PLANS D'OBSERVATION MEDICALE

Plan d'examen d'un malade non opéré.

I. Identité du malade

- Nom
- Prénom
- Sexe
- Age
- Résidence
- Profession
- Ethnie
- Situation matrimoniale (noter le nombre d'enfants et l'âge du
dernier)

II. Motif d'hospitalisation

- Malade hospitalisé le ...................

pour..........................................................

III. Histoire de la maladie

-Début des symptômes le

.........................................................................
- Evolution dans le temps :
- Traitement suivi : hospitalisation, médicaments, opération, leurs
effets ?
- Accident

- Evacuation

- 1ers soins
IV. Les antécédents

- Familiaux : drépanocytose, diabète, goutte, asthme, etc.

- Personnels :
* gynéco-obstétricaux :geste-parité-vivant (G.P.V.), Age du
dernier
* médicaux :
* chirurgicaux : (noter la date d'apparition de l'affection ou de
l'intervention)
* mode de vie : alcool, tabac, cola......(préciser la quantité)

V. Examen clinique

A. Examen général
- Température
- Pouls
- T.A.
- Poids
- Amaigrissement,
- Anorexie (totale, sélective)
- Asthénie : (physique, psychique, sexuelle)
- Présentation générale du malade : (obésité, cachexie, ictère,
anémie)

B. Examen appareil par appareil

On doit commencer par l'appareil le plus concerné par la

pathologie soupçonnée lors de l'interrogatoire.

1) Appareil digestif
1.1. Signes fonctionnels
- Douleur et ses caractères ( siège; type( brûlure, torsion,
écrasement ); irradiation; périodicité; circonstance d'apparition;
signes d'accompagnement; position antalgique )
- Les vomissements
- Les nausées
- La diarrhée :
* nombre de selles par jour
* aspect ( liquide, glaireuse, sanglante )
- La constipation : absence de gaz ou de selles depuis quand ?
- La méléna: présence du sang dans les selles
- L'hématémèse

2.2. Signes physiques

- Inspection :
* cavité buccale : état dentaire
* abdomen : son aspect : déformé ou non ( ascite ; météorisme,
ombilic déplissé ? )
* orifices herniaires
* scarifications
* circulations collatérales ?
* cicatrices ?
* vergetures ?

- Palpation :

cadran par cadran, elle doit être douce:

* défense
* douleur au point de Mac Burney
* signe de Murphy
* signe du glaçon
* signe du flot (ascite)
* contracture
*·Masse abdominale:
+ localisation: épigastre, FID, Hypogastre, FIG
+ consistance (ferme, élastique, molle, pierreuse...)
+ mensurations
+ évolution de la masse
+ mobilité par rapport au plan profond et au plan superficiel
+ limite de la masse
+ sensibilité de la masse
+ existence des signes d'accompagnement.
- Percussion :

matité ou non ? déclive?

- Auscultation :

bruits hydro-aériques
- Toucher rectal :

selles, ampoules rectales, dans le cul de sac de Douglas,

latéralement, antérieurement, anus.
Le toucher rectal est toujours combiné avec un palper de
l'abdomen

2) Appareil spléno-ganglionnaire
2.1. Rate

sensibilité, consistance, mesure (I, II, III, IV ou V)

2.2. Aires ganglionnaires
- cervicales : faire asseoir le malade pour rechercher :
* post
* jugulo-carotidiennes
* sous angulo-maxillaires
* sous mentale
* sus-claviculaires
- axillaires
- épitrochléennes
- inguino-crurales.
Il faut préciser : taille, siège, mobilité, consistance, sensibilité des
ganglions et éventuellement douleur ou présence ou non des
ganglions dans les autres aires.

3) Appareil locomoteur
3.1. Signes fonctionnels
- Douleur
- Boiterie
- Impotence fonctionnelle
3.2. Signes physiques
- Inspection : patient déshabillé: boiterie; attitude vicieuse du
rachis, des membres; mobilité active.
- Palpation : rechercher une masse, la douleur, la mobilité
passive, les amplitudes articulaires, la force musculaire (testing
musculaire ), mesurer la myotrophie, les déformations, les
longueurs des membres, segment par segment, par exemple de
l'épine iliaque antéro-supérieure ( EIAS ) à la malléole interne, le
membre en extension à l'aide
d'un mètre-ruban .

