Nombre de quien presenta:

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

(NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico)

Fecha valoración: dd/mm/aaaa

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Estado civil:

Número de seguridad social: Escolaridad:

Género: Ocupación:

Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa Religión:

Edad: 00 años Tipo Sanguíneo_____ Rh ___ o Se Desconoce

Entidad de nacimiento: Tipo de interrogatorio:

Residencia actual:

II. Antecedentes Heredofamiliares

Nota: En este apartado puede describirse cualquier padecimiento de los

familiares de línea directa del paciente (abuelos, padres, hermanos, tíos y primos
sanguíneos no políticos. Neoplasia, enfermedades endocrino metabólicas,
enfermedades crónico degenerativas como Hipertensión arterial, Diabetes
mellitus, tuberculosis, VIH, cardiopatías, hematológicas, alérgicas, hepatitis, etc.

III. Antecedentes Personales No Patológicos

  Vivienda: Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, numero de
dormitorios y cuantas personas habitan)

Ejemplo:
Vivienda: Tipo urbana, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios (luz,
gas estacionario, agua potable, drenaje, ventilación). En hacinamiento (3
personas en un mismo cuarto). 

 Dieta: Cuantas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de carbohidratos,

grasas, proteínas, fibra.

Ejemplo:
Alimentación: Adecuada en cantidad (3 comidas) e inadecuada en calidad,
abundantes caldos, jugos y pollo, Carnes blancas: 1/7 carnes rojas: 1/7 verduras:
7/7 frutas: 7/7 cereales 2/7 legumbres 7/7 ingesta de agua de 1.5 L al día.

 Higiene: baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos (frecuencia y en

que situaciones).

Ejemplo:
Higiene: Baño cada 2 días, cambio de ropa diario, lavado dientes 1 al día.
Lavado de manos deficiente, dos veces al día previo a alimentos.

 Zoonosis: convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja.

Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías (en caso de nunca haberlos consumido
se escribirán en este apartado como interrogados y negativo).
 Esquema de vacunación: Menciona completo.

Nota: Es importante enfatizar, que a pesar de no presentar alguno de los padecimientos deberá
sustentar por escrito que se interrogó y fue negativo.

III. Antecedentes Personales Patológicos

  Enfermedades Infecto-contagiosas: Exantemáticas como varicela, rubeola, sarampión,
escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano pie boca, Parasitarias: amibiasis,
giardiasis, cisticercosis, taeniasis, uncinarias etc.
 Enfermedades Crónico-degenerativas: Ejemplos comunes de estas son obesidad, Diabetes
mellitus, Hipertensión arterial.
 Quirúrgicos: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados.
 Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, cualquier agresión
que sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos,
pueden ser: articulares como los esguinces las luxaciones; óseos como las fracturas: de
cráneo, cara o columna
 Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc.
 Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su ingreso, si se
resolvió su problema o sufrió recaídas.
 Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y si se presentó
alguna reacción adversa.
 Toxicomanías: fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo ha dejado, cuánto tiempo lleva
sin consumirlo.
o Tabaquismo Sí/No, ¿Cuántos? ________x día, Años de Consumo ó Exposición
_________, Exfumador Sí/No
o Fumador Pasivo Sí/No, Alcohol Sí/No, ______mL x semana, Años de consumo
_______
o Ex - alcohólico y/o Ocasional Sí/No

o Otros: _______________
o Farmacodependencia, Sí/No, _______________________, Años de Consumo

Nota: En este apartado describir padecimientos

por orden cronológico.

IV. Antecedentes Andrológicos / Ginecoobstétricos

Generales: Inicio de vida sexual, método de planificación familiar, orientación sexual, si sostiene
relaciones sexuales de alto riesgo, alteraciones de la libido, si ha padecido enfermedades de
transmisión sexual, generalizando ambos sexos.

 Andrológicos específicos: priapismo, alteraciones de la erección y/o eyaculación,

secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, enfermedades de transmisión
sexual.
 Ginecoobstetricos específicos:
 o Menarca ____ años de edad, Ciclos Regulares Si … No …, Ritmo _____x______,
o Fecha Ultima Menstruación ___/___/___, Polimenorrea Si … No …, Hipermenorrea
Si… No…, Dismenorrea, Si… No…, Incapacitante, Si… No…,
o IVSA ______años
o No. Parejas Sexuales_____
o G______, P_____, C_____, A_____
o Fecha de Ultima Citología (PAP) ____/____/___,
Resultado_______________________
o Método de Planificación Actual

V. Padecimiento actual

Motivo de internamiento / motivo de consulta:

1.

