TROUBLES VESTIBULAIRES

Anatomophysiologie
Explorations fonctionnelles
ASMA Journée UCL Mont-
Godinne 17/04/2018
Chantal Gilain
 Sommaire

1. Anatomophysiologie du système vestibulaire

2. Explorations fonctionnelles en orl
3. Perspectives cliniques

Diapositive de chapitre
Anatomophysiologie
vestibulaire
 Equilibre : 3 afférences sensorielles
 Vestibulaires
 Récepteurs ampullaires : détecteurs d ’accélérations angulaires
 Récepteurs maculaires : détecteurs d’accélérations linéaires et de la force
gravitationnelle

 Visuelles
 Référence visuelle de la verticale
 Détection du mouvement par glissement d’image sur la rétine

 Somesthésiques
 Récepteurs cutanés sensibles à la pression
 Propriocepteurs articulaires et musculo-squelettiques
(position , accélération, traction, étirement)

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 Afférences des noyaux vestibulaires

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 Efférences des noyaux vestibulaires
Réflexe vestibulo oculaire Réflexe vestibulo spinal

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 Labyrinthe membraneux postérieur

3 canaux semi-circulaires

Utricule

Saccule

Voies endolymphatiques
canal utriculo sacculaire
sac endolymphatique

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 Innervation et vascularisation du labyrinthe

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 Canaux semi-circulaires

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1631068305001867 .

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 Utricule et saccule

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 Différents épithéliums
 Epithéliums neurosensoriels
 Macules otolithiques
 Crêtes ampullaires

 Epithéliums sécrétants
 Cellules sombres vestibulaires
 Cellules transitionnelles
 Cellules canalaires
 Cellules du sac endolymphatique

 Cellules immunocompétentes
 sac endolymphatique

 Cellules phagocytaires
 sac endolymphatique

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 Cellules neurosensorielles vestibulaires

Type I Type II
hautes fréquences basses fréquences
monodirectionnel bidirectionnel
pas de compensation compensation
activité phasique activité tonique

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 Liquide endolymphatique
 Rôles
 Mouvements >> stimulation des organes otolithiques
 Composition >> mécanotransduction (cellules ciliées)

 Sécrétion
Active par épith. sécrét. >< périlympe (filtration passive )

 Composition
 Vestibule // Cochlée : K+ 147mM Na+ 2,5mM
 Sac endolymph. : K+ 15 mM Na+ 100 mM

 Sac endolymphatique :
homeostasie endolymphe
échanges liquidiens endolymphe-périlymphe-sang veineux

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 Explorations fonctionnelles en ORL

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 Démarche clinique
 Anamnèse
 Vertiges isolés/avec signes cochléaires/avec signes neurologiques
 Vertiges aigus/récurrents
 Antécédents et traitements
 Répercussion sur les activités et la qualité de vie

 Examen clinique
 Epreuves stato cinétiques et cérébelleuses
 Oculomotricité et nerfs crâniens
 Recherche de nystagmus spontané, révélé, positionnel
 Otoscopie

 Audiométrie
 Tympanométrie multifréquentielle
 Tests vestibulaires

 Imagerie

 Posturographie
 Bilan de kinésithérapie vestibulaire
 Acuité visuelle dynamique

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 Bilan vestibulaire multi fréquentiel

Ulmer

 0 Hz nystagmus spontané
 0,003 Hz tests caloriques
 0,05-0,5 Hz tests rotatoires
 2 Hz HST
 5 Hz HIT d’Hamalgyi /VHIT
 30-100Hz vibrateur

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 Etude de la fonction vestibulaire
 Système canalaire
 VNG calorique et rotatoire
 VHIT
 TVO

 Système otolithique
 VVS
 VEMP

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 Video Nystagmo Graphie
 Etude du nystagmus par enregistrement des mouvements oculaires

 Rappel : origine du nystagmus

 Déficit de la stabilisation du regard primaire: système de fixation
 Déficit de la stabilisation du regard excentré: intégrateur de position

 Déficit de la stabilisation du regard pendant les mouvements de la

tête: système vestibulaire

 VNG : 3 types de test

 Recherche de nystagmus spontané et tests oculomoteurs
 Epreuve rotatoire
 Epreuves caloriques

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 Epreuve pendulaire amortie

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 Epreuves rotatoires
La symétrie relative est calculée: ND-NG/ND+NG x100
Indice de prépondérance : Nl < 20%

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 Épreuves caloriques

4 Irrigations :
OD à 44°
OG à 44°
OD à 30°
OG à 30°

Indice de latéralité = d’hypovalence : (30°D + 44°D)-(30°G + 44°G)

