MINISTERE DE LA SANTÉ REPUBLIQUE DU MALI

ET DE HYGIENE PUBLIQUE UN PEUPLE UN BUT UNE FOI

SECRETARIAT GENERAL

REFERENTIELS DE
PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE
DES URGENCES AU MALI

ANEH CANAM SARMUR MALI

Avril 2015

1
2
PREFACE

3
REMERCIMENTS

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 SOMMAIRE

Introduction
1. Structure des services d’accueil des urgences :
1.1 Infrastructures
1.2 Ressources humaines
1.3 Equipements
1.4 Médicaments et consommables

2. Prise en charge des urgences

2.1 Modalités
2.1.1 Urgences absolues
2.1.2 Urgences relatives

2.2 Protocoles de prise en charge

2.2.1. Urgences traumatologiques.
2.2.2. Urgences métaboliques.
2.2.3. Urgences cardiorespiratoires.
2.2.4. Urgences neuropsychiatriques
2.2.5. Urgences uro néphrologiques.
2.2.6. Urgences infectieuses

3. Fiches techniques

4. Thérapeutique de l’urgence vitale

5. Annexes

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 SIGLES ET ABREVIATIONS
EU : extrême urgence

UHCD : unité hospitalisation de courte durée

IOT : intubation orotrachéale

VVP : voie veineuse périphérique

SCB : surface corporelle brulé

SC : surface corporelle

P: poids en kg

FC : fréquence cardiaque

FR : fréquence respiratoire

TA : tension artérielle

T: température

MHC : masque haute concentration

AVP : accident Voie Publique

PAS : pression artérielle systolique

TDM : tomodensitométrie

ACR : arrêt cardiorespiratoire

PEP : pression expiratoire positive

PNO : pneumothorax

PAM : pression artérielle moyenne

TC : traumatisme crânien

GCS : score de Glasgow

ISR : intubation a séquence rapide

SPO2 : saturation pulsée en oxygène

FIO2 : fraction Inspiratoire en oxygène

ETCO2 : fraction expiratoire en dioxyde de carbonique

PIC : pression intracrânien

GDS : gaz du sang

PVC : pression veineuse centrale

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NACL : chlorure de sodium

KCL : chlorure de Potassium

meq : milliéquivalent

IR : insuffisance rénale

ESV : extra systole Ventriculaire

FV : fibrillation ventriculaire

PSE : pousse seringue électrique

DNID : diabétique non Insulinodépendant

Dsa : défibrillateur semi automatique

Tv : tachycardie ventriculaire

Rcp : réanimation cardio respiratoire

dep : débit expiratoire de pointe

Bpco : broncho pneumopathie chronique obstructive

BBG : bloc de branche gauche

SAO2 : saturation artérielle en oxygène

HBPM : héparine de bas poids moléculaire

HSHC : hemisuccinate hydrocortisone

HVD : hypertrophie ventriculaire

AVK : anti vitamine k

SCA : syndrome coronarien aigu

IDM : infarctus du myocarde

EP : embolie pulmonaire

ATB : antibiothérapie

CGR : concentre de globule rouge

HB : hémoglobine

TP : temps de prothrombine

VNI : ventilation non lnvensive

OAP : œdème aigu du poumon

BDZ : benzodiazépine

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PLS : position latérale de sécurité

LVAS : libération des voies aériennes supérieurs

ASP : abdomen sans préparation

AINS : anti inflammatoire non stéroïdien

EN : échelle numérique

EVA : échelle verbale analogue

EVS : échelle verbale simple

IEC : inhibiteur enzyme de conversion

BU : bandelette urinaire

ECBU : examen cyto bactériologique des urines

LCR : liquide cephalo rachidienne

HTIC : hypertension intra crânienne

IV : intra veineuse

IVL : intra veineuse lente

PSE : pousse seringue électrique

OAP : Œdème Aigu du Poumon,

L: litre

H: heure

HVD : Hypertrophie Ventriculaire Droite,

TVP : Thrombose Veineuse Profonde,

ETO : écho Trans-eosophagienne,

ETT : écho Trans thoracique,

EP : embolie Pulmonaire,

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Introduction

L’urgence est une situation pathologique, de survenue généralement inopinée, dans

laquelle le pronostic vital immédiat peut être mis en jeu à court ou à moyen terme.
Elle est, selon son degré de gravité qui détermine les délais d’intervention tolérables,
catégorisée en :
 Extrême urgence (EU) : situation de menace vitale immédiate.
 Première urgence (U1) : état d’urgence différée dont la gestion peut se faire dans
un délai d’intervention tolérable de 6H,
 Deuxième urgence (U2) : état nécessitant une prise en charge pouvant attendre
24 H sans conséquence vitale.
Nous distinguons trois (3) concepts sous le seul vocable de l’urgence :
 L’urgence vitale telle que définie ci-dessus (le besoin)
 L’urgence ressentie par le patient ou son entourage et l’amenant à consulter (la
demande)
 L’urgence comme étant une structure de soins spécialement organisée pour
recevoir, trier, catégoriser, stabiliser et orienter (offre de soins).
La prise en charge des urgences médicales repose sur l’organisation de la médecine
pré-hospitalière qui est axée sur la régulation médicale et sur les unités ou services
d’urgences des établissements hospitaliers.
Dans la plupart des pays développés, notamment la France la prise en charge des
urgences individuelles commence en pré hospitalier par les sapeurs-pompiers et/ou
le SAMU (Service d’Aide Médicale d’Urgence) qui est une structure de régulation
médicale qui centralise les appels d’urgence et coordonne les réponses.
Les patients sont ensuite orientés vers les structures de soins les mieux adaptées en
fonction du degré de gravité. La prise en charge financière est garantie dans la
majorité des cas par le développement du système de tiers payants (Assurances,
Mutuelles etc.).
Au Mali, en l’absence de médecine pré-hospitalière, en dehors du ramassage et
orientation des victimes d’accidents de la voie publique par la protection civile, les
urgences arrivent aux établissements de santé non triées et souvent par le même
circuit que les autres malades.
Les unités ou services d’urgence des établissements hospitaliers reçoivent les
patients par admission directe ou par référence à tout moment grâce à un système
de permanence, de garde, ou d’astreinte.
Ces admissions d’urgence se font en dehors de toute coordination formelle entre les
structures sanitaires dans le cadre des référence- évacuations.
Au Mali, sur le plan institutionnel, la loi n °02-050/du 22 juillet 2002 portant loi
hospitalière dans ses articles, 07 à 12 définit les modalités de prise en charge des
urgences.

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 1. Les structures des services d’accueil des urgences :
La prise en charge des urgences intra hospitalières repose sur les structures
d’accueil des urgences (SAU), qui ont une infrastructure, des équipements
spécifiques, et fonctionnent avec des médicaments et consommables mis à la
disposition d’un personnel qualifié et rompu à la tâche 24h/24 et 7jrs/7.

1.1 Infrastructure :
Le SAU est un service individualisé pour l’accueil et la prise en charge initiale et
l’orientation des urgences 24H/24 et 7jrs/7.
Le bâtiment physique des urgences doit :
 être identifiable (par des flèches dès l’entrée à l’hôpital),
 être situé à proximité des bâtiments techniques (Imagerie médicale,
Laboratoire biomédical) et du bloc opératoire ;
 comporter des unités fonctionnelles (unité accueil tri et orientation, unité de
déchoquage, unité d’examen et de premiers soins, unité d’hospitalisation de
courte durée, salle de médecins, salle de formation)

1.1.1 Unité d’accueil tri orientation

La prise en charge correcte de tout patient passe par une première étape,
incontournable : l’évaluation immédiate et initiale de la gravité qui ne peut souffrir
d’aucun retard. Une catégorisation après évaluation de la gravité immédiate permet
une meilleure orientation du patient à l’intérieur des Urgences. Dans un hôpital de
troisième référence, ce sera un Infirmier d’Etat formé aux fonctions d’infirmier
d’accueil et d’orientation (IAO) d’accueillir, d’évaluer, de catégoriser et d’orienter
sans délai en accord avec le médecin trieur du jour ou le répondant de l’antenne de
régulation médicale.

L’évaluation nécessite peu de matériels et d’équipements .Elle ne doit prendre que

quelques dizaines de secondes. Elle repose sur l’inspection, le toucher et le contact
verbal avec le patient, y compris un rapide et sommaire interrogatoire sur le motif
d’admission ou de consultation.

Elle doit se faire dans le respect et la discrétion dans un local affecté à cette mission
d’accueil et de toute première évaluation avec une table d’examen et une source
lumineuse.

1.1.2 L’unité de déchoquage

L’unité est individualisée dans le SAU. Dans cette unité le patient est pris en charge
immédiatement par le médecin responsable pour le traitement immédiat et simultané
des détresses vitales : détresse respiratoire, hémodynamique, neurologique et
métabolique en particulier.
Elle doit comporter une grande salle de soins facilement et directement accessible
par une grande ouverture à partir de l’accueil des urgences et à partir des autres
locaux du service. Cette salle doit :
 être suffisamment vaste pour recevoir plusieurs brancards et du personnel en
nombre,

10
 disposer d’au moins deux lits brancards à plan dur et à hauteur variable dans un
hôpital de 3ème référence et d’au moins un lit brancard pour un hôpital de 2ème
référence. Elle doit :
 être bien éclairée de jour comme de nuit ;
 être fermée et préserver l’intimité des patients ;
 disposer d’au moins trois points d’eau et d’un système
 évacuation des eaux usées,
 être doté d’au moins de deux prises d’oxygène, de vide, et d’air comprimé à 3
bars, ainsi que des prises électriques en nombre suffisant,
 avoir un système de communication avec le reste du service (Interphone,
Téléphone,),
 disposer de ses médicaments d’urgence vitale,
 disposer d’un personnel qualifié (médecin, infirmier, aide-soignant) qui doit être en
permanence disponible.
Outre les équipements habituels tels que, stéthoscope, tensiomètre, thermomètre,
marteau à reflexe, lampe de poche, l’unité de déchoquage doit disposer de :
 matériels pour la prise en charge des détresses cardio-vasculaires et
hémodynamiques
 matériels pour la prise en charge des détresses respiratoires
 matériels pour la prise en charge des autres détresses vitales (métabolique,
neurologique etc.)
 Une armoire d’urgence contenant les médicaments et consommable pré positionné
pour un fonctionnement optimal et un charriot d’urgence.
(Voir annexe pour liste des équipements, médicaments, et consommables de l’unité de
déchoquage)

1.1.3 L’unité d’examen et de premiers soins

Cette unité prend en charge les situations d’urgences ne mettant pas en jeu
immédiatement le pronostic vital.
L’admission est soumise aux procédures administratives et financières simplifiées et
accélérées pour la prise en charge des urgences.
Cette unité comporte suffisamment de locaux (box d’examen et de premiers soins,
salle de staff, bureau des médecins, salle des infirmiers, local administratif et salle de
décontamination).
Il est souhaitable d’avoir 8 box d’examen multifonctionnels dans un établissement de
3ème référence et 4 box d’examen multifonctionnels dans un établissement de 2 ème
référence.
Chaque box multifonctionnel doit être suffisamment grand pour contenir un chariot de
soins (suture, pansement, plâtrage) et avoir une installation de circuit de gaz et
fluides médicaux, d’adduction d’eau, de multiple prises de courant électrique, et de
source lumineuse.
Chaque box doit être équipé de :
 un lit brancard à plan dur et à hauteur variable, d’un aspirateur électrique, d’une
lampe scialytique, d’une pèse personne ;
 un moniteur multiparamétrique;
 un aspirateur électrique de mucosité ;
 une potence, d’une chaise à hauteur variable,
 un escabot.
Outre les équipements des box, l’unité d’examen et de premiers soins doit avoir :
11
 des boites de petite chirurgie ;
 des attelles de membres pour immobilisation ;
 des boites de trachéotomies ;
 des brancards civières, des chaises roulantes, armoire frigorifique, des chariots de
soins, un défibrillateur semi-automatique ;
 des matériels d’immobilisation du rachis ;
 des matériels de communication (téléphones, interphones, intranet) ;
 des matériels informatiques et bureautiques dans les salles de médecin et dans les
salles de staff.
Le personnel de l’unité d’examen et de premiers soins composé de médecins,
d’infirmiers, d’aides-soignants, de brancardiers, de personnel d’entretien, de personnel
administratif, de travailleur social œuvre à la permanence et la continuité des soins.
Un minimum de médicaments et consommables doit être toujours immédiatement
accessible dans cette unité.

1.1.4 Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) :

L’unité d’hospitalisation de courte durée est destinée à recevoir des patients dont l’état
nécessite une surveillance rapprochée n’excédant pas 72 heures.
Dans un SAU de 3ème référence l’UHCD doit avoir 8 lits et 4 lits dans un établissement
de 2èmeréférence.
L’UHCD est équipée de lits, de petits mobiliers et d’un système d’appel relié à la salle
des infirmiers. Chaque lit sera équipé d’une prise d’oxygène, de vide, et d’air comprimé à
3 bars (référence annexe 2.4). L’UHCD doit avoir une armoire d’urgence.

L’UHCD n’est pas un service de soins intensifs, et ne doit pas recevoir de patient
relevant d’un tel service Elle n’est pas une unité d’attente pour les patients qui doivent
être admis en hospitalisation conventionnelle ;
Un médecin en permanence et une infirmière pour 2 à 4 lits doivent assurer la prise en
charge de l’unité d’observation de courte durée

1.2 Les ressources humaines

Le fonctionnement des urgences nécessite la présence du personnel médical,
paramédical et de soutien.
,
1.2.1 Le personnel médical
Le personnel médical est sous la responsabilité d’un chef de service qui coordonne les
activités des médecins dans les activités de soins, de surveillance, d’encadrement des
internes et des équipes paramédicales. Il est le responsable du tour de garde médicale
(l’élaboration des listes de garde médicale) et la gestion du service.
La présence permanente d’au moins un médecin senior et un médecin junior dans le
service implique l’affectation d’au moins :
 12 médecins permanents dans un établissement de 3ème référence
 8 médecins dans un établissement de 2ème référence pour assurer les gardes
médicales 24H/24 et 7jrs/7.

1.2.2 Le personnel paramédical

Les équipes paramédicales sont sous la responsabilité du surveillant du service l’accueil
des urgences. Le surveillant est le responsable de l’encadrement des équipes
12
d’infirmiers et de la gestion des équipements de soins. En concertation avec le médecin
chef du service, le surveillant gère également les aides-soignants, les brancardiers ; le
personnel d’entretien, les secrétaires, et le personnel administratif.
La présence permanente d’un infirmier à l’accueil, au déchoquage, à l’unité d’examen et
de premiers soins et à l’UHCD nécessite l’affectation minimum de 16 infirmiers dans un
établissement de 3ème référence et de 8 infirmiers dans un établissement de 2ème
référence pour assurer son fonctionnement 24H/24 et 7Jrs/7

1.2.3 Le personnel de soutien :

Est composé de brancardiers, de secrétaires, de techniciens de surfaces, de travailleurs
sociaux. Il œuvre au bon fonctionnement des urgences et leur nombre dépend de la taille
et de la fréquentation du service.
Pour un hôpital de 3ème référence, il faut :
2 secrétaires médicaux,
8 brancardiers
3 techniciens de surface
3 travailleurs sociaux pour un établissement

Pour un hôpital de 2èmeréférence il faut :

1 secrétaire médical,
4 brancardiers,
2 techniciens de surface et
2 travailleurs sociaux,

Les partenaires du service d’urgence :

 Le personnel de l’anesthésie et de la réanimation ;
 Le personnel chirurgical
 Le personnel de la radiologie et de l’imagerie médicale ;
 Le personnel du laboratoire biomédical
 Le personnel de sécurité

1.3 Les équipements :(réf. Annexe) équipement par salle et par lit,
équipements communs)
La gestion du matériel du service est sous la responsabilité du surveillant.
Les infirmiers se voient déléguer cette responsabilité dans les différentes unités et
rendent compte au surveillant.
Le médecin chef de service et le surveillant sont chargés de transmettre annuellement
les besoins en équipements à la direction de l’établissement. Dans ces besoins il leur
appartient de prévoir l’amortissement et le remplacement du matériel et du mobilier.

1.4. Médicaments et consommables : (réf liste de médicaments)

Le médecin chef de service en concertation avec le pharmacien et les autres spécialistes
de l’établissement établit les listes des médicaments disponibles :
 immédiatement au déchoquage et en UHCD.
 en permanence sur prescription après procédures administratives à définir ;

13
  en pharmacie après accomplissement des procédures communes à
l’ensemble de l’établissement.
La gestion de la pharmacie est assurée selon des règles mises au point
consensuellement entre le pharmacien, le médecin chef de service et le surveillant de
service.
Les infirmiers d’états des différentes unités sont responsables vis-à-vis du surveillant, du
contrôle continu de la pharmacie de chaque unité et de leur réapprovisionnement
immédiat

2. Prise en charge des urgences

2.1 Modalités
La prise en charge correcte de tout patient passe par une évaluation initiale qui
ne doit souffrir d’aucun retard au niveau de la zone d’accueil et d’orientation par
le médecin trieur.
L’évaluation de la gravité débouche sur une orientation immédiate soit vers :
 l’unité de déchoquage (en court-circuitant les formalités administratives et
financières)
 l’unité d’examen et de premiers soins (en réglant au besoin simultanément les
formalités) ;
 l’unité d’hospitalisation de courte durée pour certaines indications bien codifiées ;
 le circuit habituel des consultations.
Les urgences absolues sont directement orientées dans l’unité de déchoquage pour
stabilisation.
Une fois l’urgence vitale levée, le patient est orienté vers l’UHCD en attendant son
transfert dans un lit d’hospitalisation conventionnel à l’intérieur de l’établissement ou
sa sortie vers le domicile ou encore sa référence vers un autre établissement.
Si l’urgence absolue tarde à se lever dans un délai de 3 heures ou si d’autres
complications surviennent le patient est alors transféré dans un lit de réanimation
après un passage ou non au bloc opératoire.
Les malades au niveau de l’unité d’examens et de soins après consultation par
l’équipe soignante sont soit dirigés vers l’UHCD (en attendant un possible transfert
vers d’autre structure de soin ou d’hospitalisation) soit orientés vers la consultation
externe ou encore soit vers le domicile

2.1.1 Urgences vitales

L’admission d’un patient en urgence vitale relève d’une directive administrative
préétablie obligeant l’équipe médicale et paramédicale du service des urgences à la
prise en charge de ce type de patient (Urgences absolues : EU et U1).

