Infections orbitaires
INTRODUCTION :
- Pathologie orbitaire primitive la plus fréquente.
- invasion hématogène (septicémie) ou par contiguïté
(sinusienne dans 70% chez adulte et 90 % chez enfant).
- Variation saisonnière (infections respiratoires surtout
enfant).
- Plus fréquente chez enfants et adolescents (6-15 ans) et
plus sévère si âgé (60-70ans). Sexe masculin.
- Adulte : Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus
aureus.
- Enfant : Haemophilus influenzae (reduite par
vaccination).
- Deux types : préseptale (avant septum orbitaire) et
rétroseptale ou cellulite vraie (arrière septum) dont prise
en charge et pronostic très différent.
- Examen clinique et scanner : bon diagnostic, gravité et
indication chirurgical.
- Forme rétroseptale : urgence thérapeutique,
biantibiothérapie IV avec souvent drainage chirurgical
orbite, voire sinus impliqué (potentiellement létale et
possible séquelles visuelles voir cécité).
ANATOMIE PHYSIOPATHOGÉNIQUE
- Peau : paupières très fine.
- Septum : seule barrière infranchissable pour infection,
sauf entre insertion d’aponévrose et tarse ou déhiscence
acquise d’aponévrose (ptosis involutionnel).
- Cellulite préseptale : antérieure au septum,
Infection point départ peau ou sinusienne, puis se
propage à orbite en absence de traitement.
- Cellulites orbitaires : origine sinusienne surtout
ethmoïdomaxillaires (Sinusite sphénoïdale ou frontale
plus âgés vers 6 ans).
- Sinus : ethmoïdales, in utero, maxillaire vers 2 ans et
frontaux vers 5-7 ans.
- Rapports entre sinus et orbite : étroits (lame papyracée
ethmoïdale très fine < 0,5 mm) avec communications
congénitales ou traumatiques (ethimoide très fragile)
permettant ainsi à infection ethmoïdale de se répandre
dans orbite.
-Périoste (périorbite) : importante barrière à infection
(infection provenant des sinus d’abord abcès
souspériosté puis se propager dans orbite).
- Veines : drainent orbite, sinus de face, paupières et
tissus avoisinants , système anastomotique et permet à
infection de s’étendre et atteindre sinus caverneux puis
cerveau.
SIGNES CLINIQUES ET CLASSIFICATION
- Identifier et classer différents types de cellulites
orbitaires (clinique et Scanner) car complications et
traitements différent .
Classification
- Chandler la plus répandue :
Grade I : cellulite préseptale ou œdème
inflammatoire orbitaire :
- Œdème par obstruction plexus de veine ophtalmique
supérieure.
- Œdème inflammatoire des paupières (tendues)
chémosis rare, pas troubles d’oculomotricité, pas BAV.
- Exophtalmie modérée dans 30 % des cas par oedème
inflammatoire d’orbite, douleur peu intense (tension
tissus sous-cutanés).
Grade II : cellulite orbitaire diffuse
- Œdème diffus d’orbite par infiltration micro-organismes
et cellules inflammatoires.
- Pas d’abcès collecté visible, paupières oedémateuses et
tendues, chémosis, BAV possible.
-Exophtalmie axile et limitation d’oculomotricité (œdème
d’orbite et/ou atteinte musculaire toxique par micro-
organismes) douleur profonde.
Grade III : abcès sous-périosté
- Collection pus entre os et périorbite avec oedème
localisé autour d’abcès.
- Exophtalmie non axile (déplacement opposé à abcès) et
limitation d’oculomotricité, BAV si abcès important et
compression NO, douleur orbitaire non constante.
- Palpation orbitaire antérieure, douleur exquise, voire
masse.
Grade IV : abcès orbitaire
- Collection pus dans orbite.
- Chémosis majeur, exophtalmie constante, axile ou non,
troubles oculomoteurs jusqu’à l’ophtalmoplégie
complète et BAV très fréquente, douleur profonde.
- Œdème papillaire avec dilatation veineuse.
Grade V : thrombose du sinus caverneux
- Extension postérieure d’infection via veines
ophtalmiques supérieures entraîne thrombose du sinus
caverneux uni- ou bilatérale.
