Médecine et chirurgie buccales

Prévention et traitement
de l’hémorragie en
chirurgie buccale

Module d’auto - apprentissage

réalisé par Dr Moussaoui Eya (AHU)
2020- 2021
 Introduction
• Dans la grande majorité des cas auxquels le praticien est confronté
en pratique courante, l’hémorragie est arrêtée par l’hémostase
locale.
• En présence de troubles mineurs, des examens biologiques de la
crase sanguine guideront une éventuelle prescription préopératoire
• En présence de troubles majeurs, seule une étroite collaboration
avec l’hématologue et l’exercice dans un cadre hospitalier sont
même d’assurer de bonnes conditions opératoires.
• Les AVK et les AAP agissent sur les phases de la coagulation et sont
donc à l’origine de saignement en per-opératoire. Une
connaissance de leurs mécanismes est importante pour palier à ce
saignement.
Public cible : Étudiants en quatrième année médecine dentaire

Objectifs :

1- Reconnaitre les phases d’hémostase.

2. Savoir les tests sanguins qui explorent chaque phase.
3. Reconnaitre la prise en charge correcte des patients sous AVK lors
de tout acte chirurgicale.
4. Reconnaitre la prise en charge correcte des patients sous AAP lors
de tout acte chirurgicale.
5. Savoir utiliser correctement les moyens de l’hémostase locale.
 Plan

• Vous aurez un pré-test afin de tester

vos pré requis
• Première activité
• Deuxième activité
• Post-test
• Evaluation du module d’auto-
apprentissage
Prétest
 Prétest

1. L’hémostase primaire:
- Est composée d’un temps vasculaire et un temps plaquettaire
- Fait intervenir les cellules de la paroi vasculaire
- Fait intervenir les plaquettes
- Se termine par la formation d’un thrombus rouge

2. L’Adhésion des plaquettes :

- Fait partie de la phase de coagulation

- Se fait au sous endothélium par l’intermédiaire de VWF
- Est une agrégation des plaquettes entre elles
- précède l’actifation des plaquettes
 Prétest

3. L'exploration de l’hémostase primaire:

- Permet de mettre en évidence les thrombopathies
- Permet de mettre en évidence les thrombopénies
- Est explorée par une NFS complète et un TS
- Ne permet pas de mettre en évidence une Thrombasthénie de Glanzmann

4. Dans la Maladie de Willebrand :

- Il y’a un défaut de la quantité, de la structure ou de la fonction de FVW

- NFS normale, TS et TCA augmentés
- Il y’a un problème d’aggrégation plaquettaire
- Il y’a un problème d’adhésion plaquettaire
 Prétest

5. La coagulation:

- Est la dernière phase de l’hémostase

- Aboutit à la transformation du fibrinogène soluble en un gel de fibrine insoluble
- Aboutit à la formation du thrombus rouge
- Aboutit à la formation du thrombus blanc

6. Les facteurs de coagulation vitamine K-dépendants sont :

- II, VII, IX et X
- V, VI, III
- XI, XII,VI
- VII, V, VI
 Prétest

7. L’exploration de la coagulation
- Se fait par un examen TP/INR pour exploration de la voie extrinsèque
- Se fait par TCA pour exploration de la voie intrinsèque et commune
- Peut mettre en évidence un hémophilie A et B
- Peut mettre en évidence un hémophilie A mais pas B

8. La compression immédiate :
- peut être extrinsèque et intrinsèque
- Peut être assurée par une mèche de gaze tassée dans la cavité dont on veut assurer
l’hémostase
- Peut être assurée par Compresses stériles
- fait appel à des moyens prothétiques
 Prétest
9. Le méchage résorbable peut être assuré par :
- Surgicel®
- Éponge de gélatine
- gaze de cellulose oxydée
- Eponge de collagène

10. Les Antifibrinolytiques utilisés pour l’hémostase :

- peuvent être sous forme d’ampoule EXACYL®
- peuvent être sous forme d’ampoule d’acide tranexamique
- Inhibe la fibrinolyse
- Inhibe l’hémostase primaire
Activités:
 Première activité
Une patiente Diabétique hypertendue avec Antécèdent d’infarctus de myocarde
sous kardégic ® et plavix ® vous consulte pour l’extraction de la 38 mobile qui
présente une lésion périapicale surinfectée. L’examen endobuccale montre une
mauvaise hygiène avec une inflammation gingivale généralisée.

1.Qu’elle est la molécule pour chaque médicament ?

