FICHE T – Insuffisance Respiratoire Chronique

Définitions – épidémiologie Etiologie

Insuffisance respiratoire = incapacité de l’appareil respiratoire à assurer
les échanges gazeux (renouvellement oxygène, éliminer gaz carbonique).
PaCO2 : capnie = pression partielle en CO2 dans le sang artériel (quantité
résiduelle de CO2 après son élimination au niveau pulmonaire)
PaO2 = pression partielle en O2 (quantité d’O2 transportée par le sang,
délivrée aux organes) hypoxémie (↓ PaO2 sang artériel) ≠ hypoxie
(↓distribution d’O2 aux tissus, ex : anémie)
Insuffisance respiratoire chronique (IRC) : hypoxémie, PaO2 < 70 mm Hg,
mesurée en air ambiant, au repos, à l’état stable et à 2 reprises à + 2
semaines d’intervalle. Hypercapnie ou non associée
IRC grave si PaO2 < 60 mm Hg (8,0 kPa)
Epidémiologie : 300 000 patients souffrent d’IRC grave ; ALD 30
Nombreuses causes, + fréquentes : BPCO,
syndrome obésité-hypoventilation (SOH),
maladies neuromusculaires
Classification selon le profil ventilatoire par EFR :
*IRC obstructives (BMPCO)
*IRC restrictives (SOH, Maladies neuro-
musculaires type myopathies, Atteintes pleurales
type hémothorax, Atteintes parenchymateuses
pulmonaires)
*IRC mixtes (restrictive et obstructive) TVO et
TVR coexistent (Dilatations bronches étendues,
la mucoviscidose et certaines pneumoconioses

Processus physiopathologique – 3 mécanismes / hypoxémie chronique

Anomalies des rapports ventilation
perfusion (VA/Q) :
Effet shunt = certaines alvéoles sont
normalement perfusées mais mal
ventilées (BPCO).
Compensation : vasoconstriction des
espaces mal ventilés (effet délétère à
long terme : hypertension pulmonaire,
insuffisance ventriculaire droite) ;
hyperventilation globale réflexe (↑
travail ventilatoire)
Conséquence : hypoxémie ; stade
précoce : hypocapnie ; stade avancé :
hypercapnie (capacités compensatrices
dépassées)
Oxygénothérapie : bonne correction
Shunt vrai = perfusion + ventilation
absente (malformation, OAP)
Oxygénothérapie : mauvaise correction
Hypoventilation alvéolaire Atteinte de la diffusion alvéolo-
capillaire des gaz respiratoires
↓ renouvellement air alvéolaire → Altération de la membrane
hypoxémie + hypercapnie (≥ 45 mmHg) (pneumopathies interstitielles
Hypoventilation alvéolaire pure : maladies de diffuses), réduction de la surface
la commande respiratoire (intoxication d’échange sur le versant
opiacés) ou système neuromusculaire alvéolaire (emphysème) ou sur le
respiratoire. versant vasculaire pulmonaire
Hypoventilation alvéolaire avec atteinte (hypertension artérielle
bronchopulmonaire : Effet espace mort : pulmonaire)
correspond à la proportion du volume courant
(VT) qui ne participe pas aux échanges gazeux.
L’espace mort alvéolaire correspond aux
unités pulmonaires normalement ventilées
mais mal perfusées (embolie pulmonaire,
territoire emphysémateux avec destruction
alvéolaire). Hypoxémie et hypercapnie.
Principal mécanisme l’hypercapnie dans BPCO

Diagnostic
Diagnostic clinique : signes fonctionnels : dyspnée d’effort ou aggravation dyspnée déjà présente (survient pour efforts +
modestes, au repos - échelle mMRC ; altération qualité du sommeil (sommeil non réparateur, réveils, céphalées frontales
matinales, somnolence diurne ; troubles mémoire / concentration ; syndrome anxiodépressif) ; signes physiques : cyanose ;
turgescence jugulaire, œdèmes des membres inférieurs avec prise de poids, reflux hépato jugulaire (insuffisance cardiaque
droite, stade évolué)

Diagnostic biologique : PaO2 < 70mm Hg et +/- hypercapnie

Atteinte de la pompe : hypercapnie précoce
Atteinte de l’échangeur : hypercapnie tardive
Atteinte vasculaire : pas d’hypercapnie

Diagnostic étiologique :
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Signes à rechercher
Signes fonctionnels / physiques en rapport avec la pathologie initiale : dyspnée d’effort, toux, expectorations en cas de BPCO,
toux sèche en cas de fibrose pulmonaire, altération qualité du sommeil, dyspnée d’effort en cas de syndrome obésité-
hypoventilation, encombrements bronchiques itératifs en cas de maladie neuromusculaire...

Examens complémentaires :
*Gaz du sang : recherche hypoxémie et/ou hypercapnie.
*EFR : orientation étiologique de l’IRC.
*Radiographie thoracique : diagnostic étiologique de l’IRC+/- scanner thoracique (topographie, étendue, type des lésions)
*NFS sanguine : recherche polyglobulie (→ chronicité de l’hypoxémie).
*ECG (→ signes d’hypertrophie des cavités cardiaques droites)
*Echocardiographie transthoracique (→ retentissement de l’IRC sur le ventricule droit)
*Test d’exercice : test de marche 6 minutes, test de lever de chaise

Pronostic, évolution
IRC, processus irréversible et lentement évolutif. L’insuffisance respiratoire aiguë est le principal risque évolutif de l’insuffisance
respiratoire chronique. 3 principales causes d’exacerbation : infection respiratoire basse (bronchite ou pneumonie),
dysfonction cardiaque gauche (œdème pulmonaire) et troubles du rythme (embolie pulmonaire).