- Œdème majeur avec chémosis.
- Ophtalmoplégie avec atteinte V1 et V2, voire
neuropathie.
- possible atteinte méningée avec sepsis et altération de
la conscience.
- Douleur profonde, fièvre et céphalées dans 2/3 des cas.
Examen clinique :
- Antécédents : traumatisme, infection cutanée (orgelet,
bouton, herpès, etc.), sinusite, problèmes dentaires ou
pulmonaires récents.
- Facteurs d’immunodépression : diabète, septicémie,
cancers, diarrhée chronique, SIDA, hémopathie, ou toute
autre immunosuppression.
- Cellulite préseptale : réévaluation à 24-48 h a titre
externe.
-Cellulite orbitaire vraie : hospitalisation et examen
ophtalmologique 2X/ j avec AV, réflexes pupillaires,
oculomotricité, degré d’exophtalmie et intensité de
douleur.
- Examen ORL : rhinoscopie antérieure, examen du palais,
gencives ou palpation des sinus pour rechercher affection
des sinus : rhinorrhée purulente unilatérale et présence
de pus dans méat moyen fortement évocatrices.
- Surveillance : température quotidienne, voire
biquotidienne et constantes physiologiques (pouls, TA).
COMPLICATIONS GRAVES :
- Cellulite orbitaire vraie (ou rétroseptale) : urgence, doit
être reconnue précocement et traitée énergiquement.
- Cécité : 25-52% ; neuropathie optique mécanique
(élévation de pression intraorbitaire), vasculaire par
ischémie (OACR ou thrombophlébite) ou inflammatoire
(névrite infectieuse).
- BAV: occlusions vasculaires rétiniennes, choroïdiennes,
kératite d’exposition(exophtalmie), exceptionnellement
hémorragies et/ou exsudats rétiniens.
- Panophtalmie, méningite, ou ostéomyélite : rares.
- Décès : 4%.
IMAGERIE
- Indispensable si suspicion de cellulite orbitaire.
- Radiographie standard : plus en première intention,
sinusite.
- TDM : avec ou sans injection, examen clé du diagnostic
positif et étiologique, localisation exacte, taille et état des
sinus mais pas toujours différencier abcès, œdème
inflammatoire et hématome.
- Cellulite préseptale: hypodensité préseptale avec
augmentation volume tissulaire, pas d’atteinte orbitaire.
- Cellulite orbitaire : hypodensité infiltrant tissus avec
graisse orbitaire hétérogène aspect « sale » ou
«moucheté» avec quelquefois phlegmon solide dans
orbite médiale et aspect de gros muscles, rehaussés
après injection.
- Abcès sous-périosté : densité confluente dans orbite
médiale (plus fréquemment) ou supérieure, avec
opacification sinus ethmoïdal ; périoste hyperdense,
déplacé en intraorbitaire, limitant collection liquidienne
hypodense avec ou sans niveau hydroaérique ou anneau
périlésionnel après injection.
- Abcès orbitaire: collection de pus dans orbite avec
infiltration diffuse de graisse intra et extraorbitaire.
- Thrombose du sinus caverneux : après injection,
hypodensité résiduelle dans sinus caverneux et
élargissement de veine ophtalmique supérieure.
-IRM : cellulites orbitaires complexes (aspergillose)
suspicion de thrombose du sinus caverneux et TDM
normale ,complications intracrâniennes suspectées
(abcès cérébral, méningite).
- Echographie orbitaire : pas irradiant, bonne résolution
d’orbite antérieure mais pas postérieur, limité en
pratique.
ÉTIOLOGIES ET GERMES INCRIMINÉS
Cellulites préseptales
- Secondaire : infection locale cutanée, structures
adjacentes préseptales, sinusite ou encore dissémination
Hématogène.
- Haemophilus influenzae : sérotype b (hématogène )
dans 80 % avant vaccination mais rare maintenant.
Cellulites orbitaires vraie
- Souvent : sinusite (90% chez l’enfant, 60% chez l’adulte)
ethmoïdal dans la majorité des cas puis maxillaire,
rarement frontal (après 6ans) germes des sinusites.