2. À quelle famille appartiennent ces deux médicaments?
3.y’a t-il un test sanguin qui a une valeur prédictive du saignement per-
opératoire? Pourquoi?
4. Sachant que le patient a un risque thrombotique élevé, est ce que vous allez le
conseiller de continuer la prise de sa médication ou de l’arrêter . Argumentez
votre réponse
5. Durant l’extraction, vous avez remarqué un saignement important. Citez les
facteurs généraux et locaux possibles?
6. Citez 5 moyens hémostatiques à action locale pour gérer ce saignement?
7. Dans le même contexte, rédigez l’ordonnance à la sortie du patient.
 Deuxiéme activité
• Un patient âgé de 50 ans suivi pour une valvulopathie mitraleDr
(unMoussaoui
rétrécissement mitral moderé) sous sintrom 3/4 par jour, vous a été adressé
avec son NFS et VS pour extraction simple d’une dent de sagesse en
malposition.

• 1. Est ce que vous pouvez se référer au analyses que le patient a pour évaluer
son risque hémorragique. Pourquoi?

• 2. Quel est le test sanguin à demander. Pourquoi?

• 3. La valeur de ce test le jour de l’extraction a été égale à 1.2. est ce que vous
allez effectuer l’extraction ou non. Pourquoi? Si non quelle sera votre conduite
à tenir

• 4. Le patient a été revenu une semaine après avec une valeur de ce test de 3.
Quelles sont les conditions indispensables pour réaliser l’extraction le jour
même.

• 5. Deux jours après l’extraction, le patient a été revenu avec un hématome de

taille moyenne au niveau du site d’extraction. Quelle sera votre conduite à tenir.
RÉPONSES
 Première activité

Une patiente Diabétique hypertendue avec Antécèdent d’infarctus de myocarde sous kardégic ® et
plavix ® vous consulte pour l’extraction de la 38 mobile qui présente une lésion périapicale
surinfectée. L’examen endobuccale montre une mauvaise hygiène avec une inflammation gingivale
généralisée.

1.Qu’elle est la molécule pour chaque médicament ?

La Molecule de kardégic ® est l’Acide acétyl salicylique
La Molecule de plavix ® est le Clopidogrel

2. À quelle famille appartiennent ces deux médicaments?

Ils appartiennent à la famille des antiagrégants plaquettaires

3.y’a t-il un test sanguin qui a une valeur prédictive du saignement per-opératoire? Pourquoi?
Non
Les AAP comme leur nom l’indique, agissent sur la phase d’hémostase primaire. Cette phase
est explorée par deux tests:
* NFS , qui explore le nombre de plaquettes alors que les AAP ne fait pas varier le nombre
de plaquettes.
* VS, mais ce test ne se modifie pas toujours lorsque le patient est sous AAP et s’il ya une
modification, elle ne sera pas fixe et pour certaines molecules elle est dose dépendante
( comme le montre le tableau) donc on ne peut pas tirer des conclusions à partir de ce test.
En conclusion, aucun examen biologique n’est actuellement suffisamment performant
pour prédire le risque hémorragique lié à la prise d’ APP
4. Sachant que le patient a un risque thrombotique élevé, est ce que vous allez
le conseiller de continuer la prise de sa médication ou de l’arrêter .
Argumentez votre réponse
Pour les patients à haut risque thromboembolique, on ne peut ni arrêter
les deux APP ni garder un seul et arrêter l’autre car ceci augmentera le
taux de morbidité et mortalité en postopératoire tardif donc le patient
doit poursuivre la prise de kardégic ® et plavix ®

5. Durant l’extraction, vous avez remarqué un saignement important. Citez les

facteurs généraux et locaux possibles?
Les facteurs généraux sont l’association des deux AAP et les maladies
associées (diabète, HTA)
Les facteurs locaux sont l’inflammation gingivale et la présence d’une
infection préexistante (kyste périapicale surinfecté)
6. Citez 5 moyens hémostatiques à action locale pour gérer ce saignement?
Pou gérer ce saignement, on peut utiliser une compression locale
immédiate intrinsèque utilisant un méchage résorbable: par exp
• gaze de cellulose oxydée (Surgicel®, Sorbacel®)
• Éponge en collagène (Pangen®) ;
• Éponge en gélatine

On peut associer à ça un antifibrinolytique type acide tranexamique en

solution (Exacyl ®) dans l’alvéole ou sur la compresse.
On utilise par la suite des moyens d’hémostase chirurgicaux types fils de
sutures associé à une compression locale immédiate extrinsèque type
compresses.
7. Dans le même contexte, rédigez l’ordonnance à la sortie du patient.

Le plus important est de mentionner dans l’ordonnance ça:

Acide tranexamique : Exacyl® solution injectable à utiliser en Bain de Bouche

A diluer dans 20 à 40 ml d’eau froide
utilisé En bain de bouche passif 3 à 4 fois par jour pendant une semaine
 Deuxième activité

Un patient âgé de 50 ans suivi pour une valvulopathie mitrale (un

rétrécissement mitral moderé) sous sintrom 3/4 par jour, vous a été
adressé avec son NFS et VS pour extraction simple d’une dent de
sagesse en malposition.