2.1.2 Urgences relatives

Pour les urgences relatives (U2 et U3) la procédure administrative doit être accélérée
et simplifiée pour éviter qu’un retard de prise en charge n’aggrave la situation ou ne
la transforme en urgence vitale.

14
15
2.2. Protocoles de Prise en Charge

16
 2.2.1 Urgences Traumatologiques

Brûlures
Définition
La brûlure est une destruction du revêtement cutané, voire des tissus sous-jacents, par la chaleur
sous toutes ses formes : thermique, électrique chimique et par irradiation ionisante
17
Etiologies
brûlures thermiques, chimiques, électriques, par radiation ionisante
Avant tout examen, rechercher et prendre en charge toute détresse vitale (circulatoire,
respiratoire et neurologique)

Diagnostic de gravité

Interrogatoire Evaluation initiale de la brûlure :

- Profondeur :
er
 Circonstance et 1 degré (lésion superficielle de l’épiderme) : rougeur de la peau sans phlyctène,
douleur.
e
heure de survenue 2 degré superficiel (lésion jusqu’à la jonction dermo-épidermique) : phlyctène,
rougeur à son fond, douleur.
e
 nature de la brûlure 2 degré profond (destruction de la jonction et atteinte du derme) : phlyctène,
blancheur à son fond, pas de douleur.
e
 tares associées. 3 degré et carbonisation (destruction total du derme, atteinte de l’hypoderme et
structures sous-jacentes) : aspect cartonné, couleur du blanc au noir, pas de douleur.
Surface brûlée : (utiliser pour l’adulte la règle des 9 de Wallace et pour l’enfant les
tables de Lund et Browder)
Localisation : (face, circulaire d’un membre, pieds, mains, périnée)
Traumatisme associée : (polytraumatisme, lésions de blast, intoxication à la fumée,
et au cyanure…)
Eléments de gravité :
 Surface corporelle ; brulée (SCB)
 SCB > 25 % ou > 20 % aux âges extrêmes de la vie.
Brûlures cervico-faciales.
 Brûlures avec inhalation.
 Gravité chez l’enfant : toujours chez le NN, > 10 % chez le nourrisson,
> 20 % chez l’enfant.

Diagnostics différentiels : pemphigoïde bulleuse, syndrome de Lyell.

Conduite à tenir :
 Conditionnement du brulé Analgésie et sédation : évaluation de la douleur. Si
er
 oxygénation : Si détresse respiratoire : IOT/Ventilation besoin : Morphine en 1 intention et/ou Kétamine,
 si SCB > 10 % : VVP de bon calibre 16 ou 14G. Au plus ou moins Midazolam (visée anxiolytique).
besoin VVC (fémorale de préférence Sondage vésical
Bilan sanguin : NFS, ionogramme, créatinine, groupe-
 Remplissage vasculaire avec cristalloïdes Ringer
rhésus.
lactate, Sérum salé isotonique) :
Surveillance : FC, FR, TA, température, diurèse.
adulte : 4ml/KgxSCB (1/2 les 8 premières heures et
évaluation de l’analgésie
l’autre moitié sur les 16 heures suivantes).
enfant <20kg: 2000ml/ m²SC+5000ml/m² SCB1/2
les 8 premières heures et
l’autre moitié sur les 16 heures.
A partir du J21500ml/m²SC+3750ml /m²SCB

Condition de transport : oxygénation, VVP remplissage, surveillance clinique, monitorage.

NB : la SCB est évaluée par La règle des 9 de wallace (cf. annexe).SC(m2) enfant<20kg={4xP+7}/{90+P}
Tout brûlé est conscient, en cas de brûlé inconscient, rechercher un TC ou une intoxication aux
fumées.

Electrisation

Définition
L’électrisation désigne l’ensemble des manifestations physiopathologiques liées à l’action du courant sur le
corps humain.
18
L’électrocution correspond au décès par électrisation.
Les facteurs déterminant les conséquences du passage du courant sont :
- Son intensité : les ampères tuent ;
- La tension : les volts brûlent ;
- Les effets associés : les contractures musculaires, le temps de contact, les chutes, les
projections, blastes.

Diagnostic
Interrogatoire : circonstance de l’évènement, la Lésions musculaires :
tension du courant (basse voltage si inferieur à
- Syndrome des loges, rhabdomyolyse
1000V)
Evaluation clinique rechercher : Lésions neurologiques :
Lésion cardio-vasculaire :
- Perte de connaissance ;
- Arrêt cardiaque
- Atteinte périphérique ;
- IDM
- Encéphalopathie anoxique
- Trouble du rythme
- Trouble de conduction Lésions rénales :
Brûlures cutanées : - Insuffisance rénale aiguë par
- Point d’entrée et de sorti du courant rhabdomyolyse ;
- coexistence de brûlures thermiques et
électriques Lésions respiratoires :
- Arrêt par tétanisation ;
- Encombrement ;
Analyse complémentaire :
- Biologique : ionogramme, CPK-MB,
myoglobunine
- Imagerie, Radiologie : ECG, électro-
cardioscopie, holter, radiographie standard,
écho dopler
Diagnostic différentiel : syndrome de Lyell, brûlure thermique, les blastes.

Conduite à tenir :
Patient apparemment indemne :
-Recherche du trajet du courant (points d’entrée et de sortie)
-Hospitalisation avec voie veineuse de sécurité
-Surveillance ECG pendant 24H (Risque de troubles du rythme)

Patient avec trouble de la conscience et /ou respiratoire :

-Intubation avec induction par étomidate (Hypnomidate) 0.3 à 0.5 mg/kg en IV ou kétamine 1 à 3 mg/kg
en IV et suxaméthonium (Celocurine) 1mg/kg puis
-Sédation avec midazolam (Hypnovel) 0,1 mg/kg/h et fentanyl 0,5 µg/kg/h

Patient avec brulures cutanées + brulures et nécroses profondes :

-Refroidissement par aspersion d’eau des brulures cutanées puis pansements à base de gel à l’eau
-Remplissage avec un soluté cristalloïde (RL ou S.Salé 0,9% ) 20ml/kg la première heure
-Antalgique : Morphine 0,1mg/kg en IV, puis si insuffisant 2mg/10 min jusqu’à l’obtention de l’effet
souhaité et en surveillant la respiration
19
-Assurer une diurèse efficace (1-1,5mL/kg/h) : furosémide (Lasilix) 1mg/kg après remplissage et stabilité
hémodynamique
-Si rhabdomyolyse importante, alcalinisation : bicarbonate de sodium 1,4% 250mL puis adaptation en
fonction du pH
-Recherche de lésions traumatiques associées (rachis)
-Hospitalisation dans un centre spécialisé avec dialyse possible réanimation polyvalente, réanimation
brulés)
-Surveillance de l’équilibre hydro électrolytique et de la fonction rénale
-Surveillance ECG continue car risque de trouble du rythme cardiaque
-Chirurgie en urgence dans certains cas : Incision de décharge (syndrome des loges) ; greffe vasculaire
(brulures des extrémités)
-Brulures par arc électrique consultation ophtalmologique)

20
 Polytraumatisé
Définition
Le polytraumatisé est un patient présentant plusieurs lésions dont au moins une met en jeu
le pronostic vital à court terme.

Epidémiologie
Les décès des traumatisés graves surviennent dans 50% des cas sur le lieu de l’accident et
dans 30% dans les 12 heures suivant l’admission. Dans 25% des cas le décès est tardif, lié
au développement d’un syndrome inflammatoire conduisant au syndrome de défaillance
multi-viscérale, à l’apparition de lésions neurologiques secondaire ou en rapport avec des
complications liées à la réanimation.80 % ont une lésion orthopédique dont 1/4 une atteinte
du rachis, 2/3 un traumatisme crânien. Mortalité globale de 10 à 15 %.

Etiologies : Accidents de la voie publique (AVP), par choc direct ou indirect, chutes,
ensevelissement…

Evaluation

Clinique :

Interrogatoire : ATCD, état initial de la victime et  Bilans biologiques : NFS ; Groupe –Rhésus ;
mécanismes du traumatisme. bilan de coagulation, ionogramme sanguin,
Recherche des signes de détresses vitales (respiratoire gaz du sang
circulatoire et neurologique):
 Dyspnée aigue Eléments de gravité : instabilité malgré le
 Cyanose remplissage et les amines, lésions du
 Hypotension artérielle (PAS<80 mm Hg) rachis >C4, ACR.
 Pouls petit, filant, imprenable
 Troubles de la conscience (échelle de Glasgow) ou
lésions neurologiques du rachis ≥ C4
Bilan lésionnel :
 radiographie standard du thorax, du bassin,
et des os,
 échographie abdominale, thoracique
 TDM selon le tableau clinique (patient
stabilisé)

A SAVOIR :
Effet de sommation : mise en jeu du pronostic vital par association lésionnelle.
Effet de masquage : une lésion peut en cacher une autre.
Effet d’amplification : une lésion peut entraîner un retentissement ayant des effets délétères sur une
autre lésion. Le mécanisme compensateur fait que dans un premier temps la TA peut être
subnormale. L’effondrement de la TA signe une perte sanguine > 30 % de la volémie. La
ventilation avec PEP risque de majorer une hypo TA. Ne pas répéter l’examen d’un bassin
traumatisé (risque de majoration du saignement). Ne pas retarder la prise en charge chirurgicale
lors de la mise en condition !

21
 Conduite à tenir :
Identifier une détresse vitale et réaliser les gestes
adaptés.
 Assurer la liberté des voies aériennes (pas de
bascule de la tête, protrusion simple de la
mandibule).
 Arrêt d’une hémorragie externe : compression
manuelle, suture de la plaie (scalp)…
 Mobiliser le patient en respectant l’axe tête-cou-
tronc, immobilisation de la tête et du rachis.
 Oxygénothérapie. Exsuffler un PNO suffocant.
 Remplissage vasculaire : assurer la survie dans
l’attente du geste d’hémostase.
 2 VVP gros calibre 14 à 16G ou voie fémorale
 Macromolécules15 à 20 ml /kg ml en 10 à 15mn, à
défaut le Ringer Lactate, ou le sérum salé
isotonique
 Objectif : PAS : 80 à 90mmhg (PAM 50) si
hémorragie isolée, PAS 120mmHg (PAM 90) si
TC ou lésion médullaire associée.
 Lutter contre l’hypothermie.
22
 Amines pressives : si échec du
remplissage et TA effondrée :
noradrénaline 0,2 à 1µg /kg /min IVSE,
Adrénaline 0,5 à 1 µg/kg/min (ex :70 kg,
50 mg/50 ml, vit 2,1).
 Intubation : si détresse vésicatoire ou
cardiorespiratoire, si GCS ≤ 8.
IOT/Induction à séquence rapide
Maintien de la sédation sous Fentanyl +
Hypnovel (surveillance étroite TA ).
Objectif de la ventilation : Sp0₂> 95 %
avec normocapnie.
 Si conscient : lutte contre la douleur après
évaluation par EN/EVA : Morphine titrée.
Dans tous les cas : immobilisation des foyers
de fracture
Transport :
Réévaluation systématique du bilan lésionnel.
Monitorage : FC, PNI, Sp0₂, EtC0₂ (si intubé).
 Traumatisme crânien
Introduction :
Le traumatisme crânio-encéphalique représente la première cause de mortalité des
sujets de moins de 45 ans. Il représente aussi la première cause d’handicap dans la
population active. Les traumatismes graves représentent 6-7000 nouveaux comas
annuels dont environ 1% évoluera vers un état végétatif persistant.
Circonstances de survenue : AVP, accident domestique, accident travail, coup et
blessure volontaire, conflits

Evaluation : elle porte sur :

Interrogatoire : ATCD, mécanisme traumatisme, notion de perte de connaissance,

amnésie, convulsions

Clinique :
Examen général : recherche détresse respiratoire et hémodynamique

 Neurologique : score de Glasgow ± Liège (en annexes), signes de

focalisation, embarrure

Eléments de gravité : l’évaluation permet de classer les patients en différents

groupes selon le risque : Classification selon le groupe de Masters (cf. annexes)
Stratégie des examens complémentaires :
 Biologie : GS-RH, NFS, coagulation, ionogramme sanguin, glycémie
 Imagerie : Tomodensitométrie cérébrale si groupe 2-3 de masters

Traitement :
. mesures générales :
- Hospitalisations : groupe 2-3 de masters
- Position proclive 30°
- VVP
- Oxygénothérapie
- Apport hydro électrolytique : SSI de préférence (48 heures)
- SNG
- Analgésie

Mesures spécifiques :
- IOT et assistance ventilatoire ± sédation : indication large Glasgow < 8
Sédation avec midazolam : 0,1mg/kg/h et fentanyl 0,5 – 1µg/kg/h

Objectif ventilation : PaO2>60 mm Hg et PaCO2 : 35-40mm Hg

-Chirurgie : Hémorragie, plaie scalp, hématome extra ou sous dural
- objectif HMD : PAM=90 mm Hg
- Sérum physiologique ou colloïdes ± transfusion
- Instabilité HMD : Dopamine 5-20μg/kg/Heure
- Signe HIC : Mannitol 0.5-1g/Kg en 20 mn
Eléments de surveillance : clinique et biologique
Glasgow, PA, FC, T°, FR, diurèse horaire, SPO2, ionogramme sanguin, glycémie,
GDS, score de sédation

23
 Classification selon les groupes de Masters

ggggggggg
Groupe 1
 Glasgow 15
  Gggggggggggggggggggg
Céphalées RISQUES
 Sensation ébrieuse FAIBLES
 Hématome, blessure ou abrasion du scalp
 Absence des signes du groupe 2 et 3

GROUPE 2
 Glasgow 13-15
 Céphalées progressives
 Intoxication (alcool, drogue)
 Histoire peu fiable des circonstances de l’accident (perte de
connaissance indéterminée) RISQUES
 Crise comitiale après l’accident MODERES
 Vomissement
 Amnésie post traumatique
 Polytraumatisme
 Lésions faciales sévères associées
 Signes de fracture basilaire
 Possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante
 Enfant de moins de 2 ans ou suspicion de maltraitance

Groupe 3
 Score de Glasgow inférieur à 13

 Altération du niveau de la conscience (à

l’exception d’une cause toxique, d’une comitialité)
 Signes neurologiques focaux RISQUES
 Diminution progressive de l’état de conscience ELEVES
 Plaie pénétrante
 Embarrure probable

24
2.2.2. Urgences métaboliques

25
2.2.2.1. Troubles Ioniques

HYPONATREMIE

26
Définition
Natrémie <135 mmol /l, hypo osmolarité

3 types d’hyponatrémie :
 de déplétion = pertes sodées >pertes hydriques rénales ou digestives (déshydratation
extracellulaire)
 de dilution= excès d’apport hydrique et bilan sodé nul (secteur extracellulaire normal)
 par inflation hydro sodée = surcharge hydrique et salée (hyperhydratation extracellulaire)

DIAGNOSTIC
Anamnèse : bilan journalier de l’eau et du sodium,
Signes cliniques : souvent asymptomatique
 Dégout de l’eau
 Crampes, myoclonies
 Asthénies,
 confusion,
 Délires

biologie : natrémie< 135 mmol/l

Signes de gravité :
Convulsions, coma
Signes d’hypertension intracrânienne

PIEGES :
 Fausses hyponatrémies avec osmolarité normale (hyper protidémie hyper lipidémie)
 Hyponatrémie avec osmolarité augmentée (mannitol, produits de contraste, alcool
éthylique…)

TRAITEMENT
Correction pas trop rapide : risque de démyélinisation
Si hyponatrémie asymptomatique :
Restriction hydrique
Si hyponatrémie symptomatique :
VVP, prélèvement ionogramme
Apport de Nacl 1g/h à la SE si hyponatrémie sévère
Objectif : variation de la natrémie de 1à2 mmol/l/h sans dépasser 8 mmol/ l/24 h

Surveillance clinique et biologique continue

Si Volume extracellulaire augmenté
Furosémide en fonction de la diurèse
Epuration extrarénale si insuffisance rénale oligo-anurique

TRANSPORT :
Surveillance : paramètres vitaux, hydratation, PVC
Position : indifférente

NB : Déficit sodé = 0,6xPoids en kg x(140-Nac)

Nac (Natrémie corrigée)= {Na}+{glycémie/l} -5/3 ou Na+ glycémie en mmol/l x0,3Na=

natrémie mesurée

HYPERNATREMIE

27
DEFINITION :
Augmentation de la concentration plasmatique de sodium au-dessus de 145 mmol/l

Causes : excès d’apport de sel ou de perte d’eau

Risque : hémorragie intracérébrale et méningée.

