle
intacts le ligament interépineux ainsi que les apophyses articulaires. postérosupérieur de l’aileron sacré. Le tiers postérieur de la crête
Cette greffe est réalisée dans le plâtre fenêtré. Ce dernier est iliaque est également exposé en sous-périosté, par l’intermédiaire
conservé 4 à 6 mois, pendant lesquels une révision de la greffe peut d’un décollement sous-cutané.
être réalisée. Une greffe antérieure complémentaire est indiquée en
cas de persistance d’un vide rachidien antérieur après la réduction. Il faut commencer par se représenter le trajet de la vis dans l’espace.
Elle doit pénétrer dans le sacrum juste au-dessous et en dehors du
pied de l’articulaire sacrée et se terminer au mieux à mi-hauteur du
Traitement des cyphoses paralytiques du spina bifida
corps de S1, au niveau de son tiers antérieur. L’essentiel est que la
Les cyphoses du spina bifida sont généralement à grand rayon, pointe de la vis soit au-dessous du plateau sacré, au-delà de la ligne
associées à des scolioses paralytiques de même étiologie, et médiane. Son orientation dépend de la morphologie de la région :
nécessitent une correction en même temps que ces dernières. Cette elle doit avoir une obliquité suffisante vers l’avant pour éviter le
16
23 Mise en place de la vis iliosacrée.

A. Vue supérieure. La vis est intro-
duite au tiers postérieur de la crête il-
iaque, en arrière de l’articulation
sacro-iliaque, sur une broche guide
orientée en avant du canal vertébral,
se dirigeant dans le corps de S1.
B. Vue latérale. Dans le plan sagittal,
la vis doit être orientée suffisamment
*
A vers le bas, pour ne pas finir sa course
dans le disque L5-S1.
*
B
*
B
*
A obliquités pelviennes, mais il est possible d’utiliser d’autres
techniques, telles que les vis sacrées sagittales, introduites dans les
22 Schéma de correction d’une cyphose congénitale.
A. Zone de résection vertébrale : elle doit emporter une quan- pédicules de S1 ou S2, ou la fixation par tiges implantées soit
tité suffisante de corps vertébraux, dans la région du sommet de latéralement dans l’épaisseur des ailes iliaques, selon la technique
la déformation (en rouge), afin d’obtenir la meilleure correction de Galveston, soit verticalement dans le corps du sacrum, selon la
possible. technique de Jackson, laissant libres les articulations sacro-iliaques.
B. Mouvement de correction après la résection : on met en
contact les deux surfaces de résection, en soulevant les membres
inférieurs du patient.
Libérations et ostéotomies postérieures sur colonne raide
C. Résultat après la correction : la cyphose est en grande partie et non opérée chez l’adulte
effacée, avec un bon contact osseux au niveau des surfaces de Les libérations élargies et les ostéotomies vertébrales comportent un
résection. La synthèse sera assurée par un montage compressif,
long et largement recouvrant. risque neurologique important, nécessitant une grande prudence
opératoire et un contrôle neurologique peropératoire strict par
enregistrement des potentiels évoqués et, si nécessaire, test du réveil.
Si le canal rachidien a été ouvert, il est préférable de mettre en place
un drainage non aspiratif pour éviter la constitution d’un hématome
extradural compressif. En cas de brèche dure-mérienne, le drainage
sera assez rapidement arrêté, pour ne pas entretenir l’écoulement
du liquide céphalorachidien et créer une fistule sur le trajet du drain,
difficile à faire tarir. La surveillance neurologique rigoureuse doit
être poursuivie dans les premiers jours postopératoires.
*
C
• Étage lombaire
Lorsque les structures postérieures sont reconnaissables et qu’il
canal médullaire, et vers le bas pour se terminer au centre de S1 et persiste une petite mobilité, la résection des articulaires est faite à
non dans le disque L5-S1. Le trajet de la vis est réalisé avec une l’aide d’un ostéotome. L’ostéotome attaque le bord inférieur de l’arc
pointe carrée graduée. Il est parfois préférable de l’introduire à postérieur à la jonction lame/articulaire inférieure. Il vise l’isthme
travers une petite contre-incision pour éviter une tension trop avec une obliquité ascendante d’une quarantaine de degrés. Une fois
importante sur les parties molles. Son point d’entrée est un peu en le massif articulaire inférieur libéré de son arc postérieur, on l’enlève
avant de l’épine iliaque postérosupérieure, 5 à 10 mm au-dessous de en le saisissant à l’aide d’une pince gouge. On achève la résection
la crête iliaque. On traverse la crête iliaque, puis on perfore la articulaire en réséquant au ciseau gouge de Guillaume et à la pince
corticale postérieure du sacrum juste en avant du pied de de Kérisson la partie profonde de ce qui reste de l’articulaire
l’articulaire sacrée. Cette pointe carrée est introduite sur 50 à 60 mm inférieure, jusqu’à voir le bord latéral de l’articulaire supérieure, et
depuis la corticale iliaque externe. Une logette destinée à recevoir le même la capsule articulaire lorsqu’elle reste bien individualisée. Il
connecteur est creusée autour de la pointe carrée, dans la masse faut s’attacher à poursuivre la libération au pôle supérieur de
latérale du sacrum. La pointe carrée est remplacée par une broche, l’articulaire supérieure jusqu’au bord latéral de l’isthme. On s’aide
sur laquelle est enfilé le connecteur. La broche est enfoncée au d’une pince distractante de Méary placée entre les arcs postérieurs
marteau jusqu’au contact de la corticale antérolatérale opposée du pour améliorer la visualisation de l’espace interarticulaire (fig 24).
corps de S1, généralement perçu au changement de tonalité des Si les massifs articulaires sont très volumineux et irréguliers, il est
coups de marteau sur la broche. La longueur de la vis est alors parfois possible de reconnaître l’interligne articulaire pincé et plus
déterminée avec précision. En cas de doute, on peut s’aider d’une ou moins fusionné, et de retrouver une petite mobilité, après avoir
radiographie de contrôle ou de l’amplificateur de brillance. Le trajet réséqué les capsules articulaires au bistouri électrique ou décapité
de la vis est préparé par une tarière perforée passée autour de la les gros massifs articulaires à la gouge de Capener, dans un plan
broche. La vis est mise en place à l’aide d’un tournevis perforé, parallèle à celui des lames. On est ramené au cas précédent :
guidée par la broche (fig 23). l’articulaire inférieure est réséquée en bloc au ciseau de Capener.
Ce type de fixation pelvienne est celui que nous préférons, du fait Lorsqu’il existe une fusion complète des arcs postérieurs, il peut être
de ses très grandes solidité et efficacité dans la correction des nécessaire de réaliser une ou plusieurs ostéotomies.
17
*
A *
B
*
A *
B
*
C
25 Ostéotomie lombaire postérieure selon la technique de Smith-Petersen.

A. Résection du ligament interépineux et de la partie adjacente des apophyses épi-
*
C neuses, à la pince gouge ou à la fraise de dentiste.
B. À la fraise motorisée, résection de l’os situé en arrière du ligament jaune, en se
24 Technique de libération postérieure du rachis lombaire. Le premier temps est la basant sur la situation des apophyses articulaires et des transverses.
résection des épineuses et des ligaments interépineux. C. Après avoir exposé le ligament jaune, les massifs articulaires sont sectionnés
A. Résection au ciseau frappé des articulaires inférieures. selon un axe oblique en haut et en dehors, pour que le trait d’ostéotomie passe au-
B. Après résection de l’articulaire inférieure. Il faut veiller à une parfaite libéra- dessus des pédicules.
tion à la jonction isthme-articulaire inférieure. La partie profonde de la tranche de
section peut être réséquée à la pince de Kérisson ou au ciseau gouge de Guillaume,
se souvenant que la dure-mère vient se plaquer contre la concavité
jusqu’à exposer la capsule articulaire antérieure.
C. En cas d’arthrose postérieure exubérante, il peut être difficile de découvrir l’in- du canal) pour reconnaître les limites arrondies des pédicules
terligne articulaire, plus ou moins enraidi. On commence par décapiter au ciseau vertébraux. On s’aide également de la mobilisation douce de
gouge de Capener la saillie postérieure des massifs articulaires, suivant la ligne l’ostéotomie par une pince écartante. Lorsque la résistance osseuse
qui prolonge l’arrondi de la face postérieure de la lame vertébrale. Il est alors pos- est faible, on peut fracturer la dernière lamelle osseuse, ce qui trace
sible de repérer la partie postérieure de l’interligne articulaire et de la réséquer le chemin. L’ostéotomie est achevée dans l’espace extradural, à la
comme dans A. Lorsque l’interligne est très enraidi, on peut solliciter les arcs pos- fraise et à la pince de Kérisson.
térieurs avec une pince écartante, pour faire céder doucement les derniers ponts
d’ankylose cartilagineuse. Il arrive que la dissection menée à proximité du trou de conjugaison
entraîne un saignement qui est contrôlé par coagulation bipolaire
Le premier temps est de retrouver le ligament jaune, sur la ligne ou tamponnement par Surgicelt.
médiane, en amincissant progressivement les structures postérieures Une fois la mobilité obtenue, l’ostéotomie doit être achevée : elle doit
à la fraise de dentiste. Il est parfois possible de le suivre en le être suffisamment haute pour permettre la correction de la cyphose,
conservant et en l’utilisant comme repère de profondeur. et plus haute dans la convexité s’il existe une scoliose. Elle doit aussi
L’ostéotomie est poursuivie latéralement et vers le haut, selon un laisser suffisamment d’arcs postérieurs pour appuyer les greffons en
angle d’une quarantaine de degrés, en visant la partie moyenne du vue de la greffe. Elle doit être régulière, sans saillie ni esquille. La
trou de conjugaison dont on estime la situation à partir des tranche de section doit être chanfreinée aux dépens de la corticale
transverses. À la partie toute latérale, il arrive que le ligament jaune profonde, qui risquerait de saillir dans le canal après restauration
et la capsule soient trop fragiles pour qu’on puisse les respecter. Il de la lordose lombaire (fig 25). Lorsque le ligament jaune apparaît
faut passer à l’intérieur du canal, en se méfiant d’une fragilité très épais ou que l’on doit placer des crochets en position
particulière de la dure-mère ou de son adhérence serrée au plan intracanalaire, il est préférable de le réséquer jusqu’au plan de la
osseux, notamment dans les cyphoses dégénératives et les dure-mère, afin d’éviter qu’il ne saille dans le canal après
spondylarthrites. L’ostéotomie est complétée en associant le jeu de raccourcissement de la colonne postérieure.
la fraise et de la pince de Kérisson.
Il est des cas où le ligament jaune est particulièrement vulnérable, et • Étage thoracique
se déchire facilement dès le début de l’ostéotomie. Cette dernière est Dans les cyphoses dystrophiques, les arcs postérieurs sont modifiés,
alors réalisée dans l’espace extradural, selon le même trajet. Les amincis et allongés de haut en bas. Il faut les raccourcir pour corriger
plaies de la dure-mère ne sont pas toujours suturables dans les la cyphose, par résection de l’épineuse qui est aplatie, allongée et
cyphoses dégénératives anciennes et rhumatismales, et il peut être qui vient s’appliquer sur la face postérieure de l’arc postérieur sous-
nécessaire de colmater les brèches à l’aide de fragments tissulaires jacent. La résection des articulaires inférieures est réalisée en prenant
et de colle biologique ou de Surgicelt. garde à la minceur de l’articulaire inférieure, à la gouge de Capener,
Dans les cyphoscolioses, il est préférable de commencer par jusqu’à visualiser le cartilage de l’articulaire supérieure sous-jacente.
l’ostéotomie convexe : le canal est superficiel, l’espace Il n’est pas toujours nécessaire de visualiser le pôle supérieur de
interpédiculaire large. Dans la concavité, il est plus difficile de l’articulaire inférieure pour retrouver une bonne mobilité. Les arcs
trouver son chemin, car la rotation vertébrale rend le canal plus postérieurs doivent être raccourcis en réséquant le bord inférieur de
profond et l’hémiarc concave plus épais. On s’aide de la palpation la lame sus-jacente, jusqu’à exposer le ligament jaune. La technique
douce intracanalaire avec une spatule ou un décolle dure-mère (en de l’ostéotomie thoracique est identique à celle décrite à l’étage
18
lombaire, avec quelques particularités. Il est fréquent que le ligament

jaune ne puisse pas être conservé du fait de sa minceur. Après
l’ostéotomie, il faut veiller à ne pas laisser libre dans le canal la
pointe de l’articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente, qui
remonte souvent jusqu’au voisinage du pédicule de la vertèbre du
dessus.
Libérations et ostéotomies postérieures dans les réinterventions

Le premier temps est une exposition soigneuse des structures
osseuses postérieures. Les prélèvements bactériologiques doivent
êtres réalisés en cas de doute ou lorsque du matériel a déjà été
implanté.
La colonne est soigneusement exposée en sous-périosté. Un matériel
d’ostéosynthèse déjà en place est enlevé, et la greffe et toutes les
structures non arthrodésées sont dégagées. Les transverses ou leurs
extrémités sont souvent les seuls repères restants. Il faut s’appliquer
à les exposer, car elles constituent un excellent repère et il est rare
qu’elles soient complètement englobées dans la greffe. En cas de
scoliose associée, il faut repérer toutes les transverses jusqu’à la
limite inférieure de la greffe, afin de ne pas risquer un décalage en
hauteur droite/gauche.
Il est prudent de réaliser ces ostéotomies à la face postérieure du
ligament jaune, très souvent conservé et bien reconnaissable, même
sous une greffe ancienne, et dont il est parfois séparé par une
épaisseur de graisse. Le ligament, la direction de ses fibres et les
pointes de transverses servent de repère. L’ostéotomie est alors en V
très large à pointe inférieure. Il est parfois possible de conserver le 26 Exposition des structures nerveuses dans l’ostéotomie transpédiculaire. Ostéoto-
ligament jaune pendant l’ostéotomie pour protéger les structures mie transpédiculaire en L4. La résection osseuse porte sur la moitié inférieure de l’arc
neurologiques. postérieur de L3, la totalité de l’arc postérieur de L4, jusqu’à son insertion sur le pédi-
cule, le bord supérieur de la lame de L5, qui est régularisé pour ne pas être saillant dans
En se basant sur la position des transverses et des structures le canal, après fermeture de l’ostéotomie. Les racines L3 et L4 sont exposées des deux cô-
anatomiques restantes, on estime la situation du ligament jaune. tés. La racine L3 passe à proximité de la face externe du pédicule de L4. Les transverses
Dans cette zone, la greffe est désépaissie à la gouge de Capener. Le de L4 sont sectionnées en sous-périosté au ras du bord externe du pédicule.
plan du ligament jaune est ensuite retrouvé à la fraise. L’ostéotomie
est étendue latéralement à la face superficielle du ligament jaune ou reprises chirurgicales, les premières étapes chirurgicales, jusqu’à
dans l’espace extradural, en se dirigeant vers les trous de l’ouverture du canal rachidien, qui seules diffèrent de celles d’une
conjugaison, repérés par le milieu de l’espace intertransversaire. chirurgie de première intention, sont réalisées selon les principes
Une fois la mobilité obtenue, l’ostéotomie doit être achevée comme exposés précédemment.
décrit au paragraphe précédent. L’abord chirurgical doit être très large, jusqu’aux pointes des
transverses. Le premier temps est la mise en place des implants, qui
Le schéma de l’instrumentation d’une cyphose préalablement
comportent au minimum, de chaque côté, une vis pédiculaire L5
arthrodésée est modifié si nécessaire par rapport au montage de
formant une pince, avec un crochet sous-lamaire L5 et au-dessus de
base. Après réalisation d’une ostéotomie unique, le montage doit
l’ostéotomie, une pince par une paire de crochets ou une pince
comporter au minimum, sur chaque tige, une pince par une paire
vis/crochet. L’ouverture postérieure du canal rachidien emporte
de crochets ou une pince vis/crochet à chaque extrémité. Les
tout l’arc postérieur de L4, la moitié inférieure de l’arc postérieur de
crochets placés dans une zone préalablement greffée doivent avoir
L3 (articulaires inférieures, moitié inférieure des deux lames et de
leur lame placée dans le canal rachidien, à cheval sur la greffe et la
l’épineuse), le bord supérieur des deux lames de L5 et les pointes
corticale profonde.
des articulaires supérieures de L5 jusqu’à l’aplomb du bord
Après ostéotomies multiples, le schéma d’instrumentation se supérieur des pédicules. La résection de l’arc postérieur de L4 est
rapproche du montage de base, par l’adjonction de crochets menée de chaque côté jusqu’à l’aplomb des bords supérieur, interne
intermédiaires dont les lames peuvent être placées dans les foyers et inférieur du pédicule osseux, ce qui laisse en place, de chaque
d’ostéotomie. côté, une partie de l’articulaire supérieure et la transverse de L4.
Pour avoir des points d’ancrage solides, les crochets doivent prendre Celle-ci est sectionnée à sa base, à la pince de Kérisson, après
appui dans la masse de fusion elle-même. Leur lame doit être placée rugination en sous-périosté. Les racines L4 sont repérées à leur
dans le canal rachidien, comme sur une colonne non opérée. Le trajet origine, et exposées dans leur trajet foraminal et sur quelques
du crochet est réalisé à l’aide du ciseau gouge de Guillaume, de la millimètres au-delà de la sortie du foramen. Les racines L3 sont
curette, de la fraise et de la pince de Kérisson. On utilise repérées dans le trou de conjugaison L3-L4, et dans leur trajet
habituellement des crochets à lame réduite, en mettant des pinces extraforaminal jusqu’à la face externe du pédicule de L4. Après
de crochets dont la lame est intracanalaire. Il est parfois nécessaire repérage des racines L3 et L4, la résection des pédicules de L4 peut
d’amenuiser l’épaisseur de l’os, pour permettre l’insertion de la lame être effectuée en sécurité, jusqu’au plan de la face postérieure du
du crochet sous la corticale profonde, gage de la solidité de la prise. corps (fig 26). Les faces latérales du corps vertébral sont ruginées
soigneusement en sous-périosté, sur la hauteur du pédicule et sur
Ostéotomie transpédiculaire 2 cm environ de profondeur vers l’avant. Une compresse ou une
gaze hémostatique est tassée dans le décollement. La face
Cette intervention consiste à corriger la cyphose en réséquant, par postérieure du corps vertébral est sectionnée à l’ostéotome, de
voie postérieure, un coin osseux à base postérieure et à sommet chaque côté, en réclinant doucement la racine L4 vers la ligne
antérieur, taillé dans une seule vertèbre, emportant l’arc postérieur, médiane. La coupe supérieure suit une ligne qui joint le bord
les deux pédicules et la partie cunéiforme du corps vertébral. supérieur des deux pédicules. La coupe inférieure suit la ligne qui
Nous décrivons cette intervention en L4, qui est son niveau joint le bord inférieur des deux pédicules. Les traits d’ostéotomie
d’élection, et pour une chirurgie de première intention. Dans les convergent suivant un angle d’une trentaine de degrés, et se
19
rejoignent 10 à 15 mm en arrière du mur antérieur de la vertèbre

27 Temps corporéal de
pour conserver une charnière. Les corticales latérales sont réséquées l’ostéotomie transpédicu-
au ciseau ou à la pince de Kérisson. La résection de la partie latérale laire. L’ostéotomie est réali-
du coin osseux permet de travailler obliquement sous la racine L4 et sée au ciseau à os, en récli-
la dure-mère pour réséquer la partie médiane de la corticale nant le sac dural et l’origine
de la racine L4 vers la ligne
postérieure, sans rétracter exagérément les structures nerveuses. Il médiane. La corticale laté-
faut régulariser soigneusement les deux berges de la coupe, pour les rale du corps est enlevée à la
rendre bien transversales et obtenir un bon affrontement osseux, et pince de Kérisson, après dé-
afin de ne pas laisser un éperon profond, notamment au bord collement soigneux des tis-
sus mous. L’apex de l’ostéo-
inférieur des pédicules, qui pourrait être offensif pour les racines tomie se situe 1 à 2 cm en
(fig 27). Tous ces temps intracanalaires et intraosseux sont arrière du bord antérieur du
particulièrement hémorragiques, et il est essentiel de faire pas à pas corps vertébral.
une hémostase soigneuse des vaisseaux épiduraux, à la coagulation
bipolaire et par tamponnement à l’aide de gazes hémostatiques, en
alternant le travail à droite et à gauche.
La fermeture de l’ostéotomie peut être obtenue par manœuvres
externes, en élevant progressivement les membres inférieurs placés
sur des coussins. L’instrumentation est ensuite déposée et mise en
charge dans le sens de la compression. On peut également fermer
l’ostéotomie par déplacement des implants dans le sens de la
compression.
L’intervention est achevée par une arthrodèse postérolatérale, en
déposant le produit des résections osseuses soigneusement
débarrassé de tout tissu fibreux sur les transverses avivées.
Références
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20
Techniques chirurgicales dans les malformations du rachis
Techniques chirurgicales dans les malformations du

rachis
Lotfi Miladi : Chirurgien praticien adjoint
Ismat Ghanem : Chirurgien attaché
Jean Dubousset : Professeur des Universités, chirurgien

Service de chirurgie orthopédique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-
Rochereau, 75674 Paris cedex 14 France
Résumé
Les malformations du rachis constituent un groupe de lésions très diverses et variées, dans leur
forme, leur topographie et leur gravité.
Elles doivent être suspectées devant toute déformation de la colonne chez le petit enfant, aussi
mineure soit-elle, avec ou sans anomalie cutanée de la ligne médiane. Elles sont parfois découvertes
seulement à l'occasion d'un examen radiographique, fait pour le bilan d'une autre affection ou d'une
autre malformation.
Le problème est, une fois la détection faite dès la très jeune enfance, d'établir le pronostic du défaut
de croissance ou de stabilité entraîné par ces anomalies car, si certains cas ne réclament qu'une
surveillance et aboutiront à un développement correct du rachis, sans le moindre traitement, dans
bien des cas seul un traitement précoce et bien conduit, utilisant le potentiel de croissance restant,
permettra un développement harmonieux de la colonne, dans les trois plans de l'espace.
Malheureusement, souvent le diagnostic n'est fait que tardivement au moment de la poussée
pubertaire, ou encore plus tard. Dans ces cas, le traitement ne pourra plus se servir de la croissance
pour améliorer la situation et se contentera de corriger au mieux les déformations par les procédés
habituels de correction-fusion, avec ou sans instrumentation.
De toute façon, quel que soit l'âge où l'on sera amené à intervenir sur ces malformations, il faudra
toujours se souvenir que ces malformations congénitales du rachis sont des lésions acquises au
cours de la vie embryonnaire (le plus souvent entre le 15e et le 28e jour) et que donc ces
malformations sont rarement isolées, mais associées souvent à des malformations concernant les
autres appareils, nerveux et en particulier médullaire, mais aussi urinaire, cardiaque, digestif, etc.
Par conséquent, les techniques chirurgicales proprement rachidiennes ne pourront être appliquées
qu'après un bilan de tous ces secteurs, et réclameront parfois une action concertée sinon combinée,
avec la cure de ces lésions associées.

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Plan
Rappel embryologique du rachis
Formes anatomocliniques
Indications
Techniques chirurgicales
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Rappel embryologique du rachis
Étapes initiales du développement
La nidation se produit à la fin de la première semaine. Durant la deuxième semaine, le bouton

embryonnaire se transforme en disque embryonnaire, comportant deux feuillets : l'ectoblaste (ou
ectoderme) et l'entoblaste (ou entoderme).
Les stades précoces de développement du système nerveux, de l'appareil musculaire et du squelette

axial sont intimement liés à la notocorde. La formation du rachis débute très tôt, par la mise en place
du troisième feuillet de l'embryon (chordomésoblaste) qui va donner naissance au tissu de soutien de
l'organisme. Le disque embryonnaire devient une structure tridermique. Entre temps, le processus
chordal prend successivement l'aspect d'un canal, puis d'une plaque et enfin d'un fin cordon. Les
cellules chordales se séparent ensuite de l'entoderme pour former une chorde solide qui est en
contact intime avec la plaque neurale et le tube neural. Au cours de la troisième semaine de
développement, apparaît la gouttière neurale qui se transforme rapidement en tube neural. La
fermeture du tube neural commence au milieu de l'embryon et s'étend aux deux extrémités, plus vite
à l'extrémité craniale qu'à l'extrémité caudale. Le tube neural est ainsi ouvert à ses deux extrémités
pendant quelques jours. L'ouverture céphalique (appelée neuropore antérieur) se ferme aux environs
du 25e jour (au stade de 18 à 20 somites) et le neuropore postérieur vers le 28e jour (au stade de 25
somites), au niveau de la région lombaire (deuxième vertèbre lombaire). Les segments lombaires
situés en aval et les segments sacrococcygiens se développent selon un processus différent : le
bourgeon caudal qui va s'étendre pour former la queue de l'embryon. Cet appendice caudal est à son
apogée à la sixième semaine, puis l'involution de ces structures commence grâce à un processus de
différenciation rétrogressive.
À la fin de la troisième semaine, le mésoderme se différencie simultanément dans deux directions,

médiolatérale et craniocaudale : le mésoderme latéral se divise en deux couches cellulaires ventrale
et dorsale. Le mésoderme dorsal ou somatique, donne les muscles de la paroi antérolatérale du
tronc, alors que le mésoderme ventral ou splanchnique, donne les muscles intestinaux. Le
mésoderme intermédiaire se différencie pour donner l'appareil urogénital.
À partir du début de la quatrième semaine, le mésoderme para-axial se segmente dans le sens

craniocaudal, en somites disposés en paires à chaque niveau. La formation des somites commence
près de l'extrémité craniale de l'embryon, dans la future zone occipitale, et progresse dans un sens
craniocaudal, en parallèle avec la fermeture du tube neural. La formation des somites prend 10 jours.
Vingt-neuf paires sont produites au cours de la quatrième semaine et le reste au début de la
cinquième semaine. Un total de 42 à 44 paires de somites se différencient ; 4 occipitales, 8
cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées et 8 à 10 coccygiennes. Les derniers 5 à 7 somites
coccygiens disparaissent. Chaque somite va ensuite se creuser d'une cavité qui permet de distinguer
du côté médial, les sclérotomes qui formeront les vertèbres et du côté latéral les myotomes qui
formeront les muscles et les dermatomes qui formeront le derme et le tissu sous-cutané.
Morphogenèse générale d'une vertèbre

Toutes les vertèbres dépendent des cellules des sclérotomes des somites pour leurs corps
vertébraux et leurs arcs.
Pendant la quatrième semaine du développement, les cellules des sclérotomes des somites migrent
dans trois directions dans le plan horizontal :
- ventromédiale, entourant la chorde et participant à la formation d'un hémicorps vertébral et d'un

hémidisque intervertébral (droits ou gauches) ;
- ventrolatérale, donnant les ébauches des processus costaux au niveau de la région thoracique, les
trous transversaires (en association avec les apophyses transverses) au niveau de la région
cervicale, les apophyses costiformes au niveau de la région lombaire, et les ailerons sacrés ;
- dorsale, donnant un hémi-arc postérieur (droit ou gauche). Dans les plans frontal et sagittal, la
vertèbre représente une structure intersegmentaire, car elle se fait à partir de deux sclérotomes de
niveaux métamériques différents, alors que le disque représente le centre segmentaire métamérique
; la moitié craniale du sclérotome inférieur donne la partie inférieure de la vertèbre et le disque
intervertébral.
La formation de la partie antérieure de la vertèbre est sous la dépendance de la chorde qui va

involuer et subir entre les vertèbres, une dégénérescence mucoïde pour former la structure centrale
du disque intervertébral : le nucleus pulposus. L'anneau fibreux du disque intervertébral ne dépend
pas de la chorde, mais du mésenchyme du sclérotome. La formation de l'arc postérieur est sous la
dépendance d'une induction à partir du tube neural.
Durant la sixième semaine de développement, au sein du mésenchyme condensé apparaissent des

centres de chondrification, au début au niveau de la région cervicothoracique, avant de s'étendre
dans les deux sens cranial et caudal. L'ossification des noyaux cartilagineux débute tôt vers la
septième semaine du développement pour se terminer à la fin de la croissance. Il y a trois centres
primaires d'ossification : un volumineux point d'ossification pour le corps vertébral et un point
d'ossification par hémi-arc postérieur. Les centres secondaires d'ossification apparaissent à la
puberté et sont au nombre de cinq : un pour l'apophyse épineuse, un pour chaque apophyse
transverse et deux disques épiphysaires pour le corps vertébral (fig 1).
Enfin, une particularité concerne la charnière craniorachidienne. Les quatre premiers somites (les
somites occipitaux) fusionnent pour former la base de l'occiput, dans laquelle l'extension céphalique
de la notocorde se termine au niveau de la fosse hypophysaire (ou selle turcique).
La portion caudale du dernier somite occipital forme l'arc de l'atlas, le sommet de l'apophyse
odontoïde et les ligaments alaire et apical.
Les premier et second somites cervicaux fusionnent pour former l'apophyse odontoïde, le centre et
l'arc de C2 .
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Formes anatomocliniques
La classification embryopathogénique des malformations vertébrales est logique, mais parfois difficile
à établir avec certitude. Une perturbation de l'embryogenèse entre le 16e et le 28e jour de gestation,
produit des malformations différentes en fonction de la nature de l'agent agresseur, de la sévérité, de
la date et de la durée de l'agression. Ainsi, une double induction du noeud de Hensen par exemple,
peut provoquer le développement d'une double chorde (monstre double localisé) qui deviendra une
diastématomyélie ; la persistance d'un canal neuroentérique est à l'origine de fistules, de kystes, ou
de défauts de fermeture antérieure (somatoschisis) ; les anomalies de rudimentation du bourgeon
caudal peuvent se faire par excès et aboutir à une agénésie sacrée ou lombosacrée ; à la jonction du
tube neural et du bourgeon caudal, on peut observer un hiatus et une agénésie suspendue, les
segments proximaux et distaux étant en revanche normaux ; le défaut de fermeture du tube neural

est à l'origine des dysraphies postérieures : myéloméningocèle et spina bifida ; l'absence de

régression chordale peut être à l'origine de déhiscences antérieures ou d'hypoplasies antérieures ;
l'excès de régression chordale peut au contraire entraîner une disparition discale avec fusion
antérieure, alors même que les éléments postérieurs évoluent normalement vers la segmentation
sous l'effet des inducteurs postérieurs. D'autre part, une atteinte précoce au stade de somite entraîne
une anomalie de la vertèbre (par atteinte du sclérotome), du rein (par atteinte du néphrotome) et/ou
des membres (par atteinte du dermomyotome). Une atteinte plus tardive, par exemple au stade de
sclérotome, entraîne une anomalie localisée sur la vertèbre sans atteinte du rein ou du membre.
Cependant, aussi séduisante qu'elle puisse paraître, la classification embryopathogénique est peu
utile en pratique clinique courante. En effet, il faut distinguer par ordre de gravité croissante :
- les malformations « bénignes », n'entraînant aucun retentissement morphologique ou fonctionnel

(bloc complet symétrique, hémivertèbre non segmentée, variation numérique simple, etc.) ;
- les malformations entraînant une décompensation douloureuse (anomalie transitionnelle
lombosacrée, anomalie des facettes articulaires, etc.) ;
- les malformations entraînant une déformation scoliotique, cyphotique, ou lordotique, dont la sévérité
est variable en fonction du type de la malformation et de son siège (hémivertèbre libre, semi-
segmentée, ou non segmentée ; barre non segmentée latérale asymétrique, antérieure ou
postérieure ; bloc antérieur ou postérieur).
- Le point important à se rappeler est qu'un certain nombre de ces anomalies vont s'aggraver
régulièrement au cours de la croissance, que d'autres ne vont pas s'aggraver du tout, et que
certaines enfin ne vont s'aggraver qu'au moment de la poussée pubertaire ;
- les malformations vertébrales associées à une anomalie neurologique primitive (spinalipome,
myéloméningocèle, diastématomyélie, etc.), ou secondaire à la déformation produite par la
malformation vertébrale (cyphose sévère, rachis luxé congénital, etc.).
Malformations bénignes
Ce sont celles qui ne nécessitent aucun traitement. Il peut s'agir d'hémivertèbres alternes étagées,
d'une mosaïque vertébrale équilibrée (comme ce qu'on observe parfois au cours du syndrome de
Klippel-Feil), de bloc vertébral symétrique, d'hémivertèbre non segmentée, ou d'anomalies minimes
des arcs postérieurs (spina bifida occulta, malformations congénitales des apophyses articulaires,
etc.).
Malformations douloureuses
Ce groupe de malformations est un peu disparate et comprend d'une part les malformations des
charnières, et d'autre part les anomalies dimensionnelles du canal rachidien, susceptibles d'entraîner
des compressions radiculomédullaires.
Malformations des charnières
Charnière craniorachidienne [4]
Les malformations de cette région entraînent une hypermobilité, voire une instabilité, qui risque
d'avoir rapidement une traduction neurologique. Ces complications sont d'autant plus fréquentes qu'il
s'agit souvent d'une malformation régionale, avec anomalies associées de l'axe cérébrospinal, dont la
plus fréquente est l'anomalie d'Arnold-Chiari. Il existe deux principaux types de malformations
craniorachidiennes :
- anomalie de segmentation avec occipitalisation ou assimilation totale de l'atlas ; l'impression

basilaire qu'on observe parfois (pénétration de l'apophyse odontoïde dans le trou occipital) n'est que
la conséquence de la malformation du premier segment vertébral qui est raccourci et permet
l'ascension de la dent du deuxième segment ;

- malformation de l'apophyse odontoïde, à type d'hypoplasie ou de pseudarthrose congénitale,

entraînant une instabilité.
Charnière cervicothoracique
L'anomalie la plus fréquemment observée à ce niveau est la côte surnuméraire en C7 (dont la forme
mineure est la simple apophysomégalie transverse), ou au contraire, une cervicalisation de la
première vertèbre thoracique avec un total de 11 paires de côtes. Néanmoins, l'expression clinique
de ces deux malformations peut être identique et se traduire par un syndrome du défilé cervicocostal.
Charnière lombosacrée
Les anomalies transitionnelles de cette région sont fréquemment rencontrées, soit à l'occasion de
lombalgies ou de lombosciatiques, soit découvertes fortuitement à l'occasion de radiographies du
bassin ou de l'abdomen faites pour une autre pathologie. C'est dire que la responsabilité de ces
anomalies dans les lombalgies est fort discutée et que bien souvent ces malformations n'entraînent
aucune conséquence fonctionnelle.
Sténose congénitale du canal rachidien
Elle se voit essentiellement au niveau du rachis cervical. Il s'agit d'une véritable malformation
congénitale, c'est-à-dire présente dès la naissance, mais ne se manifestant que secondairement, soit
à l'occasion d'un traumatisme ou de microtraumatismes répétés, soit progressivement à l'âge adulte,
en raison d'une arthrodèse surajoutée, qui va décompenser l'équilibre fragile qui s'était établi entre la
moelle et le canal osseux. La malformation osseuse est variable : défaut de développement du corps
vertébral, malformation des lames ou des pédicules, etc.
Malformations avec déformation rachidienne
La découverte chez un jeune enfant d'une malformation vertébrale, aussi impressionnante soit-elle,
ne doit jamais faire porter d'emblée un pronostic sévère. Bien des malformations, en effet, sont
stables, n'entraînant qu'une sinuosité de l'axe vertébral, mais sans déséquilibre évolutif, sans
scoliose ni cyphose.
Malformations scoliogéniques
Deux grands types de malformations existent : les défauts de formation et les défauts de
segmentation.
Défauts de formation
Ce sont les hémivertèbres. Le pronostic évolutif dépend du type d'hémivertèbre, de l'âge et de la

modalité thérapeutique. En effet, certaines hémivertèbres sont dues à une migration décalée des
éléments des sclérotomes droit et gauche ; l'équilibre des potentiels de croissance est respecté et
ces hémivertèbres sont rarement évolutives, sauf en période pubertaire et dans certaines
localisations. D'autre part, une hémivertèbre libre a un pronostic évolutif plus péjoratif qu'une
hémivertèbre semi-segmentée, non segmentée, ou incarcérée, ou qu'un défaut partiel donnant une
vertèbre trapézoïdale (fig 2).

Défauts de segmentation
Ce sont les barres congénitales non segmentées, unilatérales ou bilatérales asymétriques, les
premières présentant un risque évolutif plus élevé (fig 3). Il s'agit d'une anomalie très grave, car elle
entraîne régulièrement une évolutivité importante. Plus la barre est étendue en hauteur, plus
l'évolutivité est importante ; au contraire, plus elle est étendue en largeur, moins l'évolutivité est
importante. La barre peut être associée à une ou plusieurs hémivertèbres controlatérales ; le
déséquilibre du potentiel de croissance est alors à son maximum et l'évolutivité de ces courbures
rapidement catastrophique.
Cette distinction en deux types permet de classer seulement 80 % des malformations vertébrales
rencontrées en pratique courante, en raison des associations fréquentes et variées. Dans tous les
cas, et quelle que soit l'anomalie malformative rencontrée, deux types de courbures évolutives sont à
distinguer.
- Les courbures centrées sur la malformation : la scoliose est courte, rigide et on lui reconnaît trois
schémas évolutifs possibles :
- évolution sévère, avec une pente supérieure à 10° par an avant l'âge de 5 ans ;
- évolution modérée, proche de celle des scolioses idiopathiques, avec un pic évolutif pendant la
période péripubertaire ;
- pas ou peu d'évolutivité.
- Ces scolioses centrées sur la malformation peuvent avoir une composante cyphotique large ou
prédominante, pouvant parfois même les rapprocher des cyphoses congénitales (concernant les
complications neurologiques également).
- Les contre-courbures scoliotiques situées au-dessus ou en dessous de la courbure centrée par
l'hémivertèbre : elles peuvent évoluer isolément, alors même que la courbure de l'hémivertèbre reste
stable. Ces contre-courbures sont à grand rayon, restent longtemps souples, et peuvent dans
certains cas être accessibles au traitement non chirurgical. Parfois c'est seulement au moment de la
poussée de croissance pubertaire qu'elles se décompensent et peuvent aboutir à un traitement
chirurgical.
Malformations cyphogéniques
La classification des malformations cyphogéniques suit le même schéma proposé pour les scolioses
malformatives.
Défauts de formation
Ce sont de loin les plus graves des malformations congénitales, en raison de l'importance de
l'aggravation angulaire de la déformation et de la possibilité de complications neurologiques. En
outre, il s'agit fréquemment de malformations étagées, portant sur deux ou même plusieurs vertèbres
adjacentes.
Sur le plan embryopathogénique, il est important de distinguer les cyphoses pures et les cyphoses
associées à une composante scoliotique. En effet, les cyphoses pures sont souvent en rapport avec
une aplasie partielle ou totale de la partie antérieure de la vertèbre portant à la fois sur les deux
côtés, droit et gauche. Au minimum, il existe une simple hypoplasie antérieure, régulièrement
répartie, ou prédominant sur un plateau vertébral. Au maximum, l'aplasie s'étend au segment
vertébral moyen, c'est-à-dire aux apophyses articulaires, entraînant une instabilité majeure du rachis,
pouvant entraîner très tôt des lésions médullaires par cisaillement ; un aspect de baïonnette sur
l'incidence radiologique de face témoigne de cette instabilité ; il s'agit dans ce cas du diagnostic
particulier de « rachis luxé congénital ».

Les cyphoses associées à une composante scoliotique sont souvent en rapport avec une
hémivertèbre en position très postérieure, ou une vertèbre binucléée.
Défauts de segmentation [8]
Ce sont les blocs vertébraux antérieurs ; ils sont d'habitude moins graves que les défauts de
formation et s'accompagnent très rarement de complications neurologiques. Là encore, plus la
malformation est étendue en hauteur, plus la déformation est importante, et plus elle est étendue en
largeur, moins la déformation est importante.
D'autre part, il existe un type particulier de cyphose d'origine malformative, mais qui n'est pas centrée
sur une malformation vertébrale ; il s'agit de la dislocation rotatoire progressive du rachis, qui se situe
à la jonction entre deux scolioses malformatives.
Malformations lordogéniques
Elles sont très rares, mais de pronostic très sévère, notamment au niveau de la région thoracique, où
la projection antérieure des corps vertébraux dans le thorax entraîne rapidement une grave
insuffisance respiratoire. La cause est souvent un défaut de segmentation postérieure ou plus
souvent postérolatérale, donnant une lordoscoliose.
Malformation avec anomalie neurologique primitive
Diastématomyélie [10]
Cette malformation est rare et se définit par un dédoublement du cordon médullaire sur une longueur
variable. Les deux cordons sont complets, séparés par un septum fibreux ou osseux partiel ou
complet et comprennent le canal épendymaire, les quatre cornes de substance grise entourées de
substance blanche et une artère spinale antérieure. La partie médiale de chaque cordon est
hypoplasique. La malformation osseuse comprend un élargissement du canal vertébral, avec une
augmentation de la distance interpédiculaire sur la hauteur du dédoublement ; les arcs postérieurs
sont anormaux avec une déhiscence (spina bifida) constante, occupée par une lame fibreuse ou une
plaque osseuse irrégulière sur laquelle se termine le septum (ou épine).
Les massifs articulaires sont irrégulièrement fusionnés, de manière souvent asymétrique. Les corps
vertébraux sont aussi anormaux. Le tableau clinique est une triade, comprenant une déformation
rachidienne, des anomalies neurologiques et/ou morphologiques des membres inférieurs et une
anomalie cutanée postérieure médiane.
Myéloméningocèle et spina bifida
Le spina bifida se définit par la non-fermeture d'un ou de plusieurs arcs postérieurs vertébraux. Le
siège le plus habituel est la région lombosacrée. Le développement des structures du canal vertébral
se fait par induction à partir de l'axe nerveux ; la malformation du tube neural va donc entraîner le
défaut de formation des structures postérieures. L'anomalie comprend donc des malformations
superposées, chacune étant de degré variable. Dans sa forme la plus sévère, elle associe, de la
profondeur vers la superficie :
- une malformation médulloradiculaire et des plans de couverture méningée : myéloméningocèle ;

- un défaut de fermeture osseuse postérieure intéressant un ou plusieurs étages, avec absence
d'épineuse et de lame et anomalie d'orientation des pédicules, qui sont écartés et dirigés en arrière et

en dehors ;
- une perte de substance cutanée.
Dans les formes mineures, la malformation est purement osseuse (spina bifida occulta) et n'entraîne
aucun retentissement ni neurologique, ni fonctionnel ; la peau peut être normale ou le siège d'une
hypertrichose ou d'un angiome plan. Des malformations intracanalaires peuvent cependant être
associées avec ces formes dites occultes et grever de ce fait le pronostic final.
Kystes neuroentériques
Il s'agit d'une malformation rare, qui se caractérise par une communication antérieure entre le
fourreau dural et le tractus digestif. Elle se révèle chez l'enfant ou l'adulte jeune par une douleur
rachidienne à la hauteur du kyste le plus souvent, par une infection méningée aiguë à partir du tube
digestif, ou plus rarement par des signes neurologiques témoignant d'une souffrance médullaire ou
radiculaire. Le traitement est chirurgical afin d'éviter les complications infectieuses qui peuvent être
dramatiques.
Agénésie lombosacrée
Elle est due à une anomalie de développement du bourgeon caudal, soit par avortement ou défaut de
développement, soit par régression excessive.
L'absence des segments vertébraux remonte plus ou moins haut, jusqu'à T9 dans certains cas, et,
dans le territoire manquant, il existe une paraplégie motrice flasque avec absence de muscles et
rétractions articulaires des membres inférieurs, avec palmures poplitées. Mais paradoxalement,
l'innervation sensitive est présente ou peu altérée, ce qui différencie bien cette malformation des
myéloméningocèles. Selon l'importance de l'agénésie, plusieurs types anatomocliniques peuvent être
distingués.
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En plus du bilan de routine pratiqué pour chaque patient scoliotique, quelques éléments concernent
particulièrement les déformations rachidiennes d'origine malformative. Ces éléments tiennent compte
essentiellement des malformations associées de l'axe neural (dysraphie spinale) et des
malformations extravertébrales.
Une attention particulière doit être accordée à l'état cutané postérieur, à la recherche d'une fossette
(essentiellement au niveau de la région lombosacrée), d'un naevus, d'une hypertrichose, d'un lipome,
ou d'une cicatrice de méningocèle ou de myéloméningocèle. Ces éléments sont, dans certains cas
très évidents, mais parfois très discrets ; il faut savoir y penser et les rechercher systématiquement.
D'autre part, un examen neurologique complet et minutieux doit être pratiqué ; il n'est pas
exceptionnel de retrouver une discrète différence de taille des mollets, ou un réflexe diminué.
Parfois, des signes neurologiques plus évidents peuvent exister, surtout aux membres inférieurs, et
se traduisent par une atteinte sensitive, motrice ou des réflexes, une déformation des pieds en varus
équin, cavovarus, ou pied convexe, une nette différence de la taille des cuisses ou des mollets, etc.
Des radiographies simples du rachis en entier, de face et de profil, permettent de rechercher, outre
les malformations parfois évidentes (hémivertèbre ou barre non segmentée, agénésie

lombosacrée...), un élargissement de la distance interpédiculaire, ainsi que des anomalies de la ligne

médiane (spina bifida occulta, vertèbre binucléaire, épine d'une diastématomyélie...). Une étude plus
approfondie par imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou tomodensitométrie (couplée ou non
à la myélographie) doit être entreprise chaque fois qu'un doute existe sur une anomalie de l'axe
nerveux (diastématomyélie, lipome sacré, moelle attachée basse...).
Des anomalies extrarachidiennes doivent être recherchées systématiquement : le syndrome de

Klippel-Feil, une surélévation congénitale de l'omoplate, des malformations auriculaires, une
hypoplasie mandibulaire, un bec-de-lièvre, une atrésie anale, une absence de vagin ou d'utérus, une
malformation de l'appareil urinaire (celle-ci étant l'anomalie le plus fréquemment associée à une
malformation rachidienne, surtout dans le cadre d'un syndrome de Klippel-Feil) ou une malformation
cardiaque. Une échographie rénale et/ou une urographie intraveineuse, ainsi qu'une échographie
cardiaque, doivent être pratiquées systématiquement devant chaque malformation vertébrale.
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Indications
Malformations bénignes
Ces malformations n'entraînent aucune déformation rachidienne évolutive. Le rachis peut présenter
des sinuosités, mais rester parfaitement équilibré. On se contentera d'une simple surveillance
régulière, jusqu'à la fin de la croissance.
Malformations douloureuses
Malformations des charnières
Charnière craniorachidienne [4]
Des clichés dynamiques, notamment en IRM, permettent de préciser la sévérité du mouvement

pathologique et l'importance du conflit avec le névraxe.
Le traitement est chirurgical dès qu'il existe une instabilité (même en l'absence de signes
neurologiques) ou dès les premiers signes de myélopathie ou d'irritation antérieure ou postérieure.
Chez l'enfant, l'indication chirurgicale est préventive et doit être proposée si l'instabilité dépasse 7
mm, ou si le canal vertébral se trouve réduit en position de flexion ou d'extension. Après une
stabilisation première par halo-plâtre, une arthrodèse postérieure de l'occiput à C2 est entreprise.
Dans de rares cas d'absence complète de l'atlas (par défaut de segmentation des somites
occipitaux), l'arthrodèse postérieure isolée peut ne pas suffire et une greffe antérieure
complémentaire par voie transbuccale peut être proposée. La fixation peut être assurée, soit par le
halo-plâtre lui-même, soit par une instrumentation postérieure occipitocervicale.
Charnière cervicodorsale
Un examen complémentaire en échodoppler et en échotomographie artérielle, réalisé dans

différentes positions du bras, permet de visualiser et de quantifier la compression du défilé
cervicothoracique par une côte cervicale, une bande fibreuse, ou tout simplement une contracture
musculaire. L'artériographie dynamique, examen invasif, est réservée aux cas pour lesquels une
indication chirurgicale se discute. Une fois le diagnostic confirmé et l'obstacle identifié, le traitement
est chirurgical et consiste à enlever l'obstacle ; la voie d'abord axillaire est conseillée.
Charnière lombosacrée

Le traitement des lombalgies secondaires à une malformation de la charnière lombosacrée, est

difficile chez l'adolescent, car elles ont un caractère volontiers rebelle et récidivant. Il associe
éducation posturale, rééducation et repos. Une détérioration discale sus-jacente à la malformation
peut s'observer et son traitement peut s'avérer nécessaire dans certains cas (par voie percutanée, ou
chirurgicale). Enfin, les arthrodèses localisées sont très rarement indiquées en dehors des scolioses
lombaires liées au départ oblique.
Sténose congénitale du canal rachidien
Les explorations complémentaires (tomodensitométrie associée ou non à la myélographie, IRM)

permettent de préciser le siège et la nature du conflit entre le contenant et le contenu du canal
rachidien. Une fois le diagnostic établi, le traitement doit être chirurgical et consiste à lever l'obstacle,
soit par décompression antérieure (corporectomie) suivie d'une arthrodèse antérieure, soit par
laminectomie postérieure suivie d'une greffe postérolatérale, surtout si la laminoarthrectomie est
étendue.
Malformation avec déformation rachidienne
Déformation à prédominance frontale
Le but du traitement d'une scoliose congénitale est d'aboutir à un rachis le plus rectiligne possible à
la fin de la croissance. Cependant, il est impossible de créer une croissance dans la concavité de la
scoliose, là où elle est soit retardée (hémivertèbre convexe), soit inexistante (barre concave). Pour
les patients ayant un déséquilibre de croissance marqué, il n'y a pas de traitement parfait.
La meilleure solution à une scoliose congénitale, est d'assurer un équilibre de croissance en

ralentissant, ou en éliminant, la croissance longitudinale du côté convexe de la déformation. Le
résultat final est un rachis plus court qu'un rachis normal pour l'âge, mais plus droit et plus long que si
la scoliose avait évolué sans traitement. Trois facteurs sont essentiels dans la préparation au
traitement d'une scoliose congénitale : un diagnostic précoce, une analyse minutieuse du type et du
siège de la malformation, dans le but d'étudier les potentiels de croissance convexe, et une
surveillance étroite clinique et radiologique dans le but de déceler la moindre aggravation de la
déformation. Dans le cas d'une barre congénitale étendue en hauteur, ou d'une hémivertèbre libre,
ou l'association des deux, un contrôle est nécessaire tous les 3 mois avant l'âge de 2 ans, et tous les
6 mois entre 2 et 5 ans ; un traitement chirurgical sera entrepris devant les premiers signes
d'évolutivité. Dans le cas d'une hémivertèbre semi-segmentée ou d'une autre malformation avec une
déformation peu évolutive, la surveillance continue parfois au-delà de l'âge de 5 ans ; à raison d'une
fois par an jusqu'à la période péripubertaire, où le rythme de surveillance repasse à une fois tous les
6 mois, à cause du risque évolutif caractéristique de la poussée de croissance pubertaire.
Plusieurs types de traitement existent et sont choisis en fonction du type de la malformation et de son
siège, de la sévérité de la déformation et de l'âge.
Traitement non chirurgical.
Chez le jeune enfant, l'application d'un plâtre ou d'un corset dans le but de ralentir l'aggravation d'une
scoliose congénitale, provoque une constriction thoracique et interfère avec un bon développement
pulmonaire (avant l'âge de 8 ans). Le corset de Milwaukee a l'avantage de ne pas être constrictif et
d'offrir la possibilité d'application de forces correctrices. Ce corset agit le mieux sur des courbures de
faible amplitude, longues et souples, thoraciques ou thoracolombaires, centrées sur une
malformation ponctuelle, telle une hémivertèbre au sommet de la courbure. Il n'a aucune efficacité
sur une courbure centrée sur une barre non segmentée (a fortiori si elle est étendue en hauteur).
D'autre part, il n'est pas utile si la courbure dépasse 40°, ou si elle est peu réductible (réductibilité

inférieure à 50 % aux radiographies en correction, en inclinaison latérale, ou en traction).
Nous pensons personnellement que le traitement orthopédique isolé a peu de place dans le
traitement des scolioses congénitales. Sa principale indication est l'amélioration de l'équilibre
rachidien, après un traitement chirurgical sur la malformation elle-même, en agissant sur le
développement et l'aggravation des courbures secondaires compensatrices de la courbure
malformative. Ces courbures secondaires sont plus faciles à contrôler par plâtre ou corset que les
courbures principales malformatives, car les vertèbres qui les constituent sont relativement normales
et donc plus mobiles les unes par rapport aux autres.
Traitement chirurgical.
Il est souvent nécessaire, mais ses objectifs sont différents suivant qu'il s'agit d'une chirurgie
prophylactique (à visée d'épiphysiodèse de la convexité ou d'arthrodèse in situ) ou d'une chirurgie
directe (ablation d'hémivertèbre) ou encore d'une chirurgie de correction (avec instrumentation et
arthrodèse).
Épiphysiodèse convexe prophylactique
Une hémiépiphysiodèse convexe combinée antérieure et postérieure, représente la forme la plus

classique de traitement chirurgical précoce, pour des courbures congénitales de faible amplitude
mais évolutives, pour lesquelles il existe un certain potentiel de croissance concave au niveau de la
malformation. Sa meilleure indication est le patient âgé de moins de 5 ans, ayant une courbure courte
de moins de 40°, évolutive, développée sur une hémivertèbre libre. Aucune instrumentation n'est
nécessaire à cet âge. Théoriquement, ceci devrait permettre à la scoliose de se corriger
progressivement, grâce à une croissance persistante de la concavité. En réalité, nous assistons
rarement à une nette correction angulaire, mais surtout à une stabilisation de la déformation, après
arrêt de croissance convexe. Deux problèmes tactiques sont importants à soulever : ils se résument
par le planning préopératoire de l'étendue spatiale de l'épiphysiodèse, en fonction de l'étendue
spatiale de l'anomalie à corriger.
La greffe doit-elle être antérieure, postérieure, ou combinée antérieure et postérieure ?
L'étendue en hauteur : faut-il se contenter de greffer les espaces sus- et sous-jacents à

l'hémivertèbre ou à la barre congénitale, ou bien faire une hémiépiphysiodèse plus étendue ?
La réponse à la première question est donnée par le schéma de reconstruction tridimensionnelle de

la malformation, proposé par Dubousset, qui divise la vertèbre en quatre cadrans, antérieur gauche,
antérieur droit, postérieur gauche et postérieur droit (fig 4).
Si une fusion postérieure isolée est pratiquée, on assiste parfois à une aggravation progressive de la
déformation par phénomène vilebrequin ; une fusion antérieure complémentaire s'avère nécessaire.
Quant à l'étendue en hauteur, elle doit être décidée avant l'intervention. L'abord chirurgical doit
respecter le choix préopératoire des limites de la fusion et aucune vertèbre supplémentaire ne doit
être dégagée de façon abusive, par crainte d'une fusion spontanée en rapport avec l'agression
périostée. Un repérage radiographique peropératoire est de ce fait indispensable. Plus l'enfant est
jeune (âge inférieur à 3 ans), plus on peut compter sur une croissance résiduelle concave et donc se
contenter d'une hémiépiphysiodèse limitée aux deux espaces adjacents à l'hémivertèbre, avec une
surveillance étroite dans un corset plâtré correcteur porté jusqu'à consolidation osseuse.
Si l'enfant est plus âgé (entre 3 et 5 ans), une épiphysiodèse plus étendue devrait être pratiquée,
prenant un ou deux espaces supplémentaires (surtout si la déformation est sévère) de part et d'autre
de la malformation (sommet de la courbure), afin d'espérer une croissance concave à partir
d'espaces intervertébraux non malformés (supposés sains) (fig 5). En effet, si l'on se contentait de la

suppression des zones de croissance au niveau de l'hémivertèbre par exemple, on obtiendrait un

effet fusion mais pas de correction. Pour avoir un effet correction, il faut donc se servir de la
croissance des espaces sains sus- et sous-jacents et donc créer sur ceux-ci une croissance
asymétrique. Dans tous les cas, une révision de greffe postérieure systématique sera faite 4 à 6 mois
en moyenne après l'épiphysiodèse initiale.
Arthrodèse segmentaire in situ
Quand il s'agit d'une barre non segmentée, une épiphysiodèse convexe des niveaux intéressés par la
barre n'aboutit à aucun effet de correction quel que soit l'âge, étant donné que cette dernière n'est
douée d'aucun potentiel de croissance longitudinale. L'épiphysiodèse projetée est remplacée par un
véritable effet d'arthrodèse vertébrale. Dans notre expérience, il est préférable de pratiquer une
arthrodèse antérieure et postérieure s'il existe un déséquilibre de croissance important (comme celui
provoqué par une barre non segmentée associée à une hémivertèbre controlatérale) et de l'étendre
pour englober un niveau intervertébral de part et d'autre du segment occupé par la barre non
segmentée (fig 6).
Un plâtre postopératoire est porté pour une période de 6 mois.
Si l'arthrodèse rachidienne intéresse uniquement l'apex d'une courbure à long rayon, et s'il existe un
certain nombre de vertèbres normales de part et d'autre du segment arthrodésé qui sont incluses
dans la courbure scoliotique, un corset postopératoire est indispensable. À un âge plus avancé, il est
souvent nécessaire d'étendre la fusion postérieure jusqu'aux limites supérieure et inférieure de la
scoliose.
L'utilisation d'une tige sous-cutanée en association avec une hémiépiphysiodèse convexe ou d'une
fusion postérieure localisée peut aider à stabiliser l'évolution et retarder l'extension de la fusion
postérieure au moins jusqu'à l'âge de 10 ans. Cette intervention trouve surtout son indication dans le
contrôle des longues courbures secondaires (compensatrices), sous-jacentes à une scoliose
thoracique congénitale et qui ne sont pas contrôlées par corset.
Excision d'hémivertèbre
L'ablation d'une hémivertèbre libre est théoriquement séduisante car elle enlève la cause principale
de la scoliose, représentée par le « coin en croissance » au sommet de la courbure. Ceci correspond
à une ostéotomie de soustraction du rachis, qui aboutit à la correction de la déformation, améliore
l'équilibre global du rachis et ne nécessite qu'une fusion vertébrale limitée à deux vertèbres (un seul
niveau discal).
Cependant, la majorité des hémivertèbres uniques ne nécessitent pas d'excision ; en effet, les
résultats de l'épiphysiodèse convexe en région thoracique et lombaire, réalisée à un âge adéquat,
sont sensiblement identiques à ceux donnés par l'excision de l'hémivertèbre, avec la différence que
la première est plus simple et ne nécessite pas d'instrumentation ; d'autre part, l'ablation de
l'hémivertèbre, pour être efficace, doit se faire avant l'âge de 5 ans (avant la structuralisation des
courbures secondaires compensatrices), ce qui correspond à l'âge favorable à l'épiphysiodèse.
Nous pensons personnellement, que la principale indication à l'excision d'hémivertèbre est la

localisation à la charnière lombosacrée, à cause du départ oblique et de la sévérité du déséquilibre
rachidien qu'elle provoque. La meilleure façon d'assurer un bon équilibre du tronc est l'excision de
l'hémivertèbre, qui se fera par deux voies antérieure et postérieure. La fermeture du foyer
d'ostéotomie (vide créé par l'ablation de l'hémivertèbre) est assurée à l'aide d'une instrumentation L5-
S1 en compression, ou d'un plâtre correcteur (corset plâtré prenant les cuisses et sur lequel on fait
une gypsotomie convexe de fermeture lombosacrée), qui sera gardé jusqu'à consolidation osseuse.
Une attention particulière devra être portée afin d'éviter une compression radiculaire au moment de la
fermeture du foyer. Cette intervention est efficace uniquement à un stade précoce, avant la

structuralisation de la courbure thoracolombaire secondaire. Elle est contre-indiquée s'il existe une
hémivertèbre lombaire du côté opposé à l'hémivertèbre lombosacrée, à cause du risque de
déséquilibre rachidien.
Correction de la déformation et arthrodèse vertébrale [3]
C'est l'intervention habituelle chez le grand enfant et l'adolescent. La fusion n'intéresse pas
uniquement la zone malformée, mais s'étend pour englober toute la courbure. Malgré le fait qu'à cet
âge la zone malformée a énormément perdu de sa souplesse, une faible correction peut être obtenue
au niveau des segments vertébraux sains adjacents, inclus dans la courbure.
Le risque neurologique secondaire à ces interventions doit faire pratiquer une IRM avant toute
tentative de correction, à la recherche de malformations radiculomédullaires. Un éperon osseux dans
le cadre d'une diastématomyélie, une moelle attachée basse, ou une malformation d'Arnold-Chiari
avec syringomyélie, doivent être opérés avant toute manoeuvre de correction (plusieurs semaines
avant le traitement de la scoliose).
La méthode de correction la plus sûre est l'utilisation d'un plâtre correcteur 8 à 10 jours après
l'arthrodèse vertébrale non instrumentée. Le patient est réveillé pendant la confection du plâtre, le
risque de complications neurologiques est de ce fait négligeable. L'inconvénient de cette méthode est
que la correction obtenue n'est pas très importante et que le plâtre est à porter pendant une longue
période (6 à 9 mois).
Il est surtout indiqué chez les enfants relativement jeunes ou sur un rachis très malformé rendant
aléatoire ou impossible une instrumentation.
L'utilisation d'une instrumentation postérieure présente l'avantage d'assurer une meilleure correction
et surtout un meilleur maintien de cette dernière. Cependant, elle présente un risque plus important
de complications neurologiques, dû à l'effet de distraction médullaire sous anesthésie générale.
Parmi les différentes catégories de scoliose, la variété congénitale présente le risque le plus élevé de
complications neurologiques secondaires à une correction chirurgicale (même en dehors de toute
anomalie radiculomédullaire à l'IRM). Notre tendance personnelle va vers l'utilisation de
l'instrumentation comme un moyen de fixation interne du rachis, jusqu'à l'obtention d'une fusion
solide, après une correction progressive par un plâtre, surtout en présence de malformation
intrarachidienne, même si cette dernière a été opérée avant l'arthrodèse vertébrale, et a fortiori si
l'équilibre global du rachis est satisfaisant. À Risser 0, une arthrodèse antérieure à visée
d'épiphysiodèse est également associée à l'arthrodèse postérieure ; ceci permet de réduire les
risques d'aggravation en rapport avec la poussée pubertaire (phénomène vilebrequin). Il existe
cependant des cas avec un déséquilibre sévère du tronc et où une correction s'avère indispensable ;
une libération-arthrodèse antérieure peut aider à la correction ; cette dernière se fera à l'aide de
l'instrumentation postérieure, essentiellement au niveau des courbures compensatrices sus- et sous-
jacentes à la scoliose congénitale (qui sont souvent responsables du déséquilibre du tronc). Une
surveillance peropératoire est indispensable et sera assurée grâce à l'utilisation de potentiels
évoqués, associée au test de réveil peropératoire pratiqué après la fin de la correction.
Ostéotomie vertébrale
C'est une opération de sauvetage qui ne doit théoriquement jamais être nécessaire dans le cas d'une
scoliose congénitale. Elle ne se discute que quand la déformation a échappé aux principes de base
de diagnostic précoce, d'analyse minutieuse de la malformation et de prévention de l'aggravation de
la déformation. Les patients qui nécessitent une ostéotomie vertébrale auraient été mieux traités à un
stade précoce par des interventions chirurgicales plus simples. Une ostéotomie vertébrale est
indiquée devant une déformation sévère et irréductible, associée à un bassin oblique fixé ou un
déséquilibre rachidien très important, comme celle provoquée par une barre non segmentée négligée
(associée ou non à une hémivertèbre). L'ostéotomie est antérieure et postérieure, et suffisamment

large afin de permettre la correction du déséquilibre rachidien. Une instrumentation vertébrale, parfois
étendue jusqu'au sacrum, permet d'obtenir et de maintenir la correction souhaitée.
Il s'agit d'une opération difficile, comportant un risque neurologique très élevé, qui doit être pratiquée
par un chirurgien expérimenté en l'absence d'autres alternatives thérapeutiques.
Déformation à prédominance sagittale
Nous définissons trois situations d'urgence thérapeutique.
- Le risque d'instabilité, dont le meilleur exemple est représenté par le « rachis luxé congénital » qui
doit être diagnostiqué le plus tôt, une chirurgie préventive de fusion antérieure utilisant un greffon
tibial ou costal en étai, et postérieure prenant deux niveaux de part et d'autre de la malformation
devrait être pratiquée d'urgence, étant donné le risque très élevé de paraplégie aiguë, totale et
parfois définitive, à l'occasion d'un traumatisme mineur, lorsque l'enfant est intact de tout signe
neurologique (état rare mais non exceptionnel).
- L'existence de signes neurologiques soit congénitaux, soit acquis avec un déficit progressif, comme
celui retrouvé au cours d'un phénomène de dislocation rotatoire, ou d'une cyphose sévère (surtout si
elle est associée à une dysraphie spinale), un traitement urgent s'impose quel que soit l'âge du
patient.
- Une insuffisance respiratoire en rapport avec une lordose sévère doit relever d'un travail d'équipe,
orthopédique et cardiopulmonaire. Une correction extemporanée de la lordose par ostéotomies
antérieures de soustraction peut être utile, mais la simple épiphysiodèse antérieure suffit souvent à
régler le problème, surtout chez l'enfant jeune.
En dehors de ces situations d'urgence, le traitement des déformations congénitales sagittales est
exclusivement chirurgical. Là encore, le traitement orthopédique n'a sa place que pour contrôler les
courbures compensatrices, sus- ou sous-jacentes à la courbure malformative.
Une déformation progressive chez le petit enfant (âge inférieur à 5 ans) constitue la meilleure
indication d'une épiphysiodèse, sauf si elle est instable, où une arthrodèse circonférentielle est
pratiquée après une période de préparation par plâtre EDF, ou plâtre de Stagnara. Les principes de
base de l'épiphysiodèse sont représentés dans les figures 4, 5 et 6. Une bonne planification
préopératoire est indispensable. La chirurgie peut être pratiquée dans le plâtre. Une instrumentation
vertébrale n'est pas nécessaire (parfois même dangereuse) ; l'immobilisation postopératoire est
assurée par un plâtre correcteur, confectionné quelques jours après l'intervention (antérieure et
postérieure, ou rarement postérieure isolée) et porté jusqu'à consolidation osseuse.
Une révision systématique de greffe postérieure est pratiquée au quatrième mois (surtout dans les
cyphoses), elle permet de mettre parfois en évidence des pseudarthroses infraradiologiques, au
niveau du sommet de la déformation.
Chez le grand enfant ou l'adolescent, le traitement varie avec l'absence ou la présence de signes
neurologiques.
Patients sans déficit neurologique
- Cyphose ou cyphoscoliose : le projet thérapeutique dépend de la flexibilité de la déformation et

surtout de la mobilité de l'apex. Si ce dernier est souple, une préparation par traction progressive
préopératoire (avec un plâtre de distraction par exemple) avec surveillance neurologique étroite est
pratiquée, suivie d'une greffe antérieure en palissade ayant pour but de rapprocher la masse de
fusion de la ligne de gravité, et d'une greffe postérieure. Chez le grand enfant avant 10 ans, quand
une instrumentation postérieure n'est pas utilisée, nous préférons commencer par le temps antérieur
afin d'éviter l'instabilité potentielle créée par un temps postérieur premier. Celle-ci peut démasquer
une instabilité préexistante et méconnue, et décompenser un état neurologique précaire. Quand il

s'agit d'une cyphoscoliose, nous préférons une voie d'abord concave pour la greffe antérieure. Chez
l'adolescent, une arthrodèse postérieure première avec instrumentation permet d'assurer une stabilité
immédiate. La greffe antérieure utilisant des greffons tibiaux ou péroniers en palissade, (nous
réservons le greffon costal vascularisé aux échecs extrêmement rares de greffe antérieure classique
en palissade) est pratiquée secondairement et comble le vide antérieur créé par l'instrumentation
postérieure.
- Quand l'apex est rigide, nous préférons commencer par l'arthrodèse antérieure, sans chercher à
obtenir une correction importante. Une arthrodèse postérieure avec instrumentation (à un âge
supérieur à 10 ans) est pratiquée 7 à 10 jours après.
- Lordose ou lordoscoliose : le traitement de ce type de déformation est en général basé sur le
principe du raccourcissement de la convexité antérieure, plutôt que l'allongement de la concavité
postérieure. Une lordose congénitale est rarement souple (ceci s'observe dans les rares cas de
défaut de formation postérieure).
- Quand c'est le cas, nous préférons commencer par un temps antérieur de libération-
raccourcissement ; une arthrodèse postérieure utilisant une instrumentation, avec un effet de
distraction cyphosante sur les niveaux mobiles, est pratiquée secondairement. Plus souvent, la
lordose est rigide, en rapport avec une barre non segmentée postérieure, des ostéotomies
antérieures de raccourcissement et postérieures avec instrumentation sont indispensables à la
correction. Dans certains cas d'hyperlordose congénitale thoracolombaire, nous pratiquons des
ostéotomies postérieures puis antérieures de soustraction, suivies d'une traction-suspension en
flexion des hanches, pendant une période de 4 semaines. Le relais est ensuite assuré par un plâtre
prenant les hanches et les genoux. Cette attitude représente dans certains cas, une bonne
alternative à l'instrumentation postérieure, à cause du risque neurologique, surtout en présence de
malformations radiculomédullaires associées.
Patients avec déficit neurologique
Une nette différence existe entre un déficit neurologique congénital, en rapport avec des
malformations médullaires, et celui apparu secondairement, en rapport avec la sévérité de la
déformation.
Devant une cyphose ou une cyphoscoliose congénitale, la conduite à tenir quand l'apex est flexible
est pratiquement la même qu'en l'absence de signes neurologiques. Une correction progressive par
plâtre de détraction est très intéressante surtout quand les signes neurologiques sont d'apparition
récente ; ceci aboutit dans plusieurs cas à la disparition ou au moins à l'amélioration des signes
neurologiques. Nous préférons le plâtre de détraction à la traction halo-fémorale, car le premier
assure en plus une certaine stabilité tridimensionnelle du rachis. La chirurgie d'arthrodèse vertébrale
sera circonférentielle (de la même façon que quand il n'y a pas de signes neurologiques) et ne sera
faite qu'après stabilisation de l'amélioration neurologique. Quand l'apex est peu réductible, une
immobilisation plâtrée ou un simple repos au lit pendant quelques jours peuvent améliorer l'état
neurologique. Une arthrodèse circonférentielle in situ sera faite secondairement (greffe antérieure en
palissade et greffe postérieure plus ou moins étendue). Une décompression vertébrale n'a pas donné
dans notre expérience le résultat escompté quand le déficit neurologique était ancien (durée
supérieure à 3 ans). Elle est indiquée quand il y a une véritable compression médullaire sur un apex
rigide. Dans ce cas, la greffe antérieure en palissade sera faite pendant la même séance opératoire,
car on est parfaitement exposé sur place à ce moment de l'intervention, et à cause du risque de
lésion durale au cours de la voie d'abord, si elle est faite secondairement.
Les commentaires concernant l'utilisation d'une instrumentation sont les mêmes qu'en l'absence de
signes neurologiques.
Dans tous les cas, une arthrodèse rachidienne de bonne qualité (avec révision postérieure
systématique chez le jeune enfant) est le principal facteur pronostique. En effet, aucun de nos
patients traités dans la petite enfance par une bonne arthrodèse (souvent circonférentielle) pour une
cyphose ou une cyphoscoliose congénitale sans signes neurologiques, n'a développé
secondairement un déficit neurologique.
Malformations avec anomalie neurologique primitive

Diastématomyélie
Son traitement n'est pas toujours nécessaire. Il est difficile et dangereux en raison de la fragilité des
cordons médullaires. Les indications de libération médullaire seront posées seulement en cas
d'aggravation récente et progressive du déficit neurologique. Son traitement est également indiqué
quand une correction chirurgicale d'une scoliose associée s'avère indispensable.
La préparation à la chirurgie se fait à l'aide d'un plâtre de détraction, confectionné sans anesthésie,
avec une correction progressive et une surveillance neurologique stricte. Si la détraction entraîne une
aggravation neurologique, une libération médullaire (avec excision de l'éperon osseux) s'impose
avant toute correction supplémentaire et/ou instrumentation rachidienne. Ceci est d'autant plus
nécessaire, que la diastématomyélie est associée à une moelle attachée basse (qu'il faut également
libérer dans les mêmes circonstances).
Myéloméningocèle et spina bifida
Les formes mineures (spina bifida occulta) ne nécessitent aucun traitement. Les formes graves
(spina bifida cystica) peuvent entraîner des déformations vertébrales évolutives qui se surajoutent
aux déformations liées à la paraplégie. Le traitement en est souvent chirurgical, soit par arthrodèse
postérieure in situ, sans manoeuvre de correction, soit souvent par redressement et arthrodèse
antérieure, car les malformations des arcs postérieurs rendent souvent compliqués et dangereux les
abords postérieurs du rachis.
Agénésie lombosacrée
Les problèmes sont très différents selon le niveau car, d'une part il existe un parallélisme entre la
sévérité de l'agénésie et l'importance du déficit neurologique, et d'autre part l'état de stabilité de la
charnière lombosacrée conditionne le pronostic de la marche et de la station assise.
Le but du traitement est donc d'assurer une stabilisation de la charnière lombosacrée, afin
d'améliorer la station assise, et parfois de permettre une verticalisation. Dans les formes hautes
sévères, une désarticulation des genoux et un réalignement des hanches, avec arthrodèse lombo-
sacro-iliaque (utilisant les os des deux jambes amputées) permettent d'aboutir à une bonne stabilité
de la position assise, et à une verticalisation en prothèse bilatérale. Dans les formes de gravité
moyenne, le traitement comporte un volet périphérique de réalignement des membres inférieurs (par
traction, appareillage, ténotomies éventuelles, ou même parfois des ostéotomies) et un volet axial,
nécessaire lorsqu'il existe une déformation scoliotique, cyphotique, ou mixte, évolutive, entraînant un
déséquilibre du tronc. Des arthrodèses lombosacrées ou lombo-iliaques sont alors indiquées, parfois
après réaxation, nécessitant dans ce cas un ou plusieurs temps chirurgicaux successifs. En outre, on
peut observer des aggravations neurologiques, liées à l'irritation des racines sur une moelle fixée, qui
peuvent nécessiter une libération radiculaire avant la stabilisation osseuse.
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Elle est nécessaire en cas de déformations évoluées, chez le grand enfant, ou en cas de
malformations sévères et étendues, très déformantes dès le jeune âge. Cette préparation doit être
réalisée dans une structure médicalisée, sous surveillance stricte et quotidienne, en particulier
neurologique, vérifiant la sensibilité et la motricité des membres ainsi que leurs réflexes, l'état des

sphincters et des paires crâniennes. Cette surveillance doit être d'autant plus rigoureuse qu'il existe
des anomalies du cordon médullaire, à type de malformation de Chiari, d'attache basse du fourreau
dural, ou de diastématomyélie avec ou sans éperon osseux. Cette préparation peut être réalisée de
plusieurs manières :
- par une traction axiale au plan du lit, entre une mentonnière et des sangles pelviennes, selon la
méthode de Cotrel, ou bien entre un halo crânien et une traction collée sur les membres inférieurs ;
- par une traction-suspension par un halo crânien, en position assise dans un fauteuil roulant
aménagé, ou en station debout et marche dans un cadre à roulettes, spécialement conçu pour cela ;
- par un plâtre de détraction progressive à ridoirs, de Stagnara,
- par un montage halo-pelvien qui permet une détraction entre le halo crânien et un anneau pelvien.
Le choix de la technique dépend de l'âge de l'enfant, de l'importance de sa déformation, de son

siège, des problèmes associés, ainsi que des possibilités et des habitudes de chaque opérateur.
Quelle que soit la technique utilisée, la correction doit être très progressive, sous surveillance
rapprochée, pour pouvoir s'arrêter dès l'apparition de la moindre anomalie neurologique.
La préparation orthopédique des grosses déformations rachidiennes a deux intérêts majeurs et

conditionne pour beaucoup la qualité du résultat de l'acte chirurgical qui doit suivre :
- d'une part elle permet d'obtenir très souvent une bonne correction de la déformation, de telle sorte
que l'on peut faire une simple arthrodèse in situ sans chercher à corriger plus en peropératoire, ce qui
nous met à l'abri de tout risque neurologique que cela peut comporter sur un cordon médullaire à
risque ;
- d'autre part, elle a un rôle capital dans l'établissement de la stratégie opératoire, permettant ainsi de
poser l'indication d'une libération neurochirurgicale première du cordon médullaire, en cas
d'apparition de signes neurologiques précoces, elle permet aussi de déterminer la chronologie
opératoire, entre les temps antérieur et postérieur, en fonction de la raideur de la déformation et de
l'importance de la réduction obtenue ;
- en revanche, chez le jeune enfant, la préparation n'existe souvent pas et se résume seulement,
dans de rares cas, à la confection avec anesthésie générale d'un plâtre correcteur, dans lequel
l'intervention correctrice peut être effectuée. La qualité du plâtre postopératoire est fondamentale
chez ces jeunes enfants et il est quasiment toujours effectué avec anesthésie générale.
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Voies antérieures
Elle se fait en décubitus latéral, avec une légère bascule vers l'arrière du malade, maintenu entre un
appui fessier et un appui pubien. Une traction modérée, environ 10 % du poids du corps, est exercée
à la tête par l'intermédiaire d'une mentonnière ou d'un halo crânien, préalablement posé, ce dernier
peut servir, si un deuxième temps opératoire est prévu, pour maintenir la traction entre les deux
temps. Au niveau des membres inférieurs, une traction collée d'environ 15 % du poids du corps est
exercée sur le membre haut-situé, alors que celui qui repose sur la table est fléchi de 90° au niveau
du genou, il servira pour la prise du greffon tibial, fréquemment utilisé dans les arthrodèses
antérieures en étai. Un champ roulé est glissé sous le creux axillaire pour prévenir les compressions
du paquet vasculonerveux à ce niveau, l'autre bras repose sur un appui placé en regard de l'épaule.
Le billot de la table est positionné au niveau du sommet de la déformation, puis relevé suffisamment
(fig 7)
Le badigeonnage doit être large, des épaules au bassin en hauteur, dépassant l'ombilic en avant et la

ligne des épineuses en arrière en largeur. Si un greffon tibial doit être prélevé, on prendra soin de
badigeonner la jambe qui repose sur la table et de l'envelopper dans un jersey tubulaire stérile, en
attendant la pose d'un champ imperméable stérile en dessous. Les autres champs sont ensuite
installés, de façon à délimiter un large champ opératoire, incluant l'ombilic en avant et les apophyses
épineuses en arrière. Ce champ sera recouvert sur sa totalité d'un film adhésif iodé empêchant tout
contact avec la peau.
La tablette mobile dite « assistant » est habillée de façon indépendante pour qu'elle garde sa mobilité
tout en restant stérile. Elle sera déplacée pendant l'éventuelle prise du greffon tibial, puis remise en
place.
Voies d'abord
Thoracotomie
L'incision cutanée est centrée sur la côte qui sera prélevée au passage. Cette dernière est choisie sur
la radiographie de face, c'est celle dont l'arc moyen se projette en regard du sommet de la
déformation, elle correspond généralement à deux niveaux au-dessus de la limite supérieure de la
zone à greffer.
On incise au bistouri électrique, bien centré sur la côte choisie, le muscle grand dentelé jusqu'au
périoste, en partant de la jonction chondrocostale en avant jusqu'à l'articulation costotransversaire en
arrière, en sectionnant au besoin le grand dorsal et les muscles paraspinaux. La côte est ensuite
dégagée en sous-périosté, sur toute sa circonférence, puis décollée du cartilage en avant et
soulevée, pour faciliter sa désarticulation de la transverse en arrière, en essayant de désarticuler la
tête costale, ce qui mène directement sur le corps vertébral. Une hémostase soigneuse doit être
réalisée, en particulier au niveau de la gouttière paravertébrale, pour prévenir un suintement fréquent,
qui peut être gênant tout le long de l'opération.
Le lit de la côte est ensuite ouvert en son plein milieu, d'abord avec la lame de bistouri, lors d'un
mouvement d'expiration, puis avec les ciseaux à disséquer sur toute sa longueur.
Deux champs de bordure puis un écarteur thoracique de Finochietto sont ensuite mis en place,
donnant un bon jour sur le rachis.
Lombotomie
C'est la voie utilisée quand la limite supérieure de la greffe se situe en dessous de D12. L'incision
prend ici la forme d'un S allongé passant à deux travers de doigts en dedans de l'épine iliaque
antérosupérieure, se prolongeant plus ou moins vers le pubis en fonction du niveau inférieur de la
greffe.
Les muscles abdominaux sont incisés au bistouri électrique de façon progressive et prudente pour ne
pas entamer le péritoine.
On se porte dans la loge périnéphrétique, à la recherche d'un espace celluleux, feutré, qui se laisse
facilement disciser au doigt et qui constitue un bon plan de décollement, permettant de refouler vers
l'avant le rein, le péritoine et l'uretère, qui est facilement repérable à ce niveau. On couvre ces
éléments d'une grande compresse humide et on les écarte à la main ou à l'aide d'une large lame
malléable habillée. Reste pour atteindre le rachis à dégager le muscle psoas qui le recouvre sur sa
face antérolatérale. Son arcade est sectionnée au bistouri électrique après avoir posé deux points
repères avec un fil non résorbable, le muscle est ensuite dégagé latéralement à l'aide d'une grosse
rugine de Cobb jusqu'à la racine des apophyses transverses, le rachis est ainsi bien exposé.

Thoracophrénolombotomie
Elle est indiquée quand la zone à greffer se trouve à cheval sur la jonction dorsolombaire. L'incision
cutanée suit le trajet de la côte choisie dans sa moitié postérieure, généralement la 10e ou la 11e
côte, puis s'en écarte pour suivre le trajet d'une lombotomie vers le bas.
On incise les muscles en plein milieu de la côte jusqu'au périoste au bistouri électrique, on dégage la
côte en sous-périosté, en faisant le tour sur toute sa longueur, puis on la retire après l'avoir décollée
du cartilage en avant et désarticulée en arrière.
Le lit de la côte est ensuite incisé en son milieu et sur toute sa longueur, d'abord au bistouri puis aux
ciseaux de Metzenbaum. Le fragment cartilagineux décollé de la côte est tenu par deux pinces à
champ, entre lesquelles il est coupé en deux par une incision oblique, et à partir de là les muscles
abdominaux sont incisés plan par plan au bistouri électrique, après les avoir décollés du péritoine
délicatement au ciseau à disséquer et au doigt, en partant du diaphragme, avec lequel ils ont des
rapports très étroits à ce niveau.
Ensuite, le diaphragme est sectionné au bistouri électrique à 1 cm de son insertion périphérique sur
la côte et jusqu'à son pilier en prenant soin de mettre des fils repères non résorbables tous les 3 ou 4
cm, ce qui facilitera sa réinsertion en fin d'intervention.
Puis on va chercher le plan de passage feutré, dans la loge rétropéritonéale, qui permettra de
refouler vers l'avant le rein et le péritoine avec les anses intestinales.
Il ne restera plus alors qu'à dégager latéralement le muscle psoas, à l'aide d'une grosse rugine de
Cobb, après avoir sectionné son arcade, mise sur un fil repère.
Arthrodèse vertébrale
En fonction de l'âge de l'enfant, du type de sa lésion et de son étendue, de la nature de sa

déformation et de sa topographie, on peut opter soit pour une épiphysiodèse convexe, soit pour un
étayage concave.
Épiphysiodèse convexe
Elle consiste à faire souder entre eux les corps vertébraux dans leur moitié convexe (fig 8).
Le malade étant installé en décubitus latéral, la convexité de la déformation vers le haut.
Le temps rachidien commence par la ligature des vaisseaux transverses, après les avoir décollés au
dissecteur fin, ensuite on sectionne d'un trait longitudinal sur la face latérale du rachis et sur toute la
hauteur de la zone à greffer le ligament commun vertébral antérieur et le périoste ; au niveau des
deux vertèbres limites de la greffe le trait de section sera transversal.
On dégage en sous-périosté les corps vertébraux et les espaces discaux, latéralement jusqu'à la
base des transverses, et en avant jusqu'à dépasser la ligne médiane. Le plan ligamentopériosté
décollé peut ainsi être mis sur des fils de traction, de chaque côté du rachis. Il existe très
fréquemment un saignement osseux, par des trous nourriciers sur les corps vertébraux, nécessitant
l'utilisation de la cire de Horsley pour faire l'hémostase.
On procède par la suite à la résection partielle de la moitié convexe des espaces discaux, emportant
au passage le cartilage de croissance des plateaux vertébraux, qui peut être plus ou moins épais et
plus ou moins régulier en fonction des malformations.

Pendant ce temps-là, l'instrumentiste découpe la côte prélevée en petits fragments, qui seront posés
dans les espaces discaux vidés, répartis de façon homogène et légèrement tassés pour combler les
espaces vides.
Parfois lorsqu'il n'y a pas de mobilité escomptée extemporanément entre les vertèbres, on peut
réaliser une tranchée et y coucher la côte (préalablement dédoublée en épaisseur sur toute sa
longueur) en inlay.
Lorsqu'on escompte une mobilité lors de la confection du plâtre postopératoire, la tranchée sera
remplie de fragments costaux débités en fines allumettes.
Ensuite, le volet ligamentopériosté est rabattu et suturé par des points en X au fil résorbable.
Étayage concave
Il est basé sur un principe mécanique simple, qui consiste à apporter un soutien solide à un
effondrement cyphotique dans le plan sagittal au niveau de son sommet grâce à des greffons
corticaux, généralement d'origine tibiale (fig 9).
Le malade est installé en décubitus latéral, concavité vers le haut, sur un billot placé sous le sommet
de la convexité, la jambe reposant sur la table est préparée pour la prise du greffon.
Après un abord centré sur le sommet de la déformation, qui nous mène jusqu'au rachis, on
commence par faire l'hémostase des vaisseaux transverses de proche en proche jusqu'au fond du
sinus. Habituellement, dans les déformations très angulaires il est comblé par un magma fibreux,
dans lequel il est difficile de distinguer les vaisseaux dont on fait l'hémostase au bistouri électrique
avant de commencer le dégagement sous-périosté des corps vertébraux.
Ensuite, on réalise l'excision des espaces discaux et des cartilages conjugaux, en partant du fond du
sinus pour des raisons de visibilité liée au saignement.
Pendant ce temps, un aide opératoire procède au prélèvement d'un greffon tibial, sous garrot
pneumatique, sous la forme d'une baguette corticale prélevée sur la face antéro-interne de l'os, en
respectant scrupuleusement la crête tibiale antérieure pour ne pas le fragiliser, la taille du greffon
sera adaptée à la hauteur du segment rachidien à étayer, en tenant compte de la nécessité de mettre
plusieurs greffons en palissade.
Il faut ensuite réaliser une tranchée longitudinale dans les corps vertébraux proches du fond de la
cyphose, et deux logettes sur les plateaux des deux vertèbres porteuses, dans lesquelles vont venir
se caler en force les extrémités du greffon, après réduction manuelle de la cyphose, l'opérateur
appuyant d'une main sur le sommet de la cyphose, l'aide faisant contre-appui sur le thorax et/ou le
bassin en avant. De l'autre main, l'opérateur présente le greffon que l'aide achève de mettre en place
en tapant doucement dessus à l'aide d'un chasse-greffons, de telle sorte qu'après avoir tout relâché
le greffon reste bien stable, même après une tentative de mobilisation à la pince.
La mise en place des deuxième et troisième greffons se fait de la même façon, en partant de la
profondeur vers l'avant, en creusant là aussi des logettes dans les corps des vertèbres d'appui, on
réalise ainsi un étayage en palissade de grande valeur mécanique. La longueur de chaque greffon
est déterminée en prenant les mesures exactes des distances séparant les deux points d'appui, à
l'aide d'un compas ou d'un fil tendu entre deux pinces.
Si on prélève une côte lors de l'abord, cette dernière sera fendue en deux longitudinalement et
découpée pour être placée dans les espaces séparant les greffons tibiaux. Les chutes de la côte
ainsi que l'os spongieux issu de la tranchée vertébrale sont placés au fond du sinus et dans les
espaces discaux évidés. Ces greffons osseux seront recouverts autant que possible, mais toujours
incomplètement en cas de cyphose, en rabattant le volet ligamentopériosté par des points larges en

X, avec un fil résorbable assez solide (Vicryl 1®). Une fermeture habituelle sur un drainage sera
ensuite réalisée.
Fermeture
Une fois les greffons mis en place et stabilisés par la suture du plan ligamentopériosté, on réalise un
lavage au sérum tiède, on fait le compte des compresses utilisées, toutes marquées par un fil radio-
opaque et on descend le billot de la table.
Thoracotomie
La plèvre pariétale est suturée par un surjet assez lâche par un fil résorbable, un gros drain
thoracique no 30 est mis en place à travers une contre-incision, sur la ligne axillaire moyenne, fixé en
profondeur par un fil fin à résorption rapide, et en surface par un point sur la peau, auquel on ajoute
une bourse d'attente autour du drain pour fermer l'orifice cutané au moment de son ablation.
Ensuite, on demandera à l'anesthésiste de faire quelques insufflations pulmonaires douces au ballon

jusqu'à ce que le poumon reprenne son volume initial et sa couleur rosée, sous le contrôle de la vue.
(Cette manoeuvre, à la demande des anesthésistes, peut être réalisée à plusieurs reprises au cours
de l'intervention).
La fermeture du thorax est réalisée par un surjet sur le lit de la côte, puis les muscles de la paroi
thoracique sont suturés par des plans séparés, avant la sous-peau et la peau.
Lombotomie
Après la fermeture du ligament vertébral, le psoas est réinséré au niveau de son arcade et fixé par
quelques points sur son aponévrose. On met en place un drain de Redon® dans l'espace
rétropéritonéal, puis on ferme les muscles de la paroi abdominale jusqu'au plan cutané.
Thoracophrénolombotomie
Après réinsertion du psoas et fermeture de la plèvre pariétale, on suture le pilier du diaphragme puis
le diaphragme lui-même, en partant de la profondeur et en suivant les points repères posés
préalablement jusqu'au cartilage costal dont on suture les deux fragments ensemble.
La fermeture du thorax et celle de la lombotomie seront faites comme vu plus haut, sur un double
drainage thoracique et rétropéritonéal.
Voies postérieures
Elle se fait en décubitus ventral, soit sur un cadre de Hall-Relton pour les petits enfants, soit sur une
table spéciale pour chirurgie du rachis pour les malades plus âgés. Une légère traction axiale est
réalisée, par le halo crânien si le malade en est déjà porteur, ou par une mentonnière adaptée et par
des bandes collées ou des bottes en cuir sur les membres inférieurs. On veillera à ce que l'abdomen
soit libre de tout appui pour prévenir un excès de saignement par gêne au retour veineux cave (fig
10).

La table assistant placée au-dessus des genoux du malade est surélevée jusqu'au niveau de son
dos.
L'opérateur se met sur le côté gauche du malade, son premier aide et son instrumentiste en face de
lui, son deuxième aide à sa droite.
On installera un champ opératoire rectangulaire, centré sur le rachis, incluant les crêtes iliaques dont
la droite sera prélevée. Ce champ sera recouvert sur sa totalité d'un film adhésif iodé.
Voie d'abord
Il est préférable, pour des raisons de saignement, d'aborder en premier la crête iliaque droite, par une
incision oblique à 30°, ou mieux horizontale basse, pour des raisons esthétiques. La crête iliaque
sera marquée au bistouri électrique, sur sa moitié postérieure, puis son cartilage de croissance sera
fendu au bistouri à lame en son plein milieu, jusqu'à l'os et sur toute la longueur de la zone à
dégager. À l'aide d'une rugine de Lambotte, on décolle la moitié externe du cartilage et on dégage
ainsi en sous-périosté la fosse iliaque externe. Un champ tétra ou des compresses imbibées de
sérum y seront tassés, faisant l'hémostase le temps qu'on revienne faire le prélèvement.
L'incision du rachis sera rectiligne, médiane, centrée en longueur sur le sommet de la déformation.
Au bistouri électrique, on fait l'hémostase de la graisse sous-cutanée, puis on marque les apophyses
épineuses en surface. Des petites agrafes métalliques seront posées sur une ou deux épineuses, de
préférence dans la région dorsolombaire, pour faire un repérage radiologique peropératoire sur un
cliché de face et parfois de profil lorsqu'on a un doute du fait de la complexité des malformations.
Arthrodèse vertébrale
Chez les petits enfants, il s'agit d'un geste à visée d'épiphysiodèse, uni- ou bilatérale, sur un segment
rachidien limité déterminé en fonction de la nature de la malformation, dans le but d'équilibrer les
potentiels de croissance restants et d'avoir un effet correcteur sur la déformation avec l'âge.
Épiphysiodèse unilatérale
Il s'agit toujours d'une épiphysiodèse de la convexité, d'une déformation peu cyphosante, venant
compléter souvent une épiphysiodèse antérieure. Le chapeau cartilagineux, au sommet des
apophyses épineuses, est fendu longitudinalement en son milieu ainsi que le ligament interépineux.
On dégage en sous-périosté les hémi-arcs postérieurs convexes, dans la zone malformative,

débordant généralement d'un ou deux niveaux en haut et en bas, atteignant l'extrémité des
apophyses transverses latéralement. Une fois ce dégagement terminé, on tasse une ou deux
compresses roulées, puis on se porte sur la crête iliaque pour y prélever quelques greffons
corticospongieux au ciseau gouge de Stagnara. On prélève généralement un petit nombre de
greffons étant donné la faible étendue de l'épiphysiodèse.
On revient sur le rachis pour faire l'avivement des apophyses articulaires, de la moitié des épineuses,
des lames et des transverses convexes, soit au ciseau de Capener et au marteau, soit au ciseau
gouge de Stagnara, à la main (fig 11).
Ensuite, on met en place les greffons, en les apposant verticalement le long du rachis, répartis sur
toute la hauteur de la zone à « arthrodéser ».
Les apophyses épineuses des deux vertèbres extrêmes de la greffe seront marquées par des petits
clips vasculaires en titane pour faciliter la surveillance radiologique de la zone fusionnée.

Épiphysiodèse bilatérale
En se basant sur les mêmes principes de potentiel de croissance, l'épiphysiodèse bilatérale est
indiquée dans les malformations cyphosantes, faisant généralement suite à une épiphysiodèse
antérieure convexe pour les formes moyennement cyphosantes, ou à une épiphysiodèse antérieure
concave pour les formes à composante cyphotique prédominante.
Le geste a pour but de neutraliser le potentiel de croissance postérieure au niveau de la zone

malformée, ce qui aboutira avec le temps à un redressement progressif de la déformation cyphotique
; l'étendue de la zone à greffer est là aussi déterminée en fonction de l'importance de la malformation
et de sa localisation.
La technique opératoire est identique à celle vue dans le paragraphe précédent, le geste rachidien
est dans ce cas bilatéral, l'avivement et la greffe doivent porter sur la totalité de l'arc postérieur, de
transverse à transverse, en passant par les articulaires. On fera là aussi un repérage métallique des
limites de la greffe (fig 12).
Lorsqu'on soupçonne un risque d'instabilité, on prendra soin de conserver le ligament interépineux et

l'arthrodèse épiphysiodèse se fera à droite et à gauche par rapport à lui sur tout le reste de l'arc
postérieur. Ce n'est souvent qu'à la révision de greffe (systématique après le quatrième mois) que
l'on finira d'aviver la zone centrale des épineuses après les avoir dégagées du ligament interépineux.
Instrumentation postérieure
Il s'agit dans ce cas d'une arthrodèse vertébrale définitive, après une correction pré- ou peropératoire
douce, avec une fixation instrumentée, chez des malades dont la croissance est bien avancée ou
terminée, et qui n'ont pu bénéficier d'une épiphysiodèse, antérieure et/ou postérieure, à un âge
adéquat.
Cette arthrodèse peut faire suite à une greffe antérieure, soit convexe à visée d'épiphysiodèse tardive
ou de libération, soit concave pour étayer une cyphose. L'arthrodèse postérieure instrumentée est
aussi indiquée, dans les malformations vertébrales étendues et complexes du grand enfant.
La technique d'arthrodèse est habituelle, consistant en un avivement des articulaires, des lames et
des transverses, suivi d'un apport de greffons osseux autologues iliaques.
L'instrumentation habituellement utilisée dans le service est du type Cotrel-Dubousset. La

déformation ayant été, en grande partie, corrigée par une préparation orthopédique ou par un temps
antérieur préalable, l'instrumentation a pour but de faire une fixation in situ au moins pour la zone
malformative et de corriger des alignements frontaux ou sagittaux dans les zones non malformatives
mobiles sus- ou sous-jacentes aux zones malformées.
Le montage sera adapté à la nature des malformations vertébrales et au type de déformation

scoliotique ou cyphotique, pour déterminer les limites de l'instrumentation et les points d'appui. On
veillera à mettre en place de bonnes pinces, uni- ou bivertébrales, en particulier à l'extrémité
supérieure du montage et on évitera de mettre des implants dans les zones malformées et au
sommet d'une cyphose (fig 13).
Instrumentation sans greffe
Dans certains cas de malformations sévères du petit enfant dont on n'arrive pas à contrôler
l'évolutivité malgré une épiphysiodèse antérieure et/ou postérieure et un traitement orthopédique bien

mené par plâtres et corsets, on peut être amené à mettre en place une instrumentation sans greffe
qui constituera un tuteur interne empêchant l'aggravation rapide de la déformation.
Il s'agit d'une tige unique suffisamment longue ou de deux tiges télescopiques reliées par un domino,
fixées entre une double pince de crochets, l'une en haut, l'autre en bas, pontant la région déformée
passant soit dans la concavité, soit en « dollar » en cas de double courbure, et que l'on retend tous
les 6 mois ou tous les ans à la demande, au fur et à mesure que l'enfant grandit, jusqu'à l'âge de
l'arthrodèse définitive.
Cette tige est placée en sous-cutané, ou dans l'épaisseur musculaire, sans dépériostage sauf aux
extrémités du montage à l'endroit des crochets. Cette technique doit toujours être associée au port
d'un corset orthopédique de soutien et de protection, car le montage n'est pas assez solide utilisé
seul.
Fermeture
Après avoir réalisé un bon lavage au sérum physiologique, on commence la fermeture du plan
musculoaponévrotique par des points larges et bien serrés, avec un gros fil résorbable.
Ensuite, on suture la sous-peau et la peau par un surjet intradermique.
La fermeture de la crête iliaque commence par la réinsertion du cartilage sur la crête, par un gros fil
résorbable, puis la sous-peau et la peau.
Généralement on ne met pas de drainage ni sur l'abord rachidien, ni sur celui de la crête, sauf si cette
dernière a été abordée par l'incision rachidienne, quand elle descend bas, à travers un décollement
sous-cutané que l'on capitonne et draine par un Redon® avant la fermeture du plan sous-cutané.
Voies combinées
Épiphysiodèse antérieure et postérieure
Dans certains cas, on peut réaliser l'épiphysiodèse vertébrale antérieure et postérieure dans la même
séance opératoire, ceci d'autant plus que l'enfant est jeune et que l'arthrodèse est peu étendue.
On commence généralement par le temps antérieur, malade installé en décubitus latéral, on réalise
la greffe antérieure qui peut être soit une épiphysiodèse convexe, soit un étayage concave avec un
greffon tibial, puis une fois la fermeture terminée on tourne le malade en décubitus ventral sur un
cadre de Hall-Relton ou sur des coussins, on fait une nouvelle installation et on réalise
l'épiphysiodèse postérieure uni- ou bilatérale.
Chez les enfants plus grands, on peut mettre en place une instrumentation postérieure, si nécessaire.
La réalisation de ces deux abords successifs a pour intérêt d'économiser un temps opératoire au
malade et de réduire la durée d'hospitalisation, nous procédons à cette technique à chaque fois que
cela est possible, en accord avec les anesthésistes et les réanimateurs.
Résections vertébrales
Leur place est limitée dans les malformations vertébrales, d'autant plus que l'enfant est jeune et qu'il
ne présente pas de malformation médullaire associée. Nous les réservons aux hémivertèbres

isolées, déséquilibrantes, de la charnière lombosacrée. Une instrumentation postérieure courte est

souvent utilisée en compression pour maintenir la réduction lorsqu'il s'agit d'un grand enfant. Pour les
plus jeunes, plutôt que de pratiquer l'exérèse complète on enlève les espaces de croissance sus- et
sous-jacents à l'hémivertèbre en avant et en arrière, on enlève largement l'articulaire supérieure et
inférieure, voire le pédicule, la correction étant assurée par un plâtre prenant les deux cuisses avec
éventuelle gypsotomie (fig 14). On n'appelle pas cela exérèse d'hémivertèbre lombosacrée mais cela
revient exactement au même, si ce n'est que l'on laisse de l'os spongieux en avant et en arrière pour
assurer l'arthrodèse. Il est certainement utile parfois d'utiliser un matériel postérieur mini CD à
compression pour refermer et serrer l'arthrodèse tout en favorisant la lordose, mais cela ne dispense
pas du plâtre postopératoire prenant au moins une cuisse.
L'intervention se déroule en décubitus latéral, du côté opposé à l'hémivertèbre, sur un billot. On fait
un abord simultané, à la fois antérieur par lombotomie basse et postérieur par une incision médiane
lombaire débordant sur le sacrum. Après hémostase des vaisseaux transverses, on dégage en sous-
périosté l'hémivertèbre et les deux vertèbres adjacentes, ce qui permet de faire communiquer les
deux voies d'abord au contact du rachis et de contrôler les racines nerveuses lombaires.
Pour les enfants les plus âgés, on commence par mettre en place les implants postérieurs,
généralement des vis pédiculaires, deux sur la vertèbre sus-jacente à la résection et deux sur la
première vertèbre sacrée, puis on réalise la résection, d'abord des disques puis de l'hémivertèbre elle-
même, tantôt en avant, tantôt en arrière, sous contrôle de la vue, en faisant attention au fourreau
dural et aux racines lombaires.
Une fois la totalité de l'hémivertèbre réséquée, on étend l'excision à l'hémi-espace discocartilagineux,

qui la prolonge sur l'autre moitié du rachis, ce qui permet de mobiliser plus facilement les deux
segments rachidiens sus- et sous-jacents à la résection et d'obtenir leur alignement. À ce moment-là,
on met en place les tiges, précintrées en lordose, dans les corps ouverts des vis pédiculaires et on
réalise une compression, ce qui permet d'améliorer la réduction et de la maintenir jusqu'à la fusion.
On termine l'intervention en réalisant une arthrodèse postérolatérale des niveaux instrumentés en se

servant de l'hémivertèbre comme greffon osseux, puis on solidarise les deux tiges par un ou deux
dispositifs de traction transverse (fig 15).
La fermeture sera faite sur un drain de Redon® dans la lombotomie.
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En postopératoire immédiat, l'enfant est installé avec une traction modérée au plan du lit par des
bandes adhésives sur les membres inférieurs (1 à 2 kg) et une mentonnière ou le halo crânien (2 à 3
kg), pendant une semaine environ au bout de laquelle on réalise, soit le deuxième temps opératoire
complémentaire, soit le corset plâtré postopératoire sous anesthésie générale. Ce plâtre comportera
une prise crurale, si l'épiphysiodèse siège à la jonction lombosacrée, il sera gardé pendant 4 à 6
mois, jusqu'à la fusion de l'épiphysiodèse, puis un relais par un corset orthopédique sera assuré.
Pour toutes les épiphysiodèses précoces, nous réalisons systématiquement, au quatrième mois
postopératoire, une révision de l'épiphysiodèse postérieure, ce geste consiste à vérifier la qualité de
la fusion, corriger une éventuelle pseudarthrose et surtout à renforcer la greffe par un nouvel apport
d'os spongieux d'origine iliaque, prélevé sur la crête iliaque droite. Ensuite, un nouveau plâtre est
confectionné, pour 2 mois supplémentaires avant la mise en place du corset.
Chez le grand enfant, après une arthrodèse postérieure instrumentée, si la déformation initiale est
modérée, les suites opératoires seront identiques à celles d'une scoliose idiopathique, c'est-à-dire
lever et marche au troisième ou quatrième jour sans aucune contention externe, en revanche si la
déformation initiale ou résiduelle est importante, en particulier en cyphose, ou si l'os est porotique,

nous réalisons toujours un corset plâtré postopératoire de protection pour 3 mois.
Enfin, après une résection vertébrale lombosacrée, même instrumentée chez le grand enfant, nous
réalisons un corset plâtré avec prise crurale, au huitième jour postopératoire, pour 6 mois, qui sera
relayé par un lombostat pendant 3 mois.
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[9] Lonstein JE. Embryology and spinal growth. In : Lonstein, Bradford, Winter, Ogilvie eds. Moe's
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[10] Touzet P, Rigault P Malformations congénitales du rachis. In: Encycl Med Chir (Ed.) Appareil
locomoteur, 15-880-A10 Paris Elsevier: 1990; 26p [interref]
Figures
Fig. 1

Morphogenèse d'une vertèbre. A. Centres primaires d'ossification. B. Centres secondaires d'ossification.
Fig. 2

A. Hémivertèbre complètement segmentée (libre). B. Hémivertèbre semi-segmentée. C. Hémivertèbre non segmentée. D.

Hémivertèbre incarcérée. E. Vertèbre trapézoïdale. F. Vertèbre binucléaire.
Fig. 3
Barre unilatérale non segmentée.
Fig. 4

Planning préopératoire de l'étendue en largeur de l'épiphysiodèse vertébrale (d'après Dubousset). La vertèbre est divisée
en quatre cadrans. Le hachuré transversal correspond à une barre congénitale non segmentée ; le hachuré oblique
correspond à un defect antérieur congénital ; le hachuré antéropostérieur correspond à une hémivertèbre. La zone
d'épiphysiodèse, nécessaire pour chaque anomalie congénitale, est indiquée en pointillé.
Fig. 5

Planning préopératoire de l'étendue en hauteur de l'épiphysiodèse vertébrale. A. Chez le petit enfant (moins de 3 ans)
ayant une déformation modérée. B. Chez le grand enfant (âgé de 3 à 5 ans) ou en présence d'une scoliose sévère. C. Dans
le plan sagittal, en cas de cyphose.
Fig. 6

A et B. En présence d'une barre congénitale.
Fig. 7

Installation du malade pour un abord antérieur du rachis.
Fig. 8
Excisions discocartilagineuses lors d'une épiphysiodèse antérieure convexe.
Fig. 9

Disposition des greffons tibiaux en palissade, lors d'un étayage antérieur par la concavité.
Fig. 10
Installation du malade sur un cadre de Hall-Relton, pour un abord postérieur du rachis.
Fig. 11

Avivement unilatéral pour une hémiépiphysiodèse postérieure.
Fig. 12

Dégagement et avivement bilatéral des arcs postérieurs pour une épiphysiodèse postérieure.
Fig. 13

Arthrodèse postérieure et instrumentation de type CD pour une scoliose congénitale.
Fig. 14

Ostéotomies vertébrales antérieures et postérieures chez le jeune enfant - Zone de résection osseuse. A. Vue antérieure.
B. Vue postérieure. A'. Vue antérieure B'. Vue postérieure. La correction sera assurée par un plâtre prenant les cuisses ou
par une courte instrumentation postérieure en compression.
Fig. 15

Résection d'une hémivertèbre à la charnière lombosacrée chez le grand enfant A. Limites de l'excision B. Montage par
quatre vis et deux tiges, après correction.
Fig. 16

A. Malformation dorsolombaire cyphosante à type de vertèbre binucléaire asymétrique chez une fillette de 20 mois. B.
Correction progressive après une épiphysiodèse postérieure bilatérale précoce, avec un recul de 4 ans.
Fig. 17

A. Hémivertèbre thoracique libre chez un garçon de 1 an. B. Aggravation de la scoliose et de la lordose thoracique,
opérées à l'âge de 2 ans d'une épiphysiodèse antérieure et postérieure unilatérale convexe. C. Évolution favorable à 3 ans
postopératoire.
Fig. 18
A. Lordoscoliose dorsolombaire sur des malformations vert?brales ?tag?es ? type de barres unilat?rales non segment?es multiples, chez un gar?on de 6 ans.
B. Correction progressive par un montage halo-pelvien pendant 2 mois.

C. 1 an apr?s une ?piphysiod?se ant?rieure convexe et une arthrod?se post?rieure avec instrumentation de type Cotrel-Dubousset.


Traitement des déformations de la paroi thoracique antérieure (Pectus carinatum, pectus arcuatum, pectus excavatum)
Traitement des déformations de la paroi thoracique antérieure (Pectus carinatum, pectus

arcuatum, pectus excavatum)
Jean Bedouelle : Chirurgien honoraire de l'hôpital Saint-Joseph
Michel Guillaumat : Chirurgien de l'hôpital Saint-Joseph

Service de chirurgie orthopédique, hôpital Saint-Joseph, 7, rue Pierre-Larousse, 75674 Paris
cedex 14 France
Résumé
Trois déformations de la paroi thoracique antérieure sont relativement fréquentes.
- Le pectus carinatum ou thorax en carène est une déformation vers l'avant du sternum et des
cartilages costaux. Elle paraît liée à un allongement de ces cartilages et des arcs costaux. Son
aspect inesthétique peut, dans certains cas, justifier un traitement chirurgical.
- Le pectus arcuatum est une malformation de la paroi thoracique. Il donne rarement des
troubles fonctionnels. Sa saillie haute, manubriosternale transversale, est difficile à camoufler
et le traitement, quand il est indiqué, ne peut être que chirurgical.
- Le pectus excavatum ou thorax en entonnoir est une déformation en creux, symétrique ou
asymétrique. C'est la plus fréquente. Les troubles fonctionnels sont rarement importants mais le
préjudice esthétique est souvent considérable et justifie son traitement chirurgical.
- Si le traitement des déformations vers l'avant, pectus carinatum et pectus arcuatum, est
relativement simple et donne des résultats satisfaisants, le traitement du pectus excavatum est
plus difficile et complexe et le résultat est rarement parfait.

file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20...20carinatum,%20pectus%20arcuatum,%20pectus.htm (1 of 24) [13/06/2004 20:23:26]

Plan
Pectus carinatum - Thorax en carène

Pectus arcuatum - Traitement chirurgical
Traitement du pectus excavatum - Thorax en entonnoir
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Pectus carinatum - Thorax en carène
Certaines formes très accentuées sont justiciables d'un traitement chirurgical ; d'autres, moins
saillantes ou associées à une cyphose thoracique, pourraient bénéficier d'un traitement
orthopédique.
Traitement chirurgical par sternochondroplastie
Principe de l'opération
Comme les côtes et les cartilages sont trop longs [30] et refoulent le sternum vers l'avant, la
diminution de leur longueur permettra la correction.
- Dans les formes symétriques, les arcs costaux sont régulièrement hypertrophiés. Ils peuvent
être convexes ou infléchis en S (fig. 1 A et B).
- Dans les formes asymétriques et dans les hémicarènes, le sternum est tordu sur son axe, sa
face antérieure regarde en avant et du côté opposé à l'hypertrophie dominante (fig. 1 C).
- Dans les formes partielles, certains arcs costaux sont hypertrophiés, d'autres le sont moins ou
pas du tout et la déformation présente des irrégularités en hauteur (selon le niveau des arcs
intéressés) et en largeur. Ces formes partielles sont symétriques ou asymétriques.
A côté des zones saillantes il peut exister des zones de dépression. Si ces zones sont en
dépression relative par rapport aux zones saillantes la suppression de celles-ci est suffisante. Si
la dépression est réelle ou fixée il faudra la corriger par un geste de comblement.
Age de l'opération
La déformation n'atteint son amplitude maximale qu'après la période pubertaire. Une

intervention trop précoce pourra donc être suivie d'une croissance ultérieure excessive qui
entraînera une récidive. Il est préférable de ne pas opérer avant la poussée de croissance

pubertaire sauf déformation très importante ou troubles fonctionnels respiratoires évidents, ce

qui est rare.
Technique chirurgicale (technique personnelle) [3]
Elle comporte une technique de base qui est la résection des cartilages hypertrophiés et des
temps complémentaires selon les variantes anatomiques.
Voie d'abord
Elle est médiane verticale, elle doit passer à mi-distance des mamelons. La longueur de
l'incision est fonction de la hauteur de la déformation. L'incision transversale, sous-mammaire ,
ne donne pas assez de jour sur la partie haute du thorax. Elle peut être utilisée chez la fille dans
les formes basses du pectus carinatum ; elle nécessite un décollement de la peau. L'incision
verticale va d'emblée jusqu'au plan osseux du sternum.
Exposition de la paroi antérieure du thorax (fig. 2 et 3)
Elle se fait par une voie sous-musculaire en décollant le muscle pectoralis major (grand pectoral
ou GP) du plan osseux à partir du raphé fibreux médian et en décollant latéralement le muscle
GP du gril costal jusqu'à la jonction chondrocostale et sans entamer les muscles interosseux. Si
cela est nécessaire, la face postérieure du muscle rectus abdominis (grand droit ou GD) est
dégagée après ouverture de la partie toute interne de sa gaine antérieure. Il est laissé en
continuité avec le plan du GP. Le plan ainsi formé GD, GP est soulevé jusqu'à la limite latérale
de la déformation. Le plastron sternocostal se trouve ainsi dégagé.
Libération des cartilages costaux
Ils sont dégagés hors de leur périchondre : 2 incisions parallèles à la partie haute et basse de leur
face antérieure facilitent ce dégagement. Ils sont luxés de l'articulation chondrosternale. Après
cette libération, le cartilage redresse sa partie interne recourbée qui vient chevaucher la face
antérieure du sternum. Les cartilages sont ainsi dégagés les uns après les autres en commençant
par le cartilage inférieur, sans les sectionner d'emblée. Il n'est pas conseillé de libérer le premier
cartilage qui sert de support au manubrium sternal mais il pourra être nécessaire d'en réduire
l'épaisseur s'il est saillant.
Résection des cartilages costaux

Quand tous les cartilages de longueur anormale ont été libérés, ils précroisent le sternum. Celui-
ci reprend spontanément sa place en reculant vers l'arrière, souvent en se détordant au moins en
partie. Les cartilages sont alors réséqués en biais aux dépens de leur plan antérieur.
L'amincissement qui en résulte leur donne de la souplesse et leur permet de se replacer dans le
lit périchondral conservé en arrière. Ils peuvent y être suturés mais ce n'est pas indispensable.
La résection doit se faire 1 à 2 cm en deçà du bord latéral du sternum : en effet, dans les suites
opératoires, le remodelage spontané du thorax se poursuivra et les cartilages se rapprocheront
du plan sternal. On peut s'en rendre compte en cours d'intervention en appuyant sur le sternum,
l'extrémité réséquée du cartilage costal ne doit pas chevaucher le bord latéral de celui-ci.
Temps complémentaires - Modelage du thorax (fig. 4)
Cette technique de base est suffisante dans les formes symétriques et régulières. Des gestes
complémentaires sont nécessaires dans les formes asymétriques ou irrégulières.
- Une ou des sternotomies transversales peuvent être à faire en cas de rigidité importante du
sternum chez l'adulte.
- Si l'extrémité des côtes osseuses reste saillante, des ostéotomies partielles de leur table
antérieure près de leur extrémité permettent de les infléchir vers l'arrière.
- La face antérieure du sternum doit être régularisée au niveau des articulations
sternochondrales ou sur le bord latéral en cas de détorsion incomplète du sternum dans une
forme oblique ou asymétrique.
- Les zones latérales qui restent déprimées peuvent être comblées par des languettes de cartilage
découpées et modelées à partir des cartilages réséqués. En cas de dépression sous-mammaire ou
rétromammaire, ces greffons cartilagineux seront glissés sous le plan musculaire.
- Une saillie importante des auvents chondraux inférieurs, au-dessous d'une dépression sous-
mammaire, doit être réséquée tangentiellement si les auvents sont trop saillants.
- Il n'est pas nécessaire habituellement de toucher à l'appendice xiphoïde car il se redresse
spontanément. Aucune saillie osseuse ou cartilagineuse anormale ne doit rester perceptible sous
la peau.
Fermeture de la paroi
La fermeture se fait très simplement en rapprochant et en suturant les 3 plans :

musculoaponévrotique (GP en haut et gaine antérieure des GD en bas), sous-cutané, cutané par
surjet intradermique bien affronté. Deux drains aspiratifs sont placés de chaque coté du sternum
et laissés 2 à 4 jours.
Suites opératoires

L'opéré est laissé à plat sur le dos, nuque et tête légèrement relevées. Une assistance respiratoire
n'est pas nécessaire. La gêne respiratoire et la douleur postopératoire sont peu importantes.
Toutes positions en cyphose et par conséquent la position assise penchée en avant est
déconseillée avant 3 à 4 semaines mais la position debout, tronc en rectitude, peut être autorisée
très tôt.
La kinésithérapie postopératoire est commencée dès le lendemain de l'opération avec des

exercices respiratoires simples.
Incidents
L'hémorragie peropératoire est modérée : 50 à 440 g. L'hémostase doit être minutieuse. Nous
n'avons jamais eu de pénétration pleurale. Comme il n'y a aucune tension sur la cicatrice du fait
de la réduction de volume du thorax les cicatrices chéloïdiennes sont exceptionnelles.
Variantes techniques de la sternochondroplastie
De très nombreuses variantes ont été décrites.
La voie d'abord du plastron peut se faire en séparant les muscles GP et GD : incision en croix
ou en Y du plan musculaire. Pour éviter de décoller le muscle, l'abord peut se faire à travers lui
par des discisions en regard de chaque cartilage.
Metaizeau [19] sectionne les cartilages en biais de dehors en dedans et d'avant en arrière, inverse
leur position, les raccourcit et les suture (fig. 5A). Dans une forme asymétrique la section du
cartilage est faite dans l'autre sens du côté en retrait et les languettes sont également inversées
dans l'espace (fig. 5B).
Ravitch [26], après résection des cartilages, les réinsère sur le bord latéral du sternum. A la
partie basse du thorax, les cartilages sont réséqués et c'est le périchondre qui est suturé sous
tension au sternum.
Si des ostéotomies du sternum sont pratiquées, elles peuvent être synthésées. Borrelly et
Grosdidier [4] ont utilisé leur attelle-agrafe à glissière placée devant le sternum pour assurer la
fixité.
L'appendice xiphoïde avec les faisceaux internes du GD peut être reposé à la face antérieure du
sternum pour fixer celui-ci et l'attirer vers le bas et en arrière [15].

Résultats
Les résultats esthétiques sont bons ou très bons dans les formes symétriques. Ils sont moins
bons dans les formes asymétriques où il peut persister une certaine irrégularité ; en particulier le
sein du côté saillant peut rester décalé vers l'avant en donnant une impression d'asymétrie
mammaire.
Si la saillie de l'hypertrophie du 1er cartilage costal n'a pas été corrigée, sa persistance peut être
à l'origine d'une demande de correction secondaire.
Une intervention trop précoce peut amener à une récidive lors de la poussée de croissance
pubertaire. Une nouvelle correction est toujours possible. De même des retouches secondaires
pourraient être faites en cas d'irrégularités résiduelles.
- Les résultats fonctionnels sont favorables dans 3/4 des cas où il existait effectivement des
troubles, soit dans 1/3 des cas de thorax en carène opérés mais dans 1/4 des cas ils restent
identiques : asthme ou pseudo-asthme, déficit respiratoire de type restrictif. Ils ont souvent
tendance à s'améliorer avec le recul des observations.
Traitement orthopédique
Vidal et coll. et l'école de Montpellier [31] ont proposé un traitement orthopédique du thorax en
carène. Le principe est que la carène accompagne très souvent une cyphose thoracique qui
projette le thorax en avant. La correction de la cyphose associée à une pression
antéropostérieure sur la face antérieure du thorax permet la correction simultanée des deux
déformations.
Technique
La correction se fait par des plâtres modelant anticyphose avec une pression antérieure et
correction progressive par feutrage. Ce corset plâtré est suivi rapidement d'un corset
orthopédique amovible permettant d'obtenir la correction et le maintien de la cyphose et la
correction de la carène. Le traitement est commencé en centre spécialisé et poursuivi par une
surveillance en externe. Le maintien doit être poursuivi pendant plusieurs mois.
Les résultats présentés par Vidal et coll. sont favorables. Cette technique est réservée aux

formes souples de l'enfant et de l'adolescent, si possible symétriques. Elle ne s'adresse pas aux
formes majeures trop fixées.
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Pectus arcuatum - Traitement chirurgical
Le pectus arcuatum (PA) est une malformation de la paroi thoracique antérieure. Dans sa forme
typique, elle comporte une saillie antérieure haute du sternum prolongée latéralement par la
saillie de 2 ou 3 cartilages costaux, habituellement les 2e ou 3e, ou 3e et 4e, mais les cartilages
sous-jacents peuvent également être hypertrophiés.
Au-dessous de cette saillie transversale, le sternum s'infléchit en arrière alors que la partie
interne des arcs costaux reste saillante sur les côtés. Il s'ensuit un aspect en arc de cercle autour
d'une dépression médiane plus ou moins accentuée. Le terme de pectus arcuatum est alors
justifié. Si la dépression est dominante et l'arc moins marqué le terme de cuvette sternale [8] a
été employé ; elle a pu même être confondue avec un pectus excavatum dont elle n'a pourtant ni
l'anatomie ni l'évolution. Si, au contraire, la saillie du sternum est très accentuée et forme un
jabot à la partie haute du thorax le terme de « pigeon breast » est utilisé dans les pays anglo-
saxons. Il en existe des formes partielles ou unilatérales.
Il s'agit d'une malformation vraie où le sternum est très élargi, court, parfois bifide ou perforé
avec une soudure prématurée des pièces sternales. Elle s'accompagne parfois d'autres anomalies
: hypoplasie des faisceaux inférieurs du GP, hypoplasie ou aplasie mammaire unilatérale chez la
fille, associées parfois à des malformations de la main réalisant le syndrome de Poland.
Traitement chirurgical
Principe
La saillie sternale transversale est irréductible et doit être réséquée. Les cartilages saillants,
parasternaux, seront raccourcis et amincis pour qu'ils puissent s'adapter au bord latéral du
sternum. Le creux sternal sous-jacent à la saillie transversale est comblé sans difficulté par des
fragments provenant de l'os réséqué (fig. 6).
Technique [3]

Incision
Elle est verticale médiane, assez courte mais elle doit permettre d'atteindre la partie interne des
cartilages costaux. Cette incision va jusqu'à l'os sans décoller les plans cutanés.
Dégagement du plastron sternocostal
Le périoste du sternum est incisé sur la ligne médiane, décollé jusqu'aux berges latérales de l'os.
Les bords latéraux du sternum sont dégagés. Le périoste latéral du sternum doit être incisé
longitudinalement pour avoir accès sous le muscle GP qui est soulevé pour dégager les espaces
intercostaux et les cartilages. L'extrémité interne des cartilages costaux est désinsérée du
sternum et libérée de leur périchondre sur 3 à 4 cm.
Résection ostéocartilagineuse
Au ciseau frappé, on enlève très largement et par copeaux successifs la partie saillante du
sternum jusqu'au niveau de la table interne qui est gardée intacte. Le saignement osseux doit
être contrôlé. Les cartilages déjà libérés seront alors réséqués à la demande en les amincissant.
Ils se replacent spontanément dans leur lit périchondral.
Comblement de la cuvette sternale
Si la dépression est profonde, elle est comblée par des copeaux osseux prélevés à la face
antérieure du sternum. Les saillies osseuses ou cartilagineuses seront abrasées. Aucune fixation
n'est nécessaire.
Fermeture
Elle se fait simplement par suture antérieure plan par plan. Un drainage est souhaitable en
évitant l'aspiration continue en raison de la possibilité d'un saignement osseux du tissu
spongieux du sternum.
Suites opératoires
Le lever peut être précoce en évitant les mouvements en cyphose thoracique si le sternum a été
trop fragilisé. Aucune assistance respiratoire n'est nécessaire.

Résultats
- Le résultat esthétique dans le pectus arcuatum est régulièrement bon. Toutefois, des résultats
sont moins bons dans les formes associées à des malformations complexes, en particulier quand
il s'y associe une aplasie du GP avec hypoplasie ou aplasie mammaire. Le traitement de cette
aplasie sera entrepris dans un temps ultérieur.
- Résultat fonctionnel : il n'y a pratiquement pas de trouble fonctionnel dans le pectus arcuatum.
L'intervention n'entraîne aucune perte de la fonction.
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Traitement du pectus excavatum - Thorax en entonnoir
Plusieurs solutions sont actuellement possibles selon l'importance de la déformation : soit des
interventions dites mineures dont le type est le comblement de la dépression antérieure du
thorax, soit des interventions majeures réalisant une reconstitution de la paroi par
sternochondroplastie. Celle-ci peut se faire par soulèvement ou par retournement de la zone
déformée.
Interventions mineures
Comblement du pectus excavatum
Il peut se faire par de nombreux procédés.
- Le comblement par une masse graisseuse ou dermograisseuse prélevée sur le sujet lui-même
ou par des greffons osseux ou cartilagineux ou par le retournement vers la ligne médiane des
muscles pectoralis major [10] sont actuellement peu pratiqués.
- Le comblement par une substance inerte : cette méthode s'est surtout développée en raison de
la difficulté des autres techniques de correction et des progrès réalisés dans la mise au point des
prothèses en Silastic® et autres matières biocompatibles .
La technique, si elle est simple, n'en est pas moins minutieuse. La prothèse peut être
préalablement réalisée avant l'intervention et adaptée à la dépression. Elle est placée par une
voie d'abord courte. Elle peut être fixée au bord de la dépression.
Les résultats immédiats sont très favorables sur le plan esthétique. Toutefois, pour le pectus

excavatum, aucune étude critique des résultats à long terme n'a été faite. Les inconvénients de
ces implants sont connus et certains ont dû être enlevés pour intolérance ou migration vers le
bas. Ce n'est pas sans appréhension que ces prothèses sont placées chez les adolescents ou les
adultes jeunes. Un meilleur positionnement et une meilleure fixation, des produits mieux tolérés
permettront sans doute de rendre cette technique plus fiable pour en faire profiter les patients
porteurs de pectus excavatum de déformation modérée, sans trouble fonctionnel mais où les
problèmes psychologiques sont parfois importants.
Il faut sûrement s'abstenir d'implanter des prothèses dont la tolérance et la stabilité n'ont pas fait
l'objet d'étude à très long terme.
Laparoplastie de Garnier [8]
Garnier pensait qu'une insuffisance abdominale du jeune enfant était un facteur étiologique
important dans la constitution de la dépression inspiratoire du pectus excavatum. Chez le jeune
enfant, il a donc effectué des reconstitutions de la paroi abdominale associées à une résection du
fond du creux. La technique comporte une résection cutanée en quartier d'orange, la fermeture
de la hernie ombilicale, l'adossement des bords internes des muscles rectus abdominis (grands
droits, GD) jusqu'au-dessous de l'ombilic.
Résection du fond du creux et des cartilages adjacents
Sous le nom « d'intervention mineure », Garnier [8] a décrit une résection de l'appendice
xiphoïde et des derniers cartilages costaux. Par une incision verticale, il sépare latéralement les
muscles GP et GD et résèque l'appendice xiphoïde et les derniers cartilages costaux en sous-
chondropériosté. Le point faible inférieur est renforcé par les cartilages réséqués. Une
laparoplastie est très souvent associée.
Résection large du fond de l'entonnoir et des cartilages adjacents
Elle avait déjà été préconisée par Monod. Elle se fait également en sous-chondropériosté. Elle
est souvent associée à des gestes complémentaires. Dahan et coll [6] a décrit une résection suivie
de reconstitution par une plaque prothétique placée sur des agrafes à glissières de Borrelly et
renforcée par du ciment à prothèse. Cette intervention (qu'on ne peut plus qualifier de mineure)
serait réservée aux cas vus après 40 ans, complexes, et aux récidives.