4) Appareil cardiovasculaire
A. Cœur
4.1. Signes fonctionnels
- Douleur et ses caractères
- Dyspnée :
* d'effort
* de repos
* paroxystique
* intensité : de I à IV (Echelle de la NYHA)

4.2. Signes physiques

- Inspection : cyanose, dyspnée, signes d'insuffisance cardiaque
- Palpation : choc de pointe : 5ème espace intercostal gauche :
dévié, étalé

- Percussion : matité de l'aire précordiale

- Auscultation : 4 foyers
* rythme : régulier ou non
* souffle : intensité, siège, timbre, irradiation
* galop
* frottements
B. Vaisseaux
4.3. Signes fonctionnels
- douleur des membres inférieurs (artérite ?)
4.4. Signes physiques
- Inspection : téguments (peau, poil, etc)
- Palpation :
* température
* pouls : pédieux, tibial post, poplité, fémorale, radial, humoral.
- Auscultation : carotide, aorte, artère rénale, fémorale.

5) Appareil respiratoire
5.1. Signes fonctionnels
- Douleur thoracique : siège, intensité....
- Dyspnée
- Toux
- Expectoration
- Hémoptysie

5.2. Signes physiques

- Inspection : cage thoracique : déformation, distension,
mobilité à la respiration
- Palpation : vibrations vocales
- Percussion : matité, sonorité
- Auscultation : râles, souffles, frottements, rythme respiratoire

6) Appareil uro-génital
6.1. Signes fonctionnels
- Douleur pelviennes, lombaires
- Troubles de la miction : pollakiurie, dysurie
- brûlures mictionnelles
- Diurèse : polyurie, anurie, oligurie.

6.2. Signes physiques

- Inspection : fosses lombaires, Urines : troubles, claires,
foncées, mousseuses
- Palpation : gros rein ?
- O.G.E. : verge, épididyme, testicules, cordon spermatique
- Toucher Rectal : prostate, vésicules séminales

7) Appareil neurologique
7.1. Sensibilité
- Subjective : paresthésie (anomalie de la perception des
sensations)
- Objective :
* superficielle (tactile, thermique, douleur)
* profonde (viscérale, sens des attitudes, diapason)

7.2. Motricité
- Force musculaire: membre inférieur et membre supérieur

7.3. Réflexes
- R.O.T. (rotulien, achilléen, bicipital, tricipital, etc)
- Cutanés abdominaux
- Cutanés plantaires : Babinski
- Idio musculaire
- Réflexes archaïques.

7.4. Tonus
- Hypotonie
- Hypertonie : pyramidale, extra pyramidale

7.5. Nerfs crâniens :

- I : olfactif: odorat
- II : optique: acuité visuelle
- III : moteur oculaire externe
- IV : pathétique
- V : trijumeau: sensibilité de la face
- VI : moteur oculaire commun
- VII : facial : motricité face
- VIII : cochléo-vestibulaire (audition-équilibre )
- IX-X-XI : nerfs mixtes
- XII : grand hypoglosse: motricité de la langue.
7.6. Examen Cérébro-vestibulaire
- Equilibre, marche
- Dysmétrie, déviation des indexes, coordination
- Tremblement.

8. Appareil gynécologique
8.1. Signes fonctionnels
- Douleur
- Leucorrhée
- Hémorragies
- Troubles des règles : oligoménorrhée (peu), spanioménorrhée
(allongement), aménorrhée

8.2. signes physiques

- Palpation abdominale
- Toucher vaginal :
* vagin (profondeur, perméabilité)
* col : long, position par rapport à l'axe du vagin, consistance,
degré d'ouverture
* corps utérus : volume, position, consistance
* présence d'une tumeur
* caractère douloureux ou non du toucher vaginal
- TR si femme âgée ou fillette vierge
- Spéculum (toujours avant le toucher vaginal)

9) Examen cutanéo-muqueux
- Lésions cutanées :
* type : macule, papule, nodule, vésicule, bulle, pustule
* nombre
* siège
* coloration
- Lésions muqueuses :
* bouche
* bulbe
VI. Résumé syndromique
Il s'agit ....

VII. Examens paracliniques

Biologiques, radiologiques, autres

VIII. Synthèse

….. pour qui un problème thérapeutique se pose.

IX. Traitement
1) But

2) Moyens-Méthodes

3) Indications

4) Résultats

- Eléments de surveillance

- Modalités évolutives

X. Conclusion
L’intérêt de la présentation…..
Plan d'examen d'un malade opéré.

I. Identité du malade

- Nom
- Prénom
- Sexe
- Age
- Résidence
- Profession
- Ethnie
- Situation matrimoniale (noter le nombre d'enfants et l'âge du
dernier)

II. Motif d'hospitalisation

- Malade hospitalisé le ...................

pour..........................................................