DIAGNOSTIC
Anamnèse
Signes cliniques
 Soif
 Léthargie, faiblesse,
 syndrome confusionnel (PA), agitation, coma
 Collapsus, choc,
 Signes de déshydratation intra et/ou extracellulaire ; pli cutané, langue rôtie
Signes de gravité :
Natrémie> 180mmol/l
Choc

PIEGES :
Sujets qui ne peuvent pas exprimer la soif : enfant, sujet âgé, fonctions supérieures altérées
Décompensation diabétique

TRAITEMENT :
Glycémie capillaire systématique
Rechercher et traiter la cause
Réhydratation :
Si inconscient
Pose d’une VVP
Perfusion de SG hypotonique à 2,5 %
Déficit en eau = 0,6 x poids corporel x {(natrémie observée/140)-1]
Ex :P=60 kg et Na+=168 mmol/l,
Le déficit en eau calculé = 0,6 x60 x{ ( 168/140)-1)} = 7,2 l

Vitesse de correction lente :

<0,5 mmol/h sans dépasser 10 mmol/24h car risque est l’œdème cérébral
Cas particuliers :
 Si décompensation diabétique : réhydratation + insuline +glucose
 Hémodialyse : Hyper natrémie aigue par surcharge accidentelle de sodium

TRANSPORT :
Surveillance : paramètres vitaux
Position : demi-assise ou décubitus dorsal

28
29
 HYPOKALIEMIE

DEFINITION :
Kaliémie <3 ,5 mmol /l

Causes
 Carence d’apport
 Pertes digestives et/ou rénales
 Transfert intracellulaire de potassium

DIAGNOSTIC:
Signes cliniques :
 Asthénie, diminution de la force musculaire, hypotonie, myalgies,
 rarement paralysies vraies, flasques avec abolition des ROT, sans atteinte sensitive
 Ralentissement du transit, météorisme, iléus paralytique
 Tachycardie, baisse de la pression artérielle

Signes électrocardiographiques :
 Troubles de la repolarisation
 Onde T diminuée ou aplatie, dépression du segment ST,
 Onde U augmentée, pseudo QT long
 Troubles rythmiques : Hyperexcitabilité auriculaire ou ventriculaire, torsades de
pointe, FV
Signes de gravité :
Kaliémie <2 mmol/l
Bradycardie, ESV
Hypercalcémie associée,
Attention : digitaliques, anti arythmiques, cardiopathie, hypomagnésemie

PIEGES :
Acidose masquant l’hypokaliémie
Paralysie périodique familiale hyperkaliemique

TRAITEMENT :
En cas d’hypokaliémie modérée : recharge per os : la moins dangereuse (sirop de
potassium, pamplemousse, banane…)
Si intolérance digestive ou manifestations cardiaques menaçantes :
VVP, prélèvement ionogramme /3h
Nacl 0,9 % ou RL
Chlorure de potassium IV de 10à 20 mmol/ l/h max. au PSE sous surveillance
électrocardioscopique : Kcl 10% : 10 ml (5 amp.) débit 10 ml/h
Si troubles du rythme : Mgso4 à 15%,3 g IV en une h à PSE

TRANSPORT :
Surveillance : électrocardioscopique
Position : indifférente

30
 HYPERKALIEMIE

DEFINITION :
Kaliémie >5 ,5 mmol /l

Sa gravité est liée à l’installation rapide et /ou à l’existence de signes électriques

Trois causes :
 défaut d’élimination rénale (IR, diurétique)
 transfert du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire (acidose,
rhabdomyolyse)
 excès d’apports (iatrogène).
DIAGNOSTIC
Anamnèse (insuffisance rénale, acidose, rhabdomyolyse)
Signes cliniques :( rares et tardifs mais d’apparition brutale)
 Troubles sensitifs, paresthésies, paralysies
 Bradycardie, troubles du rythme,
 Hypotension, collapsus, inefficacité circulatoire
Signes électriques : (précoces, responsables du risque de mort subite)
 Ondes T amples, pointues et symétriques
 Aplatissement de l’onde P et allongement de l’espace PR
 Elargissement du complexe QRS, disparition du segment isoélectrique ST
 Rythme idioventriculaire lent avec inefficacité circulatoire, fibrillation ventriculaire ou
asystolie
Signes de gravité :
Signes électriques et collapsus cardiovasculaire

PIEGES :
Pas de corrélation entre kaliémie/gravité des anomalies électro cardiographiques et
cliniques
Risques majorés en cas d’acidémie, hyponatrémie ou hypocalcémie associées
Fausses hyperkaliémies par hémolyse liées aux techniques de prélèvements (avec
garrot !!!)

TRAITEMENT :
Guidé en urgence par l’ECG
Si Kaliémie >6,5mmol/l et/ ou d’installation rapide et/ou présence de signes
électriques ;
 Gluconate de calcium 1 g IVL à renouveler si besoin (4g max .),contre-indiqué chez
le patient digitalisé
 Furosémide 80-120 mg IVD toutes les 4 à 6 h (si diurèse conservée)
 Sulfate de polystyrène Kayexalate per os 45 g (3 cuillérées mesure) x4 par jour ou
en lavement 60 g x3/j
 SG à 30 % 500 ml + 30 UI d’insuline en 1 h
 Si insuffisance rénale oligoanurique : épuration extra-rénale
 Alcalinisation par Bicarbonate de sodium semi-molaire à 4,2 % 100 à 200 ml IV en
10 min

Si 5,5 mmol < kaliémie < 6,5mmol/l d’installation lente et absence de signes
électriques :
 Sulfate de polystyrène per os 45 g x 4 par jour ou en lavement 60 g x3/j

Traitement préventif et étiologique si possible, nécessaire pour éviter les récidives

TRANSPORT :
Surveillance : paramètres vitaux avec l’électrocardioscope et l’ECG en phase aigue
Position : demi- assise ou décubitus dorsal

31
 2.2.2.2 Décompensation aigue du diabète

HYPOGLYCEMIE

DEFINITION :
Adulte : glycémie < 3mmol/l

32
DIAGNOSTIC
Circonstances de survenue : généralement d’origine iatrogène (excès d’apport d’insuline,
manque d’apport de glucide, prise d’antidiabétiques oraux)
Signes cliniques :
 Sueurs,
 pâleur,
 tachycardie,
 asthénie
 Confusion,
 agressivité,
 agitation,
 signes neurologiques focalisés (hémiplégie, tétra parésie)

Signes de gravité :
 Coma,
 crises comitiales,
 myosis (décérébration)
 Hypothermie
PIEGES :
 Hémorragie méningée, AVC
 Etats pseudo-ébrieux, attitudes oppositionnelles
 Comas toxiques (CO, antidépresseurs tricycliques…)
TRAITEMENT:
Si patient conscient : ré sucrage per os par sucres rapides, contrôle de la glycémie
capillaire
Si signes de gravité :

SG 30% en IVL jusqu’aux signes de réveil (30 ml ou plus selon la profondeur)

Contrôle glycémie capillaire
Puis sucres lents (pates) per os

CONDITIONS DE TRANSPORT/
Surveillance : clinique et perfusion systématique de SG à 10%
Position : demi-assise ou décubitus dorsal

COMA HYPEROSMOLAIRE OU SYNDROME D’HYPERGLYCEMIE

HYPEROSMOLAIRE

DEFINITION
Coma chez un diabétique (le plus souvent type2), âgé, caractérisé par une déshydratation
massive, une hyperglycémie, une hyperosmolarité (> 350mmol/l) et l’absence de corps cétoniques
L’osmolarité= natrémie en meq x 2 +glycémie en mmol + urée en mol.
33
 DIAGNOSTIC
Anamnèse : Signes cliniques :
o Asthénie  Déshydratation intra et extracellulaire massive
o polyurie,  Troubles de conscience (obnubilation, coma )
o perte de poids  + ou- signes de localisation
Facteurs déclenchants : Signes Para cliniques
 Infection,  Glycémie capillaire élevée
 diarrhée,  ECG à la recherche de signes d’hypokaliémie
 vomissements Signes de gravité
 médicaments (corticoïdes,  Choc hypovolémique
diurétiques)  Convulsions

PIEGES
Coma hypoglycémique
Acidose diabétique (polypnée, dyspnée de Kussmaul)
Acidose lactique

TRAITEMENT
Voie veineuse périphérique.
Réhydratation : Nacl 0,9%=1L / heure
Insulinothérapie : 10 UI en bolus, puis 0,1 UI/kg/h à la PSE
Si choc : HEA 30 ml/kg max
Si Glasgow ≤ 8 Intubation

Traitement des facteurs déclenchant

NB : Pas d’indication d’alcalinisation
Surveillance clinique et biologique (ionogramme sanguin, glycémie capillaire)

TRANSPORT
Surveillance : paramètres vitaux, glycémie capillaire toutes les heures
Position : décubitus dorsal

ACIDOCETOSE DIABETIQUE

DEFINITION
Carence profonde en insuline entrainant hyperglycémie, glycosurie, diurèse osmotique,
hypo volémie, déplétion potassique constante, acidose métabolique, cétose

34
DIAGNOSTIC
Signes cliniques :
 signes digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales), haleine
acétonique

 Polypnée, dyspnée de Kussmaul

 Déshydratation intra et extracellulaire
 Notion de polyurie, polydipsie
 perte de poids
 Troubles de conscience (confusion, coma),
signes biologiques : glycémie supérieur à 16 mmol, acidose métabolique avec un
PH < 7,20 bicarbonate < 15 mmol glycosurie et cétonurie
Signes de gravité
 Diminution diurèse,
 Hypotension
 Signes de dyskaliémie

PIEGES
 Acidose lactique
 Urgences chirurgicales abdominales
 Autre comas

TRAITEMENT
 Voie veineuse périphérique
 Prélèvement : ionogramme, glycémie
.Réhydratation et remplissage : Nacl 0,9 % 1 L sur la première heure, puis 1L en 2H,
puis 1L en 4h
Insulinothérapie : 10 UI en bolus, puis 0,1 UI/kg/h à la PSE sans dépasser 10 UI/h
Si glycémie capillaire ≤ 2.5g/l ajouter sérum glucosé 5% en perfusion
Si collapsus ; adjonction de macromolécules 30 ml/kg/24h
Si hyper ou hypokaliémie : Cf protocole correspondant
Si troubles graves de la conscience (Glasgow ≤ 8) : Intubation et Ventilation contrôlée
Surveillance cliniques et biologiques (ionogramme sanguin, ECG)

TRANSPORT :
Surveillance : paramètres vitaux, glycémie capillaire et acétonurie toutes les heures
Position : décubitus dorsal

35
 2.2.3. Urgences Cardiorespiratoires

Arrêt cardio-respiratoire

Définition : L’arrêt cardio-respiratoire se définit comme l’interruption brutale de la circulation et de la

ventilation.
Diagnostic positif :
Il doit être fait très rapidement et repose sur trois signes majeurs:
absence de pouls (fémoral et carotidien pendant 5 à 15 secondes),
absence de respiration spontanée,
absence de réactivité.
NB : La prise du pouls n’est pas systématiquement recommandée aux non professionnels car difficile et
retarde la prise en charge.
La mydriase est un signe tardif lié à la souffrance cérébrale.

36
Prise en charge : 1 minute de retard =10% de survie en moins
Chaine de survie :
 Reconnaissance et Alerte,
 RCP de base, DSA, RCP médicalisée et
 Post-RCP.

Réanimation cardio-pulmonaire de base 4 étapes : A, B, C, D

 A: Airways: libération des voies aériennes (Subluxation maxillaire inferieur, Hyper extension de la
tête)
 B: Breathing: ventilation (à l’aide d’un masque raccordé à un ballon pour insufflation)
 C: Circulation: massage cardiaque externe (30 compressions pour 2 insufflations).
 D: Défibrillation : si défibrillateur biphasique on commence par 150-200 j jusqu’à 360j. si
défibrillateur monophasique d’emblée à 360j.

Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée :

 1 ou 2voies veineuses périphériques,
 Adrénaline 1 mg iv toutes les 3 à 5 mn jusqu’à 5 mg, voie intra trachéale si le malade est intubé
(2- 3mg), Amiodarone: en 1ère intention en cas de fibrillation 300mg iv puis 150 mg/si FV persiste
OU
 lidocaine 1 à 2 mg/kg, remplissage vasculaire (les cristalloïdes sont les plus utilisés).

 Intubation dès que possible, et ventilation (volume courant 6-8ml/kg).

Si TV ou FV un CEE :
 défibrillation diphasique (120-200 J),DSA selon appareil, défibrillation monophasique (360 J).
 Reprendre la RCP de base sans délai,
 vasopresseurs avant ou après le choc, Adrénaline 1 mg IV/IO par 3-5 minutes.

Si dissociation électromécanique ou asystolie :

 Reprendre la RCP 5cycles de 30/2+ Adrénaline 1 mg IV/IO par 3-5 minutes

Arrêt de la réanimation :
Si une activité cardiaque spontanée n’est pas obtenue après 30 minutes d’asystolie persistante malgré
une RCP bien conduite.
L’hypothermie et les intoxications incitent à prolonger la RCP.

Réanimation post arrêt cardiaque :

Maintien d’une pression de perfusion cérébrale suffisante par restauration d’une PA moyenne (à l’aide
d’un vasopresseur ou inotrope positif)> 60mmHg, la correction d’une hypoxie et hypercapnie, le maintien
d’une hypocapnie modérée (35mmHg), de la glycémie, la natrémie, la lutte contre l’hyperthermie.

37
38
 ASTHME AIGU GRAVE

Définition
C’est une crise inhabituelle dans son intensité, par sa résistance au traitement usuel, en
raison d’une obstruction bronchique sévère, menaçant à court terme le pronostic vital.

Diagnostic positif

39
Signes cliniques :

Sibilants bilatéraux, difficulté de tousser, de parler, agitation, cyanose, tirage sus et

intercostal, polypnée > à 30 cycles, orthopnée, tachycardie > à 120. D.E.P : inférieur à 150
l/min

 Signes para cliniques :

. G.D.S : hypoxémie sévère, hypercapnie, acidose respiratoire.

 Signes d’alarme :
Troubles de la conscience, pauses respiratoires, impossibilité de parler, silence
auscultatoire, collapsus.

Diagnostic différentiel :
 bronchopneumonie
 décompensation aiguë d'une BPCO
 embolie pulmonaire
 œdème aigu du poumon.
Traitement:
 But :
Lever l’obstruction bronchique et rétablir l’hématose.

 Moyens :
Oxygène, bêta2-mimétiques (terbutaline, salbutamol) et du bromure d’ipratropium,
corticoïdes, SSI 0,9%, ions (k +), kétamine.

 Conduite pratique :
 Position demi-assise
 Oxygène 6 à 8l∕min,
 Voie veineuse
 Nébulisation de bêta2 (terbutaline ou salbutamol 5mg dilué dans 4cc de SSI,
ou dosette de terbutaline 5-10mg) associé à 0,5mgde bromure d’ipratropium
toutes les 15 min puis toutes les 30 min,
 Beta 2 en IV de 1 à 5 mg par heure à la PSE ou en perfusion continue,
 Corticoïde méthylprednisolone ou équivalent) : 1mg/kg en dose de charge :
puis 1mg/kg/8 heures,
 La ventilation artificielle plus sédation à la Kétamine pendant 12 à 24
heures : en cas de signes d’alarme
 AAG + choc anaphylactique ou collapsus = adrénaline 0,5 mg/h
Surveillance clinique et biologique : conscience, PA, FC, FR, DEP, SPO2, Gaz du Sang
Transport : position demi assise, oxygénothérapie, surveillance conscience, PA, FC, FR,
DEP, SPO2 continuer le traitement déjà entamé

40
CORPS ETRANGERS DANS LES VOIES AERIENNES SUPERIEURES

Définition :
Substance ou objet se trouvant indument dans les voies aériennes
Diagnostic positif
Signes cliniques :
Le syndrome de pénétration, accident brutal et bruyant chez un sujet apyrétique, en
bonne santé.
Toux associées à une rougeur ou cyanose de la face et une suffocation intense,
mais tout peut se réduire à quelques secousses de toux.
 Si corps étranger trachéal gêne respiratoire survenant aux deux temps de la
ventilation avec toux et wheezing médio-thoracique.
 Si larynx : asphyxie aigue
 Si le corps étranger est méconnu, celui-ci se révélera par des affections
broncho-pulmonaires à répétition, fébriles, peu ou pas sensibles à la
thérapeutique :
Bronchite asthmatiforme,
Syndrome pneumonique,
Bronchite bactérienne,
Toux spasmodique.
Radio pulmonaire : Mise en évidence de corps étranger radio opaques
Ou mise en évidence des signes indirects : un emphysème, une atélectasie

Diagnostic différentiel :
 Bronchite asthmatiforme
 Pneumonie
 Bronchite bactérienne
 Toux spasmodique
Traitement
Trois situations peuvent être distinguées :

 Manœuvre de Heimlich (voir annexe)

 Si l’état respiratoire d’un sujet qui a inhalé un corps étranger est grave
d’emblée ou secondairement il faut l’intuber.
 Si le corps étranger est sus glottique, il sera mis en évidence au cours de
l’exposition du larynx puis enlevé avec pince de Magill.
 S’il n’est pas visible, le corps étranger est sous-glotto-trachéal. On peut
espérer le refouler dans une bronche souche et permettre une ventilation.
Après amélioration de la ventilation, référer le patient vers un service ORL où
il sera extrait sous bronchoscopie au tube rigide.

En milieu spécialisé :
Endoscopie au tube rigide, corticothérapie, antibiothérapie, rarement bronchotomie
Evacuation : voie veineuse périphérique, oxygénothérapie, position ½ assise,
monitorage

DECOMPENSATION AIGUE D’UNE BPCO

41
Définition
Il s’agit d’une exacerbation d’une IRC (incapacité du poumon à assurer ses
fonctions normales d’hématose).

Diagnostic
1. Positif
a. Signes cliniques : aggravation de la dyspnée, augmentation de la FR,
troubles neuropsychiques, tirage, mise en jeu des muscles
respiratoires accessoires, respiration paradoxale abdominale
b. Signes biologiques : PaO2 inf 55mmHg, pH inf 7,30, hypercapnie
habituelle majorée
2. De gravité :
a. Troubles ventilatoires : apnée, pause ou épuisement respiratoire,
encombrement
b. Troubles neurologiques : agitation extrême, coma, convulsions
c. Troubles cardiovasculaires : collapsus, troubles du rythme sévères,
ACR
d. GDS (sous O2) : pH < 7,26 ; PaO2 < 50 mmHg ; 85%<SaO2<90%

Conduite à tenir
a. Mise en condition :
 Rassurer le patient
 Position1/2 assise
 1 VVP serum G5% 500 cc/24h
 O2 ( bas débit) pour SpO2>80% VNI
 Aspiration prudente si encombrement
b. SI PAS DE GRAVITE :
 Aérosol de β2 (terbutaline) 5 mg à 10 mg + Atrovent 0,5 mg si
bronchospasme
 ± corticoïdes IV Métylprednisolone 1 mg/Kg ou HSHC 200 à 400 mg
IVL
 Traitement d’une surinfection broncho-pulmonaire : amoxicilline+Ac
clavulanique
 Si IVG associée furosémide 1 mg/Kg ±dérivés nitrés
 HBPM à dose préventive : enoxaparine 0,4 ml SC/J
c. SI SIGNES DE GRAVITE : transfert en réanimation avec VVP,
oxygénothérapie, position ½ assise, monitorage

Surveillance clinique et biologique : conscience, PA, FR, FC, SPO2, GDS

Transport : surveillance (conscience, PA, FR, FC, SPO2, GDS)

42
 DYSPNEE LARYNGEE (ADULTE)

Définition :
Bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage

Diagnostic positif
Interrogatoire :
Antécédents laryngés, alcoolo-tabagiques.
Date et mode de début de la dyspnée ainsi que son mode évolutif.
Recherche de signes associés : dysphonie, dysphagie, amaigrissement

Signe clinique :
Une bradypnée inspiratoire : temps inspiratoire > temps expiratoire.