1. Est ce que vous pouvez se référer au analyses que le patient a, pour

évaluer son risque hémorragique. Pourquoi?

Non, parce que la NFS, VS explorent la phase d’hémostase

primaire alors que le sintrom®, comme étant un anticoagulant
indirect ( un anti vitamine K), agit sur la phase de la coagulation.

2. Quel est le test sanguin à demander. Pourquoi?

Dans ce cas on demande un examen INR: international normalized

ratio
La mesure du temps de Quick permet l'exploration des voies
exogène et commune de la coagulation plasmatique.
Le facteur VII de la voie exogène est vitamine K-dépendant.
Les facteurs II et X de la voie commune sont aussi ''dépendants'' de la
vitamine K.
Donc les facteurs vitamine K dépendant II, X et VII ( sur les quelles agit les
AVK) sont explorés par le test TQ ou INR.
3. La valeur de ce test le jour de l’extraction a été égale à 1.2. est ce que
vous allez effectuer l’extraction ou non. Pourquoi? Si non quelle sera votre
conduite à tenir

Un INR inférieur à 2 reflète une anticoagulation incomplète donc le

patient encourt un risque thromboembolique. De ce fait, le plus
important sera de corriger la valeur de l’INR jusqu’à arriver à l’INR cible,
et on va reporter l’extraction surtout devant l’absence d’une urgence.
Notre conduite à tenir sera donc d’adresser le patient à son médecin
traitant pour corriger son INR.
4. Le patient a été revenu une semaine après avec une valeur de ce test de 3.

Quelles sont les conditions indispensables pour réaliser l’extraction le jour

même.
 Selon ce diagramme, pour une extraction simple (chirurgie à faible risque
hémorragique) chez un patient sous AVK, et si l’INR est inférieur à 4, l’extraction peut
se faire si la prise en charge est en pratique de ville. Bien sûr, le médecin Dentiste doit
se disposer des moyens d’hémostase nécessaires ( surgicel, points de suture,
éponges hémostatique, acide tranexamique …)

• 5. Deux jours après l’extraction, le patient a été revenu avec un hématome de

taille moyenne au niveau du site d’extraction. Quelle sera votre conduite à
tenir.

Dans ce cas, il faut s’assurer que la patient n’a pas augmenté sa dose de Sintrom,
puis commencer par demander un INR et s’il est toujours inférieur à 4, on va procéder
à une reprise chirurgicale: Anesthésie, curetage, s’assurer qu'il n’ya pas un tissu de
granulation persistant, qu’il n’ya pas du tartre infra gingivale au niveau de la dent
adjacente au site qui maintiennent l’inflammation et donc le saignement, renforcer les
moyens d’hémostase locale, contrôler l’hémostase après une demi heure. Rédiger
une ordonnance avec un bain de bouche passif à base d’un fibrinolytique ( acide
tranexamique: Exacyl) qui sera utilisé par le patient jq cicatrisation.Et Enfin insister sur
les recommendations afin d’éviter de déclencher le saignement ( ne pas cracher,
garder la compresse une demi heure en bouche, éviter le décubitus dorsal, n’utiliser
pas le BB le premier jour…)
Post- test
 Post- test
1. L’hémostase primaire:
- Est composée d’un temps vasculaire et un temps plaquettaire
- Fait intervenir les cellules de la paroi vasculaire
- Fait intervenir les plaquettes
- Se termine par la formation d’un thrombus rouge

2. L’Adhésion des plaquettes :

- Fait partie de la phase de coagulation

- Se fait au sous endothélium par l’intermédiaire de VWF
- Est une agrégation des plaquettes entre elles
- précède l’actifation des plaquettes
 Post- test
3. L'exploration de l’hémostase primaire:
- Permet de mettre en évidence les thrombopathies
- Permet de mettre en évidence les thrombopénies
- Est explorée par une NFS complète et un TS
- Ne permet pas de mettre en évidence une Thrombasthénie de Glanzmann

4. Dans la Maladie de Willebrand :

- Il y’a un défaut de la quantité, de la structure ou de la fonction de FVW

- NFS normale, TS et TCA augmentés
- Il y’a un problème d’aggrégation plaquettaire
- Il y’a un problème d’adhésion plaquettaire
 Post- test
5. La coagulation:

- Est la dernière phase de l’hémostase

- Aboutit à la transformation du fibrinogène soluble en un gel de fibrine insoluble
- Aboutit à la formation du thrombus rouge
- Aboutit à la formation du thrombus blanc