III. Histoire de la maladie

-Début des symptômes le

.........................................................................
- Evolution dans le temps :
- Traitement suivi : hospitalisation, médicaments, opération, leurs
effets ?
- Accident

- Evacuation

- 1ers soins

- Résultats radiographies préopératoires

- Intervention chirurgicale :
 / Jour

/ Anesthésie

/ Gestes

- Radiographies post-opératoires

- Soins post-opératoires

IV. Les antécédents

- Familiaux : drépanocytose, diabète, goutte, asthme, etc.

- Personnels :
* gynéco-obstétricaux :geste-parité-vivant (G.P.V.), Age du
dernier
* médicaux :
* chirurgicaux : (noter la date d'apparition de l'affection ou de
l'intervention)
* mode de vie : alcool, tabac, cola......(préciser la quantité)

V. Examen clinique

A. Examen général
- Température
- Pouls
- T.A.
- Poids
- Amaigrissement,
- Anorexie (totale, sélective)
- Asthénie : (physique, psychique, sexuelle)
- Présentation générale du malade : (obésité, cachexie, ictère,
anémie)
B. Examen appareil par appareil

On doit commencer par l'appareil le plus concerné par la

pathologie soupçonnée lors de l'interrogatoire.

1) Appareil digestif
1.1. Signes fonctionnels
- Douleur et ses caractères ( siège; type (brûlure, torsion,
écrasement ); irradiation; périodicité; circonstance d'apparition;
signes d'accompagnement; position antalgique )
- Les vomissements
- Les nausées
- La diarrhée :
* nombre de selles par jour
* aspect ( liquide, glaireuse, sanglante )
- La constipation : absence de gaz ou de selles depuis quand ?
- La méléna: présence du sang dans les selles
- L'hématémèse

2.2. Signes physiques

- Inspection :
* cavité buccale : état dentaire
* abdomen : son aspect : déformé ou non (ascite ; météorisme,
ombilic déplissé ? )
* orifices herniaires
* scarifications
* circulations collatérales ?
* cicatrices ?
* vergetures ?

- Palpation :

cadran par cadran, elle doit être douce:

* défense
* douleur au point de Mac Burney
* signe de Murphy
* signe du glaçon
* signe du flot (ascite)
* contracture
* Masse abdominale:
+ localisation: épigastre, FID, Hypogastre, FIG
+ consistance (ferme, élastique, molle, pierreuse...)
+ mensurations
+ évolution de la masse
+ mobilité par rapport au plan profond et au plan superficiel
+ limite de la masse
+ sensibilité de la masse
+ existence des signes d'accompagnement.
- Percussion :

matité ou non ? déclive ?

- Auscultation :

Bruits hydro-aériques
- Toucher rectal :

Selles, ampoule rectale, dans le cul de sac de Douglas,

latéralement, antérieurement, anus.
Le toucher rectal est toujours combiné avec un palper de
l'abdomen

2) Appareil spléno-ganglionnaire
2.1. Rate

sensibilité, consistance, mesure (I, II, III, IV ou V)

2.2. Aires ganglionnaires
- cervicales : faire asseoir le malade pour rechercher :
* post
* jugulo-carotidiennes
* sous angulo-maxillaires
* sous mentale
* sus-claviculaires
- axillaires
- épitrochléennes
- inguino-crurales.
Il faut préciser : taille, siège, mobilité, consistance, sensibilité des
ganglions et éventuellement douleur ou présence ou non des
ganglions dans les autres aires.

3) Appareil locomoteur
3.1. Signes fonctionnels
- Douleur
- Boiterie
- Impotence fonctionnelle

3.2. Signes physiques

- Inspection : patient déshabillé: boiterie; attitude vicieuse du
rachis, des membres; mobilité active.
- Palpation : rechercher une masse, la douleur, la mobilité
passive, les amplitudes articulaires, la force musculaire (testing
musculaire ), mesurer la myotrophie, les déformations, les
longueurs des membres, segment par segment, par exemple de
l'épine iliaque antéro-supérieure ( EIAS ) à la malléole interne, le
membre en extension à l'aide
d'un mètre-ruban .