Signes associés :
Tirage : sus claviculaire, sus sternal voire intercostal ou épigastrique.
Bruit de cornage caractéristique associé : bruit grave perçu à l’inspiration.
Peut exister une toux rauque avec dysphonie variable

Eléments de gravité :
Durée de la dyspnée laryngée > 1h.
Majoration des signes de lutte.
Tachypnée.
Disparition du tirage.
Bradypnée (épuisement).
Sueurs, HTA, tachycardie (=hypercapnie).
Cyanose témoignant de l’hypoxie sévère

Diagnostic différentiel :
 Dyspnée cardio pulmonaire : tachypnée, battement des ailes du nez.
 Dyspnée asthmatiforme : expiratoire,
 Dyspnée trachéale : en 2 temps,
 Dyspnée supra laryngée : associée aux troubles de déglutition, troubles
respiratoires.
Traitement
Buts :
 Libération urgente des voies aériennes supérieures en cas de dyspnée grave.
 Traitement étiologique.
Traitement urgent :
 Position demi assise.
 Oxygénothérapie avec humidification de l’air inspiré : 5 -10 l/min
 Corticothérapie par voie parentérale : méthylprédnisolone
 Antibiotique à large spectre en cas de suspicion de laryngite aigue
dyspnéisante.
 Intubation nasotrachéale : en cas de gravité extrême.
 Trachéotomie en cas d’échec des autres méthodes

En cas d’échec du traitement médical il faut prévoir une laryngoscopie voire une
bronchoscopie.
Transport : voie veineuse périphérique, oxygénothérapie, position ½ assise,
monitorage

43
 EMBOLIE PULMONAIRE

Définition :
Oblitération brusque, totale ou partielle, du tronc ou d’une branche de l’artère
pulmonaire par un embole fibrinocruorique.
Diagnostic positif :
 Dyspnée dans 70 à 80 % des cas.
 Tachypnée > 16/min dans 90 % des cas.
 Douleurs thoraciques dans 50 à 60 % des cas :
o douleurs basithoraciques, d’allure pleurale le plus souvent
o augmentées à l’inspiration et à la palpation
o brutales.
 Tachycardie > 100/min dans 30 à 40 % des cas.
 Toux sèche d’irritation pleurale dans 40 à 50 % des cas.
 Hémoptysie dans 15 % des cas
ECG : tachycardie sinusale, déviation axiale droite, S1Q3, bloc de branche droit,
HVD, ischémie antéro-septale
ETO ou ETT
Biologie :  D dimères
Echo Doppler : mise en évidence de TVP,
Angioscanner pulmonaire +++ : permet de visualiser l’embole
Diagnostic différentiel :
 un infarctus myocardique (troponine et CPK-MB, anomalies ECG)
 un choc (hypovolémique notamment)
 une péricardite aiguë et tamponnade (valeur de l’échographie)
 une dissection aortique : souffle diastolique, asymétrie des pouls
 une pneumopathie aiguë
 un OAP
 une pleurésie
 un cancer
 un asthme
 un pneumothorax
Traitement :
 Repos strict au lit.
 Oxygénothérapie adaptée à la SaO2 (non invasive).
 Analgésie : Morphine IV
 HNF 5000 UI en bolus entretien 300 et 500 UI /kg/jour
 Ou HBPM : Enoxaparine 100 UI /kg / 12 heures
 Antivitamines K (AVK) si possible à débuter le 1er jour (INR souhaité entre
2et 3).
 Arrêt de l’héparine, lorsque l’INR est efficace, contrôlé à deux prélèvements à
24 heures d’intervalle.
 Thrombolyse (voir SCA)

surveillance clinique et biologique : plaquettes, CA, INR, TA, FC, FR, SPO2

Transport: voie veineuse, oxygénothérapie, monitorage.

44
 ETATS DE CHOC

Définition :
L’état de choc, ou insuffisance circulatoire aiguë, regroupe l’ensemble des
syndromes associant une réduction brutale du volume sanguin effectif avec
altération du transport et de la délivrance des substrats énergétiques, aboutissant à
une « dette » tissulaire en oxygène.
Diagnostic positif :
Les signes cliniques :
L’hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg, avec la tachypnée, la tachycardie,
l’oligurie, les marbrures, l’agitation.

L’augmentation des taux artériels de lactate (> 2,5mmol/L) est le principal marqueur
de l’hypo perfusion tissulaire .
Diagnostic étiologique :
En fonction du niveau d’altération de la chaîne d’homéostasie cardiovasculaire, on
distingue le :
 choc hypovolémique
 choc cardiogénique
 choc septique
 choc anaphylactique
Traitement :
Il s’agit d’une extrême urgence.
Il comporte toujours une oxygénothérapie au mieux sous assistance ventilatoire.
Le remplissage vasculaire doit également être réalisé sans délai.
Le choix de l’introduction d’un agent inotrope ou vasoconstricteur dépend du
mécanisme étiologique principal.
 Choc cardiogénique :
VVP, oxygène,
Traitement symptomatique : DC inotropisme (catécholamines : dobutamine,
Dopamine, Noradrénaline).
Traitement étiologique (IDM, EP ….)

 Choc hypovolemique :
VVP, oxygène
Traitement symptomatique Remplissage (colloïde et/ou cristalloïdes) ±
Catécholamines (Adrénaline/ Noradrénaline), Hémostase par compression, suture,
chirurgie, ligature endoscopique, correction biologique avec CGR si Hb < 7 – 8 g/dl
(iso groupe, iso Rh ±, sinon O négatif si urgence vitale), PFC si TP < 50%,
Plaquettes si < 100.000 /mm3.
Recherche d’agglutinine irrégulière (RAI)
 Choc anaphylactique :
Arrêt de l’administration de la substance antigénique (ATB…)
, libération des VAS : jusqu’à l’IOT, Adrénaline (0,1 mg IVD jusqu’au retour d’une PA
mesurable), Remplissage vasculaire, Corticoïdes (HSHC 100 mg/6H) Surveillance
+++
 Choc septique:
Antibiotiques (± chirurgie), Airways (ventilation artificielle)
Analgésie – Sédation (BZD/morphine), Amines (Noradrénaline ± Dobutamine)
Alimentation entérale / parentérale, Anti-inflammatoire (Hydro- cortisone et
épuration extra-rénale), Anti-coagulants (Héparine, HBPM), Antiulcéreux (Inhibiteur
pompe à protons).Surveillance clinique et biologique.

45
 CHOC HYPOVOLEMIQUE

Définition :
L’état de choc est une insuffisance circulatoire aiguë, qui altère de façon durable l'oxygénation et
le métabolisme des différents tissus et organes. Cela conduit à une insuffisance de perfusion
tissulaire qui entraîne une anoxie cellulaire avec déviation anaérobie du métabolisme et production de
lactates.
Diagnostic positif :
Les signes cliniques
L’hypotension artérielle PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg
la tachycardie, pouls rapide et filants, extrémités froides, les marbrures, l’oligurie, avec la
tachypnée, l’agitation et troubles de la conscience.
Diagnostic de gravites :
L’augmentation des taux artériels de lactate (> 2,5mmol/L) est le principal marqueur de
l’hypo perfusion tissulaire.
Diagnostic étiologique :
 Hémorragie (perte de plus 30% de la masse sanguine quelque soit la cause).
 Pertes hydriques importantes (diarrhée, vomissement, brulures).
Traitement :
 mesure générale ;
2 VVP de bon calibre G 14 OU 16 ou VVC (avec desilet), oxygénothérapie pour SpO2
≥95%, ± KT arteriel,
 mesurés spécifiques

CHOC HEMORRAGIQUE PERTES HYDRIQUES

REMPLISSAGE COLLOÏDE ET/OU

REMPLISSAGE SSI , TRANSFUSION CRISTALLOÏDES
RL ET/OU COLLOIDES
APRES HEMOSTASE JUSQU’A RETABLISSEMENT DE LA
1000CC ±
VOLEMIE
NORADRENALINE
PUIS APPORT JOURNALIER

OBJECTIF
OBJECTIF
OBJECTIF
PAM ≥ 60 mmhg
PAM ≥ 60 mmhg
HB 8 ET 10 G/DL
DIURESE 1 ML/KG/H
DUIRESE 1ML/KG/H

NB : transfusion avec CGR iso groupe, iso Rh si Hb < 7 – 8 g/dl + PFC si TP < 50%,
(O négatif si urgence vitale).

Surveillance clinique et biologique : TA, FC, FR, SPO2, PVC, DIURESE, NFS, TP.

Transport : surveillance (TA, FC, FR, Diurèse, SpO2), Oxygénation

46
 CHOC CARDIOGENIQUE
Définition :
Le choc cardiogénique est un état avancé d’insuffisance cardiaque, qui se définit par l’incapacité du
cœur à assurer un apport suffisant d’oxygène et de nutriments à l’ensemble de l’organisme.
La mortalité est très élevée, 70-80%.
Causes :
Primitive : infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, péricardite aigue, communication inter
ventriculaire….
Secondaire : trouble du rythme grave, embolie pulmonaire, tamponnade, dissection aortique…
Evaluation
Interrogatoire : ATCD, circonstances de survenue,
Clinique :
Cardiovasculaire : hypotension, tachycardie avec pouls filant, marbrures ou pâleur, signes
d’insuffisance ventriculaire gauche (turgescence des jugulaires)
Neurologique : confusion, somnolence, agitation, coma
Respiratoire : rythme respiratoire (tachycardie ou bradypnée), cyanose, sueurs (hypercapnie)
Urinaire : quantification des urines (diurèse horaire)
Paraclinique :
 Imagerie : radiographie du thorax au lit, Echocardiographie, angioscanner si stabilité
hémodynamique
 Electrique : ECG
 Biologie : lactates artériel, NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, urée, créatinémie, GDS
Eléments de gravité :
 Trouble de conscience
 Augmentation des lactates sanguins
 Hypercapnie
 Défaillance multi viscérale
Traitement :
Buts :
- Améliorer le débit circulatoire
- Diminuer la congestion des organes en amont des ventricules
- Améliorer la perfusion coronaire
- Eviter les complications irréversibles
Moyens :
Cristalloïdes ± colloïdes, catécholamines, chirurgie (drainage ± thrombolectomie),
antithrombotiques, angioplastie primaire ou secondaire
Conditionnement : Monitorage invasif (PA sanglante, cathéter de Swan Ganz), oxygénation,
Traitement symptomatique :
Objectifs : PAS ≥ 90 mmHg ou PAM≥70 mmHg (entre 65-85 mmHg)
- Optimisation de la volémie : remplissage modéré (monitorage PVC, PAPO,
Echocardiographie)
- Catécholamines :
 Inotropes : Dobutamine,)
±
 Vasoconstricteurs : Noradrénaline, Adrénaline, Dopamine
- Ventilation mécanique : IOT ± sédation
Objectif : corriger hypoxémie et mettre muscles respiratoires au repos
Induction à séquence rapide (Etomidate, celocurine)
47
 Traitement étiologique : cf. protocoles
Conditions de transports : monitorage cardiorespiratoire, oxygénation avec masque à haute
concentration.

48
49
 CHOC ANAPHYLACTIQUE

DEFINITION
Manifestation la plus grave des réactions d’hypersensibilité immédiate (type I de Gell et
Coombs) avec histaminolibération d’origine immunologique.
Choc distributif et hypo perfusion tissulaire par vasodilatation et augmentation de la
perméabilité capillaire.

DIAGNOSTIC
Anamnèse, antécédents, circonstances
Signes cliniques
Délai quelques minutes à quelques heures
Collapsus cardiovasculaire, tachycardie
Pâleur, sueurs, rougeur
Urticaire géant, prurit, vasodilatation
Œdème de Quincke, modification de la voix
Nausées, vomissements, vertiges
Signes de gravité
Dyspnée, sibilants, œdème laryngé
Agitation, troubles de conscience
Pression artérielle systolique < 80 mm Hg
Arrêt cardiorespiratoire
TRAITEMENT
Attention au latex
Décubitus strict, jambes surélevées
Oxygénothérapie : MHC QSP SpO2 ≥95 %
Voie veineuse périphérique
Adrénaline
 Adulte : 0,1 mg IVD, à renouveler toutes les 3 - 5 min pour PAS >90 mm Hg
Relais PSE 10 mg /50 ml, débuter à 1 mg / h si PA instable
 Enfant : 0,01 mg soit 10 μg / 10 kg, à renouveler toutes les 3 - 5 min pour PAS >90 mm
Hg
Remplissage rapide par cristalloïdes
 Adulte : 500 ml d’emblée, à renouveler si nécessaire
 Enfant : 20 / ml / kg, à renouveler si nécessaire
Solumédrol® surtout si manifestation œdémateuse associée
 Adulte : 120 mg IV
 Enfant : 1,5 mg / kg IV
Si ACR : cf. référentiels de PEC de l’ACR.

TRANSPORT :
Surveillance : paramètres vitaux (Conscience, TA, FC, FR, SPO2)
Position : décubitus, jambes surélevées

ORIENTATION :
Réanimation ou UHCD

50
 CHOC SEPTIQUE

DEFINITION
Insuffisance circulatoire aiguë secondaire à la réponse inflammatoire systémique de l'hôte à une infection grave
avec comme conséquence, une Insuffisance circulatoire aiguë prolongée avec effondrement durable de la
perfusion tissulaire en O2:
 défaillance de la pompe,
 défaut du transporteur ;
 insuffisance de l’extraction en O2

DIAGNOSTIC CLINIQUE ET DIAGNOSTIC DE GRAVITE

Graduation du risque de développer un syndrome septique grave et critères diagnostiques de syndrome septique grave, d’après
[6]

Critères diagnostiques
Signes cliniques Site de l’infection Signes biologiques

1. Température>38,2°C ou <36°C 5. Pulmonaire 8. Thrombopénie<150000

2. Tachypnée >30/min 6. Abdominal 9. Na >145mmol/l +
3. Tachycardie >120bpm 7. Signes directs d’infection grave 10. Bilirubine>30µmol/l
4. PAS <110mmHg (purpura fulminants, fasciste)

Risque d’aggravation vers un syndrome

septique grave si:
Trois critères=15%_0%
Quatre critères=20%_0%
Cinq critères=>50%
Conduite à tenir
Surveillance rapprochée Demander avis du réanimateur Compléter le bilan

FC, PA, diurèse, FR Hémocultures, lactatémie, TP, plaquettes, créati-

nine, bilirubine, prélèvement infectieux

Diagnostic de dysfonction d’organe = sepsis sévère ou choc septique

Fonction circulatoire Fonction respiratoire Fonctions supérieures Fonction rénale Coagulation Fonction hépatique
PAS<90mmHg En air ambiant: Encéphalopathie, Diurèse<0,5ml/kg/h Plaquettes<100000/mm3 Bilirubine>34µmol/l
Lactatémie>2mmol/l PaO2<60mmHgou Confusion (GCS<14) Créatinine>177µmol/l
(20mg/l)
SaO2 <90%
PA: pression artérielle; PAS: pression artérielle systolique; FC: fréquence cardiaque; FR: fréquence respiratoire; TP: taux de prothrombine; PaO2 :
pression partielle en oxygène; SaO : saturation artérielle en oxygène; GCS: Glasgow Coma Score.
TRANSPORT :
Surveillance : paramètres vitaux (Conscience, TA, FC, FR, SPO2)

ORIENTATION :
Réanimation

ŒDÈME AIGU DU POUMON CARDIOGENIQUE

51
Définition:
C’est une accumulation de fluides et de solutés dans les espaces extravasculaires
pulmonaires, entrainant une inondation des alvéoles pulmonaires et une
insuffisance respiratoire aiguë
Diagnostic positif
Signes cliniques :
Une orthopnée, toux avec expectoration fréquemment «rose saumoné », angoisse,
sueurs, râles crépitants dans les deux champs pulmonaires en « marée montante»,
tachycardie, bruit de galop gauche, souffle systolique.
Signes para cliniques :
 Radiographie pulmonaire : un œdème alvéolaire avec des opacités
floconneuses confluentes non systématisées en ailes de papillon associées
à un bronchogramme.
Signes de gravité :
Tachypnée > 30/min, bradypnée, Cyanose, marbrures, collapsus, troubles de la
conscience.
Diagnostic différentiel :
OAP lésionnels
Décompensation aiguë d'une BPCO
Crise d'asthme
Embolie pulmonaire.
Traitement
But :
Prévenir le décès par arrêt cardiaque hypoxémique et/ou hypercapnique et
d’assurer la régression de l’œdème en diminuant la pression micro vasculaire
pulmonaire.