30°D +44°D +30°G + 44°G
Nl < 20%
20% possiblement patho
25 % probablement patho
> 30% pathologique

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 Névrite vestibulaire droite

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 Prépondérance directionnelle
Prépondérance de sens d’un nystagmus

A l ’épreuve rotatoire et/ou à l ’épreuve calorique

Ne préjuge pas de la valeur fonctionnelle de chaque

système vestibulaire

Témoigne d’une mauvaise régulation centrale face à

un trouble central ou périphérique

>>suivi de la compensation centrale

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 Video Head Impulse Test

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 Test Vibratoire Osseux
 Stimulus vibratoire sur la mastoïde hte fréqu (100 Hz)

 Nystagmus horizontal qui bat vers le côté sain (sauf Ménière et Minor)

 Témoin d’une asymétrie vestibulaire

 Non influencé par la compensation centrale
>> lésions vestibulaires récentes et anciennes

 Activation canalaire et otolithique + voies cervico vestibulaires

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 Verticale Visuelle Subjective

Atteintes vestibulaires incluant l’utricule

>> déviation ipsilatérale de 10-15°

Patho si déviation > 3°

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 Vestibular Evoked Myogenic Potententials
Potentiels évoqués otolithiques

PEO cervicaux : saccules et des voies sacculo-spinales

PEO oculaires : utricules et voies utriculo -oculaires

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 Perspectives cliniques

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 Atteinte vestibulaire : symptômes

Troubles oculomoteurs
Troubles posturaux
Troubles de la perception de l’espace
Troubles neuro-végétatifs
Troubles psychologiques

Troubles visuels
Instabilité
Vertiges accentués par les mouvements
Nausées-vomissements
Anxiété-conduites d ’évitement

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 Tableaux cliniques
 Vertiges aigus
 Névrite vestibulaire
 AVC tronc ou cervelet

 Vertiges épisodiques
 VPPB
 Maladie de Ménière
 Migraines vestibulaires
 Paroxysmies vestibulaires
 Syndrome de Minor

 « Vertiges » chroniques
 Vestibulopathies bilatérales
 PPPD

 Stratégie d’équilibre et conflits sensoriels

 dépendance visuelle
 cinétose
 agoraphobie
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 Compensation vestibulaire centrale
 Rééquilibration d’un système vestibulaire après lésion unilatérale du
labyrinthe post. et/ou du nerf vestibulaire)

 Résulte de l’action du cervelet : nouvel équilibre entre les noyaux

vestibulaires

 Suivi
 Indice de prépondérance nystagmique
 Vertical Test

 S’établit en 6 à 8 semaines
 Pas de compensation aux hautes fréquences

 Retard de compensation
• Fonction vestibulaire fluctuante
• Atteinte subclinique du vestibule contro-latéral
• Origine centrale : pathologie, médication vestibuloplégiques
• Sédentarité
• Troubles sensoriels non vestibulaires

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 Troubles vestibulaires et incapacité de travail
Catégories professionnelles à risque : conduite, équilibre, engins

Profession / conduite
Législation : conduite
1. Affections nerveuses
1.1.5. Lors de l'appréciation de troubles sensitifs ou moteurs ou de troubles de l'équilibre ou de coordination provoqués par une affection du système nerveux central ou
périphérique, il est tenu compte des conséquences fonctionnelles et de la progression possible de l'affection.
 
Article 45
Si le médecin visé aux articles 41, § 2 et 44, §§ 1er et 4 constate une diminution des aptitudes fonctionnelles d'un candidat ou d'un conducteur résultant d'une atteinte au système
musculo-squelettique, d'une affection du système nerveux central ou périphérique ou de toute autre affection pouvant provoquer une limitation de son contrôle moteur, de ses
perceptions ou de son comportement et de ses capacités de jugement, il envoie le requérant dans un centre désigné par le Ministre et chargé de déterminer l'aptitude à conduire
des conducteurs ainsi que les aménagements éventuels à apporter au véhicule et, le cas échéant, les conditions ou restrictions à l'utilisation du permis de conduire

8. Affections de l'audition et du système vestibulaire

8.1. Le candidat atteint de troubles du système vestibulaire qui peuvent occasionner des vertiges ou des troubles de l'équilibre soudains est inapte à la conduite.
8.4. Le candidat du groupe 1 ou 2 atteint d'hypoacousie ou de surdité est apte à la conduite pour autant qu'elles ne s'accompagnent pas de troubles vestibulaires aigus.

Nature du troubles vestibulaire

Pathologies associées

Temps partiel
Adaptation du poste de travail

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Merci de votre attention