Libération sous-sternale de Brown
Cet auteur pensait que la déformation était due à une attraction vers l'arrière de la partie basse
du sternum et proposait de faire, chez le nourrisson, la résection de ce qu'il appelait « le
ligament rétro-sternal ».
L'intervention se faisait par une incision arciforme vers le bas avec résection de l'appendice
xiphoïde. En arrière de lui se trouve une formation fibreuse très résistante qui nous paraît être,
chez le nourrisson, la lame qui forme le périchondre postérieur de l'appendice xiphoïde et de la
partie basse du sternum. Latéralement, la face inférieure des derniers cartilages costaux était
libérée de leur insertion musculaire.
Résultats des interventions dites mineures
La laparoplastie de Garnier lui a donné 14 guérisons sur 29 cas et 15 dépressions résiduelles

modérées. En fait, il est très difficile d'apprécier ces résultats compte tenu du fait que beaucoup
de pectus excavatum du jeune enfant ne sont pas évolutifs ultérieurement.
La résection simple de la zone enfoncée donne des résultats irréguliers avec parfois un thorax
rigide.
De l'opération de Brown, il faut retenir la possibilité d'une exploration précoce de la partie basse
d'un thorax en entonnoir congénital majeur du nourrisson chez lequel on pourrait soupçonner
une malformation anatomique de la région.
Interventions majeures
Les sternochondroplasties s'adressent aux pectus excavatum importants, quand il existe des
troubles fonctionnels respiratoires ou cardiaques ou quand le préjudice esthétique est majeur.
Sternochondroplastie par relèvement
C'est la technique habituellement suivie. Nous décrirons d'abord la technique personnelle que
nous avons mise au point [2] et quelques-unes des nombreuses variantes de la
sternochondroplastie par relèvement.

Incision
Elle est verticale chez le garçon et la section est conduite directement, jusqu'au plan osseux.
Chez la fille, elle sera verticale ou horizontale. Celle-ci commençant et finissant en sous-
mammaire, est légèrement infléchie en arc à concavité inférieure sur la ligne médiane. Il faut
alors décoller la peau du plan musculoaponévrotique qui sera incisé verticalement.
Dégagement du gril costal
Il se fait par voie sous-musculaire (fig. 7 et 8). L'incision aponévrotique est verticale et médiane
sur le sternum puis elle se dédouble de chaque côté de la ligne médiane pour inciser la partie
toute interne de la gaine des muscles GD de chaque côté de la ligne blanche. Le plan des
muscles GP et GD est laissé en continuité et décollé de dedans en dehors entre le GP et le gril
costal d'une part et entre la face postérieure du GD et sa gaine postérieure, qui doit rester en
arrière, d'autre part. Les digitations supérieures du GD de chaque côté sont soulevées avec le
périchondre antérieur des cartilages où elles prennent insertion. Le paquet vasculaire mammaire
interne est lié à son émergence au bord interne du 7e ou du 8e cartilage costal mais il faut éviter
de sectionner les nerfs intercostaux qui émergent au bord inférieur des derniers cartilages
costaux. Les muscles intercostaux sont soigneusement ménagés, les vaisseaux perforants sont
coagulés. Le dégagement se poursuit jusqu'aux berges latérales de l'entonnoir d'un côté puis de
l'autre.
Chondrotomies latérales (fig. 9)
Tous les cartilages déformés sont libérés en sous-périchondral en commençant par le plus
saillant. C'est le temps le plus minutieux. Chaque cartilage est sectionné de dehors en dedans et
d'avant en arrière, en commençant la section non pas au sommet de la berge mais sur le versant
interne de l'entonnoir. Si les synchondroses des cartilages costaux inférieurs sont très internes,
elles doivent être libérées et séparées. Le dernier cartilage (le 7e) est libéré mais ne sera
sectionné que dans un temps ultérieur après la sternotomie verticale et la libération inférieure du
plastron.
Sternotomie transversale haute (fig. 10)
Elle est faite à la partie haute de l'entonnoir, ordinairement entre le 2e et le 3e cartilage costal,
parfois plus bas, au niveau du 3e espace s'il s'agit d'une forme basse. Elle est faite au ciseau
frappé et à la pince gouge fine enlevant un coin triangulaire jusqu'à la corticale postérieure qui
sera conservée pour servir de charnière au relèvement.

Section de l'appendice xiphoïde et sternotomie longitudinale (fig. 11)
L'appendice xiphoïde est sectionné transversalement à sa base. Il est toujours très profond, en
arrière du plan des derniers cartilages costaux. Après dégagement de ses bords latéraux en sous-
périchondral, son périchondre postérieur (ou le périoste s'il est ossifié) est sectionné. On se
trouve alors au-dessus du diaphragme. L'appendice xiphoïde lui-même peut être réséqué en
partie ou laissé en continuité avec la gaine postérieure des muscles grand droit avec laquelle il
doit rester. Un doigt passé en arrière du sternum, dans la partie basse du médiastin antérieur,
apprécie la distance vertébrosternale parfois très étroite.
Une sternotomie verticale est alors pratiquée de bas en haut jusqu'à la sternotomie transversale.
Si on peut garder la corticale postérieure, celle-ci servira de charnière et protégera le médiastin
antérieur. Si le thorax est souple et la déformation peu accentuée, la sternotomie verticale n'est
pas indispensable.
Libération inférieure du plastron sternocostal (fig. 11 C)
Le soulèvement du sternum permet de tendre les éléments musculaires et fibreux qui amarrent
le plastron en bas et en arrière. Ce sont les faisceaux supérieurs du muscle transverse de
l'abdomen (muscle transversus abdominis) qui sont sectionnés transversalement d'un côté puis
de l'autre à 1 cm en dessous du dernier cartilage costal. Quelques éléments fibreux postérieurs
doivent parfois être libérés.
Le dernier cartilage costal, à droite et à gauche, est alors sectionné en sous-périchondral, en

biseau comme les autres. Si leur lit péri-chondral reste tendu et s'oppose à la réduction de la
déformation, ils sont également sectionnés en prenant soin d'éviter les pédicules vasculaires et
le cul-de-sac pleural qui sera préalablement refoulé vers le haut.
Après ces dernières manoeuvres, le plastron peut être soulevé sans trop de difficulté. Il se crée
ainsi un large dièdre musculoaponé-vrotique, ouvert vers le haut, formé en profondeur par la
gaine postérieure des GD et la ligne blanche (avec la pointe de l'appendice xiphoïde) prolongé
en arrière par le diaphragme. En avant, le plan du dièdre est formé par le muscle GD et sa gaine
antérieure prolongée par le GP (fig. 12). C'est ce que nous avions décrit sous le nom de plastie
d'allongement du diaphragme [1].
Fixation du plastron sternocostal
Lors de la réduction de la déformation, la partie interne des cartilages vient chevaucher leur
partie externe par en avant (cf. fig. 9). Dans les formes asymétriques, il peut être nécessaire de

pratiquer des incisures de chondrotomie partielle, parfois des chondrectomies partielles pour
favoriser la régularisation. Chez l'adolescent et l'adulte jeune, il n'apparaît pas nécessaire de
libérer la face profonde du sternum.
La fixation peut être faite par des méthodes multiples. La fixation par broches apparaît la plus
simple. La broche pénètre par la partie antérieure et externe de la côte osseuse (la 5e ou la 6e) au
niveau de l'arc antérieur. Introduite par la corticale externe de la côte, elle est dirigée de dehors
en dedans, un peu obliquement vers le haut, vers la partie basse du sternum du côté opposé. Elle
est mise pratiquement à vue quand elle passe sous la partie homolatérale du plastron qu'elle
contribue à soutenir, puis sous (ou dans) l'hémisternum et se fiche dans l'hémisternum du côté
opposé. Elle doit apparaître soit sur la corticale antérieure, soit sur le bord latéral d'où elle
dépasse de quelques millimètres (cf. fig. 9). Du côté opposé, une 2e broche est placée de la
même façon ; les deux broches se croisent dans l'espace et forment un ancrage solide. Deux
broches suffisent habituellement mais on peut en utiliser 3 ou 4. Il faut utiliser des broches de
20 ou 22 (une certaine souplesse permet de mieux les guider). Leur filetage permet d'éviter le
glissement secondaire. Nous utilisons donc ces broches filetées à l'extrémité qui se fichent dans
le sternum.
La paroi est régularisée par résection des parties exubérantes ou saillantes. Les creux ou les
dépressions peuvent être comblés par des greffons cartilagineux pris au niveau des cartilages les
plus inférieurs.
Fermeture de la paroi
Après mise en place des drains aspiratifs : un de chaque côté sous les muscles pectoraux, un 3e
au niveau de l'appendice xiphoïde à la partie basse du médiastin antérieur, la fermeture se fait
très simplement par suture sur la ligne médiane des 2 gaines antérieures des GD en bas, du bord
interne des GP en haut. La peau est fermée par surjet intradermique bien affronté. La partie
externe des broches est coupée et leur extrémité est laissée en sous-cutanée perceptible au doigt.
Suites opératoires
Installation de l'opéré : après radiographie thoracique de contrôle, l'opéré est installé à plat dans
son lit, la tête légèrement surélevée. Les suites opératoires sont simples s'il n'y a pas eu
d'ouverture pleurale. La gêne respiratoire persiste pendant 48 heures environ ; l'oxygénothérapie
peut être utile pendant cette période. Les douleurs sont modérées.
Le lever est autorisé après 3 semaines. La position assise penchée en avant est à éviter.
Les broches peuvent être enlevées après 2 mois (après consolidation des sternotomies) mais les

laisser plus longtemps est sans inconvénient. Il faut toujours pouvoir contrôler les extrémités
des broches en dedans comme en dehors pour pouvoir détecter une éventuelle migration qui
obligerait à les enfoncer de nouveau ou à les enlever.
Kinésithérapie respiratoire
Une bonne capacité thoracique et un thorax souple sont des facteurs favorables pour
l'intervention et pour les suites. La kinésithérapie sera commencée avant l'intervention pour
obtenir une bonne souplesse thoracique. Elle sera reprise le plus tôt possible après l'opération
(2e ou 3e jour), progressivement. L'intégrité des plèvres favorise cette kinésithérapie
respiratoire.
Variantes techniques de la sternochondroplastie par relèvement
Voie d'abord
Au lieu de laisser les muscles GP et GD en continuité, on peut les séparer à la partie basse du
gril costal . On peut aussi passer sous les GP sans les séparer et en décollant leur plan du gril
costal [17].
Les arcs costaux peuvent être abordés par voie transmusculaire en dissociant les fibres du GP et
du GD (type Brunner).
Résection cartilagineuse
Certains préfèrent pratiquer und résection limitée au sommet des courbures, trapézoïdale à base
antérieure sur la convexité et à base postérieure au point d'inflexion interne (Grob). D'autres
font une résection complète des cartilages déformés en sous-périosté. Le lit du cartilage peut
être rempli de fragments morcelés .
Métaizeau [19] (fig. 13) fait une section cartilagineuse d'avant en arrière et de dedans en dehors,
inverse les languettes et les sutures par des points en U assurant une tension transversale. Une
fixation métallique n'apparaît nécessaire que dans les déformations très sévères, dans ce cas 2
broches filetées sont placées verticalement de bas en haut jusqu'au manubrium pour stabiliser le
sternum.
Libération du sternum

Plus ou moins complète, préconisée par Ravicht, elle permet le soulèvement du sternum sans
difficulté après sternotomie transversale haute. La fixation est alors aisée par broches, plaques
ou lames passant par-dessus ou par-dessous.
Variété des moyens de fixation
Si le maintien ne demande que peu d'effort, la suture simple du sternum au niveau de la

sternotomie transversale ou longitudinale peut suffire.
Si le maintien nécessite un effort en raison de la tendance au rappel en arrière, on peut maintenir

par des simples broches filetées ou non, passées sous la paroi, prenant appui dans les côtes ou
devant elles, ou verticalement dans le sternum , ou par une plaque passant sous le sternum [23],
ou encore par des attelles et agrafes à glissières comme celles de Borrelly et Grosdidier [4]
prenant un appui ferme sur les côtes.
D'autres préfèrent placer attelles et plaques devant le sternum, telle la plaque coulissante de
Rehbein fichée dans l'extrémité des côtes et passant devant le sternum. Les lames métalliques
de Duclous fichées dans les côtes sont vissées sur la face antérieure du sternum. Certains, pour
éviter l'inconvénient d'une ablation secondaire du matériel métallique, préfèrent une fixation
sans matériel : des greffons osseux peuvent être placés transversalement sous le sternum selon
la technique de Naef . On peut aussi mettre en tension les lits périchondraux et les muscles
intercostaux [13]. Certains fixent l'appendice xiphoïde avec les faisceaux internes des muscles
GD en avant de la partie basse du sternum.
La fixation externe préconisée par Garnier reste une bonne méthode de soutien mais elle est
susceptible de donner des complications cutanées. Une coquille plâtrée est moulée en
préopératoire et le futur opéré doit s'y habituer. Elle pourra servir de support au système de
fixation externe. Garnier plaçait une traction par fil par l'intermédiaire d'une bobine de cartilage
placée sous la partie basse du sternum. L'anse ainsi formée était fixée à un support extérieur qui
maintenait la correction jusqu'à consolidation. Bien d'autres méthodes ont été imaginées et
utilisées telle la suspension magnétique [12], beaucoup conseillent de ne pas enlever trop tôt le
matériel de fixation et de le laisser longtemps, jusqu'à un an .
Toutes ces méthodes de fixation ont pour but de réduire le nombre d'enfoncement secondaire et
de récidive. Chacun reste fidèle à sa technique ou au matériel dont il a l'habitude : telles
éclisses, agrafes et plaques utilisées pour les volets costaux traumatiques ; les prothèses mises
pour les réparations pariétales ; d'autres ont tendance à mettre broches et plaques qu'ils manient
plus aisément. Certains préfèrent éviter les réinterventions sinon a minima.
Sternochondroplastie par retournement

Cette technique, de principe simple mais d'exécution minutieuse, a été diffusée en France par
Judet pour le retournement libre et par Jung [16] pour le retournement pédiculé.
Retournement du plastron libre (fig. 14)
Cette technique a d'abord été utilisée en extrapériosté puis, par simplification technique, en sous-
périosté [15]. L'abord est médian, vertical ; le sternum est libéré en sous-périosté, en laissant des
copeaux osseux attenant au périoste. Les cartilages costaux déformés sont dégagés en sous-
périchondral et sectionnés en dehors. Après libération des attaches inférieures et sternotomie
haute, le plastron est retourné et fixé au moyen de fils non résorbables au niveau de la
sternotomie et des extrémités costales. Le plastron est régularisé pour éviter les irrégularités et
la saillie trop importante de l'éperon retourné. Le plan antérieur est alors suturé par en avant sur
drainage.
Retournement pédiculé (fig. 15)
En raison du risque de pseudarthrose, de nécrose du plastron, Jung comme Sheet préconisait de

garder les 2 faisceaux internes des muscles GD et une ou 2 artères mammaires internes dans le
pédicule inférieur. Il faut donc séparer les faisceaux internes des GD, sur 6 cm de large et 4 à 5
cm de haut. Le retournement entraîne la rotation de 180° des faisceaux musculaires. La fixation
et la fermeture sont semblables à celles de l'intervention précédente.
Complications des interventions majeures
Complications peropératoires
Les complications cardiaques ont été décrites. Les séries récentes n'en font pas état mais le
monitoring doit être attentif. L'hémorragie est contrôlée par le bistouri électrique qui ne semble
pas avoir d'inconvénient même dans la région précordiale. Les zones osseuses avivées,
hémorragiques peuvent être enduites de cire ou d'équivalent hémostatique.
L'ouverture pleurale est à éviter dans la mesure du possible : ponctiforme ou peu importante et
facile d'accès, elle peut être fermée facilement. Une lame de pneumothorax décelée en post-
opératoire immédiat justifie seulement une surveillance ; elle se résorbe facilement. Un
pneumothorax plus important doit être drainé.

Complications postopératoires
Toute dyspnée persistante doit faire rechercher une complication : atélectasie pulmonaire,
infection bronchopulmonaire, pneumothorax.
L'hématome du plan de décollement, s'il n'est pas réduit par le drainage aspiratif, doit être
ponctionné ou drainé.
Le sphacèle cutané peut se voir après une incision transversale dans sa partie centrale si elle a
été trop infléchie vers le haut. Il peut se voir aussi sur une berge d'une incision longitudinale en
cas de décollement sous-cutané.
Le matériel de contention, soumis à des mouvements permanents liés à la respiration, peut se

rompre ou se dessertir ; les broches peuvent se déplacer. Il faut très régulièrement surveiller leur
position par la clinique et l'examen radiologique.
La cicatrice chéloïdienne se voit rarement après intervention, probablement parce qu'il n'y a
aucune tension sur la peau en postopératoire du fait de la réduction de la déformation.
Echec et récidive
L'échec peut être prévisible rapidement en postopératoire s'il persiste une respiration
paradoxale. Le plastron antérieur paraît attiré en arrière à chaque inspiration. L'échec peut être
partiel ou complet. Une récidive complète peut nécessiter la reprise chirurgicale. Celle-ci
n'apparaît pas techniquement beaucoup plus difficile que la 1re intervention.
Une hypercorrection peut se voir après retournement : en fait, après cette technique, l'ensemble
du plastron tend plutôt à reculer formant une saillie antérieure bordée par 2 dépressions
longitudinales. L'apparition d'une carène secondaire peut se voir après correction du pectus
excavatum (comme pour le pectus carinatum) chez un sujet jeune dont la croissance n'est pas
terminée. La croissance des côtes et des cartilages refoule le sternum en avant formant une
véritable carène. Si celle-ci est inesthétique la correction est relativement simple.
Les irrégularités du plastron sont fréquentes dans les formes asymétriques. Une retouche dans
ces cas peut être proposée, elle est purement pariétale et associe résection sur les zones
saillantes et comblement des zones en dépression.
Résultats des interventions pour thorax en entonnoir

Résultats fonctionnels
Ils sont difficiles à apprécier, en effet il faut quelquefois attendre plusieurs semaines ou
plusieurs mois pour obtenir une expansion thoracique satisfaisante et, même si le patient se dit
soulagé de sa dyspnée ou de son pseudo-asthme, les épreuves fonctionnelles respiratoires ne
montrent pas d'amélioration évidente. D'autre part, tout thorax rigide ou à faible amplitude
respiratoire doit être considéré comme un échec fonctionnel. Par contre les palpitations
cardiaques, les modifications de l'ECG s'améliorent ou disparaissent régulièrement [31].
Résultats esthétiques
Il est difficile de se faire une idée des résultats car les séries sont souvent courtes et étudiées à
court terme : globalement on peut estimer que 60 à 70 % ont de bons ou très bons résultats. 30
% des résultats sont moyens par irrégularité ou récidive légère. Les échecs varient de 2 % à 15
% selon les statistiques.
Les résultats apparaissent meilleurs chez les filles où le développement mammaire cache
certaines irrégularités latérales. Ils sont moins bons dans les formes asymétriques et dans les
thorax plats - principalement celui du syndrome de Marfan - dans ce cas la déformation
commence à la fourchette sternale et si le creux est corrigé le thorax reste plat et souvent
irrégulier. Enfin, les patients qui avaient des formes modérées ou mineures jugent plus
sévèrement leur résultat que ceux qui avaient des formes majeures. Ceci doit inciter à limiter les
indications dans les formes mineures ou modérées ou bien tolérées.
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Figures
Fig. 1
Pectus carinatum. Thorax en carène. A. Forme symétrique régulièrement convexe. B. Forme

symétrique, concavité des cartilages latérosternaux. C. Forme asymétrique.
Fig. 2
Pectus carinatum. Thorax en carène. (A à F) Correction chirurgicale. Technique de base. De

haut en bas : - incision médiane verticale et abord du plastron sternocostal par voie sous-
musculaire ; - libération d'un côté puis de l'autre des cartilages costaux en laissant en profondeur
le lit périchondral. Le sternum reprend spontanément sa place ; - résection des cartilages costaux
en gardant une fine languette de cartilage qui se couche dans le lit périchondral ; - fermeture par
suture du plan musculaire et des plans superficiels.
Fig. 3
Pectus carinatum (A à D). Thorax en carène. Correction chirurgicale d'une forme asymétrique.
Le sternum reprend sa place après libération des cartilages costaux et sous-périchondraux. Si la
détorsion est incomplète, il faut réséquer la berge osseuse du sternum qui reste saillante.
Fig. 4
Temps complémentaire dans le traitement du thorax en carène. 1. sternotomie ; 2. résection

d'une berge saillante du sternum ; 3. comblement des zones déprimées : latérosternale,
rétromammaire, sous-mammaire ; 4. résection d'un auvent costal trop saillant. Zones grisées :
apposition. Zones rouges : résections.
Fig. 5
Pectus carinatum. A. Forme symétrique : découpe des cartilages selon les schémas de Métaizeau
[19] , inversion des languettes dans le sens antéropostérieur. B. Forme asymétrique : le sens de
la section des cartilages est différent des 2 côtés, les languettes sont inversées.

Fig. 6
Correction chirurgicale du pectus arcuatum. A. Résection des cartilages du sternum dans la zone
saillante. B. La partie saillante du sternum réséquée est placée en totalité ou en partie dans le
creux sous-jacent (coupes sagittales). C. Résection de la partie interne des cartilages costaux
trop saillants (coupes horizontales).
Fig. 7
Dégagement du plastron sterno-chondro-costal par la voie sous-musculaire. Les muscles

pectoralis major (GP) et rectus abdominis (GD) et sa gaine antérieure sont laissés en continuité.
Fig. 8
Pectus excavatum. Thorax en entonnoir. A. Coupe transversale au niveau du sternum. Le muscle

pectoralis major (GP) est soulevé de la face antérieure du sternum et des cartilages. B. Coupe
transversale au niveau de l'appendice xiphoïde. Le muscle rectus abdominis (GD) est soulevé
avec sa gaine antérieure. La linea alba (ligne blanche) et la gaine postérieure du GD sont
laissées en arrière. C. Coupe transversale au niveau de la paroi abdominale supérieure. La ligne
blanche, la gaine postérieure du GD et le transverse de l'abdomen sont laissés en arrière.
Fig. 9
Pectus excavatum. Thorax en entonnoir. A. Dégagement et section des cartilages costaux. B.

Soulèvement après sternotomie en T. C. Fixation par broche entre côte et sternum, abrasion des
berges saillantes.
Fig. 10
Pectus excavatum. Sternotomie transversale haute.
Fig. 11

Pectus excavatum. Sternochondroplastie par relèvement. Elle nécessite la libération de tout le

pourtour du creux, sternotomie transversale en haut, chondrotomies latérales bilatérales, section
en bas de l'appendice xiphoïde - au-dessus du diaphragme - et des fibres supérieures du muscle
transversus abdominis. La sternotomie longitudinale, facultative, favorise le relèvement. A.
Coupe sagittale. B. Vue antérieure. C. La section du muscle transversus abdominis sous le
dernier cartilage costal (et des éléments fibreux postérieurs) facilite le déplacement vers l'avant
du plastron sternocostal et supprime leur action de rappel postérieur.
Fig. 12
La libération inférieure ouvre l'angle dièdre formé en avant par le muscle rectus abdominis
(GD), en arrière par la ligne blanche et le feuillet postérieur de la gaine du GD prolongé par le
diaphragme. Ce temps a été décrit sous le nom de plastie d'allongement du diaphragme
(Bedouelle).
Fig. 13
A. Découpe des cartilages selon les schémas de Métaizeau [19] . B. Inversion antéropostérieure
des languettes cartilagineuses, passage des fils de fixation. C. Le serrage des fils tend et réduit la
paroi antérieure.
Fig. 14
Sternochondroplastie par retournement du plastron libre (technique de Judet).
Fig. 15
Sternochondroplastie par retournement pédiculé : technique de Jung. Les faisceaux internes des
grands droits de l'abdomen restent fixés à la partie basse du plastron et subissent lors du
retournement, une torsion de 180°.


44-225
Voies d’abord des nerfs du membre

supérieur
C Oberlin
F Teboul
C Touam
Résumé. – Qu’il s’agisse de réparations de lésions traumatiques, de décompressions dans le cadre de
syndromes canalaires, ou d’exérèses de tumeurs, la chirurgie des nerfs périphériques nécessite une technique
particulière. Celle-ci repose sur quelques principes : abord premier systématique des extrémités en zone saine,
dissection atraumatique avec une instrumentation adaptée privilégiant l’usage du bistouri. Sont ensuite
décrites les principales voies d’abord du plexus brachial, puis des nerfs spinal accessoire, intercostaux,
musculocutané, radial, axillaire, suprascapulaire, médian et ulnaire.
Mots-clés : chirurgie, voie d’abord, nerf, plexus brachial, nerf spinal accessoire, nerf intercostal, nerf
musculocutané, nerf radial, nerf axillaire, nerf suprascapulaire, nerf médian, nerf ulnaire.
Introduction dans un premier temps et dans les meilleures conditions, au moins

l’extrémité distale des nerfs. Lorsqu’une greffe est envisagée, les
deux membres inférieurs sont installés (fig 1).
L’abord chirurgical des nerfs périphériques nécessite de la part de
l’opérateur à la fois une bonne connaissance anatomique, incluant la INCISION CUTANÉE
connaissance des variations les plus fréquentes, et une technique
Elle doit être le plus directe possible, évitant ainsi les décollements,
particulière. C’est dire que la dissection sur sujet frais au laboratoire
source parfois d’hématomes ou de problèmes de cicatrisation, source
d’anatomie est absolument indispensable à l’initiation des toujours de fibrose préjudiciable à la repousse nerveuse. Si un pli de
chirurgiens qui envisagent de réparer les nerfs périphériques. flexion est coupé, une simple plastie en « Z » évite la cicatrice
Les nerfs périphériques sont abordés dans des circonstances rétractile.
variables. Il peut s’agir de lésions traumatiques, vues en urgence ou
en secondaire, de lésions isolées ou associées à des atteintes REPÉRAGE DU NERF
osseuses, tendineuses ou vasculaires. Enfin, il peut s’agir d’un abord Il doit toujours se faire à distance de la lésion ou de l’anomalie
dans le cadre d’un syndrome des défilés. supposée, en progressant de la zone saine vers la zone pathologique.
Quoi qu’il en soit, les résultats de cette chirurgie restent très Pendant l’approche, un stimulateur à nerf est utile, s’il s’agit
dépendants de la technique opératoire adoptée, et, en dehors de la d’aborder un nerf moteur fonctionnel (absence de dégénérescence
technique microchirurgicale, considérée comme acquise, nombreux wallérienne). Le malade ne doit alors pas être curarisé. La dissection
sont les détails dans la stratégie et la gestuelle opératoires dont va se fait au contact direct du nerf, dans son espace de glissement, au
dépendre directement le résultat. mieux au bistouri. Lorsqu’on aborde un nerf pathologique, la
disparition du plan de clivage signale le début de la zone
névromateuse qu’il faut réséquer avant greffe.
Ces zones sont parfaitement identifiées par l’imagerie par résonance
Grands principes magnétique (IRM), si elle est faite en préopératoire, qui montre la
disparition de l’ordonnancement fasciculaire.
Une gestuelle rigoureuse atraumatique est indispensable. À cet
INSTALLATION DU PATIENT
égard, dès lors que la dissection se fait en tissu fibreux, l’utilisation
L’abord d’un nerf pathologique doit toujours débuter en zone saine. des ciseaux doit, dans la mesure du possible, être proscrite. La
Il faut donc prévoir un champ suffisamment large, permettant de dissection risque de produire un écrasement de l’extrémité nerveuse
s’agrandir en cas de besoin. Aux membres, on cherche au maximum encore saine, du fait de la résistance mécanique plus importante du
à opérer sous garrot pneumatique. Pour aborder la racine des tissu fibreux environnant. En revanche, l’incision au bistouri du tissu
membres, on utilise volontiers un garrot stérile permettant d’aborder fibreux jusqu’au plan de clivage qui persiste toujours autour d’une
extrémité nerveuse correcte, est atraumatique. En cas d’abord d’un
nerf encore fonctionnel, il faut éviter de confier à un aide
Christophe Oberlin : Professeur des Universités, praticien hospitalier. inexpérimenté les lacs glissés autour des nerfs, car une traction
Frédéric Teboul : Chef de clinique-assistant. excessive, même faible, si elle est maintenue quelques minutes, peut
Chabane Touam : Praticien adjoint.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard 75877 Paris
provoquer une lésion de degré II de Sunderland, qui demande
cedex 18, France. plusieurs mois à récupérer.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Oberlin C, Teboul F et Touam C. Voies d’abord des nerfs du membre supérieur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-225, 2001, 20 p.
44-225 Voies d’abord des nerfs du membre supérieur Techniques chirurgicales
*
A
1 Installation d’un pa-
tient permettant le prélève-
ment de greffes nerveuses 2
à partir des membres infé-
rieurs. Un appui talonnier
est placé en dehors de la
table, à hauteur de l’inter-
ligne des genoux (d’après
Foucher).
*
A
*
B
Branche externe du nerf spinal

accessoire
Fréquemment lésé lors des biopsies ganglionnaires au cou, le nerf
spinal accessoire doit alors être réparé. *
B
Dans le cadre des paralysies du plexus brachial, il peut être utilisé
comme nerf donneur d’axones [2] dans le cadre d’un transfert 2 Anatomie du nerf spinal accessoire.
A. Situation du nerf : le trajet du nerf spinal accessoire se projette sur une ligne qui
nerveux (neurotisation). va du bord postérieur de la branche montante de la mandibule au bord antérieur
du relief du muscle trapèze. 1. Muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 2. muscle tra-
pèze.
RAPPEL ANATOMIQUE (fig 2)
B. Vue agrandie de l’abord proximal du nerf spinal accessoire. En passant en avant
Le nerf spinal accessoire [1, 8] est la onzième paire crânienne. Il sort du muscle trapèze, le nerf apparaît, posé sur la veine jugulaire interne, sous
de la base du crâne par la partie nerveuse du foramen jugulaire le ventre postérieur du muscle digastrique. 1. Muscle digastrique ; 2. veine jugu-
(trou déchiré postérieur) et se divise en deux branches : interne et laire interne ; 3. muscle sterno-cléido-mastoïdien.
externe. La branche interne, qui représente l’origine bulbaire du nerf,
rejoint le nerf vague (pneumogastrique) à l’extrémité supérieure du Le nerf croise ensuite le creux sus-claviculaire dans sa partie toute
ganglion plexiforme. La branche externe, qui seule nous intéresse postérieure et supérieure. Il rejoint alors la face profonde du muscle
ici, se dirige en bas, en dehors et en arrière. Elle croise la veine trapèze sous le périmysium duquel il chemine. Le repérage du point
jugulaire interne, le plus souvent superficiellement, puis aborde la d’entrée dans le muscle se fait facilement en pinçant largement le
face profonde du muscle sterno-cléido-mastoïdien, 4 cm en moyenne muscle trapèze entre pouce et index : le doigt antérieur situe le point
au-dessous de l’apophyse mastoïde. d’entrée. On repère ainsi facilement le bout distal d’un nerf spinal
accessoire sectionné.
Ainsi, dans les lésions anciennes et étendues du nerf spinal
accessoire, la stimulation peropératoire du nerf en avant du muscle Le nerf donne ses branches de division avant de pénétrer dans le
sterno-cléido-mastoïdien, par la réponse musculaire, permet de muscle.
différencier à coup sûr le nerf spinal des branches du plexus cervical
superficiel. Il n’y a plus qu’à suivre le nerf à travers le muscle VOIE D’ABORD
jusqu’à son émergence au bord externe, site électif des lésions La découverte du nerf spinal est difficile en raison de la présence
iatrogènes. des nombreuses branches sensitives du plexus cervical superficiel.
2
Techniques chirurgicales Voies d’abord des nerfs du membre supérieur 44-225
3 Incision cutanée pour abord du nerf

spinal accessoire.
4
5
6
7
1
5 Anatomie du plexus brachial et ses branches.
1. Nerf spinal accessoire. 2. nerf suprascapulaire ; 3. nerf musculocutané ; 4. nerf axil-
laire ; 5. nerf radial ; 6. nerf médian ; 7. nerf ulnaire.
Lorsque le nerf a été lésé depuis plus de 3 semaines, le bout distal

n’est plus stimulable. Le repérage se fait donc à la face profonde et
antérieure du muscle trapèze, là où il ne peut être confondu avec
aucune autre structure nerveuse.
4 Abord du nerf spinal accessoire. Après incision du platysma, le nerf apparaît, sor-
tant du relief du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Il doit être différencié des nombreu- VOIE D’ABORD PARTICULIÈRE POUR NEUROTISATION
ses branches du plexus cervical superficiel sensitif. DU PLEXUS BRACHIAL
1. Nerf spinal accessoire ; 2. plexus cervical superficiel. Dans ce cas, l’incision est celle de l’exploration sus-claviculaire du
D’autre part, il reçoit une branche anastomotique motrice (plexus plexus brachial. Après avoir repéré le nerf phrénique, puis l’origine
cervical profond) venant de C2 et C3. Il faut se rappeler que le spinal de la racine C5, on se porte en arrière et en dehors en suivant le
est le nerf le plus postérieur du creux sus-claviculaire et le plus au relief du muscle trapèze. On trouve le nerf spinal accessoire plus
contact du muscle trapèze. Son calibre est relativement petit par facilement puisque le stimulateur à nerf peut être utilisé.
rapport aux rameaux sensitifs.
L’incision cutanée (fig 3) doit suivre une ligne qui part de la pointe Plexus brachial
de l’apophyse mastoïde et se dirige vers le point de pénétration
musculaire tel que décrit (cf supra). Le début de l’incision est situé L’abord chirurgical du plexus brachial est réalisé le plus souvent
environ 4 cm sous la pointe de l’apophyse mastoïde et se prolonge dans le cadre de lésions traumatiques par élongation et rupture
vers le bas et en dehors sur 5 à 10 cm. rencontrées après accident de moto. Ces lésions sévères ne sont plus
Après incision de la peau et du muscle peaucier, on repère deux explorées que dans un but thérapeutique, l’examen clinique
éléments : le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien et préopératoire aidé de la myélographie couplée au scanner
le bord antérieur du muscle trapèze. C’est dans l’angle supérieur de permettant dans la très grande majorité des cas d’avoir une idée
ces deux muscles, c’est-à-dire à la partie haute, postérieure, du creux précise des lésions. L’abord consiste aujourd’hui davantage à se
sus-claviculaire que l’on va chercher le nerf spinal accessoire (fig 4). porter sur les sites de réparations, plutôt que de réaliser une
Dans cet angle, on retrouve les nombreux filets nerveux récurrents « exploration ». La ou les voies d’abord sont donc alors
qui sont les branches (sensitives par définition) du plexus cervical conditionnées par les greffes ou transferts nerveux prévus.
superficiel, et qui remontent vers l’oreille et le menton. Il faut
chercher le nerf spinal plus en arrière et surtout plus bas.
Lorsque la découverte du nerf est difficile, il faut alors le repérer en RAPPEL ANATOMIQUE
amont de ses branches destinées au muscle sterno-cléido-
¶ Constitution (fig 5)
mastoïdien, dans l’espace rétrostylien, en s’aidant de la stimulation.
Le nerf passe dans 75 % des cas en superficie par rapport à la veine Le plexus brachial [8] est formé habituellement par la réunion des
jugulaire. L’artère carotide interne est plus profonde. racines cervicales C5, C6, C7, C8 et de la première racine thoracique.
3
Inconstamment, C4 envoie un contingent et parfois T2. Lorsque C4 antérieure du tronc primaire supérieur. Elle chemine en avant du
n’entre pas dans la constitution du plexus, T2 participe : plexus bord externe du muscle scalène antérieur, en dehors du nerf
inférieur prédominant. Parfois le plexus ne reçoit rien de T1 mais a phrénique, et rejoint le muscle subclavier après avoir croisé le bord
un fort contingent de C4, il est alors supérieur prédominant. Ces postérieur de la clavicule.
variations sont très fréquentes, notamment les plexus inférieurs Les nerfs des muscles pectoraux forment généralement l’anse des
prédominants. Ainsi, des avulsions intéressant C8 et T1 peuvent- pectoraux, formée par un contingent venant du tronc secondaire
elles s’accompagner d’un plan de flexion satisfaisant à l’avant-bras antéroexterne et un autre du tronc secondaire antéro-interne. Elle
et à la main. naît sous la clavicule et passe sous l’origine de l’artère
C’est dire que les tableaux paralytiques plexiques doivent faire appel thoracoacromiale (acromiothoracique). Elle donne les branches aux
à une terminologie clinique (par exemple « paralysie de l’épaule et muscles grand et petit pectoral. Parfois, il existe un autre nerf du
de la flexion du coude »), et non pas s’exprimer en termes de racines, muscle grand pectoral qui naît plus haut sur le tronc secondaire
dont on connaît la variabilité. antéroexterne.
Les racines se regroupent : C5 et C6 forment le tronc primaire
supérieur, C7 le tronc primaire moyen, C8 et T1 le tronc primaire ¶ Variations anatomiques
inférieur.
Elles comportent :
Ces trois troncs primaires donnent chacun un contingent postérieur
et un contingent antérieur. Les trois contingents postérieurs se – la participation inconstante du contingent venant de C4 ;
réunissent en un tronc secondaire postérieur qui se divise en nerf – la participation inconstante venant de T2 ;
radial et nerf axillaire (circonflexe). Les contingents antérieurs des
troncs supérieur et moyen se réunissent pour former le tronc – l’anse des pectoraux qui peut être formée de deux branches
secondaire antéroexterne qui donne la racine externe du nerf médian associées ou non à un nerf propre du muscle grand pectoral,
et le nerf musculocutané. Une portion variable provenant de naissant plus haut du tronc secondaire antéroexterne ;
C7 s’unit à la branche de division antérieure du tronc primaire – l’absence de nerf musculocutané, très fréquente, qui correspond
inférieur pour former le tronc secondaire antéro-interne qui donne, en réalité à un volumineux tronc médian musculocutané, les nerfs
en se divisant, la racine interne du nerf médian, le nerf ulnaire des muscles coracobrachial, biceps et brachial (brachial antérieur)
(cubital), le nerf médial cutané du bras (brachial cutané interne) et naissant de façon étagée tout au long du canal brachial.
de l’avant-bras (accessoire du brachial cutané interne).
¶ Systématisation du plexus brachial
¶ Branches du plexus brachial
La participation de telle ou telle racine à l’innervation d’un muscle
Branches postérieures donné est magistralement décrite dans l’étude la plus importante,
jamais égalée, qui est celle d’Hovelacque [8] et de ses assistants. Les
L’origine du nerf du muscle serratus (grand dentelé), ou nerf
très nombreuses variations décrites expliquent la plupart des
thoracique long de Charles Bell, provient du contingent de C4-C5-
tableaux cliniques « surprenants » constitués dans certaines
C6-C7, très près de l’émergence du trou de conjugaison. Ceci
paralysies partielles par des « discordances » apparentes entre
explique que les atteintes plexiques comportant une paralysie du
certains muscles actifs et des images d’avulsion médullaire
serratus soient particulièrement graves. À l’inverse, une réponse
correspondantes.
positive à la stimulation peropératoire du moignon proximal d’une
racine C5 permet d’affirmer la continuité entre le corps cellulaire de Dans une autre optique, la chirurgie de réparation nerveuse a tenté
la corne antérieure de la moelle et un effecteur musculaire de mieux connaître la répartition intraneurale des fascicules destinés
périphérique, c’est-à-dire de confirmer l’absence d’avulsion à telle ou telle région. Les connaissances à ce sujet ne sont pas
médullaire. Le nerf thoracique long chemine ensuite en arrière du assurées. Et l’expérience montre que le respect supposé de cette
plexus pour rejoindre le grill costal. On le recherche en fait rarement cartographie ne constitue pas une nécessité absolue pour obtenir un
lors de la dissection du plexus brachial. bon résultat ou éviter des cocontractions. La plasticité cérébrale
permet certaines reprogrammations.
Le nerf du muscle élévateur de la scapula (angulaire) et des muscles
rhomboïdes naît très haut de la face postérieure de C4 ou C5 ; il En revanche, les nouvelles techniques de transfert de quelques
traverse le muscle scalène moyen et quitte rapidement la région. Il fascicules sains sur un nerf rompu montrent que la stimulation fine
est ainsi le plus souvent intact dans les paralysies du plexus brachial, intraneurale d’un nerf fonctionnel permet d’identifier des
autorisant l’utilisation du muscle angulaire comme transfert. contingents produisant une réponse périphérique très spécifique.
Le nerf suprascapulaire (sus-scapulaire) naît de C5 et C6 ou du tronc Les fibres nerveuses destinées à tel ou tel muscle ne sont donc pas
primaire supérieur. Il se dirige obliquement en bas, en dehors et en disséminées au hasard à l’intérieur des troncs nerveux proximaux,
arrière de lui. Il rejoint la face postérieure du ventre postérieur du mais bel et bien regroupées.
muscle omohyoïdien qu’il va suivre jusqu’à l’échancrure Mais une véritable cartographie, reproductible d’un sujet à l’autre,
coracoïdienne. Il innerve les muscles supra- et infraépineux (sus- ne peut être retrouvée que sur les quelques centimètres qui
épineux et sous-épineux). précèdent l’émergence de branches nerveuses connues.
Le nerf supérieur du muscle subscapulaire (sous-scapulaire) se
détache du contingent postérieur du tronc primaire supérieur ou du ¶ Rapport du plexus brachial (fig 5)
tronc secondaire postérieur. Il se dirige en bas, en arrière et en Le plexus brachial traverse plusieurs régions anatomiques : le cou
dehors. où il est successivement interscalénique puis extrascalénique, le
Le nerf inférieur du muscle subscapulaire naît un peu plus bas et défilé costoclaviculaire, le creux axillaire.
pénètre le muscle à sa partie moyenne.
Le nerf du muscle grand dorsal et le nerf du muscle grand rond Plexus interscalénique
naissent à la face postérieure du tronc secondaire postérieur, en
Chaque racine du plexus se place à la sortie du trou de conjugaison
arrière de la clavicule. Ils se dirigent en bas et en arrière pour
sur la gouttière transversaire de la vertèbre numériquement
rejoindre le grill costal et leurs muscles respectifs.
identique. Elle est profondément située. Puis elle se trouve
rapidement dans le défilé des muscles scalènes, entre muscle scalène
Branches antérieures
antérieur et muscle scalène moyen, où le nerf chemine d’autant plus
Le nerf du muscle subclavier (sous-clavier) est une branche très grêle profond que la racine est plus basse. En effet, C5 est presque
qui naît du tronc secondaire antéroexterne ou de la branche extrascalénique à son origine alors que C6 et surtout C7 sont très
4
profonds. C8 et T1 naissent plus postérieurs et sont très vite au

contact du dôme pleural qu’ils contournent en arrière. 6 Incision cutanée pour abord complet
du plexus brachial.
Plexus extrascalénique sus-claviculaire
Il est représenté uniquement par le tronc primaire supérieur et une
partie du tronc primaire moyen, le tronc primaire inférieur étant
d’emblée rétroclaviculaire. Cette partie du plexus a une forme
triangulaire à pointe inféroexterne. Elle est située assez
superficiellement, puisqu’elle est même accessible à la palpation
chez un individu peu corpulent. C’est là qu’on fait rouler le plexus
sur une côte cervicale, réveillant ainsi les paresthésies, dans les
syndromes de la traversée cervico-thoraco-brachiale.
Le plexus est barré en avant et en dehors par le muscle omohyoïdien
qui le cravate obliquement, engainé par l’aponévrose cervicale
moyenne. Il faut connaître les vaisseaux qui croisent le plexus :
l’artère cervicale transverse superficielle croise par en avant la partie jugulaire externe. Les veines transversales qui peuvent parfois gêner
basse du plexus, tandis que l’artère scapulaire postérieure passe au l’abord sont ligaturées. Il faut alors rechercher le muscle
travers du plexus, généralement entre le tronc primaire supérieur et omohyoïdien qui recouvre le plexus. Pour ce faire, on fait abaisser
le tronc primaire moyen. L’artère suprascapulaire, enfin, barre par l’aide le moignon de l’épaule par traction sur le membre
transversalement le plexus à la partie basse du creux sus-claviculaire supérieur, et on incise l’aponévrose cervicale moyenne en sus-
pour aller rejoindre en arrière le nerf suprascapulaire. claviculaire. Le corps musculaire, oblique en bas et en dehors, du
muscle omohyoïdien apparaît. Il est sectionné entre deux ligatures
Défilé costoclaviculaire appuyées. La palpation permet alors de percevoir le plexus ou, en
Le plexus est là très ramassé d’avant en arrière. Il se projette un peu cas d’avulsion, le tissu fibreux qui a pris sa place.
en dedans du milieu de la clavicule. Il est discrètement refoulé vers Le plexus, même rompu, est présent à ce niveau. Le bord externe du
le haut par la première côte. Ses rapports essentiels sont l’artère plexus ainsi déplacé par le traumatisme, présente alors l’origine du
subclavière en dedans de lui et la veine en dedans de l’artère dont nerf suprascapulaire. En cas de rupture à grand déplacement, le
elle est séparée par le tendon terminal du muscle scalène antérieur bord externe du plexus et l’origine du nerf suprascapulaire sont
sur la première côte. En avant, la clavicule et entre eux le muscle retrouvés plus bas, en rétroclaviculaire, et il faut s’aider d’une
subclavier. traction plus énergique sur le membre. En cas de difficulté, il faut
Après avoir passé la face inférieure de la clavicule, le plexus pénètre désinsérer en dehors une partie du muscle trapèze du bord
dans la région axillaire. postérieur de la clavicule, et suivre le chef latéral du muscle
omohyoïdien. La partie distale du nerf suprascapulaire est trouvée,
Il est représenté par ses troncs secondaires : l’antéroexterne qui
près de l’échancrure coracoïdienne.
rejoint le bord externe de l’artère axillaire, puis passe en avant d’elle
avant de se diviser en arrière du muscle petit pectoral en nerf Repérage des racines C5, C6, C7 (fig 7, 8)
musculocutané et racine externe du nerf médian. Le nerf
À partir de ce moment là, deux techniques sont possibles.
musculocutané donne très près de son origine une ou deux branches
pour le muscle coracobrachial. Le tronc secondaire antéro-interne On peut disséquer de distal à proximal, en suivant le plexus ou le
s’engage derrière l’artère axillaire qu’il contourne pour se retrouver tissu fibreux qui l’a remplacé. On identifie ainsi l’espace
en dedans d’elle entre artère et veine. Il se divise là en racine interne interscalénique. Le pédicule cervical transverse s’interpose. Il est
du nerf médian, nerf ulnaire, nerf médial cutané du bras et de respecté ou ligaturé. La dissection remonte jusqu’au niveau supposé
l’avant-bras. de l’origine de la racine C5. Le repère anatomique fondamental est
ici le nerf phrénique qui croise l’origine de cette racine avant de
Le tronc secondaire postérieur reste en arrière de l’ensemble, plutôt cheminer sous l’aponévrose du muscle scalène antérieur. Le nerf est
en dehors de l’artère. Il se divise en arrière du muscle petit pectoral aisément identifiable par la dissection et la stimulation électrique.
en donnant le nerf axillaire (circonflexe) qui part en dehors et le nerf Lorsqu’un moignon de racine C5 est identifié, sa stimulation, par
radial, ce dernier donnant très vite sa première branche destinée au diffusion rétrograde, donne une réponse dans le muscle serratus
triceps. (antépulsion de l’épaule), confirmant l’absence d’avulsion
Cette partie axillaire du plexus est située en arrière de l’aponévrose médullaire. À l’inverse, un plexus apparemment continu jusqu’au
clavi-pectoro-axillaire qui entoure le muscle petit pectoral. trou de conjugaison, sans réponse dans le serratus, correspond
À la partie inférieure du creux axillaire le plexus brachial est généralement à une avulsion médullaire très peu déplacée qui doit
entièrement divisé en ses branches terminales. être visible sur la coupe de myélographie couplée au scanner
correspondant.
La découverte de C6 ne pose en général pas de problème : cette
ABORD CHIRURGICAL DU PLEXUS BRACHIAL racine est en dedans de C5, c’est-à-dire sous elle pour l’opérateur.
Le moignon de C5 étant relevé, l’espace interscalénique où se trouve
¶ Abord sus-claviculaire normalement C6 apparaît, avec un certain degré de fibrose.
Un moignon de C7, s’il existe, cas relativement exceptionnel,
Incision cutanée (fig 6)
apparaît un peu plus bas dans le même interstice. La racine C7 est
Elle intéresse les deux tiers inférieurs d’une ligne descendant de volumineuse, nettement moins verticale que les deux précédentes
l’apophyse mastoïde vers le milieu de la clavicule. Elle comporte quand elle n’est pas franchement horizontale et assez courte, ce qui
ensuite un segment horizontal sous-claviculaire qui rejoint le explique les rares cas d’avulsion isolée de C7.
sommet du sillon deltopectoral. Elle se poursuit par une voie
deltopectorale classique. Il est prudent de dessiner en regard du Découverte de C8 et T1
tendon du grand pectoral une plastie en « Z », d’autant plus si la Elle est plus difficile et, dans les cas traumatiques, on n’envisage cet
voie doit être agrandie dans le canal brachial. On incise la peau, le abord qu’en l’absence de méningocèles radiologiquement visibles,
fascia superficialis, le tissu cellulaire sous-cutané, puis le platysma c’est-à-dire en pratique dans les lésions plexiques sous- et
(muscle peaucier du cou) qui est soigneusement réparé en fin rétroclaviculaires. Et seulement s’il existe une paralysie de ces
d’intervention. On reste en permanence en dehors de la veine racines.
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1
2
7 Abord sous-cutané permettant de repérer les deux interstices. 8 Exposition habituelle terminée. L’apophyse coracoïde et le tendon du petit pecto-
En sus-claviculaire : section du muscle omohyoïdien qui recouvre le plexus brachial. ral sont en pointillés. 1. Apophyse coracoïde et muscle petit pectoral ; 2. nerf musculo-
En sous-claviculaire : ouverture du sillon deltopectoral, en dehors de la veine céphali- cutané ; 3. nerf médian ; 4. nerf phrénique croisant C5 ; 5. nerf suprascapulaire ; 6. nerf
que. 1. Veine céphalique ; 2. tronc primaire supérieur ; 3. nerf suprascapulaire ; 4. mus- pectoral supérieur.
cle omohyoïdien.
Il est alors souvent nécessaire et plus prudent de faire une L’incision suit le sillon deltopectoral selon une ligne qui se termine
ostéotomie de la clavicule (fig 9). à la partie externe du bord inférieur du tendon grand pectoral. Si la
Dans les cas de compression par côte cervicale ou équivalent, on dissection doit se poursuivre au bras, on fait une plastie en « Z » à
s’agrandit en dedans en coupant l’insertion basse du scalène ce niveau.
antérieur. Lors de ce geste il faut penser au nerf phrénique, aux
Découverte du plexus sous-claviculaire (fig 7, 8)
branches terminales du tronc artériel thyro-bicervico-scapulaire, à la
veine jugulaire interne qui est assez proche en avant et en dedans. Le sillon deltopectoral est ouvert, la veine céphalique étant laissée
Plus bas et en avant, l’artère subclavière et, en avant d’elle, la veine dans la berge interne de l’incision. On fait l’hémostase de la branche
qui va se jeter dans le confluent de Pirogoff. C8 est assez de l’artère thoracoacromiale destinée au faisceau antérieur du
volumineuse, dirigée plus souvent transversalement que muscle deltoïde. Au sommet du sillon, on décroche sur 2 ou 3 cm le
verticalement ; en avant et en dedans d’elle, le dôme pleural est tout chef claviculaire du muscle grand pectoral. Le processus coracoïde
proche. T1 est généralement petite, plutôt ascendante ; on la repère et le tendon petit pectoral apparaissent. L’aponévrose clavi-pectoro-
plus facilement sur le relief de la première côte qu’elle paraît axillaire est incisée, après hémostase soigneuse. Un écarteur
enjamber pour pénétrer dans le défilé costoclaviculaire. Avant de autostatique peut alors être installé. En réclinant le tendon petit
repérer ces deux racines, il est prudent d’avoir passé un lacs autour pectoral en haut, on palpe facilement le plexus qui est abordé :
de l’artère subclavière en dedans du muscle scalène antérieur. l’origine du nerf musculocutané, dans la forme anatomique la plus
fréquente, apparaît. On contrôle son intégrité, c’est-à-dire une libre
Découverte des troncs primaires dissection, au travers du muscle coracobrachial. Dans les paralysies
étendues du plexus brachial, le muscle petit pectoral doit être
Les racines étant chargées sur des lacs, la découverte des troncs respecté, sa réinnervation pouvant s’avérer très utile. En revanche,
primaires est aisée. Seul le tronc primaire supérieur est nettement dans les abords pour rupture isolée du nerf axillaire, sa section peut
individualisé. Il est très court, 1 à 2 cm au maximum et se divise faciliter l’exposition. Il est alors impératif de le sectionner entre deux
vite en ses contingents antérieur et postérieur. Le tronc primaire ligatures.
moyen est la suite de C7 : il se divise en dedans des branches
terminales du tronc primaire supérieur. Le tronc primaire inférieur Dissection des troncs secondaires et de l’origine des branches
est très court et se divise d’emblée. terminales
¶ Abord sous-claviculaire - plexus axillaire La dissection des troncs secondaires se poursuit de distal à proximal,
avec des difficultés diverses en fonction de la pathologie. En règle,
Cet abord est systématique dès lors qu’une greffe est envisagée pour le tronc secondaire antéroexterne est disséqué jusqu’à l’origine de
restaurer la flexion du coude : le passage du nerf musculocutané à l’anse des muscles pectoraux, de sorte qu’une greffe branchée juste
travers le muscle coracobrachial doit être contrôlé (15 % de ruptures en amont assure une récupération de la pince brachiothoracique. En
associées). distal, la dissection du nerf axillaire et du nerf radial nécessite de
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5
6
10 Schéma des incisions pour transfert des nerfs intercostaux.
L’incision suit le bord inférieur du relief du muscle grand pectoral, et se poursuit à la
face interne du bras. On peut ainsi aborder les nerfs intercostaux 3 à 6, jusqu’au ni-
veau des cartilages costaux (ligne hachurée).
L’incision deltopectorale ne rejoint pas la précédente, afin d’éviter une bride cutanée.
et de mettre sur lacs le tendon grand pectoral. S’il est sectionné, il

faut naturellement le réparer solidement en fin d’intervention.
Plus difficiles sont les dissections du tronc postérieur et du tronc
interne.
Ils sont abordés en règle dans les lésions rétroclaviculaires qui
nécessitent une ostéotomie (fig 9). On fait le tour de la clavicule en
passant en dehors du plexus (absence de vaisseaux), et surtout en
profondeur par rapport au muscle subclavier. Une plaque solide à
six trous est appliquée sur le bord antérieur de la clavicule et les
trous sont forés à l’avance, facilitant la reconstruction ultérieure.
L’ostéotomie est faite à la scie oscillante. La reconstruction chez
l’adulte doit impérativement faire appel à une plaque, les fixations
par fils transosseux ne consolidant que chez le très petit enfant
*
A
(paralysies obstétricales exclusivement).
L’abord des ruptures à ce niveau sort de la chirurgie réglée.
Signalons le cas, particulièrement difficile, où une chirurgie
vasculaire préalable, notamment prothétique, a été faite en urgence.
Enfin, en cas de rupture associée du nerf musculocutané dans le
muscle coracobrachial, le bout distal doit être recherché au bras.
L’incision est poursuivie sur 5 cm au-delà du bord inférieur du
tendon grand pectoral, sur le relief du muscle biceps. Après incision
du tissu sous-cutané, on incise le fascia qui enveloppe le muscle
biceps. On récline alors très facilement le muscle en dehors, et on
peut palper le nerf au fond de l’interstice dégagé, qui est l’espace
entre le muscle biceps et le muscle coracobrachial. Il existe toujours
une extrémité nerveuse distale, et les résultats des longues greffes
sont paradoxalement bons.
C’est le même abord, agrandi vers le bas sur une dizaine de
centimètres, qui permet d’exposer le nerf du muscle biceps pour
réaliser des transferts nerveux hypersélectifs (fascicules du nerf
ulnaire ou du nerf médian).
ABORD DES NERFS INTERCOSTAUX

Lorsqu’une neurotisation (transfert nerveux) sur le plexus brachial a
été décidée, on utilise soit la branche externe du nerf spinal
accessoire (cf supra), soit les premiers nerfs intercostaux du troisième
au sixième, en général, qui sont suturés directement à une branche
terminale du plexus brachial, en règle le nerf musculocutané ou le
nerf du muscle long triceps [3]. Le deuxième nerf intercostal est
classiquement respecté, afin de préserver la très utile anastomose
sensitive intercostobrachiale. En fait, avec les techniques actuelles
de prélèvement, celle-ci est respectée. Mais le deuxième nerf n’en
est pas utilisé pour autant, car il est court, et parvient difficilement
au site de la suture.
*
B
Il est donc nécessaire d’exposer ici l’abord des premiers nerfs
9 Complément d’abord par ostéotomie de la clavicule. intercostaux. L’opérateur se place du côté de l’aisselle, membre
A. La section est transversale, précédée par la préparation de la pose de la plaque, supérieur en abduction posé sur une table à bras.
et la perforation des six trous de vis.
B. Aspect de la synthèse en fin d’intervention. ¶ Incision cutanée (fig 10)
Elle suit le bord inférieur du tendon puis du muscle grand pectoral,
refouler en avant et en dedans l’artère axillaire. Plus bas, la jusqu’au sternum, passant 1 à 2 cm sous le mamelon. Chez la
dissection du nerf médian ou du nerf ulnaire nécessite de s’agrandir femme, elle empreinte le sillon sous-mammaire.
7
1 2
12 Abord du nerf suprascapulaire par voie sus-claviculaire antérieure.

Le muscle omohyoïdien est sectionné, ce qui donne l’origine du nerf suprascapulaire.
On suit ensuite le nerf en dehors, en désinsérant à la demande le muscle trapèze de la
clavicule. 1. Muscle trapèze ; 2. muscle omohyoïdien.
(compression limitée alors au nerf du muscle infraépineux, le plus

11 Technique de prélèvement du nerf intercostal. souvent par un kyste synovial). Deux voies peuvent être utilisées.
Le périoste costal est incisé, puis la face inférieure de la côte ruginée. On attire alors for-
tement le périoste en dehors, et on incise la face profonde du périoste extériorisé. Le nerf
apparaît sans aucune dissection, et sans saignement des muscles intercostaux. 1. Pé- VOIE HORIZONTALE SUS-CLAVICULAIRE
rioste ; 2. nerf intercostal.
L’incision est horizontale, au bord postérieur de la moitié externe de
la clavicule. Elle peut se prolonger en haut et en dedans, en direction
Cette incision, fait capital, ne doit pas rejoindre la voie de la racine C5 (fig 12). On détache l’insertion du muscle trapèze. La
deltopectorale. Un pont cutané de 2 à 3 cm est respecté en regard du section du muscle omohyoïdien expose le bord externe du plexus
tendon grand pectoral, ce qui diminue nettement les séquelles avec l’origine du nerf suprascapulaire. Le nerf est suivi ainsi en
cicatricielles, sans diminuer le confort de l’abord. dehors jusqu’à l’échancrure où le ligament est sectionné. Les
vaisseaux suprascapulaires passent classiquement en dehors de
¶ Abord des nerfs intercostaux l’échancrure.
Les insertions costales des muscles grand et petit pectoral sont
désinsérées au bistouri électrique des côtes 2 à 6 (pour un abord des VOIE SPINALE
nerfs 3, 4 et 5).
L’incision suit le relief du bord postérieur de l’épine puis de
Le périoste des trois côtes est incisé de la même façon depuis la
l’acromion (fig 13).
ligne axillaire moyenne jusqu’aux cartilages costaux. La même
dissection est reproduite sur chaque espace. On décolle délicatement On désinsère à son bord supérieur le muscle trapèze donnant accès
à la rugine le versant inférieur du périoste, puis on décolle en sous- au muscle supraépineux, puis à l’échancrure coracoïdienne (fig 13A).
périosté l’insertion sous-costale des muscles intercostaux. Les La désinsertion à son bord inférieur du faisceau postérieur du
muscles sont alors attirés par la pince de l’opérateur vers le bas, muscle deltoïde donne accès au muscle infraépineux puis au défilé
tandis que le périoste est incisé au bistouri le plus haut possible, à spinoglénoïdien (fig 13B).
partir donc de sa face profonde (fig 11). On parvient ainsi dans
l’espace intercostal sans traverser les muscles intercostaux, traversée
toujours très hémorragique. Le nerf intercostal apparaît alors, sans Nerf musculocutané
aucune dissection supplémentaire, reposant directement sur la
plèvre. La stimulation confirme l’identification. Le nerf musculocutané innerve le muscle biceps et le muscle brachial
antérieur sur le plan moteur. Il apporte une innervation sensitive à
L’abord premier ayant été fait à la partie antérieure de l’espace, la
l’avant-bras par le rameau cutané latéral de l’avant-bras. Il naît du
dissection, au bistouri, est poursuivie vers le creux axillaire. Les
tronc secondaire antéroexterne. Son abord est indiqué devant une
branches sensitives perforantes antérieure et moyenne sont
paralysie isolée de la flexion du coude que l’on peut rencontrer après
sectionnées.
un mécanisme de contusion directe du plexus brachial n’entraînant
Ce n’est qu’après complet dégagement que les nerfs sont sectionnés qu’une lésion isolée de ce nerf. On rencontre également des sections
en avant puis soulevés avec une pince microchirurgicale. de ce nerf soit par lésion iatrogène du nerf après intervention sur
Il est conseillé d’amener au préalable le nerf à neurotiser dans le l’épaule, soit par plaie.
champ opératoire, afin de pouvoir mesurer précisément la dissection
juste suffisante pour amener chaque nerf, après retournement, sans
tension, sur le nerf receveur. RAPPEL ANATOMIQUE (fig 4)
Le nerf musculocutané, après sa naissance, perfore le muscle
coracobrachial. Il le croise ainsi de dedans en dehors et de haut en
Nerf suprascapulaire bas pour se retrouver en dehors de lui entre le muscle biceps et le
muscle brachial antérieur.
En dehors de la dissection du nerf suprascapulaire, partie intégrante Il donne ensuite le ou les nerfs du muscle biceps, le plus souvent
de la dissection du plexus brachial (cf supra), le nerf suprascapulaire par un tronc commun, puis le nerf du muscle brachial. La partie
peut être abordé isolément dans le cadre d’un syndrome compressif. terminale du nerf, purement sensitive, est le nerf cutané latéral de
La compression peut siéger à l’échancrure coracoïdienne, sous le l’avant-bras, qui va devenir superficiel en perforant le fascia
ligament coracoïdien, ou dans le défilé spinoglénoïdien antérieur du coude juste en dehors du tendon terminal du biceps.
8
*
A 3
15 Abord terminé du nerf musculocutané.

Le tendon du grand pectoral a été sectionné, permettant un abord facile jusqu’à l’ori-
1 gine du nerf. 1. Nerf du biceps ; 2. nerf musculocutané ; 3. nerf médian.
haut. Le tendon du grand pectoral est respecté ou à peine entamé

dans sa partie supérieure. On repère l’origine du nerf musculocutané
qui part en dehors. En cas de rupture, la recherche du bout distal se
fait par dissection rétrograde, de distal à proximal, avec éventuelle
section du tendon du grand pectoral (fig 15).
¶ Voie d’abord de la branche sensitive terminale (fig 16)
Le nerf cutané latéral de l’avant-bras peut être prélevé pour greffer
les nerfs collatéraux des doigts longs. Pour ce faire, l’incision doit se
situer en dehors du tendon du biceps, à cheval sur la branche
oblique externe du M veineux du pli du coude. Elle doit être aussi
courte que possible afin d’éviter une cicatrice, souvent inesthétique
*B à ce niveau. Cinq centimètres de nerf peuvent être ainsi prélevés.
13 Abord postérieur du nerf suprascapulaire.
A. Incision cutanée suivant le relief de l’épine de la scapula.
B. La désinsertion du trapèze en haut, donne accès à la fosse supraépineuse et à Nerf axillaire
l’échancrure coracoïdienne. 1. Muscle infraépineux.
En bas, la désinsertion du muscle deltoïde donne accès à la fosse infraépineuse Le nerf axillaire (circonflexe) est parfois rompu, soit après une
et au défilé spinoglénoïdal. luxation d’épaule, soit dans le cadre d’une paralysie du plexus
brachial. Sa réparation est alors indiquée.
RAPPEL ANATOMIQUE
Le nerf axillaire (circonflexe) naît dans le creux axillaire du tronc
secondaire postérieur, juste après l’origine du nerf thoracodorsal. Il
se dirige en bas et en dehors où il rejoint l’artère circonflexe qui
reste en dessous de lui. Il est en avant de la partie basse du muscle
subscapulaire. Il gagne ainsi l’espace quadrilatère de Velpeau limité
en haut et en bas par les muscles petit et grand rond, en dedans par
le muscle long triceps, et en dehors par l’humérus. Il quitte alors la
région du creux axillaire, donne une branche pour le muscle petit
rond et se divise en arrière de l’humérus en dessous du petit rond et
très près du bord postérieur du deltoïde en deux branches : une
branche sensitive qui contourne le bord postérieur du muscle
deltoïde et se distribue à la région cutanée du moignon de l’épaule ;
une branche motrice qui pénètre sous le deltoïde et chemine au
14 Incision cutanée pour abord du nerf musculocutané. niveau du col chirurgical de l’humérus qu’elle cravate donnant de
Après incision du fascia superficiel du bras, on incise le fascia du biceps. On trouve
nombreuses branches motrices.
alors très facilement le nerf musculocutané, en réclinant en dehors le muscle biceps.
VOIES D’ABORD
VOIE D’ABORD DU TRONC MUSCULOCUTANÉ (fig 14)
L’incision cutanée est identique à la partie basse de la découverte ¶ Voie antérieure pure (fig 17)
axillaire du plexus brachial. Il peut être pratique de sectionner le C’est la voie d’abord du plexus brachial axillaire. L’origine du nerf
tendon du petit pectoral. Il suffit en général de le récliner vers le axillaire (circonflexe) par division du tronc secondaire postérieur se
9
16 Abord du nerf cutané latéral de l’avant-bras. On prati-

que une courte incision en « Z » au pli du coude. Le nerf tra-
verse le fascia juste en dehors du tendon du biceps : 5 cm peu-
m vent être prélevés pour greffe.
5c
*
A *
B
*
B
*
A
1
2 3
*
A
17 A. Abord de l’origine du nerf axillaire par voie deltopectorale. Le tendon du petit
pectoral est sectionné.
1. Nerf axillaire ; 2. nerf musculocutané ; 3. muscle petit pectoral.
B. Le nerf musculocutané, puis l’artère axillaire sont réclinés en dedans.
La rupture du nerf axillaire siège généralement juste en aval du nerf thoracodor-
sal.
1. Nerf axillaire ; 2. nerf radial ; 3. nerf thoracodorsal. 2
situe à un niveau assez variable, mais généralement en arrière du 3

tendon petit pectoral qu’il est donc nécessaire de couper. Le nerf
s’engage profondément vers le trou carré de Velpeau. Il faut 4
disséquer auparavant le musculocutané et parfois sectionner sa
branche pour le muscle coracobrachial.
L’artère axillaire est également mobilisée en avant, ce qui peut
nécessiter la ligature de l’artère circonflexe.
Le nerf radial est récliné en dedans. L’identification du nerf axillaire
est affirmée sur la direction oblique vers l’arrière, et sur l’origine du *
B
nerf thoracodorsal, juste en amont de celle du nerf axillaire. En cas 18 Abord de la terminaison du nerf axillaire.
de rupture de ce nerf, le nerf thoracodorsal est respecté et répond A. Incision cutanée. Elle siège à la limite entre le relief du triceps et la dépression
donc normalement à la stimulation. correspondant au deltoïde paralytique. Elle est centrée sur le col de l’humérus qui
Cette voie permet d’aborder le nerf axillaire sur 3 à 4 cm. est alors palpable.
B. Abord terminé du nerf axillaire. 1. Nerf axillaire ; 2. branche motrice ; 3. bran-
¶ Double voie antérieure et postérieure che sensitive ; 4. nerf du petit rond.
C’est la voie complète habituelle de réparation du nerf.

Installation de l’opéré : il est placé en décubitus dorsal, un coussin Incision postérieure (fig 18A)
surélevant l’omoplate. Le tronc est laissé libre et le bras est Elle se propose d’aborder le nerf axillaire avant sa pénétration dans
entièrement badigeonné. On peut ainsi faire basculer le bras vers le muscle deltoïde. L’incision cutanée suit le relief du chef postérieur
l’avant pour l’incision postérieure. du muscle deltoïde en dehors de la longue portion du triceps. Elle
est longitudinale. Son milieu est en regard du col huméral. Après
Incision cutanée antérieure incision de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, on repère le bord
C’est la même que la voie antérieure précédemment décrite. postérieur du deltoïde, ce qui est facile du fait de son aspect
10
19 Voie d’abord cutanée en épaulette permettant

la réparation simultanée du nerf axillaire et du nerf su-
prascapulaire.
*
A
paralytique. Ce muscle est récliné en dehors, le muscle long triceps

étant récliné en dedans (fig 18B). La partie terminale du nerf est
généralement plus ou moins masquée par de fins vaisseaux, et 1
notamment des veines dont il faut faire soigneusement l’hémostase.
Le nerf est retrouvé à la palpation, au contact du col de l’humérus.
Un agrandissement peut permettre de retrouver la branche du
muscle petit rond.
Pour les réparations combinées du nerf axillaire et du nerf
suprascapulaire, une voie cutanée en épaulette [10], joignant au-
dessus de l’épaule la voie deltopectorale et la voie postérieure, *
B
permet les trois abords simultanément (fig 19). 20 A. Abord du nerf médian au bras.
B. Le nerf est superficiel, croisant obliquement le paquet vasculaire. 1. Artère bra-
¶ Voie inférieure chiale.
Cette voie est préconisée par Sedel. Elle lui a permis d’explorer et ¶ Voie d’abord au bras
de réparer le nerf axillaire dans une série clinique. Cette voie n’est
possible que si la mobilité passive de l’épaule est normale. Dans le canal brachial, le nerf médian est en avant de l’artère
brachiale (humérale) qu’il précroise en X très allongé de dehors en
dedans et de haut en bas.
Nerf médian Incision cutanée (fig 20)
Le nerf médian est relativement superficiel et donc assez exposé aux Sa direction globale suit une ligne allant de l’insertion terminale du
traumatismes directs par plaie, en particulier à la face antérieure du tendon du grand pectoral au pli du coude, légèrement en dedans
poignet mais aussi au bras. Il peut être lésé lors des fractures de du relief du tendon du biceps. Une plastie en « Z » permet de
l’humérus à grand déplacement. L’indication d’un abord du nerf franchir le pli du coude.
médian au poignet est aussi très fréquente devant un syndrome du
canal carpien. Exposition
Après ouverture des plans sous-cutanés et du tissu cellulograisseux,
on découvre l’aponévrose brachiale. Il faut repérer le bord interne
RAPPEL ANATOMIQUE
du biceps et ouvrir la loge vasculonerveuse fermée par sa gaine
Le nerf médian, né de la réunion de deux racines, l’externe propre. On trouve là le nerf médial cutané du bras (brachial cutané
provenant du tronc secondaire antéroexterne et l’interne provenant interne), en dedans de la gouttière et dans un plan plus antérieur. Il
du tronc secondaire antéro-interne, véhicule des fibres provenant de ne faut pas le confondre avec le nerf médian : bien qu’il soit
C6, C7, C8 et T1. relativement volumineux, c’est une erreur fréquente ; le médian est
Il assure l’innervation sensitive à la main : pulpe des trois doigts le nerf le plus externe et le plus antérieur à la partie haute. Plus bas,
externes et hémipulpe externe du quatrième doigt, plus la partie il ne peut être confondu : il est en avant de l’artère et une dissection
dorsale de l’index du majeur et de l’annulaire au niveau de P2 et P3. douce le dégage facilement de l’artère et des deux veines qui
En fait, sa zone autonome se limite à la pulpe de P3 de l’index. l’entourent. Le nerf ulnaire (cubital) est plus postérieur, en arrière
L’innervation motrice comprend le muscle rond pronateur, les de la cloison intermusculaire médiale.
muscles fléchisseurs superficiels, les deux chefs externes du muscle
¶ Voie d’abord au pli du coude
fléchisseur commun profond, le muscle fléchisseur propre du pouce,
le muscle carré pronateur, les muscles fléchisseurs radial du carpe Le médian va plonger à ce niveau entre les deux chefs du muscle
(grand palmaire) et long palmaire (petit palmaire). rond pronateur puis sous le muscle fléchisseur superficiel des doigts.
À la main, le rameau thénarien innerve les muscles thénariens
externes : court abducteur, opposant, chef superficiel du court
fléchisseur. Elle suit une ligne allant de la région bicipitale interne au milieu du
poignet. Elle comporte une plastie en « Z » au pli du coude. Il faut
lier la veine médiane basilique et sectionner l’expansion
VOIES D’ABORD aponévrotique interne du biceps (lacertus fibrosus).
¶ Installation de l’opéré Exposition du nerf (fig 22)
L’opéré est en décubitus dorsal, membre supérieur en abduction Le nerf est en dedans de l’artère, on le découvre aisément. Très vite,
reposant sur une table à bras, l’opérateur est à la face interne du il devient profond. Il faut se souvenir que ses branches principales
membre supérieur. naissent en dedans, et notamment la ou les branches destinées aux
11
21 Abord du nerf médian au pli du coude.

L’incision suit le trajet du nerf, avec une plastie en « Z » au
pli de flexion.
23 Complément de dissection en réclinant en distal le chef superficiel du muscle rond

pronateur. 1. Chef superficiel du muscle rond pronateur.
muscles épicondyliens médiaux (épitrochléens). On suit donc le bord

externe du nerf. Il faut, pour le dégager, récliner vers le bas le chef
superficiel huméral du muscle rond pronateur (fig 23). Le nerf
s’engage ensuite sous l’arcade du fléchisseur superficiel que l’on
peut sectionner verticalement en suivant la direction du nerf. Durant
toute cette dissection, il faut se rappeler que l’artère humérale se
divise en deux branches, l’artère ulnaire qui sous-croise le nerf au
pli du coude et l’artère radiale qui reste en dehors de lui mais
devient de plus en plus superficielle et va accompagner la branche
superficielle du nerf radial.
¶ Voie d’abord à l’avant-bras (fig 24)

L’incision cutanée suit grossièrement la ligne médiane antérieure sur
un avant-bras en supination. Après ouverture de la peau et des
plans cellulograisseux, on ouvre l’aponévrose de la loge antérieure
de l’avant-bras entre le tendon du fléchisseur radial du carpe (grand
palmaire) en dehors, et le long palmaire (petit palmaire) en dedans
(fig 25).
¶ Voie d’abord au poignet et à la main

Le nerf médian se projette exactement au milieu du poignet. La voie
d’abord doit permettre son exploration en évitant les brides cutanées
rétractiles, en évitant le rameau sensitif palmaire cutané qui naît en
avant et en dehors du nerf 5 à 6 cm au-dessus du pli du poignet.

22 Abord du nerf médian dans la gouttière bicipitale interne. Elle est longitudinale, brisée au pli de flexion du poignet, et
L’expansion aponévrotique du biceps est sectionnée. Les branches du nerf médian
poursuivie au pli d’opposition du pouce. Après ouverture de la peau
pour les muscles épicondyliens médiaux apparaissent. 1. Tendon du biceps.
et du tissu cellulaire sous-cutané, on découvre le tendon long
12
24 Voie d’abord du nerf médian à l’avant-bras et à la

paume.
À ce niveau, l’incision suit le bord interne du relief des mus-
cles thénariens, afin d’éviter de sectionner les branches ter-
minales du rameau palmaire cutané du nerf médian.
palmaire (petit palmaire) qui s’étale pour constituer l’aponévrose

palmaire superficielle. Le retinaculum des fléchisseurs (ligament
annulaire antérieur du carpe) est repéré, en particulier son bord
supérieur assez tranchant et le fascia beaucoup plus lâche qui le
prolonge vers le haut. 1
Ouverture du ligament annulaire et exposition du nerf

L’ouverture du retinaculum [10] des fléchisseurs (ligament annulaire)
doit se faire entre les muscles thénariens et les muscles
hypothénariens, c’est-à-dire en zone « blanche » par opposition à la
zone rouge d’insertion des corps charnus des muscles. Elle doit se
faire plutôt sur le versant interne pour éviter le rameau palmaire
cutané qui perfore au pli du poignet, parfois en dehors. Vers le bas,
l’ouverture doit se prolonger jusqu’à ce que toutes les fibres blanches
résistantes soient coupées, c’est-à-dire au-delà des branches de
25 Abord du nerf médian à l’avant-bras, entre fléchisseur radial du carpe en dehors,
et long palmaire en dedans. 1. Branche cutanée palmaire.
division du nerf. Là encore, il faut être plutôt interne puisque le
rameau thénarien naît en dehors, à une hauteur variable. Le rameau
thénarien quitte le bord externe du nerf et perfore l’aponévrose est très souvent iatrogène au cours des ostéosynthèses de l’humérus,
thénarienne ; parfois il contourne le bord inférieur du ligament lors de l’ablation de la plaque ou lors des ostéosynthèses des
annulaire ; il peut aussi naître avec le nerf sensitif collatéral externe fractures hautes du radius.
du pouce. Exceptionnellement, le nerf radial peut être paralysé par des
La section du retinaculum des fléchisseurs par une « mini-incision » phénomènes de brides ou de torsion au niveau de la cloison
nécessite une technique précise : l’incision, longue de 15 à 20 mm, intermusculaire latérale.
part du pli de flexion distal du poignet en direction du quatrième
espace commissural (fig 26, 27). Elle comporte la division de
l’épanouissement terminal du long palmaire, la section de quelques RAPPEL ANATOMIQUE
fibres du muscle palmaire cutané, puis l’ouverture d’une Le nerf radial innerve les muscles extenseurs du poignet, des doigts
boutonnière dans le retinaculum des fléchisseurs. L’issue de tissu et du pouce. C’est aussi le nerf de l’extension du coude, de la flexion
synovial péritendineux signale l’ouverture du canal. L’ouverture est du coude par le muscle brachioradial (long supinateur) et de la
complétée, surtout en distal où les dernières fibres du retinaculum supination par le muscle supinateur. Sur le plan sensitif, son
des fléchisseurs sont les plus compressives pour le nerf médian. territoire autonome couvre le dos de la première commissure.
L’ouverture en proximal du fascia antibrachial n’est pas nécessaire. Il naît en arrière du tendon petit pectoral de la division du tronc
secondaire postérieur, l’autre branche, plus antérieure et externe,
étant le nerf axillaire (circonflexe). Il donne très vite une première
Nerf radial branche pour la longue portion du muscle triceps et chemine en
arrière et en dedans du paquet brachial, formé de l’artère, la veine
Le nerf radial est particulièrement exposé aux traumatismes : en dedans, le nerf médian en avant de l’artère. Il a croisé près de
traumatisme fermé compliquant une fracture de la diaphyse son origine le nerf musculocutané par en arrière. Progressivement,
humérale. Dans ce cas, il récupère le plus souvent spontanément. il se rapproche de l’humérus dont il atteint le bord interne à l’union
L’exploration n’est indiquée qu’après 45 jours, en l’absence de signes du tiers supérieur et du tiers moyen. Il est rejoint assez vite par
cliniques (signe de Tinel) ou électriques de récupération. L’étiologie l’artère brachiale profonde qui chemine en dessous et en arrière de
13
26 Incision courte pour section du

retinaculum des fléchisseurs.
L’incision débute au pli de flexion distal
du poignet, en direction de l’axe de la
troisième commissure. Elle mesure 2 cm
environ.
1 2
28 Abord du nerf radial proximal, à la face interne du bras et au creux axillaire.

Le nerf radial est situé en arrière du paquet vasculonerveux brachial, posé sur le tendon
conjoint du grand rond et du grand dorsal. À ce niveau se détache le nerf de la longue
27 Détail de la section portion du triceps.
du retinaculum des fléchis-
Un abord est obtenu jusqu’à l’origine par section du tendon grand pectoral. 1. Nerf ra-
seurs pour libération du
dial ; 2. nerf ulnaire.
nerf médian au canal car-
pien.
comme c’est assez fréquent, juste en arrière de l’humérus. La voie
classique dans ces cas est postéroexterne, mais cette voie est peu
utilisée actuellement.
INSTALLATION
Décubitus dorsal, table à bras, tout le membre supérieur est
badigeonné de l’épaule aux doigts.
VOIE POSTÉRO-INTERNE
¶ Incision cutanée
Elle suit l’axe du canal brachial, sur une dizaine de centimètres à
partir du bord inférieur du tendon grand pectoral. Après incision de
la peau, ici très fine, et du tissu cellulaire sous-cutané, on repère le
canal brachial, facile à reconnaître avec les battements artériels.
¶ Repérage du nerf radial
Pour bien repérer ce nerf, il est nécessaire de découvrir les autres
éléments du canal brachial : le nerf médian en avant de l’artère, la
lui, accompagnée d’une ou deux veines. Il donne là des branches veine brachiale en dedans, dans laquelle se jette la veine basilique
pour le muscle vaste médial et reste relativement éloigné de qu’il faut souvent sectionner. On écarte en avant ces éléments en
l’humérus. Son seul vrai point d’amarrage à l’os est en dehors, disséquant progressivement en arrière de l’artère. On repère plus en
lorsqu’il passe dans un tunnel ostéofibreux sur lequel s’insèrent les dedans le nerf ulnaire, avec lequel il ne faut pas confondre le nerf
fibres charnues du vaste latéral. C’est à partir de là qu’il n’est plus radial, nettement plus externe. Le nerf radial repéré, on peut le
suivre vers le haut pratiquement jusqu’à son origine. Pour cela il
dissécable par la voie interne. Dès la sortie du canal du vaste latéral,
faut placer le membre supérieur en abduction-rotation externe
il donne plusieurs branches dont des rameaux sensitifs pour le tiers
complète et sectionner le tendon grand pectoral (fig 28).
supérieur de l’avant-bras, le muscle brachioradial, le nerf du muscle
long extenseur radial du carpe (premier radial). Il chemine ensuite La dissection vers le bas doit prendre garde à ménager la branche
pour la longue portion du triceps, qui naît en arrière et en dehors
dans la gouttière bicipitale externe entre le muscle brachial et le
du tronc nerveux, puis les branches du vaste médial. Surtout il faut
muscle brachioradial qui le recouvre de plus en plus en descendant.
prendre garde à l’artère brachiale profonde et à sa veine qui
Au pli du coude, il se divise, sa branche antérieure suit le muscle
cheminent en arrière et en dedans du nerf et qu’il faut respecter.
brachioradial où elle chemine à l’intérieur du périmysium du muscle Plus bas, le nerf et l’artère s’engagent en arrière du vaste médial,
ou à son contact intime, sa branche postérieure plonge en arrière et dont on a intérêt à suivre les fibres charnues jusqu’au contact de l’os
en dehors, passe sous le chef superficiel du muscle supinateur et d’où on les désinsère de haut en bas. Il est ainsi possible de suivre le
contourne le col du radius par en dehors. Elle émerge au bord nerf radial jusqu’à la cloison intermusculaire latérale.
postérieur et inférieur de ce muscle et se divise assez vite en
branches qui partent toutes en dedans vers les muscles extenseurs VOIE ANTÉROEXTERNE
des doigts, le muscle long abducteur du pouce et le muscle C’est la voie d’abord classique du radial du tiers moyen de
extenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur). l’humérus au pli du coude.
Selon que l’on désire aborder le nerf radial avant la coulisse fibreuse
du vaste latéral ou après elle, on choisit une voie différente : postéro- ¶ Incision cutanée (fig 29)
interne dans un cas, antéroexterne dans l’autre cas. Nous décrivons Elle suit une ligne longeant la gouttière bicipitale externe qu’elle
ces deux voies, que l’on peut bien sûr combiner si la lésion siège, peut prolonger vers le haut ou vers le bas : le prolongement
14
29 Abord du nerf radial à la face externe du bras.

L’incision est strictement externe, poursuivie en bas dans la gouttière bicipitale ex-
terne. Si le pli de flexion du coude est franchi, une plastie en « Z » est pratiquée.
31 Un garrot stérile peut être enlevé, et la dissection poursuivie en proximal.
32 Voie d’abord du nerf radial distal, au pli du coude.
30 Repérage du nerf radial à la palpation.

Après incision du fascia profond, le nerf roule sous le doigt contre la diaphyse humé-
rale.
proximal contourne par en arrière le relief du deltoïde. Le

prolongement distal est brisé par une plastie en « Z » au pli du
coude.
L’incision cutanée et du tissu cellulaire sous-cutané effectuée, il faut
repérer le nerf à la palpation : le doigt le fait facilement rouler sur la
diaphyse humérale.
¶ Découverte du nerf radial (fig 30)
Le nerf radial doit d’abord être repéré dans l’interstice entre le
muscle brachial et le muscle brachioradial (long supinateur), à la
partie moyenne de l’incision. Après ouverture de l’aponévrose
brachiale, l’interstice entre ces deux muscles est facile à trouver,
repérable par une coulée graisseuse. On trouve successivement le
rameau cutané latéral puis, plus profondément, le nerf radial (fig 31).
La dissection suit la partie antérieure du nerf pour éviter les
branches destinées au muscle brachioradial (long supinateur), au supinateur). S’il faut aborder ses branches terminales, la branche
long extenseur radial du carpe (ler radial), et, plus haut, au vaste antérieure est repérée dans la continuité de cette incision, la branche
latéral. motrice est recherchée par une voie particulière passant en dehors
du muscle brachioradial.
VOIES D’ABORD AU COUDE
¶ Incision cutanée (fig 32)
Le nerf radial se termine un peu plus bas que le pli de flexion du
coude. Nous avons l’habitude de le rechercher au-dessus de sa Elle prolonge en bas l’incision cutanée de l’abord antéroexterne. On
division, c’est-à-dire en dedans du muscle brachioradial (long suit le relief du muscle brachioradial et, selon que l’on désire voir la
15
33 Repérage de l’inters- 34 Abord complété.

tice entre muscles brachial La branche superficielle an-
et brachioradial. 1. Muscle térieure du nerf radial re-
brachial ; 2. branche anté- joint l’artère radiale.
rieure du nerf radial ; 3. La branche terminale du
nerf cutané latéral de nerf musculocutané est en
l’avant-bras (musculocu- dedans, de plus faible cali-
tané). bre. 1. Branche postérieure
du nerf radial ; 2. muscle
supinateur.
1
2
2
branche postérieure ou la branche antérieure, on recourbe l’incision

en dehors ou pas. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont
incisés en essayant d’éviter la veine céphalique. Il est préférable de
ligaturer la branche externe horizontale du M veineux. On doit aussi
ménager le rameau perforant du nerf musculocutané (nerf cutané
latéral de l’avant-bras) et le rameau cutané latéral du nerf radial.
¶ Découverte du nerf
Elle se fait toujours en haut dans la gouttière bicipitale latérale pour *
A
des raisons de commodité. Plus bas, le nerf radial est profond sous
le muscle brachioradial (long supinateur) et à peu près en regard du
pli de flexion du coude (fig 33). Il se divise : la branche antérieure
apparaît comme le prolongement du tronc, elle reste sous ou au
contact de l’aponévrose du muscle brachioradial ; la branche
postérieure, en revanche, pénètre tout de suite sous le chef
superficiel du muscle supinateur qui la masque presque dès son
origine (fig 34), et suit un trajet oblique en bas, en arrière et en
dehors pour venir contourner le col du radius.
¶ Abord de la branche motrice du nerf radial

On peut aborder la branche motrice à son origine par la voie décrite
ci-dessus. Il peut être nécessaire de la suivre plus loin. On peut 1 2
prolonger la voie précédente en la recourbant en dehors, ce qui
permet de passer en dehors du muscle brachioradial (long
supinateur).
On peut également faire une voie séparée, plus externe (fig 35). On
passe en arrière du muscle long extenseur radial du carpe (premier
radial). On trouve alors le muscle supinateur dont il faut ouvrir le
chef superficiel. La branche motrice suit un trajet oblique en bas, en 3
arrière et en dehors se dirigeant vers le col du radius. On peut la
suivre sur toute cette portion jusqu’à ce qu’elle donne ses branches
après avoir contourné le col du radius. Pour avoir accès à ces
branches terminales, il est nécessaire d’entamer le tendon des
muscles épicondyliens latéraux et en particulier celui du muscle
extenseur commun.
*
B
35 Abord de la branche motrice du nerf radial.
¶ Abord de la branche superficielle du nerf radial A. Incision cutanée.
B. Abord du nerf entre brachioradial et long extenseur radial du carpe, puis au-
Il s’agit d’un abord latéral à l’union tiers moyen-tiers distal de delà de l’extenseur commun.
l’avant-bras (fig 36). Le nerf y passe d’avant en arrière sous le muscle 1. Muscle brachioradial ; 2. muscle long extenseur radial du carpe ; 3. muscle su-
pinateur.
brachioradial où il peut être comprimé (névrite de Wartenberg).
16
36 Abord de la branche sensitive du nerf radial.

Il s’agit d’une longue voie antibrachiale externe.
Le nerf apparaît, émergeant entre le tendon brachioradial
et la face externe du radius.
1. Muscle brachioradial.
Le large tendon brachioradial est alors complètement sectionné. Les

lésions iatrogènes, lors de la pose de plaques externes pour fracture,
ne sont par ailleurs pas rares à ce niveau.
Nerf ulnaire
RAPPEL ANATOMIQUE
Le nerf ulnaire innerve le muscle fléchisseur ulnaire du carpe
(cubital antérieur), les deux chefs internes du muscle fléchisseur
commun profond, les muscles hypothénariens, les muscles
interosseux palmaires et dorsaux, le premier interosseux dorsal,
l’adducteur du pouce ainsi que le chef profond du muscle court
fléchisseur. Sur le plan sensitif, il apporte la sensibilité à la partie
interne du dos de la main et des quatrième et cinquième doigts, au
bord ulnaire de la main, à la partie interne de la paume jusqu’à la
pulpe du cinquième doigt et l’hémipulpe médiale du quatrième.
Son trajet commence à l’aisselle où il naît, en arrière de l’artère
axillaire, à partir du tronc secondaire antéro-interne. Il se place entre
artère et veine, puis se dégage en descendant de la face externe de
la veine, passe en arrière d’elle et s’engage en arrière de la cloison
intermusculaire médiale où il chemine très superficiel sous 37 Abord du nerf ulnaire à la face interne du bras.
l’aponévrose brachiale. Au coude, il passe en arrière de l’épicondyle L’incision suit le bord postérieur du relief vasculaire, en direction de la gouttière
médial (épitrochlée) dans un canal ostéofibreux serré, au contact de épitrochléo-olécrânienne.
la capsule articulaire. Il peut être le siège de lésions compressives
dégénératives ou d’une atteinte iatrogène en raison de ce point fixe
qui le rend très sensible à la compression. Plus bas, il passe dans
l’arcade du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur).
À l’avant-bras, il chemine contre ce muscle, recouvert par sa partie
externe. Il s’en dégage au poignet. Il est alors juste en dehors et en
arrière de son tendon terminal qui s’insère sur le pisiforme. Il passe
au poignet dans l’espace de Guyon formé par une expansion
aponévrotique tendue entre le retinaculum des fléchisseurs et le
pisiforme. Il se divise juste après en branche sensitive et branche
motrice qui file en arrière sous l’arcade pisihamatale d’insertion des
muscles hypothénariens.
VOIE D’ABORD AU BRAS

Elle suit une ligne allant de la partie postérieure du creux axillaire
au sommet de l’épicondyle médial (épitrochlée), juste en avant du
relief du muscle vaste médial.
¶ Découverte du nerf
Elle est facile, c’est un élément très superficiel juste sous 38 Après incision du fascia, le nerf apparaît, accompagné par les vaisseaux collaté-
l’aponévrose brachiale, en arrière des éléments du canal brachial raux médiaux.
dont il est séparé par la cloison intermusculaire médiale. Le nerf est
accompagné par les vaisseaux collatéraux brachiaux internes et concavité postérieure dont le sommet correspond à l’épicondyle
supérieurs (fig 38) [9]. médial. Plus bas, l’incision, si elle doit se prolonger, reste antéro-
interne sur le relief du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital
VOIE D’ABORD AU COUDE antérieur).
Le syndrome de compression du nerf ulnaire dans la gouttière est
fréquent. Le nerf est donc souvent abordé à ce niveau (fig 39) [4, 7, 13]. ¶ Découverte du nerf (fig 41)
Après incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, le nerf
est d’abord recherché au-dessus de l’épicondyle médial. Il y est très
L’incision est décalée vers l’avant de façon à ne pas la faire coïncider superficiel, palpable à travers la peau sur le relief de la partie toute
avec le nerf après réparation. L’incision suit donc un trajet arrondi à antérieure du muscle vaste médial. On le suit vers le bas dans son
17
39 Abord du nerf ulnaire à la face interne du coude.
41 Abord complété par section de la bandelette épitrochléo-olécrânienne.
42 Abord du nerf ulnaire à l’avant-bras.
40 Abord au-dessus et au-dessous de l’épicondyle médial.

1. Nerf cutané médial de l’avant-bras.
trajet rétroépitrochléen. À ce niveau, la branche postérieure de

division du nerf médial cutané de l’avant-bras (accessoire du
brachial cutané interne) doit absolument être préservée (fig 41).
Le nerf suit dans le défilé un trajet concave vers l’avant qui le mène
vers l’arcade du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital
antérieur). Là, il donne une ou deux branches postérieures pour ce l’avant-bras. L’incision est centrée sur une ligne allant de
muscle. Il faut ouvrir le défilé pour bien dégager le nerf. l’épicondyle médial au pisiforme.
En cas de compression isolée sous l’arcade du muscle fléchisseur
ulnaire du carpe, le nerf est parfois laissé en place. Dans les autres ¶ Abord du nerf
cas, il est transposé en avant, en ayant soin de sectionner
On ouvre le fascia (fig 43). On récline en dedans le muscle fléchisseur
complètement la partie basse de la cloison intermusculaire médiale
ulnaire du carpe (cubital antérieur). Le nerf apparaît sous le muscle,
au-dessus de l’épicondyle médial. Une section incomplète risquerait
de créer un chevalet à l’origine d’une compression iatrogène. il est accompagné de l’artère ulnaire et de ses deux veines qui sont
en dehors et en arrière du nerf, presque à son contact. Les chefs
internes du muscle fléchisseur commun profond des doigts sont en
VOIE D’ABORD À L’AVANT-BRAS arrière de lui (fig 44). Le nerf ulnaire donne, 5 cm environ au-dessus
du poignet, la branche cutanée dorsale qui passe entre ulna et
tendon fléchisseur ulnaire du carpe. Celle-ci chemine ensuite dans
Elle suit le relief du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital le tissu sous-cutané, et croise le bord interne du poignet en regard
antérieur), c’est-à-dire la partie antérieure du rebord médial de de la tête ulnaire.
18
43 Le fascia est incisé entre fléchisseur 45 Abord du nerf ulnaire au poignet. In-
ulnaire du carpe et fléchisseur superficiel. cision cutanée.
1. Muscle fléchisseur superficiel. 2. muscle L’incision est longitudinale, au bord in-
fléchisseur ulnaire du carpe. terne du pisiforme. Une plastie en « Z » est
faite au pli du poignet.
44 Abord terminé. 1
2
Noter l’origine de la volumineuse branche
cutanée dorsale, qui s’engage sous le
tendon fléchisseur ulnaire du carpe. Elle 3
va croiser le bord interne du poignet en re-
4
gard de la tête ulnaire. 1. Branche cutanée
dorsale.
46 Abord du nerf ulnaire au poignet.

1 Le nerf des muscles hypothénariens et les nerfs collatéraux sont immédiatement visi-
bles, en dehors de l’artère ulnaire.
L’abord de la branche profonde motrice nécessite la section de l’arcade tendue entre
le pisiforme et l’hamulus de l’hamatum, sur laquelle s’insèrent les muscles hypothéna-
riens. 1. Nerf des muscles hypothénariens ; 2. origine de la branche motrice ; 3. nerf col-
latéral ulnaire du cinquième doigt ; 4. nerf du quatrième espace.
pseudarthrosé, ou bien entendu les lésions traumatiques justifient

cet abord délicat.
On doit toujours rechercher d’abord le tronc du nerf au-dessus du
pisiforme. Il est en dedans du tendon terminal du fléchisseur ulnaire
du carpe. Il s’engage en dedans de l’insertion de ce tendon dans un
espace ostéofibreux formé par une expansion antérieure du
VOIE D’ABORD AU POIGNET retinaculum des extenseurs par-dessus l’os pisiforme, et jusqu’à
l’hamulus (crochet) de l’hamatum (os crochu). L’artère ulnaire
¶ Incision cutanée
accompagne le nerf en dehors de lui. Dès la sortie de l’espace de
Elle peut être sinueuse, ou longitudinale brisée par une plastie en Guyon, le nerf se divise.
« Z » au pli de flexion du poignet (fig 45). Elle suit une ligne
Sa branche motrice quitte son bord postéro-interne, passe en arrière
longeant le bord externe du tendon fléchisseur ulnaire du carpe.
sous une arcade fibreuse sur laquelle s’insère le court fléchisseur du
cinquième doigt. On peut suivre cette branche profonde en
¶ Découverte du nerf et de ses branches de division
sectionnant cette arcade puis en refoulant en dedans les tendons
(fig 46)
fléchisseurs et les muscles lombricaux. Il faut disséquer le bord
L’ablation des tumeurs bénignes (kystes, lipomes) compressives supérieur de cette branche pour éviter les branches terminales qui
dans l’espace de Guyon, la résection de l’hamulus lorsqu’il est quittent son bord inférieur.
19
La branche superficielle, sensitive, prolonge la direction du tronc du [4] Bauer R, Kerschbaumer S, Poisel S. Voies d’abord en chirurgie orthopédique et traumatolo-
gique. Paris : Masson, 1988
nerf, passe en avant du muscle court fléchisseur et se divise assez [5] Birch R, Bonney G, WynnParry CB. Surgical disorders of the peripheral nerves. Edinburgh :
vite en nerf collatéral interne du V et nerf digital du quatrième Churchill Livingstone, 1998 ; 106-114
espace. [6] Breidenbach W, Terzis JK. The anatomy of free vascularized nerve grafts. Clin Plast Surg 1984 ;
11 (1) : 65-71
[7] Cadenat FM. Les voies de pénétration des membres. Paris : Doin, 1978
[8] Hovelacque A. Anatomie des nerfs crâniens et rachidiens et du système grand sympathique.
Références Paris : Doin, 1927
[9] Lebreton E, Oberlin C, Alnot JY. Nerves which can be used as grafts: the ulnar nerve at the arm
and forearm. In : Alnot JY, Narakas A eds. Traumatic brachial plexus injuries. Paris : Expansion
[1] Aboujaoude J, Alnot JY, Oberlin C. Le nerf spinal accessoire. I : Étude anatomique. Rev Chir Scientifique Française-Elsevier, 1996 : 28-32
Orthop Repar Appar Mot 1994 ; 80 (4) : 291-296 [10] Ochiai N, Nagano A, Mikami Y, Yamamoto S. Full exposure of the axillary and suprascapular
[2] Alnot JY, Oberlin C. Nerves available for neurotization: the spinal accessory nerve. In : Alnot JY, nerves. J Bone Joint Surg 1997 ; 79B (4) : 532-533
Narakas A eds. Traumatic brachial plexus injuries. Paris : Expansion Scientifique Française- [11] Sunderland 5. Nerves and nerve injuries. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1972 ; 955-962
Elsevier, 1996 : 33-38
[3] Asfazadourian H, Tramond B, Dauge MC, Oberlin C. Morphometric study of the upper inter- [12] Tubiana R. Traité de chirurgie de la main, Paris : Masson, 1990 : vol 2.
costal nerves: practical application for neurotisations in traumatic brachial plexus palsies. Chir [13] Tubiana R, McCullough CJ, Masquelet AC. Surgical exposure of the upper extremity. Lon-
Main 1999 ; 18 (4) : 243-253 don : Martin Dunitz, 1990
20
44-230
Chirurgie des traumatismes

de la ceinture scapulaire
JF Kempf R é s u m é. – Les traumatismes de la ceinture scapulaire comportent les fractures
F Lacaze de la clavicule, de la scapula, les luxations et entorses de l’articulation
F Colin acromioclaviculaire et enfin les luxations et entorses de l’articulation
sternoclaviculaire.
Le traitement chirurgical n’est qu’une facette des traitements possibles en présence
de ce type de traumatisme, le traitement orthopédique restant très souvent indiqué.
Dans les fractures de la clavicule, l’ostéosynthèse par plaque a la préférence de la
majorité des auteurs, mais n’a qu’une indication limitée. Il en est de même dans les
fractures de la scapula où la chirurgie n’a d’intérêt qu’en présence d’une fracture
articulaire déplacée.
Dans les entorses et luxations acromioclaviculaires, la chirurgie de réduction-fixation
temporaire n’est indiquée que dans les formes les plus graves et chez les sujets les
plus actifs. Il en est de même pour les entorses et luxations de l’articulation
sternoclaviculaire.
Introduction les fractures du tiers moyen qui, pour Rowe [70], représentent 82 % des
cas, les fractures du tiers externe qui représentent 12 % des cas et enfin
Nous envisagerons successivement les différents traitements les fractures du tiers interne avec 6 % des cas. Si une ostéosynthèse est
chirurgicaux que l’on peut proposer dans les fractures de la clavicule, décidée, il convient d’adopter une technique qui permette de respecter
dans les entorses et luxations acromioclaviculaires, dans les entorses et les règles élémentaires de l’ostéosynthèse, à savoir une bonne réduction
luxations de l’articulation sterno-costo-claviculaire et dans les fractures suivie d’une stabilité suffisante pour autoriser la mobilisation précoce
de l’omoplate. Les fractures de la clavicule sont de loin les plus de l’épaule.
fréquentes. Rowe [70] rapporte la répartition suivante après avoir analysé
1 603 traumatismes de la ceinture scapulaire : 690 fractures de la
clavicule suivies par 500 luxations de l’épaule, 273 fractures de Anesthésie et installation
l’extrémité supérieure de l’humérus, 75 fractures de l’omoplate,
52 traumatismes de l’articulation acromioclaviculaire et seulement Il s’agit le plus souvent d’une anesthésie générale, car les anesthésies
13 traumatismes de l’articulation sternoclaviculaire. locorégionales ne permettent pas toujours une analgésie suffisante à la
clavicule en raison de sa situation proximale.
L’installation peut se faire en décubitus dorsal ou mieux en position
Fractures de clavicule demi-assise. La préparation du champ opératoire se fait par
badigeonnage de l’ensemble du moignon de l’épaule jusqu’au
Introduction manubrium sternal et englobe le membre supérieur. Celui-ci est isolé par
un jersey collé au moignon de l’épaule, puis des champs collés sont
Il s’agit de fractures extrêmement fréquentes (cf supra). Le traitement placés respectivement en haut pour isoler la tête, en dedans sur le
orthopédique est de règle pour la plupart d’entre elles. Il faut distinguer sternum. Un champ en U permet d’isoler le champ opératoire au creux
axillaire et de la face postérieure du moignon de l’épaule. Cette
préparation se termine par la mise en place d’un grand champ vers le
haut pour s’isoler de l’équipe anesthésique et d’un grand champ vers le
bas pour recouvrir le reste du corps (fig 1).
Jean-François Kempf : Professeur, chef de service.
Franck Lacaze : Chef de clinique, assistant des hôpitaux.
François Colin : Chef de clinique, assistant des hôpitaux.
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et arthroscopique de l’appareil Voies d’abord
locomoteur, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France.
© Elsevier, Paris
La chirurgie de cette région expose le patient à avoir une cicatrice

Toute référence à cet article doit porter la mention : Kempf JF, Lacaze F et Colin F. inesthétique pour plusieurs raisons :
Chirurgie des traumatismes de la ceinture scapulaire. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris), Techniques chirurgicales — Orthopédie-Traumatologie, 44-230, 1999, 22 p.
– la plupart des incisions utilisées ne suivent pas les lignes de tension
de la peau ;
44-230 CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE Techniques chirurgicales
2 Voies d’abord de la clavicule.
inesthétiques et, en cas de désunion, à la mise à nu du matériel

d’ostéosynthèse. L’incision sous-claviculaire est faite en suivant les
inflexions de l’os à 1 ou 2 cm de celui-ci ou elle peut être arciforme à
concavité supérieure. L’incision sus-claviculaire est tracée à un travers
de doigt au-dessus de la clavicule ; cette incision a notre préférence : elle
donne un bon jour et est la plus esthétique.
Une fois cette incision cutanée réalisée, l’abord de la clavicule est très
aisé. Le muscle peaucier du cou est sectionné perpendiculairement à ses
fibres. L’incision du périoste est faite juste au-dessus des insertions du
grand pectoral. Pour libérer la face profonde de la clavicule, il faut
utiliser une rugine courbe, à manier avec précaution pour rester
strictement en sous-périosté car les éléments vasculonerveux sous-
claviers sont proches, uniquement protégés par le petit muscle sous-
clavier. Lors de l’utilisation d’écarteurs contre-coudés ou de daviers, la
même prudence est de mise !
Ostéosynthèses des fractures récentes

du tiers moyen de la clavicule
D’indication exceptionnelle [28, 42, 51, 52, 66, 70, 71, 85], l’ostéosynthèse d’une
fracture du tiers moyen de la clavicule est de plus difficile pour trois
raisons :
– le matériel utilisé est en situation très superficielle, sous la peau,
exposant à un retard de cicatrisation voire à une infection ;
– les contraintes qui s’exercent sur cet os en arc-boutant sont
importantes, ce qui peut poser un problème de stabilité en raison de la
taille nécessairement limitée de la plaque que nous allons utiliser ;
– la forme en S de cet os ne se prête pas facilement à l’utilisation des
moyens de synthèse usuels ; sa section est elle aussi très variable, aplatie
au tiers externe et triangulaire aux deux autres tiers, ce qui rend son canal
médullaire étroit, irrégulier et tortueux ; il s’agit par ailleurs d’un os long
très dense, difficile à pénétrer.
Trois types d’ostéosynthèse sont possibles.
Plaques vissées
C’est le moyen d’ostéosynthèse le plus utilisé pour les fractures du tiers
moyen de la clavicule.
Abord du foyer
1 Installation et mise en place des champs opératoires. Il se fait en sous-périosté, en évitant néanmoins tous les dépériostages
inutiles. Si le curetage du foyer de fracture est nécessaire pour obtenir
– le tissu sous-cutané n’est pas épais et l’os claviculaire fait chevalet une réduction anatomique, il faut éviter d’aggraver les lésions et ne pas
sur la peau, phénomène qui est encore aggravé par la présence d’un dépérioster les fragments intermédiaires.
matériel d’ostéosynthèse ;
Réduction
– l’œdème et l’hématome post-traumatiques et/ou postopératoires et
plus tard par le cal osseux qui est volontiers hypertrophique. L’idéal est d’éviter les daviers dont la pose peut être dangereuse et oblige
C’est pourquoi certains préférent une cicatrice plus esthétique, verticale nécessairement à dépérioster davantage. La réduction manuelle ou sur
en épaulette, centrée sur la coracoïde. Cette incision oblige à un la plaque fixée sur l’un des deux fragments osseux est souvent possible.
décollement important en dehors et en dedans pour exposer la clavicule, Un chevauchement important impose toutefois l’usage de daviers placés
raison pour laquelle elle est peu utilisée pour une ostéosynthèse de celle- de part et d’autre de la fracture et qui sont très utiles en particulier pour
ci. Elle est en revanche particulièrement indiquée dans la chirurgie de corriger le raccourcissement par chevauchement des fragments.
l’instabilité acromioclaviculaire. L’incision cutanée est donc le plus
généralement horizontale, suivant la direction de la clavicule, soit en Quelle plaque choisir ?
regard d’elle, soit au-dessus ou en dessous d’elle (fig 2). L’incision Tous les fabricants de matériels d’ostéosynthèse proposent dans leur
réalisée directement en regard de la clavicule est la plus facile, mais elle catalogue des plaques se prêtant à l’ostéosynthèse de la clavicule. Cette
doit être évitée car elle expose à des rétractions et adhérences plaque doit remplir plusieurs conditions : être malléable pour pouvoir
page 2
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE 44-230
3 Plaque en position
antéro-inférieure ou infé-
rieure.
4 Plaque plate et tiers de tube.

7 Risques vasculaires de l’ostéosyn-
thèse de la clavicule.
5 Plaques autocompressives.
6 Utilisation de deux plaques tiers de tube

superposées.
8 Plaque vissée avec
être pliée ou chantournée afin de s’adapter au mieux à la forme de la six vis corticales, de part
et d’autre du foyer de
clavicule (fig 3) et être de section concave pour épouser l’os (fig 4). Les fracture.
plaques ayant une section en tiers de tube ou en demi-tube sont
particulièrement adaptées à l’anatomie de la clavicule. La plaque doit
aussi permettre la mise en compression du foyer de fracture soit par
l’utilisation d’un tenseur, ce qui n’est pas commode à ce niveau, soit
surtout par l’utilisation d’un dispositif de mise en compression
automatique comme la plaque DCP, petit fragment (fig 5) qui a notre 9 Plaque vissée avec
préférence car elle est suffisamment rigide, contrairement aux plaques greffe spongieuse complé-
mentaire.
malléolaires tiers de tube souvent utilisées mais qu’il faut alors doubler
pour rigidifier suffisamment le montage (fig 6).
Où placer la plaque ? Ostéosynthèses axiales centromédullaires
Il est préférable de ne pas placer la plaque directement en regard de De très nombreux systèmes d’embrochage ont été décrits, témoignant
l’incision cutanée sur la face supérieure ou le bord antérieur de la de la difficulté avec un tel système de dominer les contraintes en flexion,
clavicule, mais de la décaler vers le bas en situation antéro-inférieure ou en traction et en rotation qui s’exercent sur une clavicule lors de la
vers le haut en situation postérosupérieure (fig 3). Certains préfèrent la mobilisation de l’épaule. On peut utiliser les broches de Kirschner ou
mettre sur la face inférieure car elle est mieux protégée et gêne moins, des broches filetées comme la broche de Knowles qui exposent à moins
mais sa pose est alors malaisée, voire dangereuse. de migration.
Vissage Trois techniques de mise en place sont possibles :
Celui-ci doit respecter les règles habituelles de l’ostéosynthèse. Il faut – à foyer fermé en percutané, de dehors en dedans ou de dedans en
utiliser des vis corticales soit de 3,5 mm, soit de 4,5 mm en fonction de dehors ;
la plaque utilisée, vis corticales qui nécessitent un taraudage préalable. – à foyer ouvert de dehors en dedans ;
Il faut prendre garde à ne pas laisser s’échapper la mèche ou le tarot au- – à foyer ouvert par va-et-vient.
delà de la deuxième corticale, vu la proximité des éléments
vasculonerveux sous-jacents (fig 7). Le montage idéal doit comporter la Technique d’embrochage à foyer fermé percutané
prise de six corticales de part et d’autre du foyer de fracture, c’est-à-dire
trois trous de part et d’autre (fig 8). Après une réduction approximative manuelle, une ou deux broches sont
introduites dans le fragment latéral et sont amenées au-delà du foyer de
Gestes associés fracture dans le fragment proximal pour assurer une meilleure tenue à la
En cas de perte de substance osseuse, une greffe complémentaire broche. Elle doit être fichée dans le fragment médial, si possible en se
immédiate est recommandée (fig 9). plantant dans sa corticale (fig 10). L’extrémité externe de la broche doit
être impérativement recourbée pour éviter toute migration et faciliter
Soins postopératoires son ablation ultérieure, à consolidation.
Un montage stable autorise une mobilisation rapide de l’épaule après La technique à foyer fermé de dedans en dehors, défendue par Lengua et
quelques jours d’immobilisation coude au corps à titre antalgique. En Nuss [ 5 1 ] en 1987, semble plus sûre vis-à-vis des éléments
revanche, toute activité physique importante est interdite jusqu’à vasculonerveux sous-claviers. Elle doit se faire impérativement sous
consolidation. contrôle radioscopique. Ils utilisent une seule broche de 1,7 à 2,5 mm de
page 3
10 Brochage percu-
tané de la clavicule.
11 Embrochage à foyer
fermé de dedans en de-
hors, sans va-et-vient, se-
lon Lengua et Nus [51].
n : nerfs ; a : artère ;
v : veine.
diamètre, légèrement incurvée qu’ils introduisent dans le fragment

claviculaire médial à 2-3 cm du renflement interne de la clavicule
(fig 11). La broche est introduite à la main à l’aide d’un porte-clou
d’Ender et sa progression est suivie par un contrôle scopique pour éviter
toute fausse route. L’intervention se termine en recourbant à angle droit
la broche à son point d’introduction interne.
Technique d’embrochage à foyer ouvert de dehors en dedans
ou en va-et-vient
Dans ce cas, le foyer de fracture a été abordé et la réduction a été faite. Il
est alors possible d’introduire à l’extrémité externe de la clavicule ou en
transacromial une broche montée sur moteur dont la progression est
suivie à travers le foyer de fracture. La broche est ensuite fichée dans le
fragment interne et l’extrémité externe au point d’introduction
recourbée pour éviter toute migration.
Pour éviter toute fausse route, d’autres auteurs comme Béguin [5]
préfèrent utiliser la technique du va-et-vient en cathétérisant le canal
médullaire du fragment distal de dedans en dehors (fig 12) de façon à
faire ressortir la broche en arrière de l’acromion puis, au travers d’une
courte contre-incision cutanée, la broche qui doit si possible être filetée
peut alors être réintroduite de dehors en dedans, passer le foyer et être
plantée dans le fragment proximal avec son pas de vis.
Ostéosynthèses par fixateur externe
C’est un montage qu’il faut connaître (fig 13) car il peut être très utile
dans certains contextes, comme une fracture ouverte ou en cas de lésion
vasculonerveuse associée car il est de réalisation rapide. Un fixateur de
petite taille dont il existe de nombreux modèles sur le marché est utilisé.
Trois fiches filetées sont suffisantes de part et d’autre du foyer de
fracture. Leur mise en place doit être prudente pour éviter de déraper sur
la corticale dense de l’os et il faut absolument éviter de faire dépasser les
pointes des fiches à la face postérieure de la clavicule.
Fractures du tiers externe de la clavicule

La classification de Neer (fig 14), internationalement reconnue
[3, 38, 40, 47, 75], les sépare en trois groupes [75] :
– le type I où le trait de fracture est très distal, en dehors de la zone 12 Embrochage par la technique en va-et-vient.
d’insertion des ligaments coracoclaviculaires, en général peu déplacé ;
– le type II où le trait de fracture siège soit en dedans des ligaments
coracoclaviculaires, soit à leur niveau ; il s’agit d’une fracture beaucoup l’articulation acromioclaviculaire. Ce montage simple et pouvant se
plus instable car le fragment médial est déstabilisé et ascensionné ; faire à foyer fermé n’offre pas une stabilité excellente.
– le type III où le trait de fracture est très distal, articulaire. Brochage-haubanage
Brochage simple Il est en général préféré, mais nécessite l’abord du foyer de fracture.
Deux ou trois broches sont introduites de dehors en dedans (fig 15), en Après incision horizontale et réduction du foyer de fracture, deux
percutané, le point d’introduction pouvant être dans le fragment latéral broches sont introduites sur 45 à 50 mm, l’une en situation antérieure,
ou pouvant se faire à l’acromion, les broches venant alors ponter l’autre en situation postérieure. Les deux extrémités externes sont
page 4
15 Brochage d’une frac-

ture du quart externe de la
clavicule.
13 Fixateur externe.
A A
B
16 Fracture du quart externe de la clavicule.
A. Brochage-haubanage.
B. Vissage.
C
14 Classification selon Neer des fractures du quart externe de la clavicule.
A. Type I
B. Type II.
C. Type III.
recourbées (fig 16A). Un tunnel osseux antéropostérieur est réalisé à la

mèche de 3,2 mm dans le fragment proximal et dans ce tunnel est
introduit un fil métallique qui passe en 8 au-dessus du foyer de fracture
et est amarré sur les deux broches recourbées.
Vissage 17 Vissage coracoclavi-

culaire d’une fracture du
Il s’agit d’un vissage de dehors en dedans qui impose en général de quart externe de la
ponter l’articulation acromioclaviculaire, ce qui est très agressif pour clavicule.
cette articulation. Il peut être associé à un haubanage (fig 16B).
Vissage coracoclaviculaire
Il s’agit d’une technique défendue par Balmer et Gerber [3] (fig 17) et qui clavicule en direction de la coracoïde, puis une vis AO malléolaire de 40
agit indirectement sur la fracture en permettant une stabilisation du à 45 mm de long est placée à travers ce trou et va permettre de réduire le
fragment proximal instable qui est réduit par un vissage de haut en bas fragment proximal en l’abaissant vers la coracoïde. La vis doit être
de celui-ci à la coracoïde. Un trou de 3,5 mm est foré à travers la impérativement ôtée 6 à 9 semaines plus tard.
page 5
18 Plaque à ergot
d’Hackenbruch [38] pour
les fractures du quart ex-
terne de la clavicule.
20 Épaule flottante
par fractures associées
de la clavicule et de
l’omoplate.
– les fractures avec forte angulation menaçant la peau, non réductible

[54, 71] ;
– les fractures de la clavicule associées à une fracture du col de

l’omoplate (fig 20) lors d’une impaction du moignon de l’épaule [41, 52],
afin de redonner une longueur normale à celui-ci ;
– les fractures associées à une complication vasculonerveuse [4, 13, 54, 55,
58, 68, 72, 76, 80] ;
– les fractures associées à un pneumothorax [24, 57] ;

– les fractures associées à une luxation sternoclaviculaire.
Le moyen d’ostéosynthèse peut être affaire d’habitude, mais nous avons
vu les difficultés d’obtenir une bonne stabilisation par une fixation
centromédullaire et les risques de migration des broches utilisées. Pour
19 Abords internes de la clavicule et de l’articulation sterno-costo-claviculaire. notre part, nous préférons donc utiliser une plaque qui neutralise
parfaitement les sollicitations et, à condition que le montage soit stable,
Plaques vissées permet d’obtenir une consolidation en 2 à 3 mois.
En ce qui concerne les fractures du quart externe de la clavicule, les
Une plaque vissée habituelle n’est en général pas utilisable faute de formes non déplacées relèvent du traitement orthopédique, en sachant
place, à moins de ponter l’articulation acromioclaviculaire, ce qui ne que les fractures de type III, articulaires, peuvent aboutir à une arthrose
semble pas souhaitable. Hackenbruch [2] a mis au point une plaque à acromioclaviculaire. Le traitement chirurgical est recommandé dans les
ergot (fig 18) prenant appui sous l’acromion, en arrière de l’articulation types II de Neer. Nous préconisons pour notre part soit un brochage-
acromioclaviculaire qui est ainsi préservée. haubanage, soit une fixation indirecte par vissage temporaire
coracoclaviculaire.
Résection de l’extrémité externe de la clavicule
Cette technique est en général utilisée pour les arthropathies Chirurgie des complications des fractures
acromioclaviculaires et certaines instabilités. Elle peut être utile dans les de la clavicule [83]
fractures comminutives de type III de Neer. Par une courte incision
horizontale centrée sur l’articulation acromioclaviculaire, 1 cm de Pseudarthrose
clavicule est réséqué à la scie oscillante. Une stabilisation de la clavicule
restante n’est en général pas nécessaire, la résection portant sur le C’est la complication le plus fréquemment rencontrée [18, 19, 26, 29, 41, 67, 81]
segment de clavicule situé en-dehors des ligaments coracoclaviculaires. bien que sa fréquence soit rare : de 1 à 5 % suivant les séries. Le
traitement chirurgical s’impose et comporte un abord habituel de la
Ostéosynthèses des fractures de l’extrémité clavicule, une excision du foyer de pseudarthrose et un avivement des
interne de la clavicule deux surfaces fracturaires avant la mise en place d’une plaque en
compression. L’adjonction de greffes corticospongieuses n’est pas
À ce niveau, le traitement chirurgical est absolument exceptionnel indispensable dans les formes hypertrophiques, mais toujours nécessaire
(fig 19), tout au moins pour traiter une fracture déjà fort rare. Un dans les formes atrophiques.
important déplacement postérieur avec compression vasculonerveuse
est la seule indication. Les techniques proposées sont comparables à Complications vasculonerveuses [4, 13, 16, 24, 55]
celles qui sont utilisées dans les luxations sterno-costo-claviculaires. On
peut mettre en place deux broches temporaires, mais leur mise en place Les plaies vasculaires associées à une fracture de la clavicule sont une
est dangereuse. On peut aussi proposer une résection de l’extrémité indication formelle à un traitement chirurgical d’emblée. L’utilisation
interne de la clavicule associée à une fixation de celle-ci à la première d’un fixateur externe peut être, dans ces cas, fort utile.
côte par cerclage.
Cals hypertrophiques [18, 48, 49, 54]
Indications d’une ostéosynthèse de la clavicule Il peut être indiqué de réaliser une réduction d’un cal osseux
hypertrophique soit pour des raisons esthétiques, soit en raison de
Pour les fractures du tiers moyen, le traitement orthopédique reste le compression vasculonerveuse. Par une courte incision horizontale sous
traitement de routine. Les indications chirurgicales communément le cal hypertrophique et non en regard, on pratique cette réduction sans
admises sont : difficulté particulière à l’aide d’une scie oscillante plutôt qu’un ciseau
– les fractures très déplacées avec raccourcissement et chevauchement ; frappé.
page 6
Ostéites
Toujours postchirurgicales, elles nécessitent en général deux temps
opératoires :
– le premier pour nettoyer et cureter le foyer infectieux après
assèchement ;
– le second pour le rétablissement d’une continuité osseuse à l’aide
d’une greffe corticospongieuse ; il faut se souvenir dans ces cas-là de
l’intérêt d’un fixateur externe.
Arthrose acromioclaviculaire
Elle peut être la séquelle d’une fracture de type III de Neer de l’extrémité
externe de la clavicule. C’est une excellente indication d’une résection
du centimètre externe de la clavicule, soit à foyer ouvert par une courte
incision centrée sur l’acromioclaviculaire, soit sous arthroscopie. Dans
ce dernier cas, en position demi-assise, l’arthroscope est mis en place
par une petite voie à la face postérieure de cette articulation et la fraise
arthroscopique est introduite par une petite voie antérieure. Il s’agit
d’une technique difficile car la vision est médiocre, tout au moins au
début de la résection qui se fait très souvent, en pratique, en percutané et
initialement à l’aveugle.
21 Fractures de la scapula : classifica-
tion de Hardegger et al [39].
a : corps ; b : bords de la glène ; c : cavité
Fractures de la scapula glénoïdienne ; d : col anatomique ; e : col
chirurgical ; f : acromion ; g : épine ;
h : processus coracoïde.
Introduction
Les fractures de la scapula représentent 1 % de la totalité des fractures et La classification utilisée par Hardegger et al [39] est topographique et
5 % des fractures de la ceinture scapulaire [43]. Contemporaines de globale (fig 21) permettant de décrire simplement les différents types de
traumatismes violents, les lésions associées sont fréquentes (de 35 à fractures de la scapula.
98 %) [1, 22, 32, 84] et d’une morbidité importante (9,7 % de décès) [2]. Ce
Gagey [33, 34] distingue les fractures extra-articulaires (corps) et
type de lésion est observé principalement dans le cadre de la
articulaires. Ces dernières intéressent la glène, le processus coracoïde,
traumatologie routière. Les difficultés spécifiques de prise en charge des
l’auvent acromial ou le col chirurgical par désorganisation de la voûte
polytraumatisés expliquent le plus souvent la méconnaissance initiale
coracoacromiale. Les fractures sont dites instables s’il existe un
du diagnostic. Dans la série rapportée par Ideberg et al [43, 44], deux tiers
déplacement inférieur de l’angle externe de la scapula sous l’effet
des patients étaient des hommes. Les fractures ouvertes sont rares et
conjugué de la pesanteur et des structures capsuloligamentaires
s’observent pour des lésions par arme à feu.
glénohumérales.
Une classification spécifique des fractures de la glène a été élaborée par
Classifications Ideberg [43] à partir de la revue de 338 fractures de la cavité glénoïde. Elle
Différentes classifications des fractures de la scapula sont utilisées dans individualise cinq types de fractures glénoïdiennes (fig 22).
la littérature. Elles reposent sur des critères différents et La classification anatomofonctionnelle élaborée par Goss [36, 37] est
complémentaires : anatomiques descriptifs, fonctionnels et intéressante car elle identifie un complexe supérieur de stabilisation de
chirurgicaux. l’épaule dont l’atteinte détermine le degré d’instabilité (fig 23).
A
B C
22 Fractures de la glène : classification de Ideberg [43]. Les fractures de type I sont

réparties en deux sous-groupes : IA pour un fragment dont la plus grande dimension
est inférieure ou égale à 5 mm et IB s’il est supérieur à 5 mm.
A. Type I.
B. Type II (oblique ou transverse).
C. Type III.
D. Type IV.
E D E. Type V.
page 7
23 Complexe supérieur de stabilisation de l’épaule. An-

neau ostéofibreux (en pointillé) constitué de la glène, du
processus coracoïde, des ligaments coracoclaviculaires, de
la partie distale de la clavicule, de l’articulation acromiocla-
viculaire et de l’acromion.
Pour les fractures du processus coracoïde, Eyres [30] en décrit cinq

types : A
– type I : fracture de la pointe du processus coracoïde ;
– type II : fracture du coude du processus coracoïde ;
– type III : fracture de la base du processus coracoïde ;
– types IV et V : fracture emportant une partie du col de la scapula ou
de la cavité glénoïde.
Anesthésie
Elle est générale avec intubation et ventilation assistée, compte tenu de
la fréquence des lésions associées, de l’inconfort du décubitus latéral ou
ventral. Une curarisation suffisante doit être obtenue, en particulier chez
des patients très musclés, permettant d’observer un bon relâchement
musculaire. Une hypotension contrôlée permet d’obtenir une exposition
du champ opératoire la moins hémorragique possible. D’autre part, une
antibiothérapie prophylactique diminue les risques infectieux inhérents
à cette topographie (appui, proximité de l’aisselle).
Toutefois, dans la perspective d’un abord antérieur isolé en décubitus
dorsal, une anesthésie locorégionale (bloc interscalénique) peut être
envisagée si la coopération du patient est acquise et s’il n’existe pas de
lésion associée.
Voies d’abord
Quelles qu’en soient les variantes, l’abord postérieur est celui qui permet
d’obtenir la meilleure exposition du champ opératoire nécessaire à
l’ostéosynthèse des fractures du corps, du pilier, du col ou de la cavité
glénoïde [63]. Un abord antérieur transverse ou vertical est utilisé pour
réaliser l’ostéosynthèse d’une fracture de l’acromion, du processus B
coracoïde, de la cavité glénoïde pour sa partie antérieure ou la
stabilisation d’une luxation acromioclaviculaire si nécessaire. Le choix
de l’abord conditionne bien évidemment l’installation de l’opéré. Un 24 Abord postérieur. A : assistant ; An : anesthésiste ; Ch : chirurgien ; I : instru-
abord double, postérieur et antérieur concomitant, s’avère rarement mentiste.
A. Installation en décubitus latéral.
nécessaire dans notre expérience. B. Installation en décubitus dorsal.
Abords postérieurs
façon à pouvoir manipuler le bras librement au cours de
Installation (fig 24) l’intervention [25]. Cette installation a notre préférence pour la facilité de
sa mise en œuvre et la liberté de mobilisation du membre supérieur
L’installation du patient en décubitus latéral permet de combiner si homolatéral.
nécessaire un abord antérieur ou transverse, deux équipes pouvant Lors d’installation en décubitus ventral, en prenant soin de protéger les
réaliser simultanément un abord postérieur et une ostéosynthèse différentes zones d’appui, l’utilisation d’une têtière permet de dégager
claviculaire par un abord transverse [52] par exemple. Quatre appuis l’épaule de la table.
maintiennent aisément cette position permettant une inclinaison latérale
de la table au cours de l’intervention : pubien, sacré, thoraciques Abord postérieur de Judet (fig 25)
antérieur et postérieur laissant libre le bord médial de la scapula. Une
cale est mise en place dans le creux axillaire et un appui-bras maintient Cette voie nécessite une désinsertion de la fosse sous-épineuse de
le membre supérieur controlatéral. Les champs sont mis en place de dedans en dehors à partir du bord spinal de la scapula. L’incision
page 8
25 Voie d’abord pos-

térieure de l’épaule
donnant accès à 27 Variante de l’abord postérieur décrit par Codman [17] permettant d’exposer plus
l’écaille, au pilier et aisément la partie supérieure de la scapula.
dans une moindre me-
sure au col de la
scapula. Variantes
L’abord postérieur de Dupont et Evrard [25] passe en arrière du muscle
latissimus dorsi et entre les muscles teres minor et major. Il permet la
synthèse du pilier de la scapula.
L’abord de Codman [17], arciforme, à concavité inféromédiale, débute à
la partie moyenne de l’épine, 1 cm au-dessous d’elle, et se prolonge
latéralement vers le bord postérieur de l’acromion. Le cheminement
jusqu’à la capsule postérieure est le même que celui décrit pour la voie
de Brodsky [11]. Cette voie permet d’obtenir une bonne exposition du
bord postérieur de la cavité glénoïdale et sur la partie supérieure du pilier
de la scapula (fig 27).
Dangers des abords postérieurs [59]