Moyens :
Oxygénothérapie au masque à haute concentration (8 à 10l∕min), les dérivés nitrés
(trinitrine orale et intraveineuse), les diurétiques de l’anse (furosémide). Ventilation
non invasive (VNI) VSAI-PEEP.
Conduite pratique :
Position demi assise
L’oxygénothérapie, avec des séances de VNI si échecs après 15-30 min,
intubation + ventilation avec PEEP.
Si la PA est normale ou augmentée : les dérivés nitrés en première intention
dinitrate d’isosorbide 15 mg sublingual (+ 40 mg per os), ou IV (3 mg IVD toutes les
5 min) puis relais IV continue de 1 à 3mg/h. On associe le furosémide (40 à 80 mg
IVD) aux dérivés nitrés. Arrêt les nitrés dès que la PAS est < à 110 mmHg.
Si état de choc associé dobutamine 5 à 10 µ/kg/h

surveillance clinique et biologique : TA, FC, FR, SPO2, GDS

URGENCES HYPERTENSIVES
Définition :

52
L’hypertension artérielle se définit par une élévation de la tension artérielle systolique (TAS)
supérieure à 140 mmHg et/ou de la tension artérielle diastolique (TAD) supérieure à 90 mmHg.
L’urgence hypertensive associe une HTA avec un retentissement sur les organes vitaux.
Evaluation : Elle portera sur
Interrogatoire : ATCD, survenue brutale, facteurs favorisants…….
Clinique :
Examen neurologique : conscience, déficit neurologique, comitialité, convulsions…
Cardiovasculaire : OAP, bruits anormaux du cœur, arythmie cardiaque….
Autres : recherche d’autres défaillances d’organes
Paraclinique :
Radiographie de thorax, ECG, urée, créatinémie, glycémie, ionogramme sanguin, fond d’œil,
protéinurie, hématurie, bilan toxicologique selon la cause
Situations cliniques et contrôles tensionnels urgents :
 Pathologies dont morbidité influencée par une HTA :
Cardiovasculaires : OAP
- infarctus du myocarde, syndrome de menace
- dissection aortique
Accident neuro-vasculaire aigu
Intoxication : Cocaïne, amphétamine, Phénylpropanolamine, Phencyclidine
 Défaillance viscérale :
Souffrance cérébrale : accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques et hémorragiques ;
hémorragie sous-arachnoïdienne
Défaillance cardiovasculaire : insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, suspicion de dissection
aortique
Encéphalopathie hypertensive : exceptionnelle de nos jours, représente une urgence thérapeutique
absolue en raison du risque de coma, convulsions, défaillance multi viscérale
Contexte d’intoxication
Traitement :
 Mesures générales :
- Hospitalisation
- Oxygénothérapie
- Monitorage cardiovasculaire
 Mesures spécifiques : Traitement médicamenteux
Objectifs : diminution progressive de la TA en commençant par une dose minimale (voie
intraveineuse continue de préférence)
Moyens médicamenteux :
Les produits utilisés doivent avoir les critères suivants :
- Maniabilité (utilisation facile, titrable et sans effet rebond)
- Action immédiate
- Bonne tolérance en particulier par les circulations régionales
Tableau : produits antihypertenseurs
Produits Durée action Posologie IV Indications Contre-
indication
Nicardipine 90 mn En bolus : 1 mg Toutes sauf Ischémie
par min jusqu’à ischémie myocardique
10 mg puis 0.5- myocardique
5mg/h
Urapidil 5H En bolus : 25 mg Toutes Aucune
Mediatensyl® puis 10 à 30
Eupressyl® mg/H
Labétalol 3-6 H En bolus : 1 Dissection aortique, BAV
Trandate® mg/Kg puis 0.1 - HTA maligne, Bronchospasme
0.3 mg/kg/H Phéochromocytome, Insuffisance
intoxication à la ventriculaire
cocaïne gauche
Clonidine 4H En bolus de 10 Moins utilisés
Catapressan® mn : 0.15 mg puis depuis apparition
53
 1.2-7.2µg/min des autres
molécules
Trinitrine 10 mn 1-3 mg/ h OAP, ischémie
Lénitral® coronaire
Nitroprussiate 1-2 min 1-2 µg/kg/min en Dissection aortique Insuffisance
de sodium augmentant rénale anurique
Nipride® progressivement
sans dépasser
10µg/kg/min

Objectifs thérapeutiques selon le cas

 Souffrance cérébrale : la tension artérielle diastolique ne doit pas descendre au dessous de
110 mmHg. Les bolus sont contre indiqués
 Souffrance cardiovasculaire :
 Insuffisance cardiaque : diminuer la post charge et/ou la precharge pour améliorer
état cardiorespiratoire (les dérives nitrés, diurétique et/ou inhibiteurs calciques
représentent meilleur choix)
 Insuffisance coronaire : diminuer la consommation d’oxygène du myocarde tout en
préservant pression de perfusion coronaire (les dérivés nitrés sont indiqués associés
ou non au bétabloquant)
 Dissection aortique : analgésie première mesure thérapeutique peut reduire l’HTA.
La TAS doit être maintenue 120 mmHg (nicardipine ou labétolol ; nitroprussiate si
confirmation diagnostique et surveillance invasive
 OAP : diurétiques
 HTA avec manifestations rénales : traitement si manifestations cardiovasculaires

54
 LE SYNDROME CORONARIEN AIGU

Définition :
 Le SCA ST + est défini par une douleur angineuse trinitro-résistante continue et
récente (moins de 6h) avec un sus décalage de ST dans 2 dérivations adjacentes > 1mm
dans les standards ou > 2mm dans les précordiales avec des images en miroir (IDM avec
onde Q ou transmural)
 Le SCA non ST+ est défini par une douleur angineuse trinitro-résistante continue et
récente (moins de 6h) sans sus décalage de ST (Angor instable, IDM sans onde Q).
Diagnostic positif :
 Douleur thoracique prolongée (> 20 min) résistante au test des dérivés nitrés (TNT),
rétro sternale, irradiant à la mâchoire et au membre supérieur gauche. Préciser l'heure de
début de la douleur ++.
 Présentation atypique fréquente (douleur épigastrique, pleurale .. .)
ECG 18 dérivations (D1, AVL, D2, D3, AVF, AVR, V1 à V9, V3r, V4r) permet de localiser le
territoire infarci :

 D1-aVL : latéral haut,

 D2-D3-aVF : inférieur,
 V1-V2-V3 : antéro septal,
 V4 : apical
 V5-V6 : latéral bas
 V7-V8-V9 : basal
 V3r-V4r : ventricule droit
Sus décalage (ST +) si ST > 1 à 2 mm au point J dans deux dérivations contiguës.
 Dépister des signes cliniques de gravité (IVG, choc cardiogénique).
Diagnostic différentiel
 Douleur thoracique non coronarienne (embolie pulmonaire, dissection aortique,
péricardite aiguë, pneumothorax ...).
 Pancréatite aiguë, Ulcère gastroduodénal, infarctus des mésentères
Prise en charge et traitement des SCA ST +
Stratégie de prise en charge des 24 premières heures, c’est une urgence thérapeutique
Indication à la ré-perfusion
 Tout patient ayant des symptômes <12 h avec ST + persistant ou BBG de nova.
 Si signes persistants d'ischémie ou si récidive de la douleur et modifications
électriques, même si les délais depuis les symptômes initiaux sont > 12 h. Privilégier alors
plutôt l'angioplastie primaire
Angioplastie primaire :
Technique à privilégier si elle peut être réalisée dans les 120 min après le premier ECG
confirmant le diagnostic.
Bithérapie antiplaquettaire associant aspirine (150 à 300 mg PO) et un bloqueur des
récepteurs de I'ADP (clopidrogrel300 à 600 mg PO).
Enoxaparine 50 Ul/kg en IV.
Fibrinolyse :
Recommandée dans les 12 h suivant l'apparition des symptômes, si une angioplastie ne
peut pas être réalisée dans les 2 h après la prise en charge médicale, elle doit être
débutée en pré-hospitalier. Transfert dans un centre de cardiologie interventionnelle après
la fibrinolyse.
Fibrinolyse en pratique :
2VVP de bon calibre, monitorage continu, oxygénothérapie, (corticothérapie 1 à 2 mg/kg si
streptokinase). Défibrillateur en ordre de marche.
Agent fibrinolytique (tenecteplase en bolus IV 0,5 mg/kg sans dépasser 50 mg) ou
streptokinase 1500 000UI en 30 à 60 min Aspirine per os ou IV (150 à 300 mg)

55
Enoxaparine :
 si âge < 75 ans (3000 UI en IV avec relais 100 UI/kg/12 h SC), si âge > 75 ans (75
UI /kg/12 h en SC).
 Si insuffisance rénale, pas d'HBPM mais héparine non fractionnée (bolus 60 Ul/kg
sans dépasser 4 000 Ul puis relais 12 Ul/kg/h sans dépasser 1 000 Ul/h. Objectif
TCA 1 ,5 à 2 fois le témoin.
Clopidogrel: 300 mg (4 cp) si âge < 75 ans.
Une normalisation du segment ST à la 90" minute et une disparition de la douleur sont en
faveur de l'efficacité du traitement fibrinolytique, l'angioplastie de sauvetage est
systématique si échec de la fibrinolyse.

Traitements adjuvants : Oxygénothérapie, Analgésie (morphine en titration IV), Anti-

arythmiques si besoin. B-bloquants si HTA et ou tachycardie et en l'absence de signes d'IC
et de contre-indications (aténolol 5 mg IV en 1 0 min) renouvelé si besoin jusqu'à obtention
d'une FC à 60/min. Statines et IEC (12,5 mg max)

Choc cardiogénique : Pas d'efficacité de la fibrinolyse quand le choc cardiogénique est

constitué. Coronarographie urgente pour angioplastie primaire +++.
Réanimation symptomatique avec intubation et ventilation contrôlée, drogues Cardiotropes.

Surveillance clinique et biologique : conscience, PA, FC, FR, SPO2, ECG, Troponine I

56
 2.2.4 URGENCES NEUROPSYCHIATRIQUES

AGITATION

Définition
57
L’agitation se définit comme une perturbation du comportement moteur, psychique et relationnel. Elle
suscite une réaction d’intolérance de l’entourage et du milieu.
Formes Cliniques
 Chez l’adulte
Formes d’agitation incontrôlable :
 Agitation incontrôlable, avec violences : le contact, l’entretien et l’examen clinique ne sont pas
réalisables
 Agitation avec signes de passage à l’acte violent imminent : antécédents de comportement violent
seront systématiquement recherchés.
Formes d’agitation contrôlable :
Permettent un entretien, le recueil de l’anamnèse et un examen somatique.
 Chez le grand enfant, l’adolescent ;
Elles expriment souvent une crise familiale ou sociale. La demande vient exceptionnellement de
l’adolescent
lui-même.
 Chez la personne âgée :
Elles sont agressives ou non, d’expression verbale et/ou physique.

a. Évaluation de la dangerosité
Recueil d’un minimum d’informations indispensables auprès des proches et/ou d’éventuels intervenants
extérieurs (police, pompiers) :
 Patient armé ?
 Antécédents de passage à l’acte ?
 Délinquance connue ?
 Menaces envers des tiers ?
 Agression ?
 Différend interpersonnel précis ?
 Trouble mental connu ?
b. Risque de violence imminente
 Tout retard à la prise en charge majore le risque de violence
 Ne pas mettre inutilement en danger l’équipe soignante.
 En cas d’impossibilité d’approcher le patient, recours à l’équipe de sécurité de l’hôpital.
c. Violences avérées
Le contact, l’entretien, l’examen clinique ne sont pas réalisables et ne sont pas réalisés.
Recours rapide aux forces de police en cas de débordement de l’équipe de sécurité.
Causes
a) Causes organiques ou systémiques
Une cause organique ou systémique doit toujours être recherchée notamment chez la personne âgée).
Causes organiques ou systémiques fréquentes
Hypoxie, Hypercapnie, Méningite, Méningo-encéphalite, Etats de choc, Accidents vasculaires cérébraux,
Hypoglycémie, Masses intra crâniennes, Troubles électrolytiques, Globe vésical, Fécalome,
Epilepsie, Hyperthermie, Hémorragie méningée, Traumatisme méconnu, Douleur.
b) Causes toxiques
 Alcool ++ (hallucinations ou délire peuvent être au premier plan),
 Stupéfiants (chanvre indien,opiacés, cocaïne, amphétamines, LSD, ecstasy, psyllocibes,datura sp.
...),
 Médicaments (BZD ++) et sevrages, de manière isolée ou associée.
Dosage de l’alcoolémie systématique lorsque les circonstances le permettent.
c) Causes psychiatriques Chez l’adulte
 Accès maniaque : agitation est intense avec euphorie, désinhibition, idées de grandeur, logorrhée,
familiarité ;
 Bouffée délirante aiguë : hallucinations, une labilité de l’humeur, une instabilité comportementale.
Elle peut être d’origine toxique.
 Schizophrénie associe un syndrome dissociatif, délirant et déficitaire. Le contact est froid, des
conduites imprévisibles existent.
 Délires chroniques paranoïaques associent des idées délirantes persistantes. Un persécuteur à
rechercher.
 Personnalités antisociales et les états limites ne tolèrent ni l’attente, ni la frustration.
 Attaque de panique se caractérise par une crise d’angoisse brutale.
 Crise de nerf ou agitation hystérique se manifeste par des états d’agitation ou de colère
démonstratifs.

Prise en charge
58
Contention physique
Principes
 Mise en œuvre rapide en cas d’échec de la prise en charge relationnelle ou d’agression
 Prescription médicale immédiate ou différée
 Décidée par un signal convenu, une parole entendue
 Rôle de chacun, lieu et modalités préalablement définis
 Associée à une sédation médicamenteuse
 Dure le temps nécessaire à l’obtention d’une sédation médicamenteuse efficace
 Protocole précis
Traitement médicamenteux Principes
 Permet un début d’investigation clinique et paraclinique
 Limite la durée de la contention physique éventuelle
 Se limiter à un nombre restreint de molécules d’effets bien connus
 Voie injectable IM si voie orale impossible
Modalités pratiques ;
 Anxiété / attaque de panique
® ® ®
Benzodiazépines (alprazolam (XANAX ), Prazepam( LYSANXIA) , Diazépam (VALIUM …))
Voie injectable si refus de la forme orale
®)
Loxapine (LOXAPAC 1 à 3 ampoules IM si échec et/ou agressivité
 Sevrage éthylique
®
Benzodiazépines (VALIUM essentiellement)
Voie injectable si refus de la forme orale
®
LOXAPAC 2 à 4 ampoules IM si échec et/ou agressivité
 Ivresse aiguë
® ® ®)
Benzodiazépines (VALIUM , XANAX , LYSANXIA
Voie injectable si refus de la forme orale
®
LOXAPAC 3 à 5 ampoules IM si échec et/ou agressivité
 Accès maniaque / bouffée délirante / schizophrénie aiguë / sujet âgé
® ®
Cyamémazine (TERCIAN ) 100 à 200 mg ou LOXAPAC 100 à 200 mg par voie orale
®
LOXAPAC 3 à 5 ampoules IM si échec et/ou agressivité
 Approche diagnostique impossible (agitation / agressivité ++ )
®
LOXAPAC 3 à 5 ampoules IM
Renouveler si action insuffisante après 30 min.
Surveillance et orientation du patient
Principes
 Mise à l’écart au calme.
 Surveillance clinique rapprochée (constantes vitales ++).
 Respect de l’intégrité physique et morale.
 Modalités
 Maintien dans le service d’urgence dans la mesure du possible.
 Réanimation si atteinte des fonctions vitales.
 Admission directe en secteur psychiatrique uniquement si organicité écartée.
Rôle du psychiatre
 Implication précoce dans la prise en charge en collaboration avec le médecin urgentiste.
 Intervention dès le retour de la conscience vigile et d’un minimum de coopération.

SYNDROME CONFUSIONNEL
Définition
La confusion mentale est un syndrome clinique fréquent caractérisé par une désorganisation
aigue de l'ensemble des fonctions cognitives et comportementales, mais n'étant pas due à
des lésions structurelles du cerveau.
Etiologies :
 Causes métaboliques
59
 - hypoglycémie +++
- troubles hydro-électrolytiques +++...
 Causes toxiques
- Alcool
- Médicaments
- Produits stupéfiants
- Toxiques professionnels
 Causes infectieuses : générales ou cérébroméningées
- Causes endocriniennes : Dysthyroïdie, insuffisance surrénalienne,...
 Causes neurologiques
- tumeur cérébrale - hémorragie méningée (hématome sous-dural),...
Diagnostic positif
Le diagnostic est purement clinique.
Il s'agit d'un trouble aigu ou subaigu (installé en quelques heures ou jours) +++.
Deux grands ordres de symptômes et signes peuvent s'observer :
 Un syndrome déficitaire
Le malade est « perdu » ; il n'a pas « les idées en place » et tient des propos non
cohérents.
La désorientation temporo-spatiale est constante.
Les troubles de la mémoire et de l'attention sont également constants et majeurs.
L'efficience intellectuelle est globalement atteinte, affectant notamment le jugement
et le raisonnement. Le sujet est incapable de soutenir un échange cohérent.
Le comportement est anormal : visage hagard ou lointain, agitation, agressivité,
déambulations, ou au contraire prostration, avec « perplexité anxieuse ».
Il existe une fluctuation des troubles, avec une recrudescence vespérale et nocturne
Des troubles de la vigilance peuvent être associés (accès de somnolence diurne)
La présentation du malade peut être « négligée », et l'ensemble de ce syndrome
déficitaire rend illusoire tout examen des fonctions cognitives.
 Un syndrome « productif »des hallucinations visuelles ou auditives (attitudes d'écoute,
frayeurs, pleurs) sont fréquentes. Des éléments délirants peuvent également s'observer
car la réalité extérieure est mal perçue et mal interprétée (on parle alors de syndrome
confuso-onirique – le « delirium » des anglo-saxons). Un passage à l'acte est possible.

Diagnostic différentiel
 Syndrome démentiel. Les trois principaux éléments de différenciation sont :
o le mode d'installation progressif
o Absence de fluctuation
o L’irréversibilité
 Hallucinations visuelles isolées,

60
 ETAT DE MAL EPILEPTIQUE

Définition

L’EME est défini, de façon générale, par des crises continues ou par la succession de crises
sans amélioration de la conscience sur une période de 30 minutes. La définition
opérationnelle fait référence à des crises continues ou subintrantes pendant au moins cinq
minutes

Démarche diagnostique
- La recherche des troubles métaboliques est incontournable

Doivent être recherchées et corrigées en urgence :

- une hypoglycémie, corrigée par du SG30% = 1 à 2 ml/kg
- une hyponatrémie, corrigée par du NaCl 20% = 0,2 ml/kg ou du Nacl 10%= 0,4 ml/kg
- une hypocalcémie, corrigée par du CaCl2 10% = 0,2 à 0,3 ml/kg dilué dans 3 fois son
volume

- En cas d’EME inaugural, les principales étiologies sont :

• souffrances cérébrales aiguës, méningo-encéphalites, accidents vasculaires cérébraux,
traumatismes...)
ou fonctionnelles (hyponatrémie aiguë, intoxications médicamenteuses ou par substances
illicites...)
lésions cérébrales subaiguës évolutives : tumeurs, la toxoplasmose cérébrale),

- Chez le patient épileptique connu :

• la première cause d’EME est un sevrage de médicaments antiépileptiques relatif ou absolu
par non-observance thérapeutique, adjonction d’un traitement inducteur enzymatique ou au
cours du changement de médicament antiépileptique;
_BIOLOGIE : (ionogramme sanguin, glycémie,)

- L’imagerie cérébrale (scanner cérébral sans et avec injection, EEG) en tenant compte de
l’état neurologique antérieur :
• s’il existe des signes de localisation;
• si le début électro-clinique de l’EME est partiel ;
• si une ponction lombaire est nécessaire ;
• en cas de notion de traumatisme crânien ;
• en cas de notion de néoplasie;
• en cas de notion d’immunodépression (VIH, corticothérapie. . .);
• si la cause demeure obscure.
Diagnostic différentiel
Pseudo état de mal : fermeture des yeux, résistance à l'ouverture des yeux, atypie des
mouvements et contact possible avec le patient.
Mouvements anormaux : leur suppression par l'injection de benzodiazépine ne prouve pas
son origine épileptique.
Encéphalopathie post-anoxique s'accompagne souvent de myoclonies non épileptiques
d'importance variable, typiquement à prédominance axiale, parfois déclenchées par des
stimulations sonores et tactiles.