Stratégies thérapeutiques
Traitement non pharmaco Traitement pharmacologique

Traitement de la maladie causale Oxygénothérapie de longue durée : corrige l’hypoxémie

Arrêt du tabagisme, Vaccinations, Activité physique, Réadaptation
respiratoire (réentraînement à l’exercice avec reprise d’activités
physiques adaptées, éducation thérapeutique, sevrage tabagique,
bilan et suivi nutritionnels et prise en charge psycho-sociale)
Kinésithérapie respiratoire de recrutement alvéolaire et d’aide à la
toux est indispensable au cours des maladies neuromusculaires à
un stade avancé.
chronique, prévient les complications (notamment
l’hypertension pulmonaire) et diminue la mortalité des
patients atteints de BPCO.
Ventilation non invasive ou invasive à domicile : ↓ le
travail respiratoire en assistant le fonctionnement des
muscles inspiratoires. Assure partiellement la fonction
pompe ventilatoire de l’appareil respiratoire

Transplantation pulmonaire
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Conduite consultation IPA

Inclusion Intégré dans un protocole d’organisation ?
Travail préparatoire : renseignements sur l’identité, sur les ATCD personnels et familiaux, l’histoire de
vie, traitements en cours, suivi psy en cours ? examens antérieurs

Accueil Présentation personnelle ; Demande du consentement ; Mise en confiance du patient

Adaptation de sa posture (si patient seul ou accompagné)
En accord avec le patient consultation seule et/ou avec l’accompagnant en deux temps

Entretien clinique Versant socio-psychologique : comment allez-vous ? Comment se passe le retour à la maison ? Et pour
les personnes autour de vous (ex : conjoint) ? Quelles sont les choses que vous êtes capable de faire ?
Les choses que vous ne pouvez plus faire ? Comment palliez-vous à celles-ci ?
Utilisation échelle de Barthel (/autonomie gestes vie quotidienne) et échelle mMRC de la dyspnée
Quelles sont les PEC dont vous disposez ? Aide à domicile, APA, 100%, rééducation (kiné…)
Explorer retentissement psychique : dépressif, anxieux (échelle)

Versant médical : Connaissez-vous la cause de votre IRC ? Point sur les facteurs de risques : mise en
lien avec IRC. Règles hygiéno-diététiques. Point sur les médicaments (prescrits, cohérents),
observance ?
Savez-vous s’il reste des examens complémentaires à faire, RDV à organiser ? Vérifications des bilans
faits et à venir

Examen clinique Mesurer poids, taille et IMC (en kg/m²).

Auscultation cardio et pneumo
Prise TA
Rechercher signes d’hypercapnie (asthénie, céphalées, confusion, désorientation, tremblement des
mains, transpiration visible, HTA)
Rechercher signes physiques IRC : cyanose ; turgescence jugulaire, œdèmes des membres inférieurs
avec prise de poids, reflux hépato jugulaire (insuffisance cardiaque droite, stade évolué)

Examen ECG si point d’appel / patho cardiaque

paraclinique NFS (polyglobulie réactionnelle à l’hypoxémie, anémie susceptible d’aggraver la dyspnée)
GDS (hypoxémie – hypo/hypercapnie ?)

Problématique(s) Prévenir la progression de la maladie. Soulager les symptômes. Améliorer la tolérance à l’effort et la
qualité de vie, incluant la réduction du stress. Diminuer la mortalité

Actions IPA 1) Établir avec le patient un programme personnalisé selon ses besoins (sevrage tabagique, activités
physiques, éducation à la prise des traitements inhalés, alimentation, gestion du stress…) :
* Objectif prioritaire : arrêt du tabac. Dépistage, évaluation (quantification, test de dépendance à la
cigarette de Fagerström, comorbidités anxiodépressives /consommations cannabis, alcool…,
motivation / freins à l’arrêt) aide à l’arrêt (soutien psycho, traitements nicotiniques de substitution) et
prévention de la rechute (soutien téléphonique, activité physique, acupuncture, hypno thérapie,
méditation, éducation thérapeutique du patient…)
* Rechercher et traiter les autres facteurs de risque
* Vacciner le patient : vaccination antigrippale tous les ans ; vaccination antipneumococcique selon
calendrier vaccinal
* Encourager l’activité physique et lutter contre la sédentarité (+/- PM activité physique adaptée)
* Surveiller l’état nutritionnel et encourager l’équilibre alimentaire
Dépister régulièrement des troubles nutritionnels : mesurer poids, taille et IMC (en kg/m²). Rechercher
une perte de poids involontaire, risques d’ostéoporose (prédispositions de fractures, traitements par
corticoïdes au long cours, etc.). Examens non systématiques : ostéodensitométrie ; dosage vitamine D
CAT pour maintenir un équilibre alimentaire : Informer, orienter vers le diététicien si dénutrition ou
risque ; ETP
* Réadaptation respiratoire : le réentraînement à l’exercice et l’éducation thérapeutique auxquelles
sont associés le sevrage tabagique, le bilan et suivi nutritionnels et la prise en charge psychologique et
sociale.
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2) surveillance / traitement : efficacité, tolérance, observance, oxygénothérapie ou ventilation

3) Organiser un partage des informations entre professionnels et une coordination

Perspectives RDV
suivant
Rédaction CR CS

Zoom sur les normes, reco et drapeaux rouges

http://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2020/10/Item_208_IRC_2021_ex_item_204.pdf

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/bpco_sans_lap.pdf

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/lap_irc_asthme_actualisee_ald_14_web.pdf

Liens entre la consultation -type et les parcours de santé dans le territoire

Perspectives/évolutions probables
Recherche en cours

Evolution e-santé