Ils concernent les pédicules vasculonerveux circonflexe et sus-
scapulaire. L’artère et le nerf axillaires (circonflexes) traversent l’espace
quadrilatère humérotricipital limité en bas par le tendon du teres major
26 Abord postérieur dé- et du pectoralis major, en haut par le tendon du teres minor, en dedans
crit par Brodsky et al [11].
Discision du muscle del-
par la longue portion du triceps et en dehors par la métaphyse humérale.
toïde entre les faisceaux Le nerf circonflexe donne alors une branche vers le teres minor et deux
moyen et postérieur, éven- branches (une antérieure et une postérieure) à la face profonde du
tuelle désinsertion de deltoïde, 5 à 7 cm au-dessous du bord postérolatéral de l’acromion.
l’épine et cheminement
entre les muscles teres mi-
L’artère et le nerf sus-scapulaires pénètrent à la face postérieure de
nor et infraspinus. l’épaule par l’échancrure coracoïdienne, traversent la fosse sus-épineuse
à la face profonde du muscle supraspinatus, puis contournent
l’échancrure spinale.
pratiquée représente un L inversé dont la branche horizontale suit le bord
de l’épine et dont la branche verticale descend au bord spinal de la Abords antérieurs
scapula jusqu’à l’angle inférieur de cette dernière. Le muscle deltoïde
est désinséré de l’épine dans sa partie médiale et le muscle infraspinatus Installation (fig 28)
est ruginé à la face postérieure de la fosse sous-épineuse. Le lambeau En position demi-assise maintenue par deux contre-appuis (céphalique,
musculaire et fasciocutané ainsi obtenu est récliné en dehors emportant thoracique homolatéraux), une sangle large mise en place au niveau du
le pédicule sus-scapulaire. Cette voie donne accès à l’écaille, au pilier bassin empêche l’opéré de glisser vers le bas de la table. Un appui-bras
après désinsertion des muscles teres minor et major et au col de la est positionné le long du corps de façon à économiser un aide et à
scapula. détendre le plan antérieur de l’épaule par une flexion modérée. Le bras
doit rester mobilisable pendant l’intervention. L’épaule est dégagée
Abord postérieur de Brodsky [11] (fig 25, 26) latéralement du bord de la table afin d’assurer une exposition confortable
au chirurgien. Un billot est placé sous l’omoplate afin d’horizontaliser
Cet abord vertical débute 1 cm en dedans du rebord postéroexterne de et de maintenir le corps de la scapula pendant l’intervention. La tête du
l’acromion et se prolonge sur une dizaine de centimètres vers le pli patient est maintenue en rotation controlatérale et inclinaison latérale.
postérieur de l’aisselle. Les fibres deltoïdiennes sont discisées et
réclinées, le contingent postéromédial peut être récliné ou désinséré sur Abord deltopectoral (fig 29)
la moitié médiale de l’épine de l’omoplate. En passant entre les muscles
infraspinatus et teres minor, l’exposition du pilier est obtenue par La voie d’abord antérieure deltopectorale classique donne accès au
désinsertion des muscles teres minor et major. Si l’exposition obtenue processus coracoïde et à la glène dans sa partie antérieure. L’exposition
est insuffisante après clivage des muscles infra-spinatus et teres minor, peut être étendue en antérosupérieur. Pour Butters [14], le quart distal ou
une ténotomie peut être pratiquée 1 cm en dedans de leur insertion sur le la portion antérieure de la clavicule peut être réséqué afin de réaliser une
tubercule majeur, en prenant garde de respecter la moitié inférieure du synthèse oblique en bas et en arrière de la glène si nécessaire (fracture
teres minor afin de ne pas léser le pédicule circonflexe. de types II et III selon Ideberg).
Cette voie d’abord permet d’obtenir une large exposition, donnant accès Dangers de l’abord antérieur [59]
à la glène, au pilier et à la fosse sous-épineuse. Elle a notre préférence
lorsqu’une ostéosynthèse intéressant le pilier et l’angle supéroexterne Ils concernent les pédicules circonflexe et musculocutané. Le pédicule
de la scapula est envisagée. circonflexe antérieur longe le bord inférieur du muscle subscapularis et
page 9
Principes thérapeutiques
Méthode fonctionnelle
Abstention de toute manœuvre de réduction et mobilisation afin
d’obtenir un remodelage articulaire. La mobilisation est entreprise après
une courte période d’immobilisation antalgique, selon l’importance des
lésions associées. Cette modalité thérapeutique peut être envisagée
lorsqu’il existe des lésions thoraciques graves contre-indiquant
l’utilisation d’un Desault.
Traitement orthopédique conservateur

Immobilisation dans un dispositif maintenant le coude au corps (attelle
à velcros, Desault, Dujarrier) permettant d’obtenir l’indolence. La
mobilisation est débutée dès la quatrième semaine après avoir contrôlé
régulièrement l’absence de déplacement secondaire. Le type de fracture
et les possibilités du patient modulent ce délai. Le traitement
orthopédique est indiqué dans 80 % des fractures de la scapula.
Traitement chirurgical
L’ostéosynthèse est confiée à des plaques suffisamment malléables
(plaque tiers de tube, plaque à reconstruction petit et gros fragments,
28 Abord antérieur, plaque minifragment) pour être moulées sur les reliefs osseux de la
installation en position scapula après réduction du foyer de fracture. Un vissage compressif,
demi-assise. A : assis- direct ou en rappel, peut être associé à l’aide d’une visserie spongieuse
tant ; An : anesthé-
siste ; Ch : chirurgien ;
ou corticale. Le col, le processus coracoïde, le pilier et l’épine de la
I : instrumentiste. scapula permettent généralement d’obtenir une bonne tenue de
l’ostéosynthèse.
Traitement des différents types

de fracture de la scapula
Fracture du corps de la scapula (fig 21)
On rencontre :
– des fractures parcellaires survenant au cours de traumatismes
responsables d’une avulsion des insertions tendineuses avec un
fragment osseux de taille variable (tubercule infraglénoïdien et longue
portion du triceps, bord latéral et petit rond, angle inférieur et grand rond
ou dentelé antérieur, etc) pour lesquelles un traitement orthopédique est
indiqué ;
– des fractures transversales ;
– des fractures transspinales.
L’association d’une fracture du corps de la scapula à une lésion de la
clavicule ou de l’articulation acromioclaviculaire est responsable d’une
libération de l’angle externe de la scapula à distance du col
chirurgical [33] sans chute du moignon, les muscles scapulaires assurant
le maintien de l’ensemble. Un traitement orthopédique est la règle dans
ce type de fracture.
Les rares complications du traitement orthopédique sont les suivantes :
– cal osseux exubérant nécessitant une rééducation fonctionnelle
importante, voire une régularisation chirurgicale du cal afin d’éliminer
29 Abord deltopectoral. tout accrochage avec le gril costal ;
– désaxation de l’angle externe par consolidation d’une fracture trans-
spinale en position vicieuse et raccourcissement important du moignon
de l’épaule s’il existe une fracture de la clavicule associée ;
– compression du nerf sus-scapulaire, nécessitant une exploration
se dirige vers la métaphyse humérale. Le nerf circonflexe croise le bord chirurgicale.
inférieur du subscapularis, 3 à 5 mm en dedans de sa jonction
tendinomusculaire pour se diriger en arrière vers l’espace Fracture du col de la scapula (fig 21)
humérotricipital au contact du récessus glénohuméral inférieur. Le nerf Il est nécessaire de distinguer les fractures du col chirurgical des
musculocutané descend à la face antérieure du corps charnu du sub- fractures du col anatomique de la scapula de fréquence différente.
scapularis et pénètre, à sa face profonde, le coracobrachial. Le niveau de
pénétration se situe en moyenne à 56 mm (31 à 82 mm) sous la pointe Les fractures du col chirurgical sont les plus fréquentes. Elles emportent
du processus coracoïde [32]. le processus coracoïdien. Le trait principal sagittal descend de
l’échancrure coracoïdienne pour se diriger vers le tubercule
Abords spécifiques infraglénoïdien. À ce trait principal peut s’ajouter un refend horizontal
situé sous l’épine, traversant la fosse sous-épineuse et réalisant une
Les lésions de l’acromion et de la clavicule sont abordées par des voies fracture dite en Y. La perte des rapports anatomiques glénohuméraux
spécifiques décrites dans les chapitres précédents et selon les peut faire porter une indication chirurgicale qui est pratiquée par un
associations lésionnelles. abord postérieur avec mise en place d’une plaque vissée (tiers de tube,
page 10
A C
B D
30 Fracture en Y, intéressant le pilier latéral et le col anatomique de la scapula, à grand déplacement, responsable d’une perte des rapports anatomiques glénohuméraux. Abord
postérieur de Brodsky.
A. Cliché initial de face.
B. Cliché en reconstruction 3D.
C. Cliché de face après l’ostéosynthèse par plaque de reconstruction.
D. Scanner tridimensionnel de contrôle à 6 mois.
plaque à reconstruction, plaque minifragment) s’appuyant sur le pilier fait, ces dernières sont volontiers instables. Ainsi, la fixation pourrait être
latéral de la scapula (fig 30). Pour Ada [1], une angulation supérieure à discutée d’emblée, alors que pour d’autres l’évolution vers une
40° et un déplacement médial supérieur à 10 mm du bloc glénoïdien est pseudarthrose fibreuse indolore ne nécessiterait pas d’ostéosynthèse [56].
une indication de réduction sanglante et ostéosynthèse par plaque. La résection du fragment peut être envisagée, à condition de réinsérer le
Hormis la présence d’un déplacement important compromettant la tendon conjoint [6].
cinématique articulaire ultérieure de l’épaule, un traitement Le décollement épiphysaire, possible jusqu’à l’âge de 16 ans, se situe à
orthopédique [39] est indiqué. Dans cette perspective, De Palma [21] a la base du processus coracoïde et est généralement peu déplacé,
proposé de réaliser une réduction par manœuvres externes à l’aide d’une accessible à un traitement orthopédique.
traction transolécranienne. L’association à une fracture de la clavicule, Dans le cas où la fracture du processus coracoïde est associée à une
à une luxation acromioclaviculaire ou bien encore à une fracture de luxation acromioclaviculaire stade I/II de Patte, la majorité des auteurs
l’acromion constituerait une seconde interruption du complexe rapportent de bons résultats par traitement orthopédique [8]. Pour une
suspenseur supérieur de l’épaule décrit par Goss [37]. L’instabilité de luxation acromioclaviculaire stade III/IV, les attitudes les plus diverses
cette association lésionnelle impose de réaliser une ostéosynthèse. sont proposées dans la littérature :
Les fractures du col anatomique sont rares. De même que pour les – traitement orthopédique ;
fractures du col chirurgical, elles peuvent bénéficier d’une fixation par
– stabilisation isolée de l’acromioclaviculaire ;
plaque et vissage transspinal oblique en bas et en dehors dans l’os
spongieux dense de la glène [39] si le déplacement le nécessite. – stabilisation de l’acromioclaviculaire et du processus coracoïde
associé ;
Fracture du processus coracoïde (fig 21) – fixation isolée du processus coracoïde.
Les fractures du processus coracoïde représentent de 3 à 7 % des Les complications secondaires à une fracture du processus coracoïde
fractures de la scapula. Pour Ferry [31] et Gagey [33] ce type de fracture sont les suivantes :
serait « articulaire » par désorganisation de la voûte acromio- – lésion du nerf sus-scapulaire décrite par Neer pour une fracture de la
coracoïdienne. Une fracture du processus coracoïde peut être associée à base du processus coracoïde ;
une luxation acromioclaviculaire [60] , les structures ligamentaires – conflit antérieur consécutif à un cal vicieux du processus coracoïde.
coracoclaviculaires restant intactes. Dans ces conditions, la fracture du
processus coracoïde peut passer inaperçue, escamotée par la luxation au Fracture de l’acromion (fig 21, 31)
premier plan ; aussi un cliché de type profil axillaire doit-il être pratiqué Le fragment acromial fracturé a tendance à basculer en bas et en avant
devant toute douleur persistant après traitement bien conduit d’une sous l’effet conjugué du deltoïde et du ligament acromiocoracoïdien,
luxation acromioclaviculaire. désorganisant la voûte acromioclaviculaire.
Les fractures-avulsions de la pointe du processus coracoïde sont Non déplacée, cette fracture bénéficie d’un traitement orthopédique.
indépendantes des structures ligamentaires coracoclaviculaires ; de ce Dans le cas contraire, une ostéosynthèse peut être pratiquée afin d’éviter
page 11
32 Interruption de l’appareil
suspenseur de l’angle externe
de la scapula en un point (rupture
des ligaments coracoclaviculai-
res) associée à une fracture de la
clavicule au tiers moyen et une
fracture du col chirurgical de la
scapula. Indication d’une stabili-
sation première par ostéosyn-
thèse de la clavicule.
A B
31 A. Association d’une fracture de types II et III selon Ideberg, ainsi qu’une fracture
de l’acromion. Fractures instables par rupture du complexe suspenseur
B. L’ostéosynthèse a été réalisée par un abord postérieur à l’aide de minipla- supérieur de l’épaule [36, 37] (fig 32)
ques et de vissages simples.
L’appareil suspenseur de l’angle externe de la scapula ou complexe de
suspension supérieur de l’épaule, de forme annulaire, ostéofibreux, est
la survenue d’un conflit acromial secondaire à une consolidation en constitué des éléments suivants : la glène, le processus coracoïde, les
position vicieuse. Cette ostéosynthèse est réalisée au moyen d’un ligaments coracoclaviculaires, la partie distale de la clavicule,
brochage-haubanage ou d’un vissage compressif si la direction du trait l’articulation acromioclaviculaire, l’acromion et le pied de l’épine de la
de fracture le permet. Seul un fragment de petite taille peut être réséqué. scapula. La rupture de deux éléments de ce complexe ostéofibreux est
En effet, l’acromiectomie est responsable d’une diminution sensible de responsable d’une instabilité lésionnelle avec chute du moignon de
la force du deltoïde et de l’effacement du relief latéral de l’épaule. l’épaule. La rupture d’un seul élément constitue une lésion stable.
Les complications liées à la survenue d’une fracture de l’acromion sont Ainsi, les fractures de la scapula associées à une fracture de la clavicule
la pseudarthrose, par interposition de tissus mous, plus volontiers dans ou une luxation acromioclaviculaire de types III/IV de Patte ou de
les fractures de la base de l’acromion [14], et un conflit post-traumatique, l’acromion sont une indication de stabilisation des lésions. Notre
secondaire au défaut de réduction de la fracture. préférence va à une synthèse première de la clavicule par une plaque
DCP, ou un brochage associé ou non à un haubanage de l’articulation
Fracture de la glène (fig 21C, 31) acromioclaviculaire ou à un vissage de l’acromion [2] . Un bilan
secondaire évalue l’intérêt d’une synthèse complémentaire de la
Les fractures de la cavité glénoïde représentent de 10 à 31 % des scapula, à condition que la fracture de cette dernière prise isolément ne
fractures de la scapula [43]. Nous ne traitons pas dans ce chapitre des constitue pas une indication formelle d’ostéosynthèse.
fractures du rebord antérieur ou postérieur de la glène contemporaines
d’un épisode de luxation dont la discussion thérapeutique a été exposée
au chapitre des instabilités [59]. Indications chirurgicales
Pour De Palma [21] et Gagey [33], un fragment de plus de 25 % de la Le traitement des fractures de la scapula est dans la majorité des cas un
surface articulaire, déplacé de plus de 10 mm, serait une indication de traitement orthopédique. En effet, le faible retentissement fonctionnel
réduction et de fixation chirurgicale [8, 21, 33]. Pour Ideberg [43, 44], une de ces fractures impose une certaine retenue chirurgicale. La demande
réduction instable ou la persistance d’une subluxation serait une exceptionnelle d’un traitement secondaire des fractures négligées
indication formelle d’ostéosynthèse. initialement en témoigne. Ainsi, les indications chirurgicales ne sont-
Le mode de fixation des fragments est à envisager selon leur nombre et elles posées qu’après l’obtention d’un bilan lésionnel suffisant à
leur taille (vissage, brochage). Les fractures de type II et III (fig 22) l’établissement d’un diagnostic précis permettant d’évaluer le bénéfice
peuvent être abordées par voie antérieure ou antérosupérieure [8, 43] afin d’une intervention. Nous retenons, d’une façon générale, les indications
de réaliser une réduction et une ostéosynthèse par vissage compressif, suivantes :
ou brochage simple oblique en bas et en dehors ou en haut et en dedans. – fracture à grand déplacement, extra-articulaire, modifiant la
Dans le type III de Ideberg (fig 22), le fragment supérieur se déplace cinématique glénohumérale, au risque de voir survenir une diminution
fréquemment en rotation avec une incongruence articulaire. Une sensible des amplitudes de mobilité articulaires (modification de la
compression du nerf sus-scapulaire au niveau de l’échancrure direction et du bras de levier des structures tendinomusculaires) ou une
coracoïdienne est alors possible, nécessitant l’exploration du nerf dans instabilité ultérieure (rétroversion excessive et instabilité postérieure,
l’échancrure coracoïdienne et la fixation du processus coracoïde en antéversion et instabilité antérieure) ;
bonne position. Selon la combinaison des différents types de fracture, – fracture articulaire déplacée, susceptible de créer une incongruence
un abord postérieur peut être pratiqué (fig 11). majeure ou une instabilité secondaire de l’articulation glénohumérale ;
Pour Ideberg [43] , le type IV (fig 22) nécessite le plus souvent un – fracture instable par rupture en deux points au moins du complexe de
traitement orthopédique, associé éventuellement à des manœuvres de suspension supérieur de l’épaule décrit par Goss [37].
réduction externes. En effet, dans ce type de fracture, un faible
déplacement résiduel pourrait être corrigé par la reprise précoce des
activités musculaires périarticulaires. La persistance d’un déplacement Entités pathologiques particulières
médial important de la partie supérieure de la scapula pourrait toutefois
nécessiter un abord postérieur pour réaliser une ostéosynthèse par
plaque. Syndrome omo-cléido-thoracique
Le type V (fig 22) combine un type IV et un trait de fracture vertical à Le syndrome du « montant de portière » associe une fracture de la
travers le fragment inférieur. Cette dernière configuration fracturaire est scapula intra- ou extra-articulaire, une fracture de la clavicule ou une
une indication chirurgicale formelle si le déplacement est important. luxation acromioclaviculaire et des fractures de côtes. Ce type de lésion
L’intervention est pratiquée par un abord postérieur et synthèse par vis nécessite le rétablissement de l’arc-boutant claviculaire (ostéosynthèse),
et plaque. afin de limiter l’impaction et la chute du moignon de l’épaule. Outre les
page 12
associations lésionnelles consécutives à la violence du traumatisme, il Le mécanisme lésionnel habituel des disjonctions acromioclaviculaires
est nécessaire de rechercher une complication vasculaire par atteinte de est un choc direct sur le moignon de l’épaule bras en adduction. De
l’artère sous-clavière. même, un choc direct du bord postérieur de l’acromion ou de la partie
distale et antérieure de la clavicule peut être responsable de ce type de
lésions. Plus rarement, un traumatisme indirect de l’épaule a pu être
Luxation ou impaction intrathoracique de la scapula évoqué : bras en abduction, la tête humérale vient percuter l’acromion.
Il s’agit de l’impaction du rebord inférieur de la scapula entre les Ainsi, au cours des exceptionnelles luxations inférieures de
deuxième et troisième côtes ou plus rarement entre les troisième et l’articulation acromioclaviculaire (type VI de Rockwood), un
quatrième ou entre les quatrième et cinquième [61]. Le mécanisme mécanisme indirect d’abduction forcée et brutale a été décrit.
évoqué est un choc direct violent au bord postérieur de la scapula,
associé à une forte traction sur le bras. La réduction est effectuée sous Classifications
anesthésie, par une abduction réalisée par l’aide et manipulation du bord
inférieur de l’omoplate par l’opérateur. Une immobilisation coude au Nous ne détaillerons que les classifications de Rockwood (six types) et
corps de 3 semaines est conseillée compte tenu de l’importance des Patte (quatre stades), le plus communément utilisées.
lésions associées.
Classification de Rockwood (fig 33)
Luxation scapulothoracique
Type I
Il s’agit d’une migration latérale de la scapula associée à des lésions de
la clavicule et des parties molles voisines (plexus brachial, etc). Pour Il s’agit d’une entorse des ligaments acromioclaviculaires.
Ebraheim [27], il s’agit d’une désarticulation traumatique fermée de L’articulation acromioclaviculaire, les ligaments coracoclaviculaires et
l’épaule associant des lésions plexiques, des désinsertions la chape deltotrapézienne sont intacts.
tendinomusculaires et une avulsion de l’artère sous-clavière qui impose
la réparation, autant que faire se peut, de toutes les structures Type II
anatomiques lésées. Il s’agit d’une entorse des ligaments coracoclaviculaires ou bien encore
d’une subluxation acromioclaviculaire. L’espace coracoclaviculaire
peut être légèrement augmenté. Les ligaments acromioclaviculaires sont
Disjonctions acromioclaviculaires rompus. L’interligne acromioclaviculaire est élargi et le déplacement
vertical de la clavicule est nul ou très modéré. La chape deltotrapézienne
Introduction est intacte.
Pathologie fréquente du sportif (rugby, judo etc) et de la traumatologie Type III
routière (deux-roues), le traitement des disjonctions acromio-
claviculaires n’en est pas moins controversé. Plus de 300 références ont Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire. Les ligaments
été relevées par Rockwood en 1990. Les luxations acromioclaviculaires acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus. L’espace
(stade 3 de Patte ou type III de Rockwood) font l’objet de nombreuses coracoclaviculaire est élargi entre 25 et 100 %. La chape
discussions quant au traitement conservateur ou chirurgical à adopter. deltotrapézienne est désinsérée de l’extrémité distale de la clavicule.
Par ailleurs, les techniques chirurgicales rapportées dans la littérature Chez l’enfant, il s’agit d’une pseudoluxation de l’acromioclaviculaire
sont des plus variées. Nous prendrons le parti pris d’exposer les avec issue de la clavicule hors de son fourreau périosté. Les ligaments
techniques usuelles, ainsi que leur mise en œuvre. coracoclaviculaires attenant au périoste sont intacts.
A B C
E F
33 Classification de Rockwood.
A. Type I. D. Type IV.
B. Type II. E. Type V.
D C. Type III. F. Type VI.
page 13
Type IV
Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire avec déplacement postérieur
de la clavicule dans ou à travers la chape deltotrapézienne. Les ligaments
acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus. L’espace
coracoclaviculaire est élargi entre 25 et 100 %.
Type V
Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire avec déplacement majeur.
Les ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus.
L’espace coracoclaviculaire est élargi de 100 à 300 %. La chape
deltotrapèzienne est désinsérée de la moitié latérale de la clavicule.
Type VI
Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire avec déplacement inférieur
de l’extrémité distale de la clavicule sous l’acromion ou la coracoïde.
Les ligaments acromioclaviculaires sont rompus. L’espace
coracoclaviculaire est diminué. La chape deltotrapèzienne est A
désinsérée de l’extrémité distale de la clavicule.
Classification de Patte
Stade 1
Il s’agit d’une entorse simple équivalent du type I de Rockwood.
Stade 2
Il s’agit d’une entorse acromioclaviculaire équivalent du type II de
Rockwood ou stade 1 de Julliard. Il existe une subluxation permanente
des facettes articulaires majorée par les clichés dynamiques.
B
Stade 3 34 A. Abords arciformes et transverse
Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire équivalent au type III de B. Repérage de la chape deltotrapézienne et des structures ligamentaires
acromioclaviculaires.
Rockwood ou stade 2 de Julliard. Il existe une luxation permanente des
surfaces articulaires. La distance coracoclaviculaire est majorée de
50 %.
coracoclaviculaires. L’épaule est latéralisée. Deux contre-appuis
Stade 4 (temporal et thoracique) peuvent être mis en place selon la morphologie
du patient (cou court, petite taille) pour contribuer à la bonne exposition
Il s’agit d’une luxation scapuloclaviculaire irréductible ou stade 3 de du champ opératoire sans craindre la mobilisation intempestive de
Julliard. À prédominance postérieure, cette luxation est équivalente au l’épaule. Le bras est libre, reposant éventuellement sur un appui-bras le
type IV de Rockwood. À prédominance supérieure, cette luxation est long du corps.
équivalente au type V de Rockwood. La distance coracoclaviculaire est
majorée de 50 %. La chape deltotrapézienne est rompue. L’opérateur se place à l’aplomb de l’articulation acromioclaviculaire,
ou sternoclaviculaire, un aide peut se tenir à droite de l’opérateur
(épaule droite) si l’instrumentiste est placée en face (du côté gauche du
Traitement des disjonctions acromioclaviculaires patient) ; sinon il se tient à sa gauche et l’instrumentiste à sa droite
(fig 28).
À l’instar des nombreuses techniques chirurgicales proposées, les
dispositifs d’immobilisation utilisés pour le traitement orthopédique des
entorses et luxations acromioclaviculaires sont des plus divers. Qu’il Voies d’abord (fig 34)
s’agisse des contentions par strapping, écharpes, attelles, aucun de ces
appareillages ne permet de maintenir une réduction durable. Aussi, une L’incision pratiquée est conditionnée par la technique chirurgicale
écharpe simple ou une attelle immobilisant confortablement le coude au utilisée et par les habitudes du chirurgien.
corps peut être proposée à titre antalgique.
Un abord cutané vertical, dit en « épaulette », réalisé dans l’axe des
Les différentes techniques présentées ci-dessous sont les techniques lignes de Langer, permet d’obtenir un meilleur résultat esthétique. Cette
chirurgicales usuelles. Elles ont pour objet de maintenir durablement la incision est pratiquée en dedans de l’articulation acromioclaviculaire.
réduction de la luxation acromioclaviculaire et de restaurer les structures Les chefs deltoïdiens antérieur et moyen sont désinsérés de la clavicule
ligamentaires coracoclaviculaires. Il est important de noter que le seul et de l’acromion a minima, puis écartés afin d’exposer l’articulation
point commun de toutes ces techniques est la réparation minutieuse de acromioclaviculaire et les structures ligamentaires coracoclaviculaires.
la chape deltotrapézienne. Selon la technique choisie, le ligament acromiocoracoïdien peut être
individualisé et désinséré de l’acromion afin de réaliser une
Anesthésie ligamentoplastie. Au cours de la fermeture, l’opérateur prend soin de
L’anesthésie pratiquée comme pour l’ostéosynthèse de la clavicule peut réinsérer le deltoïde au périoste claviculaire.
être générale ou locorégionale (bloc interscalénique associé à un bloc
Une incision longitudinale ou en S italique, à la partie supérieure ou
cervical superficiel). Une antibiothérapie prophylactique peut être
pratiquée à l’induction, compte tenu de la présence de matériel antérieure de la clavicule et de l’articulation acromioclaviculaire, peut
d’ostéosynthèse. aussi être pratiquée. La chape deltotrapézienne est alors incisée jusqu’au
périoste claviculaire afin d’exposer les moyens d’union
Installation acromioclaviculaires. Au cours de la fermeture, la chape
deltotrapézienne est restaurée avec soins. La réparation de ces structures
L’intervention chirurgicale est pratiquée en position demi-assise afin de musculoaponévrotiques conditionne pour une part la qualité de la
faciliter l’exposition et la fixation des structures acromioclaviculaires et stabilisation acromioclaviculaire.
page 14
A B
35 Technique de brochage-haubanage.
A. Vue opératoire.
B. Positionnement du matériel d’ostéosynthèse.
C. Luxation acromioclaviculaire de stade 3.
D. Luxation acromioclaviculaire de stade 3 après brochage-haubanage. D
Techniques
Brochage-haubanage selon Julliard et Bèzes

Le brochage-haubanage (fig 35) est réalisé le plus souvent par un abord
longitudinal, afin d’exposer avec plus de facilité le bord latéral de
l’acromion et la partie latérale de la clavicule. L’ouverture de la chape
est complétée afin d’exposer l’articulation acromioclaviculaire. Les
fragments méniscaux sont régularisés. La clavicule peut ensuite être
réduite au moyen d’une pointe carrée ou d’un davier. Une ou deux
broches de 20/10 transfixient l’articulation par un point d’entrée
acromial postérolatéral. La mise en place d’un hauban permet de
rigidifier le montage et de diminuer les risques de migration. La
réparation des ligaments coracoclaviculaires vient compléter la
réduction et le maintien de l’articulation acromioclaviculaire. Toutefois,
la réalisation de cette ligamentorraphie est difficile en pratique et nombre 36 Ligamentoplastie
acromioclaviculaire de
d’auteurs l’ont abandonnée [65]. type Cadenat modifiée
Neviaser [ 6 2 ] propose de n’utiliser qu’une broche transfixiant Augereau.
l’articulation acromioclaviculaire afin de limiter le dommage des
surfaces articulaires. Toutefois, ce dernier associe une ligamentoplastie Un tunnel vertical est réalisé à l’aide d’une mèche de 8 mm. La réduction
au ligament acromiocoracoïdien dont l’insertion coracoïdienne est est alors maintenue par deux broches de 12 dixièmes, introduites en
détachée, emportant une pastille osseuse qui est amarrée à l’extrémité percutané à partir de l’acromion et fichées de part et d’autre du tunnel
distale de la clavicule. Dans la même perspective d’épargne articulaire, dans les corticales de la clavicule. Le ligament est alors introduit de bas
Jacobs décrit le positionnement des deux broches à la partie tout en haut dans le tunnel claviculaire et les fils de réinsertion sont noués
antérieure de l’articulation, passant en pont au-devant d’elle. autour de la clavicule en dedans de lui en tension maximale (fig 36).
Le brochage-haubanage est une technique simple dont les complications D’autres auteurs [20, 65] pratiquent cette intervention par un abord en S
(migration de matériel) peuvent être redoutables. italique. De La Caffinière [20] utilise un lambeau capsulopériosté
quadrangulaire à base acromiale pour renforcer l’amarrage claviculaire
Ligamentoplastie selon Cadenat modifiée Augereau d’un ligament acromiocoracoïdien gracile ou de longueur insuffisante.
L’abord pratiqué est une incision en épaulette. Le ligament Ligamentoplastie et renfort prothétiques
acromiocoracoïdien est disséqué et désinséré au ras de l’acromion. Le Les ligamentoplasties prothétiques (fig 37) constituent une alternative
ligament ainsi obtenu est tubulisé à l’aide d’un fil non résorbable dont intéressante au prélèvement et à l’amarrage du ligament
les deux chefs sortent au niveau de sa tranche de section. La réduction acromiocoracoïdien. La solidité immédiate du montage permet de se
provisoire de la luxation permet de repérer l’orifice d’entrée claviculaire passer de toute fixation complémentaire et autorise une mobilisation
du ligament acromiocoracoïdien à l’aplomb du genou de la coracoïde. précoce.
page 15
38 Technique de Bosworth.
37 Ligamentoplastie prothétique (technique décrite par Laboureau).
Les prothèses ligamentaires utilisées sont en polyester ou

polypropylène, de structure différente (tissage, tricotage) selon le
fabricant. L’abord pratiqué est indifféremment transverse ou vertical en
regard de la coracoïde. Le ligament est passé autour de la coracoïde en
arrière de l’insertion du petit pectoral. Le trajet de la prothèse varie selon
les techniques utilisées.
Mansat réalise un trajet en 8 autour de la clavicule, le ligament étant
noué à lui-même. Laboureau reconstitue le trajet des ligaments conoïde
et trapézoïde par un amarrage claviculaire des deux extrémités du
ligament prothétique à l’aide de chevilles, l’une postéromédiale, l’autre
antérolatérale. De même, Versier [49] effectue une boucle à la partie
supérieure de la coracoïde, l’extrémité médiale du ligament prothétique
venant s’amarrer à la partie antérolatérale de la clavicule. L’extrémité
latérale du ligament prothétique est alors fixée à la partie postéromédiale
de la clavicule. Ce trajet ainsi réalisé permet de se rapprocher plus
encore de l’insertion anatomique des ligaments coracoclaviculaires sur
la coracoïde et de renforcer le montage vis-à-vis des sollicitations A
antéropostérieures.
L’utilisation d’un ligament prothétique permet de se passer du
prélèvement d’un transplant, mais expose au risque d’intolérance du
matériel utilisé [78].
Vissage selon Bosworth

L’originalité de la technique décrite par Bosworth [9, 10] (fig 38, 39) est
de maintenir la réduction de la luxation par un vissage
coracoclaviculaire. Par ailleurs, une ligamentoplastie au ligament
acromiocoracoïdien est réalisée. La vis utilisée peut être de type
spongieux ou malléolaire. Pour Rockwood [69], le vissage doit être
pratiqué à la base du processus coracoïde tout en s’assurant de
l’amarrage de la vis dans la corticale antéro-inférieure de ce dernier. La
visée, réalisée à travers la clavicule, doit donc prendre en compte la
médialisation du trajet de la mèche par rapport à la pointe de la coracoïde
plus latérale. Une broche guide peut avantageusement être utilisée,
associée à une visserie canulée. Cette technique peut être réalisée en B
percutané sous scopie [ 7 7 ] , mais sans ligamentoplastie ou 39 Luxation acromioclaviculaire de stade 3 : technique de Bosworth.
ligamentorraphie. Le vissage coracoclaviculaire est soumis à A. Avant ostéosynthèse.
d’importantes sollicitations en arrachage, expliquant la précarité de la B. Après ostéosynthèse.
fixation au cours du temps et le maintien de l’immobilisation pour une du petit pectoral et du coracobrachial. Après avivement de la face
durée de 4 à 6 semaines. antérieure de la clavicule à l’aplomb de la coracoïde, le fragment
coracoïdien est fixé au moyen d’une vis. Cette technique a été modifiée
Technique de Weaver-Dunn modifiée par Glorion qui propose de fixer la pointe de la coracoïde à la face
La technique de Weaver-Dunn [79] (fig 40) associe une résection de 2 cm inférieure de la clavicule par un vissage en rappel afin d’éliminer la
de l’extrémité distale de la clavicule et un transfert de l’extrémité saillie antérieure coracoïdienne. Cette technique doit être utilisée en
coracoïdienne du ligament acromiocoracoïdien dans le canal médullaire seconde intention compte tenu des lyses et arrachages de la pointe de la
de la clavicule. Rockwood [69] préfère associer à cette résection un coracoïde observés.
vissage coracoclaviculaire et le transfert de l’extrémité acromiale du
ligament acromiocoracoïdien au contact de la tranche de section. Indications
Type I de Rockwood ou stade 1 de Patte
Technique de Dewar et Barrington
Un traitement fonctionnel est adopté, comportant une écharpe simple à
La technique de Dewar et Barrington [23] (fig 41) consiste en un transfert titre antalgique et des soins de rééducation débutés dès les premiers
de la pointe de la coracoïde sur laquelle sont conservées les insertions jours.
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40 Technique de Weaver-Dunn.
42 Technique de résection du quart externe de la clavicule.
Les luxations chroniques et instables de l’articulation acro-

mioclaviculaire sont traitées par la technique de Weaver-Dunn.
Une attelle maintenant la position coude au corps est mise en place pour
une durée de 3 à 6 semaines. L’immobilisation est volontiers de
6 semaines après un vissage coracoclaviculaire compte tenu de la plus
grande fréquence d’arrachage du matériel coracoclaviculaire dans notre
expérience.
La rééducation est entreprise entre les troisième et sixième semaines
postopératoires selon la durée d’immobilisation préconisée. Cette
rééducation vise à récupérer les amplitudes de mobilité de l’épaule.
Jusqu’à l’ablation du matériel, les amplitudes sont volontairement
limitées à 90° pour l’élévation antérieure et l’abduction afin de prévenir
la survenue d’un démontage ou d’un bris de matériel compte tenu de
41 Technique de Dewar et Barrington.
l’importance des sollicitations acromioclaviculaires. Après l’ablation du
matériel, les consignes de mobilisation de l’épaule ne sont plus
Type II de Rockwood ou stade 2 de Patte restrictives.
De même, un traitement fonctionnel peut être adopté selon l’importance Classiquement, l’ablation du matériel est pratiquée 6 à 8 semaines après
des douleurs et les possibilités de coopération du patient. Une écharpe l’intervention chirurgicale de stabilisation acromioclaviculaire. La
simple ou une attelle maintenant le coude au corps peut être utilisée pour reprise des activités professionnelles doit être envisagée à la douzième
une durée de 1 à 3 semaines. La rééducation est débutée dès que la semaine pour un travailleur manuel. De même, la reprise des activités
symptomatologie douloureuse le permet. sportives avec contact (rugby, judo) ne peut pas avoir lieu avant le
troisième mois postopératoire.
Type III de Rockwood ou stade 3 de Patte
Les indications thérapeutiques sont controversées. Un traitement Complications
orthopédique, comportant une immobilisation coude au corps pour une Comme pour toute intervention chirurgicale, les complications
durée de 3 à 6 semaines suivie de soins de rééducation, permettrait observées sont générales (cicatrice inesthétique, infection,
d’obtenir une reprise des activités professionnelles plus précoce selon complications thromboemboliques, etc) et spécifiques au geste réalisé.
l’étude prospective de Larsen et al [50]. À terme, le bénéfice fonctionnel Les complications spécifiques à la stabilisation chirurgicale d’une
comparé entre traitements chirurgical et orthopédique n’est pas luxation acromioclaviculaire sont liées, pour la plupart, à la présence de
significativement différent. Pour d’autres auteurs, une stabilisation matériel. Le risque de migration de matériel (broche, vis
chirurgicale doit être retenue chez le jeune athlète, le travailleur de force coracoclaviculaire) est limité par la réalisation d’un hauban et l’ablation
ou le patient exerçant une activité professionnelle sollicitant l’élévation précoce. Le bris de matériel (broche, vis acromioclaviculaire) peut être
de l’épaule et chez le sujet âgé très actif. observé précocement compte tenu de l’importance des sollicitations.
Une ostéolyse plus ou moins évolutive peut être observée sur le trajet
Types IV et V de Rockwood ou stade 4 de Patte intraosseux ou sus-claviculaire des ligaments prothétiques et de leurs
La plupart des auteurs recommandent une réparation chirurgicale des éléments de fixation. Une fracture du quart externe de la clavicule peut
lésions. Patte retient le morphotype du patient comme élément de survenir secondairement à la réalisation de tunnels intraosseux
décision : « le sujet maigre à clavicule saillante et sangle (ligamentoplastie, orifice de vis).
deltotrapézienne fragile » bénéficie d’un traitement chirurgical. Les lésions acromioclaviculaires secondaires au traumatisme peuvent
évoluer pour leur propre compte malgré la réalisation d’une intervention
Type VI de Rockwood chirurgicale bien conduite. Il s’agit d’une arthrose acromioclaviculaire,
Ces rares lésions décrites dans la littérature sont traitées d’une ostéolyse du quart externe de la clavicule, d’un syndrome
chirurgicalement. douloureux acromioclaviculaire persistant ou d’ossifications
coracoclaviculaires. Ces dernières semblent plus fréquentes après
Lésions anciennes de l’articulation acromioclaviculaire tentative de ligamentorraphie coracoclaviculaire, mais n’ont que peu de
Longtemps asymptomatiques, elles ne requièrent que rarement un retentissement clinique en général.
traitement. Toutefois, l’association d’une luxation ou subluxation
chronique et d’une symptomatologie douloureuse de l’articulation
acromioclaviculaire sensibilisée par l’adduction horizontale forcée peut Disjonctions sternoclaviculaires
faire porter l’indication d’un traitement chirurgical après échec d’un
traitement médical (anti-inflammatoires non stéroïdiens, infiltrations). Introduction
La présence d’une arthrose acromioclaviculaire associée à une entorse
ou une disjonction conditionne la résection du centimètre externe de la La fréquence des disjonctions sternoclaviculaires est quatre [64] à dix fois
clavicule (fig 42) qui peut être pratiquée par voie sanglante ou plus faible que celles de l’articulation acromioclaviculaire. La solidité
arthroscopique [7]. des moyens d’union de cette articulation et sa position axiale en sont
page 17
43 Placement du billot interscapulaire.
l’explication. Pour Patterson et Decoppet, une obliquité excessive de la

facette articulaire sternale par rapport au plan sagittal pourrait expliquer
l’instabilité sternoclaviculaire.
Les accidents de la voie publique et sportifs sont les principales
circonstances de survenue de traumatisme sternoclaviculaire. Le
mécanisme lésionnel fait toujours intervenir une compression combinée
sagittale et frontale. La position du tronc, du bras et la direction de la
composante frontale détermine le sens de la luxation antérieure ou
postérieure. Compte tenu de l’apparition rapide de l’œdème au cours
d’une lésion traumatique, la détermination du sens de la luxation peut
être difficile. La réalisation d’un examen tomodensitométrique est d’une
aide précieuse. La rareté et la gravité potentielle des luxations
rétrosternales par la proximité des gros vaisseaux s’opposent aux
disjonctions sternoclaviculaires antérieures plus fréquentes et au
retentissement fonctionnel modéré.
Classification
Une classification en trois stades est habituellement proposée [69] :
– stade 1 : il s’agit d’une entorse sternoclaviculaire simple ;
44 Technique de réduction en abduction.
– stade 2 : il s’agit d’une subluxation sternoclaviculaire avec déchirure
des ligaments sternoclaviculaires ; le ligament costoclaviculaire est pour une épaule gauche. Selon la largeur de la table et la corpulence du
intact ; patient, l’aide et l’instrumentiste peuvent intervertir leur place.
– stade 3 : il s’agit d’une luxation sternoclaviculaire.
Toutefois, l’importance des lésions ligamentaires revêt moins
d’importance que la direction du déplacement (antérieur ou postérieur) Voie d’abord
pour déterminer le traitement à réaliser et évaluer le pronostic. L’incision, arciforme, s’étend du tiers interne de la clavicule à la portion
verticale du manubrium sternal sur une longueur de 5 cm environ. Après
exposition de l’articulation sternoclaviculaire, la capsule articulaire est
Anesthésie ouverte en H afin de ménager deux lambeaux capsulopériostés médial et
L’anesthésie pratiquée est une anesthésie générale avec intubation, latéral (fig 45). À la partie inférieure du champ, le muscle grand pectoral
prenant en considération le risque de complication vasculaire ou est désinséré à la demande. De même, le chef sternal du muscle sterno-
pleuropulmonaire qu’il s’agisse d’une réduction par manœuvres cléido-mastoïdien est désinséré à la partie supérieure du champ afin
externes ou a fortiori d’une stabilisation sanglante. De même que pour d’exposer la partie supérieure du manubrium si nécessaire.
le traitement chirurgical des luxations acromioclaviculaires, une
antibiothérapie prophylactique peut être pratiquée à l’induction compte Techniques [69, 86]
tenu de la présence de matériel d’ostéosynthèse.
Réduction orthopédique des luxations récentes
Installation Pour les luxations antérieures récentes, la réduction orthopédique (Patte)
est pratiquée par traction en abduction dans l’axe du bras et en légère
Dans la perspective d’une réduction par manœuvres externes (fig 43, rétropulsion. Conjointement, l’aide exerce une pression antérieure sur
44), le patient est installé sur table en décubitus dorsal. Un contre-appui la partie interne de la clavicule. Le plus souvent, la réduction est obtenue
thoracique est placé du côté homolatéral à la lésion de façon à pouvoir par ces manœuvres externes, mais le déplacement de la luxation a
réaliser une traction forte sur le bras en abduction. L’épaule est tendance à se reproduire dès le relâchement de la traction [64] posant le
latéralisée afin de réaliser sans difficulté une extension si cette problème des luxations récidivantes. Une fois la réduction obtenue, une
manœuvre s’avère nécessaire. S’il s’agit d’une luxation rétrosternale, un immobilisation stricte coude au corps est mise en place pour une durée
billot est placé entre les omoplates de façon à obtenir une rétropulsion de 6 semaines.
facilitant les manœuvres de réduction. Les luxations rétrosternales sont plus difficiles à réduire par manœuvres
Pour une intervention chirurgicale, le patient est installé en position externes. Un tiers des tentatives de réduction seraient un échec. Pour
demi-assise modérée, le rachis cervical est porté en inclinaison latérale, Selesnick, la réduction orthopédique a d’autant plus de chances de
rotation controlatérale à la lésion et extension afin d’exposer le champ réussir qu’elle est réalisée précocement (dans les 48 premières heures).
opératoire le plus largement. L’opérateur se tient du côté opéré. L’aide D’autre part, Buckerfield [12] rapporte de meilleurs résultats par
se place du côté controlatéral et l’instrumentiste à droite de l’opérateur manœuvres externes, bras en adduction :
page 18
C
46 Ligamentoplastie costoclaviculaire à l’aide d’une bandelette tendinoaponévro-
45 A. Abord de l’articulation sternoclaviculaire. tique du muscle sous-clavier.
B. Réalisation d’un lambeau en H.
C. Exposition de l’articulation.
ligamentaires (ligament costoclaviculaire) sont réparées si possible. La
– technique de réduction en abduction : une traction dans l’axe du bras capsulorraphie peut être protégée par un brochage temporaire
est réalisée, ce dernier est progressivement amené en extension ; sternoclaviculaire ou un cerclage costoclaviculaire. Ce dernier expose à
la survenue de complications pleuropulmonaires lors du passage autour
– technique de réduction en adduction : une traction est exercée sur le de la première côte. Par ailleurs, l’opérateur prend soin de recourber
bras en adduction afin d’abaisser le moignon de l’épaule ; l’aide effectue l’extrémité latérale des broches et d’utiliser des broches filetées de
une rétropulsion conjointe pour réaliser un mouvement de bascule de la préférence afin de limiter le risque de migration du matériel.
clavicule en appui sur la première côte.
Une traction manuelle de la partie médiale de la clavicule peut être Technique de Jackson Burrows [45]
associée soit en percutané à l’aide d’une pince à champ, soit après un
abord de petite taille. Le tendon du muscle sous-clavier (fig 46) est utilisé pour réaliser une
Le maintien de la réduction impose une immobilisation de 6 semaines ligamentoplastie costoclaviculaire par une incision arciforme.
dans un appareillage de type anneaux claviculaires. L’insertion costale de ce dernier peut être disséquée sur 5 à 6 cm vers la
clavicule. La taille du tendon peut être accrue par le prélèvement
conjoint de l’aponévrose musculaire si nécessaire. Un tunnel de 4 à
5 mm de diamètre est pratiqué à la face antérieure du bord médial de la
Comme pour les techniques chirurgicales de stabilisation des luxations clavicule. Afin de s’éloigner des structures pleurales postérieures,
acromioclaviculaires, nous avons choisi de présenter les techniques l’orifice inférieur du tunnel est réalisé au bord antérieur de la clavicule.
usuelles de stabilisation sternoclaviculaire parmi les nombreuses Après avoir passé le tendon dans le tunnel claviculaire et réduit la
techniques décrites dans la littérature [69, 74, 82, 86]. luxation, le transplant est suturé à lui-même en tension. Un brochage
temporaire sternoclaviculaire est diversement pratiqué par les auteurs
[64, 74, 82].
Capsulorraphie
Un abord arciforme à convexité supéromédiale est réalisé en regard de Technique de Booth et Roper
l’articulation sternoclaviculaire. La luxation est réduite à l’aide d’un
davier et une arthrotomie est réalisée, permettant de pratiquer une Il s’agit d’une ligamentoplastie costoclaviculaire [69] pratiquée à l’aide
résection méniscale à la demande. Les structures capsulaires et d’une bandelette tendinopériostée du sterno-cléido-mastoïdien (fig 47).
page 19
Indications
Luxations récentes
La réduction de la luxation par manœuvres externes est retenue en
première intention. Le déplacement antérieur de la luxation est le plus
souvent réductible, mais tend à se reproduire dès le relâchement de la
traction. Compte tenu de l’excellente tolérance fonctionnelle habituelle
de ces lésions, Rockwood [69] et Koert [46] proposent un traitement
symptomatique complémentaire. D’autres auteurs [74, 82] réalisent une
stabilisation chirurgicale par capsulorraphie ou intervention de Burrows.
L’échec de la réduction orthopédique d’une luxation rétrosternale doit
faire pratiquer une stabilisation chirurgicale compte tenu du risque de
47 Ligamentoplastie cos- survenue de complications engageant le pronostic vital. Cette dernière
toclaviculaire à l’aide peut être obtenue par la réalisation d’une capsulorraphie ou une
d’une bandelette tendino-
périostée prélevée aux
intervention de Burrows.
dépens du muscle
sterno-cléido-mastoïdien. Subluxations récidivantes
Ne doivent être retenues comme indications chirurgicales que les
Un abord vertical est réalisé en regard de l’articulation subluxations récidivantes, involontaires et symptomatiques. La
sternoclaviculaire et du manubrium sternal. L’articulation et la première stabilisation chirurgicale de ces lésions peut être réalisée par une
côte sont exposées par désinsertion du grand pectoral à sa partie technique de Burrows ou de Booth et Roper.
supéromédiale. L’insertion sternale du sterno-cléido-mastoïdien est
désinsérée avec une bandelette périostée sternale sur une longueur de 10 Luxations anciennes
à 15 cm et 1 cm de large. Cette bandelette tendinopériostée est passée
autour de la partie médiale de la première côte en sous-périosté en Il s’agit de luxations antérieures le plus souvent et exceptionnellement
prenant soin de ne pas léser les structures pleurales en arrière. Un tunnel d’une luxation postérieure négligée. Symptomatiques, elles constituent
vertical réalisé à la partie médiale de la clavicule permet le passage de la l’indication élective d’une résection arthroplastique de l’extrémité
bandelette qui est suturée à elle-même en tension. médiale de la clavicule.
Résection arthroplastie de l’extrémité médiale de la clavicule

L’intervention (fig 48) est pratiquée par un abord arciforme à convexité
supéromédiale. L’arthrotomie transverse est poursuivie sur le bord Le traitement chirurgical est complété par une immobilisation en
antérieur de la partie médiale de la clavicule et la partie supérieure du rétropulsion à l’aide d’anneaux claviculaires pour les luxations
manubrium sternal. Le périoste est disséqué soigneusement afin de postérieures et d’une attelle coude au corps pour les luxations
réaliser une tubulisation de ce dernier au cours de la fermeture et de antérieures. La rééducation est débutée entre la quatrième et la sixième
préserver le ligament costoclaviculaire lorsqu’il est intact. La résection semaine selon l’importance des douleurs et la solidité du montage.
de l’extrémité médiale de la clavicule est préparée par la réalisation d’un
méchage en « timbre-poste » obliquement de haut en bas et de dehors en Complications
dedans. Si le ligament costoclaviculaire est absent, il est nécessaire de
stabiliser l’extrémité médiale de la clavicule par un cerclage Les complications rapportées dans la littérature sont liées pour une part
costoclaviculaire. aux lésions occasionnées par le déplacement rétrosternal de l’extrémité
48 Résection du quart interne de la clavicule.
page 20
médiale de la clavicule et d’autre part à la mise en place de matériel Elles combinent le plus souvent une luxation sternoclaviculaire
sternoclaviculaire susceptible de migrer. Il s’agit de plaies ou de antérieure et une luxation acromioclaviculaire postérosupérieure.
compression des gros vaisseaux engageant le praticien à s’assurer de la
disponibilité d’un chirurgien vasculaire dans l’établissement. Par Dans la plupart des cas, le traitement rapporté est orthopédique sans
ailleurs, des complications pleuropulmonaires (pneumothorax, tentative de réduction de la luxation sternoclaviculaire. Les auteurs
hémothorax) ou respiratoires (compression trachéale) engageant le [35, 69, 73] s’accordent sur le bon résultat fonctionnel du traitement
pronostic vital peuvent survenir. orthopédique. Toutefois, la persistance de douleurs acromioclaviculaires
peut faire pratiquer une intervention stabilisatrice de type Weaver-
Dunn, en négligeant la disjonction sternoclaviculaire antérieure
Luxations bipolaires de la clavicule rarement symptomatique [69].
Ces luxations sont rares, seule une quarantaine de cas sont recensés dans
la littérature. Les circonstances de survenue sont des traumatismes Toutefois, l’existence d’une luxation sternoclaviculaire postérieure
violents (accident de la voie publique, chute de lieu élevé) responsables nécessite une réduction sanglante en cas d’échec des manœuvres
le plus souvent de polytraumatismes. externes.
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page 22
44-241
Techniques de scapulectomie
C Kenesi R é s u m é. – Les scapulectomies peuvent être parfois indiquées dans des
malformations régionales ou des anomalies dynamiques de type « omoplate à
ressaut ». C’est exceptionnel.
L’indication la plus fréquente, et de loin, est la tumeur. L’infinie variété des lésions
nécessite une importante palette de techniques, allant de l’exérèse limitée par voie
étroite, aux suites courtes et aux résultats fonctionnels excellents, jusqu’aux ablations
élargies très importantes, longues, hémorragiques et aux résultats décevants.
C’est en fonction du type, du siège, des dimensions et de l’extension de la tumeur que
l’on choisira parmi les différentes possibilités de scapulectomies partielles, totales ou
totales élargies, qui peuvent poser de difficiles problèmes de reconstruction.
Introduction recouvre la couche profonde, continue, des muscles de la coiffe des

courts rotateurs de l’épaule : en avant de l’articulation, le muscle sous-
La scapula est un os très particulier, de par sa conformation et de par sa scapulaire (subscapularis), en haut, le sus-épineux (supraspinatus), en
situation. C’est pourquoi, avant toute chose, il est bon de faire un rappel arrière le sous-épineux (infraspinatus) surplombant le muscle petit rond
d’anatomie chirurgicale. Puis nous envisagerons les différentes
(teres minor).
techniques possibles sous trois rubriques : scapulectomie partielle,
totale, totale élargie. Tous ces muscles peuvent être assez développés, surtout chez le sportif.
Leur dissection, leur section, peut être hémorragique.
Rappel d’anatomie chirurgicale Rapports vasculonerveux de la scapula [6]
Situation Vaisseaux (fig 1)

La scapula se comporte comme un grand os sésamoïde complètement Ils sont nombreux. Ils peuvent être assez gros. Ils peuvent être
enchâssé dans des muscles. C’est dire que sa chirurgie comportera accompagnés de grosses veines dilatées. Après section, ils peuvent se
toujours un temps important de dissection et de résection musculaire. rétracter de l’autre côté de l’omoplate et devenir pratiquement
Elle n’a aucun contact osseux avec le tronc, à l’exception des inaccessibles. C’est pourquoi il faut d’emblée les repérer et les ligaturer.
2 centimètres carrés de l’articulation acromioclaviculaire. Le « cercle artériel de l’omoplate » est alimenté par trois gros vaisseaux :
À son angle supéroexterne, le bras est accroché à la cavité glénoïde. – l’artère scapulaire postérieure (scapularis dorsalis) est une branche de
En avant, un grand muscle fixe l’omoplate à la cage thoracique : le grand la sous-clavière. Elle aborde l’omoplate au niveau de son angle supéro-
dentelé (serratus anterior) se fixe sur la totalité du bord spinal de interne. Elle descend le long du bord spinal, derrière le muscle
l’omoplate. Il est renforcé en arrière par les muscles angulaires (levator rhomboïde. L’artère sus-scapulaire (suprascapularis) est une branche de
scapulae) et le muscle rhomboïde (rhomboideus). La scapula reste l’artère axillaire, elle se dirige d’avant en arrière en traversant
séparée du gril costal par l’espace celluleux interscapulothoracique. l’échancrure coracoïdienne contre le pied de l’apophyse coracoïde. La
section trop basse de l’apophyse risque de blesser cette artère. Elle
En arrière, la scapula est recouverte par le vaste muscle superficiel
contourne ensuite la racine de l’épine de l’omoplate et donne la
trapèze (trapezius) qui recouvre toute la partie sus-épineuse et la partie
vascularisation au sus-épineux et au sous-épineux ;
interne de la fosse sous-épineuse. Plus en dehors, le muscle grand dorsal
(latissimus dorsi) recouvre la pointe de l’omoplate. – l’artère scapulaire inférieure (subscapularis) est une branche plus
basse de l’artère axillaire qui, elle aussi, se dirige vers l’arrière,
L’angle supéroexterne de l’omoplate supporte l’articulation
contourne le bord latéral de l’omoplate dans le triangle omotricipital,
scapulohumérale. Celle-ci est recouverte par deux couches musculaires,
passe sous le petit rond avant de se diriger vers la pointe de l’omoplate.
une couche superficielle constituée par le deltoïde (deltoideus) qui
Elle peut être accompagnée de veines volumineuses.
Nerfs
Claude Kenesi : Professeur, chirurgien des hôpitaux de Paris, hôpital Henri Mondor, Le nerf spinal (accessorius) descend le long des muscles paravertébraux
service de chirurgie orthopédique, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, sous le trapèze.
94010 Créteil, France.
© Elsevier, Paris
Le nerf sus-scapulaire (suprascapularis) est une branche collatérale du

plexus brachial qui franchit l’échancrure coracoïdienne plus
Toute référence à cet article doit porter la mention : Kenesi C. Techniques de profondément que l’artère sus-scapulaire. Il contourne la racine de
scapulectomie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales –
l’épine de l’omoplate, en restant environ à 15 mm du rebord glénoïdien.
Il assure l’innervation motrice du sus-épineux et du sous-épineux. Le
44-241 TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE Techniques chirurgicales
médiane et jusqu’à la ceinture. Le membre supérieur est entièrement

désinfecté et enveloppé d’un jersey. On a ainsi un excellent accès à la
partie antérieure et à la partie postérieure de l’épaule et l’on peut
manipuler le membre supérieur.
Lésions limitées à l’acromion
Elles peuvent être abordées facilement par une incision transversale
menant directement sur l’os. Celle-ci a le gros avantage de pouvoir être
agrandie vers le dehors (côté deltoïde) ou vers le dedans (côté trapèze)
en dissociant simplement les fibres musculaires sans les couper. Ces
gestes non délabrants seront très facilement réparés par un simple point
de rapprochement.
Abord de la fosse sus-épineuse
Il se fait par une voie transversale qui traverse le trapèze.
Les dangers se trouvent aux deux extrémités de la voie d’abord : en
dedans, l’artère scapulaire postérieure qui se trouve au niveau de l’angle
supéro-interne de l’os ; en dehors, l’artère et le nerf sus-scapulaires au
ras du pied de l’apophyse coracoïde.
L’angulaire est désinséré au bistouri électrique, libérant ainsi l’angle de
l’omoplate. La conduite à tenir vis-à-vis du sus-épineux dépend du
siège, des dimensions et de la nature de la lésion. Si on veut respecter le
muscle, il faut inciser son bord supérieur et son bord interne et le ruginer
1 Artères de la région scapulaire. a. Scapulaire postérieure ; b. sus-scapulaire ; de dedans en dehors. On a ainsi toute chance de conserver un muscle
c. scapulaire inférieure ; d. circonflexe postérieure ; e. angulaire ; f. rhomboïde ; fonctionnellement utilisable avec sa vascularisation et son innervation.
g. trapèze ; h. sus-épineux ; i. sous-épineux ; j. petit rond ; k. grand rond ; l. long
triceps. Accès à la fosse sous-épineuse
Il est plus difficile : le plan superficiel comporte en haut et en dedans le
nerf chemine de dehors en dedans. Conclusion, la désinsertion médiale trapèze, en haut et en dehors le deltoïde, en bas le grand dorsal. Une voie
de ces muscles ne compromet théoriquement pas leur innervation et leur verticale le long du bord spinal de l’omoplate donne un jour insuffisant
vascularisation. sur le dehors.
Le nerf circonflexe (axillaris) est une branche terminale du tronc Une voie transversale sur la fosse sous-épineuse est la plus couramment
postérieur du plexus brachial. Il se dirige vers l’arrière en passant sous utilisée. La voie classique est celle de Dupont et Evrard : sur le bras en
l’articulation glénohumérale, accompagné des vaisseaux circonflexes. abduction à 90°, elle part du bord spinal de l’omoplate à sa partie
Il franchit le quadrilatère de Velpeau en passant sous le bord inférieur du moyenne et se dirige oblique en haut et en dehors vers la terminaison du
petit rond. Il est situé à 25 ou 30 mm du bord inférieur de la glène. Il deltoïde. Elle croise le bord axillaire de l’os à l’union tiers inférieur-
contourne le col chirurgical de l’omoplate au contact de l’os et il faut deux tiers supérieurs.
faire attention d’éviter de mettre un écarteur contrecoudé à ce niveau Il faut repérer le bord postérieur du deltoïde qui sera décollé et remonté
pour ne pas risquer de le comprimer. vers le haut et le bord supérieur du grand dorsal qui sera décollé et
Le plexus brachial est situé plus en avant et en dedans. Il est cependant repoussé vers le bas. Ce n’est pas toujours facile car les deux muscles
assez proche de la face antérieure du sous-scapulaire. peuvent intriquer leurs fibres.
On peut alors aborder le plan profond et découvrir trois muscles obliques
vers le haut et vers le dehors, de haut en bas le sous-épineux, le petit
Scapulectomies partielles [5, 9, 11, 18, 22] rond, le grand rond. L’interstice entre sous-épineux et petit rond n’est
pas toujours facile à repérer. Ce dernier muscle se tend dans l’abduction
Voies antérieures du bras et ses fibres sont parallèles alors que celles du sous-épineux sont
de type penniforme. Perpendiculairement à ces muscles se trouve le
Elles ne sont pratiquement jamais utilisées, sauf cas tout à fait tendon du triceps. C’est en dehors de celui-ci que l’on peut repérer le
exceptionnel : petite lésion limitée à l’apophyse coracoïde ou au bord paquet circonflexe, en dedans que l’on trouve le paquet scapulaire
antérieur de la glène. La voie deltopectorale classique est alors inférieur. L’accès à la partie supéro-interne de la fosse sous-épineuse
suffisante. n’est pas toujours très commode par cette voie et l’on peut être amené à
sectionner en partie les fibres les plus internes du deltoïde. Cette section
peut être assez hémorragique chez les sujets musclés et la réparation
Voies postérieures n’en est pas toujours très facile.
C’est pourquoi j’ai mis au point une voie « transacromiospinale »
(fig 2) : la voie d’abord est parallèle à l’épine de l’omoplate, environ
Toutes les voies externes ou postérieures peuvent être effectuées sur le 2 cm sous celle-ci et se prolonge loin en dehors jusqu’à l’angle
malade assis. Nous préférons, de beaucoup, la position couchée sur le postérieur de l’acromion. Un petit décollement cutané vers le haut
côté. L’installation doit être rigoureuse : un appui postérieur sur le permet d’accéder à l’épine. Celle-ci sera ostéotomisée parallèlement à
sacrum, un appui antérieur pubien en veillant à ne pas comprimer les son bord postérieur. L’ostéotomie peut être poussée très loin, jusqu’à
veines fémorales. Un coussin sous le thorax pour libérer le creux l’acromion. On peut s’agrandir par une dicision des fibres
axillaire et éviter les compressions vasculonerveuses du côté opposé. La supéroexternes du deltoïde. Le muscle est facilement décollé et rabattu
tête doit être posée sur un coussin mince pour bien dégager toute la partie vers le bas. L’accès au plan profond est alors facile. Comme dans le cas
latérale du cou. Un jersey isole les cheveux. Il faut veiller à ce que la précédent, on repère le paquet circonflexe et le paquet scapulaire
sonde d’intubation soit mise en place du côté opposé à l’intervention. inférieur.
Le malade est fixé à la table par deux élastoplastes : un sur le thorax, Comme pour le sus-épineux, la rugination éventuelle des muscles
l’autre au niveau des genoux en veillant à séparer les genoux par un petit postérieurs doit se faire de dedans en dehors, après avoir libéré le bord
coussin. Les membres inférieurs sont en extension et calés sur une interne de l’omoplate, du rhomboïde et du grand dentelé.
planche. La table sera disposée en léger déclive. Dans cette position, La section de la scapula peut se faire au ciseau frappé ou à la scie
l’épaule à opérer se trouve au point culminant du malade. Sous petite oscillante. Une simple pince coupante suffit le plus souvent pour
hypotension, le champ opératoire est quasiment exsangue. Toute la l’écaille. Le pilier est un peu plus délicat à sectionner car il est plus épais
région scapulaire est badigeonnée en avant et en arrière jusqu’à la ligne et plus proche des éléments vasculonerveux.
page 2
Techniques chirurgicales TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE 44-241
2 Voie transacromiospinale (Kenesi). a. Épine de l’omoplate ; b. deltoïde rabattu

en arrière, emportant deux baguettes osseuses d’épine ; c. circonflexe ; d. artère
scapulaire inférieure ; e. sous-épineux ; f. petit rond.
La réparation est très facile : après avoir laissé en place un drainage

aspiratif, on remonte le deltoïde et les baguettes d’insertion seront
remises en place grâce à deux ou trois points transosseux.
Exérèse totale ou partielle des deux fosses sus- et sous-épineuses

Elle est parfois indiquée (tumeur à cheval sur l’épine, malformation ou
omoplate à ressaut). La voie d’abord cutanée longe alors le bord spinal
de l’os. Trapèze et grand dorsal sont écartés le plus haut possible et
parfois un petit peu débridés. Le bord spinal est complètement libéré au
bistouri électrique après avoir repéré l’artère sus-scapulaire en haut et
l’anastomose qui contourne l’angle inférieur de la scapula. L’épaule est
alors portée en forte antépulsion pour faire saillir l’omoplate.
L’angulaire, le rhomboïde, le grand dentelé sont sectionnés au bistouri
électrique. Les insertions proximales du sus-épineux et du sous-épineux
sont, elles aussi, décollées. On peut même, en avant, désinsérer le bord
interne du sous-scapulaire. On a alors une vue globale sur toute l’écaille
de l’omoplate que l’on pourra enlever à la demande.
Résultats fonctionnels
Les résultats fonctionnels de ces scapulectomies partielles sont en règle
excellents : ils sont fonction des lésions musculaires. L’exérèse osseuse, 3 Scapulectomie partielle des fosses sus- et sous-épineuses. Seuls la glène et le
même large, de l’écaille de l’omoplate ne compromet pas le pronostic pilier de l’omoplate ont été conservés. Résultat fonctionnel à 20 ans.
fonctionnel. Lorsqu’on a pu respecter le trapèze et le deltoïde, les
muscles de la coiffe, on récupère une mobilité normale et indolente. Sur
le plan cosmétique, seule la cicatrice est visible et souvent assez grande. – La section du trapèze se fait au bistouri électrique de haut en bas, en
Il n’y a aucune modification du relief de l’épaule (fig 3). commençant assez près de l’épine de l’omoplate. On peut alors rabattre
son chef supérieur vers le dedans et chercher à sa partie profonde le nerf
spinal qui sera respecté. La section du muscle se poursuit le long du bord
Scapulectomie totale [1, 3, 17] de l’omoplate, jusqu’en bas.
– Le dégagement de l’angle supéro-interne de l’omoplate est assez
Technique opératoire délicat (fig 4) : il faut sectionner l’angulaire de l’omoplate, et c’est juste
sous ce muscle que l’on trouvera l’artère scapulaire postérieure. Il est
Elle a été parfaitement codifiée par Lecène et Huet au cours des années impératif de la repérer, de la ligaturer et de la sectionner en essayant de
1920. Elle comporte plusieurs temps. conserver ses branches internes destinées au trapèze.
– L’incision cutanée est en forme de T avec une branche verticale
longeant le bord spinal de la scapula, une branche oblique longeant – Le dégagement du bord spinal se fait de haut en bas (fig 5). On
l’épine. commence par sectionner le rhomboïde et le grand dentelé. Un solide
– Un décollement sous-cutané permet de rabattre deux lambeaux davier à griffes est posé sur ce bord et sa traction va faire basculer
triangulaires, l’un vers le haut, l’autre vers le bas. On a ainsi accès à la l’omoplate et permettre d’accéder un petit peu en avant et de compléter
couche musculaire superficielle. le dégagement jusqu’en bas.
page 3
4 Scapulectomie totale. Dégagement de l’angle supéro-interne de l’omoplate. 6 Scapulectomie totale. Désarticulation scapulohumérale. a. Trapèze sectionné ;
a. Trapèze sectionné ; b. angulaire sectionné ; c. artère scapulaire postérieure liée et b. angulaire sectionné ; c. artère scapulaire postérieure liée et sectionnée ; d. omo-
sectionnée. hyoïdien sectionné ; e. ligaments coracoclaviculaires sectionnés ; f. désarticulation
acromioclaviculaire ; g. rhomboïde sectionné ; h. deltoïde sectionné et rabattu vers le
bas. À sa face profonde : le nerf circonflexe ; i. sus-épineux sectionné (partie distale ;
la partie proximale de la section est cachée par l’acromion) ; j. sous-épineux sec-
tionné ; k. petit rond sectionné ; l. long triceps sectionné ; m. capsule antérieure. Le
pointillé indique le tracé de section.
et de l’acromion, le plus près possible de l’os. Il est rabattu vers le dehors

et donne alors un excellent accès sur l’articulation scapulohumérale.
– Désarticulation scapulohumérale (fig 6) : l’arthrotomie est faite en
haut et en arrière en sectionnant les muscles de la coiffe, sus-épineux en
haut, sous-épineux en arrière. Avant d’aller plus bas, il faut repérer
l’artère scapulaire inférieure au bord inférieur du sous-épineux et la lier.
On peut alors descendre plus bas et couper le petit rond. Le tendon du
long triceps est désinséré du tubercule sous-glénoïdien après repérage
du paquet circonflexe. On peut alors ouvrir très largement l’articulation
en arrière et sectionner de l’intérieur vers l’extérieur la capsule
antérieure puis le sous-scapulaire avec précautions. La pièce est
complètement libérée et retirée en bloc.
– Réparation (fig 7) : une hémostase très soigneuse est réalisée,
plusieurs drains aspiratifs sont mis en place et on va procéder à de
nombreuses sutures musculaires :
– quand on a conservé des moignons de coiffe suffisamment longs,
on peut essayer de recouvrir la tête humérale en les suturant les uns
aux autres ;
– suspension de la tête humérale : elle est réalisée par un gros fil de
Nylon qui passe dans un tunnel horizontal foré dans l’extrémité
externe de la clavicule. Ce fil passera soit dans un tunnel foré dans la
tête humérale, soit à travers la coiffe et la capsule si l’on a pu
conserver un manchon suffisamment cohérent ;
5 Scapulectomie totale. Dégagement des bords supérieur et interne de l’omopla-
te.a. Trapèze sectionné ; b. angulaire sectionné ; c. artère scapulaire postérieure liée – les plans superficiels : il faut très soigneusement suturer le trapèze
et sectionnée ; d. omohyoïdien sectionné ; e. ligaments coracoclaviculaires section- au deltoïde, c’est en règle facile. En bas, on peut combler la perte de
nés ; f. désarticulation acromioclaviculaire ; g. rhomboïde sectionné ; h. deltoïde. substance en essayant de ramener le grand dentelé. La suture sous-
Le pointillé indique le tracé de la section.
cutanée et cutanée ne pose pas de problème.
Suites opératoires
– Libération du bord supérieur de l’os : elle se fait de dedans en dehors
après avoir sectionné l’omohyoïdien, on accède à l’échancrure Il faut impérativement mettre en place une solide écharpe qui soutienne
coracoïdienne. L’artère sus-scapulaire est repérée, liée et coupée. très bien le coude. Le poids du membre supérieur risque de mettre en
– Dégagement de l’acromion : un solide bistouri est introduit dans tension les sutures qui sont encore fragiles et de tirer sur le paquet
l’interligne acromioclaviculaire, il va sectionner la capsule et permettre vasculonerveux axillaire, provoquant en particulier une névralgie du
la désarticulation. Le deltoïde est désinséré du bord inférieur de l’épine plexus brachial.
page 4
7 Scapulectomie totale : répara-

tion. Les moignons des muscles de la
coiffe recouvrent partiellement la tête
humérale. Celle-ci est suspendue par B
un gros fil à l’extrémité externe de la
clavicule. Le deltoïde sera suturé au
B 44-20306.08c
trapèze.
Au mois de septembre 1995, Anract, Vinh, Tomeno ont présenté au

groupe d’étude des tumeurs osseuses une nouvelle voie d’abord de
scapulectomie totale qui pourrait même peut-être être utilisée pour la
scapulectomie totale élargie : il s’agit d’une très longue incision cutanée
en S dont la branche supérieure suit la clavicule jusqu’à l’acromion puis
s’incurve en passant sous l’épine de l’omoplate. La branche inférieure
contourne le bord spinal et s’incurve vers la pointe de la scapula. Cette
incision libère donc deux grands lambeaux fasciocutanés, un supéro-
interne qui comporte le muscle trapèze, et l’autre inféroexterne qui
emporte le muscle deltoïde. Lorsqu’ils sont relevés, ils exposent
largement la scapula et les insertions musculaires. L’exposition du
processus coracoïde, de l’articulation glénohumérale, des bords de la
scapula est facile. Les angles de l’incision étant arrondis, le risque de
nécrose cutanée est diminué. La réparation est facile avec un plan sur les
muscles et un plan sur la peau en prévoyant évidemment un large 8 Scapulectomie totale. Résultat
drainage (fig 7 B). C fonctionnel à 27 ans.
Résultats fonctionnels (fig 8)

toilette. Le plus souvent, ils ne peuvent pas se coiffer avec la main
L’épaule est évidemment ballante. Sa mobilité passive reste importante, opérée.
mais sa mobilité active est très limitée. L’abduction active ne dépasse Sur le plan esthétique, la perte du galbe de l’épaule est assez
que rarement 45°, la rotation externe est en général totalement perdue. disgracieuse. Elle peut être facilement corrigée par un artifice
Cependant, ces malades peuvent s’habiller seuls, manger et faire leur vestimentaire.
page 5
Scapulectomies totales élargies

Les tumeurs malignes de la ceinture scapulaire peuvent obliger à une
désarticulation interscapulothoracique. Parfois même, en cas
d’envahissement du gril costal, à une intervention encore plus large avec
sacrifice d’une partie de la paroi du thorax, voire une pneumonectomie
partielle [10, 12, 14, 25]. Leur description n’entre pas dans le cadre de ce
chapitre. Il faut simplement signaler qu’il s’agit de mutilations
épouvantables (forequarter amputation), d’autant plus inadmissibles
qu’elles conduisent à sacrifier un membre supérieur normal (fig 9).
Il revient à Tikkor, de Tomsk, en 1908, d’avoir pratiqué la première
intervention à visée conservatrice. Elle a été perfectionnée 20 ans plus
tard par Linberg. Plus récemment, des techniques de reconstruction ont
été proposées pour la compléter. Il s’agit d’une scapulocléidectomie
associée à une résection de l’extrémité supérieure de l’humérus plus ou
moins étendue selon le siège de la lésion et l’envahissement
articulaire [2, 4, 7, 13, 15, 16, 19-21].
A
Voie d’abord
Le malade est couché sur le côté sain, la face antérieure et postérieure du
thorax est largement dégagée, iodée. Le membre supérieur est enveloppé
dans un jersey. L’incision cutanée antérieure part de l’articulation
sternoclaviculaire et se dirige légèrement en oblique vers le dehors, en
longeant la clavicule 2 cm au-dessous de celle-ci. En dehors, elle
contourne la face externe du moignon de l’épaule en restant à distance
de l’acromion et en arrière se dirige vers la pointe de l’omoplate.
Une deuxième incision part de la partie moyenne de la voie d’abord
antérieure, enjambe l’omoplate en son milieu et descend vers l’arrière
rejoindre la pointe de l’omoplate. Nous avons donc en avant une voie
d’abord simple transversale, en arrière un très volumineux quartier
d’orange.
Temps antérieur (fig 10)

Après repérage du sillon deltopectoral, on se porte en dedans pour
libérer le tiers interne de la clavicule. Si la lésion est très interne, on fera B
une désarticulation sternoclaviculaire, si elle est plus externe, on se 9 Désarticulation interthoracopulmonaire avec thoracoplastie de six côtes.
contentera d’une section de la clavicule à la scie de Gigli à l’union de
son quart interne et de ses trois quarts externes. La face inférieure de la
clavicule est ruginée et dégagée. Un solide davier permet de basculer la est disséqué de dedans en dehors en ligaturant toutes ses branches
clavicule vers le dehors et d’exposer les plans sous-jacents. La section supérieures. Il faut essayer de conserver le nerf circonflexe si c’est
au niveau de l’apophyse coracoïde du petit pectoral du coracobrachial et carcinologiquement possible.
du court biceps ouvre encore mieux l’espace et donne un excellent abord La branche verticale en « bretelle » est commencée. La section du
sur le creux axillaire. Le plexus brachial est repéré. Le paquet vasculaire trapèze et de l’omohyoïdien dégage le bord supérieur de l’omoplate.
A B
10 Huméro-cléido-scapulectomie conservatrice de Tikkor-Linberg. Abord antérieur. a. Clavicule sectionnée dans son quart interne et soulevée par un davier ; b. petit pectoral
sectionné ; c. coracobiceps sectionné ; d. grand pectoral (intact) ; e. paquet axillaire (les veines ne sont pas représentées) et plexus brachial disséqués sur leur bord supérieur ;
f. artère scapulaire postérieure ; g. artère sus-scapulaire liée ; h. artère scapulaire inférieure.
page 6
Temps huméral
11 Huméro-cléido-scapulectomie
On peut alors dégager circonférentiellement l’extrémité supérieure de
conservatrice de Tikkor-Linberg. Abord
postérieur. a. Trapèze sectionné ; b. del- l’humérus. La section osseuse se fait à la scie oscillante à un niveau
toïde sectionné (à sa face profonde, le variable selon le siège et le type de la lésion. Il est évidemment
nerf circonflexe) ; c. grand dorsal sec- souhaitable de n’enlever que la tête et les tubérosités, conservant ainsi le
tionné ; d. long triceps sectionné. circonflexe. Parfois, on est obligé de descendre beaucoup plus bas et de
Les pointillés indiquent : e. en dedans :
sections de l’angulaire, du rhomboïde sacrifier ce nerf, il est alors nécessaire de repérer le radial et de le mettre
puis du grand dentelé ; f. en dehors : sec- à l’abri avant la section osseuse.
tion de l’humérus (ici au niveau de son La section dernière du grand dentelé permet de retirer en monobloc
col).
l’omoplate, la clavicule, l’extrémité supérieure de l’humérus,
l’articulation glénohumérale et la coiffe des courts rotateurs. Le reste du
membre supérieur ne tient plus au thorax que par la peau et le pédicule
axillaire.
Réparation (fig 12) [8, 23, 24]

Deux canaux transosseux sont forés dans l’humérus et deux solides fils
de Nylon y seront passés. De même, les moignons de biceps et de triceps
sont récupérés et amarrés par de gros fils. La seule structure qui permette
la suspension du membre supérieur est le trapèze et c’est après le
A moignon de ce muscle que seront accrochés l’humérus, le deltoïde, les
muscles biceps et triceps. Le bras se trouve alors fortement raccourci, le
coude très surélevé. Il est impératif de bien les soutenir pour éviter les
tiraillements sur le plexus brachial et sur le paquet axillaire.
Lorsque la tumeur atteint préférentiellement l’extrémité supérieure de
l’humérus, on peut parfois se contenter d’une intervention plus limitée
et conserver une partie d’omoplate ou de clavicule. On peut alors tenter
soit une arthrodèse en utilisant un péroné vascularisé et une
ostéosynthèse par plaque vissée, soit une prothèse, soit un simple
spacer. Il ne s’agit là que de cas particuliers publiés à de très rares
exemplaires mais qui ne peuvent pas donner lieu à une description
technique générale.
Résultats (fig 13)

Le résultat esthétique est disgracieux, le moignon de l’épaule ayant
totalement disparu et le coude apparaissant remonté de plusieurs
centimètres par rapport au côté opposé.
Sur le plan fonctionnel, il ne faut pas compter sur une mobilité
quelconque de la racine du membre. Cependant, quelques mouvements
de flexion-extension du coude restent possibles et surtout, on peut
conserver une main fonctionnelle, sensible, avec une pronosupination
normale et une bonne flexion des doigts. Les gestes du coiffage et de la
toilette ne sont pas possibles mais la main peut être utilisée pour se
nourrir, écrire, tenir un instrument léger ou un livre.
B
•
• •
Temps postérieur (fig 11)
En conclusion, la grande variabilité de siège, de nature, de
Les deux branches du quartier d’orange sont poussées jusqu’à la pointe dimension des lésions de l’omoplate nécessite une importante
de l’omoplate. Elles circonscrivent un triangle de peau qui sera sacrifié. panoplie de techniques chirurgicales variées. C’est ce qui
La branche externe permet la section du deltoïde à un niveau variable, le explique cette énumération un peu longue et fastidieuse.
plus haut possible avec conservation de son innervation lorsque ce n’est C’est aussi dire l’intérêt d’un bilan préopératoire et d’un planning
pas trop risqué. La branche interne sectionne le trapèze à quelque aussi précis que possible de l’intervention en sachant que l’on
distance de l’épine de l’omoplate. Sous celui-ci, la section de l’angulaire peut être amené en cours de route à changer de tactique ou à faire
et du rhomboïde donne accès au paquet scapulaire postérieur et en appel à des artifices imprévus. C’est alors que l’imagination,
permet la ligature comme dans la scapulectomie totale. l’habileté, l’expérience du chirurgien prennent toute leur valeur.
Fig 12 et 13 ➤
page 7
44-245
Surélévation congénitale de la scapula

JP Damsin
Résumé. – La surélévation congénitale de la scapula, ou déformation de Sprengel, est une malformation rare
de la ceinture scapulaire dont l’étiologie et la pathogénie sont encore mal connues. Le défaut de position de la
scapula se complète de modifications anatomiques de la scapula, d’anomalies musculaires et vertébrales, qui
en font une malformation régionale. L’os omovertébral, présent dans 20 à 50 % des cas selon les auteurs,
s’étend du bord médial ou de l’angle supéromédial de la scapula à l’arc postérieur d’une vertèbre cervicale. Le
retentissement fonctionnel est souvent peu important et se résume à une limitation de l’abduction et de la
rotation externe de l’épaule. Le traitement chirurgical est discuté en fonction de la gêne esthétique et du
handicap fonctionnel.
Les gestes thérapeutiques portent sur les parties molles, sur l’os ou sur les deux. La résection de l’os
omovertébral, quand il existe, est le point commun à toutes les interventions. La technique de Woodward
permet un abaissement de la scapula par libération des insertions d’origine des muscles se fixant sur le bord
médial de la scapula.
La technique de Green associe une libération des muscles insérés sur le bord supérieur et médial de la scapula
à une résection de la partie supraépineuse de la scapula. Les interventions osseuses ont pour objectif une
résection plus ou moins importante portant sur la partie médiale ou l’angle supéromédial de la scapula.
Mots-clés : déformation de Sprengel, surélévation de la scapula, os omovertébral, résection partielle de la

scapula, intervention de Woodward, intervention de Green.
Introduction 1 Limitation de l’élévation de l’épaule.

La surélévation congénitale de la scapula (SCS), ou déformation de
Sprengel, est une malformation rare. Elle s’associe souvent à d’autres
anomalies régionales qui expliquent les difficultés d’une correction
chirurgicale anatomique, ainsi que la déception de certains patients
et familles devant l’insuffisance des résultats sur le plan esthétique.
La scapula est hypoplasique, son angle supéromédial déformé. La
fosse supraépineuse est élargie, basculée sur la partie supérieure de
la paroi thoracique. L’os omovertébral, présent dans 20 à 50 % des
cas selon les auteurs, s’étend du bord médial ou de l’angle
supéromédial de la scapula à l’arc postérieur d’une vertèbre
cervicale (entre C4 et C7). Il peut être osseux, cartilagineux ou
remplacé par une bandelette fibreuse. Les anomalies musculaires
sont fréquentes. L’existence de malformations vertébrales
cervicothoraciques supérieures, entrant dans le cadre d’un syndrome
de Klippel-Feil, d’anomalies costales, explique les impossibilités
d’un abaissement complet de la scapula chez certains patients.
L’indication d’un traitement chirurgical doit être posée en fonction
de l’évaluation du handicap fonctionnel et du préjudice esthétique.
Le retentissement fonctionnel se traduit par une limitation de
l’élévation et de la rotation externe de l’épaule (fig 1). L’importance Le traitement a pour but, soit de corriger le désordre esthétique, soit
de la surélévation est évaluée à partir des classifications de
d’améliorer la fonction en permettant un mouvement d’élévation de
Cavendish et de Rigault et Pouliquen [6].
l’épaule plus ample.
Les techniques chirurgicales permettant le traitement des SCS
Jean-Paul Damsin : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Hôpital Armand Trousseau, 26, avenue
peuvent être regroupées sous deux chapitres : les interventions
du Docteur Arnold Netter, 75012 Paris, France. portant sur les parties molles et les interventions osseuses,
Toute référence à cet article doit porter la mention : Damsin JP. Surélévation congénitale de la scapula. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales -
44-245 Surélévation congénitale de la scapula Techniques chirurgicales
10
4 11
2 12
1 13
*
B
2 (A, B). Anatomie de la région scapulothoracique postérieure. 1. Muscle trapèze ;
2. m. petit rhomboïde ; 3. m. grand rhomboïde ; 4. m. élévateur de la scapula ; 5. m.
deltoïde ; 6. m. supraépineux ; 7. m. infraépineux ; 8. m. grand dorsal ; 9. m. splé-
nius de la tête ; 10. nerf spinal ; 11. nerf dorsal de la scapula ; 12. artère cervicale
transverse ; 13. scapula.
*
A
ostéotomies ou résections partielles de la scapula. Elles ont chacune Interventions portant

leurs indications et peuvent s’associer pour assurer un meilleur
résultat.
sur les parties molles
[2, 7]
TECHNIQUE DE WOODWARD
Le but est un abaissement de la scapula par libération des insertions
Classifications d’origine, c’est-à-dire spinales, des muscles se fixant sur le bord
médial de la scapula (fig 2A, 2B). L’os omovertébral, s’il existe, est
réséqué au cours du même temps opératoire.
CLASSIFICATION DE CAVENDISH Le patient est installé en décubitus ventral, la tête en légère flexion.
Le champ opératoire dégage le dos, de la nuque jusqu’aux crêtes
– Grade I : épaule horizontale, malformation non visible chez un iliaques, les deux épaules et la partie haute du bras du côté de la
enfant habillé. surélévation. Le champ opératoire ainsi réalisé permet de manipuler
– Grade II : épaule horizontale, saillie discrète de l’angle la ceinture scapulaire et l’épaule pour juger de l’abaissement et du
gain d’amplitude articulaire sans faire de faute d’asepsie.
supéromédial de la scapula à la base de la nuque.
L’incision verticale médiane sur la ligne des épineuses est étendue
– Grade III : asymétrie des épaules avec une dénivellation de 2 à de C4 à T10 (fig 3A). Le plan sous-cutané est dégagé jusqu’au bord
5 cm. médial de la scapula. Les deux extrémités du trapèze sont repérées,
puis celui-ci est détaché avec le petit et le grand rhomboïde de ses
– Grade IV : angle supérieur de la scapula en position cervicale et attaches sur les épineuses (fig 3B). Le plan musculaire est décollé de
surélévation supérieure à 5 cm. la paroi costale. La partie haute du trapèze est sectionnée
transversalement en C4 après avoir repéré et protégé le nerf spinal.
L’élévateur de la scapula est sectionné de l’angle supéromédial. L’os
CLASSIFICATION DE RIGAULT ET POULIQUEN omovertébral est dégagé de ses adhérences avec le bord ou l’angle
supéromédial de la scapula. La dissection se fait en extrapériosté.
– Degré I : angle médial de la scapula en dessous de T2 et au- Woodward propose de procéder à une résection de l’angle
dessus de la transverse de T4. supéromédial en extrapériosté lorsque la partie supraépineuse de la
– Degré II : angle médial de la scapula entre la transverse de C5 et scapula est étalée et inclinée sur le sommet de la paroi thoracique
la transverse de T2. (fig 4).
Lors de la libération de l’os omovertébral, la dissection doit être
– Degré III : angle médial de la scapula au-dessus de la transverse prudente à l’angle supéromédial de la scapula pour ne pas léser
de C5. l’artère cervicale transverse.
2
Techniques chirurgicales Surélévation congénitale de la scapula 44-245
*
A *
B *
C
3 Intervention de Woodward. supraépineuse. 1. Muscle trapèze ; 2. m. petit rhomboïde ; 3. m. grand rhomboïde ;

A. Tracé de l’incision pour libérer le muscle trapèze au niveau de ses insertions ver- 4. m. élévateur de la scapula ; 6. m. supraépineux ; 13. scapula ; 14. os osmovertébral.
tébrales. C. Réinsertion du trapèze sur la ligne des épineuses en le décalant de deux à quatre ni-
B. Le trapèze récliné en dehors permet de découvrir les rhomboïdes, l’élévateur de veaux vers le bas. La pointe de la scapula peut être glissée sous le grand dorsal et fixée à
la scapula, l’os omovertébral, et les muscles supra- et infraépineux. Le refoulement ce dernier.
en extrapériosté du supraépineux permet d’aborder l’angle supéromédial et la fosse
La scapula est ensuite abaissée. En raison de l’hypoplasie du côté – section du dentelé antérieur du bord spinal de la scapula et
malformé, une mise au même niveau des angles inférieurs des deux décollement des adhérences de la scapula avec la paroi thoracique ;
scapula correspond à un abaissement exagéré, faisant courir le – ostéotomie de la scapula en bois vert pour diminuer la convexité
risque d’une paralysie du plexus brachial. L’abaissement est en de la portion supraépineuse ;
moyenne de deux niveaux rachidiens. Il faut contrôler la présence
du pouls radial. La pointe de la scapula peut être fixée à une côte ou – fixation du pôle inférieur de la scapula dans une poche créée à la
suturée au grand dorsal (fig 3C). Le patient est immobilisé face profonde du grand dorsal, évitant le maintien par un fil
4 semaines dans un bandage, le bras collé au corps. solidarisé à une côte ou à un corset par un trajet transcutané [4].
[1, 3]
TECHNIQUE DE GREEN Interventions osseuses : ostéotomies
¶ Technique princeps et résections partielles de la scapula
La technique de Green associe une libération des muscles insérés De nombreuses techniques ont été publiées. Elles sont toutes basées
sur le bord supérieur et médial de la scapula à une ablation de l’os sur une résection plus ou moins importante de l’angle supéromédial
omovertébral et une résection de la partie supraépineuse de la et/ou du bord médial de la scapula, et sur des gestes
scapula. complémentaires de libération variables suivant les auteurs.
Le patient est installé en décubitus ventral. La préparation du champ
opératoire est identique à celle d’une intervention de Woodward.
[8]
L’incision cutanée est médiale sur la ligne des épineuses. L’abord TECHNIQUE DE WILKINSON ET CAMPBELL
arciforme proposé initialement est facteur d’une cicatrisation L’intervention décrite pour traiter les SCS consiste en une ostéotomie
chéloïde et doit être abandonné pour une incision verticale. verticale du bord médial de la scapula complétée par une résection
Le trapèze est désinséré de l’épine et refoulé en dedans (fig 5A). L’os des attaches fibreuses et de l’os omovertébral.
omovertébral est réséqué. La fosse supraépineuse est libérée à sa L’abord se fait par une incision verticale paramédiane, 2 cm en
partie médiale en extrapériosté pour permettre la résection de l’angle dehors du bord médial. Le muscle infraépineux est dégagé en
supéromédial. L’angulaire de la scapula et les muscles rhomboïdes extrapériosté et écarté en dehors. Le périoste est ensuite incisé sur
sont détachés de leurs insertions scapulaires. La scapula est abaissée toute la hauteur de la scapula, 10 mm en dehors du bord spinal.
puis maintenue, soit par un fil fixé sur une côte, soit par un fil L’ostéotomie verticale est réalisée, puis le fragment latéral est
transcutané fixé secondairement à un corset plâtré et gardé pendant basculé et abaissé, permettant une réorientation de la scapula. L’os
une durée de 5 à 6 semaines. Les rhomboïdes sont refixés à la partie omovertébral est réséqué, les bandes fibreuses sectionnées. Le pôle
supérieure de la scapula, l’angulaire allongé en « Z » (fig 5B). Le supéromédial du fragment médial est lui aussi réséqué. Ce procédé
trapèze est réinséré plus en dehors sur l’épine de la scapula. Le bord améliore la fonction de l’épaule et l’aspect esthétique.
supérieur du grand dorsal est fixé au bord inférieur du trapèze.
¶ Modifications RÉSECTION SOUS-PÉRIOSTÉE DE LA PORTION MÉDIALE

DE LA SCAPULA (OPÉRATION DE SCHROCK)
Des modifications ont été apportées à la technique décrite
L’incision est angulaire, parallèle à la ligne des épineuses pour sa
initialement par Green :
portion verticale et suivant l’épine pour sa portion horizontale. Le
– association d’un temps antérieur avec ostéotomie de la clavicule périoste est incisé le long du bord spinal. Les fosses subscapulaire,
et section du processus coracoïde pour diminuer le risque de lésion supra- et infraépineuses sont dégagées en sous-périosté à la rugine.
du plexus brachial ; La résection de la scapula débute dans la fosse supraépineuse,
3
*
B
*
A
*
D
4 Surélévation congénitale de la scapula bilatérale chez un garçon de 7 ans. Présence d’un os omovertébral à gauche.
Vue radiographique de face (A) et image scanner avec reconstruction 3D (B). Intervention de Woodward associée à une
résection de l’angle de la scapula à droite et résection simple de l’os omovertébral à gauche : aspect clinique (C) et radio-
graphique (D) postopératoire.
*
C
emporte la partie médiale de l’épine, le bord spinal jusqu’à l’angle Les muscles sont ensuite refixés les uns aux autres, permettant une
inférieur. C’est la résection de la partie la plus basse de la scapula reconstruction sous-périostée de la partie médiale de la scapula. La
qui permet de rétablir un mouvement d’élévation-abduction rééducation est débutée dès le lendemain de l’intervention et
d’amplitude suffisante. poursuivie 6 semaines.
RÉSECTION PARTIELLE DE LA SCAPULA AUTRES RÉSECTIONS

SELON MEARS [5] La résection isolée de l’angle supéromédial de la scapula (fig 7) ou
Cette technique comporte une résection partielle de la scapula l’exérèse simple de l’os omovertébral (fig 8) sont des gestes
associée à une exérèse de l’os omovertébral et à une section de la thérapeutiques simples pouvant améliorer l’aspect morphologique
portion longue du triceps, permettant une amélioration fonctionnelle de la région cervicale et dorsale haute.
et cosmétique. Le patient est installé sur le ventre, le champ
opératoire incluant les deux épaules. L’incision initialement en « L »
inversé, responsable de cicatrice chéloïde, a été abandonnée au profit Indications
d’une incision transversale en regard de l’épine. La fosse
supraépineuse est dégagée en sous-périosté en libérant l’angulaire L’intervention de Woodward et ses variantes sont la base du
de la scapula, le supraépineux et les rhomboïdes (fig 6). Le dentelé traitement des SCS. Elles sont le plus souvent utilisées.
antérieur et le sub-scapulaire sont désinsérés. L’os omovertébral est Le choix de l’intervention est fonction du but recherché. Vouloir
réséqué. La portion longue du triceps est ténotomisée à son origine. améliorer la fonction et l’esthétique amène à proposer des gestes
Les attaches du petit rond sont détachées de la scapula. La résection complets de libération des parties molles associés, suivant les cas, à
à la demande de la portion interne de la scapula est effectuée de des résections limitées de la scapula. Lorsque la demande est
haut en bas et de dedans en dehors jusqu’à obtenir une abduction purement esthétique, des gestes simples de résection du pôle
complète sans phénomène d’accrochage sur la paroi costale. supérieur de la scapula et/ou de l’os omovertébral peuvent suffire.
4
5 Intervention de Green.
A. Désinsertion du trapèze de ses attaches scapulaires et
claviculaires. En pointillé, trajet des incisions pour allon-
ger la terminaison de l’élévateur de la scapula et libérer le
bord médial de la scapula. 1. Muscle trapèze ; 2. m. petit
rhomboïde ; 3. m. grand rhomboïde ; 4. m. élévateur de la
scapula ; 6. m. supraépineux ; 7. m. infraépineux ; 14. os
osmovertébral.
B. Schéma après abaissement, résection de la partie in-
terne de la fosse supraépineuse, ablation de l’os omoverté-
bral, allongement en L de l’élévateur de la scapula (4),
réinsertion haute des rhomboïdes et fixation de la pointe
de la scapula.
*
A
*
B
améliorer l’aspect esthétique, il faut compléter le geste chirurgical

par une résection de l’angle supéromédial de la scapula.
Les indications de traitement chirurgical des SCS de type III doivent
être prudentes. Le risque de troubles neurologiques est important.
L’association fréquente de malformations vertébrales entraîne des
déformations qui ne permettent pas une correction satisfaisante sur
le plan esthétique. Il faut, pour ces patients, associer aux gestes de
libération des temps osseux de résection ou d’ostéotomie de
réorientation de la scapula.
Avant toute décision opératoire, un bilan complet clinique et
radiologique s’impose. La découverte d’anomalies à l’examen
neurologique doit faire rechercher des malformations de l’axe
médullaire, recherche d’autant plus indispensable que le bilan
radiographique montre des malformations vertébrales. L’imagerie
par résonance magnétique nucléaire, médullaire voire cérébrale, est
l’examen de choix pour dresser le bilan exact de ces malformations.
L’association SCS et scoliose, souvent malformative, est de mauvais
pronostic sur le plan esthéthique. En raison de la déviation
6 Intervention de Mears : dégagement en sous-périosté des fosses supra- et infraé- rachidienne, le résultat cosmétique est souvent décevant.
pineuses permettant une résection de la moitié interne de la scapula. L’intervention est La présence d’une côte cervicale doit rendre vigilant sur le plan
complétée par une exérèse de l’os omovertébral et une section du tendon de la portion vasculaire. Il faut rechercher l’absence d’anomalies vasculaires en
longue du triceps. 2. Muscle petit rhomboïde ; 3. m. grand rhomboïde ; 4. m. élévateur postopératoire, en particulier après un abaissement de la scapula.
de la scapula ; 6. m. supraépineux ; 7. m. infraépineux ; 14. os osmovertébral.
Les complications décrites sont nombreuses et parfois graves.
Les SCS de type I de la classification de Rigault n’entraînent pas de Atteintes neurologiques du plexus brachial, hémiplégie, para-
gêne importante, tant sur le plan fonctionnel qu’esthétique. Elles ne plégie ont été rapportées. Un décès peropératoire a été publié. Les
nécessitent aucun traitement. patients et leur famille doivent être avertis des risques de cette
Les SCS de type II doivent être traitées par intervention de chirurgie, surtout si elle est proposée pour des raisons purement
Woodward. Si l’ablation de l’os omovertébral ne suffit pas à cosmétiques.
Figures 7, 8 et références ➤
5
7 Surélévation congénitale de
la scapula droite avec malforma-
tions vertébrales et costales. As-
pect clinique (A) et radiogra-
phique (B) à l’âge de 3 ans. Trai-
tement par résection simple de
l’angle supéromédial de la sca-
pula à l’âge de 4 ans 6 mois. As-
pect clinique (C) et radiographi-
que (D) à l’âge de 6 ans.
*
B
*
A
*
D
*
C
6
*
B
*
A
8 Surélévation congénitale de la scapula bilatérale chez une

petite fille de 6 ans 6 mois. Malformations vertébrales cervica-
les et présence d’os omovertébral à droite et à gauche. Aspect
clinique (A) et radiographique (B) préopératoire. Traitement
par simple exérèse des os omovertébraux (C). Aspect clinique
à 6 mois postopératoires (D).
*
C
*
D
Références
[1] Bellemans M, Lamoureux J. Results of surgical treatment of [3] Green WT. The surgical correction of congenital elevation [6] Rigault P, Pouliquen JC, Guyonvarch G, Zujovic J. Suréléva-
Sprengel deformity by a modified Green’s procedure. of the scapula (Sprengel’s deformity). In Proceedings of the tion congénitale de l’omoplate chez l’enfant. Étude
J Pediatr Orthop B 1999 ; 8 : 194-196 American Orthopaedic Association. J Bone Joint Surg Am anatomo-pathologique et thérapeutique à propos de
1957 ; 39 : 1439 27 observations. Rev Chir Orthop 1976 ; 62 : 5-26
[4] Leibovic SJ, Ehrlich MG, Zaleske DJ. Sprengel deformity.
[7] Tachdjian MO. Pediatric orthopaedics. Philadelphia : WB
[2] Carson WG, Lovell WW, Whitesides TE Jr. Congenital J Bone Joint Surg Am 1990 ; 72 : 192-197
Saunders, 1990
elevation of the scapula. Surgical correction by the [5] Mears DC. Partial resection of the scapula and a release of
Woodward procedure. J Bone Joint Surg Am 1981 ; 63 : the long head of triceps for the management of Sprengel’s [8] Wilkinson JA, Campbell D. Scapular osteotomy for Spren-
1199-1207 deformity. J Pediatr Orthop 2001 ; 21 : 242-245 gel’s shoulder. J Bone Joint Surg Br 1980 ; 62 : 486-490
7
44-250
Voies d’abord de l’épaule

O Gagey
P Boisrenoult
Résumé. – Ce travail présente les principales bases anatomiques nécessaires à la réalisation des voies
d’abord chirurgicales de l’articulation scapulohumérale. Il décrit successivement l’anatomie des plans
superficiels, l’anatomie des muscles et les conséquences pratiques de la présence des structures fibreuses au
sein du muscle deltoïde et de la coiffe des rotateurs, l’anatomie des plans de glissement, l’anatomie vasculaire
et l’anatomie chirurgicale des nerfs axillaire, musculocutané et suprascapulaire.
Les principes de l’installation du patient, ainsi que de l’anesthésie sont exposés.
Les principales voies d’abord sont décrites. Les voies longitudinales ont pour caractéristiques de ne pas
interrompre la continuité du muscle deltoïde. Elles incluent la voie deltopectorale, la voie deltopectorale
élargie, les voies antérosupérieures et les voies postérieures. Les autres voies sont décrites : voie de Martini,
voie inférieure (axillaire) et voies transacromiales.
Mots-clés : épaule, articulation scapulohumérale, voie d’abord chirurgicale, anatomie chirurgicale.
Introduction À l’épaule, les lignes de tension cutanée n’ont pas d’axe défini, elles
sont organisées de façon radiaire, ce qui explique, surtout dans la
Le choix d’une voie d’abord est toujours un compromis entre un voie d’abord deltopectorale, les risques de cicatrices inesthétiques.
objectif chirurgical et un risque fonctionnel lié aux conséquences L’innervation de ces plans superficiels provient de branches du
anatomiques de la voie d’abord. Cela est particulièrement vrai en ce plexus cervical et du rameau cutané du nerf axillaire, qui se
qui concerne l’épaule où les parties molles ont une grande distribuent d’arrière en avant.
importance. Si la voie deltopectorale reste une voie d’abord majeure
de l’épaule, l’époque de son utilisation quasi exclusive est PLAN MUSCULAIRE SUPERFICIEL (fig 1)
maintenant révolue. Le développement de la chirurgie de l’épaule
Il est constitué en haut par le trapèze et en bas, par les muscles
et sa diversification nécessitent aujourd’hui la maîtrise de plusieurs
deltoïde et grand pectoral. Ces muscles sont insérés sur la ceinture
voies d’abord afin de réaliser les interventions dans les meilleures
scapulaire (avec d’arrière en avant l’épine de la scapula, l’acromion
conditions d’exposition possibles.
et la clavicule). En regard de l’articulation acromioclaviculaire, les
insertions du trapèze et du deltoïde se font en partie sur l’appareil
capsuloligamentaire, ce qui peut donner l’impression d’une
Anatomie chirurgicale continuité entre ces deux muscles de part et d’autre de la clavicule,
alors que la notion de chape deltotrapézienne n’a pas de réalité
Les différents plans anatomiques rencontrés lors de l’abord anatomique.
chirurgical de l’épaule ont été décrits par Cooper [3].
Le deltoïde compte trois chefs. Un chef antérieur inséré, sans tendon,
sur le tiers externe du bord antérieur de la clavicule, un chef moyen,
PLAN SUPERFICIEL de structure multipennée qui s’insère sur le bord latéral de
l’acromion par une lame tendineuse et un chef postérieur, inséré
Les tissus cutané et sous-cutané de l’épaule sont richement
directement et sans tendon sur toute l’étendue de l’épine de la
vascularisés par des branches superficielles de l’artère
scapula.
thoracoacromiale et de l’artère circonflexe postérieure. Les
décollements cutanés larges sont donc possibles dans cette région Seul le chef moyen s’insère donc par l’intermédiaire d’un relais
sans danger de nécrose. Ce décollement est toujours utile, il facilite tendineux. Dans la majorité des cas, le chef moyen est séparé du
l’abord et permet surtout de choisir facilement la zone de traversée chef antérieur par une courte ligne de tissu graisseux qui va donner
du deltoïde. la clé de la zone de clivage du muscle lors de la voie supérieure.
L’importance fonctionnelle du deltoïde et surtout de son chef
moyen [6] doit être toujours présente à l’esprit. Il faut privilégier
autant que possible les voies d’abord les moins agressives pour ce
Olivier Gagey : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’orthopédie-traumatologie, hôpital muscle.
de Bicêtre, université Paris-Sud, 78, avenue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France.
Philippe Boisrenoult : Praticien hospitalier, service d’orthopédie-traumatologie, centre hospitalier de
Deltoïde et grand pectoral forment un plan de couverture continu.
Versailles, 177, avenue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France. Le sillon deltopectoral est pratiquement virtuel, sauf au voisinage
Toute référence à cet article doit porter la mention : Gagey O et Boisrenoult P. Voies d’abord de l’épaule. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales -
44-250 Voies d’abord de l’épaule Techniques chirurgicales
1 3 4 2 Plan de glissement sous-deltoïdien.

Dans la zone de réflexion maximale se
2 5 trouve la bourse séreuse sous-deltoïdienne.
3 6 De part et d’autre de la bourse, on trouve
un vaste plan conjonctif. 1. Muscle petit
4 rond ; 2. muscle infraépineux ; 3. bourse ;
4. muscle supraépineux ; 5. muscle sub-
scapulaire ; 6. muscle coracobiceps ; 7. ten-
2 don longue portion du muscule biceps bra-
chial.
*
A
facilement identifiable et disséquable, dont les insertions et la

1 physiologie ont été étudiées. Elle est située dans la zone de plus
2 grande réflexion du muscle deltoïde (dans le plan vertical et dans le
3 plan horizontal), c’est-à-dire là où les forces de frottement sont les
plus importantes. Elle assure la gestion des frottements du muscle
avec les tubercules majeur et mineur et la partie distale de la coiffe
ainsi que le glissement du tendon du muscle supraépineux sous le
ligament coracoacromial.
En arrière et en avant de la bourse se trouvent des espaces
4 conjonctifs qui contribuent également à la gestion des frottements
entre plan musculaire superficiel et plan profond. L’espace conjonctif
5 est en continuité en avant avec l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire
qui doit être effondrée pour atteindre le bord externe du tendon
conjoint des muscles coracobrachial et court biceps brachial, ainsi
6 que l’espace qui le sépare en arrière du muscle subscapulaire.
Quelle que soit la voie d’abord, l’effondrement de la bourse sous-
deltoïdienne et du tissu conjonctif doit être complet pour faciliter
l’exposition de la coiffe et la mise en place des écarteurs.
Le tendon conjoint est inséré sur le processus coracoïde, il masque
le muscle subscapulaire.
*
B PLAN DE LA COIFFE DES ROTATEURS (fig 3)
L’articulation scapulohumérale proprement dite est recouverte par
1 A. Plan musculaire superficiel, en vue antérieure. En abduction, la veine céphali-
le plan de la coiffe des rotateurs. En avant, les muscles supraépineux
que se démasque, son repérage est plus facile. 1. Clavicule ; 2. acromion ; 3. veine
céphalique ; 4. muscle deltoïde. 5. muscle grand pectoral. et subscapulaire sont séparés l’un de l’autre par le foramen de
B. Plan musculaire superficiel, vue postérieure. 1. Muscle trapèze. 2. acromion ; 3. Weitbrecht (intervalle des rotateurs des auteurs américains). À ce
muscle deltoïde ; 4. muscle infraépineux ; 5. muscle petit rond ; 6. muscle grand niveau, il n’y a pas de capsule articulaire ni de ligament. La cavité
rond. articulaire est fermée par un opercule synovial. La partie supérieure
du tendon du subscapulaire, très puissante, a une insertion au
de la clavicule où il est marqué constamment par un triangle sommet de la grosse tubérosité complètement individualisée par
graisseux. La veine céphalique suit le sillon sur toute sa longueur. rapport à l’insertion du supraépineux, elle aussi plus épaisse, qui
Elle peut être apparente à la surface du sillon, ou complètement est située sur le versant opposé du sillon intertubérositaire. La
enfouie, ce qui rend alors le repérage du sillon laborieux. Dans le proximité du tendon de la longue portion du muscle biceps brachial,
sillon, l’essentiel des collatérales de la veine provient du muscle du ligament coracohuméral et du ligament glénohuméral supérieur
deltoïde [8], ce qui justifie de récliner la veine en dehors dans l’abord rend cette zone fibreuse très particulière. Nous avons proposé de
deltopectoral. l’appeler le verrou fibreux antérosupérieur de la coiffe [5] (fig 4).
L’anatomie de la jonction entre les muscles infra- et supraépineux a
été étudiée par Minagawa [15]. Les fibres communes aux deux
PLAN DE GLISSEMENT (fig 2) tendons sont beaucoup moins importantes qu’on ne le croit
Sous le plan de couverture musculaire superficiel se trouve un vaste habituellement et les tendons sont séparables l’un de l’autre jusqu’à
espace de glissement qui constitue la « cinquième articulation » de 10 mm environ de leur insertion sur le tubercule majeur.
l’épaule décrite par de Sèze. La bourse séreuse sous-deltoïdienne en L’ouverture de la coiffe peut se faire par ténotomie, ostéotomie
est la pièce maîtresse. Il s’agit d’une poche séreuse autonome, tubérositaire ou incision longitudinale.
2
Techniques chirurgicales Voies d’abord de l’épaule 44-250
5 Anatomie du nerf
suprascapulaire.
1 A. Vue supérieure de
1
2 la scapula. 1. Nerf
suprascapulaire.
B. Vue postérieure. 1.
5 Nerf suprascapulaire.
3
4
*
A
1
3 Vue antérieure de la coiffe des rotateurs. L’acromion et le processus coracoïde ont
été sectionnés. L’intervalle des rotateurs est bien visible. On voit également le tendon
antérieur du supraépineux et le tendon supérieur du subscapulaire. 1. Acromion ; 2.
supraépineux ; 3. capsule articulaire (intervalle des rotateurs) ; 4. subscapulaire ; 5.
processus coracoïde.
3 4 4 Verrou fibreux de la coiffe. Schéma re-

présentant les principales structures fi-
breuses antérosupérieures qui constituent
le verrou de la coiffe. 1. Longue portion du
muscle biceps brachial ; 2. ligament glé-
nohuméral supérieur ; 3. renforcement an- *
B
térieur du tendon du muscle supraépi-
2
neux ; 4. ligament coracohuméral ; 5.
renforcement supérieur du tendon du
1 5 muscle subscapulaire. pour descendre obliquement en bas et en dehors et aborder le bord
médial du tendon conjoint à un niveau variable entre 2 et 6 cm de la
pointe du processus coracoïde. Une libération extensive du bord
interne du tendon conjoint, ou de sa face profonde, peut entraîner
une lésion du nerf. Ce dernier peut également être blessé par
étirement lors de l’abaissement de la pointe du processus coracoïde.
Le nerf suprascapulaire (fig 5), branche du tronc secondaire
antérolatéral du plexus brachial, gagne l’échancrure coracoïdienne
en arrière du processus coracoïde. Il chemine avec l’artère
suprascapulaire sous le tendon du supraépineux le long du bord
supérieur de la glène et passe à la face postérieure de la glène,
toujours au contact du col chirurgical de la scapula et au contact du
pied de l’acromion. Il innerve alors le muscle infraépineux en
l’abordant par sa face antérieure au voisinage de la jonction entre
tendon et muscle. Lors des abords postérieurs, il convient de rester
à distance de la base du pied de l’acromion et le muscle infraépineux
doit être récliné avec précaution lorsqu’on le désinsère de l’humérus.
Le nerf axillaire, après sa naissance du tronc secondaire postérieur,
PLAN CAPSULAIRE croise obliquement la face antérieure du muscle subscapulaire et en
La capsule articulaire adhère à sa partie antérieure et latérale avec le contourne le bord inférieur pour pénétrer dans l’espace
tendon du subscapulaire, il existe ensuite un plan de clivage entre la humérotricipital. À la partie postérieure de cet espace, il abandonne
capsule et le muscle qui débute au voisinage de la jonction une branche pour le muscle petit rond, puis une branche pour le
musculotendineuse. À la face inférieure de l’articulation, seule la deltoïde postérieur pour revenir en avant en cheminant, avec l’artère
capsule est présente, il n’existe aucun muscle séparant l’article des circonflexe postérieure, à la face profonde du deltoïde à laquelle il
plans de couverture. Cette zone constitue le point faible [19] de adhère par ses branches collatérales (fig 6).
l’articulation et rend compte de la fréquence des instabilités. En Un travail anatomique non publié, portant sur 30 épaules non
arrière, la capsule articulaire est facilement clivable des muscles embaumées, a permis de préciser l’anatomie chirurgicale du nerf
rotateurs externe jusqu’au voisinage de leurs insertions. axillaire en fonction des diverses voies d’abord. Lorsque le nerf
axillaire croise le bord inférieur du muscle subscapulaire, quelle que
RAPPORTS NERVEUX soit la position du bras, le nerf se situe à 12 mm au moins de
Trois nerfs peuvent être menacés : le nerf musculocutané, le nerf l’insertion humérale du muscle. En conséquence, lors de l’abord
suprascapulaire et le nerf axillaire. deltopectoral, la section complète de l’insertion humérale du muscle
Le nerf musculocutané, branche du tronc secondaire antérolatéral, subscapulaire est sans danger si l’on reste au contact de l’humérus
s’écarte du plexus brachial sous la pointe du processus coracoïde et à condition de ne pas charger le nerf sur l’écarteur inférieur.
3
RAPPORTS VASCULAIRES
6 Trajet du nerf axil-
laire. Le nerf axillaire Il n’y a pas de réel danger vasculaire lors des voies d’abord de
passe sous le bord infé- l’épaule. L’artère axillaire et les éléments principaux du plexus
rieur du muscle subscapu- brachial sont situés en arrière du petit pectoral et du tendon distal
laire à 15 mm minimum du grand pectoral. Plusieurs branches vasculaires peuvent
de l’insertion humérale du cependant être gênantes et doivent être connues. Ce sont, sous
muscle quelle que soit la l’acromion et l’articulation acromioclaviculaire, la branche acromiale
position de l’épaule. 1.
Nerf axillaire ; 2. nerf ra- de l’artère thoracoacromiale et, au bord inférieur du subscapulaire,
dial. les branches de l’artère circonflexe antérieure.
Installation
1 Un critère commun à toutes les installations est de laisser la
possibilité d’utiliser la grande mobilité de l’épaule pour exposer au
15mm mieux toutes les structures anatomiques. La totalité du membre
supérieur et du moignon de l’épaule doit donc être
systématiquement incluse dans le champ opératoire.
2
REPÉRAGE
Le repérage de l’acromion, de la clavicule et du processus coracoïde
permettent de tracer aisément les incisions chirurgicales. Cependant,
en raison de la grande mobilité de la peau par rapport aux plans
profonds, les repères peuvent se trouver modifiés par l’installation
des champs. Il faut, par conséquent, toujours vérifier ces repères
avant l’incision cutanée.
7 Position du nerf axillaire en regard de
l’extrémité supérieure de l’humérus. Le
nerf est toujours en dessous de la convexité DÉCUBITUS DORSAL
de l’extrémité supérieure. 1. Nerf axillaire.
Le patient est installé en décubitus dorsal avec un coussin sous le
bord spinal qui permet de stabiliser la scapula. Le bras repose le
long du corps sur une gouttière ou sur une table à bras. La tête est
légèrement tournée du côté opposé et fixée. La préparation cutanée
1 inclut tout le membre supérieur et le moignon de l’épaule, ainsi que
la région cervicale adjacente.
POSITION SEMI-ASSISE ET « BEACH-CHAIR POSITION »

La table est cassée, permettant d’obtenir un angle de 45° entre le
tronc et le bassin, les membres inférieurs sont surélevés de 15 à 20°,
avec les genoux semi-fléchis. Le patient est installé au bord de la
table avec des contre-appuis thoraciques et iliaques controlatéraux.
La tête est inclinée en légère extension vers le côté controlatéral et
fixée. Le cou peut être immobilisé par un collier cervical. Tout le
membre supérieur doit être inclus dans le champ opératoire. L’usage
d’une têtière est possible, il permet de dégager complètement le
moignon de l’épaule.
Dans son trajet à la face externe de l’humérus, le nerf axillaire est

DÉCUBITUS LATÉRAL
situé constamment au niveau du point d’inflexion de la corticale
externe (fig 7), cette position n’est pas influencée par la position du Cette position ne diffère pas des positions latérales utilisées dans
bras. L’abord de la tête et de sa face externe est donc sans danger d’autres interventions orthopédiques. Le patient est installé sur le
tant que l’incision du deltoïde se fait le long de la convexité de côté controlatéral, le bassin bloqué par un appui pubien et un appui
l’extrémité supérieure de l’humérus. Ce repère est valable pour la fessier. Après mise en place d’un billot axillaire, le thorax est fixé
voie antéroexterne et pour la voie postéroexterne. D’autres travaux [1, par deux appuis thoraciques un antérieur, un postérieur. Il faut
protéger soigneusement le nerf tibial antérieur et le nerf ulnaire du
2, 9, 12]
proposent des valeurs numériques pour situer le nerf par
côté qui repose sur la table.
rapport au bord externe de l’acromion (de 4 à 7,2 cm lorsque le bras
est le long du corps). Nous pensons qu’un repère morphologique Le bord spinal de la scapula doit être inclus dans le champ et rester
simple et fixe tel que nous le proposons est plus pertinent car il est mobilisable avec le membre supérieur. L’immobilisation du patient
adapté à toutes les situations cliniques ; il est notamment permet, si besoin, la modification de l’inclinaison de la table en
indépendant de la taille du patient et de la position du bras et peropératoire. L’opérateur se tient en arrière du patient pour les
voies postérieures et en avant pour la voie de Martini.
permet d’obtenir une exposition maximale de la tête humérale.
En arrière, à son entrée dans le quadrilatère humérotricipital, le nerf
axillaire est plus proche de l’insertion du petit rond : 10 mm dans DÉCUBITUS VENTRAL
87 % des cas et seulement 8 mm dans 13 % des cas. Ces rapports ne Cette position est en fait peu utilisée pour l’abord de l’épaule. Elle
sont pas influencés par la position du membre supérieur. La ne permet que la réalisation des voies postérieures. Le patient est
désinsertion du petit rond est donc possible à condition de rester allongé en décubitus ventral, avec un billot thoracique et un coussin
strictement au contact de l’humérus. sous chaque épine iliaque. Les points d’appui doivent être dégagés,
4
8 Incision cutanée dans la voie deltopectorale.

A. Incision habituelle.
B. Pour des raisons esthétiques, l’incision peut être déca-
lée en dedans dans un pli cutané.
*
A *
B
la paroi abdominale ne doit pas être comprimée, il faut enfin Après ouverture du tissu sous-cutané, ce dernier doit être décollé
s’assurer de la liberté des globes oculaires (intérêt de la têtière). de principe afin de pouvoir repérer soigneusement la veine
L’épaule et le membre supérieur doivent être inclus dans le champ céphalique, élément clef de la traversée du sillon deltopectoral. La
opératoire. veine est le plus souvent facile à localiser si la recherche est faite,
l’épaule étant en abduction. Lorsque le repérage est difficile (veine
incluse dans le sillon), un décollement cutané vers le haut permet
Anesthésie de repérer de façon constante, en haut et en dedans du processus
coracoïde, un triangle graisseux situé à la jonction entre le chef
L’anesthésie générale avec intubation et curarisation (d’autant plus antérieur du muscle deltoïde et le grand pectoral. Ce triangle
nécessaire que le patient est musclé) reste une des méthodes de base. graisseux correspond à la partie toute supérieure du sillon
L’anesthésie locorégionale par bloc interscalénique, isolé ou associé deltopectoral. On peut également repérer la veine céphalique à la
à une légère anesthésie générale de confort, est une méthode partie basse de la voie d’abord où elle est presque toujours
intéressante. Elle assure en effet au minimum 8 heures d’analgésie superficielle (fig 9).
postopératoire complète. Ce type d’anesthésie s’applique surtout L’ouverture du sillon se fait sans difficulté après avoir récliné la
aux abords deltopectoral et externe. L’absence d’anesthésie du veine en dehors. Après mise en place de deux écarteurs de Farabeuf
plexus cervical superficiel fait que le bloc interscalénique ne peut dans le sillon deltopectoral, le tendon conjoint du muscle
pas être utilisé seul dans les abords postérieurs. Ce type d’anesthésie coracobrachial apparaît. La dissection doit se poursuivre au bord
possède ses inconvénients propres (lésions nerveuses par ponction latéral de ce tendon, pour éviter le nerf musculocutané qui aborde
directe) qui ne doivent pas être méconnus même s’ils sont rares. le muscle à son bord médial. L’aide porte le bras en abduction ce
qui détend le muscle deltoïde. L’opérateur doit alors effondrer
complètement la bourse sous-deltoïdienne et tout le plan conjonctif.
Voies longitudinales et leurs L’espace entre tendon conjoint et subscapulaire est également libéré
au doigt. Les écarteurs sont remplacés par un écarteur autostatique
extensions glissé sous le muscle deltoïde et sous le tendon conjoint.
Nous appelons voies longitudinales les voies parallèles aux fibres Si l’exposition n’est pas suffisante, la pointe du processus coracoïde
du deltoïde et qui ne comportent pas de désinsertion importante. ou la partie latérale du tendon conjoint peuvent être sectionnées
avant la mise en place de l’écarteur.
Le repérage du tendon du muscle subscapulaire est facile à la partie
VOIE DELTOPECTORALE supérieure du tendon. À la partie inférieure du muscle, son
La qualité de l’exposition obtenue par cette voie d’abord est isolement est plus difficile, en raison de la présence de nombreuses
extrêmement variable et d’autant plus limitée que le patient est gros branches collatérales de l’artère circonflexe antérieure, dont
et musclé. l’hémostase doit être réalisée pas à pas si l’on doit réaliser une
Le patient est installé soit en décubitus dorsal soit en position semi- désinsertion complète du muscle.
assise. Le membre supérieur doit être entièrement en dehors de la L’arthrotomie se fait dans la majorité des cas par une section du
table afin de pouvoir améliorer l’exposition de la tête humérale par tendon du muscle subscapulaire.
un mouvement de rétropulsion. Selon les besoins, cette section peut être complète, partielle, en L ou
Le dessin de la voie d’abord s’étend classiquement du relief du être remplacée par une discision longitudinale dans l’axe des fibres
processus coracoïde au « V » deltoïdien. La possibilité d’effectuer des musculaires (fig 10). Il existe un plan de clivage entre le corps
décollements cutanés sans risque de nécrose permet de réaliser des musculaire et la capsule sous-jacente, mais la partie distale du
variantes de l’incision, notamment en décalant la cicatrice en dedans tendon adhère à la capsule articulaire. Pour trouver facilement le
et en la raccourcissant (cicatrices dites esthétiques, se projetant sous plan de clivage, l’incision du tendon du muscle subscapulaire doit
la bretelle du soutien-gorge chez la femme). Le patient doit toujours donc se faire à proximité de la jonction musculotendineuse. La
être prévenu du risque important de cicatrices élargies ou chéloïdes section progressive et prudente du tendon au bistouri électrique va
secondaires à cette voie d’abord (fig 8). permettre de trouver le plan de clivage et de récliner le muscle après
5
1 9 Anatomie du sillon deltopectoral.

A. La veine céphalique est plus facilememnt découverte
lorsque le bras est en abduction, c’est la clef du sillon. 1.
2 Muscle deltoïde ; 2. veine céphalique ; 3. muscle grand
pectoral.
B. La section du processus coracoïde est rarement utile. Il
2 faut éviter d’aller au bord médial du tendon conjoint pour
ne pas blesser le nerf musculocutané. 1. Face antérieure
du subscapulaire ; 2. tendon conjoint du muscle coracobi-
ceps.
1
3
*
A
*
B
*
B
*
A *
C
10 Incision du muscle subscapulaire. Le tendon du muscle et la capsule sont adhérents au voisinage de l’insertion humérale. Le clivage entre muscle et capsule est plus facile s’il
est fait suffisamment en dedans au voisinage de la jonction tendinomusculaire. 1. Capsule articulaire ; 2. muscle subscapulaire.
l’avoir repéré par un fil. Le plan de clivage est parfois délicat à Lecène »). Une exposition complète de l’extrémité supérieure de
repérer, dans ce cas, il faut savoir que sa mise en évidence est plus l’humérus (tête et tiers proximal) peut être obtenue en relevant
facile au tiers inférieur du muscle où il n’y a pas de tendon totalement la masse du deltoïde : c’est la voie de Martini décrite plus
d’insertion. À ce niveau, il n’y a pas d’adhérence entre capsule et loin. Il faut avoir prévu l’extension car le patient doit, pour cette
muscle. voie d’abord, être installé en décubitus dorsal.
La fermeture comporte uniquement la réinsertion du muscle
subscapulaire. Elle doit être très soigneuse, compte tenu de La désinsertion du chef claviculaire du deltoïde donne une
l’importance fonctionnelle de ce muscle. exposition très large, mais n’est pas dénuée de risque pour le muscle
L’extension de la voie deltopectorale peut se faire de plusieurs et, par conséquent, pour la fonction de l’épaule. L’absence de tendon
manières. La section partielle ou complète du tendon distal du grand d’insertion à ce niveau rend la réinsertion du deltoïde sur la
pectoral permet d’agrandir la voie vers le bas en réalisant, au besoin, clavicule aléatoire, et le sacrifice de la branche deltoïdienne de
une voie antéroexterne classique de l’humérus. Un jour plus l’artère thoracoacromiale, associé à la suppression de la
important sur l’extrémité supérieure de l’humérus peut être vascularisation d’origine osseuse, peut compromettre la
également obtenu en réalisant une section de la partie antérieure de vascularisation du muscle. Nous n’utilisons pratiquement jamais ce
l’insertion distale du deltoïde (débridement dit en « hameçon de type d’extension.
6
1 2
*
B *
C
*
A
11 Voie antéroexterne : incisions cutanées et désinsertion du deltoïde.