61
Traitement symptomatique
 Airways: PLS, LVAS, Objectif SpO2>95%
 VVP avec sérum physiologique
 Rechercher et corriger systématiquement :
- une hypoglycémie : SG30% = 1 à 2 ml/kg
- une hyponatrémie : NaCl 20% = 0,2 ml/kg
- une hypocalcémie : CaCl2 10% = 0,2 à 0,3 ml/kg dilué dans 3 fois son volume
 Intubation trachéale si détresse respiratoire aigüe ou altération prolongée vigilance à
l’arrêt des crises
Traitement Spécifique
 Benzodiazépine en monothérapie, IVL 1-2 minute
 Clonazépam (rivotril°) 0,015 mg/kg: en pratique une ampoule à 1 mg voire 1-1/2
(grand modèle)
 Diazépam (valium°) à défaut: 0,15 mg/kg
 Pas de VVP: Midazolam (hypnovel°) IM (0,15 mg/kg) ou intra nasale (0,3mg/kg)
 5 minutes après
 Persistance crises
 2° injection de benzodiazépine
+ autre Anti Epileptique à action prolongée : Phénobarbital 15mg/kg à la PSE
Fosphénytoïne (prodilantin°) 20 mg/kg
 Prise en charge après 30 minutes: bithérapie d’emblée
 Benzodiazépine +
 antiépileptique : fosphénytoïne (prodilantin°) ou phénobarbital (gardénal°) en dose de
charge
NB : En cas de contre-indication à la fosphénytoïne et au phénobarbital l’état de mal
secondaire à un sevrage au valproate de sodium, on a recours au valproate de sodium
(400mg/4ml) en IV seul ou
associé aux benzodiazépines à la dose de 25 mg/kg en dose de charge puis de 1 à 4 mg/kg
par heure par voie intraveineuse.

62
2.2.5 URGENCES URONEPHROLOGIQUES

COLIQUE NEPHRETIQUE

63
Définition
Crise douloureuse spasmodique caractéristique d'une colique, lombo-abdominale liée à une mise en
Tension brutale de l’arbre urinaire, au-dessus d’un obstacle affectant la voie excrétrice.
Diagnostic
 Apparition brutale, le plus souvent nocturne.
 Symptomatologie qui laisse peu de place au doute lorsqu'elle est typique. Douleur violente
unilatérale dans une fosse lombaire, irradiation descendante vers la fosse iliaque homolatérale,
les organes génitaux externes, la face antérieure ou interne de la cuisse.
 Signes généraux: agitation, recherche vaine d’une position antalgique, anxiété, sueurs.
 Progression: douleur de type péristaltique.
 Signes d’accompagnement urinaires habituels: pollakiurie, ténesme vésical.
 Souvent signes digestifs d’emprunt: météorisme réflexe, nausées, vomissements.
S’assurer par l’interrogatoire et l'examen du maintien de mictions (absence d’anurie)
Confirmation Diagnostique : Imagerie
Objectif de l’imagerie : diagnostic positif, diagnostic étiologique, caractérisation du calcul, recherche de
complications, élimination des diagnostics différentiels.
Si antécédents de coliques néphrétiques multiples récentes déjà explorées :
Echographie rénale + ASP
Si Femme enceinte :
Echographie rénale seule (Réalisée au SAU de préférence +++)
(si pas de confirmation diagnostique : 1er Trimestre : IRM, 2e et 3e Trimestre : TDM low dose)
Diagnostics Différentiels :
3 principaux diagnostics différentiels
 Pyélonéphrite aigue,
 Dissection aortique,
 Grossesse extra-utérine.
Autres diagnostics à éliminer :
Torsion testiculaire, Infarctus rénal, salpingite, torsion d’un kyste ovarien, endométriose.
appendicite, pancréatite aigüe, colique hépatique, occlusion intestinale, nécrose ischémique caecale,
salpingite.

Conduite à tenir :
Pose VVP : Sérum physiologique 500 ml sur 8h
Soulager le patient : traitement à visée antalgique
Si absence de fièvre :
Kétoprofène inj100 mg en IVL sur 20 min + Paracétamol 1g (Per os ou en IVL si nausées /
vomissements)
=> Si persistance syndrome douloureux : titration morphinique IV
Si fièvre ou contre-indication aux AINS :
Si EN > 6 ou douleur intense à EVS : titration morphinique IVD +Paracétamol 1g (Per os ou en IVL si
nausées / vomissements)
Si EN < 6 : Tramadol 100 mg IVL + Paracetamol1g (Per os ou en IVL si nausées / vomissements)
Antiémétique si besoin : Métoclopramide 10 mg IV toutes les 4 à 6h
Antispasmodique phloroglucinol spasfon® : 40 mg/IV

Prélèvements biologiques :
Ionogramme sanguin, créatininémie:

BU (+ ECBU si BU positive)

64
 INSUFFISANCE RENALE AIGUE AUX URGENCES (IRA)
Définition
L’insuffisance rénale aigue (IRA) est la diminution rapide (quelques heures à quelques jours) du débit de filtratio
glomérulaire (DFG) se traduisant par une hausse rapide de la créatininémie. On évalue le DFG par la clairance d
la créatinine :
Cockroft : Clairance = ((140-âge) x poids) / [créatinine µmol/l]) x 1.04 chez la femme et 1.23 chez l’homme
 Norme (ml /min) = 120 +/- 20 chez l’homme et 110 +/- 20 chez la femme

Etiologie
Une IRA reconnaît trois mécanismes de survenue : l’hypoperfusion rénale, atteinte du parenchyme rénal,
et l’obstacle sur les voies excrétrices Ces mécanismes permettent de définir trois types d’IRA
 IRA pré rénale : due à la baisse du débit sanguin rénal entraînant une chute du débit de filtration glomérulair
Elle est la conséquence d’une sous perfusion (hypovolémie vraie, Insuffisance cardiaque, etc.)
 IRA post-rénale : due à une obstruction des voies excrétrices (caillots de sang, calcul, tumeur, rétrécissement
 IRA Intrinsèque : l’atteinte peut être d’origine vasculaire (angéite), glomérulaire (GNA), interstitielle (toxique
ou infectieux), tubulaire (secondaire à une précipitation tubulaire de débris de nécrose tubulaire)

Diagnostic Positif
Circonstances de survenue
Plus de 50% des IRA surviennent dans un contexte chirurgical ou traumatique
 chirurgies digestives : occlusions intestinales aiguës, péritonite,
 hémopéritoine aigu, chirurgie vasculaire
 chirurgie traumatologique, Crash syndrome, Polytraumatisme
Ailleurs : il peut s’agir de choc septique, anaphylactique, syndrome néphrotique, glomérulonéphrites aiguës,
intoxication médicamenteuse
Signes Cliniques
Les signes cliniques d’une insuffisance rénale sont pauvres, il faut la rechercher systématiquement lors des gran
défaillances
(les états de choc sévère, insuffisance cardiaque, polytraumatisme, crash syndrome etc.)
L’évaluation clinique recherche
** oligo anurie ou une anurie : diurèse horaire
**acidose métabolique : polypnée de Kussmaul
** Signes électrocardiographiques d’hyperkaliémie
** Saignement des gencives, hémorragie digestive etc.
** Troubles digestifs (nausées, vomissement)
** Givre urémique prédominant au tronc et au visage
** OAP de type hémodynamique
** HTA (glomérulonéphrite aiguë, néphropathies hypertensives)
** œdème de rétention hydro sodée
** une encéphalopathie urémique
Caractéristiques Biologiques de l’IRA
Constances IRA fonctionnelle IRA organique
Osmolarité urinaire >500mosmol/l <300mosmol
Natriurèse <20mEq /l >40
Créatinine U/Créatinine P >20 <20
Urée U/ Urée P > 10 <10

65
Prise en charge thérapeutique
Critères d’épuration extra-rénale en urgence
 OAP réfractaire aux diurétiques coma ou crises convulsives
 hyperkaliémie avec signe ECG
 acidose métabolique très sévère (pH < 7.20)

 urée > 35mmol/L

péricardite ou encéphalopathie urémique Traitements symptomatiques avec
notamment prise en charge des désordres hydro-électrolytiques.
Traitement étiologique
IRA Obstructive
 Drainage des urines en urgence :
o sonde urinaire (ou KT sus-pubien) si globe vésical.
o avis urologique si obstruction haute pour pose de sonde JJ ou néphrostomie
percutanée.
o attention au syndrome de levée d’obstacle
IRA Fonctionnelle
 arrêt des AINS et IEC
 remplissage vasculaire par du sérum physiologique guidé par l’amélioration des
signes cliniques, biologique et la reprise de la diurèse
IRA Organique
 hospitalisation en néphrologie pour réalisation d’une ponction biopsie rénale.
Dans tous les cas
 adaptation des apports hydro sodés à la diurèse
 prise en charge d’une éventuelle hyperkaliémie
 traitement d’une éventuelle HTA
 éviter tous médicaments néphrotiques, notamment AINS et IEC
 adapter les posologies des traitements à la sévérité de l’insuffisance rénale
Orientation
Réanimation médicale)
 les patients répondants aux critères d’épuration extra-rénale ou présentant des
défaillances mettant en jeu le pronostic vital
Néphrologie
 toute IRA organique.
 les patients présentant des complications de l’IRA, ne répondant pas aux critères de
réanimation.
 IRA non régressives malgré une prise en charge adéquate.

66
 RETENTION AIGUË D’URINE
Définition
Interrogatoire
Rechercher les facteurs favorisants :
ATCD (en particulier urologiques et neurologiques)
Prise médicamenteuse (psychotropes, anticholinergiques, morphiniques...)
Intoxication alcoolique aigue (surtout homme jeune et femme)
Rechercher les signes renforçant la suspicion diagnostique :
Troubles mictionnels obstructifs antérieurs (évocateur d’HBP chez l’homme)
Mictions récentes hématuriques avec caillots (évocateur de rétention sur caillotage =>
Sonde double courant)
Examen clinique
Au moindre doute sur la présence d’un globe vésical : FAST-ECHO (pas de sondage
"diagnostique")
- Température
- Examen des organes génitaux externes
- Touchers pelviens
* TR : estimation du volume prostatique (une pulpe de doigt ≈ 10g), dépistage d’un cancer de
la prostate (prostate dure multi-nodulaire) ou du rectum, recherche d’un fécalome, évaluation
du tonus sphinctérien.
* TV : recherche d’une tumeur pelvienne
Examen neurologique
Principales étiologies RAU par argument de fréquence :
HBP
Post opératoire
Alcoolisation massive
Fécalome
Médicaments (sympathomimétiques, parasympatholytiques)
Douleurs anorectales
Infection urinaire
Rétention sur caillotage
Examens complémentaires
BU (+ ECBU si BU positive) : recherche d’une infection urinaire
NFS
Ionogramme sanguin, urée, créatininémie (retentissement sur la fonction rénale)
Hémoculture si fièvre
Drainage vésical
Sondage vésical par l’IDE des urgences sous la responsabilité du médecin sénior des
urgences si premier sondage vésical. La sonde à choisir en première intention est une sonde
de Foley Ch 18.
Une sonde béquillée siliconée Ch 18 si suspicion d’hypertrophie bénigne de la prostate
Une sonde de Foley Ch 12 ou 14 si suspicion de sténose urétrale
En cas d’échec : appel à l’urologie pour drainage vésical.
Surveillance au SAU : 4h
S’assurer, en particulier chez les sujets âgés avec un volumineux globe indolore (rétention
chronique) de l’absence de levée d’obstacle
=> Surveillance diurèse horaire sur 3 heures (à partir de la 2e heure).
=> Si diurèse > 250 ml par heure = syndrome de levée d’obstacle
=> Compenser volume par volume par du G 2,5 % + 4 g NaCl/ l
Critères d’hospitalisation : RAU compliquée
RAU chez la femme
Insuffisance rénale aigüe
Syndrome de levée d’obstacle
RAU sur prostatite
Si pas de critères d’hospitalisation : retour à domicile
Adresser le patient à l’urologue

67
68
 2.2.6 Urgences Infectieuses

MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES

Définition : l’infection des méninges molles de l’espace sous-arachnoïdien compris entre

69
l’arachnoïde et la pie-mère, dans lequel circule le liquide céphalorachidien (LCR).

Diagnostic

Signes Cliniques

Typiquement le diagnostic repose sur le syndrome méningé (céphalées, signes d’irritation

méningée, vomissements) et fièvre.
 Les céphalées précoces, intenses, classiquement continues avec des paroxysmes,
insomniantes ; majorées par
• le bruit (phonophobie)
• la lumière (photophobie),
• les mouvements
• les mobilisations lors de l’examen clinique.
 Une raideur méningée liée à l’irritation méningée
 Les vomissements, plus inconstants, mais précoces, faciles, en jet, sans rapport avec
l’alimentation, déclenchés par les changements de position.
 La fièvre est d’intensité variable, habituellement élevée à 39 °C, avec frissons, sueurs et
myalgies

La ponction lombaire est la clé du diagnostic positif et étiologique, elle permet l’analyse du
LCR.
Orientation diagnostique et thérapeutique des méningites infectieuses en fonction des
premiers résultats de l’analyse du liquide céphalorachidien (LCR)
Le liquide LCR doit être recueilli dans 3 tubes stériles pour analyse biochimique,
microbiologique et cytologique. La quantité totale de
LCR à prélever est de 2 à 5 ml chez l'adulte (40 à 100 gouttes)

Aspect Protéinorachie Examen Diagnostic présumé

du Cellules Glycorachie direct
liquide (1)

< 500/mm3 Normale < 1 g/l Méningite virale

Herpès
Clair Négatif Tuberculose Cryptococcose
Lymphocytes Abaissée < > 1 g/l
0,4g/
CG + Pneumocoque
> 500/mm
CG – Méningocoque
Abaissée < > 1 g/l
0,4 g/l BG + Listeria
Polynucléaires BG - Haemophilus
Trouble
(1) La glycorachie est normalement égale à 60%de la glycémie, celle-ci doit être prélevée en
même temps que le LCR ;

Les seules indications à la réalisation d'une imagerie cérébrale avant PL chez un patient
suspect de méningite bactérienne sont:

L’antibiothérapie en urgence doit être instaurée avant la PL dans les situations:

 purpura fulminants ;
 contre-indication à la réalisation de la PL pour l'une des raisons suivantes:
 anomalie connue de l'hémostase, traitement anticoagulant efficace, suspicion clinique

70
 d'un trouble majeur de l'hémostase (saignement actif),
 risque élevé d'engagement cérébral,
 instabilité hémodynamique.
La PL sera réalisée dès que possible après correction des anomalies
Critères de Transfert en réanimation

 Purpura extensif;
 Score de Glasgow < 8 ;
 Signes neurologiques focaux;
 Signes de souffrance du tronc cérébral révélateur habituellement d'une hypertension
intracrânienne: bradycardie, tachycardie, irrégularité du rythme respiratoire;
 Etat de mal convulsif;
 Instabilité hémodynamique.

Traitement de 1ère intention des méningites bactériennes aiguës en fonction de

l'examen direct du LCR
Examen direct positif Antibiotique Dose

Suspicion de pneumocoque Céfotaxime 300 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soit en

(cocci Gram +) administration continue avec dose de charge de 50
ou mg/kg sur 1 h**
ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions
Suspicion de méningocoque Céfotaxime 200 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soit en
(cocci Gram-) administration continue avec dose de charge de 50
ou mg/kg sur 1 h**
ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions
Suspicion de listériose Amoxicilline 200 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soit en
(Bacille Gram +) + administration continue
Gentamicine 3 à 5 mg/kg/jour IV, en1 perfusion unique journalière
Suspicion de H. inf!uenzae Céfotaxime 200 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soit en
(Bacille Gram -) administration continue avec dose de charge de 50
ou mg/kg sur 1 h**
ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions
Suspicion d'E. coli Céfotaxime 200 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soit en
(Bacille Gram -) administration continue avec dose de charge de 50
ou mg/kg sur 1 h**
ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions
Examen direct négatif
Sans arguments en faveur Céfotaxime 300 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soit en
d'une listériose administration continue avec dose de charge de 50
ou mg/kg sur 1 h**
ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions
Avec arguments en faveur Céfotaxime 300 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soit en
d'une listériose : administration continue avec dose de charge de 50
terrain, apparition progressive ou mg/kg sur 1 h**
de la Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions
symptomatologie, atteinte +
rhombencéphalique (atteinte Amoxicilline 200 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soit en
des + administration continue
paires crâniennes et/ou gentamicine 3 à 5 mg/kg/jour IV, en1 perfusion unique journalière
syndrome
Autres mesures d’urgence
cérébelleux).
-hydantoïne
ou phénobarbital).

vasopressines et/ou inotropes.

surélévation de la tête à 20-30°, sédation, ventilation mécanique.

Apports hydro sodés et surveillance quotidienne natrémie et diurèse pour dépister et traiter une authentique
anti-diurèse inappropriée.

71
Transport : Décubitus dorsal sous oxygène, VVP, Antibiothérapie, monitorage (PA, Pouls, FR, Spo2, T°,
conscience)

3. Fiches techniques
72
73
 Ponction pleurale
Indication :
La ponction pleurale peut-être :
- diagnostique ou,
- thérapeutique d'un épanchement pleural en cas de dyspnée aiguë.

Contre-indications relatives :
- coagulopathie sévère,
- infection cutanée au niveau de la zone de ponction.
Matériels :
- produit désinfectant, champs et gants stériles,
- masque de protection,
- anesthésique local,
- cathéter de ponction (14 G x 50 mm) avec aiguille métallique interne, robinet à 3
voies, seringue de 50mL avec connecteur de type Luer-lock, poche de collecte avec
connexion Luer-lock.

Technique :
- Le patient est assis au bord du lit, avec les bras et la tête penchés en avant; il est
éventuellement maintenu dans cette position par un aide.
- Localiser l'épanchement pleural : percussion (bruit mat) ; idéal : échographie.
- Point de ponction: au niveau d'un espace intercostal, 2 travers de doigten dessous
de la limite supérieure de la matité, entre la ligne axillaire moyenne et la ligne
descendant de la pointe de la scapula, au bord supérieur de la côte, pas plus bas
que le 6e espace intercostal.

- Désinfection, champ stérile servant de surface de travail.

- Anesthésie locale (par exemple 10-15 ml de lidocaïne 1 % [Xylocaïne®]) de la
totalité de l'épaisseur de la paroi thoracique, en maintenant une aspiration jusqu'à
l’apparition de liquide (taille de l'aiguille 20 G x 70 mm). Piquer perpendiculairement à
la paroi en rasant le bord supérieur de la côte.
- Introduire le cathéter sur le même trajet que l'aiguille utilisée pour l'anesthésie
locale. Lorsque du liquide s'écoule, enfoncer le cathéter et retirer l'aiguille.
- Connecter le robinet à 3 voies, la seringue de 50 ml et la poche de recueil.
- Évacuer jusqu'à 1500 ml de liquide par ponction (si la respiration et
l'hémodynamique restent stables : jusqu'à 2000 ml). Raison de cette limitation: risque
d'œdème pulmonaire de ré expansion.
- Prélèvements pour pH, biochimie, bactériologie et cytologie.
- L'apparition d'une toux répétée et importante est le signe d'une évacuation d'une
bonne partie de l'épanchement (irritation pleurale!).