2.

3.

Nota: En este apartado el motivo de consulta o internamiento es la

carátula médica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar,
en pocas palabras, una orientación hacia el aparto o sistema afectado
y evolución del padecimiento. En tal sentido, no se deben consignar
diagnósticos, sino los síntomas o signosy su cronología,

VI. Padecimiento Actual: Principio y evolución

Nota: En este apartado …

 Se deben consignar los signos y síntomas y su cronología.

 Indagar acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales.

Podemos realizarlo de dos maneras, libre tribuna (permitir que el

paciente diga todo lo relacionado a su padecimiento actual, o
Dirigido (realizar las preguntas del padecimiento que inferimos
presenta nuestro paciente).
VI. Interrogatorio por aparatos y sistemas ibídem

En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer un
diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro padecimiento o complicación, para poder otorgar
atención o referencia oportuna.
Si se descubre un síntoma, realizar semiología completa de cada uno y redactarlo o anotarlo en el
apartado apropiado.

 Signos y síntomas generales: dolor, fiebre, disnea, cianosis, edema, ictericia, cefalea,
astenia, adinamia, pérdida/ganancia de peso, anorexia.
 Aparato cardiovascular: tos, disnea, disnea paroxística nocturna, dolor precordial,
palpitaciones, sincope, lipotimia, ortopnea, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos.
 Aparato respiratorio: Rinorrea, rinolalia, tos, expectoración, disnea, disnea paroxística
nocturna, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica, sibilancias audibles a
distancia.
 Aparato digestivo: trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación, nausea,
vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación, ictericia, rumiación, regurgitación, pirosis,
aerofagia, eructos, meteorismos, distención abdominal, flatulencia, hematemesis,
características de las heces fecales, diarrea, estreñimiento, acolia, hipocolia, melena,
rectorragia, lientería, pujo, tenesmo y prurito anal .
 Sistema Nefrourologico: dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluría, oliguria, tenesmo,
control de esfínteres, cólico renal, edema, trastornos en el volumen urinario, nictámero,
urgencia, características del chorro urinario.
 Sistema endocrino y metabolismo: intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de
peso, alteraciones del color de la piel, vello corporal, distribución de la grasa corporal,
astenia o adinamia, alteraciones del volumen urinario, amenorreas, ginecomastia,
galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o calambres musculares.
 Sistema hematopoyético: palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre,
fatigabilidad, equimosis, petequias y adenomegalias.
 Sistema nervioso: cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del
equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad muscular, convulsiones,
trastornos de la visión, dolor hormigueo y adormecimiento, trastornos del sueño.
 Sistema musculo esquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha,
hipotonía, disminución del volumenmuscular, limitación de movimientos y deformidades
 Piel y tegumentos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas,
lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia
 Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y
del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.
 Aparato psicosomático: Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, , terrores nocturnos,
ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía.

VII. Terapéutica empleada y estudios de laboratorio y gabinete.

 Se debe reportar el tratamiento aplicado previamente a la fecha en que se realiza la
historia clínica, especificando el tiempo que permaneció bajo ese tratamiento y la
respuesta al mismo. Además es necesario registrar los estudios de laboratorio y de
gabinete que se le han realizado al paciente y los resultados obtenidos en dichos estudios.

Medicamentos Actuales: Si/No

Nombre Principio Presentación Dosis Vía Frecuencia Fecha, última Hora de última
comercial activo (mg, g, UI…) (mg, g, UI…) administración administración
(si lo refiere)

VIII. Exploración física.

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA

FC/pulso: 101 xmin FR: 19 xmin TA: 145/70 mmHg Temp: 36°C Peso actual: 70 kg Talla: 1.50
m. IMC: Kg/m2. SatO2:95% sin oxígeno suplementario. Glucometría capilar: mg/dL

Impresión general

 Nivel de conciencia: vigilia, somnolencia, estupor, coma.