A. L’incision cutanée peut être soit longitudinale, soit en « coup de sabre ».
B. Le long du bord antérieur de l’acromion, le deltoïde est désinséré avec un volet de périoste qui emporte le ligament coracoacromial. 1. Acromion ; 2. clavicule ; 3. muscle
deltoïde.
C. La suite de l’incision suit le sens des fibres du muscle, son origine est souvent révélée par un petit sillon graisseux. 1. Bourse sous-acromiale.
VOIE SUPÉRIEURE OU VOIE ANTÉROEXTERNE (VOIE Pour la fermeture, le deltoïde est réinséré en transosseux sur
DE NEER MODIFIÉE) [16] l’acromion et les deux chefs suturés à la partie distale de l’incision.
Il s’agit normalement d’une voie d’abord de la face superficielle de Pour favoriser la cicatrisation du deltoïde, le patient est laissé
la coiffe des rotateurs et non d’une voie de l’articulation 21 jours en écharpe (plus en cas de réparation de la coiffe). La
scapulohumérale. L’articulation est cependant accessible soit en cas rééducation passive est entreprise précocement.
de fracture céphalotubérositaire, soit moyennant une désinsertion
Plusieurs variantes de cette voie ont été décrites pour réaliser l’abord
des muscles de la coiffe (supraépineux ou subscapulaires), nous les
de l’articulation. Copeland sectionne le muscle subscapulaire [11],
envisageons à la fin de ce paragraphe.
Apoil aborde l’articulation en sectionnant le supraépineux.
Le patient est installé en position semi-assise. L’incision cutanée peut
être faite en épaulette ou longitudinalement, suivant la direction du
bord antérieur de l’acromion. L’incision en épaulette ne pose pas de VOIE POSTÉROEXTERNE [4]
problème d’exposition car le décollement cutané, nécessaire pour Le patient est installé en décubitus latéral. L’incision cutanée suit
exposer le muscle deltoïde, est sans danger. L’incision longitudinale l’épine de la scapula et le bord postérieur de l’acromion pour se
suit l’axe des fibres du deltoïde et reste en regard de la convexité de prolonger au-delà de l’angle postéroexterne de l’acromion, le long
l’extrémité supérieure de l’humérus. Le muscle deltoïde est de l’axe des fibres du deltoïde sur 4 à 5 cm. Le décollement cutané
désinséré du bord antérieur de l’acromion, en prélevant un petit permet de confirmer le repérage de l’acromion et de l’épine de la
lambeau périosté qui renforce la réinsertion finale (fig 11). Ce scapula (fig 12).
lambeau a été utilisé après que quatre lâchages de sutures ont été
constatés sur des voies faites par désinsertion simple avec des Le premier temps est la désinsertion du deltoïde du bord postérieur
conséquences fonctionnelles importantes [10, 18] . Cet artifice du de l’acromion. À ce niveau, le deltoïde est toujours à distance des
lambeau périosté a été utilisé à plus de 200 reprises dans notre rotateurs externes. La pointe d’une paire de ciseau fin (type
expérience, sans aucun problème de cicatrisation du muscle. La Metzenbaum) peut être glissée entre deltoïde postérieur et muscle
section de l’insertion acromiale du ligament coracoacromial fait infraépineux. Le deltoïde postérieur est alors désinséré en sous-
partie de l’incision et se fait en même temps que la désinsertion du périosté des deux tiers distaux de l’épine de la scapula. Les ciseaux
deltoïde. permettent d’éviter de léser le muscle infraépineux lors de la
désinsertion du deltoïde.
En partant de l’angle antérieur de l’acromion, l’incision musculaire
est prolongée vers le bas en suivant l’axe des fibres du muscle. Le L’incision deltoïdienne est prolongée distalement dans l’axe du bord
décollement cutané permet de trouver, dans la plupart des cas à ce postérieur de l’acromion en restant, comme dans la voie supérieure,
niveau, un petit sillon graisseux situé en regard de l’angle antérieur en regard de la convexité de la tête humérale. L’incision du muscle
de l’acromion qui indique le passage entre les deux faisceaux du entre ses chefs moyen et postérieur se fait en partant de l’angle
muscle. À ce niveau, il existe dans la profondeur du muscle une postérieur de l’acromion. À ce niveau existe aussi une bandelette
bandelette fibreuse qui facilite la fermeture. L’incision du deltoïde fibreuse profonde qui facilite la réparation.
peut être poursuivie tant que l’on se trouve en regard de la convexité La bourse séreuse sous-deltoïdienne et le plan conjonctif postérieur
de l’extrémité supérieure de l’humérus. Ce repère est plus fiable sont alors effondrés, cela permet d’exposer le plan des muscles
qu’une indication de longueur fixe qui n’est pas toujours en rapport rotateurs externes et de glisser un écarteur contre-coudé entre le
avec la taille du sujet. deltoïde et le sommet de la tête humérale.
Il faut ouvrir le feuillet superficiel de la bourse et pratiquer au Le bord inférieur du muscle teres minor et le bord supérieur du
besoin une libération complète de cette dernière. Cela permet muscle infraépineux doivent alors être repérés. L’intervalle entre
d’écarter le deltoïde en avant au moyen d’un écarteur contre-coudé, muscles infraépineux et supraépineux peut être disséqué ; le tendon
placé sur le bord supérieur du processus coracoïde. commun distal est incisé pour libérer complètement le bord
7
*
B
*
A
12 Voie postéroexterne.
A. Trajet de l’incision cutanée un peu décalé en dessous de l’épine de la scapula.
B. Désinsertion du deltoïde en sous-périosté de l’épine et du bord postérieur de l’acro-
mion. Distalement, on passe entre les fibres du deltoïde. 1. Muscle deltoïde.
C. Ostéotome de l’insertion des muscles infraépineux et petit rond. 1. Muscle infra-
épineux.
*
C
supérieur de l’infraépineux. Une dissection prudente, restant un petit coussin limitant la rotation interne peut être nécessaire si la
strictement le long de l’insertion humérale du muscle teres minor, réparation s’est faite sous tension. Lors de la rééducation, l’épaule
évite le risque de lésion du nerf axillaire. On peut soulever le est mobilisée en élévation passive et en rotation externe, la
deltoïde (le nerf axillaire vient avec le muscle) pour faciliter le rééducation en rotation interne étant interdite durant 5 semaines.
repérage de la partie inférieure du muscle teres minor.
La limite de l’insertion des deux muscles est repérée soigneusement VOIE POSTÉRIEURE SOUS-DELTOÏDIENNE
le long de la tête humérale. On procède alors à une ostéotomie de Cette voie d’abord donne un jour un peu limité sur l’épaule, elle a
l’insertion humérale des muscles infraépineux et teres minor. l’immense avantage d’être totalement anatomique : le seul élément
L’objectif n’est pas de relever un volumineux fragment osseux, mais sectionné est en effet la peau.
d’obtenir simplement des pastilles osseuses connectées aux fibres L’installation est identique à la voie postéroexterne et se fait en
d’insertion (fig 13). Les deux muscles peuvent alors être soulevés et décubitus latéral. L’incision cutanée suit le bord de l’épine de la
réclinés, la capsule postérieure vient le plus souvent avec l’insertion scapula et le bord postérieur de l’acromion à 3 cm en dessous des
des muscles. On obtient un jour excellent sur la cavité glénoïde. reliefs osseux. Après incision de la peau et du tissu sous-cutané, on
L’exposition de la tête humérale requiert une capsulotomie réalise un décollement vers le bas qui permet d’exposer la gaine du
circonférentielle complète. muscle deltoïde (fig 14). Le bord inférieur du deltoïde n’est repérable
La réinsertion des muscles rotateurs externes s’effectue par des qu’après ouverture de la gaine qui se poursuit vers le bas avec celle
points transosseux avec des fils non résorbables. La réinsertion du du muscle infraépineux. L’ouverture de la gaine du deltoïde doit se
deltoïde se fait également en transosseux, directement sur l’acromion faire sur toute la longueur de l’incision, elle va permettre de relever
et après réalisation de trous à la mèche ou à la pointe carrée sur le muscle. Le membre supérieur est porté en abduction pour
l’épine de la scapula. Le patient est immobilisé pendant 5 semaines, détendre le muscle deltoïde. L’effondrement du plan de glissement
8
15 Voie postérieure : pas-

sage entre les rotateurs ex-
ternes, mise en évidence de
la capsule articulaire posté-
1 rieure. 1. Capsule articu-
laire.
Autres voies d’abord

VOIE DE MARTINI
Elle reste une voie d’exception, mais peut rendre de grand services
dans des indications particulières [13].
L’installation se fait en décubitus latéral. Le temps antérieur est
identique à celui d’une voie deltopectorale prolongée jusqu’au V
deltoïdien. La désinsertion du deltoïde peut se faire à travers le
13 Voie postéroexterne : ostéotomie des rotateurs externes, l’ostéotomie emporte le tendon, mais la suture en est peu solide car il ne s’agit pas d’un
plus souvent la capsule en même temps que les muscles. tendon homogène, mais de la confluence sur l’humérus de plusieurs
nappes fibreuses. Il nous semble préférable de procéder à une
désinsertion au ras de l’os en préparant une réinsertion transosseuse
sous-deltoïdien permet la mise en évidence des muscles rotateurs soigneuse en fin d’intervention.
externes. La jonction entre les muscles infraépineux et teres minor La branche postérieure de la voie suit le bord postérieur du muscle
est facilement repérée et les muscles peuvent alors être séparés l’un deltoïde. Pour cela, il faut repérer, après section du V deltoïdien, le
de l’autre (fig 15). Les deux muscles peuvent être aisément décollés plan entre chef vaste latéral du triceps brachial et deltoïde. L’incision
du plan capsulaire. ne doit pas remonter trop haut pour protéger l’émergence du nerf
Un abord plus large peut être obtenu par ténotomie des deux axillaire dans le quadrilatère humérotricipital.
muscles rotateurs externes. Le deltoïde est progressivement libéré de l’humérus et récliné en
haut et en arrière, autour d’une charnière constituée par l’insertion
Une autre possibilité d’extension, en association avec la ténotomie acromiale du muscle. Le nerf axillaire vient avec le muscle (fig 16).
des rotateurs externes, est la désinsertion du deltoïde postérieur de Cette voie d’abord permet une exposition particulièrement large de
l’épine de la scapula jusqu’à l’angle postérieur de l’acromion. C’est l’extrémité supérieure de l’humérus aussi bien en avant qu’en
la voie postérieure élargie décrite par Mazas [14]. Le risque principal arrière.
est ici l’atrophie du deltoïde, c’est la raison pour laquelle nous avons
abandonné cette voie et utilisons maintenant la voie postéroexterne. VOIE ANTÉRO-INFÉRIEURE
La fermeture est simple en cas d’abord intermusculaire ou de Proposée pour son intérêt cosmétique, sa réalisation est rendue
ténotomie. Si une désinsertion du deltoïde a été nécessaire, celui-ci difficile par la présence des éléments vasculonerveux du paquet
est repositionné par des points transosseux. axillaire. Le jour obtenu est faible. Elle reste d’usage exceptionnel.
14 Voie postérieure.
2 A. Incision cutanée à mi-distance entre l’épine et le bord
1 inférieur du deltoïde postérieur.
B. Repérage du deltoïde postérieur, le muscle est récliné
vers le haut sans désinsertion, repérage de l’interstice en-
tre infraépineux et teres minor. 1. Muscle infraépineux ;
2. muscle deltoïde ; 3. muscle petit rond.
*
B
*
A
9
L’incision est antéropostérieure, s’étendant de la saillie du grand

16 Exposition finale dans
pectoral, en avant, à celle du grand dorsal, en arrière. Après
la voie de Martini. Le nerf
axillaire vient avec le mus- discision du tissu cellulograisseux, le paquet axillaire est repéré à la
cle. 1. Nerf axillaire. partie proximale de l’incision. On prend garde en avant au nerf
1 musculocutané, ainsi qu’au nerf axillaire (fig 17).
Après avoir récliné prudemment le paquet axillaire vers le bas et le
nerf musculocutané en dedans, on dégage le bord inférieur du
muscle subscapulaire en évitant toute traction sur le paquet
circonflexe. L’artère circonflexe antérieure, ainsi que les vaisseaux
sous-scapulaires peuvent être liés s’ils sont gênants. Le muscle
subscapulaire est repéré par un fil, puis sectionné près de la petite
tubérosité. L’arthrotomie est réalisée en juxtaglénoïdien, à distance
du nerf axillaire. La fermeture se fait par réinsertion du muscle
subscapulaire sur le tubercule mineur, puis par suture sous-cutanée
et cutanée.
VOIES TRANSACROMIALES
¶ Voie de Patte et Debeyre

Décrite en 1961 [ 1 7 ] , il s’agit d’une voie postérosupérieure,
transacromiale et supraépineuse. Elle a été conçue avec pour objectif
l’abord et la réparation du muscle supraépineux. Elle peut être
Son utilisation est réservée au traitement des instabilités antéro- associée à une voie sous-deltoïdienne postérieure. Pour ses auteurs,
inférieures de l’épaule. Elle se pratique sur un patient en décubitus l’acromiotomie frontale réalisée n’entraîne aucune conséquence
dorsal, bras en abduction à 90° et rotation externe. fonctionnelle, même en l’absence de consolidation osseuse.
*
A
*
B
*
C
17 Voie axillaire.
A. Incision cutanée.
B. Repérage des plans sous-cutanés.
C. Dissection du paquet vasculonerveux axillaire. 1. Pa-
quet vasculonerveux axillaire.
D. Exposition et incision du muscle subscapulaire. 1.
Muscle subscapulaire.
E. Incision capsulaire. 1. Capsule.
*
D *
E
10
*
A
4
*
B *
C
18 Voie transacromiale.
A. Incision cutanée.
B. Préparation de l’acromion avant l’ostéotomie. 1. Acro-
mion ; 2. muscle trapèze ; 3. clavicule ; 4. muscle del-
toïde.
C. Ostéotomie de l’acromion.
D. Écartement de l’acromion et ouverture de la bourse sé-
reuse. 1. Bourse séreuse.
E. Découverte de la coiffe des rotateurs. 1. Coiffe des ro-
tateurs.
*
D *
E
L’installation s’effectue soit en décubitus ventral, le membre postérieur de l’acromion. Les fibres acromiales et spinales externes
supérieur hors de la table, soit en décubitus latéral, ou le plus du trapèze sont sectionnées à un travers de doigt de leur insertion
souvent en position semi-assise. osseuse et les fibres du deltoïde dissociées sur deux travers de doigt,
L’incision cutanée suit le bord supérieur de l’épine de la scapula, à le tracé est marqué au bistouri électrique : oblique en arrière pour
1,5 cm environ sur 3-4 cm, puis se recourbe en arrière et en dehors qu’il se termine à un travers de doigt de l’angle postérieur de
sur l’acromion pour se diriger 1 cm en avant de son angle l’acromion. Les deux lambeaux périostés sont relevés. Deux trous
postéroexterne et se terminer sur le relief du deltoïde sur environ sont pratiqués à la mèche fine de part et d’autre du tracé à 4 mm
3 cm. Elle peut être prolongée au bord spinal de la scapula (fig 18). pour permettre la réinsertion transosseuse. L’ostéotomie est faite à
L’ostéotomie acromiale suit la même direction légèrement oblique la scie oscillante. Un surtout fibreux épais double parfois la face
en arrière et en dehors, à l’union des deux tiers antérieurs et du tiers inférieure de l’acromion et doit être sectionné. Un écarteur
11
autostatique est alors mis en place entre les deux berges de

l’acromion et permet d’exposer la coiffe des rotateurs. La fermeture 19 Différents traits d’ostéotomie acro-
miale. Épineuse : Kocher (1) ; acromiales :
se fait par suture transosseuse au fil non résorbable, et par fermeture Grammont (2), Moseley (3), Mac Lau-
du périoste. ghlin (4) ; combinées : Neudorfer et Mas-
sart (1 et 5) ; en coup de sabre : Codman
¶ Voie antéroexterne transacromiocoracoïdienne (fig 18) (1 et 6).
Elle s’effectue en règle sur un patient le plus souvent en position
semi-assise. Le bras et l’épaule sont entièrement compris dans le
champ. La voie est dessinée selon une incision oblique ascendante
débutant trois travers de doigts au-dessous et en dedans du bec
acromial, ouvrant l’espace interacromiocoracoïdien à sa partie 5
1
médiane, elle rejoint l’articulation acromioclaviculaire. L’incision 6
peut être prolongée en arrière vers la fosse supraépineuse pour 4
2 3
permettre la résection de l’articulation acromioclaviculaire, voire
plus en arrière si un abord du corps du muscle supraépineux est
souhaité. Après ouverture du plan cutané et sous-cutané, le deltoïde
est discisé selon l’axe de ses fibres donnant accès au ligament
acromiocoracoïdien qui va pouvoir être sectionné ou réséqué.
L’effondrement de la bourse sous-deltoïdienne va donner accès à la
coiffe des rotateurs.
¶ Autres voies transacromiales

Plusieurs ostéotomies acromiales ont été décrites (fig 19). deltoïde moyen, parallèle au bord latéral de l’acromion. L’abord
Grammont [7] propose une ostéotomie le long de l’insertion du cutané se faisant comme la voie supérieure de Neer.
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12
A B C
12 Scapulectomies élargies conservatrices. Possibilités de réparation. B. Après scapulectomie partielle, reconstruction par : a. plaque ; b. allogreffe ;
A. Suspension du moignon huméral au trapèze. Le deltoïde sera solidement c. péroné vascularisé (d’après O’Connor et al).
suturé au trapèze et, si possible, aux muscles thoraciques restants. C. Reconstruction par prothèse humérale (d’après O’Connor et al).
A B C
13 Scapulectomie totale élargie de Tikkor-Linberg sans reconstruction. Résultats fonctionnels.
page 8
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page 9
Arthroscopie de l'épaule
Jean-François Kempf : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chirurgien chef du

service d'orthopédie
Hôpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg France

Plan
Introduction
Technique
Gestes thérapeutiques
Conclusion
Haut de page
Introduction
L'arthroscopie est une technique d'exploration endoscopique d'une articulation permettant de

visualiser les différentes structures intra-articulaires.
Cette technique bien connue au niveau du genou s'applique à présent à de nombreuses autres
articulations. Parmi celles-ci l'épaule a une place prédominante.
Aux Etats-Unis, cette technique a pris son essor au début des années 1980.
En 1987, certains auteurs comme Ellmann [7], Garstman [8] ou Johnson [10] ont rapporté les
premiers résultats des acromioplasties sous arthroscopie. Cette date correspond d'ailleurs au début
du développement de l'arthroscopie de l'épaule en France, sous l'impulsion de Dorfmann et d'autres.
C'est aussi pour nous le début de notre expérience .
Ses indications se sont étendues à presque tous les domaines de la pathologie de l'épaule qu'elle a
permis de mieux comprendre. Son champ d'application en matière de traitement s'étend de jour en
jour avec l'apparition de nouvelles techniques grandement favorisées par le perfectionnement
constant du matériel mis à disposition du chirurgien.
Intérêt diagnostique
Son intérêt diagnostique est certain : l'arthroscopie de l'épaule permet d'explorer toute l'articulation
sans aucun délabrement tissulaire, contrairement à l'exploration chirurgicale. Le deltoïde en
particulier est toujours respecté.
Cet examen ne doit être proposé qu'après des techniques non invasives et en particulier
l'échographie, l'arthrographie associée ou non à un scanner ou la résonance magnétique nucléaire. Il
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%2...%20SUPERIEUR/Arthroscopie%20de%20l'épaule.htm (1 of 21) [14/06/2004 22:44:44]

ne doit pas remplacer un bon apprentissage de l'examen clinique de l'épaule et de sa pathologie.
Intérêt thérapeutique
La technique ayant évolué très vite, l'arthroscopie de l'épaule est devenue, comme au niveau du
genou, essentiellement un moyen thérapeutique.
Les avantages des techniques endoscopiques sont bien connus : confort accru et absence de
cicatrice pour le patient, absence d'agression des structures capsulaires et surtout musculaires
périarticulaires, diminution du risque septique et d'une façon générale de tous les risques
chirurgicaux, raccourcissement de la durée d'hospitalisation.
Certaines techniques comme l'acromioplastie sous arthroscopie ont une efficacité tout à fait
comparable à leur homologue conventionnel, « à ciel ouvert », alors que d'autres doivent encore
subir l'épreuve du temps ou s'améliorer, comme par exemple les techniques endoscopiques de
stabilisation d'une épaule instable ou encore les réparations de la coiffe des rotateurs.
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Technique
C'est un examen qui doit se faire sous anesthésie générale ou, beaucoup plus rarement, par
anesthésie plexuelle.
L'installation se fait en décubitus latéral avec utilisation d'un dispositif de traction s'appliquant sur
l'avant-bras pour permettre d'obtenir une décoaptation de l'interligne glénohuméral et de maintenir
une abduction de 45° en général, mais pouvant être modulée (fig. 1). Une double traction pour
parfaire la décoaptation de l'interligne glénohuméral (fig. 2) peut être obtenue en ajoutant une sangle
s'appliquant sur le bras.
Certains, comme Resch [19], préfèrent installer leur patient en position assise, sans dispositif de
traction, c'est la « beach chair position ». Elle éviterait les risques d'élongation du plexus brachial, fort
rares dans notre expérience, et permet d'enchaîner immédiatement sur un geste chirurgical
conventionnel sans changer d'installation. La voie d'abord de l'endoscope est postérieure (fig. 3),
située à un travers de doigt du bord postéroexterne de l'acromion, dans le « soft point » c'est-à-dire la
dépression parfaitement perceptible au doigt correspondant à l'espace entre le sous-épineux
(infraspinatus) et le petit rond (teres minor).
L'examen se fait en 2 temps : exploration de l'articulation glénohumérale puis de l'espace sous-

acromial.
L'exploration de l'articulation glénohumérale est complète et toutes les structures peuvent être
visualisées (fig. 4) :
- le cartilage de la tête humérale et de la glène de l'omoplate ;

- le bourrelet glénoïdien, le long biceps dans sa portion intra-articulaire ;
- les différents ligaments glénohuméraux antérieurs ;
- la face inférieure, profonde, articulaire, des tendons de la coiffe des rotateurs ;
- la synoviale.
Si nécessaire, une voie antérieure peut être installée. Elle passe entre le long biceps en haut, le sous-
scapulaire en bas et le bord antérieur de la glène en dedans (fig. 5) et se fait de dedans en dehors
par la technique du va-et-vient à l'aide d'un clou de Wissinger ou de Steinmann passé dans la canule
postérieure de l'arthroscope et appliqué sur le plan capsulaire antérieur dans le triangle repéré

préalablement. Une incision de la peau en regard sera faite sur la pointe du clou après avoir vérifié
qu'elle est située en dehors et au-dessus d'une ligne horizontale passant par l'apophyse coracoïde
pour éviter toute lésion vasculonerveuse et en particulier du nerf musculocutané (musculocutaneus).
Ces repères doivent être strictement respectés si l'on préfère mettre la canule antérieure de dehors
en dedans. Un lavage peut alors être mis en route avec du sérum physiologique adrénaliné (1 mg/l).
Le 2e temps de bursoscopie permet d'explorer la face inférieure de l'acromion, le ligament

acromiocoracoïdien (LAC), et surtout la face superficielle de la coiffe des rotateurs (fig. 6). Il faut pour
se faire rediriger la canule de l'arthroscope vers le haut et le dedans en recherchant le contact avec la
face inférieure de l'acromion. Une voie d'abord antéroexterne placée au bord externe du LAC
permettra le lavage et une voie externe à un travers de doigt en dehors du milieu du bord externe de
l'acromion servira à l'instrumentation. Certains préfèrent mettre en place une 2e voie postérieure un
peu plus externe pour l'arrivée d'eau.
Les points de ponction nécessaires à l'arthroscopie et à l'introduction des instruments sont

simplement fermés par des Steristrips® et le patient peut en général regagner son domicile au bout
de 24 heures, voire le soir même dans certains cas.
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Gestes thérapeutiques
De nombreux gestes sont actuellement possibles : ablation d'un corps étranger, d'un fragment
ostéocartilagineux, lavage articulaire, synovectomie, réinsertion ligamentaire ou suture, geste
d'abrasion : ablation d'un ostéophyte ou surtout acromioplastie.
Pathologie de la synoviale
Sous arthroscopie, il est possible de faire une synovectomie, dans le cadre d'une polyarthrite
rhumatoïde ou d'une synovite villonodulaire par exemple. Le meilleur instrument pour ce faire est un
instrument motorisé (« shaver ») relié à une aspiration dont la lame rotative, de taille et de forme
variable (un grand choix est à notre disposition), saisit la synoviale et la sectionne. En fonction de
l'étendue de la synovectomie que l'on souhaite réaliser, l'utilisation alternative des 2 voies d'abord,
antérieure et postérieure, peut s'avérer nécessaire.
L'ablation de corps étrangers est aisée, dans une chondromatose synoviale par exemple.
Certaines arthrites rebelles au traitement médical peuvent aussi bénéficier d'un lavage abondant
associé ou non à une synovectomie selon l'état local, puis de la mise en place d'un système
d'irrigation-lavage.
Lésions ostéochondrales
Un fragment ostéochondral en rapport avec une ostéochondrite, une ostéonécrose ou une fracture
peut être retiré sans difficultés.
Un forage ou un avivement complémentaire de la zone pathologique est possible, en utilisant une

mèche ou une fraise motorisée.
Affections dégénératives de l'épaule
Outre la synovectomie, il est possible de faire des gestes d'abrasion d'un ostéophyte ou encore des

gestes de débridement dans certaines omarthroses. Il s'agit là d'indications relativement

exceptionnelles dont l'efficacité est difficile à apprécier. Dans notre expérience, ces gestes de
nettoyage articulaire sont surtout intéressants quand les lésions osseuses sont modérées.
Instabilités de l'épaule
Comme l'ont bien rappelé Walch et Mole [23], l'instabilité de l'épaule se définit par des lésions
anatomiques dont l'arthroscopie peut au mieux préciser le type. Le plus fréquemment, il s'agit d'une
désinsertion du plan capsuloligamentaire antérieur (fig. 7) et en particulier du ligament glénohuméral
antérieur et inférieur (lésion de Bankart). Dans ces cas-là, il est techniquement possible de pratiquer
une réinsertion de ce décollement capsulaire associée à une retension en utilisant soit un système
métallique comme des agrafes (Johnson [10]) ou un rivet résorbable (Warren [24]), soit un système
de suture transosseuse comme celui de Caspari ou de Morgan [17].
Il faut bien sûr que le plan capsulaire soit de bonne qualité et qu'il n'y ait pas par ailleurs, de lésion
associée comme une fracture du bord antérieur de la glène.
Certains auteurs, comme Buss [1] ou Wheeler [25], ont proposé récemment de réparer les lésions
fraîches du complexe labroligamentaire antéro-inférieur à la suite d'une luxation antérieure de
l'épaule des sujets jeunes de moins de 20 ans, en raison du risque élevé de récidives : 55 % pour
Hovelius [9]. Cette attitude ne peut à l'heure actuelle être prônée et doit être réservée à certains
centres spécialisés afin d'en établir la légitimité.
Préparation de la glène et des structures ligamentaires : étape commune à toutes les

techniques arthroscopiques de stabilisation antérieure de l'épaule
La préparation du ligament glénohuméral antérieur et inférieur puis de la face antérieure du col de

l'omoplate est le temps capital de l'intervention.
Le décollement capsuloligamentaire est avivé au « shaver » ou à l'aide de rongeurs, de pinces-

basket.
Pour la préparation osseuse (fig. 8), nous utilisons des fraises motorisées introduites par voie
antérieure qui vont soigneusement aviver la corticale de la face antérieure du col de l'omoplate. C'est
la partie la plus laborieuse de l'intervention mais elle est indispensable pour assurer les meilleures
conditions possibles à la cicatrisation de la réinsertion.
Un contrôle de la qualité de cette abrasion est effectué en introduisant l'optique de l'arthroscope dans
la canule antérieure. Le saignement témoigne de la qualité de l'avivement osseux obtenu.
Différentes techniques arthroscopiques
Fixations par un moyen mécanique
Toutes ces techniques effacent le décollement en plaquant les structures ligamentaires sur le bord
antérieur de la glène avec un moyen de fixation tels une agrafe, une vis, un rivet ou un implant
résorbable.
Agrafage selon Johnson [10]

Cette technique est la 1re décrite et a actuellement notre préférence (fig. 9).
La canule antérieure initiale est remplacée par une canule de 9 mm. Celle-ci va permettre le passage
du porte-agrafe muni de son agrafe.
Il faut agripper le ligament glénohuméral antérieur et inférieur le plus bas possible, puis remonter le
rideau ligamentaire vers le haut et le tendre.
Les manoeuvres externes sont utiles à ce stade : la traction est doucement relâchée alors que le bras
est mis en adduction et rotation interne. Le ligament glénohuméral ainsi détendu peut être remonté le
plus haut possible. C'est ce temps de rétention, de capsulorraphie qui conditionne le succès de
l'intervention et nous paraît être assuré au mieux par cette technique.
Lorsque l'agrafe est au pied de la coracoïde, elle est impactée en prenant garde de ne pas trop
affleurer le rebord antérieur de la glène pour éviter tout conflit avec la tête humérale. L'os étant
relativement dur à ce niveau, il faut lui être perpendiculaire pour éviter de tordre l'agrafe. Une 2e
agrafe n'est que très rarement nécessaire.
Le contrôle radiographique postopératoire doit montrer une agrafe parfaitement positionnée au pied
de la coracoïde sur l'incidence de face et ne dépassant pas le bord antérieur de la glène sur le profil
glénoïdien.
Avantages :
- rapidité et simplicité de l'intervention ;

- efficacité du geste, avec une bonne remise en tension des éléments capsuloligamentaires ;
- absence de transfixation osseuse glénoïdienne ;
- hospitalisation courte et bénignité des suites opératoires.
Inconvénient : l'agrafe métallique expose au risque de mobilisation secondaire ou de conflit avec la

tête humérale si elle est mal positionnée . Son ablation est alors nécessaire.
Autres systèmes
Wiley [26] utilise un rivet métallique qu'il ôte systématiquement à la 4e semaine.
D'autres, comme Snyder [21] utilisent un système de vis perforée avec rondelle (Dyonics®).
Warren [24] a développé un original système de rivet résorbable, le Suretac® (fig. 10). L'avantage
d'un matériau résorbable est évident mais le Suretac® nous paraît être de trop petite taille, n'offrant
pas la garantie d'une tenue suffisante.
Réinsertions par suture transosseuse
Technique de Caspari [2]
Ses objectifs sont les mêmes que la technique de Bankart. Elle repose sur l'utilisation d'un passe-fil
astucieux (« shutt suture punch ») qui est une pince dont l'un des deux mors est creux pour permettre
le passage d'un fil de suture amené distalement par une molette au niveau de la poignée. La pince
saisit le ligament glénohuméral inférieur (LGHI) pour y placer un fil monobrin de résorption lente (fig.
11). Les brins sont sortis par la canule antérieure. Puis ils sont amenés en transosseux dans la fosse
sous-épineuse grâce à une broche munie à son extrémité d'un oeillet qui est enfoncé au moteur

d'avant en arrière sous contrôle arthroscopique. Le point d'entrée doit être affleurant à la glène, à peu
près au niveau de l'échancrure glénoïdienne. Dirigée vers l'arrière et le bas, elle doit faire issue à la
peau à la jonction des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur de la fosse sous-épineuse, à 4-5 cm
de l'interligne glénohuméral postérieur (un viseur facilitera ce temps opératoire).
Les brins ainsi amenés en arrière seront noués l'un à l'autre sur l'aponévrose. Caspari recommande
actuellement de passer 4 à 8 fils à travers 2 tunnels.
L'avantage de cette technique est d'éviter tout matériel métallique en intra-articulaire. Par contre, la
fixation sur les masses musculaires postérieures nous semble peu sûre en raison de l'amyotrophie
inéluctable durant la période postopératoire.
Technique de Morgan [17] ou de Rose
Ces auteurs ont mis au point des broches qui permettent après avoir traversé le LGHI de le retendre
vers le haut puis de transfixier la glène et d'amener des fils passés dans le chas de la broche en
arrière dans la fosse sous-épineuse pour y être noués comme précédemment, pour Morgan sur
l'aponévrose, ou au contact de la corticale postérieure du col de l'omoplate pour Rose.
Cette technique est sûrement plus simple et permet l'utilisation de fils de plus gros diamètre. Par
contre, elle souffre des mêmes critiques quant à la solidité de la fixation, tout au moins dans la
technique de Morgan.
Technique Arthrex®
Elle se différencie des précédentes par l'utilisation d'un viseur (fig. 12) pour la confection des tunnels
osseux et par le nouage en avant des fils servant à la réinsertion. En effet, il faut faire de gros noeuds
sur les brins postérieurs qui ont été amenés en arrière par la broche, noeuds qui sont ensuite
ramenés sur la corticale postérieure du col de l'omoplate (fig. 13) en tirant sur les brins antérieurs, ce
qui procure un appui solide aux fils dont les brins antérieurs seront noués l'un à l'autre à travers la
canule antérieure grâce à l'utilisation d'un astucieux pousse-noeud, effaçant ainsi le décollement
capsuloligamentaire antérieur.
Technique Mytec® de Wolf [27].
Cet auteur évite les tunnels transosseux en utilisant des hameçons venant se bloquer dans un
prétrou fait dans la corticale antérieure du col de l'omoplate et qui servent d'ancrage aux fils de
réinsertion noués comme précédemment en avant à travers la canule (fig. 14).
La rééducation débute après une immobilisation coude au corps de 4 à 6 semaines, temps

nécessaire à la cicatrisation des lésions. Des mouvements pendulaires sont autorisés
immédiatement.
Puis une mobilisation active est entreprise et la rotation externe est progressivement introduite. La
reprise sportive est habituellement autorisée vers le 4e mois postopératoire.
Lésions du bourrelet glénoïdien.

Elles ont été parfaitement décrites par Johnson [10] et Detrisac [4]. Les lésions antéro-inférieures
rentrent dans le cadre des instabilités de l'épaule, nous l'avons vu. Les lésions antérosupérieures à
type de languette peuvent être isolées et donner lieu à un tableau de dérangement interne de l'épaule
avec sensation d'accrochage, voire de blocage. Leur résection par un rongeur ou un instrument
motorisé est aisée et efficace.
L'arthroscopie a permis, par ailleurs, de décrire des lésions inconnues jusqu'alors et en particulier des
lésions du bourrelet glénoïdien dans sa partie supérieure, autour de l'insertion du long biceps,
appelées par Snyder [21] les « SLAP-lesions » (« superior-labrum-antero-posterior »). Il en a décrit 4
types.
L'arthroscopie permet des gestes de débridement voire de réinsertion de ces lésions sur le bord
supérieur de la glène.
Pathologie de la coiffe des rotateurs
Acromioplastie
La technique décrite par Neer [18] il y a 20 ans consiste à faire une acromioplastie c'est-à-dire un
désépaississement de l'acromion associé à une section du ligament acromiocoracoïdien, gestes
parfaitement réalisables par arthroscopie.
Elle nécessite en général 3 voies d'abord : postérieure, antéroexterne et externe (fig. 15), ou
postérieure, postéroexterne et antéroexterne, suivant les habitudes de chacun. Une instrumentation
motorisée est indispensable. Après nettoyage de la bourse, une section du LAC, qui peut être repéré
par 2 aiguilles percutanées comme le conseille Ellmann [7], est faite au bistouri électrique et
complétée par une résection au rongeur. Puis, le bord externe de l'acromion est attaqué à la fraise
sur une longueur d'environ la moitié de la longueur de l'acromion et l'on progresse de dehors en
dedans jusqu'à l'interligne acromioclaviculaire. Le désépaississement ainsi obtenu doit être de l'ordre
de 5 à 6 mm. En avant, le bord antérieur de l'acromion est entamé pour le faire reculer au niveau du
bord antérieur de l'articulation acromioclaviculaire. Le but est d'obtenir une surface plane et un
agrandissement de l'espace sous-acromial. Caspari [3] conseille de fraiser d'arrière en avant par voie
postérieure pour obtenir un acromion parfaitement plat (fig. 16). Un débridement d'une rupture de la
coiffe des rotateurs peut être associé à l'acromioplastie.
Réinsertion par agrafage de la coiffe des rotateurs
Cette technique arthroscopique, encore expérimentale, ne peut être proposée qu'à la condition que la
rupture soit distale, que la nécrose tendineuse soit modérée, et surtout que la coiffe soit mobilisable.
Les différents temps de la technique sont les suivants :
- acromioplastie avec section du ligament acromiocoracoïdien ;

- avivement du bord libre de la rupture et préparation d'une tranchée sur le trochiter ;
- transfixiation par l'agrafe de la nappe tendineuse qui sera amenée en regard du trochiter avivé puis
impactée.
Il s'agit d'une technique difficile, qui n'est pas toujours possible et dont le principal défaut nous
semble être de laisser en place un matériel métallique dans un espace restreint et qui oblige dans la
moitié des cas à en pratiquer l'ablation.

Calcifications de la coiffe des rotateurs
L'arthroscopie doit comporter une évaluation première de l'articulation glénohumérale. L'arthroscopie

sous-acromiale débute par une bursectomie patiente, dégageant le plancher (la coiffe) et le toit (la
voûte). Il est parfois possible de deviner la calcification lorsqu'elle est bombante ou superficielle.
L'incision tendineuse se fait alors en regard, par voie externe, dans le sens des fibres, jusqu'à
découvrir et à évacuer la calcification. Plusieurs scarifications seront parfois nécessaires pour la
découvrir ; cette recherche, patiente, peut être répétée sans risque ultérieur de rupture tendineuse.
Lorsque la calcification n'est pas retrouvée, il faut alors imprimer au membre supérieur un
mouvement de rotation externe ou interne et poursuivre sa recherche.
Lorsque la calcification a été, au mieux, évacuée (l'évacuation n'est que rarement complète), se pose
la question d'une acromioplastie complémentaire. Nous manquons d'éléments de réponse [16]. En
pratique, c'est la chronicité des troubles et l'altération du tendon qui nous font poser ou non
l'indication d'une acromioplastie associée à l'ablation de la calcification. Mais de toute façon, l'ablation
de la calcification est impérative.
Pathologie du long biceps
Il n'est pour l'instant pas possible techniquement de traiter endoscopiquement un long biceps rompu
ou luxé. Par contre, le moignon intra-articulaire proximal du tendon peut être la cause d'un
dérangement intra-articulaire aisément traité par sa résection.
Le débridement d'une tendinite sévère de la portion intra-articulaire est tout à fait possible et dans les
cas les plus évolués, où la coiffe des rotateurs est en règle générale rompue, une section de ce
tendon dégénératif donnera un très bon résultat antalgique aux patients [22]. Celle-ci se fera très
simplement en utilisant un ciseau introduit par la canule antérieure. Le bout distal est abandonné à lui-
même alors que le bout proximal doit être entièrement réséqué à l'aide de rongeurs ou du « shaver ».
Lorsqu'il s'agit d'une « SLAP-lesion », c'est son traitement qui prime bien entendu.
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Conclusion
Le versant thérapeutique de l'arthroscopie de l'épaule est manifestement le plus intéressant et le plus

important.
Certaines techniques endoscopiques sont maintenant parfaitement au point : réinsertion capsulaire

dans les instabilités de l'épaule (Bankart sous arthroscopie), acromioplastie sous arthroscopie. Par
contre, les indications sont encore l'objet de nombreux débats et seule l'analyse rigoureuse et
objective de nos résultats nous permettra de progresser.
D'autres sont appelées à se perfectionner comme la chirurgie directe d'une rupture de la coiffe des
rotateurs.
L'analyse de nos premiers résultats, par la qualité des résultats obtenus, nous permet d'être confiants
en cette technique endoscopique et d'en poursuivre le développement.

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Figures
Fig. 1
Installation en décubitus latéral.
Fig. 2

Installation en décubitus latéral avec double traction.
Fig. 3

Voie d'abord postérieure. 1. Infraspinatus. 2. Teres minor. Voie postérieure.
Fig. 4
Vue endoscopique de l'interligne glénohumérale gauche. TH : Tête humérale. CR : Coiffe des rotateurs. BI : Tendon de la
longue portion du biceps. BO : Bourrelet glénoïdien antérieur. GL : Glène.
Fig. 5

Repérage de la voie antérieure. LB : long biceps. TH : tête humérale. SS : sous-scapulaire. LGHI : ligament glénohuméral
inférieur. GL : Glène.
Fig. 6

Vue endoscopique de l'espace sous-acromial. En bas : face supérieure de la coiffe des rotateurs. En haut : face inférieure
de l'acromion et LAC.
Fig. 7

Lésion de Bankart. 1. Sus-épineux. 2. Ligament glénohuméral moyen. 3. Ligament glénohuméral inférieur.
Fig. 8

Avivement du bord antérieur de la glène.
Fig. 9
Technique de Johnson : mise en place de l'agrafe.
Fig. 10

Système Suretac® : une broche permet de maintenir le LGHI à la place souhaitée et guidera une mèche qui réalisera le
prétrou pour le rivet résorbable. La broche toujours en place permet de placer le rivet résorbable dans le prétrou ; 2 rivets
résorbables sont généralement nécessaires.
Fig. 11
Technique de Caspari : les fils de sutures sont introduits dans l'oeillet de la broche pour être amenés en arrière à travers
le tunnel transglénoïdien.
Fig. 12

Système Arthrex® : guide de visée pour les tunnels transosseux.
Fig. 13

Système Arthrex® : les fils sont noués en avant à travers la canule antérieure. Les demi-clefs sont poussées au contact
de la corticale antérieure du col de l'omoplate grâce à un pousse-noeud.
Fig. 14

Système Mytek® : l'hameçon muni d'un fil est bloqué dans un trou foré dans le bord antérieur de la glène. L'arthroscope
est en position antérosupérieure.
Fig. 15

Trois voies d'abord d'une acromioplastie : antéroexterne, externe et postérieure. Repérage du LAC par 2 aiguilles.
Fig. 16
Contrôle de la planéité de l'acromioplastie en utilisant la fraise motorisée par la voie postérieure.


Traitement chirurgical des instabilités de l'épauleArticulation glénohumérale
Traitement chirurgical des instabilités de l'épaule
Articulation glénohumérale
Daniel Molé : Professeur de chirurgie orthopédique

Clinique de traumatologie et d'orthopédie, 49, rue Hermite, 54052 Nancy cedex France
Gilles Walch : Praticien hospitalier à temps partiel

Centre hospitalier Lyon Sud, service du Pr Dejour, 69310 Pierre-Bénite France

Plan
Instabilité antérieure
Instabilité postérieure
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Instabilité antérieure
Au cours de la dernière décennie, des progrès lents mais réels ont marqué l'évolution du traitement
chirurgical de l'instabilité antérieure de l'épaule.
Les procédés classiques ont franchi les générations et restent les plus couramment utilisés. Leurs
résultats sont mieux connus, ne se limitent plus à la simple analyse du taux de récidive, mais
intègrent désormais la réponse apportée aux exigences sportives ou le caractère arthrogène à long
terme. La technique chirurgicale s'est enrichie de règles et d'artifices permettant de minimiser les
séquelles fonctionnelles et de rendre les résultats plus performants.
Des techniques nouvelles ont vu le jour grâce à l'avènement de l'arthroscopie. Elles n'en sont qu'à un
stade expérimental mais leur caractère anatomique leur confère un avenir prometteur et, d'ores et
déjà, une place dans l'arsenal thérapeutique.
La description par Patte et Rowe du mode d'expression fonctionnelle de l'instabilité, et les

acquisitions récentes de l'imagerie permettent une meilleure approche diagnostique. La
connaissance affinée des lésions anatomiques et la notion d'hyperlaxité capsuloligamentaire
fréquemment associée [77] sont les éléments déterminants de l'indication.
Traitement chirurgical en phase aiguë
Toujours précédé d'une tentative de réduction orthopédique et d'un cliché radiographique de contrôle,
le traitement chirurgical en phase aiguë d'une luxation antérieure de l'épaule ne s'impose qu'en cas
de difficulté de réduction ou de complications immédiates.
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%20B...20de%20l'épauleArticulation%20glénohumérale.htm (1 of 40) [14/06/2004 22:55:18]

Difficultés de réduction
Luxations irréductibles
L'irréductibilité d'une luxation antéro-interne traduit, dans la grande majorité des cas, son caractère
ancien et invétéré. De Palma [28] rapporte cependant les causes théoriques de l'irréductibilité d'une
luxation récente : arrachement huméral de la capsule ou de la coiffe avec interposition
glénohumérale, luxation et interposition du tendon de la longue portion du biceps [38], impaction
profonde du bord antérieur de la glène dans l'encoche de Malgaigne. La seule solution logique
consiste alors en un abord chirurgical antérieur permettant la réduction sanglante et la réparation des
lésions capsuloligamentaires et tendineuses.
Luxations incoercibles
L'incoercibilité de la luxation traduit sa tendance à se reproduire. Elle est en règle le fait d'une fracture
du rebord antéro-inférieur de la glène. Cette fracture est la plus parlante des lésions de « passage »
de la tête humérale ; faute d'un bilan radiographique initial précis, sa fréquence est diversement
appréciée. Patte la considère comme plus fréquente qu'il n'est classique de l'admettre, Rowe [93] la
retrouve dans 44 % des cas, Hovelius chez 8 % des patients âgés de moins de 40 ans. Rowe [100]
en décrit 3 stades suivant le volume du fragment fracturaire ; dans le stade 3, le fragment représente
plus d'un quart de la surface de la glène ; il se rencontre chez les personnes âgées et peut être
générateur d'incoercibilité [2]. Dans ce cas, après appréciation des lésions osseuses par
tomodensitométrie, force est de recourir au traitement chirurgical par abord antérieur et vissage du
fragment glénoïdien. Soulignons, dans cette circonstance, chez des patients souvent âgés, la double
nécessité de réparer les lésions de la coiffe des rotateurs fréquemment associées, et d'obtenir un
montage stable permettant de se dispenser d'immobilisation postopératoire.
Formes compliquées
Complications vasculonerveuses
Heureusement exceptionnelles, les complications vasculaires concernent l'artère axillaire plutôt que
sa veine satellite. Elles se manifestent par une abolition des pouls distaux qui cède parfois lors de la
réduction et ne s'accompagne que rarement de signes majeurs d'ischémie du membre supérieur. Le
diagnostic peut être suspecté par la présence d'un hématome pulsatile et sera confirmé par
l'artériographie. Le traitement chirurgical s'impose mais ne concerne pas les éléments
ostéoarticulaires.
Les complications nerveuses intéressent le plexus brachial et ses branches. Leur fréquence est sans
doute mésestimée (35 % par électromyographie [EMG] précoce systématique pour Blom [9]). Elles
sont plus fréquentes chez les sujets âgés [112] et leur mécanisme combine distension et
compression. Les lésions du nerf circonflexe représentent plus de deux tiers des cas. Le traitement
chirurgical, s'il se justifie, doit être différé à la période comprise entre le 4e et le 6e mois [112].
Complications osseuses
Les fractures rares (apophyse coracoïde, acromion, pilier de l'omoplate) sont peu déplacées et ne
justifient pas de traitement chirurgical. Seule, la fracture du trochiter mérite, ici, notre attention. Sa
fréquence est évaluée à 12 % par Hovelius ; elle est plus fréquente chez les personnes âgées et
dans certains types de luxation (40 % dans les luxations erecta humeri pour Fery [34]). Lorsqu'elle
complique une luxation, cette dernière a peu de risque de récidive (aucune récidive sur 32 cas pour

Hovelius , 1 sur 90 pour McLaughlin [62], 3 sur 75 pour Rowe [93]). Il en existe diverses formes :
- selon le mécanisme : arrachement par les muscles courts de la coiffe ou fissure prolongeant
l'encoche de Malgaigne ; dans le premier cas, le fragment se désolidarise de la tête luxée et reste en
situation sous-acromiale ; dans le second, il accompagne la tête et reste solidaire d'elle ;
- selon la taille [84] : le fragment peut être parcellaire supérieur et ne comporter que l'insertion du sus-
épineux ; il peut également être plus important, postérosupérieur, emportant l'insertion des muscles
sus-épineux et sous-épineux ;
- selon le trait de fracture : il peut s'agir d'un fragment unique ou refendu.
Le bilan radiographique postréductionnel cherche à apprécier le fragment trochitérien fracturaire et

son déplacement, par des clichés de face en rotation neutre, de profil d'omoplate ou par un scanner.
Dans la grande majorité des cas, la fracture est spontanément réduite et l'immobilisation pourra se
faire en position habituelle, pour une durée brève car il n'y a plus de risque de déplacement
secondaire au-delà du 15e jour et le risque de capsulite rétractile est, par contre, majoré par la
fracture. Dans certains cas, il persiste un déplacement modéré du fragment vers le haut (sus-
épineux) et vers l'arrière (sous-épineux). On peut accepter, sans risque, un déplacement s'il est
inférieur à 0,5 cm. Si, au contraire, le fragment trochitérien a poursuivi son ascension et se trouve en
situation d'incarcération sous-acromiale, il compromet la fonction ultérieure de l'épaule par perte
d'efficacité de la coiffe et blocage mécanique en élévation. Dans ce cas, il faut, sans tarder, en
envisager la reposition chirurgicale.
La voie d'abord postéroexterne, transdeltoïdienne, est alors une alternative à la voie d'abord
antérieure et sera préférée si le fragment est en situation postérieure ou postérosupérieure. Le blessé
est installé en décubitus latéral ou en position assise, dite neurochirurgicale. L'incision débute à la
face externe de l'acromion, 1 cm en avant de l'axe de l'épine de l'omoplate ; elle se dirige en dehors
sur 5 cm, dans l'axe des fibres du faisceau externe acromial du deltoïde. Après dégagement du plan
musculaire, le deltoïde est dissocié dans le sens de ses fibres, sur une distance n'excédant pas 4 cm
pour ne pas risquer de léser le nerf circonflexe ; un point d'arrêt est souhaitable à la partie basse de
la dissociation. L'incision de la bourse sous-acromiale permet l'évacuation de l'hématome fracturaire
et donne accès aux lésions pour le temps de reconstruction. Il est rare qu'un volumineux fragment
unique puisse être réduit et synthésé à l'aide de deux vis équipées de rondelles, prenant appui dans
le noyau céphalique (vis spongieuse) ou au niveau de la métaphyse interne (vis corticale). Le plus
souvent le fragment est fragile, refendu, et doit être réinséré par suture transosseuse au fil non
résorbable. Il est parfois utile d'en exciser une partie et de recreuser la tranchée d'insertion, à la
manière de celle d'une rupture de la coiffe ; il faut conserver, avec soin, le fragment osseux
d'insertion car la cicatrisation os-os est toujours de meilleure qualité que la cicatrisation tendon-os.
Lorsque la luxation est ancienne, il est indispensable de libérer le(s) tendon(s) concerné(s) par
dissociation de ses (leurs) adhérences supérieures et capsulotomie juxtaglénoïdienne
postérosupérieure, pour que la reposition puisse s'effectuer avec le minimum de tension en position «
coude au corps ». L'immobilisation postopératoire se fait en position d'élévation latérale et de rotation
externe pour un délai bref, n'excédant pas 8 jours, et dans un mode de contention permettant la
reprise précoce des mouvements d'élévation passive au-dessus de l'horizontale. En cas de lésion
vieillie ou ancienne, la voie d'abord transdeltoïdienne peut s'avérer insuffisante et être prolongée en
dedans par une voie transacromiale (Debeyre) : incision cutanée prolongée selon une ligne parallèle
à l'épine de l'omoplate, située 1 cm en avant de son relief ; incision des fibres du trapèze en regard,
légèrement oblique en arrière par rapport à leur sens ; repérage de la bourse sous-acromiale et des
lésions en dedans de l'acromion sous lequel est passé un instrument protecteur de la coiffe sous-
jacente ; ostéotomie à la scie de l'acromion dont les berges sont dissociées par un puissant écarteur
autostatique ; une ostéotomie légèrement oblique augmentera les surfaces de contact et limitera le
risque de pseudarthrose ultérieure. En fin d'intervention, l'ostéosynthèse acromiale fait appel à deux
points de suture transosseuse, au fil non résorbable, complétant la fermeture musculaire et périostée.
En guise de conclusion, disons que le traitement chirurgical du premier épisode de luxation antéro-
interne de l'épaule est exceptionnellement indiqué, et se résume à celui des complications osseuses
(fracture déplacée du trochiter, incoercibilité par fracture du rebord glénoïdien), vasculaires, et à
quelques cas exceptionnels de luxation ouverte ou irréductible. Cependant, la fréquence des
récidives est telle que, d'ores et déjà, certains proposent une intervention stabilisatrice au décours du
premier épisode de luxation chez des sujets dont le risque potentiel de récidive est élevé (moins de
25 ans, athlètes lanceurs). Cette attitude n'est, pour l'heure, justifiée que dans le cadre d'un travail

scientifique randomisé, cherchant à déterminer précisément les facteurs de la récidive. Il semble utile
de rappeler le travail d'Hovelius établissant chez les adolescents et les adultes jeunes le taux de
récidive à 55 %, conseillant d'attendre plus de deux ans avant de retenir l'indication chirurgicale car
19 % des patients de sa série qui ont présenté une première récidive avant deux ans n'ont plus eu
aucun problème au-delà.
Instabilité chronique
Le recours à la chirurgie stabilisatrice se justifie dès lors que le patient juge son handicap fonctionnel
intolérable et que le chirurgien, après avoir pris connaissance des lésions anatomiques, les juge
accessibles à la réparation.
Techniques chirurgicales ouvertes
Elles ont en commun l'abord chirurgical antérieur et diffèrent selon le procédé de reconstruction.
Abord chirurgical de l'épaule instable (fig. 1 et 2)
La voie deltopectorale, évitant désinsertion et dissociation musculaires du plan superficiel, est la voie
royale. Sa taille doit être un compromis entre une incision courte pour minimiser l'inévitable rançon
esthétique, et une exposition large permettant, dans les meilleures conditions, l'exploration et la
réparation des lésions.
Anesthésie
Elle est générale et doit, au mieux, permettre une relaxation musculaire par curarisation et une
hypotension contrôlée car le contexte est volontiers hémorragique. L'antibiothérapie prophylactique
est justifiée car les complications infectieuses ne sont pas rares, au voisinage de l'aisselle. Le
traitement anticoagulant est également licite, des complications thromboemboliques ayant été
décrites.
Installation
L'opéré est en décubitus dorsal, le tronc est incliné, en position demi-assise ; ceci facilite l'abord et
permet un drainage déclive, tout en évitant les inconvénients de la station assise neurochirurgicale
dans laquelle la pesanteur met en tension les structures capsuloligamentaires antéro-inférieures dont
on envisage la réparation. L'exposition est facilitée par :
- l'horizontalisation de l'omoplate par un appui situé exclusivement sous son bord spinal, laissant
libres de tout contact postérieur la glène et la tête de l'humérus ; un éventuel vissage glénoïdien
antéropostérieur aura un axe vertical et se fera sans conflit avec la berge interne de l'incision ;
- un appui-bras, destiné à surélever l'extrémité distale du bras et le coude, laissant libres l'extrémité
supérieure du bras et l'épaule ; la flexion détend les structures musculaires antérieures que l'on
s'apprête à disséquer ; la tête humérale déportée en arrière ne gêne pas l'exposition du bord
antérieur de la glène par sa tendance spontanée à la subluxation antérieure ;
- le champ opératoire englobant la totalité du membre supérieur qui sera mobilisé tout au long de
l'intervention ; la tête est maintenue en rotation controlatérale pour ne pas gêner l'équipe chirurgicale
et la sonde d'intubation placée du côté opposé à l'épaule opérée.
L'équipe chirurgicale comporte, outre l'opérateur, un aide opératoire et une instrumentiste.

Incision cutanée
Elle débute 0,5 cm au-dessus de la pointe de l'apophyse coracoïde, palpable, et se dirige

verticalement sur une distance de 6 cm vers le bord médial du pli cutané de l'aisselle, visible en
adduction. La zone utile en est la partie basse, située en regard du rebord antéro-inférieur de la
glène. Chez la jeune fille, on peut donc se contenter des 4 cm inférieurs de l'incision ci-dessus. Le
tissu graisseux hypodermique, fréquemment hémorragique, est dissocié au bistouri électrique.
Abord deltopectoral
Le plan musculaire superficiel est exposé. L'incision verticale croise le sillon deltopectoral, ce qui en
facilite le repérage. Le sillon est recouvert d'un tissu graisseux dont la dissection dégage la veine
céphalique. Celle-ci sera conservée et refoulée en dehors avec le deltoïde. Le deltoïde et le grand
pectoral sont dissociés jusqu'à leur plan profond, sur toute la hauteur de l'incision, puis réclinés à
l'aide d'écarteurs atraumatiques, à valves.
L'exploration du plan profond nécessite, en premier lieu, l'excision de l'aponévrose clavi-pectoro-

axillaire suivant le bord inférieur du ligament coracoacromial et le bord latéral du rideau tendineux
coracoïdien, composé des tendons conjoints du coracobrachial et du court biceps en dehors. Dès
lors, l'accès est libre au plan des muscles courts de la coiffe des rotateurs. Le tendon du sous-
scapulaire sera mieux visible en rotation externe, celui du sus-épineux le sera, sous le ligament
coracoacromial, en abduction. Si cet accès est insuffisant, on peut recourir à la section partielle haute
du tendon conjoint ou, mieux, à l'ostéotomie de la pointe de l'apophyse coracoïde.
Eléments vasculonerveux
Les risques vasculaires se limitent à la survenue d'hématome postopératoire que l'on prévient par un
contrôle rigoureux de l'hémostase. Les pédicules exposés sont, d'une part, la branche acromiale de
l'artère acromiothoracique, qui chemine au-dessus de l'apophyse coracoïde et se distribue à la face
profonde du deltoïde, et d'autre part le pédicule circonflexe antérieur qui longe le bord inférieur du
sous-scapulaire et se dirige vers la métaphyse humérale. Les éléments nerveux sont d'une toute
autre importance [36]. Il s'agit en premier lieu du nerf circonflexe qui croise le bord inférieur du sous-
scapulaire, 3 à 5 mm en dedans de sa jonction musculotendineuse [60] pour se diriger en arrière
dans l'espace humérotricipital, au contact du récessus capsulaire glénohuméral inférieur. Le nerf
circonflexe est menacé par la dissection du sous-scapulaire et les gestes de remise en tension
capsulaires inférieurs (« inferior capsular shift » de Neer [77]). Il s'agit en second lieu du nerf
musculocutané qui naît du tronc secondaire postérieur, descend à la face antérieure du corps charnu
du sous-scapulaire et pénètre, à sa face profonde, le coracobrachial ; le niveau de pénétration se
situe en moyenne 56 mm (31 à 82 mm) sous la pointe de l'apophyse coracoïde [35] ; le nerf
musculocutané est menacé par les écarteurs agressifs sous le tendon conjoint qu'il convient de
détendre par la mise en flexion du coude et de l'épaule ; il est également menacé par toute traction
excessive sur la coracoïde ostéotomisée (butée). Sa dissection systématique n'est cependant pas
justifiée car elle ne prévient pas le risque d'irritation postopératoire.
Techniques chirurgicales réparatrices
Pour Patte, le grand nombre de techniques décrites était le fruit du génie inventif des chirurgiens. En
fait, ce nombre semble plutôt représentatif de la méconnaissance des lésions anatomiques
responsables de l'instabilité. Nous nous bornerons à la description technique des procédés
opératoires agissant au niveau des sites lésionnels : complexe bourrelet - ligament glénohuméral
inférieur, ou hyperlaxité capsulaire permissive. Deux groupes d'interventions répondent à ce principe
: les réparations capsuloligamentaires et les butées osseuses.

Réparations capsuloligamentaires
Le procédé de Bankart [4] en est le chef de file, de nombreux auteurs lui ont apporté modifications et
variantes. Le principe est la réinsertion au bord antérieur de la glène du bourrelet et des ligaments
glénohuméraux désinsérés.
Intervention de Bankart (Rowe ) (fig. 3)
- Phase 1 : section et dissection du sous-scapulaire

- Repérage, en rotation externe, de la gouttière bicipitale et de l'insertion trochinienne du sous-
scapulaire ; la ténotomie est verticale, à mi-distance de l'insertion externe et de la portion charnue,
elle s'effectue au bistouri électrique depuis le bord supérieur, aisément repérable, jusqu'au bord
inférieur où chemine un pédicule vasculaire préalablement ligaturé. Elle doit être prudente, ne pas
atteindre l'articulation et laisser intact le plan capsulaire sous-jacent. A ce stade, une éventuelle
brèche capsulaire sera suturée.
- Dégagement en dedans du sous-scapulaire sur fils de traction, par dissociation du plan
capsulotendineux. Ses fibres les plus postérieures sont laissées au contact de la capsule pour la
renforcer ; la lame de bistouri est horizontale, sectionne prudemment de dehors en dedans les
éléments tendus. Un plan de clivage entre capsule et sous-scapulaire apparaît dès que l'on parvient
à l'aplomb de ses fibres charnues.
- Phase 2 : capsulotomie et exploration
- Le membre supérieur est positionné en rotation neutre ; l'examen de la capsule permet de faire état
[100] d'une éventuelle hyperlaxité si la traction la soulève de plus de 2 cm. Le retour à la rotation
externe permet le repérage, au doigt, du rebord antérieur de la glène et la section verticale du plan
capsulaire, 0,5 cm en dehors de lui. L'arthrotomie permet, en rotation externe, extension et
ascension, l'exploration de la tête humérale et la palpation de l'encoche de Malgaigne. En rotation
interne, 2 écarteurs sont mis en place : rétracteur de tête humérale au bord postérieur de la glène,
écarteur contre-coudé à son bord inférieur. L'exploration concerne alors la glène, les bourrelets
antérieur et postérieur, les ligaments glénohuméraux moyen et inférieur (lésion de Bankart) et la
coiffe des rotateurs (abduction). Les lésions instables du bourrelet et les fractures de glène seront
excisées.
- Phase 3 : perforation étagée de la glène
- Après avivement du rebord antérieur extra-articulaire à la curette, trois orifices transosseux sont
forés dans la marge antéro-inférieure de la glène. Leur situation est à 2 h, 4 h et 6 h. Les points
d'émergence sont à 3 mm de part et d'autre du rebord marginal. Le passage transosseux est le point
délicat de la technique et s'effectue, tour à tour, à l'aide d'instruments rectilignes (pointe carrée,
mèche fine et moteur lent), puis d'instruments coudés (pince à champ, crochet, pointe courbe). 3 fils
transosseux, non résorbables, y sont passés à l'aiguille.
- Phase 4 : réinsertion capsuloligamentaire, premier temps
- Les fils sont passés au travers du lambeau capsulaire externe et noués en situation coude au corps,
à 35° de rotation externe. Les brins des fils sont conservés.
- Phase 5 : réinsertion capsuloligamentaire, deuxième temps
- Les deux brins de chaque fil sont passés, en U, dans le lambeau capsulaire interne pour compléter
la fermeture du décollement capsulopériosté.
- Phase 6 : fermeture
- Le sous-scapulaire est suturé en rotation neutre, à points séparés, sans chevauchement, depuis
son bord supérieur jusqu'à son bord inférieur. La pointe de l'apophyse coracoïde est réinsérée par
suture transosseuse complétée de 2 points tendinopériostés, médial et latéral, solidarisant l'insertion
du tendon conjoint à celle du petit pectoral et du ligament coracoacromial. L'hémostase est
soigneuse. La suture des plans superficiels s'effectue sur drainage aspiratif.
- L'immobilisation est partielle (écharpe) et provisoire (2 jours). La rééducation passive débute
précocement, évitant la rotation externe au cours des trois premières semaines ; la reprise des sports
sans contact est possible à la 8e semaine, celle des sports avec contact au 6e mois.
Variantes

- Selon l'abord articulaire

- Thomas et Matsen [108], puis Berg et Ellison [6] évitent de fragiliser la capsule en la dissociant du
tendon sous-scapulaire. Ils recommandent une arthrotomie commune tendinocapsulaire 1 cm en
dedans de la gouttière bicipitale et effectuent la réinsertion capsulaire transosseuse par voie
endoarticulaire.
- Selon le procédé de fixation capsulaire
- Le lambeau capsulaire externe peut être amarré à la berge antérieure de la gène : par fil d'acier ,
par agrafage [31], par vissage [121], ou par suture dans un tunnel transosseux extra-articulaire (Eyre-
Brook ) ou par utilisation d'un système d'ancrage osseux (Mitek®).
- Capsulorraphies
- Elles sont particulièrement adaptées au concept d'hyperlaxité capsuloligamentaire ; elles émanent
des auteurs nord-américains qui les réservaient, au départ, aux instabilités antérieures sans lésion de
Bankart et en généralisent aujourd'hui l'utilisation.
- Rowe [100], le premier, en 1958, décrit la capsulorraphie qu'il utilise en l'absence de lésion
anatomique au rebord antéro-inférieur de la glène. L'abord et la capsulotomie verticale en sont les
premiers temps, communs avec le procédé de Bankart. Le lambeau capsulaire externe est réinséré
au bourrelet et à la base glénoïdienne des ligaments glénohuméraux par 4 points en U (fils non
résorbables, suture à 30° de rotation externe). Le lambeau capsulaire interne est alors rabattu en
dehors et amarré par suture directe au lambeau externe, réalisant un effet de renfort et de remise en
tension.
- Neer [77], en 1980, décrit l'« inferior capsular shift » (fig. 4) dans le traitement des hyperlaxités
multidirectionnelles. A l'inverse du procédé de Bankart, la capsulotomie s'effectue par désinsertion du
col de l'humérus, sous le lambeau externe du sous-scapulaire dont les fibres profondes sont laissées
au contact de la capsule, jusqu'au bord inférieur du col anatomique. Une incision capsulaire
horizontale complémentaire, oblique en haut et en dedans entre les ligaments glénohuméraux moyen
et inférieur, permet d'isoler sur point de traction 2 lambeaux capsulaires internes. Après avivement du
col de l'humérus, les lambeaux sont réinsérés par suture croisée : le lambeau inférieur qui
correspond au ligament glénohuméral inférieur est amarré en haut par suture appuyée sur la face
profonde de l'insertion du sous-scapulaire, il constitue le plan profond ; le lambeau supérieur est
suturé en bas et en dehors, il constitue le plan superficiel, contenant le ligament glénohuméral moyen
dont la verticalisation lutte contre la subluxation glénohumérale inférieure. Les sutures sont
effectuées à 10 o de rotation externe et légère flexion. Neer [77] recommande une immobilisation
coude au corps à 20 o de rotation interne pendant 6 semaines avec reprise très lente des activités
(rééducation active à 3 mois, reprise du sport à 9 mois).
- Plus récemment, Protzman [91], O'Brien et Warren [83] et Jobe [55] décrivent des procédés de
capsulorraphie qu'ils appliquent quelles que soient les lésions anatomiques. La capsulotomie prend la
forme d'un T horizontal (« T plasty ») (fig. 5) dont la branche verticale reproduit la capsulotomie de
Bankart. La branche horizontale dissocie en 2 lambeaux le versant interne de la capsule pour
Protzman [91], son versant externe pour O'Brien [83] et Jobe [55]. La réinsertion concerne alors,
successivement, chacun des 3 lambeaux ainsi constitués. Au bord antérieur de la glène, la suture
s'effectue par points transosseux ou par amarrage au bourrelet glénoïdien, selon l'existence d'une
lésion de Bankart. Elle doit permettre l'effacement du récessus capsulaire inférieur. Le procédé de
Jobe (« anterior capsulo-labral reconstruction » [55]) évite l'incision du sous-scapulaire et s'effectue
au travers d'une dissociation de ses fibres. C'est en fonction du degré d'hyperlaxité que sera décidé
le temps d'immobilisation postopératoire et le délai, habituellement long, de reprise de la rééducation
active et du sport.
Butées
Historique
En Europe, Eden propose dès 1918 d'utiliser un greffon osseux préglénoïdien, de qualité mécanique
supérieure à celle des lambeaux capsulaires pour bloquer l'excursion de la tête humérale. Oudard et
Noesske [80] inaugurent l'utilisation de l'apophyse coracoïde, le premier en encastrant un greffon
dans un dédoublement de sa partie horizontale, le second en abaissant par ostéotomie de sa base la

pointe de la coracoïde qui sera suturée aux éléments musculaires antérieurs. Trillat (1954 [113])
améliore par vissage coracoglénoïdien la stabilité de la coracoïde ostéotomisée et prônera le recours
à une arthrotomie exploratrice systématique. Merle d'Aubigné (1951 [72]) et surtout Latarjet (1954
[58]) vont rationaliser la technique de la butée coracoïdienne en proposant le vissage en situation
affleurante, antéro-inférieure de la branche horizontale de l'apophyse coracoïde au travers d'une
incision verticale des fibres du sous-scapulaire.
Les Anglo-Saxons se réfèrent plus volontiers à l'intervention de Bristow décrite par son élève Helfet
[47] consistant à sélectionner la pointe de l'apophyse coracoïde et à la fixer, par suture, aux éléments
capsulopériostés, au travers d'une courte incision verticale du sous-scapulaire. McMurray (1961 [64])
comme Latarjet [58] fixent la coracoïde par vissage au rebord glénoïdien antérieur ; May [71] explique
l'efficacité de la butée coracoïdienne par le rôle de hauban musculaire des tendons du coracobiceps
et du sous-scapulaire, en position d'abduction-rotation externe plutôt que par l'effet de butoir osseux.
Gosset (en 1960 ) décrit la butée costale armée et l'école de Saint-Antoine lui reste fidèle. La grande
majorité des partisans des butées rejoignent cependant Patte [86] et l'amélioration qu'il propose dans
sa technique de triple verrouillage.
Butées coracoïdiennes
Technique proposée (fig. 6)
La technique du triple verrouillage de Patte [87] comporte :
- le vissage stable, sous-équatorial, affleurant au rebord antérieur de la glène, d'une butée couchée
correspondant à la branche horizontale de l'apophyse coracoïde ;
- la conservation de la continuité des fibres musculotendineuses du tiers inférieur du sous-scapulaire
;
- la suture du lambeau capsulaire externe au centimètre inférieur du ligament coracoacromial dont
l'insertion coracoïdienne a été préservée.
Elle combine ainsi les avantages des interventions de Latarjet, de May, de Bankart.
A cette technique de base, séduisante et efficace, nous associons la préservation des fibres du sous-
scapulaire dont la continuité n'est pas interrompue ; ceci a le double avantage de permettre d'emblée
la rééducation dans le secteur de rotation externe et d'éviter l'altération fibreuse du tendon sous-
scapulaire que Rowe [100] reprochait à la butée, car elle compliquait une éventuelle réintervention.
Par ailleurs, nous avons opté pour un mode de fixation de la butée qui semble être à même d'assurer
stabilité et fusion, et d'éviter l'ostéolyse secondaire du greffon.
- Phase 1 : prélèvement de la butée

- La branche horizontale de l'apophyse coracoïde est exposée par la mise en place d'un écarteur
contre-coudé supérieur, prenant appui au niveau de sa coudure. Les berges interne puis externe du
tendon conjoint coracobiceps sont disséquées. On réalise à ce stade l'hémostase de la branche
acromiale de l'artère acromiothoracique. La bourse sous-coracoïdienne est effondrée, permettant le
repérage de la face profonde de l'apophyse coracoïde et de son genou. La branche horizontale est
libérée en dedans de l'insertion du petit pectoral au bistouri électrique. En dehors, le ligament
coracoacromial est sectionné en son milieu, de sorte qu'un centimètre de ligament reste inséré à la
butée. L'ostéotomie est effectuée à la scie, permettant d'emporter en biseau toute la portion
horizontale et une partie de la corticale antérieure de la portion verticale.
- Phase 2 : préparation de la butée
- Le greffon est saisi à l'aide d'une pince de Museux, puis libéré prudemment de ses attaches
profondes sans que la dissection du tendon conjoint n'excède 30 mm, pour éviter le risque de lésion
du musculocutané. Le greffon est retourné et sa face profonde avivée à la pince de Liston ou à la
scie ; la face profonde doit garder sa concavité si le bord antéro-inférieur de la glène est intact, elle

doit être rectiligne s'il est émoussé ou fracturé. 2 orifices parallèles sont forés à la mèche de 3,2 mm,
à partir de la face profonde (un seul orifice en cas de petite apophyse coracoïde). Après évaluation à
la jauge de son épaisseur, le greffon est mis en attente sous le muscle grand pectoral et y est
maintenu par la valve de l'écarteur autostatique qui maintient l'écart deltopectoral.
- Phase 3 : dissociation sous-scapulaire
- En position de rotation externe maximale, le tendon sous-scapulaire est repéré au niveau de ses
bords inférieur et supérieur et de sa jonction tendinomusculaire. En zone charnue, à la jonction des
deux tiers supérieurs et du tiers inférieur, on dissocie les fibres dans leur sens, au bistouri électrique,
puis aux ciseaux de Mayo. L'hémostase est effectuée pas à pas. On atteint progressivement, dans la
profondeur, le plan capsulaire, jaune, aisément clivable. La dissociation est étendue en dedans par
insertion, dans le plan de clivage, d'une compresse plombée, dégageant la fosse sous-scapulaire. La
dissociation est poursuivie en dehors, jusqu'au trochin, au bistouri électrique, puis maintenue par 2
écarteurs.
- Phase 4 : capsulotomie et exploration
- Le membre en rotation neutre, la capsule devient visible sur toute sa hauteur. Après repérage
instrumental du rebord antérieur de la glène, on incise verticalement la capsule en regard. L'incision
est conduite pas à pas en haut, puis en bas. La rotation interne facilite l'arthrotomie. 2 écarteurs
contre-coudés sont positionnés aux bords supérieur et inférieur de la glène. La rotation interne
maximale permet d'insérer un rétracteur de tête humérale, accroché au bord postérieur de la glène.
L'exploration du bourrelet, du cartilage glénoïdien et du site d'insertion des ligaments glénohuméraux
est alors possible. Le lambeau capsulaire interne est réséqué, de même qu'une éventuelle lésion du
bourrelet ou un fragment fracturaire. Le bord antéro-inférieur de la glène est exposé au bistouri, puis
avivé à la curette et à l'ostéotome.
- Phase 5 : vissage de la butée (fig. 7)
- Seul l'écarteur du pôle inférieur de la glène est maintenu en place. La butée est insérée dans
l'espace dissocié, apposée au rebord antéro-inférieur de la glène. Le membre étant en rotation
interne, on vérifie son positionnement affleurant. Il faut impérativement éviter une butée débordante
en dehors et préférer, dans le doute, une butée située quelques millimètres en dedans du rebord
glénoïdien. La mèche de 3,2 mm est introduite dans l'orifice de forage inférieur du transplant et
transfixie le col de la glène d'avant en arrière et de bas en haut. On aura pris soin de vérifier
l'orientation de la surface articulaire pour diriger le méchage parallèlement à elle. La butée étant
provisoirement réclinée, l'orifice transosseux est jaugé. Une vis malléolaire AO, à prise corticale
postérieure, fixe la butée ; son vissage incomplet permet de préserver un arc de rotation et de
positionner au mieux la butée à sa partie supérieure ; puis vissage par une vis malléolaire AO de
l'orifice supérieur et serrage des vis.
- Phase 6 : fermeture
- On suture, par 3 points séparés de fil résorbable, le reliquat de ligament coracoacromial au lambeau
capsulaire externe. La suture s'effectue en rotation externe ; il est préférable d'y renoncer si la
rotation externe passive s'en trouve entravée. Suture sans tension des 2 portions externes,
supérieure et inférieure, du tendon sous-scapulaire, sans omettre de retirer la compresse de la fosse
sous-scapulaire. Vérification de la liberté articulaire dans tous les secteurs d'amplitude. La tranche de
section coracoïde est tapissée à la cire d'Orsley ; puis fermeture des plans superficiels sur drainage
aspiratif.
- L'écharpe postopératoire est maintenue pendant 2 jours ; la rééducation est alors débutée,
prudente, activo-passive, dans tous les secteurs d'amplitude, y compris la rotation externe. La
préservation de la continuité du sous-scapulaire facilite considérablement la récupération. Les
exercices musculaires actifs ne débuteront qu'à la 6e semaine, le sport sera repris à 3 mois.
Variantes
De très nombreux auteurs ont proposé d'adjoindre aux méthodes initialement décrites par Helfet [47]
et Latarjet [58] des modifications destinées à faciliter le geste opératoire ou à en améliorer l'efficacité.
- Selon l'attitude conservatrice vis-à-vis du sous-scapulaire : Patte [86] puis Mansat [68] conservent la
continuité du tiers inférieur et incisent en L les deux tiers supérieurs ; Goutallier conserve le tiers
supérieur et le tiers inférieur et récline en dedans un lambeau quadrangulaire à base externe,
correspondant au tiers moyen. Torg [111] conserve la totalité du sous-scapulaire qu'il récline en bas,
après avoir repéré son bord supérieur, pour visser la butée au-dessus de lui. La technique proposée
(dissociation du sous-scapulaire à sa partie basse, dans le sens de ses fibres) est astreignante et

délicate. Il faut peut-être conseiller aux techniciens qui n'ont pas la pratique habituelle de cette
intervention de préférer l'incision partielle de la partie haute du tendon sous-scapulaire.
- Selon le mode de fixation de la butée : le taux de fusion des butées « couchées » est supérieur à
celui des butées « debout ». Le vissage doit assurer une prise corticale postérieure ; l'utilisation de
vis autotaraudeuses est plus aisée, celle de vis à filetage distal (spongieuses, malléolaires) assure un
effet de compression. Le calibre de la vis doit être adapté à celui de la coracoïde (risque de fracture
du greffon).
- L'utilisation d'une rondelle ne s'impose pas et semble responsable d'un taux élevé de lyse tardive de
la butée.
- Selon l'attitude vis-à-vis du greffon : Goutallier propose l'avivement de la face profonde de la
coracoïde jusqu'en tissu spongieux ; ceci améliore le taux de fusion, limite l'épaisseur du transplant
susceptible de retentir ultérieurement sur les amplitudes de rotation, mais a l'inconvénient de
fragiliser la butée et d'exposer au risque de fracture au moment du vissage.
Chacun de ces procédés a été pris en compte pour préciser notre technique décrite ci-dessus.
Autres butées
- Technique de Trillat (fig. 8 A)

- Arthrotomie première, antérosupérieure, après repérage du tendon sous-scapulaire dont le bord
supérieur est entamé sur 1 cm. Exploration glénohumérale et avivement du col de l'omoplate.
Ostéotomie au ciseau du pied de l'apophyse coracoïde, conservant une charnière supérieure.
Abaissement de la coracoïde parallèlement au bord antérieur de la glène, jusqu'à la face antérieure
du sous-scapulaire, sans contact avec ce dernier. Fixation coracoglénoïdienne par un clou ou une vis
transfixiant le décollement de Broca.
- Butée costale armée (Gosset
- Prélèvement par incision axillaire d'un fragment costal d'arc moyen, de longueur 5 cm. Ostéotomie
de la coracoïde 15 mm en arrière de sa pointe, après forage axial d'un orifice de vissage. Arthrotomie
au bord supérieur du sous-scapulaire, récliné en bas. Avivement du rebord antéro-inférieur de la
glène à l'ostéotome. Introduction d'une broche de Kirschner de 12/10 au centre de la zone avivée.
Coudure de la broche qui vient prendre appui sur la tranche de section de la coracoïde. Le greffon
est alors enfilé sur la broche après avoir été retaillé ; la coracoïde est refixée par une vis de 3,5 mm ;
la vis passe en dedans de l'extrémité supérieure de la broche qui est recoupée, sans saillie, au-
dessous de l'apophyse coracoïde.
- Procédé de Eden-Hybbinette [54] (fig. 8 B)
- Après section verticale du sous-scapulaire et exploration des lésions, on effectue une décortication
ostéopériostée du bord antérieur de la glène ; dans ce foyer de décortication, on met en place un
greffon iliaque antérieur, taillé en T, affleurant le rebord cartilagineux et réalisant une avancée
glénoïdienne de 5 à 10 mm. Le greffon est maintenu, sans matériel métallique, par simple suture en
paletot de la capsule antérieure et du sous-scapulaire. De nombreuses modifications ont été
apportées à ce procédé ancien, notamment par Alvik [1] qui préfère encastrer un greffon
monocortical d'avant en arrière, dans une gorge creusée au bord antérieur de la glène, et par De
Anquin [24] qui ajoute une réinsertion transosseuse, à la manière de Bankart, du lambeau capsulaire
externe sur la berge antérieure du greffon. Ces procédés sont entachés d'un taux de migration du
greffon de près de 20 %. De Palma [27] sera le premier à visser le greffon iliaque pour le stabiliser.
Autres interventions
Certaines ne seront citées que pour mémoire, d'autres trouvent encore d'exceptionnelles indications.
Capsulomyorraphie antérieure
Cette technique vise à raccourcir le sous-scapulaire dans le but avoué de limiter la rotation externe.
- Procédé de Putti-Platt

- Osmond-Clarke rapporte en 1948 [85] le procédé décrit au début du siècle par Platt en Angleterre et
Putti en Italie. La technique consiste en une arthrotomie verticale concernant, 2 cm en dedans de la
gouttière bicipitale, le tendon du sous-scapulaire et la capsule sous-jacente. Le lambeau
capsulomusculaire externe est suturé aux tissus mous (bourrelet et ligaments) au rebord antérieur de
la glène ; le lambeau capsulomusculaire interne est basculé en dehors et suturé en position de
rotation neutre. Symeonides [107] décrit une simplification du Putti-Platt : après l'arthrotomie, le
lambeau capsulomusculaire interne est simplement amené au-dessus du lambeau externe, en
rotation neutre, et lui est suturé en 2 plans, interne et externe, avec des points en U, négligeant la
suture au rebord antérieur de la glène.
- Procédé de Magnuson et Stack [66]
- Il consiste à transplanter le tendon terminal du sous-scapulaire détaché avec une pastille osseuse
du trochin au bord externe de la gouttière bicipitale, négligeant les lésions intra-articulaires. La
fixation s'effectue en rotation interne, par agrafage dans une tranchée osseuse creusée sur le versant
antérieur du trochiter. De Palma [28] recommande de creuser cette gouttière de façon plus distale, au
niveau de la métaphyse humérale, pour associer un effet d'abaissement du sous-scapulaire qui lui
confère un rôle de hamac antéro-inférieur en abduction.
- Procédé de Boytchev [11]
- Celui-ci décrit en 1951 un procédé original dont les résultats seront rapportés par Conforty [20]. La
pointe de l'apophyse coracoïde est désinsérée, après dissection sur ses 2 berges, du tendon conjoint
coracobiceps. Le tendon sous-scapulaire est repéré et isolé au niveau de ses bords supérieur et
inférieur, et de sa partie postérieure. La coracoïde et le tendon qui s'y insère sont passés sous le
sous-scapulaire puis réinsérés à leur situation originale.
Capsulomyorraphies postérieures
Connolly [21] propose d'agir sur la coiffe postérieure et sur l'encoche de Malgaigne en comblant cette
dernière à l'aide du tendon terminal du sous-épineux. Ce procédé est en règle associé à un geste
stabilisateur antérieur. Il comporte une voie d'abord postérieure avec désinsertion spinale du deltoïde,
une section du tendon sous-épineux 1 cm en dedans de son insertion humérale ; l'encoche de
Malgaigne est repérée, avivée et le tendon y est réinséré par points transosseux. Le lambeau
tendineux externe est rabattu par-dessus, réalisant un raccourcissement d'1 cm.
Ostéotomies
- Ostéotomie du col de l'omoplate

- La glénoplastie rétroversante de la glène, proposée par Saha [101] sous la forme d'une ostéotomie
d'addition antérieure ou de sous-traction postérieure, est illogique car il n'y a jamais de dysplasie de
la glène par antéversion excessive, à l'origine de l'instabilité .
- Ostéotomie du col de l'humérus (fig. 9)
- Weber [123] propose une ostéotomie humérale proximale, destinée à accroître la rétroversion de la
tête humérale, à limiter son excursion antérieure et à éviter qu'en rotation externe maximale,
l'encoche de Malgaigne vienne au contact du rebord glénoïdien antérieur. L'association à un Putti-
Platt est systématique. Le principe de l'intervention est, en fait, de restreindre la course de la tête
humérale par la technique de Putti-Platt et d'éviter, par ostéotomie humérale, le retentissement sur la
rotation externe. L'incision cutanée est prolongée en bas à la face antéroexterne de l'humérus. En
rotation externe maximale, le sous-scapulaire et la capsule antérieure sont incisés verticalement, 1
cm en dedans de l'insertion trochinienne. La taille de l'encoche de Malgaigne est appréciée en luxant
la tête en haut et en avant. La réinsertion capsulaire transosseuse au rebord antérieur de la glène est
indiquée en cas de lésion de Bankart. Le tendon de la longue portion du biceps est repéré et la
métaphyse humérale supérieure est exposée par 2 écarteurs contre-coudés positionnés sous le
périoste après que celui-ci ait été incisé verticalement, en dehors du tendon bicipital. Une plaque AO
demi-tube, 6 trous, est coudée à 80°, à la jonction entre les 2e et 3e trous de vissage. La portion
courte est aplatie à la pince universelle ; elle est encastrée dans la tête humérale, avec un point
d'entrée trochitérien et une direction faisant un angle postérieur de 25° avec le plan scapulaire. Le
site d'ostéotomie étant repéré, 2 broches-guides seront positionnées au-dessus et en dessous de lui.
La broche proximale est parallèle à la direction de la lame ; la broche distale fait avec elle un angle
de 25° antérieur. L'ostéotomie est réalisée à la scie, à hauteur de la partie moyenne de la plaque. Le

membre supérieur est porté en rotation externe jusqu'à ce que les 2 broches soient parallèles.
L'ostéotomie est stabilisée par les 4 vis de la plaque. L'auteur recommande, chez les athlètes,
l'utilisation additionnelle d'une plaque 2 trous antérieure pour ponter le foyer d'ostéotomie. Le sous-
scapulaire est suturé en paletot. La rééducation est débutée précocement dans les conditions
habituelles. L'ablation du matériel d'ostéosynthèse est systématique, dans un délai d'un ou deux ans.
Techniques arthroscopiques
Leur avènement récent, leur fiabilité qui reste incertaine, font qu'elles ne peuvent être considérées
comme des techniques de routine et que la prudence reste de rigueur quant à leur indications. Le
respect de l'anatomie, l'absence de complications infectieuses ou trophiques, la qualité esthétique du
résultat en font cependant des techniques d'avenir qui devraient progressivement trouver leur place
dans l'arsenal thérapeutique de l'instabilité antérieure.
Abord arthroscopique de l'épaule instable (fig. 10)
L'intervention peut être réalisée sur un patient demi-assis, avec bloc interscalénique, mais est plus
habituellement pratiquée sous anesthésie générale en décubitus latéral. Le patient est bloqué par
des appuis antérieur (sternal) et postérieurs (cervicodorsal et dorsolombaire) n'entravant pas l'accès
antérieur et postérieur à l'articulation glénohumérale. Une bascule vers l'arrière de 30° est préférable
[41] pour horizontaliser la glène et l'orientation du forage transosseux. La traction est nécessaire ; elle
doit être instrumentale plutôt que manuelle, et comporter un système de poulie plutôt qu'un point fixe
pour permettre la mobilisation peropératoire du membre. Idéalement, une potence adaptée permet
une double traction : axiale à 45° d'abduction, verticale brachiale, en décoaptation. L'intensité de la
traction axiale varie selon la corpulence du patient et n'excède pas 8 kg ; 3 kg suffisent à la
décoaptation. La traction en légère extension [126] permet de maintenir l'horizontalité du plan
glénoïdien. Le chirurgien et son assistant se tiennent à la partie postérieure de l'épaule ; la table
d'instrument ponte le patient ; l'ensemble arthroscopique (matériel vidéo et motorisé) est placé devant
le patient. Le champ opératoire concerne la totalité du membre supérieur, étendu à l'avant-bras. Il
faut pouvoir, sans compromettre l'asepsie, supprimer ou réinstaller le dispositif de traction. Le liquide
de drainage est le sérum physiologique additionné d'adrénaline (à la dose d'1 mg/l) à visée
antihémorragique.
Trois voies d'abord sont nécessaires : postérieure pour le matériel optique, supérieure pour la canule
de drainage, antérieure pour l'instrumentation palpatoire et opératoire. La voie d'abord postérieure
utilise pour repère la saillie postérolatérale de l'acromion. Une incision au bistouri (lame n o 11) est
effectuée 1,5 cm en dedans, 2 cm en dessous du point de repère. La chemise d'un arthroscope de
4,5 mm, équipée de son mandrin pointu, est introduite en direction de la pointe de l'apophyse
coracoïde ; l'erreur de placement la plus fréquente est une trop forte inclinaison vers le bas,
conduisant à glisser le long du bord postéro-inférieur de la glène. Le mandrin prend contact avec les
éléments osseux et se situe au bord postérosupérieur de l'articulation ; la glène sera repérée par sa
fixité, la tête humérale par la mobilité qui lui sera imprimée par le mouvement de rotation lente du
membre supérieur. Un ressaut signe la pénétration intra-articulaire vérifiée à l'optique. Une canule de
lavage de 2 mm de diamètre est mise en place par voie supérieure ; le point d'entrée est situé au
sommet de l'angle dièdre formé par la clavicule en avant et l'épine de l'omoplate en arrière ; la canule
prend la direction du milieu de l'aisselle et pénètre l'articulation au travers de la jonction
myotendineuse du sus-épineux ; la vérification arthroscopique du point d'entrée supérieur permet le
positionnement stable de la canule au bord postérieur de la glène, en arrière de l'optique. L'irrigation
sera assurée par la canule tandis que l'évacuation se fera sur la chemise de l'arthroscope. Le choix
de la voie d'abord antérieure est primordial pour faciliter l'orientation des instruments et éviter le
risque de lésion vasculonerveuse ; par voie endoarticulaire, on repère le « triangle portal » situé entre
le bord antérosupérieur de la glène, le tendon du sous-scapulaire et celui de la longue portion du
biceps. Ce triangle est barré par la partie supéromédiale du ligament glénohuméral moyen qui est
refoulé au contact de la glène. L'arthroscope est poussé sous contrôle visuel dans ce triangle, au
contact de la membrane synoviale ; l'optique est alors remplacée par un instrument long (mandrin
d'arthroscope ou clou de Wissinger) qui transfixie les parties molles (faisceau antérieur du deltoïde)
et parvient au contact de la peau. A la partie antérieure de l'épaule, on vérifie, au doigt, la situation

des instruments par rapport à la pointe de l'apophyse coracoïde ; il serait nécessaire, par sécurité, de
se situer au-dessus et en dehors de la pointe, mais la branche horizontale de l'apophyse coracoïde
risque alors d'empêcher l'horizontalisation de la canule nécessaire à la transfixation de la glène [126].
Il semble donc préférable de situer le point d'entrée antérieur immédiatement en dessous de la pointe
de la coracoïde ; le passage du nerf musculocutané ne se fait jamais à moins de 3 cm sous la pointe
; dans un travail anatomique, Johnson a montré que ce passage s'effectuait au travers du faisceau
antérieur du deltoïde, 2 cm en dehors de la veine céphalique. Une canule à obturateur étanche est
introduite selon le système du « va-et-vient » avec la chemise de l'arthroscope. Un crochet palpateur,
au travers de la canule, permet de réaliser méthodiquement le temps diagnostique.
Techniques arthroscopiques réparatrices (fig. 11)
L'instrumentation comporte un ensemble motorisé (Shaver) avec fraises de résection synoviale et

d'abrasion osseuse. Les principes de réinsertion imposent 3 étapes :
- avivement du rebord antéro-inférieur de la glène ;

- repérage, mobilisation et avivement du bourrelet glénoïdien et des ligaments glénohuméraux ;
- réinsertion haute avec remise en tension.
Les 2 premières étapes sont communes à toutes les techniques.
L'avivement du rebord antérieur de la glène est effectué par la voie d'abord instrumentale antérieure
à la curette, puis à la fraise ; il est juxtacartilagineux, s'étend sur une hauteur de 5 mm depuis le pôle
inférieur de la glène jusqu'à l'échancrure glénoïdienne ; il doit atteindre l'os spongieux, hémorragique
; son efficacité est vérifiée visuellement en positionnant l'optique dans la canule antérieure.
Le second temps est effectué à l'aide des instruments de résection des parties molles (méniscotome,
pince-basket, résecteur synovial motorisé) et permet d'aviver les ligaments glénohuméraux après les
avoir débarrassés des tissus synoviaux inflammatoires qui les recouvrent ; le bourrelet glénoïdien ne
sera excisé que si une fente verticale l'isole de l'insertion du ligament glénohuméral inférieur.
Le procédé de réinsertion varie selon les auteurs : trois grandes techniques se partagent
actuellement la faveur des arthroscopistes.
Agrafage : technique de Johnson
Par la canule antérieure, de diamètre 7 mm, l'agrafe de taille et de rigidité adaptée (agrafe de
Johnson, 5,5 mm ou 6,7 mm, Instrument Makar®) montée sur porte-agrafe, est introduite et saisit par
son pied, sous contrôle visuel, le ligament glénohuméral inférieur. La remise en tension s'effectue en
remontant l'agrafe qui sera impactée à la partie moyenne du rebord antérosupérieur de la glène, en
région juxtacartilagineuse. L'impaction s'effectue au marteau, l'assistant effectuant une contre-
pression au niveau de l'omoplate. L'angle d'impaction est perpendiculaire au grand axe vertical,
incliné de 20° en arrière par rapport au plan glénoïdien sagittal. La tête de l'agrafe doit rester visible
pour ne pas risquer de déchirure ligamentaire, sans être trop saillante pour éviter tout conflit avec le
cartilage céphalique huméral. La configuration anatomique de certaines épaules impose d'utiliser,
pour impacter l'agrafe, une voie d'abord supplémentaire antéro-inférieure. Il est alors possible, par la
canule antérosupérieure, de saisir le ligament à l'aide d'une pince préhensile pour tester la mise en
tension. L'impaction est effectuée, après relâchement de la traction et de la décoaptation, en rotation
interne, légère flexion et abduction 40°. La palpation au crochet permet de vérifier la qualité de la
réinsertion ; une seconde agrafe est rarement nécessaire. Dans les suites, le membre supérieur est
immobilisé, coude au corps en rotation interne, pendant 4 semaines, le retour au sport n'est possible
qu'après 6 mois.
L'avantage de cette technique est de comporter une remise en tension stable du complexe
ligamentaire et d'éviter la transfixation osseuse glénoïdienne ; son inconvénient réside dans

l'utilisation d'une agrafe métallique qui entraîne un risque de mobilisation secondaire ou de conflit
douloureux .
Réinsertion par suture transosseuse : technique de Caspari [15]
Elle est l'équivalent arthroscopique de la technique de Bankart. Elle nécessite une instrumentation
comportant une pince passe-fil arthroscopique, une canule adaptée avec obturateur d'étanchéité, une
broche passe-fil transosseuse droite (Concept® Instruments, « shoulder cannula kit »).
L'indication étant retenue, la canule antérieure est remplacée par la canule métallique du kit, de
forme quadrangulaire (11 mm × 7 mm). Cette canule permet l'introduction du passe-fil arthroscopique
ingénieux, mis au point par Caspari (« shutt suture punch »). Cette pince comporte deux mors dont
l'un est circulaire et l'autre pointu et creux, livrant passage à un fil de suture qu'une molette, en bout
de pince, permet de faire coulisser. Le fil est un monofilament à résorption lente (PDS) de décimale 3
ou 3,5. La pince saisit tour à tour, de bas en haut, le ligament glénohuméral inférieur (« superior band
») et le ligament glénohuméral moyen. La prise doit être suffisante et stable. Les deux brins de
chaque fil sont sortis par la canule antérieure et noués l'un à l'autre, provisoirement. Une broche
passe-fil droite, longue de 30 cm, de diamètre 2 mm, équipée d'un renforcement à sa partie pointue
(diamètre 2,5 mm) et d'un chas à l'extrémité opposée, est alors introduite sous contrôle visuel. Elle
est positionnée en zone juxtacartilagineuse sur le site choisi pour permettre une remise en tension et
correspondant habituellement à l'échancrure glénoïdienne. Elle est impactée à l'aide d'un maillet, puis
transfixie la glène après avoir été montée sur moteur avec un angle de perforation de 30° vers le bas
par rapport au plan horizontal, et de 15° en arrière par rapport au plan glénoïdien sagittal. Pour éviter
de léser, en arrière, le pédicule sus-scapulaire, elle doit faire issue à la peau, après avoir traversé le
sous-épineux, à la jonction des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur de la fosse sous-épineuse, 5
cm en dedans de l'interligne glénohuméral postérieur. L'utilisation d'un viseur ou d'un guide permet
d'éviter les erreurs de trajet. La broche étant saillante sous la peau, en arrière, on effectue sur cette
saillie une moucheture à la lame de bistouri. Les fils de suture antérieure sont passés au travers du
chas et transfixiés en arrière par son intermédiaire. Leurs brins sont dénoués et repérés, 2 à 2 ; une
aiguille libre permet, par la moucheture cutanée, le passage de l'un d'entre eux dans l'aponévrose
superficielle sur laquelle les sutures sont appuyées. Dans sa première expérience, l'auteur
recommandait le passage de 3 fils au travers d'un orifice de broche ; il préfère désormais utiliser 5 à 8
fils au travers d'1 ou 2 tunnels osseux. Les sutures sont effectuées après relâchement de la traction,
en rotation neutre. On vérifie, par la voie optique postérieure, leur efficacité et leur stabilité. L'épaule
est immobilisée, coude au corps en rotation interne, pour une durée de 6 semaines.
Cette technique a l'avantage de se rapprocher, dans son principe, de l'intervention de Bankart et de

permettre une remise en tension capsuloligamentaire en adaptant le positionnement des points
d'ancrage et des tunnels osseux. Elle a pour inconvénients sa difficulté et le caractère mécanique
aléatoire de la fixation qui prend appui sur les masses musculaires postérieures et oblige à utiliser un
fil résorbable.
Réinsertion transosseuse : technique de Morgan [74]
Celui-ci propose une modification séduisante de la technique de Caspari. La broche passe-fil à bout
pointu est en premier lieu introduite au travers de la canule, endosse le ligament glénohuméral
inférieur, puis remonte le long du rebord antéro-inférieur de la glène préalablement avivé, pour avoir
un effet de remise en tension. Elle est impactée au maillet, puis montée sur moteur pour transfixier la
glène, dans les conditions anatomiques suscitées. Le fil de suture est passé dans le chas et ses 2
brins font issue à la partie postérieure de l'épaule après traction sur la broche. Celle-ci est libérée par
section de la boucle puis réintroduite dans la canule pour réaliser un second passage, identique au
premier, situé 10 à 15 mm au-dessus de lui. Les 2 brins antérieurs du fil sont repassés dans le chas
de la broche, puis tirés en arrière par une seconde contre-incision postérieure. Une pince de Kelly
sous-cutanée permettra de les amener au contact des 2 brins postérieurs auxquels ils seront noués.
Les conditions de la suture et les suites opératoires sont identiques.

Par rapport à l'intervention de Caspari, cette technique a le triple avantage d'être simple, d'assurer un
contact antérieur plus étroit par plaquage du ligament au rebord glénoïdien, de permettre l'utilisation
d'un fil double de plus gros calibre.
Variantes
Les inconvénients de ces techniques arthroscopiques restent nombreux : difficulté d'appréciation des
qualités mécaniques du ligament, souvent distendu ; caractère aléatoire d'une suture appuyée sur les
muscles postérieurs tuméfiés (Caspari, Morgan) ; risque lié à l'utilisation d'une agrafe métallique
(Johnson) ; surtout, inadaptation de la voie d'abord antérosupérieure pour réinsérer, dans son axe et
sur son site lésionnel, le ligament glénohuméral inférieur.
Wiley [125] propose l'utilisation provisoire d'un rivet métallique dont un manche saillant en avant
permet l'ablation à la 4e semaine. Wolf [126] utilise un vissage percutané extra-articulaire. Les
améliorations attendues proviendront d'une voie d'abord antéro-inférieure, du système de visée
limitant le risque neurologique, des artifices d'ancrage (Mitek®, Acufex®, Zimmer®, Arthrex®...)
idéalement résorbables.
Indications
Facteurs de l'indication
Patient
Ce sont les lésions anatomiques et non le mode d'expression fonctionnelle de l'instabilité qui
guideront l'indication. Devront ainsi être connues avec précision : l'atteinte du complexe antéro-
inférieur (fracture, éculement, lésion capsulolabrale ou ligamentaire), l'existence et la taille d'une
encoche céphalique, l'éventuelle hyperlaxité capsuloligamentaire, constitutionnelle. C'est le rôle du
bilan diagnostique, au besoin arthroscopique [73], et de l'arthrotomie, premier temps indispensable
de toute intervention stabilisatrice.
L'âge du patient et ses exigences ont également leur importance : exigences esthétiques (place du
traitement arthroscopique) et surtout exigence physique et sportive (côté dominant, mouvement
d'armer du bras et de lancer en abduction-rotation externe).
Interventions
Elles étaient avant tout fonction d'école, voire de continent : préférence aux butées carocoïdiennes en
France sous l'impulsion de l'école lyonnaise et de Patte ; intervention de Bankart et capsulorraphies
aux Etats-Unis à l'instar de Neer [78] et de Rowe [95] puis de Cofield [18] et Zuckerman [127] qui
insistent sur les risques inhérents à la présence de matériel d'ostéosynthèse. Deux conduites
s'opposent : la très grande majorité des écoles chirurgicales fait le choix d'une technique unique et s'y
tient, quelle que soit l'indication ; à l'inverse, le démembrement des formes cliniques de l'instabilité et
les possibilités de l'arthroscopie incitent à utiliser de nombreuses techniques, adaptées aux données
anatomiques et fonctionnelles, et de prendre alors le risque de perdre la pratique et l'habitude
d'interventions qui, toutes, sont techniquement délicates et astreignantes. Deux, voire trois
techniques chirurgicales en plus d'une éventuelle technique arthroscopique, représentent un arsenal
raisonnable.
Résultats

Morbidité
Elle ne permet pas de trancher en faveur de l'une ou l'autre des interventions proposées. Les
infections, hématomes, phlébites, problèmes neurologiques sont rares mais entachent toutes les
séries publiées ; ils conduisent à recommander un traitement anticoagulant et antibiotique préventif,
une technique chirurgicale rigoureuse et atraumatique. Dans les butées coracoïdiennes se surajoute
le risque de fracture peropératoire du transplant (14 % pour Hovelius [51], 6 % pour Hill [49], 1,5 %
pour Walch [121]). Ces fractures sont en règle « rattrapables » par artifice technique (cerclage de la
coracoïde, utilisation d'une rondelle, vissage « sur le flanc » d'une coracoïde fracturée verticalement,
vissage « debout » d'une coracoïde fracturée transversalement). Ces complications n'ont, en règle,
aucun retentissement sur le résultat final, mais nécessitent parfois une reprise opératoire et ne
peuvent être passées sous silence.
C'est par ailleurs le mérite d'Hovelius [51] et de Walch [121] d'avoir insisté sur les problèmes évolutifs
des butées osseuses : pseudarthrose (48 % pour Hovelius [51], 8 % pour Walch [121]) (fig. 12), lyse
de la butée (supérieure à un tiers dans 12,5 % des cas pour Walch [121], 10 % pour Toolanen [110]
dans l'opération d'Eden-Hybbinette). Ces échecs radiologiques méritent attention, bien que leur
retentissement soit différemment apprécié (absence de retentissement fonctionnel final pour
Delaunay [26] et Walch , retentissement pour Hill [49]). Notre choix du mode de synthèse de la butée
en tient compte : double vissage avec ancrage cortical postérieur d'une butée « couchée » pour éviter
la pseudarthrose, vis de 4,5 mm (corticale ou malléolaire) sans rondelle plutôt que vis de calibre plus
petit pour éviter la lyse.
Stabilité
La prévention de l'instabilité fonctionnelle reste l'objectif premier de l'intervention. A ce titre, il est bien
difficile de comparer les séries publiées car le mode de révision diffère (examen radioclinique ou
simple réponse à un questionnaire), et certains se limitent à chiffrer les récidives de luxations, faisant
preuve de tolérance vis-à-vis de l'appréhension résiduelle qui doit être considérée comme un échec
du traitement. Enfin, tous ne respectent pas le délai entre intervention et révision, qui doit
impérativement être supérieur à 2 ans pour pouvoir juger du résultat sur la stabilité . Une analyse
rigoureuse ne retrouve, en règle, une épaule parfaitement stable que dans 80 % des cas, tandis que
le taux de récidives varie, suivant les techniques, entre 2 et 9 %. Quel que soit le mode d'instabilité
résiduelle, le résultat sur la stabilité est globalement à l'avantage des butées coracoïdiennes par
rapport à l'intervention de Bankart et aux capsulorraphies ; les séries comparatives en attestent .
Mobilité
Il est désormais établi qu'une restriction de la rotation externe n'est par une condition nécessaire à
l'obtention d'une épaule stable . Le perte de rotation externe est conditionnée par l'attitude vis-à-vis
du sous-scapulaire ; elle est moindre après les butées qui évitent sa section. Globalement, la perte
moyenne de rotation est de 10° après butée, de 20° après intervention de Bankart. Les séries
comparatives confirment cette différence.
Arthrose
Susceptible de survenir à long terme, elle doit être considérée en raison du jeune âge des opérés
[102]. Le taux de survenue n'en est pas négligeable puisqu'à 10 ans de recul, Walch et coll. [122] font
état, toutes techniques confondues, de 20 % d'ostéophytose céphalique qu'il est légitime de
considérer comme un état préarthrosique. L'étude comparative des différentes séries est biaisée par
le fait que seules les révisions de butée comportent des radiographies. Cependant, le risque
arthrogène d'une opération de Bankart, qui sacrifierait par exemple un fragment fracturaire au rebord
antéro-inférieur de la glène, ne se confirme pas ; Rowe [95] n'en relève aucun cas dans sa série de
Bankart à 6 ans de recul moyen. Par contre, ce risque est réel dans les butées coracoïdiennes dont il

faut impérativement éviter la situation débordante (fig. 12).
Qu'en est-il, enfin, des résultats du traitement arthroscopique ?
La morbidité en est certainement faible ; l'hospitalisation est brève, les complications exceptionnelles.
Les agrafes métalliques doivent, cependant, être retirées dans 10 % des cas [30] en raison
d'irritations, de douleurs ou de descellement (5,3 % pour Small [105]). La mobilité est, au mieux,
préservée et l'incidence de l'arthrose limitée par l'absence d'arthrotomie. L'écueil reste le résultat sur
la stabilité qui est diversement apprécié : 11 % d'échec pour Johnson [29] (148 patients, recul de 4
ans), 4 % d'échec pour Caspari [15] (49 cas, recul supérieur à 2 ans), 0 % d'échec pour Morgan [74]
(25 cas, recul de 17 mois). Le taux d'instabilité résiduelle, supérieur à celui des techniques ouvertes,
s'explique sans doute par l'insuffisance d'immobilisation postopératoire que chacun s'accorde à
prolonger, et par l'imprécision des indications anatomiques, l'arthroscopie devant être réservée aux
lésions de Bankart vraies, récentes, ne s'accompagnant ni d'hyperlaxité, ni de fracture de glène, ni de
distension plastique du ligament glénohuméral inférieur.
Indications schématiques
Dans la forme habituelle : instabilité antérieure sans hyperlaxité
- En cas de fracture ou d'éculement du rebord antéro-inférieur de la glène, notre préférence va à la

butée coracoïdienne qui reconstitue un bec glénoïdien contentif, apporte une stabilité primaire de
qualité, et permet au mieux de satisfaire aux exigences sportives.
- En cas de lésion de Bankart capsuloligamentaire vraie, objectivée, sans fracture de la glène, se
discute le traitement arthroscopique, alternative à la butée ou aux autres gestes classiques (Bankart).
Le problème est alors de disposer d'une méthode d'imagerie suffisamment performante pour préciser
l'état ligamentaire préopératoire et éviter de recourir à des séquences thérapeutiques comportant une
arthroscopie première et un geste chirurgical ouvert secondaire si les lésions ne sont pas accessibles
à une réinsertion arthroscopique.
- En cas de volumineuse encoche de Malgaigne (supérieure à 4 cm × 1 cm pour Rowe), il apparaît
nécessaire d'adjoindre à la technique réparatrice antéro-inférieure un geste restrictif de la rotation
externe : capsulomyorraphie du sous-scapulaire ou ostéotomie de dérotation humérale [123].
- Les butées ne sont pas contre-indiquées chez l'adolescent [5] dont les cartilages de croissance ne
sont pas fusionnés ; elles ne retentissent jamais sur la force de flexion du coude [16].
Dans les variétés cliniques
Selon la laxité et sa direction
L'instabilité volontaire est toujours associée à une hyperlaxité, mais elle n'est pas chirurgicale.
- Instabilité antérieure et hyperlaxité inférieure
- En cas d'hyperlaxité inférieure associée à une lésion de Bankart, nous restons fidèles à la butée
coracoïdienne et à l'effet de rétention que permet le triple verrouillage. En règle, le résultat est bon
sur la stabilité fonctionnelle, mais l'hyperlaxité réapparaît après quelques mois.
- En cas d'hyperlaxité antéro-inférieure sans lésion anatomique de Bankart, la préférence doit être
donnée aux capsulorraphies avec plasties en T (technique de Jobe [55] ou d'O'brien et Warren [83]).
- Dans les formes majeures d'hyperlaxité inférieure et multidirectionnelle, le traitement doit faire appel
à la technique de Neer (« inferior capsular shift »). Il peut, toutefois, apparaître insuffisant de confier
la stabilisation de ces laxités aux seuls gestes de remise en tension capsulaire et de se priver d'un
geste musculaire ; c'est la raison pour laquelle nous n'hésitons pas à associer le « capsular shift » de
Neer à une butée coracoïdienne qui est positionnée en situation extra-articulaire interne, au travers
du sous-scapulaire dissocié, et ajoute à l'effet capsulaire celui du hamac musculaire antéro-inférieur.

- Laxité antérosupérieure
- Rowe avait mis l'accent, dans son étude du « Syndrome du bras mort » (sensation de faiblesse à
l'armer du bras), sur la fréquence des lésions du « rotator interval » (54 %).
- Ikeda [[79]] puis, récemment, Augereau [3] y ont vu une entité anatomoclinique nouvelle : l'instabilité
antérosupérieure dans laquelle la tête humérale, par le biais d'une hyperlaxité conséquente et
permissive, se subluxe au travers d'une déhiscence du « rotator interval » ou d'une déchirure du
ligament coracohuméral. L'épaule est douloureuse, l'examen clinique retrouve des signes de conflit
antérosupérieur et un test d'appréhension positif ; Jobe [55] nous aide, par la description du «
relocation test », à démembrer ce tableau intriqué d'épaule douloureuse dans lequel la seule
acromioplastie sera un échec si elle n'est pas associée à une fermeture du « rotator interval » [3], à
une coracoïdoplastie [3] ou à une capsulorraphie [55].
Selon les complications
- Association à une rupture de coiffe

- Bien que n'apparaissant pas comme un facteur de récidive, la rupture de la coiffe des rotateurs,
fréquemment associée aux premiers épisodes de luxation après 40 ans [44], l'est également aux
luxations récidivantes au-delà de cet âge [119]. Dans cette association, l'indication chirurgicale doit
tenir compte :
- des doléances : épaule instable ou épaule douloureuse et instable ;

- de l'âge du patient, apte ou non à supporter la longue période de rééducation après réparation
d'une rupture de coiffe ;
- de la taille de la brèche tendineuse : fréquence des ruptures associées du biceps et des
excentrations de la tête humérale [119] ;
- du haut risque évolutif de la rupture : 50 % de têtes excentrées, 70 % d'arthrose glénohumérale, 10
ans après chirurgie stabilisatrice isolée [119].
Le schéma thérapeutique est, pour nous, le suivant :
- patient de moins de 60 ans avec tête centrée : voie d'abord antérieure élargie, butée coracoïdienne
selon la technique habituelle, par voie deltopectorale, puis, par voie transdeltoïdienne, acromioplastie
et réparation tendineuse. Neer [78] limite l'intervention à une réinsertion glénoïdienne de la lésion de
Bankart au travers de la rupture de coiffe, avant réparation de la brèche tendineuse. Le traitement de
la rupture de coiffe est un compromis ; idéalement, diagnostic et traitement doivent être précoces et
précéder le stade de rétraction (inévitable et rapide si la lésion est étendue au sous-épineux) ; ces
interventions comportent, cependant, un risque de raideur postopératoire, majoré par leur réalisation
en phase aiguë ;
- patient de moins de 60 ans avec tête excentrée, ou patient âgé de plus de 60 ans : chirurgie
stabilisatrice isolée préservant le sous-scapulaire et l'abaissant pour lui conférer un rôle de
recentrage de la tête humérale : technique de Trillat (63 % de bons résultats objectifs et 88 %
d'opérés satisfaits à 10 ans, pour Walch [120]) ou butée coracoïdienne selon l'artifice de Torg ;
association à une acromioplastie en cas de conflit antérosupérieur douloureux.
- Reprises chirurgicales après récidives

- Les reprises chirurgicales sont plus délicates après butée coracoïdienne qu'après réinsertion
capsuloligamentaire : absence de coracoïde, « phare » de l'exploration antérieure de l'épaule [69] et
remaniement du hamac tendineux antéro-inférieur. On reconnaît 3 causes principales, souvent
associées, à la récidive postchirurgicale de l'instabilité : persistance d'une lésion de Bankart,
hyperlaxité ligamentaire, encoche de Malgaigne de grande taille. Le traitement chirurgical de la
récidive doit tenir compte du type d'intervention initiale, de la cause de l'échec, et n'intervenir qu'en
cas d'inefficacité d'une rééducation adaptée (rééducation seule : 11 succès sur 36 pour McAuliffe
[61], 7 sur 39 pour Rowe [98]). L'examen sous anesthésie générale et l'arthroscopie nous semblent
particulièrement indiqués pour reconnaître les causes d'échec, préalablement à la réintervention.

Nous proposons le schéma thérapeutique suivant :
- si l'intervention initiale est une réinsertion capsuloligamentaire (Bankart, arthroscopie) ou une

remise en tension musculaire (Putti-Platt) :
- intervention de Bankart ou butée coracoïdienne si la lésion de Bankart persiste,

- capsulorraphie et myorraphie (Putti-Platt) si la lésion de Bankart n'est plus présente ;
- si l'intervention initiale est une butée coracoïdienne, la reprise ne peut se faire que par butée :
- en cas de butée trop haut située (au-dessus de l'équateur) : abaissement,

- en cas de butée bien positionnée, non fusionnée : traitement de la pseudarthrose par avivement et
ostéosynthèse stable du transplant coracoïdien,
- en cas de butée fusionnée en bonne position : remise en tension capsulaire sur la butée, selon la
technique du triple verrouillage de Patte,
- en cas de fracture, de lyse ou de pseudarthrose migrée de la butée coracoïdienne : reprise par
butée iliaque [54] ;
- si l'échec est, en partie, lié à une volumineuse encoche de Malgaigne : geste restrictif de la rotation
externe (ostéotomie de Weber [123], myorraphie de Putti-Platt) ou comblement de l'encoche par le
tendon sous-épineux [21].
- Luxations invétérées [97]

- Une luxation de l'épaule est considérée comme invétérée si plus de 3 semaines se sont écoulées
depuis sa survenue. La luxation invétérée antérieure est moins fréquente que son homologue
postérieure.
Parmi les méthodes de traitement, nous retiendrons :
- la réduction à foyer fermé, suivie d'une immobilisation en flexion-rotation interne ;

- la réduction sanglante par voie antérieure, éventuellement associée à une butée coracoïdienne ou
au transfert du sous-épineux dans l'encoche [21] et suivie d'une immobilisation en flexion-rotation
interne de 4 semaines, moins agressive que l'embrochage céphaloglénoïdien ou acromiotrochitérien ;
- la résection arthroplastique de la tête humérale ;
- l'arthroplastie prothétique [78] : hémiarthroplastie céphalique ou prothèse totale, avec pour point
commun une rétroversion caricaturale du composant huméral (70 à 90° pour Pritchett [90]).
La stratégie thérapeutique dépend du contexte, souvent particulier, et de l'ancienneté de la luxation.

L'abstention est parfois souhaitable si le degré d'inconfort est tolérable (1 cas sur 3 pour Rowe [98]).
Si l'ancienneté de la luxation est inférieure à 6 semaines, le traitement débute par une tentative de
réduction à foyer fermé, honnête mais prudente, en raison de l'ostéoporose post-traumatique et du
risque de fracture inhérent à l'encastrement du bord antérieur de la glène dans l'encoche céphalique.
La réduction sanglante est conduite par abord chirurgical antérieur et section du sous-scapulaire.
L'encoche de Malgaigne y est toujours sévère, le cartilage céphalique n'est intact que dans 1 cas sur
2 [98]. La glène est prudemment libérée des tissus fibreux d'interposition. L'intégrité cartilagineuse
permet rarement la stabilisation par un procédé habituel de butée ou de réinsertion. L'état des
surfaces articulaires guide la décision d'un remplacement prothétique, toujours préférable à la
résection arthroplastique.
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Instabilité postérieure
Si on la compare à son homologue antérieur, l'instabilité postérieure de l'épaule apparaît inconstante

dans son mode d'expression fonctionnelle : subluxations plutôt que luxations, épaule douloureuse
plutôt qu'instable, facteur traumatique initial inconstant, instabilité volontaire fréquente (80 % pour

Hawkins [45]) ; l'incidence de l'hyperlaxité est importante. Les symptômes remontent souvent à
l'enfance et les séries publiées concernent des patients jeunes .
Le diagnostic anatomique est également délicat. Les facteurs osseux constitutionnels (excès de
rétroversion céphalique ou glénoïdienne) sont exceptionnels. Les lésions de « passage » sont rares.
La capsule postérieure est lâche plutôt que désinsérée [55] et l'encoche céphalique antérieure (lésion
de Hill-Sachs inversée) se rencontre plus souvent dans les luxations aiguës ou invétérées que dans
l'instabilité postérieure chronique [7].
L'indication chirurgicale n'intervient donc qu'après mûre réflexion et échec du traitement fonctionnel
rééducatif. Il n'y a pas de traitement arthroscopique de l'instabilité postérieure.
Traitement chirurgical en phase aiguë
Au stade de la luxation initiale, le traitement chirurgical n'est justifié qu'en cas de fracture instable et
déplacée du trochin. L'abord est antérieur, deltopectoral. La fixation du fragment trochinien se fait par
double vissage (vis malléolaire ou spongieuse). On prendra garde d'éviter le conflit entre coracoïde et
tête de vis en effectuant, au besoin, une coracoïdoplastie. L'immobilisation postopératoire est de 4
semaines, en station coude au corps et en rotation neutre.
Instabilité postérieure chronique
Abord chirurgical postérieur de l'épaule instable [82] (fig. 13)
Voie d'abord habituelle
Pour cette chirurgie d'exception, notre préférence va à la voie d'abord de Codman [17] et McWorther
[65] qui comporte une désinsertion du deltoïde postérieur et permet la meilleure exposition des
structures capsulotendineuses et des lésions.
Installation
Le patient est en décubitus latéral et le champ opératoire concerne la totalité du membre supérieur.
Incision cutanée
Elle débute 0,5 cm sous l'épine de l'omoplate, à mi-distance entre ses extrémités interne et externe.
Elle se dirige, en dehors, parallèlement à l'épine jusqu'à la saillie postéroexterne de l'acromion. Elle
s'incurve alors vers l'avant, 0,5 cm sous le rebord acromial, jusqu'à l'aplomb de la partie moyenne de
l'acromion (plan sagittal). A ce niveau, elle s'incurve vers le dehors, parallèlement aux fibres du
deltoïde sur une longueur de 3 cm.
Abord postérieur de l'épaule
Le deltoïde postérolatéral est désinséré de l'acromion postérieur sur le trajet de l'incision, en zone
tendineuse pour permettre une réinsertion solide. A chaque extrémité de la désinsertion, les fibres du
deltoïde sont dissociées sur une hauteur n'excédant pas 5 cm. En arrière comme en dehors, la
dissociation est bloquée par un point d'arrêt. Un écarteur permet de récliner le deltoïde en bas et
d'accéder à la fosse sous-épineuse et à la lame tendineuse postérosupérieure de la coiffe. Les

muscles sous-épineux et petit rond sont repérés et leur tendon incisé verticalement 1 cm en dedans
de l'insertion trochitérienne ; la ténotomie respecte la moitié inférieure du petit rond. Les tendons
libérés sont réclinés en dedans et dissociés de la capsule postérieure glénohumérale. La
capsulotomie est verticale, effectuée 0,5 cm en dehors du rebord glénoïdien postérieur. Elle permet
la mise en place de 2 écarteurs contre-coudés aux pôles supérieur et inférieur de la glène, puis d'un
rétracteur de tête humérale accroché au bord antérieur de la glène en position de rotation externe.
Risques
Ils concernent les pédicules vasculonerveux circonflexe et sus-scapulaire. Le pédicule circonflexe

comporte l'artère circonflexe, branche de l'artère axillaire, et le nerf circonflexe, branche terminale
externe du tronc secondaire postérieur du plexus brachial. Le pédicule traverse d'avant en arrière
l'espace quadrilatère humérotricipital limité en bas par le tendon du grand rond et du grand dorsal, en
haut par le tendon du petit rond, en dedans par le tendon de la longue portion du triceps et en dehors
par la métaphyse humérale. Au cours de sa traversée de l'espace quadrilatère, le nerf circonflexe a
une branche collatérale, le nerf du petit rond, puis 2 branches terminales, antérieure et postérieure,
qui gagnent la face profonde du deltoïde 5 à 7 cm sous le rebord spinoacromial. La désinsertion du
deltoïde qui permet d'éviter toute traction, le blocage par point d'arrêt de cette désinsertion, la
prudence vis-à-vis des écarteurs qui ne doivent pas récliner le deltoïde au-dessous du niveau du petit
rond, le respect de la moitié inférieure du tendon du petit rond, permettent de protéger le pédicule
circonflexe. Le pédicule sus-scapulaire comporte l'artère sus-scapulaire (ou scapulaire supérieure),
branche terminale du tronc thyro-bicervico-scapulaire, et le nerf sus-scapulaire, collatéral du premier
tronc primaire du plexus brachial. Il pénètre à la partie postérieure de l'épaule par l'échancrure
coracoïdienne. Le nerf traverse la fosse sus-épineuse, sous le muscle sus-épineux, puis contourne le
bord externe du pied de l'épine de l'omoplate où il est protégé par le ligament spinoglénoïdien avant
de se terminer dans le muscle sous-épineux. La section verticale du tendon du sous-épineux est
préférable à la dissociation de l'espace compris entre le sous-épineux et le petit rond, car elle permet
d'éviter les tractions susceptibles de léser le nerf sus-scapulaire.
Variantes
Certains préfèrent l'installation en décubitus ventral. La voie d'abord de Rockwood limite l'abord à une
incision verticale qui débute 1 cm en dedans de l'angle postérieur de l'acromion, se prolonge sur 10
cm en direction du pli postérieur de l'aisselle et permet la dissociation des fibres du deltoïde. La voie
de Rowe [100], enfin, s'étend en hémicirconférence de la partie externe de l'épine de l'omoplate
jusqu'au quart externe de la clavicule et permet d'aborder conjointement les faces postérieure,
supérieure et antérieure de l'épaule par désinsertion haute du deltoïde.
Techniques réparatrices
Elles sont au nombre de 3.
Ostéotomie glénoïdienne (fig. 14)
Elle consiste en une glénoplastie par ostéotomie d'ouverture postérieure du col de l'omoplate. Le trait
d'ostéotomie est vertical, parallèle au plan de la glène. Il débute 8 mm en dedans du rebord
glénoïdien postérieur ; plus proche de la marge glénoïdienne, il expose au risque de nécrose du
fragment épiphysaire ; plus éloigné d'elle, il risque d'être agressif pour le pédicule sus-scapulaire.
L'ostéotomie est intra-articulaire pour être stable ; ceci nécessite parfois de ruginer l'insertion
capsulopériostée glénoïdienne. L'ostéotomie est initiée à la scie oscillante, poursuivie à l'ostéotome.
Le rétracteur de tête humérale permet de contrôler le plan de la glène et de rester parallèle à lui.
L'ostéotomie concerne les quatre cinquièmes de la glène, conservant une charnière corticale
antérieure. La base postérieure de l'angle d'ouverture est de 5 mm ; ceci conduit à une dérotation

antérieure de la glène de 15 à 20°. Au greffon acromial , nous préférons un greffon iliaque postérieur
[14] qui a l'avantage d'une meilleure congruence et n'altère pas la lame tendineuse acromiale de
réinsertion du deltoïde. La stabilité du greffon est, en règle, suffisante pour se dispenser
d'ostéosynthèse. L'immobilisation postopératoire est de 4 semaines, coude au corps, en rotation
neutre et légère extension. Cette dernière déporte l'humérus en arrière du plan de l'omoplate et
supprime le risque de subluxation postérieure [100].
Hawkins [45] et Matsen [69] insistent sur le risque d'une fracture ou d'une effraction cartilagineuse en
cours d'ostéotomie et la nécessité d'un contrôle visuel du plan de la glène. Gerber [40] et Matsen [69]
craignent la survenue d'un conflit antéro-interne coracoïdien par translation antérieure de la tête
humérale. Gerber [40] recommande de tester, en préopératoire, l'amplitude de rotation interne à 90°
d'élévation latérale ; si cette amplitude est limitée après réalisation de l'ostéotomie, il recommande un
contre-abord antérieur et une coracoïdoplastie.
Procédés de remise en tension capsulotendineuse postérieure (fig. 15)
La lésion de Bankart postérieure est exceptionnelle ; la capsule postérieure, distendue, n'a pas de
valeur mécanique [114]. L'intervention de Bankart postérieure est déconseillée [100]. Il en est de
même de l'agrafage capsulaire [109].
Les procédés de capsulorraphie postérieure gardent des adeptes ; ils sont l'équivalent technique des
capsulorraphies antérieures : « inferior capsular shift » avec désinsertion capsulaire au col de
l'humérus [77], plicature capsulaire simple [69], plastie en T à branche verticale glénoïdienne , plastie
en H vertical permettant l'ascension du lambeau quadrangulaire inférieur [103]. La réinsertion
capsulaire glénoïdienne s'effectue en rotation neutre, par suture au bourrelet si ce dernier est intact,
par suture transosseuse s'il est absent ou lésé. Tous les auteurs s'accordent à recommander une
longue période d'immobilisation, en rotation neutre-extension (4 à 6 semaines), et de rééducation,
avant le retour aux activités sportives (6 à 9 mois).
Le Putti-Platt postérieur, prôné par Matsen [69], a pour but de limiter à 45° l'amplitude de rotation
interne, sachant qu'un paletot d'1 cm sur le sous-épineux la restreint de 20°.
Enfin Fronek [37] combine les procédés en doublant la capsulorraphie d'une réinsertion au bord
postérieur de la glène du lambeau externe de sous-épineux.
Butée osseuse
Affleurante [37] ou débordante [76], la butée osseuse est positionnée après avivement glénoïdien, en
situation postéro-inférieure. Elle fait appel à un greffon iliaque ou acromial stabilisé par une vis
spongieuse à prise bicorticale. L'orifice de vissage est foré dans la glène avant le positionnement de
la butée pour éviter toute effraction articulaire du matériel d'ostéosynthèse.
Autres procédés
Boyd [10] utilise le tendon de la longue portion du biceps, dérouté en avant, passé en dessous et en
arrière du tendon du petit rond et agrafé au rebord postérieur de la glène. Surin [106] propose une
adaptation de la technique de Weber par ostéotomie de dérotation humérale de 30°.
Indications
Notre préférence va à l'ostéotomie d'ouverture postérieure de la glène, particulièrement indiquée

dans les cas exceptionnels de rétroversion excessive, ou lorsque le bilan radiographique a permis de
mettre en évidence une fracture ou un éculement du rebord postérieur de la glène. Cette ostéotomie
est, de principe, associée à une suture en paletot de la capsule et du tendon sous-épineux.
En l'absence d'anomalie radiographique, l'indication dépend de la laxité capsulaire : ostéotomie

glénoïdienne ou capsulorraphie en cas d'hyperlaxité. Quelle que soit la technique de capsulorraphie
utilisée, l'artifice de Fronek [37], réinsérant le lambeau externe du tendon du sous-épineux au bord
postérieur de la glène, est séduisant.
Luxation postérieure invétérée
La luxation postérieure de l'épaule a la particularité d'être fréquemment découverte à un stade tardif

(60 à 80 % des cas pour Mansat [68]) ; si le délai de découverte est supérieur à 3 semaines, elle peut
alors être qualifiée d'invétérée. A ce stade, 2 éléments primordiaux interviennent dans le traitement :
- la rétraction fibrocapsulaire antérieure est telle qu'elle contre-indique toute tentative de réduction
orthopédique en raison du risque majeur de fracture céphalotubérositaire ou de récidive [122] ;
- l'encoche céphalique antérieure, rare dans l'instabilité chronique, est désormais constituée par
impaction progressive au rebord postérieur de la glène ; elle prend une ampleur souvent
considérable, à tel point que Randelli [92] a classé ces luxations invétérées en types 1 et 2 selon que
le volume de l'encoche est inférieur ou supérieur à 50 % de la surface cartilagineuse céphalique.
Voie d'abord
Longtemps recommandée, la voie d'abord postérieure ne permettait qu'un contrôle imparfait des
adhérences fibreuses antérieures et de l'encoche. La voie d'abord antérieure, deltopectorale élargie,
doit lui être préférée . Rowe [100] utilise la voie d'abord supérieure avec désinsertion périacromiale
du deltoïde.
Techniques
La résection de la tête humérale (mauvais résultat fonctionnel), l'ostéotomie de dérotation du col

huméral (risque de nécrose céphalique ) et la réduction sanglante isolée doivent être abandonnées.
Seules 2 techniques restent indiquées.
Transfert du sous-scapulaire dans l'encoche humérale antérieure
Technique de McLaughlin [63]
Abord deltopectoral antérieur ; section au ras du trochin et relèvement sur fil de traction du tendon
sous-scapulaire, après identification de la gouttière bicipitale ; résection du tissu fibreux d'interposition
jusqu'au repérage du rebord antérieur de la glène.
Réduction prudente, manuelle et instrumentale de la tête en rotation externe. Avivement de l'encoche

et suture transosseuse du tendon sous-scapulaire dans l'encoche.
Technique de Hawkins et Neer [46] (fig. 16)

Transfert du trochin dans l'encoche ; repérage de la gouttière bicipitale et du bord supérieur du

tendon sous-scapulaire dans le « rotator cuff interval » ; ostéotomie du trochin au ciseau courbe,
partant de la berge externe de la gouttière bicipitale et atteignant la face profonde de l'encoche.
Libération tissulaire antérieure, réduction de la luxation, avivement de l'encoche et fixation du trochin
par double vissage spongieux dans l'encoche.
Quelle que soit la technique utilisée, l'immobilisation postopératoire est de 4 semaines (coude au
corps, rotation externe 20°, extension).
Arthroplastie prothétique
La mise en place d'une prothèse dans ce type d'indication justifie 2 précautions :
- l'abord antérieur se fait par ostéotomie du trochin plutôt que par section du sous-scapulaire ; la
rétraction antérieure est telle que la réinsertion du sous-scapulaire se fait dans l'encoche et la fixation
stable du trochin par vissage permet d'éviter l'immobilisation postopératoire ;
- la rétroversion prothétique doit être faible ou nulle pour limiter le risque d'instabilité postérieure
résiduelle ; Hawkins [45] recommande une rétroversion de 5° si le délai de luxation est inférieur à 6
mois, une rétroversion nulle s'il est supérieur.
Indications
Elles dépendent de l'activité et de la motivation du patient, du délai séparant la luxation de son

traitement, de l'état macroscopique du cartilage céphalique, de la taille de l'encoche.
L'abstention est licite chez un sujet peu actif dont la luxation date de plus de 6 mois.
Si la luxation date de moins de 6 mois, si l'encoche est inférieure à 50 % de la surface de la tête

humérale (type 1 de Randelli), si le cartilage céphalique est mécaniquement fiable, notre préférence
va à la technique de Hawkins et Neer [46] par refixation du trochin dans l'encoche.
Si la luxation date de plus de 6 mois, si l'encoche est supérieure à 50 % de la tête (type 2 de

Randelli), si le cartilage est fragile et dépressible, il faut recourir à une arthroplastie prothétique,
céphalique ou totale en fonction de l'état de la glène.
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Figures
Fig. 1

Abord antérieur : installation. A. Appui sous le bord spinal de l'omoplate pour l'horizontaliser. B. Appui sous le coude
pour détendre les structures antérieures. C. Position de l'opéré et de l'équipe chirurgicale : chirurgien (C), instrumentiste
(I), anesthésiste (An), assistants (A1 et A2).
Fig. 2
Abord antérieur : technique. A. Incision verticale centrée sur la pointe de l'apophyse coracoïde. B. Dissociation du sillon
deltopectoral, passant en dedans de la veine céphalique. C. Situation des nerfs circonflexe (flèche rouge) et
musculocutané (flèche noire).
Fig. 3

Intervention de Bankart A. Section et dissection du sous-scapulaire. B. Capsulotomie et exploration. C. Perforation étagée

de la glène. D. Réinsertion capsuloligamentaire. E. Suture du sous-scapulaire.
Fig. 4
Capsulorraphie de Neer (« inferior capsular shift »). A. Tracé des incisions capsulaires. B. Position des 2 lambeaux après
avivement du col de l'humérus et remise en tension.