Complications :
- pneumothorax,
- plaie de la plèvre et de la surface du poumon,
- hypotension artérielle en cas d'évacuation rapide
Ponction lombaire
74
Indications :

En urgence, la ponction lombaire (PL) est un acte à visée essentiellement diagnostique :

analyse de la composition et de la pression du liquide céphalo-rachidien (LCR).
Elle est pratiquée en première intention devant tout syndrome méningé et/ou encéphalique
fébrile sans signe de focalisation neurologique, et préférentiellement en seconde intention
devant tout syndrome méningé non fébrile avec exploration tomodensitométrique non
contributive.
Le diagnostic d'hémorragie sous-arachnoïdienne de faible abondance peut également être
fait a posteriori, dans un contexte de céphalée évocatrice par exemple, par la recherche de
pigment hémoglobinique (détection d'oxyhémoglobine en spectromètre de masse).
Les contre- indications concernent essentiellement les suspicions d'hypertension
intracrânienne quelle qu'en soit l'origine, les troubles de l'hémostase ou les infections
lombaires.
Matériel :
* Matériel stérile :
 Masque,
 Coiffe
 Gants,
 Compresses stériles,
 Champs stériles,
 Pansement adhésif
 Désinfectant cutané (dérivé iodé ou chlorhexidine en solution alcoolisée).
* Matériel à ponction :
Choix taille de l'aiguille ++++
(22 à 25 G) de type Sprotte ou de Whitacre à biseau court avec un œillet latéral
* Tubes :
Trois tubes stériles (de 2 à 5ml )pour cytologie - chimie et bactériologie),
* Matériel pour anesthésie locale :
5ml de lidocaïne à 1 ou 2 % avec 'une aiguille de 25 G.
L'application cutanée d'une pommade anesthésique type EMLA, peut être
proposée 1 à 1H30 min avant la ponction,
Description :
* Position :
Deux positions : Position assise et la Position de décubitus latéral
Dans les deux cas, le patient doit être :
 en flexion lombaire maximale,
 genoux fléchis sur l'abdomen,
 menton fléchi sur le sternum,
 front en contact ou à proximité des genoux.
La position assise facilite le repérage anatomique et offre une meilleure flexion lombaire. Sur
un patient en décubitus latéral, il faut que le rachis soit strictement parallèle au plan du lit
(laisser la tête sur un oreiller) et que les épaules et le bassin soient perpendiculaires à ce
plan (rotation fréquente du bassin).
* Lieu de la ponction :
L4-L5, voire en L3-L4, chez l'enfant.
75
Le repère anatomique habituel est la ligne unissant les deux crêtes iliaques
postérieures qui passe juste au-dessus de l'espace L4-L5.

* Technique
Désinfection large de la zone de ponction,
L'aiguille est introduite sur la ligne médiane, avec son mandrin, biseau vers le haut du rachis,
à la moitié de l'espace inter-épineux, parallèlement au plan du lit et perpendiculairement à la
ligne reliant les deux crêtes iliaques postérieures et à la ligne des épineuses. Son trajet se
fait d'arrière en avant avec une inclinaison vers le haut du rachis (30° en général, 45° chez
les personnes âgées). La progression de l'aiguille se fait lentement, un ressaut étant
classiquement décrit chez l'adulte lors du passage du ligament jaune et de la membrane
sous-arachnoïdienne. Le mandrin est alors retiré, on recueille du LCR dans les tubes et on
apprécie la pression du LCR . A la fin des prélèvements, le mandrin est replacé et l'aiguille
retirée. avec , un pansement stérile sec.

Accidents et incidents
 Engagement cérébral en cas d’hypertension intracrânienne.
 Infection iatrogène
 Hématome sous-duraI cérébral ou médullaire Au cours de la ponction il peut y
avoir :
- une hémorragie par plaie vasculaire
- Une douleur intense et fugace à type de décharge électrique, due à la
ponction d'une racine nerveuse.
Secondairement à une PL peuvent survenir céphalées posturales, raideur cervicale,
nausées, vomissements caractérisant le syndrome post-PL. La prévention de ce
syndrome post-PL repose sur les éléments suivants:
- utilisation d'une aiguille de diamètre inférieure ou égal à 24 G,
- ponction avec biseau orienté vers le haut du rachis,
- retrait de l'aiguille après remise en place du mandrin et rotation de 90° de l'aiguille.

PONCTION PERICARDIQUE

76
Bien que techniquement simple, la ponction péricardique n'est pas dénuée de risques et doit
être réservée à des situations d'exception. Elle garde cependant une place en urgence dans
la prise en charge de la tamponnade.

Indications :
C’est un geste de sauvetage en cas de tamponnade responsable d'adiastolie ou de
collapsus.
Avant de réaliser ce geste, la confirmation de l'épanchement par échographie s'impose et la
recherche de prise d’anti vitamine K.
La tolérance d'un épanchement dépend de la vitesse de son installation, épanchement
d'apparition rapide est responsable de tamponnade malgré de petits volumes (moins de 200
ml) alors qu'une installation progressive est mieux supportée cliniquement même avec un
épanchement de grande abondance. Les hémopéricardes sont généralement d'origine
traumatique (plaie par arme blanche ou arme à feu)..

Contre-indications :
Il n'y a évidemment aucune contre-indication lorsqu'il s'agit d'une ponction de sauvetage.
Matériel :
Le matériel nécessaire à la réalisation de la ponction comprend :
- une aiguille 16 ou 18G,
- un raccord 3 voies,
- une seringue de 20 ou 50 ml raccordée sur la seringue par l'intermédiaire du robinet 3
voies,
- une tubulure de perfusion branchée sur le robinet
3 voies et permettant le recueil du liquide péricardique dans un bocal stérile,
- un matériel d'anesthésie locale,
- un champ, des compresses et des gants stériles.
Description :
La ponction est réalisée après une asepsie rigoureuse et une anesthésie locale.
Le patient sous O2 est installé en position semi-assise sous monitorage.(scope et
échographe)
Le site de ponction est préférentiellement la voie sous-xiphoïdienne, à 2 travers de doigt
sous l'appendice xiphoïde.
L'aiguille est introduite selon un angle de 30°, en maintenant une aspiration douce et
continue dès que le plan cutané a été franchi. Après une progression de 3 cm, l'aiguille est
dirigée en haut et en arrière vers l'épaule gauche, en passant sous l'appendice xiphoïde et le
gril costal.
La ponction par voie para sternale au niveau du 4e espace intercostal gauche est
abandonnée en raison du nombre élevé de complications dont elle a été responsable
(ponction des artères mammaires internes, des artères coronaires, pneumothorax gauche,
dilacération du ventricule droit.. .).
L'aiguille est en place lorsqu'on recueille dans la seringue un liquide hémorragique et
incoagulable (parfois le liquide peut être rosé ou clair). L'aspiration de quelques ml de liquide
(20 à 50 ml) suffise généralement à restaurer des conditions hémodynamiques correctes.
L'apparition d'extrasystoles ventriculaires signe la ponction du muscle cardiaque, l'aiguille
doit alors être retirée de quelques millimètres. En fin de procédure, l'aiguille est retirée ou
remplacée par un cathéter, (généralement par la technique de Seldinger) afin d'assurer un
drainage permanent.

Accidents et incidents :

77
 L'effraction de la paroi ventriculaire est suspectée devant la présence d'un sang qui
coagule dans la seringue et l'apparition de troubles du rythme ventriculaire. Elle peut
entraîner des lésions myocardiques ou une atteinte des vaisseaux coronaires. Elle est
plus fréquente lorsque l'épanchement est de faible abondance ou localisé.
 Le pneumothorax,
 Le pneumo médiastin,
 perforation d'un organe creux intra-abdominal
 L’infection locale ou générale.

78
 PONCTION D’ASCITE
Indication :
La ponction d'ascite est indiquée dans un but diagnostique et/ou thérapeutique:
- à visée exploratrice avec analyse biologique du liquide : 50 voire 100 ml sont adressés aux
laboratoires de biochimie, bactériologie et anatomo-pathologie,
- à visée évacuatrice quand l'épanchement est très volumineux c'est-à-dire > 2-3 litres et
entraîne une dyspnée avec épanchement pleural. Dans ce cas, l’évacuation peut aller
jusqu'à 5 litres, et doit s'accompagner d'une compensation par perfusion de macromolécules
ou d'albumine.

Matériel :
- une aiguille lM ou un cathéter IV 18G,
- un robinet à trois voies pour éviter les manipulations,
- une seringue à 50 ou 100mL,
- une tubulure stérile,
- un bocal pour l'évacuation,
- des tubes pour les prélèvements.

Description :
La ponction d'ascite consiste à introduire un trocart dans la cavité péritonéale entre les deux
feuillets pariétal et viscéral afin de prélever ou évacuer un liquide pathologique : l'ascite.
La ponction se fait au niveau de la fosse iliaque gauche à mi-distance entre l'épine iliaque
antéro-supérieure gauche et l'ombilic.
Dans certains cas, l'ascite peut être cloisonnée ou difficilement abordable, un repérage
échographique est alors nécessaire pour guider la ponction.

Interprétation des résultats :

Le liquide d'ascite peut être jaune clair, il est alors sérofibrineux, il peut également être
hémorragique ou contenir de la graisse émulsionnée (ascite chyleuse chyliforme).
L'analyse biochimique permet de faire la distinction entre un liquide riche en protéines ou
non c'est à-dire un exsudat ou un transsudat.

* L'exsudat :
Taux de protéines> 20 g/L. Il s'agit d'un processus inflammatoire ou infectieux. C'est la
raison pour laquelle il est nécessaire de faire une recherche de germes pathogènes et de
cellules d'origine tumorale dans le liquide :
- dans l'ascite infectée, le nombre de leucocytes est > 500/µL avec plus de 75 % de
polynucléaires neutrophiles et un taux de protéines ≥ 30 g/L,
- dans l'ascite tuberculeuse, on retrouve environ 1 000 leucocytes/µL correspondant
essentiellement à des lymphocytes. Le bacille de la tuberculose est rarement mis en
évidence à l'examen direct,
- dans l'ascite chyleuse, le taux de corps gras est > 4 g/L. Il s'agit essentiellement de
triglycérides,
- dans l'ascite d'origine néoplasique, des cellules anormales peuvent être révélées par
l'anatomo-pathologie.

* Le transsudat :
Taux de protéines < 20 g/L, taux de LDH normal, globules blancs < 5OO/µL dont plus de
7S% de monocytes. Ce type d'épanchement est fréquent dans la cirrhose et l'anasarque
d'origine cardiaque ou rénale.

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Accidents et incidents :
Les complications de la ponction sont dominées par le risque infectieux si les règles
d'asepsie ne sont pas respectées. D’autres complications comme l'hypo albuminémie, l'hypo
protidémie et l'hypotension artérielle peuvent être constatées surtout en cas de prélèvements
abondants non compensés en macromolécules.

EXSUFFLATION D’UN PNEUMOTHORAX

Indication :
- pneumothorax compressif menaçant (hypotension artérielle, dyspnée, diminution voir absence
unilatérale du murmure vésiculaire, hyper sonorité à la percussion).
Contre-indications:
Aucune.
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Matériel :
- produit désinfectant, anesthésique local, cathéter de ponction (16Gx 45 mm) avec aiguille métallique
interne.
Technique :
- anesthésie locale (par ex. avec 10-15 ml de lidocaïne 1 % [Xylocaïne®], en l'absence de nécessité
de réalisation de la ponction en urgence).
- en situation de détresse : piquer au niveau du 3ème espace intercostal sur la ligne médio
claviculaire, perpendiculairement à la paroi thoracique.

- Après exsufflation mise en place d'un drain de grosse taille (22-26 French).

MISE EN POSITION LATÉRALE DE SÉCURITÉ (PLS)

Si la victime porte des lunettes, ôtez-les-lui.
Assurez-vous que ses jambes sont allongées côte à côte. Si ce n'est pas le cas, rapprochez-
les délicatement l'une de l'autre de manière à les placer dans l'axe du corps.
1. Disposez le bras de la victime le plus proche de vous à angle droit de son corps. Pliez
ensuite son coude tout en gardant la paume de sa main tournée vers le haut.
2. Placez-vous à genoux ou en trépied à côté de la victime.
3. Saisissez l'autre bras de la victime d'une main, placez le dos de sa main contre son
oreille, de votre côté.
4. Maintenez la main de la victime pressée contre son oreille, paume contre paume.
5. Attrapez la jambe la plus éloignée de vous avec l'autre main, juste derrière le genou, et
relevez-la tout en gardant le pied au sol.
6. Placez-vous assez loin de la victime, au niveau de son thorax, pour pouvoir la tourner sur
le côté vers vous, sans avoir à reculer.
7. Faites rouler la victime en tirant sur sa jambe jusqu'à ce que le genou touche le sol.
8. Dégagez doucement votre main de sous la tête de la victime en maintenant son coude
de votre autre main afin de ne pas entraîner sa main et d'éviter ainsi toute mobilisation de
sa tête.
9. Ajustez la jambe située au-dessus de sorte que la hanche et le genou soient à angle
droit.
10. Ouvrez la bouche de la victime d'une main, avec le pouce et l'index, sans mobiliser la
tête, afin de permettre l'écoulement des liquides vers l'extérieur.
11. Demandez à quelqu'un d'appeler les secours ou bien allez chercher de l'aide si vous êtes
seul.

81
82
 LE CHOC ELECTRIQUE EXTERNE

1. Définition
Le choc électrique externe consiste à envoyer une décharge électrique de fort voltage au
niveau du myocarde dans le but de régulariser le rythme cardiaque.

2. Indications
Situation d'urgence
Le choc électrique externe se déroule lors de la réanimation, dans ce cas, il vise à réduire un
trouble du rythme grave qui met en jeu la vie du patient.
Il existe deux types de trouble du rythme grave :
 Tachycardie ventriculaire déclenchée par un foyer ventriculaire ectopique.
 Fibrillation ventriculaire : succession de trémulations rapides et désordonnées des
ventricules.
 Asystolie réfractaire

Situation programmée
Le choc se déroule en salle d'examen après une préparation spécifique. La décharge
électrique a pour but de réduire un trouble du rythme.
Les deux indications sont :
 La fibrillation auriculaire.
 Le flutter auriculaire.

3. Préparation du patient en situation programmée

 Bilan sanguin : ionogramme, coagulation, enzyme cardiaque, N.F.S.
 E.C.G.
 Echocoeur
 Traitement antiarytmétique.
 Explication de l'examen.

4. Déroulement
 Patient en décubitus dorsal, thorax découvert, prothèse dentaire enlevé.
 Anesthésie générale.
 Placer les électrodes et le gel conducteur : une sur le sternum, une sur l'apex (pointe du
cœur : zone sous-mamellaire gauche).
 Prendre tension artérielle et E.C.G. avant et après le choc.
 Décharge électrique : on augmente au fur et à mesure de 100 à 360 Joules.
 Se reculer et ne plus toucher ni le patient, ni la table.
 Surveillance : tension artérielle, pouls, perfusion, état cutanée, repos au lit.

5. Incident - Accident
 Brûlure.
 Embolie
 Mort subite

83
 MODALITES DES CHOCS ELECTRIQUES EXTERNES

Trouble du rythme Type Monophasique Biphasique

FA ou TAF Synchrone 100 j à 200 j : QRS 120 – 150 j
fins Davantag si échec
200 j : QRS larges
Flutter ou TSV Synchrone 100 j 70 - 120 j d’avantage
si échec
TV monomorphe Synchrone 100, 200, 300 puis
360 j
TV polymorphe Asynchrone 150 – 200 j 1 ° choc
FV Asynchrone 360 j 150 – 300 j autres
chocs

FA : fibrillation auriculaire ; TAF : tachycardie atriale focale ; TV : tachycardie ventriculaire

FV : fibrillation ventriculaire

84
85
 MASSAGE CARDIAQUE (hors nouveau-né)

La victime étant allongée sur le dos, sur un plan dur :

 Agenouillez-vous à ses côtés et, dans la mesure du possible, dénudez sa
poitrine.
 Déterminez la zone d'appui de la façon suivante :
o repérez, de l'extrémité du majeur, le creux situé en haut du sternum à la
base du cou,
o repérez, du majeur de l'autre main, le creux où les côtes se rejoignent (en
bas du sternum),
o déterminez le milieu du sternum.
 Placez le talon d'une main juste en dessous du milieu repéré (c'est-à-dire sur le
haut de la moitié inférieure du sternum). Cet appui doit se faire sur la ligne
médiane, jamais sur les côtes.
 Placez l'autre main au-dessus de la première, en entrecroisant les doigts des
deux mains. On peut aussi placer la seconde main à plat sur la première, mais
en veillant à bien relever les doigts sans les laisser au contact du thorax.
 Poussez vos mains rapidement vers le bas, les bras bien tendus, les coudes
bloqués (vos mains doivent descendre de 4 à 5 centimètres), puis laissez-les
remonter.

Veillez pendant toute la manœuvre à rester bien vertical par rapport au sol et à ne
pas balancer votre tronc d'avant en arrière.
Les mains doivent rester en contact avec le sternum entre chaque compression.

La durée de compression doit être égale à celle du relâchement de la pression sur le

thorax.
Le thorax doit reprendre ses dimensions initiales après chaque compression (pour
que l'efficacité des compressions thoraciques soit maximale).

Toutes les 30 compressions, intercalez 2 insufflations.

Le passage des insufflations aux compressions et des compressions aux

insufflations doit être effectué aussi rapidement que possible, sous peine de diminuer
l'efficacité de la réanimation cardio-pulmonaire.

