CAS CLINIQUE CAT DEVANT

LES OMI

Pr KAYA Assétou SOUKHO

Service de médecine interne
CHU Point G
CAS CLINIQUE
Un homme de 85 ans est adressé aux urgences pour dyspnée
aiguë associée à des palpitations depuis 10 heures. Son
traitement habituel comporte :lasilix20 mg:1cp/jour et Triatec
:1cp/jour
A l’examen, la température est à 39°C. Le poids est de 95 Kg
pour une taille d’1m70 le patient est cyanosé, sa fréquence
respiratoire est à 30/minute avec un tirage intercostal.
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L’auscultation pulmonaire met en évidence des rales
crépitants et sibilants de la moitié inférieure des 2 champs
pulmonaires.
Le rythme cardiaque est irrégulier à 130/minute. Le patient
présente un ulcère rétro malléolaire gauche, surinfecté associé
à une dermite ocre et à des varices.
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Sa jambe gauche est œdématiée rouge, chaude,
inflammatoire et douloureuse. Il existe une adénopathie
inguinale, un intertrigo inter
orteil et un ongle du gros orteil globalement épaissi, de
coloration crayeuse et friable dans sa partie distale.
D’après son médecin traitant contacté par téléphone, le
patient avait habituellement un rythme cardiaque régulier.
 CAS CLINIQUE
Question 1
Quels examens complémentaires demandez vous en urgence ?
CAS CLINIQUE
Réponses
* ECG,
* D dimères,
* Angio-scanner thoracique
* Radiographie thoracique de face
* Biologie: NFS, CRP, TP, TCA, ionogramme sanguin
* Gaz du sang
* Hémocultures
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Question 2
Décrivez précisément les résultats attendus de ces examens
CAS CLINIQUE
Réponses
ECG: AC/FA
* RX Thorax: opacités alvéolaires floconneuses des 2 champs
pulmonaires
* CRP: élevée
* TP, TCA : normaux
* Gaz du sang: hypoxie
* NFS: hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
* Hémocultures: streptocoque (germes très rarement retrouvé)
* Echodoppler de membres
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Question 3
Quel diagnostic faites-vous pour les lésions de la jambe et sur
quels arguments ?
CAS CLINIQUE
Réponses
Erysipèle de jambe: devant une grosse jambe aiguë fébrile
avec adénopathie régionale et 2 portes d'entrée possible
(ulcère et intertrigo inter-orteil)
CAS CLINIQUE
Question 4
Indiquez les principaux facteurs de risque de cette affection
dermatologique présentés par le Patient
CAS CLINIQUE
Réponses
* Obésité
* Insuffisance veineuse(varices, dermite ocre)
* Portes d'entrée cutanées chroniques
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Question 5
Expliquez quelle est la relation entre la pathologie
dermatologique aiguë et les manifestations cardio-
pulmonaires ayant conduit à l’hospitalisation ?
CAS CLINIQUE
Réponses
* La fièvre élevée liée à l'Infection cutanée a entraîné une
AC/FA rapide qui a son tour a déclenché une décompensation
cardiaque gauche chez un patient déjà traité pour insuffisance
cardiaque
CAS CLINIQUE
Question 6
Quel traitement à visée cardiovasculaire
prescrivez-vous en urgence ? Détaillez vos
prescriptions
CAS CLINIQUE
Réponses
* Hospitalisation
* Voie d'abord veineuse avec G 5% 1.5l/24h avec KCl à adapter au
ionogramme de base, pas de sodium.
* Héparine à la SAP: 500 UI/Kg/jour à adapter au TCA de la 4ème
heure (objectif: 1.5 à 2.5)
* Digoxine 1 ampoule IVD puis 1/2 ampoule X 3/jour si pouls à
110 batt/minute
* Oxygène à adapter aux gaz du sang puis à la saturation
* Lasilix IV 40 à 80 mg
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Question 7
Quels sont les éléments de surveillance
clinique du traitement à visée cardiovasculaire pendant les
1ères heures?
CAS CLINIQUE
Réponses
* Fréquence cardiaque,
* Pression artérielle,
* Fréquence respiratoire,
* Saturation en oxygène/heure ,
* Diurèse / 3 heures,
* Auscultation cardio pulmonaire
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Question 8
Quels examens paracliniques vous semblent utiles pour la
surveillance du traitement à visée cardiovasculaire?
CAS CLINIQUE
Réponses
* ECG,
* Radiographie pulmonaire,
* Ionogramme sanguin et urinaire,
* TCA après la 4ème heure d'héparine puis 4 heures après
chaque changement de dose
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Question 9
Quel traitement proposez-vous pour les lésions de la jambe ?
(détaillez vos prescriptions)
CAS CLINIQUE
Réponses
* Repos strict au lit
* Antibiothérapie IV: amoxicilline 1.5g X 3/jour (en l'absence
d'allergie), éviter la péni G qui apporte du sel
* Soins locaux quotidiens de l'ulcère de jambe: nettoyer au
sérum physiologique, détersion mécanique de la fibrine,
compresses stériles,
* Crème antifongique entre les orteils:
Pévaryl 1 appl X 2/jour
* Vérifier la validité de la vaccination antitétanique
CAS CLINIQUE
Question 10
Quels sont les éléments de surveillance de ce
traitement à visée dermatologique pendant les 48 prémières
heures ?
CAS CLINIQUE
Réponses
* Surveillance de l'état local (diminution de l'œdème
inflammatoire, de l'adénopathie, absence de crépitation, de
collection ou de nécrose), aspect de l'ulcère
* Surveillance de la température
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Question 11
Quelles sont les principales complications de
cette affection ?
CAS CLINIQUE
Réponses
* Septicémie
* Abcèdation
* Décompensation des tares sous-jacentes
* Aggravation de l'état veino-lymphatique sous-jacent
* Récidive
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Question 12
Quelle conduite à tenir et quels principes de traitement
proposez-vous dans un second temps pour les lésions
unguéales du gros orteil ?
CAS CLINIQUE
Réponses
* Couper la partie décollée de l'ongle atteint puis antifongique
topique en crème ou en vernis
* Désinfection des chaussures avec une poudre antifungique
* Après confirmation de l'atteinte mycologique au
prélèvement : antifongique systémique
Ex: LamisilR 250 mg/jour pendant 12 semaines après
vérification de la normalité du bilan hépatique et rénale