Fig. 5
Capsulorraphie par « T plasty ». A. Tracé des incisions capsulaires après dissociation ou dissection du sous-scapulaire.
B. Exploration et perforation étagée de la glène. C. Remise en tension haute du lambeau inférieur. D. Remise en tension
basse du lambeau supérieur.
Fig. 6

Butée coracoïdienne. A. Site et principes de fixation de la butée affleurante et couchée au bord antéro-inférieur de la
glène. B. Prélèvement de la butée correspondant à la branche horizontale de l'apophyse coracoïde, conservant les
insertions du tendon coracobrachial et du ligament coracoacromial. L'intervention peut être faite au travers d'une
dissociation simple des fibres du sous-scapulaire (jonction deux tiers supérieurs - tiers inférieur) ou d'une section en L de
sa partie supérieure. C. Après exploration, le rebord antéro-inférieur de la glène est exposé (résection capsuloligamentaire
ou osseuse en cas de fracture) et avivé. D. Vissage de la butée par 2 vis à prise bicorticale. Suture du lambeau capsulaire
externe ou reliquat de ligament coracoacromial. E. Suture du sous-scapulaire (si nécessaire) et fermeture de sa
dissociation externe.
Fig. 7

Aspect radiographique d'une butée consolidée bien positionnée.
Fig. 8

Autres butées. A. Technique de Trillat. B. Technique de Eden-Hybbinette.
Fig. 9

Ostéotomie humérale de Weber. A. Principe : ostéotomie métaphysaire transversale de rotation externe (25°) associée à
une myorraphie du sous-scapulaire pour limiter l'amplitude de rotation externe ; on évite ainsi l'accrochage en rotation
externe de l'encoche céphalique au bord antérieur de la glène. B. Incision du sous-scapulaire, repérage du niveau
d'ostéotomie, mise en place, de part et d'autre, de 2 broches angulées de l'angle de dérotation souhaité ; impaction dans
la tête humérale de la partie supérieure d'une plaque d'ostéosynthèse 6 trous, préalablement coudée. C. Réalisation de
l'ostéotomie, alignement des 2 broches et vissage de la plaque d'ostéosynthèse. D. Myorraphie du sous-scapulaire (Putti-
Platt) et complément d'ostéosynthèse par plaque 2 trous antérieure.
Fig. 10

Arthroscopie. A. Installation. B. Voies d'abord.
Fig. 11

Arthroscopie : techniques de stabilisation. A. Agrafage de Johnson. B. Technique de Caspari. C. Technique de Morgan.
Fig. 12
A. Arthrose glénohumérale sur butée débordante. B. Pseudarthrose de butée (vissage debout, unicortical).
Fig. 13
Voie d'abord postérieure : A. Installation. B. Incision. C. Désinsertion spinale du deltoïde et exposition de la coiffe
postérieure.
Fig. 14

Ostéotomie glénoïdienne postérieure. A. Arthrotomie postérieure, exposition du rebord glénoïdien et tracé de l'ostéotomie
parallèle à la surface articulaire, 8 mm en dedans d'elle, respectant une charnière antérieure. B. Encastrement d'un greffon
iliaque triangulaire stable ; un greffon dont la base est de 5 mm correspond à une dérotation angulaire de glène de 15°.
Fig. 15
Capsulorraphie postérieure. A. « Capsular shift » de Neer. B. Remise en tension capsulaire par « T plasty ». C. Plastie
capsulaire en H.
Fig. 16

Luxation invétérée postérieure. Technique de Hawkins et Neer.


44-280
Acromioplastie (chirurgicale
et arthroscopique)
L Nové-Josserand
Résumé. – La voûte acromiocoracoïdienne développe des rapports anatomiques étroits avec la coiffe des
rotateurs. En 1972, Neer développe le concept de conflit (impingement syndrome) entre la partie antérieure
de l’acromion et la coiffe des rotateurs (supraspinatus). Il propose alors de réaliser de façon spécifique une
acromioplastie antéro-inférieure plutôt qu’une acromionectomie moins étiologique et aux conséquences
parfois redoutables. L’acromioplastie antéro-inférieure permet de réaliser un geste de décompression osseuse
dans le traitement du conflit sous-acromial et d’exposer la coiffe des rotateurs. Elle est parfois associée à la
résection du centimètre externe de la clavicule. L’acromioplastie peut être menée à ciel ouvert. Il s’agit d’une
intervention simple dont le principe n’a pas été modifié depuis la description de Neer. L’acromioplastie,
réalisée à l’aide d’un ostéotome, emporte la partie antéro-inférieure de l’acromion (ainsi que l’insertion du
ligament acromiocoracoïdien) sans modifier le bras de levier deltoïdien. La réparation de la chape
deltotrapézienne ne doit pas être négligée. Actuellement, l’acromioplastie isolée est réalisée le plus souvent
sous arthroscopie. Cette technique permet de diminuer la morbidité sans modifier les résultats à long terme. Il
s’agit cependant d’une technique nécessitant la maîtrise de l’arthroscopie de l’épaule et une courbe
d’apprentissage obligatoire.
Anatomie de la voûte 1 2 3 4 5 6 1 Voûte acromiocoracoï-

acromiocoracoïdienne dienne. Le ligament acro-
miocoracoïdien s’insère à la
face inférieure de l’acromion.
La voûte ostéoligamentaire acromiocoracoïdienne, arche rigide, Le bec acromial est plus ou
surplombe la coiffe des rotateurs dont elle est séparée par une moins prononcé selon la
bourse séreuse. Elle est composée de l’acromion, du ligament forme de l’acromion ou
acromiocoracoïdien et de l’apophyse coracoïde (fig 1). l’existence d’un enthéso-
7 phyte développé dans le liga-
L’acromion, plat en arrière, a tendance à se recourber en avant pour ment acromiocoracoïdien.
former le « bec acromial ». Bigliani et Morrisson [4] ont proposé une 8 1. Acromion ; 2. articulation
classification en trois types selon la forme de l’acromion. Le type I acromioclaviculaire ; 3. liga-
correspond à un acromion plat sur toute la longueur ; le type II ment coracohuméral ; 4. li-
gament acromiocoracoïdien ;
correspond à un acromion courbe de façon harmonieuse et le type 5. clavicule ; 6. apophyse co-
III correspond à un acromion crochu volontiers agressif. Ils montrent racoïde ; 7. tendon conjoint ;
par ailleurs qu’il existe une corrélation significative entre la forme 8. tête humérale.
de l’acromion et l’existence d’une rupture transfixiante de la coiffe
des rotateurs. De même, l’acromion de type III serait plus fréquent L’apophyse coracoïde est l’élément anatomique le plus variable de
chez les personnes âgées, faisant évoquer une évolution l’arche [2] . Le ligament acromiocoracoïdien unit l’acromion à
dégénérative plutôt qu’une morphologie constitutionnelle [4, 22]. l’apophyse coracoïde, fermant ainsi l’arche ostéoligamentaire. Il
L’acromion, indépendamment de sa forme, peut être augmenté d’un s’insère à la face profonde de l’acromion qu’il tapisse, se dirige en
enthésophyte dégénératif se développant dans le ligament bas, en avant et en dedans jusqu’au bord latéral de la portion
acromiocoracoïdien et contribuant à former un bec acromial horizontale de l’apophyse coracoïde. Enfin, l’articulation
« agressif » pour la coiffe des rotateurs. Cependant, cette acromioclaviculaire, très proche sur le plan anatomique de la voûte
classification est critiquée car elle est dépendante de l’incidence acromiocoracoïdienne, est parfois incluse sur le plan pathologique
radiographique ainsi que de l’interprétation des différents et thérapeutique [6].
observateurs [24] . Liotard et al [12] proposent de standardiser
l’incidence radiographique permettant de définir le bec acromial à
réséquer et de contrôler le geste réalisé.
Généralités
En 1972, Neer [14] montre que le conflit sous-acromial est localisé à la
Laurent Nové-Josserand : chirurgien orthopédiste, attaché des Hôpitaux, centre Livet, hôpital de la Croix-
Rousse, service de chirurgie orthopédique du professeur P Neyret, 8, rue de Margnolles, 69300 Caluire,
partie antéro-interne de l’acromion, en regard des lésions situées
France. dans la zone critique du supra spinatus. En conséquence, il propose
Toute référence à cet article doit porter la mention : Nové-Josserand L. Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques
chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-280, 2000, 5 p.
44-280 Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique) Techniques chirurgicales
et décrit l’acromioplastie antéro-inférieure comme traitement

spécifique. En 1981, Neer [15] condamne l’acromionectomie proposée 2 Voies d’abord de l’acro-
mioplastie.
initialement [3, 5], devant l’existence de complications sévères liées à
3 5 6 7 8 a. La voie d’acromioplastie
la rétraction et à la perte d’efficacité du deltoïde. se situe à égale distance en-
L’évolution des techniques a permis de proposer sa réalisation sous tre l’articulation acromio-
arthroscopie. En 1987, Ellmann [7] rapporte les premiers résultats claviculaire et le bord ex-
terne de l’acromion et se
d’une série de 50 patients opérés d’une acromioplastie sous a
4 prolonge dans les fibres
arthroscopie. du deltoïde ; b. la voie dite
3 b
Actuellement, l’acromioplastie antéro-inférieure trouve ses de GLA (dérivée de la
indications dans deux grands principes : c grande libération anté-
rieure de Patte), parallèle
– geste de décompression osseuse dans le traitement du conflit sous- à la précédente, est centrée
2
acromial, que la coiffe soit rompue ou non ; sur l’articulation acromio-
claviculaire ; c. incision cu-
– voie d’abord permettant l’exposition de la coiffe des rotateurs. tanée oblique décrite initia-
Elle peut être associée à la résection du centimètre externe de la lement par Neer [13, 14],
clavicule lorsqu’il existe une arthrose acromioclaviculaire allant du bord antérieur
symptomatique, d’importants ostéophytes inférieurs jugés de l’acromion au bord ex-
terne de l’apophyse cora-
menaçants pour la coiffe ou lorsqu’une voie plus large est nécessaire 1 coïde.
pour l’exposition de la coiffe antérosupérieure. 1. nerf axillaire ; 2. del-
toïde ; 3. acromioplastie ; 4.
acromion ; 5. centimètre ex-
Acromioplastie à ciel ouvert [13, 14] terne la clavicule ; 6. clavi-
cule ; 7. ligament acromio-
coracoïdien ; 8. coracoïde.
La technique décrite ici est une variante de la technique originale En rouge, les résections os-
décrite par Neer en 1972 [14, 16]. Geste simple, elle nécessite cependant seuses.
une technique rigoureuse afin éviter les échecs liés à la persistance
d’un conflit [9].
3 Le relèvement de la
3 6 7 8 9 chape deltotrapézienne est
INSTALLATION réalisé au bistouri électri-
que de façon soigneuse.
L’intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie générale Chaque lambeau périosté
ou éventuellement sous bloc régional (interscalénique, sus- 5 est relevé en continuité avec
claviculaire). Le patient est installé en position demi-assise. L’asepsie le corps musculaire deltoï-
4 dien correspondant.
et le drapage chirurgical comprennent l’épaule et l’ensemble du
membre supérieur qui reste libre de toute mobilisation. 3 1. Nerf circonflexe ; 2. del-
toïde ; 3. bec acromial ; 4.
acromion ; 5. lambeau laté-
ral ; 6. ligament acromioco-
VOIE D’ABORD racoïdien ; 7. chape delto-
L’incision cutanée postéroantérieure en « épaulette » commence au 2 trapézienne (lambeau mé-
bord postérieur de l’acromion et se recourbe en avant en épousant dial) ; 8. branche acromiale
le galbe deltoïdien de l’épaule. Elle se situe environ à 1 cm en dehors de l’artère acromiothoraci-
que ; 9. clavicule. En rouge,
de l’articulation acromioclaviculaire (à mi-distance entre le bord les résections osseuses.
externe de l’acromion et l’articulation acromioclaviculaire) (fig 2). Le 1
tissu sous-cutané est incisé de la même façon en évitant les
décollements. La chape deltotrapézienne formée par la continuité
du deltoïde, de son insertion acromiale et du trapèze est exposée.
Elle est relevée en deux lambeaux médial et latéral. L’incision est
réalisée au bistouri électrique dans l’axe antéropostérieur de la face
supérieure de l’acromion et se poursuit en bas dans le sens des fibres coracohuméral puis les tendons supraspinatus et infraspinatus. Le
du deltoïde entre faisceau antérieur et moyen. Chaque lambeau est conflit sous-acromial est apprécié à ce stade entre la partie antéro-
relevé en préservant la continuité du périoste, de l’insertion inférieure de l’acromion (bec acromial agressif, entésophyte se
tendineuse et du corps musculaire du deltoïde (fig 3). En dehors, le prolongeant dans le ligament acromiocoracoïdien) et la lésion
deltoïde est récliné jusqu’au bord externe de l’acromion. En dedans, tendineuse si elle existe.
il est récliné jusqu’au versant acromial de l’articulation
acromioclaviculaire que l’on prend garde de ne pas ouvrir. À ce La décoaptation de l’épaule est obtenue en plaçant un instrument
niveau, il est fréquent de léser de façon répétitive la branche mousse et courbe à la face inférieure de l’acromion en s’appuyant
acromiale de l’artère acromiothoracique. En bas, les fibres sur la tête humérale. L’acromioplastie est conduite à l’aide d’un
musculaires sont discisées avec attention afin de ne pas léser le nerf ostéotome. Celui-ci est positionné dans le prolongement de la
circonflexe qui se situe à environ 5 cm du bord de l’acromion. La clavicule de façon à éliminer tout bec antérieur proéminent et
décoaptation par traction douce dans l’axe du bras, réalisée coude immédiatement en dessous du bord antérosupérieur de l’acromion,
fléchi à 90° sur un patient bien relâché, permet de dissocier la face de façon à ne pas diminuer la surface portante du bras de levier
profonde du deltoïde de la bourse sous-acromiale. Un écarteur acromial. La direction de l’ostéotome est oblique en bas et en arrière,
autostatique est mis en place. parallèle à la face inférieure de l’acromion qu’elle rejoint (fig 4).
La partie antérieure de l’acromion ou bec acromial est exposée ainsi L’ablation du fragment osseux nécessite la section du ligament
que le ligament acromiocoracoïdien. La bourse sous-acromiale est acromiocoracoïdien. La résection complète du ligament
réséquée suivant la voie d’abord permettant d’exposer la face acromiocoracoïdien jusqu’à son insertion coracoïdienne a été
superficielle de la coiffe des rotateurs. La mobilisation de l’épaule proposée mais reste discutable. On s’assure que l’ensemble de la
de la rotation externe vers la rotation interne permet d’exposer surface acromiale est régulière et lisse, complétant éventuellement
successivement la partie haute du sous-scapulaire, le ligament le geste par une régularisation à l’aide d’une fraise motorisée ou
2
Techniques chirurgicales Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique) 44-280
Acromioplastie arthroscopique [1, 7, 11, 17]
Nous ne reviendrons pas en détail sur les principes généraux de

l’arthroscopie de l’épaule. L’utilisation d’une pompe permettant de
contrôler la pression intra-articulaire du liquide d’irrigation est
souhaitable pour la réalisation de l’acromioplastie sous
arthroscopie [18].
INSTALLATION
Le patient est installé en décubitus latéral. Le membre supérieur
opéré est en abduction maximale de 45° et soumis à une double
traction instrumentale. La traction perpendiculaire à l’axe de
l’humérus permet la décoaptation de l’articulation glénohumérale.
La traction dans l’axe du bras permet la décoaptation de l’espace
sous-acromial.
L’acromioplastie sous arthroscopie peut être menée sur un patient
en position demi-assise. Le simple poids du membre supérieur
4 Le trait d’acromioplastie part au bord antérieur de l’acromion et rejoint la face permet d’obtenir une décoaptation suffisante de l’espace sous-
inférieure de celui-ci. Il s’agit d’une acromioplastie de désépaississement. acromial complétée éventuellement par une traction manuelle dans
l’axe du bras. Cette position a l’avantage de limiter les risques de
d’une pince gouge. À ce stade, l’exploration de la coiffe des rotateurs
complications neurologiques par étirement plexique ou tronculaire
devient aisée et un geste associé peut être réalisé dans les meilleures
et permet d’enchaîner sur un geste à ciel ouvert de façon plus aisée.
conditions.
Avant de commencer l’arthroscopie, les différents repères
Rockwood [21] a proposé une modification de l’acromioplastie de
anatomiques osseux sont dessinés à l’aide d’un marqueur stérile.
Neer menée en deux temps. La première étape consiste à réséquer
On note, d’avant en arrière, la clavicule, l’articulation
de façon verticale, à l’aide d’un ostéotome, la partie antérieure de
acromioclaviculaire, l’apophyse coracoïde, l’acromion (bec acromial,
l’acromion qui dépasse du bord antérieur de la clavicule. La
bord externe et angle postéroexterne) et l’épine de l’omoplate. Deux
deuxième étape consiste à réséquer la partie antéro-inférieure de
aiguilles intramusculaires sont placées de part et d’autre du bord
l’acromion par une ostéotomie oblique (cf supra).
antérieur de l’acromion, délimitant ainsi les limites médiale et
Un lavage soigneux de l’espace sous-acromial est réalisé afin latérale de l’acromioplastie (fig 5). L’optique est introduite de façon
d’éliminer tout débris osseux. classique par voie postérieure.
La réparation de la chape deltotrapézienne demande une attention
toute particulière. La fermeture est facilitée par la préparation initiale
des lambeaux. La fermeture de la chape deltotrapézienne est réalisée ARTHROSCOPIE GLÉNOHUMÉRALE
bord à bord à l’aide de sutures résorbables appuyée sur un point L’exploration de l’articulation glénohumérale est le premier temps
transosseux transacromial non résorbable. La réinsertion systématique de l’intervention. L’exploration articulaire permet
transosseuse du lambeau externe permet de prévenir le risque de parfois de compléter (rupture partielle de la face profonde de la
lâchage avec rétraction du deltoïde qui est gênante tant sur le plan coiffe des rotateurs, lésion cartilagineuse) ou de redresser le
fonctionnel qu’esthétique. diagnostic initial (lésion du bourrelet glénoïdien, du tendon du long
On procède alors à la mise en place d’un drainage aspiratif dans biceps dans sa portion intra-articulaire, corps étranger) [1, 20].
l’espace sous-acromial et à la fermeture des plans sous-cutané et
cutané.
BURSOSCOPIE
Le membre supérieur opéré est placé dans une attelle souple coude
au corps. La radiographie de contrôle systématique permet Tout en conservant le même point d’introduction cutané et après
d’apprécier la qualité de l’acromioplastie. La rééducation est avoir remis le mandrin mousse dans la chemise de l’arthroscope,
entreprise dès le premier jour suivant le principe de la early passive l’ensemble est retiré de l’articulation glénohumérale et orienté en
motion de Neer [16]. La récupération des amplitudes articulaires est haut dans le plan de l’espace sous-acromial jusqu’au contact de la
entreprise de façon passive, douce et non douloureuse. La face inférieure de l’acromion (fig 6). L’introduction de l’optique et le
récupération de l’élévation antérieure est commencée en position rétablissement du flux liquidien sous pression permettent de
couchée puis assise et enfin debout. La récupération,
particulièrement douce, des rotations peut être différée de quelques 1 2 3 4 5 Voies d’abord de l’acromioplastie
jours en fonction de la douleur. Le travail en pendulaire est arthroscopique. L’optique est introduite
également commencé dès les premiers jours postopératoires. Cette par voie postérieure (a) ou postéroex-
rééducation précoce peut être gênée par la présence d’un drain de terne (b). L’instrumentation est intro-
duite par voie antéroexterne (c). Les
Redon dans l’espace sous-acromial.
aiguilles percutanées sont positionnées
de part et d’autre du bec acromial avant
ACROMIOPLASTIE ASSOCIÉE À UNE RÉSECTION de commencer l’intervention.
DU CENTIMÈTRE EXTERNE DE LA CLAVICULE c 1. Apophyse coracoïde ; 2. aiguille in-
tramusculaire ; 3. bec acromial ; 4.
L’incision cutanée est identique mais centrée sur l’articulation aiguille intramusculaire ; 5. arthro-
acromioclaviculaire. La discision du deltoïde et de la chape scope ; 6. acromion.
deltotrapézienne se fait de la même façon en commençant au niveau
de l’articulation acromioclaviculaire. L’acromioplastie est réalisée b
selon la même technique. Le relèvement du lambeau médial permet
d’aborder l’extrémité distale de la clavicule en sous-périosté. On a
réalise alors la résection du centimètre externe de la clavicule à l’aide
d’un ostéotome ou d’une petite scie oscillante. Ce geste est complété
7 6 5
par l’exérèse soigneuse et complète du ménisque et de la synoviale
acromioclaviculaire.
3
44-280 Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique) Techniques chirurgicales
1 2 3 4 5 6 L’arthroscope, intro- 7 Bursoscopie. Rupture

duit par voie postérieure, de la coiffe des rotateurs.
est parallèle à la face infé- On aperçoit le cartilage de
rieure de l’acromion. La la tête humérale, le trochiter
partie de l’acromion, trian- à droite libre de toute inser-
gulaire, visualisée devant tion tendineuse et le tendon
l’optique correspond à la du long biceps dans sa par-
partie osseuse à réséquer. tie intra-articulaire. La face
1. Arthroscope parallèle à la inférieure de l’acromion est
face inférieure de l’acro- difficilement reconnaissa-
mion ; 2. acromion ; 3. acro- ble. Elle est recouverte par
mioplastie : partie de l’acro- l’insertion du ligament
mion à réséquer ; 4. liga- acromiocoracoïdien d’as-
ment acromiocoracoïdien ; pect irrégulier.
5. apophyse coracoïde.
reconnaître l’espace sous-acromial. Ce temps opératoire est parfois

malaisé car, l’espace sous-acromial étant purement virtuel, il n’est 8 Bursoscopie. Le liga-
pas rare de trouver une bourse synoviale encombrée de fibrose ment acromiocoracoïdien a
surtout s’il existe une bursite inflammatoire. été sectionné. La face infé-
rieure de l’acromion a été
Une voie d’abord antéroexterne est réalisée à trois travers de doigt débarrassée du ligament
de l’acromion, alignée sur son bord antérieur. Seule l’incision acromiocoracoïdien. L’acro-
cutanée est réalisée au bistouri (nerf circonflexe). L’introduction mion osseux apparaît sous
d’une canule instrumentale avec mandrin mousse perpendiculaire à la forme d’un triangle cor-
l’humérus permet de rechercher le contact osseux huméral. La respondant au bec acromial.
canule est ensuite inclinée vers la face inférieure de l’acromion en se
laissant guider par l’humérus. La triangulation permet de localiser
la canule dans l’espace sous-acromial. L’instrumentation (rongeur,
pince, shaver) est introduite par la canule externe.
Il existe différentes variantes en ce qui concerne les points
d’introduction de l’optique ou de l’instrumentation autour de
l’acromion. Il s’agit là d’une question d’école et d’expérience
personnelle [19].
Le premier temps opératoire est la synovectomie complète de la
bourse sous-acromiale. Ce geste peut être hémorragique si la bourse 9 Bursoscopie. À l’aide
est inflammatoire. Une tension artérielle basse, l’adjonction d’une fraise motorisée, la li-
mite postérieure de l’acro-
d’adrénaline dans le liquide d’irrigation (sauf contre-indication
mioplastie est marquée al-
médicale), l’utilisation d’un bistouri électrique et enfin lant du bord externe de
l’augmentation ponctuelle de la pression d’irrigation permettent le l’acromion au versant acro-
contrôle de l’hémorragie. La synovectomie réalisée de façon mial de l’articulation acro-
minutieuse permet l’exploration de la face superficielle de la coiffe mioclaviculaire.
des rotateurs.
La rotation de l’humérus permet d’amener sous la vision de
l’arthroscope les différents tendons de la coiffe de l’infraspinatus, en
arrière, à la partie supérieure du subscapularis, en avant. La mise en
place d’un palpateur permet l’examen de la face superficielle de la
coiffe des rotateurs.
La face inférieure de l’acromion est reconnue ainsi que le départ
oblique en bas et en dedans du ligament acromiocoracoïdien (fig 7).
La reconnaissance et la localisation des deux aiguilles percutanées
mises en place au début de l’intervention (avant toute irrigation et
gonflement de l’épaule) permettent de définir le bec acromial à versant acromial de l’articulation acromioclaviculaire. L’utilisation
réséquer. Le ligament acromiocoracoïdien est sectionné le long du de la fraise en vitesse arrière permet d’obtenir le lissage de
bord interne de l’acromion à l’aide du bistouri électrique. Il est l’acromion.
possible de réaliser une résection partielle de ce ligament à l’aide Un lavage soigneux est nécessaire afin d’éliminer toute particule
d’un rongeur ou du shaver. osseuse en suspension. Sauf cas particulier, aucun drainage n’est
La face inférieure de l’acromion est débarrassée de son insertion nécessaire. La fermeture est assurée par point cutané simple. Un
tendineuse à l’aide d’une curette et du shaver de façon à mettre en pansement absorbant est réalisé.
évidence la surface osseuse de l’acromion. Compte tenu du fait que Le membre supérieur est placé dans une attelle souple. La
le point d’introduction de l’optique est postérieur et que l’optique radiographie de contrôle permet d’apprécier la qualité de
est parallèle à la face inférieure de l’acromion, le bec acromial se l’acromioplastie.
présente devant l’optique, entre les deux aiguilles percutanées, avec Après une acromioplastie sous arthroscopie, il existe volontiers une
une forme grossièrement triangulaire (fig 8). « grosse épaule » postopératoire due à la diffusion tissulaire du
L’acromioplastie est menée à l’aide d’une fraise motorisée en liquide de perfusion sous pression, source de douleurs importantes.
commençant par la limite postérieure (fig 9). La résection osseuse La pression intramusculaire diminue jusqu’au seuil normal dans les
est réalisée de façon régulière faisant apparaître progressivement minutes suivant l’intervention [18] et la disparition de l’œdème est
l’insertion tendineuse du deltoïde et permettant ainsi de contrôler la obtenue dans les 24 premières heures. Le contrôle de la douleur est
hauteur d’os réséqué (fig 10). On s’assure que l’acromioplastie est particulièrement important dans les premières heures
complète et régulière du bord externe de l’acromion jusqu’au postopératoires (bloc interscalénique).
4
Techniques chirurgicales Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique) 44-280
d’une geste long et parfois laborieux car l’extrémité distale de la

10 Bursoscopie. L’acro-
clavicule est plus large et épaisse que ne le laisse supposer la vision
mioplastie a été réalisée. Le
bord antérieur de l’acro- arthroscopique.
mion est visible en haut. Le
bec acromial triangulaire
n’existe plus. L’insertion Cas particulier de l’acromion bipartite
tendineuse du deltoïde (pé-
rioste antérieur blanc) per- L’existence d’un acromion bipartite doit être prise en compte avant
met d’apprécier la quantité la réalisation d’une acromioplastie. Celle-ci emporte le fragment
d’os réséquée. osseux mobile s’il est en position terminale et de petite taille. Au
contraire, l’existence d’un acromion bipartite basal ne modifie pas la
technique de l’acromioplastie mais fait redouter une mobilisation
intempestive de la pseudarthrose. Les acromions bipartites
intermédiaires (méta- et mésa-acromion) nécessitent un traitement
au cas par cas.
Complications de l’acromioplastie
Après une acromioplastie sous arthroscopie, il est possible
RÉSECTION DU CENTIMÈTRE EXTERNE d’observer une réaction de l’articulation acromioclaviculaire avec
DE LA CLAVICULE œdème douloureux ou non et s’accompagnant secondairement
Ce geste nécessite une voie d’abord antérieure réalisée à environ un d’une lyse radiologique de l’extrémité distale de la clavicule [10].
travers de doigt en dessous de l’articulation acromioclaviculaire. Le L’évolution spontanée est le plus souvent favorable avec le temps.
shaver est introduit à la face inférieure de l’articulation Lorsqu’il existe une rupture massive de la coiffe des rotateurs, la
acromioclaviculaire. Le premier temps consiste à exposer réalisation d’une acromioplastie excessive associée à une résection
l’articulation par une synovectomie localisée qui est volontiers extensive du ligament acromiocoracoïdien peut favoriser la
hémorragique à cet endroit. L’interligne acromioclaviculaire est survenue d’une subluxation antérosupérieure de la tête humérale
reconnu par la mobilité de la clavicule lors de la palpation. s’accompagnant le plus souvent d’une perte de l’élévation active du
L’introduction par cette même voie d’abord d’une fraise motorisée membre supérieur [23].
permet, par un simple mouvement de levier, de réaliser l’abrasion La récidive d’un conflit mécanique avec repousse osseuse sur
du versant claviculaire de l’articulation acromioclaviculaire. Il s’agit l’acromion a été décrite mais reste exceptionnelle [8].
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5
44-283
Traitement chirurgical des ruptures

de la coiffe des rotateurs (sutures, refixation)
L Nové-Josserand
Résumé. – La réparation des ruptures de la coiffe des rotateurs, proposée dès 1909, obéit actuellement aux
mêmes principes chirurgicaux. Les progrès de l’imagerie ont permis une approche plus analytique des lésions
des différents tendons de la coiffe des rotateurs améliorant les indications opératoires. De même, l’imagerie
permet l’étude des corps musculaires dont la dégénérescence est un facteur pronostique d’importance. Le
bilan de la lésion comporte la recherche d’une dissection lamellaire qui sera si possible réséquée. Le tendon
lésé est avivé puis libéré afin d’être réinséré. Une capsulotomie juxtaglénoïdienne permet de soulager la
suture. La réparation des tendons supraspinatus et infraspinatus est réalisée par une suture transosseuse
dans une tranchée creusée dans le trochiter à la limite du col anatomique. Les lésions du subscapularis, même
larges, peuvent être cachées par un fascia cicatriciel faisant croire à tort à son intégrité. Leur réparation,
rendue délicate par la proximité de la gouttière du biceps et après avoir repéré le nerf axillaire, est effectuée,
soit par suture transosseuse dans une tranchée, soit à l’aide d’ancres si la lésion est de petite taille. La
conservation d’un biceps non centré dans la gouttière bicipitale ou altéré sur le plan morphologique est
discutable. La ténodèse reste le plus souvent indiquée. L’arthroscopie de l’épaule a permis, outre de progresser
sur le plan diagnostique, d’ouvrir de nouvelles voies thérapeutiques avec la combinaison de l’arthroscopie
(acromioplastie) et d’un court abord direct pour la réparation transosseuse. Plus récemment, des techniques
de réparation entièrement sous arthroscopie, encore en cours d’évaluation, sont proposées.
Introduction. Historique Si les grands principes de la réparation tendineuse sont actuellement

toujours identiques, la voie d’abord a été modifiée depuis Neer en
La coiffe des rotateurs se compose d’arrière en avant du teres minor, 1972 [22]. Il décrit l’acromioplastie antéro-inférieure qui permet autant
de l’infraspinatus, du supraspinatus, du subscapularis et du tendon l’exposition de la coiffe et de la lésion tendineuse que la suppression
du long biceps en position intra-articulaire. La continuité de la coiffe de l’élément mécanique irritatif.
des rotateurs est assurée par le ligament coracohuméral unissant le
bord antérieur du supraspinatus au bord supérieur du
subscapularis. Diagnostic et bilan préopératoire
Le tendon du supraspinatus est le siège de prédilection des ruptures
de la coiffe des rotateurs. L’extension postérieure vers le tendon de L’indication de réparation d’une rupture de la coiffe des rotateurs
l’infraspinatus ± teres minor est la plus fréquemment décrite. Les repose sur plusieurs critères liés au patient (âge, motivation) et aux
lésions du subscapularis sont de connaissance plus récente. En données de l’examen clinique et paraclinique. Il est communément
somme, chaque tendon peut être lésé de façon isolée alors que toutes admis qu’une limitation de la mobilité passive de l’épaule est une contre-
les associations lésionnelles peuvent exister, montrant ainsi la indication à l’intervention chirurgicale de réparation tendineuse. Le
diversité des ruptures de la coiffe des rotateurs trop longtemps contrôle préopératoire des amplitudes articulaires actives mais
réduites au seul tendon supraspinatus. surtout passives est un prérequis indispensable à la chirurgie. En
Dans son ouvrage The shoulder, Codman [8] rapporte 38 réparations cas de raideur même partielle, une rééducation spécifique est
du tendon supraspinatus opérées entre 1909 et 1932. Préconisant préconisée en préopératoire.
d’opérer le plus tôt possible après le traumatisme, il réalise des Le bilan préopératoire a pour objet de définir la taille exacte de la
sutures bord à bord, des réinsertions transosseuses avec tranchée lésion, sa localisation précise ainsi que le contexte ostéoarticulaire,
osseuse ou non. tendineux et musculaire environnant. Ce temps est fondamental
McLaughlin, en 1944 [20, 21], puis Wolfang [34] décrivent et codifient la pour poser l’indication chirurgicale, proposer la technique
réparation tendineuse par réinsertion transosseuse d’une rupture chirurgicale adaptée à la lésion et apprécier le pronostic.
transfixiante de la coiffe des rotateurs. Ils soulignent les conditions Le bilan radiographique standard (cliché de face de l’épaule en
satisfaisantes de la réparation tendineuse : une suture sans tension rotations neutre, externe et interne, profil de Lamy, un profil
de tissus sains et vascularisés (justifiant ainsi la tranchée osseuse) axillaire) permet de définir l’état ostéoarticulaire de l’articulation,
afin d’obtenir une coiffe continue et étanche. d’apprécier la distance acromiohumérale, de dépister un bec
acromial agressif ou une arthrose acromioclaviculaire avec
ostéophytose dont on tient compte lors de l’intervention.
Laurent Nové-Josserand : Attaché des Hôpitaux, service de chirurgie orthopédique (Pr P Neyret), centre
L’arthrographie couplée à l’arthroscanner ou l’imagerie par
Livet, hôpital de la Croix-Rousse, 8, rue de Margnolles, 69300 Caluire, France. résonance magnétique (IRM) permettent d’apprécier la localisation
Toute référence à cet article doit porter la mention : Nové-Josserand L. Traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs (sutures, refixation). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-283, 2000, 9 p.
44-283 Traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs (sutures, refixation) Techniques chirurgicales
et la taille de la rupture tendineuse, de préciser le degré de rétraction

du moignon tendineux [3] et d’analyser la qualité des corps 1 1 La décoaptation de
5 l’épaule dans l’axe du bras
musculaires de la coiffe des rotateurs [15]. permet de reconnaître les dif-
La réparation tendineuse directe se définit par la réparation du (ou 6 férents tendons de la coiffe
des) tendon(s) concerné(s) sans artifice technique visant à dérouter avec, en particulier, le tendon
2
un tendon (ou un muscle) de son trajet anatomique et/ou visant à du supraspinatus et le liga-
la mobilisation d’un corps musculaire. ment coracohuméral.
3 1. Acromion ; 2. corps mus-
7 culaire du supraépineux ;
3. tendon du supraépineux ;
Voies d’abord et exposition 4. rupture distale du tendon
de la lésion 4
du supraépineux ; 5. liga-
8 ment acromiocoracoïdien ;
9
6. apophyse coracoïde ; 7. ten-
INSTALLATION DU PATIENT don conjoint ; 8. ligament co-
racohuméral ; 9. décoapta-
L’intervention est conduite le plus souvent sous anesthésie générale tion.
ou parfois après anesthésie locorégionale (bloc interscalénique). Le
patient est installé en position demi-assise. La tête est fixée en
rectitude dans l’axe du tronc. L’asepsie et le drapage chirurgical
comprennent l’épaule et la totalité du membre supérieur qui reste
ainsi libre de toute mobilisation. Le chirurgien se place sur le côté
du patient, face à l’épaule, le bras étant le long du corps. L’aide
opératoire est placé derrière l’épaule en face du chirurgien.
L’instrumentiste se situe entre les deux intervenants.
¶ Voie deltopectorale
Il s’agit d’une voie deltopectorale classique que nous ne décrirons
pas ici. Elle est préconisée pour la réparation de lésions purement
VOIES D’ABORD
antérieures (biceps, subscapularis) ne nécessitant pas la réalisation
La réparation de coiffe peut être menée par voie d’abord d’une acromioplastie. L’exposition et la réparation du tendon du
transdeltoïdienne antéroexterne dite d’acromioplastie, par voie supraspinatus sont également possibles en rotation interne de
antérieure dérivée de la grande libération selon Patte [1, 24], ou par l’humérus.
voie deltopectorale. La voie transacromiale [24] nécessite une
installation en décubitus latéral. La voie transdeltoïdienne externe
n’est pas recommandée pour la faible exposition (qu’elle permet) EXPLORATION DE LA COIFFE. EXPOSITION
DE LA LÉSION
des tendons de la coiffe.
La résection de la bourse sous-acromiodeltoïdienne permet
¶ Voie antérieure d’acromioplastie [1, 22] d’exposer la coiffe des rotateurs. Le tendon du supraspinatus centre
la voie d’abord. La mise en rotation interne de l’humérus permet
C’est la voie d’abord de l’acromioplastie qui est décrite dans le d’amener l’insertion de l’infraspinatus et du teres minor dans le
chapitre consacré à ce sujet. L’incision cutanée en « épaulette » champ opératoire. La mise en rotation externe permet d’exposer le
débute au sommet de l’épaule et se recourbe en avant afin de suivre ligament coracohuméral (intervalle des rotateurs) puis l’insertion
le galbe du deltoïde, entre l’articulation acromioclaviculaire et le trochinienne du subscapularis. La décoaptation de l’épaule par
bord externe de l’acromion. Après avoir repéré l’interligne traction douce dans l’axe du bras sur un patient bien détendu sur le
acromioclaviculaire et en évitant tout décollement sous-cutané, la plan musculaire permet de mieux explorer la coiffe et la lésion ainsi
chape deltotrapézienne est relevée de façon continue en deux que l’état des tendons restants. La lésion transfixiante est mise en
lambeaux latéral et médial. Le temps est d’abord mené en externe évidence, le plus souvent dans le tendon du supraspinatus (fig 1).
où le plan fibreux acromial est relevé en continuité avec le deltoïde
L’exploration tendineuse comporte plusieurs points.
moyen. Ce temps est mené de la même façon en médial jusqu’à
l’articulation acromioclaviculaire que l’on évite d’ouvrir. La bourse – L’appréciation de la qualité et de la rétraction du tendon rompu.
sous-acromiodeltoïdienne est réséquée, laissant apparaître la face L’épaisseur et la souplesse du tendon rompu sont des facteurs
superficielle de la coiffe des rotateurs. L’acromioplastie antéro- influençant directement la réparation. Des fils tracteurs sont mis en
inférieure, alignée sur le bord antérieur de la clavicule, est réalisée à place et permettent de tester le tendon en vue de la libération
l’ostéotome. ultérieure.
La voie d’acromioplastie permet l’exposition du tendon – La recherche d’une extension postérieure sous forme d’une
supraspinatus, infraspinatus, du long biceps et de la partie haute du dissection lamellaire se poursuivant dans le tendon de
subscapularis. l’infraspinatus [31]. La dissection lamellaire, dont la mise en évidence
est facilitée par la décoaptation de l’épaule, peut se compléter d’une
¶ Voie d’abord dérivée de la grande libération désinsertion-rétraction du feuillet profond.
antérieure (GLA de Patte) [1, 24]
– L’exploration de la coiffe antérieure (biceps, subscapularis) est
L’incision est identique mais décalée en dedans et centrée sur systématique [32]. Celle-ci n’est pas réalisable par voie intra-articulaire
l’articulation acromioclaviculaire. Celle-ci est ouverte et la chape lorsque la rupture du supraspinatus est de petite taille. Une
deltotrapézienne est relevée en deux lambeaux de façon identique. arthrotomie antérieure complémentaire est nécessaire (fig 2). Elle est
L’acromioplastie est réalisée et le centimètre externe de la clavicule réalisée au bord externe de la gouttière bicipitale et se prolonge au
est réséqué. Toute l’attention doit être portée afin que l’exérèse de la bord antérieur du supraspinatus. La mise en place de fils tracteurs
synoviale acromioclaviculaire soit totale, évitant ainsi une source sur le ligament coracohuméral médial permet l’exploration
d’épanchement postopératoire. Cette voie d’abord améliore soigneuse du tendon du long biceps, de la poulie ligamentaire
l’exposition de la coiffe supérieure et antérieure (subscapularis). (ligament glénohuméral supérieur) et du tendon supérieur du sub-
scapulaire. Le tendon du long biceps est examiné en flexion de
¶ Voie transacromiale l’épaule et du coude afin de le détendre et permettre l’examen de
Inspirée de la technique de Debeyre et Patte [24], cette voie est décrite toutes ses faces.
dans le chapitre des ruptures de coiffe non réparable par suture – Si les lésions de grandes tailles sont facilement individualisables,
simple. les lésions de petites tailles, en particulier de la face profonde du
2
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs (sutures, refixation) 44-283
2 L’arthrotomie antérieure 4 Lésion du supraspina-

3 est menée au bord externe tus. Le tendon à réparer est
de la gouttière bicipitale puis individualisé par des inci-
1 se continue dans le sens des fi- sions dans le sens des fibres
bres entre le tendon du su- tendineuses de part et d’autre
praspinatus et le ligament co- 1 4 de la rupture.
racohuméral. 1. Incision postérieure dans
2 4 1. Rupture de coiffe ; 2. tracé 2 le sens des fibres (entre les
de l’arthrotomie ; 3. muscle muscles supraspinatus et in-
supraspinatus ; 4. muscle 5 fraspinatus) ; 2. cartilage
subscapulaire ; 5. muscle long 3 (tête humérale) ; 3. trochiter ;
biceps. 4. incision antérieure dans le
sens des fibres (entre le mus-
cle supraspinatus et le liga-
ment coracohuméral) ; 5.
5
rupture tendineuse.
3 La poulie ligamentaire,
composée du ligament coraco-
huméral et du ligament glé-
nohuméral supérieur, est ex-
1 3 posée. La lésion du sub- 5 Capsulotomie juxtaglé-
6 noïdienne. 1. Postérieure en
scapularis peut exister même 4
lorsque la poulie ligamentaire regard de l’infraspinatus ;
4 paraît intacte et doit être re- 2 7 2. supérieure en regard du su-
cherchée en arrière de celle-ci. praspinatus ; 3. antérieure en
1. Recherche d’une petite dés- regard du subscapulaire ;
5
insertion du subscapulaire ; 5 4. muscle supraspinatus ;
2. tendon du long biceps ; 5. muscle infraspinatus ;
2 3. ligament coracohuméral re- 6. bourrelet glénoïdien ; 7. ten-
6
levé ; 4. ligament glénohumé- don du long biceps ; 8. muscle
1 3 subscapulaire ; 9. cavité glé-
ral supérieur ; 5. muscle
subscapulaire ; 6. insertion noïdale.
du subscapulaire sur le tro- 8
chin.
tendon, sont à rechercher avec attention [32] (fig 3). La palpation d’un 9
espace libre de toute insertion tendineuse en arrière de la poulie
ligamentaire le long du col anatomique est en faveur d’une lésion
de la partie haute du subscapularis. décoaptation de l’épaule facilite ce geste permettant de mieux
Le bilan lésionnel définit la lésion ainsi que l’existence d’une apprécier les limites anatomiques des tendons.
éventuelle extension ou association lésionnelle passée inaperçue lors
du bilan préopératoire. Le bilan lésionnel précise également la ¶ Libération de la face superficielle de la coiffe
qualité du tendon lésé ainsi que la souplesse de la coiffe restante. Après mise en place d’un fil tracteur, on réalise une libération de la
face superficielle du muscle supraspinatus et infraspinatus à l’aide
d’un instrument mousse (raspatoire) posé à la surface du tendon
Réparation de la coiffe supérieure puis du muscle.
et postérieure (supraspinatus,
¶ Libération de la face profonde de la coiffe
infraspinatus)
La réalisation d’une capsulotomie juxtaglénoïdienne en regard du
La lésion du tendon supraspinatus est la plus fréquente. Elle tendon permet de soulager la tension de la suture [24, 35]. Après
survient à la partie antérieure de celui-ci dans la zone dite « criti- repérage de l’insertion supraglénoïdienne du long biceps, la
que » [ 2 3 ] . L’extension se fait le plus souvent vers l’arrière capsulotomie est réalisée au bistouri à lame froide au ras de la glène
(infraspinatus). et en respectant le bourrelet (fig 5). Elle est complétée par un
avivement à la raspatoire afin de libérer l’ensemble des attaches
capsulaires profondes mais sans réaliser le décollement complet du
LIBÉRATION ET AVIVEMENT TENDINEUX corps musculaire concerné.
La libération de la rupture et de la coiffe restante se fait en trois
points. RÉPARATION PAR RÉINSERTION TRANSOSSEUSE [17, 19]
Le tendon rompu, après avivement, est réinséré dans une tranchée

¶ Avivement des berges de la rupture osseuse par des sutures transosseuses (fig 6). La réalisation d’une
Les berges de la rupture sont avivées de façon économique afin de tranchée osseuse permet d’enfouir la tranche de section du tendon
se retrouver en tissu vascularisé. Ce geste reste délicat sur un tendon lésé favorisant un contact tendon-os de bonne qualité et stable
dégénératif car il peut transformer une rupture de petite taille en autorisant la cicatrisation.
une rupture non réparable. En fonction de la taille et de la
¶ Site de réinsertion
localisation de la lésion, une incision antérieure et/ou postérieure
dans le sens des fibres tendineuses est réalisée de façon à La tranchée osseuse est réalisée à l’ostéotome au niveau du trochiter
individualiser et mobiliser le tendon à réinsérer (fig 4). La et à la limite du cartilage articulaire sur la longueur correspondant à
3
6 Le tendon supraspinatus 7 A. Point de Mason-

est avivé et mobilisé, permettant Allen modifié.
d’amener la tranche de section B. Double point en « U »
tendineuse dans la tranchée os- inversé.
seuse.
1. Tendon du muscle supraépi-
neux ; 2. tranchée osseuse dans
1
le trochiter à la jonction du car- *
A
tilage huméral.
2
la lésion tendineuse. La taille de la tranchée correspond à l’épaisseur

du tendon à réinsérer. Elle est profonde de quelques millimètres.
¶ Méthodes de fixation
La réinsertion transosseuse est réalisée avec un fil non résorbable
solide (exemple polypropylène tressé n° 2) [14]. La suture doit
permettre de présenter la tranche de section tendineuse dans la
tranchée osseuse en évitant de plaquer la face profonde du tendon
sur le trochiter. Les techniques de suture décrites sont nombreuses
et variées [6, 14]. Les causes d’échecs habituelles sont le lâchage de la
suture, soit sur le versant tendineux (effet dilacérant des fils de
suture, effet ischémiant des sutures), soit sur le versant osseux
[4, 7, 9, 27]
. La technique de Mason-Allen (fig 7A) modifiée apporte le
plus de garanties de solidité et de stabilité [14].
Nous réalisons la technique des doubles points en « U » inversés
décrite par Walch [31] (fig 7B). Le premier point est passé en
transosseux dans la corticale externe de l’humérus et ressort dans la
tranchée. Il entre au bord supérieur de la tranche de section
tendineuse pour ressortir à la face superficielle du tendon. Le fil est
passé en retour de façon similaire à quelques millimètres et en
suivant le trajet inverse. Un deuxième point en « U » inversé part de
la face superficielle du tendon et ressort au bord inférieur de la
tranche de section tendineuse. Il est passé dans la tranchée afin de *
B
ressortir de la corticale externe du trochiter. Le retour est mené de
façon symétrique mais inverse (fig 8A, B). La traction et le serrage
des deux points en « U » permettent la mobilisation douce du n’est qu’un moyen de protéger, et non pas de réaliser, la réparation.
tendon dans la tranchée. Les nœuds sont serrés séparément puis les En effet, si la taille de la rupture impose la mise en abduction pour
deux brins sont noués entre eux permettant de plaquer le tendon et la réparation directe, le risque de rupture itérative est quasi certain.
surtout de positionner les nœuds à la face externe du trochiter pour À la partie inférieure de l’infraspinatus, voire au teres minor, la
éviter un éventuel conflit des fils de sutures avec l’arche acromiale réinsertion devient plus délicate car l’insertion se fait directement
(fig 9). Le nombre de points dépend de la taille de la rupture. À par les fibres musculaires sur l’humérus et la tenue des sutures
lésion identique, la multiplication du nombre de points permet de devient parfois aléatoire.
soulager la tension de la réparation. La réinsertion tendineuse est
réalisée le bras au corps sans tension excessive des sutures. La VARIANTES
tension de la suture est contrôlée en particulier à la partie antérieure Différentes variantes existent en fonction des habitudes de chacun
du supraspinatus, là où le risque de rupture itérative est le plus et certains ont proposé d’appuyer les sutures sur des renforts
important. La réinsertion est complétée par la suture latérolatérale à synthétiques sur le versant tendineux et/ou osseux [9, 29]. Gazielly [11]
l’aide d’un fil résorbable fin, en avant entre les berges de la rupture propose d’associer un renforcement tendineux en polypropylène de
et le ligament coracohuméral et en arrière avec l’infraspinatus ou le façon systématique afin de protéger la réparation.
teres minor. Cette suture latérolatérale permet d’obtenir l’étanchéité
de l’articulation par la cicatrisation des berges de la réparation
¶ Réparation avec les ancres
(fig 9). Elle permet également de diminuer la tension sur la Le tendon rompu, après avivement, est reposé « à plat » sur la
réinsertion transosseuse en solidarisant le tendon réparé à surface osseuse avivée du trochiter et fixé par des sutures issues
l’ensemble de la coiffe des rotateurs. Il est parfois nécessaire de d’ancres.
mettre le bras en abduction afin de diminuer la tension de la suture Les implants sont positionnés le plus près possible du col
et soulager la réparation. L’abduction est maintenue jusqu’à la fin anatomique suivant une direction de 45° avec l’axe huméral en
de l’intervention et en postopératoire où le membre supérieur est direction du centre de la tête humérale [5]. Le nombre d’implants
placé sur un appareil d’abduction. Cependant, la mise en abduction varie en fonction de la taille de la lésion.
4
8 Réparation du tendon lésé par un double point transosseux en

« U » inversé.
A. Premier point en « U ».
B. Passage du deuxième point en « U » inversé.
*
A
*
B
9 La traction et le serrage 10 Principe de réinser-

des sutures permettent la tion avec ancres. Les im-
mobilisation progressive du plants sont positionnés à la
tendon dans la tranchée limite du col anatomique
osseuse. Chaque point en avec une angulation de 45°
U est noué individuelle- par rapport à l’axe diaphy-
ment, puis deux à deux de saire en direction du centre
façon à positionner le nœud de la tête humérale. Les su-
en dehors de l’espace sous- tures sont passées dans le
acromial. Les sutures laté- feuillet profond du tendon
rolatérales permettent de lésé et nouées à la face su-
soulager la tension de perficielle de la coiffe. Les
réinsertion. brins sont passés en trans-
osseux du sommet du tro-
chiter vers la corticale ex-
terne et sont de nouveau
noués entre eux.
ATTITUDE VIS-À-VIS DE LA DISSECTION LAMELLAIRE

Les deux brins aiguillés sont passés, à quelques millimètres d’écart,
L’existence d’une dissection lamellaire est très fréquente. Le clivage
dans le feuillet profond du tendon rompu permettant ainsi d’amener
horizontal du tendon rompu peut se faire dans plusieurs directions :
la face profonde de la rupture au contact du col anatomique. Les
brins de chaque ancre sont noués à la face superficielle de la coiffe. – dans l’axe du tendon lui-même, en direction du corps musculaire.
Puis chaque brin est passé en transosseux du sommet du trochiter L’avivement des berges de la rupture permet de supprimer au
en direction de la corticale externe (après avoir réalisé un « pré- mieux cette dissection lamellaire. Si la dissection lamellaire est
trou » sur la corticale) plaquant ainsi la tranche de section importante, sa résection complète peut remettre en question la
tendineuse à plat sur la surface avivée du trochiter (fig 10). Les brins possibilité de réparation directe. La dissection lamellaire peut
sont noués deux par deux entre les points antérieurs et postérieurs s’accompagner d’une rétraction inégale des moignons tendineux. Le
permettant ainsi de positionner les nœuds définitifs au bord externe plus souvent, c’est le moignon profond qui est le plus rétracté ;
du trochiter en dehors de l’espace sous-acromial.
– extension postérieure dans le tendon de l’infraspinatus. Les
dissections lamellaires importantes avec retentissement musculaire
L’avantage réside dans la simplicité d’utilisation des ancres ou (bilan préopératoire) doivent être considérées comme des ruptures
implants vissés [4, 5]. Les travaux réalisés in vivo montrent qu’au tendineuses à part entière et être traitées comme telles. À l’opposé,
trochiter, zone épiphysométaphysaire associant un os spongieux et les dissections lamellaires de petite taille sont avivées et fixées par le
une corticale mince, les implants vissés ont une meilleure tenue que point de réinsertion le plus postérieur. Quoi qu’il en soit, il ne
les implants impactés [2, 27]. La supériorité de cette technique par semble pas exister actuellement de consensus sur l’attitude à tenir
rapport aux sutures transosseuses reste discutée [16, 28]. vis-à-vis des dissections lamellaires du tendon infraspinatus.
5
11 Désinsertion du liga- 12 A, B. Ténodèse du biceps se-

ment coracohuméral au pied lon la technique de Post.
de l’apophyse coracoïde. Le
1 ligament coracohuméral est
mobilisé en continuité avec
le subscapularis permettant
de retendre la poulie liga-
mentaire centrant le tendon
2 du biceps dans la gouttière
bicipitale.
1. Désinsertion du ligament
coracohuméral sur la cora-
coïde ; 2. sens de la traction
pour recouvrir le biceps ;
3. tendon du biceps ; 4. tro-
4 chiter.
*
A
3
LÉSION DU LIGAMENT CORACOHUMÉRAL

Lorsque la rupture s’étend en avant, elle concerne le ligament
coracohuméral dont la perte de substance expose le tendon du long
biceps. La suture latérolatérale du tendon du supraspinatus réinséré
au ligament coracohuméral permet le plus souvent de recouvrir le
long biceps. Dans le cas contraire, il est possible de mobiliser le
ligament coracohuméral en libérant son insertion proximale sur le
pied de la coracoïde [19] (fig 11). Le ligament coracohuméral est
réinséré à l’aide d’un point transosseux ou d’une ancre positionnée
en dehors de l’entrée de la gouttière bicipitale. On veille à ne pas *
B
trop serrer la suture afin d’éviter d’étrangler le tendon du long
biceps à l’entrée de la gouttière bicipitale.
RUPTURE LONGITUDINALE
Si les ruptures les plus fréquentes sont distales au tendon Traitement des lésions du biceps
supraspinatus, il existe, de façon plus rare, des ruptures
longitudinales dans le sens des fibres en direction du muscle. Il s’agit L’exploration du tendon du long biceps est systématique à la
dans ce cas de ruptures traumatiques. La réparation consiste en une recherche de lésions qui passent fréquemment inaperçues lors du
suture bord à bord des berges avivées, appuyée éventuellement sur bilan préopératoire. Les lésions sont classées en trois groupes :
un point transosseux à l’insertion trochitérienne.
– les altérations morphologiques sont les plus fréquentes sous forme
Par extension, selon la description de McLaughlin [21], la suture bord
de tendinopathies dégénératives ;
à bord d’une grande rupture permet d’en diminuer la taille et
autorise ainsi la réparation transosseuse sur le trochiter. Il s’agit d’un – les anomalies de position se définissent par la subluxation ou la
artifice technique se rapprochant plus d’une plastie tendineuse en luxation en dedans de la gouttière bicipitale ;
« V-Y » que d’une réparation tendineuse directe. – la rupture avec un moignon tendineux libre en « battant de clo-
che » dans l’articulation qui est réséqué.
FERMETURE Si la lésion du tendon du long biceps ne permet pas sa conservation,
L’étanchéité de la coiffe des rotateurs est contrôlée à la fin de la une ténodèse est proposée. La conservation d’un tendon altéré ne
réparation. La réparation et la fermeture de la bourse sous-acromiale coulissant plus dans la gouttière bicipitale expose à des suites
sont discutées pour leur action favorisant la cicatrisation postopératoires douloureuses et à un risque de rupture secondaire.
tendineuse [30]. La réparation de la chape deltotrapézienne demande
Différentes techniques de ténodèse ont été proposées, dont la
une attention toute particulière. La fermeture est facilitée par la
technique de Post [26]. Une logette est réalisée dans la gouttière
préparation initiale des lambeaux bien individualisés en continuité.
bicipitale (calibrée à l’aide d’une curette de 6 ou 8) afin de recevoir
La fermeture de la chape deltotrapézienne est réalisée bord à bord à
le tendon du long biceps (fig 12). Celui-ci est sectionné à hauteur
l’aide de sutures résorbables. Cette réparation est appuyée sur un
après avoir estimé la tension, coude fléchi, pour réaliser la ténodèse.
point transosseux transacromial non résorbable. La réinsertion
Le tendon distal est faufilé à l’aide d’un fil non résorbable tressé
transosseuse du lambeau externe permet de prévenir le risque de
permettant d’obtenir deux brins sortant par la tranche de section.
lâchage avec rétraction du deltoïde qui est gênante, tant sur le plan
Les fils sont passés en transosseux dans la logette préalablement
fonctionnel qu’esthétique.
réalisée et ressortent de part et d’autre. La traction sur les deux brins
L’hémostase est contrôlée. Le drainage est assuré par un drain type permet d’engager le tendon distal dans la logette et le nœud est
Redon qui est positionné dans l’espace sous-acromial et laissé en serré. La ténodèse est assurée par des sutures supplémentaires
place 24 heures. Il peut être gênant et douloureux en postopératoire permettant de fixer le moignon distal dans la gouttière. Le moignon
lors de la mobilisation précoce de l’épaule, du fait de son proximal intra-articulaire est réséqué au bistouri. Plus récemment,
interposition entre l’acromion et la coiffe. la même technique avec utilisation de vis d’interférence a été
La suture cutanée est réalisée. proposée.
6
13 Dissection et repérage 14 Réinsertion du tendon

du nerf axillaire. Le membre du subscapularis. La tranchée
supérieur est placé en adduc- osseuse est creusée dans
tion pour détendre les struc- 1 le trochin à la limite du col
1 tures anatomiques antérieu- anatomique. Les points trans-
res. Le tendon conjoint est osseux sont passés sous
4 écarté de façon prudente (nerf la gouttière bicipitale.
musculocutané). 1. Muscle subscapulaire ;
1. Apophyse coracoïde ; 2. 2. trochin ; 3. tranchée creusée
5 2
muscle subscapulaire ; 3. nerf dans le trochin ; 4. gouttière
2 axillaire en bord inférieur bicipitale.
3
du subscapulaire ; 4. nerf
6 axillaire au bord supérieur
du subscapulaire ; 5. écarteur 4
3 de type Farabeuf ; 6. tendon
conjoint.
jusqu’au passage sous la glène libérant toute adhérence éventuelle.

Il est alors protégé pendant l’intervention. De même, le nerf
musculocutané à la face profonde du tendon conjoint et l’ensemble
La ténodèse du tendon du long biceps peut être assurée par la du plexus brachial, plus profond et plus médian, méritent une
simple suture du tendon en place dans la gouttière, à l’aide d’un fil attention et protection particulières pour éviter tout traumatisme,
non résorbable, aux structures ligamentaires et tendineuses voisines. soit par une dissection aveugle, soit par un écarteur.
Les sutures sont passées entre le tendon du long biceps et le La face superficielle du muscle subscapularis est libérée, en
ligament huméral transverse, le sous-scapulaire ou le tendon du particulier à la partie inférieure de la coracoïde. À cet endroit, il
grand pectoral plus bas. La résection de la portion intra-articulaire existe fréquemment des adhérences fibreuses entre le tendon
est systématique dans tous les cas de ténodèse. supérieur du subscapularis et le genou de la coracoïde. Cette
libération est nécessaire pour mobiliser le tendon supérieur du
subscapularis. Une capsulotomie juxtaglénoïdienne antérieure est
Réparation des lésions antérieures réalisée au bistouri à lame froide. Il n’est pas nécessaire de réaliser
(subscapularis, ligament glénohuméral une ostéotomie de la coracoïde ou le relèvement du tendon conjoint
pour exposer et libérer le tendon et muscle subscapularis.
supérieur)
Les lésions du subscapularis commencent, dans la presque totalité RÉPARATION TENDINEUSE.
MÉTHODES DE FIXATION [12, 13]
des cas, à la partie supérieure de son tendon d’insertion sur le
trochin. Ces lésions, transfixiantes ou partielles, sont de tailles Une tranchée osseuse est réalisée à la limite du cartilage articulaire
variables, allant de la simple désinsertion très limitée à la lésion du le long du col anatomique jusqu’à l’entrée de la gouttière bicipitale,
tendon d’insertion sur toute sa hauteur. Le plus souvent, le tiers sur une longueur variable en fonction de la lésion. La réinsertion est
inférieur du subscapularis, purement musculaire, reste inséré sur réalisée par des doubles points transosseux en « U » inversés avec
l’humérus. un fil tressé non résorbable. Du fait de la présence de la gouttière
bicipitale, les points transosseux doivent passer sous la gouttière
bicipitale afin de ne pas menacer le tendon du long biceps si celui-ci
EXPOSITION DE LA LÉSION est en place (fig 14). Le subscapularis se caractérise par un tendon
Les lésions du subscapularis, même transfixiantes et de taille d’insertion court, d’autant plus que l’on descend sur le trochin. La
importante, peuvent passer totalement inaperçues lors de l’abord de tenue des sutures dans le tissu musculaire est médiocre et peut
l’épaule. La coiffe apparaît continue et continente. En effet, il est nécessiter la réalisation de points verticaux d’appui.
fréquent qu’un fascia fibreux cicatriciel « ponte » la lésion, faisant La technique de réparation du subscapularis dépend de la taille de
croire à tort à la continuité et à l’intégrité du subscapularis [13]. La la lésion. Lorsque celle-ci est de petite taille et correspond à une
mise en évidence de la lésion nécessite de réaliser une arthrotomie désinsertion localisée au pôle supérieur du trochin ne nécessitant
sur le bord externe de la gouttière bicipitale prolongée en haut dans pas de libération tendinomusculaire importante, la réinsertion à
les fibres du ligament coracohuméral à la partie antérieure du l’aide d’une ou deux ancres est suffisante après avivement du
supraspinatus (fig 2). L’exploration articulaire retrouve un trochin trochin (fig 15).
dénudé prouvant la lésion du subscapularis. Le fascia fibreux est
relevé et la lésion tendineuse est exposée. ATTITUDE VIS-À-VIS DE LA POULIE
DE RÉFLEXION LIGAMENTAIRE
LIBÉRATION DU SUBSCAPULARIS.
La lésion du ligament glénohuméral supérieur et de la poulie
REPÉRAGE DU NERF AXILLAIRE [12, 13] ligamentaire de réflexion à l’entrée de la gouttière bicipitale est de
réparation difficile. Actuellement, la réparation spécifique de ce
Avant de réaliser toute libération et réparation du subscapularis (en ligament n’est pas réalisée mais un soin particulier est porté pour
dehors des petites désinsertions supérieures), il est nécessaire de réinsérer le tendon du subscapularis à la partie tout à fait haute et
repérer le nerf axillaire du fait de ses rapports étroits avec le corps médiale de la gouttière bicipitale. Il permet ainsi la stabilisation
musculaire du subscapularis. Le nerf axillaire parcourt la face médiale du tendon du long biceps lorsqu’il est en place dans sa
antérieure du corps musculaire du subscapularis de haut en bas et gouttière.
de dedans en dehors avant de cravater la partie inférieure de ce
muscle (fig 13). Pour le repérer, l’épaule est positionnée en flexion
antérieure et adduction, permettant ainsi de détendre l’ensemble de Contention. Soins postopératoires
la partie antérieure de la ceinture scapulaire (en particulier le tendon
conjoint). Un écarteur est placé sous le tendon conjoint en L’immobilisation postopératoire dépend du type de réparation ainsi
ménageant le nerf musculocutané. L’exposition de la face antérieure que de la tension de la réparation. Dans les cas les plus simples, une
du muscle subscapularis permet la dissection du nerf axillaire immobilisation coude au corps peut être proposée. Dans le cas
7
15 Lésion de petite taille du 1

tendon supérieur du subsca-
1 pularis. Le trochin, dénudé, est 2
avivé et le tendon subscapula-
ris est réinséré par des ancres.
1. Ancres.
3
4
6
contraire, une immobilisation en abduction peut être nécessaire afin 8

de soulager la réparation. Le confort du patient est amélioré par une
immobilisation comportant une faible abduction et antépulsion. 16 Réparation combinée assistée par arthroscopie (mini open approach). Les points
d’introduction pour l’optique et l’instrumentation sont habituels. La courte voie
La chirurgie de la coiffe des rotateurs est particulièrement d’abord externe est réalisée sur le trajet du point antéroexterne.
douloureuse en postopératoire immédiat. La réparation peut être 1. Voie d’abord antérieure en regard de l’articulation acromioclaviculaire ; 2. apophyse
compromise lors de réveil agité, du fait d’une contraction coracoïde ; 3. ligament acromiocoracoïdien ; 4. clavicule ; 5. muscle supraépineux ; 6.
intempestive des muscles de la coiffe. Il s’agit probablement d’une voie d’abord externe dans le sens des fibres du deltoïde ; 7. acromion ; 8. voie d’abord
cause de rupture itérative précoce. L’antalgie peropératoire et postérieure (arthroscopie).
postopératoire précoce est importante et comprend plusieurs volets :
définie après avoir localisé ses bords antérieur et postérieur en
– réalisation d’une anesthésie locorégionale (laissant éventuellement mobilisant l’épaule en rotation interne puis externe. La qualité et la
un cathéter en place pour la réinjection d’anesthésique) afin de souplesse des tendons sont testées à l’aide d’une pince préhensive.
permettre un réveil plus progressif ; Si la rupture est de petite taille (certains auteurs ont proposé de
moins de 2 cm), non rétractée sur une coiffe souple et d’épaisseur
– importance des médiations antalgiques peropératoires puis
satisfaisante, la réparation assistée sous arthroscopie est proposée.
postopératoires ;
Les berges de la rupture sont avivées à l’aide de rongeur et shaver.
– utilisation de myorelaxant afin de détendre les corps musculaires Des fils de traction sont positionnés dans la tranche de section
opérés. tendineuse. Le trochiter est avivé ou creusé, selon la technique, à
La radiographie de contrôle postopératoire est systématique. La l’aide d’une fraise motorisée à la limite du cartilage articulaire sur la
rééducation est entreprise de façon précoce selon le principe de early surface correspondante. Enfin, l’acromioplastie est réalisée.
passive motion de Neer [23] en fonction de la réparation. Le deuxième temps opératoire est réalisé à ciel ouvert. Si le patient
est installé en décubitus latéral, l’abduction est réduite pour dégager
le trochiter de la voûte acromiale. La voie d’abord, courte (5 cm), est
Technique « mini-open » [10, 18, 25, 33] externe transdeltoïdienne, passant par le point d’entrée externe de
l’arthroscopie (fig 16). Les fibres du deltoïde sont discisées et ne sont
La technique de réparation par une courte voie d’abord (mini open pas désinsérées de l’acromion. L’abord du trochiter permet de
approach) assistée par arthroscopie combine les avantages de la reconnaître la zone de réinsertion (il est possible de préparer celle-ci
chirurgie par arthroscopie à la réparation conventionnelle de la coiffe à ce moment de l’intervention). La rupture tendineuse est repérée et
des rotateurs. Elle permet une réparation, soit par réinsertion les fils de traction sont récupérés par la voie d’abord externe. Le
transosseuse, soit par utilisation d’ancres ou d’implants vissés. tendon lésé est réinséré, soit par réinsertion transosseuse selon la
technique à ciel ouvert, soit à l’aide d’ancres (cf supra). La fermeture
Nous ne détaillerons pas les différents temps arthroscopiques qui ne est habituelle sur un drainage aspiratif.
sont pas spécifiques (cf chapitre Arthroscopie de l’épaule).
Cette technique permet la réparation de ruptures tendineuses de
Le patient est installé en décubitus latéral ou en position demi-assis petite taille et peu rétractées du supraspinatus et/ou de
suivant les habitudes de chacun. L’optique est introduite par voie l’infraspinatus. L’existence d’une lésion de grande taille ou très
postérieure. rétractée, l’existence d’une lésion antérieure associée représentent les
L’articulation glénohumérale est systématiquement explorée dans limites de la technique. D’autre part, le diagnostic et l’appréciation
un premier temps. L’optique est ensuite positionnée dans l’espace qualitative des dissections lamellaires sont difficiles. Enfin, comme
sous-acromial (bursoscopie) et une synovectomie complète est toute technique utilisant l’arthroscopie, elle s’adresse à des
réalisée par une voie d’abord antéroexterne. La rupture est ainsi opérateurs expérimentés en arthroscopie de l’épaule.
8
Références
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9
44-285
Fermeture chirurgicale des coiffes

non réparables par suture simple
D Goutallier
JM Postel
P Leguilloux
Résumé. – Les ruptures de coiffe non réparables par suture simple sont les ruptures dont les moignons
tendineux sont situés à l’aplomb ou au-delà du sommet de la tête humérale. Ce sont aussi les ruptures de coiffe
moins étendues que la résection des moignons tendineux trop fins ou clivés peu favorables à la tenue des fils de
suture et à leur cicatrisation sur l’os huméral rend irréparables. Si l’articulation scapulohumérale n’est pas
encore désorganisée et arthrosique, la fermeture de telles brèches tendineuses apparaît logique pour préserver au
mieux l’épaule. Mais les gestes de réparation tendineuse doivent souvent être associés à des renforcements des
muscles de la coiffe souvent très infiltrés de graisse. Les principales techniques de réparation tendineuse et de
renforcement musculaire utilisées dans de tels cas sont exposées ; les références bibliographiques permettent aux
lecteurs d’en connaître les résultats anatomiques et fonctionnels. La plupart des techniques décrites nécessitent
une bonne connaissance de la chirurgie de l’épaule.
Introduction d’emblée non simplement suturables. Généralement, les muscles des

tendons rompus ont une dégénérescence graisseuse déjà notable
(égale ou supérieure à 2) [14]. La réparation tendineuse doit donc
Pour que la réparation d’une coiffe rompue soit valable, il est
recourir non seulement à des plasties tendineuses mais aussi à des
nécessaire que les tendons réinsérés sur leur tubérosité soient
gestes qui améliorent la fonction des muscles, notamment les
légèrement saignants (pour faciliter la cicatrisation os-tendon) et
muscles abaisseurs de l’humérus ;
d’épaisseur suffisante pour, entre autre, correctement tenir les fils de
suture. Une réinsertion tendineuse sans tension est aussi – dans les ruptures encore peu rétractées (a priori réparables) dont
nécessaire [11]. Elle protège l’ancrage des fils de suture, non seulement les muscles sont généralement sans infiltration graisseuse notable
dans le tendon mais aussi dans l’os, jusqu’à la cicatrisation, et (donc fonctionnellement valables), l’irréparabilité tendineuse peut
permet une rééducation prudente. Or, l’expérience a montré qu’une provenir de la nécessité de réséquer la partie dilacérée et trop mince
suture tendineuse sans tension était souvent difficile lorsque le des tendons rompus.
tendon à réparer était situé en regard du sommet de la tête humérale
Si, dans les ruptures de coiffe irréparables ou devenues irréparables
(stade 2 de Bernageau [2]) et a fortiori plus en dedans (stade 3 de
par la résection tendineuse, il apparaît nécessaire de fermer la coiffe
Bernageau).
pour protéger au mieux le devenir de l’épaule, et si l’anatomie de
Par ailleurs, une coiffe tendineuse réparée ne peut être fonctionnelle l’articulation glénohumérale le permet (pas de subluxation
et non exposée à une rupture itérative que si les muscles de la coiffe, supérieure – distance sous-acromiale supérieure à 5 mm sur le cliché
en particulier l’infraspinatus (sous-épineux) et le subscapularis de face en rotation neutre, malade en position assise – et pas de
(sous-scapulaire), sont restés actifs assurant, entre autre, le centrage subluxation antérieure de la tête humérale sur le cliché en profil
actif de l’humérus sur la glène. Il faut se souvenir, d’une part que axillaire), plusieurs possibilités thérapeutiques sont offertes :
l’infraspinatus surtout et le subscapularis sont les muscles abaisseurs
principaux de l’humérus par rapport à l’omoplate et donc les – réinsérer les tendons rompus réséqués en faisant un avancement
muscles qui protègent au mieux le supraspinatus du conflit avec tendinomusculaire, ce qui permet de refaire une coiffe tendineuse
l’arche acromiocoracoïdienne et d’autre part, qu’un muscle avec une anatomique. C’est l’avancement du supraspinatus et l’avancement
dégénérescence graisseuse égale ou supérieure à 2 selon la de l’infraspinatus. L’avancement de l’infraspinatus doit être
classification de Goutallier et Bernageau perd de sa fonction [12]. complété par le renforcement de son muscle par le rhomboideus
Les coiffes irréparables peuvent se voir dans deux situations : major (grand rhomboïde) s’il est nettement infiltré de graisse (stade
égal ou supérieur à 2) ;
– dans les ruptures anciennes, les tendons rompus sont situés à
l’aplomb ou en dedans du sommet de la tête humérale. Ils sont – remplacer les tendons rompus et leurs muscles infiltrés de graisse
par des lambeaux musculotendineux sains. Ce sont principalement
les lambeaux de trapezius ou de pectoralis major (grand pectoral)
Daniel Goutallier : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux, chef de service, service d’orthopédie
pour remplacer le subscapularis et le lambeau de latissimus dorsi
et traumatologie, hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil (grand dorsal) ou de teres major (grand rond) pour remplacer les
cedex, France. supra- et infraspinatus ;
Jean-Marie Postel : Attaché des Hôpitaux, hôpital Henri-Mondor, clinique Arago, 95, boulevard Arago,
75014 Paris, France.
Pierre Leguilloux : Assistant des hôpitaux des Armées, service d’orthopédie, hôpital inter-Armées Percy,
– suturer les tendons rompus réséqués à un muscle inséré sur
101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France. l’humérus : c’est le lambeau de deltoideus (deltoïde) ;
Toute référence à cet article doit porter la mention : Goutallier D, Postel JM et Leguilloux P. Fermeture chirurgicale des coiffes non réparables par suture simple. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits réservés), Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-285, 2000, 14 p.
44-285 Fermeture chirurgicale des coiffes non réparables par suture simple Techniques chirurgicales
– utiliser un renforcement tendineux, voire une prothèse tendineuse,

si les muscles sont sains. 2 Incision du trapezius supérieur,
du deltoïde et tracé de l’acromiotomie.
Seules les techniques de l’avancement des supraspinatus et 1. Aponévrose profonde du déltoïdeus ;
infraspinatus (avec le lambeau de grand rhomboideus), des 2. nerf axilaire.
lambeaux du trapezius, du latissimus dorsi et du deltoideus et du
renfort tendineux seront scrupuleusement décrites. Les rappels
bibliographiques permettent aux lecteurs de prendre connaissance
des résultats publiés sur les différentes techniques.
Avancement tendinomusculaire
du supraspinatus
L’avancement tendinomusculaire du supraspinatus est
techniquement facile [5]. Il permet d’obtenir presque toujours une
1
réparation satisfaisante et durable du supraspinatus dans sa position
anatomique [14]. 2
INSTALLATION ET VOIE D’ABORD

La voie d’abord supraépineuse, transacromiale, transdeltoïdienne
décrite par Debeyre et Patte [5, 17] est actuellement la seule voie
utilisée. La voie dite de GLA [17] est abandonnée. La position assise
est confortable pour l’opérateur. La tête de l’opéré est maintenue
par un appuie-tête situé sur l’occiput (un appuie-tête situé sur la 1 2 3
face expose à des compressions oculaires pouvant entraîner une 4
cécité). Les membres inférieurs sont maintenus légèrement fléchis
par un coussin situé sous les genoux. Des appuie-pieds permettent 5
de stabiliser le malade et d’éviter son glissement au cours des
basculages de la table d’opération en proclive ou en déclive. L’avant-
bras du membre opéré repose sur un appui, coude fléchi.
6
L’utilisation d’une lampe frontale est conseillée.
L’incision cutanée (fig 1) est préalablement repérée au crayon
dermographique avant l’installation des champs ; ils laissent libre et
stérile tout le membre supérieur (pour pouvoir le mobiliser aisément
pendant l’intervention) et toute l’épaule (pour pouvoir faire si
nécessaire un abord complémentaire soit postérieur, soit antérieur).
L’incision cutanée débute, en dedans, au tubercule de l’épine de
l’omoplate. Elle est parallèle à l’épine de l’omoplate, 1cm au-dessus
d’elle. Elle se recourbe légèrement vers l’arrière au-dessus de
l’acromion pour passer 1 cm en avant de l’angle postérieur de
l’acromion. Puis elle descend en se dirigeant légèrement vers l’avant
pour être parallèle aux fibres du deltoideus. Elle doit s’arrêter à
moins de trois travers de doigt du bord externe de l’acromion pour
éviter toute agression sur le nerf axillaire.
1 Incisions cutanées.
a. Incision pour la voie su- 3 Vue donnée par la voie de Debeyre, le membre supérieur étant en rotation neutre.
1 praépineuse, transacromiale, 1. Muscle supraspinatus ; 2. ligament coracoclaviculaire ; 3. coracoïde ; 4. ligament
transdeltoïdienne de De- acromiocoracoïdien ; 5. acromion antérieur relevé ; 6. ligament coracohuméral.
beyre ; b. incision infraépi-
2 neuse.
1. Muscle supraspinatus ; Le trapezius supérieur (fig 2) est incisé au bistouri électrique 1 cm
2. acromion ; 3. nerf axi- au-dessus de l’épine. Cette incision coupe ses fibres musculaires. Les
a laire ; 4. muscle infraspina- fibres du deltoideus moyen sont discisées verticalement à 1 cm en
tus ; 5. muscle terres minor ; avant de l’angle de l’acromion. L’aponévrose profonde du deltoideus
6. muscle terres major. est incisée verticalement et sa face profonde est décollée, en avant et
3 en arrière, de la bourse sous-deltoïdienne.
b
4
5 ACROMIOTOMIE
6 Elle est effectuée à la scie oscillante. Elle est située 1 cm en avant de
l’angle de l’acromion.
L’acromion antérieur (fig 3) est libéré de ses adhérences avec le
plafond de la bourse. Il est basculé autour de l’articulation
acromioclaviculaire grâce à un écarteur orthostatique puissant de
type « dos d’âne ». Le décollement de la lèvre antérieure cutanée et
sous-cutanée de l’incision vers l’articulation acromioclaviculaire
facilite le basculage de l’acromion antérieur. Les griffes de l’écarteur
2
Techniques chirurgicales Fermeture chirurgicale des coiffes non réparables par suture simple 44-285
4 Vision de la face profonde de la coiffe

supéropostérieure avec le récessus capsu-
losynovial et tracé de l’incision de ce réces- 1
sus. 1. Ligament coracohuméral.
6 Acromioplastie à la scie oscillante (1) sur l’acromion antérieur relevé. 1. Scie

oscillante.
2 3
5 Exploration de la face profonde du tendon du subscapularis. 1. Muscle supraspi-

natus ; 2. ligament coracohuméral relevé ; 3. muscle subscapularis.
s’appuient sur la face profonde de l’acromion postérieur et de

l’acromion antérieur. La section ou la résection du ligament 7 Libération du tendon du supraspinatus et incision de l’aponévrose du muscle
acromiocoracoïdien n’est pas nécessaire pour basculer l’acromion supraspinatus.
antérieur. Le plafond de la bourse séparé de la face profonde du
deltoideus, de la face inférieure de l’acromion et du ligament supérieure aux renseignements donnés par l’ouverture de la coulisse
acromiocoracoïdien, est réséqué. La mise en rotation externe de bicipitale puisque les désinsertions du sous-scapulaire se font de
l’humérus permet sa résection antérieure ; la mise en rotation interne dedans en dehors.
de l’humérus permet sa résection postérieure. La brèche tendineuse
apparaît alors. La longue portion du biceps, si elle est encore présente, est
facilement explorée. Les lésions prédominent sur sa face profonde.
La graisse située à la face supérieure de la partie distale du
La section du plafond de la coulisse bicipitale permet, si cela
supraspinatus, en dedans de la bourse sous-deltoïdienne, est
apparaît nécessaire, de mieux apprécier l’ampleur des lésions de ce
réséquée après l’avoir décollée d’avant en arrière du ligament
tendon, voire de les traiter.
acromiocoracoïdien, des ligaments conoïdes et trapézoïdes.
L’expansion de ce paquet graisseux, en dehors du bord externe de Une acromioplastie antéro-inférieure (fig 6) et une résection du
l’épine de l’omoplate, est aussi réséquée. Cette résection est ligament acromiocoracoïdien peuvent être effectuées.
généralement hémorragique et une hémostase au bistouri électrique L’acromioplastie ne peut être pratiquée qu’à la scie oscillante (longue
doit être effectuée. lame) sur l’acromion relevé ; la tranche de section osseuse est cirée.
Les ossifications postopératoires sont rares et sans retentissement
L’exploration de la coiffe tendineuse et de ses lésions par la voie
fonctionnel.
transacromiale est facile.
Le membre supérieur (fig 4) étant en adduction et légère rotation
externe, la table étant en déclive, la face profonde de l’infraspinatus LIBÉRATION ET PRÉPARATION DU TENDON
est facilement explorée, visuellement et à la spatule. On peut ainsi DU SUPRASPINATUS
détecter les ruptures totales ou partielles et les clivages (avec Si le ligament coracohuméral est normalement inséré sur l’humérus
d’éventuelles désinsertions du faisceau profond du clivage) de (fig 7), le bord antérieur du tendon du supraspinatus est séparé de
l’infraspinatus. lui. Si le ligament coracohuméral est désinséré de l’humérus et
Lorsque l’on met le membre supérieur en antépulsion (fig 5), après rétracté, il apparaît plus satisfaisant pour le réparer de désinsérer ce
avoir désinséré le ligament coracohuméral de l’humérus juste au- ligament de la coracoïde et de le garder pédiculé sur le
dessus de la gouttière intertubérositaire et sectionné sa poulie de supraspinatus ; son bord antérieur est bien mis en évidence en le
réflexion (si le coracohuméral n’était pas désinséré), on explore très tirant vers le dehors. Le bord postérieur du supraspinatus est séparé
bien visuellement et à la spatule (la table est horizontale) la face du tendon de l’infraspinatus. Cette séparation doit se faire dans l’axe
profonde de l’insertion du subscapularis sur le trochin. Cette des fibres musculaires. La distinction entre tendon du supraspinatus
exploration endoarticulaire du subscapularis, si l’examen clinique et tendon de l’infraspinatus est facile à situer : on regarde, lorsqu’on
et/ou l’imagerie laisse un doute sur son intégrité, nous semble attire la nappe tendineuse rompue vers le dehors en faisant varier le
3
1 10 Libération du pédi-
cule vasculonerveux su-
prascapulaire.
1. Spatule.
*
A
*
B
8 A, B. Désinsertion du muscle supraspinatus de son aponévrose périphérique et de

la fosse osseuse supraépineuse.
1. Muscle supraspinatus.
9 Mise en évidence du
pédicule vasculonerveux
suprascapulaire.
1. Spatule ; 2. rugine.
*
A
*B
11 Réinsertion transosseuse dans la tranchée tro-
chitérienne du tendon suffisamment réséqué du
point d’application de la traction, si ce sont les fibres musculaires supraspinatus.
du supraspinatus ou celles de l’infraspinatus qui se mettent en
tension. De plus, la confluence entre muscle supraspinatus et muscle
infraspinatus est très bien vue si on attire la nappe tendineuse vers
le dehors.
La réflexion capsulaire supérieure (fig 4), bien vue lorsqu’on attire le
moignon tendineux du supraspinatus vers le haut, est ouverte de
l’avant vers l’arrière avec des ciseaux légèrement ouverts. La
capsulotomie est complétée en arrière et en bas si nécessaire en
regard de l’infraspinatus. Le bout distal du supraspinatus dilacéré
et/ou aminci par un clivage dont le feuillet profond peut se rétracter *
C
jusqu’à la glène est réséqué pour obtenir une coupe tendineuse
d’épaisseur normale et légèrement saignante. profonde du nerf suprascapulaire de l’omoplate. La libération du
paquet suprascapulaire est poussée en bas jusqu’au bord externe de
l’épine de l’omoplate. Un vaisseau allant du paquet suprascapulaire
AVANCEMENT DU MUSCLE SUPRASPINATUS
au bord externe de l’épine est souvent sectionné. L’hémostase se fait
La libération du muscle est facilitée par la mise en déclive de la par tamponnement. La libération tendinomusculaire ainsi effectuée
table d’opération. Un ou deux écarteurs de Farabeuf réclinent le permet d’amener le tendon du supraspinatus, même s’il était situé
trapezius supérieur vers le haut et vers le dedans (fig 7). en regard de la glène, dans la tranchée osseuse trochitérienne de
L’aponévrose du supraspinatus, qui recouvre le muscle dans sa réinsertion. Celle-ci est effectuée aux ciseaux frappés juste en dehors
moitié interne, est incisée près du bord supérieur de l’omoplate, puis de la surface cartilagineuse de la tête humérale, à l’endroit où le
près de son bord spinal, puis juste au-dessus de l’épine de supraspinatus s’insère normalement.
l’omoplate. Avec une rugine qui passe sous les restes aponévrotiques
encore insérés sur l’omoplate (fig 8), on recueille toutes les fibres
RÉINSERTION TRANSOSSEUSE DU TENDON
charnues distales pour que la désinsertion intéresse tout le muscle
supraspinatus. Il est aisé de commencer par l’angle inféro-interne. Le tendon du supraspinatus est agrippé par un ou mieux deux
La désinsertion musculaire est poussée progressivement vers le points en « U » plus ou moins compliqués (Nylont 2) (fig 11). On
dehors (fig 9), en libérant d’abord le supraspinatus de la face s’assure, par traction, que les fils tiennent bien. Les fils pénètrent
supérieure de l’épine de l’omoplate jusqu’au bord externe de l’épine. dans la tranchée trochitérienne de réinsertion. Ils sont noués à la
Ceci permet de situer le paquet vasculonerveux suprascapulaire. La face externe de l’humérus, si besoin sur bouton de renforcement des
mise en évidence de l’échancrure coracoïdienne par désinsertion de corticales, après s’être assuré que le moignon tendineux a bien
la face profonde du supraspinatus de la fosse sus-épineuse est faite pénétré dans la tranchée trochitérienne.
prudemment, à la spatule. On met ainsi en évidence le paquet Le tendon du supraspinatus avancé est suturé en arrière à
suprascapulaire (fig 10). La spatule sépare prudemment la face l’infraspinatus et en avant au ligament coracohuméral s’il en a été
4
12 Fermeture de la voie de Debeyre.
13 Nappe tendineuse du deltoïde postérieur en continuité avec l’aponévrose

du muscle infraspinatus. 1. Grand rhomboïdeus.
Avancement tendinomusculaire
de l’infraspinatus
L’avancement tendinomusculaire de l’infraspinatus [17] couplé avec
le lambeau de rhomboideus (rhomboïde) [15] permet presque toujours
d’obtenir une bonne réparation anatomique et durable de
l’infraspinatus et une bonne restitution de ses fonctions d’abaisseur
de la tête humérale et de rotateur externe [9, 14]. Il est techniquement
plus difficile que l’avancement du supraspinatus.
séparé ; si le coracohuméral a été laissé pédiculé sur le tendon du
supraspinatus, il est suturé au tendon du subscapularis.
INSTALLATION ET VOIE D’ABORD
Il faut vérifier la tension du pédicule suprascapulaire après la suture
La position opératoire recommandée est la même que celle prônée
tendineuse. S’il est tendu, une immobilisation postopératoire sur une
pour l’avancement du supraspinatus (cf supra). La lampe frontale
attelle maintenant une élévation latérale de 45° apparaît nécessaire.
est particulièrement utile. La voie supraépineuse, transacromiale,
Des études électromyographiques ont montré que l’avancement du
transdeltoïdienne est utilisée pour faire le bilan des lésions
supraspinatus, comme celui de l’infraspinatus, même lorsque les
tendineuses, la libération et la préparation du tendon de
tendons réparés étaient rétractés à la glène, voire au-delà,
l’infraspinatus à réinsérer et la réinsertion transosseuse du tendon
n’entraînait pas de lésion du nerf suprascapulaire [13].
en position anatomique dans la tranchée trochitérienne (fig 1).
FERMETURE DE LA VOIE D’ABORD

LIBÉRATION ET PRÉPARATION DU TENDON
L’acromion antérieur est rabaissé et réduit sur l’acromion postérieur DE L’INFRASPINATUS
(fig 12). La mise en élévation latérale du membre supérieur à 40° La séparation du tendon de l’infraspinatus des tendons voisins est
environ facilite la réduction. Une rugine, passée sous l’acromion, est faite avec les mêmes soins et la même technique que celle décrite
parfois nécessaire pour repousser le supraspinatus avancé qui peut pour la libération du tendon du supraspinatus. La séparation des
s’interposer dans le foyer d’ostéotomie. La contention de différents éléments tendineux doit absolument se faire dans le sens
l’acromiotomie est obtenue par deux vis en titane, de diamètre des fibres tendineuses. Le récessus capsulaire postérieur est ouvert
3,5 mm, parallèles, partant en arrière de l’épine de l’omoplate en (fig 4). Le tendon de l’infraspinatus est préparé par résection de ses
dedans de l’angle de l’acromion et allant se ficher dans la partie portions dilacérées. Le traitement des clivages tendineux est mal
antérosupérieure de l’acromion antérieur. Lorsque les vis sont codifié. Un fait est certain : leur fermeture par adossement des deux
montées sur des rondelles (en titane) et que les trajets acromiaux feuillets par des points en « X » ou en « U » ne permet pas de les
postérieurs sont foirés, la compression est excellente. Les non- faire disparaître lors des contrôles arthrographiques postopératoires.
consolidations sont exceptionnelles. Aucune ostéolyse acromiale n’a
été notée.
Le trapezius est suturé par des points en « X » au fil non résorbable. AVANCEMENT DU MUSCLE INFRASPINATUS
La partie proximale du supraspinatus avancé est maintenue en place L’avancement est effectué par un abord infraépineux (fig 1). La table
par un des fils de suture du trapezius. Un petit drainage de Redon d’opération est mise en proclive. L’incision cutanée est coudée à
est placé dans la fosse supraépineuse déshabitée. Le deltoideus est angle droit. Elle suit le bord inférieur de l’épine de l’omoplate en
suturé par des points en « X » au fil non résorbable. partant en dehors, juste en dehors du tubercule de l’épine de
La fermeture sous-cutanée et cutanée ne pose pas de problème. l’omoplate ; en dedans, l’incision se recourbe vers le bas le long du
bord spinal de l’omoplate jusqu’à 2-3 cm de la pointe de l’omoplate.
Le plan sous-cutané est ouvert jusqu’au plan aponévrotique puis le
RÉÉDUCATION POSTOPÉRATOIRE lambeau cutané inféroexterne est séparé progressivement du plan
La mobilisation passive de l’épaule au-dessus du plan de l’attelle aponévrotique. Il est maintenu rétracté vers le bas et le dehors par
(qui maintient, sauf cas particulier, le membre supérieur en élévation un fils de Nylont. À la partie supéro-interne de l’incision, apparaît
latérale d’une trentaine de degrés), dans le plan de l’omoplate et en le bord inférieur du trapèze inférieur ; à la partie supéroexterne de
rotation nulle, est débutée dès le lendemain de l’intervention. l’incision, apparaissent les fibres tendineuses du deltoïde postérieur.
L’amplitude de la rééducation passive en rotation dépend de la Ces fibres (fig 13) sont en continuité avec l’aponévrose recouvrant
qualité et de la tension des éventuelles réparations associées des l’infraspinatus, le teres minor (petit rond) et le teres major.
tendons du suprascapulaire et/ou de l’infraspinatus. La mobilisation
active aidée de l’épaule, en augmentant progressivement les
rotations, est débutée au 25e jour postopératoire. Elle est d’abord LIBÉRATION DU MUSCLE INFRASPINATUS
effectuée sur le membre supérieur en élévation de plus de 90°. En dehors, les fibres tendineuses postéro-inférieures du deltoïde sont
L’attelle est généralement retirée vers le 35e jour postopératoire. séparées de l’aponévrose de l’infraspinatus (fig 14). Le muscle
5
14 Exposition de l’infraspinatus avec la séparation de son aponévrose du deltoideus

postérieur, sa fixation aux fibres musculaires sous-jacentes ; sections de l’aponévrose de
l’infraspinatus et dessin du lambeau du rhomboideus.
1
4
2
*
A *
B
15 Désinsertion du muscle infraspinatus de son aponévrose périphérique et de la fosse osseuse infraépineuse

(A, B, C).
A. 1. Muscle infraspinatus.
B. 1, 2, 3, 4. Les différents temps de la libération avec la rugine.
*
C
deltoideus peut alors être récliné en haut et en dehors par un ascendante de ses fibres. La désinsertion de la face profonde de
écarteur. Il est indispensable de réunir la partie externe de l’infraspinatus de la fosse infraspinatus (fig 15) est effectuée à la
l’aponévrose de l’infraspinatus aux fibres musculaires sous-jacentes rugine. La rugine libère d’abord les fibres musculaires supérieures
pour éviter le strippage de l’aponévrose sur les fibres musculaires. et inférieures des aponévroses supérieure et inférieure restées
En dedans, le trapèze inférieur, après que l’on ait séparé sa face attachées sur l’omoplate. En bas, la rugine est poussée vers le dehors
profonde de la face superficielle du grand rhomboideus (ce qui est à la face profonde et supérieure de l’aponévrose de l’infraspinatus
effectué plus facilement en allant de bas en haut), est récliné vers le pour désinsérer d’elle les fibres musculaires inférieures. Dans
haut et le dedans par des écarteurs. L’aponévrose de l’infraspinatus l’intervalle créé entre infraspinatus et teres minor, on met en
est sectionnée, en haut, le long de l’épine de l’omoplate, en bas 1 cm évidence une anastomose vasculaire entre le pédicule
au-dessus du relief inférieur de l’infraspinatus. Ces incisions sont suprascapulaire et le pédicule infrascapulaire. Elle est ligaturée ou
prolongées en dedans dans le rhomboideus en suivant la direction coagulée puis sectionnée. La rugine remonte alors le long du bord
6
18 Lambeau ostéo-tendino-musculaire
de trapezius supérieur et de l’ostéotomie
de l’acromion.
16 Muscle digastrique rhomboideus infraspinatus.
dans les avancements du supraspinatus. La fermeture de l’abord

sous-épineux est faite sur un petit drainage de Redon en deux plans
sous-cutanés.
RÉÉDUCATION POSTOPÉRATOIRE
La mobilisation passive de l’épaule au-dessus du plan de l’attelle
(qui maintient, sauf cas particulier, le membre supérieur en élévation
latérale d’une trentaine de degrés) dans le plan de l’omoplate et en
rotation nulle est débutée dès le lendemain de l’intervention.
L’amplitude de la rééducation passive en rotation dépend de la
17 Réinsertion transosseuse dans la tranchée trochitérienne du tendon suffisamment qualité et de la tension des éventuelles réparations associées des
réséqué de l’infraspinatus auquel est appendu le muscle digastrique rhomboideus tendons du supraspinatus et du subscapularis. La mobilisation
infraspinatus. active aidée de l’épaule, en augmentant progressivement les
rotations, est débutée au 25e jour postopératoire. Elle est d’abord
inférieur de l’infraspinatus, poursuivant la séparation entre les effectuée sur le membre supérieur en élévation de plus de 90°.
muscles infraspinatus et teres minor. Elle apparaît dans l’abord sus- L’attelle est généralement retirée vers le 35e jour postopératoire.
épineux transacromial, dans l’espace créé par la libération du tendon
de l’infraspinatus de celui du teres minor. Puis la face inférieure de
l’épine de l’omoplate est ruginée de dedans en dehors jusqu’à son Lambeau de trapezius supérieur
bord externe. Progressivement, de haut en bas, on en désinsère
l’infraspinatus supérieur, ce qui permet d’apercevoir le pédicule Ce lambeau est destiné à combler la déhiscence antérieure de la
suprascapulaire au bord externe de l’épine. La mise en fort proclive coiffe entraînée par une rupture du subscapularis non réparable. Il
de la table d’opération facilite ces gestes. Enfin, toute la face n’apparaît pas actif. Il évite la subluxation antérieure de la tête
profonde de l’infraspinatus est séparée à la rugine de la fosse humérale par rapport à la glène ; mais il ne peut réduire une
infraépineuse et sa face superficielle est libérée au doigt des subluxation antérieure préopératoire ; il matelasse la face supérieure
adhérences avec la face profonde du muscle deltoideus postérieur et de l’articulation ; la distance sous-acromiale ne se pince pas
de l’acromion. En dedans, l’aponévrose commune rhomboideus- secondairement ; il donne de bons résultats antalgiques. Sa rupture
infraspinatus est séparée du bord spinal de l’omoplate au bistouri ; secondaire paraît exceptionnelle [10].
cette séparation est faite prudemment d’abord de haut en bas puis
de bas en haut. Une rugine à côte est parfois utile pour parfaire INSTALLATION ET VOIE D’ABORD
cette désinsertion. La face profonde du rhomboideus est alors La position opératoire est celle prônée pour l’avancement du
séparée des plans sous-jacents de bas en haut. supraspinatus et l’avancement de l’infraspinatus. La voie d’abord
Une traction sur l’infraspinatus doit permettre d’emporter est sus-épineuse, transacromiale, transdeltoïdienne (fig 1). Le
facilement le rhomboideus vers le dehors (fig 16). trapezius est sectionné à 1 cm au-dessus de l’épine de l’omoplate
comme dans la voie d’abord transacromiale habituelle (fig 18). Le
RÉINSERTION DU TENDON DE L’INFRASPINATUS deltoïde moyen est discisé dans le sens de ses fibres comme dans
DANS LE TROCHITER l’abord transacromial habituel. Cependant, l’acromiotomie part à un
Cette réinsertion (fig 17) est faite avec deux points en « U » plus ou peu moins de 1 cm du bord postérieur de l’acromion ; elle n’est
moins compliqués (gros fil non résorbable), passés dans la partie effectuée qu’après avoir dessiné et préparé la partie acromiale du
distale du tendon. Ces fils pénètrent dans la tranchée trochitérienne lambeau de trapezius supérieur.
de réinsertion osseuse. Ils sont noués à la face externe de l’humérus,
si besoin sur bouton de renforcement des corticales. PRÉPARATION DU LAMBEAU DE TRAPEZIUS
À 5 mm en dehors du bord interne de l’acromion, l’aponévrose sus-
FERMETURE acromiale est sectionnée parallèlement à ce bord, jusqu’à
La fermeture de la voie transacromiale est identique à celle décrite l’articulation acromioclaviculaire. En suivant cette incision, on fait à
7
19 Préparation du lam-
beau de trapezius supé-
rieur.
*
B
*A
20 Préparation des tunnels osseux et passage des fils de Nylont de fixation du
lambeau de trapezius supérieur.
la scie oscillante l’ostéotomie détachant la partie interne de
l’acromion du reste externe de l’acromion. En avant, on sépare la 21 Trajet du lambeau de tra-
partie antérieure de l’acromion interne libéré de la capsule pezius supérieur, pénétration
acromioclaviculaire en emportant une partie de cette capsule avec le de son fragment acromial dans
futur lambeau. Puis l’acromiotomie de la voie de Debeyre et Patte la tranchée trochinienne et pas-
est effectuée à la scie oscillante. Les fibres musculaires antérieures sage des fils de fixation sous la
du trapezius sont discisées à partir de la partie antérieure de coulisse bicipitale.
1. Ligament coracohumoral, dé-
l’acromion interne préparé. Cette discision se fait sur 5 à 6 cm
sinséré de la coracoïde, laissé
environ. Le lambeau de trapezius musculoaponévrotique et osseux pédiculé sur le supraspinatus.
(fig 19) est basculé progressivement vers le haut, sa face profonde
étant séparée progressivement, au tampon monté, du supraspinatus
en préservant les lames porte-vaisseaux.
PASSAGE DES FILS DE NYLONt DANS LE LAMBEAU 1

DE TRAPEZIUS
Le fragment acromial du lambeau de trapezius est maintenu par
une pince de Richard (fig 20A). Trois tunnels sont effectués à la
mèche de 2,2 dans le fragment acromial. La mèche pénètre par la
tranche d’ostéotomie et ressort à la face superficielle du trapezius
distal. Deux fils de Nylont montés sur aiguille n° 2 sont passés dans
les tunnels (fig 20B). Le retour des fils de dedans en dehors est
facilité par la mise en place d’une grosse aiguille à seringue dans les
tunnels osseux. L’aiguille du fil serti est poussée dans l’aiguille à
seringue que l’on retire progressivement. On s’assure de la solidité
de la fixation ostéomusculaire. dans la partie basse de la tranchée en tirant sur le fil inférieur. Une
mise en rotation interne du membre supérieur en élévation
antérieure facilite ce geste. Il faut s’assurer que tout le fragment
PASSAGE DU LAMBEAU SOUS LA PARTIE EXTERNE osseux a bien pénétré dans le trochin. Généralement, le seul
DE LA CLAVICULE ET SON INSERTION DANS
UNE TRANCHÉE TROCHINIENNE VERTICALE encastrement du fragment acromial dans la tranchée trochinienne
donne une stabilité satisfaisante. Les fils sont noués au besoin sur
Les faces inférieure et postérieure de la clavicule, en dehors de un bouton de renforcement de la corticale.
l’insertion des ligaments conoïdes et trapézoïdes, sont amincies à la
scie oscillante (les tranches de section sont cirées) (fig 21). Ceci
permet un meilleur passage du lambeau de trapezius sous la FERMETURE DU HIATUS SUPRASPINATUS-LAMBEAU
clavicule externe. Le membre supérieur étant en antépulsion, on DE TRAPEZIUS
découvre aisément le trochin déshabité par la désinsertion du sous- Le plus souvent, le coracohuméral est désinséré de l’humérus
scapulaire dont la partie non réparable est excisée. On y fait une (fig 22). Même s’il ne l’est pas, le coracohuméral doit être libéré de
tranchée osseuse verticale juste en dedans de la coulisse bicipitale. la coracoïde et maintenu pédiculé sur le supraspinatus. Ceci permet
La longueur et la largeur de la tranchée sont équivalentes aux de fermer sans difficulté le hiatus entre le lambeau de trapezius et le
dimensions du fragment acromial du lambeau. Les fils de Nylont supraspinatus. Il est généralement impossible de suturer la partie
sont pris par un passe-fil pénétrant par des trous effectués juste en inférieure du lambeau de trapèze à la partie restante inférieure du
dehors de la coulisse bicipitale, passant sous la coulisse bicipitale et subscapularis encore inséré. Le lambeau de trapezius peut maintenir
ressortant dans la tranchée trochinienne. Le lambeau est amené la réduction d’une longue portion du biceps antérieurement luxée.
contre cette tranchée trochinienne ; sa partie postérieure est insérée La conservation de la longue portion du biceps, même s’il est très
dans la partie haute de la tranchée puis sa partie basse est insérée dégénéré et même si sa stabilisation apparaît précaire, semble
8
22 Fermeture du hiatus supra- 23 Incision cutanée pré-

spinatus-lambeau de trapezius su- conisée pour le lambeau
périeur et situation des fils de suture deltoïdien et trajet du pédi-
(lambeau de trapezius supérieur et cule axillaire. 1. Nerf axi-
réinsertion du supraspinatus). laire.
faciliter la rééducation postopératoire. Mais il peut arriver qu’elle

soit à l’origine de douleurs persistantes et d’une limitation de la
mobilité active. Sa résection secondaire sous arthroscopie est, si
nécessaire, facilement effectuée.
24 Désinsertion du
La fermeture est identique à celle décrite pour l’avancement du muscle deltoïdien de
supraspinatus. Cependant, la suture du trapezius le long de l’épine 1 l’acromion : discision du
ne peut être faite que dans sa partie proximale. deltoideus.
1. Acromion ; 2. bourse
sous deltoïdienne.
La mobilisation passive de l’épaule au-dessus du plan de l’attelle
(qui maintient, sauf cas particulier, le membre supérieur en élévation
latérale d’une trentaine de degrés) dans le plan de l’omoplate et en
rotation nulle est débutée dès le lendemain de l’intervention.
L’amplitude de la rééducation passive en rotation dépend de la
qualité et de la tension des éventuelles réparations associées des
tendons du supraspinatus et de l’infraspinatus. La mobilisation
active aidée de l’épaule, en augmentant progressivement les 2
rotations, est débutée au 25e jour postopératoire. Elle est d’abord
effectuée sur le membre supérieur en élévation de plus de 90°.
L’attelle est généralement retirée vers le 35e jour postopératoire.
Lambeau deltoïdien périosté sus-acromial en continuité avec le centimètre antérieur

acromial externe du muscle deltoïde est isolé. Le ligament
Le lambeau deltoïdien [1] donne une bonne antalgie et une bonne acromiocoracoïdien est excisé.
amélioration fonctionnelle [9]. Une acromioplastie antéro-inférieure « sphérique » emportant la face
inférieure du quart externe de la clavicule est réalisée lorsque
l’épaisseur restante de l’acromion est suffisante (fig 25). Le
INSTALLATION ET VOIE D’ABORD centimètre externe de la clavicule est réséqué uniquement en cas
Le patient est installé soit en décubitus latéral opposé à l’épaule à d’arthrose acromioclaviculaire symptomatique évoluée. L’excision de
opérer, soit mieux en position demi-assise, la table opératoire étant la bourse sous-acromiodeltoïdienne expose la rupture transfixiante
en déclive. L’incision cutanée est rectiligne (fig 23). Elle commence à la glène de la coiffe sous-jacente.
en regard de l’articulation acromioclaviculaire, puis elle longe le
bord antérieur de l’acromion et descend vers le « V » deltoïdien sur
4 cm. PRÉPARATION DES BERGES DE LA COIFFE RESTANTE
Les berges de la rupture, après avoir été libérées de l’acromion, du
pied de la coracoïde et du col anatomique de l’omoplate avec la
EXPOSITION DES LÉSIONS capsule sous-jacente sont excisées jusqu’en zone épaisse et
Le muscle deltoïde est désinséré du bord antérieur de l’acromion discrètement saignante (fig 26). Les clivages des tendons adjacents
(fig 24) puis discisé verticalement dans l’axe de ses fibres sur 4 cm sont suturés après avivement. Une éventuelle saillie irrégulière du
pour ne pas risquer de blesser le paquet axillaire. Un lambeau trochiter est aplanie. La conduite à tenir vis-à-vis du long biceps est
9
25 Acromioplastie anté- 27 Suture du lambeau

ro-inférieure « sphérique » . de deltoideus aux berges
1 1. Acromion ; 2. longue de la rupture de coiffe.
portion du biceps brachii. 1. Muscle subscapularis ;
3 2. muscle supraspinatus ;
2 2 3. muscle infraspinatus ;
4. muscle teres minor.
4
1
26 Préparation des moi-
1 gnons tendineux rompus. Au cinquième jour postopératoire, la mobilisation activopassive de
1. Acromion ; 2. muscle l’épaule en élévation est débutée, d’abord en apesanteur en
subscapularis ; 3. longue décubitus dorsal puis en pesanteur. Au 21e jour postopératoire, la
portion du biceps ; 4. rotation active aidée est commencée. Au 35e jour postopératoire,
bourse sous deltoïdienne ;
l’attelle plâtrée est remplacée par un coussin en « besace » pour
5. muscle teres minor.
permettre un retour progressif du coude au corps en une dizaine de
jours.
Lambeau de latissimus dorsi

5 2 Ce lambeau est utilisé dans les ruptures irréparables du
supraspinatus et de l’infraspinatus [8] . Il permet entre autre
3 d’améliorer la rotation externe [7].
4 INSTALLATION ET VOIES D’ABORD

Le patient est en décubitus latéral, reposant sur l’épaule saine. Le
variable. En cas de tendinopathie, le tendon est conservé. En cas de cassage de la table permet de surélever le tronc (fig 28, 29).
luxation ou de rupture partielle ou totale, il est réinséré si besoin en Deux voies d’abord sont utilisées :
tension physiologique dans la coulisse bicipitale puis réséqué dans
– la première, centrée sur l’épaule, permet d’exposer la rupture de
sa portion intra-articulaire.
la coiffe des rotateurs, d’en reconnaître son étendue, de s’assurer
qu’après la libération des moignons tendineux la rupture des
TAILLE ET SUTURE DU LAMBEAU supraspinatus et infraspinatus est bien irréparable et de fixer en fin
d’intervention le lambeau du latissimus dorsi sur le subscapularis et
Le bras étant placé à 30° d’élévation, les dimensions du lambeau de
le trochiter. Ce premier abord permet aussi de réparer une éventuelle
deltoideus nécessaire au comblement de la perte de substance de la
rupture du subscapularis (un subscapularis efficace est nécessaire
coiffe sont calculées. Le bord antérieur du lambeau est créé par
pour que le lambeau puisse donner un bon résultat) et de traiter les
discision des fibres du muscle deltoideus sur 4 cm, le plus souvent à
lésions de la longue portion du biceps. La voie d’abord prônée est
l’aplomb, mais parfois 1 cm en dedans, de l’articulation
supérolatérale. Le deltoïde est désinséré de l’articulation
acromioclaviculaire. Les bords antérieur, médial et postérieur du
acromioclaviculaire jusqu’au bord latéral de l’acromion. Il est ensuite
lambeau sont suturés (fig 27) au fil non résorbable dans cet ordre
séparé en deux lambeaux par discision de ses fibres dans sa partie
(en raison de la moins bonne tenue des fils antérieurs)
antérolatérale ;
respectivement aux muscles subscapularis, supraspinatus,
infraspinatus, voire teres minor. Si le lambeau deltoïdien est – la seconde incision permet de prélever le lambeau du latissimus
insuffisamment large, la moitié supérieure du muscle subscapularis dorsi. Elle est longue de 20 cm environ. Elle longe le bord antérieur
est transférée en haut et suturée au bord antérieur du lambeau pour du latissimus dorsi au niveau du creux axillaire ; elle se recourbe
ne pas fragiliser de façon excessive le faisceau claviculaire latéral du ensuite, grossièrement à angle droit, sur la face postérieure de la
muscle deltoideus. racine du bras.
FERMETURE ET ATTELLE POSTOPÉRATOIRE PRÉPARATION DU LAMBEAU DE LATISSIMUS DORSI

Un point d’arrêt en « X » au fil non résorbable est réalisé entre le Les lambeaux cutané et sous-cutané sont disséqués des plans
bord latéral du faisceau claviculaire du muscle deltoideus et la profonds pour permettre d’exposer d’arrière en avant le bord
capsule de l’articulation acromioclaviculaire. Les plans sous-cutanés postérieur du deltoideus, le teres minor, la longue portion du triceps,
et cutanés sont suturés sur un drain de Redon. Le membre supérieur le teres major et le latissimus dorsi (fig 30). Le latissimus dorsi est
est placé dans un hémithoracobrachial pour 5 semaines à 60° libéré vers sa partie distale pour mettre en évidence, en s’aidant
d’élévation latérale (cet appareil, largement cotonné sous le coude, d’une abduction-rotation interne du bras, son tendon terminal
maintient celui-ci fléchi). (fig 31). Celui-ci est désinséré de l’humérus. Le nerf axillaire et
10
28 Position opératoire et les deux incisions cutanées né-

cessaires pour pratiquer le lambeau de latissimus dorsi.
29 Voie supérolatérale
pour l’exploration de la
1 rupture de coiffe.
1. Muscle deltoïdeus.
2
3
31 Exposition du tendon terminal du latissimus dorsi.

1 1. Nerf axilaire ; 2. latissimus dorsi ; 3. teres major.
2
une pince introduite par la voie d’abord de l’épaule. Cette pince
3
reprend un trajet créé par un instrument mousse partant de l’espace
4 sous-acromial et allant retrouver l’incision axillaire en passant à la
face profonde du deltoideus et à la face superficielle du teres minor,
médialement par rapport au nerf axillaire. Le transplant ne doit pas
être vrillé pendant son passage sous le deltoideus (fig 33). Il est
finalement fixé au bord supérieur du tendon du subscapularis et
dans une tranchée osseuse trochitérienne (fig 34). Il est suturé si
possible à la coiffe proximale. La fermeture de l’incision axillaire ne
pose pas de problème. La fermeture de l’incision sur l’épaule est
faite après avoir rattaché le deltoideus par des points
transacromiaux. Le membre supérieur est placé sur une attelle
maintenant une élévation latérale de 60° et une rotation externe
de 45°.
30 Exposition du latissimus dorsi. RÉÉDUCATION POSTOPÉRATOIRE

1. Long biceps ; 2. teres major ; 3. teres minor ; 4. latissimus dorsi. Une mobilisation passive de l’épaule au-dessus du plan de l’attelle
l’artère circonflexe postérieure très proche du tendon du latissimus est effectuée pendant les 6 semaines postopératoires. Puis l’attelle
dorsi et le nerf radial, qui tourne autour de l’humérus distalement est retirée et une mobilisation active aidée est débutée. Pour que le
par rapport à lui, doivent être repérés et protégés. Une fois le tendon muscle latissimus dorsi soit un abaisseur de l’humérus, on demande
du latissimus dorsi désinséré, le transplant tendinomusculaire est à l’opéré, lorsqu’il débute l’antépulsion, de maintenir une adduction.
progressivement libéré médialement et son pédicule vasculonerveux Le lattissimus dorsi se contracte alors en même temps que le
est mis en évidence (fig 32). La dissection entre teres major et deltoideus élève le bras. Progressivement, le latissimus dorsi est
latissimus dorsi peut être difficile. Il faut alors reprendre la capable de se contracter pour une abduction de plus en plus
dissection à partir du tendon terminal du teres major. Deux gros fils importante. L’élévation active au-dessus de l’horizontale n’est
sont fixés dans le tendon terminal du transplant. Ils sont repris par souvent obtenue qu’après 1 an.
11
35 Fixation du ou des tendons rom-

pus et de la partie distale du renfort syn-
thétique dans la tranchée osseuse
trochitérienne.
1
2 3
32 1. Teres major ; 2. teres minor ; 3. latissimus dorsi.