 Contenido de la conciencia: orientación temporoespacial,
 Actitud o postura: Si no se observan anormalidades, se consignará “actitud compuesta”.
 Decúbito: dorsal o supino; ventral o prono; lateral, izquierdo o derecho. Es importante
señalar si el decúbito es indifurente u obli- gadoo preferencial, o bien, activo o pasivo; en
el primer caso, el enfermo se moviliza voluntariamente; en el segundo, hay algún
impedimen to que no permite la movilización activa.
 Hábito cotistitucional: puede ser mediolíneo (atlético), longilíneo (asténico) o brevilíneo
(pícnico). Para su clasificación deben tenerse en cuenta la estatura, la longitud de las
extremidades, el perímetro torácico y abdominal, la adiposidad y el desarrollo muscula
 Facies: Cuando no hay alteraciones, se denomina “facies compuesta”. Hay facies
características, como la de jugador de póquer del parkinsonismo, la hipertiroidea y la de
luna llena del Cushing.
 Estado de nutrición: es de difícil evaluación clínica y no puede in ferirse solo del peso
corporal o la mag- nitud del panículo adiposo. Requiere una cuidadosa anamnesis
alimentaria, el uso de parámetros antro- pométricos como el índice de masa corporal
 (IMC) y el perímetro de la cintura, estudios inmunológicos (poblaciones linfocitarias) y
otros exámenes de labo- ratorio(albúmina).
 Estado de hidratación: se evalúa mediante la inspección y la palpación. Son signos de
deshidratación el signo del pliegue y la lengua y las axilas secas. Son eviden- cias de
sobrehidratación el signo de la fóvea (godet), que pone de manifiesto la presencia de
edema, la quemosis y los derrames en las cavidades.

Habitus Exterior

Piel y Anexos

Cabeza y Cuello

Tórax

Abdomen

Genitales

Extremidades

Sistema Nervioso

X. Auxiliares Diagnósticos

Previos a su ingreso:
 Exámenes de Laboratorio
 Estudios de Gabinete
 Otros

XI. Análisis, Integración y Terapéutica

Probables Diagnósticos:
1.
2.
3.

Nota: “INTEGRACIÓN DIAGNÓSTICA” <<< Apartado medular del

proceso diagnóstico, debe incluir….

 Diagnóstico sintomático y fisiopatológico

 Diagnóstico sindrómico
 Diagnóstico etiopatogénico
 Diagnóstico diferencial
 Diagnóstico Nosológico e Integral
Plan de Estudio:
1.
2.
3.

Terapéutica Inicial:
1.
2.
3.

Ordenar por: Principio activo Dosis (mg, g, UI…) Vía Frecuencia

Ejemplo: Ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas

Recordar:

Un gramo NO se abrevia como: 1 gr

Un litro NO se abrevia como: 1 lt

De acuerdo a la RAE: El símbolo del litro puede escribirse con mayúscula para evitar su confusión con el número 1. Esta confusión es
poco probable cuando aparece prefijado, por lo que normalmente se utiliza «ml» para el mililitro, pero el uso de «mL» es asimismo
válido.

XII. Observaciones y/o Comentarios Finales

Condición:
Pronóstico:
 Nota: En este apartado no usaremos el “pronóstico reservado”

Tipos
1. Pronóstico favorable o bueno: en aquellos casos en que las pruebas existentes hacen pensar que el curso de la enfermedad
que el paciente padece conduce a su recuperación.
2. Pronóstico moderado o intermedio: indica que la expectativa respecto al estado de salud del paciente no es
extremadamente positiva pero que no existen datos que hagan pensar en la posibilidad de muerte en un futuro inmediato.
Puede suponer, sin embargo, la presencia de limitaciones funcionales o incluso de algún tipo de discapacidad.
3. Pronóstico grave, o mal pronóstico: Cuando condiciones de un paciente determinado hacen pensar que existe un riesgo
severo para su fallecimiento o bien para la existencia de severas limitaciones en su vida.
4. Pronóstico reservado: ante una situación en que los médicos y profesionales a cargo de un paciente son incapaces de
determinar la posible evolución o expectativa respecto al desenlace del estado del paciente. Típico de momentos en que no
hay suficiente información como para poder especular el porvenir del paciente o cuando hay riesgo de aparición de
complicaciones.

Se valorará orden, ortografía, integración, análisis. Entregar en formato libre (se sugiere
Word), prepararlo para exposición al azar (uso de diapositivas es opcional).
Fecha límite de entrega: DOMINGO 14/05/23 a las 10:00 am