4) Appareil cardiovasculaire
A. Cœur
4.1. Signes fonctionnels
- Douleur et ses caractères
- Dyspnée :
* d'effort
* de repos
* paroxystique
* intensité : de I à IV (Echelle de la NYHA)

4.2. Signes physiques

- Inspection : cyanose, dyspnée, signes d'insuffisance cardiaque
- Palpation : choc de pointe : 5ème espace intercostal gauche :
dévié, étalé

- Percussion : matité de l'aire précordiale

- Auscultation : 4 foyers
* rythme : régulier ou non
* souffle : intensité, siège, timbre, irradiation
* galop
* frottements

B. Vaisseaux
4.3. Signes fonctionnels
- douleur des membres inférieurs (artérite ? )
4.4. Signes physiques
- Inspection : téguments (peau, poil, etc. )
- Palpation :
* température
* pouls : pédieux, tibial post, poplité, fémorale, radial, humoral.
- Auscultation : carotide, aorte, artère rénale, fémorale.

5) Appareil respiratoire
5.1. Signes fonctionnels
- Douleur thoracique : siège, intensité....
- Dyspnée
- Toux
- Expectoration
- Hémoptysie

5.2. Signes physiques

- Inspection : cage thoracique : déformation, distension,
mobilité à la respiration
- Palpation : vibrations vocales
- Percussion : matité, sonorité
- Auscultation : râles, souffles, frottements, rythme respiratoire
6) Appareil uro-génital
6.1. Signes fonctionnels
- Douleur pelviennes, lombaires
- Troubles de la miction : pollakiurie, dysurie
- brûlures mictionnelles
- Diurèse : polyurie, anurie, oligurie.

6.2. Signes physiques

- Inspection : fosses lombaires, Urines : troubles, claires,
foncées, mousseuses
- Palpation : gros rein ?
- O.G.E. : verge, épididyme, testicules, cordon spermatique
- Toucher Rectal : prostate, vésicules séminales

7) Appareil neurologique
7.1. Sensibilité
- Subjective : paresthésie (anomalie de la perception des
sensations)
- Objective :
* superficielle ( tactile, thermique, douleur )
* profonde ( viscérale, sens des attitudes, diapason. )

7.2. Motricité
- Force musculaire: membre inférieur et membre supérieur

7.3. Réflexes
- R.O.T. (rotulien, achilléen, bicipital, tricipital, etc)
- Cutanés abdominaux
- Cutanés plantaires : Babinski
- Idio musculaire
- Réflexes archaiques.

7.4. Tonus
- Hypotonie
- Hypertonie : pyramidale, extra pyramidale
7.5. Nerfs crâniens :
- I : olfactif: odorat
- II : optique: acuité visuelle
- III : moteur oculaire externe
- IV : pathétique
- V : trijumeau: sensibilité de la face
- VI : moteur oculaire commun
- VII : facial : motricité face
- VIII : chocléo-vestibulaire ( audition-équilibre )
- IX-X-XI : nerfs mixtes
- XII : grand hypoglosse:motricité de la langue.

7.6. Examen Cérébro-vestibulaire

- Equilibre, marche
- Dysmétrie, déviation des indexes, coordination
- Tremblement.

8. Appareil gynécologique
8.1. Signes fonctionnels
- Douleur
- Leucorrhée
- Hémorragies
- Troubles des règles : oligoménorrhée ( peu ), spanioménorrhée
(allongement ), aménorrhée

8.2. signes physiques

- Palpation abdominale
- Toucher vaginal :
* vagin (profondeur, perméabilité)
* col : long, position par rapport à l'axe du vagin, consistance,
degré d'ouverture
* corps utérus : volume, position, consistance
* présence d'une tumeur
* caractère douloureux ou non du toucher vaginal
- TR si femme agée ou fillette vierge
- Spéculum (toujours avant le toucher vaginal)

9) Examen cutanéo-muqueux
- Lésions cutanées :
* type : macule, papule, nodule, vésicule, bulle, pustule
* nombre
* siège
* coloration
- Lésions muqueuses :
* bouche
* bulbe

VI. Synthèse

Au total, il s’agit de…qui a présenté au décours d’un... une

fracture de …pour laquelle un traitement … Notre patient présente
un problème de suivi dont les éléments de surveillance sont :

- cliniques

- paracliniques : biologiques, radiologiques, autres

Les modalités évolutives

- favorable
- défavorable :
/ à court terme
/ à moyen terme
/ à long terme

X. Conclusion
L’intérêt de la présentation…..