Passage sous le muscle deltoideus du tendon terminal du latissimus dorsi désinséré
de l’humérus.
36 Suture de la partie proximale du renfort à la face superficielle du ou des tendons

suturés.
1
Renforts synthétiques tendineux
L’utilisation d’un renfort tendineux [6] lorsque les tendons rompus
des supraspinatus et infraspinatus sont fins et peuvent être amenés
sans difficulté au niveau du trochiter, à condition que les muscles
correspondants n’aient pas de dégénérescence graisseuse, pourrait
être une alternative aux techniques jusque-là exposées et imposées
par la résection de la portion pathologique des tendons. Cette
technique, dans cette indication, est encore à évaluer.
La voie d’abord pour exposer la coiffe est celle dont on a l’habitude.
Après libération des tendons rompus de la coiffe encore insérée, de
la face profonde de l’acromion et de la glène (par section du récessus
capsulaire supérieur et si nécessaire postérieur), on s’assure que le
33 Transplant non vrillé apparaissant dans la voie supérolatérale. moignon tendineux vient facilement sur le trochiter. Si le moignon
1. Latissimus dorsi. tendineux reste à distance, la technique du renforcement tendineux
ne doit pas être utilisée.
34 Suture du transplant Une tranchée trochitérienne est effectuée au ras de la surface
aux restes de la coiffe des cartilagineuse (fig 35). Le renfort synthétique est enfoncé dans la
rotateurs. tranché. Du gros fil non résorbable passé en « U » agrippe le ou les
tendons rompus. Ces fils traversent la partie basse du renfort qui est
en superficie par rapport au plan tendineux. Les fils, après avoir
traversé l’os, sont noués sur la face superficielle, renforcée si
nécessaire, du trochiter. Ils maintiennent le moignon tendineux à
l’entrée de la tranchée osseuse et le renfort tendineux dans son fond.
La partie proximale du renfort est rabattue sur la face superficielle
du plan tendineux suturé (fig 36) ; elle est fixée à eux par de
nombreux points de fil non résorbable.
Lambeau de pectoralis major

Le pectoralis major a été proposé [3]
pour se substituer au
subscapularis non réparable.
12
37 Dessin du lambeau de 39 Lambeau de pectoralis

pectoralis major utilisé par major utilisé par Augereau.
Wirth et Rockwood.
38 Lambeau de pectoralis Lambeau de teres major

major transféré dans le
trochin. Ce lambeau est destiné à remplacer les tendons des supraspinatus
et infraspinatus non réparables [4] (fig 40). Les résultats de ce
lambeau doivent encore être évalués.
Prothèses de coiffe
Elles remplacent les tendons rompus pathologiques et fins ou trop
rétractés [18]. Leur utilisation ne peut se concevoir que si les muscles
correspondants n’ont pas de dégénérescence graisseuse. Une
évaluation des résultats est nécessaire pour que leur utilisation
puisse être diffusée.
Conclusion
De nombreuses techniques permettent de fermer les ruptures des coiffes
tendineuses non réparables (ou devenues non réparables du fait de
l’excision tendineuse) par suture simple. Elles permettent de refaire une
Wirth et Rockwood [19] utilisent la partie supérieure du pectoralis coiffe tendineuse et de redonner, si nécessaire, un capital musculaire
major qui est séparée de sa partie inférieure (fig 37). Elle est valable. Elles donnent de bons résultats fonctionnels et anatomiques à
désinsérée de l’humérus puis elle est transférée, en passant en avant court et moyen termes, à condition qu’il n’y ait pas de désorganisation
de la coracoïde (fig 38), dans une tranchée osseuse réalisée en dehors fixée de l’articulation glénohumérale (espace sous-acromial supérieur à
de la coulisse bicipitale à la hauteur du trochin. 5 mm sur les clichés pris en position assise et absence de subluxation
Augereau utilise la partie superficielle du tendon du pectoralis major antérieure de la tête humérale). Ces techniques ne prendront toute leur
(qui correspond à son chef claviculaire) (fig 39). Le lambeau valeur que si elles s’avèrent être capables d’éviter la dégradation
tendinomusculaire du chef claviculaire du grand pectoralis est anatomique de l’épaule à long terme (en particulier la diminution de
séparé sur 10 cm environ du chef sternocostal. Il est transféré, en l’espace sous-acromial) que les interventions non réparatrices ne
passant en avant de la coracoïde, dans une tranchée osseuse réalisée peuvent empêcher [16]. De toute manière, elles nécessitent, pour être
dans le trochin. utilisées, une bonne connaissance de la chirurgie de l’épaule.
40 Lambeau de teres major avant et après son transfert

sur le trochiter.
*
A *
B
13
Références
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14
44-286
Traitement chirurgical palliatif

des paralysies de l’épaule
H Asfazadourian
F Teboul
C Oberlin
Résumé. – Les paralysies de l’épaule revêtent plusieurs aspects cliniques.
La paralysie du serratus anterior est responsable d’une scapula alata invalidante qui récupère dans 75 % des
cas. Sinon, elle peut être traitée par un transfert du pectoralis major et, de façon stable, par une arthrodèse
scapulothoracique.
La paralysie du trapezius est souvent due à une lésion iatrogène du nerf spinal accessoire qui perturbe
sévèrement le rythme scapulohuméral. La réparation nerveuse donne de bons résultats. Le transfert du
levator scapulae et des rhomboidei permet de stabiliser la scapula en cas de déficit fonctionnel persistant.
Quatre-vingt pour cent des lésions du nerf axillaire après traumatisme de la ceinture scapulaire récupèrent. La
réparation nerveuse permet d’obtenir 65 % de bons résultats. La réanimation de l’abduction fait appel au
transfert du trapezius, de la longue portion du triceps brachialis ou du latissimus dorsi.
L’atteinte du nerf suprascapulaire correspond, soit à un syndrome canalaire qui peut nécessiter une
neurolyse, soit à une rupture traumatique réparable par une chirurgie nerveuse. La paralysie de la rotation
externe est réanimée en fonction de la souplesse de l’épaule, soit par transfert du latissimus dorsi, soit par
ostéotomie de dérotation de l’humérus.
La paralysie de l’épaule dans le cadre de la paralysie du plexus brachial pose différents problèmes selon
l’importance de la récupération après chirurgie nerveuse. Dans les atteintes sévères, il faut stabiliser l’épaule.
Puis, en fonction de la récupération des muscles de la ceinture scapulaire, on peut renforcer l’abduction et
améliorer la rotation externe.
La poliomyélite a disparu de nos pays grâce à la vaccination. Les transferts sont fonction de l’étendue des
muscles atteints.
Mots-clés : nerf thoracique long (nerf de Charles Bell), nerf spinal accessoire, nerf axillaire, nerf
suprascapulaire, paralysie du plexus brachial, transfert tendineux, arthrodèse de l’épaule,
arthrodèse scapulothoracique, poliomyélite, dystrophie musculaire fascio-scapulo-humérale,
amyotrophie d’origine neurologique.
Introduction Les transferts musculaires appliqués à l’épaule remontent pour la

plupart à la première moitié de ce siècle. Ils ont fait l’objet de
L’épaule paralytique revêt plusieurs formes anatomocliniques selon modifications techniques, voire pour certains d’abandon pur et
l’étiologie rencontrée et l’étendue de l’atteinte musculaire. Le déficit simple. De nombreuses techniques proviennent du traitement
peut être limité à un muscle ou à un groupe musculaire, avec des palliatif de la poliomyélite et ont été appliquées ensuite au
récupérations variables allant de la simple contraction peu utile d’un traitement secondaire des paralysies du plexus brachial devenues
point de vue fonctionnel, à la possibilité de réaliser une amplitude une des principales étiologies. Certaines techniques demeurent
articulaire sans force ou avec une extrême fatigabilité. Pour plus de efficaces dans les séquelles de paralysies obstétricales et chez l’enfant
compréhension, il convient d’analyser d’abord l’atteinte isolée d’un en général, mais ne sont pas toujours transposables chez l’adulte.
muscle ou d’une fonction dans le cadre des atteintes nerveuses D’autres ont montré leur valeur dans les atteintes isolées
périphériques tronculaires, et ensuite l’épaule paralytique dans le périphériques, mais ne sont pas applicables dans les atteintes
cadre des atteintes du plexus brachial. Enfin, certaines pathologies, plurimusculaires de la paralysie du plexus brachial.
la poliomyélite, les dystrophies musculaires et le syndrome de L’évaluation de la force musculaire du transplant, selon la cotation
Parsonage-Turner, sont discutés selon la fonction principalement du Medical Research Council (M0 à M5) est importante. Les muscles
atteinte. de récupération n’ont pas toujours la puissance nécessaire pour être
transférés car ils perdent en moyenne un point dans la cotation de
la force musculaire. Les résultats des transferts de muscles cotés
Hugues Asfazadourian : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, attaché-consultant. inférieurs à M4 pour réanimer une fonction de l’épaule sont en
Frédérique Teboul : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris. principe aléatoires. Avant de réanimer l’articulation glénohumérale
Christophe Oberlin : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, groupe hospitalier Bichat-Claude-Bernard, 46, rue
ou scapulothoracique, un premier temps d’arthrolyse et de
Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France. stabilisation peut être nécessaire.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Asfazadourian H, Teboul F et Oberlin C. Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-286, 2001, 17 p.
44-286 Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule Techniques chirurgicales
Paralysie des stabilisateurs plexus [ 6 7 ] , lors de certaines voies d’abord thoraciques

postérolatérales ou d’évidements axillaires pour curage
de la scapula ganglionnaire, de résection de la première côte, d’une fracture
cervicale, de la première ou deuxième côte ou de la scapula [29]. On
Deux tableaux sont observés en pratique clinique : la paralysie du reconnaît plus fréquemment la notion de choc direct sur l’épaule
serratus anterior et celle du trapezius. (par port de charge appuyée sur l’épaule [32], par accident de la
circulation), la traction sur le bras [27, 32, 40] ou la notion de
microtraumatismes lors de travaux répétitifs ou de la pratique de
PARALYSIE DU NERF THORACIQUE LONG
ET « WINGING SCAPULA » certains sports (mouvements d’armer-lancer : tennis, bowling,
squash, golf, haltérophilie, tir à l’arc) [24, 29].
¶ Anatomopathologie Parmi les étiologies non traumatiques, on retrouve les névrites
postinfectieuses [26, 40], les injections de sérum antitétanique [14], les
Le muscle serratus anterior est innervé par le nerf thoracique long réactions allergiques [26, 40] ou l’exposition au froid [5]. Les formes
(anciennement nerf de Charles Bell ou nerf grand dentelé). Naissant idiopathiques représentent un cas sur trois. Parmi celles-ci ont été
très près des racines C5, C6 et C7, il chemine verticalement le long individualisées les névralgies amyotrophiantes [4, 24, 56]. L’origine du
du scalène moyen pour suivre la ligne axillaire postérieure sur la syndrome de Parsonnage et Turner demeure mystérieuse.
paroi thoracique (fig 1). Les deux premières branches (C5 et C6) du
nerf thoracique long pénètrent le scalène moyen, alors que la
¶ Diagnostic et retentissement fonctionnel
branche de C7 reste devant [29, 58].
Dans la littérature anglo-saxonne, le terme clinique de winging
¶ Étiopathogénie scapula regroupe avec une certaine confusion les manifestations des
dystrophies musculaires, les avulsions musculaires du serratus [34],
La thèse du spasme du scalène moyen ou de l’inflammation de la les paralysies du trapezius, les raideurs en rotation interne de
bourse séreuse du subscapularis [37] n’est plus retenue. Dans ces cas, l’épaule ou la présence d’exostoses à la face antérieure de la scapula.
le rhomboideus devrait être également touché puisque son nerf Nous ne retenons donc ce terme que pour la paralysie du serratus
passe également dans le scalène moyen, et la portion inférieure du anterior.
serratus devrait être épargnée, ce que réfutent les études
électromyographiques [27, 29]. Sur ces arguments, Gozna conclut que Le début est marqué par un syndrome douloureux de la ceinture
l’atteinte nerveuse est distale par rapport au scalène moyen et que scapulaire, de survenue spontanée ou après un traumatisme. Cet
le nerf subit un effet d’étirement sur le chevalet de la deuxième épisode disparaît en 2 à 3 semaines et laisse apparaître un déficit de
côte [27]. La longueur du nerf (24 à 30 cm) semblerait devoir le mettre l’abduction. Le déficit moteur entraîne un dysfonctionnement
à l’abri des étirements traumatiques. Gregg, sur une étude important de la stabilité de la scapula qui fuit en arrière par
anatomique, retrouve des phénomènes d’élongation en tournant la soulèvement de son bord spinal, épuisant ainsi dès l’initiation de
tête du côté controlatéral, tout en mettant le bras en abduction. Le l’élévation du bras, le secteur de la « sonnette » et la composante de
nerf est alors étiré entre deux points fixes : le trajet à travers le translation thoracique. Le bord inférieur de la scapula bascule en
scalène moyen et le serratus en bas [29]. dedans et l’angle scapulohuméral est augmenté. La déformation
inesthétique qui en découle, scapulum alata, est à l’origine de son
¶ Étiologies appellation anglo-saxonne de winging scapula. L’épaule perd de la
force dans tout mouvement de soulèvement ou de tentative de
Elles sont variées [40], les lésions traumatiques du nerf thoracique travail en hauteur, par défaut de stabilisation de la scapula contre le
long représentant la moitié des cas. Les lésions directes sont très gril thoracique. Il s’agit d’un décollement dynamique de la scapula
rarement rencontrées, par atteinte des racines supérieures du [23, 54]
. Elle ne permet pas une abduction supérieure à 90°. Elle
s’accompagne de douleurs et de fatigabilité des autres muscles
stabilisateurs, ainsi que d’un inconfort contre les plans durs (dossier
1 Anatomie et trajet de siège). L’épreuve en appui tendu contre un mur aggrave le
du nerf thoracique long.
1. Nerf thoracique long. décollement de la scapula. En revanche, le haussement des épaules
est symétrique. Le test de Horwitz, stabilisation manuelle de la
C5 scapula contre la paroi thoracique, restaure l’abduction [37] .
L’électromyogramme, de réalisation difficile, est l’examen qui permet
C6 de confirmer le diagnostic [ 2 3 ] . Il s’effectue au niveau d’un
quadrilatère latérothoracique. Il permet également de faire le
C7
diagnostic de syndrome de Parsonage-Turner lorsque l’atteinte
C8
axonale est multifocale, parcellaire et dissociée.
T1 ¶ Traitement
L’évolution vers la récupération est lente, et si la grande majorité
des cas récupère en 6 mois [27, 40, 50], il faut savoir attendre parfois
18 mois d’évolution pour faire le bilan du déficit fonctionnel [29].
Lorsque la paralysie isolée survient spontanément (idiopathique,
toxique, infectieuse, allergique) ou après des mouvements répétitifs,
le pronostic de la récupération est relativement bon [26]. Il en est
autrement des formes survenant après un traumatisme sévère [27].
1 Un deuxième électromyogramme à 6 mois devrait permettre de faire
la part des choses en observant l’apparition ou non de potentiels de
réinnervation dans le serratus supérieur.
Le traitement curatif de la lésion nerveuse n’a quasiment pas fait
l’objet de publication. Narakas souligne que le nerf présente un
aspect extrêmement fin qui s’épuise dans les digitations atrophiques
du muscle et ne permet pas de le réparer [54]. La neurotisation des
rameaux inférieurs du nerf thoracique long par les branches
2
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical palliatif des paralysies de l’épaule 44-286
motrices des deuxième et troisième intercostaux est plus aléatoire. rééducation est douce en actif aidé, et ce n’est qu’à partir du
Gozna exprime aussi ses réticences vis-à-vis de la chirurgie nerveuse troisième mois que des exercices contre résistance sont entrepris.
quant à la possibilité de réparer un nerf dont la situation anatomique
est inaccessible, en arrière du plexus, au niveau de la deuxième côte Scapulopexies
et au contact proche du dôme pleural [27], si l’on n’utilise pas de voie Elles vont de la simple stabilisation à la véritable arthrodèse
d’abord postérieure. omothoracique.
L’objectif théorique du traitement palliatif serait d’obtenir la fixation
La fixation de la scapula au rachis (des épineuses de T4 à T7 :
thoracique dynamique et les mouvements de sonnette de la scapula.
intervention de Whitman [75]), à la scapula opposée par des greffes
Nous allons voir qu’il est malheureusement difficile de concilier les
de fascia lata (Lowman) ou au bord inférieur du pectoralis major [17]
deux.
ont conduit à une détérioration des résultats initiaux par élongation
Transferts musculaires actifs secondaire du transplant.
La fascioscapulopexie [42] se contente de fixer la scapula aux côtes
Ils visent à remplacer le grand dentelé défaillant.
thoraciques par des lanières de fascia lata, dans le but de ne pas
Plusieurs transferts ont été décrits, utilisant des petits muscles de limiter la fonction respiratoire tout en procurant une fixation
proximité, mais sont à l’heure actuelle abandonnés : immédiate. En cas de travailleur de force, l’auteur recommande
– transposition de l’insertion coracoïdienne du pectoralis minor, cependant l’arthrodèse. On lui reproche de se détériorer dans le
prolongée par une bandelette de fascia lata jusqu’à la partie temps par allongement et rupture des ligaments [43].
inférieure du bord spinal de la scapula [13, 37, 49, 58, 74] ;
– Scapulocostopexie.
– transposition du teres major sur les deux dernières digitations du Elle est à mi-chemin entre la scapulopexie et l’arthrodèse. Elle se
serratus anterior [31, 48] ; propose de conserver les mouvements de sonnettes de la scapula en
– transposition du pectoralis minor et du teres major reprenant les perforant la scapula à 3 ou 4 cm du bord spinal, par la quatrième
deux transferts précédents [80] ; côte (Nové-Josserand) ou la septième côte à travers la pointe [70].
– transposition du rhomboideus [35]. D’autres réalisent un encastrement de la pointe de la scapula sous
les dernières côtes, en regard du bord spinal, après les avoir coupées
• Transposition du chef sternocostal du pectoralis major [20, 23, 27, 38, 50, 57] (fig 3). La réalisation technique nécessite la même voie d’abord
décrite dans le chapitre suivant de l’arthrodèse scapulothoracique.
C’est actuellement le transfert actif à retenir.
Installé en décubitus dorsal, la scapula du patient est bloquée en – Arthrodèse scapulothoracique.
latéralisation maximale par un sac sur le bord spinal. L’ensemble de Bunch rapporta avec succès, en 1973, la première arthrodèse
l’hémithorax, du membre supérieur et de l’épaule est préparé dans scapulothoracique dans un cas de dystrophie musculaire
le champ opératoire. La face latérale de toute la cuisse est également fascio-scapulo-humérale [11].
préparée.
– Technique opératoire.
– Prélèvement du fascia lata. L’installation se fait en décubitus ventral. Le bras replié sur une table
Une longue incision longitudinale partant de la crête d’insertion du à bras est inclus dans le champ opératoire, en même temps que les
vaste latéral se prolonge vers le condyle latéral. On décolle crêtes iliaques postérieures.
soigneusement, en pratiquant une hémostase pas à pas, le plan sous- La voie d’abord est paramédiale verticale, à un travers de doigt en
cutané, pour exposer tout le fascia lata. Sa surface est avivée à la dedans du bord spinal de la scapula. Après avoir sectionné les
curette de son périmysium. On prélève alors un rectangle d’au attaches des muscles trapezius et rhomboidei, les insertions médiales
moins 20 cm sur 5 cm, plutôt vers la cloison intermusculaire où le des muscles supra- et infraspinatus sont ruginées vers le dehors sur
fascia est le plus épais. Sa face profonde est avivée. Cette longue 2 à 3 cm pour dégager le bord osseux. La partie antérieure de l’os
voie d’abord est fermée en deux plans. Le greffon est ensuite préparé est également ruginée en détachant le serratus anterior. Les côtes
pour le transformer en ligament. Il est torsadé, et non roulé, sur sous-jacentes, habituellement les troisième, quatrième, cinquième et
lui-même sous forte tension, renforcé et fixé par un surjet avec des parfois sixième côtes sont dénudées méticuleusement au costotome
points d’arrêt sur toute sa longueur. On obtient ainsi un renfort en refoulant les pédicules intercostaux en sous-périosté et la plèvre
ligamentaire d’une quinzaine de centimètres. en dedans [48]. Leur face postérieure est avivée. Une fois les moyens
– Réalisation du transfert. de synthèse passés, des greffons spongieux et des chips de
L’incision part de la moitié de la partie basse du sillon deltopectoral, corticospongieux sont déposés entre les espaces intercostaux et sous
suit le bord latéral du pectoralis major, et bifurque à travers l’aisselle la scapula.
vers la pointe de la scapula en suivant une ligne arciforme. Dans un Les moyens de fixation utilisés sont variés : laçages au fil d’acier
premier temps, on repère le tendon terminal, en réclinant la partie (18-20/0) de Luque [72] appuyé ou non sur une plaque DCP, ou tiers
distale du deltoïde sans léser la veine céphalique. Le chef de tubes sur la face postérieure de la scapula pour limiter la
sternocostal est séparé au doigt à partir de l’interstice qui le sépare fragilisation osseuse [33], vissage [15, 43] qui est techniquement plus
du chef claviculaire. Cette dissection reste en dehors de la moitié dangereux et peut laisser des douleurs au niveau des pointes de vis.
interne du muscle sous lequel court le pédicule vasculonerveux. Le Comme d’autres, nous utilisons un laçage épais et solide, en passant
tendon conjoint a une forme de « U » dont la branche interne est les points à travers des trous préforés, les brins étant noués en
sectionnée de son insertion humérale. Ce tendon terminal est « cadre » afin d’éviter de cisailler l’écaille (fig 4). Le montage doit
prolongé par le greffon de fascia lata qui est faufilé et suturé à lui- assurer la plus grande stabilité primaire. Pour sa part, Letournel
même (15 à 20 cm) [57]. La pointe de la scapula est alors extériorisée prend la côte supérieure et la passe à travers la scapula où elle est
par un fil tracteur passé dans la pointe. Les muscles teres major et ainsi synthésée par une plaque vissée [47]. Ce type de montage est de
latissimus dorsi sont réclinés. Les bords axillaires des muscles réalisation difficile et n’est pas dénué de risque de fracture scapulaire
subscapularis et infraspinatus sont ruginés afin de bien exposer la et costale. Récemment, Roux et Allieu ont modifié la technique en
pointe osseuse. Un trou est foré au centre de la pointe à au moins pratiquant une encoche sur l’arc postérieur des côtes, réalisant un
2 cm des berges. Le greffon de fascia lata est passé à travers la pointe butoir osseux du bord spinal de la scapula. En plus d’un laçage
de la scapula et suturé à lui-même sous forte tension, de sorte que le étagé, des greffes corticospongieuses sont vissées en « sandwich » à
tendon du pectoralis major affleure la scapula (fig 2). La fermeture ce niveau [61].
est sans particularité, sur drainage aspiratif. La scapula doit être réglée avec une rotation externe d’une vingtaine
L’immobilisation est de 6 semaines dans un bandage thoracobrachial de degrés [32, 72] et portée d’une trentaine de degré en abduction
de type Dujarier, le bras en rotation interne sur le torse. La scapulaire, mais surtout sans dépasser 130° d’abduction
3
*
A
*
B "
C1
2 Transfert du pectoralis major.

A. Voie d’abord thoracique latérale.
B. Section du tendon terminal du chef sternocostal (branche postérieure du tendon en « U ») et sa prolongation
par une bandelette de fascia lata.
C. Fixation du greffon en position de tension maximale de réglage.
"
C2
*
A *
B *
C
3 Scapulocostopexie.
A. Voie d’abord postérieure. C. Technique modifiée actuelle par l’encastrement de la pointe de la scapula sous les
B. Embrochage de l’écaille de la scapula par deux côtes sectionnées. deux côtes sectionnées.
scapulohumérale [11]. Au-delà, le bras ne redescend plus coude au accentue la morphologie de pseudopectus excavatus des patients
corps et des douleurs apparaissent. La position haute de la glène atteints de dystrophie musculaire [61]. D’autres se contentent de
4
*
A *
B *
C
*
D
110°-120°
20°
*
D *
E *
F
4 Arthrodèse sternocostale.
A. Installation et voies d’abord.
B. Relèvement du bord spinal de la scapula des muscles trapezius, rhomboidei et subscapularis.
C. Avivement des côtes, passage des laçages et mise en place des greffons.
D. Fixation définitive.
E. Position de réglage de l’arthrodèse.
F. Fermeture des muscles désinsérés.
laisser le bord spinal à 0° et obtiennent 100° d’élévation, avec un Parmi les autres complications, on observe des pneumothorax
aspect cosmétique meilleur (épaule au carré surtout quand l’atteinte (10 %), des paresthésies dans le territoire des nerfs intercostaux, des
est bilatérale) [15, 43]. douleurs transitoires antérieures de la paroi thoracique.
La fermeture se fait sur un drainage aspiratif maintenu suffisamment La perte de la fonction pulmonaire est mesurée entre 15 % et 20 %
longtemps, après avoir suturé à leur emplacement les muscles dans les cas de fusion bilatérale [11, 32, 72] chez les malades atteints de
trapezius et rhomboidei à l’infraspinatus. dystrophie musculaire fascio-scapulo-humérale.
L’immobilisation est faite coude au corps, sans rotation externe, dans – Indications.
un thoracobrachial, pour une durée d’au moins 2 à 3 mois [15, 32]. Une
radiographie pulmonaire postopératoire vérifie l’absence de La récupération se fait habituellement en 6 mois, pouvant aller
pneumothorax postopératoire. jusqu’à 18 mois dans les formes post-traumatiques ou les
amyotrophies névralgiques. La névralgie amyotrophiante laisse une
– Résultats. paralysie flasque qui récupère spontanément sauf dans au moins
La douleur est diminuée neuf fois sur dix, ce qui en fait la principale 15 % des cas.
indication pour certains [32]. L’effet cosmétique est reconnu [15, 32, 72]. Au-delà de l’optimisme des publications médicales, il faut noter une
Les meilleurs gains sur la mobilité de l’épaule sont obtenus dans les absence de récupération dans 26 % des cas [22]. Il est souvent noté un
paralysies traumatiques du muscle serratus anterior [32]. L’élévation décollement résiduel de la scapula [24] et la force musculaire n’a été
du bras est en moyenne de 120°. que rarement évaluée [22]. Ce délai atteint, on arrive au terme de celui
La fusion est obtenue dans 70 à 90 % des cas [11, 15, 23, 24, 32, 43, 61, 72]. La des réparations nerveuses.
fusion reste difficile à apprécier radiologiquement. Les Les indications chirurgicales se discutent alors entre transferts
pseudarthroses ne sont pas incompatibles avec une bonne fonction musculaires actifs et scapulopexies ou arthrodèses.
[32, 47, 72]
et sont peut-être liées à une insuffisance d’immobilisation Les transferts musculaires sont séduisants et on retient le transfert
[11, 15, 32]
. Des fractures de stress au niveau des côtes ont été rapportées du chef sternocostal du pectoralis majeur qui semble donner de bons
[15, 47, 72]
. résultats et qui garde la faveur de plusieurs chirurgiens [23, 27, 38, 57]. Il
5
permet dans de nombreux cas de retrouver une élévation globale

complète. Post insiste sur les précautions à prendre dans la 5 Anatomie et trajet du
nerf spinal accessoire. 1.
préparation du greffon de fascia lata pour éviter les effets de détente, Nerf spinal (branche ex-
ainsi que la prudence à apporter au cours du programme de terne).
rééducation. Il est surtout indiqué dans les formes isolées d’atteinte
du serratus anterior [38]. D’après les promoteurs, ce transfert possède
une excursion plus longue et plus puissante que celle du pectoralis
minor [27]. Cependant, il reste déconseillé chez les travailleurs de
force ou subissant de vives tractions. Il est par ailleurs déconseillé
dans les atteintes musculaires dépassant le serratus anterior.
Pour d’autres auteurs [11, 67], aucun transfert musculaire actif ne peut
1
faire face à la puissance des forces de décoaptation exercées sur la
scapula [10]. C’est la raison pour laquelle nous préconisons, comme
eux, l’arthrodèse scapulothoracique.
Enfin, il existe deux cas particuliers :
– la dystrophie musculaire fascio-scapulo-humérale est une maladie
autosomique dominante à expression variable. Les patients
douloureux présentent une perte progressive de la mobilité, de la
force et de l’endurance de leur épaule. L’atteinte touche
essentiellement les muscles serratus, trapezius, latissimus dorsi,
teres major et minor ou rhomboideus, épargnant habituellement 6 Chute de l’épaule après
le deltoïde et l’infraspinatus [ 4 7 ] . Elle est bilatérale mais paralysie du trapezius
asymétrique. La persistance d’un deltoïde et des muscles de la (abaissement et translation
coiffe des rotateurs justifie l’indication opératoire de l’arthrodèse externe).
scapulothoracique, qui procure ici de bons résultats [11, 15, 32, 72]. Elle
permet alors de rééquilibrer la ceinture scapulaire [15] ; l’abduction
obtenue est en moyenne de 90° à 110° (gain moyen de 25°) et la
flexion de 110° (gain moyen de 30°) [47, 72]. La rotation externe est
en revanche bloquée à 20° [15]. La dystrophie musculaire pose le
problème de l’atrophie musculaire postopératoire rapide, qui est
difficile à récupérer. Pour en limiter les effets, Ketenjian, Letournel,
Roux, Allieu et Twyman réalisent une mobilisation précoce
pendant 3 mois, sous couvert d’une attelle pour une durée de 6
semaines [42, 47, 61, 72]. En cas d’atteinte bilatérale, il semble préférable
de faire les deux côtés en même temps, comme le recommande
Kocialkowski [43], pour des raisons de réglage. C’est en effet le
déséquilibre entre les deux épaules qui perturbe le plus les
patients ;
– dans de rares cas d’atteinte sévère de la ceinture scapulaire avec
paralysie du plexus brachial, le trapezius et les rhomboidei sont
paralysés ou insuffisants. En l’absence de transfert musculaire
possible, et si le fonctionnement distal du membre supérieur est
préservé, il faut recourir à l’arthrodèse scapulothoracique.
PARALYSIE DU NERF SPINAL ACCESSOIRE

PARALYSIE DU TRAPEZIUS
¶ Anatomopathologie
Le muscle trapezius est innervé par le nerf accessorius (ou branche
trapézienne du nerf spinal [XI]), ainsi que par les anastomoses
provenant du plexus cervicalis (C2, C3 et C4) (fig 5). Les faisceaux
supérieurs et moyens sont innervés principalement par le nerf spinal
accessorius. Les faisceaux moyen et inférieur reçoivent une Il existe une rupture évidente du rythme scapulohuméral. Le levator
innervation motrice du plexus cervicalis directement ou à travers scapulae travaille avec les rhomboidei lors de l’abduction. La
les anastomoses avec le nerf accessorius. Le nerf accessorius possède scapula s’élève, se médialise et bascule afin que l’acromion soit plus
une disposition anatomique superficielle qui le rend haut que l’angle supéro-interne et que la glène regarde
particulièrement vulnérable au bord antérieur et à l’émergence au progressivement vers le haut. En cas de paralysie du trapezius, le
bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien au niveau du levator scapulae entraîne une élévation de l’angle supéro-interne et
triangle cervical postérieur. Les lésions traumatiques de ce nerf sont la glène s’oriente vers le bas, limitant d’autant plus l’abduction. La
le plus souvent iatrogènes après curage ganglionnaire, ou lors de scapula part en avant et en dehors. Le bord spinal est soulevé et la
simples biopsies tumorales ou ganglionnaires [2, 67, 71, 73]. L’atteinte distance le séparant de la ligne des épineuses est presque doublée
haute du nerf touche également l’innervation du muscle (fig 6) [54]. Lors de l’antépulsion pure, la scapula est encore plus
sterno-cléido-mastoïdien. attirée en avant par le muscle serratus anterior sain, augmentant le
décollement du bord spinal.
¶ Diagnostic et retentissement fonctionnel
Cette paralysie s’accompagne d’une amyotrophie du trapezius
La suppression de ce puissant fixateur de la scapula entraîne une superior modifiant les contours du creux sus-claviculaire. Le
paralysie partielle et douloureuse de l’abduction, allant difficilement haussement des épaules est asymétrique. Le muscle levator scapulae
au-delà de 90°, associée à une perte de la force de l’élévation. prend nettement la corde lors de l’abduction [16].
6
7 Transfert du levator scapulae et des rhomboidei .

A. Voie d’abord paraspinale et contre-incision à l’épine.
B. Schématisation des prélèvements musculaires et de
leur baguette osseuse.
C. Section du levator scapulae et transfert jusqu’à l’épine.
D. Transfert des rhomboidei et fixation dans la fosse sous-
épineuse.
*
A *
B
*
C *
D
L’électromyogramme confirme l’atteinte complète du trapezius curage ganglionnaire étendu, de lésions postradiques ou de lésions
superior et limitée des deux autres faisceaux (innervation anciennes, on peut être amené à proposer une chirurgie palliative.
concomitante du plexus cervicalis superficiel). Secondairement, des L’indication est représentée par une épaule douloureuse chronique
signes de réinnervation par adoption collatérale peuvent prêter à à instabilité scapulaire depuis plus de 1 an [8]. Le transfert musculaire
confusion [2]. est plus discutable chez les personnes âgées qui s’accommodent de
leur lésion en restreignant leur activité [8].
¶ Traitement
Interventions palliatives
Réparation nerveuse
Le traitement fonctionnel n’apporte qu’une aide mineure chez ces • Fascioplasties
patients qui présentent souvent une épaule douloureuse, même Les interventions de stabilisation passive avaient pour principe de
plusieurs années après [73]. Les meilleurs résultats sont obtenus avec fixer le bord spinal de la scapula aux épineuses cervicodorsales par
les réparations nerveuses précoces [2, 67]. Mais dans certains cas de des bandelettes de fascia lata [34]. Elles sont maintenant abandonnées.
7
• Transposition du levator scapulae rhomboideus minor remplace le faisceau moyen et le rhomboideus

Le principe repose sur la reconstitution du faisceau acromial du major les faisceaux moyen et inférieur. Les résultats fonctionnels de
trapezius par le transfert du levator scapulae sur l’acromion. ce transfert sont bons [8, 44, 45], en restituant l’élévation du bras,
l’indolence, une ligne cervicale et la correction satisfaisante du
Dans le procédé de Dewar et Harris (1950) [16], on réalisait une décollement scapulaire. Les résultats sont stables, surtout lorsque
fascioplastie du bord spinal près de l’épine que l’on fixait aux les patients continuent d’entretenir leur musculature [8].
épineuses des deuxième et troisième vertèbres dorsales par une
bandelette de fascia. Celle-ci finissait par se détendre et l’instabilité En l’absence de rhomboidei et de levator scapulae, la seule solution
douloureuse de la scapula réapparaissait [8]. C’est actuellement reste la scapulopexie ou l’arthrodèse scapulothoracique [54]. La
l’intervention d’Eden-Lange qui est pratiquée [21, 44]. Elle substitue à reconstruction du trapezius par le latissimus dorsi (Narakas)
la stabilisation statique de la scapula la transplantation du grand et constitue une chirurgie majeure aux résultats incertains et non
du petit rhomboideus dans la fosse infraépineuse [8, 45]. dénuée de complications (séromes).
– Technique opératoire.
Le patient est installé en décubitus ventral (ou simplement latéral Paralysie des grands secteurs
[8, 71]
), le membre supérieur étant inclus dans le champ et reposant des moteurs de l’articulation
sur une gouttière.
Le tracé de l’incision est parallèle au bord spinal, remontant jusqu’à glénohumérale
l’angle supéro-interne. Le muscle trapezius paralytique est incisé au
bistouri électrique, un peu à distance du bord osseux pour ne pas PARALYSIE DE LA ROTATION EXTERNE
entamer les insertions des rhomboidei. L’insertion osseuse du levator
scapulae est exposée à l’angle supéro-interne et prélevée avec le Parmi les séquelles paralytiques du plexus brachial, le défaut de
muscle. La libération musculaire suit le bord inférieur et latéral. En rotation externe est un problème fréquent. On l’observe également
avant, elle doit ménager l’innervation de ce muscle qui l’aborde par dans les séquelles des paralysies du nerf suprascapulaire.
sa face profonde. La libération est prolongée suffisamment vers le
haut pour que le muscle puisse atteindre sa nouvelle insertion. Si le ¶ Retentissement fonctionnel
muscle paraît peu volumineux, Teinturier utilise en renfort le La paralysie isolée des rotateurs externes de l’épaule représente un
rhomboideus minor sous-jacent [71]. Les muscles rhomboidei sont handicap dans les gestes de la vie quotidienne. Les patients ne
ensuite détachés du bord de la scapula, avec leur attache osseuse peuvent mettre la main à la bouche sans effectuer le signe du
taillée en « biseau » aux dépens de la face postérieure pour ne pas « clairon » (main-bouche avec une abduction de 90°). Les positions
altérer les insertions du serratus anterior. Les deux muscles sont main-nuque et main sur la tête sont difficiles à réaliser, en particulier
alors bien individualisés. Le muscle infraspinatus est désinséré à la pour les gestes de toilettage et d’habillage. D’autre part, la main,
rugine de sa fosse au contact des crêtes d’insertion de la scapula. par la position en rotation interne de l’épaule, vient frotter la cuisse
Plus on s’approche du défilé spinoglénoïdien, plus la progression lors de la marche. Lors de la flexion du coude, elle vient buter contre
doit se faire au doigt pour ne pas léser l’innervation et la le thorax.
vascularisation du muscle qui court à sa face profonde. Une série
d’une demi-douzaine de trous est préparée à 5 cm du bord spinal, ¶ Traitements palliatifs dans les déficits de la rotation
en commençant à 1 cm sous l’épine, en suivant une ligne parallèle
au pilier de la scapula. Les rhomboidei sont ainsi translatés et fixés
externe
par des laçages au fil de Nylont, en maintenant la scapula en
Transferts musculaires
dedans, le bras à 90° d’abduction. Le serrage des points en « U »
doit être prudent et progressif à la main, car on risque de déchirer le
bord libre de ces muscles. Par une deuxième incision, la face • Transfert en dehors de l’insertion humérale du teres major et du
supérieure de l’épine est avivée, à la jonction épine-acromion. Un latissimus dorsi (L’Episcopo 1939)
tunnel sous le trapezius atrophié rejoint les deux incisions afin de S’il existe une rotation externe satisfaisante, l’intervention est
passer le transplant orienté dans le sens des fibres du trapezius conduite en décubitus ventral par une seule voie d’abord postérieure
superior. Des trous sont préparés à la mèche en protégeant le nerf arciforme, suivant le relief du bord axillaire de la scapula, prolongée
suprascapulaire qui chemine juste en dessous. Le transplant est fixé sur le bras mis en abduction. Sinon, on utilise deux voies d’abord.
par un laçage transosseux serrant la baguette osseuse au contact de En position semi-assise ou en décubitus latéral [69], l’épaule et le
l’acromion, et éventuellement renforcé par un vissage direct [71] ou membre supérieur sont installés dans le champ opératoire. Par la
des points complémentaires sur le deltoïde (fig 7). voie d’abord deltopectorale, un premier temps d’arthrolyse
On réinsère ensuite le muscle infraspinatus par-dessus les antérieure (opération de Sever modifiée) pour relâcher la rotation
rhomboidei, ce qui renforce leur fixation à la scapula. Puis les interne est préconisé en pratiquant une ténoplastie d’allongement
différentes incisions sont largement drainées. Le patient est ensuite du tendon du pectoralis majeur (plastie en « Z » [28] ) et du
immobilisé dans une orthèse thoracobrachiale en abduction pendant subscapularis (dédoublement du tendon dans le plan frontal sans
6 semaines [8]. La rééducation est entreprise progressivement, avec capsulotomie du fait des risques d’instabilité antérieure et
tout d’abord un travail de récupération des mobilités articulaires et d’hypercorrection externe [28, 46]). Nous lui préférons alors une
de la position du bras coude au corps. Puis un travail actif ostéotomie de dérotation. Les tendons du latissimus dorsi et du teres
d’élévation et de stabilisation de la scapulothoracique est entrepris. major sont ensuite détachés de l’humérus. Une deuxième voie
Ce n’est qu’après que des exercices d’abduction contre-résistance postérieure longitudinale du tiers supérieur du bras parallèle au
sont effectués. bord inférieur du deltoïde permet de contrôler leur nouveau trajet
en arrière du triceps, pour les refixer près de l’insertion du pectoralis
– Résultats. major, au contact de la terminaison du chef latéral du triceps
Lors d’une paralysie du trapezius, le levator scapulae et les brachialis. Il existe à ce niveau, juste au-dessus du vaste externe,
rhomboidei sont incapables de prévenir la chute et le décollement une zone dénudée. Zachary suture les deux tendons en passant en
de la scapula. La remise en tension des insertions des rhomboidei avant de l’intervalle entre le chef long et le chef latéral du triceps
permet de limiter la bascule de la scapula. Elle sous-entend donc brachialis [78] et s’insère en dehors du vaste externe. Il faut à ce
l’intégrité de ces derniers. D’un point de vue musculaire, cette moment-là identifier et contrôler le nerf radial. C’est au niveau de
dernière option semble procurer un équilibre satisfaisant car le l’attache du transplant qu’il croise juste en dessous la face
levator scapulae possède une excursion convenable. Il pallie le postérieure de l’humérus. Le bras est alors amené en rotation latérale
trapezius superior, même s’il est moins puissant, tandis que le maximale et les tendons sont fixés solidement au fond d’une
8
"
A1 "
A2
*
B
8 A. Transfert de l’Episcopo. B. Transfert de l’Episcopo, modifié par Zachary.
tranchée osseuse (fig 8). Zancolli propose une seule voie plus toujours un espace disponible suffisant pour le passage de deux
esthétique, deltopectorale, rejoignant le bord postérieur du creux tendons entre le deltoïde et le teres minor. Gerber utilise une
axillaire [79]. deuxième voie antérosupérieure qui permet de faufiler le tendon
d’arrière en avant entre le teres minor et le deltoïde, puis de le fixer
• Transfert du latissimus dorsi très en avant dans une tranchée osseuse au sommet du trochiter.
L’immobilisation postopératoire se fait à 60° d’abduction et 45° de
– Technique de Hoffer [36]. rotation externe.
Le patient est installé en décubitus ventral. Le décubitus latéral est Ce transfert remplit deux objectifs importants : c’est un abaisseur de
préférable si l’on doit faire un geste de libération du pectoralis major la tête humérale par son orientation verticale et un rotateur externe
par une courte voie d’abord axillaire (ce qui augmente le secteur par son insertion proche du centre de la tête humérale. Les études
d’abduction et de rotation externe). L’ensemble du bras et de électromyographiques du latissimus dorsi montrent qu’il ne s’active
l’épaule est dans le champ opératoire. que lors de l’abduction et dans les mouvements de rotation interne
La voie d’abord postérieure suit le bord latéral du latissimus dorsi, coude au corps. Son action est simultanée avec le teres major. Selon
puis bifurque verticalement dans l’axe de l’interligne glénohuméral. Gerber, le transfert agit principalement par un effet ténodèse. Aoki [5]
L’abord de la paroi postérieure du creux axillaire nécessite des démontre, lui, l’action synergique du transfert lors de l’abduction,
précautions de dissection en regard du nerf radial et du nerf de la flexion et de la rotation externe. L’activité électrique la plus
axillaire. Le tendon du chef long du triceps brachialis est soulevé intense est mesurée lors de la rotation externe, d’autant plus que
par un écarteur, en même temps qu’une mise en rotation interne du l’abduction augmente [5]. L’action non synergique s’observe parmi
bras permet de découvrir l’insertion des tendons du latissimus dorsi les mauvais résultats lorsque le transfert adhère dans la région sous-
et du teres major. Ils sont alors désinsérés de l’humérus en acromiale ou lors de la rupture de l’ancrage tubérositaire.
conservant le maximum d’étoffe tendineuse en passant en sous- Le gain moyen est de 75° d’abduction et de 85° d’antéflexion. La
périosté à l’aide d’une rugine. Les tendons sont montés sur un gros rotation coude au corps est effective et l’on observe la disparition
fil non résorbable et le bras est amené en rotation externe. Le du signe du clairon [25]. Ces résultats sont confirmés par la série de
transfert passe en arrière du triceps, puis est suturé aussi haut que Aoki [5].
possible sur la coiffe des rotateurs, en passant sous le faisceau
postérieur du deltoïde sans traumatiser le nerf axillaire (fig 9). Le Ostéotomie de dérotation de l’humérus
patient est immobilisé dans un appareillage thoracobrachial en
abduction (120-130°) et en rotation externe (90°) préalablement C’est une bonne intervention dans les formes isolées de déficit de la
confectionné. Il est maintenu pendant 1 mois puis bivalvé pour rotation externe, ce d’autant plus qu’il existe une raideur de l’épaule,
démarrer la rééducation dans l’orthèse. Le bras est ramené avec une flexion du coude active où elle procure une amélioration
progressivement au corps. Un complément d’immobilisation utile de la mobilité par transfert du secteur utilisé.
posturale nocturne est nécessaire. Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur sur
Il s’agit d’un excellent transfert et ceci d’autant plus que la rotation une table à bras. Par une voie deltopectorale inférieure prolongée
externe a été préalablement libérée, que le deltoïde est coté à M3 et vers le bas, elle est pratiquée sous l’insertion du deltoïde pour en
le latissimus dorsi à M4. Le gain moyen de rotation externe est de conserver son action. Après avoir libéré la partie antérieure de
45° et il existe d’autre part une amélioration de l’abduction de l’insertion deltoïdienne, il est plus facile de poser la plaque en
l’ordre d’une soixantaine de degrés [36] . Ce transfert permet antéroexterne et de réaliser en premier la mise en place des trois
également de stabiliser l’épaule en renforçant l’action des muscles premières vis sur le fragment proximal. Deux broches repères
de la coiffe et il augmente l’abduction en venant en renfort de permettent de fixer le secteur de dérotation que l’on veut donner,
l’action du deltoïde. afin de porter le bras à au moins 30 à 45° de rotation externe coude
au corps. Au-delà, l’excès de dérotation est préjudiciable lors de
– Technique de Gerber. l’attitude spontanée de l’avant-bras, pour mettre la main à la bouche,
Gerber reprend à son compte ce transfert utilisé dans les séquelles poser sa main sur le ventre en décubitus dorsal, ou pour boutonner
de la paralysie obstétricale du plexus brachial pour le traitement son pantalon. La première broche est passée à travers le quatrième
des ruptures massives de la coiffe des rotateurs (rupture des muscles trou de vis et la deuxième dans l’axe du cinquième trou. Les vis
infra- et supraspinatus) [25]. Dans cette pathologie, le deltoïde est sont ensuite retirées pour pratiquer l’ostéotomie. Parfaitement
affaibli par l’absence de supraspinatus. Le deltoïde doit également perpendiculaire à l’axe huméral, elle est pratiquée prudemment à la
être de bonne qualité. Seul le latissimus dorsi est transféré. D’une scie oscillante en protégeant le nerf radial en arrière. Dans tous les
part, dans les ruptures de la coiffe des rotateurs, le teres major cas, la main doit revenir sans forcer sous l’action de sa seule
permet de compenser le décentrage antérieur de la tête humérale pesanteur sur le ventre en décubitus dorsal. Une fois le réglage
lorsque le sub-scapularis est atteint [25]. D’autre part, il n’existe pas correctement trouvé, on revisse la plaque et l’on réduit le fragment
9
9 Transfert du latissimus dorsi selon Hoffer.

A. Installation en décubitus latéral et tracé de l’incision
en « L » inversé.
B. Voie d’abord et exposition du tendon conjoint.
C. Levée du tendon et confection du tunnel sous-
deltoïdien et passage sous-deltoïdien.
D. Fixation sur la coiffe par une contre-incision anté-
rieure.
*
A
*
B
"
C1 "
C2 *
D
distal sur la plaque à l’aide de daviers (fig 10). La fixation étant faite en secteur positif que s’il existe une abduction, agissant avec un effet
en compression, l’application de la plaque doit être parfaite, ainsi ténodèse. Néanmoins, le positionnement se fait activement en
que l’affrontement des deux tranches de section. Une reprise des décollant la main du ventre.
coupes ou un remodelage de la plaque au niveau de la crête du Dans les atteintes C5-C6 ou C5-C6-C7, tout dépend de l’importance
« V » deltoïdien est parfois nécessaire (l’importance de la dérotation des lésions, de la présence d’un muscle transférable pour réanimer
modifie la convexité des diaphyses en regard). Le deltoïde est reposé la rotation externe. On a le choix entre la dérotation d’humérus et
sur la plaque, et la fermeture est terminée en deux plans sur un les transferts musculaires.
drainage. La technique de l’Episcopo a donné de bons résultats dans les
Le membre est alors immobilisé une quinzaine de jours dans un paralysies obstétricales du plexus brachial rapportées par Green et
bandage coude au corps, puis une mobilisation douce de l’épaule Tadjian, Strecker et Wickstrom [28, 69, 76]. En revanche, chez l’adulte,
est débutée, sans port de charge ni travail contre résistance jusqu’à cette technique n’est pas satisfaisante [52, 67] . Ces transferts ne
la consolidation. permettent pas d’obtenir une rotation externe efficace suffisante. Ils
réalisent au plus, dans le plexus brachial, une limitation de la
¶ Indications rotation interne par effet ténodèse [52, 68]. Leur bras de levier est
Il peut s’agir d’une atteinte négligée ou d’une récupération horizontal et se termine sur la diaphyse humérale, ce qui les rend
insuffisante du nerf suprascapularis (lésions étagées, complètes ou surtout adducteurs, alors qu’ils devraient se situer sur le
avulsion intramusculaire). Dans quelques cas d’atteinte supraspinatus.
concomitante du nerf axillaire, son exploration a pu négliger celle Il existe un secteur passif de rotation externe. Si l’on veut réanimer
du supraspinatus. Dans ces cas, le transfert du latissimus dorsalis cette fonction, il faut faire appel au transfert des muscles latissimus
est une bonne indication. dorsi et teres major. Il doivent être cotés à M4 ou plus au testing
La force des transferts musculaires est variable. Certains sont actifs préopératoire. Le transfert du latissimus dorsi et du teres major sur
avec une rotation coude au corps positive, d’autres ne s’expriment la coiffe donne des résultats parfois aléatoires dans les paralysies
10
10 Ostéotomie de dérotation. *A *B
A. Par la voie antéroexterne, mise en place de la plaque et des broches repères B. Ostéotomie de dérotation et fixation par plaque vissée. Noter la correction obtenue
décalées selon l’angle de correction souhaité. matérialisée par le parallélisme des broches.
plexiques. Inférieur à M3, il n’est pas capable de contre-balancer des La voie d’abord dessine classiquement un lambeau en « U » spino-
rotateurs internes puissants (notamment dans les séquelles de acromio-claviculaire, à concavité interne, prolongé par une branche
paralysie obstétricale). Les plasties d’allongement du tendon du latérale vers la face latérale de l’épaule [51, 65]. Nous utilisons une
subscapulaire ne sont pas suffisantes. La conversion phasique n’est simple voie d’abord longitudinale du creux sus-claviculaire
pas toujours obtenue après 40 ans [54]. On peut, dans ce cas, réaliser prolongée au bord externe du bras qui donne un aussi bon jour et
un transfert du levator scapulae sur le muscle infraspinatus. simplifie les décollements. Les lambeaux fasciocutanés sont levés de
La rotation externe passive est bloquée. L’épaule est enraidie et c’est bas en haut. Le deltoïde doit être suffisamment exposé jusqu’à
l’indication de la dérotation humérale. l’épine de la scapula en arrière et vers la clavicule en avant. Le
deltoïde est ensuite désinséré en sous-périosté, en « T » inversé, du
PARALYSIE DE L’ABDUCTION tiers distal de la clavicule, de l’acromion et de la moitié postérieure
La paralysie du deltoïde n’est plus le fait des séquelles de la de l’épine (fig 11). On réalise à ce moment la levée de la baguette
poliomyélite, mais habituellement secondaire à l’atteinte acromiale en pratiquant à son bord postérieur l’ostéotomie de
traumatique du nerf axillaire ou du plexus brachial. C’est ce qui l’acromion, à sa naissance spinale (avec ou non 1 cm de clavicule),
explique la rareté des publications sur le traitement palliatif de en passant dans l’articulation acromioclaviculaire de l’autre côté,
l’abduction de l’épaule. délimitant ainsi son bord antérieur. La baguette osseuse ainsi
Le transfert musculaire doit stabiliser l’articulation et rétablir la force détachée mesure au moins 4 cm de large. Les insertions restantes du
motrice de l’élévation du bras. trapezius sur la clavicule et sur l’épine de la scapula sont ensuite
sectionnées jusqu’à 2 cm du bord spinal de la scapula. Cette
¶ Transfert du muscle trapezius sur l’extrémité désinsertion est soigneuse, en évitant de tracter trop fortement sur
supérieure de l’humérus (intervention de Bateman) le greffon osseux. En effet, les fibres musculaires ont tendance à se
Il consiste à transférer en partie les insertions spino-acromio- dilacérer de part et d’autre de l’os et des points d’arrêt sont utiles à
claviculaires du faisceau supérieur du muscle. Initialement, le ce niveau. On prend ensuite bien soin de créer un chenal
muscle était détaché de ses attaches osseuses acromioclaviculaires, suffisamment accueillant pour le passage du transfert entre les
prolongé par une bandelette tubulée de fascia lata, et inséré après berges osseuses de l’épine et l’extrémité distale de la clavicule. Un
tunnellisation sous-cutanée sur le tubercule majeur [51]. La technique complément d’émondage à la pince gouge est souvent nécessaire. À
fut ensuite modifiée en descendant la fixation du transplant sous ce stade, le lambeau ne parvient pas à descendre et un temps de
l’attache distale du deltoïde pour en augmenter le bras de levier [77]. libération inférieur est nécessaire. La libération du lambeau
Actuellement, on descend en bloc l’unité ostéomusculaire : l’attache musculaire à sa face profonde doit ménager le nerf spinal, le
musculaire et la surface acromioclaviculaire [7, 64] sont vissées sur la pédicule suprascapulaire et l’artère cervicale transverse. Ces
surface humérale avivée. C’est le faisceau cléido-acromio-spinal qui éléments dangereux sont noyés dans la graisse à la face profonde
est actuellement utilisé. Le transfert du trapezius présente la même du muscle, à sa partie moyenne, et constituent, avec de fines cloisons
forme que le deltoïde et la même direction frontale. Son innervation fibreuses, des structures limitant la translation latérale musculaire
est en règle épargnée dans les paralysies du plexus brachial. (fig 11). L’exposition de la partie proximale de l’humérus est réalisée
en incisant longitudinalement les fibres du deltoïde. La face
Technique chirurgicale antérolatérale de l’humérus est avivée à l’ostéotome, ainsi que la
Le patient est installé soit en position demi-assise, soit en décubitus face profonde de l’acromion prélevée avec le trapezius. Au plan
latéral, en préparant l’ensemble du bras et de l’épaule dans le champ huméral, la tranché se termine au bord supérieur par un butoir afin
opératoire. Un appui-bras préalablement réglé permet de soutenir le d’éviter l’ascension du greffon. Le point d’insertion du transfert se
membre en abduction. situe légèrement en avant, au contact de la gouttière bicipitale pour
11
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A
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B
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C1
* F
11 Transfert du trapezius.
A. Installation et voie d’abord longitudinale supérieure.
B. Incision du deltoïde et exposition du bord latéral
de l’acromion.
C. Section de l’acromion et libération musculaire sur la
clavicule et l’épine. En cartouche, visualisation du trajet
du nerf spinal et de l’artère cervicale transverse.
D. Préparation de la surface humérale avec la butée
antirecul.
E. Technique de fixation par vissage et laçage de
*
E sécurité.
F. Fermeture des deux valves deltoïdiennes sur le
trapezius.
"
C2
favoriser l’antépulsion. Le bras est amené à 90° d’abduction et le renforcer cette fixation par un laçage transosseux, faufilé dans le
transfert descendu au contact de la surface humérale préparée. tendon deltoïdien. Des radiographies peropératoires permettent de
L’acromion est vissé en compression, en place, par deux vis s’assurer de la bonne longueur des vis et de l’absence d’effraction
corticales de 5 mm montées sur rondelles. Le serrage reste prudent intra-articulaire.
car la baguette acromiale est d’autant plus fragilisée qu’une corticale
est avivée et que les trous de vis sont proches. Les vis, pour avoir La fermeture se réalise en maintenant cette position d’abduction.
une certaine tenue, doivent s’ancrer sur la corticale naissante de la Les deux valves musculaires du deltoïde sont ensuite rabattues et
métaphyse au niveau du col chirurgical. Il est fortement conseillé de suturées par-dessus le trapezius. Un drainage suffisant est mis en
12
place pour éviter les hématomes postopératoires dans les espaces de et correspond à l’insertion du chef moyen du deltoïde. Le site de
décollement. Le patient est appareillé dans une orthèse passage du transfert diffère selon les auteurs : soit il est passé en
thoracobrachiale, préalablement confectionnée, bras en abduction de sous-cutané jusqu’à la partie antérieure de l’acromion, soit il est
70°, dans le plan de la scapula et en légère rotation externe afin de passé sous le chef postérieur du deltoïde et se confond avec
détendre le transfert, pour une durée de 4 à 6 semaines. l’insertion du chef moyen [67]. La fixation se fait coude en extension,
bras en abduction de 90°, par des points transosseux ; à l’aide de
Soins postopératoires gros fils non résorbables, ou par un laçage sur lui-même en passant
autour de l’acromion. La fermeture doit impérativement se réaliser
Un protocole de rééducation réalise dans un premier temps des
dans cette position du bras.
massages décontracturants, une lutte contre les attitudes vicieuses
et une hygiène de la statique rachidienne. Un travail de réveil Suites postopératoires
musculaire dans l’orthèse est ensuite réalisé, et ce n’est qu’à partir
de la cinquième semaine qu’un retour progressif du coude au corps L’immobilisation thoracobrachiale préalablement confectionnée
est entrepris. Au bout de 6 semaines, le patient est sevré de son (coude proche de l’extension, épaule en légère rétropulsion et à 70°
appareillage et des exercices d’abduction en actif aidé sont démarrés. d’abduction) est alors mise en place pour une durée de 6 semaines.
Le retour coude au corps ne se fait que progressivement. Cette
immobilisation bras tendu en abduction est relativement
Résultats
inconfortable.
Ce transfert nécessite la présence des stabilisateurs de la scapula.
L’intervention est contre-indiquée en cas de subluxation antérieure Résultats
de l’épaule. Les résultats sont meilleurs si le deltoïde est encore actif Il s’agit d’un transfert d’un muscle qui devient biarticulaire avec
et lorsque l’attache est la plus proche de l’insertion deltoïdienne [65]. une course très oblique et postérieure pour un axe d’abduction. Pour
Sur le plan subjectif, les malades deviennent indolores dans 75 % Narakas [ 5 4 ] , ce type de transfert n’est à réaliser que si le
des cas. Ils sont surtout satisfaits par l’impression de stabilisation supraspinatus est faible et ne permet pas d’abduction à l’horizontale.
que leur procure le transfert. Cette stabilisation se vérifie Il nous paraît indiqué lorsque, dans certains cas, la flexion du coude
radiologiquement en montrant la disparition de la subluxation se fait avec une certaine rétropulsion. Il est incapable de lever le
inférieure de l’épaule lorsqu’elle existait avant l’intervention. On bras au-dessus du plan des 90°, sauf dans certains cas. Sedel [67]
peut espérer obtenir en moyenne une abduction de 60°, une obtient des résultats intéressants par renforcement de la force
antépulsion de 80°. La force d’élévation est en moyenne de 2,5 à d’élévation lorsque celle-ci atteint 90°. Il nécessite pour cela
3 kg. l’intégrité des muscles de la coiffe des rotateurs qui jouent leur rôle
de starter et se trouvent ainsi renforcés dans leur action.
¶ Transfert de la longue portion du triceps
sur l’acromion (Sloaman) ¶ Transfert du latissimus dorsi (Itoh )
[39]
Le transfert de Bateman n’a pas un bras de levier adéquat. De plus,

Ce transfert a été signalé la première fois dans la littérature en 1916
la résection de l’acromion en cas de paralysie concomitante du
par Sloaman. Il consiste à transférer la longue portion du triceps sur
deltoïde et des muscles de la coiffe des rotateurs altère la stabilité de
l’extrémité antérieure de l’acromion. Ce transfert a une conception
la tête humérale [39]. Itoh propose donc le transfert bipolaire du
en apparence contradictoire, compte tenu de la disposition du sens
latissimus dorsi pour restaurer l’antéflexion et le galbe de l’épaule.
du vecteur d’action de ce hauban pour réaliser une abduction. Il n’a
Le patient est installé en décubitus latéral. Trois voies d’abord sont
d’ailleurs fait l’objet que de rares cas rapportés. Le muscle est
nécessaires pour le transfert bipolaire du latissimus dorsi (fig 13).
innervé par trois à quatre rameaux antérieurs du nerf long du triceps
Par une première incision, le long du bord antérieur du muscle,
qui naît du nerf radial. Son origine provient des racines C6-C7-C8-
celui-ci est libéré en préservant le paquet vasculonerveux qui naît à
T1. Il existe une prédominance de C7 ou de C8-T1, selon l’apport du
une dizaine de centimètres de son tendon terminal. C’est la raison
tronc primaire postérieur. Ce muscle est présent dans 49 % des
pour laquelle le tendon huméral n’est sectionné qu’au dernier
paralysies plexiques supraclaviculaires C5-C6-C7, et le transfert
moment, pour ne pas tracter le pédicule. L’« isométrie » du muscle
semble possible dans 32 % des cas.
est repérée par deux points distants de 10 cm sur le bord antérieur.
À sa face profonde, les perforantes intercostales profondes sont
Technique chirurgicale
ligaturées. L’angle inférieur est décroché. Un premier tunnel est
L’installation du patient peut se faire en décubitus latéral ou ventral, confectionné sous la terminaison du pectoralis major. La deuxième
mais nous préférons nettement la position ventrale. Un appui-bras, voie antérolatérale sur l’humérus permet d’exposer la terminaison
laissé libre dans ses rotations, va permettre de soutenir le membre distale du deltoïde. Un deuxième tunnel suffisamment large fait
en position de crawl. Un coussin est mis sous le thorax pour communiquer les deux incisions. Une troisième voie d’abord en
surélever l’épaule et laisser un libre accès à la partie « sabre » suivant le bord acromial permet de préparer la zone
supéroantérieure du moignon. L’ensemble du bras et de l’épaule est d’insertion du transfert et son passage sur la face latérale du
inclus dans le champ opératoire. deltoïde. Le muscle complètement libéré est passé sous le pectoralis
La voie d’abord commence par une incision longitudinale major et tourné de 180°, de sorte que la face profonde soit
antéropostérieure qui suit le bord postérieur du deltoïde en arrière superficielle et que le tendon huméral soit fixé au niveau de
et se prolonge en « L » inversé, en avant jusqu’à la pointe de l’insertion deltoïdienne. La partie proximale est drapée et fixée sur
l’acromion. On dissèque ensuite le tendon terminal de la longue l’arche acromioclaviculaire. Le réglage des insertions du transplant
portion dans l’espace délimité par les muscles teres minor et teres se fait à 70° d’abduction du bras. La bonne tension du transplant se
major, en respectant le nerf axillaire qui émerge du trou quadrilatère vérifie également sur l’espacement de 10 cm des deux repères
de Velpeau. Le tendon est alors sectionné au ras de son attache sous- musculaires. Les voies d’abord sont largement drainées et le patient
glénoïdienne et chargé sur des fils tracteurs solides (fig 12). On est immobilisé dans un thoracobrachial préalablement confectionné
pratique une libération proximale de ses attaches (lacerti fibrosi) pour une durée de 2 mois. De simples exercices en biofeedback de la
avec le vaste médial et latissimus dorsi, ménageant le nerf radial, en contraction du muscle permettent au patient d’intégrer
particulier de ses branches motrices destinées au chef long du progressivement le schéma moteur de l’utilisation de celui-ci.
triceps, ainsi que le paquet vasculaire. Une libération distale n’est
¶ Transfert de la courte portion du biceps
pas nécessaire (fig 12). De plus, au-delà, les risques sont réels de
léser l’innervation propre de la longue portion du triceps en sur l’acromion [65]
décollant à l’aveugle la face antérieure de son ventre musculaire. Le Ober, en 1932, avait proposé le double transfert de la courte portion
site d’implantation est préparé à la partie antérieure de l’acromion du biceps et de la longue portion du triceps sur l’acromion pour
13
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B
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* F
12 Transfert de la longue portion du triceps.
A. Vue postérieure anatomique de la longue portion du triceps et position du transfert
sur l’acromion.
B. Installation ventrale et voie d’abord postérieure.
C. Section du tendon au ras du tubercule glénoïdien inférieur.
D. Libération du transfert et rapport avec le nerf radial.
*
E E. Fixation sur l’acromion par une contre-incision antérieure.
F. Immobilisation postopératoire.
réanimer la paralysie du deltoïde chez une enfant atteinte de La chirurgie nerveuse est indiquée devant l’absence de récupération
poliomyélite. Grâce à une seule voie d’abord en « sabre », les deux nerveuse infraclinique sur l’électromyogramme pratiqué entre le
tendons sont détachés avec une pastille osseuse et amenés sur le troisième et le sixième mois. Les résultats de la réparation isolée du
sommet de l’acromion préalablement avivé et fixé. Il obtient une nerf axillaris permettent d’obtenir 60 % de bons (M4) et de très bons
abduction honorable de 90° et une belle antépulsion au-dessus de la résultats (M5) [3, 54].
tête [55].
Dans cette indication sélective, le transfert du trapezius est une
bonne indication.
Les atteintes du nerf axillaris peuvent être isolées ou associées à une
rupture de la coiffe des rotateurs, à une atteinte du nerf
PARALYSIE DU NERF AXILLARIS suprascapularis [3, 53] ou à une lésion du fasciculus posterior. La
Le mécanisme retrouvé est violent (luxation antéro-interne de rupture isolée se rencontre dans 40 % des cas de luxation
l’épaule, accident de moto), associé à des fractures de la ceinture glénohumérale. Dans le groupe de l’atteinte concomitante du nerf
scapulaire. Narakas note une incidence de 5 à 10 % de paralysie du axillaire et du nerf suprascapulaire, on rencontre 44 % de fractures
deltoïde sur 1 000 cas de traumatisme scapulaire [54]. On peut de la clavicule et des disjonctions des attaches claviculaires. Il s’agit
admettre qu’il existe une récupération complète ou valable dans 75 de l’étape précédant l’atteinte plus grave du plexus infraclaviculaire
à 80 % des cas. par distraction scapulohumérale [54]. Après la quatrième décennie, il
14
*
A
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B1
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B2
13 Transfert du latissimus dorsi selon Itoh. B. Transfert bipolaire du latissimus dorsi pédiculé. La flèche montre le déroutage
A. Schéma des différentes voies d’abord. du muscle à travers une large boutonnière entre les deux faisceaux du pectoralis major
et fixation sur le moignon deltoïdien.
faut rechercher une atteinte concomitante de la coiffe des rotateurs, PARALYSIE DE L’ÉPAULE DANS LA POLIOMYÉLITE
ce qui change les données du problème, en fonction des possibilités Le stade séquellaire commence 2 ans et demi après le début de la
de réparation ou non de cette dernière. maladie. C’est la gravité de l’étendue de l’atteinte qui détermine
quel transfert musculaire est le plus approprié. Elle touche le plus
PARALYSIE C5-C6 OU C5-C6-C7 DU PLEXUS BRACHIAL souvent les muscles de la racine du membre supérieur et, dans 80 %
des cas, le deltoïde. Il faut avant toute chose régler les possibilités
¶ Paralysie C5-C6 et C5-C6-C7 thérapeutiques chirurgicales au niveau du membre supérieur, c’est-
à-dire bras, coude, poignet, main. La stabilisation proximale du
On observe une atteinte du deltoïde, des supra- et infraspinatus et membre supérieure est essentielle pour le déplacement dans
du teres minor. Le biceps récupère habituellement après chirurgie l’espace, alors que c’est la fonction motrice qui est la plus importante
nerveuse. plus on progresse vers la main. Les rétractions articulaires doivent
On a le choix entre plusieurs possibilités pour stabiliser l’épaule et être traitées avant de réanimer un secteur articulaire.
la réanimer.
L’arthrodèse d’épaule trouve des indications. Elle intervient en ¶ Membre supérieur ballant
dernier dans le programme opératoire des interventions secondaires.
Les interventions distales sont alors plus aisées à réaliser. Ceci Dans la poliomyélite, l’atteinte scapulaire peut être responsable d’un
permet également d’évaluer le degré de stabilité de l’épaule et membre supérieur ballant. La récupération musculaire est faible.
d’établir la disponibilité des muscles moteurs restants. La force de L’arthrodèse de l’épaule n’est envisageable que si les stabilisateurs
l’épaule est supérieure chez les patients présentant une main de la scapula sont présents et efficaces. Si le serratus anterior est
fonctionnelle. Mais en contrepartie, elle bloque les rotations, ce qui paralysé, l’abduction dans la scapulothoracique ne devrait pas
amène à utiliser les transferts musculaires actifs. excéder 30°. Au-delà, le poids du membre entraîne la scapula vers
le bas. En cas d’atteinte bilatérale, le côté le plus faible est positionné
Depuis les séries de Karev, et surtout celles de Aziz [6, 41], on voit
plus en rotation interne. De même, si les deux atteintes sont
réapparaître l’utilisation du transfert du trapezius [7, 64] pour réanimer
équivalentes, c’est le côté non dominant qui est positionné plus en
l’abduction de l’épaule dans la paralysie du plexus brachial. Le gain
rotation interne.
sur l’abduction est de 45°, et de 35° sur la flexion. L’épaule est à
chaque fois stabilisée, et indolore huit fois sur dix [6]. Les rotations
de l’épaule ne sont pas bloquées. Parfois, pour améliorer l’abduction, ¶ Autres cas de figure
Sakellarides propose d’y adjoindre, dans un deuxième temps, un S’il persiste des muscles suffisamment forts pour donner une épaule
transfert du levator scapulae sur le supraspinatus [65]. On peut mobile, il faut raisonner en termes de fonction articulaire à
également renforcer la flexion en transposant la courte portion du réhabiliter [66]. Saha distingue trois groupes musculaires au niveau
biceps brachialis sur l’acromion. de l’épaule [64] :
Si le coude présente une flexion parasite en rétropulsion, il nous
paraît alors indiqué de proposer un transfert de la longue portion – le groupe des forces motrices est constitué du deltoïde et du
du triceps sur l’acromion. pectoralis major. Ils sont responsables de la principale force motrice
de l’abduction de l’épaule dans les trois directions. Leurs attaches
Récemment, Itoh a proposé le transfert bipolaire du latissimus dorsi
sont au tiers supérieur de l’humérus et distales par rapport à
dans la réanimation de la flexion de l’épaule [39]. Sur une série de dix
l’articulation. Leur réanimation est importante ;
patients atteints de plexus brachial, les meilleurs résultats sont
obtenus parmi les trois cas qui possédaient un biceps actif stabilisant – le groupe de direction représenté par les muscles subscapularis,
l’épaule et travaillant en synergie dans l’antépulsion (> 110°). supraspinatus, infraspinatus. Leur force s’exerce à la jonction col-
L’antéflexion est d’au moins 90°. L’abduction ne dépasse cependant tête. Ils stabilisent la tête dans la glène et assistent l’épaule dans
pas 40° en moyenne. l’abduction en réalisant des haubans antérieurs et postérieurs ;
– le groupe des abaisseurs (sternal pectoralis major, latissimus dorsi,
¶ Paralysie complète du plexus brachial
teres minor et major) sont dépresseurs de la tête humérale et
La stabilisation de l’épaule a recours aux arthrodèses de l’épaule. rotateurs.
15
Les transferts essayent de pallier l’insuffisance du deltoïde, mais l’acromion [30]. Si le biceps est présent, il permet une certaine
pour que cela soit réalisable, ces interventions nécessitent des antéflexion. La technique de Ober, transfert de la longue portion du
stabilisateurs de la scapulothoracique (serratus anterior, trapezius). triceps et de la courte portion du biceps sur l’acromion, permet alors
Le déficit du trapezius peut être corrigé par le transfert du levator d’obtenir une abduction complémentaire [ 5 5 , 6 6 ] , ces deux
scapulae. Le trapezius moyen et les rhomboidei stabilisent la interventions pouvant être couplées. Harmon obtient sur ses cas des
scapulothoracique dans les mouvements de rotation de l’épaule. résultats à chaque fois supérieurs à ceux que l’on pouvait espérer
Leur déficience perturbe l’utilisation de l’épaule qui fuit en avant avec une arthrodèse.
par la traction exercée par le serratus anterior. Le bord spinal peut Le transfert de l’ensemble sternocostal du pectoralis major vers
alors être stabilisé par la retente de ces muscles ou par des l’acromion et le cou (intervention de Hildebrandt, 1906) est une
fascioscapulopexies à la ligne des épineuses ou aux côtes. intervention tombée en désuétude, mais qui a donné des résultats
L’insuffisance du serratus anterior peut être corrigée par les dans le remplacement des deltoïdes antérieur et moyen. Dans la
transferts du pectoralis major ou par une arthrodèse mesure où des rotateurs sont actifs et que les triceps et biceps
scapulothoracique. suffisent pour stabiliser l’articulation sans pouvoir obtenir une
Quand le deltoïde est atteint, il ne récupère que rarement [77]. La abduction supérieure à 45°, le transfert a permis alors d’obtenir une
flexion antérieure est fonctionnellement importante et semble primer abduction complète [66].
devant la récupération d’une abduction. En cas de paralysie du
L’insuffisance du supraspinatus est renforcée par le transfert du
deltoïde, le trapezius est habituellement épargné et il est disponible
levator scapulae sur son tendon terminal.
pour un transfert [77]. C’est le palliatif de première intention [64]. Les
meilleurs résultats des transferts du trapezius sont obtenus lorsque L’infraspinatus peut être réanimé par le transfert du latissimus dorsi
la tête est centrée, lorsqu’il existe encore un certain deltoïde et que ou le teres major sur la coiffe [30] . S’il existe une subluxation
les muscles scapulostabilisateurs sont présents [77] . En cas de antérieure, l’immobilisation postopératoire doit en tenir compte en
récupération partielle du deltoïde, uniquement du faisceau mettant le bras en légère flexion, en plus de l’abduction dans le plan
postérieur, il est possible de transférer l’attache spinale de ce faisceau de la scapula [77]. La paralysie du subscapularis est palliée par le
en avant sur la clavicule pour améliorer l’abduction [30]. De même, il transfert des digitations supérieures du serratus ou du pectoralis
est possible de transférer le chef claviculaire du pectoralis major sur minor ou major [64].
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17
44-287
Techniques d’arthrodèse de l’épaule

H Asfazadourian Résumé. – L’arthrodèse de l’épaule garde encore quelques indications rares dans les séquelles de paralysie
F Teboul plexique, de pertes de substance osseuse ou d’échecs d’arthroplasties.
C Oberlin Il s’agit d’un geste important et définitif qui n’autorise qu’un arc de mobilité restreint dans la
scapulothoracique, mais permet de retrouver l’indolence et une stabilisation du membre supérieur. La
réalisation technique de l’arthrodèse nécessite un bon réglage et un montage stable avec suffisamment de
points de fusion pour obtenir la consolidation. Actuellement, on distingue les montages par vissage interne en
compression, stabilisés par un fixateur externe, et les synthèses internes par plaque.
Mots-clés : arthrodèse scapulohumérale ou d’épaule, épaule paralytique, paralysie du plexus brachial,

destruction articulaire.
Introduction muscles trapezius, serratus antérieur et rhomboïdes est un prérequis

indispensable avant de poser l’indication opératoire [1, 11, 30, 41, 42]. Une
bonne mobilité passive scapulothoracique est un élément important
L’arthrodèse de l’épaule devient une intervention rare, dont les de bon résultat [36]. L’existence d’une syringomyélie est source
indications diminuent face aux progrès effectués en matière d’échec et constitue donc une contre-indication [21, 55]. Par ailleurs, si
d’arthroplastie de l’épaule, de réparation de la coiffe des rotateurs les articulations sternoclaviculaire, acromioclaviculaire, et a fortiori
et des résultats obtenus par la chirurgie nerveuse dans le cadre de scapulothoracique, sont enraidies, l’indication opératoire doit être
l’épaule paralytique périphérique. Néanmoins, il s’agit d’une révisée [20, 30, 40].
alternative thérapeutique permettant de stabiliser l’épaule et Les différentes techniques opératoires se font à ciel ouvert. Seul
d’obtenir un gain sur la fonction du membre supérieur dans des Morgan fait état d’un cas réalisé sous arthroscopie [32].
indications bien précises de séquelles d’épaule paralytique ou de
destruction de l’articulation glénohumérale d’origine arthrosique ou
septique. Sa réalisation technique nécessite une bonne Biomécanique de l’arthrodèse
compréhension du réglage et des objectifs fonctionnels à atteindre.
L’arthrodèse garde encore des indications dans les épaules ballantes CONTRAINTES MÉCANIQUES EN JEU
des séquelles de paralysie du plexus brachial, dans les échecs des Obtenir la consolidation d’une arthrodèse de l’épaule est difficile,
arthroplasties et dans les destructions post-traumatiques ou pour plusieurs raisons [3] :
infectieuses sévères [7, 11, 15, 20, 45, 55]. Il s’agit d’un geste important et – l’arthrodèse met en contact des surfaces osseuses glénoïdienne et
définitif qui n’autorise qu’un arc de mobilité restreint et dont humérale peu étendues, parfois encore plus réduites par le processus
l’indication est posée en connaissance de cause, sur un déficit destructeur ;
fonctionnel important et/ou une douleur de l’épaule [ 3 , 4 0 ] .
L’arthrodèse permet de retrouver l’indolence, stabiliser l’appui du – après ablation du cartilage et excision du bourrelet, la surface
bras sur le thorax et redonner une meilleure utilisation du membre glénoïdienne est relativement plane en regard de la sphéricité de la
supérieur dans l’espace. Plusieurs techniques ont été proposées surface humérale ;
mettant en avant le souci d’un montage stable et l’obtention de la – l’arthrodèse est mise en contrainte par le bras de levier exercé par
consolidation. Elles essayent de répondre à ces difficultés et le l’humérus ;
principal problème demeure celui du réglage de la bonne position – les forces de décoaptation sont importantes sur le montage ; elles
de l’arthrodèse. Une simulation sur orthèse libérant le coude peut sont liées à l’instabilité et au ballant exercé par le poids du membre
être une aide au patient et au praticien pour prendre cette décision. supérieur ;
L’arthrodèse n’est réalisable que s’il existe une musculature efficace – dans l’épaule paralytique, l’os est porotique et l’atrophie
des stabilisateurs de la scapula qui vont effectuer un nouveau travail musculaire diminue les forces de coaptation.
dans le plan de glissement de la scapulothoracique. La présence des Pour Vidal [53], si l’on veut augmenter les forces de coaptation dans
l’arthrodèse face aux forces du levier « interpuissant » (fig 1), il faut
diminuer les forces de cisaillement et augmenter les forces de
Hugues Asfazadourian : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, attaché consultant à compression. Par conséquent, pour répondre à ces différents
l’hôpital Bichat-Claude Bernard.
Frédéric Teboul : Chef de clinique-assistant
problèmes :
Christophe Oberlin : Professeur des Universités, chirurgien des hôpitaux de Paris, service de chirurgie
orthopédique et traumatologique.
– la mise en compression du foyer par le vissage intra-articulaire
Hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France. est l’un des éléments essentiels de l’arthrodèse [3, 8] et il augmente les
Toute référence à cet article doit porter la mention : Asfazadourian H, Teboul F et Oberlin C. Techniques d’arthrodèse de l’épaule. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-287, 2001, 16 p.
44-287 Techniques d’arthrodèse de l’épaule Techniques chirurgicales
– pontage articulaire supérieur par abaissement d’un greffon

spinoacromial ostéotomisé [6, 13, 30]. Si une subluxation de la tête
humérale n’est pas réalisée, il nécessite une abduction exagérée [6] ;
F – pontage postérieur par abaissement du greffon vascularisé de
l’acromion sur les fibres moyennes du deltoïde ou du trapezius,
vissé après avivement sur la face postérieure de la tête et du col [31]
ou posé à cheval à la partie postérosupérieure de l’interligne [13].
Esthétiquement, le résultat n’est pas toujours au rendez-vous car la
clavicule fait saillie en avant et en haut sur un moignon d’épaule
I
qui paraît déjà abaissé ;
L
– pontage inférieur réalisant, selon Judet, un arc boutant inférieur
encastré entre pilier et col huméral, qui vise à s’opposer aux forces
de cisaillement verticales [25].
R
L’adjonction de greffe osseuse préconisée par certains [3, 21, 23] ne
semble qu’un appoint en cas de déficit du stock osseux, de mauvais
contact des surfaces articulaires [11, 15, 53] ou lors de la chirurgie de
reprise de prothèse [51].
1 Contraintes supportées par l’arthrodèse de l’épaule. L : longueur du bras de levier ;
R : résistance ; l : largeur de la zone de contact osseux ; F : force de coaptation. Encastrement par points de fusion complémentaires
sous la voûte acromiocoracoïdienne [14, 53]
forces de coaptation. Cette charge est remplie par les deux types de
La recherche de points de fusion complémentaires permet, au prix
montage : vissage intra-articulaire associé à un fixateur externe et
d’une luxation de la tête humérale, de trouver des surfaces
plaque vissée ;
supplémentaires de fusion et de mieux stabiliser le foyer. La tête est
– la diminution des forces de cisaillement est en partie prise en portée, soit en haut et en avant au contact de la coracoïde et associée
charge par la recherche d’appuis extra-articulaires complémentaires à une greffe dans l’espace sous-acromial, soit directement au contact
comme la voûte acromiale ou la mise en place d’une plaque vissée ; de la face inférieure de l’acromion. Ils sont décrits (cf infra) dans le
l’immobilisation en thoracobrachial participe également à décharger détail des techniques chirurgicales dont ils font actuellement partie.
l’épaule de ce type de contraintes. Elle comporte, en revanche,
l’inconvénient d’une mise au repos prolongée des muscles moteurs ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA SCAPULA
de la future arthrodèse. Un des problèmes techniques auxquels on est confronté est la mise
en place correcte du vissage intra-articulaire. Il existe deux raisons à
¶ Valeur biomécanique des montages cela : d’une part, le stock osseux offert par la scapula est
Duparc a mesuré, sur cadavre, la résistance biomécanique des particulièrement réduit et, d’autre part, la visée de ses points
montages d’arthrodèse par plaque ou par fixateur [16]. Il en ressort d’ancrage nécessite pour l’opérateur, en plus d’une bonne
qu’en étudiant la pente de la courbe de déformation au cours des exposition, une visualisation spatiale de la glène et du pilier. Les
tests de mise en charge-décharge progressive, il n’existe pas de clichés peropératoires ne montrent pas toujours les erreurs
différence significative entre les montages par plaque ou par fixateur. commises. La reprise des vissages expose à une fragilisation osseuse
En revanche, il faut utiliser des vis céphaloglénoïdiennes pour et une détérioration de la tenue mécanique des vis. Il faut donc
accroître la rigidité du montage par fixateur, comme l’avait déjà s’astreindre à placer les vis en une fois.
signalé Vidal [53]. Ce vissage intervient également par l’effet de
compression qu’il procure au moment de la fusion. ¶ Orientation de la scapula au repos
D’autre part, les différents montages semblent présenter une Transversalement, la scapula se situe dans un plan oblique formant
déformation induite par de faibles charges, ce qui suggère un angle de 30° avec le plan frontal.
l’utilisation d’une immobilisation complémentaire après arthrodèse L’angle scapuloclaviculaire est de 60° en dedans.
glénohumérale. Cette immobilisation complémentaire est donc L’angle scapulohuméral est de 35° dans le plan frontal et de 15°
particulièrement envisagée lorsque l’os est ostéoporotique ou la dans le plan sagittal.
destruction osseuse importante.
Ces repères chiffrés sont importants car ils permettent de corriger
¶ Points d’arthrodèse complémentaires des erreurs d’appréciation de la trajectoire de visée, surtout quand il
existe un glissement scapulothoracique sous anesthésie (fig 3).
Pontages par greffons
Un certain nombre de pontages par des greffons locaux, vascularisés ¶ Anatomie du massif glénoïdien
ou non, ont été proposés pour réaliser une aide à la consolidation Le massif glénoïdien représente un massif d’os spongieux pris entre
(fig 2) : deux lamelles d’os cortical dont le capital se réduit rapidement après
*
C
*
A
*
B
2 Pontages articulaires par greffon.
A. Pontage articulaire supérieur. B. Pontage postérieur. C. Pontage inférieur.
2
Techniques chirurgicales Techniques d’arthrodèse de l’épaule 44-287
30°
2
60°
1
30° *
A
60°
*
B
3 Orientation de la scapula dans l’espace.

A. Angle scapulothoracique (1) et scapuloclaviculaire (2).
B. Angle scapulohuméral, réglage à 60° d’abduction par rapport au bord axillaire de la scapula.
C. Inclinaison du bord axillaire (en projection).
70°
*
C
avivement osseux. Il ne faut pas compter plus de 15 à 20 mm

d’épaisseur près de la glène sur une largeur de 30 à 35 mm et sur 35 mm
une hauteur de 40 mm, tubercule sous-glénoïdien compris [38] (fig 4).
L’épaisseur du col est inférieure à 15 mm. Son orientation
transversale est perpendiculaire à la ligne d’implantation de l’épine
et son grand axe est dans le plan de l’écaille qui est courbe et donc 15 mm
incliné sur le thorax par rapport à la verticale. Dès que l’on a pénétré
l’interligne et que l’on franchit une corticale, on passe, soit en avant
dans la fosse sous-scapulaire, soit en arrière dans les fosses
épineuses ou la base d’implantation de l’épine.
b
¶ Anatomie du pilier
a
Le pilier présente une inclinaison d’une quarantaine de degrés avec
la verticale et un angle de 130 à 140° avec le grand axe de la glène
après excision des surfaces articulaires. Sa racine présente le meilleur a : 20 mm
point d’ancrage sur la scapula, puis l’épaisseur d’os s’amenuise sur b : 35 mm
les 4 à 5 cm qui suivent vers le bas pour ne représenter qu’une
valeur de 9-10 mm (fig 5). Ces mesures sont sujettes aux variations
individuelles, plus petites chez la femme et biaisées si la
scapulaprésente une courbure thoracique accentuée. Le vissage
prend, à ce moment-là, la tangente de la courbe avec un ancrage
plus faible sur une longueur plus courte. La meilleure prise du pilier
se fait en enfilade et pour cela doit avoir un point d’entrée situé au
sommet de la glène (fig 6).
BIOMÉCANIQUE DE L’ARTHRODÈSE
ET COUPLE MUSCULAIRE
La musculature stabilisatrice de la scapula établit un jeu harmonieux
de rotations de celle-ci lors de l’élévation, tout en assurant sa fixité 4 Coupe transversale du massif glénoïdien et antéversion glénoïdienne, glène de face
vraie (dimensions après avivement).
thoracique dans le plan frontal. Le glissement transversal, combiné
3
– trapezius supérieur-levator scapulae-faisceau supérieur du

5 Anatomie du pilier et
serratus antérieur représentent les composants supérieurs du couple
point d’entrée du vissage.
de rotation et de suspension. Ils interviennent dans l’élévation de
l’épaule ;
– trapezius inférieur et portion inférieure du serratus inférieur sont
les composants inférieurs du couple de rotation, le trapezius
prédominant dans l’élévation latérale et le serratus dans la
translation antérieure ;
– trapezius moyen et rhomboïde sont actifs dans l’élévation par
stabilisation de la scapula. Adducteurs, ils assurent la rétropulsion
de l’épaule et une certaine rotation externe de la scapula qui glisse
sur le gril costal.
Bonne position de l’arthrodèse

C’est du bon réglage de l’arthrodèse dont dépend la qualité des
résultats fonctionnels et c’est lui qui rendra celle-ci bien tolérée ou
au contraire douloureuse et mal supportée. Un certain consensus est
maintenant établi dans la littérature depuis le rapport de Rowe en
1974 [46]. Les réglages édictés [14, 46] sont à la baisse et confirment
l’influence néfaste des positions excessives recommandées en 1942
dans le rapport Barr de l’American Orthopaedic Association [1].
65 mm On retiend la règle des « 30°- 30°- 30° » [42] (fig 7). Elle doit permettre
de réaliser les gestes de la vie quotidienne, sociale et intime. La main
doit pouvoir être portée à la bouche, atteindre la ligne médiane,
revenir à une position de repos coude au corps, main à la poche. Si
possible, la main doit également pouvoir atteindre l’épaule opposée
(aisselle), atteindre le périnée et la fesse. La mobilité résiduelle qui
se situe dans la scapulothoracique est de 60 à 70° d’abduction,
60° de flexion, 40° de rotation et 20° de rétropulsion [7, 15, 42, 44, 52]. La
mobilité scapulothoracique en flexion demeure inchangée une fois
l’articulation glénohumérale fusionnée. En revanche, il existe une
compensation adaptative certaine de la rotation interne d’une
trentaine de degrés (60 %) avec le temps [22, 47, 53].
La figure 8 permet de visualiser la surface balayée par l’utilisation
spatiale du bras par le patient.
*
A Cette base de réglage peut être modifiée pour s’adapter à chaque
patient : on peut diminuer l’abduction pour des raisons esthétiques
chez la femme ou chez les sujets maigres pour limiter la saillie de
l’omoplate. Lorsque les muscles scapulaires sont plus faibles, il
convient de diminuer la position de l’élévation [14]. Cette activité de
la main dans l’espace doit tenir compte de la flexion du coude et de
son efficacité : en cas de flessum, le retour de la main au corps est
compromis. En matière de plexus, Chammas et al privilégient la
pince thoracique ou la main si celle-ci est fonctionnelle [7]. Par
65 mm ailleurs, l’arthrodèse a pour objectif de retrouver la capacité de
soulever des objets en force.
Il existe une certaine confusion dans la littérature entre les
différentes positions de l’arthrodèse qui tient à la multiplicité des
repères retenus pour les mesures. Ainsi, l’évaluation et la
comparaison des positions recommandées est difficile car les
méthodes d’appréciation varient selon les auteurs ; par exemple,
l’abduction est mesurée par rapport au bord spinal de la scapula
pour Barr [1], et par rapport au bord latéral du corps pour Rowe et
Richards [42, 46].
ABDUCTION
L’abduction est de 30° par rapport au tronc. Le retour aisé de la
main le long du corps est un élément important et doit se faire
normalement sans décollement de la pointe de la scapula en dedans.
Celle-ci entraînerait un étirement progressif et douloureux du
*
B faisceau inférieur du serratus inférieur et du faisceau supérieur du
6 Visée du pilier : face (A) et profil (B). trapezius. Les sources d’erreurs peropératoires sont nombreuses
dans le plan de la scapula car elle glisse sur le plan thoracique et se
trouve parasitée par le réglage concomitant de l’antépulsion. En
aux rotations, permet d’obtenir un certain degré de rotation du peropératoire, il est important de vérifier la bonne position par un
membre supérieur par rapport au socle thoracique. cliché radiologique de face « vraie » en mesurant un angle de 60°,
Selon Inman, on distingue trois unités fonctionnelles [22] : sans dépasser ce chiffre, entre le bord axillaire de la scapula et celui
4
30°
*
C
7 Position de réglage de l’arthrodèse : 30°-30°-30°.

A. Abduction
30° B. Antépulsion.
C. Rotation interne.
*
B
60°
*
A
scapula (par mise en tension du faisceau inférieur du serratus

8 Ellipse matérialisant la
antérieur) et gêne la position assise. Il convient alors de diminuer le
circonvolution du bras dans
l’espace avec une arthrodèse de réglage de la flexion en équilibrant ainsi la chaîne articulaire du
l’épaule sans rotation du tronc membre supérieur [42]. Il serait possible d’améliorer la flexion d’une
ni hyperlordose. On obtient en vingtaine de degrés en réséquant le quart distal de la clavicule [38].
moyenne une ellipse de 70 cm
de large et de 50 cm de hauteur, ROTATION
a : 50 cm
située entre le menton et le

nombril. Si l’on fixe l’antépulsion, la détermination exacte de la rotation
prend alors toute son ampleur. En effet, la flexion-extension du
coude ne s’exerce alors que dans un seul plan fixé. Elle doit donc
être calculée pour permettre à la main d’aller à la bouche, en
présentant la pince pouce-index en position de pronosupination
60° b : 70 cm
neutre. Le libre jeu de la pronosupination permet alors des
mouvements d’orientation satisfaisante pour les gestes simples
comme manger, se brosser les dents ou se raser. En extension, la
main doit pouvoir atteindre la région périnéale (ligne médiane). La
prédominance de la rotation dans l’un ou l’autre sens va
automatiquement amputer le secteur de réalisation de l’un de ces
deux mouvements [46]. Insuffisante, elle ne permet pas d’atteindre
l’aisselle opposée ; excessive, la main ne peut plus atteindre le
visage. Le retour de la main à la fesse et surtout de la main dans le
dos est généralement le geste le moins bien acquis après une
de la diaphyse humérale. Ces clichés sont difficiles à obtenir arthrodèse de l’épaule [20]. Il faut garder à l’esprit que la scapula ne
correctement et l’on peut utiliser un artifice technique simple de permet qu’une faible compensation adaptative sur les rotations par
repère dans l’espace grâce à un fil tendu de la pointe de la scapula des mouvements de protraction pour la rotation interne du bras ou
au tubercule glénoïdien inférieur. L’angle est alors facilement mesuré de rétraction contre sonnette pour la rotation externe. Là également,
avec l’humérus à l’aide d’un goniomètre stérile. en fonction de la raideur du coude ou de l’importance de la
Le contrôle d’une pince brachiothoracique est un élément récupération d’une flexion active, on peut être amené à corriger la
fondamental à prendre en compte chez les blessés du plexus rotation ou à jouer sur l’abduction. Cette rotation interne est en
brachial. Certains auteurs [35, 36] donnent moins d’abduction (15-20°) moyenne de 25 à 30°. Encore faut-il s’accorder sur le sens donné à
dans l’arthrodèse pour en augmenter la force de serrage. cette valeur. Comme l’ont très bien souligné Debeyre et Patte [14], il
est plus simple de parler de pente supérieure de l’avant-bras par
ÉLÉVATION ANTÉRIEURE
rapport au plan de l’horizontale (fig 9). C’est d’ailleurs, en pratique,
Son action est en fait la résultante du redressement scapulaire par le la solution la plus simple pour l’apprécier en peropératoire. Un excès
serratus antérieur combiné à celui thoracolombaire qui ajoute de de pente de l’avant-bras conduit à une accentuation du déport en
40 à 60° d’extension. La flexion du coude intervient alors pour cubitus-valgus de l’avant-bras. La mise de la main à la poche devient
accéder à la tête ; en flexion de hanche, le patient doit pouvoir difficile, et une fois en position assise, cet excès de pente empêche
atteindre sa cheville. de poser correctement le bras sur une table pour écrire.
Il est illusoire d’espérer augmenter la flexion en forçant sur ces
chiffres car les couples musculaires ne le permettent pas. C’est un Beaucoup d’auteurs se basent sur la position de la main à la bouche
problème qui peut se poser, en particulier lorsqu’il existe une pour le réglage de la rotation interne ; d’autres comme Rowe
raideur de la flexion du coude gênant la possibilité d’amener la main évaluent la rotation coude au corps à 40-45° de la perpendiculaire
à la bouche. Un flessum du coude de 30-40° se rencontre dans les
[5, 8, 46]
. Il semble que plus la pente augmente, plus la rotation interne
séquelles traumatiques d’un membre supérieur atteint de paralysie coude au corps augmente.
plexique ou après transfert des épitrochléens pour renforcer la Le réglage n’est obtenu qu’avec une précision de 10° par rapport au
flexion du coude selon Steindler. Il ne permet plus un retour de la réglage peropératoire, de par la présence des champs et la position
main au corps sans un soulèvement douloureux de la pointe de la du patient sur la table opératoire [42].
5
10 Installation en décubi-
tus latéral.
*
A
*
B 11 Installation en position
assise.
9 La mesure de la rotation interne n’a pas la même signification ni la même valeur
selon que l’on parle de rotation interne coude au corps (A) et de pente antérieure de
l’avant-bras (B).
L’utilisation d’un plâtre thoracobrachial, réglant la position optimale,

recommandé par Mounier, est particulièrement difficile à utiliser en
pratique au moment de l’acte opératoire [23].
Nagano a proposé, en 1989, une technique séduisante d’arthrodèse
par fixateur externe dont le réglage définitif ne se fait que lors d’un
deuxième temps de façon précise [35].
Le réglage peut être automatique par la plaque préalablement
chantournée et cintrée [34, 41].
La majorité des auteurs pratiquent ce réglage en un temps et il est
donc nécessaire, en pratique, de connaître un certain nombre de
repères et de bien considérer le glissement de la scapula sur le gril
costal selon l’installation de l’opéré [27, 31, 34, 55] : il est impératif de fixer le malade correctement à la table afin d’éviter
le glissement progressif et l’inclinaison latérale du rachis, ce qui
– ligne des épineuses ; fausserait les repères. Dans ce dessein, un appui latéral sur la hanche
– bord spinal de la scapula presque horizontal en décubitus latéral ; et le thorax est indispensable ainsi que la contention sans
compression de l’axe craniocervical. Les genoux sont défléchis et
– angle axillohuméral de 60° ;
calés par une barre en mousse, alors qu’un appui en bout de table
– bras en abduction à 90°, le bord spinal de la scapula fait un angle bloque le glissement des membres inférieurs. Une table de type
de 60° avec les épineuses pour un réglage de l’abduction de 30° ; Mayo, ou un appui-bras, permettent de soulager le membre au
– position main à la bouche et retour du bras au repos le long du moment du réglage et de la fixation (fig 11). Cette installation a le
corps sans décollement de la scapula. gros avantage de travailler en position anatomique [11, 41, 42].
La position en décubitus dorsal semi-latéral [21, 23] rend difficile
l’obtention d’une bonne stabilité du malade dans l’espace et n’offre
Installation de l’opéré pas d’avantage supérieur sur les deux installations précédentes.
L’installation de l’opéré dépend non seulement de la voie d’abord

mais également des habitudes du chirurgien. Le champage doit
Voie d’abord
prendre en totalité le membre supérieur et la ceinture scapulaire et
permettre un accès circonférentiel autour du malade, tête comprise. Elle doit donner un jour suffisamment large pour exposer
Il faut pouvoir palper à travers les champs la canule de Guedel au l’articulation et faire l’excision nécessaire des parties molles. Une
niveau de la bouche ainsi que la ligne des épineuses, quitte à bonne exposition facilite le réglage et l’orientation du vissage
l’incorporer dans le champ opératoire lui-même. Il faut également (fig 12).
prévoir une crête iliaque en cas de nécessité d’une greffe [34, 39, 55]
VOIE D’ABORD SUPÉRIEURE
complémentaire.
Nous utilisons une voie supérieure longitudinale suivant l’axe de la
DÉCUBITUS LATÉRAL [15, 31, 35, 38, 51, 55] diaphyse humérale et se prolongeant vers celui de la fosse
supraépineuse. Le jour est excellent sur toute la face supérieure de
Il a notre faveur car il permet de caler le malade confortablement
l’épaule et facilite la synthèse interne par plaque vissée.
sans risque de déplacement secondaire au cours de l’intervention.
La tête est surélevée par un coussin d’appui pour être à niveau par Muller et Wilde ont un tracé d’incision différent, partant de l’épine,
rapport à l’axe des épineuses, un coussin décomprime le plexus juste allant vers l’acromion et se poursuivant en avant dans le faisceau
en aval de l’épaule. Des appuis latéraux permettent ensuite de antérieur du deltoïde [34, 55].
bloquer le tronc tout en laissant un accès aisé, non seulement au La voie supérieure en « épaulette » de type McLaughlin-Darrach
bord spinal de la scapula mais à la ligne des épineuses et à la part d’un tracé d’incision en « sabre » et se prolonge en
préparation des crêtes (fig 10). Enfin, un appui-bras peut déjà être transacromiale [39] ou trans-acromio-claviculaire. Elle permet
mis en place afin d’aider l’aide opératoire à maintenir le réglage de également une excellente exposition de l’épaule en permettant de
l’arthrodèse au cours de l’ostéosynthèse. On peut même préfixer le s’étendre à la demande en arrière ou en avant [14, 38].
réglage en utilisant un arceau sur lequel est fixé le bras.
[5, 7, 11, 15, 27, 31, 33, 42]
VOIE D’ABORD POSTÉRIEURE
POSITION ASSISE Cette voie donne un excellent jour sur l’articulation
OU DEMI-ASSISE [3, 8, 11, 14, 15, 31, 35, 38, 42, 45, 51, 55] scapulohumérale. L’incision commence le long de l’épine jusqu’à
C’est également une installation confortable lorsque l’on prend le l’angle de l’acromion, jusqu’à la partie antérieure pour se prolonger
soin de dégager toute la face postérieure de l’épaule. Ici plus encore, vers le bras. Les repères osseux sont exposés en sous-périosté et le
6
12 Tracés des principales incisions en vue latérale (A) et en vue

supérieure (B). a. Voie d’abord supérieure selon Müller ; b. voie
d’abord en « sabre » ; c. voie d’abord longitudinale.
a b
c
a c
*
B
*
A
deltoïde est divisé dans l’axe de ses fibres pour exposer la diaphyse On distingue actuellement deux types de montage :
humérale. La partie supérieure et antérieure des tendons de la coiffe
des rotateurs est excisée pour accéder à l’articulation après avoir fait – le vissage interne en compression sécurisé par un fixateur externe ;
l’hémostase du pédicule suprascapulaire dans le défilé
spinoglénoïdal. Cette voie en « L » est utilisée pour les arthrodèses – la synthèse interne par plaque vissée.
par simple vissage et les synthèses par plaque [41, 42]. Par cette voie,
on peut utiliser la partie postérolatérale de l’acromion ou de l’épine FIXATION INTERNE PAR VISSAGE SCAPULOHUMÉRAL
comme greffon pédiculé par les insertions du trapezius. En pontant EN COMPRESSION ET EXTERNE PAR FIXATEUR [7, 14, 38, 40, 53]
l’interligne postérieur ou postérosupérieur [30, 31, 33], celui-ci est alors La tenue du vissage interne nécessite une contention
fixé par deux vis à cheval sur l’interligne. complémentaire, soit par un appareillage thoracobrachial, soit
[3, 8, 25, 53]
actuellement par un fixateur externe.
VOIE D’ABORD ANTÉRIEURE
Il s’agit d’une voie d’abord deltopectorale, élargie en haut vers Charnley [8] proposa le premier le fixateur externe comme technique
l’articulation acromioclaviculaire et en dehors en désinsérant le de compression externe sans pour cela utiliser de fixation intra-
faisceau antérieur du deltoïde. On améliore l’exposition en articulaire, tout en conservant un appareillage plâtré de sécurité. Les
pratiquant une ostéotomie du processus coracoïdien qui est alors résultats furent encourageants et d’autres auteurs [2, 7, 14, 23, 35, 38, 39, 53]
récliné en bas et en dedans [3]. Rowe [45] prolonge sa voie d’abord ont alors développé la technique de la fixation intra-articulaire par
antérieure par une incision horizontale sous-acromioclaviculaire. Les vissage en compression associée à des points de fusion
voies antérieures sont moins utilisées car elles donnent un jour complémentaires dont l’ensemble est stabilisé par un fixateur. Le
insuffisant en arrière et sur la glène. La fixation est plus difficile à fixateur externe favorise la coaptation et annihile les contraintes en
réaliser dans ces conditions. On l’utilise volontiers dans les cisaillement s’exerçant dans le foyer. Ce type de montage doit
résections tumorales. permettre de se dispenser d’une contention supplémentaire par
appareillage plâtré [53]. Il s’agit d’une technique de réalisation fiable.
La pose première du fixateur permet un réglage précis peropératoire
Avivement des surfaces articulaires du positionnement de la glénohumérale et permet de pratiquer les
coupes en position de réglage, avant l’ostéosynthèse interne.
Après section des muscles de la coiffe des rotateurs et mise sur fils
tracteurs, la capsule est excisée en totalité, bourrelet glénoïdien
compris. Les surfaces articulaires sont alors avivées par excision ¶ Installation et voie d’abord supérieure en « sabre »
complète du cartilage articulaire. L’avivement dépend de la
technique choisie. Il peut être a minima en zone sous-chondrale en Cette voie d’abord supérieure est pratiquée au mieux sur un malade
conservant une sphère dans une cupule si l’on ne cherche pas en position demi-assise.
d’autre point complémentaire de fusion. On obtient un bon contact L’incision cutanée de la voie d’abord en « sabre » est sagittale,
des surfaces à fusionner, tout en laissant un débattement dans les centrée juste en dedans de l’articulation acromioclaviculaire pour
trois plans de l’espace pour apprécier le réglage en peropératoire. recroiser la jonction épine-acromion en arrière. L’abord fasciocutané
Le plus souvent, on réalise des coupes parallèles réalisant des est donc décalé de deux travers de doigt en dedans par rapport à la
surfaces planes mises en compression. Si l’on cherche en plus à
ligne d’insertion des faisceaux du deltoïde. Le lambeau fasciocutané
encastrer la tête sous l’auvent acromial, on pratique alors un
est décollé en dehors au bistouri électrique et une hémostase
avivement acromio-coraco-glénoïdien comme site d’affrontement [42].
soigneuse coagule les perforantes musculaires particulièrement
riches dans cette région. Le deltoïde est ensuite décroché de ses
Mode de fixation insertions proximales sur le pourtour cléido-acromio-spinal ou plus
simplement en pratiquant une ostéotomie transacromiale sagittale.
Plusieurs techniques sont abandonnées : l’arthrodèse extra- Il est alors abaissé et permet de découvrir avec une excellente
articulaire (correspondant à la description de Brittain), exposition l’ensemble de l’articulation. L’ensemble des tendons de
l’immobilisation par plâtre thoracobrachial isolé, l’enclouage la coiffe et du bourrelet glénoïdien est excisé au bistouri au ras de
glénohuméral. La fixation par greffon osseux n’est plus un procédé l’os. Il est important de dégager à nu l’os des tubérosités majeure et
de fixation mais une aide à la consolidation. L’arthrodèse intra- mineure ainsi que le pourtour glénoïdien. Ceci facilite, d’une part la
articulaire isolée [3, 15, 23, 31] a évolué vers les techniques combinées visée et la justesse des points de pénétration du vissage, d’autre part
intra- et extra-articulaires par la recherche de points d’arthrodèse la résection a minima en os sous-chondral du cartilage de la glène
supplémentaires. au ciseau frappé (fig 13A, B).
7
13 Technique de l’arthrodèse par vissage interne

et fixateur externe.
A. Voie d’abord en « sabre ». Exposition des lésions.
B. Recoupe de la glène.
C. Pose du fixateur externe. Montage global du fixa-
teur externe (C1) ; profil avec angle et position des fi-
ches (C2) ; recoupe de la tête humérale puis reposition
du fixateur (C3).
*
A *
B
"
C2
"
C1
"
C3
¶ Pose première du fixateur externe Le train de fiches spinales est plus délicat à positionner en
percutané. La prise doit être de bonne qualité car ce train de fiches
Classiquement, il s’agit d’un fixateur de Hoffmann de nouvelle « travaille » et la tenue de l’ancrage s’affaiblit avec le temps. Il ne
génération (Hoffmann II) scapulohuméral rigidifié, en cadre, monté peut être mis en effet qu’au tiers externe de l’épine en regard d’une
sur deux trains de fiches, l’un spinal, l’autre sur la diaphyse zone étroite de 3 cm où la densité osseuse est suffisante pour
humérale [39, 53]. Il est également tout à fait possible d’utiliser le accepter des fiches entre les deux épaisseurs de corticales. Le point
modèle dérivé des monotubes de type Orthofix en portant son choix d’ancrage n’est valable qu’au massif glénoïdien, soit une longueur
sur les modèles à rotule qui autorisent un débattement suffisant pour en moyenne de 35-40 mm selon un angle de 130° par rapport à l’axe
s’adapter à l’épaule (fig 13C). du pilier externe et de 10° de moins avec celui de la glène. Il
convient de libérer légèrement les fosses épineuses de part et d’autre
Le train de fiches [3] humérales de diamètre 4 mm est posé en de l’épine pour s’aider du contrôle de la vue lors de la descente de
percutané à l’union du tiers externe et moyen, légèrement en arrière chacune d’elles. En regard de la crête osseuse sur l’épine, séparant
du deltoïde et le plus à distance de l’interligne pour mieux contrôler les insertions du trapezius et du deltoïde, un coup de pince-gouge
le ballant exercé par le membre supérieur [53]. Le méchage préalable permet d’amorcer le trajet en évitant les dérapages de mèche. On
est prudent et les fiches ne doivent seulement qu’affleurer la utilise des fiches de diamètre 4 mm à filetage utile de 35 à 40 mm
corticale opposée : le canal brachial est au contact... dans l’épaisseur de l’épine jusqu’à sa base d’implantation. Les barres
8
13 (suite) D. Vissage. Mise en place de la vis dans le pi-

lier et repères anatomiques (D1) ; mise en place de la
vis transversale (D2).
E. Cas clinique avec radiographies peropératoires
(E1). Patient avec son fixateur en postopératoire en
position main-bouche (E2, E3).
"
D2
"
D1
"
E1 "
E2 "
E3
du fixateur sont ensuite montées selon un cadre en position de Si lors de la voie d’abord une ostéotomie acromiale a été pratiquée,
desserrage. Après l’avivement des surfaces articulaires et de la voûte ce greffon vascularisé sur les fibres du faisceau moyen du deltoïde
sous-acromiale, la tête humérale est coaptée en haut et en dedans en est abaissé et encastré. Une vis montée sur rondelle complète la
contrôlant bien la position du réglage définitif de l’arthrodèse. On fixation à l’humérus [7, 33, 47, 52].
réalise ensuite les coupes osseuses et le vissage interne en
compression. ¶ Technique du vissage interne
L’ostéotomie de la tête humérale est dessinée selon un plan parallèle Il est actuellement reconnu qu’il faut utiliser au moins deux, ou
à celui de la recoupe glénoïdienne. La totalité de cette ostéotomie mieux, trois grandes vis à compression de diamètre 5 mm ou des
est difficile à réaliser en position de réduction, c’est la raison pour vis à spongieux de 6,5 mm de diamètre montées sur rondelles [11, 14,
laquelle on démonte transitoirement le fixateur pour terminer ce 15, 40, 52, 53]
. Le montage en triangulation assure, par deux vis
plan de coupe en dehors de l’épaule. Le vissage est réalisé sous intraglénoïdiennes, un ancrage dans le pilier et la base de l’épine ou
couvert du montage externe qui fixe la réduction choisie. la coracoïde, et la troisième vis acromiohumérale verticale comprime
l’appui complémentaire sous l’acromion (fig 13D). La première est
¶ Point de fusion complémentaire la plus difficile car il faut, à partir de la tête, enfiler le pilier de la
scapula dont l’axe et l’épaisseur présentent des variations
Le point de fusion complémentaire est variable selon les auteurs et anatomiques. Cette vis doit attaquer le sommet de la glène et se
la localisation de la perte osseuse. situer légèrement en avant sur la tête humérale pour laisser de la
L’appui sous-acromiohuméral met en contact la tête humérale sous place pour la suivante. Le point d’entrée est au bord externe de la
l’auvent acromial en subluxant la tête en haut et en arrière zone d’insertion du tendon du supraspinatus en arrière de l’orée de
[3, 11, 34, 41, 42]
. la gouttière bicipitale. La portion céphalique est foirée et la vis
montée sur rondelle. La deuxième vis est tirée presque
Lorsque l’appui se fait plus vers la coracoïde, l’espace horizontalement à partir de la face externe de l’épiphyse pour venir
acromiohuméral est comblé à l’aide d’un greffon en forme de cale. attaquer solidement le massif glénoïdien et la base de l’apophyse
Ce dernier est retaillé à partir du produit de la recoupe de la tête coracoïde. Le croisement est possible si cette vis est légèrement
humérale, puis encastré. Un vissage vertical en rappel n’est pratiqué ascendante, visant la base de l’épine en pleine épaisseur de la glène
qu’une fois le vissage interne mis en place et complète ainsi, pour avec un point suffisamment bas. À ce moment, un resserrage du
Vidal, la neutralisation des forces en cisaillement [53]. C’est la raison fixateur est nécessaire avant la mise en compression définitive. La
pour laquelle il est préférable de conserver la totalité de l’acromion troisième vis est d’orientation verticale et prend de haut en bas
dans la voie d’abord. l’acromion et la tête humérale [15].
9
*
B
60¡
*
A
14 Technique par plaque de l’Association suisse d’ostéosynthèse (AO). Mise en place de plaque.
A. Vue postérieure.
B. Vue supérieure.
C. Vue de profil .
*
C
¶ Fermeture et suites postopératoires ¶ Technique de la synthèse par plaque

La fermeture est soigneuse en réinsérant le deltoïde. Le plan spino-acromio-humérale selon la technique de l’AO
superficiel est fermé sur deux drains de Redon. Müller propose, en 1969, la fixation intra-articulaire de l’arthrodèse
Certains auteurs préconisent l’absence de toute immobilisation, d’épaule par plaque vissée [34]. Le montage comprend une plaque
d’autres, par prudence et à titre antalgique, préfèrent installer le principale moulée prenant un appui dans l’articulation par trois vis
patient sur un coussin d’abduction pour une période de 4 à à spongieux et à distance sur l’os cortical de l’épine, de l’acromion
8 semaines. Le fixateur externe offre une meilleure stabilisation et de l’humérus. Une plaque postérieure accessoire est posée si l’os
complémentaire qu’une ostéosynthèse interne seule et permet de est trop porotique. Cette technique utilise un point de fusion
démarrer plus rapidement la mobilisation de l’articulation complémentaire sous-acromial par subluxation supérieure de
scapulothoracique et des autres articulations du membre supérieur l’humérus.
[7, 23]
(fig 13E). Le fait de pouvoir se dispenser d’un appareillage Le patient est installé en décubitus latéral [34, 43] ou semi-assis pour
thoracobrachial est indéniablement d’un plus grand confort pour le Richards [41, 42] (fig 14).
patient, tant sur le plan des soins d’hygiène que sur celui des risques
de points de compression, de raideur et de gêne respiratoire. Ses Installation et voie d’abord
inconvénients sont sa lourdeur, son encombrement, surtout en
dedans et en arrière, ce qui a pour effet de gêner la mobilité du cou La voie d’abord commence par une incision longeant l’épine et se
et la position lors du sommeil. prolongeant vers l’humérus jusqu’à l’insertion du deltoïde. On
expose en sous-périosté la partie externe de l’épine et de l’acromion.
Le fixateur n’est retiré qu’à partir de 2 à 3 mois, dès l’obtention
Le muscle deltoïde est discisé dans le sens des fibres et récliné de
d’une fusion radiologique [23]. Son ablation est aisée et a l’avantage
part et d’autre afin d’aborder l’humérus. Après avoir excisé la partie
de ne pas laisser de matériel en place comme la synthèse par plaque.
antérieure et supérieure de la coiffe, la capsule est ouverte et les
¶ Technique modifiée de Nagano surfaces articulaires sont avivées ainsi que la face inférieure de
l’acromion. La recoupe osseuse complète la bonne adaptation des
Nagano a publié une technique originale sur la position des fiches,
surfaces avivées, le bras en position d’arthrodèse.
du cadre et les possibilités de réglages [35].
Les fiches utilisées sont spécialement modifiées comportant un Synthèse
stoppeur qui entraîne une compression dès qu’il arrive à quai. Le
fixateur Ace est particulièrement léger (< 700 g), la disposition du La plaque la plus communément utilisée sur l’acromion est la plaque
cadre est intéressante car antéroantérieure : le patient peut alors DCP cintrée et chantournée [34, 42, 43] comprenant huit à dix trous.
dormir sans problème sur le dos. Pour cela, le point d’ancrage des Cette plaque présente l’avantage de pouvoir visser des vis avec
fiches scapulaires a également été modifié : une broche est fixée sur certains angles de débattement [42]. Richards a proposé l’utilisation
le processus coracoïde prenant appui sur le pied et la partie de plaque de reconstruction pelvienne plus malléable et moins
postérieure du col de la glène. L’épine est exposée suffisamment sur saillante [41]. Müller et Cofield ont proposé, en cas d’ostéoporose, la
6 cm pour mettre en place une broche transversale prenant en mise en place d’une deuxième plaque postérieure antirotatoire [11, 34].
enfilade le sommet de l’acromion et toute l’épine. Après avivement La plaque spinohumérale est courbée à la presse au niveau du bord
des surfaces articulaires, les fiches sont disposées et le cadre monté. externe de l’acromion pour s’adapter à la fixation sur le sommet de
Trois à 7 jours plus tard, le réglage est vérifié en contrôlant la bonne l’épine prolongée en externe sur l’humérus. Elle est ensuite vrillée à
position de la main dans l’espace. Ce n’est qu’à partir de ce moment l’aide des fers juste en dessous de la courbure, de 20 à 25° pour
qu’une dernière fiche à stoppeur est mise en trans-gléno-huméral et donner l’angle de flexion scapulohuméral choisi (angle de 25° de
assure la compression supplémentaire du foyer [35]. profil). Le montage doit comporter un nombre suffisant de vis sur
l’acromion (quatre vis au minimum) et au moins trois à quatre vis à
[34, 42, 43, 51]
FIXATION INTERNE PAR PLAQUE VISSÉE prise bicorticale sur la diaphyse humérale. Müller recommande de
C’est une méthode de choix qui allège la nécessité d’une visser en premier une vis fixant la plaque à l’acromion et au col de
immobilisation complémentaire prolongée. Deux montages sont la scapula, à 1 cm de la glène. On finit de fixer la plaque sur le
possibles : l’un spinohuméral externe selon la technique de versant spinal. Ensuite, après avoir vérifié le bon réglage de
l’Association suisse d’ostéosynthèse (AO), l’autre passant sous l’arthrodèse, deux vis transversales de traction corticale viennent
l’acromion et s’appuyant dans la fosse sus-épineuse. ramener la glène en compression. Richards, pour sa part, met
10
d’abord le foyer glénohuméral en compression, puis assure l’ancrage Le vissage de la plaque respecte les mêmes impératifs de mise en
spinal par une vis ne quittant pas l’os jusqu’à la base de la coracoïde. compression de l’articulation glénohumérale. Deux grosses vis à
Une troisième vis à spongieux comprime l’interface compression horizontales sont vissées à partir de la face latérale du
acromiohuméral. La greffe à l’extrémité distale de la plaque, en tubercule majeur [42]. Le vissage du pilier doit être tiré en premier.
raison des risques de fracture par effet de levier, ne semble pas Une deuxième vis transversale est mise légèrement en avant pour
nécessaire. Le deltoïde est ensuite réinséré en tachant d’enfouir au s’appuyer sur la base de la coracoïde. La vis glénocoracoïdienne et
mieux la saillie du matériel. la vis du pilier font un angle d’environ 30°. Enfin, une troisième vis
Cette plaque, très résistante, donne entière satisfaction aux verticale peut prendre en bloc acromion-plaque-tête humérale. Dans
promoteurs de la méthode, mais on lui reproche la saillie gênante sa portion supraépineuse, la plaque est vissée en prenant appui sur
du matériel sous la peau au niveau de l’épine. Pour cette raison, elle la base d’implantation de l’épine. La première vis présente le
meilleur ancrage dans le massif glénoïdien en arrière des vis
est souvent retirée [42, 43].
horizontales. Au-delà, si l’écaille est trop fragile, la plaque est
solidarisée de façon solide par une suite de cerclages transosseux au
¶ Technique de la synthèse par plaque s’appuyant dans fil d’acier, prenant appui sur l’épine.
la fosse supraépineuse Des contrôles radiologiques peropératoires sont utiles pour vérifier
L’utilisation de la plaque en montage « portemanteau » donne une la bonne longueur des vis.
aussi bonne tenue primaire de la synthèse avec, cette fois-ci, une La fermeture se fait en suturant les deux valves deltoïdiennes et en
plaque non saillante et enfouie dans la fosse sus-épineuse (fig 15). réinsérant sur la scapula, deltoïde et trapezius. Le plan sous-cutané
et cutané est fermé sur un double drainage aspiratif.
Installation et voie d’abord supérieure longitudinale
¶ Suites postopératoires des synthèses par plaque
Le malade est installé, soit en décubitus latéral, soit en position Le patient est ensuite immobilisé selon sa corpulence sur un
assise. La voie d’abord est supérieure, longitudinale directe de la thoracobrachial ou sur un coussin d’abduction pendant une période
face externe de l’humérus à la fosse sus-épineuse. Le deltoïde est de 4 à 8 semaines. Müller et Riggins font confiance à la solidité du
incisé longitudinalement dans la partie moyenne du faisceau moyen. montage interne par plaque pour se dispenser de toute
Le pédicule axillaire est ligaturé à sa face profonde. L’incision immobilisation [ 3 4 , 4 3 ] . Richards envisage cependant une
longitudinale du muscle deltoïde ne pose pas de problème dans le immobilisation en abduction dans les indications d’épaule
cadre de l’épaule paralytique lorsque celui-ci est déjà dénervé. Dans paralytique, siège d’ostéoporose et de faiblesse musculaire. La durée
les autres cas, il vaut mieux préserver le nerf axillaire pour conserver d’immobilisation moyenne de 2 mois est arbitraire car la mise en
le galbe du moignon de l’épaule. À sa partie proximale, le muscle évidence de la consolidation radiologique est difficile [42].
est désinséré en « T » sur le bord latéral de l’acromion. Dans la fosse
sus-épineuse, la désinsertion musculaire se prolonge sur l’épine en
relevant les attaches du faisceau supérieur du trapezius, jusqu’au
Utilisation de greffons
bord spinal. Le muscle supraspinatus est aisément décollé de sa Certains l’utilisent de principe [23] en comblant les espaces entre la
fosse à l’aide d’une rugine de Farabeuf. tête humérale, la glène et l’acromion par du greffon
corticospongieux pris aux dépens de la crête iliaque.
Préparation articulaire et synthèse Elle peut faire partie intégrante de la technique comme celle de
L’exposition articulaire est alors facile en réséquant les tendons de Beltran qui, en complément d’une visserie à compression spécifique,
la coiffe et la capsule du pourtour de l’épiphyse humérale jusqu’à la réalise un enchevillement en étai inférieur par greffon autogène de
glène. Le tendon de la portion du biceps est ténodésé dans sa fibula de 10 cm qui solidifie le montage. Un tunnel osseux est foré à
gouttière avant de pratiquer l’exérèse de sa portion articulaire. La la tarière de Cloward de petit diamètre dans la tête humérale en
glène est complètement exposée en luxant l’humérus à l’aide d’un direction du tubercule glénoïdien inférieur. Le greffon est taillé en
davier. Le bourrelet glénoïdien est excisé. pointe comme un crayon. Il est alors enchevillé à frottement dur et
prudent à l’aide d’un maillet.
L’avivement des surfaces osseuses peut se faire aisément à la scie
oscillante utilisée tangentiellement sur la tête humérale et au ciseau Pour Richards, cet apport n’est pas nécessaire, mais il utilise
frappé courbe de type Cauchoix sur la glène. La voûte sous- largement un appui sous-acromial [42].
acromiale est également avivée comme point de fusion La greffe est nécessaire chez l’enfant chez qui l’épiphyse humérale
supplémentaire. est en partie cartilagineuse [28, 30, 54].
En fait, l’utilisation de greffe iliaque en complément de l’arthrodèse
Un premier essai de réglage de l’arthrodèse permet d’apprécier la
est surtout utile dans les reprises d’échec d’arthroplastie, d’infection,
zone du sommet du tubercule majeur qui est recouvert par la
ou de reconstruction après reconstruction tumorale [4, 9, 11, 45, 51, 53]
plaque. Une prétranchée taillée au ciseau facilite l’effondrement
localisé de la corticale pour une meilleure application de la plaque.
On utilise habituellement une plaque de type Maconor 2 série III de
Résection du quart externe
12 à 14 trous. Le modelage de la plaque est un moment important de la clavicule
de l’arthrodèse. Une fois bien réglé, il permet de retrouver, de façon
Proposée initialement par Milgram en vue d’augmenter la mobilité
quasi automatique, le réglage de l’arthrodèse au moment difficile
de l’articulation scapulothoracique, elle possède ses partisans.
du vissage. L’angle global d’inclinaison est en moyenne de 100°. La
Certains l’intègrent dans le foyer [30, 44] et d’autres pensent pouvoir
plaque est modelée pour épouser la convexité de la tête à partir du
améliorer l’élévation d’une quinzaine de degrés [38, 45] ou prévenir les
col glénoïdien jusqu’à la métaphyse humérale. Bien entendu, si l’on douleurs acromioclaviculaires de surcharges [55]. Hawkins et Neer ne
utilise la voûte sous-acromiale comme deuxième point de fusion, il retrouvent pas d’amélioration [21] et ce n’est que dans les situations
faut tenir compte de la subluxation supérieure de la tête. La tranchée de dégénérescence arthrosique douloureuse que ce geste peut être
dans la tubérosité permet à la plaque de s’effacer au contact de proposé secondairement.
l’acromion. La plaque est ensuite chantournée à plusieurs étages
pour lui donner une inclinaison antérieure de 20 à 30°, réglant ainsi
le secteur de flexion. Enfin, elle est chantournée dans le plan axial Rééducation
afin de s’appliquer sans contrainte, aussi bien au fond de la fosse Le patient doit s’adapter à son nouveau handicap pour en obtenir
sus-épineuse que sur la face latérale de l’humérus. tout le bénéfice. L’acquisition des techniques de compensation des
Elle est ensuite fixée par un davier de Verbruge à la diaphyse gestes quotidiens est progressive. Le rendement articulaire
humérale et le bras est mis en position de réglage par l’aide. Le s’améliore avec le temps. Le surentraînement articulaire et
vissage de 4,5 mm est utilisé en commençant par la diaphyse. musculaire renforce ces résultats.
11
"
A1 "
A2 "
A3
15 Synthèse par plaque enfouie dans la fosse supraépi-

neuse.
A. Voie d’abord (A1), ouverture du deltoïde et exposi-
tion articulaire (A2), excision des différents tendons de
la coiffe (A3).
B. Préparation articulaire : excision du cartilage de la
tête à la scie oscillante (B1) ; recoupe a minima de la
glène (B2).
C. Modelage de la plaque en forme de « L », d’angle glo-
bal de 100°, moulant la tête humérale et comprenant une
orientation antérieure par chantournement de la partie
distale et proximale.
D. Synthèse de la plaque enfouie dans la fosse sus-
épineuse, encastrée dans la tête sous l’acromion s’effa-
çant au point complémentaire de fusion.
"
B1 "
B2
*
C
*
D
Au stade de début, un travail de mise en route associant la scapula est alors entrepris pour apprendre à décomposer les
massothérapie décontractante et hygiène de la statique rachidienne différents mouvements d’élévation-abaissement, d’abduction-
est entrepris. L’articulation scapulothoracique est mobilisée en adduction, de mouvements de sonnette. Ce travail demande une
soutenant le membre. Tout un travail analytique de mobilisation de coopération suivie du patient qui doit apprendre à se reprogrammer.
12
Lors de la phase suivante, le patient commence à automatiser

l’enchaînement et la coordination posturocinétique des mouvements.
Un travail de renforcement musculaire permet de dépasser le stade
de fatigabilité et de mieux tenir le membre dans l’espace.
Délais de consolidation
La consolidation est obtenue en moyenne au bout de 2 à 4 mois
[7, 11, 23, 42, 53]
. Il existe un retard radiologique et la présence de travées
osseuses continues pontant le foyer d’arthrodèse est longue à obser-
ver et ne semble apparaître qu’entre 4 et 6 mois selon les séries [15, 41].
Acquisition des résultats fonctionnels

L’appréciation des résultats fonctionnels demande au moins 6 mois,
parfois 1 an, et le résultat s’améliore avec le temps. Il existe deux *
A *
B *
C
raisons à cela. La première concerne l’intégration « corporelle » de
cette nouvelle articulation et dépend de la motivation des patients 16 Résultat de l’arthro-
dèse de l’épaule (séquelles
et de leur âge. La deuxième est liée au renforcement des muscles
d’une paralysie du nerf
moteurs de cette nouvelle situation anatomique, souvent affaiblis axillaire et du nerf supra-
par l’inutilisation préopératoire et l’immobilisation postopératoire. scapulaire associée à une
La mobilité active scapulothoracique globale peut être chiffrée par large rupture de la coiffe des
la sommation des amplitudes retrouvées dans les trois axes et qui rotateurs).
est en moyenne de 160 à 180°, ou par la surface d’ellipse dessinée A. Main-bouche.
B. Main dans la poche.
par la main (cf supra).
C. Main à la fesse.
Dans les séquelles du plexus brachial, on peut obtenir une abduction D. Abduction.
active d’environ 70° [42] et une rotation interne de 50°, mais on bloque E. Antépulsion.
la rotation externe au-delà du plan perpendiculaire au corps [7]
(fig 16). Les résultats semblent meilleurs en dehors des épaules
paralytiques [15, 41, 42] . Dans la polyarthrite, Riauno et Rybka
rapportent des résultats satisfaisants avec une moyenne de 60° de
flexion [40, 47]. On a la nette impression que le handicap créé dépend
de la réintégration sociale demandée et globalement les patients
atteints de paralysie du plexus brachial ou de polyarthrite semblent
plus satisfaits. Il est certain que les résultats sont surtout entachés
*
D
par la présence de douleurs résiduelles.
Complications
PSEUDARTHRODÈSE
Son importance diminue en raison de la meilleure qualité et
l’attention portée à l’ostéosynthèse. Elle est estimée entre 4 et 12 %
[7, 8, 11, 15, 40, 42, 44, 51]
. Elle peut être reprise par greffe d’os iliaque
autologue après en avoir recherché l’étiologie : excès d’abduction,
manque de compression ou synthèse trop légère, complication
septique.
Les pseudarthrodèses serrées sont bien tolérées dans l’ensemble
[2, 3, 8, 33, 47, 52]
et ne font pas forcément l’objet d’une reprise chirurgicale
[8, 15, 23, 51, 52]
.
[7, 11, 19, 23, 34, 42, 45, 47]

FRACTURES DE L’HUMÉRUS
*
E
L’incidence peut être estimée entre 10 et 15 % dont 50 % des cas se
rencontreraient dans les étiologies de paralysie plexique. Elles se
localisent au col chirurgical de l’humérus ou à l’extrémité de la rapportent des douleurs modérées ou sévères dans 25 % des cas,
plaque vissée [7, 11], voire simplement sur les trous de fiches d’un Vastamaki dans 30 % des cas [52], Richards dans 25 % des cas [41].
fixateur externe enlevé. La cause en est souvent un traumatisme sur Ce sont ces douleurs résiduelles qui entachent le résultat global des
une articulation bloquée et sur un os ostéoporotique. Sil ne s’agit arthrodèses d’épaule. Elles ne sont pas forcément liées à l’effort et à
que d’une fracture de fatigue ou d’une fracture non déplacée, le un défaut de consolidation. Beaucoup de patients trouvent difficile
traitement est orthopédique. Mais le problème qui se pose en fait est de dormir sur cette épaule.
la perte du réglage de l’arthrodèse. L’immobilisation coude au corps Richards [42] constate que la plupart des arthrodèses rentrant dans ce
risque de modifier en particulier la rotation interne. Si tel est le cas, cadre ont pour étiologie une atteinte neurologique. Sjöström signale
il est préférable d’ostéosynthéser la fracture par une plaque [7, 11, 24, 45]. un cas dont les douleurs étaient en rapport avec un étirement
microtraumatique du nerf suprascapulaire lorsque le bras pend le
DOULEURS long du corps [50]. Cependant, la surcharge de contraintes sur la
Cette intervention n’est pas indemne de résultats douloureux, et ceci musculature thoracoscapulaire est au début la première en cause.
malgré une fusion radiologique évidente. Cofield et Briggs [11] D’ailleurs, les douleurs diminuent lorsque la fonction s’améliore [42].
13
En second lieu, c’est la mauvaise position de l’arthrodèse qu’il faut ATTEINTES DÉGÉNÉRATIVES,
rechercher car elle entraîne des ténopathies d’insertion des muscles ÉCHECS D’ARTHROPLASTIE
scapulaires qui finissent par retentir sur la statique rachidienne par L’arthrodèse peut être un procédé de sauvetage, en fonction de l’âge,
le biais d’attitudes vicieuses. vivant en matière d’arthrose ou de larges ruptures de coiffe, des
L’excès de réglage de l’abduction ou de la flexion ont pu faire l’objet contre-indications de la chirurgie prothétique ou de la réparation de
d’ostéotomies correctrices d’adduction sous-épiphysaire [13, 19, 46]. la coiffe [11, 42, 45, 51, 52, 55].
Enfin, signalons la gêne occasionnée par la proéminence des plaques La reprise d’arthroplastie de l’épaule est une situation à laquelle on
sous la peau, conduisant souvent à leur ablation. Ce problème devient de plus en plus confronté avec la mise en place croissante
semble être diminué avec les plaques moins encombrantes à cotyle, de prothèses, sur des épaules dont la coiffe est de plus ou moins
où dans l’expérience de Richards, les douleurs sont passées de une bonne qualité. Les problèmes techniques rejoignent finalement ceux
fois sur deux à une fois sur huit [41, 42]. des pertes de substance osseuse ou des destructions sévères. Le
descellement des pièces prothétiques, notamment sur la glène, pose
des problèmes d’ancrage et de greffes complémentaires ; le
granulome doit être excisé dans sa totalité. En revanche, dans cette
Indications indication, il ne faut pas chercher à respecter la longueur
huméroscapulaire ; mieux vaut télescoper la base métaphysaire
L’arthrodèse scapulohumérale est un geste radical que certains ne humérale contre le reste de glène pour l’y encastrer. Des greffes
considèrent que comme l’intervention de derniers recours. Il faut complémentaires sont adjointes à la demande.
savoir cependant qu’une fois bien réglée et intégrée par le patient
au terme de plusieurs mois d’adaptation à ce nouveau statut DESTRUCTIONS SÉVÈRES ET AUTRES ÉTIOLOGIES
articulaire, l’arthrodèse permet de retrouver une stabilité indolore
avec des résultats fonctionnels acceptables. ¶ Séquelles post-traumatiques
SÉQUELLES D’INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES

Les fractures complexes, articulaires, traumatismes balistiques, ayant
consolidé avec plus ou moins de bonheur, sont parfois le siège de
Après le temps historique de la tuberculose [8, 30], on rencontre ce cals vicieux, de perte de substance osseuse et/ou articulaire qui ne
problème dans les infections chroniques post-traumatiques, par permettent plus une reprise chirurgicale par une prothèse.
ouverture d’emblée, suppuration sur ostéosynthèse ou après L’arthrodèse trouve également des indications dans les luxations
prothèse d’épaule. C’est l’ancienneté des troubles et la résistance des invétérées douloureuses de l’épaule où la chirurgie conservatrice
germes qui orientent vers cette solution thérapeutique. Là comme devient périlleuse.
ailleurs, la résistance des germes rencontrés rend nécessaires les
prélèvements multiples encadrant le geste opératoire [10, 11, 23]. Dans L’arthrodèse, dans ces grandes reconstructions pour perte de
cette indication, il est particulièrement recommandé de préférer une substance osseuse, doit réaliser un montage avec un cintre supérieur.
synthèse interne maintenue par un fixateur externe [11, 15, 17, 23]. La En l’absence d’infection et en présence d’une bonne couverture
stratégie thérapeutique peut se dérouler prudemment en deux musculo-fascio-cutanée, la plaque permet un pontage supérieur et
temps : après une première phase de toilettage et d’assèchement [55], des greffons sont ajoutés. Si l’ensemble du montage paraît
une antibiothérapie adaptée aux prélèvements réalisés est insuffisant, un pontage inférieur selon la technique de Judet [25] est
maintenue. La fusion n’est envisagée que secondairement au bout alors un atout supplémentaire pour lutter contre les forces de
de 6 à 8 semaines sur les critères habituels, cliniques, biologiques et cisaillement.
radiologiques. En fonction de la perte osseuse, une simple coaptation de la
métaphyse contre la glène, montée par plaque, règle le problème de
SÉQUELLES DE L’ÉPAULE PARALYTIQUE la perte de substance.
Les indications autrefois fréquentes dans la poliomyélite [30, 48] font
actuellement place aux atteintes traumatiques du plexus brachial ou ¶ Atteinte rhumatoïde
à certaines associations lésionnelles nerveuses tronculaires [5, 7, 41, 44]. L’arthrodèse est une technique nettement au second plan [11, 27, 55] et
Elles s’intègrent en fonction des lésions, des possibilités de chirurgie les publications dans cette indication sont rares [40, 47] . Cette
nerveuse et de ses résultats, dans une stratégie de réanimation de expérience isolée n’a pas été suivie et la prise en charge chirurgicale
l’épaule à côté de celle du coude et de la main. est maintenant différente. Elle ne vit que des échecs des contre-
indications des arthroplasties (large rupture de coiffe, destruction
Elle survient en dernier dans le programme de réhabilitation et de
osseuse importante).
transferts du membre supérieur. Les interventions distales sont plus
aisées à réaliser. Ceci permet également d’évaluer le degré de
stabilité de l’épaule une fois la réanimation du coude faite et ¶ Chirurgie d’exérèse tumorale
d’établir la disponibilité des muscles moteurs restants. L’humérus proximal est le deuxième site de survenue de lésions
Elle intervient lorsqu’il n’existe pas d’autre moyen de stabiliser la primitives sur les os longs. On rencontre surtout des sarcomes
subluxation inférieure douloureuse de la glénohumérale sur une primitifs de l’os (ostéochondrosarcomes, ostéosarcomes, sarcome
épaule paralytique ballante. Elle nécessite la présence du trapezius d’Ewing) et des tumeurs bénignes extensives à cellules géantes
et surtout du serratus antérieur à au moins M4. Ce dernier fait [4, 9, 29, 37]
. Malawer [29] a proposé une classification chirurgicale
défaut dans les avulsions de C5-C6 où il est présent par le biais de d’exérèse tumorale au niveau de l’épaule (tableau I). Elle a pour
récupération et/ou d’innervation étagée à partir de C4. La paralysie intérêt de s’appuyer sur les concepts de la chirurgie oncologique en
du trapezius est rare dans la paralysie plexique et ne semble pas
contre-indiquer totalement l’arthrodèse. L’utilisation du nerf spinal Tableau I. – Classification de Malawer.
accessoire dans la neurotisation du plexus préserve l’innervation de
faisceau supérieur. Type I Résection intra-articulaire de l’extrémité proximale de l’humérus
Type II Scapulectomie partielle extra-articulaire
La deuxième condition est la présence d’une flexion active du coude. Type III Scapulectomie totale intra-articulaire
Sinon, les patients perdent toute possibilité de flexion passive du Type IV Résection extra-articulaire totale de la scapula et de la tête humérale
coude par l’élan obtenu en balançant l’épaule [7, 49]. La force de Type V Résection extra-articulaire de l’humérus et de la glène
l’épaule est supérieure chez les patients présentant une main Type VI Résection extra-articulaire de l’humérus et de l’omoplate (résection
inter-scapulo-thoracique de Tikkor-Linberg)
fonctionnelle. En l’absence d’une main fonctionnelle, l’arthrodèse
permet d’utiliser la main et l’avant-bras comme un « porte- Ainsi, les résections de types IA-IIIA correspondent à des résections intracompartimentales, alors que les résections
manteau ». Le problème de la douleur n’est pas entièrement réglé et de types IB-IIIB et IV-VI sont extracompartimentales.
L’humérus est mal compartimenté à sa partie proximale. L’atteinte de la coulisse bicipitale favorise l’extension
la douleur résiduelle est parallèle à la gravité de l’atteinte plexique. intra-articulaire, ainsi qu’une rupture de la coiffe vers le deltoïde.
14
précisant le geste de résection, son aspect intracompartimental