86
 CATHETERISME ARTERIEL

L'usage du cathéter artériel présente deux avantages majeurs en réanimation : le monitorage

en continu de la pression artérielle ainsi que la réalisation de prélèvements sanguins itératifs.
L'usage du cathéter artériel permet le monitorage en continu de la pression artérielle ainsi
que la réalisation de prélèvements sanguins itératifs.

a. Voies d'abord
 radiale ;
 humérale (rare) ;
 fémorale.

b. Matériel

 Utiliser un cathéter de longueur adaptée selon le site de ponction

 Un pochon souple de sérum physiologique 500mL
 Héparine sodique 25.000UI selon protocole
 Un transducteur de pression (tête de pression)
 Une poche à pression avec manomètre gradué
 Un support de tête de pression
 Un pied à perfusion
 Un câble de pression pour moniteur
 Un petit champ troué
 Un petit champ plein
 Un chapeau
 Un masque
 Une casaque stérile
 Une brosse chirurgicale
 Une paire de gants stériles
 Une seringue de 10 cc
 Des compresses stériles
 Antiseptique local
 Fils à peau
 Lame de bistouri
 Pansement occlusif transparent

c. Pose de cathéter
 Un test d'Allen doit être réalisé préalablement à la décision de pose d'un cathéter
artériel
 Chapeau, masque pour tous les intervenants
 Nécessité d'une double désinfection de la peau
 Si le geste est programmé, procéder à une anesthésie locale avec un patch
d'Emla® (1 heure avant la pose)
 Une fois le cathéter en place, vérifier sa bonne fixation à la peau et connecter la
ligne de monitorage
 Appliquer le pansement transparent de façon totalement occlusive

d.Gestion et surveillance
 Étalonner au zéro de référence :
o Mettre le patient à plat strict. Régler la hauteur de la tête de pression par rapport au
malade (1/2 thorax) ;

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 o Ouvrir le robinet de la tête de pression avec l'air atmosphérique et demander le zéro
au niveau du moniteur.
 Régler les limites des alarmes (systole, diastole, moyenne).
 Contrôle de la perméabilité en envoyant un bolus de sérum physiologique
hépariné par l'intermédiaire du régulateur de débit (dispositif souvent sur tête de
pression).
 Vérifier l'amplitude de la courbe de pression ainsi que la pression appliquée sur la
poche qui doit s'élever à 300 mmHg. Il est impératif de purger le système
régulièrement selon le protocole du service (prévention des risques
thromboemboliques).
 Les prélèvements biologiques : port de gants obligatoire + masque; utiliser des
compresses stériles bétadinées désinfecter l'orifice du robinet. Adapter une
seringue ou un système de prélèvement et aspirer doucement cinq ml de sang,
recueillir ensuite le volume désiré. Le bilan d'hémostase sera pratiqué sur les
derniers tubes (mais avant les gaz du sang) de façon à ne pas fausser les
résultats. Rincer la ligne et le cathéter à l'aide du sérum sous pression et de la
tirette. Ne jamais purger avec une seringue (risque d'embolisation). Fermer
ensuite le robinet avec un bouchon stérile.
La voie artérielle ne doit jamais être utilisée pour injection autre que les rinçages de sérum
physiologique. En conséquence, elle doit être très clairement identifiée et étiquetée par
rapport aux autres voies d'abord.
Ne jamais injecter de médicaments dans un cathéter artériel!!!

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 SONDAGE VESICAL

Définition :Le drainage ou sondage vésical consiste à introduire une sonde dans la vessie,
par le méat urinaire en suivant l'urètre, pour permettre l'écoulement des urines.
Indications

 Rétention urinaire et prévention des rétentions urinaires.

 Intervention sur le petit bassin, en chirurgie gynécologique et urologique.
 Surveillance des entrées et des sorties dans les services de soins intensifs.
 Incontinence de la personne âgée si elle est susceptible d'aggraver son état cutané

Contre-indications

 Suspicion de rupture traumatique de l'urètre (fracture du bassin).

 Présence d'une prothèse endo-urétrale ou sphincter artificiel.
 Rétention chronique avec distension du haut de l'appareil.
 Infection urogénitale.

Matériel

o Sonde : Calibre en principe : charrière 14-18 pour femme - charrière 12-14 pour
homme.
o Sondage à demeure : sonde de Foley munie d'un ballonnet pour utilisation de plus
ou moins longue durée, ou sondage intermittent : sonde droite ou béquillée type
Nélaton sans ballonnet.
o Nécessaire pour la toilette génitale
o Alaise en tissu .Halogénés chlorés (Dakin®), polyvidone iodé (Bétadine®
gynécologique)
pas de Chlorhexidine car irritant pour les muqueuses en concentrations> 0,02%.
o Compresses stériles :
o Gants stériles :
o Seringue de 10 ml, ampoule d'eau stérile, lubrifiant et poche à urine.

Préparation et pose.

o Informer le patient.
o Installer le matériel après vérifier l'intégrité des emballages.
o Installer sur une surface propre et désinfectée au préalable en respectant
o S'installer à gauche du patient si l'on est droitier et à droite si l'on est gaucher.
o Installer le champ stérile de table et déposer le matériel stérile : sonde, sac
collecteur, champ stérile, compresse stérile, autre matériel….
o Effectuer un lavage antiseptique des mains avant de porter des gants stériles,
remplir la seringue avec de l'eau stérile et lubrifier la sonde urinaire.
o Installer le champ stérile sur les cuisses
o Saisir la sonde avec la main dominante en "cor de chasse" : faire une boucle en l'air.
o Saisir la verge avec la main non dominante en maintenant une traction légère et la
tenir en position verticale pour faire "disparaître" la courbure antérieure
o Introduire la sonde par le méat urinaire dans l'urètre jusqu'à la butée.
o Lorsque l'on butte, abaisser la verge à l'horizontale pour terminer l'introduction de la
sonde, c'est le passage de la deuxième courbure de l'urètre.
o Poursuivre l'introduction, un écoulement d'urine atteste de la bonne position de la
sonde.
o Gonfler le ballonnet de la sonde avec la seringue d'eau stérile 5 à 10 ml : la quantité

89
 d'eau à injecter pour gonfler le ballonnet est inscrite sur la sonde.
o Tirer légèrement sur la sonde pour vérifier que la sonde ne descend pas.
o Jeter les gants.
o Réinstaller le patient sur un lit propre et sec.
o Eliminer les déchets contaminés et désinfecter le matériel utilisé ainsi que le plan de
travail.

Risques et complications

o Fausse route.
o Obstacle : prostate.
o Douleur.
o Perforation de l'urètre.
o Gonflement du ballonnet dans l'urètre.
o Absence d'urine.
o Hémorragie.
o Infection.

Surveillances et évaluations

o Bilan des entrées et des sorties.

o Aspect, couleur, odeur des urines.
o Système clos et imperméable.
o Soins d'hygiène biquotidien et après chaque selle.
o Vidanger la poche avant chaque mobilisation du patient et avant un transport.
o Poche en déclive.
o Apport hydrique suffisant.
o Surveillance bactériologique : bandelette urinaire réactive, ECBU.

90
 SONDAGE GASTRIQUE

Définition

Introduction d’une sonde dans l’estomac par les voies aéro-digestives supérieures (nasale ou orale)

Il existe différentes sondes gastriques dont le choix est fonction de l’utilisation :

 Sonde d’hydratation, de nutrition, de type Freka®

 Sonde d’aspiration gastrique de type Salem® (avec prise d’air).
 Tube de Faucher® (lavage gastrique).

Indications

 Hydratation, alimentation : de troubles de la déglutition et/ou de la mastication, d’intervention

chirurgicale et /ou d’affection de la région maxillo-faciale et ORL.

 Aspiration : traitement des hémorragies digestives, iléus, sub-iléus, en post opératoire évacuation de
l’estomac, absence de transit,

Risques

o Obstruction sonde gastrique)

o Déséquilibre de la volémie et des électrolytes
o Perforation digestive

Matériels

o Solution hydro-alcoolique pour les mains

o Bassin réniforme
o Gants non stériles
o Sonde gastrique (selon indication)
o lubrifiant
o 1 seringue de 50 ml à embout conique
o Stéthoscope
o Sparadrap.

Déroulement

o Informer le patient.
o Se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique.
o Installer de préférence le patient en position assise ou semi-assise.
o Enlever les prothèses dentaires s’il y a lieu.
o Mettre les gants.

Mesurer la longueur de la sonde(reperes1 et2) : nez-oreille -appendice xiphoïde

o Lubrifier la sonde
o .Introduire la sonde dans la narine du patient (en maintenant la tête du patient légèrement
inclinée vers l’avant) 2 cm en hauteur puis en direction du conduit auditif externe.
o En cas d’obstacle ou de résistance, ne pas insister et changer de narine.

o Faire déglutir le patient après avoir atteint le 1er repère et glisser la sonde en même temps.

o Faire progresser la sonde jusqu’au 2ème repère, en mouvements synchrones avec la déglutition

du patient.

91
 o Contrôler la bonne mise en place de la sonde : injection d'air par la sonde en contrôlant

les «bruits» perçus au niveau de l’estomac avec le stéthoscope.

o En cas de doute, effectuer un contrôle radiologique.

o Enlever les gants.
o Se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique.
o Fixer la sonde sur l’aile du nez préalablement nettoyé ou sur la joue type Méfix® par exemple.

92
4. THÉRAPEUTIQUES DE L’URGENCE VITALE

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102
ANNEXES :

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 1. Matériels de l’unité de déchoquage

Lit brancard à plan dur et à hauteur variable (trois à cinq)

1.1 Matériels pour la prise en charge des détresses cardio-vasculaires et

hémodynamiques :
 ECG (un) ;
 Trois scopes, trois moniteurs polyvalents permettant la surveillance continue au
minimum de la fréquence cardiaque et de l’électrocardiogramme, de la tension
artérielle, de la saturation par oxymétrie ;
 Un défibrillateur, si possible semi-automatique ;
 Un stimulateur externe ; stimulateur permettant l’entrainement électro-systolique
interne provisoire ;
 Cinq pousse-seringues électriques, perfuseurs, accélérateurs de perfusion.

 1.2 Matériels pour la prise en charge des détresses respiratoires :

 Alimentation en oxygène, y compris une alimentation de secours et un système de
transport ;
 Respirateur muni au minimum de son système de surveillance des pressions et
volumes – en principe un simple respirateur de transport doit suffire à assurer la
mise en condition et le transfert en service de réanimation : le déchoquage n’a pas
vocation à faire de la réanimation prolongée ;
 Masques faciaux, insufflateurs manuels auto-remplisseurs et leurs valves toutes
tailles ;
 Matériel d’aspiration ;
 Moniteur multiparamétrique ;
 Boîtes de drainage thoracique et systèmes d’aspiration ;
 Matériel complet d’intubation trachéale ;
 Boîte de trachéotomie ;
 Matériel de nébulisation ;
 Spiromètre de poche ou appareil de mesure des débits de pointe.

1.3Matériels pour la prise en charge des autres détresses vitales :

 Appareil de mesure instantanée de la glycémie capillaire (type glucomètre) ;
 Matériel de mesure instantanée de l’hémoglobine ou de l’hématocrite ;
 Couvertures de survie, matelas ou couverture chauffants.

2 Médicaments et consommables de l’unité de déchoquage :

2.1 Médicaments :
 Catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine, dobutamine, éphédrine,
isoprénaline) ;
 Anticoagulants et les fibrinolytiques ;
 Anti-arythmiques ;
 Dérivés nitrés toutes voies y compris sous forme de patch ;
 Diurétiques de l’anse ;
 Antihypertenseurs injectables ;
 Solutés de remplissage (cristalloïdes et colloïdes) ;
 Bronchodilatateurs par inhalation (bêta 2 mimétiques) ;
104
 Corticoïdes ;
 Différentes concentrations de solutés glucosés (y compris G 30%), salés,
bicarbonatés, mannitol 20% ;
 Insuline, glucagon ;
 Antidotes (BAL, Contrathion, Naloxone, Flumazénil, éthanol…) ;
 Analgésiques (paracétamol, tramadol, morphine, fentanyl……) ;
 Anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
 Kits pour le groupage et le rhésus;
 Oxygène.

2.2Consommables :
 Electrodes, seringues toutes tailles y compris avec embout conique ;
 Perfuseurs et transfuseurs, matériel de cathétérisme vasculaire périphérique et
central ;
 Sondes d’intubation trachéale et de trachéotomie ;
 Sondes d’aspiration endo-bronchique ;
 Drains pleuraux et thoraciques ;
 Sondes gastriques de lavage et d’aspiration, poches collectrices,
 Divers types de sondes vésicales pour cathétérisme trans-urétral et sous-pubien.

2.3 Equipements et matériels de l’unité d’examen et de premiers soins :

 Boîtes de petite chirurgie ;
 Les attelles des membres pour immobilisation ;
 Boîtes chirurgicales pour drainages ;
 Boîtes de trachéotomies ;
 Table d’examen, stéthoscopes, tensiomètres, thermomètres, marteaux à reflexes,
pèse-personne, pèse-bébé, otoscopes ; laryngoscope ;
 Table gynécologique, jeux de spéculums ;
 Aspirateur de mucosité, oxymètre ;
 Matériel de nébulisation, glucomètre ;
 Kit de perfusion, potence ;
 Brancards, chaises roulantes, réfrigérateurs, plateaux, haricots
 Lame scialytique ;
 Matériel de bureautique et d’informatique ;
 Matériel d’immobilisation des membres et du rachis ;
 Matériel de communication (téléphone, interphone, intranet,)

2.4 Equipements et matériels de l’unité d’hospitalisation de courte durée :

 Les lits d’hospitalisation, petit mobilier de bureau ;
 Système d’appel relié à la salle des infirmiers ;
 Stéthoscopes, tensiomètres, thermomètres, défibrillateur semi-automatique ;
 Installation de fluide et gaz médicaux avec les prises d’oxygène de vide et d’air
comprimé ;
 Mobiliers et matériels de bureaux ;
 Téléphone et interphone ;

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 Estimation de la profondeur d’une brûlure

- Erythème douloureux ¤ guérison spontanée

er - Coup de soleil ¤ Desquamation
1 degré

Superficielles - Phlyctènes extensives, ¤ guérison spontanée en 15

ème
2 degré paroi épaisse jours
superficiel - Socle suintant, ¤ troubles de la pigmentation
douloureux+++

ème
2 degré profond - Douleur moindre ¤ Cicatrisation spontanée en 3
Intermédiaires - Anesthésie partielle semaines
- Phanères adhérents ¤ ou approfondissement
Vitro pression+ ¤ cicatrice de mauvaise
qualité ou volontiers
hypertrophique

- Couleur blanc nacré, ¤ nécessité de greffe

ème rouge vif ou brun
Profondes 3 degré
- Texture de cuir
- Indolore
- Phanères non adhérents

106
Règle des 9 de Wallace
 Tête : 9%

 Membre supérieur droit : 9%

 Membre supérieur gauche : 9%

 Face antérieure du Tronc : 18%

 Face postérieure du Tronc : 18%

 Membre Inférieur Droit 18%

 Membre Inférieur Gauche 18%

 Organes génitaux externes : 1%

Echelle de coma de Glasgow

[Glasgow Coma Scale ŔGCS-]

Ouverture des yeux Réponse verbale Meilleure réponse motrice

Obéit 6
Obéit à l’ordre oral
Orientée 5 Orientée 5
A au moins deux endroits lors d’un stimulus
nociceptif
Spontanée 4 Confusion 4 Evitement 4
Avec respect des cycles Désorientation Pas de réponse orientée mais flexion rapide du
éveil/sommeil coude avec évitement
Au bruit 3 Inappropriée 3 Décortication 3
A la parole Mots compréhensibles Membre supérieur : réponse en flexion lente
mais conversation
impossible
A la douleur 2 Incompréhensible 2 Décérébration 2
Stimulus nociceptif Gémissements, Membre supérieur : hyper-extension et rotation
grognements interne, membre inférieur : extension et flexion
plantaire
Jamais 1 Rien 1 Rien 1

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 Score (Echelle) de Liège

Intérêts :

Reflexes du tronc cérébral en cas de coma profond

Ce score peut s’additionner avec le score de Glasgow, avec total de 3 à 20

Cotation Reflexes Examen

5 Fronto-orbiculaire Contraction bilatérale des
muscles orbiculaires lors
percussion région frontale
supra-orbiculaire
4 Oculocephalique vertical Déviation conjugée des yeux
du coté opposé aux
mouvements lors flexion :
extension brusque tète
S’assurer de l’absence de
lésion rachis
3 Photomoteur
2 Oculocephalique Déviation conjuguée yeux
horizontal cote opposé lors brusque
rotation de tête d’un coté
puis de l’autre
S’assurer de l’absence de
lésions du rachis
1 Oculocardiaque Ralentissement fréquence
cardiaque
0 Rien Lors pression oculaire

SUFFOCATION EN MANGEANT : LA MANOEUVRE DE HEIMLICH

La suffocation appelée couramment "fausse route" représente en France
la deuxième cause de décès par accident de la vie courante. Elle serait responsable
d’environ 4000 décès par an avec une nette augmentation de fréquence chez le nourrisson
de moins de 1 an et la personne âgée de plus de 65 ans (chiffres 2004 de l’Institut de veille
sanitaire).

LE MECANISME DE LA FAUSSE ROUTE

Le corps étranger (aliment, bonbon, objet…) passe dans la trachée et non
dans l’oesophage et obstrue partiellement ou totalement les voies respiratoires.
Si le corps étranger obstrue totalement la trachée, l’air ne peut plus pénétrer dans les
poumons: c’est l’asphyxie! Et c’est là que vous pouvez et devez agir.

Reconnaître une personne qui s’étouffe

La suffocation survient souvent au cours d’un repas. La personne qui s’étouffe sera
reconnaissable par son expression souvent stéréotypée :
 elle ne peut plus ni parler ni respirer ou tousser
 elle porte souvent ses mains à son cou
 elle change de couleur
La victime va tout d’abord rougir puis se cyanoser (devenir bleue) et,
enfin, si aucun geste de secours n’est réalisé, va perdre conscience et
108
mourir. Un cerveau privé d’oxygène présente des lésions gravissimes qui
peuvent être irréversibles au-delà de la troisième minute.

Les gestes qui sauvent

Lorsque qu’une personne s’étouffe et qu’elle ne peut plus
respirer, vous devez dans un premier temps effectuer quatre à
cinq tapes dorsales entre les deux omoplates de la victime avec
votre main à plat, en prenant soin de pencher en avant la
victime.
En cas d’échec à l’expulsion du corps étranger, vous devez
réaliser immédiatement la deuxième manoeuvre dite
"manoeuvre de Heimlich", qui consiste en une compression
abdominale :

1. placez-vous derrière la
victime et passez vos bras
sous les siens
2. repérez le creux de
l’estomac, juste au-dessous
du sternum, et mettez votre
poing au niveau de ce creux,
entre le sternum et le nombril

3. recouvrez votre poing fermé

avec votre autre main et
enfoncez votre poing d’un
coup sec vers vous et vers le
haut

En cas d’inefficacité, il ne faut

pas hésiter à recommencer
plusieurs fois et
avec plus de puissance. Bien
sûr, n’oubliez pas de faire le
15 (SAMU) le plus tôt possible
afin qu’un médecin régulateur
vous conseille par
téléphone et vous envoie une
équipe médicalisée.

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