- Parfois : traumatisme avec ou sans CE, postchirurgicale
(strabisme, anesthésie péribulbaire, pose matériel et
décompression orbitaire), dentaire, cellulite préseptale,
endophtalmie, tumeur surinfectée, usage intensif de
cocaïne par voie nasale ou hématogène.
Germes incriminés
- Responsables de sinusites aiguës et infections cutanées.
- < 9 ans : 80 % mono-microbiennes, aérobies :
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae.
- > 9 ans : polymicrobienne deux à cinq aérobies
(Streptococcus, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis Staphylococcus, ou anaérobies 
(Peptostreptococcus, Propionibacterium, Clostridium,
Fusobacterium et Bacteroides).
- Immunodéprimés ou iatrogène : Pseudomonas et BGN
(Acinetobacter , entérobactéries :Escherichia coli,
Klebsiella).
- Exceptionnelle : Tuberculose orbitaire, Syphilis en phase
tardive.
- Infections Fongiques : si immunodépression, plus
graves, zygomycoses (mucormycoses) avec atteinte
rhino-orbitocérébrale, aspergillose sino-orbitaire ou
rerement levures (candidoses, Cryptococcus).
- Helminthes : très rares, hydatidose, cysticercose,
schistosomose voir ophtalmomyiase.
DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE
- Diagnostic : essentiellement examen clinique et
imagerie.
- Recherche d’agent pathogène : fondamentale pour
traitement adapté :
* Prélèvements : sinusiens, conjonctivaux, cutanés, Cas particuliers : cellulite orbitaire d’origine
sanguins, PL, pus externe, ponction sinus incriminé
(aiguille fine par voie endonasale) ou orbite (par voie
fongique
-Aération et drainage sinus.
antérieure).
- Antifongique : Amphotéricine B ou Voriconazole (plus
* Examen direct et culture.
en plus utilisé) et traitement adjuvant avec oxygène
* Si chirurgie : prélèvement orbitaire ou sinusien du
hyperbare à 100 %.
drainage (Dgc 90 % ), Biopsie tissus nécrotiques
- Exérèse chirurgicale : infection fulminante ou invasive,
(mucormycoses).
exceptionnellement exentération.
- Syndrome inflammatoire : hyperleucocytose, VS.
- Sérologie : Hydatidose ou aspergillose,
- Quantiferon et PCR: Tuberculose.
TRAITEMENT
Cellulites préseptales
- Externe : amoxicilline-acide clavulanique avec contrôle
à 24-48 h, macrolides si allergie.
- Amélioration : prolongement per os au domicile
pendant 10 jours.
- Défavorable : PEC similaire a cellulite rétroseptale
antibiothérapie IV.
- Collectée : incision de l’abcès sous anesthésie local ou
générale.
- PEC de sinusite : par ORL, ponction-drainage ou
méatotomie moyenne.
Cellulites orbitaires vraies (ou rétroseptales)
- Hospitalisation.
- Biantibiothérapie IV : large spectre (aérobies et
anaérobies), céphalosporine de 3e génération (céfotaxime
100 à 200 mg/kg/j ou ceftriaxone, fosfomycine (100 à 200
mg/kg/j).
- Allergie : fluoroquinolone.
- Anaérobies : métronidazole ou clindamycine,
- Staph-MétiR : vancomycine
- Durée : selon évolution (apyrexie et oedème palpébral)
puis relai peros.
- Abcès sous-périostés : antibiothérapie seul suffit dans
93%.
- Autres : décongestionnant nasal, corticothérapie par
voie générale après antibiothérapie, soins locaux (larmes
artificielles, antibiotiques topics, tarsoraphie..)
- Chirurgie: BAV, neuropathie optique, troubles
oculomoteurs importants, patient âgé, abcès collecté
intraorbitaire ou aggravation du tableau clinique.
-Technique : orbitotomie antérieure, puis
éventuellement après ponction d’abcès, ouverture-
drainage de collection avec lame ou drain pendant 24-
48h. Voir endonasale (avec équipe entraînée) après avoir
effondré lame papyracée.
- PEC de sinusite : par ORL.