(lettre A) ou non (lettre B) en fonction de la conservation des muscles 17 Arthrodèse de recons-
truction après exérèse
de l’abduction (deltoïde). Cette chirurgie conservatrice et de tumorale de type VB de
reconstruction permet d’obtenir des résultats bien plus satisfaisants Malawer à l’aide d’un gref-
que la simple désarticulation et a pour but de préserver et de fon de crête iliaque et un pé-
réhabiliter la fonction distale du membre lorsque celle-ci est possible. roné vascularisé.
Il s’agit indéniablement d’un progrès pour le malade et aucune
orthèse externe n’a été nécessaire dans la série de Malawer [29].
Les procédures de type V sont essentiellement rencontrées dans les
sarcomes de haut grade de stade IIB, ainsi que pour les résections
de type IB [29].
Lorsque la cavité glénoïde est conservée ainsi que l’appareil
abducteur, la reconstruction humérale fait appel à des prothèses
massives posant des problèmes d’instabilité, d’insertion musculaire
et tendineuse, de faillite de l’ancrage distal. La conservation de la
fonction du coude est ici essentielle ; la fonction globale du membre
est meilleure, même si la cotation fonctionnelle de l’épaule est
inchangée [12].
La reconstruction par allogreffe massive apporte également son
cortège de complications à type de fracture, de pseudarthrose,
d’arthrose et d’infection, soit 57 % de complications dans la série de
Gebhardt et al [18]. Les résultats comportent une mobilité en flexion
d’environ 45° mais des rotations relativement bien conservées,
l’essentiel de la mobilité se faisant malgré tout dans la
scapulothoracique. La coiffe reste étanche, mais elle est rarement
fonctionnelle. Le délai de consolidation est de 6 mois à 1 an. Le Deuxième temps : reconstruction
cartilage peut donner lieu à une arthrose, mais se maintient dans les Celle-ci dépend de la résection de l’articulation et surtout de l’ex-
premières années et peut faire l’objet de la mise en place, cision ou non du deltoïde et des muscles de la coiffe des rotateurs.
secondairement, d’une prothèse. Les indications de ces allogreffes
L’arthrodèse s’adresse aux résections de type IB et de type VB dont la
massives sont en perte de vitesse.
résection de part et d’autre de l’article n’est pas trop vaste. Cheng
L’arthrodèse est possible si la hauteur de résection humérale n’est reconstruit la perte de substance à l’aide de greffon iliaque [9]. Blewitt et
pas trop importante. Pooley [4] rapportent une expérience limitée sur la reconstruction par
greffe de péroné utilisant à cet effet deux diaphyses fibulaires vissées en
Premier temps d’exérèse tumorale parallèle au segment distal et au segment proximal. À ce dernier niveau,
L’exérèse large de la tumeur se fait en bloc à travers des tissus sains un greffon iliaque a permis de reconstruire la portion réséquée de
dont les marges de résection sont contrôlées en anatomopathologie. scapula jusqu’au col. Ce type de greffe comporte l’inconvénient d’une
immobilisation prolongée jusqu’à l’obtention de la consolidation, des
La voie d’abord est le plus souvent deltopectorale, en excisant le difficultés de consolidation s’il existe un programme de chimiothérapie,
trajet de la biopsie sur les fibres antérieures du deltoïde, mais, en et n’est pas à l’abri de fractures de fatigue. Les auteurs ne sont pas
cas d’atteinte des parties molles et du deltoïde à sa face profonde partisans de greffes vascularisées car cela rallonge le temps opératoire et
avec paralysie du nerf axillaire, on peut préférer la voie de Martini peut compromettre la qualité de l’exérèse dans l’esprit de conserver des
en laissant les fibres les plus profondes sur la tumeur. vaisseaux adéquats. Kyogoku [26] renforce son arthrodèse de greffons
Si une arthrectomie est envisagée, les muscles de la coiffe sont alors iliaques et d’un péroné vascularisé, ce qui augmente la consolidation
sectionnés en arrière du rebord glénoïdien. Le col est coupé d’avant vers primaire du greffon vascularisé (fig 17), sans échapper néanmoins au
l’arrière sans ouvrir la capsule, bien entendu. La résection problème des fractures de stress sur la jonction proximale [26]. Ses
glénohumérale en bloc (type V) emporte le bloc métaphysoarticulaire résultats fonctionnels sur la mobilité sont comparables à ceux
après section périphérique de tous les muscles de l’épaule. obtenus avec une prothèse.
Références ➤
15
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16
44-289
Prothèse totale d’épaule

P Mansat
M Mansat
Résumé. – Bien que la première publication d’une arthroplastie prothétique de l’épaule remonte à plus de
100 ans, c’est au début des années 1950 que le docteur CS Neer II a initié l’ère moderne de la prothèse
d’épaule. Avec l’addition d’un composant glénoïdien au début des années 1970, l’arthroplastie d’épaule est
devenue l’intervention de chirurgie orthopédique ayant la plus importante progression.
La technique est difficile et nécessite un chirurgien de l’épaule compétent, capable de résoudre les nombreuses
variables et problèmes peropératoires. Le respect des détails est essentiel pour le succès de l’intervention et
des précisions sont données pour éviter les pièges et les complications.
L’arthroplastie de l’épaule, plus que toute autre arthroplastie, exige la préservation ou la reconstruction des
parties molles et l’accent est mis sur le concept de « rééquilibration » des parties molles.
La longévité et la qualité des résultats dépendent non seulement du type d’implant, mais également de la
technique chirurgicale, de la réparation des parties molles et d’un programme de rééducation postopératoire
adapté.
Mots-clés : épaule, arthroplastie, prothèse totale d’épaule, omarthrose, polyarthrite rhumatoïde.
Introduction La première prothèse Neer I a été réalisée en 1951 [48] en chrome-

cobalt et présentée à l’Académie de médecine de New York, en
énonçant un cahier des charges précis pour l’implant :
L’épaule a été la première articulation humaine à être remplacée par
une prothèse métallique en 1892, à l’hôpital Saint Louis de Paris, – matériau inerte, solide et ayant un module d’élasticité proche de
par le docteur Jules Pean [55] pour une ostéoarthrite tuberculeuse. Il celui du tissu osseux ;
s’agissait d’une prothèse contrainte : le composant huméral avait été – dessin proche de l’anatomie normale ;
réalisé à partir d’un tube de platinium et la tête humérale avec une
– stabilité primaire par une bonne adaptation métaphyso-
balle de caoutchouc rigidifiée. Des orifices réalisés dans la pièce
diaphysaire.
humérale permettaient de réinsérer les muscles avec des crins de
cheval. La prothèse semble avoir fonctionné pendant 2 ans, puis a Quelques modifications ont par la suite été apportées pour une
dû être enlevée en raison de problèmes septiques et d’une fistule meilleure adaptabilité et cette prothèse a été utilisée jusqu’en 1973
avec un nombre minime de révisions.
chronique.
Pendant ce temps, de nouvelles prothèses ont été créées en Europe
Après une longue période silencieuse en matière d’arthroplastie et aux États-Unis pour essayer de résoudre le problème lié à un
prothétique pendant laquelle la résection-arthroplastie était déficit de la coiffe des rotateurs par l’utilisation d’un implant
l’opération de choix, ce n’est qu’au début des années 1950 que sont contraint. Le nombre élevé d’échecs et de descellements a abouti à
apparues des prothèses humérales en acrylique dont les premiers l’abandon pratiquement général de ces implants.
résultats ont été rapportés par R Judet en 1952 dans les luxations-
L’apparition du ciment acrylique comme moyen de fixation a
fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus [34, 59].
favorisé la mise au point d’un implant glénoïdien en polyéthylène
En fait, l’ère moderne du remplacement prothétique de l’épaule est utilisé et rapporté pour la première fois par Neer en 1974, avec un
née avec les premiers travaux de recherche de Charles S Neer II. rayon de courbure égal à celui de la tête humérale [49]. Cette prothèse
Son intérêt pour le remplacement de la surface articulaire de constitue le modèle type des prothèses de première génération.
l’humérus a débuté en 1944 à la suite d’une étude sur le devenir des De nombreux nouveaux implants ont été créés ces dernières années :
fractures complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus traitées prothèses bipolaires, de resurfaçage, et plus récemment, des
par résection simple. Les résultats étaient très décevants, d’où l’idée systèmes modulaires de seconde génération [28], ou des prothèses
de remplacer la tête humérale de manière à restaurer une anatomie multimodulaires adaptables de troisième génération [9].
normale et à réinsérer les tubérosités et la coiffe des rotateurs. La prothèse de Neer, élaborée il y a bientôt 50 ans, reste toujours la
référence et la qualité des résultats obtenus après ce type
d’intervention est beaucoup plus liée au type de pathologie, à la
Pierre Mansat : Praticien hospitalier universitaire. compétence du chirurgien, à la qualité du programme de
Michel Mansat : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Toulouse, hôpital de Purpan, 31059 Toulouse
rééducation, qu’aux détails mineurs apportés dans le dessin de
cedex, France. nouveaux implants [50].
Toute référence à cet article doit porter la mention : Mansat P et Mansat M. Prothèse totale d’épaule. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales -
44-289 Prothèse totale d’épaule Techniques chirurgicales
Seuls des résultats à long terme, évalués de manière scientifique et élément primordial pour l’attitude chirurgicale vis-à-vis du
rigoureuse, nous fournissent des éléments sur la durabilité et subscapulaire, et éventuellement l’évaluation de la force musculaire.
l’intérêt réel de tels implants. Le bilan « préprothèse » comprend habituellement des radiographies
Dans cet article consacré aux prothèses totales d’épaule, nous standards et une tomodensitométrie associée à des reconstructions
n’envisageons que la technique chirurgicale concernant les prothèses multiplanaires et tridimensionnelles. Dans certains cas, l’imagerie
non contraintes, sans rentrer dans les détails des différents implants par résonance magnétique (IRM) peut apporter des renseignements
et à l’exclusion des autres types de prothèses semi-contraintes ou utiles pour étudier la coiffe des rotateurs ou dans le cadre d’une
contraintes. Le traitement des fractures récentes complexes de ostéonécrose. Ce bilan radiographique permet également d’apprécier
l’extrémité supérieure de l’humérus par prothèse humérale n’est pas la fragilité osseuse en évaluant le degré d’ostéoporose [41].
non plus envisagé.
¶ Bilan radiographique standard
Dans tous les cas, des radiographies de l’épaule de face en double
Bilan préopératoire obliquité sont réalisées successivement en rotation neutre, interne et
externe. Un profil axillaire est généralement demandé, sauf dans les
cas où l’abduction est très limitée, où il peut être remplacé par un
SÉLECTION DES PATIENTS
profil de Bloom et Obata.
La prothèse d’épaule est indiquée dans les cas où la destruction des Les clichés de face permettent d’apprécier le degré de pincement de
surfaces articulaires aboutit à des phénomènes douloureux l’interligne articulaire, la position des tubérosités par rapport à la
chroniques et à une perte progressive de la mobilité et de la fonction. tête humérale et la hauteur de l’espace sous-acromial. Le profil
Les causes les plus fréquentes sont l’arthrose « primitive » ou axillaire précise le type d’usure de la glène, son caractère symétrique
omarthrose, l’arthrite rhumatoïde, l’ostéonécrose avasculaire de la ou asymétrique associé parfois à une subluxation postérieure de la
tête humérale, les arthroses post-traumatiques (fractures et tête humérale.
luxations) et les arthropathies avec rupture de la coiffe des rotateurs. Des clichés de l’épaule controlatérale « saine » sont parfois réalisés
Les contre-indications sont relativement rares : une infection si l’épaule pathologique est très détruite afin d’avoir une idée de
« active », les lésions paralytiques avec perte de fonction du deltoïde l’anatomie normale.
et les arthropathies neurogènes. L’âge (jeune) et l’activité (travail de
force) représentent des contre-indications relatives. ¶ Tomodensitométrie
Le patient doit être informé des résultats espérés et de possibles Cet examen doit être systématique. Les acquisitions sont obtenues
complications : infection, lésion neurovasculaire, instabilité, rupture sur un sujet en décubitus dorsal, bras le long du corps en rotation
de la coiffe des rotateurs, mais aussi d’un résultat fonctionnellement neutre. La tomodensitométrie permet une étude très précise des
non satisfaisant avec des douleurs persistantes, un manque de déformations osseuses, du capital osseux et des rapports articulaires.
mobilité nécessitant parfois une révision. Il doit par ailleurs être Il fournit aussi une analyse des parties molles et notamment de la
conscient de la nécessité d’un long programme de rééducation qui coiffe des rotateurs, en appréciant le degré de dégénérescence
doit être poursuivi pendant de nombreux mois, pour lequel une graisseuse. Cette dégénérescence se traduit par une diminution de
motivation et un investissement personnels sont indispensables. volume du muscle et la présence de clartés linéaires parallèles au
Le remplacement prothétique de l’articulation de l’épaule est grand axe du muscle. D’après la classification de Goutallier et
actuellement la solution thérapeutique qui donne les résultats les Bernageau [30], la dégénérescence est classée du stade 0 (muscle sans
plus satisfaisants dans la plupart des indications. Cependant, dans infiltration graisseuse) au stade 4 (prédominance de la graisse par
certaines conditions, il est impossible de mettre en place ce type rapport aux fibres musculaires). Grâce à ses possibilités de mesures
d’implant. D’autres alternatives existent et sont représentées par le multiples et directes, il est aussi possible de réaliser une étude
débridement articulaire sous arthroscopie, l’interposition- biométrique évaluant la largeur de la glène, le degré de rétroversion
arthroplastie, l’ostéotomie périarticulaire et l’arthrodèse. Le de la glène, le diamètre de la tête humérale [26]. De plus, de nouvelles
débridement sous arthroscopie est d’indication limitée, réservé aux techniques permettent d’apprécier la structure interne de la glène,
atteintes débutantes de l’articulation glénohumérale, les meilleurs et notamment sa valeur mécanique [22]. Le degré de subluxation de
résultats étant obtenus chez les patients présentant une mobilité la tête humérale par rapport à la glène est également apprécié [5]. La
préopératoire quasi normale et une articulation glénohumérale superposition des coupes passant par la partie moyenne de la tête
centrée [33]. L’arthroplastie glénohumérale présentée par Burkhead [14] humérale et par le plan biépicondylien de l’extrémité inférieure de
reste une technique de sauvetage, utilisée dans le cas de reprise l’humérus permet de calculer le degré de rétroversion de la tête.
lorsque le capital osseux glénoïdien ne permet pas la mise en place
d’un implant, ou du fait de la présence d’une rupture massive de la ¶ Arthroscanner
coiffe des rotateurs pouvant compromettre la survie d’un implant
Cet examen doit être plus systématique. Il est prescrit dans le bilan
glénoïdien, mais l’expérience de cette technique reste limitée. Enfin,
préopératoire pour évaluer, en plus des éléments décrits ci-dessus,
si les indications d’arthrodèse de l’épaule sont de moins en moins
l’intégrité des tendons de la coiffe des rotateurs.
nombreuses depuis le développement de la prothèse totale d’épaule,
il persiste cependant quelques indications spécifiques comme ¶ IRM
l’arthrite septique, la paralysie du deltoïde après traumatisme du
plexus brachial, l’épaule multiopérée avec échec des différentes L’IRM n’est pas d’indication systématique, sauf dans certains cas
interventions, notamment échec d’arthroplastie, ou une rupture pour une évaluation plus précise des lésions de la coiffe et de la
massive de la coiffe des rotateurs [62]. trophicité musculaire. Si l’évaluation des parties molles est plus
performante qu’en arthroscanner, l’évaluation du capital osseux est
en revanche assez médiocre pour l’instant [78].
PLANIFICATION
Une connaissance précise des antécédents et de l’évolution des ¶ Imagerie 3D
symptômes, un examen clinique minutieux et des radiographies Elle est obtenue à partir des coupes tomodensitométriques. Cette
standards de qualité sont les éléments de base indispensables. technique apporte une vision très anatomique de l’articulation de
L’examen clinique doit apprécier l’importance de la l’épaule et permet de façon très simple une analyse des rapports
symptomatologie douloureuse et le degré du handicap fonctionnel, osseux particulièrement utile dans les fractures complexes de
l’existence d’une amyotrophie, le degré des amplitudes articulaires l’extrémité supérieure de l’humérus ou dans les séquelles
et notamment l’importance de l’enraidissement en rotation interne, post-traumatiques.
2
Techniques chirurgicales Prothèse totale d’épaule 44-289
1 Classification du type de glène dans l’omarthrose (d’après [5]).
Il est actuellement indispensable de connaître en préopératoire l’état

de la coiffe des rotateurs. Il faut donc demander dans la plupart des
cas, soit un arthroscanner, soit une IRM avant la mise en place d’une *
A *
B
prothèse d’épaule, le premier examen ayant notre préférence. Le
bilan d’aujourd’hui ne peut se limiter à des radiographies et à un 2 Formes radiographiques de l’épaule
examen tomodensitométrique simple. rhumatoïde selon Neer.
A. Forme « sèche » (dry).
B. Forme « humide » (wet).
C. Forme destructrice (resorptive).
PRINCIPALES INDICATIONS
Chaque cas est particulier et l’identification précise de la pathologie
en cause est importante non seulement pour le pronostic mais aussi
pour orienter l’approche chirurgicale.
¶ Arthrose « primitive »
Les patients sont relativement jeunes, actifs avec un capital osseux
de bonne qualité et une coiffe des rotateurs généralement intacte [42].
La glène est souvent remaniée, agrandie par des ostéophytes
marginaux, aplatie et parfois érodée de manière asymétrique à la
partie postérieure en raison d’une subluxation postérieure chronique
de la tête humérale. La tête humérale est aussi aplatie avec une
collerette ostéophytique particulièrement importante à la partie
inférieure et des corps étrangers libres intra-articulaires, parfois *
C
situés dans le récessus sous-coracoïdien ou axillaire.
Sur une série de 113 cas d’omarthroses centrées et primitives, Badet
et al [5] ont montré qu’il existait une augmentation de la rétroversion – la forme « humide » présente des lésions érosives de la tête
glénoïdienne par rapport à une population de référence, une humérale ; l’interligne articulaire est pincé mais la glène est
subluxation postérieure de la tête humérale dans 35 % des cas et préservée. La coiffe des rotateurs est souvent amincie, voire rompue ;
une trophicité musculaire conservée. L’usure de la glène était – la forme « destructrice » présente une ostéopénie généralisée avec
centrale dans 59 % des cas (type A) et excentrée vers l’arrière dans altération du capital osseux à la fois de la tête humérale et de la
32 % des cas (type B). L’usure centrale pouvait être modérée (A1), glène ; il existe une tendance à la médialisation de la tête humérale
ou aboutir à une protrusion de la tête humérale (A2) dans la glène. avec ascension sous la voûte acromiale. La coiffe des rotateurs est
En cas d’usure asymétrique, il existait un pincement articulaire souvent rompue.
postérieur limité (B1) ou une usure importante avec aspect
L’épaule rhumatoïde bénéficie généralement de deux types de
biconcave de la glène (B2) (fig 1).
traitement chirurgical. La synovectomie chirurgicale ou
¶ Polyarthrite rhumatoïde arthroscopique est indiquée dans les stades de début (Larsen 0, 1,
2), mais dès qu’un pincement articulaire apparaît, une arthroplastie
Dans les polyarthropathies, au contraire, les parties molles et l’os non contrainte partielle ou totale est proposée (Larsen 3, 4, 5) en
ostéoporotique sont fragiles. Bien qu’il existe différents modelés et raison de la rapidité d’évolution avec dégradation rapide du capital
types évolutifs, les defects osseux sont souvent extensifs. Une usure osseux et des tendons de la coiffe des rotateurs. Pour Kelly, plus que
marquée de la glène est souvent présente avec une érosion corticale le stade radiographique, c’est la forme clinique qui doit être
se prolongeant parfois à la partie supérieure vers le pied de déterminante dans la décision de la chirurgie prothétique. En effet,
l’apophyse coracoïde. La tête humérale est aussi d’aspect géodique il a montré que dans les formes humides, il existait un taux élevé de
avec une encoche métaphysaire interne. Les ruptures de la coiffe ruptures rapides de la coiffe des rotateurs, avant l’apparition des
existent dans environ un tiers des cas, mais les muscles sont souvent lésions osseuses. Dans ces formes particulières, l’indication d’une
amincis, non fonctionnels avec une migration supérieure de la tête arthroplastie peut être précoce, contrairement aux formes sèches [67].
humérale.
La classification radioclinique de Larsen est applicable à l’épaule [38]. ¶ Traumatismes anciens
Neer (1990) a décrit trois types d’épaules rhumatoïdes [50] (fig 2) :
Ils représentent un des problèmes les plus difficiles. L’épaule est
– la forme « sèche » présente des lésions d’omarthrose avec formation enraidie, souvent déjà opérée une ou plusieurs fois, avec
d’ostéophytes, sclérose sous-chondrale et conservation du capital d’importants tissus cicatriciels et des modifications des rapports
osseux. La coiffe des rotateurs est le plus souvent intacte et vasculonerveux rendant l’abord particulièrement délicat. L’existence
fonctionnelle ; d’un cal vicieux des tubérosités ou d’une pseudarthrose, de lésions
3
des parties molles, expliquent les difficultés de la reconstruction et

une planification préopératoire précise est indispensable de manière
à prendre une décision sur la nécessité ou pas d’une ostéotomie
tubérositaire. La nécrose post-traumatique de la tête humérale
s’associe souvent à des rétractions des parties molles antérieure et
postérieure, nécessitant une arthrolyse étendue [43].
¶ Ostéonécrose aseptique
En dehors des nécroses post-traumatiques de la tête humérale,
l’utilisation des corticoïdes et de nombreuses affections peuvent
provoquer une ostéonécrose de la tête humérale : alcoolisme, *
A
hyperuricémie, maladie de Gaucher, hyperlipidémie familiale.
L’utilisation d’une classification en différents stades [3, 23] est un
élément important de pronostic et du plan de traitement. Le stade 0
est un stade préclinique. Le stade 1 correspond à un stade
préradiographique. C’est au stade 2 que l’on peut mettre en évidence,
sur les clichés standards, une zone de condensation dans la partie
juxta-articulaire de la tête humérale. Au stade 3, il existe un
effondrement d’un segment de tête humérale avec fracture de l’os
sous-chondral. Enfin, au stade 4, l’aplatissement de la tête humérale
est quasi complet, avec des signes d’arthrose associée dans le stade 5.
Le forage de la tête humérale peut être une alternative thérapeutique
à l’arthroplastie dans les stades débutants, mais aucun travail ne
permet à l’heure actuelle de conclure sur l’efficacité réelle de ce
traitement. Dans les stades 4 avec un effondrement de la tête
humérale, une hémiarthroplastie est habituellement indiquée.
Quand la glène est détruite (stade 5), une prothèse totale avec
resurfaçage de la glène est alors conseillée.
¶ Arthropathies après rupture de la coiffe

*
B *
C
Elles s’accompagnent le plus souvent de ruptures massives et
anciennes de la coiffe. Le tissu musculaire est aminci, friable, difficile 3 Évolution d’une fracture à trois fragments de la tête humérale traitée initialement
à mobiliser et non fonctionnel, expliquant l’excentration de la tête de manière orthopédique chez une patiente de 57 ans.
humérale avec des érosions de l’acromion, de la coracoïde et de la A. Radiographie de face de la fracture initiale.
partie supérieure de la glène. Le recentrage de la tête humérale est B. Un an plus tard, la tête humérale s’est nécrosée.
C. Résultats postopératoire à 13 ans d’une prothèse totale d’épaule. La patiente a
impossible et la mise en place d’une glène est évitée. Si certains un résultat satisfaisant selon Neer, avec un score de Constant pondéré égal à
auteurs conseillent de mettre en place une tête surdimensionnée 70,5 %.
pour assurer la stabilité de l’implant [58] , il semble préférable
d’utiliser des têtes humérales de petites tailles, afin de retendre si
Devant une arthropathie par rupture de la coiffe des rotateurs, que
possible la coiffe des rotateurs, tout en conservant une certaine
ce soit dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde ou d’une
translation de l’implant [4]. D’autres alternatives peuvent alors être
omarthrose (rupture massive de la coiffe avec excentration
discutées, notamment des systèmes bipolaires [68, 74] ou inversés [7].
supérieure fixée de la tête humérale), ou en présence d’une perte
importante du stock osseux glénoïdien, l’hémiarthroplastie est
Indication du composant glénoïdien considérée comme la meilleure méthode de traitement pour
supprimer les douleurs [4, 6, 11, 24, 35, 51, 63, 70]. En cas de rupture de la
La décision de mettre en place un implant glénoïdien est prise en coiffe des rotateurs, il existe un risque potentiel d’apparition de
fonction de l’étiologie, de l’état de la glène et de l’état de la coiffe contraintes excentrées se projetant à la partie supérieure de l’implant
des rotateurs. glénoïdien, résultant de la subluxation supérieure de la tête
Il est généralement admis que le remplacement de l’extrémité humérale [ 4 , 6 , 5 7 ] . Dans ce cas, il existe un risque élevé de
proximale de l’humérus (hémiarthroplastie) est le traitement descellement de l’implant glénoïdien. Ce phénomène a été comparé
approprié chez les patients présentant une ostéonécrose évoluée de par Matsen [44] au mouvement du « cheval à bascule », avec une tête
la tête humérale, une fracture récente à trois ou quatre fragments ou humérale qui va faire progressivement basculer l’implant glénoïdien
une fracture-luxation de l’épaule. Dans ces cas, la glène est en de la surface osseuse. Dans le cadre d’arthropathie par rupture de la
général intacte et donc un resurfaçage n’est pas indiqué [28, 29, 49, 50, 53]. coiffe des rotateurs, la disparition de la douleur et la récupération
Dans le cas d’un cal vicieux de l’extrémité proximale de l’humérus, de la fonction dépendent de la présence d’une arche coracoacromiale
avec ou sans nécrose, le rôle du resurfaçage de la glène reste flou. intacte qui peut agir comme un point d’appui pour la rotation de la
Dans la plupart de ces cas, la glène peut présenter des lésions tête humérale.
dégénératives en raison de la modification de la répartition des Dans la polyarthrite rhumatoïde, l’utilisation d’une prothèse
charges. La préoccupation, dans ce cas, provient des tubérosités ; en humérale plutôt qu’une prothèse totale reste un sujet de controverse.
effet, on peut penser qu’en présence d’une déformation des Kelly souligne l’apparition avec les prothèses humérales d’une
tubérosités humérales, il va exister une modification des forces érosion de la glène, notamment dans les formes humides. Il
engendrées par les tendons de la coiffe des rotateurs sur conseille, dans ces cas, de ne pas utiliser de prothèses humérales
l’articulation, qui soumettrait l’implant glénoïdien à des contraintes même s’il existe des lésions de la coiffe et de préférer une prothèse
anormales pendant la mobilisation de l’épaule. On retrouverait des totale. Par ailleurs, avec les prothèses totales, il existe un taux de
conditions similaires à celles rencontrées en cas de rupture de la descellements important des implants glénoïdiens variant de 27 à
coiffe des rotateurs. Malheureusement, la littérature ne répond pas 40 % en fonction des séries, corrélé à l’ascension progressive de
vraiment à cette question et il semble que chaque chirurgien pose l’humérus par coiffe non fonctionnelle et à un capital osseux
son indication en fonction d’une expérience empirique basée sur des déficient [63, 64, 67]. Si les résultats initiaux sont souvent satisfaisants, il
cas cliniques personnels [53] (fig 3). semble que l’on ne puisse échapper à l’apparition de complications
4
*
A *
B 5 Résultats à 7 ans d’une prothèse totale d’épaule modulaire mise en place pour une
forme « sèche » de polyarthrite rhumatoïde. Le résultat est satisfaisant avec une épaule
indolore, une élévation antérieure de 120°, une rotation externe de 30° et une rotation
interne évaluée à T7. Le score de Constant est égal à 62 points.
*
A *
B
6 Radiographie préopératoire (A) et to-

*
C *
D modensitométrie (B) d’une épaule atteinte
d’omarthrose centrée primitive. Résultat
4 Résultats à 10 ans d’une prothèse humérale mise en place dans le cadre d’une radiographique postopératoire (C) illus-
forme « humide » de polyarthrite rhumatoïde. Noter la médialisation progressive de la trant le résultat excellent obtenu à 11 ans
tête humérale avec érosion de la glène. d’une prothèse totale d’épaule monobloc
A. Préopératoire. (épaule indolore, avec une élévation anté-
B. Postopératoire. rieure atteignant 150°, une rotation ex-
C. À 6 ans de recul. terne 30° et une rotation interne attei-
D. À 10 ans de recul. gnant L1).
avec le temps : usure de la glène avec une prothèse humérale et *

C
descellement de l’implant glénoïdien avec une prothèse totale (fig 4).
Cependant, quel que soit le type de complications, elles sont souvent obtenus avec les hémiarthroplasties et avec l’usure préopératoire de
bien tolérées, du moins au début, et le taux de révisions chirurgicales la glène, centrée ou excentrée. Ils ont observé que seulement 74 %
reste faible (fig 5). des patients avec une hémiarthroplastie présentaient un bon ou
Enfin, dans l’omarthrose, l’utilisation d’une hémiarthroplastie versus excellent résultat, comparés aux 86 % des patients porteurs d’une
une prothèse totale d’épaule reste également un sujet de controverse. prothèse totale d’épaule [58]. Lorsque les patients présentaient une
La plupart des chirurgiens s’accordent à dire que la prothèse totale usure postérieure excentrée de la glène, par comparaison avec une
d’épaule est la solution thérapeutique de choix dans cette étiologie, usure centrée, le résultat fonctionnel et la disparition de la douleur
chez les patients de plus de 60 ans [1, 6, 8, 11, 13, 19, 21, 28]. Le problème étaient moins favorables (fig 6, 7).
décisionnel concerne les patients de moins de 60 ans, présentant une
omarthrose secondaire à un traumatisme antérieur, une intervention
chirurgicale, ou à un processus dégénératif. La longévité de la
fixation de l’implant glénoïdien cimenté reste le problème le plus
VOIE D’ABORD ANTÉRIEURE DELTOPECTORALE
préoccupant et c’est pour cette raison que l’hémiarthroplastie est
parfois préférée. Les résultats de la littérature ont démontré que les La technique opératoire « standard » doit être modifiée et adaptée
patients n’ayant pas bénéficié du remplacement de la glène avaient en fonction de la pathologie rencontrée, les gestes sur les parties
des résultats moins favorables sur la disparition des douleurs et la molles étant aussi, voire même plus importants que les nuances
restitution d’une fonction satisfaisante, que les patients ayant mineures dans le dessin des implants non contraints. Elle est
bénéficié de la mise en place d’une prothèse totale d’épaule [21, 27]. considérée en fonction des différents types d’ancillaires disponibles
Neer a démontré que les patients traités de cette façon mettaient pour chacune des prothèses non contraintes.
plus de temps pour retrouver une force musculaire satisfaisante,
avec une faible endurance pour les activités au-dessus de la tête [49]. INSTALLATION. POSITION DU PATIENT
Cofield a rapporté des résultats similaires en ce qui concerne la Les prothèses d’épaule peuvent être réalisées, soit sous anesthésie
satisfaction de ses patients [19, 21]. Plus récemment, Levine et al [39] ont locorégionale, soit sous anesthésie générale. L’anesthésie générale
réalisé une étude rétrospective en essayant de corréler les résultats avec intubation est le plus souvent utilisée et le patient est placé en
5
9 Incision cutanée.
*
A *
B
10 Plan deltopectoral.
*
C
7 Radiographie préopératoire (A) et postopératoire en position neutre (B) et en ab-

duction (C) illustrant les résultats à 48 mois d’une prothèse totale d’épaule modulaire
mise dans le cadre d’une omarthrose centrée. La patiente a un résultat excellent selon
Neer (indolence, élévation antérieure atteignant 175°, une rotation externe évaluée
à 80° et une rotation interne atteignant D7).
8 Installation du patient.
L’incision cutanée débute à environ 1,5 cm en dedans de

l’articulation acromioclaviculaire, s’étend distalement en passant
légèrement en dehors de l’apophyse coracoïde et se termine juste en
dedans de l’insertion du chef antérieur du muscle deltoïde sur
l’humérus (fig 9).
La dissection et l’hémostase des plans sous-cutanés sont réalisées au
position semi-assise (environ 35° d’inclinaison). La tête repose sur bistouri électrique. Le sillon deltopectoral est identifié et la veine
une têtière afin que l’épaule à opérer se situe légèrement au-dessus céphalique est habituellement réclinée latéralement avec le deltoïde
de l’angle supérieur, le membre supérieur libre de manière à (fig 10). Quand un abord plus étendu est nécessaire, il est préférable
permettre sa mobilisation dans les différents secteurs et notamment de la rétracter en dedans avec le grand pectoral. Les branches
en extension lors de la mise en place de l’implant huméral (fig 8). collatérales provenant du deltoïde doivent alors être coagulées.
La totalité du membre supérieur et l’hémithorax correspondant sont
ensuite préparés en utilisant de la Bétadinet ou de la chlorhexidine Le plan de glissement sous-deltoïdien est libéré et le fascia clavi-
en cas d’allergie à l’iode. Différents champs à usage unique sont coraco-axillaire est incisé verticalement permettant d’isoler en
ensuite mis en place pour isoler la zone opératoire. dedans les muscles coracoïdiens.
Une table d’appoint peut être utilisée, à la façon d’un repose-bras, Il est important à ce stade de repérer au doigt le nerf axillaire situé
lorsque celui-ci est positionné à distance du corps. sur le bord antérieur et inférieur du subscapulaire. Le nerf se dirige
vers l’espace quadrangulaire, localisé immédiatement sous la
¶ Incision cutanée et plans superficiels capsule inférieure de l’articulation. Ce nerf doit toujours être repéré
Les différents repères osseux sont palpés et visualisés. La voie et protégé pendant l’arthrotomie et la libération des parties molles
d’abord antérieure, deltopectorale élargie est le plus souvent utilisée. (fig 11A, B).
6
11 Repérage et protection
du nerf axillaire.
A. Repérage du nerf
axillaire.
B. Incision du subsca-
pulaire.
*
A
12 Ténotomie du subscapulaire.
13 Fixation du tendon du
subscapulaire au niveau de
la tranche d’ostéotomie hu-
mérale.
*
B
Un écarteur autostatique bivalve est en général mis en place sous le

muscle deltoïde et sous le tendon conjoint.
Si une exposition plus importante est nécessaire, plusieurs
alternatives sont possibles :
– section de la partie haute du tendon du grand pectoral ;
– section du ligament coracoacromial ;
– libération partielle ou totale du tendon conjoint ;
– coracotomie ; dans la pathologie dégénérative de l’épaule, sa libération est
indispensable pour obtenir une rotation externe fonctionnelle.
– libération partielle de l’insertion du deltoïde sur la diaphyse L’incision verticale du subscapulaire reste la technique de base. Les
humérale ; plasties en « Z » sont très controversées.
– désinsertion du tiers antérieur de l’insertion du deltoïde en – S’il n’y a pas de limitation de la rotation externe (> 35-40°), le
continuité avec le périoste de la clavicule et de l’acromion. tendon du subscapulaire et la capsule sous-jacente sont incisés selon
un trait oblique de haut en bas et de dehors en dedans à environ
¶ Traversée du subscapulaire. Arthrotomie. 1,5 cm du trochin. Des fils repères sont mis en place sur le versant
Luxation de la tête humérale interne du tendon (fig 12).
L’artère circonflexe antérieure et ses deux veines satellites sont – Si la rotation externe n’est que de 10 à 15°, l’incision reste oblique,
généralement coagulées. mais le tendon est alors libéré au niveau de son insertion sur le
La libération du tendon du subscapulaire est un temps critique de trochin, pour bénéficier d’un effet potentiel d’allongement. Il est
l’intervention. Le subscapulaire est l’élément essentiel qui va assurer réinséré en fin d’intervention au niveau de la tranche d’ostéotomie
la stabilité antérieure de la prothèse. Sa rupture ou sa rétraction du col de l’humérus (fig 13).
secondaire sont des complications particulièrement difficiles à gérer – Si la rotation externe est très limitée ou absente, la libération du
et qui compromettent le résultat final. Comme il est souvent rétracté subscapulaire doit être complète, jusqu’au col de l’omoplate. La
7
16 Point d’entrée du ca-

nal médullaire huméral,
1 cm en arrière de la berge
externe de la gouttière bici-
pitale.
14 Plastie d’allongement du subscapulaire.
15 Luxation et exposition
de la tête humérale.
réinsertion finale se fait également sur la tranche d’ostéotomie

humérale. Une plastie d’allongement du subscapulaire peut
également être discutée, en réalisant une plastie en « Z » incluant le
plan capsulaire. Chaque centimètre d’allongement permet un gain
d’environ 20° de rotation externe (fig 14). Toutefois, cette technique
fragilise le tendon, pouvant être responsable de ruptures
secondaires.
L’arthrotomie est débutée en incisant l’intervalle de la coiffe au-
dessus du bord supérieur du tendon du subscapulaire. La partie
verticale est ensuite réalisée, se poursuivant distalement le long du
bord antéro-inférieur du col de l’humérus jusqu’à environ « 6 h »
s’il existe une bonne amplitude en élévation passive. Lorsque cette
amplitude est limitée, la libération de la capsule inférieure se
poursuit en arrière. Il est très important de bien se situer à la
jonction entre la capsule et l’os pour éviter toute lésion du nerf
axillaire. Le tendon du biceps est respecté et est laissé dans sa 17 Ostéotomie de la tête humérale sans guide de coupe.
gouttière.
Un écarteur est positionné dans l’articulation et la tête humérale est Ostéotomie de la tête humérale sans guide de coupe (fig 17)
luxée en avant. Cette manœuvre effectuée bras en adduction, Après avoir excisé la collerette ostéophytique et bien individualisé
extension et rotation externe, doit être particulièrement prudente le col anatomique, la coupe est réalisée à la scie oscillante sans tenir
chez les sujets âgés et dans les cas de polyarthrite rhumatoïde. Toute compte du degré d’inclinaison. Cette coupe doit suivre strictement
résistance indique la nécessité d’une libération complémentaire de les limites du col anatomique limité en haut par les insertions
la capsule ou d’ostéophytes postérieurs. La mise en place d’écarteurs tendineuses de la coiffe, en bas la continuité entre le cartilage de la
type Hohmann permet une présentation correcte de la tête humérale tête humérale et la zone osseuse du col et en arrière un sillon
tout en protégeant les parties molles périarticulaires (fig 15). dépourvu de cartilage et d’insertion tendineuse. La coupe doit se
faire au ras du cartilage. La rétroversion humérale est appréciée de
¶ Préparation de l’humérus manière approximative par rapport à l’axe de l’avant-bras. L’orifice
L’anatomie de la partie proximale de l’humérus peut être facilement d’entrée est ensuite repéré puis un alésage progressif est effectué.
appréciée, après avoir excisé l’ensemble des ostéophytes marginaux. L’angle cervicodiaphysaire est alors déterminé par des fantômes
La plaque sous-chondrale de la partie supérieure de l’humérus est d’inclinaison qui permettent d’adapter l’implant huméral à la coupe.
enlevée et une pointe carrée est utilisée pour pénétrer dans le canal
médullaire. Typiquement, le point d’entrée se situe 1 cm en dedans Ostéotomie de la tête humérale avec guide de coupe
de la partie interne de la coiffe des rotateurs sur la tête humérale et extramédullaire (fig 18)
1 cm en arrière de la berge externe de la gouttière bicipitale (fig 16). Après exposition de la tête humérale, un fantôme de prothèse ou
Ces distances peuvent bien sûr varier en fonction de la taille de la une prothèse d’essai est positionnée sur l’humérus. La tête doit se
tête humérale et des modifications pathologiques. situer légèrement au-dessus du sommet du trochiter. La coupe du
8
18 Ostéotomie de la tête 20 Implant huméral d’essai.

humérale avec guide de
coupe extramédullaire.
guide de coupe donne aussi l’angle de varus-valgus du plan de

résection. Après avoir choisi le degré de rétroversion, le guide est
mis en place sur l’alésoir huméral avec sa tige de rétroversion qui
est alignée parallèlement à l’axe de l’avant-bras, puis le système est
verrouillé. Le bloc de résection est ensuite poussé au contact de la
tête humérale, la hauteur de coupe est déterminée et il est fixé par
des broches axiales et obliques. L’alésoir est alors enlevé et une
*
B ostéotomie partielle de la tête humérale est alors réalisée. Le guide
de coupe est ensuite enlevé et l’ostéotomie est complétée.
19 Ostéotomie de la tête humérale avec guide de coupe
L’alésage du canal médullaire est ensuite complété en utilisant des
centromédullaire.
A. Alésoir huméral centromédullaire. râpes adaptées ou des alésoirs de tailles croissantes jusqu’à
B. Guide de coupe centromédullaire après ablation l’obtention d’une résistance dans la diaphyse humérale. Le diamètre
de l’alésoir. du dernier alésoir utilisé ou de la dernière râpe indique le diamètre
de la prothèse définitive en cas d’utilisation sans ciment. En cas de
fixation avec du ciment, le diamètre de la tige de la prothèse
définitive est inférieur d’une taille au dernier alésoir utilisé.
¶ Prothèse humérale d’essai
Prothèse monobloc ou modulaire

La prothèse humérale d’essai est fixée sur le positionneur avec de
nouveau possibilité de contrôler la rétroversion, puis elle est
enfoncée dans la cavité médullaire. Une légère impaction peut être
nécessaire de manière à bien appliquer la plate-forme de l’implant
sur le calcar. L’embase à la partie supérieure de la prothèse d’essai
doit reposer de manière parfaitement plate sur la surface de la coupe
épiphysaire. Le positionneur est enlevé et la tête humérale d’essai
est mise en place. Un mouvement de rotation externe progressif
permet de compléter la résection de la collerette ostéophytique en
bas et en arrière (fig 20).
*
A
Prothèse multimodulaire
col de l’humérus est ensuite réalisée avec un ostéotome ou une scie Le caractère multimodulaire ou adaptable des prothèses de troisième
oscillante, le bras en rotation externe de 30°. Le degré de rétroversion génération va permettre de s’adapter au mieux aux inclinaisons
est ensuite estimé approximativement lors de la mise en place de individuelles, aux différences de rétroversions, mais également aux
l’implant d’essai, par rapport à la ligne biépicondylienne. débords médiolatéral ou antéropostérieur [9]. Un guide de coupe
n’est pas toujours utilisé, car dans ces cas-là, c’est la prothèse qui va
Ostéotomie de la tête humérale avec guide de coupe s’adapter à la coupe et non pas la coupe qui doit s’adapter au dessin
centromédullaire (fig 19) de la prothèse comme dans le cadre des prothèses monoblocs ou
Le guide de coupe de la tête humérale est mis en place en modulaires. Après avoir choisi l’inclinaison et la position idéale de
sélectionnant le degré de rétroversion. En général, une ostéotomie à la tête humérale d’essai sur la tige, l’implant définitif est assemblé
30° de rétroversion est réalisée, mais celle-ci peut être moindre, de sur le modèle de l’implant d’essai.
l’ordre de 15 à 20°, notamment en présence d’une instabilité Après avoir libéré le muscle subscapulaire de la partie antérieure de
postérieure de l’épaule avec subluxation de la tête humérale. Le la glène et de l’omoplate, la réduction de l’implant huméral d’essai
9
21 Exposition de la glène. 22 Préparation de la

glène.
est réalisée et un premier test est effectué, de manière à contrôler

l’orientation, la translation et le degré de tension des muscles
périarticulaires, essentiellement du subscapulaire. La tête humérale 23 Fraisage de la glène.
doit se projeter en face de la cavité de la glène et la translation
postérieure de l’implant doit être égale ou inférieure à la moitié de
la surface de la tête humérale lorsque le bras est en position neutre.
La translation inférieure doit être égale ou inférieure au quart de la
surface de la tête humérale lorsque le bras est à 15 ou 20°
d’abduction. La mobilité est ensuite testée en sachant que le test
définitif s’effectue après la préparation de la glène et la mise
éventuelle d’un implant. L’épaule est alors luxée, la prothèse
humérale d’essai enlevée et remplacée par un protecteur.
¶ Préparation de la glène
Une exposition adéquate est essentielle pour une bonne préparation
de la glène. Le muscle subscapulaire libéré est rétracté en dedans
par un écarteur type Hohmann placé sur le col de l’omoplate.
L’articulation glénohumérale est explorée et les corps étrangers ou
une synoviale hypertrophique de la partie postérieure de
l’articulation sont réséqués. La capsule postérieure est palpée et s’il
existe une tension excessive, il est parfois nécessaire de la libérer en
périglénoïdien (fig 21).
Un écarteur type Fukuda ou équivalent est mis en place et permet
de déplacer l’humérus proximal vers l’arrière. La meilleure position Glène en polyéthylène cimentée avec quille (fig 24)
pour réaliser cette manœuvre est une abduction de 70 à 90° et une Une tranchée glénoïdienne est creusée à l’aide d’instruments
légère flexion. spéciaux et complétée par une curette contre-coudée. Le tissu
La partie antérieure du bourrelet glénoïdien et les fragments spongieux est alors enlevé en dessous de l’os sous-chondral, dans
capsulosynoviaux résiduels sont excisés pour permettre la palpation l’axe du col, vers le bord axillaire du scapulum et vers le pied de
ou la visualisation de la base de l’apophyse coracoïde, le bord l’apophyse coracoïde, qui sont les points d’ancrage habituels. Des
antérieur du col de l’omoplate et le pilier de l’omoplate. guides spécifiques permettent de vérifier la hauteur, la largeur et la
Une fois la glène exposée, il faut apprécier l’importance de la profondeur ainsi que la direction de l’ouverture pour l’emplacement
collerette ostéophytique, surtout à la partie inférieure de manière à de la quille de l’implant glénoïdien. La palpation au doigt de la face
ne pas excentrer l’implant en position trop basse. antérieure du col de l’omoplate permet de bien s’orienter et d’éviter
les fausses routes [44].
Un premier point central est effectué dans la surface articulaire de la
glène. À partir de celui-ci, un deuxième point repère est réalisé au Glène en polyéthylène cimentée avec plots de fixation (fig 25)
pôle supérieur de la glène, au pied de l’apophyse coracoïde, juste en
dessous du bord supérieur de la surface articulaire. Le troisième Des instruments spéciaux sont nécessaires pour réaliser les orifices
orifice est réalisé en dessous, près du pôle inférieur et se situe dans de ces plots. Un crochet permet ensuite de vérifier qu’aucun de ces
l’alignement du bord externe du scapulum. Des orifices sont ensuite orifices ne fait effraction dans la corticale du scapulum. Cela est
réalisés à la mèche entre ces trois points de manière à dessiner particulièrement important pour les trous postérieurs en raison de
exactement la longueur et la largeur du site d’implantation (fig 22). la proximité du nerf suprascapulaire qui se situe à la partie
L’orientation de la mèche ou de la fraise doit être dictée par la postérieure du col de l’omoplate. Une quantité minimale de ciment
planification préopératoire. Le cartilage résiduel de la glène est doit être utilisée pour chacun de ces orifices.
enlevé avec de préférence une fraise glénoïdienne jusqu’à l’os sous- La surface articulaire de la glène est ensuite régularisée. L’implant
chondral qui est préservé. La suite de la préparation glénoïdienne d’essai doit s’adapter parfaitement à la surface glénoïdienne et doit
dépend du type d’implant utilisé (fig 23). être stable et au contact de l’os sur toute sa surface pour éviter une
10
24 Glène en polyéthylène 26 Mise en place de l’implant huméral

cimentée avec quille. définitif.
A. Préparation du
trou d’ancrage.
B. Glène d’essai en
place.
*
A
L’implant glénoïdien choisi est alors positionné et maintenu
fortement en utilisant un impacteur à glène. L’excès de ciment est
enlevé avec une spatule. Pendant la prise du ciment, la plaie
opératoire est irriguée à plusieurs reprises avec du sérum
physiologique. Quand le ciment est dur, l’implant est testé pour
s’assurer qu’il n’y a aucune mobilité anormale dans l’interface avec
l’os.
Glène non cimentée avec embase métallique

Un fraisage de la surface glénoïdienne est réalisé à l’aide
d’instruments spécifiques jusqu’à la plaque sous-chondrale. En
fonction du type d’implant, une surface plane ou concave est
obtenue. Différents orifices sont alors effectués en fonction du
système de fixation de l’implant. Généralement, plusieurs vis sont
utilisées. Après fixation de l’embase métallique, un élément en
polyéthylène est solidarisé sur l’embase.
*
B
¶ Mise en place de l’implant huméral (fig 26)
Le bras est placé en adduction et rotation interne et l’extrémité
supérieure de l’humérus est ramenée avec beaucoup de prudence
25 Glène en polyéthylène scellée avec en avant.
plots.
La prothèse humérale d’essai est mise en place et le degré de tension
tissulaire est de nouveau évalué. C’est à ce stade qu’est effectué le
choix du type de tête humérale. La tête humérale doit se projeter en
face de la cavité de la glène et la translation postérieure de l’implant
doit être égale ou inférieure à la moitié de la surface de la tête
humérale lorsque le bras est en position neutre. La translation
inférieure doit être égale ou inférieure au quart de la surface de la
tête humérale lorsque le bras est à 15 ou 20° d’abduction. On
apprécie ensuite l’amplitude de la mobilité en rotation externe et la
tension du subscapulaire. La rotation interne doit atteindre au moins
90° et l’élévation antérieure 150°. Si ce n’est pas le cas, une libération
supplémentaire de la capsule inférieure et postérieure peut être
nécessaire.
Les rapports de l’implant huméral avec la glène sont ensuite
observés et il est important de s’assurer de l’absence de contact entre
la face interne du col et la diaphyse, surtout en adduction et rotation
externe.
bascule. Des implants glénoïdiens d’essai sont alors mis en place à Avant l’ablation de prothèse d’essai, il faut vérifier la hauteur de
plusieurs reprises jusqu’à l’obtention d’une bonne stabilité et d’une l’implant huméral qui doit se situer à environ 4 mm au-dessus du
parfaite congruence pour permettre la fixation avec un minimum de trochiter. Certains préconisent la réalisation d’une radiographie
ciment. Un lavage sous pression est utilisé pour nettoyer la surface peropératoire de l’humérus de face, avec l’implant d’essai, afin de
de la glène et l’emplacement de la quille, puis un assèchement est juger de la hauteur de l’implant, de la morphologie de l’extrémité
réalisé à l’aide d’une aspiration et de compresses. supérieure de l’humérus par rapport à la radiographie de l’épaule
Le ciment est ensuite mis en place en deux temps : d’abord une opposée lorsqu’elle est saine et de l’axe du pivot huméral.
petite quantité et sous-pression pour obtenir une bonne hémostase Cependant, cette attitude n’est pas systématique.
puis la totalité de la cavité est remplie. Le pouce du chirurgien va L’humérus est de nouveau porté en hyperextension. Le canal
permettre de pressuriser le ciment à trois ou quatre reprises. médullaire est nettoyé à l’aide d’un lavage sous pression et un
11
27 Suture normale du
subscapulaire.
*
B
*
A
obturateur est placé à la bonne profondeur. Le ciment est introduit
avec un pistolet. Une pressurisation modérée est nécessaire. Un 28 A. Libération des parties molles entre la capsule et le subscapulaire. La capsule est
implant huméral d’une taille généralement inférieure au dernier incisée de son insertion glénoïdienne.
alésoir utilisé est alors mis en place avec un positionneur ou B. Libération circonférentielle de la capsule.
directement, en contrôlant bien la hauteur et le degré de
rétroversion. Le ciment en excès est enlevé. Le positionneur est Une radiographie de contrôle est systématiquement demandée avant
ensuite retiré et la tête humérale définitive est mise en place sur la de quitter la salle d’opération. Une écharpe est ensuite mise en place,
tige prothétique. coude au corps.
Après la prise du ciment, l’épaule est réduite. On s’assure alors de
la liberté et de l’excursion des parties molles périarticulaires et
PROBLÈMES TECHNIQUES PARTICULIERS
notamment du subscapulaire. Il est important de rappeler qu’une
translation postérieure d’environ 50 % est souhaitable.
¶ Raideur avec rétraction des parties molles
Dans certains cas, la prothèse humérale peut être mise sans ciment.
Le diamètre de l’implant définitif est équivalent au diamètre du Dans certains cas d’arthrose, dans les séquelles de traumatismes, sur
dernier alésoir utilisé. La prothèse est impactée dans le fût huméral des épaules déjà opérées, il existe fréquemment une raideur
en press-fit. importante. L’examen sous anesthésie est essentiel pour déterminer
le degré exact de mobilité en élévation et rotation.
¶ Fermeture Une libération étendue des adhérences dans l’espace sous-
Après la réduction de la prothèse, une traction légère est exercée sur acromiodeltoïdien doit être réalisée. Le ligament coracohuméral est
les fils repères du subscapulaire. Selon les cas, et comme cela a été souvent rétracté et sa libération permet fréquemment un gain de 25
discuté antérieurement, en fonction du degré de rotation externe à 30° de rotation externe. Le ligament coracoacromial doit en
passive préopératoire, le tendon du subscapulaire est rattaché revanche être conservé, surtout lorsque la coiffe est déficiente pour
(fig 27) : éviter une migration supéroantérieure de l’humérus.
– soit en position normale (tendon-tendon) ; En fonction de l’état trophique du subscapulaire et du degré de
rotation externe, les différentes possibilités de libération,
– soit dans la tranche d’ostéotomie humérale grâce à des points d’allongement par plastie en « Z », ou de suture du subscapulaire
transosseux laissés en attente ; au niveau de l’ostéotomie humérale ont déjà été discutées.
– soit par une plastie d’allongement en « Z » en utilisant un lambeau Si la capsule antérieure est épaissie et rétractée, les zones
capsulaire. cicatricielles doivent être excisées en étendant la libération en bas et
L’idéal est de refermer le subscapulaire avec environ 30 à 40° de en arrière au contact du col de l’humérus avec beaucoup de
rotation externe. L’intervalle de la coiffe des rotateurs est fermé et le prudence en raison de la proximité du nerf axillaire.
subscapulaire est suturé. Si la décision a été prise de suturer le S’il existe une rétraction de la partie postérieure de la capsule, elle
subscapulaire et la capsule antérieure à l’os, il est important de doit être incisée le long du rebord postérieur de la glène (fig 28).
placer des fils de suture en attente dans la tranche d’ostéotomie de
En cas de rétraction de la partie supérieure de la capsule
l’humérus proximal, avant la mise en place de l’implant huméral et
glénohumérale, la libération est réalisée sur le versant glénoïdien,
avant le scellement. Le biceps est laissé en place dans la gouttière si
au-dessus de l’insertion du labrum et de la longue portion du biceps.
son aspect est normal et s’il n’est pas en conflit avec la partie haute
La libération doit être prudente à la face postérieure du col de
de la tête humérale prothétique. Dans les autres cas, il est ténodésé
l’omoplate en raison de la proximité du nerf suprascapulaire.
dans la gouttière.
Après fermeture de l’arthrotomie, la stabilité de l’articulation est de ¶ Defect osseux glénoïdien
nouveau testée en exerçant une translation passive de la tête
humérale d’avant en arrière et de haut en bas. La mobilité est ensuite Si le defect osseux est central, il peut être cureté et comblé par un
testée en rotation externe, rotation interne et élévation. Ces greffon osseux provenant de la tête humérale (fig 29). S’il est de
amplitudes sont notées et utilisées pour planifier le degré de petite dimension, une quantité plus importante de ciment peut être
mobilisation passive postopératoire autorisée. utilisée pour combler le defect. En revanche, si la perte de substance
Après avoir irrigué la plaie opératoire, le nerf axillaire est contrôlé est importante, la greffe peut être impossible et il est alors conseillé
en avant et en arrière, un drain est placé dans l’espace sous- de réaliser une prothèse humérale simple.
deltoïdien et l’intervalle deltopectoral est fermé en utilisant des fils Les defects osseux périphériques sont le plus souvent postérieurs et
à résorption lente. La peau est généralement fermée par des points se rencontrent surtout dans l’arthrose. Une greffe osseuse peut être
séparés, plus rarement par un surjet intradermique. réalisée en utilisant un fragment de tête humérale, fixé à l’aide de
12
¶ Voie postérieure
29 Greffon osseux postérieur au niveau
de la glène. Le principal avantage est de respecter le plan capsuloligamentaire
antérieur et le muscle subscapulaire [45].
En revanche, faisceau postérieur du deltoïde, infraépineux et petit
rond sont désinsérés. Cette voie d’abord est exceptionnellement
utilisée sauf dans certains cas de luxations-fractures postérieures
invétérées avec arthrose associée et où une reconstruction
glénoïdienne postérieure s’avère indispensable.
¶ Voie transacromiodeltoïdienne
Il s’agit d’une voie supéroexterne qui est supraépineuse,
transacromiale et transdeltoïdienne. Une ostéotomie frontale de
l’acromion est réalisée, souvent associée à une ostéoclasie de la
clavicule permettant de s’étendre vers l’avant [36, 54].
Le tendon du supraépineux est sectionné à 5 mm de son insertion
trochitérienne et est récliné vers l’arrière avec le infraépineux. Cette
voie d’abord a théoriquement l’avantage de respecter le deltoïde
dont les insertions acromiales sont conservées et de donner une
deux vis. Si le defect est minime, l’abrasion de la moitié antérieure bonne exposition de la glène qui est vue de face. Elle ne peut se
de la glène peut suffire à corriger la version. La version de justifier qu’en cas de rupture étendue associée de la coiffe des
l’ostéotomie humérale peut également être modifiée pour obtenir rotateurs dans sa partie supéropostérieure, la mise en place de la
une position neutre. Un implant glénoïdien asymétrique, avec un prothèse pouvant s’associer à la réparation musculaire.
rebord postérieur surélevé, représente une autre alternative rarement
utilisée. Il n’est pas conseillé de corriger le décalage par du ciment ¶ Voie supéroexterne
placé sous l’implant.
Cette voie initialement décrite pour les ruptures de la coiffe des
Enfin, en cas de dysplasies glénoïdiennes postérieures, il faut rotateurs réparées par un lambeau deltoïdien a été étendue aux
associer un fraisage antérieur à une greffe osseuse postérieure. arthroplasties [2] . Elle part du bord antérieur de l’articulation
acromioclaviculaire et longe le bord antérieur de l’acromion puis
¶ Insuffisance ou rupture étendue de la coiffe s’incurve vers l’avant pour suivre l’axe du bras sur 3 à 4 cm.
des rotateurs L’incision du deltoïde qui suit l’incision cutanée permet sa
Les lésions de la coiffe des rotateurs sont très variables selon les réinsertion en fin d’intervention. Par cette voie, il est possible de
différentes catégories diagnostiques. Dans l’arthrose, la coiffe est réaliser un lambeau de deltoïde dans les grandes ruptures de la
habituellement intacte. Lorsqu’il existe une rupture, elle est en règle coiffe, une synthèse précise épiphysaire, et notamment des
de petite dimension et sa réparation est possible par simple tubérosités dans les fractures, ou de mettre en place une
réinsertion transosseuse. Dans la polyarthrite rhumatoïde, la coiffe arthroplastie lorsque la coiffe est rompue. Cet abord permet
est souvent amincie, distendue et non fonctionnelle avec ascension théoriquement de contrôler plus facilement la rétroversion de la tête
et médialisation de la tête humérale. Il est important de rétablir le humérale et les ostéophytes postérieurs. La glène vue de face serait
déport latéral normal, par des implants appropriés, de manière à de préparation plus aisée. La nécessité d’un geste sur la métaphyse
redonner une certaine tension à la coiffe. Lorsque la lésion de la et surtout sur la diaphyse est une contre-indication formelle, car
coiffe est étendue et irréparable, un transfert du subscapulaire vers aucune extension vers le bas de la voie d’abord n’est possible.
le haut peut être réalisé. Dans ces cas, on évite de mettre en place
une prothèse totale et une prothèse humérale simple est préférée.
Par ailleurs, dans la polyarthrite rhumatoïde, il est préférable de Programme postopératoire
conserver l’arche coracoacromiale pour prévenir une migration
supérieure plus importante de la tête humérale. Le patient quitte la salle d’opération le membre supérieur
immobilisé dans une écharpe coude au corps et en rotation interne.
Dans les arthropathies après rupture de la coiffe, les lésions sont
Un coussin est placé sous le bras pour maintenir une légère flexion
souvent très étendues, avec des pertes de substance
antérieure. Le pansement est refait à la 48e heure et une écharpe
musculotendineuses. Tous les moyens locaux peuvent êtres utilisés
amovible est mise en place.
incluant l’avancement et le transfert des tissus antérieurs et
postérieurs vers le haut. Les lésions sont souvent massives, En se basant sur la mobilité et la stabilité de la prothèse qui ont été
s’associant à des defects osseux de la glène et il est parfois conseillé évaluées en peropératoire, le programme de mobilisation commence
d’utiliser une tête humérale de petite dimension pour pouvoir dès le deuxième jour avec l’aide du kinésithérapeute, sous forme de
retendre la coiffe. La mise en place d’un implant glénoïdien n’est mouvements passifs en élévation antérieure et rotation externe. Dès
pas conseillée dans ces cas en raison de la subluxation supérieure que le patient peut se lever, il va participer à son programme de
de la tête qui entraîne des contraintes asymétriques sur la glène avec rééducation en réalisant des mouvements pendulaires et des
des risques majeurs de descellement. Une tête surdimensionnée a mouvements assistés toujours en flexion et rotation externe en
été proposée dans les ruptures massives et irréparables de la coiffe utilisant la main du côté opposé. Ce programme de mobilisation
des rotateurs, pour assurer une stabilité satisfaisante, mais les passive est poursuivi pendant le premier mois, le plus souvent sous
résultats sont très modestes, avec persistance des douleurs. forme de courtes séances, trois à quatre fois par jour. Dès la
quatrième semaine, le patient est autorisé à utiliser son membre
supérieur pour des activités « légères ».
AUTRES VOIES D’ABORD À la sixième semaine, un programme actif aidé est commencé avec
La voie d’abord antérieure, élargie si nécessaire, reste la voie de un renforcement musculaire isométrique des rotateurs externes et
choix adoptée par la grande majorité des auteurs. Dans ce cas, le du deltoïde. Au troisième mois, des exercices d’étirement et de
deltoïde est désinséré de la branche antérieure du « V » deltoïdien renforcement musculaire sont ajoutés éventuellement à la demande
et non de la clavicule. et en fonction du type de pathologie.
Rappelons les autres voies d’abord surtout utilisées en France et qui Le patient est revu à la consultation au sixième mois et il a
ont une diffusion très restreinte. généralement récupéré une autonomie fonctionnelle complète. Il est
13
encouragé à continuer très régulièrement à domicile une conservateur par immobilisation dans une écharpe ou une orthèse
autorééducation deux à trois fois par jour selon les modalités qui lui est approprié si la fracture est bien alignée ou dans le cadre de
ont été enseignées. Le résultat n’est définitif qu’à environ 1 an fracture spiroïde ou oblique longue [75]. Cependant, si cette fracture
postopératoire. est instable ou si elle est transversale ou oblique courte, notamment
Ce schéma global de rééducation doit, bien entendu, être adapté à à la partie distale de l’implant huméral, le traitement chirurgical est
chaque cas particulier, en fonction des caractéristiques propres à nécessaire [12]. L’ostéosynthèse des fractures périprothétiques est
chaque étiologie et des constatations peropératoires. Il doit être extrêmement difficile et nécessite l’utilisation de plaques avec
enseigné au patient avant l’intervention, dirigé par le chirurgien, en cerclages, d’allogreffes et d’autogreffes osseuses ou le remplacement
étroite collaboration avec l’équipe de rééducation. prothétique par une prothèse à tige plus longue.
– Région 1 : une réinsertion chirurgicale n’est envisagée qu’en cas
de déplacement de la fracture.
Complications per- et postopératoires
– Région 2 : en cas de déplacement de la fracture, une simple
L’incidence des complications après prothèse d’épaule est inférieure ostéosynthèse par cerclage est effectuée ; s’il existe un descellement
à celle des autres arthroplasties. Cependant, lorsqu’elles surviennent, de la prothèse, elle est remplacée par un implant standard.
le déficit fonctionnel peut être important. – Régions 3 et 4 :
– prothèse instable : une réduction anatomique est nécessaire,
FRACTURES associée à une révision de l’implant, remplacée par un implant à
longue tige et des cerclages périprothétiques ;
La prévalence des fractures périprothétiques varie de 0,5 à 3 % en
fonction des séries et représente 20 % de l’ensemble des – prothèse stable avec fracture instable : la prothèse doit être
complications associées aux prothèses d’épaule. Le risque de laissée en place et la fracture doit être stabilisée par une
fractures peropératoires varie de 0,5 à 4 %, celui des fractures ostéosynthèse, le plus souvent une plaque avec vis en deçà de la
postopératoires de 0,5 à 2 %. Les facteurs de risque principaux sont prothèse et des cerclages au niveau de la prothèse. En présence
représentés par le sexe, l’âge, la polyarthrite rhumatoïde et d’une qualité osseuse médiocre, les vis peuvent être cimentées
l’ostéoporose. La survenue des fractures périprothétiques dans la plaque et l’os ;
peropératoires peut être liée à l’exposition chirurgicale, à la – prothèse stable et fracture stable : les fractures situées au-delà
préparation du canal médullaire, ou à la mise en place de l’implant de l’extrémité de la tige de l’implant ont en général un taux de
définitif. Une installation correcte du patient est indispensable pour consolidation élevé après immobilisation par attelle.
éviter tout bras de levier excessif sur l’humérus lors de la luxation
de la tête humérale, lors de l’exposition de la glène, ou lors de la
réduction de la prothèse définitive. Une exposition chirurgicale INSTABILITÉ
élargie peut également s’avérer nécessaire, généralement une voie L’incidence rapportée de subluxation ou de luxation après prothèse
deltopectorale élargie. Une libération de l’ensemble des tissus d’épaule varie de 0 à 22 % [50]. Neer a montré que des subluxations
périarticulaires est également indispensable. Un point d’entrée inférieures transitoires survenaient fréquemment dans les premières
précis dans la tête humérale est indispensable pour éviter les fausses semaines qui suivaient la mise en place d’une prothèse totale de
routes. Parfois, l’exposition de la partie proximale de la diaphyse l’épaule. La subluxation, liée le plus souvent à une sidération du
humérale est nécessaire pour bien visualiser l’axe. Il faut éviter deltoïde, se réduit spontanément en quelques semaines. Une
l’alésage motorisé et la mise en place d’un implant surdimensionné véritable instabilité glénohumérale après arthroplastie prothétique
par rapport au dernier alésoir. Les fractures postopératoires de l’épaule est déconcertante à la fois pour le patient et le praticien.
surviennent le plus souvent chez les sujets âgés à la suite d’une Les luxations des prothèses totales d’épaule imposent une
chute. évaluation clinique et radiographique précise pour déterminer
Plusieurs classifications ont été proposées pour guider la prise en l’étiologie et les causes de l’instabilité. L’instabilité peut être
charge de ces patients [16, 75]. La classification de Campbell et al [16] supérieure, inférieure, antérieure ou postérieure.
divise l’humérus en quatre parties : région 1, tubérosités ; région 2,
métaphyse humérale proximale ; région 3, diaphyse humérale ¶ Instabilité supérieure
proximale ; région 4, diaphyse humérale moyenne et distale.
L’ascension du composant huméral après prothèse est la cause
¶ Fractures peropératoires d’instabilité la plus fréquente, en rapport avec une insuffisance de la
coiffe des rotateurs. Il peut s’agir d’une amyotrophie, d’une
– Région 1 : une fracture isolée d’une tubérosité, lorsqu’elle est rééducation insuffisante, ou d’une véritable rupture tendineuse. De
déplacée, est réinsérée à la diaphyse humérale par des points non manière moins fréquente, il peut s’agir d’un défaut de
résorbables. En cas d’absence de déplacement, une immobilisation positionnement de l’implant huméral avec excès de longueur.
coude au corps est conseillée.
– Région 2 : une fracture dans cette région est habituellement ¶ Instabilité inférieure
stable ; si elle est déplacée, un cerclage est effectué. L’instabilité inférieure après une prothèse totale d’épaule n’est pas
– Régions 3 et 4 : une fracture dans ces régions nécessite la une complication fréquente et peut être rencontrée chez des patients
réalisation d’une ostéosynthèse rigide pour permettre la opérés pour une fracture de l’extrémité proximale de l’humérus. La
consolidation de la fracture et la stabilité de la prothèse. Des études perte des repères osseux rend extrêmement difficile la détermination
cliniques ont montré qu’un implant avec une longue tige augmentée de la longueur exacte de l’humérus. Neer a souligné l’importance
d’un cerclage périprothétique entraînait une consolidation plus de la détermination de la longueur de l’humérus adaptée au
rapide qu’une fracture traitée avec une prothèse standard combinée maintien de la tension normale de l’enveloppe musculoapo-
avec une ostéosynthèse (plaque-vis-cerclage). Les cerclages seuls névrotique de l’épaule. Lorsque cette tension n’est pas rétablie en
sont à déconseiller. peropératoire, l’addition de greffons osseux peut être nécessaire
pour augmenter la longueur de la diaphyse humérale [50].
¶ Fractures postopératoires
¶ Instabilité antérieure
Le traitement des fractures de la diaphyse humérale après
arthroplastie prothétique de l’épaule est fondé sur la restitution de Dix-huit cas d’instabilité antérieure ont été rapportés dans la
l’alignement du foyer de fracture et sur sa stabilité. Le traitement littérature. Quatre épaules ont été traitées par réduction par
14
manœuvres externes et immobilisation et 14 ont été opérées [72]. Enfin, Barrett [6], dans sa série, a retrouvé trois cas de rupture
L’instabilité antérieure est en général causée par trois problèmes : secondaire de la coiffe des rotateurs. Toutes ces ruptures étaient
insuffisance du deltoïde antérieur, rupture du subscapulaire, ou survenues chez des patients atteints d’arthrite rhumatoïde. Lors de
malposition des composants prothétiques. l’intervention initiale, il avait été noté que les tendons étaient
L’insuffisance du deltoïde est une des complications les plus particulièrement atrophiés et amincis [6].
désastreuses dans toute chirurgie de l’épaule. Elle est le plus souvent Les ruptures de la coiffe des rotateurs après prothèse d’épaule
la conséquence d’une lésion peropératoire du nerf axillaire. En cas entraînent habituellement une perte très marquée de la force
de section nerveuse au cours de l’intervention, une suture musculaire, une limitation de la mobilité articulaire active, mais une
microchirurgicale doit être réalisée. Cependant, lorsque la section douleur modérée. La réparation de la coiffe est justifiée devant une
nerveuse est reconnue tardivement, plusieurs options chirurgicales symptomatologie particulièrement invalidante, à la recherche d’une
sont possibles [50]. Une plastie deltoïdienne peut être réalisée pour amélioration fonctionnelle. En cas de large rupture de la coiffe, il
stabiliser l’épaule, mais ne restitue que rarement l’usage du membre existe une migration supérieure de l’implant huméral, engendrant
supérieur au-dessus de la tête. une excentration de la zone de contact sur l’implant glénoïdien, qui
La rupture du subscapulaire après prothèse totale peut faire suite à peut être à l’origine de son descellement. Une réparation peut se
une réparation insuffisante, à l’utilisation d’une tête humérale trop discuter si les tendons sont de bonne qualité.
volumineuse, ou à une rééducation trop agressive. Moeckel et al ont
rapporté sept cas de rupture du subscapulaire [47]. La réparation des
INFECTION
tendons rompus a été suivie d’une nouvelle rupture dans 43 % des
cas. Les autres patients avaient été traités avec succès à l’aide d’une L’infection est heureusement l’une des complications les plus rares
allogreffe de tendon d’Achille. Neer, Wirth et d’autres auteurs ont de l’arthroplastie de l’épaule. L’incidence des infections dans le
décrit un transfert du muscle grand pectoral pour compenser le cadre des prothèses de hanche et de genou varie de 0 à 3 %, pour
déficit du subscapulaire [50, 73]. Cette technique consiste à transférer une incidence de 0,5 % dans le cadre de prothèse d’épaule.
le faisceau sternal du grand pectoral sur le trochin. Ianotti et En cas de suspicion d’infection, l’évaluation des patients peut être
Williams ont proposé l’utilisation du muscle grand dorsal particulièrement difficile. La sémiologie d’un descellement aseptique
(communication personnelle, 1997). des composants d’une prothèse totale d’épaule peut être très proche
Enfin, un malpositionnement des implants est une cause également de celle d’une infection. Il n’y a pas d’examen préopératoire
possible. Un défaut de rétroversion contribue à augmenter la constituant un indicateur fiable d’infection. La recommandation
translation, mais semble rarement le seul facteur mis en cause dans habituelle consiste à enlever les composants prothétiques infectés et
les luxations. La révision de l’implant huméral et la reconstruction à les remplacer par un spacer de ciment imprégné d’antibiotiques.
du plan antérieur capsuloligamentaire et tendineux doivent alors L’arthroplastie secondaire est ensuite réalisée après une
être effectuées. antibiothérapie appropriée par voie intraveineuse. Il semble que
cette option puisse être retenue compte tenu des mauvais résultats
¶ Instabilité postérieure fonctionnels obtenus après résection-arthroplastie. Il n’existe pas
dans la littérature de séries rapportant la réalisation d’une
L’instabilité postérieure après prothèse d’épaule est habituellement réimplantation en un temps pour le traitement d’une infection sur
moins dramatique, mais peut être plus fréquente. Elle est soit liée à prothèse totale de l’épaule. Le choix d’un remplacement en un temps
un défaut de positionnement des composants prothétiques soit à une ou en deux temps est fondé sur la virulence du germe en cause, la
insuffisance du complexe capsuloligamentaire postérieur. durée d’évolution de l’infection chronique et l’état général du
L’évaluation préopératoire et peropératoire de la version patient, comme cela a bien été démontré pour les prothèses de coude
glénoïdienne, ainsi qu’une technique chirurgicale correcte sont [76, 77]
.
nécessaires pour obtenir un bon positionnement glénoïdien. S’il
existe une usure asymétrique de la glène ou devant la présence d’un
defect osseux postérieur, une greffe osseuse peut être discutée. Chez LÉSIONS NEUROLOGIQUES
le patient arthrosique, la rétraction des parties molles antérieures Des lésions neurologiques iatrogènes après arthroplastie de l’épaule
peut provoquer une subluxation postérieure ou une luxation de la sont rares. Les causes de ces lésions sont habituellement représentées
tête humérale si une libération de ces tissus n’est pas suffisante lors par une traction excessive ou une compression, mais une section
de l’arthroplastie initiale. Lorsque la rotation externe est limitée en accidentelle reste possible. Des lésions concernant le nerf axillaire, le
préopératoire, la capsulectomie antérieure et la mobilisation du nerf musculocutané, le nerf ulnaire et le nerf radial ont été
subscapulaire sont nécessaires pour restaurer la mobilité. rapportées. La plupart des lésions sont des neurapraxies résolutives
L’allongement du tendon du subscapulaire peut parfois être avec le temps [71].
nécessaire. Lorsque la capsule postérieure est anormalement
Lynch et al [40], sur une série de 417 patients opérés par prothèse
distendue, une plicature doit être réalisée.
totale de l’épaule, ont mis en évidence un déficit neurologique
postopératoire dans 18 cas. La plupart de ces déficits concernaient
RUPTURE POSTOPÉRATOIRE les troncs supérieur et moyen du plexus brachial. Parmi ces 18
DE LA COIFFE DES ROTATEURS épaules, seules quatre avaient des lésions qui altéraient la
La rupture secondaire de la coiffe des rotateurs après prothèse totale progression de la rééducation. Les facteurs de risque mis en
d’épaule est fréquemment rapportée dans la littérature et l’incidence évidence dans cette série comprenaient : la voie deltopectorale
moyenne de cette complication est évaluée à 2,2 % (de 0 à 16 %) [20]. élargie, un traitement par méthotrexate et une durée opératoire
Neer a rapporté cinq ruptures de la coiffe des rotateurs dans sa courte.
revue de 261 prothèses d’épaule en 1982 [52] : dans deux cas, une Les patients opérés par arthroplastie prothétique totale de l’épaule
réparation chirurgicale a été nécessaire ; dans deux cas, les patients doivent avoir une évaluation neurologique systématique en
étaient indolores, mais étaient incapables d’élever leur membre postopératoire. Si un déficit neurologique est identifié, la
supérieur ; dans un cas, le patient se plaignait d’une douleur rééducation doit être plus particulièrement orientée vers la
persistante, mais refusait une nouvelle intervention chirurgicale. restitution des mobilités articulaires. En l’absence de signe clinique
Cofield [19] a pour sa part rapporté cinq cas de rupture de la coiffe de récupération neurologique au bout de 4 à 6 semaines, un examen
des rotateurs sur une série de 77 prothèses de Neer. Un patient électromyographique doit être pratiqué. Cet examen permet de
présentait des douleurs sévères et une limitation des mobilités qui documenter la topographie lésionnelle et constituer une référence
ont conduit à une reprise chirurgicale. Les quatre autres patients ne pour la surveillance ultérieure de la récupération de la fonction
présentaient pas de douleur mais une impotence fonctionnelle plus nerveuse. En l’absence d’amélioration à l’échéance du troisième
ou moins invalidante. mois, une exploration chirurgicale doit être envisagée.
15
OSSIFICATIONS ECTOPIQUES USURES GLÉNOÏDIENNES

Les ossifications ectopiques après prothèse d’épaule surviennent Une érosion de la glène par usure peut s’observer dans les suites
moins fréquemment qu’après une prothèse de hanche. Kjaergaard d’une hémiarthroplastie. Sur une série de 78 hémiarthroplasties,
et al [37] ont toutefois rapporté un taux d’incidence de 45 % 1 an après Sperling et al [66] ont repris 11 prothèses (14 %) pour usure de la
prothèse totale d’épaule. Chez 10 % des patients, les ossifications glène, 7,8 ans en moyenne après l’intervention initiale. Elle doit être
faisaient un pont glénohuméral et/ou entre la glène et l’acromion. évoquée devant l’apparition d’une symptomatologie douloureuse,
L’analyse montrait une prédominance masculine et une arthrose après un intervalle libre sans douleur. L’usure de la glène est
sous-jacente. Il n’existait pas de corrélation entre la douleur habituellement confirmée sur plusieurs radiographies standards de
postopératoire et le développement d’ossifications. Les ossifications l’épaule de face et de profil, en objectivant un pincement progressif
se forment généralement à la partie inférieure de la tête humérale et entre la tête humérale prothétique et la glène osseuse. Généralement,
s’étendent vers la partie inférolatérale de la glène. La plupart des
une totalisation de l’implant est nécessaire avec mise en place d’une
séries montrent que ces ossifications n’ont le plus souvent pas de
glène prothétique. Cette intervention est d’autant plus facile que
retentissement clinique.
l’implant huméral est modulaire. En effet, dans ce cas-là, la tête
humérale peut être enlevée sans avoir à enlever la tige humérale,
DESCELLEMENT DE L’IMPLANT HUMÉRAL facilitant l’exposition de la glène. Toutefois, la mise en place d’un
Le descellement de l’implant huméral est relativement rare. Dans sa implant glénoïdien peut être réalisée, la tête humérale en place. Sur
série de 1982, Neer [51] rapporte deux patients présentant un aspect une série de 22 reprises pour totalisation de l’implant [65], 17 têtes
radiographique de descellement parmi 194 prothèses totales humérales ont été enlevées pour exposer la glène, mais dans cinq
d’épaule. Cependant, aucun de ces deux patients, bien que cas, l’implant a été placé avec la tête humérale en place. Dans la
symptomatiques, n’a nécessité de révision chirurgicale. Une revue majorité des cas, la totalisation permet d’obtenir de bons résultats
de la littérature a retrouvé une incidence de 0,8 % de descellements cliniques.
pour les implants huméraux cimentés et de 12 % pour les implants
non cimentés. Cependant, aucun des patients n’était cliniquement
symptomatique dans le groupe des implants cimentés et seulement Conclusion
0,3 % l’étaient dans le groupe des implants non cimentés [46, 69].
Depuis les années 1970, l’arthroplastie d’épaule est devenue

DESCELLEMENT DE L’IMPLANT GLÉNOÏDIEN l’intervention de chirurgie orthopédique ayant la plus importante
Le descellement de l’implant glénoïdien après prothèse totale progression. Après l’avènement des prothèses de première génération
d’épaule est plus fréquent que le descellement de l’implant huméral, monoblocs, selon le modèle de Neer, sont apparues dans les années 1990
mais l’expression clinique de cette complication est rare. Seules 12 les prothèses de deuxième génération ou modulaires. Ces prothèses ont
reprises pour changement de l’implant glénoïdien ont été réalisées été élaborées pour mieux s’adapter aux conditions locales osseuses et
parmi une série de 800 prothèses totales d’épaule [61]. La fréquence parties molles. Enfin, depuis le milieu des années 1990, des prothèses de
de la chirurgie de reprise pour descellement symptomatique de troisième génération ou adaptables ont été élaborées pour se rapprocher
l’implant glénoïdien a été évaluée à 2,8 % [13]. L’existence d’un liséré au plus près de l’anatomie de l’extrémité supérieure de l’humérus.
autour de l’implant glénoïdien est en revanche beaucoup plus Malgré l’amélioration des ancillaires et des implants, la technique
fréquente, puisque son incidence varie de 30 à 83 % en fonction des chirurgicale reste difficile et nécessite un chirurgien de l’épaule
séries [20, 31, 50, 60, 61, 69]. Ce liséré, souvent présent en postopératoire compétent, capable de résoudre les nombreuses variables et problèmes
immédiat [13], n’évolue que dans 12 à 16 % des cas. peropératoires. La mise en place d’une arthroplastie d’épaule exige la
La corrélation clinique des lisérés à l’interface entre l’implant préservation ou la reconstruction des parties molles périarticulaires et
glénoïdien et l’os est difficile à interpréter. Neer concevait que le de la qualité de la tension de ces tissus dépend la qualité du résultat
liséré périglénoïdien pouvait être dû à plusieurs facteurs mettant en fonctionnel.
cause la technique radiographique, la technique de cimentage, les Les meilleurs résultats sont obtenus dans les omarthroses centrées,
variations de densité et de résistance de l’os glénoïdien, le stress ainsi que dans les ostéonécroses de la tête humérale. Les résultats sont
shielding provoqué par l’implant glénoïdien et l’ostéoporose par plus modestes dans la polyarthrite rhumatoïde compte tenu de l’atteinte
défaut d’utilisation [50, 51]. fréquente de la coiffe des rotateurs. Enfin, dans les séquelles
Dans les cas de descellements glénoïdiens symptomatiques, la traumatiques avec cals vicieux de l’humérus proximal, les prothèses
révision prothétique pour mettre en place un nouvel implant d’épaules donnent des résultats inconstants. Les omarthroses
glénoïdien ou simplement pour laisser la glène sans implant avec secondaires à une rupture de la coiffe des rotateurs restent une étiologie
simple resurfaçage a, dans les deux cas, donné de bons résultats où les arthroplasties actuelles n’ont pas pour l’instant apporté de
[6, 60]
. résultats probants.
16
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17
44-290
Traitement chirurgical des fractures

de l’extrémité supérieure
de l’humérus de l’adulte
F Boillot R é s u m é. – Vingt pour cent des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
H Olivier relèvent du traitement chirurgical. Les auteurs décrivent les diverses installations
possibles et les principales techniques utilisées : ostéosynthèses directes, indirectes,
et arthroplastie, sans entrer dans le détail des indications qui restent encore affaire
d’écoles.
Introduction Installations
Quatre-vingt à 85 % des fractures de l’extrémité supérieure de
Plusieurs types d’installation sont possibles pour réduire et stabiliser les
l’humérus peuvent être traitées orthopédiquement. Ce traitement
s’adresse à toutes les fractures peu ou non « déplacées ». Cette notion fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus. Il est capital de
d’absence de déplacement reste purement arbitraire : Neer la définie s’assurer avant toute manœuvre de réduction et d’ostéosynthèse que
comme une bascule de la tête inférieure à 45° ou/et un déplacement des l’amplificateur de brillance procure des incidences de face et de profil
fragments de moins de 1 cm [11]. Cette attitude est justifiée par les bons parfaites.
résultats du traitement orthopédique. De plus, dans le cas de fractures
peu ou non déplacées, le risque de survenue de nécrose de la tête
humérale est faible et son retentissement fonctionnel peu important [7]. Installation en décubitus dorsal (fig 1)
Pour 20 à 15 % des fractures, instables ou à grand déplacement, le
traitement est chirurgical. Certaines conditions (os de mauvaise qualité, Le patient est installé sur le dos, sur table ordinaire, l’épaule est dégagée
mauvais état général du patient) peuvent amener à traiter et surélevée par un coussin placé au bord spinal de l’omoplate. La tête
orthopédiquement ce type de fractures. est tournée du côté opposé à la fracture. Le bras est laissé libre sur une
tablette. Deux appuis de cuisse et un cale-pieds permettent d’incliner la
Nous nous intéresserons ici uniquement aux techniques chirurgicales
table vers le bas de 20°. L’amplificateur de brillance est placé à la tête du
sans entrer dans le détail des indications qui restent encore affaire
patient. L’arc de rotation est parallèle au patient. Il permet d’obtenir une
d’écoles.
vue de face et de profil sans bouger le bras, pourvu que celui-ci soit en
Nous décrirons dans un premier temps les différentes installations légère abduction.
possibles, puis les manœuvres de réduction et enfin les différentes
ostéosynthèses : directes par abord du foyer de fracture, où la réduction
de la fracture est contemporaine de la fixation ; indirectes, sans abord du
foyer de fracture, où la réduction doit être le plus souvent faite dans un
premier temps avant de stabiliser la fracture.
Les prothèses d’épaules font l’objet d’un développement distinct.
Enfin sont traitées les fractures parcellaires (trochin, trochiter).
François Boillot : Ancien chef de clinique assistant.

Hervé Olivier : Chef de service.
Service de chirurgie orthopédique, hôpital Saint-Michel, 33, rue Olivier-de-Serres,
© Elsevier, Paris
Toute référence à cet article doit porter la mention : Boillot F et Olivier H. Traitement
chirurgical des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus de l’adulte. Encycl
Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie,
44-290, 1999, 9 p. 1 Installation en décubitus dorsal.
44-290 TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE Techniques chirurgicales
DE L’HUMÉRUS DE L’ADULTE
2 Installation en décubitus latéral.

4 Installation en procubitus.
Réduction
En cas d’ostéosynthèse indirecte, il est nécessaire d’obtenir auparavant
une réduction la plus anatomique possible. Elle se fait sous anesthésie
générale et sous amplificateur de brillance.
Il peut arriver que la fracture soit jugée stable une fois la réduction
obtenue. Dans ce cas, aucune ostéosynthèse n’est nécessaire. La fracture
est immobilisée par un bandage type Dujarrier avec des contrôles
radiographiques à 48 heures, 8 jours et 15 jours. La rééducation est
débutée à 1 mois.
Fractures isolées
Dans les fractures non associées à une luxation, cette réduction est le
plus souvent obtenue par une traction discrète dans l’axe du bras,
celui-ci étant à 30 à 50° d’abduction. Il faut souvent y associer une
3 Installation en décubitus ventral. pression sur le foyer de fracture et une antépulsion du bras pour réduire
le déplacement en extension du fragment épiphysaire. Il peut être
Installation en décubitus latéral (fig 2) nécessaire de repousser la diaphyse ou la tête en dehors par l’index
plongé dans l’aisselle. Les réductions imparfaites peuvent être parfois
Le patient est installé sur le côté, sur une table ordinaire, calé par un corrigées par les différentes ostéosynthèses indirectes. Ces manœuvres
appui fessier, pubien et thoracique. Le membre fracturé est installé sur seront décrites dans les chapitres correspondants. L’irréductibilité de la
une gouttière antibrachiale réglable. L’amplificateur de brillance est fracture peut amener à pratiquer une ouverture a minima par voie
installé au-dessus du patient. L’arc de rotation est parallèle au patient. deltopectorale du foyer en cas de choix d’une ostéosynthèse indirecte,
Le profil est obtenu en donnant une abduction au bras. ou opter pour une ostéosynthèse directe qui permet une réduction à ciel
ouvert.
Installation en décubitus ventral (fig 3)
Elle peut se faire sur table ordinaire ou sur table orthopédique en cas de Luxations-fractures antérieures
traction transolécranienne associée. Le patient est installé sur le ventre,
avec une sangle ou un appui placé sur le bras. L’avant-bras est laissé Si la fracture est engrenée, il est licite de tenter une réduction
libre ou placé sur une traction transolécranienne, l’épaule est bien orthopédique : la réduction est obtenue par les manœuvres classiques
dégagée de la table. La contre-extension est réalisée par le poids du corps mais avec une extrême prudence. On peut s’aider d’un poinçon appliqué
en inclinant la table du côté sain. L’amplificateur de brillance est installé sur la tête en percutané. L’irréductibilité, le plus souvent par
au-dessus du patient. L’arc de rotation est parallèle au patient. interposition du long biceps ou du trochiter, ainsi que le désengrènement
de la fracture, imposent l’abord du foyer de fracture. En cas de luxation-
Installation en procubitus (beach chair) (fig 4) fracture désengrenée, nous conseillons l’abord d’emblée par voie
deltopectorale.
La table ordinaire est retournée et cassée à 80°. Le patient est installé la
tête sur les segments jambiers de la table. Un coussin est mis sous la
fesse homolatérale pour extérioriser l’épaule. Le membre opéré est Luxations-fractures postérieures
laissé libre, l’autre repose sur un appui d’avant-bras. Les genoux sont
fléchis par un coussin placé sous les creux poplités. Le thorax est fixé De la même manière, on peut tenter une réduction en cas d’engrènement
par une sangle large passée en pont sous la table ou par un appui-thorax de la fracture. La réduction est tentée sur un patient en décubitus dorsal
fixé du même côté que le membre opéré. Une minerve permet d’éviter la par traction en adduction et en légère rotation externe, un aide refoule
chute de la tête. L’amplificateur de brillance est placé à la tête du patient. vers l’avant le fragment céphalique. En cas d’échec, il est nécessaire
L’arc de rotation est parallèle au patient. d’avoir recours à une réduction à ciel ouvert par voie deltopectorale.
page 2
Techniques chirurgicales TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE 44-290
Voies d’abord claviculaire, longe le bord antérieur de l’acromion puis descend vers la
pointe du V deltoïdien sur 4 cm. La peau et le tissu sous-cutané sont
Nous ne reprendrons pas la description des différentes voies d’abord de décollés du muscle deltoïde sur 1 cm. Celui-ci est clivé à partir de l’angle
l’extrémité supérieure de l’humérus, qui ont déjà fait l’objet d’un article antéroexterne de l’acromion dans l’axe de ses fibres sur 4 cm afin de ne
dans ce traité, mais rappellerons les points importants des voies pas léser le nerf circonflexe. La bourse sous-deltoïdienne est excisée. Le
classiquement utilisées. Quelle que soit la voie d’abord utilisée, elle doit ligament acromiocoracoïdien peut être conservé. En cas de fractures des
être la moins agressive possible pour préserver toute vascularisation tubérosités, l’abord fracturaire en transtubérositaire est aussi possible.
résiduelle. Cette voie est la voie élective des fractures des tubérosités. Elle peut être
utilisée pour certaines ostéosynthèses directes ne nécessitant qu’un jour
limité sur l’extrémité supérieure de l’humérus. Elle peut être utilisée
Voie deltopectorale pour l’implantation des prothèses humérales simples.
Elle reste la voie la plus utilisée pour aborder l’articulation
scapulohumérale. Une fois le deltoïde et le pectoral clivés, l’abord peut
se faire en transfracturaire tel que Neer [13] et Bigliani [4] l’ont décrit. Ostéosynthèses indirectes
En cas de fracture intéressant les tubérosités, Neer décrit un abord
transtubérositaire, se prolongeant en haut par clivage de l’intervalle des Embrochages
rotateurs (fig 5). Les fragments sont ouverts et permettent ainsi
d’atteindre le fragment céphalique qui se trouve habituellement entre les Ces techniques s’adressent essentiellement aux fractures du col
tubérosités. La réduction ou l’ablation de la tête pour la mise en place chirurgical, à deux fragments. Certains la proposent également dans les
d’une prothèse est très facile. fractures du col chirurgical avec un trait de refend trochitérien, à trois
fragments.
La voie deltopectorale permet toutes les interventions sur l’extrémité
supérieure de l’humérus. Embrochage à partir du V deltoïdien (Kapandji) [10]
Le patient est installé en décubitus dorsal ou latéral. La réduction est
Voie supéroexterne (fig 6) effectuée. En cas de réduction imparfaite, on peut compléter celle-ci en
repoussant la tête ou le fragment diaphysaire au doigt par une courte
L’incision débute au bord antérieur de l’articulation acromio- incision antéropostérieure à la partie supérieure du sommet du creux
axillaire (Kapandji) (fig 7) mais cette manœuvre peut être dangereuse
pour le nerf circonflexe et on peut lui préférer une courte voie
deltopectorale.
Par une courte incision de 3 cm, la pointe du deltoïde est repérée à la
face externe de l’humérus (fig 8). On effectue ensuite un trou de 6 mm
de diamètre par des mèches successives, oblique en haut et en dedans
(fig 9). Des broches de 20/10 préalablement béquillées et épointées sont
introduites successivement par un nez américain. Le sens du béquillage
est repéré par rapport au manche du nez américain. La broche pénètre
jusque dans le spongieux de la tête, la différence de consistance est très
bien perçue. Les broches sont ensuite orientées de manière divergente
(fig 10). Lorsque le fragment céphalique se mobilise lors de la montée
des broches, on peut le fixer temporairement à la glène par une broche.
Trois broches sont suffisantes pour assurer une bonne stabilité. Leurs
bonnes positions sont vérifiées par l’amplificateur et par la liberté de
mouvement sans « grattement », ce qui témoignerait de l’effraction
intra-articulaire d’une broche. Les broches sont recourbées à angle droit
et coupées à 2 cm de l’os (fig 11).
Le bras est placé dans une écharpe lâche jusqu’à disparition des
phénomènes douloureux, c’est-à-dire 3 ou 4 jours. Les différents gestes
5 Intervalle des rotateurs.
6 Voie supéroexterne. 7 Réduction d’une fracture à deux fragments par une courte incision axillaire.
page 3
8 Abord par le V deltoïdien.
10 Disposition des broches.
9 Perforation de la diaphyse humérale.
de la vie quotidienne sont autorisés en limitant l’abduction à 90° pendant

45 jours. Il convient de contrôler le montage aux dixième et vingtième 11 Section des broches.
jours par des clichés de face et de profil axillaire. Les broches sont
enlevées à partir de la cinquième semaine.
Cette technique a l’avantage de sa simplicité et son innocuité. La voie broches. Dans ce cas, les dernières broches sont introduites par la partie
d’abord est simple, peu délabrante. Le seul rapport est le nerf radial, qui inférieure du trou de trépan. Elles sont de diamètre inférieur. Elles
aborde la loge antérieure 4 à 6 cm sous le V deltoïdien. doivent pouvoir se fixer au niveau céphalique. Une simple
immobilisation par une écharpe antalgique est dans ce cas suffisante. La
Embrochage par voie sus-olécranienne (Hacquetal) [1] rééducation est immédiate. L’inconvénient de cette technique réside
Le patient est installé en décubitus latéral ou ventral. La réduction dans sa voie d’abord qui compromet la mobilité du coude. Le rapport
obtenue, l’incision est médiane et transtricipitale, débutant à la pointe dangereux est le nerf radial qui croise la face postérieure de l’humérus à
de l’olécrane et remontant sur 5 cm (fig 12). son tiers moyen.
Après dissociation des fibres musculaires du triceps, la fossette
olécranienne est repérée. L’humérus est trépané 2,5 à 3 cm au-dessus du Embrochage par l’épicondyle [16]
bord supérieur de la fossette olécranienne. L’orifice est d’abord effectué
à la pointe carrée puis élargi par des mèches de diamètre croissant ou par L’installation du patient se fait en décubitus latéral ou en position assise.
une pince gouge. Trois ou quatre broches de 20/10, longues de 40 à La réduction obtenue, l’incision débute au-dessus de la pointe de
50 cm, préalablement béquillées à leur extrémité supérieure, sont l’épicondyle. La trépanation de l’humérus est effectuée à la pointe de
introduites sous contrôle de l’amplificateur de brillance. L’extrémité des l’épicondyle (fig 13). Le pilier externe est trépané de manière
broches doit être à 1 cm du cartilage articulaire. Elles doivent être ascendante parallèlement à sa face antérieure par une grosse pointe
divergentes au niveau céphalique pour assurer une meilleure tenue. Les carrée. Trois ou quatre broches de 20/10 sont introduites et contrôlées
broches sont ensuite recourbées et sectionnées à 1 cm de l’os. Le bras sous scopie.
est ensuite immobilisé dans un bandage type Dujarrier pour 5 semaines. Cette technique a l’avantage de donner moins d’ossification et de raideur
Certains préconisent un remplissage maximal de la cavité médullaire du coude que l’embrochage sus-olécranien. Son inconvénient est la
afin d’obtenir une meilleure stabilisation et d’éviter la migration des proximité de la peau de l’extrémité distale des broches. Certains ont
page 4
12 Abord sus-olécranien.
14 Embrochage bipolaire ascendant.
cas de réduction accomplie ou s’arrête au foyer de fracture dans le cas

contraire. Il faut dans ce dernier cas effectuer à ce moment la réduction,
la relative rigidité du clou permet son impaction au marteau et peut aider
la réduction. Le deuxième clou, de diamètre identique ou de 4,5, est
introduit au niveau de l’épicondyle et va se ficher dans la région
trochitérienne.
On peut choisir de monter les deux clous jusqu’au foyer de fracture puis
les faire franchir alternativement ce foyer afin de minimiser le risque de
déplacement. Le bras est immobilisé par un montage Dujarrier pour une
période de 5 semaines. Les promoteurs de cette technique avancent le
meilleur blocage des rotations grâce à l’élasticité et la relative rigidité
des clous par rapport aux broches. Il n’existe cependant qu’un seul clou
au niveau de la tête et le risque d’enraidissement du coude est le même
que pour les techniques d’embrochage par voie épitrochléenne ou
épicondylienne.
Embrochage percutané [7, 9]

Cette technique s’adresse aux sujets ayant un os de bonne qualité. Pour
13 Embrochage épi- les promoteurs, le segment épiphysaire doit comporter des travées
condylien. osseuses denses et l’épaisseur de la corticale de l’humérus doit être d’au
moins 3 mm. Cette technique nécessite également une réduction
proposé la trépanation du pilier externe à la face postérieure de préalable stable : la mobilisation passive du bras une fois la réduction
l’humérus, au-dessus de l’insertion du long supinateur, mais la montée effectuée ne doit pas mobiliser les différents fragments. Le patient est
des broches peut s’avérer plus difficile. installé en décubitus dorsal. La réduction obtenue, les broches utilisées
sont de diamètre 25/10 à filetage distal pour éviter les migrations. Une
Embrochage par l’épicondyle et l’épitrochlée (fig 14) [15] première broche est introduite en arrière de l’insertion du deltoïde pour
éviter de léser le nerf circonflexe, à 45° de bas en haut et à 30° d’avant en
Cet embrochage s’effectue avec des clous de Ender modifiés et réalise arrière pour tenir compte de la rétroversion de la tête humérale. Cette
un enclouage bipolaire ascendant à partir de l’épitrochlée et de première broche doit prendre appui à distance du trait de fracture pour
l’épicondyle. Le patient est installé en décubitus dorsal. On débute par assurer un montage solide. Il faut éviter une insertion trop basse en
l’abord épitrochléen, un peu en avant de la pointe de l’épitrochlée en dessous de l’insertion du deltoïde pour ne pas léser le nerf radial. Une
désinsérant si nécessaire les muscles épitrochléens ; le nerf cubital est seconde broche est introduite de la même manière, parallèlement. La
nettement plus postérieur et ne doit pas être vu. On effectue un forage à troisième broche prend appui sur le cortex antérieur du fût huméral et
la pointe carrée large en dessous du sommet de l’épitrochlée. Il faut viser est introduite d’avant en arrière et de bas en haut. En cas de fracture
en haut en dedans, parallèle à la face antérieure de l’épitrochlée. Le clou déplacée du trochiter associée ou systématiquement pour certains, deux
de Ender modifié (de diamètre 3 ou 3,5) est poussé jusque dans la tête en autres broches sont introduites de haut en bas et d’arrière en avant, du
page 5
15 Embrochage percutané.
trochiter vers la corticale interne de l’humérus (fig 15). Les broches sont
coupées de façon à rester sous-cutanées. La surveillance postopératoire
est assurée par des radiographies prises aux dixième et vingtième jours.
On peut enlever les broches du trochiter à la troisième semaine, les
autres à partir de la sixième semaine. La rééducation active peut être
débutée à la sixième semaine. 16 Clou de Postel.
Cette technique, justifiée par la préservation de la vascularisation de la
tête humérale, est plutôt à opposer aux ostéosynthèses directes dans le
choix du traitement d’une fracture à trois fragments. Elle peut
néanmoins être utilisée dans les fractures à deux fragments mais ne
présente pas un intérêt majeur par rapport aux autres techniques, les
broches passées en transdeltoïdien empêchant toute rééducation
précoce.
Clous
Cette technique peut s’effectuer de manière descendante (clou de Postel)
ou ascendante (clou de Marchetti-Vicenzi).
Clou de Postel
Une mesure radiologique préopératoire permet de choisir le diamètre et
la longueur adéquate du clou. L’abord se fait par une voie supéroexterne,
le ligament acromiocoracoïdien est excisé, l’intervalle des rotateurs est
repéré. L’introduction du clou se fait à ce niveau à la limite du cartilage
articulaire et du massif du trochiter (fig 16). Deux ou trois clous de
diamètre croissant mais inférieur à celui déterminé par la mesure
préopératoire sont progressivement introduits. Le diamètre choisi doit
permettre de bloquer les rotations, l’extrémité du clou doit affleurer la
corticale de la tête humérale de manière à ne pas entrer en conflit avec la
voûte acromiale. L’intervalle des rotateurs est soigneusement refermé.
La rééducation peut être débutée immédiatement, en évitant les rotations
pendant 45 jours.
L’avantage de cette technique est sa simplicité. Les inconvénients sont
le risque de fracture iatrogène de la diaphyse humérale ou du trochiter
lors de l’introduction d’un clou trop large et de conflit avec la voûte
acromiale par l’extrémité supérieure du clou. Cette technique n’est pas
recommandée dans les fractures avec trait de fracture intertubérositaire.
De plus, la prise dans le fragment cervicocéphalique reste médiocre,
avec dans certains cas une absence de blocage des rotations.
17 Clou de Marchetti-Vicenzi.
Clou de Marchetti-Vicenzi (fig 17)

vers l’avant et de quatre ou cinq brins. Il existe différentes tailles. Il est
Le clou de Marchetti-Vincenzi est assimilé aux embrochages par voie introduit par voie sus-olécranienne. Les brins sont maintenus fermés par
sus-olécranienne. Ce clou est constitué d’un corps cylindrique angulé une tige qui passe dans des boucles fixées à leurs extrémités. Le clou est
page 6
18 Réduction d’une fracture à ciel

ouvert.
monté jusqu’à la tête humérale, son extrémité doit dépasser le foyer de

fracture. Le clou est ouvert en retirant la tige de largage. La progression
du clou permet aux brins de venir se bloquer dans l’os spongieux. Le
blocage distal est obtenu en insérant une vis dans la corticale antérieure.
La rééducation est commencée immédiatement. 19 Ostéosynthèse par plaque.
Cette technique présente les avantages et les inconvénients des

embrochages par voie sus-olécranienne. Il peut être difficile d’obtenir donner une réduction stable mais en cas de doute il vaut mieux effectuer
l’expansion des brins quand l’os spongieux est dense. une fixation complémentaire par fils transosseux. En postopératoire,
l’épaule est immobilisée sur un Dujarrier en abduction pour 3 semaines.
La rééducation active est débutée à partir de la sixième semaine.
Ostéosynthèses directes
Stabilisation par embrochage [2]
Les ostéosynthèses directes visent à effectuer réduction et stabilisation
de la fracture à ciel ouvert. Elles nécessitent un os de bonne qualité. Le Elle s’applique aux fractures à deux ou trois fragments.
choix d’une ostéosynthèse à ciel ouvert impose la réduction anatomique Certains proposent d’asseoir la réduction sans greffer en montant des
de la fracture et un montage stable maintenant cette réduction car les cals broches introduites par le V deltoïdien. La technique est la même que
vicieux articulaires associés à une nécrose sont souvent très péjoratifs celle décrite pour les ostéosynthèses indirectes. Une fois la stabilisation
quant au résultat fonctionnel. Il est important d’avoir un cliché de la fracture assurée, les apophyses fracturées sont fixées par des vis
radiographique controlatéral de l’épaule saine en rotation neutre afin de spongieuses ou des laçages au fil non résorbable (laçage
pouvoir comparer la morphologie de l’humérus. intertubérositaire et diaphysotubérositaire).
Réduction de la fracture Stabilisation par plaque [5, 6] (fig 19)

Le patient est installé en décubitus dorsal. La voie d’abord peut être Elle s’applique aux fractures à deux ou trois fragments. Il existe de
deltopectorale ou supéroexterne. Dans ce dernier cas, le jour sur nombreux modèles disponibles. L’utilisation d’une plaque la moins
l’extrémité supérieure de l’humérus est réduit et rend difficile une volumineuse possible est souhaitable pour éviter un conflit avec la voûte
ostéosynthèse directe complémentaire par plaque. Il faut éviter de acromiocoracoïdienne. La voie d’abord doit être deltopectorale, la voie
sectionner le muscle sous-scapulaire car c’est souvent le seul porte- supéroexterne n’offre pas de dégagement suffisant de la métaphyse
vaisseaux subsistant. La dissection, la réduction et la stabilisation humérale. On peut être amené à libérer partiellement l’insertion distale
peuvent compromettre une vascularisation déjà précaire. Les différents du deltoïde. Les différents fragments sont repérés, puis en cas de fracture
gestes doivent être limités au minimum. En cas de fracture à trois à trois fragments, une broche fixe temporairement le trochiter et la tête.
fragments ou céphalotubérositaire, l’abord se fait en transfracturaire, Le bras est placé en abduction et rotation interne, permettant de réduire
soit intertubérositaire. Il faut prendre garde de ne pas blesser la branche la diaphyse sur l’ensemble tête-trochiter. La plaque est appliquée à la
ascendante de l’artère circonflexe antérieure qui chemine le long de la face externe de la diaphyse, immédiatement en dehors du tendon du
gouttière bicipitale. Le fragment céphalique est prudemment relevé à la biceps, assez haut sur le trochiter et sans faire saillie dans l’espace sous-
spatule ou au chasse-greffon en conservant une charnière interne si elle acromial, son bord supérieur doit reposer sur l’extrémité supérieure du
existe. La hauteur du relèvement est estimée par rapport au trochiter : trochiter pour éviter tout conflit avec la coiffe. Il ne doit pas y avoir
celui-ci étant réduit sur la diaphyse humérale par sa partie inférieure, la d’espace entre la plaque et l’os. La tête et le trochiter sont fixés par des
partie externe du fragment céphalique doit se situer au niveau de vis spongieuses, leur trajet doit être divergent. Il ne faut pas serrer
l’insertion du sus-épineux (fig 18) ou 4 à 5 mm au-dessus du sommet du excessivement les vis de la tête car elles risquent, en cas de fracture à
trochiter. La réduction d’une fracture à deux fragments est plus aisée. Le trois fragments, de faire basculer la tête en valgus. Ce temps peut être
fragment céphalique est souvent en rotation interne (antépulsion). La difficile. La tête offre une prise médiocre aux vis.
stabilisation peut se faire de plusieurs manières. En cas de réduction difficile, on peut essayer de procéder à une fixation
provisoire par embrochage direct de la tête sur la diaphyse, suivie d’une
fixation par la plaque. Si la réduction anatomique de la tête ne peut être
Stabilisation par greffe [14] obtenue, il faut donner priorité à une rotation correcte du fragment
Elle s’applique aux fractures à trois ou quatre fragments à charnière céphalique et à un alignement correct de la diaphyse.
interne préservée. Le vide créé en sous-céphalique, qui correspond à En cas de fracture du trochin, celui-ci est fixé en dernier par une vis
l’impaction de la tête, peut être comblé par une greffe corticospongieuse spongieuse de 4 mm. Il faut être particulièrement attentif à ne pas
ou spongieuse pure, voire du ciment chez le sujet âgé. L’abord est transfixier la surface articulaire.
intertubérositaire, le relèvement s’effectue prudemment à la spatule en Chez les patients ayant un os de bonne qualité, la rééducation peut être
prenant soin de conserver la charnière interne. La seule greffe peut commencée immédiatement, en passif pendant 2 semaines puis en actif
page 7
20 Laçage à effet réducteur.
assisté. Dans les cas où le patient a un os de qualité moyenne, il est

préférable de maintenir le bras en abduction à 40° pendant 2 semaines,
puis de commencer la rééducation en passif. Il convient par ailleurs
d’effectuer des radiographies de contrôle à 48 heures, 8 jours et 15 jours.
Les inconvénients de cette technique sont le risque de mobilisation du
fragment proximal, de nécrose de la tête, de conflit avec la voûte
acromiale en cas de plaque volumineuse et positionnée trop haut.
Suture au fil non résorbable [8]

Les auteurs conseillent l’utilisation des sutures à effets réducteurs. Les
fils passent par le trait de fracture pour éviter le chevauchement des 21 Fixation des tubérosités sur la prothèse.
fragments (fig 20). Il faut utiliser des fils solides non résorbables. Une
vis diaphysaire transversale passée juste sous la tête peut assurer Ce dernier critère peut être difficile à apprécier, voire impossible en cas
l’ancrage des fils tubérositaires. Là aussi, la perte de substance créée par de fractures des tubérosités.
la réduction peut être comblée par une greffe osseuse ou du ciment. Certaines prothèses disposent d’un ancillaire permettant de fixer de
Généralement, on commence par solidariser tubérosité et tête par deux manière plus précise le degré de rétroversion.
fils transosseux, puis le fragment proximal est fixé à la diaphyse. Les
trous sont effectués à la mèche dans la diaphyse humérale, les fils sont Cette rétroversion peut être augmentée en cas de luxation-fracture
passés en transosseux et transtendineux dans le fragment proximal afin antérieure, ou diminuée en cas de luxation-fracture postérieure.
d’augmenter leur tenue. Il est nécessaire de fixer tête et diaphyse et
tubérosité et diaphyse. Fixation prothétique
La fixation sans ciment n’est pas souhaitable en raison de la fréquence
Prothèses d’épaule des migrations secondaires.
Le cimentage doit s’effectuer de préférence en distal avec un obturateur.
Il existe de nombreuses prothèses d’épaule. Néanmoins, leur Il faut combler les pertes de substances métaphysaires périprothétiques
implantation répond toujours aux mêmes principes [3]. par de l’os spongieux prélevé sur la tête qui permet de faciliter la
La reconstruction la plus anatomique possible de l’extrémité supérieure consolidation des tubérosités.
de l’humérus est le garant d’un bon résultat fonctionnel. Il est préférable
de se familiariser avec les différents ancillaires disponibles et les
différentes tailles de prothèses avant toute intervention. La prothèse Réduction et fixation des tubérosités
totale d’épaule n’est pas justifiée dans le cadre des fractures récentes. Les tubérosités doivent être fixées entre elles, à la prothèse et à la
En cas de rupture préexistante de coiffe, on peut discuter les prothèses diaphyse humérale. Les fils diaphysotubérositaires sont passés avant la
dite « intermédiaires », qui viennent s’appuyer sur la voûte mise en place de la prothèse. Il est préférable d’utiliser de gros fils non
acromiocoracoïdienne. La voie d’abord peut être deltopectorale ou résorbables. Les fils métalliques risquent d’entraîner un conflit
supéroexterne. L’abord articulaire se fait en transtubérositaire tel que l’a antérosupérieur. Les tubérosités doivent être fixées le bras en rotation
décrit Neer si les deux tubérosités sont séparées, ou en sous-tubérositaire neutre. Les fils sont passés avant la mise en place de la prothèse. La
comme l’a proposé Bigliani en cas de fracture sous-tubérositaire. fixation première du trochiter à la diaphyse permet de contrôler la
La reconstruction humérale doit s’attacher : hauteur humérale et la rétrotorsion humérale en vérifiant la position de
– au rétablissement de la longueur humérale ; l’aileron par rapport à la gouttière bicipitale. Les tubérosités sont
– à la rétroversion de la prothèse ; attachées entre elles par des fils horizontaux passant par les ailerons de
la prothèse. La jonction ostéotendineuse présente le meilleur appui à ces
– au rétablissement de la largeur épiphysaire ; fils (fig 21). Les tubérosités sont ensuite fixées à la diaphyse par au
– à la fixation correcte de la prothèse et des tubérosités. moins trois points transosseux verticaux. En postopératoire, la
rééducation est fondamentale et conditionne une grande partie du
Rétablissement de la longueur résultat final. Elle est commencée dès le lendemain de l’intervention ou
3 semaines plus tard si les tubérosités sont fragiles.
Il peut être parfois aisé lorsque les tubérosités ne sont pas fracturées : la
réduction des tubérosités sur la diaphyse humérale et le positionnement
de la prothèse 5 mm au-dessus du trochiter redonnent la longueur Fractures isolées des tubérosités
anatomique de l’humérus. En cas de comminution des tubérosités, il
peut être nécessaire de positionner la prothèse par rapport au ligament
acromioclaviculaire, en règle il faut avoir un espace de l’ordre de 5 mm. Fractures isolées du trochiter
On peut également essayer de régler en fonction de la tension des Les fractures non déplacées du trochiter ne nécessitent qu’un traitement
muscles sus-épineux et long biceps mais ce paramètre est beaucoup plus orthopédique : coussin à 30° d’abduction pendant 3 semaines, bras en
difficile à apprécier. Enfin, certaines prothèses ont un ancillaire qui rotation externe. Elles doivent être surveillées en raison du risque de
permet d’apprécier la longueur de l’humérus par rapport au côté sain. déplacement secondaire.
Les fractures déplacées doivent être réduites et fixées en raison du risque
Rétroversion prothétique de conflit avec la voûte acromiale ou le bord postérieur de la glène, et en
raison de la perte fonctionnelle d’un tendon important de l’épaule. Le
La rétroversion donnée à la prothèse est de 20°. Plusieurs repères patient est installé en décubitus dorsal ou latéral. La voie d’abord est
peuvent aider au positionnement correct en rétroversion : supéroexterne. Le fragment est repéré. Ce temps peut être difficile,
– le bras en rotation neutre, la tête doit regarder la glène ; notamment pour les fractures emportant l’insertion du muscle sus-
– l’aileron de la prothèse doit se situer 5 à 10 mm en arrière de la épineux où le fragment peut s’être rétracté en arrière, il faut alors
gouttière bicipitale. progressivement le dégager à la rugine et le faire monter. Une fois le
page 8
fragment repéré, il est fixé par des fils non résorbables passés au ras de
l’insertion tendineuse. La partie correspondante de l’humérus est ensuite
repérée et nettoyée à la curette. Cette manœuvre est facilitée par la mise
en rotation interne et rétropulsion du bras qui dégage la partie
postérosupérieure de la tête humérale. Le fragment osseux est ensuite
réappliqué. La fixation peut s’effectuer par différents types de procédé
(vis et rondelle, agrafe, broches, haubanage, cerclage). Notre préférence
va au cerclage au fil non résorbable en raison de la qualité de l’os qui ne
permet souvent pas une bonne tenue des autres moyens de fixation
(fig 22).
L’immobilisation postopératoire se fait en discrète élévation-rotation
externe pendant 45 jours. La rééducation passive est immédiate. La
rééducation active n’est débutée qu’au bout de 45 jours. Des
radiographies de contrôle sont effectuées à 48 heures, 8 jours et 15 jours.
Fractures du trochiter avec luxations antéro-internes

de l’épaule
Les luxations antérieures associées à une fracture du trochiter
surviennent souvent chez le sujet jeune avant 30 ans ou chez le sujet âgé.
La réduction de la luxation ramène souvent le fragment trochitérien en 22 Laçage d’une fracture du
place et aucune fixation n’est nécessaire. En cas de déplacement trochiter.
persistant, il est nécessaire d’aborder la fracture pour la réduire et la
stabiliser. La technique est décrite dans le paragraphe précédent.
Le plus souvent, elles sont peu ou non déplacées et dans ce cas sont
Fractures du trochin traitées orthopédiquement. En cas de déplacement supérieur à 1 cm, il
faut les réduire et les stabiliser. L’abord se fait par une voie
Elles sont rares. Elles peuvent être secondaires à un arrachement du deltopectorale, le fragment est identifié puis fixé par une vis à spongieux
tendon du sous-scapulaire ou entrer dans le cadre d’une luxation ou des fils non résorbables après avivement du spongieux. Le bras est
postérieure de l’épaule (qui peut s’être spontanément réduite). maintenu dans un bandage type Dujarrier pour 45 jours.
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44-300
Chirurgie de la diaphyse humérale :

voies d’abord, techniques opératoires
P Bonnevialle R é s u m é. – Après un bref rappel des données anatomiques, cliniques et
épidémiologiques indispensables à l’établissement des indications thérapeutiques,
les différentes méthodes chirurgicales de traitement des fractures récentes et des
pseudarthroses diaphysaires humérales sont décrites. Les ostéosynthèses par
plaque sont étudiées pour chacun des tiers diaphysaires ; les indications sont
précisées. Il en est fait de même pour l’enclouage centromédullaire qui vient de
bénéficier de progrès techniques importants, de l’embrochage fasciculé et du fixateur
externe. L’ostéosynthèse des fractures pathologiques est aussi envisagée.
L’enclouage verrouillé et les ostéosynthèses par plaque avec apport osseux sont les
deux méthodes décrites pour consolider une pseudarthrose aseptique : leur place
respective est précisée. Les pseudarthroses suppurées sont traitées en deux temps
opératoires et font appel à la fixation externe.
Introduction rétrécissement proximodistal progressif ; elle est rectiligne dans le plan

frontal, mais comporte à sa partie distale, la plus étroite, une courbure
sagittale dirigée vers l’avant.
La chirurgie de la diaphyse humérale (portion cylindrique de structure
corticale comprise entre le bord inférieur du grand pectoral et une ligne Un double système vasculaire nourricier et périosté assure l’apport
passant à quatre travers de doigt du coude) est essentiellement centrée artériel ; le système périosté est étroitement dépendant des multiples
sur les lésions traumatiques récentes et leurs séquelles. Dans les insertions musculaires.
fractures récentes, une large place doit être laissée au traitement
orthopédique dont l’efficacité a été prouvée [12, 29]. Mais de nouvelles Nerf radial
techniques sont apparues ou se sont perfectionnées, en particulier Les rapports étroits du nerf radial avec la face postérieure de l’humérus
l’enclouage centromédullaire verrouillé [31], applicable en outre aux font partie des données anatomiques classiques : il aborde le bras à sa
pseudarthroses. Le débat principal demeure focalisé sur les indications sortie de la fente humérotricipitale, avec l’artère humérale profonde
thérapeutiques car tout type de traitement conservateur ou chirurgical (fig 1). Dans la loge postérieure, il amorce sa torsion autour de la
trouve défenseur, sur la foi de son efficacité et de sa faible iatrogénicité ; diaphyse, séparé de la corticale par quelques faisceaux musculaires du
celle-ci est le plus souvent minimisée grâce à une application rigoureuse triceps. Il traverse la cloison intermusculaire externe en un point situé
de la technique opératoire. environ à 10 cm du relief de l’épicondyle latéral. Cette perforation
aponévrotique constitue un point de fixité, expliquant sa paralysie
lorsqu’il subit une élongation par déplacement important de la distalité
Données anatomiques de l’humérus fracturé. Le radial chemine alors, à la face externe du tiers
distal de l’humérus, dans la gouttière bicipitale externe et donne les
Diaphyse humérale branches destinées au brachioradial (long supinateur) et au long
extenseur du carpe (premier radial). L’anatomie endoneurale [4] montre
La diaphyse humérale comporte une section proximale cylindrique et une grande variabilité en nombre et en situation des groupes
s’efface distalement pour constituer les deux piliers de la palette de fasciculaires, rendant toute cartographie illusoire.
structure compacte triangulaire. Les surfaces corticales ne sont planes
que sur de courtes distances. La cavité médullaire présente un Anatomie chirurgicale [2, 5]
La diaphyse humérale peut être divisée en trois zones anatomiques.
Dans son tiers proximal, l’humérus est triangulaire à la coupe, autour
d’une cavité médullaire large de 17 à 18 mm de diamètre. La projection
Paul Bonnevialle : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service proximale de celle-ci se fait en dedans du tubercule majeur (trochiter)
d’orthopédie-traumatologie, hôpital Purpan (Pr Mansat), place du docteur Baylac, en zone chondrale. Le deltoïde antérieur et moyen couvrent sa face
31059 Toulouse cedex, France. antérolatérale et le vaste latéral, sa face postérieure. Les tendons du
© Elsevier, Paris
grand rond et du grand dorsal s’insèrent sur la face antéromédiale. Ainsi,

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bonnevialle P. Chirurgie de la l’accès aux surfaces corticales est barrée par de larges insertions
diaphyse humérale : voies d’abord, techniques opératoires. Encycl Méd Chir musculaires et le paquet vasculonerveux brachial en dedans.
(Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-300,
1998, 12 p.
Au tiers moyen, le radial croise la face postérieure diaphysaire en se
glissant entre les insertions des muscles vaste latéral et médial et pénètre
44-300 CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE HUMÉRALE : Techniques chirurgicales
VOIES D’ABORD, TECHNIQUES OPÉRATOIRES
Ostéosynthèse par plaque vissée
Principes
Les ostéosynthèses directes par plaque vissée ont été codifiées par
l’AO [22] : montage rigide assuré par un minimum de six prises corticales
(soit trois vis), compression interfragmentaire obtenue par le tendeur de
plaque ou par autocompression (plaque DCP), implant épais et large.
Ainsi, les vis de diamètre 4,5 doivent être utilisées, de même que les
plaques dites plaques « à tibia » ou plus larges pour fémur à orifice de vis
en quinconce. La valeur biomécanique d’une telle ostéosynthèse a été
testée par Henley [17]. Le respect de ces règles est la garantie de résultats
favorables (tableau I).
En fait, il faut tenir compte de plusieurs paramètres : le type de foyer, sa
situation sur la diaphyse, l’aspect anatomique de la face diaphysaire où
doit s’appliquer l’ostéosynthèse. L’AO [22] recommande une plaque à
compression pour une fracture transversale oblique courte. Une plaque
de neutralisation associée à une ou plusieurs vis indépendantes à effet de
compression d’un foyer oblique long ou spiroïde est le montage proposé.
Un vissage sous compression en premier d’un troisième fragment puis
une plaque de neutralisation est l’option mécanique la plus stable pour
une fracture en « aile de papillon ». En pratique, les conditions locales
(surface corticale disponible, rapport avec le nerf radial) et la
1 Trajet du nerf radial. comminution fracturaire ne permettent pas toujours d’obtenir ces
Le radial croise la face postérieure de la diaphyse
sur 6 à 7 cm, d’un point situé à environ 21 cm de
montages idéaux, en particulier la mise sous compression du foyer qui
l’épicondyle médial (75 % de la longueur diaphy- aboutit à un cal « per priman », sous la seule dépendance de
saire) à un point situé à 14 cm de l’épicondyle latéral l’ostéogenèse corticale. La situation de la plaque et donc la voie d’abord
(50 % de la longueur diaphysaire). La traversée de sont plus discutées, aboutissant à une attitude éclectique recommandée
la cloison est à 10 cm de l’épicondyle latéral.
par les principales séries de la littérature [3, 16].
Quels que soient le siège et l’abord de la fracture, l’ostéosynthèse à foyer
dans la loge antérieure brachiale à la partie basse de ce tiers. La cavité ouvert de la diaphyse humérale comporte trois inconvénients :
médullaire mesure 11 à 12 mm, circonscrite par une corticale l’impossibilité d’une hémostase préventive par garrot, le risque de
postérieure légèrement convexe, une face antéroexterne donnant paralysie radiale, l’augmentation de la dévascularisation osseuse lors de
insertion aux muscles brachial et brachioradial (long supinateur), tandis la désinsertion musculaire.
que sur la face antéromédiale s’insèrent le coracobrachial et le brachial.
Cette dernière est barrée par le pédicule vasculonerveux. Techniques opératoires
Au tiers inférieur, la diaphyse humérale est constituée de corticales • Fracture diaphysaire du tiers proximal
épaisses à bords saillants entourant une étroite cavité médullaire (8,5 à
L’abord est antéroexterne chez un patient en décubitus dorsal. Le bras
9 mm). Celle-ci se termine 2 à 3 cm au-dessus de la fossette
est le long du corps, avant-bras replié sur son thorax, mobilisable en
olécrânienne. Seule la face postérieure est plane et lisse. Le nerf radial
rotation externe pour avoir accès au sillon deltopectoral. L’incision
est antérolatéral ; le pédicule vasculaire et le nerf médian sont internes,
cutanée oblique en bas et en dehors part de la partie distale du sillon
de même que le nerf ulnaire.
deltopectoral, et se prolonge vers le bas sur la face latérale externe du
bras. La longueur de l’incision cutanée et de la désinsertion musculaire
est donnée par la taille de la plaque choisie lors de la planification
Techniques opératoires préopératoire, agrandie de 2 à 3 cm. Une fois le tissu cellulaire sous-
cutané et la mince aponévrose d’enveloppe brachiale franchis, la veine
Fractures récentes céphalique respectée, on repère la partie externe du V deltoïdien, le
début de la cloison musculaire externe brachiale et le muscle brachial.
La diaphyse humérale représente environ le cinquième des localisations La plaque est posée sur la face antéroexterne : c’est donc de cette face
fracturaires de cet os. Les caractéristiques épidémiologiques sont les qu’est désinséré au bistouri le deltoïde et qu’est ruginé le brachial en
suivantes : prédominance masculine, adulte jeune, accident de la voie restant en avant de la cloison (fig 2A). Les dangers potentiels de cet
publique dans un contexte de traumatisme à haute énergie ; les chutes abord sont relativement éloignés : le nerf axillaire a donné ses branches
domestiques, en particulier chez la femme âgée, représentent une autre de distribution au deltoïde, le radial est en dedans et amorce son
circonstance fréquente de ces fractures [5]. contournement de la face postérieure diaphysaire, le pédicule vasculaire
Tableau I. – Principales séries d’ostéosynthèse par plaque.