6. Les facteurs de coagulation vitamine K-dépendants sont :

- II, VII, IX et X
- V, VI, III
- XI, XII,VI
- VII, V, VI
 Post- test
7. L’exploration de la coagulation
- Se fait par un examen TP/INR pour exploration de la voie extrinsèque
- Se fait par TCA pour exploration de la voie intrinsèque et commune
- Peut mettre en évidence un hémophilie A et B
- Peut mettre en évidence un hémophilie A mais pas B

8. La compression immédiate :
- peut être extrinsèque et intrinsèque
- Peut être assurée par une mèche de gaze tassée dans la cavité dont on veut assurer
l’hémostase
- Peut être assurée par Compresses stériles
- fait appel à des moyens prothétiques
 Post- test
9. Le méchage résorbable peut être assuré par :
- Surgicel®
- Éponge de gélatine
- gaze de cellulose oxydée
- Eponge de collagène

10. Les Antifibrinolytiques utilisés pour l’hémostase :

- peuvent être sous forme d’ampoule EXACYL®
- peuvent être sous forme d’ampoule d’acide tranexamique
- Inhibe la fibrinolyse
- Inhibe l’hémostase primaire
 Réponses
Post- test

1. L’hémostase primaire:
- Est composée d’un temps vasculaire et un temps plaquettaire
- Fait intervenir les cellules de la paroi vasculaire
- Fait intervenir les plaquettes
- Se termine par la formation d’un thrombus rouge

2. L’Adhésion des plaquettes :

- Fait partie de la phase de coagulation

- Se fait au sous endothélium par l’intermédiaire de VWF
- Est une agrégation des plaquettes entre elles
- précède l’activation des plaquettes
 Post- test
3. L'exploration de l’hémostase primaire:
- Permet de mettre en évidence les thrombopathies
- Permet de mettre en évidence les thrombopénies
- Est explorée par une NFS complète et un TS
- Ne permet pas de mettre en évidence une Thrombasthénie de Glanzmann

4. Dans la Maladie de Willebrand :

- Il y’a un défaut de la quantité, de la structure ou de la fonction de FVW

- NFS normale, TS et TCA augmentés
- Il y’a un problème d’aggrégation plaquettaire
- Il y’a un problème d’adhésion plaquettaire
 Post- test
5. La coagulation:

- Est la dernière phase de l’hémostase

- Aboutit à la transformation du fibrinogène soluble en un gel de fibrine insoluble
- Aboutit à la formation du thrombus rouge
- Aboutit à la formation du thrombus blanc

6. Les facteurs de coagulation vitamine K-dépendants sont :

- II, VII, IX et X
- V, VI, III
- XI, XII,VI
- VII, V, VI
 Post- test
7. L’exploration de la coagulation
- Se fait par un examen TP/INR pour exploration de la voie extrinsèque
- Se fait par TCA pour exploration de la voie intrinsèque et commune
- Peut mettre en évidence un hémophilie A et B
- Peut mettre en évidence un hémophilie A mais pas B

8. La compression immédiate :
- peut être extrinsèque et intrinsèque
- Peut être assurée par une mèche de gaze tassée dans la cavité dont on veut assurer
l’hémostase
- Peut être assurée par Compresses stériles
- fait appel à des moyens prothétiques
 Post- test
9. Le méchage résorbable peut être assuré par :
- Surgicel®
- Éponge de gélatine
- gaze de cellulose oxydée
- Eponge de collagène

10. Les Antifibrinolytiques utilisés pour l’hémostase :

- peuvent être sous forme d’ampoule EXACYL®
- peuvent être sous forme d’ampoule d’acide tranexamique
- Inhibe la fibrinolyse
- Inhibe l’hémostase primaire
 Evaluation
Fiche d’évaluation du module d’auto-apprentissage

• Le contenu de ce module a fait l’objet d’une évaluation par des

experts. Nous avons absolument besoin de votre opinion
pour en évaluer la forme. Merci de votre collaboration.
• 1 /J’ai trouvé ce module ( a mettre en rouge le chiffre choisit)
• Stimulant 1 2 3 4 5 6 ennuyeux
• Trop difficile 1 2 3 4 5 6 trop facile
• Utile 1 2 3 4 5 6 pas utile
• Trop long 1 2 3 4 5 6 trop court
2/Combien de temps vous avez mis a compléter ce module ?
……………………………………………………………………………
……
3/Certains passages vous ont-ils semblés obscures ou mal
expliqués ? Si oui Indiquez lesquels en expliquant brièvement les
raisons ?
……………………………………………………………………………
……
4/Ajoutez toute autre remarque qui vous semble utile.
……………………………………………………………………………
…….