Auteurs N Indication Paralysie radiale iatrogène Sepsis profond Pseudarthrose
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Van der Griend (J Bone Joint 36 E 1 (0) 1 2

Surg 1986 ; 68A : 430)
Dabezies (J Trauma 1992 ; 44 NE 2 (0) 1 2

6 : 10)
Heim [16] 127 E 2 (0) 1 2
Bezes [3] 246 E 14 (0) 2 3+

(6 démontages)
Bonnevialle [5] 50 NE 3 (0) 1 1

Pour certains, l’ostéosynthèse est la seule alternative au traitement orthopédique (E : indication exclusive) ; certains utilisent d’autres ostéosynthèses (NE : non exclusive). Les chiffres entre parenthèses dans la colonne
Paralysie radiale indiquent le nombre de paralysies définitives (N : nombre de cas).
page 2
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE HUMÉRALE : 44-300
A B C D
2 Préparations anatomiques montrant l’adaptation des plaques d’ostéosynthèse C. Pour une fracture du quart distal, la plaque ne repose que sur l’arête distale et
aux corticales humérales. doit être façonnée.
A. Plaque sur face antérolatérale pour fracture du tiers proximal. D. Bonne adaptation de la plaque à la face postérieure de la diaphyse humérale
B. Difficulté d’adaptation en raison de la taille des plaques droites standards ou basse.
pour fémur (modèle AO) au tiers distal.
est interne, le nerf musculocutané est plus antérieur. La réduction est

assurée par un davier ; en cas de trait oblique, spiroïde ou d’une « aile de
papillon », le vissage préalable est assuré par une ou plusieurs vis de 4,5
ou 3,5 en compression, grâce au méchage d’un même diamètre, de la
seule corticale située sous la tête de vis. La plaque est alors choisie,
comportant au moins trois corticales de part et d’autre du foyer, sous
compression par le système des trous de vis décalés ou grâce au tendeur
de plaque. Il est parfois nécessaire de recourir à des implants en T ou en
trèfle pour assurer une prise métaphysoépiphysaire proximale.
• Fracture diaphysaire du tiers moyen
La voie d’abord est antéroexterne avec neurolyse du radial.
L’installation du patient et le calcul de la longueur de l’incision sont
identiques à la planification précédente. L’incision cutanée dessine une 3 Voie antéroexterne.
parenthèse car, rectiligne au milieu, parallèle à la face externe, elle L’incision est longitudinale
s’incurve en avant vers la distalité du sillon deltopectoral et la partie externe ; le nerf radial, après
sa traversée de la cloison
haute du sillon bicipital externe. La cloison intermusculaire externe est intermusculaire, est recher-
le premier élément à repérer : le radial la perfore d’avant en arrière avant ché à la distalité entre bra-
de se glisser entre le biceps et le long supinateur (fig 3). Il est recherché chial antérieur (1) et brachio-
en premier et mis sur lac. Sa découverte n’est pas toujours facile : il ne radial (2).
faut pas hésiter à palper directement les fibres musculaires pour le sentir
« rouler » [2] ou le chercher plus distalement dans le sillon bicipital.
Aucune traction ne doit être exercée sur lui ; ce souci est permanent pour En pratique, les vis à compression sont préférentiellement placées sur la
l’opérateur et son aide. Les muscles de la loge antérieure sont ruginés, face médiale et antérieure et la plaque posée sur la face externe.
ce qui expose la face antéroexterne diaphysaire sur laquelle est posée la • Fracture diaphysaire au tiers distal (fig 2B, C, D)
plaque. Bezes [3] recommande d’appliquer l’ostéosynthèse sur la face
antéromédiale en passant sous le biceps brachial et en ménageant le nerf La face postérieure diaphysaire se prête particulièrement bien à une
musculocutané. Mais la difficulté de mécher et tarauder les orifices des ostéosynthèse directe. L’abord se fait en décubitus ventral, bras reposant
vis est accrue. En fait, l’aspect du trait est l’élément primordial de ce sur une planchette. Il a été décrit par Bousquet [7] : l’incision est médiane
choix. S’il est transversal ou oblique court, théoriquement plus simple à postérieure, le passage entre les éléments du triceps se fait nettement en
réduire, on s’efforce de placer la plaque en dedans, maintenue par deux dedans, ce qui évite tout danger avec le nerf radial. La réduction et
daviers car le foyer, par sa face externe, est directement sous le contrôle l’ostéosynthèse obéissent aux conditions anatomiques et mécaniques
de la vue. Les inconvénients déjà signalés de cette situation précédentes. La corticale et la fracture sont atteintes en passant en
antéromédiale font que beaucoup posent la plaque sur la face externe, dedans du tendon du triceps en clivant les fibres du vaste interne. Sur la
en réduisant le foyer sous le matériel. Dans une oblique longue, une face postérieure plane et lisse est posée la plaque dont les vis sont
spiroïde et a fortiori une « aile de papillon », des vis à compression, postéroantérieures (fig 2D).
indépendantes de la plaque, sont placées en premier : leur situation est Mais le tiers distal de la diaphyse peut aussi être abordé par voie
« imposée » par le trait et la plaque est appliquée sur la corticale laissée antérolatérale avec neurolyse du radial, patient en décubitus dorsal. À la
libre par les têtes de ces mêmes vis (fig 4). partie basse débute le pilier latéral de la palette : seule une plaque étroite
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4 Fracture à coin de torsion du tiers moyen diaphysaire, synthésée par plaque

DCP sur la face latérale après neurolyse du radial. Consolidation « per priman » grâce
à la compression.
6 Fracture du tiers moyen de l’humérus, enclouage à foyer fermé par un clou de

tibia : ce matériel mal adapté à l’anatomie diaphysaire et trop volumineux a entraîné
une comminution étendue.
des raisons médicolégales. Encore faut-il avec soin avoir décrit ce temps
opératoire dans le compte-rendu : sinon tous les doutes (et les reproches)
sont permis ; des cas de nerf radial serré entre plaque et os ont été
décrits ! La technique est rigoureuse, ne souffre pas d’improvisation et
impose une expérience certaine. Sinon elle expose au démontage et à la
pseudarthrose.
Les indications privilégiées des ostéosynthèses par plaque sont les
fractures du quart distal, celles avec paralysie radiale où une rupture du
tronc nerveux est crainte [1], les fractures transversales, le coude flottant.
Ostéosynthèses centromédullaires
Les ostéosynthèses centromédullaires humérales sont diverses, tant dans
5 Fracture du quart distal spiroïde à coin de torsion. Difficultés d’adaptation de la
leur conception biomécanique que par leur voie de pénétration
plaque ; plaque courte posée sur l’arête latérale mais montage stable grâce à une vis
à compression indépendante de la plaque. humérale. Elles ont en commun le principe du foyer fermé et son
corollaire, le contrôle radiologique peropératoire.
peut être posée en la modelant frontalement. Sa rigidité empêche de
s’adapter au déjettement antérieur diaphysaire. Il est alors difficile de Enclouage centromédullaire
respecter la règle des trois prises corticales en dessous du foyer. Mais on
peut obtenir encore un montage stable avec seulement deux corticales • Principes généraux
en aval du foyer et, si le foyer s’y prête, une ou plusieurs vis L’enclouage centromédullaire a vu ces dernières années augmenter ses
indépendantes en compression (fig 5). applications depuis l’apport du verrouillage, et grâce à un matériel
Ainsi, la plaque a pour avantage exclusif de s’adresser à la plupart des spécifique [8], adapté à l’anatomie brachiale (fig 6). Ils se distinguent par
types et niveaux lésionnels. Chaque tiers diaphysaire est leur système de verrouillage et leur technique de mise en place, antéro-
préférentiellement abordé par une des trois principales voies d’abord. ou rétrograde. Le clou de Seidel [31] creux, sans fente, se verrouille en
D’autres sont possibles : Judet a décrit une voie antéromédiale, avec proximal par deux vis et distalement par un système spécifique de palette
isolement du pédicule vasculaire, du médian et du nerf ulnaire. Elle s’ouvrant dans la cavité médullaire à partir d’un vissage longitudinal
permet d’atteindre toute la moitié distale de la diaphyse humérale. Les effectué au point d’introduction trochitérien (fig 7). D’autres clous
inconvénients des ostéosynthèses directes demeurent l’effet iatrogène comportent un verrouillage proximal et distal uniquement par vis : clou
sur le radial lors de la mise en place mais aussi de l’ablation de la plaque de Grosse et Kempf modifié [18], clou de Russel-Taylor [27]. Ce matériel
et le risque septique [6]. En fait, ce nerf est surtout en danger pour l’abord peut être aussi introduit en distoproximal (fig 8). Le clou de Marchetti
du tiers moyen, lors des manipulations de réduction, de la pose de la comporte une courte portion distale verrouillable surmontée d’un
plaque et du méchage au moteur. Certains estiment que « le voir c’est le faisceau de broches, remplissant la cavité médullaire et divergeant dans
paralyser », il est donc prudent de le neurolyser, ne serait-ce que pour le spongieux métaphysoépiphysaire proximal.
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7 Consolidation par clou de Seidel d’une fracture spiroïde à coin de torsion du

quart distal de l’humérus. Noter l’efficacité du blocage endomédullaire distal par les 8 Enclouage de Russel-Taylor par voie antérograde d’une fracture du tiers moyen-
ailettes du clou. tiers supérieur. Le montage est statique par vis proximale oblique et sur la distale
antéropostérieure.
L’efficacité du verrouillage a été testée expérimentalement [9, 30, 33]. La

consolidation après enclouage centromédullaire se fait grâce au cal le contrôle de l’amplificateur. Certains préconisent une position demi-
périosté favorisé par le respect de la vascularisation et de l’hématome assise. L’abord médullaire se fait par une incision antéroexterne de 3 à
périfracturaire ; elle s’accomplit selon ce schéma sous réserve que les 4 cm au bord acromial (fig 9). Le point d’introduction du clou ne fait pas
contraintes, en particulier en torsion, soient neutralisées par le clou [20]. l’unanimité (fig 10). Seidel [31] recommande une incision radiaire dans
la zone d’insertion tendineuse de la coiffe et une pénétration osseuse
Les premières séries publiées montrent des résultats fiables (tableau II). latérale, à la jonction cartilage-tubercule majeur. Kempf [19] se
Le verrouillage permet d’étendre les indications aux fractures à positionne en extra-articulaire, donc plus latéral ; au sommet du
comminution localisée ou étendue. Sa stabilité est excellente, permettant trochiter. À l’inverse, Riemer [24] préconise une incision radiaire plus
une mobilisation immédiate ; il n’expose pas (ou peu) aux complications médiane de la coiffe et un abord osseux dans l’axe même de la cavité
septiques. Cependant, il ne faut pas négliger le risque iatrogène sur le médullaire dont la projection aboutit dans le cartilage épiphysaire
nerf radial : manipulations laborieuses du foyer pour obtenir la céphalique en dedans du trochiter. L’orifice est agrandi à la pointe carrée
réduction, fausses-routes, augmentation de la comminution ou du courbe. La broche guide est introduite sous contrôle de l’amplificateur.
déplacement de fragments intermédiaires. En cas de paralysie L’alésage est systématique : le clou s’adapte au calibre médullaire, soit
contemporaine de la fracture, beaucoup contre-indiquent le clou, car la un diamètre de 8, 9, rarement 10. Il faut scrupuleusement choisir la
position précise du nerf radial ne peut être établie [19]. Il en est de même longueur pour assurer un coincement distal du clou et surtout le rendre
pour le verrouillage proximal pour lequel Riemer [24] a souligné les affleurant en proximal. Le verrouillage proximal est effectué par un
risques neurovasculaires. Enfin, pour l’enclouage antérograde, le risque guide spécifique solidaire du clou ; pour le clou de Seidel, les deux vis
de raideur de l’épaule et/ou de lésions de la coiffe est souligné par sont perpendiculaires au clou, l’une dans un plan frontal, l’autre sagittal.
beaucoup d’utilisateurs [19, 25]. Pour celui de Russel, le verrouillage est effectué par une seule vis selon
une obliquité variable de 20° environ. Pour le clou de Seidel, l’expansion
L’enclouage centromédullaire verrouillé doit encore trouver sa place au des ailettes assure le verrouillage distal. Le verrouillage distal par vis
sein des méthodes d’ostéosynthèses. Les fractures des quarts simple ou double nécessite un contrôle radiologique peropératoire. Un
diaphysaires extrêmes ne peuvent être correctement stabilisées : ainsi, à abord chirurgical court est obligatoire pour dissocier les parties molles
la distalité, 3 ou 4 cm de diaphyse sous le trait de fracture sont jusqu’à la corticale humérale. Sur celle-ci, à l’aplomb de l’orifice du
nécessaires au blocage du clou. clou, une marque est faite à la pointe carrée pour éviter tout dérapage de
la mèche. Certains clous ont des orifices antéropostérieurs, d’autres
• Technique opératoire latéromédiaux. Le méchage se fait par repérage à « main levée » avec
repérages scopiques brefs.
Pour l’enclouage proximodistal, le patient est en décubitus dorsal, Pour l’enclouage distoproximal, deux installations sont possibles :
membre supérieur dépassant de la table pour être manipulé et permettre décubitus ventral, bras reposant sur une courte tablette, avant-bras et
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Tableau II. – Principales séries de fractures récentes de la diaphyse humérale traitées par enclouage verrouillé.
Nombre Nombre de pseu- Délai moyen Épaule : % de mo- Coude : % de mo-

Auteurs Type de clou de cas exploitables darthroses de consolidation bilité normale bilité normale
(semaines)
Haberneck (J Bone SE 19 0 8 100 % -
Joint Surg 1992 ;
73B : 651)
Seidel [31] SE 30 0 - -
Robinson [25] SE 30 7 18 (8-96) 70 % (sur 17 cas) 90 % (sur 17 cas)
Kempf [19] SE 41 0 10,5 (8,5-13) 50 % 100 %
Ingman [18] GK 21 0 12 (pour 18 cas) 70 % 60 %
Rommens [27] RT 39 2 14 92 % 87 %
SE : clou de Seidel ; RT : clou de Russel-Taylor ; GK : clou de Grosse et Kempf modifié.
Tous les clous de Seidel ont été mis en place à partir de l’épaule et une partie des clous de Russel-Taylor et des clous de Grosse et Kempf ont été enfoncés en distoproximal. Le nombre total est de 200 ; celui des
pseudarthroses de 10, soit 5 % ; mais sept d’entre elles sont issues de la même série.
Embrochage fasciculé
• Principes généraux
L’embrochage fasciculé, décrit il y a plus de 30 ans par Hackethal,
s’applique parfaitement à la diaphyse humérale. Cette technique
d’ostéosynthèse centromédullaire à foyer fermé stabilise la diaphyse
grâce à un contact interfragmentaire étroit, l’autoblocage mutuel d’un
nombre maximal de broches endomédullaires, leur divergence
métaphysoépiphysaire proximale dans l’os spongieux céphalique et
l’obstruction de la fenêtre d’entrée corticale distale. C’est une solution
simple et peu coûteuse pour fixer les fractures humérales. Dans des
mains expertes et entraînées, l’embrochage consolide la fracture en 8 à
9 semaines ½ (tableau III). Les performances biomécaniques de
l’embrochage apparaissent modestes [17]. Le mode d’ostéogenèse est
proche de celui après traitement orthopédique caractérisé par un cal
9 Abord proximal pour périosté important.
enclouage.
L’incision cutanée est soit Ses indications privilégiées sont les fractures du tiers proximal, les
antéropostérieure, soit ra- fractures bifocales (fig 11), les fractures à coin de flexion ou de torsion
diaire, mais selon le même étendues, les lésions étagées du membre supérieur (fig 12). Pour
repère osseux : le bord laté- d’autres [5, 14] c’est l’ostéosynthèse de routine de la plupart des fractures
ral de l’acromion.
diaphysaires.
• Technique opératoire
Au plan technique, plusieurs variantes sont possibles, tant sur
l’utilisation de matériel que de la voie d’abord. Le principe reste
cependant le même, à savoir une réduction du foyer fermé sous contrôle
10 Points d’introduction proximale du de l’amplificateur de brillance et d’un abord distal de la cavité
clou centromédullaire. médullaire. L’installation peut se faire en décubitus latéral bras reposant
Le Point 1 est recommandé par Seidel, sur une table radiotransparente, amplificateur placé à la tête du patient ;
intra-articulaire, dans le prolongement décubitus latéral, mais avec son faisceau horizontal [11] ; décubitus
de la cavité médullaire.
Le Point 2 est conseillé par Kempf, dorsal, bras en traction verticale par broche transolécrânienne, épaule en
extra-articulaire au sommet du tro- antépulsion et coude fléchi [14]; enfin, décubitus ventral, bras pendant
chiter. Russel recommande une posi- hors d’une courte tablette.
tion intermédiaire, au bord médial du
trochiter. L’abord de la cavité médullaire peut se faire au-dessus de la fossette
olécrânienne ou des apophyses latérale ou médiale. L’abord olécrânien est
celui décrit par Hackethal. Il est mené par une incision médiane
postérieure, 2 cm au-dessus de la pointe de l’olécrâne, sur 4 à 5 cm en
incisant longitudinalement le tendon du triceps. Une pointe carrée dirigée
vers le haut et le plus tangentiellement possible pénètre dans la cavité
main pendants [18] ou bien en décubitus dorsal, épaule en antépulsion et
médullaire. Cet orifice d’entrée (fig 13) est agrandi à la pince gouge ; il
coude fléchi au maximum pour dégager sa face postérieure. L’abord de
est ovalaire et mesure 2 cm sur 1, son extrémité inférieure reste à 2 cm
la cavité médullaire se fait par une incision transtricipitale médiane sus-
au-dessus de la fossette olécrânienne. Le nerf radial est loin à plusieurs
olécrânienne. On dissocie les fibres du triceps pour dégager la face
centimètres en haut et en dehors, le nerf cubital est plus proche.
postérieure de la diaphyse, 2 à 3 cm au-dessus de la fossette
olécrânienne. Le point d’entrée dans la cavité est d’abord marqué à la L’abord épicondylien se fait par une incision longitudinale strictement
pointe carrée, strictement médian, méché uniquement au niveau de la centrée sur le relief de cette apophyse, les muscles épicondyliens sont
corticale postérieure, agrandi au poinçon en direction distoproximale. Il désinsérés sur quelques millimètres ; on pénètre dans la cavité médullaire
permet l’introduction du guide alésage dont le trajet à travers le foyer en dirigeant la pointe carrée obliquement à 45° vers le haut et légèrement
réduit est suivi par l’amplificateur. L’alésage est supérieur de 1 ou en arrière par un point d’entrée juste situé au-dessus de l’apophyse ;
1,5 mm au diamètre du clou choisi. Celui-ci est enfoncé après un choix l’orifice est ensuite agrandi aux dépens de l’arête postérolatérale [11] de la
précis de sa longueur puisqu’il doit être affleurant à l’orifice palette humérale (fig 14). Dans la voie épicondylienne latérale, le nerf
d’introduction distal et s’impacter dans l’épiphyse proximale. Le radial est loin. Dans l’abord épitrochléen qui se fait selon le même
verrouillage distal est réalisé en premier, à « main levée », après repérage principe, le nerf cubital est en revanche très proche.
de l’orifice postéroantérieur du clou et méchage de son trajet. Une, ou La condition obligatoire du déroulement de cette intervention reste la
mieux, deux vis assurent le verrouillage proximal, placées de la même réductibilité à foyer fermé de la fracture. Une fois celle-ci obtenue et
manière à travers de courtes incisions. maintenue soit par l’aide opératoire soit par la table orthopédique et la
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Tableau III. – Fractures récentes de la diaphyse humérale traitées selon Hackethal.
Comparaison des séries de la littérature.
Nombre Délai moyen Nombre Épaule : Coude :

Auteurs de cas exploitables de consolidation de pseudarthroses % de mobilité % de mobilité
(semaines) normale normale
Durbin (Clin Orthop 1983 ; 179 : 168) 30 9,4 2 95 % 95 %
Putz (AO Belg 1984 ; 50 : 521) 106 9,4 4 95 % 80 %
Gayet [14] 124 9 6 75 à 80 % 85 à 90 %
Bonnevialle [5] 130 8 10 90 % 70 %

Le nombre total est de 395 ; celui des pseudarthroses de 22, soit 5,5 %.
A B C
11 A. Fracture des deux diaphyses humérales chez une polytraumatisée avec contusion thoracique sévère. La fracture diaphysaire droite est bifocale.
B. Enclouage selon Hackethal par voie sus-épicondylienne en urgence. Excellente stabilité du montage : les broches remplissent la cavité médullaire et divergent en
proximal.
C. Consolidation en 3 mois. Excellent résultat clinique.
fenêtre d’entrée réalisée, l’embrochage se fait de distal à proximal. Le diaphysaire. À la distalité, les fiches peuvent être postéroantérieures,
contrôle par l’amplificateur de brillance permet de vérifier le passage du transtricipitales ou latérales, parallèles au groupe proximal, sus-
foyer de fracture et la divergence céphalique des broches. Des broches épicondyliennes, fixées dans le bord latéral du pilier de la palette.
de Kirschner de gros diamètre peuvent être utilisées ou bien un matériel Chaque fiche nécessite un très court abord cutané.
spécifique [11]. Le remplissage endomédullaire doit être complet, au Divers montages sont possibles, liés en fait au type de fixateur posé. De
besoin par des broches qui ne franchissent pas le foyer de fracture. Les Bastiani [10] recommande un montage strictement latéral, parallèle à la
broches doivent être coupées au ras de la fenêtre d’introduction diaphyse grâce à deux groupes de fiches ; Lenoble [21] préconise un
corticale : il faut trouver un compromis entre les possibilités d’extraction montage par fixateur de Hoffmann avec barres obliques appuyées sur un
future et l’absence de conflit avec les parties molles. groupe proximal de fiches frontales latéromédiales et distal de fiches
sagittales antéropostérieures.
Fixation externe
Principes généraux
Le patient est installé en décubitus dorsal, bras appuyé sur une table
Classiquement réservée aux lésions largement ouvertes, la fixation radiotransparente, épaule légèrement déjetée en dehors. L’amplificateur
externe a été aussi appliquée aux fractures fermées diaphysaires [10]. Les de brillance est disposé à la tête du patient. En cas de lésion ouverte, le
nouveaux fixateurs externes à fiches volumineuses non transfixiantes parage chirurgical est le premier temps opératoire. Les fiches proximales
possèdent une fiabilité de prise proximale et distale, une rapidité de pose, sont placées en premier, puis la réduction est faite, permettant
un risque faible de transfixion vasculaire ou nerveuse. Les indications d’apprécier la position du groupe de fiches distales, enfoncées dans un
correspondent à des cas bien particuliers : polytraumatisé, fracture deuxième temps. Enfin, le ou les barres d’union relient les deux groupes
largement ouverte (fig 15) [5, 21]. Les résultats rapportés dans la littérature de fiches ; la modularité du fixateur doit permettre d’améliorer la
sont satisfaisants, quoique faisant état d’un délai plus important pour réduction, avant de réunir solidement les deux groupes de fiches.
obtenir la consolidation (tableau IV). Les fiches proximales sont au nombre minimal de deux pour un
La zone d’insertion des fiches ne peut se faire à l’humérus que sur sa Orthofix, de trois ou quatre pour un Hoffmann. La plus proximale est
face latérale et/ou postérieure. À la partie proximale, la zone d’insertion placée perpendiculairement à la face externe de l’humérus, quatre
est latérale, par des fiches non transfixiantes perpendiculaires à l’axe travers de doigt sous le relief de l’acromion. Il est souhaitable de repérer
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A B C
12 A. Fracture étagée de l’humérus, diaphyse et palette humérale. C. Consolidation en 4 mois. Excellent résultat clinique.
B. Ostéosynthèse des deux lésions : double plaque pour la palette et embrochage
selon Hackethal.
13 Orifice d’entrée distal dans la cavité

médullaire utilisable pour l’enclouage disto-
proximal et l’embrochage de Hackethal.
L’orifice est ovalaire, unicortical, situé à
2-3 cm de la fossette olécranienne. L’abord
est longitudinal tricipital.
14 Voie d’abord sus-épicondylienne distale décrite par De La Caffinière.
La fenêtre corticale est taillée aux dépens de la face postérieure du pilier externe de
sa position et son orientation par un bref flash de radioscopie. Une la palette humérale, soit 2 à 3 cm au-dessus du relief de l’épicondyle latéral.
moucheture cutanée mène à la corticale à travers l’insertion du deltoïde,
dissocié à la pince. Une pointe carrée marque l’entrée de la future fiche.
En fonction du type de matériel, son orifice est méché (Orthofix), ou la
distal, la mise au contact étroit des deux extrémités osseuses. À
fiche est enfoncée directement si elle est autotaraudeuse (Hoffmann).
l’humérus, un raccourcissement de 1 à 3 cm est une solution possible
pour obtenir un meilleur affrontement et « simplifier » le foyer, sans
Pseudarthroses conséquence clinique notable. Un apport osseux est indispensable en
présence d’un foyer atrophique et/ou d’une perte de substance osseuse.
Pseudarthrose aseptique Pour certains, il est systématique [15, 28]. La crête iliaque est la source de
greffon autologue spongieux qui a fait la preuve de son efficacité. Dans
La pseudarthrose aseptique est la complication la plus fréquente du certaines pertes de substance importantes et pour une pseudarthrose
traitement des fractures récentes de la diaphyse humérale. L’abord de itérative multiopérée, un transfert libre de péroné avec suture
tout foyer de pseudarthrose diaphysaire impose l’excision du tissu microchirurgicale peut être envisagé. L’os artificiel et les substances
fibreux d’interposition, l’ouverture du canal médullaire proximal et stimulant ou induisant l’ostéogenèse sont en cours de validation.
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A B A B
15 A. Accident de la voie publique (« bras de portière ») ; importante perte de 16 A. Pseudarthrose après enclouage fasciculé en raison d’un remplissage diaphy-
substance du coude et de la partie basse du bras. Coude flottant : fracture saire partiel et d’un écart interfragmentaire.
diaphysaire basse humérale et antébrachiale avec luxation de la tête radiale. B. Consolidation par plaque DCP et greffe autologue corticospongieuse.
Traitement en urgence : fixateur externe diaphysaire huméral et cubital, ostéo-
synthèse par plaque du radius.
B. Consolidation en première intention de la diaphyse humérale par fixateur
axial dynamique, couverture par lambeau de grand dorsal. Noter l’échec de Enclouage verrouillé
réduction de la luxation de la tête radiale. Raideur du coude.
Les expériences du traitement des pseudarthroses par enclouage
centromédullaire sont encore récentes et restreintes. Cependant,
L’ostéosynthèse par plaque et greffon spongieux autologue reste la certaines indications de l’enclouage verrouillé peuvent être identifiées :
technique de loin la plus utilisée [15, 23, 28]. L’acquisition plus récente du pseudarthrose hypertrophique correctement alignée après embrochage
clou verrouillé représente une alternative. de Hackethal, instable ; pseudarthrose itérative multiopérée (fig 18) ;
pseudarthrose après fixation externe (fig 19).
Plaque avec autogreffe
Pseudarthrose septique
Le foyer de pseudarthrose est abordé selon les mêmes principes de
l’ostéosynthèse des fractures récentes. Il devient ici indispensable Les pseudarthroses infectées de la diaphyse humérale doivent être
d’utiliser une plaque large et surtout trois, ou mieux, quatre vis gérées en deux temps opératoires distincts.
d’excellente prise au-dessus et au-dessous du foyer. Si le foyer est Le premier temps comporte le nettoyage et le parage du trajet
transversal, ou rendu transversal grâce à sa recoupe, une plaque à fistuleux et du foyer, l’ablation de tout matériel d’ostéosynthèse,
autocompression ou l’utilisation du tendeur de plaque renforcent la sous couvert d’une antibiothérapie adaptée. La stabilisation du foyer
stabilité du foyer (fig 16). L’abord est ainsi nécessairement plus extensif est assurée par un fixateur externe. Il est parfois possible d’exciser
et impose la neurolyse du radial. En présence d’une ostéosynthèse suffisamment d’os pour obtenir un foyer globalement transversal et
directe déjà posée, il faut reprendre le même abord (fig 17). La mis sous compression par le fixateur. Les problèmes de couverture
décortication de Judet est techniquement difficile et surtout peu réaliste cutanée ne se posent que très rarement, faisant appel aux procédés
en raison des rapports dangereux et de la présence d’un tissu fibreux de chirurgie plastique.
autour du foyer. Le deuxième temps n’est envisagé qu’une fois l’infection jugulée et
Cette méthode de traitement des pseudarthroses diaphysaires a fait la la cicatrisation cutanée obtenue. Il n’est pas toujours obligatoire car
preuve de son efficacité (tableau V) ; elle est applicable à tous les types la consolidation est possible sous le seul effet du fixateur (fig 19).
de pseudarthroses aseptiques mais elle comporte des indications L’apport osseux est effectué par une voie d’abord vierge. Le fixateur
préférentielles : présence d’une paralysie radiale, siège très proximal ou (fig 20) peut être maintenu ou remplacé par une plaque ou un clou
au contraire distal de la pseudarthrose, écart et/ou déplacement verrouillé. Quelques cas d’utilisation de la méthode d’Ilizarov ont été
important du foyer. rapportés.
Tableau IV.
Auteurs Nombre Nombre de lésions à Type de fixateur Nombre Délai moyen

de cas exploitables haute énergie de pseudarthroses de consolidation (semaines)
Debastiani [10] 40 NP FAD 1 13,6
Lenoble [21] 39 8 Hoffmann 1 11,4+/-5,4
Bonnevialle [5] 16 16 3/4 FAD 2 16

Les lésions à haute énergie comportent essentiellement les fractures largement ouvertes et/ou avec atteinte vasculaire. Le taux de pseudarthrose est de 4,2 %. FAD : fixateur axial dynamique ; NP : non précisé.
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Tableau V. – Principales séries de pseudarthroses aseptiques diaphysaires
humérales traitées par ostéosynthèses directes et autogreffe.
Traitement Consolidation
Auteurs Nombre de cas initial en première
intention
Barquet 25 21 orthopédiques 24
(J Trauma 1989 ;
29 : 95)
4 chirurgicaux
Gérard [15] 58 28 orthopédiques 42

30 chirurgicaux
(16 plaques,
8 embrochages,
5 clous)
Healy 26 19 orthopédiques 24
(Clin Orthop
1987 ; 219 : 206)
6 chirurgicaux
1 fixateur externe
Rosen [28] 32 non précisé 31
A B
17 A. Pseudarthrose septique après plaque ; arrachement des vis proximales.
B. Consolidation par plaque plus longue et greffe iliaque.
19 Pseudarthrose aseptique après fixateur externe. Enclouage à foyer fermé de

Seidel avec alésage. Consolidation en 4 mois.
Cas particuliers
Métastases
La chirurgie des métastases diaphysaires n’est que palliative ; elle doit
donner une stabilité immédiate en utilisant soit une ostéosynthèse
endomédullaire, soit une plaque avec éventuellement comblement de
l’ostéolyse par du ciment [13, 32]. Le scellement nécessite un abord direct, un
curetage du foyer tumoral et son injection sous contrôle de la vue et
protection des éléments vasculonerveux : ce geste demeure hémorragique,
non dénué de conséquences hémodynamiques, et doit être discuté en
fonction de l’état général du patient. La radiothérapie postopératoire
fréquemment indiquée ne peut être entreprise qu’après parfaite cicatrisation
cutanée : cet argument pousse à des ostéosynthèses endomédullaires ne
réclamant qu’un abord court à distance du foyer métastatique.
Au stade préfracturaire, la plupart des auteurs recommandent la fixation
A B préventive endomédullaire qui assure une stabilisation de l’ensemble de la
18 A. Fracas diaphysaire du tiers moyen de l’humérus : en urgence, embrochage diaphyse. Les modalités techniques sont variables : embrochage, clou
fasciculé. verrouillé.
B. Consolidation après changement d’ostéosynthèse (clou de Seidel) et trans- En présence d’une fracture pathologique, les techniques endo-
fert microchirurgical de péroné vascularisé.
médullaires restent applicables ; en cas d’irréductibilité du foyer ou de
page 10
A B C
20 A. Fracture du tiers moyen de l’humérus.

B. Pseudarthrose suppurée sur plaque reprise par fixateur externe instable et inefficace.
C. Fixateur en double cadre après parage extensif local.
D D. Consolidation en un seul temps opératoire par fixateur externe.
manière systématique, elles peuvent être renforcées par du ciment. Les Malgré les progrès récents dans le domaine des
ostéosynthèses par plaque sont à envisager en cas de lésions fracturaires ostéosynthèses, il faut se rappeler que le traitement
situées au quart proximal ou au quart distal de la diaphyse. orthopédique d’une fracture diaphysaire humérale non
compliquée est simple, peu coûteux, non iatrogène et efficace.
Coude flottant et lésions osseuses étagées du membre supérieur Mais l’ostéosynthèse a des indications incontournables :
L’association fracturaire brachioantébrachiale doit faire l’objet d’une polytraumatisé, traumatisme étagé du membre supérieur,
ostéosynthèse plurifocale [26]. À l’avant-bras, la fixation par plaque est fractures ouvertes, métastases. Les quatre méthodes
la plus utilisée ; pour la diaphyse humérale, on fait appel au même type chirurgicales de la traumatologie (plaque, clou, embrochage,
de matériel. Il est préférable de commencer par fixer l’humérus (fig 21). fixateur externe) sont applicables ; toutes exigent une grande
L’enclouage ou l’embrochage gardent leurs défenseurs. rigueur technique. La pseudarthrose apparaît souvent
secondaire à une erreur thérapeutique ; elle est guérissable
• par une ostéosynthèse stable et un apport osseux.
• •
page 11
A B
21 A. Coude flottant, associant une fracture diaphysaire humérale basse à coin B. Consolidation par plaque posée en urgence.
de flexion et une fracture diaphysaire distale des deux os de l’avant-bras.
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page 12
Chirurgie des lésions tendineuses du coude

Jean-François Kouvalchouk : Chirurgien orthopédiste, chef de service de chirurgie orthopédique

et traumatologie du sport
Centre médico-chirurgical Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes, médecin chef du centre de
rééducation fonctionnelle Ladapt, 26, rue Dailly, 92210 Saint-Cloud France
Luc Watin-Augouard : Chirurgien orthopédiste

Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du sport, centre médico-chirurgical Foch,
40, rue Worth, 92151 Suresnes France
Résumé
Seule « l'unité de lieu » justifie le regroupement, dans un même chapitre, des traitements
chirurgicaux des lésions tendineuses du coude, tant celles-ci sont diverses, par leurs natures ou leurs
localisations, nécessitant, de ce fait, des voies d'abord appropriées et des techniques chirurgicales
adaptées au type même de la lésion. Toutefois, elles ont comme autre élément commun, celui d'être,
presque toujours, la conséquence de phénomènes dégénératifs par hyperutilisation, qu'elle soit
sportive ou professionnelle. Ainsi peuvent s'observer des tableaux de rupture tendineuse ou de
tendinopathie d'insertion. Du fait de leur très large prédominance, par argument de fréquence, et des
indications chirurgicales qu'elles peuvent entraîner, nous consacrerons l'essentiel de ce travail aux
ruptures du tendon du biceps brachii et aux épicondylalgies.

Plan
Chirurgie des ruptures tendineuses
Chirurgie des tendinopathies d'insertion
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Chirurgie des ruptures tendineuses
Ruptures du tendon distal du biceps brachii
Il s'agit, toujours ou presque, d'une véritable avulsion au niveau de la tubérosité bicipitale du radius,
ne laissant, sur celle-ci, au maximum, que quelques reliquats de fibres dilacérées. Ce sont des
lésions rares (3 % environ de la totalité des ruptures des tendons du biceps), mais, au contraire des
ruptures proximales, ces désinsertions inférieures relèvent d'une indication opératoire peu discutable
compte tenu des séquelles que laisserait une forme non traitée.
Cependant, deux types de techniques s'opposent avec leurs avantages et leurs inconvénients
respectifs :
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Samir%2...0des%20lésions%20tendineuses%20du%20coude.htm (1 of 23) [14/06/2004 23:32:28]

- la fixation du tendon rompu aux structures immédiatement voisines, surtout le brachialis (brachial
antérieur), intervention facile, sans danger neurologique, mais ne restaurant que la fonction de
fléchisseur de l'avant-bras du biceps, sans restaurer sa fonction supinatrice ;
- la réinsertion du tendon sur la tubérosité bicipitale du radius, intervention à visée anatomique, donc
fonctionnelle, plus ambitieuse mais beaucoup plus difficile et comportant un risque neurologique
potentiel non négligeable.
Techniques de réinsertion sur le tendon du brachialis
Quel que soit le procédé utilisé, l'intervention se déroule selon le même protocole.
Installation de l'opéré
Anesthésie générale ou locorégionale. Garrot pneumatique à la racine du membre. Décubitus dorsal,

membre supérieur en abduction et supination, installé sur une table à bras.
Voie d'abord antérieure (fig. 1)
Incision cutanée en baïonnette, branche supérieure dans la gouttière bicipitale interne, longue de 4
ou 5 cm, branche transversale dans le pli du coude, longue également de 4 cm environ et branche
inférieure, le long du bord interne du brachio radialis (long supinateur), égale à la branche supérieure.
Il faut veiller à bien arrondir les angles et à tenir la lame du bistouri parfaitement perpendiculaire pour
ne pas obtenir de lambeaux cutanés en biseau. Les veines superficielles sont réclinées et les
rameaux du musculocutané en dehors et du brachial cutané interne en dedans sont respectés.
Incision du plan aponévrotique.
On prend contact avec le bord interne du biceps, à la partie haute de l'incision, ce qui permet de
libérer progressivement le tendon rompu, passant ainsi entre tendon et paquet vasculonerveux
(artère et veines humérales et nerf médian), qui est récliné en dedans. L'artère récurrente radiale,
transversale, doit être, habituellement, ligaturée.
Exposition du tendon du brachialis
Le tendon du biceps brachii, après libération, est récliné vers le haut et le dehors, et, en profondeur,
apparaît la face antérieure du brachialis et de son tendon terminal. On le dissèque sur toute sa face
antérieure, jusqu'à son insertion inférieure sur la face antérieure de l'apophyse coronoïde du cubitus.
Techniques de fixation
Elles sont variables et se réalisent le coude positionné en légère flexion par un rouleau de champs
placé sous la face postérieure de l'avant-bras.
- La plus simple (fig. 2) semble avoir été décrite pour la première fois par Schmieden en 1928. Elle
consiste simplement en l'adossement du tendon terminal du biceps brachii sur la face antérieure du
tendon du brachialis après remise en tension, assurée grâce à des fils tracteurs. La suture est
réalisée par une série de points latéraux aux fils à résorption lente.
- Plummer, en 1937, a proposé la réinsertion cubitale transosseuse grâce à deux tunnels forés,
d'avant en arrière, dans le cubitus juste en avant et en dehors de l'insertion inférieure du brachialis,
avec une petite contre-incision postérieure en regard de l'orifice des tunnels. Les extrémités des fils
de laçage faufilés dans le tendon rompu sont passées dans les tunnels et nouées sur le pont osseux.
- Enfin, le procédé le plus connu est celui décrit par Dobbie en 1941 [9] (fig. 3). Le tendon distal du

biceps est divisé longitudinalement en deux languettes égales sur une hauteur de 10 cm environ. Les
extrémités en sont régularisées et faufilées de fils tracteurs. Le tendon du brachialis est libéré sur ses
bords latéraux et sa face profonde, puis une fente verticale est pratiquée près de son insertion
coronoïdienne. Chacune des languettes bicipitales contourne latéralement les bords du brachialis,
d'avant en arrière, puis est repassée vers l'avant à travers la fente verticale du brachialis. Après mise
en tension équilibrée, les deux languettes sont suturées entre elles et au tendon du brachialis, et
l'espace restant entre les deux languettes, à la face antérieure du tendon du biceps brachii, suturé
également au fil à résorption lente.
La plaie opératoire est refermée sur drainage aspiratif après suture de l'aponévrose antibrachiale.
L'immobilisation postopératoire est assurée par une attelle postérieure maintenant le coude en flexion
à 90° pour 3 ou 4 semaines, avec mobilisation passive douce quotidienne se limitant, vers
l'extension, en fonction des constatations effectuées en peropératoire.
Techniques de réinsertion sur la tubérosité bicipitale du radius
Elles peuvent se réaliser :
- soit par la seule voie d'abord antérieure ;

- soit par une double voie combinée, antérieure et postéroexterne.
Techniques par voie antérieure seule
Installation, voie d'abord et exposition sont les mêmes que ce qui a déjà été décrit.
Le tendon terminal du biceps brachii est régularisé et faufilé par un laçage de fil non résorbable ou à
résorption lente, selon le choix de l'opérateur.
Le trajet jusqu'à la tubérosité radiale est retrouvé par dissection progressive au dissecteur mousse en
passant entre le bord interne du brachio-radialis et le bord externe du pronator teres (rond pronateur).
En plaçant l'avant-bras en supination forcée, la tubérosité radiale apparaît dans le fond du champ. Sa
libération progressive se fait prudemment, le supinator radii (court supinateur) protégeant la branche
postérieure motrice du radial. Dans la mesure où la dissection ne porte pas sur le col du radius, le
risque nerveux est limité [20]. La surface de la tubérosité est avivée avant de réaliser la réinsertion.
Deux écarteurs à bec fin, glissés très prudemment le long du col du radius, permettent une bonne
exposition.
La réinsertion peut s'effectuer selon plusieurs techniques.
- Sterling Bunnel a proposé la technique du « pull out » (fig. 4). Le fil d'extraction est passé dans la
boucle supérieure du laçage et ressort par un orifice unique à la face antérieure du bras par le trajet
le plus court et le plus direct possible. Deux tunnels transosseux sont forés à la petite mèche d'avant
en arrière dans le radius à partir de la tubérosité. Les fils du laçage sont passés à travers les tunnels
grâce à un petit passe-fil mousse.
- En traversant, à l'aveugle, la loge postérieure, ils sont rattrapés à la face postérieure de l'avant-bras
et noués sur bouton. Grâce au fil extracteur, le laçage sera retiré vers la 6e semaine.
- La réinsertion par vis sur rondelle n'offre certainement pas toute garantie de sécurité.
- Witvoet [21] a proposé le forage des tunnels transosseux à travers la seule tubérosité bicipitale,
réalisable grâce à la mobilisation peropératoire de l'avant-bras (fig. 5).
- La mise en pronation forcée permet de découvrir la partie antérieure de la tubérosité et d'amorcer
les deux tunnels par un forage transcortical à la mèche ou à la petite pointe carrée.
- Puis la mise en supination forcée découvre la partie postérieure de la tubérosité et deux trous sont
faits. Les tunnels sont ensuite constitués progressivement, à l'aide de petits crochets ou pinces, en

prenant garde à ne pas fragiliser le couvercle osseux. A la petite aiguille de Reverdin ou au passe-fil
mousse, les deux extrémités du laçage sont passées dans les tunnels. Le coude étant fléchi, les fils
sont noués sur le pont osseux. Des points complémentaires fixent le tendon au périoste et, si elle est
rompue, l'expansion aponévrotique est suturée.
- Barnes [2] propose l'utilisation de l'ancre à os Mitek® (fig. 6) pour la réinsertion transosseuse directe
qui facilite beaucoup la réalisation de l'intervention. L'avant-bras étant en supination, trois trous sont
forés à la mèche de 2,4 à travers la corticale proximale, près de la tubérosité bicipitale, et la surface
avoisinante est avivée à l'ostéotome. Trois ancres Mitek®, taille 2, portant chacune un fil non
résorbable, sont passées grâce à l'inserteur spécial dans l'orifice cortical et se bloquent à l'intérieur
du canal médullaire après avoir repris leur forme. Le coude est fléchi à angle droit, les fils sont
faufilés dans le tendon et, celui-ci ramené au contact de l'os, les fils sont noués.
- Les nouvelles ancres sont en titane et l'arc, en alliage nickel-titane. Dans les présentations
actuelles, l'ancre conseillée est la taille 3 et la mèche pour forer l'orifice de diamètre 2,9.
- D'autres techniques utilisent une plastie grâce à une bandelette de fascia lata.
- Kalnberzs et Veisman, cités par Hovelius [11], ont proposé de prélever une bandelette de 10 cm2
environ et de la fixer par une extrémité sur le tendon du biceps brachii. Puis, le col du radius étant
prudemment libéré, (mais c'est là un geste dangereux et risqué vis-à-vis de la branche postérieure du
nerf radial), la bandelette est attirée par deux fils tracteurs faufilés dans la plastie, autour du col et
refixée à elle-même et au tendon bicipital, le coude étant en flexion.
- Wagner [20], reprenant une idée originale de Michèle, a décrit une technique (fig. 7) utilisant une
plastie de fascia lata de « 1 pouce de large sur 7 à 8 pouces de longueur ». Un noeud est fait à la
partie moyenne et plusieurs points de renforcement forment un véritable renflement médian. Un trou
unicortical est foré dans la partie la plus interne et la plus postérieure possible de la tubérosité
radiale, à la mèche de 4,5 mm. Puis un second trou unicortical est foré, 5 mm plus proximal à la
mèche de 1,5 mm, et le pont cortical entre les deux est enlevé de telle sorte que l'orifice ressemble à
un trou de serrure. La partie renflée du transplant est entrée à force dans la partie large, basse, du
trou, puis bloquée dans la partie supérieure étroite, assurant un amarrage solide. Une fente
transversale est pratiquée dans le tendon terminal du biceps, à 3 ou 4 cm au-dessus de la rupture et
les deux extrémités de la bandelette de fascia lata sont passées pour s'y croiser en sens inverse,
puis sont mises en tension, ce qui abaisse le tendon au contact de l'os. Plusieurs points de fil à
résorption lente fixent les bandelettes au tendon, de façon très aisée puisque à distance de la
tubérosité.
- A notre sens, en matière de plastie au fascia lata, seule cette seconde technique peut se discuter,
mais ne trouve sa justification que pour une rupture ancienne et négligée.
Techniques par voies combinées, antérieures et postéroexterne
Ce double abord a été décrit par Boyd et Anderson en 1961 [6], soulignant l'avantage qu'il aurait de
diminuer les risques de léser la branche motrice du nerf radial par rapport au seul abord antérieur.
- Le temps antérieur est exactement identique à ce qui a été précédemment décrit. Le tendon bicipital
est libéré, régularisé et faufilé par des fils tracteurs qui seront utilisés pour la réinsertion
transosseuse.
- Le coude est alors fléchi et l'avant-bras placé en pronation maximale (fig. 8). La seconde incision,
postéroexterne, est tracée. Elle débute en dedans du sommet de l'olécrâne, entre olécrâne et
épicondyle, et s'incurve en direction de la crête cubitale. Les muscles de la face postéroexterne de
l'extrémité supérieure du cubitus sont réclinés jusqu'à la membrane interosseuse et l'espace
radiocubital est exposé. Un dissecteur mousse permet de repérer la tubérosité radiale et de retrouver
le trajet laissé libre par le tendon bicipital rompu et rétracté faisant ainsi communiquer les deux
abords. La branche postérieure du nerf radial reste protégée par toute l'épaisseur du supinator radii.
En positionnant l'avant-bras en pronation maximale, la tubérosité radiale est exposée et un couvercle
cortical est soulevé d'arrière en avant, au petit ciseau frappé, en conservant une charnière antérieure
(fig. 8 A). Deux tunnels transosseux sont forés à la petite pointe carrée, perforant la corticale
opposée. Le tendon du biceps est passé, grâce aux fils tracteurs, à partir de la voie antérieure dans
l'espace radiocubital et rattrapé par la voie postéroexterne. Les fils tracteurs sont introduits à travers
les tunnels transosseux, mis en tension et lorsque le tendon du biceps est enfoui dans l'encoche
pratiquée dans la tubérosité, ils sont noués sur le pont osseux. La réinsertion est complétée par
plusieurs points fixant le tendon aux structures avoisinantes.

- Morrey [16] a légèrement modifié la technique (fig. 8 B) en remplaçant l'encoche pratiquée dans la
tubérosité par une excavation réalisée à la fraise.
- Les incisions sont refermées sur drainage aspiratif et l'immobilisation se fait coude à 90° et avant-
bras en légère supination. La mobilisation du coude, en passif, peut être précocement autorisée en
fonction des constatations peropératoires. La rééducation active ne peut être débutée avant la 6e
semaine, délai auquel l'immobilisation peut être levée.
Discussion et indications
Le lieu n'est pas ici de s'étendre sur le choix de la technique ni sur les indications respectives. Peut-
être peut-on simplement dire que la suture sur le brachialis et la réinsertion sur la tubérosité radiale
ont toutes deux leur place en fonction du contexte, de l'âge, du potentiel physique et des ambitions
sportives du sujet, l'intervention à visée anatomique offrant, a priori, les meilleures chances d'une
récupération fonctionnelle optimale non seulement de la force de flexion mais aussi de celle de la
supination active. Si la réinsertion sur la tubérosité radiale est choisie, le choix entre abord antérieur
seul et abord combiné, antérieur et postéroexterne, dépend des conditions locales. S'il apparaît aisé
de tout réaliser par voie antérieure seule, et sans manoeuvre risquée vis-à-vis de la branche
postérieure du nerf radial, il est parfaitement logique d'en rester là. Mais, au moindre doute, mieux
vaut recourir à l'abord combiné qui présente moins de risque neurologique. Quant au mode de
fixation, il semble que l'ancre Mitek® offre une voie intéressante par sa facilité d'emploi et sa fiabilité,
quels que soient l'abord ou la technique de réinsertion choisie.
Lésions distales du triceps brachii
Elles sont rares, ne représentant que 1,9 % de la totalité des ruptures tendineuses [1]. Elles peuvent
revêtir deux aspects : soit l'avulsion olécrânienne pure ou avec quelques écailles osseuses, soit la
rupture à la jonction musculotendineuse. Pour être moins absolue que pour les lésions du biceps,
l'indication chirurgicale se justifie toutefois par la qualité des résultats relevés dans la littérature.
Quel que soit le type anatomopathologique de la lésion, l'installation du blessé et la voie d'abord
postérieure sont les mêmes : anesthésie générale ou locorégionale, garrot pneumatique à la racine
du membre, décubitus latéral, support à arthrodèse sous le bras, avant-bras pendant, incision
médiane verticale (cf. Encyclopédie médico-chirurgicale, Voies d'abord du coude, 44-320).
En cas d'avulsion basse
La réinsertion s'effectue en transosseux. Les tunnels sont forés à la mèche ou à la petite pointe
carrée. Des fils non résorbables sont lacés dans le tendon, passés dans les tunnels à l'aide d'un
passe-fil ou d'une aiguille de Reverdin puis noués sur le pont osseux. Les essais de flexion
peropératoires doivent contrôler la qualité de la réinsertion et vérifier que la flexion du coude est
possible sans tension excessive. La peau est refermée sur drainage aspiratif, puis le membre
immobilisé dans une attelle postérieure, pour 6 semaines avec mobilisation passive quotidienne.
A côté de cette technique « classique » de réinsertion, le procédé des ancres à os Mitek® est là
encore tout à fait utilisable. Il en est de même d'ailleurs de la technique du « pull out » de Sterling
Bunnel, selon une méthode comparable à ce qui a été décrit pour le biceps.
En cas de rupture à la jonction musculotendineuse
La réparation s'effectue par suture directe au fil à résorption lente, par une série de points en X dont
la multiplicité permet d'obtenir une solidité suffisante. Ici, comme ailleurs, le tissu musculaire dilacéré

offre une médiocre résistance, mais l'on doit trouver suffisamment d'étoffe, du fait notamment de
l'existence des feuillets aponévrotiques provenant des trois chefs, pour réaliser une réparation
convenable. Toutefois, il est possible dans cette forme de devoir différer de 2 à 3 semaines le début
de la mobilisation du coude.
C'est dans cette forme que les plasties peuvent trouver leur place, notamment dans les cas vus
tardivement, qui ne semblent pas être rares dans ce type anatomopathologique. Bennett [4] découpe
un lambeau rectangulaire aponévrotique à la face postérieure de l'avant-bras, de 5 cm de long sur
2,5 de large, réservant sa partie proximale autour de laquelle on le fait basculer pour le suturer à la
face postérieure du triceps.
Bach [1] propose (fig. 9), dans une forme vue tardivement, la résection de la cicatrice fibreuse située
à la jonction musculotendineuse de la longue portion du triceps et du vaste externe, puis le
capitonnage de la perte de substance. L'extrémité distale de la longue portion et du chef externe est
sectionnée, donnant deux chefs séparés qui sont mobilisés, puis lacés. Ils sont enfin réinsérés, après
remise en tension, sur l'olécrâne par des tunnels transosseux. Le coude est immobilisé à 80° de
flexion pour une durée, selon les auteurs, de 2 mois. En fait la solidité du montage, vérifiée en
peropératoire, doit autoriser une mobilisation passive beaucoup plus précoce.
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Chirurgie des tendinopathies d'insertion
Epicondylalgies
Vedette incontestable de la pathologie tendineuse du coude, le « tennis elbow » se trouve caractérisé

par deux notions :
- la grande rareté des indications chirurgicales qui n'ont de place qu'après échec des traitements «
médicaux » et dans des cas parfaitement choisis ;
- l'incroyable richesse des variantes chirurgicales proposées, dont il est finalement bien difficile de
juger des résultats respectifs [13] et qu'il est impossible de toutes les décrire en détail. En fait, elles
répondent à des principes que l'on peut facilement regrouper en trois types principaux :
- les interventions de détente tendineuse ;

- les interventions articulaires ;
- les interventions « neurologiques ».
Ces gestes techniques peuvent être réalisés isolément ou associés lors de la même intervention. Ils
sont fonction des données cliniques, éventuellement paracliniques (selon les cas radiographie,
tomodensitométrie, échographie, imagerie par résonance magnétique ou IRM, électromyogramme) et
selon l'étiopathogénie de l'épicondylalgie dont on sait maintenant qu'elle peut être diverse et
combinée.
La technique se doit donc de n'être ni choisie au hasard, ni stéréotypée.
Dans le cadre de ce traité de technique chirurgicale, la ténotomie sous-cutanée pratiquée sous

anesthésie locale ne sera citée que pour mémoire.
Par souci de clarté, les différents gestes opératoires seront décrits successivement avec leurs
variantes respectives.
- Installation du malade : anesthésie générale, locorégionale, ou locale pour certains. Garrot

pneumatique à la racine du membre. Décubitus dorsal, table à bras, bras en abduction, coude fléchi
de façon à en exposer la face externe.

- La voie d'abord (fig. 10) est longitudinale, débute sur le bord externe de l'humérus, 2 cm au-dessus
de l'épicondyle, passe directement sur la tubérosité, puis s'étend 4 cm au-dessous environ, sur une
ligne joignant épicondyle et styloïde radiale. Après incision du fascia, l'épicondyle est abordé. Dès
lors, les différents gestes peuvent être réalisés.
Gestes de détente tendineuse
L'exploration permet parfois de retrouver des altérations macroscopiques sous forme de lésions
fibreuses cicatricielles épaissies, distinctes du tissu tendineux avoisinant normal, de
microcalcifications ou de ruptures partielles. Ces lésions, si elles existent, seront excisées en bloc,
après la désinsertion et la mobilisation tendineuse.
La désinsertion tendineuse peut être simplement réalisée, selon la technique décrite dès 1927 par
Hohmann. Elle intéresse l'extensor carpi radialis longus (premier radial) l'extensor carpi radialis brevis
(second radial) et l'extensor digitorum communis (extenseur commun des doigts). Elle est réalisée au
petit bistouri ou au bistouri électrique, de façon très complète latéralement et à la face profonde,
jusqu'à la capsule huméroradiale. Il faut s'assurer de la détente complète en forçant le poignet en
flexion forcée, coude en extension, de façon à mobiliser totalement les épicondyliens.
Nirschl et Pettrone [17] réalisent la désinsertion par dissection sélective de chacun des tendons, au
bistouri et aux ciseaux, de façon à exciser très soigneusement tous les tissus pathologiques,
notamment au niveau de l'extensor carpi radialis brevis (75 % des cas), geste pour eux essentiel. En
fin d'intervention, l'espace entre la berge antérieure de l'extensor digitorum et l'extensor longus est
refermée par quelques points.
Michèle et Krueger [15] sectionnent transversalement les épicondyliens à deux travers de doigt au-
dessous de l'épicondyle entre le brachio radialis (long supinateur) et l'extensor carpi ulnaris (cubital
postérieur), septa intermusculaires compris.
Mansat et coll. [14] (fig. 11 A, B) réalisent un allongement de l'extensor carpi radialis brevis et de
l'extensor digitorum communis qu'ils sectionnent en V, dont la pointe se situe au sommet de
l'épicondyle et dont les branches s'écartent de 3 à 4 cm. L'ensemble de la masse tendineuse est
désinséré et mobilisé. Dans le prolongement de la pointe du V, le périoste de l'épicondyle est décollé,
mettant l'os à nu. Après que les autres gestes (cf. infra) ont été réalisés, « l'incision périostée est
suturée et prolongée par la fermeture des deux branches du V sur 1 à 2 cm, réalisant une réinsertion
plus distale des épicondyliens et donc un effet de détente ».
De ces différentes techniques, la plus utilisée, semble-t-il, est la désinsertion large des épicondyliens
avec excision des tissus pathologiques. A ces interventions, la plupart des auteurs ajoutent un geste
osseux au niveau de l'épicondyle : décortication, rugination, résection corticale au ciseau frappé ou à
la pince gouge, perforations multiples à la mèche dans un souci à la fois de régularisation et
d'avivement.
Se fondant sur le fait que les lésions essentielles siègent au niveau de l'extensor carpi radialis brevis
et que la cause en est à la tension excessive qui s'exerce sur ce muscle, Garden [10] a proposé
l'allongement de l'extensor carpi radialis brevis, non pas par un abord direct du coude, mais au
niveau du poignet (fig. 12 A, B). L'installation de l'opéré est identique. Une petite incision
postéroexterne est pratiquée juste au-dessus du point où les tendons extenseurs du pouce croisent
le radius. Le tendon aplati de l'extensor carpi radialis longus (premier radial) apparaît le premier.
Après l'avoir récliné, on expose, au-dessous de lui, le tendon de l'extensor carpi radialis brevis, lui
aussi aplati, et parfois subdivisé en plusieurs bandelettes. Aucune fibre musculaire n'est visible. Une
ténotomie en Z est soigneusement pratiquée au bistouri, puis suturée après avoir réalisé un
allongement d'environ 2 cm.
Gestes articulaires

Que l'arthrotomie soit réalisée systématiquement, dans tous les cas, ou envisagée seulement dans
les formes évoquant, cliniquement ou radiologiquement, une participation articulaire, c'est là une
affaire d'opinion diversement appréciée dans la littérature. Quoi qu'il en soit, si elle est pratiquée, elle
n'est que la suite et le prolongement de la désinsertion des épicondyliens. Après ce temps opératoire,
en effet, la capsule huméroradiale est exposée et l'arthrotomie donc aisément réalisée.
Bosworth [5] semble avoir été le premier à évoquer le rôle du ligament annulaire dans
l'étiopathogénie des épicondylalgies et à décrire des techniques de section ou d'excision associées à
la détente des épicondyliens.
Boyd [7], après exposition du ligament (fig. 13), utilise un bistouri à lame courbe pour l'inciser
circonférentiellement, 2 mm au-dessous de l'interligne condyloradial, d'avant en arrière. 2 mm au-
dessus de l'interligne, une seconde incision parallèle est réalisée. Une bandelette de ligament
annulaire de 4 mm de hauteur est ainsi enlevée, emportant dans le même temps la frange synoviale
de l'articulation huméroradiale. La stabilité articulaire n'est pas compromise grâce à la portion distale
du ligament annulaire qui reste : « comme un collier autour du col radial ».
L'exploration articulaire peut mettre en évidence une lésion chondrale de la tête radiale qui justifie
parfois excision ou régularisation.
Le rôle du ligament annulaire et de la frange synoviale, ainsi que celui des lésions chondrales
éventuelles, est un sujet de controverse nullement réglé. Mais l'exploration articulaire par une courte
arthrotomie après désinsertion des épicondyliens est si aisée qu'elle peut parfaitement se justifier, à
condition toutefois, à notre avis, de ne réserver les gestes d'excision du ligament annulaire qu'aux
cas où existent des signes patents de participation articulaire : il ne convient pas de compliquer
inutilement ni d'aggraver l'intervention sans raison valable.
La grande majorité des auteurs favorables à ces gestes articulaires ne les envisage, de toute façon,
que comme un complément à la détente des épicondyliens.
Seul Benassy [3] décrit une technique d'ablation isolée de ce qu'il nomme le « ménisque
huméroradial ». Incision de 3 à 4 cm, parallèle à l'interligne articulaire. Incision de la masse commune
des épicondyliens et du ligament annulaire. Excision du « ménisque » qui présente « des lésions
comparables, en très petit, à celles d'un ménisque du genou. Il est même parfois discoïde ». Excision
large avec un bistouri fin. La masse musculaire est suturée par deux points « mollement serrés,
Bosworth ayant mis en cause la striction excessive du ligament annulaire ».
Interventions à visée neurologique (fig. 14)
Elles sont de deux types, différents dans leur approche, et peuvent s'ajouter aux gestes précédents
ou être pratiquées isolément :
- la dénervation articulaire ;
- la libération du nerf radial et de ses branches terminales.
Dénervation articulaire
C'est Kaplan, [12], en 1959, qui en a posé les justifications physiopathologiques et décrit la
technique. L'incision est incurvée, parallèle au contour interne du brachio radialis (long supinateur), à
la face antérieure du coude. Elle débute 6 à 8 cm au-dessus de l'épicondyle et se termine 4 ou 5 cm
au-dessous. Le nerf musculocutané traverse l'aponévrose de 2 à 4 cm au-dessus de l'épicondyle, en
dehors du tendon du biceps : il est repéré et isolé et l'aponévrose est incisée sur toute la longueur de

l'incision, en dehors de lui, permettant ainsi d'accéder à la gouttière bicipitale externe. Une dissection
douce expose le tronc du radial et ses branches et la récurrente radiale antérieure, après avoir
récliné en dehors le brachio radialis et en dedans biceps et nerf musculocutané. Habituellement, les
branches musculaires quittent le tronc du nerf en dehors, et les branches articulaires en dedans, au-
dessus de l'épicondyle. Ces dernières doivent être identifiées et suivies jusqu'à l'épicondyle et
l'articulation huméroradiale avant d'être excisées, sans risquer de léser les branches musculaires.
Décompression du nerf radial et de ses branches terminales
Roles et Maudsley, [18], en 1972, ont, les premiers, authentifié et décrit ce syndrome canalaire dit du
« tunnel radial », que des travaux ultérieurs, notamment électrophysiologiques, ont ensuite, complété
pour en faire une entité anatomique avec ses signes cliniques et électriques spécifiques.
La compression peut se situer à trois niveaux :
- à la face antérieure du coude, par des tractus fibreux et adhérents à la capsule ;

- en arrière de l'extensor carpi radialis brevis dont l'insertion peut présenter diverses anomalies qui
compriment la branche postérieure ;
- au bord supérieur du supinator (court supinateur) dans une arcade fibreuse décrite par Frohse, qui
serait présente dans 30 % des cas et dans laquelle s'engage la branche postérieure.
Le chef superficiel du supinator pourrait lui-même être en cause, selon Comtet et coll. [8].
La libération du nerf et de ses branches peut se faire par diverses voies d'abord :
- externe ou postéroexterne, qui permet de réaliser dans le même temps les gestes précédemment
décrits ;
- voie antérieure pure, au-dessous du pli du coude, longue de 6 cm, au niveau de la tête radiale ;
- mixte, démarrant dans le sillon bicipital externe, cravatant le col du radius par un trajet horizontal
vers l'arrière, puis de nouveau verticale, longeant le bord postérieur des muscles radiaux. Incision qui
permet l'exploration complète du nerf, mais longue et disgracieuse.
La neurolyse doit s'effectuer selon les règles de la chirurgie nerveuse périphérique avec
instrumentation adaptée et grossissement optique. Selon la voie d'abord, c'est le tronc du radial lui-
même qui est d'abord abordé dans la gouttière bicipitale externe ou bien ses branches terminales
après avoir récliné le brachio radialis. Immédiatement au-dessous, la branche superficielle apparaît
sous un fascia d'épaisseur variable. En réclinant l'extensor carpi radialis longus vers le dehors, la
branche postérieure du nerf est vue, s'engageant sous l'extensor carpi radialis brevis qu'il faut parfois
inciser pour libérer le nerf. Entre les deux branches nerveuses passent presque toujours les artères
et veines récurrentes radiales qui doivent être liées. Tronc du radial et branches terminales,
maintenant largement exposés, sont libérés des adhérences profondes avec la capsule
huméroradiale. La branche superficielle est suivie en avant de l'extensor brevis. La branche profonde
est disséquée profondément sous le chef superficiel du supinator. Toutes les bandes ou arcades
fibreuses, source de compression à ce niveau, sont largement excisées, dont l'arcade de Frohse,
épaississement fibreux, de la partie proximale du chef superficiel. Enfin, si la mise en pronation
forcée objective un aplatissement du nerf sous le chef superficiel du muscle, celui-ci doit être incisé.
- La fermeture se fait très simplement par simples sutures sous-cutanée et cutanée après hémostase
soigneuse et sur drainage aspiratif.
Il n'y a pas d'immobilisation postopératoire (ou, pour certains, une attelle postérieure antalgique
amovible). La mobilisation du coude est d'emblée autorisée, mais tout travail actif est formellement
interdit pour les 3 premières semaines au moins. La reprise du sport ne s'envisage que si tous les
tests cliniques, notamment isométriques, sont négatifs (3 mois au moins).
Epitrochléalgies

Nettement moins fréquentes que les épicondylalgies (environ 10 %), elles relèvent également
essentiellement du traitement « médical », l'intervention ne s'adressant qu'aux formes rebelles.
L'attitude est ici univoque et se résume à la désinsertion du tendon commun des épitrochléens.
- Installation du malade : anesthésie générale ou locorégionale, garrot pneumatique, bras en

abduction et rotation externe, coude fléchi, reposant sur une table de façon à en exposer la face
interne.
- La voie d'abord mesure 10 à 12 cm, centrée sur l'épitrochlée. Les nerfs sous-cutanés sont
respectés.
- Les épitrochléens antérieurs sont désinsérés au ras de l'os, au petit bistouri ou au bistouri
électrique, en respectant en profondeur le ligament latéral interne. On retrouve habituellement des
tissus cicatriciels et des microcalcifications qui sont excisés. L'épitrochlée est ensuite avivée et
régularisée à la pince gouge ou perforée de quelques trous de mèche. Le nerf cubital peut être
exploré mais ne doit pas être disséqué de près ni, a fortiori, transposé. Eventuellement, une courte
arthrotomie peut être pratiquée pour vérifier les surfaces articulaires.
- Pour Vangness et Jobe [19], le tendon est ensuite refixé sur l'os avivé de façon à préserver la
longueur des fléchisseurs de l'avant-bras et protéger le nerf cubital. Pour les autres auteurs, le
tendon commun n'est pas réinséré.
- Fermeture cutanée sur drainage aspiratif après hémostase.
- De même que pour les épicondylalgies, la mobilisation douce est immédiate, le coude pouvant être
éventuellement protégé par une attelle postérieure pendant les premières semaines entre les
séances de mobilisation. Il faut proscrire tout exercice de force durant les 6 ou 8 premières semaines
et la reprise du sport n'est autorisée qu'après négativation complète de tous les signes cliniques et
notamment des tests isométriques (3 mois au moins).
[1] BACH BR, WARREN RF, WICKIEWICZ TL Triceps rupture. A case report and litterature
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[16] MORREY BF, ASKEW LJ, AN KN, DOBYNS JH Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. A
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[21] WITVOET J, ROBIN B, CHABROL J A propos d'une désinsertion de l'extrémité inférieure du biceps
brachial. Presse Med 1966 ; 74 : 389-391
Figures
Fig. 1

Voie d'abord antérieure. 1. Nerf radial. 2. Artère récurrente radiale. 3. Brachio radialis. 4. Brachialis. 5. Nerf médian. 6.
Biceps brachii. 7. Artère et veines humérales. 8. Expansion aponévrotique du biceps brachii. 9. Pronator teres.
Fig. 2
Fixation sur le brachialis (technique de Schmieden). 1. Brachialis. 2. Biceps brachii.
Fig. 3

Technique de Dobbie.
Fig. 4

Technique du « pull-out » de Sterling Bunnell.
Fig. 5

Technique de Witvoet.
Fig. 6

Réinsertion par ancre à os. 1. Inserteur spécial. 2. Fil de réinsertion. 3. Ancre à os. 4. Corticale.
Fig. 7

Technique de Michèle-Wagner. 1. Bandelette de fascia lata.
Fig. 8

Réinsertion par voies d'abord combinées. A. Technique de Boyd et Anderson. B. Procédé de Morrey.
Fig. 9

Traitement d'une lésion ancienne du triceps brachii (technique de Bach). A. Résection de la lésion cicatricielle et
mobilisation de la longue portion et du chef externe. B. Réinsertion transosseuse.
Fig. 10

Voie d'abord - exposition des épicondyliens. 1. Triceps brachii. 2. Capsule articulaire. 3. Biceps brachii. 4. Extensor carpi
radialis longus. 5. Extensor carpi radialis brevis. 6. Extensor digitorum communis.
Fig. 11
Technique de Mansat. A. Dissection. 1. Extensor carpi radialis longus. 2. Extensor carpi radialis brevis. Extensor
digitorum communis. 3. Anconeus. B. Suture avec effet d'allongement.

Fig. 12
Technique de Garden. 1. Extensor digitorum communis. 2. Extensor carpi radialis longus. 3. Extensor carpi radialis brevis.
4. Abductor pollicis longus. 5. Extensor pollicis brevis.
Fig. 13

Résection du ligament annulaire - technique de Boyd. 1. Epicondyliens désinsérés et réclinés.
Fig. 14

Interventions à visée neurologique. 1. Brachio radialis. 2. Tronc du nerf radial. 3. Branches musculaires. 4. Branche
postérieure du nerf radial. 5. Supinator. 6. Branches articulaires. 7. Biceps brachii. 8. Artère récurrente radiale antérieure.
9. Branche antérieure du nerf radial.


44-317
Arthroscopie du coude
F Kelberine
Résumé. – La technique de l’arthroscopie du coude s’est standardisée. Le décubitus latéral bras pendant est
pour nous l’installation préférentielle qui permet l’exploration la plus large des deux compartiments antérieur
et postérieur. L’articulation est entièrement accessible au moyen de cinq voies d’abord qui doivent être
définies à partir de l’analyse anatomique et non depuis des repères centimétriques. Le respect des précautions
et l’ordre des abords minimisent les risques neurologiques.
Les indications sont actuellement encore évolutives, mais il existe des indications établies (corps étrangers,
ostéochondrite du capitellum, pathologie synoviale), des indications relatives (arthrolyse, bursectomie extra-
articulaire) et des indications expérimentales (fractures fraîches, tendinopathies extra-articulaires). Le bilan
préopératoire est essentiel dont l’arthroscanner est l’examen de référence qui permet d’analyser la
conformation osseuse et le contenu articulaire. Un apprentissage spécifique doit permettre de déjouer les
pièges de cette arthroscopie qui reste un geste à risque grevé de complications neurologiques potentiellement
graves.
Mots-clés : arthroscopie du coude, ostéochondromatose, fracture du coude, synovectomie.
Introduction cartilage. L’extrémité de la portion horizontale forme la coronoïde.

Sur le bord latéral de la partie horizontale, la petite cavité sigmoïde
Le coude est une articulation étroite et serrée entourée d’un riche forme une encoche ;
réseau vasculonerveux. C’est pour ces raisons que dans son étude – la tête radiale dont la cupule s’articule avec le capitellum et sa
anatomique princeps, Burman [10] recommandait de ne pas réaliser périphérie avec la petite cavité sigmoïde.
d’arthroscopie du coude et interdisait d’envisager une quelconque Ainsi, le coude se compose de trois articulations :
voie antérieure. Les premières publications en soulignèrent surtout
les risques [13, 33] et complications [44, 51] dont le taux a pu atteindre – l’huméro-ulnaire guide la mobilité dans le plan sagittal ;
14 % dans la littérature, ce qui est supérieur au taux usuel des – la radio-ulnaire proximale permet la prosupination grâce à
complications de l’arthroscopie [15]. Avec l’expérience, la technique l’enroulement du radius sur l’ulna jusqu’à la radiocubitale
et les indications se sont précisées. inférieure ;
– l’articulation huméroradiale s’y associe.
Anatomie appliquée à l’arthroscopie ¶ Capsule articulaire

du coude Elle englobe ces trois articulations pour n’en former qu’une seule :
c’est notre espace de travail arthroscopique (fig 1).
ANATOMIE ARTHROSCOPIQUE En avant, son insertion humérale se fait à distance des surfaces
cartilagineuses laissant libre la fossette coronoïdienne. Puis elle suit
¶ Surfaces articulaires le bord médial de la trochlée et le bord latéral du capitellum d’avant
Elles sont représentées par : en arrière à proximité du cartilage en laissant extra-articulaires
l’épitrochlée et l’épicondyle. En arrière, l’insertion capsulaire
– la trochlée humérale et le capitellum réunis par la zone conoïde s’éloigne de nouveau des surfaces articulaires pour laisser libre la
recouverte de cartilage ; fossette olécranienne à la face profonde du tendon tricipital.
– la grande cavité sigmoïde qui comprend une partie verticale et Sur le cubitus, la capsule se réfléchit à quelques millimètres le long
une partie horizontale séparées par une zone dépourvue de de la grande cavité sigmoïde en laissant libre la pointe de l’olécrane
et celle de la coronoïde qui sont intra-articulaires.
Sur le radius, la capsule s’attache sous la portion cartilagineuse
François Kelberine : Chirurgien orthopédique, ancien chef de clinique assistant, clinique Provençale, 67,
périphérique de la tête radiale et rejoint le cubitus sous la petite
cours Gambetta, 13617 Aix-en-Provence France. cavité sigmoïde.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Kelberine F. Arthroscopie du coude. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Orthopédie-
44-317 Arthroscopie du coude Techniques chirurgicales
– le nerf cubital est accolé le long de la capsule articulaire

1 Insertions capsulaires
antérieure et postérieure.
postéromédiale au travers de laquelle il est régulièrement visible.
Ceci interdit toute voie d’abord en regard ;
– le nerf radial reste sans doute le plus exposé car il est à proximité
des voies antérolatérales sans être repérable ;
– la veine basilique antéromédiale est visible par transillumination.
Des repères centimétriques à partir de structures palpables ont été
rapportés dans la littérature [2, 13, 17, 34, 35] pour éviter les éléments
neurologiques. Il nous paraît totalement illogique de se baser sur
ces mesures car il n’y a aucune comparaison entre le coude d’un
haltérophile poids lourd et celui d’une jeune gymnaste. En revanche,
certaines précautions sont essentielles : distendre l’articulation ce qui
refoule les nerfs [18, 25, 37, 50] et reproduire les abords avec une aiguille
intramusculaire sous contrôle de la vue. Le coude est une
articulation superficielle. Il est utile de marquer au crayon
3 2 Coupe anatomique pas- dermographique les repères extérieurs qui permettent de réaliser les
sant par la trochlée (5) et le voies d’abord. La diffusion progressive du liquide d’irrigation risque
capitellum (1) : nerf médian en effet de masquer ces repères.
2 4 (4), nerf cubital (6), nerf ra-
dial (2), muscle brachial an-
térieur (3). Trajet des voies
d’abord antérieures (flèches) Anesthésie
plongeant vers l’articula-
tion.
Elle est fonction de l’expérience du chirurgien, de l’installation du
5 patient et de l’indication.
L’anesthésie générale est plus confortable tant pour le patient que
pour le chirurgien, quelles que soient la position du patient et la
6 durée opératoire. La surveillance neurologique immédiate
1
postopératoire est facile.
L’anesthésie régionale par bloc interscalénique ou axillaire permet
de réaliser tous les gestes y compris sous garrot. Mais le patient est
moins confortablement installé (la position en décubitus latéral, par
exemple, est moins bien tolérée) et l’état neurologique postopératoire
est moins facilement analysable.
Un repli synovial vertical vient irrégulièrement séparer la chambre
antérieure en deux. L’anesthésie locale pure a été proposée pour des gestes simples et
brefs (comme l’ablation d’un corps étranger unique) par des
arthroscopistes expérimentés. Elle n’est à notre avis pas à
¶ Ligaments
recommander devant l’impossibilité d’utiliser un garrot ni de
Ce sont des épaississements capsulaires. Le ligament latéral externe réaliser un bilan complet intra-articulaire. Elle interdit la chirurgie
est plus laxe que l’interne, ce qui autorise une légère décoaptation conventionnelle à ciel ouvert en cas de conversion.
en varus qui ouvre le passage au scope et aux instruments d’arrière
en avant.
Le ligament annulaire s’enroule autour de la tête radiale qu’il plaque Matériel
contre la petite cavité sigmoïde.
Sous la radio-ulnaire supérieure la capsule s’épaissit pour former le Bien que le coude soit une petite articulation, l’arthroscope et
ligament carré de Denucé. l’instrumentation standard de diamètre 4 mm sont habituellement
utilisables. L’utilisation d’un arthroscope de 2,7 mm grand angle est
On distingue une chambre articulaire antérieure et une postérieure,
intéressante dans les articulations serrées en conservant une image
des récessus plus serrés postéroexterne et péricapital (autour de la
de taille suffisante.
tête radiale) et des gouttières étroites paraolécraniennes.
Pour éviter la diffusion du liquide d’irrigation dans les parties
molles, il est préférable de ne pas utiliser d’arthropompe et de
RAPPORTS EXTRA-ARTICULAIRES
conserver les voies d’abords avec des canules.
Ils sont dominés par les rapports vasculonerveux.
L’antéflexion de la palette humérale est un élément essentiel à
considérer pour la réalisation des voies antérieures. Longer les Installations
condyles (latéral ou médial) dirigerait immanquablement les
instruments en avant de l’articulation, menaçant les structures Comme tout geste chirurgical, l’installation conditionne la sécurité
suivantes. du patient, l’accessibilité maximale au coude, le confort pour
Les éléments nobles de proximité (fig 2) sont : l’équipe chirurgicale et le patient.
– le nerf médian et le pédicule huméral qui restent séparés de
l’articulation par le muscle brachial antérieur qui doit rester une POSITION DU MALADE
limite en cas d’effraction capsulaire antérieure volontaire (arthrolyse) Il existe trois installations possibles en fonction de l’habitude de
ou non ; l’opérateur, du type d’intervention et de l’anesthésie envisagée.
2
Techniques chirurgicales Arthroscopie du coude 44-317
tus dorsal et traction verti-
cale. Le coude est libre hors
de la table. 1 2
Le décubitus dorsal était l’installation classique utilisée au début de

la technique. Le patient sur le dos a l’épaule légèrement décalée
en dehors du bord de la table, le bras en abduction à 90°. Le coude *
A
est maintenu libre à 90° de flexion, suspendu par un système de
traction verticale non stérile [2] utilisant un gantelet ou un doigtier
japonais (fig 3). Ses avantages sont le confort du patient (surtout
en cas d’anesthésie locorégionale) et du chirurgien qui travaille
assis, l’abord aisé du compartiment articulaire antérieur. Ses
inconvénients sont l’instabilité du coude qui est suspendu. Sa
mobilité réduite rend difficile l’accès au compartiment postérieur.
Enfin, l’écoulement déclive le long des instruments et de
l’arthroscope favorise l’apparition de buée sur la caméra et les
fautes d’asepsie. Certains n’utilisent plus de traction [36, 40] pour *
B
mobiliser l’articulation. Le membre supérieur repose sur une table à
bras, le coude soulevé par un billot situé à la racine du bras. Un 4 Apprentissage du geste inversé sur coude pendant. Dans le compartiment anté-
rieur, la vue à l’écran est inversée par rapport au geste, l’arthroscope reproduisant une
aide maintient la position : la flexion permet l’abord antérieur et image filmée de devant alors que le praticien se trouve en arrière du coude.
l’extension associée à une rotation interne de l’épaule dégage la
partie postérolatérale du coude.
Le décubitus ventral ou prone position [3, 5, 45] nécessite les précautions
anesthésiques d’usage. L’épaule est en abduction à 90°, le bras est
soutenu par un appui large, stable et rembourré. Le coude libre est
fléchi à 90°, l’avant-bras pendant. Ses avantages sont la stabilité du
coude qui reste mobilisable, l’accès aisé aux compartiments tant
postérieur qu’antérieur, et la facilité d’une conversion en chirurgie
conventionnelle en cas d’échec arthroscopique. Les inconvénients
sont l’inconfort de l’installation pour le patient et l’anesthésiste, la
tendance du liquide d’irrigation à infiltrer l’avant-bras avec un
risque théorique de syndrome de loge. L’exploration du
compartiment antérieur depuis la face postérieure du coude
nécessite un apprentissage du chirurgien dont les gestes sont
inversés par rapport à l’écran comme si le coude était filmé de face
(fig 4). 5 Schéma du patient en décubitus latéral avec garrot en place.
Le décubitus latéral se rapproche de l’installation précédente [5, 25, 40]. PRÉPARATION DU CHAMP
C’est notre installation préférée. Le patient est couché sur le côté Un garrot pneumatique est placé à la racine du membre en regard
sain, le bras en antépulsion à 90° soutenu par un appui ; le coude se de l’appui-bras ; il est gonflé après vidange vasculaire. La
positionne spontanément à 90° quand l’avant-bras pend librement préparation aseptique n’a rien de spécifique mais doit inclure le
(fig 5). Son avantage par rapport au décubitus ventral est la facilité poignet et les doigts qui sont libres sauf en cas de traction par un
d’accès aux voies respiratoires pour l’anesthésiste. gantelet. Un champ d’extrémité étanche à usage unique est le plus
3
6 Vue postérieure avec les repères dessi-

nés : tête radiale (3), capitellum (2), olé- 1
crane (6), triceps (1), nerf cubital (5), voies
d’abord postérieures directe (aiguille in- 3 2
tramusculaire) (4), postérosupérieure (flè-
che noire), postéromédiane (flèche rouge). 4
*
B
*
A
8 A. Vue endoscopique de la pointe de l’olécrane par voie postérieure.

B. Schéma.
VOIES ET EXPLORATION POSTÉRIEURES (fig 6)

La voie postérieure directe (ou externe basse) est toujours réalisée
souvent utilisé. Le marquage des repères osseux et des voies d’abord en premier. Elle se situe dans le soft point entre capitellum, bord
est très utile avant toute distension articulaire. latéral de l’olécrane et bord supérieur de la tête radiale. Elle est
matérialisée à l’aiguille intramusculaire qui doit rester parfaitement
ÉQUIPE CHIRURGICALE ET INSTRUMENTS horizontale pour permettre aux futurs instruments d’avoir un
Quelle que soit la position du patient, le chirurgien est face au coude débattement maximal. Par cette voie, 10 à 20 mL de sérum
opéré ; l’aide est à ses côtés pour mobiliser le membre. L’anesthésiste physiologique sont injectés pour distendre la capsule [18, 31]. On en
et son matériel spécifique sont à la tête du patient. vérifie l’efficacité par le gonflement du récessus sous-tricipital et un
reflux franc par l’aiguille. La pénétration se fait au trocart mousse
La colonne d’arthroscopie avec l’ensemble des modules sont
jusqu’au contact des surfaces cartilagineuses. Une intramusculaire
disposés du côté opposé. L’irrigation est passive par simple gravité.
sur le trajet d’un futur abord permet un drainage. Cette voie donne
Le matériel chirurgical stérile est à portée de main de l’opérateur accès à la tête radiale qui roule en prosupination depuis la petite
pour conserver le moniteur et le coude dans son champ de vision. Il cavité sigmoïde jusqu’à sa périphérie latérale. Une petite frange
évite ainsi de perdre les repères intra-articulaires et/ou les voies graisseuse la masque parfois ; elle est facilement réséquée à l’aide
d’abord. d’un couteau motorisé depuis une seconde voie postérieure. En
faisant pivoter l’arthroscope, on voit la partie postérieure du
capitellum et l’articulation trochléo-olécranienne (fig 7). Il est alors
Voies d’abord et exploration normale possible de remonter le long de la gouttière paraolécranienne
latérale pour atteindre le cul-de-sac sous-tricipital.
Des précautions préliminaires sont essentielles :
Une seconde voie postéroexterne supérieure est réalisée sous
– dessiner les repères avant l’intervention pour ne pas multiplier contrôle de la vue depuis la voie précédente. Elle est située le long
les voies (fig 6) ; du bord latéral du tendon du triceps environ 2 cm au-dessus du
– distendre d’emblée l’articulation au sérum physiologique pour sommet de l’olécrane. Sa matérialisation à l’aiguille intramusculaire
refouler les nerfs ; permet de l’orienter vers la fossette olécranienne. Cette voie autorise
– compléter les abords à la pince fine après moucheture superficielle l’exploration du cul-de-sac sous-tricipital avec la fossette
à la lame de bistouri n° 11. olécranienne et la pointe de l’olécrane qui glisse le long de la
trochlée en flexion-extension (fig 8). L’arthroscope peut alors être
L’arthroscopie en décubitus latéral débute habituellement par un
dirigé :
bilan du compartiment postérieur et du récessus postérolatéral
(distendu coude en extension) puis du compartiment antérieur – vers le bas dans la gouttière latérale : on reconnaît, vus par au-
(coude en flexion). Mais la diffusion liquidienne justifie de dessus, la grande cavité sigmoïde et le récessus postéroexterne (avec
commencer par le compartiment pathologique et poursuivre si la tête radiale, le ligament annulaire, le capitellum ainsi que la frange
nécessaire l’exploration complète. graisseuse) ;
7 Vue arthroscopique par voie postérieure directe.

A. Tête radiale.
B. Schéma de l’articulation trochléohumérale.
C. Vue endoscopique.
*
A *
B *
C
4
9 Voie d’abord transten- 10 Voie d’abord antérola-

dineuse à l’intramusculaire térale matérialisée à l’intra-
sous contrôle visuel depuis musculaire (2) sous contrôle
la voie postérosupérieure. visuel depuis la voie posté-
Nerf cubital (c). rieure directe. Sa hauteur
varie (haute, moyenne,
basse) mais l’incision au bis-
touri (3) reste parallèle
(pointillé) au nerf radial (1).
– en dedans : la rampe paraolécranienne interne est visible avec le

bord médial de l’interligne. Le nerf cubital est régulièrement
apparent sous la capsule.
Une voie postérieure médiane peut être utilisée pour accéder à la
rampe interne. L’incision est verticale ; elle est obligatoirement conséquence car il s’agit d’une zone « non portante ». La lame de
transtendineuse dans le sens des fibres, simulée à l’aide d’une bistouri est orientée à 45° parallèlement au trajet théorique du nerf
intramusculaire sous contrôle visuel depuis la voie postéroexterne. radial pour en minimiser le risque lésionnel. Le trocart doit être
L’aiguille doit rester parfaitement parallèle au nerf ulnaire dirigé vers le centre de l’articulation pour ne pas glisser en avant de
reproduisant le futur trajet des instruments (fig 9). La prudence la capsule. Cette voie offre une vue directe de la partie interne du
interdit d’utiliser à ce niveau un instrument motorisé et/ou compartiment antérieur (fig 11) : la coronoïde glisse sur la trochlée
aspiratif ; un ostéotome fin ou une curette sont préférables à une jusqu’à la fossette coronoïde, la partie antérieure de la petite cavité
fraise motorisée. sigmoïde et en prenant du recul la partie antérieure de la
condyloradiale qui peut être déroulée ; la ligne de réflexion
VOIES ET EXPLORATION ANTÉRIEURES capsulaire sur l’humérus en tournant le scope. Ce dernier peut être
introduit entre tête radiale et ligament annulaire jusqu’au ligament
La voie antérolatérale est la plus utilisée. Elle est réalisée sur un
de Denucé.
coude fléchi à 90° et distendu pour éloigner le nerf radial [17, 18, 31, 33].
Elle est située au niveau de l’interligne huméroradial ou plus La voie antéromédiale est alors réalisée sur un coude fléchi
proximale pouvant même passer au-dessus du condyle latéral. Plus directement depuis la voie précédente. La transillumination permet
elle est haute, plus elle s’éloigne des branches nerveuses [17, 33, 50]. Le d’éviter la veine basilique (fig 12). Elle passe au travers des tendons
choix dépend du geste à réaliser. Quelle qu’elle soit, elle est simulée épitrochléens. Certains préfèrent commencer l’arthroscopie du coude
à l’aiguille en tenant compte de l’antéversion de la palette humérale par cet abord car il est anatomiquement plus éloigné des nerfs [54].
qui repousse l’aiguille vers l’avant. C’est pourquoi nous préférons la La voie antéromédiale permet d’accéder au compartiment antérieur
contrôler de visu depuis la voie postérieure directe (fig 10). comme la voie antérolatérale avec une vue élargie sur le secteur
L’arthroscope est poussé vers le compartiment antérieur en utilisant latéral du compartiment antérieur (fig 13).
le trocart mousse dans le triangle entre capitellum, tête radiale et
trochlée en s’aidant d’une décoaptation axiale. Les éventuelles Toutes ces voies sont interchangeables pour accéder à la totalité de
érosions cartilagineuses du bord libre de la cupule radiale sont sans l’articulation avec comme principe « voir de loin et palper de près ».
11 Vue arthroscopique du compartiment antéro-interne.

A. Schéma.
B. Vue endoscopique.
*
B
*
A
5
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) présente un intérêt dans

12 Voie antéro-interne
par transfixation.
les atteintes synoviales ou para-articulaires.
La scintigraphie localise la souffrance articulaire et exclut une
algodystrophie.
Ainsi, il est possible de distinguer les indications établies, relatives
et expérimentales.
Les indications établies sont l’exérèse de corps étrangers,
l’ostéochondrite disséquante du capitellum, la synovectomie surtout
dans les atteintes rhumatoïdes ou septiques et le traitement des
conflits synoviaux postéroexternes.
Les indications relatives sont en cours d’évaluation : l’arthrolyse, les
conflits osseux postéro-internes, les bursectomies des hygromas
olécraniens.
Les indications expérimentales comprennent les ostéosynthèses de
fractures parcellaires articulaires (tête radiale, coronoïde, condyle
externe, capitellum), le traitement de l’épicondylite.
Parallèlement, il existe des contre-indications formelles à
l’arthroscopie du coude. Une ankylose ou un geste chirurgical
Suites opératoires antérieur qui auraient modifié les rapports anatomiques
(transposition du nerf cubital, pontage artériel) présenteraient un
Les voies d’abord sont suturées pour éviter la survenue de fistule risque majeur pour les éléments nobles. L’algodystrophie doit faire
synoviale. Un drainage n’est à envisager qu’en cas de synovectomie. récuser tout geste chirurgical vu sa tendance à s’acutiser au niveau
L’immobilisation comme la rééducation dépend du geste opératoire du coude.
réalisé. La surélévation du membre et un traitement antiœdémateux
sont systématiques [9, 25, 27, 31, 40, 42, 52]. L’élément essentiel est la PARTICULARITÉS DE L’ARTHROSCOPIE
surveillance neurologique précoce : EN FONCTION DES INDICATIONS
– une paralysie complète nécessite une exploration chirurgicale

¶ Corps étrangers intra-articulaires
immédiate ;
– la survenue d’un présyndrome de loge nécessite une Comme souvent, il s’agit de l’indication préférentielle de
décompression en urgence. l’arthroscopie [9, 12, 20, 30, 38]. Révélés par des blocages fugaces, un
déficit de mobilité ou des signes compressifs cubitaux, ces fragments
chondraux ou ostéochondraux sont d’étiologie variable. Soit
Indications intrinsèque par traumatisme franc (luxation, fracture) ou
microtraumatismes (ostéochondrite du condyle externe,
BILAN PRÉOPÉRATOIRE chondromatose synoviale, arthrose), soit rarement extrinsèque (plaie
Sans revenir sur l’examen clinique complet qui oriente le diagnostic, articulaire).
il est essentiel de préciser l’intérêt des examens complémentaires Le bilan radiographique doit inclure une vue axiale en hyperflexion :
préopératoires. il montre les corps étrangers radio-opaques et permet de préciser
Les radiographies de face et profil sont obligatoires et précisent l’état de l’articulation. L’arthrographie couplée au scanner localise
d’éventuelles particularités osseuses (cal, fracture, corps de plus les fragments purement cartilagineux purs (fig 14).
étrangers…). L’exploration débute par le compartiment le plus encombré. Mais la
L’arthroscanner avec coupes millimétriques est l’examen de fréquence de fragments dans les différents compartiments justifie
référence : il apprécie la conformation osseuse ainsi que la capacité d’une exploration articulaire exhaustive (antérieure et postérieure)
et le contenu articulaire. pour éviter d’en oublier [31, 43, 55]. Les repérer est parfois difficile, en
13 Compartiment antérolatéral.
A. Schéma.
B. Vue arthroscopique : le palpeur soulève le ligament annulaire (têtes de flèches).
*
B
*
A
6
14 Corps étrangers multiples.

A. Radiographie.
B. Vue endoscopique d’un corps étranger enclavé (astérisque).
*
B
*
A
15 Vue endoscopique d’une frange condyloradiale avant (A)

et après résection (B).
*
A *
B
particulier dans les fossettes olécranienne et coronarienne, comme Le pronostic à court terme est excellent mais à long terme survient
dans les récessus postéroexterne et péricapital. Le libérer quand il une dégradation progressive des résultats [6].
est synovialisé à l’aide du palpeur ou du shaver. Arrêter l’irrigation
évite sa migration. Pour l’extraire, l’attraper par une extrémité. Les ¶ Conflits synoviaux postéroexternes
corps étrangers volumineux sont fragmentés pour ne pas trop
Ils sont la conséquence d’une hypertrophie synoviale en regard de
agrandir la voie d’abord.
la tête radiale [14] ; elle peut être secondaire à une épicondylite [9] ou
Les résultats de ce geste sont excellents. L’existence de lésions des contraintes répétées en valgus [1, 14]. Son interposition fugace
cartilagineuses de passage est un facteur pronostique péjoratif à entre condyle et tête radiale provoque des blocages brutaux et
l’origine de douleurs résiduelles [22, 28, 31, 43]. douloureux ; elle est généralement découverte lors de l’arthroscopie
indiquée pour corps étrangers [55] (fig 15).
¶ Ostéochondrite disséquante du coude
¶ Pathologies synoviales, infectieuses et raideurs
Ce trouble de l’ossification du capitellum de l’enfant a été décrit par
Panner en 1929. Chez les sportifs, les contraintes en valgus sont à L’enraidissement du coude est fréquent, qu’il soit d’origine post-
l’origine d’une compression du compartiment capitelloradial traumatique ou secondaire à une arthrose. On peut en rapprocher
entraînant une fragmentation du noyau d’ossification [6, 7, 9, 22, 47, 48]. les arthropathies synoviales ou infectieuses qui sont aussi
Celui-ci peut guérir par une simple mise au repos. Sinon l’évolution enraidissantes. Arthrolyse et synovectomie font l’objet d’une
spontanée aboutit à la libération d’un fragment. technique chirurgicale similaire. L’arthroscopie autorise en effet une
Le diagnostic est fait sur des douleurs progressives retrouvées à la exploration plus complète du coude et des gestes plus précis qu’une
pression du condyle huméral. Il peut s’y associer une diminution de intervention conventionnelle à ciel ouvert. Il s’agit d’une technique
l’extension et des blocages. Les radiographies montrent un difficile dont les premières publications sont encore récentes [8, 11, 23,
aplatissement du condyle, voire une niche avec un séquestre. Un
25, 27, 32, 37, 52]
.
arthroscanner peut confirmer un diagnostic hésitant. La présence
d’un séquestre justifie de son ablation associée à une abrasion de la Étiologies de la raideur
niche dont le but est de faire cicatriser la lacune avec un comblement Les séquelles post-traumatiques après fracture intra-articulaire ou
mixte ostéofibreux [6, 47]. luxation où le tissu cicatriciel comble les récessus. La libération
L’arthroscope introduit par voie postéroexterne haute contrôle les nécessite un bilan précis des modifications anatomiques.
instruments passés par voie postérieure directe. Le fragment siège L’arthrose du coude secondaire ou primitive est souvent bien
souvent en regard. Une fraise motorisée permet d’aviver la zone tolérée. L’utilité de l’arthroscopie réside dans l’extraction de corps
pathologique. étrangers symptomatiques ; mais aussi dans la résection
7
d’ostéophytes dans les arthroses débutantes et/ou localisées comme

chez les sportifs de lancer [1, 25, 39, 42] où on retrouve fréquemment une 16 Hernies synoviales sur imagerie par
résonance magnétique (flèches).
production ostéophytique dans la gouttière interne. Dans les
arthroses avancées, il est possible de réaliser sous arthroscopie une
arthrolyse large [25, 32, 46] reproduisant l’efficace arthroplastie
humérocubitale d’Outerbridge rapportée par Morrey [24, 36, 53].
Les synovectomies pour arthrites inflammatoires ou lésions
tumorales bénignes sont plus complètes sous arthroscopie. La
fréquence d’une laxité et d’une destruction osseuse rend le geste
aisé en gardant à l’esprit la finesse de la capsule articulaire.
Les arthrites infectieuses peuvent bénéficier d’un lavage avec
évacuation des fausses membranes et synovectomie [25]. L’injection
d’antibiotiques in situ et un drainage se font par les voies d’abord.
Il est fondamental ; il analyse les lésions anatomiques à l’origine de
la raideur. Il doit :
Particularités techniques (fig 17)
– exclure une étiologie extra-articulaire à la raideur (ostéome, butoir
osseux). Mais le délai d’apparition et la responsabilité d’une Nous décrivons l’ensemble des étapes dont certaines peuvent
rétraction tendineuse dans les raideurs anciennes sont difficilement s’avérer inutiles selon l’étiologie.
quantifiables [32] ; L’installation en prone position avec un garrot et les cinq voies
– s’assurer de l’absence d’algodystrophie évolutive ; d’abord ont été décrites. Elles sont toutes utiles et interchangeables
pour réaliser arthrolyse ou synovectomie matérialisées par des
– analyser les causes intracapsulaires à l’aide de tomographies et canules en raison de la longueur du geste.
d’un arthroscanner : comblement des fossettes humérales (fibreux
Trouver un espace de travail est parfois difficile dans une
ou osseux), cal vicieux articulaire, ostéophytes, présence de corps
articulation étroite. Gallay et al [18, 41] ont montré que le volume
étrangers (libres ou inclus) ;
articulaire dans les raideurs du coude diminuait de plus de moitié
– évaluer les risques spécifiques comme la position du nerf cubital d’où l’importance de l’injection intra-articulaire avant le premier
parfois en chevalet sur des ostéophytes, voire spontanément subluxé abord. La résection des brides fibreuses et/ou de la synoviale
en raison d’une déformation osseuse [36, 42] ; hypertrophique est débutée pas à pas au contact de l’arthroscope
– rechercher, dans les synovectomies, l’existence d’éventuelles (d’abord à la pince puis au shaver) permettant d’ouvrir l’espace
« hernies » synoviales (paratricipitale, externe, antérieure…) qui articulaire.
présentent un risque d’insuffisance thérapeutique (par défaut de L’excision des tissus mous se poursuit secteur par secteur en évitant
résection) et/ou d’effraction capsulaire avec ses dangers pour les de léser le cartilage. Le palpeur permet d’écarter progressivement
éléments périphériques (fig 16). les surfaces articulaires pour y glisser un couteau motorisé. Les
*
A *
B *
C
17 Arthrolyse arthroscopique.
A. Le scanner montre l’épaississement osseux (flèche noire) de la membrane entre les fossettes et leur comblement
ostéofibreux (flèches blanches).
B. Vue arthroscopique après résection de la fibrose du cul-de-sac sous-tricipital : le fond de la fossette (flèche) et la
pointe de l’olécrane (astérisque) sont dégagés.
C. Vue arthroscopique de l’effondrement à la fraise de l’os entre les fossettes.
D. Vue arthroscopique d’une capsulotomie antérieure à la pince basket près de l’insertion humérale (têtes de flèches).
*
D
8
fossettes olécranienne et coronoïdienne sont dégagées à la curette ¶ Fractures intra-articulaires

ou au shaver. Tout geste dans la rampe paraolécranienne médiale se
fait sous contrôle visuel et à l’aide d’instrument non motorisé et non Cette indication est en cours d’évaluation [4, 9]. Les fractures du bec
aspiratif [25]. Une vision incomplète, une localisation douteuse du coronoïdien peuvent nécessiter l’ablation du fragment ou sa fixation
nerf cubital orientent obligatoirement vers un abord chirurgical sous contrôle arthroscopique quand le fragment est volumineux en
localisé en fin d’intervention. utilisant une voie rétrograde (d’arrière en avant) pour
l’ostéosynthèse (fig 18). Il en est de même dans les fractures de la
L’étape osseuse comprend l’extraction des corps étrangers et la
résection des ostéophytes olécraniens antérieurs et postérieurs à tête radiale, l’arthroscopie permet de retirer les corps étrangers libres
l’aide d’une fraise ou d’un petit ostéotome. La paroi séparant les ou un contrôle de la réduction lors de l’ostéosynthèse à foyer fermé
fossettes est souvent épaissie [24, 36]. Elle est effondrable à la fraise (brochage ou vissage). Un contrôle radioscopique associé est
motorisée [25, 46] ouvrant un passage entre compartiments antérieur nécessaire. Les fractures du capitellum peuvent être excisées ou
et postérieur et complétant l’arthroplastie. La résection de la tête synthésées par broches postérieures. Il en est de même des fractures
radiale est envisageable sans difficulté technique particulière : elle condyliennes externes qui emportent condyle et joue externe de la
est réalisée pas à pas à l’aide de fraise et de curette jusqu’à voir le trochlée.
ligament annulaire sur toute sa hauteur et la partie basse de la petite
cavité sigmoïde [16, 25, 27, 29]. ¶ Épicondylite
La capsulotomie antérieure à la pince basket ou au bistouri
[25]
Le traitement endoscopique de l’épicondylite a été proposé par
électrique [27] est faite au tiers supérieur de l’articulation, voire à son certains [4, 20] ; la désinsertion se faisant depuis la face profonde des
insertion humérale [23]. Elle doit conclure l’intervention pour éviter tendons extenseurs sous arthroscopie après bilan intra-articulaire.
l’extravasation liquidienne dans les tissus périphériques, source de
collabement et de perte rapide de la vision intra-articulaire. Le
pédicule vasculonerveux reste protégé par le muscle brachial
antérieur [37]. Complications
Une injection intra-articulaire d’un mélange de morphinique et
d’analgésique est systématique en fin d’arthrolyse. L’anatomie explique la prédominance et la spécificité des
complications neurologiques après arthroscopie du coude comme le
Suites postopératoires fait ressortir la littérature [3, 13, 15, 21, 23, 27, 31, 33, 44, 49, 51].
Si certains réalisent ce geste en ambulatoire [23, 38, 39, 52], nous préférons Les atteintes du nerf radial sont les plus fréquentes, souvent
garder le patient sous surveillance 3 jours. La rééducation est transitoires, dues à une diffusion liquidienne et/ou une
immédiate, fragmentée, sans massage, en actif aidé et passif doux. compression. Les quelques atteintes définitives concernent le nerf
Les résultats sont habituellement bons pour les raideurs post- interosseux postérieur, le médian et le cubital. Habituellement en
traumatiques. Les raideurs arthrosiques récupèrent partiellement rapport avec un geste lourd (arthrolyse), elles sont la conséquence
leur mobilité mais avec une diminution nette des douleurs. Les (dans leur description) d’une imprudence : shaver dans la gouttière
arthrites s’améliorent du point de vue symptomatique avec un interne, arthrolyse large non contrôlée atteignant le médian au-delà
résultat modeste sur la mobilité [25, 31] . L’arthroscopie apporte du tendon... L’atteinte nerveuse est alors directe. Néanmoins, ces
actuellement des résultats comparables aux techniques d’arthrolyse complications neurologiques restent peu fréquentes puisque
et de synovectomie conventionnelles avec des risques neurologiques l’Arthroscopy Association of North America (AANA), en 1985, ne
similaires. Mais ses avantages sont : retrouve qu’un cas sur 1 569 arthroscopies du coude (lésion du nerf
radial) [15]. La SFA, en 1995, rapporte trois atteintes neurologiques
– un risque pratiquement inexistant d’instabilité postopératoire, sur 199 cas pour 6 % de complications globales [31].
apanage du traitement conventionnel ;
Parmi les autres complications, certaines ne sont pas spécifiques
– des suites moins douloureuses, plus rapides avec une rééducation (complications du garrot, algodystrophie) ; d’autres restent en
précoce plus facile ; rapport avec le geste (présyndrome de loge, atteinte des collatéraux
– un moindre coût ; par un doigtier japonais, fistule synoviale) [31].
– une diminution du saignement périarticulaire ce qui diminue La prévention repose sur :
d’autant le risque de récidive. La survenue d’une récidive permet – le choix de l’indication pour s’assurer du bénéfice de
d’envisager plus facilement une reprise chirurgicale, même l’arthroscopie [40] ;
conventionnelle.
– le repérage des reliefs et des voies d’abord avant toute distension
¶ Bursites articulaire ;
Le traitement endoscopique a été proposé dans les hygromas pour – la distension articulaire préalable au sérum physiologique [18, 34] et
éviter les problèmes de cicatrisation [4, 9, 26]. La technique est simple : la réalisation des voies antérieures sur un coude fléchi à 90° ;
par deux ou trois voies d’abord, la résection du tissu pathologique – l’incision au bistouri de la peau exclusivement puis discision des
incluant la synoviale et la « coque » de l’hygroma doit aboutir à parties molles à la pince ;
l’avivement des parois. Il est préférable de débuter par le feuillet
– la pénétration articulaire au trocart en visant le centre de
profond pour éviter la diffusion du liquide dans le tissu sous-cutané
l’articulation ;
qu’il faut respecter. Un drainage et un pansement compressif sont
mis en place en fin d’intervention. – la surveillance postopératoire précoce neurologique.
Figure 18 et références ➤
9
*
A
*
B *
C
18 Fracture de la coronoïde.
A. Radiographie de profil.
B. Vue arthroscopique de la fracture ; la coronoïde (C) est à distance de la trochlée (T).
C. Réduction à la spatule et embrochage.
D. Contrôle radiographique après synthèse.
*
D
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11
44-320
Voies d’abord du coude

C Dos Remedios
G Wavreille
C Chantelot
Résumé. – Les voies d’abord du coude sont très nombreuses et sont toutes présentées ici. Retenons quelques
C Fontaine
points communs aux meilleures d’entre elles. Elles sont longitudinales pour pouvoir être reprises et étendues,
elles ont un décroché si elles croisent le pli de flexion du coude. Elles profitent des sillons qui séparent les
grands groupes musculaires (sillons bicipitaux latéral et médial, sillon paratricipital médial). Elles sont
centrées sur un relief osseux (olécrane, épicondyles latéral ou médial) qu’elles contournent plutôt qu’elles ne
le croisent. Les masses fasciomusculaires du bras et de l’avant-bras sont laissées en continuité pour ne pas les
fragiliser et faciliter leur réinsertion. Les os sont abordés par déshabillage sous-périosté ou par ostéotomie des
tubérosités (olécranotomie, ostéotomie des épicondyles médial ou latéral), ce qui permet d’aborder le coude
sur au moins deux versants, voire même de façon quasi circonférentielle. Les rapports vasculonerveux sont
importants, notamment le nerf ulnaire et le rameau profond du nerf radial sont en danger et doivent rester
présents à l’esprit de l’opérateur pendant toute l’intervention.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : coude, voies d’abord du coude, ostéosynthèse, arthroplastie, prothèse.
Rappel anatomique – médiale formée par les muscles épicondyliens médiaux (ou
flexor pronator muscle mass des Anglo-Saxons) : de dehors en
Les termes utilisés dans cet exposé sont ceux de la traduction dedans, rond pronateur, fléchisseur radial du carpe, palmaire
française [1] de la nomenclature anatomique internationale [9]. S’il est long, fléchisseur ulnaire du carpe en surface, fléchisseur
peu familier de la nomenclature actuelle, le lecteur trouvera au superficiel des doigts plus profondément).
tableau I des correspondances avec l’ancienne nomenclature Entre ces masses musculaires cheminent les éléments
française. vasculonerveux :
En anatomie topographique [ 2 6 , 2 9 ] , le coude a pour limites
conventionnelles en haut et en bas, deux plans horizontaux passant – le sillon bicipital médial, entre le biceps brachial en dehors et les
respectivement deux travers de doigt au-dessus et au-dessous des muscles épicondyliens médiaux, contient le nerf médian, l’artère
épicondyles médial et latéral. brachiale et les deux veines brachiales qui s’y divisent en paquets
L’articulation du coude est située entre : vasculaires radial et ulnaire, recouverts par le lacertus fibrosus ;
– le bras, caractérisé par la présence de deux masses musculaires : – le sillon bicipital latéral, entre la masse musculaire latérale de
l’avant-bras (brachioradial, long extenseur radial du carpe, muscles
– antérieure (biceps brachial) ; épicondyliens latéraux) en dehors et le biceps brachial en dedans,
– postérieure (triceps brachial) ; contient le nerf radial, le nerf cutané latéral de l’avant-bras, terminal
– la partie proximale de l’avant-bras, circonscrite par deux masses du nerf musculocutané, l’anastomose entre la branche antérieure de
musculaires : l’artère collatérale radiale et l’artère récurrente radiale, et de
nombreuses veines satellites ;
– latérale, formée par les muscles brachioradial, long extenseur
radial du carpe et le tendon commun des muscles épicondyliens – le sillon paratricipital latéral, entre le bord latéral du triceps et le
latéraux (d’avant en arrière, court extenseur radial du carpe, septum intermusculaire latéral ne contient rien d’autre que
extenseur des doigts, extenseur du petit doigt, extenseur ulnaire l’anastomose entre la branche antérieure de l’artère collatérale
du carpe et anconé en surface, supinateur en profondeur) ; radiale, l’artère collatérale moyenne et l’artère récurrente
interosseuse ;
– le sillon paratricipital médial, entre le bord médial du triceps et le
Carlos Dos Remedios : Interne.
septum intermusculaire médial, contient le nerf ulnaire, accompagné
Christophe Chantelot : Praticien hospitalier. par l’anastomose entre les artères collatérales ulnaires supérieure et
Service d’orthopédie B, hôpital Roger Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France.
Guillaume Wavreille : Moniteur d’anatomie, Interne. inférieure et l’artère récurrente ulnaire.
Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine Henri-Warembourg, 59045 Lille cedex, France.
Christian Fontaine : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux. Pour aborder le coude, on peut :
Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine Henri-Warembourg, 59045 Lille cedex, France ; Service
d’orthopédie B, hôpital Roger Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France. – profiter de l’un de ces sillons, éventuellement en le prolongeant ;
Toute référence à cet article doit porter la mention : Dos Remedios C, Wavreille G, Chantelot C et Fontaine C. Voies d’abord du coude. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales -
44-320 Voies d’abord du coude Techniques chirurgicales
Tableau I. – Correspondance entre les nomenclatures moderne et an- Caractères communs aux voies d’abord
cienne pour les termes anatomiques. du coude
Structure Nouvelle nomenclature Ancienne nomenclature
Os Capitulum Capitellum USAGE DU GARROT PNEUMATIQUE
Épicondyle latéral Épicondyle Bien qu’il soit possible de réaliser une intervention sur le coude sans
hémostase préventive, l’utilisation d’un garrot pneumatique est
Épicondyle médial Épitrochlée
recommandée. Il doit être placé le plus haut possible pour ne pas
Fovéa radiale Cupule radiale gêner la mise en place des champs et ne pas limiter la partie
Incisure radiale de l’ulna Petite cavité sigmoïde du cubitus
humérale de l’incision. Il est habituellement non stérile et enfoui
sous les champs. Si la voie d’abord doit être fortement étendue vers
Incisure trochléaire de l’ulna Grande cavité sigmoïde du le haut (abord d’un long segment d’humérus), il est commode de
cubitus
disposer d’un garrot pneumatique stérile ou d’utiliser une bande
Processus coronoïde Apophyse coronoïde d’Esmarch stérile. Le garrot est gonflé à une pression supérieure à la
Tubérosité du radius Tubérosité bicipitale pression artérielle habituelle du patient, mais la plus basse possible
(250 à 300 mmHg). Il est laissé gonflé le moins longtemps possible,
Articulation Radio-ulnaire proximale Radiocubitale supérieure
bien qu’avec des pressions de cet ordre, nous n’ayons jamais observé
Ligaments Ligament collatéral ulnaire Ligament latéral interne de complication avec des temps de garrot de 1 heure 30 à 2 heures.
Ligament collatéral radial Ligament latéral externe
Il est conseillé de le dégonfler avant la fermeture des parties molles
pour parfaire les hémostases.
Muscles Brachial Brachial antérieur
Brachioradial Long supinateur

DISPOSITION DES CHAMPS
Court extenseur radial du carpe Deuxième radial
La partie du membre supérieur située au-dessous du garrot
Extenseur des doigts Extenseur commun des doigts pneumatique doit être préparée et doit rester libre pour la
Extenseur ulnaire du carpe Cubital postérieur mobilisation aisée du coude.
Fléchisseur radial du carpe Grand palmaire
Fléchisseur superficiel des doigts Fléchisseur commun superficiel RECOURS À UNE GREFFE OSSEUSE COMPLÉMENTAIRE
des doigts Il faut penser à cette éventualité avant l’installation, car la position
Fléchisseur ulnaire du carpe Cubital antérieur opératoire ou les champs interdisent parfois la préparation
Lacertus fibrosus du biceps bra- Expansion aponévrotique du
« inopinée » d’un site de prise de greffe iliaque en cours
chial biceps d’intervention. Quelle que soit la position de l’opéré, il est
parfaitement possible de prélever une greffe osseuse. On a recours à
Long extenseur radial du carpe Premier radial
la partie antérieure de la crête iliaque en décubitus latéral ou dorsal,
Palmaire long Petit palmaire à la partie postérieure de la crête iliaque en décubitus ventral.
Supinateur Court supinateur
Nerfs Nerf ulnaire Nerf cubital

Voies d’abord postérieures
Rameau profond du nerf radial Branche postérieure du nerf radial
Rameau superficiel du nerf radial Branche antérieure du nerf radial Ce sont les plus utilisées pour les ostéosynthèses de l’extrémité
distale de l’humérus, l’extrémité proximale de l’ulna, les
arthroplasties totales du coude [10, 18]. On distingue :
Tableau II. – Voies d’abord du coude et indications opératoires.
– les voies contournant le triceps : paratricipitales médiale, latérale
Abords et double ;
Indications opératoires
chirurgicaux
– les voies décollant le triceps en continuité, qui ne sont que des
Postérieur Transtricipitale médiane : tiers distal de l’humérus voies paratricipitales dont le décollement sous-périosté de l’olécrane
Transolécranienne : fractures articulaires de la palette humérale déborde la ligne médiane et permet de récliner un grand lambeau
Paratricipitale médiale et latérale : supracondyliennes fasciomusculaire ;
Latéral Deux tiers latéraux des faces antérieure et postérieure du coude – les voies interrompant l’appareil extenseur :
Tête radiale (résection, ostéosynthèse ou arthroplastie prothétique)
Ligament collatéral latéral (suture ou plastie) – par ténotomie du triceps : haute ou basse (par désinsertion
Abord articulaire large (corps étrangers, ostéophytes, raideurs) olécranienne) ;
Nerf radial et arcade de Frohse
– par ostéotomie de l’olécrane, extra- ou intra-articulaire.
Médial Articulation huméro-ulnaire
Deux tiers médiaux des faces antérieure et postérieure de la palette
Nerf ulnaire
INSTALLATION ET INCISION CUTANÉE
Antéro-latéral Tubérosité du radius, insertion du biceps brachial
Le plus grand confort est obtenu en installant le patient en décubitus
Lésion vasculonerveuse
latéral sur le côté opposé, l’épaule en flexion à 90°, le bras reposant
sur un support plat ou à concavité supérieure, l’avant-bras pendant
– s’affranchir de l’une de ces masses musculaires en la sectionnant, verticalement, le coude à angle droit (fig 1). Ce support ne doit pas
en en faisant la désinsertion sous-périostée ou en réalisant gêner la flexion en cours d’intervention.
l’ostéotomie de son insertion osseuse. Une installation voisine en décubitus ventral est également possible
Parmi les obstacles musculaires, le plus facile à contourner, puis à (fig 2). Elle est plus longue à réaliser (protection des points d’appui)
réparer, est certainement le triceps. C’est pourquoi, parmi les et n’a d’intérêt que si cette position est nécessaire à un geste
nombreuses voies d’abord qui vont suivre et dont les indications simultané (prélèvement à la crête iliaque, ostéosynthèse simultanée
sont résumées au tableau II, les voies postérieures sont les plus dans la même position). Là encore, le support ne doit pas être trop
nombreuses. long pour ne pas gêner la flexion en cours d’intervention.
2
Techniques chirurgicales Voies d’abord du coude 44-320
4 Installation en décubitus dorsal pour voie postérieure.
5 Différentes variantes d’incision cuta-

née postérieure médiane rectiligne (trait
plein) ou contournant l’olécrane par le de-
hors (tirets), ou paramédiane (pointillés).
1 Installation en décubitus latéral pour voie postérieure.
tus ventral pour voie posté-
rieure.
3 Installation en semi- bas la crête ulnaire, rectiligne selon Langenbeck ou sinueuse selon
décubitus latéral pour voie
Ollier. Elle contourne l’olécrane habituellement en dehors (pour la
postérieure.
majorité des auteurs) ou en dedans (pour Smith) permettant ainsi
d’atténuer la tension sur la cicatrice.
VOIE PARATRICIPITALE MÉDIALE

Elle est indiquée pour l’abord isolé du pilier médial de l’humérus
(fractures simples du « condyle interne »). Elle consiste à décoller le
triceps du septum intermusculaire médial pour atteindre le bord
médial de la palette humérale. Le nerf ulnaire et sa vascularisation
sont laissés solidaires du triceps ou isolés sur lacs. La voie
paratricipitale avec déshabillage de l’olécrane de dedans en dehors
n’en est que l’extension latérale (fig 6).
Le semi-décubitus latéral (fig 3) est préconisé par Kudo pour VOIE PARATRICIPITALE LATÉRALE
l’arthroplastie totale [10], avec un gros coussin triangulaire plaçant le
Elle est indiquée pour l’abord isolé du pilier latéral de l’humérus
tronc à 45° par rapport à l’horizontale et à la verticale. Le bras est
(fractures simples du « condyle externe »). Elle consiste à décoller le
alors croisé devant le thorax.
triceps du septum intermusculaire latéral pour atteindre le bord
Le décubitus dorsal (fig 4) est l’installation recommandée par les latéral de la palette humérale. Elle est limitée en haut par le
auteurs américains et japonais [10]. Un sac de sable est placé sous la croisement du nerf radial. La voie paratricipitale avec déshabillage
scapula, et un autre sous le bassin du même côté. Le bras est placé de l’olécrane de dehors en dedans n’en est que l’extension médiale
en adduction, croisé devant la poitrine. Dans cette position, le (fig 7).
membre supérieur n’est pas spontanément stable et un aide est
affecté à cette tâche ; le repérage des axes des segments osseux VOIE PARATRICIPITALE DOUBLE MÉDIALE
principaux (humérus et ulna) est moins aisé que dans les autres ET LATÉRALE
positions. Il est possible d’aborder la partie basse de la diaphyse humérale, la
L’incision cutanée est postérieure médiane (fig 5), centrée sur métaphyse et les bords médial et latéral de l’épiphyse, en décollant
l’olécrane, elle déborde de part et d’autre de 8 à 10 cm longeant en le triceps de la face postérieure de l’humérus, après avoir contourné
3
44-320 Voies d’abord du coude Techniques chirurgicales
épicondyliens médiaux est réalisée pour placer une prothèse à

6 Voie paratricipitale
charnière ; elle est inutile en cas de fracture de l’extrémité distale de
médiale étendue, grâce au
déshabillage de l’olécrane de l’humérus. Sur le versant latéral, ils passent entre l’anconé et
dedans en dehors. Le triceps l’extenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur). Ils désinsèrent de
est détaché de l’olécrane, le l’épicondyle latéral le ligament collatéral latéral et le tiers de la
fléchisseur ulnaire du carpe masse des muscles épicondyliens latéraux. Le coude est luxé par
est incisé longitudinale- hypersupination. L’ulna est préparée par la fenêtre médiale,
ment pour découvrir le nerf l’humérus par la fenêtre latérale. La résection partielle des
ulnaire. épicondyles permet de cimenter les deux pièces séparément et de
les unir par leur charnière après les scellements. Tous les éléments
désinsérés sont réinsérés par des points transosseux et les fenêtres
aponévrotiques longitudinales sont fermées. Cette voie apparaît
séduisante pour les fractures de l’extrémité distale de l’humérus
pour lesquelles il faut recourir à une prothèse à charnière ou semi-
contrainte, elle ne paraît pas adaptée à la mise en place d’une
prothèse à glissement.
VOIE PARATRICIPITALE AVEC DÉSHABILLAGE

DE L’OLÉCRANE
Elle peut être réalisée de latéral à médial [21] ou de médial à latéral.
Dans la libération de médial à latéral [6] ou extensile Mayo approach,
le relèvement de l’appareil extenseur commence par la dissection
du nerf ulnaire, l’isolement du bord médial du triceps et la
désinsertion humérale de l’anconé, qui sont laissés solidaires. Il est
nécessaire de faire l’hémostase de rameaux de l’artère récurrente
interosseuse. L’insertion du triceps est soigneusement détachée du
sommet de l’olécrane, après avoir sectionné les fibres de Sharpey,
7 Voie paratricipitale la- avec [33] ou sans [6] décortication de l’olécrane (fig 6). Cette voie
térale étendue, grâce au dés- respecte également l’innervation du triceps et de l’anconé. Il est
habillage de l’olécrane de nécessaire de sectionner le ligament collatéral latéral pour un abord
dehors en dedans. L’anconé réduit avec dislocation rotatoire du coude ou des deux ligaments
et le ligament collatéral ra- collatéraux pour une exposition complète [21], et donc de les réparer
dial sont désinsérés de l’épi- en fin d’intervention ou d’utiliser une prothèse contrainte (à
condyle latéral, le triceps est
détaché de l’olécrane.
charnière) ou semi-contrainte.
Dans la libération de latéral à médial (voie de Kocher modifiée par
Bryan et Morrey [6]), le relèvement de l’appareil extenseur commence
par l’isolement du bord latéral du triceps du septum intermusculaire
latéral et la désinsertion humérale de l’anconé, qui sont laissés
solidaires. À l’extrémité supérieure de l’incision, il faut prendre
garde au nerf radial et à l’artère profonde du bras. L’insertion du
triceps est soigneusement détachée du sommet de l’olécrane, après
avoir sectionné les fibres de Sharpey (fig 7). Cette voie respecte donc
entièrement l’innervation du triceps et de l’anconé. Il est nécessaire
de sectionner le ligament collatéral latéral, et donc de le réparer en
fin d’intervention. Il faut prendre garde de ne pas léser le nerf
ulnaire à la fin du décollement de l’appareil extenseur sur le versant
médial de l’olécrane. Tsuge [30] expose de plus la face antérieure du
coude en réalisant la désinsertion sous-périostée du brachioradial
(long supinateur) et du long extenseur du carpe (premier radial).
Le point le plus important lors de la fermeture est la réinsertion de
l’appareil extenseur au sommet de l’olécrane. Morrey [21] conseille
une suture transosseuse en 8 (criss-cross suture). Pour ce point
particulièrement important, un fil non résorbable est conseillé (fig 8).
le corps musculaire par ses bords médial et latéral. Les expansions Il est également nécessaire de réparer le ligament collatéral radial et
transversales du triceps sont sectionnées longitudinalement le long de réinsérer l’anconé sur l’épicondyle latéral.
des bords médial et latéral du tendon tricipital jusqu’à son insertion
olécranienne. Cette incision peu délabrante, ne nécessitant pas de
réparation de l’appareil extenseur, offre toutefois un jour limité sur VOIE TRANSTRICIPITALE LONGITUDINALE
la partie basse de la métaphyse ainsi que sur l’épiphyse, et aucun Dans notre expérience, c’est la voie d’abord universelle, utilisable
contrôle intra-articulaire. Elle doit donc être utilisée uniquement aisément même en cas de reprise opératoire. Elle a été décrite par
pour l’ostéosynthèse des fractures supracondyliennes hautes pour Campbell et par Langenbeck. Elle associe une division longitudinale
obtenir une réduction parfaite, notamment pour éviter un écart du tendon tricipital jusqu’au sommet de l’olécrane, puis le
interfragmentaire et/ou un trouble de rotation. décollement sous-périosté du muscle fléchisseur ulnaire du carpe en
Pierce et Herndon [25] recommandent une double voie paratricipitale

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Imprimé par VAUTRIN CENTRE le mardi 6 avril 2004

R Nizard : Ancien chef de clinique-assistant

P Bizot : Chef de clinique-assistant

L Sedel : Professeur des Universités, praticien hospitalier

L Kerboull : Professeur hospitalo-universitaire

Traité de Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie : 44-003 (1996)

Utilisés quotidiennement en chirurgie orthopédique et traumatologique, les biomatériaux posent des

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La biocompatibilité comprend l'ensemble des phénomènes mis en jeu dans un environnement

La biofonctionnalité apprécie l'adéquation entre un biomatériau et son utilisation clinique. Par

Réponse tissulaire locale

Effets de l'environnement sur le matériau

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absorption lipidique (silicone).

Réaction à plus long terme

Processus normaux de cicatrisation

Cicatrisation en présence d'un implant

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produit une inflammation chronique caractérisée par la présence prolongée de cellules

Au terme de cet exposé deux remarques peuvent être faites :

Cas particulier de la réponse osseuse

Evaluer la biocompatibilité c'est assurer la tolérance et la biofonctionnalité du produit. Il faudra donc

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Méthodes d'étude de la biocompatibilité

Evaluation physicochimique du matériau

Les caractéristiques du matériau sous forme massive sont :

- la composition chimique y compris les adjuvants nécessaires à la fabrication, et les impuretés ;

Evaluation du retentissement du matériau sur l'organisme

Evaluation du retentissement général : carcinogénicité, immunogénicité

L'évaluation du risque mutagène et carcinogène se fait in vivo et in vitro.

L'extrapolation des résultats en pathologie humaine reste discutée et discutable.

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Evaluation du retentissement local

Il s'agit sans aucun doute d'une partie essentielle de l'évaluation.

- La quantification histologique repose classiquement sur la mesure de l'épaisseur de la membrane

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en forme de cloche asymétrique. Les paramètres de distribution de la loi de Weibull permettent de

Evaluation du retentissement de l'organisme sur le matériau

Facteurs expérimentaux influençant la réponse tissulaire

En conclusion, le choix des caractéristiques de l'implant, de l'animal d'expérimentation, du site

Evaluation en service des matériaux

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- Le fascicule de documentation AFNOR S 90-700 propose une classification des matériaux et

Cadre légal de l'expérimentation clinique

Avant que le ministère de la Santé ne prononce l'homologation d'un biomatériau nouveau,

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- réduction des ions hydrogène : 2H+ + 2e- H2

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Différents types de corrosion

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Carcinogénicité des métaux

Un traitement de surface de type anodisation permet d'améliorer la résistance à la corrosion par la

Différents alliages métalliques

Aciers inoxydables [87]

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Alliages de chrome-cobalt : les Stellite [92]

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Le titane possède en fonction de la température deux états allotropiques : , structure hexagonale

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Mise en forme des implants

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L'implant définitif est réalisé à froid par usinage de blocs massifs.